Agri 2015 1

AĞRI 2015;27(1):1-11

REVIEW - DERLEME

doi: 10.5505/agri.2015.79663

Maximizing value in opioid utilization: Is oxycodone immediate release a good option for pain management?

Opioid kullanımının değerini maksimize etmek: Hızlı salımlı oksikodon ağrı tedavisinde iyi bir seçenek midir?

Joseph V PergolIzzI,1 Gül Köknel Talu,2 Gianpetrio Zmponga,3 Serdar Erdine,2 Robert Taylor,3 Burak Ayan,4 Robert B RAFFA5

Summary

The modern approach to the management of pain involves optimizing all aspects of the process. This includes utilization of pharmacologic and non-pharmacologic modalities, consideration of patient characteristics, proper matching of the physiology of the pain with the analgesic’s mechanism of action (pharmacodynamics, PD), and the onset and duration of action (pharmacokinetics, PK). No single agent or formulation satisfies all of the requirements for all patients. Aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NDAIDs) are effective options for inflammatory pain and, as is acetaminophen, for mild pain. Specialized agents are helpful for particular pains, such as for migraine headache. Opioids remain the standard option for severe pain. Although they are generally a safe and effective option, opioids can produce dose-limiting adverse effects and have abuse potential. The goal of pain therapy is thus to achieve the maximum pain relief with the least amount of opioid exposure. Against this background of measured approach to the use of analgesics, an immediate release (IR) oral formulation of the established opioid oxycodone has been developed to provide rapid onset of action and rate of titration, both of which could maximize temporal matching of dose with pain level and reduce total exposure to drug. This article considers the option of an immediate release (IR) oral formulation for the management of pain.

Key words: Opioid; oxycodone; pain management.

Özet

Ağrı tedavisine modern yaklaşım sürecin her yönüyle optimal düzeye getirilmesinden geçer. Bu yaklaşım farmakolojik olan ve olmayan yöntemlerin kullanılmasını, hastanın karakteristik özelliklerinin göz önüne alınmasını, ağrı fizyolojisinin analjeziğin etki mekanizması (farmakodinamisi), etkisinin başlama anı ve süresi (farmakokinetiği) ile uygun biçimde eşleştirilmesini içerir. Herhangi bir tek ajan veya formülasyon hastaların tümünün her gereksinmesini karşılayamaz. Aspirin ve diğer steroit yapısında olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler) inflamatuvar ağrı, asetaminofen hafif ağrıda etkilidir. Özel ilaçlar migren baş ağrısı gibi spesifik ağrılarda etkilidir. Opioidler şiddetli ağrıda standart seçenek olmayı sürdürmektedir. Genellikle güvenli ve etkili seçenek olmalarına rağmen opioidler dozla sınırlı advers etkilere neden olabildikleri gibi, kötüye kullanım potansiyele de sahiptirler. O halde ağrı tedavisinin amacı en düşük opioid dozuyla ağrının maksimum düzeyde yok edilmesini sağlamaktır. Bu analjezik kullanımına ilişkin yaklaşım temelinde, dozun ağrı düzeyiyle zamansal eşleşmesini maksimize edebilen ve ilaca total maruziyet seviyesini düşüren bilinen opioid oksikodonun hızlı salımlı (IR) ve hemen titre edilen oral formülasyonu geliştirilmiştir. Bu makale ağrı tedavisinde hızlı salımlı oral formülasyon (IR) seçeneğini göz önüne almaktadır.

Anahtar Kelimeler: Opioid; oksikodin; ağrı yönetimi.

Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore; Department of Pharmacology, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pa; Nema Research Inc, Bonita Springs, Fl, USA; 2 Department of Algology, Medical Faculty of Istanbul, Istanbul University, Turkey; 3 Nema Research Inc, Bonita Springs, Fl, USA; 4 Bahçelievler State Hospital, Istanbul, Turkey 5 Department of Pharmaceutical Sciences, Temple University School of Pharmacy, Philadelphia, Pa, USA 1

Correspondence (İletişim): Dr. Robert Taylor. 3384 Woods Edge Circle, Suite 102, Bonita Springs, FL 34134 Florida, United States.

Tel: +1 - 239 - 597 35 64 e-mail (e-posta): rtaylor@nemaresearch.com

OCAK - JANUARY 2015

1

AĞRI

Introduction The selection of an appropriate analgesic product for a specific patient depends on the complex interplay of numerous factors, such as the patient’s painful condition, his or her age and health, other drugs, the setting, accessibility and legal restrictions associated with specific agents, and even the patient’s genetic background. Opioids have long been recognized as safe and effective agents to treat many painful conditions, including the World Health Organization’s now-famous “pain ladder” which recognized opioid therapy as an important way to address moderate to severe pain associated with cancer.[1] While oral morphine rapidly emerged as the “gold standard” in opioid analgesia, owing perhaps to its widespread availability and affordability, pain therapy is far from a “one size fits all” paradigm.

In the past decades, numerous opioid agents have been added to the analgesic armamentarium. A new product for Turkey, an oral immediate-release (IR) oxycodone, available commercially in 5, 10, and 20 mg capsules, has been added.

Oxycodone is an established. First described clinically as early as 1917,[2] oxycodone’s mechanism of action is, like morphine’s primarily due to agonist action at mu-opioid-receptors (MOR), with perhaps some contribution involving kappa-opioid receptors pathways. Its liposolubility is similar to morphine’s and its plasma protein binding (mainly to albumin) is around 40% to 50% (morphine is 38%). On the WHO pain ladder, oxycodone would be considered a “strong opioid.”[1] Opioid metabolism The analgesic effect of opioids is due to their agonist action at both central and peripheral 7-transmembrane G protein-coupled receptor (7TM-GPCR) mu-opioid receptors.[3] Some opioids may also interact with other opioid receptors, namely the kappa and delta receptors. Opioid agents bind to the receptors and ion channels and 2nd messengers transduce the signal into inhibition of the ascending transmission of nociceptive information from periphery to spinal cord. At the same time, opioids also activate descending pathways (e.g., norepinephrine and serotonin), which work to modulate pain signals. These two simultaneous activities—inhibition of transmis2

sion and modulation of signals—reduce or stop pain perception. Opioids also affect the body’s limbic system which “interprets” or contextualizes pain.

The sometimes wide inter-patient variability in opioid response can be contributed to numerous factors. Opioid metabolism is governed by certain heritable factors, such that polymorphisms render individuals and sometimes certain ethnic groups more or less able to metabolize specific opioid agents.[4] The patient’s hepatic and renal status can influence opioid responsiveness because they govern how well the body can metabolize and eliminate opioids and their metabolites.[5] Opioid metabolism is also affected by age[6] and sex,[7-9] although these influences are not fully elucidated. The mental health status of the patient may also influence the agent’s effectiveness.[10] Opioid analgesics are known to be safe and effective in the treatment of many acute and some chronic pain syndromes.[11-16] They can be titrated to effect without ceiling effect and are generally not associated with end-organ damage even at elevated doses.

[17] The dose-related side effects of opioids are well known and include sedation, drowsiness, somnolence, nausea, vomiting, dizziness, headache, and constipation.[18] These adverse events may be mild and transient, but in some cases patients may find them sufficiently distressing to limit treatment.[19] Respiratory depression is the major life-threatening adverse effect.

The metabolic pathways differ for various opioid agents. Oxycodone is metabolized by cytochrome CYP4503A (CYP3A4/5) and CYP2D6, although the former is the more dominant pathway. Genetic polymorphisms in CYP2D6 have resulted in patients being described as poor, intermediate, extensive, and ultra-rapid metabolizers of oxycodone.

Among Caucasians, about 8% can be categorized as an oxycodone “poor metabolizer,” while 90% or more are “extensive metabolizers” although metabolism in this group is somewhat variable.[20] However, CYP2D6 does not appear to impact the analgesic effect of oxycodone, thus these different metabolizer classifications usually do not impact dosing.

Since oxycodone is metabolized in the liver, hepatic OCAK - JANUARY 2015

Maximizing value in opioid utilization

dysfunction may result in a higher volume of distribution and a correspondingly lower clearance rate of oxycodone. Oxycodone should be prescribed with caution in patients hepatic dysfunction; in end-stage liver failure the half-life of oxycodone can exceed 12 hours.[20] Oxycodone produces metabolites (most notably oxymorphone and noroxymorphone), but the analgesic effect appears to reside primarily in the parent drug.[21] Oxycodone is indicated for relief of moderate to severe pain[22] and the IR oxycodone oral formulation was designed to allow for highly individualized, patient-tailored pain therapy. Oxycodone is the most frequently prescribed opioid analgesic in the United States and some European countries,[20] although usage patterns for opioids tend to vary widely among nations.[23-25] In evaluating the appropriate role of oral oxycodone IR, it is important to consider how pain is actually treated.

Under-treatment of pain The American Cancer Society’s initiative “Treat the Pain� reports that 2.4 million people world-wide died with untreated pain in 2012.[26] It is estimated that in 78 nations around the world representing more than 40% of world population, analgesic use is not sufficient to cover even one quarter of the need.[27] In 2013 in Turkey, there were 91.826 cancer deaths and 200 HIV-related deaths associated with moderate to severe pain and reportly 80% and 50%, respectively, died without access to opioid analgesics.[28] In a prospective, observational study of 3023 invasive cancer patients, 67% of patients reported pain at initial assessment and of that 33% had not received any prescription analgesics.[29] There was no significant change in prescribing in follow-up visits, that is, even over time, the proportion of patients with under-treated pain did not change. Undertreatment of pain may arise from a lack of clinician training in opioid use and titration,[30] concern about legal regulations and liability in prescribing opioids,[31] governmental restrictions and reimbursement issues,[32,33] and poor communication between physician and patient.[33] Besides clinician factors, patient factors may also contribute to subOCAK - JANUARY 2015

optimal analgesia. Just as clinicians are concerned about opioid abuse,[34] patients may fear their own risk of addiction and refuse opioids.[35] Patients may also be concerned about developing a tolerance to pain killers or suffering opioid-related side effects.[33] Ethnic, cultural, and familial factors may also come into play and influence how the patient perceives pain and suffering.

While some pain goes entirely untreated, clinicians need also be concerned with under-treated or suboptimally managed pain. Barriers to optimally managed pain includel: inadequate pain diagnosis or pain intensity assessments, poor choice or dosing of analgesic agent, failure to recognize the multimechanistic nature of pain (such as not treating a strong neuropathic component), patient non-compliance, analgesic gaps, tolerance, and inadequate management of side effects, which can limit treatment. Chronic pain syndromes can change over time or with the underlying disease so that optimally managed pain can abruptly transition to poorly managed pain. Patients dealing with moderate to severe pain, whether in the acute setting or over the long term, require close clinical supervision to optimize their pain control.

Paramount to optimal pain control is the choice of analgesic agent. Analgesic agents fall into two broad categories: nonopioid agents (including acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs or NSAIDs) and opioids. In addition to these agents, combination therapy (such as fixed-dose products combining acetaminophen and a smaller amount of opioid) and adjuvant agents (such as tricyclic antidepressants, anticonvulsants, and muscle relaxers, among others) can be considered.

Despite the known effectiveness of opioids for the relief of many moderate to severe pain syndromes, opiophobia (the fear of prescribing opioids) may contribute to under-treatment of pain.[36,37] To be sure, any opioid therapy carries a certain degree of risk for inappropriate use, misuse, abuse, addiction, diversion, and tolerance.[38-40] The inappropriate use of opioids may be thought of as a continuum of behaviors, ranging from non-compliance (such as skipping a dose or doubling up on a bad day) at one extreme to addiction and drug diversion at the other.[41,42] Between these extremes falls much of what 3

AÄžRI

might be considered opioid misuse: taking the drugs recreationally (abuse), taking them to manage emotional or psychological pain, or taking them to treat real but undiagnosed and non-medically-managed pain.[43,44] Oral IR oxycodone is reported to be one of the most frequently abused opioids,[45] but these data were obtained from patients entering drug rehabilitation and not the general pain population at large.

This likely reflects a preference among drug abusers for oral IR formulations rather than the fact that IR agents are inherently more addictive to patients under clinical supervision. To the best of our knowledge, the literature does not report on the abuse potential specifically for injectable IR oxycodone.

Selecting the right opioid: when can IR oxycodone be a good choice?

Oxycodone is indicated for the treatment of moderate to severe pain and is appropriate for postsurgical pain, acute pain syndromes, and cancer pain.[22] Although similar in effect and tolerability to other opioids, there are unique attributes to oxycodone (like any other opioid) that may make it more or less appropriate for a given patient. In the United States, oxycodone is the most-prescribed opioid,[20] although this usage pattern is not observed in other countries.[46] Oxycodone, both as monotherapy and in combination, has demonstrated effectiveness for the treatment of postsurgical pain,[47] cancer pain,[15,48] neuropathic pain,[49-51] and acute pain syndromes.[52] Although the long-term use of any opioid remains controversial for the treatment of chronic pain syndromes, the literature reports on the use of oxycodone for managing non-cancer chronic pain.[53-55] While clinical caution is urged in prescribing opioids (including but not limited to oxycodone) for managing severe headache pain, they are widely prescribed in the emergency room setting for this use.[56] When prescribing oxycodone, the clinician must consider the other drugs and supplements the patient is taking, since pharmacokinetic drug-drug interactions can occur.[57,58] Because of the metabolic pathways used by oxycodone (CYP3A4 and CYP2D6), CYP3A4 inducers, such as rifampicin, rofexocib, St. John’s wort, and others, may increase oxycodone metabolism, resulting in a decrease in its 4

analgesic effectiveness.[59,60] On the other hand, CYP3A4 inhibitors, such as grapefruit juice, erythromycin, codeine, omeprazole, quinidine, and others, can potentiate the effects of oxycodone. It appears that transporter proteins play a role in such oxycodone drug-drug interactions,[59] but the mechanisms are not fully elucidated.

Head-to-head comparisons of specific opioid analgesic products exist in the literature but are not always informative, in that many factors can confound findings: marked inter-patient variability in opioid responsiveness, opioid dosing, and opioid potency along with the subjective nature of pain and pain relief. Some recent clinical trials and reviews/ meta-analyses show that oxycodone is similar in effectiveness to morphine,[61-64] and hydromorphone.

[65] A recent meta-analysis of oxycodone versus other strong opioids (n=37 studies and 7 randomized clinical trials, 613 cancer patients with moderate to severe pain) found in 4 studies that oxycodone was significantly better than other strong opioids in reducing pain intensity in cancer patients and in seven studies there was a significant difference favoring oxycodone for effective pain relieve in cancer pain.

[16] In a study of acute pain associated with bone fracture, oxycodone combined with acetaminophen was found to be as effective as morphine monotherapy in relieving pain.[52] Oral oxycodone was found to be effective in pain management following Cesarean section[66] and intravenous oxycodone was shown effective in managing pain following hysterectomy.[67] Oral oxycodone was also reported to be a safe, effective, and cost-effective alternative to patient-controlled analgesia (PCA) systems using opioids for control of postoperative pain.[68] Oxycodone is available in intravenous, subcutaneous, intramuscular, and oral formulations. Route of administration may be an important consideration in prescribing: intravenous drugs are more expensive and require hospitalization, while oral agents are generally more inexpensive and convenient. Oral IR formulations offer rapid time to peak concentration in a product that can be self- administered quickly and conveniently by the patient. Oral agents offer convenience as well, but may be precluded if the patient is dysphagic[69] or if they contribute to a substantial pill burden.

OCAK - JANUARY 2015

Maximizing value in opioid utilization

10

Noroxycodone Noroxymorphone

1

Breakth ro

ugh pain

Oral or controlled release

Plasma concentration (ng/mL)

Immediate release

Ocycodone

Oxymorphone

0.1 0 Baseline pain

6

12

18

24 h

Adapted from Lalovic et al. (2006) Clin Pharmacol Ther 79:461-479

Figure 1. Breakthrough pain typically occurs spontaneously against a background of pain control, has a rapid onset, and is transient.

Oral or controlled-release formulations of analgesics can yield pain-relief profiles (shaded regions) that are out of phase with the level of pain (i.e., too slow in onset and longer than needed). Intravenous formulations can provide a better match of dosing with level of pain, reducing the opioid load.

Oral IR oxycodone was designed to allow for individualized patient-tailored pain therapy. IR oxycodone has an onset of action of 15 to 30 minutes.[70] To convert equianalgesic daily doses, hydrocodone and methadone have a 1.0 conversion ratio (that is, 10 mg of hydrocodone is equianalgesic to 10 mg of oral oxycodone), while morphine has a 0.5 conversion ratio (such that oral morphine 20 mg is equianalgesic to 10 mg of oral oxycodone).

All opioids, including oxycodone, are associated with side effects, which may be severe enough to adversely impact the patient’s quality of life or even limit treatment.[71] Side effects may in some cases be manageable, for example with a bowel regimen for constipation or antiemetic therapy for nausea.

Patients should be advised about tolerability issues with opioids and encouraged to report side effects for optimal management or, if necessary, opioid rotation or discontinuation. The adverse reactions that occur with IR oxycodone are similar to those of other strong opioids.

The role of IR oxycodone In two trials, it was found that dose titration with oral oxycodone could be accomplished as readily with the IR formulations as the controlled-release (CR),[72] although IR formulations are often used preferentially OCAK - JANUARY 2015

for dose titration for patients who require aroundthe-clock analgesia. Among cancer pain patients, 79% achieved stable pain relief with acceptable levels of side effects using the IR formulation (versus 92% with the CR oxycodone), while among non-cancer patients, 96% could be titrated with IR oxycodone compared to 87% with CR oxycodone.[72] IR oxycodone may be an important agent for the control of breakthrough pain (BTP), defined as a transient and clinically significant pain that flares over a background of baseline pain that is adequately controlled on an analgesic regimen.[73] Although BTP is more closely associated with cancer pain, it also occurs in non-cancer pain syndromes.[74,75] In a recent study of 134 cancer pain patients, BTP episodes were reported by 30.5%.[76] In a retrospective study of consecutive pain patients at a single center, 56.4% of patients overall reported severe BTP; in cancer pain patients, 70.3% reported severe BTP.[77] These numbers may actually under-report the phenomenon, in that the definition of BTP has recently been challenged to include “BTP-like flares” in patients who do not have chronic background pain controlled by opioids.[78] This expanded definition would increase the numbers, possibly by as much as 10%.[78] BTP may occur multiple times per day and its oc5

AĞRI

currence can be unpredictable; pain onset is typically rapid, reaching maximum severity in as few as five minutes. Although BTP episodes are typically brief, that is 30 minutes or less, they may last hours.

[79] BTP is challenging to manage and opioids are generally prescribed as rescue medication.[80,81] BTP can decrease quality of life, cause suffering to the patient and distress to his family, reduce productivity, increase social isolation, and utilize healthcare resources.[82,83] When assessing pain patients, clinicians should be mindful of the prevalence of BTP. Patients require education about the nature of BTP and how it can be managed, as it can cause considerable anxiety. A rapid onset of pain relief is better achieved with the i.v route of administration than it is with a slower route of administration, such as oral or controlled-release (Figure 1).

When using oral IR oxycodone for BTP, one recommend rule of thumb is to use the 24-hour oral dose of oxycodone and prescribe a BTP dose of roughly 10% to 20% of that dose.[84] For example, if the patient takes 80 mg of oral oxycodone per day, a BTP dose of oral IR oxycodone would be around 8 to 16 mg rounded to 10 or 15 mg. BTP may worsen with disease progression, so BTP doses may require further up-titration to manage increasingly severe BTP episodes.

IR oxycodone is also an appropriate opioid for use in other pain syndromes. Its formulation allows for easy titration, such that an appropriate stable dose can be reached more easily and conveniently in 5 mg steps.

Tolerance and abuse Tolerance refers to the need for escalating doses to provide equivalent levels of analgesia. Tolerance is not natural physiological phenomenon nor does it increase the patient’s risk for addiction or abuse.[85] Nevertheless, opioid tolerance should be accurately diagnosed and then managed with prudently increased doses of the analgesic or, in some cases, opioid rotation. Clinicians may be wary about managing tolerance, as the patient may exhibit similar behaviors as an addicted patient, making increasingly assertive demands for more opioids and complaining of unrelenting pain. For that reason, tolerance is sometimes called “pseudoaddiction.”[86] A tolerant patient truly needs a higher dose of analgesia for pain control, but 6

an addicted patient is seeking the drug out of a craving. The development of addiction to opioid pain relievers in properly managed pain patients is reported to be rare,[87] but it can occur. The appropriate treatment of tolerance is to judiciously increase the drug dose to achieve optimal analgesia; the appropriate treatment of addiction is to taper the patient off the drug and treat the pain in some other way.

To mitigate the risk of abuse, clinicians prescribing opioids should do so only after a thorough patient history is taken. Patients with a history of drug or alcohol abuse, and even those with a familial (but not personal) history of substance abuse, are at elevated risk for drug abuse.[88] The patient may develop risk factors for opioid abuse over time, so patients prescribed opioids should be supervised closely. Urine drug screening may be a useful tool to determine if the patient is taking the prescribed medication(s) and appropriately ensure he or she is not taking any illicit drugs.[89] Aberrant drug-taking behaviors may be indicators that the patient is taking the drugs inappropriately.[90] There is some evidence that women may exhibit different aberrant drug-seeking behaviors than men.[91] Tailoring pain therapy to meet the individual patient’s unique needs Tailored therapy is by definition patient-centric, so the patient’s individual pain syndrome must first be understood. This includes identifying the pain as acute or chronic and whether it is associated with a malignancy. The underlying cause of the pain must be sought, although in some cases of chronic pain, the etiology may be elusive. The patient should be interviewed and asked to identify the location of all pain sites. Many patients will present with multiple sites of pain and it is important for the clinician to note that the pain sites may not be related; for example, a cancer patient may have sites that relate to cancer pain and other pain related to osteoarthritis for example. It is not unusual for chronic pain patients to suffer diffuse pain (difficult to pinpoint the exact site of pain) or pain that migrates from site to site.

The patient should be interviewed thoroughly but compassionately about each pain site and asked to describe the pain. Most patients have a limited ability to describe their pain, so the clinician may wish OCAK - JANUARY 2015

Maximizing value in opioid utilization

to prompt the patient as to whether the pain starts and stops suddenly, if it comes and goes with any observed conditions (such as movement), if it is mild or severe, and if the pain could be described as dull, throbbing, sharp, electrical, stabbing, or tingling. Clinicians should also ask the patient about any pain sites or areas of the body that are numb, lack much feeling, or experience “pins and needles” sensations. The characteristics of pain will help the clinician identify whether it is, for example, nociceptive, neuropathic, or visceral; many painful conditions involve mixed mechanisms. Patients should also be asked what prescription or over-the-counter products they take or have taken for pain and how effective such treatments have been and what exacerbates or relieves their pain.

For patients considered for opioid therapy, screening tools exist to help define risk.[92,93] As stated earlier, patients are at elevated risk for opioid misuse and abuse if they have a personal or familial history of substance abuse; risk is further increased if they have mental health disorders.[94,95] Increasingly, physicians face the conundrum of treating a patient with both a legitimate painful condition and prominent risk factors for opioid abuse. It goes beyond the scope of this article to address these prescribing conditions, but the literature increasingly has tackled the challenging and increasingly relevant topic of treating high-risk pain patients.[96-100] Pain tends to be a dynamic condition, and pain therapy must be regularly reviewed and adjusted as needed. To this end, the physician must understand the expected trajectory of the pain syndrome (for instance, postsurgical pain has a different natural history than cancer pain), the anticipated role the underlying disease and possible comorbidities might play in the pain, and ongoing treatments. Cancer patients, for example, may experience permanent or transient neuropathic pain associated with certain forms of chemotherapy.[101] The final choice of agents for an individual patient depends on many factors, including: the type of pain syndrome, pain intensity and severity, the patient’s ability to self-manage the pain (some patients make extensive and effective use of nonpharmacological options), the availability of a given drug, reimburseOCAK - JANUARY 2015

ment, legal and regulatory issues, cost-effectiveness, prescriber preference, and patient satisfaction. Since pain changes over time, drug therapy must be reviewed frequently and adjustments made to achieve and maintain optimal analgesia.

Finally, patient education and open lines of communication are essential for effective pain control. The patient should be informed about the nature of pain and what he/she can expect—and should not expect—from pain therapy. Physicians should inform patients about the potential risks as well as benefits with different pain treatments. Patients should be advised about the likelihood and nature of possible adverse events, since many can be controlled if they are promptly reported. It is the experience of the authors that some pain patients hold one of two extreme views about pain: either that pain can be entirely controlled (ideally with one single pill) or that there is nothing that can be done about it. Managing the patient’s expectations involves preparing the patient that pain control is safe and possible but that total freedom from pain may not be achievable.

The prescriber must also determine the appropriate route of administration for the drug and the desired formulation. Oxycodone IR provides an important option, in that it offers rapid onset of action and fast dose titration, important factors for certain pain patients.

Conclusion Oxycodone is an established analgesic agent which has demonstrated effectiveness in a variety of pains, including chronic nonmalignant pain. Oral oxycodone IR formulation has been developed in recognition many patients dealing with moderate to severe pain require a rapid onset of action and rapid dose titration. Oxycodone is generally recognized as a very effective analgesic and has been favorably compared to morphine and hydrocodone. Oxycodone is associated with the same side effects as other strong opioids, many of which can be managed but some of which can be treatment limiting. No one single analgesic and no single opioid is right for every patient. The addition of oral IR oxycodone to the analgesic armamentarium is a useful addition to better tailor analgesic therapy for individual patients.

7

AĞRI

Acknowledgements Dr. Pergolizzi is a consultant for Grünenthal, Mundi Pharma, Purdue Pharma LP, and Actavis. Prof. Raffa is a speaker, consultant, and/or basic science investigator for several pharmaceutical companies involved in analgesics research, but receives no royalty (cash or otherwise) from the sale of any product. This article was prepared with editorial assistance from LeQ Medical, Angleton, Texas. This article was based on a lecture given at 13th National Pain Congress June 5-8 2014 Istanbul, Turkey Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. World Health Organization. WHO’s pain ladder for adults.

1988; http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/ en/. Accessed 7 May, 2013.

2. Kalso E. Oxycodone. J Pain Symptom Manage 2005;29(5 Suppl):47-56.

3. Smith H. Introduction to Opioids. New York: Oxford University Press; 2013.

4. Stamer UM, Zhang L, Book M, Lehmann LE, Stuber F, Musshoff F. CYP2D6 genotype dependent oxycodone metabolism in postoperative patients. PLoS One 2013;8(3):60239.

5. Smith H, Bruckenthal P. Implications of opioid analgesia for medically complicated patients. Drugs Aging 2010;27(5):417-33.

6. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8(4):287-313.

7. Chan S, Edwards SR, Wyse BD, Smith MT. Sex differences in the pharmacokinetics, oxidative metabolism and oral bioavailability of oxycodone in the Sprague-Dawley rat. Clin Exp Pharmacol Physiol 2008;35(3):295-302.

8. Han H, Kass PH, Wilsey BL, Li CS. Age, gender, and earlier opioid requirement associations with the rate of dose escalation in long-term opioid therapy. J Opioid Manag 2013;9(2):129-38.

9. Zacny JP. Morphine responses in humans: a retrospective analysis of sex differences. Drug Alcohol Depend 2001;63(1):23-8.

10. Christo PJ, Grabow TS, Raja SN. Opioid effectiveness, addiction, and depression in chronic pain. Adv Psychosom Med 2004;25:123-37.

11. Chou R. 2009 Clinical Guidelines from the American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine on the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: what are the key messages for clinical practice? Pol Arch Med Wewn 2009;119(7-8):469-77.

8

12. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, Cherny N, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012;13(2):58-68.

13. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidencebased, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62.

14. Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrútia G. Opioids for acute pancreatitis pain. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD009179.

15. King SJ, Reid C, Forbes K, Hanks G. A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain. Palliat Med 2011;25(5):454-70.

16. Wang YM, Liu ZW, Liu JL, Zhang L. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. Exp Ther Med 2012;4(2):249-54.

17. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112(3):372-80.

18. Mercadante S. Prospects and challenges in opioid analgesia for pain management. Curr Med Res Opin 2011;27(9):17413.

19. Abramowitz L, Béziaud N, Labreze L, Giardina V, Caussé C, Chuberre B, et al. Prevalence and impact of constipation and bowel dysfunction induced by strong opioids: a crosssectional survey of 520 patients with cancer pain: DYONISOS study. J Med Econ 2013;16(12):1423-33.

20. Kokki H, Kokki M, Sjövall S. Oxycodone for the treatment of postoperative pain. Expert Opin Pharmacother 2012;13(7):1045-58.

21. Klimas R, Witticke D, El Fallah S, Mikus G. Contribution of oxycodone and its metabolites to the overall analgesic effect after oxycodone administration. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2013;9(5):517-28.

22. Medline Plus. Oxycodone. 2013; http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/druginfo/meds/a682132.html. Accessed 3 July, 2014.

23. Duthey B, Scholten W. Adequacy of opioid analgesic consumption at country, global, and regional levels in 2010, its relationship with development level, and changes compared with 2006. J Pain Symptom Manage 2014;47(2):28397.

24. Group PPS. Opioid Consumption Data, Countries. 2013; http://www.painpolicy.wisc.edu/countryprofiles. Accessed Feb 8, 2014.

25. Kotlinska-Lemieszek A, Paulsen O, Kaasa S, Klepstad P. Polypharmacy in patients with advanced cancer and pain: a European cross-sectional study of 2282 patients. J Pain Symptom Manage 2014;48(6):1145-59.

26. Treat the Pain. Treat the Pain. 2014; http://www.treatthepain.org/. Accessed 23 June, 2014.

27. Treat the Pain. Data. 2014; http://www.treatthepain.org/ data.html. Accessed 23 June, 2014.

28. Treat the Pain. Turkey. Country Snapshot 2014; http://www. treatthepain.org/Assets/CountryReports/Turkey.pdf. Accessed 23 June, 2014.

29. Fisch MJ, Lee JW, Weiss M, Wagner LI, Chang VT, Cella D, et al. Prospective, observational study of pain and analgesic prescribing in medical oncology outpatients with

OCAK - JANUARY 2015

Maximizing value in opioid utilization

breast, colorectal, lung, or prostate cancer. J Clin Oncol 2012;30(16):1980-8.

30. Mercadante S. Opioid titration in cancer pain: a critical review. Eur J Pain 2007;11(8):823-30.

31. Gilson AM, Maurer MA, Joranson DE. State medical board members’ beliefs about pain, addiction, and diversion and abuse: a changing regulatory environment. J Pain 2007;8(9):682-91.

32. Primm BJ, Perez L, Dennis GC, Benjamin L, Clark W, Keough K, et al. Managing pain: The Challenge in Underserved Populations: Appropriate Use Versus Abuse and Diversion. J Natl Med Assoc 2004;96(9):1152-61.

33. Glajchen M. Chronic pain: treatment barriers and strategies for clinical practice. J Am Board Fam Pract 2001;14(3):211-8.

34. Manchikanti L. Prescription drug abuse: what is being done to address this new drug epidemic? Testimony before the Subcommittee on Criminal Justice, Drug Policy and Human Resources. Pain Physician 2006;9(4):287-321.

35. McCracken LM, Hoskins J, Eccleston C. Concerns about medication and medication use in chronic pain. J Pain 2006;7(10):726-34.

36. Rhodin A. The rise of opiophobia: is history a barrier to prescribing? J Pain Palliat Care Pharmacother 2006;20(3):31-2.

37. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med 2004;43(4):494-503.

38. Brennan MJ, Stanos S. Strategies to optimize pain management with opioids while minimizing risk of abuse. PM R 2010;2(6):544-58.

