AGRI 2016 / 1 by KAREPUBLISHING

Cilt - Volume 28

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 1 Ocak - January 2016

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

25 -75 -150-300 mg

Nöropatik ağrı ve fibromiyaljide

özgürlüğün yeni adı... 1

Neogaba ® Kısa Ürün Bilgisi: Etkin madde: Her Neogaba® 25 mg kapsül 25 mg pregabalin, her Neogaba® 75 mg kapsül 75 mg pregabalin, her Neogaba® 150 mg kapsül 150 mg pregabalin ve her Neogaba®300 mg kapsül 300 mg pregabalin içerir. Farmasötik Form: 25 mg 56 kapsül, 75mg 14 Kapsül, 150 mg 56 Kapsül ve 300mg 56 kapsüllük blister ambalajlarda. Terapötik endikasyonlar: Neogaba®; yetişkinlerde periferik nöropatik ağrı tedavisinde,sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği parsiyel konvülsiyonlu yetişkin hastalarda ek tedavi olarak,yaygın anksiyete bozukluğunda ve fibromiyalji tedavisinde endikedir. Pozoloji: Günlük doz aralığı 150-600 mg aç ya da tok karnına alınabilir. Nöropatik ağrı pozoloji: önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 3 ila 7 günlük bir aralıktan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Epilepsi pozoloji: Önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 1 haftadan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Yaygın anksiye bozukluğu pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde, günlük 150–600 mg’dır. Tedaviye devam edilmesinin gerekliliği düzenli olarak tekrar değerlendirilmelidir. Tedaviye 150 mg dozunda başlatılabilir. Hastaların tedaviye bireysel yanıtına ve tolere edebilirliklerine göre 1 hafta sonra doz günlük 300 mg’a çıkartılabilir. Bu haftayı takip eden, ilave 1 hafta sonrasında günlük doz 450 mg’a artırılabilir ve ek 1 haftadan sonra 600 mg’lık maksimum günlük doza ulaşılabilir. Fibromiyalji pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde günlük 300-450 mg’dır. Başlangıç dozu günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Etkinlik ve tolerabiliteye göre 1 hafta içinde doz günde iki kez 150 mg’a (300 mg/gün) çıkartılabilir. 300 mg’lık günlük dozdan yeterli fayda sağlayamayan hastalar dozu, günde iki kez 225 mg (450 mg/gün) şeklinde arttırabilir. Uygulama şekli: Ağızdan alınır. Pregabalin tedavisine son verilmesi: Nöropatik ağrı, epilepsi veya yaygın anksiyete bozukluğu için uygulanan pregabalin tedavisinin sona erdirilmesi gerekirse, en az bir haftaya yayılarak, kademeli şekilde sonlandırılması tavsiye edilir. Kontrendikasyonlar: Etkin maddeye veya içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği: Pregabalin sistemik dolaşımdan başlıca renal yolla değişmemiş ilaç şeklinde atılır. Pregabalin klerensi kreatinin klerensi ile doğru orantılı olduğundan, renal fonksiyonları yetersiz hastalarda doz, Neogaba® KÜB’de detaylı olarak belirtildiği şekilde bireyselleştirilmelidir. Pregabalin hemodiyaliz yoluyla etkin şekilde plazmadan uzaklaştırılır (4 saat içinde ilacın %50’si). Karaciğer yetmezliği: Karaciğer yetmezliği olan hastalarda spesifik farmakokinetik çalışmalar yürütülmemiştir. Pregabalin önemli oranda metabolize edilmediği ve idrarla çoğunlukla değişmemiş ilaç şeklinde atıldığı için, karaciğer fonksiyon bozukluğunun pregabalin plazma konsantrasyonlarını önemli derecede değiştirmesi beklenmemektedir. Pediyatrik popülasyon: Yeterli güvenlilik ve etkinlik bilgisi bulunmadığı için, pregabalinin 12 yaş altı pediyatrik hastalarda ve adolesanlarda (12 – 17 yaş arası) kullanımı önerilmez. Geriyatrik popülasyon (≥ 65 yaş): Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlanmasına gerek yoktur. Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda pregabalinin dozunun azaltılması gerekebilir. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri: Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilen hastalarda intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmeli. İntihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir. Klinik deneyimlere bağlı olarak, pregabalin tedavisi nedeniyle kilo artışı görülen diyabet hastalarında, hipoglisemik ilaçların dozu tekrar gözden geçirilmelidir. Pazarlama sonrasında anjiyoödemi de içeren aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Yüzde, ağız içinde veya üst solunum yolunda şişme gibi anjiyoödem belirtileri ortaya çıkarsa pregabalin derhal kesilmelidir. Pregabalin tedavisi, somnolans (uyku hali) ve baş dönmesine neden olabileceğinden, yaşlı hastalarda kaza sonucu yaralanmaların (düşme) oranını artırabilir. Pazarlama sonrası raporlarda bilinç kaybı, konfüzyon ve zihinsel bozukluk bildirilmiştir. Dolayısıyla hastalar, ilacın tüm potansiyel etkileri konusunda yeterli deneyime sahip oluncaya kadar dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdır. Pazarlama sonrası deneyimde, pregabalin ile tedavi gören hastalarda geçici olarak görme kaybı, görmede bulanıklık ve görme netliğinde başka değişiklikler bildirilmiştir. Pregabalinin kesilmesi ile bu semptomlar iyileşebilir veya sona erebilir. Pregabalinle kısa veya uzun süreli tedavinin kesilmesinden sonra, bazı hastalarda çekilme semptomları görülmüştür. Aşağıdaki olaylar bildirilmiştir: Uykusuzluk, baş ağrısı, bulantı, ishal, grip benzeri semptomlar, anksiyete, sinirlilik, depresyon, ağrı, hiperhidroz ve baş dönmesi.Tedaviye başlarken hasta bunlar hakkında bilgilendirilmelidir.Uzun süreli pregabalin tedavisinin sonladırılması ile ilgili olarak, pregabalin tedavisinin süresi ve dozajı ile ilişkili çekilme semptomlarının sıklığı ve şiddetine dair veri bulunmamaktadır. Ancak tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi, pregabalin de tedricen, en hızlı bir hafta içinde kesilmelidir. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri: Pregabalin çoğunlukla idrarla değişmeden atıldığı, önemsiz derecede metabolize olduğu (dozun <%2’si metabolit şeklinde idrarla atılır), in vitro olarak ilaç metabolizmasını inhibe etmediği ve plazma proteinlerine bağlanmadığı için farmakokinetik etkileşim yaratma veya farmakokinetik etkileşime uğrama olasılığı düşüktür. Pregabalin, etanol ve lorazepamın etkilerini güçlendirebilir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimlerde, pregabalin ve diğer merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçları alan hastalarda solunum yetmezliği ve koma rapor edilmiştir. Pregabalin, kognitif ve gros motor fonksiyonlarda oksikodonun yol açtığı bozukluğa katkı sağlar gibi görünmektedir. Pazarlama sonrası deneyimlerde, pregabalinin opioid analjezikler gibi konstipasyona sebep olabilecek ilaçlarla birlikte alınması sonucu alt gastrointestinal kanal fonksiyonlarında azalma (örn. intestinal obstrüksiyon, paralitik ileus, konstipasyon) bildirilmiştir. Gebelik ve laktasyon: Gebelik kategorisi: C’dir. Laktasyon dönemi: Pregabalinin insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir; ancak sıçan sütüne geçmektedir. Bu nedenle, pregabalin tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmez. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler: Pregabalinin baş dönmesi ve uyku haline neden olabilir. Bu nedenle, ilacın bu gibi aktiviteleri etkileyip etkilemediği bilinene kadar, hastalara araba kullanmaları, karmaşık makineleri çalıştırmaları veya tehlike potansiyeli barındıran başka aktivitelerde bulunmaları tavsiye edilmez. İstenmeyen etkiler: Çok yaygın; baş dönmesi, somnolans. Yaygın: İştah artışı,konfüzyon, dezoryantasyon, irritabilite, öfori hali, libidoda azalma, insomnia, ataksi, koordinasyon bozukluğu, denge bozukluğu, amnezi, dikkat kaybı, hafıza bozukluğu, tremor, dizartri, parestezi, sedasyon, letarji, baş ağrısı, bulanık görme, diplopi, vertigo, kusma, abdominal şişkinlik, konstipasyon, ağız kuruluğu, gaz, erektil disfonksiyon, periferik ödem, ödem, yürüyüşte anormallik, sarhoşluk hissi, anormallik hissi, yorgunluk, kilo artışı. Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması: Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99). Doz aşımı ve tedavisi: 15 g’a kadar olan doz aşımlarında, beklenmeyen bir advers etki bildirilmemiştir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimde, pregabalinin aşırı dozda alındığında gözlenen en yaygın advers etkiler olarak afektif bozukluk, somnolans, konfüzyon durumu, depresyon, ajitasyon ve huzursuzluk bildirilmiştir. Pregabalin doz aşımının tedavisinde genel destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse hemodiyalize de başvurulmalıdır. Raf ömrü: 24 ay. Saklamaya yönelik özel tedbirler: 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ambalajın niteliği ve içeriği: 14 veya 56 sert jelatin kapsül içeren, PVC/PVDC/Alüminyum blisterde. Satış fiyatı ve fiyat aldığı tarih: Neogaba® 25 mg 56 kapsül: 13.97 TL (06.10.2015). Neogaba® 75 mg 14 kapsül: 11.63TL (06.10.2015), Neogaba® 150 mg 56 kapsül: 75.43 TL (06.10.2015), Neogaba® 300 mg 56 kapsül: 110.98 TL (06.10.2015). Ruhsat sahibi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. İlk ruhsat tarihi: 01.08.2014. Üretim Yeri ve Adresi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. AYRINTILI BİLGİ İÇİN FİRMAMIZA BAŞVURUNUZ. www.ieulagay.com.tr

NEO-ILN-02-16

Referanslar: 1. Neogaba® KÜB

Cilt - Volume 28 Sayı - Number 1 Ocak - January 2016

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A RI PAIN

Editör (Editor-in Chief ) Gül KÖKNEL TALU Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Antonaci F Aydınlı I Babacan A Cahana A Çamcı E Erdine S Ertaş M Güldoğuş F Güleç S Hartrick C Heavner J Kapurol L

Turkey Italy Turkey Turkey Switzerland Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA USA

Ketenci A Turkey Kress H Austria Önal A Turkey Raj PP USA Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 28, Sayı (Number) 1, Ocak (January) 2016 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Osman Nuri AYDIN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. ((Included and Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Samanyolu Sok. No: 19 / 6 Mecit Varlı Apt., 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ocak 2016 (January 2016) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İÇİNDEKİLER CONTENTS

A RI PAIN

viii Editörden ix Yazarlara Bilgi xii Information for the Authors

DERLEME REVIEW 1–8

Ultrasound guided chronic pain interventions (Part I) Ultrason eşliğinde kronik ağrı girişimleri (1. bölüm) Akkaya T, Alptekin A, Özkan D

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 9–17

18–24

25–31

Osteoartritli bireylerin ağrı ve öz etkililik düzeyleri Levels of pain and self-efficacy of individuals with osteoarthritis Doğan N, Göriş S, Demir H

32–38

39–41

Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’nde son bir yılda uygulanan ultrason rehberliğinde obturator blok deneyimlerimiz Ultrasound-guided obturator block experience from past year at Kocaeli University Hospital Aksum C, Gürkan Y, Kuş A, Toker K, Solak M

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 42–45 46–48 49–53 54–56

Ultrasound guided continuous paravertebral block in a patient with coronary heart disease and sleep apnea syndrome Koroner arter hastalığı ve uyku apne sendromu olan bir hastada ultrason eşliğinde sürekli paravertebral blok Even B, Bircan HY, Çınar Ö, Türköz A Sciatic neuropathy developed after injection during curettage Küretaj sırasında enjeksiyon sonrası ortaya çıkan siyatik nöropati Altıntaş A, Gündüz A, Kantarcı F, Gözübatık Çelik G, Koçer N, Kızıltan ME Postlaminektomi sendromlu hastada epidural ve subkutan elektrodun kombine uygulanması Subcutaneous stimulation as additional therapy to spinal cord stimulation in a post-laminectomy syndrome patient Akbaş M, Yeğin MA, Özdemir İ, Göksu E, Akyüz M Kapesitabine bağlı gelişen bir palmoplantar dizestezi sendromu olgusu A case of palmoplantar dysesthesia syndrome caused by capecitabine Elmas ÖF, Metin MS, Kızılyel O, Aktaş A, Birdal C

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 57–58

Anesthetic and surgical management of patient with risk of anaphylaxis: patient safety and performance of alternative axillary brachial plexus block Amman N, Salvız EA, Sencan B, Altun D, Kozanoglu E, Berkoz O, Tugrul KM

OCAK - JANUARY 2016

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli Meslektaşlarım, Algoloji için bir çok değişikliğin yaşandığı 2015 yılını geride bırakmanın yorgunluğu, 2016 yılında daha iyiye ulaşma isteğinin heyecanı ile karşınızdayız. 2015 yılında tüm katkılarından dolayı AĞRI Dergisi hakemlerimize, yayın kuruluna desteklerini bizden esirgemeyen firmalara teşekkürü bir borç bilirim. Gerek dergimiz geçirmekte olduğu evrim, gerek ağrı ve tedavisi konusunda yoğun ulusal ve uluslararası toplantılar açısından yine hepimizin üzerine çok büyük yükler düşen 2016 yılının öncelikle meslektaşlarıma, ülkeme ve dünyaya huzur, mutluluk getirmesini diliyorum. 2016 yılının gerek dergimiz, gerek derneğimiz adına verimli geçmesi ümidi ile… Saygılarımla. Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

Dear collegues, We are happy that we left behind a successful 2015 as the Journal of AGRI (pain). And I would like to thank to all the reviewers and the Editorial Board for all their contribution through out the year. 2016 will be a busy year with respect to national and international meetings, congresses. I we will all have a peaceful and productive year. Sincerely, Prof. Gül Köknel Talu, M.D. Editör

viii

OCAK - JANUARY 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

OCAK - JANUARY 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

OCAK - JANUARY 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

OCAK - JANUARY 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements

xii

OCAK - JANUARY 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

i. ii. iii. iv. v.

Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make

OCAK - JANUARY 2016

xiii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current epilepsy practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xiv

OCAK - JANUARY 2016

Agri 2016;28(1):1–8

doi: 10.5505/agri.2015.27879

A RI PAIN

REVIEW

Ultrasound guided chronic pain interventions (Part I) Ultrason eşliğinde kronik ağrı girişimleri (1. bölüm) Taylan Akkaya, Alp Alptekin, Derya Özkan Summary Recently, ultrasonography (US) is an indispensible imaging technique in regional anesthesia practice. With the guidance of US, various invasive interventions in chronic pain pathologies of the musculoskeletal system, peripheral and neuroaxial pathologies has become possible. The management includes diagnostic blocks as weel as radiofrequency ablation and institution of neurolythic agents. During these algologic interventions we are able to see the target tissue, the dispersion of the drug and all nearby vascular structures. Besides these the US also protects the team from ionic radiation that one encounters when using flouroscopy or computed tomography. Latest publications in this field show that applicability of US in chronic pain syndromes is rapidly expanding with a good future. The additional equipment (echogenic needles, 3-D US etc.) will also expand its applications in algology practice. This review highlights different applications of US in chronic pain conditions. Keywords: Chronic pain; nerve blocks; ultrasound.

Özet Son zamanlarda rejyonal anestezi pratiğinde ultrasonografi (US) vazgeçilmez görüntüleme tekniği olarak yerini almıştır. Ultrasonografi ile kas/iskelet, periferik ve nöraksial bölgelerin kronik ağrılı patolojilerde çeşitli invaziv girişimler yapmak olasıdır. Bu girişimler diagnostik bloklar, radyofrekans uygulamaları ve nörolitik ajanların uygulamaları olarak özetlenebilirler. Algolojik girişimler esnasında US; hedef dokuların görüntülenmesinde, uygulanan ilacın yayılımında, çevredeki vasküler yapıların görüntülenmesinde büyük kolaylıklar sağlar. Ayrıca US ile floroskopi veya bilgisayarlı tomografi uygulamaları esnasındaki radyasyon yayılımı söz konusu değildir. Kronik ağrı girişimlerinde US ile yayınlanan klinik çalışmalar umut vericidir. Ayrıca son yıllarda bu alandaki gelişmeler (ekojen iğneler, üç boyutlu US cihazları vd.) US’nin algoloji pratiğindeki kullanımının daha da yaygınlaşacağını düşündürmektedir. Bu derlemenin amacı, US eşliğinde yapılan çeşitli kronik ağrı girişimlerini gözden geçirmektir. Anahtar sözcükler: Kronik ağrı; sinir blokları; ultrason.

Introduction Ultrasonography (US) has been performed in various fields of medicine for a long time, recently it has become available for various interventions of regional anesthesia. However, it has not made into routine use in algology practices yet. US is an imaging device which utilizes sound waves between 2–22 MHz frequency; the sound reflects from parts of the tissue and these echoes are recorded and displayed as an image.[1,2] Tissues that transmit these sound waves easily (fluid or blood)

create minimal echoes (hypoechoic), whereas tissues that transmit less of these sound waves (like fat and bone) create intense echoes (hyperechoic). Hypoechoic areas are visualized black and hyperechoic areas are visualized white on the screen. B mode, M mode and Doppler modes are commonly used in routine pain practice. B mode (brightness) enables real-time visualization of tissues. M mode (motion) is used for visualization of mobile structures (heart, valve, vascular structures, diaphragm motion). Doppler mode is used for evaluation of blood flow.[3,4]

Department of Anesthesiology, Pain Service, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Submitted: 12.06.2015

Accepted after revision: 29.09.2015

Correspondence: Dr. Taylan Akkaya. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Ağrı Servisi, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 596 25 51 e-mail: dr.taylanakkaya@gmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

JANUARY 2016

A RI PAIN Compared to conventional anatomical landmark method, fluoroscopy and CT techniques, US applications have many advantages. The biggest advantage is that while visualizing blockage needle, target tissue and the injected material in real-time, patient is not subjected to harmful effects of radiation. Additionally, use of contrast material during radiological imaging poses some risks to the patient. Easy identification of the target tissue especially during nerve blockade reduces application time and time for initiation of block; therefore it increases both the patient’s and provider’s satisfaction.[5] Additionally, US allows repeat imaging non-invasively. Thus, it enables determination of typical and atypical anatomical and structural anomalies that stem from individual differences, and allows planning prior to intervention.[6,7] Hence US can readily be performed at the point of care, it has increasingly been favored by the provider, progressively increasing its use in daily practice. For pain clinics where fluoroscopy has essentially been used as the imaging device, US provides a new perspective. Despite known limitations of fluoroscopy (weight, radiation exposure, requirement for a technician, etc.), it also has advantages like visualization of bone structures in particular. US can be more advantageous compared to fluoroscopy especially during peripheral nerve blockade owing to direct visualization of muscle, tendon, ligament, vascular and bone structures. Introduction of echogenic block needles into practice has strengthened its place in this field. In addition, US enables dynamic measurements, allowing “real time” positioning of target tissue. Thus, target tissue can be visualized from different angles, and the intervention can be made in the most appropriate position. Additionally, the ability to differentiate various tissues (vessel, diaphragm, etc.) by US may prevent complications such as intravascular injection and pneumothorax during nerve blockade.[8] Although US applications have remarkable advantages, there are some limitations of its utilization. For example, acoustic shadows of bone structures may prevent visualization of structures behind,[9] or, though deep structures can be visualized with convex probe, image resolution may be compromised. These limitations may be alleviated as performer’s experience 2

increases. However, it takes time to gain sufficient experience. In addition, US practice necessitates detailed sonoanatomy knowledge, which requires a serious anatomy education. In the recent years, ESRA (European Society of Regional Anesthesia) and ASRA (American Society of Regional Anesthesia) have published recommendations related to education on US applications in regional anesthesia.[10] There is particularly not enough experience related to US practice in permanent interventions like ablation, phenol and alcohol application among chronic pain interventions. On the other hand, pulsed RF applications seem promising in US utilization, since it is less invasive and can be repeated as required. Although no absolute contraindications for US use have been reported, it is thought that ultrasound energy results in tissue heating, and small gas pockets (cavitation) may form in tissues due to this reason. However, long-term clinical effects of tissue heating and cavitation is not known yet.[11] In pain treatment, US is used in interventions performed on peripheral nerves, neuroaxial structures and musculoskeletal structures. These common interventions are listed below: Musculoskeletal interventions: Joint injections, Ligaments, Peritendinous injections, Intramuscular Botox injection, Bursa injection, Lavage. Peripheral interventions: Greater occipital nerve block, intercostal nerve block, Suprascapular and axillary nerve blocks, Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block, Lateral femoral cutaneous nerve block, Pudendal nerve block, saphenous nerve block. Neuroaxial interventions: Stellate ganglion block, Cervical and lumbar spine procedures (nerve root, facet periarticular, medial branch), Thoracic paravertebral block, Caudal epidural, Ganglion impar block, sacroiliac joint injections. Musculoskeletal interventions in chronic pain In musculoskeletal interventions, the performer should have a through understanding of normal and abnormal sonographic appearances of the anatomical structures. These structures can often be differenJANUARY 2016

Ultrasound guided chronic pain interventions

tiated by their echogenicity, compressibility, anisotropy and Doppler flow characteristics.[12] In chronic pain treatment musculoskeletal interventions that are frequently performed under US guidance include calcific tendinitis lavage, pulsed radiofrequency, botulinum toxin or sclerosing agent injection, trigger point injections. US is used for diagnostic purposes in conditions related to shoulder such as bursitis, calcific tendonitis, septic arthritis and impingement syndrome. Additionally, during intraarticular injections to subacromial bursa or glenohumeral joint for treatment purposes, US increases the chance to apply it to target area precisely by 94%.[13] For elbow, US is commonly used for diagnosis of lateral and medial epicondylitis, synovitis, triceps tendon injury, septic arthritis, effusions or entrapment neuropathies and for effusion aspiration.[14] For wrist, US has been used for diagnosis of anatomical anomalies like bifid median nerve and for therapeutic interventions.[15]

the third cervical nerve. It supplies sensory innervation to the medial portion of the posterior scalp as far anterior as the vertex. GON blockade is used in various type of headaches like migraine, occipital neuralgia, servicogenic headache, postdural puncture headache (PDPH) with generally favorable clinical outcomes.[19,20] For a long time, GON blockade has been performed by classical approach using anatomical landmarks (Figure 1). In one related study, 10 patients who received GON pulsed radiofrequency (PRF) by classical landmark technique due to occipital neuralgia were followed up for 7.5 months on average, and their pain scores decreased to 0.8 after PRF from 6.9.[21] Additionally 80% of the patients discontinued their analgesic use. In our clinic, we prefer GON blockade technique described by Greher et al. using new anatomical landmark[22] (Figure 2). This new proximal technique has some important advantages over the classical

US has been found quite useful in trochanteric pain during interventions in hip joint, in interventions related to knee joint and plantar fascia.[16] For interventions in knee joint, US has limited use due to limited visualization of cruciate ligament, meniscopathy and fractures.[14] For interventions related to ankle, US has been used in interventions to lesions such as Morton ganglioma and plantar fasciitis.[17] Peripheral interventions Blockade of trigeminal ganglion and its branches: Today fluoroscopy is still commonly used in orofacial pain interventions. However, lateral pterygoid plate, maxillary artery and pterygopalatine fossa can readily be visualized with US. Nader et al. performed trigeminal nerve blockade in 15 patients with US (4 mL of bupivacaine 0.25%, one mL of steroids were injected).[18] In all patients, pain subsided after 5 minutes following blockade. Analgesic period was described to last for up to 15 months. Greater occipital nerve blockade: Greater occipital nerve (GON) arises from the dorsal primary ramus of the second cervical nerve with contribution from JANUARY 2016

Figure 1. Greater occipital nerve and artery.

Figure 2. GON blockade (New approach).

A RI PAIN

Figure 3. Anatomic landmarks for suprascapular nerve blockade.

Figure 5. Intercostal nerve blockade.

Figure 4. Anatomic landmarks for axillary nerve blockade (H: Humerus; CA: Circumflex artery; PDM: Posterior part of the deltoid muscle; AN: Axillary nerve).

tial during suprascapular nerve blockade. Suprascapular notch can show quite different anatomical variations.[24] Blockade can be performed with success by visualization of superior transverse scapular ligament, suprascapular artery and nerve. Blockade of axillary nerve together with suprascapular nerve under guidance of US yields good patient satisfaction and postoperative analgesia in rotator cuff operations.[25] Axillary nerve blockade is particularly very effective in pathologies of proximal humerus. There are successful reports of suprascapular nerve PRF in various shoulder pathologies; however, clinical studies related to axillary nerve is limited.[26] During US guided axillary nerve blockade, posterior circumflex humeral artery can be used as a landmark (Figure 4).

one. Greater occipital nerve is located deeper, just superior to obliquus inferior capitis muscle, additionally spinous process of C2 vertebrae can easily be visualized. Pain caused by irritation of the bone during classical technique is not encountered with this approach. In this proximal technique, the nerve can easily be visualized. Additionally, greater occipital artery and vertebral artery can also be visualized with Doppler technique. Suprascapular and axillary nerve blockades: In painful clinical conditions like frozen shoulder, shoulder osteoarthritis, malignancy of upper lobe of lung (Pancoast tumor), suprascapular nerve blockade yields highly successful outcomes. Suprascapular and axillary nerves supply major innervation of the shoulder. These two nerves can readily be visualized with US[23] (Figure 3). Visualizing suprascapular notch is essen4

Intercostal nerve blockade: The intercostal nerves supply skin and musculature of chest and abdominal wall. Intercostal nerves are mixed sensory-motor nerves. Apart from various acute pain conditions, intercostal blockade is also effective in many chronic pain situations (Intercostal neuralgia, Post-mastectomy Syndrome, Post-thoracotomy Syndrome, Postherpetic neuralgia). Bhatia et al. compared anatomical landmark and US guided intercostal blockade techniques in cadavers.[27] They reported it is possible to perform more successful blockade using less volume of dye with US. During intercostal blockade with US, costae, pleura, internal and external intercostal muscles can easily be visualized (Figure 5). Additionally, intercostal artery can easily be visualized with Doppler, which provides great convenience. In various pain syndromes intercostal pulsed RF applications can provide successful analgesia that lasts for approximately 6 months.[28] JANUARY 2016

Ultrasound guided chronic pain interventions

Ilioinguinal and Iliohypogastric nerve blockades: These nerves originate from Th12 and L1. Following lower abdominal operations and particularly inguinal hernia operations, intractable neuropathic pain may develop along the trace of these nerves. Possibly more than one mechanism are responsible for these pain, like direct nerve trauma also accompanied by neuroma and scar tissues. Trace of ilioinginal (ILI) and iliohypogastric (ILH) nerves may show important anatomical variations. Failure rates in classical anatomical landmark techniques are 10-45%.[29] Wrong guidance of blockade needle can result in femoral nerve blockade, pelvic hematoma and bowel perforation. During visualization of these nerves with US, external, internal oblique (EO, IO) and transverse abdominal (TA) muscles can easily be seen. ILI and ILH nerves trace along the fascial plane between IO and TA muscles (Figure 6). Genitofemoral nerve blockade: The genitofemoral nerve (GF) arises from L1 and L2 nerve roots. GF nerve divides into genital and femoral branches above the level of the inguinal ligament. The point of division is variable. GF nerve mainly provides cutaneous innervation. It provides motor innervation only for cremasteric muscle. Genitofemoral neuralgia is an iatrogenic injury usually observed following operation to the inguinal region. Genitofemoral neuralgia is a neuropathic pain syndrome manifested as scrotal pain in men and pain in labium major and mons pubis in women.[30] It is not easy to visualize the genital branch with US when it is in inguinal canal. In men, genital branch may trace inside or outside spermatic cord. It is possible to visualize the femoral branch easily just over mons pubis. Lateral Femoral Cutaneous Nerve Block: Lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) provides sensory innervation to the antero-lateral part of leg up to the knee. Complex of pain, numbness, tingling and paresthesia symptoms observed in this area is described as Meralgia Paresthetica. In one cadaveric study, LFCN blockade was performed at high rate as 84.2% using US guidance, however this rate was 5.3% with classical landmark technique.[31] Fowler et al. performed US guided PRF (42°C, 2x120 second) in a patient diagnosed with Meralgia Paresthetica who was unresponsive to various treatments.[32] They reported excellent pain relief in controls at 1.5th and 3rd month. Authors report US provides great convenience in identification of LFCN. LFCN can be visualized in JANUARY 2016

Figure 6. Ilioinguinal and iliohypogastric nerve blockade (ILHY: Iliohypogastric nerve; ILIO: Ilioinguinal nerve; A: Artery).

various ultrasonographic patterns (hyperechoic, hypoechoic or mixed type) along its trace that shows great variations (under or through the inguinal ligament or over the iliac crest). Piriformis muscle injection: Piriformis muscle originates from the level of S2–S4 and exits the pelvis via the greater sciatic foramen, inserting into the greater trochanter. Piriformis muscle is an abductor and external rotator of hip, and also provides slight flexion to hip during walking. Piriformis Syndrome is an uncommon cause of pain in the buttock and leg. Some authors call Piriformis Syndrome as “Pseudo-sciatalgia”. It may clinically be confused with other pathologies of this area. US guided injection into piriformis muscle was virtually a revolution because, successful piriformis injection rate was 30% with fluoroscopy, but this rate has reached up to 95% with US.[33] During US guided Piriformis muscle injection, posterior superior iliac spine, ileum, gluteus maximus muscle can be used as a landmark in the patient when lying in prone position (Figure 7). Confirmation of the piriformis muscle can be made by having an assistant rotating the hip externally and internally with the knee flexed. Anatomical relation of sciatic nerve and piriformis muscle can show great variation. For this reason, it has been recommended to use nerve stimulator during piriformis injection in order to prevent damage to sciatic nerve. Pudendal nerve blockade: The pudendal nerve arises from S2 to S4, and passes through the greater sciatic notch and interligamentous plane to enter the pelvis through Alcock’s canal. There are three termi5

A RI PAIN nal branches; the dorsal nerve of the penis (clitoris), inferior rectal nerve, and perineal nerve. Pudendal nerve plays important role in the etiology of chronic perineal pain. Apart from pathologies related to the anatomical trace of the nerve (Pudendal Entrapment Syndrome), complex perineal pain syndromes can also be observed, such as Pudendal Neuralgia in which etiology is not very clear.[34] In addition, many pelvic interventions can cause injury to this nerve. Various approaches have been described for pudendal nerve blockade (S2-S4 blockade, transgluteal approach, transvaginal approach).[35â&#x20AC;&#x201C;37] It is possible to visualize pudendal nerve with US in extrapelvic localization. In patients undergoing TUR-P, it was reported that postoperative analgesia was better in US guided pudendal nerve blockade performed with transperineal approach.[38] During pudendal nerve blockade with transperineal approach, ischiadicum tuberculum, sacrotuberous ligament and pudendal artery can be used as landmarks (Figure 8). The nerve can be reached with block needle under sacrotuberous ligament. This approach can yield successful outcomes in patients with chronic pelvic pain due to various etiologies. Saphenous nerve blockade: Saphenous nerve is the most important sensory branch of the femoral nerve. In chronic pain of anteromedial area of the knee like saphenous neuralgia, saphenous nerve blockade is an effective analgesic option. Vas et al. performed US guided PRF in two patients who had chronic postsurgical pain after total knee replacement (TKR).[39] PRF was applied to saphenous, tibial, common peroneal nerves and peripatellar, subsartorial and popliteal plexus. Dry needling was performed with US at the

Figure 7. Piriformis muscle injection.

same time. During 6 months follow up period, good analgesia and improvement in knee functions were observed. Knee has quite complex sensorial innervation, and no interventional method has been proven to be effective for the treatment of pathologies of knee with chronic pain. During saphenous nerve blockade with US, anatomical landmarks are sartorius muscle, femoral artery, vastus medialis muscle and adductor magnus muscle.[40] Chronic pain observed in middle part of the knee following total knee prosthesis has neuropathic character. Adhesion and scars developing around infrapatellar nerve at postoperative period are the cause of this type of pain. Up to 6 months pain-free period has been reported by local anesthetic + cortisone mixture administered around infrapatellar nerve that is exposed by applying hydrodissection at interfascial plane with US.[41] Genicular nerve blockade: In the first genicular nerve RF study performed on older patients with osteoarthritis, 50% reduction in pain complaints was achieved for approximately 12 weeks.[42] Also, remarkable improvement was reported in Oxford Knee scores. Application was done with fluoroscopy guidence. In another study using US, Vas et al. performed blockade on saphenous nerve, peripatellar, subsartorial and popliteal plexus along with the genicular nerve.[43] PRF was applied on these predetermined nerves and plexus for 8 minutes at 42Â°C. Remarkable improvement was observed in patientâ&#x20AC;&#x2122;s pain at rest and during activities for 6 months time. Additionally, there was also remarkable improvement in standing, walking and climbing step functions. Obturator nerve blockade: Advanced coxarthrosis

Figure 8. Pudendal nerve blockade (New approach).

