AGRI 2017 / 4 by KAREPUBLISHING

Cilt - Volume 29

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 4 Ekim - October 2017

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

25 -75 -150-300 mg

Nöropatik ağrı ve fibromiyaljide

özgürlüğün adı...

yeni

75 mg 56 Kapsül

İ.E. Ulagay İlaç Sanayii Türk A.Ş. Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No:12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.ieulagay.com.tr

NEO-ILN-17-3

Referanslar: 1. Neogaba® Kısa Ürün Bilgisi

Neogaba ® Küb Özeti: Etkin madde: Her Neogaba® 25 mg kapsül 25 mg pregabalin, her Neogaba® 75 mg kapsül 75 mg pregabalin, her Neogaba® 150 mg kapsül 150 mg pregabalin ve her Neogaba®300 mg kapsül 300 mg pregabalin içerir. Farmasötik Form: 25 mg 56 kapsül, 75mg 14 Kapsül, 150 mg 56 Kapsül ve 300mg 56 kapsüllük blister ambalajlarda. Terapötik endikasyonlar: Neogaba®; yetişkinlerde periferik nöropatik ağrı tedavisinde,sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği parsiyel konvülsiyonlu yetişkin hastalarda ek tedavi olarak,yaygın anksiyete bozukluğunda ve fibromiyalji tedavisinde endikedir. Pozoloji: Günlük doz aralığı 150-600 mg aç ya da tok karnına alınabilir. Nöropatik ağrı pozoloji: önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 3 ila 7 günlük bir aralıktan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Epilepsi pozoloji: Önerilen başlangıç dozu, aç ya da tok karnına günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 1 haftadan sonra günde iki kez 150 mg’a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg’lık maksimum doza çıkartılabilir. Yaygın anksiye bozukluğu pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde, günlük 150–600 mg’dır. Tedaviye devam edilmesinin gerekliliği düzenli olarak tekrar değerlendirilmelidir. Tedaviye 150 mg dozunda başlatılabilir. Hastaların tedaviye bireysel yanıtına ve tolere edebilirliklerine göre 1 hafta sonra doz günlük 300 mg’a çıkartılabilir. Bu haftayı takip eden, ilave 1 hafta sonrasında günlük doz 450 mg’a artırılabilir ve ek 1 haftadan sonra 600 mg’lık maksimum günlük doza ulaşılabilir. Fibromiyalji pozoloji: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde günlük 300-450 mg’dır. Başlangıç dozu günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Etkinlik ve tolerabiliteye göre 1 hafta içinde doz günde iki kez 150 mg’a (300 mg/gün) çıkartılabilir. 300 mg’lık günlük dozdan yeterli fayda sağlayamayan hastalar dozu, günde iki kez 225 mg (450 mg/gün) şeklinde arttırabilir. Uygulama şekli: Ağızdan alınır. Pregabalin tedavisine son verilmesi: Nöropatik ağrı, epilepsi veya yaygın anksiyete bozukluğu için uygulanan pregabalin tedavisinin sona erdirilmesi gerekirse, en az bir haftaya yayılarak, kademeli şekilde sonlandırılması tavsiye edilir. Kontrendikasyonlar: Etkin maddeye veya içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği: Pregabalin sistemik dolaşımdan başlıca renal yolla değişmemiş ilaç şeklinde atılır. Pregabalin klerensi kreatinin klerensi ile doğru orantılı olduğundan, renal fonksiyonları yetersiz hastalarda doz, Neogaba® KÜB’de detaylı olarak belirtildiği şekilde bireyselleştirilmelidir. Pregabalin hemodiyaliz yoluyla etkin şekilde plazmadan uzaklaştırılır (4 saat içinde ilacın %50’si). Karaciğer yetmezliği: Karaciğer yetmezliği olan hastalarda spesifik farmakokinetik çalışmalar yürütülmemiştir. Pregabalin önemli oranda metabolize edilmediği ve idrarla çoğunlukla değişmemiş ilaç şeklinde atıldığı için, karaciğer fonksiyon bozukluğunun pregabalin plazma konsantrasyonlarını önemli derecede değiştirmesi beklenmemektedir. Pediyatrik popülasyon: Yeterli güvenlilik ve etkinlik bilgisi bulunmadığı için, pregabalinin 12 yaş altı pediyatrik hastalarda ve adolesanlarda (12 – 17 yaş arası) kullanımı önerilmez. Geriyatrik popülasyon (≥ 65 yaş): Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlanmasına gerek yoktur. Böbrek fonksiyonları azalan yaşlı hastalarda pregabalinin dozunun azaltılması gerekebilir. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri: Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilen hastalarda intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmeli. İntihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir. Klinik deneyimlere bağlı olarak, pregabalin tedavisi nedeniyle kilo artışı görülen diyabet hastalarında, hipoglisemik ilaçların dozu tekrar gözden geçirilmelidir. Pazarlama sonrasında anjiyoödemi de içeren aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Yüzde, ağız içinde veya üst solunum yolunda şişme gibi anjiyoödem belirtileri ortaya çıkarsa pregabalin derhal kesilmelidir. Pregabalin tedavisi, somnolans (uyku hali) ve baş dönmesine neden olabileceğinden, yaşlı hastalarda kaza sonucu yaralanmaların (düşme) oranını artırabilir. Pazarlama sonrası raporlarda bilinç kaybı, konfüzyon ve zihinsel bozukluk bildirilmiştir. Dolayısıyla hastalar, ilacın tüm potansiyel etkileri konusunda yeterli deneyime sahip oluncaya kadar dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdır. Pazarlama sonrası deneyimde, pregabalin ile tedavi gören hastalarda geçici olarak görme kaybı, görmede bulanıklık ve görme netliğinde başka değişiklikler bildirilmiştir. Pregabalinin kesilmesi ile bu semptomlar iyileşebilir veya sona erebilir. Pregabalinle kısa veya uzun süreli tedavinin kesilmesinden sonra, bazı hastalarda çekilme semptomları görülmüştür. Aşağıdaki olaylar bildirilmiştir: Uykusuzluk, baş ağrısı, bulantı, ishal, grip benzeri semptomlar, anksiyete, sinirlilik, depresyon, ağrı, hiperhidroz ve baş dönmesi.Tedaviye başlarken hasta bunlar hakkında bilgilendirilmelidir.Uzun süreli pregabalin tedavisinin sonladırılması ile ilgili olarak, pregabalin tedavisinin süresi ve dozajı ile ilişkili çekilme semptomlarının sıklığı ve şiddetine dair veri bulunmamaktadır. Ancak tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi, pregabalin de tedricen, en hızlı bir hafta içinde kesilmelidir. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri: Pregabalin çoğunlukla idrarla değişmeden atıldığı, önemsiz derecede metabolize olduğu (dozun <%2’si metabolit şeklinde idrarla atılır), in vitro olarak ilaç metabolizmasını inhibe etmediği ve plazma proteinlerine bağlanmadığı için farmakokinetik etkileşim yaratma veya farmakokinetik etkileşime uğrama olasılığı düşüktür. Pregabalin, etanol ve lorazepamın etkilerini güçlendirebilir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimlerde, pregabalin ve diğer merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçları alan hastalarda solunum yetmezliği ve koma rapor edilmiştir. Pregabalin, kognitif ve gros motor fonksiyonlarda oksikodonun yol açtığı bozukluğa katkı sağlar gibi görünmektedir. Pazarlama sonrası deneyimlerde, pregabalinin opioid analjezikler gibi konstipasyona sebep olabilecek ilaçlarla birlikte alınması sonucu alt gastrointestinal kanal fonksiyonlarında azalma (örn. intestinal obstrüksiyon, paralitik ileus, konstipasyon) bildirilmiştir. Gebelik ve laktasyon: Gebelik kategorisi: C’dir. Laktasyon dönemi: Pregabalinin insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir; ancak sıçan sütüne geçmektedir. Bu nedenle, pregabalin tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmez. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler: Pregabalinin baş dönmesi ve uyku haline neden olabilir. Bu nedenle, ilacın bu gibi aktiviteleri etkileyip etkilemediği bilinene kadar, hastalara araba kullanmaları, karmaşık makineleri çalıştırmaları veya tehlike potansiyeli barındıran başka aktivitelerde bulunmaları tavsiye edilmez. İstenmeyen etkiler: Çok yaygın; baş dönmesi, somnolans. Yaygın: İştah artışı,konfüzyon, dezoryantasyon, irritabilite, öfori hali, libidoda azalma, insomnia, ataksi, koordinasyon bozukluğu, denge bozukluğu, amnezi, dikkat kaybı, hafıza bozukluğu, tremor, dizartri, parestezi, sedasyon, letarji, baş ağrısı, bulanık görme, diplopi, vertigo, kusma, abdominal şişkinlik, konstipasyon, ağız kuruluğu, gaz, erektil disfonksiyon, periferik ödem, ödem, yürüyüşte anormallik, sarhoşluk hissi, anormallik hissi, yorgunluk, kilo artışı. Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması: Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99). Doz aşımı ve tedavisi: 15 g’a kadar olan doz aşımlarında, beklenmeyen bir advers etki bildirilmemiştir. Pazarlama sonrası edinilen deneyimde, pregabalinin aşırı dozda alındığında gözlenen en yaygın advers etkiler olarak afektif bozukluk, somnolans, konfüzyon durumu, depresyon, ajitasyon ve huzursuzluk bildirilmiştir. Pregabalin doz aşımının tedavisinde genel destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse hemodiyalize de başvurulmalıdır. Raf ömrü: 24 ay. Saklamaya yönelik özel tedbirler: 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ambalajın niteliği ve içeriği: 14 veya 56 sert jelatin kapsül içeren, PVC/PVDC/Alüminyum blisterde. Satış fiyatı ve fiyat aldığı tarih: Neogaba® 25 mg 56 kapsül: 12,97 TL (22.03.2016). Neogaba® 75 mg 14 kapsül: 11,84TL (22.02.2016), Neogaba 75 mg 56 kapsül: 40,44 TL (26.07.2016) Neogaba® 150 mg 56 kapsül: 71,22 TL (25.12.2016), Neogaba® 300 mg 56 kapsül: 109,13 TL (25.12.2016). Ruhsat sahibi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. İlk ruhsat tarihi: 01.08.2014. Üretim Yeri ve Adresi: İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş. Davutpaşa cad. No: 12, 34010 Topkapı-ÎSTANBUL Tel: (212) 467 11 11 Fax: (212) 467 12 12. AYRINTILI BİLGİ İÇİN FİRMAMIZA BAŞVURUNUZ. www.ieulagay.com.tr

Cilt - Volume 29 Sayı - Number 4 Ekim - October 2017

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

www.abdiibrahim.com.tr

Ağrı Nöropatikse Alyse

ETKİN MADDE: Her kapsül etkin madde olarak 25/75/150/300 mg pregabalin içerir. Pregabalin, GABA analoğu olan bir antiepileptiktir.Pregabalin SSS’ndeki voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının yardımcı alt ünitesine (a2-d proteini) bağlanarak etki gösterir. ENDİKASYONLAR: Nöropatik Ağrı: ALYSE (pregabalin) periferik nöropatik ağrıda endikedir. ALYSE (pregabalin) fibromiyalji tedavisinde endikedir. Epilepsi: ALYSE (pregabalin) sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği parsiyel konvülsiyonlu yetişkin hastalarda ek tedavi olarak endikedir. Fibromiyalji: ALYSE (pregabalin) fibromiyalji tedavisinde endikedir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu: ALYSE (pregabalin) yaygın anksiyete bozukluğunda endikedir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU: Günlük doz aralığı 150-600 mg aç ya da tok karnına alınabilir. Nöropatik Ağrı: Önerilen başlangıç dozu günde iki kez 75 mg'dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 3 ila 7 günlük bir aralıktan sonra günde iki kez 150 mg'a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg'lık maksimum doza çıkartılabilir. Epilepsi :Önerilen başlangıç dozu günde iki kez 75 mg'dır (150 mg/gün). Her bir hastanın yanıtına ve tolere edilebilirliğine göre doz, 1 haftadan sonra günde iki kez 150 mg'a ve gerekirse, ek bir haftadan sonra günde iki kez 300 mg'lık maksimum doza çıkartılabilir. ALYSE (pregabalin) tedavisi günlük 150 mg dozunda başlatılabilir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu: Doz aralığı ikiye bölünmüş dozlar halinde, günlük 150-600 mg'dır. Fibromiyalji: Önerilen doz 300-450 mg/gün şeklindedir. Başlangıç dozu günde iki kez 75 mg’dır (150 mg/gün). Etkinlik ve tolerabiliteye göre 1 hafta içinde doz günde iki kez 150 mg (300 mg/gün) ve tedavide yeterli yanıt alınmazsa 450 mg/gün şeklinde artırılabilir. Nöropatik ağrı, epilepsi veya yaygın anksiyete bozukluğu için uygulanan pregabalin tedavisinin sona erdirilmesi gerekirse, en az bir haftaya yayılarak, kademeli şekilde sonlandırılması tavsiye edilir. Pregabalin sistemik dolaşımdan başlıca renal yolla değişmemiş ilaç şeklinde atılır. Renal fonksiyonları yetersiz hastalarda doz kreatinin klerensine göre bireyselleştirilmelidir. Pregabalinin 12 yaş altı pediyatrik hastalarda ve adolesanlarda (12-17 yaş arası) kullanımı önerilmez. Böbrek fonksiyonları normal olan yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. KONTRENDİKASYONLAR: Etken maddeye veya içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. ÖZEL KULLANIM UYARILARI VE ÖNLEMLERİ: Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilen hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmelidir. Pregabalin tedavisi nedeniyle kilo artışı görülen diyabet hastalarında, hipoglisemik ilaçların dozu tekrar gözden geçirilmelidir. Anjiyoödem belirtileri ortaya çıkarsa pregabalin derhal kesilmelidir. Pregabalin tedavisi, somnolans (uyku hali) ve baş dönmesine neden olabileceğinden, yaşlı hastalarda kaza sonucu yaralanmaların (düşme) oranını artırabilir. Hastalarda geçici olarak görmede bulanıklık ve görme netliğinde başka değişiklikler bildirilmiştir. Şiddetli konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda pregabalin dikkatle kullanılmalıdır. Pregabalin ve tiazolidindionun birlikte uygulandığı hastalarda periferik ödem ve kilo artışının görülme sıklığı artabilir. Pregabalin baş dönmesi ve uyku haline neden olabilir. Bu nedenle, ilacın bu gibi aktiviteleri etkileyip etkilemediği bilinene kadar, hastalara araba kullanmaları, karmaşık makineleri çalıştırmaları veya tehlike potansiyeli barındıran başka aktivitelerde bulunmaları tavsiye edilmez. Gebelik ve Laktasyon: Gebelik kategorisi C’dir. Anneye sağlayacağı yarar fetüse gelebilecek risk potansiyelinden fazla olmadıkça, gebelik sırasında pregabalin kullanılmamalıdır. Pregabalin tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmez. İSTENMEYEN ETKİLER: En yaygın şekilde bildirilen advers reaksiyonlar baş dönmesi ve uyku halidir. Advers etkiler genelde hafif ve orta şiddettedir. Diğer bildirilen yan etkiler; İştah artışı, periferik ödem, konfüzyon, dezoryantasyon, irritabilite, öfori hali, libidoda azalma, insomnia, Ataksi, koordinasyon bozukluğu, denge bozukluğu, amnezi, dikkat kaybı, hafıza bozukluğu, tremor, dizartri, parestezi, sedasyon, letarji, bulanık görme, diplopi, vertigo, kusma, abdominal şişkinlik, konstipasyon, ağız kuruluğu, gaz, erektil disfonksiyon, ödem, yürüyüşte anormallik, sarhoşluk hissi, anormallik hissi, yorgunluk, kilo artışıdır. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Pregabalin çoğunlukla farmakokinetik etkileşim olasılığı düşüktür. Pazarlama sonrası deneyimlerde, pregabalin ve diğer SSS’ni baskılayan ilaçları alan hastalarda solunum yetmezliği ve koma rapor edilmiştir. Pregabalin, kognitif ve gros motor fonksiyonlarda oksikodonun yol açtığı bozukluğa katkı sağlar gibi görünmektedir. Pregabalinin opioid analjezikler gibi konstipasyona sebep olabilecek ilaçlarla birlikte alınması sonucu alt gastrointestinal kanal fonksiyonlarında azalma bildirilmiştir. DOZ AŞIMI VE TEDAVİSİ: 15 g’a kadar olan doz aşımlarında, beklenmeyen bir advers etki bildirilmemiştir. Pregabalin doz aşımının tedavisinde genel destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse hemodiyalize de başvurulmalıdır. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ: Alyse 25 mg / 150 mg/300 mg PVC/PVDC/Al blisterde 56 kapsül / Alyse 75 mg 14 kapsül RUHSAT TARİHİ VE NO: 25 mg;21/04/2011, 231/17 75 mg;21/04/2011, 231/19 150 mg; 21/04/2011, 231/16 300 mg;21/04/2011, 231/18 PERAKENDE SATIŞ FİYATI: Alyse 25 mg 56 Kapsül; 17,61 TL, Alyse 75 mg 14 Kapsül; 13,22 TL, Alyse 150 mg 56 Kapsül; 71,22 TL, Alyse 300 mg 56 Kapsül; 109,13 TL. (Şubat 2017) Reçete ile satılır. RUHSAT SAHİBİ: Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş. Reşitpaşa Mah. Eski Büyükdere Cad. No: 4 34467 Maslak /Sarıyer/ İSTANBUL Tel: 0212 366 84 00 Faks: 0212 276 20 20 Detaylı bilgi için lütfen firmamıza başvurunuz. www.abdiibrahim.com.tr