39. Manchikanti L, Giordano J, Boswell MV, Fellows B, Manchukonda R, Pampati V. Psychological factors as predictors of opioid abuse and illicit drug use in chronic pain patients. J Opioid Manag 2007;3(2):89-100.

40. Sullivan MD, Von Korff M, Banta-Green C, Merrill JO, Saunders K. Problems and concerns of patients receiving chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pain 2010;149(2):345-53.

41. Compton WM, Volkow ND. Abuse of prescription drugs and the risk of addiction. Drug Alcohol Depend 2006;83 Suppl 1:4-7.

42. Passik SD. Issues in long-term opioid therapy: unmet needs, risks, and solutions. Mayo Clin Proc 2009;84(7):593-601.

43. Del Fabbro E. Assessment and management of chemical coping in patients with cancer. J Clin Oncol 2014;32(16):1734-8.

44. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med 2011;12 Suppl 2:36-42.

45. Butler SF, Black RA, Cassidy TA, Dailey TM, Budman SH. Abuse risks and routes of administration of different prescription opioid compounds and formulations. Harm Reduct J 2011;8:29.

46. Freud T, Sherf M, Battat E, Vardy D, Shvartzman P. Patterns of opioid consumption in cancer patients. Isr Med Assoc J 2013;15(2):89-93.

47. Gimbel J, Ahdieh H. The efficacy and safety of oral immediate-release oxymorphone for postsurgical pain. Anesth Analg 2004;99(5):1472-7.

48. Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G, Bosse B, Leyendecker P, Hopp M. A randomized, double-blind, active-controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolongedrelease tablets in patients with moderate/severe, chronic

OCAK - JANUARY 2015

cancer pain. Palliat Med 2012;26(1):50-60.

49. Gatti A, Sabato E, Di Paolo AR, Mammucari M, Sabato AF. Oxycodone/paracetamol: a low-dose synergic combination useful in different types of pain. Clin Drug Investig 2010;30 Suppl 2:3-14.

50. Gatti A, Sabato AF, Occhioni R, Colini Baldeschi G, Reale C. Controlled-release oxycodone and pregabalin in the treatment of neuropathic pain: results of a multicenter Italian study. Eur Neurol 2009;61(3):129-37.

51. Hanna M, O’Brien C, Wilson MC. Prolonged-release oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. Eur J Pain 2008;12(6):804-13.

52. Zare MA, Ghalyaie AH, Fathi M, Farsi D, Abbasi S, Hafezimoghadam P. Oral oxycodone plus intravenous acetaminophen versus intravenous morphine sulfate in acute bone fracture pain control: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014;24(7):1305-9.

53. Mercadante S, Giarratano A. Combined oral prolongedrelease oxycodone and naloxone in chronic pain management. Expert Opin Investig Drugs 2013;22(1):161-6.

54. Scharnagel R, Kaiser U, Schütze A, Heineck R, Gossrau G, Sabatowski R. Chronic non-cancer-related pain. Long-term treatment with rapid-release and short-acting opioids in the context of misuse and dependency. [Article in German] Schmerz 2013;27(1):7-19. [Abstract] 55. Taylor R Jr, Raffa RB, Pergolizzi JV Jr. Controlled release formulation of oxycodone in patients with moderate to severe chronic osteoarthritis: a critical review of the literature. J Pain Res 2012;5:77-87.

56. Friedman BW, West J, Vinson DR, Minen MT, Restivo A, Gallagher EJ. Current management of migraine in US emergency departments: An analysis of the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Cephalalgia 2014 Jun 19.

57 Pergolizzi JV. Quantifying the impact of drug-drug interactions associated with opioids. Am J Manag Care 2011;17 Suppl 11:288-92.

58. Pergolizzi JV Jr, Labhsetwar SA, Puenpatom RA, Joo S, BenJoseph RH, Summers KH. Prevalence of exposure to potential CYP450 pharmacokinetic drug-drug interactions among patients with chronic low back pain taking opioids.

Pain Pract 2011;11(3):230-9.

59. Heiskanen T, Kalso E. Non-analgesic effects of opioids: interactions between opioids and other drugs. Curr Pharm Des 2012;18(37):6079-89.

60. Söderberg Löfdal KC, Andersson ML, Gustafsson LL. Cytochrome P450-mediated changes in oxycodone pharmacokinetics/pharmacodynamics and their clinical implications.

Drugs 2013;73(6):533-43.

61. Pedersen KV, Olesen AE, Drewes AM, Osther PJ. Morphine versus oxycodone analgesia after percutaneous kidney stone surgery: a randomised double blinded study. Urolithiasis 2013;41(5):423-30.

62. Reid CM, Martin RM, Sterne JA, Davies AN, Hanks GW. Oxycodone for cancer-related pain: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166(8):837-43.

63. Koyyalagunta D, Bruera E, Solanki DR, Nouri KH, Burton AW, Toro MP, et al. A systematic review of randomized trials on the effectiveness of opioids for cancer pain. Pain Physician 2012;15(3 Suppl):ES39-58.

64. Rothwell MP, Pearson D, Hunter JD, Mitchell PA, Gra-

9

AĞRI ham-Woollard T, Goodwin L, et al. Oral oxycodone offers equivalent analgesia to intravenous patient-controlled analgesia after total hip replacement: a randomized, singlecentre, non-blinded, non-inferiority study. Br J Anaesth 2011;106(6):865-72.

65. Yu S, Yu L, Hou Y, Han JH, Richards H. Safety and efficacy of once-daily hydromorphone extended-release versus twicedaily oxycodone HCl controlled release in cancer pain: a phase 3, randomized, double-blind, multi-center study in Chinese patients. Singapore: 5th Assoication of South-East Asian Pain Societies Conference; 2013;2-5.

66. Dieterich M, Müller-Jordan K, Stubert J, Kundt G, Wagner K, Gerber B. Pain management after cesarean: a randomized controlled trial of oxycodone versus intravenous piritramide. Arch Gynecol Obstet 2012;286(4):859-65.

67. Lenz H, Sandvik L, Qvigstad E, Bjerkelund CE, Raeder J. A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patient-controlled postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy. Anesth Analg 2009;109(4):1279-83.

68. Ho HS. Patient-controlled analgesia versus oral controlledrelease oxycodone - are they interchangeable for acute postoperative pain after laparoscopic colorectal surgeries?

Oncology 2008;74 Suppl 1:61-5.

69. Pergolizzi JV Jr, Taylor R Jr, Nalamachu S, Raffa RB, Carlson DR, Varanasi RK, et al. Challenges of treating patients with chronic pain with dysphagia (CPD): physician and patient perspectives. Curr Med Res Opin 2014;30(2):191-202.

70. Lugo RA, Kern SE. The pharmacokinetics of oxycodone. J Pain Palliat Care Pharmacother 2004;18(4):17-30.

71. Anastassopoulos KP, Chow W, Ackerman SJ, Tapia C, Benson C, Kim MS. Oxycodone-related side effects: impact on degree of bother, adherence, pain relief, satisfaction, and quality of life. J Opioid Manag 2011;7(3):203-15.

72. Salzman RT, Roberts MS, Wild J, Fabian C, Reder RF, Goldenheim PD. Can a controlled-release oral dose form of oxycodone be used as readily as an immediate-release form for the purpose of titrating to stable pain control? J Pain Symptom Manage 1999;18(4):271-9.

73. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999;81(1-2):129-34.

74. Portenoy RK, Bennett DS, Rauck R, Simon S, Taylor D, Brennan M, et al. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic noncancer pain. J Pain 2006;7(8):583-91.

75. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Breakthrough pain in opioid-treated chronic non-malignant pain patients referred to a multidisciplinary pain centre: a preliminary study. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50(10):1290-6.

76. Kurita GP, Tange UB, Farholt H, Sonne NM, Strömgren AS, Ankersen L, et al. Pain characteristics and management of inpatients admitted to a comprehensive cancer centre: a cross-sectional study. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(4):518-25.

77. Gatti A, Mediati RD, Reale C, Cuomo A, Vellucci R, Russo G, et al. Breakthrough pain in patients referred to pain clinics: the Italian pain network retrospective study. Adv Ther 2012;29(5):464-72.

78. Gatti A, Gentili M, Iorno V, Mammucari M, Tufaro G, Lazzari M, et al. Beyond the traditional definition of breakthrough pain: an observational study. Adv Ther 2013;30(3):298-305.

10

79. Davies A, Zeppetella G, Andersen S, Damkier A, Vejlgaard T, Nauck F, et al. Multi-centre European study of breakthrough cancer pain: pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain 2011;15(7):756-63.

80. Webber K, Davies AN, Cowie MR. Breakthrough pain: a qualitative study involving patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2011;19(12):2041-6.

81. Zeppetella G, Davies AN. Opioids for the management of breakthrough pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2013 Oct 21;10:CD004311.

82. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling patients with cancer pain and noncancer pain, part 2: impact on function, mood, and quality of life. J Opioid Manag 2010;6(2):109-16.

83. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling patients with cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and characteristics. J Opioid Manag 2010;6(2):97-108.

84. NCCN. Adult Cancer Pain. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) 2014; Version 2.2014. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ PDF/pain.pdf. Accessed 4 July, 2014.

85. Dumas EO, Pollack GM. Opioid tolerance development: a pharmacokinetic/pharmacodynamic perspective. AAPS J 2008;10(4):537-51.

86. Bell K, Salmon A. Pain, physical dependence and pseudoaddiction: redefining addiction for ‘nice’ people? Int J Drug Policy 2009;20(2):170-8.

87. Portenoy RK, Savage SR. Clinical realities and economic considerations: special therapeutic issues in intrathecal therapy--tolerance and addiction. J Pain Symptom Manage 1997;14(3 Suppl):27-35.

88. Pergolizzi JV Jr, Gharibo C, Passik S, Labhsetwar S, Taylor R Jr, Pergolizzi JS, et al. Dynamic risk factors in the misuse of opioid analgesics. J Psychosom Res 2012;72(6):443-51.

89. Pergolizzi J, Pappagallo M, Stauffer J, Gharibo C, Fortner N, De Jesus MN, et al. The role of urine drug testing for patients on opioid therapy. Pain Pract 2010;10(6):497-507.

90. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain 2009;10(2):131-46.

91. Back SE, Payne RA, Waldrop AE, Smith A, Reeves S, Brady KT. Prescription opioid aberrant behaviors: a pilot study of sex differences. Clin J Pain 2009;25(6):477-84.

92. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validation of the revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Pain 2008;9(4):360-72.

93. Koyyalagunta D, Bruera E, Aigner C, Nusrat H, Driver L, Novy D. Risk stratification of opioid misuse among patients with cancer pain using the SOAPP-SF. Pain Med 2013;14(5):667-75.

94. Anghelescu DL, Ehrentraut JH, Faughnan LG. Opioid misuse and abuse: risk assessment and management in patients with cancer pain. J Natl Compr Canc Netw 2013;11(8):102331.

95. Boscarino JA, Rukstalis M, Hoffman SN, Han JJ, Erlich PM, Gerhard GS, et al. Risk factors for drug dependence among out-patients on opioid therapy in a large US health-care system. Addiction 2010;105(10):1776-82.

OCAK - JANUARY 2015

Maximizing value in opioid utilization

96. Baldacchino A, Gilchrist G, Fleming R, Bannister J. Guilty until proven innocent: a qualitative study of the management of chronic non-cancer pain among patients with a history of substance abuse. Addict Behav 2010;35(3):270-2.

97. Compton P. Should opioid abusers be discharged from opioid-analgesic therapy? Pain Med 2008;9(4):383-90.

98. Compton P. Managing a drug abuser’s pain. Nursing 1999;29(5):26-8.

99. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB, Portenoy RK. Pain and

OCAK - JANUARY 2015

aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clin J Pain 2006;22(2):173-81.

100. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL. Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Williston Park) 1998;12(4):517-24.

101. LeQuang J, Pergolizzi J. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: review of clinical studies. Boca Raton, Florida: CRC Press; 2012.

11

AĞRI 2015;27(1):12-17

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2015.07752

Son dönem kanser hastalarında semptom kümelerinin incelenmesi The evaluation of the symptom clusters in patients with the diagnosis of terminal stage cancer Mustafa Süren,1 Serkan Doğru,1 Yalçın Önder,2 Nagihan Yıldız Çeltek,3 İsmail Okan,4 Rıza Çıtıl,2 Serkan Karaman,1 Nurşah Başol5

Özet Amaç: Palyatif bakım dünyada hızla gelişmektedir. Palyatif bakım hastalarının büyük çoğunluğunu ileri evre kanser hastaları oluşturmaktadır. Son dönem kanser hastalarında bir semptomdan ziyade semptom kümesi adı verilen birden fazla semptom bulunmaktadır. Çalışmamızda, son dönem kanser hastalarının semptomlarını irdelemeyi ve bu hastalardaki semptom kümelerini sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, etik kurul onayı alındıktan sonra, 01.01.2011-01.01.2013 tarihleri arasında, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği kapsamında muayene edilmiş toplam 113 (74 kadın, 39 erkek) son dönem kanser hastası retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların rutin hikaye ve fizik muayene bulguları, tedavi öyküsü, şikayetleri, kiminle beraber yaşadığı, primer tümörü, tümörün metastazları ve Edmonton Semptom Değerlendirme Sistem skalasına göre halsizlik, ağrı, bulantı, kusma, iştahsızlık, uyku bozukluğu, kabızlık, öksürük, dispne semptomlarının skorları (0: Hiç yok, 10: En şiddetli) muayene kartlarından elde edildi. Hasta verileri değerlendirilip, hiyerarşik küme analiziyle semptom kümeleri oluşturuldu.

Bulgular: Yaş ortalaması 64.51±11.38 idi. Hastalar en çok genel cerrahi kliniği olmak üzere sırasıyla acil tıp, üroloji, onkoloji, kulakburun-boğaz, göğüs cerrahi, iç hastalıkları ve beyin cerrahi klinikleri tarafından polikliniğimize yönlendirilmişti. Halsizlik en sık görülen semptomdu (%98.2). İlk semptom kümesini, bulantı-kusma-iştah kaybı-kabızlık; ikinci semptom kümesini, nefes darlığıöksürük; üçüncü semptom kümesini ise, halsizlik-ağrı-uyku bozukluğunun oluşturduğu görüldü.

Sonuç: Kanser hastaları en çok ağrı şikayeti nedeniyle hekime başvursalar da, ağrıya eşlik eden birçok semptom olduğu bir gerçektir. İleri evre kanser hastalarının tedavisi planlanırken, bir semptoma odaklanmak yerine hastada bulunan semptomlar kümesine odaklanılmalıdır.

Anahtar sözcükler: Ağrı; palyatif bakım; semptomlar kümesi; terminal kanser.

Summary Objectives: Palliative care has been developing rapidly throughout the world. A substantial number of palliative care patients are advanced cancer patients. Terminal cancer patients suffer from groups of symptoms called symptom clusters, rather than from individual independent symptoms. The aim of this study is to evaluate the symptoms of terminal cancer patients retrospectively and to present the symptom clusters of these patients.

Methods: After ethical approval was obtained, a total of 113 (74 female, 39 male) patients with the diagnosis of the terminal stage cancer were retrospectively evaluated in Gaziosmanpasa University, Department of Anesthesiology and Reanimation between January 2011 and January 2013. Patient records were used to obtain medical history, physical examination findings, patient complaints, accompanying persons, primary cancer site, and metastasis sites. Symptoms such as fatigue, pain, vomiting, loss of appetite,insomnia, constipation, cough and dyspnea were assessed with the Edmonton Symptom Assessment System scale (0: None, 10: Worst possible). The symptom clusters were constructed using hierarchical symptom cluster analysis.

Results: The mean age was 64.51±11.38 years. Patients were referred to our outpatient clinic from Departments of General Surgery, Emergency Medicine, Urology, Oncology, Ear-Nose-Throat, Thoracic Surgery, Internal Medicine and Neurosurgery. Fatigue was the mostdetected symptom (98.2%). Three symptom clusters were identified: nausea-vomiting-loss of appetite-constipation, dyspnea-cough, and fatigue-pain-insomnia.

Conclusion: Although palliative cancer patients were referred mainly with the symptom of pain, at least three symptom clusters were detected.

The management of terminal stage cancer patients should focus on symptom clusters rather than individual symptoms.

Key words: pain, palliative care, symptom clusters, terminal cancer.

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tokat; Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Tokat; Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Tokat; 4 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Tokat; 5 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Tokat 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey; 2 Department of Public Health, Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey; 3 Department of Family Doctor, Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey; 4 Department of General Surgery, Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey; 5 Deapartment of Emergency Medicine, Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey 1 2 3

Başvuru tarihi (Submitted) 13.02.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.02.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Süren. Kaleardı Mahallesi, Muhittin Fisunoğlu Caddesi, Ali Şevki Erek Yerleşkesi, Merkez, Tokat, Turkey.

Tel: +90 - 356 - 212 95 00 e-posta (e-mail): mustafasuren@yahoo.com

12

OCAK - JANUARY 2015

Son dönem kanser hastalarında semptom kümelerinin incelenmesi

Giriş Palyatif bakım Dünya Sağlık Örgütü tarafından, “Yaşamı tehdit etmekte olan hastalıkla ilişkili olarak ortaya çıkan sorunlarla karşılaşan hasta ve onların ailelerinde, ağrı ile beraber fiziksel, psikososyal ve ruhsal diğer sorunların erken tanınması ve tedavisi, kusursuz bir değerlendirmeyle onların acısının önlenmesi ve hafifletilmesi amacıyla hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitesini geliştirme yaklaşımıdır”. şeklinde tanımlanmaktadır.[1] Palyatif bakım hastalarının en önemli kısmını oluşturan son dönem kanser hastaları, hastalığın kendisinden veya tedavisinden kaynaklanan birçok semptomdan dolayı sıkıntı yaşamakta olup; ağrı, halsizlik, bulantı, kusma, iştah kaybı, kabızlık, anksiyete, uyku bozukluğu, kaşıntı ve depresyon bunların başlıcalarıdır.[2] Bu hastaların yakınmalarını gidermede mevcut sağlık sistemi yetersiz kaldığından hasta ve yakınları başta acil servisler olmak üzere pek çok kliniğe başvurmak zorunda kalmaktadırlar. Dolayısıyla bütün bu yaşanan süreç, hastalar ve bakımıyla ilgilenen yakınlarını olumsuz etkilemekte ve ülke kaynaklarının etkin bir biçimde kullanılamamasına yol açmaktadır.[3,4] Birden çok semptomu olan kanser hastalarına doktorların genel yaklaşımı, sadece bir semptomun değerlendirilmesine ve tedavisine odaklanmak şeklinde olmaktadır.[2,5,6] Bununla ilişkili olarak hastalarda bir semptoma odaklanıldığında, diğer semptomlar gözden kaçabilmekte, tedavi eksik kalmakta ve sonuç olarak hasta ve hasta yakını tedaviden memnun olmamaktadır. Örneğin; ağrı şikayeti ile sağlık merkezine başvuran bir hastada ağrının yanında; uyku bozukluğu, halsizlik ve depresyon gibi semptomlar birlikte olabilirken doktorların, hastanın hastaneye asıl geliş nedeni olan ağrı şikayetine odaklanması dolayısıyla diğer semptomlar göz ardı edilebilmekte, hastanın ağrısı tedavi edilse de diğer semptomlar devam ettiğinden tedavi sonrası hasta memnuniyeti yetersiz kalabilmektedir.[7,8] Kanser hastalarında üç veya daha fazla semptomun bir arada olması başlangıçta “semptom kümesi” (symptom cluster) olarak tanımlanmıştır. Günümüzde ise birbiriyle ilişkili, stabil olarak bulunan, iki veya daha fazla semptomun birlikte olması şeklinde tanımlanmaktadır.[5,6,911] Söz konusu semptom kümelerinin çokluğu ile hastaların tedaviye verdikleri cevap arasında negatif bir ilişki olduğu için semptom kümeleri ile hastalaOCAK - JANUARY 2015

rın morbiditesinin öngörülebileceği ileri sürülmektedir.[7,8] Buna göre hastalardaki semptom kümelerinin anlaşılmasıyla, şikayetlerinin daha sistematik değerlendirilerek etkin bir tedavinin düzenlenebileceği düşünülebilir.

Literatürde, semptom kümesi, semptomların özellikleri, birbirleri ile ilişkileri ve ortaya çıkış mekanizmalarını anlamaya yönelik çalışmaların gerekliliği vurgulanmıştır.[3,7,12] Avrupa ülkeleri ile karşılaştırıldığında Ülkemizde palyatif bakımla ilgili yayınlar yetersiz olup semptom kümesi konusunda, yapılmış bir klinik çalışma olmadığını düşünmekteyiz. Bu çalışmada, kliniğimize başvuran son dönem kanser hastalarının semptom kümelerininin saptanması ve bulgularımızın literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışma tasarımı ve veri toplama Etik Kurul onayı (Etik Kurul No: 13-KAEK-059) alındıktan sonra Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 2011-2013 yılları arasında 39’u erkek ve 74’ü de kadın olmak üzere toplam 113 olgudan oluşan son dönem kanser hastalarının demografik ve klinik bilgileri, prospektif olarak tutulan veritabanları, dosyalarından retrospektif olarak değerlendirildi. Buna göre, Tıp Fakültesi bünyesinde, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı kapsamında oluşturulan Palyatif Bakım Tedavi Çalışma Grubu’na Genel Cerrahi, Üroloji, Onkoloji, Göğüs Cerrahisi, Kulak Burun Boğaz gibi klinikler tarafından ağrı ve diğer semptomların değerlendirilmesi ve tedavisi amacıyla yönlendirilmiş tüm yetişkin son dönem kanser hastalarının dosyaları taranarak olguların yaş, vücut kitle indeksi, başvuru şikayetleri, metastaz varlığı ve kiminle beraber yaşadıkları, değerlendirildi. Ayrıca, muayene esnasında daha önce Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Yeşilbalkan ve ark.[13] tarafından yapılmış olan “Edmonton Semptom Değerlendirme Sistemi” (ESAS) skalası değerleri kayıt edildi. ESAS skalası, hastaların mevcut olan semptomlarının (ağrı, yorgunluk, bulantı, anksiyete, uyku bozukluğu, iştahsızlık, kabızlık, nefes darlığı) şiddetine göre 0 ile 10 arasında bir puan vermesi ile elde edildi. Bu skalada puanların yüksekliği, semptomun şiddetinin kötüleştiğini göstermektedir.

13

AĞRI

İstatistik analiz Sayısal veriler, ortalama ve standart sapma olarak; kategorik veriler ise frekans ve yüzde olarak verildi.

Birlikte olmaya eğilimli semptomların tanımlanmasında, hiyerarşik küme analizi kullanıldı. Bu analizin ilk basamağında, her semptom bir küme olarak değerlendirildi, sonra benzer kümeler bir araya gelerek sonunda bütün semptomları içeren tek bir küme oluşturduğu görüldü. Küme oluşumunda Ward’s Metodu kullanıldı. Bütün veriler Statistical Package for Social Sciences 20.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) programıyla değerlendirildi.

Bulgular Hastaların ortalama yaşı 64.51±11.38 yıl iken, vücut kitle indeksi ortalaması ise 23.69±4.79 kg/m2 olarak saptandı. Hastaların en sıklıkla genel cerrahi kliniği (n=39, %34.5) olmak üzere sırasıyla acil tıp (n=26, %23), üroloji (n=18, %15.9), onkoloji (n=13, %11.5), kulak-burun-boğaz (n=5, %4.4), göğüs cerrahi (n=5, %4.4), iç hastalıkları (n=4, %3.5) ve beyin cerrahi (n=3, %2.7) klinikleri tarafından yönlendirildikleri tespit edildi. Hastalarda en fazla primer kanser odağının gastrointestinal sistem olduğu görüldü (n=48, %42.5) (Tablo 1).

On altı hastada (%14.2) organ metastazının olmadığı, metastaz görülen hastalarda ise en sık kemik metastazının olduğu (n=23, %20.4) ve bunları sırasıyla, karaciğer (n=21, %18.6), akciğer (n=18, %15.9), periton (n=12, %10.6), beyin (n=8, %7.1), lenf nodu (n=6, %5.3), kolon (n=2, %1.8), mesane (n=2, %1.8) ve larinks (n=2, %1.8) metastazlarının izlediği saptanırken diğer organ metastazları oranının %2.7 (n=3) olduğu görüldü. Hastaların %59.3’ü (n=67) kentte yaşıyordu. Toplam 88 hasta (%77.9) ailesiyle, 17 hasta (%15) çocuklarıyla ve 8 hasta (%7.1) ise akrabalarıyla birlikte yaşamaktaydı.

Hastalar tarafından başvuru sırasında en sık ifade edilen şikayet ağrı (n=97, %86) olarak tespit edilirken diğer şikayetler ise sırasıyla nefes darlığı (n=5, %4.4), halsizlik (n=4, %3.5), bulantı (n=3, %2.7), kusma (n=2, %1.8), kaşıntı (n=1, %0.9) ve kabızlık (n=1, %0.9) şeklindeydi. Ancak hastaların semptomları ESAS ile değerlendirildiğinde en yaygın karşılaşılan semptomun halsizlik olduğu saptandı (n=111, %98.2) (Tablo 2). Küme analizi sonunda 14

Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve primer kanser odağına gore dağılımı

Yaş

Cinsiyet Kadın Erkek Primer kanser odağı Mide Akciğer Pankreas Kolon Prostat Lenfoid Böbrek Mesane Jinekolojik Nazofarinks Safra kesesi Meme Dudak Diğer

Ort±SS

Min-Maks.

64.51±11.38

27-86

n

%

39 74

34.5 65.5

17 16 14 12 11 7 6 6 6 5 4 2 2 4

15.0 14.2 12.4 10.6 9.7 6.2 5.3 5.3 5.3 4.4 3.5 1.8 1.8 3.5

Ort: Ortalama; SS: Standart sapma; Min: Minimum; Maks: Maksimum.

Tablo 2. Hastalarda görülen septomların dağılımı Semptom Halsizlik Ağrı Uyku bozukluğu İştah kaybı Kabızlık Nefes darlığı Bulantı Öksürük Kusma

n % 111 98.2 105 93 104 92.0 86 76.1 78 69.0 71 62.8 70 61.9 64 56.6 57 50.4

hastaların semptomlarının üç adet semptom kümesi oluşturduğu saptandı. Buna göre, ilk kümenin bulantı, kusma, iştah kaybı ve kabızlıktan (Küme 1), ikinci kümenin nefes darlığı ve öksürükten (Küme 2), üçüncü kümenin ise halsizlik, ağrı ve uyku bozukluğundan (Küme 3) oluştuğu görüldü. Küme OCAK - JANUARY 2015

Son dönem kanser hastalarında semptom kümelerinin incelenmesi

0

5

10

15

20

25

Bulantı Kusma İştah kaybı Kabızlık Nefes darlığı Öksürük Halsizlik Ağrı Uyku bozukluğu

Şekil 1. Kanser hastalarında semptom kümeleri dendrogramı.

analizinin sonuçları şekil 1’de yer alan dendrogramda görülmektedir.

Tartışma Çalışmamızın bulgularına göre semptomların, bulantı-kusma-iştah kaybı-kabızlık (Küme 1); nefes darlığı-öksürük (Küme 2) ve halsizlik-ağrı-uyku bozukluğu (Küme 3) şeklinde üç adet semptom kümesi oluşturduğu saptandı. Kanser hastalarında bir semptom diğer semptomları tetikleyebildiği gibi, semptomlar birbirlerinden bağımsız olarak farklı mekanizmalarla da ortaya çıkabilir. Bu nedenle çalışmalarda birden çok semptom olan hastaların tedavisinin, zor ve karmaşık olabileceği bildirilmiştir.[6,7,14] Bununla ilişkili olarak, örneğin; son dönem kanserli bir hastada, bulantı ve kusma şeklindeki semptomların bulunması bir kümeyi oluştururken, halsizlik, uyku bozukluğu ve ağrı gibi yakınmaların başka bir semptom kümesini oluşturabileceği görülmektedir. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi semptomların kanser hastalarında bir arada olmasına, Türkçede “semptom grubu” veya “semptom kümesi” denmektedir.[12] Klinik çalışmalarda, semptom kümelerinin validasyonu yapılmış olup kanser hastalarında bu semptom kümelerinin bir gerçek olduğu ortaya konmuştur.[2,5,12,14-16] Kanser hastalarında tek semptom kümesi olabileceği gibi aynı hastada, birbirlerinden OCAK - JANUARY 2015

bağımsız birkaç semptom kümesi de bir arada bulunabilmektedir.[2,5,12] Semptom kümelerinin çokluğu, klinik pratikte hasta ve yakınlarının şikayetlerinin daha fazla olması ve yaşam kalitesinin azalması ile kendini gösterebilmektedir.[2,5,6] Buna göre, kanserin kendisine ve tedavisine bağlı semptom kümesinden muzdarip olan hastalarda, yaşam kalitesini arttırmak, tek bir semptomun tedavi edilmesiyle mümkün olmayacağından, kanser hastalarının, sistematik yaklaşımla bir bütün olarak değerlendirilmesi gerektiği söylenebilir.[3,7] Gerçekten de, kanser hastalıklarında semptomlar kümesinin araştırıldığı klinik çalışmaların giderek artan oranlarda ortaya çıkması, hastaların temel şikayetine ilave olarak diğer semptomlarının değerlendirilip tedavi edilmesine olanak sağlamış, bu da hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini olumlu yönde etkilemiştir.[3,6,15,16] Çalışmalarda, son dönem kanser hastalarının semptom kümelerinin farklı gruplar altında incelendiği görülmektedir. Ortalama yaşları 58.3 yıl olan, kemoterapi tedavisi almış, toplam 222 solid kitleli kanser hastasının prospektif olarak değerlendirildiği klinik bir çalışmada, Kurtz ve ark. kanser ile ilgili 15 semptomu değerlendirmişler ve hastalarda üç semptom kümesinin oluştuğunu göstermişlerdir.

Bu çalışmada araştırmacılar, birinci semptom kü15

AĞRI

mesinin; bulantı-kusma-ishal-iştahsızlık olduğunu ve bu semptom kümesinin gastrointestinal sistemin kemoterapiye duyarlılığından dolayı ortaya çıktığını belirtmişlerdir.[9] Benzer şekilde çalışmamızda da, Kurtz ve ark.’nın çalışmasında olduğu gibi, birinci semptom kümesinin bulantı, kusma, iştah kaybı ve kabızlık (Küme 1) gibi yakınmalardan oluşan gastrointestinal sistem kaynaklı olduğu saptanmıştır.

Buna karşın, çalışmamızdaki bu semptom kümesinin, yukarıdaki çalışmadan farklı olarak, diyare yerine kabızlık semptomunu içermekte olduğu görülmektedir. Bu farklılık, onların hastalarının diyareye neden olduğu bilinen kemoterapi alıyor olmasından, bizim hastalarımızda ise hastaların hepsinin kabızlığa neden olduğu bilinen opioid tedavisi alıyor olmalarından kaynaklanmış olabilir.

Literatürde de kanser hastalarında en yaygın karşılaşılan, kolay tanınabilen ve üzerinde çok sayıda çalışma yapılan semptom kümesinin çalışmamızda olduğu gibi ağrı, halsizlik ve uyku bozukluğu semptomlarından (Küme 3) oluştuğu görülmektedir.

[3,7,9,10,17] Bu semptom kümesinin en temel bileşeni olan ağrı, kişide halsizliğe neden olmakta ve dolaylı olarak da hastanın uyku düzenini bozmaktadır.

