Agri 2014 / 3 by KAREPUBLISHING

ISSN 1300-0012

A⁄RI - Cilt Volume 26 - Sayı Number 3 - Temmuz July 2014

Cilt - Volume 26 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2014

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Aâ &#x201E;R I

www.agridergisi.or

www.agridergisi

w.agridergisi www.agridergisi.org

Medtronic Medikal Teknoloji Ltd. Şti. Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad., Akkom Ofis Park 2 No: 4 Kat: 18 Ümraniye, İstanbul Tel: 0216 - 636 10 00 www.medtronic.com.tr

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 26 Sayı - Number 3 July - Temmuz 2014

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Turkey Turkey Aldemir T Denmark Arendt-Nielsen L Turkey Aydıner A Turkey Aydınlı I Turkey Babacan A USA Carr D Cahana A Switzerland Turkey Çamcı E Derby R USA Israel Devor M Turkey Eroğlu L Turkey Ertaş M Turkey Göğüş Y Turkey Güldoğuş F Turkey Güleç S Turkey Güzeldemir E Turkey Hamzaoğlu A Hartrick C USA USA Heavner J Turkey Kanpolat Y Kapurol L USA Ketenci A Turkey Kress H Austria Mekhail N USA Turkey Oral K Turkey Önal A USA Racz G USA Raj PP Sweden Rawal N Spain Ruiz Lopez R Turkey Siva A Turkey Şentürk M Turkey Talu U Tan E Turkey Turkey Uyar M Greece Vadalouca A van Kleef M Netherlands Italy Varrassi G Vissers K Netherlands Wells C UK Turkey Yazıcı H Turkey Yegül İ Yücel B Turkey

www.agridergisi.com

A⁄RI

Cilt (Volume) 26, Sayı (Number) 3, Temmuz (July) 2014 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Temmuz 2014 (July 2014) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) ix Editörden x Yazarlara Bilgi

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 101-106

Evaluation of affecting factors and the effectiveness of treatment in cases with post-dural puncture headache who underwent epidural blood patch Epidural kan yaması uygulanan dural-ponksiyon sonrası başağrısı olgularında etkileyen faktörler ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi Pirbudak L, Uğur MG, Kaya Uğur B, Kul S, Ganidağlı S

107-112

Laparoscopic cholecystectomy pain: effects of the combination of incisional and intraperitoneal levobupivacaine before or after surgery Laparoskopik kolesistektomi ağrısı: Cerrahi öncesi veya sonrasında uygulanan insizyonel ve intraperitoneal levobupivakain kombinasyonunun etkisi Alper I, Ulukaya S, Yüksel G, Uyar M, Balcıoğlu T

113-118

Ultrasound-guided single-injection femoral nerve block provides effective analgesia after total knee arthroplasty up to 48 hours Ultrasonografi eşliğinde yapılan tek doz femoral sinir bloğu diz artroplasti sonrası 48 saat’e kadar etkin analjezi sağlar Şahin L, Korkmaz HF, Şahin M, Atalan G

119-125

Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi, ağrı, eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki The relationship between scapular dyskinesia, pain, range of motion, and flexibility in patients with neck and shoulder problems Özünlü Pekyavaş N, Kunduracılar Z, Ersin A, Ergüneş C, Tonga E, Karataş M

126-130 Kanser ağrısında transdermal fentanil kullanımının kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi The cognitive effects of using transdermal fentanyl in cancer pain Ünlü N, Bilen A, Ali A, Turgut N, Türkmen A 131-137 Değişen akımlar ve Türkiye’de rejyonal anestezi uygulamaları Changing trends and regional anesthesia practices in Turkey Gürkan Y, Kuş A, Aksu C, Ohtaroğlu Ç, Solak M, Toker K

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 138-140 A case report: indomethacin resistance hemicrania continua or a new entity? Olgu sunumu: İndometazine dirençli hemicrania continua mı yoksa yeni bir başağrısı mı? Coşkun Ö, Üçler S, Öcal R, İnan LE 141-144 Ameliyat sonrası sinir hasarında sorumlu kim? Anestezi? Ortopedi? Travma? Who is responsible for the postoperative nerve injury? Anesthesia? Orthopedics? Trauma? Kelsaka E, Güldoğuş F, Erdoğan M, Zengin EÇ 145-148 Ultrasound guided posterior femoral cutaneous nerve block Ultrason kılavuzluğunda posterior femoral kutanöz sinir bloğu Topçu İ, Aysel İ

EDİTÖRE MEKTUP (LETTER TO THE EDITOR) 149-150 Leb demeden leblebiyi anlamak: Multipl skleroz ve baş ağrısı Kozak HH, Uca AU www.agridergisi.com

TEMMUZ - JULY 2014

vii

GelStix

Disk Restorasyon Hidrojel Çubukları

Nükleus Augmentasyon Çubuklar›, dejeneratif disk hastal›¤› ve yafllanmaya ba¤l› bel a¤r›s›n›n tedavisinde farkl› bir yaklafl›m sunar. Hacim genifllemesi sayesinde nükleusta bas›nç ve s›v›n›n geri kazand›r›lmas›n› sa¤lar. Uygulama sonras› çubuklar

Spinal i¤ne giriﬂi ve çubuklar›n yerleﬂtirilmesi

Özellikleri : • Biyouyumlu uzat›lm›fl hidrojel çubuklar. • Lokal anestezi alt›nda cerrahi olmayan müdahale. • 18 gauge i¤ne ile girifl, ayn› i¤ne ile çubuklar yollan›r. • Hastal›kl› diskte s›v›y› ve bas›nc› geri kazand›r›r. Nükleus pulposa yerlefltirilen hidrojel çubuklar, etraf›ndaki suyu çekerek nükleus ve anulusun rehabilite edilmesini sa¤lar. Implante edilen hidrojel çubuklar›n (3 adet) en önemli özelli¤i kolay uygulanmas›, etraf›ndaki suyu toplayarak fliflmesi ve nükleus ve anulusun h›zl› iyileflmesidir. Pre-op

GelStix hidrasyon TM

Post-op

Kayacan ‹thalat ‹hracat ve Ticaret Limited ﬁirketi Koﬂuyolu, Kâtip Salih Sok. No:89 Kad›köy 34718 ‹STANBUL T: 0216 326 5895 F: 0216 326 6105 info@kayacan.com www.kayacan.com

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, 13. Ulusal Ağrı Kongresi 5-8 Haziran 2014 tarihlerinde İstanbulda 400’e yakın katılımcı ile gerçekleştirildi. Öncelikte kongremize konuşmacı ve oturum başkanı olarak katılarak bize onurlandıran tüm değerli meslektaşlarımıza teşekkür ediyorum. Kongremizin gerçekleşmesine destek veren tıp endüstrisinin değerli temsilcilerine de teşekkür ediyorum. Kongremize Algoloji yan dalının kaynağını oluşturan Anesteziyoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Nöroloji ana dallarından katılan tüm katılımcılara ayrıca teşekkür ediyorum. Kongremizi profesyonelliğin ötesinde sahiplenen, bizden biri olarak çalışan Visitur yetkilerine de teşekkür ediyorum. Kongremiz sırasında Algolojinin geleceğini oluşturan yan dal öğrencileri ile bir araya gelme, onlarla tanışma olanağına kavuştuk. Algolojinin gelecek kuşaklara doğru yol alması, 25 yıla yakın bir süredir ülkemizde algolojinin gelişmesi için çaba sarfeden bizleri çok sevindirmiştir. Hangi ana daldan gelirse gelsin, artık algoloji kimliğini kazanacak olanlar geçmiş dallarına saygıyı yitirmeden bu yeni dalın bir elemanı olmak zorundadırlar. Bunun için hangi ana daldan gelirse gelsin algoloji ailesinin tüm fertlerinin tüm önyargıları bir kenara bırakarak birbirlerini kucaklamaları, birbirlerine sahip çıkmaları gerekmektedir. Yeni gelişen bir dalın bir takım sancıları olması doğaldır. Algoloji eğitimin müfredatının tam oturmaması, algoloji eğitimi veren eğitim kurumları arasındaki standardizasyonun henüz sağlanmamış olması farklı bilgi düzeylerinde yeni algoloji uzmanlarının ortaya çıkmasına yol açacaktır. Derneğimiz bu açığı kapatmak için algoloji yan dal öğrencilerine yönelik eğitim ve kadavra kursları düzenlemeyi planlamaktadır. Böylelikle bilgi açıklarının bir derece de olsa kapanabileceğine inanıyoruz. Bu düşüncelerle hepinize sağlıklı bir yaz diliyorum. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.com

TEMMUZ - JULY 2014

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.com

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):101-106

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2014.20591

Evaluation of affecting factors and the effectiveness of treatment in cases with post-dural puncture headache who underwent epidural blood patch Epidural kan yaması uygulanan dural-ponksiyon sonrası başağrısı olgularında etkileyen faktörler ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi Lütfiye PİRBUDAK,1 Mete Gürol UĞUR,2 Berna KAYA UĞUR,3 Seval KUL,4 Süleyman GANİDAĞLI1

Summary

Objectives: We evaluated post dural puncture headache (PDPH) cases and the contributing factors and monitored the treatment response with epidural blood patch (EBP), and other therapies. Methods: In this retrospective study, 77 PDPH cases treated with EBP were included. Patients were evaluated in terms of age, gender, type of surgery, type and diameter of the needle used for dural puncture, number(s) of dural puncture, onset of punctural headache, any conservative therapies for PDPH, number(s) of EBP application, analgesia quality at the 10th minute and 2nd hour after EBP application, and radicular pain during procedure. Results: The mean age of 77 patients (46 female, 31 male) was 31.5 ± 11.3, and the most common surgery performed was cesarean section. More than one attempt was applied in 48 patients. In 37 cases, a 22G spinal needle was used, while a 25 G spinal needle was used in 20 cases. The mean duration of the headache was 3.1 ± 1.3 days for female patients and 4.6 ± 2.3 days for male patients (p=0.020). VAS significantly decreased and patient satisfaction significantly increased after the 10th minute in patients who had EBP (p=0.001). In only one case (2%), the second EBP was needed for pain relief. Transient radicular pain was observed in 17 cases (22.07%) at administration of EBP. Conclusion: In PDPH cases, EBP is an effective and relatively safe method, especially in obstetric patients. We reported that the PDPH symptoms presented earlier in female patients. A preference of a small diameter needle (less than 22 G) and avoidance of multiple attempts is important for spinal anesthesia. Key words: Epidural blood patch; post dural puncture headache; radicular pain; surgery.

Özet

Amaç: Dural ponksiyon sonrası baş ağrısı (DPSB) olguları, katkıda bulunan faktörler, epidural kan yaması (EKY) tedavisi ve tedaviye yanıtları değerlendirildi. Bu çalışmada amacımız EKY uygulanan DPSB olgularını incelemektir. Gereç ve Yöntem: Bu geriye dönük çalışmada, EKY uygulanmak suretiyle tedavi edilen 77 DPSB olgusu dahil edildi. Olgular yaş, cinsiyet, geçirilen operasyonun tipi, kullanılan iğnenin tipi ve çapı, spinal girişim sayısı, EKY uygulaması sırasında radiküler ağrı, sonrasında analjezi kalitesi ve olgu memnuniyeti açısından değerlendirildi. Bulgular: Yetmiş yedi olgunun (46 kadın, 31 erkek) yaş ortalaması 31.5±11.3 ve en yaygın yapılan cerrahi sezaryan idi; 48 olguda birden fazla girişim yapılmıştı, 37 olguda 22 G, 20 olguda 25 G spinal iğne kullanılmıştı. Baş ağrısı süresi kadın hastalarda ortalama 3.1±1.3 gün, erkek hastalarda 4.6±1.3 gündü (p=0.020). EKY uygulanan olgularda 10. dakikadan itibaren VAS anlamlı derecede azalırken, olgu memnuniyeti anlamlı olarak arttı (p=0.001). Sadece bir (%1.29) olguda iki defa EKY’ye ihtiyaç duyuldu. Geçici radiküler ağrı EKY yönetiminde 17 olguda (%22.07) oldu, ancak 5-10 dk içinde geriledi. Sonuç: DPSB’li olgularda EKY özellikle obstetrik olgularda etkin ve güvenilirdir. DPSB semptomlarının kadın hastalarda daha erken görüldüğünü saptadık. Spinal anestezi uygulamalarında 22 G’den daha küçük çaplı iğneler tercih edilebilir ve birden çok denemeden özenle kaçınılabilir. Anahtar sözcükler: Epidural kan yaması; dura ponksiyonu sonrası baş ağrısı; radiküler ağrı; cerrahi.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Division of Algology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey; Department of Obstetrics and Gynecology, Gaziantep University, Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey; 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziantep Childrens’ Hospital, Gaziantep, Turkey; 4 Department of Biostatistics, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı, Gaziantep; 2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Gaziantep; 3 Gaziantep Çocuk Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Gaziantep; 4 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Gaziantep 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 07.08.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 24.07.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Lütfiye Pirbudak. PTT Üniversite Şubesi, P.K. 43, 27310 Gaziantep, Turkey. Tel: +90 - 342 - 360 60 60 / 77805 e-mail (e-posta): lutfiyep@hotmail.com

TEMMUZ - JULY 2014

101

AĞRI

Introduction Post dural puncture headache (PDPH) is stil a considerable problem concerning anesthesiologists although it has been more than 100 years since its definition. It is one of the most common complications of neuroaxial anesthesia.[1] PDPH was recognised after first spinal anesthetic in 1898 by Bier and his surgical resident Hildebrandt, who performed spinal anesthesia on each other.[2] There has been a significant decrease in the incidence of PDPH after the improvement of the pencil-point needles by Whitacre in 1951. Epidemiology, pathophysiology, clinical symptoms and treatment has improved since earlier 1898’s.[2] PDPH is seen approximately 40% of the cases in which has dural perforation. Headache typically occurs 24-48 hours after the procedure and lasts for approximately 12 days. In some cases it has been reported that duration of headache lasts for months or even for more than a year. The headache in PDPH cases were localised to the frontal region, sometimes spreaded to occipital region, or both. In addition patients complain of nausea-vomiting, auditive and ocular symptoms, including tinnitus, vertigo, diplopia. The clinical statement sometimes can be accompanied by stiffness of neck and regional paresthesia.[3] Conservative therapy and bed rest is the first choice of therapy in PDPH. Treatments include caffeine, paracetamol, sumatriptan and adrenocorticotropic hormone, but there is little evidence to support their use. Appling epidural saline, blockadge of occipital nerve, normobaric and hyperbaric oxygen therapy, epidural dextrane, placing subarachnoid catheter are the alternative choice of therapy. Autologous epidural blood patch (EBP) which was first described by Gormly in 1960 is the most effective therapy in patients who do not respond to conservative therapy.[2-4,5] In this study we evaluated the PDPH cases that underwent EBP, who were referred to Algology Clinic of Gaziantep University School of Medicine, and their response to the therapy retrospectively.

Materials and Methods Seventy-seven PDPH cases who were referred to the 102

Algology Clinic of Gaziantep University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation from 5 different hospitals and treated with EBP between February 2002 and May 2012 were included in the study. Approval of the Institutional Review Board was obtained from the Faculty Ethical Commitee. Diagnostic criteria of International Headache Society for PDPH is admitted as inclusion criteria as follows: ‘Headache that worsens within 15 minutes after sitting or standing and improves within 15 minutes after lying, with at least one of the following and fullfilling criteria; neck stiffness, tinnitus, hyperacusia, photophobia, nausea and headache develops within 5 days after dural puncture’.[4] In our clinic the routine procedure of PDPH treatment consists of bed rest (and/or intravenous hydration, laxatives, paracetamol and caffeine, oral caffeine drinks. EBP is performed to severe PDPH cases (VAS>8) who do not respond to the conservative therapy. Cases who referred to our clinic are informed to the EBP therapy after taking detailed medical history and performed a physical examination. after routine monitorisation (non-invasive blood pressure, periferic oxygen saturation and heart rate) EBP was EBP was performed at the same space as the previous spinal or epidural if possible. Once epidural is in place with 18G Touhy needle via loss of resistance technique, 15-20 ml of blood is withdrawn from the forearm. The blood is carefully and aseptically transferred to the anesthesiologist who injects it slowly (approximately in 10 seconds ) through the epidural needle. Before injecting autologous blood to the epidural space, 25 µg of fentanyl was injected for proving rapid analgesia.[6] Phlebotomy was first performed at the same time epidural space was first identified to avoid coagulation. The procedure continued since 15-20 ml of autologous blood was injected totally or since low back pain, neck pain, radicular pain spraded to legs or worsening headache occurs. After the procedure, patients had routinely had bed rest in supine position for 2 hours while rouTEMMUZ - JULY 2014

Post-dural puncture headache and epidural blood patch

Results

tine vital monitorisation is continued. Patients are evaluated clinically for intensity of headache and radicular pain with Visual Analog Scale (VAS) (010 cm, 0=no pain, 10=most severe pain ever felt) before procedure, 10 minutes after procedure at supine position and 2 hours after procedure at sitting position. Analgesia quality was evaluated and interpreted by both patient and anesthesiologist (perfect, good, enough, poor, bad).

Mean age of 77 patients (46 female, 31 male) was 31.5±11.3 (min 17, max 53). There was a statistically significant difference between the groups in terms of gender (p<0.05). The patients were mostly referred from the obstetrics and gynecology clinic and 31 of them underwent a cesarean section (Table 1) and the distribution of obstetric and non-obstetric cases was not significant (p>0.05).

Patients are evaluated for age, gender, type of the surgical operation performed previously, type and diameter of the needle used for dural puncture, number of dural puncture, onset of punctural headache, conservative therapies taken before for PDPH, number of application of EBP, analgesia quality 10 minutes and 2 hours after EBP application, radicular pain during procedure. Patients who have persistant PDPH after 48 hours of procedure second EBP is performed.

All PDPH patients were treated conservatively at first (including bed rest, oral and/or intravenous hydration, paracetamol and caffeine preparates) during their postoperative follow-up in the clinic which dural puncture was performed. The mean duration of the headache before referring to our Algology clinic was 3.1±1.3 days for female patients and 4.6±2.3 days for male patients (p<0.05). Diameter of the needles used in dural puncture were 22G Quincke spinal needle for 37 patients (48.1%), 25 G Quincke spinal needle for 20 patients (26%), 26 G Quincke spinal needle for 3 patients (3.8%), 27 G Quincke spinal needle for 6 patients (7.8%) and 18 G Touhy epidural needle for 11 patients (14.3%). There was a significant difference between patients who underwent dural puncture with 22 G spinal needle and the other diameters (p<0.001). The 27 G spinal needle was less commonly used than 25 G spinal needle in PDPH patients in a sig-

Repeated measures analysis of variances was used when the same parameter has been measured at more than two different times. Comparison of independent proportions and independent groups were performed by fisher exact test and student t test, respectively. Mean±standart deviation, frequencies and percentages were given as descriptive statistics. Analyses were performed using SPSS for windows version 11.5 and a p-value <0.05 was considered as significant.

Table 1. Distribution of cases according to surgical departments Surgical departments

Percentage (%)

Obstetrics and gynecology 43 (obstetric cases=31) 55.8% (40.2% obstetric cases) Orthopedia 17 22.1 Urology 10 13 General surgery 7 9.1

Table 2. Distribution of needle type used for performing epidural blood patch in order to treat post-dural puncture headache cases Type of needle

Percentage (%)

Quincke 62 80.5* Tuohy 11 14.3 Pencil-point 4 5.2 *p=0.001: When Tuohy ve Pencil-point needles are compared.

TEMMUZ - JULY 2014

103

AĞRI

Table 3. Evaluation of analgesic quality

Patient

Anesthesiologist

Perfect 68* Good 9 Enough 0 Poor 0 Absent 0

69* 8 0 0 0

* p=0.001

nificant manner (p<0.05). Sharp-edged needles were used in 62 patients (80.5%) during dural puncture. Distribution of spinal-epidural needle types used at the first dural puncture were specified in Table 2. There was significant difference between the number of dural puncture attempts as single shot and more than one attempt, 29 patients and 48 patients, respectively (p<0.05). Analgesic quality evaluation of EBP is shown in Table 3. VAS significantly decreased and patient satisfaction significantly increased after the 10th minute in all patients who had EBP (p=0.001) (Figure 1). Mean VAS scores evaluating analgesic quality before EBP, after 10 minutes and 2 hours after EBP were 9±0.5 (min 7-max 10), 1.44±1.05 (min 0-max 4), 1.2±0.80 (min 0-max 3), respectively. In 76 cases, PDPH was relieved at first administration of EBP, and in only one case second EBP was needed for pain relief. In this case VAS scores at 10th minute and second hour after EBP were 0. Success rate of EBP administration at once was 98.7% (n=76).

Visual analog scale (cm)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

* Before EBP

10 min aft er EBP

2 h aft er EBP

Time

Figure 1. Visual analog scale values before, 10 minutes after and 2 hours after epidural blood patch. *p=0.001: Compared VAS values before after epidural blood patch (EBP).

104

Transient radicular pain was observed in 17 cases (22.07%) at administration of EBP but pain was regressed in 5-10 minutes and none of the patients needed an further medication for pain relief.

