Agri 2017 / 1 by KAREPUBLISHING

AĞRI - Cilt Volume 29 - Sayı Number 1 - Ocak January 2017

Cilt - Volume 29

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 1 Ocak - January 2017

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

25 -75 -150-300 mg

Nöropatik ağrı ve fibromiyaljide

özgürlüğün adı...

yeni

75 mg 56 Kapsül

İ.E. Ulagay İlaç Sanayii Türk A.Ş. Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No:12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.ieulagay.com.tr

NEO-ILN-17-3

Referanslar: 1. Neogaba® Kısa Ürün Bilgisi

Neogaba ® Küb Özeti: Etkin madde: Her Neogaba® 25 mg kapsül 25 mg pregabalin, her Neogaba® 75 mg kapsül 75 mg pregabalin, her Neogaba® 150 mg kapsül 150 mg pregabalin ve her Neogaba®300 mg kapsül 300 mg pregabalin içerir. Farmasötik Form: 25 mg 56 kapsül, 75mg 14 Kapsül, 150 mg 56 Kapsül ve 300mg 56 kapsüllük blister ambalajlarda. Terapötik endikasyonlar: Neogaba®; yetişkinlerde periferik nöropatik ağrı tedavisinde,sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği parsiyel konvülsiyonlu yetişkin hastalarda ek tedavi olarak,yaygın anksiyete bozukluğunda ve fibromiyalji tedavisinde endikedir. Pozoloji: Günlük doz aralığı 150-600 mg aç ya da tok karnına alınabilir. Nöropatik ağrı pozoloji: önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 3 ila 7 günlük bir aralıktan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Epilepsi pozoloji: Önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 1 haftadan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Yaygın anksiye bozukluğu pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde, günlük 150–600 mg’dır. Tedaviye devam edilmesinin gerekliliği düzenli olarak tekrar değerlendirilmelidir. Tedaviye 150 mg dozunda başlatılabilir. Hastaların tedaviye bireysel yanıtına ve tolere edebilirliklerine göre 1 hafta sonra doz günlük 300 mg’a çıkartılabilir. Bu haftayı takip eden, ilave 1 hafta sonrasında günlük doz 450 mg’a artırılabilir ve ek 1 haftadan sonra 600 mg’lık maksimum günlük doza ulaşılabilir. Fibromiyalji pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde günlük 300-450 mg’dır. Başlangıç dozu günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Etkinlik ve tolerabiliteye göre 1 hafta içinde doz günde iki kez 150 mg’a (300 mg/gün) çıkartılabilir. 300 mg’lık günlük dozdan yeterli fayda sağlayamayan hastalar dozu, günde iki kez 225 mg (450 mg/gün) şeklinde arttırabilir. Uygulama şekli: Ağızdan alınır. Pregabalin tedavisine son verilmesi: Nöropatik ağrı, epilepsi veya yaygın anksiyete bozukluğu için uygulanan pregabalin tedavisinin sona erdirilmesi gerekirse, en az bir haftaya yayılarak, kademeli şekilde sonlandırılması tavsiye edilir. Kontrendikasyonlar: Etkin maddeye veya içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği: Pregabalin sistemik dolaşımdan başlıca renal yolla değişmemiş ilaç şeklinde atılır. Pregabalin klerensi kreatinin klerensi ile doğru orantılı olduğundan, renal fonksiyonları yetersiz hastalarda doz, Neogaba® KÜB’de detaylı olarak belirtildiği şekilde bireyselleştirilmelidir. Pregabalin hemodiyaliz yoluyla etkin şekilde plazmadan uzaklaştırılır (4 saat içinde ilacın %50’si). Karaciğer yetmezliği: Karaciğer yetmezliği olan hastalarda spesifik farmakokinetik çalışmalar yürütülmemiştir. Pregabalin önemli oranda metabolize edilmediği ve idrarla çoğunlukla değişmemiş ilaç şeklinde atıldığı için, karaciğer fonksiyon bozukluğunun pregabalin plazma konsantrasyonlarını önemli derecede değiştirmesi beklenmemektedir. Pediyatrik popülasyon: Yeterli güvenlilik ve etkinlik bilgisi bulunmadığı için, pregabalinin 12 yaş altı pediyatrik hastalarda ve adolesanlarda (12 – 17 yaş arası) kullanımı önerilmez. Geriyatrik popülasyon (≥ 65 yaş): Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlanmasına gerek yoktur. Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda pregabalinin dozunun azaltılması gerekebilir. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri: Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilen hastalarda intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmeli. İntihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir. Klinik deneyimlere bağlı olarak, pregabalin tedavisi nedeniyle kilo artışı görülen diyabet hastalarında, hipoglisemik ilaçların dozu tekrar gözden geçirilmelidir. Pazarlama sonrasında anjiyoödemi de içeren aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Yüzde, ağız içinde veya üst solunum yolunda şişme gibi anjiyoödem belirtileri ortaya çıkarsa pregabalin derhal kesilmelidir. Pregabalin tedavisi, somnolans (uyku hali) ve baş dönmesine neden olabileceğinden, yaşlı hastalarda kaza sonucu yaralanmaların (düşme) oranını artırabilir. Pazarlama sonrası raporlarda bilinç kaybı, konfüzyon ve zihinsel bozukluk bildirilmiştir. Dolayısıyla hastalar, ilacın tüm potansiyel etkileri konusunda yeterli deneyime sahip oluncaya kadar dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdır. Pazarlama sonrası deneyimde, pregabalin ile tedavi gören hastalarda geçici olarak görme kaybı, görmede bulanıklık ve görme netliğinde başka değişiklikler bildirilmiştir. Pregabalinin kesilmesi ile bu semptomlar iyileşebilir veya sona erebilir. Pregabalinle kısa veya uzun süreli tedavinin kesilmesinden sonra, bazı hastalarda çekilme semptomları görülmüştür. Aşağıdaki olaylar bildirilmiştir: Uykusuzluk, baş ağrısı, bulantı, ishal, grip benzeri semptomlar, anksiyete, sinirlilik, depresyon, ağrı, hiperhidroz ve baş dönmesi.Tedaviye başlarken hasta bunlar hakkında bilgilendirilmelidir.Uzun süreli pregabalin tedavisinin sonladırılması ile ilgili olarak, pregabalin tedavisinin süresi ve dozajı ile ilişkili çekilme semptomlarının sıklığı ve şiddetine dair veri bulunmamaktadır. Ancak tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi, pregabalin de tedricen, en hızlı bir hafta içinde kesilmelidir. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri: Pregabalin çoğunlukla idrarla değişmeden atıldığı, önemsiz derecede metabolize olduğu (dozun <%2’si metabolit şeklinde idrarla atılır), in vitro olarak ilaç metabolizmasını inhibe etmediği ve plazma proteinlerine bağlanmadığı için farmakokinetik etkileşim yaratma veya farmakokinetik etkileşime uğrama olasılığı düşüktür. Pregabalin, etanol ve lorazepamın etkilerini güçlendirebilir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimlerde, pregabalin ve diğer merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçları alan hastalarda solunum yetmezliği ve koma rapor edilmiştir. Pregabalin, kognitif ve gros motor fonksiyonlarda oksikodonun yol açtığı bozukluğa katkı sağlar gibi görünmektedir. Pazarlama sonrası deneyimlerde, pregabalinin opioid analjezikler gibi konstipasyona sebep olabilecek ilaçlarla birlikte alınması sonucu alt gastrointestinal kanal fonksiyonlarında azalma (örn. intestinal obstrüksiyon, paralitik ileus, konstipasyon) bildirilmiştir. Gebelik ve laktasyon: Gebelik kategorisi: C’dir. Laktasyon dönemi: Pregabalinin insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir; ancak sıçan sütüne geçmektedir. Bu nedenle, pregabalin tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmez. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler: Pregabalinin baş dönmesi ve uyku haline neden olabilir. Bu nedenle, ilacın bu gibi aktiviteleri etkileyip etkilemediği bilinene kadar, hastalara araba kullanmaları, karmaşık makineleri çalıştırmaları veya tehlike potansiyeli barındıran başka aktivitelerde bulunmaları tavsiye edilmez. İstenmeyen etkiler: Çok yaygın; baş dönmesi, somnolans. Yaygın: İştah artışı,konfüzyon, dezoryantasyon, irritabilite, öfori hali, libidoda azalma, insomnia, ataksi, koordinasyon bozukluğu, denge bozukluğu, amnezi, dikkat kaybı, hafıza bozukluğu, tremor, dizartri, parestezi, sedasyon, letarji, baş ağrısı, bulanık görme, diplopi, vertigo, kusma, abdominal şişkinlik, konstipasyon, ağız kuruluğu, gaz, erektil disfonksiyon, periferik ödem, ödem, yürüyüşte anormallik, sarhoşluk hissi, anormallik hissi, yorgunluk, kilo artışı. Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması: Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99). Doz aşımı ve tedavisi: 15 g’a kadar olan doz aşımlarında, beklenmeyen bir advers etki bildirilmemiştir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimde, pregabalinin aşırı dozda alındığında gözlenen en yaygın advers etkiler olarak afektif bozukluk, somnolans, konfüzyon durumu, depresyon, ajitasyon ve huzursuzluk bildirilmiştir. Pregabalin doz aşımının tedavisinde genel destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse hemodiyalize de başvurulmalıdır. Raf ömrü: 24 ay. Saklamaya yönelik özel tedbirler: 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ambalajın niteliği ve içeriği: 14 veya 56 sert jelatin kapsül içeren, PVC/PVDC/Alüminyum blisterde. Satış fiyatı ve fiyat aldığı tarih: Neogaba® 25 mg 56 kapsül: 12,97 TL (22.03.2016). Neogaba® 75 mg 14 kapsül: 11,84TL (22.02.2016), Neogaba 75 mg 56 kapsül: 40,44 TL (26.07.2016) Neogaba® 150 mg 56 kapsül: 71,22 TL (25.12.2016), Neogaba® 300 mg 56 kapsül: 109,13 TL (25.12.2016). Ruhsat sahibi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. İlk ruhsat tarihi: 01.08.2014. Üretim Yeri ve Adresi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. AYRINTILI BİLGİ İÇİN FİRMAMIZA BAŞVURUNUZ. www.ieulagay.com.tr

Cilt - Volume 29 Sayı - Number 1 Ocak - January 2017

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

www.abdiibrahim.com.tr

Ağrı Nöropatikse Alyse

ETKİN MADDE: Her kapsül etkin madde olarak 25/75/150/300 mg pregabalin içerir. Pregabalin, GABA analoğu olan bir antiepileptiktir.Pregabalin SSS’ndeki voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının yardımcı alt ünitesine (a2-d proteini) bağlanarak etki gösterir. ENDİKASYONLAR: Nöropatik Ağrı: ALYSE (pregabalin) periferik nöropatik ağrıda endikedir. ALYSE (pregabalin) fibromiyalji tedavisinde endikedir. Epilepsi: ALYSE (pregabalin) sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği parsiyel konvülsiyonlu yetişkin hastalarda ek tedavi olarak endikedir. Fibromiyalji: ALYSE (pregabalin) fibromiyalji tedavisinde endikedir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu: ALYSE (pregabalin) yaygın anksiyete bozukluğunda endikedir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU: Günlük doz aralığı 150-600 mg aç ya da tok karnına alınabilir. Nöropatik Ağrı: Önerilen başlangıç dozu günde iki kez 75 mg'dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 3 ila 7 günlük bir aralıktan sonra günde iki kez 150 mg'a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg'lık maksimum doza çıkartılabilir. Epilepsi :Önerilen başlangıç dozu günde iki kez 75 mg'dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 1 haftadan sonra günde iki kez 150 mg'a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg'lık maksimum doza çıkartılabilir. ALYSE (pregabalin) tedavisi günlük 150 mg dozunda başlatılabilir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde, günlük 150-600 mg'dır. Fibromiyalji: Önerilen doz 300-450 mg/gün şeklindedir. Başlangıç dozu günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Etkinlik ve tolerabiliteye göre 1 hafta içinde doz günde iki kez 150 mg (300 mg/gün) ve tedavide yeterli yanıt alınmazsa 450 mg/gün şeklinde artırılabilir. Nöropatik ağrı, epilepsi veya yaygın anksiyete bozukluğu için uygulanan pregabalin tedavisinin sona erdirilmesi gerekirse, en az bir haftaya yayılarak, kademeli şekilde sonlandırılması tavsiye edilir. Pregabalin sistemik dolaşımdan başlıca renal yolla değişmemiş ilaç şeklinde atılır. Renal fonksiyonları yetersiz hastalarda doz kreatinin klerensine göre bireyselleştirilmelidir. Pregabalinin 12 yaş altı pediyatrik hastalarda ve adolesanlarda (12-17 yaş arası) kullanımı önerilmez. Böbrek fonksiyonları normal olan yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. KONTRENDİKASYONLAR: Etken maddeye veya içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. ÖZEL KULLANIM UYARILARI VE ÖNLEMLERİ: Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilen hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmelidir. Pregabalin tedavisi nedeniyle kilo artışı görülen diyabet hastalarında, hipoglisemik ilaçların dozu tekrar gözden geçirilmelidir. Anjiyoödem belirtileri ortaya çıkarsa pregabalin derhal kesilmelidir. Pregabalin tedavisi, somnolans (uyku hali) ve baş dönmesine neden olabileceğinden, yaşlı hastalarda kaza sonucu yaralanmaların (düşme) oranını artırabilir. Hastalarda geçici olarak görmede bulanıklık ve görme netliğinde başka değişiklikler bildirilmiştir. Şiddetli konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda pregabalin dikkatle kullanılmalıdır. Pregabalin ve tiazolidindionun birlikte uygulandığı hastalarda periferik ödem ve kilo artışının görülme sıklığı artabilir. Pregabalin baş dönmesi ve uyku haline neden olabilir. Bu nedenle, ilacın bu gibi aktiviteleri etkileyip etkilemediği bilinene kadar, hastalara araba kullanmaları, karmaşık makineleri çalıştırmaları veya tehlike potansiyeli barındıran başka aktivitelerde bulunmaları tavsiye edilmez. Gebelik ve Laktasyon: Gebelik kategorisi C’dir. Anneye sağlayacağı yarar fetüse gelebilecek risk potansiyelinden fazla olmadıkça, gebelik sırasında pregabalin kullanılmamalıdır. Pregabalin tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmez. İSTENMEYEN ETKİLER: En yaygın şekilde bildirilen advers reaksiyonlar baş dönmesi ve uyku halidir. Advers etkiler genelde hafif ve orta şiddettedir. Diğer bildirilen yan etkiler; İştah artışı, periferik ödem, konfüzyon, dezoryantasyon, irritabilite, öfori hali, libidoda azalma, insomnia, Ataksi, koordinasyon bozukluğu, denge bozukluğu, amnezi, dikkat kaybı, hafıza bozukluğu, tremor, dizartri, parestezi, sedasyon, letarji, bulanık görme, diplopi, vertigo, kusma, abdominal şişkinlik, konstipasyon, ağız kuruluğu, gaz, erektil disfonksiyon, ödem, yürüyüşte anormallik, sarhoşluk hissi, anormallik hissi, yorgunluk, kilo artışıdır. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Pregabalin çoğunlukla farmakokinetik etkileşim olasılığı düşüktür. Pazarlama sonrası deneyimlerde, pregabalin ve diğer SSS’ni baskılayan ilaçları alan hastalarda solunum yetmezliği ve koma rapor edilmiştir. Pregabalin, kognitif ve gros motor fonksiyonlarda oksikodonun yol açtığı bozukluğa katkı sağlar gibi görünmektedir. Pregabalinin opioid analjezikler gibi konstipasyona sebep olabilecek ilaçlarla birlikte alınması sonucu alt gastrointestinal kanal fonksiyonlarında azalma bildirilmiştir. DOZ AŞIMI VE TEDAVİSİ: 15 g’a kadar olan doz aşımlarında, beklenmeyen bir advers etki bildirilmemiştir. Pregabalin doz aşımının tedavisinde genel destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse hemodiyalize de başvurulmalıdır. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ: Alyse 25 mg / 150 mg/300 mg PVC/PVDC/Al blisterde 56 kapsül / Alyse 75 mg 14 kapsül RUHSAT TARİHİ VE NO: 25 mg;21/04/2011, 231/17 75 mg;21/04/2011, 231/19 150 mg; 21/04/2011, 231/16 300 mg;21/04/2011, 231/18 PERAKENDE SATIŞ FİYATI: Alyse 25 mg 56 Kapsül; 17,61 TL, Alyse 75 mg 14 Kapsül; 13,22 TL, Alyse 150 mg 56 Kapsül; 71,22 TL, Alyse 300 mg 56 Kapsül; 109,13 TL. (Şubat 2017) Reçete ile satılır. RUHSAT SAHİBİ: Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş. Reşitpaşa Mah. Eski Büyükdere Cad. No: 4 34467 Maslak /Sarıyer/ İSTANBUL Tel: 0212 366 84 00 Faks: 0212 276 20 20 Detaylı bilgi için lütfen firmamıza başvurunuz. www.abdiibrahim.com.tr

A RI PAIN

Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Antonaci F Aydınlı I Babacan A Cahana A Çamcı E Erdine S Ertaş M Güldoğuş F Güleç S Hartrick C Heavner J Kapurol L

Turkey Italy Turkey Turkey Switzerland Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA USA

Ketenci A Turkey Kress H Austria Önal A Turkey Raj PP USA Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Netherlands Vissers K Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 29, Sayı (Number) 1, Ocak (January) 2017 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Osman Nuri AYDIN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Engin Sok. No: 3 / 20 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ocak 2017 (January 2017) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2017-1

A RI PAIN

vi Editörden Yazarlara Bilgi vii Information for the Authors x

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 1–8

9–16

17–24

25–32

Spinal kord stimülasyonu uygulanan 62 hastanın retrospektif değerlendirilmesi Spinal cord stimulation in 62 patients: Retrospective evaluation Özdemir İ, Akbaş M, Yeğin A, Dağıstan G, Özel Erkan D

33–37

Migren başağrısında büyük oksipital sinir bloğu uygulama sonuçlarımız The results of greater occipital nerve block applied for migraine headache Çatav S, Alkaya Solmaz F, Kırdemir P

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 38–42

Leriche sendromu Leriche syndrome Demirgan S, Şitilci AT, Solak S, Sevdi MS, Erkalp K, Köse E

43–46

Medial calcaneal neuropathy: A rare cause of prolonged heel pain Medial kalkaneal nöropati: Uzamış topuk ağrısının nadir bir nedeni Kuran B, Aydoğ T, Erçalık C, Arda P, Yılmaz F, Doğu B, Öncü J, Durlanık G

47–48

Az tanınan bir başağrısı: Uçak yolculuğu başağrısı A rarely known headache: Airplane travel headache Azman F, Erkılınç B, Çabalar M, Çağırıcı S, Yayla V

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 49–50

Lakozamid’e bağlı gelişen baş ağrısında büyük oksipital sinir blokajına yanıt Response of greater occipital nerve block in headache induced by lacosamide Akpınar ÇK, Erdoğan S, Cengiz N

OCAK - JANUARY 2017

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli meslektaşlarım, Ülkemizde yaşanan tüm olumsuzluklara karşın 2016 yılı Algoloji camiamız açısından ulusal ve uluslararası platformda son derece verimli geçmiştir. Bölgesel toplantılar, kadavra çalışmaları, ulusal kongre, yeterlik sınavı ve dernek üyelerimizin uluslararası toplantılarda yapmış oldukları konuşmaları gururla hatırlayacağız. Dergimizin de giderek artan tanınırlığı ve yükselen impakt faktörü 2017 yılında çalışmalarımız daha da artırmamız gerektiğinin bir göstergesi. 2017 yılının 1. sayısında her zaman olduğu gibi klinik pratik ve akademik süreçlerimiz için doyurucu yayınlara yer verdik. Yazarak, değerlendirerek katkıda bulunan tüm meslektaşlarımıza teşekkür eder, verimli ve huzurlu bir yıl dilerim. Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

Esteemed colleagues, Despite all the problems in our country, 2016 was a highly effective year for our Algology community on national and international platforms. We will proudly remember the regional meetings, cadaveric studies, the national congress and the speeches our association members gave at international meetings. The ever-increasing recognition of our journal and its rising impact factor indicate that we should increase our studies in 2017. The first issue of 2017 includes publications that are beneficial for our clinical practice and academic processes in the journal as usual. I would like to thank all the colleagues who made contributions by writing and evaluating the articles and wish you an effective and peaceful year. Professor Doctor Gül Köknel Talu, FIPP Editor

OCAK - JANUARY 2017

vii

Agri 2017;29(1):1–8

doi: 10.5505/agri.2016.65668

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

The association between self-reported low back pain and lower limb disability as well as the association between neck pain and upper limb disability Kendi kendine bildirilen bel ağrısı ve alt ekstremite özürlülüğü arasındaki ilişkinin yanı sıra boyun ağrısı ve üst ekstremite özürlülüğü arasındaki ilişki Turhan KAHRAMAN,1 Evrim GÖZ,2 Arzu GENÇ2 Summary Objectives: To investigate the association between self-reported low back pain (LBP) and lower limb disability as well as the association between neck pain and upper limb disability. Methods: A hundred twenty-six participants registered as a healthcare staff member were included in this cross-sectional study. The presence of neck and LBP were determined using the Nordic Musculoskeletal Questionnaire. Neck and LBP/disability were measured with the Neck Pain and Disability Scale (NPDS) and Oswestry Disability Index (ODI), respectively. Upper and lower limb disability were measured with the Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH) and Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC), respectively. Results: Participants reporting LBP had more musculoskeletal complaints in the lower limbs (p<0.001) and similarly participants reporting neck pain also reported more musculoskeletal complaints in the upper limbs (p<0.001). There was a correlation between the ODI and WOMAC in the participant reporting LBP during the 12 months (ρ=0.510, p<0.001) and during the last 7 days (ρ=0.674, p<0.001). The NPAD was correlated with the Quick-DASH in the participants reporting neck pain during the last 12 months (ρ=0.659, p<0.001) and the last 7 days (ρ=0.734, p<0.001). Conclusion: People reporting more severe LBP also reported high levels of lower limb disability. This association was also existing between the neck pain and upper limb disability. Keywords: Disability; low back pain; lower limb; neck pain; upper limb.

Özet Amaç: Kendi kendine bildirilen bel ağrısı ve alt ekstremite özürlülüğü arasındaki ilişkinin yanı sıra boyun ağrısı ve üst ekstremite özürlülüğü arasındaki ilişkinin incelenmesi. Gereç ve Yöntem: 126 sağlık çalışanı bu kesitsel çalışmaya dahil edildi. Boyun ve bel ağrısı varlığı İskandinav Kas İskelet Sistemi Anketi kullanılarak belirlendi. Boyun ve bel ağrısı/özürlülüğü sırasıyla Boyun Ağrısı ve Özürlülük Ölçeği (BAÖÖ) ve Oswestry Dizabilite İndeksi (ODİ) ile değerlendirildi. Üst ve alt ekstremite özürlülüğü sırasıyla Hızlı - Kol, Omuz ve El Sorunlar Anketi (Quick-DASH) ve Western Ontario ve McMaster Osteoartrit İndeksi (WOMAC) ile değerlendirildi. Bulgular: Bel ağrısı olduğunu bildiriren katılımcıların alt ekstremitelerdeki kas iskelet sistemi şikayetleri daha fazlaydı (p<0.001) ve boyun ağrısı olduğunu bildiren katılımcılarda da benzer şekilde üst ekstremitelerde daha fazla kas iskelet sistemi şikayetleri bildirildi (p<0.001). Son 12 ay boyunca ve son 7 gün içinde bel ağrısı olduğunu bildiren katılımcıların ODI ve WOMAC skorları arasında anlamlı bir korelasyon vardı (sırasıyla, ρ=0.674, p<0.001 ve ρ=0.510, p<0.001). Son 12 ay boyunca ve son 7 gün içinde boyun ağrısı olduğunu bildirin katılımcılarda BAÖÖ ve Quick-DASH arasında anlamlı bir korelasyon bulundu (sırasıyla, ρ=0.659, p<0.001 ve ρ=0.734, p<0.001). Sonuç: Daha şiddetli bel ağrısı bildiren bireylerde alt ekstremite özürlülüğü de daha yüksek düzeyde bildirdirilmekteydi. Bu ilişki aynı zamanda boyun ağrısı ve üst ekstremite özürlülüğü arasında da bulunmaktaydı. Anahtar sözcükler: Özürlülük; bel ağrısı; alt ekstremite; boyun ağrısı; üst ekstremite.

Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Health Sciences, İzmir Katip Çelebi University, İzmir, Turkey School of Physical Therapy and Rehabilitation, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 11.04.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 05.12.2016 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 26.12.2016

Correspondence: Dr. Arzu Genç. Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Balçova, İzmir, Turkey. Phone: +90 - 232 - 412 49 43 e-mail: arzu.genc@deu.edu.tr © 2017 Turkish Society of Algology

JANUARY 2017

A RI PAIN

Introduction Neck pain and low back pain (LBP) are two of the most common musculoskeletal conditions. Both of them have high prevalence and recurrence rates.[1] The annual incidence is approximately 36% and 18% for low back and neck pain, respectively.[2] Neck pain and LBP are associated with significant disability and comorbidities, which can significantly affect quality of life.[2,3] Upper limb disability is a common musculoskeletal condition and its prevalence has been reported as 20% to 70% in the working population. [4,5] Upper limb disability can occur because of many clinical conditions such as neck problems. [6] For example, specific sensory, motor and reflex changes frequently accompany pain in the neck and upper limbs if someone has a cervical radiculopathy.[7] It is not clear what proportion of people with neck pain in the general population experience associated upper limb disability, but among people with neck pain, upper limb function is often impaired.[8,9] Neck pain and its association with upper limb disability has comparatively well documented. Up to now, most of the studies on LBP have concentrated on changes in trunk coordination and lower limb movements in kinematic and kinetic manners.[10,11] However, lower limb disability had received little attention in association with LBP. We hypothesized that even self-reported LBP can also be associated with lower limb disability such as self-reported neck pain is associated with upper limb disability. The aim of this study was to investigate the association LBP/ disability and lower limb disability as well as the association between neck pain/disability and upper limb disability.