[7,18,19] Bu semptom kümesinin kanser tipi, tedavisi ve evresinden bağımsız olarak kişinin günlük fiziksel, ruhsal fonksiyonlarında ve hastanın yaşam kalitesinde anlamlı derecede azalmaya neden olduğu bilinmektedir. Bu semptom kümesine ait semptomların şiddeti, tıbbi tedavi ile azaltılabilir ve buna bağlı olarak da hastanın yaşam kalitesi yükselebilir.[17-20] Hastalarımızda ayrıca nefes darlığı ve öksürük yakınmalarının oluşturduğu ikinci bir semptom kümesi (Küme 2) de gözlenmiştir. Nefes darlığı semptomu, sıklıkla akciğer kanseri olan hastalarda görülmektedir.[9,10] Ancak akciğer dışı kanser hastalarında da, yaygın olarak görülen ve hastaları olumsuz etkileyerek rahatsız edici bir durum oluşturan nefes darlığının, bu olgularda neredeyse %25 sıklığında görüldüğü bildirilmektedir.[10,21] Son dönem kanser hastalarında, nefes darlığını açıklayacak akciğere ait primer bir organik sebep olmamasına rağmen, anemi, anksiyete ve idiyopatik nedenlere ikincil olarak ortaya çıkan tüm vücudun bitkinliğine bağlı olarak gelişebileceği belirtilmektedir.[9,10,21] Nefes darlığına sıklıkla öksürüğün eşlik ettiği ve her iki yakınmanın da solunum sistemi kaynaklı semptom kümesinden 16

olduğu bilinmektedir.[15] Yukarıda vurgulandığı üzere semptom kümelerinin temel bir bileşeni olduğu belirtilen ağrının ayrı bir başlık altında daha ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir. Çalışmamızda da, hastalarımızın %86’sının, farklı primer kanser odaklarına ikincil olarak ortaya çıkan ağrı şikayeti nedeniyle kliniğimize yönlendirildiği görülmektedir. Ağrı, kanser hastalarının acil servislere en sık başvurdukları yakınmalarındandır.

Bu hastaların %70-90’ının ölümlerine kadar birincil olarak ağrı nedeniyle acil servislere başvurdukları bildirilmektedir.[22-25] Kanserden kaynaklanan ağrı, kişinin günlük yaşamında, fiziksel fonksiyonlarının yanı sıra sosyal ve duygusal durumunu da etkileyen kompleks bir sendromdur. Ağrının mevcudiyeti ve yoğunluğu, kanserin tipi ve yayılım yeri gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.[23-25] Kanser hastalarında ağrının tanınmasında ve yönetiminde ciddi ilerlemeler sağlansa da, halsizlik yakınması ile ilgili olarak dünyada ve ülkemizde yeterli araştırmaların yapılmadığı ve bu semptomun biraz daha geri planda kaldığı anlaşılmaktadır.[18,26] Çalışmalar, kanser hastalarında en sık saptanan şikayetin ağrı olmasına rağmen, hastalardan alınan ayrıntılı öykü, halsizlik semptomunun hemen hemen hepsinde mevcut olduğunu ortaya koymaktadır.

[10,11,25,26] Hastalarımızın ayrıntılı sorgulamalarında diğer çalışmalarda olduğu gibi, en yaygın görülen semptomun halsizlik (%98.2) olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle kanser hastalarının önemli bir semptomu olduğu anlaşılan halsizliğin sorgulanması ve tedavisi önemlidir.[26] Sonuç olarak, birden çok şikayetle kliniklere başvuran kanser hastalarındaki semptomların kendi aralarında küme oluşturup oluşturmadıkları ve aralarındaki ilişkilerin incelenmesi, daha etkin tedavilerin bulunmasına olanak verir. Bu çalışmalar için geniş olgu sayısına sahip araştırmalara ihtiyaç vardır.

Teşekkürler Çalışmamızın yürütülmesi ve sonuçlandırılması aşamalarında yardımcı olan Palyatif Bakım Tedavi Çalışma Grubu’na (özellikle Dr. Mehmet Esen, Dr. Doğan Atılgan, Dr. Nihat Uluocak, Dr. Dursun Ali Sağlam ve Dr. Mehmet Gökbakan’a) ve ayrıca Dr. Fikret Erdemir, Dr. Ali Osman Solmaz’a teşekkür ederiz.

OCAK - JANUARY 2015

Son dönem kanser hastalarında semptom kümelerinin incelenmesi

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. WHO Definition of Palliative Care. Available from: URL:http:// www.who.int/cancer/palliative/definition/en pdf (accessed 28 may 2012).

2. Oh H, Seo Y, Jeong H, Seo W. The identification of multiple symptom clusters and their effects on functional performance in cancer patients. J Clin Nurs 2012;21(19-20):2832-42.

3. Miaskowski C, Cooper BA, Paul SM, Dodd M, Lee K, Aouizerat BE, et al. Subgroups of patients with cancer with different symptom experiences and quality-of-life outcomes: a cluster analysis. Oncol Nurs Forum 2006;33(5):79-89.

4. Ozcelik H, Fadiloglu C, Karabulut B, Uyar M. Palliative care activity in the field of oncology in Turkey. J Palliat Care 2010;26(4):305-10.

5. Kim HJ, McGuire DB, Tulman L, Barsevick AM. Symptom clusters: concept analysis and clinical implications for cancer nursing. Cancer Nurs 2005;28(4):270-84.

6. Dodd MJ, Cho MH, Cooper BA, Petersen J, Bank KA, Lee KA, et al. Identification of latent classes in patients who are receiving biotherapy based on symptom experience and its effect on functional status and quality of life. Oncol Nurs Forum 2011;38(1):33-42.

7. Dodd MJ, Miaskowski C, Paul SM. Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer.

Oncol Nurs Forum 2001;28(3):465-70.

8. Dodd MJ, Miaskowski C, Lee KA. Occurrence of symptom clusters. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;(32):76-8.

9. Kurtz ME, Kurtz JC, Given CW, Given B. Symptom clusters among cancer patients and effects of an educational symptom control intervention. Cancer Therapy 2007:l5;105-12.

10. Reville B, Axelrod D, Maury R. Palliative care for the cancer patient. Prim Care 2009;36(4):781-810.

11. Bookbinder M, McHugh ME. Symptom management in palliative care and end of life care. Nurs Clin North Am 2010;45(3):271-327.

12. Akın S, Aslan E. Semptom Grubu Kavramı ve Önemi (A Symptom Cluster Concept and Its Importance). İ.Ü.F.N. Hem. Derg 2007;15:200-05.

OCAK - JANUARY 2015

13. Yeşilbalkan ÖU, Özkütük N, Karadakovan A, Turgıt T. Validity and Reliability of the Edmonton Symptom Assessment Scale in Turkish Cancer Patients. Turkish Journal of Cancer 2008;38:62-7.

14. Dodd M, Janson S, Facione N, Faucett J, Froelicher ES, Humphreys J, et al. Advancing the science of symptom management. J Adv Nurs 2001;33(5):668-76.

15. Aktas A. Cancer symptom clusters: current concepts and controversies. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7(1):38-44.

16. Howell D, Husain A, Seow H, Liu Y, Kustra R, Atzema C, et al.

Symptom clusters in a population-based ambulatory cancer cohort validated using bootstrap methods. Eur J Cancer 2012;48(16):3073-81.

17. Xiao C. The state of science in the study of cancer symptom clusters. Eur J Oncol Nurs 2010;14(5):417-34.

18. Beck SL, Dudley WN, Barsevick A. Pain, sleep disturbance, and fatigue in patients with cancer: using a mediation model to test a symptom cluster. Oncol Nurs Forum 2005;32(3):542.

19. Given B, Given C, Azzouz F, Stommel M. Physical functioning of elderly cancer patients prior to diagnosis and following initial treatment. Nurs Res 2001;50(4):222-32.

20. Sarna L. Correlates of symptom distress in women with lung cancer. Cancer Pract 1993;1(1):21-8.

21. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Morita T1, Tsunoda J, et al. Contributing factors to physical symptoms in terminally-ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999;18(5):338-46.

22. Downey LV, Zun LS. Pain management in the emergency department and its relationship to patient satisfaction. J Emerg Trauma Shock 2010;3(4):326-30.

23. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M, Lau J, Carr DB. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005;23(2):182-90.

24. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007;132(3):312-20.

25. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;34(1):94-104.

26. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G; Fatigue Coalition. Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol 2001;19(14):3385-91.

17

AĞRI 2015;27(1):18-25

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2015.15238

Migrenli hastalarda obsesif-kompulsif belirtilerin araştırılması Investigation of obsessive-compulsive symptoms in patients with migraine Selcen Yetkin Özden,1 Betül Baykan,2 Erhan Ertekin3

Özet

Amaç: Migren sadece bir baş ağrısı olmayıp çeşitli sistemlerde değişikliklerin bir arada olmasıyla karakterizedir ve atak dışı dönemde de birçok psikiyatrik bozuklukla özelikle majör depresyon ve anksiyete bozuklukları ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ise, migrenlilerde görece az araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada migren tanısı almış ardışık hastalarda görülen obsesif-kompulsif belirtiler araştırılarak sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve bu belirtilerin migrenin tanımlanan klinik özellikleriyle ilişkisi incelenmiştir. Çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Baş Ağrısı Polikliniği’ne, Aralık 2010-Mart 2012 tarihleri arasında baş ağrısı şikayeti ile başvuran hastalar arasından, nöroloji uzmanı tarafından, Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu ölçütlerine göre tanı konmuş 74 migren hastası ve 36 sağlıklı kontrol alınmıştır. Katılımcıların tamamına Yale Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği’nin (Y-BOCS) tarama formu uygulanmış ve ölçeğin toplam puanı hesaplanmıştır.

Bulgular: Migren ve kontrol grupları Y-BOCS toplam puanları açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmuştur (z[109]=-3.100, p<0.05). Ayrıca iki grup Y-BOCS obsesyon ve kompulsiyon alt test puanları açısından da anlamlı farklılık göstermekteydi. Migren süresi, tarafı ve atak sıklığı ile bulgular arasında anlamlı bir bağlantı gösterilemedi.

Sonuç: Bu çalışma migren hastalarının daha yüksek oranda OKB eğilimi olduğunu göstermektedir. Bu bulguların genetik kökenli değişikliklere ve/veya beyindeki fonksiyonel farklılıklara bağlı olduğu düşünülebilir.

Anahtar sözcükler: Migren; obsesif-kompulsif bozukluk; Yale-Brown obsesyon ve kompulsiyon derecelendirme ölçeği.

Summary

Objectives: A migraine is not just a headache. Migraines are characterized by the co-occurrence of various systemic changes and known to be associated with many psychiatric disorders in the interictal period, especially major depression and anxiety disorders.

Obsessive-compulsive disorder (OCD) in patients with migraines is relatively less studied.

Methods: Obsessive-compulsive symptoms were investigated in consecutive patients with a diagnosis of migraine and compared with that of a control group of healthy individuals. The relationship of these symptoms with the defined clinical features of migraine was analyzed. 74 patients and 36 controls were included in this study. Patients were chosen from those admitted with headache complaints to the Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology, Headache Outpatient Clinics between December 2010-March 2012. A headache specialist diagnosed all patients with migraine using the International Headache Society criteria..

The Yale Brown Obsessive and Compulsive Scale (Y-BOCS) was used to score OCD symptoms in all participants.

Results: In comparing Y-BOCS total scores between the migraine patients and the control group, we found a statistically significant difference (z(109)= -3.100, p<0.05). Furthermore, both the Y-BOCS obsession and compulsion sub-scores were significantly different between the groups. The duration, frequency and side of migraine did not have any correlation with our findings.

Conclusion: In conclusion, our study suggested that migraine sufferers tend to have higher obsessive and compulsive symptoms. These findings could be based on genetic changes and/or functional differences in the brain.

Key words: Migraine; obsessive-compulsive disorder; Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).

İstanbul Üniversitesi, Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü, Sinirbilim Anabilim Dalı, İstanbul; İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul; 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul 1 Department of Neuroscience, Institute of Experimental Medicine, İstanbul University, Istanbul, Turkey; 2 Department of Neurology, Istanbul University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey; 3 Department of Psychiatry, Istanbul University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 13.09.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.03.2014

İletişim (Correspondence): MSc. Selcen Yetkin Özden. İstanbul Üniversitesi, Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü, Sinirbilim Anabilim Dalı, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 414 20 00 e-posta (e-mail): selcenyetkin@gmail.com

18

OCAK - JANUARY 2015

Migrenli hastalarda obsesif-kompulsif belirtilerin araştırılması

Giriş Ataklar halinde gelen, genellikle tek taraflı yerleşim gösteren, zonklayıcı özellikte, kişinin günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek derecede şiddetli baş ağrıları migren olarak tanımlanmaktadır.[1] Ağrı başlangıcı ve sonlanması arasında geçen süre yetişkinlerde 4-72 saat sürebilmektedir.[2] Migren baş ağrısı fiziksel aktivite, baş hareketleri ile ağırlaşır, ataklar sırasında bulantı ve/veya kusma, fotofobi ve fonofobi görülür.[1] Değişik toplumlarda görülme sıklığı hafifçe değişmekle birlikte, her toplumda kadınlarda iki-üç kat daha sık görülmektedir.[3,4,5] Migren, birinci basamak sağlık hizmetlerinde en sık rastlanan şikayetlerden biridir, son yayınlar genel popülasyonda erkeklerde %8, kadınlarda %12-16 prevalans bildirmiştir.

[6] Migren baş ağrısının en önemli özelliklerinden biri tekrarlayıcı olmasıdır. Atakların sıklığı oldukça değişkendir; bazı hastalarda yaşam boyu birkaç kere olabiliyorken, bir diğer grup hasta haftada birkaç atak yaşayabilmekte, çoğu migren hastası ise bir ay içerisinde ortalama bir-üç atak yaşamaktadır.[2] Migren türü baş ağrısının bir diğer özelliği de taraf değiştirebilmesidir. Aynı kişide bile ağrı bazen başın tümünde bazen yarısında hissedilebilir veya aynı kişide bazen sağ, bazen de sol hemikranial olabilir.[7] Migren; sadece bir baş ağrısı olmayıp gastrointestinal (bulantı-kusma gibi), nörolojik (aura) ve otonomik (göz yaşarması gibi) çeşitli değişikliklerin bir arada olmasıyla karakterizedir ve atak dışı dönemde de birçok psikiyatrik bozuklukla ilişkili olduğu bilinmektedir. Sayılan çeşitli nedenlerle sosyoekonomik alanda ve yaşam kalitesi üzerinde önemli etkilere sahiptir ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) migreni dünya çapında işgörmezlik sebebi hastalıklar listesinde 19. sıraya koymuştur.[6] Migren ve psikiyatrik bozukluklar sıklıkla birliktelik gösterirler, ama bu bağlantı özelikle majör depresyon ve anksiyete bozuklukları söz konusu olduğunda daha güçlüdür.[8] Bir yıldan daha uzun takip süresi ile yapılan bir araştırmada migren öyküsü olan kişilerde depresyon ve panik bozukluğu riski sağlıklı kontrollerden daha fazla bulunmuştur.[9] Son yıllarda baş ağrısı ve psikiyatrik komorbidite üzerine yapılan kapsamlı bir araştırmada, araştırmaya alıOCAK - JANUARY 2015

nan 374 hastadan 49’unda psikiyatrik bozukluk bildirilmiştir. Anksiyete bozuklukları; migrenlilerde %18.4, gerilim tipi baş ağrısı hastalarında (GTBA) %19.3 oranındadır. Panik bozukluğu oranları, migrenlilerde %12.7, GTBA hastalarında %5.5’tir. Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ise, migrenlilerde %2.3, GTBA hastalarında %1.1 oranındadır.[10] Bir diğer çalışmada da migren ve OKB/yaygın anksiyete bozukluğu arasında bağlantı bulunmuştur.[9] Psikiyatrik komorbidite migrenin global yükünü artırmaktadır. Migreni olan hastalarda psikiyatrik komorbidite ile birlikte iş devamsızlığı, genel sağlık durumunda düşüş ve sağlık hizmetlerini daha çok kullanma eğilimi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca sağlık bağlantılı yaşam kalitesinin, ruhsal bozukluğu olan migrenlilerde genel nüfusa oranla daha düşük olduğu görülmektedir.[9] Bu nedenle migrenlilerde bu tabloların araştırılması ve doğru yönetilmesi önem taşımaktadır. Öte yandan obsesif-kompulsif bozukluk, kişi için sıkıntı yaratan ve gündelik işlevleri kısıtlayan, istenmeden ve yineleyici biçimde gelen düşünceler, imgeler ya da dürtüler ve/veya tekrarlayıcı davranışsal ya da zihinsel eylemler ile belirlidir. OKB toplumun %2-3’ünü etkilemektedir.[11] Bu yüksek prevalansı ve hastalığın kronikleşme eğilimi nedeniyle DSÖ’nün hastalık ilişkili işgörmezlik sebebi hastalıklar sıralamasında OKB ilk onda yer almaktadır.

[12] OKB bazen hamilelik, doğum, aile çatışması, işte güçlükler gibi stres yaratan bir olaydan sonra olmak üzere genellikle erken yetişkinlikte başlar. Erken başlangıç erkeklerde daha sık gözlenir ve kontrol etme kompulsiyonları sık eşlik eder. Geç başlangıç kadınlarda daha sıktır ve temizlik kompulsiyonları daha fazla görülür.[11] Migrende depresyon ve anksiyete ile ilişkili çok sayıda araştırma olmasına rağmen OKB konusunda az sayıda veri vardır. Türkiye’de bu alanda yapılmış ayrıntılı bir çalışma bulunmamaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalardan birinde migrenlilerde obsesif-kompulsif kişilik örüntüsü oranı %11.1 olarak bildirilmektedir. Sözü edilen araştırma migrenlilerde OKB’ye yönelik bir araştırma olmayıp, baş ağrısı hastalarında kişilik örüntülerini inceleyen bir çalışmadır ve katılımcılardan yalnızca 45 kişi migren hastasıdır.[13] Sınırlı sayıda (n=30) migrenli katılımcı 19

AĞRI

üzerinde yapılan bir diğer çalışmada da migrenlilerde obsesif-kompulsif kişilik araştırılmıştır ve oran %40 olarak bildirilmektedir.[14] Bunun dışında literatürde OKB migren ilişkisi üzerine yapılmış olgu sunumları mevcuttur. Uluslararası literatürde yayınlanan çalışmalardan birinde aurasız migren hastalarında OKB görülme sıklığı %4.8, auralı migren hastalarında ise %5 olarak bulunmuştur.[15] Toplumumuzda auralı ve aurasız migrende OKB oranı ve semptom dağılımı açısından geniş bir seride sistemli bir çalışmaya gereksinim vardır.

Bu çalışmada migren tanısı almış hastalarda görülen obsesif-kompulsif belirtilerin sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırılması ve bu belirtilerin migrenin tanımlanan klinik özellikleriyle ve atak tarafıyla ilişkisinin araştırılması planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Deneklerin seçimi Çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Baş Ağrısı Polikliniği’ne, Aralık 2010-Mart 2012 tarihleri arasında baş ağrısı şikayeti ile başvuran hastalar arasından, nöroloji ve baş ağrısı uzmanı tarafından, Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (International Headache Society IHS) ölçütlerine göre tanı konmuş kesin migren hastaları alınmıştır. Hasta grubunda hem auralı migren hem aurasız migren hastaları mevcuttur. Herhangi bir baş ağrısı şikayeti olmayan ve aynı ölçütlere göre herhangi bir baş ağrısı türünde tanı almamış, gelişigüzel örnekleme yoluyla seçilmiş gönüllü katılımcılar da kontrol grubunu oluşturmuştur. Hasta grubundaki sosyodemografik çeşitlilik oranları (yaş, cinsiyet, eğitim durumu vb.) kontrol grubunda da sağlanmaya çalışılmıştır. Çalışma için yerel etik kuruldan onay alınmıştır (2011/98).

Hasta grubunda çalışmaya alınma ölçütleri 1. IHS kriterlerine göre auralı veya aurasız migren ölçütlerini karşılamak 2. Okur-yazar olmak 3. 16 yaşın üstünde olmak 4. Çalışma hakkında bilgi verildikten sonra çalışmaya katılmayı kabul etmek 5. Bilinen herhangi bir psikiyatrik bozukluğa sahip olmamak veya ciddi bir fiziksel ya da nörolojik bozukluğunun olmaması 20

Kontrol grubunda çalışmaya alınma ölçütleri 1. 16 yaşın üstünde olmak 2. Okur-yazar olmak 3. Majör bir psikiyatrik bozukluğun ve/veya ciddi bir fiziksel veya nörolojik hastalığın bulunmaması 4. IHS’ye göre migren ve diğer baş ağrısı ölçütlerini karşılamaması 5. Yapılan bilgilendirme sonucunda çalışmaya katılmayı kabul etmek Bu çalışma için özel olarak hazırlanan hasta takip formunda ad-soyad, cinsiyet, doğum tarihi, mesleği, eğitim durumu, telefon numarası, ayrıntılı baş ağrısı bilgileri (hasta grubunda) ve aile öyküsü bilgileri yer almaktadır.

Yale-Brown obsesyon ve kompulsiyon derecelendirme ölçeği (Y-BOCS; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale) Yale-Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği (Y-BOCS), Goodman ve ark. tarafından 1989 yılında geliştirilmiştir.[16,17] Karamustafalıoğlu ve ark. tarafından 1993 yılında geçerlilik ve güvenirlilik çalışması yapılmıştır.[18] Y-BOCS, denekte obsesif ve kompulsif belirtilerin olup olmadığını, türünü ve şiddetini ölçmektedir. Ölçek türü olarak, görüşmecinin değerlendirdiği ölçek türü içinde yer almaktadır. Sağlıklı deneklere ve psikiyatrik hasta gruplarına uygulanabilmektedir.[19] Ölçek, toplam 19 maddeden oluşmaktadır. Ayrıca ölçeğin yanında, Y-BOCS Semptom Kontrol Listesi bulunmaktadır ve o anki ve geçmişteki semptomların tanınmasına yardımcı olur. Buna göre semptomlar Hedef Semptomlar Formu üzerine kaydedilir. Ölçek yarı yapılandırılmış görüşme ile doldurulduğundan her soru için soru yönergesi bulunmaktadır.

Sorulara başlanmadan önce, hastaya “obsesyon” ve “kompulsiyon” tanımları açıklanmaktadır.[19] Toplam puanın saptanması sırasında yalnızca ilk 10 madde (1b ve 6b maddeleri hariç) kullanılmaktadır.

Toplam Y-BOCS puanı madde 1-10’un toplamıdır. Her maddenin 0-4 arası puanlandığı Likert tipi bir ölçek olup maksimum puanı 40’tır. Obsesyon ve kompulsiyonların alt ölçek toplam puanları ise sırasıyla madde 1-5 (1b hariç) ve 6- 10 (6b hariç) maddelerinin puan toplamıdır. Madde 11 ise içgörü ile ilişkilidir.[19] OCAK - JANUARY 2015

Migrenli hastalarda obsesif-kompulsif belirtilerin araştırılması

Tablo 1. Demografik özelliklere göre grupların değerlendirilmesi

Hasta (n=74)

Kontrol (n=36)

Ort.±SS

Ort.±SS

Yaş

Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim durumu İlköğretim ve altı (0-8 yıl) Ortaöğretim ve üstü (lise ve üstü) Tanıya göre İlköğretim ve altı (0-8 yıl) Ortaöğretim ve üstü (lise ve üstü)

37.89±10.99 n 61 13 38 36 Auralı migren 8 13

% 82.4 17.6

36.47±11.53 n 28 8

51.4 14 48.6 22 Aurasız migren 38.1 30 61.9 23

%

t

-0.625

p

0.533

χ2 P

77.8 0.340 22.2

0.560

38.9 61.1

1.519

0.219

56.6 43.4

2.062

0.151

t: Student t test; χ2: Ki- kare test; *p<0.05.

Yale-Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Derecelendirme ölçeğinin güvenilirlik çalışmasında, değerlendirmeciler arası güvenilirlik katsayısı tüm ölçekte r=0.9616, obsesyon alt ölçeği için r=0.9421 ve kompulsiyon alt ölçeği için ise r=0.9658 olarak hesaplanmıştır. Test-tekrar test güvenilirliği sonucu ise Cronbach alfa katsayısı birinci uygulama için 0.8185, ikinci görüşme için ise 0.8116 olarak bulunmuştur.[19] Çalışmanın akışı Demografik bilgilerin yer aldığı form ve Y-BOCS hem kontrol hem hasta grubuna uygulanmıştır. Her ölçeğin başında gerekli yönerge sözlü olarak anlatılmıştır. Ölçekten önce çalışma ile ilgili genel bir giriş ve çalışmaya katılımın gönüllülük esasına dayandığına ilişkin bilgilerin yer aldığı gönüllü onay formu verilmiş ve katılımcıların çalışmaya gönüllü olarak katıldığını belirten imzalı onamları alınmıştır.

Yale-Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği kontrol listesi ile obsesif kompulsif belirtilerin saptandığı olgular içinden kabul edenler psikiyatri uzmanı ile görüşmeye davet edilmiş ve OKB tanısı alıp almadıkları belirlenmiştir. İstatistiksel değerlendirmeler Öncelikle katılımcı grubunun tümünün gruplara göre demografik özellikleri için betimleyici istatisOCAK - JANUARY 2015

tikler uygulanmıştır. Gruplar arasında normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin farklılaşıp farklılaşmadığını ölçmek amacıyla parametrik testlerden t testi (bağımsız) uygulanmıştır. Gruplar arasında sürekli olmayan (nominal) değişken oranlarının dağılımları non-parametrik Ki-Kare (χ2) testi ile ölçümlenmiştir. Sürekli nitelikte ancak normal dağılıma uymayan değişkenlerin, gruplar arasındaki durumunu belirlemek için non- parametrik MannWhitney U (z) testi uygulanmıştır. İkiden fazla puan türünün en az iki grup arasındaki dağılım durumunu belirlemek için veriler normal dağılım gösterdiğinde ANOVA (One Way) testi, post-hoc ölçümü için ise Tukey HSD testi; normal dağılıma uymadığında ise non-parametrik KruskalWallis testi kullanılmıştır.

Gruplar arasında ölçümlerin Ki-Kare (χ2) testi ile yapıldığı durumlarda, gruplardan herhangi birinin sayısı 5’ten az olduğunda non-parametrik Fisher’s Exact testi uygulanmıştır.

Bulgular Çalışma yaşları 18 ile 71 arasında değişmekte olan, 89’u (%80.9) kadın (61 hasta ve 28 kontrol), 21’i (%19.1) erkek (13 hasta ve 8 kontrol) olmak üzere toplam 110 katılımcı üzerinde yürütülmüştür. Katı21

AĞRI

Tablo 2. Gruplara göre toplam Y-BOCS ve Y-BOCS alt test puanlarının değerlendirilmesi

Hasta (n=74)

Ort.±SS±Median

Y- BOCS Y-BOCS toplam Y-BOCS obsesyon Y-BOCS kompulsiyon

Tanıya göre

Y-BOCS toplam Y-BOCS obsesyon Y-BOCS kompulsiyon

14.32±9.39±16 7.27±4.91±8 7.02±4.94±8 Auralı Migren (n=21)

Z

p

-3.100 -2.97 -3.084

0.002 0.003 0.002

-2.381 -2.122 -2.197

0.017 0.034 0.028

Aurasız Migren (n=53)

Ort.±SS±Median 18.28±9.84±21 9.14±4.99±10 9.04±4.93±10

12.75±8.81±15 6.52±4.72±8 6.22±4.76±7

z: Mann Whitney U Testi; *p<0.05.

lımcıların yaş ortalaması 37.42±11.14’tür. Katılımcıların eğitim durumlarının oranları: sadece okuryazar (%2), ilkokul mezunu (%39), ortaokul mezunu (%7), lise mezunu (%18), üniversite öğrencisi (%8), üniversite mezunu (%26) şeklindeydi (Tablo 1).

Hasta grubundaki katılımcıların 53’ü (%71.6) aurasız migren hastası, 21’i (%28.4) auralı migren hastasıdır. Migrenli katılımcıların (n=74) migren süresi (kaç yılllık migren hastası oldukları) ortalaması 13.37±11.89 (1-45 yıl arasında), aylık atak sıklığı ortalaması ise 5.08±3.70 (0-15 atak arasında) bulunmuştur.

Hasta ve kontrol gruplarının yaş ortalaması ve standart sapma değerleri, yaş, cinsiyet ve eğitim durumlarının gruplara göre dağılımlarına ilişkin bilgiler Tablo 1’de özetlenmiştir. Görüldüğü gibi kontrol ve hasta grubu arasında yaş, eğitim düzeyi ve cinsiyet dağılımları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Ayrıca migren alt grupları arasında da eğitim düzeyi açısından bir farklılık bulunmamaktadır.

Hasta grubunda ailede migren öyküsü olanların oranı %60.8 iken bu oran kontrol grubunda %36.1’dir. İki grup arasında migren aileselliği açısından anlamlı bir farklılık bulunmuştur (χ2(1)= 5.928, p<0.05).

Hasta ve kontrol grupları Y-BOCS toplam puan ve alt ölçek (obsesyon-kompulsiyon) puanları açısından karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulundu (Tablo 2).

22

Hasta grubu alt grupları olan auralı ve aurasız migren grupları arasında da Y-BOCS toplam puan ve alt test puanları açısından anlamlı bir farklılık bulunmaktadır. Buna göre auralı migren grubu aurasız migren grubuna kıyasla her üç puan türünde de (Y-BOCS toplam, obsesyon, kompulsiyon) daha yüksek ortalamaya sahiptir (Tablo 2).

Yale-Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği ölçeğinde obsesyonlarla ilgili maddeler açısından gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında sadece “diğer obsesyonlar” alt başlığının görülme dağılımı istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermiştir. Hasta grubu, diğer obsesyonların varlığı açısından kontrol grubuna kıyasla daha yüksek bir orana sahiptir (χ2(1)=4.118, p<0.05).

Yale-Brown Obsesyon ve Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği kompulsiyon maddelerinin dağılımı açısından hasta ve kontrol grupları arasındaki farklılığı analiz etmek amacıyla her kompulsiyon maddesi için gruplar non-parametrik Ki-Kare (χ2) testiyle karşılaştırılmış; “kontrol etme” kompulsiyonları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmuştur (χ2(1)=4.726, p<0.05).

Hasta grubundaki katılımcıların ne zamandır migren hastası oldukları (migren süresi) ile Y-BOCS toplam puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Benzer şekilde aylık migren atak sayısı ve atak tarafı ile Y-BOCS toplam puanları arasında da anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır.

OCAK - JANUARY 2015

Migrenli hastalarda obsesif-kompulsif belirtilerin araştırılması

Tartışma Bu çalışmaya ülkemizde migren tanısı konmuş hastalarda görülen obsesif-kompulsif belirtilerin araştırılması, bu belirtilerin migrenin tanımlanan klinik özellikleriyle ilişkisine bakılması için migrenli hastalar ve sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubu olmak üzere iki grup alınmıştır. İki grup sosyodemografik açıdan değerlendirildiğinde yaş, cinsiyet, eğitim durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Grupların sosyodemografik özelliklerinin benzer olması aralarında sağlıklı karşılaştırmalar yapılmasına olanak sağlamıştır. Çalışmamıza ardışık olarak katılmayı kabul eden tüm migrenliler alındığı halde migren grubunda kadınlardaki yüksek oran (%80.9 kadın) literatürle uyumlu olarak kadınlarda migren görülme sıklığıyla benzerlik göstermekle birlikte tam olarak açıklanamamaktadır.