A RI PAIN

Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Antonaci F Aydınlı I Babacan A Cahana A Çamcı E Erdine S Ertaş M Güldoğuş F Güleç S Hartrick C Heavner J Kapurol L

Turkey Italy Turkey Turkey Switzerland Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA USA

Ketenci A Turkey Kress H Austria Önal A Turkey Raj PP USA Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 29, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2017 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Osman Nuri AYDIN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Engin Sok. No: 3 / 20 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Kasım 2017 (November 2017) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2017-4

A RI PAIN

vii Editörden ix Yazarlara Bilgi xii Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 151-156 Retrospective evaluation of the effects of periprostatic local anesthesia on recurrent prostate biopsy Periprostatik lokal anestezinin tekrarlayan prostat biyopsisi üzerine etkisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi Akdeniz E, Akdeniz S, Bolat MS, Çınar Ö, Şahinkaya N, Gümüş NE 157-161 Cardiovascular risk factors and white matter hyperintensities in patients with migraine without aura Aurasız migrenli hastalarda kardiyovasküler risk faktörleri ve beyaz cevher hiperintensiteleri Ataç Uçar C, Güneş HN, Sencer Demircan C, Çokal BG, Keskin Güler S, Yoldaş TK 162-166

167-172 Pain, anxiety, and depression during bone marrow aspiration and biopsy Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsi sırasında anksiyete-depresyon ve ağrı Yuvalı Karacan Y, Demircioğlu B, Ali R 173-176 Methemoglobinemia incidence after the application of lidocaine for small surgical procedures Küçük cerrahi işlemlerde lidokain uygulaması sonrası methemoglobinemi insidansı Günal E, Akkuş Y, Çığşar G, Çiftçi H, Kahramanca Ş, Özdemir M

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 177-184 Kronik gerilim tipi baş ağrısında kognitif davranışçı terapi: Olgu sunumu Cognitive behavioral therapy for tension-type headache: a case report Salman İB, Sertel Berk HÖ 185-187 Migren tetikleyicisi olarak kontakt lensler Contact lenses as a migraine trigger Timuçin ÖB, Karadağ MF 188-190 Pulmonary embolism occurring in a patient treated with spinal cord stimulation Spinal kord stimülatörü takılan hastada gelişen pulmoner emboli Arıcı T, Kurçaloğlu M, Uyar M, Eyigör C

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 191–192 Accidental intrathecal catheterization in two patients having undergone lumbar radiotherapy Lomber radyoterapi alan iki hastada kazara intratekal kateter yerleştirilmesi Kendigelen P, Ashyralyyeva G, Tütüncü AÇ, Kaya G

EKIM - OCTOBER 2017

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli meslektaşlarım, Bir yılı daha acısı ile tatlısı ile, tüm yaşadığımız güçlükleri ile geride bırakmaktayız. 2017 yılının son sayısı ile karşınızdayız. 14. Ulusal Ağrı Kongresinin tüm hazırlıkları tamamlandı. Zengin bilimsel toplantının yanında özellikle genç meslektaşlarımıza girişimsel yöntemleri detaylı olarak uygulayabilecekleri kadavra ve ultrasonografi kurslarının da kongrenin önemli bir bölümünü oluşturmakta. Bu sayı dergimizde keyif ile okuyup, günlük pratikte rahatlıkla uygulanmaya geçeceğinizi düşündüğüm dört çalışma bulunmakta. Vaka sunumları da aynı şekilde ağrı tedavisinde uzman meslektaşlarımızın deneyimlediği olayları gözümüzün önüne sermekte. Ağrı dergisi uzun zamandır çizgisini koruyarak yayımlanmaya devam etmektedir. Bu süreçte dergimize yayın ve hakemlik ketkısında bulunan tüm meslektaşlarımıza teşekkürü borç bilirim. Geldiğimiz noktanın 2018 yılında sizlerin özverili katkıları ile daha yukarılara taşınacağını temenni ediyorum. Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

EKİM - OCTOBER 2017

vii

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

EKİM - OCTOBER 2017

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

EKİM - OCTOBER 2017

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

EKİM - OCTOBER 2017

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

xii

EKİM - OCTOBER 2017

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

EKİM - OCTOBER 2017

xii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xiv

EKİM - OCTOBER 2017

Agri 2017;29(4):151-156

doi: 10.5505/agri.2017.94834

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Retrospective evaluation of the effects of periprostatic local anesthesia on recurrent prostate biopsy Periprostatik lokal anestezinin tekrarlayan prostat biyopsisi üzerine etkisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi Ekrem AKDENİZ,1 Sevda AKDENİZ,2 Mustafa Suat BOLAT,1 Önder ÇINAR,1 Necmettin ŞAHİNKAYA,1 Nevin Esra GÜMÜŞ2 Summary Objectives: The aim of the study was investigate the pain palliation effect of 2% dose of lidocaine on the periprostatic nerve block in prostate biopsy patients. Methods: Extended (12 cores) and saturation (22 cores) biopsy patients were included. The patients were separated into three groups: extended biopsy patients (Group I), saturation biopsy patients (Group II), and control group patients undergoing a biopsy procedure for the first time (Group III). All patients received 2% lidocaine (10 mL) on both the seminal vesicular junction and apex of the prostate with transrectal ultrasonography guidance. Following the procedure, the pain levels of patients were assessed using a 10-cm linear Visual Analog Scale (VAS). Results: Following the procedure, the VAS values of each group were 2.96±1.06, 3.2±1.47, and 2.93±0.94, respectively (p>0.05). While the highest pain score was seen in the saturation group patients (II), the lowest pain level was seen in the control biopsy group (III). However, no statistical di erence was observed among the groups. Conclusion: Herein, we observed that a local injection using 2% lidocaine was effective as local anesthetic in recurrent prostate biopsies. In addition, it was found that the pain level increases as the number of cores taken in recurrent prostate biopsies increases; however, this has not been established statistically. Keywords: Lidocaine; periprostatic local anesthesia; recurrent prostate biopsy.

Özet Amaç: Çalışmamızda daha önce prostat biyopsisi deneyimi yaşayan ve yaşamayan hastalarda %25 lidokain ile yapılan periprostatik sinir bloğunun ağrı palyasyonu açısından etkisi retrospektif olarak araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza genişletilmiş (12 kor) ve satürasyon (22 kor) biyopsisi yapılan hastalar alındı. Hastalar, genişletilmiş biyopsi yapılan hastalar (Grup I), satürasyon biyopsisi yapılan hastalar (Grup II) ve ilk defa biyopsi yapılacak kontrol grubu hastalar (Grup III) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Tüm hastalara 10cc %2 lidokain transrektal ultrasonografi (TRUSG) eşliğinde prostatın her iki seminal veziküler bileşkesine ve apeksine uygulandı. İşlem sonrası hastaların ağrı düzeyleri 10 cm’lik lineer Vizüel Analog Skala (VAS) aracılığıyla değerlendirildi. Bulgular: İşlem sonrası grupların VAS değerleri sırasıyla 2.96±1.06, 3.2±1.47 ve 2.93± 0.94 olarak bulundu (p>0.05). Sayısal olarak en yüksek ağrı skoru satürasyon grubu hastalarında bulunurken en düşük ağrı düzeyi genişletilmiş biyopsi yapılan grupta bulundu. Ancak gruplar arasında istatistiksel olarak bir fark izlenmedi. Sonuç: Çalışmamızda %2 lidokain kullanılarak yapılan periprostatik lokal anestezi enjeksiyonu tekrarlayan prostat biyopsilerinde etkili bir lokal anestezi sağladığı görülmüştür. Ayrıca tekrarlayan prostat biyopsilerinde alınan kor sayısı arttıkça ağrı düzeyinin arttığı bulunmuştur ancak bu durum istatistiksel olarak ortaya konulamamıştır. Anahtar sözcükler: Lidokain, periprostatik lokal anestezi, pekrarlayan prostat biyopsisi.

Department of Urology, Samsun Training and Research Hospital, Health Sciences University, Samsun, Turkey Department of Anesthesiology and Reanimation, Samsun Training and Research Hospital, Health Sciences University, Samsun, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 18.07.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 30.09.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 08.11.2017

Correspondence: Dr. Ekrem Akdeniz. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Samsun, Turkey. Phone: +90 - 362 - 311 15 00 e-mail: ekremakdeniz@yahoo.com © 2017 Turkish Society of Algology

OCTOBER 2017

151

A RI PAIN

Introduction The standard method of diagnosis for prostate cancer is transrectal ultrasonography (TRUS) guided prostate needle biopsy.[1] Pain arises from the puncture of the prostatic capsule with a needle and the stroma during the biopsy or the discomfort caused by the ultrasound probe in the rectum.[2, 3] Intrarectal lumbrical agents, periprostatic nerve block, intraprostatic anesthesia, pelvic nerve blocks, caudal block, pudendal nerve block, and general anesthesia can be administered for pain palliation prior to the procedure.[4] The European Association of Urology suggests periprostatic nerve block for anesthesia in TRUS-guided prostate biopsies.[5] Ten cores biopsy material are taken from the prostate of patients who receive a prostate biopsy for the first time. Indications for a re-biopsy are as follows: a biopsy was reported as an atypical small acinar proliferation (ASAP), high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) in three or more previous biopsies, atypical glands along with the HGPIN or intraductal carcinoma in the previous biopsy rise in prostate-specific antigen (PSA) levels, and presence of a suspected digital rectal examination (DRE) finding or positive multiparametric magnetic resonance imaging finding.[6-12] Recurrent biopsies may be extended (12 cores) as a saturation biopsy (22 cores). The anesthesia method may not be effective because of increases in biopsy cores taken and longer procedure times. In such cases, different anesthesia may be required for recurring patients. This study investigates the effect in terms of pain palliation of the nerve block with 2% lidocaine in prostate biopsy patients.

Materials and Methods The required Ethical Committee approval for our study was obtained from our Ethics Committee. Files of the patients who underwent a re-biopsy between January 2013 and June 2016 and whose informed surgical consent forms were obtained prior to the procedure were retrospectively examined. Overall, 90 patients were separated into three groups: extended biopsy (12 cores) patients (Group I, 30 patients), saturation biopsy (22 cores) patients (Group II, 30 patients), and the control group patients who underwent a biopsy for the first time (Group III, 30 152

patients). Saturation biopsy was performed on patients whose TRUS results were suspicious. The procedures were all performed by the same clinician. Follow-up period was 1 month to check for possible complications. Inclusion criteria • PSA values between 2.5 and 10 ng/mL • No rectal inspection findings prior to the first biopsy • First biopsies with benign prostatic hyperplasia • Patients whose prostate volumes are between 30 and 50 cc • Patients younger than 75 years Exclusion criteria • Patients whose PSA values are more than 10 ng/ mL and whose DRE examinations are positive (because high-grade prostate cancer probability will increase and as the presence of a possible prostate cancer will affect the pain sensation due to periprostatic nerve invasion) • Patients older than 75 years (because the neuropathic component of the pain will increase and as these patients cannot express their complaints) • Patients who have received a prostatectomy earlier (because the pain sensation may be affected because inflammation or fibrosis may have become chronic following prostatectomy) • Patients whose prostate volumes are below 30 mL or above 50 mL (because the size of prostate may affect the pain sensation) • The first biopsy of those who were reported as ASAP and HGPIN (because of the possibility of cancer that has been missed in the first biopsy) • Patients whose first biopsies were conducted at other centers • Patients who describe pain in the pelvis area prior to the procedure (Chronic pelvic pain, chronic orchialgia, etc.) • Patients who have recto-anal pathologies • Patients using analgesics Procedure All patients were administered 500 mg of ciprofloxacin twice the day prior to the procedure and for 4 days after, as described by Özden, et al.[13] The patients were laid down in the left lateral decubitus position, and their knees and hips were at flexion. Prior to probe introduction, 60-mg lidocaine gel was OCTOBER 2017

Periprostatic nerve block for recurrent prostate biopsy

Table1. Demographic and clinic characteristics of the patients n Age (years) PSA (ng/ml) PV (cc) VAS (cm)

Group I

Group II

Group III

30 57.26±4.9 (49-73) 7.25±1.49 (4.1-9.9) 37.76±9.05 (23-50) 2.96±1.06

30 60.93±7.1 (49-74) 7.41±1.69 (5.4-9.8) 39.83±8.35 (28-50) 3.2±1.47

30 56.5 ± 5.69 (49-74) 0.261 6.57±1.88 (2.8-9.6) 0.249 39.66±7.58 (25-50) 0.231 2.93± 0.94 0.136