Materials and Methods Study design and participants In total, 126 participants were recruited between June 2014 and November 2014 for this cross-sectional study. All the participants were registered by healthcare staff (i.e. not interns or trainees) who were working at the Dokuz Eylül University Hospital. The researchers randomly visited different departments during working hours for the data collection and the staff willing to participate was determined. 2

Ethical approval The Ethics Committee of Dokuz Eylül University approved the study and all participants provided informed consent before participating in the study. The measures The Nordic Musculoskeletal Questionnaire Presence of neck pain and LBP, and upper and lower limb complaints were determined by the NMQ which explores the presence of musculoskeletal symptoms in the 9 different body parts. The NMQ asks about grades of severity by using a measure of functional status, the presence of musculoskeletal symptoms during the last 12 months and 7 days. The Turkish version of the NMQ has appropriate psychometric properties, including good test–retest reliability, internal consistency and construct validity.[12] The Neck Pain and Disability Scale (NPAD) The Neck Pain and Disability Scale (NPAD) is a composite index which includes 20 items that measure the intensity of neck pain and related disability. The NPAD was originally developed in English,[13] however there are various other translations of the scale including Turkish version which showed adequate validity and reliability.[14] The NPAD measures problems with neck movements, neck pain intensity, effect of neck pain on emotion and cognition, and the level of interference with activities of daily living. Item scores range from 0 to 5 in quarter point increments. The NPAD score was calculated from the sum of the item scores. The possible range is from 0 (no pain) to 100 (maximal pain). The Quick Disability of the Arm, Shoulder and Hand The Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) is a 30-item measure to evaluate disability of upper extremities.[15] The DASH includes questions about activities of daily living, symptom questions and questions related to self-image and social functioning. The Quick-DASH is a shortened version of the DASH which has validated into Turkish.[16] The QuickDASH has 11 items which measure physical function and symptoms in people with any or multiple musculoskeletal disorders of the upper limb. The QuickDASH scores range from 0 to 100; 0 indicates no disability and 100 indicates the most severe disability. The Oswestry Disability Index The Oswestry Disability Index (ODI) is the most comJANUARY 2017

Low back pain and lower limb disability; neck pain and upper limb disability

monly used outcome measure for LBP.[17] It contains 10 topics which concern intensity of pain, lifting, ability to self-care, ability to walk and travel, ability to sit and stand, sexual function, social life, and sleep quality. Each topic category has 6 statements describing different potential scenarios in the person’s life relating to the topic. The subject then checks the statement which most closely fits their situation. Each question is scored on a scale of 0–5, the first statement “0” indicates the least amount of disability and the last statement “5” indicates the most severe disability. The Turkish version of ODI had good comprehensibility, internal consistency, and validity.[18] The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) is a frequently-used and recommended disease-specific questionnaire which consists of 24 questions in 3 subscales (5 for pain, 2 for stiffness, and 17 for physical functioning).[19] The WOMAC is actually an outcome measure for patients with osteoarthritis. However, it was the only available questionnaire to evaluate the function and pain of the lower limbs which has been found to be reliable and valid in Turkish.[20] Data analysis Normality of the data distribution was checked by the Kolmogorov-Smirnov test and histograms. The results for characteristics of participants were presented as percentages for categorical variables, and median and interquartile ranges (IQR) for continuous variables because since they were not distributed normally. Prevalence differences of musculoskeletal complaints in the upper and lower limbs between the participants with/without neck and LBP during the last 12 months and 7 days were evaluated using the Chi-square test. Correlations were analyzed by Spearman’s rank correlation coefficient. The level of significance was set at p<0.05. The data were analyzed using the SPSS for Windows software (ver. 20.0; SPSS Inc., Chicago, IL).

Results The study sample included 126 participants who were 61 medical secretaries, 27 care and cleaning staff, 24 nurses, and 14 physicians. Most of the participants were female (70.6%). The median work experience time was 11.75 (IQR, 4.63–20.87) years and JANUARY 2017

the median weekly working time was 40.0 (IQR, 40.0– 48.0) hours. Seventy-three (57.9%) and 33 (26.2%) participants reported neck pain during the last 12 months and 7 days, respectively. LBP was reported by 87 participants (69.0%) for the last 12 months and 40 participants (31.7%) for the last 7 days. Characteristics of the study population are presented in Table 1. Prevalence differences of musculoskeletal complaints in the lower limbs between the participants with/without LBP Eighty-seven participants with LBP during the last 12 months had significantly more musculoskeletal complaints in the hips/tights and knees (p<0.001) (Table 2). There were significant prevalence differences of musculoskeletal complaints in the all parts of lower limbs between the participants with and without LBP during the last 7 days (p<0.001) (Table 2). Prevalence differences of musculoskeletal complaints in the upper limbs between the participants with/without neck pain There were 73 participants with neck pain during the last 12 months. These participants had significantly more musculoskeletal complaints in the shoulders and wrists/hands than the participants without neck pain (p<0.001) (Table 3). Thirty-three participants who had neck pain during the last 7 days had also more musculoskeletal complaints in the shoulders and wrists/hands (p<0.001) (Table 3). Correlations between LBP/disability and lower limb disability There was a significant correlation between the ODI and WOMAC scores in the participant with LBP during the 12 months (ρ=0.510, p<0.001). The ODI and WOMAC scores were significantly correlated in the participants who reported LBP during the last 7 days (ρ=0.674, p<0.001). Figure 1 presents the scatter plots. Correlations between neck pain/ disability and upper limb disability The NPAD scores were significantly correlated with the Quick-DASH scores in the participants who had neck pain during the last 12 months (ρ=0.659, p<0.001). The NPAD scores of the participants with neck pain during the last 7 days were significantly correlated with the Quick-DASH scores (ρ=0.734, p<0.001). Scatter plots are presented in Figure 2. 3

A RI PAIN Table 1. Characteristics of the study population (n=126)

Frequency n

Median (IQR)

– – 36.0 (30.0–44.0) Age (years) Gender Female 89 70.6 – Male 37 29.4 – Body mass index (kg/m2) – 24.93 (22.05–28.68) Marital status Married 85 67.5 – Single 41 32.5 – History of smoking 37 29.4 – Yes No 89 70.6 – Occupation Medical secretary 61 48.4 – Nurse 24 19.0 – Physician 14 11.1 – Cleaning and care staff 27 21.4 – Education level Primary school 11 8.7 – High school 30 23.8 – Graduate 70 55.6 – Post-graduate 15 11.9 – Work experience in current job (years) – – 11.75 (4.63–20.87) Working time (hours/week) – – 40.0 (40.0–48.0) ODI – – 37.0 (24.0–50.0) WOMAC – – 14.77 (0–34.09) – – 14.0 (0–88.87) NPAD Quick-DASH – 11.36 (0–25.0) IQR: Interquartile range; ODI: Oswestry Disability Index; WOMAC: Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index; NPAD: Neck Pain and Disability Scale; Quick-DASH: Quick Disability of the Arm, Shoulder and Hand.

Discussion This study demonstrated that people with LBP reported more musculoskeletal complaints in the lower limbs and people with neck pain also reported more musculoskeletal complaints in the upper limbs. The ODI scores were correlated with the WOMAC scores and the NPAD scores were also significantly correlated with the Quick-DASH scores. The results of our study confirm that people reporting more severe low back pain also report high levels of lower limb disability. This association was also existing between the neck pain and upper limbs disability. 4

It is not clear what proportion of neck pain sufferers in the general population experience associated upper limb disability, but among patients with neck pain, upper limb function is often impaired.[21] McLean et al. investigated the relationship between neck pain and upper limb disability in patients with non-specific neck pain and found that patients with severe neck pain/disability also report severe upper limb disability.[6] Another study conducted by Osburn and Jull demonstrated that 80% of the patients with nonspecific neck pain reported upper limb functional limitation.[9] The same study also indicated that the upper limb disability and neck pain were moderately-highly correlated, indicating the higher JANUARY 2017

Low back pain and lower limb disability; neck pain and upper limb disability

Table 2. Prevalence differences of musculoskeletal complaints in the lower limbs between the participants with/without LBP during the last 12 months and 7 days

Presence of LBP during the last 12 months

n % n %

Presence of LBP during the last 7 days

n % n %

Yes No Yes No The area of pain (n=87) (n=39) (n=39) (n=84) Hips/tights 32 36.8 3 7.7 χ²=11.358 12 30.8 5 6.0 χ²=13.772 p=0.001* p<0.001* Knees 49 56.3 10 25.6 χ²=10.180 21 52.5 11 12.8 χ²=22.721 p=0.002* p<0.001* Ankles/feet 27 31.4 9 23.1 χ²=0.905 16 40.0 11 12.8 χ²=12.005 p>0.05 p=0.001* *Significantly different according to the χ² test. LBP: Low back pain.

Table 3. Prevalence differences of musculoskeletal complaints in the upper limbs between the participants with/without neck pain during the last 12 months and 7 days Presence of neck pain Presence of neck pain during the during the last 12 months last 7 days

n % n %

Yes No Yes No The area of pain (n=73) (n=53) (n=33) (n=93) Shoulders 49 67.1 12 22.5 χ²=24.327 17 51.5 9 9.7 χ²=26.033 p<0.001* p<0.001* Elbows 13 17.8 6 11.3 χ²=1.009 2 6.1 5 5.4 χ²=0.022 p>0.05 p>0.05 Wrists/hands 30 41.1 6 11.3 χ²=13.339 11 33.3 6 6.5 χ²=15.080 p<0.001* p<0.001* *Significantly different according to the χ² test.

the neck pain severity the greater the upper limb functional restrictions.[9] The current study has also indicated that neck pain was associated with upper limb disability. To the best of our knowledge, the current study is the first study which has investigated the association between the low back pain and lower limb disability. The results have indicated that people with low back pain report more musculoskeletal complaints in the lower limbs and the low back pain is associated with lower limb disability. Although there is an association between the neck pain and upper limb disability, the causality is not JANUARY 2017

clear. A variety of mechanisms may account for this causality. The upper limbs are directly connected with the neck. The connecting components are skeletal and muscular structures. When there is physical workload to the upper limbs, this loading is transferred to the neck via these structures. Cervical segments move when the upper limbs are loaded and this may cause or increase the neck pain.[22] There could be an increasing in this loading with an impaired scapular control due to altered muscle activation patterns because of neck pain.[8,23,24] It may result in inhibition of using the upper limbs to prevent the neck from the pain. It is also known that neck pain can result in symptoms being referred into the upper limbs. For example, specific sensory, motor and re5

(a)

20 rho=0.510, p<0.001 0 20

40 60 Oswestry Disability Index

Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

A RI PAIN 80

(b)

20 rho=0.674, p<0.001 0

40 60 Oswestry Disability Index

(a)

20 rho=0.659, p<0.001 0

Quick Disability of the Arm, Shoulder and Hand

Figure 1. The scatter plots of the association between the ODI and WOMAC. (a) The participants with LBP during the last 12 months (n=87). (b) The participants with LBP during the last 7 months (n=39).

(b)

20 rho=0.734, p<0.001 0

40 60 80 Neck Pain and Disability Scale

100

40 60 80 Neck Pain and Disability Scale

100

Figure 2. The scatter plots of the association between the NPAD and Quick-DASH. (a) The participants with neck pain during the last 12 months (n=73). (b) The participants with neck pain during the last 7 months (n=33).

flex changes frequently can accompany to the pain in the neck and upper limbs if a person has a cervical radiculopathy.[7,25] These changes result in disability in the neck and upper limbs. If the functional use of upper limbs are limited because of a direct mechanical pain response in people with neck pain, this may result in physical deconditioning which may lead to reduced strength and endurance of muscles and further increases disability level of upper limbs.[26]

However, most of the studies on low back pain concentrate on changes in trunk coordination and lower limb movements in kinematic and kinetic manners. [10,11,27] Lower limb disability received little attention in association with low back pain. Our study indicated that people with low back pain report more musculoskeletal complaints in the lower limbs and there is a significant correlation between low back disability/pain and lower limb disability/pain. The causality is also unclear like the causality of the association between the neck pain and upper limb disability.

Several studies have indicated that there is an association between neck pain and upper limb disability.

Lower limb movements create forces on the spine and they can affect the lumbopelvic region. Clinical

JANUARY 2017

Low back pain and lower limb disability; neck pain and upper limb disability

studies shows that patients with low back pain often present disorientation or mal-alignment of the pelvis, reflected in asymmetry in lower limb posture – notably leg length inequality and compensatory changes at the feet i.e. pronation/supination and a resting asymmetry of the feet relative to the center of gravity.[28–30] The patients with low back pain have weak gluteal muscles, tight hamstring, and psoas muscles and quadratus lumborum.[31] They also have weak lower abdominal muscles including transversus abdominus and restricted range of hip motion. [32,33] These findings are consistent with the involvement of the lower limb in spinal function. Like a cervical radiculopathy result in specific sensory, motor and reflex changes in the upper limbs, a lumbar radiculopathy can also cause these changes in the lower limbs which restricts the functional capacity of the lower limbs. There is some evidence shows that the joints of the lower limb are involved in spinal function and that they may be involved in low back pain. [34] The evidence suggests that this involvement usually involves compensating for spinal dysfunction. None of the mechanisms for the causality of the association between the neck pain and upper limb disability has been investigated in any depth; however, our study may help further investigations to explain the causality. Therefore, possible rehabilitation strategies which are appropriate for people with neck and low back pain can be designed. Limitations There are some potential limitations of our study. The first limitation is the design of the study. Because the study design was cross-sectional, it is unknown whether people with neck and LBP developed upper and lower limb disability or vice versa. The second limitation of our study is about the generalizability because we only included participants who were healthcare staff member in the same university hospital. Lastly, there was no definite medical diagnosis for LBP or neck pain. Although the aim of the study was to investigate the self-reported LBP and neck pain, future studies should carry on the participants with definite medical diagnosis.

Conclusion People reporting more severe neck pain also report high levels of upper limb disability. This association JANUARY 2017

was also existing between the LBP and lower limb disability. The spine should not be viewed in isolation from the upper and lower limbs when considering the causes or treatment of neck and LBP. Clinicians should carefully assess upper and lower limb functional capacity during the examination of people reporting neck and LBP and, where indicated, incorporate rehabilitation in their management. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Lee H, Hübscher M, Moseley GL, Kamper SJ, Traeger AC, Mansell G, et al. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. Pain 2015;156(6):988–97. 2. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(6):769–81. 3. Rezai M, Côté P, Cassidy JD, Carroll L. The association between prevalent neck pain and health-related quality of life: a cross-sectional analysis. Eur Spine J 2009;18(3):371–81. 4. Huisstede BM, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW, Verhaar JA. Incidence and prevalence of upper-extremity musculoskeletal disorders. A systematic appraisal of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:7. 5. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum 2004;51(4):642–51. 6. McLean SM, Moffett JK, Sharp DM, Gardiner E. An investigation to determine the association between neck pain and upper limb disability for patients with non-specific neck pain: a secondary analysis. Man Ther 2011;16(5):434– 9. 7. Rhee JM, Yoon T, Riew KD. Cervical radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg 2007;15(8):486–94. 8. Falla D, Bilenkij G, Jull G. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29(13):1436–40. 9. Osborn W, Jull G. Patients with non-specific neck disorders commonly report upper limb disability. Man Ther 2013;18(6):492,7. 10. Müller R, Ertelt T, Blickhan R. Low back pain affects trunk as well as lower limb movements during walking and running. J Biomech 2015;48(6):1009–14. 11. Pinto RZ, Ferreira PH, Franco MR, Ferreira MC, Ferreira ML, Teixeira-Salmela LF, et al. The effect of lumbar posture on abdominal muscle thickness during an isometric leg task in people with and without non-specific low back pain. Man Ther 2011;16(6):578–84.

A RI PAIN 12. Kahraman T, Genc A, Goz E. The Nordic Musculoskeletal Questionnaire: cross-cultural adaptation into Turkish assessing its psychometric properties. Disabil Rehabil 2016:38(21);2153-60. 13. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV, 2nd. Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24(13):1290–4. 14. Bicer A, Yazici A, Camdeviren H, Erdogan C. Assessment of pain and disability in patients with chronic neck pain: reliability and construct validity of the Turkish version of the neck pain and disability scale. Disabil Rehabil 2004;26(16):959–62. 15. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Am J Ind Med 1996;29(6):602–8. 16. Koldas Dogan S, Ay S, Evcik D, Baser O. Adaptation of Turkish version of the questionnaire Quick Disability of the Arm, Shoulder, and Hand (Quick DASH) in patients with carpal tunnel syndrome. Clin Rheumatol 2011;30(2):185– 91. 17. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(22):2940–52. 18. Yakut E, Duger T, Oksuz C, Yorukan S, Ureten K, Turan D, et al. Validation of the Turkish version of the Oswestry Disability Index for patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:581–5. 19. Bellamy N. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically-important patient-relevant outcomes following total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis. J Orthop Rheumatol 1988;1:95–108. 20. Tüzün EH, Eker L, Aytar A, Daşkapan A, Bayramoğlu M. Acceptability, reliability, validity and responsiveness of the Turkish version of WOMAC osteoarthritis index. Osteoarthritis Cartilage 2005;13(1):28–33. 21. Alreni AS, Harrop D, Gumber A, McLean S. Measures of upper limb function for people with neck pain: a systematic review of measurement and practical properties (protocol). Syst Rev 2015;4:43. 22. Takasaki H, Hall T, Kaneko S, Iizawa T, Ikemoto Y. Cervical segmental motion induced by shoulder abduction assessed by magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(3):E122–6. 23. Helgadottir H, Kristjansson E, Mottram S, Karduna AR,

Jonsson H Jr. Altered scapular orientation during arm elevation in patients with insidious onset neck pain and whiplash-associated disorder. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(12):784–91. 24. Nederhand MJ, Hermens HJ, MJ IJ, Turk DC, Zilvold G. Cervical muscle dysfunction in chronic whiplash-associated disorder grade 2: the relevance of the trauma. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(10):1056–61. 25. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994;117( Pt 2):325–35. 26. Smeets RJ, Wade D, Hidding A, Van Leeuwen PJ, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. The association of physical deconditioning and chronic low back pain: a hypothesis-oriented systematic review. Disabil Rehabil 2006;28(11):673–93. 27. Scholtes SA, Gombatto SP, Van Dillen LR. Differences in lumbopelvic motion between people with and people without low back pain during two lower limb movement tests. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009;24(1):7–12. 28. Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J 2007;16(9):1459–67. 29. Bird AR, Bendrups AP, Payne CB. The effect of foot wedging on electromyographic activity in the erector spinae and gluteus medius muscles during walking. Gait Posture 2003;18(2):81–91. 30. Weiner DK, Sakamoto S, Perera S, Breuer P. Chronic low back pain in older adults: prevalence, reliability, and validity of physical examination findings. J Am Geriatr Soc 2006;54(1):11–20. 31. Comerford MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunction--contemporary developments. Man Ther 2001;6(1):15–26. 32. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(22):2640–50. 33. Van Dillen LR, Gombatto SP, Collins DR, Engsberg JR, Sahrmann SA. Symmetry of timing of hip and lumbopelvic rotation motion in 2 different subgroups of people with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(3):351–60. 34. McGregor AH, Hukins DW. Lower limb involvement in spinal function and low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil 2009;22(4):219–22.

JANUARY 2017

Agri 2017;29(1):9–16

doi: 10.5505/agri.2016.38991

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Comparision of two different dry-needling techniques in the treatment of myofascial pain syndrome İki farklı kuru iğneleme tekniğinin miyofasial ağrı sendromunun tedavisinde karşılaştırılması Özlem TAŞOĞLU,1 Şule ŞAHIN ONAT,1 Hüma BÖLÜK,1 İrfan TAŞOĞLU,2 Neşe ÖZGIRGIN1 Summary Objectives: To compare the efficacy of two different dry needling (DN) techniques (deep dry needling & peppering) in myofascial pain syndrome (MPS). Methods: Seventy-two patients, who were diagnosed as MPS at our outpatient clinic were randomly assigned into two groups as deep dry needling (DDN) and peppering. All patients were evaluated four times as: before the treatment and 1–5–12 weeks after the completion of treatment protocol. In each evaluation, Visual analogue scale (VAS), Nottingham extended activities of daily living scale (NEADLS), Beck depression inventory (BDI) scores were recorded. Additionally, all patients were evaluated for the pain felt during the procedure and side effect profile. Results: Twenty-six patients from DDN group and twenty-eight patients from peppering group accomplished the follow-up period. Both DDN and peppering seem to be effective for relieving pain and depressive symptoms and improving functionality compared to baseline when evaluated on the 1st, 5th and 12th weeks. On the other hand the intergroup analyses showed no significant differences between DDN and peppering groups. The only significant difference between the groups is the lesser pain felt during the procedure in the DDN group. Conclusion: Both DDN and peppering are effective in MPS and the effects last up to 12 weeks. Also the adverse event profiles of the two techniques are similar. On the other hand, DDN is a painless procedure. Keywords: Deep dry needling; dry needling; myofascial pain syndrome; peppering.

Özet Amaç: Çalışmanın amacı iki farklı kuru iğneleme yönteminin (derin kuru iğneleme ve peppering) miyofasial ağrı sendromunda (MAS) karşılaştırılması. Gereç ve Yöntem: Hastanemize başvuran MAS tanısı alan 72 hasta, rasgele derin kuru iğneleme ve peppering olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm hastalar 4 kez değerlendirildi; tedaviden önce ve tedavide uygulamasından sonraki 1.–5. ve 12. haftalarda. Her değerlendirmede hastalara Vizüel Analog Skala, Nottingham Genişletilmiş Günlük Yaşam Aktiviteleri Skalası ve Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Ek olarak hastalar prosedür boyunca ağrı hissi ve yan etki profili açısından takip edildi. Bulgular: Takip sürecini 26 derin kuru iğneleme ve 28 peppering hastası tamamladı. Başlangıca göre bakıldığında her iki grupta da 1.–5. ve 12. hafta kontrollerinde ağrının azaltılması, depresif semptomları ve fonksiyonelliğin artırlması açısından fayda sağlandı. Öte yandan gruplararası analizlerde her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Her iki grup arasındaki tek anlamlı farklılık uygulama sırasında derin kuru iğneleme grubunda ağrının daha az olmasıydı. Sonuç: Derin kuru iğneleme de peppering de MAS tedavisinde etkili ve bu etki 12 haftaya kadar devam etmektedir. Ayrıca her iki tekniğin de yan etki profili benzer saptandı. Öte taraftan, derin kuru iğnelemenin daha ağrısız bir prosedür olduğu görüldü. Anahtar sözcükler: Derin kuru iğneleme; kuru iğneleme; myofasial ağrı sendromu; peppering.

Introduction MPS (myofascial pain syndrome) is a common painful condition characterized by localized thigt knotty areas, known as trigger points (TP) in the muscles

which are usually extremely tender to palpation. Pain may refer to a distant area and may be accompanied by sensory disturbances (paresthesia, dysesthesia) and/or autonomic phenomena (piloerec-

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ankara Physcial Medicine and Rehabiliation Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Physical Medicine and Rehabilitation, Ankara Yüksek İhtisas Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 07.02.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 29.09.2016 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 26.12.2016

Correspondence: Dr. Hüma Bölük. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hacettepe Mahallesi, Türkocağı Sokak, No: 3, 06230 Altındağ, Ankara, Turkey. Phone: +90 - 312 - 310 32 30 e-mail: humaboluk@gmail.com © 2017 Turkish Society of Algology

JANUARY 2017

A RI PAIN tion, sweating).[1] TP may be active or latent. Active TP cause spontaneous pain and may lead to satellite TP formation whereas latent ones are asymptomatic unless palpated firmly.[2] Latent TP can develop into active ones as a result of psychological stress, poor posture, sudden injury, muscle overload, repetitive microtrauma.[3] MPS can cause significant reduction in quality of life (QOL) and is a major cause of time lost from work. There is no racial or gender differences in the incidence of MPS, and also it can be seen in all age groups even in infants with an increasing prevalance in the middle aged, the most productive era.[4] It may be accompanied by many functional and psychiatric complications such as anxiety, depression and loss of functional capacity as well.[5] Dry needling is effectively used in the treatment of MPS. In the literature, the term ‘dry-needling’ accounts for both the use of solid filiform acupuncture needles and hollow-core hypodermic needles. Altough they seem similar, they originate from two different theories. The technique in which acupuncture needles are used is first described by Gunn.[6] It is derived from traditional Chineese acupuncture and referred as intramuscular stimulation, Western acupuncture or medical acupuncture too. Several approaches emerged emprically in time, one of them coming forward: deep dry needling (DDN). In DDN, the acupuncture needle is inserted into the skin and the muscle targeting the trigger point inside the taut band. There are a number of studies in the literature demonstrating its efficacy.[7–9] The other technique that uses hypodermic needles is first described by Travell and Simons in 1942 on the other hand.[10] First they preferred 22 G, 1.5 in needles, suitable for most superficial muscles for local anesthesic injections. In 1979 Lewitt and then in 1994 Hong proposed that the effect of pain relief is primarily due to the mechanical stimulation of the muscle tissue not the local anesthesic.[11,12] Since then, injections without local anesthesics got popularity and lots of clinical trials proved its efficacy in MPS.[5,13] But to the best of our knowledge there isn’t a literature in which hypodermic needles are compared with acupuncture needles for the dry needling of myofascial trigger points.[3] So the principal goal of this study was to assess the 10

difference between the two main dry needling techniques and compare their efficacy with each other in the means of pain, depression and activities of daily living in the short, medium and late term follow-up. The adverse event profiles were also evaluated.

