Agri 2012-1

A⁄RI - Cilt Volume 24 - Sayı Number 1 - Ocak January 2012

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 1 Ocak - January 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 1 Ocak - January 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül Köknel TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 24, Sayı (Number) 1, Ocak (January) 2012 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Fuat GÜLDOĞUŞ N. Süleyman ÖZYALÇIN Altan ŞAHİN Gül Köknel TALU Meltem UYAR Alp YENTÜR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül Köknel TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık | karepublishing

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): info@kareyayincilik.com.tr

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Ocak 2012 (January 2012) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGUL • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

vii viii

Editörden Yazarlara Bilgi

DERLEME (REVIEW) 1-8

Omurga cerrahisi sonrası kronik ağrı Chronic pain following spine surgery Abdürrahim DERBENT, Berna YILMAZ, Meltem UYAR

KLİNİK ÇALIŞMALAR (ORIGINAL ARTICLES) 9-14

Perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında botulinum toksin tip A tedavisi Botulinum neuro-toxin aype-A in the treatment of chronic tension type headache associated with pericranial tenderness Ömer KARADAŞ, İlker Hüseyin İPEKDAL, Ümit Hıdır ULAŞ, Yaşar KÜTÜKÇÜ, Zeki ODABAŞI

15-22

Postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde magnezyumun rolü The role of magnesium in preventing postoperative hyperalgesia Metehan AKARSU, Sema TUNCER, Ruhiye REİSLİ, Şeref OTELCİOĞLU

23-31

Epidural yöntem ile yapılan doğum analjezisinde bupivakain ve levobupivakainin karşılaştırılması Comparison of bupivacaine and levobupivacaine with epidural technique for labor analgesia Reyhan ARSLANTAŞ, Mustafa Kemal ARSLANTAŞ, Emine ÖZYUVACI

32-36

Erişkin hastalarda venöz port implantasyonu: Retrospektif değerlendirme Venous port implantation in adult patients: retrospective evaluation Hüsnü SÜSLÜ, Gülten ARSLAN, Kemal TURAL

37-41

Comparison of spring-loaded, loss of resistance and hanging drop techniques in lumbar epidural blocks Lomber epidural bloklarda spring-loaded, direnç kaybı ve asılı damla tekniklerinin karşılaştırılması Güven GÜLEN, Taylan AKKAYA, Derya ÖZKAN, Mehmet KAYDUL, Orhan GÖZAYDIN, Haluk GÜMÜŞ

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 42-44

Alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve for recurrent meralgia paresthetica Chee Kean CHEN, Vui Eng PHUI, Mat Ariffin SAMAN

45-48

İleri derecede kifoskolyotik hastada kombine spinal epidural anestezi deneyimimiz Combined spinal epidural anesthesia in a patient with advanced kyphoscoliosis Sezen SOLAK, Emine Nur ÖZYUVACI, Gamze TULUK, Zafer SOLAK, Onat AKYOL, Naile TOPRAK

www.agridergisi.org

OCAK - JANUARY 2012

v

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, Yeni bir yıla giriyoruz. Yeni bir yan dal ile, anesteziyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, nöroloji ana dallarından yeni arkadaşlarımızın aramıza katılması ile, algoloji olarak yeni bir döneme giriyoruz. Önümüzdeki on yıllarda ana dallarından aldıkları deneyim ve bilgi birikiminin üzerine algoloji uzmanlığını kazanacak olan bu arkadaşlarımız yeni bir tıp disiplininin algoloji topluluğunun üyeleri olacaklar. Aralarındaki ana dal ayrımları kalkacak ve algoloji uzmanı olacaklar.

Bu dönemde ana dallarımızın gösterdiği işbirliği ve takım ruhunun diğer dallara da örnek olmasını diliyorum.

2-6 Şubat 2012 tarihlerinde Miami’de toplanan Dünya Ağrı Enstitüsü-WIP 6. Dünya Kongresi bilimsel yönünün yanısıra çok tarihi bir olaya sahne oldu. Avrupa Ağrı Teşkilatları Federasyonu-EFIC, Dünya Ağrı Enstitüsü-WIP, Dünya Ağrı Klinisyenleri Birliği-WSPC ve Dünya Ağrı Enstitüsü Vakfı-WIPF, bizim girişimimizle bir konsorsiyum kurma kararı aldı ve bu karar Miami Bildirgesi ile sonlandı. Miami Bildirgesini sözü edilen teşkilatların yanısıra ülkemizdeki etkinlik gösteren ve Algoloji’nin temelini oluşturan, Türk Algoloji Derneği, Türk Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Derneği, Rejyonal Anestezi Derneği ve Palyatif Bakım Derneği’nin yanısıra diğer ülkelerden 40 ulusal dernek de imzaladı.

Konsorsiyumun amacı, algolojinin dünya çapında bir ihtisas dalı olarak kabul edilmesini sağlamak, ağrısız yaşamın bir insan hakkı olduğunu tüm dünyada duyurmak ve bu amaçla ellerindeki güçleri birlikte kullanmak olacak.

Türk Algoloji Derneği’nin 12. Olağan Genel Kurulu 20 Ocak 1012 tarihinde İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda toplandı. Derneğimizin geleceğe yönelik faaliyetlerine yön veren kurul, algoloji yan dalını oluşturan ana dalların temsilcilerinin bir araya gelmesine, güçlerini birleştirmesine vesile oldu.

17-20 Mayıs 2012 tarihlerinde düzenlenecek olan 12. Ulusal Ağrı Kongresi’nin hazırlıkları tamamlanmak üzere. Hepinizi kongremize bekliyoruz. İyi bir 2012 dileğiyle...

Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.org

OCAK - JANUARY 2012

vii

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez.

Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır.

Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir.

YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime.

2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir.

3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir.

4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.).

5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”.

6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir.

7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.

Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

viii

OCAK - JANUARY 2012

AĞRI 2012;24(1):1-8

DERLEME - REVIEW

doi: 10.5505/agri.2012.49368

Omurga cerrahisi sonrası kronik ağrı Chronic pain following spine surgery Abdürrahim DERBENT,1 Berna YILMAZ,1 Meltem UYAR2

Özet

Omurga cerrahisi girişimlerinde son yıllarda bir artma eğilimi mevcuttur. Omurga cerrahisi sonrası postoperatif kronik ağrı omurilikteki bazı bölümlerin veya sinirlerin bası altında kalmasına bağlı, omurgadaki hasar veya instabiliteye bağlı gelişebilir, ya da enflamasyon, enfeksiyon ve tümörün yol açtığı uzamış nosisepsiyona bağlı olabilir. Cerrahi girişim sonrasında 3-6 aydan fazla süren ağrı postoperatif kronik ağrı olarak tanımlanabilir. Herhangi bir tipteki kronik ağrı ile başetmek oldukça zordur. Kronik postoperatif ağrı, non-steroid antienflamatuvar ilaçlarla, parasetamol, antikonvülzanlar ve sinir blokları, santral bloklarla tedavi edilebilir.

Anahtar sözcükler: Omurga cerrahisi; postoperatif ağrı; postoperatif kronik ağrı.

Summary

There has been an increasing trends in the procedures of spine surgery in recent years. Postoperative chronic pain in spine surgery can be caused by damage or instability of spinal column; pressure on nerves or segment of spinal cord; or can be due to long lasting nociception caused by inflammation, infection or tumour. Pain that lasts longer than 3-6 months after surgery can be define as postoperative chronic pain. The incidence of postoperative chronic pain after surgical procedures, was between 10-50%. Coping with any type of chronic pain is quite difficult. Chronic postoperative pain can be treated with: NSAIDs, paracetamol, opioids, anticonvulsants and invasive technics such as nerve blocs, central blocs.

Key words: Spine surgery; postoperative pain; postoperative chronic pain.

Neden omurga cerrahisi?

Günümüzde, modern toplumlarda bireylerin yaş ortalamasının artmasına bağlı olarak ya da yaşam koşullarının yol açtığı hareketsizlik sonucunda omurga problemlerinde artış söz konusudur. Omurga ile ilişkili rahatsızlıkların temelinde: çalışma koşulları sonucu ortaya çıkan immobil yaşam, genel anlamda spor yapmayan hareketsiz kalan bireyler, yaş ortalamasının artmasının neden olduğu osteoporotik kemiklerde gözlenebilen patolojik çökme kırıkları ya da düşme-travma sonrası kişilerde gözlenen diğer fraktürler de önemli bir yer tutmaktadır.

Bazen de omuriliğin içinde bulunduğu kanalın konjenital olarak darlığı ya da intervertebral eklemlerdeki osteofitlerin yol açtığı kompresyon mevcut olabilir. Tüm bu patolojiler ve etkenler spinal kanalda daralmaya yol açarak omurilik ve buradan vücuda dağılan radiksler üzerinde bası oluşturarak bireylerde ağrıya, hareket kısıtlamasına, klodikasyo ve immobiliteye dek süren bir olaylar zincirine yol açmaktadır. Bunun yanı sıra tümör, travma, enfeksiyon, romatoid problemler, servikal ve lomber disk patolojileri de hastalarda, algoloji kliniklerindeki girişimsel uygulamalarla başlayıp nöroşirürji kliniklerinde

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Algoloji Bilim Dalı, İzmir Department of 1Anesthesiology and Reanimation, 2Algology, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 05.12.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.01.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Abdürrahim Derbent. 1831/15 Sok. No: 4/5, 35530 Karşıyaka, İzmir, Turkey Tel: +90 - 232 - 390 21 42 e-posta (e-mail): aderbent@gmail.com

OCAK - JANUARY 2012

1

AĞRI

omurga cerrahisi ameliyatları ile sona eren bir süreci başlatmaktadır.

Hughey ve ark.nın[1] yaptığı oldukça yeni tarihli bir çalışmada da omurga cerrahisi uygulamasında dramatik bir artışın olduğunu belirlemişlerdir. Çalışmacılar Amerikan Ulusal veri tabanını incelediklerinde 1993 yılında 54.000 adet yapılmış olan omurga cerrahisi uygulamasının 2007 yılında 350.000 olgu/yıl rakamına ulaştığını belirlemişlerdir.[1] Klinik deneyimimize göre ülkemizde de benzer değişimlerin olduğunu düşünmekteyiz.

Omurga cerrahisi uygulanacak hastalardaki ağrı Anatomik olarak; vertebradaki deformiteler, intervertebral disklerdeki patolojilerin yanı sıra, sinir köklerinin, faset eklemlerin, ligamanların etkilenmesi sonucu oluşan bel-omurga ağrısı, ağrılı uyaranları algılayan ve ayırt edebilen nosiseptörler aracılığı ile omurilik arka boynuza ve sonrasında santral sinir sistemine iletilir ve hastalarda bel-sırt ya da omurga ağrısına neden olur. Bel ve omurganın etrafındaki yapılarda oluşan dejenerasyon, hasarlanma, enflamasyon sonucunda preoperatif dönemde başlayan ve hastanın rutin hayatını kısıtlayacak düzeyde ağrı oluşabilir. Eğer olgulardaki omurga ağrısının kökeninde malignite varsa ağrının şiddeti daha da artmıştır ve bu duruma yansıyan ağrı da eşlik edebilir. Yansıyan ağrı yalnızca malignite olgularında değil de tüm olgularda, mevcut olan patolojinin yaygınlığına ve patolojinin şiddetine bağlı olarak gelişebilir.

Ameliyat öncesinde omurgadan köken alan ağrı eğer maligniteye bağlı ise: 1- Sabit ve lokalize ağrı, 2- Radiküler ağrı, 3- Fonksiyonel yetersizliğin de eşlik ettiği aksiyel ağrı olarak değerlendirilmektedir. Malignite olgularındaki sabit ve lokalize ağrının, tümör büyümesinin periostta neden olduğu gerilmeye bağlı geliştiği, cerrahi ya da radyoterapi sonucu tümör çapının küçültülmesi ile azalabileceği göz önüne alınmalıdır. Radiküler ağrı ise, sinir köklerine tümörün bası yapması sonucu gelişebilir; bu basının radyoterapi ya da cerrahi olarak azaltılmasıyla ya da sinir kök blokları ile tedavi edilebilir. Aksiyel ağrı ise omurganın mekanik instabilitesine bağlı olduğu için; fiziksel aktivite ile kötüleşir, istirahatle azalır; stabilizazyon operasyonu ile tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

2

Ameliyat sonrası, bel-omurga ağrısının daha lokalize bir hal aldığı, cerrahi uygulanmış alanda bir yoğunlaşma olduğu ve VAS skorlarının daha yüksek saptandığı belirtilmektedir.[2] Yansıyan ağrısı kalıcı hale gelen olgularda ise bunu nöropatik ağrı lehine yorumlanabileceği, bu olgularda standart ağrı kesicilerin yerine antikonvülzan, antiepileptikler gibi ek ilaçların gerekebileceği göz önüne alınmalıdır.[3,4] Omurga cerrahisi sonrası kronik postoperatif ağrı Kronik postoperatif ağrı Bilindiği gibi postoperatif ağrı torakotomi, omurga cerrahisi, üst batın cerrahileri ve tümör cerrahileri gibi majör cerrahi girişimlerden sonra gelişebilen, hasta konforunu ciddi derecede bozan, mortalite ve morbidite üzerine etkileri olan kontrolü zor bir medikososyal durumdur.[1] Postoperatif dönemde ilk 7 günde görülen “akut ağrı”, yedi günü geçerse “uzamış ağrı”, üç aydan uzun sürerse “kronik, dirençli postoperatif ağrı” olarak tanımlanmaktadır.[5,6] İnsidans Postoperatif kronik ağrının sıklığı ile ilgili %5 ile %60 arasında değişen oranlar belirtilmiştir.[5,6] Akut postoperatif ağrı; herni onarımı, meme ve toraks cerrahisi, bacak amputasyonu ve koroner arter baypas cerrahisi gibi sık uygulanan majör cerrahiler sonrasında %10 ile %50 oranında kronikleşebilmektedir.

[6] Preoperatif ciddi ağrı semptomları olan kişilerde, ağrının kronikleşme ihtimalinin yüksek olduğu görülmektedir.[4,7] Omurga cerrahisi de, yol açtığı yaygın doku ve kemik travması nedeniyle perioperatif dönemde ciddi ağrı semptomlarının gelişimine neden olur. Ağrının kronikleşme ihtimali yüksektir ancak, omurga cerrahisi sonrası ağrı insidansı ile ilgili sınırlı sayıda veri bulunmaktadır. Wong ve ark.[8] tarafından yapılan bir çalışmada, skolyoz nedeniyle opere olan hastaların %52’sinde cerrahi sahada ve iliak kemik grefti çevresinde ağrı olduğu saptanmıştır.

Bu hastaların %20’sinde bel ve pelvik bölgede 12 ay süreyle devam eden ağrı şikayetleri olmuş ve bir kısmında nöropatik semptomlar görülmüştür.

Kronik ağrının karakteristik özellikleri Günümüzde analjezikler üzerine yapılan çalışmalar, postoperatif ağrı semptomlarının azaltılması üzerine yoğunlaşmıştır. Cerrahi sonrası ağrının, enflamasyon veya daha sıklıkla cerrahi sahadaki majör periOCAK - JANUARY 2012

Omurga cerrahisi sonrası kronik ağrı

ferik sinirlerin yaralanmasına bağlı, nöropatik ağrıdan kaynaklandığı düşünülmektedir.[9] Son yıllarda “akut postoperatif nöropatik ağrı” konusu üzerinde sıklıkla durulmaktadır. Akut postoperatif nöropatik ağrı, tipik olarak yanıcı karakterdedir, bazen tetiklenen veya spontan gelişebilen çakıcı tarzda ağrı eşlik edebilir.[10] Allodini, hiperaljezi ve dizestezi görülebilmektedir. Ağrı, sinir hasarından hemen sonra ya da operasyondan saatler veya günler sonra ortaya çıkabilir. Bu durum, çoğunlukla medulla spinalisin dorsal boynuzundaki nöronlardaki santral sensitizasyondan kaynaklanmaktadır.[9] Kronik preoperatif ağrı, bu yolla santral sinir sisteminde değişikliklere ve semptomların devamlılık göstermesine sebep olur. Dolayısıyla başarılı cerrahiler sonrasında, her zaman ağrı semptomlarında gerileme görülmemektedir. Düzeltici spinal cerrahiler sonrası postoperatif ağrı süresi ve niteliği ile ilgili Urban ve ark.[11] tarafından yapılan bir çalışmada lomber spinal cerrahi uygulanan hastaların uzun süreli izleminde hastaların %23’ünde 10 yıl sonrasında halen süren ağrı yakınmalarının olduğundan bahsedilmektedir.

Kronik ağrı oluşumunun mekanizmaları Cerrahi sonrası kronik ağrı tam net olmayan ve karışık bazı mekanizmalar ile açıklanmaya çalışılmaktadır.[12] Buna en önemli örnek olarak, aynı tipte ameliyatlarda farklı mekanizmalar ile farklı ağrı tipleri oluşur, fantom ağrısı ve güdük ağrısı buna örnek teşkil eder.

Akut ağrının fizyopatolojisinde enflamasyona bağlı savunma hücrelerinin hasarlı dokuda birikimi, medulla spinalisdeki ağrıyı iletici yolakların aktivasyonu ve korunma amaçlı kas spazmı yer almaktadır. İyileşme sürecinde enflamasyon azalır, ağrı yollarının iletimi yavaşlar ve refleks kas spazmı çözülür. Önceki ağrı deneyimi, ağrı yolaklarının devamlı aktivasyonu sonucu akut ağrının kronikleşmesine neden olmaktadır.[13] Cerrahi işlem; lokal doku hasarı ve ardından histamin, seratonin, prostaglandinler, 5HT, bradikinin ve P maddesi gibi aljezik maddelerin salınımıyla ağrı stimuluslarının oluşmasına yol açar (periferik sensitizasyon).[6] İnce miyelinli A delta ve miyelinsiz C lifleri nosiseptör olarak adlandırılır ve bu impulsların nöral yolaklara transmisyonundan sorumludur.

Nosiseptörler, yavaş iletimli nöronlardan tekrarlaOCAK - JANUARY 2012

yan uyarıya adapte olma yeteneği ile farklılık gösteririler. Zararlı uyarılar serbest sinir sonlanmaları ile spinal kord ve en sonunda da santral sinir sistemine iletilir. Afferent iletimde hasar oluşması, sinir sistemine impuls girişinde parsiyel veya total kayba ve dolayısıyla dokunma, sıcaklık ve basınç gibi duyu kaybına neden olur. Anormal nöronal fonksiyonlara yol açan santral değişiklikler için başlangıç noktası sinir hasarıdır. Sinir hasarına yanıt olarak gelişen duyu kaybı, bazen spontan ağrı, dizestezi, allodini, hiperaljezi, hiperpati gibi semptomlara da yol açabilir ve hasarlı sinirin innervasyon alanındaki hipersensitivite ise hastadaki mevcut duyu kaybını maskeleyebilir. Beyinden inen yolaklardan salınan seratonin, norepinefrin ve endojen opioidler ağrı modülasyonunda etkili mediyatörlerdendir. Ağrının algılanması limbik sistem aktivasyonu ile mümkün olduğundan, bilişsel yeniden yapılandırma ve stres yönetiminin kronik ağrı semptomlarının azaltılmasındaki etkisi bu mekanizma ile açıklanabilmektedir.[6] Omurga cerrahisi ve risk faktörleri Lumbosakral cerrahi sonrası devam eden ve tekrarlayan radiküler ağrı sıklıkla sinir köklerinin bası altında kalması ile ilişkilendirilir ve cerrahinin tekrarlanması veya spinal kord stimülasyonu ile tedavi edilebilmektedir.[14] Lumbosakral cerrahiler sonrası kronikleşen ağrı, başarısız bel cerrahisi olarak ta adlandırılır ve medikal, cerrahi, rehabilitasyon ve davranışsal terapileri içeren multidisipliner ağrı yönetimini gerektirmektedir. Bu hastalarda çoğunlukla tekrarlayan operasyonlar, sinir blokları, kortikosteroid enjeksiyonu, fizyoterapi gibi birçok tedavi yöntemlerinin uygulanmasıyla birlikte, hastalarda depresyon, psikolojik ve ekonomik stres, üretkenlik ve iş gücü kaybı, özgüven yitimi gibi komplike problemlere yol açmaktadır. Başarısız bel cerrahisi sendromu nedenleri arasında tekrarlayan veya rezidü disk herniasyonu, spinal sinirler üzerindeki baskının devam etmesi, değişken eklem mobilitesi, eklem hipermobilitesi, skar oluşumu, depresyon, anksiyete, uykusuzluk ve spinal muskuler bozukluklar bulunmaktadır. Tekrarlayan disk herniasyonları, spinal stenoz, postoperatif infeksiyon, epidural postoperatif fibrozis, adeziv araknoidit ve sinir hasarı patolojik nedenleridir. Diyabet, otoimmum hastalıklar, periferik vasküler hastalıklar gibi kronik hastalıklar postoperatif kronik ağrı gelişimine yatkınlığı arttırabilir.

Başarısız bel cerrahisi sendromu ağrısı çoğunlukla 3

AĞRI

belde ve bacaklarda yaygın, künt bir ağrıdır, keskinbıçak saplanır, iğneleyici karakterde de olabilir.

Tekrarlayan omurga operasyonları sonrasında iyileşmeyen ve kronik ağrısı olan hastalar iki gruba ayrılabilir. Tam endikasyonu olmadan ya da endikasyonun çerçevesi geniş tutularak uygulanan cerrahiyle istenilen başarıya ulaşılamamış, veya cerrahi endikasyonu olup, cerrahi sonrası beklenilen sonuca ulaşılamamış hastalar birinci grubu oluştururlar. İkinci grupta tamamlanmamış veya yetersiz operasyon geçiren hastalar yer almaktadır. Spinal stenoz varlığında diskin çıkarılması, cerrahinin yanlış seviyeye uygulanması, sekestre olan bir disk fragmanının fark edilmemesi, sinir köklerinin hasara uğratılması başarısız sonuçlara neden olmaktadır. Yukarıdaki komplikasyonlar ve durumlar dışındaki cerrahi sonrası ağrı olgularında ağrı uzmanları, hastanın ağrısına neden olan anatomik yapının yani ağrı jeneratörünün tanımlanması gerektiğini vurgulamaktadırlar. Birçok hastada multipl (çoklu) disk protrüzyonlarının fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tanımlanamaması nedeniyle, çoğu zaman cerrahlar ağrıya neden olan noktaları saptamakta güçlük çekebilmektedirler. Birden fazla seviyede spinal füzyon varlığı komşu segmentlerde dejenerasyona sebep olabilir. Diğer bir ağrı nedeni kimyasal radikülittir. Herniye olan disk, bağlantılı olduğu sinir kökünde masif inflamasyona neden olur. Ağrıdan sorumlu mediatör TNF α sadece herniye ve protrüde olan diskten değil de aynı zamanda annüler yırtıktan, faset eklemlerden ve spinal stenozdan da salgılanabilmektedir. Ağrı ve inflamasyon dışında, TNF α disk dejenerasyonuna da neden olur. Eğer ağrının nedeni kompresyon değilde, TNF α’nın neden olduğu inflamasyon ise, cerrahi ağrı nedenini ortadan kaldıramadığı için başarısız olacak hatta yakınmaları ve bölgedeki inflamasyonu daha da arttıracaktır.

Doku hasarı sonrasında gelişen enflamatuvar reaksiyon, operasyon sonrası bir hafta süreyle gelişen immün depresyonuna neden olur. Postoperatif ağrı, santral sinir sistemi ile immün sistem arasındaki bağlantı nedeniyle immün fonksiyonları etkileyen bir durumdur. Cerrahi ile hipotalamopituiteradrenal aks ve sempatoadrenal aksın aktive olması, immün yanıtın düzenlenmesinde rol alır. Epidural anestezi ile sağlanan afferent nöronal blokaj, postoperatif nöroendokrin stres yanıtını baskıla4

maktadır. Enflamasyonun erken döneminde salınan TNF α perioperatif dönemde artar. IL6 cerrahi sahadan doku hasarının miktarıyla bağlantılı olarak artış gösterir; immün supresyon ve ağrı modülasyonunda görevlidir. Monosit kemotaktik protein- 1 (Kemokin motif ligand 2) (MCP 1 veya diğer adıyla CCL2) sekestre disklerden lokal olarak salınır. Cerrahi stres ve ağrı artmış lenfosit apoptozisine neden olarak postoperatif infeksiyöz komplikasyonlar için risk yaratabilmektedir. Monosit aktivasyonu ve monosit fenotip değişiklikleri ile ilişkili dolaşımdaki sitokinler, sistemik opioid tedavisi ile karşılaştırıldığında epidural analjezi yönteminden etkilenmemektedir; ancak epidural analjezi lenfosit dağılımını etkilemektedir; postoperatif B hücreleri ve CD4/CD8 oranını arttırıp Natural Killer hücrelerini azaltmaktadır. Bu nedenle epidural analjezi, hastalarda sistemik immün yanıtın düzenlenmesinde önemli bir yöntemdir.

Santral sinir sisteminin glial hücreleri mikroglia ve astrositler kronik ağrı gelişimi ve yönetiminde rol alan hücrelerdir.[15] Astrositler sinapslarla yakın iletişim içindedirler, 4 ile 6 nöronal gövdeyi sarabilme ve yaklaşık 300 ile 600 nöronal dendrit ile iletişim halinde olma kapasitesine sahip olmalarından dolayı, sinir hasarı sonrası astrosit reaksiyonu gelişiminin kronik ağrı gelişiminde mikroglial reaksiyondan daha etkili olduğu bilinmektedir.[16] Aktive olan astrositler, spinal korddan proinflamatuvar sitokinler interlökin 1 β (IL-1β) ve kemokinleri (MCP-1/ CCL2) salgılayarak kronik ağrı sürecini uzatırlar.

IL-1β spinal kordda eksitatuvar sinaptik iletimi güçlendirip inhibitör sinaptik iletimi inhibe ederek sinaptik iletimi düzenler. IL-1β aktivasyonu astrositlerden matrix metalloprotease-2 (MMP-2) ve c-Jun N-terminal kinase (JNK) gibi moleküllerin salınımına yol açar ve bu moleküller MCP-1 ekspresyonuna neden olur. MCP-1, medulla spinalisin dorsal kök hücrelerinde NMDA reseptörlerini direkt olarak aktive ederek ağrı sensitivitesini arttırır. IL-1β, JNK, MCP-1 veya MMP-2 sinyallerinin farmakolojik olarak inhibe edilmesi enflamatuvar ve nöropatik ağrının sonlandırılmasında etkili olabilecek tedavi seçenekleridir. NMDA reseptör antagonistleri selektif serotonin/norepinefrin reuptake inhibitörleri, opioid analjezikler ve sodyum kanal blokerleri gibi nörotransmiter iletimini bloke ederek kronik ağrıyı durdurmaya çalışan tedavi yöntemleri kısa süreli raOCAK - JANUARY 2012

Omurga cerrahisi sonrası kronik ağrı

hatlama sağlarlar ve yan etkileri kullanımlarını sınırlar. Astrositlerde spesifik sinyal yollarının düzenlenmesi gibi nöronal olmayan yaklaşımlar kronik ağrı yönetiminde yeni tedavi yöntemlerine öncülük etmektedir.[15] Bel ve omurgadaki patolojiler bir bakıma daha önce belirttiğimiz ağrı jenaratörünün yakıtını oluşturan faktörlerdir. Hem ağrı algısının ve modülasyonunun merkezinde yer alan omuriliğe bu kadar yakın bölgede oluşan moleküler düzeydeki bu değişiklikler ağrının daha şiddetli ve dayanılmaz olarak algılanmasına yol açabilir.

