Agri 2014 / 4 by KAREPUBLISHING

ISSN 1300-0012

A⁄RI - Cilt Volume 26 - Sayı Number 4 - Ekim October 2014

Cilt - Volume 26 Sayı - Number 4 Ekim - October 2014

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Aâ &#x201E;R I

www.agridergisi.or

www.agridergisi

w.agridergisi www.agridergisi.com

Medtronic Medikal Teknoloji Ltd. Şti. Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad., Akkom Ofis Park 2 No: 4 Kat: 18 Ümraniye, İstanbul Tel: 0216 - 636 10 00 www.medtronic.com.tr

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 26 Sayı - Number 4 Ekim - October 2014

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Turkey Turkey Aldemir T Denmark Arendt-Nielsen L Turkey Aydıner A Turkey Aydınlı I Turkey Babacan A USA Carr D Cahana A Switzerland Turkey Çamcı E Derby R USA Israel Devor M Turkey Eroğlu L Turkey Ertaş M Turkey Göğüş Y Turkey Güldoğuş F Turkey Güleç S Turkey Güzeldemir E Turkey Hamzaoğlu A Hartrick C USA USA Heavner J Turkey Kanpolat Y Kapurol L USA Ketenci A Turkey Kress H Austria Mekhail N USA Turkey Oral K Turkey Önal A USA Racz G USA Raj PP Sweden Rawal N Spain Ruiz Lopez R Turkey Siva A Turkey Şentürk M Turkey Talu U Tan E Turkey Turkey Uyar M Greece Vadalouca A van Kleef M Netherlands Italy Varrassi G Vissers K Netherlands Wells C UK Turkey Yazıcı H Turkey Yegül İ Yücel B Turkey

www.agridergisi.com

A⁄RI

Cilt (Volume) 26, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2014 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Kasım 2014 (November 2014) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) ix Editörden x Yazarlara Bilgi

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 151-157

Comparison of the postoperative analgesic efficacy of an ultrasound-guided fascia iliaca compartment block versus 3 in 1 block in hip prosthesis surgery Kalça protez operasyonlarında ultrasonografi rehberliğinde gerçekleştirilen fasia iliaka kompartman bloğu ile 3-1 bloğun ameliyat sonrası analjezik etkinliğinin karşılaştırılması Deniz S, Atım A, Kürklü M, Çaycı T, Kurt E

158-164

The effects of sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine in unilateral spinal anaesthesia for outpatients undergoing knee arthroscopy Günübirlik diz artroskopisinde tek taraflı spinal anestezide düşük doz hiperbarik bupivakaine eklenen sufentanilin etkileri Sertöz N, Aysel İ, Uyar M

165-170

Kronik omuz ağrısı olan hastalarda floroskopi eşliğinde uygulanan üçlü omuz enjeksiyonunun ağrı değerlerine etkileri Effects of triple shoulder injection accompanied by fluoroscopy on pain experienced by patients with chronic shoulder pain Yektaş A, Tuğ A, Gümüş F, Alagöl A

171-178

Diz artroskopilerinde tek taraflı spinal anestezi ve kombine siyatik-femoral sinir bloğunun hemodinami, ameliyat sonrası analjezi ve derlenme özellikleri açısından karşılaştırılması Comparison of hemodynamics, recovery profile and postoperative analgesia of unilateral spinal anaesthesia with combined sciatic-femoral nerve block in knee arthroscopy Kurnaz MM, Ersoy A, Altan A, Ervatan Z, Ünlü N

179-183

Modifiye radikal mastektomi uygulanan hastalarda torakal paravertebral blok uygulamasının ameliyat sonrası analjezi üzerine etkileri Effects of a thoracic paravertebral block on postoperative analgesia in patients undergoing modified radical mastectomy Yılmaz Ö, Saraçoğlu A, Bezen O, Şengül T

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 184-186

Ultrasound-guided infraclavicular and sciatic block for a patient who had surgery simultaneously for sindactili of the right hand and polydactilia of the right foot: Case report Eş zamanlı olarak sağ elinden sindaktili ve sağ ayağından polidaktili için operasyon geçiren hastada ultrason rehberliğinde infraklavikular ve siyatik blok: Olgu sunumu Gürkan Y, Aksu C, Toker K, Solak M

187-190

Distal falanks kırığı sonrası kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 gelişimi: Olgu sunumu Complex regional pain syndrome type 1 after fracture of distal phalanx: case report Boyacı A, Tutoğlu A, Boyacı FN, Yalçın Ş

191-195 Regional anaesthesia in a Duchenne muscular dystrophy patient for upper extremity amputation Duchenne musküler distrofili hastada üst ekstremite amputasyonu için bölgesel anestezi Büget Mİ, Eren İ, Küçükay S

EDİTÖRE MEKTUP (LETTER TO THE EDITOR) 196-197 Alternative anaesthetic management in ankylosing spondylitis Turgut Balcı Ş, Türköz A, Çınar Ö, Bircan HY, Sekmen Ü 198-199 Ağrı Dergisi 2014 yılı 26. cilt konu ve yazar dizini Index of volume 26 200 Teşekkür www.agridergisi.com

EKİM - OCTOBER 2014

vii

GelStix

Disk Restorasyon Hidrojel Çubukları

Nükleus Augmentasyon Çubuklar›, dejeneratif disk hastal›¤› ve yafllanmaya ba¤l› bel a¤r›s›n›n tedavisinde farkl› bir yaklafl›m sunar. Hacim genifllemesi sayesinde nükleusta bas›nç ve s›v›n›n geri kazand›r›lmas›n› sa¤lar. Uygulama sonras› çubuklar

Spinal i¤ne giriﬂi ve çubuklar›n yerleﬂtirilmesi

Özellikleri : • Biyouyumlu uzat›lm›fl hidrojel çubuklar. • Lokal anestezi alt›nda cerrahi olmayan müdahale. • 18 gauge i¤ne ile girifl, ayn› i¤ne ile çubuklar yollan›r. • Hastal›kl› diskte s›v›y› ve bas›nc› geri kazand›r›r. Nükleus pulposa yerlefltirilen hidrojel çubuklar, etraf›ndaki suyu çekerek nükleus ve anulusun rehabilite edilmesini sa¤lar. Implante edilen hidrojel çubuklar›n (3 adet) en önemli özelli¤i kolay uygulanmas›, etraf›ndaki suyu toplayarak fliflmesi ve nükleus ve anulusun h›zl› iyileflmesidir. Pre-op

GelStix hidrasyon TM

Post-op

Kayacan ‹thalat ‹hracat ve Ticaret Limited ﬁirketi Koﬂuyolu, Kâtip Salih Sok. No:89 Kad›köy 34718 ‹STANBUL T: 0216 326 5895 F: 0216 326 6105 info@kayacan.com www.kayacan.com

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, 2014 sonbaharına giriyoruz. Her yeni dal sancılarla gelir, tıpkı doğum gibi. Daha sonra uzun süre bu sancılar devam edebilir. Tıpkı yan dalımızda olduğu gibi. Büyümek, yerleşmek vakit alır ve alacak. Bu dönem içerisinde hep birlikte el ele aşmak zorunda olduğumuz bir çok zorluk var. Birincisi algoloji yan dalı eğitiminin tüm ülkedeki eğitim kurumlarında standartlaşması en azından birbirine yakın hale gelmesi. Ne yazık ki ilk kuşak yan dal uzmanlık öğrencilerimiz bir çok zorluklarla karşı karşıya. Yan dal uzmanlık eğitimi veren eğitim kurumlarına bu konuda büyük sorumluluklar düşüyor. Hepsi iyi niyetle yaklaşmalarına rağmen aynı eğitim düzeyini tutturamamaları ister istemez bir düş kırıklığına yol açıyor. Bu noktada genç arkadaşlarımıza önerim umutsuz olmamaları, eğitimin sürecinin bir yaşam boyu sürdüğünü akıldan çıkarmamaları. Türk Algoloji Derneği düzenleyeceği bölgesel kurslarla bu eksiklikleri bir dereyece kadar gidermeye çalışacak. İkinci önemli konu SUT uygulamalarında ortaya çıkan aksaklıklar ve algolojinin bir anlamda üvey evlat muamelesi görmesi. Bu konuda da derneğimiz hem Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı hem de Sağlık Bakanlığı ile görüşmelerini sürdürüyor ve gerekirse yasal yollara başvurma konusunda kararlılığını koruyor. Algoloji yan dal uzmanlığı kabul edilmeden önce anesteziyoloji kökenli arkadaşlarımızın altı aylık bir eğitim sonrasında “ağrı polikliniği” açmalarına sağlık bakanlığı olumlu görüş vermişti. Bu konuda ne yazık ki o zaman alınan bir kararda bakanlığın hala ısrarcı olduğu görülüyor. Ancak yan dal ihtisasının başlamış olması artık böyle bir uygulamayı hem yersiz, hem de haksız bir noktaya getiriyor. Derneğimizin bu konudaki görüşü nettir. Ağrı polikliniklerinin açılması ancak algoloji uzmanlığına hak kazanmış hekimlerin bulunduğu yerlerde olmalıdır. Tüm bu tatsız gelişmelere rağmen elbirliği ile, uyum içerisinde, sorunlarımızı yetkili mercilere doğru biçimde ulaştırarak çözmek mümkün. Bu umutla hepinize güzel bir sonbahar diliyorum. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.com

EKİM - OCTOBER 2014

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.com

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI 2014;26(4):151-157

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2014.76993

Summary

Objectives: In this study, we aimed to compare the postoperative analgesic efficiency of an ultrasound-guided fascia iliaca compartment block and a 3 in 1 block in patients who underwent hip prosthesis surgery as a result of hip fracture. Methods: With approval from the local ethics committee, 70 patients, aged 20 to 80, undergoing hip prosthesis surgery under elective conditions were included in this randomized, prospective, controlled study. They were informed of the patientcontrolled analgesia (PCA) device and visual analog scale (VAS). All patients were separated randomly into three groups. Anaesthesia induction was standardized for all groups. An ultrasound guidance fascia iliaca compartment block (FICB) was applied to the first group before anaesthesia induction. For the second group, a 3 in 1 block was applied, while for the control group no block was applied. After incision on all patients, 20 mg tenoxicam and 1 mg/kg tramadol were injected intravenously. Following surgery, IV tramadol PCA was begun on all patients routinely. In our study, the presence of cortisol and ACTH levels, hemodinamical parameters, nausea and sedation were determined. Results: We observed a decrease in VAS values and opioid consumption, no adverse effects on nausea and sedation, and a suppression of stress hormones in both the ultrasound-guided FICB and 3 in 1 block groups. Conclusion: We believe that the safe and efficient application of the ultrasound-guided 3 in 1 block and the FICB is necessary in multimodal analgesic treatment in order to enable postoperative analgesia in hip prosthesis surgery. Key words: 3 in 1 block; fascia iliaca compartment block; Hip prosthesis; postoperative analgesia; ultrasound.

Özet

Amaç: Bu çalışmada, kalça kırığı sonucu kalça protezi ameliyatı geçirecek hastalarda ultrason rehberliğinde fasiya iliyaka kompartman bloğu ve 3-1 bloğun ameliyat sonrası analjezik etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Elektif şartlarda kalça protezi ameliyatı olacak, 20 ve 80 yaş arası 70 hasta, yerel etik komite onayını aldıktan sonra bu randomize, ileriye yönelik, kontrollü çalışmaya dahil edildi. PCA ve vizüel analog skala (VAS) hakkında bilgi verildi. Tüm hastalar rastgele üç gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonu tüm gruplar için standardize edildi. Ultrason rehberliğinde fasiya iliyaka kompartman bloğu (FICB) ilk gruba ve 3-1 blok ise ikinci gruba anestezi indüksiyonu öncesi uygulandı. Kontrol grubu için bir blokaj uygulanmadı. Tüm hastalara cerrahi kesi sonrası 20 mg tenoksikam ve 1 mg/kg tramadol intravenöz yoldan enjekte edildi. Ameliyat sonrasında IV tramadol hasta kontrollü analjezi (PCA) rutin olarak tüm hastalara başlandı. Çalışmamızda Kortizol ve ACTH düzeyleri, hemodinamik parametreler, bulantı ve sedasyon varlığı araştırıldı. Bulgular: Çalışmamızda ultrason rehberliğinde uygulanan FICB ve 3-1 bloğun kontrol grubuna göre, VAS değerleri ve opioid tüketimini azalttığını, bulantı ve sedasyon üzerine hiçbir yan etkisinin olmadığını ve stres hormonlarını baskıladığını tespit ettik. Sonuç: Kalça protez operasyonlarında ultrason eşliğinde uygulanan 3-1 blok ve FICB’nin ameliyat sonrası analjezi sağlamak amacıyla multimodal analjezik tedavinin bir parçası olması ve bu yöntemlerin güvenli bir yol olarak belirtilmesi gerektiğine inanmaktayız. Anahtar sözcükler: 3-1 blok; fasiya iliyaka kompartman bloğu; kalça protezi; ameliyat sonrası analjezi; ultrason. Department of Anesthesiology and Reanimation, Gulhane Military Faculty of Medicine, Ankara, Turkey; Department of Orthopedics and Traumatology, Gulhane Military Faculty of Medicine, Ankara, Turkey; 3 Department of Biochemistry, Gulhane Military Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara; 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara; 3Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 28.07.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 17.02.2014

Correspondence (İletişim): Dr. Süleyman Deniz. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 06018 Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 304 59 13 e-mail (e-posta): sdeniz.md@gmail.com

EKİM - OCTOBER 2014

151

AĞRI

Introduction Hip fracture is a common fracture type in the adult population. It is an issue which occupies hospital beds mostly and has high mortality rate.[1] Patients who will undergo total hip prosthesis (THP) are usually elderly and have limited cardiac and pulmonary reserve. Severe pain is usually present in the postoperative period. In addition, the sensitivity to drugs and their adverse effects is increased in these patients. Thus, postoperative analgesia is ideally provided with drugs and methods which have fewer adverse effects and better tolerance.[2,3] Lumbar plexus block provides high quality analgesia after hip, femoral shaft and knee surgery,[4-6] and is superior to systemic morphine administration and has less adverse effects compared to epidural anesthesia.[4,7-8] Although several approaches have been described related to lumbar plexus block, Winnie et al.[9] described a method (3 in 1 block) which allows block of the femoral nerve with only one injection of 20 ml of local anesthetic. A neural blockade technique which was discovered unexpectedly during blockage of lateral femoral cutaneous nerve, and evaluation of anatomic configuration of fascia iliaca which surrounds femoral nerve and its branches led to identification of fascia iliaca compartment block (FICB).[4,5] In several studies spearheaded by Swenson[10,11] and Dolan,[12] FICB was successfully performed with guidance of ultrasound. In this study, we aimed to compare postoperative analgesic efficiency of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block and 3 in 1 block in patients who underwent hip prosthesis surgery as a result of hip fracture.

Materials and Methods After having the approval of local ethics committee, 70 patients, aged between 20 and 80, undergoing hip prosthesis surgery under elective conditions was included to this randomized, prospective, controlled study. 152

The patients were informed about study and their verbal and written approvals were obtained (The first anesthesiologist: SD). Patients with at least one of the conditions below were excluded from the study: spinal or epidural anesthesia, ASA IV or above, weight below 40 kgs or above 125 kgs, inguinal or femoral hernia, allergy to local anesthetics, peripheral neuropathy, neurologic deficit or abnormal coagulation profile, mental retardation, dementia, insufficient understanding of pain scoring systems and use of patient controlled analgesia (PCA) device. Procedure (The second anesthesiologist: EK) All patients were informed about PCA device and visual analog scale (VAS) before the procedure. VAS value was formed by patients marking on a horizontal line which no pain is shown as “0” and the most severe pain is shown as “10”. Vascular access was obtained before the procedure and patients were sedated with 0,03 mg kg-1 IV midazolam. 10 ml kg-1 h-1 0.9 % saline infusion was infused for hydration. All patients were taken to operating room in the supine position. Routine monitoring was applied including standard heart rate (HR), electrocardiography (ECG), noninvasive mean arterial pressure (MAP) and peripheral oxygen saturation (SPO2). All patients were separated into three groups randomly. • 1st Group: FICB group (n=24) • 2nd Group: 3 in 1 block group (n=24) • 3rd Group: Control group (n=22) FICB group The linear probe (12L-RS, 7-11 MHz) of LOGİQ Book XP Ultrasound (GE Medical systems, Solingen, Deutschland) used. 30 minutes before the surgery, after asepsis, following local anesthesia with 2% prilocaine, 30 ml of 0.25% bupivacaine (1 mg kg-1) was injected after passing fascia iliaca with 50 mm/22 G blunt-ended peripheral nerve stimulator (Plexivygon, Vygon®, France) needle. The spread of local anesthetic was followed with ultrasound. Then standard general anesthesia was performed. EKİM - OCTOBER 2014

Ultrasound guided fascia iliaca compartment block versus 3 in 1 block

3 in 1block group The linear probe used. 30 minutes before the surgery, after asepsis, following local anesthesia with 2% prilocaine 1 cm lateral of femoral artery, 30 ml of 0.25% bupivacaine (1 mg kg-1) was applied with 50 mm/22 G blunt-ended peripheral nerve stimulator needle. Continuous contractions with values of 0.5 mA of the quadriceps femoris muscle were accepted as optimal needle position. The spread of local anesthetic was followed with ultrasound. Then standard general anesthesia was performed. Control group Standard general anesthesia was performed to this group without nerve block. Test blocks (The third anesthesiologist: AA) Femoral, obturatory and lateral femoral cutaneous nerve dermatomes were assessed for sensory block with pin-prick test by using a blunt-ended needle before general anesthesia at all patients who received neural blockade. Conditions with complete blockage at all three target nerve distribution areas or complete blockage at two target nerve distribution areas and above 80% blockage of the other target nerve distribution area were accepted as successful block.[4] Intraoperative management (The first anesthesiologist: SD) Fentanyl 1 µg kg-1, vecuronium bromide 0.1 mg kg1, and propofol 2-3 mg kg-1 were used for standard general anesthesia. Maintenance was provided with vecuronium bromide 0.02 mg kg-1, 1.5-2% sevoflurane, and 50% N2O-O2 mixture as 4 L min-1. After incision, 20 mg tenoxicam and 1 mg kg-1 tramadol was given IV. After the surgery, neuromuscular blockade was reversed with 0.03 mg kg-1 IV neostigmine and 0.01 mg kg-1 IV atropine, and then patients were extubated and taken to post-anesthesia care unit (PACU). Prophylactic antiemetic was not applied. PCA device (Abbott, Pain management provider, North Chicago, ABD) was prepared with tramadol 5 mg ml-1 concentration, 20 mg of bolus, 30 minutes of lock time, 150 mg limit for 4 hours and total dose of 500 mg was supplied to all patient EKİM - OCTOBER 2014

groups as standard. Preoperative/intraoperative evaluation (The first anesthesiologist: SD) HR and MAP values at pre-induction, induction, incision, 5th, 15th, 30th and 60th minutes were recorded in this section. Postoperative evaluation (The first anesthesiologist: SD) VAS values, nausea score, sedation score and tramadol consumption at postoperative 0, 2nd, 4th, 6th and 24th hours were recorded in this section. Patients were instructed to bolus with PCA when VAS value was ≥4. VAS values ≤3 were accepted as sufficient analgesia levels. Cortisol and adrenocorticotropic hormone (ACTH) levels Blood samples were taken after blockage, 5 minutes before surgery, and at 5th and 60th minutes after start of surgery. Blood samples were centrifuged (MSE Mistral 3000E; ThermoLifeSciences, Crowley, 235 Sussex, UK) with 1500 rpm at 20°C for 5 minutes right after they were collected. Samples were kept at -20°C till they were analyzed. Cortisol levels were measured with Elecsys E170 auto analyzer (Roche, Mannheim, Germany) by using its own kits and electrochemiluminescence immunologic test. ACTH levels were measured with IMMULITE 1000 systems device (Siemens Healthcare Diagnostics, USA) by using its own kits and chemiluminescence immunologic test. Normal values were determined as 6.2-19.4 µg/dl for cortisol and 20-65 pg/ml for ACTH. Other information Patients were evaluated for adverse effects that might develop during study (nausea, vomiting, rash, sedation, respiratory depression, hypotension, bradycardia, tachycardia, hematoma at injection area, infection and abdominal pain). 10 mg IV metoclopramide was administered if nausea and gag reflex were present. Statistical analysis Statistical analysis was performed by using a standard statistics program (SPSS-15 (Chi, II., USA)). 153

AÄ&#x17E;RI

Descriptive statistics, frequency, percentage, mean, standard deviation, minimum and maximum are given. One-sample Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate whether data complied with distribution or not. Demographic data was evaluated by using Mann-Whitney U and chi-square analysis. Repetitive measurements (VAS, categorical nausea score, sedation score, stress hormone levels) were evaluated with ANOVA variance analysis with Bonferroni correction and Mann- Whitney U test. The data were evaluated with 95% confidence interval. For all tests, p<0.05 was accepted as statistically significant. Power analysis showed that a sample size of 20 for each group will give a power of 0.80 at a level of significance of =0.05.

Results This study on 70 patients between June 2009 - May 2010 was randomized. Hypotension occurred in one patient at FICB group, one in the 3 in 1 block group and two at control group and PCA treatment was stopped. For this reason, four cases were excluded from the study. For six cases (three from FICB group, and three from 3 in 1 block group) blockage could not reach desired success level. Thus, a total of ten cases were excluded (Figure 1). There was no statistically significant difference between groups about demographic data of the patients (Table 1). There was a statistically significant difference FICB

Assessed randomized for eligibility (n=70)

Group 1: FICB Group (n=24)

Group 2: 3 in 1 Block Group (n=24)

Group 3: Control Group (n=22)

Implementation of the blocks

Block fails (n=3)

Patients continued to work (n=21)

Block fails (n=3)

Patients continued to work (n=21)

Patients continued to work (n=22)

Excluded because of the development of hypotension during treatment (n=1) (n=1)

Analysed (n=20)

(n=2)

Analysed (n=20)

Figure 1. Trial profile (CONSORT Diagram).

154

EKÄ°M - OCTOBER 2014

Ultrasound guided fascia iliaca compartment block versus 3 in 1 block

Table 1. Comparison of demographic data. Data is represented as ± SD Parameters

FICB group n=20

3 in 1 block group n=20

Control group n=20

Age (years) Gender (M/F) Size (cm) Weigth (kg) ASA (I/II/III)

59.1±13.1 8/12 165.8±10.1 72.9±16.4 12/6/2

67.8±10.1 11/9 163.8±6.9 72.5±11.0 9/9/2

62.2±13.7 8/12 162.8±9.3 71.5±13.3 5/10/5

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

minutes after the surgery, they were found significantly lower at FICB group and 3 in 1 block group at postoperative 60th minute comparing to control group (p<0.05). However, cortisol and ACTH hormone levels of FICB group and 3 in 1 block group were similar at these hours (p>0.05) (Figure 2c, d).

and 3 in 1 block groups than control group when VAS values were compared only at 0th and 2nd hours (p<0.05). However, there was no statistically significant difference between FICB group and 3 in 1 block group (p>0.05). No significant difference was found between each group about VAS values at 4th, 6th and 24th hours (p>0.05) (Figure 2a).