JANUARY 2016

Ultrasound guided chronic pain interventions

and various malignancies are the major causes of chronic hip pain. Hip joint is mainly innervated by LFCN, femoral and obturator nerves. US guided femoral and obturator nerve blockade techniques in patients with coxarthrosis have been first described by Kawaguchi et al.[44] Favorable analgesia was achieved in patients with conventional RF (80 seconds, 80°C). Similarly, good analgesia was achieved with US guided conventional RF performed on obturator, femoral nerves and LFCN in patients who had metastatic hip pain caused by lung cancer.[45] In our pain clinic, US guided obturator nerve blockade (diagnostic or with ablation techniques) is commonly performed alone or together with blockade of other nerves in obturator neuralgia, adductor muscle spasm and some chronic hip and knee pains. Ankle blockade: Foot and ankle are mainly innervated by tibial, deep and superficial peroneal and sural nerves. Instead of neuroaxial techniques, blockade of these nerves is sufficient for treatment of pain that is in neuropathic character observed particularly after orthopedic operations. Up to 97% blockade success have been reported with US guided blockade of these nerves.[46] Also, PRF treatment can be performed on these nerves separately. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Kline JP. Ultrasound guidance in anesthesia. AANA J. 2011;79(3):209–17. 2. Hatfield A, Bodenham A. Ultrasound: an emerging role in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 1999;83(5):789–800. 3. Kristensen MS. Ultrasonography in the management of the airway. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55(10):1155–73. 4. Stefanidis K, Dimopoulos S, Nanas S. Basic principles and current applications of lung ultrasonography in the intensive care unit. Respirology 2011;16(2):249,56. 5. Choi S, Brull R. Is ultrasound guidance advantageous for interventional pain management? A review of acute pain outcomes. Anesth Analg 2011;113(3):596–604. 6. Sites BD, Macfarlane AJ, Sites VR, Naraghi AM, Chan VW, Antonakakis JG, et al. Clinical sonopathology for the regional anesthesiologist: part 1: vascular and neural. Reg Anesth Pain Med 2010;35(3):272–80. 7. Sites BD, Macfarlane AJ, Sites VR, Naraghi AM, Chan VW,

JANUARY 2016

Antonakakis JG, et al. Clinical sonopathology for the regional anesthesiologist: part 2: bone, viscera, subcutaneous tissue, and foreign bodies. Reg Anesth Pain Med 2010;35(3):281–9. 8. Ozkan D, Akkaya T, Karakoyunlu N, Arık E, Ergil J, Koc Z, et al. Effect of ultrasound-guided intercostal nerve block on postoperative pain after percutaneous nephrolithotomy: prospective randomized controlled study. Anaesthesist 2013;62(12):988–94. 9. Soneji N, Peng PW. Ultrasound-guided pain interventions a review of techniques for peripheral nerves. Korean J Pain 2013;26(2):111–24. 10. Sites BD, Chan VW, Neal JM, Weller R, Grau T, KoscielniakNielsen ZJ, et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy joint committee recommendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2 Suppl):74–80. 11. Shankar H, Pagel PS. Potential adverse ultrasound-related biological effects: a critical review. Anesthesiology 2011;115(5):1109–24. 12. Smith J, Finnoff JT. Diagnostic and interventional musculoskeletal ultrasound: part 2. Clinical applications. PM R 2009;1(2):162–77. 13. Rutten MJ, Collins JM, Maresch BJ, Smeets JH, Janssen CM, Kiemeney LA, et al. Glenohumeral joint injection: a comparative study of ultrasound and fluoroscopically guided techniques before MR arthrography. Eur Radiol 2009;19(3):722–30. 14. Klauser AS, Tagliafico A, Allen GM, Boutry N, Campbell R, Court-Payen M, et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. Eur Radiol 2012;22(5):1140–8. 15. Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ, Alter KE, Hunt CH, Flores VH, et al. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2012;46(2):287–93. 16. Pourbagher MA, Ozalay M, Pourbagher A. Accuracy and outcome of sonographically guided intra-articular sodium hyaluronate injections in patients with osteoarthritis of the hip. J Ultrasound Med 2005;24(10):1391–5. 17. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, Gibney R, FitzGerald O. Ultrasound guided injection of recalcitrant plantar fasciitis. Ann Rheum Dis. 1998;57(6):383–4. 18. Nader A, Kendall MC, De Oliveria GS, Chen JQ, Vanderby B, Rosenow JM, et al. Ultrasound-guided trigeminal nerve block via the pterygopalatine fossa: an effective treatment for trigeminal neuralgia and atypical facial pain. Pain Physician 2013;16(5):E537–45. 19. Levin M. Nerve blocks in the treatment of headache. Neurotherapeutics 2010;7(2):197–203. 20. Akin Takmaz S, Unal Kantekin C, Kaymak C, Başar H. Treatment of post-dural puncture headache with bilateral greater occipital nerve block. Headache 2010;50(5):869– 72.

A RI PAIN 21. Choi HJ, Oh IH, Choi SK, Lim YJ. Clinical outcomes of pulsed radiofrequency neuromodulation for the treatment of occipital neuralgia. J Korean Neurosurg Soc 2012;51(5):281– 5. 22. Greher M, Moriggl B, Curatolo M, Kirchmair L, Eichenberger U. Sonographic visualization and ultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 2010;104(5):637–42. 23. Chan CW, Peng PW. Suprascapular nerve block: a narrative review. Reg Anesth Pain Med 2011;36(4):358–73. 24. Yücesoy C, Akkaya T, Ozel O, Cömert A, Tüccar E, Bedirli N, et al. Ultrasonographic evaluation and morphometric measurements of the suprascapular notch. Surg Radiol Anat 2009;31(6):409–14. 25. Lee JJ, Kim DY, Hwang JT, Lee SS, Hwang SM, Kim GH, et al. Effect of ultrasonographically guided axillary nerve block combined with suprascapular nerve block in arthroscopic rotator cuff repair: a randomized controlled trial. Arthroscopy 2014;30(8):906–14. 26. Kim JS, Nahm FS, Choi EJ, Lee PB, Lee GY. Pulsed radiofrequency lesioning of the axillary and suprascapular nerve in calcific tendinitis. Korean J Pain 2012;25(1):60–4. 27. Bhatia A, Gofeld M, Ganapathy S, Hanlon J, Johnson M. Comparison of anatomic landmarks and ultrasound guidance for intercostal nerve injections in cadavers. Reg Anesth Pain Med 2013;38(6):503–7. 28. Akkaya T, Ozkan D. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency treatment of the intercostal nerve: three cases. J Anesth 2013;27(6):968–9. 29. Thibaut D, de la Cuadra-Fontaine JC, Bravo MP, de la Fuente R. Ilioinguinal/iliohypogastric blocks: where is the anesthetic injected? Anesth Analg 2008;107(2):728–9. 30. Cesmebasi A, Yadav A, Gielecki J, Tubbs RS, Loukas M. Genitofemoral neuralgia: a review. Clin Anat 2015;28(1):128–35. 31. Ng I, Vaghadia H, Choi PT, Helmy N. Ultrasound imaging accurately identifies the lateral femoral cutaneous nerve. Anesth Analg 2008;107(3):1070–4. 32. Fowler IM, Tucker AA, Mendez RJ. Treatment of meralgia paresthetica with ultrasound-guided pulsed radiofrequency ablation of the lateral femoral cutaneous nerve. Pain Pract 2012;12(5):394–8. 33. Finnoff JT, Hurdle MF, Smith J. Accuracy of ultrasoundguided versus fluoroscopically guided contrast-controlled piriformis injections: a cadaveric study. J Ultrasound Med 2008;27(8):1157–63. 34. Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Al-

magro A. Update in pudendal nerve entrapment syndrome: an approach anatomic-surgical, diagnostic and therapeutic. [Article in Spanish] Actas Urol Esp 2010;34(6):500–9. [Abstract] 35. Cok OY, Eker HE, Cok T, Akin S, Aribogan A, Arslan G. Transsacral S2-S4 nerve block for vaginal pain due to pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol 2011;18(3):401–4. 36. Antolak SJ Jr, Antolak CM. Therapeutic pudendal nerve blocks using corticosteroids cure pelvic pain after failure of sacral neuromodulation. Pain Med 2009;10(1):186–9. 37. Vancaillie T, Eggermont J, Armstrong G, Jarvis S, Liu J, Beg N. Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia. Pain Med 2012;13(4):596–603. 38. Akkaya T, Ozkan D, Karakoyunlu N, Ergil J, Gumus H, Ersoy H, et al. Pudendal block in transurethral prostatectomy: A randomised trial. Eur J Anaesthesiol 2015;32(9):656–7. 39. Vas L, Khandagale N, Pai R. Successful management of chronic postsurgical pain following total knee replacement. Pain Med 2014;15(10):1781–5. 40. Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R. Feasibility and efficacy of ultrasound-guided block of the saphenous nerve in the adductor canal. Reg Anesth Pain Med 2009;34(6):578–80. 41. Clendenen S, Greengrass R, Whalen J, O’Connor MI. Infrapatellar saphenous neuralgia after TKA can be improved with ultrasound-guided local treatments. Clin Orthop Relat Res 2015;473(1):119–25. 42. Choi WJ, Hwang SJ, Song JG, Leem JG, Kang YU, Park PH, et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: a double-blind randomized controlled trial. Pain 2011;152(3):481–7. 43. Vas L, Pai R, Khandagale N, Pattnaik M. Pulsed radiofrequency of the composite nerve supply to the knee joint as a new technique for relieving osteoarthritic pain: a preliminary report. Pain Physician 2014;17(6):493–506. 44. Kawaguchi M, Hashizume K, Iwata T, Furuya H. Percutaneous radiofrequency lesioning of sensory branches of the obturator and femoral nerves for the treatment of hip joint pain. Reg Anesth Pain Med 2001;26(6):576–81. 45. Stone J, Matchett G. Combined ultrasound and fluoroscopic guidance for radiofrequency ablation of the obturator nerve for intractable cancer-associated hip pain. Pain Physician 2014 ;17(1):E83–7. 46. López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD. Ultrasound-guided ankle block for forefoot surgery: the contribution of the saphenous nerve. Reg Anesth Pain Med 2012;37(5):554–7.

JANUARY 2016

Agri 2016;28(1):9–17

doi: 10.5505/agri.2015.82687

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Epidural kateter ucu kontaminasyonunda iki farklı antiseptiğin etkinliğinin karşılaştırılması Comparison of two different antiseptics on contamination of epidural catheter tip Lütfiye Pirbudak,1 Sevgi Uçar,2 Yasemin Zer,3 Ayşe Mızrak,4 Hülya Çiçek5 Özet Amaç: Bu çalışmada, cilt antiseptiklerinden %10 povidon iyot ile benzalkonyum klorür+2-propanol’ün epidural kateter ucu kontaminasyonunu önlemedeki etkinliğinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Sefazolin ile antibiyotik proflaksisi uygulanan, yaşları 18–65 arası, ASA I-II risk grubundaki 160 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize iki gruba ayrılarak Grup P’deki (n=80) hastalara epidural kateter takılmadan önce cilt antiseptiği olarak %10 povidon iyot; Grup B’deki (n=80) hastalara ise benzalkonyum klorür+2–propanol kullanıldı. Cilt yüzeyinden antiseptik kullanımından önce ve sonra swab ile sürüntü alınarak kültüre gönderildi. Epidural kateter takıldıktan 48 saat sonra, daha önce kullanılan cilt antiseptiği ile kateter bölgesindeki cilt temizlendikten sonra kateter çekildi, kateterin proksimal ucundan steril koşullarda 2–3 cm’lik bir parça kesilerek, mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Operasyon öncesi ve sonrası tam kan sayımı, vücut ısısı ve ameliyat sonrası epidural kateter bölgesinde lokal deri enfeksiyonunun belirtileri kaydedildi. Bulgular: Lökosit, nötrofil, lenfosit sayısı operasyon öncesi ve sonrası dönemde tüm hastalarda normal sınırlar arasındaydı. Antiseptik uygulamasından sonra alınan cilt sürüntüsü kültüründe Grup P ‘de altı hastada üreme oldu, bunların beşinde koagülaz negatif Stafilokok, birinde E.coli üredi, Grup B’de ise üreme görülmedi. İki grup arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.013). Her iki grupta da kültüre gönderilen epidural kateterlerde üreme olmadı. Sonuç: Çalışmamızda epidural kateter takılma yerindeki cilt florasını azaltmada benzalkonyum klorür+2-propanol kombinasyonunun daha etkin olduğu sonucuna varıldı. Anahtar sözcükler: Benzalkonyum klorür+2-propanol; epidural kateter; kontaminasyon; povidon iyod.

Summary Objectives: The aim of the present study was to compare preventive effects of 10% povidone-iodine, and combination of 2-propanol and benzalkonium chloride skin antiseptics on contamination of epidural catheter tip. Methods: Included were 160 patients aged 18–65 years with American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status classifications of I–II. Patients were randomized. Povidone-iodine was administered to group P (n=80) prior to insertion of antibiotic prophylaxis catheter; 2-propanol and benzalkonium chloride was administered to group B. Swabs obtained before and after administration of antiseptics were sent for culture. Antiseptics were applied to skin prior to catheter removal, as well as 48 hours after insertion. In sterile conditions, 2–3 cm pieces of catheter tips were sent to laboratory. Preoperative and postoperative complete blood count, body temperature, and signs of postoperative localized skin infection were recorded. Results: Leukocyte, neutrophil, and lymphocyte counts were all within normal ranges in preoperative and postoperative. Swab cultures obtained following use of antiseptics were positive in 6 group P patients; coagulase-negative Staphylococcus was found in 5 patients, E. coli in 1, and were negative in group B. Difference between groups was statistically significant (p=0.013). Epidural catheter tip cultures were negative. Conclusion: Combination of 2-propanol and benzalkonium chloride was determined to be more effective in reducing skin flora around epidural catheter insertion site. Keywords: 2-propanol and benzalkonium chloride; epidural catheter; contamination; povidone-iodine.

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Gaziantep Mardin Çocuk ve Doğum Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Mardin 3 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobioloji Anabilim Dalı, Gaziantep 4 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Gaziantep 5 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biokimya Anabilim Dalı, Gaziantep 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziantep University Faculty of Medicine, Division of Algology, Gaziantep, Turkey 2 Department of Anesthesiology, Mardin Children and Obstetrics Hospital, Mardin, Turkey 3 Department of Microbiology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 4 Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 5 Department of Biochemistry, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 01.04.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 24.07.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Lütfiye Pirbudak. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, 27310 Gaziantep, Turkey. Tel: +90 - 342 - 360 60 60 e-posta (e-mail): utfiyep@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2016

A RI PAIN

Giriş Epidural anestezi ve ameliyat sonrası epidural analjezi uygulanmasıyla; ameliyat sırasında stres yanıtın, kan kaybının, trombo embolik ve pulmoner komplikasyonların sıklığının azaldığı, erken mobilizasyon sağlanarak morbidite ve mortalitenin düşürülebildiği bildirilmektedir. Bu nedenle günümüzde, tek başına veya genel anestezi ile kombine epidural anestezi uygulamalarının sıklığı her geçen gün artmaktadır. [1] Epidural anestezi uygulamalarında, bakteriyel menenjit ve epidural apse gibi enfeksiyonların sıklığı 1.1:100.000–2.6:100.000 oranında bildirilmiştir.[2] Epidural boşlukta enfeksiyon gelişmesinin sebebi olarak; kateterin, kateter giriş yerindeki cilt florası ile kolonize olup bakterilerin kateter boyunca ciltten epidural boşluğa girmesi,[3] epidural iğneler üzerinde mikroorganizmaların kolonize olması,[4,5] kontamine anestezik solüsyon veya enjektörlerin kullanılması,[6] diğer enfekte bölgelerden hematojen yayılım[7,8] olabileceği bildirilmiştir. Hastanın kendi florasından kaynaklanan endojen enfeksiyonlar hastane enfeksiyonlarının %30–50 kadarını oluşturmaktadır.[9] Cilt dezenfeksiyonunda alkol, povidon iyot ve klorheksidin, propanol ve benzalkonyum klorür içeren çok sayıda antiseptik solüsyon kullanılmaktadır.[4,10,11] Ancak, epidural kateter kolonizasyonunu önlemede cildin antisepsisi için hangi antiseptik solüsyonun en iyi olduğu konusunda henüz düşünce birliği yoktur. Alkol bazlı solüsyonların mikroorganizmalara karşı daha güçlü olduğu, daha düşük oranda alerjiye neden olduğu bildirilmiştir,[12] çoğunlukla santral venöz kateterizasyon üzerine olan çalışmalardan çıkarılan verilere dayanmaktadır. Bu nedenle, cilt antiseptiklerinden benzalkonyum klorür + 2-propanol kombinasyonu ile %10 povidon iyodun epidural kateter ucu kontaminasyonunu önlemedeki etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışma yerel etik kurulunun onayı alındıktan sonra yapıldı. Elektif alt ekstremite cerrahisi ve laparotomi yapılacak, benzer antibiyotik proflaksisi uygulanan, epidural anestezi ve ameliyat sonrası epidural analjezi uygulaması için kontrendikasyonu olmayan, 18– 65 yaş arası olan ve ASA I-II risk grubunda bulunan 160 hastanın çalışmaya alınması planlandı. Vücut kit10

le indeksi 30 kg/m² den fazla olanlar, lokal anestezik ve kullanılan antiseptiklere allerjisi olanlar, diabeti olanlar, gebeler, ciddi kardiyovasküler, respiratuvar, nörolojik, renal, hepatik ve hematolojik sorunu, kronik ağrı ve/veya analjezik, steroid ve immünsupresan ilaç kullanım öyküsü olanlar, nötropeni ve lökositozu olanlar, lokal veya yaygın enfeksiyonu bulunanlar, rutin profilaksi dışında antibiyotik kullananlar ve ateşi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İleriye yönelik kontrollü klinik çalışmada hastalar randomize iki gruba ayrıldı; ameliyata alınma günün tarihi tek sayı olan hastalar grup P’ye, çift sayı olan hastalar grup B’ye dahil edildi. Grup P: Cilt antiseptiği olarak %10 povidon iyot kullanılacak hastalar (n=80).Grup B: Cilt antiseptiği olarak benzalkonyum klorit ve 2–propanol kombinasyonu kullanılacak hastalar (n=80). Bütün hastalara epidural uygulamadan 20 dk. önce im 0.05 mg/kg midazolam ile premedikasyon uygulandı. Ameliyathaneye alınan hastalara 18 gauge kanül ile damar yolu açılarak ve 8 ml/kg %0.9 sodyum klorür solusyon başlandı. Hastalara standart DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapıldı. Operasyon öncesi tam kan sayımında hastaların lökosit, nötrofil, lenfosit sayıları ve kızıl ötesi ateş ölçer ile timpanik ölçüm yapılarak vücut ısıları kaydedildi. Lomber epidural kateter takılması için oturur pozisyon seçildi. Tüm epidural kateter uygulamaları, cerrahi kep ve maske takmış deneyimli anestezist tarafından, el yıkanıp, steril eldiven giyildikten sonra operasyon odasında yapıldı. Hastanın lomber bölgedesinde ponksiyon yapılması planlanan ciltten Stuart (Kimsan Kim, Türkiye) taşıma besiyeri ile sürüntü alındı. Sürüntü taşıma besiyerinin pamuk uçlu aplikatörü steril serum fizyolojik ile ıslatıldıktan sonra ponksiyon yapılacak bölgede 10–12 cm²’lik alandan rotasyonel hareketlerle alındı. Epidural anestezi öncesi cilt antisepsisi grup P’deki olgularda tek kullanımlık %10 povidon iyot (Isosol®; Merkez Lab. İlaç San. ve Tic. A.Ş, İstanbul, Türkiye), OCAK - JANUARY 2016

Epidural kateter ucu kontaminasyonunda iki farklı antiseptiğin etkinliğinin karşılaştırılması

grup B’deki olgularda ise 2-propanol 63 gram + benzalkonyum klorid 0.025 gram (Cutasept F®; Bode Chemie, Hamburg, Almanya) ile sağlandı. Hastanın lomber bölgesinde ponksiyon yapılması planlanan alanın etrafı ortadan başlayarak yaklaşık 20 cm çapında merkezden çevreye genişleyecek şekilde steril forceps ile tutulan steril tamponlarla, iki kez silindi ve üç dakika bekletildi. Yapılan antisepsi işleminden sonra taşıma besiyerinin pamuk uçlu aplikatörü steril serum fizyolojik ile ıslatıldıktan sonra, ponksiyon yapılacak 10–12 cm²’lik alandan rotasyonel hareketlerle cilt sürüntüsü alındı. Hastanın sırtı cilt sürüntüsü alındıktan sonra steril tek kullanımlık delikli bir örtü ile örtüldü. L3-L4 intervertebral aralık seviyesinde cilt ve cilt altına lokal anestezi için 20 mg lidokain infiltrasyonu yapıldı. 18 G Tuohy epidural iğnesi ile (Protex EP Minipack System; Smiths Medical, Avusturalya) median yaklaşımla steril %0.9 izotonik ile direnç kaybı yöntemi kullanılarak, epidural aralığa girildi. Epidural kateter sefal yönde yaklaşık 4–5 cm epidural aralıkta olacak şekilde yerleştirilerek ve kateterin ucuna aseptik teknikle bakteri filtresi takıldı. Negatif aspirasyonla intravasküler ve intratekal yerleşim olmadığı tespit edildi. Tüm hastalara, %2’lik 2 ml lidokain test dozu uygulandı. Anestezi için 8–10 ml %0.5 bupivakain verildi. Epidural kateter yerleştirilmesinden sonra, kateterin tespiti temiz, steril yapışkan materyalle yapıldı (Pharmafix® Labor Tıp ve Lab. Tic. Ltd. Şti. İstanbul). Epidural katetere takılan bakteri filtreside steril bir spanç ile kapatılarak yapıştırıldı. Operasyon sırasında gerekirse kateterden ek doz lokal anestezik verildi. Cerrahi sonrasında ameliyat sonrası analjezi için tüm hastalara %0.125 bupivakain+1.5 μg/mL fentanil epidural kateterden, hasta kontrollü analjezi yöntemiyle uygulandı. Epidural kateterden ilaç uygulamaları aseptik teknikle anestezist tarafından yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde 48 saat süreyle kateterler çekilmedi ve pansumanlar değiştirilmedi ancak çıkan pansumanlar yeniden yapıldı. Ayrıca epidural kateter bölgesinde lokal deri enfeksiyon bulguları (hassasiyet, şişme, kızarıklık, akıntı) takip edildi. Epidural kateter takıldıktan 48 saat sonra, epidural OCAK - JANUARY 2016

kateteri takan anestezist tarafından gruba P‘ye %10 povidon iyot, grup B’ye de benzalkonyum klorür + 2-propanol kombinasyonu ile kateter bölgesindeki cilt dezenfekte edildi, üç dakika sonra steril şekilde kateter çekildi. Kateterin distal ucundan steril koşullarda 2–3 cm’lik bir parça kesilerek, steril bir taşıma kabında 30 dk içinde mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Kateter çekildikten hemen sonra bakılan tam kan sayımındaki lökosit, nötrofil, lenfosit sayıları ve kızıl ötesi ateş ölçer ile timpanik ölçüm yapılarak vücut ısıları kaydedildi. Cilt antiseptiğinin uygulaması sırasında ve sonrasında yan etkiler (allerjik reaksiyon vs.) kaydedildi. Taşıma besiyerinin eküvyon çubuğu 2 mL sıvı besiyeri içeren tüplere kondu. Tüpler bir gece 36±1°C‘lik etüvde bekletildikten sonra kanlı agar (Merck, Almanya) ve eosin metilen blue (EMB) (Merck, Almanya) besiyerlerine 10 µL olacak şekilde ekildi. 36±1°C’de 24 saat inkübe edilerek koloni sayımı yapıldı ve mililitrede koloni oluşturan birim (cfu/mL) olarak kaydedildi. Yirmi dördüncü saatte üremenin olmadığı durumlarda inkübasyon süresi 24 saat daha uzatıldı. Elde edilen veriler kaydedilerek gruplar karşılaştırıldı. Kateterler bakteriyolojik inceleme öncesinde, 2 mL Brain Heart Infusion Broth içine konarak 60 sn süreyle vortekslendi, daha sonra içerisinde kateter olan tüpler bir gece 36±1°C‘lik etüvde bekletildi. Bu tüplerden 10 μL, kanlı agara ve EMB agara ekim yapıldı. Kültür plakları 36±1°C’de 24 saat boyunca inkübe edildi. Bu süre sonunda üre-me görülmeyen plakların inkübasyonu 24 saat daha uzatıldı. Üreyen bakteriler klasik yöntemlerle tanımlandı. Mikrobiyolojik inceleme çalışma gruplarından habersiz tek bir mikrobiyoloji uzmanı tarafından yapıldı. Geçmişe dönük veriler temel alındığında benzalkonyum klorit + 2–propanol antiseptiği sonrasında bakteri üreme oranı (%10) ile %10 povidon iyot antiseptiği sonrasında bakteri üreme oranı (%35) arasında %25 lik farkın istatistiksel olarak anlamlı çıkması için gerekli minimum örnek genişliği α=0.05, testin gücü (1-β) 0.80 iken her grupta 40 olarak hesaplanmıştır. Bu çalışma her grupta 80 kişi ile yapıldığında antiseptik sonrası üreme oranları iki grupta karşılaştırıldığında (%7.5–%0) çalışmanın posterior gücü 0.71 bulunmuştur. 11

A RI PAIN İstatistiksel analizler için SPSS for Windows version 22 paket programı kullanılmış ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluk kontrolünde Kolmogorov Smirnov testi kullanılmıştır. Normal dağılıma sahip değişkenlerin iki bağımsız grup karşılaştırılmasında Student t-testi, normal dağılıma sahip olmayan değişkenler için Mann-Whitney U Testi kullanılmıştır. Bağımlı iki ölçümün karşılaştırılmasında eşleştirilmiş t-testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişki ki-kare analizi ile test edilmiştir.

Bulgular Çalışmayı Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde operasyona alınan ASA I-II 160 hasta tamamlamıştır. Çalışmaya alınan 160 hastanın demografik verileri görülmektedir (Tablo 1). Bu veriler istatiksel

olarak incelendiğinde gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Lökosit, nötrofil, lenfosit sayısı operasyon öncesi ve sonrası dönemde tüm hastalarda normal sınırlar arasındaydı. Grup içi değerlendirmede lökosit, nötrofil sayısı, grup P’de operasyon sonrası dönemde, operasyon öncesi döneme göre yüksek bulundu (p<0.05), klinik olarak anlamlı değildi. Lenfosit sayıları her iki grupta operasyon sonrası dönemde, opersayon öncesi döneme göre düştü, klinik olarak anlamlı değildi (p<0.05) (Tablo 2). Çalışmaya alınan hastaların tüm ölçümlerinde vücut ısıları 36–37°C arasındaydı. Grup içi değerlendirmede vücut ısısı grup P’de operasyon sonrası dönemde operasyon öncesi döneme göre yüksek bulundu

Tablo 1. Hastaların demografik verileri ve operasyon türü

Grup P (n=80) %

Ort.±SS

Grup B (n=80)

Ort.±SS

Yaş 41.76±15.41 42.24±14.09 VKİ 27.76±4.14 28.58±5.45 Cinsiyet Kadın 53 66.3 62 77.5 Erkek 27 33.7 18 22.5 ASA I 31 38.8 30 37.5 II 49 61.3 50 62.5 Operasyon türü Alt ekstremite 32 40.0 16 20.0 Laparotomi 48 60.0 64 80.0

>0.05 >0.05

>0.05

>0.05 <0.05

SS: Standart sapma; VKİ: Vücut kitle indeksi; ASA: American Society of Anesthesiologists.

Tablo 2. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde lökosit, nötrofil, lenfosit sayılarının karşılaştırılması Ameliyat öncesi lökosit sayısı Ameliyat sonrası lökosit sayısı Ameliyat öncesi nötrofil sayısı Ameliyat sonrası nötrofil sayısı Ameliyat öncesi lenfosit sayısı Ameliyat sonrası lenfosit sayısı

Grup P (n=80) Ort.±SS 7919±1768 8825±2656 5786±2011 6581±2626 1836±0.708 1645±0.626

Grup B (n=80)

Gruplar arası p

Ort.±SS 8663±1531 8471±2190 6260±1772 6123±1998 1981±0.819 1689±0.565

<0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

SS: Standart sapma.

OCAK - JANUARY 2016

Epidural kateter ucu kontaminasyonunda iki farklı antiseptiğin etkinliğinin karşılaştırılması

Tablo 3. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde vücut ısısı değerlerinin karşılaştırılması Ameliyat öncesi ateş (°C) Ameliyat sonrası ateş (°C)

Grup P (n=80) Ort.±SS 36.74±0.19 36.81±0.17

Grup B (n=80)

Gruplar arası p

Ort.±SS 36.88±0.17 36.77±0.13

<0.05 >0.05

SS: Standart sapma.