Cerrahi sonrasında süreklilik gösteren ağrı, bireylerin fiziksel, emosyonel, sosyal, ailesel ve profesyonel hayatlarını etkilemek suretiyle yaşam kalitelerini ciddi oranda azaltmaktadır. Uykusuzluk ve depresyon sıklıkla ağrı semptomlarına eşlik etmektedir.[17] Omurga cerrahisi sonrası kronik ağrı gelişimi önlenebilir mi? Girişimsel tedaviler, medikal tedavi, gelecekteki olası tedavi önerileri Postoperatif ağrı yönetiminin önemi ve yeni tedaviler Omurga cerrahisi sonrası ağrı kontrolü; taşikardi, hipertansiyon, miyokard iskemisi, alveolar ventilasyonda azalma ve kötü yara iyileşmesi gibi olumsuz sonuçlardan kaçınılması amacıyla, önem kazanmaktadır.

Analjeziklere yanıtsız nöropatik ağrıda, tramadolün morfinle birlikte kullanımının abdominal cerrahi sonrası yararlı olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır ancak NMDA reseptör antagonistlerinin uzun dönemde analjezik etkinlikleri hayal kırıcıdır. Hayvan deneylerinde sinir hasarının, mü reseptörlerini down regüle ettiği ve opioid etkinliğini spinal seviyede düşürdüğü gösterilmiştir. İnsanlarda yapılan kısa süreli çalışmalarda bu etkilere benzer sonuçlarla birlikte opioidlerin nöropatik ağrı duyarlılığını azalttığı yönündedir.[1] Opioid analjezide kullanılan en etkili ilaç morfindir.

Akut ağrı alevlenmeleri, nöral sensitizasyon ve periferik ve santral mediatörlerin salınımına yol açar.

Moleküler mekanizmaların keşfedilmesi, postoperatif ağrı tedavisinde multimodal analjezi ve yeni OCAK - JANUARY 2012

farmakolojik ajanların geliştirilmesine yol açmıştır. Yeni farmakolojik ajanlardan bazıları uzun salınımlı epidural morfin, kapsaisin, ketamin, gabapentin, pregabalin, deksmedotimidin ve tapentadol gibi analjezik adjuvanları içermektedir.[18] İntranazal, rejyonel, transdermal ve pulmoner gibi yeni geliştirilen PCA modları dikkat çekici gelişmelerdir.

NSAİİ’ların, İV morfin PCA ile kombine edildiğinde; sedasyon, bulantı, kusma, kaşıntı, konstipasyon ve taşiflaksi gibi yan etkilerinin morfin’in PCA’de tek ajan olarak kullanımına göre azaldığı belirlenmiştir.[19] Uzun salınımlı epidural morfin Postoperatif ağrı üzerine yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunun amacı, cerrahi sahada lokal olarak uzun süreli ağrı kontrolü sağlayabilecek nitelikte bir ajan yaratmaktır. Yeni ilaç; tek doz, lomber epiduralden yapılan, uzun salınımlı morfin (EREM) DepoDur yeni bir basamak olabilir. Bu ürün 48 saat süreyle opioidlerin yüksek sistemik konsantrasyonları olmadan uzun süreli analjezi sağlamada daha iyi hasta aktivitesi sonuçlarıyla etkili olabilmektedir.[18] Iontopheretic transdermal fentanyl (ITS) PCA etkinliğinin ve hasta memnuniyetinin yüksek olması nedeniyle sıklıkla tercih edilmesine rağmen, kontinü İV uygulamanın programlama hatalarına yol açabilmesi, hastanın mobilizasyonunun engellemesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. Fentanyl ITS, fentanil’in iyontoporetik teknoloji kullanılarak, deride düşük yogunlukta elektriksel alan yaratılması ile fentanilin emiliminin sağlandığı; yeni, non invaziv, önceden programlanabilen bir uygulama şeklidir. Panchal ve ark.nın[20] yaptığı bir çalışmada postoperatif ağrı tedavisinde fentanil ITS ve İV morfin PCA kullanımı analjezik etkileri bakımından karşılaştırılmış ve fentanil ITS daha etkili bulunmuştur. Bu uygulamanın olası yan etkileri ise İV opioid uygulamalarıyla benzer olmakla birlikte; deride hipersensitivite, kızarıklık ve hiperpigmentasyondur.

Analjezik adjuvanlar Postoperatif ağrı yönetiminde, birlikte kullanımları halinde, opioid dozu azaltılarak yan etkilerinden kaçınılması amacıyla geliştirilen adjuvanlardan biri olan kapsaisin, TRPV-1 agonisti olarak et5

AĞRI

kili olan non narkotik bir ajandır. TRPV reseptörleri enflamasyon durumunda kayda değer bir azalma gösteren ve periferik miyelinsiz C liflerinde bulunan bir reseptördür. TRPV reseptörleri uyarıldıklarında yüksek duyarlılıkta impulslar ve substans P salınımına yol açarlar. Kapsaisin varlığında, devamlı substans P salınımı, kapsaisinin tüketilmesine ve C liflerinin aktivasyonunda azalmaya neden olur.

Kapsaisin’in İV formu postoperatif nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır ve kullanımını sınırlayan tek durum kapsaisine karşı hipersensitivite gelişimidir.

NMDA reseptör antagonisti olarak görev yapan ketamin perioperatif ağrı tedavisinde kullanılan diğer bir yardımcı ajandır. Subanestezik dozda kullanımı cerrahi insizyon, doku hasarı veya perioperatif opioid kullanımı ile gelişen santral sensitizasyon üzerinde etkilidir. Ketamin’in subanestezik dozlarda opioid bağımlı kişilerde ağrı kontrolü sağlamak amacıyla kullanımına ilişkin yeni yaklaşımlar dikkat çekicidir. Yüksek dozda opioid kullanan hastalarda opioide bağlı hiperaljezi gelişimini engellemek üzere kullanımı söz konusudur. Baş dönmesi, bulantı, kusma, halüsinasyonlar ve kötü rüyalar kullanımını sınırlamaktadır.

Selektif antiepileptikler ve antidepresanlar koanaljezikler olarak tedavide sıklıkla kullanılmaktadır.

Amitriptilin, karbamazepin, gabapentin ve tramadol etkinliği birçok çalışmada gösterilmiştir. Na kanal blokerleri, hasarlı primer afferent liflerindeki Na kanallarında mevcut olan patolojiye bağlı üretilen ektopik uyarıları azaltır. Karbamazepin, oksikarbamazepin, lamotrijin, lidokain, meksiletin, flekainid, tokainid, topiramat ve zonisamid bu amaçla kullanılmaktadır. Trisiklik antidepresanlar ve SSRI ların antikolinerjik yan etkileri, ajitasyon, anksiyete ve uykusuzluk gibi istenmeyen etkilerinin gözönünde bulundurulması gerekmektedir. Antiepileptik ajanların nöropatik ağrının yanıcı ve delici semptomları üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Bu ilaçlar, santral ağrı yolaklarındaki voltaj kapılı ve ligand kapılı kalsiyum ve sodyum kanalları üzerinden GABA ve diğer eksitatuvar aminoasitlerin inhibisyonu ile etki gösteririler. Karbamazepin Na kanal blokajı üzerinden etki gösteren birinci jenerasyon bir antiepileptiktir. Özellikle trigeminal nevraljide yüksek oranda etkinliği kanıtlanan bir ajandır 6

ancak aşırı sedasyon ve ataksi sık görülen yan etkileridir. Nadiren aplastik anemi görülebilmektedir ve kullanımı sırasında hepatik ve hematolojik yakın takip gerektirmektedir. Gabapentin nöropatik ağrının birçok formunda etkinliği gösterilmiş ikinci jenerasyon bir antiepileptiktir. Sinir hasarı sonrası, sensoriyal nöronlarda yüksek miktarda eksprese olan voltaj kapılı Ca kanallarının alfa 2 delta subünitesi üzerinden etki göstermektedir. Somnolans, baş dönmesi, ataksi, yorgunluk, nistagmus ve kilo alımı gibi yan etkileri bulunmaktadır. Pregabalin güvenli ve iyi tolere edilebilen yeni bir ajandır. Voltaj kapılı Ca kanallarının alfa 2 delta subunitesine bağlanarak nöronal Ca akışını azaltır, glutamat salınımını düşürür ve alfa amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolropionat reseptörlerini azaltır. Hızlı etki başlangıcı,%90’a yakın oral biyoyararlanımı ile toleransı yüksek bir ilaçtır. Baş dönmesi, somnolans ve ataksi gibi SSS yan etkileri yaşlılarda gösterilmiştir. Periferik ödemle kilo alımı da yan etkileri arasındadır. Lamotrijin de Na kanal blokajı üzerinden presinaptik glutamat salınımını bloke eden ikinci jenerasyon antiepileptiklerdendir. Lignocaine, kapsaisin, klonidin, amitriptilin ve ketaminin bölgesel olarak nöropatik ağrı tedavisinde kullanımı söz konusudur.

Antiepilektiklerden gabapentin, presinaptik voltaj kapılı Ca kanallarının alfa 2 delta subünitesine bağlanarak Ca akışını inhibe ederek, ağrı yollarında görevli nörotransmitterlerin salınımını önler. Perioperatif hazırlık döneminde gabapentin ve yapısal analoğu pregabalin kullanımı ile ilgili son yıllarda yapılan birçok çalışmada, opioid ihtiyacının ve postoperatif ağrı skorlarının azaldığı gösterilmiştir. Properatif dönemde operasyondan 1-2 saat önce verilen tek doz 300 mg-1200 mg gabapentinin, opioid gereksinimini ilk 24 saatte %20 ile 62 oranında azalttığı gösterilmiştir.[21] Bir gabapentin derivesi olan pregabalinin analjezik, anksiyolitik, sedatif ve opioid gereksinimini azaltıcı etkileri nedeniyle yakın zamanda üzerinde çokça durulan adjuvanlardandır. Bazı çalışmalarda postoperatif ağrı dahil akut ağrıda önemli bir analjezik etkisi görülmemekteyken diğer birçok çalışmada akut ağrı kontrolünde sedatif ve opioid gereksinimini azaltıcı etkisinden bahsedilmektedir.[18] Pregabalin; opioid gereksinimini azaltması, opioid toleransını düşürücü etkisi, opioid analjezi kalitesini arttırOCAK - JANUARY 2012

Omurga cerrahisi sonrası kronik ağrı

ması, solunum depresyonunu azaltıcı etkileri, anksiyete kontrolü sağlaması nedeniyle, postoperatif ağrı kontrolünde etkileyici bir ajan gibi görünmektedir.

Deksmedetomidin, yüksek selektif santral alfa 2 agonisti, İV olarak 0.5-2 mg/kg dozda kullanıldığında santral sempatik yanıtı baskılayarak sedatif, proanestetik ve proanaljezik etki ortaya çıkarmaktadır. Opioid ilişkili kas rijiditesini azaltır, postoperatif titremeyi azaltır, solunum depresyonu yapıcı etkileri minimaldir ve hemodinamik stabilizasyon sağlamaktadır. Adjuvan olarak kullanımında, postoperatif morfin gereksinimini azalttığına dair birçok yayın bulunmaktadır. Dholakia ve ark.[22] yaptıkları bir çalışmada İV morfin PCA ile birlikte deksmedetomidin kullanıldığında, hastalarda morfin gereksinimini önemli miktarda azalttığını, daha az bulantı ve kusmaya neden olduğunu, daha az sedasyon ve hemodinamik değişikliğe yol açtığını göstermişlerdir.

Perioperatif farmakoterapide diğer yeni yaklaşımlar Lokal anesteziklerin etkilerinin uzatılabilmesi için lipozom veya polimer kapsül ile kaplanması sözkonusudur. Sıklıkla, bupivakain olmak üzere mepivakain, ropivakain, lidokain ve prilokain’in lipozomlar veya polimer mikrokürelere yüklenmesi gelecek yıllarda birçok ağrı üzerine çalışan araştırmacının üzerinde yoğunlaşacağı yeni yaklaşımlar arasında yer almaktadır.

Prostaglandin sentezinin periferik blokajına ek olarak COX-2’nin santral inhibisyonunun, nosisepsiyonun düzenlenmesinde önemli etkileri bulunmaktadır. Nonspesifik NSAİİ’ın perioperatif hazırlık döneminde platelet disfonksiyonu yapıcı etkileri ve gastrointestinal yan etkileri nedeniyle tercih edilmemesi nedeniyle, COX-2 inhibitörleri daha güvenli ajanlar olarak kullanılmaktadır. Kısa süreli olarak ve etkili olduğu en düşük dozda kullanımlarıyla, önemli derecede toksisiteye yol açmadan analjezi kalitesini arttırmaktadırlar. Asetominofen’in spinal kord düzeyinde nörotransmisyonu NMDA, substans P ve nitrikoksit yolları üzerinden antagonize ettiği ve hayvan modellerinde COX-3 inhibisyonu yaptığı gösterilmiştir.[23] ABD ve Avrupa’da geliştirilen mannitolde çözünen 10 mg’lık İV formunun 5-10 dk’da etkisi başlamaktadır ve 1-2 saatte pik OCAK - JANUARY 2012

yapmaktadır. Ciddi ağrı semptomlarının giderilmesinde tek bir ajanın kullanılmasıyla istenilen sonuca ulaşılması güç olduğu için, asetaminofen’in nonsteroid bir ajanla kombine edilmesi, opioid gereksinimini %40 ile %50 oranında azaltmaktadır.

Klonidin, neostigmin, tapendalol ve adenozin non opioid analjezik adjuvan olarak klinik etkinlikleri araştırılan yeni ajanlardandır.

Yeni PCA teknikleri Hasta kontrollü rejyonel analjezi (PCRA), sistemik opioid ihtiyacı olmadan efektif postoperatif ağrı kontrolü sağlayan birçok teknik içermektedir. Önceden programlanan dozlarda lokal anestezik madde, sıklıkla bir opioid ile kombine edilerek kateter yardımıyla cerrahinin uygulandığı yere göre; insizyonel, intraartiküler, perinöral, intranazal veya transpulmoner olarak verilebilmektedir. Aerosol lipozom enkapsüle fentanil; yeni çalışılan hızlı etki başlangıçlı akut ağrı atakları sırasında kullanılan inhalasyon formudur. Hastalar her ağrı atağı için uygun tedavi dozunu ayarlayabilirler, etki başlangıcı hızlıdır ve uzun süreli analjezi sağlayabilmektedir ancak klinik kullanımı ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. İnvaziv teknikler Spinal kord stimülasyonunun, lumbar ve servikal spinal cerrahi sonrası periferik sinir hasarına bağlı bacak ve ayak ağrısında etkinliğiyle ilgili çok sayıda yayın bulunmaktadır.[2,10] Spinal kord stimülasyonu; reoperasyon, dorsal kök ganglionektomi, radyofrekans faset denervasyonu ile karşılaştırıldığında ağrı yönetiminde daha yüksek başarı, nörolojik fonksiyonlar ve yaşam kalitesinde artış sağlamaktadır.[2] Spinal kord stimülasyonu uygulananlarda tedavi başarısı da daha yüksektir.

Cerrahi hastalarında ağrı yönetiminde yeni tedavi yöntemleri denenmektedir. Periferik sinir stimülasyonu, beynin derin bölgeleri ve korteksin stimülasyonu kronik refrakter ağrı tedavisinde denenmektedir. Kanabinoidlerin henüz sınırlı yararı gösterilebilmiştir. Hayvan modellerinde intatekal olarak IL 10’u kodlayan adeno associated viral vector uygulanması başarılı sonuçlar sunmaktadır.

Spinal cerrahi uygulamaları teknolojik ilerlemele7

AĞRI

re ve cerrahi tekniklerdeki gelişmelere paralel olarak hızla artan sayıda uygulanmaktadır. Tüm bu gelişmelere paralel olarak anestezi ve postoperatif analjezi uygulamalarında da çok sayıda alternatifler ortaya çıkmaktadır. Önemli olan hasta, cerrahi ekip anestezi ekibi ve algoloji ekibinin iyi bir iletişim kurarak operasyon öncesinden itibaren, gereken planlamayı yapıp bu aşamadan itibaren postoperatif analjezinin uygulanmaya başlanmasıdır. Hastanın ve hastayla ilgilenen tüm ekibin de konforu açısından, preemptif, preventif, mutimodal, dengeli ya da hasta kontrollü analjezinin eldeki imkanlara, hastanın klinik durumuna, uygulanan operasyonun büyüklüğüne göre, yerinde ve zamanında başlatılıp aksatılmadan uygulanmasıdır. Tüm bunlar sağlandığında günümüz cerrahi ve anestezi uygulamalarının en önemli amaçları arasında yer alan morbiditenin, hastane yatış süresinin, maliyetin, postoperatif komplikasyon oranlarının azalması ile ilgili olarak olumlu neticeler elde etmek mümkün olacaktır.

Sonuç olarak, son yıllarda omurga cerrahisi ve diğer cerrahiler sonrasındaki, ağrı çalışmaları, preventif analjezi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Başarı sağlanabilmesi için efektif analjezinin mümkün olduğu kadar erken başlatılması ve postoperatif periyodda- akut enflamatuvar süreçte santral sensitizasyonun önlenmesi için etkili bir şekilde ve yeterli sürede devam edilmesi görüşü yaygınlık kazanmıştır.

Postoperatif ağrı kontrolü sağlanmasında çok uzak olmayan bir gelecekte ise genetik bilimin ışığı altında kişiye spesifik tedavi kavramı yaygınlaşacak gibi görünmektedir.

Kaynaklar 1. Hughey AB, Lesniak MS, Ansari SA, Roth S. What will anesthesiologists be anesthetizing? Trends in neurosurgical procedure usage. Anesth Analg 2010;110(6):1686-97.

2. Klimek M, Ubben JF, Ammann J, Borner U, Klein J, Verbrugge SJ. Pain in neurosurgically treated patients: a prospective observational study. J Neurosurg 2006;104(3):350-9.

3. Sumpton JE, Moulin DE. Treatment of neuropathic pain with venlafaxine. Ann Pharmacother 2001;35(5):557-9.

4. Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy. Drugs 2000;60(5):1029-52.

5. Akkaya T, Ozkan D. Chronic post-surgical pain. Agri 2009;21(1):1-9.

6. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367(9522):161825.

8

7. King JS. Dexamethasone--a helpful adjunct in management after lumbar discectomy. Neurosurgery 1984;14(6):697-700.

8. Wong GT, Yuen VM, Chow BF, Irwin MG. Persistent pain in patients following scoliosis surgery. Eur Spine J 2007;16(10):1551-6.

9. Shipton E. Post-surgical neuropathic pain. ANZ J Surg 2008;78(7):548-55.

10. Jaffe RA, Samuels SI. Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 401-30.

11. Urban MK, Ya Deau JT, Wukovits B, Lipnitsky JY. Ketamine as an adjunct to postoperative pain management in opioid tolerant patients after spinal fusions: a prospective randomized trial. HSS J 2008;4(1):62-5.

12. Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Datta S. Management of pain of post lumbar surgery syndrome: one-year results of a randomized, double-blind, active controlled trial of fluoroscopic caudal epidural injections. Pain Physician 2010;13(6):509-21.

13. Pöpping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008;101(6):83240.

14. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005;56(1):98-107.

15. Bernard JM, Surbled M, Lagarde D, Trennec A. Analgesia after surgery of the spine in adults and adolescents. Cah Anesthesiol 1995;43(6):557-64.

16. Gao YJ, Ji RR. Targeting astrocyte signaling for chronic pain.

Neurotherapeutics 2010;7(4):482-93.

17. Puolakka K, Ylinen J, Neva MH, Kautiainen H, Häkkinen A. Risk factors for back pain-related loss of working time after surgery for lumbar disc herniation: a 5-year follow-up study.

Eur Spine J 2008;17(3):386-92.

18. Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med 2010;83(1):1125.

19. Jirarattanaphochai K, Jung S. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postoperative pain management after lumbar spine surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurosurg Spine 2008;9(1):22-31.

20. Panchal SJ, Damaraju CV, Nelson WW, Hewitt DJ, Schein JR. System-related events and analgesic gaps during postoperative pain management with the fentanyl iontophoretic transdermal system and morphine intravenous patient-controlled analgesia. Anesth Analg 2007;105(5):1437-41.

21. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007;104(6):1545-56.

22. Dholakia C, Beverstein G, Garren M, Nemergut C, Boncyk J, Gould JC. The impact of perioperative dexmedetomidine infusion on postoperative narcotic use and duration of stay after laparoscopic bariatric surgery. J Gastrointest Surg 2007;11(11):1556-9.

23. Piletta P, Porchet HC, Dayer P. Central analgesic effect of acetaminophen but not of aspirin. Clin Pharmacol Ther 1991;49:350-4.

OCAK - JANUARY 2012

AĞRI 2012;24(1):9-14

KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE

doi: 10.5505/agri.2012.28190

Perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında botulinum toksin tip A tedavisi Botulinum neuro-toxin aype-A in the treatment of chronic tension type headache associated with pericranial tenderness Ömer KARADAŞ,1 İlker Hüseyin İPEKDAL,2 Ümit Hıdır ULAŞ,1 Yaşar KÜTÜKÇÜ,1 Zeki ODABAŞI1

Özet

Amaç: Kronik gerilim tipi baş ağrısının (GTBA) gelişiminden periferal ve santral nosiseptif mekanizmalar sorumludur. Kronik GTBA’nın akut tedavisinde analjezikler, koruyucu tedavisinde ise antidepresanlar kullanılmakla birlikte, yeni tedavi seçeneklerinin sunulduğu çalışmalara da ihtiyaç vardır. Çalışmamızın amacı, perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrılı hastalarda Botulinum Nörotoksin Tip A (BoNTA) uygulamasının ağrı şiddeti ve ağrı sıklığı üzerine etkisini incelemektir.

Gereç ve Yöntem: Perikranial hassasiyeti olan 14 kronik GTBA’lı hasta çalışmaya alındı. Her hastanın perikranial kaslarına toplam 50 ünite Botox® enjeksiyonu (iki taraflı olmak üzere frontal kaslara 5; temporal kaslara 5; servikal bölgede semispinalis capitis, splenius capitis ve trapezius kaslarına 5’er ünite) uygulandı. Uygulama öncesinde ve uygulama sonrası 2. ve 4. aylarda her hastanın VAS (Görsel Analog Skalası) ile ağrı şiddetleri ve bir ay içerisindeki ağrılı gün sayısı kaydedildi.

Bulgular: Hastaların tedavi öncesi bir ay içindeki ağrılı gün sayısı 19.57±3.25 gün iken tedavi sonrası 2. ayda 15.28±4.37 gün, 4. ayda 15.78±3.90 gün idi. Ağrı şiddeti tedavi öncesinde 65.71±9.16 iken tedavi sonrası 2. ayda 50.71±13.56 ve 4. ayda 54.28±10.35 idi. Tedavi sonrası 2. ayda bir ay içerisindeki ağrılı gün sayısı ve ağrı şiddeti tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşmüş idi (p<0.05). Bu istatistiksel anlamlılık 4. ayda da devam etmekte idi (p<0.05).

Sonuç: Perikranial hassasiyeti olan KGBT hastalarında BoNTA uygulaması etkili tedavi olabilir.

Anahtar sözcükler: Botulinum toksin tip A; gerilim tipi baş ağrısı; tedavi.

Summary

Objectives: Both peripheral and central nociceptive mechanisms are responsible in chronic TTH. Analgegics are used in the acute treatment of chronic TTH and antidepressants are used in prophylactic treatment. However, further studies are needed to bring out new treatment options. The aim of our study is to investigate the effectiveness of Botulinum Neuro-toxin Type-A (BoNTA) in the treatment of chronic TTH associated with pericranial tenderness (PT).

Methods: 14 patients with chronic TTH with PT were included in the study. 50 units Botox® injection was applied to the pericranial muscles (5 units for each muscles bilaterally: frontal, temporal, semispinalis capitis, spenius capitis and trapezius muscles) for each patient. Severity of headache was evaluated by VAS (Visual Analogue Scale) and number of days with headache per month were recorded before treatment and 2nd and 4th months after treatment.

Results: Number of days with headache per month were 19.57±3.25 before treatment, 15.28±4.37 at the 2nd month after treatment and 15.78±3.90 at the 4th month after treatment. Severity of headache was 65.71±9.16 before the treatment, 50.71±13.56 at the 2nd month after treatment and 54.28±10.35 at the 4th month after treatment (p<0.05). Frequency and severity of headache before treatment were significantly decreased at the 2nd month after treatment and this significance continued at the 4th month after treatment (p<0.05).

Conclusion: BoNTA treatment may be usefull in the treatment of patients with chronic TTH associated with PT. Key words: Botulinum neurotoxin type A; tension type headache; treatment.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara; Mareşal Çakmak Asker Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Erzurum

1 2

Department of Neurology, Gülhane Military Medical Faculty, Ankara; Department of Neurology, Mareşal Çakmak Military Hospital, Erzurum, Turkey

1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 18.08.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 07.02.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Ömer Karadaş. GATA Nöroloji Kliniği, Etlik 06320 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 322 89 18 e-mail (e-posta): dromerkaradas@hotmail.com

OCAK - JANUARY 2012

9

AĞRI

Giriş Primer baş ağrısı bozuklukları içerisinde en sık görülen gerilim tipi baş ağrısı (GTBA) sosyoekonomik etkileri de en fazla olan baş ağrısı tipidir. Primer baş ağrıları içerisinde migrenden sonra ikinci sırada yer alır.[1] İlk sınıflamanın yapıldığı 1988’de perikranial kaslarda bozukluk olup olmamasına göre ayrım, EMG ile kas kasılmalarının değerlendirilmesine bağlanmıştı. Fakat 2004 sınıflamasında tanı kriteri olarak perikranial hassasiyet tanısı elle yapılan palpasyonda hassasiyetin olup olmaması şeklinde düzenlenmiştir. GTBA 30 dakikadan 7 güne kadar sürebilen, ağrıların devamlı hal almasıyla da kronikleşebilen baş ağrısı tipidir.[1] Kronik GTBA prevalansı %1-%5.6 oranlarında bulunmuştur.[2] Stovner ve ark.nın[3] çalışmalarında GTBA oranı %42 ve kronik GTBA oranı ise %3 olarak belirtilmiştir. Kronik GTBA’nın yıllık prevalansı %2-3 oranında bildirilmesine rağmen toplumun daha büyük kısmını etkilediği düşünülmektedir.[4] Türkiye baş ağrısı epidemiyoloji verilerine göre Türkiye’de GTBA prevalans oranları epizodik GTBA için %20-%30, kronik GTBA için %3.1 olarak bulunmuştur.[5] GTBA prevalansı en sık 2. ve 5. dekatlarda görülmektedir. 30 ve 40 yaşlar arasında pik yapmaktadır.[6,7] GTBA patogenezinin anlaşılmasına yönelik bilimsel çalışmalar halen devam etmektedir. GTBA hastalarında anti-nosiseptif sistemlerin yeterince aktive edilemediği düşünülmektedir.[8] Miyofasial mekanizmalar GTBA patofizyolojisinde önemli yer tutar ve perikranial miyofasyial yapılardaki hassasiyet en karakteristik bulgudur.[1,9] Periferal mekanizmalar GTBA’da ana öneme sahiptir. Periferal uzamış nosiseptif girdiler, santral mekanizmaları duyarlı hale getirerek, artmış ağrı duyarlılığı oluşturmakta ve kronik GTBA’ya neden olduğu düşünülmektedir.[10,11] Kas afferentlerinden salınan substans P ve kalsitonin gen ilişkili peptid gibi nöropeptidler de miyofasial ağrıda rol oynamaktadır.[12] Jensen ve Olesen,[8] kronik GTBA veya epizodik GTBA’lı plasebo kontrollü çalışmada 30 dakika sürekli diş sıkma ile GTBA’nın tetiklendiğini göstermişlerdir. 24 saat içinde temporal kas hassasiyetininde eşlik ettiği has10

taların %69’unda ve kontrollerin %17’sinde GTBA gelişmiştir. Ağrı toleransı, baş ağrısı gelişen kişilerde azalmış, diğer hastalarda değişmemiştir ve bu durum GTBA’lı hastalarında antinosiseptif sistemleri yeterince aktive edemediklerini göstermektedir. Bu çalışma periferik mekanizmaların santral mekanizmaları tetikleyerek GTBA patogenezinde rol oynayabileceklerini düşündürmektedir. Hu ve ark.[13] da kraniyofasial kas afferentlerinin uyarılması ile trigeminal beyin sapı nöronlarında sensitizasyon oluştuğunu göstermişlerdir.