Discussion In this retrospective study we observed that most of the patients were young and female and most of the patients had more than one attempt with large bore and sharp edge needle. Previous studies were mostly planned as prevalence studies and analyzed the association of the needle size or type and frequency of postspinal headache. But in this study, as a referral center for pain, we analyzed the characteristics of patients and the results of the intervention and treatment. Thus, we reported that the symptoms were presented earlier in female patients. Factors that effect PDPH are age, gender, pregnancy, needle type, needle diameter and number of attempts.[7] The exact mechanism of headache after dural puncture is unclear. It is most probably due to intracranial hypotension. This explanation is not sufficient. There are two possible explanations: Firstly low cerebrospinal fluid (CSF) volume depletes the cushion of fluid that supports the brain and its sensitive meningeal vascular coverings. This may explain the positional nature of headache. Secondly, decrease in CSF volume may activate adenosine receptors directly causing cerebral vasodilatation and stretching of pain sensitive cerebral structures.[8] In our study 62.3% of the cases had dural puncture with spinalepidural needles larger than 22G. Multiple attempts, individual differences of dural thickness between patients may play a role in pathophysiology. Cerebrospinal fluid density may also effect incidence of headache. CSF density is lower in pregnants.[7] Pregnants seems to be keen on PDPH because of facilitating factors like gender, young age, common use of regional anesthesia.[1,5,9] Anatomic changes in pregnancy and presacral edema creates a technical difficulty and its clinical presentation causes multiple attempts. 31(40.2%) women in our evaluation had C/S and this seems to be consistant with the pathophysiology of headache. TEMMUZ - JULY 2014

Post-dural puncture headache and epidural blood patch

The incidence of accidental dural puncture with Touhy epidural needle is 0.04-6%. PDPH is a complication of epidural analgesia with an incidence of 1-3%. In more than 80% of these patients develop PDPH.[10] Touhy epidural needle were used in 14.3% of patients who were performed EBP and this is significantly lower than ratio of patients who were applied dural puncture with 22 G Quincke spinal needle. We can explain this situation that accidental dural puncture with Touhy epidural needle is seldom in our study as published in literature. Spinal dural thickness has large variations individually and also between patients. Perforation of thicker region of duramater lets CSF leakage lesser (therefore causes less PDPH), so thinner region lets PDPH more.[3,10,11] This may explain the mechanism in PDPH cases which dural puncture had performed at first attempt. However performing dural puncture by experienced practitioners would lessen the incidence of multiple attempts. Furthermore experienced practitioners would perform the procedures with small diameter needles without any technical difficulty. PDPH is usually a self limited clinical situation. 72% of cases ceases in 7 days and 87% of cases in 6 months spontaneously.[12,13] In our study patients referred to our clinic ceased on average 3 days. Patients typically suffer from positional headache worsens by upright position. In some cases tinnitus, vertigo, nausea-vomiting, photophobia, neck stiffness can be seen.[2,11] Differential diagnosis of PDPH includes other clinical manifestations like nonspecific headache, caffeine withdrawal syndrome, migraine, menengitidis, sinusitis, pre-eclampsia, intracranial pathologies[1,13] and they are eliminated before EBP in our clinic. Conservative therapy of PDPH consists of oral or intravenous hydration, caffeine and methylxantines. There is no clinical evidence that proves the effectiveness of intravenous hydration in PDPH but patients should not be left dehydrated. Effectiveness of caffeine is 75-80% but it is reported that this efffect lasts for only 48 hours.[14,15] Methyxantines provides a transient relief due to their cereTEMMUZ - JULY 2014

bral vasospasm effect. Failure in conservative therapy is more than 80% especially in obstetric patients. [14] For all these reasons EBP application becomes to be a method that increasingly gaining popularity. Effectiveness of EBP application for once is 7098% in literature.[16] Amount of autologous blood transferred to epidural space is also important. In a multicenter study of Abouleish et al 524 cases in 11 centers were followed up for long term after EBP performed with amount of more than15 ml and found that it is effective more than 95%.[15] In some studies it is stated that injecting more than 20 ml of blood at sitting position spreads through approximately 9-10 spinal segment.[6,15,17] Abouleish et al explained there is no benefit of volumes more than 20 ml.[15] Most probably EBP has an acute effect in PDPH by a transient increase in CSF pressure and a permanent effect by clot formation in epidural space that forms an obstruction of dural defect and avoids CSF leakadge.[18] Opioids can curb the symptoms of slight PDPH cases.[8] Most of the authors of case reports or controlled studies notified administration of epidural, intratecal or parenteral opioids.[4] The advantage of administration of intrathecal fentanyl is analgesia with rapid onset without creating motor blockadge. Peak effect can be achieved by 25 Âľg of fentanyl.[6] Before EBP we considered the probablity of intrathecal transition of opioid and administered 25 Âľg of fentanyl to epidural space for increasing the effectiveness of therapy. We also used 15-20 ml of autologous blood for EBP as similar in literature. Only one case needed 2nd administration of EBP. Headache was completely relieved in this case. The most common complications seen after EBP are backache (35%), neckache (0.9%), transient fever (5%).[19] Haemorrhage, infection, accidental dural puncture, arachnoiditis caused by blood transferred to subarachnoid region and in only two cases transient facial nerve palsy in only two cases are reported.[20,21] Also tinnitus, vertigo, ataxia, drowsiness, vasovagal syndrom are reported as the other complications.[22] Inadequate amout of autologous blood transferred to epidural space may delay pain relief. However 105

AĞRI

EBP performed with excessive blood volumes may induce radicular pain.[19] Radiculopathy is reported at highly excessive blood volumes (>30 ml) and this clinical manifestation improves spontanously in 3-4 months.[23] We observed radicular pain in 17 cases (22.07%) lasting for 5-10 minutes after application of 15-20 ml autologous blood to epidural space and no medical treatment was required. This symptom has not been reported in literature. This present situation can be explained by following reasons. This clinical symptom has a nature with short duration and also recovers spontaneously without further medical treatment so radicular pain can be ignored as an adverse effect. And also injection of blood had been stopped when radicular pain observed. Because of all these reasons radicular pain might be ignored in literature. Although PDPH cases who do not respond to conservative therapy symptoms regresses in months, pain relief is very important for improving life quality for all groups of patients. Because of this clinical situation deteriorates relationship between mother and baby at postpartum period, EBP is an effective and relatively safe method in obstetric patients. Also we consider that practitioners must be alert on avoiding this clinical situation by using small diameter needles less than 22 G and beware of multiple attempts. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Kuczkowski KM. Post-dural puncture headache in the obstetric patient: an old problem. New solutions. Minerva Anestesiol 2004;70(12):823-30. 2. McLeod G. Spinal anaesthesia - intradural & extradural. In: Davies NJH, Cashman JN, editors. Lee’s synopsis of anaesthesia. 13th ed. New York: Elsevier; 2006. p. 517-18. 3. Lavi R, Rowe JM, Avivi I. Lumbar puncture: it is time to change the needle. Eur Neurol 2010;64(2):108-13. 4. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91(5):718-29. 5. Kuczkowski KM, Benumof JL. Decrease in the incidence of

106

post-dural puncture headache: maintaining CSF volume. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(1):98-100. 6. Van de Velde M, Schepers R, Berends N, Vandermeersch E, De Buck F. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet Anesth 2008;17(4):329-35. 7. Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J 2006;82(973):713-6. 8. Kocamanoğlu İS, Sarıhasan B, Şener B et al. Methods and complications of anesthesia in cesarean/section operations: retrospective evaluations of 3552 cases. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005;25(6):810-6. 9. Hatfield MK, Handrich SJ, Willis JA, Beres RA, Zaleski GX. Blood patch rates after lumbar puncture with Whitacre versus Quincke 22- and 20-gauge spinal needles. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1686-9. 10. Shear T, Ahmed SU. Epidural blood patch for chronic daily headache with postural component: a case report and the review of published cases. Pain Physician 2008;11(1):77-80. 11. Ghaleb A. Postdural puncture headache. Anesthesiol Res Pract 2010;2010. pii: 102967. 12. Charsley MM, Abram SE. The injection of intrathecal normal saline reduces the severity of postdural puncture headache. Reg Anesth Pain Med 2001;26(4):301-5. 13. Grände PO. Mechanisms behind postspinal headache and brain stem compression following lumbar dural puncture--a physiological approach. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(5):619-26. 14. Camann WR, Murray RS, Mushlin PS, Lambert DH. Effects of oral caffeine on postdural puncture headache. A doubleblind, placebo-controlled trial. Anesth Analg 1990;70(2):1814. 15. Abouleish E, Vega S, Blendinger I, Tio TO. Long-term followup of epidural blood patch. Anesth Analg 1975;54(4):459-63. 16. Richardson MG, Wissler RN. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans. Anesthesiology 1996;85(2):326-30. 17. Wang SC, Lirng JF, Hseu SS, Chan KH. Spontaneous intracranial hypotension treated by epidural blood patches. Acta Anaesthesiol Taiwan 2008;46(3):129-33. 18. Gielen M. Post dural puncture headache (PDPH): a review. Reg Anesth 1989;14(3):101-6. 19. Ostheimer GW, Palahniuk RJ, Shnider SM. Epidural blood patch for post-lumbar-puncture headache. Anesthesiology 1974;41(3):307–8. 20. Walpole JB. Blood patch for spinal headache. A recurrence and a complication. Anaesthesia 1975;30(6):783-5. 21. Andrews PJ, Ackerman WE, Juneja M, Cases-Cristobal V, Rigor BM. Transient bradycardia associated with extradural blood patch after inadvertent dural puncture in parturients. Br J Anaesth 1992;69(4):401-3. 22. Cheek TG, Banner R, Sauter J, Gutsche BB. Prophylactic extradural blood patch is effective. A preliminary communication. Br J Anaesth 1988;61(3):340-2. 23. Desai MJ, Dave AP, Martin MB. Delayed radicular pain following two large volume epidural blood patches for postlumbar puncture headache: a case report. Pain Physician 2010;13(3):257-62.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):107-112

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2014.42650

Laparoscopic cholecystectomy pain: effects of the combination of incisional and intraperitoneal levobupivacaine before or after surgery Laparoskopik kolesistektomi ağrısı: Cerrahi öncesi veya sonrasında uygulanan insizyonel ve intraperitoneal levobupivakain kombinasyonunun etkisi Işık ALPER,1 Sezgin ULUKAYA,1 Gülsüm YÜKSEL,3 Meltem UYAR,2 Taner BALCIOĞLU1

Summary

Objectives: We aimed to investigate whether the timing of administration, using a combination of incisional and intraperitoneal levobupivacaine (0.25%), has an effect on the postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy in a prospective, randomized, and controlled study. Methods: Sixty six patients were allocated to one of the three groups. Group BS received levobupivacaine before trocar site incision and intraperitoneal levobupivacaine immediately after pneumoperitoneum. Group AS received intraperitoneal levobupivacaine before trocars were withdrawn and incisional levobupivacaine administered at the end of surgery. Group C received no treatment. Data of intraoperative variables, postoperative pain relief, rescue analgesic consumption, and patient satisfaction were compared. Results: The intraoperative fentanyl consumption was found lower in Group BS, compared to Groups AS and C (p<0.05). VAS scores were lower in both Groups BS and AS, compared to Group C immediately after the operation (p<0.05). VAS scores were significantly decreased during the first two hours in Group AS, compared to Group C. The mean doses and number of patients needing rescue meperidine were lower in Group AS, compared to the Groups BS and C (p<0.05). Conclusion: The combination of incisional and intraperitoneal levobupivacaine administered before or after surgery can reduce postoperative pain and analgesic and antiemetic consumption together with improved patient satisfaction. However, administering levobupivacaine before surgery might be advantageous for less intraoperative fentanyl consumption, while levobupivacaine after surgery is advantageous for less postoperative rescue analgesic requirement. Key words: Intraperitoneal instillation; laparoscopic cholecystectomy; levobupivacaine; postoperative pain.

Özet

Amaç: İnsizyonel ve intraperitoneal %0.25 levobupivakain kombinasyonunun uygulama zamanının laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrı üzerine etkisinin ileriye yönelik, randomize, kontrollü çalışma olarak araştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Altmış altı hasta üç gruptan birine dahil edildi. Grup BS’ye, trokar yerlerine insizyon yapılmadan önce ve pnömoperitonyumdan hemen sonra levobupivakain uygulandı. Grup AS’ye trokarlar çekilmeden hemen önce intraperitoneal ve operasyon sonunda insizyonel levobupivakain uygulandı. Grup C kontrol grubu olarak kabul edildi. Ameliyat sırasında değişkenler, ameliyat sonrası ağrı sağaltımı, ek analjezik tüketimi ve hasta memnuniyetine ilişkin veriler karşılaştırıldı. Bulgular: Ameliyat sırasında fentanil tüketimi Grup BS’de Grup AS ve Grup C’ye göre daha az bulundu (p<0.05). Operasyondan hemen sonra VAS skorları Grup BS ve Grup AS’de Grup C’ye göre daha düşük saptandı (p<0.05). VAS skorları ilk iki saat süresince Grup AS’de Grup C’ye göre anlamlı düşük bulundu. Ek meperidin gereksinimi olan hasta sayısı ve ortalama meperidin dozu Grup AS’de Grup BS ve Grup C’ye göre daha az saptandı (p<0.05). Sonuç: İnsizyonel ve intraperitoneal levobupivakain kombinasyonunun operasyon öncesi veya sonrası uygulanması ameliyat sonrası ağrı, analjezik ve antiemetik gereksinimini azaltmakta ve hasta konforunu artırmaktadır. Ayrıca levobupivakainin cerrahi öncesi uygulanması ameliyat sırasında fentanil tüketimini azaltırken, cerrahi sonrası uygulanması ameliyat sonrası ek analjezik gereksinimi azaltması açısından avantajlıdır. Anahtar sözcükler: Intraperitoneal analjezi; laparoskopik kolesistektomi; levobupivakain; postoperatif ağrı. Department of Anesthesiology and Reanimation, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, Turkey; Department of Algology, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, Turkey; 3 Department of Anesthesiology and Reanimation Clinic, Malazgirt State Hospital, Muş, Turkey 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir; 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, İzmir; 3 Malazgirt Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Muş 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 22.01.2013

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 16.07.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Işık Alper. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bornova, 35100 İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 390 21 40 e-mail (e-posta): i.alper@yahoo.com

TEMMUZ - JULY 2014 1

107

AĞRI

Introduction Postoperative pain remains the most prevalent complaint after laparoscopic cholecystectomy (LC). This can prolong hospital stay, which is particularly of utmost importance since many centers are performing this operation as a day-case procedure.[1,2] Both incisional and intraperitoneal administration of local anesthetics (LA) are increasingly being used in the multimodal analgesia practice, to provide adequate postoperative pain relief after LC.[3] However it has been suggested that the timing of LA administration has an important role in the success of this analgesia technique.[2] Intraperitoneal administration of LA, immediately after pneumoperitoneum, has been shown to be more effective than the administration of LA before the removal of the trocars at the end of surgery.[4] In another study, using incisional LA before surgery resulted in reduced pain and analgesic consumption after LC.[5] It was also reported that the combination of incisional and intraperitoneal administrations showed an advantage for postoperative analgesia after LC.[6] Levobupivacaine, an isomer of racemic bupivacaine has been presented as a safer LA with a lower cardiac toxicity.[7] In our previously reported study, benefits of intraperitoneal administration of levobupivacaine before surgery were only seen in the early postoperative period, when compared to normal saline.[8] There is a necessity to compare the effects of the timing of combination of LA administration on postoperative pain relief after LC. The purpose of the presented study was to investigate whether timing of administration of the combination of incisional and intraperitoneal levobupivacaine has an effect on the quality and duration of postoperative pain after LC in a prospective, randomized, controlled study design.

Materials and Methods After our University Ethics Committee approval and written informed consent, 66 ASA I-II patients undergoing LC were enrolled in this prospective, randomized, controlled trial. Exclusion criteria were acute cholecystitis, hypersensitivity to LAs and morbid obesity. During the preoperative visit, the patients were instructed to use the visual analog scale (VAS), ranging from 0 (no pain) to 10 (worst pain imaginable). 108

For all patients, standard monitoring with electrocardiography, noninvasive blood pressure (NIBP) and peripheral oxygen saturation (SpO2) was carried out. Anesthesia was induced intravenously using propofol 2-2.5 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg and rocuronium 0.6 mg/kg and was maintained by using 2-2.5% sevoflurane combined with nitrous oxide 60% in oxygen and additional boluses of fentanyl and rocuronium, as required. Ventilation was adjusted to maintain the end-tidal CO2 concentration between 32-35 mmHg. Thereafter, patients were randomly allocated to one of the three groups, each consisting of 22 patients, named as ‘before surgery’, ‘after surgery’ or ‘control’ groups. The ‘before surgery’ patients (Group BS) received 0.25% levobupivacaine (15 mL) before incision to the scheduled trocar sites and intraperitoneal 0.25% levobupivacaine (40 mL), immediately after the creation of pneumoperitoneum. ‘After surgery’ patients (Group AS) received the same doses of incisional levobupivacaine at the end of the operation and intraperitoneal levobupivacaine before the trocars were withdrawn. The patients in the control group (Group C) received no treatment. Standard laparoscopic procedure was carried out using fourtrocar technique. The four port sites were infiltrated with 2.5 ml for two 5 mm sites and 5 ml for the other two 10 mm sites. Intraperitoneal levobupivacaine was instilled with a catheter inserted in the right subcostal trocar into the hepatodiaphragmatic lodge and above or the lodge of the gall bladder under direct vision. After instillation of levobupivacaine, patients were positioned in a 15 degree head-down for two minutes then reversed to the anti-Trendelenburg position for the surgery. During laparoscopy, intraabdominal pressure of all patients was maintained at 12 mmHg with continuous CO2 insufflation. Hemodynamic changes exceeding more than 20% increase, when compared to the preoperatively assessed baseline values, were treated intravenously by additional bolus doses of 50 μg fentanyl. Bradycardia was defined as a heart rate <50 bpm and planned to treat with atropine 0.5 mg i.v. Standard recording was carried out during surgery in 5 minutes intervals. Before the end of the operation, paracetamol 1 g i.v. TEMMUZ - JULY 2014

Laparoscopic cholecystectomy pain

The anesthesiologist following up the patient was blinded to the groups. The time of arrival at the postoperative unit was defined as zero hour postoperatively. The intensity of postoperative abdominal pain was assessed using a VAS, with evaluation at 0, 0.5, 1, 2, 4, 6, 8, 12 and 24 hours postoperatively. In patients with VAS scores >4, meperidine 1 mg/ kg i.m. was administered as rescue analgesia treatment. Postoperative nausea and vomiting (PONV) were also planned to treat with metoclopramide 10 mg i.v. when required. Data of intraoperative fentanyl consumption, postoperative abdominal pain intensity, the incidence of right shoulder pain, incidence of nausea and vomiting, rescue analgesic (meperidine) and antiemetic (metoclopramide) requirements, and patient satisfaction in the follow-up period of 24 h were compared between groups. A power analysis considering the pain score as the primary criteration revealed that group sample sizes of 16 and 16 achieve 81% power to detect a difference of 2.0 between the null hypothesis with known group standard deviations of 2.0 and with a significance level (alpha) of 0.05 using a two-sided MannWhitney test. We therefore studied 22 patients for each group with a power of 89%. Data analysis was performed using SPSS version

Group BS Group AS Group C

VAS

infusion was given to all patients. After the completion of the surgical procedure, sevoflurane and nitrous oxide were ceased. Atropine 10 μg/kg and neostigmine 20-40 μg/kg were given for pharmacologic reversal of neuromuscular blockade.

6 4 2

* *

0.5

Time (hour)

Figure 1. Postoperative visuel analog scale (VAS) scores of groups. *: p<0.05, compared to Group C.

15.0 for Windows. Demographic data, duration of surgery, total mean doses of fentanyl, rescue meperidine and metoclopramide consumptions were analyzed using t-test and chi-square tests. Pain intensity (VAS pain scores), mean end-tidal concentration of sevoflurane and course of hemodynamic variables were compared between the groups by analysis of variance (ANOVA) where as Bonferroni test was used for post-hoc multiple comparisons. Data are presented as mean±SD (standard deviation) or number of patients. A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant.

Results All groups had similar characteristics in terms of age, gender, body measures and the mean duration of surgery (Table 1). Nevertheless, mean concentration of administered intraoperative sevoflurane, hemodynamic variables (systolic-diastolic-mean arterial pressures and heart rate), end-tidal carbondioxide partial pressure and SpO2 were similar between the

Table 1. Patient characteristics and intraoperative fentanyl requirements Age (yr) Gender (Male/Female) Weight (kg) Height (cm) Duration of surgery (min) Intraoperative fentanyl requirement (μg) Patients requiring additional fentanyl (n)

Group BS Group AS Group C (n=22) (n=22) (n=22) 42±8.2 5/17 71±8.8 167±4.5 69±15 20±25 8

40±9.5 6/16 73±9.6 169±5 73±11 42.5±40* 12

44±6.7 8/14 72±10 167±5.9 67±13 45±48* 12

Data are expressed as mean±SD and number of patients. *p<0.05, compared to Group BS.

TEMMUZ - JULY 2014

109

AĞRI

Table 2. Postoperative rescue medications of groups

Group BS Group AS Group C (n=22) (n=22) (n=22)

Meperidine consumption (mg) Patients requiring meperidine (n) Metoclopramide consumption (mg) Patients requiring metoclopramide (n)

85±62* 42±59 156 ± 61*† 16* 8 20* 5±6 2±4 14±10*† 9 4 15*

Data are expressed as mean±SD and number of patients. *: p<0.05, compared to Group AS, †: p<0.05, compared to Group BS.

groups during the follow-up time points (data were not presented). The mean intraoperative fentanyl consumption was found lower in the Group BS, compared to Groups AS and C (Table 1) (p<0.05). The VAS pain scores were significantly lower in both Group BS and Group AS, compared to Group C, immediately after the operation at zero hour (Figure 1) (p<0.05). In Group AS, VAS scores were also significantly decreased during the first two hours, compared to Group C. At rest periods, VAS scores were similar between groups. Similar incidences of right shoulder pain were observed between groups (9% in Group BS, 9% in Group AS and 13% in Group C, p>005). The number of patients needing rescue meperidine and mean doses of meperidine were significantly lower in Group AS, compared to Groups BS and C (Table 2) (p<0.05). The number of patients requiring rescue metoclopramide was significantly lower in Group AS, compared to Group C (Table 2) (p<0.05). Mean doses of metoclopramide were significantly lower in Groups BS and AS, compared to Group C. Patient satisfaction was also significantly increased in Groups BS and AS when compared to the control group (Table 3) (p<0.05). No patient developed any side effect related to levobupivacaine administration. Table 3. Patient satisfaction Excellent (n) Very good (n) Good (n)

Group BS Group AS Group C* (n=22) (n=22) (n=22) 20 1 1

* p<0.05, compared to other Groups.

110

20 1 1

7 9 6

Discussion This study demonstrates that a combination of incisional and intraperitoneal 0.25% levobupivacaine administration carried out before or after surgery, can reduce postoperative pain, analgesic and antiemetic consumption, together with improved patient satisfaction. However, administering levobupivacaine before surgery might be advantageous for less intraoperative fentanyl consumption, while levobupivacaine after surgery seems to result in less postoperative rescue analgesic requirement. Pain after LC arises from the incision sites within the abdominal wall, the pneumoperitoneum and the postcholecystectomy wound within the liver.[9] Factors that may influence the degree of pain after LC include the volume of residual gas, the type of gas used for the pneumoperitoneum, the pressure created by the pneumoperitoneum, the temperature of the insufflated gas, the length of the operation and the volume of the insufflated gas.[10] Since pain after LC is multifactorial, it has been proposed that the combination of incisional and intraperitoneal LA treatment reduces incisional, intraabdominal and shoulder pain in LC.[6] However, there are some factors affecting succesfull analgesic treatment. Until recently, discussed factors related to this issue are doses and concentration of LA, sites (sub-diaphragmatic versus sub-hepatic) and timing of instillation (before versus after surgery) and patient position during the time of instillation (head-down versus supine).[2,11] It has been previously shown that the administration of LA before surgery has been more effective than that after surgery.[4,5] It was suggested that administration of LA at the beginning of the operation served as preemptive analgesia via suppression of central neural sensitization, before the nociceptive stimulus triggered the activation of pain pathways.[2] TEMMUZ - JULY 2014

Laparoscopic cholecystectomy pain

Szem and colleagues[12] reported that intraperitoneal bupivacaine 0.1% of 100 mL administered before surgery, offered advantages with respect to postoperative pain after LC only for the first 6h without any reduction in the analgesic consumption, compared to the plasebo group. Using lower volume and higher concentration of bupivacaine together with epinephrine in different surgical periods, Pasqualucci and colleagues[4] showed that the administration before versus after surgery of bupivacaine was important to provide satisfactory postoperative pain relief. In that study, combination of the uses of intraperitoneal bupivacaine before and after surgery has maximal pain relief until 24 hour. In another study, Lee and colleagues[13] reported that preoperative somatovisceral or somatic bupivacaine blockade reduced overall incisional pain during the first three postoperative hours, without any significant effect on deep abdominal pain. In our previous study, we used levobupivacaine and found useful effects of combination with incisional and intraperitoneal administration of 40 mL 0.25% levobupivacaine, given immediately after pneumoperitoneum, on pain relief in the early postoperative period and postoperative rescue analgesic requirement, compared to the normal saline group.[8] Pain relief on levobupivacaine administered before surgery was limited to first half an hour postoperatively. In our current study, we investigated whether the timing of combined use of levobupivacaine into the intraperitoneal and incisional ways would result in longer analgesia duration after surgery. We found that patients who received the combination of incisional and intraperitoneal levobupivacaine after surgery had lower VAS pain scores than that of the control group during the first two hours after the surgery and had lower meperidine consumption as well. Using this combination before surgery resulted in decreased fentanyl requirement intraoperatively and duration of pain relief was too short. The decreased postoperative VAS scores in this group were related with paracetamol 1g given at the end of surgery together with the higher doses of meperidine, administered to keep VAS scores lower than 4. The anesthetic and analgesic requirement could be affected by the systemic effect of LA.[14] In our study, decreased intraoperative fentanyl consumption and TEMMUZ - JULY 2014

postoperative rescue analgesic requirement may also be related to the systemic effect of LB. Shoulder pain is a frequent complication of laparoscopic surgery with an incidence of 35% to 60% in the postoperative period.[15] The proposed mechanism of shoulder pain includes phrenic nerve neurapraxia of short duration, stretching of the subdiaphragmatic fibers by an increased concavity of the diaphragm induced by pneumoperitoneum and reference of pain from the traumatized area.[16] Louizos and colleagues[6] reported that patients with intraperitoneal levobupivacaine had significantly lower incidence of shoulder pain than patients without levobupivacaine (18% vs 60%). In our study, the incidence of right shoulder pain was generally low in all groups. The lower incidences of shoulder pain might be due to balanced analgesia and controlled intraperitoneal pressure. The rescue antiemetic consumptions were also found lower in patients who were given levobupivacaine either before or after surgery compared to control group. The reason of lower antiemetic doses in patients where levobupivacaine was administered might be related to lower requirements of meperidine. This is an important benefit for LC patients since many centers are performing LC as a day-case procedure. In recently studies, intraperitoneal LA nebulization is found a relatively novel method for pain control after LC.[17,18] This approach can provide uniform dispersion of LA particles thoughout the peritoneal cavity and may increase the duration of the effect of LA. In conclusion, administering levobupivacaine before surgery might be advantageous for less intraoperative fentanyl consumption, while levobupivacaine after surgery is advantageous for less postoperative rescue analgesic requirement. Further studies are needed to increase the duration of the effect of levobupivacaine. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed. 111