PSA: Prostate-specific antigen; PV: Prostate volume; VAS: Visual Analog Scale.

applied intrarectally. Following a 7–10 minute waiting interval, a 6.5 MHz rectal probe was introduced into the rectum. The prostate was viewed after introducing the probe, and the prostate volume was measured using the automatic ellipsoid program in the ultrasound device (height×width×length×0.52). Asymmetry or hypoechoic areas were identified. A total of 10 mL 2% lidocaine (Jetokain simplex® ampule, Adeka Pharmaceutical Company, Samsun, Turkey) was injected using a 7-inch 22-gauge spinal needle in the sagittal axis, i.e., 4 mL each at both prostate-seminal vesicle junction points and 2 mL at the prostate apex (Fig. 1). The syringe was aspirated prior to injection to prevent intravascular injection. A 25-cm 18-gauge biopsy needle and an automatic biopsy gun (Bard® Max-Core®, Bard Peripheral Vascular Ins, 170 Tempe, USA) were used 5 minutes after the periprostatic injection to collect systematic 10-core, 12-core, and 22-core prostate biopsies. All patients were asked to describe their experiences during introduction of the ultrasound probe. They were asked to choose one of the following options: no-problem,

disturbing, painful, and very painful. Next, the patients’ pain levels were identified using the 11-point linear Visual Analog Scale (VAS) (0=no pain and 10=unbearable pain), as explained to them earlier, and the values were recorded. The pain was classified as follows: absence of pain, score of 0; mild pain, score of 0.1–3; moderate pain, score of 3.1–7; and severe pain, score of 7.1–10.[14] All biopsies were performed as outpatient procedures. The VAS score values of the patients in the first two groups were compared with those in Group III. Statistical analysis The Statistical Package of Social Sciences 15 (SPSS 15.0, Chicago, IL, USA) program was used for statistical evaluation. The conformance of the data with the normal distribution was checked using the Kolmogorov– Smirnov test. The Kruskal–Wallis variance analysis was used for data analysis. Mann–Witney U test was used for comparisons between the groups. All values were shown as the median±standard deviation (SD). The value of p<0.05 was accepted as meaningful.

Results No differences were observed between the groups in terms of age, PSA value, and prostate volume (Table 1). When the patients were asked to describe their experience with the ultrasound probe introduction painful, none of the patients reported no-problem with probe introduction (Fig. 2). Moreover, 72 out of 90 patients 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Figure 1. Injection points for local anaesthetic (Triangles).

OCTOBER 2017

No-problem Disturbing Painful Very painful

86.6 80 73.3

23.3

13.4 0

Group 1

Group 2

3.4

Group 3

Figure 2. The pain level patients feel during probe introduction (%).

153

A RI PAIN Table2. VAS score values in the first and second biopsies in the re-biopsy groups

First biopsy

Re-biopsy

Group I Group II

2.6±1.10 2.73±1.28

2.96±1.06 3.2±1.47

0.938 0.151

VAS: Visual analog scale.

(80%) found the probe introduction disturbing. The number of patients in each group who found the probe introduction painful was four (4.4%), six (6.6%), and seven (7.7%), respectively . Only one patient in Group III (1.1%) showed that the probe introduction was very painful. Following the procedure, the VAS values of the groups were found as 2.96±1.06, 3.2±1.47, and 2.93±0.94 cm, respectively (p>0.05). The highest pain score was found in Group II, and the lowest pain score in Group III. However, no statistical differences were observed between the groups. The number of the patients with moderate pain in all three groups were found to be 9 (30%), 13 (43.4%), and 8 (26.7%), respectively. The largest number of patients reporting moderate levels of pain was in Group II. No patients reported suffering severe or mild pain (Fig. 3). The VAS scores of patients in Group I and Group II following the first biopsies were 2.6±1.10 and 2.73±1.28 cm, respectively (Table 2). No statistical difference was observed in these two groups’ VAS scores from between the first biopsy and the re-biopsy. Furthermore, none of the patients found the re-biopsy procedure less painful compared to the first one. Following the histopathological examinations of the biopsy parts, four patients were found to have prostate cancer in Group I, seven in Group II, and three in Group III. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Absence of pain Mild pain Moderate pain Severe pain

73.3

70 56.6 43.4 30

26.7

Group 1

Group 2

Group 3

Figure 3. The pain level patients feel during the procedure (%).

154

Complications Two patients developed light hematuria, and two patients had a light rectal hemorrhage in Group I. Two patients developed light hematuria, three patients had light rectal hemorrhage, and one patient had hematospermia in Group II. Two patients developed light hematuria and one patient had a light rectal hemorrhage in Group III. Two patients in Group I and Group II complained of symptoms immediately after local anesthesia: one had lethargy and one had mild dizziness. All of these complications occurred in a self-restricting manner, and there was no need for intervention. One patient in Group II developed acute prostatitis, and 100.000 colonies of Escherichia Coli were found in the patient’s urine culture. The patient was admitted to the hospital and was treated with ceftriaxone. The complication ratios in all three groups were at acceptable levels.

Discussion Overall, 90 patients were admitted in our study. The low number is because the inclusion criteria were quite restrictive. Different factors contributed to reported pain. Strict inclusion criteria were employed to exclude, to the extent possible, the factors causing pain, and only the patients with higher PSA levels were admitted into the study. This led to a restriction in the number of patients. All biopsies were performed by one surgeon. Re-biopsies had been planned first as extended 12-core biopsies, including the transitional zone. However, because of suspicious findings during TRUS, saturation biopsy was reverted, and a 22-core biopsy was performed. The number of focuses to be taken in re-biopsies is one of the most challenging issues faced by both the surgeon and the patient, and it is often unclear how many focuses will be needed.[15] An ideal re-biopsy chart must be in compliance with clinical characteristics of the patient and should be considered for all patients whose first biopsies were received as ASAP or HGPIN.[16] Because pathologies such as ASAP or HGPIN were excluded in our study, the saturation biopsy was performed on the basis of TRUS results only. Seventy two of our patients (80%) found the probe introduction disturbing. None of our patients indicated that introduction was problem-free. One patient in Group III reported very strong pain durOCTOBER 2017

Periprostatic nerve block for recurrent prostate biopsy

ing introduction. The low number of patients in the study reporting strong pain during probe introduction stems from both the exclusion of patients with anorectal pathologies, such as anal fissures, fistulae, abscesses, hemorrhoids, and infections, and because intrarectal lidocaine gel was used prior to the procedure. Using the gel prior to starting reduces probe related frictions and protects the mucosa. In addition, lidocaine causes the smooth muscles in the anal canal to relax and reduces the anal sphincter tone.[4] Because Group I and Group II patients had previous biopsy experiences, they may not have felt severe pain. However, no patient reported a problem-free probe introduction experience. While probe introduction in prostate biopsy may not be a very painful procedure, our study shows it is an annoying experience in terms of body position and methods used. When evaluating the pain experiences of biopsy patients as reported using the VAS scale, pain levels reported during both the probe insertion and the procedure itself were considered. During the biopsy procedure, the patients were observed as being confused about whether their pain was caused by probe introduction or by the biopsy stage. To prevent this confusion, pain due to probe insertion was evaluated using four categories: no pain, disturbing, painful, and very painful. Of the patients studied, 72 (80%) reported that probe entry was disturbing and 18 (20%) reported it as painful. The pain level upon probe introduction was reported as 1.95 cm by Tsuji, et al. and 1.56 cm by Tüfek, et al.[14, 17] In both studies, probe entry was found disturbing. Comparison of the present study with other studies may prove difficult because an evaluation of the use of VAS was not completed; however, the findings appear to be similar to other studies. In our study, the VAS values in the three groups were found as 2.96±1.06, 3.20±1.47, and 2.93±0.94 cm, respectively. There is no statistical difference in the VAS scores between the groups. However, the group showing the highest number of pain is Group II. The higher pain level in Group II could be associated with the higher number of cores taken and the longer procedure time. Even though this cannot be established statistically, the pain level appears to increase commiserate with the increase in the number of cores taken. Moussa, et al. indicated that the pain levels in the patients who received re-biopsy were high, although it was not significant.[18] Djavan, et al. OCTOBER 2017

demonstrated that there was no difference between the first procedure and the re-biopsies from a pain standpoint.[19] In this aspect, the present study is in line with the literature. Prostate biopsy is a painful procedure. Approximately 90% of the patients feel pain due to the procedure, and 5% state that the pain is unbearable.[18, 20] In all the groups, no patients reported no pain (VAS 0) or severe pain (VAS 7.1-10) (Fig. 3). The lowest pain level reported in all three groups was 1 in each group and the highest pain levels reported were 5, 7, and 6, respectively. The number of patients who felt mild pain (VAS 0.1–3) in the groups was 21 (70%), 17 (56.6%), and 22 (73.3%), respectively. Prostate biopsy is annoying in regards to the body position and methods used. The patients’ experiences are reflected on their VAS scores. However, the average level of the VAS score across all three groups being 3 implies that the prostate biopsy procedure applied in the clinic studied is tolerable. The study has shown that the periprostatic local anesthesia performed with 2% lidocaine was a suitable method of pain palliation for both extended and saturation re-biopsies. The first and the re-biopsy VAS values of the patients in Group I are 2.6±1.10 and 2.8±1.18 cm, respectively. There is no statistical difference between the first biopsy and the re-biopsy in terms of VAS. When the VAS values are compared on a patient-to-patient basis, the re-biopsy values of the six patients are higher than that of the first biopsy. In that group, the re-biopsy values of one patient are lower than that of the first biopsy. The first and re-biopsy VAS values of the Group II patients are 2.73±1.28 and 3.2±1.47 cm, respectively. There is no statistical difference between the first biopsy and the re-biopsy. When the VAS values are numerically compared on a patientto-patient basis, the re-biopsy values of the 13 patients are higher than that of first biopsy. Six patients in Group I and 13 patients in Group II found the rebiopsy more painful. None of the patients found the re-biopsy was less painful in Group II. There are certain limitations in this study. First, it is not a randomized controlled study. In addition, the number of patients in each group is low. Independently, it is difficult to measure pain, and there is no standardized method for doing so. The pain that the individual feels may change on a daily basis. The pain 155

A RI PAIN scores used are subjective measures, and it is worth noting that they may vary based on the moods of the patients. The positive aspects of our study include having the same surgeon performing the procedures while employing the same anesthesia method and the restrictive inclusion criteria eliminating the probable effects of pain.

Conclusion The clinician’s duties in prostate biopsies are to ensure that the patient suffers less pain with an effective anesthesia and that the procedure is more comfortable for the patient. The number of tissues taken in re-biopsies is high, and the procedure is longer. Even if not meaningful in this study, it was observed that the increase of severity of pain is commiserate to the increase in the number of cores taken. However, said it was also observed that periprostatic local anesthesia with 2% lidocaine is an effective method in pain palliation during prostate re-biopsies for the patient. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, Wasson JH, Fahs MC, Oesterling JE. Should Medicare provide reimbursement for prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer? Part II: Early detection strategies. Urology 1995;46(2):125–41. 2. Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, Shinohara K. Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. J Urol 1996;155(2):607–9. 3. Aus G, Hermansson CG, Hugosson J, Pedersen KV. Transrectal ultrasound examination of the prostate: complications and acceptance by patients. Br J Urol 1993;71(4):457–9. 4. Maccagnano C, Scattoni V, Roscigno M, Raber M, Angiolilli D, Montorsi F, et al. Anaesthesia in transrectal prostate biopsy: which is the most effective technique? Urol Int 2011;87(1):1–13. 5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al; European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol 2014;65(1):124–37. 6. Máderová E, Kestnerová V, Cervenka J, Puceková C. Preva-

156

lence of nosocomial infections in selected hospitals. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1987;31(4):365–74. 7. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical foci suspicious for carcinoma: implications for patient care. J Urol 2006;175(3 Pt 1):820–34. 8. Shiraishi K, Oka S, Matsuyama H. Predictive Factors for Sperm Recovery after Varicocelectomy in Men with Nonobstructive Azoospermia. J Urol 2017;197(2):485–90. 9. Kronz JD, Shaikh AA, Epstein JI. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands on prostate biopsy. Hum Pathol 2001;32(4):389–95. 10. Guo CC, Epstein JI. Intraductal carcinoma of the prostate on needle biopsy: Histologic features and clinical significance. Mod Pathol 2006;19(12):1528–35. 11. Donovan J, Hamdy F, Neal D, Peters T, Oliver S, Brindle L, et al; ProtecT Study Group. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess 2003;7(14):1–88. 12. Walz J, Graefen M, Chun FK, Erbersdobler A, Haese A, Steuber T, et al. High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series. Eur Urol 2006;50(3):498–505. 13. Ozden E, Bostanci Y, Yakupoglu KY, Akdeniz E, Yilmaz AF, Tulek N, et al. Incidence of acute prostatitis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli after transrectal prostate biopsy. Urology 2009;74(1):119–23. 14. Tsuji FH, Chambó RC, Agostinho AD, Trindade Filho JC, de Jesus CM. Sedoanalgesia with midazolam and fentanyl citrate controls probe pain during prostate biopsy by transrectal ultrasound. Korean J Urol 2014;55(2):106–11. 15. Capitanio U, Pfister D, Emberton M. Repeat Prostate Biopsy: Rationale, Indications, and Strategies. Eur Urol Focus 2015;1(2):127–36. 16. Maccagnano C, Gallina A, Roscigno M, Raber M, Capitanio U, Saccà A, et al. Prostate saturation biopsy following a first negative biopsy: state of the art. Urol Int 2012;89(2):126–35. 17. Tüfek I, Akpinar H, Atuğ F, Öbek C, Esen HE, Keskin MS, et al. The impact of local anesthetic volume and concentration on pain during prostate biopsy: a prospective randomized trial. J Endourol 2012;26(2):174–7. 18. Moussa AS, El-Shafei A, Diaz E, Gao T, Zaytoun OM, Fareed K, et al. Identification of the variables associated with pain during transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy in the era of periprostatic nerve block: the role of transrectal probe configuration. BJU Int 2013;111(8):1281–6. 19. Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European prostate cancer detection study. J Urol 2001;166(3):856–60. 20. Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, Siegel YI, Lindner A. The impact of prostate biopsy on patient well-being: a prospective study of pain, anxiety and erectile dysfunction. J Urol 2001;165(2):445–54.