There was no statistically significant difference between the groups about operation time, MAP, HR, nausea, sedation, additional analgesic and antiemetic.

There were no difference between groups about tramadol consumption at 0th hour but tramadol consumption at 2nd, 4th, 6th and 24th hours were significantly lower at FICB and 3 in 1 block groups than control group (p<0.05). Tramadol consumptions of FICB group and 3 in 1 block group at these hours were found statistically significant (p>0.05) (Figure 2b).

There was not any complication that might be relevant to FICB in our study. In one case, prolonged (4 months) temporary motor and sensory neurologic deficit occurred due to 3 in 1 block.

Discussion

While cortisol and ACTH levels of the patients were found statistically similar at 5 minutes before and 5

(c)

6 5 4 3 2 1 0

(b)

4. Hours

24.

(d)

4. Hours

24.

150 100

ug/dl

100 50

10 5 0

200 150

VAS

(a)

In our study, both block techniques decreased VAS

60.

5. Minutes FICB

3 in 1

5. Minutes

60.

Control

Figure 2. (a) Comparison of VAS values of groups. (b) Comparison of tramadol consumption of groups. (c) Comparison of cortisol hormone levels of groups. (d) Comparison of ACTH hormone levels of groups.

EKİM - OCTOBER 2014

155

AÄ&#x17E;RI

scores at 0th and 2nd hours. No difference was found between the two treatment groups about their analgesic effects. Tramadol consumption was found decreased in block groups at 2nd, 4th, 6th and 24th hours comparing to control group. Tramadol consumption at the end of 24 hours was found 33.2% lesser at FICB group and 27.4% lesser at 3 in 1 block group comparing to control group. In both block groups stress hormone (cortisol and ACTH) levels found significantly lower at 60th minute comparing to control group. Except that data, demographic data, operation duration, hemodynamic data, additional analgesic and antiemetic need, and complications and adverse effects (i.e. nausea, sedation) were found similar in both groups. The benefits of post-operative analgesia are clear. It decreases post-operative morbidity, improves results in some surgeries, facilitates rehabilitation and makes post-operative recovery shorter.[13,14] Nowadays it is accepted that the best pain control at major surgeries like THP can be provided with multimodal or balanced analgesia. Thus, physicians see regional blocks, which are safe and easy, as effective methods for eliminating pain faster.[15,16] The sensorial innervation of hip is provided by lumbar plexus and sacral plexus. Although whether lumbar or sacral plexus has primary effect on sensorial innervation of the hip remains unknown, according to some studies, lumbar plexus block can provide effective analgesia.[2,4] Lumbar plexus femoral nerve block was first developed by Winnie et al. in 1973.[9] 3 in 1 block is described as blocking femoral nerve, lateral cutaneous femoral nerve and obturatory nerve with an injection to inguinal ligament.[3,9] However, this block does not reliably block the obturatory and lateral femoral cutaneous nerves and is now known as simply a femoral nerve block. Later Dalens et al.[5] accidentally found FICB while trying to perform lateral femoral cutaneous nerve block.[3] This procedure blocked the three stated nerves more successfully (>90%) than 3-in-1 block.[2,3] Neurostimulator are not needed in FICB procedure and it is felt to be safer because it is far to neurovascular structures.[2,3] Capdevila et al.[4] were able to block all three nerves that provide sensorial support of femur by perform156

ing FICB and 3 in 1 blocks in only 35% of the cases. It is reported that success of femoral nerve blockage is high in FICB, but the success at blocking other two nerves, particularly obturatory nerve, is limited. [4] We were successful at 40 cases out of 46 (87%). Our higher success levels comparing the literature may be relevant to the use of ultrasound. Swenson et al.[10,11] performed FICB with ultrasound in 2006 and 2007 and then Dolan et al.[12] performed it in 2008. In this study, ultrasound was compared with loss of resistance technique and block was found successful at 47% of loss of resistance group, and 82% of ultrasound group, respectively.[12] For FICB, local anesthesia is dosed after the needle passes fascia lata and then fascia iliaca. With this technique, applying local anesthetic after resistance loss may be incorrect. With use of ultrasound it was revealed that there are multiple fascial planes at inguinal region.[12] Stress response increases with surgical traumas. Application of nerve block for modifying endocrine and metabolic response is one of the most popular subjects recently because stress response is thought to be unnecessary at surgical approaches. Regional blockage techniques that are performed with local anesthetic agents prevent endocrine and metabolic response at pelvic and lower extremity surgeries. The increase at plasma concentrations of both hormones may be measured several minutes after the surgery starts.[17] Conclusion We believe; the ultrasound guided 3 in 1 block and FICB are parts of multimodal analgesic treatment in order to enable postoperative analgesia in hip prosthesis surgery and these methods should be employed as a safe and efficient way. Acknowledgements Presented at the 43th Turkish Anaesthesiology and Reanimation Congress (October 1-November 1, 2010, Antalya, Turkey) and 6th World Congress of the World Institute for Pain, WIP 2012 (February 4-6, 2012, Miami, USA). Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. EKÄ°M - OCTOBER 2014

Ultrasound guided fascia iliaca compartment block versus 3 in 1 block

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Høgh A, Dremstrup L, Jensen SS, Lindholt J. Fascia iliaca compartment block performed by junior registrars as a supplement to pre-operative analgesia for patients with hip fracture. Strategies Trauma Limb Reconstr 2008;3(2):65-70. 2. Inan N, Akin Takmaz S, Iltar S, Yazici I, Başar H. The effects of two different multimodal analgesic regimens in total hip replacement surgery. Agri 2009;21(2):69-74. 3. Godoy Monzon D, Iserson KV, Vazquez JA. Single fascia iliaca compartment block for post-hip fracture pain relief. J Emerg Med 2007;32(3):257-62. 4. Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-44. 5. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989;69:705-13. 6. Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl JB, Christensen EF, Schultz P, Carlsson P. Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery: a comparison of the plasma concentrations and analgesic effect of bupivacaine 0.250% and 0.125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34(6):468-72. 7. Matheny JM, Hanks GA, Rung GW, Blanda JB, Kalenak A. A comparison of patient-controlled analgesia and continuous lumbar plexus block after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993;9(1):87-90.

EKİM - OCTOBER 2014

8. Serpell MG, Millar FA, Thomson MF. Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46(4):275-7. 9. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the “3-in-1 block”. Anesth Analg 1973;52(6):989-96. 10. Swenson JD, Bay N, Loose E, Bankhead B, Davis J, Beals TC, et al. Outpatient management of continuous peripheral nerve catheters placed using ultrasound guidance: an experience in 620 patients. Anesth Analg 2006;103(6):1436-43. 11. Swenson JD, Brown NA. Evaluation of a new fenestrated needle for ultrasound-guided fascia iliaca block. J Clin Anesth 2007;19(3):175-9. 12. Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN. Ultrasound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of resistance technique. Reg Anesth Pain Med 2008;33(6):526-31. 13. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91(1):8-15. 14. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87(1):62-72. 15. Kehlet H, Rung GW, Callesen T. Postoperative opioid analgesia: time for a reconsideration? J Clin Anesth 1996;8(6):441-5. 16. Hanna MH, Elliott KM, Stuart-Taylor ME, Roberts DR, Buggy D, Arthurs GJ. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol 2003;55(2):126-33. 17. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000;85(1):109-17.

157

AĞRI 2014;26(4):158-164

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2014.51422

Summary

Objectives: The aim of this study is to examine the effects of sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine in unilateral spinal anaesthesia for outpatients undergoing knee arthroscopy. Methods: Sixty two patients (ASA I-II) aged 20 to 50 who were planning on undergoing a knee arthroscopy were enrolled in this study. Patients were randomly divided into two groups. Unilateral spinal anaesthesia with 1ml 0.5% hyperbaric bupivacaine was administered to Group B (n=33); and unilateral spinal anaesthesia with 0.5ml (2.5μg) sufentanil added to 1ml hyperbaric bupivacaine was administered to Group BS (n=29). Results: There were no statistically significant differences observed between the groups in terms of demographic data, hemodynamic parameters, maximum sensorial, sympathetic and motor block levels, time to motor block resolution, and time of discharge (p>0.05). There were statistically significant differences between the groups in terms of two segments regression time (Group B=52 min., Group BS=59 min.), ambulation time (Group B=147 min., Group BS=157 min.) and urination time (Group B=136 min., Group BS=149 min.) (p<0.05). In this study, no itching was observed in Group B, whereas seven patients in Group BS were observed as having postoperative itching (p<0.05). Conclusion: All patients were successfully given unilateral spinal anaesthesia with sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine for an outpatient knee arthroscopy, without affecting the time of discharge. However, for one-day interventions such as arthroscopy, it was concluded that administration of only low-dose hyperbaric bupivacaine was sufficient. Key words: Bupivacaine; outpatient knee arthroscopy; sufentanil; unilateral spinal anaesthesia.

Özet

Amaç: Bu çalışmada günübirlik diz artroskopisi uygulanan hastalarda düşük doz hiperbarik bupivakaine sufentanil eklenmesinin tek taraflı spinal anesteziye etkilerinin incelenmesi amaçlanmaktadır. Gereç ve Yöntem: 20-50 yaş arasında ASA fiziksel durumu I-II olan ve diz artroskopisi yapılması planlanmış 62 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar iki gruba randomize edildi. 1 ml %0.5 hiperbarik bupivakain ile unilateral spinal anestezi Grup B’ye (n=33) ve 0.5ml (2.5µg) sufentanilin 1 ml hiperbarik bupivakaine eklenmesi ile yapılan unilateral spinal anestezi Grup BS’ye (n=29) uygulandı. Bulgular: İki grup arasında sosyodemografik değişkenler, hemodinamik parametreler, maksimum duysal, sempatik ve motor blok seviyeleri, motor blok çözünme zamanı ve taburculuğa kadar geçen süre açısından istatistiksel anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). İki grup arasında iki segment gerileme zamanı (Grup B: 52 dk, Grup BS: 59dk), ambulasyon zamanı (Grup B: 147 dk, Grup BS: 157 dk) ve ürinasyon zamanı (Grup B: 136 dk, Grup BS: 149 dk) açısından istatistiksel anlamlı farklılıklar vardı (p<0.05). Bu çalışmada Grup B’de kaşıntı gözlenmezken, Grup BS’de yedi hastada ameliyat sonrası kaşıntı gözlendi (p<0.05). Sonuç: Günübirlik artroskopi uygulanan tüm hastalara taburculuk süresini uzatmaksızın düşük doz hiperbarik bupivakaine sufentanil eklenmesi ile tek taraflı spinal anestezi başarıyla uygulanmıştır. Ancak, artroskopi gibi günübirlik girişimlerde, tek başına düşük doz hiperbarik bupivakain uygulamasının da yeterli olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Bupivakain; günübirlik diz artroskopisi; sufentanil; tek taraflı spinal anestezi. Department of Anestesiology, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, Turkey; Department of Anestesiology, Emot Hospital, Izmir, Turkey 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İzmir; 2 Emot Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü, İzmir 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 15.08.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 17.02.2014

Correspondence (İletişim): Dr. Nezih Sertöz. Ege Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, 35100 İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 390 27 39 e-mail (e-posta): nezihsertoz@mynet.com

158

EKİM - OCTOBER 2014

The effects of sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine

Introduction Outpatient operations are increasingly becoming popular due to a reduction in costs through occupation of fewer hospital beds, minimizing the possibility of hospital-acquired infections; and for the positive effects on patient psychology.[1,2] The main goal in surgical anesthesia for outpatients is to provide sufficient preoperative anesthesia, and postoperative early recovery. Therefore, spinal anesthesia is an acceptable option in surgery for outpatients, as it has a short anesthesia start time, provides an adjustable anesthesia level, postoperative analgesia and early recovery.[3,4] In recent years, the “unilateral spinal anesthesia” method has been popular. This method reduces the required amount of anesthetic agent and the incidence of side effects that limiting sensory and motor block within the region requiring anesthesia.[5,6] However, particularly in unilateral spinal anesthesia, insufficient spinal anesthesia was reported to occur when using low-dose local anesthetics. Addition of opioids to local anesthetic agents, due to their synergistic effect, results in enhancement of the quality of analgesia and anesthesia, extension of sensorial block and the reduction of local anesthetic requirement.[7-9] Therefore, the combined use of low-dose local anesthetic and opioids is beneficial, concerning surgical anesthesia for outpatients.[10,11] However, the addition of opioid to local anesthetic agents may impact the time of discharge and side effect incidence. Particularly, in the case of spinal opioid administration, itching was demonstrated at a high rate of 20% to 80%.[12] Consequently, the advantage of adding opioid to a low-dose local anesthetic agent in spinal anesthesia is still disputable in short term interventions. The primary objective of current study was to enhance the quality of anesthesia by adding sufentanil to local anesthetic, Our secondary objective was by adding opioid to local anesthetic would shorten discharge time.

Materials and Methods After obtaining approval from the local ethics committee and written, informed consent from each patient, 62 patients between the ages of 20 and 50, awaiting knee arthroscopy and from the ASA I-II group were enrolled in the study. Patients with psychiatric problems, bone deformity, infection or chronic skin problems on the knee’s skin surface, peEKİM - OCTOBER 2014

ripheral neuropathy, diabetes, previously known local anesthetic allergy and coagulopathy, and patients who use an anticoagulant were excluded from the study. Non-invasive artery pressure rates and heart rates (HR) of patients taken to the operating room prior to premedication were monitored through a Hewlett Packard, Viridia 24C monitor, and recorded at 5 minutes intervals during their operation. In all of the patients a vascular access was made available by 18 G branule from the adversary side of extremities to be operated, and an infusion of 10ml/kg 0.9% NaCl was started 15 minutes prior to the operation. Patients were divided into two groups randomly. Unilateral spinal anesthesia with 1ml 0.5% hyperbaric bupivacaine was administered to Group B (n=33); and unilateral spinal anesthesia with 0.5ml (2.5 μg) sufentanil added to 1ml hyperbaric bupivacaine was administered to Group BS (n=29). The patients in Group B or Group BS were injected within 40 seconds with 1 ml (5 mg) of 0.5% hyperbaric bupivacaine (Marcain 0.5% Heavy®, AstraZeneca) and 1 ml (5 mg) of 0.5% hyperbaric bupivacaine + 0.5 ml (2.5 μg) of sufentatil (Sufenta® 5 μg/ml, Janssen-Cilag), respectively. Two anesthesiologists took part in current study to ensure blindness. One of them administered the spinal anesthesia, the other one evaluated the study paramaters. Therefore neither the anesthesiologist who made the evaluation nor the patients were aware of the groups. All of the patients were laid down in the lateral decubitis position to have the side of which pathology remains beneath during spinal anesthesia, and the intervention was performed using a 25 G pencil-point spinal needle through L3-4 gap. The aperture of the spinal needle was turned to the side to be operated. All of the patients were back to supine position after being held in lateral decubitus position for 20 minutes. During the operation, the arterial blood pressure was considered as significant where it was lower than the initial systolic value with more than 30%; fluid replacement (250 ml of 0.9% NaCl, IV infusion in 5 minutes) was performed, and, if necessary, IV 5mg ephedrine was given until the arterial pressure reached normal values. In case of development of bradycardia (HR <45/min) IV 0.5 mg atropine sulphate was given. The period from the injection of local anesthetic to the surgical anesthesia (Level 159

AĞRI

Th12) was recorded as the time for the genesis of surgical anesthesia. Pinprick test was used for maximum sensorial block level assessment; whereas cold test tube and Bromage scale were used for maximum sympathetic block level assessment and motor block level assessment, respectively. Results were recorded individually at 5 minutes intervals. The time in which the sensory block goes two segments down, beginning from the maximum level was recorded as “two segments regression time,” and the time in which motor block was completely removed as “time of block resolution.” The time between local anesthetic administration and urinating without medical aid was recorded as “urination (micturation) time”, the time between local anesthetic administration and proper postoperative walking without dizziness and help as “ambulation time.” and finally, the time of discharge after local anesthetic administration [when reached 9-10 points as per (Postanesthetic Discharge Scoring System PADS)] as “time of discharge”.[13] Where the patient had analgesic demand and having a VAS score of ≥5, it was recorded as “first analgesic requirement” within the period from the end of the operation until the time of discharge. The patients with analgesia requirement were administered 75 mg of diclofenac sodium IM. The side effects were recorded. Patients were monitored in a postoperative care unit until they were discharged. Statistical analysis In current study our primary outcome was discharge time. Therefore to reach statistically significant difference between two groups; sample size was calculated by accepting an alpha risk of 5% and a power (1-β) of 80%. From this calculation 25 subjects in each group were found to be necessary for a significant difference. In our study, Chi Square test was used to compare

hypotension development, additional fluid need, vasopressor need, and to compare maximum sensorial, sympathetic and motor block levels. The comparison of the onset time of surgical anesthesia, two segments regression time, motor block resolution time, urination time, ambulation and being home periods, additional requirement for analgesia, the incidence of side effects development were performed by using Student T-test. Variance analysis (Anova test) was applied for repetitive measurements of hemodynamic data. Paired comparisons of measurement times were performed using Bonferroni correction. P<0.05 was accepted as significant.

Results A total of 62 patients were included in the study. There was no statistically significant difference between groups in terms of demographic characteristics of the patients (Table 1). The onset time of surgical anesthesia was determined as 11.1±3.48 min. in Group B, while as 11.2±3.22 min. in Group BS (p>0.05). There were no statistically significant differences between groups in terms of sensorial, sympathetic and motor block levels (p>0.05) (Table 2). Three patients in Group B experienced tourniquet pain due to insufficient spinal anesthesia, and they were excluded from proceeding to general anesthesia, therefore 29 patients in Group BS and 30 patients in Group B were evaluated. There was no statistically significant difference between groups in terms of spinal anesthesia sufficiency (p>0.05). Although the patients were kept in lateral decubitus position for 20 minutes, seven patients in both groups (∼23%) developed sensorial, sympathetic and motor blocks also on the non-operated side (bilateral) (p>0.05) (Table 2).

Table 1. Demographic data Group B Group BS

160

Gender (Female/Male) n 16/14 10/19

Age (year)

Weight (cm)

Height (kg)

Mean±SD Mean±SD Mean±SD 37.6±8.9 38.4±9.9

74.1±13.8 77.5±14.7

166.6±8.6 168.5±9.9

EKİM - OCTOBER 2014

The effects of sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine

Table 2. Maximum sensorial block, sympathetic block and motor block levels of the groups Maximum sensorial block level Th 6 level Th 8 level Th 10 level Th 12 level L 1 level Maximum sympathetic block level Th 6 level Th 8 level Th 10 level Th 12 level L1 level Motor block degree 1st degree block 2nd degree block 3rd degree block

Group B (n=30) operated side

Group B (n=7) non-operated side

Group BS (n=29) operated side

Group BS (n=7) non-operated side

n %

2 4 24 0 0

0 0 2 4 1

3 5 18 3 0

0 0 2 5 0

6.7 13.3 80 0 0

0 0 28 57 15

10.3 17.2 62.1 10.3 0

0 0 28 72 0

1 3.3 6 20 17 56.7 6 20 0 0

0 0 0 0 0 0 6 85 1 15

0 0 7 24.1 13 44.8 9 31.1 0 0

0 0 0 0 3 43 3 43 1 14

0 1 29

3 4 0

0 2 27

4 3 0

0 3.3 96.7

There were no statistically significant differences between two groups in terms of hemodynamic parameters (p>0.05). One patient in Group BS experienced hypotension, requiring treatment during operation. Two segment regression time, urination time and ambulation time were found to be longer, and as statistically significant, in Group BS than in Group B (59.1±11.4 min, 52.3±10.1 min; 149.8±16 min, 136.5±26.5 min; 157.6±14.5 min, 147.5±18 min, respectively) (p<0.05). But there were no statistically significant differences in terms of motor block reso-

43 57 0

0 6.9 93.1

57 43 0

lution and discharge times between groups (p>0.05, respectively, see Table 3). When assessing side effects, three patients in Group BS and one patient in Group B were inserted a foley catheter due to urinary retention (p>0.05). Those four patients were assessed in terms of urinary retention, and excluded from statistics during urination time measurements. Including urticaria in one of the patients in Group BS, and light erythema in another, a total of seven patients (24.7%) experienced itching, and there was a statistically significant difference when compared with Group B (p<0.05). No

Table 3. Recovery parameters of the groups

Group B (n=30)

Group BS (n=29)

Mean±SD Mean±SD

Two segments regression time (min) Motor block resolution time (min) Urination time (min) Ambulation time (min) Discharge time (min)

52.3±10.1 121±21.1 136.5±26.5 147.5±18 220±24.1

59.1±11.4 129.8±16.1 149.8±16 157.6±14.5 224±30.2

0.018* 0.077 0.028* 0.022* 0.579

*p<0.05

EKİM - OCTOBER 2014

161

AĞRI

Table 4. Side effects

Group B

Group BS

n %

Itching Urinary retention Respiratory depression

0 0 1 3.3 0 0

7 24.7* 3 10.3 0 0

*p<0.05

patient’s itching reached at a level to require medication or to develop extreme disturbance, except one. In Group B, two patients needed additional analgesia, but there was no statistical significant difference between groups in terms of additional analgesic need (p>0.05). No respiratory depression developed in either of the groups (Table 4).