AĞRI

References 1. Ng A, Smith G. I: Intraperitoneal administration of analgesia: is this practice of any utility? Br J Anaesth 2002;89(4):535-7. 2. Boddy AP, Mehta S, Rhodes M. The effect of intraperitoneal local anesthesia in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2006;103(3):682-8. 3. Gupta A. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy--a systematic review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19(2):275-92. 4. Pasqualucci A, de Angelis V, Contardo R, Colò F, Terrosu G, Donini A, et al. Preemptive analgesia: intraperitoneal local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 1996;85(1):11-20. 5. Cantore F, Boni L, Di Giuseppe M, Giavarini L, Rovera F, Dionigi G. Pre-incision local infiltration with levobupivacaine reduces pain and analgesic consumption after laparoscopic cholecystectomy: a new device for day-case procedure. Int J Surg 2008;6 Suppl 1:S89-92. 6. Louizos AA, Hadzilia SJ, Leandros E, Kouroukli IK, Georgiou LG, Bramis JP. Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a placebo-controlled double-blind randomized trial of preincisional infiltration and intraperitoneal instillation of levobupivacaine 0.25%. Surg Endosc 2005;19(11):1503-6. 7. Cavaliere F, Mascia L, Terragni P. Year in review in Minerva Anestesiologica, 2008. Minerva Anestesiol 2009;75(3):163-7. 8. Alper I, Ulukaya S, Ertuğrul V, Makay O, Uyar M, Balcioğlu T. Effects of intraperitoneal levobupivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blinded study. Agri 2009;21(4):141-5. 9. Barczyński M, Konturek A, Herman RM. Superiority of preemptive analgesia with intraperitoneal instillation of bupivacaine before rather than after the creation of pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: a randomized,

112

double-blind, placebo-controlled study. Surg Endosc 2006;20(7):1088-93. 10. Maestroni U, Sortini D, Devito C, Pour Morad Kohan Brunaldi F, Anania G, Pavanelli L, et al. A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16(9):1336-40. 11. Papadima A, Lagoudianakis EE, Antonakis P, Filis K, Makri I, Markogiannakis H, et al. Repeated intraperitoneal instillation of levobupivacaine for the management of pain after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2009;146(3):475-82. 12. Szem JW, Hydo L, Barie PS. A double-blinded evaluation of intraperitoneal bupivacaine vs saline for the reduction of postoperative pain and nausea after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1996;10(1):44-8. 13. Lee IO, Kim SH, Kong MH, Lee MK, Kim NS, Choi YS, Lim SH. Pain after laparoscopic cholecystectomy: the effect and timing of incisional and intraperitoneal bupivacaine. Can J Anaesth 2001;48(6):545-50. 14. Ben-Shlomo I, Tverskoy M, Fleyshman G, Cherniavsky G. Hypnotic effect of i.v. propofol is enhanced by i.m. administration of either lignocaine or bupivacaine. Br J Anaesth 1997;78(4):375-7. 15. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995;81(2):379-84. 16. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ. Pain after laparoscopy. Surg Endosc 1999;13(5):445-8. 17. Kahokehr A, Sammour T, Soop M, Hill AG. Intraperitoneal use of local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17(5):637-56. 18. Ingelmo PM, Bucciero M, Somaini M, Sahillioglu E, Garbagnati A, Charton A, et al. Intraperitoneal nebulization of ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2013;110(5):800-6.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):113-118

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2014.83788

Summary

Objectives: The purpose of this study is to evaluate the effects of ultrasound (US) guided single-injection femoral nerve block (FNB) spinal anesthesia on pain control, morphine consumption, adverse effects, and patient satisfaction during the postoperative 48-hour period in patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). Methods: One hundred four ASA physical status I–III patients undergoing single TKA for degenerative joint disease were enrolled in this clinical study. Patients were randomly distributed into two groups: US-guided single-injection FNB with 40 ml of 0.5% bupivacaine and 1:200,000 epinephrine was administered to Group F (n=51) patients. Preservative-free saline was injected in Group P (n=53) patients using the same method as Group F. Pain scores, morphine consumption, incidences of adverse events, and patient satisfaction were assessed over the course of 48 hours. Results: Group F used significantly less morphine compared with Group P (18.7 mg vs. 39.6 mg) during the first 48 hours after surgery (p<0.001). When compared with group P, the VRS scores both at rest and during movement were significantly lower in Group F at 4, 8, 12, 24, and 48 hours after TKA (for all comparisons p<0.001). In addition, patient satisfaction was better in Group F than Group P. Conclusion: This study suggests that a US-guided single-injection femoral nerve block following TKA improves patient satisfaction and reduces consumption of morphine during the first 48 hours. Key words: Analgesia; bupivacaine; femoral nerve block; knee arthroplasty; ultrasound.

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı spinal anestezi ile total diz artroplastisi (TDA) yapılan hastalarda postoperatif 48 saatlik periyotta ultrason (US) kılavuzluğunda tek doz femoral sinir bloğunun (FSB) ağrı kontrolü, morfin tüketimi, olumsuz etkiler ve hasta memnuniyeti üzerine etkilerini değerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Dejeneratif eklem hastalığı nedeniyle tek taraflı TDA uygulanacak, ASA fiziksel durumu I-III olan 104 hasta bu çalışmaya dahil edildi. Hastalar rastgele iki guruba ayrıldı: Grup F (n=51) hastalara US kılavuzluğunda FSB’da 1: 200,000 epinefrin ilave edilmiş 40 ml %0.5 bupivakain, Grup P (n=53) hastalara aynı metod ile koruyucu serbest salin enjeksiyonu yapıldı. Ağrı skorları, morfin tüketimi, olumsuz olaylar ve hasta memnuniyeti 48 saat boyunca değerlendirildi. Bulgular: Cerrahi sonrası ilk 48 boyunca Grup F’de Grup P ile kıyaslandığında anlamlı olarak daha az morfin tüketilmiştir (18.7 mg ile 39.6 mg, p<0.001). Dört, 8, 12, 24 ve 48. saatlerde Grup P ile karşılaştırıldığında Grup F’de hem istirahette hem de hareketle VRS skorları anlamlı olarak daha düşüktür (tüm karşılaştırmalar için p<0.001). Ayrıca hasta memnuniyeti Grup F’de Grup P’den daha iyiydi. Sonuç: Bu çalışma US kılavuzluğunda tek doz femoral sinir bloğunun TDA’ni takiben ilk 48 saatte hasta memnuniyetini artırdığı ve morfin tüketimini azalttığını göstermiştir. Anahtar sözcükler: Analjezi; bupivakain; femoral sinir bloğu; diz artroplastisi; ultrason.

Department of Anesthesiology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey; Department of Anesthesiology, Kütahya State Hospital, Kütahya, Turkey; 3 Department of Anesthesiology, 75. Yıl State Hospital, Gaziantep, Turkey; 4 Department of Anesthesiology, Elazığ State Hospital, Elazığ, Turkey 1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep; 2 Kütahya Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü, Kütahya; 3 75. Yıl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü, Gaziantep; 4 Elazığ Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü, Elazığ 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 09.12.2011

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 26.10.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Levent Şahin. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Ameliyathane, Gaziantep, Turkey. Tel: +90 - 342 - 360 60 60 e-mail (e-posta): drlsahin@hotmail.com

TEMMUZ - JULY 2014

113

AÄ&#x17E;RI

Introduction Pain control after total knee arthroplasty (TKA) is an important factor in optimal postoperative knee rehabilitation.[1] For analgesia after TKA, singleinjection femoral nerve block (SFNB) has been widely studied and found to significantly improve pain control and functional outcomes such as knee flexion and length of hospital stay.[2] The analgesia duration of SFNB applied without US has been found to be more or less than 24 hours.[3-5] Because it improves localization of the nerve and visualization of the spread of the LA solution, US-guided SFNB results in improved blocking characteristics such as faster onset and longer duration.[6,7] Studies about US-guided SFNB with high-volume LA and follow-up over 48 hours are rare in the literature. We wonder whether or not SFNB with high volume LA can provide postoperative analgesia over 48 hours. The present prospective, randomized, double-blind, and placebo-controlled study was designed to investigate the efficacy of US-guided SFNB using 40 ml volume LA in the management of pain after TKA under spinal anesthesia over the postoperative 48 hours.

Materials and Methods This prospective, randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical study was reviewed and approved by the Dumlupinar University, Faculty of Medicine, Ethics Committee. After obtaining written informed consent, 104 patients with American Society of Anesthesiologists Physical Status Scores (ASA-PS) I-III undergoing single TKA for degenerative joint disease were enrolled in the clinical study. Patients were excluded if they were <40 or >80 years of age, pregnant, or had a history of the following: chronic obstructive lung disease, allergy to a study drug, chronic pain syndrome unrelated to their knee pathology, chronic opioid use, contraindications to regional anesthesia, or inability to understand verbal rating score (VRS) for pain (0=no pain; 10=worst pain imaginable) or patient-controlled analgesia (PCA) device usage. Once enrolled, patients were removed from the study if they experienced a failed femoral nerve block or spinal anesthesia. During the preoperative visit, patients were briefed on the use of the PCA device (Life Care Abbott PCA 4100 pump, USA). 114

Patients were randomized into one of two groups on the day of surgery, using computer-generated assignment. Premedication consisted of 1-2 mg of intravenous midazolam for all patients at the discretion of the anesthesia team. After placement of standard ASA monitors and supplemental oxygen, both groups received 15 mg of intrathecal hyperbaric bupivacaine (Marcaine spinal heavy 0.5% AstraZeneca, LĂźleburgaz, Turkey) as the surgical anesthetic agent. Intrathecal injections were performed, with the patient in a sitting or lateral position, through the L3-4 or L4-5 interspace. Intraoperative sedation was achieved by intravenous midazolam titrated at the discretion of the primary anesthesiologist team. TKA was performed by one of two surgeons using the same surgical technique and implants. Intraoperative data that was collected includes tourniquet time and duration of surgery, defined as the time elapsed from skin incision to bandage application. In the FNB group (Group F, n=51) patients, a single shot of FNB was performed in the recovery room when the spinal block height was regressed to T12. The other group (Group P, n=53) received a placebo injection with normal saline of an equal volume. Under sterile conditions, the femoral artery and nerve were visualized using a high-resolution ultrasound device (Mindray DC-6 Expert Diagnostic Ultrasound System linear array transducer 10L4, China) at the inguinal crease. Then, a 21-gauge insulated needle (PlexoLong Nanoline Pajunk, Geisingen, Germany) was advanced under US. The final position of the needle was verified with the use of a nerve stimulator (Stimuplex HNS 12, B Braun, Germany). The end-point used for injection was an ipsilateral quadriceps contraction at <0.5 mA. At that point, 40 ml of 0.5% bupivacaine with 1:200,000 epinephrine was injected slowly after negative aspiration. The injection of LA was visualized with US. Each patient, regardless of group assignment, had a dry sterile dressing placed on his or her groin. Postoperatively, all patients received a PCA pump programmed to deliver 2 mg intravenous morphine on demand with a lockout time of ten minutes for the first 48 hours after operation. During the hospital stay, all patients received 600 mg oral ibuprofen three times a day, beginning in the afternoon on the day of surgery. Postoperative antiemetic medication was standardized: intravenous metoclopramide (10 TEMMUZ - JULY 2014

Ultrasound-guided single-injection femoral nerve block

Table 1. Demographic data and preoperative parameters Age (yr) Sex (F/M) Weight (kg) ASA-PS II ASA-PS III Tourniquet time (min) Operation time (min) Spinal injection-FNB interval

Group P (n=53)

Group F (n=51)

59±6.8 37/16 77±14.6 28 25 69±14.5 98±19.4 166±33.6

61±5.9 34/19 75±12.9 24 27 74±12.7 104±22.3 158±25.8

Values expressed as mean±SD or numbers (n). Group P: sham block; Group F: femoral nerve block (FNB).

mg) was given as required, and ondansetron (8 mg) was administered if nausea persisted 30 minutes after metoclopramide. Postoperative data was collected by independent observers blinded to the groups. Time 0 was defined as when FNB was applied. The following measurements were recorded: VRS at rest and movement as primary aim; cumulative morphine consumption; incidence of adverse events (presence of nausea or vomiting, pruritus, dizziness, and injection site infection/hematoma); and patient satisfaction as secondary aims were also recorded at 1, 4, 8, 12, 24, and 48 hours, postoperatively. Prior to discharge, the patients were asked to assess their satisfaction with their anesthetic experience on a four-point categorical scale (1=outstanding; 2=very good; 3=satisfactory; 4=unsatisfactory). After the power analysis of the incidence of postop-

Results Of the 110 patients who underwent elective TKA surgery, six patients experienced inefficient spinal anesthesia and were excluded from the study. Of the remaining 104 subjects, 53 patients were included in the placebo group and 51 patients in the FNB group. There was no statistically significant difference in patients’ age, weight, gender, ASA classifica(b)

# #

Group F Group P

– – 1

8 12 Time (h)

* * * *

# VRS

VRS

(a)

erative rest pain scores at 48 hours, total sample size was 86, and effect size was 0.72 (alpha=0.05, actual power=0.95, delta=3.32). The independent sample t-test for parametric data, Wilcoxon test for VRS, and Mann-Whitney U-test were used for patient satisfaction. Statistical significance was reported when the p value was <0.05. The results of the study were evaluated using the SPSS statistical analysis package (Statistical Package for Social Sciences Release 15.0 for Windows).

* * * *

Group F Group P

– – 1

8 12 Time (h)

Figure 1. (a) Verbal rating score (VRS) for pain at rest in both groups. (b) Verbal rating score (VRS) for pain at movement in both groups. Values expressed as median (range). Group P: sham block; Group F: femoral nerve block; # p<0.001 between groups.

TEMMUZ - JULY 2014

115

AĞRI

Group P Group F

Morphine (mg)

40 #

30 20 #

10 0

Time (h)

Figure 2. Cumulative morphine use for sham block compared with femoral nerve block. Values expressed as mean±SD. Group P: sham block; Group F: femoral nerve block; # p<0.001 between groups.

tion, tourniquet time, duration of operation, and times from spinal injection to the FNB procedure between the two groups (Table 1). VRS over 48 hours at rest and during movement as primary outcomes are presented in Figures 1a and b. Except for VRS at rest and movement at the first hour, there were significant differences between VRS between the groups at all times, both at rest and during movement (for all p<0.001). The amount of cumulative morphine consumption from the secondary outcomes was significantly lower in Group F compared to Group P at all times, except for the first hour (Figure 2). Group P used more morphine compared to Group F (25.6±7.2 vs. 12.4±5.3 mg [p<0.001], 39.6±11.2 vs. 18.7±9.6 mg [p<0.001]

respectively) during the first 24 and 48 hours after surgery. A significant difference was found between the satisfactory levels of Group F and Group P (Table 2) as other secondary outcomes. Adverse symptoms related to analgesic treatment such as nausea, vomiting, pruritus, and dizziness were not found to be statistically different between the two groups (Table 3). There were no complications of prolonged anesthesia, infectious complications, or damage to the femoral nerve from the FNB procedure.

Discussion The most important finding of the present study, US-guided SFNB with 40 ml of 0.5% bupivacaine compared to the placebo provides lower VRS both at rest and during movement, and significantly less morphine consumption during the first 48 hours following TKA. FNBs, both continuous and single-injection techniques, are effective strategies for providing postoperative analgesia, opiate-sparing effect, and fewer associated adverse effects after TKA.[8-11] In addition, femoral nerve blocks can reduce the reflex of the quadriceps muscle, thus reducing pain and muscle spasms,[12] which may provide a positive contribution in facilitating physical therapy and early ambulation, as well as reduce the length of hospitalization.[11,13] In this study, longer analgesia time may have resulted from the injection of high-volume LA

Table 2. Patient satisfaction Patient satisfaction

Group P (n=53)

Group F (n=51)

4 (1-4)

2 (1-4)

<0.01

Values expressed as median (range). Group P: sham block; Group F: femoral nerve block.

Table 3. Adverse effects related to analgesic treatment Adverse effects

Group P (n=53)

Group F (n=51)

n %

Nausea Vomiting Pruritus Dizziness

13 25 10 19 7 13 10 19

9 18 6 12 4 8 7 14

NS NS NS NS

Values expressed as number (percent). Group P: sham block; Group F: femoral nerve block; NS: not significant (p>0.05).

116

TEMMUZ - JULY 2014

Ultrasound-guided single-injection femoral nerve block

into the right place, due to direct observation of its spread with US guidance. Thus, reduced complications and increased success rates can be provided with the same LA volume by using US.[6,7,14] As is well known, reduced LA volume is related to a reduced incidence of LA toxicity. However, highvolume LA was used in this study to verify the hypothesis that higher volume results in longer analgesia. In spite of the high volume, toxicity was not observed. This is likely due to the correct spread of LA under US and the addition of epinephrine to LA in order to slow the absorption of LA.

the findings could be considered preliminary data, and the results, especially the lower frequency of adverse effects, should be confirmed by larger studies for adequate validation. In addition, further studies must be designed to determine the optimal volume and concentration of US-guided FNB.

LA volume for SFNB is an effective factor for analgesia duration. Kardash et al.[15] reported that the analgesic effect of SFNB with 20 ml LA was less than 24 hours. It can be explained by the fact that low-volume LA without US was used. However, Ozen et al.[16] and Wang et al.,[2] who used the highvolume LA, as in this study, found that analgesia time was 10 and 24 hours, respectively. The shorter analgesia duration, in spite of the same volume, may be because US was not used. If US is not used, one can never be sure that the entire anesthetic volume was applied to the right place. In another study, the authors compared SFNB with intrathecal morphine use, using 40 ml LA volume, as in this study. However, they only followed their patients for 24 hours.[17] Therefore, this present controlled study is a rare study in the literature because of the 48-hour follow-up after US-guided SFNB with high-volume LA. Only one other controlled study reported that the analgesic benefits may extend through 48 hours. [18] Although they used 0.25% bupivacaine, their results confirm ours.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

A recently published meta-analysis related to FNB showed that SFNB reduces PCA morphine consumption and pain scores at 24 hours and 48 hours, compared with PCA alone in an evaluation of ten studies.[19] As a limitation we did not compare the single FNB to a continuous one, but considering that continuous FNB is a sophisticated technique with catheterrelated complications such as infection,[20] we believe that US-guided SFNB is a simpler, lower-cost, and effective alternative to femoral catheterization. Although the present study has clinical importance, TEMMUZ - JULY 2014

In conclusion, a US-guided SFNB with 40 ml volume LA following TKA is an effective and safe method for controlling pain. It decreases morphine consumption and may be a major component in pain management during the first 48 hours.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Mahoney OM, Noble PC, Davidson J, Tullos HS. The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1990;(260):30-7. 2. Wang H, Boctor B, Verner J. The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med 2002;27(2):139-44. 3. de Lima E Souza R, Correa CH, Henriques MD, de Oliveira CB, Nunes TA, Gomez RS. Single-injection femoral nerve block with 0.25% ropivacaine or 0.25% bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction. J Clin Anesth 2008;20(7):521-7. 4. Duarte VM, Fallis WM, Slonowsky D, Kwarteng K, Yeung CK. Effectiveness of femoral nerve blockade for pain control after total knee arthroplasty. J Perianesth Nurs 2006;21(5):3116. 5. Hunt KJ, Bourne MH, Mariani EM. Single-injection femoral and sciatic nerve blocks for pain control after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24(4):533-8. 6. Capdevila X, Biboulet P, Morau D, Mannion S, Choquet O. How and why to use ultrasound for regional blockade. Acta Anaesthesiol Belg 2008;59(3):147-54. 7. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn JL. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009;102(3):408-17. 8. Barrington MJ, Olive D, Low K, Scott DA, Brittain J, Choong P. Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2005;101(6):1824-9. 9. Sundarathiti P, Ruananukul N, Channum T, Kitkunasathean C, Mantay A, Thammasakulsiri J, et al. A comparison of continuous femoral nerve block (CFNB) and continuous epidural infusion (CEI) in postoperative analgesia and knee rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA). J Med Assoc Thai 2009;92(3):328-34. 10. Hogan MV, Grant RE, Lee L Jr. Analgesia for total hip and

117

AĞRI knee arthroplasty: a review of lumbar plexus, femoral, and sciatic nerve blocks. Am J Orthop (Belle Mead NJ)2009;38(8):E129-33. 11. Allen HW, Liu SS, Ware PD, Nairn CS, Owens BD. Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery. Anesth Analg 1998;87(1):93-7. 12. Serpell MG, Millar FA, Thomson MF. Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46(4):275-7. 13. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91(1):8-15. 14. Marhofer P, Schrögendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstabl C, Mayer N. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg 1997;85(4):854-7. 15. Kardash K, Hickey D, Tessler MJ, Payne S, Zukor D, Velly AM. Obturator versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty. Anesth Analg 2007;105(3):853-8. 16. Ozen M, Inan N, Tümer F, Uyar A, Baltaci B. The effect of 3-in-

118

1 femoral nerve block with ropivacaine 0.375% on postoperative morphine consumption in elderly patients after total knee replacement surgery. Agri 2006;18(4):44-50. 17. Sites BD, Beach M, Gallagher JD, Jarrett RA, Sparks MB, Lundberg CJ. A single injection ultrasound-assisted femoral nerve block provides side effect-sparing analgesia when compared with intrathecal morphine in patients undergoing total knee arthroplasty. Anesth Analg 2004;99(5):1539-43. 18. Ng HP, Cheong KF, Lim A, Lim J, Puhaindran ME. Intraoperative single-shot “3-in-1” femoral nerve block with ropivacaine 0.25%, ropivacaine 0.5% or bupivacaine 0.25% provides comparable 48-hr analgesia after unilateral total knee replacement. Can J Anaesth 2001;48(11):1102-8. 19. Paul JE, Arya A, Hurlburt L, Cheng J, Thabane L, Tidy A, et al. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2010;113(5):1144-62. 20. Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, Veyrat E, L’Hermite J, Boisson C, et al. The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93(4):1045-9.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):119-125

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.55486

Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi, ağrı, eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki The relationship between scapular dyskinesia, pain, range of motion, and flexibility in patients with neck and shoulder problems Nihan ÖZÜNLÜ PEKYAVAŞ,1 Zuhal KUNDURACILAR,2 Aybüke ERSİN,3 Cengiz ERGÜNEŞ,1 Eda TONGA,1 Metin KARATAŞ1

Özet

Amaç: Boyun, omuz ve boyun-omuz ağrılı olgularda, skapular diskinezi, ağrı ve esneklik arasındaki ilişkilerin araştırılması. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’na boyun ve omuz ağrısı şikayeti ile başvurmuş, patolojik tanı almış 160 olgu alındı. Hastalar boyun (n=80, yaş ort=48.78±15.97, VKİ ort=27.14±4.62), omuz (n=54, yaş ort=54.01±14.64, VKİ ort=26.28±3.43) ve boyun+omuz (n=27 yaş ort=51.48±15.25, VKİ ort=26.13±4.53) ağrısı grupları olmak üzere üç gruba ayrıldı. Boyun ve omuz ağrı şiddetinin değerlendirilmesi amacıyla Görsel Analog Skalası (GAS), eklem hareket açıklıklarının ölçülmesi amacıyla gonyometre, omuz internal ve eksternal rotasyon hareketlerinin esnekliklerinin değerlendirilmesi amacıyla mezura ile ölçüm yapıldı. Skapular diskineziyi değerlendirmek amacıyla Lateral Scapular Slide Test (LSST), Scapular Retraction Test (SRT) ve Scapular Assistance Test (SAT) kullanıldı. Bulgular: Boyun patolojili olgularda dominant tarafta SRT ve SAT pozitifliği bulunan olgularda dominant olmayan tarafta da SRT (r=0.617, p=0.000) ve SAT (r=0.565, p=0.000) pozitif bulundu. Boyun ve omuz patolojili olgularda, aktivite sırasında boyun+omuz ağrısı istirahatte ve gece de ağrı devam etmektedir (r=0.572, p=0.002). Her üç grupta da ağrı şiddeti ile skapular diskinezi arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Tüm gruplarda LSST (LSST1=0.76±0.74; LSST2=0.68±0.81; LSST3=0.75±0.75) değerleri 1.5 cm altında olduğundan dolayı skapular hareketlilik normal kabul edildi. Sonuç: Boyun, omuz, boyun ve omuz birlikte olan ağrılı durumlarda eklem limitasyonları ile birlikte skapular diskinezinin de değerlendirilmesinin ağrı ile ilişkili sorunların çözümünde yol gösterici olacağını düşünmekteyiz. İleriki çalışmalarda dahil edilecek grupların patolojiye göre sınıflandırılması, mevcut patolojinin skapular diskinezi üzerine etkisini anlamak açısından önemli bir yol çizecektir. Anahtar sözcükler: Ağrı; boyun; esneklik; eklem hareket açıklığı; omuz; skapular diskinezi.