Migren nedeniyle hastaneye başvuru açısından kadın hastaların erkeklere oranla belirgin olarak daha yüksek sayıda olduğu görülmektedir. Migren baş ağrısı görülme sıklığı açısından bildirilen toplum temelli kadın/erkek oranları 2/1 ile 3/1 arasında değişmektedir.[5,11] Bu durum erkeklerin baş ağrısı nedeniyle daha az doktora gitme eğiliminde olduğunu ya da migrenin erkeklerde görece daha az rahatsız edici şiddette seyrettiğini düşündürmektedir. Bu ikinci olasılık açısından yani atak şiddetinin erkeklerde daha hafif olduğuna ilişkin literatürde destekleyici veriler bulunmaktadır.[20] Migren hemen her yaşta başlayabilse de en sık görüldüğü yaş aralığı 30-50’dir.[21] Ülkemizde en sık görüldüğü yaş aralığı da 30-39’dur.[5] Bizim çalışmamızda migrenli katılımcıların yaşları 18-67 arasında değişmekte olup, ortalaması 37.89±10.99’dur ve daha önce yapılan epidemiyolojik çalışmalarla çok benzer niteliktedir.

Migren ailesel bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli başka hastalar vardır.[3] Çeşitli çalışmalarda ailesel olguların oranı tanı ölçütlerine ve kullanılan yönteme göre değişerek %34-90 gibi farklı oranlar arasında bulunmuştur.[22] Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir.[3] Migrende aileselliğin migren riskini artırmasının nedeni genetik ve/veya çevresel etkenler olabilir. Genetik epidemiyolojik araştırmalar aurasız migren ve auraOCAK - JANUARY 2015

lı migrende genetik ve çevresel etkenlerin önemini desteklemektedir.[23] Bizim çalışmamızdaki hasta grubunda da ailede migren görülme oranı (%60.8), kontrol grubundan (%36.1) istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksektir. Auralı ve aurasız migren grupları ailesellik durumu açısından karşılaştırıldığında auralı migren grubundaki ailesellik oranı ile (%71.4), aurasız migren grubundaki ailesellik oranı (%56.6) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu sonucun nedeninin hasta grubundaki auralı migren hasta sayısının (n=21), aurasız migren (n=53) hasta sayısına göre az olması olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca ailede migren öyküsünün sadece hastanın bildirimine dayanması ve aile bireylerinin incelenmemiş olması da diğer baş ağrılarının migrenle karışmasına neden olabilir.

Migren ve psikiyatrik hastalık komorbiditesi pek çok araştırmaya konu olmuştur[8] ve bu bağlantının olası birkaç mekanizması mevcuttur. Bunlardan biri her iki bozukluğun ortak nörobiyolojik belirleyicileri veya anatomik korelatları olma olasılığıdır.

[9] Nörobiyolojik modeller OKB’nin orbitofrontal korteksten başlayan talamus, kaudat, singulat kortekse uzayan döngülerde, frontal-striatal devrelerde hiperaktivite ile karakterize olduğunu düşündürmektedir. Bu bölgeler migren oluşturan yolaklarla talamus üzerinden kesişmektedir.[12] Çalışmamızda hasta ve kontrol grubu katılımcılarında obsesif-kompulsif bulguların değerlendirilmesi için Y-BOCS kullanılmıştır. Hasta ve kontrol grubu Y-BOCS toplam puanları açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmuştur. Aynı farklılık obsesyon ve kompulsiyon alt test puanlarının karşılaştırılması sonucunda da saptanarak paralellik göstermiştir. Üç puan açısından da gruplar arasındaki farklılığın anlamlı ve aynı yönde olması iki grup arasında Y-BOCS skorları açısından önemli bir farklılığa işaret etmekte ve Y-BOCS sonuçlarının geçerliliğini artırmaktadır.

Bu sonuçlar, migren ve migren olmayan katılımcılarla yürütülen çalışmalarda migren hastalarının anksiyete bozuklukları ve kısmen panik bozukluğufobiler açısından daha yüksek risk taşıdığı, migren ve OKB/yaygın anksiyete bozukluğu arasında bağlantı bulunan genel çalışmanın sonuçları ile uyumludur.[9] 23

AĞRI

Obsesif kompulsif belirti alt grupları açısından migren ve kontrol grubu açısından anlamlı fark obsesyonlar açısından “diğer obsesyonlar” grubu dışında belli bir obsesyon grubunda bulunmamış; sadece kontrol etme kompülsiyonlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmıştır. YBOCS Kontrol Listesi’nde kişinin bir eylemi yapıp yapmadığına veya yaptıysa da doğru biçimde yapıp yapmadığına dair patolojik kuşku obsesyonları “diğer obsesyonlar” başlığı altında yer almaktadır. Bu nedenle “diğer” obsesyonların ve kontrol kompulsiyonlarının migren grubunda daha fazla bulunmasının tesadüfi olmadığı ve kendi içinde tutarlı bir bulgu olduğu söylenebilir. Ayrıca ani ortaya çıkan ve kişinin kontrol edemediği ataklarla giden, bazen uygunsuz yerlerde kusma görülebilen, istirahat gereksinimi doğurup yaşamı etkileyebilen bir bozukluk olan migrenin, hastalarda “kontrol algısı” ihtiyacını tetikleyebileceği speküle edilebilir.

Migren-OKB ilişkisinin diğer yönü ise bu hastalıkların nörokimyasal mekanizmalarındaki benzerliktir.

OKB’de nörokimyasal etkenler üzerindeki araştırmalar serotonin üzerinde yoğunlaşmıştır.[24] Migren profilaksisinde de sıklıkla kullanılan serotonin geri alımını ketleyen antidepresanların (SSRI) OKB tedavisinde işe yaradığı bilinmektedir.[25] Dopamin ve asetilkolin de OKB’nin oluşumunda rol oynadığı iddia edilen serotonin ile ilişkili transmitterler olarak öne sürülmektedir. Aynı transmitterlerin migren ile ilişkisi de literatürde yer almaktadır.[15] Migren-psikiyatrik hastalık arasındaki komorbiditenin bir diğer olası açıklaması; migrenin psikiyatrik bozuklukların gelişmesinde nedensel bir faktör olduğudur. Bu durumda yoğun veya uzun süreli ağrı ataklarının tekrarlaması, beklenti anksiyetesi geliştirmekte ve/veya anksiyete gelişimini kolaylaştırmaktadır.[9] OKB’de anksiyete yaşanan bir ruhsal rahatsızlık olduğundan, migrenin OKB gelişimine zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir. Psikiyatrik komorbidite ve migren atak sıklığı arasındaki ilişki ile ilgili yapılan araştırmalarda, atak sıklığı ve süresi ile psikiyatrik komorbidite arasında anlamlı bir ilişki olduğu öne sürülmektedir.[9] Bizim çalışmamızda ise hasta grubunun Y-BOCS puanları ile atak sıklığı ve migren süresi arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Bu durum da bizi OKB ve 24

migren komorbiditesi yönünden ortak nörokimyasal neden ve ortak anatomik/fonsiyonel farklılaşma hipotezine yaklaştırmıştır. Bu durumda en ciddi ortak payda genetik bir farklılaşma olabilir.

Migren çoklu kalıtsal karaktere sahiptir. Hastalığın farklı klinik formlarını üreten genler ve lokuslar, içsel-dışsal etkenler ve/veya bireysel genetik/çevresel etkenler etkileşime girebilir. Migrenin genetik belirleyicilerindeki bu heterojenlik migren ve diğer nörolojik hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar ve özellikle psikiyatrik hastalıklar arasında anlamlı bir ilişkiye neden olmaktadır. İki veya daha fazla hastalık arasındaki bu rastlantısal olmayan bağlantı aynı kromozom ve gen mutasyonlarının veya komşu genlerin farklı mutasyonlarının sonucu olabilir.

[9] Ayrıca auralı migrende genetik faktörlerin aurasız migrene göre daha fazla rolü olduğuna dair çeşitli bulgular vardır.[22] Son zamanlarda yapılan çalışmalardan birinde aurasız migren hastalarında OKB görülme sıklığı %4.8, auralı migren hastalarında ise %5 olarak bulunmuştur.[15] Bu bilgilerden yola çıkarak, auralı migrende psikiyatrik komorbiditenin- örneğin OKB görülme oranının- daha yüksek olması beklenmektedir. Auralı migren ve aurasız migren grupları kategorik Y-BOCS puanları açısından karşılaştırıldığında ise iki grup arasında farklılık bulunmuştur. Auralı migrende OKB görülme eğilimi daha baskındır. Çalışmamızın güçlü yanları standart uluslararası kriterlere göre uzman tarafından tanı almış, tümünün ayrıntılı nörolojik muayeneleri ve beyin görüntülemeleri yapılmış olan migrenli olgularda ve uygun kontrol grubunda yürütülmesidir. İleride yapılacak olan çalışmalarda OKB’li migren olgularında beyin fonksiyonel görüntüleme çalışmalarının eklenmesi bu konu hakkında daha ayrıntılı bilgi edinilmesine olanak sağlayacaktır.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. (2 nd Ed.). Cephalalgia 2004;24:1-151.

OCAK - JANUARY 2015

Migrenli hastalarda obsesif-kompulsif belirtilerin araştırılması 2. Salomone S, Caraci F, Capasso A. Migraine: an overview.

Open Neurol J 2009;3:64-71.

3. Baykan B, İdrisoğlu HA. Başağrısı. İçinde Öge AE, Baykan B. Nöroloji (2. Baskı). 2011;373-94. (http://www.itfnoroloji.org/ basagrisi/basagrisi.htm.)

4. Breslau N, Rasmussen BK. The impact of migraine: Epidemiology, risk factors, and co-morbidities. Neurology 2001;56(6 Suppl 1):S4-12.

5. Ertas M, Baykan B, Orhan EK, Zarifoglu M, Karli N, Saip S, et al. One-year prevalence and the impact of migraine and tension-type headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. J Headache Pain 2012;13(2):147-57.

6. Mett A, Tfelt-Hansen P. Akut migren tedavisi: karşılaştırmalı randomize çalışmaların son bulguları. Current Opinion in Neurology Türkçe Baskı 2008;2(3):162-9.

7. Saip S. Primer Başağrıları. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi 2005;42:35-62.

8. Cupini LM, De Murtas M, Costa C, Mancini M, Eusebi P, Sarchielli P, et al. Obsessive-compulsive disorder and migraine with medication-overuse headache. Headache 2009;49(7):100513.

9. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. Migraine and psychiatric comorbidity: a review of clinical findings. J Headache Pain 2011;12(2):115-25.

10. Beghi E, Bussone G, D’Amico D, Cortelli P, Cevoli S, Manzoni GC, et al. Headache, anxiety and depressive disorders: the HADAS study. J Headache Pain 2010;11(2):141-50.

11. Davison GC, Neale JM. Anormal Psikolojisi (Abnormal Psychology) (çev. ed. Dağ İ.). (7. Baskı). Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları 2004.

12. Maltby N, Tolin DF, Worhunsky P, O’Keefe TM, Kiehl KA. Dysfunctional action monitoring hyperactivates frontal-striatal circuits in obsessive-compulsive disorder: an event-related fMRI study. Neuroimage 2005;24(2):495-503.

13. Tamgaç A, Maner F, Gökalp PG, Öztürk M, Altunkaynak Y. Migren ve gerilim tipi baş ağrısı hastalarında kişilik örüntüsü.

OCAK - JANUARY 2015

Düşünen Adam 2007;20(1):5-15.

14. Abdülkadiroğlu Z, Kaya N, Genç E, Demir O, İlhan S. Migrenlilerde okuma sırasında elektrookülografi ile obsesif kompulsif kişilik araştırılması. SDÜ Tıp Fakültesi 1998;5(1)17-20.

15. Dinn WM, Ayçiçeği- Dinn A, Robbins NC, Harris CL. Migraine Headache and Obsessive- Compulsive Symptoms in a Student Sample. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2005;15:174-81.

16. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):1006-11.

17. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):1012-6.

18. Karamustafalıoğlu KO, Ucılık AM, Ulusoy M, Erkmen H. Yale Brown obsesif kompulsif bozukluk ölçeğinin geçerlilik – güvenilirlik çalışması. Ulusal Psikiyatri Kongresi özet bildiri kitabı Bursa 1993.

19. Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler.

(5. Baskı). Ankara: HYB Yayıncılık 2009.

20. Macgregor EA, Rosenberg JD, Kurth T. Sex-related differences in epidemiological and clinic-based headache studies.

Headache 2011;51(6):843-59.

21. Wacogne C, Lacoste JP, Guillibert E, Hugues FC, Le Jeunne C. Stress, anxiety, depression and migraine. Cephalalgia 2003;23(6):451-5.

22. Baykan B. Başağrısı ve genetik. Türk Nöroloji Dergisi 2006;12(4)253-68.

23. Russell MB. Is migraine a genetic illness? The various forms of migraine share a common genetic cause. Neurol Sci 2008;29 Suppl 1:S52-4.

24. Zohar J, Sasson Y, Chopra M, Amiaz R, Nakash N. Obsessivecompulsive disorder. Anxiety Disorders, DJ Nutt, JC Ballenger (Eds), Massachusetts, Blackwell Science Ltd 2007. s. 83-93.

25. Kellner M. Drug treatment of obsessive-compulsive disorder.

Dialogues Clin Neurosci 2010;12(2):187-97.

25

AĞRI 2015;27(1):26-34

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2015.08216

Ağrılı kanser hastalarının tedavisinde analjezik basamak tedavisinin yeri Analgesic step ladder treatment in cancer patients with pain Yücel Zülfi Kurşun,1 Fuat Yıldız,2 Ömer Kaymaz,3 Selami Ateş Önal4

Özet

Amaç: Bu çalışmada, kliniğimize başvuran 1736 hasta, özellikleri, analjezik basamak tedavileri ve tedavi yöntemleri geriye dönük olarak değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: Ocak 1997-Aralık 2010 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı’na maligniteye bağlı ağrı nedeniyle başvuran 1736 hastanın 269’u çalışma dışı bırakılarak toplam 1467 hasta değerlendirilmeye alındı. Çalışmamızda hastaların %85.5’i analjezik basamak tedavisine göre tedavi edilmiştir. Basamak tedavisiyle yeterli ağrı kontrolü sağlanamayan %14.5 oranındaki olguya minimal invaziv analjezik girişim yöntemleri uygulanmıştır.

Bulgular: Adjuvan ilaç olarak antidepresan, kortikosteroid, antikonvülzan, nöroleptik, benzodiazepin, lokal anestezik, bifosfanat ve kalsitonin kullanım oranları sırasıyla; %61.0, %7.1, %4.0, %4.0, %1.6, %12.3, %1.2 ve %2.8 olarak bulunmuştur.

Sonuç: Sonuç olarak ağrılı kanser hastalarının ağrısının şiddetli olması; hastada ağrı tedavisini zorlaştırmaktadır. Analjezik basamak tedavisiyle tedavi edilemeyen hastalar, minimal invaziv analjezik girişim yöntemleriyle tedavi edilmektedir. Ağrı tedavisinde başarıya ulaşmak, olguların multidisipliner tıbbi uzman kadrosu ile değerlendirilmeleri ve bu ekibin hazırlayacağı tedavi planlaması ile olasıdır. Böylece hiçbir kanser hastasının kontrol altına alınamayan ağrı ile yaşamayacağı kanısındayız.

Ağrı tedavisinde başarıya ulaşmak için adjuvan ilaçlara erişmek kolay olmalıdır. Adjuvan ilaçların, ağrı tedavisi yapan Algoloji hekimleri tarafından rahatça reçete edilmesi gerektiği kanısındayız.

Anahtar sözcükler: Adjuvanlar; analjezik basamak tedavisi; kanser ağrısı; minimal invaziv analjezik girişim; opioid.

Summary

Objectives: TIn this study, we retrospectively evaluated the characteristics of 1736 patients presenting to our clinic, including analgesic step treatments and method of treatments.

Methods: A total of 1467 patients, excluding 269 out of 1736, with pain due to malignancy were included in this study. Patients presented to the Algology Division of the Department of Anesthesiology and Reanimation of Firat University School of Medicine.

Among the patients included in the study, 85.5% were treated according to the analgesic step ladder protocol of the WHO. Minimally invasive analgesic interventions were applied in 14.5% of the cases in which adequate pain control could not be achieved with step ladder treatment.

Results: The adjuvant pain medications used were antidepressants, corticosteroids, anticonvulsants, neuroleptics, benzodiazepines, local anesthetics, bisphosphonates, and calcitonin and their rate of usage were 61.0%, 7.1%, 4.0%, 4.0%, 1.6%,12.3%,1.2%, and 2.8%, respectively.

Conclusion: Because pain in the cancer patients is mostly severe, pain management can be difficult in these patients. The patients who cannot be treated with the analgesic step ladder method have been treated with minimally invasive analgesic intervention methods.

A multidisciplinary medical expert group evaluation of the cases and a treatment planned by this team are cornerstones of achieving success in pain management. We believe in this way, no patient with cancer will live with uncontrolled pain.

Access to adjuvant drugs should be easy in order to achieve success in pain management. We believe that expert algology physicians who treat pain should easily prescribe adjuvant drugs.

Key words: Adjuvants; analgesic step ladder treatment; cancer pain; minimally invasive analgesic procedure; opioid.

Bingöl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Bingöl; Elazığ Harput Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Elazığ; 3 Kovancılar Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Elazığ; 4 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Elazığ 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Bingol State Hospital, Bingol, Turkey; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Elazığ Harput State Hospital, Elazığ, Turkey; 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Kovancılar State Hospital, Elazığ, Turkey; 4 Department of Anesthesiology and Reanimation, Division of the Algology, Fırat University, Elazığ, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 12.01.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.06.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Yücel Zülfi Kurşun. Bingöl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Bingöl, Turkey.

Tel: +90 - 426 - 213 10 43 e-posta (e-mail): drzyk23@gmail.com

26

OCAK - JANUARY 2015

Ağrılı kanser hastalarının tedavisinde analjezik basamak tedavisinin yeri

Giriş Kanser ağrısı nosiseptif veya nöropatik mekanizmalarla ortaya çıkabilir ve ciddi kanser ağrı sendromu şeklinde görülebilir. Hastalarda organik patolojiyle açıklanamayan idyopatik ağrı da olabilir. Psikolojik ve davranış bozuklukları ile psikiyatrik gelişim gösterebilir. Ayrıca tümör metastazına ve kanser tedavisine bağlı olarak kanser ağrısı ortaya çıkabilir.[1,2] Çalışmalar kanser hastalarının tanı aldıkları zamanda %14-100, aktif tedavi sırasında ise %50-70 oranında, ileri evrede ise %60-90 oranında şiddetli derecede ağrı duyduğunu göstermektedir.[3] Kanser ağrısıyla ilgili yeterli bilgi olmasına rağmen çoğu kez, paradoksal olarak klinikte tam anlamıyla uygulanmamaktadır. Çeşitli faktörler içerisinde en önemlisi geniş spektrumlu kanser ağrı sendromlarının tam bilinmemesidir.[4] Kanser ağrılarının tedavisinde farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Yaygın olarak kabul edilen ilke Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) önerdiği Kanser Ağrısı Tedavi Programı kapsamında ‘‘Analjezik Basamak Tedavisi’’ protokolünün izlenmesidir.[5,6] Basamak sisteminin doğru uygulanması durumunda kanserli hastaların %80-85’inden fazlasında uygun farmakolojik tedavi ile geri kalan hasta grubunda ise invaziv yöntemlerle ağrı kontrolünün sağlanabildiği belirtilmektedir. Böylece ‘hiçbir kanser hastası kontrol altına alınamayan ağrı ile yaşamamalı veya ölmemeli’ amacına ulaşılabilir.[6-9] Çalışmamızda Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı’nda Ocak 1997-Aralık 2010 tarihleri arasında ağrılı kanser hastalarının takip ve tedavisinde uygulanan ağrı tedavi yöntemlerinin geriye dönük değerlendirilmesini amaçladık.

Gereç ve Yöntem Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsanlar Üzerinde Yapılacak Araştırmalar Etik Değerlendirme Komisyonun’dan gerekli etik kurulu izini alındıktan sonra, maligniteye bağlı ağrı nedeniyle Ocak 1997-Aralık 2010 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon OCAK - JANUARY 2015

Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı’na başvuran 1736 hastanın takip ve tedavi dosyası incelenmeye alındı.

Her hasta için rutin olarak hazırlanan takip ve tedavi dosyalarından hastalara ait bilgilere (yaşı, cinsiyeti, primer tanısı, tedavi sırasında kullanılan non-opioid, zayıf opioid, kuvvetli opioid, minimal invaziv analjezik girişimsel teknikleri (MİVAG), adjuvan ilaçlar ve opioidlerin yan etkileri) ve takip dosyalarına ulaşılamadığından 269 hastanın dosyası çalışma dışı bırakılarak toplam 1467 hasta değerlendirilmeye alındı.

Tüm hastaların yaşı, cinsiyeti, primer tanısı, VAS’ın (Vizüel analog skala) dört ve altında olduğu andaki analjezik basamak tedavisine göre hastaların dağılımı, kullanılan minimal invaziv analjezik girişim tekniklerin dağılımı, kullanılan non-opioid, zayıf opioid, kuvvetli opioid ve adjuvan ilaçların dağılımı Tablo 1. Olguların demografik verileri Hasta sayısı Cinsiyet (Erkek/Kadın) (% /%) Yaş (ortalama yıl)

1467 906/561 (61.8/38.2) 58.3±15.6

Tablo 2. Olguların tanılara göre dağılımı Primer malignite

Sayı

Yüzde

Baş 31 2.1 Boyun 49 3.3 Deri 29 2.0 Özefagus 18 1.2 Mide 157 10.7 Karaciğer-safra yolları 92 6.3 Pankreas 131 8.9 Kolon 70 4.8 Rektum 42 2.9 Prostat 116 7.9 Mesane-testis 53 3.6 Böbrek 48 3.3 Uterus-serviks-over 71 4.8 Kemik 48 3.3 Meme 110 7.5 Akciğer 310 21.1 Lenfoma-lösemi 59 4.0 Diğer 33 2.2

27

AĞRI

Tablo 3. Olguların DSÖ basamak tedavisine göre dağılımı

Tablo 6. Opioid kullanımına bağlı yan etki görülme sıklığı

DSÖ basamak tedavisi

Sayı

Yüzde

Yan etki

Sayı

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 1. Basamak + MİVAG 2. Basamak + MİVAG 3. Basamak + MİVAG

77 844 334 10 74 128

5.2 57.6 22.8 0.7 5.0 8.7

Kabızlık Bulantı-kusma Kaşıntı İdrar retansiyonu Sedasyon Solunum depresyonu

178 12.9 173 12.5 61 4.4 12 0.9 8 0.6 3 0.2

Yüzde

DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; MİVAG: Minimal invaziv analjezik girişim.

Tablo 4. Minimal invaziv analjezik girişimlerin dağılımı Uygulanan girişim

Sayı Yüzde

Kaudal epidural diferansiyel blok Geçici epidural kateter uygulaması Geçici ve kalıcı epidural kateter uygulaması Çölyak pleksus blokajı Splanknik sinir blokajı Hipogastrik pleksus blokajı İmpar ganglion blokajı Somatik yapıların sempatik blokajı Diğer Toplam

16 1.1 70 4.8 93 6.3 17 1.2 2 0.1 2 0.1 2 0.1 4 0.3 6 0.4 212 14.5

Tablo 5. Kullanılan ilaçların dağılımı İlaç

Sayı Yüzde

Nonopioid Nonopioid+zayıf opioid Nonopioid±zayıf opioid+kuvvetli opioid

87 5.9 918 62.6 462 31.5

ve opioid kullanımı sonucu oluşan yan etkilerin dağılımı değerlendirmeye alındı.

Bulgular Ocak 1997-Aralık 2010 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı’na maligniteye bağlı ağrı nedeniyle başvuran 1736 hastanın 269’u çalışma dışı bırakılarak toplam 1467 hasta değerlendirilmeye alındı. Hasta sayısı ve demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Malignitenin sistemlere göre dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.

28

Tablo 7. Kullanılan adjuvanların dağılımı Adjuvan ilaç

Sayı

Yüzde

Antidepresan 895 61.0 Kortikosteroid 104 7.1 Antikonvülzan 58 4.0 Nöroleptik 58 4.0 Benzodiazepin 23 1.6 Lokal anestezikler 180 12.3 Bifosfonatlar 17 1.2 Kalsitonin 41 2.8

Analjezik basamak tedavisi dikkate alınarak tedavi edilen hastaların VAS değerleri dört ve altında olduğu andaki tedavi basamağı ve minimal invaziv analjezik girişimlerin dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir.

Medikal tedaviyle başarı sağlanamayan hastalara uygulanan minimal invaziv analjezik girişimler Tablo 4’te verilmiştir.

Medikal tedavide kullanılan non opioid, zayıf opioid ve kuvvetli opioid kullanım oranları Tablo 5’te verilmiştir.

Değerlendirilen 1467 hasta içinde opioid kullanılan 1380 hastada ortaya çıkan yan etkiler Tablo 6’da verilmiştir.

Kullanılan adjuvan ilaçların dağılımı Tablo 7’de verilmiştir.

Tartışma DSÖ tarafından 1985 yılında şiddetli kanser ağrısı çeken yaklaşık 3.3 milyon hasta bulunduğunu ve OCAK - JANUARY 2015

Ağrılı kanser hastalarının tedavisinde analjezik basamak tedavisinin yeri

bunların 2.5 milyonunun yeterli ağrı tedavisi görmediği bildirilmiştir. Eğer aynı oranla devam edecek olursa, 2015 yılında yeterli ağrı tedavisi uygulanmayan kanserli hasta sayısının 4.5 milyon olacağı düşünülmektedir.[4,10] Kanser ağrısı olan hastaların büyük çoğunluğu, DSÖ analjezi basamak tedavisine dayalı multidispliner yaklaşım kullanılarak ağrı kontrol altına alınabilir. Medikal tedavilerin etkisiz olduğu hastalarda alternatif tedavi yöntemleri için endikasyonlar özel merkezlerde, deneyimli hekimler tarafından yerine getirilmelidir. Kanser hastalarında ağrının en iyi yönetimi sadece sürekli eğitim bunun yanı sıra hekim, hasta ve aile arasında saygılı işbirliği ile mümkündür.[11] Çalışmamızda Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı’nda Ocak 1997-Aralık 2010 tarihleri arasında kansere bağlı ağrı nedeniyle takip ve tedavi edilen 1467 onkoloji hastasına uygulanan ağrı tedavi yöntemlerini geriye dönük olarak değerlendirdik.

Ventafridda ve ark.[12] 1219 kanserli hastada, Karslı ve ark.[13] 133 kanserli hastada ve Orhan ve ark.[11] 475 kanserli hastada yaptıkları benzer çalışmalarda yaş ortalamalarını sırasıyla 57.5±8.4, 57±15.8 ve 55.9±15.4 olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması ise 58.3±15.6 bulundu. Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması, farklı ülke ve bölgelerde yapılmış diğer çalışmalardaki yaş ortalaması ile benzerlik göstermektedir.

Ventafridda ve ark.,[12] Orhan ve ark.[11] ve Karslı ve ark.’nın[13] kanserli hastalarda yaptıkları benzer çalışmalarda hastaların erkek/kadın oranlarını sırasıyla %62/%38, %62.5/%37.5 ve %60.2/%39.8 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda da hastaların çoğunluğunu erkekler oluşturdu. Çalışmamızdaki hastaların erkek/kadın oranı %61.8/%38.2 bulunmuştur.

Ventafridda ve ark.[12] yaptıkları çalışmadaki olguların %23.3 (286 hasta) oranla akciğer kanseri birinci sırada, %19.6 (241 hasta) oranla ikinci sırada başboyun kanserleri, %16.7 (206 hasta) oranla üçüncü sırada meme kanseri ve %10.0 (122 hasta) oranla dördüncü sırada kolon-rektum kanserinin yer aldığını bildirmişlerdir.

OCAK - JANUARY 2015

Orhan ve ark.[11] yaptıkları çalışmadaki olguların %19.36 (92 hasta) oranla akciğer kanseri birinci sırada, %10.0 (48 hasta) oranla ikinci sırada uterus-serviks-over kanserleri, %9.05 (43 hasta) oranla üçüncü sırada kolon kanseri ve %0.84 (42 hasta) oranla dördüncü sırada mide kanserinin yer aldığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda hastaların tanılara göre dağılımına bakıldığında, olguların %21.1 (310 hasta) oranla birinci sırada akciğer kanseri, %10.7 (157 hasta) oranla ikinci sırada mide kanseri, %8.9 (130 hasta) oranla üçüncü sırada pankreas kanseri ve %7.9 (10 hasta) oranla prostat kanseri dördüncü sırada yer almaktadır.

Dünyada en sık görülen kanser türü akciğer kanseridir.[14] Çalışmamızda birinci sırada yer alan kanser türü akciğer kanseri olmuştur. Bu sonuç diğer çalışmaların sonucu ile benzerlik göstermektedir.

Hastaların basamak tedavisine göre dağılımı, Zech ve ark.[15] 2117 kanserli hastanın geriye dönük değerlendirilmesinde, birinci basamakta %11.1, ikinci basamakta %31.1 ve üçüncü basamakta tedavi edilen hasta oranı %49 olduğunu bildirmişlerdir.

Orhan ve ark.[11] kanserli hastanın basamak tedavisine göre dağılımı, birinci basamakta %11.7, ikinci basamakta %73.79 ve üçüncü basamakta tedavi edilen hasta oranı %14.42 olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda olguların; %5.2 (77 hasta) oranında birinci basamakta, %57.6 (844 hasta) oranında ikinci basamakta ve %22.8 (334 hasta) oranında üçüncü basamakta tedavi edildi. Çalışmamızda ikinci basamakta tedavi edilen hasta oranı yüksek bulunmuştur. Bu basamakta tedavi edilen hasta oranı Orhan ve ark.[11] %73.9 bildirilmiştir ve çalışmamızla benzerlik göstermektedir.

Zech ve ark.[15] %31 oranlarına göre çalışmamızın oranları aynı basamakta daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda üçüncü basamakta tedavi edilen hasta sayısı oranı %22.8 bulunmuştur. Bu basamakta tedavi edilen hasta oranı Orhan ve ark.[11] %14.42 bildirilmiştir ve çalışmamıza en yakın değerleri göstermektedir. Diğer çalışmada üçüncü basamakta te29

AĞRI

davi edilen hasta oranı Zech ve ark.[15] %49 olarak bildirilmiştir. Bu değer çalışmamızdaki aynı basamakta tedavi edilen hasta oranları bu çalışmaya göre daha düşük bulunmuştur.

port kateter takılması %10.5 (14 hasta), spinal port kateter takılması %1.5 (iki hasta), brakial pleksus bloğu %2.3 (üç hasta) ve interkostal blok %4.5 (altı hasta) olarak bildirmişlerdir.

Diğer çalışmalarla karşılaştırılan ikinci ve üçüncü basamaktaki bu farklı oranların olası nedeni ikinci basamaktaki hastalarımız için zayıf opioidlerin mümkün olan maksimum dozunun kullanılması olabilir. Klinik uygulamamızda, kodein zayıf opioid olarak kullanılmıştır. Kodein sıklıkla diğer ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılır. Kliniğimizde, eczanelerde kaşe formunda hazırlanması için parasetamol, kafein ve kodein kombine edilerek reçete edilmektedir. Hastanın ihtiyacına göre belirli saat aralıklarla hastalara kullandırılmaktadır. Kafein bir psikostimulandır ve kodeinin mideden emilimini artırarak analjezik etkinliğini artırmakta ve ayrıca opioid analjezisine bağlı sedasyonu azaltmak için adjuvan analjezik olarak kullanılır.[16] Kodein-kafein-parasetamol kombinasyonu, bireysel ihtiyaca göre ilaçların maksimum doza kadar kullanma fırsatı sağladı.

