AGRI - PAIN 2016 / 2 by KAREPUBLISHING

AĞRI - Cilt Volume 28 - Sayı Number 2 - Nisan April 2016

Cilt - Volume 28

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 2 Nisan - April 2016

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

25 -75 -150-300 mg

Nöropatik ağrı ve fibromiyaljide

özgürlüğün yeni adı... 1

Neogaba ® Kısa Ürün Bilgisi: Etkin madde: Her Neogaba® 25 mg kapsül 25 mg pregabalin, her Neogaba® 75 mg kapsül 75 mg pregabalin, her Neogaba® 150 mg kapsül 150 mg pregabalin ve her Neogaba®300 mg kapsül 300 mg pregabalin içerir. Farmasötik Form: 25 mg 56 kapsül, 75mg 14 Kapsül, 150 mg 56 Kapsül ve 300mg 56 kapsüllük blister ambalajlarda. Terapötik endikasyonlar: Neogaba®; yetişkinlerde periferik nöropatik ağrı tedavisinde,sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği parsiyel konvülsiyonlu yetişkin hastalarda ek tedavi olarak,yaygın anksiyete bozukluğunda ve fibromiyalji tedavisinde endikedir. Pozoloji: Günlük doz aralığı 150-600 mg aç ya da tok karnına alınabilir. Nöropatik ağrı pozoloji: önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 3 ila 7 günlük bir aralıktan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Epilepsi pozoloji: Önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 1 haftadan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Yaygın anksiye bozukluğu pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde, günlük 150–600 mg’dır. Tedaviye devam edilmesinin gerekliliği düzenli olarak tekrar değerlendirilmelidir. Tedaviye 150 mg dozunda başlatılabilir. Hastaların tedaviye bireysel yanıtına ve tolere edebilirliklerine göre 1 hafta sonra doz günlük 300 mg’a çıkartılabilir. Bu haftayı takip eden, ilave 1 hafta sonrasında günlük doz 450 mg’a artırılabilir ve ek 1 haftadan sonra 600 mg’lık maksimum günlük doza ulaşılabilir. Fibromiyalji pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde günlük 300-450 mg’dır. Başlangıç dozu günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Etkinlik ve tolerabiliteye göre 1 hafta içinde doz günde iki kez 150 mg’a (300 mg/gün) çıkartılabilir. 300 mg’lık günlük dozdan yeterli fayda sağlayamayan hastalar dozu, günde iki kez 225 mg (450 mg/gün) şeklinde arttırabilir. Uygulama şekli: Ağızdan alınır. Pregabalin tedavisine son verilmesi: Nöropatik ağrı, epilepsi veya yaygın anksiyete bozukluğu için uygulanan pregabalin tedavisinin sona erdirilmesi gerekirse, en az bir haftaya yayılarak, kademeli şekilde sonlandırılması tavsiye edilir. Kontrendikasyonlar: Etkin maddeye veya içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği: Pregabalin sistemik dolaşımdan başlıca renal yolla değişmemiş ilaç şeklinde atılır. Pregabalin klerensi kreatinin klerensi ile doğru orantılı olduğundan, renal fonksiyonları yetersiz hastalarda doz, Neogaba® KÜB’de detaylı olarak belirtildiği şekilde bireyselleştirilmelidir. Pregabalin hemodiyaliz yoluyla etkin şekilde plazmadan uzaklaştırılır (4 saat içinde ilacın %50’si). Karaciğer yetmezliği: Karaciğer yetmezliği olan hastalarda spesifik farmakokinetik çalışmalar yürütülmemiştir. Pregabalin önemli oranda metabolize edilmediği ve idrarla çoğunlukla değişmemiş ilaç şeklinde atıldığı için, karaciğer fonksiyon bozukluğunun pregabalin plazma konsantrasyonlarını önemli derecede değiştirmesi beklenmemektedir. Pediyatrik popülasyon: Yeterli güvenlilik ve etkinlik bilgisi bulunmadığı için, pregabalinin 12 yaş altı pediyatrik hastalarda ve adolesanlarda (12 – 17 yaş arası) kullanımı önerilmez. Geriyatrik popülasyon (≥ 65 yaş): Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlanmasına gerek yoktur. Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda pregabalinin dozunun azaltılması gerekebilir. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri: Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilen hastalarda intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmeli. İntihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir. Klinik deneyimlere bağlı olarak, pregabalin tedavisi nedeniyle kilo artışı görülen diyabet hastalarında, hipoglisemik ilaçların dozu tekrar gözden geçirilmelidir. Pazarlama sonrasında anjiyoödemi de içeren aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Yüzde, ağız içinde veya üst solunum yolunda şişme gibi anjiyoödem belirtileri ortaya çıkarsa pregabalin derhal kesilmelidir. Pregabalin tedavisi, somnolans (uyku hali) ve baş dönmesine neden olabileceğinden, yaşlı hastalarda kaza sonucu yaralanmaların (düşme) oranını artırabilir. Pazarlama sonrası raporlarda bilinç kaybı, konfüzyon ve zihinsel bozukluk bildirilmiştir. Dolayısıyla hastalar, ilacın tüm potansiyel etkileri konusunda yeterli deneyime sahip oluncaya kadar dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdır. Pazarlama sonrası deneyimde, pregabalin ile tedavi gören hastalarda geçici olarak görme kaybı, görmede bulanıklık ve görme netliğinde başka değişiklikler bildirilmiştir. Pregabalinin kesilmesi ile bu semptomlar iyileşebilir veya sona erebilir. Pregabalinle kısa veya uzun süreli tedavinin kesilmesinden sonra, bazı hastalarda çekilme semptomları görülmüştür. Aşağıdaki olaylar bildirilmiştir: Uykusuzluk, baş ağrısı, bulantı, ishal, grip benzeri semptomlar, anksiyete, sinirlilik, depresyon, ağrı, hiperhidroz ve baş dönmesi.Tedaviye başlarken hasta bunlar hakkında bilgilendirilmelidir.Uzun süreli pregabalin tedavisinin sonladırılması ile ilgili olarak, pregabalin tedavisinin süresi ve dozajı ile ilişkili çekilme semptomlarının sıklığı ve şiddetine dair veri bulunmamaktadır. Ancak tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi, pregabalin de tedricen, en hızlı bir hafta içinde kesilmelidir. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri: Pregabalin çoğunlukla idrarla değişmeden atıldığı, önemsiz derecede metabolize olduğu (dozun <%2’si metabolit şeklinde idrarla atılır), in vitro olarak ilaç metabolizmasını inhibe etmediği ve plazma proteinlerine bağlanmadığı için farmakokinetik etkileşim yaratma veya farmakokinetik etkileşime uğrama olasılığı düşüktür. Pregabalin, etanol ve lorazepamın etkilerini güçlendirebilir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimlerde, pregabalin ve diğer merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçları alan hastalarda solunum yetmezliği ve koma rapor edilmiştir. Pregabalin, kognitif ve gros motor fonksiyonlarda oksikodonun yol açtığı bozukluğa katkı sağlar gibi görünmektedir. Pazarlama sonrası deneyimlerde, pregabalinin opioid analjezikler gibi konstipasyona sebep olabilecek ilaçlarla birlikte alınması sonucu alt gastrointestinal kanal fonksiyonlarında azalma (örn. intestinal obstrüksiyon, paralitik ileus, konstipasyon) bildirilmiştir. Gebelik ve laktasyon: Gebelik kategorisi: C’dir. Laktasyon dönemi: Pregabalinin insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir; ancak sıçan sütüne geçmektedir. Bu nedenle, pregabalin tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmez. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler: Pregabalinin baş dönmesi ve uyku haline neden olabilir. Bu nedenle, ilacın bu gibi aktiviteleri etkileyip etkilemediği bilinene kadar, hastalara araba kullanmaları, karmaşık makineleri çalıştırmaları veya tehlike potansiyeli barındıran başka aktivitelerde bulunmaları tavsiye edilmez. İstenmeyen etkiler: Çok yaygın; baş dönmesi, somnolans. Yaygın: İştah artışı,konfüzyon, dezoryantasyon, irritabilite, öfori hali, libidoda azalma, insomnia, ataksi, koordinasyon bozukluğu, denge bozukluğu, amnezi, dikkat kaybı, hafıza bozukluğu, tremor, dizartri, parestezi, sedasyon, letarji, baş ağrısı, bulanık görme, diplopi, vertigo, kusma, abdominal şişkinlik, konstipasyon, ağız kuruluğu, gaz, erektil disfonksiyon, periferik ödem, ödem, yürüyüşte anormallik, sarhoşluk hissi, anormallik hissi, yorgunluk, kilo artışı. Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması: Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99). Doz aşımı ve tedavisi: 15 g’a kadar olan doz aşımlarında, beklenmeyen bir advers etki bildirilmemiştir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimde, pregabalinin aşırı dozda alındığında gözlenen en yaygın advers etkiler olarak afektif bozukluk, somnolans, konfüzyon durumu, depresyon, ajitasyon ve huzursuzluk bildirilmiştir. Pregabalin doz aşımının tedavisinde genel destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse hemodiyalize de başvurulmalıdır. Raf ömrü: 24 ay. Saklamaya yönelik özel tedbirler: 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ambalajın niteliği ve içeriği: 14 veya 56 sert jelatin kapsül içeren, PVC/PVDC/Alüminyum blisterde. Satış fiyatı ve fiyat aldığı tarih: Neogaba® 25 mg 56 kapsül: 13.97 TL (06.10.2015). Neogaba® 75 mg 14 kapsül: 11.63TL (06.10.2015), Neogaba® 150 mg 56 kapsül: 75.43 TL (06.10.2015), Neogaba® 300 mg 56 kapsül: 110.98 TL (06.10.2015). Ruhsat sahibi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. İlk ruhsat tarihi: 01.08.2014. Üretim Yeri ve Adresi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. AYRINTILI BİLGİ İÇİN FİRMAMIZA BAŞVURUNUZ. www.ieulagay.com.tr

NEO-ILN-02-16

Referanslar: 1. Neogaba® KÜB

Cilt - Volume 28 Sayı - Number 2 Nisan - April 2016

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A RI PAIN

Editör (Editor-in Chief ) Gül KÖKNEL TALU Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Antonaci F Aydınlı I Babacan A Cahana A Çamcı E Erdine S Ertaş M Güldoğuş F Güleç S Hartrick C Heavner J Kapurol L

Turkey Italy Turkey Turkey Switzerland Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA USA

Ketenci A Turkey Kress H Austria Önal A Turkey Raj PP USA Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Netherlands Vissers K Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 28, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2016 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Osman Nuri AYDIN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. ((Included and Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Samanyolu Sok. No: 19 / 6 Mecit Varlı Apt., 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Nisan 2016 (April 2016) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İÇİNDEKİLER CONTENTS

A RI PAIN

vii Editörden Yazarlara Bilgi ix Information for the Authors xii

DERLEME REVIEW 59–66

Ultrasound guided chronic pain interventions (Part II) Ultrason eşliğinde kronik ağrı girişimleri (2. bölüm) Akkaya T, Alptekin A, Özkan D

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 67–71

Preventive effect of dexketoprofen on postoperative pain Postoperatif ağrıda deksketoprofenin preventif etkisi Gelir İK, Güleç S, Ceyhan D

72–78

79–88

89–97

Sedasyon tanılama yöntemi- konfor skalasının geçerlik güvenirlik çalışması Validity and reliability study of sedation diagnosis method comfort scale Beytut D, Başbakkal Z, Karapınar B

98–105

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 106–108 Two cases of primary stabbing headache Primer saplanıcı başağrısı: İki olgu sunumu Guntel M, Hurdogan O, Uluduz D, Duman T 109–112 113–117

Gabapentin tedavisine belirgin yanıt alınan ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromu A case of painful legs and moving toes syndrome treated with gabapentin Güler S, Yavuz S, Nakuş E, Doğru Y Duchenne musküler distrofili çocuk hastada spinal anestezi uygulaması Application of spinal anesthesia in a pediatric patient with Duchenne’s muscular dystrophy Özmete Ö, Şener M, Çalışkan E, Arıboğan A

EDİTÖRE MEKTUP LETTERS TO THE EDITOR 118

Metformin tedavisine bağlı olarak gelişen küme benzeri baş ağrısı Cluster-like headache due to metformin therapy Akpınar ÇK, Yazıcı T, Erdoğan S, Özbenli T

119

Pregabalin'e yanıtlı ilaca dirençli kronik küme baş ağrısı olgusu A case of drug-resistant chronic cluster headache who response pregabalin Akpınar, ÇK Erdoğan S

NİSAN - APRIL 2016

EDITORIAL

A RI PAIN

Dear colleagues, The founding president of World Institute of Pain, Dr. P. Prithvi Raj, passed away last month. Most of us have been very lucky to have met and worked with him. I would like to share Dr. Erdine's words about Raj. Sincerely, Gül Köknel Talu, M.D., FIPP The founding president of World Institute of Pain, Dr. P. Prithvi Raj, passed away on the 27th of February, 2016, in Cincinnati, at the age of 84, surrounded by his loving family. His was a very long journey, beginning in India, then on to the United Kingdom, to the United States of America, to Norway, and ultimately back to the United States. He began his career in the UK just with a small bag, and climbed every step, one by one, never giving up in spite of all the difficulties. Having initially trained in orthopedics, he re-trained in anesthesiology after not being allowed to practice in the US, before deciding on pain medicine and becoming “Raj,” as all his colleagues used to call Founders of the World Institute of Pain From left to right S. Erdine, G. Racz, P. Raj, R. Ruiz Lopez (Budapest, 2015) him. His was a life full of books, and his first, “Practical Management of Pain,” published in 1986, took 6 years to complete. His final book, “Pain-Relieving Procedures: The Illustrated Guide,” was published in 2012, and it was my honor to be his co-author. His efforts are all very much appreciated by his colleagues, and he was the recipient of the ASRA Gaston Labat Award, the ESRA Karl Koller Award, and the ASRA John Bonica Award. In addition to founding World Institute of Pain, Raj founded the American Society of Regional Anesthesia and the Texas Pain Society. He gave his last 25 years to World Institute of Pain, as its founding president, and also served as chair of the Board of Examination, editor-in-chief of Pain Practice, chairman of World Institute of Pain Foundation, and as a lifetime member of the executive board of the WIP. He was the innovator of the Fellow of Interventional Pain Practice, FIPP. Today, more than 1000 alumni from over 70 countries are following in his path. Raj was a leader, with a great vision and dreams. For him a dream could be real, and he realized them. We spoke on Wednesday, 2 days before his passing, and discussed new books and projects. Raj was a teacher for anyone who wished to learn, but he was never forceful. He was a true philosopher, his way of life reflected in his daily behavior, and he was a modest man. Raj was a true friend, always reflecting the spirit of the age of his colleagues, even those who were much younger. With his passing we lost a leader, a stubborn fighter, a visionary, a philosopher, and above all, a true friend who left his mark on all of us. He has been immortalized in his work, in the creation of World Institute of Pain, in his books, and in the memories of his students and friends. As he often said, he “will continue to watch us from the sky.” All are born human But very few as the reflection of God Flesh and bone he wore Appeared as Raj Now he has become a plant, growing and flourishing In our hearts, in our brains forever Reappears in our souls. Prof. Dr. Serdar Erdine

APRIL 2016

vii

EDİTÖRYAL

A RI PAIN

Kıymetli Meslektaşlarım, Nisan sayısı ile karşınızdayız. Ağrı ve tedavisi konusunda bizlere yol açan, aydınlatan; dünyaya bakışı, hoşgörüsü ile örnek insan olan Dünya Ağrı Enstitüsü'nün kurucu başkanı sayın Prithvi Rajı kaybettik. Birçok kez ülkemize ziyarete gelen, workshoplar yapan Raj'ı bir çoğumuz tanıma şansına sahip... Ona gerek sosyal gerek akademik olarak çok yakın olan Serdar Erdine hocamızın sözlerine yer vermek istiyorum. Saygılarımla, Prof. Dr. Gül Köknel Talu Dünya Ağrı Enstitüsü’nün kurucu başkanı, Türk Algoloji Derneği’nin onursal üyesi P. Prithvi Raj 27 Şubat 2016 tarihinde 84 yaşında Cincinati’de sonsuzluğa göçtü. 1931'de Hindistan’da başlayan, önce İngiltere, daha sonra ABD, Norveç ve en son ABD'de sona eren uzun bir yolculuktu onunkisi. İngilterede küçük bir bavul ve çok az miktarda bir harçlıkla başlamıştı bu uzun yolculuğa, önce ortopedi ve travmatoloji, daha sonra biyokimya ve ABD'de çalışabilmesi için son olarak anesteziyoloji ihtisası yaptı. Zorlu basamakları tek tek tırmandı ta ki arkadaşları onu sadece soyadıyla “Raj” olarak çağırana dek. Kitaplarla dolu bir ömür. En ünlü eserlerinden “Practical Management of Pain” 1986'da yayınlandı. Bu kitabı yazması tam altı yıl sürdü. Sonra diğer kitapları geldi. "Textbook of Regional Anesthesia", ”Radiographic Imaging for Regional Anesthesia and Pain Management”, "Interventional Pain Management", "Image Guided Procedures" ve son olarak 2012 yılında sadece ikimizin birlikte yazdığımız “Pain Relieving Procedures, the Illustrated Guide”ta yer almak benim içim büyük onur oldu. Sadece "World Institute of Pain" değil, "American Society of Regional Anesthesia" ve "Texas Pain Society”nin kurucuları arasında yer aldı. Ömrünün son 25 yılını Kurucu Başkan, Sınav Komisyonu Başkanı, "Pain Practice" editörü, "World Institute of Pain Foundation" Başkanı ve ömürboyu yönetim kurulu üyesi olarak "World Institute of Pain"e vakfetti. Ülkemizden de meslektaşlarımızın girdiği ve kazandığı dünya çapında büyük prestij taşıyan "Fellow of Interventional Pain Practice-FIPP" sınavının yaratıcısı idi. Bugün 70’ten fazla ülkeden 1000 in üzerinde arkadaşımız FIPP ünvanı taşıyor. World Institute of Pain”in dünya çapında bir teşkilat haline gelmesinde onun vizyonu, onun ileri görüşlülüğünün büyük payı vardı. Raj’ın benim kişisel hikayemde çok önemli bir yeri vardı. World Institute of Pain’in kuruluş hikayesi 1993 yılında İstanbulda Türk Algoloji Derneği’nin düzenlediği Ulusal Ağrı Kongresi'nde başladı. O kongrede Raj bana ve daha önce yitirdiğiniz David Niv’e ilk adı "International Pain Institute" olan bir projede yer almak isteyip istemeyeceğimizi sordu. Raj gibi bir efsanenin iki genç adama böyle bir teklifi inanılmazdı ve birlikte yola çıktık. Raj benim için bir öğretmen, bir filozof ve bir arkadaştı. Uzun yıllar benim ve onun kişisel de dahil birçok sırlarımızı paylaştık. Raj bir öğretmendi ama almak isteyene öğretirdi. Raj sertti ama kindar değildi. En sert kavgalardan sonra birlikte o kavgalara gülerdik. Raj inatçıydı, bir proje bitene kadar pesetmezdi. Son yıllarındaki sağlık sorunlarına rağmen her toplantıda herkezden önce gelirdi. Sonsuzluğa geçmeden bir hafta önce hepimize bir veda mektubu yazdı ve hoşcakalın dedi. Birlikte yazmaya başladığımız “Interventional Pain Procedures Complications” adlı kitabına yalnız devam etmem gerekeceğini yazdı. Aynı hafta Çarşamba günü uzun uzun konuştuk. Yeni projelerden sözettik, hiçbirşey olmayacakmış gibi. Dünyada çok az insanın sahip olabileceği, tasavvuf felsefesinde İnsanı Kamil, ya da Yunus Emrenin deyimiyle “Ete kemiğe büründüm, Yunus diye göründüm” misali yaradanın dünyadaki yansıması olarak yaşadı ve yine kendi istedigi gibi, kendi istediği saatte Cumartesi günü binip uçurtmalara, terketti insanların dünyasını. Prof. Dr. Serdar Erdine

viii

NİSAN - APRIL 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

NİSAN - APRIL 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

NİSAN - APRIL 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

NİSAN - APRIL 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements

xii

NİSAN - APRIL 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

i. ii. iii. iv. v.

Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make

NİSAN - APRIL 2016

xiii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current epilepsy practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xiv

NİSAN - APRIL 2016

Agri 2016;28(2):59–66

doi: 10.5505/agri.2016.05945

A RI PAIN

REVIEW

Ultrasound guided chronic pain interventions (Part II) Ultrason eşliğinde kronik ağrı girişimleri (2. bölüm) Taylan Akkaya, Alp Alptekin, Derya Özkan Summary Henceforth, ultrasonography (US) is an indispensible imaging technique in regional anesthesia practice. With the guidance of US, various invasive interventions in chronic pain pathologies of the musculoskeletal system, peripheral and neuroaxial pathologies has become possible. The management includes diagnostic blocks as weel as radiofrequency ablation and institution of neurolythic agents. During these algologic interventions we are able to see the target tissue, the dispersion of the drug and all nearby vascular structures. Besides these the US also protects the team from ionic radiation that one encounters when using flouroscopy of computed tomography. Latest publication in this field show that applicability of US in chronic pain syndromes is rapidly expanding with a good future. The additional equipment (echogenic needles, 3-D US etc.) will also expands its applications in algology practice. This review highlights different applications of US in chronic pain conditions. Keywords: Chronic pain; nerve blocks; ultrasound.

Özet Artık rejyonal anestezi pratiğinde ultrasonografi (US) vazgeçilmez yardımcı görüntüleme tekniği olarak yerini almıştır. Ultrasonografi ile kas/iskelet, periferik ve nöraksial bölgelerin kronik ağrılı patolojilerde çeşitli invaziv girişimler yapmak olasıdır. Bu girişimler diagnostik bloklar, radyofrekans uygulamaları ve nörolitik ajanların uygulamaları olarak özetlenebilirler. Algolojik girişimler esnasında US; hedef dokuların görüntülenmesinde, uygulanan ilacın yayılımında, çevredeki vasküler yapıların görüntülenmesinde büyük kolaylıklar sağlar. Ayrıca US ile floroskopi ve bilgisayarlı tomografi uygulamaları esnasındaki radyasyon yayılımı söz konusu değildir. Kronik ağrı girişimlerinde US ile yayınlanan klinik çalışmalar umut vericidir. Ayrıca son yıllarda bu alandaki gelişmeler (ekojen iğneler, üç boyutlu US cihazları vd.) US’nin algoloji pratiğindeki kullanımının daha da yaygınlaşacağını düşündürmektedir. Bu derlemenin amacı, US eşliğinde yapılan çeşitli kronik ağrı girişimlerini gözden geçirmektir. Anahtar sözcükler: Kronik ağrı; sinir blokları; ultrason.

Neuroaxial interventions Cervical negion During interventions that are performed on cervical region, a slight error in the needle localization can lead to dire complications. Shooting more images with fluoroscope to ensure correct localization means greater radiation exposure. One of the most important advantages of US is that this situation is not a problem to worry about.[1] Another advantage of US in interventions at cervical region is that the procedure is completed in a shorter time compared to fluoroscopy and tomography.[2,3] During fluoroscopy guided cervical medial branch blockade, there

may be vascular structures on the needle path that can possibly get injured.[4] Chance of accidental intravascular injection during fluoroscopy guided cervical region injections has been reported as 7%.[5] Narouze emphasized that while fluoroscopy can detect intravascular injection, US can prevent it.[6] At the level of cervical vertebra clear identification of structures with US is not easy, and it requires experience which takes time. Sonoanatomical description of cervical 6th and 7th vertebra has been first made by Martinoli et al.[7] C5, C6 and C7 transverse processes and differences in tubercle structures can be useful

Department of Anesthesiology, Pain Service, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Submitted: 12.06.2015

Accepted after revision: 29.09.2015

Correspondence: Dr. Taylan Akkaya. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Ağrı Servisi, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 596 25 51 e-mail: dr.taylanakkaya@gmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

APRIL 2016

A RI PAIN in ultrasonographic identification of the area during cervical interventions. At transverse imaging, marked anterior tubercle of C6 vertebra, called Chassaignac tubercle is characterized with its sharp structure, and it can easily be differentiated from C7 vertebra. C7 vertebra can be identified with its marked posterior tubercle and rudimentary anterior tubercle. Also at C7 level, vertebral artery is not inside transverse foramen yet.[8] When US probe is shifted upwards, anterior and posterior tubercles of C3, C4 and C5 vertebrae are typically similar in size. For interventions at upper levels (interventions related to TON, GON, C1-C2 joints), scanning from occiput toward C1 and C2 can be made with both transverse and long axis imaging. At the occipital region, occipital bone can be identified with transverse imaging. When moved caudally, first C1 and then C2 that has the first bifid process is visualized. If the probe is shifted slight laterally, first the lamina and then more laterally, articular pillar is visualized. During long axis imaging of occipital region, if transducer is placed vertically at the median line, to be over spinous processes, C1 spinous process is observed as rudimentary or it cannot be visualized at all. Transverse imaging of this region is recommended for occipital nerve blockade and C1-C2 joint injections, and long axis imaging is mainly recommended for cervical facet joint injections and medial branch blockades[6] (Figure 1). If the procedure will be made at upper levels and on single side, mastoid process can be useful for level detection.[9] When the probe is placed longitudinally just under mastoid protuberance, mastoid protuberance, C1 transverse process and vertebral artery can be visualized; when shifted slight caudally, vertebral artery disappears inside C2 transverse process (foramen). When lower part of the probe is rotated slightly to posterior (slightly oblique), C2-3 articulation can be observed. Moving caudally, facet joints at lower levels can be visualized. Cervical facet joint injection: Obernauer et al. compared guidance of US and tomography in cervical facet joint injections in their randomized study including 40 patients, they determined procedure time was shorter in US group, and there was signifi60

Figure 1. Apperance of cervical facet joints.

cant difference in repositioning requirement in favor of US.[3] Narouze recommends transverse imaging for single-sided, single level injection, and lateral longitudinal imaging for injections at multiple levels. This imaging allows visualization of multiple levels at the same time. To shorten the distance of needleâ&#x20AC;&#x2122;s path, it can be advanced out of plane.[9] Due to important vascular structures at the cervical region, advancing in plane may be safer for performers without sufficient experience. When a low frequency prone is used at the median line, images of more vertebrae can be visualized at the same time on the same plane. Another advantage of this approach is that there is no requirement to reposition the patient in bilateral interventions.[10] Occiput, C1 and C2 spinous processes provide guidance for level determination. When moved slightly to the lateral, first the laminar and then facet column and articular gap more laterally as an anechoic structure between the hyperechoic articular processes are identified. Injection is performed in plane from caudal to cranial direction. It is not possible to observe intraarticular injection with US, periarticular injection is recommended.[11] Cervical medial branch blockade: C3 dorsal ramus divides into two as deep and superficial medial branches. Superficial branch is called third occipital nerve (TON), and it innervates C2-3 facet joint. Eichenberger et al. described bilateral ultrasonographic imaging of third cervical nerve (TON), which is the nerve of C2-3 facet joint, in transverse plane in 14 cases and performed blockade under US guidance. Researchers determined nerve observation APRIL 2016

Ultrasound guided chronic pain interventions

rate was 86%, correct positioning rate of the needle was 82% and blockade success rate was 90%.[12] In their experimental study investigating visualization of cervical facet nerves with US, they determined that TON was observed at the highest rate (96%) and C7 medial branch was observed at the lowest rate (32%). In their clinical study in which TON blockade was performed either with US or fluoroscopy, Finlayson et al. reported that the nerve was visualized at 80% of the US group, and procedure time was shorter; vascular injury was detected at 10 % of fluoroscopy group, there was no difference in pain scores of patients being followed up following the procedure in different groups.[13] In order to visualize TON, while using a high frequency prone at lateral longitudinal plane, level determination is made starting from the mastoid process; it is recommended to perform the application by visualizing the nerve at the peak point of C2-3 facet joint surface.[9] For cervical medial branch blockade, while using a high frequency probe at longitudinal plane, C2-3 facet joint level is detected by starting from mastoid process again as in TON imaging method, shifting toward C1 first and then more caudally. Facet joints are observed at this plane as â&#x20AC;&#x153;hillsâ&#x20AC;? lying next to each other. Medial branches (except TON) appear between these hills at the base. Moving caudally, level is determined, medial branch is identified at the most hollow region between two facet joints. Small vascular structures can be confused with neural appearance, so that Doppler technique should be used. Stellate ganglion blockade Stellate ganglion blockade is a valuable diagnostic and treatment method in pain with sympathetic origin at head, neck and upper extremity. In order to increase reliability and effectiveness of the method, conversion to fluoroscopic method from blind method has been done within years, and recently applications have been made under US guidance. Classically, stellate ganglion blockade is perform with paratracheal method at the level of anterior tubercle of C6 vertebra. Since anatomical structures cannot be adequately identified with blind method or with fluoroscopy, there is a risk of injury to the euAPRIL 2016

sophagus, thyroid, inferior thyroid artery and risk of hematoma. Fluoroscopy allows identification of only C6 and C7 transverse processes. However, needle should be ideally located anterolateral to longus colli muscle, deep to the paravertebral fascia (to avoid extent along carotid sheath), but over the fascia (to avoid intramuscular injection). Determination of correct fascia is possible with US, thus, an effective sympathetic blockade can be performed while using a lower volume of local anesthetic. Possible hoarseness related with suprafascial dissemination in stellate ganglion blockade is reported to occur less with US guidance.[14] US can increase safety of the technique by allowing direct visualization of vascular structures and soft tissues, and it can decrease risk of tissue injury.[15] Important anatomical structures are identified at transverse plane with a high frequency probe. Doppler technique would be useful to differentiate vascular structures enroute the determined path while advancing the needle. Injection is made on the surface of longus colli muscle deep to paravertebral fascia. Thoracic region Thoracic epidural procedures are excellent anesthetic and analgesic methods in thoracic and abdominal surgical interventions, they have favorable postoperative effects especially like reduction of pulmonary complications. Accurate determination of the level is essential for the application to be effective and have less side effects.[16] Mainly two anatomical landmarks are used for level determination at cervicothoracic region; these are spinous process of thoracic 7th vertebra that passes under lower tip of scapula and C7 spinous process that is also called vertebra prominence.[17] However, level determination using these superficial landmarks may not always be accurate.[18] In their study investigating the effectiveness of US for determination of these levels, Arzola et al. reported that level determination with superficial landmarks was not always accurate and utilization of US would be more appropriate.[19] Thoracic epidural procedures provide some advantages over other methods for the treatment of pain following thoracic and upper abdominal surgery. However, difficulties may arise during their application especially at middle and upper levels, due to 61

A RI PAIN laminae and spinous processes overlapping each other. Evaluation of thoracic spinal anatomy and determination of epidural distance prior to thoracic epidural application would increase success rate. Tomography and MRI methods have been used to evaluate thoracic spinal anatomy and determine epidural distance, but these techniques are not very practical.[20] On the other hand, US is a more accessible method. In their report describing sonoanatomy at thoracic spinal region, Avramescu et al. stated they obtained conclusive images at lower thoracic levels in the rate of 98%, but at upper levels, this success rate decreased; they reported that paramedian sagittal oblique imaging was more conclusive at upper levels compared to transverse imaging.[21] Lumbar region During daily practice, lumbar epidural injections are usually performed without using an imaging technique apart from patients who are overweight and have history of lumbar operation. However, current guidelines on chronic pain treatment recommend use of imaging techniques (fluoroscopy) preferably during interlaminar injections, and absolutely during transforaminal injections.[22] Karmakar et al. used “water based spine phantom” model for understanding spinal anatomy, and they reported paramedian sagittal axis provided better images for visualization of neuroaxial anatomy. Low frequency convex probes capable of penetrating deep are preferred in sonographic examination of lumbar region, since anatomical structure are located deeper. Another advantage of this probe is wider view that it provides for deeper structures, making it easier to track advancing of the needle in real-time with US in central neuroaxial blockades.[23] However, linear probes may be preferred for evaluation of superficial structures like spinous processes, especially in lean patients. Longitudinal median imaging is useful for evaluation of spinous processes, and also for determination of vertebral level. When probe is placed longitudinally at the median line along spinous processes, spinal processes align up in serially as a hyperechoic line. One of the most appropriate methods for determining vertebral level is to localize sacrum, which is an uninterrupted hyperechoic line, and to identify L5S1 interspinous space at the cranial side. 62

Posterior vertebral elements can be visualized at the level of spinous processes at transverse plane. Spinous processes can be observed at the middle as hyperechoic convex line; deeper at its both sides, laminae can be observed as hyperechoic lines, and lateral to laminae, facet joints can be visualized between two bone structures as hypoechoic areas. Transverse processes are located deeper and laterally as hyperechoic structures. By moving the probe between two spinous processes, acoustic shadowing can be casted aside exposing the spinal canal. Just above posterior dura, which is observed as hyperechoic, epidural space is observed as having less echogenicity compared to dura. During paramedian sagittal scanning at lumbar region, the first bone structure observed is lamina; bone structure delays passage of US wave, so acoustic shadow is onserved under lamina. Between acoustic shadows, there is a gap (acoustic window) where neuroaxial structures in spinal canal can be visualized. Within this acoustic window, ligamentum flavum is observed as an hyperechoic band between laminae. Below ligamentum flavum, posterior dura is seen as hyperechoic structure, epidural space is located between these two structures as hypoechoic region that is several mm in size. Although ligamentum flavum and posterior dura are hyperechoic, dura can be visualized better compared to ligamentum flavum.[24] Karmakar reported the distance between skin and lamina as 2.54 cm, and the distance between skin and posterior dura as 3.19 cm in paramedian sagittal US examination of lumbar region in non-overweight young adults.[24] During longitudinal imaging, when moved to the level of facet joints, they can appear as lump. Joint capsule covers the joint as an anechoic line. When the probe is moved vertically to 6–7 cm lateral from the spinous processes, deep to the hypoechoic muscle appearance transverse processes line up as hyperechoic convex structures (Figure 2). In US guided epidural interventions, an assistant is required in order to observe advance of the needle. However, Karmakar proposed the procedure could be performed by one performer alone using a special LOR injector (Episure®) that assists in identification of epidural area.[23] During US guided interlamiAPRIL 2016

Ultrasound guided chronic pain interventions

Figure 2. Apperance of lumbar facet joints.