OCTOBER 2017

Agri 2017;29(4):157-161

doi: 10.5505/agri.2017.43765

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Cardiovascular risk factors and white matter hyperintensities in patients with migraine without aura Aurasız migrenli hastalarda kardiyovasküler risk faktörleri ve beyaz cevher hiperintensiteleri Ceyla Ataç UÇAR, Hafize Nalan GÜNEŞ, Cemile SENCER DEMİRCAN, Burcu Gökçe ÇOKAL, Selda KESKİN GÜLER, Tahir Kurtuluş YOLDAŞ

Summary Objectives: White matter hyperintensities (WMHs) are observed in patients with migraine with aura (MWA) and without aura (MWO), but there are a limited number of studies regarding patients with MWA. In this study, we aimed to investigate the cardiovascular risk factors which may play a role in the development of WMHs in patients with MWO. Methods: This observational, analytical, case-control study was conducted between June 2016 and January 2017. It included 21 patients with MWO who had WMHs on brain MRI and 19 patients with MWO who tested normal on MRI (control group) at the Neurology Department Outpatient Polyclinic, Ankara Training and Research Hospital. The patients’ data (history, family history, neurological examination findings, echocardiography findings, and cerebral MRI findings) were retrospectively reviewed. Results: Age, gender, body mass index, blood lipid level, migraine duration, localization of headache, average number of headache per month, medication for headache attack, and echocardiography findings were similar between the two groups. (p>0.05). Conclusion: In this study, we did not find any association between cardiovascular risk factors and WMHs development in patients with MWO. The association of risk factors other than cardiovascular risk factors (genetic factors and oxidative stress) with the development of WMHs in patients with MWO should also be studied in future. Keywords: Cerebral white matter hyperintensities; migraine without aura; risk factors.

Özet Amaç: Beyaz cevher hiperintensiteleri (BCH) hem auralı migrenli (MWA), hem de aurasız migrenli (MWO) li hastalarda görülmekle birlikte, MWA’lı hastalarda sınırlı sayıda çalışma yapılmıştır. Biz bu çalışmada MWA’lı hastalarda BCH’lerinin gelişiminde rol oynayan kardiyovasküler risk faktörlerini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Bu gözlemsel, analitik, vaka-kontrol çalışması Temmuz 2016-Ocak 2017 tarihleri arasında Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Polikliniği’ne başvuran, MWO tanısı almış ve serebral MRG ‘da BCH saptanan 21 olgu ve kontrol grubu olarak serebral MRG’da BCH saptanmayan 19 MWO olgusu ile yapılmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet, beden kitle indeksleri, kan lipid düzeyleri, migren hastalık süresi, başağrısının lokalizasyonu, aylık ortalama başağrısı sayısı, atakta kullanılan ilaçlar ve ekokardiyografi bulguları retrospektif olarak gözden geçirildi. Bulgular: Hastaların yaş, cinsiyet, beden kitle indeksleri, total kolesterol (kol), migren hastalık süresi, başağrısının lokalizasyonu, aylık ortalama başağrısı sayısı, atakta kullanılan ilaçlar ve ekokardiyografi bulguları benzerdi. (p>0.05) Sonuç: Çalışmamızda kardiyovasküler risk faktörleri ile MWO hastalarında BCH gelişimi arasında ilişki bulmadık. Kardiyovasküler risk faktörleri dışındaki risk faktörleri ( genetik faktörler ve oksidatif stress vb) nin MWO’lı olgularda BCH gelişimindeki rolleri araştırılmalıdır. Anahtar sözcükler: Aurasız migren; risk faktörleri; serebral beyaz cevher hiperintensiteleri.

Introduction Migraine is a primary headache, with a prevalence of 11% worldwide.[14] The findings on neurological examination and brain imaging are expected to be normal as in other primary headache syndromes; therefore, magnetic resonance imaging (MRI) of the

cerebral cortex is performed to exclude secondary causes. But since the 1990’s, detection of cerebral white matter hyperintensities (WMHs) have been reported on the MRI of patients with migraine. A study reported that 19% of the 38 patients with migraine had focal hyperintense lesions on cerebral MRI.[5] An-

Department of Neurology, Ankara Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 16.03.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 25.07.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 08.11.2017

157

OCTOBER 2017

A RI PAIN other population-based study reported infratentorial lesions in 4.4% of the 295 patients with migraine.[7] WMHs can be seen in patients with migraine, both with and without aura (MWA and MWO, respectively), but a limited number of studies have been conducted including patients with MWO.[15] Different hypotheses have been proposed regarding the mechanisms underlying WMHs in patients with migraine, such as prolonged and repeated oligemia during migraine attacks affecting vulnerable, small, deeply penetrating arteries; vascular risk factors; endothelial dysfunction; genetic risk factors; use of antimigraine agents with vasoconstrictor effects; and cardiac abnormalities, including patent foramen ovale (PFO).[3] When the etiology of WMHs in the general population are reviewed, it is observed that WMHs reflect chronic small vessel ischemia. Cardiovascular risk factors, including hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, smoking, history of coronary artery disease, cerebrovascular disease, and dementia, and advanced age have been associated with an increased prevalence of WMHs.[9] Therefore, it is speculated that cardiovascular risk factors may also play an important role in the development of WMHs in patients with migraine. There are limited numbers of studies regarding the association between WMHs in patients with migraine and cardiovascular risk factors.[10, 16] Some studies have suggested that WMHs are subclinical marker for cardiovascular risk.[15] We aimed to investigate cardiovascular risk factors which may play a role in the development of WMHs in patients with MWO. We compared patients with MWO with and without WMHs to determine the difference in cardiovascular risk between the two groups.

Materials and Methods This study was conducted between June 2016 and January 2017 and included 21 patients with MWO who showed WMHs on brain MRI and 19 patients with MWO who showed normal findings on MRI (control group) at the Neurology Department Outpatient Polyclinic, Ankara Training and Research Hospital. The study was approved by Ankara Training and Research Hospital Ethics Committee. 158

Patient data, including history, family history, neurological examination findings, and laboratory findings were retrospectively reviewed. Patient characteristics, such as age, gender, migraine type, migraine duration, migraine headache duration, average number of headaches per month, localization of headache, smoking, previous use of oral contraceptive pills, were recorded. MWO was diagnosed according to the International Headache Society-III beta (IHS-III β) criteria.[6] Patients who had hypertension; diabetes mellitus; thyroid gland dysfunction; oncological, hematological, infectious, inherited, or neurological diseases other than migraine; or smoking or oral contraception history were excluded from the study. The levels of total cholesterol (col), triglycerides (tg), high-density lipoprotein (hdl), low-density lipoprotein (ldl), vitamin B12, homocysteine, folic acid, thyroid stimulating hormone, thyroxine, triiodothyronine, and vasculitis markers [antinuclear antibody (ANA), antidsDNA, antiphospholipid IgM and IgG antibodies, antineutrophil cytoplasmic autoantibody] were noted. The body mass index (BMI) was calculated by dividing the patient’s weight (kg) with height × height (m2) (acceptable BMI: preobesity, ≥25 and <30 kg/ m2; obesity, ≥30 kg/m2).[12] The reports of echocardiography (eco) and cerebral MRI were collected from patients’ medical files. Eco was recorded using Vivid 3 (General Electric Medical Systems, Norway) machine with a 2.5-MHz probe. Cerebral MRI was performed using Siemens Aera (1.5 Tesla; Aksial FSE T2, Aksiyal FLAIR, Aksial SE T1, Coronal FSE T2, T1 axial and sagittal DFOV: 20.1×23.0, tnk: 5.5 mm, TE: 8.90 ms, TR: 400.000 ms, T2 DFOV: 18.7×23.0, THK:5.5 mm, TE: 105.00 ms, TR: 3800.00 ms, Diff DFOV: 18.7×23.0, TE: 89.00 ms, TR: 6000.00 ms, THK: 4.0 mm) WMHs were defined as the presence of hyperintense lesions on T2-weighted MRI and FLAİR which are not hypointense on T1-weighted MRI and are >3 mm in size.[1] Statistical analysis The data was analyzed using the Statistical Package OCTOBER 2017

Cardiovascular Risk Factors and White Matter Hyperintensities in Patients with Migraine Without Aura

for Social Sciences (SPSS) for Windows 22.0 (SPSS Inc.,

Results

Chicago, IL). The Pearson’s chi-square and Fisher’s ex-

In total, 40 patients with MWO were investigated in the study. The average age was 36.23±9.40 (19–51) years; 95.5% (n=37) were females, and 7.5% (n=3) were males. Of the 40 patients, 21 (52.5%) had WMHs on MRI and were included in the “patient” group, whereas 19 (47.5%) did not have WMHs on MRI and were included in the “control” group. The demographic and clinical features of the groups are summarized in Table 1.

act tests were used to analyze cathegorical variables. The Student t-test was used to calculate statistical significance with normal distribution between two independent groups. The Mann–Whiteney U-test was used for evaluating statistical significance of non-normally distribuated data. The relationship between variables was analyzed using the Spearman correlation analysis. The statistical significance was accepted as p<0.05.

Age; gender; BMI; cholesterol, hdl, tg, ldl and levels;

Table 1. Clinical and demographic features of the patient and control groups

Patient group (n=21)

Control group (n=19)

Age (years) 41 (23-49) 39 (19-51) 0.452 Sex Male 2 (9.5) 1 (5.3) 1.000a Female 19 (90.5) 18 (94.7) 2 BMI (kg/m ) 26.95 (19.30-39.24) 24.20 (17.90-31.20) 0.205 Total cholesterol 188 (95-255) 188 (112-258) 0.957 HDL 50 (35-96) 50 (35-55) 0.611 LDL 105 (69-165) 110 (51-176) 0.768 Triglycerides 111 (41-346) 120 (57-195) 0.830 Migraine duration (years) 8 (1-25) 4 (1-30) 0.307 Associated symptoms Nausea 20 (95.2) 19 (100) 1.000a Photophobia 18 (85.7) 18 (94.7) 0.607a Phonophobia 13 (61.9) 7 (26.8) 0.113 Headache duration (hours) 12 (4-72) 24 (2-72) 0.810 Headache localization Bilateral 13 (61.9) 7 (36.8) 0.113 Left 5 (23.8) 9 (47.4) 0.119 Right 9 (42.9) 10 (52.6) 0.536 Average number of attacks per month 5 (0.5-30) 4 (1-15) 0.117 Medication for attack Tryptans 4 (19.0) 3 (15.8) 1.000a NSAII 17 (81.0) 16 (84.2) Echocardiography findings Pathology not found 19 (90.5) 16 (84.2) 0.654a Pathology found 2 (9.5) 3 (15.8) Pathologies detected on echocardiography ASD 1 (4.8) 0 IAS 1 (4.8) 0 Minimal MY 0 3 (15.8) aFisher’s Exact Test. HDL: High-density lipoprotein; LDL: Low-density lipoprotein; ASD: Atrial septal defect; IAS: Interatrial septal defect TG: Triglycerides.

OCTOBER 2017

159

A RI PAIN Table 2. MRI findings of the patient group Number of WMHs 5-10 1-4 WMH localisation# Periventricular Parietal Frontal

17 (81.0) 4 (19.0) 18 (85.7) 3 (14.3) 3 (14.3)

There were more than one localization, percentages were calculated by patient number.

migraine duration; localization of headache; average number of headaches per month; medications for headache attack; and eco findings were similar between the two groups (p>0.05) (Table 1). In the patient group, 81.0% (n=17) of patients had 5–10 WMHs on MRI, and 19% had 1–4 WMHs. The location of WMHs were periventricular in 85.7% (n=15) of patients, parietal in 14.3% (n=3), and frontal in 14.3% (n=3). The MRI findings of the patient group are summarized in Table 2.

Discussion In this study, we aimed to investigate the cardiovascular risk factors associated with the development of WMHs. We did not find any statistically significant difference between the patient and control groups regarding blood lipid profile, BMI, and eco findings. Thus, we concluded that these risk factors were not associated with the development of WMHs. Prolonged and repeated oligoemia during migraine attacks may affect the vulnerable, small, deeply penetrating arteries, and local critical hypoperfusion may lead to minor brain injury (white matter lesions). This mechanism explains the occurrence of WMHs in patients with MWO, but it is not clearly defined in case of MWO.[3] Other risk factors (genetic predisposition and/or oxidative stress) which may lighten the mechanism of WMHs occurrence may need to be investigated. The association between cardiovascular risk factors and migraine has been previously studied. The re160

sults of our study are consistent with those of two previous studies that included a large sample size. In one prospective cohort study, 23840 patients with migraine without angina or cerebrovascular disease and who were aged ≥45 years were followed up for 10 years; MWO was not associated with an increased risk of cerebrovascular diseases. In another population-based cohort study including 18725 males and females, the occurrence of death due to cardiovascular disease, coronary artery disease, and stroke was higher in patents with MWO than in non-headache controls, but no statistically significant difference was detected when patients with MWO and nonmigraine headache were compared with non-headache controls.[2] On the other hand, some studies have reported increased risk. In one study, 48713 patients with migraine were evaluated in terms of blood pressure, BMI, serum total and high-density lipoprotein levels, and cholesterol levels. The 10-year Framingham risk score was more prominent in patients with MWO. The increase in Framingham risk score was then calculated. A lower risk when compared to patients with MWA, an increase in Framingham risk score was detected, and this increase was speculated to be the cause of low physical activity, smoking, and increase in BMI.[14] Another study proposed that patients with migraine, especially MWA, were more commonly diagnosed with hypercholesterolemia, diabetes, and hypertension compared with controls.[2] Cardiovascular risk factors and WMHs development have also been previously studied. A study examined 90 patients (70 MWO and 20 MWA) to determine the association between WMHs and cardiovascular risk factors; of these, 29 (32.2%) had WMHs. On comparing WMH-positive and WMH-negative migraine patients, cardiovascular risk factors, such as smoking status, mean BMI, and serum col levels did not differ between the two groups, as we observed in our stud. [16] Similarly, another study evaluated 50 WMH-positive patients (23 MA, 15 MWA, and 12 with chronic daily headache) and 50 MRI-normal subjects and found no statistically significant difference regarding the history of hypertension, smoking, and hypercholesterolemia between the two groups.[10] We also found that WMHs in our patients were mulOCTOBER 2017

Cardiovascular Risk Factors and White Matter Hyperintensities in Patients with Migraine Without Aura

tiple and were located periventricularly. However, a study that evaluated 44 patients with migraine (18 MWA and 26 MWO) for the presence of WMHs reported that 19 of them (12 MWA and 7 MWO) had WMHs, which was most commonly located in the subcortical region and in deep white matter. In addition, 63% of the patients had multiple (≥9) WMHs, mostly located in the frontal lobe.[13] Kruit et al reported that 13 of the 295 patients with migraine had WMH, and their lesions were mostly located in the pons.[7] The typical locations of the occurrence of WMH should be considered during differential diagnosis. When WMHs is detected, clinicians should exclude secondary causes of migraine or complicated conditions, such as CADASIL , and monitor disease progression.[3] In a previous study, 41 patients with MWA were followed up for 33 months, and 19.5% showed an increase in the number of WMHs lesions. Although the increase in the number of WMHs lesions has been previously reported in longitudinal studies of migraine, patients with MWA and MWO were not found to be at a risk of cognitive decline.[4,11] A recently published review paper stated that MWO may not have a direct causal relationship with lead stroke, but may share genetics, risk factors, and comorbidities with stroke. Therefore, such patients are advised for smoking cessation and oral contraceptive abstinence. In selected cases, migraine prophylaxis which is beneficial to reduce both migraine attacks and vascular risk, should be considered.[8] There are some limitations of our study. A limited number of patients have been included in this study, and migraine headache severity could not be evaluated from the patients’ data. Future studies may be planned with a large number of patients and for investigating the role of genetic factors and oxidative stress in the development of WMHs.

