AGRI / 2016-4 by KAREPUBLISHING

AĞRI - Cilt Volume 28 - Sayı Number 4 - Ekim October 2016

Cilt - Volume 28

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 4 Ekim - October 2016

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 28 Sayı - Number 4 Ekim - October 2016

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A RI PAIN

Editör (Editor-in Chief ) Gül KÖKNEL TALU Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Antonaci F Aydınlı I Babacan A Cahana A Çamcı E Erdine S Ertaş M Güldoğuş F Güleç S Hartrick C Heavner J Kapurol L

Turkey Italy Turkey Turkey Switzerland Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA USA

Ketenci A Turkey Kress H Austria Önal A Turkey Raj PP USA Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Netherlands Vissers K Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 28, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2016 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Osman Nuri AYDIN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Samanyolu Sok. No: 19 / 6 Mecit Varlı Apt., 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ekim 2016 (October 2016) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İÇİNDEKİLER CONTENTS

A RI PAIN

vi Editörden Yazarlara Bilgi vii Information for the Authors x

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 165–170 Prevalence of fibromyalgia in Turkish geriatric population and its impact on quality of life Türk geriatrik popülasyonda fibromiyalji prevalansı ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi Garip Y, Öztaş D, Güler T 171–176 Palyatif bakım kliniğinde yatan kanser hastalarında ağrı tedavisi ve opioid kullanımı Opioid use and the management of cancer patient pain in palliative care clinic Şenel G, Oğuz G, Koçak N, Karaca Ş, Kaya M, Kadıoğulları N 177–182 Karpal tünel sendromlu hastalarda ağrı kontrolünde kullanılan yöntemlerin değerlendirilmesi Evaluating the pain management methods of patients with carpal tunnel syndrome Kızılcık Özkan Z, Ünver S, Başar A 183–189 Comparison of lornoxicam and low-dose tramadol for management of post-thyroidectomy pain Tiroidektomi sonrası ağrı kontrolünde lornoksikamın düşük doz tramadol ile karşılaştırılması Yücel A, Yazıcı A, Müderris T, Gül F

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 190–193

Awake hand surgery under ultrasound-guided infraclavicular block is possible for cooperative children Koopere çocuklarda ultrason rehberliğinde infraklavikular blok ile uyanık el cerrahisi mümkündür Yanal H, Gürkan Y, Kuş A, Balaban O, Solak M, Toker K

194–198

199–202 Geçici iskemik atağı taklit eden ve papilödem saptanan bir HaNDL olgusu A HaNDL case with papilledema mimicking transient ischemic attack Ginger İ, Dakar A, Kocasoy Orhan E, Baykan B

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 203–204 Restless leg syndrome: Does geographic area have any effect on prevalence? Huzursuz bacak sendromu: Coğrafi alanın prevalans üzerine herhangi bir etkisi var mıdır? Einollahi B, Lotfiazar A, Motalebi M 205-206 Ağrı Dergisi 2016 yılı 28. cilt konu ve yazar dizini Index of volume 28 207 Teşekkür

EKİM - OCTOBER 2016

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli meslektaşlarım, Bir yılı daha acısı ile tatlısı ile, tüm yaşadığımız güçlükleri ile geride bırakmaktayız. 2016 yılının son sayısı ile karşınızdayız. 14. Ulusal Ağrı Kongresi’nin tüm hazırlıkları tamamlandı. Zengin bilimsel toplantının yanında özellikle genç meslektaşlarımıza girişimsel yöntemleri detaylı olarak uygulayabilecekleri kadavra ve ultrasonografi kurslarının da kongrenin önemli bir bölümünü oluşturmakta. Bu sayı dergimizde keyif ile okuyup, günlük pratikte rahatlıkla uygulanmaya geçeceğinizi düşündüğüm dört çalışma bulunmakta. Olgu sunumları da aynı şekilde ağrı tedavisinde uzman meslektaşlarımızın deneyimlediği olayları gözümüzün önüne sermekte. Ağrı dergisi uzun zamandır çizgisini koruyarak yayımlanmaya devam etmektedir. Bu süreçte dergimize yayın ve hakemlik ketkısında bulunan tüm meslektaşlarımıza teşekkürü borç bilirim. Geldiğimiz noktanın 2017 yılında sizlerin özverili katkıları ile daha yukarılara taşınacağını temenni ediyorum. Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

Esteemed colleagues, We are leaving this year behind with all its charming experiences and struggles. We present you the final issue of 2016. All preparations for the Fourteenth National Pain Congress have been completed. In addition to the comprehensive scientific meeting, cadaver and medical ultrasound courses, in which our young colleagues will be able to perform procedural methods in detail, constitute a large part of the congress. This issue includes four studies that I think you will read with pleasure and be able to use in your professional lives. Case presentations will display the cases our specialist colleagues have experienced in pain treatment. The Journal of Pain has maintained its line for a long time and is still being published. I’d like to extend my sincere gratitude to all the colleagues who have contributed to our journal in the publication and peer review process. I hope we will achieve even more with your dedicated contributions in 2017. Professor Doctor Gül Köknel Talu, FIPP Editor

EKİM - OCTOBER 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

EKİM - OCTOBER 2016

vii

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

viii

EKİM - OCTOBER 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

EKİM - OCTOBER 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements

EKİM - OCTOBER 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

i. ii. iii. iv. v.

Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make

EKİM - OCTOBER 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current epilepsy practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xii

EKİM - OCTOBER 2016

Agri 2016;28(4):165–170

doi: 10.5505/agri.2016.48243

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Prevalence of fibromyalgia in Turkish geriatric population and its impact on quality of life Türk geriatrik popülasyonda fibromiyalji prevalansı ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi Yeşim Garip,1 Dilek Öztaş,2 Tuba Güler3 Summary Objectives: The aim of the present study was to examine the presence of fibromyalgia (FM) in elderly adults and to evaluate the impact of the severity of FM on quality of life. Methods: A total of 100 patients between 65 and 80 years of age were included. The main admission diagnosis of the patients was recorded. Presence of FM was evaluated based on 1990 American College of Rheumatology (ACR) diagnostic criteria. The FM group was comprised of 31 patients fulfilling these criteria, and the remaining 69 patients composed the non-FM group. Tender point count (TPC) and common symptoms were recorded. FM disease severity was assessed using Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Nottingham Health Profile (NHP) was used to evaluate quality of life. Pain severity was measured using Visual Analog Scale (VAS). Results: Rate of FM was found to be 31%. FM patients scored significantly higher on pain, sleep, social isolation, and emotional reactions subgroups of NHP when compared to controls (p<0.05). TPC and FIQ were not affected by gender difference (p>0.05), but reduced with increasing age (p<0.01). FIQ and TPC were found to be correlated with only the pain and emotional reactions subgroups of NHP (p<0.01). There was no statistically significant correlation between FIQ and TPC and the physical mobility, sleep, energy, and social isolation subgroups of NHP (p>0.05). Conclusion: Although FM is known as a disease of young and middle-aged women, our study indicates that its prevalence increases with age. FM is associated with poor quality of life in terms of pain, sleep, social, and emotional functions. Keywords: Aged; fibromyalgia; pain; quality of life.

Özet Amaç: Çalışmamızda, yaşlı erişkinlerde fibromiyalji (FM) varlığını araştırmak ve FM hastalık şiddetinin yaşam kalitesi üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 65– 80 yaş arası 100 hasta dahil edildi. FM varlığı 1990 Amerikan Romatoloji Derneği [American College of Rheumatology (ACR)] kriterleri baz alınarak değerlendirildi. Hastaların ana başvuru tanıları kaydedildi. Bu kriterleri karşılayan 31 hasta FM grubunda, geri kalan 69 hasta ise FM olmayan grupta yer aldı. Hassas nokta sayısı [tender point count (TPC)] ve sık görülen semptomlar kaydedildi. FM hastalık şiddeti, Fibromiyalji Etki Ölçeği [Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)] ile değerlendirildi. Yaşam kalitesini değerlendirmede Nottingham Sağlık Profili [Nottingham Health Profile (NHP)] kullanıldı. Ağrı şiddeti Görsel Analog Skala-ağrı (Visual Analog Scale [VAS]-pain) ile ölçüldü. Bulgular: Çalışmamızda FM oranı %31 olarak bulundu. FM hastaları kontrollerle karşılaştırıldığında NHP’nin ağrı, uyku, sosyal izolasyon ve emosyonel reaksiyon alt gruplarında belirgin olarak daha yüksek skorlama gösterdiler (p<0.05). TPC ve FIQ; cinsiyet farklılığından etkilenmedi, ancak yaş ile azalma gösterdi (p<0.01). FIQ ve TPC; NHP’nin sadece ağrı ve emosyonel reaksiyonlar alt grupları ile korele bulundu (p<0.01). FIQ ve TPC ile NHP’nin fiziksel mobilite, uyku, enerji ve sosyal izolasyon alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon yoktu (p>0.05). Sonuç: FM genç ve orta yaşlı kadınların hastalığı olarak bilinmesine rağmen, çalışmamız prevalansının yaş ile arttığına dikkat çekmektedir. FM, yaşlı popülasyona ağrı, uyku, sosyal ve emosyonal fonksiyonlar açısından kötü yaşam kalitesi ile ilişkilidir. Anahtar sözcükler: Yaşlı; fibromiyalji; yaşam kalitesi; ağrı.

Pınar Physical Therapy and Rehabilitation Center, Ankara, Turkey Department of Public Health, Yıldırım Beyazıt University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 3 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Derince Training and Research Hospital, Kocaeli, Turkey 1 2

Submitted: 11.09.2015

Accepted after revision: 02.06.2016

October 2016

165

A RI PAIN

Introduction Fibromyalgia (FM) is a musculoskeletal disorder characterized by widespread pain resulting from dysregulation of pain-processing mechanisms.[1] Although the main symptom of FM is bodily pain, patients may also experience additional symptoms such as fatigue, non-restorative sleep, stiffness, headache, dizziness, muscle spasms and paresthesia.[2,3] Although pathogenesis of FM is not clearly understood, it is thought to result from immune dysregulation, oxidative stress and mitochondrial dysfunction, and hypothalamic- pituitary- adrenal axis abnormalities.[4] Epidemiological research has shown that prevalence of fibromyalgia in the general population ranges between 2%–%7 with a rate increasing with age.[5] The mean age for diagnosis is 47 years, with a female-male ratio of 9:1.[3] In contrast to most studies focusing on FM in the general population, little attention has been given to FM symptoms occurring in elderly adults.[1] The main aims of the present study were to assess presence of FM in elderly patients and to analyze the impact of FM disease severity on quality of life (QoL).

Material and Methods A total of 100 patients aged between 65 and 80 applying to outpatient physical medicine and rehabilitation clinics of two hospitals were included in the study. All of the patients signed the informed consent forms. The study protocol was approved by the Medical Research Ethics Committee of medical faculty. The study conforms to the provisions of the World Medical Association’s Declaration of Helsinki. Exclusion criteria were rheumatic diseases such as rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, generalized OA and endocrine diseases such as hypogonadism, thyroid and parathyroid disorders and malignancies. Generalized OA was diagnosed based on Dougados Criteria:[6] consisting of either bilateral digital OA or bilateral knee OA plus OA of the spine. The main admission diagnosis of the patients including focal OA, epin calcanei, carpal tunnel syndrome, meralgia paresthetica and restless leg syndrome was recorded. Presence of FM was evaluated based on 1990 American College of Rheumatology (ACR) diagnostic criteria:[7] 1) chronic generalized pain in both sides of the body, both axial and peripheral, below and above the 166

waist; 2) the presence of at least 11 of 18 tender points on digital palpation with a pressure of approximately 4 kg/cm2. Tender point count (TPC) was measured by the same researcher. 31 patients fulfilling these criteria participated in FM group, and the remaining 69 patients formed non-FM group. Common FM symptoms including fatigue, headache, paresthesia, sleep disturbance, irritable bowel and bladder syndrome were noted. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) was used for determining disease severity[8] and Nottingham Health Profile (NHP) for QoL.[9] Pain severity was measured by using 10 cm Visual Analog Scale (VAS), a scale which is used to measure subjective characteristics that cannot be directly measured.[10] Statistical analyses Descriptive statistics (mean, median, SD [Standard deviation], minimum, maximum and frequencies) were used for assessing the demographics and clinical parameters. Differences among groups were evaluated by using independent samples T-test. Multiple regression analysis was used to determine factors affecting TPC and FIQ. The presence of correlation was determined by Pearson’s correlation coefficient. A value of p<0.05 was accepted as statistically signiﬁcant. All analyses were performed using IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, Version 21.0 (Armonk, New York, USA).

Results Demographic and clinical characteristics of the patients A total of 100 patients (77 women, 23 men) were included in the study. Rate of FM was found as 31%. FM group consisted of 25 women and 6 men, and non-FM group consisted of 52 women and 17 men. Mean age was 69.47±5.41 (65–80) in FM group and 69.97±4.92 (65–80) in non-FM group. Age did not significantly differ among the groups (p=0.79). Mean TPC was 13.67±2.41 (11–18), and mean FIQ was 70.64±15.51 (44–100) in FM group. The most common symptom was fatigue (20 patients, 64.52%). This was followed by sleep disturbance (18 patients, 58.06%), headache (15 patients, 48.39%), irritable bowel and bladder syndrome (10 patients, 32.26%), and paresthesia (8 patients, 25.81%), respectively. The primary diagnosis of the patients was as follows: FM group (lumbar spondylosis 25.8% [8 patients], October 2016

Prevalence of fibromyalgia in Turkish geriatric population and its impact on quality of life

Table 1. Distribution of main admission diagnosis among groups

FM group (n=31) %

Non-FM Group 2 (n=69)

Lumbar spondylosis Cervical spondylosis Knee osteoarthritis Hip Shoulder Carpal tunnel syndrome Meralgia paresthetica Restless leg syndrome Epin calcanei

8 25.8 12 17.4 6 19.4 8 11.6 5 16.1 21 30.4 0 0 14 20.3 3 9.7 12 17.4 4 12.9 2 2.9 1 3.2 0 0 2 6.5 0 0 2 6.5 0 0

p <0.0001*

FM: Fibromyalgia; *: p<0.05 (significant).

Table 2. Comparison of quality of life among the groups NHP-pain NHP-physical mobility NHP-energy NHP-sleep NHP-social isolation NHP-emotional reactions

FM group (n=31) M±SD

Non-FM group (n=60)

M±SD

72.35±16.87 28.36±28.41 <0.0001** 51.21±25.48 56.34±28.57 0.393 43.54±38.17 40.28±41.26 0.710 30.19±28.07 20.29±21.58 <0.0001** 5.79±14.19 16.49±28.77 0.044* 26.69±21.59 20.47±27.74 <0.0001**

FM: Fibromyalgia; M±SD: Mean±standard deviation; NHP: Nottingham Health Profile; *: p<0.05(significant); **: p<0.01 (highly significant).

cervical spondylosis 19.4% [6 patients], knee OA 16.1% [5 patients], carpal tunnel syndrome 12.9% [4 patients], shoulder OA 9.7% [3 patients], epin calcanei 6.5% [2 patients], restless leg syndrome 6.5% [2 patients] and meralgia paresthetica 3.2% [1 patient]) and non-FM group (knee OA 30.4% [21 patients], hip OA 20.3% [14 patients], shoulder OA 17.4% [12 patients], lumbar spondylosis 17.4% [12 patients], cervical spondylosis 11.6% [8 patients], carpal tunnel syndrome 2.9% [2 patients]). Meralgia paresthetica, restless leg syndrome and epin calcanei were found only in FM patients. Lumbar and cervical spondylosis and carpal tunnel syndrome were most frequently found in FM group, whereas knee, hip, shoulder osteoarthritis were found in non-FM group (p<0.0001) (Table 1). Comparison of quality of life among the groups FM patients scored significantly higher in pain, October 2016

sleep, social isolation and emotional reactions subgroups of NHP when compared with the controls (p<0.05) (Table 2). Impact of age and gender on FIQ and TPC Multiple regression analysis showed TPC and FIQ scores reduced with increasing age (p<0.01). TPC and FIQ were not affected by gender differences (p>0.05). β coefficients and adjusted R2 values are given in Table 3. The relation of FIQ and TPC with quality of life FIQ and TPC were found to be correlated with only pain and emotional reactions subgroups of NHP (p<0.01). There was no statistically significant correlation between FIQ and TPC and physical mobility, sleep, energy and social isolation subgroups of NHP (p>0.05) (Table 4). 167

A RI PAIN Table 3. Impact of age and gender on FIQ and TPC

FIQ (Adjusted R2:0.359)

TPC (Adjusted R2: 0.483)

Variables Beta p Beta p Age -0.587 <0.0001** -0.644 <0.0001** Gender -0.277 0.069 -0.294 0.054 FIQ: Fibromyalgia impact questionnaire; TPC: Tender point count; **: p<0.01 (highly significant).

Table 4. The relation of FIQ and TPC with quality of life NHP-pain r p NHP-physical mobility r p NHP- energy r p NHP- sleep r p NHP-social isolation r p NHP-emotional reactions r p

TPC 0.780** <0.0001

FIQ 0.920** <0.0001

0.336 0.065

0.269 0.144

-0.339 0.062

-0.288 0.116

-0.101 0.589

0.131 0.483

0.159 0.392

0.170 0.362

0.600** <0.0001

0.752** <0.0001

NHP: Nottingham Health Profile; TPC: Tender point count; FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire; **: p<0.01 (highly significant).

Discussion FM, a disorder characterized by chronic widespread pain accompanied by fatigue, non-restorative sleep and psychological distress, is common in physical medicine and rehabilitation and rheumatology clinics. The prevalence of FM has been reported as 3.4% in women and 0.5% in men. Its prevalence increases with age, with highest rates between 60 and 79 years (>7% in women).[5] This rate increases up to 15.7% in rheumatology[11] and 41.2% in pain clinics.[12] In our study, the rate of fibromyalgia in Turkish patients aged between 65 and 80 years was 31%. San168

tos et al.[13] reported the prevalence of FM in Brazilian population in the same range of ages as 5.5%. Different results may be due to the samples of these studies. Our sample was composed of the patients applying to outpatient physical medicine and rehabilitation clinic because of pain symptoms. Similar to our findings, in the study of Lebleci et al.[14] conducted in Turkish geriatric population; frequency of FM was reported as 37.9% in elderly patients in physical medicine and rehabilitation clinic. Most of the studies in the literature indicate that increasing age is associated with higher prevalence of FM. This picture raises a question of why FM is thought to be a syndrome of young women. Wolfe et al.[5] suggested that pain in older individuals is thought to be linked with osteoarthritis and diagnosis of ‘FM’ is mostly missed. In the current study, rate of lumbar spondylosis was found as 25.8%, cervical spondylosis 19.4%, knee OA 16.1%, carpal tunnel syndrome 12.9%, shoulder OA 9.7%, epin calcanei 6.5%, restless leg syndrome 6.5% and meralgia paresthetica 3.2% in FM group. Frequency of knee OA was reported to be 30.4%, hip OA 20.3%, shoulder OA 17.4%, lumbar spondylosis 17.4%, cervical spondylosis 11.6% and carpal tunnel syndrome 2.9% in non-FM group. Meralgia paresthetica, restless leg syndrome and epin calcanei were reported only in FM patients. Lumbar and cervical spondylosis and carpal tunnel syndrome were most frequently found in FM group, while knee, hip and shoulder osteoarthritis were mostly found in non-FM group. More frequent lumbar and cervical spondylosis, carpal tunnel syndrome, meralgia paresthetica, restless leg syndrome and epin calcanei in FM group may be due to shared pain mechanisms for these conditions and FM. These pathophysiologic mechanisms are explained by abnormalities in the descending facilitatory and inhibitory pain pathways and central sensitization.[15] Co-occurrences of FM and these conditions were reported in previous studies.[15–17] There are many studies in the literature which evaluate symptoms of FM patients regardless of age group. In the study of Sivas et al.[18] conducted in 80 Turkish FM patients aged between 20 and 57, the most common symptom was fatigue with a rate of 97.5%. Morning stiffness (77.5%) and sleep disorOctober 2016

Prevalence of fibromyalgia in Turkish geriatric population and its impact on quality of life

ders (71.3) followed it, respectively. On the other hand, Türkyılmaz et al.[19] reported the most common symptoms as fatigue (94.6%) and sleep disturbance (86.5%) in female patients with a mean age of 39.2. Our study sample was composed of patients over 65 years old and the most common symptom was fatigue (64.52%) in this age group. Sleep disturbance (58.06%), headache (48.39%), irritable bowel and bladder syndrome (32.26%), and paresthesia (25.81%) followed it, respectively. In study of Leblebici et al.[14] investigating FM patients in the same range of ages, similar results were reported. Fatigue was the most common symptom, and its frequency was 89.4%. Sleep disturbance was seen in 76.6% of the patients. Differently from our results, headache (83%) is more frequent in their study sample than in our series.

the second one was lack of control group involving young and middle-aged patients.