Tablo 4. Hastaların cilt yüzeyi sürüntüsü ve kateter kültürü üremeleri Grup P (n=80) Grup B (n=80)

n % n %

Ciltte antiseptik uygulamasından önceki üreme Ciltte antiseptik uygulamasından sonraki üreme Epidural kateterde üreme

80 100 80 100 – 6 7.5 0 0.0 0.013 0 0.0 0 0.0 –

(p<0.05), grup B’de ise düşük bulundu, klinik olarak anlamlı değil (p<0.05) (Tablo 3). Hastaların hiçbirinde cilt antiseptiği uygulaması sırası ve sonrasında antiseptiğe bağlı allerjik reaksiyona rastlanmadı. Epidural kateter yerinde şişlik, kızarıklık, akıntı gibi lokal enfeksiyon bulguları görülmedi. Antiseptik uygulanmadan önce swab ile alınan cilt sürüntü kültürlerinin hepsinde ≥105 cfu/mL Koagülaz Negatif Staflokok (KNS) üredi. Grup P‘de ek olarak iki hastada enterekok (104–105 cfu/mL), iki hastada candida (104–105 cfu/mL) , bir hastada E. coli (104–105 cfu/mL) üredi. Grup B’de ek olarak bir hastada Staflokokus aerus (104–105 cfu/mL) ve enterekok (104–105 cfu/mL) iki hastada enterekok (104–105 cfu/mL), birhastada Staflokokus aerus (104–105 cfu/mL) üredi. Antiseptik uygulamasından sonra alınan cilt sürüntü kültüründe grup P’de altı hastada üreme oldu. Bu hastalardan beşinde 100–200 cfu/mL koloni KNS, birinde 100–200 cfu/mL koloni E.coli üredi. Grup B’de antiseptik uygulamasından sonra cilt sürüntü kültürlerinde üreme görülmedi. İki grup arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.013). Her iki grupta da kültüre gönderilen epidural kateterlerde üreme olmadı (Tablo 4).

Tartışma Çalışmamızda epidural kateter ucu kontaminasyonunda alkol bazlı benzalkonyum klorür+ 2-propanol OCAK - JANUARY 2016

kombinasyonunu, %10 povidon iyotla karşılaştırdık. %10 povidon iyot kullandığımız grupta antisepsi işleminden sonra alınan cilt yüzeyi sürüntüsünde 80 hastanın altısında 100–200 cfu/mL bakteri üremesi görüldü, benzalkonyum klorür+2-propanol kombinasyonu kullandığımız grupta ise üreme görülmedi. Bununla birlikte her iki grupta da epidural kateterlerde üreme olmadı. Cilt dezenfeksiyonunun metotları çok çeşitlidir ve birçok kaynak kitapta kanıta dayalı olmayan tavsiyeler yazmaktadır. Yayınlanan derlemeler ve kılavuzlar çoğunlukla santral venöz kateterizasyon üzerine olan çalışmalardan çıkarılan verilere dayanmaktadır. [13,14] Çalışmamızda, cilt antiseptiklerinden %10 povidon iyot ile benzalkonyum klorür+2-propanol’ün epidural kateter ucu kontaminasyonunu önlemedeki etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. 15.03.2014 tarihinde kateterizasyon, epidural, kontaminasyon, povidon iyot, benzalkonyum klorür+2propanol, anahtar kelimeleri ile pubmed, akademik google taramalarında çalışmamıza ve benzerine rastlanmadı. Cildin bariyer bütünlüğünü bozduğundan rejyonel anestezi uygulamalarında, uygun antiseptik solüsyonla etkili cilt dezenfeksiyonunun sağlanması önemlidir. Epidural kateterin giriş yerindeki bakterilerin derin dokuları kontamine etmesinin, katetere bağlı enfeksiyon gelişmesinde başlıca araç olduğu düşünülmektedir.[3,15] Maki ve ark.[12] dezenfeksiyon öncesi epidural kateterin takıldığı cilt bölgesinde 13

A RI PAIN normal floradaki bakteri sayısının, periferal ya da santral vasküler girişim yerine göre daha fazla olduğunu bildirmiştir. Epidural anestezi uygulamaları torasik bölgeden lomber ve kaudal bölgeye doğru kaydıkça, epidural kateter kolonizasyon riskinin arttığı rapor edilmiştir.[16] Çalışmamızda epidural katerterler lomber bölgeden takıldı. Birnbach ve ark.[17] povidon iyot kullandıkları çalışmalarında cilt antisepsisi sonrasında alınan cilt yüzeyi kültürlerinde normal cilt florasının ürediğini, epidural kateterlerde de aynı bakterilerin kolonize olduğunu bildirdi. Alkol bazlı solüsyonların mikroorganizmalara karşı daha etkin olduğunu, daha iyi cilt antisepsisi sağladığını, düşük oranda alerjiye neden olduğunu ve çabuk kuruduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.[12] Antiseptik solüsyonların ve bunlara alkol eklenmesinin etkinliği farklı çalışmalarda test edilmesine rağmen, bu ürünlerin karşılaştırıldığı çalışma sayısı azdır.[18,19] İzdeş ve ark.[20] alkol bazlı %2 2-fenoksietanol-%0.1 oktenidin ile %10 povidon iyotun epidural kateter kontaminasyonunu önlemedeki etkinliklerini karşılaştırmışlardır. Sadece povidon iyot kullandıkları grupta altı kateterde kolonizasyon görülmüş, diğer grupta kolonizasyon görülmemiştir. Epidural katetere bağlı bakteriyel kontaminasyonun önlenmesinde, %2 2-fenoksietanol-%0.1 oktenidin kullanımının, %10 povidon iyoda göre daha etkin olduğunu rapor etmişlerdir.

dezenfeksiyonunda etkin olduğunu bildirmişler, 64 hastanın sadece bir tanesinde ciltte düşük koloni KNS üremiştir. Kateterleri çekmeden önce cilt antisepsisini benzalkonyum+2-propanol kombinasyonu yerine povidon iyotla yapmışlardır. Kültüre gönderilen yedi kateterde kolonizasyon oluşmuş, kolonize olan bakteriler KNS olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda bu antiseptiği kullandığımız grupta antisepsi öncesi aldığımız cilt sürüntüsü kültürlerinde KNS, bazılarında enterekok, Stafilokokus aureus üremesine rağmen, cilt antisepsisi sonrası üreme görülmedi. Çalışmamızda kateteri çıkarmadan önce cilt florası ile kontaminasyonu engellemek için gruba göre kullandığımız antiseptikle cilt dezenfeksiyonunu sağladı. Her iki grupta da kateter kolonizasyonu görülmedi. Simpson ve ark.[21] epidural analjezi için taktıkları kateterlerde kolonizasyonu araştırmışlardır. Kateteri takmadan önce cilt antiseptiği olarak povidon iyot kullanmışlardır. Ortalama üç–dört gün kalan kateterleri çıkarmadan önce etrafındaki cildi izopropil alkolle dezenfekte etmişlerdir. Enfeksiyon semptom ve bulguları bulunmayan 1443 hastanın kateterini çıkardıktan sonra yapılan kültürde 416 (%28.8) kateterde en az bir tip mikroorganizmanın ürediğini bununda çoğunlukla KNS olduğunu bildirmişler, gerçekte pozitif epidural kateter ucu kültürlerinin kateter yerindeki cildin kolonizasyonunu gösterdiğini savunmuşlardır. Cilt dezenfeksiyonu yapılmadan çekilen kateterlerde bakteriyel kontaminasyonun, dezenfeksiyonun ardından çekilen kateter ucuna göre, çok daha fazla olduğu başka çalışmalarda da doğrulanmıştır.[22,23]

Birnbach ve ark.[17] epidural kateterizasyonda cilt dezenfeksiyonu için povidon iyot ve izopropil alkol eklenmiş iyodoforu karşılaştırmıştır. Çalışmada 30 kişilik iki grup oluşturulmuştur. Cilt dezenfeksiyonu öncesi, sonrası, kateter çıkartılmadan önce kültür alınmış, kateter uçları da kültüre gönderilmiştir. Povidon iyot grubunda dokuz hastada ve alkol bazlı antiseptik grubunda bir hastada ciltt antisepsisi sonrası KNS üremiş, kateter kültürlerinde PI grubunda 13, alkol bazlı antiseptik grubunda iki kateterde KNS üremesi görülmüştür. Alkol bazlı antiseptiğin cilt antisepsisinde daha etkin olduğu bildirilmiştir.

Birnbach ve ark.[24] yaptıkları çalışmada daha önce açılmış povidon iyot şişelerinin kapakları ile yeni açılan şişelerin kapaklarından bakteriyel üreme araştırmışlar ve daha önce açılmış olan şişelerde yeni açılan şişelerden istatistiksel olarak anlamlı fazla bakteriyel üreme tespit etmişlerdir. Spinal kordu içeren girişimlerde daha önce kapağı açılmış povidon iyot solüsyonları ile cilt dezenfeksiyonu yapılmaması gerektiğini iddia etmişlerdir. Çalışmamızda da her hastada yeni povidon iyot şişesi açılıp antisepsi sağlandı.

Debreceni ve ark.[11] yaptıkları çalışmada benzalkonyum klorür+2-propanol kombinasyonunun sprey ve spançla uygulamasını epidural kateter kolonizasyonunda karşılaştırmışlardır. Her iki formununda cilt

Epidural boşlukta enfeksiyon gelişmesinin sebebi olarak; epidural, spinal iğneler üzerinde mikroorganizmaların kolonize olabileceği bildirilmiştir.[4,5] Koçoğlu ve ark.[5] asepsi-antisepsi şartlarına uyularak

OCAK - JANUARY 2016

Epidural kateter ucu kontaminasyonunda iki farklı antiseptiğin etkinliğinin karşılaştırılması

yapılan spinal anestezide, ponksiyon iğnelerinde kontaminasyon olup olmadığını araştırmışlardır. Girişim öncesi ponksiyon alanı kapağı yeni açılmış %10 povidon iyot ile iki kez silinmiş, iki dakika beklendikten sonra %70 alkol ile silinmiştir. İşlem sonrası kültüre gönderilen iğnelerin sekizinde (%11.1) üreme görülmüş, bu oran diğer çalışmalara göre düşük bulunmuştur. Yentur ve ark.[4] cilt dezenfeksiyonu için %10 povidon iyodun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında, epidural iğne ve kateter kontaminasyonuna bakmışlardır. İşlem öncesi yeni açılmış povidon iyot şişeleri ile cildi üç kez silmişler, 48 saat sonra epidural kateter çıkarılmadan önce povidon iyotla cilt dezenfeksiyonu sağlanmışlardır. Cilt yüzeyi kültürlerinde sadece %3.5’inde üreme olmasına rağmen, epidural iğneler %34.6’sında ve kateterlerde %45.8’inde KNS kolonizasyonu bildirmişlerdir. Epidural kateterizasyonda povidon iyot ile cilt yüzeyi dezenfeksiyonuna rağmen kateter ve iğnelerin belirgin şekilde kontaminasyon riskinin bulunduğunu bildirmişlerdir. Epidural boşlukta enfeksiyon gelişmesinin sebebi olarak; kontamine anestezik solüsyon veya enjektörlerde[6] olabileceği bildirilmiştir. Çalışmalarda kontaminasyonu engellemek için ameliyat sonrası analjezide bolus enjeksiyon yapılmayıp epidural HKA tercih edilmiştir.[20,21] Çalışmamızda epidural anestezi için ilaç verilen enjektörler sterildi, ameliyat sonrası analjezi için epidural HKA tercih edildi, bolus enjeksiyonlar yapılmadı. Birçok çalışma, lokal anesteziklerin antibakteriyel özellikleri olduğunu kanıtlamıştır.[22,25,26] Aydın ve ark. [22] yaptığıkları çalışmada bupivakainin düşük düzeyde antibakteriyel etkisinin olduğunu bildirmişlerdir. Pirbudak ve ark.[26] yaptığı çalışmada %0.75’lik ropivakainin ve %0.5’lik bupivakainin antibakteriyel etkileri araştırılmış, bupivakainin antibakteriyel etkisinin, ropivakaine oranla %50 daha üstün olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada lokal anesteziklere eklenen opioid ilaçların, antibakteriyel etkilerinin olmadığı, bununla birlikte lokal anesteziklerin antibakteriyel etkinliğini olumsuz etkilemediklerini bildirmişlerdir. Epidural anestezide bupivakainin antibakteriyel etkisinin lokal anestezikler arasında en yüksek dereceye sahip olduğu, böylece enfeksiyon riskinin en aza indiği öne sürülmüştür.[18] Aynı çalışmada, S.epidermidis ve Corynebacterium spescies bakterileri 35 derecede OCAK - JANUARY 2016

beş saat %0.25’lik bupivakainde bekletildiğinde bu bakterilerinin sayılarının azaldığı rapor edilmiş ve bu durum bupivakainin antibakteriyel etkisine dayandırılmıştır.[18] Çalışmamızda operasyon sırasında ve ameliyat sonrası analjezide epidural kateterden hastalara %0.125 bupivakain verildi, kateterde kolonizasyonu önlemede bununda etkin olduğunu düşünmekteyiz. Epidural kateterlerde en çok izole edilen mikroorganizmalar Stafilokok aureus ve streptokok türleridir.[15] Stafilokok aureus, epidural abse formasyonunun da en önemli nedenidir.[27] Çalışmamızda %10 povidon iyot grubunda antisepsi öncesi cilt sürüntüsünde üreyen KNS, antisepsi sonrası altı hastada düşük (1–2 koloni) üremiştir, benzalkonyum, 2-propanol kombinasyonu kullandığımız grupta ise antisepsi öncesi üreyen KNS, S.aeurus cilt antisepsi sonrası ürememiştir. Hiçbir epidural kateterde üreme görülmedi. Epidural kateterlerin lokal ve sistemik enfeksiyon gelişmeden kaç gün yerinde güvenle bırakılabileceği tam olarak bilinmemektedir. Wang ve ark.[28] epidural kateterlerin yerlerinde iki günden daha uzun süre tutulmalarının, epidural abse sıklığını artırdığını bildirmiştir. Steffen ve ark.[16] epidural kateterleri ortalama beş gün bıraktıkları abdominal, torasik ve travma cerrahisi geçiren hastaların epidural kateter ucu kültürlerinde, kolonizasyon hızının düşük olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada epidural kateter takmadan önce cilt antisepsisi etanol, fenol kombinasyonu ile yapılmış fakat kateterin cilde giriş yerine her gün povidon iyot ile pansuman yapılmıştır. Dört yüz yetmiş üç kateterin 29’unda (%5.8) kolonizasyon bildirilmiş, kolonize olan bakteriler; Stafilokokus epidermitis (n=22, %75.9), Stafilokokus aureus (n=4, %13.8). Çalışmamızda EP kateterler, 48 saat tutuldu, kontaminasyonu engellemek için çekmeden önce cilt antisepsisi sağlandı, hiçbir kateterde kolonizasyon görülmedi. Pirbudak ve ark.[29] endometriyum kanseri, ağrı yönetiminde epidural analjezi uygulanan bir olguda febril nötropeni gelişmesi sonrasında epidural kateterde kolonizasyonu araştırmışlardır. Epidural anestezi süresince kateterin etrafını her gün povidon iyotla dezenfekte etmişlerdir. Analjezi için asepsi şartlarına uyarak %0.125 bupivakain kullanmışlardır. Seksen yedinci günde, üçüncü kür kemoterapi sonrası feb15

A RI PAIN ril nötropeni gelişince kateter etrafında lokal enfeksiyon bulgusu, spinal epidural alanda enfeksiyon bulgusu olmamasına rağmen kateteri çekip kültüre göndermişlerdir. Kültüre gönderilen kateterde ve aspirasyon sıvısında üreme olmamıştır. Hastanın kan ve idrar kültürleri değerlendirilerek etkin antibiyotik tedavisi verilmiştir.

Sonuç Çalışmada kullandığımız her iki antiseptiğinde epidural kateter kolonizasyonunda benzer etkinlikte olduğunu bulduk. Epidural kateter takılma yerindeki cilt florasını azaltmada benzalkonyum klorür+ 2-propanol kombinasyonu ile %10 povidon iyotu kıyasladığımızda benzalkonyum klorür+2-propanol kombinasyonunun daha etkin olduğunu bulduk. Epidural kateterizasyon öncesi cilt antisepsinde benzalkonyum klorür,+2-propanol kombinasyonun kullanılmasının daha iyi olacağı kanısındayız. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006;20(4):335–40. 2. Horlocker TT, Wedel DJ. Infectious complications of regional anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(3):451–75. 3. Yuan HB, Zuo Z, Yu KW, Lin WM, Lee HC, Chan KH. Bacterial colonization of epidural catheters used for short-term postoperative analgesia: microbiological examination and risk factor analysis. Anesthesiology 2008;108(1):130–7. 4. Yentur EA, Luleci N, Topcu I, Degerli K, Surucuoglu S. Is skin disinfection with 10% povidone iodine sufficient to prevent epidural needle and catheter contamination? Reg Anesth Pain Med 2003;28(5):389–93. 5. Koçoğlu H, Göksu S, Pirbudak L, Karslıgil T, Öner Ü. Spinal Anestezi İğnelerinde Bakteriyel Kontaminasyonun Araştırılması. Ağrı 2003:15;43–6. 6. Hunt JR, Rigor BM Sr, Collins JR. The potential for contamination of continuous epidural catheters. Anesth Analg 1977;56(2):222–5. 7. Ready LB, Helfer D. Bacterial meningitis in parturients after epidural anesthesia. Anesthesiology 1989;71(6):988–90. 8. Berman RS, Eisele JH. Bacteremia, spinal anesthesia, and development of meningitis. Anesthesiology 1978;48(5):376– 7. 9. Öztürk R. Hastane Enfeksiyonları Açısından Sağlık Çalışanlarının Hukuki Sorumluluğu.7.Ulusal Sterilizasyon

Dezenfeksiyon Kongresi, 16-20 Mart, Antalya. Kongre Kitabı 2011. s. 9. 10. Ho KM, Litton E. Use of chlorhexidine-impregnated dressing to prevent vascular and epidural catheter colonization and infection: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2006;58(2):281–7. 11. Debreceni G, Meggyesi R, Mestyán G. Efficacy of spray disinfection with a 2-propanol and benzalkonium chloride containing solution before epidural catheter insertion-a prospective, randomized, clinical trial. Br J Anaesth 2007;98(1):131–5. 12. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991;338(8763):339–43. 13. Visser L. Epidural anaesthesia. Update in Anaesthesia 2001;11:1–4. 14. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Infect Control Anaesthesia, 23, 32, 33. Published by The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, November 2002. 15. Mishra S, Bhatnagar S, Srikanti M, Gupta D. Clinical implication of routine bacterial culture from epidural catheter tips in postoperative cancer patients: a prospective study. Anaesthesia 2006;61(9):878–82. 16. Steffen P, Seeling W, Essig A, Stiepan E, Rockemann MG. Bacterial contamination of epidural catheters: microbiological examination of 502 epidural catheters used for postoperative analgesia. J Clin Anesth 2004;16(2):92–7. 17. Birnbach DJ, Meadows W, Stein DJ, Murray O, Thys DM, Sordillo EM. Comparison of povidone iodine and DuraPrep, an iodophor-in-isopropyl alcohol solution, for skin disinfection prior to epidural catheter insertion in parturients. Anesthesiology 2003;98(1):164–9. 18. Robins K, Wilson R, Watkins EJ, Columb MO, Lyons G. Chlorhexidine spray versus single use sachets for skin preparation before regional nerve blockade for elective caesarean section: an effectiveness, time and cost study. Int J Obstet Anesth 2005;14(3):189–92. 19. Humar A, Ostromecki A, Direnfeld J, Marshall JC, Lazar N, Houston PC, et al. Prospective randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0.5% tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection. Clin Infect Dis 2000;31(4):1001–7. 20. İzdeş S, Özdem B, Kesimci E. The Comparison of Effect of Two Different Antiseptics in The Contamination of The tip of Epidural Catheter. Türk Anest Rean Der 2011;39(2):63– 71. 21. Simpson RS, Macintyre PE, Shaw D, Norton A, McCann JR, Tham EJ. Epidural catheter tip cultures: results of a 4-year audit and implications for clinical practice. Reg Anesth Pain Med 2000;25(4):360–7. 22. Aydin ON, Eyigor M, Aydin N. Antimicrobial activity of ropivacaine and other local anaesthetics. Eur J Anaesthesiol 2001;18(10):687–94. 23. James FM, George RH, Naiem H, White GJ. Bacteriologic aspects of epidural analgesia. Anesth Analg 1976;55(2):187–

OCAK - JANUARY 2016

Epidural kateter ucu kontaminasyonunda iki farklı antiseptiğin etkinliğinin karşılaştırılması 90. 24. Birnbach DJ, Stein DJ, Murray O, Thys DM, Sordillo EM. Povidone iodine and skin disinfection before initiation of epidural anesthesia. Anesthesiology 1998;88(3):668–72. 25. Badenoch PR, Coster DJ. Antimicrobial activity of topical anaesthetic preparations. Br J Ophthalmol 1982;66(6):364– 7. 26. Pirbudak L, Karsligil T, Zer Y, Öner Ü, Balcı İ. Antibacterial effect of bupivacaine and ropivacaine; effect of adjuvant drugs. The Pain Clinic 2005:17(1);73–80. 27. Mann TJ, Orlikowski CE, Gurrin LC, Keil AD. The effect of the

OCAK - JANUARY 2016

biopatch, a chlorhexidine impregnated dressing, on bacterial colonization of epidural catheter exit sites. Anaesth Intensive Care 2001;29(6):600–3. 28. Wang LP, Hauerberg J, Schmidt JF. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: a national 1-year survey. Anesthesiology 1999;91(6):1928–36. 29. Pirbudak L, Göksu S, Kocoglu H, Balat O, Yüksek MS, Oner U. Absence of bacterial growth in the culture from the epidural catheter of a patient with endometrial carcinoma and febrile neutropenia: a case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23(4):366–8.

Agri 2016;28(1):18–24

doi: 10.5505/agri.2015.74436

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Musculoskeletal system pain and related factors in mothers of children with cerebral palsy Serebral palsili çocuğa sahip annelerde musküloskeletal sistem ağrıları ve ilişkili faktörler Rabia Terzi,1 Gülten Tan2 Summary Objectives: The aim of the present study was to identify prevalence of musculoskeletal system diseases and related factors among mothers of children with cerebral palsy. Methods: Eighty-five mothers of children with cerebral palsy were included as the treatment group, and 42 mothers of healthy children were included as the control group. Sociodemographic characteristics of all subjects were recorded. Musculoskeletal system pain was evaluated by the standardized Nordic Musculoskeletal Questionnaire, and level of depression was evaluated according to Beck’s Depression Scale. Results: Musculoskeletal system pain and depression scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group. Most frequently reported by mothers in the treatment group was low back pain (44.7%). In multiple regression analysis, number of children, age, and functional level of the child with cerebral palsy, as well as depression level of the mother were identified as independent risk factors for musculoskeletal system pain. Conclusion: Mothers of children with cerebral palsy are at higher risk for musculoskeletal system pain and depression. Prevalence of musculoskeletal system pain in these mothers, especially those with older children who have lower functional statuses, should be kept in mind. Keywords: Cerebral palsy; children; mothers; pain.

Özet Amaç: Amacımız serebral palsili çocuğa sahip olan annelerde görülen musküloiskeletal sistem ağrıları ve bunlarla ilişkili faktörlerin belirlenebilmesidir. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza serebral palsili çocuğa sahip 85 kadın ile, kontrol grubu sağlıklı çocuğa sahip 42 kadın dahil edilmiştir. Tüm annelerin sosyodemografik özellikleri kaydedilmiştir. Kas iskelet sistem ağrıları standardize edilmiş İskandinav Kas-İskelet Sistemi Anketi ile, depresyon düzeyleri Beck depresyon skalasına göre değerlendirilmiştir. Bulgular: Serebral palsili çocuğa sahip annelerde kas iskelet sistem ağrıları ve depresyon skorları, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Serebral palsili çocuğa sahip annelerde en sık görülen ağrı bel ağrısıydı (%44.7). Yapılan multipl regresyon analizinde serebral palsili çocuğa sahip annelerde kas iskelet sistemi ağrılarında; çocuk sayısı, serebral palsili çocuğun yaşı, çocuğun fonksiyonel düzeyi ve anne depresyon düzeyi bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Sonuç: Serebral palsili çocuğa sahip anneler sağlıklı çocuklara sahip annelere göre kas iskelet sistem ağrıları ve depresif bulgular açısından risk altındadırlar. Özellikle fonksiyonel düzeyi kötü, yaşca büyük serebral palsili çocuğa sahip annelerde kas iskelet sistemine ait ağrılarının daha sık gözlendiği unutulmamalıdır. Anahtar sözcükler: Serebral palsi; çocuklar; anneler; ağrı.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Derince Training and Research Hospital, Kocaeli, Turkey Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Izmir University Faculty of Medicine Hospital, Izmir, Turkey

1 2

Submitted: 16.05.2015

Accepted after revision: 29.09.2015

Correspondence: Dr. Rabia Terzi. Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 317 81 10 e-mail: drrabia1@yahoo.com © 2016 Turkish Society of Algology

JANUARY 2016

Musculoskeletal system pain and related factors in mothers of children with cerebral palsy

Introduction Cerebral palsy is a neurodevelopmental disorder accompanied by motor developmental disability, and cognitive, sensorial and communicative impairments which develops as a result of the response of the immature brain due to various causes.[1] There is a need for long-term care and support, particularly for the mothers of the children with cerebral palsy as well as the families.[2] To have a child with a disability brings about some specific difficulties. The increased dependence on the mother could negatively affect the future expectations, emotional status[3] and life quality[4] of the mother. The mothers who have children with CP provide active support to their children in terms of personal care, transfer, daily life activities and treatment[5] during which they may be exposed to physical trauma and heavy loads. It is known that chronic physical loading could produce problems in the musculoskeletal system.[6] There are a limited number of studies in the literature evaluating musculoskeletal system pain and the related factors that are observed in the mothers of the children with cerebral palsy.[7] Knowing the extent and the risk factors of the problems in the musculoskeletal system of these mothers is of importance to determine the support and the approach to be provided to this group. It is also important for the quality of the care and the rehabilitation support that is provided to the healthy children of these mothers. The aim of the current study was to determine musculoskeletal system pain and the related factors observed in the mothers of children diagnosed with cerebral palsy.

Materials and Methods Eighty-five females who had children with cerebral palsy (CP) were included in the study as the treatment group and 42 females who had healthy children that were similar in age and demographics were included in the study as the control group. All participants were informed about the study, the assessments were conducted via the face-to-face contact. The ethical committee approval was obtained. The mothers aged between 18–45, who lived with their children and their partners, were included in the study. Exclusion criteria were as follows: mothers who had a history of musculoskeletal disease before JANUARY 2016

having a child; those who had undergone locomotor system surgery; those who had a history of rheumatic or psychological diseases; those had active infection or severe systemic disease; mothers who were not responsible for the primary care of the child or who had an assistant caregiver; mothers who had an active occupational life; and mothers who had more than one disabled child. Sociodemographic data of the participants (age, height, weight and income and education levels) and the number of children were included in the questionnaire. The Standardized Scandinavian Musculoskeletal System Questionnaire (The Nordic Musculoskeletal Questionnaire-NMQ) was used[8] for the evaluation of musculoskeletal system pain within the last one year. Complaints of pain developing in nine regions of the body (feet-ankles, knees, thighhip, wrist-hands, waist, elbows, back region, shoulders and neck) were questioned and marked by mapping and the presence of the pain was recorded. The participants were asked whether the pain that had developed within the last year prevented them from doing normal work (at home or outside home) or whether hospitalization was required due to this pain.[9] The participants who responded “Yes” to the first two questions as were accepted as having pain related to the musculoskeletal system. The depression level of the participants was evaluated according to Beck’s Depression Scale. Beck’s depression scale is a scale that consists of 21 questions and in which the answers are evaluated with scores between 0 and 3. A high score indicates the severity of the depression.[10] Previously formed questions related to the disease of the children were asked to the mothers who had children with cerebral palsy. The demographic characteristics of the children (age, height and weight) were recorded. The functional statuses were questioned according to the Gross Motor Function Classification System (GMFCS) scale. The functional statuses of the children were graded between 1 and 5: Grade 1- walks independently; Grade 2-walks without an assisting device and there are limitations in walking; Grade 3-walks with an assisting device and there are limitations while walking in public; Grade 4-self-movements are limited, the child is mobile on his or her own, moves with an assisting device and is transported in the public 19

A RI PAIN or uses wheelchair; Grade 5-mobilization is severely limited although uses assisting technologies.[11,12] Statistical Analyses Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 and Power Analysis and Sample Size (PASS) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programs were used for the statistical analysis. While evaluating the study data, in addition to the definitive statistical methods (mean, standard deviation, median, frequency, ratio, minimum and maximum), in the comparison of the quantitative data, Student’s t test was used in the two group comparisons of the parameters that have normal distribution and Mann Whitney U test was used in the two-group comparisons of the parameters without normal distribution. Pearson’s chi-square test and Fisher’s exact test were used in the comparison of the qualitative data. Spearman’s correlation analysis was used in the evaluation of the correlation between the parameters. Stepwise logistical regression was used for the multivariate analysis. Values of p<0.01 and p<0.05 were deemed statistically significant.

Results The study was performed on eighty-five females who had children with cerebral palsy and 42 females who had a healthy child or children as the control group. The age of the participants ranged between 24 and 45 years and the mean age was 34.77±6.61 years. No

statistically significant difference was found between two groups in terms of the sociodemographic characteristics and the number of patients (p>0.05). While the Beck scores in the mothers who had children with cerebral palsy was 18.41±11.19, it was 9.21±4.26 in the control group. This difference was statistically significant (p=0.001; p<0.01) rehabilitation (Table 1). The mean age of the children with cerebral palsy was 7.95±5.45 years, the mean height was 113.82±25.71, the mean weight was 24.19±16.02, and the mean score of coarse motor function was 3.49±1.35. The incidence of neck pain and back and low back pain within the last one year was significantly higher in the mothers who had children with cerebral palsy when compared to the same values in the control group (p=0.003; p=0.001, and p=0001, respectively). The incidence of musculoskeletal system pain in any region of the body within the last one year in the mothers of children with cerebral palsy was significantly higher than the mothers who did not have children with cerebral palsy (p=0.001; p<0.01) (Table 2). It was found that the age of the mothers who had children with cerebral palsy and who experienced pain within the last one year was significantly older than the mothers who did not experience pain. Moreover, these mothers’ (i.e. the ones who experienced pain within the last one year) number of children was greater, Beck depression scores were higher and the age and height of the children were

Table 1. Assessment related to the definitive characteristics of the mothers Characteristics of the mothers

Total

CP (+) (n=85) CP (–) (n=43)

n % Mean±SD n % Mean±SD n % Mean±SD

Age (year) 34.77±6.61 34.75±6.70 34.81±6.52 a0.961 a Height (cm) 160.84±4.69 160.89±4.81 160.72±4.50 0.844 Weight (kg) 68.95±9.85 68.26±10.02 70.30±9.51 a0.270 Number of children (median) 1.95±0.92 (2) 1.93±1.01 (2) 1.98±0.71 (2) b0.306 Beck score (median) 15.32±10.39 18.41±11.19 9.21±4.26 b0.001** Educational status c Primary school 93 72.7 62 72.9 31 72.1 0.919 High school, university 35 27.3 23 27.1 12 27.9 Income status c Low 49 38.3 29 34.1 20 46.5 0.173 Medium, good 79 61.7 56 65.9 23 53.5 CP: Cerebral palsy; SD: Standard deviation; aStudent’s t-test; b Mann Whitney U-test; c Fisher-Freeman-Halton exact test; *p<0.05; **p<0.01.