Conclusion We did not find any association between cardiovascular risk factors and WMHs development in patients with MWO. Risk factors other than cardiovascular risk factors (genetic factors and oxidative stress) must be studied in future. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

OCTOBER 2017

References 1. Aradi M, Schwarcz A, Perlaki G, Orsi G, Kovács N, Trauninger A, et al. Quantitative MRI studies of chronic brain white matter hyperintensities in migraine patients. Headache 2013;53(5):752–63. 2. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M, et al. Migraine and cardiovascular disease: a population-based study. Neurology 2010;74(8):628–35. 3. Colombo B, Dalla Libera D, Comi G. Brain white matter lesions in migraine: what’s the meaning? Neurol Sci 2011;32 Suppl 1:S37–40. 4. Erdélyi-Bótor S, Aradi M, Kamson DO, Kovács N, Perlaki G, Orsi G, et al. Changes of migraine-related white matter hyperintensities after 3 years: a longitudinal MRI study. Headache 2015;55(1):55–70. 5. Fazekas F, Koch M, Schmidt R, Offenbacher H, Payer F, Freidl W, et al. The prevalence of cerebral damage varies with migraine type: a MRI study. Headache 1992;32(6):287–91. 6. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 7. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD. Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study. Cephalalgia 2010;30(2):129–36. 8. Lee MJ, Lee C, Chung CS. The Migraine-Stroke Connection. J Stroke 2016;18(2):146–56. 9. Porter A, Gladstone JP, Dodick DW. Migraine and white matter hyperintensities. Curr Pain Headache Rep 2005;9(4):289–93. 10. Rao R, Rosati A, Liberini P, Gipponi S, Venturelli E, Sapia E, et al. Cerebrovascular risk factors and MRI abnormalities in migraine. Neurol Sci 2008;29 Suppl 1:S144–5. 11. Rist PM, Kurth T. Migraine and cognitive decline: a topical review. Headache.2013;53(4):589–98. 12. Rouiller N, Marques-Vidal P. Prevalence and determinants of weight misperception in an urban Swiss population. Swiss Med Wkly 2016;146:w14364. 13. Seneviratne U, Chong W, Billimoria PH. Brain white matter hyperintensities in migraine: clinical and radiological correlates. Clin Neurol Neurosurg 2013;115(7):1040–3. 14. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27(3):193–210. 15. Tana C, Tafuri E, Tana M, Martelletti P, Negro A, Affaitati G, et al. New insights into the cardiovascular risk of migraine and the role of white matter hyperintensities: is gold all that glitters? J Headache Pain 2013;14:9. 16. Toghae M, Rahimian E, Abdollahi M, Shoar S, Naderan M. The Prevalence of Magnetic Resonance Imaging Hyperintensity in Migraine Patients and Its Association with Migraine Headache Characteristics and Cardiovascular Risk Factors. Oman Med J 2015;30(3):203–7. 17. Winsvold BS, Hagen K, Aamodt AH, Stovner LJ, Holmen J, Zwart JA. Headache, migraine and cardiovascular risk factors: the HUNT study. Eur J Neurol 2011;18(3):504–11.

161

Agri 2017;29(4):162-166

doi: 10.5505/agri.2017.83584

A RI PAIN

OLGU SUNUMU/CASE REPORT

Pediyatrik olgularda roküronyum enjeksiyon ağrısının azaltılmasında roküronyum uygulama hızı ve remifentanilin etkisi Effect of rocuronium administration rate and remifentanil on prevention of rocuronium injection pain in pediatric cases Hatice ŞİMŞEK ÜLKÜ1, Yasemin GÜNEŞ2, Murat ILGINEL2, Ebru BİRİCİK2, Feride KARACAER2 Özet Amaç: Bu çalışmada genel anestezi alması planlanan pediatrik olgularda yavaş ve hızlı rokuronyum enjeksiyonu öncesi uygulanan remifentanilin, hemodinamik değişiklikler ve rokuronyum enjeksiyon ağrısı üzerine olan etkisini belirlemeyi hedefledik. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 5-15 yaş arasında, ASA I-II grubu 120 pediatrik hasta alındı. Birinci gruba (Grup A) rokuronyum yavaş enjeksiyonundan önce 4ml salin, ikinci gruba (Grup B) rokuronyum yavaş enjeksiyonundan önce 0,5µg kg-1 remifentanil, üçüncü gruba (Grup C) rokuronyum hızlı enjeksiyonundan önce 4ml salin, dördüncü gruba (Grup D) rokuronyum hızlı enjeksiyonundan önce 0,5µg kg-1 remifentanil verildi. Rokuronyum enjeksiyonu sırasında hastaların çekme yanıtları 0-3 puanlı çekme yanıt skoruna göre kaydedildi. Hemodinamik parametreler kaydedildi. Bulgular: Remifentanil yapılan gruplarda rokuronyum enjeksiyonu sonrası 1. dk’ da plasebo yapılan gruplara göre kalp atım hızı ölçümleri daha düşük bulundu. Hastaların çekme yanıt skorları incelendiğinde yanıtsızlık oranının en yüksek olduğu gruplar B (%66.7) ve D grupları ( %70) idi. Yanıt olmayan hasta sayısı salin uygulanan A ve C gruplarında 9 iken, remifentanil uygulanan B grubunda 20, D grubunda 21 idi. Jeneralize yanıt ise en çok ( %20) A ve C gruplarında görüldü. Sonuç: Pediyatrik olgularda rokuronyuma bağlı gelişen enjeksiyon ağrısında enjeksiyon hızının etkisinin olmadığı, rokuronyum öncesi yapılan remifentanilin ciddi hemodinamik değişikliklere yol açmaksızın enjeksiyon ağrısını enjeksiyon hızı ile ilişkisiz olarak önemli oranda azalttığı kanısına varıldı. Anahtar sözcükler: Enjeksiyon ağrısı; enjeksiyon hızı; pediyatrik hastalar; remifentanil; roküronyum.

Summary Objectives: In this study, we aimed to determine the effect of remifentanil administration prior to slow and fast rocuronium infusion on hemodynamic changes and rocuronium injection pain in pediatric patients. Methods: In total, 120 5–15-year-old ASA score I/II pediatric patients were included in the study. Group A: slow rocuronium injection-saline; group B: slow rocuronium injection (0.6 mg/kg IV)-remifentanyl; group C: fast rocuronium injection-saline; and group D: fast rocuronium injection-remifentanyl. Withdrawal movement after rocuronium injection was recorded based on a 3-point response to withdrawal score. Hemodynamic parameters were recorded. Results: One minute after rocuronium injection, HR values were found to be lower in remifentanil groups (p: 0.0001; 101.4±22.1, p: 0.003; 99.8±18.3 in group B and D, respectively) compared with those in placebo groups (p: 0.025; 107.4±21.7, p: 0.012; 114.0±16.4 in group A and C, respectively). With respect to the response to withdrawal scores, unresponsiveness rates were the highest in group B (66.7%) and group D (70%). The number of non-responder patients was 9 in saline-administered groups (group A and C), whereas it was 20 and 21 in remifentanil-administered groups (group B and D, respectively). Generalized responses were observed predominantly in groups A (20%) and C (20%). Generalized responses were highest in groups A (20%, n=6) and C (20%, n=6). Conclusion: There was no impact of infusion speed on rocuronium injection pain in pediatric cases, whereas it is concluded that remifentanil administration prior to rocuronium injection considerably reduced rocuronium injection pain regardless of injection speed and without serious hemodynamic changes. Keywords: Injection pain; injection rate; pediatric patients; rocuronium; remifentanil.

Kozan Devlet Hastanesi, Adana Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Adana 1 Kozan Public Hospital, Adana, Turkey 2 Deparment of Anesthesiology, Cukurova University, Adana, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted): 06.06.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision): 25.07.2017 Online yayımlanma tarihi (Available online date): 13.11.2017

162

OCTOBER - EKIM 2017

Pediyatrik olgularda roküronyum enjeksiyon ağrısının azaltılmasında roküronyum uygulama hızı ve remifentanilin etkisi

Giriş Rokuronyum yaygın kullanımı olan, orta etki süreli, etki başlangıç süresi kısa, steroid yapılı bir nöromusküler bloker ajandır. Anestezi uygulamalarında rokuronyum enjeksiyonuna bağlı ağrı, sıklıkla görülen bir yan etkidir.[1] Propofol veya tiyopentalle yapılan genel anestezi indüksiyonundan sonra rokuronyum enjeksiyonu sırasında veya sonrasında bilinci kapalı olan hastalarda dahi %85 oranında sıklıkla kol çekme ya da yaygın vücut hareketi görülebilmektedir. [2] Bu çekme hareketleri venöz kanülün çıkması veya gastrik içeriğin aspirasyonu gibi komplikasyonlara yol açabilir.[3, 4] Enjeksiyon ağrısını azaltmak amacıyla lidokain, esmolol, ketamin, opioidler, deksmedetomidin, asetaminofen, nötralize edilmiş rokuronyum gibi çeşitli tedavi yaklaşımları denenmiştir. Remifentanil ise hızlı etki başlangıçlı ve çok kısa etki süreli,kan ve doku esterazları tarafından metabolize olan muopioid agonisti analjezik etkili bir ilaçtır. Çalışmamızda birincil amaç pediyatrik hastalarda remifentanilin roküronyum enjeksiyon ağrısına etkisinin değerlendirilmesi, ikincil amaç ise rokuronyumun yavaş ve hızlı enjeksiyonunun rokuronyum enjeksiyon ağrısına ve hemodinami üzerine etkisinin değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntemler Etik kurul izni ve hastalardan veya ebeveynlerinden bilgilendirilmiş onamı alınarak, Kulak Burun Boğaz ve Göz Klinikleri’nde elektif operasyon geçirmesi planlanan ASA (American Society of Anesthesiologists) Ι-ΙΙ grubu 5-15 yaş 120 çocuk hasta prospektif, randomize, kontrollü, tek kör çalışmaya dahil edildi. Çalışmada kullanılan ilaçlara alerji öyküsü olan hastalar, ASA ΙΙΙ-ΙV hastalar, anestezi öncesi damar yolu açılmasına izin vermeyen ve çalışmaya katılmak istemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Operasyondan 30 dk önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına getirilen hastalara el sırtından 22 G kanül ile geniş bir ven tercih edilerek damar yolu açıldı. Hastalara yapılacak cerrahi işleme göre ve yaşa göre 4-10mL kg h-1 olacak şekilde %5 dekstroz%0.45’lik NaCl ya da %0.9 NaCl infüzyonuna başlandı. Premedikasyon yapılmayan hastalar operasyon odasına alınıp, rutin elektrokardiyografi (Dräger Fabius İnfinity Kappa EKG monitörü), noninvaziv sistolik (SKB) ve diyastolik (DKB) kan basıncı(Dräger Fabius İnfinity Kappa Kan Basıncı Modülü) ve periferik arteryal oksijen satürasyonu ( SpO2) (Masimo-RaOCTOBER - EKIM 2017

inbow SET Pulse Oximeters Radical-7) ile monitörize edildi. Preoperatif dönem hemodinamik parametreleri (sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı, kalp atım hızı, periferik oksijen satürasyonu) kaydedildi. Tüm hastalara %2.5’ luk tiyopental 5mg/kg intravenöz yol ile anestezi indüksiyonu yapılıp, balon maske ile hastalar ventile edildi. Ventile edilebilen tüm hastalara rokuronyum 0.6mg kg-1 olarak verildi. Kapalı zarf usulu rastgele gruplara ayrılan hastalardan Grup A’ya rokuronyum yavaş enjeksiyonundan önce 4ml salin verildi. Grup B’ye rokuronyum yavaş enjeksiyonundan önce 0,5µg kg-1 remifentanil verildi. Grup C’ye rokuronyum hızlı enjeksiyonundan önce 4ml salin, Grup D’ye rokuronyum hızlı enjeksiyonundan önce 0.5 µg kg-1 remifentanil verildi. Kronometre tutularak intravenöz rokuronyum yavaş enjeksiyonu 1dk’da, rokuronyum hızlı enjeksiyonu 5 sn’de yapıldı. Rokuronyum enjeksiyonu sırasında hastaların çekme yanıtları Borgeat ve ark.’nın[7] oluşturduğu 0-3 Puanlı Skala-Çekme Yanıt skoruna (0 puan: yanıt yok, 1 puan: yalnızca el bileğinde çekme yanıtı, 2 puan: yalnızca kolda hareket; dirsek ve omuz çekme yanıtı, 3 puan: jeneralize yanıt; birden fazla ekstremitede yanıt) göre gözlendi ve kaydedildi. Anestezi idamesi rokuronyum uygulandıktan sonra 50 O2+%50 azot protoksit+desfluran(%6) ile sağlandı. Rokuronyum enjeksiyonudan yaklaşık 3dk sonra yeterli kas gevşekliği sağlandığında hastalar uygun endotrakeal tüp ile entübe edildi. End-tidal CO2 kapnograf (Dräger Scio Four Oxiplus) ile monitörize edildi. Operasyon süresince end-tidal CO2 35-45 aralığında tutuldu. Hemodinamik parametreler preoperatif, indüksiyon, roküronyum, salin veya remifentanil sonrası 1. ve 3.dk’ da, ekstübasyon ve postoperatif dönemde kaydedildi. Operasyon bitiminde nöromuskuler blokerin etkisini antagonize etmek için hastalara atropin ( 0.015-0.020mg kg-1) ve neostigmin (0.05mg kg-1) uygulandı. Yeterli tidal volüm oluşturan ve uyaranlara yeterli yanıt veren hastalar ekstübe edildi. Hastalar postoperatif bakım ünitesine alındı. İstatistiksel Analiz Verilerin istatistiksel analizinde SPSS ( Statistic Package for Social Science 17.0, Chicago IL, USA) paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında dağılımlar kontrol edildi, normal dağılım gösteren parametreler için Tek Yönlü Varyans Analizi Anova, normal dağılım göstermeyen parametrelere de Kruscal Wallis testi kullanıldı. SAB, DAB gibi tekrarlı öl163

A RI PAIN çüm karşılaştırılmalarında tekrarlı ölçüm varyans analizi kullanıldı. Çekme yanıt skor ve grup karşılaştırmasında ki-kare testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem değeri 0.05 olarak alındı. Grafiksel gösterimlerde line ve bar grafiklerinden faydalanıldı. Örneklem büyüklüğü Na ve ark.’nın[9] çalışmasına dayandırılarak çekme hareketinde %40 azalma ve %5 anlamlılık ve %90 güçte grup başına 30’ ar hasta olarak hesaplanmıştır.