In our study, TPC and fibromyalgia severity reduced with increasing age. This finding is consistent with previous studies in the literature. In the study of Shillam et al.[20] where 533 adults with FM were assessed, it was reported that middle-aged adults were more symptomatic than older adults. Similarly in the study of Jiao et al.[21] younger and middle-aged FM patients had worse FM symptoms and poorer QoL than elderly patients who are older than 60 years old. Also Campos et al.[22] reported less impact of FM on physical and social dimensions of QoL in elderly women (≥60 years) than younger ones. They suggested that this might be due to perception of age-related expectations of younger patients. Younger patients are willing to be healthy and active, thus they do not tolerate the pain and symptoms of FM. In the study of Leblebici et al.[14] increasing age was found to be negatively correlated with TPC; however not correlated with FIQ. In contrast to these findings, Gürer et al.[23] reported a positive correlation between age and both TPC and FIQ.

1. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Shir Y, Lussier D. Management of fibromyalgia in older adults. Drugs Aging 2014;31(10):711–9. 2. Martinez JE, Casagrande Pde M, Ferreira PP, Rossatto BL. Correlation between demographic and clinical variables and fibromyalgia severity. Rev Bras Reumatol 2013;53(6):460–3. 3. Jones CJ, Rutledge DN, Aquino J. Predictors of physical performance and functional ability in people 50+ with and without fibromyalgia. J Aging Phys Act 2010;18(3):353–68. 4. Romano GF, Tomassi S, Russell A, Mondelli V, Pariante CM. Fibromyalgia and chronic fatigue: the underlying biology and related theoretical issues. Adv Psychosom Med 2015;34:61–77. 5. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38(1):19–28. 6. Dougados M, Nakache JP, Gueguen A. Criteria for generalized and focal osteoarthritis. Rev Rhum Engl Ed 1996;63(9):569–75. 7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33(2):160–72. 8. Sarmer S, Ergin S, Yavuzer G. The validity and reliability of the Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rheumatol Int 2000;20(1):9–12. 9. Kücükdeveci AA, McKenna SP, Kutlay S, Gürsel Y, Whalley D, Arasil T. The development and psychometric assessment of the Turkish version of the Nottingham Health Profile. Int J Rehabil Res 2000;23(1):31–8. 10. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17(1):45–56. 11. Neumann L, Buskila D. Epidemiology of fibromyalgia. Curr

In the present study, elderly FM patients had poorer QoL in pain, sleep, social isolation and emotional reactions subgroups when compared with the controls. Similarly, Campos et al.[22] assessed Spanish FM patients in the same age group and found impairment in all eight QoL domains of Short Form-36 (SF- 36). There were several limitations in our study. The first one was relatively small number of FM patients and October 2016

Although FM is thought to be as a disease seen among young and middle-aged women, its prevalence increases with age. Accompanying osteoarthritis in elderly patients may cause delay in the diagnosis of FM and as well as its treatment. In case of severe pain which is incompatible with the clinical and radiological findings, diagnosis of FM should be taken into account. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References

169

A RI PAIN Pain Headache Rep 2003;7(5):362–8. 12. Brill S, Ablin JN, Goor-Aryeh I, Hyat K, Slefer A, Buskila D. Prevalence of fibromyalgia syndrome in patients referred to a tertiary pain clinic. J Investig Med 2012;60(4):685–8. 13. Santos AM, Burti JS, Lopes JB, Scazufca M, Marques AP, Pereira RM. Prevalence of fibromyalgia and chronic widespread pain in community-dwelling elderly subjects living in São Paulo, Brazil. Maturitas 2010;67(3):251–5. 14. Leblebici B, Turhan N, Adam M. Geriatrik popülasyonda fibromiyalji sendromu. Turk J Rheumatol 2009;24:6–9. 15. Staud R. Evidence for shared pain mechanisms in osteoarthritis, low back pain, and fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2011;13(6):513–20. 16. Nacir B, Genc H, Duyur Cakit B, Karagoz A, Erdem HR. Evaluation of upper extremity nerve conduction velocities and the relationship between fibromyalgia and carpal tunnel syndrome. Arch Med Res 2012;43(5):369–74. 17. Yunus MB. The prevalence of fibromyalgia in other chronic pain conditions. Pain Res Treat 2012;2012:584573

170

18. Sivas FA, Baskan BM, Aktekin LA, Çınar NK, Yurdakul FG, Ozoran K. Fibromiyalji hastalarında depresyon, uyku bozukluğu ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009;55:8–12. 19. Turkyilmaz AK, Kurt EE, Karkucak M, Capkin E. Sociodemographic characteristics, clinical signs and quality of life in patients with fibromyalgia. Eurasian J Med 2012;44(2):88–93. 20. Shillam CR, Dupree Jones K, Miller L. Fibromyalgia symptoms, physical function, and comorbidity in middle-aged and older adults. Nurs Res 2011;60(5):309–17. 21. Jiao J, Vincent A, Cha SS, Luedtke CA, Oh TH. Relation of age with symptom severity and quality of life in patients with fibromyalgia. Mayo Clin Proc 2014;89(2):199–206. 22. Campos RP, Vázquez MI. The impact of Fibromyalgia on health-related quality of life in patients according to age. Rheumatol Int 2013;33(6):1419–24. 23. Gürer G, Şendur OF. Corelations of Clinical Features and Findings in Fibromyalgia Patients. Romatizma 2006;21:41– 4.

October 2016

Agri 2016;28(4):171–176

doi: 10.5505/agri.2016.07830

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Palyatif bakım kliniğinde yatan kanser hastalarında ağrı tedavisi ve opioid kullanımı Opioid use and the management of cancer patient pain in palliative care clinic Gülçin Şenel,1 Gonca Oğuz,1 Nesteren Koçak,1 Şerife Karaca,2 Menşure Kaya,3 Nihal Kadıoğulları1 Özet Amaç: Ağrı, palyatif bakım kliniklerinde kanser hastalarının yaşam kalitesini belirgin olarak etkileyen önemli semptomlardan biridir. Gelişmekte olan ülkelerde opioidlere ulaşılabilirlikteki güçlükler ve iyi organize edilmiş palyatif bakım merkezlerinin azlığı ağrı tedavisinin yetersiz olmasına neden olmaktadır. Türkiye, kişi başına düşen opioid tüketiminin istatistiksel olarak yetersiz olduğu ülkelerden biridir. 2010 yılında kişi başına düşen opioid miktarı 14.31 mg morfin eşdeğeri olup, opioid analjezik tüketiminin yeterliliği %7 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada palyatif bakım kliniğinde yatan hastalarda opioid kullanımı araştırıldı. Gereç ve Yöntem: 2014 yılında, palyatif bakım kliniğimizde palyatif bakım verilen 418 kanser hastasının verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların 183’ü (%44) kadın, 235’i (%56) erkek olarak bulundu. Yaşlar 18 ve 93 yıl arasında değişmekteydi (61±15). Hastaların %9’una opioid verilmemişti, %26’sı zayıf opioid, %65’i güçlü opioid kullanmaktaydı. Hasta başına düşen günlük oral morfin eşdeğer dozu 172±58 mg (40–328) olarak bulundu. Opioid kullanımı için endikasyonlar %61 oranında ağrı, %19 oranında dispne ve %20 oranında ise hem dispne hem de ağrıydı. Sonuç: Ülkemizde opioid çeşitleri kısıtlı olmakla beraber tüm sağlık personelinin ağrı tedavisi ve opioid kullanımı hakkında eğitimi ile daha etkin ve yeterli ağrı tedavisi sağlanabileceği düşünüldü. Rölatif olarak zayıf opioidlerin yüksek kullanım insidansı, ülkemizde hızlı salınımlı opioidlerin eksikliğiyle ilişkili olabilir. Anahtar sözcükler: Ağrı; kanser hastası; opioid; palyatif bakım.

Summary Objectives: Pain is one of the most important symptoms in palliative care, and has a major impact on the quality of life of cancer patients. In developing countries, difficult access to opioids and the lack of well-established palliative care organizations result in undertreatment of pain. Turkey is one of the countries with statistical evidence of inadequate morphine consumption per capita. In 2010, the adequacy of opioid analgesic consumption was only 7%, based on a per capita consumption of 14.31 mg morphine equivalents. The present study analyzed and described patterns of opioid use among cancer patients in the palliative care clinic. Methods: The data of 418 cancer patients who received palliative care at the palliative care clinic in 2014 were evaluated retrospectively. Results: Of the total, 183 (44%) of the patients studied were female and 235 (56%) were male. Age ranged from 18 to 93 years (61±15 years). No opioids had been prescribed for 9% of patients, 26% of patients were using weak opioids, and 65% were using strong opioids. Daily oral morphine equivalent dosage per patient was 172±58 mg (range: 40–328 mg). Indications for opioid use were pain (61%), dyspnea (19%), and both dyspnea and pain (20%). Conclusion: Although there is a limited variety of opioids currently available in this country, it is thought that a more effective and adequate level of pain management can be obtained through education of health practitioners about pain management and opioid use. The relatively high incidence of weak opioid use may be associated with the lack of available rapid release opioids in the country. Keywords: Pain; cancer patient; opioid; palliative care.

Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Algoloji ve Palyatif Bakım Kliniği, Ankara 2 Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Algoloji ve Palyatif Bakım Kliniği, Ankara 3 Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Algology and Palliative Care Clinic, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 2 Department of Algology and Palliative Care, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 1

Başvuru tarihi (Submitted) 11.12.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 26.05.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Gonca Oğuz. Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Algoloji ve Palyatif Bakım Kliniği, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 336 09 09 e-posta (e-mail): goncatuncel@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

EKİM - OCTOBER 2016

171

A RI PAIN

Giriş Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Ağrı Komitesi kanser ağrısını evrensel bir sağlık sorunu olarak tanımlamaktadır.[1] Kanserde ağrı prevalansının tanı anında %25, aktif tedavi devam ederken %33, ileri evrede %75 olduğu tahmin edilmektedir.[2,3] Ağrı tedavi algoritmalarının yaygınlaşması ve uygulanabilmesi için gösterilen çabalara rağmen gelişmiş ülkelerde bile hala klinik pratikte kanser ağrı tedavisi istenen düzeyde değildir.[4–8] Gelişmekte olan ülkelerde ise kanser tanısının daha geç konulabilmesi ve opioidlere ulaşımdaki güçlükler ağrı prevelansını arttırmaktadır. Dozlar, yan etkiler, bağımlılık, tolerans gibi ağrı tedavi prensipleri ve temel kavramların doktor ve hemşireler tarafından yeterince anlaşılamaması,[9–12] ağrı ve palyatif bakım kliniklerinin (PBK) yeterli olmaması da sisteme bağlı bariyerler olarak karşımıza çıkmaktadır.[13] Çok sayıda literatürde onkoloji pratiğinde ağrı tedavisinin kurumsal bir önceliği olması gerektiği ve ancak bu şekilde başarılı olunabileceği bildirilmektedir.[14,15] PBK’nde başta ağrı olmak üzere şiddetli ve komplike semptomları olan hastalara destek tedavisi verilmektedir. Bu çalışmada Onkoloji Hastanesi PBK’nde yatan kanser hastalarında ağrı tedavisi ve opioid kullanımı araştırıldı.

Tablo 1. Demografik veriler, PPS, PPI, yatış süresi ve hastanede yatarken mortalite Hasta sayısı (n=418) Yaş (yıl) (Ort.±SS) Cinsiyet (E/K) PPS (Ort.±SS) PPI PBK’de yatış süresi/gün (Ort.±SS) (min.-maks.) Hastanede yatarken mortalite, n (%)

61.2±15.1 235/183 41.2±12.5 5.4±2.7 9.4±10.8 (1–118) 171 (41)

E: Erkek; K: Kadın; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; PPS: Palyatif Performans Skoru; PPI: Palyatif Prognostik İndeks.

Tablo 2. PBK’de yatan hastalarda kanser tanısı (n=418) Kanser türü

Gastrointestinal sistem Akciğer Genitoüriner sistem Baş/Boyun Pankreas Meme Hepatobiliyer Diğer Primeri bilinmeyen

88 21 79 19 63 15 50 12 46 11 42 10 12 3 21 5 17 4

PBK: Palyatif bakım kliniği.

Gereç ve Yöntem Hastane Eğitim ve Planlama Komitesi onayı ile retrospektif olarak Ocak – Aralık 2014 tarihleri arasında bir yıl süresince PBK’nde yatan 18 yaş üstü kanser hastalarının verileri çalışma kapsamını oluşturdu. Bu sürede kliniğimizde yatan 426 hastadan 8’inin verileri eksik olduğu için çalışma dışında tutuldu. Hasta demografik verileri, tanısı, yatış anındaki Palyatif Performans Skoru (PPS), Palyatif Prognostik İndeks (PPİ), hastanede yatış süresi ve mortalite oranı tespit edildi. Bu hasta verilerinde ağrı ve ağrı tedavisine odaklanıldı. PBK’ne kabul sırasında ağrı insidansı, ağrının tipi ve ağrı etyolojisi belirlendi. PBK’nde yatış süresince ağrı medikasyonunda kullanılan analjezikler ve adjuvan analjezikler saptandı. Morfin, metamizol, parasetamol ve adjuvan analjeziklerin kullanım endikasyonu analjezik etkinliği arttırmak olmasa da, kullanımları sırasında analjeziye katkıları olabileceği düşünülerek değerlendirmeye alındı. Günlük kulla172

nılan opioid miktarının yatan tüm hastalara bölünmesiyle hasta başına düşen ortalama oral morfin eşdeğer dozu mg olarak belirlendi. Opiod doz hesaplamalarında oral morfin dönüşüm oranları oksikodon 0.75, hidromorfon 0.13, fentanil 0.01, oral/ intravenöz 3/1olarak kabul edildi.[16] Opioid türü ve kullanım yolu belirlendi. Opioidlerin ağrı dışında kullanım endikasyonu varsa kaydedildi. Ağrı tedavisinde kullanılan invazif girişim insidansı belirlendi. Hastaların demografik özelliklerinin, hastalığa ait bilgilerin ve analjezik kullanımının istatistiki değerlendirilmesinde ortalama, standart sapma ve toplam hasta sayısı üzerinden yüzde oranları kullanıldı.

Bulgular 2014 yılında PBK’de yatan 418 hastanın 183’ünün kadın, 235’inin erkek, yaş ortalamasının 61.2±15.1 (18– 93) olduğu bulundu (Tablo 1). Hastaların tümü kanEKİM - OCTOBER 2016

Palyatif bakım kliniğinde yatan kanser hastalarında ağrı tedavisi ve opioid kullanımı

Tablo 3. PBK’de ağrı (n=418)

Tablo 4. PBK’de ağrı medikasyonu (n=418) n %

PBK’ne yatışta öncelikli endikasyon olarak ağrı 284 68 Ağrı tipi; Somatik 176 42 Visseral 63 15 Nöropatik 75 18 Mikst 104 25 Ağrı etyolojisi; Kronik kanser ağrısı 318 76 Kronik kanser ağrısı + akut ağrı sendromları 75 18 Kronik kanser ağrısı + kanser dışı ağrı 25 6 PBK: Palyatif bakım kliniği.

ser tanısı almıştı ve en fazla gastrointestinal sistem, akciğer ve genitoüriner sistem kanseri olan hastaların yatırıldığı kaydedildi (Tablo 2). PPS %41.2±12.5, PPI 5.4±2.7 olan hastaların ortalama yatış süresi 9.4±10.8 (minimum 1, maksimum 118 gün) ve hastanede yatarken mortalite oranı %41 olarak saptandı. PBK’ne yatış endikasyonları içinde birçok faktör olmakla birlikte ilk sırada yer alan endikasyon %68 hastada kontrol altında olmayan ağrıydı. Hastalarda en fazla görülen dominant ağrı tipi %42 oranında somatik ağrı oldu; onu %18 nöropatik ağrı, %15 visseral ağrı ve %25 mikst tip ağrı takip etti. Ağrıya neden olan faktörler; %76 oranında sadece kansere bağlı kronik ağrı sendromları, %18 kronik kanser ağrısı varlığında yine kansere bağlı akut ağrı sendromları, %6 kanser ve kansere bağlı olmayan ağrı sendromlarının

PBK’nde analjezik kullanımı 392 Analjezik türü; Güçlü opioid 272 Zayıf opioid 109 Nonopioid (NSAI, parasetamol) 351 PBK’nde adjuvan analjezik kullanımı 284 Adjuvan analjezik; Gabapentin/pregabalin 96 Sedatif 159 Steroid 134 Antidepresanlar 88 Antispazmotik 67

% 94 65 26 84 68 23 38 32 21 16

PBK: Palyatif bakım kliniği.

birlikteliği saptandı (Tablo 3). Hastaların %86’sı PBK’ne yatıştan önce analjezik kullanıyordu. Yatıştan önce güçlü opioid kullanım oranının %48 olduğu saptandı. Yatış süresince güçlü opioid kullanılan hasta sayısı %65’e yükseldi; zayıf opioidlerin %26 hastada kullanıldığı, %9 hastada ise hiç opioid kullanılmadığı görüldü (Tablo 4). Hastaların %5’inde sadece NSAI ilaçlar ve/veya parasetamol kullanıldı, %4 hastada ise hiç analjezik kullanılmadı. Tüm hastaların %84’ ünde NSAI ilaçlar ve/veya parasetamol opioidlere ek olarak veya tek başına kullanıldı. Parenteral morfinin %1 hastada sadece ağrı, %19 hastada sadece solunum sıkıntısının, %20 hastada

Tablo 5. PBK’de kullanılan günlük ortalama morfin eşdeğer dozu, opioid preparatları ve opioid kullanım yolu, nörolitik blok ve epidural/intratekal analjezi (n=418) Opioid türü

Zayıf opioid Tramadol 109 26 Oral 42 10 İntravenöz 100 22 Aynı hastada tramadol oral ve iv preparatları kullanımı olası Güçlü opioid Morfin (subkutan, intratekal) 159 38 Fentanil (transdermal) 230 55 Oksikodon (oral hızlı etkili) 50 12 Hidromorfon (oral uzun etkili) 21 5 Aynı hastada birden fazla güçlü opioid preparatı kullanımı olası Günlük ortalama morfin eşdeğer dozu (mg), Ort.±SS (min.-maks.) 172±58 (40–328) Nörolitik blok 31 7 Epidural/intratekal analjezi 12 3 Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; PBK: Palyatif bakım kliniği.

EKİM - OCTOBER 2016

173

A RI PAIN hem ağrı hem de solunum sıkıntısının tedavisi için kullanıldığı saptandı. İnvazif nörolitik blokların (çölyak, hipogastrik vb.) 31 hastada yapıldığı, 12 hastada ise epidural/intratekal analjezi sağlandığı saptandı. PBK’nde kullanılan günlük ortalama morfin eşdeğer dozu, opioid preparatları ve opioid kullanım yolu, nörolitik blok ve epidural/intratekal analjezi uygulama sayıları Tablo 5’te gösterildi.