Figure 3. Lumbar facet joint injection.

nar epidural injections, advancing the needle in interlaminar space is not as easy as in fluoroscopic methods. Epidural space is visualized better at paramedian sagittal position.[25]

Lumbar medial branch blockade Selective blockade of sensorial nerves is commonly performed in pain clinics for diagnosis of lumbar facet pain. Medial branches of dorsal rami of lumbar nerves is located at the region between transverse process and superior articular process. Dorsal ramus for L5 vertebra level is targeted, and injection is performed at sacral alar region.

Studies comparing US, fluoroscopy and tomography with regard to required time for level determination during interventions report different success rates.[3] However, it is thought that whether US or fluoroscopy is used for interlaminar epidural application procedure has no effect on completion time, and that USG would not take the place of fluoroscopy.[26] Facet joint injection The first case series involving US guided facet joint injection belongs to Kullmer et al. in 1997.[27] In their cadaver study in which facet joint injection was performed with US guidance and confirmed with fluoroscopy, Gofeld et al. stated that US could be an alternative imaging method to fluoroscopy and tomography.[28] In another prospective randomized study involving 40 patients, US guided lumbar facet joint injection was compared to a group in which injection was made with tomography, and US group was determined to be more favorable regarding radiation exposure and procedure time, and no difference was found with regard to pain palliation.[29] During US guided facet joint injection, target vertebra level is determined by longitudinal scanning in the first place. Next, injection is performed after visualization of the space between facet joints which is between superior and inferior articular processes of lumbar vertebrae, by transverse imaging (Figure 3). APRIL 2016

In one cadaveric study in which needle localization was confirmed with CT, it was reported that in 45 out of 50 facet injections targeted region was reached, and in remaining 5 injections the needle was 5 cm away from targeted region.[30] In another study, US guided lumbar medial branch blockade application was controlled with fluoroscopy and in 96 out of 101 cases the needle was in correct position and in 2 cases intravascular injection was observed.[31] Lumbar Medial branch blockade with US guidance may be difficult in the presence of degenerative changes in vertebrae and if patientâ&#x20AC;&#x2122;s body mass index (BMI) is high. Ruach et al. performed US guided lumbar medial branch blockade in obese patients, and reported 62% success rate and stated that the procedure could not be done accurately in obese patients with US alone.[32] Low frequency and curved probe is preferred for lumbar medial branch blockade. First, sacrum and L5 vertebra are identified, targeted vertebra level is identified by scanning in longitudinal plane towards cranially. Graham et al. described lumbar medial branch blockade in transverse imaging. Observed structures from medial to lateral are spinous process, lamina, articular process and transverse process, respectively. The needle is advanced 63

A RI PAIN

Figure 4. Caudal epidural space.

Figure 5. Caudal epidural injection.

from lateral to medial in plane, it should contact with bone at the junction area of transverse process and inferior part of superior articular process. Next, switching to longitudinal plane, the tip of the needle is confirmed to superior to transverse process (to avoid nerve root injury). Iliac wing may prevent lateral entry at L5-S1 level, necessitating out of plane method.[33]

US has the potential to contribute in detection of important vascular structures at neuroforamen area; however, the performer should be quite experienced for this. Today, fluoroscopy still holds its important place as the preferred imaging method in transforaminal injections.[33]

Periradicular injections Utilization of US in interlaminar epidural injections was studied especially in obstetric patients, favorable results were reported for determination of median line and epidural space. However, utilization of US as a single imaging method in transforaminal epidural and nerve root injections is not a widely accepted practice yet. The main reasons for this are not being able to visualize needle and distribution of injected drug, and the difficulty in detection of intravascular injection. It is quite difficult to visualize lumbar nerve roots with US. Lozides et al. performed injection to pararadicular area near lumbar intertransverteral ligament that can be detected with US in a cadaveric study; after controlling with fluoroscopy, they determined that the needles were in correct position and contrast agent diffused around the targeted nerve root.[34] In one study including 40 patients in which US guided periradicular injection was performed, when needle localizations were controlled with CT, it was determined that the needle was in correct position in 90% ratio, and US was more favorable regarding needle placement time.[35] 64

Caudal injections Due to commonly observed variations in sacral anatomy, caudal blockades performed with blind methods have low success rates.[33] Sacral hiatus and caudal space can easily be visualized with US at median sagittal plane, allowing caudal epidural injections in realtime (Figure 4). US guided caudal injections are reported to be fast, easy and have high success rates.[36] During US guided caudal blockade, sacrococcygeal ligament and sacral hiatus are identified at transverse plane, sacral space is observed between sacral horns, and sacrum is found beneath it. Needle is placed in transverse position out of plane, and its advance is followed in plane. It may not be easy to follow its advance due to shadowing of the bone structure (Figure 5). Sacroiliac joint injection Success rate of blind sacroiliac joint injections is approximately 22%.[33] In one study evaluating US guided injection in 60 cases, success rate was 60% for the first 30 cases, whereas it was reported to be 93.5% for the next 30 cases.[37] In another study involving US guided sacroiliac joint injection in twenty cadavers, 9 out of 10 injections made at the level of S2 foramen level were successful, whereas 7 out of 10 injections at the level of S1 foramen were successful.[38] APRIL 2016

Ultrasound guided chronic pain interventions

It is possible to perform arthrogram with fluoroscopy, however it is difficult to detect intraarticlar injections or needle localization with US, iatrogenic injury may happen to joint cartilage. Therefore, periarticular area should be preferred for US guided injections.[33] In one study, US guided steroid injection was performed in 20 patients with sacroileitis and controlled with MRI; it was shown to be in joint space only in 40% of the cases, however, there was no difference with regard to pain palliation.[39] In prone position, using a low frequency probe, sacral hiatus and lateral borders of the sacrum are identified with transverse imaging in the prone positioned patient, an hypoechoic gap between sacrum and ileum is determined, and this gap is traced to be continuing upwards. The needle is guided from medial to lateral at inferior border of the joint at the level of S2 foramen. The joint may be in fibrotic structure at upper levels. In conclusion, utilization of US in chronic pain treatment may be regarded as to be at its initial stages. Anatomical studies related to some interventions are still being performed. There are not sufficient large series or prospective randomized clinical studies related with many interventions yet. On the other hand, there is an accelerated advancement in US technology. Transducers and scanning schemes have improved and three and four dimensional imaging techniques have become routinely used, portable US devices have been available in the market. In addition, standardization studies related with performer education have increased. Therefore, in our opinion, US will be in routine use for the purpose of both planning and practice of the interventions in algology clinics in the near future. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Giordano BD, Baumhauer JF, Morgan TL, Rechtine GR. Cervical spine imaging using standard C-arm fluoroscopy: patient and surgeon exposure to ionizing radiation. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(18):1970–6. 2. Finlayson RJ, Etheridge JP, Vieira L, Gupta G, Tran DQ. A ran-

APRIL 2016

domized comparison between ultrasound- and fluoroscopy-guided third occipital nerve block. Reg Anesth Pain Med 2013;38(3):212–7. 3. Obernauer J, Galiano K, Gruber H, Bale R, Obwegeser AA, Schatzer R, et al. Ultrasound-guided versus Computed Tomography-controlled facet joint injections in the middle and lower cervical spine: a prospective randomized clinical trial. Med Ultrason 2013;15(1):10–5. 4. Narouze SN, Vydyanathan A, Kapural L, Sessler DI, Mekhail N. Ultrasound-guided cervical selective nerve root block: a fluoroscopy-controlled feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2009;34(4):343–8. 5. Cohen SP, Strassels SA, Kurihara C, Forsythe A, Buckenmaier CC 3rd, McLean B, et al. Randomized study assessing the accuracy of cervical facet joint nerve (medial branch) blocks using different injectate volumes. Anesthesiology 2010;112(1):144–52. 6. Narouze SN. Ultrasound-guided interventional procedures in pain management: Evidence-based medicine. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2 Suppl):55–8. 7. Martinoli C, Bianchi S, Santacroce E, Pugliese F, Graif M, Derchi LE. Brachial plexus sonography: a technique for assessing the root level. AJR Am J Roentgenol 2002;179(3):699– 702. 8. Bruneau M, Cornelius JF, Marneffe V, Triffaux M, George B. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery. Neurosurgery 2006;59(1 Suppl 1):ONS20–4; discussion ONS20-4. 9. Narouze SN, Provenzano DA. Sonographically guided cervical facet nerve and joint injections: why sonography? J Ultrasound Med 2013;32(11):1885–96. 10. Narouze S. Ultrasound-guided cervical facet intraarticular injections. Tech Reg Anesth Pain Manage 2009;13:133–6. 11. Narouze S, Peng PW. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part II: axial structures. Reg Anesth Pain Med 2010;35(4):386–96. 12. Eichenberger U, Greher M, Kapral S, Marhofer P, Wiest R, Remonda L, et al. Sonographic visualization and ultrasoundguided block of the third occipital nerve: prospective for a new method to diagnose C2-C3 zygapophysial joint pain. Anesthesiology 2006;104(2):303–8. 13. Finlayson RJ, Etheridge JP, Vieira L, Gupta G, Tran DQ. A randomized comparison between ultrasound- and fluoroscopy-guided third occipital nerve block. Reg Anesth Pain Med 2013;38(3):212–7. 14. Gofeld M, Bhatia A, Abbas S, Ganapathy S, Johnson M. Development and validation of a new technique for ultrasound-guided stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med 2009;34(5):475–9. 15. Narouze S. Ultrasound-guided stellate ganglion block: safety and efficacy. Curr Pain Headache Rep 2014;18(6):424. 16. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth 2006;20(4):290–9. 17. Gray H. Anatomy of the Human Body, 20th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918; Bartleby.com, 2000. Available from URL: http://www.bartleby.com/107/.

A RI PAIN 18. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, GawneCain M, Russell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000;55(11):1122– 6. 19. Arzola C, Avramescu S, Tharmaratnam U, Chin KJ, Balki M. Identification of cervicothoracic intervertebral spaces by surface landmarks and ultrasound. Can J Anaesth 2011;58(12):1069–74. 20. Carnie J, Boden J, Gao Smith F. Prediction by computerised tomography of distance from skin to epidural space during thoracic epidural insertion. Anaesthesia 2002;57(7):701–4. 21. Avramescu S, Arzola C, Tharmaratnam U, Chin KJ, Balki M. Sonoanatomy of the thoracic spine in adult volunteers. Reg Anesth Pain Med 2012;37(3):349–53. 22. American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010;112(4):810–33. 23. Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT. Realtime ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth 2009;102(6):845–54. 24. Karmakar MK, Li X, Kwok WH, Ho AM, Ngan Kee WD. Sonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region. Br J Radiol 2012;85(1015):262–9. 25. Sahota JS, Carvalho JC, Balki M, Fanning N, Arzola C. Ultrasound estimates for midline epidural punctures in the obese parturient: paramedian sagittal oblique is comparable to transverse median plane. Anesth Analg 2013;116(4):829–35. 26. Evansa I, Logina I, Vanags I, Borgeat A. Ultrasound versus fluoroscopic-guided epidural steroid injections in patients with degenerative spinal diseases: a randomised study. Eur J Anaesthesiol 2015;32(4):262–8. 27. Küllmer K, Rompe JD, Löwe A, Herbsthofer B, Eysel P. Ultrasound image of the lumbar spine and the lumbosacral transition. Ultrasound anatomy and possibilities for ultrasonically-controlled facet joint infiltration. [Article in German] Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997;135(4):310–4. [Abstract] 28. Gofeld M, Bristow SJ, Chiu S. Ultrasound-guided injection of lumbar zygapophyseal joints: an anatomic

study with fluoroscopy validation. Reg Anesth Pain Med 2012;37(2):228–31. 29. Galiano K, Obwegeser AA, Walch C, Schatzer R, Ploner F, Gruber H. Ultrasound-guided versus computed tomography-controlled facet joint injections in the lumbar spine: a prospective randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2007;32(4):317–22. 30. Greher M, Kirchmair L, Enna B, Kovacs P, Gustorff B, Kapral S, et al. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography. Anesthesiology 2004;101(5):1195–200. 31. Shim JK, Moon JC, Yoon KB, Kim WO, Yoon DM. Ultrasoundguided lumbar medial-branch block: a clinical study with fluoroscopy control. Reg Anesth Pain Med 2006;31(5):451– 4. 32. Rauch S, Kasuya Y, Turan A, Neamtu A, Vinayakan A, Sessler DI. Ultrasound-guided lumbar medial branch block in obese patients: a fluoroscopically confirmed clinical feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2009;34(4):340–2. 33. Simpson G, Nicholls B. Use of ultrasound in chronic pain medicine. Part 1: neuraxial and sympathetic blocks. Cont Educ Anaesth, Crit Care & Pain 2013;13(5):145. 34. Loizides A, Gruber H, Peer S, Brenner E, Galiano K, Obernauer J. A new simplified sonographic approach for pararadicular injections in the lumbar spine: a CT-controlled cadaver study. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32(5):828–31. 35. Loizides A, Gruber H, Peer S, Galiano K, Bale R, Obernauer J. Ultrasound guided versus CT-controlled pararadicular injections in the lumbar spine: a prospective randomized clinical trial. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(2):466–70. 36. Blanchais A, Le Goff B, Guillot P, Berthelot JM, Glemarec J, Maugars Y. Feasibility and safety of ultrasound-guided caudal epidural glucocorticoid injections. Joint Bone Spine 2010;77(5):440–4. 37. Pekkafahli MZ, Kiralp MZ, Başekim CC, Silit E, Mutlu H, Oztürk E, et al. Sacroiliac joint injections performed with sonographic guidance. J Ultrasound Med 2003;22(6):553–9. 38. Klauser A, De Zordo T, Feuchtner G, Sögner P, Schirmer M, Gruber J, et al. Feasibility of ultrasound-guided sacroiliac joint injection considering sonoanatomic landmarks at two different levels in cadavers and patients. Arthritis Rheum 2008;59(11):1618–24. 39. Maurits NM, Bollen AE, Windhausen A, De Jager AE, Van Der Hoeven JH. Muscle ultrasound analysis: normal values and differentiation between myopathies and neuropathies. Ultrasound Med Biol 2003;29(2):215–25.

APRIL 2016

Agri 2016;28(2):67–71

doi: 10.5505/agri.2015.08379

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Preventive effect of dexketoprofen on postoperative pain Postoperatif ağrıda deksketoprofenin preventif etkisi İsmail Kerem GELİR,1 Sacit GÜLEÇ,2 Dilek CEYHAN2

Summary Objectives: Preventive analgesia has been defined as reduction in noxious stimuli during preoperative, intraoperative, and postoperative periods. The aim of the present study was to prevent central sensitization by administering ketamine infusion throughout the surgical procedure. In addition, possible preventive effects of dexketoprofen when administered before and after incision were evaluated. Methods: Fifty patients were included. Group I was administered 50 mg intravenous dexketoprofen prior to surgical incision, and Group II received the same amount 10 minutes after the incision had been made. Following induction of general anesthesia, all patients received a bolus of 0.50 mg/kg ketamine in 0.07 mg/kg/h intravenous infusion. Results: When postoperative visual analog scale values were compared, values for Group I after 1 and 4 hours were significantly lower than those of Group II. In addition, morphine consumption at 4, 8, 12, and 24 hours was significantly lower in Group I. Conclusion: Combined with the prevention of central sensitization with ketamine, administration of dexketoprofen prior to incision led to a lower rate of morphine consumption and more effective analgesia than post-incision administration. Keywords: Ketamine; dexketoprofen; preventive analgesia; postoperative analgesia.

Özet Amaç: Preventif analjezi ağrılı stimulusların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde azaltılması olarak tanımlanır. Bu çalışmanın amacı tüm ameliyat boyunca uygulanan ketamin ile santral sensitizasyonu engelleyerek insizyon öncesi ve sonrası uygulanan deksketoprofen trometamolün preventif etkisini değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 50 hasta üzerinde yapıldı. Grup I e cerrahi insizyondan önce 50 mg deksketoprofen trometamol, Grup II e cerrahi insizyondan 10 dakika sonra aynı miktarda deksketoprofen trometamol verildi. Genel anestezi indüksiyonunu takiben tüm hastalara 0.50 mg kg-1 ketamine bolus yapıldı ve sonrasında 0,07 mg kg-1 h-1 infüzyon şeklinde ketamin verildi. Bulgular: Her iki gruptaki Vizuel Analog Skala değerleri karşılaştırıldığında, Grup I de 1. ve 4. deki Vizuel Analog Skala değerleri Grup II ye göre anlamlı ölçüde düşüktü. Ek olarak morfin tüketimi 4,8,12 ve 24.saatlerde Grup I de Grup II ye göre anlamlı düşüktü. Sonuç: Santral sensitizasyonu önlemek için ketamin ile birlikte insizyon öncesi uygulanan deksketoprofen insizyon sonrası uygulama ile karşılaştırıldığında daha düşük morfin tüketimi ve daha efektif analjezi sağlar. Anahtar sözcükler: Ketamin; deksketoprofen; preventive analjezi; postoperatif analjezi.

Introduction Inducing analgesia before making a surgical incision is novel and promising method controlling pain during the preoperative period. Preventive analgesia have defined it as reduce the noxious stimuli includ-

ing preoperative, intraoperative and postoperative period. Preventive analgesia incorporating multimodal antinociceptive treatment, started preoperatively and given for an increased duration including the postoperatively period.[1]

Department of Anesthesiology and Reanimation, Hacettepe Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Department of Anesthesiology and Reanimation, Osmangazi University Faculty of Medicine, Eskişehir, Turkey

1 2

Submitted: 06.02.2015

Accepted after revision: 17.09.2015

Correspondence: Dr. Dilek Ceyhan. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı 26100, Eskisehir, Turkey Tel: +90 - 222 - 239 90 52 e-mail: drdcetinkaya@mynet.com © 2016 Turkish Society of Algology

APRIL 2016

A RI PAIN Controversies over the appropriate route of administration and the appropriate agent to use in preemptive analgesia stil contiunes unabated. For effective preventive analgesia, proper doses of suitable drugs should be administered at suitable times at the appropriate manner and both peripheric and central sensitization should be prevented. Ketamine is an N-methyl D-aspartate receptor (a glutamate receptor subtype) antagonist (NMDA).[2] In previous studies, it has been established that NMDA receptor antagonist prevent central hypersensitization without modifying the routine response of the posterior horn to painful stimuli and that this drugs can be employed in preventive analgesia.[3] Dexketoprofen is an active S enantiomer of racsemic ketoprofen and a nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Dexketoprofen acts directly on the lesion region at the peripheral level and on the central nervous system at the central level.[4] Many studies conducted to date have prevented, either central sensitization or peripheral sensitization alone. In these studies, the fact that surgical stimulation continued during the surgical procedure was disregarded and agents and administration routes that would produce an effect that would last throughout the procedure were not chosen. We believe that the most important cause of the contradictory results of the studies to date is that there are inefficiencies in the study designs. True preventive analgesia is made possible only by maintaining the effect of agents acting both on central and peripheral sensitization from before the operation until all surgical procedures are complete. Consequently the aim of the present study was to prevent central sensitization by performing ketamine infusion throughout the surgical procedure and to evaluate whether dexketoprofen has a preventive effect when administered before and after the incision.

Material and Methods The present study was conducted 50 with patients 18-60 years old in ASA groups I-II who underwent elective abdominal hysterectomy after approval was obtained from the ethic committee. Patients who had renal, hepatic, pulmonary, cardiovascular system problems, increased intracranial pressure, a 68

history of epilepsy, alcohol and opioid dependence, who were on chronic analgesics and had a history of allergies were excluded from the study. The study was rondomized, double blind study and the patients were randomized into two groups using the closed envelope method. Group I (n 25) received an intravenous (iv) infusion of 50 mg dexketoprofen in 100 ml saline solution 30 minutes before the operation. Group II (n 25) received 100 ml of iv saline solution 30 minutes before the operation. The patients were taken to the operating room and underwent routine monitoring. Following an infusion with 2mg/kg of propofol and 0.6 mg/kg of rocuronium bromide, a bolus dose of 0.5 mg /kg of ketamine was administered with 0.07 mg/kg/h using an iv infusion. The anesthesia was maintained was a mixture of 2-4% sevoflurane and 50% N2O-50% O2. The patients in Group I received 100 ml of iv saline solution 15 minutes after the incision was made, and the patients in Group II received 50 mg of dexketoprofen in 100 ml of saline solution 15 minutes after the incision. The ketamine infusion terminated after the skin was closed. No analgesic agent was used intraoperatively. Both groups received 3mg of iv morphine immediately before extubation. All drugs were prepared by the investigators before the operations. The study drugs were added to 100 ml saline solution, and the numbers and administration hours were written on these prepared solutions. The drugs were administered by an anesthetist who was blinded to the patient grouping. Post-operative evaluations were performed by the same blinded doctor. On the day before surgery, all the patients were made familiar with the use of 100 cm a visual analog scale (VAS) identifying 0 as no pain and 100 the worst pain. ECG values, systolic, diastolic and mean blood pressure and heart rate were recorded before and after induction, at 1, 5, 30 and 60 minutes after intubation and after extubation. In both groups, the patients were taken to the postoperative care unit and when the recovery score was 9, a morphine infusion was started as the controlled analgesia method. (bolus dose of 2 mg at 4 hours; maximum dose of 10 mg). The duration of anesthesia and the duration of the surgical procedure, as well as the amount of ketamine consumption, were APRIL 2016

The preventive effect of dexketoprofen on postoperative pain

Table 1. Patients characteristics and surgical data

Group I (n=25)

Age (years) BMI, kg m2 Duration of anesthesia (min) Duration of surgery (min) Total peroperative ketamine use (mg)

Group II (n=25)

48±6 30.4±4 108±10 91±8 37±2

46±7 0.561 30.1±5 0.709 109±10 0.56 91±10 0.59 35±3 0.56

Data are mean ±SD for continous variables; p>0.05

recorded. The time when the Aldrete recovery score was 9, was considered to be 0 minutes. After 1, 4, 8, 12 and 24 hours, systolic, diastolic and midsystolic blood pressure, heart rate, VAS, morphine consumption and side effects (nausea, vomiting, increase in oral secretions, nightmares, diplopia, hallucinations, agitation) were recorded. If the VAS score was 40 or over during the follow-up period, an additional 2 mg of i.v. morphine was administered. To treat nausea and vomiting, 10 mg of iv metoclopramide was used. Statistical analysis To evaluate the findings obtained in this study, SPSS (Inc., Chicago, IL. USA) for Windows 17.0 was used to perform the statistical analyses. Descriptive statistics (i.e., means and standard deviations) were calculated to analyze the data. The Mann-Whitney U test was used to compare quantitative parameters between groups. For intragroup comparisons of parameters, the Wilcoxon sign test was used. The results were calculated with 95% confidence intervals and evaluated at significance levels of p < 0.05 and p < 0.01.

Results No significant difference was found between the groups in terms of demographic data, the duration of anesthesia, the duration of the surgical procedure or ketamine consumption (p>0.05) (Table 1). In addition, there were no significant differences in terms of heart rate or arterial blood pressure values. There was no

significant difference between the groups with regard to the time when the Aldrete recovery score reached 9 or the time when they first needed an analgesic (Table 2). When the postoperative VAS values were compared between the groups, the 1 and 4 hour VAS values were significantly lower in Group 1 than in Group 2 (p<0.05) (p<0.01) (Figure 1). At 4 hours, 8 hours, 12 hours and 24 hours, morphine consumption was significantly lower in Group I compared with Group II (p<0.01) (Figure 2). The distribution of postoperative side effects; Nausea affected 8 patients in Group I and 10 patients in Group II. In addition, vomiting occurred in 2 patients in Group I and 3 patients in Group II. These patients were treated with metoclopramide.

Discussion This study revealed that in Group I, VAS values at 1 and 4 hours and morphine consumption at 4, 8, 16 and 24 hours were lower than the corresponding values in Group II. In addition, the study established that ketamine and dexketoprofen have no serious side effects. Inflammatory substances released after the tissue is damaged with a skin incision sensitizes peripheral nociceptors. Central sensitization arises because of the increased sensitization of the neurons in the medulla spinalis.[5] A high number of NMDA receptors were revealed in the spinal cord. The stimulation mechanisms are quite complex, and stimulation becomes

Table 2. Recovery and first needed an analgesic time First needed and analgesic time (min) Recovery time (min)

Group I (n=25)

Group II (n=25)

35.6±6 25±3

34.2±6 24±4

0.56 0.66

Data are mean±SD

APRIL 2016

A RI PAIN

Figure 1. Visual analogue scale scores at 1h, 4h, 8h, 12h and 24 h of the groups.* p<0,05

possible only with repeated activation of C fibers. If the stimulation of the C fibers continues long enough at a high enough frequency and intensity, NMDA receptors and ion channels are activated. This activation process is one of the most important causes of central hyperalgesia.[6] Different drugs has been reported to prevent the development of long-term postsurgical pain, including gabapentin, ketamine, amitriptyline.[7] Dullenkopf et al investigated whether single iv boluses of ketamine in two different doses had an effect on morphine consumption after moderate surgery. They concluded that there was no decrease in morphine consumption.[8] In another study, authors examinated the effect of 3 different doses of ketamine ,given during anesthesia induction for cesarean delivery. They reported that no benefit was observed when ketamine used as an analgesic drug in doses of 0.25, 0.5 and 1 mg/kg.[9]

The results of these studies indicate that ketamine has no preventive action. In the methodology of these studies ketamine was administered as a single dose, and no additional doses were administered during the procedure to prevent central sensitization. Patients were given NSAIDs (novaminsulfore8, lornoxicam9) both the study, but these drugs were given at the end of surgery. More the be honest, these drugs administered after starting peripheral sensitization. Under these conditions, it is not appropriate to interpret the results as evidence of the absence of a preventive effect. The present study was based on these evaluations, and we aimed to prevent central sensitization with ketamin. Dexketoprofen, which was the real investigational drug in the study, was administered before and after the incision, with a placebo control, at an

Figure 2. Morphine comsuption at 1h, 4h, 8h, 12h and 24h of the groups. Results are expressed as meanÂąSD.

APRIL 2016

The preventive effect of dexketoprofen on postoperative pain

adequate dose to last throughout the surgical procedure. Thus, we assumed that the methodological error of the previous studies was corrected.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

It is thought that NSAIDs prevent the sensitization of nociceptors by decreasing the synthesis of prostaglandins via the inhibition of the cyclooxygenase enzyme. Thus, they contribute to the prevention of central sensitization by decreasing afferent inputs. To evaluate the efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in preventive analgesia. When pre-incision NSAIDs drugs were compared with a placebo, the postoperative consumption of morphine and the VAS values were lower.[4,10] It is not certain whether these results are attributable to the addition of a drug with known analgesic properties to the morphine medication or to its preventive action. To evaluate the preventive efficacy of NSAIDS, studies investigating pre-incision and post-incision administration of these drugs were planned[11,12] and they reported that NSAIDs can be effective to prevent postoperative pain. However, is this the preventive effect or, is this only inhibition of peripheral sensitization? When side effects were evaluated in the present study, we observed that no adverse effects of ketamine, such as hallucinations and cognitive impairment. But preventive administration did not decrease the frequency of adverse effects, although it reduced the dose of morphine. However, in both groups, the side effects of opioids and NSAIDs were mild and could be controlled. The results of the present study indicated that when central sensitization was prevented with ketamine, dexketoprofen administered before the incision led to a lower rate of morphine consumption and more effective postoperative analgesia than post-incision administration. In our opinion, this result can be attributed to the preventive effect of dexketoprofen. It can be concluded that the preventive analgesia protocol we utilized is safe and efficient enough to be used in clinical practice.