Bulgular

Tablo 2. Grupların çekme yanıt skoru dağılımı Grup A n %

Grup B n %

Hastaların ekstremite çekme yanıt skorları incelendiğinde (Tablo 2) yanıtsızlık oranının en yüksek olduğu grupların B (%66.7) ve D grupları olduğu (%70) belirlendi. Yanıt olmayan hasta sayısı salin uygulanan A ve C gruplarında 9 iken, remifentanil uygulanan B grubunda 20, D grubunda 21 idi. Jeneralize yani tüm vücutta olan yanıt ise en çok A (%20) ve C (%20) gruplarında görüldü. Jeneralize yanıt görülen hasta sayısı salin uygulanan A ve C gruplarında 6 iken remifentanil uygulanan B ve D gruplarında 1 idi. Grup A ve C arasında çekme yanıtı açısından istatistik olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=1.000). Grup B ve D arasında da çekme yanıtı açısından istatistik olarak anlamlı bir fark tesbit edilmedi (p=0.974). Ancak Grup A ve C’nin çekme yanıt skor dağılımlarının Grup B ve D den istatistik olarak farklı olduğu belirlendi. Grupların çekme yanıt skor dağılımı Şekil 1’ de gösterilmiştir.

Grup D n %

Çekme yanıt skoru 1 Yanıt yok

9 30

20 66.7

Yalnızca el bileğinde

7 23.3

5 16.7

7 23.3

5 16.6

21 70.0

Yalnızca kolda hareket 8 26.7

4 13.3

8 26.7

3 10.0

Jeneralize yanıt

6 20.0

çekme yanıtı 6 20.0

3.3

Çalışmaya kabul edilen 120 hastanın yaş ortalamaları 8.5±3.2 (1-15) idi. Gruplar arasında yaş ve kilo açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (Tablo 1). SKB ve DKB ölçümleri ile Sp02 değerleri karşılaştırıldığında preoperatif, indüksiyon, rokuronyum sonrası, salin veya remifentanil sonrası 1 ve 3. dk. da, ekstübasyon ve postoperatif dönemlerde yapılan ölçümleri gruplara göre kıyaslandığında istatistik olarak bir fark saptanmadı. Kalp hızı ölçümlerinin preoperatif, indüksiyon, rokuronyum sonrası, salin ve remifentanil sonrası 3. dk, ekstübasyon ve postoperatif dönemlerde yapılan ölçümleri gruplara göre kıyaslandığında istatistik olarak fark saptanmadı. Sadece grup C’ de 1. dk da kalp atım hızlarının diğer gruplardan daha yüksek olduğu belirlendi (P=0.012).

Grup C n %

3.3

Yanıt yok Yalnızca el bileğinde Yalnızca kolda Jeneralize yanıt

25 20 15 10 5 0

Grup A

Grup B

Grup C

Grup D

Şekil 1. Grupların çekme yanıt skorları.

Tartışma Bu çalışmada roküronyum enjeksiyonu öncesi remifentanil uygulamasının roküronyum enjeksiyon ağrısına etkileri araştırılmış ve yavaş veya hızlı roküronyum uygulanan hastaların her ikisinde de enjeksiyona bağlı çekme hareketinin azaltılmasında etkili olduğu gözlenmiştir. Enjeksiyon ağrısı bilinçsiz hastalarda hem enjeksiyonun yapıldığı elde ve kolda refleks çekilme hareketlerine hem de vücutta jeneralize hareketlere sebep olabilir. Ağrının oluşmasında solüsyonun pH ya da ozmolalitesinin yanı sıra, kinin, histamin gibi endojen mediyatörlerin ve diğer inflamatuar mediyatörlerin C-nosiseptörlerini aktive etmesi ileri sürülen mekanizmalardandır.[5-8]

Tablo 1. Demografik özellikler

Grup A (n=30)

Grup B (n=30)

Grup C (n=30)

Grup D (n=30)

Ort±SS Med(Min-Maks) Ort±SS Med(Min-Maks) Ort±SS Med(Min-Maks) Ort±SS Med(Min-Maks) p Yaş 9.4±2.2 8(5-14) 9.1±3.3 9(5-15) 7.6±2.7 7(5-14) 9.0±2.9 8(5-14) 0.28 Kilo 31.2±18.2 26(11-100) 29.5±14.6 24(13-65) 24.9±10.9 23(12-56) 30.1±14.5 24(13-68) 0.44

164

OCTOBER - EKIM 2017

Pediyatrik olgularda roküronyum enjeksiyon ağrısının azaltılmasında roküronyum uygulama hızı ve remifentanilin etkisi

Rokuronyum enjeksiyon ağrısını önlemek için remifentanil ile çok sayıda çalışma yapılmıştır. Çocuklarda yapılan bir çalışmada, sevofluran inhalasyonu ile birlikte intravenöz remifentanil uygulandığında geri çekme hareketinin belirgin olarak daha az olduğu bildirilmiştir.[9] Bu nedenle çalışmamızda anestezi idamesinde kullanılan volatil anestezik ajan (desfluran) rokuronyum enjeksiyonuna bağlı geri çekme yanıtını etkileyebileceğinden, volatil anestezik ajan rokuronyum enjeksiyonu sonrasında kullanılmıştır. Yaptığımız çalışmada remifentanil kullandığımız grup B ve D‘ de sırasıyla %66.7 ve %70 hastada çekme yanıtı gözlenmemiştir ve her iki gruptan sadece birer hastada (%3.2) jeneralize çekme hareketi gözlenmiştir. Remifentanilin kullanılmadığı A ve C gruplarında ise jeneralize çekme hareketi daha yüksek oranda gözlenmiştir (%20). Çalışmamıza benzer olarak, Kim ve ark.’nın pediyatrik hasta grubunda yaptıkları çalışmada remifentanil ön tedavisiyle geri çekme hareketinde %71’lik azalma sağladıklarını ve remifentanil grubunda hiçbir hastada jeneralize hareket görülmediğini bildirmişlerdir.[10] Ahmad ve ark.[11] enjeksiyon ağrısının önlenmesinde opioidlerin pik konsantrasyona ulaştığında etkin olduğunu iddia etmişlerdir. Plass ve ark ise pik etkiden dolayı rokuronyum enjeksiyonundan 1dk önce remifentanil uygulamışlardır.[12] Diğer taraftan opioid reseptörlerinin yanlızca dorsal kök ganglionlarında ve primer afferent sinirlerin santral terminalinde değil, periferal sensöriyal sinir terminallerinde yer aldığı bilinmektedir. Ayrıca opioid reseptörleri sinir sistemine ek olarak tüm vücutta vasküler endotelyumda da bulunmaktadır.[13] Bu durumda rokuronyuma bağlı enjeksiyon ağrısının azaltılmasında remifentanilin santral etkisinin yanı sıra periferik etkisinin de rolü olduğu düşünülebilir. Bizim çalışmamızda rokuronyum enjeksiyonundan 15 sn önce remifentanil (30 saniyede) uygulanması sonlandırılmıştır ve geri çekilme hareketlerinde literatürle benzer oranda azalma sağlandığı dikkati çekmiştir. Remifentanil ile turnikesiz ve turnikeli yapılan bir çalışmada remifentanil+turnike kullanılan grupta geri çekme hareketinin sadece remifentanil kullanılan gruba göre çok daha yüksek olduğu gösterilmiştir.[14] Bu da periferik etkinin rolünün az olduğunu desteklemektedir. Remifentanilin kardiyovasküler sistem üzerine olan etkisi bradikardi ve arteryal kan basıncındaki düşmedir.[15] Bizim çalışmamızda remifentanil uygulaması hemodinamik yanıtı etkilememiştir. Bu remifentanil uygulanmasından sonra etkisinin başlanmasının beklenmemiş olmasına dayandırılabilir. OCTOBER - EKIM 2017

Roküronyum uygulanması gerek erişkin gerekse pediyatrik hastaların çoğunda yoğun bir ağrıya sebep olmaktadır.[2, 10, 16] Rokuronyum enjeksiyon ağrısı için kabul edilmiş çeşitli mekanizmalar olmasına rağmen gerçek mekanizma halen belirsizdir. Rokuronyum enjeksiyon ağrısının olası sebebinin düşük pH olduğu bildirilmiştir. Buna karşın tek başına düşük pH enjeksiyon ağrısını açıklamaya yetmemektedir. Tuncali ve ark.[5] %0.9 SF ile 0.5 mg ml-1 olacak şekilde rokuronyumun dilüe edilmesinin uyanık yetişkin hastalarda rokuronyuma bağlı ağrıyı ortadan kaldırdığını bildirmişlerdir, ayrıca bu çalışmada kullanılan solüsyonların osmolaritesi ve pH değerinin gruplar arasında farklı olmadığı rapor edilmiştir. Rokuronyum enjeksiyon ağrısının patofizyolojisindeki diğer mekanizmalar arasında; doğrudan venöz nosiseptörleri irrite eden kinin gibi lokal mediatörlerin salınması ve C nosiseptörlerini doğrudan aktive edebilen aminosteroidal nöromusküler blokörlerin allojenik etkisi sayılabilir.[17-21] Literatürde rokuronyum enjeksiyon hızının ve veriliş şeklinin enjeksiyon ağrısına ve geri çekme hareketine etkisi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Lee ve ark.’larının[20] erişkinlerde turnike kullanılarak yaptıkları çalışmalarında rokuronyuma bağlı çekme yanıtının en yoğun 10 sn’de yapılan yavaş rokuronyum uygulamasıyla olduğunu belirtmişlerdir. Baek ve ark.’da[21] 5sn’de iv bolus ve 1dk’da iv infüzyon şeklinde 0.6 ve 0.9mg/kg rokuronyum uygulamışlar ve geri çekme hareketi insidansı ile şiddetinin, infüzyon grubunda belirgin olarak daha düşük olduğunu vurgulamışlardır. Shin ve ark.’larının[22] yapmış olduğu çalışma 171 çocuk hasta dört gruba ayırarak; dilüe edilmemiş rokuronyum(10mg ml-1) ve dilüe edilmiş rokuronyum (1mg ml-1), 5sn ve 1dk’da enjekte edilerek rokuronyum sonrası geri çekme yanıtı değerlendirilmiştir. Dilüe edilmiş ve edilmemiş yavaş enjeksiyonun geri çekilme yanıtında azalma sağladığını, en belirgin azalmanın ise dilüe edilmiş 1 dk’da yapılan yavaş rokuronyum enjeksiyonu ile sağlandığını bildirmişlerdir. Bu çalışmalarda uygulama tekniğinin önemli olduğu, rokuronyum infüzyon tekniği ile rokuronyum dilüsyon yöntemlerinin başarı oranlarının benzer olduğu vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda Borgeat ve ark.[7] tarafından tanımlanmış çekme yanıt skoru kullanılmış olup, geri çekme yanıtında rokuronyumun hızlı ve yavaş yapılması açısından bir fark saptanmamış, 5 sn’de yapılan hızlı rokuronyum enjeksiyonu (Grup A) ile 1 dk’da yapılan yavaş rokuronyum enjeksiyonu (Grup C) arasında ekstremitenin çekme yanıtı insidansının birbirine benzer olduğu gözlenmiştir. Roküronyumun enjeksiyonu sırasında infüzyon pompası kullanılmadığından sabit infüz165

A RI PAIN yon hızında verilememiş ve küçük boluslar halinde (özellikle düşük vücut ağırlığı olan çocuklarda) uygulanmış olabileceğinden yavaş veya hızlı enjeksiyon arasında çekme yanıt skorlarında fark bulunamamış olabilir. Bu durum limitasyonlarda belirtilmiştir. Rokuronyum enjeksiyonuna bağlı ortaya çıkan geri çekme hareketini engellemek için çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Bu amaçla lidokain, esmolol, ketamin, opioidler, deksmedotimidin, asetaminofen, nötralize edilmiş rokuronyum, dilüsyon metodu gibi tedavi modaliteleri denenmiştir.[2, 23-26] Bu çalışma bazı limitasyonlar içermektedir. Bunlar arasında uygulanan roküronyum dilüe edilmeden ve infüzyon pompası kullanılmadan IV verilmiştir. Bu da düşük doz gerektiren vücut ağırlığı az olan çocuklarda yavaş enjeksiyonu biraz zorlu hale getirmiştir. Aynı zamanda yaş dağılımına bağlı olarak kilo ve vücut kitle indeksi göz önünde bulundurulmamış ve ağrıya yanıtı etkilememsi için hastalara premedikasyon uygulanmamıştır.

Sonuç Pediyatrik olgularda rokuronyuma bağlı gelişen enjeksiyon ağrısında enjeksiyon hızının etkisinin olmadığı, rokuronyum öncesi yapılan remifentanilin ciddi hemodinamik değişikliklere yol açmaksızın enjeksiyon ağrısını enjeksiyon hızı ile ilişkisiz olarak önemli oranda azalttığı kanısına varılmıştır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Steegers MA, Robertson EN. Pain on injection of rocuronium bromide. Anesth Analg 1996;83(1):203. 2. Yavascaoglu B, Kaya FN, Ozcan B. Esmolol pretreatment reduces the frequency and severity of pain on injection of rocuronium. J Clin Anesth 2007;19(6):413–7. 3. Lui JT, Huang SJ, Yang CY, Hsu JC, Lui PW. Rocuronium-induced generalized spontaneous movements cause pulmonary aspiration. Chang Gung Med J 2002;25(9):617–20. 4. Yoon JY, Kim HK, Kwon JY, Shin SW, Kim KH, Kim WS, et al. EC(50) of remifentanil to prevent withdrawal movement associated with injection of rocuronium. J Anesth 2010;24(2):182–6. 6. Lockey D, Coleman P. Pain during injection of rocuronium bromide. Anaesthesia 1995;50(5):474. 7. Borgeat A, Kwiatkowski D, Ruetsch YA. Spontaneous movements associated with rocuronium injection: the effects of prior administration of fentanyl. J Clin Anesth 1997;9(8):650–2. 8. Blunk JA, Seifert F, Schmelz M, Reeh PW, Koppert W. Injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of nociceptive nerve endings. Eur J Anaesthesiol 2003;20(3):245–53.