GTBA’da akut semptom tedavisi ve profilaktik tedavi olmak üzere iki tür yaklaşım vardır. Akut semptomların tedavisinde basit analjezikler kullanılmaktadır. Kronik GTBA’da hastayı temel alan tedavi yaklaşımlarının uygun olacağı belirtilmiştir. Profilaktik tedavide antidepresan ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçların yan etki profili çok geniştir. Konstipasyon, sedasyon, ortostatik hipotansiyon, kilo alımı, kardiyotoksisite gibi yan etkilerinin dışında tehlikeli olabilecek ilaç etkileşimleri ve yüksek doz kullanımlarında ölüme neden olabilecekleri akılda tutulmalıdır.[14] Farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinin yan etkilerinin daha az olmasına rağmen etkinlikleri konusunda daha çok bilimsel veriye ihtiyaç vardır.[15] GTBA proflaksisinde botulinum toksin kullanımı ile ilgili çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir.

Evers’in derlemesinde GTBA’lı hastalar üzerinde yapılmış randomize, çift-kör ve plasebo kontrollü, 10 çalışma analiz edilmiştir. Bir çalışmanın dışında diğer tüm çalışmalarda BoNTA kullanımının etkisiz olduğu görülmüştür. Fakat bu çalışmalarda hastalar perikranial hassasiyetle ilişkili olan veya perikranial hassasiyetle ilişkili olmayan şeklinde sınıflandırılmamıştır.[16] Ancak en çarpıcı sonuçlardan biri Ninan ve ark.nın[17] yaptığı çalışmadan elde edilmiştir; 71 kronik migrenli (KM) ve 11 kronik GTBA’lı hastaya 100 ünite BoNTA tedavisi uygulanmıştır. KM grubunun %76.1’i (54/71), kronik GTBA grubunun %36.4’ü (4/11), BoNTA’ya yanıt vermiştir. Kronik GTBA grubunda BoNTA’ya yanıt veren hastaların tümü perikranial kas hassasiyetine sahip iken, yanıt vermeyen Kronik GTBA hastalarının hiçbirinde perikranial kas hassasiyeti bulunmamıştır.

Perikranial hassasiyetle ilişkili olan Kronik GTB’da, OCAK - JANUARY 2012

Perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında botulinum toksin tip A tedavisi

BoNTA’nın güvenirliğini ve etkinliğini belirlemeye ihtiyaç vardır. Kronik GTBA çalışmaları spesifik olarak, kronik GTBA alt gruplarına ayrılmadan yapıldığı için, BoNTA’nın etkisini belirlemede başarısız olmuştur.

Bu çalışmanın amacı perikranial hassasiyetle ilişkili Kronik GTBA tedavisinde BoNTA’nın güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem Çalışmaya baş ağrısı şikayeti ile müracaat eden, 2004 Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından yayınlanan rehberdeki tanı kriterlerine uygun olarak perikranial hassasiyeti olan kronik GTBA tanısı konulan hastalar çalışmaya dahil edildi. Genel fizik muayene ve nörolojik muayeneleri normal olan, 18-65 yaş arası, başlangıçtan itibaren en az 6 aylık geçmişi olan ve baş ağrısı ayda 15 gün veya daha fazla bulunan, perikranial hassasiyeti olan kronik GTBA hastaları seçildi.

Herhangi bir terapötik nedenden dolayı botulinum toksin kullananlar, nöromüsküler kavşak hastalığı hikayesi olanlar, nöromüsküler fonksiyonları etkileyen aminoglikozit grubu antibiyotik veya Kürar benzeri farmakolojik ajan alanlar, gebe hastalar, malignite hikayesi olan hastalar, servikal ve kranial cerrahi uygulanmış hastalar, son 6 ay içerisinde nonfarmakolojik tedavi almış hastalar, anemi veya kanama diyatezi olan hastalar, majör psikiyatrik hastalığı olanlar (majör depresyon gibi), çalışmadan önceki son 3 aylık dönem içerisinde antipsikotik, antidepressan, antiepileptik ilaç kullanan hastalar, çalışma dışı bırakıldılar. Çalışma sırasında ilaç aşırı kullanım kriterleri de göz önüne alınarak, ayda 15 adetten fazla analjezik kullananlar, haftada 3 adet’ten fazla triptan veya kombine analjezik kullananlar’da çalışmaya dahil edilmedi.

Sekonder nedenleri dışlamak amacı ile tüm hastalara tam kan, rutin biyokimya, tiroid fonksiyon testleri, vitamin B12, folik asit, ferritin düzeyleri incelendi. Gerek duyulan hastalara beyin bilgisayarlı tomografisi (BBT) veya beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemeleri yapıldı.

Bu çalışma yerel etik kurulu tarafından onaylandı OCAK - JANUARY 2012

ve bütün katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmaya dahil edilme ve çıkarılma kriterlerine göre 10’u kadın, 4’ü erkek 14 hasta çalışmaya dahil edildi. Bütün hastaların uygulama öncesinde ağrı şiddetleri Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirilmiş ve ağrılı gün sayıları kaydedildi. Baş ağrısı günlüklerini tutmaları için gerekli bilgiler verildi.

Uygulama Hastaların her birine iki taraflı olmak üzere frontal kaslara 5 ünite, temporal kaslara 5 ünite, servikal bölgede semispinalis capitis, splenius capitis ve trapezius kaslarına 5’er ünite olmak üzere toplamda 50 ünite Botox, tek bir seansta uygulanmıştır. Enjeksiyonlar, perikranial kasların ağrı yönünden baskın alanları olan miyofasial tetik noktalarına yapılmıştır.

Hastalar uygulamadan sonra gelişebilecek yan etkiler açısından yarım saat gözlem altında tutulmuştur. Baş ağrısı günlüklerine yaşamış oldukları her baş ağrısı gününü, süresini, en yüksek ağrı şiddetini ve varsa yaşadıkları yan etkileri not ettiler. Hastaların tedavi sonrası 2. ve 4. aylar’da değerlendirmeleri yapılarak, bir ay içerisindeki ağrılı gün sayıları ve ağrı şiddetleri (VAS -Vizüel Analog Skala), kaydedildi (Tablo 1). İstatistik İstatistik analizler “SPSS for Windows 16.0” ile yapıldı. Tedavi öncesi ve sonrası ikinci ve dördüncü ayda VAS değerleri ve ağrı sıklıkları Wilcoxon testi ile değerlendirildi. P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Çalışmaya katılan hastaların 10’u (%71.4) kadın 4’ü (%38.6) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 35.92 Tablo 1. Botulinum toksin tip A dozu ve uygulama yerleri

Frontal Temporal Semispinalis Splenius capitis Trapezius Toplam

Toplam ünite

Enjeksiyon sayısı

10 10 10 10 10 50

2 2 2 2 2 10

11

AĞRI

idi. Hastaların tedavi öncesi bir ay içindeki ağrılı gün sayısı 19.57±3.25 gün iken tedavi sonrası 2. ayda 15.28±4.37 gün, 4. ayda 15.78±3.90 gün idi. Tedavi sonrası 2. ayda bir ay içerisindeki ağrılı gün sayısı tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşmüş idi (p<0.05). Bu istatistiksel anlamlılık 4. ayda da devam etmekte idi (p<0.05). Bir ay içindeki ağrılı gün sayısı açısından 2. ve 4. ay değerlendirmeleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı.

Tablo 2. Yan etki sıklıkları Yan etkiler Enjeksiyon yer ağrısı Baş dönmesi Servikal kas spazmı

1 1 1

literatürle uyumludur. Artmış perikranial hassasiyet ve basınca cevaben oluşan düşük ağrı eşiği seviyesi, kronik GTBA’lı hastalarda santral veya periferal sinir sisteminde artmış duyarlılığa bağlı olabilir. Santral sensitizasyonla ilgili oluşturulmuş olan modelde çeşitli araştırmacılar kronik GTBA’da asıl problemin, perikranial myofasial hassas dokulardan, periferde algojenik maddelerin açığa çıkmasının yol açtığı, uzamış nosiseptif girdilere bağlı olarak santral ara yolların duyarlılaşması olduğu belirtilmektedir.[9,18] Perikranial miyofasial dokulardaki, aktif tetik noktalarının histopatolojik incelenmesinde yüksek konsantrasyonda bradikinin, CGRP, substans P, TNF-α, IL-1b, serotonin ve norepinefrin bulunmuştur. Bu mediatörler aracılığı ile kronik GTBA patogenezinde rolünün olduğu düşünülmektedir.[19]

Hastaların VAS ile değerlendirilen ağrı şiddeti tedavi öncesinde 65.71±9.16 iken tedavi sonrası 2. ayda 50.71±13.56 iken 4. ayda 54.28±10.35 idi.

Tedavi sonrası 2. ayda ağrı şiddeti tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşmüş idi (p<0.05). Bu istatistiksel anlamlılık 4. ayda da devam etmekte idi (p<0,05). Ağrı şiddeti açısından 2. ve 4. ay değerlendirmeleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (Şekil 1, Tablo 2).

Tartışma Bu çalışmada, perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında, perikranial kaslara Botulinum toksin tip A enjeksiyonu uygulaması neticesinde, hastaların bir ay içerisindeki ağrılı gün sayılarında ve ağrı şiddetinde azalma gözlenmiştir.

Anaerobik bakterilerden Clostridium botulinum, sinaps öncesi proteinleri hedefleyen ve asetilkolin salgısını bloke eden bir toksinler ailesini sentez etmektedir. Botulinum toksin A, asetilkolin salıverilmesini bloke ederek iskelet kasında gevşek felç ve para-

Kronik GTBA sıklıkla 30-40 yaşları arasındaki bireyleri etkilemektedir.[6,7] Çalışmamızda da kronik GTBA hasta grubunun yaş ortalaması 35.92 olup

70

Hasta sayısı

* 65.71

60

* *

50

50.71

54.28

40 Tedavi öncesi

30 20 10

Tedavi sonrası 2. ay 19.57

*

*

15.28

15.78

Tedavi sonrası 4. ay

0 Bir ay içindeki ağrılı gün sayısı

Ağrı şiddeti (VAS)

Şekil 1. Hastaların bir ay içerisindeki ağrılı gün sayısı ve VAS ile değerlendirilen ağrı şiddetindeki değişimler. Tedavi sonrası 2. ve 4. ay değerlendirmelerinde ağrılı gün sayısı ve ağrı şiddeti tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük saptandı. *p<0.05.

12

OCAK - JANUARY 2012

Perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında botulinum toksin tip A tedavisi

sempatik ve sempatik kolinerjik sinapsların aktivitesinde azalma yapar. İnhibisyon birçok haftadan 3-4 aya kadar uzar ve fonksiyonun düzelmesi sinir filizlenmesini gerektirir. Sürekli kullanmaya karşı koruyucu (immün) direnç gelişir.[20] BoNTA nosiseptif stimulasyon veya periferik sinir hasarı sonrası ortaya çıkan nörotransmitterlerin salınımını inhibe ederek periferik sensitizasyonu doğrudan sınırlarken glutamat ve substans P gibi nörotransmitterleri inhibe ederek santral sensitizasyonu dolaylı olarak sınırlar.[21] Perikranial kaslara BoNTA enjeksiyonu ile elde edilen olumlu etkinin olası mekanizmaları, bu bölgelerde aljeziye neden olan mediatörlerin azaltılması, ortamdaki substans P’ye bağlı olarak artan yeni reseptif alanların ortadan kaldırılması, serbest sinir sonlanmalarının duyarsızlaştırılması, ağrı uyarısının ilgili kas bölgesinde yayılımının azaltılması ve sonuç olarak periferdeki uzamış ağrı algılama sürecinin baskılanması şeklinde açıklanabilir.

Venancio ve ark.,[22] çalışmalarında baş ağrısı olan hastaların miyofasial tetik noktalara BoNTA, lidokain ve kuru iğne uygulayarak etkinliklerini mukayese etmiş ve lokal lidokain uygulamasına yanıt vermeyen vakalarda ise BoNTA kullanılması gerektiğini ifade etmiştir. GTBA’da BoNTA uygulamalarında farklı doz ve farklı enjeksiyon bölgeleri kullanılmıştır. Yapılan çalışmalarda birbirinden farklı sonuçlar elde edilmiştir. Smuts ve ark.nın[23] yaptıkları plasebo kontrollü çalışmada kronik GTBA hastalarına BoNTA uygulaması sonrası baş ağrısı şiddeti ve ağrılı gün sayısında azalma saptanmışken, Padberg ve ark.nın[24] kronik GTBA’lı hastalarda yaptıkları çift kör, plasebo kontrollü klinik çalışmada önemli bir sonuç elde edilememiştir. BoNTA’nın etkili olmadığını belirtmişlerdir. Hem Smuts hemde Padberg çalışmalarında, kronik GTBA’nın perikraniyal hassasiyet ile ilişkili alt gruplarını göz önünde bulundurmamışlardır.

Ninan ve ark.[17] kronik günlük baş ağrılı hastalarda BoNTA’ya yanıtı belirleyen faktörleri ortaya koymaya çalışmışlardır. Çalışmada, KM’li hastaların büyük çoğunlugu BoNTA’ya yanıt vermiş ve perikranial kas hassasiyeti KM’de yanıt belirleyicisi olarak ifade edilmiştir. Kronik GTBA’lı hastaların 4’ü OCAK - JANUARY 2012

BoNTA’ya yanıt vermiş. Kronik GTBA’lı hastalardan yanıt verenlerin tümünde perikranial kas hassasiyeti mevcut iken, BoNTA’ya yanıt vermeyen diğer 7 KGTBA’lı hastanın hiçbirinde perikranial kas hassasiyeti yokmuş. Bu sonuç kronik GTBA’da perikranial kas hassasiyetinin yanıt belirleyicisi olabileceğini düşündürmüştür. Bu çalışmada BoNTA’nın merkezi sensitizasyona yol açan süreçlere etki ederek, kas allodinili KM ve kronik GTBA hastalarına etkili olduğu belirtilmiştir.

Bu çalışmada bir ay içerisindeki ağrılı gün sayısı ve VAS ile değerlendirilen ağrı şiddetindeki değişimler, istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptanmış olmasına rağmen, sonuç ölçümleri başlangıçla karşılaştırıldığında %50’den daha düşük oranda yanıt elde edildi. Ninan ve ark.nın KM ve kronik GTBA hastalarında BoNTA’nın etkinliğini değerlendirdikleri çalışmalarında, perikranial kas hassasiyetiyle ilişkili kronik GTBA’lı hastaların BoNTA’ya yanıt oranı %100 idi. Çalışmamız ile karşılaştırıldığında, Ninan ve ark.nın yaptıkları çalışmada, kronik GTBA’lı hastaların BoNTA’ya daha fazla yanıt verdiği görülmüştür. Bu yüksek yanıt oranı, çalışmamızdaki 50 U BoNTA ile karşılaştırıldığında, Ninan ve ark.nın kullandığı 100 U BoNTA’nın yüksek dozuna bağlı olabilir. Ninan ve ark.nın aynı-yer, ağrı-takibi yaklaşımlarının karışımı bir yöntem uygulamış olmaları, çalışma tasarımı ve hasta popülasyonu gibi faktörlerde, yanıt oranlarındaki farklıklarda rol oynayabilir.

Bu çalışmanın en önemli sınırlaması, kontrol grubunun olmamasıdır. Bu durum çalışma sonuçlarını etkileyebilmektedir. Bu çalışmada enjeksiyon uygulamalarına bağlı, çalışmanın sonlandırılmasına neden olacak klinik olarak ciddi yan etki görülmemesi BoNTA’nın Kronik GTBA tedavisinde güvenirliliğini göstermektedir. Bu çalışmada bildirilen doz ve bulgular Allergan, Inc. (Irvine, USA) tarafından üretilen BoNTA formülüne spesifiktir.

Bu çalışma ile kronik GTBA alt gruplarının BoNTA tedavisine yanıtının farklı olabileceği düşünülebilir ve perikranial hassasiyetin BoNTA tedavisinde tedavi sonuçlarını etkileyebilecek bir faktör olduğu söylenebilir. Elde edilen sonuçlara göre de perikranial hassasiyetle ilişkili kronik GTBA tedavisinde BoNTA’nın güvenliği ve etkinliği gösterilmiştir.

13

AĞRI

BoNTA’nın tedavideki etkinliği ve gücünü tam olarak ortaya koymak için birden fazla uygulama, farklı doz ve farklı uygulama yöntemlerini içeren daha geniş ve plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd ed. Cephalalgia 2004;24:9-160.

2. Svensson P. Muscle pain in the head: overlap between temporomandibular disorders and tension-type headaches. Curr Opin Neurol 2007;20(3):320-5.

3. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27(3):193-210.

4. Ashkenazi A, Silberstein SD. Headache management for the pain specialist. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):462-75.

5. Siva A. Başağrısı epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri 2003;(1):947.

6. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Tension-type headache: diagnosis and treatment. In: Clinical practice of headache. 2nd ed. Oxford: Martin Dunitz; 2002. p. 113-28.

7. Lipton RB, Hamelsky SW. Epidemiology and impact of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, editors.

Wolff’s headache and other head pain. 7th ed. New York: Oxford University Press; 2001. p. 85-107.

8. Jensen R, Olesen J. Initiating mechanisms of experimentally induced tension-type headache. Cephalalgia 1996;16(3):17582.

9. Jensen R. Peripheral and central mechanisms in tension-type headache: an update. Cephalalgia 2003;23:49-52.

10. Buchgreitz L, Lyngberg AC, Bendtsen L, Jensen R. Increased prevalence of tension-type headache over a 12-year period is related to increased pain sensitivity. A population study.

Cephalalgia 2007;27(2):145-52.

11. Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 1993;54(3):241-89.

12. Schmidt RF. Sensitization of peripheral nocisensors in mus-

14

cle. In: Olesen J, Schoenen J, editors. Tension-type headache: classification, mechanisms and treatment. New York: Raven Press; 1993. p. 47-59.

13. Hu JW, Sessle BJ, Raboisson P, Dallel R, Woda A. Stimulation of craniofacial muscle afferents induces prolonged facilitatory effects in trigeminal nociceptive brain-stem neurones.

Pain 1992;48(1):53-60.

14. Zissis NP, Harmoussi S, Vlaikidis N, Mitsikostas D, Thomaidis T, Georgiadis G, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia 2007;27(4):315-24.

15. Silver N. Headache (chronic tension-type). Am Fam Physician 2007;76(1):114-6.

16. Evers S. Status on the use of botulinum toxin for headache disorders. Curr Opin Neurol 2006;19(3):310-5.

17. Mathew NT, Kailasam J, Meadors L. Predictors of response to botulinum toxin type A (BoNTA) in chronic daily headache.

Headache 2008;48(2):194-200.

18. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache-possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000;20(5):486-508.

19. Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol 2005;99(5):1977-84.

20. Brunton LL, lazo JS, Parker KL, (editors): Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics: Tedavinin farmakolojik temeli. (Çeviri editörü: Süzer Ö) İstanbul: Nobel Yayınevi; Kasım-2008. s. 225-30.

21. Zarifoglu M, Siva A, Hayran O, Selekler K, Idiman F, Sanca Y. Anepidemiologic study of headache in Turkey: a nationwide survey. Neurology 1998; 50(4):A225.

22. Venancio Rde A, Alencar FG Jr, Zamperini C. Botulinum toxin, lidocaine, and dry-needling injections in patients with myofascial pain and headaches. Cranio 2009;27(1):46-53.

23. Smuts JA, Baker MK, Smuts HM, Rheta Stassen JM, Rossouw E, Barnard PWA. Prophylactic treatment of chronic tensiontype headache using botulinum toxin type A. Eur J Neurology 1999; 6(suppl 4): S99-S-102.

24. Padberg M, de Bruijn SF, de Haan RJ, Tavy DL. Treatment of chronic tension-type headache with botulinum toxin: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Cephalalgia 2004;24(8):675-80.

OCAK - JANUARY 2012

AĞRI 2012;24(1):15-22

KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE

doi: 10.5505/agri.2012.07078

Postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde magnezyumun rolü The role of magnesium in preventing postoperative hyperalgesia Metehan AKARSU,1 Sema TUNCER,2 Ruhiye REİSLİ,2 Şeref OTELCİOĞLU1

Özet

Amaç: İntraoperatif remifentanil kullanımında akut opioid toleransına bağlı olarak postoperatif ağrı, opioid tüketimi ve insizyon cevresinde hiperaljezi artmaktadır. Bu çalışmada amacımız, remifentanile bağlı gelişen postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde magnezyumun etkinliğini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Abdominal histerektomi planlanan ASA I-II grubu 60 olgu çalışmaya alındı ve randomize olarak 2 gruba ayrıldı. Anestezi öncesi grup I’e (kontrol) serum fizyolojik, grup II’ye (magnezyum) 50 mg/kg magnezyum (10 dk) i.v. uygulandı. Anestezi indüksiyonu 1 µg/kg remifentanil ve 4-5 mg/kg tiopental, idamesi 0.4 µg/kg/dk remifentanil ve 0.5 MAK sevofluran ile sağlandı. Sevofluran konsantrasyonu otonomik cevaplara göre titre edildi. Operasyon sonlanmadan 30 dakika önce 0.15 mg/kg i.v. morfin, cerrahinin sonunda ise olgulara i.v. hasta kontrollü analjezi cihazı ile tramadol uygulandı. Ağrı skoru, tramadol isteği ve sunumu postoperatif 2., 4., 6., 12., 24. ve 48. saatlerde değerlendirildi. Total tramadol tüketimi 24. ve 48. saatlerde kaydedildi. Periinsizyonel hiperaljezi operasyon öncesi ve postoperatif 24. ve 48. saatlerde algometre ve elektronik von-Frey ile ağrı eşiği ölçülerek değerlendirildi.

Bulgular: Ağrı skorları ve toplam tramadol tüketimi magnezyum grubunda daha düşük bulundu (p<0.05). Ağrı eşiği 24. ve 48. saatlerde kontrol grubunda daha yüksekti (p<0.05). Yan etkiler açısından gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05).

Sonuç: Sonuç olarak preemptif olarak uygulanan magnezyumun, remifentanile bağlı olarak gelişen hiperaljeziyi azaltmaktadır.

Anahtar sözcükler: Algometre; elektronik von Frey; magnezyum; postoperatif hiperaljezi; remifentanil; tramadol.

Summary

Objectives: Intraoperative remifentanil administration results in acute opioid tolerance that is manifested by increased postoperative pain, opioid requirement and specifically periincisional hyperalgesia. The aim of this study was to investigate the effect of magnesium in preventing remifentanil-induced hyperalgesia.

Methods: This study was performed on 60 (ASA I-II) patients planned for abdominal hysterectomy. Sixty patients were randomized into two equal groups. Before anesthesia, saline solution was given to the patients in group I (control group), 50 mg/kg i.v. magnesium in group II (magnesium group). Anesthesia was induced with 1 µg/kg remifentanil combined with 4-5 mg/kg thiopental and 0.5 mg/kg atracurium, maintained with 0.5 MAC sevoflurane and 0.4 µg/kg/min remifentanil in both groups. Sevoflurane concentration was titrated according to autonomic responses. Thirty minutes before the anticipated end of surgery, a 0.15 mg/kg bolus dose of morphine was intravenously. At the end of surgery, patients received tramadol i.v via a PCA device. Pain score, tramadol demand and delivery were assessed at 2, 4, 6, 12, 24 h after surgery. Total tramadol consumption were recorded for 24-48 h after surgery.

Periincisional hyperalgesia was assessed by measuring pain threshold to pressure by using an algometer and electronic von Frey filaments before operation and at 28-48 h postoperatively.

Results: The pain scores and cumulative tramadol consumption were significantly lower in the magnesium group compared with the control group (p<0.05). Pressure and mechanical pain threshold were significantly less at 24-48 h postoperatively in control group than magnesium group.

Conclusion: Magnesium administered preemptively reduced remifentanil-induced hyperalgesia.

Key words: Algometer; electronic von Frey; magnesium; postoperative hyperalgesia; remifentanil; tramadol.

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konya; Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Konya

1 2

Department of Anesthesiology and Reanimation, Selcuk University Meram Faculty Of Medicine, Konya; Department of Algology, Selcuk University Meram Faculty of Medicine, Konya, Turkey

1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 08.07.2009

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.05.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Sema Tuncer. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, 42080 Konya, Turkey.

Tel: +90 - 332 - 223 61 09 e-mail (e-posta): tuncersema@hotmail.com

OCAK - JANUARY 2012

15

AĞRI

Giriş Cerrahi öncesinde, sırasında ve sonrasında uygulanan analjezikler ve anestezik yaklaşım, postoperatif ağrının şiddetini, niteliğini ve süresini etkileyen en önemli etkenlerdendir. Anestezide kısa etkili opioid (alfentanil, remifentanil) kullanımında, opioidlere bağlı akut tolerans gelişimi çok hızlı olmaktadır.

[1,2] Özelikle remifentanil gibi doza bağlı olmadan hızlı derlenme sağlayan, hızlı yıkımı olan kısa etkili opioid kullanımında, akut tolerans gelişmekte ve sekonder hiperaljezi oluşmaktadır.[2] Gönüllüler üzerinde yapılan bir çalışmada, remifentanil doza bağlı olarak infüzyon süresince ağrı ve mekanik hiperaljeziyi azaltmış, fakat kesildiğinde ise ağrı ve hiperaljezi artmıştır.[3] İntraoperatif dönemde remifentanil kullanılan olgularda, postoperatif dönemde daha fazla analjezik ihtiyacının olması akut opioid toleransı ile ilişkisini desteklemektedir.[4] Opioidlerin yüksek dozlarına akut olarak maruz kalmak, tolerans ve gecikmiş hiperaljezi gibi iki fenomenin birlikte ortaya çıkmasını desteklemektedir.[2] Cerrahi uyaran ile afferent terminallerdeki reseptörlerin eşik değerlerinde azalma (periferik sensitizasyon) ve spinal nöronların eksitabilitesindeki aktiviteye bağlı artış (santral sensitizasyon), çevredeki sağlam dokunun ağrı eşiği düşürmektedir. Bu durum cerrahi sonrası gelişen ağrıyı artırır.[5] Postoperatif ağrıyı ve analjezik ihtiyacı azaltmak için preemptif analjezi önerilmektedir. Magnezyumun preemptif etkinliği daha önce çalışılmış ve etkin olduğu gösterilmiştir.[6-9] Magnezyum vazodilatatör, antikonvülzan ve antiaritmik olarak kullanılmaktadır.