APRIL 2016

References 1. Vadivelu N, Mitra S, Schermer E, Kodumudi V, Kaye AD, Urman RD. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader concept. Local Reg Anesth 2014;7:17–22. 2. Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth 2011;58(10):911–23. 3. Parikh B, Maliwad J, Shah VR. Preventive analgesia: Effect of small dose of ketamine on morphine requirement after renal surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011;27(4):485–8. 4. Barbanoj MJ, Antonijoan RM, Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen. Clin Pharmacokinet 2001;40(4):245–62. 5. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S2–15. 6. Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24(3):331–8. 7. Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD00830. 8. Dullenkopf A, Müller R, Dillmann F, Wiedemeier P, Hegi TR, Gautschi S. An intraoperative pre-incision single dose of intravenous ketamine does not have an effect on postoperative analgesic requirements under clinical conditions. Anaesth Intensive Care 2009;37(5):753–7. 9. Bilgen S, Köner O, Türe H, Menda F, Fiçicioğlu C, Aykaç B. Effect of three different doses of ketamine prior to general anaesthesia on postoperative pain following Caesarean delivery: a prospective randomized study. Minerva Anestesiol 2012;78(4):442–9. 10. Alexander R, El-Moalem HE, Gan TJ. Comparison of the morphine-sparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthopedic surgery. J Clin Anesth 2002;14(3):187–92. 11. Gabbott DA, Cohen AM, Mayor AH, Niemiro LA, Thomas TA. The influence of timing of ketorolac administration on postoperative analgesic requirements following total abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 1997;14(6):610–5. 12. De Oliveira GS Jr, Agarwal D, Benzon HT. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg 2012;114(2):424–33.

Agri 2016;28(2):72–78

doi: 10.5505/agri.2015.77699

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Comparison of education and balneotherapy efficacy in patients with fibromyalgia syndrome: A randomized, controlled clinical study Fibromiyalji sendromlu hastalarda eğitim ve balneoterapinin etkinliklerinin karşılaştırılması: Randomize kontrollü klinik çalışma Burhan Fatih KOÇYİĞİT, Ali GÜR, Özlem ALTINDAĞ, Ahmet AKYOL, Savaş GÜRSOY Summary Objectives: Fibromyalgia is a disease characterized by chronic, widespread pain. Pharmacological and non-pharmacological treatment methods are used. The aim of the present study was to determine the effect of balneotherapy on treatment of fibromyalgia syndrome, compared with education alone. Methods: A total of 66 patients diagnosed with fibromyalgia syndrome were randomly separated into balneotherapy and control groups. Patients in both groups were informed about fibromyalgia syndrome. In addition, the balneotherapy group received 21 sessions of spa treatment with 34.8 °C thermomineral water, attending the spa 5 days a week. Patients were evaluated by visual analogue scale, tender point count, fibromyalgia impact questioning, and modified fatigue impact scale at initiation of treatment on the 15th day, 1st month, 3rd month, and 6th month. Evaluations were performed by the same doctor. Results: Statistically significant improvement was detected in all parameters, compared to starting evaluation, in both groups. Most improved results among all parameters were observed in the balneotherapy group on the first 3-month follow-up. In addition, all parameters beyond tender point count and modified fatigue impact were improved on 6-month follow-up. Conclusion: It was concluded that addition of balneotherapy to patient education has both short- and long-term beneficial effects on female patients with fibromyalgia. Keywords: Balneotherapy; fibromyalgia; patient education; pain.

Özet Amaç: Fibromiyalji, kronik yaygın kas iskelet ağrısı ile karakterize bir hastalıktır. Tedavide farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemler kullanılmaktadır. Bu çalışmayı planlarken amacımız, balneoterapinin FMS’de tedaviye katkısını eğitim ile karşılaştırarak belirlemekti. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, fibromiyalji sendromu tanısı almış olan 66 hasta randomize olarak ikiye ayrıldı, balneoterapi ve kontrol grubu olarak isimlendirildi. Her iki gruptaki hastaya fibromiyalji sendromu hakkında eğitim verildi. Balneoterapi grubundaki hastalara haftada 5 gün toplam 21 seans 34,8 derece termomineral su ile kaplıca tedavisi uygulandı. Hastalar aynı hekim tarafından tedavi başlangıcında, 15. gün, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda görsel analog skala, hassas nokta sayısı, fibromiyalji etki sorgulaması, modifiye yorgunluk etki skalası ile değerlendirildi. Bulgular: Her iki gruptaki hastalarda başlangıç değerlendirmelerine göre tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı derecede düzelme saptandı. Balneoterapi grubu, kontrol grubuna göre ilk 3 aylık takipte tüm parametrelerde üstündü. 6. aydaki takipte hassas nokta sayısı ve modifiye yorgunluk etki skalası dışındaki parametrelerde üstünlük devam etmekteydi. Sonuç: Sonuç olarak hasta eğitimi ile balneoterapi tedavisinin birlikte kullanımının, 6 aylık takipte tek başına eğitime göre daha fazla klinik fayda sağladığı görüldü. Anahtar sözcükler: Balneoterapi; fibromiyalji; hasta eğitimi; ağrı.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey Submitted: 18.06.2015

Accepted after revision: 22.10.2015

Correspondence: Dr. Burhan Fatih Koçyiğit. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Şahinbey, Gaziantep, Turkey Tel: +90 - 342 - 360 60 60 e-mail: bfk2701@hotmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

APRIL 2016

Comparison of education and balneotherapy effectiveness in patients with fibromyalgia syndrome

Introduction Fibromyalgia syndrome (FMS) is a rheumatic disease characterized by chronic widespread pain.[1] Morning stiffness, headache, irritable bowel and bladder syndrome, anxiety, depression, raynaud phenomenon, sleep disorders, and paresthesia accompany widespread body pain in the patients. FMS prevalence is calculated as 2%. The prevalence is 3.4% in females and 0.5% in males.[2] Since the etiopathogenesis of FMS has not been clarified yet, no standard treatment protocols are available. Pharmacological and non-pharmacological treatment methods are used in the treatment of the disease. Antidepressants and anti-epileptic medicines constitute the main pharmacological treatment. Exercise, patient education, heat applications and balneotherapy are common non-pharmacological treatment methods.[3] Unable to take the adequate level of response from medical treatments, people were canalized to non-pharmacological treatment methods. Balneotherapy is a method used for many years in the treatment of rheumatic diseases. Our country has a rich potential of thermomineral water. Balneotherapy, is a very popular complementary therapy in our country used in the treatment of different kinds of diseases. Our aim was to determine the effect of balneotherapy on FMS treatment by comparing with education.

Materials and Methods Our study was planned as a randomized controlled follow-up study. 66 females between 18-55 years of age applying to Gaziantep University Faculty of Medicine Sahinbey Research and Application Hospital Physical Medicine and Rehabilitation Department polyclinic between February 2013 and January 2014 were included in the study. FMS diagnosis was made in accordance with 2010 ACR diagnosis criteria. Laboratory tests used for patients; complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, C reactive protein level, blood glucose level, hepatic and renal function tests, thyroid stimulant hormone level and X-rays. People who have a psychiatric disease story, immune deficiency, malign disease, diabetes mellitus, hypo/ hyperthyroid, chronic infection and inflammation, uncontrolled cardiac and renal disease, pregnant women, those in lactation period, those who had a spa APRIL 2016

treatment in the previous year and those who have used selective serotonin reuptake inhibitors, MAO inhibitors, selective serotonin noradrenaline reuptake inhibitors, pregabalin, gabapentin, non steroid antiinflammatory medicines and acetaminophen in the previous four weeks were not included in the study. Before the study, Gaziantep University School of Medicine Medical Ethical Board consent was taken. Candidate participant pre informing was made and patient consents were taken. 66 patients were included in the study. Patients were randomly separated into two groups; the control group and balneotherapy group. Randomization was made by drawing lots. There were 33 patients both in the control group and balneotherapy group. 30 patients in the control group and 31 patients in the balneotherapy group completed the study. 1 patient due to an operation in the control group and two patients without presenting a reason were unable to complete the study. One patient in the balneotherapy group for the inability to accommodate to the spa treatment and another patient without presenting any reason couldnâ&#x20AC;&#x2122;t complete the study. Patient Education Education on FMS was provided to the patients in both groups at the beginning of the treatment, 15th day, 1st month, 3rd month and 6th month. Education was provided to the patients in every control. Brief information such as what is FMS? What is the reason for FMS? How is FMS diagnosed? Does FMS get better? were given to the patients. It was emphasized that the disease is benign and doesnâ&#x20AC;&#x2122;t cause tissue damage. It was stated that FMS is not a life threatening disease. It was told that conditions such as stress, depression, anxiety, sleep disorder, trauma, too much working could increase the complaints. Strategies for coping with the disease were told. It was emphasized that these strategies should be adapted to daily activities. During the education, the patient was imposed to believe in the fact that the necessary techniques can be learned in order to cope with the pain. Each education session lasted 20 minutes. Each session was given face-to-face with the patient by the same doctor in Gaziantep University Physical Medicine and Rehabilitation polyclinic. The education programme was constituted by our clinic. 73

A RI PAIN Spa Treatment Spa treatment was applied to the patients in Uğurlu Thermal Plants operating within Gaziantep University Faculty of Medicine Hospital Physical Medicine and Rehabilitation Department. Spa treatment of all patients was organized between 09.00 and 11.00. Open cure treatment was given in daily visits. The temperature of mineral water was 34.8°C. Thermomineral water content is shown in Table 1. Spa treatment was organized as a total of 21 sessions lasting 20 minutes five days a week in the form of entire body bath. All spa treatments were applied under the supervision of the doctor and physiotherapist in charge. Assessments The patients were evaluated 5 times with the mentioned scales at the beginning of the treatment, 15th day, 1st month, 3rd month and 6th month. The evaluations were made by the same doctor in Gaziantep University Physical Medicine and Rehabilitation polyclinic. The patients joining the study didn’t use any medicine that could change the evaluation results. Measurements Age, height, weight, body mass index (BMI), symptom duration, educational status, occupational sta-

tus, marital status, tender point count (TPC) of all patients were recorded. Pain severity was evaluated visual analogue scale (VAS), disease severity by fibromyalgia impact questioning (FIQ), fatigue by modified fatigue impact scale (MFIS). Tender points were determined by digital pressure from eighteen points indicated in the ACR classification criteria.[4] VAS is used for the assessment of pain severity. The scale is 10 cm long and the patient marks the point (0= no pain, 10= the most severe pain) on a vertical or horizontal line corresponding to severity of the pain felt. FIQ measures 10 different factors namely physical function, feeling well, not being able to go to work, having challenges at work, fatigue, morning fatigue, stiffness, anxiety and depression. Higher scores indicated greater impairment. Total maximum score is 100.[5] MFIS is evaluated by 21 questions. Each question is scored between 0-4 points. Total score is between 0-84. The highest score gives the most severe fatigue value.[6]

Table 1. Mineral content of spa water Mineral

Concentration (mg/L)

Sodium (Na) Potassium (K) Ammonium (NH) Magnesium (Mg) Calcium (Ca) Manganese (Mn) Iron (Fe) Fluoride (F) Chloride (Cl) Bromur Iodide (I) Nitride (NO2) Nitrate (NO3) Sulphate (SO4) Bicarbonate (HCO3) Sulphur (S) Phosphate (HPO4) Total

Concentration (mEq/L)

317.262 13.800 3.715 0.095 0.000 0.000 12.763 1.050 125.801 6.290 0.000 0.000 0.000 0.000 1.130 0.060 534.586 15.080 0.009 0.000 0.008 0.000 0.425 0.009 12.760 0.206 27.000 0.563 305.000 5.000 0.008 0.000 0.420 0.009 1340.886 42.155

APRIL 2016

Comparison of education and balneotherapy effectiveness in patients with fibromyalgia syndrome

Table 2. Sociodemographical findings of patients Marital Status Education Level

Control Balneotherapy p (n=30) (n=31)

Gender Age (years) (mean±SS) BMI (mean±SS) Symptom duration (mean±SS) Working at any job (n) Married (n) Single, Widow or Separated (n) Not Literate (n) Literate (n) Elementary school (n) Secondary school (n) High school (n) University (n)

30 Female 41,77±10,51 27.94±4.18 69,40±40,10 6 23 7 6 1 14 1 4 4

Statistical Analysis Statistical analyses of data were made with SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows version 11.0 package programme. Data distribution was evaluated with Shapiro-Wilk test. In the comparison of independent groups, in data with parametrical distribution Student-t and in data with nonparametrical distribution Mann Whitney U tests were used. In the evaluation of repeating measurements in a group Friedman test was used. Significance limit was determined as p<0.05 statistically.

31 Female 42.45±9.93 27.65±5.00 73.65±59.15 7 26 5 0 2 16 2 8 3

1,000 0.795 0.807 0.744

0.699

0.142

Results Demographical characteristics of balneotherapy and control group were shown in Table 2. No statistically difference was detected among the sociodemographical data of both groups (p>0.05). Both groups were similar at the beginning of the study in terms of these variables (p>0.05). Findings are reported in Table 3. When the control group was evaluated a statistically significant improvement was detected accord-

Table 3. Comparison of starting scores of the groups

Group

Average

Median

(min-max)

Control 8,1 1,32 8,00 (5-10) VAS 0.754* Balneotherapy 8,06 1,23 8 (5-10) Control 12,5 3,28 13 (2-18) TPC 0.954* Balneotherapy 12,58 3,29 13 (4-18) Control 69,88 8,5 69,89 (43,21-82,30) FIQ 0.939¹ Balneotherapy 69,7 9,36 71,8 (44,75-82,43) Control 56,6 7,48 58 (42-69) MFIS 0.926¹ Balneotherapy 56,77 7,14 57 (46-70) ¹Student t test; * Mann–Whitney U test; VAS: visual analogue scale, TPC: tender point count, FIQ: fibromyalgia impact scale, MFIS: modified fatigue impact scale.

APRIL 2016

ing to the starting values in all follow-up parameters (p<0.001). This significance continues for 6 months (Table 4). When the balneotherapy group was evaluated a statistically significant improvement was detected according to the starting values in all follow-up parameters (p<0.001). This significance continued for 6 months. Follow-up measurements of balneotherapy group are summarized in Table 5.

VAS: visual analogue scale; TPC: tender point count; FIQ: fibromyalgia impact scale; MFIS: modified fatigue impact scale; * Friedman test.

VAS 8 (5-10) 4 (1-8) 3 (1-7) 4 (2-9) 7 (3-10) 89,804 0.000 TPC 13 (4-18) 6 (3-13) 5 (3-11) 8 (3-16) 9 (4-17) 63,753 0.000 FIQ 71,8 (44,75-82,43) 36,95 (22,11-57,32) 29,13 (0-43,97) 33,08 (28,09-68,41) 58,47 (31,49-77,88) 96,8 0.000 57 (46-70) 35 (21-48) 29 (19-43) 36 (25-56) 51 (28-74) 96,071 0.000 MFIS

(min-max) median (min-max) median (min-max) median (min-max) median (min-max) median

XÂ˛* p 6th month 3rd month 1st month 15th day Beginning

Table 5. Evaluation of follow-up measurements of the balneotherapy group

VAS: visual analogue scale; TPC: tender point count; FIQ: fibromyalgia impact scale; MFIS: modified fatigue impact scale; * Friedman test.

VAS 8 (5-10) 6 (4-9) 6 (2-8) 6 (3-8) 8 (6-9) 56,437 0.000 TPC 13 (2-18) 10 (4-16) 9,5 (3-16) 9 (5-15) 11 (6-16) 26,961 0.000 59,54 (38,52-77) 55,01 (28,58-74,48) 56,99 (31,62-74,48) 66,16 (48,83-78,18) 45,467 0.000 FIQ 69,89 (43,21-82,30) MFIS 58 (42-69) 47,5 (34-65) 46 (29-71) 44,5 (30-67) 56 (41-66) 45,425 0.000

(min-max) median (min-max) median (min-max) median (min-max) median (min-max) median

6th month 3rd month 1st month 15th day Beginning

Table 4. Evaluation of follow-up measurements of the control group

XÂ˛* p

A RI PAIN

When the balneotherapy and control group were compared, balneotherapy group was superior to the control group in 15th day, 1st month and 3rd month evaluations (p<0.01 for 15th day, 3rd month TPC, 3rd month VAS; p<0.001 for other parameters). Statistically significant difference was not detected between the groups in TPC, MFIS measurements in 6th month follow-ups (p>0.05). Statistically significant difference in VAS, FIQ measurements in the sixth month continued in favour of balneotherapy group (p<0.05). Findings are summarized in Table 6.

Discussion Our study was planned as a randomized controlled follow-up study. Education was given to both groups at intervals. The patients in balneotherapy group had 21 sessions of spa treatment. Balneotherapy application provided a significant pain relief in patients with FMS in our study. During the 6 month follow-up, a significant improvement was detected in clinical parameters in both groups. Balneotherapy group was found better than the control group in all parameters in the first three month follow-up. Balneotherapy group continued to be better in the 6th month follow-up in parameters except TPC, MFIS. In literature few studies evaluated the effectiveness of the education. The edu-

APRIL 2016

Comparison of education and balneotherapy effectiveness in patients with fibromyalgia syndrome

Table 6. Comparison of follow-up parameters of balneotherapy and control groups

Group

15th day

1st month

3rd month

6th month

p p p p VAS C 6,00* 0,000 6,00* 0,000 6,00* 0,001 8,00* 0,011 B 4,00* 3,00* 4,00* 7,00* TPC C 10,00* 0.001 9,50* 0,000 9,37±2,46¹ 0.003 11,23±2,37¹ 0.06 B 6,00* 5,00* 7,29±2,81¹ 9,74±3,57¹ FIQ C 58,45±8,66¹ 0.000 55,01* 0,000 56,99* 0,000 65,76±6,24¹ 0.002 B 38,90±10,59¹ 29,13* 33,08* 58,82±10,00¹ MFIS C 48,30±7,94¹ 0.000 46,90±9,59¹ 0.000 44,50* 0,000 54,93±6,46¹ 0.086 B 35,35±7,72¹ 30,10±5,08¹ 36,00* 51,23±9,73¹ VAS: visual analogue scale; TPC: tender point count; FIQ: fibromyalgia impact scale; MFIS: modified fatigue impact scale; C: Control group; B: Balneotherapy group; ¹ Student t test (mean ± SD); * Mann–Whitney U test (median)

cation is generally used in combination with other treatment methods. Rooks et al.[7] separated the patients in four main groups in the study with 207 patients. In the group given only education, a statistically significant improvement was detected in SF-36 physical role subscale, in self-efficacy scale. On the other hand in FIQ and Beck depression scale, a statistically significant improvement was not detected. Bagdatli et al.[8] performed a two-day education programme to the patients in a study they observed that the education was significantly effective in three-month follow-up period. Patient education is a method recommended in FMS treatment guidelines.[3,9] The necessity of informing about the natural course of the disease at the moment the diagnosis is made and the follow up is reported.[9] Education sessions were performed at the beginning of the treatment and after the treatment at certain intervals to the patients in our study. The patients benefited significantly in all parameters in 6 month follow-up period. This situation can be associated to sparing time for the patients and communicating face to face during the follow-up in certain intervals, not only at the beginning of the education. Also health professionals experienced in FMS organizing educational sessions in accordance with the sociocultural level of the patients may be effective in the clinical advantage received. There are different studies showing the efficiency of APRIL 2016

balneotherapy in FMS patients. Significant improvements were detected in VAS, FIQ, TPC and Beck depression scale in randomized controlled studies. [10,11,12] The results of meta-analysis and systematic reviews also reveal the efficiency of balneotherapy in FMS.[13,14] Our results were also in line with the literature. In three month follow-up in all parameters and in the parameters except TPC, MFIS in 6th month followups balneotherapy group was found better than the control group. Efficiency of balneotherapy is explained by different mechanisms. Weight is decreased by the lifting force in the water and relaxation in muscles and analgesia are provided by stimulating the contact receptors. Beta endorphin and cortisol level increases with the heat.[15,16] Pain threshold increases by gate control theory in patients. It has been determined that balneotherapy decreases interleukin 1, prostaglandin E2 and leukotriene B4 levels in FMS patients.[12] Some limitations are present in our study. First of all the patient groups are small. The study was not blind planned. Another limitation is that the patients in balneotherapy group going to the spa centre cause an environmental change. Patients leaving their routine daily life and being in a different environment may cause a decrease in disease activity. Interaction and socializing of patients in spa centre may create a positive effect. For this reason the well-being of pa77

A RI PAIN tients in balneotherapy group cannot be totally explained by thermomineral water effect. As a result balneotherapy is an effective treatment method in FMS patients. Adding informative educational sessions to the treatment increases the efficiency of the treatment. We think that balneotherapy and patient education is a more effective and trustable treatment alternative in FMS about which a clear consensus on the treatment is not available yet. Larger patient groups and longer observation periods are warranted to determine the reproducibility of our results. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Bigatti SM, Hernandez AM, Cronan TA, Rand KL. Sleep disturbances in fibromyalgia syndrome: relationship to pain and depression. Arthritis Rheum 2008;59(7):961–7. 2. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38(1):19–28. 3. Carville SF, Arendt-Nielsen L, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67(4):536–41. 4. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33(2):160–72. 5. Sarmer S, Ergin S, Yavuzer G. The validity and reliability of the Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rheumatol Int 2000;20(1):9–12. 6. Noonan VK, Cook KF, Bamer AM, Choi SW, Kim J, Amtmann D. Measuring fatigue in persons with multiple sclerosis:

creating a crosswalk between the Modified Fatigue Impact Scale and the PROMIS Fatigue Short Form. Qual Life Res 2012;21(7):1123–33. 7. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, Cross ML, Stratigakis D, Evans B, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007;167(20):2192–200. 8. Bağdatlı AO, Donmez A, Eröksüz R, Bahadır G, Turan M, Erdoğan N. Does addition of ‘mud-pack and hot pool treatment’ to patient education make a difference in fibromyalgia patients? A randomized controlled single blind study. Int J Biometeorol 2015;59(12):1905–11. 9. Fitzcharles MA, Shir Y, Ablin JN, Buskila D, Amital H, Henningsen P, et al. Classification and clinical diagnosis of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:528952. 10. Evcik D, Kizilay B, Gökçen E. The effects of balneotherapy on fibromyalgia patients. Rheumatol Int 2002;22(2):56–9. 11. Dönmez A, Karagülle MZ, Tercan N, Dinler M, Işsever H, Karagülle M, et al. SPA therapy in fibromyalgia: a randomised controlled clinic study. Rheumatol Int 2005;26(2):168–72. 12. Ardiç F, Ozgen M, Aybek H, Rota S, Cubukçu D, Gökgöz A. Effects of balneotherapy on serum IL-1, PGE2 and LTB4 levels in fibromyalgia patients. Rheumatol Int 2007;27(5):441– 6. 13. Falagas ME, Zarkadoulia E, Rafailidis PI. The therapeutic effect of balneotherapy: evaluation of the evidence from randomised controlled trials. Int J Clin Pract 2009;63(7):1068– 84. 14. McVeigh JG, McGaughey H, Hall M, Kane P. The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatol Int 2008;29(2):119–30. 15. Bellometti S, Galzigna L. Function of the hypothalamic adrenal axis in patients with fibromyalgia syndrome undergoing mud-pack treatment. Int J Clin Pharmacol Res 1999;19(1):27–33. 16. Odabasi E, Turan M, Erdem H, Tekbas F. Does mud pack treatment have any chemical effect? A randomized controlled clinical study. J Altern Complement Med 2008;14(5):559–65.

APRIL 2016

Agri 2016;28(2):79–88

doi: 10.5505/agri.2015.48802

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Short-term efficacy of joint and soft tissue injections for musculoskeletal pain: An interventional cohort study Eklem ve yumuşak doku enjeksiyonlarının muskuloskeletal ağrı üzerine kısa dönem etkinliği: girişimsel kohort çalışması Hamza SUCUOĞLU,1 Sibel SÜZEN ÖZBAYRAK,2 Murat ULUDAĞ,3 Şansın TÜZÜN3 Summary Objectives: Musculoskeletal injections (MIs) are frequently used in conservative treatment-resistant cases. Joint or soft tissue (ST) corticosteroid (CS) or local anesthetic (LA) injections can be used to relieve musculoskeletal pain. Assessed in the present study was the short-term efficacy of MIs for pain relief, as was the relative efficacy of injections in various joint and ST sites. Methods: An interventional prospective cohort design was employed in the present study. Joint or ST injections for musculoskeletal pathologies were performed in patients over 18 years of age who were resistant to conservative treatment methods. Pain during rest and activity were evaluated using visual analog scale (VAS) by different clinicians prior to treatment and 3 weeks after. At the end of the study, efficacy at 7 injection sites (myofascial trigger points, shoulder, knee, lateral epicondyle, plantar fascia, lumbar, and coccyx regions) was analyzed. Results: Injections were administered to 225 of the 250 patients included. A total of 128 patients, of whom 94 were female, completed the study. Resting VAS values before and after treatment were 4.35±1.49 and 1.63±1.74, respectively. Activity VAS values before and after treatment were 8.41±1.33 and 4.04±2.37, respectively. Changes in resting and activity VAS values were significant (p<0.005). Significant reductions in pain were observed at all injection sites following treatment. Conclusion: Significant improvement in pain scores was observed 3 weeks after injections among all injection sites. LA or CS injections can be used safely and efficiently for pain relief over short time periods. Keywords: Injection; joint; soft tissue; pain; rehabilitation.

Özet Amaç: Muskuloskeletal enjeksiyonlar konservatif tedaviye dirençli olgularda sıklıkla kullanılmaktadır. Eklem veya yumuşak doku (YD), kortikosteroid (KS) veya lokal anestezik (LA) enjeksiyonları kas-iskelet ağrısını gidermek için kullanılabilir. Bu çalışmada, Mİ’ların farklı eklem ve YD bölgelerinde ağrı tedavisi üzerine kısa dönem etkinliği değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, girişimsel prospektif kohort olarak tasarlandı. Konservatif tedavi yöntemlerine dirençli 18 yaş üzeri hastalara, kas iskelet patolojilerine göre eklem ve YD enjeksiyonları yapılmıştır. Hastaların, istirahat ve aktivite sırasındaki ağrıları başka bir doktor tarafından visual analog skalası (VAS) ile tedavi öncesi, tedavi sonrası 3. haftada değerlendirildi. Çalışmanın sonunda, yedi enjeksiyon bölgesine göre (miyofasyal tetik noktalar, omuz, diz, lateral epikondil, plantar fasya, lomber ve kuyruk sokumu) analiz yapıldı. Bulgular: Enjeksiyon çalışmaya dahil edilen 250 hastanın 225’ine uygulandı. 94’ü kadın, toplam 128 hasta çalışmayı tamamladı. Tedavi öncesi ve sonrası istirahat VAS değerleri sırasıyla 4.35±1,49 ve 1,74±1,63 idi. Tedavi öncesi ve sonrası aktivite VAS değerleri sırasıyla 8.41±1.33 ve 4.04±2,37 idi. İstirahat ve aktivite VAS değerlerinde değişiklikler anlamlıydı (p<0.05). Ayrıca ağrıdaki düzelme tedavi sonrası tüm enjeksiyon bölgelerinde gözlenmiştir (p<0.05). Sonuç: Muskuloskeletal enjeksiyonlar ile tüm enjeksiyon bölgelerinde 3 haftalık dönemde ağrı skorlarında anlamlı düzelme gözlendi. LA veya KS enjeksiyonları eklem ve YD’larda, kısa dönemde ağrı tedavisinde güvenli ve etkin bir şekilde kullanılabilir. Anahtar sözcükler: Enjeksiyon; eklem; yumuşak doku; ağrı; rehabilitasyon.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Silopi State Hospital, Şırnak, Turkey Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 3 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, İstanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 1 2

Submitted: 03.04.2015

Accepted after revision: 09.11.2015

Correspondence: Dr. Hamza Sucuoğlu. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Fatih, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 000 - 000 00 00 e-mail: hamzasucuoglu@mynet.com.tr © 2016 Turkish Society of Algology

APRIL 2016

A RI PAIN

Introduction Musculoskeletal diseases are commonly encountered in physiatry practice, and musculoskeletal pain is the main complaint in hospital admissions. Musculoskeletal injections (MI) are used frequently in conservative treatment-resistant cases. Joint (intraarticular), soft tissue (ST) corticosteroid (CS), or local anesthetic (LA) injections can be used to relieve musculoskeletal pain.[1]

2014 and November 2014 from the PMR outpatient clinic at Sirnak, Turkey. Patients were eligible for the study if they had received an injection for musculoskeletal pain, in the procedural practice, during the time period delineated above.

As with any procedure, success depends on obtaining the correct diagnosis, performing the correct procedure, and using the most appropriate pharmacologic agent.[2]

The inclusion criteria were: age >18 years, definite diagnosis of a musculoskeletal disease, and receipt of conservative treatment (paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], exercise, hot and cold application, resting, and splinting) 2 weeks previously with an inadequate response.

Intra-articular (IA) and ST injection procedures are safe when used by experienced clinicians in appropriately selected patients.[1] Physical medicine and rehabilitation (PMR) doctors are particularly interested, and experienced, in the use of musculoskeletal injections (MI) in our country, with injections administered frequently and safely to patients.

The exclusion criteria were CS injections during the previous 3 months, polyneuropathy, previous total knee-shoulder replacement, infection in the site of injection, the presence of coagulopathy or use of anti-coagulation drugs, and known hypersensitive reactions to any medications contained in the injections.

The most common indications for therapeutic MI are inflammatory and non-inflammatory arthritis and ST pathologies (myofascial trigger point, bursitis, tendinitis, epicondylitis, etc.).[2] In general, injections can be administered within the joint (intra-articular), the joint space (peri-articular), or within specific ST structures. Injections can be used to definitively treat a condition, to provide a pain-free window for rehabilitative therapy (that is ultimately curative), or to provide episodic pain and symptom relief.[2]

The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki, and all subjects provided written informed consent. The ethics committee approval was obtained for the study.

The aim of this study was to assess the short-term efficacy of MI for pain relief. Our primary purpose was to determine whether patients experienced improvement in pain parameters after joint and soft tissue injections. The secondary outcome was to assess the relative extent of pain relief according to different joint and ST injection sites. A final goal was to define the optimal types and frequencies of injections that should be applied to different musculoskeletal pain regions.

Materials and Methods Study design and participants This study used an interventional prospective cohort design. Participants were recruited between January 80

Evaluation of patients After demographic characteristics (age and gender) were recorded, patients were evaluated before, and 3 weeks after, injection by a doctor independent of the study. Visual analog scales (VAS) were used to assess pain at rest and during activity. At each visit, patients rated their current pain intensity on a VAS ranging from 0 (no pain) to 10 (maximum pain) cm. In patients with coccygodynia, VAS values of pain during activity were taken as a proxy of pain during sitting. Injection techniques and pharmacotherapy MIs are safe and comfortable treatments if applied using an appropriate technique. The injection techniques used in this study were selected according to the injection site and diagnosis. For example, IA injections were used for adhesive capsulitis, whereas subacromial injections were preferred for subacromial impingement syndrome. Table 1a lists the injection techniques used according to musculoskeletal site. The no-touch technique, before and after inAPRIL 2016

Short-term efficacy of joint and soft tissue injections for musculoskeletal pain: an interventional cohort study

Table 1a. Injection technique according to the injection sites Injection Injection sites place and types

Injection techniques*

Dry needling

3 to 6 sterile acupuncture needles (0.25x25mm.) were inserted to trigger points with a few milimeters distance along the muscle. The time of needling (generally 10-20 minute) was adjusted according to the pulling of the needles by trigger points. Sometimes manual stimulation was done by turning the needles in the opposite direction of clock. After releasing of the needles by trigger points via relaxation the muscle, the needles were removed.