Tartışma Bu çalışmada ileri evre kanser hastalarında ağrı prevelansı daha önce bildirilen çalışmalarla benzer şekilde yüksek bulundu.[17–19] Hastaların PBK’ne yatış öncesi analjezik kullanımı %86, güçlü opioid kullanımı ise %48 idi. Bu hastalarda öncelikli yatış endikasyonunun %68 oranında ağrı olduğu saptandı. Onbir Avrupa ülkesi ve İsrail’de yapılan bir çalışmada kanser hastalarının %56’sının son aylarda orta/şiddetli ağrı çektiği ve %69 ağrıya bağlı günlük aktivitelerde sınırlamaya neden olduğu bildirilmiştir.[20] Düşük performans skoru ve yüksek mortalite oranı ile ileri evre ve terminal dönem hastaların çoğunlukta olduğu kliniğimizde kullanılan günlük ortalama oral morfin eşdeğer dozu 172 mg olarak bulundu. PBK’lerinde yatan hastalarda opioid kullanım dozları hakkında literatürde fazla veri elde edilemediği için karşılaştırma yapılamadı. Onkoloji servisinde yatan spesifik palyatif bakım desteği alan 238 kanser hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, son 24 saatte hastaların %78.6’sında opioid kullanıldığı ve günlük oral morfin eşdeğer dozunun 57 mg olduğu bildirilmiştir.[21] Bir kanser hastanesindeki palyatif bakım konsültan servisinde, ağrı nedeniyle ayaktan veya diğer servislerde yatan hastalardan istenen konsültasyonlar üzerinden yapılan başka bir çalışmada günlük ortalama morfin eşdeğer dozu 107 mg olarak bulunmuştur. Bu çalışmada hastaların %15’i konsültasyon sonrası PBK’ne alınmış, %87’si hastaneden çıktıktan sonra palyatif bakım konsültan servisine veya palyatif bakım ünitesine yönlendirilmiş, hastaların klinik performansları, prognozları ve mortalite oranları bildirilmemiştir.[16] Yine bu çalışmada en fazla kullanılan opiodler %87 oranında morfin, %33 hidromorfon, %31 fentanil, %14 oksikodon ve %10 tramadol olup değişik kombinasyonlarda kullanılabilen bu opiodlerde en fazla tercih edilen kullanım yolu %86 ile oral yol olmuştur. Morfinin yavaş salınımlı formları, hidromorfon ve oksikodonun ise hızlı salınımlı formları daha 174

fazla tercih edilmiştir. Nonopoid analjezik kullanımı %54, adjuvan analjezik kullanımı %43 olarak belirtilmiştir. Bu çalışma ile karşılaştırıldığında çalışmamızda günlük kullanılan opioid dozu daha fazla bulundu. Bu durum PBK’ne yatış endikasyonu olan hastaların daha kompleks ağrı sendromlarının olması ile açıklanabilir. Ülkemizde uzun yıllar morfinin sadece intravenöz formu kullanılmış olup hızlı etkili oral morfin preparatı son yıl içinde kullanıma sunulmuştur. Benzer şekilde oksikodonun hızlı etkili formu da morfinden kısa bir süre önce piyasaya verilmiştir. Hidromorfonun ise uzun etkili formu bulunmaktadır. Çalışmamızda da ülkemizdeki opioid çeşitliliğindeki azlığın sonuçları görülmektedir. Opioid preparatlarında hem hızlı etkili, hem de uzun etkili formların bulunmaması oral kullanımı azaltmaktadır. Transdermal fentanil kullanımının çalışmamızda %55 olarak yüksek bulunmasını, o dönemde oral morfin preparatlarının olmaması ile açıklayabiliriz. Transdermal fentanil, yüksek opioid dozlarının kullanılabilmesi, sabit analjezik kan konsantrasyonunun sağlanması ve oral ilaç kullanımı mümkün olmayan hastalardaki kullanım avantajlarına sahiptir. Ancak analjezik tedavinin başlangıcında doz titrasyonu yapılamaması ve stabil olmayan ağrıda karşılaşılan güçlükler kullanımını sınırlayan faktörlerdir. Yine hızlı etkili morfin preparatlarının olmaması bu çalışmada stabil olmayan ağrı ve kaçak ağrı tedavisinde parenteral morfin kullanımının daha fazla olması sonucunu doğurmuş olabilir. Çalışmamızda tramadol kullanımının da %26 ile daha önceki çalışma ile karşılaştırıldığında daha yüksek olduğu görülmektedir.[16] Morfin ve tramadolün parenteral kullanımının yüksekliğinde oral yol kullanımını sınırlayan terminal dönem hastaların yüksekliği de etkili oldu. Oral morfin preparatlarının olmaması opioid doz titrasyonunu da zorlaştırmaktadır. Bu nedenle zayıf opioidlerle doz arttırılarak, NSAI ve adjuvanlar analjezikler eklenerek, daha uzun süre zayıf opioidler kullanılarak güçlü opioidlere daha geç geçildiği düşünüldü. Çalışmamızda nonopioid analjezik kullanımı %84 ve adjuvan analjezik kullanımı %68 bulundu. Yine güçlü opioidlere geçişte gecikme nedeniyle nonopioid ve adjuvan analjezikler daha fazla kullanılmış olabilir. PBK’mizde kanser ağrı tedavisinde, farmakolojik tedavi yanısıra prognozları da göz önünde bulundurularak endikasyonu olan hastalarda invazif ağrı yöntemleri de kullanılabilmektedir. Nörolitik bloklar ve lokal anesteziklerin de eklenmesiyle epidural/intEKİM - OCTOBER 2016

Palyatif bakım kliniğinde yatan kanser hastalarında ağrı tedavisi ve opioid kullanımı

ratekal kateter/port/pompa sistemleri kullanılarak opioid dozlarında anlamlı azalma ile birlikte daha iyi analjezik etkinlik ve daha iyi yaşam kalitesi sağlanabilmektedir.[22–27] Literatürde kanser hastalarına %811 oranında invazif girişim gereksinimi olabileceği, ancak uygun girişimlerin yapılabileceği merkezlerin olmaması veya hastaların bu merkezlere yönlendirilmesinde çok geç kalındığı bildirilmektedir.[28,29] Terminal dönem kanser hastalarında farmakolojik ve invazif girişimlerin yanısıra ağrı palyasyonunda etkinliği gösterilmiş rehabilitasyon,[30–32] psikososyal,[33,34] ve manevi destek[35] gibi tamamlayıcı tedaviler de kullanılmalıdır. Hastanın ve ailesinin ağrı tedavisine aktif katılımı için eğitimleri de göz ardı edilmemelidir.[36] Bu şekilde palyatif bakımda tüm komponentleri ile ele alınan ağrı daha başarılı tedavi edilebilmektedir.[33] Biz de kliniğimizde eğitimli personel eksikliğine rağmen hastalarımızı psikososyal ve manevi olarak desteklemeye, hasta ve ailesinin ağrı tedavisine katılımını sağlamaya çalışmaktayız. Ülkemizde sağlık sistemine yeni entegre olan palyatif bakım hizmetleri hızla yaygınlaşmaktadır. PBK’lerinde kompleks medikal ve psikososyal problemler içinde yaşam kalitesini en çok etkileyen semptom olan ağrının kontrolü oldukça önemlidir. Kanser ağrısında altın standart kabul edilen opioidlerin kullanımı palyatif bakımda da başarı kriteri olarak değerlendirilmektedir.[37] Morfin tüketimi gelişmiş ülkelerle karşılaştırıldığında ülkemizde oldukça azdır. 2010 yılında kişi başına 14.3 mg morfin eşdeğeri kullanılmıştır. Bu miktar da kullanılması gereken opioid analjezik miktarının sadece %7’sini oluşturmaktadır.[38] Öncelikle palyatif bakım hizmeti veren sağlık personeli olmak üzere tüm sağlık personelinin ağrı tedavisi ve opioid kullanımı hakkında eğitimi ile ancak etkin bir palyatif bakım hizmeti verilebilir. Kanser ağrı tedavi standartlarını oluşturan kılavuzlar doğrultusunda doz titrasyonu yapabilmek, analjezik etkinliği arttırabilmek ve kontrol edilemeyen yan etkiler için farklı yol ve formlarda opioidlerin kullanılması gerekmektedir.[2,3,39,40] Bu nedenle ülkemizde opioidlerin çeşitlendirilmesinin ve bürokratik güçlüklerin giderilmesinin ivedilikle çözümlenmesi gerektiği sonucuna varıldı. EKİM - OCTOBER 2016

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. National Institutes of Health Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue. Bethesda, MD.: National Institutesof Health; 2002. Available at:http://consensus.nih.gov/2002/2002CancerpaINDepressionFtiguesos02 2main.htm. Accessed November 1, 2010. 2. American Pain Society (APS). Principles of Analgesic Use in the Treatmentof Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. Glenview, IL: American Pain Society; 2008. 3. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain.V.1.2010. Fort Wasington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010. Available at: www.nccn.org. Accessed November 1, 2010. 4. Breuer B, Fleishman SB, Cruciani RA, Portenoy RK. Medical oncologists’ attitudes and practice in cancer pain management: a national survey. J Clin Oncol 2011;29(36):4769–75. 5. Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, PogatzkiZahn E, Zenz M, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int 2010;107(36):607–14. 6. Dy SM, Asch SM, Naeim A, Sanati H, Walling A, Lorenz KA. Evidence-based standarts for cancer pain management. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2008;26:3879–85. 7. Akashi M, Yano E, Aruga E. Under-diagnosis of pain by primary physicians and late referral to a palliative care team. BMC Palliat Care 2012;11:7. 8. Dalkin SM, Jones D, Lhussier M, Cunningham B. Understanding integrated care pathways in palliative care using realist evaluation: a mixed methods study protocol. BMJ Open 2012;2(4). 9. Elliott TE, Elliott BA. Physician attitudes and beliefs about use of morphine for cancer pain. J Pain Symptom Manage 1992;7(3):141–8. 10. Elliott TE, Murray DM, Elliott BA, Braun B, Oken MM, Johnson KM, et al. Physician knowledge and attitudes about cancer pain management: a survey from the Minnesota cancer pain project. J Pain Symptom Manage 1995;10(7):494–504. 11. Ferrell B, Virani R, Grant M, Vallerand A, McCaffery M. Analysis of pain content in nursing textbooks. J Pain Symptom Manage 2000;19(3):216–28. 12. Rabow MW, Hardie GE, Fair JM, McPhee SJ. End-of-life care content in 50 textbooks from multiple specialties. JAMA 2000;283(6):771–8. 13. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline for Cancer Pain Management. Rockville, MD: US Departement of Healthand Human Services; 1994. 14. Cohen MZ, Easley MK, Ellis C, Hughes B, Ownby K, Rashad BG, et al. Cancer pain management and the JCAHO’s pain standards: an institutional challenge. J Pain Symptom Manage 2003;25(6):519–27.

175

A RI PAIN 15. Gordon DB, Pellino TA, Miaskowski C, McNeill JA, Paice JA, Laferriere D, et al. A 10-year review of quality improvement monitoring in pain management: recommendations for standardized outcome measures. Pain Manag Nurs 2002;3(4):116–30. 16. Erlenwein J, Geyer A, Schlink J, Petzke F, Nauck F, Alt-Epping B. Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care 2014;13:45. 17. Yamaguchi T, Narita M, Morita T, Kizawa Y, Matoba M. Recent developments in the management of cancer pain in Japan: education, clinical guidelines and basic research. Jpn J Clin Oncol 2012;42(12):1120–7. 18. Strömgren AS, Groenvold M, Petersen MA, Goldschmidt D, Pedersen L, Spile M, et al. Pain characteristics and treatment outcome for advanced cancer patients during the first week of specialized palliative care. J Pain Symptom Manage 2004;27(2):104–13. 19. Hwang SS, Chang VT, Cogswell J, Alejandro Y, Osenenko P, Morales E, et al. Study of unmet needs in symptomatic veterans with advanced cancer: incidence, independent predictors and unmet needs outcome model. J Pain Symptom Manage 2004;28(5):421–32. 20. Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009;20(8):1420–33. 21. Radha Krishna LK, Poulose JV, Tan BS, Goh C. Opioid use amongst cancer patients at the end of life. Ann Acad Med Singapore 2010;39(10):790–7. 22. Joshi M, Chambers WA. Pain relief in palliative care: a focus on interventional pain management. Expert Rev Neurother 2010;10(5):747–56. 23. Lundborg C, Dahm P, Nitescu P, Biber B. High intrathecal bupivacaine for severe pain in the head and neck. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(7):908–13. 24. Brogan SE, Winter NB. Patient-controlled intrathecal analgesia for the management of breakthrough cancer pain: a retrospective review and commentary. Pain Med 2011;12(12):1758–68. 25. Reif-Gintl T, Ilias W. Palliative therapy in bronchial carcinoma--implanted delivery system and ports. [Article in German] Wien Med Wochenschr 2008;158(23-24):729–34. [Abstract] 26. Plancarte R, Guajardo-Rosas J, Reyes-Chiquete D, ChejneGómez F, Plancarte A, González-Buendía NI, et al. Management of chronic upper abdominal pain in cancer: transdiscal blockade of the splanchnic nerves. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):500–6. 27. Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539–45.

176

28. Cope DK, Zhao Z. Interventional management for cancer pain. Curr Pain Headache Rep 2011;15(4):237–43. 29. Joshi M, Chambers WA. Pain relief in palliative care: a focus on interventional pain management. Expert Rev Neurother 2010;10(5):747–56. 30. Bloch R. Rehabilitation medicine approach to cancer pain. Cancer Invest 2004;22(6):944–8. 31. Raphael J, Hester J, Ahmedzai S, Barrie J, Farqhuar-Smith P, Williams J, et al. Cancer pain: part 2: physical, interventional and complimentary therapies; management in the community; acute, treatment-related and complex cancer pain: a perspective from the British Pain Society endorsed by the UK Association of Palliative Medicine and the Royal College of General Practitioners. Pain Med 2010;11(6):872– 96. 32. Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS, Xing Y, Ross MI, Armer JM. Lymphedema beyond breast cancer: a systematic review and meta-analysis of cancer-related secondary lymphedema. Cancer 2010;116(22):5138–49. 33. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Distress Management. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010. Available at: www.nccn.org. Accessed November 2, 2010. 34. Cassileth BR, Keefe FJ. Integrative and behavioral approaches to the treatment of cancer-related neuropathic pain. Oncologist 2010;15 Suppl 2:19–23. 35. Puchalski C, Ferrell B, Virani R, Otis-Green S, Baird P, Bull J, et al. Improving the quality of spiritual care as a dimension of palliative care: the report of the Consensus Conference. J Palliat Med 2009;12(10):885–904. 36. Chochinov HM, Breitbart W. Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2009. 37. Seya MJ, Gelders SF, Achara OU, Milani B, Scholten WK. A first comparison between the consumption of and the need for opioid analgesics at country, regional, and global levels. J Pain Palliat Care Pharmacother 2011;25(1):6–18. 38. Duthey B, Scholten W2. Adequacy of opioid analgesic consumption at country, global, and regional levels in 2010, its relationship with development level, and changes compared with 2006. J Pain Symptom Manage 2014;47(2):283– 97. 39. World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva. Switzerland: World Health Organization; 2007. Available at: htpp.//www.who. int/medicines/areas/quality_safety/Framework_ACMP_ withcover.pdf. Accessed November 2, 2010. 40. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance . Opioids in Palliative Care: Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults. Cardiff (UK): National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012.

EKİM - OCTOBER 2016

Agri 2016;28(4):177–182

doi: 10.5505/agri.2016.03525

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Karpal tünel sendromlu hastalarda ağrı kontrolünde kullanılan yöntemlerin değerlendirilmesi Evaluating the pain management methods of patients with carpal tunnel syndrome Zeynep Kızılcık Özkan,1 Seher Ünver,1 Ayşe Başar2 Özet Amaç: Bu çalışma karpal tünel sendromu tanısı koyulan hastaların yaşadıkları ağrının şiddetini ölçmek ve ağrı ile baş etmede kullandıkları yöntemlere ilişkin bilgileri saptamak amacıyla planlandı. Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı nitelikteki bu çalışma bir üniversite hastanesinin nöroloji polikliniğinde karpal tünel sendromu tanısı koyulan hastaların (n=99) katılımı ile Ağustos 2014–Aralık 2015 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Veri toplamada “Hasta tanıtım formu” ‘‘Visual analog skala’’ ve “Ağrı yönetim envanteri” kullanıldı. Bulgular: Hastaların %64.6’sı ağrı deneyimlemekteydi. Ağrı kontrolünde en çok reçeteli ilaç kullanımı, masaj ve egzersizin kullanıldığı belirlenirken, en yararlı yöntemlerin sırasıyla egzersiz yapmak, masaj yapmak ve reçeteli ağrı kesici ilaç kullanmak olduğu saptandı. Sonuç: Karpal tünel sendromlu hastaların ağrıyı azaltmada yararlandığı yöntemlerin saptanması ile bu yöntemlerin diğer hastaların kullanımına sunulması ve sağlık bakım uygulayıcılarının farmakolojik olmayan yöntemlerle hastaları desteklemesi önerilmektedir. Anahtar sözcükler: Ağrı kontrolü; hemşire; karpal tünel sendromu.

Summary Objectives: This study sought to evaluate pain severity and pain management methods of patients with carpal tunnel syndrome. Methods: This descriptive study was conducted with patients who were diagnosed with carpal tunnel syndrome (n=99) in the neurology clinic of the university hospital between August 2014 and December 2015. Patient data form, visual analog scale (VAS) and a pain management inventory were used to collect data. Results: Of the total, 64.6% of the patients experienced pain. Patients used prescription medication, massage, and exercise to control pain, and reported that the most useful method was exercise, followed by massage and, finally, prescription medication. Conclusion: Healthcare professionals may share the findings of relative benefit according to method of pain management and encourage patients to use non-pharmacological methods. Keywords: Pain control; nurse; carpal tunnel syndrome.

Giriş Karpal tunel sendromu (KTS) median sinirin bilek düzeyinde karpal tünel içerisinde baskı altında kalmasıyla oluşan ve tuzak nöropatilerin en sık gözlenen tipidir. [1–3] Baskının şiddetini artırmasıyla elin hareket kabiliye-

tinde kayıplar meydana gelmektedir ve hastaların psikososyal yaşantıları olumsuz etkilenmektedir.[4] Toplumun genelinde görülme oranı %3–6 iken insidansı da kadınlarda 100.000’de 149, erkeklerde 100.000’de 52 olarak saptanmıştır.[2,5] Nedeni tam olarak belirlene-

Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Edirne Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi, Edirne 1 Trakya University Health Science Faculty, Edirne, Turkey 2 Trakya University Health Center for Medical Research and Practice, Edirne, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 22.02.2016

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.06.2016

İletişim (Correspondence): Arş. Gör. Uzm. Zeynep Kızılcık Özkan. Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Balkan Yerleşkesi, 22030 Edirne, Turkey. Tel: +90 - 284 - 213 30 42 e-posta (e-mail): zeynepkizilcik26@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

EKİM - OCTOBER 2016

177

A RI PAIN memiş olsa da travma, hipotiroidizm, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, romatoid artrit vb. bazı hastalıklar, gebelik, elde tekrarlayan manevralar gerektiren meslekler (marangoz, müzisyen, bilgisayar kullanıcıları), kadın olmak, ileri yaş ve obezite KTS’ nin sebebi olarak gösterilmektedir.[3,5–7] En sık 40 yaş üzerinde, bayanlarda ve iki elde birlikte görülmektedir.[1,3,8] Semptomları; yanma, uyuşma, tenar kasta atrofi, ağrı, güçsüzlüktür.[1,3,8,9] Ağrılar gece daha sık görülmekle birlikte, eli yoran ve zorlayan hareketler ağrının şiddetini artırmaktadır[1,7] Umay’ın çalışma sonuçlarına göre hastaların şikayetlerinin kişisel bakım aktivitelerini gerçekleştirirken, alışveriş yaparken arttığı saptanmıştır.[4] Ağrının birey üzerinde olumsuz etkileri uzun vadede psikolojik problemleri de beraberinde getirdiğinden ağrının hemen giderilmesi çok önemlidir. Ağrıyla başa çıkabilmek, yaşam kalitesinin iyileşmesine, güvenli ve yararlı baş etme yönteminin belirlenmesine, hastanede yatış süresinin, mortalitenin ve mobiditenin azalmasına yardımcı olur.[10] Yapılan çalışmalarda ağrı gidermede ağrı kesicilerin kullanımı hala en popüler seçenek olsa bile, ağrının kontrol altına alınmasında ilaç tedavilerinin etkilerinin yetersiz kalması veya istenmeyen yan etkilerinin ortaya çıkması durumunda ilaçsız ağrı kontrol yöntemleri kullanılmaktadır.[11–13] Ağrının tedavisinde farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemlerle uygun diyet, egzersiz gibi desteklerin de program içine dâhil edilmesiyle ağrının birey üzerindeki her alandaki olumsuz etkisini azaltmada etkili olacağı öngörülmektedir.[14] Ayrıca hastanın yarar gördüğü başa çıkma yöntemlerinin kullanımını artırarak, kronik ağrıların hafifletilmesinde hastaya destek sağlanabilir.[15] Bu çalışma KTS tanısı koyulan hastaların yaşadıkları ağrının şiddetini ölçmek ve ağrı ile baş etmede kullandıkları yöntemlere ilişkin bilgileri saptamak amacıyla planlandı.

Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı nitelikteki olan bu çalışma, bir üniversite hastanesinin nöroloji polikliniğinde elektronöromiyografi (ENMG) sonrası KTS tanısı koyulan hastaların (n=99) katılımı ile Ağustos 2014–Aralık 2015 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Polinöropatisi ve diyabetes mellitusu 178

olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Örneklem; Özel ve arkadaşlarının 2014 yılında Ağrı yönetim envanterini kullanarak yaptıkları çalışmadaki (Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi) bulguların bilgisi dahilinde katılımcıların kullandığı ağrı yönetim yöntemlerinden ilk metodun skoruna göre (3.29±1.52) %95 güven düzeyinde ve 0.3 hata payı öngörerek power analizi kullanılarak 99 olarak bulundu.[11] Veri toplamada “Hasta tanıtım formu”, “Visual analog skala” ve “Ağrı yönetim envanteri” kullanıldı. Veriler SPSS 20.0 paket programında analiz edildi. Gruplar arası değişkenlerin karşılaştırılmasında t testi kullanıldı ve veriler yüzde, frekans, ortalama ve standart sapma kullanılarak ifade edildi. Tüm istatistiksel analizlerde p<0.05 değeri anlamlı fark olarak kabul edildi. Veriler ortalama±standart sapma veya sayı (%) şeklinde verildi. Hasta tanıtım formu Form, sosyo-demografik özellikleri (yaş, cinsiyet vb.) ve hastalığa ilişkin bulguları sorgulayan (şikayetler, şikayetlerin süresi vb.) 10 adet soru içermektedir. Sorular araştırmacılar tarafından literatür[16] baz alınarak hazırlanmıştır. Visual Analog Skala (VAS) VAS, sayısal olarak ölçülemeyen bazı değerleri sayısal hale çevirmek için kullanılır. 10 cm’lik bir çizginin iki ucuna ağrının şiddetinin iki uç tanımı yazılır ve hastadan çizgi üzerine uygun gördüğü yere bir X işareti koyarak kendi durumunu belirtmesi istenir.[17] Ağrı yönetim envanteri Dawis ve Atwood tarafından ağrı yönetim metotları ve bu metotların etkisini incelemek üzere 1996 yılında 22 madde olarak geliştirilmiş olup, 2006 yılında madde sayısı 16’ya indirilmiştir. Katılımcı son bir hafta içerisinde ağrı olduğunda kullandığı yöntemi (15 adet) en iyi tanımlayan seçeneği (1-Asla kullanmam 6-Sıklıkla kullanırım) ve envanter üzerinde yöntemin ağrı yönetiminde ne kadar yararlı olduğunu en iyi tanımlayan seçeneği (1-Tamamen yararsız, 6-Çok yararlı) işaretlemektedir. Son soru da bireylerin en yararlı bulduğu ağrı yönetim metotlarından 3 tanesini yazması istenmektedir. Envanter sayesinde son kullanılan yöntemlerin neler olduğu, kullanılan yöntemlerin toplam sayısı ve yöntemlerin yararlılık oranı tespit edilebilmektedir.[18] Ağrı yönetim envanterinin bir envanter olması ve sadece yöntem sorgulaması içermesi nedeniyle geçerlik ve güvenirlik çalışmalarının yapılmasına gerek olmadıEKİM - OCTOBER 2016

Karpal tünel sendromlu hastalarda ağrı kontrolünde kullanılan yöntemlerin değerlendirilmesi

Tablo 1. Hastaların bireysel özelliklere göre dağılımı Bireysel özellikler Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim İlköğretim Lise Üniversite Meslek Ev hanımı İşçi Emekli Yaş ortalaması

74 25

74.7 25.3

75 19 5

75.8 19.2 5.1

52 35 12

52.5 35.4 12.1 52.94±9.4

Tablo 2. Hastaların KTS’ye özgü şikayetleri Şikayetler* n % Ağrı 64 64.64 Uyuşma 63 63.63 Karıncalanma 53 53.53 Kavrayamama 5 5.05 Donukluk 2 2.02 *Hastalar birden fazla şık işaretlemiştir.

ğı bildirilmiş ve bu nedenlerle envanterin ülkemiz için geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yürütülmemiştir.[11,19] Ağrı yönetim envanterinin kullanımı için Gail Davis’den

e-posta yoluyla gerekli izin alındı ve envanterin KTS’li hastalarda uygulanabilir olduğu bilgisi teyit edildi. Çalışma izni Çalışmanın gerçekleştiği hastaneden etik kurul izni alındıktan sonra hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve katılımcıların bilgilendirilmiş gönüllü oluru alındıktan sonra çalışmaya başlandı.

Bulgular Çalışmamıza dahil edilen 99 hastanın %74.7’ünü (n:74) kadınlar, %75.8’ini ilköğretim mezunları ve %52.5’ini ev hanımları oluşturmaktaydı. Katılımcıların ortalama yaşları 52.94±9.4 olarak saptanırken; %46.5’inin şikayet süresi 6 aydan azdı. Hastaların %53.6’sının en az bir kronik hastalığı bulunmaktaydı (Tablo1). Çalışmamızda hastaların %64.64’ünün (n:64) ağrı deneyimlediği ve VAS’a göre ağrı skoru ortalamasının 5.19±3.34 olduğu saptandı. Hastaların yakınmaları arasında elde uyuşma (%63.3) ve karıncalanma (%53.3) vb. yer almaktaydı (Tablo 2). Hastaların en sık kullandığı ağrı kontrol yöntemleri; hekimin önerdiği reçeteli ağrı kesici ilacı kullanmak (%62.6), masaj yapmak (%61.6), egzersiz yapmak (%53.5), sıcak duş almak (%49.5) iken, en az kullandığı yöntemin ise hayal kurmak (%23.2) olduğu saptandı (Tablo 3).

Tablo 3. Hastaların ağrı kontrolünde kullandığı yöntemlerin dağılımı Ağrı kontrolünde kullanılan yöntemler

Hekim tarafından reçete edilen ağrı kesici ilacı almak Ağrılı bölgeye/bölgelere masaj yapmak Egzersiz yapmak Sıcak su havuzu veya küveti kullanmak ya da sıcak duş almak Kişisel dini inancından aldığı desteğe odaklanma (dua etmek gibi) Ağrıyı artıracak fiziksel aktiviteden kaçınmak TV izleme, bir şeyler okuma veya çalışma gibi dikkati başka yöne çeken teknikleri kullanmak Stresi kontrol altına almaya yardımcı yöntemleri (birisiyle konuşma, solunum egzersizi yapma vb.) kullanmak Hekimin önermediği veya reçete etmediği ağrı kesici ilacı kullanmak Ağrılı bölgeye/bölgelere sıcak uygulama yapmak Atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemek Ağrılı bölgeye/bölgelere soğuk uygulama yapmak Hekim tarafından reçete edilen antidepresan ilaç almak …… yapabilirim gibi olumlu telkinler kullanmak Meditasyon veya rehber eşliğinde hayal kurma gibi rahatlama yöntemlerini kullanmak

62 61 53 49 48 43 40 34 32 32 30 28 26 25 23

62.6 61.6 53.5 49.5 48.5 43.4 40.4 34.3 32.3 32.3 30.3 28.3 26.3 25.3 23.2

EKİM - OCTOBER 2016

179

A RI PAIN Tablo 4. Hastaların kullandıkları ağrı kontrol yöntemlerinin yararlılık puan ortalamalarının dağılımı Ağrı kontrol yöntemleri

Ort. SS

Egzersiz yapmak Ağrılı bölgeye/bölgelere masaj yapmak Hekim tarafından reçete edilen ağrı kesici ilacı almak Kişisel dini inancından aldığı desteğe odaklanma (dua etmek gibi) Ağrıyı artıracak fiziksel aktiviteden kaçınmak Sıcak su havuzu veya küveti kullanmak ya da sıcak duş almak Stresi kontrol altına almaya yardımcı yöntemleri (birisiyle konuşma, solunum egzersizi yapma vb.) kullanmak TV izleme, bir şeyler okuma veya çalışma gibi dikkati başka yöne çeken teknikleri kullanmak Atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemek Ağrılı bölgeye/bölgelere sıcak uygulama yapmak …… yapabilirim gibi olumlu telkinler kullanmak Hekimin önermediği veya reçete etmediği ağrı kesici ilacı kullanmak Ağrılı bölgeye/bölgelere soğuk uygulama yapmak Hekim tarafından reçete edilen antidepresan ilaç almak Meditasyon veya rehber eşliğinde hayal kurma gibi rahatlama yöntemlerini kullanmak

2.70 2.63 2.59 2.24 2.13 2.11 1.98 1.87 1.83 1.80 1.73 1.73 1.64 1.59 1.53

1.93 1.62 1.81 1.77 1.71 1.52 1.39 1.31 1.54 1.38 1.56 1.38 1.21 1.30 1.28

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Karpal tünel sendromu olan hastaların ağrı kontrol yöntemlerinin yararlılık puan ortalamaları incelendiğinde; egzersiz yapmak, ağrılı bölgeye masaj yapmak, reçeteli ağrı kesici ilaç kullanmak vb. iken, en yararsız buldukları yöntemlerin ise hayal kurmak, reçetesiz antidepresan kullanmak, soğuk uygulamak vb. olduğu saptandı (Tablo 4). Ayrıca hastaların ağrı yönetim envanterinin son kısmında yer alan “En yararlı bulduğunuz 3 metodu yazar mısınız?” sorusuna verdikleri cevaplar (n=55) incelendiğinde egzersiz yapmak, reçeteli ağrı kesici kullanmak ve sıcak duş almanın ilk sıralarda yer aldığı görüldü. Envanterde yer alan ağrı kontrol yöntemlerinden farklı olarak uyumanın (%5.45), elleri silkelemenin (%5.45), eli aşağıda tutmanın (%1.81) hastalar tarafından yararlanılan ağrı azaltmada yararlı bulunan yöntemler arasında yer aldığı saptandı.

Tartışma Çalışmada hastaların çoğunluğunun kadın (%74.7) ve ortalama yaşın 52.94±9.4 olduğu saptandı. Karpal tünel sendromunun kadınlarda ve 40 yaş üzerinde daha fazla gözlendiği belirtilmektedir.[1,8,20] Hafız’ın (2010) çalışmasında da KTS’li hastaların yaş ortalamasının 51.9±7.69 ve %90’ının kadın olduğu saptanmıştır.[21] İki çalışmada da ENMG ile KTS tanısı alan 180

hastaların çalışmaya dahil edilmesi, benzer sonuçlar elde etmemizin nedeni olarak gösterilebilir. Çalışmamızda da hastaların %64.64’ünün (n=64) KTS bulgusunun ağrı olduğu ve VAS’a göre ağrı skoru ortalamasının 5.19±3.34 olduğu saptanmıştır. Akçam’ın 44 hasta (81 el) ile yaptığı çalışmada %77.7 ağrı bulgusuna rastlanmıştır.[22] Gürbüz’ün araştırma bulgularına göre hastaların VAS’ göre gündüz ağrı skoru ortalamaları 7.04±1.24 ve gece VAS skoru ortalamaları 7.8±1.2 olarak saptanmıştır.[23] Akçam ve Gürbüz’ün çalışmasında hasta grubunu son bir ay içinde oral steroid veya non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar gibi medikal tedavi almamış veya fizik tedavi programına girmemiş bireyler oluşturduğundan ve bizim çalışmamızda son 1 hafta içerisinde hastaların %62.6’sının hekimin order ettiği ağrı kesici ilacı kullandığından hastaların VAS skoru ortalamalarının bizim sonuçlarımızdan yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Hastaların en sık kullandığı ağrı kontrol yöntemleri; hekimin önerdiği reçeteli ağrı kesici ilacı kullanmak (%62.6), masaj yapmak (%61.6), egzersiz yapmak (%53.5), sıcak duş almak (%49.5) olduğu saptanmıştır. Ayrıca egzersiz yapmanın, ağrılı bölgeye masaj yapmanın ve reçeteli ağrı kesici ilaç kullanmanın en yüksek ağrı kontrol yöntemi yararlılık puan ortaEKİM - OCTOBER 2016

Karpal tünel sendromlu hastalarda ağrı kontrolünde kullanılan yöntemlerin değerlendirilmesi

lamasına sahip olduğu belirlenmiştir. Karpal tünel sendromlu hastalarda ağrının azaltılmasında asetominofen türevi ilaçların ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçların kullanıldığı, tedavide etkinlik sağlamasa da semptom kontrolünde yararlı olduğu literatürde belirtilmektedir.[24,25] Karpal tünel sendromlu hastalarda ağrı ve semptom kontrolü konusunda yapılan bazı çalışmalar incelendiğinde; masaj terapi uygulamasının hasta tarafından kolayca uygulanabilecek ağrıları azaltmada etkin bir uygulama olduğu,[26,27] tendon kaydırma ve sinir germe egzersizlerinin hastalarda karpal tünel sendromuna özgü şikayetlerde azalmada yararlı olduğu[28] sonucuna ulaşılmıştır. Johnson ve ark. (2014) çalışmasına göre masaj istirahat halindeki ağrıyı azaltmada etkin bulunurken, tedavi edici egzersizlerin aktivite halindeki ağrıyı azaltmada etkin olduğunu saptanmışken, Ünver ve Akyolcu’nun (2014) çalışmasında el egzersiz topu ile yapılan egzersizlerin ağrı üzerine etkili olmadığı saptanmıştır.[16,29] Yukarıda bahsedilen çalışmalarda da görüldüğü üzere bahsi geçen uygulamaların bizim hastalar tarafından da sıklıkla kullanıldığı ve yarar görüldüğü belirlenmiştir. Hastaların “En yararlı bulduğunuz 3 metodu yazar mısınız?” sorusuna verdikleri cevaplar (n=55) incelendiğinde egzersiz yapmanın, reçeteli ağrı kesici kullanmanın ve sıcak duş almanın ilk 3 sırada yer aldığı görülmüş iken uyumanın (%5.45), elleri silkelemenin (%5.45), eli aşağıda tutmanın (%1.81) ağrı azaltmada yararlı bulunan diğer yöntemler arasında yer aldığı saptanmıştır. Literatürde de eli ovuşturmanın,[1,30] termometreyi sallar şekilde eli hareket ettirmenin[1,4,9,22] veya elin pozisyonunu değiştirmenin ağrıyı hafifletmede yarar sağladığı belirtilmiştir.[4,9,22]

Sonuç Bu bilgiler ışığında KTS tanısı koyulan hastaların ağrı ile başa çıkabilmek için değişik yöntemlerden faydalandığını görmekteyiz. Hastaların en fazla iletişimde olduğu hemşirelere hastanın ağrısının giderilmesinde ve birey üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması konusunda sorumluluklar düşmektedir. Hastalara hemşireler tarafından ilaçsız ağrı kontrolü sağlayan yöntemler konusunda bilgilendirme yapılmalı ve hastaya bireysel tercihine göre en yarar gördüğü ağrı ile başa çıkma yöntemi kullanımı konusunda destek sağlanmalıdır. EKİM - OCTOBER 2016

Teşekkür Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Nöroloji Polikliniğinde çalışan tüm sağlık profesyonellerine ve çalışmamıza katılımcı olan tüm hastalarımıza teşekkür ederiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Açıkgöz B, Sümer M. Carpal tunnel syndrome. Türk Nöroşirurji Dergisi 2000;10(1):79–84. 2. Kaymak B, Özçakar L. Karpal tünel sendromu. Hacettepe Tıp Dergisi 2007;38:141–6. 3. Demirkol A. Karpal tünel sendromlu hastalarda total antioksidan kapasite ve oksidatif stresin araştırılması, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı. Yayınlanmış uzmanlık Tezi 2010. 4. Umay E, Karaahmet Ö, Avluk Ö, Ünlü E, Çakıcı A. Karpal tünel sendromlu hastalarda kompresyonun şiddeti ile klinik semptomlar, fiziksel, fonksiyonel ve yaşam kalitesi bulgularının ilişkisi. Türk Fiz Rehab Derg 2011;57:193– 200. 5. LeBlanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2011;83(8):952–8. 6. Burton C, Chesterton LS, Davenport G. Diagnosing and managing carpal tunnel syndrome in primary care. Br J Gen Pract 2014;64(622):262–3. 7. American Academy of Orhopadedic Surgeons, Clinical practice guidelines on the diagnosis of carpal tunnel syndrome 2007. 8. Bagatur E. Karpal tünel sendromu. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2(17):48–59. 9. Aroori S, Spence RA. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J 2008;77(1):6–17. 10. Karadakovan A, Aslan Eti F. Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. 2. Baskı, Adana: Nobel Kitabevi; 2011. 11. Özel F, Yıldırım Y, Fadıloğlu Ç. Pain management of elderly in nursing homes. Agrı 2014;26(2):57–64. 12. Sağkal T, Eşer İ, Uyar M. The Effect of Reiki Touch Therapy on Pain and Anxiety. Spatula DD 2013;3(4):141–6. 13. Park J, Hirz CE, Manotas K, Hooyman N. Nonpharmacological pain management by ethnically diverse older adults with chronic pain: barriers and facilitators. J Gerontol Soc Work 2013;56(6):487–508. 14. Kandemirci D. Kadınlarda baş ağrısını tetikleyen günlük stres faktörleri, ağrıyı değerlendirme biçimi ve baş etme yolları arasındaki ilişkinin incelenmesi. Yayınlanmış yüksek lisans tezi. 2010. 15. Karaca S, Demir F, Herken H, Demir O, Aşkın R. Kronik ağrılı ve migrenli hastalarda depresyon düzeyleri ve ağrı ile başaçıkma becerileri. Düşünen Adam 1999;12(4):31–3.

181

A RI PAIN 16. Ünver S. Karpal tünel sendromlu hemodiyaliz hastalarında el egzersizinin semptomların azaltılması üzerine etkisi. Yayınlanmış doktora tezi 2013. 17. Aslan Eti F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. C.Ü Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002;6:1:9–16. 18. Davis GC, Atwood JR. The development of the Pain Management Inventory for patients with arthritis. J Adv Nurs 1996;24(2):236–43. 19. Parlar S, Fadiloglu C, Argon G, Tokem Y, Keser G. The effects of self-pain management on the intensity of pain and pain management methods in arthritic patients. Pain Manag Nurs 2013;14(3):133–42. 20. Aygül R, Deniz O, Ulvi H. Association of different electrophysiological parameters with age in carpal tunnel syndrome. Atatürk Üniversitesi Tıp Dergisi 2004;36:77–82. 21. Hafız M. Karpal tünel sendromunda kortikosteroid fonoferezinin ağrı ve el fonksiyonları üzerine etkisi. Tıpta uzmanlık tezi 2010. 22. Akçam F. Karpal tünel sendromunda steroid fonoferzin klinik bulgular ve sinir iletim hızlarına olan etkisi. Yayınlanmış uzmanlık Tezi 2008. 23. Gürbüz H. Karpal tünel sendromlu hastalarda lazer tedavisi öncesi ve tedavi sonrası EMG bulgularının karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi 2010.

182

24. Fitzgerald M. Nurse Practitioner: Certification Examination and Practice Preparation. Chapter 9. Muscloskeletal disorders. 4th ed. F. A. Davis Company; 2014. p. 207–46. 25. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments-a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(7):981–1004. 26. Madenci E, Altindag O, Koca I, Yilmaz M, Gur A. Reliability and efficacy of the new massage technique on the treatment in the patients with carpal tunnel syndrome. Rheumatol Int 2012;32(10):3171–9. 27. Field T, Diego M, Cullen C, Hartshorn K, Gruskin A, Hernandez-Reif M, et al. Carpal tunnel syndrome symptoms are lessened following massage therapy. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8:9–14. 28. Akalin E, El O, Peker O, Senocak O, Tamci S, Gülbahar S, et al. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding exercises. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(2):108–13. 29. Johnson S, Carison B, Meyers M. Carpal tunnel syndrome: a retrospective analysis of conservative treatments. Hand and Upper Extremity 2014. 30. Wilson JK, Sevier TL. A review of treatment for carpal tunnel syndrome. Disabil Rehabil 2003;25(3):113–9.

EKİM - OCTOBER 2016

Agri 2016;28(4):183–189

doi: 10.5505/agri.2016.94546

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Comparison of lornoxicam and low-dose tramadol for management of post-thyroidectomy pain Tiroidektomi sonrası ağrı kontrolünde lornoksikamın düşük doz tramadol ile karşılaştırılması Ali Yücel,1 Alper Yazıcı,2 Togay Müderris,3 Fatih Gül4 Summary Objectives: The present study sought to compare the analgesic efficacy and adverse effects of intravenous (IV) lornoxicam and tramadol to investigate if lornoxicam is a reasonable alternative to a weak opioid for post-thyroidectomy pain. Methods: Fifty patients of American Society of Anesthesiologists class I or II, 18 to 65 years of age, and who underwent thyroidectomy were assigned to 2 groups in a randomized manner. Group L received 8 mg of lornoxicam IV and Group T received 1 mg/kg of tramadol IV at conclusion of the operation. Pain intensity of patients was recorded at 15 and 30 minutes, and at 1, 2, 3, 4, 6, 12, and 24 hours after the initial dose with Numerical Rating Scale (NRS) and Ramsey Sedation Scale. Electrocardiogram, heart rate, systolic/diastolic and average artery pressure and peripheral oxygen saturations were monitored continuously during this period. Patients completed satisfaction questionnaires at 24th hour. Results: Both drugs produced acceptable analgesia; however, significantly fewer patients reported 1 or more adverse events with lornoxicam than with tramadol. Most commonly seen in Group T was nausea/vomiting. NRS scores at 15 minutes, 30 minutes, and 1 hour were lower in Group L than in Group T (p<0.05), but there was no significant difference between groups after postoperative first hour. First analgesic requirement time was significantly longer in Group L compared to Group T (p<0.001). No serious complications were seen in either group. Conclusion: Lornoxicam is a safe and effective analgesic that may be used with fewer complications than low-dose tramadol for treatment of moderate to severe postoperative pain. Keywords: Lornoxicam; postoperative pain; thyroidectomy; tramadol.