Summary

Objectives: To investigate the relationship between scapular dyskinesia, pain, and flexibility in patients with neck, shoulder, or both injuries. Methods: A total of 160 patients who came to Baskent University Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation with pathology and pain in the neck and shoulder regions were included to our study. Patients were divided into three groups; Neck group, shoulder group and neck+shoulder group. Visual Analog Scale (VAS) for pain intensity, goniometer for range of motion, and tape measurement for evaluation of flexibility was used. Lateral Scapular Slide Test (LSST) and Scapular Retraction Test (SRT) vs Skapular Assisstance Test (SAT) were used for evaluation of scapular dyskinesia. Results: SRT (r=0.617, p=0.000) and SAT (r=0.565, p=0.000) positivity was found to be correlated with dominant and nondominant sides in patients with neck pathology. Pain at night and during rest were found to correlate with pain during activity in patients with neck+shoulder pathology (r=0.572, p=0.002). No significant correlation was found between pain intensity and scapular dyskinesia in all groups. LSST values were found under 1.5 cm and therefore, scapular mobilization was considered as normal (LSST1=0.76±0.74; LSST2=0.68±0.81; LSST3=0.75±0.75). Conclusion: In addition to joint limitations and flexibility, scapular dyskinesia should also be evaluated in order to solve problems related to pain in patients with neck, shoulder and neck+shoulder pathology. In future studies, the classification of groups according to pathology may help to understand the impact of scapular dyskinesia on the pathology of shoulder and neck pain. Key words: Pain; neck; flexibility; range of motion; shoulder; scapular dyskinesia.

Başkent Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara; Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Zonguldak; 3 Yeditepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul 1 Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Baskent University Faculty of Health Sciences, Ankara, Turkey; 2 Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Zonguldak Karaelmas University School of Health, Zonguldak, Turkey; 3 Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Yeditepe University Faculty of Health Sciences, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 08.07.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 03.12.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Nihan Özünlü Pekyavaş. Bağlıca Kampüsü, Eskişehir Yolu, 20. km, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 234 10 10 / 1610 e-posta (e-mail): nihan_2002@hotmail.com

TEMMUZ - JULY 2014

119

AĞRI

Giriş Skapula normal omuz fonksiyonunda önemli rol oynar, glenohumeral eklemde kontrollü mobiliteyle birlikte dinamik stabilizasyon sağlar. Ayrıca skapula, omuz fonksiyonunun kuvveti, hızı ve enerjisinde, proksimal-distal sıralamada bir bağlantı olarak rol oynar.[1] Skapula, humerusun hareketi boyunca senkronize olarak çalışır ve skapular rotasyonu sağlar. Skapula, kaslar için bir tutunma yeridir. Rotator manşet aktivasyonu için dayanıklı bir temel oluşturur ve kinetik zincir fonksiyonlarını yerine getirir. Skapulada; skapula düzlemine dik horizontal eksen etrafında yukarı aşağı rotasyon, skapula düzleminden geçen vertikal eksen etrafında internal-eksternal rotasyon, skapula düzleminde horizantal eksen etrafında antero-posterior tilt olmak üzere üç hareket gerçekleşmektedir.[2] Kemik ve yumuşak doku hasarının oluşması, kas kuvvet ve esneklik kaybı gibi nedenlerle, skapulanın istirahat halindeki pozisyonu ve omuz hareketleri sırasındaki hareketleri değiştirebilir.[2] Bozulmuş servikotorasik postür, öne baş postürü ve torasik kifoz ile sonuçlanarak subakromial sıkışma sendromu için risk faktörü oluşturur.[3,4] Skapular diskinezi, skapulanın dinlenme pozisyonu ve dinamik hareketlerindeki değişimler olarak tanımlanmaktadır. Omuz yaralanmalarında skapular pozisyon ve hareketlerde anormallikler gözlendiği belirtilmektedir. Omuz problemi olan hastalar ile sağlıklı kişilerin skapula fonksiyonları karşılaştırıldığında skapular kinematik farklılıklar olduğu kaydedilmiştir.[5] Uzun süre yanlış pozisyonlarda bilgisayar başında çalışmada, çalışan kişilerde en sık boyun ağrısına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda boyun ağrılı hastalarda trapezius kasında anormal aktivite ve buna bağlı skapular postürde değişimler olduğu gösterilmiştir.[6,7] Skapular değerlendirme; skapula işlev bozukluğunun varlığını veya yokluğunu belirlemede, dinlenme pozisyonunda değişmiş skapula konumunu ortaya çıkarmada ve sıkışma belirtilerinin saptanmasında önemlidir.[2] 120

Kronik kas-iskelet sistemi problemlerinin günlük yaşam aktivite fonksiyonlarında zorlanmalara neden olarak yaşam kalitesini azalttığı bilinmektedir.[8-14] Çalışmamızın amacı boyun, omuz ve boyun-omuz ağrılı olgularda, skapular diskinezi, ağrı ve esneklik arasındaki ilişkilerin araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği’ne boyun ve omuz ağrısı şikayeti ile başvurmuş, omuz ve boyuna yönelik patolojik tanı almış, en az bir aydır ağrısı bulunan 160 olgu alındı. Olgular boyun, omuz ve boyun+omuz ağrısı grupları olmak üzere üç gruba ayrıldı. Çalışmaya dahil edilme ve edilmeme kriterleri aşağıdaki gibiydi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; - Nötral pozisyonda, 45°’de ve 90°’de abdüksiyon ve tam internal rotasyon eklem hareket açıklığına sahip olmak, - En az bir ay süreyle boyun ve/veya omuz ağrısına sahip olmak ve - Boyun ve/veya omuz patolojisini belirten tanılara sahip sahip olmak. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri; - Boyun ve omuz çevresi operasyonu geçirmiş olanlar, - 90° omuz abdüksiyonu yapamayanlar, - Bir aydan daha kısa süreli ağrısı olanlar, - Nöromusküler disfonksiyonu bulunanlar, - Vücut kitle indeksi 39 kg/m2’nin üzerinde olan bireyler. Bireylerin sosyodemografik özellikleri sorgulanmıştır. Çalışmaya katılmadan önce bireylere yapılacak değerlendirmeler ayrıntılı bir şekilde açıklanmış aydınlatılmış onam formu imzalatılmıştır. Çalışmamız Başkent Üniversitesi Tıbbi ve Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik kurulu tarafından uygun bulunmuştur. Bireylerin boyun ve omuz ağrılarının değerlendirilmesi amacıyla Görsel Analog Skalası (GAS) kullanıldı. Buna göre 10 cm’lik bir çizgide 0 noktası ağrının olmadığı, 10 noktası ise ağrının maksimum olduğu değerler olarak kabul edildi. Hastalardan boyun, sırt ve bel ağrılarının şiddetini bu 10 cm’lik çizgi üzerinde işaretlemeleri istendi. Daha sonrasında TEMMUZ - JULY 2014

Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi, ağrı, eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki

işaretlenen nokta ile 0 noktası arası cetvel yardımıyla ölçüldü.[15] Boyun ve omuz eklem hareket açıklıkları (EHA) universal gonyometre ile ölçülmüştür.[11,16] Omuz internal ve eksternal rotasyon hareketlerinin esnekliklerinin değerlendirilmesi mezura ile yapıldı. Olgudan elini, başparmak rehberliğinde, omurga üzerinde kaydırması istendi. İnternal rotasyonu değerlendirmek için torakal 5. vertebra çıkıntısı, eksternal rotasyonu değerlendirmek için servikal 7. vertebra çıkıntısı referans nokta olarak alındı. İnternal rotasyonun değerlendirilmesi amacıyla torakal 5. vertebra çıkıntısı ile başparmak arası, eksternal rotasyonun değerlendirilmesi amacıyla servikal 7. vertebra çıkıntısı ile başparmak arası mezura ile ölçüldü. Maksimal internal rotasyon esnekliğinin ölçüm güvenilirliğinin 0.44 ve maksimal eksternal rotasyon esnekliğinin ölçüm güvenilirliğinin 0.39 olduğu ve her iki ölçümün de güvenilir olduğu belirtilmiştir.[17,18] Skapular diskineziyi değerlendirmek amacıyla “Lateral Scapular Slide Test” (LSST), “Scapular Retraction Test” (SRT) ve “Scapular Assistance Test” (SAT) kullanıldı. LSST, kolun koronal planda 0, 45 ve 90 derecelik abdüksiyon pozisyonunda skapula konumunu belirlemek için kullanılır. LSST için ile kollar yanda nötral pozisyonda (Şekil 1a), eller belde başparmaklar arkaya bakacak şekilde (Şekil 1b) ve omuzlar abdüksiyonda kollar maksimum internal (a)

rotasyonda (Şekil 1c) olmak üzere üç farklı pozisyonda iki taraflı olarak değerlendirme yapıldı. Skapular pozisyonun ölçümleri üç test pozisyonunda da, aynı horizontal planda, skapulanın alt açısı ile torasik vertebraların spinöz çıkıntıları arası iki taraflı olarak yapıldı. İki taraflı skapulalar arası mesafe ölçümünde 1 cm’den büyük farklılıklar, pozitif LSST’yi belirlemek için Kibler tarafından kullanılan orijinal kriterdir. Daha sonra Kibler tarafından bu eşik, 1.5 cm’den büyük iki taraflı farklılığa dönüştürülmüştür.[10] Scapular Assistance Test ve SRT yaralanma belirtileri ve omuz yaralanması eşlik eden toplam disfonksiyonda skapular diskinezi hakkında bilgi sağlayan düzeltici manevralardır. SAT, rotator manşet kaslarında olabilecek sıkışmaları, SRT ise rotator manşet kaslarının durumunun yanısıra ve labral belirtileri de değerlendirir. SAT, aktif yapılan omuz fleksiyonu esnasında klinisyen tarafından skapulaya uygulanan yukarı rotasyon hareketidir (Şekil 2a). Hareket arkı artarsa ve ağrılı ark rahatlarsa testi pozitif kabul edilir. SRT, aynı zamanda supraspinatus kuvveti hakkında fikir sahibi olunabilecek ve dinamik labral shear testi ile birikte labral yaralanmaların da değerlendirilebileceği bir testtir. Klinisyen skapulayı retraksiyonda stabilize eder. SRT’de, retraksiyon pozisyonunda, labral yaralanmalarda internal impingement semptomları rahatladığında testi pozitif kabul edilir (Şekil 2b). Bu testler, omuz patolojilerinin spesifik formlarında tanı yetisi olmasa da semptomları ortaya koymaya direkt olarak katılır.[2]

(b)

(c)

Şekil 1. (a) LSST 1. pozisyon, (b) LSST 2. pozisyon, (c) LSST 3. pozisyon.

TEMMUZ - JULY 2014

121

AĞRI (a)

(b)

Şekil 2. (a) Scapular Assistance Test, (b) Scapular Retraction Test.

İstatistiksel analiz Her üç grup arasındaki farklılıklar Tek Yönlü Varyans Analizi kullanılarak analiz edildi. Parametreler arası ilişkiler Pearson Korelasyon Katsayısına göre değerlendirildi. Güven aralığı %95 olarak belirlendi. Tüm veriler SPSS 17.0 versiyonu kullanılarak analiz edildi.

Bulgular Çalışmamıza dahil edilen bireylerin sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Boyun patolojili olgularda dominant taraf omuz abdüksiyon derecesi azaldıkça LSST 2 pozisyonunda skapular diskineziye rastlandı (r=-0.956, p=0.001). Boyun patolojili olgularda dominant tarafta SRT ve SAT pozitifliği bulunan olgularda dominant olmayan tarafta da SRT (r=0.617, p=0.000) ve SAT (r=0.565, p=0.000) pozitif bulundu. Omuz patolo-

jili olgularda internal ve eksternal rotasyon esnekliği dominant ve dominant olmayan taraf için pozitif ilişki gösterdi (r=0.655, p=0.000). Boyun ve omuz patolojili olgularda, aktivite sırasında boyun+omuz ağrısı istirahatte ve gece de ağrı devam etmektedir (r=0.572, p=0.002). Her üç grupta da ağrı şiddeti ile skapular diskinezi arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Anlamlı sonuçlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Tüm gruplarda LSST (LSST=0.76±0.74; LSST2=0.68±0.81; LSST3=0.75±0.75) değerleri 1.5 cm altında olduğundan dolayı skapular hareketlilik normal kabul edildi (Tablo 3). Her üç grupta dominant tarafa yapılan SRT testinde istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.081). Dominant tarafta SRT’nin pozitifliği boyun-omuz grubunda %40.9 ve omuz problemli olgularda %52.4 iken boyun problemli olgularda %30.9’dur. Dominant olmayan tarafta SRT’nin pozitifliği ise boyun-omuz grubunda %54.5 ve omuz problemli

Tablo 1. Olguların sosyodemografik özellikleri Yaş (yıl) Boy (m) Vücut ağırlığı (kg) Vücut kitle indeksi (kg/m2)

Boyun (n=79)

Omuz (n=54)

Boyun+Omuz (n=27)

Ort.±SS Ort.±SS 48.78±15.97 167.54±9.23 76.27±14.62 27.14 ±4.62

54.01±14.64 167.53±10.43 73.82±11.43 26.28±3.43

Ort.±SS 51.48±15.25 164.03±7.41 70.25±13.26 26.13±4.53

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

122

TEMMUZ - JULY 2014

Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi, ağrı, eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki

olgularda %47.6 iken boyun problemli olgularda %19.1’dir. Her üç grupta dominant taraf SAT değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.791), ancak gruplarda bu testin pozitifliği boyun-omuz grubunda %47.6 ve omuz grubunda %54.8 iken boyun grubunda %48.5’dir. Dominant olmayan tarafta SRT’nin pozitifliği ise boyun-omuz grubunda %33.3 ve omuz problemli olgularda %54.8 iken boyun problemli olgularda %41.2’dir (Tablo 4).

Tartışma Çalışmamızda omuz ağrısı, boyun ağrısı ve hem omuz hem boyun ağrısı olan bireylerde skapular hareketliliğin ağrı faktöründen etkilenmediği gözlenmiştir. Omuz ve boyun-omuz ağrılı olguların yaklaşık yarısında skapular diskineziye rastlanırken, boyun problemli olgularda skapular diskinezi oranının daha düşük olduğu görülmüştür. Uhl ve ark.,[13] özellikle omuz ağrı şikayetine sahip

Tablo 2. Her üç grupta skapular diskinezi, ağrı ve esneklik arasındaki ilişkiler Bölge Korelasyonlar Boyun Omuz Boyun+Omuz

r p

Dominant taraf omuz abdüksiyonu – LSST2 Dominant – dominant olmayan SRT Dominant – dominant olmayan SAT Dominant – dominant olmayan internal rotasyon esnekliği Dominant – dominant olmayan eksternal rotasyon esnekliği Aktivitede ağrı – istirahatte ağrı Aktivitede ağrı – gece ağrısı

-0.956* 0.001** 0.617* 0.000** 0.565* 0.000** 0.655* 0.000** 0.655* 0.000** 0.572* 0.002** 0.572* 0.002**

SRT: Scapular Retraction Test; SAT: Scapular Assistance Test; LSST: Lateral Scapular Slide Test.

Tablo 3. Lateral Skapular Slide Test sonuçları

Boyun (%)

Omuz (%)

Boyun+Omuz (%)

Ort.±SS Ort.±SS

LSST1 0.71±0.67 0.79±0.79 LSST2 0.58±0.68 0.76±0.82 LSST3 0.61±0.75 0.84±0.64

Toplam

Ort.±SS 0.86±0.87 0.84±1.11 0.97±0.89

Ort.±SS 0.76±0.74 0.68±0.81 0.75±0.75

LSST: Lateral Scapular Slide Test.

Tablo 4. Skapular Retraksiyon Testi ve Skapular Yardım Testi yüzde değerleri SRT Dominant Nondominant SAT Dominant Nondominant

Boyun (%) + –

Omuz (%) + –

Boyun+Omuz (%) + –

30.9 69.1 19.1 80.9

52.4 47.6 47.6 52.4

40.9 59.1 54.5 45.5

48.5 51.5 41.2 58.8

54.8 45.2 54.8 45.2

47.6 52.4 33.3 66.7

SRT: Scapular Retraction Test; SAT: Scapular Assistance Test.

TEMMUZ - JULY 2014

123

AĞRI

olgularda omuz fleksiyonu esnasında skapular asimetri/diskinezi olduğunu belirtmiştir. Kibler ve ark.,[1] omuz ağrısı ve skapular diskinezi ilişkisini araştırdıkları çalışmalarında, özellikle skapulanın dinamik stabilizasyonu sağlayan kasların etkilendiği yaralanmalardan sonra, skapulanın normal dinamik rolünü yapmada sıkıntı yaşadığını belirtmişlerdir. Melzack ve ark.nın[9] tanımladığı ağrı noktaları göz önünde bulundurulduğunda boyun ağrıları ile omuz ağrıları arasında yakın ilişki olduğu görülmüştür. Bu nedenle boyun patolojili olgularda omuzun da mutlaka değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gerekmektedir. Zakharova-Luneva ve ark.[6] kronik mekanik boyun ağrılı hastalarda trapezius kasının aktivasyonunu ve skapular disfonksiyonun klinik işaretlerini sağlıklı kontrollerle karşılaştırarak inceledikleri çalışmalarında; boyun ağrılı hastaların trapezius kaslarında azalmış aktivasyon olduğu ve skapular disfonksiyonun klinik işaretlerini gösterdiklerini saptamışlardır. Bu çalışmanın sonucunda yazarlar, klinisyenlerin kronik boyun ağrılı hastalarda aksiyoskapular kasların etkilenimini göz önünde bulundurarak skapular fonksiyonun yeniden geliştirilmesi için uygun tedavi yaklaşımlarının tedavi programına dahil etmelerinin yararlı olacağını vurgulamışlardır. Wegner ve ark.[7] ise yaptıkları çalışmada boyun ağrılı hastalarda skapular postural düzeltme egzersizlerinin trapezius kasında optimal kas aktivitesini sağladığını göstermişlerdir. Çalışmamızda boyun ağrısı olan olgularda dominant ve dominant olmayan tarafta skapular diskinezi görülmüştür. Omuz ağrılı olgularda oluşan skapular diskinezi, sekonder olarak boyun eklem hareketlerini de etkileyebilmektedir. Bulgularımıza göre boyun patolojili olgularda omuzun ve skapulanın da mutlaka değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gerektiği öne sürülebilir. Ayrıca omuzlarda iki taraflı etkilenim olabileceği göz önünde bulundurularak skapular diskinezinin sağlam tarafta da değerlendirilmesi gerekmektedir. Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi etkileniminin araştırıldığı çalışmamızda LSST 1 ve 2. pozisyonlarda anlamlı sonuçlar bulunur iken 3. pozisyona ait anlamlı sonuçlara ulaşılamamıştır. 124

Shadmehr ve ark. da[12] üç ayrı omuz eklem açısında LSST’nin güvenilirliğini araştırdıkları çalışmalarında LSST 3 pozisyonunda spesivitenin düşük olduğunu belirtmektedir. Sonuçlar çalışmamızla uyumluluk göstermektedir. Çalışmamızda boyunla birlikte omuz ağrılarının da skapular diskineziye yol açtığı ve omuz, boyun ve her iki bölgesinde birlikte ağrı şikayeti bulunan bireylerde skapular hareketliliğin ağrı faktöründen etkilenmediği ortaya çıkarılmıştır. Ayrıca boyun, omuz, boyun ve omuz birlikte olan ağrılı durumlarda eklem limitasyonları ile birlikte skapular diskinezinin de değerlendirilmesinin ağrı ile ilişkili sorunların çözümünde yol gösterici olacağını düşünmekteyiz. İleriki çalışmalarda dahil edilecek grupların patolojiye göre sınıflandırılması, mevcut patolojinin skapular diskinezi üzerine etkisini anlamak açısından önemli bir yol çizecektir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(2):142-51. 2. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010;44(5):300-5. 3. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy 2003;19(6):641-61. 4. Coşkun ME. Boyun ağrısı ve tedavisi. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(51):43-7. 5. Tate AR, McClure P, Kareha S, Irwin D, Barbe MF. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 2: validity. J Athl Train 2009;44(2):165-73. 6. Zakharova-Luneva E, Jull G, Johnston V, O’Leary S. Altered trapezius muscle behavior in individuals with neck pain and clinical signs of scapular dysfunction. J Manipulative Physiol Ther 2012;35(5):346-53. 7. Wegner S, Jull G, O’Leary S, Johnston V. The effect of a scapular postural correction strategy on trapezius activity in patients with neck pain. Man Ther 2010;15(6):562-6. 8. Lillefjell M, Krokstad S, Espnes GA. Prediction of function in daily life following multidisciplinary rehabilitation for individuals with chronic musculoskeletal pain; a prospective study. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:65. 9. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 1977;3(1):3-23. 10. Odom CJ, Taylor AB, Hurd CE, Denegar CR. Measurement of scapular asymetry and assessment of shoulder dysfunction

TEMMUZ - JULY 2014

Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi, ağrı, eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki using the Lateral Scapular Slide Test: a reliability and validity study. Phys Ther 2001;81(2):799-809. 11. Otman S, Köse N. Normal eklem hareketinin değerlendirilmesi. İçinde: Otman S, Köse N, editörler. Tedavi hareketlerinde temel değerlendirme prensipleri. 4. baskı. Ankara: Sinem Ofset; 2008. s. 55-73. 12. Shadmehr A, Bagheri H, Ansari NN, Sarafraz H. The reliability measurements of lateral scapular slide test at three different degrees of shoulder joint abduction. Br J Sports Med 2010;44(4):289-93. 13. Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, Tripp BL. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy 2009;25(11):1240-8. 14. Haynes MJ. CCA/CFCRB-CPG Guideline Development Committee. Chiropractic clinical practice guideline: evidencebased treatment of adult neck pain not due to whiplash. J

TEMMUZ - JULY 2014

Can Chiropr Assoc 2005 49(3):158-209. http://www.ccachiro. org/Client/cca/cca.nsf/web/CPG-sep-05?OpenDocument. J Can Chiropr Assoc 2007;51(3):189-90. 15. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16(1):87-101. 16. Brown KE, Stickler L. Shoulder pain and dysfunction secondary to neural injury. Int J Sports Phys Ther 2011;6(3):224-33. 17. Edwards TB, Bostick RD, Greene CC, Baratta RV, Drez D. Interobserver and intraobserver reliability of the measurement of shoulder internal rotation by vertebral level. J Shoulder Elbow Surg 2002;11(1):40-2. 18. Hayes K, Walton JR, Szomor ZR, Murrell GA. Reliability of five methods for assessing shoulder range of motion. Aust J Physiother 2001;47(4):289-94.