Injection with local anesthetic

21 or 22 gauge needle was inserted into most sensitive region. By confirmation of the trigger point by detecting radiation of the pain by pressure or feeling of stiffness or jerk of the muscle during injection, a solution of 1 cc of lidocaine was injected after negative aspiration.

Piriformis injection

With the patient in prone position, the most sensitive region of piriformis muscle were determined and 22 gauge 10 cm spinal needle was inserted to this region. After feeling stiffness or jerk of muscle during injection, solution was injected after negative aspiration.

Intraarticular1

Start with the patient sitting on the examination table at a height that is comfortable for you. We often use a posterior approach for shoulder injection. Specifically, palpate just the scapular spine and move laterally until you feel a space or indentation. Next locate the coracoid process anteriorly. When inserting the needle, direct it toward the tip of the coracoid process.

Subacromial1

The needle was inserted in the space posterolateral to the acromion process. The needle should be inserted parallel to the ground and at a depth of approximately 3 cm.

Indirect block of suprascapular nerve2

The technique consists of injecting anesthetic in supraspinatus fossa of affected shoulder, with the patient sitting down and upper limbs pending beside the body. The health care provider must palpate anatomical parameters like clavicle, acromioclavicular articulation, acromion, scapula spine and coracoid process. the needle introduction site is medial to vertex obtained from two imaginary lines traced over upper edge of clavicle and anterior edge of scapula spine, laterally to the coracoid process. The needle is advanced in craniocaudal direction, perpendicular to skin, crossing the trapezium and supraspinatus muscles, until it reaches the supraspinatus fossa (3 to 4 cm), adjacent to coracoid process basis where the nerve is located.

Intraarticular1

With the patient lying supine, slight flexion were given to patientsâ&#x20AC;&#x2122; knee by putting a small pillow under the knee. Medial approach for injection was preferred. By palpation the patella, upper, lower and lateral borders were determined. The needle were inserted from medial aspect of the patella by feeling a small cleft underneath the patella to 3 oâ&#x20AC;&#x2122;clock direction. Aspiration was done if effusion was presentand the solution was injected.

Pes anserine

The most sensitive point of the pes anserine region were detected. The injection was done directly to this point.

Baker cyst

After detecting posterior swelling at the medial aspect of the joint where the semimembranous and medial head of the gastrocnemius intersect between 2 fingers, 21 gauge 10 ml needle were inserted into it by negative pressure. After aspiration of the effusion, the solution were injected.

Directly14

22 gauge 5 ml needle were inserted to lateral epicondyle region, after negative aspiration the solution was injected radially.

Directly

With the patient lying down, 21 gauge 5 ml needle were inserted to the plantar fascia from the medial side of the heel directly, after negative aspiration the solution were injecterd.

Lumbar

Injection of lumbar pvm25

Paravertebral injection to most sensitive 4-6 muscle points with 21 gauge 5ml needle were done after negative aspiration.

Episacral lipoma (Copeman nodule) injection26

After stabilizing the nodule with 2 finger, 21 gauge needle were inserted into it and multiple puncture technique were used (6 to 8 punctures of the fibrous capsule of the nodule). After negative aspiration, a solution composed of local anesthetic and corticosteroid combination were used.

MTP

Shoulder

Knee

Coccyx

Injection around the coccyx with manipulation30

The soft tisues around the sides and tip of the coccyx were infiltrated but no atempt was made to enter the sacrococygeal joint. The manipulation was performed, with the patient in the left lateral positon, using the index finger per rectum and the thumb overlying the coccyx. The coccyx was repeatedly flexed and extended over a period of aproximately 30 s taking due care of the rectal mucosa.

MTP: Myofascial trigger point; LE: Lateral epicondyle; PF: Plantar fascia , pvm: paravertebral muscle; *No-touch technique before and after injection was used for skin anti sepsis to all patients

APRIL 2016

A RI PAIN

Table 1b. Steps for the No-touch technique 1. The patient was positioned on the examination table at a height comfortable for injection 2. The anatomic landmarks were identified and the injection site with a pen was marked. Also, by pressing gently with using the tip of the pen, an indentation at the injection point was made. This would be the guide if the pen mark is erased by the antiseptic 3. The site with the antiseptic cleaned. isopropyl alcohol ve povidone iodine [Betadine] together were used for thispurpose 4. The injected area with an adhesive bandage was covered The disinfected area didn’t touched. Gloves worn as a universal precaution. However, sterile gloves was unnecessary because this was a no-touch technique.

jection, was used for skin anti-sepsis in all patients (Table 1b). MI typically involves a combination of LA, which provides immediate analgesia and confirmation of accurate injection placement, and CS, which provides more prolonged analgesia. The CS used in our clinic for joint and soft tissue injection is betamethasone sodium phosphate/dipropionate (Diprospan®). The LA frequently used for joint and soft tissue injections is lidocaine (Jetokain®). LA injection was not used in patients with known hypersensitivity to this agent, or if the allergic status to this medication was unknown. Dry needling with sterile acupuncture needles (0.25×25 mm) was used for myofascial trigger points (MTP) in such patients. CS injection (1 ml betamethasone) alone, without local anesthetics, was used for IA and ST injections. Furthermore, hyaluronic acid (HA) injection (60 mg/4 ml hyaluronic acid sodium 1.5%) was used for knee osteoarthritis patients. Suprascapular nerve blockage with LA (5 ml lidocaine 2%), via indirect methods, was employed for patients with severe shoulder pain. For all other patients, LA and CS were used in combination. Statistical analysis All statistical analyses were performed using the SPSS for Windows software package (ver. 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). All data are presented as arithmetic mean ± standard deviation (SD). The normality of data was assessed using the Shapiro-Wilk test. Independent samples t-tests were used to compare normally distributed variables, and nonparametric Mann-Whitney U and Wilcoxon tests were used to compare non-normally distributed variables. The 82

Mann-Whitney U test was also used to compare groups (between-group comparison). The Wilcoxon test was used to compare the results of tests performed before and after treatment (within-group comparison). For all analyses, a value of p<0.05 was considered to indicate statistical significance.

Results Injections were performed in 225 of the 250 patients included in this study. Data from a total of 128 patients, 94 of whom were female, were analyzed at the end of the study (Table 2, Fig. 1). The mean ages of female and male patients were 44.07±14.13 years and 46.97±15.86 years, respectively. All patients receiving plantar fascia injection were female. The youngest patient group was those receiving coccygodynia injections; MTP patients were also relatively young. Table 2 lists the age and sex distribution of patients according to injection site. Acupuncture needles were used in 8 patients, with LA used in 17 cases and HA in 3 others; CS alone or in conjunction with LA was used in all remaining patients (Table 3). Table 4 lists injection types and distribution according to musculoskeletal site. There were 42 intraarticular shoulder or knee injections and 96 periarticular or ST injections. Table 5 lists resting (rest) and activity (act) pain scores, before and after treatment and according to injection sites. Rest-VAS values before and after treatment were 4.35±1.49 and 1.63±1.74, respectively. Act-VAS values before and after treatment were 8.41±1.33 and 4.04±2.37, respectively. Changes in rest-VAS and act-VAS values were significant (p<0.05). AdditionAPRIL 2016

Short-term efficacy of joint and soft tissue injections for musculoskeletal pain: an interventional cohort study

Table 2. The sex and age distribution according to injection site

Male Female p

Total N 34 94 Age (Mean±SD) 46.97±15.86 44.07±14.13 0.324 MTP N 6 19 Age (Mean±SD) 47.33±19.57 31.53±10.31 0.080 6 18 Shoulder N Age (Mean±SD) 50.00±8.46 50.78±11.30 0.879 Knee N 12 19 Age (Mean±SD) 55.17±15.56 55.79±13.66 0.908 N 2 12 LE Age (Mean±SD) 38.00±1.41 39.42±6.58 0.774 N 0 10 PF Age (Mean±SD) 46.70±13.57 – Lumbar N 5 11 Age (Mean±SD) 39.40±12.79 41.45±10.27 0.735 Coccyx N 3 5 Age (Mean±SD) 26.00±6.08 34.80±13.18 0.230 MTP: Myofascial trigger point; LE: Lateral epicondyle; PF: Plantar fascia; SD: Standart deviation; N: Patient number

ally, significant improvement in pain was detected at all injection sites after treatment (p<0.05). More patients presented to our clinic with coccygodynia than expected; 13 of these patients received injections. Of these patients, only 8 completed the study. Several side effects were observed after injections, virtually all of which were seen within 1 hour of treatment. Side effects included syncope (n=3), hypotension, sweating, nausea and tachycardia (n=5), and short-term faintness (n=8). Severe systemic toxicity, such as convulsion, anaphylaxis, or cardiac or

respiratory arrest, was not observed. Complications after CS injection, such as depigmentation, adipose atrophy, infection, tendon rupture, or septic arthritis, were also not detected. Injections were discontinued in patients experiencing side effects; interventions were performed with a 12-hour follow-up in these cases.

Discussion Musculoskeletal problems are common in physiatry practice and frequently respond to injections containing both corticosteroid and short-acting anesthetics. Patients frequently present with symptoms involving the joints and ST.[1]

Table 3. Patient number and distribution according to types and sites of injection Injection types

MTP

Shoulder

Injection sites Knee LE

Lumbar

Coccyx

Dry needling (n) 8 LA (n) 17 CS (n) 1 7 1 3 3 1 LA+CS (n) 23 21 13 7 13 7 HA (n) 3 MTP: Myofascial trigger point; LE: Lateral epicondyle; PF: Plantar fascia; n: patient number; LA: Local anesthetics (lidocaine 2%); CS: Corticosteroid (betamethasone 2+5mg); HA: Hyaluronic acid

APRIL 2016

A RI PAIN

Patients included in the study (N = 250)

Patients receiving an injection (N = 225) Myofascial trigger points (N = 53) Shoulder (N = 37)

Patients withdrawn from the study after conservative treatment due to pain relief (N = 25)

Knee = 51) Lateral epicondyle (N = 26) Plantar fascia (N = 15) Lumbar (N = 22) Coccyx (N = 13) Other (N = 8)

Patient dropouts (N = 94) Patients that did not complete the study (N = 74) Patients that required repeat injections (N = 8)

Patients completing the study after 3 weeks (N = 131)

Patients receiving additional treatments (N = 12)

Myofascial trigger points (N = 25) Shoulder (N = 24) Knee (N = 31) Lateral epicondyle (N = 14) Plantar fascia (N = 10) Lumbar (N = 16) Coccyx (N = 8) Other (N = 3)

Other (N = 3) (not analyzed) (Carpal tunnel syndrome, trochanteric bursitis, De Querveinâ&#x20AC;&#x2122;s tenosinovitis)

Patients included in the analysis (N = 128) Figure 1. Distribution of patients and study flowchart

The main effects of therapeutic MI are pain and symptom relief, and control of pain during rehabilitation. Although the short-term efficacy of MI is well-known, its long-term effects are still debated.[2] Furthermore, few studies have focused on how injections affect pain and symptom relief at different injection sites. We searched for studies on the shortterm efficacy of injections for pain relief at seven different musculoskeletal sites; significant improvements were reported at all musculoskeletal sites. MIs are commonly performed as intra-articular or specific ST (tendon, ligament, bursa, and muscle) injections. Nerve blockage injections are also frequently administered. In this study, we performed general IA and ST injections, but used suprascapular 84

nerve-blocking injections for several patients with shoulder pain (with appropriate indications). For the purposes of this study, CS alone, or in combination with LA, were injected for the majority of IA or ST injections.[2] Evidence generally supports the use of CS injections,[1,3] because injected CSs decrease swelling and pain, permitting improved range of motion and thereby facilitating rehabilitation.[4â&#x20AC;&#x201C;7] We chose CS injections frequently for all regions except MTP. Triamcinolone is the preferred CS in the literature, and comparisons between types of CS indicate that triamcinolone hexacetonide is superior to betamethasone.[1,3] Lidocaine is mid-lasting, potent, and reliable, so it is the preferred LA in the literature, and was also used in our study.[8] We used CS and LA in APRIL 2016

Short-term efficacy of joint and soft tissue injections for musculoskeletal pain: an interventional cohort study

Table 4. Injection number and distribution according to injection sites and techniques

Injection technique

Injection site MTP

Shoulder

Knee

Lumbar

Coccyx

Total

Intra-articular 12 20 32 Aspiration (intra-articular or baker cyst) 10 10 8 8 Peri-articular or Soft Tissue Pes anserine bursa 9 9 Subacromial bursa 12 12 4 4 Suprascapular nevre block Trapezius m. 16 14 4 4 Rhomboid m. Infraspinatus m. 2 2 Piriformis m. 2 2 1 1 Gastrosoleus m. Lateral epicondyle 14 14 Plantar fascia 10 10 Lumbar pvm 12 12 Copeman nodule 4 4 MTP: Myofascial trigger point; LE: Lateral epiconyle; PF: Plantar fascia; pvm: paravertebral muscle.

combination or individually and assessed the shortterm efficacy of both regimens. The effects of the different injections according to musculoskeletal site are discussed below. The majority of the patients receiving dry needling or LA injections for MTP reported significant improvement. A previous review of seven studies noted limited evidence of dry needling on MTP, and a meta-analysis concluded that this technique is not superior to placebo.[9] In another study, 39 elderly patients complaining of myofascial pain in the trapezius muscle were randomly divided into two groups; significant improvements in pain were observed after 4 weeks, but there was no significant difference between groups.[10] Shoulder pain of different etiologies may respond to a single IA or subacromial CS injection. The main indications for shoulder injection are subacromial impingement syndrome, adhesive capsulitis, and rotator cuff arthropathy.[1] In our study, IA or subacromial injections were administered to 24 patients with shoulder pain due to subacromial impingement syndrome, adhesive capsulitis, or rotator cuff arthropathy; four patients received additional suprascapular APRIL 2016

nerve-blocking injections. Significant improvements in pain both at rest and during activity were detected over a short time period. Subacromial corticosteroid injections confer a marginal additional benefit over placebo, but no additional benefit over nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy during rotator cuff disease. Concerning adhesive capsulitis, two trials suggest a possible early benefit of IA corticosteroid injections over placebo, but the data were insufficient for firm conclusions.[1,11] IA corticosteroid injections are known to have limited effects on rotator cuff arthropathy.[11] Knee pain is a common symptom in primary care practice. The main indications for IA knee injections are osteoarthritis and the presence of Bakerâ&#x20AC;&#x2122;s cyst or pes anserine bursitis.[1] IA corticosteroid injections improve function and reduce swelling and pain.[3] The onset of action is rapid (typically within 24 hours) and clinical effects last between 4 and 8 weeks. Repeated CS injections for knee osteoarthritis are safe and do not accelerate disease progression.[12] In a Cochrane systemic review of 28 trials (1973 participants) involving IA corticosteroid injections to treat knee osteoarthritis, IA corticosteroid injections were superior to placebo and HA injections for pain relief, 85

A RI PAIN

Table 5. The resting and activity pain scores before and after treatment according to injection sites BT-rest-VAS AT-rest-VAS BT-act-VAS AT-act-VAS N Mean±SD Mean±SD p Mean±SD Mean±SD p (min-max) (min-max) (min-max) (min-max) Total MTP Shoulder Knee LE PF Lumbar Coccyx

128 25 24 31 14 10 16 8

4.35±1.49 (0-10) 5.32±1.79 (2-10) 4.42±0.92 (3-7) 4.35±1.25 (1-7) 3.57±0.75 (3-5) 3.50±0.85 (2-5) 4.75±1.48 (3-7) 2.75±2.12 (0-7)

1.63±1.74 (0-10) 2.80±2.46 (0-10) 1.79±1.38 (0-6) 1.58±1.52 (0-5) 0.29±0.46 (0-1) 1.30±1.41 (0-3) 1.44±1.31 (0-4) 0.88±1.35 (0-3)

0.000* 0.000* 0.000* 0.000* 0.001* 0.007* 0.001* 0.026*

8.41±1.33 (3-10) 8.52±1.73 (3-10) 8.42±1.01 (7-10) 8.52±1.43 (5-10) 7.71±1.06 (6-10) 8.30±0.82 (7-10) 8.69±1.40 (5-10) 8.38±1.18 (7-10)

4.04±2.37(0-10) 5.00±2.67 (0-10) 4.33±2.12 (2-9) 4.26±2.44 (2-10) 1.86±1.40 (0-4) 4.50±1.95 (2-7) 3.44±2.25 (0-8) 3.75±1.75 (2-7)

0.000* 0.000* 0.000* 0.000* 0.001* 0.007* 0.001* 0.017*

MTP: Myofascial trigger point; LE: Lateral epicondyle; PF: Plantar fascia; SD: Standart deviation; N: patient number; min: minimum value; max: maximum value; BT: Before treatment; AT: After treatment; rest: resting; act: activity; VAS: visual analouge scale; *:p<0,05.

reduced patient global assessment pain scores at 1 week, and reduced pain for 2–3 weeks.[3] In another study, the effects of IA CS and LA for knee osteoarthritis were evaluated. Injections decreased pain sensitivity in both the knee and the surrounding muscles; the effects were immediate and sustained for at least 2 weeks.[13] We observed significant improvements in pain after IA, pes anserine bursa, and Baker’s cyst injections, although several patients required a second injection and therefore were excluded from the study. With regard to lateral epicondylitis, Mandiroglu et al.[14] reported that physical therapy is slightly superior to the other treatment modalities, among which there was no difference in effectiveness. However, because physical therapy is more expensive than NSAID and CS injections, and is more time-consuming and requires more specialist equipment, its use should be based on the particular situation of each patient and therapy center.[14]. A study comparing the effectiveness of physical therapy and CS injections, reported that CSs are superior in the short-term but physical therapy is superior in the long-term.[15,16] With regard to tennis elbow, Tonks et al.[17] assessed the relative merits of a ‘watch and wait’ policy, physiotherapy alone, steroid injection therapy alone, and combined physiotherapy and steroid injection therapy, using a prospective randomized controlled trial design. After 7 weeks, patients who received steroid injections had significantly superior outcomes on all measures at follow-up. No significant effect of physiotherapy, 86

or interaction between physiotherapy and injection, was found. Based on these results, the authors advocated steroid injection alone as the first-line treatment for patients presenting with tennis elbow who require a rapid return to their daily activities. In contrast, Newcomer et al.[18] advised that rehabilitation should be the first choice, based on the results of their study comparing the effects of rehabilitation programs and CS injections. A review by Boisaubert (2004)[19] concluded that CS injection was the optimal short-term treatment option. However, the beneficial effects persisted only for a short time, and the longterm outcome may be poor. In the long-term, physiotherapy (pulsed ultrasound, deep friction massage, and exercise programs) was the best option, but outcomes were not significantly different from those associated with the ‘wait-and-see’ approach. Insufficient evidence is available to support or refute other treatment options. The results of our study indicate that CS injections for lateral epicondylitis offer pain relief that is effective for 3 weeks and can be reliably used as the first-choice treatment option. Plantar fasciitis is the most common cause of heel pain in adults. CS injections for plantar fasciitis are known to be an effective choice of treatment.[20-24] In a study by Li et al.,[20] treatment with steroid injections had- a significant effect only at the 1-month, and not the 6- or 12-month, follow-ups. In a randomized controlled study involving 106 patients, Crawford et al.[21] reported that CS injections were superior to placebo at 1 month, but not at subseAPRIL 2016

Short-term efficacy of joint and soft tissue injections for musculoskeletal pain: an interventional cohort study

quent follow-up assessments. In another randomized study, Ball et al.[22] reported that CS injection had short- and medium-term benefits in a study involving 65 patients with plantar fasciitis. We observed a significant improvement in pain in 10 patients with plantar fasciitis after CS injections. We administered intramuscular injections to the lumbar paravertebral points of patients diagnosed with lumbar facet syndrome, disc hernias, or nonspecific mechanical back pain. All patients exhibited significant improvement in pain scores. Riberio et al.[25] used a similar paravertebral muscle injection technique for patients with back pain. In their study, 60 subjects with a diagnosis of facet joint syndrome were randomized into two groups: one group was administered IA CS injections into six lumbar facet joints; while the control group was administered intramuscular CS injections into six lumbar paravertebral points. Both treatments were found to be effective, with a slightly greater improvement with IA vs. intramuscular CS injections. Another reason for injection in patients with back pain is episacral lipomas, which is a significant but treatable cause of acute and chronic low back pain. Physical therapy and injections are frequently used to treat it.[26] Erdem et al.[26] found that back pain due to episacral lipomas was relieved with a combination of local anesthetic and steroid injections using the multiple needling method. We also achieved good results, over a short time period, in patients with episacral lipomas. Coccygodynia is a painful syndrome affecting the coccygeal region. We encountered more patients with coccygodynia than expected, probably due to two reasons. First, patients may believe that the majority of their back pain is due to coccygodynia and therefore tend to visit bonesetters for manipulation. The second reason may be due to the low socio-economic status, adverse working conditions, and commensurately frequent falls of women in the village from which the study participants were drawn. For the majority of patients with coccygodynia, conservative therapy appears to play a vital role in its management. Principal methods of pain reduction include analgesic use, limitation of sitting, use of ring-shaped pillows, and physiotherapy.[27,28] APRIL 2016

In resistant cases that fail to respond to conservative treatment, intrarectal manipulation of the lower coccygeal segment can be used, occasionally with massage of the coccygeal muscles, and LA with CS injections.[27,29] We administered injections into the coccygeal region with rectal manipulation in cases resistant to conservative treatment and observed consistent reductions in pain scores, similar to the findings of previous studies. A study by Dalbayrak et al.[27] provides evidence that local CS injection is an effective method of treatment for patients with coccygodynia characterized by forward curvature and an absence of angulation. A 5-year prospective trial performed by Wray et al.[30] concluded that physiotherapy treatment was of little help, but 59% of patients responded to local injections of CS and LA. Injection with manipulation was even more successful, curing approximately 85% of patients. The majority of the side effects encountered (syncope, hypotension, short-term feeling of faintness, etc.) were due to psychogenic factors or the direct, systemic effects of LA. Local toxic effects (depigmentation, adipose atrophy, tendon rupture, etc.) of CS or LA agents were not observed in any patient. The limitations of this study include the lack of a control group, relatively short follow-up and the small number of patients receiving injections in certain sites. Therefore, the results should be interpreted with these limitations taken into account.

Conclusions We observed a significant improvement in pain scores 3 weeks after injections in all patients. LA or CS injections can be used safely and efficiently to provide pain relief for a short period of time. Furthermore, the success of injections can be improved by using correct techniques in appropriate patients. MI can be used successfully in patients resistant to noninterventional treatment. Because MI is inexpensive, takes less time, and does not require a large amount of equipment, it can be used as a first-choice treatment. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

A RI PAIN

References 1. Wittich CM, Ficalora RD, Mason TG, Beckman TJ. Musculoskeletal injection. Mayo Clin Proc 2009;84(9):831–7. 2. Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician 2008;78(8):971–6. 3. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD005328. 4. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med 2007;41(4):217–23. 5. Wilson JJ, Best TM. Common overuse tendon problems: A review and recommendations for treatment. Am Fam Physician 2005;72(5):811–8. 6. Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman JD. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1685–9. 7. Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis 2003;62(5):394–9. 8. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics: Anesthesia. In: Miller RD, editor. 5th ed. Churchill Livingstone; Phileldelphia: 2000. s. 491–521. 9. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Pain 2009;13(1):3–10. 10. Ga H, Choi JH, Park CH, Yoon HJ. Acupuncture needling versus lidocaine injection of trigger points in myofascial pain syndrome in elderly patients--a randomised trial. Acupunct Med 2007;25(4):130–6. 11. Buchbinder R1, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD004016. 12. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004;328(7444):869. 13. Jørgensen TS, Graven-Nielsen T, Ellegaard K, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H, Henriksen M. Intra-Articular Analgesia and Steroid Reduce Pain Sensitivity in Knee OA Patients: An Interventional Cohort Study. Pain Res Treat 2014;2014:710490. 14. Mandıroglu S, Bal A, Gurcay E, Cakci A. Comparison of the effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs, steroid injection and physical therapy in lateral epicondylitis. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:104–7. 15. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL,

Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9307):657–62. 16. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333(7575):939. 17. Tonks JH, Pai SK, Murali SR. Steroid injection therapy is the best conservative treatment for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2007;61(2):240–6. 18. Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS. Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis. Clin J Sport Med 2001;11(4):214–22. 19. Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A, Montigny JP. Nonsurgical treatment of tennis elbow. [Article in French] Ann Readapt Med Phys 2004;47(6):346–55. [Abstract] 20. Li S, Shen T, Liang Y, Zhang Y, Bai B. Miniscalpel-Needle versus Steroid Injection for Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Trial with a 12-Month Follow-Up. Evid Based Complement Alternat Med 2014;2014:164714. 21. Crawford F, Atkins D, Young P, Edwards J. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford) 1999;38(10):974–7. 22. Ball EM, McKeeman HM, Patterson C, Burns J, Yau WH, Moore OA, et al. Steroid injection for inferior heel pain: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2013;72(6):996–1002. 23. Kamel M, Kotob H. High frequency ultrasonographic findings in plantar fasciitis and assessment of local steroid injection. J Rheumatol 2000;27(9):2139–41. 24. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, Hsu TC, Hsu KH, Wong MK. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416– 21. 25. Ribeiro LH, Furtado RN, Konai MS, Andreo AB, Rosenfeld A, Natour J. Effect of facet joint injection versus systemic steroids in low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(23):1995–2002. 26. Erdem HR, Nacır B, Özeri Z, Karagöz A. Episacral lipoma: a treatable cause of low back pain. [Article in Turkish] Agri 2013;25(2):83–6. 27. Dalbayrak S, Yaman O, Yilmaz T, Yilmaz M. Treatment principles for coccygodynia. Turk Neurosurg 2014;24(4):532–7. 28. Fogel GR, Cunningham PY 3rd, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(1):49–54. 29. Porter KM, Khan MAA, Piggott H. Coccydynia: Retrospective review. J Bone Joint Surg 1981;63:635–6. 30. Wray CC, Easom S, Hoskinson J. Coccydynia. Aetiology and treatment. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):335–8.

APRIL 2016

Agri 2016;28(2):89–97

doi: 10.5505/agri.2015.24471

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Sedasyon tanılama yöntemi- konfor skalasının geçerlik güvenirlik çalışması Validity and reliability study of sedation diagnosis method comfort scale Dilek BEYTUT,1 Zümrüt BAŞBAKKAL,2 Bülent KARAPINAR3 Özet Amaç: Bu çalışma Konfor Skalası’nın ülkemizde geçerlik ve güvenirliğini incelemek amacıyla metodolojik betimleyici planda yapıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışma Şubat 2009-Haziran 2010 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinin Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde yürütüldü. Araştırmanın örneklemini Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan, mekanik ventilatör desteği alan çocuklardan (n=37) elde edilen 84 gözlem oluşturdu. Araştırmanın verileri Çocuk Bilgi Formu, Konfor Skalası, Visuel Analog Scale (VAS) kullanılarak toplandı. Gözlemler birbirinden bağımsız üç araştırmacı tarafından aynı anda hastanın yüzünün ve vücudunun net bir şekilde görülebildiği bir noktada iki dakika içinde yapıldı. Ölçeğin dil geçerliği, kapsam geçerliği yapıldıktan sonra, primer ve yardımcı araştırmacının gözlemlerinden elde edilen verilerle ölçek güvenirlik testleri (cronbach alfa katsayısı, madde analizi), gözlemler arası ve gözlemler içi güvenirlik testleri ve korelasyon incelemeleri yapıldı. Bulgular: Ölçeğin Cronbach Alfa Katsayısı.77 olarak belirlendi. Madde analizi sonuçlarına göre madde-toplam korelasyonları yeterli düzeyde yüksek bulundu. Ölçeğin tüm maddeleri için gözlemciler arası uyumun ne derece anlamlı olduğu belirlemek için yapılan analizde ağılıklı/ağırlıklandırılmış Kappa değerlerinin.703 ile.888 arasında değiştiği görüldü. Benzer ölçek güvenirliği için yapılan incelemede primer araştırmacı ile yardımcı araştırmacı arasındaki Konfor Skalası puanları arasında (r=.961 p<.000), ve KONFOR skalası VAS puanları arasında (r=.775 p<.000, =.786 p<.000) pozitif yönde güçlü bir ilişki olduğu saptandı. Sonuç: Konfor Skalası’nın Çocuk Yoğun Bakım Ünite’lerinde yatan mekanik ventilatöre bağlı ve sedatize edilmiş çocukların sedasyon düzeylerini geçerli ve güvenilir bir yöntemle ölçmeyi sağladı sonucuna varılmıştır. Türkiye’de geçerliği ve güvenirliği ilk defa yapılmış ve kullanılmaya başlamıştır. Anahtar sözcükler: Çocuk; konfor; yoğun bakım; çocuk yoğun bakım; konfor skalası; geçerlik ve güvenirlik.

Summary Objectives: The aim of the present methodological descriptive study was to test the validity and reliability of the COMFORT scale. Methods: The study was conducted at a pediatric critical care unit at a university hospital between February 2009 and June 2010. Study sample included 84 pediatric patients (n=37) receiving mechanical ventilation. Data were collected via child information form, COMFORT scale, and visual analog scale (VAS). Having been assured of the language and context validity of the scale, researchers conducted reliability tests (Cronbach’s alpha coefficient, item analysis), inter- and intra-observer reliability tests, and correlation analyses based on the data obtained during their own observations. Results: Cronbach’s alpha coefficient was 0.77. Results of the item analysis indicated that item-total correlations were satisfactorily high. Significance of inter-observer agreement was analyzed for each item, and it was found that weighted kappa values varied between 0.703 and 0.888. Convergent validity tests demonstrated a positive strong correlation between COMFORT scale scores of the primary researcher and the assistant researchers (r= 0.961, p<0.000), and between the scores of the COMFORT scale and the VAS (r= 0.775, p<0.000; r=0.786, p<0.000). Conclusion: It was concluded that the COMFORT scale was a valid and reliable method of measuring sedation levels of children receiving mechanical ventilation and being sedated in a pediatric critical care unit. Keywords: Child; comfort; critical care; pediatric; pediatric critical care unit; COMFORT scale; validity; reliability.

İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, İzmir Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Kliniği, İzmir 1 İzmir University Faculty of Health, İzmir, Turkey 2 Ege University Nursing Faculty, İzmir, Turkey 3 Pediatric Critical Care Unit, Ege University Medical School, İzmir, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 01.10.2014

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 09.11.2015

NİSAN - APRIL 2016

A RI PAIN

Giriş Çocuk yoğun bakım üniteleri çocuklar için yüksek stres ve anksiyeteye neden olan çevresel faktörleri bulunan ve sıklıkla anksiyete ve ağrı tedavisinin göz ardı edildiği yerlerdir.[1] Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) çocuğun konforunun sağlanması önemlidir. Konfor, distres ve ağrının olmaması, endişeden uzak, biraz zevkli ve rahat (huzurlu) bir durum olarak tanımlanabilir. Mekanik ventilatördeki hastaya uygulanan sedasyon protokolü ile morbidite, hastane yatış süresi ve mekanik ventilatörde kalış süresini azalttığını gösteren kanıtlar giderek artmaktadır. Multi disipliner konsensus çalışmasına göre sedasyonun klinik bir protokole uygulanmasını önerilmektedir (kanıt düzeyi C).[2] Sedasyon protokolü oluşturulmuş yetişkin çalışmaları[3-5] ve çocuk çalışmaları[6-9] literatürde yer almaktadır. Mekanik ventilatörde izlenen çocuklarda sadasyon protokolünün değerlendirildiği bir çalışmada, protokol uygulanan hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde (p=0.26) sedasyon gününün azaldığı bildirilmiştir.[9] Ventilatöre bağlı çocuklarda sedasyon protokolünün değerlendirildiği bir başka çalışmada protokol uygulanan çocuklarda, yetersiz sedasyona bağlı atakların azaldığını bildirmiştir.[6] Ventilatör desteği alan çocuklarda sedasyon algoritması kullanılan bir çalışmada plansız ekstübasyonların anlamlı (p<0.001) bir şekilde azaldığı bildirişmiştir.[7] Mekanik ventilatör desteği alan çocuklarda optimal sedasyon sağlamak üzere KONFOR skalasının kullanılarak oluşturulan protokolün etkinliğinin incelendiği bir çalışmada ise, çocukların mekanik ventilatörde kalma sürelerinin anlamlı (p=0.004) bir şekilde azaldığını bildirmiştir.[8] Sedasyon tanılamada oldukça etkili olan KONFOR Skalasının geçerlik güvenirliğini çalışması 1992 yılında yayınlanmıştır.[10] Araç, pek çok çalışmada kullanılmış, geçerliği ve güvenirliğine ilişkin sonuçlar bildirilmiştir.[1,11-14] Kritik hasta çocuklarda sedasyon ve analjezinin incelendiği multidisipliner konsensus çalışmasında, sedasyon tanılama aracı olarak KONFOR skalası’nı kullanılması önerilmektedir (kanıt düzeyi B).[2] Erişkin ve çocuklarda kullanılan tüm sedasyon tanılama araçlarını sistematik olarak incelediği bir çalışmada ÇYBÜ’lerinde sedasyon tanılama aracı olarak KONFOR skalası’nı iç tutarlılık, geçerlilik ve güvenirlik açı90

sından metodolojik olarak geçerli sayısal değerlere sahip olması nedeniyle güvenilir bir araç olarak bildirilmiştir.[15] Ülkemizde henüz geçerliği ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Yüksek teknolojilerin kullanıldığı oldukça karmaşık ünitelerde hasta ve ailelerinin sağlık bakım gereksinimlerini karşılamaktan sorumlu, çocuk sağlığı ve hastalıkları konularında yeterli eğitim ve beceriye sahip ve çocuğu her yönüyle tanıyan çocuk yoğun bakım hemşirelerinin sedasyon seviyesininin takibinde rahatlıkla kullanacağı araçların geliştirilmesi, kullanımının yaygınlaştırılması önemlidir.

Gereç ve Yöntem Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde sedasyon tanılama aracı olarak KONFOR Skalasının ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışmasının yapılması, amacıyla metodolojik olarak planlanmıştır. İzmir ilinde bir üniversite hastanesinin yoğun bakım ünitesinde Şubat 2009-Haziran 2010 tarihleri arasında yürütülmüştür. Araştırmanın örneklemini Şubat 2009-Haziran 2010 tarihleri arasında bir Üniversite hastanesinin Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ventilatörle solunum desteği alan sedatize edilmiş çocuklar oluşturmuştur. Geçerlik güvenirlik çalışmalarında örneklem büyüklüğünün madde sayısının en az beş katı olabilirse 10 katı civarında olması gerektiği bildirilmektedir.[16] Bu bilgiye dayanarak 8 maddeden oluşan “KONFOR Skalası” nın güvenirlik ve geçerlik çalışma için madde sayısının on katı olan 84 gözlem örneklem kapsamına alınmıştır. Aşırı kontrolsüz ağrısı olan, durumundan kaynaklı sık sık entübasyon gerekliliği olan, ağrısını kendisi ifade edebilen, nöromüsküler blokaj yapan ilaçları alan ve nöromüsküler hastalığı olan çocuklar örnekleme alınmamıştır. Araştırma Etiği Araştırmanın yürütülebilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Komitesi’nden, araştırmanın yürütüleceği kurumdan, ölçeği geliştiren Ambuel’den yazılı izinler alınmıştır. Veri Toplama Araçları Çocuklara ait bilgileri içeren “Çocuk Bilgi Formu” ve Ambuel ve arkadaşları (1992) tarafından geliştirilen “KONFOR Skalası” ve “Visuel Analog Skala” kullanılmıştır. NİSAN - APRIL 2016

Sedasyon tanılama yöntemi- konfor skalasının geçerlik güvenirlik çalışması

“Çocuk Bilgi Formu” Bilgi formuna çocuğun yaşı, tanısı, yoğun bakımda yatış günü, ventilatörde kalış günü kaydedilmiştir. “KONFOR Skalası” iki fizyolojik ve altı davranışsal stres kriterlerini içeren bir sedasyon skorlamasıdır. Hasta çocuk altı davranışsal (uyanıklık, sakinlik-ajitasyon, solunum cevabı, fiziksel hareket, kas tonüsü ve yüz gerilimi) ve iki fiziksel parametre (kan basıncı ve kalp atım hızı) ile iki dakika içinde değerlendirir. Her bir kriter likert tipi skorla bir ile beş arasında puanla değerlendirilir. Değerlendirme sonucu: 27-40 Yetersiz sedasyon, 17-26 Uygun sedasyon, 8-16: Aşırı sedasyon olarak yorumlanır.[10] Aracın iç güvenirliği toplam skoru için 0.84 (p<0.01) ve iç tutarlılık alfa kat sayısını 0.94 olarak bildirilmiştir.[10,17,18] Visuel Analog Scale (VAS), Yoğun Bakımdaki kritik hasta çocuğun stresini değerlendirmek için kullanılır. VAS, yatay olarak çizilmiş 10 cm’lik bir çizgiden oluşur. Sol ucuna “kesinlikle sakin” ve diğer sağ ucuna “aşırı derecede distresli” olacak şekilde oluşturulan ölçek gözlemci tarafından verilen tek bir puanla değerlendirilir.[19] İşlem KONFOR Skalası’nın geçerlik güvenirlik çalışmasında sırasıyla, 8 maddeden oluşan ölçeğin Türkçe uyarlaması için ölçeğin sahibinden izin alınarak, psikolinguistik özelliklerin incelenmesi/dil uyarlaması ve psikometrik özelliklerin incelenmesi (geçerlilik-güvenirlik) olmak üzere iki aşamada gerçekleştirilmiştir. Araştırma verilerinin toplanması aşamasında, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan ventilatör desteği ile izlenen, sedatif ajan uygulanan çocukların araştırmacılar tarafından gözlenerek veri formları doldurulmuştur. Şubat 2009- Haziran 2010 tarihleri arasında düzenli ziyaretler ile örneklem grubuna uygun çocuklar belirlenmiştir. Çocuğa sedatif ajan başlandıktan sonra günde bir kez olmak kaydıyla aynı anda üç gözlemci tarafından çocuğun sedasyon durumu değerlendirilmiştir. Primer araştırmacı ve daha önce konfor skalasının skorlaması ile ilgili bilgilendirilmiş, klinik sorumlu hemşiresi (yardımcı araştırmacı) KONFOR skalası, KONFOR skalasını hiç bilmeyen klinik hemşiresi VAS’ı kullanarak değerlendirme yapmıştır. Ölçümler yapılNİSAN - APRIL 2016

madan önce hastaya özgü kalp atım hızı ve kan basıncı bazal değerleri her saat başı alınan 24 saatlik ölçümlerin ortalaması alınarak belirlenmiştir. Ölçümler birbirinden bağımsız bu üç kişi tarafından aynı anda iki dakika içinde yapılmıştır. Hastanın yüzünün ve vücudunun net bir şekilde görülebilen bir yerden ölçümler yapılmıştır. Konfor Skalasının değerlendirmesinde yer alan, Kas Tonüsü parametresi iki dakikanın sonunda hastanın invazif yol bulunmayan üst veya alt ekstremitelerinin birine fleksiyon hareketi yaptırılarak değerlendirilmiştir. Yapılan ölçümler sonucu çocuğun sedasyon düzeyini belirleyen üç değer elde edilmiştir. Verilerin Analizi Verilerin analizi bilgisayar ortamında SPSS 16.0 for Windows programı ve http://www.graphpad.com/ quickcalcs/kappa1.cfm online programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Dil geçerliği için çeviri, tekrar çeviri, kapsam geçerliği için Kapsam Geçerlik İndeksi, ölçeğin güvenirlik ve geçerliği için madde analizi, madde toplam korelasyonu, gözlemciler içi ve gözlemciler arası güvenirlik testi için ağırlıklandırılmış kappa analizi ve paralel form güvenriliği için ölçekler arası korelasyon incelemeleri yapılmıştır (Tablo 1).

Bulgular Araştırma kapsamına alınan çocukların yaş ortalaması 5.2±3.3 olup, %50’si erkektir. Çocukların %47’si solunum sistemi ve eşlik eden hastalıklar (immun yetmezlik, Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), Akut Myoloblastik Lösemi (AML), malnutrisyon, opere Trakea Ozagagial Fistül (TOF), Ventriküler Septal Defekt (VSD), Patent Duktus Arteriozus (PDA), Down Sendromu, Kistik Fibrozis) nedeniyle yoğun bakımda solunum desteği aldığı belirlenmiştir. Çocukların yoğun bakımda kalış günü ve mekanik ventilatörde kalış günleri gözlemlerin ilk yapıldığı gün kaydedilmiştir. Yoğun bakımda kalış süresi ortalama 20.45 gün, ventilatörde kalış süresi 19.37 gün olarak belirlenmiştir. Araştırma kapsamına alınan her bir çocuk için ortalama 3.5 kez gözlem yapılmıştır. Dil Geçerliği KONFOR Skalası’nın dil geçerliği için, literatürler doğrultusunda sırasıyla şu çalışmalar yürütülmüştür. [20] İlk olarak ölçeğin İngilizceden Türkçeye çevirisi araştırmacı tarafından yapılmıştır. Daha sonra ölçek, her iki dili iyi bilen bir öğretim elemanı ve Türkçe ve İngilizce’yi iyi bilen 8 uzman tarafından İngilizce’den 91

A RI PAIN

Tablo 1. Verilerin analizi

Çocuk sayısı/ gözlem sayısı

Primer Araştırmacı

Yardımcı Araştırmacı

Klinik Hemşiresi

Analiz

Geçerlik güvenirlik 24/84 KONFOR skalası KONFOR skalası VAS Geçerlik ve güvenir lik analizleri *Dil geçerliği (Çeviri-reçeviri) *Kapsam geçerliği (Kapsam geçerlik indeksi) *Madde analizi (Korelasyon analizi) *Cronbach Alpha katsayısı *Parelel form güvenirliği (Korelasyon analizi) 24/84 KONFOR skalası KONFOR skalası *Gözlemciler arası uyum Gözlemci güvenirliği (Skala toplam puanlarının korelasyonu) *Ağırlıklandırılmış Kappa analizi

Türkçe’ye çevrilmiştir. Yapılan çeviriler danışman öğretim üyesi ve araştırmacı tarafından karşılaştırılarak Türkçe form oluşturulmuştur. Ölçeğin orijinalini hiç görmemiş bağımsız iki dil bilimci tarafından Türkçe’den İngilizce’ye geri çevirisi yapılmış ve iki uzman tarafından orijinal ölçek ile karşılaştırılmıştır. En son olarak ölçeğin Türkçe formunun son hali oluşturularak dil eşdeğerliği sağlanmıştır. Kapsam Geçerliği KONFOR skalası’nın Türkçe formu, kapsam geçerliliği açısından değerlendirmeleri için konu ile ilgili sekiz uzman öğretim üyesine verilmiştir (beş pediatri hemşireliğinde uzman, üç pediatrik yoğun bakımda uzman). Uzman görüşlerinin değerlendirilmesi için kapsam geçerlik indeksi kullanılmıştır. Davies tekniğine gore ölçeğin her maddesi a) Uygun b) Madde gözden geçirilmeli c) Madde ciddi olarak gözden geçirilmeli d) Madde uygun değil şeklinde dörtlü derecelendirilme seçeneklerinden birini seçerek değerlendirilmiştir. Her bir maddeyi değerlendirirken (a) veya (b) seçeneğini seçerek işaretleyen uzmanların sayısı toplam uzman sayısına bölünerek her maddeye ilişkin Kapsam Geçerlik İndeksi (KGI) elde edilmiştir.[21] 92

Kapsam geçerliği için 8 öğretim üyesinin, ölçek maddelerini değerlendirmelerine göre, maddelerin Kapsam Geçerlik İndeksleri (KGI) 0.62–1.00 (ortalama 0.91) arasında değişmiştir. Kapsam Geçerlik İndeksine göre hesaplanan değerler asgari değerden düşük olan maddeler (“Sık aralıklarla öksürük veya ventilatöre direnç”, “Ventilatöre karşı aktif solunum yanıtı veya düzenli öksürük”) düzenlenmiş tekrar uzman görüşü alınmıştır. Ölçeğin tekrar hesaplanan KGİ 0.87-1.00 (ortalam 0.92) arasında bulunmuştur. Sonuç olarak uzmanlar arasında uyuşma sağlanmıştır. Güvenirlik Primer araştırmacı ve yardımcı araştırmacının KONFOR skalası ortalama toplam puanları sırasıyla 13.27 (±3.33), 15.24 (±3.59) olarak bulunmuştur. Ölçek maddeleri arasındaki korelasyon değerleri 0.93 ile 0.78 arasında değişmektedir (Tablo 2). Güvenirlik çalışmalarına yönelik olarak iç tutarlık, Cronbach Alfa güvenirlik katsayısı ve madde-toplam puan korelasyonu ile değerlendirilmiştir. Her iki araştırmacının değerlendirme sonuçlarına ait Cronbach Alfa değerleri .77 olarak bulunmuştur. Tablo 3’de her NİSAN - APRIL 2016

Sedasyon tanılama yöntemi- konfor skalasının geçerlik güvenirlik çalışması

Tablo 2. KONFOR skalası tanımlayıcı özelliklerinin incelenmesi Değişkenler

Primer Araştırmacı (SS)

Yardımcı Araştırmacı (SS)

Toplam Puan Uyanıklık Sakinlik Solunum Fizik Hareket Arter Basıncı Kalp Atım Hızı Kas Tonüsü Yüz Gerginliği

13.27 (3.331) 2.03 (0.798) 1.82 (0.763) 1.97 (0.676) 1.84 (0.829) 1.94 (0.682) 1.83 (0.889) 1.83 (0.691) 1.84 (0.611)

15.24 (3.593) 2.03 (7.983) 1.86 (0.713) 1.98 (0.649) 1.82 (0.793) 2.02 (0.727) 1.88 (0.855) 1.85 (0.661) 1.78 (0.582)

Korelasyon 0.96** 0.92 ** 0.86 ** 0.79** 0.91** 0.82** 0.93** 0.89** 0.78**

** p<.001

iki araştırmacıya ait ölçek madde toplam korelasyon katsayıları gösterilmiştir. Madde analizi sonuçlarına göre madde-toplam korelasyonları yeterli düzeyde yüksek bulunmuştur.

bach Alfa katsayılarında çok fazla değişim olmaması nedeniyle madde ölçekten çıkarılmamıştır. Gözlemci Güvenirliği (Intra-observer-Inter-rater) Ölçeğin tüm maddeleri için gözlemciler arası uyumun ne derece anlamlı olduğu belirlemek için yapılan analizde ağılıklı/ağırlıklandırılmış Kappa değerlerinin .703 ile .888 arasında değiştiği görülmüştür (Tablo 4). Bu sonuçlara göre tüm maddeler için iki gözlemci arasındaki uyumun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmektedir.

KONFOR Skalası’nın “her bir ölçek maddesi ile ölçek madde-toplam puanı” arasındaki her iki araştırmacı içinde korelasyonları Tablo 3’te gösterilmiştir. Ölçek madde-toplam puan korelasyon katsayıları primer araştırmacı için 0.10 ile 0.54 arasında yardımcı araştırmacı için 0.14 ile 0.52 arasında değiştiği görülmektedir. Madde-toplam puan korelasyon katsayıları her primer araştırmacı için bir maddede 0.20’nin altında, yardımcı araştırmacı için iki maddede 0.20’nin altında olduğu görülmüştür. Madde silindiğinde Cron-

Benzer Ölçek Geçerliği Araştırma sonucuna göre iki araştırmacının KONFOR Skalası’na verdikleri puanlar ve diğer araştırmacının

Tablo 3. KONFOR Skalası’nın Madde-Toplam Puan Korelasyonları

Primer Araştırmacı

Madde- Toplam Korelasyonları Uyanıklık Sakinlik Solunum Cevabı Fiziksel Hareket Ortalama Arter Basıncı Ortalama Kalp Atım Hızı Kas Tonüsü Yüz Gerginliği

NİSAN - APRIL 2016

0.5424 0.4758 0.2127 0.5198 0.3112 0.1053 0.5046 0.5149

Yardımcı Araştırmacı

Madde silindiğinde Madde- Toplam iç tutarlılık katsayısı Korelasyonları (Cronbach Alpha) 0.7129 0.7336 0.7624 0.7286 0.7722 0.8033 0.7337 0.7395

N=84 Madde Sayısı=8 Cronbach Alpha: 0,77

0.5217 0.5168 0.2501 0.4881 0.1862 0.1482 0.4054 0.3379

Madde silindiğinde iç tutarlılık katsayısı (Cronbach Alpha) 0.7087 0.7338 0.7571 0.7190 0.7599 0.7989 0.7326 0.7487

N=84 Madde Sayısı=8 Cronbach Alpha: 0,77

A RI PAIN

Tablo 4. Gözlemci güvenirliği Ölçek maddeleri

Fikir Birliği (Uyum) (%)

Uyanıklık Sakinlik Solunum Cevabı Fiziksel Hareket Ortalama Arter Basıncı Ortalama Kalp Atım Hızı Kas Tonüsü Yüz Gerginliği

Ağırlıklı Kappa (WK)

90.48 0.888 84.52 0.802 82.14 0.703 88.10 0.860 85.71 0.751 86.90 0.836 90.48 0.864 84.52 0.738

verdiği VAS puanı korelasyon değerleri Tablo 5’de verilmiştir. Sonuçlara göre primer araştırmacı ile yardımcı araştırmacı arasındaki KONFOR Skalası puanları arasındaki (r= .961 p<.000), primer araştırmacı ile VAS puanı arasındaki ve yardımcı araştırmacı ile VAS puanı arasında (r= .775 p< .000) pozitif yönde güçlü bir ilişki olduğu saptanmıştır.

Tartışma Dil geçerliği sağlanan KONFOR skalası’nın Türkçe formu, kapsam geçerliliği açısından değerlendirmeleri için konu ile ilgili uzman sekiz öğretim üyesine verilmiştir (pediatri hemşireliğinde uzman beş kişi, pediatrik yoğun bakımda uzman üç kişi). Uzman görüşlerinin değerlendirilmesi için kapsam geçerlik indeksi kullanılmıştır. Davies tekniğine göre yapılan analizde maddelerin Kapsam Geçerlik İndeksleri (KGI) 0.62– 1.00 (ortalama 0.91) arasında değişmiştir. Kapsam Geçerlik İndeksine göre hesaplanan değerler asgari değerden düşük olan maddeler (“Sık aralıklarla öksürük veya ventilatöre direnç”, “Ventilatöre karşı aktif solunum yanıtı veya düzenli öksürük”) düzenlenmiş tekrar uzman görüşü alınmıştır. Ölçeğin tekrar hesaplanan KGİ 0.87-1.00 (ortalama 0.92) arasında bulunmuştur (Tablo 3). Sonuç olarak Kapsam Geçer-

lik İndeksine göre hesaplanan değerler Yurdugül[21] (2005)’ün ölçüt olarak önerdiği 0.80 KGI değerini yapılan düzeltmeler sonunda sağladığı görülmüştür. Ölçeğin standart sapma değerleri Primer Araştırmacı için 0.61-0.88, Yardımcı Araştırmacı için 0.58-0.85 arasında değişmektedir (Tablo 2). Ambuel ve ark.[10] (1992), çalışmasında ölçeğin madde puan ortalamaları 1.9-3.0 arasında standart sapma değerlerinin ise 0.8-1.1 arasında olduğu görülmüştür. Carnevale ve ark.nın[17] çalışmasında ölçeğin madde puan ortalamaları 1.69-2.74 arasında standart sapma değerleri ise 0.72-1.03 arasında olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızın bulguları ile ölçeğin ilk geliştiren araştırmacıların[10] ve madde analizi yapan araştırmacıların[17] bulguları ile uyum göstermektedir. Primer araştırmacı ve yardımcı araştırmacının gözlemlerinden elde edilen ortalamaları ve maddeler arası korelasyon katsayıları incelendiğinde oldukça yüksek değerler elde edilmiştir (Tablo 2). Bear ve ark.’nın[14] çalışmasında toplam puan korelasyonu 0.79 bulunmuştur. Aynı çalışmada maddeler arası korelasyon değerinin ise 0.40-0.79 arasında olduğu görülmektedir. KONFOR Skalasının geçerlik güvenirlik çalışmasında

Tablo 5. KONFOR Skalası ve VAS puanları arasındaki ilişki

Primer Araştırmacı

Yardımcı Araştırmacı

VAS

Primer Araştırmacı Yardımcı Araştırmacı 0.961** VAS 0.775** 0.786**

NİSAN - APRIL 2016

Sedasyon tanılama yöntemi- konfor skalasının geçerlik güvenirlik çalışması

elde edilen verilerin iç tutarlılık güvenirlik katsayısı her iki araştırmacı tarafından 0.77 olarak saptanmıştır (Tablo 3). Cronbach Alfa katsayısı ölçek içinde bulunan maddelerin iç tutarlılığının, homojenliğinin ölçüsüdür.[20] İç tutarlılık güvenilirlik katsayı değerinin sıfır ile bir arasında olması gerekir.[22] Değerlendirme ölçütüne göre; .00 ≤ α < .40 ise ölçek güvenilir değildir; .40 ≤ α < .60 ise ölçek düşük güvenilirliktedir; .60 ≤ α < .80 ise ölçek oldukça güvenilirdir; 0.80 ≤ α < 1.00 ise ölçek yüksek derecede güvenilirdir.[23] Bazı profesyoneller ölçme aracının 0.70 ve daha üstünde iç tutarlılık güvenilirlik katsayısına sahip olması gerektiğini bildirmektedir.[22] Ölçeğin orijinal geçerlik güvenirlik çalışmasında Cronbach Alfa Katsayısı 0.90 olarak saptanmıştır.[10] Ölçeğin kullanıldığı araştırmalarda Cronbach Alfa katsayısını Lee ve ark.[12] (2004) 0.80, Ista ve ark.[13] (2005) 0.84, Bear ve ark.[14] (2006) 0.85 olarak bildirmiştir. Çalışmamızın sonuçları ve literatür ışığındaki bilgilere göre skalanın Cronbach Alfa katsayısı kabul edilebilir sınırlar içinde olduğundan, ölçüm aracı güvenilir kabul edilmiştir. Madde analizinde, ölçeğin her bir maddesinin varyansı, toplam ölçek puanının varyansı ile karşılaştırıldığında primer araştırmacı ve yardımcı araştırmacı için “Ortalama Kalp Atım Hızı” maddesinin ve yardımcı araştırmacının “Ortalama Kalp Atım Hızı” ve “Ortalama Arter Basıncı” maddelerinin madde toplam korelasyon katsayıları 0.20’nin altında bulunmuştur. Ölçeğin orijinal çalışmasında madde toplam korelasyon değerleri 0.30-0.90 arasında değişmektedir. [10] Lee ve ark.[12] (2005)’ın mekanik ventilatöre yenidoğanlarda Konfor Skalası kullanarak sedasyon seviyelerini belirlemeyi amaçlayan çalışmasında madde toplam korelasyon değerleri 0.38-0.71 arasında değişmektedir. Madde analizinde, ölçeğin her bir maddesinin varyansı, toplam ölçek puanının varyansı ile karşılaştırıldığında primer araştırmacı ve yardımcı araştırmacı için “Ortalama Kalp Atım Hızı” maddesinin ve yardımcı araştırmacının “Ortalama Kalp Atım Hızı” ve “Ortalama Arter Basıncı” maddelerinin madde toplam korelasyon katsayıları 0.20’nin altında bulunmuştur. NİSAN - APRIL 2016

Madde silindiğinde sırasıyla Cronbach Alfa katsayıları 0.75, 0.79 ve 0.80 olması nedeniyle ve Cronbach Alfa değerini çok yükseltmemiştir. Madde toplam puan korelasyon katsayısının hangi ölçütün altında güvenirliğinin yetersiz sayılacağı konusunda literatürde belirli bir standart bir değer belirtilmemektedir. Madde toplam puan korelasyonlarının 0.25’den büyük olması gerektiğini belirten Büyüköztürk (2004),[23] düşük korelasyon gösteren maddelerin ölçme aracından çıkarılabileceğini belirtmesinin yanı sıra bunun kesin kural olmadığını bildirmiş, madde çıkarıldığında alfa katsayısındaki değişime bakılarak karar verilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Bu sonuç güvenirliği değiştirmeyen ve ölçeği destekleyen maddelerin ölçekten çıkarılmaması gerektiğini göstermesi açısından önemlidir. Konfor Skalası’nın içinde yer alan bu maddelerin madde toplam korelasyon değerlerinin diğer ölçek maddelerine göre daha düşük çıkması hemodinamik paremetrelerin değişkenliğine bağlanmaktadır. Ista ve ark.[13] 2005, 19802006 yılları arasındaki 20 araştırmayı incelediği gözden geçirme çalışmasında, sıklıkla kullanılan sedatif ajanlar arasında yer alan benzodiazepinlerin ve opioidlerin uzun süre kullanımının santral sinir sistemi değişiklikleri ve otonomik disfonksiyona neden olabileceğini bildirmiştir. Birchley[24] (2009)’in 1990-2009 yılları arasındaki opioid ve benzoiazepinlerin uzun süre kullanımı sonucu görülen yoksunluk sendromu ile ilgili 38 araştırmayı inceleyen gözden geçirme çalışmasında da benzer sonuçlara rastlanmıştır. Ölçeğin maddeleri arasında yer alan ortalama kalp atım hızı ve ortalama arter basıncı fizyolojik paremetreler kullanılan medikal ajanlar dışında çevresel etkenler ve hastanın tıbbi durumundaki değişikliklerden de etkilenebilmektedir. Carnevale ve ark.[17] (2002)’ın 514 gözlem sonucuna göre Konfor Skalası’nın madde analizini yaptığı çalışmada Ortalama Kalp Atım Hızı ve Ortalama Arter Basıncı maddelerinin ölçek geçerlik güvenirlik çalışmalarında madde korelasyon değer düşük çıksa bile ölçekten bu maddelerin çıkarılmaması gerektiği bildirilmiştir. Tüm bu sonuçlar göz önünde tutularak maddeler ölçekten çıkarılmamıştır. KONFOR skalasının tüm maddeleri için gözlemciler arası uyumu belirlemek üzere yapılan analizde ağırlıklı Kappa (weighted kappa) değerlerinin .703 ile .888 arasında değiştiği görülmektedir (Tablo 3). Sonuçlar incelendiğinde; gözlemciler arası uyumun en 95

A RI PAIN düşük olduğu maddelerin “Solunum Cevabı” (0.703) ve “Yüz Gerginliği” (0.738) maddesi olduğu görülmektedir. van Dijk ve ark.nın[11] 0-3 yaş grubundaki çocuklarda sedasyon düzeyi ile postoperatif ağrı düzeylerini karşılaştırdığı çalışmada deneyimli hemşirelerle daha az deneyimli olan hemşireler için Konfor Skalasının maddelerinin her biri için Ağrılıklı Kappa değeri 0-540.93 olarak bildirilmiştir. İncelenen bu çalışmada fikir birliği yüzdesi ile ilgili bir bulgu verilmemiştir. vanDijk ve ark.[11] (2000) bu çalışmasında da uyumum düşük olduğu maddeler (“Solunum Cevabı” (0.54) ve “Yüz Gerginliği” (0.63)’dir. Çalışmamızdaki maddelerle aynı maddelerin uyumu düşük bulunmuştur. Bunun nedeni şu şekilde açıklanabilir. Solunum Cevabı maddesi skorlanırken 2 puan verilen “Spontan solunum ventilatöre minimal yanıt” seçeneği ile 3 puan verilen “Ara sıra öksürük veya ventilatöre direnç” seçeneği birbirine çok yakın değerlendirmelerle ayırt edilmektedir. Yüz gerginliği maddesinde ise 2 puan verilen “Bazı yüz kaslarında belirgin gerilim” ve 3 puan verilen “Yüz kasları boyunca belirgin gerilim” seçenekleri gözlemcilerin değerlendirmesinde farklılıklar yaratabilecek küçük ayrımlar içermektedir. Gözlem yapan yardımcı araştırmacı grubundaki hemşirelerin ölçeğe primer araştırmacıya göre daha az aşina olmasının da bu sonucu etkiyeceği düşünülmektedir. Kappa katsayısı, aynı nesneyi derecelendiren gözlemci arasındaki uyumu test etmek amacıyla kullanılır. Kappa katsayısı 0-1 arasında bir değer alır. Buna göre; 0.93-1:mükemmel, 0.81-0.92: çok iyi, 0.61-0.80: iyi, 0.41-0.60: orta düzeyde, 0.21-0.40: ortanın altında ve 0.01-0.20: zayıf uyumu tanımlamaktadır.[25] Sonuç olarak primer araştırmacı, yardımcı araştırmacı ve hemşirelerle ile aynı anda yaptığı Konfor Skorlamasında iyi ile çok iyi arasında uyum gösterdiği bulunmuştur. Bu sonuç ölçüm aracının güvenilirliğini destekleyen önemli bir bulgudur. Primer araştırmacı, yardımcı araştırmacının KONFOR Skalası puanları arasında ve üçüncü bir gözlemcinin derecelendirdiği sedasyon VAS puanları arasındaki korelasyon incelendiğinde pozitif yönde oldukça anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir (Tablo 5). Bear ve ark.[14] (2006) yaptığı çalışmada iki araştırma96

cı arasındaki madde toplam puan korelasyonu 0.79 olarak belirlenmiştir. Lee ve ark.[12] (2004)’ın yaptığı çalışmada doktor ve hemşirenin gözlemleri arasındaki korelasyon katsayısı 0.626, iki hemşire arasındaki korelasyon 0.77 olarak bildirilmiştir. van Dijk ve ark.[11] (2000)’in yaptığı çalışmada ise VAS puanı ile KONFOR Skalası arasındaki ilişki postoperatif 3.,.6,.ve 9. saatler için sırasıyla 0.96, 0.89 ve 0.90 olarak bildirilmiştir. Bağımsız gözlemciler arasındaki korelasyon katsayısının 0.75’den küçük olması gözlemciler arasındaki uyumun yeterli olmadığını düşündürmektedir.[26] Çalışmamızın sonuçlarına göre bağımsız gözlemciler arasındaki korelasyonu 0.75’den büyüktür. Bu sonuç doğrultusunda ölçüm aracının güvenilir olduğu sonucuna varılmaktadır. Sonuç KONFOR Skalası’nın Çocuk Yoğun Bakım Ünite’lerinde yatan mekanik ventilatöre bağlı ve sedatize edilmiş çocukların sedasyon düzeylerini geçerli ve güvenilir bir yöntemle ölçmeyi sağladı sonucuna varılmıştır. Türkiye’de geçerliği ve güvenirliği ilk defa yapılmış ve kullanılmaya başlamıştır. Skala’nın uygulaması kolay ve ucuzdur. Uygulanan ünitenin protokolüne göre belirlenecek aralıkları ile yapılacak ölçümler “aşırı sedasyon” ve “yetersiz sedasyon” un olumsuz etkilerini azaltabileceği, bunun yanı sıra sağlık profesyonellerinin klinik çalışmalarına veri sağlayacağı da düşünülmektedir. Teşekkür Çalışmanın veri toplama aşamasında araştırmacılara desteğini esirgemeyen Hemşire Duygu Yıldız ve ünitede çalışan tüm klinik hemşirelerine ve verilerin analizi aşamasında destek aldığımız Doç. Dr. Mehmet Orman’a teşekkür ederiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Crain N, Slonim A, Pollack MM. Assessing sedation in the pediatric intensive care unit by using BIS and the COMFORT scale. Pediatr Crit Care Med 2002;3(1):11–4. 2. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G, Haywood T, et al. Consensus guidelines on sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care Med 2006;32(8):1125– 36.