Discussion In current study, a sufficient anesthesia level without any problems was achieved at a rate of 90% by 5 mg bupivacaine alone in unilateral spinal anesthesia for outpatients undergoing knee arthroscopy, and also a sufficient anesthesia was provided for all of the patients without elongating the discharge time when 2.5 μg sufentanil is added to 5 mg bupivacaine. Although unilateral spinal anesthesia is applied intensively in knee arthroscopy, there remains ongoing debate on the optimal local anesthetic dose.[5,6,14-16] In studies by Casati et al.[14,17] 5-8 mg of 0.5% of hyperbaric bupivacaine was reported to be sufficient, and 60-80% successive unilateral spinal anesthesia was reported at those doses, and a spinal block was reported to be provided for 50-120 minutes at Th10 level. It has been shown that 7.5 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine along with 5 mg 0.5% hyperbaric levobupivacaine may be used in knee arthroscopy.[6,15] In this study, unilateral spinal anesthesia was performed using 5mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine as a low-dose local anesthetic. We provided sufficient anesthesia to Group B patients at a rate of 90% and Group BS patients at a rate of 100%. Kuusniemi et al.[18,19] compared the effects of lowdose 0.5% isobaric bupivacaine (1.2 ml=6 mg) and 0.18% hypobaric bupivacaine (3.4 ml=6.1mg ) and, 162

although they used a different volume, they did not find any significant differences on the expansion and duration of sensorial and motor blocks. Their study resulted in similar motor and sensorial blocks, with bupivacaine again in low doses and in various volumes and concentrations, and they have explained this finding with the fact that patients were kept in the lateral position for 20 minutes. In our study, patients were kept in the lateral position for the same time period, and low-dose bupivacaine was used in the same dose in different volumes. Consequently, there were no statistically significant differences between groups in terms of sensorial, sympathetic and motor block levels. In the literature, there are also studies indicating that reducing the local anesthetic dose increases the incidence of unsuccessful unilateral spinal anesthesia. Valanne et al.,[16] in their study involving 106 patients, found insufficient blocks in two patients to whom 4 mg hyperbaric bupivacaine was administered, and in one patient to whom 6 mg hyperbaric bupivacaine was administered. Also, in our study, three of the patients in Group B to whom no opioid was added had insufficient spinal anesthesia and general anesthesia was therefore administered. There was no statistically difference was found in terms of sufficient spinal anesthesia in our study between the two groups. But since insufficient anesthesia was not observed in any of the patients with 2.5 μg sufentanil, this showed us that a dose of 2.5 μg sufentanil was sufficient, but that a higher dose of sufentanil was not necessary due to itching. In our study we preferred sufentanil because it is more lipophilic than both morphine and fentanil and it penetrates rapidly into the spinal cord, and provides an excellent segmental analgesia in short term surgical implementations.[20,21] EKİM - OCTOBER 2014

The effects of sufentanil added to low-dose hyperbaric bupivacaine

In a number of studies in the literature, it has been indicated that better anesthesia conditions have been provided when adding sufentanil to local anesthetics. Waxler et al.[22] have achieved problem-free anesthesia in all patients by adding 10 μg sufentanil to IT low-dose (15 mg) lidocaine. Qian et al.[23] also determined better perioperative conditions and short recovery time by adding 5 μg sufentanil to IT low-dose (10 mg) ropivacaine in caesarean operations, and anesthesia was proven to be sufficient in all of the participating patients. Olofsson et al.[24] in their study determined better hemodynamics and lower vasopressor need by adding 5 μg sufentanil to IT low-dose (7.5 mg) bupivacaine, in older patients to whom total hip replacement was applied and they reported that sufficient anesthesia levels were reached in all patients. However, in those studies, there were differences between local anesthetic doses which were used alone, and in combination with sufentanil (local anesthetic alone versus local anesthetic + sufentanil). In sufentanil added groups hemodinamic stability and reduced recovery time, were more likely due to decreased local anesthetic dose. In our study, identical doses of local anesthetics were used in both groups, and sufentanil caused no statistically significant differences either in hemodynamics or in recovery parameters. Itching, unfortunately, is a well-known side effect of IT opioid. There is a correlation between itching and the sufentanil dose used.[25,26] Demiraran et al.[25] have used three different doses of sufentanil, 1.5, 2.5 and 5 μg, and they have determined 4%, 24%, and 32% rates of itching, respectively. Dahlgren et al.[26] have found the incidence of itching in the group that received 2.5 μg sufentanil as 35%, and in the group that received 5 μg sufentanil as 45%; most of the patients in the group that received 5 μg sufentanil required medical treatment. In our study, we have also used IT 2.5 μg sufentanil, and similarly to the literature, we have determined an itching rate of 25%. We believe that the relatively lower itching rate is due to the low dose of sufentanil. Another side effect in our study was urinary retention. However the rate of urinary retention was very low and there was no statistically significant difference between groups. EKİM - OCTOBER 2014

Consequently, low dose (5 mg) bupivacaine in combination with 2.5 μg sufentanil provided sufficient anesthesia in unilateral spinal anesthesia in knee arthroscopy. However reduced local anesthetic dose did not serve an advantage in terms of discharge time. In addition, addition of sufentanil caused significant itching. Considering side effects, further research is required to demonstrate the advantages and disadvantages of sufentanil added to low dose bupivacaine in unilateral spinal anesthesia for outpatients undergoing orthopedic surgery. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Burden N. Outpatient surgery: a view through history. J Perianesth Nurs 2005;20(6):435-7. 2. Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993;270(12):1437-41. 3. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005;101(6):1634-42. 4. Urmey WF. Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(3):335-46. 5. Esmaoglu A, Karaoglu S, Mizrak A, Boyaci A. Bilateral vs. unilateral spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12(2):155-8. 6. Cappelleri G, Aldegheri G, Danelli G, Marchetti C, Nuzzi M, Iannandrea G, et al. Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg 2005;101(1):77-82. 7. Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999;91(6):1919-27. 8. Karaman S, Kocabas S, Uyar M, Hayzaran S, Firat V. The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section. Eur J Anaesthesiol 2006;23(4):285-91. 9. Skak C, Rasmussen A, Kirkegaard P, Secher NH. Cerebral oxygen saturation and blood flow during liver transplantation. Anesth Analg 1997;84(4):730-3. 10. Ben-David B, DeMeo PJ, Lucyk C, Solosko D. A comparison of minidose lidocaine-fentanyl spinal anesthesia and local anesthesia/propofol infusion for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2001;93(2):319-25. 11. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW, Merrick PM, Chilvers

163

AĞRI CR. Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. I. A randomized comparison with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 1997;84(1):59-64. 12. Szarvas S, Harmon D, Murphy D. Neuraxial opioid-induced pruritus: a review. J Clin Anesth 2003;15(3):234-9. 13. Chung F, Chan VW, Ong D. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995;7(6):500-6. 14. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, Aldegheri G, Berti M, Senatore R, et al. Effects of speed of intrathecal injection on unilateral spinal block by 1% hyperbaric bupivacaine. A randomized, double-blind study. Minerva Anestesiol 1999;65(1-2):5-10. 15. Cappelleri G, Casati A, Fanelli G, Borghi B, Anelati D, Berti M, et al. Unilateral spinal anesthesia or combined sciaticfemoral nerve block for day-case knee arthroscopy. A prospective, randomized comparison. Minerva Anestesiol 2000;66(3):131-7. 16. Valanne JV, Korhonen AM, Jokela RM, Ravaska P, Korttila KK. Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2001;93(6):1377-9. 17. Casati A, Albertini A. Unilateral spinal block: Highlight in Regional Anaesthesia, XIX Annual ESRA Congress Rome, 2000. p. 20-3. 18. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT, Korkeila JE. Lowdose bupivacaine: a comparison of hypobaric and near isobaric solutions for arthroscopic surgery of the knee. Anaesthesia 1999;54(6):540-5. 19. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT. A low dose of

164

plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000;25(6):605-10. 20. Fournier R, Weber A, Gamulin Z. Intrathecal sufentanil is more potent than intravenous for postoperative analgesia after total-hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2005;30(3):24954. 21. Henderson CL, Schmid J, Vaghadia H, Fowler C, Mitchell GW. Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. III: sufentanil vs lidocaine-sufentanil. Can J Anaesth 2001;48(3):267-72. 22. Waxler B, Mondragon SA, Patel SN, Nedumgottil K. Intrathecal lidocaine and sufentanil shorten postoperative recovery after outpatient rectal surgery. Can J Anaesth 2004;51(7):6804. 23. Qian XW, Chen XZ, Li DB. Low-dose ropivacaine-sufentanil spinal anaesthesia for caesarean delivery: a randomised trial. Int J Obstet Anesth 2008;17(4):309-14. 24. Olofsson C, Nygårds EB, Bjersten AB, Hessling A. Low-dose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(10):1240-4. 25. Demiraran Y, Ozdemir I, Kocaman B, Yucel O. Intrathecal sufentanil (1.5 microg) added to hyperbaric bupivacaine (0.5%) for elective cesarean section provides adequate analgesia without need for pruritus therapy. J Anesth 2006;20(4):2748. 26. Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H. Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1997;85(6):1288-93.

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI 2014;26(4):165-170

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.16588

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, kronik omuz ağrısı olan hastalarda floroskopi eşliğinde yapılan üçlü omuz enjeksiyonunun kısa, orta ve uzun dönemde VAS değerleri üzerine etkinliğini belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Çalışma, 01 Ocak 2011-31 Ağustos 2012 tarihleri arasında floroskopi eşliğinde 40 mg metiprednizolon ve 25 mg bupivakainle üçlü omuz enjeksiyonu uygulaması yapılan kronik omuz ağrılı 92 hastanın dosyalarının geriye dönük olarak incelenmesiyle yapıldı. Üçlü omuz enjeksiyonu uygulanan hastaların birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yıl VAS değerleri bazal VAS değerleriyle karşılaştırıldı. Bulgular: Hastaların birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yıl VAS değerleri bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü (p<0.001). Ancak altıncı ay ve birinci yıl VAS değerleri birinci hafta ve birinci ay VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p<0.001). Sonuç: Floroskopi eşliğinde yapılan üçlü omuz enjeksiyonu kronik omuz ağrısı olan hastalarda kısa, orta ve uzun dönemde etkindir ancak orta ve uzun dönemdeki etkinliği kısa dönemdeki etkinliğine göre daha düşüktür. Anahtar sözcükler: Klinik etkinlik; kronik omuz ağrısı; üçlü omuz enjeksiyonu.

Summary

Objectives: This study aimed at determining the short-, mid- and long-term effects of a triple shoulder injection accompanied by fluoroscopy on Visual Analogue Scale (VAS) values in patients with chronic shoulder pain. Methods: The study was conducted by retrospective investigation of the files of 92 patients experiencing chronic shoulder pain, and on whom a triple shoulder injection with 40 mg methylprednisolone and 25 mg bupivacaine accompanied by fluoroscopy was applied between January 01, 2011 and August 31, 2012. Results: 1st week, 1st - 6th month, and 1st year VAS values were significantly lower when compared to the basal VAS values from a statistical point of view (p<0.001). However, VAS values corresponding to the 6th month and 1st year were significantly higher than the VAS values corresponding to the 1st week and 1st month when considered statistically (p<0.001). Conclusion: Triple shoulder injection accompanied by fluoroscopy applied on patients with chronic shoulder pain is effective in short-, mid- and long-term, but its mid- and long-term effectiveness is less than its short-term effectiveness. Key words: Clinical efficacy; chronic shoulder pain; triple shoulder injection.

Giriş Omuz eklemi anatomik olarak top-yuva şeklinde olması nedeniyle geniş eklem hareket açıklığına ve kompleks kinezyolojiye sahiptir. Her üç düzlemde hareket yeteneğinin olması ve üst ektremiteyle göv-

de arasında önemli fonksiyonlar içermesi nedeniyle klinik öneme sahiptir.[1] Kronik omuz ağrı tedavisinde amaç omuz hareketlerini tatmin edici şekilde geri getirmek ve hastanın

*Şimdiki kurumu (Current affliation): İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Birimi, İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Bağcılar Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 06.09.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.02.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Abdulkadir Yektaş. Başak Mah., Misstanbul Evleri Sit., 5. Etap, 1. Ada, A-1 Blok, No: 27, Başakşehir, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 440 40 00 e-posta (e-mail): akyektas722000@yahoo.co.uk

EKİM - OCTOBER 2014

165

AĞRI

ağrısını azaltmaktır. Omuz ağrısında cerrahi olmayan tedaviler, analjezikler[2] sistemik ya da eklem içi steroidler,[3] fizyoterapi,[4] kas germe ve eklemi açıcı artrografi,[5] operatif tedavilerin genel anestezi altında etkin manipülasyonlarla yapılması,[6] artroskopik serbestleştirme sonrası erken fizyoterapi protokolü uygulanması ve algolojik yöntemler olarak sayılabilir.[7] Algoljik yöntemlerden bir tanesi de üçlü omuz enjeksiyonudur.[8] Lokal kortikosteroid enjeksiyonunun, omuz ağrısı tedavisi ve buna bağlı fonksiyonel kısıtlılığın düzeltilmesinde yararlı bir yöntem olduğu bildirilmişse de, özellikle uzun dönem etkilerinin daha iyi anlaşılabilmesi için geniş hasta gruplarını içeren ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu ifade edilmektedir.[9] Biz bu çalışmada 01 Ocak 2011-31 Ağustos 2012 tarihleri arasında, hastanemiz algoloji polikliniğine kronik omuz ağrısı nedeniyle başvuran ve üçlü omuz enjeksiyonuyla omuz eklemi içine kortikosteroid uygulanan hastaların dosyalarını geriye dönük olarak inceleyerek üçlü omuz enjeksiyonunun hastaların visual analogua scale (VAS) değerlerine kısa, orta ve uzun dönemdeki etkilerini incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Algoloji Polikliniği’ne 01 Ocak 2011-31 Ağustos 2012 tarihleri arasında omuz ağrısı nedeniyle başvuran 92 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelenerek yapıldı. Dahil edilme kriterleri: 1. Hastaların 18 yaş üstü olması. 2. Ağrının omuz bölgesinden kaynaklanıyor olması ve en az altı haftadır devam ediyor olması. 3. Hastaların herhangi bir omuz dislokasyonu ve kırığı olmaması. 4. Daha öncesinde tüm hastaların fizik tedavi görmüş olması. 5. Daha önceden hastaların omuz eklemi içine kortikosteroid enjeksiyonu yapılmamış olması. 6. Lokal anestezik ve kortikosteroidlere alerji hikayelerinin olmaması. 7. Hastalarda sistemik ve enflamatuvar herhangi bir hastalığın olmaması ve gebeliğin bulunmaması. 166

8. MRI görüntüsünde akromiyoklavikular eklemde dejenerasyon ve hipertofisi bulunan ve subakromiyal bölgedeki yağlı planlarda obliterasyon bulgusu bulunan hastalar. Tüm hastalaın dosyalarında yaş, meslek, sosyoekonomik durum, boy, kilo, kısa anamnez, özgeçmiş, soygeçmiş, sigara kullanımı ve (VAS hakkında bilgilendirilme sonrası) bazal VAS değerleri kayıtlıydı. MRI görüntüsü her hasta için değerlendirilerek, klinikle uyumu onaylandıktan sonra, hastalardan operasyon öncesi rutin istenen tetkikler incelendi ve işlem için gün verildi. İşlemin uygulanışı Hastalar standart açlık protokolü sonrası ameliyathaneye alındı ve damar yolu açıldıktan sonra serum fizyolojik infüzyonuna başlandı. İşleme başlamadan önce tüm hastalara 1 g intravenöz sefazol (Sefazol flakon IV 1000 mg, Mustafa Nevzat ilaç sanayi, İstanbul) uygulandı. Ameliyat masasına supin pozisyonda yatan hastanının girişim yapılacak omuz tarafındaki dirseği ameliyat masasına değecek şekilde kolu dirsekten kıvrılarak eli göğsüne dayandı. Sonrasında 0.01 mg kg-1 midazolamla (Demizolam 5 mg ampul, Dem ilaç sanayi ve ticaret AŞ, ataşehir-İstanbul) intravenöz sedasyon uygulanan hastanın uygulama yapılacak omuzu standart sterilizasyon protokolüne göre sterilize edildikten sonra delikli yeşil ile uygulama alanı açık kalacak şekilde örtüldü. Floroskopiyle hastanın uygulama yapılacak omzunun glenohumeral eklemi ve akromioklavikular eklemi A-P pozisyonda görüntülendi, daha sonra akromioklavikular eklem açıklığı net görülene kadar, floroskopiye 10° oblik pozisyon verildi. Enjektör ucuyla akromioklavikular eklem işaretlendi ve bu bölgeye uyan cilt, cilt altı %2’lik lidokainle anestezise edildikten sonra 21 G izole edilmiş ucu 30° olan Stimuplex® A (21 G 0.80-10 mm, Braun Germany) 10 mm ve keskin uçlu blok iğnesiyle floroskopi görüntüsü altında önce akromioklavikular eklem içinden geçerek glenohumeral ekleme girildi ve 2 mL (mL 50 mg-1) ioheksol (Omnipaque 300 mg mL-1, GE Healthcare Ireland IDA Businesspark Carrigtohill, Co. Cork, İrlanda) verilerek opak maddenin glenohumeral eklem içinde yayılımı skopiyle görüldü (Şekil 1a). Sonrasında daha önce hazırladığımız 25 mg bupivakain (Bustesin %0.5’lik flakon, 20 mL, İdo ilaç dolum sanayi ve EKİM - OCTOBER 2014

Kronik omuz ağrısı olan hastalarda floroskopi eşliğinde uygulanan üçlü omuz enjeksiyonunun ağrı değerlerine etkileri (a)

(b)

(c)

Şekil 1. (a) Glenohumeral ekleme, iğne ile girildikten sonra, ioheksol verildiğindeki floroskopik görüntü. (b) Subakromiyal bölgeye, iğne ile girildikten sonra, ioheksol verildiğindeki floroskopik görüntü. (c) Akromiyoklavikular ekleme, iğne ile girildikten sonra, ioheksol verildiğindeki floroskopik görüntü.

ticaret AŞ, Davutpaşa, İstanbul) 40 mg metilprednizolon (Depo-Medrol® 40 mg flakon, Zentiva sağlık ürünleri Sanayi ve Ticaret A.Ş. Küçükkarıştıran Lüleburgaz) içeren serum fizyolojik ile 11 mL’ye sulandırılmış karışımdan 4 mL glenohumeral eklem içine verildi. Sonrasında floroskopi altında iğne bir miktar geri çekilerek subakromiyal bölgeye yerleştirildi 2 mL ioheksol verilerek subakromiyal bölge floroskopiyle görüntülendi (Şekil 1b) ve hazırlanan ilaç solüsyonundan 4 mL bu bölgeye uygulandı ve iğne bir miktar daha geri çekilerek iğne ucu akromiyoklavikular eklem içine yerleştirildi ve 0.5 mL ioheksolla akromiyoklavikular eklem floroskopiyle görüntülendi (Şekil 1c). Akromiyoklavikular eklem içine kalan 3 mL ilaç karışımı verildi ve iğne çekilerek uygulama alanı steril gazlı bezle kapatıldı. Tüm hastalar işlem sonrası ameliyat sonrası takip odasına alındı ve modifiye aldrete skor değerleri dokuz ve üstüne gelene kadar beklendi ve vital bulguları stabil olan hastalar evlerine gönderildi. Birinci ay VAS değerleri beş ve üzerinde olan hastalara aynı koşullarda (1. enjeksiyonda kullanılan ilaçların aynısıyla ve aynı teknikle) ikinci kez omuz eklemi içine kortikosteroid+Bupikain karışımı yapıldı. İkinci kez yapılan eklem içi kortikosteroid uygulamasına rağmen VAS değerleri beş ve üzerinde olan hastalara 400 mg etodolak 2x1, %5 lidokain ve %1 nimesulid içeren jel 2x1 cilt üzerine tatbik edilmek üzere başlandı. Bir hafta sonra VAS değerleri hala beş ve üzerinde olan hastalara tramadol 50 mg 2x1 eklendi. Hastalar işlem sonrası birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yıl da kontrole çağrıldı ve bu esnadaki VAS değerleri sorgulanarak dosyalarına kaydedildi. EKİM - OCTOBER 2014

Verilerin değerlendirilmesi SPSS for Windows 11.5 paket programıyla yapıldı. Verilerin normallik dağılımı Kolmogorov-Simirnov testiyle değerlendirildi. Normallik dağılımına uymayan veriler nonparametrik testlerle değerlendirildi. Bazal VAS değerlerinin birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yıldaki değişimleri Wilcoxon testiyle değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler Medyam (minimum-maksimum) olarak verildi. Tüm veriler için p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Olguların yaş, boy, kilo, cinsiyet ve semptom süreleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Üçlü omuz enjeksiyonu yapılan olguların kategorik özellikleri Tablo 2’de belirtilmiştir. Olguların bazal VAS değerlerinin birinci hafta, biraltıncı ay ve birinci yıl değişimleri Tablo 3’de belirtilmiştir. Olguların birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yıldaki VAS değerleri bazal VAS değerleri ile karşılaştırıldığında bir hafta (p<0.001), bir-altıncı ay (p<0.001) Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri. Medyan (minimum-maksimum) Yaş (Yıl) Boy (cm) Kilo (kg) Cinsiyet (Kadın/Erkek) Semptom süresi (Hafta)

57 (21-81) 165(154-189) 78 (52-110) 71/21 (%77,17/%22,83) 13 (6-18)

167

AĞRI

ve birinci yıl (p<0.001) VAS değerlerinin bazal VAS değerlerine göre düşük olduğu ve istatistikel olarak anlamlı değişimler olduğu görüldü. Birinci hafta VAS değerleriyle birinci ay VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık ol-

madığı görüldü (p=0.056). Birinci hafta VAS değerleriyle altıncı ay (p<0.001) ve birinci yıl (p<0.001) VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı ve altıncı ay ile birinci yıl VAS değerleri birinci hafta VAS değerleri-

Tablo 2. Üçlü omuz enjeksiyonu yapılan hastalardaki kategorik özelliklerin dağılımları Özelik

Kategori

Klinik tanı Eğitim düzeyi Meslek Sigara Efüzyon Travma öyküsü Tutulum yeri Enjeksiyon sayısı

Rotator manşon tendiniti Rotator manşon yırtığı Biseps tendiniti Adeziv kapsülit Kalsifik tendinit Subakromial bursit İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Ev hanımı Çalışan Emekli İçen İçmeyen Bırakmış Var Yok Var Yok Sağ omuz Sol omuz Heriki omuz Bir kez İki kez

Sayı Yüzde 58 63.04 18 19.57 7 7.61 4 4.35 3 3.26 2 2.17 49 53.26 18 19.57 20 21.74 5 5.43 52 56.52 21 22.83 19 9.78 24 26.087 68 73.91 – – 33 35.87 59 64.13 18 19.57 74 80.43 74 80.43 18 19.57 – – 76 82.60 16 17.39

Tablo 3. Hastaların bazal VAS değerlerinin birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yıldaki değişim p’leri. Medyan (Minimum-Maksimum) Medyan (Minimum Maksimum) Bazal VAS değerleri 1. hafta VAS değerleri 1. ay VAS değerleri 6. ay VAS değerleri 1. yıl VAS değerleri

168

Değişim p

7 (6-10) 4 (2-6) <0.001 4 (2-5) <0.001 0.056 4 (3-6) <0.001 0.001 0.001 4 (3-7) <0.001 <0.001 <0.001

<0.001

EKİM - OCTOBER 2014

Kronik omuz ağrısı olan hastalarda floroskopi eşliğinde uygulanan üçlü omuz enjeksiyonunun ağrı değerlerine etkileri

ne göre daha yüksekti. Birinci ay VAS değerleriyle alktıncı ay (p<0.001) ve birinci yıl (p<0.001) VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı ve altıncı ay ile birinci yıl VAS değerleri birinci ay VAS değerlerine göre daha yüksekti. Altıncı ay VAS değerleriyle birinci yıl VAS (p<0.001) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı ve birinci yıl VAS değerleri altıncı ay VAS değerlerine göre anlamlı yüksekti. Birinci haftada 29 hastada VAS değerleri beş ve üzerindeydi. Birinci ayda 16 hastada VAS değerleri beş ve üzerindeydi. Altıncı ayda 15 hastada VAS değerleri beş ve üzerindeydi. Birinci yıl sonunda 36 hastada VAS değerleri beş ve üzerindeydi.