125

AĞRI 2014;26(3):126-130

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.28291

Kanser ağrısında transdermal fentanil kullanımının kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi The cognitive effects of using transdermal fentanyl in cancer pain Nurdan ÜNLÜ,1 Ayşegül BİLEN,1 Achmet ALİ,2 Namigar TURGUT,1 Aygen TÜRKMEN1

Özet

Amaç: Bu çalışmada, kanser ağrısında transdermal fentanil (TDF) kullanımının kognitif fonksiyonlar üzerine olan etkisinin incelenmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Etik kurul ve hasta onamı alınarak daha öncesinde opioid tedavisi almamış 50 kanser ağrılı hasta çalışma kapsamına alındı. Ağrı değerlendirmesi Vizüel Analog Skala (Visual Analogue Scale-VAS), kognitif fonksiyon muayenesi Addenbrook Kognitif Muayenesi gözden geçirilmiş versiyonu (Addenbrooke’s Cognitive Examination final revised version -ACE-R) ve günlük aktivite düzeyi Doğu Onkoloji Grubu Performans Ölçütü (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status -ECOG) ile değerlendirildi, yan etkiler kaydedildi. Hastaların ilk başvurularında algolojik değerlendirmeleri yapıldı ve ACE-R uygulanarak normal kognitif fonksiyon düzeyleri tespit edildi. Olgularda 25 μg/saat TDF ile tedaviye başlandı, VAS ≤ 2 olacak şekilde tedavilerinin belirli aşamalarında doz artışı yapıldı, 30. günde yeterli analjezik etkinlik sağlandıktan sonra ACE-R yeniden uygulandı. Tüm hastalar kendi aralarında, TDF tedavisi öncesi ve sonrası olmak üzere ACE-R toplam skoru ve alt grupları (dikkat-oryantasyon, bellek, akıcılık, dil, görsel-mekansal yetenekler) açısından karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışma sonunda tedavi sonrası, öncesi ile karşılaştırıldığında dikkat, oryantasyon, bellek, akıcılık, dil ve ACE-R toplam skorlarında istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı. Görsel ve mekansal yeteneklerde ise anlamlı bir değişme görülemedi. Olguların günlük aktivite düzeyi başlangıca göre değişmedi. Sonuç: Kanser ağrısında TDF kullanımının kognitif fonksiyonlarda bozulma yapmadığı görüldü, hatta bazı kognitif test skorlarında anlamlı düzelme olduğu saptandı. Ağrının olmaması da hastaların yaşam kalitesini artırdı. Anahtar sözcükler: Kanser ağrısı; kognitif fonksiyonlar; transdermal fentanil.

Summary

Objectives: In this study, we aimed to investigate the effects of using transdermal fentanyl (TDF) on cognitive functions in cancer pain. Methods: After approval and informed consent of patients by the Ethical Committee, fifty patients with cancer pain who had no previous opioid treatments were included in the study. Pain was evaluated with Visual Analogue Scale (VAS) while, cognitive functions were assessed using by Addenbrooke’s Cognitive Examination final revised version (ACE-R). In addition, performance was evaluated with Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG) and adverse reactions were noted. Patient algological evaluation was done in the first application and the normal cognitive functions were established using ACE-R. In most cases the treatment began with 25μg/h TDF and, at certain stages of the treatment, the dose was increased so that VAS ≤2. ACE-R was applied again on day 30under sufficient analgesia. All patients were compared using ACE-R total scores and subgroups (attention-orientation, memory, fluency, language, visuospatial abilities) at before and after TDF treatment. Results: At the end of the study, attention-orientation, memory, fluency, language, and ACER total scores showed a statistically significant improvement after TDF treatment than before. No significant change was obtained for the visuospatial abilities. No difference was detected in performance status. Conclusion: The use of TDF for the treatment of cancer pain is not associated with impairment in cognitive performance. Even some cognitive test scores demonstrated significant improvement. Our data shows that the absence of pain increased the quality of life. Key words: Cancer pain; cognitive functions; transdermal fentanyl.

Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul; İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 1 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Okmeydani Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey; 2 Department of Anesthesiology, İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 26.03.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 12.11.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Ayşegül Bilen. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 221 77 77 e-posta (e-mail): a_achmet@hotmail.com

126

TEMMUZ - JULY 2014

Giriş Kronik kanser ağrısı tedavisinde genellikle Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) önerdiği basamak tedavisi esas alınmaktadır.[1] Hastaların çoğu hastalık süreci içerisinde üçüncü basamak ağrı tedavisi olan güçlü opoid analjeziklere ihtiyaç duymaktadırlar. [2] Transdermal fentanil (TDF) günümüzde kronik ağrı tedavisinde sıklıkla tercih edilen, ihtiva ettiği fentanili sabit dozda salgılayan ve deriye yapıştırılarak kullanılan ağrı bantlarıdır. Hastanın sürekli ilaç alma bağımlılığını azatlığı için hastalar tarafından çok iyi tolere edilmektedir. Kanser hastalarında hastalık seyri esnasında sıklıkla psikomotor ve kognitif fonksiyon bozukluklarına rastlanmaktadır. Psikomotor ve kognitif fonksiyon bozukluğunun etiyolojisi, hastalık kaynaklı faktörler (beyin metastazı, ağrı, metabolik bozukluklar gibi) ve tedavi kaynaklı faktörler (antineoplastik tedavi, opioid ilaç kullanımı gibi) olarak iki ana grupta toplanabilir. Opoid kullanımı doza ve kullanım süresine bağlı olarak psikomotor ve kognitif fonksiyonlarda bozulmaya neden olmaktadır. Bu çalışmada kronik kanser ağrısı için TDF kullandığımız hastalarda, TDF kullanımının kognitif fonksiyonlar üzerine etkisini araştırmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma Ekim 2011-Şubat 2012 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Algoloji Polikliniği tarafından yürütüldü. Çalışma için hastanemiz etik kurulu onayı ve çalışmaya alınan hastaların onamları alındı. Çalışma DSÖ’nün önerdiği analjezik basamak tedavisi protokolüne göre üçüncü basamak tedavide olup etik kurul ve hasta izni alınarak, yeni tanı almış, Doğu Onkoloji Grubu Performans Ölçütüne göre ≤ 3 puan alan ve daha öncesinde opioid analjezikler ile ağrı palyasyonu uygulanmamış 62 erişkin, kanser ağrılı olgu üzerinde gerçekleştirildi. Malignensiye bağlı kronik ağrı nedeniyle opioid analjezik kullanımı, çalışmaya başlamadan önceki 24 saat içinde radyoterapi ve/veya kemoterapi yapılması, antikonvülzan, antipsikotik, trisiklik antidepresan, lityum kullanımı, kronik karaciğer hastalığı ile uyumlu klinik ve biyokimyasal bulguların varlığı, kreatinin değerinin >2 mg/dl olması, çalışma ilacına TEMMUZ - JULY 2014

karşı bilinen hipersensivite veya intoleransının bulunması, alkol ve/veya madde bağımlılığının varlığı, bilinen beyin metastazı ve psikiyatrik hastalık varlığı, ayrıca çalışma süresince çalışma ilacı ile tolere edilemeyen yan etkilerin görülmesi çalışmaya dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi. Çalışmaya alınma kriterlerine uyan 62 hastanın ilk başvurularında algolojik değerlendirilmeleri yapıldı ve çalışma hakkında bilgilendirilerek sözlü ve yazılı onamları alındı. Tüm olgulara uygulanacak analjezi yöntemi, gelişebilecek yan etkiler, kullanılacak ağrı skalası hakkında bilgi verildi. Çalışmaya alınan 62 olgunun 50’si çalışmayı tamamladı. Dört olgu TDF flasterinin uygun kullanılamaması, beş olgu kemoterapi başlanması, üç olgu çalışma bitmeden önce hayatını kaybetmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Olgular ağrı skalası (Vizüel Analog Skala, VAS), performans değerlendirme skalası (Doğu Onkoloji Grubu Performans Ölçütü, ECOG), kognitif fonksiyon muayenesi (Addenbrook Kognitif Muayenesi gözden geçirilmiş versiyonu, ACE-R) yanı sıra konstipasyon, bulantı-kusma, hipoventilasyon, idrar retansiyonu ve ürtiker gibi yan etkiler açısından da TDF kullanımı öncesi ve sonrasında olmak üzere iki kez değerlendirildi. Çalışma süresince olgulara hiç bir invaziv girişimde bulunulmadı. Olguların bulantı-kusma yakınmaları varlığında antiemetik olarak ondansetron ile tedaviye başlandı ve çalışma süresince devam edildi. Haftada üçten daha az sıklıkta katı feçes çıkarılması konstipasyon olarak değerlendirildi ve bu olgulara laksatif ajanlardan biri başlanarak çalışma bitimine kadar sürdürüldü. Ağrı tedavisi yöntemi ve değerlendirilmesi Onkoloji hastalarında ağrı tedavisi değerlendirilirken VAS kullanıldı (0= ağrı yok, 10= dayanılmaz ağrı). Transdermal fentanil flasteri (Durogesic® 25-50-75100 μg/saat, Janssen-Cilag, Belçika) olguların göğüs, omuz ya da kolundaki kılsız bir bölgeye yapıştırıldı ve 30 gün süresince, her üç günde bir değiştirilmesi söylendi. Flasterin yenilenmesi sırasında, klinik yanıta uygun olarak, fentanil dozu ya artırıldı ya da aynı doz devam edildi ve VAS >3 olması doz artırılması endikasyonu olarak kabul edildi. Hastaların ağrı değerlendirmeleri VAS kullanılarak tedavi öncesi ve TDF kullanımı altında yedinci gün, 14. gün, 30. gün yapıldı. Her değerlendirmede opioid kullanımına bağlı olası yan etkiler soruldu ve kaydedildi. 127

AĞRI

Performans değerlendirmesi Olguların günlük aktivite durumu; DSÖ’nün kabul ettiği performans değerlendirme skalası olan Doğu Onkoloji Grubu Performans Ölçütü ile değerlendirildi.[3] Çalışmaya başlamadan önceki performans ölçütü ≤3 olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların performans değerlendirilmeleri TDF kullanımına başlamadan önce birinci gün ve TDF kullanımı altında 30. gün olmak üzere iki kez değerlendirildi (Tablo 1). Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi: Kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde tüm olgulara ACE-R uygulandı. Adı geçen test sessiz bir odada, tüm hastalara aynı sırayla, 15 dakika ile 40 dakika arasında değişen sürelerde ve tek oturumda yapıldı. ACE-R; TDF kullanımı öncesi birinci gün ve TDF kullanımı altında, VAS ≤3 olduğunda 30. gün

olmak üzere iki kez uygulandı. ACE-R altı sayfadan oluşmakta ve uygulaması yaklaşık 15-30 dakika sürmektedir. Test beş bölümde toplanan 26 maddeden oluşmaktadır. Maksimum toplam puan 100’dür. Testin alt bölümleri ve içeriği Tablo 2’de belirtilmiştir.

Bulgular Olguların demografik özellikleri Tablo 3’de belirtilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların 22’si (%44) akciğer kanseri, 6’sı (%12) meme kanseri, 6’sı (%12) gatrointestinel sistem kanseri, 5’i (%10) pankreas kanseri, 3’ü (%4) prostat kanseri, 2’si (%4) malin melanom ve 6’sı (%12) diğer tip kanser tanılarına sahipti. Ağrı şiddeti, TDF kullanımı ve Kognitif fonksiyon verileri Hastaların başlangıç, yedinci gün, 14. gün ve 30.

Tablo 1. Doğu Onkoloji Grubu Performans Ölçütü Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5

Tam aktif, hiçbir sınırlama olmadan hastalık öncesi performansı mevcut. Yorucu aktivite sınırlanmış ancak sedanter hayat tarzı yaşayabiliyor ve hafif iş yapabiliyor (hafif ev işi, hafif ofis işi). Sadece kendi ihtiyacını görüyor, başka bir iş yapamıyor, uyanık olduğu saatlerin %50’sinden fazlasında hareketli. Kendi ihtiyacını sınırlı görebiliyor, uyanık olduğu saatlerin %50’sinden fazlasında yatar veya oturur halde. İş göremiyor, tamamen yatar veya oturur halde. Ölü.

Tablo 2. Addenbrook Kognitif Muayenesi gözden geçirilmiş versiyonu alt grupları ve açıklaması Dikkat ve oryantasyon (18 puan) Bellek (26 puan) Sözel akıcılık (14 puan) Dil (26 puan) Görsel ve mekansal yetenekler (16 puan)

128

Zaman ve mekanda oryantasyon, 3 kelimenin kayıt edilmesi ve seri çıkarma/geriye doğru heceleme İlave materyal içermesinin yanı sıra, kodlanmış bilgi daha uzun bir süre sonra hatırlanmalıdır (10 dk, arası başka materyalle doldurulur)- ki bu da testi hafif kognitif bozukluk için daha hassas hale getirir. Hastadan hayali bir kişinin isim ve adresini öğrenmesi ve sonra testlerin sonunda hatırlaması beklenir. Eğer kişi bir veya daha fazla maddeyi hatırlayamazsa tanıma kısmında kişiye içlerinden birinin doğru olduğu üç seçenek verilir. Bellek bölümü ayrıca 4 genel bilgi sorusu içermektedir (Şuanki Cumhurbaşkanı gibi). Her ne kadar başka faktörlerden etkilenebileceği için spesifik olmasa da sözel akıcılık, 60 sn. içinde tamamlanabilecek hassas bir kognitif tarama testidir. Hastadan 1 dakika içinde sayabildiği kadar çok sayıda kelimeyi, belirtilen kurallara uygun biçimde (örn: özel isim veya yer ismi olmayacak) sayması istenir. Bu bölümün iki aşaması vardır: Harf akıcılığı ve kategori akıcılığı. Tek kelime ve ifadelerin tekrarlanmasını, düşük frekanslı 10 adet resmin adlandırılmasını, bu maddelerle ilgili 4 sorunun cevaplanmasını ve 5 tane düzensiz kelimenin okunmasını içerir. Bu bölüm iki aşamadan oluşur. İlkinde, üst üste gelmiş beşgenlerin, küpün ve saatin çizimi. İkinci kısım, noktaların sayılması ve kesintili 4 harfin adlandırılmasını içerir.

TEMMUZ - JULY 2014

Kanser ağrısında transdermal fentanil kullanımının kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi

Tablo 3. Demografik veriler Ort.±SS Cinsiyet (Erkek/Kadın)* 40/10 Yaş (yıl)* 55.46±14.1 Boy (cm) 164±30 Kilo (kg) 66.13±12.79 Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma. *: Veriler olgu sayısı olarak verilmiştir.

Tablo 4. Vizüel Analog Skala skoru

taların tedavi başlangıcında ve tedavinin 30. gününde bakılan ACE-R skorları Tablo 5’de belirtilmiştir. Tedavi sonrası toplam ACE-R skorunda ve alt grup skorlarının çoğunda (dikkat, bellek, sözel akıcılık, dil) istatiksel olarak anlamlı ölçüde artış saptandı. Yan etki ve performans ölçütü verileri Hiçbir hastada ciddi bir yan etki görülmedi. İzlem esnasında görülen yan etkiler Tablo 6’da belirtilmiştir. Hastaların başlangıç ve tedavinin 30. gününde ölçülen ECOG değerleri benzer bulundu.

Ort.±SS Başlangıç Vizüel Analog Skala 7. gün Vizüel Analog Skala 14. gün Vizüel Analog Skala 30. gün Vizüel Analog Skala

8.1±1.5 4.2±0.8 2.6±1.1 0.6±0.7

Tablo 5. ACE-R testi verileri

1. gün

30. gün

Ort.±SS Ort.±SS

Dikkat 15.5±2.3 16.0±2.3 <0.05 Bellek 11.3±3.2 12.6±3.3 <0.001 Akıcılık 8.5±2.6 9.7±2.7 <0.001 Dil 21.6±3.9 22.2±3.5 <0.001 Görsel 15.0±1.8 15.1±1.7 0.11 Toplam 72.1±11.1 75.7±10.3 <0.001 Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tablo 6. Yan etki verileri

Bulantı Kusma Kontipasyon

Başlangıç 4 7. gün 8 14. gün 3 30. gün 1

– 2 – –

– 7 5 2

Veriler olgu sayısı olarak verilmiştir.

gün VAS skorları Tablo 4’de belirtilmiştir. Özellikle tedavinin yedinci gününden sonra hastaların ağrı şikayeti önemli ölçüde kontrol altına alınmıştır. Otuzuncu gün ve tedavi başlangıcı öncesi ölçülen VAS skorlarında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.001). Bir aylık izlem esnasında ortalama 56.5±15.8 μg/saat dozunda TDF kullanılmıştır. HasTEMMUZ - JULY 2014

Tartışma İlerlemiş kanser hastaların çoğunda kognitif fonksiyonlarda ve yaşam kalitesinde ciddi bozulma görülmektedir.[4] Kognitif fonksiyonlarda ki bu bozulma kullanılan ilaçlara bağlı olabileceği gibi hastalığın neden olduğu birçok komplikasyon sonucu da oluşa bilmektedir. Hastaların maruz kaldıkları şiddetli ağrı şikayeti bile tek başına kognitif fonksiyonları etkilediği gösterilmiştir.[5] Veldhuijzen ve ark.[6] kronik kanser dışı ağrısı olan hastaların otoyolda araba kullanma performanslarını değerlendirdikleri çalışmada, ağrısı olan olguların performanslarını kontrol grubuna göre kötü bulmuşlardır. Aynı şekilde Kuhajda ve ark.[7] da yaptıkları çalışmada baş ağrısı olan hastalarda dikkat ve hafıza performansının bozulduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızın ilk döneminde de kronik ağrıları kontrol altına alınmamış olan olgularda kognitif fonksiyonlar uygun ağrı tedavisi öncesine göre daha kötü bulundu. Birçok çalışmada belirtildiği gibi kronik ağrı kişinin zihinsel aktivitelerini olumsuz etkilemektedir. İleri evre kanser hastalarının %80’inde kanser ağrısı vardır ve opioid analjezik kullanmaktadırlar. Transdermal fentanil; kansere bağlı ağrı tedavisinde kullanımı artan bir ajandır. Hastalar TDF kullanımına hastalar çok iyi uyum göstermekte ve ağrı tedavisinde başarılı olunmaktadır. Bununla birlikte psikomotor fonksiyonlarda bozulma, sedasyon, baş dönmesi gibi yan etkiler opioid tedavisinde gösterilen klinik problemlerdir.[8] Opoid tedavisi esnasında oluşan bu yan etkiler opoid dozu ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Opoid kullanımının kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi üzerine birçok çalışma yapılmıştır ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. Sabatowski ve ark.[9] yaptıkları çalışmada, stabil doz transdermal fentanil kullanımının araba kullanma gibi günlük 129

AĞRI

aktiviteleri kısıtlamadığını, psikomotor ve kognitif fonksiyonlarda anlamlı bir bozulma yapmadığını göstermişlerdir. Haythornthwaite ve ark.[10] bizim çalışmamıza benzer olarak, kanser dışı kronik ağrısı olan hastalarda uzun süreli opioid kullanımının kognitif fonksiyonları bozmadığını saptanmış, hatta opioid tedavisi sonrası ağrı şikayetleri kontrol altına alınan hastalarda psikomotor hız ve dikkat artışı olduğunu göstermişlerdir. Hangi ağrı kesici grubu kullanılırsa kullanılsın kanser hastalarında ağrının etkin bir şekilde kontrol altına alınması kognitif fonksiyonları önemli ölçüde artırmaktadır. Fakat bizim çalışmamızdan farklı olarak opoid kullanımının kognitif fonksiyonları olumsuz etkilediğini gösteren çalımlalar da bulunmaktadır. Kamboj ve ark.[11] palyatif bakım ünitesinde kronik opioid tedavisi gören kanser hastalarında yapmış oldukları çalışmada bizim çalışmamızdan farklı olarak opoid kullanımının dozla doğru orantılı olarak kognitif fonksiyonları bozduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda kognitif fonksiyolarda bozulma görmememizin en önemli nedeni ortalama TDF dozumuzun yüksek olmaması ve doz artışlarının kontrollü yapılması olduğunu düşünmekteyiz. Literatürde kanser hastalarında opoid kullanımının genellikle kognitif fonksiyonları çok fazla etkilemediğini belirten çalışmalar ağırlıktadır.[12,13] Tabi opoid dozu artırıldıkça kognitif fonksiyonlar üzerine olan etkilerinin artacağı unutulmamalıdır. Hastalarda çok yüksek opoid dozlarına çıkılması gerektiğinde yüksek doza bağlı oluşacak olan opoid yan etkilerinden sakınmak için alternatif invaziv yöntemler düşünülmelidir. Özellikle yapılan çalışmalarda opoidlerin kognitif fonksiyonlara üzerine olan olumsuz etkisinin mental durumu kısıtlı geriatrik hastalarda daha belirgin olduğu ve geriatrik hastalarda yan etki sıklığının arttığı gösterilmiştir.[14,15] Bu nedenle geriatrik hastalarda opoid dozu çok daha kontrollü artırılmalıdır. Sonuç olarak, kanser ağrısında TDF kullanımı kognitif fonksiyonlarda bozulma yapmamakta ve ciddi yan etkiler oluşturmamaktadır. Hatta ağrı şikayetinin etkin bir şekilde kontrol altına alınması hastaların kognitif fonksiyonlarında ciddi oranda düzelme sağlamaktadır. Fakat doz artırımları kontrollü yapılmalı ve yüksek dozlarda dikkatli olunmalıdır. Ancak kesin yargı için daha fazla sayıda hastayı kapsayan,

130

daha uzun süreli ve doz bağımlı çalışmaların yapılmasının gerekli olduğu kanısındayız. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care:report of a WHO expert commitee. 2nd ed. Geneva: World Health Organization Tecnical Report Series; 1996. 2. Leppert W, Łuczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment-a review. Support Care Cancer 2005;13(1):5-17. 3. Cherny N. Cancer pain syndromes. In: Melzack R, Wall PD, editors. Handbook of pain management. Edinburg: Churchill Livingstone; 2003. p. 603-39. 4. Bruera E, Chadwick S, Weinlick A, MacDonald N. Delirium and severe sedation in patients with terminal cancer. Cancer Treat Rep 1987;71(7-8):787-8. 5. Massie MJ, Holland JC. The cancer patient with pain: psychiatric complications and their management. Med Clin North Am 1987;71(2):243-58. 6. Veldhuijzen DS, van Wijck AJ, Wille F, Verster JC, Kenemans JL, Kalkman CJ, et al. Effect of chronic nonmalignant pain on highway driving performance. Pain 2006;122(1-2):28-35. 7. Kuhajda MC, Thorn BE, Klinger MR, Rubin NJ. The effect of headache pain on attention (encoding) and memory (recognition). Pain 2002;97(3):213-21. 8. Hanks GW, O’Neill WM, Simpson P, Wesnes K. The cognitive and psychomotor effects of opioid analgesics. II. A randomized controlled trial of single doses of morphine, lorazepam and placebo in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1995;48(6):455-60. 9. Sabatowski R, Schwalen S, Rettig K, Herberg KW, Kasper SM, Radbruch L. Driving ability under long-term treatment with transdermal fentanyl. J Pain Symptom Manage 2003;25(1):38-47. 10. Haythornthwaite JA, Menefee LA, Quatrano-Piacentini AL, Pappagallo M. Outcome of chronic opioid therapy for noncancer pain. J Pain Symptom Manage 1998;15(3):185-94. 11. Kamboj SK, Tookman A, Jones L, Curran HV. The effects of immediate-release morphine on cognitive functioning in patients receiving chronic opioid therapy in palliative care. Pain 2005;117(3):388-95. 12. Jamison RN, Schein JR, Vallow S, Ascher S, Vorsanger GJ, Katz NP. Neuropsychological effects of long-term opioid use in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage 2003;26(4):913-21. 13. Vainio A, Ollila J, Matikainen E, Rosenberg P, Kalso E. Driving ability in cancer patients receiving long-term morphine analgesia. Lancet 1995;346(8976):667-70. 14. Larsen B, Otto H, Dorscheid E, Larsen R. Effects of long-term opioid therapy on psychomotor function in patients with cancer pain or non-malignant pain. [Article in German] Anaesthesist 1999;48(9):613-24. [Abstract] 15. Bilen A, Ali A, Alkan I, Altan A. Comparison of transdermal fentanyl for the management of cancer pain in adults and elders. Agri 2012;24(3):111-6.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):131-137

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.26056

Değişen akımlar ve Türkiye'de rejyonal anestezi uygulamaları Changing trends and regional anesthesia practices in Turkey Yavuz GÜRKAN,1 Alparslan KUŞ,1 Can AKSU,1 Çiğdem OHTAROĞLU,2 Mine SOLAK,1 Kamil TOKER1

Özet

Amaç: Ultrasonografinin rejyonal anestezi (RA) pratiğine girmesi RA’de önemli gelişme ve değişimlere neden olmuştur. Bu gelişmeler RA uygulama yöntemleri ve blok seçimlerini de etkilemiştir. Bu çalışmanın amacı ülkemizde RA’da kullanılan araç ve uygulamalar hakkında bilgi sahibi olmaktır. Gereç ve Yöntem: 2011 senesi Ulusal RA Kongresi sırasında kongre katılımcılarına 10 sorudan oluşan bir anket formu dağıtıldı. Demografik verilerin yanı sıra RA tekniklerinden hangilerini uyguladıkları ve periferik sinir bloğu uygulamalarında sinir lokalizasyonu için kullandıkları yöntemler soruldu. Katılımcılara RA konusunda aldıkları eğitimlerini yeterli görüp görmedikleri ve bir RA kursuna katılıp katılmadıklarını soruldu. Bulgular: Formlar 95 kişi tarafından dolduruldu. En sık uygulama spinal anestezi idi. Periferik sinir blokları RA uygulamalarının sadece %12’sini kapsamaktaydı. En sık uygulanan periferik sinir bloğu ise aksiller bloktu. En yaygın kullanılan sinir lokalizasyon yöntemi öncelikle nörostimülasyon ve takiben ultrasonografi idi. Katılımcıların %58’inin aldıkları RA eğitimi yeterli bulmadıkları, %50’sinin mesleki gelişim amacıyla bir kursa katıldığı tespit edildi. Sonuç: Sinir lokalizasyonunda en sık nörostimulasyon kullanıldığı ancak ultrasonografinin de hızla yaygınlaştığı gözlenmiştir. En sık uygulama nöroaksiyal bloklardır. RA eğitimin hala geliştirilmesi kanaatindeyiz. Anahtar sözcükler: Anket; rejyonal anestezi; Türkiye; ultrason.