Özet Amaç: Bu çalışmada intravenöz lornoksikam ve tramadolun analjezik ve yan etkilerini karşılaştırdık. Amacımız lornoksikamın tiroidektomi sonrası ağrı kontrolünde opioidlere alternatif olarak kullanılabilirliğini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: ASA I ve II olan 18–65 yaş arası 50 hasta tiroidektomi sonrası randomize bir şekilde iki gruba ayrıldı. Grup L 8 mg IV lornoksikam ve Grup T 1 mg/kg IV tramadol aldı. Ağrı yoğunluğu 15 ve 30. dakika, 1, 2, 3, 4, 6, 12, 24. saatlerde Sayısal Derecelendirme ve Ramsey Sedasyon Ölçekleri sayesinde değerlendirildi. Hastalar monitörize edilerek elektrokardiyogram, kalp hızı, sistolik/diyastolik kan basıncı ve ortalama kan basıncı, periferal oksijen saturasyonu değerleri takip edildi. Hasta memnuniyet anketi 24. saatte yapıldı. Bulgular: Her iki ilaç yeterli analjeziyi sağlamakla birlikte sadece birkaç hastada bulantı/kusma gibi yan etkiler gelişti. 15 ve 30. dakika ile 1. saat NRS skorları Grup L de daha düşük iken (p<0.05), 1. saatten sonra bakılan ölçeklendirmelerde iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. İlk analjezik gerekme zamanı Grup L de daha uzundu. (p<0.001). Hiçbir hastada önemli bir komplikasyon gelişmedi. Sonuç: Intravenöz lornoksikam, tramadola göre orta-ağır ağrı yönetiminde kullanışlı bir alternative olarak görünmektedir. Anahtar sözcükler: Lornoksikam; postoperatif ağrı; tiroidektomi; tramadol.

Department of Anesthesiology, Bozüyük State Hospital, Bilecik, Turkey Department of Otorhinolaryngology, Bozüyük State Hospital, Bilecik, Turkey 3 Department of Otorhinolaryngology, Ankara Atatürk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 4 Department of Otorhinolaryngology, Bitlis Tatvan State Hospital, Bitlis, Turkey 1 2

Submitted: 08.12.2015

Accepted after revision: 06.04.2016

October 2016

183

A RI PAIN

Introduction

Methods

The International Association for the Study of Pain (IASP) defines pain as “unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage“. Pain is an emotional experience including psychogenic components, and always subjective. Therefore, pain varies from one person to another and even in same person within different times.[1]

All patients were referred for their elective thyroidectomy operations for benign thyroid lesions between September 2012 and April 2013. Written informed consent from the patients was taken by researchers. The study was approved by the Local Ethics Committee. Fifty healthy ASA physical status I or II patients, aged 18–65 years, who were scheduled to undergo total thyroidectomy, were enrolled in this study. Patients were not selected in any way other than being the first or second patient on the morning operating list in order to provide the maximum time of close observation in the recovery ward. In this doubleblind, randomized study, the patients were randomly separated into two groups to receive lornoxicam (n=25) or tramadol (n=25) by an anesthesiologist, postoperatively. The surgeons, anesthesiologists, and recovery room staff members were all blinded with regard to study medications.

Pain is one of the main postoperative adverse outcomes causing distress to patients, prolonging hospital stay, and increasing surgical morbidity and mortality. Acute postoperative pain thresholds and pain tolerance may differ among patients. Thus, no standard analgesic drug or dose is available for patients.[2] Since the cause of pain varies depending on the patient and type of the surgery, treatment of acute postoperative pain is variable.[3,4] At the present time, many alternative drugs with various active ingredients are used for postoperative pain control. Opioids have demonstrated efficacy, and often are drugs of choice, in the management of postoperative pain. However, their use is often limited by adverse drug events, and alternative drugs with fewer adverse effects have been widely studied. Tramadol, a synthetic analogue of codeine, is a centrally acting atypical opioid analgesic with a unique active metabolite, M1 (O-desmethyltramadol). It is an atypical opioid due to being a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor and a selective agonist of µ receptors. In therapeutic dosage, tramadolinduced respiratory depression is extremely rare.[5] Lornoxicam is a non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) of the oxicam class. Like other NSAIDs, antiinflammatory and analgesic activity of lornoxicam is related to its’ inhibitory action on prostaglandin and thromboxane synthesis. It is a useful agent in perioperative pain, with a rapid onset of analgesic effect and minimal and short-term effects on thrombocyte aggregation due to its short half-life. Therefore, postoperative pain is the best indication for lornoxicam.[6,7] The aim of this study was to compare the efficacy and side effects of lornoxicam vs tramadol in patients with post-thyroidectomy pain. 184

Exclusion criteria’s were: • The patients who have classified ASA III and IV and patients with a history of NSAID sensitivity, • Congestive heart failure, coagulation deficiency, renal failure, • Gastrointestinal system diseases (history of gastritis, peptic ulcer, esophageal varices in the last 6 months), • Asthma, alcohol addiction, convulsion anamnesis • Patients with an operation time longer than two hours • The ones with opioid addiction All patients’ laboratory tests, physical examinations and vital signs were evaluated. Patients with body mass index under 30 kg/m2 were included to the study. All patients were monitored for electrocardiogram, heart rate, systolic/diastolic and average blood pressure and peripheral oxygen saturation during and after surgery. Before administration of study drugs, no premedication that may affect analgesia was used. The patients were divided into two groups according to the drug that was used; Group T (n=25) and Group L (n=25). Group T received 1 mg/kg tramadol i.v. (Tramadol, Sandoz®) (n=25) and Group L received 8 mg. lornoxicam i.v. (Xefo, Abdi İbrahim®) (n=25). After preoxygenation for 3 minutes with 100% oxygen, October 2016

Comparison of lornoxicam and low-dose tramadol for management of post-thyroidectomy pain

Table 1. Patients demographics and anesthetic procedure Patient characteristics Tramadol group (n=25)

Lornoxicam group (n=25)

Mean Min.-Max Mean Min.-Max

Age (years) 35 18–65 32 22–65 Body mass index (kg/m2) 22 19–28 23 19–26 Supplemental fentanyl (mcg) 65 50–85 62 50–80 Duration of surgery (min) 114 74–154 128 88–160 Min: Minimum; Max: Maximum. Data are presented as mean and range (min-max).

anesthesia was induced with 2–2.5 mg/kg propofol (Propofol, Fresenius®), 1 mcg/kg fentanyl (Fentanyl, Janssen-Cilag®) for all patients. Vecuronium bromide (Norcuron, Organon®) 0.1 mg/kg was given to facilitate endotracheal intubation. Following endotracheal intubation, 1–1.5% sevoflurane (Sevorane, Abbott®) in 50% O2-N2O mixture was used for maintenance of anaesthesia. Post-operative analgesia was initiated immediately after the wound closure by surgeons with tramadol 1 mg/kg or lornoxicam 8 mg administered i.v. in a bolus form. Sevoflurane concentration was reduced to 0.5% after analgesic medication. Anesthetic gases were turned off at the end of the surgery and the patients were oxygenated with 6 L/min oxygen. When spontaneous breathing returned, 0.01 mg/kg atropine and 0.03 mg/kg neostigmine were given to reverse the neuromuscular block. The time that patients were in awaken state following extubation was recorded for determination of initial analgesic period. For rescue analgesia, patients could receive diclofenac sodium 75 mg intramuscular on request for patients suffering from postoperative pain (NRS>4), and the time that passed for initial analgesic requirement was recorded for each patient. No other analgesic was permitted during the first week after surgery. We also monitored the fentanyl consumption during anesthesia. Demographical characteristics of patients (gender, age, weight), anesthesia and operation periods, postoperative Numerical Rating Scale (NRS) scores (0=no pain, around 5=moderate pain, 10=worst pain imaginable), systolic/diastolic and average artery pressures, heart rate, peripheral oxygen saturation, respiration rate, Ramsey sedation scale (RSS) scores at 15, 30 min. and 1, 2, 3, 6, 12 and 24 h were recorded (Table 1 and 2). The patient satisfaction questionnaires were evaluated at 24 h (1: very October 2016

Table 2. Ramsey Sedation Scale Sedation score

Response

1 2 3 4 5 6

Anxious or restless or both Cooperative, orientated and tranquil Responding to commands Brisk response to stimulus Sluggish response to stimulus No response to stimulus

bad, 2: bad, 3: good, 4: very good, 5: perfect). Postoperative nausea and vomiting were also followed up (0: none, 1: mild, 2: mean, 3: severe). Side effects of the drugs and complications were also recorded (allergic reactions, hypotension, nausea and vomiting, respiratory depression). Patients suffering severe nausea and vomiting were treated with intravenous 10 mg metoclopramide. Respiration rates less than 8 breaths per minute were defined as respiratory depression and treatment with 0.04 mg naloxone was planned if it ever occurs. Heart rate less than 50 beats per minute was defined as bradycardia and treatment with intravenous atropine was planned for correction. If postoperative average artery pressure was 30% less than preoperative average artery pressure, it was accepted as hypotension and treated with intravenous 0.9% NaCl and ephedrine. Patients that suffered itching were treated with intravenous 5 mg pheniramine. Statistical analysis Statistical analysis was performed with Graphpad Prisma® package program (version 3.0). For the assessment of the data; matched one-way variance analysis for repeated measures of multiple groups, Newman Keuls multiple comparison test for subgroup analysis, independent t test for the compari185

A RI PAIN [Value] min.

p=0.045 [Value] min.

Mean NRS scores

Group L Group T

4 3 2 1 0

The mean initial analgesic requirement time

son of double groups and chi-square test for the comparison of qualitative data were used, in addition to definitive statistical methods (average, standard deviation). P<0.05 was considered as significant.

Results A total of 55 patients entered the study, and 50 (25 in group L and 25 in group T) of them were eligible for the study. Three patients in the lornoxicam group and 2 patients in the tramadol group were withdrawn due to allergic reactions. Patient’s characteristics before tramadol or lornoxicam were shown in Table 1. There was no significant difference between the groups regarding to age, height, body weight, and body mass index (p>0.05). Also no difference was found for ASA status, the duration of anesthesia and surgery between both groups (p>0.05). The initial analgesic requirement time of lornoxicam group is found to be significantly longer than tramadol group (p=0.045) (98.36±45.21 min. for lornoxicam and 74.86±34.58 min. for tramadol) (Figure 1). NRS scores at 15 min, 30 min, and 1 h were lower in Group L than in Group T (p=0.022). There was no significant difference between groups after postoperative first hour (Figure 2). Additional IM diclofenac was required for 4 patients in lornoxicam group and 7 patients in tramadol group. RSS scores of lornoxicam and tramadol groups at 15 min, 30 min, 1h, 2h, 3h, 4h, 8h, 12h, 24h were not significantly different (p>0.05) (Figure 3). However, a statistically significant difference was observed in-group RSS scores as time goes by, for both groups (p=0.0001). 186

Group T

Group L

3.2

2 hr.

3 hr.

4 hr.

8 hr.

12 hr.

24 hr.

1.05 0.1

0.1

3.75 3.15 2.75 2.15 1.2

Figure 2. Mean NRS scores of the groups (p=0.022).

3 Mean NRS scores

Figure 1. The mean initial analgesic requirement time.

15 30 1 min. min. hr.

2.5 2 1.5 1 0.5 0

15 30 1 min. min. hr.

2 hr.

3 hr.

4 hr.

8 hr.

12 hr.

24 hr.

Group T

2.85

1.9

1.8

1.7

Group L

2.6

1.9

1.8

1.7

1.6

Figure 3. Mean RSS scores of the groups (p>0.05).

No statistically significant difference was observed for systolic/diastolic and average artery pressure, heart rate and average respiratory rate between lornoxicam and tramadol groups at 15 min, 30 min, 1h, 2h, 3h, 4h, 8h, 12h, 24h (p>0.05). One patient experienced itching in Group L, whereas five other patients presented nausea and vomiting, one in Group L and four in Group T. The patients reported no remarkable complications, and patient satisfaction scores were not significantly different between groups (p>0.05).

Discussion Postoperative pain is a commonly seen subgroup of acute pain, and is a complex response to tissue trauma during surgery. Nociception involves the 4 processes of transduction, transmission, perception, and modulation. These processes are highly complex, but a simple summary can aid understanding of pain mechanisms and pain interventions. First, tissue damage releases chemical mediators, such as October 2016

Comparison of lornoxicam and low-dose tramadol for management of post-thyroidectomy pain

prostaglandins, bradykinin, serotonin, substance P, and histamine. These substances then activate nociceptors, resulting in transduction, or the generation of an action potential (an electrical impulse). In the second process, transmission, the action potential moves from the site of injury along afferent nerve fibers to nociceptors at the spinal cord. Release of substance P and other neurotransmitters carry the action potential across the cleft to the dorsal horn of the spinal cord, from where it ascends the spinothalamic tract to the thalamus and the midbrain. Finally, from the thalamus, fibers send the nociceptive message to the somatosensory cortex, parietal lobe, frontal lobe, and the limbic system, where the third nociceptive process, perception, occurs.[8] Opioids are unique in that they not only block the incoming nociceptive signals to the brain but also act at higher brain centers, controlling the affective components of the pain. Non-opioid analgesics have principally analgesic, antipyretic, and anti-inflammatory actions. The mechanism of action of NSAIDs involve blockade of the production of prostaglandins by inhibition of the enzyme cyclooxygenase (COX) at the site of injury in the periphery, thus decreasing the formation pain mediators in the peripheral nervous system. Tissue damage following the surgery is repaired with wound healing process, and during this damage and healing process, several mediators that trigger the pain are released. Drugs show their analgesic effects by altering different mechanism in this pathway in various levels. In their placebo-controlled study, Arslan et al.[9] found that lornoxicam decreased the weak opioid need, the incidence of nausea and vomiting and postoperative pain scores postoperatively. Moreover, first analgesic requirement time was significantly longer in lornoxicam group when compared to placebo group (101.7 vs 37.9 min, p<0.001). Similarly, Işık et al.[10] reported that preoperative 8 mg lornoxicam was more effective than 1 mg/kg tramadol for controlling early postoperative tonsillectomy pain in adult patients, with similar side effects. Verbal Pain Scale (VRS) pain scores at 30 min. and 60 min. in tramadol group were higher than lornoxicam group (p=0.049, p=0.007). Furthermore, the number of patients requiring rescue analgesics during the first 6 hours in lornoxicam group was October 2016

lower than tramadol group, similar to our study. In literature, half-lives of tramadol and lornoxicam are reported to be 5–6 hours and 3–5 hours, respectively. In our study, the average time to first analgesic requirement in both groups were found to be closer to drugs’ half-lives. Mentes et al.[11] reported no significant difference between the analgesic effects of lornoxicam and tramadol after inguinal hernia repair with respect to VAS score. However, in our study NRS scores at 15 min, 30 min and 1 hour in lornoxicam group were lower than tramadol group. When these results are evaluated together, it can be suggested that even though the analgesic effect of lornoxicam has a rapid onset, tramadol is more potent in late postoperative period and has a longer duration of analgesic action. In their study, the pain scores were found to be higher and first analgesic requirement time was shorter in all groups, compared to our study. The reason for this difference may be due to shorter duration of surgery in our study. The findings in the literature also showed us that the administration of analgesic drugs during the last phases of surgery, just before the surgery ends, might facilitate to get pain under-control.[12,13] Ganidagli et al.[14] compared IM tramadol to IM pethidine in 50 patients following abdominal operations. At 60, 90 and 120 minutes, sedation scores in pethidine group were higher than tramadol group. Also, peripheral oxygen saturation in pethidine group was significantly lower than tramadol group at 60 and 120 minutes, which makes tramadol the weak opioid drug of choice for postoperative pain, with lower side effect potential. İnan et al.[15] compared lornoxicam with morphine for postoperative analgesia in 46 patients following total knee replacement surgery. They could not find a significant difference between postoperative hemodynamic scores of patients (p>0.05). However, incidence of side effects was 60% in morphine group and 25% in lornoxicam group (p<0.05). Staunstrup et al.[16] investigated the efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. In their study, patients received a single dose of lornoxicam 16 mg and tramadol 100 mg. Moreover, they proposed intramuscular lornoxicam offers a 187

A RI PAIN useful alternative to tramadol for the treatment of moderate to severe postoperative pain. Similarly, our findings suggest that lornoxicam is a safe and efficient drug for post-thyroidectomy pain when compared to tramadol. In our study, no significant difference was found between the groups in terms of the level of sedation in postoperative period and peripheral oxygen saturations. The heart rates and blood pressure values of the patients who were suffering from pain in postoperative period were increased in parallel to postoperative pain. Highest values were determined just before the first analgesic requirement time. No hypotension and bradycardia was observed in any patient in Group T, itching, which did not require any intervention, was observed only in 3 patients (12%). Nausea and vomiting are two of the most frequently seen side effects of tramadol. However, in our study, only the first hour nausea and vomiting rates in lornoxicam group were found to be lower than tramadol group. Previous studies also have shown no significant difference between lornoxicam and tramadol in terms of nausea and vomiting.[11] It is a known fact that NSAIDs inhibit platelet aggregation and prolong bleeding time; hence they can cause postoperative bleeding. However, the studies showed that lornoxicam does not increase the risk of bleeding in therapeutic dosage.[16–18] Krishna et al. reported[19] no significant increase in post-tonsillectomy bleeding after NSAID administration. In our study, none of the patients had postoperative bleeding in any group. Also, patient satisfaction was not significantly different for lornoxicam and tramadol groups (p=0.532).

Conclusion As a result of this study, it can be stated that even though the analgesic effect of lornoxicam has a rapid onset, tramadol is more potent in late postoperative period and has a longer duration of analgesic action. Moreover, tramadol has more side effects than lornoxicam. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

188

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Guill CL, Hoang MP, Carder KR. Primary annular plaquetype psoriasis. Pediatr Dermatol 2005;22(1):15–8. 2. Kemal SO, Sahin S, Apan A. Comparison of tramadol, tramadol-metamizol and tramadol-lornoxicam administered by intravenous PCA in management of postoperative pain]. Agri 2007;19(4):24–31. 3. Alon E, Knessl P. Postoperative pain management. Agri 2000;3:9–14. 4. Kehlet H, Dahl JB. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993;77(5):1048–56. 5. Keskinbora K, Aydinli I. Atypical opioid analgesic: Tramadol. Agri 2006;18(1):5–19. 6. Bernatzky G, Beubler E. Lornoxicam. Clinicum Special Edition 2004;1–8. 7. Homdrum M, Likar R, Nell G. Xefo Rapid: A novel effective tool for pain treatment. Acta Chirurgica Austriaca 2006;38:342–52. 8. Sipos Cox D, Karapas ET. Taxonomy for pain management nursing. In: St. Marie B, ed. Core Curriculum for Pain Management Nursing. 2nd ed. Dubuque, Ia: Kendall Hunt Professional; 2010. 9. Arslan M, Tuncer B, Babacan A, Taneri F, Karadenizli Y, Onuk E, et al. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: a placebo controlled randomized study. Agri 2006;18(2):27–33. 10. Işik B, Arslan M, Ozsoylar O, Akçabay M. Effects of preoperative lornoxicam versus tramadol on postoperative pain and adverse effects in adult tonsillectomy patients. Agri 2009;21(3):113–20. 11. Mentes O, Bagci M. Postoperative pain management after inguinal hernia repair: lornoxicam versus tramadol. Hernia 2009;13(4):427–30. 12. Moote CA. The prevention of postoperative pain. Can J Anaesth 1994;41(6):527–33. 13. Mohammed HR. Managing post-operative pain. Pharmaceutical Journal 2005;275:145–9. 14. Ganidagli S, Cengiz M, Demirbilek S. Comparison of intramuscular tramadol and pethidin in postoperative analgesia. Turk Anest Rean Der 2003;31:358–62. 15. Inan N, Ozcan N, Takmaz SA, Ozcan A, Erdoğan I, Baltaci B. Efficacy of lornoxicam in postoperative analgesia after total knee replacement surgery. Agri 2007;19(2):38–45 16. Staunstrup H, Ovesen J, Larsen UT, Elbaek K, Larsen U, Krøner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. J Clin Pharmacol 1999;39(8):834–41. 17. Møiniche S, Rømsing J, Dahl JB, Tramèr MR. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003;96(1):68–77. 18. Blaicher AM, Landsteiner HT, Zwerina J, Leitgeb U, Volf

October 2016

Comparison of lornoxicam and low-dose tramadol for management of post-thyroidectomy pain I, Hoerauf K. Effect of non-selective, non-steroidal antiinflammatory drugs and cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors on the PFA-100 closure time. Anaesthesia 2004;59(11):1100â&#x20AC;&#x201C;3.

October 2016

19. Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(10):1086â&#x20AC;&#x201C;9.

189

Agri 2016;28(4):190–193

doi: 10.5505/agri.2015.09327

A RI PAIN

C A S E R E P O R T / O L G U SUNUMU

Awake hand surgery under ultrasound-guided infraclavicular block is possible for cooperative children Koopere çocuklarda ultrason rehberliğinde infraklavikular blok ile uyanık el cerrahisi mümkündür Hülya YANAL, Yavuz GÜRKAN, Alparslan KUŞ, Onur BALABAN, Mine SOLAK, Kamil TOKER

Summary In recent years, brachial plexus anesthesia techniques for upper limb surgery have been used more and more commonly on children; however, the patient is typically under deep sedation or general anesthesia. For eligible, cooperative children, surgery can also be performed using regional blocks while the patient is awake. We present 5 cases in which Ultrasound (US)guided infraclavicular brachial plexus blocks (ICB) were used on children for hand or forearm surgery. Surgical anesthesia was achieved in all patients and surgery was completed uneventfully using brachial plexus anesthesia, without need for deep sedation. Keywords: Children; infraclavicular block; ultrasound guided.