Materials and Methods Study design The study was designed as a prospective, randomized trial in which two different dry-needling techniques are compared. The study protocol is compatible with Helsinki declaration and approved by Hospital Ethics Committee. Written and oral informed consents were obtained from the participants before allocation. Participants and randomization Seventy-two subjects with MPS were included into the study between December 2013 and May 2014 in a specialty referral center. The MPS diagnosis was made clinically according to Travell and Simons’ criteria. There are 5 major and 3 minor diagnostic criteria which were defined by Travell and Simons. Major criteria were; 1. localized spontaneous pain, 2. spontaneous pain/altered sensation in a defined referred pain area for trigger points, 3. taut, palpable bands in muscles, 4. exquisite tenderness along the taut bands, 5. a measurable degree of loss in range of motion. Minor criteria were; 1. reproduction of pain and altered sensations by palpating the taut bands, 2. obtaining a local twitch response by transverse snapping palpation or needle insertion into the taut bands, 3. pain relief after stretching or injection of the taut bands. Five major and at least 1 minor criteria are needed for MPS diagnosis[10] Pretreatment workup included complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, starving blood glucose and hepatic and renal function tests. Participants with concomittant fibromyalgia, thoracic outlet syndrome, cervical radiculopathy, cervical spondyloarthropathy, shoulder disorders, rheumatological or malign diseases were excluded. Each patient who met these criteria was then randomized by pulling a sealed envelope containing the information about the needling technique. Interventions Deep dry needling (DDN) technique While the patient was sitting, the sterile acupuncture needles of 0.25x40 mm (Hua Long) were inserted JANUARY 2017

Comparision of two different dry-needling techniques in the treatment of myofascial pain syndrome

into the skin over the palpated trigger points and forwarded deeply into the taut bands. Reproduction of pain or local twitch response is accepted as appropriate needle location. Needles were left in situ for 10 minutes, rotated clockwise at the 10th minute, and then left in situ for another 10 minutes. After a total of 20 minutes the needles were taken off.[14] Peppering technique While the patient was sitting, the sterile 22 G needles 32 mm in length were inserted into the taut bands. [13] The trigger points were needled by moving the needle forward and backward 8â&#x20AC;&#x201C;10 times at the same point, rotated clockwise and then by changing the inclination angle of the needle surrounding muscular tissue were also needled. Reproduction of pain or local twitch response is accepted as appropriate needle location. This technique, introduced by Travell in 1942,[10] is entitled as peppering in this paper to prevent misunderstanding. Both treatment protocols were composed of three sessions performed on the same day of each week for three weeks (Figure 1). A home based exercise program composed of streching of trapezius and isometric strengthening of neck muscles were described and the participants were not allowed to take non steroidal anti-inflamatory medications and myorelaxants. Assesments All the patients were evaluated four times as: before the treatment protocol, 1 week after the completion of treatment protocol, 5 weeks after the completion of treatment protocol and 12 weeks after the completion of treatment protocol. In each evaluation, daytime and night pain were evaluated by Visual analogue scale (VAS), activities of daily living (ADL) were assesed by Nottingham extended activities of daily living scale (NEADLS) and depression and anxiety were evaluated with Beck depression inventory (BDI) (Figure 1). In addition to these, all patients were evaluated in the first treatment session for the pain felt during the procedure and after the last session for the side effects they have experienced. VAS Daytime and night pain were evaluated by using VAS, a 10 cm horizontal line, where the endpoints JANUARY 2017

0 and 10 indicated no pain and worst possible pain respectively. VAS was also used for assesing the pain felt during the procedure. NEADLS Originally developed for stroke patients, NEADLS is started to be used in a variety of clinical conditions icluding some musculoskeletal disorders. It consists of 4 subsections as mobility (6 items), kitchen (5 items), domestic (5 items) and leisure time activities (6 items). The answers of each question has a rank between 0 and 3 points. The sum of the rank values of 22 items range between 0 and 66 points, meaning 0-worst and 66-best value in daily activities. The Turkish validity and reliability was performed by Sahin et al.[15] BDI BDI is a 21-item self-report measure assessing affective, cognitive, and somatic symptoms of depression. All 21 items have 4 different options with a score ranging between 0 and 3, 0 meaning the least and 3 meaning the most depressive status. Patients are asked to choose one of the alternative sentences which most fits their situation in the last 2 weeks. The total score is between 0 and 63. Higher total scores indicate more severe depressive symptoms. The Turkish validity and reliability of BDI was performed by Hisli et al.[16] BDI is used to assess mood in MPS.[13] Statistical analysis Continuous variables are given as the median ÂąSD, categorical variables are defined as percentages. To compare continuous variables, the student t-test or Mann-Whitney U test are used where appropriate. Statistical significance is defined as p<0.05. The SPSS for Windows statistical software (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) was used for all statistical calculations.

Results A total of 72 patients were randomized into deep dry needling (n=36) and peppering (n=36) groups. 10 patients from DDN and 8 patients from peppering groups have dropped out of the study at different times according to several reasons described in the flow-chart of the study and finally 26 patients from DDN group and 28 patients from peppering group accomplished the 12 week follow-up period. (Figure 1) The demographic characteristics of the patients 11

A RI PAIN 72 patients enrolled into the study

Randomization Deep dry needling (n=36)

Peppering (n=36) 1 drop Unknown reason

1st injection (day 0) 2 drops 1 unknown reason 1 transport problem

1st injection (day 0) 3 drops 1 unknown reason 1 hypertensive attack 1 transport problem

2nd injection (day 7)

2nd injection (day 7) 1 drop Unknown reason

3rd injection (day 14)

1st week control (VAS; BDI, NEADLS)

7 drops 3 unknown reasons 4 family problems 5th week control (VAS; BDI, NEADLS) 1 drop Unknown reason

2 drops 1 unknown reason 1 transport problem 5th week control (VAS; BDI, NEADLS) 1 drop Unknown reason

12th week control (VAS; BDI, NEADLS)

26 patients completed (10 drops totally)

28 patients completed (8 drops totally)

Figure 1. Flow chart of the study.

JANUARY 2017

Comparision of two different dry-needling techniques in the treatment of myofascial pain syndrome

Table 1. The demographic characteristics of the groups and the number of points needled

DDN group (n=26)

Age Sex Female Male Socio-cultural level Low High Occupation Active working/student Not active working Marital status Married Widowed/divorced Total number of points needled (per 1 patient)

Peppering group (n=28)

n % n % 38.57±12.93

41.25±11.3

0.06

21 80.77 25 89.29 0.37 5 19.23 3 10.71 7 26.92 11 39.28 19 73.08 17 60.82

0.33

16 61.54 12 42.86 0.17 10 38.46 16 57.14 16 61.54 18 64.29 0.83 10 38.46 10 35.71 25.96±8.77 22.85±7.67 0.17

DDN: Deep dry needling.

and the number of points needled in both groups are summarized on Table 1. Trigger point distribution is presented on Figure 2. Pretreatment daytime and night VAS, BDI and NEADLS scores of the groups were similar (Table 2). Both DDN and peppering seem to be effective for relieving pain and depressive symptoms and improving functionality compared to baseline when evaluated on the 1st, 5th and 12th weeks after the completion of the therapy, except 5th week NEADLS results of the DDN group (Table 3). On the other hand the intergroup analyses showed no statistically significant differences between DDN and peppering groups in any of the above mentioned scales (Table 4) or adverse event profiles (Table 5). The only statistically significant difference between the groups is the lesser pain felt during the procedure in the DDN group (Table 5).

Peppering a=7.1% b=100% c=71.4% d=85.7% e=7.1%

DDN a=19.2% b=96.2% c=61.5% d=84.6% e=3.8%

Figure 2. Trigger point distribution.

Discussion According to our results, DDN and peppering are both effective in improving pain, activities of daily living and depressive mood compared to baseline, and this effect proceeded over the course of 12 weeks. There is no statistically significant difference between the groups. The adverse event profile of both treatment forms are similar too. DDN method is JANUARY 2017

less painful for the patients, and this is the only statistically important difference between the groups. In the literature, there is some evidence that both of these treatment modalities are effective in MPS. In a study by Tekin et al. the immediate effects of DDN on pain and quality of life was compared with that of 13

A RI PAIN Table 2. Comparison of pre-treatment daytime and night VAS, BDI and NEADLS scores between the groups

DDN group

Peppering group

Pre-treatment daytime VAS Pre-treatment night VAS Pre-treatment BDI Pre-treatment NEADLS

67.81±19.28 47.00±25.79 10.42±8.60 56.80±7.52

62.35±22.26 47.35±27.11 12.57±9.37 56.64±7.16

0.34 0.96 0.38 0.93

VAS: Visual analogue scale; BDI: Beck depression inventory; NEADLS: Nottingham extended activities of daily living scale; DDN: Deep dry needling.

Table 3. Treatment efficacy of the groups on 1st, 5th and 12th weeks

1st

week

p1 5th week

p2 12th week

DDN group

Daytime VAS 67.81±19.28 24.65±17.12 <0.001 28.38±27.07 <0.001 24.30±20.22 <0.001 Night VAS 47.00±25.79 18.30±16.59 <0.001 20.38±17.50 <0.001 14.92±9.11 <0.001 BDI 10.42±8.60 6.15±4.57 <0.001 5.23±4.53 0.018 3.92±4.71 <0.001 Nottingham 56.80±7.52 61.73±3.38 <0.001 60.50±11.87 0.19 62.61±3.35 <0.001

Peppering group

Daytime VAS 62.35±22.26 23.39±17.11 <0.001 19.32±17.4 <0.001 30.25±28.34 <0.001 Night VAS 47.35±27.11 14.25±11.96 <0.001 14.03±10.49 <0.001 22.57±19.45 <0.001 12.57±9.37 7.96±6.95 <0.001 8.67±6.61 <0.001 8.42±5.15 <0.001 BDI Nottingham 56.64±7.16 61.46±4.38 <0.001 61.96±3.86 <0.001 61.32±5.29 <0.001 Pt: Pre-treatment; P1: P of pre-treatment-1st week comparison; P2: P of pre-treatment-5th week comparison; P3: P of pre-treatment-12th week comparison; DDN: Deep dry needling; VAS: Visual analogue scale; BDI: Beck depression inventory.

Table 4. The comparison of treatment efficacy between the groups on the 1st, 5th and 12th week controls

DDN group

Peppering group

1st week control ∆ Daytime VAS 38.96±22.43 43.15±17.87 0.45 ∆ Night VAS 33.10±26.10 28.69±24.95 0.53 ∆ BDI 4.60±3.99 4.26±4.02 0.75 ∆ NEADLS 4.8±4.95 4.92±5.54 0.94 th 5 week control ∆ Daytime VAS 43.03±21.01 39.42±27.63 0.58 ∆ Night VAS 33.32±30.01 26.61±30.1 0.41 ∆ BDI 3.89±5.16 5.19±10.45 0.56 ∆ NEADLS 5.32±5.41 3.69±14.05 0.57 th 12 week control ∆ Daytime VAS 32.10±27.80 43.50±28.29 0.14 ∆ Night VAS 24.78±36.57 32.07±24.94 0.40 ∆ BDI 4.14±5.36 6.50±8.22 0.21 ∆ NEADLS 4.67±4.40 5.80±7.40 0.49 ∆ Daytime VAS: Difference between the pre-treatment daytime VAS and mentioned week daytime VAS; Night VAS: Difference between the pre-treatment night VAS and mentioned week night VAS; BDI: Difference between the pre-treatment BDI and mentioned week BDI; ∆ NEADLS: Difference between the pre-treatment NEADLS and mentioned week NEADLS. DDN: Deep dry needling; VAS: Visual analogue scale; BDI: Beck depression inventory; NEADLS: Nottingham extended activities of daily living scale.

JANUARY 2017

Comparision of two different dry-needling techniques in the treatment of myofascial pain syndrome

Table 5. The comparison of adverse event profile and the pain felt during the procedure Adverse event Pain-burning sensation Nausea Dizziness Pain felt during the procedure

DDN group (n=26)

Peppering group (n=28)

13/26 11/26 2/26 3/26 52.88±21.86

18/28 0.28 17/28 0.17 3/28 0.70 5/28 0.51 67.57±20.53 0.01

DDN: Deep dry needling.

sham dry needling in 39 patients and DDN was found superior to sham dry needling.[9] Likewise Itoh et al observed that DDN is more effective than traditional acupuncture and superficial dry needling, for pain relief and neck disability in 40 patients and these effects lasted for 12 weeks.[8] On the other hand Hsieh et al. used 25 G hypodermic needles for dry needling (peppering technique) in 14 MPS patients, and peppering was found effective for reducing pain and improving range of motion immediateley after the procedure.[17] Hong et al. also used the peppering technique but assessed only the immediate effects in their study too.[12] In another study demonstrating peppering technique is as effective as lidocain injection, 80 patients were evaluated on 4th and 12th week after the procedures, but the effect of the treatments within the first month is unknown.[13] Altough the above mentioned literatures all support the efficacy of dry needling in MPS, the needling techniques, and the needles used are not well defined and standardized. In this study we aimed to standardize, define and compare directly the two dry needling techniques disparate in origin. The patients were evaluated on 1st, 5th and 12th weeks after the completion of the procedures for immediate, medium and late term effects of the treatments and not only the pain but also the depressive status and activities of daily living were evaluated. Besides, in MPS the effect of dry needling on the activities of daily living is investigated for the first time in the literature. Furthermore the side effect profiles of the two dry needling techniques were also evaluated. The most common ones are pain, nausea and dizziness on the day of the injection. Sometimes these effects may continue on the first few days. There has been one hypertensive attack in the peppering group. This case was a 45 year old woman who was on combiJANUARY 2017

nation therapy of perindopril 5mg and indapamide 1.25 mg for hypertension. She was represented with serious headache and diagnosed as hypertensive attack at the emergency service after the first injection. After then she was excluded from the study. Limitations Further studies with a larger number of patients should be performed to evaluate the effects more accurately. Moreover there is not a real control group in this study and this is also a limitation. The fact that neither the patients, nor the physicians were blind make it harder to interprete the results.

Coclusions In conclusion both DDN and peppering appear to be effective in alleviating pain and depressive symptoms and improving ADL in MPS and these effects start immediately after the procedures and last up to 12 weeks. Also the adverse event profile of the two techniques are similar too. On the other hand, DDN is a more painless procedure and may be the preferred technique because of this reason. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Graff-Radford SB. Myofascial pain: diagnosis and management. Curr Pain Headache Rep 2004;8(6):463–67. 2. Ge HY, Wang Y, Danneskiold-Samsøe B, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. The predetermined sites of examination for tender points in fibromyalgia syndrome are frequently associated with myofascial trigger points. J Pain 2010;11(7):644–51. 3. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, Hubler R, Schaller B, Schlussel JM, et al. Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic review and me-

A RI PAIN 4.

ta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(9):620–34. Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia-factors that promote their persistence. Acupunct Med 2005;23(3):121–34. Rayegani SM, Bayat M, Bahrami MH, Raeissadat SA, Kargozar E. Comparison of dry needling and physiotherapy in treatment of myofascial pain syndrome. Clin Rheumatol 2014;33(6):859–64. Gunn CC, Milbrandt WE, Little AS, Mason KE. Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 1980;5(3):279–91. Irnich D, Behrens N, Gleditsch JM, Stör W, Schreiber MA, Schöps P, et al. Immediate effects of dry needling and acupuncture at distant points in chronic neck pain: results of a randomized, double-blind, sham-controlled crossover trial. Pain 2002;99(1-2):83–9. Itoh K, Katsumi Y, Hirota S, Kitakoji H. Randomised trial of trigger point acupuncture compared with other acupuncture for treatment of chronic neck pain. Complement Ther Med 2007;15(3):172–9. Tekin L, Akarsu S, Durmuş O, Cakar E, Dinçer U, Kıralp MZ. The effect of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome: a randomized double-blinded placebocontrolled trial. Clin Rheumatol 2013;32(3):309–15.

10. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins 1999. 11. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979;6(1):83–90. 12. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 1994;73(4):256–63. 13. Ay S, Evcik D, Tur BS. Comparison of injection methods in myofascial pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol 2010;29(1):19–23. 14. Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I, Flannagan S, Perreault T. Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines. Phys Ther Rev 2014;19(4):252–65. 15. Sahin F, Yilmaz F, Ozmaden A, Kotevoglu N, Sahin T, Kuran B. Reliability and validity of the Turkish version of the Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale. Aging Clin Exp Res 2008;20(5):400–5. 16. Hisli M. Beck Depresyon Envanterinin psikiyatri hastaları için geçerliliği. Psikoloji Dergisi 1988;21:118–26. 17. Hsieh YL, Kao MJ, Kuan TS, Chen SM, Chen JT, Hong CZ. Dry needling to a key myofascial trigger point may reduce the irritability of satellite MTrPs. Am J Phys Med Rehabil 2007;86(5):397–403.

JANUARY 2017

Agri 2017;29(1):17–24

doi: 10.5505/agri.2016.88709

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Migren hastalarında revize hastalık algısı ölçeğinin geçerliliği ve deprem tecrübesinin hastalık algısı üzerine etkisi Validation of the revised illness perception questionnaire for migraine patients and the effects of earthquake experience on perception of disease Selda KESKIN GÜLER,1 Sertaç GÜLER,2 Nalan GÜNEŞ,1 Burcu Gökçe ÇOKAL,1 Mehmet İlker YÖN,1 Tahir YOLDAŞ1 Özet Amaç: Migren hastalarında Revize Hastalık Algısı Ölçeğinin (IPQ) geçerliğini araştırmak ve deprem gibi ağır bir yaşam olayının hastalık algısı üzerine etkisini araştırmak amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya deprem sırasında Erciş’te bulunan (n=33) ve deprem tecrübesi hiç yaşamamış (n=29) toplam 62 migren tanılı hasta alındı. Hastalara görüşme formu, IPQ ve Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) uygulandı. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 31 ve ortalama 7.8 yıldır migren tanıları vardı. Deprem tecrübesi olan (Grup 1) ve olmayan (Grup 2) grup arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim süresi, tanı süresi ve atak sıklığı açısından fark yoktu (p>0.05). Bulgular: IPQ hastalık belirtileri, hastalık hakkında görüşler ve olası nedenler olmak üzere 3 kısımdan oluşur. Hastalık belirtileri kısmında migren hastalarında en sık yaşanan belirtilerin ağrı, baş ağrısı ve yorgunluk olduğu görüldü. Hastalık hakkında görüşler ve olası nedenler için güvenirlik analizinde testin güvenilir olduğu saptandı. Hastalık hakkında görüşler bölümünde incelenen hastalığı anlayabilme ve süre (döngüsel) alt boyutları skorları Grup 1’de daha yüksekti (p<0.05). Diğer alt boyutları açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Grup 1’de BDÖ skoru daha yüksekti (z: -2,006, p<0.05). Deprem gibi ağır bir yaşam olayı depresyon skorunda artışa sebep olmasına rağmen IPQ skorlarında çok fazla değişikliğe neden olmamıştır. Grup 1 hastalığı daha büyük oranda anlamakta ve hastalığın döngüsel yapısını daha iyi kavramaktadır. Hastalığın süresi, hasta ve ailesine etkisi, hastanın hastalık üzerine kontrolü, hastalığa tedavinin etkisi ve emosyonel etki ile ilgili algıları her iki grupta aynıydı. Sonuç: Hastalık algısı deprem gibi ağır bir yaşam olayından çok fazla etkilenmemiştir. IPQ Türk migren hastalarında da güvenle kullanılabilir. Anahtar sözcükler: Deprem; migren, revize hastalık algısı ölçeği.

Summary Objectives: The aim of this study was to investigate the reliability of the Revised Illness Perception Questionnaire (IPQ) and to determine the effects of earthquake experience on the perception in migraine patients. Methods: The sample was composed of 62 outpatients, consisting of with migraine diagnosis who were in Erciş during earthquake (n=33) and who had never had any earthquake experience (n=29).The interview form, IPQ-R and Beck Depression Scale (BDS) were applied. The study was carried out on migraine patients whose mean age was 31 and who had been diagnosed since 7.8 years. Comparison of groups with earthquake experience (group1) and without experience (group 2) there were no difference in point of demographic findings and disease severity (p>0.05). Results: In the part concerning the manifestations of the disease, the most frequently manifestations were found pain, headache and fatige. The test was determined to be reliable. Illness coherence and timeline (cyclic) subscale scores (p<0.05) and BDS score (z: -2.006, p<0.05)were significantly higher in group 1. Although an earthquake caused an increase in depression scores did not cause much change in the IPQ-R scores. Group1 understand disease better and realize of the cyclical nature of the disease. Other perception parameters of the disease were same in both groups. Conclusion: A severe life event such as an earthquake did not much change IPQ-R scores in migraine patients. The results of this study demonstrated that IPQ could be used reliably in the Turkish migraine patients. Keywords: Earthquake; migraine; revised illness perception questionnaire.

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara 1 Department of Neurology, Ankara Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 2 Department of Emergency Medicine, Ankara Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 04.05.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.11.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 26.12.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Selda Keskin Güler. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Turkey. Tel (Phone): +90 - 312 - 595 30 00 e-posta (e-mail): keskinselda@gmail.com © 2017 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN

Giriş

Gereç ve Yöntem

Migren nöroloji pratiğinde sık karşılaşılan paroksismal bir hastalıktır. Türkiye’de sıklığı yaklaşık %16 olarak bilinmektedir.[1,2] Genç erişkinlerde ve kadınlarda daha sık görülür.[1,2] Hastalık seyrinin göstergesi atakların sıklığı ve şiddetidir. Genetik, yaşam koşulları ve çevresel faktörler gibi emosyonel durumlar da hastalığın şiddetine etki eder. [3,4] Hastalarda kronik bir hastalığa sahip olma düşüncesi, tedavide yaşanan güçlükler, hastalığın getirdiği fiziksel ve psikososyal sorunlar emosyonel durumu bozar.

Çalışmanın tasarımı ve katılımcılar Çalışmaya migren tanısı olan toplam 62 hasta alındı. Hastalar, deprem tecrübesi olan ve olmayan olarak iki gruba ayrıldı. Deprem tecrübesi olan gruba (Grup 1) Van Erciş Devlet Hastanesi Nöroloji Kliniğine, Şubat 2012–Mayıs 2012 tarihleri arasında ayaktan başvuran, deprem sırasında Erciş’te bulunan, ardışık 33 hasta dâhil edildi. Deprem tecrübesi olmayan grup olarak (Grup 2) Mardin ilinde yaşayan Mardin Devlet Hastanesi Nöroloji Kliniğine, Mayıs 2012–Aralık 2012 tarihleri arasında ayaktan başvuran, deprem tecrübesi hiç yaşamamış, ardışık 29 hasta alındı. Katılımcılar gönüllüler arasından seçildi, yazılı onam belgeleri alındı.

Hastalık algısı, hastalık durumunun bilişsel görünümüdür. Hastalar; kişisel deneyimleri, bilgileri, değerleri, inançları ve gereksinimleri ışığında hastalıklarını açıklamaya çalışırlar.[5] Hastalık algısı kronik hastalıklar için göreli yeni bir kavramdır. Bireyin hastalık veya yeti yitimini nasıl yorumladığına dair oluşturduğu bilişsel ve emosyonel temsillerdir.[6] Kronik hastalıklarda hastalık algısı ile ruhsal bozukluk veya yaşam kalitesi ilişkisi pek çok çalışmada araştırılmıştır.[7–9] Hastalık algısını ölçmek, süreğen durumlarda takibini yapmak için, Hastalık Algısı Ölçeği (Illness Perception Questionnaire) (IPQ)kullanılır. IPQ ilk kez 1996 yılında Weinmann tarafından geliştirilmiş ve 2002 yılında Moss-Morris ve arkadaşları tarafından gözden geçirilmiştir.[10,11] Ölçeğin Türkçe uyarlaması ve geçerlilik-güvenilirlik çalışması, 2007 yılında Kocaman ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir.[12] 2007 yılında yapılan diğer bir çalışmada, ölçeğin Türk kanser hastalarında geçerlilik-güvenilirliği değerlendirilmiştir.[13] Türkiye’nin doğusunda 23 Ekim 2011 tarihinde deprem üssü Van Erciş olan 7.2 şiddetinde yıkıcı bir deprem yaşandı. Resmi kayıtlara göre 644 kişi yaşamını kaybetti ve 252 kişi enkaz altından çıkarıldı.[14] Bu deprem ekonomik, sosyal ve emosyonel birçok sorunu beraberinde getirdi. Bu çalışmada migren hastalarında, hastalık algısı ölçeğinin geçerlilik ve güvenirliğini incelemek ve hastalık algısına deprem gibi ağır bir yaşam olayının etkisini araştırmak amaçlandı. Hastalık algısı için revize IPQ (IPQ-R, makalenin devamında IPQ olarak kısaltılmıştır), eşlik eden depresyon için Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) kullanıldı. 18

Migren tanısı bir nöroloji uzmanı tarafından Uluslararası Baş Ağrısı Derneğinin 2004 yılı sınıflamasına göre konuldu.[15] En az 1 yıldır migren tanısı olan, 16 yaşından büyük, Türkçe bilen, en az beş yıl eğitim görmüş olan hastalar çalışmaya alındı. Ek psikiyatrik ya da kronik başka bir hastalığı olanlar çalışmadan dışlandı. Seçilen tüm hastalara detaylı klinik muayeneler yapılarak eşlik eden herhangi bir hastalık varlığı dışlandı. Standart çalışma formlarına hastaların demografik verileri, baş ağrısı sıklıkları ve hastalık süreleri kaydedildi. Verilerin toplanması ve ölçümler Hastalara görüşme formu, IPQ ve BDÖ uygulandı. IPQ hastaların hastalık algısını ölçen hastalık ve hastalık hakkındaki görüşler ile hastalık nedenleri olmak üzere üç boyuttan oluşan bir sorgulama formudur. Hastalık belirtileri boyutu: Ağrı, bulantı, kilo kaybı gibi sık görülen 14 hastalık belirtisini sorgular. Bu belirtilerin her biri için kişiye önce, “ belirtileri hastalığın başlangıcından bu yana yaşayıp yaşamadığı”, daha sonra “bu belirtiyi hastalığıyla ilgili görüp görmediği” sorulur. Bu boyut, her belirti için iki soruya da evet/ hayır biçiminde yanıt verilecek biçimde düzenlenmiştir. İkinci sorudaki evet yanıtlarının toplamı hastalık belirtileri boyutunun değerlendirme sonucunu oluşturur. Hastalık hakkındaki görüşler boyutu: Otuz sekiz maddeden oluşmuş ve beşli Likert (kesinlikle böyle düşünmüyorum, böyle düşünmüyorum, kararsızım, OCAK - JANUARY 2017

Migren hastalarında revize hastalık algısı ölçeğinin geçerliliği ve deprem tecrübesinin hastalık algısı üzerine etkisi

böyle düşünüyorum, kesinlikle böyle düşünüyorum) bir ölçektir. Bu boyut, yedi alt ölçeği içermektedir. Bunlar süre (akut/kronik), sonuçlar, kişisel kontrol, tedavi kontrolü, hastalığı anlayabilme, süre (döngüsel) ve duygusal temsiller olarak isimlendirilmiştir. Süre alt ölçekleri, hastalık süresiyle ilgili algıyı araştırır ve akut, kronik, döngüsel, epizodik olarak gruplanır. Sonuçlar alt ölçeği, hastanın hastalığının şiddetine ve kendi işlevselliğine olası etkileriyle ilgili inançlarını araştırır. Kişisel kontrol, kişinin hastalığının süresi, seyri ve tedavisi üzerindeki iç kontrol algısını araştırır. Tedavi kontrolü, kişinin, uygulanan tedavinin etkinliği hakkındaki inançlarını araştırır. Hastalığı anlayabilme, kişinin hastalığını ne kadar anladığını ya da kavradığını araştırır. Süre (döngüsel) hastalığının zaman içerisindeki farklı yansımalarını araştırır. Duygusal temsiller, kişinin hastalığıyla ilgili hissettiklerini araştırır. Hastalık nedenleri boyutu: Hastalıkların oluşumundaki olası nedenleri içeren 18 maddeden oluşur. Beşli Likert tipi ölçüm kullanılır. Bu boyut, kişinin hastalığının olası nedenleri hakkındaki düşüncelerini araştırır ve dört alt ölçek içerir. Bunlar, psikolojik atıflar, risk etkenleri, bağışıklık, kaza veya şanstır. Ölçeğin sonunda niteliksel değerlendirme için kişinin hastalığının en önemli nedenleri olarak gördüğü üç etkeni yazması da istenmektedir. Beck depresyon ölçeği (BDS): Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilip Hisli ve arkadaşları tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenirliği yapılmıştır.[16,17] BDÖ 21 maddeden oluşur. Toplam sonuç değeri 0–69 arasında değişir. Sonuç değerler 0–9 minimal depresyon, 10–16 hafif depresyon, 17–29 orta depresyon, 30–69 şiddetli depresyon olarak sınıflandırılır. İstatistiksel analiz Veriler IBM SPSS Statistics 20 programına aktarılarak analizler tamamlandı. Çalışma verileri değerlendirilirken kategorik değişkenler için frekans dağılımları, sürekli değişkenler için ise tanımlayıcı istatistikler (ort.±ss) verildi. Çalışmada kullanılan IPQ’nin alt boyutlarının güvenilirlikleri Cronbach Alpha katsayısı kullanılarak incelendi ve alt boyutların güvenilir çıkması sonucunda analizlere başlandı. Sürekli değişkenler için Kolmogorov Smirnov normallik testi uygulandı. Test OCAK - JANUARY 2017

sonucunda normallik varsayımını sağlayan (p>0.05) değişkenler için parametrik test olan bağımsız örneklem t testi, normallik varsayımını sağlamayan (p<0.05) değişkenler için ise nonparametrik test olan Mann Whitney U testi kullanıldı.