Kalsiyum ve N-Metil-D-Aspartat (NMDA) reseptör antagonisti olarak etki etmekte ve katekolamin salınımını önlemektedir. Cerrahi uyarandan önce magnezyumun verilmesiyle stres yanıtın azalması, katekolamin salınımını azaltmasına bağlanmıştır. Kalsiyum kanal blokerlerinin, hayvanlarda antinosiseptif etkili olduğu ve kronik ağrıda morfinin analjezik etkisini potansiyalize ettiği gösterilmiştir.

NMDA reseptör antagonistlerinin de santral sensitizasyona bağlı gelişen hiperaljezi ve allodiniyi, ayrıca postoperatif opioid gereksinimini azalttığı bildirilmiştir.[6-8,10] İntraoperatif remifentanil kullanımına bağlı gelişen hiperaljeziyi önlemede magnezyumun etkinliğinin 16

değerlendirildiği bir çalışmaya rastlamadık. Bu nedenle bu çalışmada intraoperatif remifentanil kullanımına bağlı gelişen hiperaljeziyi önlemede operasyon öncesi uygulanan magnezyumun etkinliğini postoperatif ağrı skoru, opioid tüketimi ve cerrahi insizyon çevresindeki ağrı eşiğini algometre ve von Frey ile ölçerek değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Fakülte etik kurulu ve hastaların onayı alındıktan sonra elektif total abdominal histerektomi operasyonu planlanan ASA I-II risk grubu 60 (35- 70 yaş) olgu çalışmaya alındı. Kardiyak, renal, respiratuvar ve kas hastalığı bulunan, kalsiyum kanal bokeri veya magnezyum kullanan, çalışmayı kabul etmeyen, çalışmada kullanılan ilaçlara alerjisi olanlar, ilaç-alkol bağımlılığı olanlar ve son bir hafta içinde sürekli analjezik kullananlar çalışmaya dahil edilmedi. Cerrahi süresince ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişen, operasyon insizyonu pfannenstiel ya da alt abdominal dışında olan, operasyon süresi 120 dk.’dan uzun süren, postoperatif dönem değerlendirmelerinde koopere olunamayan olguların çalışmadan çıkarılması planlandı.

Preoperatif vizitde olgulara hasta kontrollü analjezi (HKA, Abbott Pain Management Provider Chicago) cihazının kullanımı, Görsel Analog Skala (VAS; 0= ağrı yok 10= olabilecek en şiddetli ağrı), dijital basınç algometresi (Chatillon DFE- 100, Digital Force Gauge/ AMETEK) ve elektronik von Frey cihazı (Electronic von Frey, Harvard Apparatus / USA) ile ağrı eşik değeri ölçümü hakkında bilgi verildi. Algometre ve von Frey cihazı ile istenilen bölgeye 90 derece açı ile basınç uygulandı. Basınç, cihazların ön yüzünde yer alan dijital ekran üzerinde gram (gr) birim cinsinden görüntülendi. Hastanın ağrı hissettiği ilk basınç değeri gr cinsinden kaydedildi. Ölçümler önkol iç yüzü kontrol bölgesi olmak üzere, insizyon bölgesinden 3- 4 cm uzaklıktaki üç seviyede (alt, orta ve üst) yapıldı. İnsizyon bölgesi çevresindeki ölçümler 60 sn aralıklarla yapıldı ve üç ölçümün ortalamaları basınç ağrı eşiği olarak değerlendirildi.

Algometre ölçümü, preoperatif vizitte kontrol değeri alındıktan sonra, postoperatif 24. ve 48. saatler olmak üzere toplam üç kez yapıldı. Bütün olgulara ameliyat gecesi p.o, ameliyattan 1 saat önce i.m. 10 mg diazepam ile premedikasyon uygulandı.

OCAK - JANUARY 2012

Postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde magnezyumun rolü

Olgular kapalı zarf yöntemi ile randomize olarak bir grupta 30 kişi olmak üzere 2 gruba ayrıldı.

Grup I; kontrol grubu, Grup II; magnezyum grubu olarak belirlendi. Ameliyat odasına alınan hastalara periferik oksijen satürasyonu (SpO2), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv kan basıncı (SAB; sistolik arter basıncı, DAB; diyastolik arter basıncı, OAB; ortalama arter basıncı) monitörizasyonu (Datex Ohmeda S/5) uygulandı ve kontrol değerleri olarak kaydedildi. Damar yolu açılarak 5 ml/kg %0.9 NaCl uygulandıktan sonra, Grup I’deki olgulara 100 ml %0.9 NaCl, Grup II’deki olgulara 100 ml %0.9 NaCl içerisinde 50 mg/kg magnezyum sülfat (Magnezyum Sülfat %15 ampül, Biofarma, Türkiye) i.v. infüzyon şeklinde 10 dk’da, ilaçlar hakkında bilgisi olmayan bir anestezist tarafından verildi. Olguların SAB, DAB, OAB ve KAH değerleri intraoperatif her 15 dakikada bir kaydedildi.

Olgulara standart genel anestezi uygulandı. Anestezi indüksiyonunda 1 µg/kg (60 sn infüzyon) remifentanil (UltivaTM®, GlaxoSmithKline, Türkiye), 4-5 mg/ kg tiopental (Pentothal®, Abbott, Kanada) ve 0.5 mg/ kg atrakuryum (Tracrium® , GlaxoSmithKline, Türkiye) uygulandı. Anestezi idamesi %50 oksijen-hava ve 0.5 minimum alveolar konsantrasyon (MAK) sevofluran (Sevoflurane®, Abbott, İngiltere) ve 0.4 µg/ kg/dakika remifentanil infüzyonu ile sağlandı.

Operasyon süresince, kas gevşemesi yetersiz kaldığında indüksiyon dozunun ¼’ü oranında ilave kas gevşetici yapılması planlandı. Taşikardi, hipertansiyon ve terleme gibi anestezinin yetersizliğini düşündüren bulgular gözlendiğinde, sevofluran düzeyinin %1 oranında arttırılması, OAB 60 mm/Hg’nın altına düştüğünde ise öncelikle sevofluranın %1 oranında azaltılarak, kristaloid infüzyon hızının arttırılması, eğer düşme devam ederse 5-10 mg efedrin, kalp atım hızı 45 atım/dk’nın altına düşerse 0.5 mg atropin yapılması planlandı. İntraoperatif dönemde, vital bulgulara göre kullanılan sevofluran dozu MAK/saat olarak belirtildi, 15. 30. 45. ve 60. dakikalarda MAK/saat değerleri kaydedildi. Operasyon sonunda serum magnezyum düzeyi magnezyum uygulandıktan yaklaşık 1 saat sonra bakıldı.

Olgulara operasyon bitiminden yaklaşık 30 dk önce 0.15 mg/kg i.v. morfin uygulandı. Sevofluran inhaOCAK - JANUARY 2012

lasyonu ve remifentanil infüzyonuna cerrahi insizyon kapatılıncaya kadar devam edildi. Nöromüsküler blokajı kaldırmak için dekürarizasyon (0.04-0.08 mg/kg neostigmin ve 0.02-0.04 mg/kg atropin) i.v. uygulandı. Dakika solunumu en az 12 ve pCO2 45 mm/Hg altında izlenildiğinde hastalar ekstübe edilerek takip amacıyla anestezi sonrası bakım ünitesine (PACU) transfer edildi. İnhalasyon ve infüzyonların sonlandırılmasından, trakeal ekstübasyona kadar olan süre ekstübasyon süresi, anestezinin sonlandırılmasından sözlü uyaranlara cevap alınmasına kadar geçen süre ise uyanma süresi olarak kaydedildi. Sözlü uyaranlara cevap alındığındaki VAS değerleri (0. saat) kaydedildi.

Postoperatif takip ve değerlendirilmeler, çalışma grupları hakkında bilgisi olmayan bir araştırmacı tarafından yapıldı. Postoperatif analjezide i.v. HKA uygulamasına başlanılmasında VAS skorunun 4’e ulaşması kriter olarak alındı. İntravenöz HKA tramadol protokolü bolus doz: 20 mg, kilitli kalma süresi: 10 dk şeklinde ayarlandı.

Postoperatif 2., 4., 6., 12., 24. ve 48. saatlerde VAS değerleri, analjezik isteği (demand: DEM) ve analjezik sunumu (delivery: DEL) kaydedildi. Değerlendirme saatlerinde olguların sedasyon durumları 5 puanlı (1: uyanık, 2: arasıra uyuyor, kolay uyandırılıyor, 3: sık uyuyor, kolay uyandırılıyor, 4: zor uyandırılıyor, 5: uyuyor, uyandırılamıyor) skala ile değerlendirilerek kaydedildi. Postoperatif 24. saatte bulantı-kusma gibi yan etkiler sorgulandı. Bulantı kusma 5 puanlı skala (0: bulantı yok, 1: hafif bulantı, 2: orta bulantı, 3: şiddetli bulantı, 4: öğürme ve kusma) ile değerlendirildi. Bulantı-kusma skoru 2 veya bulantıyı tolere edemeyen olgulara 10 mg i.v. metoklopramid verilmesi planlandı.

Kantitatif duyusal testin 48. saat ölçümünü etkilememesi için 24.-48. saatler arasında da farklı analjezikler kullanılmasına izin verilmedi. Analjeziye HKA ile devam edildi ve 48. saatte toplam tramadol tüketimi kaydedildi. Çalışma öncesi yapılan pilot çalışmalarımızda preoperatif tek doz magnezyum kullanımının, opioid tüketimini yaklaşık %30 azalttığı görüldü. Çalışmada opioid tüketiminde gruplar arasında %30 fark olacağı tahmin edilerek α=0.05 ve β=0.20 ile ‘po17

AĞRI

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri, anestezi, cerrahi, uyanma süreleri ve serum magnezyum düzeyleri (Ort ± SS)

Grup I (n=26) Grup II (n=27)

Yaş (yıl)

47.8±6.3

Ağırlık (kg)

76.7±10.5

76.8±9.2

Anestezi süresi (dk)

67.7±8.7

71.2±7.3

Cerrahi süre (dk)

59.1±8.2

61.7±7.0

Uyanma süresi (dk)

8.7±2.2

13.1±3.5*

1.80±0.17

3.16 ±0.23*

Serum magnezyum (mg/dl)

49.0 ±7.5

rildiğinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Grupların KAH karşılaştırıldığında, sadece 15. dakikadaki KAH Grup II’de anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.05). Grup I’de 7, Grup II’de 8 hastaya KAH 45 atım/dk altına düşmesi nedeniyle 0.5 mg atropin uygulandı, anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Operasyon süresince kullanılan sevofluranın minimum alveolar konsantrasyon (MAK) değerleri karşılaştırıldığında, tüm zamanlardaki MAK değerleri Grup II’de daha düşüktü ve farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 2).

*p<0.05 (Gruplar arası karşılaştırma).

Tablo 2. Minimum alveolar konsantrasyon değerleri (Ort ± SS)

Grup I (n=26) Grup II (n=27)

15. dk

0.56±0.19

0.40±0.09*

30. dk

0.59±0.14

0.44±0.11*

45. dk

0.56±0.13

0.42±0.10*

65. dk

0.53±0.13

0.44±0.11*

*p<0.05 (Gruplar arası karşılaştırma).

wer analiz’ yapıldı. Her grup için 15 olgu yeterli bulundu. Çalışmanın istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS for Windows 13.0 programı kullanıldı. Veriler, ortalama ± standart sapma ve sayı n (%) olarak sunuldu. Gruplar arası karşılaştırma için One-Way Anova Varyans analizi uygulandı, p<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi. Varyans analizine alınamayan değişkenler için Kruskal Wallis Varyans analizi yapıldı. Fark yaratan grubu bulmak için 2’li karşılaştırmalar yapıldı, p<0.05 değerleri anlamlılık seviyesi olarak kabul edildi.

Gruplar arası VAS değerleri karşılaştırıldığında, tüm saatlerdeki VAS değerleri Grup II’de daha düşüktü ve farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Şekil 1).

Postoperatif 48. saat sonunda tüketilen toplam tramadol miktarına bakıldığında Grup I’de 620.00±194.25, Grup II’de 457.60±203.90 olarak saptandı. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Grupların postoperatif analjezik istekleri (DEM) karşılaştırıldığında, tüm saatlerde Grup II’de Grup I’e göre daha azdı. Ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Analjezik sunumlar (DEL) karşılaştırıldığında yine tüm saatlerde Grup II’de Grup I’e göre daha azdı ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Şekil 2).

Gruplar sedasyon açısından değerlendirildiğinde, 4. ve 6. saatteki sedasyon skorları Grup II’de Grup

10 Grup I

9

Grup II

Bulgular Çalışma uygulanan 7 olgu (operasyonun 2 saatten fazla sürmesi, koopere olunamama ve postoperatif komplikasyonlar gibi nedenlerle) çalışma dışı bırakıldı. Olguların (Grup I=26, Grup II=27) demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri benzerdi. Uyanma süresi Grup II’de daha uzundu ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Serum magnezyum düzeyi Grup II’de daha yüksekti (p<0.05) (Tablo 1). İntraoperatif SAB, DAB ve OAB’ları değerlendi18

Görsel Analog Skala

8 7 6 5 4 3 2 1 *p<0.05 (Gruplar arası karşılaştırma)

0

0

2

4

6 Saat

12

24

48

Şekil 1. Olguların görsel analog skala değerleri (Ort ± SS).

OCAK - JANUARY 2012

Postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde magnezyumun rolü

*p<0.05 (Gruplar arası karşılaştırma)

Grup I Grup II

2 1 0 4

6

12

24

48

Saat

Şekil 2. Olguların analjezik sunumları (Ort ± SS).

I’e göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p<0.05). Diğer saatlerde anlamlı fark görülmedi (p>0.05). Bulantı - kusma skorları değerlendirildiğinde, iki grup arasında istatistiksel farklılık saptanmadı (p>0.05).

Dijital basınç algometresi ve elektronik von Frey ile değerlendirmede; kontrol, 24. ve 48. saatteki önkol ağrı eşik değerlerinde grup içi ve gruplar arası karşılaştırmada anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). İnsizyon bölgesi ölçüm değerleri karşılaştırıldığında 24. ve 48. saatlerdeki ağrı eşik değerleri her iki grupta da kontrol değerlerinden düşük bulundu (p<0.05). İki grupta da grup içi 24. ve 48. saatler arasındaki ağrı eşik değerleri arasında istatiksel fark bulunmadı.

Gruplar karşılaştırıldığında Grup I’in 24. ve 48. saatlerdeki ortalama ağrı eşik değerleri, Grup II’nin aynı saatlerdeki değerlerine göre daha düşüktü ve farklar istatiktiksel olarak anlamlı idi (p<0.05) (Şekil 3, 4).

Grup I

*p<0.05 (Gruplar arası karşılaştırma) #p<0.05 (İnsizyon-kontrol ile karşılaştırma)

at yo n

siz İn

Ön

ko l

48

48

sa

sa at

at sa

İn

İn

24

on t lk ko

yo n

Şekil 3. Olguların basınç ağrı eşik değerleri (Ort ± SS).

OCAK - JANUARY 2012

0

at 48

sa

sa at siz İn

ko l Ön

yo n

48

24

sa

sa at siz İn

Ön

ko l

24

ko nt yo n

on t İn

siz

lk ko Ön

at

0

yo n

1000

50

sa at

2000

100

siz

3000

*p<0.05 (Gruplar arası karşılaştırma) #p<0.05 (İnsizyon-kontrol ile grup içi karşılaştırma)

Grup II

24

4000

Grup I

ko l

5000

150

Ön

6000

ko nt

Grup II

7000

Sabit hızda verilen remifentanilin maksimum analjezik etkisine 60-90 dk içinde ulaştığı ve daha sonra etkinin gerilemeye başladığı, infüzyondan 3 saat sonra ise analjezik etkinin sadece dörtte birinin kaldığı rapor edilmiştir.[1] Remifentanilin 0.08 µg/kg/ dk dozda 3 saat uygulandığı bir çalışmada, ağrı eşiğinde anlamlı azalma olmadığı, sabit hızdaki remifentanil infüzyonu süresince akut opioid toleransı gelişmediği rapor edilmiştir.[15] Bu çalışmada opioid toleransı gelişmemesi remifentanilin çok düşük doz-

Ortalama Mekanik Ağrı Eşik Değeri (gr)

Ortalama Basınç Ağrı Eşik Değeri (gr)

8000

Akut opioid toleransında kullanılan doz ve süre de önemlidir. Yüksek doz kullanımında toleransın hızlı geliştiği hayvan çalışmalarında da gösterilmiştir.[12,13] Yüksek doz opioid kullanımından sonra postoperatif ağrı eşiğindeki azalmanın postoperatif birkaç gün boyunca sürdüğü bildirilmiştir.[13,14]

yo n

2

Opioidlere karşı tolerans gelişmesini etkileyen en önemli faktörlerden biri opioidin etki süresidir.

Opioidlerde kısa etki süresi, daha hızlı tolerans gelişimi ile birliktedir. Bu nedenle remifentanil gibi kısa etkili opioidler, uzun etkili morfin gibi opioidlerle karşılaştırıldığında daha çabuk tolerans gelişmektedir.[11,12] Etki süresi ve yarılanma ömrü çok kısa olan remifentanilin intraoperatif kullanımında, postoperatif erken dönemde ağrı olmaması için cerrahi tamamlanmadan önce ek analjeziklerin uygulanması önerilmektedir. Buna rağmen bu olgularda ilk analjezik isteğinin daha erken ve postoperatif analjezik ihtiyacının daha fazla olması akut opioid toleransına bağlanmaktadır.[2]

siz

3

Tartışma

Ön

Analjezik sunum (DEL)

4

Şekil 4. Olguların mekanik ağrı eşik değerleri (Ort ± SS).

19

AĞRI

da kullanılmasına bağlanmıştır. Remifentanilin iki farklı dozda (0.05 µg/kg/dk ve 0.4 µg/kg/dk) desfluran ile birlikte kullanıldığı başka bir çalışmada ise, yüksek doz remifentanil grubunda morfin tüketiminin daha fazla olduğu rapor edilmiş ve akut opioid toleransı oluşumunda remifentanil dozunun önemli olduğunu vurgulanmıştır.[14] Bu veriler doğrultusunda çalışmamızda magnezyumun etkinliğini daha iyi değerlendirebilmek için remifentanili 0.4 µg/kg/ dk dozda kullandık. İnsanlarda opioid toleransı ve hiperaljezi bir çok çalışmada analjezik etki, opioid ihtiyacı ve kantitatif duysal testlerle değerlendirilmiştir.[16-18] Postoperatif dönemde yapılan klinik çalışmalarda opioide bağlı hiperaljezinin değerlendirilmesinde, insizyon çevresinde allodini ve hiperaljezinin kantitatif duysal testlerle değerlendirilmesi objektif ölçümler olarak kabul edilmektedir.[14,17,19,20] Algometre (basınç ağrı eşiği) ve von Frey (mekanik ağrı eşiği) ile ağrı eşiğinin ölçülmesi kantitatif duysal testlerdir. Çalışmamızda hiperaljeziyi ağrı skoru, opioid ihtiyacı, algometre ve von Frey ile periinsizyonel ağrı eşiğini ölçerek değerlendirdik.

Deneysel çalışmalarda NMDA reseptör antagonistlerinin opioidle indüklenen hiperaljezinin önlenmesinde etkin olduğu gösterilmiştir.[13,21,22] Klinik çalışmalarda remifentanile bağlı gelişen hiperaljezinin düşük doz ketamin ile önlendiği rapor edilmiştir.[14] NMDA reseptör anatgonistleri ağrılı uyaran oluşmadan önce uygulandıklarında santral sensitizasyonu daha etkin olarak önlemektedirler.[6,7,10] Bu nedenle bu çalışmada magnezyum preemptif olarak uygulandı.

Magnezyumun perioperatif kullanımının, anestezik ihtiyacı, kas gevşetici ihtiyacı, ortalama arter basıncı, derlenme süresi, postoperatif analjezik ihtiyacı ve postoperatif ağrı skorları üzerine etkileri gibi farklı birçok konu değişik çalışmalarla incelenmiştir. Bolus dozunu takiben intraoperatif magnezyum infüzyonunun uygulanmasıyla, postoperatif analjezi ihtiyacının azaldığını gösteren birçok çalışma vardır.

[6-9] Bu çalışmalarda magnezyum 30-50 mg/kg bolus dozu takiben 8-15 mg/kg/saat aralığında infüzyon dozlarında kullanılmıştır. İnfüzyon yoluyla uzun süreli magnezyum kullanımının, hastanın yakın takibi ve uzun süre monitörizasyonunu gerektirdiğinden, 20

pratik olarak rutinde kullanımının mümkün olamayacağı düşüncesiyle tek doz kullanmayı uygun gördük ve preoperatif 50 mg/kg magnezyum sülfatı en az 10 dakikada infüzyon şeklinde tek doz olarak verdik. Çalışmamızda preemptif olarak uygulanan magnezyum, postoperatif ağrı skorlarını düşürmüş ve opioid ihtiyacını azaltmıştır. Ayrıca magnezyum grubunda derlenme zamanının daha uzun bulunmuştur. Bu durumun magnezyumun sedatif etkisine bağlı olduğunu düşünüyoruz. Dube ve ark.[10] magnezyum gruplarında 40 mg/kg bolus 10 mg/kg/ saat dozlarında daha düşük ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı gözlemlemiştir. Magnezyumun bu etkilerini kalsiyum kanal blokajına bağlı vazodilatasyon ve adrenal bezden katekolamin salınımını inhibe etmesi etkilerine bağlanmıştır. Koinig ve ark.[8] 50 mg/kg bolus ve 8 mg/kg/saat magnezyum uyguladıkları çalışmalarında, hemodinamik açıdan kontrol grubu ile aralarında fark bulmadıklarını rapor etmişlerdir. Bizde çalışmamızda hemodinamik açıdan gruplar arasında belirgin bir fark bulamadık.

Jinekolojik hastalara 50 mg/kg bolus dozu takiben 15 mg/kg/saat i.v. infüzyonla magnezyum uygulanan bir çalışmada, nöromuskuler bloke edici ajan gereksiniminin, postoperatif ağrı skorlarının, analjezik gereksiniminin, bulantı-kusma ve titreme insidansının azaldığı rapor edilmiştir.[7] Seyhan ve ark.

[23] TİVA uyguladıkları hastalarda magnezyum infüzyonu ile postoperatif ağrının yanında, intraoperatif propofol ihtiyacının da azaldığını bildirmişlerdir. Magnezyumun nöromuskuler bloke edici ajan üzerine olan etkisini değerlendirmeyi, bu çalışmada amaçlamadığımız için değerlendirmedik. Fakat magnezyum grubunda volatil anestezik gereksinimini azaldı. Volatil anesteziklerin çok düşük konsantrasyonlarının, ağrı üzerine etkilerinde farklı sonuçlar bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda morfin ile indüklenen analjezide doza bağlı antagonizasyon yaptığı rapor edilmiştir.[2,3] Bazı çalışmalarda ise subanestezik dozlarda kullanılan inhalasyon anesteziklerinin hipo veya hiperaljezik etkilerine rastlanılmadığı bildirilmiştir.[24] Çalışmada magnezyum grubunda sevofluran kullanımı azaldı. Fakat sevofloranın hiperaljezi üzerine etkisi konusunda yorum yapılamadı.

Sevofluranın farklı konsantrasyonlarda uygulandığı daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Literatürde magnezyumun opioide bağlı akut toleOCAK - JANUARY 2012

Postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde magnezyumun rolü

rans ve hiperaljeziye etkinliğini araştıran klinik bir çalışmaya rastlamadık. McCarthy ve ark.[25] sıçanlarda yaptığı deneysel bir çalışmada, intratekal magnezyumun morfinin analjezik etkilerine bir sinerjik etki yarattığını göstermişlerdir ve aynı çalışmada magnezyum ile morfin toleransı gelişiminin geciktiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda magnezyum uygulanan olgularda postoperatif ağrı skorları ve opioid tüketimin azalmasının yanı sıra, cerrahi insizyon çevresindeki hiperaljezi anlamlı olarak azalmıştır. İntra ve postoperatif dönemde kullanılan ajanların kullanımını sınırlayan en önemli faktör istenmeyen etkileridir. Magnezyumun kullanımı güvenlidir.

Ancak çok nadir olarak kardiyak arrest ve ölümle sonuçlanan toksisiteleri de rapor edilmiştir.[26] Magnezyum toksisitesi bulguları 2.5 mmol/L’nin (yaklaşık 9 mg/dl) üzerindeki serum konsantrasyonlarında başlar. Erken belirtileri sıcaklık hissi, kas zayıflığı, somnolans hali, konuşma bozukluğudur. İleri evrelerinde kas paralizisi ve solunum depresyonu görülür. Paralizi periferik sinir sisteminde nörotransmitter asetilkolin salınımının presinaptik inhibisyonu ile gelişir. Çalışmamızda 3 hastada magnezyum infüzyonunu takiben görülen sıcaklık hissi dışında herhangi bir yan etki gelişmemiştir. Vücut magnezyumunun sadece %0.3 kadarı serumda bulunmaktadır. Serum magnezyum ölçümü hemolizden kolayca etkilendiğinden güvenilirliği düşüktür. Ancak rutin kullanım için serum magnezyum ölçümünün yerini tutabilecek kolay ve ucuz başka ölçüm metodu bulunmadığından hala başvurulan yöntemdir.[6] Çalışmamızda serum magnezyum değerleri operasyon sonunda toksik sınırın çok altında altında idi.

Fakat kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksekti. Bu da magnezyum grubunda volatil anestezik ihtiyacının azalması ve derlenme süresinin uzaması gibi bulguları açıklar. Literatürde magnezyum-ağrıanaljezi ilişkisine ışık tutabilecek serum magnezyum düzeylerinden bahseden bir çalışmaya rastlanmadı. Bu çalışmada da serum magnezyum düzeyi ile postoperatif ağrı sensitivitesi ve analjezik ihtiyacının ilişkisini değerlendirilmedi.

Sonuç olarak, bu çalışmada intraoperatif remifentanil kullanımına bağlı olarak gelişen hiperaljeziyi azaltmada magnezyumun etkin olduğu görülmüştür. Fakat opioidlerle indüklenen hiperaljeziyi azaltmak için, magnezyumun hangi dozda uygulanması OCAK - JANUARY 2012

ve hedeflenen serum magnezyum düzeyinin ne olması gerektiği ile ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu çalışma, Selçuk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından desteklenmiştir (Proje no: 09102006).

Kaynaklar 1. Vinik HR, Kissin I. Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans. Anesth Analg 1998;86(6):1307-11.

2. Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000;93(2):409-17.

3. Koppert W, Sittl R, Scheuber K, Alsheimer M, Schmelz M, Schüttler J. Differential modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S-ketamine and clonidine in humans. Anesthesiology 2003;99(1):152-9.