JANUARY 2016

Musculoskeletal system pain and related factors in mothers of children with cerebral palsy

Table 3. Assessments according to the presence of musculoskeletal system pain within the last one year in mothers who had children with

Pain (+) (n=54)

Pain (–) (n=31)

n % Mean±SD Median n %

Mean±SD Median

Mother’s age (year) 36.35±7.37 31.97±4.14 Mother’s height (cm) 160.56±5.46 161.48±3.38 Mother’s weight (kg) 67.93±9.75 68.84±10.61 Number of children 2.13±1.13 2 1.58±0.62 2 Children’s age (year) 9.20±5.96 8 5.77±3.57 5 Children’s height (cm) 119.57±21.81 103.81±29.12 Children’s weight (kg) 26.57±18.54 19 20.05±9.16 17 Coarse motor function classification system score 3.78±1.37 4 3.00±1.18 3 Beck inventory scale score 23.06±11.14 22 10.32±5.03 9 Mother’s education status Primary school 44 71.0 18 29.0 High school, university 10 43.5 13 56.5 Income status Low 25 86.2 4 13.8 Medium, good 29 51.8 27 48.2

0.001** a 0.336 a 0.689 b 0.028* b 0.009** b 0.006** a 0.060 a

0.016* b 0.001** b

0.019*

0.002**

SD: Standard deviation; aStudent’s t-test; bMann Whitney U-test; cPearson ki-kare test; *p<0.05; **p<0.01.

greater (p<0.05) and the weight of the children was prominently greater, however, these differences were not statistically significant. The coarse motor function values of the children belonging to the mothers, who had children with cerebral palsy and had experienced pain within the last one year, was significantly higher and their (i.e. children’s) functional status was bad when compared with the children of the mothers who did not experience pain (p=0.016; p<0.05). The incidence of pain within the last one year was significantly higher in the mothers who had children with cerebral palsy and who had low education and socioeconomic status when compared with the mothers who had high education and socioeconomic levels (p=0.019; p<0.05) (p=0.002; p<0.01) (Table 3). When the risk factors affecting musculoskeletal pain within the last one year in the mothers who had children with cerebral palsy, such as mother’s age, number of children, age, height of the child, coarse motor assessment score, Beck’s depression score, the education status of the mother and the economic status JANUARY 2016

of the family were evaluated with stepwise logistic regression analysis, the model was found to be significant and the descriptive coefficient (81.2%) was at very good level. At the end of the eighth step, the effects of the factors such as the number of children, the age of the children, coarse motor assessment score, and Beck’s score remained as the independent risk factors for the pain within the last one year. The effects of other variables on logistical model were not statistically significant (p>0.05) (Table 4). There was a statistically significant correlation at a level of 58.4% between the Beck scores of the mothers and the total number of regions in which musculoskeletal system pain developed within the last one year (r=0.584; p=0.001; p<0.01, respectively). A positive correlation was found between the Beck scores of the mothers who had children with cerebral palsy and the level of coarse motor function of the children with cerebral palsy (r=0.484; p=0.3).

Discussion In the current study, the incidence of neck pain and back and low back pain within the last one year and 21

A RI PAIN Table 4. Logistic regression analysis of the risk factors affecting musculoskeletal pain detected within the last one year

ODDS

Number of children Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s age Gross motor function score Beck depression inventory score Motherâ&#x20AC;&#x2122;s age Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s height Education status Income status

95.0% CI Lower

Upper

0.048* 3.004 1.090 9.352 0.024* 1.186 1.023 1.376 0.001** 3.046 1.603 5.788 0.002** 1.265 1.092 1.467 0.889 0.986 0.812 1.198 0.442 0.979 0.927 1.034 0.468 1.957 0.320 11.972 0.323 2.485 0.409 15.106

*p<0.05; **p<0.01.

the depression scores in the mothers who had children with cerebral palsy were significantly higher than those values in the mothers who had healthy children. The number of children, the age of the child with cerebral palsy, the functional level of the child and the depression level of the child were independent risk factors in the musculoskeletal system pain of the mothers who had children with cerebral palsy and who developed locomotor system pain. Studies in the literature reported that the quality of life was disturbed and the physical health, in particular, was negatively affected. [4,11] As far as we know, there is only one detailed article in the literature related to musculoskeletal problems and the pain that developed in the mothers who had children with cerebral palsy.[7] In this aspect, the results of the current study are valuable. In the current study, the coarse motor assessment scores were found to be one of the independent variables in musculoskeletal system pain developing in mothers. The study of Prudente et al., in which following a 10-month rehabilitation program, the motor function of the children with cerebral palsy and the life quality of the mothers were investigated, they found an improvement in the coarse motor functions in children following rehabilitation and improvement in only body pain among the lower domains of life quality of the mothers.[13] In the study of Duger et al.,[14] which was performed on mothers who had children with muscular dystrophy, they found a correlation between back pain and daily life activities of the children. The current study also supports the finding that as the functional dependency 22

increases, the complaint of pain also increases in this patient group. As the functional dependency of the child increases, the mother was required to provide more support in the daily activities of the children and thus take on a greater physical load. It was thought that this condition could cause problems related to the musculoskeletal system. In the present study, the number of children and the age of the child with cerebral palsy were other independent risk factors in musculoskeletal system pain that develops in the mothers who had children with cerebral palsy. Sixty-five to ninety percent of the cases with cerebral palsy live until adult age,[2] therefore, the care provided by the mother who had a child with cerebral palsy is a one-way, dependent and long-term process.[2] The age of the child is important for the duration of this care. As the child grows, the physical load and requirements of the child increase and the parent ages. The present study found that the age of the mothers who suffered from the pain and whose children had CP was older. The studies in the literature have demonstrated that together with the increasing age, pain increases and the tolerance of the pain decreases.[15] The degenerative changes that develop in the joints, together with the increasing age, might render the mothers in this group under the risk for the development of pain. Some previous studies have reported that the depression and anxiety levels in the mothers who had children with cerebral palsy were higher than those in mothers who had healthy children.[3,16,17] The facJANUARY 2016

Musculoskeletal system pain and related factors in mothers of children with cerebral palsy

tors that might contribute to high depression scores in these mothers are mainly having a disabled child and the resulting increased responsibilities and consequently the necessity to cope with more problems and stress, giving up professional occupations, because they undertake the care of the children and the consequent worsening in the economic status, the limitations in social activities and sleep disturbances. [3,16â&#x20AC;&#x201C;18] It has been demonstrated that the depression levels in these mothers might be related to the type and severity of cerebral palsy.[3] In the current study, the depression levels were higher than the depression levels in the mothers who had children with cerebral palsy and a correlation was found between the depression levels of the mothers and the functional status of the children with cerebral palsy. Depression and chronic stress might cause physical symptoms related to stress in these mothers.[19] The prolonged stress and depression might affect immunological functions by causing dysfunction and excessive stimulation in the neuroendocrinological stress response system.[20] In a previous study, the cellular age of the mothers who felt high levels of stress because of their physically disabled children, was 9â&#x20AC;&#x201C;17 years older than the mothers who had low stress levels and it was found that the stress the mothers feel was correlated with the cellular aging.[21] Previous studies have demonstrated the correlation between the symptoms of depression and the impairment in physical health and chronic pain.[20,22] In the current study, the depression levels were correlated with the musculoskeletal pain that developed within the last one year. The increased musculoskeletal pain in these mothers was thought to be caused by the negative effects of chronic stress and the symptoms of depression on the physical health, in addition to the physical load to which they were exposed. In the study of Kaya et al.,[7] in which musculoskeletal pain was evaluated in 81 mothers who had children with cerebral palsy and in 60 mothers who had healthy children, it was found that musculoskeletal and lumbar pain were more frequently seen in mothers who had children with cerebral palsy and the Beck depression scores in this group were higher. It was mentioned that the low back pain could cause impairment in the quality of life in these patients. In the current study, while the neck, low back, JANUARY 2016

and back pain were found to be significantly higher in the mothers who had children with CP, similarly the most common type of pain was low back pain (44.7%) in this group. The study of Tong et al.[9] found the incidence of low back pain was 71.1% in female caregivers of children with physical disabilities and this ratio was lower in caregivers of the children without physical disabilities. When the factors related to low back pain were evaluated according to the logistic regression model, a correlation was found between the low back pain and the transfer ability of the children. It was thought that the increased requirement for assistance by children with physical disabilities could have increased the rates of low back pain observed in the caregivers of these children. Similarly, in the current study, the scores of the functional status of the children of the mothers who had musculoskeletal pain was lower. The limitations of the current study include the fact that it is a single centered study, it did not include mothers who had more than one disabled child and working mothers and thus does not reflect the general population in this group. Furthermore, it did not evaluate other factors such as spasticity, joint contracture, mental retardation, auditory, visual and incontinence problems that could cause difficulty in the home care and daily life activities of children with cerebral palsy and might cause a predisposition to musculoskeletal system pain in these mothers. As the current study is a sectional study, in interrogation of the musculoskeletal pain the data was collected subjectively according to the declarations of the mothers, the presence of environmental factors, increasing pain and the type of activities that cause pain development were not included. In conclusion, it should be kept in mind that many complaints and depressive symptoms could develop in the mothers of the children who were diagnosed with cerebral palsy. It should be considered, and thus the preventive measures should be taken, that musculoskeletal system pain, in particular, is more frequently seen in mothers who had a greater number of children, who had children with cerebral palsy with poor functional status, and those mothers who had much older children with cerebral palsy. There is need for multicenter, detailed, prospective, longitudinal studies in this field. 23

A RI PAIN Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl 2007;109:8–14. 2. Rapp CE Jr, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med 2000;9(5):466–72. 3. Unsal-Delialioglu S, Kaya K, Ozel S, Gorgulu G. Depression in mothers of children with cerebral palsy and related factors in Turkey: a controlled study. Int J Rehabil Res 2009;32(3):199–204. 4. Eker L, Tüzün EH. An evaluation of quality of life of mothers of children with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2004;26(23):1354–9. 5. Aydın R, Nur H. Family-centered approach in the management of children with cerebral palsy. Turk J Phys Med Rehab 2012;58(3):229–35. 6. Picavet HS, Schouten JS. Physical load in daily life and low back problems in the general population-The MORGEN study. Prev Med 2000;31(5):506–12. 7. Kaya K, Unsal-Delialioglu S, Ordu-Gokkaya NK, Ozisler Z, Ergun N, Ozel S, et al. Musculo-skeletal pain, quality of life and depression in mothers of children with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2010;32(20):1666–72. 8. Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering-Sørensen F, Andersson G, et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1987;18(3):233–7. 9. Tong HC, Kandala G, Haig AJ, Nelson VS, Yamakawa KS, Shin KY. Physical functioning in female caregivers of children with physical disabilities compared with female caregivers of children with a chronic medical condition. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(11):1138–42. 10. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71.

11. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39(4):214–23. 12. Dehghan L, Dalvand H, Feizi A, Samadi SA, Hosseini SA. Quality of life in mothers of children with cerebral palsy: The role of children’s gross motor function. J Child Health Care 2014. 13. Prudente CO, Barbosa MA, Porto CC. Relation between quality of life of mothers of children with cerebral palsy and the children’s motor functioning, after ten months of rehabilitation. Rev Lat Am Enfermagem 2010;18(2):149– 55. 14. Düger T, Yilmaz O, Aki E, Kayihan H, Karaduman A. The environmental barriers of children with Muscular Dystrophies and its effect on mother’s low back pain. Disabil Rehabil 2003;25(20):1187–92. 15. Chakour MC, Gibson SJ, Bradbeer M, Helme RD. The effect of age on A delta- and C-fibre thermal pain perception. Pain 1996;64(1):143,52. 16. Yilmaz H, Erkin G, Nalbant L. Depression and anxiety levels in mothers of children with cerebral palsy: a controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2013;49(6):823–7. 17. Tekinarslan IC. A comparison study of depression and quality of life in Turkish mothers of children with Down syndrome, cerebral palsy, and autism spectrum disorder. Psychol Rep 2013;112(1):266–87. 18. Mörelius E, Hemmingsson H. Parents of children with physical disabilities - perceived health in parents related to the child’s sleep problems and need for attention at night. Child Care Health Dev 2014;40(3):412–8. 19. Herbert TB, Cohen S. Depression and immunity: a metaanalytic review. Psychol Bull 1993;113(3):472–86. 20. Taylor SE, Repetti RL, Seeman T. Health psychology: what is an unhealthy environment and how does it get under the skin? Annu Rev Psychol 1997;48:411–47. 21. Epel ES, Blackburn EH, Lin J, Dhabhar FS, Adler NE, Morrow JD, et al. Accelerated telomere shortening in response to life stress. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101(49):17312,5. 22. Tunks ER, Crook J, Weir R. Epidemiology of chronic pain with psychological comorbidity: prevalence, risk, course, and prognosis. Can J Psychiatry 2008;53(4):224–34.

JANUARY 2016

Agri 2016;28(1):25–31

doi: 10.5505/agri.2015.30085

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Osteoartritli bireylerin ağrı ve öz etkililik düzeyleri Levels of pain and self-efficacy of individuals with osteoarthritis Nurhan Doğan,1 Songül Göriş,1 Hüseyin Demir2 Özet Amaç: Bu araştırma; osteoartritli bireylerin ağrı ve öz-etkililik düzeylerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı. Gereç ve Yöntem: Araştırma fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde yatan ve polikliniğe başvuran primer tanısı osteoartrit olan 83 bireyle yapıldı. Araştırmanın verileri, hasta tanıtım formu, vizüel analog skala (VAS), osteoartrit indeksi (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index-WOMAC) ve artritlerde öz-etkililik ölçeği kullanılarak toplandı. Verilerin değerlendirilmesinde; pearson korelasyon analizi, t-testi ve tek yönlü varyans analizi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Osteoartritli bireylerin %78.5’inin en fazla yaşadığı şikayetin ağrı ve hareket kısıtlılığı olduğu, %69.9’unun yaşadıkları ağrının günlük yaşam aktivitelerini çok fazla etkilediği belirlendi. Çalışmaya katılan bireylerin VAS puan ortalaması 5.7±2.3, WOMAC puan ortalaması 56.3±14.8 ve öz-etkililik puan ortalaması 103.7±29.5 bulundu. Erkeklerin, eğitim düzeyi yüksek olanların, ev hanımı olmayanların, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olanların ve ek kronik hastalığı olmayanların öz-etkililik düzeyleri diğer gruplara göre daha yüksekti (p<0.05). Çalışmada öz etkililik puanlarıyla VAS ve WOMAC puanları arasında negatif, VAS puanıyla WOMAC puanları arasında ise pozitif yönlü anlamlı bir ilişki saptandı (p<0.05). Sonuç: Osteoartritli bireylerin öz-etkililikleri orta düzeyde bulunmuş olup, cinsiyetin, eğitim düzeyinin, bağımsızlık durumunun, ağrı ve fonksiyon düzeyinin öz-etkililiği etkilediği belirlendi. Anahtar sözcükler: Ağrı; hemşirelik; osteoartrit; öz-etkililik.

Summary Objectives: This descriptive study was conducted to determine pain and self-efficacy levels of individuals with osteoarthritis. Methods: 83 patients, who were hospitalized in and admitted to physical therapy or rehabilitation outpatient clinic and had a primary diagnosis of osteoarthritis, were included in the study. The data of the study were collected by using patient information form, visual analog scale (VAS), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), and arthritis self-efficacy scale. Pearson correlation analysis, t-test, and one-way analysis of variance were used to assess the data. A p value less than 0.05 was considered as statistically significant. Results: The most frequent complaints of 78.5% of the individuals with osteoarthritis were pain and limitation of movement. The pain experienced by 69.9% affected their daily life activities so much. VAS mean score of the participants was 5.7±2.3, their WOMAC mean score was 56.3±14.8, and their self-efficacy score was 103.7±29.5. Self-efficacy levels of those, who were men, had a higher educational level, were not housewives, were independent in daily life activities and did not have an additional chronic disease, were higher compared to the other groups (p<0.05). In this study, a negative correlation between self-efficacy scores and VAS and WOMAC scores and a positive correlation between VAS and WOMAC scores were found (p<0.05). Conclusion: It was determined that self-efficacy of the individuals with osteoarthritis was moderate and gender, educational level, status of independence, pain, and functional level affected self-efficacy. Keywords: Pain; nursing; osteoarthritis; self-efficacy.

Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kayseri Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Kayseri 1 Department of Internal Disease Nursing, Erciyes University Faculty of Health Sciences, Kayseri, Turkey 2 Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Erciyes University Faculty of Medicine, Kayseri, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 14.03.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 14.09.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Songül Göriş. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, 38039 Kayseri, Turkey. Tel: +90 - 352 - 207 66 66/28565 e-posta (e-mail): sgoris2013@gmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2016

A RI PAIN

Giriş Osteoartrit (OA), eklem kartilajının ilerleyici ve geri dönüşümsüz şekilde kaybına yol açan, eklem ağrısı ve disfonksiyonu ile karakterize dejeneratif bir eklem hastalığıdır.[1–3] Günümüzde sağlık bakımının amacı yaşamı uzatmak değil, bireyin sorunları ile baş etmesini sağlamak, özbakım gücünü ve öz-etkililik algısını artırmak, bilgi ve becerilerini güçlendirerek bağımsızlığını ve yaşam kalitesini geliştirmektir. İlk kez Amerikalı psikolog Albert Bandura tarafından tanımlanmış olan öz-etkililik kavramı, Türkçe literatürde öz-etkililik ve öz-yeterlilik olarak karşılık bulmaktadır. Öz-etkililik, bireyin gelecekte karşılaşabileceği güç durumların üstesinden gelmesinde ne derece başarılı olabileceğine ilişkin kendi hakkındaki yargısı ve inancıdır.[4–7] Kronik hastalıklarda sağlığı geliştirme davranışlarının önemli bileşenlerinden biri olan öz-etkililik algısı, olumlu sağlık davranışlarının başlatılması ve sürdürülmesinde önemli bir belirleyicidir. Bireyin özetkililik algısının artması olumlu sağlık davranışları göstermesine yardımcı olmaktadır.[8–11] Osteoartritli bireylerde ağrı, hareket kısıtlılığı, kas zayıflığı ve fonksiyonlarda azalma gibi faktörler fiziksel yetersizliği artırmakta, bireylerin hareketlerinin kısıtlanmasına ve beden imgesi bozukluklarına yol açarak öz-etkililik algısını etkilemektedir.[12–17] Ağrı ve fonksiyon kaybı ile seyreden OA’da hastaların günlük yaşam aktivitelerini maksimum bağımsızlık düzeyinde sürdürebilmesi, hemşirelik uygulamalarının en önemli hedeflerinden biridir. Bu doğrultuda bireyin hastalığını kabullenmesi, yaşam şeklini uygun şekilde düzenlemesi ve öz-etkililik düzeyini artırmasına yönelik girişimlerin desteklenmesi önem taşımaktadır.[16,18] Osteoartritli bireylerin algıladıkları ağrı ve öz-etkililik düzeylerinin belirlenmesi bakımın daha etkin planlanmasını sağlayacaktır. Bu çalışma, OA’lı bireylerin ağrı ve öz-etkililik düzeylerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışma Mart 2013-Ağustos 2013 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (FTR) Polikliniği’ne başvuran ve FTR kliniğinde yatan 83 26

hastayla yapılmıştır. Araştırmaya Amerikan Romatoloji Koleji Osteoartrit kriterlerine göre en az altı ay önce OA tanısı almış olan, iletişim problemi olmayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar dahil edilmiştir. Araştırmanın verileri; hasta tanıtım formu, Vizüel Analog Skala (VAS), WOMAC (Western Ontario Mc Masters Universities Osteoarthritis Index) osteoartrit indeksi ve Artritlerde öz-etkililik ölçeği kullanılarak toplanmıştır. Anketler hastalarla yüz-yüze görüşme tekniği kullanılarak toplanmış ve her anketin doldurulması ortalama 20–30 dk sürmüştür. Veri toplama araçları Hasta tanıtım formu: Araştırmacılar tarafından literatür taranarak[1,3,15] hazırlanmış olup, hastaların sosyo-demografik özellikleri (dokuz soru) ve hastalıkla ilgili özelliklerini içeren (26 soru) toplam 35 sorudan oluşmuştur. Vizüel Analog Skala (VAS) Vizüel Analog Skala hastaların ağrı şiddetini ölçmek için kullanılan, tüm dünya literatüründe kabul görmüş, güvenilir ve kolay uygulanabilir bir skaladır. Vizüel Analog Skala sayısal olarak ölçülemeyen değerleri sayısal hale çevirmek için kullanılmaktadır. Başlangıcı -0- “ağrı yok”, diğer ucu -10- “çok şiddetli ağrı var” olan ve birer santimetre (cm) aralarla her cm’ye rakamsal değer verilen bir skaladır.[19] Artritlerde öz-etkililik ölçeği Lorig ve ark.[20] tarafından geliştirilen ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenirliği Ünsal ve Kaşıkçı[21] tarafından yapılmıştır. Ağrıda öz-etkililik, el-kol fonksiyonlarında öz-etkililik, ayak- bacak fonksiyonlarında öz-etkililik ve diğer belirtilerde öz-etkililik olmak üzere dört alt boyutu olan 10 rakamlı görsel ölçekte, 20 ifade bulunmakta olup ilk 5 ifade ağrıda öz-etkililik alt boyutu içerisinde yer almaktadır. Ölçeğin ilk beş ifadesinden sonraki dokuz ifadesi fonksiyonlarda öz-etkililik alt boyutunu içermektedir. Fonksiyonlarda öz-etkililik, artrit hastalığı nedeniyle etkilenen el ve ayak eklemlerinin fonksiyonlarını ne ölçüde yapılabildiğini göstermektedir. Türkçe formdaki dördüncü alt boyut, orijinal formdaki fonksiyonlarda öz-etkililik alt boyutunun ikiye ayrılması ile oluşmuştur. Bu iki alt boyuta ayak-bacak fonksiyonunda öz-etkililik ve el-kol fonksiyonunda özetkililik olarak isimlendirilmiştir.[21] OCAK - JANUARY 2016

Osteoartritli bireylerin ağrı ve öz etkililik düzeyleri

Ölçeğin son altı ifadesi diğer belirtilerde öz-etkililik alt boyutu içerisinde yer almakta olup artritli hastaların var olan belirtilerle baş edebilme yeteneklerini belirlemektedir. Ölçeği oluşturan 20 ifade “Hiç emin değilim=1” ve “Çok eminim=10” şeklinde belirtilen 10 rakamlı görsel ölçek üzerinden değerlendirilmektedir. Ölçeğin en düşük puanı 20, en yüksek puanı ise 200’dür. Puan arttıkça öz-etkililik düzeyi yükselmektedir.[21] WOMAC Osteoartrit İndeksi WOMAC osteoartritli hastaların değerlendirilmesi için yaygın olarak kullanılan geçerli ve güvenilir bir indekstir. Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) tarafından osteoartrit çalışmaları için tavsiye edilmiş bir ölçüttür. Ülkemizde Tüzün ve arkadaşları[22] tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenirliği yapılan WOMAC OA indeksi, ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyonun sorgulandığı üç bölüm ve 24 sorudan oluşmaktadır. İndeksten alınabilecek maksimum puanlar ağrı alt grubu için 20, tutukluk için 8, fiziksel fonksiyon için 68’dir. Yüksek puanlar ağrı ve sertlikte artışı, fiziksel fonksiyonda bozulmayı göstermektedir.[22] İstatistik Araştırmadan elde edilen veriler bilgisayarda IBM SPSS Statistic 22.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA) paket programında değerlendirilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde; tanımlayıcı değişkenler yüzde, ortalama ve standart sapma ile gösterilmiştir. Gruplar arası karşılaştırmalarda student t-testi ve tek yönlü varyans analizi, değişkenler arasındaki ilişkinin belirlemesinde ise pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. Tüm analizlerde p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Etik Çalışmanın yapılabilmesi için Erciyes Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan Etik Kurul Kararı, çalışmanın yapıldığı merkezden yazılı izin ve hastalardan sözlü ve yazılı bilgilendirilmiş olur alınmıştır.

Tablo 1. Osteoartritli bireylerin tanıtıcı özellikleri (n=83) Tanıtıcı özellikler Yaş ≤50 yaş 51–60 yaş 61–70 yaş ≥71 yaş Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Evli Bekar Eğitim durumu Okur-yazar değil İlkokul Ortaokul-lise Meslek Ev hanımı Diğer (emekli, işçi, memur ) Vücut kitle indeksi Normal Hafif şişman Obez Bağımsızlık düzeyi Bağımlı Yarı bağımlı Bağımsız Yardımcı cihaz kullanma durumu Kullanan Kullanmayan Ek kronik hastalık durumu Var Yok Kronik hastalık (n=90)* Kalp-damar sistemi hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Diğer

Sayı

12 36 23 12

14.5 43.4 27.6 14.5

72 11

86.7 13.3

65 18

78.3 21.7

19 54 10

22.9 65.1 12.0

69 14

83.1 16.9

10 19 54

12.0 22.9 65.1

6 9 68

7.3 10.8 81.9

14 69

16.9 83.1

67 16

80.7 19.3

44 24 11 11

48.9 26.7 12.2 12.2

Bulgular

*Yüzdeler n üzerinden alınmıştır.

Çalışma kapsamına alınan hastaların %43.4’ü 51–60 yaş grubunda olup, yaş ortalamaları 59.5±9.7’dir. Hastaların, %86.7’si kadın, %78.3’ü evli, %65.1’i ilkokul mezunu ve %83.1’i ev hanımıdır. Osteoartritli bireylerin, %80.7’sinin ek bir kronik hastalığa sahip olduğu ve kronik hastalığı olanların %48.9’unun

kalp-damar sistemine ait bir hastalığı olduğu belirlenmiştir. Ayrıca hastaların %65.1’inin obez olduğu, %81.9’unun günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olduğu ve %83.1’inin yardımcı cihaz kullanmadığı saptanmıştır (Tablo 1).

OCAK - JANUARY 2016

A RI PAIN Tablo 2. Osteoartritli bireylerin hastalıkla ilgili özellikleri (n=83) Sayı Tanı süresi (yıl) ≤5 6–10 ≥11 Etkilenen bölge* Diz Omurga (servikal, omuz, bel) Kalça Etkilenen eklem sayısı 1 2 ≥3 Yaşanan şikayetler* Ağrı/hareket kısıtlılığı Kilitlenme/uyuşukluk Yorgunluk/halsizlik Osteoartritle ilgili hastaneye yatış durumu Yatan Yatmayan Sağlık kontrollerine gitme sıklığı Şikayeti oldukça Yılda 1–4 Yılda 5 ve üstü Düzenli egzersiz yapma durumu Yapan Yapmayan Ağrının günlük yaşam aktivitelerini etkileme durumu Az Orta Çok Ağrı tipi Yanıcı Batıcı Zonklayıcı Keskin Künt Ağrı kesici kullanma durumu Kullanan Kullanmayan

Tablo 3. Osteoartritli bireylerin bazı özelliklerine göre öz-etkililik düzeyleri (n=83) %

Özellikler

Ort.±SS

Test p

41 25 17

49.4 30.1 20.5

73 30 2

69.5 28.5 2.0

61 17 5

73.5 20.5 6.0

105 21 8

78.5 15.6 5.9

22 61

26.5 73.5

58 8 17

69.9 9.6 20.5

19 64

22.9 77.1

10 15 58

12.0 18.1 69.9

20 16 25 17 5

24.1 19.3 30.1 20.5 6.0

54 29

65.1 34.9

Yaş grubu (yaş) ≤50 51–60 61–70 ≥71 Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Evli Bekar Eğitim durumu Okur-yazar değil İlkokul Ortaokul-Lise Meslek Ev hanımı Diğer Vücut kitle indeksi Normal Hafif şişman Obez Bağımlılık durumu Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı Kronik hastalık durumu Var Yok Tanı süresi (yıl) ≤5 6–10 ≥11

103.1±29.9 110.1±31.8 103.4±24.4 85.4±25.9

F=2.200 p=0.095

99.5±27.7 130.9±27.5

t=-3.499 p=0.001

102.6±28.5 107.6±33.2

t=-0.631 p=0.530

84.8±19.2 104.5±27.8 135.2±27.8

F=12.179 p<0.001

99.1±27.6 126.2±28.9

t=-3.313 p=0.001

87.0±28.0 34.2±7.8 26.8±3.6

F=1.065 p=0.365

109.2±28.4 80.0±17.1 76.0±25.4

F=7.903 p=0.001

98.3±27.0 126.1±29.6

t=-3.622 p<0.05

109.9±28.6 95.9±32.6 100.1±24.4

F=1.940 p=0.150

SS: Standart sapma.

*Yüzdeler n üzerinden alınmıştır.

önce osteoartrit tanısına bağlı hastaneye yatmadığı ve %77.1’inin düzenli egzersiz yapmadığı belirlenmiştir (Tablo 2).

Hastaların, %49.4’ünün tanı süresinin beş yıl ve altında olduğu, %69.5’inin diz ekleminin etkilendiği, %73.5’inin tek ekleminin etkilendiği, %73.5’inin daha

Çalışmamızda hastalar en fazla yaşadıkları şikayetlerin; ağrı ve hareket kısıtlılığı (%78.5) olduğunu ifade etmişlerdir. Hastaların ağrıyla ilgili özelliklerini ince-

OCAK - JANUARY 2016

Osteoartritli bireylerin ağrı ve öz etkililik düzeyleri

Tablo 4. Osteoartritli bireylerin VAS, WOMAC ve öz-etkililik puan ortalamaları Ölçekler Vizüel Analog Skala WOMAC ağrı WOMAC tutukluk WOMAC fiziksel fonksiyon WOMAC toplam Öz-etkililik toplam Öz-etkililik ağrı Öz-etkililik ayak-bacak fonksiyon Öz-etkililik el-kol fonksiyon Öz-etkililik diğer fonksiyonlar

Ort.±SS 5.7±2.35 12.8±3.7 4.1±2.4 39.3±11.0 56.3±14.8 103.7±29.5 21.2±8.7 16.5±9.6 35.6±11.2 30.2±16.6

Tablo 4’te OA’lı bireylerin VAS, WOMAC ve öz etkililik ölçeklerinden aldıkları puanlar yer almaktadır. Çalışmamızda OA’lı bireylerin VAS puan ortalamaları 5.7±2.35, WOMAC ağrı 12.8±3.7, WOMAC tutukluk 4.1±2.4, WOMAC fonksiyon 39.3±11.0 ve öz etkililik puan ortalamaları 103.7±29.5 olarak tespit edilmiştir. Hastaların VAS, WOMAC ve öz-etkililik ölçeklerinden aldıkları puanların korelasyonunu incelediğimizde; VAS, WOMAC ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon ve toplam puanları ile öz-etkililik puanları arasında negatif yönlü, WOMAC ağrı, fiziksel fonksiyon ve toplam puanları ile VAS puanları arasında ise pozitif yönlü anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 5).