Bulgular Çalışma, yaşları 17–64 (ort 31.02±9.66) arasında değişen, 1–40 (7.84±7.54) yıldır migren tanılı 62 kişi üzerinden gerçekleştirildi. Grup 1 (n=33) ve Grup 2’ye (n=29) ait demografik veriler Tablo 1’de gösterildi. IPQ’nin birinci kısmını oluşturan hastalık belirtileri boyutuna ait sorgulamada migren hastalarında en sık yaşanan belirtilerin ağrı (%96.8), baş ağrısı (%95.2) ve yorgunluk (%87.1) olduğu görüldü (Tablo 2). Uygulanan güvenirlilik analizi neticesinde hastalık hakkında görüşler için, 6 maddeden oluşan kişisel kontrol alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.728), 6 maddeden oluşan süre (akut/kronik) alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.677), 6 maddeden oluşan duygusal temsiller alt boyutunun yüksek derecede güvenilir (α=0.855), 5 maddeden oluşan hastalığı anlayabilme alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.780), 6 maddeden oluşan sonuçlar alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.736), 5 maddeden oluşan tedavi kontrolü alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.729), 4 maddeden oluşan süre (döngüsel) alt boyutunun güvenilir (α=0.479), olası nedenler için, 6 maddeden oluşan psikolojik atıflar alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.620), 7 maddeden oluşan risk faktörleri alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.581), 3 maddeden oluşan bağışıklık alt boyutunun oldukça güvenilir (α=0.679) olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Hastalık hakkında görüşler Kişisel Kontrol, süre (akut/kronik), duygusal temsiller, sonuçlar, tedavi kontrolü alt boyutları açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (Tablo 4). Hastalığı anlayabilme ve süre (döngüsel) alt boyutlarında anlamlı farklılık saptanmıştır (Tablo 4). Olası nedenler Psikolojik Atıflar, risk faktörleri, bağışıklık alt boyutlarına göre anlamlı farklılık bulunmamaktadır (Tablo 4). Beck Depresyon Ölçeği BDÖ skoru için Grup 1’in ve Grup 2’nin düzeyi sırasıy19

A RI PAIN Tablo 1. Çalışma grubunun demografik ve klinik özellikleri Özellikler

Tüm grup (n=62)

Grup 1a (n=33)

Grup 2b (n=29)

Ortalama Yaş (yıl) 31.02 30.96 31.07 0.891 Cinsiyet Kadın 40 20 20 0.496 Erkek 22 13 9 Medeni Hal 0.151 Bekar 18 7 11 44 26 18 Evli Eğitim Süresi 0.731 5yıl 25 13 12 7 3 4 5–8 yıl 8–12 yıl 18 10 8 >12 yıl 12 7 5 Meslek 0.363 Ev Hanımı 18 8 10 Memur 13 7 6 İşçi 16 10 6 Öğrenci 5 4 1 10 4 6 Çalışmıyor Atak Sıklığı (atak/yıl) 5.6 5.06 6.02 0.546 Migren süresi (yıl) 7.8 6.78 9.03 0.805 Grup 1 Erciş’te yaşayan deprem tecrübesi olan katılımcılardan oluşmaktadır; bGrup 2 Mardin’de yaşayan deprem tecrübesi yaşamamış katılımcılardan oluşmaktadır; cGrup 1 ve Grup 2 arasında normallik varsayımını sağlayan değişkenler için bağımsız örneklem t testi, normallik varsayımını sağlamayan değişkenler Mann Whitney U testi kullanıldı.

Tablo 2. Hastalık belirtileri ve hastalıkla ilişkilendirilmesi Belirtiler

Hastalığımın Bu belirti başlangıcından hastalığımla bu yana ilgili bu belirtiyi yaşadım n %

Ağrı Boğaz dayanma Bulantı Soluk almada güçlük Kilo kaybı Yorgunluk Eklem sertliği Gözlerde yanma Hırıltılı soluma Baş ağrısı Mide yakınmaları Uyku güçlükleri Sersemlik hissi Güç kaybı

60 96.8 15 24.2 38 61.3 25 40.3 18 29.0 54 87.1 25 40.3 46 74.2 14 22.6 59 95.2 36 58.1 39 62.9 43 69.4 41 66.1

la 18 ve 10 olup gruplar arasında anlamlı fark bulundu (z: -2.006, p<0.05) (Tablo 4). IPQ’nin alt ölçekleri arasında ilişki incelendiğinde hastalığı anlayabilme arttıkça kişinin hastalık kontrolü ve süresine ait olumlu inançlarının arttığı saptandı (Tablo 5). Hastalık sonuçlarına ait olumsuz algılama azaldıkça olumlu duygusal temsillerde artış olduğu görüldü. Kişinin hastalığının zaman içerisindeki farklı yansımalarını araştıran süre (döngüsel) algısı arttıkça duygusal temsiller, hastalığı anlayabilme ve tedavi kontrolü üzerine olumlu düşüncülerin arttığı görüldü. Psikolojik atıfların duygusal temsiller ve sonuçlarla, bağışıklık algısının psikolojik atıflar ve risk faktörleriyle pozitif ilişkisi olduğu görüldü (Tablo 5). BDÖ skorunun da hastalık algısı alt ölçekleriyle ilişkili olduğu saptandı.

Tartışma Migren Türkiye’de ve tüm dünyada vaka sayısının fazla olması ve sosyoekonomik yükü nedeniyle çokOCAK - JANUARY 2017

Migren hastalarında revize hastalık algısı ölçeğinin geçerliliği ve deprem tecrübesinin hastalık algısı üzerine etkisi

Tablo 3. Hastalık algısı ölçeği alt boyutlarının güvenirlik analizi sonuçları Alt boyut

Madde sayısı

Cronbach alfa

Hastalık hakkında görüşler Kişisel kontrol 6 62 0.728 Süre (akut/kronik) 6 62 0.677 Duygusal temsiller 6 62 0.855 Hastalığı anlayabilme 5 62 0.780 Sonuçlar 6 62 0.736 Tedavi kontrolü 5 62 0.729 Süre (döngüsel) 4 62 0.479 Olası nedenler Psikolojik atıflar 6 0.620 Risk faktörleri 7 0.581 Bağışıklık 3 0.679

Güvenirlik düzeyi Oldukça güvenilir Oldukça güvenilir Yüksek derecede güvenilir Oldukça güvenilir Oldukça güvenilir Oldukça güvenilir Güvenilir Oldukça güvenilir Güvenilir Oldukça güvenilir

Tablo 4. Hastalık algısı alt ölçekleri ve beck depresyon ölçeğinin gruplar arasında incelenmesi Hastalık hakkında görüşler Kişisel kontrol Süre (akut/kronik) Duygusal temsiller Hastalığı anlayabilme Sonuçlar Tedavi kontrolü Süre (döngüsel) Olası nedenler Psikolojik atıflar Risk faktörleri Bağışıklık

Grup

Ort.

Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2

33 29 33 29 33 29 33 29 33 29 33 29 33 29

2.90 3.06 3.01 3.44 3.49 3.03 3.15 2.54 3.09 2.86 3.93 3.53 3.86 2.88

0.989 0.699 0.692 0.844 1.986 0.865 1.207 -1.629 0.960 0.934 -2.483 0.988 0.955 -1.011 0.815 0.811 -1.946 0.788 0.622 -6.089 0.640

Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2 Grup 1 Grup 2

33 29 33 29 33 29

3.05 2.95 2.02 2.30 2.20 2.43

0.943 -0.445 0.736 0.767 1.571 0.578 1.086 0.850 0.967

Beck depresyon ölçeği Grup n BDÖ skor

Grup 1 Grup 2

33 29

Medyan (Min.–Maks.) 18 (0–36) 10 (1–50)

p 0.488 0.052 0.109 0.016* 0.316 0.056 0.000**

0.658 0.122 0.399

-2.006

0.045*

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; Min.: Minimum; Maks.: Maksimum. Grup 1 ve Grup 2 arasında normallik varsayımını sağlayan değişkenler için bağımsız örneklem t testi, normallik varsayımını sağlamayan değişkenler Mann Whitney U testi kullanıldı. *: p<0.05, **: p<0.01.

OCAK - JANUARY 2017

ça tartışılan ve çözüm üretilmeye çalışılan kronik bir hastalıktır. Migren ile ilgili önemli gelişmelere rağmen tedavide zaman zaman yaşanan başarısızlık hastalarda farklı faktörlerin araştırılmasına neden olmuştur. Migren tanısı olan hastalarda hastalık algısı verilerinin değerlendirilmesi ve bu verilerin hastaların eğitim ve tedavi planlarına yansıtılması tedavi yönetiminde ek fayda sağlayabilir. Hastalık algısının sorun oluşturduğu durumlarda hekim tarafından fark edilerek gerekli önlemlerin alınması tedavi başarısını arttırabilir. Bu çalışma sonuçlarına göre IPQ, ülkemizde migren tanısı olan hastalarda kullanılabilir ve deprem gibi ağır travmatik bir olaydan etkilenmemektedir. Çalışmanın sonuçları migren tanısı olan hastalarda hastalık algısını değerlendirmek için IPQ’nin geçerli ve güvenilir bir ölçüm aracı olarak kullanılabileceğini işaret etmektedir. Tüm alt ölçeklerin içsel güvenirlilikleri yüksek ve Cronbach Alfa değerleri 0.479 ile 0.855 arasında değişmektedir. Bulunan alt ölçeklerin ortalamalarının deprem tecrübesi olan ve olmayan her iki grupta hemen hemen aynı değerlerde olmaları hem geçerlik hem de güvenirlilik açısından çalışmanın doğruluğunu desteklemektedir. Çalışmanın öncesinde kültürel farklardan doğacak sıkıntılar ön görülmüş olmasına rağmen Türk kültürüne de oldukça uygun olduğu görülmektedir. IPQ birçok ülkede uyarlanmıştır ve pek çok kronik hastalık için kullanılmaktadır.[7–9,18–21] Literatürde de migren hastalarında kısıtlı sayıda çalışmada kullanılmıştır.[22,23] Bu çalışma bizim bildiğimiz kadarı ile ülkemizde migren hastalarında IPQ’nin kullanıldığı ilk çalışmadır.

BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği; *: p<0.05, **: p<0.01.

Kişisel kontrol Süre (akut/kronik) 0.834 Duygusal temsiller 0.154 0.434 Hastalığı anlayabilme 0.008** 0.014* 0.297 Sonuçlar 0.281 0.053 0.000** 0.792 Tedavi kontrolü 0.076 0.094 0.868 0.927 0.805 Süre (döngüsel) 0.656 0.055 0.016* 0.004 0.322 0.042* Psikolojik atıflar 0.659 0.145 0.024* 0.409 0.013* 0.825 0.223 Risk faktörleri 0.009 0.248 0.195 0.063 0.560 0.512 0.163 0.000** Bağışıklık 0.626 0.921 0.756 0.257 0.769 0.853 0.562 0.001** 0.000** BDÖ Skor 0.263 0.195 0.000** 0.046* 0.000** 0.096 0.098 0.000** 0.317 0.088

Kişisel Süre Duygusal Hastalığı Sonuçlar Tedavi Süre Psikolojik Risk Bağışıklık BDÖ kontrol (akut/kronik) temsiller anlayabilme kontrolü (döngüsel) atıflar faktörleri skor Alt boyutlar

Tablo 5. Alt boyutlar arasındaki ilişkinin incelenmesi

A RI PAIN

IPQ, 2007 yılında yapılan bir çalışmada, migren hastalarında hastaneye başvurmama sebebi araştırılırken kullanmış düşük skora sahip hastaların hekime daha az başvurduğu gösterilmiştir.[22] Ancak araştırmacılar migren çalışmalarında kullanımının yaygın olmadığını, diğer sık görülen hastalıklarda sık olarak kullanıldığını vurgulamışlardı.[22] Başka bir yayında epizodik migren ve kronik migren arasında hastalık algısının sonuçlar, kişisel kontrol, süre, hastalığı anlayabilme ve duygusal temsiller alt başlıkları arasında farklılık olduğu gösterilmiştir.[23] Bu çalışma hastalık şiddetlendikçe hastalık algısının değiştiğini göstermiştir.[23] Bizim çalışmamızda atak sıklığı ve hastalık OCAK - JANUARY 2017

Migren hastalarında revize hastalık algısı ölçeğinin geçerliliği ve deprem tecrübesinin hastalık algısı üzerine etkisi

süresi benzer hastalar çalışmaya alınmıştır. Böylece salt depremin hastalık algısına etkisini araştırılmak amaçlanmıştır. Depremin hastalık algısını çok fazla etkilemediği görülmüştür. Epilepsi hastalarında IPQ kullanılarak yapılan bir çalışmada tedavi uyumu bozuk olanların süre algısında farklılık olduğu, hastalıklarının çok uzun süreli olacağına inandıkları gösterilmiştir.[24] Bu çalışmanın sonucunda tedavi uyumunu ve takibini yaparken hastalık algısını değerlendirmek için IPQ’nin kullanılabileceği sonucuna varılmıştır. Kronik günlük baş ağrısı olan hastalarda hastalık algısının yaşam kalitesini etkilediği gösterilmiştir.[25] Hastalık algısının daha pek çok hastalıkta yaşam kalitesini, tedaviye uyumu ve psikososyal tepkiyi belirlediği bulunmuştur.[25–31] Hastalık algısı ve hastalığın sonucu arasındaki ilişkiyi belirlemek için migren dışında kronik hastalığı olan hastalarda yapılan çalışmalar, içsel kontrol algısı yüksek bireylerde hastalığın seyrinin daha iyi olduğunu ortaya koymuştur.[32,33] Bizim çalışmamızda IPQ’nin alt ölçekleri arasında ilişki incelendiğinde hastalığını anlayabilen, hastalık sonuçlarına ait olumlu düşünceler geliştirmiş bireylerde hastalık süresine ait olumsuz inançların azaldığı, süreye ait olumlu algı arttıkça hastalığı anlayabilme ve tedavi kontrolüne ait olumlu düşünceler geliştirdiği görüldü (Tablo 5). Elde edilen bu sonuç MossMorris ve arkadaşlarının 2002 yılında yaptığı orijinal çalışmanın sonuçları ile korelasyon göstermektedir. [11] Buna göre migren hastalarında tedaviye uyumu arttırmak için hastalık algısı göz önünde bulundurulmalıdır. Deprem tecrübesi olan grupta BDÖ skoru ortalama 18 ve deprem tecrübesi olmayan grupta ortalama 10 olarak saptandı. Deprem gibi ağır bir yaşam olayı depresyon skorunda artışa sebep olmasına rağmen IPQ alt ölçeklerinde çok fazla değişikliğe neden olmamıştır. Hastalığın süresi, hasta ve ailesine etkisi, hastanın hastalık üzerine kontrolü, hastalığa tedavinin etkisi ve emosyonel etki ile ilgili algıları her iki grupta benzer olmasına rağmen, Grup 1 hastalığı daha büyük oranda anlamakta ve hastalığın döngüsel yapısını daha iyi kavramaktadır. Hastalık algısı deprem gibi ağır bir yaşam olayından çok fazla etkilenmemiştir. Sonuçlar IPQ’nin Türk migren hastalarında da güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. OCAK - JANUARY 2017

Daha önce yapılan çalışmalarda emosyonel durumun migrende hastalık şiddetini etkilediği gösterilmiştir.[3,4] Çalışmamamızın sonuçlarına göre akut ağır bir stresör depresyon skalasında değişiklik yapmasına rağmen hastalık şiddeti aynı bireylerde hastalık algısını çok fazla etkilememiştir. Migren hastaları ağır bir yaşam olayından sonra dahi neredeyse benzer hastalık algısına sahiptirler. Bu ilginç bulgu hastalık algısının kendi doğasından kaynaklanıyor olabilir. Hastalık algısı hastalığın mental sunumudur ve belki de akut yaşam olayları ve stresörlerden etkilenmemektedir. Fakat bizim çalışma grubumuz oldukça az sayıda hastadan oluştuğundan tüm topluma genellemek uygun olmayabilir. İleride yapılacak çalışmalar migren hastalarında diğer travmatik yaşam olaylarının daha geniş örneklem gruplarında hastalık algısı üzerine etkisini araştırmayı hedefleyebilir. Ayrıca hastalık algısının hastalık şiddeti veya yaşam kalitesi ile ilişkisi araştırılabilir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Ertas M, Baykan B, Orhan EK, Zarifoglu M, Karli N, Saip S, et al. One-year prevalence and the impact of migraine and tension-type headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. J Headache Pain 2012;13(2):147–57. 2. Ozdemir G, Aygül R, Demir R, Ozel L, Ertekin A, Ulvi H. Migraine prevalence, disability, and sociodemographic properties in the eastern region of Turkey: a population-based door-to-door survey. Turk J Med Sci 2014;44(4):624–9. 3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia 2007;27(5):394–402. 4. Houle TT, Butschek RA, Turner DP, Smitherman TA, Rains JC, Penzien DB. Stress and sleep duration predict headache severity in chronic headache sufferers. Pain 2012;153(12):2432–40. 5. Gibbons CJ, Kenning C, Coventry PA, Bee P, Bundy C, Fisher L, et al. Development of a multimorbidity illness perceptions scale (MULTIPleS). PLoS One 2013;8(12):e81852. 6. Diefenbach MA. General Description and Theoretical Background. Illness Representations 2016. 7. Mohammed S, Nagla S, Morten S, Asma E, Arja A. Illness perceptions and quality of life among tuberculosis patients in Gezira, Sudan. Afr Health Sci 2015;15(2):385-93. 8. Shallcross AJ, Becker DA, Singh A, Friedman D, Montesdeoca J, French J, et al. Illness perceptions mediate the relationship between depression and quality of life in patients with epilepsy. Epilepsia 2015;56(11):186–90.

A RI PAIN 9. Joshi S, Dhungana RR, Subba UK. Illness Perception and Depressive Symptoms among Persons with Type 2 Diabetes Mellitus: An Analytical Cross-Sectional Study in Clinical Settings in Nepal. J Diabetes Res 2015;2015:908374. 10. Weinman J, Petrie KJ, Moss-Morris R, Horne R. The illness perception questionnaire: A new method for assessing the cognitive representation of illness. Psychology and Health 1996;11:431–5. 11. Moss-Morris R, Weinman J, Petrie KJ, Horne R. The revised illness perception questionnaire (IPQ-R). Psychology and Health 2002;17(1):1–16. 12. Kocaman N, Özkan M, Armay Z, Özkan S. The reliability and the validity study of Turkish adaptation of the revised Illness Perception Questionnaire. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8:271–80. 13. Armay Z, Özkan M, Kocaman N, Özkan S. The Turkish Reliability and Validity Study in Cancer Patients of Illness Perception Questionnaire. Klinik Psikiyatri 2007;10:192–200. 14. Dogan NÖ, Aksel G. Van earthquake: development of emergency medicine in a country. Emerg Med J 2012;29(8):689. 15. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9–160. 16. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71. 17. Hisli N. Beck Depresyon Envanter’inin üniversite öğrencileri için geçerliği güvenirliği. Psikoloji Dergisi 1988;7(23):3–13. 18. Gómez-de-Regil L. Causal attribution and illness perception: a cross-sectional study in Mexican patients with psychosis. ScientificWorldJournal 2014;2014:969867. 19. Giannousi Z, Manaras I, Georgoulias V, Samonis G. Illness perceptions in Greek patients with cancer: a validation of the Revised-Illness Perception Questionnaire. Psychooncology 2010;19(1):85–92. 20. Brink E, Alsén P, Cliffordson C. Validation of the Revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R) in a sample of persons recovering from myocardial infarction--the Swedish version. Scand J Psychol 2011;52(6):573–9. 21. Cavelti M, Contin G, Beck EM, Kvrgic S, Kossowsky J, Stieglitz RD, et al. Validation of the Illness Perception Questionnaire for Schizophrenia in a German-speaking sample of outpatients with chronic schizophrenia. Psychopathology 2012;45(4):259–69. 22. Lantéri-Minet M1, Massiou H, Nachit-Ouinekh F, Lu-

cas C, Pradalier A, Radat F, et al. The GRIM2005 study of migraine consultation in France I. Determinants of consultation for migraine headache in France. Cephalalgia 2007;27(12):1386–97. 23. Radat F, Lantéri-Minet M, Nachit-Ouinekh F, Massiou H, Lucas C, Pradalier A, et al. The GRIM2005 study of migraine consultation in France. III: Psychological features of subjects with migraine. Cephalalgia 2009;29(3):338–50. 24. Jones RM, Butler JA, Thomas VA, Peveler RC, Prevett M. Adherence to treatment in patients with epilepsy: associations with seizure control and illness beliefs. Seizure 2006;15(7):504–8. 25. De Filippis S, Erbuto D, Gentili F, Innamorati M, Lester D, Tatarelli R, et al. Mental turmoil, suicide risk, illness perception, and temperament, and their impact on quality of life in chronic daily headache. J Headache Pain 2008;9(6):349–57. 26. Paschalides C, Wearden AJ, Dunkerley R, Bundy C, Davies R, Dickens CM. The associations of anxiety, depression and personal illness representations with glycaemic control and health-related quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus. J Psychosom Res 2004;57(6):557–64. 27. Hampson SE, Glasgow RE, Zeiss AM. Personal models of osteoarthritis and their relation to self-management activities and quality of life. J Behav Med 1994;17(2):143–58. 28. Jessop DC, Rutter DR. Adherence to asthma medication: the role of illness representations. Psychol Health 2003;18:595–612. 29. Llewellyn CD, Miners AH, Lee CA, Harrington C, Weinman J. The illness perceptions and treatment beliefs of individuals with severe haemophilia and their role in adherence to home treatment. Psychol Health 2003;18:185–200. 30. Petrie KJ, Weinman J, Sharpe N, Buckley J. Role of patients’ view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. BMJ 1996;312(7040):1191–4. 31. Rozema H, Völlink T, Lechner L. The role of illness representations in coping and health of patients treated for breast cancer. Psychooncology 2009;18(8):849–57. 32. Scharloo M, Kaptein AA, Weinman J, Hazes JM, Willems LN, Bergman W, et al. Illness perceptions, coping and functioning in patients with rheumatoid arthritis, chronic obstructive pulmonary disease and psoriasis. J Psychosom Res 1998;44(5):573–85. 33. Marshall GN. A multidimensional analysis of internal health locus of control beliefs: separating the wheat from the chaff? J Pers Soc Psychol 1991;61(3):483–91.