Kliniğimizde vertebra metastazı olmayan, primer tanısına eşlik eden radikulopatisi ve diskojenik ağrısı olan hastalara kaudal epidural diferansiyel blok uygulanmıştır. Çalışmamızda olguların %1.1 (16 hasta) oranında kaudal epidural diferansiyel blok uygulanmıştır.

Karslı ve ark.[13] yaptıkları çalışmada analjezik basamak tedavisiyle yeterli ağrı kontrolü sağlanamayan %23.3 oranındaki olguya invaziv tedavi yöntemleri uygulamış; sonucunda yeterli ağrı tedavisi sağlanan olgu oranını %20.3 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda hastaların %85.5’inde analjezik basamak tedavisine göre tedavi edilmiştir. Basamak tedavisiyle yeterli ağrı kontrolü sağlanamayan %14.5 oranındaki olguya MİVAG yöntemleri uygulanmıştır.

Analjezi basamak tedavisi ağrı kontrolünde başarısız olduğunda ya da aşırı yan etkilere neden olduğunda hasta, diğer ağrı giderici tekniklerin değerlendirilmesi için uygun Algoloji uzmanına ya da sağlık merkezine sevk edilmelidir.[17] Tüm kalıcı bloklardan önce hastaya iki veya üç kez geçici blok uygulanmalı ve sonucun değerlendirilmesine göre kalıcı bloğa karar verilmelidir.[9,18] Karslı ve ark.[13] yaptıkları çalışma sonucunda, kullandıkları MİVAG yöntemleri çölyak/splanknik blok %1.5 (iki hasta), impar ganglion bloğu %2.3 (üç hasta), stellat bloğu %0.8 (bir hasta), epidural 30

Kliniğimizde kalıcı bloklar ve kalıcı epidural port kateter takılmadan önce geçici epidural kateter takılarak hastanın bu işlemden fayda görüp görmediği kontrol edilmektedir. Çalışmamızda olguların %4.8 (70 hasta) oranında geçici epidural kateter uygulanmıştır. Bu oranın fazla olmasının en büyük nedeni hastanın bir sonraki MİVAG uygulamasını kabul etmemesidir. Çalışmamızda olguların %6.3 (93 hasta) oranında geçici epidural kateter sonrası kalıcı epidural port kateter takılmıştır.

Pankreas, mide, duodenum, proksimal ince bağırsak, karaciğer ve safra yolları gibi üst abdominal yerleşimli organlardan köken alan malign tümörler ve bası yapan lenfadenopatiler ilaç tedavisine ya da radyoterapiye yanıt vermeyen şiddetli karın ağrısına neden olabilir. Yüksek dozda analjezik almak zorunda olan, cerrahi tedavi şansı olmayan hastalarda çölyak pleksusu bloğu iyi bir alternatiftir. Bu grup hastalarda kullanılan yüksek doz opioidlerin yan etkilerinin fazla olması çölyak pleksusu bloğunun önemini artırmaktadır.[19] Çalışmamızda olguların %1.2 (17 hasta) oranında çölyak pleksus bloğu uygulanmıştır. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar Karslı ve ark.

[13] yaptıkları çalışmayla çölyak blok uygulaması ve epidural port kateter takılması değerleri açısından benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda impar ganglion bloğu, splanknik blok, superior hipogastrik blok ve somatik yapıların sempatik bloğu sırasıyla %0.1, %0.1, %0.1 ve %0.3 bulunmuştur.

Diğer bloklar arasında stellat ganglion bloğu, hipoOCAK - JANUARY 2015

Ağrılı kanser hastalarının tedavisinde analjezik basamak tedavisinin yeri

fiz ablasyonu, trigeminal sinir bloğu, femoral-siyatik blok ve interkostal bloklar yer almaktadır.

Tedavi prensiplerinde meydana gelen değişiklikler kanser ağrılarının yönetiminde zorluklar oluşturmakla birlikte opioid tedavisine nonopioid analjeziklerin eklenmesi kanser hastalarının yaşam kalitesinin iyileştirilmesine önemli katkılar sağlamaktadır.

Kanser ağrısında tedavide kullanılacak olan ilaçların tek başlarına veya kombine olarak seçimi ağrının niteliğine, şiddetine ve diğer karakteristiklerine bağlıdır. Asetaminofen, aspirin ve NSAİİ’leri içeren nonopioid analjezikler kanser ağrısının her aşamasında faydalı analjeziklerdir. Naproksen, diklofenak, indometasin kanser ağrısının dindirilmesinde yüksek oranda etkilidir ve nispeten iyi tolere edilmektedir. Aynı zamanda NSAİİ’lerin kanser ağrısının başlangıç tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olarak düşünülmesi gerekmektedir. Özellikle seröz membranlar, periost, eklem, kas fasiası gibi serbest sinir uçları bulunduran dokuların stimulasyonuna bağlı kanser ağrılarının nonopioidlerle kolaylıkla tamamen kontrol edilebilir. Kanser ağrısı tedavisinde nonopiodler, zayıf opioidler ve kuvvetli opioidler kullanılmaktadır.

Sürekli opioid tedavisi kanser ağrılarında tedavinin temelini oluşturmaktadır.[20-25] Krajnik ve ark.,[26] tümör infiltrasyonuna bağlı kutanöz ağrı, malign ve beningn cilt ülseri, şiddetli oral mukozit, diz artrozu ciddi tenesmoid ağrılı hastalarda topikal opioid tedavisiyle yedi-sekiz saat süren ağrı tedavisi sağlamışlardır. Ancak, kuvvetli opioidlerin kullanımı ile ilgili yeterli bilgi sahibi olunmaması, doktor ile hasta arasında iletişimin yeterli olmaması, bağımlılık yapıcı özelliklerinden kaynaklanan korku, zor temin edilebilmesi, yan etkileri gibi nedenlerden dolayı bu ilaçlardan yeteri kadar yararlanılamamaktadır.[27,28] Bu nedenler, kanser ağrısının kontrolünde başarıyı engelleyebilmektedir.

Karslı ve ark.[13] yaptıkları çalışmada, olgulara uyguladıkları nonopioidler %78.9, zayıf opioidler %52.6 ve kuvvetli opioid kullanımı %51.1 olduğu belirtilmiştir. Çalışmamızda non-opioidlerin kullanılıp opiodlerin kullanılmadığı dikkate alınarak non-opioid kullanımı değerlendirildiğinde %5.9 (87 hasta), Nonopioid ve zayıf opioidlerin birlikte kullanım oranı OCAK - JANUARY 2015

%62.6 (918 hasta), Non-opioididler ve kuvvetli opioidleri birlikte kullanıldığı ve/veya zayıf opioidlerin kullanım oranı %31.5 (462 hasta) bulundu. Çalışmamızda non-opioid kullanım oranı Karslı ve ark.[13] yaptıkları çalışmaya göre düşük bulundu. Çalışmamızdaki hastaların %100’ünde non-opioid kullanılmış olup, sadece non-opioid kullanılarak tedavi edilen hastaları non-opioid kullanım oranı olarak belirttik. Zayıf opioid kullanım oranı Karslı ve ark.[13] yaptıkları çalışmayla benzerlik göstermektedir. Kuvvetli opioid kullanım oranı Karslı ve ark.[13] yaptıkları çalışmaya göre daha düşük bulundu. Çalışmamızda kullanılan opioidlerin tüketim miktarının değerlendirilmeye alınmaması eksiklik sayılabilir.

Nonopioidlere bağlı olarak gastrointestinal sistem irritasyonu, kanama diyatezi, renal ve hepatik yetmezlik, bazen de hipersensitivite reaksiyonları, opioid ajanlara karşı bulantı-kusma, kabızlık, kaşıntı, idrar retansiyonu, sedasyon ve solunum depresyonu gibi yan etkiler görülebilir.

Zech ve ark.[15] yaptıkları çalışmada opioid kullanımına bağlı olarak gelişen yan etki olarak en sık bulantı %23 ve kabızlık %23 olarak belirtilmiştir.

Ventafridda ve ark.[12] yaptıkları çalışmada zayıf opioid kullanımına bağlı gelişen yan etki olarak en sık bulantı-kusma %19, kabızlık %28, sedasyon %28 ve kaşıntı %8 olarak belirtilmiştir. Kuvvetli opioid kullanımına bağlı gelişen yan etkiler en sık bulantıkusma %23, kabızlık %36, sedasyon %46 ve kaşıntı %8 olarak belirtilmiştir.

Orhan ve ark.[11] yaptıkları çalışmada, opioid kullanımına bağlı olarak gelişen yan etki olarak en sık bulantı ve kusma %5.26, sedasyon %5.26, kabızlık %4.8, idrar retansiyonu %0.82 ve tolerans %0.21 olarak belirtilmiştir. Çalışmamıza alınan 1467 olgunun 1380’inde opioid kullanılmıştır. Bu hastaların opioid kullanımına bağlı olarak gelişen en sık yan etki olarak en sık kabızlık %12.9 (178 hasta), bulantı ve kusma %12.5 (173 hasta), kaşıntı %4.4 (61 hasta), idrar retansiyonu %0.9 (12 hasta), sedasyon %0.6 (sekiz hasta) ve solunum depresyonu %0.2 (üç hasta) olarak bulunmuştur.

31

AĞRI

Çalışmamızın opioid kullanımına bağlı gelişen yan etkileri dağılımı Orhan ve ark.nın[11] sonuçlarıyla benzerlik göstermekte olup, Zech ve ark.[15] ile Ventafridda ve ark.nın[12] çalışmasındaki yan etkilerin oranı bizim çalışmamıza göre daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuç ağrı tedavisinin beklenen yan etkilerine karşı alınan önlemler ile açıklanabilir. Yan etkilerin görülme oranlarının az olmasının sebeplerinden biri de hastalarımızın çoğunluğunda opioid olarak kodein kullanılmış olmasıdır. Opioid ilişkili yan etkiler kodein kullananlarda daha düşük orandadır. Hastaların birçoğu ayaktan tedavi edilmişti.

Belki de yan etkileri bize bildirmediler veya hasta ve hasta yakınlarını opioid yan etkilerine karşı yeterince bilinçlendiremedik.

Kanser ve kanser dışı kronik ağrıların tedavisinde önemli yere sahip olan adjuvan analjezikler; ilk basamaktan itibaren basamak tedavisinin her üç basamağında yer alırlar.[24] Nöropatik ağrı, kanserli hastaların üçte birinden fazlasında gelişir. Lucas ve ark.

[8] 1095 kanserli hastada yaptıkları çalışmada, hastaların %40’ında somatik ve visseral ağrılarına ek olarak nöropatik ağrının eşlik ettiğini bildirmişlerdir.

Kanser hastalarının opioidlere vanıt vermeyen nöropatik ağrılarında adjuvan analjezik olarak ilk seçenek antidepresanlar olmaktadır.[29] Antidepresanlar günümüzde de kanser ve kanser dışı nedenlere bağlı kronik ağrı tedavisinde en sık tercih edilen adjuvan ilaçlar olma özelliğini korumaktadır.[30] Kanser ağrısında adjuvan ilaç olarak antidepresan kullanım oranlarını Zech ve ark.[15] %15, Ventafridda ve ark.[12] %26.5, Orhan ve ark.[11] %81.97 ve Karslı ve ark.[13] %62.4 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda antidepresan kullanım oranı %61.0 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda antidepresan kullanım oranı Karslı ve ark.[13] çalışmasıyla benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda antidepresan kullanım oranı Orhan ve ark.[11] çalışmasından daha düşük bulundu. Çalışmamızda antidepresan kullanım oranı Zech ve ark.[15] ve Ventafridda ve ark.

[12] yaptıkları çalışmaya göre daha yüksek bulundu.

Bunun nedeni antidepresanların kanserli hastalarda ağrı tedavisindeki yeri ve öneminin artmasıdır.

Kanser ağrısında; özellikle tümör dokusunun sinir ve yumşak dokuya infiltrasyonuna, kemik metastazına 32

bağlı ağrılar, primer veya sekonder metastatik tümörlerin neden olduğu serebral ödeme bağlı ağrılar ile spinal kord basısı ve lenfödem varlığında kortikosteroidler ilk tercih edilecek adjuvan analjeziklerdir.[31,32] Kanser ağrısında adjuvan olarak kortikosteroid kullanım oranını, Zech ve ark.[15] %13 ve Ventafridda ve ark.[12] %37.6 olarak belirtmişlerdir. Çalışmamızda kortikosteroid kullanım oranı değerlendirildiğinde; kortikosteroid kullanım oranı %7.1 olarak bulunmuştur. Çalışmamızdaki kortikosteroidlerin kullanım oranı Zech ve ark.[15] ve Ventafridda ve ark.[12] yaptıkları çalışmadaki sonuçlara göre daha düşük bulundu.

Eğer TAD’ler nöropatik kanser ağrısında tek başına etkili olmazsa başka bir nöropatik ağrı medikasyonu, örneğin bir antikonvülzan tedaviye eklenmelidir.[11] Kanser ağrısında adjuvan olarak antikonvülzan kullanımı Zech ve ark.[15] %13, Ventafridda ve ark.[12] %2.8, Orhan ve ark.[11] %43.5 ve Karslı ve ark.[13] %25.5 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda antikonvülzan kullanım oranı değerlendirildiğinde; antikonvülzan kullanım oranı %4.0 olarak bulunmuştur. Çalışmamızdaki antikonvülzan kullanım oranı Ventafridda ve ark.[12] çalışmasındaki antikonvülzan kullanım oranıyla benzerdir, diğer çalışmalara göre antikonvülzan kullanım oranı daha düşük bulunmuştur.

Nöroleptikler, nöropatik ağrı gibi kronik ağrılarda veya analjeziklerle deliryum görüldüğünde kullanılmaktadırlar. Kanser hastalarında ağrı şiddeti ve opioid analjezik tüketimini azaltırken; kognitif fonksiyonları iyileştirir ve anksiyeteyi azaltır. Bu özellikleriyle kanserli hastalarda tercih edilebilir.[33,34] Ventafridda ve ark. yaptıkları çalışmada, nöroleptik veya benzodiazepin kullanım oranını %66.1 olarak bildirmişlerdir.[12] Çalışmamızda nöroleptik ve benzodiazepin kullanımı ayrı ayrı olarak değerlendirilmiştir. Nöroleptik kullanım oranını %4.0, benzodiazepin kullanım oranını %1.6 olarak bulunmuştur.

OCAK - JANUARY 2015

Ağrılı kanser hastalarının tedavisinde analjezik basamak tedavisinin yeri

Lokal anesteziklerin sistemik uygulamasının analjezi sağladığı 1930 yılından beri bilinmektedir. Ağrı, uzun süreli kontrol altına alınsa da devamında lokal anestezik infüzyonu gerekebilir; rahatlama genellikle geçicidir. Sadece intravenöz lidokain infüzyonuna yanıt veren nadir inatçı nöropatik kanser ağrılı hastalarda, uzun süreli subkutan verilmesinin uzun süreli analjezi sağlayacağı bildirilmiştir. Kullanım yeri antidepresan ve antikonvülzanlardan sonra gelmektedir. Buna rağmen, kanser ağrısında pek kanıt yoktur. EMLA - Eutectic Mixture of Local Anesthetics (prilokain ve lidokain karışımı) nöropatik ağrı tedavisinde geniş alanlara uygulanabilir; değişik dozları denenebilir.[35-37] Çalışmamızda LA’lar topikal veya epidural kateterden uygulanmıştır. LA olarak en sık bupivakain kullanılmıştır. Çalışmamızda LA kullanım oranı %12.3 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda klinik deneyimlere dayanarak kanserli hastalarda LA kaudal epidural differansiyel blokta, epidural kateter takılan olgularda opioidlerle birlikte ve topikal olarak kullanılmıştır. Çalışmamıza benzer bir litaretür bilgisine rastlamadık. Çalışmamızın sonucunda, kanser ağrısı olan hastalarda adjuvan ilaç olarak LA’lar topikal ve epidural uygulanması ağrı tedavisinde etkili olduğu kanısındayız.

Bifosfonatlar osteoklastik aktiviteyi inhibe eden inorganik pirofosfat analoglarıdır. Kemik metastazlarının tedavisi ve komplikasyonların proflaksisinde değerlidir. Bisfosfonatlar kemik metastazlarının tedavisinde izlenecek yolda değişiklik yapmışlardır.

Maligniteye bağlı hiperkalsemi tedavisinde, yaygın iskelet metastazı morbiditesinin, kemik ağrısının, kırıklar ve radyoterapi ihtiyacının azaltılmasında güçlü ve etkilidirler.[38] Elomaa ve ark.[39] oral klodronat ile yaptıkları bir çalışmada meme kanseri olup osteolitik metastaza sahip 34 hastada uzun süreli oral klodronat tedavisi ile kırık riskinde, kemik ağrısında ve hiperkalsemide azalma olduğunu bildirmişlerdir.

Conte ve ark. özellikle pamidronat alan hastalarda kemik ağrısındaki belirgin azalma kadar kemikteki hastalığın progresyon zamanında da bir gecikme olduğunu saptamışlardır.

[40]

OCAK - JANUARY 2015

Çalışmamızda bifosfonat kullanım oranı değerlendirildiğinde; %1.2 oranında bifosfonat kullanılmıştır.

Kemik metastazı hastalarımızda bifosfonat kullanımı olmasına rağmen bifosfonatın kullanımı sınırlı olmuştur. Neden olarak bifosfonatın Algoloji Bilim Dalı tarafından reçete edilememesi gösterilebilir. Bifosfonat tarafımızca reçete edilebilseydi, kemik metastazının daha çok rastlandığı meme, prostat, akciğer, böbrek ve multipl myelomlu hastalarda kullanılabilecekti ve böylece adjuvan ilaç olarak kullanımı artacaktı.

Vücutta endojen olarakta bulunan kalsitonin, kemik dokudan kalsiyumun mobilize olmasını azaltır. Kalsitonin kemik metastazından kaynaklanan ağrının da dahil olduğu palyatif bakım ünitelerinde ve ağrıyla ilgili pek çok endikasyonda kullanılmaktadır.[41,42] Çalışmamızda kalsitonin kullanım oranı değerlendirildiğinde; %2.8 oranında kalsitonin kullanılmıştır.

Kalsitonin, osteolitik kemik metastazı olan hastalarda ağrı tedavisine eklenmesi gerektiği kansındayız.

Sonuç olarak ağrılı kanser hastalarının ağrısının şiddetli olması; hastada ağrı tedavisini zorlaştırmaktadır. Analjezik basamak tedavisiyle tedavi edilemeyen hastalar, minimal invaziv analjezik girişim yöntemleriyle tedavi edilmektedir. Ağrı tedavisinde başarıya ulaşmak, olguların multidisipliner tıbbi uzman kadrosu ile değerlendirilmeleri ve bu ekibin hazırlayacağı tedavi planlaması ile olasıdır. Böylece hiçbir kanser hastasının kontrol altına alınamayan ağrı ile yaşamayacağı kanısındayız.

Ağrı tedavisinde başarıya ulaşmak için adjuvan ilaçlara erişmek kolay olmalıdır. Adjuvan ilaçların ağrı tedavisi yapan Algoloji hekimleri tarafından rahatça reçete edilmesi gerektiği kanısındayız.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Herdon CM. Pharmacologic management of cancer pain. J Neurosci Nurs 2003;35(6):321-6.

2. Foley KM. Controlling cancer pain. Hosp Pract (1995) 2000;35(4):101-8, 111-2.

3. Polomano RC, Farrar JT. Pain and neuropathy in cancer survi-

33

AĞRI vors. Surgery, radiation, and chemotherapy can cause pain; research could improve its detection and treatment. Am J Nurs 2006;106(3 Suppl):39-47.

4. Önal SA. Kanser ağrısı. Erdine S. (Editör). Ağrı 3. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2007;551-62.

5. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain 2004;20(5):309-18.

6. Breivik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy-indications and controversies. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(9):1059-66.

7. Boström B, Sandh M, Lundberg D, Fridlund B. Cancer patients’ experiences of care related to pain management before and after palliative care referral. Eur J Cancer Care (Engl) 2004;13(3):238-45.

8. Lucas LK, Lipman AG. Recent advances in pharmacotherapy for cancer pain management. Cancer Pract 2002;10 Suppl 1:S14-20.

9. Aşık İ. Kanser ağrı tedavisi. Tüzüner F, Alkış N, Aşık İ, Yılmaz AA. (Editörler). Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı 1.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2010;1613-35.

10. Stjernswärd J, Colleau SM, Ventafridda V. The World Health Organization Cancer Pain and Palliative Care Program. Past, present, and future. J Pain Symptom Manage 1996;12(2):65-72.

11. Orhan ME, Bilgin F, Ergin A, Dere K, Güzeldemir ME. Pain treatment practice according to the WHO analgesic ladder in cancer patients: eight years experience of a single center.

Agri 2008;20(4):37-43.

12. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief.

Cancer 1987;59(4):850-6.

13. Karslı B, Yeğin A. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda 2001-2003 yılları arasında izlenen kanser ağrılı olguların retrospektif değerlendirilmesi. Ağrı 2005;33:253-8.

14. Anonim. (2011). Kanser İstatistikleri. Erişim: http://www.turkkanser.org.tr/. Erişim tarihi: 17.12.2012.

15. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63(1):65-76.

16. Practice guidelines for cancer pain management. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Cancer Pain Section. Anesthesiology 1996;84(5):1243-57.

17. Lamer TJ. Treatment of cancer-related pain: when orally administered medications fail. Mayo Clin Proc 1994;69(5):47380.

18. Güzeldemir ME. Ağrı ve Tedavisi. 1. Baskı. Ankara: GATA Basımevi 2000;61-80.

19. Güldoğuş F. Sempatik sinir blokları. Tüzüner F, Alkış N, Aşık İ, Yılmaz A.A. (Editörler). Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı 1.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2010;1809-17.

20. Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.

21. Oxberry SG, Simpson KH. Pharmacotherapy for cancer pain. Continue education in anesthesia. Critical Care Pain 2005;5:203-6.

22. Ventafridda V, De Conno F, Panerai AE, Maresca V, Monza GC,

34

Ripamonti C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as the first step in cancer pain therapy: double-blind, within-patient study comparing nine drugs. J Int Med Res 1990;18(1):21-9.

23. Rodríguez M, Barutell C, Rull M, Gálvez R, Pallarés J, Vidal F, et al. Efficacy and tolerance of oral dipyrone versus oral morphine for cancer pain. Eur J Cancer 1994;30(5):584-7.

24. Drourr NR, Bajwa ZH, Warfield CA. Cancer pain. Semin Anesth 1997;16:105-11.

25. Ferrante FM. Principles of opioid pharmacotherapy: practical implications of basic mechanisms. J Pain Symptom Manage 1996;11(5):265-73.

26. Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I, Luczak J, van Sorge AA. Potential uses of topical opioids in palliative care--report of 6 cases.

Pain 1999;80(1-2):121-5.

27. Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, Katsouda E, Kouloulias V, Kouvaris J, et al. Pain management of cancer patients with transdermal fentanyl: a study of 1828 step I, II, & III transfers.

J Pain 2004;5(2):119-32.

28. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84(5):587-93.

29. Şahin S. Kronik ağrı tedavisinde adjuvan ilaçlar. Klinik Gelişim 2007;20:159-70.

30. Magni G. The use of antidepressants in the treatment of chronic pain. A review of the current evidence. Drugs 1991;42(5):730-48.

31. Ettinger AB, Portenoy RK. The use of corticosteroids in the treatment of symptoms associated with cancer. J Pain Symptom Manage 1988;3(2):99-103.

32. Farr WC. The use of corticosteroids for symptom management in terminally ill patients. Am J Hosp Care 1990;7(1):41-6.

33. Babacan CA, Çizmeci P. Ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar.

Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3:22-33.

34. Khojainova N, Santiago-Palma J, Kornick C, Breitbart W, Gonzales GR. Olanzapine in the management of cancer pain. J Pain Symptom Manage 2002;23(4):346-50.

35. Brose WG, Cousins MJ. Subcutaneous lidocaine for treatment of neuropathic cancer pain. Pain 1991;45(2):145-8.

36. Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management. in: Doyle D, Hanks G, Cherny N (Editörler). Textbook of Palliative Medicine. 3. Baskı. England: Oxford University Press 2003;349-77.

37. Onal SA. Adjuvant analgesics in pain management. Agri 2006;18(4):10-23.

38. Alıcı S, Çekici S. Malign hastalıklarda bifosfanatların rolü. Van Tıp Dergisi 2002;9:66-72.

39. Elomaa I, Blomqvist C, Porkka L, Lamberg-Allardt C, Borgström GH. Treatment of skeletal disease in breast cancer: a controlled clodronate trial. Bone 1987;8 Suppl 1:S53-6.

40. Conte PF, Giannessi PG, Latreille J, Mauriac L, Koliren L, Calabresi F, et al. Delayed progression of bone metastases with pamidronate therapy in breast cancer patients: a randomized, multicenter phase III trial. Ann Oncol 1994;5 Suppl 7:S41-4.

41. Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist 2004;9(5):571-91.

42. Roth A, Kolarić K. Analgetic activity of calcitonin in patients with painful osteolytic metastases of breast cancer. Results of a controlled randomized study. Oncology 1986;43(5):283-7.

OCAK - JANUARY 2015

AĞRI 2015;27(1):35-41

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2015.14238

Chronic pain, depression symptoms and daily living independency level among geriatrics in nursing home Huzurevinde yaşayan geriatriklerin kronik ağrı, depresyon semptomları ve günlük yaşamdaki bağımsızlık seviyesi Ela TARAKCI,1 Yonca ZENGİNLER,2 Ebru KAYA MUTLU3

Summary

Objectives: The aim of this study was to investigate pain, depression and independence in activities of daily living in geriatric residents of nursing homes, as well as to evaluate the relationship between these parameters.

Methods: 186 nursing home residents, aged 65 to 90 years, were enrolled in the study. Their socio-demographic features, depression levels, pain levels and independence in activities of daily living were evaluated using a socio-demographic assessment form, the Geriatric Depression Scale (GDS), the Visual Analogue Scale (VAS) and the Nottingham Extended Activities of Daily Living Index (NEADL), respectively. For statistical analyses, participants were divided into groups with and without chronic pain.

Results: The main finding of this study was that 55.9% of the participants reported chronic pain, and these participants had significantly higher GDS (p=0.001) and lower NEADL scores (p=0.01) than those who reported no chronic pain. We found a significant correlation between VAS and GDS (r=0.47, p=0.001), VAS and NEADL (r=-0.30, p=0.001), and GDS and NEADL scores (r=-0.50, p=0.001). Female gender (p=0.001), number of children (p=0.005), number of chronic diseases (p=0.009), and GDS score (p=0.001) were found to affect chronic pain in multivariate model.

Conclusion: Investigation of pain, presence of depression, and independence in activities of daily living is important in determining the necessary measures to be adopted for promoting the health and well-being of the geriatric population.

Key words: Activities of daily living; chronic pain; geriatrics; depression.

Özet

Amaç: Bu çalışmadaki amacımız huzurevinde yaşayan geriatriklerin ağrı, depresyon, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığını araştırmak ve bunun yanı sıra bu parametreler arasındaki ilişkiyi incelemekti.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 65-90 yaş arası, huzurevinde yaşayan 186 gönüllü dahil edildi. Geriatriklerin sosyo-demografik özellikleri, depresyon seviyeleri, ağrı düzeyleri ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlıkları sırasıyla sosyo-demografik değerlendirme formu, Geriatrik Depresyon Ölçeği (GDS), Görsel Analog Skala (VAS) ve Nottingham Extended Activities of Daily Living Index (NEADL), kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel analizler için, katılımcılar ağrısı olanlar ve olamayanlar olarak ayrıldı.

Bulgular: Bu çalışmanın ana bulgusu, katılımcıların %55.9’unun kronik ağrı bildirmesiydi ve bu hastaların anlamlı olarak daha yüksek GDS (p=0.001) ve kronik ağrısı olmayanlara göre anlamlı düzeyde düşük NEADL puanları (p=0.01) vardı. Biz VAS ve GDS (r=0.47, p=0.001), VAS ve NEADL (r=-0.30, p=0.001), GDS ve NEADL puanları arasında (r=-0.50, p=0.001) önemli derecede korelasyon bulduk. Çok değişkenli modelde kadın cinsiyet (p=0.001), çocuk sayısı (p=0.005), kronik hastalık sayısı (p=0.009) ve GDS skorunun (p=0.001) kronik ağrıyı etkilediği bulundu.

Sonuç: Geriatrik popülasyonda ağrı, depresyon varlığı ve günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeylerinin incelenmesi, sağlığın geliştirilmesinde ve yaşlı nüfusun refahı için alınacak önlemlerin belirlenmesinde önemlidir.

Anahtar sözcükler: Günlük yaşam aktiviteleri; kronik ağrı; depresyon; geriatrikler.

Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Istanbul University Faculty of Health Sciences, Istanbul, Turkey; Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Biruni University Faculty of Health Sciences, Istanbul, Turkey; 3 Institute of Medical Sciences, Istanbul University, Istanbul, Turkey 1 İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul; 2 Biruni Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul; 3 İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 18.12.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 14.05.2014

Correspondence (İletişim): Dr. Ela Tarakcı. Demirkapı Caddesi, Karabal Sokak, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Bahçesi İçi, 34740 Bakırköy, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 414 15 00 e-mail (e-posta): etarakci@istanbul.edu.tr

OCAK - JANUARY 2015

35

AĞRI

Introduction A longer life span and a decreasing birth rate results in demographic aging (defined as an increase in the percentage of the population aged 65 years or over), which is now an established trend in most regions of the world.

Pain is an unpleasant sensory and emotional experience, and is a multidimensional phenomenon with biological, psychological, social, and spiritual aspects. The elderly also suffer from functional disability. Consequently, they may become more dependent and inactive.[1] According to the International Association for the Study of Pain, chronic pain is defined as “pain that persists beyond the normal tissue healing time, which is assumed to be 3 months” (IASP, 1986). Using this definition, estimates of the prevalence of chronic pain in elderly people (≥60 years) range from 28.9% to 59.3%.[2] Clinically relevant depression is one of the most prevalent psychiatric conditions in later life, affecting up to 35% of the general population aged 60 years and older (with as high as 4% reporting a major depressive disorder as categorised by the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition).[3] Because of its high prevalence and substantial ill effects, depression is a major contributor to the burden of illness in the geriatric population. Its effect on function, quality of life, and use of medical services is severe. The presence of depression in the elderly is associated with increased healthcare costs, worse outcomes after acute medical events such as hip fractures and stroke, decline in physical function, and poor survival.

Depression and chronic pain commonly occur together. Studies on severity of depression and secondary measures such as functional status, quality of life, health care costs and utilisation, and treatment efficacy have suggested that depression has a greater impact than other clinical factors on outcomes. Its effect on functional impairment in patients with pain.[4] Berg et al. also reported that depression is associated with the severity of pain.[5] Thus far, most depression and pain studies have either been crosssectional or have assessed the prognostic value of depression for poor pain outcomes.

36

It has been shown that common chronic diseases and loss of strength and coordination in the elderly make it difficult for them to independently perform activities of daily living.[6,7] In addition, existing chronic pain and related depressive symptoms may cause these geriatrics to seek help in daily life activities. Therefore, our objective was to investigate pain, depression and independence levels in activities of daily living in geriatrics residing in nursing homes, and to evaluate the relationship between these parameters.

Materials and Methods This cross-sectional descriptive observational study was carried out at nursing homes connected to social services. All participants gave written informed consent. The study was approved by the ethics committee. (Approval Date: 18.02.2011; Project No: 2011/386-454).

Nursing home residents aged ≥65 years who were in a stable general health condition, had cognitive abilities sufficiently good for answering questions, and had been residing at the nursing home for at least 6 months were eligible for the study. Exclusion criteria included pain lasting <3 months, terminal illness, hearing impairment or dysphasia severe enough to prevent questionnaire completion, psychotic disease, or a cognitive disorder evidenced by a score of ≤23 on the mini mental state examination (MMSE).