Summary

Objectives: Introduction of ultrasound into regional anesthesia (RA) practice has resulted in important changes and developments in RA. These developments have had a major influence on the way of practice and choice of blocks. The purpose of this study was to present the most recent instruments used in RA and clinical applications in our country. Methods: A questionnaire consisting of 10 questions were distributed to the participants of the National RA Congress in 2011. Besides demographic data, RA techniques used and the method of nerve location was questioned. Participants were asked whether they were satisfied with their training in RA and if they participated in a RA course. Results: A total of 95 participants filled out the forms. Spinal anesthesia was the most commonly performed technique. Peripheral nerve blocks constitute only 12% of RA practice. Axillary block was the most commonly performed peripheral nerve block technique. The most commonly used nerve localization methods were nerve stimulation and ultrasound. The majority of the participants (58%) were not satisfied with their RA training and half (50%) participated in a course for continuing medical education. Conclusion: Nerve stimulation is the most performed method, whereas US is increasingly becoming popular. The most commonly performed blocks are central neuroaxial blocks. All in all, there is still room for improvement in RA training. Key words: Survey; regional anesthesia; Turkey; ultrasound.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation Cerrahpasa University İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 02.04.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.07.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Yavuz Gürkan. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Umuttepe, Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 303 70 56 e-posta (e-mail): yavuzgurkanmd@gmail.com

TEMMUZ - JULY 2014

131

AĞRI

Giriş

Gereç ve Yöntem

Rejyonal anestezi (RA) Karl Köller’in 1884 yılında kokaini göze damlatarak ilk kez topikal anestezi uygulaması ile başlayarak, zaman zaman duraksamalar yaşasa da, sürekli bir gelişim içerisinde olmuştur.[1] Zaman içerisinde RA’da kullanılan iğne, kateter ve sterilitedeki gelişmeler ile birlikte, yeni ve daha güvenli lokal anesteziklerin klinik kullanıma girmesi RA’nın hem güvenliğinin, hem de popülaritesinin artmasına katkıda bulunmuştur.

2011 senesi ulusal RA kongresi sırasında ana toplantı salonunda kongre katılımcılarına 10 sorudan oluşan bir anket formu dağıtıldı. İlk üç soruda ankete katılan doktorların demografik verileri, asistan veya uzman olup olmadıkları, meslekte geçirdikleri süre, dört ve beşinci sorularda ise RA tekniklerinden hangilerini rutin anestezi pratikleri içinde ne oranda kullandıkları sorgulandı.

Rejyonal anestezi, başlangıçta sinir yapılarının göreceli olarak subjektif yöntemlerle tespit edilmesi nedeni ile tüm dünyada az sayıda anestezistin başarabileceği bir yöntem olarak kabul görmüştür. Nörostimülasyon (NS) yönteminin Greenblatt[2] tarafından 1962 senesinde kullanılması RA’nın bilimsel temellerinin oturtulmasına ve yaygınlaşmasına önemli katkılar sağlamıştır. Nörostimülasyonu takiben en önemli gelişme ise ultrasonografi (US) aracılığı ile görsel rehberliğin sağlanması ve hedef yapıların, ilaç dağılımının ve önemli anatomik komşulukların görüntülenmesidir.[3] Ultrasonografinin klinik kullanıma girmesi genel olarak RA’da başarı ve hasta güvenliğinin artmasını sağlamıştır.[4-6] Göreceli olarak yeni bir uygulama olarak karşımıza çıkan US, NS’den farklı bir anatomik yaklaşım, teknik bilgi ve beceri gerektirmektedir. Ultrasonografi NS’ye oranla çok daha yüksek bir maliyet/yatırım ve farklı bir eğitim gerektirir. Ultrasonografinin RA alanında kullanılması göreceli olarak yeni blokların klinikte kullanıma girmesi ve bunun yanı sıra mevcut bloklar arasında tercih değişikliklerine de neden olmuştur. Son yıllarda RA Derneği (RAD) ülkemizde anestezi doktorlarına yönelik temel ve ileri düzey klinik kurslar düzenleyerek bu eğitimin desteklenmesi için önemli katkılar sunmuştur. RAD dışında ülkemizde farklı üniversite klinikleri ve dernekler de bu eğitim çalışmalarına katkı sağlamıştır. Bilgimiz dahilinde ülkemizde RA’da US kullanımı ve klinik uygulamalarda neden olduğu değişiklikleri araştıran güncel bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı 2011 senesinde yapılan RA Kongresi esnasında bir anket çalışması ile ülkemizde anestezistlerin RA uygulama yöntemlerini ve tercihlerini araştırmaktı. 132

Altı ve yedinci sorularda ise periferik sinir bloğu uygulamalarında sinir lokalizyonu için kullandıkları yöntem ve eğer US kullanıyorlarsa; US rehberliği sırasında NS yönteminden de yararlanıp yaralanmadıkları soruldu. Sekizinci soruda ise katılımcılara hangi periferik sinir bloklarını uyguladıkları soruldu. Dokuz ve onuncu sorular katılımcıların bir RA kursuna katılıp katılmadıklarını ve RA konusunda aldıkları eğitimlerini yeterli görüp görmedikleri konusunda idi. Veriler sayı, yüzde, aralık ve/veya ortalama±SD olarak sunuldu. İstatistik analizlerde non-parametrik incelemelerde Kruskal-Wallis testi, parametrik incelemelerde ise Mann-Whitney U ve Ki-kare testleri kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular 2011 senesinde 350 hekimin katıldığı RAD ulusal kongresinde toplantı salonunda anket formu 175 hekime dağıtıldı ve 95’i (%54.8) tarafından dolduruldu. Anket formunu dolduran kongre katılımcılarına ait demografik veriler Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 1. Katılımcıların demografik özellikleri ve çalıştıkları hastaneler Yaş (yıl) Mesleki deneyimi (yıl)* Asistan Uzman Çalıştığı kurum Üniversite hastanesi (%) Eğitim araştırma hastanesi (%) Devlet hastanesi (%) Özel hastane (%)

37 (26-56) 3.3 (1-5) 7.7 (1-20) 28.4 34.7 24.2 11.6

Veriler ortalama, aralık ve yüzde olarak sunulmuştur.

TEMMUZ - JULY 2014

Değişen akımlar ve Türkiye’de rejyonal anestezi uygulamaları

Tablo 2. Çalışılan hastaneye göre rejyonal anestezi uygulama oranları Çalışılan hastane

Yüzde oranları

Devlet 51.2 Eğitim araştırma 44.6 Üniversite 36.3 Özel 37

Katılımcıların RA uygulamalarının toplam anestezi pratikleri içindeki yerinin %49.3 olduğu ve tüm RA uygulamaları içinde %53 ile en büyük payın spinal anestezi uygulamasına ait olduğu tespit edildi (Şekil 1).

Anestezi hekimleri çalıştıkları hastaneye göre sınıflandıklarında anket formuna yanıt veren hekimlerin sadece %11.6 sının özel sağlık kurumlarında çalıştıkları, %88.4’ünün ise çeşitli kamu kurumlarında çalıştıkları tespit edilmiştir. Çalışılan hastaneye göre RA uygulama oranları Tablo 2’de verilmiştir. Hangi periferik sinir bloğu uygulamalarının daha yaygın kullanıldığı araştırıldığında ise geniş bir dağılım olduğu görüldü (Şekil 2). En sık uygulanan periferik sinir bloğunun aksiller, takiben interskalen ve femoral blok olduğu tespit edildi. Hekimlerin çalıştıkları hastaneye göre kullandıkları sinir lokalizasyon teknikleri Tablo 3’te verilmiştir. Pe-

Spinal (%53)

Epidural (%15) Genel anestezi (%50.7)

Nöroaksiyal (%85) Kombine spinal epidural anestezi (%16)

Rejyonal anestezi (%49.3)

Rejyonal intravenöz anestezi (%3) Sürekli spinal anestezi (%1) Periferik sinir bloğu (%12)

Şekil 1. Anket katılımcılarının genel ve rejyonal anestezi uygulama oranları.

İnterskalen Supraklaviküler İnfraklaviküler

Aksiller

El bileği

Psoas

Siyatik

Popliteal Femoral

10 0

Ayak bileği 0

Şekil 2. Periferik sinir bloğu uygulamaları (%).

TEMMUZ - JULY 2014

133

AĞRI

Tablo 3. Çalıştığı hastaneye göre sinir lokalizasyon yöntemleri

Nörostimülasyon

Devlet hastanesi Eğitim araştırma hastanesi Üniversite hastanesi Özel hastane

Ultrasonografi

87.5 92.5 91.7 100

Parestezi

Transarteryel

18.8 18.8 18.8 54.8 12.5 – 50 12.5 4.2 33 22.2 –

Veriler yüzde olarak verilmiştir.

riferik sinir blokları uygulamalarında NS ve/veya US kullanımı incelendiğinde katılımcıların %35.8’inin hem US hem de NS kullandığı, %10’unun sadece US, %55.2’sinin sadece NS kullandığı tespit edildi. Ultrasonografi eşliğinde RA uygulayan anestezi doktorlarının çoğunluğunun US ile NS yöntemleTablo 4. Ultrasonografi rehberliğinde bloklarda tek veya çift kontrol

Tek Çift

Devlet hastanesi Eğitim araştırma hastanesi Üniversite hastanesi Özel hastane

40 15.6 28.6 33.3

60 86.4 71.4 66.7

Veriler yüzde olarak sunulmuştur. Tek kontrol sadece US rehberliğini, çift kontrol ise US ve NS birlikte kullanılmasını göstermektedir.

Tablo 5. Uzman olunan hastane ve rejyonal anestezi eğitiminde yeterlilik

Evet Hayır

n % n %

Eğitim araştırma hastanesi Devlet üniversite hastanesi Özel üniversite hastanesi

12 37.5 20 52.6 0 0

20 62.5 18 47.4 2 100

Veriler hekim sayısı ve yüzde olarak verilmiştir.

Tablo 6. Rejyonal anestezi kursuna katılım oranı

Evet Hayır

n % n %

Devlet hastanesi Eğitim araştırma hastanesi Üniversite hastanesi Özel hastane

10 47.6 22 66.7 17 65.4 5 45.5

Veriler hekim sayısı ve yüzde olarak verilmiştir.

134

11 52.4 11 33.3 9 34.6 6 54.5

rini birlikte kullandıkları tespit edilmiştir (Tablo 4). Aldıkları RA eğitimlerinin yeterliliği sorgulandığında ise katılımcıların %58’inin asistanlık döneminde aldıkları eğitimi yeterli bulmadıkları, %50’sinin mesleki gelişim amacıyla bir kursa katıldığı tespit edildi. Katılımcıların eğitim aldıkları hastane ile RA eğitimlerinden memnuniyetleri açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi (Tablo 5). Katılımcılar halen çalıştıkları kurumlar açısından değerlendirildiğinde RA eğitimleri ve kurslara katılım açısından bir farklılık bulunmadı (Tablo 6).

Tartışma Rejyonal anestezi genel anesteziye oranla riskli hastalar başta olmak üzere hasta güvenliğini daha olumlu etkilemesi, ameliyat sonrası dönemde sağladığı etkin analjezi ile hasta konforunu artırması ve düşük maliyet sunması gibi yararları nedeni ile günümüzde anestezi hekimlerinin ilgi odağında olan bir uygulama yöntemidir.[7-9] Tarihsel süreç içerisinde RA uygulama yöntemlerinde önemli değişiklikler olmuştur. Rejyonal anestezide son yarım yüzyılda yaşanan değişim dikkate alındığında “parestezi olmazsa anestezi olmaz” ve nörostimulasyonun giderek yaygın kullanıldığı dönemlerde bile “parestezi olmazsa çoğu kez başarısız anestezi olur” söylemleri parestezi yöntemi kullanılmaz ise anestezinin başarısız ya da kısmi olacağını vurgulamıştır. [10] Bu dönemde RA’nın başarısı direkt olarak sadece sinir lokalizasyona bağlanmıştır.[11] Rejyonal anestezide başarı için lokalizasyonun tek başına yeterli olmadığı, Klaastad ve ark.[12] MR görüntüleme yöntemi ile ilaç dağılımı üzerine yaptıkları çalışma ile ortaya konmuştur. İster parestezi ister NS olsun tüm bu “kör yöntemlerle” sinirler lokalize edilse bile lokal anestezik dağılımının ne kadar doğru ya da ideal olduğunu bilmek mümkün olamamıştır. Oysa son dönemde RA pratiğine giren US ile sağlanan görsel TEMMUZ - JULY 2014

Değişen akımlar ve Türkiye’de rejyonal anestezi uygulamaları

rehberlik sinir lokalizasyonunun yanı sıra, iğne yerinin, ilaç dağılımının ve önemli anatomik komşulukların da görüntülenebilmesine olanak sağlamıştır. US öncesinde aksiller blokta başarı oranı %50 ile %90 arasında bildirilmiştir.[13] Uygulayıcının deneyimi ve kullanılan teknik başta olmak üzere pek çok değişken blok başarısını etkileyebilir. Özellikle US’nin RA pratiğine girmesi daha homojen bir başarı oranı ile RA’yı başarısı öngörülebilir bir uygulama haline getirmiştir. Zaman içerisinde teknikler daha rafine hale gelmiş, blok endikasyonları, sınırları ve olası fizyolojik etkileri ile komplikasyonları daha iyi anlaşılmıştır. US sayesinde elde edilen bu görsel rehberlik ve artan başarı oranları RA olan ilgiyi daha da artırmaktadır.[5] Bu anket çalışmasına katılan hekimlerin önemli kısmının %90’lar oranında NS kullandıkları, US’nin ise özellikle eğitim araştırma ve üniversite hastanelerinde başlayarak %50 oranında kullanıldığı gözlenmiştir (Tablo 3). Amerikan RA Derneği üyelerine yönelik 2006 yılında yapılan bir çalışmada anket çalışmasına katılan hekimlerin sadece %15-22 arasında US rehberliğinde blok uyguladıklarını belirtmişlerdir.[14] Kanada’da 2011 yılında yayınlanan bir çalışmada bizim ülkemizdeki sonuçlara benzer olarak US’nin akademik eğitim kurumlarında (%39) diğer hastanelere (%30) oranla daha çok kullandığını göstermektedir.[15] Bu çalışma sonuçlarında olduğu gibi tüm dünyada US’nin RA uygulamalarında rutin kullanımının önündeki en önemli iki engel cihaz temini ve eğitim problemi olarak karşımıza çıkmaktadır.[15,16] Anestezi hekimleri bu konuda ilk çalışmalara kendi meslektaşları ve gönüllü modeller üzerinde yaptıkları tarama (scanning) ile başlamışlarsa da zaman içerisinde özellikle anestezi derneklerinin ve akademik merkezlerin düzenledikleri kurs/ atölye çalışmaları ve rotasyonlar şeklinde geliştirerek devam etmişlerdir.[17,18] Sinir lokalizasyonunda en eski teknik olmasına rağmen parestezi yönteminin %12.5-22.2 arasında kullanıldığı, transarteryel tekniğin ise az da olsa halen kullanılan bir teknik olduğu kaydedilmiştir. Bu çalışma ile RA kongresine katılan anestezistlerin klinik uygulamaları hakkında bilgi sahibi olunmaya çalışıldı. Ankete katılan hekimlerin verdikleri cevaplar doğrultusunda klinik uygulamalarının yaklaşık yarısının RA tekniklerinden oluştuğu; RA teknikleTEMMUZ - JULY 2014

rinden ise birinci sırayı nöroaksiyal blokları (%85), ikinci sırayı ise periferik sinir bloklarının (%12) aldığı görülmüştür. Spinal anestezi tek başına %53 oranı ile en sık uygulanan RA yöntemi olarak tespit edildi. Teknik olarak daha basit, etkisi hızlı başlayan, etkin motor blok sağlayan, başarı oranı yüksek, maliyetinin ise çok düşük olması spinal anestezinin en sık kullanılan RA olmasında önemli olabilir. Spinal anestezi sadece alt ekstremite değil aynı zamanda sezaryen anestezisi gibi alt batın ve pek çok ürolojik cerrahide de tek başına anestezi sağlama üstünlüğüne sahiptir. Periferik sinir bloklarının ise etkin ameliyat sonrası analjezi sağlamaları, düşük komplikasyon oranları sayesinde uygun hastalarda genel anestezi ve nöroaksiyal bloklara alternatif olarak tercih edilebileceği bilinmektedir.[19] Ancak tüm bunlara rağmen periferik blokların RA uygulamaları içinde sadece %12 oranında uygulandığı tespit edilmiştir. RIVA uygulaması ise sadece %3 oranındadır ve muhtemelen periferik sinir bloklarındaki artış RIVA oranlarında azalmaya neden olmaktadır. RIVA yönteminin önemli bir avantajı NS veya US gibi teknik donanımın olmadığı koşullarda bile sadece çift turnike varlığında uygun hastalarda ekstremite cerrahisinde yeterli anestezi sağlayabilmesidir. Periferik sinir blokları incelendiğinde üst ekstremite sinir bloklarının alt ekstremite sinir bloklarına göre daha sık uygulandığı görülmektedir. Üst ekstremite cerrahilerinde çoğu kez tek bir blok ile cerrahi anestezi sağlanabilmesi önemli bir avantajdır. Aksiller blok kolay ve emniyetli olması nedeni ile Amerika ve Fransa’da da olduğu gibi ülkemizde de en sık uygulanan periferik sinir bloğu olarak görünmektedir. [20-22] Son yıllarda giderek daha yaygın kullanılmaya başlanan US klinikte blok tercihlerinde de bir değişime neden olmaktadır. US, sağladığı görsel rehberlik sayesinde pnömotoraks riski nedeni ile kör tekniklerle daha az uygulanan supraklavikular ve infraklavikular bloğun giderek daha yaygın kullanılmasına neden olmaktadır.[23,24] US’nin blok tercihlerinde neden olduğu bir başka değişiklik ise alt ekstremitede siyatik sinirin klasik gluteal bölgedeki bloğundan, US ile görüntülemenin daha kolay/ net yapılabildiği subgluteal ya da popliteal bölgeye doğru yer değiştirmesidir.[25] Tüm bunların yanı sıra son 10 yılda özellikle US rehberliği sayesinde daha 135

AĞRI

başarılı uygulandığı gösterilen TAP bloğun tüm dünyada sık uygulanan bloklar arasına girmesi, blok tercihlerindeki değişikliğin yansımalarından birisi olarak karşımıza çıkmaktadır.[26] Alt ekstremite blokları ise yine Amerika ve Fransa örneklerinde olduğu gibi ülkemizde de üst ekstremite bloklarına oranla daha az uygulanmaktadır. [20,21] Burada özellikle derin blokların uygulanmasında teknik zorluklar, daha düşük başarı oranları ve majör cerrahi için en az iki pleksus bloğu gereksinimi bu blokların daha az kullanılmasının sebeplerindendir. Tüm bunların yanı sıra alt ekstremitede periferik sinir bloklarına alternatif olarak, etkinliği kanıtlanmış ve anestezistlerin sık uyguladığı ve deneyimli oldukları spinal ve epidural anestezi önemli bir rakiptir. Rejyonal anestezide mezuniyet öncesi eğitim yeterliliği ve mezuniyet sonrası eğitim faaliyetlerine katılım oranları da öğrenilmeye çalışıldı. Anket formuna yanıt veren hekimlerin sadece %44’ü mezuniyet öncesi RA eğitimlerini yeterli bulurken %54’ü mezuniyet öncesi eğitimini yetersiz bulduklarını belirtmişlerdir. Bu sonuçlar RA için mezuniyet sonrası eğitim ihtiyacını ortaya koymaktadır. Ülkemizde eğitim ihtiyacı RAD tarafından düzenlenen temel ve ileri düzey kurslar ve bu uygulamaların sık yapıldığı kliniklere hekimlerin rotasyon/ziyaretleri ile belli oranda karşılanmaktadır. Benzer şekilde bu anket çalışmasına katılan hekimlerin yaklaşık %60’ı mezuniyet sonrası bir eğitim faaliyetine katıldıklarını bildirmişlerdir. Mezuniyet öncesi eğitimde periferik sinir bloklarının daha fazla vurgulanmasını, mezuniyet sonrasında ise kongre ve kurs katılımlarının yanı sıra bu konuda daha ileri eğitim almak isteyenlerin bir rotasyon programına katılmalarının yararlı olacağını düşünüyoruz.[27-29] Ultrasonografinin RA pratiğine giderek artan oranlarda katılması ile US rehberliğinde yapılan bloklarda NS gerekliliği tartışılan güncel konulardan birisi olmuştur.[30] Oysa bu soruya hem bilimsel temellerde hem de klinik uygulamalardaki çeşitlilik nedeni ile standart bir yanıt vermek doğru değildir. Örneğin infraklavikular blokta US rehberliği ile NS birlikte kullanmasının başarı oranını artırmadığı buna rağmen uygulama süresini uzattığı gösterilmiştir.[31] Öte yanda psoas kompartman bloğu gibi sinirlerin 136

net olarak görüntülenemediği derin bloklarda, ya da görüntü kalitesindeki sorunlar nedeni ile siyatik sinir bloklarında NS ile doğrulama yapılması klinik olarak yararlı olabilir.[32] Eğitim amacı ile de NS ve US yine birlikte kullanılması yararlı olacaktır. İntranöral enjeksiyonun değerlendirilmesi açısından ise NS yardımı ile elde edilen bilgi klinik açıdan değerlidir.[33] Klinik uygulamaların bazılarında ise çeşitli teknik nedenlerle NS’ye motor yanıtın alınamayacağı ya da travma hastalarında NS’nin neden olacağı kontraksiyon ve ağrı nedeni ile tercih edilmediği durumlarda US tek başına RA uygulaması sırasında yararlı bir yardımcı araçtır.[34,35] Bu anket çalışmasına RAD 2011 Ulusal Kongresi’ne katılan toplam 95 hekim katılmıştır. Bu sayı tüm ülkeyi yansıtmakta yetersiz kalabilir. RAD kongresine katılan ve bu anket formunu dolduran hekimler RA uygulamalarına en fazla ilgi duyan ve uygulayan hekimler de olabilir. Anket formunu dolduran hekimlerin bir kısmı aynı klinikten ve benzer yaklaşımlara sahip hekimler de olabilir. Bu nedenlerle yaptığımız anket çalışması Türkiye’de RA uygulamaların bire bir doğrulukta yansıtmayabilir, ancak yine de fikir vermesi açısından bu verilerin yararlı olduğuna inanıyoruz. Sonuç olarak, ankete katılan hekimler arasında en sık uygulanan RA uygulaması spinal anestezidir. Periferik sinir blokları RA uygulamalarının sadece %12’sini kapsamaktadır. En sık uygulanan periferik sinir bloğu ise aksiller bloktur. En yaygın kullanılan sinir lokalizasyon yöntemi öncelikle NS ve takiben US’dir. Ülkemizde anestezistlerin çoğunun mezuniyet öncesi RA eğitimini yetersiz buldukları ancak mezuniyet sonrası eğitim çalışmalarına devam ettikleri gözlenmiştir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Erdine S. Rejyonal anestezi; Tarihsel perspektif. İçinde: Güldoğuş F, Gürkan Y, editör. Rejyonal anestezi. İstanbul: Nobel Tıp; 2013. s. 3-7. 2. Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulatorlocator: nerve blocks with a new instrument for locating nerves. Anesth Analg 1962;41:599-602.