OCAK - JANUARY 2017

Agri 2017;29(1):25–32

doi: 10.5505/agri.2016.08870

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Spinal kord stimülasyonu uygulanan 62 hastanın retrospektif değerlendirilmesi Spinal cord stimulation in 62 patients: Retrospective evaluation İrem ÖZDEMIR,1 Mert AKBAŞ,2 Arif YEĞIN,2 Gözde DAĞISTAN,2 Deniz Özel ERKAN3 Özet Amaç: Spinal kord stimülasyonu (SKS), başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS), dejeneratif disk hastalığı, periferal kozalji, nöropatik ağrı, kompleks rejyonel ağrı sendromu (KRAS), periferik vasküler hastalık, iskemik kalp hastalığı ve kanser ağrısı gibi endikasyonlarda kullanılabilen bir nöromodülasyon yöntemidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, retrospektif tanımlayıcı bir araştırmadır. Çalışmada, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı kliniğinde Şubat 2011–Ocak 2015 tarihleri arasında spinal kord stimülasyonu (SKS) uygulanan 62 hastanın işlem öncesi ve sonrasındaki ağrı düzeyleri, analjezik ilaç kullanımları, uyku düzenleri değerlendirildi, işlem memnuniyetleri, günlük aktivite değişiklikleri ve işe dönüş süreleri sorgulandı. Bulgular: Yapılan çalışmada SKS prosedürü uygulanan hastaların ağrı seviyelerinin azaldığını, buna bağlı uyku düzenleri ve günlük aktivitelerinin iyileştiği sonucu bulundu. Sonuç: Sonuç olarak, yapılan diğer çalışmalar ve bizim çalışmamızın gösterdikleri doğrultusunda SKS‘nin kronik ağrı palyasyonunda etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu düşüncesindeyiz. Anahtar sözcükler: Başarısız bel cerrahisi sendromu; nöropatik ağrı; spinal kord stimulation.

Summary Objectives: Spinal cord stimulation (SCS) is used for various indications such as Failed Back Surgey Syndrome, peripheral causalgia, neuropathic pain, complex regional pain syndrome, reflex sympathetic dystrophy, peripheral vascular disease, ischemic heart disease and cancer pain. Methods: This is a retrospective study. 62 patients applied SCS were included in retrospective study from february 2011-january 2015 in Akdeniz University medicine faculty algology department. We asked about patients’ VAS values before and after procedure, analgesic medicine usings, sleep disorders, pleasure after procedure, daily activity improvement and time of going back to work. Results: We found that decrease on the patients’ pain severity and improvement on quality of sleep and daily activities. Conclusion: As a result; our study and the other studies show that SCS is reliable and effective procedure on chronic pain management. Keywords: Failed back surgery syndrome; neuropathic pain; spinal cord stimulation.

Giriş Spinal kord stimülasyonu (SKS), başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS), nöropatik ağrı, kompleks rejyonel ağrı sendromu (KRAS), periferik vasküler hastalık, is-

kemik kalp hastalığı gibi birçok kronik ağrılı durumda uygulanan bir nöromodülasyon yöntemidir.[1–4] Yapılan çalışmalar, kronik ağrı tedavisinde SKS uygulamasının güvenli ve efektif olduğunu göstermiştir.[5,6] SKS

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Antalya Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Algoloji BD, Antalya 3 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ABD, Antalya 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Division of Algology, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 3 Department of Biostatistic, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 19.08.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 05.12.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 26.12.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Mert Akbaş. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, 07070 Antalya, Turkey. Tel (Phone): +90 - 242 - 249 66 42 e-posta (e-mail): akbasmert@hotmail.com © 2017 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN için lead’ler epidural aralığa yerleştirilir. Arka kolondaki büyük miyelinli liflere elektriksel stimülasyon verir. Başarısız bel cerrahisinde görülen ekstremite ağrısında uzun dönem etkinliği gösterilmiş bir tedavidir. Pek çok invaziv girişimde olduğu gibi SKS implantasyonu sırasında ve sonrasında hafif veya ciddi komplikasyonlar görülebilir. Sinir/spinal kord hasarı, epidural hematom, epidural apse, post dural baş ağrısı, seroma, yara enfeksiyonu, elektrot migrasyonu ve elektrot kırılması bunlardan bazılarıdır. Elektrot migrasyonu ve enfeksiyon ise en sık görülen komplikasyonlardır. Bu çalışmada kliniğimizde uyguladığımız SKS ile elde edilen sonuçlar sunuldu.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, retrospektif tanımlayıcı bir araştırmadır. Çalışmada, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı kliniğinde Şubat 2011–Ocak 2015 tarihleri arasında spinal kord stimülasyonu (SKS) uygulanan 62 hastanın işlem öncesi ve sonrasındaki ağrı düzeyleri, analjezik ilaç kullanımları, uyku düzenleri değerlendirildi; işlem memnuniyetleri, günlük aktivite değişiklikleri ve işe dönüş süreleri sorgulandı. Hastaların hepsinden işlem ile ilgili aydınlatılmış onam alındı. Çalışma ile ilgili olarak ise Akdeniz Üniversitesi etik kurulundan onay alındı. Ayrıca meydana gelen komplikasyonlar raporlandı. Çalışmaya 18 yaş üstündeki her hangi bir organ yetmezliği olmayan, ASA 1–2 kategorsine uyan, gebe olmayan, yakın zamanda gebelik planlamayan spinal kord stimulatörü implante edilen hastalar alındı. Tüm hastaların spinal kord stimülasyonu girişimi ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi için onamları dosyalarında mevcuttu. Hasta değerlendirmesi işlem sonrası rutin poliklinik kontrolleri sırasında yapıldı. Visuel Analog Skalası (VAS) ve hasta memnuniyet anketi ile bel ağrılarının şiddeti ve hastaların memnuniyet seviyeleri belirlendi. Teknik Hastalar SKS yerleştirilmesi için ameliyathane odasına alındı. Operasyon için pron pozisyonda ameliyat masasına yatırıldı. Monitörizasyonda EKG, noninvaziv kan basıncı ölçümü ve palsoksimetre kullanıldı. Hastalar steril olarak boyanıp örtüldükten sonra sedasyon için 0.05 mg/kg midazolam ve analjezi için 1–2 mikrogram/kilogram dozunda fentanil titre edilerek uygulandı. 26

Girişim yerine lokal anestezik enjeksiyonu yapılıp intervertebral aralıkta orta hatta küçük bir insizyon oluşturularak insizyonun yanında elektrotun bağlantı kablolarının yerleştirileceği bir cep oluşturuldu. T12-L1 vertebra aralığından 14 G Touhy/16 G R-K iğne ile paramedian ve 45 dereceye yakın açı ile epidural aralığa girildi. Epidural aralığa girilip girilmediği skopi görüntülemesi ile kontrol edildi. Epidural iğne içerisinden epidural bölgede elektrotun rahat girişini sağlamak için yönlendirici gönderilip sonrasında elektrot skopi kontrolü altında ilgili dermatoma doğru ilerletildi. Değişik stimülasyon modları ile uyaran verilerek, parestezi hissinin, hastanın ağrılı alanını en uygun kapsadığı yer belirlenip elektrot cilt altına sabitlendi. Elektrotun ara bağlantıları cilt altından geçirilerek uzak bir noktadan çıkarıldı. Operasyon sonrası hastalar derlenme odasında 3 saat takip edildi. Uygun stimülatör ayarları yapıldı. Hastalara ve yakınlarına cihazı nasıl kullanmaları gerektiği detaylı olarak anlatıldı. Deneme süresi sonunda başarılı bir sonuç alınmışsa kalıcı sistemin yerleştirilmesi için intervertebral aralığa yerleştirilen parça kalıcı elektrota bağlanarak işlem tamamlandı. Tanımlayıcı istatistikler frekans, yüzde, ortalama, standart sapma (SS) ve medyan, minimum (min), maksimum (maks) değerleri ile sunuldu. Kategorik verilerin analizinde Pearson ki-kare veya Fisher’in kesin testi kullanıldı. İki grubun ölçüm değerleri arasındaki farkın analizinde normallik varsayımı Shapiro-Wilk testi ile kontrol edildi, normal dağılıma uymadığı durumda Mann-Whitney U-testi, uyduğu durumda iki ortalama arası fark testi (t testi) yapıldı. İki ölçümün SKS takılmadan önceki ve sonraki değerleri arasındaki farkların analizinde Wilcoxon eş testi kullanıldı. SKS takılmadan önceki ve sonraki kategorik değişkenler arasındaki farkın analizinde Stuart-Maxwell testi kullanıldı. 0.05’den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Analizler SPSS 22.0 paket programı ile yapıldı.

Bulgular Çalışmaya 62 hasta dâhil edildi. Çalışmada yer alan hastaların 39’u (%62.9) kadın, 23’ü (%37.1) erkektir (Şekil 1). OCAK - JANUARY 2017

Frekans

Spinal kord stimülasyonu uygulanan 62 hastanın retrospektif değerlendirilmesi

Erkek

Kadın

23; %37.1

39; %62.9

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

44; %71

10; %16.1

Bacak

Bel

5; %8.1

2; %3.2

1; %1.6

Kalça Ayak Kol Sakrum Karın Göğüs Ağrı lokalizasyonu

Şekil 3. Hastaların ağrı lokasyonu dağılımı.

Tablo 1. Hastalara konulan tanıların dağılımı

Şekil 1. Hastaların cinsiyet dağılımı.

Tanı PLS Diğer

57 5

91.9 8.1

80.00

Yaş

da en az görülen ağrı lokasyonu ise karın ve göğüs ağrısı idi (Şekil 3). 60.00

Hastaların büyük bir çoğunluğuna Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu (BBCS) diğer adıyla Postlaminektomi Sendromu (PLS) (n=57; %91.9), geriye kalan 2 (%3.2) hastaya anjina, 3 (%4.9) hastaya da kompleks rejyonel ağrı sendromu tanıları nedeni ile SKS uygulandı (Tablo 1).

40.00

20.00 Kadın

Erkek Cinsiyet

Şekil 2. Çalışmadaki hastaların cinsiyetlerine göre yaş dağılımı.

Genel yaş ortalaması 57.95±13.16 olup kadınların yaş ortalaması 56.9±11.86, erkeklerin yaş ortalaması 59.74±15.22’dir. Kadınların yaşı ile erkeklerin yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Student t testi; p=0.447) (Şekil 2). Çalışmadaki hastalarda en çok görülen ağrı lokasyonu %71 ile bacak ve bel iken, bunu %16.1 ile kalça, %8.1 ile ayak ve kol ağrısı takip etmektedir. Hastalar-

Çalışmadaki hastaların SKS takılmadan önceki VAS ve SKS takıldıktan sonraki VAS skorları ölçüldü ve karşılaştırıldı. SKS takılmadan önce hastaların VAS skoru medyanı 8 (min: 6; maks: 10) iken SKS takıldıktan sonra VAS skoru 4.5’e (min: 1; maks: 8) düştü. VAS skorlarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı idi (Mann Whitney U test; p<0.001) (Tablo 2, Şekil 4) Hastaların SKS uygulanmadan önceki VAS ve SKS uygulandıktan sonraki VAS skorları arasındaki fark incelendiğinde, VAS değerleri ortalama 3.32 (standart sapma: 2.26) birim azaldı. Ayrıca hastaların %85.5’inin VAS değerinde düşüş gözlendi (Tablo 3).

Tablo 2. Hastaların SKS implantasyonundan önceki VAS ve SKS implantasyonundan sonraki VAS skorları Değişkenler

Ortalama

Prevas Postvas

Satandart sapma

7.92 4.60

1.04 1.77

Medyan

Minimum

Maksimum

8.00 6.00 10.00 <0.001 4.50 1.00 8.00

SKS: Spinal kord stimülasyonu; VAS: Visuel analog skalası.

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN Tablo 3. Hastaların SKS uygulanmadan önceki VAS ve SKS uygulandıktan sonraki VAS skorları arasındaki fark ve fark olup olmama oranı

10.00 8.00

Değişken 6.00

Ort.±SS

Medyan (Min.-Maks.)

3.32±2.26

3.5 (0–9)

9 53

14.5 85.5

2.00

VAS fark VAS fark n (%) VAS fark yok VAS fark var

0.00

SKS: Spinal kord stimülasyonu; VAS: Visuel analog skalası; Ort.: Ortalama; Min.: Minimum; Maks.: Maksimum.

4.00

Pre_VAS

Post_VAS

Şekil 4. Hastaların SKS uygulanmadan önceki VAS ve SKS uygulandıktan sonraki VAS skorları.

Hastaların SKS uygulanmadan önceki gece uykusu ve SKS uygulandıktan sonraki gece uykusu ile ilgili bilgi toplandı. Uyku durumlarına göre çok kötü, kötü ve iyi olarak üç gruba ayrılan hastaların oranları Tablo 3, 4’te gösterilmiştir. SKS uygulanmadan önce gece uykusu çok kötü olan 4 hastanın tamamı, SKS uygulandıktan sonra uyku düzeni iyi olarak değişti. SKS uygulanmadan önce gece uykusu kötü olan 51 hastanın 25’inin (%49) SKS uygulandıktan sonra uyku durumunda bir değişiklik görülmedi, 26’sının (%51) ise uyku düzeni iyi hale geldi. SKS uygulanmadan önce uyku düzeni iyi olan 7 hastanın hiçbirinde uyku saatleri düzensiz hale gelmedi. SKS uygulanmadan önceki ve sonraki uyku durumları karşılaştırılan hastaların anlamlı düzeyde uyku durumlarında iyileşme görüldü (Stuart-Maxwell Test; p<0.001) (Tablo 4). Hastaların aldığı ilaçların SKS uygulanmadan önce ve SKS uygulandıktan sonraki dozları ve azalma olup

olmadığı Tablo 8’de sunulmuştur. SKS uygulanmadan önce 24 hasta (%38.8) opioid almaktaydı. SKS uygulandıktan sonra opioid kullanımı oranı %19.4’e (n=12) düştü. Opioid kullanan 3 hastada bu ilacın kullanım dozu azalmıştır (Tablo 5). SKS uygulaması sonrası opioid kullanan hastaların %50’si ilaç kullanmayı bıraktı, %25’inde ise doz azaltıldığı sonucu bulundu (Tablo 6). SKS uygulanmadan önce 57 hasta (%91.9) NSAİİ kullanmaktaydı. SKS uygulandıktan sonra NSAİİ kullanımı oranı %48.4’e (n=30) düştü. NSAİİ kullanan 8 hastada bu ilacın kullanım dozu azalmıştır (Tablo 7). SKS uygulaması sonrası NSAİİ kullanan hastaların %59’u ilaç kullanmayı bıraktı, %14’ünde ise doz azaltıldığı sonucu bulundu (Tablo 8). Hastaların SKS uygulandıktan sonraki memnuniyet düzeyleri, günlük aktivite değişiklikleri ve işe dönüş zamanları değerlendirildi. Hastaların %50’si orta memnun veya oldukça memnun olduğunu belirtti,

Tablo 4. Hastaların SKS uygulanmadan önceki gece uykusu ve SKS uygulandıktan sonraki gece uykusu SKS sonrası uyku Çok kötü

Kötü

İyi Toplam

n % n % n % n %

SKS öncesi uyku Çok kötü Kötü İyi Toplam

– – – – 4 100 4 65 – – 25 45 26 51 51 82.3 0.001 – – – – 7 100 7 11.3 – – 25 40.3 37 59.7 62 100

SKS: Spinal kord stimülasyonu

OCAK - JANUARY 2017

Spinal kord stimülasyonu uygulanan 62 hastanın retrospektif değerlendirilmesi

Tablo 5. İşlem öncesi opioid kullanma oranları

Tablo 7. İşlem öncesi NSAİİ kullanma oranları

İlaç

n %

İlaç

n %

Pre-SKS-opioid kullanan Pre-SKS opioid kullanmayan

24 38

Pre-SKS-NSAİİ kullanan Pre-SKS-NSAİİ kullanmayan

57 5

38.8 61.2

91.9 9.1

SKS: Spinal kord stimülasyonu

NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; SKS: Spinal kord stimülasyonu.

Tablo 6. İşlem sonrası opioid kullanımındaki değişiklikler

Tablo 8. İşlem sonrası NSAİİ kullanma oranları

Post-SKS-NSAİİ kullanımı Kullanan Azaltan Bırakan

30 8 32

48.4 14 59

Post-SKS-opioid kullanımı Kullanan Azaltan Bırakan

12 3 12

19.4 25 50

SKS: Spinal kord stimülasyonu

NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; SKS: Spinal kord stimülasyonu.

Tablo 9. Hastaların SKS uygulandıktan sonraki memnuniyet düzeyleri, günlük aktivite değişiklikleri ve işe dönüş zamanları Değişkenler Memnuniyet Günlük aktivite değişikliği

Kategori n Hiç memnun değil Kısmen memnun değil Nötr Kısmen memnun Çok memnun >%50 <%50 Değişiklik yok

5 18 8 22 9 32 27 3

% 8.1 29.0 12.9 35.5 14.5 51.6 43.5 4.8

Ort.±SS

Medyan (Min.-Maks.)

İşe dönüş

20.37±16.68

14 (2–90)

SKS: Spinal kord stimülasyonu; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; Min.: Minimum; Maks.: Maksimum.

geriye kalan hastalar ise az memnun veya memnun olmadığını bildirdi. Hastaların %51.6’sı günlük aktivite değişikliğini %50’den fazla, %43.5’i %50’den az ve %4.8’i günlük aktivitelerinde değişiklik olmadığını belirtti. İşe dönüş süreleri incelendiğinde, hastaların ortalama 20.37 gün (standart sapma: 16.68), medyan 14 gün (min: 2; maks: 90) içerisinde işe dönüşleri gerçekleşti (Tablo 9).

Tartışma

Hastaların yalnızca 9’unda (%14.5) SKS uygulaması ile birlikte komplikasyon görüldü, %85.5’inde komplikasyon görülmedi. En sık görülen komplikasyon türü ise %33.3 oranında enfeksiyondu (Şekil 5).

SKS uygulaması ile ilgili olan en geniş vaka serisine sahip çalışmalardan biri Cleveland klinikte 2000–2005 yılları arasındaki 707 vakalık seridir.[7] Mekhail’in bu çalışmasında SKS uygulanan hastalar, bizim çalışma-

OCAK - JANUARY 2017

Çalışmamız 2011–2015 yılları arasında kliniğimizde uygulanan SKS prosedürü ile ilgili deneyimlerimizi değerlendirdiğimiz retrospektif bir çalışmadır. Bu süreç içinde 62 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu tarama araştırmalarımıza göre Türkiye’deki en büyük vaka serisidir. Çalışmada yer alan hastaların 39’u (%62.9) kadın, 23’ü (%37.1) erkektir.

A RI PAIN detinde %50 ve daha fazla azalma tespit edilmiştir. Bizim SKS prosedürü uyguladığımız hastaların 57‘sinde deneme süreci başarılı olup kalıcı sisteme geçilmiştir. 9; %14.5

53; %85.5

Komplikasyon yok

Şekil 5. Hastaların komplikasyon görülme durumları.

Taylor ve ark. kronik bel ve bacak ağrısı olup, SKS uygulanan hastaların ağrılarındaki azalmayı ve ağrı ile ilişkli faktörleri değerlendiren 74 çalışmayı içeren bir metaanaliz yapmışlardır. Bu 74 çalışmanın 63’ünde ağrıdaki azalma değerlendirilmiştir. Çalışmadaki hastaların %58’inin ağrısında anlamlı bir azalma olduğu sonucu bulunmuştur.[9] Biz de vaka serimizde hastaların SKS uygulanmadan önceki VAS ve SKS uygulandıktan sonra 6. aydaki VAS skorlarını karşılaştırdık. SKS uygulanmadan önce hastaların VAS skoru medyanı 8 (min: 6; maks: 10) iken SKS’den sonra VAS skoru 4.5’e (min: 1; maks: 8) düştü. VAS skorlarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Mann Whitney U Test; p<0.001).

mızla benzer şekilde ağırlıklı olarak kadın hastalardır (%42.3 erkek, %57.7 kadın). Fakat yaş ortalamaları konusunda belirgin farklılık vardır. Vaka serimizde genel yaş ortalaması 57.95±13.16 iken, Cleveland klinikteki vaka serisinin yaş ortalaması 46±15 olarak bulunmuştur. Çalışmamızdaki hastalara göre daha genç bir hasta popülasyonudur. Mekhail’in vaka serisinde yaş aralığı bizim çalışmamıza göre çok geniş olup en genç hasta 14 en yaşlı hasta 82 yaşındadır. Kliniğimizde ise en genç hasta 29 en yaşlı hasta 84 yaşında idi.

Hastaların SKS takılmadan önceki VAS ve SKS takıldıktan sonraki VAS skorları arasındaki fark incelendiğinde, VAS değerleri ortalama 3.32 (standart sapma: 2.26) birim azaldı. Ayrıca hastaların %85.5’inin VAS değerinde anlamlı düşüş gözlendi.

Daha önce bahsedildiği üzere pek çok endikasyonda kullanılabilen SKS bizim çalışmamızda en çok BBCS nedeni ile kullanılmıştır. 57 (%91.9) hastaya BBCS tanısı konurken, geriye kalan 2 (%3.2) hastaya anjina, 3 (%4.9) hastaya da kompleks rejyonel ağrı sendromu tanıları konulmuştur. Mekhail’in çalışmasında endikasyon sıralamasında 345 hasta ile KRAS birinci sırada, 235 hasta ile BBCS ikinci sırada yer almaktadır. Diğer endikasyonlar ise sayısal üstünlüklerine göre sıralanırsa periferiferik nöropati (70), göğüs karın pelviste viseral ağrı (37), periferik arter hastalığıdır (20).

Ramineni ve ark. BBCS, nöropatik ağrısı, KRAS’ı olan hastalarda SKS’nin uyku kalitesi üzerine etkisini araştırmışlardır. Kalıcı SKS takılan hastalarda uykusuzluktaki azalmanın ağrı şiddetindeki azalma ile korele olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak SKS sonrası görülen ağrıdaki azalmanın, uyku kalitesini arttırdığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği sonucuna varılmıştır.[10]

Kumar ve Toht’un da BBCS tanısı ile SKS uygulanan 182 hastalık vaka serisi mevcuttur.[8] Çalışmada BBCS nedeniyle SKS yapılan 182 hastada SKS etkinliğini değerlendirmişlerdir. Deneme sürecinde 182 hastanın 165’inde ağrı şiddetinde tatmin edici azalma görülmüş ve kalıcı sisteme geçilmiş, hastaların 8.8±4.5 yıl boyunca takiplerinde182 hastanın %48’inde ağrı şid30

Kronik ağrı insan hayatında pek çok olumsuz duruma yol açmaktadır. Fiziksel ve emosyonel acı, ailesel ve sosyal bozukluklar, yetenek ve iş gücü kaybı, uyku bozuklukları başlıcaları olarak sayılabilir.