SS: Standart sapma; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.

Tartışma

lediğimizde, %30.1’inin zonklayıcı tipte ağrı yaşadığı, %65.1’inin ağrı kesici kullandığı, %69.9’unun şikayeti oldukça sağlık kontrolüne gittiği ve %69.9’unun ağrı nedeniyle günlük yaşam aktivitelerinin çok fazla etkilendiği saptanmıştır (Tablo 2).

Çalışmaya katılan OA’lı bireyler, en fazla yaşadıkları şikayetlerin; ağrı ve hareket kısıtlılığı (%78.5) olduğunu ifade etmişlerdir. Hastaların ağrıyla ilgili özellikleri sorgulandığında, %30.1’i zonklayıcı tipte ağrı yaşadığını ve %69.9’u ağrının günlük yaşam aktivitelerini çok fazla etkilediğini belirtmişlerdir. Bu sonuçlar literatür ile de uyumludur.[2,12–14,23]

Erkeklerin, eğitim düzeyi ortaokul-lise olanların, ev hanımı olmayanların ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olanların öz-etkililik puan ortalamaları daha yüksek bulunmuş olup, bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (p<0.05). Hastaların yaş, medeni durum, vücut kitle indeksi (VKİ) ve tanı süreleriyle öz-etkililik puanları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 3).

Çalışmada; erkeklerin, eğitim düzeyi ortaokul-lise olanların, ev hanımı olmayanların, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olanların ve ek kronik hastalığı olmayanların öz-etkililik puanları daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Bunun nedeni bu gruptaki bireylerin, olumlu sağlık davranışlarının başlatılmasında ve sürdürülmesinde diğer hastalara göre daha

Tablo 5. Osteoartritli bireylerin VAS, WOMAC ve öz-etkililik puanlarının korelasyonu VAS Öz-etkililik Öz-etkililik Öz-etkililik Öz-etkililik Öz-etkililik ağrı ayak bacak el-kol diğer toplam fonksiyon fonksiyon fonksiyonlar WOMAC ağrı r=0.258 r=0.131 r=-0.480 r=-0.297 r=-0.327 r=-0.371 p=0.019 p=0.237 p=0.000 p=0.006 p=0.003 p=0.001 WOMAC tutukluk r=-0.017 r=-0.224 r=-0.199 r=-0.177 r=-0.227 r=-0.296 p=0.877 p=0.042 p=0.072 p=0.109 p=0.039 p=0.007 WOMAC fonksiyon r=0.361 r=-0.135 r=-0.584 r=-0.317 r=-0.464 r=-0.550 p=0.001 p=0.225 p<0.001 p=0.004 p<0.001 p<0.001 WOMAC toplam r=0.330 r=-0.104 r=-0.587 r=-0.339 r=-0.465 r=-0.551 p=0.002 p=0.350 p<0.001 p=0.002 p<0.001 p<0.001 VAS r=-0.152 r=-0.284 r=0.020 r=-0.242 r=-0.234 – p=0.171 p=0.009 p=0.856 p=0.027 p=0.034 VAS: Vizüel Analog Skala; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.

OCAK - JANUARY 2016

A RI PAIN etkin ve başarılı olmalarıyla açıklanabilir. Çalışmamıza benzer şekilde yapılan bir çalışmada, eğitim durumunun, cinsiyetin ve çalışma durumunun öz-etkililik düzeyini etkilediği gösterilmiştir.[11] Hastaların yaş, medeni durum, VKİ ve tanı süreleriyle öz-etkililik puanları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Çalışmamızdan farklı olarak bazı çalışmalarda, yaşın ve VKİ’nin öz-etkililik düzeyini etkileyen önemli faktörler olduğu belirtilmiştir.[24,25] Çalışmamızda OA’lı bireylerin VAS puan ortalamaları 5.7±2.35, WOMAC ağrı 12.8±3.7, WOMAC tutukluk 4.1±2.4, WOMAC fonksiyon 39.3±11.0 ve öz etkililik puan ortalamalarının 103.7±29.5 olduğu tespit edilmiştir. Çalışmamıza benzer şekilde Sarıyıldız ve ark. çalışmasında hastaların VAS puan ortalamaları 6.10, WOMAC ağrı 16.80, WOMAC tutukluk 5.9 ve WOMAC fonksiyonel durum puan ortalamaları 50.4 bulunmuştur.[26] Çubukçu ve ark. diz OA’lı bireylerle yaptıkları çalışmada ise WOMAC ağrı 14.4±3.3, WOMAC tutukluk 5.5±1.8 ve WOMAC fonksiyon puan ortalamalarının 46.9±9.0 olduğu belirtilmiştir.[27] Bu çalışmaların sonuçları bulgularımızı destekler niteliktedir. Araştırmaya katılan OA’lı bireylerin WOMAC ağrı, fiziksel fonksiyon ve toplam puanları ile VAS puanları arasında ise pozitif yönlü, VAS, WOMAC ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon ve toplam puanları ile özetkililik puanları arasında ise negatif yönlü anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (p<0.05). Osteoartritli bireylerin fonksiyonel durumlarındaki bozulma arttıkça ağrı düzeyleri artmakta, fonksiyonel düzeyleri bozuldukça ve ağrı düzeyleri arttıkça da öz-etkililik düzeyleri azalmaktadır. Özetle ağrı ve fiziksel fonksiyonlardaki bozulma öz-etkililiği olumsuz etkilemektedir. Çalışma bulgularımız literatürle uyumludur. [28–31] Yapılan çalışmalarda ağrı, ağrı şiddeti ve fiziksel durumun bireyin öz-etkililik düzeyini olumsuz etkilediği gösterilmiştir.[10] Konuyla ilgili olarak hastaların öz-etkililik düzeylerinin yükseldikçe, analjezik kullanımlarının azaldığını gösteren çalışmalarda yer almaktadır.[24,32,33] Bu sonuç öz-etkililiğin ağrı kontrolü üzerinde olumlu etkisi olduğunu göstermektedir. Ayrıca literatürde osteoartrit gibi kronik hastalıkların, ağrı yönetiminde olumlu sağlık davranışlarının kazandırılmasında, öz-etkililik algısının etkili olduğu bildirilmektedir.[7,25,28,34] 30

Sonuç olarak çalışmamızda OA’lı bireylerde ağrının ve fiziksel fonksiyonlarındaki bozulmanın öz-etkililik düzeyini olumsuz olarak etkilediği saptanmıştır. Bu doğrultuda hastaların öz-etkililik algılarının düzenli olarak değerlendirilmesi, bu konuda hasta eğitimlerinin planlanması ve öz-etkililik düzeylerini geliştirecek, uygulamalı ve daha geniş örneklem grubuyla yapılacak çalışmaların yapılması önerilebilir. Araştırmanın günlük pratiğe katkısı OA’lı bireylerin ağrı ve öz-etkililik düzeylerinin belirlenmesi hemşirelik bakımının daha etkin planlanmasını sağlayacaktır. Ayrıca OA’lı bireylerin öz-etkililik algısının geliştirilmesi ile beşinci yaşam bulgusu olan ağrıyla baş etme seçeneklerinin ve fiziksel fonksiyonlarının geliştirilebileceği böylece yaşam kalitelerinin de yükseltilebileceği düşünülmektedir. Araştırmanın sınırlılıkları Örneklem sayısının küçük olması ve çalışmanın tek merkezde gerçekleştirilmiş olması çalışmamızın sınırlılıkları arasındadır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Breedveld FC. Osteoarthritis--the impact of a serious disease. Rheumatology (Oxford) 2004;43 Suppl 1:4–8. 2. Atalay SG, Alkan BM, Aytekin BM. Osteoartrite güncel yaklaşım. Ankara Medical Journal 2013;13(1):26–32. 3. Bodur H. Dünya’da ve Türkiye’de Osteoartrite güncel bakış; Epidemiyoloji ve sosyoekonomik boyut. Türk Geriatri Dergisi 2011;14(1):7–14. 4. Kara M, Mirici A. The Validity And Reliability Of Turkish Form Of The Copd Self-Efficacy Scale. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;4(3): 61–6. 5. Kara M, Aşti T. Effect of education on self-efficacy of Turkish patients with chronic obstructive pulmonary disease. Patient Educ Couns 2004;55(1):114–20. 6. Kılıç D, Erci B. The Relabılıty and Valıdıty of The Osteoporos ıs Health Belıef Scale, Osteoporosıs Self- Effıcacy Scale and Osteoporosıs Knowledge Test. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2003;7(2):89–102. 7. Gözüm S, Aksayan S. Öz-etkililik-yeterlilik ölçeğinin Türkçe formunun güvenirlik ve geçerliliği. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999;2(1):21–34. 8. Stuifbergen AK, Seraphine A, Roberts G. An explanatory model of health promotion and quality of life in chronic disabling conditions. Nurs Res 2000;49(3):122–9.

OCAK - JANUARY 2016

Osteoartritli bireylerin ağrı ve öz etkililik düzeyleri 9. Bandura A. The primacy of self-regulation in health promotion. Int Rev Appl Psychol 2005;54(2):245–54. 10. French DJ, Holroyd KA, Pinell C, Malinoski PT, O’Donnell F, Hill KR. Perceived self-efficacy and headache-related disability. Headache 2000;40(8):647–56. 11. Lau-Walker M. Relationship between illness representation and self-efficacy. J Adv Nurs 2004;48(3):216–25. 12. Uğur M, Tuğuç A, Melikoğlu M, Yıldırım K, Şenel K. A Comparison of the Effects of Intraarticular Hyaluronic Acid and Intraarticular Methyl Prednisolone Acetate on Patients with Knee Osteoarthritis. The Eurasian Journal of Medicine (EAJM) 2007;39:185–88. 13. Foley SJ, Lord SR, Srikanth V, Cooley H, Jones G. Falls risk is associated with pain and dysfunction but not radiographic osteoarthritis in older adults: Tasmanian Older Adult Cohort study. Osteoarthritis Cartilage 2006;14(6):533–9. 14. Sarıdoğan M. Osteoartritte eklemlere göre klinik bulgular. Türk Geriatri Dergisi 2011;14(1):31–6. 15. Higgins B. Osteoarthrıtıs. Royal College of Physıcıans, London 2008:30–5. 16. Gürel D. Romatolojik hastalıklara psikolojik yaklaşım. Türk Psikoloji Bülteni 2002;8:24–5. 17. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis 1998;57(10):588–94. 18. Akdemir N, Birol L. Kronik Hastalıklar ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. 2. Baskı. Ankara: Sistem Ofset 2005:197–200. 19. Kane RL, Bershadsky B, Rockwood T, Saleh K, Islam NC. Visual Analog Scale pain reporting was standardized. J Clin Epidemiol 2005;58(6):618–23. 20. Lorig K, Chastain RL, Ung E, Shoor S, Holman HR. Development and evaluation of a scale to measure perceived self-efficacy in people with arthritis. Arthritis Rheum 1989;32(1):37–44. 21. Ünsal A, Kaşıkçı M. Artritli bireylerde öz-etkililik ölçeğinin geçerlik ve güvenirliliği. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008;11(1):40–50. 22. Tüzün EH, Eker L, Aytar A, Daşkapan A, Bayramoğlu M. Acceptability, reliability, validity and responsiveness of the Turkish version of WOMAC osteoarthritis index. Osteoarthritis Cartilage 2005;13(1):28–33. 23. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current

OCAK - JANUARY 2016

use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001;60(2):91–7. 24. Öztürk A, Sendir M. Evaluation of knowledge of osteoporosis and self-efficacy perception of female orthopaedic patients in Turkey. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness 3 2011;3(3):319–28. 25. Pells JJ, Shelby RA, Keefe FJ, Dixon KE, Blumenthal JA, Lacaille L, et al. Arthritis self-efficacy and self-efficacy for resisting eating: relationships to pain, disability, and eating behavior in overweight and obese individuals with osteoarthritic knee pain. Pain 2008;136(3):340–7. 26. Sarıyıldız MA, Batmaz İ, Kaya MC, Bozkurt M, Okçu M, Yıldız M, et al. Association of the sleep quality with pain, radiological damage, functional status and depressive symptoms in patients with knee osteoarthritis. Journal of Clinical and Experimental Investigations 2013;4(2):189–94. 27. Cubukcu D, Sarsan A, Alkan H. Relationships between Pain, Function and Radiographic Findings in Osteoarthritis of the Knee: A Cross-Sectional Study. Arthritis 2012;2012:984060. 28. Brekke M, Hjortdahl P, Kvien TK. Self-efficacy and health status in rheumatoid arthritis: a two-year longitudinal observational study. Rheumatology (Oxford) 2001;40(4):387– 92. 29. Cross MJ, March LM, Lapsley HM, Byrne E, Brooks PM. Patient self-efficacy and health locus of control: relationships with health status and arthritis-related expenditure. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):92–6. 30. Turner JA, Ersek M, Kemp C. Self-efficacy for managing pain is associated with disability, depression, and pain coping among retirement community residents with chronic pain. J Pain 2005;6(7):471–9. 31. Harrison AL. The influence of pathology, pain, balance, and self-efficacy on function in women with osteoarthritis of the knee. Phys Ther 2004;84(9):822–31. 32. Sale JE, Gignac M, Hawker G. How “bad” does the pain have to be? A qualitative study examining adherence to pain medication in older adults with osteoarthritis. Arthritis Rheum 2006;55(2):272–8. 33. Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain 2004;5(4):195–211. 34. Blamey R, Jolly K, Greenfield S, Jobanputra P. Patterns of analgesic use, pain and self-efficacy: a cross-sectional study of patients attending a hospital rheumatology clinic. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:137.

Agri 2016;28(1):32–38

doi: 10.5505/agri.2015.22043

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Torakotomi sonrası postoperatif ağrı kontrolünde torakal epidural ve paravertebral bloğun karşılaştırılması Comparison of thoracic epidural and paravertebral analgesia for postoperative pain control after thoracotomy Tülün Öztürk,1 İsmet Topcu,1 Sadık Yaldız,2 Alper Özbakkaloğlu,3 Kıvanç Aşık,1 Alp Yentür1 Özet Amaç: Bu randomize, kontrollü, kör çalışmada, torasik paravertebral analjezinin torokotomi sonrası postoperatif ağrı, hemodinamikler ve solunum hızı üzerine etkileri, epidural analjezininki ile karşılaştırıldı. Gereç ve Yöntem: Elektif açık akciğer cerrahisi planlanan 35 adult hasta prospektif olarak bu çalışmaya alındı. Operasyondan 1 saat önce, 18 hastaya epidural kateter (grup ED), 17 diğer hastaya ultrason rehberliğinde paravertebral kateter (grup PV) takıldı. Standart genel anestezi uygulandı. Anestezinin sonunda, tüm hastalar postoperatif analajezi için epidural veya paravertebral kateter aracılığı ile %0.1 levobupivakain ve morpfin 0.1 mg mL-1 aldılar. Tramadol ile hasta kontrollü analjezi rejimi 24 saat için ayarlandı. Yirmi dört saat içinde kullanılan lokal anestezik+morfin ve tramadol tüketimi (total sunulan+ total istek) kaydedildi. VAS ağrı skoru, sedasyon skoru, yan etkiler ve hemodinamikler (kan basıncı, kalp atım hızı, solunum sayısı), postoperatif 1, 2, 3, 4, 6, 12 ve 24. saatlerde kör bir gözlemci tarafından değerlendirildi. Bulgular: Sunum ve hastanın istek sayıları Grup PV’ de (26.8±1.3 and 33.1±4.5), Grup ED’ dekinden (25.1±3.5 and 32.5±4.3) istatistiksel olarak anlamlı değildi. VAS skorları PV grup ve ED grupları arasında anlamlı olarak farklı değildi (p=0.3). Grup PV’de 3 hasta, grup ED’ de 5 hasta antiemetik ilaç gerektirdi (p>0.05). 1. saatte PV grubunda sedasyon, ED grubundakinden daha düşük idi (p=0.001). ED grubunda 5 (%28) hastada hipotansiyon gelişti (p=0.02). Sonuç: Torakotomi sonrası ağrı gidermede, %0.1 levobupivakain ve 0.1 mg mL-1 morfin ile paravertebral blok alternatif olabilir. Anahtar sözcükler: Analjezi; epidural; paravertebral; torakotomi.

Summary Objectives: In the present randomized, controlled, and blinded study, the effects of thoracic paravertebral analgesia were compared to those of epidural analgesia on postoperative pain, hemodynamics, and respiration rate following thoracotomy. Methods: Patients scheduled for elective open-lung surgery were included. One hour prior to surgery, thoracic epidural catheters were used in 18 patients (ED group), and ultrasound-guided paravertebral catheters were used in 17 patients (PV group). Standard general anesthesia was administered to all. Following anesthesia, postoperative analgesia of levobupivacaine 0.1% and morphine 0.1 mg mL-1 was administered via catheter. Patient-controlled analgesia (PCA) regime with tramadol was initiated, and amounts of local anesthetics and tramadol demanded and delivered within the first 24 hours were recorded. Visual analog scale (VAS) pain score, sedation score, side effects, and vital signs (blood pressure, heart rate, and respiratory rate) were assessed by an observer blinded to patient data at 1, 2, 3, 4, 6, 12, and 24 hours. Results: Differences in PCA bolus demands and deliveries were not statistically significant between the PV group (26.8±1.3 and 33.1±4.5) and the ED group (25.1±3.5 and 32.5±4.3). Neither were differences in VAS scores statistically significant (p=0.3). Rates of sedation among the PV group were lower than those of the ED group at 1 hour (p=0.001). Five patients in the ED (%28) group experienced hypotension (p=0.02). Conclusion: Paravertebral block with levobupivacaine 0.1% and morphine 0.1 mg mL-1 may be an alternative form of pain relief following thoracotomy. Keywords: Analgesia; epidural; paravertebral; thoracotomy.

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Manisa 3 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Manisa 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Celal Bayar University Faculty of Medicine, Manisa, Turkey 2 Department of Chest Surgery, Celal Bayar University University Faculty of Medicine, Manisa, Turkey 3 Department of Cardiovascular Surgery, Celal Bayar University University Faculty of Medicine, Manisa, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 05.01.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 24.07.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Tülün Öztürk. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Mahallesi, 45020 Manisa, Turkey. Tel: +90 - 236 - 232 31 33/234 e-posta (e-mail): ozturktulun@yahoo.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2016

Torakotomi sonrası postoperatif ağrı kontrolünde torakal epidural ve paravertebral bloğun karşılaştırılması

Giriş Torakotomi ağrısı, en ağrılı post+operatif ağrılardan biridir ve posttorakotomi komplikasyonlarının oluşumunda önemli rolü vardır. Toraks cerrahisi sonrası ağrıyı kontrol etmek amacı ile torakal epidural analjezi (TEA) kullanımı yaygın ve etkili bir yöntemdir.[1–5] Bu yöntem ile solunum depresyonu oluşturulmadan etkin analjezi elde edilmekte ve solunum volümlerinin yeterli kullanımı sağlanarak pulmoner morbidite (atelektazi, infeksiyon, pulmoner yetmezlik) oranı düşürülmektedir.[1–6] Bununla beraber, epidural blok uygulaması duranın delinmesi, epidural apse ve spinal hematom gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilmektedir.[1] Paravertebral blok (PVB) seçilen dermatomlarda tek taraflı duyusal, motor ve sempatik sinir bloğu sağlayarak, epidural analjezi yönteminin hipotansiyon, idrar retansiyonu ve hatta solunum kaslarının zayıflığına bağlı solunumsal yan etkilerini engelleyebilmektedir.[2–8] Spinal sinirlerin intervertebral foraminadan çıktıkları paravertebral alanda seçici olarak bloke edilmelerinin, post+operatif ağrının giderilmesinde epidural analjeziye alternatif olabileceği bildirilmiştir.[2–8] Son yıllarda ultrasonografi rehberliğinde periferik sinir bloğu uygulamalarının yaygınlaşması, paravertebral blok uygulama pratiğimize de yansımıştır. Ultrason rehberliği, periferik sinir bloklarının başarı oranını arttırmakta, vasküler enjeksiyon, sinir yaralanmaları ve pnömotoraks riskini azaltmaktadır.[9,10] Bu çalışmanın amacı akciğer cerrahisi nedeni ile torakotomi uygulanan olgularda, torakotomi sonrası ağrının giderilmesinde, epidural veya paravertebral aralıktan sürekli infüzyon ile levobupivakain+morfin uygulamasının, analjezik (birincil amaç) ve yan etkilerini (ikincil amaç; hipotansiyon, sedasyon, kaşıntı, bulantı-kusma) karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Bilimsel Araştırmalar Etik kurulundan onay (0199/2009) alındıktan sonra, 2010–2012 yıllarında Göğüs Cerrahisi kliniğinde elektif şartlarda torokotomi uygulanacak, ASA fiziksel durumu II-III olan, çalışmaya katılım onamı imzalı olarak alınmış 40 olgu çalışmaya alındı. Diyafragma hareket kusuru, santral veya periferal nöropatisi, koagulasyon bozukluğu, ciddi pulmoner ve kardiyak fonksiyon bozukluğu, kaOCAK - JANUARY 2016

raciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Post+operatif dönemde cerrahi nedenle hemodinamik instabilite gelişen (OAB≤60 mmHg) olgular çalışmadan çıkarıldı. Cerrahiden önceki gece tüm olgulara standart 5 mg oral diazepam ile premedikasyon uygulandı. Operasyon odasında, cerrahi alanın karşı taraf ön kolundan 16 G venöz kanül ve 20 G arteryel kanül yerleştirildi. Kalp atım hızı (EKG), arteriyel oksijen saturasyonu (SpO2) ve invaziv arteriyel basınç ile olgular monitorize edildiler. Akciğer rezeksiyonu uygulanacak olgulara ayrıca santral venöz kateter (vena jugularis internadan) yerleştirilerek santral venöz basınçları takip edildi. Operasyon odasında, olgular zarf içinden kura yöntemi ile epidural analjezi grubu (Grup EDA, n=20) veya paravertebral analjezi grubuna (PVA, n=20) randomize edildiler. Posterolateral torakotomi planlanan hastalara, insizyon hattının bir seviye altından (T5-6 veya T 6–7 ) girilerek epidural veya paravertebral alana kateter yerleştirildi. Her iki blok uygulaması, 18 G iğne ve kateter içeren epidural kit (Epidural Minipack, Portex, Smiths Medical, ASD, Inc. Keene, USA) ile sterilizasyon kurallarına uygun yapıldı. Hastaların konforu için cilt ve cilt altı dokular lokal anestezik ile infiltre edildi. Epidural analjezi grubunda, orta hattan direnç kaybı yöntemi ile epidural aralığa girildi ve kateter direkt sefaloide doğru ilerletilerek iğne ucundan sonra 2 cm içeride bırakıldı. PV analjezi grubunda ise lineer ultrason transdüser (SonoSiteMicroMaxx, L25 prob, SonoSite, Bothell, WA) eşliğinde oturur pozisyonda out-of-plane iğne tekniği ile uygulandı. Lineer prob, kostalara transvers olarak tutularak, önce spinöz çıkıntıların 5–6 cm lateraline yerleştirilerek transvers çıkıntı, spinöz çıkıntı, plevra ve paravertebral alan belirlendi. Bu pozisyonda out-of plane’ de Tuohy iğne, eksternal ve internal interkostal kasları geçerek, iğnenin ucu pariyetal plevranın posteriyoruna lokalize edildi. Buraya 2–3 ml salin enejeksiyonu ile iğne ucunun pozisyonu doğrulandıktan ve plevranın itildiği gözlendikten sonra lokal anestezik enjekte edildi, enjeksiyon yerinin doğruluğundan emin olundu. [11] Daha sonra, kateter, iğne ucundan sonra 2 cm paraverebral boşluk içinde kalacak şekilde iğne içinden ilerletildi. Blok sonrası kateterler setin kendi kilit sistemi ile cilde tesbit edildi. LA verilmeden önce kateterler hava, kan, BOS yönünden kontrol edildi ve 2 ml %2 lidokain ile test dozu uygulandı. Lokal anestezik bolusu kateterler yerleştirildikten sonra uygulandı. 33

A RI PAIN İntraoperatif analjezi amacı ile; kateterlerden 2 mg morfin HCL (2 mL) (Morfin HCL, 0.001 mg/mL ampül, Galen Tic. AŞ, Kadıköy, İstanbul) ve %0.5 levobupivakain (5 mL) (Chirocaine, 50 mg/10 mL ampül Abbott Tic. AŞ, Beykoz, İstanbul) karışımı verildi. Bolus uygulama düşük basınç ile verilerek aşırı ve hızlı epidural yayılım engellendi. Lokal anestezik enjeksiyonu sırasında ağrı oluşursa sinir hasarı olasılığı düşünülerek ilaç kesildi. Bloğun etkinliği, 20 dakika sonra bloke edilmiş kökler seviyesindeki dermatomlarda pimprick testi ile doğrulandı. Epidural grubunda toraksın her iki yanında 4 segmentten daha az alan anestezi olan olgular ve PV grupta karşı hemitoraksta 2 segmentten daha fazla tutulumu olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Olgularda anestezi indüksiyonu sodyum thiyopental (5 mg kg-1), fentanil (2 mcg kg-1) ve rokuronyum (6 mg kg-1) ile sağlandı. Anestezi sevofluran (%1–2) ve oksijen; hava (%50: %50) inhalasyonu ve intravenöz remifentanil infüzyonu (0.2-0.3µg kg-1sa-1) ile idame edildi. Post-operatif analjezi, %0.1 (1 mg mL-1) levobupivakain ve 0.1 mg mL-1 morfin içeren izotonik solusyonun 5 ml bolusu sonrasında 5–8 ml h-1 (0.1 mL kg-1) hızında sürekli infüzyonu ile sağlandı. İnfüzyon hızı hemodinamik instabilite (ortalama arteryel basınç<bazalin %20 ise) olmadığı sürece değiştirilmedi. Ek analjezik gereksinimini, hasta kontrollu analjezi (HKA) cihazı aracılığıyla intravenöz tramadol (10 mg mL-1 konsantrasyonda izotonik içinde) ile karşılandı. HKA cihazı, 20 mg hasta sunumu dozu, 15 dakika kilitli kalma süresi, maksimum 600 mg gün-1 ve sürekli infüzyona kapalı olarak ayarlandı. Olgular operasyon sonrası 24 saat izlendi. Post+operatif değerlendirmeler çalışma grupları hakkında bilgisi olmayan aynı araştırmacı tarafından yapıldı. İlk analjezik sunum zamanı, olgunun ekstübasyonu ile kendiliğinden sözel olarak ağrısı olduğunu bildirmesi arasında geçen süre olarak alındı ve o anki vizüel analjezi skalası (VAS) değeri kaydedildi. Operasyon sonrası 1., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerde, olguların VAS, sedasyon skoru, bulantı- kusma skoru, OAB, KAH, solunum sayıları kaydedildi. 24. saatin sonunda, HKA cihazından, hastaya sunum (DEL) sayısı, hastanın isteği (DEM), tüketilen total tramadol ve antienflamatuar ilaç dozları kaydedildi. 34

Vizüel analjezi skalasının (0; ağrı yok, 10; dayanılmaz ağrı) istirahatte ≤4 olması amaçlandı. Hastaların HKA ile tramadol almalarına rağmen VAS skorları >4 ise, antienflamatuar analjezik ajan (deksketoprufen 50 mg, maksimum 150 mg gün-1) tedaviye eklendi. Son 2 saat içinde bu tedavilere karşın VAS skorlarında düzelme yok ise infüzyon hızının yeterli olmadığı düşünülerek kateterden bolus (5 mL) uygulama yapıldı, yine VAS skorlarında düzelme yok ise kateterin yerinden şüphe edilerek kateter çekildi ve olgu çalışma dışı bırakıldı. Sedasyonun derecesi, Ramsey Sedasyon Skoru (1. Anksiyete, ajitasyon var 2. Koopere, uyanık, 3. Sedatize, komutlara yanıt veriyor 4. Uykulu, sesle veya alına vuru ile hemen uyanıyor, 5. Uykulu, sesle veya alına vuru ile derin yanıt 6. Uykulu, sesle veya alına vuru ile yanıt yok) ile değerlendirildi. Skorun ≥5 olması aşırı sedasyon olarak kabul edildi ve HKA de kilit süresi 30 dakikaya çıkarıldı. Olguların bulantı- kusma yakınmaları, bulantı- kusma skoru ile değerlendirilerek (1. Hiç bulantı yok, 2. Hafif bulantı var. 3. Ciddi bulantı var. 4. Kusma var), bulantı kusma skoru 2 ve üzerinde ise 10 mg IV-1 metoklopramid HCL uygulandı. Olgulara uygulanan antiemetik doz sayısı kaydedildi. Ağız kuruluğu, baş dönmesi varlığı sorgulandı, kaydedildi. OAB nın 60 mmgHg’nın altına düşmesi hipotansiyon olarak kabul edildi ve post+operatif diğer nedenler (cerrahiye bağlı nedenler, sıvı dengesinde bozukluk gibi) araştırılıp düzeltilirken, levobupivakain+opioid infüzyonunun hızı yarıya düşüldü. Klinik stabilite sonrası yeniden başlangıç infüzyonuna dönüldü. İstatistik Veriler, Statistica for windows 6.0 (Version 6.0, StatSoft Inc., Oklahoma City, USA) ile analiz edildi. Gruplarda dağılımı değerlendirmek için Kolmogorov- Simirnov testi uygulandı. Karakteristik özellikler ortalama±standart deviasyon (SD) olarak verildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesinde; yaş, operasyon süresi, anestezi süresi, remifentanil, levobupivakain, morfin, tramadol tüketimi student’s t test ile, anti-emetik doz sayısı Fisher exact, two tailed test ile, analjezik sunumu (DEL), analjezik isteği (DEM) MannWitney U test ile, VAS, sedasyon skoru Tekrarlayan Ölçümler Varyans Analizi (ANOVA) ile analiz edildi. Power Analiz ve Örnekleme: Çalışmamızın birincil OCAK - JANUARY 2016

Torakotomi sonrası postoperatif ağrı kontrolünde torakal epidural ve paravertebral bloğun karşılaştırılması

Bulgular

Tablo 1. Hastaların karakteristik özellikleri

Grup ED (n=18)

Yaş (yıl ) Cinsiyet (E/K) BSA (m2) Operasyon Kist hidatik Lobektomi Pnömonektomi Dekortikasyon Operasyon süresi (dakika) Anestezi süresi (dakika)

54.3±12.8 50.3±14.6 13/5 14/3 1.6±0.3 1.7±0.2 4 8 3 2 222.7±31.3 255.5±38.5

Grup PV (n=17)

5 9 2 1 215.2±44.5 260.0±54.1

Veriler ortalama±standart deviasyon. ED: Epidural analjezi grubu; PV: Paravertebral analjezi grubu.

sonucu olarak 7 ayrı zamanda ölçülen VAS değerlerinin ortalamaları arasındaki 1 birim farkın istatistiksel anlamlılığını %80 güç ve 0.05 alfa yanılma (Tip I hata) düzeyi ile ortaya koyabilmek için başlangıçta her bir grupta olması gereken denek sayısı 19 olarak hesaplandı.Ancak, çalışma sonunda iki grup ortalama VAS değerleri arasında ortaya çıkan farkın anlamsız bulunması üzerine sonradan (post-hoc) “eşdeğerlik” (non-inferiority) için güç analizi yapıldı. Buna göre; (PV) grubunda 17 ve kontrol (ED) grubunda 18 olgu bulunması her iki yöntemin ağrı kontrolündeki eşdeğerliği, 0.05 alfa yanılma payı ve %77 güç ile ortaya çıkarıldı.Çalışmamızın ikincil sonuçlarından olan ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunan hipotansiyon görülme sıklığı için, bu denek sayıları ve 0.05 alfa yanılma (Tip I hata) payı ile hesaplanan güç ise %67 olarak hesaplandı.