[8] A total of 186 nursing home residents (98 male, 88 female) fulfilled the inclusion criteria. Geriatrics were divided into two groups as chronic pain and no chronic pain group in our study.

We examined sociodemographic variables such as age, sex, marital status, educational level, and length of stay from file records in nursing homes and MMSE was performed by a physical therapist. The objectives of the study and the proposed methods were explained to the geriatrics. The surveys, which aimed at analysing pain, depression, and activities of daily living, were filled during a face-to-face interview with the participants who matched the inclusion criteria. Participant confidentiality was maintained.

Pain. The visual analogue scale (VAS) is one of the OCAK - JANUARY 2015

Chronic pain, depression symptoms and daily living independency level among geriatrics in nursing home

Table 1. Sociodemographic characteristics of geriatrics

Chronic pain (n=104) n

%

No chronic pain (n=82)

Mean±SD

n

%

Mean±SD

X2 p

Age 73.06±6.19 72.72±6.65 Gender Female 64 61.5 24 29.3 0.00 Male 40 38.5 58 70.7 Marital status Married 16 15.4 16 19.5 0.02 Single 88 84.6 66 80.5 Education level Nonliterate 16 15.4 8 9.8 0.08 Primary school 69 66.3 48 58.5 High school or university 19 18.3 26 31.7 VAS 5.07±1.98 (min-max) (1-8) Length of stay in nursing home 2.38±1.36 2.18±0.99 Number of children 2.71±1.12 2.02±1.44 Number of chronic disease 2.63±1.56 1.83±1.63

0.72

0.24 0.001 0.001

VAS: Visual anologue scale.

most frequently used instruments for assessing pain, both in research and in clinical practice. VAS consists of a 10-cm line anchored by 2 extremes of pain, namely, no pain and extreme pain. Patients are asked to position a sliding vertical marker to indicate the level of pain they experience, and the pain severity is measured as the distance in cm between the 0 position and the marked spot.[9,10] VAS is a more sensitive indicator of pain intensity than any other single-dimensional pain scale. In our study, a geriatric was coded as having chronic pain if they responded positively to the question ‘Do you have a pain?’, and meaningfully to the question ‘How long have you had the pain?’ Subsequently, we used VAS to assess the degree of pain. Otherwise, geriatrics were coded as having no chronic pain.

Depression. The most frequently used scale for measuring late-life depression is the geriatric depression scale (GDS). The GDS was originally developed as a 30-item questionnaire (GDS-30) in a simple yes/no response format.[11] Sheikh et al. developed a shorter 15-item form to improve the acceptability of the scale that used in our study.[12] In the shorter form, scores above 5 represent depression with ascending OCAK - JANUARY 2015

severity. Scores of 0–4 are considered normal, 5–8 indicate mild depression, 9–11 moderate depression, and 12–15 indicate severe depression. This inventory was done reliability and validity Turkish by Ertan et al.[13] Activities of Daily Living. The Nottingham extended activities of daily living (NEADL) is a physical disability scale that is valid and reliable in geriatrics with chronic diseases.[14] It comprises 21 activities of daily living in the form of self-reported questions, and measures 4 domains: mobility (6 activities), kitchen (5 activities), domestic (4 activities), and leisure (6 activities). The overall scores range from 0 to 63, with higher values indicating greater levels of independence. The reliability and validity of the Turkish version of the Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale was done by Sahin et al.[15] Statistical analysis was performed using SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). The sample size was calculated by Raosoft, Inc. The original sample size estimate was fixed at 50 geriatrics to enable detection of a statistically significant difference between the chronic pain and no chronic pain groups at the 37

AĞRI

Table 2. Comparison of the depression and daily living activities between chronic pain and no chronic pain group Parameters

Chronic pain (n=104)

No chronic pain (n=82)

p value

Mean±SD Mean±SD

GDS 5.37±3.69 NEADL 39.85±20.51 NEADL-Mobility 11.92±6.52 NEADL-Kitchen 10.50±5.42 NEADL-Domestic 7.65±4.63 NEADL-Leisure 9.77±5.88

3.51±2.27 0.000 46.63±17.9 0.01 14.20±5.96 0.01 11.78±4.97 0.09 8.71±4.02 0.1 12±5.4 0.01

GDS: Geriatric depression scale; NEADL: Nottingham extanded activities of daily index.

10% level with a power of 90% within the trial. The data were tested for normal distribution by using the Shapiro–Wilk test. Our data was found normally distributed so that parametric test was used for statistical analysis. All variables were expressed as arithmetic mean±standard deviation (X±SD) values. The assessment data between the 2 groups were compared using the independent sample t test, and categorical variables were compared using Chisquare analysis. Correlations between parameters were examined through Pearson’s correlation analysis. A correlation coefficient of 0.26 to 0.49 reflects poor, 0.50 to 0.69 reflects moderate, and ≥0.70 reflects high correlation. Next, linear regression analysis was used to determine predictors of chronic pain. Independent variables entered into the regression analysis included gender, number of children, number of chronic diseases, presence of monthly income, marital status, and education level. Statistical significance was set at p<0.05.

Results The study included 186 volunteers aged 65 to 90 years and living in nursing homes. Table 1 lists the sociodemographic characteristics of the study population. The chronic pain group consisted of 104 sub-

jects (40 men and 64 women; mean age, 73.06±6.19 years) and the group with no chronic pain consisted of 82 subjects (58 men and 24 women; mean age, 72.72±6.65 years). There were no significant differences in the age, educational level and length of stay in nursing home and significant differences in gender, marital status, the number of children and number of chronic diseases in the two groups.

Table 2 compares the levels of depression and independence in activities of daily living between the two groups. GDS scores were significantly higher (p=0.001), and NEADL total scores were significantly lower (p=0.01) in the chronic pain group.

Additionally, the chronic pain group had significantly lower scores in the NEADL mobility and leisure domains (p=0.01). There were no statistically significant differences in other outcome measures.

The relationship between VAS, GDS, NEADL, and age in the chronic pain group is represented in Table 3. Significant correlation was found between VAS and GDS (r=0.47, p=0.001), VAS and NEADL (r=-0.30, p=0.001), GDS and NEADL (r=-0.50, p=0.001), and GDS and age (r=0.16, p=0.02). No significant correlation was found between VAS and age (r=0.08, p=0.23).

Table 3. The relationship between depression, pain and NEADL

Geriatric depression scale AGE Nottingham extanded activities of daily index

VAS GDS AGE r=0.47 p=0.01 r=0.08 p=0.23 r=-0.30 p=0.01

r=0.16 p=0.02 r=-0.50 p=0.01

r=-0.25 p=0.01

VAS: Visual anologue scale; GDS: Geriatric depression scale; NEADL: Nottingham extanded activities of daily index.

38

OCAK - JANUARY 2015

Chronic pain, depression symptoms and daily living independency level among geriatrics in nursing home

Table 4. Clinical variables used in linear regression analysis to predict chronic pain in geriatrics Variable

Gender Number of children Number of chronic disease Marital status Education level NEADL GDS

Unstandardized coefficents B

Standardized coefficents

SD

-1.57 0.38 0.40 0.14 0.29 0.11 -0.61 0.47 0.26 0.31 -0.01 0.01 0.29 0.06

95% Confidence intervals

t

p value

Beta

Lower Upper

-0.27 0.18 0.16 -0.07 0.05 -0.12 0.32

-2.34 -0.81 -4.09 0.000 0.126 0.67 2.87 0.005 0.07 0.51 2.65 0.009 -1.54 0.31 -1.29 0.19 -0.36 0.89 0.83 0.40 -0.03 0.00 -1.17 0.07 0.16 0.42 4.44 0.000

NEADL: Nottingham extanded activities of daily index; GDS: Geriatric depression scale.

Table 4 details the outcome of the linear regression analysis. Several variables were associated with chronic pain in the multivariate model, including female sex (p=0.001), number of children (p=0.005), number of chronic illnesses (p=0.009), and GDS score (p=0.001). Marital status (p=0.19), education level (p=0.40), and NEADL (p=0.07) were not correlated with chronic pain.

Discussion To our knowledge, pain is a common symptom among geriatric residents in nursing homes and can have adverse effects on depression symptoms and activities of daily living. The main finding of this study is that >50% of the geriatric population in nursing homes reported chronic pain, which is in concurrence with previous reports.[16,17] Our results showed that pain severity and intensity increase with increasing age. Similarly, Leong et al., and Brochet et al. reported that residents with chronic pain were older than those without pain.

[18,19] Other studies have failed to find a significant association between pain and the residentsâ&#x20AC;&#x2122; age.[2,20] A possible explanation for this discrepancy is that nursing home residents often consider pain to be a part of the aging process, and thus may not always report pain to their caregivers. Our results also showed that the number of chronic diseases as well as gender affect pain. Several studies have investigated the relationship between pain and number of chronic diseases.[20,21] Smalbrugge et al., and Sawyer et al. have also shown that female residents are more OCAK - JANUARY 2015

likely to report pain.[22,23] Depression has been reported to be a common problem in the geriatric population living in nursing homes, and has been shown to be associated with chronic pain.[5,24-26] Bair et al. demonstrated that moderate to severe pain was associated with more depressive symptoms and worse depression outcomes.[24] A study by Ohayon et al. also showed chronic pain was associated with a higher severity of depression, longer episode duration, and a greater likelihood of certain depressive symptoms.

[27] Baker et al. found a direct and significant relationship between pain and depressive symptoms.[25] In another study, Smalbrugge et al. showed a correlation between pain, anxiety, and depression in geriatric patients.[22] Depression was also shown to be associated with the severity of pain.[5] In contrast, Iliffe et al. reported that pain frequency and severity were not significantly associated with a depressive mood.[28] In the current study, depression was significantly related to pain, and conversely, the elderly with chronic pain had depression symptoms. Our results showed that depression is an important factor affecting pain, and thus should be adequately addressed in the geriatric population.

Aging is associated with a significant dependency in activities of daily living. The link between pain and decreased activities of daily living has often been noted, but there is little data on the direct relationship between pain prevalence and activities of daily living.

The inability to perform activities of daily living has a negative impact on the lives of the elderly. Higher 39

AĞRI

pain intensity leads to greater limitations in activities of daily living,[29] and conversely, residents who are dependent in their activities of daily living are more likely to suffer from excruciating pain.[21] Takai et al. reported that pain commonly occurs in the legs and lower back, and can lead to a decrease in activities of daily living.[30] Pain has also been shown to affect recreational activities, social events, ambulation, and posture.[31] In our study, the chronic pain group had significantly lower scores in the activities of daily living, particularly in the mobility and leisure domains of NEADL. This may be due to pain, which affects the function of the lower extremities to a greater extent, as noted in other studies. The kitchen and domestic domains of NEADL were not affected by pain, possibly because despite the pain, the elderly need to resume these activities of daily living.

Depression is an important factor affecting the activities of daily living. Changes in cognitive processes due to aging lead to difficulties in comprehension, perception, coordination, and also weakening or loss of the senses. The associated difficulty in living as an able, active, and independent person may affect their mental well-being. An important finding of our research is the correlation between an increase in depression and dependency in activities of daily living. Our results are in accordance with those of Kaup et al., who reported that the rate of depression increased with more dependence in activities of daily living.[32] Drageset et al. also reported that depression significantly affected activities of daily living.

[7] Several studies have also shown that depressive geriatric patients are more likely to be dependent in basic activities of daily living.[33,34] There are several limitations to this study. First, our subjects were restricted to nursing home residents, and this sample may not be representative of the general geriatric population. Second, outcome measures were based on self-reported data, in which the pain intensity measured was based on subjective perception, and the cause of pain was not contingent on a particular progressive or traumatic disease or onset. Nevertheless, the self-report measures used in this study are appropriate for the constructs examined and are well developed with established discriminate validity. Although these factors alone are not sufficient for establishing their validity for 40

a particular population, it indicates that the items were internally consistent, and supports their use for our study purpose.

The main finding of this study is that >50% of the geriatric population in nursing homes reported chronic pain. Depression levels were higher and there was greater dependency in activities of daily living in the chronic pain group than in the group without chronic pain. We also found a correlation between chronic pain and depression, female gender, number of children, and number of chronic diseases. Chronic pain was also associated with dependency in certain activities of daily living. In view of the results, we suggest that in order to increase the level of independence in the geriatric population, all factors affecting pain should be considered.

Acknowledgements The authors wish to thank Prof. Nurhan Ince,MD for her kind helps in the statistical analysis. We are also grateful to all the elderly who participated in this study. We would like to thank Barış Cavlak, PT for his helps in the nursing homes.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Reid MC, Williams CS, Gill TM. Back pain and decline in lower extremity physical function among community-dwelling older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(6):793-7.

2. McCarthy LH, Bigal ME, Katz M, Derby C, Lipton RB. Chronic pain and obesity in elderly people: results from the Einstein aging study. J Am Geriatr Soc 2009;57(1):115-9.

3. Steffens DC, Skoog I, Norton MC, Hart AD, Tschanz JT, Plassman BL, et al. Prevalence of depression and its treatment in an elderly population: the Cache County study. Arch Gen Psychiatry 2000;57(6):601-7.

4. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000;25(9):1148-56.

5. Bergh I, Steen G, Waern M, Johansson B, Odén A, Sjöström B, et al. Pain and its relation to cognitive function and depressive symptoms: a Swedish population study of 70-year-old men and women. J Pain Symptom Manage 2003;26(4):90312.

6. Brach JS, VanSwearingen JM. Physical impairment and disability: relationship to performance of activities of daily living in community-dwelling older men. Phys Ther 2002;82(8):752-61.

7. Drageset J, Eide GE, Ranhoff AH. Depression is associated

OCAK - JANUARY 2015

AĞRI with poor functioning in activities of daily living among nursing home residents without cognitive impairment. J Clin Nurs 2011;20(21-22):3111-8.

8. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98.

9. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17(1):45-56.

10. Tiplady B, Jackson SH, Maskrey VM, Swift CG. Validity and sensitivity of visual analogue scales in young and older healthy subjects. Age Ageing 1998;27(1):63-6.

11. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 19821983;17(1):37-49.

12. Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale: recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol 1986;5:165-73.

13. Ertan T, Eker E, Şar V. Geriatrik depresyon ölçeğinin Türk yaşlı nüfusunda geçerlilik ve güvenirliği. Nöropsikiyatri Arşivi 1997;34:62-71.

14. Nouri FM, Lincoln NB. An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clin Rehab 1987;1:301-5.

15. Sahin F, Yilmaz F, Ozmaden A, Kotevoglu N, Sahin T, Kuran B. Reliability and validity of the Turkish version of the Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale. Aging Clin Exp Res 2008;20(5):400-5.

16. Jakobsson U, Klevsgård R, Westergren A, Hallberg IR. Old people in pain: a comparative study. J Pain Symptom Manage 2003;26(1):625-36.

17. Miró J, Paredes S, Rull M, Queral R, Miralles R, Nieto R, et al.

Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain 2007;11(1):83-92.

18. Leong IY, Nuo TH. Prevalence of pain in nursing home residents with different cognitive and communicative abilities.

Clin J Pain 2007;23(2):119-27.

19. Brochet B, Michel P, Barberger-Gateau P, Dartigues JF. Population-based study of pain in elderly people: a descriptive survey. Age Ageing 1998;27:279-84.

20. Torvik K, Kaasa S, Kirkevold Ø, Rustøen T. Pain in patients living in Norwegian nursing homes. Palliat Med 2009;23(1):8-16.

21. Teno JM, Kabumoto G, Wetle T, Roy J, Mor V. Daily pain that was excruciating at some time in the previous week: prevalence, characteristics, and outcomes in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2004;52(5):762-7.

OCAK - JANUARY 2015

22. Smalbrugge M, Jongenelis LK, Pot AM, Beekman AT, Eefsting JA. Pain among nursing home patients in the Netherlands: prevalence, course, clinical correlates, recognition and analgesic treatment--an observational cohort study. BMC Geriatr 2007;7:3.

23. Sawyer P, Lillis JP, Bodner EV, Allman RM. Substantial daily pain among nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2007;8(3):158-65.

24. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003;163(20):2433-45.

25. Baker TA, Buchanan NT, Small BJ, Hines RD, Whitfield KE. Identifying the relationship between chronic pain, depression, and life satisfaction in older African Americans. Res Aging 2011;33:426-43.

26. Meeks TW, Dunn LB, Kim DS, Golshan S, Sewell DD, Atkinson JH, et al. Chronic pain and depression among geriatric psychiatry inpatients. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23(6):637-42.

27. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population. Arch Gen Psychiatry 2003;60(1):39-47.

28. Iliffe S, Kharicha K, Carmaciu C, Harari D, Swift C, Gillman G, et al. The relationship between pain intensity and severity and depression in older people: exploratory study. BMC Fam Pract 2009;10:54.

29. Cadogan MP, Edelen MO, Lorenz KA, Jones M, Yosef J, Hascall T, et al. The relationship of reported pain severity to perceived effect on function of nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63(9):969-73.

30. Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Okamoto Y, Koyama K, Honda A. Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes. Pain Manag Nurs 2010;11(4):209-23.

31. Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990;38(4):409-14.

32. Kaup BA, Loreck D, Gruber-Baldini AL, German P, Menon AS, Zimmerman S, et al. Depression and its relationship to function and medical status, by dementia status, in nursing home admissions. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15(5):438-42.

33. Civi S, Tanrikulu MZ. An epidemiological study to evaluate the level of dependence and physical disability with the prevalance of chronic diseases in the elderly. Turk J Geriatrics 2000;3(3):85-90.

34. Covinsky KE, Fortinsky RH, Palmer RM, Kresevic DM, Landefeld CS. Relation between symptoms of depression and health status outcomes in acutely ill hospitalized older persons. Ann Intern Med 1997;126(6):417-25.

41

AĞRI 2015;27(1):42-46

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2015.37167

Treatment of compensatory hyperhidrosis of the trunk with radiofrequency ablation Radyofrekans ablasyon ile gövde kompansatuvar hiperhidrozun tedavisi Süleyman Deniz,1 Kuthan Kavaklı,2 Hasan Çaylak,2 Tarık Purtuloğlu,3 Ersin Sapmaz,2 Gökhan İnangil,1 Abdulkadir Atim,3 Sedat Gürkök,2 Ercan Kurt3

Summary

Objectives: Although Endoscopic Thoracic Sympathectomy is a widely accepted treatment method for patients with palmar hyperhidrosis, compensatory hyperhidrosis of the trunk remains a challenging side effect of the procedure. No satisfactory treatment options for this side effect were available until now. In this study, we aimed to define a new procedure for the treatment of compensatory hyperhidrosis of the trunk.

Methods: A total of 10 patients admitted our institution for the treatment of compensatory hyperhidrosis of the trunk were enrolled in the study between November 2010 and January 2012 in a prospective manner. Sympathetic blockage was achieved via radiofrequency thermo-ablation technique. The results of treatment were evaluated via telephone calls.

Results: Ten patients (2 females, 8 males) underwent radiofrequency thermo-ablation of T6 sympathetic ganglion for compensatory hyperhidrosis of the trunk. The mean age was 29.2 years and the median duration of symptom was 10.5 months.

The median follow-up period was 14 months. Six of ten patients (60%) were treated successfully. There was no procedure related complication.

Conclusion: The radiofrequency treatment for patients with compensatory hyperhidrosis of the trunk is an alternative option with promising results.

Key words: Compensatory hyperhidrosis; radiofrequency; sympathectomy.

Özet

Amaç: Endoskopik torasik sempatektomi palmar hiperhidrozu olan hastalar için yaygın kabul gören bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, gövde kompansatuvar hiperhidrozu bu prosedürün çözümsüz bir yan etkisi olarak görülebilmektedir. Bu problem için tatmin edici bir tedavi yöntemi bugüne kadar tanımlanmamıştır. Bu çalışmada, gövde kompansatuvar hiperhidrozu tedavisinde yeni minimal invaziv bir tedavi yöntemi tanımlamasının yapılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Palmar hiperhidroz nedeniyle endoskopik torasik sempatektomi uygulanan ve gövde kompansatuvar hiperhidrozu gelişen 10 hastaya (2 kadın, 8 erkek) ileriye yönelik olarak Kasım 2010 ve Ocak 2012 tarihleri arasında sempatik radyofrekans termokoagülasyon tekniği ile T6 seviyesinden ablasyon uygulandı. Tedavinin sonuçları telefon görüşmeleri ile değerlendirildi.

Bulgular: Yaş ortalaması 29.2 yıl idi ve semptom ortalama süresi 10.5 ay idi. Ortalama takip süresi 14 ay idi. Altı hasta (%60) başarılı bir şekilde tedavi edildi. Tanımlanan yönteme bağlı yeni bir komplikasyon görülmedi.

Sonuç: Gövde kompansatuvar hiperhidroz hastalarında T6 seviyesinden uygulanan radyofrekans ablasyon tedavisi ile ümit verici bu sonuca ulaşılmıştır. Bu amaçla daha fazla çalışma yapılması gerektiği düşüncesindeyiz.

Anahtar sözcükler: Kompansatuvar hiperhidroz; radyofrekans; sempatektomi.

Bu yazının özeti 39th ASRA Meeting kongresinde poster bildiri olarak sunulmuştur (3-6 April, 2014, Chicago, Illinois, USA).

Department of Anesthesiology, Haydarpasa Training Hospital, Gulhane Military Medical Academy, Istanbul, Turkey; Department of Thoracic Surgery, Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey; 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi, İstanbul; 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Gögüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara; 3 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 30.12.2013

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 01.07.2014

Correspondence (İletişim): Dr. Süleyman Deniz. Gata Haydarpaşa Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi, 34100 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 542 2020 e-mail (e-posta): sdeniz.md@gmail.com

42

OCAK - JANUARY 2015

Treatment of compensatory hyperhidrosis of the trunk with radiofrequency ablation

Introduction Compensatory hyperhidrosis (CH) of the trunk is a challenging side effect of palmar hyperhidrosis treatment. Although satisfaction of patients, who were treated surgically for their local excessive sweating, is almost exclusively related to this side effect, its prevelance following endoscopic thoracic sympathectomy is quite high ranging between 14% and 90% in different series. In about 30% of all cases CH was reported to be severe.[1] Currently, the main objective of hyperhidrosis treatment has shifted from improving the efficiency of treatment to the avoidance of CH. The level and the number of sympathectomized ganglions are the most well known factors to prevent CH.[2-5] Clipping of the sympathetic chain is an alternative option for sympathetic blockage which can be removed when CH occured.[6,7] However, an experimental study has showed that the procedure is not fully reversable even after removal of clips so CH persists in most of the cases.[8] Injection of botulinum toxin-A to the focal skin area was found to be a well-tolerated, effective, and safe method for CH. However, this treatment option does not provide a permanent relief.[9] Proper management of CH following sympathectomy is of paramount importance. In this study, we aimed to present a new treatment option for CH.

Materials and Methods Patients A total of 219 sympathectomy procedures at various levels for patients with 97 palmar (T4), 68 axillary (T3 or T2-3) and 54 palmar-axillary (T3-4) hyperhidrosis were performed between January 2006 and December 2011. Among these, 10 patients (7 pa-

tients T2-3, 2 patients T3 and 1 patient T3-4) who developed severe CH of the trunk were enrolled in the study between November 2010 and January 2012. CH were evaluated according to the classification of Purtuloglu et al. (Table 1). All patients gave written informed consent and the study was approved by local ethic committee.

Surgical procedure For the sympathectomy or sympathicotomy, all of the patients underwent general anesthesia via double lumen endotracheal intubation. The patients were in semi-fowler position. Following single lung ventilation, a one cm insicion was performed in the midaxillary line at fifth intercostal space and a five mm 0° thoracoscope and endoscopic hook cautery were introduced from the insicion. The sympathetic chain was cauterized for sympathicotomy. A 28 F chest tube was placed to evacuate air between plevral surfaces. When pneumothorax evacuation was completed, chest tube was removed. Control chest Xrays were obtained at early postoperative period. The procedures were performed by different surgeons qualified at this procedure.

RF technique For the treatment of compensatory hyperhidrosis of the trunk, normal prothrombin time and platelet counts were provided from all patients. Following an insertion of peripheral i.v. catheter, the patients were monitorized with ECG, oxygen saturation (SPO2) and non-invasive blood pressure. The sedation was achieved with 0.02 mg/kg i.v. midazolam. Patients were in prone position. The RF application was performed to all patients as detailed below: following subcutaneous local anesthesic infiltration, Cosman RFG-1A Lesion Generator (Cosman Medical, Inc., Burlington, Massachusetts, USA) was used for RF thermo-ablation (Figure 1). Under fluoroscopic guidance, 10-cm lenght and 5-mm diameter active

Table 1. Classification of compensatory hyperhidrosis[12] Classification Feature No compensatory hyperhidrosis Mild Moderate Severe

OCAK - JANUARY 2015

â&#x20AC;&#x201C; Sometimes noticeably sweaty and sometimes not sweaty Always aware but not troublesome, or troublesome but controlled by clothing Causes embarrassment or regret over having had endoscopic thoracic sympathectomy

43

AÄ&#x17E;RI

Figure 1. External view of RF application.

cannula of RF device was advanced to T6 sympathetic ganglion (Figure 2). When the probe reached to an appropriate point, the level of the cannula was ascertained with diffusion of injected radiopaque material over the parietal pleura. Then, the electrode of RF device was placed in the cannula and the impedance was kept between 220-400 ohm. In order to check the position of the cannula neurophysiologically, paresthesia observed with 50 Hz sensory stimulation and 0.3-0.5 V. No motor contraction observed with 2 Hz motor stimulation and 1.3-1.5 V. After this neurophysiologic test, RF thermocoagulation was applied at 75°C for 90 seconds. Before thermocoagulation, 2 ml of 2% lidocaine was applied into the cannula. All patients were followed for development of potential complications such as pneumothorax, bradicardia and major hematoma for two hours.

Figure 2. Lateral view of the cannula under flouroscope. The white arrow indicates the corpus of T6 vertebra.

We have contacted with all patients via telephone.

Patients were questioned about improvement of their symptoms (dry, fairly dry, not dry) and were asked to grade their satisfaction rate on a scale from very satisfied, satisfied to not satisfied. All the interviews were recorded.

Results Eight male and two female patients enrolled in the study. The mean age was 29.2 years (range, 20-49 years) and the median duration of symptom was

Table 2. Patient characteristics and treatment results No. of Sex Age Period of patient follow-up

(months) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

44

Male 29 Male 49 Male 25 Female 23 Male 25 Male 27 Female 33 Male 23 Male 38 Male 20

12 15 26 13 16 16 9 7 17 6

Duration of symptom (months) 12 6 12 12 6 6 48 12 9 6

Patient satisfaction scale (>6 months)

Post-treatment status (>6 months)

Very satisfied Satisfied Not satisfied Not satisfied Satisfied Very satisfied Not satisfied Satisfied Not satisfied Satisfied

Dry Fairy dry Not dry Not dry Dry Dry Not dry Fairy dry Not dry Fairy dry

OCAK - JANUARY 2015

Treatment of compensatory hyperhidrosis of the trunk with radiofrequency ablation

10.5 months (range, 6-48 months). The follow-up was complete for all patients and the median followup period was 14 months (range, 6-26 months).

Following RF application symptoms were improved in six patients (60%) while in the remaining four patients RF thermo-ablation was not satisfactory.

The characteristics of patients and treatment results were summurized at Table 2. No procedure related early or long term complications were observed.

Discussion Compensatory hyperhydrosis of the trunk is a frequent and troublesome side effect of hyperhydrosis treatment such that the possibility of CH has held physicians back from more effective therapy options.

The issue is so relevant that several studies had been conducted to prevent or cure this unwilling effect.

The exact mechanism of CH has not been fully understood yet. Chou et al.[6] deemed the changes in sweating pattern as a reflex response of the sweating center of hypothalamus and recommended the term â&#x20AC;&#x2DC;reflex sweatingâ&#x20AC;&#x2122; instead of compensatory hyperhidrosis. In study they reported a higher prevelance of severe CH following T2 sympathectomy and proposed the afferent negative feedback sympathetic signal as the operating factor.[6] The level of sympathectomy is one of the most important factors in development of CH with higher levels related to higher risk. In another study Wolosker et al.[10] performed T4 sympathicotomy on 46 patients for palmar hyperhidrosis and none of the patients experienced severe CH. Purtuloglu et al. studies also showed similar results.[11,12] Clipping is a sympathetic blockage technique which has been performed widely for the treatment of hyperhidrosis. It is similar to other sympathetic activity denervation techniques such as coagulation, cutting and segment removing in regard of safety, efficiency and feasibility.[13] This technique is of worth due to its reversible nature and possible role in treatment of CH. The advantage of this technique includes removal of the clips in a case of CH development.

However the procedure is not fully reversible hence the regenaration of sympathetic chain is limited so CH may persist even after clip removal. Loscertales OCAK - JANUARY 2015

et al.[8] observed no nerve regeneration following clip removal in their experimental study and argued againts offering clipping method to patients as a reversible option. In a clinical study Sugimura et al.[7] reported improved CH symptoms in 15 of 31 patients (48%) after removal of clips. The improvement of CH can not be fully predicted after reversal.

So this clinical approach is far away from being a satisfactory treatment option.

Topical glycopyrrolate is a choice of treatment for different types of local hyperhidrosis. The mechanism of glycopyrrolate in the hyperhidrosis treatment is via prevention of acetylcholine-induced stimulation of sweat gland receptors. In a prospective clinical trial which was performed by Cladellas et al.[14] topical glycopyrrolate administration to the compensatory hyperhidrosis area was found effective in controlling symptoms. Long-term efficiency and safety results of treatment is not known and anticholinergic side effects of glycopyrrolate such as dry mouth, visual disturbance, urinary retention, urgency, flushing, and constipation should be kept in mind. In our study, we have a 14 month median follow-up and the effect of the treatment was persistant over this period. We observed no procedure related complication.

Intradermal injection of botulinum toxin-A is another choice of treatment for local hyperhidrosis such as palmar or axillary. Compensatory hyperhidrosis can be accepted as a local side effect and can be treated with botulinum toxin-A. Althought the technique is well-tolerated, effective, and safe method, the cost and discomfort due to injections limit its widespread use. Subsiding of treatment effect is another disadvantage.[9] So this option should be regarded as a temporary approach for symptom-relief, not a definitive treatment option.

Surgical treatment attempts had been reported also.

In the single case report, the patient underwent injection of botulinum toxin-A via VATS and after two months following intervention, he underwent thoracotomy.[15] The treatment approach is very aggresive for a non-life threatening disorder like CH. Our treatment procedure is also invasive but it does not require general anestesia and is performed on an out-patient basis.

45

AĞRI

Current treatment options in treatment of CH were limited secondary to their unpredictable efficiency with temporary course and untoward side effects.

Present report proposes RF application as an alternative method which provides long term symptom relief with high safety profile.

Conclusion Radiofrequency thermo-ablation can be an alternative technique in the treatment of CH of the trunk with high safety profile, success rate and out-patient performing. The procedure is feasible and has leading nature in surgical area.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Dumont P. Side effects and complications of surgery for hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 2008;18(2):193-207.

2. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoon DM, Lee JS. Influence of T3 or T4 sympathicotomy for palmar hyperhidrosis. Am J Surg 2010;199(2):166-9.

3. Liu Y, Yang J, Liu J, Yang F, Jiang G, Li J, et al. Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35(3):398-402.

4. Li X, Tu YR, Lin M, Lai FC, Chen JF, Dai ZJ. Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation. Ann Thorac Surg 2008;85(5):1747-51.