4. Dershwitz M, Randel GI, Rosow CE, Fragen RJ, Connors PM, Librojo ES, et al. Initial clinical experience with remifentanil, a new opioid metabolized by esterases. Anesth Analg 1995;81(3):619-23.

5. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77(2):362-79.

6. Özkan T, Talu G, Şentürk E, Güneş D, Ertürk E, Şentürk M ve ark.

Preoperatif tek doz magnezyum sulfatın postoperatif morfin tüketimine etkisi: preliminer bir çalışma. Ağrı 2001;13(2):5963.

7. Ryu JH, Kang MH, Park KS, Do SH. Effects of magnesium sulphate on intraoperative anaesthetic requirements and postoperative analgesia in gynaecology patients receiving total intravenous anaesthesia. Br J Anaesth 2008;100(3):397-403.

8. Koinig H, Wallner T, Marhofer P, Andel H, Hörauf K, Mayer N. Magnesium sulfate reduces intra- and postoperative analgesic requirements. Anesth Analg 1998;87(1):206-10.

9. Tramer MR, Schneider J, Marti RA, Rifat K. Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia. Anesthesiology 1996;84(2):340-7.

10. Dubé L, Granry JC. The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review. Can J Anaesth 2003;50(7):732-46.

11. Kissin I, Brown PT, Bradley EL Jr. Magnitude of acute tolerance to opioids is not related to their potency. Anesthesiology 1991;75(5):813-6.

12. Kissin I, Lee SS, Arthur GR, Bradley EL Jr. Time course characteristics of acute tolerance development to continuously infused alfentanil in rats. Anesth Analg 1996;83(3):600-5.

13. Célèrier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, et al.

Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine. Anesthesiology 2000;92(2):46572.

14. Joly V, Richebe P, Guignard B, Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology 2005;103(1):147-55.

15. Gustorff B, Nahlik G, Hoerauf KH, Kress HG. The absence of acute tolerance during remifentanil infusion in volunteers.

21

AĞRI Anesth Analg 2002;94(5):1223-8.

16. Luginbühl M, Gerber A, Schnider TW, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Modulation of remifentanil-induced analgesia, hyperalgesia, and tolerance by small-dose ketamine in humans. Anesth Analg 2003;96(3):726-32.

17. Romundstad L, Stubhaug A, Niemi G, Rosseland LA, Breivik H. Adding propacetamol to ketorolac increases the tolerance to painful pressure. Eur J Pain 2006;10(3):177-83.

18. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Zbinden AM. Epidural epinephrine and clonidine: segmental analgesia and effects on different pain modalities. Anesthesiology 1997;87(4):785-94.

19. Ilkjaer S, Bach LF, Nielsen PA, Wernberg M, Dahl JB. Effect of preoperative oral dextromethorphan on immediate and late postoperative pain and hyperalgesia after total abdominal hysterectomy. Pain 2000;86(1-2):19-24.

20. Tuncer S, Yalçın N, Reisli R, Yosunkaya A. Remifentanile bağlı gelişen postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde lornoksikamın etkisi. Ağrı 2009;21(4):161-67.

21. Célèrier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G. Evi-

22

dence for opiate-activated NMDA processes masking opiate analgesia in rats. Brain Res 1999;847(1):18-25.

22. Laulin JP, Larcher A, Célèrier E, Le Moal M, Simonnet G. Longlasting increased pain sensitivity in rat following exposure to heroin for the first time. Eur J Neurosci 1998;10(2):782-5.

23. Seyhan TO, Tugrul M, Sungur MO, Kayacan S, Telci L, Pembeci K, et al. Effects of three different dose regimens of magnesium on propofol requirements, haemodynamic variables and postoperative pain relief in gynaecological surgery. Br J Anaesth 2006;96(2):247-52.

24. Tomi K, Mashimo T, Tashiro C, Yagi M, Pak M, Nishimura S, et al. Alterations in pain threshold and psychomotor response associated with subanaesthetic concentrations of inhalation anaesthetics in humans. Br J Anaesth 1993;70(6):684-6.

25. McCarthy RJ, Kroin JS, Tuman KJ, Penn RD, Ivankovich AD. Antinociceptive potentiation and attenuation of tolerance by intrathecal co-infusion of magnesium sulfate and morphine in rats. Anesth Analg 1998;86(4):830-6.

26. Vissers RJ, Purssell R. Iatrogenic magnesium overdose: two case reports. J Emerg Med 1996;14(2):187-91.

OCAK - JANUARY 2012

AĞRI 2012;24(1):23-31

KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE

doi: 10.5505/agri.2012.82584

Epidural yöntem ile yapılan doğum analjezisinde bupivakain ve levobupivakainin karşılaştırılması Comparison of bupivacaine and levobupivacaine with epidural technique for labor analgesia Reyhan ARSLANTAŞ,1 Mustafa Kemal ARSLANTAŞ,1 Emine ÖZYUVACI1

Özet

Amaç: Kadınların hayatları boyunca yaşayabilecekleri en şiddetli ağrılardan biri doğum ağrısıdır. Doğum ağrılarını dindirmek için günümüzde birçok medikal ve psikolojik yöntem kullanılmaktadır. Epidural analjezi yöntemi günümüzde obstetrik analjezi için mevcut en iyi yöntemdir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran, vajinal doğum planlanan, doğum eylemi başlamış ve servikal dilatasyonu 3-6 cm olan ASA-I, 60 gebede yapıldı. Hasta kontrollü epidural analjezi yöntemi uygulanarak düşük dozda fentanil ile kombine edilen bupivakain 30 gebeye uygulandı (Grup B). Aynı yöntemle uygulanan düşük dozda fentanil ile kombine edilen levobupivakain 30 gebeye uygulandı (Grup L). Her iki grup arasında anne ve fetüs üzerine hemodinamik parametreler, doğum eylemi seyri, ağrı şiddeti ve yeni doğan üzerine etkileri ve anne memnuniyeti karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmamızda gruplar arasında motor blok gelişimi açısından fark saptanmaz iken duyusal blok 15., 30., 45. ve 90. dakikalarda grup L’de daha az gözlendi. Ayrıca 5. dk ağrı skoru (VAS) grup L’de daha düşük bulundu. Diğer zamanlardaki VAS değerleri gruplar arasında benzerdi.

Sonuç: Sonuç olarak, %0.125 bupivakain veya %0.125 levobupivakain kullanılarak yapılan hasta kontrollü epidural analjezi yöntemiyle benzer yan etki sıklığı ile yeterli doğum analjezisi sağlanmaktadır. Her iki lokal anestezik ilacında doğum analjezisinde güvenli olarak kullanılabileceği sonucuna varıldı.

Anahtar sözcükler: Ağrısız doğum; bupivakain; epidural analjezi; levobupivakain.

Summary

Objectives: The labor pain is one of the most severe pains that a woman could ever be suffered. Today, many medical and psychological methods are used in an effort to reduce labor pain.Epidural analgesia is the best current method used for the purposes of obstetric analgesia.

Methods: The study was carried out on 60 ASA-I pregnant women whose 3 to 6 cm of cervical dilatation, treated in Health Ministry Istanbul Education and Research Hospital, Gynecology and Obstetrics Clinic, within vaginal labor process. With use of patient controlled epidural analgesia method, the bupivacaine combined with low dose fentanyl were administered to 30 pregnant women (Group B). Levobupivacaine, combined with low dose fentanyl applied with the same method was administered to another 30 pregnant women (Group L). Between the two groups, the hemodynamic parameters on the mother and fetus, the course of the labor process, severity of pain, its influences on newborn and mother satisfaction were compared.

Results: In our study, there was no difference as to motor block development between groups, but the sensory block was monitored less in group L at the minutes 15, 30, 45 and 90. Furthermore, the 5 minutes pain score was found lower in group L. The VAS values at the other times were similar between groups.

Conclusion: In conclusion, with the usage of 0.125% bupivacaine or 0.125% levobupivacaine, sufficient labor analgesia is achieved with patient controlled epidural analgesia method at the same side effect frequency. Consequently, both local analgesic medicines are seemed to be safely used in labor analgesia.

Key words: Labor analgesia; bupivacaine; epidural analgesia; levobupivacaine.

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey

1 1

Başvuru tarihi (Submitted) 29.04.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 07.10.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Emine Özyuvacı. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, 34000 İstanbul, Türkiye Tel: +90 - 212 - 588 44 00 e-posta (e-mail): emineozyuvaci@gmail.com

OCAK - JANUARY 2012

23

AĞRI

Giriş Kadınların hayatları boyunca yaşayabilecekleri en şiddetli ağrılardan biri doğum ağrısıdır. Doğum ağrılarını dindirmenin günümüzde hem ilaçlarla hem de psikolojik yöntemler gibi birçok yolu vardır.

Obstetride ilk genel anestezi uygulaması 1846 yılında James Young Simpson tarafından doğum ağrısını gidermek üzere eter kullanılmasıyla başlamıştır.

[1] Ağrısız doğumu ilk uygulatan annelerin başında ünlü İngiliz Kraliçesi Viktorya gelir. Dr. John Snow 1853 yılında Kraliçe Viktorya’nın doğum ağrılarını azaltmak için kloroform kullanmıştır. Rejyonel anestezi yöntemlerinin yaygınlaşması ile birlikte son 20 yıldır doğumda analjezi yaygınlaşmıştır.[2] Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) ve Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği (ACOG), doğum ağrısının varlığını tedavi için bir endikasyon kabul etmektedirler.[2] Rejyonel teknikler doğum travayı sırasında oluşan ağrıyı giderebildiği gibi annenin doğum olayına hem fiziksel hem de duygusal olarak katılmasını sağlamaktadır. Bu katılım hem anne hem de bebek için olumlu olmaktadır.

[2] Epidural analjezi günümüzde obstetrik analjezi için mevcut en iyi yöntemdir.[3,4] Son yıllarda kullanıma giren bupivakainin S(-) izomeri olan levobupivakainin, rasemik karışıma oranla daha az santral sinir sistemi ve kardiyovasküler yan etkileri mevcuttur.[5] Bu çalışmada, hasta kontrollü epidural analjezi (HKEA) yöntemi uygulanarak düşük dozda fentanil ile kombine edilen bupivakain ve levobupivakainin anne ve fetüs üzerine hemodinamik etkileri, doğum eylemi seyri, ağrı şiddeti, yeni doğana etkileri ve anne memnuniyetinin karşılaştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran, doğum eylemi başlamış, vajinal doğum planlanan, servikal dilatasyonu 3-6 cm olan ASA-I, 60 gebede yapıldı. Çalışma öncesi hastane etik kurulunun onayı alındı. Çalışmaya alınan tüm gebeler çalışma hakkında bilgilendirildi, epidural analjezi hakkında detaylı bilgi verildi ve yazılı onayları alındı. Gebeler HKEA cihazı hakkında bilgilendirildi.

24

Miadında (36-42 gebelik haftasında) olmayan, baş prezentasyonda olmayan gebeler ile çoğul gebelikler çalışma dışı bırakıldı. Aktif travayda, servikal dilatasyonu 3-6 cm, servikal efasmanı %50-70 arasında olan gebelere Vizüel Analog Skor (VAS) 2-3 iken işlem hazırlığına başlandı. İğne giriş yerinde enfeksiyon, sepsis (titreme ve üşüme ile ateş, hipotansiyon), ciddi koagülopati (koagülasyon faktörlerinin uzun süre az olması ve trombositlerin 100.000 mm3’den az olması), düzeltilmemiş hipovolemi (hipotansiyon ile birlikte devam eden kanama) durumlarında hastalar çalışmadan çıkarıldı.

Epidural kateter takılmadan önce noninvaziv arter basınçları, kalp tepe atımları, oksijen satürasyonları monitorize edildi. Solunum sayıları kaydedildi.

Fetal kalp atımları, uterus kontraksiyonları, doğum eylemi boyunca kardiotokograf ile izlendi. Epidural analjezi uygulanmadan önce el sırtından 20 G i.v. kanül ile damar yolu açılarak 10 ml/kg izotonik NaCl solüsyonu 30 dk içinde verildi.

Epidural uygulama oturur pozisyonda, gerekli asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak yapıldı. Uygun antiseptik solusyon ile temizlik yapıldıktan sonra L2-L3/L3-L4 aralığı hizasında cilt, cilt altına %2’lik 3 ml lidokain verilerek infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural mesafeye median yaklaşım ve direnç kaybı yöntemi kullanılarak 18 G Toughy iğnesi ile ulaşıldı. Epidural kateter kranial yönde ilerletildi. Aspirasyonda kan veya BOS gelmediği görülerek epidural mesafede 3-4 cm kalacak şekilde tespit edildi. Kateterin cilt dışında kalan bölümü sırttan omuza kadar tespit edildi. Gebeler 30 derece baş yukarı ve sol lateral pozisyonda yatırıldı. 40 mg %2’lik lidokain içeren 3 ml test dozu kateterden verildi. Bu işlemden sonra 5 dk beklendi ve hastada motor blok olmadığı gözlendikten sonra işleme devam edildi. Epidural katetere hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazı bağlandı.

Gebeler rastgele iki gruba ayrıldı. Grup B (n=30); %0.25 konsantrasyonda 10 ml bupivakain ve 50 µg fentanil epidural kateterden bolus verildi, idamesinde %0.125 bupivakain ve 1 µg/ml fentanil içeren infüzyon solusyonları hazırlandı. Gebelere VAS değerleri 3 olduğunda bu solüsyondan bolus doz: 5 ml, bazal hız: 10 ml/saat, cihazın kilitli kalma süresi OCAK - JANUARY 2012

Epidural yöntem ile yapılan doğum analjezisinde bupivakain ve levobupivakainin karşılaştırılması

15 dk ve 4 saat içinde infüze edilecek toplam maksimum ilaç miktarı 80 ml olarak ayarlandı.

Grup L (n=30); %0.25 konsantrasyonda 10 ml levobupivakain ve 50 µg fentanil epidural kateterden bolus verildi, idamesinde %0.125 levobupivakain ve 1 µg/ml fentanil içeren infüzyon solusyonları hazırlandı. Gebelere VAS değerleri 3 olduğunda bu solüsyondan bolus doz: 5 ml, bazal hız: 10 ml/saat, cihazın kilitli kalma süresi 15 dk ve 4 saat içinde infüze edilecek toplam maksimum ilaç miktarı 80 ml olarak ayarlandı. Fetal kalp hızı devamlı monitörizasyonu yapıldı. Analjezi başladıktan sonra anne kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), solunum sayısı, fetal kalp atımı, VAS değerleri, motor blok düzeyi, sensoryel blok seviyesi, başlangıç, 5., 10., 15., 30., 45. ve 60. dk sonra her yarım saatte bir doğum bitimine kadar kaydedildi. Kan basıncında %20 düşüş veya sistolik arter basıncının 90 mmHg olması hipotansiyon olarak değerlendirildi. Gerekli görüldüğünde efedrin 5 mg/ml i.v. yapılması kararlaştırıldı.

VAS: Çizginin sol tarafı hiç ağrısızlığı (0 puan), sağ taraf da dayanılmaz ağrıyı gösteren (10 puan) 10 puanlı yatay çizgi üzerinde işaretli skala kullanıldı.

Hastaya ağrısını bu çizgi üzerinde göstermesi istendi. VAS değeri 3 ve 3’ten küçük olanlarda etkili analjezi sağlandığı kabul edildi. Duyusal blok seviyeleri “pinprick” (iğne ucu batırma) yöntemi ile tesbit edildi. L1-S5 arasındaki dermatomlarında uyuşma ve hipoaljezi olması durumunda alt ekstremitede duyusal blok oluştuğu kabul edildi. Motor blok düzeyi için Bromage Skalası kullanıldı. Bromage skalası: 0: Blok yok. 1: Ayak fleksiyonu mevcut, diz fleksiyonu var veya yok. 2: Diz fleksiyonu yok, ayak fleksiyonu minimal. 3: Bacak ve ayak hiçbir hareketi yapamıyor (tam paralizi). Bromage skalasına göre 0 motor blok yok, 1-3 ise motor blok var olarak kabul edildi.

Doğum sonrası, HKEA cihazından hastanın ilaç istek miktarı ve kullanılan ilaç miktarı, toplam ilaç miktarı kaydedildi. Ek analjezik ihtiyaçları, yan etkileri ve hasta memnuniyetleri takip edildi.

Yan etkiler (bulantı-kusma, kaşıntı, hipotansiyon, titreme, vb.), doğum süreleri, fetal kalp atım hızları, 1. ve 5. dk Apgar skorları kaydedildi.

Epidural kateter doğumdan sonra çekildi. Analjezi isteyen hastalarda kateterden HKA uygulanmaya devam edildi.

Kateter çekildikten sonra hastalara memnuniyetleri soruldu. Evet ya da hayır olarak değerlendirildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için “SPSS for Windows 16.0” programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart Sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerde Student’s t-testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerde ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve Fisher’s exact ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular Bupivakain kullanılan grup Grup B, levobupivakain kullanılan grup Grup L olarak adlandırıldı.

Gruplar arasında demografik verileri arasında fark bulunmadı (Tablo 1) (p>0.05). Duyusal blok oluşumlarında 15., 30., 45. ve 90. dk’da sağ alt ekstremitede gruplar arasında fark bulundu (p<0.05) (Şekil 1).

Doğum şekli normal doğum, yardımlı doğum (forseps ve vakum) veya sezaryen olarak kaydedildi.

Sol alt ekstremitede 15., 30., 45. ve 90. dk’da duyusal blok oluşumu gruplar arasında fark bulundu (p<0.05) (Şekil 1).

Serviksin 3-4 cm’den 10 cm’e açılıncaya kadar geçen süresi birinci evre, tam açıklıktan bebeğin doğumuna kadar geçen süre ikinci evre, bebeğin doğumundan plasentanın çıkışına kadar geçen süre üçüncü evre olarak kaydedildi.

Motor blok açısından her iki ekstremitede tüm zamanlar arasında fark bulunmadı (p>0.05) (Şekil 2).

VAS değerleri karşılaştırıldığında 5. dk VAS değeri Grup L de anlamlı bir şekilde daha düşük bulundu (p<0.05). Diğer zamanlar benzerdi (Şekil 3).

OCAK - JANUARY 2012

25

AĞRI

Tablo 1. Demografik veriler

Grup B (n=30)

Grup L (n=30)

p

27.56±5.391 161.31±4.629 57.06±7.690 71.69±8.187 1.69±1.014 38.69±1.448

26.63±4.499 163.31±6.047 59.32±6.937 73.82±6.987 1.84±0.958 39.21±1.512

0.565 0.271 0.154 0.324 0.134 0.616

Yaş Boy Gebelik öncesi kilo Gebelik sonrası kilo Gebelik sayısı Gebelik yaşı (hafta)

Doğum sürecinde obstetrisyen tarafından yapılan muayene sonucunda elde edilen dilatasyon, kontraksiyon süresi ve silinme gibi travay bulguları arasında gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).

Doğum travayı sırasında kaydedilen çocuk kalp atım sayıları karşılaştırıldığında gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05). Gebelerin doğum süresince kalp tepe atımları tespit edildi. Gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Grup B ve Grup L arasında sistolik kan basınçları arasında fark saptanmadı (p>0.05). Diyastolik kan basınçları gruplar arasında benzer bulundu (p>0.05).

1.2 1 0.8

Kullanılan ilaçlara bağlı oluşabilecek kaşıntı, sedasyon, bulantı, kusma, hipotansiyon, titreme ve sırt ağrısı gibi yan etkiler karşılaştırıldığında gruplar arasında fark bulunmadı (Tablo 3).

Doğum eyleminde kullanılan toplam lokal anestezik ilaç miktarları ile uygulanan HKEA cihazlarından belirlenen hastaların istedikleri ve cihaz tarafından sunulan ilaç doz sayıları arasında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. (p>0.05) (Tablo 4).

Doğumun evreleri ve epidural kateter uygulamasından doğuma kadar geçen süreler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).

Epidural kateter takıldıktan sonra yapılan ilk bolus dozdan sonra hastanın VAS değerinin 3’ün üzerine çıkması ve hasta kontrollü analjeziye başlanmasına kadar geçen süreler ile ilgili gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).

Hastalara epidural kateter uygulandıktan sonraki dönem için VAS kullanılarak ağrı şiddetleri değerlendirildi. Buna göre gruplar arasında epidural kateter uygulama öncesi, doğumun birinci evresi, doğumun ikinci evresi, epizyotomi açılırken, baş çıkımdayken ve plasenta çıkımdayken ölçülen VAS değerleri benzer bulundu (p>0.05) (Tablo 2).

0.6 0.4 0.2 0 5 dk

10 dk

Sağ Grup B

15 dk

30 dk

Sağ Grup L

45 dk

60 dk

Sol Grup B

90 dk

120 dk

Sol Grup L

Müdahale (forseps, vakum vs.) gerektiren doğumlar ile sezaryen yapılan hastalar arasında gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).

Yenidoğan bebeklerin ilk değerlendirilmesinde

Şekil 1. Alt ekstremite duyusal blok oluşumu.

0.12

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

0.1 0.08 0.06 0.04 0.02

Ba

5 dk

10 dk

Sağ Grup B

15 dk

30 dk

Sağ Grup L

45 dk

60 dk

Sol Grup B

Şekil 2. Alt ekstremite motor blok oluşumu.

26

90 dk

120 dk

5 dk

10 dk

15 dk

30 dk

45 dk

60 dk

90 dk

120 dk

ıç ng

şla

0

Sol Grup L

Grup B

Grup L

Şekil 3. VAS değerleri.

OCAK - JANUARY 2012

Epidural yöntem ile yapılan doğum analjezisinde bupivakain ve levobupivakainin karşılaştırılması

Tablo 2. Obstetrik veriler

Ortalama

Birinci evre İkinci evre Üçüncü evre EDS* İlk doz süresi Müdahale Sezaryen APGAR 1.dk.

APGAR 5.dk.

Doğum kilosu

Grup B Standart Sapma

403.75 30.77 10.88 196.67 65.74 0.04 0.00 8.00 9.95 3277.78

Ortalama

194.753 19.478 7.157 131.814 27.694 0.192 0.000 1.024 1.253 462.163

Grup L Standart Sapma

307.05 30.74 11.22 162.48 84.09 0.00 0.14 7.95 9.73 3295.56

207.115 18.570 7.186 99.716 58.729 0.000 0.351 1.759 0.883 361.666

p 0.110 0.996 0.872 0.313 0.201 0.42 0.083 0.917 0.491 0.898

EDS: Epidural kateter uygulamasından doğuma kadar geçen süre.

*

elde edilen 1. ve 5. dk APGAR skorları incelendiğinde gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2).

Tartışma Doğum olayı hemen her zaman fiziksel ve psikolojik açıdan stres yaratan bir süreçtir. Bu nedenle doğum ağrısına her zaman endişe ve korku eşlik eder. Doğum travayında meydana gelen fizyolojik yanıt annenin enerji rezervlerini kullanıp tükenmesine, hatta lohusalık döneminde ölümcül komplikasyonlara yol açabilecek niteliktedir.[2]

Doğum ve çıkımda modern ağrı tedavisi kavramı, devam eden şiddetli ağrının ve onun yarattığı stresin anne ve muhtemelen fetüs üzerinde meydana getireceği zararlı etkiler nedeni ile etkin bir şekilde giderilmesi gerektiğini savunmaktadır. İyi uygulanan analjezinin maternal mortalite ve morbiditeyi azalttığı klinik çalışmalarla gösterilmiştir.[6-9] Epidural analjezi tekniği, doğum travayı sırasında oluşan ağrıyı giderebildiği gibi annenin doğum olayına hem fiziksel hem de duygusal olarak katılmasını sağladığından günümüzde en fazla kabul gören doğum analjezisi yöntemidir.[2,8]

Tablo 3. Yan etkiler Yan etki

Kaşıntı

Sedasyon

Bulantı

Kusma

Hipotansiyon

Titreme

Sırt Ağrısı

OCAK - JANUARY 2012

Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok

Grup B Sayı Yüzde

Grup L Sayı Yüzde

1 3.45 29 0 0.00 30 5 20.00 25 4 15.38 26 1 3.45 29 4 15.38 26 3 11.11 27

0 0.00 30 0 0.00 30 6 25.00 24 4 15.38 26 3 11.11 27 5 20.00 25 2 7.14 28

p 0.236

0.739 1 0.29 0.717 0.639

27

AĞRI

Tablo 4. Kullanılan ilaç miktarları

Toplam ilaç miktarı İstenen doz Sunulan doz

Ortalama 80.39 1003.96 5.96

Grup B Standart sapma 46.75 1915.43 4.71

Epidural analjezinin obstetride yaygın bir şekilde kullanılmaya başlamasıyla birlikte en güvenilir ve etkin ajanları bulmak için birçok araştırmalar yapıldı. Lokal anestezikler ve opioidler bu amaçla yaygın olarak kullanılmaktadır. Anne ve fetüs üzerine yan etki oluşturmayan, motor blok olmaksızın en iyi analjeziyi sağlayan ilaçları ve dozlarını bulmak için yapılan klinik çalışmalar günümüzde de devam etmektedir. Son yıllarda en popüler olan lokal anestezikler bupivakain, ropivakain ve levobupivakaindir.

Bupivakain anne ve fetüs için avantaj oluşturan farmakolojik özelliklerinden dolayı tercih edilen bir lokal anestezik olarak yıllardır yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Epidural aralıktan sistemik dolaşıma emiliminin az oluşu, yüksek oranda proteinlere bağlanarak taşındığından plasentadan fetüse geçişin sınırlı olması bu avantajlardan bazılarıdır.[9] Bununla birlikte bazı çalışmalarda bupivakainin kardiyovasküler sistem ve merkezi sinir sistemi üzerine toksik etkilerinden söz edilmektedir. Bupivakainin kardiyovasküler toksik etkileri miyokardial sodyum ve potasyum kanallarının blokajına bağlı olabilir. QRS te uzama ve ciddi ventriküler aritmiler gelişebilir.[10-12] Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri vardır. Yapılan bazı in vivo ve in vitro çalışmalarda R izomerinin S izomerine oranla A-V ileti zamanını belirgin şekilde uzattığı ve kardiyotoksik etkilere sahip olduğu gösterilmiştir.[12,13] Bu olası toksik etkileri azaltmak için yapılan çalışmalarda toksik etkilere yol açtığı düşünülen R izomeri uzaklaştırılarak sadece S izomeri içeren levobupivakain geliştirilmiştir.[9] Bu avantajlarından dolayı obstetrik anestezide yaygın bir kullanım alanı bulacak gibi görünmektedir.

Ancak henüz obstetrik anestezide kullanımıyla ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır.

Yapılan bazı klinik çalışmalarda epidural yoldan uy28

Ortalama 40.77 332.93 4.07

Grup L Standart sapma 39.96 800.42 2.40

P 0.137 0.148 0.117

gulanan levobupivakain ve bupivakainin doğum analjezisinde kullanılan konsantrasyonlarında maternal veya fetal ciddi toksik etkiler gözlenmemiştir.[8] Biz de çalışmamızda anne ve fetüs için sistemik veya lokal toksik etki görmedik.