Çalışmaya alınan 40 olgudan, her iki grupta birer olgu HKA cihazındaki teknik problemler ve birer olgu kateterin yerinden çıkması ve PV grubunda bir olgunun kateterin yerinde olmadığından kuşkulanılması (yetersiz analjezi) ile çalışma dışı bırakıldılar. Geri kalan 35 olgu çalışmayı tamamladı. Gruplarda olguların karakteristik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri benzer idi (Tablo1). PV grup ve ED grupta, post-operatif bolus dozları yaptıktan sonra ilk analjezik sunum zamanı (sırası ile, 15.3±2.7 dakika ve 15.8±2.0 dakika, p=0.2) anlamlı farklılık göstermedi. Bu andaki istirahat VAS değerleri operasyon sonrası gözlenen en yüksek VAS değerleri idi (sırası ile, 5±3 ve 5±4 [median±range], p=0.7) ve gruplar arasında benzerdi (Tablo 2). Operasyon sonrası 1., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerde, PV ve ED analjezi grubundaki olguların VAS ları arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p=0.3) (Şekil 1). Epidural analjezi grubu ile karşılaştırıldığında, PV analjezi grubundaki tramadol gereksinimi benzerdi (Tablo 2). ED analjezi grubunda 2 (%11), PV analjezi grubunda 3 (%18) olgu birer doz deksketoprufen gerektirdi (p=0.4). Post+operatif dönemde KAH gruplarda farklılık göstermedi (p=0.8). Başlangıçta ED ve PV analjezi gruplarında sırası ile KAH; 89.1±15.5 ve 84.5±13.6 atım/dakika iken, yirmi dört saat sonra gruplarda sırası ile 83.3±6.5 ve 80.4±10.4 atım/dakika idi. Ortalama arter basıncı gruplarda benzer seyretti (p=0.3) (Şekil 2). Solunum sayısı gruplarda anlamlı farklılık göstermedi (p=0.9). PV grupta ortalama dakikadaki solunum sayısı başlangıçta 16.7±1.6, ED grupta 16.1±1.9 idi, yir-

Tablo 2. Olguların analjezik gereksinimi

Grup ED (n=18)

Grup PV (n=17)

İlk sunum süresi (dak ) İlk HKA uygulamasında VAS (median±range) İstirahat HKA sunumu (DEL) HKA isteği (DEM) Levobupivakain- morfin tüketimi (ml) Tramadol tüketimi (mg)

15.3±2.7

15.8±2.0

0.2

5±3 25.1±3.5 32.5±4.3 104.0±9.9 455.0.8±53.6

5±4 26.8±1.3 33.1±4.5 100.0±10.4 466.7±53.6

0.4 0.6 0.8 0.6 0.7

Değerler ortalama±standart deviasyon; ED: Epidural analjezi grubu; PV: Paravertebral analjezi grubu; HKA: Hasta Kontrollu Analjezi; VAS: Vüzüel Analog Skala; DEL: Sunum; DEM: İstek; p<0.05, gruplar arası karşılaştırmada anlamlılık.

OCAK - JANUARY 2016

Grup ED Grup PV *p=0.3

7 6 5 4 3 2

100

OAB (mmHg)

Vizüel Analjezi Skalası (VAS)

A RI PAIN

90 80 70 60

1 0

Grup ED Grup PV *p=0.8

Operasyon sonrası zaman (saat)

mi dört saat sonra ise gruplarda sırası ile, 14.4±1.3 ve 13.5±0.8 idi. Sedasyon skorları operasyon sonrası 1. saatte paravertebral analjezi grubunda anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.001) (Şekil 3). Gruplarda yan etki görülme sıklığı Tablo 3’te verildi. Operasyon sonrası epidural grubunda 5 (%28) olguda geçici hipotansiyon (ortalama arteryel basınç < bazalin %20) gözlendi (p=0.02). İnfüzyon hızı düşürüldü ve kolloid volüm eklendi. Vazokonstriktör gerektirmeden normale döndü. Epidural analjezi grubunda 6 (%33), paravertebral analjezi grubunda 4 (%24), (p=0.4) olguda kaşıntı ve kızarıklık gözlenerek antihistaminik ajan uygulandı. Antiemetik gerektiren (bulantı-kusma) olgu sayısı gruplarda benzerdi (p=0.4). Epidural analjezi grubunda 3 (%18), paravertebral analjezi grubunda 2 (%11) olguda baş dönmesi ve ağız kuruluğu gözlendi (p=0.5). Olguların hiç birinde, apne, solunum depresyonu ve cerrahi komplikasyon saptanmadı.

Tartışma Çalışmamızda, levobupivakain+morfin (%0.1+0.1 mg mL-1 morfin) kombinasyonu, parvertebral anal-

Şekil 2. Epidural analjezi (ED) ve paravertebral analjezi (PV) gruplarında ortalama aerteriyel basınç (OAB). *Tekrarlayan Ölçümler Varyans Analizi (Çift yönlü etkileşim). Dikey barlar ±0.95 Güven Aralığını göstermektedir.

6 Ramsey Sedasyon Skoru

Şekil 1. Epidural analjezi (ED) ve paravertebral analjezi (PV) gruplarında vizüel analjezi skalasının karşılaştırılması. *Tekrarlayan Ölçümler Varyans Analizi (Çift yönlü etkileşim). Dikey barlar ±0.95 Güven Aralığını göstermektedir.

Operasyon sonrası zaman (saat)

Grup ED Grup PV *p<0.0001

5 4 3 2 1 0

Operasyon sonrası zaman (saat)

Şekil 3. Epidural analjezi (ED) ve paravertebral analjezi (PV) gruplarında sedasyon skorlarının karşılaştırılması. *Tekrarlayan Ölçümler Varyans Analizi (Çift yönlü etkileşim). Dikey barlar ±0.95 Güven Aralığını göstermektedir.

jezi grubunda epidural analjezi grubundakine benzer derecede etkin analjezi sağladı. PV alana enjekte edilen anestezik ajan, interkostal sinirleri, dorsal kökleri ve sempatik zinciri bloke edilerek yoğun duyusal ve sempatik blok geliştirmektedir.[2–7] Çalışmamıza benzer olarak, 10 randomize çalışmanın yer aldığı ve torakotomi sonrası ED ve PV analjezinin karşılaştırıldığı bir meta-analizde (10 çalışmanın 4’ünde ED aralıktan ve birinde PV aralıktan lokal anestezik

Tablo 3. Gruplarda yan etki görülme sıklığı Grup ED (n=18) Grup PV (n=17)

n % n %

Hipotansiyon 5 28 0 0.02 Kaşıntı-kızarıklık 6 33 4 24 0.4 Bulantı-kusma 5 28 3 18 0.4 Baş dönmesi 3 18 2 11 0.5 Ağız kuruluğu 3 18 2 11 0.5 *Fisher kesin test. Veriler olgu sayısı (%) olarak verilmiştir. ED: Epidural analjezi grubu; PV: Paravertebral analjezi grubu.

OCAK - JANUARY 2016

Torakotomi sonrası postoperatif ağrı kontrolünde torakal epidural ve paravertebral bloğun karşılaştırılması

(LA)+opioid verilmişti), her iki yöntem ile de etkili ve benzer analjezi ve ağrı skorları saptanmıştır.[6] Literatürde, torakotomi sonrası ağrının giderilmesinde torakal PV analjezi ile torakal ED analjeziyi karşılaştıran çok sayıda çalışma ve meta-analizler mevcuttur.[6,12–14] Bu çalışmalarda, lokal anestezik+opioid kombinasyonları, ED analjezi amacı ile yaygın kullanılmışken, PV analjezide bu kombinasyonla ilgili tecrübelerin sınırlı olduğu gözlenmektedir.[6,12–14] Lokal anesteziklere eklenen opioidlerin adjuvan ve additif etkileri ile analjezik etkinliği artırdıkları, LA dozunu azalttıkları ve buna bağlı LA yan etkilerini azalttıkları bilinmektedir.[13–17] Bu amaçla, lipofilik (fentanil, sufentanil) veya hidrofilik (morfin, hidromorfin) opioidler kullanılmaktadır.[13–17] Lipofilik opioidlerin nöroaksiyal etkiden çok sistemik olarak etki ettikleri, hidrofilik opioidlerin ise sürekli epidural infüzyonlarda tercih edildiği ve lipofilik opioidlerden daha çok güvenilir nöroaksiyal analjezik etki sağladığı bildirilmiştir.[15–17] Çalışmamızda da bu özelikleri ile opioid olarak morfin kullanılmıştır. Uygulanan regional anestezi yöntemi, adjuvan ajanlar yanında, uygulanan LA ve konsantrasyonlarının da analjezik etkinlikte rol oynadığı bilinmektedir.[12] Çalışmamızda bu amaçla, her iki rejional anestezi tekniğinde de aynı konsantrasyonda levobupivakain+morfin (%0.1 levobuivakain +0.1 mg mL-1 morfin) kombinasyonu kullanılmıştır.

Paravertebral analjezi grubunda cerrahi sonrası birinci saatte olguların sedasyon düzeyleri anlamlı olarak daha düşük idi (p=0.001). Bu saatte, gruplar arasında analjezik etkinlikte farklılık saptanmamasına rağmen oluşan bu farklılık, başlangıçtaki bolus doz sonrası epidural aralıktaki sistemik emilimi (opioid) düşündürmektedir. Yüksek sedasyon skorları atelektazi gibi komplikasyonlara yol açabilmesi nedeni ile torakotomi sonrası istenmeyen özelliktir.[1,3]

Çalışmamızda, epidural analjezi grubunda hipotansiyon gözlenen olgu sayısı (%28) anlamlı olarak daha yüksek bulundu. ED analjezi grubunda, bilateral sempatik bloğa bağlı olarak kısa süreli ve geçici olarak yaşanan hipotansiyon, hemodinamik stabiliteyi bozmamıştır (Şekil 2). Çalışmamıza benzer olarak, paravertebral analjezide, lokal anesteziklerin somatik köklere yakın ve tek taraflı dağılımı sonucunda hipotansiyonun görülme sıklığının daha düşük olduğu bulunmuştur.[3–8] Torasik paravertebral anestezinin epidural anesteziden daha az intravenöz kolloid ve daha az vazopressör gerektirerek daha iyi perioperatif hemodinamik stabilite sağladığı bildirilmiştir.[2-4,7]

Çalışmamızda paravertebral grupta bir olgumuzda kateter yerinde görünse de bolus doz uygulamalarımıza rağmen yeterli analjezi sağlanamadı. US eşliğinde kateter yerleştirilmesi sırasında iğne ucu rehber alındığı için, klasik sert kateter ucunun son lokalizasyonun öngörülmesi ve görüntülenmesi zordur ve malpozisyon olasılığı sıktır.[18,24] Yumuşak pigtail kateterleri gibi paravertebral alana özel olan yeni geliştirlen kateter coil’ler, iğne ucundan çıktıkları yerde kalırlar ve iğne ucu rehberliğinde yerleştirilmeler için daha kullanışlıdır.[25]

Çalışmamızda, solunum sayısı paravertebral analjezi grubunda daha düşükse de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Paravertebral blok ile, tek taraflı daha az interkostal kas etkilendiğinden solunum rezervlerinin daha iyi olduğu, solunum yetmezliğinin daha az geliştiği gösterilmiştir.[2–6] OCAK - JANUARY 2016

Olguların %40–55’inde, PV boşluğun aynı zamanda ED boşlukla devam ettiği ve PV boşluğa verilen lokal anesteziğin sıklıkla tek taraflı veya çift taraflı ED bloğa ve hatta belirli koşullarda total spinal anesteziye dönebildiği de bildirilmiştir.[18–21] Böylece, opioidlerin kullanıldığı paravertebral analjezili olgularda da, epidural bloklu olgulardaki gibi opioidlerin neden olduğu komplikasyonlara karşı uyanık olunmalıdır. ED opioidlerin en yaygın yan ekisi kaşıntıdır ve genel olabilmekle beraber daha çok yüz, boyun ve göğsün üst kısmında gözlenir.[22] Görülme sıklığı kullanılan opioidin tipine bağlıdır, morfin, fentanil ve hidromorfondan ile daha sık görülür.[23] Bizim olgularımızda da her iki grupta en yaygın gözlenen yan etki kaşıntı idi. ED grubunda %34 ve PV grubunda %23 sıklıkta gözlendi. Olgularımızda intraoperatif yerleştirlen üriner sondasının varlığı nedeni ile idrar retansiyonu gözlenmedi.

Sonuç olarak, torokotomi ağrısının giderilmesinde levobupivakain ve opioid ile devamlı paravertebral veya epidural analjezi uygulaması, benzer etkin analjezi sağladı. PV analjezi grubunda hipotansiyon gözlenen olgu sayısı anlamlı olarak daha düşük idi. PV analjezinin benzer analjezi ve daha az hipotansif yan etki ile torakotomi sonrası ED analjeziye alternatif olabileceği kanısındayız. 37

A RI PAIN Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Wenk M, Schug SA. Perioperative pain management after thoracotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24(1):8–12. 2. Okajima H, Tanaka O, Ushio M, Higuchi Y, Nagai Y, Iijima K, et al. Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block provides comparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery. J Anesth 2015;29(3):373–8. 3. Baidya DK, Khanna P, Maitra S. Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;18(5):626–35. 4. Elsayed H, McKevith J, McShane J, Scawn N. Thoracic epidural or paravertebral catheter for analgesia after lung resection: is the outcome different? J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;26(1):78–82. 5. Scarci M, Joshi A, Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10(1):92–6. 6. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006;96(4):418– 26. 7. Pintaric TS, Potocnik I, Hadzic A, Stupnik T, Pintaric M, Novak Jankovic V. Comparison of continuous thoracic epidural with paravertebral block on perioperative analgesia and hemodynamic stability in patients having open lung surgery. Reg Anesth Pain Med 2011;36(3):256–60. 8. Cücü O, Karaca P, Enç Y, Yücel O, Aksoy T, Şenay Ş, et al. Comparison of thoracic paravertebral and epidural blocks for pain relief after thoracotomy. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14:42–7. 9. Neal JM, Brull R, Chan VW, Grant SA, Horn JL, Liu SS, et al. The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain medicine: Executive summary. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2 Suppl):1–9. 10. Ben-Ari A, Moreno M, Chelly JE, Bigeleisen PE. Ultrasoundguided paravertebral block using an intercostal approach. Anesth Analg 2009;109:1691–4. 11. Hadzic Periferik siniri blokları ve Ultrason eşliğinde rejyonal Anestezi için Anatomi. Çeviri Editörü. Kurt E. 2. baskı. Kısım 45. Vandepitte C, Stopar Pintaric T ve Gautier PE. Çeviri: Özkan G ve Burak Eşkin M. Torasik Paravertebral Boşluğun Sonografi ve Ultrason eşliğinde Torasik Paravertebral Blok

ile İlgili Bilgiler. Güneş Tıp Kitabevleri 2013. s. 497–501. 12. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008;107(3):1026–40. 13. Mohta M, Ophrii EL, Sethi AK, Agarwal D, Jain BK. Continuous paravertebral infusion of ropivacaine with or without fentanyl for pain relief in unilateral multiple fractured ribs. Indian J Anaesth 2013;57(6):555–61. 14. Grider JS, Mullet TW, Saha SP, Harned ME, Sloan PA. A randomized, double-blind trial comparing continuous thoracic epidural bupivacaine with and without opioid in contrast to a continuous paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;26(1):83–9. 15. Ummenhofer WC, Arends RH, Shen DD, Bernards CM. Comparative spinal distribution and clearance kinetics of intrathecally administered morphine, fentanyl, alfentanil, and sufentanil. Anesthesiology 2000;92(3):739–53. 16. Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of action of epidural fentanyl in humans: the difference between infusion and bolus administration. Anesth Analg 2003;97(5):1428–38. 17. Guinard JP, Mavrocordatos P, Chiolero R, Carpenter RL. A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 1992;77(6):1108–15. 18. Luyet C, Herrmann G, Ross S, Vogt A, Greif R, Moriggl B, et al. Ultrasound-guided thoracic paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: where do catheters go? Br J Anaesth 2011;106(2):246–54. 19. Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ. Ultrasoundguided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study. Anesth Analg 2010;110(6):1735–9. 20. Lekhak B, Bartley C, Conacher ID, Nouraei SM. Total spinal anaesthesia in association with insertion of a paravertebral catheter. Br J Anaesth 2001;86(2):280–2. 21. Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, van Geffen GJ. In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2):212– 6. 22. Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984;61(3):276–310. 23. Goodarzi M. Comparison of epidural morphine, hydromorphone and fentanyl for postoperative pain control in children undergoing orthopaedic surgery. Paediatr Anaesth 1999;9(5):419–22. 24. Luyet C, Meyer C, Herrmann G, Hatch GM, Ross S, Eichenberger U. Placement of coiled catheters into the paravertebral space. Anaesthesia 2012;67(3):250–5. 25. Ilfeld BM, Fredrickson MJ, Mariano ER. Ultrasound-guided perineural catheter insertion: three approaches but few illuminating data. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2):123–6.

OCAK - JANUARY 2016

Agri 2016;28(1):39–41

doi: 10.5505/agri.2015.02360

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Kocaeli Üniversitesi Hastanesi'nde son bir yılda uygulanan ultrason rehberliğinde obturator blok deneyimlerimiz Ultrasound-guided obturator block experience from past year at Kocaeli University Hospital Can Aksu,1 Yavuz Gürkan,2 Alparslan Kuş,2 Kamil Toker,2 Mine Solak2 Özet Amaç: Obturator sinir bloğu, transüretral rezeksiyon sırasında obturator refleksin gelişmesini önlemek için tanımlanmıştır. Tanımlanmasından bu zamana kadar birçok farklı yaklaşım geliştirilmiştir. Bu çalışmada, interadduktor yaklaşımının sonuçlarının görülmesi hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra; Ekim 2013-Ekim 2014 tarihleri arasında transüretral rezeksiyon cerrahisi geçirmiş olan hastaların dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Bulgular: Transüretral rezeksiyon geçiren 137 hasta olduğu bulundu. Cerrahi anestezi amacıyla spinal anestezi ve obturator sinir bloğu kombinasyonu uygulanan hasta sayısı 69’du (2’si kadın, 67’si erkek). Bütün obturator sinir blokları interadduktor yaklaşımla, ultrason eşliğinde yapıldı. Obturator refleksin görülmesinden dolayı iki hastada bloğun başarısız olduğu saptandı. Bütün hastaların operasyonları herhangi bir komplikasyona rastlanmadan tamamlandı. Sonuç: Obturator sinir bloğu obturator refleksin önlenmesi için etkili bir bloktur. Obturator sinir bloğunun spinal anestezi ile kombine edilmesi transüretral cerrahilerin anestezisinde güvenli bir yöntem olarak görülmektedir. Obturator sinir bloğunda ultrason rehberliği blok başarı oranının artmasına yardım etmekte ve hasta güvenliği açısından ek avantajlar sağlamaktadır. Anahtar sözcükler: Obturator sinir bloğu; transüretral cerrahi; ultrason.

Summary Objectives: Obturator nerve block is recommended to prevent obturator nerve reflex during transurethral resection. However, alternate techniques have been developed. The aim of the present study was to examine outcomes of interadductor approach. Methods: After obtaining approval from the ethics committee, files of patients who underwent transurethral resection surgery between October 2013 and October 2014 were reviewed. Results: A total of 137 transurethral resection patients were identified, in 69 ( 2 women, 67 men) of whom a combination of spinal anesthesia and obturator nerve block was used. Obturator nerve blocks were ultrasound-guided with interadductor approach. Nerve block was unsuccessful in 2 cases due to obturator nerve reflex. Surgeries were performed without complication. Conclusion: Obturator nerve block is an effective method of preventing obturator nerve reflex. Combination of obturator nerve block and spinal anesthesia seems to be a safe method of anesthesia in transurethral surgery. Ultrasound guidance improves success rates and provides additional advantages for patient safety. Keywords: Obturator nerve block; transurethral surgery; ultrasound.

Giriş Obturator sinir lomber pleksustan köken alır ve uyluk kaslarının motor ve uyluk medialinde küçük bir bölümün sensoryal inervasyonunu sağlar. Mesaneyi inerve etmese de pelvik bölgedeki seyri sırasında me-

sanenin lateral duvarı ile komşuluğu mevcuttur. Mesanenin lateral ve inferolateral duvarına yerleşen tümörlerin transüretral rezeksiyonu (TUR-MT) sırasında sinirin uyarılmasına bağlı adduktor kas spazmı gelişebilir.[1] İstenmeyen adduktor spazmının, mesane per-

Darıca Farabi Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Kocaeli Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Darıca Farabi State Hospital, Kocaeli, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 04.02.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 28.07.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Can Aksu. Darıca Farabi Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 656 43 46 e-posta (e-mail): dr.aksu@gmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2016

A RI PAIN forasyonu, obturator hematom, tümör hücrelerinin ekstravezikal yayılımı gibi mortalite ve morbiditeyi artıran sonuçlara neden olduğu bilinmektedir.[1–3] Bu nedenle, bu ameliyatların kas gevşeticilerinin de kullanıldığı genel anestezi uygulaması altında yapılması önerilmiştir.[1] Obturator sinir blokajı (OSB) ilk kez Labat[4] tarafından tariflenmiş; 1965 yılında ise Prentiss ve ark.[5] OSB’nin, bu spazmı önlemek amacıyla kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Ultrason (US) rehberliği obturator sinirin dallarının adduktor kaslar arasında görüntülenmesine olanak sağlayarak blok başarısını arttırır. Bu çalışmada son bir yılda ameliyathanemizde TUR-MT yapılan hastalarda US eşliğinde uyguladığımız OSB deneyimlerimizi paylaşmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem Etik Kurul onayı alındıktan sonra Kocaeli Üniversitesi Hastanesi genel ameliyathanesinde Ekim 2013-Ekim 2014 tarihleri arasında TUR-MT yapılmış olan hastaların anestezi kayıtları geriye dönük olarak incelendi ve OSB uygulanan hastaların verileri toplandı. Hastaların demografik verileri, hastalara uygulanan anestezi yöntemleri, OSB uygulama yöntemi, hastalarda adduktor kas spazmı ve buna bağlı cerrahi komplikasyon varlığı değerlendirildi.

Bulgular Bir yıllık bir süreçte toplam 137 hastaya TUR-MT operasyonun uygulandığı saptandı. Bu hastalardan 26’sının çeşitli sebeplerden dolayı genel anestezi altında opere edildiği görülürken, 109 hastaya spinal anestezi uygulandığı belirlendi. Spinal anestezi uygulanan hastalardan, tümörleri lateral ve inferolateral duvarda yerleşmiş olan 69 hastaya, ek olarak OSB uygulandığı kaydedildi. Obturator sinir blokajı uygulanan hastaların ikisinin kadın, 67’sinin erkek olduğu saptandı. Bu hastaların yaş ortalamasının 66±4 olduğu gözlendi. OSB uygulamasının, US eşliğinde, in-plane teknik kullanılarak, interadduktor yaklaşımla, obturator sinirin ön dalına 10 ml %0.5 bupivakain uygulanması ile gerçekleştirildiği görüldü (Şekil 1). Obturator sinir blokajı uygulanan hastaların 67’sinde başarı sağlanırken sadece ikisinde (%2.89) adduktor kas spazmı geliştiği belirlendi. Adduktor kas spazmının gözlendiği hastalar da dahil olmak üzere operas40

Şekil 1. Obturator sinirin ultrason görüntüsü. AL: Adduktor longus kası; AB: Adduktor brevis kası; AM: Adduktor magnus kası; oklar obturator sinirin ön ve arka dalını göstermekte.

yonların hepsinde herhangi bir cerrahi komplikasyon gelişmeden cerrahinin tamamlandığı gözlendi.

Tartışma Adduktor kas spazmı, neden olabileceği olası komplikasyonlar nedeniyle anestezistler ve ürologlar için her zaman önemini koruyan bir konudur. Kas gevşeticilerin kullanıldığı genel anestezi uygulaması güvenlik açısından önerilmiş olsa da; bu koşulda dahi adduktor spazmın görülebildiği belirtilmiştir.[6] Yıllar içinde lazer rezektörlerin kullanılması, elektrik akımının kutuplarının ters çevirilmesi, irigasyon solüsyonu olarak salin kullanılması ve periprostatik infiltrasyon uygulanması gibi değişik metotlar denenmiş ve değişen oranlarda başarı elde edilebilmiştir.[5,7–10] Bu operasyonu geçirecek hastaların ileri yaşı ve eşlik eden hastalık durumları dikkate alındığında operasyonların spinal anestezi altında gerçekleştirilmesi eğilimi doğmaktadır. Spinal anesteziye eklenen obturator sinir blokajı bu hasta popülasyonunda iyi bir seçenek olarak gösterilmektedir.[10,11] Adduktor spazmın önlenmesi için, obturator sinirin bloke edilmesine dair çalışmalar, uzun yıllardır yapılmaktadır.[1,12] Obturator sinir blokajı için Labat’ın 1928 yılında geliştirdiği klasik yöntemden sonra zamanla farklı yaklaşımlar tariflenmiştir.[13,14] Bu konvansiyonel yaklaşımların dışında US’nin rejyonal anestezi pratiğine girmesiyle birlikte OSB’nin de US eşliğinde yapıldığı teknikler de tanımlanmıştır.[15–17] Wassef[13] 1993 yılında anatomik noktalara dayanan interadduktor tekniği tanımlamıştır. Biz kliniğimizde bu teknikle Wassef’in OCAK - JANUARY 2016

Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’nde son 1 yılda uygulanan ultrason rehberliğinde obturator blok deneyimlerimiz

anatomik noktalara dayanan interadduktor yaklaşımını US eşliğinde in-plane teknikle uygulamaktayız. Obturator sinir blokajı için önemli noktanın ne olduğuna dair tartışmalar mevcuttur. Manassero ve ark. [18] klinikte önemli olanın obturator sinirin arka dalının bloklanması olduğunu savunurken; Marhoffer ve ark.[12] yazdıkları derlemede obturator sinirin ön dalın bloke edilmesinin yeterli olduğunu ifade etmişlerdir. Kliniğimizde de obturator sinirin ön dalına blok uygulanmaktadır ve bu yazıda paylaşılan sonuçlar da ön dalın bloke edilmesi sonucu elden elde edilen verilere dayanmaktır. Konvensiyonel tekniklerle obturator sinir blokajında elde edilen başarı oranı %60–77 olarak bildirilirken[13] Pladzyk ve ark.nın[19] interadduktor tekniğin etkinliğini araştırmak için yaptığı 542 hastanın dahil olduğu çalışmada sinir stimülatörü ile blok başarı oranı %94 olarak bulunmuştur. Thallaj ve Rabah[20] bu tekniğin başarı oranını ultrason eşliğinde ölçmüş ve %97’ye ulaşabileceğini belirtmişlerdir. Sonuçlarımız değerlendirildiğinde başarı oranının kliniğimizde de aynı yüksek değerlere ulaştığını görmekteyiz. Daha geniş ve kontrollü çalışmalarla, US eşliğinde başarı oranın kliniğimizdeki değerden daha da yüksek bulunabileceğine inanmaktayız. Özellikle lateral ve inferolateral yerleşimli tümörlerde spinal anesteziye ek olarak uygulanan OSB’nin; adduktor kas spazmını önlemede ve dolayısıyla komplikasyon riskinin azalmasında etkin ve önemli olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca OSB’nin US eşliğinde uygulanmasının blok başarı oranını artırdığı ve hasta güvenliği açısından da ek avantaj sağladığı kanısındayız. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Walsh CP. Surgical treatment of bladder cancer. In: Retik BA, Vaughan DE, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2007. p. 2819–23. 2. Akata T, Murakami J, Yoshinaga A. Life-threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery: a sequel of an unsuccessful obturator nerve block. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(7):784–8. 3. Shulman MS, Vellayappan U, Monaghan TG, Coukos WJ,

OCAK - JANUARY 2016

Krenis LJ. Simultaneous bilateral obturator nerve stimulation during transurethral electrovaporization of the prostate. J Clin Anesth 1998;10(6):518–21. 4. Labat G. Regional anesthesia, its technic and clinical application. Philadelphia: WB Saunders 1928:286–7. 5. Prentiss RJ, Harvey GW, Bethard WF, Boatwright DE, Pennington RD. Massive Adductor Muscle Contraction In Transurethral Surgery: Cause And Prevention; Development Of New Electrical Circuitry. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1964;56:64–72. 6. So PC. Two case reports of obturator nerve block for transurethral resection of bladder tumour. Hong Kong Med J 2004;10(1):57–9. 7. Biserte J, Brunetaud JM, Rigot JM, Mazeman E. Treatment of superficial bladder tumors using the argon laser. [Article in French] Acta Urol Belg 1989;57(3):697–701. [Abstract] 8. Shiozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M. A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerve reflexes. J Urol 2002;168(6):2665–7. 9. Brunken C, Qiu H, Tauber R. Transurethral resection of bladder tumours in sodium chloride solution. [Article in German] Urologe A 2004;43(9):1101–5. [Abstract] 10. Ong EL, Chan ST. Transurethral surgery and the adductor spasm. Ann Acad Med Singapore 2000;29(2):259–62. 11. Tatlisen A, Sofikerim M. Obturator nerve block and transurethral surgery for bladder cancer. Minerva Urol Nefrol 2007;59(2):137–41. 12. Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Willschke H, Kirchmair L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2-recent developments in block techniques. Br J Anaesth 2010;104(6):673–83. 13. Wassef MR. Interadductor approach to obturator nerve blockade for spastic conditions of adductor thigh muscles. Reg Anesth 1993;18(1):13–7. 14. Choquet O, Capdevila X, Bennourine K, Feugeas JL, Bringuier-Branchereau S, Manelli JC. A new inguinal approach for the obturator nerve block: anatomical and randomized clinical studies. Anesthesiology 2005;103(6):1238–45. 15. Akkaya T, Ozturk E, Comert A, Ates Y, Gumus H, Ozturk H, et al. Ultrasound-guided obturator nerve block: a sonoanatomic study of a new methodologic approach. Anesth Analg 2009;108(3):1037–41. 16. Sinha SK, Abrams JH, Houle TT, Weller RS. Ultrasoundguided obturator nerve block: an interfascial injection approach without nerve stimulation. Reg Anesth Pain Med 2009;34(3):261–4. 17. Fujiwara Y, Sato Y, Kitayama M, Shibata Y, Komatsu T, Hirota K. Obturator nerve block using ultrasound guidance. Anesth Analg 2007;105(3):888–9. 18. Manassero A, Bossolasco M, Ugues S, Palmisano S, De Bonis U, Coletta G. Ultrasound-guided obturator nerve block: interfascial injection versus a neurostimulation-assisted technique. Reg Anesth Pain Med 2012;37(1):67–71. 19. Pladzyk K, Jureczko L, Lazowski T. Over 500 obturator nerve blocks in the lithotomy position during transurethral resection of bladder tumor. Cent European J Urol 2012;65(2):67–70. 20. Thallaj A, Rabah D. Efficacy of ultrasound-guided obturator nerve block in transurethral surgery. Saudi J Anaesth 2011;5(1):42–4.