5. Ishy A, de Campos JR, Wolosker N, Kauffman P, Tedde ML, Chi-

46

avoni CR, et al. Objective evaluation of patients with palmar hyperhidrosis submitted to two levels of sympathectomy: T3 and T4. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12(4):545-8.

6. Chou SH, Kao EL, Lin CC, Chang YT, Huang MF. The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surg Endosc 2006;20(11):1749-53.

7. Sugimura H, Spratt EH, Compeau CG, Kattail D, Shargall Y. Thoracoscopic sympathetic clipping for hyperhidrosis: long-term results and reversibility. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137(6):1370-7.

8. Loscertales J, Congregado M, Jimenez-Merchan R, Gallardo G, Trivino A, Moreno S, et al. Sympathetic chain clipping for hyperhidrosis is not a reversible procedure. Surg Endosc 2012;26(5):1258-63.

9. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Botulinum toxin: a treatment for compensatory hyperhidrosis in the trunk. Dermatol Surg 2009;35(5):833-8.

10. Wolosker N, Yazbek G, Ishy A, de Campos JR, Kauffman P, Puech-Leão P. Is sympathectomy at T4 level better than at T3 level for treating palmar hyperhidrosis? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18(1):102-6.

11. Purtuloğlu T, Deniz S, Atım A, Tekindur Ş, Gürkök S, Kurt E. A new target of percutaneus sympathic radiofrequency thermocoagulation for treatment of palmar hyperhidrosis: T4.

Agri 2013;25(1):36-40.

12. Purtuloglu T, Atim A, Deniz S, Kavakli K, Sapmaz E, Gurkok S, et al. Effect of radiofrequency ablation and comparison with surgical sympathectomy in palmar hyperhidrosis. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):e151-4.

13. Cerfolio RJ, De Campos JR, Bryant AS, Connery CP, Miller DL, DeCamp MM, et al. The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2011;91(5):1642-8.

14. Cladellas E, Callejas MA, Grimalt R. A medical alternative to the treatment of compensatory sweating. Dermatol Ther 2008;21(5):406-8.

15. Efthymiou CA, Thorpe JA. Compensatory hyperhidrosis: a consequence of truncal sympathectomy treated by video assisted application of botulinum toxin and reoperation. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33(6):1157-8.

OCAK - JANUARY 2015

AĞRI 2015;27(1):47-53

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2015.71676

Does perioperative opioid infusion increase postoperative opioid requirement?

Peroperatif opioid infüzyonu postoperatif opioid gereksinimini artırır mı?

Sevim Şenol Karataş, Zeynep Eti, Kemal Tolga Saraçoğlu, Fevzi Yılmaz Göğüş

Summary

Objectives: Opioids are the cornerstone therapy for the optimal pain management. Perioperative opioid infusion is accused of causing acute opioid tolerance, especially as the postoperative opioid requirement increases in time to provide efficient analgesia. It is debatable whether there is a difference between opioid agents regarding tolerance development. We aim to compare the effects of morphine, remifentanil and alfentanil when infused intravenously during the perioperative period.

Methods: Sixty patients undergoing elective major abdominal surgery were randomized into four groups. The four groups obtained the following treatments: saline 5 cc iv bolus and 10 cc/h infusion for induction and maintenance in Group C, remifentanil infusion 0.25 μg/kg/min following 1µg/kg iv bolus in Group R, alfentanil infusion 0.50 µg/kg/min following 10 µg/ kg iv bolus in Group A, and morphine infusion 0.02 mg/kg/h after 0.1 mg/kg iv bolus in Group M. Meperidine 10 mg/cc iv patient-controlled analgesia was used postoperatively, and total meperidine consumptions were recorded. VAS scores and side effects were recorded during postoperative 48 hours.

Results: VAS scores in Group M were found to be significantly lower than in Group C at the 1st postoperative hour. Twentyfour hour total meperidine consumption in Group R and Group M were significantly lower than in Group C. No statistical difference was found between groups regarding the incidence of nausea and vomiting.

Conclusion: Our study indicated that infusions of morphine, alfentanil and remifentanil administered to patients undergoing major abdominal surgery did not cause acute opioid tolerance. In contrast, infusion of morphine and remifentanil reduced postoperative opioid requirement.

Key words: Analgesia; continuous infusion; opioids; tolerance.

Özet

Amaç: Opioidler, akut ameliyat sonrası ağrı tedavisinin temel komponentini oluşturmaktadırlar. Etkin ameliyat sonrası analjezi sağlamak için gereken opioid gereksiniminin artmasıyla, peroperatif opioid infüzyonu, akut opioid toleransı gelişimiyle suçlanmıştır.

Akut opioid tolerans gelişiminin yanısıra opioid ajanlar arasında tolerans gelişimi konusunda farklılık olup olmadığı da halen tartışmalıdır. Bu çalışmanın amacı peroperatif dönemde intravenöz infüzyon şeklinde uygulanan morfin, remifentanil ve alfentanilin etkilerinin karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Elektif majör abdominal cerrahi geçirecek, 60 hasta randomize olarak dört gruba ayrıldı. Grup C’ye (kontrol) indüksiyonda iv 5 cc, idamede 10 cc/s salin infüzyonu, Grup R’ye (remifentanil) indüksiyonda iv 1µg/kg bolus, idamede 0.25 μg/ kg/dk remifentanil infüzyonu, Grup A’ya (alfentanil) indüksiyonda iv 10 µg/kg bolus, idamede 0.50 µg/kg/dk alfentanil infüzyonu, Grup M’ye (morfin) indüksiyonda iv 0.1 mg/kg bolus, idamede 0.02 mg/kg/s morfin infüzyonu uygulandı. Ameliyat sonrası analjezi için iv meperidinli hasta kontrollü analjezi (HKA) uygulandı ve toplam meperidin tüketimleri kaydedildi. Ameliyat sonrası 48 saat boyunca VAS skorları ve yan etkiler kaydedildi.

Bulgular: Grup M’ye ait VAS skorları ameliyat sonrası birinci saatte Grup C’den anlamlı olarak daha düşük bulundu. Grup R ve Grup M’nin 24 saatlik toplam meperidin tüketimi Grup C’den anlamlı olarak daha düşüktü. Bulantı kusma insidansı bakımından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu.

Sonuç: Sonuç olarak; majör abdominal cerrahi geçiren hastalarda peroperatif dönemde üç saat süre ile uygulanan morfin, alfentanil ve remifentanil infüzyonunun ameliyat sonrası akut toleransa yol açmadığı, aksine morfin ve remifentanil infüzyonunun ameliyat sonrası opioid gereksinimini azalttığı kanısına varılmıştır.

Anahtar sözcükler: Analjezi; devamlı infüzyon; opioidler; tolerans.

Department of Anesthesiology, Marmara University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

1 1

Submitted (Başvuru tarihi) 30.09.2013

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 17.03.2014

Correspondence (İletişim): Dr. Zeynep Eti. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 327 10 10 e-mail (e-posta): emineeti@superposta.com

OCAK - JANUARY 2015

47

AĞRI

Introduction Opioids compose the main component of acute postoperative pain management. They are also widely used during the intraoperative period as they reduce the need for inhalational anesthetic agents.[1] However, perioperative opioid infusion is accused to result in acute opioid tolerance as the postoperative opioid requirement increases in time to provide efficient analgesia. It comes out as a decrease in drug efficacy.

Desensitization of antinociceptive system, which leads to the development of resistance against primary drug effect and sensitization of pronociceptive system, are blamed for this tolerance formation.[2] Although acute opioid tolerance has been well-identified for many years, the results obtained from clinical and experimental studies are still controversial.

[3-6] Aguado et al.[3] have reported that acute opioid tolerance develops in rats, and that can be prevented with the use of gabapentin. Nevertheless, another experimental study could not find any evidence in favor of acute opioid tolerance after short-term (1h) and long-term (4h) infusion of remifentanil.[4] The fact that perioperative remifentanil infusion causes acute opioid tolerance in children undergoing elective laparoscopic ureteroneocystostomy has been reported to be associated with the infusion dose.[5] In addition to the development of acute opioid tolerance, it is still a debatable topic whether there is a difference between opioid agents regarding tolerance development or not.[6] This prospective, randomized, placebo-controlled double-blind study aimed to compare the effects of morphine, remifentanil and alfentanil which were infused intravenously during perioperative period.

Materials and Methods: Following the approval of the ethics committee and patients’ written informed consents, 60 American Society of Anesthesiology (ASA) 1-2 patients, between the ages of 20-60 years, and undergoing elective major abdominal surgery, were recruited in the study. Exclusion criteria consisted of patient refusal, hypersensitivity to opioids, preoperative opioid use, complications during surgery, side effects of opioid therapy such as respiratory depression, severe nau48

sea and vomiting, and itching. All patients received 0.015 mg/kg atropine sulphate and 0.07 mg/kg midazolam IM as a premedication 45 min before surgery. Anesthesia was induced with thiopental sodium 5 mg/kg and vecuronium 0.1 mg/kg iv and was maintained with 1 MAC desflurane and 70% nitrous oxide in oxygen. All patients received 1 g of intravenous paracetamol intraoperatively.

Patients were randomized into four groups by using opaque envelopes. The anesthetist was blind to the opioid solution infused during general anesthesia. The control group (Group C) was administered normal saline 5 cc bolus and 10 cc/h infusion for induction and maintenance respectively. The remifentanil group (Group R) was administered remifentanil 1µg/kg iv bolus for induction and 0.25 μg/kg/ min infusion for maintenance. The alfentanil group (Group A) was administered alfentanil 10 µg/kg iv bolus and 0.50 µg/kg/min infusion for induction and maintenance of anesthesia, respectively. The morphine group (Group M) received morphine 0.1 mg/kg iv bolus for induction and 0.02 mg/kg/h infusion for maintenance. During the surgery, the opioid infusion rate was kept constant and we changed the desflurane concentration if necessary. The infusions were terminated at the beginning of the closure of the skin incision.

Every half hour during the operation desflurane concentrations were recorded. Total opioid consumption and the time of recovery were recorded at the end of the surgery. Recovery time is described as the time between the termination of inhalational anesthetic agents and the time patients obey the commands.

In the recovery room for postoperative analgesia, meperidine 1 mg/kg iv was administered to provide a Visual Analogue Scale (VAS) ≤30, and meperidine (10 mg/cc) iv patient-controlled analgesia (PCA) was started with a bolus dose of 1.5 cc and a lockout time of 8 min. VAS scores and side effects (nausea, vomiting, and itching, respiratory depression) were recorded at postoperative 1, 2, 4, 8, 12, 16, 24, 36 and 48th hours. Meperidine consumptions were noted in the postoperative first 48 hours.

The primary outcome variable was the consumption of meperidine in the postoperative period. To demOCAK - JANUARY 2015

Does perioperative opioid infusion increase postoperative opioid requirement?

Table 1. Patient characteristics and duration of surgery (Mean±SD)

Group C

Group R

Group A

Group M

Age (year) 53.93±10.63 49.00±9.37 54.68±9.85 48.31±11.84 Weight (kg) 64.56±9.42 67.93±14.21 69.43±10.63 68.75±17.32 Gender (male/female) 5/11 3/13 4/12 3/13 Duration of surgery (min) 126.87±58.16 121.25±38.27 124.62±51.90 146.25±77.0

Table 2. Desflurane levels (%) (Mean±SD)

Group C

Group R

Group A

Group M

15. min 30. min 60. min 90. min 120. min

6.00±0.0 4.70±1.41† 5.18±1.47 5.90±0.31 6.00±0.0 5.20±1.13 4.81±1.25 5.70±0.67 5.75±0.46 5.10±0.99 4.81±1.16† 5.70±0.67 † 5.87±0.35 4.30±0.82 5.09±1.22† 5.90±0.31 † 6.00±0.0 4.50±0.84 5.00±1.18† 5.80±0.63

Between groups p<0.05.

†

Table 3. Visual Analogue Scale scores (mm) (Mean±SD)

1. h 2. h 4. h 6. h 8. h 12. h 24. h 36. h 48. h

Group C

Group R

Group A

Group M

22.93±7.16 20.62±5.36 21.25±6.63 15.75±7.30† 19.93±5.43 21.12±6.82 17.56±8.62 15.00±7.18 18.06±5.05 18.93±5.88 16.25±7.12 13.56±6.12 16.75±4.53 16.87±7.54 17.06±8.23 14.43±4.61 16.06±7.58 14.87±6.82 14.25±7.22 14.68±4.25 14.62±6.57* 13.56±8.10 13.00±6.00 11.18±5.63 14.50±6.78* 10.56±6.95* 10.62±7.90* 12.87±6.30 12.75±6.07* 9.56±6.36* 6.87±6.16* 9.68±4.93* 9.62±4.47* 7.25±6.90* 7.00±6.27* 11.37±7.35*

Inside the groups p<0.05; †Between the groups p<0.05.

*

onstrate a 25% difference in initial 48-h meperidine consumption, we estimated that 15 patients per group would be required for α=0.05 and β=0.2 (power 80%). All statistical analyses were performed using SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0. In comparison of descriptive statistical methods (average, standard deviation) and quantitative data, we tested normal distributed data with one-way ANOVA test and the Student t test. We analyzed non-normal distributed data with Kruskal Wallis and Mann-Whitney U tests. Quantitative data were compared using Chi-Square test.

A p value <0.05 was considered as statistically significant.

OCAK - JANUARY 2015

Results No statistical difference was found between the groups regarding the demographical data and the duration of the surgery (p>0.05) (Table 1). There was no statistical difference inside the groups regarding the preoperative desflurane concentrations (p>0.05). There was a statistically significant decrease of desflurane concentration in Group R at 15th, 90th and 120th min compared to Group C and Group M and in Group A after 30th min compared to Group C and Group M (p<0.05) (Table 2).

Total opioids infused during perioperative period were as follows: 1.75±0.6 mg remifentanil in 49

AĞRI

Table 4. Postoperative meperidine consumption (mg) (Mean±SD)

Group C

Recovery unit 1. h 2. h 4. h 6. h 8. h 12. h 24. h 36. h 48. h

Group R

Group A

Group M

74.68±19.18 88.12±29.54 78.12±23.79 70.93±15.72 1.96±2.72 1.71±2.35 1.03±1.61 0.65±1.44 5.90±4.69 4.94±3.17 4.96±4.60 2.90±2.20 13.34±8.21 10.28±4.26 11.53±6.66 6.43±5.81† 18.62±9.08 14.50±6.04 17.90±7.94 8.53±6.69† 22.90±11.15 18.55±7.62 23.53±10.05 11.40±8.08† 32.37±13.60 25.86±13.61 28.53±12.33 15.28±8.93† 56.65±21.40 40.14±19.97† 48.43±17.78 29.85±10.59† 77.84±31.24 49.75±24.65† 65.71±25.19 40.47±15.82† 98.56±35.45 66.56±34.96† 81.15±29.25 53.93±20.01†

*Inside groups p<0.05; †Between groups p<0.05.

Table 5. Nausea and vomiting incidence

Group C

Group R

%

n

n

Nausea Yes No

7 44 9 56

5 32 11 68

7 44 9 56

4 24 12 76

Group K

Group R

Group A

Group M

Vomiting Yes No

1 6 15 94

3 19 13 81

2 13 14 87

1 6 15 94

VAS scores of Group M were found to be significantly lower than Group C at the 1st hour (p<0.05).

There was not a significant difference between groups at other measurement times (p>0.05) (Table 3). No difference was found between groups regarding the required loading dose of meperidine in the recovery unit (p>0.05) (Table 4). PCA meperidine consumption of Group R was lower compared to Group C after 24th hour. Twenty four-hour total meperidine consumptions of Group R and Group M were significantly lower than Group C (p<0.05) (Table 4).

50

n

%

Group M

Group R, 4.24±2.06 mg alfentanil in Group A, and 3.08±1.53 mg morphine in Group M. Recovery time was found to be 12.50 ± 6.72 min in control group, 15.31±11.47 min in Group R, 17.50±7.82 min in Group A, and 21.56±10.11 min in Group M. It was found significantly longer in Group M compared to Group C (p<0.05).

%

Group A

n

%

No statistical difference was found between groups regarding the incidence of nausea and vomiting (p>0.05) (Table 5). No other side effect was observed in patients other than nausea and vomiting.

Discussion It was found in the current study that perioperative infusion of alfentanil, remifentanil and morphine did not lead to any increase in postoperative opioid requirement. Besides, infusion of morphine and remifentanil reduced the postoperative opioid requirement.

In the presence of acute tolerance, the required dose of a pharmacological agent increase to sustain its therapeutic effect. It is widely accepted that chronic opioid therapy is associated with the development of pharmacological tolerance. Nonetheless, acute OCAK - JANUARY 2015

Does perioperative opioid infusion increase postoperative opioid requirement?

tolerance development after short-time infusion is a debatable issue. Acute opioid tolerance was indicated in several experimental studies.[3,7,8] Although acute opioid tolerance was concluded to be observed in studies including healthy subjects and patients receiving high dose opioids during anesthesia, its presence is still controversial.[9,10] Regarding the development of opioid tolerance, there are great differences between the results of the studies employing animal models and the studies including patients with pain.[11-13] While a study carried out administering 8 h morphine infusion to dogs and mice showed that the analgesic effect of morphine potently decreased,[14,15] another rat study reported that prolonged remifentanil infusion did not cause acute analgesic tolerance.[4] Schraag et al.[16] reported that neither alfentanil infusion given to 51 patients undergoing cardiac surgery nor remifentanil infusion administered to 30 patients undergoing orthopedic surgery led to the development of opioid tolerance. These contradictory results may suggest that the methods used for pain assessment are different for humans and animals.

The assessment method used for humans is based on the principle that pain is expressed by the patient.

When the degree of pain in animals are evaluated, pain behaviors are observed and pain assessment is indirectly analyzed according to these behaviors. As Mogil and Crager[17] indicated, assessing opioid analgesic tolerance on animal models may not produce reliable results because of the fact that pain behaviors include not only the nociceptive component but also the psychomotor component. In light of these results, our study has an advantage over other studies regarding precise assessment of acute opioid tolerance as our study examined the patients with postoperative pain.

Both the study subjects (whether the study is carried out on animals or humans) and the pain characteristics (whether it is clinical pain or experimental pain) have a role in obtaining different results. Vinik and Kissin[18] administered remifentanil infusion on 13 volunteers having experimentally created pain and indicated that these patients quickly developed tolerance against analgesia. Different pain modalities are created with experimental pain models. They ensure the standardization of painful stimulants; howOCAK - JANUARY 2015

ever, the pain is different from the clinical pain. In order to eliminate the difference mentioned above, in their study Ho et al.[19] performed abdominal surgery on rats, and thus, generated clinical pain.

In this way, they indicated that postoperative pain prevented the development of opioid tolerance.

However, it is not known exactly how surgical pain prevented acute opioid tolerance. The activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis with stress, direct effect of ACTH or corticosteroids may be suggested to reduce the effect of the formation of acute morphine tolerance.[20-22] Considering these results and the fact that our study recruited the patients having clinical pain after surgery, it can be claimed that our study is more advantageous than other studies regarding precise assessment of acute opioid tolerance.

Because of various methods used in the assessment of analgesia and in drug administration, opioid tolerance may develop in different ways.[23] For instance, in a study examining intrinsic effects of opioid tolerance for different dose regimes it was found that continuous infusion led to opioid tolerance development in a completely different way as compared to intermittent infusion.[24] Also, the wide range of opioid application including acute/ chronic, spinal/supraspinal, and bolus injection/infusion plays a role in the occurrence of disparities in tolerance development.[24-26] There are publications showing the fact that opioid infusion facilitates the development of acute opioid tolerance.[10,27] However, in a study by Kissin et al.[28] a group of rats was administered a single dose sc morphine while the other group was given morphine infusion, and both groups developed acute opioid tolerance after the administration. On the other hand, continuous morphine infusion has been reported to cause higher rate of opioid tolerance compared to intermittent infusion and single-dose of morphine.[29,30] Although the degree of opioid tolerance is not related to the potency of the opioid,[31] formation rate depends upon the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the opioid.[23] It was observed that particularly short-acting opioids develop tolerance.

Tolerance development is more rapid especially when the short-acting opioids are used. Also, the short-acting opioids remifentanil and alfentanil are 51

AĞRI

suggested to rapidly cause opioid tolerance.[32,33] Alfentanil provides the balanced blood concentration in a shorter time in comparison to all other opioids used as infusion. However, we did not find any difference between the opioids used in the study regarding tolerance formation.

Another factor that influences the formation and degree of tolerance is the dose of opioids. As opioid tolerance is related to pharmacodynamics, dependence on opioid dose is not surprising.[34] It was proposed that when high-dose of opioid was used, acute opioid tolerance developed more rapidly.[8] Chia et al.[35] compared the effects of low-dose (1 µgr/kg) and high-dose (15 µgr/kg) of fentanil on acute opioid tolerance in patients undergoing total abdominal hysterectomy. In that study, they indicated that postoperative opioid requirement was higher in the group receiving high-dose fentanil. In addition, a study conducted by Marshall et al.[36] reported that patients who were administered high-dose morphine infusion required more opioid in the postoperative period. Similarly, Joly et al.[37] indicated that postoperative pain scores were higher in patients undergoing colorectal-surgery and received high-dose remifentanil. Another study showed that approximately 3-h infusion of remifentanil caused acute tolerance in children.[5] However, it was reported that this effect occurred with the doses of 0.6-0.9 mcg/kg/min, and patients receiving 0.3 mcg/kg/min remifentanil infusion did not develop tolerance.

In the current study, we compared the groups receiving infusions of morphine, remifentanil and alfentanil with the control group and with one another. We used equivalant doses of opioids which are different in terms of potency and action time.

We employed the visual analog scale in order to provide the most objective method for the assessment of postoperative pain levels, and determined the postoperative opioid requirement using the PCA method. None of the groups developed opioid tolerance in the postoperative period. In contrast, opioid consumption was found to be significantly lower especially in the morphine group as compared to the control group.

In conclusion, our study indicated that infusions of morphine, alfentanil and remifentanil administered 52

to patients undergoing major abdominal surgery did not cause acute opioid tolerance. In contrast, infusion of morphine and remifentanil reduced the postoperative opioid requirement.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Aguado D, Abreu M, Benito J, Garcia-Fernandez J, Gómez de Segura IA. Effects of naloxone on opioid-induced hyperalgesia and tolerance to remifentanil under sevoflurane anesthesia in rats. Anesthesiology 2013;118(5):1160-9.

2. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006;104(3):570-87.

3. Aguado D, Abreu M, Benito J, Garcia-Fernandez J, Gómez de Segura IA. The effects of gabapentin on acute opioid tolerance to remifentanil under sevoflurane anesthesia in rats.

Anesth Analg 2012;115(1):40-5.

4. Ishii H, Petrenko AB, Kohno T, Baba H. No evidence for the development of acute analgesic tolerance during and hyperalgesia after prolonged remifentanil administration in mice.

Mol Pain 2013;9:11.

5. Kim SH, Lee MH, Seo H, Lee IG, Hong JY, Hwang JH. Intraoperative infusion of 0.6-0.9 µg·kg(-1)·min(-1) remifentanil induces acute tolerance in young children after laparoscopic ureteroneocystostomy. Anesthesiology 2013;118(2):337-43.

6. Grecksch G, Just S, Pierstorff C, Imhof AK, Glück L, Doll C, et al. Analgesic tolerance to high-efficacy agonists but not to morphine is diminished in phosphorylation-deficient S375A μ-opioid receptor knock-in mice. J Neurosci 2011;31(39):13890-6.

7. Bobeck EN, Haseman RA, Hong D, Ingram SL, Morgan MM. Differential development of antinociceptive tolerance to morphine and fentanyl is not linked to efficacy in the ventrolateral periaqueductal gray of the rat. J Pain 2012;13(8):799807.

8. Aguado D, Abreu M, Benito J, García-Fernández J, Gómez de Segura IA. Ketamine and remifentanil interactions on the sevoflurane minimum alveolar concentration and acute opioid tolerance in the rat. Anesth Analg 2011;113(3):505-12.

9. Luginbühl M, Gerber A, Schnider TW, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Modulation of remifentanil-induced analgesia, hyperalgesia, and tolerance by small-dose ketamine in humans. Anesth Analg 2003;96(3):726-32.

10. Crawford MW, Hickey C, Zaarour C, Howard A, Naser B. Development of acute opioid tolerance during infusion of remifentanil for pediatric scoliosis surgery. Anesth Analg 2006;102(6):1662-7.

11. Gustorff B, Nahlik G, Hoerauf KH, Kress HG. The absence of acute tolerance during remifentanil infusion in volunteers.

Anesth Analg 2002;94(5):1223-8.

12. Lilius TO, Rauhala PV, Kambur O, Kalso EA. Modulation of morphine-induced antinociception in acute and chronic opioid treatment by ibudilast. Anesthesiology 2009;111(6):1356-64.

13. Gómez de Segura IA, de la Vibora JB, Aguado D. Opioid tolerance blunts the reduction in the sevoflurane minimum alveolar concentration produced by remifentanil in the rat.

OCAK - JANUARY 2015

Does perioperative opioid infusion increase postoperative opioid requirement?

Anesthesiology 2009;110(5):1133-8.

14. Martin WR, Eades CG. Demonstration of tolerance and physical dependence in the dog following a short-term infusion of morphine. J Pharmacol Exp Ther 1961;133:262-70.

15. Cox BM, Ginsburg M, Osman OH. Acute tolerance to narcotic analgesic drugs in rats. Br J Pharmacol Chemother 1968;33(2):245-56.

16. Schraag S, Checketts MR, Kenny GN. Lack of rapid development of opioid tolerance during alfentanil and remifentanil infusions for postoperative pain. Anesth Analg 1999;89(3):753-7.

17. Mogil JS, Crager SE. What should we be measuring in behavioral studies of chronic pain in animals? Pain 2004;112(12):12-5.

18. Vinik HR, Kissin I. Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans. Anesth Analg 1998;86(6):1307-11.

19. Ho ST, Wang JJ, Liaw WJ, Lee HK, Lee SC. Surgical pain attenuates acute morphine tolerance in rats. Br J Anaesth 1999;82(1):112-6.

20. Asl BH, Hassanzadeh K, Khezri E, Mohammadi S. Evaluation the effects of dextromethorphan and midazolam on morphine induced tolerance and dependence in mice. Pak J Biol Sci 2008;11(13):1690-5.

21. Esmaeili Mahani S, Motamedi F, Javan M, Ahmadiani A. Involvement of hypothalamic pituitary adrenal axis on the effects of nifedipine in the development of morphine tolerance in rats. Pharmacol Biochem Behav 2005;81(1):152-7.

22. Iwai S, Kiguchi N, Kobayashi Y, Fukazawa Y, Saika F, Ueno K, et al. Inhibition of morphine tolerance is mediated by painful stimuli via central mechanisms. Drug Discov Ther 2012;6(1):31-7.

23. Dumas EO, Pollack GM. Opioid tolerance development: a pharmacokinetic/pharmacodynamic perspective. AAPS J 2008;10(4):537-51.

24. Madia PA, Dighe SV, Sirohi S, Walker EA, Yoburn BC. Dosing protocol and analgesic efficacy determine opioid tolerance in the mouse. Psychopharmacology (Berl) 2009;207(3):413-22.

25. Mattioli TA, Sutak M, Milne B, Jhamandas K, Cahill CM. Intrathecal catheterization influences tolerance to chronic morphine in rats. Anesth Analg 2012;114(3):690-3.

26. Carvalho B, Drover DR, Ginosar Y, Cohen SE, Riley ET. Intrathe-

OCAK - JANUARY 2015

cal fentanyl added to bupivacaine and morphine for cesarean delivery may induce a subtle acute opioid tolerance. Int J Obstet Anesth. 2012;21(1):29-34.

27. Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.

Anesthesiology 2000;93(2):409-17.

28. Kissin I, Brown PT, Robinson CA, Bradley EL Jr. Acute tolerance in morphine analgesia: continuous infusion and single injection in rats. Anesthesiology 1991;74(1):166-71.

29. Dighe SV, Madia PA, Sirohi S, Yoburn BC. Continuous morphine produces more tolerance than intermittent or acute treatment. Pharmacol Biochem Behav 2009;92(3):537-42.

30. Le Marec T, Marie-Claire C, Noble F, Marie N. Chronic and intermittent morphine treatment differently regulates opioid and dopamine systems: a role in locomotor sensitization.

Psychopharmacology (Berl) 2011;216(2):297-303.

31. Kissin I, Brown PT, Bradley EL Jr. Magnitude of acute tolerance to opioids is not related to their potency. Anesthesiology 1991;75(5):813-6.

32. Stricker PA, Kraemer FW, Ganesh A. Severe remifentanil-induced acute opioid tolerance following awake craniotomy in an adolescent. J Clin Anesth 2009;21(2):124-6.

33. Kissin I, Bright CA, Bradley EL Jr. Acute tolerance to continuously infused alfentanil: the role of cholecystokinin and N-methyl-D-aspartate-nitric oxide systems. Anesth Analg 2000;91(1):110-6.

34. Freye E, Latasch L. Development of opioid tolerance -- molecular mechanisms and clinical consequences. [Article in German] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2003;38(1):14-26. [Abstract] 35. Chia YY, Liu K, Wang JJ, Kuo MC, Ho ST. Intraoperative high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance. Can J Anaesth 1999;46(9):872-7.

36. Marshall H, Porteous C, McMillan I, MacPherson SG, Nimmo WS. Relief of pain by infusion of morphine after operation: does tolerance develop? Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291(6487):19-21.

37. Joly V, Richebe P, Guignard B, Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, et al. Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology 2005;103(1):147-55.

53

AĞRI 2015;27(1):54-57

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2015.82160

Sudden developing convulsion during interscalene block: Does propofol anesthesia diminish plasma bupivacaine level? İnterskalen blok sırasında ani gelişen konvülsiyon: Propofol anestezisi plazma bupivakain düzeyini azaltır mı? İrfan Güngör,1 Burcu Akbaş,1 Kadir Kaya,1 Hülya Çelebi,1 Uğur Tamer2

Summary

We aim to review local anesthetic systemic toxicity (LAST) due to suddenly developing convulsion during interscalene block in a 67 year old patient undergoing shoulder surgery.

Key words: Interscalane block; local anesthetic systemic toxicity (LAST).

Özet

Altmış yedi yaşında omuz rotator kaf yırtığı nedeniyle artroskopik omuz cerrahisi planlanan hastada interskalen blok uygulaması sırasında gelişen konvülziyon nedeniyle lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) derlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: İnterskalen blok; lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST).

Introduction Interscalene block with proximal approach to brachial plexus is a commonly utilized procedure for shoulder surgery.[1] Because of the rich vascular supply of the block site, high volume of local anesthetic administration and resulting fast absorption, high plasma concentrations do occur[2] and systemic toxic reaction possibility due to unintentional intravascular injection is also high.[3,4] In this case report, local anesthetic systemic toxicity is reviewed due to suddenly developing convulsion during interscalene block. Written informed consent has been obtained from the patient for publication of this report.

Case Report Sixtyseven-year-old, 66 kg female patient was seen

at preoparative visit for shoulder arthroscopic surgery due to rotator cuff rupture. She was using medications for her diabetes mellitus and hypertension, and had no previous surgery or drug allergy history. All the laboratuvary exam was in normal limits. The patient was monitorised at the operation room. Her non-invasive blood pressure measurement was 160/94 mmHg, heart rate was 63 beat per min and peripheral oxygen saturation was 96%. 1 mg midazolam and 50 µg fentanyl were administered intravenously for sedation before the procedure. Appropiate block position was given to the neck and needle entry site was marked with a help of pen (Stimuplex® Pen, B. Braun Melsungen AG, Germany). Skin was prepared with antiseptic and entry site was infiltrated with 1 mL 2% lidocaine.