TEMMUZ - JULY 2014

Değişen akımlar ve Türkiye’de rejyonal anestezi uygulamaları 3. la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978;50(9):965-7. 4. Antonakakis JG, Ting PH, Sites B. Ultrasound-guided regional anesthesia for peripheral nerve blocks: an evidence-based outcome review. Anesthesiol Clin 2011;29(2):179-91. 5. Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):727-37. 12. 6. Gürkan Y, Acar S, Solak M, Toker K. Comparison of nerve stimulation vs. ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):851-5. 7. Breivik H, Norum HM. Regional analgesia--risks and benefits. [Article in Norwegian] Tidsskr Nor Laegeforen 2010;130(4):392-7. [Abstract] 8. Çiftçioğlu M, Acar S, Gürkan Y, Solak M, Toker K. Ultrasound guided multiple peripheral nerve blocks in a high-risk patient. Agri 2012;24(2):90-2. 9. Gürkan Y, Kuş A. Yaşlı olgularda rejyonal anestezi. İçinde: Güldoğuş F, Gürkan Y, editör. Rejyonal anestezi. İstanbul: Nobel Tıp; 2013. s. 329-36. 10. Moore DC. “No paresthesias-no anesthesia,” the nerve stimulator or neither? Reg Anesth 1997;22(4):388-90. 11. Denny NM, Harrop-Griffiths W. Location, location, location! Ultrasound imaging in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005;94(1):1-3. 12. Klaastad Ø, Smedby O, Thompson GE, Tillung T, Hol PK, Røtnes JS, et al. Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block: a clinical and magnetic resonance imaging study. Anesthesiology 2002;96(6):1315-24. 13. Koscielniak-Nielsen ZJ, Nielsen PR, Nielsen SL, Gardi T, Hermann C. Comparison of transarterial and multiple nerve stimulation techniques for axillary block using a high dose of mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(4):398-404. 14. Brull R, Wijayatilake DS, Perlas A, Chan VW, Abbas S, Liguori GA, et al. Practice patterns related to block selection, nerve localization and risk disclosure: a survey of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):395-403. 15. Matava C, Hayes J. A survey of ultrasound use by academic and community anesthesiologists in Ontario. Can J Anaesth 2011;58(10):929-35. 16. Barrington MJ, Wong DM, Slater B, Ivanusic JJ, Ovens M. Ultrasound-guided regional anesthesia: how much practice do novices require before achieving competency in ultrasound needle visualization using a cadaver model. Reg Anesth Pain Med 2012;37(3):334-9. 17. Helwani MA, Saied NN, Asaad B, Rasmussen S, Fingerman ME. The current role of ultrasound use in teaching regional anesthesia: a survey of residency programs in the United States. Pain Med 2012;13(10):1342-6. 18. Narouze SN, Provenzano D, Peng P, Eichenberger U, Lee SC, Nicholls B, et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, and the Asian Australasian Federation of Pain Societies Joint Committee recommendations for education and training in ultrasound-guided interventional

TEMMUZ - JULY 2014

pain procedures. Reg Anesth Pain Med 2012;37(6):657-64. 19. Vloka JD, Hadzić A, Mulcare R, Lesser JB, Kitain E, Thys DM. Femoral and genitofemoral nerve blocks versus spinal anesthesia for outpatients undergoing long saphenous vein stripping surgery. Anesth Analg 1997;84(4):749-52. 20. Hadzić A, Vloka JD, Kuroda MM, Koorn R, Birnbach DJ. The practice of peripheral nerve blocks in the United States: a national survey [p2e comments]. Reg Anesth Pain Med 1998;23(3):241-6. 21. Bouaziz H, Mercier FJ, Narchi P, Poupard M, Auroy Y, Benhamou D. Survey of regional anesthetic practice among French residents at time of certification. Reg Anesth 1997;22(3):21822. 22. Hanna MN, Jeffries MA, Hamzehzadeh S, Richman JM, Veloso PM, Cox L, et al. Survey of the utilization of regional and general anesthesia in a tertiary teaching hospital. Reg Anesth Pain Med 2009;34(3):224-8. 23. Perlas A, Lobo G, Lo N, Brull R, Chan VW, Karkhanis R. Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med 2009;34(2):171-6. 24. Gürkan Y, Hoşten T, Tekin M, Acar S, Solak M, Toker K. Comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular approaches for brachial plexus blockade. Agri 2012;24(4):159-64. 25. Bruhn J, Van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ. Visualization of the course of the sciatic nerve in adult volunteers by ultrasonography. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(9):1298-302. 26. Finnerty O, McDonnell JG. Transversus abdominis plane block. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25(5):610-4. 27. Orebaugh SL, Bigeleisen PE, Kentor ML. Impact of a regional anesthesia rotation on ultrasonographic identification of anatomic structures by anesthesiology residents. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(3):364-8. 28. Lind MN, Kristensen BB. Targeted training in peripheral nerve blockade. [Article in Danish] Ugeskr Laeger 2011;173(37):2254-7. [Abstract] 29. Tan JS, Chin KJ, Chan VW. Developing a training program for peripheral nerve blockade: the “nuts and bolts”. Int Anesthesiol Clin 2010;48(4):1-11. 30. Delaunay L, Bloc S. Is nerve stimulation still necessary in ultrasound-guided regional anaesthesia. [Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 2012;31(9):e199-201. [Abstract] 31. Gürkan Y, Tekin M, Acar S, Solak M, Toker K. Is nerve stimulation needed during an ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block? Acta Anaesthesiol Scand 2010;54(4):4037. 32. Salvız EA, Gürkan Y, Tekin M, Buluç L. Ultrasound-guided psoas compartment block and general anesthesia for arthroscopic knee surgery: a case report. Agri 2014;26(1):34-8. 33. Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Extraneural versus intraneural stimulation thresholds during ultrasound-guided supraclavicular block. Anesthesiology 2009;110(6):1235-43. 34. Kuş A, Gürkan Y, Gök CN, Solak M, Toker K. Infraclavicular block with ultrasound at amputated upper extremity. Agri 2010;22(3):134-6. 35. Gürkan Y, Ozdamar D, Hoşten T, Solak M, Toker K. Ultrasound guided lateral sagital infraclavicular block for pectoral flap release. Agri 2009;21(1):39-42.

137

AĞRI 2014;26(3):138-140

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2014.41713

A case report: indomethacin resistance hemicrania continua or a new entity? Olgu sunumu: İndometazine dirençli hemicrania continua mı yoksa yeni bir başağrısı mı? Özlem COŞKUN,1 # Serap ÜÇLER,1 Ruhsen ÖCAL,2 Levent Ertuğrul İNAN1

Summary

Hemicrania continua (HC) is a rare primary headache disorder. It presents some autonomic features (including conjunctival injection, ptosis, eyelid edema, lacrimation, nasal congestion, and rhinorrhea). Response to indomethacin treatment is the mandatory criteria for the diagnosis of HC. However, previously reported literature indicates that there are some reported cases that did not respond to indomethacin. In this case report, we present a patient who had indomethacin resistance with an associated pregabalin response. Pregabalin may be an effective treatment for hemicrania continua in some patients with indomethacin resistance. Key words: Headache; hemicrania continua; indomethacin; pregabalin; resistance; treatment.

Özet

Hemicrania continua (HC) nadir primer başağrısıdır. Bazı otonomik bulgularla birliktedir (konjunktival yaşarma, pitoz, gözkapağı ödemi, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore gibi). HC tanısı için indometazin tedavisine yanıt zorunlu tanı kriteridir. Bununla birlikte literatürde indometazine yanıt vermeyen olgular bildirilmiştir. Bu yazıda, indometazin yanıtı olmayan ancak pregabalin tedavisine yanıt veren bir olgu sunuldu. Pregabalin indometazine dirençli HC başağrısında bazı hastalar için etkili bir tedavi alternatifi olabilir. Anahtar sözcükler: Başağrısı; hemicrania continua; indometazin; pregabalin; direnç; tedavi.

Introduction Hemicrania continua (HC) is an uncommon primary headache disorder. HC is characterized by a continuous, moderate to severe, unilateral headache with periodic exacerbations.[1] HC has also ipsilateral cranial autonomic features (conjunctival injection, ptosis, eyelid edema, lacrimation, nasal congestion, rhinorrhea). In 2004 International Headache Society described second edition of International Classification of Headache Disorders (ICHD II). Diagnostic criteria of HC are shown Table 1.[2]

Response to indomethacin treatment is the mandatory criteria for the diagnosis of HC. However, there are some reported cases who did not respond the indomethacin in the literature.[3,4] There is still an unsolved question that there cases are really HC or a new entity. In this case report we will present a HC patient who had a the indomethacin resistance but with pregabalin response.

#Current affiliation: Department of Neurology, Gazi Üniversitesi Faculty of Medicine, Ankara 1 Department of Neurology, Ministry of Health Ankara Training and Hospital, Ankara, Turkey; 2 Department of Neurology, Çorum Health Hospital, Çorum, Turkey # Şimdiki kurumu: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara 1 Sağlık Bakanlığı Ankara Egitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara; 2 Çorum Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Çorum Submitted (Başvuru tarihi) 01.08.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 13.12.2012

Correspondence (İletişim): Dr. Özlem Coşkun, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı 3. Kat Poliklinikler Binası, Beşevler, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 202 44 78 e-mail (e-posta): oecoskun@yahoo.com

138

TEMMUZ - JULY 2014

Indomethacin resistance hemicrania continua or a new entity?

Table 1. International Headache Society Diagnostic criteria for hemicrania continua Description: persistent strictly unilateral headache responsive to indomethacin Diagnostic criteria A. Headache for >3 monhs fulfilling criteria B-D. B. All of the following characteristics 1. Unilateral pain without side shift 2. Daily and continuous, without pain-free periods 3. Moderate intensity, but with exacerbations of severe pain C. At least one of the following autonomic features occurs during exacerbations and ipsilateral to the side of pain 1. Conjunctival injection and/or lacrimation 2. Nasal congestion and/or rhinorrhoea 3. Ptosis and/or miosis D. Complete response to therapeutic doses of indomethacin E. Not attributed to another disorder

Case Report A 63-year-old female presented with a twenty year history of right or left sided, temporal, periorbital headache. Pain intensity was severe and throbbing. Photophobia, phonophobia and nausea were also associated with headache. Pain duration time were about twenty hours while she did not take any analgesics. After the menopause her pain was relatively relief. About eighth months ago, she had two different types of headache. The location of the first one was left side of the head and face (orbital, maxillary, mandibular). It was severe. The duration of headache was only a few seconds. Triggers of the headaches were touch and chewing. It could be about more times a day. The localization of the second one headache was on the left temporoparietal side. Another type headache was on the same side. It was continuous. The intensity of headache was mild-moderate. One or two times a day another severe headache was accompany with continuous headache. The duration of this type headache was about tree or four hours. There was eyelid edema, many thousand of times itching sensuous of the left side of face, flushing and nausea were also associated with this type headache. She had hypertension and diabetes mellitus. There was no other pathology. Examination of the neurological condition was normal. Cranial magnetic resonance imaging (MRI) was also normal. Her cranial computerize venography evolution was normal. TEMMUZ - JULY 2014

We decided to her first headache was migraine without aura, second type headache was trigeminal neuralgia and the third one was hemicrania continua? Firstly we performed indomethacin 2x25 mg/day. Treatment with indomethacin headache did not relieve so that we decided increase the dose of drug. Subsequently, the dose of indomethacin gradually increased 300 mg/day. However, we did not any affect off pain and than indomethacin was stopped. She was started on pregabalin with slow titration to 150 mg bid, with complete benefit after 5 days. There were two different situation this condition one of them pain had spontaneous remission or pregabalin effected. We reduced pregabaline dose and her pain reappeared. We thought that pregabalin was effective for her headache.

Discussion The clinical features and indomethacin responsiveness of HC were described by Mediana and Diamond.[3] The name of the â&#x20AC;&#x153;Hemicrania Contuniaâ&#x20AC;? was used by Sjaastad and Spierings.[5] According to IHS diagnostic criteria complete or persistent response therapeutic doses of indomethacin is a must. [2] However, many authors accepted the possibility of occurrence of indomethacin resistant HC.[4] Our patient had all of the criteria except indomethacin response. So that we though she had indomethacin resistance HC type headache. Pathogenesis of HC is not really understanding. 139

AĞRI

Some scientist believe that it is a subtype of migraine however the others believe it is more closely related to the trigeminal autonomic cephalalgias.[6] The scans revealed activation of the contrlateral posterior hypothalamus and ipsilateral dorsal rostral pons, as well as activation of the ipsilateral ventrolateral midbrain, extending over the red nucleus and substantia nigra and the bilateral pontomedullary junction.[7] These areas have been previously demonstrated to be sites of activation migraine and trigeminal autonomic cephalalgias.[2] Migraine and HC pathophysiology is sometimes to fit snugly into. This is why we evaluated that effect of pregabalin in this patient. Pregabalin is recommended for the treatment of partial seizures, post herpatic neuralgia, diabetic neuropathy, as well as migraine.[8,9] Pregabalin, through binding to the alpha 2 delta subunits of hyperexcited, voltage-gated calcium channels, reduces the calcium influx at neurons terminals and subsequently reduces the synaptic release of several excitatory neurotransmitters such as glutamate, noradrenaline and substance P. Pregabalin restores the hyperexcited calcium channels to a normal state.[10] In a recent study,[8] pregabalin was well tolerated and could be alternative treatment for migraine patients. Migraine and HC pathogenesis may be same pathway so that some same drugs can effective for two type headaches. Pregabalin may be better preventive treatment for hemicranias contunia patients. It has also few adverse effect.[8] Some authors accept the occurrence of the indomethacin resistant in patients HC.[1] However, this condition is controversy. This type headache is “a new entity?” or “indomethacin responsiveness not necessary for HC?”. We thought that this is dilemma.

140

We thought that pregabalin is a good choice for alternative therapy in the treatment of HC. But this is just a case report so that more studies are necessary to show effectively of pregabalin in the treatment of HC. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Prakash S, Husain M, Sureka DS, Shah NP, Shah ND. Is there need to search for alternatives to indomethacin for hemicrania continua? Case reports and a review. J Neurol Sci 2009;277(1-2):187-90. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9160. 3. Mariano Da Silva H, Alcantara MC, Bordini CA, Speciali JG. Strictly unilateral headache reminiscent of hemicrania continua resistant to indomethacin but responsive to gabapentin. Cephalalgia 2002;22(5):409-10. 4. Prakash S, Shah ND, Bhanvadia RJ. Hemicrania continua unresponsive or partially responsive to indomethacin: does it exist? A diagnostic and therapeutic dilemma. J Headache Pain 2009;10(1):59-63. 5. Sjaastad O, Spierings EL. “Hemicrania continua”: another headache absolutely responsive to indomethacin. Cephalalgia 1984;4(1):65-70. 6. Spears RC. Is gabapentin an effective treatment choice for hemicrania continua? J Headache Pain 2009;10(4):271-5. 7. Matharu MS, Goadsby PJ. Functional brain imaging in hemicrania continua: implications for nosology and pathophysiology. Curr Pain Headache Rep 2005;9(4):281-8. 8. Pizzolato R, Villani V, Prosperini L, Ciuffoli A, Sette G. Efficacy and tolerability of pregabalin as preventive treatment for migraine: a 3-month follow-up study. J Headache Pain 2011;12(5):521-5. 9. Tassone DM, Boyce E, Guyer J, Nuzum D. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin Ther 2007;29(1):26-48. 10. Ben-Menachem E. Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice. Epilepsia 2004;45 Suppl 6:13-8.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):141-144

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2014.72621

Ameliyat sonrası sinir hasarında sorumlu kim? Anestezi? Ortopedi? Travma? Who is responsible for the postoperative nerve injury? Anesthesia? Orthopedics? Trauma? Ebru KELSAKA,1 Fuat GÜLDOĞUŞ,1 Murat ERDOĞAN,2 Eyüp Çağatay ZENGİN2

Özet

Periferik sinir hasarının patogenezinde; mekanik, basınç, vasküler ve kimyasal nedenler rol oynar. Periferik sinir bloğu uygulamalarında kullanılan iğneye ve intrafasiküler enjeksiyonlara bağlı mekanik hasar olabilir. Özellikle humerus kırıklarında sinirlerin cerrahi alana komşuluğu ve cerrahi ekartasyonlar ile girişimler sonucunda sinir hasarı meydana gelebilir. Ayrıca travma da posttravmatik sinir hasarına yol açabilir. Bu sunumda, humerus distal kırığı nedeniyle ameliyat olan olgumuzda ameliyat sonrası görülen sinir hasarının nedenlerini tartıştık. Anahtar sözcükler: Cerrahi; komplikasyon; periferik sinir bloğu; sinir hasarı; travma.

Summary

In the pathogenesis of peripheral nerve injury, mechanical as well as vascular pressure, and chemical reasons play a role. In the applications of peripheral nerve block, there can be mechanical injury due to the type of needle and intrafascicular injections. In humerus fractures, nerve injury can be seen due to the surgical retractions and close proximity of the nerves with the bone. In addition, trauma may be the reason for posttraumatic nerve injury. In this presentation, we discussed the causes of postoperative nerve damage, which is seen after the operation of the distal humerus fracture. Key words: Surgery; complication; peripheral nerve block; nerve injury; trauma.

Giriş Periferik sinir hasarının nedenleri; mekanik, basınç, vasküler ve kimyasal olmak üzere dört ana başlık altında sınıflandırılır. Mekanik nedenlerden en sık görülenleri bistüri veya kalın, keskin uçlu iğnelerin yol açtığı sinir hasarıdır. Diğer mekanik nedenler; kemik kırıklarında kırık hattının komşu sinire yaptığı kesilme, ezilme, gerilme gibi direkt travma ve cerrahi veya travmaya bağlı pleksusun aşırı gerilmesi, traksiyonudur. Basınç diğer bir sinir hasarına yol açan nedendir. Örnek olarak; fibröz band, skar dokusu gibi

yapıların komşu sinire kronik kompresyonu veya uzun süre yüksek basınçlı turnike kullanımının neden olduğu sinir hasarı verilebilir. Vasküler sinir hasarı akut arter oklüzyonu olduğunda gözlenir. Lokal anestezik, alkol veya fenol gibi kullanılan solüsyona bağlı kimyasal sinir hasarı da görülebilir.[1,2] Amerika Anestezi Derneği’nin (ASA) araştırmalarında sağlık sigorta ödemeleri için yapılan başvuruların %15’inin nedeninin perioperatif sinir hasarı ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir. Bu sinir hasarların üçte

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Samsun; Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Samsun 1 Department of Algology, Ondokuz Mayis University Faculty of Medicine, Samsun, Turkey; 2 Department of Orthopedics and Traumatology, Ondokuz Mayis University Faculty of Medicine, Samsun, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 14.08.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.12.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Ebru Kelsaka. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Samsun, Turkey. Tel: +90 - 362 - 312 19 19 / 3419 e-posta (e-mail): ebruk@omu.edu.tr

TEMMUZ - JULY 2014

141

AĞRI

birini ulnar nöropati oluştururken, bu oran brakiyal pleksus için %23 ve lumbosakral pleksus için %16 olarak bildirilmiştir.[3,4] Bu sunumda, travmaya bağlı humerus distal kırığı nedeniyle ameliyat olan olgumuzda postoperatif görülen sinir hasarının nedenlerini literatür eşliğinde tartıştık.

Olgu Sunumu İş kazası nedeniyle acil servise başvuran 32 yaşındaki ASA I erkek hastanın radyolojik incelemesinde; sağ humerusunun 1/3 distalinde kırık olduğu tespit edildi. Özgeçmişinde özellik yoktu. Acildeki muayenesinde, kol hareketlerinin ağrılı, motor ve duyu muayenesinin doğal olduğu kayıtlardan öğrenildi. Uzun kol ateline alınıp ortopedi servisine yatırılan hasta travma sonrası 36. saatte ameliyata alındı. Noninvazif kan basıncı, EKG, pulsoksimetre monitörizasyonu yapılıp, intravenöz damar yolu açıklığı sağlandı. Anestezi yöntemi olarak uyanık hastada, infraklaviküler brakiyal pleksus bloğu uygulanmasına karar verildi. Hastada uzun kol ateli olması ve acildeki nörolojik muayenesinin normal olması sebebiyle infraklaviküler blok öncesi tekrar nörolojik muayene yapılmadı. İnfraklaviküler alanın steril örtümü yapıldıktan sonra sinir stimülatörü ve ultrason beraber kullanılarak, 80 mm uzunluğunda 22 G blok iğnesi (B.Braun Stimupleks D, Almanya) yerleştirildi. İğne yerinin ultrason ile doğrulanmasına rağmen, sinir stimülatörü ile hiçbir motor cevap alınamaması üzerine ikinci girişimden sonra işleme son verildi, genel anesteziye geçildi. Ameliyat sonrası erken dönemde yapılan nörolojik muayenede hastada tam motor blok mevcuttu. Ameliyat sonrası 12 saat sonra hastada çok şiddetli (VAS=10) yanıcı, sızlama tarzında ağrı olduğu bildirildi. Meydana gelen sinir arazının, geçirdiği travmaya bağlı pleksus traksiyonunun mu, periferik sinir bloğu girişiminin mi, yoksa cerrahinin neden olduğu travmaya mı bağlı olduğu ayrımı yapılamadı. Hastadan daha ayrıntılı anamnez aldığımızda; acil serviste motor kaybının olmadığı ancak ameliyat öncesi motor kaybının olduğu öğrenildi. Bu durumda sinir hasarının nedeni; travmaya bağlı brakiyal pleksusun zedelenmesi olarak düşünüldü. Bu bulgular ile posttravmatik sinir hasarı tanısıyla hastaya nöropatik ağrı tedavisi olarak Gabapentin 3x800 mg ve Tramadol kapsül 3x50 142

mg başlandı. EMG’de ulnar sinirde total, median ve muskülokutaneal sinirde şiddetli aksonal tutulumlu sinir lezyonu gösterildi. Kontrole geldiği dördüncü ayında hastanın nörolojik muayenesinde ulnar, medial muskülokutaneal sinirinde motor ve duyu kaybının kısmen devam ettiği saptandı. İlk durumuna göre %70 oranında motor düzelme olduğu gözlendi. Hastaya ilaç tedavisi yanında fizik tedavi uygulandı. Travma sonrası sekizinci ayda kontrole geldiğinde sadece ulnar alanda hafif bir duyu kaybı olduğu ve motor düzelmenin %90 olduğu gözlendi. İş makinası sürücüsü olan hasta işine geri döndü.