Tartışma Kronik omuz ağrısı, yaşam kalitesini etkileyen önemli sağlık sorunlarından birisidir. Bu nedenle etkin bir konservatif tedavi programının belirlenmesi önem kazanmaktadır. Ancak tüm bu tedavi seçeneklerine rağmen, halen üzerinde görüş birliğine ulaşılmış etkin tek bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Tedavi edilmeyen hastaların uzun dönem izlendiği çalışmalarda Reevese ve ark.[10] omuz hareketinin sınırlarında tam iğleşme 41 hastanın ancak %39’unda olmuştur. Shaffer ve ark.[11] 62 kişilik hasta grubunda ortalama yedi yıllık izlemde %50’sinde rijidite ve dirençli ağrı oluştuğunu belirtmişlerdir. Kronik omuz ağrısının iğleşme süreci genelde yavaştır. Yapılan iki ileriye yönelik çalışmada kronik omuz ağrılı hastalarda tam iğleşme birinci ayda hastaların %23’ünde 18. ayda hastaların %59’unda olmuştur.[12,13] Bazı hastalar kişisel ya da çalışma problemleri nedeniyle omuz aktivitelerini yeniden kazanmak için öngörülemeyen tedavi sürelerinde sabırsızlanmaktadır ve omuz fonksiyonunu en erken EKİM - OCTOBER 2014

kazandıracak tedaviyi tercih etmektedirler.[14] Üçlü omuz enjeksiyonu invaziv bir yöntemdir, ancak hastalar sedasyonun etkisi geçtikten sonra taburcu olarak normal yaşamlarına devam etmektedirler. Rizk ve ark.[15] adeziv kapsulit tedavisnde, intraartiküler metilprednizolonla lidokain uygulamasını karşılaştırmışlar ve metiprednizolonun ağrıyı daha erken geçirdiğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda Rizk ve ark.nın yaptığı çalışmayla uyumlu alarak birinci haftada hastaların VAS değerleri bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı azalmıştır (p<0.001). Ryans ve ark.nın[16] çalışmasında omuz eklemine yapılan kortikosteroidlerin adeziv kapsülitli hastalarda işlem sonrası altı hafta etkili olduğunu göstermişlerdir ancak hastalar bu çalışmada uzun dönemde izlenmemiştir. Bizim çalışmamızda da kısa ve orta dönemde VAS değerlerinde bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş olmuştur, ancak biz hastalarımızı uzun dönemde de takip ettik ve uzun dönemde de bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş olduğunu gözlemledik (p<0.001). Ancak birinci yıl VAS değerlerinin bir ve altıncı ay VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yükseldiği görüldü (p<0.001). Başka bir çalışma adeziv kapsulitli hastalarda floroskopi altında yapılan tek bir intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonunun 12 aylık izlem sonucunda omuz hareketlerinin iğleşmesi ve omuz ağrısında etkili olduğunu göstermiştir.[17] Yazgan ve ark.da[18] altı aylık takip sonunda adeziv kapsullitli hastalarda yaptıkları çalışmada omuz eklemi içine kortikosteroid enjeksiyonu yapmışlar ve tüm hastalarda ağrı skorlar ve eklem hareketlerinde düzelme tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da altıncı ayda VAS değerleri bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşmüş (p<0.01) ancak birinci hafta ve birinci ay VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.001). White ve ark.[19] rotator kaf tendinitinde subakromial tek doz 40 mg triamsinolon uygulamışlar ve etkisiz bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda birinci hafta, bir-altıncı ay ve birinci yılda VAS değerleri bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı 169

AĞRI

düşmüştür. McInerney ve ark.da[20] impingement sendromlu hastalara eklem içi tek doz 40 mg metilprednizolon uygulamışlar ve sonucun etkisiz olduğu görülmüştür. Bizim çalışmamızda birinci hafta, biraltıncı ay ve birinci yılda VAS değerlerinin bazal VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düştüğü görülmüştür ancak biz bu çalışmadan farklı olarak hastalara üçlü omuz enjeksiyonu yaptık. Çalışmamızın geriye dönük olarak gerçekleştirilmesi sınırlama olarak kabul edilebilir. Sonuç olarak, kronik omuz ağrılarında floroskopi eşliğinde yapılan üçlü omuz enjeksiyonu kısa, orta ve uzun dönemde VAS değerlerinin bazal VAS değerlerine göre düşmesinde etkilidir. Orta ve uzun dönemdeki etkinliği kısa dönem etkinliğine göre daha düşüktür. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Biçer A, Özışık S, Akşit SC, Erdoğan C. Comparison of local corticosteroid injection and convantional physical therapy in management of the painful shoulder. Turkiye Klinikleri J Med 2005;25:506-12. 2. Owens-Burkhart H. Management of frozen shoulder. In: Donatelli R editors. Physical therapy of the shoulder. New York: Churchill Livingstone; 1991. p. 91-116. 3. Bal A, Eksioglu E, Gulec B, Aydog E, Gurcay E, Cakci A. Effectiveness of corticosteroid injection in adhesive capsulitis. Clin Rehabil 2008;22(6):503-12. 4. Placzek JD, Roubal PJ, Freeman DC, Kulig K, Nasser S, Pagett BT. Long-term effectiveness of translational manipulation for adhesive capsulitis. Clin Orthop Relat Res 1998;(356):181-91. 5. Laroche M, Ighilahriz O, Moulinier L, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B. Adhesive capsulitis of the shoulder: an open study of 40 cases treated by joint distention during arthrography followed by an intraarticular corticosteroid injection and immediate physical therapy. Rev Rhum Engl Ed

170

1998;65(5):313-9. 6. Levine WN, Kashyap CP, Bak SF, Ahmad CS, Blaine TA, Bigliani LU. Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(5):569-73. 7. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1992;74(5):738-46. 8. Erdine S. Üçlü omuz bloğu. In: Erdine S, editör. Algolojide girişimsel yöntemler. İstanbul: Nobel kitabevi; 2011. p. 195-8. 9. van der Windt DA, Bouter LM. Physiotherapy or corticosteroid injection for shoulder pain? Ann Rheum Dis 2003;62(5):3857. 10. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4(4):193-6. 11. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1992;74(5):738-46. 12. Croft P, Pope D, Silman A. The clinical course of shoulder pain: prospective cohort study in primary care. Primary Care Rheumatology Society Shoulder Study Group. BMJ 1996;313(7057):601-2. 13. van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Devillé W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996;46(410):51923. 14. De Carli A, Vadalà A, Perugia D, Frate L, Iorio C, Fabbri M, et al. Shoulder adhesive capsulitis: manipulation and arthroscopic arthrolysis or intra-articular steroid injections? Int Orthop 2012;36(1):101-6. 15. Rizk TE, Pinals RS, Talaiver AS. Corticosteroid injections in adhesive capsulitis: investigation of their value and site. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(1):20-2. 16. Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44(4):529-35. 17. Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Frémont P, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48(3):829-38. 18. Yazgan P, Gümüşel N, Gürel İ. The benefical effects of intraarticular corticosteroid injection in the treatment of adhesive capsulitis. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 3:25-9. 19. White RH, Paull DM, Fleming KW. Rotator cuff tendinitis: comparison of subacromial injection of a long acting corticosteroid versus oral indomethacin therapy. J Rheumatol 1986;13(3):608-13. 20. McInerney JJ, Dias J, Durham S, Evans A. Randomised controlled trial of single, subacromial injection of methylprednisolone in patients with persistent, post-traumatic impingment of the shoulder. Emerg Med J 2003;20(3):218-21.

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI 2014;26(4):171-178

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.18189

Özet

Amaç: Bu randomize, kontrollü, tek kör çalışmada; diz artroskopilerinde levobupivakain ile yapılan kombine siyatik-femoral sinir bloğu; etkinlik, derlenme özellikleri, hasta ve cerrah memnuniyeti ile erken dönem ameliyat sonrası ağrı üzerine etkileri açısından tek taraflı spinal anestezi ile karşılaştırılmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya alınan olgular iki gruba ayrıldı. Grup I’deki olgulara (n=20)toplam %0.5’lik 40 cc levobupivakain ile kombine siyatik-femoral sinir bloğu uygulandı. Grup II’deki olgulara (n=20) lateral dekübit pozisyonda 7.5 mg levobupivakain ile tek taraflı spinal anestezi (ULSA) uygulandı. Olgular anestezi düzeyi T12 olana kadar (maksimum 10 dk.) bu pozisyonda bekletildi. Cerrahi anestezi düzeyine ulaşmak için geçen zaman, iki taraflı duyusal ve motor blok düzeyleri kaydedildi. Postanestezik derlenme skoru ≥12 olması için geçen süre kaydedildi. Ameliyat sonrası dönemde, ameliyat sonrası analjezi (VAS) değerleri, motor blok seviyeleri, yan etkiler, hastanın ve cerrahın memnuniyeti 1., 3., 6. ve 12. saatlerde kaydedildi. Bulgular: Cerrahiye hazır olma süresi Grup II’de istatistiksel olarak anlamlı düzeyde kısa bulundu. Hasta ve cerrah memnuniyetleri arasında iki grup arasında istatistiksel açıdan fark bulunamadı: İlk altı saatteki VAS değerleri grup I’de grup II’ye göre belirgin olarak düşüktü (p<0.05). Sonuç: Kombine siyatik-femoral sinir bloğu, düşük doz uygulanan tek taraflı spinal anesteziyle aynı klinik profille beraber yeterli anestezik etkiyi gösterirken, ameliyat sonrası ilk altı saatlik dönemde VAS değerleri açısından daha başarılı bir analjezi sağlamıştır. Anahtar sözcükler: Anestezi teknikleri; diz artroskopisi; femoral blok; levobupivakain; siyatik blok; tek taraflı spinal.

Summary

Objectives: In this randomized, controlled, blind study, a combined sciatic-femoral nerve block with levobupivacaine was compared with a unilateral spinal anaesthesia with respect to effectiveness, patient and surgeon satisfaction, and the effect on postoperative pain in arthroscopic knee surgery. Methods: Patients were randomly divided into two groups. Group I (n=20) received a combined sciatic-femoral nerve block with levobupivacaine 0.5% totalling 40 ml. In group II (n=20), a spinal anaesthesia in the lateral decubitus position (ULSA) with 7.5mg levobupivacaine 0.5% was performed, and patients were kept in the same position to achieve an anaesthesia level of T12 (maximum 10 minutes). The development of motor and sensorial block on both sides and onset time to surgical anaesthesia were recorded. The time required for the postoperative recovery score to be ≥12 was recorded. In the postoperative period, postoperative analgesia (VAS), motor block, side effects, and patient and surgeon satisfaction were recorded at the 1st, 3rd, 6th and 12th hours. Results: Time of readiness for surgery was significantly shorter in Group II (p<0.05). All patients were satisfied with both techniques. There were no differences in judgement between the groups. VAS scores at the 6th hour were significantly lower in group I than in group II (p<0.05). Conclusion: Combined sciatic-femoral nerve block for outpatient arthroscopic knee surgery offers satisfactory anaesthesia, with a clinical profile similar to that of low-dose spinal anesthesia. Sciatic-femoral nerve blocks are associated with significantly lower pain scores during the first 6 postoperative hours. Key words: Anesthetic techniques; knee arthroscopy; femoral block; levobupivacaine; sciatic block; unilateral spinal.

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Giresun Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Hospital, Giresun, Turkey; Department of Anesthesiology and Intensive Care, Okmeydani Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey; 3 Department of Anesthesiology and Intensive Care, Kafkas University Faculty of Medicine, Kars, Turkey 1 Giresun Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Giresun; 2 Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul; 3 Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kars 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 19.05.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.02.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Ayşın Ersoy. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 221 77 77 e-posta (e-mail): drersoy71@hotmail.com

EKİM - OCTOBER 2014

171

AĞRI

Giriş Günübirlik cerrahi, düşük maliyet ve hasta sirkülasyonunun daha hızlı olması nedeniyle günümüzde gittikçe popülarite kazanmaktadır. Bu girişimlerde kullanılacak ideal anestezi yöntemi; hem cerrahi için mükemmel anestezi koşulları sağlamalı hem de anesteziden derlenme hızlı olmalıdır. Sık yapılan günübirlik cerrahi girişimlerden biri de diz artroskopileridir. Spinal anestezi uygulanan günübirlik olgularda klasik dozların kullanılması, bu hastaların diğer anestezik yöntemlerin ve özellikle genel anestezinin uygulandığı hastalara göre daha geç taburcu olmalarına neden olur.[1,2] Bu sorunu aşmak için uzun etkili lokal anesteziklerin düşük dozlarda kullanılması, intratekal opioidlerin eklenmesi ve tek taraflı veya selektif spinal anestezi uygulamaları düşünülebilir. Uygulanan düşük doz spinal anestezi ise yüksek başarısızlık oranına neden olabilir.[3,4] Ancak Enk’e[5] göre düşük doz, düşük hacim ve düşük akımın kullanıldığı bir tekniğe 5-30 dk süre ile lateral dekübit pozisyonunun eklenmesi tek taraflı spinal anestezi (ULSA) elde etmek için en başarılı yöntemdir. Periferik sinir blokları ise birçok üst ve alt ekstremite cerrahilerinde kolaylıkla uygulanabilmektedir. Periferik sinir bloklarının genel anestezi veya santral bloklara göre en önemli avantajları; solunuma ve hemodinamiye etkisinin (sempatik blok, hipotansiyon, bradikardi gibi) en az olması, anesteziyle ilgili komplikasyon gelişme riskinin daha az olması, derlenme süresinin daha kısa olmasıdır.[6,7] Çalışmamızda, elektif olarak diz artroskopisi yapılan hastalarda uygulanan kombine siyatik-femoral sinir bloğu ile tek taraflı spinal anestezi yöntemleri; birbirine olan üstünlüklerinin değerlendirilmesi amacıyla cerrahiye hazır olma süresi, hasta ve cerrah memnuniyeti, ameliyat sonrası ağrı kontrolü ve derlenme parametreleri açısından karşılaştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem Bu randomize, kontrollü, tek kör çalışmada, diz artroskopisi girişimlerinde levobupivakain ile yapılan kombine siyatik-femoral sinir bloğu; hemodinamik parametreler, etkinlik, hasta ve cerrah memnuniyeti ile erken dönem ameliyat sonrası ağrı üzerine etkileri açısından tek taraflı spinal anestezi ile karşılaştırıldı. 172

Etik kurul izni ve hasta onamları alındıktan sonra çalışmaya alınan ASA I ve II grubu 40 hasta rastgele iki gruba ayrıldı. Uygulanacak olan ajanlara karşı bilinen alerjisi olanlar, kronik analjezik tedavisi alan hastalar, diabetes mellitus ve periferik nöropatisi olan hastalar ve kullanılacak anestezi tekniklerinin uygulanması için herhangi bir kontrendikasyon içeren hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalara intravenöz damar yolu açılarak 2 ml kg-1 saat-1, %0.9’luk NaCl ile sıvı replasmanı yapıldı ve 4 ml kg-1 saat-1 gidecek şekilde operasyon boyunca devam edildi. Hastalara noninvaziv yöntemle EKG, kan basıncı, kalp atım hızı ve SpO2 monitörizasyonu uygulandı. Grup I’deki olgulara (n=20) toplam 40 cc %0.5 levobupivakain ile kombine siyatik-femoral sinir bloğu uygulandı. Hastalara öncelikle siyatik blok yapıldı. Bunun için hastalar lateral dekübitis pozisyonuna getirilerek, bloke edilecek bacak üstte olacak şekilde “Sim’s” pozisyonuna alındı (Sim’s pozisyonunda üst bacak kalçadan ve dizden bükülür ve üst diz masaya dayanır, alt bacak düzdür). Trochanter majör ve spina iliaca posterior superior lokalize edilip, iki noktayı birleştiren bir çizgi çizildi. Bu çizginin orta noktasından dorsomedial yöne doğru giden 90 derecelik bir çizgi çizilerek (Labat çizgisi) 5. cm’si işaretlendi ve işaretlenen bu noktadan 10 cm’lik rejyonel sinir blok iğnesiyle (B Braun, Melsungen, Germany) ve stimülatör (Stimuplex) (B Braun, Melsungen, Germany) 3 mA’e ayarlanarak cilde dik açıyla girildi. İğne ucu 6-8 cm’ye kadar ilerletildiğinde plantar veya dorsifleksiyon hareketi görüldükten sonra stimülatör akımı düşürülmeye başlandı ve kas seğirmelerinin en az 0.5 mA akımda görüldüğü noktada negatif aspirasyonu takiben 20cc %0.5 levobupivakain enjekte edildi. Femoral blok için hasta supin pozisyona getirildi. Femoral blok için giriş noktası, femoral arter nabzının 2 cm lateralinde ve inguinal ligament çizgisinin 2 cm distalinde saptandı. Cilde dik olarak girildi ve sinir stimülatörü 3 mA’e ayarlanıp, patellar kas seğirmelerinin görülmesiyle akım 0.5 mA’e düşürülerek, negatif aspirasyon testini takiben 20cc %0.5’lik levobupivakain verildi (Winnie’s tekniği). Cerrahi anestezi için hem femoral hem siyatik sinir dağılım bölgesinde pinpirik testi ile tam duyuEKİM - OCTOBER 2014

Diz artroskopilerinde tek taraflı spinal anestezi ve kombine siyatik-femoral sinir bloğunun hemodinami

sal blok ile birlikte diz, ayak bileği ve parmaklarda tam motor blok varlığı arandı. Blok kalitesi yeterli (operasyon sırasında sedoanaljezi gereksinimi olmaması), yetersiz (operasyon sırasında sedoanaljezi gereksinimi olması) ve başarısız (genel anesteziye geçilmesi) olarak sınıflandırıldı. Başarısız blok olan bir hasta çalışma dışı bırakıldı. Grup II’deki olgulara ise (n=20) lateral dekübitis pozisyonunda L3-4 aralığından girilen 25 Gouge spinal iğne ile 1.5 ml (7.5 mg) %0.5 levobupivakain verilerek tek taraflı spinal anestezi (ULSA) uygulandı ve olgular anestezi düzeyi T12 olana kadar (maksimum 10 dk) bu pozisyonda bekletildi. Duyusal ve motor blok başlama zamanı, total motor blok süresi, cerrahi hazırlık süresi (hastanın masaya alınması ile cerrahiye izin verilmesi arasında geçen süre) ve postanestezik derlenme skorunun (Tablo 1) ≥12 olması için gereken süre değerlendirmeye alınarak kaydedildi. Operasyon süresince ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) değerleri bloktan veya anesteziden önce (T0), blok veya anesteziden hemen sonra (T1), cerrahi başladıktan sonra (T2), operasyon sonunda (T3) ve operasyondan bir saat sonra (T4) olmak üzere toplam beş kez kaydedil-

di. Çalışmanın sonunda hastalardan ve cerrahlardan anestezi tekniğinden memnun kalıp kalmadıklarını değerlendirmeleri istendi. Hastaların VAS skorları ameliyat sonrası dönemdeki 1., 3., 6. ve 12. saatlerde yataklarında değerlendirildi. Bu değerlendirmeleri yapabilmek amacıyla, çalışmaya katılan hastaların taburcusu operasyonun ertesi günü yapıldı. Ameliyat sonrası komplikasyonlar (baş ağrısı, bulantı, kusma, idrar retansiyonu vs.) kaydedildi. İstatistiksel analiz için SPSS (Statistic Package for Social Sciences) for Windows 15. 0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, standart sapma) yanı sıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmalarında, normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırılmalarında T-test ve farklılığa neden olan grubun tesbitinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular Gruplar arasında yaş, cins, ağırlık, boy ve operasyon süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05) (Tablo 2). Grupların pe-

Tablo 1. Postanestezik derlenme skoru Aktivite (emirle veya serbest hareketle) 4 ekstremite 2 ekstremite 0 ekstremite Solunum Derin soluk alabilme ve rahat öksürebilme Dispne, yüzeyel, sınırlı soluk alıp verme Apneik Dolaşım Kan basıncı ± 20 mm/Hg preanestezik dönem Kan basıncı ± 20 – 50 mm/Hg prean. dönem Kan basıncı ± 50 mmHg preanestezik dönem Şuur Tam uyanık Seslenerek uyandırılıyor Yanıt yok O2 satürasyonu Oda havasında >%92 %90 pSO2 için O2 inhalasyonu gerekli O2 desteği ile <%90 Ağrı Var Yok Bulantı Var Yok

EKİM - OCTOBER 2014

2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 2 puan 1 puan

173

AĞRI

Tablo 2. Demografik özelliklerin dağılımı

Grup I

Grup II

Ort.±SS Ort.±SS

Yaş (yıl) Cinsiyet (Erkek/Kadın), n Boy (cm) Kilo (kg) Operasyon süre (dk)

46.2±10.8 13/7 169.2±9.4 70.1±7.8 81.2±25.1

46.6±9.7 11/9 168.8±7.7 69.5±11.8 84.5±24.6

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Tablo 3. Ameliyat sonrası yan etkiler Yan etki

Grup I

Baş dönmesi Bulantı-kusma Kaşıntı Üriner retansiyon

Grup II

1 1 1 0

roperatif ortalama arter basınçları ve kalp atım hızı değerlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0.05). Ameliyat sonrası ölçülen VAS değerlerinde gruplar arasında yapılan karşılaştırmada ilk altı saatte ölçülen VAS istirahat skorları I. grupta, II. gruba göre belirgin olarak düşüktü (p<0.05) (Şekil 1). Olguların cerrahiye hazır olma sürelerine bakıldığında, bu süre grup I’deki olgularda 24.3±3.7 dk olarak bulunurken, grup II’deki olgularda 17.6±2.8 dk olarak saptandı. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlendi (p<0.05) (Şekil 2). Her iki grupta yaptığımız motor blok değerlendirmelerinde ikinci saatin sonunda 12 hastada, dördüncü saatin sonunda ise sekiz hastada motor bloğun sonlandığı ve altıncı saatin sonunda tüm hastalarda motor bloğun ortadan kalktığı tespit edildi.

Grup I Grup II

6 5

Postanestezik derlenme skoru (PAS) ≥12 olma süresi açısından gruplar arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hastaların ve cerrahların memnuniyet skorlarının değerlendirilmesinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. İki grup arasında ameliyat sonrası yan etkiler açısından yapılan karşılaştırmada grup II’de üriner retansiyon görülme sıklığı grup I’e göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 3).

Tartışma Artroskopi, operasyon sonrası hastanın işlevsel fonksiyonlarının hızla geri döndüğü, hastanede kalış süresinin az olduğu ve az sayıda komplikasyon gelişen minimal invaziv bir ortopedik tekniktir. Genellikle

20 15

Grup I Grup II

0 1. saat

3. saat

6. saat

12. saat

Şekil 1. Grupların ameliyat sonrası VAS değerleri değişimi.

174

2 >0.05 1 >0.05 3 >0.05 4 <0.05*

Cerrahiye hazırlık süresi (dk)

Şekil 2. Grupların cerrahiye hazırlık süreleri değişimi.