NİSAN - APRIL 2016

Sedasyon tanılama yöntemi- konfor skalasının geçerlik güvenirlik çalışması 3. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999;27(12):2609–15. 4. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30(1):119–41. 5. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371(9607):126–34. 6. Alexander E, Carnevale FA, Razack S. Evaluation of a sedation protocol for intubated critically ill children. Intensive Crit Care Nurs 2002;18(5):292–301. 7. Popernack ML, Thomas NJ, Lucking SE. Decreasing unplanned extubations: utilization of the Penn State Children’s Hospital Sedation Algorithm. Pediatr Crit Care Med 2004;5(1):58–62. 8. Jin HS, Yum MS, Kim SL, Shin HY, Lee EH, Ha EJ, et al. The efficacy of the COMFORT scale in assessing optimal sedation in critically ill children requiring mechanical ventilation. J Korean Med Sci 2007;22(4):693–7. 9. Deeter KH, King MA, Ridling D, Irby GL, Lynn AM, Zimmerman JJ. Successful implementation of a pediatric sedation protocol for mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2011;39(4):683–8. 10. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol 1992;17(1):95–109. 11. van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain 2000;84(2-3):367–77. 12. Lee W, Young B. Measuring the sedation level of mechanically ventilated infants by a modified comfort scale. Hong Kong Jour of Paediatr 2005;10:189–95. 13. Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M. Assessment of

NİSAN - APRIL 2016

sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT “behavior” scale. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):58–63. 14. Bear LA, Ward-Smith P. Interrater reliability of the COMFORT Scale. Pediatr Nurs 2006;32:427–34. 15. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000;26(3):275–85. 16. Sönmez V. Methodological errors in scientific research. Hemş Araş Gelişt Der 1999;1(1):13–28. 17. Carnevale FA, Razack S. An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2002;3(2):177–180. 18. Zapata MT, Pate MFD. Sedation assessment scales. In: Verger VT, Labet RM, editors. Procedure manual for pediatric acute and critical care. Saunders Comp: 2007. p. 1287–92. 19. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain 1997;72(1-2):95–7. 20. Gözüm S, Aksayan S. A guide for trascultural adaptation of the scale. Hemş Araş Gelişt Der 2003;4(2):3–14. 21. Yurdugül H. Ölçek geliştirme çalışmalarında kapsam geçerliği için kapsam geçerliği indeksinin kullanılması. XIV. Ulusal Eğitim Bilimleri Kongresi, Denizli, Türkiye Özet Kitabı 2005;1–6. http://yunus.hacettepe.edu.tr/~yurdugul/3/indir/PamukkaleBildiri.pdf. 22. Buelow JM, Hinkle JL. Why are reliability and validity important to neuroscience nurses? J Neurosci Nurs 2008;40(6):369–72. 23. Büyüköztürk Ş. Sosyal Bilimler için veri analizi el kitabı. 5. baskı. Pagem A Yayıncılık: 2005. 24. Birchley G. Opioid and benzodiazepine withdrawal syndromes in the paediatric intensive care unit: a review of recent literature. Nurs Crit Care 2009;14(1):26–37. 25. Boyacıoğlu H, Güneri P. Basic Statistical Methods Used in Health Research. Hacettepe Diş Hekim Fak Der 2006;30 (3):33–9. 26. Kubilay G. Veri toplama yöntem teknik ve araçları. Erefe İ, editör. Odak Ofset: 2002. s. 139–67.

Agri 2016;28(2):98–105

doi: 10.5505/agri.2015.45220

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Effects of peroperative intravenous paracetamol and lornoxicam for lumbar disc surgery on postoperative pain and opioid consumption: A randomized, prospective, placebo-controlled study Lomber disk cerrahisi için peroperatif intravenöz parasetamol ve lornoksikamın postoperatif ağrı ve opioid tüketimine etkileri: Randomize, prospektif plasebo kontrollü bir çalışma Serhat BİLİR,1 Bülent Serhan YURTLU,1 Volkan HANCI,1 Rahşan Dilek OKYAY,2 Gülay ERDOĞAN KAYHAN,2 Hilal Peri AYOĞLU,2 Işıl ÖZKOÇAK TURAN2 Summary Objectives: The aim of the present randomized, placebo-controlled study was to compare postoperative analgesic effects of peroperative paracetamol and lornoxicam administration. Methods: Sixty adult patients with American Society of Anesthesiologists (ASA) risk classification I-II, who would undergo single-level lumbar discectomy under general anesthesia, were enrolled. Patients were administered either 1000 mg paracetamol (Group P), 8 mg lornoxicam (Group L), or saline (Group C) prior to induction of anesthesia (n=20 for all groups). All patients were administered the same anesthesia induction and maintainance. Postoperative analgesia was maintained with the same analgesic drug in each group. Rescue analgesia was supplied with intravenous meperidine delivered by a patient-controlled analgesia device. Numeric rating score (NRS) results, first analgesic demand time, and cumulative meperidine consumption were recorded postoperatively. Primary outcome was NRS at first postoperative hour. Secondary outcome was measure of opioid consumption during first 24 postoperative hours. Results: At first postoperative hour, NRS of Group L [4 (0-8)] was lower than NRSs of Groups P and C [6(0-7); 6(0-9), respectively; p<0.016]. Time to first analgesic demand of Group L was longer, compared with those of the other groups (p<0.016). Cumulative postoperative meperidine consumption in Group L was less than those of Groups P and C at 2-, 12-, and 24-hour time intervals (p<0.016), while Groups P and C had similar findings for the same time intervals. Conclusion: Preoperative lornoxicam administration decreased early postoperative pain scores more effectively than paracetamol. Keywords: Lumbar disc surgery; paracetamol; lornoxicam; postoperative pain; patient-controlled analgesia.

Özet Amaç: Bu randomize plasebo kontrollü araştırmanın amacı peroperatif lornoksikam ve parasetamol kullanımının postoperatif analjezik etkilerini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: ASA I-II risk grubunda tek seviye lomber diskektomi yapılması planlanan 60 hasta çalışmaya alındı. Hastalara 1000 mg parasetamol (Group P), 8 mg lornoksikam (Grup L) veya salin (Grup S) uygulandı (her grupta n=20). Tüm hastalarda aynı anestezi indüksiyonu ve idamesi uygulandı. Postoperatif analjezi o gruptaki analjezikle devam ettirildi. Kurtarıcı analjezik olarak Hasta Kontrollü Analjezi cihazıyla intravenöz meperidin verilmesi sağlandı. Nümerik Ağrı Skoru (NAS), ilk analjezi istek zamanı ve kümülatif meperidin kullanımı postoperatif olarak kaydedildi. Araştırmanın primer değişkeni ilk postoperatif saateki NAS olarak belirlendi. İkincil değişken olarak postoperatif 24 saatte tüketilen opioid miktarı belirlendi. Bulgular: İlk postoperatif saatte Grup L’deki NAS [4 (0-8)], Grup P [6(0-7)] ve Grup S’deki [6(0-9)] NAS skorlarından anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.016). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında Grup L’deki ilk analjezik istek süresi daha uzundu (p<0.016). Kümülatif meperidin kullanımı postoperatif 2-12 ve 24. saatlerde Grup L’de diğer iki gruba göre daha azdı (p<0.016). Aynı zaman dilimlerinde Grup P ve S benzer bulgulara sahipti. Sonuç: Preoperatif lornoksikam uygulaması erken postoperatif ağrı skorlarını parasetamole göre daha iyi düşürür. Anahtar sözcükler: Lomber disk cerrahisi; parasetamol; lornoksikam; postoperatif ağrı; hasta kontrollü analjezi.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Dokuz Eylül University, Izmir Department of Anesthesiology and Reanimation, Bülent Ecevit University, Zonguldak

1 2

Submitted: 09.06.2014

Accepted after revision: 03.12.2015

APRIL 2016

Lornoxicam vs paracetamol for postoperative pain

Introduction Moderate to severe postoperative pain is common after lumbar discectomies. Multimodal analgesic regimens are prescribed, and they are in common use today in order to treat postoperative pain from lumbar disk surgery. In a previous work we demonstrated that local infiltration of the surgical wound with levobupivacaine and tramadol mixture decreases the postoperative pain as a part of a multimodal analgesic regimen.[1] However, non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) remain one of the cornerstones of multimodal analgesic regimens and researchers continue to explore new NSAIDs to find the best option for patients under these circumstances.[2,3] Efficacy of NSAID in controlling postoperative pain differs according to surgical site, inflammatory processes related to surgery, preoperative medications and other factors depending on the patient.[4] Intravenous paracetamol and lornoxicam are two new drugs that were recently introduced into clinical practice. Paracetamol is an non-opioid agent which is assumed to be effective primarily on the central nervous system through central cyclooxygenase (COX) inhibition.[5,6] It has no anti-inflammatory effect. Lornoxicam shows its effect through peripheral nocioception by inhibiting the synthesis of prostaglandins, which are inflammation mediators, by means of its stabilized and temporary inhibition of COX-1 and COX-2 iso-enzymes.[7] Although paracetamol and lornoxicam have been used previously to control postoperative pain after lumbar disc surgery, their postoperative analgesic actions were not compared when both drugs were administered preemptively. [8,9] The preemptive analgesic effect of drugs may have important contributions to the management of postoperative pain.[10] We hypothesized that anti-inflammatory characteristics of lornoxicam could serve to provide better analgesia if it is administered preoperatively. To test this hypothesis, we evaluated paracetamol and lornoxicamâ&#x20AC;&#x2122;s analgesic efficacy when they were administered preoperatively, and compared them with placebo. The primary outcome of the study was the Numeric Rating Score at the first postoperative hour. APRIL 2016

Secondary outcome measurement was the amount of opioid consumption in the first postoperative 24 hours.

Materials and Methods This prospective, randomized, placebo-controlled study was conducted at Zonguldak Karaelmas University Application and Research Hospital with the consent of Zonguldak Karaelmas University Medical Faculty Ethic Council (Under the presidency of Assoc. Prof. Dr. Banu D. Gun, 26/02/2009, no: 2009/03). Sixty patients with ASA physical status classification of I-II, aged from 18-65, and scheduled to have single distance lumbar disc surgery were enrolled in this study. Patients who gave oral and written informed consent were randomly divided into three groups using the sealed envelope method: 1. Group L: n=20, Lornoxicam group (XefoÂŽ; 8 mg 2 ml vial, Abdi Ibrahim, Istanbul, Turkey) 2. Group P: n=20, Paracetamol group (PerfalganÂŽ; 1000 mg 100 ml vial, Bristol-Myers Squibb) 3. Group C: n=20, Control group (Saline; 2 ml) Patients who were allergic to any of the study drugs, with peptic ulcer, gastroesophageal reflux, nonspecific gastrointestinal system complaints, central nervous system diseases, liver or renal failure, hemorrhagic diathesis and coagulation impairment, who used preoperative opioid or non-steroid analgesic, who have history of alcohol or drug addiction and who have difficulty in understanding and using the PCA device were not included in the study. Patients, who underwent major laminectomy beyond routine discectomy procedure, who developed inter-operative complications and whose surgery lasted longer than 2 hours were to be excluded from the study. All patients were informed about the anesthesiological method to be applied in pre-operative evaluation. The patient-controlled analgesia device (Pain Management Provider, Abbott Laboratories North Chicago, IL60064, USA) and Numeric Rating Scale (NRS, 0 = none, 10 = worst pain imaginable) were introduced to the patients. Patients were premedicated with 0.05 mg/kg intramuscular midazolam (Dormicum 5 mg/5ml, Roche) before their arrival to the operation theatre. 99

A RI PAIN In pre-operative preparation room, patients’ ECG, heart rate (HR), systolic arterial blood pressure (SAP), diastolic arterial blood pressure (DAP), mean arterial blood pressure (MAP) and peripheral oxygen saturation (SpO2) were monitored (Petaş KMA® 800 IEC, Turkey) and iv infusion of lactated Ringer’s solution was started. Study drugs were administered according to group allocation: Group L (2 ml, 8 mg lornoxicam) iv bolus, Group P (1000 mg, 100 ml paracetamol) 15 min iv infusion, and Group S (2 ml salin) iv bolus. Presence of any local or systemic allergic symptoms and hemodynamic parameters were recorded at 5 min intervals. Patients were taken to the operation room 45 min after the administration of the study drug. Monitoring (Datex-Ohmeda Excel 2000) continued within the operation room and anesthesia induction was completed with 2 mg/kg propofol (Propofol 1%, Fresenius, Istanbul Turkey) and 0.6 mg/kg rocuronium (Esmeron 10 mg/5ml, Organon, Istanbul, Turkey). Anesthesia was maintained with 4-6% desflurane (Suprane, Eczacıbaşı-Baxter, Istanbul) in 50-50% N2O-O2 mixture. HR, MAP and SpO2 were recorded every 5 min intraoperatively. No additional analgesic was allowed during the surgery. After extubation, patients were evaluated with the Modified Aldrete Scoring System at PACU and the time when they had a score of 9 was accepted as time 0.[11] Where NRS score was ≥4, 0.5 mg/kg iv meperidine was administered and maintenance analgesia was supplied with iv PCA (meperidine, basal infusion 1 mg, bolus 5 mg, lock-out time 10 min, 4 hours limit 100 mg) device. The duration between extubation and meperidine administration was recorded as first analgesic request time. Subjects were

sent to the ward after being observed for 1 hour in PACU after anesthesia. Patients in Group L were administered 8 mg iv lornoxicam 12 after the first lornoxicam medication. Patients in Group P were administered 1000 mg paracetamol via infusion at the 6th, 12th and 18th hours following the first paracetamol dosage. Patients in Group C were administered an additional 2 ml saline iv, 12 hours after the first saline medication. At the 0th, 1st, 2nd, 4th, 8th, 12th and 24th postoperative hours, NRS, HR, MAP, and SpO2 were recorded. Total meperidine consumption, number of demands and given boluses were read from the PCA device and recorded. Occurrence of adverse effects such as nausea, vomiting, or epigastrical pain was recorded as either absent or present and metoclopramide was administered when necessary.

Results All patients completed the study protocol. There were no patients who were excluded or wished to leave the study. There was no significant difference among the groups in terms of demographic data (Table 1). In comparison among the groups, differences between pre-operative, interoperative and post-operative MAP, HR, and SpO2 values were determined to be insignificant (p>0.016). Time to first analgesic request and meperidine consumption according to the groups, at the 2nd, 12th and 24th hours are shown in Table 2. Cumulative amount of meperidine consumption according to time is shown in Figure 1.

Table 1. Demographic data according to the groups Sex (M/F) Age (Year) Weight kg) ASA (I/II) Operation time (min)

Group L 10 (50%)/10 (50%) 48,500 (30-65) 74 (53-106) 9 (45%)/11(55%) 75 (60-105)

Groups Group P

Group C

L&P

8 (40%)/12 (60%) 10 (50%)/10 (50%) 0,525 ‡ 53 (30-65) 50 (38-65) 0,242 £ 75,5 (60-105) 81 (59-102) 0,512 £ 4 (20%)/16 (80%) 8 (40%)/12 (60%) 0,176 ‡ 92,5 (60-115) 80 (55-110) 0,021 £

p L&C

P&C

1 ‡ 0,461 £ 0,327 £ 0,749 ‡ 0,414 £

0,525 ‡ 0,583 £ 0,718 £ 0,301 ‡ 0,102 £

£: Mann Whitney U Test; ‡: Chi Square Test; Significance is accepted at p<0.016; (median (min – max))

100

APRIL 2016

Lornoxicam vs paracetamol for postoperative pain

Group L

250

Group P

Group C

Meperdine consumption (mg)

†

200 †

150 100 50 0

* *

†

2. hour

12. hour

24. hour

Time Figure 1. Mean meperidine consumption amounts according to the groups.

*p<0.016: Group L and Group P; Mann Whitney U test; †p<0.016: Group L and Group C; Mann Whitney U test

Numbers of bolus demands and given doses in the groups are shown in Table 3. There was no significant difference among the groups in terms of preoperative NRS values. Postoperative NRS scores were significantly different in comparison with the baseline only at the first postoperative hour: Group L [4 (0-8)] and Group P [6(0-7)] (p=0.018); between Group L [4 (0-8)] and Group C [6(0-9)] (p=0.004). No difference in NRS scores was determined among the groups at the other hours. Data are shown in Table 4. In terms of adverse effects such as nausea, vomiting, or epigastrical pain, there was no significant differ-

ence between groups (p>0.016). Nausea was observed in 7 subjects in Group L, 6 subjects in Group P, and 3 subjects in Group C; and 2 subjects in Group L, 1 subject in Group P, and 1 subject in Group C needed treatment.

Discussion In the current study we determined that preoperatively administered lornoxicam for postoperative pain treatment decreased the first postoperative NRS scores for pain and subsequent requirement and consumption of opioids were significantly better than the paracetamol and control groups.

Table 2. First analgesic request duration and meperidine consumption at the 2nd, 12th and 24th hrs according to the groups

Group L

Group P

Group C

L&P L&C P&C

First analgesic request duration (min) Meperidine consumption at the 2nd hr (mg) Meperidine consumption at the 12th hr (mg) Meperidine consumption at the 24th hr (mg)

52,5 (5-840) *†

15 (5-210)

10 (5-240)

0,001

>0,001

0,038

52 (0-68) *†

70 (0-100)

90 (0-100)

0,002

>0,001

0,040

74.5 (0-142) *†

116 (50-222)

136,5 (87-210)

>0,001

0,383

98 (64-175) *†

154,5(67-330)

206 (135-308)

>0,001

0,028

* p<0.016: Group L and Group P, Mann Whitney U Test; † p<0.016: Group L and Group C, Mann Whitney U Test; Significance is accepted at p<0.016; (median (min – max))

APRIL 2016

101

A RI PAIN

Table 3. Bolus demand and delivery numbers according to the groups

Time (hr)

Group L

Group P

Group C

Bolus demand (n) Delivered bolus (n)

2nd hr 12th hr 24th hr 2nd hr 12th hr 24th hr

5 (0-12) *† 9.5 (0-72) *† 13.5 (2-75) *† 2(0-6) *† 5 (0-20) *† 6.5 (2-22) *†

12,5 (0-50) 28 (4-91) 36.5 (4-226) 6 (0-14) 12.5 (2-38) 20.5 (2-53)

16 (0-35) 32 (13-160) 40 (25-210) 9,5 (0-12) 18 (9-30) 25,5 (13-51)

L&P L&C P&C >0,001 >0,001 >0,001 0,002 >0,001 >0,001

>0,001 >0,001 >0,001 >0,001 >0,001 >0,001

0,478 0,192 0,265 0,026 0,277 0,192

* p<0.016: Group L and Group P, Mann Whitney U Test; † p<0.016: Group L and Group C, Mann Whitney U Test; Significance is accepted at p<0.016; (median (min – max))

Following lumbar discectomy, the increase of analgesia effect in the patients who were administered analgesic and steroids together has shown that inflammation has a significant role in the control of postoperative pain in these patients.[14] Thus, NSAIDs are widely used for such postoperative pain especially where bone and soft tissue inflammation are present.[15-20] Although the non-opioid to be used has less analgesic effect than the opioid, when inflammation is one of the underlying reasons for the pain, their results can be as good as opioid therapy and they can increase the effectiveness of opioids. [4,14,20]

However NSAIDs lead to gastrointestinal damage, they have renal toxicity risk, and they have been held responsible for the increase in hemorrhage after surgery, thus increasing the interest in other analgesic

agents. Paracetamol is a drug which is widely used around the world in oral form with its low gastrointestinal adverse effect profile and its analgesic and antipyretic effectiveness known for a long time. After being introduced in parenteral form, it has also been used in postoperative pain treatment. However, paracetamol is an analgesic which has no antiinflammatory effect. In our study, NRS values in Group L in the first postoperative hour and the NRS values in Groups P and C were observed to be low and we found that this was statistically significant. Good analgesic efficacy with lornoxicam for lumbar disc surgery has been demonstrated before.[21,22] Thus we attribute our results to the better analgesic effectiveness of lornoxicam compared to paracetamol in the early post operative period.

Table 4. NRS scores according to the groups NRS Scores

Group L

Group P

Group C

L&P L&C P&C

Preoperative 0. h 1. h 2. h 3. h 4. h 6. h 8. h 12. h 24. h

0,461 0,018 0,602 0,383 0,989 0,758 0,968 0,659 0,925 0,989

6,5 (4-8) 4(0-8) † 1 (0-6) 1 (0-4) 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-3) 0 (0-5)

7 (5-9) 6(0-7) 1 (0-4) 0 (0-3) 0 (0-5) 0 (0-3) 0 (0-4) 0 (0-5) 0 (0-3) 0 (0-3)

7,5 (5-9) 6(0-9) 0,5 (0-3) 1 (0-3) 1 (0-2) 0,5 (0-7) 0,5 (0-3) 1 (0-3) 0 (0-1) 0 (0-3)

0,108 0,004 0,445 0,718 0,096 0,201 0,327 0,142 0,547 0,968

0,314 0,478 0,758 0,529 0,157 0,429 0,398 0,157 0,602 0,968

† p<0.016: Group L and Group C; Mann Whitney U Test; Significance is accepted at p<0.016; (median (min – max))

102

APRIL 2016

Lornoxicam vs paracetamol for postoperative pain

Isik et al.[22] determined that preemptive administration of lornoxicam has analgesic effectiveness in the early post-operative period after lumbar disc surgery. The results of our study are in parallel with this earlier study. Similarly, Toygar et al.[8] were also unable to show an early postoperative analgesic effect with paracetamol for lumbar disc surgery patients. Oâ&#x20AC;&#x2122;Hanlon et al.,[19] Zor et al.,[23] and Gilberg et al.[24] determined that the first analgesic requirement of preemptive groups occurred later, their pain scores were lower, opioid consumption was little and postoperative analgesic quality was better in their studies in which they evaluated preemptive and postoperative NSAIDs. The longer duration for first analgesic request that we observed in Group L might be a consequence of pre-emptive lornoxicamâ&#x20AC;&#x2122;s extending the analgesic effect in the post-operative period. On the other hand, the statistical difference between first analgesic requirement times of Groups P and C do not seem clinically significant. The first analgesic requirement time was found to be 38 minutes for 4 mg lornoxicam and 100 minutes for 8 mg lornoxicam in the study conducted by Rosenow et al.[25] The difference in first analgesic request time of Rosenow and our study may arise from different surgical procedures and lornoxicam administration methods. In a recent study, Korkmaz Dilmen et al.[9] compared lornoxicam, paracetamol, and metazimol and placebo administration for post-operative analgesia in lumbar disc hernia. However they started to administer analgesic drugs post-operatively and provided postoperative analgesia with morphine PCA. They found that lornoxicamâ&#x20AC;&#x2122;s effect on post-operative opioid consumption was similar to placebo.[9] The same researchers also found that paracetamol and metazimol decreased the consumption of post-operative morphine significantly and suggested that paracetamol should be the first line drug chosen after lumbar disc surgery. The findings of our study seem to conflict with the results of Korkmaz Dilmen et al.[9] However, there are some methodological differences between these two studies: first, we administered the drugs preemptively whereas they started at the end of the operation; second, we used meperidine for PCA, in contrast to morphine PCA. These two drugs have different pharmacokinetics, elimination and active metabolite profile which could result in different findings. A third difference is that the current study APRIL 2016

was designed in single blinded style for practical reasons, whereas the previous study was conducted in double-blind manner. However, it should be noted that single or double blinding of the studies are not expected to affect the amount of postoperative opioid consumption with PCA devices. It was shown that inflammation which occurs after laminectomy and discectomy has an important role in post operative pain.[14] Paracetamol is a centrally effective drug which inhibits cyclooxygenase which ensures prostaglandin synthesis selectively. The analgesic and antipyretic effectiveness of paracetamol is similar to acetyl salicylic acid, however it is not effective for inflammation. The reason for the difference in opioid consumption of these two drugs might be the anti-inflammatory characteristics of lornoxicam and the lack of these characteristics in paracetamol. In our study, although there was no statistical difference between Group P and C, we determined that opioid consumption decreased in favor of paracetamol. The small difference with the control group has led us to think that the analgesic effectiveness of paracetamol is weak. Our findings are consistent with the previous work of Toygar et al.,[8] concluding no premptive analgesic effect of intravenous paracetamol in the lumbar disc surgery setting. On the other hand, Trampitsch et al.[26] introduced the idea that preemptive administration of lornoxicam increases post-operative analgesic quality and a decrease in total analgesic use could be obtained after surgery. The preemptive effect of lornoxicam that was shown in earlier studies ensures the decrease in postoperative opioid consumption in our study. In a previous study conducted at our institution, it was found that administration of iv paracetamol in addition to morphine administered with iv PCA for post operative analgesia after elective spinal surgery decreased the amount of total morphine consumption by 44% in comparison to iv PCA morphine alone.[27] Delbos et al.[20] determined that morphine consumption decreased by 24% with intravenous paracetamol in their study where they compared daily morphine consumption of paracetamol and placebo. Similarly in our study we determined a decrease in opioid consumption with paracetamol usage in comparison to the control group. The amount 103

A RI PAIN of decrease in postoperative opioid consumption is similar to the study of Delbos et al.,[20] however there are also publications which report greater decreases in the literature.[27,28] In another study, NSAIDs and paracetamol were compared in terms of effectiveness in dental surgery, it was concluded that NSAIDs ensure better analgesic quality in comparison with paracetamol. [29] The analgesic effects of proparacetamol and ketorolac were found to be similar for total hip arthroplasty.[17] Thus, we think that these different results obtained for analgesic quality may originate from many factors such as the type of surgery, adjuvant drug choice and dosage. As studies in the literature provide different results, we are of the opinion that it would be beneficial to conduct studies in different patient groups in terms of analgesic effectiveness potential with a larger number of patients. A limitation of the current study is the fact that our study was not double-blinded and the investigators knew the administered drugs of each patient. However, the secondary outcome of the study was mean postoperative opioid consumption and it was directly derived from PCA devices, thus making any bias very unlikely to occur, and it confirms the validity of data presented. As a result, administration of pre-emptive lornoxicam decreases postoperative NRS scores and the consumption of post-operative opioid for patients undergoing lumbar discectomy surgery. The decrease in opioid requirement is higher with lornoxicam compared to paracetamol. In light of this knowledge, iv lornoxicam administered pre-operatively for lumbar disc hernia surgery ensures a stronger postoperative analgesia, better than iv paracetamol. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Ozyilmaz K, Ayoglu H, Okyay RD, Yurtlu S, Koksal B, Hanci V, et al. Postoperative analgesic effects of wound infiltration with tramadol and levobupivacaine in lumbar disk surgeries. J Neurosurg Anesthesiol 2012;24(4):331–5. 2. Yazar MA, Inan N, Ceyhan A, Sut E, Dikmen B. Postoperative

104

analgesic efficacy of intravenous dexketoprofen in lumbar disc surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2011;23(3):193–7. 3. Tunali Y, Akçil EF, Dilmen OK, Tutuncu AC, Koksal GM, Akbas S, et al. Efficacy of intravenous paracetamol and dexketoprofen on postoperative pain and morphine consumption after a lumbar disk surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2013;25(2):143–7. 4. Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2011;106(3):292-7. 5. Carlsson KH, Monzel W, Jurna I. Depression by morphine and the non-opioid analgesic agents, metamizol (dipyrone), lysine acetylsalicylate, and paracetamol, of activity in rat thalamus neurones evoked by electrical stimulation of nociceptive afferents. Pain 1988;32(3):313–26. 6. Bannwarth B, Netter P, Lapicque F, Gillet P, Péré P, Boccard E, et al. Plasma and cerebrospinal fluid concentrations of paracetamol after a single intravenous dose of propacetamol. Br J Clin Pharmacol 1992;34(1):79–81. 7. Staunstrup H, Ovesen J, Larsen UT, Elbaek K, Larsen U, Krøner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. J Clin Pharmacol 1999;39(8):834–41. 8. Toygar P, Akkaya T, Ozkan D, Ozel O, Uslu E, Gümüş H. Does iv paracetamol have preemptive analgesic effect on lumber disc surgeries?. [Article in Turkish] Agri 2008;20(2):14– 9. 9. Korkmaz Dilmen O, Tunali Y, Cakmakkaya OS, Yentur E, Tutuncu AC, Tureci E, et al. Efficacy of intravenous paracetamol, metamizol and lornoxicam on postoperative pain and morphine consumption after lumbar disc surgery. Eur J Anaesthesiol 2010;27(5):428–32. 10. Grape S, Tramèr MR. Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21(1):51–63. 11. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7(1):89–91. 12. Kamaz A, Söğüt Ö, Öksüz H. Comparison of wound infiltration with bupivacaine and levobupivacaine for postoperative analgesia in patients operated for lumbar disc herniation. Anatol J Clin Investig 2008;2(4):141–5. 13. 13.http://dssresearch.com/knowledgecenter/toolkitcalculators/samplesizecalculators.aspx. 14. King JS. Dexamethasone--a helpful adjunct in management after lumbar discectomy. Neurosurgery 1984;14(6):697–700. 15. Cashman JN. Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus postoperative pain. J R Soc Med 1993;86(8):464–7. 16. Walder AD, Aitkenhead AR. A comparison of droperidol and cyclizine in the prevention of postoperative nausea and vomiting associated with patient-controlled analgesia. Anaesthesia 1995;50(7):654–6. 17. Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anesth Analg 2001;92(6):1569–75.