Yaptığımız çalışmada hastaların uyku düzenleri sorgulandığında SKS öncesi uyku kalitesi çok kötü olan 4 hastanın tamamının SKS’den sonra uyku kalitesinin arttığı, işlem öncesi uyku kalitesinin kötü olduğunu belirten 51 hastanın 25’inin (%49) SKS uygulandıktan sonra uyku durumunda bir değişiklik görülmediği, 26’sının (%51) ise uyku saatlerinin düzenli hale geldiği bulundu. SKS uygulanmasından önceki ve sonraki uyku kaliteleri karşılaştırıldığında hastaların uyku kalitelerinde anlamlı düzeyde iyileşme görüldü (Stuart-Maxwell Test; p<0.001). OCAK - JANUARY 2017

Spinal kord stimülasyonu uygulanan 62 hastanın retrospektif değerlendirilmesi

Kronik ağrı tedavisinde oral analjezik ilaç kullanımı oldukça geniş yer tutmaktadır. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve oral opiod analjezikler en sık kullanılan ajanlardır. Birçok SKS çalışmasında analjezik kullanımda önemli derecede azalma gösterilmiştr. Örneğin Ohnmeiss[11] SKS implantasyonundan 2 yıl sonra hastaların %84’ünün opioid kullanımını bıraktığını veya azalttığını gözlemiş, North[12] ise yaptıkları retrospektif çalışmada SKS ile tedavi edilen hastaların %58’inde analjezik kullanımını bırakma veya azaltma rapor etmişlerdir. Buna karşılık Burchiel[13] implantasyondan 1 yıl sonrasındaki opioid kullanımını bırakan hastaların vaka serisinin sadece %7’si olduğunu gözlemlemiştir. Sanders ve ark. 2001 ve 2011 yılları arasında SKS takılan hastaları retrospektif olarak ağrı skoru, hasta memnuniyeti ve opioid gereksinimleri açısından değerlendirmişlerdir. Çalışmaya dahil edilen 199 hastanın implantasyon öncesi oral alınan morfin eşdeğeri dozu (OME) kaydedilmiş, kaydedilen verilere göre implantasyon öncesi ortalama OME değeri 50.19 iken bu değer işlem sonrası 1. yılda 28.91’e düşmüştür. Bu gerileme istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.[14] Çalışmamızda SKS sonrası hastaların analjezik ilaç kullanımlarındaki değişiklikleri değerlendirdik. SKS uygulaması sonrası opioid kullanan hastaların %50’sinin ilaç kullanmayı bıraktığı, %25’inin ise doz azalttığı sonucunu bulduk. NSAİİ kullanan hastaların ise %59’unun ilaç kullanmayı bıraktığı, %14’ünün doz azalttığı sonucu bulundu. Bizim çalışmamızın kısıtlı yönlerinden biri hastaların kullandıkları ilaç dozlarının net olarak bilinmemesiydi. Buradaki belirsizlik hastaların sosyokültürel seviyelerinin düşüklüğü nedeni ile kullandıkları ilaç dozunu bilmemelerinden ileri gelmekteydi. Bu sebeplerden SKS uygulamamızın, hastaların kullandıkları ilaç dozunu ne oranda azalttığını belirleyemedik. Analjezik azaltma ve bırakma şeklinde veriler elde ettik. Kumar’ın[15] yaptığı SKS’nin etkinliğini araştıran çok merkezli prospektif randomize konrollü çalışmada BBCS olan 100 hasta konvansiyonel tedavi ve SKS tedavisi olmak üzere iki gruba ayrılıp 12 ay boyunca takip edilmiş. SKS grubunda aksial ağrı yoğunluğunOCAK - JANUARY 2017

da azalma, yaşam kalitesinde artma ve yüksek tedavi memnuniyeti görülmüş. Sanders ve ark. ise 2001 ve 2011 yılları arasında SKS uygulanan 199 hastanın %84.27’sinin implantasyondan memnun olduğu sonucuna varmıştır.[14] Biz de çalışmamızda hastalara, SKS uygulandıktan sonraki memnuniyet düzeylerini hasta memnuniyet anketi aracılığı ile sorduğumuzda, hastaların %50’sinin orta memnun veya oldukça memnun, geriye kalan hastaların ise az memnun veya memnun olmadığı sonucuna ulaştık. Hastaların günlük aktivitelerinde meydana gelen farklılıklar tedavi etkinliğinin çok önemli bir göstergesidir. Çalışmamızdaki hastaların %51.6’sı günlük aktivite değişikliğini %50’den fazla, %43.5’i %50’den az ve %4.8’i günlük aktivitelerinde değişiklik olmadığını belirtmiştir. Pek çok invaziv girişimde olduğu gibi SKS implantasyonu sırasında ve sonrasında hafif veya ciddi komplikasyonlar görülebilir. Epidural implantasyonlarda görülebilen, dura rüptürü, spinal kök veya kord hasarı, kanama, enfeksiyon gibi erken komplikasyonların yanı sıra, en sık rastlanan komplikasyon elektrot dislokasyonu ve migrasyonudur. Bu komplikasyonlar ile sistem sonlandırılmaz ve çeşitli revizyonlar ile tekrar sürdürülebilir.[16] Cameron 20 yıllık literatür derlemesinde 3679 hasta içeren 68 çalışma değerlendirmiştir. En sık komplikasyon hastaların %13.2’sinde (361) görülen led migrasyonu olarak bulunmuş, en ciddi komplikasyon olan paralizi ise sadece 1 vakada görülmüştür.[17] Mekhail ve ark.nın Cleveland klinikte araştırmış oldukları 707 hastalık vaka serisinde ise hastalarda ağrı, seroma, led migrasyonu, cihazla ilgili başarısızlık ve enfeksiyonu içeren komplikasyonları tespit etmişlerdir. Hiçbir hastada SKS prosedürüne bağlı kalıcı nörolojik defisit veya ölüm gibi ciddi komplikasyon görülmemiştir. Bir hastada enfeksiyon belirtisi olmayan seroma görülmüş, 86 (%12) hastada jeneratörün olduğu tarafta ağrı belirlenmiş, implantasyon yapılan 527 hastanın 119’unda (%22.6) led migrasyonu olmuş, 50 (%9.5) hastada led konneksiyon bozukluğu, 33 (%6) hastada da led kırılması tespit edilmiş, 707 hastanın 32’sinde (%4.5) enfeksiyon gelişmiştir.[7] 31

A RI PAIN Çalışmamızda hastaların yalnızca 9’unda (%14.5) komplikasyon görülmüş, %85.5’inde komplikasyon görülmemiştir. En sık ise 3 hastada görülen enfeksiyondur. Diğerleri hastaların 1’inde hematom, 2’sinde sinyal iletiminde yetersizlik, 1’inde elektrot migrasyonu, 1’inde BOS kaçağı, 1’inde de yanma tarzında ağrı komplikasyonu idi. Enfeksiyon meydana gelen hastalardaki sistemler komple çıkarılıp 1 hastaya 4 ay sonra yeniden SKS implantasyonu yapıldı. BOS kaçağı olan hastaya kan yaması, elektrot migrasyonu ve sinyal yetersizliği olan hastalara da revizyon uygulandı. SKS modern ağrı tedavisinde oldukça popüler bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda; kompleks bölgesel ağrı sendromu, anjina, periferik vasküler hastalık ve başarısız bel cerrahisi sendromu gibi pek çok endikasyonu bulunan SKS’nin kronik ağrılı hastalarda etkin ve güvenilir bir tedavi prosedürü olduğu gösterilmiştir. Yaptığımız çalışmada SKS prosedürü uyguladığımız hastaların ağrı seviyelerinin azaldığını, buna bağlı uyku düzenleri ve günlük aktivitelerinin iyileştiği sonucunu bulduk ancak çalışmamızın kısıtlayıcı yönlerinden biri olan SKS implantasyonunun iki farklı uygulayıcı tarafından yapılmış olması ve iki farklı firmaya ait cihaz kullanılması sebebiyle bu değişkenlerin hasta sonuçlarını etkilemiş olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızdaki bir diğer kısıtlılık retrospektif bir çalışma olduğu için; bilgilerin klinik verilerden ve hastalarla yapılan telefon görüşmelerinden elde edilmiş olmasıdır. Çok boyutlu ağrı envanteri yada yaşam kalitesi formları gibi çok yönlü objektif skalaların doldurulmuş olmasıyla ağrıdaki ve hayat kalitesindeki iyileşmenin daha iyi betimleneceği görüşündeyiz. Yapılan diğer çalışmalar ve bizim çalışmamızın gösterdikleri doğrultusunda SKS‘nin kronik ağrı palyasyonunda etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu düşüncesindeyiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Wall DP, Melzack R. Texbook of pain. Fourth edition. Churchill Livingstone 1999. p. 539–58. 2. Waddell G, Frymoyer JW. Acute and Chronic Pain. In: Occu-

pational Low Back Pain. Assesment, Treatment and Prevention. Eds. Pope MH, Andersson GBJ. St. Louis. Mosby Year Book 1991:71–93. 3. Schnitzer TJ. Update on guıdelines fort he treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Supp):222–9. 4. Manchikanti L, Derby R, Wolfer L, Singh V, Datta S, Hirsch JA. Evidence-based medicine, systematic reviews, and guidelines in interventional pain management: Part 7: systematic reviews and meta-analyses of diagnostic accuracy studies. Pain Physician 2009;12(6):929–63. 5. Dean BZ, Williams FH, King JC, Goddard MJ. Pain Rehabilitation 4. Therapeutic Options in Pain Management. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(5):27. 6. Aşık I. Ağrının nörofizyolojisi. Tüzüner Anestezi Yoğun Bakım Ağrı; MN Tıp Kitabevi 2010:1513–21. 7. Mekhail NA, Mathews M, Nageeb F, Guirguis M, Mekhail MN, Cheng J. Retrospective review of 707 cases of spinal cord stimulation: indications and complications. Pain Pract 2011;11(2):148–53. 8. Kumar K, Toth C. The role of spinal cord stimulation in the treatment of chronic pain postlaminectomy. Curr Pain HeadacheRep 1998;2:85–92. 9. Taylor RS, Desai MJ, Rigoard P, Taylor RJ. Predictors of pain relief following spinal cord stimulation in chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and meta-regression analysis. Pain Pract 2014;14(6):489–505. 10. Ramineni T, Prusik J, Patel S, Lange S, Haller J, Fama C, et al. The Impact of Spinal Cord Stimulation on Sleep Patterns. Neuromodulation 2016;19(5):477–81. 11. Obuchi M, Sumitani M, Shin M, Ishii K, Kogure T, Miyauchi S, et al. Spinal cord stimulation ameliorates neuropathic pain-related sleep disorders: a case series. Neuromodulation 2015;18(3):191–3. 12. North RB, Kidd DH, Zahurak M, James CS, Long DM. Spinal cord stimulation for chronic, intractable pain: experience over two decades. Neurosurgery 1993;32(3):384–95. 13. Burchiel KJ, Anderson VC, Brown FD, Fessler RG, Friedman WA, Pelofsky S, et al. Prospective, multicenter study of spinal cord stimulation for relief of chronic back and extremity pain. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(23):2786–94. 14. Sanders RA, Moeschler SM, Gazelka HM, Lamer TJ, Wang Z, Qu W, et al. Patient Outcomes and Spinal Cord Stimulation: A Retrospective Case Series Evaluating Patient Satisfaction, Pain Scores, and Opioid Requirements. Pain Pract 2016;16(7):899–904. 15. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007;132(1-2):179–88. 16. Bedder MD. Implantation techniques for spinal cord stimulation, Waldman SD (ed), Interventional pain managemenet, Philedelphia: W.B. Saunders Company 2001:571–8. 17. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. J Neurosurg 2004;100(3 Suppl Spine):254–67.

OCAK - JANUARY 2017

Agri 2017;29(1):33–37

doi: 10.5505/agri.2016.57625

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Migren başağrısında büyük oksipital sinir bloğu uygulama sonuçlarımız The results of greater occipital nerve block applied for migraine headache Serdar ÇATAV, Filiz ALKAYA SOLMAZ, Pakize KIRDEMIR Özet Amaç: Bu çalışma, migren hastalarının tedavisinde büyük oksipital sinir bloğu (GON) etkinliğini değerlendirmek amacı ile yapıldı. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 2014–2015 yılları arasında migren tanısı almış 28 hasta dahil edildi. GON bloğu işlemi eksternal oksipital protuberans 2 cm laterali ve 2 cm inferiyoruna 1.5 ml %2 lidokain uygulanarak yapıldı. GON bloğu işlemi bilateral olarak 1 hafta ara ile 3 kez uygulandı. Hastanın VAS değerleri, atak sıklığı, atak süresi ve analjezik kullanım ihtiyacı işlem öncesinde değerlendirildi. İşlemden sonra 1. hafta, 1. ay, 3. ayda tekrar bu parametreler değerlendirildi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 42.21±10.13. VAS skoru işlem öncesi 9.28±0.72 iken, işlemden sonra 1. haftada 2.96±2.16, 1. ayda 2.60±1.96, 3. ayda 1.75±1.37 idi. Atak sıklığını işlem öncesi 9.42±4.51 iken, 1. ay 5.42±3.30, 3. ay da 3.57±3.14 olarak değerlendirdik. Sonuç: Migren başağrısında GON bloğu 1.5 ml %2 lidokain ile güvenilir, basit ve efektif bir tedavi yöntemidir. Anahtar sözcükler: Büyük oksipital sinir bloğu; lidokain; migren.

Summary Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy of greater occipital nerve (GON) block in the treatment of migraine patients. Methods: This study included 28 patients diagnosed with migraine between 2014 and 2015. The GON block procedure was applied by administering 1.5 ml of 2% lidocaine 2 cm lateral and 2 cm inferior to the external occipital protuberance. The patients were evaluated in respect of VAS scores, attack frequency, attack duration and the need for analgesia before the procedure. These parameters were evaluated again at 1 week, 1 month and 3 months after the procedure. Results: The mean age of the patients was 42.21±10.13 years. The mean VAS score was 9.28±0.72 before the procedure and 2.96±2.16 at 1 week, 2.60±1.96 at 1 month and 1.75±1.37 at 3 months. The frequency of attacks was 9.42±4.51 before the procedure and, 5.42±3.30 at 1 month and 3.57±3.14 at 3 months. Conclusion: GON block with 1.5 ml of 2% lidocaine is a safe, simple and effective treatment method for migraine headache. Keywords: Greater occipital nerve block; lidocaine; migraine.

Giriş Migren hayat kalitesini belirgin şekilde bozan primer başağrısı hastalığıdır. Migren atakları hastaların %90’ında işlevsel fonksiyonlarında bozulmaya ve %50’sinde de yatak istirahatı gerektirecek şekilde şiddetli ağrıya neden olur.[1–3] Migren tedavisinde

kullanılan ilaçların tam iyileşmeyi sağlayamaması ve ciddi yan etkileri olması alternatif tedavi yöntemlerine ihtiyacı artırmıştır.[4,5] Periferal sinir blokları tedaviye dirençli kronik migren hastalarında gittikçe artan miktarda kullanılmaktadır. İlk defa 1961 yılında Kerr beyin sapında C1-C2’den gelen sinirler ile trigeminal

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Isparta Department of Anaesthesiology and Reanimation, Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 23.12.2015 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 08.12.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Filiz Alkaya Solmaz. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 32260 Isparta, Turkey. Tel (Phone): +90 - 246 - 211 21 15 e-posta (e-mail): filizsolmaz@sdu.edu.tr © 2017 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN nukleusun yakın ilişkisini ortaya çıkarmıştır.[6] Kerr yaptığı çalışmalarda spinal trigeminal nukleusun önemli olduğunu vurgulamış ve trigeminal sinirden gelen fibriller ile üst servikal seviyeden gelenlerin aynı üniteler üzerinde toplandığını göstermiştir. Bu teorinin klinik kanıtı da büyük oksipital sinir blokajı ile trigeminal sahada hissedilen ağrının ortadan kalkmasıdır. Bu çalışmada, büyük oksipital sinir bloğu (GON) migren hastalarına 1 hafta ara ile 3 kez sadece lokal anestezikle uygulandı. Blok sonrası VAS değerlerinin, atak sıklığının, atak süresinin ve analjezik kullanımının 3 aylık takip süresinde nasıl değiştiği değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem Çalışma Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurul onayı alındıktan sonra Algoloji Bilim dalında yapıldı. 18–75 yaş arası 28 hasta onamları alındıktan sonra medikal tedaviye dirençli migren tanısı ile çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya uluslarası başağrısı sınıflaması tanı kriterleri kullanılarak, medikal tedaviye dirençli (en az 1 yıldır en fazla 35 yıl medikal tedavi kullanan) migren tanısı alan hastalar dahil edildi.[7] Hastalar algoloji polikliniğine başvurduktan 4 hafta sonra GON bloğu işlemi gerçekleştirildi. Hastalar atak tedavisi için NSAII, triptanlar, ergotamin ve türevlerini kombine olarak, profilaksi için beta ve kalsiyum kanal blokerlerini, antidepresanları ve serotonin reseptör blokerlerini kullanmaktaydılar. Hastaların atak sıklığı, süresi ve medikal tedavi süreleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Yüksek doz analjezik (koagülasyon parametreleri bozacak NSAII’lar) ve antikoagülan kullananlar, gebe ve laktasyon döneminde olan bayanlar, botilinium toksin tip A tedavisi alanlar, lokal anestezik alerjisi olanlar, malignite hikayesi olanlar, servikal ve kranial cerrahi geçirenler, majör psikiyatrik bozukluğu olanlar, nöromüsküler disfonksiyonu olanlar, işlem bölgesinde enfeksiyonu olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar girişim odasına alındı, IV damar yolu açıldı. GON bloğu için girişim bölgesi antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra eksternal oksipital protuberans palpe edildi. Oksipital protuberansın 2 cm laterali ve 2 cm inferioruna 1.5 ml %2 lidokain bilateral uygulandı. İşlemden sonra hastalar derlenme odasında 30 dakika bekletildi. Hastalar 15. dakikada pinprick testi ile büyük oksipital sinirin innerve ettiği bölge değerlendirildi. Hastalar işlemden önceki medikasyonları34

Tablo 1. Hastaların atak sıklığı, süresi ve medikal tedavi süresi Hasta no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Atak Atak Medikal sıklığı süresi tedavi (hafta) (saat) süresi 1 72 25 4 3 25 4 8 20 3 24 5 4 24 35 2 4 25 2 24 8 3 24 25 4 24 25 3 12 20 1 72 8 1 48 24 4 72 22 3 24 5 2 48 20 2 8 20 1 24 15 2 24 20 2 8 10 1 72 15 2 4 30 4 48 10 3 24 30 1 48 5 1 24 1 3 5 30 2 48 35 1 48 5

na devam etmeleri de önerildi. O gün dinlenmeleri tavsiye edilerek taburcu edildi. Hastalara GON bloğu 1 hafta ara ile 3 kez uygulandı. Hastaların VAS değerleri, atak sıklığı, atak süresi ve analjezik kullanım ihtiyacı işlem öncesinde ve işlemden sonra 1. hafta, 1. ay, 3. ayda kayıt edildi. Kayıt edilen verilerin istatistiksel analizi için K pairedsamples student t testi kullanıldı. Tüm karşılaştırmalarda p değeri <0.05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tüm değerler ortalama±standart sapma olarak verildi. OCAK - JANUARY 2017

Migren başağrısında büyük oksipital sinir bloğu uygulama sonuçlarımız

Tablo 2. Hasta verileri Yaş Cinsiyet Erkek Kadın ASA ASA I ASA II Hastalık tanı süresi (yıl) Medikal tedavi kullanımı Tedavi öncesi 1. hafta 1. ay 3. ay

Ort.±SS n

42.21±10.13 3 25

10.7 89.3

25 89.3 3 10.7 18.50± 9.87 28 7 5 0

100 25 17.9 0

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; ASA: American Society of Anesthesiologists; n: Hasta sayısı.

Bulgular Çalışmaya alınan hastaların 3’ü erkek, 25’i bayan toplam 28 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 42.21±10.13. GON blok öncesi hastaların hepsi hem atak için hem de profilaksi için kombinasyon şeklinde (NSAII, triptanlar, ergotamin ve türevlerini kombine olarak, profilaksi için beta ve kalsiyum kanal blokürlerini, antidepresanları ve serotonin reseptör blokürlerini) ilaç tüketiyorlardı. GON blok sonrası ilk haftada 7 hasta, 1. ayda 5 hasta analjezik tüketimine devam ederken, 3. ayda hastaların hiçbirinin ilaç tüketim ihtiyacı olmamıştır (Tablo 2). GON blok öncesi hastaların VAS değerlerinin ortalaması 9.28±0.72. atak sıklığı (ay) ortalaması 2.35±1.12. atak süresi (saat) ortalama değerleri 31.00±22.61’di. Hastaların GON blok sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ait VAS, atak

sıklığı, atak süresine ait ortalama değerleri Tablo 3’ te yer almaktadır. 3. ayda hastaların sadece 1 tanesinde GON blok sonrası VAS >3 tespit edildi fakat hastanın analjezik kullanma ihtiyacı olmadı ağrısının 1 saat sonra kendiliğinden geçtiğini belirtti.

Tartışma Bizim çalışmamızda bir hafta ara ile 1.5 ml %2’lik lidokain bilateral GON blok 3 kez uygulandığında hastaların analjezik tüketimleri, atak sıklığı ve atak sürelerinde belirgin azalma olduğu gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda da sadece ilaca cevap vermeyen migren ağrılarında değil, servikojenik baş ağrısı, küme baş ağrısı ve oksipital nevraljide büyük oksipital sinir bloğu ile değişen oranlarda olumlu yanıt alındığı görülmüştür.[8,9] Asıl olarak bu tedavinin klinik kullanıma faydası, şiddetli migren atakları nedeniyle sürekli ağrı kesici kullanımak zorunda olan ve bu ilaçlara cevap vermeyen hastalara yöneliktir. Bizim hasta grubumuzda hastaların hepsi atak ve profilaksi (NSAII; B bloker, selektif 5-hidroksitriptamin reseptör agonisti gibi) tedavisi kullanmakta, atak süreleri uzun olup aldıkları tedavilerle rahatlamayan, iş gücü kaybı olan hastalardı. Profilaksi için ikili, üçlü tedavi alıyorlardı. Özellikle migren baş ağrıları yüksek tedavi ücretlerine ve çalışma gücü kaybına neden olmaktadır.[10] Geleneksel farmakalojik tedaviye dirençli olan vakalarda GON bloğu, atak sıklığını ve ağrı düzeyini azaltır.[8] Bizim çalışmamızda da işlem öncesine göre hastaların ağrı şiddeti, atak sıklığı ve süresinde azalma gözlendi. Birçok araştırma periferal sinir bloklarının çeşitli başağrı tedavisinde etkili ve güvenli olduğunu göstermiştir. 1940 yılında Hadden, GON bloğunda yalnızca lokal anestezikleri kullanarak başağrısında rahatlama sağlamıştır.[11] Daha sonra Bovim GON

Tablo 3. VAS, atak sıklığı ve atak süreleri

Basal değer 1. hafta 1. ay 3. ay Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

VAS 9.28±0.72 2.96±2.16 2.60±1.96 1.75±1.37 P değeri <0.05 <0.05 <0.05 Atak sıklığı (gün/ay) 9.42±4.51 5.42±3.30 3.57±3.14 P değeri < 0.05 <0.05 Atak süresi (saat) 31.00±22.61 1.07±1.46 1.00±1.24 0.57±0.92 P değeri <0.05 <0.05 <0.05 Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; VAS: Görsel analog skala.

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN bloğun servikojenik başağrısında migrene göre daha etkili olduğunu göstermiş, 16 hastasının 12 tanesinde bloktan 20 dk sonra ağrılarında azalma olduğunu tespit etmiştir.[8] Ambrosini ve arkadaşları ise çift kör randomize kontrollü çalışmalarında hızlı ve uzun etkili steroidlerle küme tipi başağrısında GON bloğun plesobaya göre %80 başarı oranına sahip olduğunu belirtmişlerdir.[12] Bu bloklar sadece yeterli analjezi sağlamaz aynı zamanda farmakolojik tedavinin sistemik yan etkilerinin azalmasına da yardımcı olur.[13] Çalışmamızda işlem öncesi 28 hasta medikal tedavi kullanırken, işlem sonrası 3. ayda hiçbir hasta medikal tedaviye ihtiyaç duymamıştır. GON bloğu lokal bir tedavi olduğu için belirgin riski yoktur. Nadir olgularda boyun ağrısı ve baş dönmesi yapabilir. Afridi ve arkadaşları[14] primer başağrısı olan 101 hastalık çalışmalarında 1 hastada vazovagal senkop, 3 hastada geçici uyuşukluk, 2 hastada enjeksiyon yerinde alopesi gözlenmiş. Shields ve arkadaşları[15] 100 hastalık çalışmalarında 2 hastada alopesi ve kutanöz atrofi gözlemlemişler. Bu iki çalışmada blok için kortikosteroidle lokal anestezik kombinasyonunu kullanmışlar. Uygulanan bloğun daha uzun süre devam etmesi için steroidleri kullanmakta olduklarını belirtmişler. Sadece lokal anestezikle bir hafta ara ile 3 kez uyguladığımız GON blok sonrası hastaların 3. ay kontrollerinde ağrılarının ve ilaç kullanma ihtiyaçlarının da olmadığı tespit edildi. Ayrıca hastalarda herhangi bir yan etkide gözlenmedi. Yine steroid ile yapılan GON bloklarının özellikle küme tipi başağrısı ve tekrarlayan migrenlerde efektif olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.[14,16] Çalışmamızda kısıtlayıcı bazı yönler vardı. Çalışmada kontrol grubunun olmaması bir dezavantajdır. Etkinliğini plasebodan daha iyi ayırt edebilmek için ilerleyen zamanlarda prospektif, randomize ve plasebo kontrollü daha büyük gruplarda daha uzun süreli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmanın daha büyük gruplarda daha uzun takipli çalışma ayağını devam etmekteyiz. Bu çalışma gelecekte GON blok işleminin etkinliğini daha objektif bir şekilde ortaya koyacaktır. Genellikle plesoba kontrollü çalışmalarda steroidlere lokal anestezik veya salin uygulamasının karşılaştırıldığında, lokal anestezik grubunda sonuçların daha etkili olduğu gösterilmiştir.[17] Takmaz ve arkadaşlarının çalışmasında toplam 1.5 ml %0.5 bupivakain uygulamışlar, bupivakain efektif, güvenli ve etkin olduğunu göstermişlerdir.[18] Dilli ve arkadaşları 36

ise randomize kontrollü çalışmalarında uygulanan GON bloğunun plesobadan daha efektif olmadığını göstermişlerdir.[19] Bu iki çalışma arasında ki fark ise Takmaz ve arkadaşları 1 hafta ara ile 3 kez uygulama yapmışlar diğer grup ise bir kez GON bloğunu uygulamıştır. Bizde çalışmamızda 1 hafta ara ile 3 kez steroid olmaksızın lidokain ile GON blok uygulaması yaptık sonuçlarımız oldukça iyi olup hastaların ilaç tüketimi olmadı. Sonuç olarak bu çalışmada migren hastalarına uygulanan GON bloğunun 1.5 ml %2 lidokain ile hastaların ağrı düzeyinde ve atak sıklığında iyileşme sağlanabileceği gösterildi. GON bloğu işleminin herhangi bir yan etki olmaksızın baş ağrısını ve hayat kalitesini iyileştirebilmesininin yanısıra, bu hastalarda kullanılan kronik ilaç tüketimini ve buna bağlı yan etkileri azaltmaktadır. Buda hastaların ilaç tüketim maliyetlerini azaltmaktadır. Migren hastalarında GON bloğu güvenilir, basit ve efektif bir tedavi yöntemidir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Goldstein J, Hoffman HD, Armellino JJ, Battikha JP, Hamelsky SW, Couch J, et al. Treatment of severe, disabling migraine attacks in an over-the-counter population of migraine sufferers: results from three randomized, placebo-controlled studies of the combination of acetaminophen, aspirin, and caffeine. Cephalalgia 1999;19(7):684–91. 2. Kalra AA, Elliott D. Acute migraine: Current treatment and emerging therapies. Ther Clin Risk Manag 2007;3(3):449– 59. 3. Estemalik E, Tepper S. Preventive treatment in migraine and the new US guidelines. Neuropsychiatr Dis Treat 2013;9:709–20. 4. Cutrer FM, Charles A. The neurogenic basis of migraine. Headache 2008;48(9):1411–4. 5. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine, part 3: opioids, NSAIDs, steroids, and post-discharge medications. Headache 2012;52(3):467–82. 6. Kerr FW, Olafson RA. Trigeminal and cervical volleys. Convergence on single units in the spinal gray at C-1 and C-2. Arch Neurol 1961;5:171–8. 7. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 8. Procacci P. Comments on G. Bovim and T. Sand, Pain, 51 (1992) 43-48. Pain 1993;53(1):111–2. 9. Okmen K, Dagistan Y, Dagistan E, Kaplan N, Cancan E. Effi-

OCAK - JANUARY 2017

Migren başağrısında büyük oksipital sinir bloğu uygulama sonuçlarımız cacy of the greater occipital nerve block in recurrent migraine type headaches. Neurol Neurochir Pol 2016;50(3):151–4. 10. Lantéri-Minet M, Duru G, Mudge M, Cottrell S. Quality of life impairment, disability and economic burden associated with chronic daily headache, focusing on chronic migraine with or without medication overuse: a systematic review. Cephalalgia 2011;31(7):837–50. 11. Hadden S. Neuralgic headache and facial pain. Arch Neurol Psychiatr 1940;43:405–8. 12. Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, Aloj F, Sauli E, Pierelli F, et al. Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005;118(1-2):92–6. 13. Soto E, Bobr V, Bax JA. Interventional techniques for headaches. Techniques in Regional Anesthesia & Pain Managament 2012;16:30–40 14. Afridi SK, Shields KG, Bhola R, Goadsby PJ. Greater occipital nerve injection in primary headache syndromes-prolonged effects from a single injection. Pain 2006;122(1-

OCAK - JANUARY 2017

2):126–9. 15. Shields KG, Levy MJ, Goadsby PJ. Alopecia and cutaneous atrophy after greater occipital nerve infiltration with corticosteroid. Neurology 2004;63(11):2193–4. 16. Lambru G, Lagrata S, Matharu MS. Cutaneous atrophy and alopecia after greater occipital nerve injection using triamcinolone. Headache 2012;52(10):1596–9. 17. Kashipazha D, Nakhostin-Mortazavi A, Mohammadianinejad SE, Bahadoram M1, Zandifar S, Tarahomi S. Preventive effect of greater occipital nerve block on severity and frequency of migraine headache. Glob J Health Sci 2014;6(6):209–13. 18. Takmaz SA, Inan N, Uçler S, Yazar MA, Inan L, Başar H. Greater occipital nevre block in migraine headache: preliminary results of 10 patients. Agri 2008;20(1):47–50. 19. Dilli E, Halker R, Vargas B, Hentz J, Radam T, Rogers R, et al. Occipital nerve block for the short-term preventive treatment of migraine: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Cephalalgia 2015;35(11):959–68.