Tartışma Periferik sinir blok uygulanması sonrası görülen sinir hasarı, hasta, cerrah ve anestezist için en ürkütücü komplikasyondur. Auroy ve ark.[5] periferik sinir bloğu uygulanan 50.223 hastada ameliyat sonrası görülen sinir hasarı insidansını %0.02 olarak bildirmişlerdir. Barrington ve ark.[6] ise periferik sinir bloğu uyguladıkları 8189 hastanın takibinde geç nörolojik defisit oranını %0.04 olarak rapor etmişlerdir. Klinik olarak sinir hasarı, çoğu olguda geçici ve benign özellikte iken, nadir de olsa ciddi ve irreversibl olabilir.[7] Periferik sinir bloğu sonrası sinir hasarının nedenleri; direkt iğneye bağlı mekanik travma veya lokal anesteziğin intranöral (intrafasiküler) enjeksiyonudur. İğne ucunun şeklinin sinir hasarı ile yakın ilişkisi mevcuttur. Selander ve ark.nın[8] tavşan siyatik sinirinde yaptıkları çalışmalarda, kısa eğim iğnelerde sinir hasarı riskinin daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Halbuki Rice ve ark.[9] ise kısa eğim iğnelerin intrafasiküler yerleşme olasılığını uzun eğim iğnelere göre daha düşük, fakat iğne intrafasiküler yerleştiğinde oluşacak sinir hasarının daha ciddi ve uzun süreli olduğunu rapor etmişlerdir. Aslında iğne dizaynı ile sinir hasarı riskini değerlendiren izole bir çalışma mevcut değildir. İntrafasiküler enjeksiyon olmadan iğneye bağlı travma klinik olarak önemsiz bir sinir hasarına neden olabilir.[10] Ancak intrafasiküler lokal anestezik enjeksiyonu ile beraber iğne travması daha önemlidir.[11] Deneysel çalışmalar göstermiştir ki; intrafasiküler enjeksiyonlar fasiküler yapının mekanik bozulmasına yol açar ve inflamasyon, selüler infiltrasyon, aksonal dejenerasyon gibi patofizyolojik değişikliklerin başlaması ile nörolojik hasara neTEMMUZ - JULY 2014

Ameliyat sonrası sinir hasarında sorumlu kim? Anestezi? Ortopedi? Travma?

den olabilir.[12-14] İntrafasiküler enjeksiyondan sonra nörolojik hasarın boyutu, nöropraksiden ciddi aksonal ve miyelin hasarı olan nörotmezise kadar değişik derecelerde olabilir. Sinir hasarının gelişmesinde bir diğer risk faktörü yüksek enjeksiyon basıncıdır.[1] Hayvan çalışmalarında, intrafasiküler enjeksiyonun yüksek enjeksiyon basıncı ile beraber uygulanması, sinir injürisi ve nörolojik defisite neden olurken, düşük basınçla epinöryum içine enjeksiyonlarda normal nörolojik fonksiyonlar gösterilmiştir.[15] Ekstremitenin periferik sinirleri günlük yaşamda hareketle traksiyona maruz kalmaktadırlar. Traksiyona bağlı yüklenmenin bası yapabilme gücü traksiyonun süresi ve şiddetine bağlıdır. Uzun süren hafif kuvvetli çekilme, hızlı çekilmeden daha kolay tolere edilir. Kırıkların repozisyonu, cerrahi ekartasyon ve girişimler ile direkt travma sinirlerde aşırı traksiyona bağlı sinir hasarı oluşturabilir. İlk olarak, gerilen sinirin daha az kıvrımlı seyreden kökünde ve fasiküllerinde çekilme oluşur. Bu çekilme devam ederse intranöral mikrodamarlarda daralma gözlenir. Önce venüllerde obstrüksiyon nedeniyle kanlanma azalır, gerilme daha da artarsa, arterioller ve kapillerde de obstrüksiyon gelişir.[16] Çalışmalar, mikrosirkülasyonda hasar ortaya çıkmadan önce sinir iletiminde azalma olduğunu göstermiştir.[16,17] Cerrahi işlemler ile periferik sinir hasarı arasında direkt bir ilişki mevcuttur. Rotator cuff onarımı ve omuz protez artroplasti operasyonu olan olguların %1.8’inde aksiller, supraskapuler ve muskülokutanöz sinirlerde cerrahiye bağlı sinir hasarı olduğu rapor edilmiştir. Açık redüksiyon tekniği ile humerus fraktürü operasyonu olan hastalarda da özellikle radial sinir hasarının yüksek olduğu bildirilmiştir.[18] Humerus fraktürü nedeniyle operasyonu yapılan olgumuzda ameliyat sonrası motor blok ve nöropatik ağrı gözlemledik. Cerrahi anestezi amacıyla infraklaviküler sinir bloğu uygulamak için nörostimülasyon ve ultrason tekniklerini beraber kullandık. Her iki tekniğin beraber kullanılması zorunlu değildir, yine de olgumuzda blok başarısını artırmak için iki tekniği birlikte kullanmayı tercih ettik. Ultrason ile iğnenin yeri doğrulanmasına rağmen nörostimülasyon ile motor yanıt alınamadığından enjeksiyon yapılmadan işlem sonlandırıldı ve genel anestezi uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde saptanan motor blok ve sinir hasarında, iğneye bağlı mekanik bir TEMMUZ - JULY 2014

travmanın mı, yoksa cerrahinin mi ya da travma esnasında pleksusun aşırı traksiyonunun mu neden olduğu tartışıldı. Ayrıntılı anamnez alındığında neden olarak, posttravmatik sinir hasarı yargısına ulaşıldı. Borgeat ve ark.nın[19] sinir/pleksus lezyonlarının tanısı için önerdikleri algoritmaya göre hastamızda çekilen EMG ile sinir lezyonunu gösterdik. Periferik sinir bloğuna bağlı nörolojik komplikasyonların saptanması için değerlendirmelere ameliyat öncesi dönemden başlanmalıdır. Nörolojik muayene bulguları özellikle travmalı hastalarda zaman içinde değişebilir. Olgumuzda olduğu gibi acile ilk gelindiğinde nörolojik muayene doğal iken, saatler sonraki bulgular değişebilir, yeni nörolojik muayene yapılmadığında da bu gözden kaçabilir. Klinisyenler bu komplikasyonun farkında olmalı ve hastaların ameliyat sonrası dönemde nörolojik fonksiyonlarını yakın takip etmelidirler.[20] Periferik sinir hasarında duyu ve motor hasarın derecesi ve şiddeti önemlidir. Klinik tablo hafif bir dizesteziden uyuşukluk, ağrı, günlük aktiviteyi etkileyecek kuvvet kaybına kadar değişik derecelerde olabilir. Periferik sinir bloğu sonrası rapor edilen hasara bağlı semptomların çoğu geçicidir. Bazı hasarlar yaşlı kişilerde klinik olarak daha az önemli iken, özellikle profesyonel atletler veya sporcular ile müzisyenler gibi hasta popülasyonunda tablo katostrofik olabilir.[1,21] Sonuç olarak, özellikle travma öyküsü olan ve periferik sinir bloğu yapılması planlanan hastalarda ameliyat öncesi nörolojik muayene hemen işlem öncesi yapılmalı ve ayrıntılı not edilmelidir. Ameliyat sonrası karşılaşılabilecek sinir hasarının ayırıcı tanısında bu çok önemlidir. Travmaya bağlı sinir hasarı görülen hastalarda erken dönemde nörolojik muayene normal iken, hastanın motor ve duyu muayenesinde değişiklikler olabilir ve bu durum gözden kaçabilir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Deschner S, Borgeat A, Hadzic A. Neurologic complications of peripheral nerve blocks: mechanism and management. In:

143

AĞRI Hadzic A, editors. Textbook of regional anesthesia and acute pain management. New York: Mc Graw Hill; 2007. p. 969-96. 2. Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: a brief review. Neurosurg Focus 2004;16(5):E1. 3. Türker G, Şahin Ş. Perioperatif periferik nöropatiler. Türk Anest Rean Der Dergisi 2003;31(10):495-503. 4. Kroll DA, Caplan RA, Posner K, Ward RJ, Cheney FW. Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1990;73(2):202-7. 5. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier FJ, et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002;97(5):1274-80. 6. Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, Thomas RD, Said SA, Snyder GL, et al. Preliminary results of the Australasian Regional Anaesthesia Collaboration: a prospective audit of more than 7000 peripheral nerve and plexus blocks for neurologic and other complications. Reg Anesth Pain Med 2009;34(6):534-41. 7. Seddon H. Three types of nerve injury. Brain 1943;66(4):23688. 8. Selander D, Dhunér KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anesthesia. An experimental study of the acute effects of needle point trauma. Acta Anaesthesiol Scand 1977;21(3):182-8. 9. Rice AS, McMahon SB. Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional anaesthesia: influence of bevel configuration, studied in a rat model. Br J Anaesth 1992;69(5):433-8. 10. Kent KC, Moscucci M, Mansour KA, DiMattia S, Gallagher S, Kuntz R, et al. Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and optimal management. J Vasc Surg 1994;20(6):905-13. 11. Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, Kulenovic A, Kapur E, Zaciragic A, et al. Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic defi-

144

cits in dogs. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):417-23. 12. Gentili F, Hudson AR, Hunter D. Clinical and experimental aspects of injection injuries of peripheral nerves. Can J Neurol Sci 1980;7(2):143-51. 13. Strasberg JE, Atchabahian A, Strasberg SR, Watanabe O, Hunter DA, Mackinnon SE. Peripheral nerve injection injury with antiemetic agents. J Neurotrauma 1999;16(1):99-107. 14. Gentili F, Hudson AR, Kline D, Hunter D. Early changes following injection injury of peripheral nerves. Can J Surg 1980;23(2):177-82. 15. Selander D, Sjöstrand J. Longitudinal spread of intraneurally injected local anesthetics. An experimental study of the initial neural distribution following intraneural injections. Acta Anaesthesiol Scand 1978;22(6):622-34. 16. Mumenthaller M, Stöhr M, Müller-Vahl H. Periferik sinir lezyonları ve radiküler sendromlar. İstanbul: Nobel Kitabevi; 2005. 17. Wall EJ, Massie JB, Kwan MK, Rydevik BL, Myers RR, Garfin SR. Experimental stretch neuropathy. Changes in nerve conduction under tension. J Bone Joint Surg Br 1992;74(1):126-9. 18. Candido KD, Sukhani R, Doty R Jr, Nader A, Kendall MC, Yaghmour E, et al. Neurologic sequelae after interscalene brachial plexus block for shoulder/upper arm surgery: the association of patient, anesthetic, and surgical factors to the incidence and clinical course. Anesth Analg 2005;100(5):1489-95. 19. Borgeat A, Aguirre J, Curt A. Case scenario: neurologic complication after continuous interscalene block. Anesthesiology 2010;112(3):742-5. 20. Bergman BD, Hebl JR, Kent J, Horlocker TT. Neurologic complications of 405 consecutive continuous axillary catheters. Anesth Analg 2003;96(1):247-52. 21. Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz C. Acute and nonacute complications associated with interscalene block and shoulder surgery: a prospective study. Anesthesiology 2001;95(4):875-80.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):145-148

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2014.26122

Ultrasound guided posterior femoral cutaneous nerve block Ultrason kılavuzluğunda posterior femoral kutanöz sinir bloğu İsmet TOPÇU,1 İnan AYSEL2

Summary

The posterior femoral cutaneous nerve (PFCN) is a branch of the sacral plexus. It needs to be implemented as a complementary block for anesthesia or in the surgeries necessitating tourniquet in the suitable cases. We consider target oriented block concept within the PFCN block in the anesthesia implementations with the emergence of ultrasonic regional anesthesia in the practice and with the better understanding of sonoanatomy. Key words: Posterior femoral cutaneous nerve; ultrasound.

Özet

Posterior femoral kutanöz sinir (PFCN) sakral pleksusun bir dalıdır. Uygun olgularda anestezi amacıyla veya turnike gerektiren cerrahilerde tamamlayıcı bir blok olarak yapılması gerekebilmektedir. Ultrasonun rejyonal anestezi pratiğine girmesiyle ve sonoanotominin daha iyi anlaşılmasıyla birlikte, anestezi uygulamalarımızda hedefe yönelik blok konseptini PFCN bloğu içinde düşünmeliyiz. Anahtar sözcükler: Posterior femoral kutanöz sinir; ultrason.

Introduction The posterior femoral cutaneous nerve (PFCN) is a branch of the sacral plexus. This is a posterior cutaneous nerve of the thigh and it arises from the posterior divisions of the ventral rami of S1 and S2 and the anterior divisions of S2 and S3.[1] PFCN innervates to the skin of the perineum and the back surface of the thigh and leg (Figure 1). PFCN exits the pelvic region via the greater sciatic foramen. It passes right below the gluteus maximus muscle and from the upper proximal of bicep femoris muscle and ends by giving skin branches. Principally effective cutaneous is a nerve. It has no motor innervations and it is actually a strong sensory nerve.[2]

is important that PFCN is blocked with the aim of preventing tourniquet pain in the knee, leg and foot operations which necessitates the tourniquet wearing to the femur.[3] Isolated PFCN block indication is considerably limited. However, it is necessary to know and implement isolated block in the suitable cases to prevent over local anaesthesia consumption. With the ultrasound put into practice in the routine regional anaesthesia, nerve blocks are implemented by seeing nerves, not blindly.[4] It is also possible to anaesthetize only the area where the operation takes place. The patients undergoing an operation are no longer subjected to unnecessary nerve blocks or central block implementations.

With the sacral plexus block or posterior sciatic nerve blocks can be provided with PFCN block. It

In this case presentation of the anaesthesia implementation with isolated ultrasound guided PFCN

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Celal Bayar University Faculty of Medicine, Manisa, Turkey; Department of Anesthesiology and Intensive Care, Hand Microsurgery, Orthopedics and Traumatology Hospital, Izmir, Turkey 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı, Manisa; 2 El Mikrocerrahi Ortopedi ve Travmatoloji Hastanesi, Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Kliniği, İzmir 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 23.08.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 19.09.2012

Correspondence (İletişim): Dr. İsmet Topçu, Güzelyurt Mahallesi, Tarzan Bulvarı, No: 88, Öncü Sitesi, 45030 Manisa, Turkey. Tel: +90 - 236 - 236 03 30 / 1006 e-mail (e-posta): topcuismet@yahoo.com

TEMMUZ - JULY 2014

145

AÄ&#x17E;RI

block in the skin flap in the rudimentary part of a traumatic patient who was implemented an amputation from the upper knee in the previous operation.

Case Report The case was a 27-year-old, 79 kg and 175 cm male. Due to the traffic accident, which he had approximately 45 days ago, he was implemented upper knee subtotal amputation and exploration and irrigation for gluteus because of fracture of femur lateral condyle, tibia, fibula and metatarsus and gluteal injury (full level decomposition in gluteus maximus muscle) (Figure 2). In the postoperative period, debridement, adductor suture and skin graft operation are planned due to the dermal problem developed in the femur distal and posterior (Figure 3). The ASA physical status of patient is class I. His hemodynamic is stabile.

mented after EKG, non-invasive artery blood pressure measure, peripheral O2 saturation measure. The case was taken to the prone position and real-time block was practised with 100 mm insulated stimulation needle (Stimuplex Kanule A, B Braun) by seeing PFCN and by using 6-13 Mhz frequence linear probe with in - plane approach with ultrasound (SonoSite S-Nerve, Bothell, WA) from the subgluteal region. 10 mL 0,5% bupivacaine was implemented (Figure 4, 5). Twenty minutes after block, pain-free surgery started. An additional analgesic during the surgical operation was not required. The case didnâ&#x20AC;&#x2122;t have any complication after the operation and post operative analgesic period was decided as 3 hours, the patient was discharged uneventfully in the postoperative seventh day.

Discussion PFCN is distributed to the skin of the perineum and

The case was taken to the operation after the implementation of premedication with diazepam. A vascular access was opened with 18 G IV cannula, infusion was started with 1 ml/kg Isolyte S solution. Standard hemodynamic monitorization was implemented after ECG, non-invasive artery blood pressure measure, peripheral O2 saturation measure. The case was taken to the operation after the implementation of premedication with diazepam. A vascular access was opened with 18 G IV cannula, infusion was started with 1 ml/kg Isolyte S solution. Standard hemodynamic monitorization was impleFigure 2. Subtotal amputation of the distal thigh due to trauma before the operation.

Figure 1. Cutaneous innervation area of the posterior cutaneous nerve of thigh.

146

Figure 3. Posterior view of the thigh with a skin defect before the second operation.

TEMMUZ - JULY 2014

Ultrasound guided posterior femoral cutaneous nerve block

Figure 4. There is a scar tissue at the gluteal region (arrow). The patient is prone position and the probe is placed parallel to subgluteal crease. In-plane approach for posterior cutaneous nerve blockade. (a)

(b)

Figure 5. Gluteus maximus (GM) medius (Gm) muscle, ischiadic (I) and posterior cutaneous (arrow) nerve, ischial tuberosity (TI), needle (arrow head), local anesthetic (*). (a) Posterior cutaneous nerve is shown at the lateral side of the ischiadic nerve and under the lateral board of the gluteus maximus muscle. The needle is placed near the medial side of the posterior cutaneous nerve. (b) The local anesthetic is deposited mostly around the posterior cutaneous nerve but only a small part of the local anesthetic is in contact with the ischiadic nerve.

the back surface of the thigh and leg. It is principally a sensory nerve.[1,2] It can be defined as a cutaneous nerve. It accompanies the inferior gluteal artery to the gluteus maximus and runs down the outer thigh and deep into the tissue at the back of the knee.[5] PFCN is not a branch of sciatic nerve; it is a separate branch of sacral plexus. However, PFCN arises from greater sciatic foramen with sciatic nerve and goes to subgluteal field together with it. Thus, while a sciatic nerve block is implemented with posterior approaches (such as Labat approach), PFCN block can also be obtained. In the case, the region to be implemented the surgical operation is within the sensory distribution reTEMMUZ - JULY 2014

gion of PFCN. Due to the injury of the case in the gluteal region, a sacral plexus block implementation with the posterior approach was not possible. If the patient was implemented sciatic nerve block with posterior approach, there would be the possibility of PFCN not to be blocked. We have implemented isolated PFCN block with the target oriented real time implementation with ultrasound, by seeing the needle and local anaesthetic. Approximately 10 mL local anaesthetics provided sufficient and successful analgesia for the operation. This amount is very low if it is for sciatic nerve block implementation. Thus, we decreased the use of local anaesthetics by using PFCN block. At this level, in which we implemented PFCN block, the sciatic nerve is usually seen as 3 sided in the ultrasound. Although we implemented isolated PFCN, due to its close neighbourhood with sciatic nerve, we observed that some local anaesthetic came to a side of sciatic nerve. Hughes and Brown who were the first to define the PFCN block in the literature, defined PFCN branches as emerging from below the medial border of gluteus maximus.[6] They defined the needle access point as at a point one quarter of the distance from the ischial tuberosity to the greater trochanter in the gluteal fold. However, we practised the block by seeing PFCN in the ultrasound guide without using nerve stimulator or using these anatomic landmarks. As the nerve in the PFCN block usually goes from sacral roots to the gluteal area together with inferior gluteal nerve (60%), Barbero et al. reports that when the PFCN is stimulated, a motor response related to the inferior gluteal nerve may be expected.[7] This view is a right approach for our routine practice as we use nerve stimulator. Especially when a posterior sciatic nerve block is implemented with nerve stimulator, if there a contradiction happens in the gluteus maximus, when the stimulation of nervus gluteus inferior innerving this muscle and the neighbourhood of PFCN are considered, we have some amount of local anesthetic implementation. However, in the posterior sciatic block implementation, gluteus maximus muscle contradiction is not a desired or searched state. The sciatic nerve block implementation with anterior approach is a method used in the knee and foot surgery implementations. The most important rea147

AĞRI

son why this method is not popular is that due to the anatomic landmarks, PFCN cannot be blocked. [3] This situation creates a problem especially in the anaesthesia of surgeries requiring thigh tourniquet implementation. Isolated PFCN block should be known well and should be kept in the mind as a complementary block when there is an unsuccessful or insufficient PFCN block. As the ultrasound is put into the regional anaesthesia practice and the sonoanatomy is better understood, the blocks have started to be “damage specific” and “target oriented”. It is recommended that the PFCN block explained in this article is considered from this aspect. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

148

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. McMinn RMH, Hutchings RT. Color atlas of human anatomy: right gluteal region-branches of the sacral plexus. Weert, The Netherlands: Smeets-Weert, 1977:293. 2. Netter FH. Atlas of human anatomy. 3rd ed. Teterboro, NJ: 2002. 3. Barbero C, Fuzier R, Samii K. Anterior approach to the sciatic nerve block: adaptation to the patient’s height. Anesth Analg 2004;98(6):1785-8. 4. Griffin J, Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia 2010;65 Suppl 1:1-12. 5. Windhofer C, Brenner E, Moriggl B, Papp C. Relationship between the descending branch of the inferior gluteal artery and the posterior femoral cutaneous nerve applicable to flap surgery. Surg Radiol Anat 2002;24(5):253-7. 6. Hughes PJ, Brown TC. An approach to posterior femoral cutaneous nerve block. Anaesth Intensive Care 1986;14(4):350-1. 7. Chelly JE, Delaunay L. Block of the posterior femoral cutaneous nerve. Anesth Analg 2005;100(2):597.

TEMMUZ - JULY 2014

AĞRI 2014;26(3):149-150

EDİTÖRE MEKTUP - LETTER TO THE EDITOR

doi: 10.5505/agri.2014.99815

Leb demeden leblebiyi anlamak: Multipl skleroz ve baş ağrısı Hasan Hüseyin KOZAK, Ali Ulvi UCA

Sayın Editör, Multipl skleroz (MS) myelinli aksonları etkileyen, optik sinirler, omurilik ve beyne ait fokal bozukluklardan oluşan ve değişken oranlarda düzelip yıllar içinde tekrarlayan epizotlarla karakterize kronik otoimmün bir hastalıktır.[1,2] Baş ağrısının MS atağının ilk veya erken semptomu olabileceği çok açık olarak tarif edilememiş olsa bile yapılan çalışmalarda %1.628.5 arasında değişen frekanslarda oranlar bildirilmiştir.[3-6] Otuz yaşında kadın hastaya iki yıl önce sol gözde görme kaybı nedeniyle başvurduğu merkezde yapılan incelemeler sonrası MS tanısı konularak yüksek doz steroid tedavisi verilmiş. Hastanın şikayetleri tamamen düzelmiş. Daha sonra her ikisi de yaklaşık iki hafta süren tedavisiz ve kendiliğinden düzelen sol yüz yarısı ve sol kolda uyuşma şikayeti olmuş. Daha önce baş ağrısı şikayeti olmayan hasta migren benzeri şiddetli, ağrı kesicilere yanıtsız ve aura dönemi olmayan baş ağrısı ile başvurdu. Yapılan nörolojik muayenesinde patolojik nörolojik bulgu saptanmayan hastanın beyin manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde kontrast tutan aktif plaklar saptanması üzerine MS atak kabul edilerek hastaya yüksek doz beş gün steroid tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü gününde baş ağrısı tamamen düzelen hasta tedavisi bittikten sonra taburcu edilerek takibe alındı. Yaklaşık altı ay sonra aynı tip baş ağrısı ile tekrar başvuran hastanın yapılan nörolojik muayenesinde patolojik nörolojik bulgu saptanmadı ve hastanın beyin MR görüntülemesinde kontrast tutan aktif plaklar sap-

tanması üzerine ikinci kez MS atak kabul edilerek hastaya tekrar yüksek doz beş gün steroid tedavisi başlandı. Tedavinin ikinci gününde şikayetleri tamamen düzelen hasta ayaktan takibe alındı. Multipl skleroz hastalarında baş ağrısı ilk semptom olarak ortaya çıkabilmektedir.[7,8] Klinik araştırmalarda bu oran %26’ya kadar çıkabilmektedir. [9] Sunulan olguda baş ağrısının tek ve ilk semptom oluşu ayrıca ağrı kesici tedavilere cevap vermeyen bu semptomun steroid tedavisine yanıtının dramatik olduğu vurgulanmaktadır. Multipl skleroz ve baş ağrısı ile olan klinik ilgi, MS tanısı olmayan ama baş ağrı şikayeti ile gelen veya MS tanılı olup baş ağrı şikayeti geliştiren hastaların dikkatle izlenmesi gerekliliğine işaret etmektedir. Her iki durum da klinik semiyoloji bilgilerimizi geliştirmemize ve artırmamıza vurgu yapıyor.

Kaynaklar 1. Ropper AH, Victor M. Principles of neurology. 8th ed. Part 4, 36, p. 771-97. 2. Calabresi PA. Diagnosis and management of multiple sclerosis. Am Fam Physician 2004;70(10):1935-44. 3. Kurtzke JF, Beebe GW, Nagler B, Auth TL, Kurland LT, Nefzger MD. Studies on natural history of multiple sclerosis. 4. Clinical features of the onset bout. Acta Neurol Scand 1968;44(4):46794. 4. Watkins SM, Espir M. Migraine and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969;32(1):35-7. 5. Rolak LA, Brown S. Headaches and multiple sclerosis: a clinical study and review of the literature. J Neurol 1990;237(5):3002.

Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya Department of Neurology, Necmettin Erbakan University Meram Faculty of Medicine, Konya, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 29.11.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 03.12.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Hasan Hüseyin Kozak. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Akyokuş, Meram, 42080 Konya, Turkey. Tel: +90 - 332 - 223 66 83 e-posta (e-mail): hhkozak@gmail.com

TEMMUZ - JULY 2014

149

AÄ&#x17E;RI 6. Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico D, La Mantia L, Rigamonti A, Usai S, Mascoli N, Milanese C, et al. Prevalence of primary headaches in people with multiple sclerosis. Cephalalgia 2004;24(11):980-4. 7. Haas DC, Kent PF, Friedman DI. Headache caused by a single lesion of multiple sclerosis in the periaqueductal gray area. Headache 1993;33(8):452-5.

150

8. Sandyk R, Awerbuch GI. The co-occurrence of multiple sclerosis and migraine headache: the serotoninergic link. Int J Neurosci 1994;76(3-4):249-57. 9. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33(11):1444-52.

TEMMUZ - JULY 2014

A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6. 2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc. 3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. 4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.