EKİM - OCTOBER 2014

Diz artroskopilerinde tek taraflı spinal anestezi ve kombine siyatik-femoral sinir bloğunun hemodinami

benign diz patolojileri olan hastalara uygulanır ve günübirlik uygulanan anestezi tekniklerine oldukça uygundur. Genel anestezi hem zaman limitinin geniş olması hem de ameliyat sonrası konforun daha yüksek düzeyde gerçekleşmesi nedeniyle hastalar ve cerrahlar tarafından sık tercih edilen bir yöntemdir. Ancak genel anestezi uygulanması hastanede yatış süresini uzatırken, ameliyat sonrası analjezi ihtiyacı, boğaz ağrısı gelişmesi ve bulantı-kusma görülme sıklığı diğer yöntemlere göre daha fazladır.[10] Spinal ve epidural blok nispeten daha kolay uygulanan girişimler olmakla birlikte baş ağrısı, enfeksiyon, üriner retansiyon ve kardiyovasküler instabilite gibi komplikasyonlarının olması ve anatomik problemli, rıza göstermeyen ve kanama bozukluğu bulunan hastalarda uygulanamaması nedeniyle kullanımı kısıtlanabilmektedir.[8,9] Üriner retansiyon; spinal anestezide S2-4 segmentlerinin blokajı ile mesane fonksiyonunun ortadan kalkmasına bağlı olarak meydana gelmekte ve blokajın kalkması ile fonksiyon geri dönmektedir. Çalışmamızda; tek taraflı spinal blok uyguladığımız grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ameliyat sonrası üriner retansiyon ortaya çıkmıştır. Üriner retansiyon, ameliyat sonrası hastayı ciddi oranda rahatsız eden, taburculuğu geciktirebilen önemli bir komplikasyondur.

şılaştırıldığında, kombine siyatik-femoral sinir bloğu ve kombine lomber pleksus-siyatik sinir bloğu ile daha üstün ameliyat sonrası iyileşme profili elde edildiği ve hastaneye tekrar başvuru sıklığının azaldığını gösteren çalışmalar vardır.[16-18] Her ne kadar rejyonal anestezide en çok spinal ve epidural anestezi uygulansa da blok seviyesinin altında oluşan vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve sempatik denervasyon sonucu gelişen bradikardi, kardiyak yönden problemli hastalarda mevcut durumu daha da ağırlaştırabilir.[10,19,20] Shih ve ark.[21] da düşük seviye spinal anestezi uyguladıkları hastalarda Bioimpedans hemodinamik monitörizasyon ile kardiyak out-put daki düşüşün, yalnızca kan basıncı ölçümüne göre tahmin edilen düşüşten daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Periferik sinir bloklarının diğer yöntemlere nazaran daha iyi ve daha uzun süre ameliyat sonrası analjezi sağladığı da bilinmektedir.[21] Casati ve ark.[21] ayak ve ayak bileği cerrahisi için siyatik-femoral blok ile spinal blok uygulanan hastalarda yapmış oldukları çalışmada siyatik-femoral sinir bloğunu, üriner retansiyon yapmadan spinal anestezi kadar güvenli ve etkili bulmuşlardır. Ayrıca spinal anesteziye göre daha uzun süreli ameliyat sonrası analjezi sağladığını da bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda da bloğa bağlı olarak ameliyat sonrası analjezi uzun süre (7.5 saat) devam etmiştir.

Minör invaziv bir cerrahi girişim olan artroskopik diz cerrahisi operasyonları için genel anesteziye alternatif olabilecek rejyonal teknikler gerekmektedir. Rejyonal anestezi, düşük invaziv riskle yeterli anestezi, kolay derlenme, hasta ve cerrah memnuniyeti sağlayabilen bir tekniktir.[8-11] Bu alanda en sık kullanılan teknikler tek taraflı spinal anestezi ve kombine siyatik femoral sinir bloğudur.[12,13] Tek taraflı spinal anestezide lateral dekübitis pozisyonunda düşük doz uygulanan lokal anesteziyle yüksek hemodinamik stabilite sağlanabilmektedir.[14] Kombine siyatik -femoral blok ise uzun süre gerektirmesi, blok için daha yüksek dozda lokal anestezik ilaca ihtiyaç duyulması ve paresteziye bağlı rahatsızlık yaratması nedeniyle daha dezavantajlı gibi durmaktadır.[15]

Liao ve ark.[22] günübirlik cerrahi hastalarında 20 mg levobupivakain ile yaptıkları tek taraflı spinal anestezide lateral dekübitis pozisyonu 15 dk koruyarak, duyusal blokta %96, motor blokta ise %93 başarı sağlamışlardır. Kuusniemi ve ark.[23] ise lateral dekübitis pozisyonu 20-30 dk koruyarak %39-65 oranında tek taraflı spinal blok oluşturmuş ve tüm olgularda hemodinamik stabilite sağlamışlardır. Ancak bu araştırmacıların yaptığı gibi 20-30 dakikalık zaman kaybı günübirlik cerrahi için uygun olmayabilir. Bizim çalışmamızda bu araştırmacılardan farklı olarak lateral dekübitis pozisyonu 10 dk korunarak ve duysal-motor blokta aynı düzeylerde olmak üzere %90 başarıyla tek taraflı spinal anestezi oluşturulmuştur.

Periferik sinir blokları ortopedik cerrahi girişimlerde ideal günübirlik anestezi koşullarını sağlamaktadır. Günübirlik diz cerrahisinde genel anestezi ile kar-

Periferik sinir bloğu uygulamasının efektif bir anestezi ve ameliyat sonrası analjezi sağladığı, ancak bununla birlikte operasyon süresini uzattığı veya

EKİM - OCTOBER 2014

175

AĞRI

etkilemediğini ileri süren çalışmalar mevcuttur.[17,18] Hadzic ve ark.[17] günübirlik artroskopik diz cerrahisinde kombine lomber pleksus-femoral sinir bloğunu genel anesteziyle karşılaştırmış, cerrahiye hazırlık süresinin blok grubunda bir miktar uzadığını ancak operasyon odasında kalma sürelerinin benzer olduğunu tespit etmişlerdir.

teki ameliyat sonrası VAS skorlarını istatistiksel açıdan anlamlı düşük bulmuşlardır (p<0.05). Benzer olarak bizim çalışmamızda da kombine siyatik-femoral blok grubunda ameliyat sonrası ilk altı saatte elde edilen VAS değerleri, spinal grupta elde edilen VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

Casati ve ark.[18] ise, %0.5 hiperbarik bupivakain ile yaptıkları tek taraflı spinal blok ile mepivakain kullanarak yaptıkları kombine siyatik ve femoral bloğu karşılaştırdıkları çalışmalarında, her iki blok arasında cerrahi anestezi sağlamak için gerekli süre açısından fark bulmamış, ancak kombine siyatik ve femoral bloğun uygulama zamanının spinal bloğa göre daha uzun olduğunu söylemişler, bunu hastaların supin pozisyondan lateral pozisyona çevrilmelerinde kaybedilen zamana bağlamışlardır.

Çalışma protokolümüzde lomber pleksus bloğu için kullandığımız anterior yaklaşımda (Winnie’s tekniği) obturator sinir blokajının yeterli kalitede oluşmayabileceği ve bu nedenle bu teknikte verilen lokal anestezi volümünün ≥20 ml olması gerektiği daha önce yapılan çalışmalarda bildirilmiştir.[29] Parkinson ve ark.[30] ise bu konuda başarı sağlanabilmesi için verilmesi gereken lokal anestezi volümünün 0.5 mgkg-1 olması gerektiğini göstermişlerdir. Biz de çalışmamız sırasında uyguladığımız blokta lokal anestezik volümünü 20cc olarak belirledik.

Grup I’deki olguların cerrahiye hazır olma süreleri ortalama 24 dk olarak bulunmuştur ve bu diğer literatürle uyumludur. Chakravarthy ve ark.[24] bu süreyi ortalama 20 dk olarak bulmuştur. Grup II’deki olguların ise cerrahiye hazır olma süreleri, ortalama 17 dk olarak bulunmuştur ve literatürle uyumludur. Cappelleri ve ark.[25] bu süreyi 13 dk ve Korhonen ve ark.[26] ise 17 dk olarak bulmuştur. Çalışmamızda grupların cerrahiye hazır olma süreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Günübirlik anestezi uygulamalarının bir amacı da hasta sirkülasyonunu artırmak olduğundan, her ne kadar iki grup arasındaki ortalama fark altı dakika olsa da, cerrahiye hazır olma süresinin kısalığı avantaj olarak görünmektedir. Barrington ve ark.[27] yaptıkları bir çalışmada, ropivakain (spinal grubu) ve bupivakain (sinir bloğu grubu) kullanarak kombine siyatik-femoral blok ve spinal anestezi yaptıkları hastalar arasında ameliyat sonrası analjezi açısından fark bulamazken, siyatik-femoral sinir bloğu yapılan hastalarda daha az ameliyat sonrası bulantı ve kusma görüldüğünü göstermişlerdir. Montes ve ark.,[28] hiperbarik bupivakain (spinal grubu) ve lidokain (sinir bloğu grubu) kullanarak kombine siyatik-femoral blok yaptıkları hastalarda spinal anestezi yaptıkları hastalara göre ilk altı saat176

Spinal anestezi uygulanan hastaların yaklaşık %30’unda hipotansiyon ve bradikardi gelişmektedir.[31] Operasyon sahasındaki somatik ve sempatik spinal blokajın süresini ve etkisini uzatırken, hipotansiyon ve bradikardi gibi yan etkilerden kaçınabilmek için bazı teknikler tanımlanmıştır.[32,33] Casati ve ark.,[34] tek taraflı spinal anestezi uygulamasından önce 20 dk boyunca 10 ml kg-1 kristalloid solüsyonu yüklemesinin kardiyovasküler stabiliteyi sağlamada ve kullanılacak lokal anestezik dozunun azaltılmasında faydalı olabileceğini göstermişlerdir. Biz de çalışmamıza dahil olan olguların tamamına operasyon öncesinde 2 ml kg saat-1 ve operasyon boyunca 4 ml kg saat-1 olmak üzere kristalloid mayi yüklemesi yaptık. Fanelli ve ark.,[6] kombine siyatik-femoral blok ile tek taraflı spinal anestezi uyguladıkları çalışmada hemodinamik değişiklikleri karşılaştırmışlardır. Buna göre spinal anestezi uygulanan grupta ortalama arter basıncı (OAB) %15, kardiyak indeks %15-20 arasında düşüş gösterirken siyatik-femoral sinir bloğu uygulanan grupta değişiklik görülmediğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise hemodinamik parametreler açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiştir. Bunu her iki çalışmada kullanılan ilaçların ve hasta gruplarının farklı olmasına bağladık. EKİM - OCTOBER 2014

Diz artroskopilerinde tek taraflı spinal anestezi ve kombine siyatik-femoral sinir bloğunun hemodinami

Montes ve ark.,[28] diz artroskopisi uygulanan 50 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hiperbarik bupivakain kullanarak yaptıkları spinal anestezi ile lidokain kullanarak yaptıkları kombine siyatik-femoral blok arasında postanestezik derlenme skorları açısından fark bulamamışlardır. Casati ve ark.,[18] diz artroskopisi yapılan olgularda; hiperbarik bupivakainle yapılan spinal anesteziyle, mepivakainle yapılan kombine siyatik-femoral sinir bloğu uygulamalarını postanestezik derlenme süresi açısından karşılaştırmışlar ve kombine siyatik-femoral blok uygulanan hastaların postanestezik derlenme skorlarının spinal anestezi uygulanan gruba göre daha düşük olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda grup I’deki olguların PAS ≥12 olma süreleri ortalama 6.9 dk, grup II’deki olguların ise ortalama 7.1 dk olarak bulunmuştur. Bu açıdan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır (p>0.05). Bizim çalışmamızla Casati ve ark.nın[18] yaptığı çalışmanın postanestezik derlenme skoru sonuçlarının farklı oluşunu çalışmamızdaki hastaların yaş grubunun (grup I: 46, grup II: 46) Casati ve ark.nın çalışmasındaki yaş grubuna (grup I: 38, grup II: 41) göre daha yaşlı oluşuna ve kullanılan ilaçların farklılığına bağlamaktayız. Sonuç Elektif olarak diz artroskopisi yapılan hastalarda uygulanan kombine siyatik-femoral sinir bloğu ile tek taraflı spinal anestezi yöntemlerinin; cerrahiye hazır olma süresi, hasta ve cerrah memnuniyeti, ameliyat sonrası ağrı kontrolü, derlenme parametreleri açısından değerlendirilmesi amacıyla gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda; her iki yöntemin benzer cerrah ve hasta memnuniyeti sağladığı, hemodinamik stabilite açısından fark bulunmadığı, derlenme parametrelerinin benzer olduğu görülmüştür. Cerrahiye hazır olma süresi tek taraflı spinal anestezi grubunda daha kısa bulunurken, ameliyat sonrası erken dönem ağrı değerlendirilmesinde kombine siyatik-femoral sinir bloğu uygulanan grupta VAS değerleri daha düşük bulunmuştur. Tek taraflı spinal anestezi uygulamasının, önemli bir komplikasyon olan üriner retansiyona neden olabilmesi de dezavantaj olarak görülmektedir. Sonuç olarak, kombine siyatik-femoral sinir bloğuEKİM - OCTOBER 2014

nun, düşük doz uygulanan spinal anesteziyle aynı klinik profille beraber yeterli anestezik etkiyi gösterirken, ameliyat sonrası erken dönemde VAS değerleri açısından daha başarılı bir analjezi sağladığı kanısına varılmıştır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Mulroy MF, Larkin KL, Hodgson PS, Helman JD, Pollock JE, Liu SS. A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2000;91(4):860-4. 2. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, Malmgren JA, Koerschgen M, Keyes H. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998;87(4):816-26. 3. Ben-David B, Levin H, Solomon E, Admoni H, Vaida S. Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: the effect of saline dilution. Anesth Analg 1996;83(4):716-20. 4. Biboulet P, Deschodt J, Aubas P, Vacher E, Chauvet P, D’Athis F. Continuous spinal anesthesia: does low-dose plain or hyperbaric bupivacaine allow the performance of hip surgery in the elderly? Reg Anesth 1993;18(3):170-5. 5. Enk D. Unilateral spinal anaesthesia: gadget or tool? Curr Opin Anaesthesiol 1998;11(5):511-5. 6. Fanelli G, Casati A, Aldegheri G, Beccaria P, Berti M, Leoni A, et al. Cardiovascular effects of two different regional anaesthetic techniques for unilateral leg surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(1):80-4. 7. Chia N, Low TC, Poon KH. Peripheral nerve blocks for lower limb surgery--a choice anaesthetic technique for patients with a recent myocardial infarction? Singapore Med J 2002;43(11):583-6. 8. Casati A, Cappelleri G, Aldegheri G, Marchetti C, Messina M, De Ponti A. Total intravenous anesthesia, spinal anesthesia or combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. [Article in English, Italian] Minerva Anestesiol 2004;70(6):493-502. [Abstract] 9. Trieshmann HW Jr. Knee arthroscopy: a cost analysis of general and local anesthesia. Arthroscopy 1996;12(1):60-3. 10. Dahl V, Gierløff C, Omland E, Raeder JC. Spinal, epidural or propofol anaesthesia for out-patient knee arthroscopy? Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(10):1341-5. 11. Dupré LJ. Why choose loco-regional anesthesia for knee surgery?. Cah Anesthesiol 1993;41(2):183-6. 12. Berger JL, Desmonts JM. Loco-regional anesthesia for surgery of limbs. [Article in French] Ann Chir 1993;47(5):446-50. [Abstract] 13. Gallino M, Bonicalzi V, Graziano G, Clemente M, Delfino U. Anestesia loco-regionale nell’artroscopia del ginocchio. J Sports Trauma 1990;12(1):41-8. 14. Kiran S, Upma B. Use of small-dose bupivacaine (3 mg vs 4 mg) for unilateral spinal anesthesia in the outpatient setting. Anesth Analg 2004;99(1):302-3. 15. Wedel JD. Nerve blocks. In: Miller RD, ed. Anesthesia 4th edi-

177

AĞRI tion. Philadelphia: Churchill Livingstone: 2000. p. 1520-48. 16. Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, Williams JP, Chelly JE, Valalik S, et al. Femoral-sciatic nerve blocks for complex outpatient knee surgery are associated with less postoperative pain before same-day discharge: a review of 1,200 consecutive cases from the period 1996-1999. Anesthesiology 2003;98(5):1206-13. 17. Hadzic A, Karaca PE, Hobeika P, Unis G, Dermksian J, Yufa M, et al. Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2005;100(4):976-81. 18. Casati A, Cappelleri G, Fanelli G, Borghi B, Anelati D, Berti M, et al. Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: a randomized clinical comparison of two different anaesthetic techniques. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(5):5437. 19. Davies MJ, McGlade DP. One hundred sciatic nerve blocks: a comparison of localisation techniques. Anaesth Intensive Care 1993;21(1):76-8. 20. Shih H, Hadzic A, Vloka JD. Non-invasive, r-time bioimpedance haemodynamic monitoring in patients undergoing low-level spinal anaesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23(3)Supplement:1-124. 21. Casati A, Grispigni C, Aldegheri G, Vinciguerra F, Sciascia A, Fraschini G, et al. Peripheral or central nerve blocks for foot surgery: a prospective, randomized clinical comparison. Foot and Ankle Surgery 2002;8(2):95-8. 22. Liao RZ, Peng JH, Chen YX, Ou JY, Liang YP, Zhou S, et al. Comparison of the block characteristics of levobupivacaine vs bupivacaine for unilateral spinal block. [Article in Chinese] Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2005;25(12):1563-7. [Abstract] 23. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT, Korkeila JE. A low-dose hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for knee arthroscopies. Reg Anesth 1997;22(6):534-8. 24. Chakravarthy V Arya VK, Dhillon MS, Chari P. Comparison of regional nerve block to epidural anaesthesia in day care arthroscopic surgery of the knee. Acta Orthop Belg

178

2004;70(6):551-9. 25. Cappelleri G, Aldegheri G, Danelli G, Marchetti C, Nuzzi M, Iannandrea G, et al. Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg 2005;101(1):77-82. 26. Korhonen AM, Valanne JV, Jokela RM, Ravaska P, Korttila KT. A comparison of selective spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and general anesthesia with desflurane for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2004;99(6):1668-73. 27. Barrington MJ, Olive D, Low K, Scott DA, Brittain J, Choong P. Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2005;101(6):1824-9. 28. Montes FR, Zarate E, Grueso R, Giraldo JC, Venegas MP, Gomez A, et al. Comparison of spinal anesthesia with combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. J Clin Anesth 2008;20(6):415-20. 29. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the “3-in-1 block”. Anesth Analg 1973;52(6):989-96. 30. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 1989;68(3):243-8. 31. Moore DC, Bridenbaugh LD. Spinal (subarachnoid) block. A review of 11,574 cases. JAMA 1966;195(11):907-12. 32. Jonnesco T. Remarks on general spinal analgesia. Br Med J 1909;2(2550):1396-401. 33. Tanasichuk MA, Schultz EA, Matthews JH, Van Bergen FH. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability, and influence on the incidence of hypotension Anesthesiology 1961;22:74-85. 34. Casati A, Fanelli G, Berti M, Beccaria P, Agostoni M, Aldegheri G, et al. Cardiac performance during unilateral lumbar spinal block after crystalloid preload. Can J Anaesth 1997 Jun;44(6):623-8.

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI 2014;26(4):179-183

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.65982

Özet

Amaç: Meme cerrahisinden sonra hastaların %50’sinde kronik ameliyat sonrası ağrı geliştiği gösterilmiştir. Çalışmalarda paravertebral bloğun meme cerrahisi için hem etkili bir anestezi hem de analjezi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmadaki amacımız 150 mg levobupivakain ile tek doz torakal paravertebral blok uygulanan mastektomi hastalarında ameliyat sonrası analjezi ve opioid kullanımını araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Meme kanseri tanısı olan ve modifiye radikal mastektomi ve aksiller disseksiyon uygulanan 20-65 yaş arası 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalar kontrol grubu (Grup K, n=20) ve torakal paravertebral grup (Grup T, n=20) olarak iki ayrı gruba ayrıldı. Hastalar ameliyat sonrası 0, 1, 6, 12 ve 24. saatlerde istirahat sırasında ağrı için 0-10 mm’lik Vizüel Analog Skala (VAS) ile sorgulandı. Ameliyat sonrası kullanılan ek tramadol miktarları (1.5 mg/kg iv infüzyon) kaydedildi. Bulgular: Kontrol grubundaki hastaların postoperatif 0, 1, 6, 12 ve 24. saat VAS skorları torakal paravertebral blok uygulanan gruptan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.01). Grupların ameliyat sonrası 0. saat VAS skorlarına göre 1, 6, 12 ve 24. saat VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düşüş gözlendi (p<0.01). Grup T’de ek tramadol kullanımı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p<0.01). Sonuç: Genel anestezi öncesinde tek doz 150 mg levobupivakain ile yapılan paravertebral blok modifiye radikal mastektomi ve aksiler lenf disseksiyonu uygulanan hastalarda ameliyat sonrası 24 saat boyunca düşük ağrı skorları sağlamış ve ek analjezik ihtiyacını azaltmaktadır. Anahtar sözcükler: Ameliyat sonrası ağrı; mastektomi; paravertebral blok.

Summary

Objectives: Following mastectomy, 50% of patients have chronic postoperative pain. Studies have shown that a paravertebral block is an effective method of analgesia as well as anaesthesia. The aim of this study is to compare postoperative pain values and opioid consumption after a single dose of 150 mg levobupivacaine with a thoracic paravertebral block in patients undergoing mastectomy. Methods: Enrolled in the study were forty patients, aged 20 to 65, diagnosed with breast cancer, and undergoing modified radical mastectomy and axillary dissection. Patients were randomized into two groups, as control group (group K, n=20) and thoracic paravertebral group (Group T, n=20). Postoperative pain values were recorded at 0, 1st, 6th, 12th and 24th hour at rest, using a 0-10 mm Visual Analogue Scale (VAS). Additional quantities of postoperative tramadol (1.5 mg/kg, iv infusion) were recorded. Results: Postoperatively, at 0, 1st, 6th, 12th and 24th hour, patients in the control group had significantly higher VAS values than the group treated with a thoracic paravertebral block (p<0.01). Compared to VAS scores at postoperative 0 h, there was a statistically significant decrease in VAS scores at 1st, 6th, 12th and 24th hour in both groups (p<0.01). Additional use of tramadol was significantly lower in group T (p<0.01). Conclusion: A paravertebral block with a single dose of 150 mg levobupivacaine before general anaesthesia in patients undergoing modified radical mastectomy and axillary lymph node dissection decreases postoperative pain values and the need for analgesics during the postoperative 24 hours. Key words: Postoperative pain; mastectomy; paravertebral block.

Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Department of Anesthesiology, Bilim University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 15.11.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.02.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Ayten Saraçoğlu. Florence Nightingale Hastanesi Ameliyathanesi, Abide-i Hurriyet Cad. No: 166, Çağlayan, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 375 65 65 e-posta (e-mail): anesthesiayten@gmail.com

EKİM - OCTOBER 2014

179

AĞRI

Giriş Uluslararası kanser araştırma organizasyonlarına göre meme kanseri hala kadınlarda en sık görülen kanserdir ve tanı konulan hastaların büyük bölümüne meme cerrahisi uygulanmaktadır.[1] Bu hastaların yaklaşık %40’ı ciddi akut ameliyat sonrası ağrıdan yakınmaktadırlar ki bu da persistan kronik ameliyat sonrası ağrı gelişimine de öncülük etmektedir. [2-4] Meme cerrahisinden sonra hastaların %50’sinde kronik ameliyat sonrası ağrı geliştiği gösterilmiştir. Erken tanı ve tedavi yöntemlerinin geliştiği düşünülürse ilerleyen yıllarda meme cerrahisi geçirmiş kadın sayısının artacağı açıktır. Bu nedenle meme cerrahisi sonrası etkili bir ağrı kontrolünün önemi artmaktadır. Son yapılan çalışmalarla paravertebral bloğun meme cerrahisi için hem etkili bir anestezi hem de analjezi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Uygulaması ve öğrenilmesi kolay olduğu gibi, yan etkiler bakımından da oldukça güvenilir olan bu teknik meme cerrahisinde ağrı kontrolünde optimal tercih olmaktadır.[5-8] Bu çalışmadaki amacımız 150 mg levobupivakain ile tek doz torakal paravertebral blok uygulanan mastektomi hastalarında ameliyat sonrası analjezi ve opioid kullanımını araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Üniversite Etik Kurul onayı ve aydınlatılmış hasta onamları alındıktan sonra 20-65 yaş arası ASA I-II grubu meme kanseri tanısı olan ve modifiye radikal mastektomi ve aksiller disseksiyon uygulanan 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Lokal anesteziklere bilinen hipersensitivitesi, kanama diyatezi, depresyon ve/veya anksiyete bozukluğu, obezite (BKİ>35 kg/m2), geçirilmiş pnömotoraks öyküsü, frenik sinir paralizi, ciddi aort stenozu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Bu ileriye yönelik randomize çalışmada hastalar kontrol grubu (Grup K, n=20) ve torakal paravertebral grup (Grup T, n=20) olarak iki ayrı gruba ayrıldı. Hastalar www.randomizer.org internet sitesi kullanılarak iki farklı gruba randomize edildi. Hastalara ameliyathanede elektrokardiyogram (EKG), periferik nabız oksimetre ve noninvazif kan basıncı monitorizasyonu yapıldı. Torakal paravertebral blok uygulanan hastalara işlem oturur pozisyonda yapıldı. Orta hattın 2.5 cm latera180

linden T4 seviyesinden cilt ve cilt altının 3 cc %2’lik lidokain ile infiltrasyonunu takiben 22G Quincke spinal iğne ile girildi. Transvers prosese temastan sonra iğne hafifçe geri çekilerek kaudale yönlendirilerek 1.5 cm daha derinleşildi ve paravertebral boşluğa 30cc %0.5 levobupivakain (150 mg) verildi. Her iki gruba da 1 mcg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol ve 0.6 mg/kg rokuronyum ile indüksiyonu takiben sevofluran ve remifentanil infüzyonu ile genel anestezi uygulandı. Kontrol grubundaki hastalara indüksiyondan 30 dk sonra analjezi için 100 mg tramadol ve 20 mg tenoksikam iv uygulandı. Torakal paravertebral blok uygulanan hastalara ameliyatta analjezik yapılmadı. Her iki grup hastada da %50/%50 O2/ hava karışımı kullanıldı. Hastalar ameliyat sonrası 0, 1, 6, 12 ve 24. saatlerde istirahat sırasında ağrı için 0-10 mm’lik Vizüel Analog Skala (VAS) ile sorgulandı. Ameliyat sonrası kullanılan ek tramadol miktarları (1.5 mg/kg iv infüzyon) kaydedildi. İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, standart sapma, medyan, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t-test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi değerlendirmelerinde ise Friedman test ve Wilcoxon Signed Ranks test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Olguların yaşları 38 ile 65 arasında değişmekte olup ortalama yaş 50.07±6.72 idi. Hastaların demografik verileri arasında anlamlı bir istatistiksel fark bulunmamaktaydı (Tablo 1, p>0.05). Kontrol grubundaki hastaların ameliyat sonrası 0, 1, 6, 12 ve 24. saat VAS skorları torakal paravertebral blok uygulanan gruptan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 2, p<0.01). Grup T’de grup içi ameliyat sonrası VAS skorları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmıştır (p<0.01). Ameliyat EKİM - OCTOBER 2014

Modifiye radikal mastektomi ve torakal paravertebral blok

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri

Grup T (n=20)

Grup K (n=20)

Ort.±SS Ort.±SS

Yaş (yıl) 52.05±7.14 Ağırlık (kg) 61.50±9.82 Boy (cm) 160.65±4.23 2 Vücut kitle indeksi (kg/m ) 23.79±3.27

48.10±5.78 0.062 63.75±7.38 0.428 160.15±4.26 0.712 24.82±2.33 0.262

Student t-test. Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tablo 2. VAS skorlarının karşılaştırılması 0. saat 1. saat 6. saat 12. saat 24. saat

Grup T (n=20)

Grup K (n=20)

Ort.±SS Ort.±SS 4.25±2.19 (4) 2.50±1.70 (2) 1.80±1.43 (2) 1.55±1.35 (1.5) 1.30±1.13 (1)

6.10±1.41 (6) 5.00±1.41 (5) 4.25±1.86 (4) 3.85±1.72 (3.5) 2.90±1.37 (3)

0.004 0.001 0.001 0.001 0.001

Mann-Whitney U test. Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tablo 3. Ek olarak tramadol kullanım oranları karşılaştırması

Grup T (n=20)

Grup K (n=20)

n %

Tramadol

10.0

90.0

0.001

Ki-kare testi.

sonrası 0. saat VAS skorlarına göre 1, 6, 12 ve 24. saat VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düşüş gözlendi (p<0.01). Kontrol grubunda ameliyat sonrası 0. saat VAS skorlarına göre 1, 6, 12 ve 24. saat VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düşüş gözlendi (p<0.01). Grup T’de ek tramadol kullanımı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (Tablo 3, p<0.01).

Tartışma Çalışmamızda genel anestezi ile birlikte tek seviye paravertebral blok uygulanan grupta, sadece genel anestezi uygulanan gruba göre daha etkin mastektomi sonrası ağrı kontrolü elde edilmiştir. On beş randomize kontrollü çalışmanın incelendiği 877 hasta içeren bir meta analizde paravertebral blok EKİM - OCTOBER 2014

genel anesteziyle birlikte veya tek başına uygulandığında paravertebral blok uygulanan gruplarda, diğer analjezik modalitelerin uygulandığı genel anestezi gruplarına göre ağrı kontrolünün daha iyi olduğu ve yan etkilerin daha düşük olduğu gösterilmiştir. [9] 313 hasta üzerinde yapılan geriye dönük bir çalışmada genel anesteziyle birlikte paravertebral blok uygulanan grupta sadece genel anestezi grubuna göre ağrı skorlarının daha düşük olduğu ve ameliyat sonrası analjezik ihtiyacının azaldığı bildirilmiştir. [10] Seksen sekiz hasta üzerinde yapılan bir başka randomize çift kör çalışmada paravertebral blok genel anesteziye göre daha iyi ağrı kontrolü sağlamıştır.[11] Bu çalışmada da paravertebral blok uygulanan hasta grubunda uygulanmayanlara göre ağrı skorları daha düşük bulunmuştur. Kullanılan ek opioid miktarı anlamlı derecede azalmıştır. 181

AĞRI

Sekiz randomize kontrollü çalışmanın incelendiği bir meta analizde paravertebral blok genel anesteziye oranla erken ameliyat sonrası dönemde daha düşük ağrı skorlarının yanı sıra daha az ameliyat sonrası bulantı ve kusma ve daha fazla hasta memnuniyeti sağlamıştır.[12] Meme cerrahisi için rejyonel anestezi tekniklerini araştıran diğer bir çalışmada paravertebral blok uygulamasının genel anesteziyle birlikte veya tek başına kullanımının daha etkin ameliyat sonrası analjezi ve daha düşük oranda bulantı kusma sağladığını göstermiştir.[13] Günümüzde uzun etkili sinir blokajı sağlamak amacıyla üç ajan kullanılmaktadır; bupivakain, levobupivakain ve ropivakain. Duysal ve motor blok etkileri benzer olan bu ajanlardan en güçlüsü bupivakaindir. Levobupivakain potens açısından bupivakain ve ropivakain arasında yer almaktadır. Santral bloklar üzerine yapılan çalışmalarda levobupivakain kardiak ve santral sinir sitemi toksisitesi açısından bupivakaine göre daha güvenli bulunmuştur.[14] Köpeklerde yapılan çalışmalarda levobupivakainle gelişen kardiak arrestin bupivakaine oranla resusitasyona daha iyi cevap verdiği gösterilmiştir.[15] Bu nedenle uzun süreli ya da yüksek doz lokal anestezik kullanılması gerektiğinde levobupivakain kullanımı önerilmektedir.[16] Biz de çalışmamızda güvenli kullanım marjından dolayı levobupivakain tercih ettik. Tek doz paravertebral blok uygulandığımızdan etki süresi ve dermatom seviyesini yüksek tutmak amacıyla levobupivakain dozunu yüksek tutmamıza rağmen hiçbir hastada lokal anestezik toksisitesine bağlı bulgu görülmemesi levobupivakainin bu özelliğine bağlı olabilir kanısındayız. Paravertebral blok tek seviyeden tek enjeksiyonla ya da birkaç seviyeden birden fazla enjeksiyonla uygulanabilir. Her iki tekniği de destekleyen çalışmalar bulunmaktadır. Seksen altı hasta üzerinde yapılan bir çalışmada T4 seviyesinden tek doz uygulanan PVB ile meme cerrahisinde genel anesteziye uygun bir alternatif oluştuğu bildirilmiştir.[17] Tek doz uygulama komplikasyon bakımından çoklu uygulamaya üstündür fakat yapılan çalışmalarda çoklu uygulama ağrı kontrolü yönünden daha etkili bulunmuştur. Cheema ve ark.[18] tek doz 15 ml %0.5 bupivakain ile yaptığı çalışmada beş dermatom boyunca yeterli duysal ve motor blok sağlamıştır. Naja ve ark.[19] ise dört seviyeden enjeksiyonla istenilen dermatom 182

seviyesinde %97 başarı izlemişken, tek enjeksiyonla bu başarının %11’de kaldığını göstermiştir. Ancak çoklu uygulamalarla komplikasyon oranında artış riski de bulunmaktadır. Son senelerde daha çok tartışılan bir diğer konu da anestezi tekniği ve kanser cerrahisi sonrası tümör rekürrensi arasındaki ilişkidir. Bu konuda çalışmalar henüz bir sonuç çıkarmamıza yeterli olmasa da özellikle perioperatif kanser immünitesine moleküler düzeydeki bazı etkileri nedeni ile rejyonel tekniklerin genel anesteziye olası avantajı olabilir.[20,21] Ancak bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Sonuç Genel anestezi öncesinde tek doz 150 mg levobupivakain ile yapılan paravertebral blok modifiye radikal mastektomi ve aksiler lenf disseksiyonu uygulanan hastalarda ameliyat sonrası 24 saat boyunca düşük ağrı skorları sağlamış ve ek analjezik ihtiyacını azaltmıştır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Wen KY, Fang CY, Ma GX. Breast cancer experience and survivorship among Asian Americans: a systematic review. J Cancer Surviv 2014;8(1):94-107. 2. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006;7(9):626-34. 3. Shapiro FE. Anesthesia for outpatient cosmetic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(6):704-10. 4. Gärtner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009;302(18):1985-92. 5. Naja Z, Lönnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001;56(12):1184-8. 6. Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998;81(2):230-8. 7. Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK. Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block. Ann Surg 1995;222(1):19-26. 8. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Shah RD, Goulden C. A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1995;75(4):405-8. 9. Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth

EKİM - OCTOBER 2014

Modifiye radikal mastektomi ve torakal paravertebral blok 2010;105(6):842-52. 10. Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Frenzel JC, Hunt KK, et al. Improved postoperative pain control using thoracic paravertebral block for breast operations. Breast J 2009;15(5):483-8. 11. Moller JF, Nikolajsen L, Rodt SA, Ronning H, Carlsson PS. Thoracic paravertebral block for breast cancer surgery: a randomized double-blind study. Anesth Analg 2007;105(6):1848-51. 12. Thavaneswaran P, Rudkin GE, Cooter RD, Moyes DG, Perera CL, Maddern GJ. Brief reports: paravertebral block for anesthesia: a systematic review. Anesth Analg 2010;110(6):17404. 13. Naccache N, Jabbour H, Nasser-Ayoub E, Abou Zeid H, Naja Z. Regional analgesia and breast cancer surgery. J Med Liban 2009;57:110-4. 14. Bromage PR. Neurological complications of subarachnoid and epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(4):439-44. 15. Brown RH, Tewes PA. Cervical sympathetic blockade after thoracic intercostal injection of local anesthetic. Anesthesiology 1989;70(6):1011-2. 16. Cheung SL, Booker PD, Franks R, Pozzi M. Serum concentra-

EKİM - OCTOBER 2014

tions of bupivacaine during prolonged continuous paravertebral infusion in young infants. Br J Anaesth 1997;79(1):913. 17. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(7):770-4. 18. Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995;50(2):118-21. 19. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, Ziade FM, Tayara K, Younes F, et al. Thoracic paravertebral block: influence of the number of injections. Reg Anesth Pain Med 2006;31(3):196201. 20. Deegan CA, Murray D, Doran P, Moriarty DC, Sessler DI, Mascha E, et al. Anesthetic technique and the cytokine and matrix metalloproteinase response to primary breast cancer surgery. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):490-5. 21. Muñoz M, Rosso M, Casinello F, Coveñas R. Paravertebral anesthesia: how substance P and the NK-1 receptor could be involved in regional block and breast cancer recurrence. Breast Cancer Res Treat 2010;122(2):601-3.

183

AĞRI 2014;26(4):184-186

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2014.50490

Summary

A major advantage of ultrasound (US) has been reduction in the amount of local anaesthetic (LA) needed for successful blocks. Reduced LA requirement reduces the risk of LA toxicity when multiple blocks are to be done for surgery of more than one extremity in the same patient. The 38-year-old female was scheduled for elective surgery of polydactilia in her right foot and syndactili in her right hand. A sciatic nerve block and an infraclavicular block were applied to the patient, with ultrasound guidance. The sciatic block was performed at the popliteal level in figure of four position in prone position. The lateral sagital technique was used for the infraclavicular block. Both blocks were successful, and the patient was ready for surgery 30 minutes after block performances. The patient didn’t need any additional anaesthetic or analgesic during the operation. Surgery was performed uneventfully on both extremities. This is the first case report in the literature in which multiple blocks were applied to two different extremities, the leg and arm. In conclusion, our case report is a good example of multiple blocks in different extremities being performed successfully and safely according to US guidance and using low doses of local anaesthetics. Key words: Infraclavicular block; multiple peripheral nerve blocks; sciatic block; ultrasound.

Özet

Ultrasonun (US) büyük avantajlarından birisi başarılı blok için gereken lokal anestetik (LA) miktarındaki azalmadır. Azalmış LA gereksinimi, birden fazla ekstremitesinden ameliyat olacak hastaya çoklu blok yapılırken LA toksisitesi riskini azaltır. Otuz sekiz yaşında kadın hasta, sağ ayağında polidaktili, sağ elinde sindaktili için elektif ameliyatı planlanmış. Siyatik sinir bloğu ve infraklavikular blok, hastaya, US rehberliğinde yapıldı. Siyatik blok, pron, “figure of four” pozisyonunda, popliteal seviyede uygulandı. İnfraklavikular blok için lateral sagital teknik kullanıldı. İki blok da başarılı oldu ve hasta blok uygulamalarından 30 dakika sonra operasyona hazırdı. Operasyon süresince hastanın herhangi bir ek anestetik ve analjezik ihtiyacı olmadı. Operasyon her iki ekstremitede sorunsuz olarak gerçekleştirildi. Bu, literatürdeki, kol ve bacak olarak, iki farklı ekstremitede çoklu blok uygulanan ilk olgu sunumudur. Sonuç olarak bizim olgu sunumumuz, farklı ekstremitelerde çoklu blokların, US rehberliğinde düşük doz LA kullanılarak, başarılı ve güvenli bir şekilde uygulanabildiğini gösteren güzel bir örnektir. Anahtar Kelimeler: İnfraklavikular blok; çoklu periferik sinir bloğu; siyatik blok; ultrason.

Introduction Ultrasound (US) guidance during nerve blocks has provided a revolutionary improvement during re-

gional anesthesia practices due to improved block success rate and patient safety. One of the major advantages of US has been reduction in local anes-

Department of Anesthesia and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Submitted (Başvuru tarihi) 10.10.2011

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 26.12.2012

Correspondence (İletişim): Dr. Can Aksu. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2 Nolu Ameliyathane, Umuttepe, İzmit, Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 303 82 48 e-mail (e-posta): dr.aksu@gmail.com

184

EKİM - OCTOBER 2014

Ultrasound guided infraclavicular and sciatic block

thetic (LA) amount needed for successful blocks.[1-3] Reduced LA requirement reduces the risk of LA toxicity when multiple blocks are to be done for surgery of more than one extremity in the same patient.

Case Report We present a case of a 38-year-old female patient, 163 cm. tall and who weighs 60 kg, ASA physical status I, who had congenital polydactilia and syndactili. The patient was scheduled for elective surgery of polydactilia at her right foot and syndactili at her right hand. There was no contraindication for general anesthesia but we thought that these two surgical procedures could done with the regional techniques so that prolonged postoperative analgesia could also be provided. On arrival to the pre-anesthesia holding area where blocks were performed, standard monitoring was applied (electrocardiogram, pulse oximetry and noninvasive blood pressure) and an intravenous catheter was placed in the left forearm of the patient.[4] The patient had an infusion of 0.9% isotonic started IV before block performance. Sedation was provided with intravenous midazolam 2 mg. For the sciatic nerve block, the patient was positioned in “figure of four” in prone position.[5] After disinfection and sterile draping of the probe, sterile gel was applied to the procedure area. A linear 10-18 MHz US transducer (Esaote Mylab30, Florence, Italy) was placed transverse plane to popliteal fossa. At the popliteal crease the tibial nerve was seen as hyperechoic structure. After the tibial and peroneal nerves were identified, transducer was moved proximally until the sciatic nerve was seen where the tibial and peroneal nerves were bifurcated. Then we have progressed proximally 2 cm more. A 22 gauge 80 mm needle (Pajunk , Melsungen, Germany) was inserted under the probe’s long axis (in plane technique). LA mixture of 10 ml of levobupivacaine 0.5%, and 10 ml of lidocaine 2% (total volume 20 ml) was administered to achieve circumferential spread of LA around the sciatic nerve. After the sciatic nerve block the patient turned to supine position for infraclavicular block. Lateral sagital infraclavicular technique was used for infraEKİM - OCTOBER 2014

clavicular block.[6] The arm to be blocked was adducted and the hand was on the abdomen. The head was rotated slightly to the opposite direction. The point where the clavicle meets the coracoid process was palpated. The puncture site was immediately adjacent to the most medial point of the coracoid process and the anterior surface of the clavicula. After antiseptic preparation of the area with povidone iodine the same linear 10-18 MHz US transducer was placed. The axillary artery was then imaged in the sagittal plane. 22G 80 mm needle (Pajunk Needle, Germany) was inserted using in-plane technique. LA mixture of 10 ml of levobupivacaine 0.5%, 10 ml of lidocaine 2% (total volume 20 ml) was administered. The LA was injected as to form ‘U” like distribution around the axillary artery and the cords. Throughout all needle insertions and re-directions, continuous aspiration of the syringe was performed by an assistant to detect any possible intravascular puncture. Both blocks were successful and the patient was ready for surgery 30 minutes after block performanc-

Figure 1. Two surgical teams operated on both extremities simultaneously.

185

AĞRI

es. Two surgical teams operated on both extremities simultaneously (Figure 1). Operation lasted for 2.5 hours. The patient did not need any additional anesthetic or analgesic during the operation. Surgery was performed uneventfully on both extremities. 1st, 6th, 12th and 24th hour VAS scores were below 3. First additional analgesic was given 27 hours after the surgery. The patient has been discharged from the hospital on second day of the operation.

Discussion There are few reports on multiple nerve blocks in the literature.[7,8] Multiple blocks carry the risk for systemic LA toxicity. A large dose and volume of anesthetic has been one of the important determinants of successful block using conventional methods. 40 ml of local anesthetic mixture is needed for infraclavicular block whilst 25 ml of local anesthetic is needed for sciatic nerve block.[9] US guidance allowed reduced LA doses without compromising success rate of the blocks. Latzke et al.[2] reported that the ED99 value of LA volume for sciatic nerve block is 0.1 ml/mm2 cross sectional nerve area. They further reported the mean value for sciatic nerve area as 57 mm2. Eichenberger et al.[3] reported that ED95 value of LA volume for ulnar nerve block is 0.11ml/mm2 cross sectional nerve area.[2] They reported that the mean cross-sectional area of the ulnar nerve was 6.2 mm2. O’Donnell et al.[10] reported successful axillary block using only one milliliter of 2% lidocaine per nerve. Although the volumes in these articles are lower than our experience they are a little bit far from practice. But findings of these research articles encourage multiple blocks to be performed without the risk of LA toxicity. Sandhu et al.[7] using US guidance reported simultaneous bilateral infraclavicular brachial plexus block with total amount of 40 ml 2% lidocaine. In a similar way Tekin et al.[8] reported bilateral infraclavicular block with total amount of 40 ml LA mixture of 2% lidocaine and 7.5% levobupivacaine using US guidance while Maurer et al11 reported bilateral infraclavicular block with 70 ml of ropivacaine %0.5. Çiftçioğlu et al. reported bilateral popliteal block with right femoral nerve block in a high risk patient.[12] Until now all of the multiple block cases in literature 186

have been described for the upper extremities. This is the first case report in the literature that multiple blocks had been done in two different extremities, as the leg and the arm. In conclusion, our case report is a good example that multiple blocks in different extremities can be performed successfully and safely by US guidance using low doses of local anesthetics. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Marhofer P, Schrögendorfer K, Wallner T, Koinig H, Mayer N, Kapral S. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain Med 1998;23(6):584-8. 2. Latzke D, Marhofer P, Zeitlinger M, Machata A, Neumann F, Lackner E, et al. Minimal local anaesthetic volumes for sciatic nerve block: evaluation of ED 99 in volunteers. Br J Anaesth 2010;104(2):239-44. 3. Eichenberger U, Stöckli S, Marhofer P, Huber G, Willimann P, Kettner SC, et al. Minimal local anesthetic volume for peripheral nerve block: a new ultrasound-guided, nerve dimension-based method. Reg Anesth Pain Med 2009;34(3):242-6. 4. Gürkan Y, Ozdamar D, Hoşten T, Solak M, Toker K. Ultrasound guided lateral sagital infraclavicular block for pectoral flap release. Agri 2009;21(1):39-42. 5. Gürkan Y, Sarisoy HT, Cağlayan C, Solak M, Toker K. “Figure of four” position improves the visibility of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Agri 2009;21(4):149-54. 6. Klaastad Ø, Smith HJ, Smedby O, Winther-Larssen EH, Brodal P, Breivik H, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98(1):252-6. 7. Sandhu NS, Maharlouei B, Patel B, Erkulwater E, Medabalmi P. Simultaneous bilateral infraclavicular brachial plexus blocks with low-dose lidocaine using ultrasound guidance. Anesthesiology 2006;104(1):199-201. 8. Tekin M, Gürkan Y, Ceylan DB, Solak M, Toker K. Ultrasoundguided bilateral infraclavicular block: case report. Agri 2010 Jan;22(1):41-3. 9. Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain menagement. In: Clinical practice of regional anesthesia, Infraclavicular brachial plexus block. New York: McGrawHill; 2006. p. 427-41; Sciatic nerve block. p. 517-33. 10. O’Donnell B, Riordan J, Ahmad I, Iohom G. Brief reports: a clinical evaluation of block characteristics using one milliliter 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2010;111(3):808-10. 11. Maurer K, Ekatodramis G, Rentsch K, Borgeat A. Interscalene and infraclavicular block for bilateral distal radius fracture. Anesth Analg 2002;94(2):450-2. 12. Çiftçioğlu M, Acar S, Gürkan Y, Solak M, Toker K. Ultrasound guided multiple peripheral nerve blocks in a high-risk patient. Agri 2012;24(2):90-2.