APRIL 2016

Lornoxicam vs paracetamol for postoperative pain 18. Ilias W, Jansen M. Pain control after hysterectomy: an observer-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J Clin Pract 1996;50(4):197–202. 19. O’Hanlon DM, Thambipillai T, Colbert ST, Keane PW, Given HF. Timing of pre-emptive tenoxicam is important for postoperative analgesia. Can J Anaesth 2001;48(2):162–6. 20. Delbos A, Boccard E. The morphine-sparing effect of propacetamol in orthopedic postoperative pain. J Pain Symptom Manage 1995;10(4):279–86. 21. Rosenow DE, Albrechtsen M, Stolke D. A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery. Anesth Analg 1998;86(5):1045–50. 22. Işık B, Özköse Z, Gökçe M, Kurt G, Kaymaz M, Yardım Ş. Lomber disk cerrahisinde preemptif uygulanan lornoksikamın analjezik etkinliği. Türk Anest Rean Der Dergisi 2006;34:20–6. 23. Zor ZF, Isik B, Cetiner S. Efficacy of preemptive lornoxicam on postoperative analgesia after surgical removal of mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117(1):27–31. 24. Gillberg LE, Harsten AS, Ståhl LB. Preoperative diclofenac

APRIL 2016

sodium reduces post-laparoscopy pain. Can J Anaesth 1993;40(5 Pt 1):406–8. 25. Rosenow DE, Albrechtsen M, Stolke D. A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery. Anesth Analg 1998;86(5):1045–50. 26. Trampitsch E, Pipam W, Moertl M, Sadjak A, Dorn C, Sittl R, et al. Preemptive randomized, double-blind study with lornoxicam in gynecological surgery. [Article in German] Schmerz 2003;17(1):4–10. [Abstract] 27. Açar A, Özkoçak T, Ayoğlu H, Yurtlu S, Gül Ş, Akay S, ve ark. Spinal cerrahide peroperatif ve postoperatif kullanılan intravenöz parasetamolün postoperatif morfin tüketimine etkisi, Türk Anest Rean Der Dergisi 2008;36:304–9. 28. Hynes D, McCarroll M, Hiesse-Provost O. Analgesic efficacy of parenteral paracetamol (propacetamol) and diclofenac in post-operative orthopaedic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50(3):374–81. 29. Baygin O, Tuzuner T, Isik B, Kusgoz A, Tanriver M. Comparison of pre-emptive ibuprofen, paracetamol, and placebo administration in reducing post-operative pain in primary tooth extraction. Int J Paediatr Dent 2011;21(4):306–13.

105

Agri 2016;28(2):106–108

doi: 10.5505/agri.2015.26680

A RI PAIN

C A S E R E P O R T / O L G U SUNUMU

Two cases of primary stabbing headache Primer saplanıcı başağrısı: İki olgu sunumu Murat GUNTEL,1 Ozge HURDOGAN,2 Derya ULUDUZ,2 Taskin DUMAN1 Summary Primary stabbing headache is an excruciating and relatively rare type of headache that typically lasts for only a few seconds. Pain is predominantly felt in the distribution of the first division of the trigeminal nerve and can be experienced as single stabs or as a series of stabs, either per day or every few days. Primary stabbing headache has been well-defined for decades and must be kept in mind during diagnosis. Exclusion of other possible causes is necessary in order to establish diagnosis. Indomethacin has classically been considered the first treatment option, but therapeutic failure occurs in up to 35% of cases. Recent studies have suggested that cyclooxygenase-2 inhibitors, gabapentin, nifedipine, paracetamol, and melatonin are also effective treatments. Keywords: Primary stabbing headache; primary headache; treatment; indomethacin.

Özet Primer saplanıcı baş ağrısı; saniyeler süren nadir ve şiddetli bir başağrısıdır. Ağrı özellikle trigeminal sinirin birinci dalı boyunca hissedilir ve günde bir veya birkaç günde bir gelen bir veya birkaç kez tekrarlayan saplanma atakları şeklinde ortaya çıkar. Primer saplanıcı başağrısı yıllardır bilinmekle birlikte tanı için klinisyenin sorgulaması gereklidir. Primer saplanıcı başağrısının tanısını koymada diğer olası nedenlerin dışlanması önemlidir. İndometazin klasik olarak ilk tedavi seçeneğidir ancak olguların %35’e yakını tedaviye direnç gösterir. Son yıllarda cyclooxygenase-2 inhibitörleri, gabapentin, nifedipine, parasetamol, ve melatonin tedavisinin etkinliğini destekleyen çalışmalar bildirilmektedir. Anahtar sözcükler: Primer saplanıcı başağrısı; primer başağrısı; tedavi; indometazin.

Introduction Primary stabbing headache (PSH), first defined in 1964 by Lansche as “ophthalmodynia periodica,”[1] was renamed in 1979 by Sjaastad as the “jabs and jolts syndrome”[2] in reference to descriptions given by affected patients. Raskin and Schwarz subsequently defined this pain as “ice pick-like” in patients with migraine.[3] The pain was has also been termed “needle in the eye syndrome” and “sharp short-lived head pain,”[4] although the disorder is now officially defined as PSH in the second edition of the International Classification of Headache Disorders.[5] Patients with PSH usually describe short-lived but severe jabbing stabs of pain accompanied by a shock-like

feeling and even jolting head movements and/or vocalizations. Although the exact prevalence of PSH remains unknown, it is estimated to affect 2.0% to 32.5% of the adult population.[6,7] The peak age of onset has been reported to vary from 28 to 47 years.[7,8] Female patients are more susceptible to PHS.[9] This report describes the clinical characteristics of two female patients with PSH.

Case Report A 65-year-old woman presented with a 1-month history of sharp, stabbing pain in the right parieto-tem-

Department of Neurology, Mustafa Kemal University Faculty of Medicine, Antakya, Turkey Department of Neurology, İstanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 06.10.2014

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 04.02.2015

Correspondence (İletişim): Dr. Derya Uluduz. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, 34340, Samatya, Fatih Tel: +90 - 212 - 414 30 00 e-mail (e-posta): deryaulu@yahoo.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

106

APRIL 2016

Two cases of primary stabbing headache

poral region and vertex. The attacks were brief, lasting ≤3 s and occurring with an irregular pattern of several times (up to 20 times) per day to once a week. She described the pain as stabs without nausea, vomiting, or autonomic features such as conjunctival redness, eyelid drooping, nasal congestion, runny nose, eyelid edema, facial blushing/sweating, myosis, or ptosis (partial Horner’s Syndrome). Her medical history revealed hypertension, for which she was taking the angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril with good control. Her neurological and psychiatric examinations were unremarkable. Blood tests including a complete blood count; sedimentation rate; high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) level; hepatic, renal, and thyroid function tests; electrolyte levels; and a lipid profile were within normal ranges. Cranial magnetic resonance (MR) imaging and cervical and cranial MR angiography results were normal. An electroencephalogram was interpreted as normal. No cardiac pathology was determined to be present according to the results of cardiac evaluation and echocardiography. We started the patient on indomethacin at 12.5 mg three times per day as the first treatment option for the PSH and increased the dose on alternate days until a response was apparent. The patient responded to an indomethacin dosage of 25 mg three times daily. A 31-year-old right-handed woman presented with a 2-year history of thunder-like stabbing headaches in the right or left temporal region that radiated to the vertex. She reported daily multiple episodes (<10 attacks) that occurred nearly once per minute, each lasting a fraction of a second. The frequency and duration of the patient’s previous headache attacks were three times a year and 10 days, respectively, but their frequency had changed to daily during the last 6 months. During these excruciatingly painful attacks she had to hold her head in both hands and lean her head forward for slight relief. She denied nausea, vomiting, or any cranial autonomic features. Her medical history was remarkable for a 5-year history of migraine attacks without aura. During her migraine attacks, she occasionally experienced moderate stabbing headaches. Her medical and family history was otherwise unremarkable. Neurological and psychiatric examinations revealed no abnormal signs. Laboratory tests including a blood cell count, hepatic and renal function, electrolyte levels, thyroid function tests, sedimentation rate, and hsCRP level APRIL 2016

were normal. Cranial MR imaging and MR angiography revealed no abnormalities. Indomethacin treatment was started and the patient reported a major improvement in symptoms within days. She experienced a complete clinical recovery with indomethacin at 50 mg three times a day.

Discussion PSH is characterized by repetitive, short-lived (3–5 s) stabbing pains that are not attributed to another disorder. Together with first-branch trigeminal neuralgia, PSH is the shortest-lasting headache known. Although the pathophysiologic mechanisms underlying PSH remain unknown, irritation of the trigeminal or other nerves has been proposed. Alternatively, intermittent deficits of the central pain control mechanisms that permit spontaneous synchronous discharge of neurons receiving impulses from the area of stabbing pain may also play a role in patients with PSH.[10] The age of onset of PSH varies from 12 to 70 years. There is a female preponderance. Most patients exhibit a sporadic or irregular pattern. An erratic, unpredictable alternation between symptomatic and asymptomatic periods is a characteristic trait. In the vast majority of patients, paroxysms last from a fraction of a second to a couple of seconds (with 80% ending within 3 s).[7,8] Occasional attacks might last up to 5 to 10 s. Typically, pain can be expected to occur with different frequencies throughout the day. The frequency of attacks varies from annual occurrences to rare cases in which the pain occurs 50 times a day. [4] In very rare cases, knife-like pain persists for days or recurs very often. PSH is a diurnal disorder; most attacks are randomly distributed throughout the day. In rare cases, pain occurs repetitively for days, and paroxysmal occurrences last for a week. Patients occasionally report mild, blunt headaches lasting minutes to hours subsequent to a severe stabbing pain.[9] In our second patient, the pain had lasted 6 months and lacked an association with other types of headaches. Stabbing pains are more dominant in the first branch of the trigeminal nerve (orbital, temporal, and parietal areas) and might be confined to a single hemisphere of the brain or alternatively move from one side to the other. In cases in which the stabbings 107

A RI PAIN are restricted to a small area, further investigation is necessary to determine the organic etiology. Extratrigeminal paroxysms may also occur, particularly in the auricular, posterior parietal, occipital, and nuchal areas.[11,12] Short-lived primary headache syndromes may be divided into those exhibiting autonomic activation and those without autonomic activation. Accompanying autonomic features and other symptoms are usually absent in PSH,[13] and in 30% of cases, patients report migraine headaches. If migraine and PSH attacks occur simultaneously, the localization is mainly in the same region as presented in our second patient, suggesting that PSH is an incomplete migraine.[3] Short-lived or sharp stabbing headaches have also been described in patients with temporal arteritis, tension headache, chronic paroxysmal hemicrania, episodic paroxysmal hemicrania, SUNCT, trigeminal neuralgia, and cluster headache, all of which should be considered differential diagnoses. [8,14] The absence of cutaneous triggering factors and the location and duration of the pain can make a diagnosis of trigeminal neuralgia unlikely, and the lack of accompanying autonomic symptoms can help rule out a diagnosis of SUNCT and chronic or episodic paroxysmal hemicrania. PSH is considered an indomethacin-responsive headache syndrome along with hemicrania continua and chronic paroxysmal hemicraina.[15] Although the underlying mechanisms are not entirely understood, studies have suggested that indomethacin lowers cerebral blood flow and decreases cerebrospinal fluid pressure.[15,16] The response to indomethacin is variable, ranging from complete relief as shown in our cases to none at all in 35% of cases; however, indomethacin remains the first-choice treatment. Few alternatives are available for patients unresponsive to indomethacin treatment or who have a contraindication to indomethacin. Antiepileptic and antidepressant drugs represent two such choices. Some studies have suggested that agents such as cyclooxygenase-2 inhibitors, gabapentin, nifedipine, paracetamol, and melatonin might also be effective treatment options.

Conclusion Although PSH has been well defined for decades, it must be recalled by clinicians for diagnosis. Exclu-

108

sion of other possible causes is necessary to establish a diagnosis of PSH. Indomethacin has classically been considered the first treatment option. Competing Interests The authors declare that they have no competing interests. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Lansche RK. Ophthmodynia periodica. Headache 1964;4:247–9. 2. Sjaastad O, Egge K, Hørven I, Kayed K, Lund-Roland L, Russell D, et al. Chronic paroxysmal hemicranial: mechanical precipitation of attacks. Headache 1979;19(1):31–6. 3. Raskin NH, Schwartz RK. Ice pick-like pain. Neurology 1980;3:203–5. 4. Mathew NT. Indomethacin responsive headache syndromes. Headache 1981;21:147–50. 5. International Headache Society Classification Subcommittee. International Classification of Headache Disorders, 2nd edn. Cephalalgia 2004;24(Suppl.1):1–60. 6. Rasmussaen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population: a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991;44:1147–57. 7. Sjaastad O, Pettersen H, Bakketeig LS. The Vågå study; epidemiology of headache I: the prevalence of ultrashort paroxysms. Cephalalgia 2001;21(3):207–15. 8. Pareja JA, Ruiz J, de Isla C, al-Sabbah H, Espejo J. Idiopathic stabbing headache (jabs and jolts syndrome) Cephalalgia 1996;16(2):93–6. 9. Sjaastad O, Pettersen H, Bakketeing LS. Extracephalic jabs/ idiopathic stabs: Va°ga° study of headache epidemiology. Cephalalgia 2003;23:50–4. 10. Selekler HM, Budak F. Idiopathic stabbing headache and experimental ice cream headache (short-lived headaches). Eur Neurol 2004;51(1):6–9. 11. Martins IP, Parreira E, Costa I. Extratrigeminal ice-pick status. Headache 1995;35(2):107–10. 12. Fuh JL, Kuo KH, Wang SJ. Primary stabbing headache in a headache clinic. Cephalalgia 2007;27(9):1005–9. 13. Pareja JA, Kruszewski P, Caminero AB. SUNCT syndrome versus idiopathic stabbing headache (jabs and jolts syndrome). Cephalalgia 1999;19 Suppl 25:46–8. 14. Ekbom K. Some observations on pain in cluster headache. Headache 1975;14:229–35. 15. Dodick DW. Indomethacin-responsive headaches syndromes: a hypothesis on the mechanism underlying the efficacy of indomethacin in these disorders. Neurology 1999;52:210. 16. Dodick DW. Indomethacin-responsive headache syndromes. Curr Pain Headache Rep 2004;8(1):19–26.

APRIL 2016

Agri 2016;28(2):109–112

doi: 10.5505/agri.2015.35229

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Gabapentin tedavisine belirgin yanıt alınan ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromu A case of painful legs and moving toes syndrome treated with gabapentin Sibel GÜLER,1 Selçuk YAVUZ,2 Engin NAKUŞ,1 Yüce DOĞRU1 Özet Elli sekiz yaşında kadın hasta iki yıl önce başlayan her iki alt ektremitede ağrı ve ayak parmaklarında belirgin istemsiz hareketler yakınmaları ile değerlendirildi. Nörolojik muayenesinde bilateral alt ekstremite parmaklarında hastanın istemli olarak durdurabildiği fleksiyon/ekstansiyon, abduksiyon/addüksiyon şeklinde gözlenen kıvrılma hareketleri dışında özellik saptanmadı. Etyolojisine yönelik incelemelerde lomber vertebra MRG’sinde L3-4 ve L4-5 diskinde dural keseye ve nöral elemanlara kısmi bası oluşturan posterior anüler taşma saptandı. Elektromiyografide sağ EDB kasından 200 mV ve 1 Hz frekansta yapılan incelemede semiritmik tekrarlayıcı hareketler saptandı. Hastaya 1200 mg/gün gabapentin tedavisi kademeli arttırılarak başlandı. Tedavi sonrasında ağrıları, ayakları ve ayak parmaklarında saptanan istemsiz hareketlerde belirgin gerileme izlendi. PMLT tedavisinde GABA’erjik ajanlar son derece etkilidir. Burada nadir olarak gözlenmesi sebebiyle klinik ve elektrofizyolojik bulgular ile ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromu olarak tanımlanan bir olgu sunuma değer bulunmuştur. Anahtar sözcükler: Ağrılı ayak ve hareketli parmaklar; radikülopati; gabapentin; elektrofizyoloji.

Summary A 58-year-old woman was evaluated following complaints of pain in both lower extremities and brief involuntary movements in her toes, which had begun 2 years prior. No signs were present beyond a curling, flexion/extension, abduction/adduction movement in the toes of both lower extremities, voluntarily stoppable during neurologic examination. During investigation into etiology, lumbar vertebrae MRI revealed a posterior annular protrusion causing partial compression of the dural sac and neural elements by the L3-4 and L4-5 discs. Semirhythmic repetitious movements were detected on electromyography performed on right extensor digitorum brevis (EDB) muscle with 200 mV and 1 Hz frequency. Patient was put on a gradually increased dose of gabapentin, starting at 1200 mg/day. A brief regression in pain and involuntary movements in feet and toes was observed. GABAergic agents are very effective treatment of painful legs and moving toes syndrome. The present clinically and electrophysiologically diagnosed case was considered worth reporting, as painful legs and moving toes syndrome is a very rare condition. Keywords: Painful legs and moving toes; radiculopathy; gabapentin; electrophysiology.

Giriş Ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromu (PMLT) ilk kez 1971’de Spillane tarafından ayak parmakları ve ayaklarda spontan olarak devam eden hareketler olarak tanımlanmıştır.[1] 1985 yılında Verhagen ve arkadaşları tarafından bu sendromun tanımı ağrılı kollar

ve hareketli parmaklar olarak bildirilmiştir.[2] Ağrı bu sendromun zorunlu bir komponenti değildir. 1994’de İngiltere’de geniş vaka serileri bildirilmiştir. Etyolojisinde sinir kök lezyonları, periferal travma, nöropati, hipertrofik mononöritis, tarsal tünel sendromu, Wilson hastalığı, herpes zoster myeliti, nöroleptik ve kemoteropatik ajanlar yer almaktadır.[3]

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Edirne Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Edirne 1 Trakya University, Faculty of Medicine, Department of Neurology, Edirne 2 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Medical Faculty, Trakya University, Edirne 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 13.02.2014

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.12.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Sibel Güler. Şükrüpaşa mah. Bahriye Üçok Cad. No: 51 Kat: 4, D: 2, Edirne, Türkiye Tel: +90 - 284- 235 27 31 e-posta (e-mail): drsibelguler@yahoo.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

APRIL - NİSAN 2016

109

A RI PAIN

Olgu Sunumu

Şekil 1. Lomber vertebra MRG’de L3-4 ve L4-5 diskinde dural keseye ve nöral elemanlara kısmi bası oluşturan posterior anüler taşma

Ağrı ve hareketlerin tedavisinde antispazmodik ajanlar, benzodiazepinler, antidepresanlar sıklıkla etkisizdir.[1] Transkütanöz sinir stimülasyonu, epidural bloklar, vibrasyon stimülasyonu epidural spinal kord stimülasyonu ile yapılan tedavilerdeki başarı oranları ise sınırlıdır.[1,4] Non farmakolojik yöntemlerden soğuk veya sıcak suya daldırma, lokal basınç uygulama, egzersiz, çıplak ayakla yürüme, ayağın elevasyonu, ayak bandajı, sensoryel trick veya ayak ortezi kullanımı kısmi veya geçici rahatlama sağlayabilir.[1,5] Burada PMLT olarak tanı alan ve gabaerjik ajan olarak gabapentin tedavisinden gerek ağrı gerekse hareket kontrolünde belirgin fayda gören bir olgu klinik, elektrofizyolojik bulgular ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Elli sekiz yaşında kadın hasta yaklaşık iki yıl önce başlayan her iki alt ekstremitede ağrı ve ayak parmaklarında istemsiz hareketler şikayeti ile değerlendirildi. Fizik muayenesinde özellik saptanamayan olgunun nörolojik muayenesinde bilateral alt ekstremite parmaklarında hastanın istemli olarak durdurabildiği fleksiyon/ekstansiyon, abduksiyon/addüksiyon şeklinde gözlenen kıvrılma hareketleri dışında özellik saptanmadı. Etyolojisine yönelik incelemelerde lomber vertebra MRG’sinde L3-4 ve L4-5 diskinde dural keseye ve nöral elemanlara kısmi bası oluşturan posterior anüler taşma saptandı (Şekil 1). Tam kan sayımı, biyokimyası ve sedimentasyon hızı normal sınırlardaydı. Serum hepatit belirleyicileri, “Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)” testi, Brusella aglutinasyon testi, insan immünyetmezlik virüsü, varisella-zoster, toksoplazma ve Lyme antikor sonuçları negatifti. ANA, anti- DNA, anjiyotensin dönüştürücü enzim, SS-A ve SS-A otoantikorlarını içeren vaskülit belirteçleri negatifti. İdrar ve serum immün elektroforezi normaldi. Elektronöromiyografi’de (EMG) sinir ileti çalışma bulguları normal olarak değerlendirildi. Sağ EDB kasından 200 mV ve 1 Hz frekansta yapılan incelemede semiritmik tekrarlayıcı hareketler saptandı (Şekil 2). Hastanın hareketlerinin istemli olarak durdurabildiği gözlendi. Böylelikle radikülopatiye sekonder gelişebilen koreiform hareketler dışlandı. 1200 mg/gün gabapentin tedavisi kademeli arttırılarak başlandı. Tedavi sonrasında ağrıları ile ayakları ve ayak parmaklarında saptanan istemsiz hareketlerde iki hafta içerisinde belirgin gerileme izlendi.

Tartışma Ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromunda ekstremite hareketleri olarak fleksiyon/ekstansiyon, abduksiyon/addüksiyon, kıvrılma hareketleri ayak-

Şekil 2. EDB kasından 200 mV ve 1 Hz frekansta saptanan semiritmik tekrarlayıcı hareketler

110

APRIL - NİSAN 2016

Gabapentin tedavisine belirgin yanıt alınan ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromu

lar veya ayak parmaklarında gözlenebilir. Unilateral veya bilateral olabilir. PMLT ve varyantlarının patofizyolojisi bilinmemektedir. Genellikle periferal bir lezyon ile ilişkilidir. Periferal lezyonun anormal inputlara yol açarak, spinal kordun alt seviyelerinde santral reorganizasyon geliştirdiği ve bu durumun ağrı ve hareketlerden sorumlu olduğu düşünülmektedir.[6] Literatürde çoğunlukla aşağı seviyelerdeki sinirleri veya kökleri etkileyen bir lezyona sekonder gelişen PMLT vakaları bildirilmiştir. Ancak çoğu PMLT vakasında da bir neden bulunamamıştır.[6] PMLT refleks sempatik distrofi olarak adlandırılan distoninin eşlik ettiği komplek bölgesel ağrı sendromu ile örtüşebilir. PMLT’de bu hastalığın aksine cilt ve ısı değişiklikleri gözlenmez.[7,8] Bazen rotasyon hareketleri de eşlik edebilir. Başlangıç yaşı ikinci ve yedinci dekatlar arasında değişmekle birlikte, literatürde 76 PMLT tanısı almış geniş vaka serisiyle yapılan çalışmada 50 hastanın kadın olduğu, yaş aralığının 24-86 arasında değişmekle birlikte ortalama başlangıç yaşının 58 olduğu bildirilmiştir. Olgumuzun da başlangıç yaşı literatür ile uyumlu görülmektedir. PMLT nadiren ailesel geçiş gösterebilir.[9] Etyoloji de en sık neden olarak periferik nöropati (21 olguda), eski travma (8 olgu), radikülopati (7 olgu) saptanır iken, 32 olgu kriptojenik olarak gösterilmiştir.[10] Ayrıca, Wilson hastalığı, Herpes zoster myeliti, HIV virüsü, nöroleptik ve kemoteropatik ajanlar PMLT’nin diğer nedenleri olarak bildirilmiştir.[11-14] Olgumuz ise radikülopatiye bağlı olarak gelişen PMLT vakası olarak değerlendirilmiştir. PMLT’de gözlenen hareketin nörofizyolojisi çoğunlukla santral orjinli kore ve distoni karışımı bir hareket olarak değerlendirilmektedir.[15] EMG’de genelikle distal ekstremite kaslarında rastgele, kararsız, düzensiz 80-1000 msn süreli burst aktiviteleri gözlenir. Ayrıca sinir ileti çalışmalarında herhangi bir anormallik gösterilmeksizin ayak fleksör ve ekstensörlerini içeren ko-kontraksiyonlar izlenir. Semiritmik yada psödoritmik tekrarlayıcı hareketler 0.5-1 Hz frekansında saptanabilir.[10] Olgumuzda da sağ EDB kasından 200 mV ve 1 Hz frekansta yapılan incelemede semiritmik tekrarlayıcı hareketler saptanmıştır. PMLT’de ağrı tedavisi oldukça zordur. Baklofen, benAPRIL - NİSAN 2016

zodiazepinler, trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar, beta blokerler ve kortikostreoidler ile yapılan tedaviler genellikle yüz güldürücü değildir.[16] GABA’erjik ajanlar ise oldukça etkilidir. Gabaerjik ajanlar ve antidepresanlar ile yapılan kombinasyon tedavileri özellikle ağrı kontrolünde daha etkili olmaktadır. Literatürde GABA reseptör agonisti olan progabid ile tedavi edilen bir olguda etkili olduğu gösterilmiştir. [17] Cerrahi işlem olarak lumbar sempatik blok, lumbar epidural blok ve epidural spinal kord stimülasyonu, lokal botulinum toksin enjeksiyonları hastaların yaklaşık olarak yarısında rahatlama sağlar.[4,18,19] Ancak klinik ve elektrofizyolojik olarak periferal sinir veya köklerde gösterilen lezyonlar spinal korddaki afferent nöranal girişte fonksiyonel değişikliklere yol açarak üst beyin sapı veya subkortikal merkezlerde ikincil etkiye neden olabilirler. Bu durum, PMLT hastalarında santral reorganizasyona neden olarak sinir blokları veya lumbar sempatik blok tedavisine tam yanıt alınamamasına neden olabilir.[4] Gabapentin GABA ile yapısal olarak ilişkilidir, fakat GABAerjik aktivasyon ve GABA uptake veya metabolizmasının önlenmesi üzerine direkt etkiye sahip değildir. Gabapentinin GABA aracılı yollar üzerinde inhibitör inputları arttırıcı etkiye sahip olduğu düşünülmektedir. Ayrıca postsinaptik dorsal hornda yer alan voltaj bağımlı kalsiyum iyon kanalları üzerine önemli inhibitör etkiye sahiptir ve dolayısıyla nöropatik ağrının azaltılmasında etkili olduğu gösterilmiştir.[20] Diabetik nöropati, postherpatik nevralji, bipolar bozukluk ve migren profilaksisinde yıllardır kullanılmaktadır. Literatürde esansiyel tremor, huzursuz bacak sendromu ve ortostatik tremorda da etkili olduğu bildirilmektedir.[21-23] Gabapentinin spinal kordun anormal duysal işleme sürecini modüle ederek etkili olduğu bildirilmektedir.[24] Ek olarak pregabalin ile de PMLT tedavisinde son derece başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tedavisi pek tatminkar olmayan etyolojisi ve nedeni tam aydınlatılamamış, az bilinen bir hastalık olan PMLT vakalarının tanınması ve tedavi edilmesi kişinin yaşam kalitesinde yarattığı kötüleşme nedeniyle son derece önemlidir. Bu yüzden klinik ve elektrofizyolojik bulgular ile ağrılı ayaklar ve hareketli parmaklar sendromu olarak tanımlanan ve gabapentin tedavisine belirgin yanıt alınan bir olgu sunuma değer görülmüştür. 111

A RI PAIN Hastadan bilgilendirilmiş olur alınmıştır ve yazarlar arasında çıkar ilişkisi yoktur. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Spillane JD, Nathan PW, Kelly RE, Marsden CD. Painful legs and moving toes. Brain 1971;94(3):541–56. 2. Verhagen WI, Horstink MW, Notermans SL. Painful arm and moving fingers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48(4):384–5. 3. Supiot F, Gazagnes MD, Blecic SA, Zegers de Beyl D. Painful arm and moving fingers: clinical features of four new cases. Mov Disord 2002;17(3):616–8. 4. Dressler D, Thompson PD, Gledhill RF, Marsden CD. The syndrome of painful legs and moving toes. Mov Disord 1994;9:13–21. 5. Yoon J, Crabtree C, Botek G. Syndrome of painful legs and moving toes: a case study. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91(7):361–4. 6. Reich SG. Painful legs and moving toes. Handb Clin Neurol 2011;100:375–83. 7. Ozelius LJ, Lubarr N, Bressman SB. Milestones in dystonia. Mov Disord 2011;26(6):1106–26. 8. Jankovic J. Post-traumatic movement disorders: central and peripheral mechanisms. Neurology 1994;44(11):2006–14. 9. Dziewas R, Kuhlenbäumer G, Okegwo A, Lüdemann P. Painless legs and moving toes in a mother and her daughter. Mov Disord 2003;18(6):718–22. 10. Hassan A, Mateen FJ, Coon EA, Ahlskog JE. Painful legs and moving toes syndrome: a 76-patient case series. Arch Neurol 2012;69(8):1032–8. 11. Papapetropoulos S, Singer C. Painless legs moving toes in a patient with Wilson’s disease. Mov Disord 2006;21(4):579–80.

112

12. Mattos JP, Rosso AL, Correa RB, Novis SA. Movement disorders in 28 HIV-infected patients. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):525–30. 13. Malapert D, Degos JD. Painful legs and moving toes. Neuropathy caused by cytarabine. [Article in French] Rev Neurol (Paris) 1989;145(12):869–71. [Abstract] 14. Gastaut JL. Painful legs and moving toes. A drug-induced case. [Article in French] Rev Neurol (Paris) 1986;142(67):641–2. [Abstract] 15. Alvarez MV, Driver-Dunckley EE, Caviness JN, Adler CH, Evidente VG. Case series of painful legs and moving toes: clinical and electrophysiologic observations. Mov Disord 2008;23(14):2062–6. 16. Villarejo A, Porta-Etessam J, Camacho A, González De La Aleja J, Martínez-Salio A, Penas M. Gabapentin for painful legs and moving toes syndrome. Eur Neurol 2004;51(3):180–1. 17. Bovier P, Hilleret H, Tissot R. Progabide treatment of a case of the syndrome of painful legs and moving toes. [Article in French] Rev Neurol (Paris) 1985;141(5):422–4. [Abstract] 18. Okuda Y, Suzuki K, Kitajima T, Masuda R, Asai T. Lumbar epidural block for ‘painful legs and moving toes’ syndrome: a report of three cases. Pain 1998;78(2):145–7. 19. Takahashi H, Saitoh C, Iwata O, Nanbu T, Takada S, Morita S. Epidural spinal cord stimulation for the treatment of painful legs and moving toes syndrome. Pain 2002;96(3):343–5. 20. Rose MA, Kam PC. Gabapentin: pharmacology and its use in pain management. Anaesthesia 2002;57(5):451,62. 21. Ondo W, Hunter C, Vuong KD, Schwartz K, Jankovic J. Gabapentin for essential tremor: a multiple-dose, double-blind, placebo-controlled trial. Mov Disord 2000;15(4):678–82. 22. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, Verger K, Masramon X, Hernandez G. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: A double-blind, cross-over study. Neurology 2001;57:1717–9. 23. Evidente VG, Adler CH, Caviness JN, Gwinn KA. Effective treatment of orthostatic tremor with gabapentin. Mov Disord 1998;13(5):829,31. 24. Nathan PW. Painful legs and moving toes: evidence on the site of the lesion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;41(10):934–9.