Epidural opioidler çeşitli ağrılı durumlarda tek başlarına yeterli analjezi sağlayamamışlardır.[14] Bu nedenle lokal anesteziklerle kombine edilerek motor blok riskini azaltarak yeterli analjezi sağlamak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Biz de çalışmamızda son yıllarda popüler olan levobupivakain ile bupivakaini fentanil ile kombine ederek doğum analjezisi amacıyla kullandık. Anne ve fetüs üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Burke ve ark. doğum analjezisi amacıyla %0.25 konsantrasyonda bupivakain ile aynı konsantrasyonda levobupivakain kullanmışlardır. 137 gebeyi çalışmaya almışlar ve bunlardan 68’ine levobupivakain, 69’una bupivakain vermişlerdir, ilaç uygulamasından sonraki ilk ağrısız kontraksiyonların başlaması için geçen süreyi ve ilk ağrısız uterus kontraksiyonu ile ilk ağrılı kontraksiyon arasında geçen süreyi tespit etmişlerdir. Yapılan istatistiksel analizler sonucunda iki lokal anesteziğin analjezik etkinliklerinin benzer olduğunu bulmuşlardır. Duyusal ve motor blok ve yan etkiler açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır.[9] Beilin ve ark. 238 gebeye epidural analjezi yöntemi uygulamış, bupivakain, ropivakain ve levobupivakainin eşit konsantrasyonlarının duysal ve motor blok oluşumu ile gerçekleşen doğum şekilleri (spontan vajinal doğum, enstrümental vajinal doğum ve sezaryen) ve yenidoğan üzerine etkileri açısından karşılaştırmışlardır. Gebelere %0.0625 konsantrasyonda lokal anestezik ve 2 µg/mL fentanil içeren 15 ml ilaç uygulamışlardır. Gerçekleşen doğum süreleri ve doğum şekilleri açısından gruplar arasında fark OCAK - JANUARY 2012

Epidural yöntem ile yapılan doğum analjezisinde bupivakain ve levobupivakainin karşılaştırılması

saptanmamıştır. Levobupivakain grubunda motor blok gelişimi ropivakain ve bupivakain uygulananlara göre daha az gözlenmiştir.[15] Lacassie ve ark.nın[16] yaptığı çalışmada levobupivakain ve bupivakainin motor blok yapma potansiyelleri ile doğum süresince etkileri karşılaştırılmıştır. 60 gebe üzerinde yapılan çalışmada gebelere %0.25 konsantrasyonda lokal anestezikler uygulanmış, 30. dk’da Bromage skala IV’ün altında olan gebeler tespit edilmiştir. Araştırma sonucunda motor blok oluşturan minimum lokal anestezik dozu levobupivakain için %0.31, bupivakain için %0.27 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak levobupivakainin bupivakaine oranla motor blok oluşturma açısından daha az potent olduğu sonucuna varmışlardır.

Neera Sah ve ark.[17] bupivakain, levobupivakain ve ropivakainin analjezik etkinliklerini ve motor blok oluşturma potansiyellerini karşılaştırmışlardır. Primipar 162 gebeyi çalışmaya almışlar, gebeleri 3 gruba ayırmışlar ve hepsine aynı teknikle epidural analjezi uygulamışlardır. Gruplara sırasıyla %0.125 bupivakain, %0.125 levobupivakain, %2 ropivakain içeren lokal anesteziklere 100 µg fentanil eklenmiş ve 8 ml başlangıç dozları uygulanmış, ardından 12 ml saat infüzyon başlanmış, infüzyon amacıyla Grup 1 için %0.125 bupivakain ve 2 µg/mL fentanil, Grup 2 için %0.125 levobupivakain ve 2 µg/ mL fentanil, Grup 3 için %0.1 ropivakain ve 2 µg/ mL fentanil içeren solüsyonlar kullanılmıştır. Gebelerin vital bulguları, ağrı skorları (VAS), motor blok oluşumları birer saat arayla izlenmiştir. Sonuç olarak gruplar arasında vital bulgular, VAS değerleri ve motor blok oluşumu açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Atiénzar ve ark.[18] 102 nullipar gebeyi üç gruba ayırmışlardır. Gruplara %0.125 bupivakain, %0.l25 levobupivakain, %2 ropivakain ve her birinde 1 µg/ mL fentanil içeren solüsyonları 8 ml/h hızında epidural kateterden uygulamışlardır. VAS skorları motor ve duyusal blok düzeyleri birer saat arayla doğuma kadar izlenmiş, analjezi düzeyleri tüm gruplar için yeterli bulunmuştur (VAS <40 mm). Levobupivakain grubunda VAS değerleri diğer gruplardan daha fazla bulunmuştur. Motor blok bupivakain grubunda diğerlerinden fazla gözlenmiş. Diğer parametreler üç grupta da benzer bulunmuştur.

OCAK - JANUARY 2012

Bizim çalışmamızda levobupivakain ile bupivakain arasında motor blok gelişimi açısından fark saptanmaz iken duyusal blok 15., 30., 45. ve 90. dk’da levobupivakain grubunda daha az gözlendi. Ayrıca çalışmamızda 5. dk VAS değeri Grup L de daha düşük bulduk (Şekil 1,2,3). Diğer zamanlardaki VAS değerleri gruplar arasında benzerdi.

Yapılan birçok çalışmaya benzer şekilde biz de gebelerin hemodinamik parametreleri (kalp tepe atımı, sistolik ve diastolik kan basınçları) açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulamadık.

Burke ve ark.[9] yaptığı çalışmada gebelere uygulanan epidural analjezi sonrasında bupivakain ve levobupivakain arasında analjezi düzeyleri açısından benzer bulmuşlardır.

Epidural analjezinin doğum travayı üzerine etkilerini inceleyen birçok çalışma vardır. Halpern ve ark.

[19] nın yaptığı meta-analizde 2369 hasta incelenmiştir. Travayın birinci ve ikinci evresinde uzama olduğu gösterilmiştir. Bunu destekleyen benzer çalışmalar da vardır.[20-22] Gomar ve ark.[23] ile Leighton ve ark.nın[24] yaptıkları çalışmalarda ise travayın birinci evresinde değişiklik olmazken ikinci evrede uzama tespit edilmiştir.

Tüm bunların aksine Lurie ve ark.[25] doğum eyleminin birinci ve ikinci evresinde uzama saptamışlardır.

Eylem sürelerinin etkilenmediğini söyleyen bazı çalışmalar da vardır.[26] Biz de çalışmamızda eylem süreleri ile servikal dilatasyon, silinme ve uterus kontraksiyonları açısından gruplar arasında bir fark olmadığını bulduk.

Epidural analjeziye bağlı gelişebilecek olan motor bloğa bağlı olarak gelişen azalmış kas gücü ve gevşemiş pelvik diyaframa bağlı olarak enstrümental doğum sıklığında artma olabilir.[27] Writer ve ark.[28] ropivakainin bupivakaine kıyasla normal doğum insidansını arttırıp yardımlı doğum oranını azalttığını bulmuşlardır. Halpern ve ark.[29] meta analiz çalışmalarında ropivakain ve bupivakain grupları arasında yardımlı doğum açısından fark saptamamışlardır.

Burke ve ark.nın[9] yaptıkları çalışmada levobupivakain ile bupivakain arasında doğum şekilleri arasın29

AĞRI

da fark bulunmamıştır. Atiénzar ve ark.[18] ise levobupivakain, bupivakain ve ropivakainin etkilerini araştırmış ve enstrümental doğum sıklığında gruplar arasında fark olmadığını bulmuşlardır. Biz de çalışmamızda benzer şekilde levobupivakain ve bupivakain uygulanan gebelerdeki yardımlı doğum sıklığının benzer olduğunu bulduk.

Epidural analjezinin yan etkileri; hipotansiyon, bulantı, kusma, titreme, kaşıntı ve sırt ağrısıdır.[30] Bu yan etkilerin bir kısmı kullanılan ilaçlara bağlı bazıları ise kullanılan tekniğe bağlı ortaya çıkabilmektedir. Biz de çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak her iki ilacın yan etkilerini benzer bulduk. Bizim en sık gördüğümüz yan etkiler bulantı ve titreme oldu.

Yenidoğanın fiziksel durumunun belirlenmesinde en çok kullanılan yöntem APGAR skorlarına bakmaktır. Birçok çalışmada uygulanan yöntemin bebek üzerine olan etkilerini karşılaştırmada APGAR skoru kullanılmıştır.[26] Burke ve ark.nın[9] yaptıkları bir çalışmada levobupivakain ile bupivakainin, epidural yöntemle doğum analjezisinde doğan bebeklerin 1. ve 5. dk’daki APGAR skorlarını karşılaştırmışlardır. Her iki ilaç grubunda da APGAR 7’nin altında olanlar belirlenmiştir. Buna göre levobupivakain kullanılan grupta 68 bebekten 6’sının, bupivakain kullanılan grupta ise 69 bebekten 9’unun 1. dk APGAR skorları 7’nin altında tespit edilmiş, ancak her iki gruptaki bebeklerin 5. dk APGAR skorları 7’nin üzerine çıkmıştır. Çalışmanın sonucunda fetal etkileşim açısından her iki ilaç arasında anlamlı fark göremediklerini söylemişlerdir. Atiénzar ve ark.[18] da benzer sonuçlar bulmuşlardır. Biz de çalışmamızda literatürlere benzer şekilde gruplar arasında yenidoğan birinci ve beşinci dakika APGAR skorları arasında fark bulamadık (Tablo 2).

Hasta kontrollü epidural analjezi; bireylerin ağrıyı algılama düzeyleri farklı olabildiğinden hastaların ağrısının giderilmesi için yeterli olacak kadar lokal anestezik almasını sağlar.[26] Biz de bu amaçla HKEA yöntemini uyguladık.

Atiénzar ve ark.[18] levobupivakain, bupivakain ve ropivakain kullanarak yaptıkları çalışmada epidural infüzyon dozlarını karşılaştırmışlardır. Uygulanan toplam ilaç dozu açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır.

30

Biz de çalışmamızda literatürle uyumlu olarak uygulanan toplam lokal anestezik açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulamadık (Tablo 4). Ayrıca biz epidural ilaç infüzyonunu hasta kontrollü analjezi yöntemiyle uyguladık. Gruplar arasında ölçülen istenen ve sunulan ilaç dozları açısından fark bulunmadı. Çalışmamızda anne memnuniyetleri karşılaştırıldığında tüm gebelerin yöntemden memnun olduğunu bulduk. Çalışmadaki verilerin istatistiksel ve klinik sonuçları gebelerin subjektif kanaatleriyle uyumludur.

Sonuç olarak, %0.125 bupivakain ve %0.125 levobupivakaine eklenen fentanil kullanılarak yapılan HKEA yöntemiyle normal doğum eyleminde yeterli ve güvenli doğum analjezisi sağlandığı sonucuna varıldı. %0.125 levobupivakain ile %0.125 bupivakainin analjezik özellikleri ve yan etkileri açısından benzer olduğunu bulduk.

Kaynaklar 1. Miller RD. Miller’s anesthesia. 6th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 16.

2. Erdine S. Ağrı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2007. s. 142.

3. Özyuvacı E. Doğum ağrısı mekanizma ve kontrolünde güncel kavramlar. Klinik Gelişim. İstanbul Tabip Odası; 2007. s.

46-52.

4. Şahin Ş, Owen MD. Ağrısız doğum ve sezaryende anestezi. İstanbul: Nobel&Güneş; 2006. s. 9.

5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray JM. Klinik anesteziyoloji. 3. baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2008. s. 272, 875-921.

6. Bonica JJ. The nature of the pain of parturition. In: Bonica JJ, McDonald JS, editors. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. 2nd ed. Williams and Wilkins; 1995. p.

243-73.

7. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 1997;86(2):277-84.

8. Beilin Y. Advances in labor analgesia. Mt Sinai J Med 2002;69(1-2):38-44.

9. Burke D, Henderson DJ, Simpson AM, Faccenda KA, Morrison LM, McGrady EM, et al. Comparison of 0.25% S(-)-bupivacaine with 0.25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Br J Anaesth 1999;83(5):750-5.

10. Clarkson CW, Hondeghem LM. Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology 1985;62(4):396-405.

11. Valenzuela C, Delpón E, Tamkun MM, Tamargo J, Snyders DJ. Stereoselective block of a human cardiac potassium channel (Kv1.5) by bupivacaine enantiomers. Biophys J 1995;69(2):418-27.

12. Thomas RD, Behbehani MM, Coyle DE, Denson DD. Cardiovascular toxicity of local anesthetics: an alternative hypothesis. Anesth Analg 1986;65(5):444-50.

OCAK - JANUARY 2012

Epidural yöntem ile yapılan doğum analjezisinde bupivakain ve levobupivakainin karşılaştırılması 13. Denson DD, Behbehani MM, Gregg RV. Enantiomer-specific effects of an intravenously administered arrhythmogenic dose of bupivacaine on neurons of the nucleus tractus solitarius and the cardiovascular system in the anesthetized rat.

Reg Anesth 1992;17(6):311-6.

14. Hughes SC, Rosen MA, Shnider SM, Abboud TK, Stefani SJ, Norton M. Maternal and neonatal effects of epidural morphine for labor and delivery. Anesth Analg 1984;63(3):319-24.

15. Beilin Y, Guinn NR, Bernstein HH, Zahn J, Hossain S, Bodian CA. Local anesthetics and mode of delivery: bupivacaine versus ropivacaine versus levobupivacaine. Anesth Analg 2007;105(3):756-63.

16. Lacassie HJ, Columb MO. The relative motor blocking potencies of bupivacaine and levobupivacaine in labor. Anesth Analg 2003;97(5):1509-13.

17. Sah N, Vallejo M, Phelps A, Finegold H, Mandell G, Ramanathan S. Efficacy of ropivacaine, bupivacaine, and levobupivacaine for labor epidural analgesia. J Clin Anesth 2007;19(3):214-7.

18. Atiénzar MC, Palanca JM, Torres F, Borràs R, Gil S, Esteve I. A randomized comparison of levobupivacaine, bupivacaine and ropivacaine with fentanyl, for labor analgesia. Int J Obstet Anesth 2008;17(2):106-11.

19. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998;280(24):2105-10.

20. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK, Sidawi JE, Leveno KJ. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86(5):783-9.

21. Polley LS, Columb MO, Wagner DS, Naughton NN. Dose-dependent reduction of the minimum local analgesic concen-

OCAK - JANUARY 2012

tration of bupivacaine by sufentanil for epidural analgesia in labor. Anesthesiology 1998;89(3):626-32.

22. Thorp JA. Complications of epidural analgesia during labor.

Am Fam Physician 1998;58(8):1743-4, 1746.

23. Gomar C, Fernandez C. Epidural analgesia-anaesthesia in obstetrics. Eur J Anaesthesiol 2000;17(9):542-58.

24. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia: effects on labor progress and maternal and neonatal outcome. Semin Perinatol 2002;26(2):122-35.

25. Lurie S, Matzkel A. Epidural anesthesia shortens duration of labor in singleton vertex presentation spontaneous delivery.

Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1991;17(3):203-5.

26. Owen MD, D’Angelo R, Gerancher JC, Thompson JM, Foss ML, Babb JD, et al. 0.125% ropivacaine is similar to 0.125% bupivacaine for labor analgesia using patient-controlled epidural infusion. Anesth Analg 1998;86(3):527-31.

27. Neumark J, Hammerle AF, Biegelmayer C. Effects of epidural analgesia on plasma catecholamines and cortisol in parturition. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29(6):555-9.

28. Writer WD, Stienstra R, Eddleston JM, Gatt SP, Griffin R, Gutsche BB, et al. Neonatal outcome and mode of delivery after epidural analgesia for labour with ropivacaine and bupivacaine: a prospective meta-analysis. Br J Anaesth 1998;81(5):713-7.

29. Halpern SH, Walsh V. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;96(5):1473-9.

30. Mayberry LJ, Clemmens D, De A. Epidural analgesia side effects, co-interventions, and care of women during childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Nature):S81-93.

31

AĞRI 2012;24(1):32-36

KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE

doi: 10.5505/agri.2012.17362

Erişkin hastalarda venöz port implantasyonu: Retrospektif değerlendirme Venous port implantation in adult patients: retrospective evaluation Hüsnü SÜSLÜ,1 Gülten ARSLAN,1 Kemal TURAL2

Özet

Amaç: Kanser tedavisinde sık sık venöz giriş yapılması, tedavinin uzun süreli olması, sklerozan ajanların kullanılması ve fazla miktarda sıvı verilmesi nedeni ile son yıllarda tedavilerinin uygulanmasında santral venöz giriş araçlarının rolü artmıştır. Kemoterapi portları göğüs veya koldaki ven içersine cerrahi olarak yerleştirilen ince, yumuşak, plastik tüplerdir. Port kateteri büyük ölçülere sahip değildir ve oldukça fazla avantaj sağlamaktadır. Bununla birlikte kateterlerin enfeksiyon, tromboz, mekanik bozukluk, pnömotoraks ve arteriyel yaralanma gibi riskleri vardır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Aralık 2006 ile Kasım 2008 tarihleri arasında kliniğimizde subklavyen ven aracılığı ile kalıcı kateterizasyon uygulanan 82 olgu retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular: Takılan 82 kateterin 3’ünde (%3.66) port tıkanması, 2’sinde (%2.44) enfeksiyon, 1’inde (%1.22) damar dışına migrasyon, 1’inde (%1.22) de kateterde yırtılma ile birlikte olan komplikasyonlar tespit edildi.

Sonuç: Sonuç olarak, deneyimli kişiler tarafından yapılması koşuluyla venöz port takılmasının güvenli ve konforlu bir yöntem olduğu kanısındayız.

Anahtar sözcükler: İmplante port; onkoloji hastaları.

Summary

Objectives: In the cancer therapy, the role of central venous access device has been increased because of factors; such as accessing to vein frequently, having long term therapy, using of sclerosan agents, giving much fluid. A chemoport is a thin, soft, plastic tube surgically implanted into a vein in chest or arm. Portacath doesn’t have a huge size and it can generate numerous advantages. All the same, portacaths have risks such as infection, thrombosis, mechanical failure, pneumothorax, arterial injury.

Methods: A retrospective study was performed with analysis of records of 82 patients admitted to our clinics between December 2006 and November 2008 for permanent catheterisation via subclavian vein.

Results: The most frequent complication was occlusion of port (3.66%). Further complications were infection (2.43%), migration out of the blood vessel (1.22%), and catheter rupture (1.22%).

Conclusion: As a result, made by people who experienced venous ports inserted, provided the opinion that a safe and comfortable method.

Key words: Implanted port; oncology patients.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul; Hopa Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Artvin

1 2

1st Department of Anesthesiology and Reanimation, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Istanbul; Department of Anesthesiology and Reanimation, Hopa State Hospital, Artvin, Turkey

1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 14.06.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 07.10.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Gülten Arslan. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Cevizli İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 441 39 00 e-mail (e-posta): gulten.arslan@yahoo.com.tr

32

OCAK - JANUARY 2012

Erişkin hastalarda venöz port implantasyonu

Giriş Kanser hastalarının tedavisinde sık venöz giriş yapılması, sklerozan ajanların kullanılması ve tedavinin uzun süreli olması nedeniyle son yıllarda vasküler port kullanımı artmıştır. Cilt altına yerleştirilen bu sistem yardımıyla damar içine uygulanan ilaçlar, sürekli iğne girişi yapılmadan dolaşıma verilebildiğinden hasta konforu ve güvenliği açısından da tercih edilen bir girişim olmuştur.

Bu çalışmada venöz port takılan 82 hastanın demografik özellikleri, port komplikasyonları retrospektif olarak incelendi.

Gereç ve Yöntem Bu çalışmada Aralık 2006 ile Kasım 2008 yılları arasında kliniğimizde yazılı onayları alınarak kalıcı venöz port uygulaması yapılan 82 hastayı yaş, cinsiyet ve tanıları ile girişim esnasında ve portun kullanım süresince gelişen komplikasyonları açısından retrospektif olarak değerlendirdik.

Portlar ameliyathanede sterilite koşullarına uyularak, floroskopi eşliğinde deneyimli anestezi uzmanı tarafından takıldı. Tüm hastalara tek lümenli slikon/pliüretan kateterli titanyum hazneli portlardan uygulanıldı. Hastalar işlem için hazırlanırken hemogram, C-reaktif protein ve INR (international normalized ratio) değerleri kontrol edildi. Patoloji saptanmayan hastalar işleme alındı. Postoperatif karşılaştırma yapmak amacıyla posterio-anterior (PA) akciğer grafisi istendi. Tüm hastalara sedasyon ve lokal anestezi uygulandı. İşlemi yapacak olan anestezi uzmanı ve hemşire cerrahi el yıkama tekniği ile yıkanarak steril giyindi. Girişim yeri olarak daha çok sağ subklavyen ven, mastektomi, radyasyon skarı veya ciltte kızarıklık nedeni ile sağ subklavyen venin kullanılamadığı durumlarda ise sol subklavyen ven tercih edildi. Klavikulanın hemen altından 0.5 cm’lik cilt-cilt altı insizyonu yapıldı. 10 ml’lik enjektör ve 18G iğne ile subklavyen vene girildi. Venöz ponksiyon yapıldıktan sonra floroskopi eşliğinde klavuz tel vena kava superior’a (VCS) ilerletildi. İğne geri çekilerek içinden kateterin gönderileceği kılıf (peel-away) klavuz tel üzerinden subklavyen vene yerleştirildi. Klavuz tel çekilerek kateter kılıf içinden VCS’a ilerletildi. Meme ¼ medial üst kısmı ile sternum arasındaki alanda 3 cm’lik insizOCAK - JANUARY 2012

yon yapılarak cilt altına portun rahatlıkla sığabileceği cep oluşturuldu. İşlem için özel üretilen trokar ile klavikula altındaki kesiden girildi ve cilt altından cep oluşturulan alana kateter ilerletildi. Floroskopik görüntülerde kateterin proksimal ucu ikinci interkostal aralığa gelene kadar kateter geri çekildi. Kateterin distal ucu kesilerek port ile bağlantısı yapıldı.

Port iğnesi takılarak kan aspire edildi. Ardından heparinli izotonik ile kateter basınçla yıkandı. Bağlantılarında kaçak olmadığı tespit edildikten sonra port cilt altı cebe yerleştirildi. Port mevcut olan deliklerinden kasın fasyasına tespit edildi. Dokular anatomik yapıya uygun olarak kapatıldı. Tüm hastalara girişim sonrası 2. saatte PA akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks araştırıldı.

Hastalara ve kendilerini takip edecek yakınlarına port bakımı hakkında bilgi verildi. Porttan her ilaç veriminden sonra portun heparinize izotonik (500 U heparin/10 ml izotonik) ile yıkanması gerektiği anlatıldı. Girişim sonrası cilt sütürleri alınana kadar yara pansumanı düzenli olarak tarafımızdan yapıldı. Tüm hastalara girişim sonrası 5 gün oral antibiyotik kullandırıldı. İşlemin 7. gününde cilt dikişleri alındı.

Hastalara, port ile ilgili herhangi bir problem yaşandığında tarafımıza bildirmeleri gerektiği anlatıldı.

Takiplerinde port yerinde enfeksiyon, cilt nekrozu veya portun tıkanması, yırtılması şeklindeki komplikasyonlarda port çıkarıldı. Tedavisi biten, kozmetik olarak porttan rahatsız olan hastalara yeniden port takılmadı. Tedavisi devam edeceklerde ise revizyon yapıldı.

Bulgular Port takılan hastaların yaşları 17-72 arasında değişmekte olup (Şekil 1), hastaların 52’si (%63.42) kadın, 30’u (%36.58) erkek idi.

Hastaların 78’inde sağ subklavyen ven, 4’ünde sol subklavyen ven tercih edildi. Sol subklavyen ven tercih edilen hastaların 3’ünde sağ tarafında radyasyon skarı veya diğer cilt lezyonları olduğundan, 1 hasta da ise sağ taraftan vene girilemediğinden dolayı işlem soldan yapılmıştır. Sağ subklavyen vene girilemeyen hastada sol taraf işlemi aynı seansta yapılmayıp 3 gün sonra yapılmıştır.

33

AĞRI

25

Hasta sayısı

20 15 10 5

71 -8 0

61 -7 0

51 -6 0

41 -5 0

31 -4 0

21 -3 0

11 -2 0

0 Yaş

Şekil 1. Kalıcı port takılan hastaların yaş aralıklarına göre dağılımı.

Port takılan hastaların malignite dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların 7’sinde (%8.53) çeşitli komplikasyonlar gelişti. Komplikasyon gelişen hastaların 3’ünde (%3.65) port tıkanması, 2’sinde (%2.43) dikiş alanında ve rezervuar bölgesinde enfeksiyon, 1’inde (%1.22) damar dışına migrasyon, 1’inde (%1.22) kateterde klavikula hizasında yırtılma saptandı.

Komplikasyon gelişen bu 7 hastanın 6 tanesinde port çıkarıldı. Bu hastalardan 5’ine aynı seansta veya daha sonra yeniden port takıldı.

Tartışma Cilt altına yerleştirilmiş olan venöz portlar özellikle uzun süreli kemoterapi görecek olan hastalarda önemli kolaylıklar sağlamaktadır. Kemoterapötik Tablo 1. Port takılan hastalardaki malignite dağılımı (n=82) Malignite tipi Meme kanseri Kolorektal kanser Mide kanseri Hematolojik kaynaklı kanser Over kanseri Pankreas kanseri Cilt kanseri Ösefagus kanseri Mesane kanseri Böbrek kanseri Osteosarkom Safra kesesi kanseri

34

Sayı

Yüzde (%)

35 18 14 4 3 2 1 1 1 1 1 1

42.68 21.95 17.07 4.87 3.65 2.43 1.22 1.22 1.22 1.22 1.22 1.22

ajanlarlar ven duvarında hasara yol açar ve damar yolu tıkanmasına neden olur. Ayrıca günlük ve haftalık infüzyon şeklinde olan poliklinik şartlarındaki tedavilerde periferik damar yolu uygulamaları güvenli değildir. Kemoterapi portları, düşük enfeksiyon riski, uzun süreli kullanım kolaylığı, günlük aktivitelerde kısıtlama yaratmaması gibi önemli avantajlara sahiptirler.[1,2] Schwarz ve ark.[3] uyguladıkları 680 vasküler port olgusunda ortalama izlem süresinin 310 gün olduğunu bildirmişlerdir. Bizim kateterlerin ortalama kalış süresi 213 gün (21-682 kateter günü) olarak tespit edildi.

Daha çok cerrahlar tarafından uygulanan venöz port işlemleri son dönemlerde ağrı klinikleri tarafından da sıklıkla yapılmaktadır. Ağrı ünitemizde venöz portlar cerrahi teknikle anestezi uzmanı tarafından takılmaktadır. İki yıllık uygulamalarımızda majör komplikasyon yaşanmadı. Tüm işlemlerimiz ameliyathanede cerrahi şartlarda sterilite koşullarına uyularak ve floroskopi eşliğinde yapıldı. Venöz port uygulaması, sonuç olarak cerrahi bir işlemdir. İşlem öncesi hastaların genel durumunun iyi incelenmesi gerekmektedir. İşlem yerinde enfeksiyon ya da radyoterapiye bağlı skar dokusu varlığında bu alana port uygulaması yapılmamalıdır. Onkoloji hastalarında immün sistem baskılanmış olduğundan enfeksiyon riski artmıştır. Ayrıca koagülasyon parametrelerinde bozulma olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle onkolojik hastalarda venöz port ile ilişkili enfeksiyon oranı farklı kaynaklarda %1-%16 arasında değişmektedir.[4-7] Uygulamalarımızda yalnızca 2 (%2.43) hastada port ile ilişkili enfeksiyon geOCAK - JANUARY 2012

Erişkin hastalarda venöz port implantasyonu

lişmiştir. Bir hastamızda ikili antibiyotik kullanılması sonrasında enfeksiyon geriledi ve portun çıkarılmasına gerek kalmadı. Diğer hastada ise port haznesinin üzerinde doku kaybı oluşturacak kadar nekroz geliştiğinden port çıkarıldı. Doku debride edilerek primer dikildi. Port kültüründe stafilokokus aureus üredi. Antibiyotik tedavisi sonrasında enfeksiyon geriliyerek, cilt problemsiz düzeldi. Bu hastanın cildinde nekroz gelişmesinin iğnenin porta yanlış yerleştirilmesi sonrasında kemoterapi ilaçlarının cilt altına sızmasına bağlı olduğu kanısındayız. Hastalarımıza port iğnelerinin en geç 7 günde bir değiştirmeleri gerektiği anlatıldı. Ayrıca tüm hastalara girişim sonrası 5 gün süreyle oral antibiyotik verildi.