166

9. Na YC, Lee HG, Lee SH, Jang EA, Yoon MH. The efficacy of sevolflurane inhalation alone or its combination with intravenous remifentanil against withdrawal movements on rocuronium injection in children. Korean J Anesthesiol 2014;67(6):373–7. 10. Kim JY, Kim JY, Kim YB, Kwak HJ. Pretreatment with remifentanil to prevent withdrawal after rocuronium in children. Br J Anaesth 2007;98(1):120–3. 11. Ahmad N, Choy CY, Aris EA, Balan S. Preventing the withdrawal response associated with rocuronium injection: a comparison of fentanyl with lidocaine. Anesth Analg 2005;100(4):987–90. 12. Glass PS, Hardman D, Kamiyama Y, Quill TJ, Marton G, Donn KH, et al. Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil (GI87084B). Anesth Analg 1993;77(5):1031–40. 13. Lesniak A, Lipkowski AW. Opioid peptides in peripheral pain control. Acta Neurobiol Exp (Wars) 2011;71(1):129–38. 14. Yoon JR, Jeon Y, Yoo Y, Shin HJ, Ahn JH, Lim CH. The analgesic effect of remifentanil on prevention of withdrawal response associated with the injection of rocuronium in children: no evidence for a peripheral action. J Int Med Res 2010;38(5):1795–800. 15. Gezer A, Arslan G, Berkel G, Sezen Ö, Gürsu T, Arıkan Z. Comparison of remifentanil, alfentanil, fentanyl in atteunuation of the haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2002;1:16–9. 16. Chiarella AB, Jolly DT, Huston CM, Clanachan AS. Comparison of four strategies to reduce the pain associated with intravenous administration of rocuronium. Br J Anaesth 2003;90(3):377–9. 17. Klement W, Arndt JO. Pain on i.v. injection of some anaesthetic agents is evoked by the unphysiological osmolality or pH of their formulations. Br J Anaesth 1991;66(2):189–95. 18. Kindgen-Milles D, Klement W, Arndt JO. The nociceptive systems of skin, paravascular tissue and hand veins of humans and their sensitivity to bradykinin. Neurosci Lett 1994;181(12):39–42. 19. Blunk JA, Seifert F, Schmelz M, Reeh PW, Koppert W. Injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of nociceptive nerve endings. Eur J Anaesthesiol 2003;20(3):245–53. 20. Lee YC, Jang YH, Kim JM, Lee SG. Rapid injection of rocuronium reduces withdrawal movement on injection. J Clin Anesth 2009;21(6):427–30. 21. Baek SH, Woo CM, Lee HJ, Yoon JY, Kwon JY, Shin SW. Rocuronium-induced withdrawal movements associated with different Rocuronium injection method. Paediatr Anaesth 2008;18(6):515–9. 22. Shin YH, Kim CS, Lee JH, Sim WS, Ko JS, Cho HS, et al. Dilution and slow injection reduces the incidence of rocuronium-induced withdrawal movements in children. Korean J Anesthesiol 2011;61(6):465–9. 23. Shevchenko Y, Jocson JC, McRae VA, Stayer SA, Schwartz RE, Rehman M, et al. The use of lidocaine for preventing the withdrawal associated with the injection of rocuronium in children and adolescents. Anesth Analg 1999;88(4):746–8. 24. Memiş D, Turan A, Karamanlioğlu B, Süt N, Pamukçu Z. The prevention of pain from injection of rocuronium by ondansetron, lidocaine, tramadol, and fentanyl. Anesth Analg 2002;94(6):1517–20. 25. Cheong KF, Wong WH. Pain on injection of rocuronium: influence of two doses of lidocaine pretreatment. Br J Anaesth 2000;84(1):106–7. 26. Liou JT, Hsu JC, Liu FC, Ching-Wah Sum D, Lui PW. Pretreatment with small-dose ketamine reduces withdrawal movements associated with injection of rocuronium in pediatric patients. Anesth Analg 2003;97(5):1294–7.

OCTOBER - EKIM 2017

Agri 2017;29(4):167-172

doi: 10.5505/agri.2017.90582

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Pain, anxiety, and depression during bone marrow aspiration and biopsy Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsi sırasında anksiyete-depresyon ve ağrı Yasemin YUVALI KARACAN,1 Burçin DEMİRCİOĞLU,2 Rıdvan ALİ3 Summary Objectives: This study is performed with the aim of prospectively analyzing the factors that affect pain, anxiety, and depression in cases for whom bone marrow aspiration and biopsy are performed and the relationships among them. Methods: This study consisted of 90 patients who consulted to Department of Hematology, Faculty of Medicine, Uludag University, and followed-up for bone marrow aspiration and biopsy indication. The data was gathered using a personal information form, Hospital Anxiety Depression scale, and Wong–Baker face pain scale where generally face expressions exist. Results: The average age of the patients who participated in the study was 50.90 years (16.59), and the pain level after the application was 1.98 (1.33). After the application, a positive relationship is determined between the pain level and anxiety (r=−0.79; p=0.02), whereas this has a negative relationship with age (r=0.78; p=0.03). Conclusion: As a result, pain develops depending on bone marrow aspiration and biopsy; therefore, taking precautions aimed at alleviating pain and evaluation of pain before and after the application within the scope of total maintenance have been suggested. Keywords: Anxiety-depression; bone marrow aspiration and biopsy; pain.

Özet Amaç: Bu çalışma kemik iliği aspirasyonu ya da biyopsisi yapılan olguların anksiyete-depresyon ve ağrısını etkileyen faktörlerle birlikte, bunlar arasındaki ilişkinin prospektif olarak incelenmesi amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmanın örneklemini Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı’ nda takip edilen kemik iliği aspirasyonu ve biyopsi endikasyonu olup yapılmak üzere başvuran 90 hasta oluşturmuştur. Veriler kişisel bilgi formu, Hastane Anksiyete Depresyon (HAD-S) Ölçeği ve görsel olarak yüz ifadelerinin yer aldığı Wong-Baker yüz ağrı skalası kullanılarak toplanmıştır. Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 50.90 (16.59), işlem sonrası ağrı şiddeti 1.98 (1.33)’dur. Kadınlarda ve biyopsi işleminde ağrı daha yüksektir. İşlem sonrası ağrı şiddeti ve anksiyete arasında pozitif yönde (r=0.97; p=0.01), ağrı ile depresyon (r=-0.79; p=0.02) ve yaş (r=-0.78, p=0.03) arasında negatif yönde ilişki saptanmıştır. Sonuç: Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisine bağlı olarak ağrı gelişmektedir bu nedenle bütüncül bakım kapsamında ağrının işlem öncesi ve işlem sonrası değerlendirilmesi ve ağrının azaltılmasına yönelik önlemler alınması önerilmiştir. Anahtar sözcükler: Ağrı; anksiyete ve depresyon; kemik iliği biyopsi ve aspirasyonu.

Introduction Hematologic patients go through many processes until a diagnosis is made. The hardest and the most difficult one during this period is the diagnosis process. One of the most commonly used methods is bone marrow aspiration and biopsy (BMAB), which provides morphological, immunological, cytogenetical, and histopathological examination of the bone

marrow. This application has an important position in the diagnosis of hematological diseases, in addition to the primary and secondary malign diseases. Besides, it can help with staging and sometimes diagnosis of lymphoproliferative diseases, research of fever of unknown origin, and diagnosis of disseminated fungal infections and storage diseases. [1] BMAB was performed in the 19th century for the first time, and it is an application to be performed at

Department of Oncology, Uludag University, Bursa, Turkey Department of Hematology, Uludag University, Bursa, Turkey Department of Hematology,Uludag University, Bursa Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 02.12.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 11.09.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 14.11.2017

OCTOBER 2017

167

A RI PAIN the bedside by a medical specialist.[2] BMAB is used in the diagnosis and treatment of several hematological diseases and solid tumors; it is very painful because it is an invasive procedure.[3] Portnow et al. have indicated that lumbar puncture, central venous catheter placing, and BMAB application in cancer patients are the most painful applications because they are performed with an incision being made on the body. Pain is a kind of unpleasant personal feeling and pattern of behavior; therefore, it leads the individual to get rid of painful stimulant. It has been indicated that in addition to anesthetics, hypnosis, cognitive behavioral therapies, and art therapy are used for children aimed at easing the pain.[3] On the other hand, local anesthetics are generally used for adults. Despite that there have been several innovations in medicine, an overall protocol to prevent pain, which occurs during BMAB, does not exist and efficient methods have not been developed to prevent pain.[4] Hematologic patients can experience anxiety and depression for the reason of uncertainty, in addition to pain, during the process of diagnosis. In this process, BMAB can increase anxiety and depression in patients. Means-Christensen et al. have indicated that anxiety and depression are increased in patients presenting with pain.[5] Therefore, we aimed to prospectively evaluate the factors that affect anxiety, depression, and pain in cases for whom bone marrow aspiration or biopsy are performed and the relationship among them.

Materials and Methods This study included patients who were monitored in Department of Hematology, Faculty of Medicine, Uludag University, for BMAB between 2/10/2015 and 3/30/2015. Ninety patients met the criteria of the study (adults aged â&#x2030;Ľ18, not having communication barrier or any kind of mental illness) and agreed to take part in the study. To gather the research data, personal information form, Hospital Anxiety Depression Scale (HAD-S), and Wongâ&#x20AC;&#x201C;Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPS), which is used to diagnose pain level, numbered between 0 and 5 are used. Data collection tools were applied in face to face meetings. HADS was developed by Zigmond and Snaith to determine the risk of depression and anxiety and to 168

measure its level and severity changes.[6] The study of the validity and reliability of the scale was performed by Aydemir et al. in Turkey[7] It is used to determine the risk group by identifying anxiety and depression, not with the aim of making a diagnosis for the patients who consult to primary care health service and have physical diseases. Half of the 14 questions, the odd numbers measured the anxiety while the even numbers measured that of depression. The answers are graded with a 4-point Likert scale between 0 and 3. The lowest point which a patient can score from the two scales is 0 and the highest point is 21. The breakpoint of HAD-S Turkish form has been determined as 10 for the anxiety subscale (HADS-A) and 7 for depression subscale. The systolic blood pressure (SKB), diastolic blood pressure (DKB), heart rate, and respiration of the patients were also evaluated. The blood pressures of the patients were measured by a standard mercury reference sphygmomanometer (ERKA 3000; two observers). The interview was conducted in the waiting hall 30â&#x20AC;&#x201C;60 min before BMAB. During the interview, socio-demographic characteristics and characteristics regarding the disease form, anxiety, and depression state before BMAB were evaluated. Furthermore, patients were questioned on their previous biopsy experiences. BMAB application protocol: The most commonly used method for these applications is narcotizing the region where the local anesthetics have to be administered. Local anesthetics are weak bases; they block sodium channels and prevent the action potential from sprawling along the nerve fibers. The effect of the local anesthetic depends on several factors like the type becoming blood stained of the region where injection has been done. The application of aspiration is removing the bone marrow with the help of an injector by entering with a special sternum or crista iliaca posterior needle, and it is mostly performed for the diagnosis of leukemia. The sample collected is put on the glass, stained with some special dyes, similar to that used in peripheral smear, and examined under the microscope. Only 5 cc of 2% priloc as the sternum anesthetic was OCTOBER 2017

Pain, anxiety, and depression during bone marrow aspiration and biopsy

administered to the patients during the aspiration and 5 min after it, the application had been done. For the bone marrow biopsy, mostly crista iliaca posterior superior is preferred. In this study, 10 cc of 2% priloc was administered to the patients who would undergo both biopsy and aspiration, and the application had been done 5 min later. For biopsy patients, an 8-Gc-marked Matex biopsy needle was used. After the biopsy, the removed piece of bone was placed in formaldehyde. Afterwards, a sample was taken by entering the marrow material again at a 45-degree angle. All these aforementioned procedures were performed by an educated specialist doctor were all carried out by a medical specialist. The interview was conducted 30 minutes after BMAB. The pain severity, anxiety, and depression state of the patients were evaluated. Informed consent was obtained from all patients prior to study enrollment. The study was approved by the Regional Ethics Committee of Uludag University. Statistical analysis Statistical data was analyzed with the SPSS 20 program using percentages and correlation regression analysis. P<0.05 was considered statistically significant.

Results The average age of the patients in the study was 50.90 years (16.59), 71.1% of whom were male and 70% were of primary education grade. 76.7% of the patients underwent both aspiration and biopsy. The application was done in 26.7% of the patients with prediagnosed lymphoma and it was applied in 84.5% of the patients in the posterior iliac crest region. Biopsy has had not been done to 62.2% of the patients during the diagnosis and it has had not been applied to 55.6% of them before. Only 12.4% of the patients had received information from healthcare personnel (Table 1). The pain level after the application was 1.98 (1.33) and it was statistically significant (p=0.04); the pain score was higher in women (2.38±1.55) than in men (1.75±1.27), which was not tabulated. Additionally, to evaluate the pain level in the patients after the application; it was stated that it was 2.42 (1.51) during biopsy, 1.35 (1.08) during aspiration, and 2.00 (1.40) during both biopsy and aspiration, but it is not OCTOBER 2017

statistically significant. Anxiety, depression, systolic and diastolic blood pressure, and respiration values of the patients are presented in Table 2. It was stated that there is a statistically significant difference in the values after the application: there is an increase in HADS-D and decrease in SKB, DKB, heart rate, and respiration. It has been determined in the correlation analysis that there is a positive relation between the post-application pain level and anxiety (r=0.97; p=0.01) and a negative relation between the post-application pain and depression (r=0.79; p=0.02) and age (r=0.78; p=0.03). Table 1. Patients’ characteristics Total number

n (%)

Age (mean±SD) 50.90 (16.59) Gender Female 64 (29.9) Male 26 (71.1) Disease category Acute leukemia 14 (15.6) Chronic leukemia 5 (5.6) Lymphoma 24 (26.7) Multiple myeloma 17 (18.9) Myelodysplastic syndrome 10 (11.2) Other hematologic disease 20 (22.4) Site of bone marrow aspiration Posterior iliac crest 76 (84.5) Sternum 14 (15.6) Type of bone marrow aspiration Aspiration 14 (15.6) Biopsy 7 (7.8) Both aspiration and biopsy 69 (76.7) Indication Diagnostic/staging 56 (62.2) Remission status 34 (37.8) Previous biopsies or aspirates No previous bone marrow aspiration 50 (55.6) >1 times 40 (44.4) Information source Nurse 7 (7.8) Physician 4 (4.4) Relative 62 (68.9) Other sources 17 (18.9)

169

A RI PAIN Table 2. The changes in the patients with respect to HADS-A, HADS-D and some measurements-before and after the application Scales and measurements HADS-A HADS-D Systolic blood pressure Diastolic blood pressure Heart rate Respiration

Before the application

After the application

p**

0.71 (0.45) 0.71 (0.45) 129.66 (23.38) 77.22 (11.61) 89.44 (12.32) 20.26 (2.20)

11.91 (3.48) 8.70 (2.29) 120.55 (24.04) 72.66 (13.30) 83.86 (11.08) 19.82 (2.29)

-34.13 -38.60 4.54 3.51 5.13 2.66

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

*Independent sample t test was used; ** p<0.05; HADS-A: Hospital Anxiety Depression Scale-Anxiety; HADS-D: Hospital Anxiety Depression Scale-Depression

Linear regression analysis was used to determine how the independent variables such as age, gender, marital status, educational status, indication, previous biopsies or aspirates, before and after HADS-A and HADS-D and predict the pain, the R and R2 factors were found as 0.31 and 0.99, respectively. Moreover, it was observed that 99.0 % of the total variance at the pain was explained by the above variables. However, after the linear regression analysis, it was understood that these variables were not significant predictors of pain score (Table 3).