APRIL - NİSAN 201

Agri 2016;28(2):113–117

doi: 10.5505/agri.2016.40316

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Duchenne musküler distrofili çocuk hastada spinal anestezi uygulaması Application of spinal anesthesia in a pediatric patient with Duchenne’s muscular dystrophy Özlem Özmete, Mesut Şener, Esra Çalışkan, Anış Arıboğan Özet Duchenne musküler distrofi (DMD) progresif seyreden nöromusküler bir hastalıktır. En sık rastlanan ve en ciddi musküler distrofi formu olmakla birlikte mevcut kas güçsüzlüğü, kardiyak ve pulmoner tutulum nedeniyle anestezi uygulaması önemlidir. Bu olgu sunumunda iki yaşında DMD’li erkek hastada iki taraflı inguinal herni onarımı nedeniyle başarılı şekilde uygulanan pediatrik spinal anestezi yöntemi tartışılmıştır. Duchenne musküler distrofi gibi artmış genel anestezi riski taşıyan seçilmiş pediatrik olgularda spinal anestezi uygulamasının genel anesteziye göre daha iyi bir alternatif olduğunu düşünüyoruz.. Anahtar Kelimeler: Duchenne musküler distrofi; pediatrik hasta; spinal anestezi.

Summary Duchenne’s muscular dystrophy (DMD) is a neuromuscular disease with a progressive course. It is the most common and most severe muscular dystrophic disorder for which the application of anesthesia is critical, due to muscle weakness, and cardiac and pulmonary involvement. Successful application of spinal anesthesia in a 2-year-old boy with DMD undergoing bilateral inguinal hernia repair is described in the present report. It is proposed that spinal anesthesia is an effective alternative to general anesthesia in certain pediatric patients, including those with DMD, for whom general anesthesia poses increased risk. Keywords: Duchenne’s muscular dystrophy; spinal anesthesia; pediatric patient.

Giriş Nöromusküler hastalıklarda anestezi uygulaması artmış peroperatif komplikasyonlarla birliktelik gösterir. Bu hastalarda anestezi uygulaması sırasında görülen solunumsal komplikasyonlar arasında ameliyat sonrası solunum yetersizliği, uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı, akciğer enfeksiyonları ve planlanmamış yoğun bakım ihtiyacı yer alırken, kardiyak komplikasyonlar arasında da kalp kası tutulumuna bağlı dilate kardiyomiyopati, efor kapasitesi düşüklüğü ve peroperatif dönemde inotrop ihtiyacının artmasını sayabiliriz.[1] Nöromusküler hastalıklardan özellikle musküler distrofilerde genel anestezi uygulaması sırasında artmış opioid hasasiyeti, nondepolarizan kas gevşeticilere

karşı artmış duyarlılık, depolarizan kas gevşeticiler ve inhalasyon ajanları kullanımına karşı artmış malign hipertermi (MH) riski vardır. Bu nedenle musküler distrofisi olan hastalarda uygunsa rejyonal anestezi yöntemlerinden santral bloklar veya bölgesel anestezi yöntemlerinden periferik sinir blokları öncelikli olarak tercih edilmektedir.[1-4] Duchenne musküler distrofi (DMD) X’e bağlı kalıtım gösteren, 1/3500 sıklıkta görülen, iki-beş yaşında başlayan ve özellikle erkekleri etkileyen progresif nöromusküler bir hastalıktır.[1] Tanı kas biyopsisi ve biyokimyasal incelemede serum kreatin fosfokinaz (CK), aldolaz, laktik dehidrogenaz (LDH) düzeylerinin artışı ile konur.[1] Duchenne musküler distrofili hastalarda

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara Departmant of Anesthesiology and Reanimation, Baskent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 19.07.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 21.07.2014

İletişim (Correspondence): Dr. Özlem Özmete. Başkent Hastanesi, 01150 Seyhan, 01140 Gazipaşa, Adana, Turkey. Tel: +90 - 322 - 458 68 68/1226 e-posta (e-mail): ozlemyilma@yahoo.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2016

113

A RI PAIN kalp kası tutulumu olabileceğinden anestezi uygulaması öncesi dönemde elektrokardiyografi (EKG) beraberinde mutlaka ekokardiyografi (EKO) ile ayrıntılı kardiyolojik muayene yapılmalıdır.[1] Bu olgu sunumunda iki taraflı inguinal herni operasyonu geçirecek DMD’li pediatrik hastada güvenli bir şekilde uygulanan spinal anestezi yöntemi sunulmuştur.

180

OAB

160

Nabız

SpO2

ETCO2

140 120 100 80 60 40

114

ş 5. dk 10 .d k 15 .d k 20 .d k 25 .d k 30 .d k 35 .d k 40 .d k 45 .d k 50 .d k 55 .d k

Duchenne musküler distrofi tanısı olan iki yaşında, 9 kg ağırlığındaki erkek hastaya iki taraflı inguinal herni operasyonu planlandı. Ameliyat öncesi değerlendirmede fizik muayenede bacaklarda psödohipertrofi ve yürüme güçlüğü yoktu. Dinlemekle mezokardiyak odakta 2/6 oranında sistolik üfürüm, EKG’de sinüs taşikardisi ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları tespit edildi. Laboratuvar sonuçlarının AST: 154 IU.L-1, ALT: 248 IU.L-1, CK:7225 IU.L-1 haricinde normal olduğu görüldü. Ön arka akciğer grafisi normal olarak değerlendirilen hastanın operasyon öncesi yapılan pediatrik kardiyoloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonlarında ekokardiyografisi ve solunum fonksiyon testi normal sınırlarda tespit edildi. Duchenne musküler distrofi nedeniyle anestezi uygulamasında artmış riskler nedeniyle bilgilendirilen hasta yakınlarına gerekirse ameliyat sonrası yoğun bakım takibi yapılabileceği belirtildi. Operasyon öncesi hasta yakınları spinal anestezi ve genel anestezi yöntemi ve bu yöntemlerin riskleri hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilip her iki yöntem içinde yazılı onayları alındı. Öncelikli olarak sedasyon eşliğinde spinal anestezi uygulaması yapılacağı hasta yakınlarına bildirildi. Hastaya intravenöz (iv) 1 mg midazolam ve 0.1 mg atropin ile premedikasyon uygulanarak ameliyat odasına alındı. Kalp atım hızı (KAH), EKG, noninvaziv arteriyel kan basıncı (AKB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ve end-tidal karbondioksit basıncı (ETCO2) monitörize edildi (Şekil 1). Hastamızda anestezi uygulaması sırasında artmış MH riski olduğu için ameliyat odamızda dantrolen (Dantrolen i.v. 20 mg®, SpePharm, Niederlande) hazır bulunduruldu. Malign hipertermi ve rabdomiyoliz ihtimallerinden kaçınılması amacıyla inhalasyon ajanlarından tamamen temizlenmiş anestezi cihazından 4 L.dk-1 maske ile oksijene başlandı. Operasyon odasında vital bulgular; TA: 109/74 mmHg, KAH:147 atım.dk1, SPO2: %100, EtCO2: 25 mmHg olarak ölçüldü. Ameliyat odasında sedasyon amacıyla ek 1 mg midazolam

Gi ri

Olgu Sunumu

Şekil 1. Hastanın ameliyat sırasındaki solunumsal ve hemodinamik verileri.

ve 10 mg ketamin iv olarak uygulandı. Operasyonun uygulanacağı taraf altta kalacak şekilde sol lateral dekübit pozisyon verildi. L5-S1 intervertebral aralıktan 26-gauge Atraucan® 50 mm spinal iğne (Braun, Melsungen, Germany) ile girilerek 0.8 cm cilt mesafesinde beyin omurilik sıvısının geldiği görüldü ve 0.3 mg.kg1 %0.5 hiperbarik bupivakain verildi. Hasta tekrar supin pozisyonuna alındı ve spinal blok gerçekleştikten sonra, duyusal blok düzeyi beşinci dakikada T10 olarak tespit edildi. Uygun cerrahi hazırlık sonrası yedinci dakikada operasyona başlandı. Operasyon süresince KAH, SpO2, OAB, ETCO2 değerleri beş dakikalık aralıklarla kaydedildi (Şekil 2). İntraoperatif dönemden itibaren ameliyat sonrası 24. saate kadar digital termometre ile aralıklı olarak vücut ısısı takibi yapıldı. Ameliyatta beş dakika aralıklarla yapılan vücut ısısı monitorizasyonu ameliyat sonrası dönemde de birer saat aralıklarla yapılmaya devam edildi. Operasyon ve anestezi uygulaması sorunsuz şekilde 50. dakikada sonlandırıldı. Operasyon sonrası takip odasına alınan hasta nazal kanülle 2 L.dk-1 dan oksijen verilerek SpO2 ile monitorize edildi. Ek analjezik ihtiyacı olmayan ve vital bulguları stabil olarak iki saat süresince anestezi sonrası bakım ünitesinde izlenen hasta tam uyanık ve motor blok kalkmış olarak servise gönderildi. Anestezi uygulaması ve uygulanan cerrahiye bağlı peroperatif dönemde herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Serviste ilk analjezik ihtiyacı operasyondan dört buçuk saat sonra olan hastaya parasetamol süspansiyon 3x1 peroral verildi. Servis kontrollerinde de problem yaşanmayan hasta bir hafta sonra kontrole gelmek üzere ertesi gün sorunsuz bir şekilde taburcu edildi. NİSAN - APRIL 2016

Duchenne musküler distrofili çocuk hastada spinal anestezi uygulaması

artan bir sıklıkta uygulanmakla beraber özellikle nöromusküler hastalığı olan uygun pediatrik hastalarda ilk tercih edilen anestezi yöntemi olarak uygulanmaktadır.[2-4] Spinal anestezi uygulamasının pediatrik hastalarda tecrübeli ellerde genel anesteziye alternatif olarak güvenle kullanılabileceği çok sayıda yayında gösterilmiştir.[2-17] Pediatrik hasta grubunda erişkinlerden farklı olarak spinal anestezi uygulamalarının çoğu zaman sedasyon eşliğinde yapılması gerekmektedir. Sedasyon ile istemli ve istemsiz motor hareketler kontrol altına alınarak işlem esnasında uygulayıcı ve hasta konforu artırıldığı gibi aynı zamanda işlem güvenliği de artmaktadır. Sedasyon uygulanan pediatrik hastaların solunum fonksiyonlarının yakından takip edilmesi hasta güvenliğini artırmaktadır. Bizde sedasyon uyguladığımız pediatrik hastamızın solunum fonksiyonlarını pulseoksimetre ve ETCO2 basıncı-kapnografi monitorizasyonu kullanarak yakından takip ettik. Şekil 2. Spinal anestezi uygulanan hastanın intraoperatif görüntüsü.

Tartışma Duchenne musküler distrofi en sık rastlanan ve en ciddi musküler distrofi formudur.[1] Duchenne musküler distrofili hastalarda sıklıkla solunum kasları ve kalp kası tutulumu olduğundan bu hastalarda genel anestezi uygulaması sırasında sedatif, anestezik ve kas gevşetici ajanlara karşı artmış hassasiyetle beraber intraoperatif dönemde taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arrest, ameliyat sonrası dönemde de solunum yetersizliği ve uzamış mekanik ventilasyon ihtiyacı riski vardır. Duchenne musküler distrofili hastalarda anestezi uygulamasında özellikle uygun olgularda rejyonal anestezi yöntemleri ilk tercih olarak önerilmektedir.[1] Bununla birlikte rejyonal anestezi yöntemi uygun olmayan DMD’li olgularda da kas gevşetici ve volatil anesteziklerden kaçınılarak total intravenöz anestezi (TİVA) uygulaması önerilmektedir.[1] Bu nedenle biz pediatrik olgumuzda ilk tercih olarak spinal anestezi uygulamasını planladık. Başarısızlık veya yetersizlik durumunda da operasyon odasında genel anestezi için TİVA hazırlığı yaptık. Spinal anestezi son yıllarda erişkinlerde olduğu gibi çocuk hastalarda da yaygın bir anestezi yöntemi olarak kullanılmaktadır.[2-17] Kliniğimizde son on yıldır pediatrik olgularda spinal anestezi yöntemi giderek NİSAN - APRIL 2016

Pediatrik spinal anestezi uygulamasında sedasyon amacıyla çeşitli yayınlarda farklı ilaçlar ve yöntemler kullanıldığını görmekteyiz.[2-10,12-14] Kliniğimizde pediatrik spinal anestezi uygulamalarında sedasyon için uygulayıcının tercihine bağlı olarak midazolam beraberinde propofol, ketamin veya deksmedetomidin kullanılmaktadır.[2-4] Apillioğlu ve ark.[6] pediatrik spinal anestezi uygulamalarında altı yaşından küçük hastalarda oral midazolam ile premedikasyon sağlayıp midazolam ve propofol ile sedasyonu idame ettirdiklerini belirtmişler. Bizde olgumuzda sedasyon amacıyla midazolam ve ketamin kullandık. Hastaya ameliyathane girişinde 1 mg (0.1mg/kg) ve 10 dk sonra ameliyat odasında monitorizasyon sonrası spinal anestezi uygulaması için pozisyon verildikten sonra 1 mg (0.1 mg/kg) olmak üzere yeterli sedasyon düzeyine ulaşabilmek için ikinci kez midazolam uygulanmıştır. Toplam sedasyon için verilen midazolam dozunun önerilen doz aralığının üst limiti olduğu görülmektedir. Biz hastamızda monitorizasyon ve anestezi hazırlığı için geçen süreyide göz önüne aldığımızda yeterli sedasyon derinliğini sağlayamadığımız için ikinci doz midazolam uygulamasına ihtiyaç duyduk. Ancak pediatrik olgularda ilaç uygulamalarında uygun doz aralığının gözetilmesi gerekliliğine inanıyoruz. Pediatrik anestezi pratiğinde atropin ve ketaminin 115

A RI PAIN sedasyon amacıyla kullanımı yaygın olmakla birlikte literatürde bu ilaç kombinasyonunun DMD’li hastalarda kullanılmamasıyla ilgili bir kontrendikayon yoktur ve ketamin bu hastalarda güvenli anestezik ajanlar arasında yer almaktadır. Atropin ve ketamin uygulaması ile oluşacak taşikardi MH’nin klinik bulguları arasında da yer alması nedeniyle tanıda karmaşaya neden olabilir. Ancak bizim olgumuzda olduğu gibi klinik ve hemodinamik verilerinin detaylı ve yakından takip edilmesi (MH ana semptom ve bulgularından kas rijiditesi, ısı artışı, EtCO2 yükselmesi vb) ile ayırıcı tanıda MH’den uzaklaşılmasını sağlayabilir. Bununla birlikte hastamızda intraoperatif dönemde beş dakika aralıklı olarak vücut ısısı monitorizasyonu yapılmıştır. Ancak malign hipertermi gelişme riski taşıyan bu hasta grubunda anestezi uygulaması sırasında intraoperatif vücut ısısı monitorizasyonunun sürekli yapılması daha uygundur. Pediatrik yaş grubunda sempatik sinir sisteminin daha az baskın olması nedeniyle spinal anesteziye bağlı fizyolojik komplikasyonlara (hipotansiyon, bradikardi vb) çocuk hastalarda erişkinlere göre daha az sıklıkla rastlanır.[18] Spinal anestezi sonrası baş ağrısı, spinal anestezinin en bilinen komplikasyonlarından birisi olmakla birlikte çocuk olgularda nadiren görülen bir semptomdur.[19] Biz iki yaşındaki olgumuzda peroperatif dönemde hipotansiyon, bradikardi ve başağrısı gibi spinal anesteziyle bağlantılı komplikasyonlarla karşılaşmadık. Olgumuzda rejyonal anestezi yöntemlerinden spinal anesteziyi epidural anesteziye göre öncelikli olarak tercih etmemizin nedeni; tahmini cerrahi sürenin uygun olmasının yanında çocuk hastalarda spinal anestezi uygulamasının epidural anestezi uygulamasına göre daha kolay, etki başlangıcının daha hızlı ve daha düşük doz lokal anestezik kullanılacak olmasıdır. Malign hipertermiye duyarlı hastalarda rejyonal anestezi uygulamalarında dahi ester tipi lokal anestezik kullanımı ile MH gelişme riski olduğu belirtilmektedir.[20] Duchenne musküler distrofi gibi MH gelişme riski artmış hasta grubunda amid tipi lokal anesteziklerin öncelikli olarak tercih edilmesi gerektiğini belirten yayınlar mevcuttur.[20] Bizde olgumuzda amid tipi lokal anestezik olan bupivakaini kullandık. Anestezi kliniklerinde santral ve periferik sinir blokları için amid tipi lokal anesteziklerin yaygın kullanımı 116

bizim hastamız gibi MH’ye duyarlı DMD’li olgularda avantaj sağlamaktadır. Anestezi uygulamasından sonra hastamızın vital bulgularını iki saat süresince anestezi sonrası bakım ünitesinde yakından izledik. Sorunsuz anestezi ve cerrahi uygulamasından sonra MH gelişme riski olan hastaların yaşamsal parametrelerinin anestezi sonrası bakım ünitesinde bir-dört saat arası yakın takibi önerilmektedir.[1,21] Bununla birlikte MH gelişme riski olan hastalarda genellikle klinik semptomlar anestezi uygulaması ile birlikte başlamakta iken bazı olgularda ameliyat sonrası ağrı ve stresin etkisi ile MH’nin gelişmesi ertesi güne kadar uzayabilmektedir. Bu nedenle biz sorunsuz bir şekilde anestezi ve cerrahi uyguladığımız MH gelişme riski taşıyan hastamızın vücut ısısı ile birlikte diğer yaşamsal parametrelerini (kan basıncı, nabız, pulse oksimetre ile periferik oksijen satürasyonu) intraoperatif dönemden başlayarak ameliyat sonrası 24 saatlik döneme kadar serviste yakından takip ettik. Sonuç olarak, özellikle DMD gibi musküler distrofisi olan anestezi riski yüksek seçilmiş pediatrik hastalarda hızlı etki başlangıcı, yeterli motor ve duyusal blok sağlaması, peroperatif dönemde respiratuvar ve hemodinamik stabiliteyi koruması, ameliyat sonrası dönemde etkin ağrı kontrolü sağlaması gibi avantajları nedeniyle spinal anestezi uygulamasının öncelikli olarak tercih edilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Zhou J, Allen PD, Pessah IN, Naguib M. Neuromuscular disorders and malignant hyperthermi. In: Miller RD, editors. Miller’s anesthesia seventh edition. USA: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. p. 1171–6. 2. Sener M. Spinal anesthesia is a valid alternative to other anesthetic approaches for children with neuromuscular disease, and dexmedetomidine sedation is a safe method for pediatric regional anesthesia. Paediatr Anaesth 2012;22(6):597–8. 3. Caliskan E, Sener M, Kocum A, Aribogan A. Duchenne muscular dystrophy: how I do it? Regional or general anesthesia? Paediatr Anaesth 2009;19(6):624–5. 4. Kocum A, Sener M, Bozdogan N, Turkoz A, Arslan G. Spinal anesthesia for inguinal hernia repair in 8-year-old child with myasthenia gravis. Paediatr Anaesth 2007;17(12):1220–1.

NİSAN - APRIL 2016

Duchenne musküler distrofili çocuk hastada spinal anestezi uygulaması 5. Kokki H. Spinal blocks. Paediatr Anaesth 2012;22(1):56–64. 6. Apiliogulları S, Gök F, Duman A. Çocuklarda spinal anestezi: tek merkezin 371 olguluk deneyimi. Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;38:339–47. 7. Kaya G, Altıntaş F, Bozkurt P, Yeker Y. Çocuklarda ilk spinal anestezi uygulama sonuçlarımız. Anestezi Dergisi 2000;8:41–5. 8. Calıskan E, Sener M, Izmirli H, Kocum A, Arıboğan A. Spinal anesthesia in circumcision operation in a child with bidirectional superior cavapulmonary shunt. GKDA Dergisi 2013;19:100–2. 9. Calışkan E, Sener M, Koçum A, Bozdoğan N, Arıboğan A. Our experiences with spinal anesthesia in pediatric patients. Agri 2011;23(3):100–6. 10. Apiliogullari S, Duman A, Gok F, Akillioglu I. Spinal needle design and size affect the incidence of postdural puncture headache in children. Paediatr Anaesth 2010;20(2):177–82. 11. Seza A, Ates D, Gok F. Needle diameter and design influence post dural puncture headache rate in children. Paediatr Anaesth 2008;18(12):1218. 12. Apiliogulları S, Gök F, Akıllıoglu İ, Acıpayam C. Spinal anesthesia in low birth weight preterm infants. Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;38:137–41. 13. Apiliogullari S, Duman A, Gok F, Akillioglu I, Ciftci I. Efficacy of a low-dose spinal morphine with bupivacaine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias repair. Paediatr Anaesth 2009;19(11):1078–83.

NİSAN - APRIL 2016

14. Apiliogullari S, Duman A, Gok F, Ogun CO, Akillioglu I. The effects of 45 degree head up tilt on the lumbar puncture success rate in children undergoing spinal anesthesia. Paediatr Anaesth 2008;18(12):1178–82. 15. Pirat A, Akpek E, Arslan G. Intrathecal versus IV fentanyl in pediatric cardiac anesthesia. Anesth Analg 2002;95(5):1207–14. 16. Kokki H, Heikkinen M, Ahonen R. Recovery after paediatric daycase herniotomy performed under spinal anaesthesia. Paediatr Anaesth 2000;10(4):413–7. 17. Kokki H, Tuovinen K, Hendolin H. Spinal anaesthesia for paediatric day-case surgery: a double-blind, randomized, parallel group, prospective comparison of isobaric and hyperbaric bupivacaine. Br J Anaesth 1998;81(4):502–6. 18. Oberlander TF, Berde CB, Lam KH, Rappaport LA, Saul JP. Infants tolerate spinal anesthesia with minimal overall autonomic changes: analysis of heart rate variability in former premature infants undergoing hernia repair. Anesth Analg 1995;80(1):20–7. 19. Janssens E, Aerssens P, Alliët P, Gillis P, Raes M. Post-dural puncture headaches in children. A literature review. Eur J Pediatr 2003;162(3):117–21. 20. Rosenbaum HK, Miller JD. Malignant hyperthermia and myotonic disorders. Anesthesiol Clin North America 2002;20(3):623–664. 21. Pollock N, Langton E, McDonnell N, Tiemessen J, Stowell K. Malignant hyperthermia and day stay surgery. Anaesth Intensive Care 2006;34(1):40–5.

117

Agri 2016;28(2):118

doi: 10.5505/agri.2015.73792

A RI PAIN

EDİTÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR

Metformin tedavisine bağlı olarak gelişen küme benzeri baş ağrısı Cluster-like headache due to metformin therapy Çetin Kürşad AKPINAR,1 Tuğba YAZICI,3 Selvet ERDOĞAN,2 Taner ÖZBENLİ4

Sayın Editör, Küme baş ağrısı, trigeminal otonomik sefaljilerin bir üyesidir. Fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında, klinik bulguların kraniyal sempatik disfonksiyona bağlı olduğu gösterilmiştir.[1] Metformin biguanid grubuna ait antidiyabetik bir ilaçtır.[2] Bu yazıda literatürde daha önce bildirilmemiş, metformin kullanımı sonrası gözlenen küme benzeri baş ağrısı sunulmuştur. Kırk yedi yaşında kadın hasta yaklaşık 6 aydır olan baş ağrısı yakınması ile nöroloji polikliniğine başvurdu. Ağrı başin sağ tarafında, özellikle göz arkasında, çok şiddetli, 2-3 saat süren, gözde yaşarma ile gözde kızarmanın eşlik ettiği özellikte idi. Baş ağrısı yürümekle hafiflediği öğrenildi. Altı ay önce tanısı konulan diyabetes mellitus dışında ek bir hastalığı yoktu. Diyabetes mellitus için başlanan metformin ilacından hemen sonra, baş ağrısı yakınmasının başladığı ve ilacı kendi isteğiyle bıraktığında ağrının düzeldiği, ilacın tekrar başladığında ise ağrının aynı vasıflı tekrar ortaya çıktığı öğrenildi. Nörolojik bakısı normaldi. Beyinorbita kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme ve beyin anjiografi incelemesi normaldi. Endokrinoloji bölümü tarafından metformin ilacı, sülfonilüre grubundan gliklazid ile değiştirildikten sonra olgunun baş ağrısı yakınması tekrarlamadı.

Fosfodiesteraz inhibitörleri, kalsitonin gen ilişkili peptidler, kokain, histamine, kalsiyum kanal blokerleri, sempatomimetikler, ergotamine ve amfetaminin baş ağrısına neden olduğu bilinmektedir.[3] Literatürde warfarin dışında bildirilen ilaç ilişkili küme baş ağrısı olgusu yoktur.[4] Nitrik oksitin küme baş ağrısı patofizyolojisinde rol aldığını gösteren çalışmalar vardır.[5] Metforminin, asimetrik dimetil arjinin düzeyinin azaltıp, nitrik oksit seviyesinin artırarak vazodilatasyona neden olması olası mekanizma olarak düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 2. Scheen AJ, Paquot N. Metformin revisited: a critical review of the benefit-risk balance in at-risk patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2013;39(3):179–90. 3. Ferrari A, Spaccapelo L, Gallesi D, Sternieri E. Focus on headache as an adverse reaction to drugs. J Headache Pain 2009;10(4):235–9. 4. Mainardi F, Maggioni F, Dainese F, Palestini C, Zanchin G. Cluster-like headache due to warfarin therapy? Cephalalgia 2003;23(6):476–8. 5. Steinberg A, Nilsson Remahl AI. Role of nitric oxide in cluster headache. Curr Pain Headache Rep 2012;16(2):185–90.

Vezirköprü Devlet Hastanesi, Nöroloji Servisi, Samsun, Türkiye Vezirköprü Devlet Hastanesi, KBB Servisi, Samsun, Türkiye 3 Giresun Devlet Hastanesi, Nöroloji Servisi, Giresun, Türkiye 4 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 1 Vezirkopru State Hospital, Neurology Service, Samsun, Turkey 2 Vezirkopru State Hospital, ENT Clinic, Samsun, Turkey 3 Giresun State Hospital, Neurology Service, Giresun, Turkey 4 Ondokuz Mayis University, Medical Faculty, Department of Neurology, Samsun, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 12.03.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 23.06.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Çetin Kürşad Akpınar. Vezirköprü Devlet Hastanesi 55200, Samsun, Turkey. Tel: +90 - 362 - 647 18 24 e-posta (e-mail): dr_ckakpinar@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

118

NİSAN - APRIL 2016

Agri 2016;28(2):119

doi: 10.5505/agri.2015.94547

A RI PAIN

EDİTÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR

Pregabalin'e yanıtlı ilaca dirençli kronik küme baş ağrısı olgusu A case of drug-resistant chronic cluster headache who response pregabalin Çetin Kürşad AKPINAR,1 Selvet ERDOĞAN2

Sayın Editör, Küme baş ağrısı, trigeminal otonomik sefaljilerin bir üyesidir. Aralıklı küme baş ağrısı haftalar veya aylar sürerken, kronik küme baş ağrısı düzelme olmaksızın 1 yıldan fazla devam eden veya düzelme periyodunun bir aydan az olduğu ağrılardır. Kronik küme baş ağrısı olguların %10-15’ini oluşturmaktadır.[1] Bu yazıda profilaktik ilaçlardan sadece pregabaline yanıt veren ilaca dirençli küme baş ağrısı olgusu sunulmuştur. Otuzsekiz yaşında erkek hasta 8 yıldır devam eden baş ağrısı yakınması ile nöroloji polikliniğine başvurdu. Baş ağrısı ilk yedi yıl haziran ve temmuz aylarında görülürken, son bir yıldır baş ağrısı devamlı idi. Ağrı basin sağ tarafında, göz çevresini içine alan ve çok şiddetli şekilde oluyordu. Ağrıya gözde kızarma ile burun tıkanması eşlik etmekteydi. Atak tedavisi sumatriptan (6 mg) ve oksijene yanıtlıydı. Profilaktik tedavide kullanılan ajanlardan (verapamil 480 mg/gün, lityum 900 mg/gün, valproik asit 1000 mg/gün, büyük okspital sinir blokajı (deksametazon 4 mg/ml 1 cc+ bupivakain 6 mg/ml 1 cc), prednizolon 80 mg/gün) sadece pregabalin’e 300 mg/gün yanıt vardı. Büyük oksipital sinir blokajı ve prednizolon tedavisine kısmi yanıt alınırken, pregabalin tedavisi ile tam remisyon sağlandı. Olgunun altı aydır ağrı yakınması yok. İnsan ve hayvan çalışmalarında, klinik semptomların kraniyal sempatik disfonksiyona bağlı olduğu saptanırken, trigeminal parasempatik refleksin normal

olduğu gösterilmiştir. Hipotalamusun posterior kısmındaki gri madde patogenezde suçlanan bir bölgedir.[1] Son yıllarda nörostimülasyon çalışmalarının (hipotalamus, oksipital sinir, sphenopalatin gangliyon) ilaca dirençli küme baş ağrısı olgularında faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Muhtemel etki mekanizması beyin plastisitesi olarak açıklanmaya çalışılmıştır.[2] Bir çalışmada ilaca dirençli küme baş ağrısı olgularında posterior hipotalamus bölgesine uygulanan derin beyin stimülasyonunun remisyon sağladığı bildirilmiştir.[3] Diğer bir çalışmada ilaca dirençli küme baş ağrısı olgularında gabapentin 900 mg/gün tedavisinin hem aralıklı hemde kronik küme baş ağrısında etkili olduğu bildirilmiştir.[4] İlaca dirençli kronik küme baş ağrısı olgularında nörostimülasyon öncesi, pregabalin tedavisinin bir alternatif olabileceğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 2. Pedersen JL, Barloese M, Jensen RH. Neurostimulation in cluster headache: a review of current progress. Cephalalgia 2013;33(14):1179–93. 3. Piacentino M, D’Andrea G, Perini F, Volpin L. Drug-resistant cluster headache: long-term evaluation of pain control by posterior hypothalamic deep-brain stimulation. World Neurosurg 2014;81(2):442.e11–5. 4. Leandri M, Luzzani M, Cruccu G, Gottlieb A. Drug-resistant cluster headache responding to gabapentin: a pilot study. Cephalalgia 2001;21(7):744–6.

Vezirköprü Devlet Hastanesi, Nöroloji Servisi, Samsun, Türkiye Vezirköprü Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Servisi, Samsun, Türkiye 1 Vezirkopru State Hospital, Neurology, Samsun, Turkey 2 Vezirkopru State Hospital, ENT 1 Clinic, Samsun, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 11.02.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 19.02.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Çetin Kürşad Akpınar. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Polikliniği, 55200, Samsun, Turkey. Tel: +90 - 362 - 312 19 19 e-posta (e-mail): dr_ckakpinar@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2016

119