Agri 2017;29(1):38–42

doi: 10.5505/agri.2015.65983

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Leriche sendromu Leriche syndrome Serdar DEMIRGAN,1 Abdullah Tolga ŞITILCI,2 Sezen SOLAK,3 Mehmet Salih SEVDI4, Kerem ERKALP,4 Emin KÖSE5 Özet Leriche sendromu aortada, sıklıkla renal arterlerin distalinde trombotik oklüzyonla karakterize bir hastalıktır. Bu sendromun klasik semptomları; alt ekstremitede egzersizle ortaya çıkan ağrı (klodikasyon), femoral nabızların palpe edilememesi ve erkek hastalarda impotanstır. Dolaşım yetersizliğine bağlı klodikasyon ile nörojen kaynaklı klodikasyonun ayırıcı tanısı zordur. Ayırıcı tanı yapılmasında anamnez, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri önemli yer tutar. Fizik muayenede bilateral femoral nabızların palpe edilememesi Leriche sendromunu akla getirmelidir. Leriche sendromlu olgularda renkli Doppler ultrasonografi ile, her iki iliyak arterde de akım olmadığı gösterilebilir. Bu hastalarda bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile aortadaki trombotik tıkanıklık doğrulanmalıdır. Sunduğumuz bu vaka klodikasyon şikayetiyle hastaneye başvurmuş ve lomber disk hernisi tanısı konulmuş bir Leriche sendorumu vakasıdır. Ayırıcı tanıda vasküler patolojiler düşünülmemesi nedeniyle tedavisinde geçikilmiş ve mortaliteyle sonuçlanmış olması nedeniyle önem taşımaktadır. Bacak ağrısı şikayetiyle hastaneye başvuran hastalarda vasküler patolojiler ayırıcı tanıda düşünülmeli ve klinisyenler tanıya giden yolda öncelikle detaylı anemnez ve kapsamlı bir fizik muayeneye güvenmelidirler. Anahtar sözcükler: Klodikasyon; leriche sendromu; tromboz.

Summary Leriche syndrome is a disease characterized by thrombotic occlusion in the aorta, frequently in the distal renal artery. Classic symptoms of this syndrome include pain in the lower extremities emerging during activity (claudication), impalpability of femoral pulses, and impotency in male patients. Definitive diagnosis of claudication due to insufficient circulation as well as claudication that is neurogenic in origin, is difficult. Medical history, physical examination, and monitoring methods are important for definitive diagnosis. Impalpability of bilateral femoral pulses in physical examination may be sign of Leriche syndrome. Color Doppler ultrasonography can be used to demonstrate that there is no circulation in the iliac arteries in cases of Leriche syndrome. In these patients, thrombotic occlusion of the aorta is confirmed by computed tomography angiography. Presently described is a case of Leriche syndrome in which the patient presented at hospital with complaint of claudication and was diagnosed with lumbar disc herniation. Since vascular pathologies were not considered in differential diagnosis, treatment was delayed and it resulted in mortality; for this reason it is important. When patients come to hospital with complaints of leg pain, clinicians should consider vascular pathologies before reaching definitive diagnosis, using detailed patient history and comprehensive physical examination. Keywords: Claudication; leriche syndrome; thrombosis.

Düzce Atatürk Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Düzce İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Anestezi Kliniği, İstanbul 3 Ordu Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Ordu 4 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Kliniği, İstanbul 5 Büyükçekmece Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul 1 Department of Anaesthesiology, Düzce Atatürk State Hospital, Düzce, Turkey 2 Department of Anaesthesiology, İstanbul University Dentistry Faculty, İstanbul, Turkey 3 Department of Anaesthesiology, Ordu State Hospital, Ordu, Turkey 4 Department of Anaesthesiology, Bağcılar Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 5 Department of General Surgery, Büyükçekmece State Hospital, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 28.05.2015 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 10.09.2015 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 26.12.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Serdar Demirgan. Düzce Atatürk Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Düzce, Turkey. Tel (Phone): +90 - 380 - 529 13 00 e-posta (e-mail): serdardemirgan@hotmail.com © 2017 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2017

Leriche sendromu

Giriş Leriche sendromu, aortada, sıklıkla renal arterlerin distalinde trombotik oklüzyonla karakterize bir hastalıktır.[1] Bu sendromun klasik semptomları; alt ekstremitede egzersizle ortaya çıkan ağrı (klodikasyon), femoral nabızların palpe edilememesi ve erkek hastalarda impotanstır.[2] Leriche sendromu, sebep olduğu dolaşım yetersizliği nedeniyle, egzersiz sırasında ortaya çıkan ve dinlenmekle geçen bacak ağrısına sebep olmaktadır. Bu durum, nörojenik klodikasyona neden olan dejeneratif spinal hastalıklarla karıştırılabilmektedir.[3] Bununla birlikte Leriche sendromunun akut parapleji gibi nörolojik komplikasyonlara neden olduğuna dair olgu sunumları mevcuttur.[4] Dolaşım yetersizliğine bağlı klodikasyon ile nörojen kaynaklı klodikasyonun ayırıcı tanısı zordur.[3] Ayırıcı tanı yapılmasında anamnez, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri önemli yer tutar. Leriche sendromlu olgularda renkli Doppler ultrasonografi ile, her iki iliak arterde de akım olmadığı gösterilebilir. Bilgisayarlı tomografi anjiografisi ile aortadaki trombotik tıkanıklık doğrulanmalıdır.[2] Leriche sendromunda ateroskleroz genellikle yaygın olduğundan, arterial sistemin serebral ve koroner arterleri kapsayan diğer kısımları da bu hastalıktan etkilenmektedir. Bu nedenle bu hastalarda koroner arter hastalığı gibi komorbid hastalıklara sık rastlanmaktadır. Sunduğumuz bu olgu ayırıcı tanının doğru yapılamaması nedeniyle tedavisinde gecikilmiş bir Leriche sendromu vakasıdır ve ayırıcı tanının doğru yapılmasının mortaliteyi önleyebileceğini vurguladığından önem taşımaktadır.

Olgu Sunumu Evde ani gelişen senkop bulgusuyla ambulans servisine haber verilen ve müdahale ekibi tarafından kardiyopulmoner arrest halinde olduğu saptanan 64 yaşında erkek hasta, 10 dakika uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası spontan dolaşımı geri dönünce, ambulans ile acil servise getirildi. Hastanın yakınlarından alınan anamnezde hastanın hipertansiyonu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), geçirilmiş tüberküloz öyküsü ve 60 paket/ yıl sigara hikayesi olduğu öğrenildi. Soygeçmişinde ise babasının iskemik kalp hastalığı nedeniyle öldüğü OCAK - JANUARY 2017

Şekil 1. Lomber spinal MR; aortta trombotik oklüzyon.

ve kardeşinin tip 2 diabetes mellitus hastası olduğu tespit edildi. Hastanın her iki bacağında bir yıldır devam eden, özellikle son üç ayda şiddeti artmış olan, yürümekle artan, istirahatle azalan ağrı ve güçsüzlük yakınması olduğu öğrenildi. Hastanın son 3 ayda bacaklarında ve ayaklarında solukluk ve soğukluktan şikayet ettiği de saptandı. Bu şikayetlerle 3 ay önce fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR) polikliniğine başvuran hastaya, sorunun lomber disk hernisine (LDH) bağlı nörojen bir sorun olabileceği belirtilerek lomber spinal bölgeyi inceleyen manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) istenmiş. Yapılan MRG incelemesinde L2-L3 disk seviyesinde, disk arka konturunda epidural yağlı planları silen annuler taşma ve L4-L5 disk seviyesinde disk arka konturunda dural keseye indentasyon gösteren sağ foraminal ağırlıklı annüler taşma tespit edilmiş ve hastaya FTR tarafından LDH tanısı konulduktan sonra bu tanıya uygun medikal tedaviye başlanmış (Şekil 1). Şikayetleri artarak devam eden hasta poliklinik kontrolü sonrası elektromyografik (EMG) inceleme yapılması için nöroloji kliniğine sevk edilmiş. Yapılan EMG’sinde sol tarafta lumbosakral radikülopati ile uyumlu bulgular saptanmış. Beyin cerrahisi tarafından değerlendirilen hastaya medikal tedavinin devamı ve takip önerilmiş. Pregabalin ve tramadol/ parasetamol tabletleriyle medikal tedavisi düzenlenen ve evinde takibe alınan hastanın şikayetlerinde artış devam ederken aniden kardiyak arrest meydana gelmiş. Hastanın acil serviste yapılan fizik muayenesinde Glaskow koma skoru (GKS) 1,1,4 olarak tespit edildi. Hastanın kabul anındaki arteriyel tansiyonu sağ kolda 180/80 mmHg, sol kolda 80/ 45 mmHg ola39

A RI PAIN

Şekil 2. Batın BT anjiografi koronal kesit; aortada renal arterlerin distalinden itibaren dolum defekti.

Şekil 4. Batın BT anjiografi; renal arterleri distalinden itibaren dolum defekti ve alt ekstremitenin kollateral dolaşımı.

yokart enfarktüsü düşünülmedi. Aortada, infrarenal seviyeden başlayan dolum defekti için kardiyovasküler cerrahi kliniği’nden konsültasyon istendi. Hastaya, anamnezi ve BT anjiyografi sonuçları gözönüne alınarak Leriche sendromu tanısı konuldu. Hastanın mevcut kardiyovasküler instabil durumu nedeniyle cerrahi müdahale düşünülmedi ve doku plasminojen aktivatörü ile heparin tedavisine başlanmasına karar verildi. İlaç tedavisi başlandıktan sonra hastada hipotansiyon gelişti ve tedavisine inotrop ilaçlar eklendi. Yoğun bakım takibinin 24. saatinde bir kez daha kardiyopulmoner arrest gelişen hasta hayatını kaybetti.

Tartışma Şekil 3. Batın BT anjiografi sagital kesit; aortada renal arterlerin distalinden itibaren dolum defekti.

rak ölçüldü. Bilateral femoral nabızlar palpasyonla tespit edilemedi. İnguinal çizginin altından itibaren bacakların mor ve soğuk olduğu gözlendi. Hastada aort disseksiyonu ön tanısı düşünüldü ve toraks ile batını kapsayan BT anjiyografi yapıldı. Bu tetkikte aort topuzu ve desenden aortada kalsifik değişiklikler ve aortada renal arterlerin çıkış yerinden itibaren dolum defekti saptandı (Şekil 2–4). Kontrastsız kraniyal BT incelemesinde patolojik bulguya rastlanmadı. Çekilen EKG’sinde V4- V5’te ST segment depresyonu görüldü. Hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Yapılan kan tetkiklerinde CK, CK-MB değerleri normal sınırlardaydı. Kardiyoloji konsültasyonu istendi. Hastada mi40

Klodikasyon, sadece bir semptom olup vazojenik veya nörojenik kaynaklı olabilir. Vazojenik klodikasyon patogenezinde, arteriyal yetersizlik nedeniyle alt ekstremitenin metabolik ihtiyaçlarının karşılanamaması sözkonusudur.[5] Leriche sendromunda aorttaki trombotik oklüzyon, genellikle aterosklerotik değişikliklere bağlı meydana gelir. Distal aortadaki bu tıkanıklık, pelvis ve alt ekstremitede kan akımının azalması ile sonuçlanır.[3,6] Alt esktremitedeki bu iskemik değişiklikler vazojenik klodikasyona neden olur. Nörojenik klodikasyon ise sinir köklerine veya kauda equinaya veya onları besleyen damarlara direkt kompresyon sonucu meydana gelir.[7,8] Nörojenik kaynaklı klodikasyonun en sık sebebi, lumber spinal stenozdur. Her iki patoloji de bacakta ağrıya ve aktivite kısıtlayıcı semptomlara sebep olsa da patogenezleri farklıdır. Aynı semptomla ortaya çıkabilen OCAK - JANUARY 2017

Leriche sendromu

bu iki patolojinin ayırıcı tanısının yapılması, tedavi süreçlerinin tamamen farklı olması nedeniyle dikkat edilmelidir. Ayrıca bazı hastalarda bu iki patolojinin birlikteliği de söz konusu olabilir.[9] Sunduğumuz vakada hastanın FTR polikliniğinde yapılan ilk değerlendirmesinde bacak ağrısı şikayeti üzerinde yoğunlaşılmış, ancak bacaklardaki soğukluk ve solukluk şikayetlerinin üzerinde yeterince durulmamıştır. Yapılan lomber spinal MRG sonucunda LDH tanısı konulmuş, ancak ayırıcı tanılar olan vasküler kaynaklı patolojilerden uzaklaştıracak fizik muayeneler ve noninvaziv testler yapılmamıştır. Semptomlarında azalma olmayan hastaya EMG yapılmasına karar verilmiştir. Yapılan EMG sinde de LDH tanısını sadece sol taraf için destekleyen elektrofizyolojik bulgular olmasına rağmen klinisyenler, olası bir vasküler patoloji veya koinsidans düşüncesinden iyice uzaklaşmışlardır. Burada dikkati çekmesi gereken bir nokta da hastanın MRG ve EMG sonuçları ile klinik bulguları arasındaki uyumsuzluktur. Hasta her iki bacağında egzersizle artan çok şiddetli ağrıdan, her iki bacağında solukluk ve soğukluktan yakınmaktaydı. Oysa EMG’de sadece sol taraf için nörojenik sebep olabilecek bir açıklama bulunmuşken, sağ taraf için bir bulgu yoktur. Anamnezde vurgulanan bilateral alt ekstemitedeki klodikasyon hikayesi gözden kaçırıldığı için, ayırıcı tanıya dönük fizik muayene yöntemleri ve testleri uygulanmamıştır. Leriche sendromu ve LDH, her iki hastalıkta da alt ekstremite ağrısı ve alt ekstremitede güzçüzlük bulgularına rastlanabildiği için karıştırılabilir veya birlikteliği gözardı edilebilir. Finsterer ve ark.,[10] 67 yaşında bel, kalça ve bacak ağrısı şikayeti olan ve önce LDH tanısı konmuş bir Leriche sendromu vakası sunmuşlardır. Hastanın ağrı yakınmasının yanında her iki bacakta güçsüzlük ve solukluk şikayetleri de mevcut olduğundan yakınmaları L5- S1 disk hernisine bağlanmış ve hastaya acil olarak laminektomi ameliyatı uygulanmış. Hastanın ameliyat sonrası şikayetleri artmış, karın ağrısı gelişmiş, C-reaktif protein (CRP) ve kreatinin düzeyleri yükselmiş. Postoperatif 4. gün hastada anüri gelişmiş ve yapılan muayenesinde femoral nabızlar palpe edilememiş. Bunun üzerine yapılan BT anjiografisinde hastada abdominal aortanın distalinden süperior mezenterik artere kadar tıkanıklık tespit edilmiş ve hasta bir gün sonra kaybedilmiş. MRG görüntülemeleri postmortem dönemde tekOCAK - JANUARY 2017

rar incelendiğinde, aortik kitlenin göründüğü tespit edilmiş. Finsterer ve ark.nın sunduğu bu vaka bizim vakamızla birçok yönden benzerlik göstermektedir. Her iki olguda da semptomların her iki bacakta olması ve egzersizle artması klinisyenler açısından uyarıcı olmalıydı. Radikülopatide ağrı genellikle vücudun belli bir pozisyonda sabit durmasıyla artar ve etkilenen sinir kökünün olduğu taraftadır. Yine her iki olguda da kapsamlı bir fizik muayene ile femoral nabızların palpe edilememesi ayrıcı tanıda vasküler klodikasyonu akla getirebilirdi. Benzer şekilde iki vakada da daha önceden yapılan MRG de, aortik kitle gözlemlenmekteydi. Ön tanı olarak LDH düşünüldüğü için bu MRG görüntüsünün gözden kaçtığını düşünmekteyiz. LDH, radikülit ve/veya radikülopatiye neden olan sık rastlanan bir spinal patolojidir.[11,12] Kural olarak LDH’ya bağlı radikülopatide başlıca semptom tutulan sinir kökünün innervasyon alanına uyan ağrıdır. Künt olmayan delici, sızlayıcı ve aşırı derecede şiddetli olan bu ağrı özellikle öksürme, hapşırma ve ıkınma sırasında artar. Sinir kökü tutulumunu düşündüren diğer bulgular motor defisit, dermoatomal duyusal değişiklikler, refleks değişiklikler, diz ve uyluk fleksiyona getirildiğinde ağrıda azalma, herhangi bir pozisyonda sabit durulduğunda ağrının artması olarak sayılabilir. Radikülopatinin önemli bir fizik muayene yöntemi de “Laseque testi”dir. Tüm bu bilgiler göz önüne alındığında, ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenenin önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Radikülopatinin ayırıcı tanısı yapılırken tüm bu bulgular ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalı ve dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır. LDH düşünülen hastalar periferik vasküler hastalık, hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperkolesterolemi ve sigara içiciliği açısından sorgulanmalıdırlar. Laseque testi bulgusunun pozitif olmaması ve femoral nabızların palpe edilememesi bizi LDH tanısından uzaklaştırmalıdır. Sunduğumuz vakada, muayene kayıtlarına bakıldığında, fizik muayene esnasında bilateral femoral nabızların değerlendirilmediği anlaşılmıştır. Aksi halde kladikasyonun ayırıcı tanısında vasküler patolojiler düşünülebilirdi. Tüm bunlara ek olarak, bir hastada LDH ve Leriche sendromu aynı anda bulunabilir. Seyithanoğlu ve ark.[9] ilk önce LDH nedeniyle ameliyat edilen, postoperatif 40. günde şikayetler gerilemeyince yapılan 41

A RI PAIN incelemelerle Leriche sendromu tanısı koyulan bir olgu sunmuşlardır. Sundukları bu vakayla, radyolojik ve klinik olarak LDH tanısı koyulan hastalarda, ameliyat öncesi vasküler lezyonlarında düşünülmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Sunduğumuz bu olgu ile, aortta tıkanıklığı bulunan hastaların erken teşhisinin önemi vurgulanmaktadır. Bu hastanın FTR polikliniğinde ilk değerlendirmesinde anamneze dikkat edilseydi ve fizik muayenede ayırıcı tanılara dönük yöntemler de kullanılsaydı, hastada Leriche sendromu’ndan şüphelenilebilir ve tanı ek tetkiklerle doğrulanabilirdi. Bu da hastanın doğru tedavi yöntemlerine ulaşmasını sağlayarak morbidite ve mortalitenin önüne geçilmesini sağlayabilirdi. Sonuç olarak, bacak ağrısı şikayetiyle hastaneye başvuran hastalarda ayırıcı tanıda vasküler patolojiler düşünülmeli ve günümüzün tüm ileri teknolojik tanı yöntemlerine rağmen klinisyenler, tanıya giden yolda rehber olarak öncelikle detaylı anamnez almaya ve kapsamlı fizik muayene bulgularına güvenmelidirler. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Leriche R, Morel A. The Syndrome of Thrombotic Obliteration of the Aortic Bifurcation. Ann Surg 1948;127(2):193–

206. 2. Jian W, Tajima H, Murata S, Abe Y, Hakozaki K, Kumazaki T, et al. Renal artery stenosis in a patient with Leriche syndrome: brachial artery access for stent placement. Radiat Med 2004;22(1):49–51. 3. Yoon do H, Cho H, Seol SJ, Kim T. Right calf claudication revealing leriche syndrome presenting as right sciatic neuropathy. Ann Rehabil Med 2014;38(1):132–7. 4. Akhaddar A, Eljebbouri B, Saouab R, Boucetta M. Acute paraplegia revealing Leriche syndrome. Intern Med 2012;51(8):981–2. 5. Fernandez BB Jr. A rational approach to diagnosis and treatment of intermittent claudication. Am J Med Sci 2002;323(5):244–51. 6. Wang YC, Chiu YS, Yeh CH. Leriche’s syndrome presenting as sciatica. Ann Vasc Surg 2010;24(5):694.e1–3. 7. Wilson CB. Significance of the small lumbar spinal canal: cauda equina compression syndromes due to spondylosis. 3: Intermittent claudication. J Neurosurg 1969;31(5):499– 506. 8. Epstein NE, Maldonado VC, Cusick JF. Symptomatic lumbar spinal stenosis. Surg Neurol 1998;50:3–10.. 9. Seyithanoglu MH, Gundag M, Dogan K, Kıtıs S, Aydın T, Peru C. Leriche syndrome with lumbar disc hernia: First case report in literature. J Neurol Sci 2011;28:641–5. 10. Finsterer J, Stöllberger C, Mölzer G, Fischer H. A vascular cause of painful lumbar transverse syndrome. J Spinal Cord Med 2009;32(5):587–90. 11. Manson NA, McKeon MD, Abraham EP. Transforaminal epidural steroid injections prevent the need for surgery in patients with sciatica secondary to lumbar disc herniation: a retrospective case series. Can J Surg 2013;56(2):89– 96. 12. Awad JN, Moskovich R. Lumbar disc herniations: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006;443:183–97.

OCAK - JANUARY 2017

Agri 2017;29(1):43–46

doi: 10.5505/agri.2015.13540

A RI PAIN

CASE REPORT

Medial calcaneal neuropathy: A rare cause of prolonged heel pain Medial kalkaneal nöropati: Uzamış topuk ağrısının nadir bir nedeni Banu KURAN,1 Tolga AYDOĞ,2 Cem ERÇALIK,3 Pınar ARDA,3 Figen YILMAZ,3 Beril DOĞU,3 Julide ÖNCÜ,3 Gülgün DURLANIK3 Summary Pain heel constitutes 15% of foot pain. Pain may be caused by plantar fasciitis, calcaneal fractures, calcaneal apophysitis, heel pad atrophy, inflammatory diseases or related with nerve involvement. Tibial, plantar and/or medial nerve entrapment are the neural causes of pain. Most of the heel soft tissue sensation is provided by medial calcaneal nerve. Diagnosis of heel pain due to neural causes depends on history and a careful examination. Surgery should not be undertaken before excluding other causes of heel pain. Diagnosis should be reconsidered following conservative therapy. Keywords: Heel pain; medial calcaneal nerve.

Özet Topuk ağrısı ayak ağrılarının %15’ini oluşturur. Ağrı, plantar fasiit, kalkaneal kırık, kalkaneal apofizit, topuk yastığının atrofisi, enflamatuar hastalıklar gibi nedenlere bağlı olabildiği gibi sinir kökenli de olabilir. Tibial, plantar ve/veya medial kalkaneal sinir sıkışması ağrının nöral nedenlerindendir. Medial kalkaneal sinir topuktaki yumuşak dokuların çoğunun duysal innervasyonunu sağlar. Topuk ağrısının nöral kaynaklı olduğunu teşhis etmek için öykü ve dikkatli bir fizik muayene gerekir. Topuk ağrısının diğer nedenleri dışlanmadan önce cerrahi girişim için acele edilmemeli, konservatif tedavi sonrasında tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Anahtar sözcükler: Topuk ağrısı; medial kalkaneal sinir.

Introduction Plantar heel pain consists 15% of all foot pain. It may be classifed as plantar, midfoot (medial and lateral) and posterior heel pain according to its location or sharp or burning (with electrical like feeling) according to the type of pain or adult or childhood pain according to age.[1] Pain maybe related to mechanical causes like abnormal pronation, plantar fasciitis, plantar fasciosis, calcaneal bone fracture, calcaneal apophysitis, atrophic or damaged heel pad or to inflammatory conditions presenting with arthritis. It may also be induced by nerve compression or entrapment.[2] While pain upon stepping immediately after a period of rest is mostly related with plantar fasiitis, pain following prolonged standing is usually associated with fat pad syndrome. Neurological

causes include tarsal tunnel syndrome, entrapment of plantar nerve (medial or lateral), medial calcaneal branch of tibia nerve or sural nerve. In cases with unilateral heel pain, lumbar disc disease with radiculopathy should also be considered as one of the reasons. In bilateral pain, neuropathic pain associated with sysytemic causes like diabetes, alcoholism or vitamin deficiency may be the etiological factor.[3] In case of insufficient treatment of local or nociceptive pain, pain becomes chronic. In chronic pain stimulation of nociceptive resecptors with mechanical and inflammatory mediators increase the sensitivity of the somotosensorial system. Resprouting of the free nerve endings also play an important role in the chronicity of pain.[4,5] Hence heel pain may become a form of central pain in cases with a long disease duration.