Agri 2016;28(1):42–45

doi: 10.5505/agri.2014.82474

A RI PAIN

CASE REPORT

Ultrasound guided continuous paravertebral block in a patient with coronary heart disease and sleep apnea syndrome Koroner arter hastalığı ve uyku apne sendromu olan bir hastada ultrason eşliğinde sürekli paravertebral blok Bilgiser Esen,1 Hüseyin Yüce Bircan,2 Özlem Çınar,1 Ayda Türköz1 Summary The case of a 77-year-old patient with severe coronary heart disease who underwent radical mastectomy with axillary lymph node dissection by ultrasound-guided continuous paravertebral block (CPVB) is described in the present report. Radical mastectomy with axillary dissection is a surgical procedure that necessitates endotracheal intubation and is usually performed under general anesthesia, which carries heightened risk for patients with coronary heart disease (CHD) and sleep apnea syndrome (SAS). Ultrasound-guided CPVB is a simple and safe alternative technique that allows for the use of anesthesia and postoperative analgesia with minimal side effects. Keywords: Coronary heart disease; mastectomy; ultrasound-guided continuous paravertebral block.

Özet Bu olguda, 77 yaşında ciddi koroner arter hastalığı öyküsü olan, ultrason eşliğinde sürekli paravertebral blok tekniğiyle radikal mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanan bir hasta sunuldu. Genellikle aksiller diseksiyon ve radikal mastektomi genel anestezi altında uygulanan bir cerrahi prosedür olup endotrakeal entübasyon gerektirir. Koroner arter hastalığı ve uyku apne sendromu olan hastalarda genel anestezi yüksek risklidir. Ultrason eşliğinde sürekli paravertebral blok tekniği basit ve güvenli bir anestezi alternatifi olduğu kadar minimal yan etkiyle ameliyat sonrası analjezi de sağlamaktadır. Anahtar Kelimeler: Koroner arter hastalığı; mastektomi; ultrason eşliğinde sürekli paravertebral blok.

Introduction We report here the use of ultrasound-guided continuous paravertebral block (CPVB) as a primary anesthetic technique in a patient with severe CHD and SAS undergoing radical mastectomy with axillary lymph node dissection for infiltrating ductal carcinoma. Thoracic paravertebral block (TPVB) results in an ipsilateral somatic motor and sensory nerve block of multiple contiguous thoracic dermatomes above and below the site of injection.[1,2] Location of the paravertebral space may be technically difficult, as location of the transverse process by blind needle placement is necessary and its overall failure rate is more than

10%.[3] Failure to identify the transverse process, results in several needle redirections which not only cause pain and discomfort but also increase the potential risk of pneumothorax. The use of ultrasound offers the capability to place a catheter in the paravertebral space with real-time image guidance. Sonographic measurements obtained using ultrasound scanning of vertebral transverse processes and parietal pleura can give an accurate measurement of the depth from the skin to the paravertebral space.[4] Radical mastectomy with axillary dissection is a surgical procedure that is usually performed under general anesthesia and necessitates endotracheal intubation.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Baskent University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Department of General Surgery, Baskent University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey

1 2

Submitted: 26.08.2013

Accepted after revision: 01.09.2014

Correspondence: Dr. Özlem Çınar. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Istanbul, Turkey. Tel: +90 - 216 - 554 15 00 e-mail: drozlem79@gmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

JANUARY 2016

Ultrasound guided continuous paravertebral block in a patient with coronary heart disease and sleep apnea syndrome

Here we report a patient affected by coronary heart disease and sleep apne syndrome presenting with respiratory distress scheduled for radical mastectomy, in whom anesthesia was managed succesfully using only sedation with thoracic paravertebral block.

Case Report A 77 years old, 69 kg, 155 cm woman, with American Society of Anesthesiology (ASA) physical status III was scheduled for right radical mastectomy with axillary lymph node dissection for infiltrating ductal carcinoma. She was suffering from severe CHD and SAS. She had left ventricular aneurysm and her left ventricular ejection fraction (LVEF) was %25. Since the patient presented a higher risk of complications for endotracheal intubation, we have decided to perform the procedure with CPVB. After discussing with the patient and her family, written informed consent was obtained. One hour before surgery, midazolam 5 mg was administered orally as premedication. Routine monitoring (pulse oximeter, noninvasive blood pressure cuff, and electrocardiogram) were applied, and intravenous access was established. Patient was intravenously administered 50 µgr fentanyl as needed for block procedural sedation/analgesia. The initial blood pressure, heart rate and peripheral oxygen saturation were 160/80 mmHg, 80 beats/min and 94%, respectively. Paravertebral injection was performed with the patient in the sitting position. Sonosite Titan (SonoSite, Bothell, Washington, USA) 7–13 MHz linear transducer was applied longitudinally to the paravertebral area. The skin and subcutaneous tissue were anesthetized with 5 ml lidocaine (10 mg/ml). An 18G Tuohy needle was inserted perpendicularly at T7 to hit the transverse process via an out-of-plane approach (Figure 1). The needle was then directed over the top of the bony structure. The deviation of the needle from the perpendicular line was kept at 15º. The paravertebral space was identified using loss of resistance to normal saline injection without ultrasound. After negative aspiration, test dose with 3 ml 1% lidocaine with epinephrine 1:200.000 was administered incrementally with ultrasound guidance. Catheter placement was performed by an attending anesthesiologist experienced in regional anesthetic techniques. 18 gauge, 10 cm Tuohy needle access followed by

JANUARY 2016

20 gauge open tip, single orifice epidural catheter advanced 5 cm into the paravertebral space (Figure 2). During catheter placement, a surgical block was instituted with 0.3 ml/kg, 0.5% levobupivacaine. Onset of sensory loss occured 12 minutes after injection with surgical anesthesia ensuing 25 minutes after injection. Prior to incision, blood presure decreased to 110/55 mmHg. Intraoperative sedation was provided with IV 1 mg/hours infusion of midazolam. Anesthesia depth was monitored with Index of Consciousness (IOC) (Morpheus Medical, Barcelona, Spain) during the operation, and IOC values were within 60–70.

Figure 1. Ultrasound-guided paravertebral block in an ‘out-ofplane’ technique.

Figure 2. Distribution of the radioopaque that is given through the paravertebral catheter.

A RI PAIN SAP

140 120 100 80 60 40

DAP

* *

20 0

fo re Af PV te B r PV PV B B PV 5m B in 1 PV 0m B in 15 m I n in Po cisi st on o Po p 1 st hr o Po p 2 st hr o Po p 3 st hr o Po p 4 st hr Po op st 6h o r Po p 1 st 2h op r Po 2 st 4h op r 48 hr

Radical mastectomy was completed without any complication and the patient was transferred to the post anesthesia care unit (PACU). In the PACU, 5â&#x20AC;&#x201C;10 ml/h 0.25% levobupivacaine infusion begun through the paravertebral catheter and continued for 48 hours. Pain scores; at rest, on movement and during coughing were evaluated for 48 hrs in the postoperative period using a numeric rating scale (NRS) ranging from 0 (no pain) to 10 (worst imaginable pain) (Figure 4). Nausea and vomiting were seen neither in PACU nor in ward. During her hospitalization, there was no need for opioid medication and the patient was discharged on the third postoperative day.

180 160

Surgery lasted 135 minutes and the patient remained comfortable during the procedure (Figure 3).

Figure 3. Systolic and diastolic blood pressure values.*P<0.05 in the groups.

NRS score

5 4

Discussion

The main finding of this case report was that adequate intraoperative anesthesia and postoperative analgesia can be achieved by ultrasound guided CPVB, in a patient with CHD and SAS, undergoing radical mastectomy.

Regional anesthesia using paravertebral block is an alternative to general anesthesia for breast cancer surgery.[5] The technique provided good operative anesthesia for major chest wall procedures as well as good postoperative analgesia.[6] Benefits include, reduction in postoperative nausea and vomiting and potential for ambulatory discharge. Infiltration of the paravertebral space results in unilateral sensory, motor and sympathetic blockade. So, this technique could facilitate maintenance of the normal haemodynamic status.[7] PVB can provide profound, long-lasting sensory differentiation. As a result, greater attenuation of the surgical stress response may be transformed into reduced inotropic stimulation of the heart. Additionally, unlike general anesthesia, PVB ensures superior postoperative analgesia, shortens recovery and hospitalization time, decreases analgesic requirement. Also, the use of PVB in patients undergoing ambulatory breast cancer surgery has a costsaving potential.[1] This case demonstrates that, older patients with multiple comorbidities can undergo radical mastectomy using CPVB with the avoidance of general an44

2 1

1 0

0 1hr

2hr

3hr

4hr 6hr 12hr Postoperative period

24hr

48hr

Figure 4. Postoperative pain scores.

esthesia. First of all, opioids were not used and blood pressure and heart rate were stable during the operation. Secondly, pain scores at rest, on movement and during coughing did not increase above 1 during the postoperative 48 hours. Thatâ&#x20AC;&#x2122;s why, this technique should be considered as a potential anesthetic management in such patients. The use of paravertebral catheters in the management of thoracic pain after surgery or trauma has been well described.[8,9] Percutaneous paravertebral catheters have traditionally been placed using the method described by Eason and Wyatt[3] using loss of resistance to air or saline with needle and syringe. Although accidental pleural puncture is rare,[10] paravertebral block is still considered potentially dangerous by many anesthetist.[5] Using ultrasound to visualize anatomical landmarks, it will be possible to improve the safety of the block. Ultrasound imaging not only helps to determine needle insertion sites, but also provides information about the depth to the paravertebral space.[11] Ultrasound guided CPVB is a simple and safe alternative technique that offers anesthesia as well as postoperative analgesia with minimal side-effects. JANUARY 2016

Ultrasound guided continuous paravertebral block in a patient with coronary heart disease and sleep apnea syndrome

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001;95(3):771–80. 2. O Riain SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance. Anesth Analg 2010;110(1):248–51. 3. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 1979;34(7):638–42. 4. Pusch F, Wildling E, Klimscha W, Weinstabl C. Sonographic measurement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women. Br J Anaesth 2000;85(6):841–3. 5. Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(8):1005–15.

JANUARY 2016

6. Buckenmaier CC 3rd, Klein SM, Nielsen KC, Steele SM. Continuous paravertebral catheter and outpatient infusion for breast surgery. Anesth Analg 2003;97(3):715–7. 7. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001;95(3):771–80. 8. Dhole S, Mehta Y, Saxena H, Juneja R, Trehan N. Comparison of continuous thoracic epidural and paravertebral blocks for postoperative analgesia after minimally invasive direct coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15(3):288–92. 9. Paniagua P, Català E, Villar Landeira JM. Successful management of pleuritic pain with thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med 2000;25(6):651–3. 10. Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995;50(9):813–5. 11. Hara K, Sakura S, Nomura T, Saito Y. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia 2009;64(2):223–5.

Agri 2016;28(1):46–48

doi: 10.5505/agri.2014.30974

A RI PAIN

CASE REPORT

Sciatic neuropathy developed after injection during curettage Küretaj sırasında enjeksiyon sonrası ortaya çıkan siyatik nöropati Ayşe Altıntaş,1 Ayşegül Gündüz,1 Fatih Kantarcı,2 Gökçen Gözübatık Çelik,1 Naci Koçer,2 Meral E. Kızıltan1 Summary Intramuscular injections are likely the most common cause of sciatic nerve injury in developing countries. Less common causes include piriformis syndrome, primary tumors of the sciatic nerve, metastatic tumors invading or compressing the nerve, endometriosis, vascular malformations, and prolonged immobilization or positioning. While the most reliable diagnostic and prognostic methods include nerve conduction studies and electromyography, magnetic resonance imaging has been suggested as an alternative method of determining type of lesion, establishing location, and investigating level of nerve involvement. A case of sciatic neuropathy that developed after intramuscular injection, with patient in prolonged lithotomy position and under sedation, is described. Keywords: Electrophysiology; magnetic resonance imaging; sciatic neuropathy.

Özet Kas içi enjeksiyonlar, gelişmekte olan ülkelerde siyatik sinir hasarının en sık nedenidir. Piriformis sendromu, siyatik sinir primer tümörleri, sinire invazyon ya da bası yapan metastatik tümörler, endometriyozis, vasküler malformasyonlar, uzamış immobilizayon veya spesifik pozisyonlar daha nadir siyatik nöropati nedenleridir. En güvenilir tanı yöntemleri sinir ileti incelemeleri ve elektromiyografi olmakla birlikte manyetik rezonans görüntülemenin lezyon tipini belirlemek, lezyon bölge ve seviyesini kesinleştirmekte alternatif inceleme yötemi olduğu ileri sürülmektedir. Burada, sedasyon altında uzun süreli litotomi pozisyonunda kas içi enjeksiyon sonrasında gelişen siyatik nöropati olgusu sunmaktayız. Anahtar Kelimeler: Elektrofizyoloji; manyetik rezonans görüntüleme; siyatik nöropati.

Introduction Sciatic nerve is vulnerable to trauma like fracture, dislocations, hematomas, intramuscular injections and complications of hip replacement surgery.[1] Intramuscular injections seem to be the most common causes of sciatic nerve injury in developing countries. Piriformis syndrome, primary tumors of sciatic nerve, metastatic tumors invading or compressing the nerve, endometriosis, vascular malformations, prolonged immobilization or specific positions are rarer causes of sciatic neuropathy. In any case with symptoms attributed to the sciatic neuropathy, the most reliable assessment methods are nerve conduction studies and electromyography (EMG) for di-

agnosis and prediction of prognosis.[2] However, with the development of new neuroimaging techniques and improvement of the present ones, using magnetic resonance imaging (MRI) or ultrasonographic investigations (USG) in peripheral nerve diseases are increasing. MRI is also suggested to be an alternative investigation method to determine the type of lesion, to establish its site and the level of nerve involvement.[3] Here, we aim to present clinical and radiological findings of a case with sciatic neuropathy which developed after intramuscular injection during a prolonged lithotomy posture.

Department of Neurology, Istanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Department of Radiology, Istanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey

1 2

Submitted: 16.03.2014

Accepted after revision: 01.09.2014

Correspondence: Dr. Ayşegül Gündüz. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, 34098 Fatih, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 414 31 65 e-mail: draysegulgunduz@yahoo.com © 2016 Turkish Society of Algology

JANUARY 2016

Sciatic neuropathy developed after injection during curettage

Case Report A 25-year-old woman admitted to our outpatient clinic with pain, numbness and tingling on the plantar surface of the right foot. All findings had developed 2 months ago immediately after gluteal injection of diclofenac sodium at the end of approximately 1-hour long curettage for hydatiform mole. She was also administered antibodies for Rh incompatibility via intramuscular route. She reported that she had numbness and tingling on the plantar surface of last three fingers of right foot which spread out to the heel within minutes after the injection. In the same day, unbearable, shock like pain in the same territory developed. She was given nonsteroid analgesics and 2400 mg/day gabapentin for pain before the admission to our clinic with no improvement. She had history of Familial Mediterranean Fever and was using colchicine for 10 years. Neurological examination showed hypoesthesia, paresthesia and allodynia in the territory of peroneal nerve. Inversion, eversion as well as dorsal and plantar flexion of foot, all hip and knee movements were normal. All deep tendon reflexes were normoactive except hypoactive right Achilles reflex. Plantar response was bilaterally flexor. Differential diagnosis included sciatic neuropathy and lumbar radiculopathy, she had undergone lumbar MRI and then hip MRI which showed hyperintensity and enhancement of bilateral sciatic nerves predominantly on the right side affecting longer segment and she was referred to our clinic. We performed EMG and confirmed sciatic neuropathy with decreased sural nerve and tibial nerve motor response amplitudes with relatively preserved latencies and conduction velocities. Needle EMG demonstrated neurogenic motor unit potentials with few spontaneous potentials (in the second month after the beginning of symptoms). Therefore, we concluded that she had partial axonal loss on the tibial division of sciatic nerve. She was treated with intravenous 250 mg/day methylprednisolone for five days followed by decreasing doses of oral methyl prednisolone. Pain and paresthesias started to decrease on the fifth day and they disappeared within a month. Neurological examination showed decreased allodynia. Last MRI findings on the 10th day of admission were thicker and denser sciatic nerve on the right side starting from sciatic JANUARY 2016

(a)

(b)

(c)

Figure 1. (a) Axial T1 weighted MRI at proximal thigh level shows enlargement of the right sciatic nerve (white arrow) when compared to the left sciatic nerve (white arrowhead). (b) Axial contrast enhanced fat suppressed T1 weighted MRI demonstrates enhancement of the right sciatic nerve (white arrow). Note the normal left sciatic nevre (white arrowhead). (c) Axial fat suppressed proton density weighted MRI shows increased signal intensity of the right sciatic nerve (white arrow). The normal left sciatic nerve (white arrowhead) is homogenously hypointense in appearance.

tubercle and ending at the popliteal fossa. On T2 weighted images, nerve itself and gluteus maximus muscle on the same side were hyperintense indicating edema and inflammation with decreased contrast enhancement (Figure 1a窶田). Her clinical finding totally improved in the third month, however, we could not repeat the MRI because of new pregnancy.

Discussion Direct mechanical injury, compression injury due to hematomas/abscess formation or changed gluteal muscle anatomy after abovementioned causes have the major role in pathogenesis whereas chemical injury also plays a role in injection neuropathy. Rarer causes of sciatic neuropathy are piriformis syn47

A RI PAIN drome, primary tumors of sciatic nerve,[4] metastatic tumors invading or compressing the nerve,[4] endometriosis,[5] vascular malformations.[6] Prolonged immobilization,[7] or specific positions especially associated with distinct operations [8,9] since sciatic nerve is thick and less vulnerable to injury. Possible causal factors in our case were intramuscular injection, prolonged immobilization and positioning in the lithotomy position during curettage procedure. Injection and prolonged lithotomy position under sedation probably had a synergistic effect by both causing compartment syndrome and chemical irritation. Although she had symptoms of only right side, bilateral radiological involvement supports the role of positioning.

thy because increased signal intensity and contrast enhancement resolved even in a short period. In conclusion, pregnancy increases the risk of compression neuropathies, sciatic neuropathy secondary to piriformis syndrome during pregnancy is rare cause of sciatic neuropathy.[10] Prolonged lithotomy position under sedation should be avoided. Injections in these conditions further increases the risk probably by causing compartment syndrome and should also be avoided. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

Hydatiform moles may occasionally invade uterus and surrounding tissues and may be listed as a possible cause in our case. Timing of the symptoms and clinical course decreased this possibility. MRI was performed to exclude other possible etiologies. Direct imaging of size, course and signal intensity of sciatic nerve is possible on MRI because it is thick and has abundant perineural fat.[3] The nerve is identified to have intermediate signal intensity on T1-weighted images and mildly high signal intensity on fluid-sensitive images. High-resolution images demonstrate the distinct nerve fascicles arranged into two separate bundles, made up of the larger tibial division of the nerve and the more lateral and smaller peroneal division. The sciatic nerve can be followed through its way from the greater sciatic foramen to the distal thigh. Tumor, scar, edema or hematomas are relatively easily differentiated based on criteria similar for the other parts of body. Involving long segment of nerve relatively homogenously without affecting the surrounding muscles, vascular structures or connective tissue decreases the possibility of local invasion or hematological distant metastasis. MRI evidence of neuropathy includes deviation along its course, increased size, increased signal intensity and contrast enhancement. Swelling and edema around the sciatic nerve at the level of the ischial tuberosity were also reported in sciatic compression neuropathy.[8] MRI of intrinsic nerve tumors may resemble with abnormal thickening and enhancement.[4] For that reason, we followed serial findings which supported our first hypothesis of compression neuropa-

References 1. Plewnia C, Wallace C, Zochodne D. Traumatic sciatic neuropathy: a novel cause, local experience, and a review of the literature. J Trauma 1999;47(5):986–91. 2. Kimura J. Peripheral nerve diseases. Amsterdam: Elsevier; 2006. 3. Petchprapa CN, Rosenberg ZS, Sconfienza LM, Cavalcanti CF, Vieira RL, Zember JS. MR imaging of entrapment neuropathies of the lower extremity. Part 1. The pelvis and hip. Radiographics 2010;30(4):983–1000. 4. McMillan HJ, Srinivasan J, Darras BT, Ryan MM, Davis J, Lidov HG, et al. Pediatric sciatic neuropathy associated with neoplasms. Muscle Nerve 2011;43(2):183–8. 5. Floyd JR 2nd, Keeler ER, Euscher ED, McCutcheon IE. Cyclic sciatica from extrapelvic endometriosis affecting the sciatic nerve. J Neurosurg Spine 2011;14(2):281–9. 6. Van Gompel JJ, Griessenauer CJ, Scheithauer BW, Amrami KK, Spinner RJ. Vascular malformations, rare causes of sciatic neuropathy: a case series. Neurosurgery 2010;67(4):1133–42. 7. Iizuka S, Miura N, Fukushima T, Seki T, Sugimoto K, Inokuchi S. Gluteal compartment syndrome due to prolonged immobilization after alcohol intoxication: a case report. Tokai J Exp Clin Med 2011;36(2):25–8. 8. Mumby DM, Hartsilver EL. Magnetic resonance imaging of sciatic nerve compression injury after epidural blockade. Int J Obstet Anesth 2012;21(2):199–200. 9. Wang JC, Wong TT, Chen HH, Chang PY, Yang TF. Bilateral sciatic neuropathy as a complication of craniotomy performed in the sitting position: localization of nerve injury by using magnetic resonance imaging. Childs Nerv Syst 2012;28(1):159–63. 10. Sivrioglu AK, Ozyurek S, Mutlu H, Sonmez G. Piriformis syndrome occurring after pregnancy. BMJ Case Rep 2013;2013.

JANUARY 2016

Agri 2016;28(1):49–53

doi: 10.5505/agri.2014.91259

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Postlaminektomi sendromlu hastada epidural ve subkutan elektrodun kombine uygulanması Subcutaneous stimulation as additional therapy to spinal cord stimulation in a post-laminectomy syndrome patient Mert Akbaş,1 Mehmet Arif Yeğin,1 İrem Özdemir,1 Ethem Göksu,2 Mahmut Akyüz2 Özet Spinal kord stimülasyonu kronik bel ağrılarında uygulanan bir nöromodülasyon yöntemidir. Epidural alana yerleştirilen elektrodlarla, spinal kordun dorsal kolonu stimüle edilir. Ekstremite ağrısı olup spinal kord stimulasyonu uygulanan ve bel ve gluteal bölgede yeterli yanıt alınamayan postlaminektomili hastamıza ilave olarak subkutanöz lead uyguladık. Altmış beş yaşındaki erkek hasta lomber disk hernisi nedeniyle operasyon geçirmiş. Operasyon sonrası ağrı şikayetleri olan hastaya fizik tedavi ve steroid enjeksiyonları uygulanmış ancak fayda görmemiş. Hastamız bel bölgesinden başlayıp sağ kalça ve bacağa yayılan ağrı şikayetiyle algoloji polikliniğimize başvurdu. Spinal kord stimulasyonuna rağmen sağ kalça ve bel bölgesinde ağrı şikayeti devam eden hastaya sağ kluneal sinir dağılım bölgesine oktad elektrod SUBQ olarak yerleştirildi. Hastanın şuan VAS skoru 1–2 olup, ağrıları %80’in üzerinde azalmıştır. L1-2 vertebra aralığından girilerek oktad elektrod T8-T10 arasına yerleştirilerek sağ ekstremitede parestezi sağlandı. Parestezi alınamayan sağ gluteal bölge için ağrılı alanın sınırları belirlendi. Orta noktadan bir hat vertikal olarak çizilerek oktad lead SUBQ olarak yerleştirildi. Tüm alanda parestezi alındı (pw 390–450 msec, f 10–30 hz). Spinal kord stimulasyonu uygulanması sonrası parestezi sağlanamayan ve ağrısı geçmeyen hastalarda SUBQ elektrod yerleştirilmesi alternatif bir yöntem olarak uygulanabilir. Anahtar sözcükler: Postlaminektomi; spinal kord stimulasyonu; subkutan elektrod.

Summary Spinal cord stimulation as treatment of chronic low back pain via neuromodulation has been frequently performed in recent years. The dorsal column is stimulated by an electrode placed at the epidural region. In the case presently described, subcutaneous lead was implanted in a patient with failed back syndrome after spinal cord stimulation was inadequate to treat back and gluteal pain. A 65-year-old male had undergone surgery to treat lumbar disc herniation, after which he received physical therapy and multiple steroid injections due to unrelieved pain. He was admitted to the pain clinic with pain radiating to right gluteal muscle and leg. Spinal cord stimulation was performed and, as pain was not relieved, subcutaneous lead was applied to the right cluneal nerve distribution. Following treatment, the patient scored 1–2 on visual analog scale. Pain had been reduced by over 80%. Octad electrode was placed between T8 and T10 vertebrae after Tuohy needle was introduced to intervertebral area between L1 and L2. Paresthesia occurred in the right extremity. Boundaries were determined by area of right gluteal region in which paresthesia did not occur. Octad electrode was placed subcutaneously after vertical line was drawn from center point. Paresthesia occurred throughout the region. Pulse wave was 390–450 msec; frequency was 10–30 Hz. Subcutaneous electrode replacement is effective additional therapy when pain is not relieved by spinal cord stimulation. Keywords: Post-laminectomy; spinal cord stimulation; subcutaneous electrode.

Giriş Lumbar intervertebral disk operasyonu, günümüzde birçok cerrahi merkezinde uygulanabilmektedir.

Lumbar disk cerrahisi nedeni ile yapılan ameliyatların %80–85’inde sonuç mükemmeldir. Sonuçlar tatmin edici görünse de, günlük yaşama %15–20 oranın-

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Antalya Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Antalya 1 Department of Anaesthesiology, Division of Algology, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 2 Department of Neurosurgery, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 13.02.2014

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.12.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Mert Akbaş. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, 07070 Antalya, Turkey. Tel: +90 - 242 - 249 66 42 e-posta (e-mail): akbasmert@yahoo.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2016

A RI PAIN da hastanın devam eden semptomlar ile dönmesi önemli bir sorundur.[1] Bu operasyonların sık görülen komplikasyonlarından birisi de postlaminektomi sendromudur. Spinal kord stimülasyonu (SKS), başarısız bel cerrahisi sendromu, nöropatik ağrı, kompleks rejyonal ağrı sendromu, periferik vasküler hastalık, iskemik kalp hastalığı gibi birçok kronik ağrılı durumda uygulanan bir nöromodülasyon yöntemidir. [2–5] Subkutanöz stimülasyon (SUBQ) ya da periferal sinir sahasının stimülasyonunun (PSSS) kronik ağrı sendromlarının tedavisinde terapötik yöntemlerde bir potansiyele sahip olduğu görünmektedir. Spinal kord stimülasyonunun aksine SUBQ stimülasyonu etkilenen ağrı bölgesindeki kutanöz afferent ya da bu sinirlerin dermatomal dağılımlarının olduğu Alana yerleştirerek sağlanır.[6–10] Yapılan çalışmalar, kronik ağrı tedavisinde spinal kord stimülasyonu uygulamasının güvenli ve efektif olduğunu göstermiştir.[11,12] Bu yazıda lumbar disk hernisi nedeniyle operasyon geçiren ve sonrasında postlaminektomi sendromu gelişen ve SKS uygulanmasına rağmen sağ kalça ve bel bölgesinde ağrı şikayeti devam eden hastaya sağ kluneal sinir dağılım bölgesine oktad elektrod’un subkutan (SUBQ) olarak yerleştirildiği hastadan bahsedilmektedir. Kliniğimizde ilk defa uyguladığımız SKS ve SUBQ kombinasyonu ile elde ettiğimiz başarılı sonuçtan sözedeceğiz.