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI 2014;26(4):187-190

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2014.63825

Distal falanks kırığı sonrası kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 gelişimi: Olgu sunumu Complex regional pain syndrome type 1 after fracture of distal phalanx: case report Ahmet BOYACI,1 Ahmet TUTOĞLU,1 Fatıma Nurefşan BOYACI,2 Şaban YALÇIN3

Özet

Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), genellikle ekstremitelerde ağrı, şişlik, kısıtlı eklem hareket açıklığı, vazomotor instabilite ve yamalı kemik demineralizasyonu ile karekterize bir hastalıktır. Bu olgu sunumunda sol el dördüncü parmak distal falanks kırığından iki ay sonra sol elinde şişlik, ağrı, hareket kısıtlılığı şikayetleri başlayan, yapılan değerlendirmeler sonucunda KBAS tip 1 tanısı alan 46 yaşındaki kadın hasta sunulmuştur. Hastanın tedavisinde kalsitonin, gabapentin, kalsiyum ve D3 vitamini, retrograd ödem masajı, kontrast banyo, konvansiyonel TENS, kesikli ultrason, desensitizasyon ve eklem hareket açıklığı egzersizi ile şikayetlerinde azalma kaydedilmiştir. Üst ekstremite ağrılarının ayrıcı tanısında distal falanks kırığından sonra gelişen KBAS tip 1 akılda tutulmalıdır. Anahtar sözcükler: Distal falanks; kırık; kompleks bölgesel ağrı sendromu; refleks sempatik distrofi.

Summary

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is a disease characterized especially by pain, swelling, limited range of motion, vasomotor instability and patchy bone demineralization in the extremities. In this case, we report a 46-year-old woman diagnosed with CRPS type 1, whose complaints, such as swelling in the left hand, pain, and limitation of movement, started 2 months after a fracture of the distal phalanx in the left 4th finger. Her complaints were reduced with treatment of calcitonin, gabapentin, calcium and vitamin D3, retrograde edema massage, contrast baths, conventional TENS, pulsed ultrasound, desensitization and exercise with range of joint motion. CRPS type 1 should be considered in the differential diagnosis of upper limb pains which start after a fracture of the distal phalanx. Key words: Distal phalanx; fracture; complex regional pain syndrome; reflex sympathetic dystrophy.

Giriş Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), genellikle ekstremitelerde ağrı, şişlik, kısıtlı eklem hareket açıklığı, vazomotor instabilite ve yamalı kemik demineralizasyonu ile karekterize bir hastalıktır. Sıklıkla injuri, cerrahi veya strok gibi vasküler hastalıklardan sonra görülür. Literatürde refleks sempatik distrofi, algo-

distrofi, kozalji, sudeck atrofisi, transient osteoporoz, omuz el sendromu, post-travmatik distrofi gibi birçok alternatif isimleri mevcuttur. 1993 yılında toplanan Uluslararası Ağrı Çalışma Derneği (IASP) tarafından KBAS başlığı altında isimlendirmenin uygun olduğu kararlaştırılmıştır.[1] KBAS tanısı için zararlı uyarandan sonra gelişen bölgesel ağrı ve duyu-

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Şanlıurfa; Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa; 3 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa 1 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Harran University Faculty of Medicine, Sanliurfa, Turkey; 2 Department of Radiology, Harran University Faculty of Medicine, Sanliurfa, Turkey; 3 Department of Anesthesiology, Harran University Faculty of Medicine, Sanliurfa, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 19.06.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 26.12.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Ahmet Boyacı. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Yenişehir Kampüsü, 63100 Şanlıurfa, Turkey. Tel: +90 - 414 - 318 23 48 e-posta (e-mail): drboyaci@hotmail.com

EKİM - OCTOBER 2014

187

AĞRI

sal değişikliklerin varlığı ve bu semptom ve bulguları açıklayacak herhangi bir hastalığın bulunmaması gereklidir. Ağrı, injuri nedeniyle gelişmesi beklenen ağrıdan daha şiddetli ve sıklıkla anormal cilt rengi, sıcaklık değişiklikleri, anormal sudomotor aktivite veya ödemle ilşkilidir. KBAS’nin, tip 1 ve tip 2 olarak iki tipi mevcuttur. Tip 1 (refleks sempatik distrofi olarak da bilinen) sinir lezyonu olmaksızın gelişir ve KBAS’li olguların %90’ında görülür, tip 2 sinir lezyonu sonucu ortaya çıkar ve kozalji olarak adlandırılır.[2] KBAS insidansı ileriye yönelik çalışmalarda colles kırığı veya tibial kırıklardan sonra %1 gibi düşük oranda görülse de, %30 oranında görüldüğünü belirten yayınlar da mevcuttur.[3,4] Literatürde distal falanks kırığı sonrası KBAS gelişen bir olguya rastlanmamıştır. Bu olgu sunumunda distal falanks kırığı sonrası KBAS gelişen bir olgu klinik bulgular, X-ray ve sintigrafik görüntüler eşliğinde tartışıldı.

Olgu Sunumu Kırk altı yaşında kadın hasta sol elinde şişlik, ağrı, hareket kısıtlılığı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Dört ay önce sol el dördüncü parmak distal falanks kırığı öyküsü mevcuttu. İki hafta atele alınan hastanın iki ay sonra yanıcı tarzda ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı şikayetleri başlamış. Hastanın şikayetleri NSAİD’leri kullanmasına rağmen devam etmiş. Hastanın muayenesinde sol el şiş ve hiperemikti. Isı artışı yoktu. Sol el bileği, MKP ve PIP eklem hareket açıklığı kısıtlı ve ağrılıydı. Sistemik ve nörolojik muayenesi normaldi. Hastanın hemogram, sedimantasyon, rutin biyokimya ve idrar incelemesi normaldi. Radyolojik incelemede sol el-el bileği grafisinde peiartiküler osteopeni ve yumuşak doku şişliği mevcuttu. Eklem aralığı normaldi (Şekil 1). PA akciğer grafisi normaldi. Üç fazlı kemik sintigrafisinde periartiküler artmış aktivite tutulumu izlendi (Şekil 2). Bu bulgularla dördüncü parmak distal falanks kırığına bağlı gelişen KBAS tip 1 tanısı kondu. Hastaya 200 IU nasal kalsitonin, 1200 mg/gün gabapentin, kalsiyum 1000 mg/gün ve D3 vitamini 880 IU/gün başlandı. Fizyoterapi programı olarak retrograd ödem masajı, kontrast banyo, konvansiyonel TENS, kesikli Ultrason (1w/cm2), desensitizasyon ve eklem hareket açıklığı egzersizi başlandı. Üç haftalık tedavi sonrasında hastanın şikayetlerinde belirgin azalma oldu. Hastaya gabapentin, kalsitonin, eklem hareket açıklığı egzersizi ve kontrast ban188

Şekil 1. Periartiküler osteopeni.

yo tedavisine devam etmesi önerilerek bir ay sonra kontrole çağrıldı. Kontrolde ağrılarında belirgin azalma olmuştu. Eklem hareket açıklığı açık ve ağrısızdı. Kontrol üç fazlı kemik sintigrafisinde tedavi öncesine göre minimal osteoblastik aktivite artışı tedaviye olumlu yanıt olarak yorumlandı (Şekil 3). Kalsiyum ve D vitamini tedavisine devam edilerek düzenli kontrole çağrıldı.

Tartışma Kompleks bölgesel ağrı sendromu patogenezi tam anlaşılamamış olmakla birlikte periferik yaralanma sonrası refleks sempatik ark oluşumuna bağlı olarak gelişir ve bu ark kortikal merkezler tarafından modüle edilir. Bunun sonucunda periferal vasküler rahatsızlık açığa çıkar. Sempatik sinirler tarafından salınan epinefrin ve diğer maddeler hasarlı aksonların duyarlılığını artırarak ağrı oluşumuna neden olmaktadır. KBAS’de inatçı ağrı ve allodini oluşumuna neden olan mekanizmanın periferik sinirler tarafından salınan enflamatuvar mediatörler ve ağrıya neden olan peptidler ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.[2] KBAS genellikle üst veya alt ekstremitelerde görülür.[5] Aynı kişide hem alt hem üst ekstremite tutulumu nadirdir fakat yaralanma düzeyinden farklı bir bölgeye yayılabilir.[6] KBAS’nin akut fazı yaralanmadan sonra başlar ve sıklıkla hiperpatiyle birlikte veya EKİM - OCTOBER 2014

Distal falanks kırığı sonrası kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 gelişimi: Olgu sunumu

Şekil 2. Sol elde geç fazda periartiküler artmış aktivite tutulumu.

Şekil 3. Sol elde tedavi öncesine göre minimal oste oblastik aktivite artışı.

hiperpati olmadan yanıcı ağrı ve sızı ile karekterizedir. İkinci faz genellikle yaralanmadan üç ay sonra başlar ve distrofik dönem olarak adlandırılır. Üçüncü faz ise atrofik dönemdir. Ağrı ve distrofinin derecesi yaralanma şiddeti ile ilişkili değildir. Ağrının prognozu ve süresi değişkendir.[7] Bizim olgumuzda distal falanks kırığından iki ay sonra gelişen sol elde şişlik, kızarıklık, ağrı, hareket kısıtlılığı mevcuttu. Hiperestezi, allodini, hiperpati yoktu. El grafisinde osteopenik görünüm izlendi. El grafisindeki bu görünüm trabeküler kemiğin düzensiz rezorbsiyonuna bağlı gelişir. İmmobilizasyon sonrası da oluştuğu için KBAS’de patognomik değildir.[8] Üç fazlı kemik sintigrafisinde periartiküler artmış aktivite tutulumu izlendi. Klinik bulgular, direkt grafi ve sintigrafi bulgularıyla hasta KBAS tip 1 olarak düşünüldü. EKİM - OCTOBER 2014

Kompleks bölgesel ağrı sendromunda erken dönemdeki klinik bulgularla, servikal sinir kökü basısı, pankoast sendromu, vaskülit, romatoid artrit, periferal nöropati, migratuar osteolizis, venöz tromboz, arterio-venöz fistül, progresif sistemik skleroz, kullanmama atrofisi ve anjioödem gibi hastalıklar aynı semptomları göstermesinden dolayı ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. Zonklayıcı ağrı, yanma, parestezi ve değişmiş cilt sıcaklığı gibi bulguların varlığı hastalığın tanımlanmasına yardımcı olmasına rağmen, objektif bulguların olmamasına bağlı tanı koymak zor olabilir.[9] Hastalığın erken döneminde otonomik testler ve sintigrafi yararlı olabilirken radyolojik incelemeler hastalığın ilerleyen dönemlerinde yardımcı olabilir. 189

AĞRI

Ayrıca otonomik testler ve sintigrafi tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde çok değerlidir. Bununla birlikte KBAS tanısının klinik bulgularla yapıldığı akılda tutulmalıdır. Olgumuzda üç fazlı kemik sintigrafisinde geç fazda artmış periartiküler tutulum izlendi. Tedavi sonrası yapılan kontrol üç fazlı kemik sintigrafisinde tedavi öncesine göre artmış osteoblastik aktivite artışı izlendi. Bu görünüm hastanın tedaviye olumlu yanıt verdiği şeklinde yorumlandı. Otonomik test; istirahat ter çıkışı, istirahat cilt ısısı ve kantitatif sudomotor akson refleksinden oluşur. Kronik ekstremite ağrısı olan 396 hastanın geriye dönük değerlendirilmesinde artmış istirahat ter çıkışının, anormal sudomotor akson refleksiyle birlikte KBAS tanısı için %94 duyarlı, %98 özgül olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sempatik blok tedavi yanıtının değerlendirilmesinde istirahat cilt sıcaklığı ve kantitatif sudomotor akson refleksinin mükemmel belirleyiciler olduğu gösterilmiştir.[10] Kemik sintigrafisiyle direkt grafinin karşılaştırıldığı bir çalışmada kırık sonrası KBAS gelişen 37 hasta (28 hasta evre 1, 9 hasta evre 3) ile kırık sonrası KBAS gelişmememiş yedi hasta (kontrol grubu) çalışmaya alınmış. Direkt grafiye göre kemik sintigrafisinin duyarlılığı (%97’ye karşı %73) ve özgüllüğü (%86’ya karşı %57) daha yüksek olarak bulunmuştur. Evre 1 hastalarında tanı koyma doğruluğu sintigrafi ile daha yüksek bulunmuştur (%97’ye karşı %63). Evre 3 hastalarında ise tanı koyma doğruluğu benzer bulunmuştur (%86’ya karşı %81).[11] Erken tedavi ve rehabilitasyon ağrının azaltılmasında ve KBAS’nin progresyonunu önlemede çok önemlidir. Akut ağrı nedeniyle etkilenen ekstremitede immobilizasyona bağlı olarak lenfatik drenajda azalma, kapiller permabilitede artış, karbondioksit seviyelerinde artış, vazodilatasyon sonucu ödem gelişir. KBAS tedavisinde ödem kontrolü önemli bir basamaktır. Çünkü uzamış ödeme bağlı hareket kısıtlılığı ve kollojenin kısa formda şekillenmesi nedeniyle kontraktür gelişebileceği vurgulanmıştır.[12] Erken mobilizasyon ve ödem kontrolü KBAS’nin ilerlemesini önlemede en etkin tedavi şeklidir. Bununla birlikte iyi klinik sonuçlar için tedavi protokolünün sempatik kısır döngüye bağlı oluşan ağrı, ödem, fibrozis, kemik demineralizasyonu, sudomotor ve sıcaklık değişiklikleri, trofik değişiklikler ve vazomotor instabiliteyi kapsaması gerekir. Bölgesel sempatik sinir blokları veya intarvenöz bölgesel anestezi hem teşhis hem de tedavide faydalı olabilir.[7] 190

Bizim olgumuza 200 IU nasal kalsitonin, 1200 mg/ gün gabapentin, kalsiyum 1000 mg/gün ve D3 vit 880 IU/gün başlandı. Fizyoterapi programı olarak retrograd ödem masajı, kontrast banyo, konvansiyonel TENS, kesikli Ultrason (1w/cm2), desensitizasyon ve eklem hareket açıklığı egzersizi başlandı. Tedaviye olumlu yanıt alındı. Sonuç olarak distal falanks kırıklarından sonra nadir de olsa KBAS tip 1 gelişeceği akılda tutularak şüphe edilen hastalarda erken tanı ve tedavi ile ağır klinik tablo gelişimi önlenebilir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995;63(1):127-33. 2. Gorodkin R, Herrick AL. Complex regional pain syndrome (reflex sympathetic dystrophy). In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 5th ed., Philadelphia: Mosby Elsevier; 2011. p. 797-804. 3. Sarangi PP, Ward AJ, Smith EJ, Staddon GE, Atkins RM. Algodystrophy and osteoporosis after tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 1993;75(3):450-2. 4. Dijkstra PU, Groothoff JW, ten Duis HJ, Geertzen JH. Incidence of complex regional pain syndrome type I after fractures of the distal radius. Eur J Pain 2003;7(5):457-62. 5. O’Brien SJ, Ngeow J, Gibney MA, Warren RF, Fealy S. Reflex sympathetic dystrophy of the knee. Causes, diagnosis, and treatment. Am J Sports Med 1995;23(6):655-9. 6. Barrera P, van Riel PL, de Jong AJ, Boerbooms AM, Van de Putte LB. Recurrent and migratory reflex sympathetic dystrophy syndrome. Clin Rheumatol 1992;11(3):416-21. 7. Stralka SW. Reflex sympathetic dystrophy. In: Brotzman SB, editor. Clinical orthopaedic rehabilitation. 1999. p. 333-42. 8. Kozanoğlu ME, Sur S. Refleks sempatik distrofi sendromu. Turkiye Klinikleri J PM&R 2001;1(3):189-96. 9. Manning DC. Reflex sympathetic dystrophy, sympathetically maintained pain, and complex regional pain syndrome: diagnoses of inclusion, exclusion, or confusion? J Hand Ther 2000;13(4):260-8. 10. Chelimsky TC, Low PA, Naessens JM, Wilson PR, Amadio PC, O’Brien PC. Value of autonomic testing in reflex sympathetic dystrophy. Mayo Clin Proc 1995;70(11):1029-40. 11. Todorović-Tirnanić M, Obradović V, Han R, Goldner B, Stanković D, Sekulić D, et al. Diagnostic approach to reflex sympathetic dystrophy after fracture: radiography or bone scintigraphy? Eur J Nucl Med 1995;22(10):1187-93. 12. Peacock EE Jr, Madden JW, Trier WC. Some studies on the treatment of burned hands. Ann Surg 1970;171(6):903-14.

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI 2014;26(4):191-195

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2014.34713

Regional anaesthesia in a Duchenne muscular dystrophy patient for upper extremity amputation Duchenne musküler distrofili hastada üst ekstremite amputasyonu için bölgesel anestezi Mehmet İlke BÜGET,1 İlker EREN,2 Süleyman KÜÇÜKAY1

Summary

Duchenne muscular dystrophy (DMD) is the most common of the neuromuscular disorders. DMD is usually a challenge for the anaesthesiologist, with poor cardiac function, a high risk of developing rhabdomyolysis, and the probable life-threatening complications of general anaesthesia. To avoid possible morbidity associated with general anaesthesia, we applied a supraclavicular blockade. In this report, we present a 17-year-old DMD patient with a massive rhabdomyosarcoma, for whom a left arm amputation was indicated. In the post-operative period, a malignant hyperthermia-like reaction occurred, which resolved in a short time. We suggest a regional blockade as a safer alternative to general anaesthesia for the management of high risk DMD patients during orthopedic procedures. Key words: Amputation; Duchenne; muscular dystrophy; regional anaesthesia.

Özet

Duchenne musküler distrofisi, (DMD) nöromusküler hastalıklar arasında en sık görülen rahatsızlıktır. Ciddi kardiyak rahatsızlıklar, yüksek rabdomyoliz gelişme ihtimali ve genel anestezinin hayati risk olasılığı yüksek komplikasyonlarıyla, DMD, anestezistler için genellikle sıkıntı oluşturmaktadır. Genel anesteziyle ilşkili muhtemel morbiditeden kaçınmak için hastamızda supraklaviküler blok uyguladık. Bu raporda, masif rabdomyosarkomu olan ve amputasyon endikasyonu mecut olan, 17 yaşındaki Duchenne’li bir hastayı sunmayı amaçladık. Ameliyat sonrası dönemde, kısa süre içinde geçen, malign hipertermi benzeri bir reaksiyon gelişimini tespit ettik. Biz ortopedik cerrahi geçirecek DMD’li hastalarda genel anesteziye güvenli bir alternatif olarak rejyonel anestezi uygulamalarını önermekteyiz. Anahtar Kelimeler: Amputasyon; Duchenne; musküler distrofi; rejyonel anestezi.

Introduction Duchenne muscular dystrophy (DMD) is the most common disease among neuromuscular disorders. It is X linked and seen one in every 3500 male.[1] Death most frequently occurs in the second decade mostly due to respiratory (90%) and cardiac (10%) complications.[1] Respiratory failure, pulmonary aspiration, atelectasis, pneumonia, congestive heart failure, and

cardiac arrhythmia are the possible complications associated with DMD during the operation period. The limited ability of the patients to augment cardiac output, in order to respond sufficiently to surgical stress, is a danger to adequate oxygen delivery.[2] Probable blood losses and fluid shifts during major surgeries also attenuate cardiac output and sufficient oxygen delivery.[3] DMD patients are at constant

Department of Anesthesiology, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey; Department of Orthopaedics and Traumatology, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul; İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmataloji Anabilim Dalı, İstanbul

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 07.02.2013

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 14.02.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Mehmet İlke Büget. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmataloji Anabilim Dalı, Çapa, Fatih, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 414 20 00 / 31742 e-mail (e-posta): mbuget@yahoo.com

EKİM - OCTOBER 2014

191

AĞRI

risk of encountering complications within the operation period.[4,5] For that reason, the management of a DMD patient always requires multidisciplinary approach. We present a 17 year old Duchenne patient with a huge rhabdomyosarcoma in his left arm (Figure 1a, b). In this patient, amputation of the arm was indicated surgically and we decided to apply a supraclavicular blockade for the anesthesia.

Case Report A 17 year old DMD patient was presented in this (a)

(b)

Figure 1. (a, b) Radiological images of the rhabdomyosarcoma.

192

report. He was operated for a massive rhabdomyosarcoma (Figure 2a). In his echocardiography, dilated cardiomyopathy, mitral regurgitation and ejection fraction of 23% were detected. His pulmonary function tests revealed a FEV1: 82%, FVC: 68%, and FEV1/FVC: 116%. In his blood testing, creatinin kinase (CK) was 1420 U/L and electrolyte levels were within the normal range. We decided to perform a supraclavicular block with a nerve stimulator for anesthesia of the patient. A skin wheal was raised with 1% lidocaine. After appropriate twitches for the brachial plexus were elicited, 30 ml 0.5% bupivacaine without any additives was injected for the block. Twenty minutes later, motor and sensory blockade was satisfactory in the entire arm. He was breathing spontaneously with a face mask (SpO2 99%), with a heart rate (HR) of 88/min and blood pressure (BP) of 110/77 mmHg. Following the confirmation of block success, the operation was initiated. The patient was prepared and draped in a standard fashion, leaving the entire upper extremity free. In order to avoid contamination from actively bleeding exulcerated mass (Figure 2b), arm distal to the elbow covered. Dissection was performed leaving equal anterior and posterior skin flaps. Brachial artery and vein were doubly ligated. Median, ulnar and radial nerves were transected from a more proximal level and let retract. All muscular tissues were severely atrophic, almost without any contractible part. Bone was divided with an oscillating saw, and rasped to achieve smooth end. Leaving a drain inside, posterior and anterior flaps were sutured and skin was closed. The total duration of the operation was 2 hours and we did not observe any problems within this period. He was taken into ICU for close monitoring, breathing spontaneously, with SpO2:100%, BP: 100/70 mmHg and HR: 85/min. In the third post-operative hour fever of 39˚ C was detected in our patient. A face mask was applied for oxygen; paracetamol 1g was administered intravenously, whereas cold compression was applied immediately. His blood gas analysis revealed values within normal ranges. Acidosis, hyperkalemia and CO2 rise were not present. Creatine level, urine output and blood count were also normal. Within 3 hours, the fever declined gradually and tachycardia also disappeared. EKİM - OCTOBER 2014

Regional anaesthesia in a Duchenne muscular dystrophy patient for upper extremity amputation

(a)

(b)

Figure 2. (a) Huge rhabdomyosarcoma. (b) Bleeding mass.