Deparmemt of Physiotherapy and Rehabilitation, İstanbul Yeni Yuzyil University Faculty of Health Sciences, Istanbul, Turkey Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Acıbadem University Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 3 Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Clinic of Physical Medicine and Rehabilitation, İstanbul, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 21.05.2015 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 17.09.2015 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 26.12.2017

Correspondence (İletişim): Dr. Banu Kuran. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul, Turkey. Phone: +90 - 212 - 373 50 00 e-mail (e-posta): banukuran@gmail.com © 2017 Türk Algoloji Derneği

JANUARY - OCAK 2017

A RI PAIN

Case Report A 40-year-old woman with a 2-year history of lumbar disc disease presented to the clinic with ongoing left foot pain. She was operated 1.5 months ago with the diagnosis of plantar fasciitis and lateral plantar nerve entrapment by an orthopedist. She has reported that preoperative EMG findings were not significant. She has received five sessions of physical therapy before the surgery. Following surgery local steroid injection was delivered without any significant relief. Amitriptyline 25 mg was also prescribed. The patient reported severe first step pain that may be termed as poststatic dyskinesia and pain with prolonged standing. She also had severe discomfort in wearing shoes. On physical examination no deformities, sweellling or redness was observed. There was neither muscle atrophy or limited joint motion. Sensory examination showed severe allodynia over the vertical incision on the medial side. MRİ (Magnetic Resonance Imaging) revaled postoperative changes of the plantar fascia and tarsal tunnel. She was reoperated and neurolysis of the lateral plantar nerve was done followed by local streoid injection. Scar masassage, sensory reeducation, mild resistive exercises and hydrotherapy were advised as complementary treatments. Pregabalin was interchanged with amitriptyline and increased to 450 mg/day. Pregabalin was stopped after 1 month due to the persistent pain while standing and walking. 2 months later the patient has referred to an algologist for ongoing left heel pain. Sympathetic blockage at L4, dorsal root ganglion blockage by radiofrequency at L4 and L5 were applied by the algologist who diagnosed the patient as complex regional pain syndrome. The patient reported no pain relief 8 months later and visited another orthopedist who asked for a second EMG investigation. The EMG result was compression of medial calcaneal branch of the left posterior tibial nerve. Due to the diminished sensory conduction velocities,the patient was diagnosed as having a medial calcaneal neuropathy and neurolysis of this branch was undertaken. The patient attended physical medicine and rehabilitation sessions consisting of superficial heat, analgesic currents, therapeutic ultrasound, soft tissue massage and various therapeutic exercises. Two months later, she reported that she could spend more time in the standing position. Her physical examination revealed no allodynia. Sensory testing by monofilament was unresponsive to 6.65 at the heel and 3.61 44

on the lateral and medial sides of the foot. 2 point discrimination test was also negative at the heel and more than 20 mm’s at the neighborhood of the heel. The patient was discharged from physical therapy to be followed up in 3 months.

Discussion Plantar fasiitis and heel spur are the most common causes of mechanical heel pain.[1] If there is a sensation of burning, tingling or numbness in the plantar region than medial or lateral plantar nerve entrapment may be the responsible cause. Tibial nerve divides in the distal third of the leg into medial calcaneal nerve (MCN), medial plantar nerve (MPN) and lateral plantar nerve (LPN). The bifurcation of medial and plantar nerves may take place inside,proximal or distal to the osteofibrous tunnel (tarsal tunnel). 73–100% of the bifurcations are located inside the tarsal tunnel. Dellon and Mackinnon have further described a reference line called malleolar- calcaneal axis to better define the limits of tarsal tunnel. [6] Lateral plantar nerve further gives its first branch or inferior calcaneal nerve which is called as Baxter’s nerve.[7] Entrapment of the 1st branch of LPN occur in 15–20% of the patients with chronic pain.[2] In 1940 entrapment of this branch was considered as one of the neural causes of heel pain.[8] It does not supply the sensory branches to skin but when entrapped, gives a burning sensation on the plantar side of the heel.[2,9] Initailly the most significant complaint of the patient was heel pain that was worse with prolonged standing and walking. She also had first step pain which could be defined as poststatic diskinesia. Neither her complaints nor her first EMG didn’t suggest any kind of nerve entrapment. Yet she has been operated and neurolysis has been done to the 1st branch of LPN. The surgical intervention has exacerbated her complaints and neuropathic pain has become the most significant source of pain. MRI of the left foot was undertaken to make a differential diagnosis. Diffrential diagnosis includes trauma, avascular necrosis, reganglion cyst, rheumatological involvement, lipoma and nerve sheath tumour.[10–12] In this case, no spesific patohology of the bone or soft tissues was found with MRI. The reason why MRI investigation of the patient was not helpful may be the numerous anatomic variations that medial calcaneal nerve demonstrates. It has been found by Didia et al. that it may originate from tibial nerve (62.5%), JANUARY - OCAK 2017

Medial calcaneal neuropathy

from the medial plantar and tibial nerves, from the lateral plantar and tibial nerves (18.75%) or from the tibial and medial calcaneal and lateral plantar nerves. It may also consists of one, two, three or four major branches.[13,14] Hence MRI is the method of choice in depicting space occupying lesions of the tarsal tunnel rather than examining the nerve itself.[11]

sion syndrome.[19] They are even less accurate for smaller nerve fibers.[2] In our case, electrodiagnostic tests were useful to rule out lumbosacral nerve root compression which the patient has experienced two years ago. While the first EMG was not significant, the second EMG investigation, showed latency to sensory response in the MCN area.

The allodynia has been so severe that examination by the pyhsiatrist was only possible by observing and comparing with the other side the active joint ranges and by testing the muscle strength by asking the patient to walk on toes and her heels. No sensory testing related with light touch or vibration could be accomplished.

Since the etiology of plantar heel pain is multifactorial, there are different tretments offered by different healthcare providers. In this case the patient visited three orthopedic surgeon, two algologists and two physiatrists. Conservative measures like physical therapy including ultrasound, laser, heat or cold therapy, analgesic currents, iontophoresis with dexamethasone, extracorporeal shock wave therapy, stretching exercises, night splints, taping, soft tissue or nerve mobilisation (in case of heel pain of neural origin), local anesthetic or corticosteroid injections may be applied for a positive outcome.[20] According to APTA (American Physical Therapy Association) guideline surgery is not recommended for the first 6 months of treatment.[21] They also advice to evaluate the improvements at the 6th week, 6th month and after 1 year. Alshami et al. stated that treatment of heel pain due to nerve entrapment was similar to other types also emphasize that surgery should be considered if at least 6–12 months of conservative treatment has failed.[2]

In our case we do not know whether heel pain was either present originally or caused secondarily by a neuroma or by the fibrotic scar tissue caused by the previous operation in this area. If heel pain was due to inferior calcaneal branch of plantar nerve than the sensibility of the medial heel would be normal. Abnormal sensibility of the heel suggests the nerve is compressed proximal to the origin of Baxter’s nerve. [15] Monofilament test and two point discrimination test are the two practical tests to test the loss of sensibility.[16] The patient couldn’t sense 6.65 monofilament which corresponds to a force of 300 mg. The sensory evaluation will be repeated 6 and 12 months after surgery to record the improvement compared to immediate postoperative values. During the first visit which was 3 months after the first operation, hyperalgesia and allodynia were the major sources of dysfunction. The intensity, quality and duration of pain were so severe and devastating that tricyclic antidepressants and antiepileptics were used for pharmacological treatment. It was not possible at the initial visit to identify the positive and negative sensory signs that accompanies neuropathic pain. It has been shown that thermal or mechanical hypoesthesia (41%) was more frequent than hypoalgesia (18%), mechanical hyperalgesia (36%) was more frequent than thermal hyperalgesia (19–24%) and mechanical allodynia was present in 20% of 1236 patients with different neuropathic pain syndromes.[17,18] Although electrodiagnostic studies are usually requested to confirm nerve involvement, they carry a 50% false-negative result for large nerve compresJANUARY - OCAK 2017

As in our case, correct diagnosis of heel pain is not easy. Since heel pain that aggravated by standing and walking was the major complaint, appropriate treatment of the mechanically induced plantar fasciitis sould have been considered first. Five sessions of phyisotherapy wouldn’t be enough to rule out other causes of heel pain. Medial calcaneal nerve entrapment could be a reason of heel pain or a result of of the scar tissue following surgey. Careful physical, radiological and electrophysiological investigation should be undertaken to understand if there is nerve involvement or if pain is caused by non neurological reasons. To our opinion, due to limited reliability of tests, a well constructed conservative treatment of heel pain for at least 6 weeks should be the first choice before considering surgery. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

A RI PAIN Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician 2011;84(8):909–16. 2. Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther 2008;13(2):103–11. 3. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg 2010;49(3 Suppl):1–19. 4. Shaygan M, Böger A, Kröner-Herwig B. Neuropathic sensory symptoms: association with pain and psychological factors. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:897–906. 5. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70(18):1630–5. 6. Torres AL, Ferreira MC. Study of the anatomy of the tibial nerve and its branches in the distal medial leg. Acta Ortop Bras 2012;20(3):157–64. 7. Pla ME, Dillingham TR, Spellman NT, Colon E, Jabbari B. Painful legs and moving toes associates with tarsal tunnel syndrome and accessory soleus muscle. Mov Disord 1996;11(1):82–6. 8. Louisia S, Masquelet AC. The medial and inferior calcaneal nerves: an anatomic study. Surg Radiol Anat 1999;21(3):169–73. 9. Barrett SJ, O’Malley R. Plantar fasciitis and other causes of heel pain. Am Fam Physician 1999;59(8):2200–6. 10. Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chiropr Assoc 2010;54(2):100–6. 11. Kim S, Choi JY, Huh YM, Song HT, Lee SA, Kim SM, et al. Role of magnetic resonance imaging in entrapment and com-

pressive neuropathy - what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 1. Overview and lower extremity. Eur Radiol 2007;17(1):139–49. 12. Diers DJ. Medial calcaneal nerve entrapment as a cause for chronic heel pain. Physiother Theory Pract 2008;24(4):291– 8. 13. Govsa F, Bilge O, Ozer MA. Variations in the origin of the medial and inferior calcaneal nerves. Arch Orthop Trauma Surg 2006;126(1):6–14. 14. Didia BC, Horsefall AU. Medial calcaneal nerve. An anatomical study. J Am Podiatr Med Assoc 1990;80(3):115–9. 15. Dellon AL. Technique for determining when plantar heel pain can be neural in origin. Microsurgery 2008;28(6):403–6. 16. Gondring WH, Shields B. A touch pressure sensory assessment of the surgical treatment of the tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Surg 2011;17(4):266–9. 17. Maier C, Baron R, Tölle TR, Binder A, Birbaumer N, Birklein F, et al. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): somatosensory abnormalities in 1236 patients with different neuropathic pain syndromes. Pain 2010;150(3):439–50. 18. Konopka KH, Harbers M, Houghton A, Kortekaas R, van Vliet A, Timmerman W, et al. Bilateral sensory abnormalities in patients with unilateral neuropathic pain; a quantitative sensory testing (QST) study. PLoS One 2012;7:e37524. 19. Rose JD, Malay DS, Sorrento DL. Neurosensory testing of the medial calcaneal and medial plantar nerves in patients with plantar heel pain. J Foot Ankle Surg 2003;42(4):173–7. 20. McClinton SM, Flynn TW, Heiderscheit BC, McPoil TG, Pinto D, Duffy PA, et al. Comparison of usual podiatric care and early physical therapy intervention for plantar heel pain: study protocol for a parallel-group randomized clinical trial. Trials 2013;14:414. 21. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011;84(6):676–82.

JANUARY - OCAK 2017

Agri 2017;29(1):47–48

doi: 10.5505/agri.2015.79037

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Az tanınan bir başağrısı: Uçak yolculuğu başağrısı A rarely known headache: Airplane travel headache Filiz AZMAN, Büşra ERKILINÇ, Murat ÇABALAR, Sultan ÇAĞIRICI, Vildan YAYLA Özet Uçak yolculuğu ile ilişkili başağrısı, son yıllarda olgu sunumlarıyla önem kazanmış ve 2013 yılında başağrısı sınıflamasında yerini almıştır. Bu nadir durum primer başağrılarından farklı özel karakteristik özelliklere sahiptir ve patofizyolojisi henüz net değildir. Bu olguda, 27 yaşındaki bir kadın hastaya anamnez, muayene ve görüntüleme yöntemleriyle uçak yolculuğu ile ilişkili başağrısı tanısı konuldu. Literatür eşliğinde muhtemel patofizyolojisi ve tedavisi tartışıldı. Anahtar sözcükler: Naproksen sodyum; sinüs barotravması; uçak yolculuğu başağrısı.

Summary Recently, headache associated with airplane travel has gained importance with case reports and took its place in the classification of headache in 2013. This rare condition has different spesific characteristic from the primary headaches and its pathophysiology is not clear yet. In this case report, a 27-years-old female patient was diagnosed with the headache associated with airplane travel by history, examination and imaging findings. The possible pathophysiology and treatment were discussed. Keywords: Naproxen sodium; sinus barotrauma; airplane travel headache.

Giriş

Bu olguyu, sınıflamaya yeni eklenmiş olan bu duruma dikkat çekmek için sunmayı amaçladık.

de uçak inişi sırasında meydana gelen, ani başlangıçlı, periorbital bölgede, bıçak saplanır tarzda 15–20 dakika kadar süren başağrısıtarifliyordu. Başağrısı öyküsünde, rinore, lakrimasyon, yüzde ödem, bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi eşlik etmiyordu. Pozisyon değişikliğiyle artış göstermiyordu. Özgeçmişinde mevsimsel alerjik rinit, 2–3 ayda bir tekrarlayan, şiddetli olmayan, 5–6 saat sürebilen, analjezikle azalan, fotofobinin eşlik ettiği migrenöz vasıfta başağrısı dışında belirgin özellik yoktu. Yaklaşık 1 yıldır oral kontraseptif kullanımı dışında herhangi bir ilaç kullanımı, sigara, alkol kullanımı tanımlamıyordu. Nörolojik muayenesi doğaldı. Rutin kan tetkiklerinde özellik yoktu. Kraniyal manyetik rezonans (MR) ve MR-Anjiyografi incelemelerinde özellik saptanmadı. Şikâyetinin çok sık tekrarlamaması nedeni ile hasta kendi isteği ile tedavisiz takibe alındı.

Olgu Sunumu

Tartışma

Yirmiyedi yaşında kadın hasta, her uçak seyehatinde olmamakla beraber, son iki yılda toplam dört seyahatin-

İlk defa 2004 yılında, Atkinson ve Lee tarafından uçak yolculuğu ile ilişkili, frontal ve retroorbital bölgede

Uçak yolculuğu ile ilişkili başağrısı, uçağın kalkışı ya da inişi sırasında aniden meydana gelen, 15–20 dakikada kendiliğinden sonlanan, şiddetli ve nadir görülen bir başağrısıdır.[1] Hastaların başağrısı tipik özelliklere sahiptir. Trigeminal otonomik sefalji ve migren gibi alt sınıfları da dâhil olmak üzere hiçbir primer başağrısı hastalıklarının karakteristik özellikleriyle uyumlu değildir. Nadir görülen bu durum, ilk kez Uluslararası Başağrısı Derneğinin 2013 yılında yapılan son sınıflamasının beta versiyonunda ‘homeostazis bozuklukları ile ilişkili başağrıları’ grubu içerisinde yer almıştır.[2]

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul Department of Neurology, Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 03.06.2015 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.09.2015 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 26.12.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Vildan Yayla. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, A blok, 3. Kat, İstanbul, Turkey. Tel (Phone): +90 - 212 - 414 71 33 e-posta (e-mail): vildanyayla@yahoo.com © 2017 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN tariflenen şiddetli başağrısı olan 28 yaşında bir olgu bildirilmiştir.[3] Daha sonra, benzer semptomlarla tanımlanan olgular literatürde yer almıştır.[1,4–9] 2007 yılında Mainardi ve ark.[1] buna benzer semptomları olan hastalar için tanı kriterlerini oluşturmuşlardır. Mainardi’nin Uçak Yolculuğu Başağrısı Kriterleri, A) B, C, D kriterlerini tam dolduran en az 2 atak olması B) Uçak yolculuğu sırasında meydana gelen 20 dakikadan az süren ağrının aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahip olması 1) Çok şiddetli 2) Pulsatil veya sıkıştırıcı vasıfta 3) Tek taraflı 4) Bazen frontal bölgenin de etkilenebildiği göz çevresi ve/veya göz arkasında ağrı olması C) Ek bir semptom olmaması (rinore, lakrimasyon veya yüzde ödem gibi) D) Bu semptomlara neden olabilecek başka bir hastalık bulgusu yada öyküsünün olmamasıdır. Olgumuz kriterlerin hepsini içermekteydi. Mevsimsel alerjik rinit, 2–3 ayda bir tekrarlayan migrenöz vasıflı başağrısı dışında ek bir hastalığı olmamakla birlikte, muayenesinin normal olması, hematolojik, biyokimyasal kan testlerinde ve kraniyal görüntülemelerinde özellik bulunmaması, bu ağrıya neden olabilecek başka hastalığın da olmadığını göstermekteydi. Özgeçmişte belirtilen migrenöz vasıftaki başağrısı süresi, şiddeti ve lokalizasyonu özellikleriyle uçakyolculuğu ile ilişkili yaşadığı başağrısından oldukça farklı karakterdeydi. Uçak yolculuğu ile ilişkili başağrısı tanısı alan hastaların çoğunun özgeçmişinde gerilim tipi veya migren başağrılarının yer aldığı belirtilmektedir.[4] Dormitz, bu olguda olduğu gibi, uçak yolculuğu ilişkili başağrısının sıklıkla 20–40 yaşları arasında genç bireylerde görüldüğüne dikkat çekmiştir. [5] İpekdal ve ark. ise 12–14 yaş aralığında 3 olguyla pediatrik yaş grubunda da bu ağrıyı tanımlamıştır. [6] Patofizyolojisi henüz tam aydınlatılamamış bu durum için, uçağın iniş ya da kalkışı esnasında oluşan ani basınç değişikliklerinin neden olduğu barotravmanın, paranazal sinüs mukozasının ve etmoidal arterlerdeki nosiseptörlerin duyusunu taşıyan etmoidal sinirin etkilenmesi ile trigeminovasküler sistem aktivasyonuna bağlı başağrısı oluşturduğu düşünülmektedir.[4,6] Cherian ve ark. bildirdikleri iki olguda

uçak kalkış ya da inişi öncesinde nasal oksimetazolin kullanımının başağrısını %85–90 azalttığını, buna ek olarak yolculuktan 1 saat önce naproksen sodyum alındığında ise ağrının tamamen ortadan kalktığını belirtmişlerdir.[7] Naproksen sodyumun uçak yolculuğu ile ilişkili başağrısında faydalı etkisinin olduğu daha önce de bildirilmiştir.[8] Naproksen sodyum kullanımının kontrendike olduğu durumlarda psödoefedrin içeren nazaldekonjestanlar alternatif tedavi olarak kullanılabilir.[9]

Sonuç Uçak yolculuğu ilişkili başağrısı literatürde az sayıda olması nedeniyle ender görüldüğü kanısı uyandırsa da, aslında bu durumun daha yaygın olabileceği, belki daha az tanı konulduğu veya bildirildiği düşünülebilir.[9] Henüz tam olarak aydınlatılamamış bu durumun patofizyolojisinin netleşmesi, gelecekte başarılı tedavi stratejilerinin gelişmesinde faydalı olacaktır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Mainardi F, Lisotto C, Palestini C, Sarchielli P, Maggioni F, Zanchin G. Headache attributed to airplane travel (“airplane headache”): first Italian case. J Headache Pain 2007;8(3):196–9. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 3. Atkinson V, Lee L. An unusual case of an airplane headache. Headache 2004;44(5):438–9. 4. Berilgen MS, Müngen B. Headache associated with airplane travel: report of six cases. Cephalalgia 2006;26(6):707–11. 5. Domitrz I. Airplane headache: a further case report of a young man. J Headache Pain 2010;11(6):531–2. 6. Ipekdal HI, Karadaş O, Erdem G, Vurucu S, Ulaş UH. Airplane headache in pediatric age group: report of three cases. J Headache Pain 2010;11(6):533–4. 7. Cherian A, Mathew M, Iype T, Sandeep P, Jabeen A, Ayyappan K. Headache associated with airplane travel: a rare entity. Neurol India 2013;61(2):164–6. 8. Marchioretto F, Mainardi F, Zanchin G. Airplane headache: a neurologist’s personal experience. Cephalalgia 2008;28(1):101. 9. Evans RW, Purdy RA, Goodman SH. Airplane descent headaches. Headache 2007;47(5):719–23.

OCAK - JANUARY 2017

Agri 2017;29(1):49–50

doi: 10.5505/agri.2015.57805

A RI PAIN

EDİTÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR

Lakozamid’e bağlı gelişen baş ağrısında büyük oksipital sinir blokajına yanıt Response of greater occipital nerve block in headache induced by lacosamide Çetin Kürşad AKPINAR,1 Selvet ERDOĞAN,2 Nilgün CENGIZ3

Sayın Editör, Epilepsi yıllık insidans 100.000’de 29–53 iken, prevalansı %0.5–1 olarak toplumda sık bildirilmiştir.[1] Epilepsi hastalarının %30–40’ı medikal tedaviye dirençlidir. Lakozamid (LCM) 2008 yılında on yedi yaş ve üzeri parsiyel başlangıçlı epilepsi hastalarında ekleme tedavisi olarak onaylanan yeni bir üçüncü jenerasyon antiepileptik ilaçtır.[2] Lakozamid kullanımına bağlı sık görülen yan etkiler arasında baş ağrısı alt sıralarda yer alırken, ilaç bırakma nedenleri arasında ise üst sıralardadır.[3] Biz bu yazıda LCM’e bağlı gelişen baş ağrısında büyük oksipital sinir (GON) blokajının etkili olduğu bir olgu sunduk. Otuz iki yaşında kadın hasta nöbet geçirme yakınmasıyla acil servise başvurdu. Nöroloji polikliniğince üç yıldır sekonder jeneralize epileptik nöbet tanısıyla izlenmekte ve valproik asit 1000 mg/gün ile lamotrijin 200 mg/gün tedavisi almakta idi. Nöbet kontrolü sağlanamayan olguya haftalık doz artışlarıyla lakozamid 300 mg/gün başlandı. Daha önceden bilinen bir baş ağrısı öyküsü olmayan hastanın, LCM eklenmesinden sonra baş ağrısı yakınmasının başladığı öğrenildi. Bu nedenle LCM dozu 200 mg/gün’e düşürüldü. ve baş ağrı yakınması yaklaşık %20 oranında geriledi. Baş ağrısı zonklayıcı, iki taraflı, fotofobi ile fonofobinin eşlik etmediği, süresi 30 dk ile 120 dk arasında değişen ve orta şiddetli özellikteydi. Nöbetlerdeki artış

nedeniyle ilaç dozu daha fazla azaltılamadı. Baş ağrısı migren tanı kritelerini tam olarak karşılamasada GON blokaj (1 ml bupivakain+1 ml serum fizyolojik) tedavisi (haftalık dozlar halinde dört kez) uygulandı ve visual analog scala (VAS skoru) yaklaşık %50 azaldı. Baş ağrısı ılımlı olarak devam eden olgunun LCM dozunun daha fazla azaltılmasına gerek kalmadı. Lakozamid voltaja bağımlı sodyum kanallarının yavaş inaktivasyonunu artırırarak ve kollapsin yanıtlı mediyatör protein-2’ye bağlanarak etki gösterir.[3] LCM’in yan etkilerinin değerlendirildiği 11 çalışmada, yan etkilerin sıklık sırası sersemlik hissi (%57), çift görme (%23), yorgunluk (%18), somnalans (%19) olarak saptanırken, %12 olguda yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakılmıştır (3 baş ağrısı, 2 sersemlik hissi, 2 yorgunluk, 2 dengesizlik).[4,5] Literatürde LCM’e bağlı baş ağrısında, ilaç azaltımı dışında bildirilen bir tedavi seçeneğine rastlanılmamıştır. Yapılan çalışmalarda migren, aşırı ilaç kullanımı baş ağrısı, servikojenik baş ağrısı, küme baş ağrısı ve oksipital nevraljide oksipital sinir blokajı ile değişen oranlarda yanıt alınmıştır.[6] Olgumuzda da muhtemelen verilen uzun etkili lokal anestezik, miyelinsiz C lifleri ve ağrıya aracılık eden ince miyelinli A delta liflerini geçici ama uzun süreli olarak bloke etmiş ve ağrı yakınmasını azaltmıştır.

Vezirkpörü Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun Vezirkpörü Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Samsun 3 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun 1 Department of Neurology, Vezirköprü State Hospital, Samsun, Turkey 2 Department of Otorhinolaryngology, Vezirköprü State Hospital, Samsun, Turkey 3 Department of Neurology, Ondokuz Mayıs University, Samsun, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 28.06.2015 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 19.01.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 26.12.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Çetin Kürşad Akpınar. Vezirkpörü Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun, Turkey. Tel (Phone): +90 - 362 - 312 19 19 e-posta (e-mail): dr_ckakpinar@hotmail.com © 2017 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2017

A RI PAIN Lakozamid tedavisi sonrası baş ağrısı gelişen olgularda, tedaviye yanıt iyi ise ılımlı ilaç azaltımından sonra GON blokaj tedavisini denemeyi öneriyoruz.

Kaynaklar 1. Wiebe S, Téllez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:50– 7. 2. Beydoun A, D’Souza J, Hebert D, Doty P. Lacosamide: pharmacology, mechanisms of action and pooled efficacy and safety data in partial-onset seizures. Expert Rev Neurother 2009;9(1):33–42. 3. Verrotti A, Loiacono G, Pizzolorusso A, Parisi P, Bruni O, Luchetti A, et al. Lacosamide in pediatric and adult patients:

comparison of efficacy and safety. Seizure 2013;22(3):210– 6. 4. Krauss GL, Edwards HB, Lin B. Lacosamide for the treatment of epilepsy. Ann Med 2012;44(7):674–9. 5. Casas-Fernández C, Martínez-Bermejo A, Rufo-Campos M, Smeyers-Durá P, Herranz-Fernández JL, Ibáñez-Micó S, et al. Efficacy and tolerability of lacosamide in the concomitant treatment of 130 patients under 16 years of age with refractory epilepsy: a prospective, open-label, observational, multicenter study in Spain. Drugs R D 2012;12(4):187–97. 6. Inan LE, Inan N, Karadaş Ö, Gül HL, Erdemoğlu AK, Türkel Y, et al. Greater occipital nerve blockade for the treatment of chronic migraine: a randomized, multicenter, doubleblind, and placebo-controlled study. Acta Neurol Scand 2015;132(4):270–7.

OCAK - JANUARY 2017