Özet Son yıllarda, brakiyal pleksus anestezi teknikleri çocukların üst ekstremite cerrahisinde daha sık kullanılmaktadır. Rejyonal bloklar ile kooperasyon kurulabilen çocuklarda sedasyon eşliğinde cerrahi uygulanabilmektedir. Bu yazıda, ultrason (US) rehberliğinde infraklavikülar blok ile el ve ön kol cerrahisi geçiren uyanık beş olgu sunuldu. Tüm hastalarda cerrahi anestezi sağlandı ve cerrahi sadece brakiyal pleksus anestezisi ile tamamlandı. Sonuç olarak, US rehberliğinde brakiyal pleksus anestezisinin uygun çocuk hastalarda genel anestezi olmaksızın ameliyat için başarılı bir anestezi sağlayabileceğini düşünüyoruz. Anahtar sözcükler: Çocuklar; infraklavikular blok; ultrason rehberliği.

Introduction Brachial plexus anesthesia techniques for upper limb surgery have been used more and more commonly on children in recent years.[1,2] Ultrasound (US) guidance improved the quality and success rate of nerve blocks, and reduced the incidence of complications.[3–7] Most pediatric regional blocks are performed under general anesthesia or deep sedation where signs of block failure or complications cannot be immediately recognized. Yet in cooperative children, surgery can also be performed using regional blocks while

the child is awake. There are few case reports about surgery on children under regional anesthesia. This article is a report of use of US-guided infraclavicular brachial plexus blocks (ICB) on 5 awake children.

Case Report Presented are 5 cases in which US-guided ICB were performed on awake children for hand or forearm surgery. Routine preoperative assessment was done for all patients. Patients and families were informed about the procedure and their consent was obtained before surgery.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 02.03.2014

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 24.07.2015

Correspondence (İletişim): Dr. Alparslan Kuş. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 303 75 75 e-mail (e-posta): alparslankus@gmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

190

October 2016

Awake hand surgery under ultrasound-guided infraclavicular block is possible for cooperative children

Fig. 1. Cords of the brachial plexus appear hyper-echoic. Arrows indicate lateral, posterior, and medial cords. AA: Axillary artery; AV: Axillary vein.

Fig. 2. White line indicates diffusion of local anesthetic around artery and cords. AA: Axillary artery; AV: Axillary vein.

Prerequisites for using awake block included cooperation of the child and insertion of venous cannula in non-injured hand before block technique was applied.

area, we infiltrated subcutaneous tissue with 0.5 mL of lidocaine 1%. US probe was placed just below clavicle inferior to site of needle entry. Esaote My Lab 30 US system (Florence, Italy) with wide bandwidth, multi-frequency linear probe (8–18 MHz) was used while performing the block. A 5 cm sonovisible nerve block needle (Pajunk, Geisingen, Germany) was inserted using in-plane technique. Following identification of axillary artery and cords needle was advanced posterior to axillary artery. Mixture of levobupivacaine 0.5% and lidocaine 2% total 0.5 ml.kg-1 was then injected at the site after frequent negative aspiration and distribution of local anesthetic around cords, and axillary artery was confirmed with ultrasound imaging.

On arrival to pre-anesthesia waiting area where block was performed, standard monitoring was conducted (electrocardiogram, pulse oximetry and noninvasive blood pressure). All patients received midazolam 0.05–0.1 mg kg-1 intravenously for sedation and infusion of Ringer’s lactate was initiated before block was performed. Patients were placed in supine position with relaxed shoulders. The arm to be blocked was adducted and hand placed on abdomen. Head was rotated to contralateral side. The point where clavicle meets coracoid process was palpated. Puncture site was immediately adjacent to most medial point of coracoid process and anterior surface of clavicle. Because skin puncture was the most painful part of the process, after antiseptic preparation of the

Motor block was assessed 30 minutes after block performance. Good block was defined as completely limp hand; block was satisfactory if patient was capable of minor movements of the fingers, and block result was considered poor if there was normal movement.

Table 1. Patient demographics and type of surgery Case

Gender

Age (year)

1 Male 2 Male 3 Female 4 Male 5 Female

October 2016

5 12 6 10 8

Weight (kg)

Surgery

30 Tendon injury 35 Tendon tm 28 Polydactily 37 Hemangiom removal 32 Tendon injury

Surgery time (min) 70 40 60 45 90

191

A RI PAIN Blocks were successful in all patients and surgical anesthesia with complete motor block was achieved. Demographic data of patients are presented in Table 1. Duration of surgery ranged from 30 to 90 minutes. Intraoperative sedation was provided with doses of 1 mg midazolam bolus when required. In all cases, surgery was completed uneventfully with brachial plexus block. Following surgical procedure, patients were transferred to recovery room.

Discussion After a case report published by Bromage and Benumof in 1998 about paraplegia result in an adult patient on whom central block was performed while under general anesthesia, controversy ensued. Many pediatric anesthesiologists believed that general anesthesia or heavy sedation was necessary to ensure maximum safety against potential complications.[8,9] Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) reported a preliminary evaluation comparing regional anesthesia in awake, sedated, and anesthetized children that indicated no difference in similar transient complication rates.[10,11] Mossetti and Ivani[12] conďŹ rmed that pediatric regional anesthesia, when performed following strict guidelines, is at least as safe as general anesthesia. Although in the majority of cases, blocks are performed to provide analgesia only, if length of surgery is reasonable, cooperative patients can be operated on while awake and without general anesthesia. Once the block is performed, an appropriate level of sedation should be provided during surgery to improve patient tolerance and comfort. Different regimens or drugs can be used to provide intraoperative sedation according to demands of the surgery and patient characteristics. Some conditions should be satisfied before considering awake surgery under block in children. The most important criterion is that eligible patients for awake surgery under ICB should be cooperative in order to communicate well when evaluating subjective and objective parameters. All patients and parents should be informed about effects of the block and their consent should be obtained. Another prerequisite is presence of venous cannula in non-injured hand before block performance in order to administer sedation, fluid or any other drug necessary. 192

US allows visualization during ICB of target structures, such as cords of brachial plexus, as well as relevant anatomy (axillary artery and vein, pleura). In addition, multiple punctures to optimize position of stimulating needle, which increases the overall burden of pain, are eliminated with use of US. Direct visualization of plexus offers shorter sensory onset time, thus decreasing period in which pain is felt.[3,6] Acute pain caused by nerve stimulator due to muscle contraction is also eliminated with use of US. Axillary route is still the most commonly used approach in pediatric population due to safety considerations. ICB produces more complete anesthesia with a single injection compared to multiple injection axillary block technique. Another advantage of ICB is that it can be performed in any position, which avoids pain. Due to ease of performance and high success rate, use of ICB on children is gaining popularity. It can be performed with a single needle insertion, which makes the technique more acceptable for the child. The technique is easy to perform due to distinct landmarks, and can be performed in awake children under sedation.[2,7,13] Most case reports and studies on pediatric patients have shown that ICB can be performed successfully in children under general anesthesia. There are not many reports about awake surgery under brachial plexus anesthesia on children. Vanessa et al.[13] placed an ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus catheter in a 9-year-old child without any sedation; only 1% lidocaine was used for skin infiltration. Marhofer[7] performed ICB on 40 children under midazolam sedation. Low doses of propofol were given to 24 of the children who were younger. It is the opinion of the authors that in many cooperative children midazolam sedation alone is enough to perform ICB. In cases where immobility is required during needle puncture, a small dose of propofol may be sufficient. In conclusion, successful surgical anesthesia can be obtained with US-guided ICB in eligible pediatric patients under sedation without general anesthesia. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

October 2016

Awake hand surgery under ultrasound-guided infraclavicular block is possible for cooperative children

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83(5):904–12. 2. Gürkan Y, Ozdamar D, Solak M, Toker K. Lateral sagittal infraclavicular block is a clinically effective block in children. Eur J Anaesthesiol 2008;25(11):949–51. 3. Gürkan Y, Acar S, Solak M, Toker K. Comparison of nerve stimulation vs. ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):851–5. 4. Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):727–37. 5. Antonakakis JG, Ting PH, Sites B. Ultrasound-guided regional anesthesia for peripheral nerve blocks: an evidence-based outcome review. Anesthesiol Clin 2011;29(2):179–91. 6. Marhofer P, Schrögendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstabl C, Mayer N. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg

October 2016

1997;85(4):854–7. 7. Marhofer P, Sitzwohl C, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia 2004;59(7):642–6. 8. Bernards CM, Hadzic A, Suresh S, Neal JM. Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):449–60. 9. Mossetti V, Ivani G. Controversial issues in pediatric regional anesthesia. Paediatr Anaesth 2012;22(1):109–14. 10. Polaner DM, Martin LD; PRAN Investigators. Quality assurance and improvement: the Pediatric Regional Anesthesia Network. Paediatr Anaesth 2012;22(1):115–9. 11. Taenzer A, Bosenberg A, Krane E, Martin L, Polaner D, Suresh S, et al. Asleep versus sedated versus awake. Regional block complications by patient state at the time of the block. A report from the pediatric regional anaesthesia network. Society of Pediatric Anaesthesia 2011:S83. 12. Mossetti V, Ivani G. Controversial issues in pediatric regional anesthesia. Paediatr Anaesth 2012;22(1):109–14. 13. Loland VJ, Ilfeld BM, Abrams RA, Mariano ER. Ultrasoundguided perineural catheter and local anesthetic infusion in the perioperative management of pediatric limb salvage: a case report. Paediatr Anaesth 2009;19(9):905–7.

193

Agri 2016;28(4):194–198

doi: 10.5505/agri.2015.32657

A RI PAIN

C A S E R E P O R T / O L G U SUNUMU

Pulsed radiofrequency treatment of piriformis syndrome in a pregnant patient with malignant mesenchymal tumor Malign mezenkimal tümörlü bir gebede priformis sendromuna puls radyofrekans uygulaması Lütfiye PİRBUDAK,1 Alper SEVİNÇ,2 Selim KERVANCİOĞLU,3 Piraye KERVANCİOĞLU,4 Deniz ATEŞ1 Summary Cancer is frequently seen in women of reproductive age. Diagnosis, management of treatment, and safety of the therapeutic approach are particularly important for these patients. Presently described is pain management in a case of pregnancy with malignant mesenchymal tumor. A 23-year-old woman in 30th gestational week presented with severe pain in right hip and back of the right thigh. Piriformis block successfully decreased pain and was followed by pulsed radiofrequency (PRF) to the piriformis muscle. PRF, as a non-neurodestructive method, is a safe and effective method to treat cancer pain in a pregnant patient. Keywords: Cancer; piriformis syndrome; pregnant patient; pulse radiofrequency.

Özet Kanser üreme çağındaki kadınlarda daha sık görülür. Bu hastalarda tanı, tedavi yöntemleri ve tanısal tedavinin güvenirliliği çok önemlidir. Bu olguda, malign mezenkimal tümörlü bir gebenin ağrı tedavisinin yönetimi sunuldu. Malign mezenkimal tümör tanısı olan 30 haftalık gebe (23 yaş) sağ arka uyluk ve sağ kalça ağrısı nedeniyle ayaktan tedavi amacıyla başvurdu. Tanısal priformis bloğu uygulaması sonrası ağrıda azalma oldu. Radyofrekans uygulamaları kanserli gebelerde anne-bebek güvenliği olan ve nörodestrüktif olmayan bir yöntem olduğundan tercih edilebilir. Anahtar sözcükler: Kanser; priformis sendromu; gebe hasta; puls radyofrekans.

Introduction Piriformis syndrome (PS) is a neuromuscular disorder in which the sciatic nerve is compressed or irritated by the piriformis muscle, causing pain in the buttocks and referring pain down the course of sciatic nerve. Yeomen described this syndrome in 1928, but the term piriformis syndrome was first used by Robinson in 1947.[1,2]

Anatomically, the piriformis muscle occupies a central position in the buttock. It originates from anterior surface of sacrum, the gluteal surface of the ilium near the posterior inferior iliac spine and capsule of adjacent sacroiliac joint. The muscle runs laterally and passes out of pelvis through greater sciatic foramen. It is attached to medial side of greater trochanter of femur via rounded tendon. The relationship between

Department of Anesthesiology and Algology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey Department of Internal Medicine and Medical Oncology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 3 Department of Radiology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 4 Department of Anatomy, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 24.02.2015

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 23.06.2015

Correspondence (İletişim): Dr. Lütfiye Pirbudak. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, 27310 Gaziantep, Turkey. Tel: +90 - 342 - 360 60 60 e-mail (e-posta): lutfiyep@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

194

October 2016

Pulsed radiofrequency treatment of piriformis syndrome

the sciatic nerve and piriformis muscle varies. Sciatic nerve usually passes underneath piriformis muscle, but it sometimes travels through the muscle. In some cases, some or all divisions of the nerve may also lie to either side of the muscle or pass either below or above the muscle.[3] A history of gluteal trauma has been described in approximately 50% of cases of PS. Other factors reported to contribute to etiology of PS are sitting for long periods, pregnancy, piriformis muscle hypertrophy and spasticity in athletes, muscle fibromyositis or inflammation, variation of sciatic nerve course or branching, complications of total hip arthroplasty, and complications of cesarean section under spinal anesthesia. Aberrant courses of the sciatic nerve through the piriformis muscle have also been implicated in the development of PS.[4,5] For women presenting with low back pain in pregnancy, a thorough history and physical examination should be carried out to differentiate pregnancy-related low back pain from other causes. Approximately 6% of low back pain and sciatica cases seen in general practice may be caused by PS.[6] Clinicians should suspect PS when patient presents with sciatica that is aggravated by sitting, lifting, or flexion, adduction, and internal rotation (FAIR) of the hip joint.[7] Sometimes an additional disease during pregnancy makes the case more complex. Presently described is the pain management of a 23-year-old pregnant woman with low back pain and malignant mesenchymal tumor. Pain management for patients diagnosed with cancer during pregnancy requires a multidisciplinary approach. Treatment methods must be selected and performed with caution for the safety of both mother and fetus. Gestational week at diagnosis of cancer is the most important criterion when determining treatment.

Case Report A 23-year-old female in her 28th week of pregnancy presented to the neurosurgery polyclinic with chief complaint of severe low back pain that radiated into her right buttock and right posterior thigh. A disseminated mass originating from right-sided lumbar paraspinal muscle groups down to gluteal muscle October 2016

group was detected with lumbar magnetic resonance imaging (MRI). Excisional biopsy was performed and mass was determined to be malignant mesenchymal tumor. Patient also was suffering from burning pain when urinating. Urine test findings were erythrocyte 3+, negative for leukocytes, and urine culture was negative. Infectious disease department was consulted and urinary tract infection (UTI) prophylaxis treatment was started. Dysuria and pollakiuria complaints were resolved after treatment. Two weeks after the surgery, patient applied to algology polyclinic suffering from continuous, knife-like pain in her right buttock radiating into right posterior thigh that was waking her from sleep. Diclofenac sodium and paracetamol had been ineffective and pain had become progressively worse. Physical exam revealed no tenderness of lumbar spine and all radicular provocation test findings were normal. Straight Leg Raise (SLR) test was 80°. Flexion, abduction, and external rotation (FABER) test was negative, and Laséque sign, which is defined as localized sensitivity in piriformis muscle when buttock is at 90° flexion and knee at extension, was positive. She also had an objective clinical diagnosis of PS, which included increased pain in FAIR test position. Neurological and vascular examinations showed no abnormality. Pain was identified in the piriformis muscle, over sacroiliac articulation and major sciatic incisura. Injection trigger point was found based on local twitch response and referred pain. Diagnostic piriformis muscle block was applied (5 mL of 0.125% isobaric bupivacaine) for localized pain in right buttock and posterior thigh. Trigger point injection was performed under the assumption that myofascial pain syndrome originated in the piriformis muscle. When patient returned as an outpatient 3 days after trigger point injection, visual analog scale score (VAS) had decreased from 8 to 2. On fifth day after piriformis muscle block treatment, patient suffered from same pain in her right buttock, so pulsed radiofrequency (PRF) application was planned. Following betadine disinfection in prone position, accurate trigger point was located by means of additional physical examination. Skin wheal infiltration was performed with local anesthetic. To verify accurate needle position, 10 cm radiofrequency needles (22-gauge, straight, 5 mm active-tip 195

A RI PAIN [NeuroTherm/St. Jude Medical, Inc., Little Canada, MN, USA]) were inserted into piriformis muscle. Following sensory stimulation performed at 50 Hz with potential less than 1V, PRF treatment (NeuroTherm NT1100 RF generator, St. Jude Medical, Inc., Little Canada, MN, USA) was performed on piriformis muscle (6 min, 20 ms, 2 Hz, 42°C, impedance below 400 ohms). Patient VAS score was 7 to 8 before the block, but was 1 to 2 after the block, and she was pain-free until giving birth. Child was delivered by cesarean section at 32nd week of pregnancy. Infant’s Apgar score was 9 at birth, but as it was underweight, baby was put in an incubator in the neonatal unit. After delivery, patient complained of dyspnea and investigation for metastasis was initiated. Thorax computed tomography (CT) revealed multiple metastases in both lungs and left pleural effusion. There was no intra-abdominal metastasis on abdominal CT. According to lumbosacral CT, lumbar discs and facet joints were normal. No significant lumbar spinal canal stenosis was noted. A soft tissue mass that suggested residue or recurrence of tumor was observed at the region of the operation. Radiotherapy was applied, but patient died as a result of respiratory insufficiency 1 month later.

Discussion Reported prevalence of back pain in pregnancy is approximately 45–50%, and increases to as much as 75% in last trimester. In one-third of pregnant women, this pain is a severe problem and has an adverse effect on the quality of life.[8] For a pregnant woman presenting with low back pain, a detailed history and physical examination should be conducted. The goal is to exclude pregnancy-related back pain from other causes of pain such as UTI, osteomyelitis, sciatica, lumbar disk lesion or prolapse, arthritis of spine or hip, lumbar stenosis, cauda equina syndrome, spondylolisthesis, PS, etc. Also, notable points in the history such as fever, unexplained weight loss, history of trauma, history of cancer, neurological symptoms, steroid use, drug abuse or systemic disease, can help clinicians to determine other serious causes of pain. Underlying conditions might be inflammatory, in196

fectious, traumatic, neoplastic, degenerative, or metabolic.[8,9] Ostgaard et al. investigated whether biomechanical factors such as weight gain, abdominal circumference measure, sagittal and transverse abdominal diameter, lumbar lordosis depth, and hyperlaxity affect pain development during pregnancy. They found that increase in sagittal abdominal diameter and lumbar lordosis depth are influential. In the same study, they also found that lumbar lordosis depth in early stages of pregnancy has an effect on occurrence of lumbar pain. Furthermore, increased uterus weight may create pressure on pelvis base and lumbosacral plexus, which causes pain to spread to buttocks and legs.[10] Etiology of PS can be primary or secondary. Primary PS is caused by anatomical variations of the muscle and is responsible for approximately 15% of PS cases. Secondary PS occurs due to other causes such as soft tissue inflammation of the muscle caused by micro/macro trauma, muscle spasm, and local ischemia.[11] During pregnancy, deep, small muscles of hip and pelvis including piriformis muscle and gluteal muscle groups become elongated and strained, a frequent but under-diagnosed cause of PS.[12] In the present case, aside from the pregnancy, 2 conditions could have been source of pain: UTI and malignant mesenchymal tumor. Prophylaxis treatment eliminated the UTI as a possible source, but pain was still present. Malignant mesenchymal tumor at lumbar paraspinal region might cause pain by compressing spinal roots. Tumor was removed with excisional biopsy, but pain continued. Based on physical examination in algology polyclinic, PS of myogenic origin was thought to be the cause of the pain. It may have been strictly myogenic in origin or pregnancy-related. Diagnostic piriformis muscle block was effective in providing pain relief. The main goals of observation and treatment of a pregnant patient with cancer should be saving the mother, protecting the fetus from harmful effects of the cancer treatment, and maintaining the reproductive system of the mother for future pregnancies. Thus, management of pregnant cancer patients requires a careful, multidisciplinary approach. Primary October 2016