Bazı merkezlerde komplikasyonlarının daha az olması ve girişim kolaylığı açısından sağ internal juguler ven tercih edilmektedir. Bununla tromboz oluşma ve pnomotoraks yapma riskinin daha az olduğu bildirilmiştir.[8] Girişimlerimzde sağ subklavyen veni tercih edildi. Literatürlerde subklavyen girişimlerde pnömotoraks riski %0.1-%3.2 olarak bildirilmektedir.[6,9,10] Bizim hastalarımızda pnömotoraks gözlenmedi. Tüm kateterler floroskopi eşliğinde proksimal ucu ikinci interkostal aralığa denk gelecek şekilde yerleştirildi. Bir obez kadın hastamızda, işlem sonrası çekilen PA akciğer grafisinde kateterin ven dışına doğru yer değiştirdiği görüldü. Bunun oldukça büyük meme dokusunun traksiyonuna bağlı olduğuna düşünüldü. Kateterin yeri güvenli olmadığından çıkarıldı ve aynı bölgeden yeni port takıldı.

Kateterin her kullanımından sonra heparinize izotonik (500 IU heparin/100 cc izotonik NaCl) ile yıkanması tıkanma gibi komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Kateterin tıkanması daha çok katlanma, damar duvarına yapışma veya fibrin ile distal ucun oklüzyonu şeklinde olmaktadır.

[11] Trombozun portun yerleştirilmesinden sonra 10 gün içinde oluşabileceği gibi 161 gün gibi geç dönemde de oluşabilir. Klinik bulguları göğüste, boyunda veya skapüler alanda ağrıdır. Kateterin çapı ve yapısı önemlidir. Silikon kateterler yumuşak ve daha az trombojeniktir, poliüretan olanlar daha sıkıdır ve daha az duvar kalınlığı ve çapına sahiptir. Teflon ve poliüretan kateterler ise daha trombojeniktir.

[12] Venöz portundan kan aspire edilemediği için onkoloji servisinden polikliniğimize yönlendirilen 16 hastanın kateterleri floroskopi eşliğinde ameliyathaOCAK - JANUARY 2012

nede radyoopakt verilerek kontrol edildi. Hastaların 12’sinde kateterden radyoopakt madde rahatlıkla verilebilmesine ve VCS’da opakt madde görülebilmesine rağmen kan aspire edilemedi. Bunları, revizyon yapılmadan kullanabilecekleri anlatıldı. Üç hastada kateter tam tıkalı olduğu için radyoopakt verilemedi. Bunlara elektif şartlarda revizyon yapıldı. Bir hastaya radyoopakt madde verildiğinde hem distal uçtan hem de klavikula-1. kot arasından doku aralığına opakt madde geçişi olduğu görüldü. Hastanın portu çıkarıldı, aynı taraftan yeni port takıldı. Çıkarılan portun klavikulaya denk gelen mesafesinde karşılıklı olarak kateter boyunca 0.5 cm’lik iki yırtık olduğu görüldü. Pinch-off sendromu denilen bu durum; klavikula ile 1. kosta arasında kateterin sıkışarak kırılması sonucu oluşmaktadır.[4] Port takılarak kemoterapi tedavisi gören hastalarda alt ekstremitelerde derin ven trombozu (DVT) olduğu bildirilmiştir.[13] Bizim hastalarımızın tedavisi boyunca ilgili onkoloji servisinden hastalarla ilgili bu tür bir bildirimde bulunulmadığından DVT oranımız hakkında elimizde sağlıklı verilerimiz yoktur.

Seksen iki hastada portun kullanılma süresi 21 ile 682 gün arasında değişmektedir (işlemden sonrası çekilen PA akciğer grafisinde kateteri geriye doğru yer değiştirmiş olan hastanın portu kullanılmadığından ve aynı gün değiştirildiğinden sayıya dahil edilmemiştir). Hastaların 23’ü değişik zamanlarda vefat ettiğinden, geriye kalan 59 hastanın ikisinden port çıkarılmış olup, 57’sinde halen port mevcuttur.

Gerek uygulama kolaylığı, gerekse hastalar için konfor nedeniyle port kateterler giderek popüler olmaya başlamıştır. Ancak uygulamayı yapan kişi ve yerlerin doğru ve güvenilir olması çok önemlidir. Uzman kişilerce portun takılması, port takıldıktan sonra görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi, kullanım döneminde ise hijyene dikkat edilmesi gerekmektedir.

Kaynaklar 1. Ballarini C, Intra M, Pisani Ceretti A, Cordovana A, Pagani M, Farina G, et al. Complications of subcutaneous infusion port in the general oncology population. Oncology 1999;56(2):97102.

2. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990;54(2):154-

35

AĞRI 61.

3. Karakaya D, Kelsaka E, Barış S, Kocamanoğlu S, Tür A. Perkütan santral venöz kateterizasyon girişimlerimizin retrospetif değerlendirilmesi. O.M.Ü Tıp Dergisi 2004;21(1):18-22.

4. Kelsaka E, Güldoğuş F. Vasküler port uygulamalarımızın retrospektif değerlendirilmesi. Ulusal Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2005;15:195-8.

5. Schwartz RE, Groeger J, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients: a retrospective analysis. Cancer 1997;79(8):1635-50.

6. Damascelli B, Patelli G, Frigerio LF, Lanocita R, Garbagnati F, Marchianò A, et al. Placement of long-term central venous catheters in outpatients: study of 134 patients over 24,596 catheter days. AJR Am J Roentgenol 1997;168(5):1235-9.

7. Eastridge BJ, Lefor AT. Complications of indwelling venous access devices in cancer patients. J Clin Oncol 1995;13(1):2338.

8. Groeger JS, Lucas AB, Thaler HT, Friedlander-Klar H, Brown AE, Kiehn TE, et al. Infectious morbidity associated with longterm use of venous access devices in patients with cancer.

Ann Intern Med 1993;119(12):1168-74.

36

9. Kock HJ, Pietsch M, Krause U, Wilke H, Eigler FW. Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World J Surg 1998;22(1):12-6.

10. Krupski G, Fröschle GW, Weh FJ, Schlosser GA. Central venous access devices in treatment of patients with malignant tumors: venous port, central venous catheter and Hickman catheter. Cost-benefit analysis based on a critical review of the literature, personal experiences with 135 port implantations and patient attitude. [Article in German] Chirurg 1995;66(3):202-7. [Abstract] 11. Lorch H, Zwaan M, Kagel C, Weiss HD. Central venous access ports placed by interventional radiologists: experience with 125 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24(3):180-4.

12. Morris SL, Jaques PF, Mauro MA. Radiology-assisted placement of implantable subcutaneous infusion ports for longterm venous access. Radiology 1992;184(1):149-51.

13. Samancı T, Mandel NM, Bozkurt AK, Kutlu F, Uras C. 115 kanser hastasında port komplikasyonlarının değerlendirilmesi.

Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2004;35:71-7.

OCAK - JANUARY 2012

AĞRI 2012;24(1):37-41

ORIGINAL ARTICLE - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.98705

Comparison of spring-loaded, loss of resistance and hanging drop techniques in lumbar epidural blocks Lomber epidural bloklarda spring-loaded, direnç kaybı ve asılı damla tekniklerinin karşılaştırılması Güven GÜLEN,1 Taylan AKKAYA,2 Derya ÖZKAN,2 Mehmet KAYDUL,3 Orhan GÖZAYDIN,4 Haluk GÜMÜŞ2

Summary

Objectives: The spring-loaded syringe is a loss of resistance syringe that provide a more objective sign that the epidural space has been entered compared with the traditional techniques. The aim of this study was to compare the time required to locate the epidural space and the backache incidence with the spring-loaded (SL), loss of resistance (LOR) and the hanging drop (HD) techniques for epidural blocks in patients undergoing transurethral resection procedure.

Methods: Sixty patients undergoing transurethral resections were enrolled in the study. The patients were randomly assigned to one of three groups. Epidural block was performed in the first group with a spring-loaded syringe (n=20), in the second group with loss-of-resistance syringe (n=20), and in the third group with the hanging drop technique (n=20). The required time to locate the epidural space, the number of attempts, the incidence of dural puncture and the backache incidence were assessed during the procedure and for four weeks after the procedure in all patients.

Results: The required time to locate the epidural space was 29.1±9.16 seconds in Group 1; 45.25±19.58 seconds in Group 2, and 47.35±11.42 seconds in Group 3 (p<0.001). In Group 1this was significantly shorter than the other two groups. There was no significant difference in the number of attempts, the incidence of dural puncture and backache incidence between the three groups (p>0.05).

Conclusion: The use of SL syringe was found to have a shorter time period to locate the epidural space when compared with the LOR syringe and hanging drop technique.

Key words: Hanging drop technique; loss of resistance; epidural block; spring loaded.

Özet

Amaç: Spring -Loaded enjektör (SL), epidural aralığa girildiğinde diğer geleneksel tekniklere göre daha objektif bulgu veren bir direnç kaybı enjektörüdür. Bu çalışmanın amacı, elektif transüretral rezeksiyon prosedürlerinde epidural blok uygulanan hastalarda SL enjektör, konvansiyonel direnç kaybı (DK) enjektörü ve asılı damla (AD) tekniklerini epidural aralık bulma süresi ve postepidural bel ağrısı sıklığı açısından karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada elektif transüretral rezeksiyon yapılacak olan 60 hasta yer aldı. Hastalar randomize olarak üç gruba ayrıldı. Epidural blok birinci grupta SL enjektörü ile (n=20), ikinci grupta DK enjektörü ile (n=20), üçüncü grupta AD ile (n=20) uygulandı. Tüm hastalarda epidural aralığı bulma süresi, girişim sayısı, dural ponksiyon sıklığı ve bel ağrısı insidansı operasyon boyunca ve operasyon sonrası 4 hafta boyunca değerlendirildi.

Bulgular: Epidural aralığı bulma süresi grup 1’de 29.1±9.16 sn, grup 2’de 45.25±19.58sn; grup 3’de 47.35±11.42sn idi (p<0.001).

Girişim sayısı, dural ponksiyon sıklığı ve bel ağrısı sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı (p>0.005).

Sonuç: Konvansiyonel DK enjektörü ve AD teknikleriyle karşılaştırıldığında SL enjektörü kullanıldığında epidural aralık bulma süresinin daha kısa olduğu bulunmuştur.

Anahtar sözcükler: Asılı damla tekniği; direnç kaybı; epidural blok; spring-loaded.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Harput State Hospital, Elazig; 1st Department of Anesthesiology and Reanimation (Pain), Diskapi Training and Research Hospital, Ankara; 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Igdir State Hospital, Igdir; 4 Department of Anesthesiology and Reanimation, Semdinli State Hospital, Hakkari, all in Turkey 1 Harput Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Elazığ; 2 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon (Ağrı) Kliniği, Ankara; 3 Iğdır Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Iğdır; 4 Şemdinli Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Hakkari 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 17.08.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 07.02.2011

Correspondence (İletişim): Dr. Taylan Akkaya. Angora Cad., 187. Sok., Özbey Sitesi 60-a/17, 06810, Beysukent, Ankara Tel: +90 - 312 - 596 25 51 e-mail (e-posta): taylanakkaya@yahoo.com

OCAK - JANUARY 2012

37

AĞRI

Introduction A variety of techniques and modifications have been described for identifying the epidural space.

The loss-of-resistance (LOR) technique is the most commonly used technique for finding the epidural space.[1] The hanging drop (HD) technique is also used to identify the epidural space.[2] A new springloaded (SL) syringe with a coaxial compression spring supplying constant pressure on the plunger is also used.[3] The advantage of the spring-loaded syringe is that both hands can be used to advance and steady the epidural needle. One application for this syringe may be to facilitate teaching of the epidural technique to clinicians providing a visual signal.[4] Backache is a significant complaint following epidural procedures. The etiology of post-epidural backache may be due to localized trauma leading to aseptic periosteitis, tendonitis, inflammation of the ligaments, and osteochondritis.[5] There is a significant association between post-epidural backache and multiple attempts at placement of the epidural needle and the longer time required to locate the epidural space.[6] The aim of this study was to compare the time required to locate the epidural space, the number of attempts, the incidence of dural puncture, and the rate of backache with the new SL syringe (Episure®, Indigo Orb, Santa Clara, CA), the conventional LOR syringe (B. Braun, Germany) and the hanging drop techniques.

Materials and Methods With approval of the Ethics Committee of the Ministry of Health Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital (Ankara, Turkey) and with informed written consent from the patients, 60 patients undergoing transurethral resection procedures with ASA physical status I-II were enrolled in the study. The study was planned in advance using computer-based random numbers.

The primary outcome was the time required to locate the epidural space. A pilot study was performed first with three groups of 11 patients each. The One-way ANOVA was used in the analysis. The total sample of 33 subjects provided a 80% power to detect a relative difference among the means versus 38

the alternative of equal means using an F test with a significance level of 0.05.

The exclusion criteria were patients that rejected epidural anesthesia, and those with a history of peripheral neuropathy, neuromuscular or neuropsychiatric disease, alcohol or drug abuse, Body-mass-index (BMI) >29 kg/m2, hypersensitivity to local anesthetic medications, scoliosis, backache and history of operation in the low back, bleeding and clotting disorders, infection and history of frequent analgesic use.

The patients were hydrated with 500 mL. crystalloid solution one hour prior to the operation and 0.01mg/kg IV midazolam 20 minutes before the operation in the premedication room after an 18-gauge catheter was placed. Monitoring consisted of non-invasive arterial blood pressure, ECG, and peripheral oxygen saturation (SPO2) with the pulse oximeter in the operating room.

All blocks were performed by the same anesthesiologist. All blocks were performed in the sitting position. The site of puncture was disinfected using 10% povidone-iodine antiseptic solution and covered with a sterile drape.

Before the procedure, 20 mg of 2% lidocaine was injected subcutaneously for local anesthesia. Epidural block was performed using an 18-gauge Tuohy needle (B. Braun, Germany) in the L3-L4 or L4-L5 intervertebral space with the patients in the sitting position and the needle tip cephalically directed via a midline approach. The Tuohy needle was moved forward through the subcutaneous tissue until an increase in the tissue resistance was felt (approximately 2-3 cm from the skin). The needle was cephalically directed and the plunger was pulled back.

The study groups were as follows: 1. Group: SL syringe (n=20) SL syringe (Episure®, Indigo Orb, Santa Clara, CA) filled with saline was attached to the hub of the Touhy needle. The Touhy needle was advanced cautiously towards the epidural space using both hands.

As soon as the tip of the needle entered the epidural space, there was a sudden loss of resistance and the content of the syringe was automatically discharged.

This was accepted as location of the epidural space.

OCAK - JANUARY 2012

Comparison of spring-loaded, loss of resistance and hanging drop techniques in lumbar epidural blocks

2. Group: Conventional LOR syringe (n=20) A LOR syringe (B. Braun, Germany) filled with saline was placed on the Tuohy needle. While slowly advancing the needle, resistance to injection of saline was evaluated constantly until clear loss-of-resistance identified the epidural space.

3. Group: HD technique (n=20) The needle was filled with saline and advanced until a clear inward movement of saline was observed as a sign of reaching the epidural space. Fifteen ml (75 mg) of 0.5% levobupivacaine were injected for epidural block following 3 ml of 1.5% lidocaine with epinephrine 1:200,000as a test dose in three groups.

The level of sensory block was checked every 2 minutes using a bilateral “pin-prick” test on the midclavicular line and the level of motor block was checked using modified Bromage scale after injection of the local anesthetic. The duration of sensory block was recorded. The interval between the introduction of the epidural needle and test dose injection was recorded as “the required time to locate the epidural space”. The required time to locate the epidural space (seconds), the number of attempts, and the incidence of dural puncture were recorded for all patients.

Successful epidural placement was assumed if the level of sensorial block reached the T10 level. Then the patients were positioned in the lithotomy position. Administration of fentanyl 50 mcg IV was planned if it would be required during the operation when the VAS score was ≥4. Hypotension was described as >20% decrease in the initial systolic arterial pressure and the infusion rate of crystalloid would be increased and ephedrine 5 mg IV would be administered if required. Bradycardia was described as a heart rate of <50 beats/minutes and atropine 0.5 mg IV administration was planned. Patients with a postoperative VAS score of ≥4 were designated to receive paracetamol 500 mg tablet orally.

On postoperative day one, patients were instructed to touch their toes after standing erect and were asked to assess their backache. If they have backache, it was recorded with VAS. The VAS consisted of a 10cm line labeled with “no backache” at 0 and “intense backache” at 10.

OCAK - JANUARY 2012

Patients were questioned by phone again at week 1, 2, 3 and 4 postoperatively by an independent blinded investigator. Any patient complaining of any backache, was recorded as having post-epidural backache.

Statistical analysis was performed using the SPSS for Windows 11.5 software (SPSS Inc., Chicago, IL, United States). The Shapiro Wilk test was used to determine whether the continuous variables were normally distributed or not. Continuous data were shown as mean ± standard deviation or median (25th - 75th) percentiles, where applicable. Nominal data were presented as the number of cases and percentages. The means were compared using the One-Way ANOVA. The differences among repeated VAS measurements within groups were evaluated by Friedman test. Nominal data were evaluated using the Pearson Chi-square test. A p value of less than 0.05 was considered statistically significant.

Results The demographic data of patients in the study group were found to be similar (Table1). The required time to locate the epidural space was 29.1±9.16 seconds in Group 1 and this time in Group 1 was significantly shorter than the other two groups (p<0.001) (Table 2). The number of attempts for locating the epidural space was compared between the groups and it was found that the first attempt was successful in 18 (90%) patients in Group 1. The second attempt was successful in 2 (10%) patients and there was no need for the third attempt in Group 1. The third attempt was required in one patient in Group 3 (Table 3). However, this was not statistically significant (p=0.311).

There was no significant difference between the groups in the immediate post-operative period VAS scores for backache of patients (Table 4). The VAS Table 1. Demographic data Variables

Group I (n=20)

Group II (n=20)

Group III (n=20)

p

Age (year)

62.0±8.8

64.4±7.9

66.1±8.4

0.323a

Body mass index (kg/m2)

26.9±3.0

27.3±3.8

27.3±4.3

0.917a

a

One-way variance analysis.

39

AĞRI

Table 2. Anesthesia and surgery times Variables

Group I (n=20)

Group II (n=20)

Group III (n=20)

pa

Time required for locating the epidural space (seconds)

29.1±9.16

45.25±19.58b

47.35± 11.42b

<0.001

Duration of surgery (min)

63.0±8.2

Duration of sensory block (min) a

351.9±28.56

355.2±28.83

The number of attempts for epidural blocks

Group I (n=20)

Group II (n=20)

Group III (n=20)

One attempt

18 (90%)

17 (85%)

15 (75%)

Two attempts

2 (10%)

3 (15%)

4 (20%)

–

–

1 (5%)

Three attempts

p

a

0.311

Pearson chi-square test.

The severity of low back pain (VAS)

Group I (n=20)

Group II Group III (n=20) (n=20)

pa

Just after the procedure 3.6±0.82

3.8±1.06

4.1±1.00 0.157

First day

0.6±1.23

0.8±1.53

0.8±1.75 0.917

First week

0.6±1.23

0.6±1.23

0.6±1.23

–

Second week

0

0

0

–

Third week

0

0

0

–

Fourth week

0

0

0

–

Friedman test.

Table 5. The bromage scores of the groups Score

Group I (n=20)

Group II (n=20)

Group III (n=20)

pa 0.997

0

–

–

–

1

3 (15%)

3 (15%)

3 (15%)

2

6 (30%)

7 (35%)

6 (30%)

3

11 (55%)

10 (50%)

11 (55%)

a

Pearson chi-square test

score of backache at week 2, 3 and 4 was 0 in all patients. The Bromage scores of patients were found to be similar (Table 5).

There was no dural puncture in any group. No patients required perioperative ephedrine or fentanyl administration. Postoperative total consumption of paracetamol tablets was 2 (median) in all groups.

40

62.5±8.2 356.3±29.49

0.326 0.910

Discussion

Table 4. The severity of low back pain in different groups (VAS)

a

One-way ANOVA test; b Significant difference with Group I (p<0.001).

Table 3. The number of attempts for epidural blocks in different groups

a

65.3±7.8

Epidural anesthesia was performed successfully in all patients in this study. The required time to locate the epidural space in the SL syringe group was shorter than the two groups. The epidural space was identified in the first attempt in 90% in the SL syringe group; the rates were 85% and 75% in the second and third groups, respectively. Comparison studies of epidural techniques have emphasized “attempts at lumbar epidural needle placement”, but “required time to locate the epidural space “was not measured.[3] There was no significant difference between the groups in terms of backache of patients in any follow-up period.

Complete failure of epidural analgesia typically results from failure to identify the epidural space correctly. Higher failure rates occur with inexperienced practitioners.[7] The LOR technique is most frequently used. But this technique can be difficult to perform,and is accompanied by minor or major complication is also time-consuming.[8] Several attempts have been made to facilitate the LOR technique by adding a visual or an acoustic signal.[9] Despite the advantages claimed, none of these techniques are used widely, probably because they have no clear additional value. The HD technique is another method that allows more control in handling the epidural needle and also it is visual. The SL syringe is reliably detected the epidural space visually and it may be preferred by the resident of anesthesia as it provided the possibility of using both hands.[2] In our study, all block procedures were performed by the same anesthetist so that the success and the required time of epidural block would be assessed more objectively.

It was suggested that the spring-loaded syringe would be associated with fewer accidental dural OCAK - JANUARY 2012

Comparison of spring-loaded, loss of resistance and hanging drop techniques in lumbar epidural blocks

punctures than a standard LOR syringe.[3] It is widely considered that the “whoosh” of saline on passing through the ligamentum flavum may push the dura away from the Tuohy needle and hence reduce the risk of accidental dural tap 1. During intermittent needle advancement, there is a risk that even with small incremental advancement, overshooting into the subarachnoid space may occur.[10] Habib et al.[4] compared the spring loaded syringe with the standard glass syringe and found that the incidence of dural puncture was similar in both groups. Evron et al.[11] demonstrated that loss of resistance with 3 ml of air was associated with more difficulties in epidural catheter insertion and increased frequency of dural puncture than the use of 3 ml of lidocaine to locate the epidural space. We think that as we could apply constant pressure with the spring-loaded syringe and as we could use it with saline, the frequency of dural puncture would be lower. In our study there was no dural puncture in any group.

The incidence of immediate localized postoperative backache is 2-31%.[5] In a prospective randomized study with 1000 patients, Wang et al.[6] demonstrated that there was a significant association between postepidural backache and multiple attempts at epidural needle insertion may be due to localized trauma and inflammation. However, prospective and randomized studies in laboring patients indicate no difference in the incidence of postpartum backache between women who received epidural anesthesia and women who did not.[12,13] Backache is a common symptom during pregnancy and the prevalence has been reported to vary from 24% to 90% in different studies.[14,15] Therefore, selecting patients for non-obstetric surgery may be more appropriate in the assessment of backache due to epidural block.

The present study on backache was carried out in a group of patients who underwent non-obstetric surgery. However, it could not be possible to evaluate backache thoroughly because of the limited number of patients in our series.

Obesity and abnormal spinal anatomy corrrelated with technical difficulty in neuraxial blocks.[16] SL syringe may provide easier intervention in this patients.

Further studies with this technique in patients with BMI ≥29 or spinal deformity may be helpful.

OCAK - JANUARY 2012

In conclusion, the use of the SL syringe is associated with a shorter time for locating the epidural space compared to conventional loss-of-resistance and hanging drop techniques. It can be useful for residents with limited experience in epidural block.

References 1. Wantman A, Hancox N, Howell PR. Techniques for identifying the epidural space: a survey of practice amongst anaesthetists in the UK. Anaesthesia 2006;61(4):370-5.

2. Hoffmann VL, Vercauteren MP, Vreugde JP, Hans GH, Coppejans HC, Adriaensen HA. Posterior epidural space depth: safety of the loss of resistance and hanging drop techniques.

Br J Anaesth 1999;83(5):807-9.

3. Riley ET, Carvalho B. The Episure syringe: a novel loss of resistance syringe for locating the epidural space. Anesth Analg 2007;105(4):1164-6.

4. Habib AS, George RB, Allen TK, Olufolabi AJ. A pilot study to compare the Episure Autodetect syringe with the glass syringe for identification of the epidural space in parturients.

Anesth Analg 2008;106(2):541-3.

5. Peng AT, Behar S, Blancato LS. Reduction of postlumbar puncture backache by the use of field block anesthesia prior to lumbar puncture. Anesthesiology 1985;63(2):227-8.

6. Wang YL, Tan PP, Yang CH, Tsai SC, Chung HS. Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1997;84(2):376-8.

7. Cowan CM, Moore EW. A survey of epidural technique and accidental dural puncture rates among obstetric anaesthetists. Int J Obstet Anesth 2001;10(1):11-6.

8. Shah JL. Identification of the epidural space. Br J Hosp Med 1991;46(1):60-2.

9. Lechner TJ, van Wijk MG, Maas AJ. Clinical results with a new acoustic device to identify the epidural space. Anaesthesia 2002;57(8):768-72.

10. Scrutton MJ, Kinsella SM. Continuous or intermittent loss of resistance for identifying the epidural space. Anaesthesia 2000;55(5):497-8.

11. Evron S, Sessler D, Sadan O, Boaz M, Glezerman M, Ezri T. Identification of the epidural space: loss of resistance with air, lidocaine, or the combination of air and lidocaine. Anesth Analg 2004;99(1):245-50.

12. Howell CJ, Dean T, Lucking L, Dziedzic K, Jones PW, Johanson RB. Randomised study of long term outcome after epidural versus non-epidural analgesia during labour. BMJ 2002;325(7360):357.

13. Mogren IM. Does caesarean section negatively influence the post-partum prognosis of low back pain and pelvic pain during pregnancy? Eur Spine J 2007;16(1):115-21.

14. Mogren IM, Pohjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(8):983-91.

15. Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) 1991;16(5):549-52.

16. Sprung J, Bourke DL, Grass J, Hammel J, Mascha E, Thomas P, et al. Predicting the difficult neuraxial block: a prospective study. Anesth Analg 1999;89(2):384-9.