Nerve stimulator (Stimuplex® HNS 12, B. Braun

Department of Anesthesiology and Reanimation, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey; Department of Analytic Chemistry, Gazi University Faculty of Pharmacy, Ankara, Turkey 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara; 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eczacılık Fakültesi, Analitik Kimya Bölümü, Ankara 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 18.01.2013

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 05.09.2013

Correspondence (İletişim): Dr. İrfan Güngör. Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Besevler 06500, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 202 53 19 e-mail (e-posta): irserkez@yahoo.co.uk

54

OCAK - JANUARY 2015

Sudden developing convulsion during interscalene block

Melsungen AG, Germany) was adjusted to 2 mA currency, 0.1 ms duration and a frequency of 1 Hz. 23 G Block needle (50 mm, insulated short bevel, Top Neuropole Needle-XE-Tokyo, Japan) was introduced into interscalene groove and advanced with medial-caudal-posterior direction until contractions on the deltoid muscle are obtained. When appropiate response was obtained at 0.3 mA, 0.375% bupivacaine solution was administered with intermittant injection technique, repeating the aspiration in every 5 mL. Continuous verbal communication with the patient was preserved during the injection process. Although the aspiration test was negative at the end of 25 mL injection, verbal communication with the patient was suddenly lost while injecting the last fraction and tonic-clonic convulsions began within seconds. Ventilatory support with 100% oxygen was initiated immediately, heart rate was 140 bpm, non-invasive blood pressure 190/105 mmHg and peripheral oxygen saturation was 96% at that moment. In order to control the seizures and induce anesthesia 500 mg thiopental and 40 mg atracurium were administered intravenously. After the intubation, hemodynamic variables were stable at the patient, general anesthesia was maintained with 4-6 mg/kg/hr propofol (Diprivan®, AstraZeneca, Istanbul) and 0.15-0.2 µg/kg/min remifentanil (Ultiva®, Glaxo Smithkline, Istanbul) intravenous infusion.

In order to detect the plasma concentration of bupivacaine, blood samples were drawn from the patient just after the intubation and at the conclusion of surgery which lasted 135 min. There was no signs of arrythmia within the intraoperative period, surgery was uneventful and the patient was extubated at the end of surgery without any further problem.

Postoperative anesthesia care unit follow-up of the patient in the next hour was within the normal limits, her hemodynamics were stable with no sign of arrythmia or confusion; she was sent to orthopedics ward. The next 24 hour follow-up was uneventful again and the patient was discharged home following her therapy.

Plasma bupivacaine concentration was determined with HPLC system HP 1050 serial model UV-VIS detector (wave size 219 nm. A henomenex C-18 colon 250 mm x 4 mm. i.d, 5 μm particule size) and HP 3396 integrator. Plasma samples were prepared with the method described by Gross et al.[5] and inOCAK - JANUARY 2015

jected to system. Plasma bupivacaine level was 1.664 µg/mL at the first sample whereas bupivacaine was not found in the second sample.

Discussion Cardiovascular collapse, Horner syndrome, recurrent and phrenic nerve palsy, bronchospasm, total spinal anesthesia, epidural anesthesia, pneumothorax and intravascular injection are among the expected complications during or after the interscalene brachial plexus blockade.[6] Since the possibility of intravascular injection is high at the sites rich in vascularity, local anesthetic systemic toxicity (LAST) may be inevitable even though appropiate precautions.[7] It is important to preserve verbal communication with the patient and avoid deep sedation for early detection of clinical LAST signs.

Although continuation of communication with our patient is a sign of appropiately conscious sedation, variability of responds for each patient should not be ignored.

Kiuchi et al.,[8] has demonstrated that development of systemic toxicity possibility is lower in young rats and emphasized on the age. Although our patient was older, we are in the opinion that this complication was rather due to the block site. Sudden development of convulsions without preceeding alerting signs led us to think inadvertent intra-arterial injection. Performing the procedure at the operation theatre where all monitorization and resuscitation equipment is available and rapid initiation of therapeutic steps has increased the possibility of preserving life of the patient. Nishiyama and Komatsu,[2] has stated that convulsions seen at the 10th min of interscalene block in a sedated 72 years old female patient might be due to injection into a small vein in the area and negative aspiration test could be the result of a needle touching to the vein wall. Dhir et al.,[9] had reported that the convulsions that appear 15 min after the injection of local anesthetic might be due to systemic absorption but found out that the catheter was located intravascularly when investigated with doppler device. In general, intravenous injections cause to late reactions depending on the dose during the interscalene block; still very small dose administered intra-arterially may lead to serious reactions.

55

AĞRI

Frequency of LAST development during peripheral nerve blocks has been reported to be 0.025%.[10] In a retrospective evaluation, central nervous system (CNS) toxicity frequency was 0.76% within 659 interscalene blocks, whereas cardiovascular toxicity was rare.[11] Aside from bupivacaine, other potent amide group local anesthetics ropivacaine and levobupivacaine are reported to lead to convulsions in the literature.[12,13] It has been emphasized by Groban,[14] that none of the local anesthetics is safe and clinical followup should have priority. In general, it is accepted that plasma concentration of bupivacaine leading to cardiovascular toxicity is 2-4 µg/mL.[15,16] But in an experiment on cats, de Jong et al.[17] has determined convulsions at 5.3±2.1 min and 3.6±0.7 μg/mL for bupivacaine infusion. In a study conducted on volunteers, threshold plasma concentration of bupivacaine that produces CNS toxicity was reported to be 2.1 μg/mL.[18] However in the presented case, total plasma concentration of bupivacaine at the blood sample drawn after intubation was 1.664 µg/mL, and this value was lower than the previously reported threshold level for convulsions. The convulsion in this patients is most probably due to intraarterial injection but still, increase in plasma concentration of bupivacaine by absorption by surrounding vascular structure may also have contributed to the scene.

Thus, Ichikawa et al.[4] had reported a generalized convulsion during interscalene block procedure which developed 3 min later despite negative aspiration. Disappearence of bupivacaine in the second blood sample despite short (135 min) duration between two blood sampling times is thought to resulting from lower total administered bupivacaine dose (1.7 mg/kg) than the generally accepted maximum dose (2 mg/kg).

The beneficial affects of lipid emulsions in the treatment of cardiac arrest due to local anesthetics have been demonstrated and “Lipid Rescue” has its place in LAST treatment protocol.[19-22] In addition, it has been experimantally demonstrated that lipid emulsion pretreatment diminishes bupivacaine associated cardiotoxicity.[23] Though intralipids are used for resuscitations, there are studies demonstrating propofol can be useful for preventive or protective treatment. Ohmura et al.,[24] has proposed that propofol 56

could be protective against cardiodepressive affects of bupivacaine. In a similar experimental study, it was reported that pretreatment with propofol including 10% intralipid delays the cardiodepressant effects of bupivacaine and elevates the threshold for asystole development.[25] Authors of this study have demonstrated that tissue and plasma bupivacaine levels were decreased in comparison with control values and emphasized the protective affect of propofol. On the other hand, there is a case report in literature which reports beneficial affect of propofol administration when CNS symptoms or convulsions appear.[26] Plasma elimination half-life of bupivacaine is 162 min.[27] In this case where we used propofol for anesthesia maintanence, although the patient is older, undetection of bupivacaine in the second blood sample drawn 135 min later, has led to us to think that propofol increases elimination speed of bupivacaine from plasma.

In summary, although interscalene block has many advantages for shoulder surgery, it shouldn’t be forgotten that it has a high complication rate. If general anesthesia is needed when convulsions appears, preference for propofol anesthesia will be useful for decreasing plasma local anesthetic level. Additionally, anesthesiologist should be ready for all kinds of complications in peripheral nerve block applications; standard resuscitation sets should include 20% intralipid solution and instruction manual as American Society of Regional Anesthesia recommends.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1970;49(3):455-66.

2. Nishiyama T, Komatsu K. Local anesthetic toxicity in interscalene block: clinical series. Minerva Anestesiol 2010;76(12):1088-90.

3. Müller M, Litz RJ, Hüler M, Albrecht DM. Grand mal convulsion and plasma concentrations after intravascular injection of ropivacaine for axillary brachial plexus blockade. Br J Anaesth 2001;87(5):784-7.

4. Ichikawa M, Ishiyama T, Shibuya K, Okawa I, Matsukawa T. Grand mal convulsion after an interscalene block with ropi-

OCAK - JANUARY 2015

Sudden developing convulsion during interscalene block

vacaine. [Article in Japanese] Masui 2009;58(4):467-9. [Abstract] 5. Gross AS, Nicolay A, Eschalier A. Simultaneous analysis of ketamine and bupivacaine in plasma by high-performance liquid chromatography. J Chromatogr B Biomed Sci Appl 1999;728(1):107-15.

6. Misamore G, Webb B, McMurray S, Sallay P. A prospective analysis of interscalene brachial plexus blocks performed under general anesthesia. J Shoulder Elbow Surg 2011;20(2):308-14.

7. Mulroy MF, Hejtmanek MR. Prevention of local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2):177-80.

8. Kiuchi MG, Zapata-Sudo G, Trachez MM, Ririe D, Sudo RT. The influence of age on bupivacaine cardiotoxicity. Anesth Analg 2011;112(3):574-80.

9. Dhir S, Ganapathy S, Lindsay P, Athwal GS. Case report: ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block. Can J Anaesth 2007;54(11):912-6.

10. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier FJ, et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002;97(5):1274-80.

11. Brown DL, Ransom DM, Hall JA, Leicht CH, Schroeder DR, Offord KP. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg 1995;81(2):321-8.

12. Satsumae T, Tanaka M, Saito S, Inomata S. Convulsions after ropivacaine 300 mg for brachial plexus block. Br J Anaesth 2008;101(6):860-2.

13. Crews JC, Rothman TE. Seizure after levobupivacaine for interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 2003;96(4):1188-90.

14. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local anesthetic toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain Med 2003;28(1):3-11.

15. Denson DD, Myers JA, Hartrick CT, Pither CP, Coyle DE, Raj PP. The relationship between free bupivacaine concentration and central nervous system toxicity. Anesthesiology 1984;61:A211.

16. Tucker GT, Mather LE. Clinical pharmacokinetics of local an-

OCAK - JANUARY 2015

aesthetics. Clin Pharmacokinet 1979;4(4):241-78.

17. de Jong RH, Ronfeld RA, DeRosa RA. Cardiovascular effects of convulsant and supraconvulsant doses of amide local anesthetics. Anesth Analg 1982;61(1):3-9.

18. Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78(5):507-14.

19. Weinberg GL. Current concepts in resuscitation of patients with local anesthetic cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med 2002;27(6):568-75.

20. Turner-Lawrence DE, Kerns Ii W. Intravenous fat emulsion: a potential novel antidote. J Med Toxicol 2008;4(2):109-14.

21. Ozcan MS, Weinberg G. Update on the use of lipid emulsions in local anesthetic systemic toxicity: a focus on differential efficacy and lipid emulsion as part of advanced cardiac life support. Int Anesthesiol Clin 2011;49(4):91-103.

22. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, Di Gregorio G, Drasner K, Hejtmanek MR, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2):152-61.

23. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998;88(4):1071-5.

24. Ohmura S, Ohta T, Yamamoto K, Kobayashi T. A comparison of the effects of propofol and sevoflurane on the systemic toxicity of intravenous bupivacaine in rats. Anesth Analg 1999;88(1):155-9.

25. Yılmaz M, Çelebi H, Akcali D, Gurel N. Pretreatment with different lipid formulations of propofol for bupivacaine indused cardiotoxicity. 30th Annual ESRA Congress 2011, Dresden, Germany, Free Communications, September 7-10, 2011; pp.

15.

26. Bishop D, Johnstone RE. Lidocaine toxicity treated with lowdose propofol. Anesthesiology 1993;78(4):788-9.

27. Büttner J, Meier G. Pharmakologie und Toxikologie der Lokalanästhetika. In: Kontunuierliche periphere Techniken zur Regionalanästhesie und Schmerztherapie-Obere und untere Extremität. Uni-MED Bremen. 1. Auflage, 1999;27.

57

AĞRI 2015;27(1):58-60

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2015.45077

Epidural levobupivakain infüzyonuna bağlı geçici spinal miyoklonus: Olgu sunumu Transient spinal myoclonus due to epidural levobupivacaine infusion: case report Kazım Akelçi, Şebnem Atıcı

Özet

Bölgesel anestezi sonrasında spinal miyoklonus son derece nadirdir. Bu olgu ile epidural levobupivakain infüzyonuna bağlı gelişen spinal miyoklonusu sunmayı amaçladık.

Anahtar sözcükler: Epidural analjezi; levobupivakain; spinal myoklonus.

Summary

Spinal myoclonus following regional anaesthesia is extremely rare. We report a patient who developed spinal myoclonus after an epidural infusion of levobupivacaine.

Key words: Epidural analgesia; levobupivacaine; spinal myoclonus.

Giriş

Olgu Sunumu

Spinal miyoklonus spinal kord patolojileri sonucu gelişen nöromüsküler bir disfonksiyondur. Tek bir kas veya kas gruplarında aniden, kısa sürelerle fokal veya segmental olarak kasılmalar meydana gelir.

Genellikle spinal kordu etkileyen travma, dejenerasyon, vaskülopati ya da neoplazm gibi durumlarda gelişir.[1,2,3]

Yetmiş yaşında kadın hasta, alt ekstremitelerindeki nekrotik lezyonlara bağlı ağrısı nedeniyle algoloji polikliniğine danışıldı. Öyküsünde diyabetes mellitus ve kalp yetersizliği olduğu saptandı. Olgu, asetilsalisilik asit 100 mg/gün, insülin 8 ü/gün, furosemid 40 mg/ gün kullanmakta idi. Fizik muayenesinde iki taraflı alt ekstremitede yaygın soğukluk, sol tibia posterolateral ile sağ tibia posteriorunda, iki taraflı ayak tabanında yaygın cilt nekrozları görüldü. İstirahatte ağrı şiddeti, görsel analog skala (0-10) ile değerlendirildiğinde 7 idi. Epidural lokal anestezik infüzyonu ile analzeji sağlanması planlandı. Laboratuvar bulgularında, kanama testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon değerleri normal sınırlardaydı. Sodyum değeri 124 mEq/dl ölçülmüştü ve düzeltici tedavi uygulanmakta idi.

Epidural lokal anestezik infüzyonu sonrası spinal miyoklonus son derece nadir bir komplikasyondur ve çok az sayıda bildirilmiştir.[4,5] Bu olgu ile analjezi amacıyla uygulanan epidural levobupivakain infüzyonu sonrası gelişen spinal miyoklonusun sunulmasını amaçlamaktadır.

• NWAC 2012’de poster bildiri olarak sunulmuştur (24-28 Nisan 2012, İstanbul).

Mersin Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Mersin Department of Anesthesiology and Reanimation, Mersin University Health Research and Training Hospital, Mersin, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 13.11.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.07.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Şebnem Atıcı. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, 33079 Mersin, Turkey.

Tel: +90 - 324 -337 43 00 e-posta (e-mail): atici@mersin.edu.tr

58

OCAK - JANUARY 2015

Epidural levobupivakain infüzyonuna bağlı geçici spinal myoklonus

Olguya oturur pozisyonda, L3-4 intervertebral disk aralığından direnç kaybı yöntemi ile epidural kateter girişimi komplikasyonsuz uygulandı. Spinal yaralanma olasılığını test etmek için kateterden lidokain 40 mg uygulandı. Motor bloğu ve hemodinamik instabilitesi olmayan hastaya epidural kateterden analjezi için %0.125 levobupivakain infüzyonu 7 ml/s dozunda başlandı. İstirahatte ağrı şiddetinin, görsel analog skala (0-10) ile değerlendirildiğinde 3’e gerilediği saptandı. İkinci gün, plastik ve rekonstrüktif cerrahisi tarafından debridman planlandı. Debridman öncesinde infüzyon dozuna ek olarak, %0.5 levobupivakain 10 ml uygulandı. Debridman sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası ikinci saatte motor blok geriledikten sonra levobupivakain infüzyonuna tekrar başlandı. 30 dk sonra, alt ekstremitede özellikle sol bacakta 3-5 sn süren ve dakikada sekiz-on defa oluşan ağrılı miyoklonus gelişti. İnfüzyona ara verildi. Dakikalar içinde miyoklonus azaldı ve durdu. İki saat sonra infüzyona tekrar başlandığında miyoklonus tekrarladı. Miyoklonus gözlenen süreç dışında nörolojik muayene normal idi. Bu nedenle volüm etkisi ile lokal anestezik etkisini ayırt etmek amacıyla infüzyona sadece %0.9 NaCl 7 ml/s ile devam edildi, miyoklonus gözlenmedi. Analjezi için epidural fentanil (0.5 µ/ml) 5 ml/s infüzyon başlanmasına karar verildi. Fentanil infüzyonu süresince analjezi sağlandı ve miyoklonus gelişmedi. Ancak beşinci gün artan abdominal distansiyon nedeniyle fentanil infüzyonu durduruldu.

Hastanın rızası alınarak tekrar %0.125 levobupivakain 5 ml/s dozunda infüzyona başlandı. İnfüzyon sonrasında, miyoklonus saatte bir-iki kez ve ağrısız olarak meydana geldi. Hasta ile konuşuldu ve infüzyonun devamlılığına karar verildi. Miyoklonusu oluşumunu kolaylaştırabilecek diğer nedenleri araştırmak için kan Ca+ ve Mg+ düzeyleri ölçüldü.

Kalsiyum 6.22 mg/dl (8.7-10.7), Magnezyum 2.16 mg/dl (1.6-2.55) idi. Epidural analjeziye yedi gün süreyle devam edildi. Hasta yedinci gün oral tramadol ile taburcu edildi.

Tartışma Rejyonel anesteziyi takiben oluşan spinal miyoklonus bugüne kadar nadiren ve çoğunlukla da birkaç olgu şeklinde rapor edilmiştir.[6,7,8] Bu yayınlarda miOCAK - JANUARY 2015

yoklonus gelişiminden lokal anestezikler, opioidler ve/veya kateterin direk etkisi sorumlu tutulmuştur.

[9,10] Literatür araştırmamıza göre olgumuz epidural yoldan sürekli levobupivakain uygulamasına bağlı spinal miyoklonus gelişen ilk olgudur.

Spinal miyoklonus patofizyolojisi çok açık değildir ve halen nedenine yönelik tartışmalar devam etmektedir. Bununla birlikte bugün için en kabul gören açıklama, suprasegmental inen yollarda ve lokal arka boynuz internöranlarında inhibisyon kaybı, ön boynuz nöronlarının hiperaktivitesi ve bu bölgedeki aksonların anormal uyarılarla uyarılmalarıdır.[1,2,3] Çalışmalar, opioidlerin, lokal anesteziklerin ve uygulama sırasındaki nöral hasarlanmanın bu durumu oluşturabileceğini göstermektedir.[2] Yüksek doz opioidin spinal, epidural veya sistemik yol ile uygulanması sonrasında spinal miyoklonus geliştiği bildirilmiştir.[9,11,12] Özellikle spinal kord veya nöromüsküler disfonksiyonu olanların risk altında olduğu belirtilmektedir. Dozdan bağımsız olarak opioid ile ilişkili spinal miyoklonus olguları bildirilmiş olmakla birlikte, daha çok yüksek opioid dozunun spinal ve santral opioid reseptörlerinin aktivitelerinde dengesizlik yaratarak miyoklonusa neden olduğu ifade edilmektedir.[11] Bizde olgumuzda kullandığımız fentanil infüzyonu sırasında dozun oldukça düşük olması nedeniyle myoklonik aktive gözlemlemediğimizi düşünmekteyiz.

Spinal veya epidural uygulamalar sırasındaki nöral hasarlanmalar da miyoklonus oluşturabilmektedir.

[1,5,4,13] Girişim sırasında iğnenin oluşturabileceği bir yaralanma veya kateterin sürekli irritasyonunun ön boynuz hücrelerinde anormal sinyal iletimine neden olabileceği belirtilmektedir.[13] Bizim olgumuzda uygulama sırasında hiçbir komplikasyon gözlenmediği gibi kateterden lokal anestezik infüzyonunun yapılmadığı dönemlerde de miyoklonus gözlenmemiştir.

Lokal anesteziklerin miyoklonus oluşturma özelliklerinin; inhibitör etkilerinin alfa motor nöronlarda artan irrritabilite yaratmasından veya direk nörotoksik özelliklerinden kaynaklandığı bildirilmektedir.[5,7,10,14] Bupivakain ve ropivakainin miyoklonusa neden olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.[5,15,16] Olgumuz sürekli levobupivakain infüzyonu nedeniyle miyoklonus gelişen ilk olgudur.

59

AĞRI

Metabolik bozukluklar da miyoklonus oluşumunu kolaylaştırmaktadır.[8] Özellikle vitamin B1, B12 eksikliği ve elektrolit bozuklukları mekanizmalar içerisinde tartışılmaktadır.[17,18] Özellikle sinyal iletide önemli bir elektrolit olan kalsiyumun hipereksitabilite gelişiminde de ciddi rolü olduğu düşünülmektedir. Olgumuzun diyabetes mellitus’unun olması, ölçülen kalsiyum düzeyinin düşüklüğü ve düzeltme gerektiren hiponatremi varlığının levobupivakaine bağlı miyoklonusun gelişmesini kolaylaştırdığını düşünmekteyiz. İlaca bağlı spinal miyoklonus gelişen olgularda genellikle ilaçtan uzaklaşma ile miyoklonus sonlanmaktadır. Ancak devam eden bazı olgularda durumun sürekliliğine göre bezodiazepinler ve antikonvülzanlar kullanılmıştır. Bamgbade ve ark. dört olgulu yayınlarında sadece akut dönem için intravenöz midazolam uygulamışlardır.[8] Spinal girişimle sezaryen olan bir başka olguda bir hafta sonra gelişen miyoklonus için dört gün süresince karbamazepin ve diazepam tedavisi kullanılmıştır. Bu olguda altı ay süresince levodopa ve karbidopa kombinasyonuna devam etmek zorunda kalınmıştır. Olgumuzda ilacın uzaklaştırılmasının dışında bir tedaviye gereksinim olmamıştır.

Sonuç olarak özellikle nöral fonksiyon bozukluğu oluşturabilecek predispozan faktörler varlığında lokal anesteziklere bağlı spinal miyoklonus gelişebilmektedir. Olgumuz nedeniyle spinal veya epidural levobupivakain uygulanacak hastaların, nörolojik ve metabolik durumlarının bu açıdan da sorgulanması gerektiği kanısındayız.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Caviness JN, Brown P. Myoclonus: current concepts and re-

60

cent advances. Lancet Neurol 2004;3(10):598-607.

2. Hoehn MM, Cherington M. Spinal myoclonus. Neurology 1977;27(10):942-6.

3. Jiménez-Jiménez FJ, Puertas I, de Toledo-Heras M. Druginduced myoclonus: frequency, mechanisms and management. CNS Drugs 2004;18(2):93-104.

4. Ogata K, Yamada T, Yoshimura T, Taniwaki T, Kira J. A case of spinal myoclonus associated with epidural block for lumbago. [Article in Japanese] Rinsho Shinkeigaku 1999;39(6):65860. [Abstract] 5. Menezes FV, Venkat N. Spinal myoclonus following combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia 2006;61(6):597-600.

6. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA, McEvoy MD. Intravenous nonopioid anaesthetics. In: Miller’s Anesthesia, 6th edition.

Edit Miller RD. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 334-43.

7. Fox EJ, Villanueva R, Schutta HS. Myoclonus following spinal anesthesia. Neurology 1979;29(3):379-80.

8. Bamgbade OA, Alfa JA, Khalaf WM, Zuokumor AP. Central neuraxial anaesthesia presenting with spinal myoclonus in the perioperative period: a case series. J Med Case Rep 2009;3:7293.

9. Radbruch L, Zech D, Grond S. Myoclonus resulting from highdose epidural and intravenous morphine infusion. [Article in German] Med Klin (Munich) 1997;92(5):296-9. [Abstract] 10. Celik Y, Bekir Demirel C, Karaca S, Kose Y. Transient segmental spinal myoclonus due to spinal anaesthesia with bupivacaine. J Postgrad Med 2003;49(3):286.

11. Kloke M, Bingel U, Seeber S. Complications of spinal opioid therapy: myoclonus, spastic muscle tone and spinal jerking.

Support Care Cancer 1994;2(4):249-52.

12. Cartwright PD, Hesse C, Jackson AO. Myoclonic spasms following intrathecal diamorphine. J Pain Symptom Manage 1993;8(7):492-5.

13. Ford B, Pullman SL, Khandji A, Goodman R. Spinal myoclonus induced by an intrathecal catheter. Mov Disord 1997;12(6):1042-5.

14. Strichartz GR, Berde CB. Local anaesthetics. Miller’s Anaesthesia, 6th edition. Edit Miller RD. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 573-603.

15. Jeon Y, Baek SU, Yeo JS. Spinal Myoclonus Developed during Cervical Epidural Drug Infusion in Postherpetic Neuralgia Patient. Korean J Pain 2011;24(3):169-71.

16. Zamidei L, Bandini M, Michelagnoli G, Campostrini R, Consales G. Propriospinal myoclonus following intrathecal bupivacaine in hip surgery: a case report. Minerva Anestesiol 2010;76(4):290-3.

17. Dogan EA, Yuruten B. Spinal myoclonus associated with vitamin B12 deficiency. Clin Neurol Neurosurg 2007;109(9):8279.

18. Al-Nasser B, Callenaere C, Just A. Lower limb neuropathy after spinal anesthesia in a patient with latent thiamine deficiency. J Clin Anesth 2006;18(8):624-7.

OCAK - JANUARY 2015

.

EDITÖRE MEKTUP - LETTER TO THE EDITOR

AĞRI 2015;27(1):61-62 doi: 10.5505/agri.2014.82787

Epidural kateter yer değiştirmesi Mukadder Şanlı, Mahmut Durmuş

Sayın Editör, Santral bloklar anestezi uygulamaları içerisinde, avantajlarının yüksek olması nedeniyle sıklıkla uygulanmaktadır. Santral blokların anestezi veya analjezi sürelerini uzatmak amacıyla kateter uygulamaları gerekmektedir. Kateterlerin, başarılı takılması kadar sabit edilen seviyenin korunması da blok kalitesi için önemlidir. Morbid obezlerde santral bloklar epidural mesafenin artması ve anatomik işaret noktalarının belirlenmesindeki zorluklar nedeniyle güçlükle uygulanmaktadır. Rejyonel bloklarda ultrasonografinin kullanımının artmasıyla birlikte başarılı blok ve kateter yerleştirilmesi artmasına rağmen ciltaltı yağ dokusunun mobilitesi nedeniyle kateter devamlılığının sağlanması sorunu sürmektedir.[1] Morbid obezite nedeniyle gastrik baypass cerrahisi geçirenlerde kısa sürede hızlı kilo kaybı mevcuttur.

Buna bağlı olarak ciltaltı bağ dokudaki gevşemeler nedeniyle sarkmalar ve mobilite olmaktadır. Gastrik baypass cerrahisinden altı ay sonra fornier gangreni nedeniyle aralıklı debritman için anestezi alması gereken olguda iki kez epidural kateter uygulandı. Bu olgu ile ciltaltı dokuların mobilitesine bağlı olarak epidural kateterin yerleştirilmesi ve sabitlenmesinde sorunların devam ettiğine dikkat çekmek istedik.

Altı ay öncesinde morbid obezite nedeniyle cerrahi geçiren olgu (190 cm, 98 kg) sağ inguinal bölgede fornier gangreni nedeniyle debritman için gün aşırı anestezi alması gerekliydi. Olgunun altı ay içerisinde 63 kg verdiği ve sistemik hastalığı olmadığı saptandı. Anestezi yönetiminde kombine subaraknoid ve

epidural blok uygulamasını takiben epidural kateter takılarak, tekrarlayan debritmanlarda epidural anestezik uygulaması planlandı. Olgunun sırt ve karın bölgesindeki ciltaltı dokuların oldukça mobil olması nedeniyle lomber bölgenin anatomik işaret noktaları güçlükle tespit edildi. Ultrasonografi kullanılarak L3-L4 aralığından kombine santral blok yapıldı ve epidural kateter yerleştirildi. Epidural mesafe 8 cm’de saptandı, kateter 13 cm’de tespit edildi. Ameliyat sonrası analjezi için epidural infüzyon hazırlandı. %0.125 mL marcain 12 cc/h infüzyon başlandı.

Ameliyat sonrası altıncı saatte ağrısı olan olgunun kateteri kontrol edildiğinde cilt seviyesi 13 olup değişmemeşti. Fakat duyu muayenesinde iki taraflı bacaklarda duyusal blok olmadığı halde keteter giriş yeri altında yama tarzında duyusal blok saptandı.

Bu şekliyle kateterin cilt seviyesi değişmediği halde, gevşek ciltaltı dokuları nedeniyle kateter distal bölümünün cilt altına yer değiştiğini, analjezik ilacın cilt altına sızdığı sonucuna vardık. Kateter çekilerek hasta kontrollü analjezi pompası ile iv morfin infüzyon başlandı. Olgunun üçüncü günde tekrar anestezi alması gerektiğinde yeniden L2-L3 aralığından epidural keteter yerleştirildi. Ameliyat sonrası dönemde aynı sorun ile karşılaşılması sonrasında mükerrer anestezi uygulamaları genel anestezi ile sağlandı. Kas gevşeticisiz genel anestezi ve supraglottik havayolu aracılığıyla havayolu yönetimi yapıldı. Ameliyat sonrası analjezi için iv nonsteroid ajan uygulandı. Olgu 12. gününde debritman işlemi sonlandırılarak günlük yara bakımı ve pansuman yapılması nedeniyle oral nonsteroid analjeziye geçildi.

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Malatya Department of Anesthesiology and Reanimation, Inonu University Faculty of Medicine, Malatya, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 24.04.2014

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 14.05.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Mukadder Şanlı. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Malatya, Turkey.

Tel: +90 - 422 - 341 06 60 e-posta (e-mail): mukadder.sanli@inonu.edu.tr

OCAK - January 2015

61

AĞRI

Morbid obezlerin rejyonel anestezi yönetimleri; vücut kitle indeksinin artması ve eşlik eden sistemik hastalıklar nedeniyle doğru orantılı olarak güç olmaktadır.[2] Anestezi yönetimleri ile ilgili birçok kez literatürde tartışılmışlardır. Morbid obezlerin cerrahili veya cerrahisiz zayıflamaları sonrasında vücut kitle indeksleri normal olsa bile sistemik hastalıklar ve hızlı kilo verilmesi sonrasında ciltaltı dokuların sarkması nedeniyle, kateter uygulamaları ve bunların sabitlenmesi ile ilgili sorunlar hala devam etmektedir.

Morbid obezlerde epidural bölge ve mesafenin ultrasonografi ile saptanması blok başarı şansını artırmakla birlikte, özellikle kateter uygulamalarında diğer popülasyonlara göre başarısızlık oranı yüksektir.[3]

62

Morbid obezlerde kateter takılması ve tespiti her ne kadar güçse; hızlı kilo kaybı olan olguda da epidural keteterin stabilitesinin korunması güç olmaya devam etmektedir.

Kaynaklar 1. Chin KJ, Perlas A, Chan V, Brown-Shreves D, Koshkin A, Vaishnav V. Ultrasound imaging facilitates spinal anesthesia in adults with difficult surface anatomic landmarks. Anesthesiology 2011;115(1):94-101.

2. Cotter JT, Nielsen KC, Guller U, Steele SM, Klein SM, Greengrass RA, et al. Increased body mass index and ASA physical status IV are risk factors for block failure in ambulatory surgery - an analysis of 9,342 blocks. Can J Anaesth 2004;51(8):810-6.

3. Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC. Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg 2009;108(6):1876-81.

OCAK - January 2015