Pulsed radiofrequency treatment of piriformis syndrome

bone and soft tissue tumors are rare in pregnancies. As a result of this rarity and limited experience, the most suitable pain treatment management method for those patients has not been clearly designated. Treatment of PS includes application of heat, ultrasound (US) treatment, injection therapy at trigger point and combined administration of non-steroidal anti-inflammatory agent (NSAIA) and muscle relaxant. If these are not effective, piriformis muscle can be injected with local anesthetic, steroid or botulinum toxin. Traditional procedure is blind injection into most painful region; however, guidance of electromyography (EMG), CT, US or sciatic nerve stimulator can be used to identify the piriformis muscle.[13] In studies about use of NSAIA during pregnancy, it was found that the most predominant side effect is spasm in ductus arteriosus. Premature closure of ductus arteriosus after spasm creates a great risk for fetus health and survival, and sometimes causes death.[14] Park et al. used direct PRF treatment on case of myofascial pain syndrome (MPS) of the trapezius muscle for which trigger point injection had been sufficiently effective but of short duration. They reported that significant analgesia was obtained for 3 months after the patient received PRF treatment at both trapezius regions.[15] Without knowing the whole effect mechanism, hypothesis is that c-Fos production is increased in posterior horn after PRF, which probably causes alterations in sodium channel activity and affects C fiber transmission. Alteration of chemical environment of trigger points (substance P, cytokines, etc.) and neurological effects (change in sensory and motor responses to spinal cord) are used to explain results of several treatment methods for myofascial pain. PFR has an effect on these factors and has the potential to provide analgesia for a longer period.[16] A search of PubMed for “PS and radiofrequency” or “radiofrequency and pregnancy” yielded no result. According to the literature, radiofrequency ablation has been used for treatment of human fetal sacrococcygeal teratoma and intractable cancer-associated hip pain.[17,18] For this reason, it was thought that October 2016

PRF could be used in this pregnant cancer case. In the present case, regional approach was preferred in order to avoid side effects of medical drug treatment. Muscle was flexed as result of local anesthetic trigger point treatment. After positive response to diagnostic block, in order to eliminate compression of sciatic nerve, PRF was applied to piriformis muscle. Thus, we avoided methods that might be harmful to fetus, mother or pregnancy process. PRF treatment was effective and patient was pain-free until giving birth. In conclusion, it is the opinion of the authors that PRF applications are safe and can be used for management of myogenic pain in pregnant patients, but more prospective clinical studies are necessary to compare its effectiveness with other methods. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases. Lancet 1928;2:111922. 2. Robinson DR. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947;73(3):355–8. 3. Standring S. Gray’s Anatomy. 39th ed. Churchill Livingstone, New York 2005. 4. Byrd JWT. Piriformis syndrome. Oper Tech Sports Med 2005;13(1):71–9. 5. Güvençer M, Akyer P, Iyem C, Tetik S, Naderi S. Anatomic considerations and the relationship between the piriformis muscle and the sciatic nerve. Surg Radiol Anat 2008;30(6):467– 74. 6. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum neurotoxin type B and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome: a dose-finding study. Am J Phys Med Rehabil 2004;83(1):42–53. 7. Cassidy L, Walters A, Bubb K, Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M. Piriformis syndrome: implications of anatomical variations, diagnostic techniques, and treatment options. Surg Radiol Anat 2012;34(6):479–86. 8. Keskin EA, Onur O, Keskin HL, Gumus II, Kafali H, Turhan N. Transcutaneous electrical nerve stimulation improves low back pain during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2012;74(1):76–83. 9. Vermani E, Rajnish M, Andrew W. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Prac 2010;10(1):60– 71. 10. Ostgaard HC, Andersson GB, Schultz AB, Miller JA. Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) 1993;18(1):61–5. 11. Boyajian-O’Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome: an osteopathic approach. J Am Osteopath Assoc 2008;108(11):657–

197

A RI PAIN 64. 12. Vallejo MC, Mariano DJ, Kaul B, Sah N, Ramanathan S. Piriformis syndrome in a patient after cesarean section under spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29(4):364–7. 13. Reus M, de Dios Berná J, Vázquez V, Redondo MV, Alonso J. Piriformis syndrome: a simple technique for US-guided infiltration of the perisciatic nerve. Preliminary results. Eur Radiol 2008;18(3):616–20. 14. Hammerman C, Kaplan M. Patent ductus arteriousus in the premature neonate: current concepts in pharmacological management. Paediatr Drugs 1999;1(2):81–92. 15. Park CH, Lee YW, Kim YC, Moon JH, Choi JB. Treatment experience of pulsed radiofrequency under ultrasound guided to the trapezius muscle at myofascial pain syndrome -a case

198

report-. Korean J Pain 2012;25(1):52–4. 16. Bevacqua B, Fattouh M. Pulsed radiofrequency for treatment of painful trigger points. Pain Pract 2008;8(2):149–50. 17. Paek BW, Jennings RW, Harrison MR, Filly RA, Tacy TA, Farmer DL, et al. Radiofrequency ablation of human fetal sacrococcygeal teratoma. Am J Obstet Gynecol 2001;184(3):503–7. 18. Stone J, Matchett G. Combined ultrasound and fluoroscopic guidance for radiofrequency ablation of the obturator nerve for intractable cancer-associated hip pain. Pain Physician 2014;17(1):83–7.

• Presented at the 7th Congress of the European Federation of IASP Chapters (EFIC), September 21–24, 2011.

October 2016

Agri 2016;28(4):199–202

doi: 10.5505/agri.2015.47123

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Geçici iskemik atağı taklit eden ve papilödem saptanan bir HaNDL olgusu A HaNDL case with papilledema mimicking transient ischemic attack İpek GÜNGÖR, Arman ÇAKAR, Elif KOCASOY ORHAN, Betül BAYKAN Özet Beyin omurilik sıvısı (BOS) lenfositozu ve geçici nörolojik bulguların eşlik ettiği baş ağrısı sendromu (‘The syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis: HaNDL’) nadir görülen, iyi seyirli, kendini sınırlayan ve az tanınan bir sendromdur. Zengin nörolojik semptomatolojisi ile morbidite ve mortaliteye yol açan çok sayıda hastalığı taklit edebilen bu sendrom için, klinik şüphe ile yapılan BOS incelemesi tanısal değer taşır. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmese de, otoimmünite ön planda düşünülmektedir. Bu yazıda, ilk klinik prezentasyonu geçici iskemik atağı taklit eden, geçici ve tekrarlayıcı nörolojik bulgular gösteren epizodları ve normal BOS basıncına eşlik eden papilödem bulgusu ile bir HaNDL olgusu tartışıldı, sendromun tanımı, klinik tablo ve epidemiyolojisi, etiyopatogenezi, ayırıcı tanısı ve tedavisi literatür eşliğinde gözden geçirildi. Anahtar sözcükler: HaNDL, inme taklidi; intravenöz trombolitik tedavi; lenfositik pleositoz; otoimmün hastalık.

Summary The syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL), is a rare, benign, self-limiting syndrome that is not well known. Cerebrospinal fluid examination (CSF) on clinical suspicion has diagnostic value for this syndrome, which has a rich neurological symptomatology that can mimic many diseases causing mortality and morbidity. Although the ethiopathogenesis of this syndrome is not fully known, autoimmunity is thought to be in the foreground. Described in this article is a HaNDL case that on first clinic presentation appeared to be a transient ischemic attack (TIA) with temporary but recurring neurological findings and normal CSF pressure accompanied by papilledema. Clinical features, epidemiology, ethiopathogenesis, differential diagnosis, and treatment of this syndrome are reviewed according to the literature. Keywords: HaNDL; stroke mimic; intravenous thrombolytic therapy; lymphocytic pleocytosis; autoimmune disorder.

Giriş Beyin omurilik sıvısı (BOS) lenfositozu ve geçici nörolojik bulguların eşlik ettiği baş ağrısı sendromu (‘The syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis: HaNDL’) önceki adıyla lenfositik pleositozla birlikte olan psödomigren (‘pseudomigraine with lymphocytic pleocytosis’) iyi seyirli, kendini sınırlayan, nadir görülen ve az tanınan bir sendromdur.[1] HaNDL sendromuna ilişkin ilk bildiri, yedi olgu sunumu ile Swanson ve ark. aittir (1980–1981). Aynı

dönemde Marti Masso’nun üç yeni bildirisi ile bu sendroma olan ilgi artmış, takip eden yıllarda artan sayıda olgu bildirimi literatürdeki yerini almıştır.[2] Gómez-Aranda ve ark. 1997’de, bu sendroma ilişkin 50 olgudan oluşan ilk büyük çalışmayı yayınlayarak sendromun epidemiyolojik ve klinik özelliklerini belirlemişlerdir.[3] Uluslararası Başağrısı Topluluğu (IHS) tarafından 2004 yılında damar dışı, kafa içi hastalıkla ilişkili, sekonder başağrısı grubu içinde tanımlanan HaNDL sendromunun, 2013 yılındaki revizyonu ile belirlenen Uluslararası Başağrısı Bozuklukları Sınıflaması 3. edisyon (ICHD-3) tanı kriterleri şu şekildedir;

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul Department of Neurology, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 05.04.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 23.06.2015

İletişim (Correspondence): Dr. İpek Güngör Doğan. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 414 20 00 / 32578 e-posta (e-mail): dripekgngr@gmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

EKİM - OCTOBER 2016

199

A RI PAIN A. Migren benzeri başağrısı epizodları ve B-C kriterlerini tamamen dolduruyor olmak. B. Başağrısına eşlik eden ya da başağrısı sonrası kısa sürede gelişen, >4 saat süren, hemiparestezi, disfaji, hemiparezi geçici nörolojik bulgularından en az bir tanesinin varlığı ve ilişkili BOS lenfositik pleositozu (>15 hücre/microlt; negative kültür ve seroloji) C. Başağrısı ve geçici nörolojik bulguların gelişimi ya da kötüleşmesi ile BOS pleositozunun yakın bir zamansal ilişki içinde olması (ya da bu durumun BOS pleositozunun saptanmasına yol açması) ve/veya başağrısı ve geçici nörolojik bulgularındaki düzelmenin BOS pleositozunun düzelmesiyle yakın bir zamansal ilişki içinde olması D. Mevcut tablonun başka bir ICHD-3 tanısı ile açıklanamıyor olması.[4] Bu yazıda, ilk klinik prezentasyonu geçici iskemik atağı taklit eden ve bu klinik tablosu ile intravenöz trombolitik tedavi (IV-tPA) adayı olan, takiplerinde başağrısı sonrası geçici ve tekrarlayıcı nörolojik semptomlu epizodları ile tipik; papilödem bulgusuna rağmen normal BOS basıncı ile atipik prezentasyon gösteren HaNDL sendrom tanılı bir olgu tartışıldı. Bu olgu sunumu doğrultusunda, HaNDL sendromu gibi inme taklitçisi hastalık gruplarında (stroke mimics: SM) IVtPA yaklaşımı değerlendirildi.

Olgu Sunumu Elli yaşında erkek hasta, acil polikliniğe bir saat önce başlayan kelime bulma güçlüğü ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde pür motor afazisi olduğu tespit edildi. Kranyal bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde mevcut klinikten sorumlu olabilecek lezyonun izlenmemesi üzerine, ön planda iskemik serebrovasküler hastalık tanısı ile hastadan intravenöz trombolitik tedavi (IV-tPA) için onam alındı. Ancak hastanın konuşma bozukluğu IV-tPA hazırlığı sürerken, dakikalar içerisinde geriledi. Hastaya hızlı düzelen nörolojik semptomu nedeniyle IV-tPA uygulaması yapılmadı ve asetil-salisilik asit (ASA) altında takibine karar verildi. Kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG), kranyal ve servikal MRG anjiyografi sonuçları normal olan hasta vasküler risk faktörlerinin ayrıntılı incelemesi için polikliniğe yönlendirildi. Hastanın ilk yakınmasından üç gün sonra, önce sağ, sonra sol kolunda iki–üç saat süren uyuşukluk yakınması oldu; ancak tekrarlanan kranyal görüntüleme200

de özellik saptanmadı. İlk yakınmadan altı gün sonra tekrarlayan konuşma bozukluğu, sağ kolda güçsüzlük ve uyuşukluk ile acile tekrar başvuran hasta, acile başvurusunda tamamen düzelmişti; ancak bu kez semptomları öncesinde şiddetli bir başağrısı yaşadığını bildirdi. Geriye dönük alınan öyküsünde, belirgin olmamakla birlikte benzer başağrılarını semptomları öncesinde her defasında yaşadığını ifade etmekteydi. Öz ve soygeçmişinde migren anamnezi olmayan hastanın başağrısı her defasında başının tepesinde zonklayıcı karakterde başlayıp hareketle provoke oluyor ve yayılıyordu. Nörolojik muayenesinde iki yanlı papilödem dışında yeni bir bulgusu olmayan hastanın, göz muayenesinde de papilödem bulgusu doğrulandı. Manyetik rezonans venografi (MRV) incelemesi normal olan hastaya ayırıcı tanı amacıyla lomber ponksiyon (LP) incelemesi yapıldı. Beyin omurilik sıvısının açılış basıncı 190 mmH20 ile papilödem saptandığı gün normaldi. Beyin omurilik sıvısı berrak renksiz idi. Mikroskobik bakıda 54/mm3 lenfosit hücresi, 7/mm3 polimorfonükleer hücre görüldü. Beyin omurilik sıvısı total proteini 132 mg/dl (N:15–45 mg/dl) ile yüksekti. BOS materyalinin viral panel taraması ve spesifik/non-spesifik kültürleri negatif sonuçlandı. Beyin omurilik sıvısında oligoklonal band 1 (bir) pozitif ile normal idi. İnteriktal dönemde, semptomların başlangıcından yedi gün sonra yapılan elektroensefalografi (EEG) incelemesi normal sınırlar içerisindeydi. HaNDL sendrom tanısı ile takibe alınan hastaya, papilödemi de dikkat alınarak asetozolamid tedavisi başlandı. Tekrarlayıcı yakınması olmayan hastanın, birinci ay kontrolünde papilödeminin kaybolduğu, kontrol BOS incelemesinde de BOS pleositozunun gerilemekte olduğu (19/mm3 lenfosit) tespit edildi.

Tartışma İlk klinik prezentasyonu geçici iskemik atağı taklit eden ve bu klinik tablosu ile intravenöz trombolitik tedavi (IV-tPA) adayı olan olgumuz, başağrısını takip eden tekrarlayıcı ve geçici nörolojik semptomlu epizodları, negatif kranyal MRG bulgusu ve BOS pleositozu nedeniyle HaNDL sendromu tanısı almıştır. HaNDL sendromu 14–39 yaş arası erkeklerde (%68) kadınlara oranla daha sık görülür. Sayısı 1–12 arasında değişen tek ya da iki yanlı, zonklayıcı karakterde, orta şiddetli ya da şiddetli başağrısı epizodlarını, duysal bozukluk (%78), afazi (%60) ya da motor (%56) boEKİM - OCTOBER 2016

Geçici iskemik atağı taklit eden ve papilödem saptanan bir haNDL olgusu

zukluklar şeklinde geçici nörolojik bulgular izler.[3] Bu bulgular ayırıcı tanıda başta auralı migren ve ailesel hemiplejik migren olmak üzere serebrovasküler hastalıklar (akut inme ve geçici iskemik atak), enfeksiyöz süreçler, merkezi sinir sistemi vasküliti, geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromu ve geri dönüşümlü serebral vazokonstrüksiyon sendromu gibi pek çok hastalığın dışlanmasını gerektirir.[4,5] Ancak klinik pratikte nadir olarak görülen bu sendromun hızlıca tanınması çoğu zaman mümkün olmamakla birlikte, sendromun zengin nörolojik semptomatolojisi morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilecek ayırıcı tanıların itinayla dışlanmasını gerektirmektedir. Guillan ve ark. tarafından 2012 yılında, IV-tPA uygulanan hastaların geriye dönük olarak tarandığı bir çalışma ile somatoform bozukluklardan sonra ikinci sıklıkla HaNDL sendromunun iskemik inme taklitçisi (stroke mimics: SM) olduğu ve IV-tPA aldığı belirlenmiştir.[6] Öte yandan, inme taklitçisi olan hastalıklarda uygulanan IV-tPA’nın ciddi komplikasyonlara yol açmadığı ortak görüşü mevcuttur. Bu nedenle de iskemik inme ön tanısı olan hastalarda, erken dönemde ayırıcı tanı sağlanamıyor ise, IV-tPA uygulamasının getireceği potansiyel yararın önüne geçmemek için, vakit kaybetmeksizin IV-tPA uygulamasının gerçekleştirilmesi önerilmektedir.[6-8] Bu bakış açısı ile olgumuz da, endikasyon dahilinde, başağrısı yakınmasının ön planda olmadığı, pür motor afazi kliniği ile IV-tPA uygulamasına aday olmuş, hızla düzelen kliniği itibariyle planlanan tedavi gerçekleştirilmemiştir. HaNDL sendromu tanılı hastaların bir kısmında daha nadir olarak vizyon kaybı, homonim hemianopsi, kortikal körlük, fotofobi, fotopsi, papilödem, intrakranyal basınç artışı, geçici oftalmopleji görülebilir. [3,9-11] Hastamızın atipik olduğunu düşündüğümüz bir özelliği iki yanlı papilödemine rağmen BOS basıncının normal sınırlarda saptanması ile literatürdeki benzerlerinden ayrılmasıdır. Literatürde, papilödem ile prezente olgular oftalmolojik bulguları ile ön plana çıkmış, eş zamanlı lomber ponksiyon incelemesi ile intrakranyal hipertansiyonun varlığı gösterilmiş hastalardır.[9-11] Tek bir olguda BOS basıncı normal sınırlarda iken papilödem saptanmış, ancak hastanın oftalmolojik bulguları ön planda eşlik eden Hashimato tiroiditi ile ilişkilendirilmiştir.[12] Bu sendromda BOS basıncındaki artış %50’den fazla olarak bilinmekle birlikte papilödem oranı ve anlamı bilinmemektedir.[4] Olgumuzun papilödem etiyolojisine EKİM - OCTOBER 2016

yönelik incelemeleri eş zamanlı MRV dahil negatif sonuçlanmıştır. Bulgularımız papilödemin intrakranyal hipertansiyondan bağımsız bir mekanizmayla ortaya çıkabileceğine işaret etmekle birlikte altta yatan sürecin aydınlatılması için daha çok bilgiye ihtiyaç vardır. HaNDL olgularında kranyal görüntüleme incelemelerinin normal olması gerektiği söylense de tek bir olguda gri maddede ödem ve sulkal sinyal değişikliği, yine tek bir olguda da korpus kallosum düzeyinde difüzyon kısıtlaması görülmüştür.[13,14] İktal dönemde yapılan beyin perfüzyon çalışmalarında nörolojik bulgularla korele kortikal hemisferik alanlarda hipoperfüzyon bulgusu saptanmaktadır.[3,13,15-17] EEG incelemelerinde ise fokal özellikte, epileptik olmayan, aralıklı olarak teta ya da delta dalgası özelliği taşıyan yavaş dalgalar tanımlanmıştır.[3,5,18] Olgumuzun EEG incelemesinin normal bulunması ön planda çalışmanın interiktal ve geç bir dönemde yapılmış olması ile açıklanabilir. HaNDL tanısı alan olgumuz, papilödemi kaybolana kadar asetozolamid tedavisi altında izlenmiştir. Nadir olarak görülen bu sendromun tedavisiyle ilgili literatürde randomize kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Tek tek olgu bildirimlerinde sistemik ya da oral kortikosteroid tedavilerinin, migren proflaksisinin, asetozolamid ya da valproik asit gibi çeşitli ilaç gruplarının faydalarına değinilmiş, ancak sendromun kendi kendini sınırlama özelliği nedeniyle gözlenen tedavi yanıtlarının, verilen ilaçlara mı yoksa hastalığın doğal seyrine mi bağlı olduğunun cevabı verilememiştir.[5,9,10,13] Olgumuz içinde aynı durum geçerlidir. HaNDL sendromu patogenezine ilişkin gizemini korumakta olan, nadir bir sendromdur. Otoimmün veya paraenfeksiyöz viral etiyolojilere odaklanan çok sayıda çalışma, immün sistemin aktivasyonu sonucu leptomeningial vasküler yapılarda aseptik enflamasyon ile ortaya çıkan kortikal yayılan depresyon benzeri bir mekanizmayı hastalık patogenezinden sorumlu tutmaktadır.[3,5,19-21] Chapman ve ark., 2003 yılında ailesel ve sporadik hemiplejik migren ile klinik benzerlikler gösteren HaNDL olgularında olası bir kanalopatiyi göstermek amacıyla CACNA1A gen mutasyonunu ve polimorfizmini taramış; ancak negatif sonuç almışlardır.[22] Kürtüncü ve ark.nın 2012 yılında yaptığı bir çalışma ile HaNDL sendromlu iki hastada T-tipi kal201

A RI PAIN siyum kanal alt birimlerinden CACNA1H proteinine karşı yüksek titrede antikorlar saptanmış, iyon kanalı otoimmünitesinin sendromun patogenezine kısmen de olsa katkı sağlayabileceği görüşü desteklenmiştir. [23] HaNDL sendromunun patogenezi halen bilinmediğinden bu alanda çalışmalara gerek vardır ve ayrıntılı olgu bildirimleri de değerlidir. Sonuç olarak, tekrarlayan nörolojik semptomlu epizodlar, BOS pleositozu ve normal görüntüleme bulguları ışığında mutlaka HaNDL sendromu düşünülmelidir. Nörologlar iskemik inme ön tanısı ile IV-tPA adayı olan hastalarda, HaNDL sendromunu ayırıcı tanıda akılda tutmalı, erken dönemde tipik öykü özellikleri ile ayırıcı tanıyı sağlayamıyor iseler, kar zarar ilişkisini göz önünde bulundurarak tedavi kararını vermelidirler. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Pascual J, Valle N. Pseudomigraine with lymphocytic pleocytosis. Curr Pain Headache Rep 2003;7(3):224–8. 2. Martin-Balbuena S, Arpa-Gutierrez FJ. Pseudomigraine with cerebrospinal fluid pleocytosis or syndrome of headache, temporary neurological deficit and cerebrospinal fluid. A historical review. [Article in Spanish] Rev Neurol 2007;45(10):624–30. [Abstract] 3. Gómez-Aranda F, Cañadillas F, Martí-Massó JF, Díez-Tejedor E, Serrano PJ, Leira R, et al. Pseudomigraine with temporary neurological symptoms and lymphocytic pleocytosis. A report of 50 cases. Brain 1997;120( Pt 7):1105–13. 4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 5. Tsang BK, Kwong JC, Dewey HM. Case of syndrome of headache with neurological deficits and cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) with focal slowing on electroencephalogram. Intern Med J 2012;42(8):944–7. 6. Guillan M, Alonso-Canovas A, Gonzalez-Valcarcel J, Garcia Barragan N, Garcia Caldentey J, Hernandez-Medrano I, et al. Stroke mimics treated with thrombolysis: further evidence on safety and distinctive clinical features. Cerebrovasc Dis 2012;34:115–20. 7. Artto V, Putaala J, Strbian D, Meretoja A, Piironen K, Liebkind R, et al. Stroke mimics and intravenous thrombolysis. Ann Emerg Med 2012;59(1):27–32. 8. Winkler DT, Fluri F, Fuhr P, Wetzel SG, Lyrer PA, Ruegg S, et al. Thrombolysis in stroke mimics: frequency, clinical characteristics, and outcome. Stroke 2009;40(4):1522–5. 9. Chan JW, Cheng C. Complete external ophthalmoplegia in headache, neurologic deficits, and cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) syndrome. Eye (Lond) 2010;24(1):198–9.