Olgu Sunumu Altmış beş yaşındaki erkek hasta lomber disk hernisi nedeniyle 2011 yılında hemilaminektomi uygulanmış. Operasyon sonrası ağrı şikayetleri devam eden hastaya fizik tedavi ve foraminal steroid enjeksiyonları uygulanmış ancak ağrılarında azalma olmamıştı. Hasta gün içinde süreklilik gösteren, analjeziklere cevap vermeyen, belden başlayıp sağ kalça ve bacağa yayılan ağrı şikayeti ile Ocak 2013 yılında algoloji polikliniğimize başvurdu. Algoloji kliniğine başvurmadan önce hasta Tramadol 2x100 mg, Gabapentin 3x600 mg almaktaydı. Başvuru sırasında VAS skoru 8–9 olarak tespit edildi. Ayakta durma, yürüme, yorgunluk, ani hareketle artış gösteren ağrı, hastanın günlük aktivitelerini yapmasını engelliyordu. Hastaya çekilen iki yönlü lumbosakral grafide L4-5 ve L5-S1 eklem aralıklarında daralma mevcuttu. Hastanın çekilen lumbar manyetik rezonansda (MR) ise L5-S1 seviyesinde diskal taşma 50

ve sağ L5 kök komşuluğunda granülasyon dokusu tespit edildi. Yapılan fizik muayenede, bele uygulanan fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareketleriyle sağ lomber ve gluteal bölgeye yansıyan ağrısı mevcuttu. Topuğa ve parmak ucuna basma hareketleri normaldi. Düz bacak kaldırma 40° ve Laseque (+) olarak saptandı. Sakroiliak eklem muayenesinde de ağrısı mevcuttu. Duyu ve reflekslerin muayenesi normal saptandı. Yapılacak işlem hakkında tüm bilgiler hastaya anlatılıp, hasta onayı alındıktan sonra hastaya kliniğimizde Şubat 2013’de kaudal nöroplasti ve sağ L5-S1 foraminal nöroplasti yapıldı. Bu yapılan işlemlere rağmen ağrıları geçmeyen hastaya spinal kord stimülasyonu planlandı. Teknik Skopi altında yüzüstü pozisyonda yatırılan hasta steril koşullarda girişim için hazırlandı. İntervertebral aralıkta L1-L2 lomber vertebra aralığında orta hatta küçük bir insizyon yapıldı. İnsizyonun yanında elektrotun bağlantı kablolarının yerleştirilebileceği bir cep oluşturuldu. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra skopi eşliğinde 14 G Touhy iğne ile paramedian ve 45°’ye yakın açı ile L1-L2 vertebra epidural aralığa girildi. Epidural iğne içerisinden öncelikle epidural bölgede elektrotun rahat girişini sağlamak amacı ile yönlendirici gönderildi. Skopi lateral pozisyona alınarak elektrodun posterior epidural alanda olduğu teyit edildi. Bu noktada Daha sonra oktatelektrot PA skopi görüntüsü eşliğinde kontrolü altında uygun dermatoma (T8-T10) doğru ilerletildi, sağ kalça ve ekstremitede parestezi sağlandı. Değişik stimülasyon modları ile uyaran verilerek, parestezi hissinin ağrılı alanı tam olarak kapsadığı lokalizasyon belirlendi ve elektrot cilt altına sabitlendi. Elektrotun ara bağlantıları cilt altından geçirilerek uzak bir noktadan çıkarıldı. Subkutanöz lead yerleştirilmesi Başarılı bir SKS denemesini takiben kalıcı sistem yerleştirilen hasta bir ay sonra sağ kalça ve ekstremitede parestezi hissi alınmasına rağmen tekrar eski ağrısını (VAS 5–6 olarak) hissetmeye başlamıştı. Bunun üzerine çeşitli stimülasyon parametreleri denenip efektif bir değişiklik olmaması ve direkt grafilerde epidural lead’te herhangibir migrasyon saptanmaması üzerine SUBQ lead uygulanmasına karar verildi. Subkutanöz stimülasyon leadlerin yerleştirileceği lokasyon ağrılı bölgenin sınırları çizilerek özenli bir şekilde işaretlendi. Orta noktadan bir hat vertikal olarak çiOCAK - JANUARY 2016

Postlaminektomi sendromlu hastada epidural ve subkutan elektrodun kombine uygulanması

zilerek oktad lead’in SUBQ olarak yerleştirileceği hat belirlendi (Şekil 1). Uygulama noktasında cilde %1’lik lidokain yapıldı. 14 G Tuohy iğnesi subkutanöz olarak yerleştirildi. Cilt yüzeyinde indeks parmak kullanılarak Tuohy iğnesinin rehberliği eşliğinde iğne doğrultusunda ve SUBQ lead’in tahmini derinliğine göre ilerletildi. Doğru pozisyon verilmiş Tuohy iğne içinden oktat elektrod yerleştirildi. Cilde SUBQ lead’in son metalik kısmı girince, iğne SUBQ lead bölgede kalacak şekilde çekildi. Tüm alanda parestezi alındı (pw 390–450 msec, f 10–30 hz) (Şekil 2). Lead yerleştirildiğinde cilt boyunca palpe edildiğinde hissedilebilecek kadar yüzeydedir. Pozisyon fluoroskopi ile doğrulandı. Lead 2-3 cm’lik insizyon yapılarak subkutan yağ dokusunda gizlendi. Lead’deki proksimal elektrotun dikiş ile kontağının olmadığından emin olundu. Kalıcı elektrod sonrası altı aylık takip sürecinde hastanın VAS skoru 1–2 olup, ağrıları %80 azalmıştır ve önceden aldığı medikal tedavilerde sonlandırılmıştır.

Şekil 1. SUBQ lead yerleştirileceği sınırların belirlenmesi.

Şekil 2. SUBQ lead yerleştirildikten sonra.

OCAK - JANUARY 2016

Tartışma Spinal kord stimülasyonu uygulaması ilk olarak Shealy ve ark. tarafından 1967 yılında yapılmıştır.[13] Mekanizması 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ortaya çıkarılan kapı kontrol teorisine dayanmaktadır. Bu teoriye göre A-beta liflerinin stimülasyonu dorsal boynuzdaki kapıyı modüle eder, böylece periferdeki nosiseptif uyarının şiddeti azaltılır. Yapılan çalışmalarda periferal uyarıların neden olduğu dorsal boynuzdaki nöronal aktivitenin, dorsal kolonun stimülasyonu eşliğinde inhibe edildiği gösterilmiştir.[14,15] Spinal kord stimülasyonu uygulamasında hasta seçim kriterleri, yöntemin başarısı açısından çok önemlidir. Hastanın ağrısının organik bir nedeni bulunmalı, çok sık ve şiddetli ağrı şikayeti olmalı, uygulanan diğer tedavi yöntemlerinden yeterli yanıt alınamamış olmalıdır. Ayrıca spinal kord stimülasyonu uygulanması düşünülen hastalar psikiyatrik açıdan da kontrol edilmeli ve majör psikiyatrik sorunlarının veya ilaç bağımlılıklarının olmadığı ortaya konmalıdır.[16,17] Bizim hasta seçimimizde de bu noktalar ön plandaydı. Hastamızda gün içerisinde süreklilik gösteren ve şiddetli (VAS skoru 8–9) ağrı şikayeti mevcuttu. Ayrıca hastalarımıza daha önce çeşitli invaziv girişimler uygulanmış olmasına rağmen ağrı şikayetleri devam etmekteydi. Başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS) olan hastalarda spinal kord stimülasyonunun, operasyon tekrarına göre daha iyi bir sonuç verdiği bildirlmiştir.[18] Taylor ve ark. yaptığı 72 hastayı içeren çalışmada, spinal kord stimülasyonu yapılan hastalarla (%37.5) tekrar operasyon geçiren hastalar (%11.5) karşılaştırıldığında ağrıda %50’den fazla azalma tespit edilmiş.[19] Bizim uygulama yaptığımız hastamızda da ağrı sıklığı ve yoğunluğunda azalma, analjezik kullanımında azalma, günlük aktivitelerde artış ve psikolojik olarak rahatlama gözlemledik. Ancak ilerleyen günlerde SKS sağ ekstremite ağrısının efektif tedavisini sağlamasına rağmen hastanın sağ gluteal bölgesinde efektif ağrı palyasyonu sağlanamayınca SUBQ stimülasyon ek olarak önerildi ve planlandı. İşlemin uygulanmasından sonra hastamızda %50’nin üzerinde sağ gluteal bölge ağrısı azaldı. Bu oran Hamm-Faber ve ark. yapmış olduğu olgu raporları ile benzerdi.[20] Spinal kord stimülasyonu ve SUBQ (PSSS) uygulamasını gösteren az sayıda yayın mevcuttur. Bir tanesi 51

A RI PAIN 20 BBCS hastasında uygulanmış geriye dönük olgu sunumudur,[21] diğerleri de sunulmuş ileriye yönelik hasta verileridir.[22,23] Bizim olgumuzda da SUBQ uygulama SKS’nin alt bel ve kalça ağrısını azaltmada yetersiz olduğu için uygulanmasına karar verilmiştir. Lipov ve ark.nın 23 hastalık ileriye yönelik çalışmasında SKS terapisine ek olarak SUBQ (PSSS) kombinasyonunun bel ve ekstremite ağrılarında güvenli ve efektif olduğunu göstermişler ve oldukça yüksek hasta memnuniyeti olduğunu göstermişlerdir.[24] Bu da Mironer ve ark.nın 54 hastasında ki %81’lik hasta memnuniyeti ile uyuşmaktadır.[23] SSUBQ uygulamasını tek olgu da yapmış olamamıza rağmen hastamız da bu oranlarda memnuniyetini belirtmiştir. Periferal sinir sahasının stimülasyonunun mekanizması henüz tam olarak araştırılmamıştır. Krutsch ve ark. geniş A-beta liflerinin daha küçük A-delta ve C fiberlerine afferent çıkışlarda dönüştüğünü tanımlamışlardır.[25] Başka bir makalede de,[26] sinirden başlayıp ciltte sonlanan membran depolarizasyon ve antienflamatuvar temelindeki mekanizmayı öne sürmektedir, fakat o da A-beta sinir lifi aktivasyonunu tanımlamıştır. Bu mekanizmalar ancak daha çok yapılacak olan çalışmalarla açıklanabilecektir. Bu kombine uygulamanın cerrahi olarak iki negatif etkisi vardır. Birincisi uzun operasyon süresi, ikincisi SKS ve SUBQ stimülasyonun kombinasyonunda yüksek enerji harcanmasıdır.[20] Doğal olarak SKS ve SUBQ’nun kombine kullanımının kost-efektifliği çok açık değildir. Spinal kord stimülasyonu, postlaminektomi sendromlu seçilmiş hastalarda güvenle kullanılabilecek bir tedavi yöntemidir. Ancak nöromodülasyon terapisinin invaziv ve pahalı olduğundan dolayı hastaların dikkatli seçilmesi önemlidir. SUBQ (PSSS)’nu SKS’nin tek başına yetersiz olduğu BBCS’li hastalarda ek bir tedavi olarak düşünülebilir. Bu hastamızda SKS ve SUBQ uygulamayla ilişkili hiçbir yan etki ve enfeksiyon gelişmemiştir. Gelecekte yeni teknolojik gelişmeler yapılacak olan yayınlarla bu tedavi yöntemi daha da gelişecektir. Geliştirilecek yeni elektrotlar ve sistemlerle nöromodülasyon, ağrı tedavisine yeni bir boyut kazandıracaktır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. 52

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. İmer M. Başarısız bel cerrahisi sendromu. Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2001;1:32–6. 2. Stojanovic MP, Abdi S. Spinal cord stimulation. Pain Physician 2002;5(2):156–66. 3. Stanton-Hicks M. Spinal cord stimulation for the management of complex regional pain syndromes. Neuromodulation 1999;2(3):193–201. 4 DeJongste MJ. Spinal cord stimulation for ischemic heart disease. Neurol Res 2000;22(3):293–8. 5. Claeys L. Spinal cord stimulation for peripheral vascular disease: A critical review – European studies. Pain Digest 1999;9:337–41. 6. Goroszeniuk T, Kothari S, Hamann W. Subcutaneous neuromodulating implant targeted at the site of pain. Reg Anesth Pain Med 2006;31(2):168–71. 7. Trentman TL, Zimmerman RS. Occipital nerve stimulation: technical and surgical aspects of implantation. Headache 2008;48(2):319–27. 8. Tamimi MA, Davids HR, Langston MM, Krutsch J, Yakovlev A, Barolat G. Successful treatment of chronic neuropathic pain with subcutaneous peripheral nerve stimulation: four case reports. Neuromodulation 2009;12(3):210–4. 9. Kouroukli I, Neofytos D, Panaretou V, Zompolas V, Papastergiou D, Sanidas G, et al. Peripheral subcutaneous stimulation for the treatment of intractable postherpetic neuralgia: two case reports and literature review. Pain Pract 2009;9(3):225– 9. 10. Reverberi C, Bonezzi C, Demartini L. Peripheral subcutaneous neurostimulation in the management of neuropathic pain: five case reports. Neuromodulation 2009;12(2):146–55. 11. Broggi G, Servello D, Dones I, Carbone G. Italian multicentric study on pain treatment with epidural spinal cord stimulation. Stereotact Funct Neurosurg 1994;62(1–4):273–8. 12. North RB, Kidd DH, Zahurak M, James CS, Long DM. Spinal cord stimulation for chronic, intractable pain: experience over two decades. Neurosurgery 1993;32(3):384–95. 13. Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg 1967;46(4):489–91. 14. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150(3699):971–9. 15. Dubuisson D. Effect of dorsal-column stimulation on gelatinosa and marginal neurons of cat spinal cord. J Neurosurg 1989;70(2):257–65. 16. Bedder M.D. Implantation techniques for spinal cord stimulation. In: Waldman SD, eds. Interventional Pain Managemenet. Philedelphia: W.B. Saunders Company, A Division of Harcourt Brace and Company 2001. p. 571–8. 17. Willis KD. Avoiding difficulties in spinal cord stimulation. In: Waldman SD, eds. Interventional Pain Management. Philedelphia: W.B. Saunders Company, A Division of Harcourt Brace and Company 2001. p. 579–87.

OCAK - JANUARY 2016

Postlaminektomi sendromlu hastada epidural ve subkutan elektrodun kombine uygulanması 18. North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantodosi S. A prospective, randomized study of spinal cord stimulation versus reoperation for failed back surgery syndrome: initial results. Stereotact Funct Neurosurg 1994;62(1–4):267–72. 19. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and analysis of prognostic factors. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(1):152–60. 20. Hamm-Faber TE, Aukes HA, de Loos F, Gültuna I. Subcutaneous stimulation as an additional therapy to spinal cord stimulation for the treatment of lower limb pain and/or back pain: a feasibility study. Neuromodulation 2012;15(2):108– 17. 21. Bernstein CA, Paicius RM, Barkow SH, Lempert-Cohen C. Spinal cord stimulation in conjunction with peripheral nerve field stimulation for the treatment of low back and leg pain: a case series. Neuromodulation 2008;11(2):116–23. 22. Mironer YE, Hutcheson JK, Skoloff E. Spinal cord stimulation and/or subcutaneous “field stimulation” for lower back pain: prospective study. Pain Pract 2009;9:123.

OCAK - JANUARY 2016

23. Mironer YE, Hutcheson JK, Satterthwaite JR, LaTourette PC. Prospective, two-part study of the interaction between spinal cord stimulation and peripheral nerve field stimulation in patients with low back pain: development of a new spinal-peripheral neurostimulation method. Neuromodulation 2011;14(2):151–5. 24. Lipov EG, Joshi JR, Slavin V. Hybrid technique of neurostimulation in treatment of chronic pain in back and legs: a combination of spinal cord stimulation and subcutaneous peripheral nerve stimulation. In: Mironer YE, Hutcheson JK, Satterthwaite JR, LaTourette PC, eds. Abstract Book of the Biennial ASSFN Meeting. Vancouver: Wiley, 2008:179. 25. Krutsch JP, McCeney MH, Barolat G, Al Tamimi M, Smolenski A. A case report of subcutaneous peripheral nerve stimulation for the treatment of axial back pain associated with postlaminectomy syndrome. Neuromodulation 2008;11(2):112–5. 26. Reverberi C, Bonezzi C, Demartini L. Peripheral subcutaneous neurostimulation in the management of neuropathic pain: five case reports. Neuromodulation 2009;12(2):146– 55.

Agri 2016;28(1):54–56

doi: 10.5505/agri.2014.32559

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Kapesitabine bağlı gelişen bir palmoplantar dizestezi sendromu olgusu A case of palmoplantar dysesthesia syndrome caused by capecitabine Ömer Faruk Elmas,1 Mahmut Sami Metin,1 Okan Kızılyel,1 Akın Aktaş,2 Canan Birdal1 Özet Palmoplantar dizestezi sendromu kemoterapötiklerin kullanımına bağlı olarak gelişen dermatolojik toksik bir reaksiyondur. Elayak sendromu olarakta bilinir. Hayatı tehdit edici bir durum olmamasına rağmen hastaların yaşam kalitelerini önemli ölçüde azaltır. Klinik olarak hastalarda palmoplantar bölgede dizestezi, eritem, ödem ve deskuamasyon izlenir. Sitarabin, doksurubisin, kapesitabin, epirubisin, hidroksiüre, merkaptopürin, siklofosfamid, dosetaksel, vinorelbin ve 5-FU palmoplantar dizestezi sendromuna neden olabilen kemoterapötiklerdir. Olgumuz, metastatik meme karsinomu için kapesitabin tedavisi sırasında palmoplantar bölgede diffüz eritem ve deskuamasyon gelişen 62 yaşında bir kadın hastaydı. Kapesitabin tedavisi sonrası gelişen palmoplantar dizestezi sendromu hastanın tedaviye uyumunu etkilediği için olgumuzu sunduk. Anahtar sözcükler: Kapesitabin; El-ayak sendromu; palmoplantar dizestezi.

Summary Palmoplantar dysesthesia is a dermatologic toxic reaction caused by chemotherapeutics. Also known as hand-foot syndrome, it is not life-threatening, but does decrease quality of life. Dysesthesia, erythema, edema, and desquamation on palmoplantar region are observed clinically. Palmoplantar dysesthesia syndrome may be caused by chemotherapeutics including cytarabine, doxorubicin, capecitabine, epirubicin, docetaxel, vinorelbine, and 5-fluorouracil. The case of a 62-year-old woman who presented with diffuse erythema on palmoplantar area after use of capecitabine for metastatic breast carcinoma is described in the present report. Palmoplantar dysesthesia syndrome caused by capecitabine may affect patient compliance. Keywords: Capecitabine; hand-foot syndrome; palmoplantar dysesthesia.

Giriş Palmoplantar dizestezi sendromu, el-ayak sendromu olarak da bilinen ve bir takım kemoterapötiklerin kullanımına bağlı olarak gelişen bir dermatolojik toksik reaksiyondur. Hayatı tehdit edici bir durum olmayan el-ayak sendromu, rahatsız edici semptomlara yol açması ve kullanılan ilacın kesilmesi veya dozunun azaltılması gerekliliği yönüyle önem arzeder. Bir 5-FU ön ilacı olan ve el ayak sendromuna sık neden olan ilaçlar içerisinde yer alan kapesitabin, özellikle metastatik meme ve kolorektal karsinomların tedavisinde kullanılan kemoterapötik bir ajandır.[1] Kapesitabin tedavisi sonrası gelişen palmoplantar dizestezi

sendromu hastanın tedaviye uyumunu etkilediği için olgumuzu sunduk.

Olgu Sunumu Altmış iki yaşında kadın hasta yaklaşık olarak bir ay önce el içi ve ayak tabanında kızarıklık, ağrı ve sonrasında soyulma şikayeti ile başvurdu. Hasta iki yıl önce invaziv duktal meme karsinomu tanısı ile ameliyat edilmişti. Yaklaşık altı aydır karaciğer metastazları nedeniyle takip edilen hastaya iki haftalık aralıklar ile dört kür kapesitabin tedavisi verilmişti. Tedavinin üçüncü küründen sonra el içi ve ayak tabanında kızarıklık, yanma ve ağrı şikayeti başla-

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum 1 Department of Dermatology, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey 2 Department of Internal Medicine, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 07.01.2014

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 10.06.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Okan Kızılyel. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Kliniği 5. Kat, 25000 Erzurum, Turkey. Tel: +90 - 442 - 231 71 74 e-posta (e-mail): erester.34@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2016

Kapesitabine bağlı gelişen bir palmoplantar dizestezi sendromu olgusu

yan hastanın zamanla kızarıklığı azalmış ve deride soyulma başlamıştı. ‘Hastanın dermatolojik muayenesinde palmoplantar bölgede hafif derecede, diffüz eritem, ödem ve belirgin deskuamasyon mevcuttu (Şekil 1, 2). Mukozalar ve tırnak muayeneleri normal sınırlardaydı. Gövde ve ekstremitelerde lezyon saptanmadı. Ayak tabanı ve el içinden yapılan direkt KOH incelemesinde fungal elemanlara rastlanmadı. Tam kan sayımında anemi saptandı (Hemoglobin: 11.2 g/dl). Rutin biyokimyasal incelemeler, ürogram ve akut faz reaktanları normal sınırlardaydı. Hasta medikal onkoloji kliniğine konsülte edildi, almakta olduğu kapesitabin teda-

Şekil 1. Palmar bölgede hafif derecede, diffüz eritem, ödem ve belirgin deskuamasyon.

Şekil 2. Plantar bölgede hafif derecede, diffüz eritem, ödem ve belirgin deskuamasyon.

OCAK - JANUARY 2016

visinin dozu düşürüldü. Lezyonlara topikal olarak mometazon furoat içeren pomad ve nemlendirici tedavi uygulandı. İlacın dozunun azaltılması ve tedavi sonrasında deskuamasyonda ve duyusal semptomlarda azalma gözlendi.

Tartışma Palmoplantar dizestezi sendromu palmoplantar bölgede yanma ve hassasiyet gibi bir takım duyusal semptomların görüldüğü kısa bir prodromal dönemin ardından parmak laterallerinde, tenar ve hipotenar bölgelerde daha belirgin olan iki taraflı, eritemli ve ödemli plaklar ile başlayan, bazı kemoterapötiklere sekonder gelişebilen bir klinik sendromdur.[1] Palmoplantar bölge dışında tutulum nadir olmakla birlikte gövde ve ekstremitelerde makülopapüler lezyonlar tabloya eşlik edebilir.[2] Hayatı tehdit edici bir durum olmayan el-ayak sendromu, rahatsız edici semptomlara yol açması ve kullanılan ilacın kesilmesi veya dozunun azaltılması gerekliliği yönüyle önem arzeder. Semptom ve bulguların şiddetine göre üç farklı klinik evre tanımlanmıştır. Evre 1’de orta derecede dizestezi, eritem ve ödem vardır. Normal fiziksel aktivite etkilenmemiştir. Evre 2’de ağrılı eritem, ödem ve erozyone lezyonlar mevcuttur. Günlük aktivitede hafif kısıtlanma gözlenir. Evre 3’de şiddetli ağrı, deskuamasyon, bül ve ülsere lezyonlar mevcuttur. Günlük aktiviteler ciddi ölçüde kısıtlanmıştır.[1,3] Olgumuzda günlük aktivitelerde hafif derecede kısıtlanma mevcuttu ve evre 2 olarak kabul edildi. Bir 5-FU ön ilacı olan kapesitabin, özellikle metastatik meme ve kolorektal karsinomların tedavisinde kullanılan kemoterapötik bir ajandır.[4] Diyare, hiperbilirubinemi ve palmoplantar dizestezi sendromu kapesitabinin dozunu sınırlayan yan etkileridir.[5] Kapesitabin, palmoplantar dizestezi sendromu dışında izole olarak görülen hiperpigmentasyon ve onikoliz gibi bir takım dermatolojik yan etkilere neden olabilir. Kapesitabine kullanımına sekonder gelişen palmoplantar dizestezi sendromu olguları farklı serilerde %10–50.7 oranları arasında bildirilmiştir.[6,7] Gecikmiş bir yan etki olan palmoplantar dizestezi sendromu genellikle tedavinin ikinci küründen sonra görülür.[8] Olgumuzda hastalığın semptom ve bulguları tedavinin üçüncü küründen kısa bir süre sonra gelişmişti. Patogenezi tam olarak bilinmeyen ve sitotoksik antineoplastik ajanların kullanımının ardından gelişen 55

A RI PAIN palmoplantar dizestezi sendromu, bir gecikmiş tipte hipersensitive reaksiyonu olarak kabul edilmektedir.[9] Kapesitabin, 5-FU, sitarabin, siklofosfamid, hidroksiüre, erlotinib, doksorubisin ve vinorelbin palmoplantar dizestezi sendromuna neden olabilen kemoterapötik ajanlardır.[10,11] Patogenez ile ilgili olarak bir takım hipotezler öne sürülmüştür. Tablonun kemoterapötik ajanların epitelyal hücrelere direkt sitotoksik etkisi sonucu ortaya çıkmış olabileceği görüşü bunlardan birisidir.[1,7] Diğer bir görüş ise antineoplastik ilaçların ve metabolitlerinin konsantrasyonunun, yoğun ekrin ter bezi içeren palmoplantar bölgede artmakta olduğu ve sitotoksik etkinin bu bölgelerde görüldüğü yönündedir.[9,12] Tedavinin ilk basamağı tablonun klinik şiddetine göre ilacın kesilmesi veya doz azaltımıdır. Oral pridoksin, topikal ve sistemik kortizon, nemlendiriciler ve topikal immünmodulatörler tedavi seçenekleri arasında yer alır.[2,5,13]

Sonuç El-ayak sendromu kemoterapötiklerin nadir olmayan ve doza bağımlı bir yan etkisidir. Hastalık ilacın kesilmesi veya dozunun düşürülmesi gerekliliği, hastaların yaşam kalitesini düşürmesi ve günlük fonksiyonlarda kısıtlanmaya yol açabilmesi nedeniyle önem arz etmektedir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic therapy-induced palmar plantar erythrodysesthesia (‘hand-foot’) syndrome. Incidence, recognition and management. Am J Clin Dermatol 2000;1(4):225–34. 2. Goutos I, Kaniorou-Larai M, Dziewulski P. “Hand-foot” syndrome-an unusual case of plantar pathology presenting to a burns unit. J Burn Care Res 2009;30(3):529–32. 3. Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xeloda). Eur J Oncol Nurs 2004;8(Suppl 1):31–40. 4. Gökmen E. Chemotherapy in breast cancer. Turkiye Klinikleri J Med Oncol-Special Topics 2008;1(1):60–7. 5. Lee SD, Kim HJ, Hwang SJ, Kim YJ, Nam SH, Kim BS. Handfoot syndrome with scleroderma-like change induced by the oral capecitabine: a case report. Korean J Intern Med 2007;22(2):109–12. 6. Uslu G, Karaman G, Uslu M, Şavk E, Şendur N, Meydan N. Hand-foot Syndrome due tocapecitabine therapy: case report. Turkderm 2006;40(3):105–7. 7. Abushullaih S, Saad ED, Munsell M, Hoff PM. Incidence and severity of hand-foot syndrome in colorectal cancer patients treated with capecitabine: a single-institution experience. Cancer Invest 2002;20(1):3–10. 8. Budman DR. Capecitabine. Invest New Drugs 2000;18(4):355– 63. 9. Baack BR, Burgdorf WH. Chemotherapy-induced acral erythema. J Am Acad Dermatol 1991;24(3):457–61. 10. Elasmar SA, Saad ED, Hoff PM. Case report: hand-foot syndrome induced by the oral fluoropyrimidine S-1. Jpn J Clin Oncol 2001;31(4):172–4. 11. Janusch M, Fischer M, Marsch WCh, Holzhausen HJ, Kegel T, Helmbold P. The hand-foot syndrome--a frequent secondary manifestation in antineoplastic chemotherapy. Eur J Dermatol 2006;16(5):494–9. 12. Saif MW, Elfiky A, Diasio R. Hand-foot syndrome variant in a dihydropyrimidine dehydrogenase-deficient patient treated with capecitabine. Clin Colorectal Cancer 2006;6(3):219–23. 13. Gerbrecht BM. Current Canadian experience with capecitabine: partnering with patients to optimize therapy. Cancer Nurs 2003;26(2):161–7.

OCAK - JANUARY 2016

Agri 2016;28(1):57–58

doi: 10.5505/agri.2015.24582

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Anesthetic and surgical management of patient with risk of anaphylaxis: patient safety and performance of alternative axillary brachial plexus block Necip Akman,1 Emine Aysu SalvIz,1 Bilge Sencan,1 Demet Altun,1 Erol KozanoGlu,2 Omer Berkoz,2 Kamil Mehmet TuGrul1

To the Editor, Anaphylaxis during general anesthesia (GA) is a rare but serious event that increases catastrophic morbidity and mortality. The investigation of suspected anaphylaxis during GA is challenging as the patient is often exposed to a number of drugs within a few minutes.[1] The large epidemiological studies in Australia[2] and France[3–5] demonstrated the incidence of anaphylaxis between 1/20.000–30.000 and 1/13.000. Moreover, the incidence has been estimated to be 175–1.000 reactions per annum in the United Kingdom.[6]

deep flexor tendon injury with plantar tendon graft from the left foot. However; in this situation GA or the combination of axillary brachial plexus and sciatic nerve blocks (addition of femoral/saphenous nerve block depends on the surgical incision) were the options. None of them was seemed appropriate when the block failure with low dose, local anesthetic (LA) toxicity with high dose and anaphylaxis risks were all taken into account. Therefore, the surgical plan was altered to involve the transfer of palmaris longus tendon of the left hand (Figure 1) and the anesthesia decision was made to perform only axillary brachial plexus block under ultrasound guidance.

We would like to present a 42-year-old female patient with an American Society of Anesthesiologists (ASA) classification of 2 who had hypertension, depression, psoriasis and multiple drug allergy. She had undergone 9 operations under GA and experienced anaphylactic reactions twice culminating in internal care unit administration. Even though she was discharged upon full recovery, after a skin-prick test she was deemed allergic to propofol, meperidine, bupivacaine, cefazolin, amoxicillin-clavulanate, metronidazole, flurbiprofen, levofloxacin and diclofenac. This time, she was scheduled for tendoplasty of severe lacerations in zone two of the fourth finger of the left hand. Initially, the surgery plan was to reconstruct the

Two mg of midazolam and 50 mcg of fentanyl were both administered intravenously (IV) in order to provide patient’s sedation. The LA mixture of 10 mL 2% lidocaine (200 mg), 10 mL 2% prilocaine (200 mg) and 1 mL adrenaline (100 mcg) was prefered to avoid the recurrence of an anaphylactic reaction. Then, the high frequency linear ultrasound probe was positioned in the short axis orientation of the axilary region. Axillary artery, axillary vein, median, ulnar, radial and musculocutaneous nerves were all visualized (Figure 2). Then, 2 mL of 2% lidocaine was used for skin puncture. The mixture of LA was administered for the block. Four mL was injected on top of the musculocutaneous nerve and 17 mL was distributed to median, ulnar and radial

Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Department of Plastic Surgery, Division of Hand Surgery, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey

1 2

Submitted: 12.09.2014

Accepted after revision: 04.02.2015

Correspondence: Dr. Emine Aysu Salviz. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Millet Cad., Cerrahi Monoblok Giriş Katı, 34390 İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 531 31 26 e-mail: aysusalviz@gmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

JANUARY 2016

A RI PAIN (a)

(b)

(c)

Figure 1. Reconstruction of the deep flexor tendon injury with the palmaris longus tendon of the left hand.

safety in risky situations such as anaphylaxis and the use of alternative anesthesia techniques, especially appropriate ultrasound-guided peripheral nerve blocks (PNBs) that increases sucess rate, safety,[7] and also decreases the morbidity and mortality of anesthesia administration.

References

Figure 2. Ultrasound image of an axillary brachial plexus block. AA: Axillary artery; AV: Axillary vein; MC: Musculocutaneous nerve; M: Median nerve; U: Ulnar nerve; R: Radial nerve.

nerves around the axillary artery by using in-plane technique. After the adequate block, the surgery was completed uneventfully in 125 minutes. The patient was comfortable during the surgery and did not postoperatively need any supplemental analgesic until the 5th hour (NRS <4). She experienced relatively little pain, had only 500 mg of IV paracetamol twice during the first 24 hours postoperatively (NRS ≤5), and also described much more comfortable peroperative and postoperative periods compared to previous two similar surgeries performed on her hand under GA. Improved anesthesia patient safety reflects doing a number of “little things” that, in the aggregate, make a big difference.[1] Therefore; this case is presented to emphasize the importance of anesthesia and surgical team communication once more for patient 58

1. Krishna MT, York M, Chin T, Gnanakumaran G, Heslegrave J, Derbridge C, et al. Multi-centre retrospective analysis of anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: aetiology and diagnostic performance of acute serum tryptase. Clin Exp Immunol 2014;178(2):399–404. 2. Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. Eur J Anaesthesiol 1994;11(4):263–84. 3. Mertes PM, Laxenaire MC; GERAP. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002). [Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 2004;23(12):1133–43. [Abstract] 4. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F; Groupe d’Etudes des Réactions Anaphylactoïdes Peranesthésiques. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003;99(3):536–45. 5. Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994-December 1996). [Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 1999;18(7):796–809. [Abstract] 6. Ewan PW, Dugué P, Mirakian R, Dixon TA, Harper JN, Nasser SM; BSACI. BSACI guidelines for the investigation of suspected anaphylaxis during general anaesthesia. Clin Exp Allergy 2010;40(1):15–31. 7. Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Willschke H, Kirchmair L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2-recent developments in block techniques. Br J Anaesth 2010;104(6):673–83.

JANUARY 2016