His CK levels were elevated to 5420 U/L. In the second post-operative day, CK levels decreased to 2110 U/L and he did not demonstrate any symptoms. He was discharged in the third post-operative day.

Discussion DMD is caused by an X-chromosome linked recessive mutation that prevents normal formation of a muscle-stabilizing protein, named dystrophin and loss of dystrophin leads to muscular dystrophy.[6] In this report, our patient’s left arm was amputated because of a massive rhabdomyosarcoma occupying his arm. Considering his poor cardiac function and increased risk of rhabdomyolysis, we decided to perform a supraclavicular blockade instead of general anesthesia. In the literature, there exist many cases of complications due to general anesthesia[7-9] in DMD patients. Exposure to volatile anesthetic agents can induce rhabdomyolysis and malignant hyperthermia-like EKİM - OCTOBER 2014

reactions, which in turn may cause cardiac arrest, even death.[6,10] The perioperative use of succinylcholine is also contraindicated because of the risk of rhabdomyolysis, hyperkalemia, and cardiac arrest.[10] In order to avoid these risks, succinylcholine should not be used; and volatile anesthetics should be used caution if necessary. Whenever possible, potential trigger free anesthetics, such as total intravenous anesthesia (TIVA) and a ‘clean’ anesthesia machine should be used.[11] We thought regional anesthesia can be a relatively safe option compared to general anesthesia, provided that the surgical site is appropriate for the technique. Çalışkan et al reported an uneventful spinal anesthesia for a DMD patient and suggested regional anesthesia whenever possible.[12] Unlike their experience which ended uneventfully, our case developed malign hyperthermia (MH) like reaction in the third post-operative hour. For oxygen delivery, a face mask was used, and this face mask circuit was taking its roots from the anesthesia machine. Although the machine was cleaned for 30 min before the operation, a residue of an agent might cause this reaction, as the amount of volatile residue that can cause the reaction is unknown.[11] In his report Hayes et al. categorized the MH like clinical presentations into three groups: Acute onset of hyperkalemic cardiac arrest, postoperative rhabdomyolysis without cardiac arrest and gradual rise in temperature and heart rate group.[11] Our case can be an example of the latter group, although our case differs in terms of the regional anesthesia applied and anesthetic agents avoided. In the literature, 7 patients had tachycardia and hyperthermia occurred within a few hours of anesthesia and resolved spontaneously.[13] In this case, we used a nerve stimulator to determine the injection point, because there is no evidence in the literature that stimulation of a muscle can raise extracellular potassium levels.[14] Thus, we did not notice any alterations in our patient’s potassium levels during the follow up. DMD is associated with the weakness of the diaphragm, intercostal muscles, and other respiratory accessory muscles, depending on this restrictive pulmonary insufficiency and a progressive decline in lung capacity develops.[15] Beside, DMD patients are at risk of respiratory failure which is caused by 193

AĞRI

muscle weakness leading to hypoventilation and insufficient cough leading to ineffective airway secretion clearance.[16] Our major concern with supraclavicular block was the possibility of developing hemi-diaphragmatic paralysis (HDP) after the block, which occurs unpredictably and makes the block not recommended in patients who are not capable of tolerating a 30% decline in pulmonary function.[17] In a study evaluating HDP after supraclavicular blockade, the author demonstrated a lower incidence of HDP when compared to interscalene blockade (50% and 100%, respectively).[18] Although hemidiaphragmatic paresis may develop in some patients after supraclavicular block, its duration was shorter than observed following sensory and motor block and was not associated with a significant respiratory impairment in patients without any co-morbidity.[18] We used supraclavicular blockade in this case because it covered the surgical field and had a lower incidence of HDP than which the interscalene approach had. Although DMD patients have generally serious restrictive pulmonary impairment, our patient’s pulmonary reserve was sufficient for a 30% decline. In our case, we did not detect any respiratory impairment and it was unlikely that the patient had HDP. Pneumothorax was another possible complication for the supraclavicular blockade. In literature, the overall incidence of pneumothorax associated with supraclavicular block was between 0.5%-6%, when the needle was guided towards the apical pleura.[17] However, these numbers are slightly overemphasized, given that different approaches such as the plumb-bob and subclavian perivascular approaches diminish the risk of pneumothorax significantly.[19] Consistent with previous findings, we did not observe pneumothorax in our patient after our blockade. Among DMD patients, cardiomyopathy is common. It is suggested that, by the second decade, (80-90%) most of the patients will have a dilated cardiomyopathy detected in echocardiography and half of them will have clinical heart failure.[20] DMD patients are at increased risk for perioperative congestive heart failure and cardiac arrhythmia; they have a limited ability to increase cardiac output in response to stress. Fluid boluses or blood transfu194

sions may cause intravascular fluid imbalance.[15] In our case, although our patient had a serious heart failure, peripheral nerve blockade did not cause any negative hemodynamic effects, as expected. Careful fluid management reduced the risk of fluid imbalance. Although regional anesthesia is a good alternative to general anesthesia in DMD patients, our case demonstrated a possible MH- like reaction, even with regional anesthesia. Close monitoring and strict follow up are essential both in the perioperative and postoperative period. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Morris P. Duchenne muscular dystrophy: a challenge for the anaesthetist. Paediatr Anaesth 1997;7(1):1-4. 2. American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Cardiovascular health supervision for individuals affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Pediatrics 2005;116(6):1569-73. 3. Noordeen MH, Haddad FS, Muntoni F, Gobbi P, Hollyer JS, Bentley G. Blood loss in Duchenne muscular dystrophy: vascular smooth muscle dysfunction? J Pediatr Orthop B 1999;8(3):212-5. 4. Girshin M, Mukherjee J, Clowney R, Singer LP, Wasnick J. The postoperative cardiovascular arrest of a 5-year-old male: an initial presentation of Duchenne’s muscular dystrophy. Paediatr Anaesth 2006;16(2):170-3. 5. Schmidt GN, Burmeister MA, Lilje C, Wappler F, Bischoff P. Acute heart failure during spinal surgery in a boy with Duchenne muscular dystrophy. Br J Anaesth 2003;90(6):800-4. 6 Gurnaney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg 2009;109(4):10438. 7. Irwin MG, Henderson M. Cardiac arrest during major spinal scoliosis surgery in a patient with Duchenne’s muscular dystrophy undergoing intravenous anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1995;23(5):626-9. 8. Smelt WL. Cardiac arrest during desflurane anaesthesia in a patient with Duchenne’s muscular dystrophy. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(2):267-9. 9. Reid JM, Appleton PJ. A case of ventricular fibrillation in the prone position during back stabilisation surgery in a boy with Duchenne’s muscular dystrophy. Anaesthesia 1999;54(4):364-7. 10. Birnkrant DJ. The American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Pediatrics 2009;123 Suppl 4:242-4. 11. Hayes J, Veyckemans F, Bissonnette B. Duchenne muscular dystrophy: an old anesthesia problem revisited. Paediatr An-

EKİM - OCTOBER 2014

Regional anaesthesia in a Duchenne muscular dystrophy patient for upper extremity amputation aesth 2008;18(2):100-6. 12. Caliskan E, Sener M, Kocum A, Aribogan A. Duchenne muscular dystrophy: how I do it? Regional or general anesthesia? Paediatr Anaesth 2009;19(6):624-5. 13. Larsen UT, Juhl B, Hein-Sörensen O, de Fine Olivarius B. Complications during anaesthesia in patients with Duchenne’s muscular dystrophy (a retrospective study) Can J Anaesth 1989;36(4):418-22. 14. Ames WA, Hayes JA, Crawford MW. The role of corticosteroids in Duchenne muscular dystrophy: a review for the anesthetist. Paediatr Anaesth 2005;15(1):3-8. 15. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO, Boitano LJ, Carter ER, Cwik VA, et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Chest 2007;132(6):1977-86.

EKİM - OCTOBER 2014

16. Kravitz RM. Airway clearance in Duchenne muscular dystrophy. Pediatrics 2009;123 Suppl 4:231-5. 17. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, et al. Upper extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding, 2008. Reg Anesth Pain Med 2009;34(2):134-70. 18. Neal JM, Moore JM, Kopacz DJ, Liu SS, Kramer DJ, Plorde JJ. Quantitative analysis of respiratory, motor, and sensory function after supraclavicular block. Anesth Analg 1998;86(6):1239-44. 19. Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993;76(3):530-4. 20. Hsu DT. Cardiac manifestations of neuromuscular disorders in children. Paediatr Respir Rev 2010;11(1):35-8.

195

AĞRI 2014;26(4):196-197

LETTER TO THE EDITOR - EDİTÖRE MEKTUP

doi: 10.5505/agri.2014.57689

Alternative anaesthetic management in ankylosing spondylitis Şule TURGUT BALCI,1 Ayda TÜRKÖZ,1 Özlem ÇINAR,1 Hüseyin Yüce BİRCAN,2 Ümit SEKMEN2

Patients with ankylosing spondylitis (AS) present challenges for anesthesiologists particularly about airway management because of the limited or no cervical spine mobility, fixed flexion deformity of thoracolomber spine and possible temporomandibular joint disease.[1,2] We describe an alternative method to prepare these patients for ventral hernia repair. A 59 year-old male patient suffering from AS (for 25 years) with a fixed flexion deformity of cervical spine and severely decreased thoracolombar spine mobility (Fig. 1), scheduled for ventral hernia repair with anticipated difficult intubation and neuroaxial blockade. Preoperative anesthetic assessment revealed Mallampati Class IV orophariengeal view, very limited neck movement and thyromental distance was less than 6 cm. His medical history included hypertension for 10 years and he had no other cardiorespiratuary disease. Seven years before, the patient had undergone C4-5 spine osteotomy and umbilical hernia operation under general anesthesia; in which standard spinal anesthetic technique was attempted but not successful and classic LMA has been used during the surgery due to the failed intubation of the difficult airway. In the present operation bilaterally paravertebral block (PVB) planned for the surgery and the patient was informed about the anesthetic procedure. After obtaining the written informed consent, patient was admitted to the operating room. On arrival in the operating room, routine monitoring with pulse oximeter, ECG and NIBP applied; and the patient premedicated with

midazolam 2 mg and fentanyl 50 mcg. Owing to the difficult airway access, equipment for difficult airway included LMA and fiberoptic broncoscopy were checked and kept ready. Two peripheral intravenous line and one arteriel line were placed under local anesthesia. Bilaterally thoracic PVB was performed at

Figure 1. Fixed flexion deformity of cervical spine and severely decreased thoracolombar mobility.

Departmant of Anesthesiology and Reanimation, Baskent University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey; Departmant of General Surgery, Baskent University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul; Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul;

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 19.06.2013

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 03.12.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Özlem Çınar. Oymacı Sokak, No: 7, Altunizade, Üsküdar, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 000 - 000 00 00 e-mail (e-posta): drozlem79@gmail.com

196

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI

the level of T9 by using the Lönqvist technique with the patient in the sitting position. With careful aspiration, a test dose of lidocain %2, 3 ml was injected on both sides. After the negative test dose injection, levobupivacain %0.25, 10 cc with fentanyl 25 mcg was injected each puncture site. Following the paravertebral injections, the patient was returned to the supine position and bilateral adequate distribution of cutaneous anesthesia up to the T4 level was determined by pinprick. Following the successful bilateral PVB with adequate sensory and motor blockade for the surgical procedure, the general surgeon repaired the umbilical hernia with a transverse incision on the previous ventral hernia incision in epigastric region. BP, HR and SpO2 values were recorded throughout the operation. During the surgery, the patient required efedrin 5 mg only for one time due to the MAP measurement <50 mmHg; except he had an unremarkable course, remaining hemodinamically stable throughout the surgery. The patient didn’t require any airway interventions and no further analgesic was needed during the operation. On the postoperative period no complication in relationship with the anesthetic procedure or surgery

EKİM - OCTOBER 2014

was observed. Postoperative hour 4 and 12, a total dose of morphin 4 mg was injected through the IV route. The patient was discharged on postoperative day 1 from the hospital. In AS patients, performing neuroaxial blocks, which include spinal and epidural anesthesia, is technically difficult because of the severe, rigid, kyphoid spinal deformity; and these patients’ airway management is also difficult due to the involvement of the cervical spine and the temporomandibular joint. In case of difficult conditions for endotracheal intubation and regional anesthesia, also paravertebral blocks can be used as an alternative technique, against handicapped airway management or regional anesthesia. In conclusion, paravertebral block may be a good alternative anesthetic method for those patients.

References 1. Woodward LJ, Kam PC. Ankylosing spondylitis: recent developments and anaesthetic implications. Anaesthesia 2009;64(5):540-8. 2. Raval C, Patel H, Patel P, Kharod U. Retrograde intubation in a case of ankylosing spondylitis posted for correction of deformity of spine. Saudi J Anaesth 2010;4(1):38-41.

197

AĞRI DERGİSİ 2014 YILI 26. CİLT KONU DİZİNİ Ağrı Ağrı yönetimi Ağrılı oftalmopleji Akupunktur Alternatif ve tamamlayıcı tedaviler Ameliyat sonrası ağrı Ameliyat sonrası analjezi Amputasyon Analjezi Anestezi teknikleri Anket

57, 119 57 87 1

Gömülü üçüncü molar diş cerrahisi 29 Günübirlik cerrahi 15 Günübirlik diz artroskopisi 158

1 15, 23, 82 179 151 191 8, 23, 113 171 131

Hemicrania continua Hiperaljezi

138 93

İleri evre jinekolojik kanser 8 İndometazin 138 İnfant 43 İnfraklavikular blok 184 İnterskalen blok 39 İnterstisyel akciğer Bakım protokolü 47 hastalıkları 39 Baş ağrısı 1, 101, 149 Intraperitoneal analjezi 107 138 İntravenöz rejyonel anestezi 65 Boyun 119 Bupivakain 113, 158 Kalça protezi 151 Kanser ağrısı 93, 126 Cerrahi 101, 141 Kırık 187 Klinik etkinlik 165 Çoklu periferik sinir bloğu 184 Klonidi 93 Kognitif fonksiyonlar 126 Deksametazon 65 Kompleks bölgesel Deksketoprofen 15, 23, 65 ağrı sendromu 187 82 Komplikasyon 97, 141 Deksketoprofen trometamol 29 Konvülziyon 43 Direnç 138 Kortikoterapi 87 Distal falanks 187 Kronik ağrı 8 Diz artroplastisi 34, 113 Kronik omuz ağrısı 165 171 Duchenne 191 Laparoskopik kolesistektomi 107 Dura ponksiyonu sonrası 101 Levobupivakain 107, 171 Lidokain 43 Eklem hareket açıklığı 119 Lokal anestezik toksisitesi 43 Epidural kan yaması 101 Lornoksikam 23 Esneklik 119 Majör ortopedik cerrahi 23 Fasiya iliyaka kompartman Mastektomi 179 bloğu 151 Migren 1 Femoral blok 171 Multidispliner ekip 47 Femoral sinir bloğu 113 Musküler distrofi 191 Floroskopi 97 Fonksiyonel endoskopik Nimesulid 73 sinüs cerrahisi 73 Omuz 119 Gabapentin 73 Operatif histeroskopi 15

198

Opioidler

Palyatif bakım Parasetamol Paravertebral blok Periferik sinir bloğu Posterior femoral kutanöz sinir Postoperatif ağrı Preemptif analjezi Pregabalin Prilokain Psoas kompartman bloğu

47 15 179 141 145 107 29, 73, 82 138 65 34

Radiküler ağrı Refleks sempatik distrofi Rejyonal anestezi

101 187 131, 191

Sinir hasarı Siyatik blok Skapular diskinezi Stellat ganglion blokajı Subkutanöz epidural port Sufentanil

141 171, 184 119 97 8 158

Tedavi Tek taraflı spinal Tek taraflı spinal anestezi Tolosa-Hunt sendromu Torakal epidural anestezi Tramadol Transdermal fentanil Travma Türkiye

138 171 158 87 39 82 126 141 131

Ultrason

34, 97, 113 131, 145, 151, 184

Üçlü omuz enjeksiyonu

165

Vaka yönetimi

Yaşlılık

3-1 blok

151

EKİM - OCTOBER 2014

AĞRI DERGİSİ 2014 YILI 26. CİLT YAZAR DİZİNİ Abdulkadir ATIM Abdulkadir YEKTAŞ Achmet ALİ Ahmet BOYACI Ahmet KEÇECİOĞLU Ahmet TUTOĞLU Ali Ulvi UCA Alp SARITEKE Alparslan KUŞ Alper SEVİNÇ Anış ARIBOĞAN Aslıhan TUĞ Aybüke ERSİN Ayda TÜRKÖZ Aygen TÜRKMEN Aynur ÖZGE Ayşe Belin ÖZER Ayşe MIZRAK Ayşegül BİLEN Aysel ALTAN Ayşın ERSOY Ayşin ALAGÖL Aysu KOÇUM Ayten SARAÇOĞLU

151 39, 165 126 187 65 187 149 87 131 93 15 165 119 196 126 1 43 73 126 171 171 39, 165 15 179

Bahar SEZER 29 Başak KARAKURUM GÖKSEL 1 Berna KAYA UĞUR 101 Bülent HAYDARDEDEOĞLU 15 Bülent KARABULUT 47 Can AKSU Can EYİGÖR Cengiz ERGÜNEŞ

Göktürk MARALCAN Gül ÖZAYDEMİR Gülderen ARBAK Gülsüm YÜKSEL Güneri ATALAN Güneş Ülkü ÜLGER

93 47 8 107 113 39

Hacer YETER Hale BORAZAN Halil Fatih KORKMAZ Hanife ÖZÇELİK Hasan Hüseyin KOZAK Hatice İZMİRLİ Hayriye ELBİ Hüseyin Yüce BİRCAN

39 65 113 47 149 15 47 196

İbrahim Egemen ERTAŞ İlker EREN İnan AYSEL Işık ALPER Işıl YAZICI İsmet TOPÇU

8 191 145, 158 107 87 145

Kamil TOKER Kemalettin KOLTKA Kerem ERKALP

131, 184 23 39

Levent BULUÇ Levent Ertuğrul İNAN Levent ŞAHİN Lütfiye PİRBUDAK

34 138 113 93, 101

131, 184 29, 47 Mehmet BÜGET 119 Mehmet CESUR Mehmet İlke BÜGET Çiçek FADILOĞLU 47, 57 Mehmet KARATAŞ Çiğdem OHTAROĞLU 131 Mehmet Selçuk ULUER Mehrican ŞAHİN Derya HOPHANCI BIÇAKLI 47 Meltem UYAR Ebru KELSAKA 82, 141 Mert ŞENTÜRK Ece GÜRESTİ 23 Mesut ŞENER Eda TONGA 119 Mete Gürol UĞUR Emine Aysu ŞALVIZ 34 Metin KARATAŞ Ercan KURT 151 Mevlüt ÇÖMLEKÇİ Erhan ÇETİNOĞLU 82 Mine SOLAK Ertuğrul KILIÇ 73, 93 Muhammed Murat KURNAZ Esra ÇAĞIRAN 29 Murat ERDOĞAN Eyüp Çağatay ZENGİN 141 Murat TEKİN Mustafa KÜRKLÜ Fatıma Nurefşan BOYACI 187 Muzaffer SANCI Filiz ÖZEL 57 Fuat GÜLDOĞUŞ 82, 141 Namigar TURGUT Funda GÜMÜŞ 39, 165 Nezih SERTÖZ

EKİM - OCTOBER 2014

23 73 191 1 65 113 29, 47 107, 158 23 15 101 119 39 131, 184 171 141 34 151 8

Nihan ÖZÜNLÜ PEKYAVAŞ Nükhet SİVRİKOZ Nurdan ÜNLÜ

119 23 126, 171

Olgaç BEZEN Osman Nuri AYDIN Osman ŞAHİN

179 97 65

Ömer Lütfi ERHAN Özen ÖNEN SERTÖZ Özgür YILMAZ Özlem ÇINAR Özlem COŞKUN

43 47 179 196 1, 138

Ruhsen ÖCAL

138

Salim SEHİRALİ Seçil ÖZKAN Serap ÜÇLER Serpil ÖZSEZGİN ÖCEK Seval KUL Sezgin ULUKAYA Sibel EYİGÖR Sinem SARI Sıtkı GÖKSU Süleyman DENİZ Süleyman GANİDAĞLI Süleyman KÜÇÜKAY Süleyman ÖZYALÇIN

8 1 1, 138 8 101 107 47 97 73 151 101 191 23

Şaban YALÇIN Şeref OTELCİOĞLU Şule TURGUT BALCI

187 65 196

Taner BALCIOĞLU Tuba Berra SARITAŞ Tuncer ÇAYCI Türker ŞENGÜL

107 65 151 179

Ümit SEKMEN

196

Yaşar ZORLU 87 Yasemin GÜZEL 47 Yasemin KUZEYLİ YILDIRIM 47 Yasemin YILDIRIM 57 Yavuz GÜRKAN 34, 131 184 Yusuf YILDIRIM 8 Zehra ÇALIŞKAN Zekeriya ERVATAN Zuhal KUNDURACILAR

47 171 119

126 158

199

AĞRI

TEŞEKKÜR Ağrı Dergisi’nde yayımlanmak üzere gönderilen yayınların değerlendirilme sürecinde katkıları bulunan ve hakemlik yapan Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine ve aşağıda isimleri belirtilen hakemlere Yayın Kurulu adına teşekkür ederiz. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

Ali Ferit Pekel Arif Yeğin Ateş Önal Avni Babacan Ayşegül Ketenci Barış Baslo Başak Yücel Bilge Karslı Demirhan Dıraçoğlu Alp Yentür Emel Özcan Emine Özyuvacı Emre Balık Emre Çamcı Erdem Nail Duman Fatiş Altındaş Fatma Eti Aslan Feyza Arıcıoğlu Kartal Fuat Güldoğuş Hadiye Şirin Hayri Özbek Işık Aydınlı Işın Ünal Çevik İbrahim Aşık İbrahim Yegül

200

Kader Keskinbora Kemalettin Koltka Lütfiye Müslümanoğlu Mehmet Uyar Meltem Uyar Mert Şentürk Murat Tekin Mustafa Ertaş Süleyman Özyalçın Nesil Keleş Nurten İnan Rian Dişçi Ruhiye Reisli Sacit Güleç Sema Tuncer Serra Sencer Suna Akın Takmaz Şaziye Şahin Taylan Akaya Tülay Özkan Seyhan Ufuk Talu Yavuz Gürkan Gürkan Türker Zeynep Eti

EKİM - OCTOBER 2014

A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6. 2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc. 3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. 4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.