202

10. Morrison DG, Phuah HK, Reddy AT, Dure LS, Kline LB. Ophthalmologic involvement in the syndrome of headache, neurologic deficits, and cerebrospinal fluid lymphocytosis. Ophthalmology 2003;110(1):115–8. 11. Masjuan J, Buisán J, Frutos T, Quereda C, Alvarez-Cermeño JC. The not so benign syndrome of transient headache with neurologic deficits and CSF lymphocytosis. Neurology 1998;51(1):313–4. 12. Shikishima K, Kitahara K, Inoue K. Ophthalmologic manifestations in headache, neurologic deficits, and cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) syndrome with nonspecific frontal lesions and hyperthyroidism. Eye (Lond) 2006;20(5):613–5. 13. Yilmaz A, Kaleagasi H, Dogu O, Kara E, Ozge A. Abnormal MRI in a patient with ‘headache with neurological deficits and CSF lymphocytosis (HaNDL)’. Cephalalgia 2010;30(5):615–9. 14. Raets I. Diffusion restriction in the splenium of the corpus callosum in a patient with the syndrome of transient headache with neurological deficits and CSF lymphocytosis (HaNDL): a challenge to the diagnostic criteria? Acta Neurol Belg 2012;112(1):67–9. 15. Chalaupka Devetag F. Headache with temporary neurological symptoms and lymphocytic pleocytosis: a case report and etiologic hypothesis. Neurol Sci 2002;23(3):123–5. 16. Fuentes B, Diez-Tejedor E, Frank A. Syndrome of headache with neurological deficits and CSF lymphocytosis: a spreading depression mechanism? The role of SPECT. Headache 1998;38(4):324. 17. Vallet AE, Desestret V, Tahon F, Cho TH, Nighoghossian N. Acute perfusion MR imaging in a HaNDL-like syndrome. Cerebrovasc Dis 2010;29(1):98–100. 18. Fumal A, Vandenheede M, Coppola G, Di Clemente L, Jacquart J, Gérard P, et al. The syndrome of transient headache with neurological deficits and CSF lymphocytosis (HaNDL): electrophysiological findings suggesting a migrainous pathophysiology. Cephalalgia 2005;25(9):754–8. 19. Apetse K, Breynaert L, Butaud C, Beschet A, Blanc-Lasserre K, Ribouillard L, et al. Transient Headache and Neurological Deficits with Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis Associated with IgM Antibodies to the Epstein-Barr Virus Viral Capsid Antigen. Case Rep Neurol Med 2013;2013:975709. 20. Emond H, Schnorf H, Poloni C, Vulliemoz S, Lalive PH. Syndrome of transient headache and neurological deficits with CSF lymphocytosis (HaNDL) associated with recent human herpesvirus-6 infection. Cephalalgia 2009;29(4):487–91. 21. Kürtüncü M, Tüzün E, Kaya D, Içöz S, Bariş Baslo M, Ertaş M, et al. Anti-neuronal antibodies associated with headache with neurological deficits and cerebrospinal fluid lymphocytosis. J Headache Pain 2008;9(5):333–5. 22. Chapman KM, Szczygielski BI, Toth C, Woolfenden A, Robinson G, Snutch TP, et al. Pseudomigraine with lymphocytic pleocytosis: a calcium channelopathy? Clinical description of 10 cases and genetic analysis of the familial hemiplegic migraine gene CACNA1A. Headache 2003;43(8):892–5. 23. Kürtüncü M, Kaya D, Zuliani L, Erdağ E, Içöz S, Uğurel E, et al. CACNA1H antibodies associated with headache with neurological deficits and cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL). Cephalalgia 2013;33(2):123–9.

EKİM - OCTOBER 2016

Agri 2016;28(4):203–204

doi: 10.5505/agri.2015.27870

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR / EDİTÖRE MEKTUP

Restless leg syndrome: Does geographic area have any effect on prevalence? Huzursuz bacak sendromu: Coğrafi alanın prevalans üzerine herhangi bir etkisi var mıdır? Behzad EINOLLAHI, Aidin LOTFIAZAR, Mohsen MOTALEBI

Dear Editor, We read with great interest the article by Tekdos Demircioğlu et al. entitled “Relationship between restless leg syndrome and quality of life in uremic patients,” published in your esteemed journal.[1] They evaluated the prevalence of restless leg syndrome (RLS) and its relationship to quality of life, sociodemographic data and laboratory data in 118 hemodialysis (HD) patients. Tekdos Demircioğlu et al. found that the prevalence of RLS among patients undergoing HD was high (41%).[1] In addition, a review article noted the prevalence of “uremic RLS” was approximately 30% in endstage renal disease (ESRD) patients.[2] However, its prevalence in this group ranged between 6.6% and 80% in various reports.[3–5] Based on the International RLS Study Group (IRLSSG) criteria, an RLS prevalence of 33% has been reported in ESRD patients, which is greater than the normal population (3%–15%);[6,7] however, a study in Singapore showed lower prevalence in normal Asian population (0.1%–0.6%). [8] Another study showed a significant difference in prevalence of RLS in Caucasians vs African–Americans (68% vs 48%).[9] We have observed a prevalence rate of 31.7% in Iran.[10] Thus, it seems this variation in prevalence may be due to geographic and racial differences, as well as diversity in lifestyle and in criteria, and physicians’ experience diagnosing RLS. It is of interest that there was no correlation between RLS, demographic characteristics, and anemia in the

Demircioğlu et al. study.[1] We also found no significant relationship between them in our study of 397 HD patients.[10] We did find a significant correlation between endocrine glandular disorders and antihypertensive drugs (p=0.03 and p=0.01, respectively) with RLS, which Demircioğlu et al. did not look at in their study.[1] Several studies have demonstrated indicative association between RLS and higher risk of nocturnal hypertension, heart disease and stroke, as well as association with other sleep disturbances that could lead to anxiety and depression.[11] It can be concluded that the higher level of antihypertensive drugs in patients with RLS may be related to sleep disorders secondary to RLS, which lead to hypertension. Finally, RLS is a common disorder in HD patients that affects sleep quality and quality of life; physicians must also consider it in ESRD patients.

References 1. Tekdöş Demircioğlu D, Kavadar G, Esen Öre Ö, Emre TY, Yaka U. Relationship between restless leg syndrome and quality of life in uremic patients. Agri 2015;27(2):73–8. 2. Giannaki CD, Hadjigeorgiou GM, Karatzaferi C, Pantzaris MC, Stefanidis I, Sakkas GK. Epidemiology, impact, and treatment options of restless legs syndrome in end-stage renal disease patients: an evidence-based review. Kidney Int 2014;85(6):1275–82. 3. Hui DS, Wong TY, Ko FW, Li TS, Choy DK, Wong KK, et al. Prevalence of sleep disturbances in chinese patients with end-stage renal failure on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2000;36(4):783–8.

Nephrology and Urology Research Center, Baqiyatallah University of Medical Sciences, Tehran, Iran Submitted (Başvuru tarihi) 07.07.2015

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 24.07.2015

Correspondence: Dr. Aidin Lotfiazar. Nephrology and Urology Research Center, Baqiyatallah University of Medical Sciences, Molla Sadra Ave, Vanak Sq. Tehran, Iran. Tel: +98 - 912 - 297 57 65 e-mail: aidinlotfiazar@yahoo.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

OCTOBER 2016

203

A RI PAIN 4. Bhowmik D, Bhatia M, Gupta S, Agarwal SK, Tiwari SC, Dash SC. Restless legs syndrome in hemodialysis patients in India: a case controlled study. Sleep Med 2003;4(2):143–6. 5. Salman SM. Restless legs syndrome in patients on hemodialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22(2):368–72. 6. Kathy P, Mark U. ERSD patient handout, patient guide to End-Stage Renal Disease (ESRD) and RLS. Night Walkers 2008. p. 21–2. 7. Al-Jahdali HH, Al-Qadhi WA, Khogeer HA, Al-Hejaili FF, Al-Ghamdi SM, Al Sayyari AA. Restless legs syndrome in patients on dialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20(3):378–85.

204

8. Tan EK, Seah A, See SJ, Lim E, Wong MC, Koh KK. Restless legs syndrome in an Asian population: A study in Singapore. Mov Disord 2001;16(3):577–9. 9. Kutner NG, Bliwise DL. Restless legs complaint in AfricanAmerican and Caucasian hemodialysis patients. Sleep Med 2002;3(6):497–500. 10. Chavoshi F, Einollahi B, Sadeghniat Haghighi K, Saraei M, Izadianmehr N. Prevalence and sleep related disorders of restless leg syndrome in hemodialysis patients. Nephrourol Mon 2015;7(2):24611. 11. Einollahi B, Izadianmehr N2. Restless leg syndrome: a neglected diagnosis. Nephrourol Mon 2014;6(5):22009.

OCTOBER 2016

AĞRI DERGİSİ 2016 YILI 28. CİLT KONU DİZİNİ Ağrı 18, 25, 72, 79, 165, 171 Ağrı kontrolü 127, 177 Ağrılı ayak ve hareketli parmaklar 109 Ağrılı kriz 150 Aksiller brakiyal pleksus bloğu 57 Anafilaksi 57 Analjezi 32 Anneler 18 Asetaminofen 135 Atak 143 Atipik lokalizasyon 162 Ayna terapisi 127 Balneoterapi 72 Benzalkonyum klorür+2-propanol 9 Çocuk 18, 89, 150, 190 Çocuk yoğun bakım 89 Deksketoprofen trometamol 67, 135 Duchenne musküler distrofi 113 Eklem 79 El-ayak sendromu 54 Elektrofizyoloji 46, 109 Enjeksiyon 79 Epidural 32 Epidural kateter 9 Fantom ekstremite ağrısı 127 72, 165 Fibromiyalji Gabapentin 109 Gebe hasta 194 Geçerlik ve güvenirlik 89 Genel anestezi 57 158 Güreş sporu HaNDL 199 Hasta eğitimi 72 Hasta güvenliği 57 Hasta kontrollü analjezi 98, 150 Hemşire 25, 177 Hemşirelik bakımı 127 Hipertrofik skalen kas 158 Horner sendromu 155 İndometazin 106 İnfraklavikular blok 190 İnme taklidi 199 İntima media kalınlık 121 İntravenöz trombolitik tedavi 199 Kanser 194 Kanser hastası 171 Kapesitabin 54 Karotis 121 Karpal tünel sendromu 177 Ketamin 67 Kombine spinal-epidural anestezi 155 Konfor skalası 89 Kontaminasyon 9 Koroner arter hastalığı 42 Kronik ağrı 1, 59

EKİM - OCTOBER 2016

A RI PAIN

Küme baş ağrısı 162 Lenfositik pleositoz 199 Lomber disk cerrahisi 98 Lornoksikam 98, 183 Manyetik rezonans görüntüleme 46 Mastektomi 42 Migren 121, 143 NSAİİ 143 Obturator sinir bloğu 39 Opioid 171 Orak hücre anemisi 150 Osteoartrit 25 Otoimmün hastalık 199 Öz-etkililik 25 Palmoplantar dizestezi 54 Palyatif bakım 171 Parasetamol 98 Paravertebral 32 Pariyetal bölge 162 Pediatrik hasta 113 Postlaminektomi 49 Postoperatif ağrı 98, 183 Postoperatif analjezi 67 Povidon iyot 9 Preemptif analjezi 135 67 Preventive analjezi Priformis sendromu 194 Primer başağrısı 106 Primer saplanıcı başağrısı 106 Puls radyofrekans 194 Radikülopati 109 Rehabilitasyon 79 Serebral palsi 18 Sinir blokları 1, 59 Siyatik nöropati 46 113 Spinal anestezi Spinal kord stimulasyonu 49 Subkutan elektrod 49 Tedavi 106, 143 Tiroidektomi 183 Torakotomi 32 Torasik outlet sendromu 158 Tramadol 183 Transüretral cerrahi 39 Triptan 143 Ultrason 1, 39, 59 Ultrason eşliğinde sürekli paravertebral blok 42 Ultrason radyofrekans-veri analizi 121 Ultrason rehberliği 190 Yaşam kalitesi 165 Yaşlı 165 Yoğun bakım 89 Yumuşak doku 79

205

AĞRI DERGİSİ 2016 YILI 28. CİLT YAZAR DİZİNİ Ahmet AKYOL Ahmet YILMAZ Aidin LOTFIAZAR Akın AKTAŞ Ali GÜR Ali YÜCEL Alp ALPTEKİN Alp YENTÜR Alparslan KUŞ Alper ÖZBAKKALOĞLU Alper SEVİNÇ Alper YAZICI Anış ARIBOĞAN Arman ÇAKAR Ayda TÜRKÖZ Aydın KURT Ayşe ALTINBAŞ Ayşe BAŞAR Ayşe MIZRAK Ayşegül GÜNDÜZ Ayşegül TURAÇ

72 158 203 54 72 183 1, 59 32 39, 190 32 194 183 113 199 42 121 46 177 9 46 150

Baki HEKİMOĞLU Behzad EINOLLAHI Betül BAYKAN Bilge SENCAN Bilgiser ESEN Burhan Fatih KOÇYİĞİT Bülent KARAPINAR Bülent Serhan YURTLU

121 203 199 57 42 72 89 98

Gülay ERDOĞAN KAYHAN Gülçin ŞENEL Gülşah SEYDAOĞLU Gülten TAN Güngör Enver ÖZGENCİL

98 171 143 18 158

Onur ÖZLÜ

135

Ömer Faruk ELMAS Ömer KARACA Özge HÜRDOĞAN

54 155 106

Hamza SUCUOĞLU Hava Özlem DEDE Hilal Peri AYOĞLU Hülya ÇİÇEK Hülya YANAL Hüseyin DEMİR Hüseyin YÜCE BİRCAN

79 143 98 9 190 25 42

Özlem ALTINDAĞ Özlem ÇINAR Özlem ÖZMETE

72 42 113

Pınar ÇELTİKÇİ Piraye KERVANCİOĞLU

121 194

Işıl ÖZKOÇAK TURAN

Rabia TERZİ Rahşan Dilek OKYAY

18 98

İbrahim AŞIK İdil GÜNEŞ TATAR İlknur KESKİOĞLU İpek GÜNGÖR İrem ÖZDEMİR İsmail Kerem GELİR İsmet TOPCU

158 121 135 199 49 67 32

Kamil TOKER Kıvanç AŞIK 32

39, 190

Lütfiye PİRBUDAK

9, 194

Sacit GÜLEÇ Sadık YALDIZ Savaş GÜRSOY Seher ÜNVER Selçuk YAVUZ Selim KERVANCİOĞLU Selvet ERDOĞAN Serdar DEMİRGAN Serhat BİLİR Sevgi UÇAR Sezen Kumaş SOLAK Sırrı Sinan BİLGİN Sibel GÜLER Sibel SÜZEN ÖZBAYRAK Songül GÖRİŞ

67 32 72 177 109 194 118, 119 155 98 9 155 158 109 79 25

Şansın TÜZÜN Şebnem RUMELİ ATICI Şerife KARACA

79 150 171

Taner ÖZBENLİ Taşkın DUMAN Taylan AKKAYA Togay MÜDERRİS Tolga TATAR Tuba GÜLER Tuğba YAZICI Tülün ÖZTÜRK

118, 162 106, 143 1, 59 183 121 165 118 32

Volkan HANCI

Yasemin ZER Yavuz GÜRKAN Yeşim GARİP Yüce DOĞRU

9 39, 190 165 109

Zeynep KIZILCIK ÖZKAN Zümrüt BAŞBAKKAL

177 89

Mahmut AKYÜZ 49 Mahmut Sami METİN 54 Mehmet Arif YEĞİN 49 Can AKSU 39 Mehmet BADEMCİ 155 Canan BİRDAL 54 Mehmet TUĞRUL 57 135 Çetin Kürşad AKPINAR 118, 119, 162 Meltem Aktay İNAL Meltem YILDIRIM 127 Menşure KAYA 171 Damla YÜRÜK 158 Meral E. KIZILTAN 46 57 Demet ALTUN Mert AKBAŞ 49 194 Deniz ATEŞ Merve Hayriye KOCAOĞLU 158 Derya ÖZKAN 1, 59 Mesut ŞENER 113 Derya ULUDUZ 106 Mine SOLAK 39, 190 Dilek BEYTUT 89 Mohsen MOTALEBI 203 67 Dilek CEYHAN Murat GUNTEL 106 165 Dilek ÖZTAŞ Murat ULUDAĞ 79 Elif KOCASOY ORHAN 199 Naci KOÇER 46 Emine Aysu SALVİZ 57 Necip AKMAN 57 Engin NAKUŞ 109 Nesteren KOÇAK 171 Erdem BİRGİ 121 Neşe YAVAŞOĞLU 121 Erol KOZANOĞLU 57 Nevin KANAN 127 Esra ÇALIŞKAN 113 Nihal KADIOĞULLARI 171 Ethem GÖKSU 49 Nurhan DOĞAN 25 Fatih GÜL 183 Okan KIZILYEL 54 Fatih KANTARCI 46 Omer BERKOZ 57 Onur BALABAN 190 Gonca OĞUZ 171 Onur ERGUN 121 Gökçen GÖZÜBATIK ÇELİK 46

206

EKİM - OCTOBER 2016

A RI PAIN

TEŞEKKÜR Ağrı Dergisi’nde yayımlanmak üzere gönderilen yayınların değerlendirilme sürecinde katkıları bulunan ve hakemlik yapan Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine ve aşağıda isimleri belirtilen hakemlere Yayın Kurulu adına teşekkür ederiz. Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

Ali Ferit Pekel Arif Yeğin Ateş Önal Avni Babacan Ayşegül Ketenci Barış Baslo Başak Yücel Bilge Karslı Demirhan Dıraçoğlu Alp Yentür Emel Özcan Emine Özyuvacı Emre Balık Emre Çamcı Erdem Nail Duman Fatiş Altındaş Fatma Eti Aslan Feyza Arıcıoğlu Kartal Fuat Güldoğuş Hadiye Şirin Hayri Özbek Işık Aydınlı Işın Ünal Çevik İbrahim Aşık İbrahim Yegül

EKİM - OCTOBER 2016

Kader Keskinbora Kemalettin Koltka Lütfiye Müslümanoğlu Mehmet Uyar Meltem Uyar Mert Şentürk Murat Tekin Mustafa Ertaş Süleyman Özyalçın Nesil Keleş Nurten İnan Rian Dişçi Ruhiye Reisli Sacit Güleç Sema Tuncer Serra Sencer Suna Akın Takmaz Şaziye Şahin Taylan Akaya Tülay Özkan Seyhan Ufuk Talu Yavuz Gürkan Gürkan Türker Zeynep Eti

207