41

AÄ&#x17E;RI 2012;24(1):42-44

CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2012.47450

Alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve for recurrent meralgia paresthetica Chee Kean CHEN,1 Vui Eng PHUI,2 Mat Ariffin SAMAN1

Summary

Meralgia paresthetica is an entrapment mononeuropathy of lateral femoral cutaneous nerve, which results in localized area of paresthesia and numbness on the anterolateral aspect of the thigh. We describe the use of alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve in a 74-year-old female who presented with paresthesia over antero-lateral aspect of her left thigh, which was consistent with meralgia paresthetica. Diagnostic block with local anaesthetic confirmed the diagnosis but only archieved temporary pain relief. Alcohol neurolysis was then offered and patient responded well with no complication. The patient experienced prolonged pain relief at 6-month follow-up, with return of ability to ambulate and perform daily activity.

Alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve is safe, effective and able to provide sustained pain relief for recurrent meralgia paresthetica.

Key words: Alcohol neurolysis; lateral femoral cutaneous nerve; meralgia paresthetica.

Introduction Meralgia paresthetica (MP), a neurological disorder of lateral femoral cutaneous nerve (LFCN), which is characterized by a localized area of paresthesia and numbness on the anterolateral aspect of the affected thigh. It is a form of focal entrapment neuropathy of LFCN as it passes through the inguinal ligament.

[1] There are many aetiologies for this disorder and these aetiologies are broadly divided into spontaneous onset (idiopathic, metabolic or mechanical) and iatrogenic (surgery).[2] Although MP usually follows a benign course and will respond well to conservative management, sometimes surgical management is required to provide symptomatic relief.[3] No study has yet been reported in the use of alcohol neurolysis of LFCN for recurrent MP. Herein, we report a case of an elderly female patient who had frequent recurrence of symptoms of MP despite

nerve blocks with local anaesthetics. She achieved prolonged pain relief after alcohol neurolysis of LFCN with no complications.

Case Report A 74-year-old female presented to our pain clinic with five months history of pain and numbness over anterolateral aspect of her left thigh. Her past medical and surgical histories were unremarkable.

She had no history of fall or trauma to her back or lower limbs. Her height was 155 cm and her weight was 45 kg, with body mass index of 18.73. She expressed her level of pain as being 8 to 9 on a visual analogue scale (VAS), with 0 describing no pain, 10 describing worst possible pain. The pain was aggravated by movement of the affected limb, especially extension of hip joint. Her ambulation was affected, especially while descending staircase due to severe pain. Anti-neuropathic, anti-depressant

Department of Anaesthesiology, Sarawak General Hospital, Kuching, Sarawak, Malaysia Department of Medicine, Sarawak General Hospital, Kuching, Sarawak, Malaysia

1 2

Submitted - July 31, 2011 Accepted after revision - September 19, 2011

Correspondence: Chee Kean Chen, M.D. Jalan Hospital 93586 Kuching, Malaysia Tel: +60 - 12 - 525 52 62 e-mail: leshally@hotmail.com

42

OCAK - JANUARY 2012

Alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve for recurrent meralgia paresthetica

and anti-inflammatory drugs provided minimal pain relief.

Clinical examination revealed no erythema, joint or limb deformity, or palpable mass. Sensory examination showed decreased sensation and loss of sharp (pin-prick) sensation over distribution of right lateral femoral cutaneous nerve.

Knee and ankle reflexes were normal and symmetrical. The flexor and extensor muscles of the proximal and distal lower extremities showed normal strength.

Radiographic imaging of pelvic and hip revealed no abnormalities. All these clinical findings were suggestive of right MP and we further confirmed the diagnosis with LFCN block.

Ultrasound-guided diagnostic nerve block with bupivacaine 0.25% gave patient excellent pain relief, which lasted for a week. As clinical presentations and diagnostic block suggestive of MP, no somatosensory evoked potential and nerve conductive test was performed. The block was repeated at two weeks; with triamsinolone 40 mg. During the course of treatment, patient also participated in physiotherapy. However, pain relief only lasted three weeks.

Due to logistic constrain, patient was given option of alcohol neurolysis for a longer lasting pain relief.

The procedure was performed in the operation theatre. The patient was placed in the supine position with right lower limb slightly externally rotated.

Electrocardiography, pulse oximeter and non-invasive blood pressure were monitored and intravenous access was obtained. The area between the umbilicus and right mid-thigh was cleaned and draped.

The procedure was performed under guidance of GE Logiq e portable ultrasound and a linear 5-13 MHz ultrasound transducer, in an aseptic manner.

A systemic anatomical scan medial and inferior to the anterior superior iliac spine was performed. The fascia lata, fascia iliaca and the LFCN located in between the two fascias and sartorius were identified.

Lignocaine 1% was infiltrated around the puncture site medial to the ultrasound transducer. A 22G Stimuplex D Plus 120 mm (Stimulplex D Plus, B. Braun, Melsungen AG, Germany) needle was used with in-plane technique. The needle was advanced until it reached the plane between the fascia lata and iliaca, where the LFCN is visualized as a small hyOCAK - JANUARY 2012

poechoic structure. The location of needle tip was further confirmed with nerve stimulation at 0.42 mA current at 2 Hz. Patient experienced a reproducible concomitant pain. After negative pressure aspiration, 1 ml of normal saline was used to hydrodissect the plane between the two fascias. A total volume of 5 ml was then injected (2.5 ml of bupivacaine 0.5% along with 2.5 ml of ethanol 90%).

Minimal pain was experienced during injection and the patient had greater than 50% pain relief 15 minutes later. Six month after neurolysis, VAS of the patient remained at 1 to 2 and she regained her daily activity.

Discussion Meralgia paresthetica is a mononeuropathy of LFCN, commonly presents as parethesia over the antero-lateral part of thigh. It is a form of entrapment neuropathy, where focal entrapment of this nerve occurs as it passes through the inguinal ligament.[1] MP has many aetiologies, broadly categorized into spontaneous and iatrogenic. Spontaneous MP occurs in the absence of any prior surgical procedure while the iatrogenic form is associated with surgical procedures.[2] In our case, this patient was having spontaneous MP and the most likely explanation for the symptoms was compression of the LFCN by tendinous formations of low extensibility, such as the inguinal ligament and the fascia lata secondary to aging.

The presentation of MP is typical and consistent, in which paresthesia and numbness was felt over the distribution of LFCN.[2] Activities that stretch the nerve (e.g. standing) aggravate the symptoms and vice versa.[4] Our patient experienced pain when she walks and descends the stair case, which requires extension of the hip and stretching the nerve. Her pain was relief when she was sitting and not ambulating. Patients with MP usually do not have other neurological, urogenital and gastrointestinal symptoms and signs. The diagnosis of MP is clinical and can be further confirmed by nerve block with local anaesthetics with or without steroid.[5] We did not subject our patient to nerve conductive test or somato-sensory evoked potential test due to her typical presentations and further confirmed by good response to diagnostic nerve block. However, the 43

AĞRI

duration of pain relief was not long lasting, neither with local anaesthetics nor corticosteroid. As there was some logistic issues for this patient to come for further treatment and follow-up with our pain clinic and in the absence of radio-frequency generator, patient was consented for alcohol neurolysis. Patient understood the possibility of prolonged numbness over the distribution of LFCN post neurolysis.

Most cases of MP follow favourable courses and 85% recover with conservative management.[6] Treatment of the underlying condition, if known, should be prioritized. When pain is the main concern, oral medications, e.g. tricyclic antidepressants, antiarrhythmics and anticonvulsants can be prescribed to treat neuropathic pain.[7] Further symptoms can be alleviated by local infiltration of the LFCN with local anaesthetic, with or without corticosteroids.[8,9] Pulsed radiofrequency treatment of LFCN is still in the infancy stage as of date. Only case reports on the efficacy of this modality are available although the results are encouraging.[10] When all modalities fail, spinal cord stimulation can be an option but it is only done in a specialist pain centre.[11] Surgical treatment should only be reserved for the extreme form of MP which recalcitrant to all other treatments.[12] Prior to the introduction of radiofrequency ablation, alcohol neurolysis is a popular technique to treat spasticity[13] and chronic pain, especially cancer pain.[14] Ethanol has been used extensively for neurolytic procedures in concentrations from 5% to 95%. At low concentrations (5% to 10%), alcohol acts as a local anesthetic by decreasing sodium and potassium conductance; at higher concentrations, it non-selectively denatures proteins and injures cell by precipitating and dehydrating protoplasm.[15] For our patient, with the successful diagnostic block, we were confidence that the LFCN was the main pain generator. With the availability of ultrasound as an accurate tool in performing neurolytic block,[9] the risk of damage to adjacent tissue could be minimized. With a single treatment of alcohol neurolysis of LFCN, this patient had obtained greater than 50% pain relief which sustained for six months. She was able to cease all the oral analgesia and ambulate freely almost immediately after neurolysis. She has 44

no sensory loss upon examination during follow-up one month later. In the present of radiofrequency generator, it is recommended pulsed radiofrequency on the LFCN should be performed.

In conclusion, this case reported herein provides evidence that alcohol neurolysis of the LFCN is a safe and effective method of treatment of recurrent MP, with pain relief lasting at least 6 months. Prolonged follow-up is required to determine the actual duration of pain relief.

Acknowledgements The authors thank Dr. Teo Shu Ching for her helpful comments on the manuscript. None of the authors has any conflicts of interest.

References 1. Kitchen C, Simpson J. Meralgia paresthetica. A review of 67 patients. Acta Neurol Scand 1972;48(5):547-55.

2. Grossman MG, Ducey SA, Nadler SS, Levy AS. Meralgia paresthetica: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001;9(5):336-44.

3. Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med 2007;8(8):669-77.

4. Stookey B. Meralgia paresthetica: Etiology and surgical treatment. JAMA 1928;90:1705-7.

5. Patijn J, Mekhail N, Hayek S, Lataster A, van Kleef M, Van Zundert J. Meralgia Paresthetica. Pain Pract 2011;11(3):3028.

6. Dureja GP, Gulaya V, Jayalakshmi TS, Mandal P. Management of meralgia paresthetica: a multimodality regimen. Anesth Analg 1995;80(5):1060-1.

7. Massey EW. Sensory mononeuropathies. Semin Neurol 1998;18(2):177-83.

8. Erbay H, Gökçe A. Meralgia paresthetica in the differential diagnosis of low back pain. Ağrı 2000;12(4):47-9.

9. Kim JE, Lee SG, Kim EJ, Min BW, Ban JS, Lee JH. Ultrasoundguided Lateral Femoral Cutaneous Nerve Block in Meralgia Paresthetica. Korean J Pain 2011;24(2):115-8.

10. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ, Crystal GJ. Successful treatment of meralgia paresthetica with pulsed radiofrequency of the lateral femoral cutaneous nerve. Pain Physician 2009;12(5):881-5.

11. Barna SA, Hu MM, Buxo C, Trella J, Cosgrove GR. Spinal cord stimulation for treatment of meralgia paresthetica. Pain Physician 2005;8(3):315-8.

12. Williams PH, Trzil KP. Management of meralgia paresthetica. J Neurosurg 1991;74(1):76-80.

13. Kong KH, Chua KS. Neurolysis of the musculocutaneous nerve with alcohol to treat poststroke elbow flexor spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(10):1234-6.

14. Erdine S. Neurolytic blocks: when, how, why. Agri 2009;21(4):133-40.

15. Ritchie JM. The aliphatic alcohols. In: Goodman LS, Gilman A, editors. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 6th ed. New York: Macmillan; 1980. p. 376-90.

OCAK - JANUARY 2012

AĞRI 2012;24(1):45-48

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2012.43043

İleri derecede kifoskolyotik hastada kombine spinal epidural anestezi deneyimimiz Combined spinal epidural anesthesia in a patient with advanced kyphoscoliosis Sezen SOLAK,1 Emine Nur ÖZYUVACI,1 Gamze TULUK,1 Zafer SOLAK,1 Onat AKYOL,1 Naile TOPRAK1

Özet

Kifoskolyoz yaşla birlikte artan progresif bir hastalıktır. Kifoz ve/veya skolyoz, anestezi uygulamaları sırasında endotrakeal entübasyon güçlüğüne ve rejyonel girişim tekniklerinin zorlaşmasına neden olmaktadır. Bu hastalarda ilerlemiş yaşın yanında nörolojik defisit ve yürüme güçlüğü gibi deformiteye bağlı direk etkilerle birlikte kardiyopulmoner fonksiyonlarda da önemli bozulmalar görülebilmektedir. Bu yazıda, 60 yaşında ileri derecede kifoskolyozu olan kadın hastada sol femur periprostetik kırık operasyonu nedeniyle uygulanan kombine spinal epidural anestezi deneyimimizi sunmayı amaçladık. Hastaya L3-L4 aralığından tek doz 10 mg hiperbarik bupivakain ile spinal anestezi yapıldı ve epidural kateter yerleştirildi. Hastada cerrahi için yeterli duysal ve motor bloğun sağlandığı ve duysal bloğun maksimum T6 dermatom seviyesine yükseldiği görüldü. Peroperatif dönemde hastada herhangi bir komplikasyon gözlenmedi ve başarılı bir anestezi uygulaması gerçekleştirildi. Sonuç olarak, kifoskolyozlu yaşlı bir hastada kombine spinal epidural anestezi uygulamasının hemodinamik ve solunumsal komplikasyonların azaltılması ya da önlenmesi için genel anesteziye iyi bir alternatif olabileceği kanısına varıldı.

Anahtar sözcükler: Kombine spinal epidural anestezi; kifoskolyoz; zor entübasyon.

Summary

Kyphoscoliosis is a progressive disease that worsens with age. While applying anesthesia, kyphosis and/or scoliosis can lead to difficulty in both during endotracheal intubation and also performing regional interventional technics. In addition to aging and the direct effects of deformity such as neurological deficities and immobility; deterioration in cardiopulmonary functions can also develop in these patients. In this case, we aimed to report combined spinal epidural anesthesia experience in a-60-year-old woman with advanced kyphoscoliosis who underwent left femur periprostetic fracture operation. Spinal anesthesia was performed through L3-L4 intervertebral space by single dose of 10 mg %0.5 hyperbaric bupivacaine and epidural catheter was taken in for additional anesthesia and postoperative analgesia. Sufficient sensorial and motor block was provided and sensorial block was highen up to T6 dermatome level.

There was no complication during the peroperative period and succesful anesthesia was established. Finally we conclude that combined spinal epidural anesthesia is a good alternative to general anesthesia in both reducing and preventing hemodynamic and respiratory complications for an elderly patient with kyphoscoliosis.

Key words: Combined spinal epidural anesthesia; kyphoscoliosis; difficult intubation.

İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey

1 1

Başvuru tarihi (Submitted) 14.04.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 19.09.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Sezen Solak. Org. Abdurrahman Nafiz Gürman Cad., Samatya, Fatih 34098 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 459 63 39 e-posta (e-mail): bogazici28@hotmail.com

OCAK - JANUARY 2012

45

AĞRI

Giriş Kifoskolyoz gelişimsel vertebra bozukluklarının neden olduğu spinal bir segmentin arkaya ve yanlara anormal açılandığı sık görülmeyen bir deformitesidir.[1] Kifoz skolyozla birlikte ya da ayrı ayrı görülebilir, yaşla birlikte progresif olarak artar. Kifoskolyoz vakalarının çoğunluğu idiopatiktir ve kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla rastlanmaktadır.[2] Kifoskolyotik hastalarda tercih edilmesi gereken anestezi tekniği ile ilgili herhangi bir görüş birliği yoktur. Kifoskolyozlu hastalarda, solunum fonksiyon testlerinde karakteristik olarak total akciğer kapasitesi ve vital kapasite azalır. Azalmış göğüs duvarı kompliyansı ve diyafram fonksiyonu nedeniyle bu hastalarda tidal volüm azalmış ve solunum işi artmıştır. Ayrıca genel anestezi uygulamalarında mukosiliyer defansın bozulması, fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalma sonucu mevcut solunum sistemi problemlerinde artmaya neden olabilir. Bu durum ve görülebilecek entübasyon güçlüğü de önemli genel anestezi dezavantajlarındandır.[3] Bu hastalarda kolumna vertebraliste mevcut olan anatomik deformite ve buna bağlı gelişen spinal stenoz nedeniyle santral nöroaksiyel blokların yapılmasında da güçlük vardır.[4] Ayrıca BOS miktarındaki değişikliklere bağlı olarak blok seviyesinin kontrolünün güçlüğü, anestezistlerin tercihini etkileyebilmektedir.[5]

Olgu Sunumu Altmış bir yaşında, 45 kg ağırlığında, 150 cm boyunda kadın hastaya ortopedi kliniği tarafından sol

femur kamalı plak operasyonu planlandı. Hastanın yapılan preoperatif anestezi muayenesinde inspeksiyonda ileri derecede servikotoraker kifoskolyoz, oskültasyonda ise bilateral solunum seslerinde azalma ve ekspiriumda uzama tespit edildi (Şekil 1).

Hasta hikayesinden, çocukluğunda febril konvulsiyon öyküsü olduğu ve mental sekel kaldığı, doğuştan yarık dudak olduğu öğrenildi. Hasta ve yakınları anestezi hakkında bilgilendirildi ve onamı alındı. Yapılan laboratuvar ve ekokardiyografik inceleme normal, rayolojik incelemede ileri derecede skolyozunun olduğu, solunum fonksiyon testine uyum sağlayamadığı, arteryal kan gazı değerlerinde PaO2: 73 mmHg; PaCO2: 38 mmHg; SaO2: %95; pH: 7.44; HCO3: 25.8 mmol/L değerleri ve göğüs hastalıkları değerlendirmesi ile orta derecede restriktif akciğer hastalığı tesbit edildi.

Preoperatif dönemde hastaya el sırtından 18G i.v. kanül ile damar yolu sağlanarak 250 mL %0.9 NaCl 15 dakika içerisinde verildi. Operasyon odasına alınan hasta monitörize edilerek elektrokardiyografi, noninvazif kan basıncı ve pulsoksimetri ölçümleri yapıldı. Bu ölçümler peroperatif dönemde periyodik aralıklarla devam etti. Hastaya operasyon süresince nazal kanül ile 2 lt/dk oksijen verildi. Deformiteye bağlı gelişebilecek yüksek spinal anestezi seviyelerine karşı hava yolu sağlanması ve respiratör desteği ile ilgili hazırlıklar yapıldıktan sonra sedasyon amacıyla hastaya midazolam (1 mg i.v.) verildi.

Oturur pozisyonda gerekli sterilizasyon ve örtüm işlemlerinden sonra L3-4 intervertebral aralıktan 18

Şekil 1. Hastanın direk grafileri ve oturur pozisyonda görüntüsü.

46

OCAK - JANUARY 2012

İleri derecede kifoskolyotik hastada kombine spinal epidural anestezi deneyimimiz

G Touhy iğne ile epidural aralığa girildi, 25 G spinal iğne ile intratekal mesafeye ulaşılmaya çalışıldı. Serbest beyin omurilik sıvısı gelişinin gözlenmesi üzerine 2 mL (10 mg) hiperbarik bupivakain (Marcaine Heavy, AstraZeneca, Sweden) yavaş hızda enjekte edildi ve epidural katater takıldıktan sonra hasta Semi-Fowler pozisyona alındı. Duyusal bloğun pin-prick testi ile T6 dermatomal seviyesinde olması ve bilateral motor bloğun doğrulanması üzerine operasyona izin verildi. Hemodinamik parametreler operasyon süresince 5 dakikada bir ölçüldü. Operasyon sırasında vital bulgular stabil seyretti. Peroperatif dönemde hastaya toplam 1000 mL %0.9 izotonik ve 250 mL kolloid infüzyonu yapıldı. 105 dakika süren operasyonu takiben postoperatif derlenme ünitesine alınan hasta hemodinamik parametrelerin stabil olması ve duysal bloğun T10 dermatom seviyesinin altına düşmesi üzerine servise gönderildi.

Tartışma Kifoskolyozlu hastaların anestezi yönetimini belirlerken amaç, sistemik anestezik ve analjezik ilaçlardan kaynaklanan solunum depresyonunu minimale indirmek ya da yüksek bölgesel anestezi düzeylerinde oluşabilecek aşırı interkostal kas paralizisini ve solunum yetmezliğini engellemek olmalıdır. Ağır kifoskolyozun temel patofizyolojik etkisi, alveoler hipoventilasyon, hipoksik vazokonstrüksiyon ve zamanla pulmoner arteriyel hipertansiyon ve kor pulmonale ile sonuçlanan restriktif akciğer hastalığıdır.

Kifoskolyoz, respiratuvar mekaniklerde oluşturduğu olumsuz değişiklikler, olası entübasyon ve ventilasyon güçlüğü nedeniyle anestezi açısından önemli morbidite riski taşımaktadır. Operasyon bölgesi ve süresi dışında postoperatif komplikasyonların en önemli nedeni, preoperatif akciğer hastalığı varlığıdır. Bu tip hastalarda kontrollü bölgesel anestezi uygulanması morbiditeyi önemli ölçüde azaltmaktadır.[6] Yapılan bir çalışmada 35 yaş üstü kifoskolyoz hastalarında altta yatan nöromüsküler hastalık varlığında komplikasyon görülme riskinin arttığını rapor etmiştir.[2] Genel anestezi, sağlıklı erişkinde dahi mukosiliyer defans mekanizması, fonksiyonel rezidüel kapasite ventilasyon-perfüzyon (V/Q) oranında olumsuz değişikliklere neden olabilmektedir. Santral nöroaksiyel bloklar ise solunum sistemi mekaOCAK - JANUARY 2012

niklerini daha az etkilemekte, gerek intraoperatif dönemde gerekse postoperatif dönemde genel anesteziye oranla daha az pulmoner komplikasyona neden olmaktadır.[7] Bu hastada genel anesteziye bağlı oluşabilecek solunum yetmezliğinden ve pulmoner komplikasyonlardan kaçınmak, ciddi servikotorakal kifoskolyoz olması zor entübasyona neden olacağı düşünülerek rejyonel anestezi tercih edildi.

Bununla birlikte kifoz ve skolyozlu hastalarda vertebral kolonun eğriliği rejyonel anestezi üzerinde pek çok olumsuz etkiye neden olabilir. Bu hastalarda kolumna vertebraliste mevcut olan anatomik deformite ve jeneralize spinal stenoz nedeniyle santral nöroaksiyel blokların uygulanılabilmesinde güçlük ve beraberinde rejyonel blok seviyesinin kontrolünün güçlüğü, rejyonel anestezinin uygulamalarının önemli sorunlarındandır. Bizim hastamızda da kombine spinal epidural blok ikinci denemede ve iki farklı aralık denenerek yapılabilmiştir. Vertebranın eğriliği subaraknoid boşluğun şeklini de değiştirerek bloğun seviyesini etkileyebilir.[8] Kifoskolyozlu hastalarda, subaraknoid alana ulaşmadaki güçlük, azalmış BOS volümü ve lokal anesteziğin dağılımındaki değişiklikler, beklenmedik sempatik blokaja bağlı hemodinamik yan etkilere neden olabilmektedir.[3,5] Başarısız blok, blok seviyesinin kontrol edilememesi, yamalı veya yetersiz blok gelişmesi karşılaşılabilecek problemlerdir. Rejyonel anestezinin kifoskolyozlu hastalarda güvenilirliği tartışılsa da başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. Sakura[9] yaptığı bir çalışmada hiperbarik solüsyonların operasyonun birçok tipi için güvenli ve nispeten devamlı spinal blok oluşturduğunu vurgulamıştır. Diğer bir çalışmada ise ciddi torakolomber kifoskolyuzu olan bir hastada hiperbarik bupivakainin unilateral spinal blokta yetersiz kaldığı, simetrik sensoryel ve motor bloğun hipobarik bupivakainle oluşturulduğu bildirilmiştir.[10] Bu vakada, hiperbarik bupivakainle güvenli bir kombine spinal epidural anestezi uygulaması gerçekleşmiştir.

Sonuç olarak, yaşlı ve kifoskolyotik hastalarda kombine spinal epidural anestezinin, diğer anestezi tekniklerine iyi bir alternatif olacağı kanısına varıldı.

Kaynaklar 1. McMaster MJ, Glasby MA, Singh H, Cunningham S. Lung function in congenital kyphosis and kyphoscoliosis. J Spinal Disord Tech 2007;20(3):203-8.

47

AĞRI 2. Kepkep N, Ersoy Ü, Kurtay G. Ağır Kifoskolyoz ve Modifiye Transabdominal Doğum (Vaka Takdimi). Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2000;10(4):249-52.

3. Baydur A, Milic-Emili J. Respiratory mechanics in kyphoscoliosis. Monaldi Arch Chest Dis 1993;48(1):69-79.

4. Kleinman W. Spinal, epidural and caudal blocks. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP, editors. Clinical anesthesiology. New York: Lange Medical Books, Mc Graw-Hill; 2002. p. 253-82.

5. Moran DH, Johnson MD. Continuous spinal anesthesia with combined hyperbaric and isobaric bupivacaine in a patient with scoliosis. Anesth Analg 1990;70(4):445-7.

6. Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary

48

disease: a prospective study. Chest 1979;76(2):123-9.

7. Farber NE, Pagel SP, Warltier DC. Pulmonary pharmacology of inhaled anaesthetics. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone; 2000.

Chapter 5B. p. 125-46.

8. Smith PS, Wilson RC, Robinson AP, Lyons GR. Regional blockade for delivery in women with scoliosis or previous spinal surgery. Int J Obstet Anesth 2003;12(1):17-22.

9. Sakura S. Factors influencing the level of spinal anesthesia: (I). Characteristics of anesthetic solutions. [Article in Japanese] Masui 2000;49(1):18-25. [Abstract] 10. Ozyurt G, Basagan-Mogol E, Bilgin H, Tokat O. Spinal anesthesia in a patient with severe thoracolumbar kyphoscoliosis. Tohoku J Exp Med 2005;207(3):239-42.

OCAK - JANUARY 2012

Declaration of Miami Joining forces for better pain treatment and promoting pain medicine all over the world It is the right of any human individual to have access to the best possible pain relief in any and every part of the world.

We, as a consortium of professional pain societies, and as witnessed by the representatives from all continents, affirm the above declaration and strive towards its fulfillment.

The advances in medicine will continue to increase the population of healthy, young and old people all over the world.

Presently, there is still limited access to adequate treatment of acute and chronic pain in many parts of the world.

Governments and even healthcare professionals are not sufficiently aware of chronic pain as a health problem.

Many healthcare professionals are not educated and familiar with best practice pain medicine.

We demand that Pain Medicine should be a distinct specialty because of its unique body of knowledge required to treat pain patients.

The declaring professional organizations jointly and firmly agree on the right of any human individual to have easy access to adequate pain management, the necessity of generally available information about proper options for pain relief and the obligations of governments and healthcare systems to provide financial, personnel, and structural resources to achieve these goals and to guarantee adequate pain management as a human right.

With this Declaration of Miami on February, 5th 2012, the signatories of the consortium affirm that they will expeditiously and diligently work towards accomplishing the goals of the Declaration. The Pain Societies actively promote best pain medicine for all humanity; and are dedicated to provide trained and skilled personnel in their spheres of influence.

In this regard the World Institute of Pain (WIP), the European Federation of IASP速 Chapters (EFIC速), the World Institute of Pain Foundation (WIPF), and the World Society of Pain Clinicians (WSPC) have come together to promote this mission.

World Institute of Pain

EFIC速

World Society of Pain Clinicians

Ricardo Ruiz-L坦pez

Hans G. Kress

Robert van Seventer

P. Prithvi Raj

Serdar Erdine

MD FIPP

MD PhD

MD PhD

MD FIPP

MD FIPP

President

President

President

WIP Foundation

Chair

CEO