Discussion Talamo et al.[8] had stated in their studies of 2010 and 2012 that the average pain score in a 5-point scale is 2.1 and the pain score of the patients in a 10-point scale is 3.2 (2.6), while Liden et al.[9] stated in their study of 2009 that VAS score is 37 mm in a 100-mm scale. Similarly, in our study, the pain score was below average. As it can be seen clearly in previous studies, the patients experienced pain during this application. In this study, correlation and regression analysis was performed to understand pain and the factors affecting it. In our study, it was determined that the pain level is higher in female patients than in male patients. Also, in previous studies, it was stated that gender differences affect the pain level; these previous studies also stated that pain is more common and intense in women, but the analgesic response is less.[8,10-12] In this study, the phase of the menstrual period, female patients experienced had not been determined, but it is known that women are more interoceptive to pain.[13] 170

Table 3. Multiple linear regression analysis results of the independent variables with the total score of the pain for BMAB patients. Model HAD-A HAD-D HADS-A (After) HADS-D (After) Age Gender Marital status Education Kind of application How many times it is applied Diagnosis

Total score of the pain for BMAB patients B SH Beta t

-0.04 0.08 -0.01 -0.55 0.58 0.07 0.10 0.11 0.66 0.50 0.74 0.61 0.24 1.21 0.22 -0.50 0.56 -1.65 -089 0.37 -0.00 0.01 -0.58 -0.40 -0.68 0.60 0.37 0.19 1.61 0.11 -0.10 0.53 -0.02 -0.19 0.84 0.10 0.25 0.05 0.43 0.66 0.13 0.13 0.14 0.99 0.32 -0.04 0.33 -0.01 -0.13 0.89 0.00 0.13 0.00 0.02 0.98

R=0.3; R2=0.99; F=0.78; p=0.67; Durbinâ&#x20AC;&#x201C;Watson=1.613

Previous studies have shown that there is a relation between pain and anxiety in medical attentions.[14] It is worth mentioning that before the invasive procedures are applied, anxiety increases in several patients and anxiety increases heart rate, respiration, and blood pressure in patients indirectly.[15] Surprisingly enough, it can be seen in our study that postapplication anxiety and depression score was higher, but there was a decrease in SKB, DKB, respiration, and heart rate. This situation may have occurred for a few following reasons: i) Fear of pain before the application and uncertainty OCTOBER 2017

Pain, anxiety, and depression during bone marrow aspiration and biopsy

related to the disease may have increased the anxiety and indirectly increased these parameters. ii) It is also thought that because some information about the treatment period of this application had been given and it is the beginning of the diagnosis period, anxiety and depression score in the patients may have increased. Besides, in our study, it has been stated that pain and anxiety has a positive relation. In several previous studies, it has been determined that there is a relation between anxiety and pain.[16-18] Moreover, Liden et al.[18] had stated that anxiety concerning the use of needle in the application or the result of the diagnosis affects the pain. It is stated that pain is more intense in patients who experienced BMAB before compared with the ones experiencing it for the first time.[14, 19] There is not a statistically significant difference between the pain level of patients experiencing BMAB for the first time and the ones who experienced it before in our study. Different results have been obtained concerning the relation between the pain level and age. In some studies, it is stated that there is a relation between the pain level and age.[9, 20] While in another one, the statement is on the contrary.[19] In the correlation analysis of our study, a negative relation between pain level and age has been determined, but it was also seen that age is not a significant precursor for pain score. One of the important limitations of our study is that the chronic pain of the patients and the pain level of post-application had not been considered. However, the chronic pain, pain experience, and the beliefs about the pain of the patient can affect it during the period of BMAB. Liden et al.[18] have stated that there is a relation between the pain during the application and previous experience of the patient who had experienced BMAB.[14] It is known that giving written or oral information to the patients is a factor to decrease pain and anxiety. Specifically, this can be achieved more easily in elective situations like BMAB. It is understood in this study that all the patients have kept informed and most of them have got the information from OCTOBER 2017

the sources except for the healthcare professionals. Patientsâ&#x20AC;&#x2122; finding this information sufficient have not been questioned. As a result, pain is an important problem in BMAB patients and pain assessment in pain management is an important cornerstone because of the fact that pain is a multidimensional experience. Identifying the pain level and severity by pain measurement is significant for planning and evaluating care for it. Because of the fact that pain is a subjective finding, the most valid method is questioning the pain experience of the patient. On the other hand, as Liden et al. [18] had stated in their study, patients and healthcare personnel can have different perspectives about the pain during BMAB. This situation can also harden the pain management. Considering that the sensual, cognitive, and behavioral aspects of pain are required in addition to the perceptual way. Pain can sometimes be a symptom of a psychiatric disorder, but it can also be a physical behavior example of the sensory world. In order to decrease the pain level of the invasive application, the patient should be evaluated well. In this study, it has come to light that giving information to the patient before the application affects the collaboration between the team and the patient for perception of pain and relieving it. Local analgesics and generally lidocaine-like drugs are used to reduce BMAB pain. Chloroprocaine or bupivacaine hydrochloride may be used in cases of side effects associated with lidocaine use. Lorazepam, midazolam, or diazepam may be administered via IV route in addition to local anesthesia. In recent studies nitrous oxide/oxygen (N2O/O2) or nitrous oxide can be applied alone.[2] BMAB is a commonly used method that is applied in hematologic patients and it is important in the diagnosis and monitoring the siege of the disease and efficiency of the treatment. For this reason, alleviating the pain before and after the application is significant in terms of ensuring a good care and decreasing the anxiety. Also, because of the fact that there is not any study like this in literature, it is thought that this study and its results are important. After all, this study was carried out in one center, which remains a drawback of this study. 171

A RI PAIN It is obvious from this study that anxiety and depression increase after the application. It can be related to the pain that the patient experiences during the application. For this reason, evaluating the pain level before the application, relieving the pain during the application, giving information to the patient before the application, and some attempts to relieve the pain according to the age and gender have been suggested. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Tüzüner N. Tissue biopsy in the diagnosis of hematologic malignancies. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fak. Sürekli Tıp Eğitimi Etk 2005:51–4. 2. Hjortholm N, Jaddini E, Hałaburda K, Snarski E. Strategies of pain reduction during the bone marrow biopsy. Ann Hematol 2013;92(2):145–9. 3. Vanhelleputte P, Nijs K, Delforge M, Evers G, Vanderschueren S. Pain during bone marrow aspiration: prevalence and prevention. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):860–6. 4. Talamo G, Liao J, Bayerl MG, Claxton DF, Zangari M. Oral administration of analgesia and anxiolysis for pain associated with bone marrow biopsy. Support Care Cancer 2010;18(3):301–5. 5. Means-Christensen AJ, Roy-Byrne PP, Sherbourne CD, Craske MG, Stein MB. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008;25(7):593–600. 6. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67(6):361–70. 7. Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L, Kültür S. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe Formunun Geçerlik Güvenilirlik Çalışması. Turk Psikiyatri Derg 1997;8:280–7. 8. Talamo G, Liao J, Joudeh J, Lamparella NE, Dinh H, Malysz J, et al. Perceived levels of pain associated with bone marrow aspirates and biopsies. J Support Oncol 2012;10(4):166–70.

172

9. Lidén Y, Landgren O, Arnér S, Sjölund KF, Johansson E. Procedure-related pain among adult patients with hematologic malignancies. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(3):354–63. 10. Wranker LS, Rennemark M, Berglund J. Pain among older adults from a gender perspective: findings from the Swedish National Study on Aging and Care (SNAC-Blekinge). Scand J Public Health 2016;44(3):258–63. 11. Shega JW, Tiedt AD, Grant K, Dale W. Pain measurement in the National Social Life, Health, and Aging Project: presence, intensity, and location. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2014;69 Suppl 2:S191–7. 12. Kano M, Farmer AD, Aziz Q, Giampietro VP, Brammer MJ, Williams SC, et al. Sex differences in brain response to anticipated and experienced visceral pain in healthy subjects. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2013;304(8):G687–99. 13. Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL 3rd. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain 2009;10(5):447–85. 14. Kuivalainen AM, Pitkäniemi J, Widenius T, Elonen E, Rosenberg P. Anxiety and pain during bone marrow aspiration and biopsy. Scand J Pain 2012;3:92–6. 15. Roberts N, Czajkowska Z, Radiotis G, Körner A. Distress and coping strategies among patients with skin cancer. J Clin Psychol Med Settings 2013;20(2):209–14. 16. Ozalp G, Sarioglu R, Tuncel G, Aslan K, Kadiogullari N. Preoperative emotional states in patients with breast cancer and postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(1):26–9. 17. Keogh E, Barlow C, Mounce C, Bond FW. Assessing the relationship between cold pressor pain responses and dimensions of the anxiety sensitivity profile in healthy men and women. Cogn Behav Ther 2006;35(4):198–206. 18. Lidén Y, Olofsson N, Landgren O, Johansson E. Pain and anxiety during bone marrow aspiration/biopsy: Comparison of ratings among patients versus health-care professionals. Eur J Oncol Nurs 2012;16(3):323–9. 19. Degen C, Christen S, Rovo A, Gratwohl A. Bone marrow examination: a prospective survey on factors associated with pain. Ann Hematol 2010;89(6):619–24. 20. Vanhelleputte P, Nijs K, Delforge M, Evers G, Vanderschueren S. Pain during bone marrow aspiration: prevalence and prevention. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):860–6.

OCTOBER 2017

Agri 2017;29(4):173-176

doi: 10.5505/agri.2017.91328

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Methemoglobinemia incidence after the application of lidocaine for small surgical procedures Küçük cerrahi işlemlerde lidokain uygulaması sonrası methemoglobinemi insidansı Elnare GÜNAL,1 Yeliz AKKUŞ,2 Gülşen ÇIĞŞAR,1 Handan ÇİFTÇi,1 Şahin KAHRAMANCA,3 Murat ÖZDEMİR1 Summary Objectives: Methemoglobinemia (MetHb) is a rare condition that may have mortal consequences. Literature shows cases of methemoglobinemia due to the use of lidocaine and other local anesthetics. This is a cross-sectional study to determine the incidence of methemoglobinemia after the application of lidocaine. Methods: In this study, 88 patients admitted to the emergency department of a university hospital between May 2014 and May 2015 and needed lidocaine application for small surgical procedures were included. When compared before and after the administration of lidocaine <2 mg/kg and >2 mg/kg, there was not a significant difference in the level of methemoglobin, hemoglobin, or in the hematocrit (p=0.604, p=0.502, and p=0.367, respectively). Results: Mean age of the patients was 33.85 (±17.58) years, and 83% of the patients were male. Methemoglobin levels were not significantly different before and after the procedures (p>0.05). Conclusion: The results of our study were consistent with the literature; lidocaine-associated methemoglobinemia is a rare complication. Keywords: Local lidocaine application; methemoglobinemia; small surgical procedures.

Özet Amaç: Methemoglobulinemi nadir görülen ancak ölümcül sonuçları olan acil bir durumdur. Literatürde lokal anestezikler ve bunlar içinde yer alan lidokaine bağlı methemoglobinemi oluşumuna ilişkin vakaların olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle çalışmamız lidokain kullanılan hastalarda methemoglobulinemi insidansını belirlemek amacıyla kesitsel olarak yapılmıştır. Gereç ve Yöntem: Bir üniversite hastanesinin acil servisine Mayıs 2014-Mayıs 2015 tarihleri arasında başvuran küçük cerrahi işlem nedeniyle lidokain uygulanması gereken 88 hasta çalışma kapsamına alınmıştır. İşlem öncesi ve sonrası methemoglobulin değerleri ölçülmüştür. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 33.85 (±17.58) olup hastaların %83’ü erkekti. İşlem öncesi ve işlem sonrası karşılaştırıldığında lidokainin 2 mg/kg kullanımına göre methemoglobin, hemoglobin ve hemotokrit değerlerinde anlamlı bir farklılık bulunamadı (p=0.604, p=0.502 and p=0.367). Sonuç: Çalışmamızın sonuçları literatürle uyumlu olup lidokaine bağlı methemoglobinemi nadir gelişebilmektedir. Anahtar sözcükler: Lokal lidokain uygulaması; methemoglobinemia; küçük cerrahi işlem.

Introduction Iron in hemoglobin is bivalent under normal conditions (Fe++). Methemoglobinemia (MetHb) occurs after the oxidation of hemoglobin iron to ferric (Fe+3) form.[1] If methemoglobinemia is severe, the transportation of oxygen and carbon dioxide in blood fails and hypoxia, lactic acidosis, and death may occur.[2] Both hereditary and acquired methemoglobin-

emia are possible. Methemoglobinemia can be due to the lack of NADH diaphorase, cytochrome b-5, and glucose-6-P dehydrogenase, which reduce methemoglobin , as well as presence of abnormal hemoglobin.[1] Many substances or drugs, including amino benzenes, benzocaine, dapsone, phenytoin, phenacetin, nitrites, nitrates, chlorates, kinins, nitrobenzene, nitrotoluen, chloroquine, sulphonamides, and local anesthetics such as lidocaine (xylocaine), reportedly

Department of Emergency Medicine, Kafkas University, Faculty of Medicine, Kars, Turkey Department of Nursing, Kafkas University Health Science Faculty, Kars, Turkey 3 Department of Surgery, Kars Harakani State Hospital, Kars, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 06.01.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 30.09.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 10.11.2017

Correspondence: Dr. Yeliz Akkuş. Kafkas Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Kars, Turkey. Phone: +90 -474 - 225 15 67 e-mail: yelizakkus@gmail.com © 2017 Turkish Society of Algology

OCTOBER 2017

173

A RI PAIN cause acquired methemoglobinemia.[3] Local anesthetics are routinely used before invasive procedures. Lethal methemoglobinemia cases are particularly reported after benzocaine application.[4] Lidocaine is one of the most common local anesthetics because of its short-acting profile. It is an amid type local anesthetic that has side effects, such as dizziness, numbness around the mouth and tongue, ataxia, agitation, convulsions, respiratory depression, coma, and cardiovascular collapse.[5] There are case reports of methemoglobinemia due to lidocaine in infants and adults in the literature, although they are rare.[6, 7] Therefore, we performed a cross-sectional study to determine the incidence of methemoglobinemia after the application of lidocaine for small surgical procedures in an emergency department.

Materials and Methods In this study, we included the patients that were admitted to the emergency department between May 2014 and May 2015 who received Jetokain Ampoule® for small surgical procedures after trauma. Jetokain Ampoule® includes lidocaine hydrochloride (20 mg/dl) and epinephrine base (0.0125 mg/ml). There were no age limitations in this cross-sectional study, and all patients who received Jetokain Ampoule® were included. Ethics Committee approval (KAI-58-14.05.2015) was obtained. In addition, informed consent was obtained from patients participating in the study. In total, 124 patients who underwent small surgical procedures were included. Those who did not want to participate in the study were excluded. In addition, patients who left the emergency department and did not wait for 45 minutes after their surgical procedure for a second blood gas test were excluded. Data were collected with a data collection form. The demographic characteristics of the patients were noted in the first part of the form. The type of the procedure, the dose of applied lidocaine, and patients’ MetHb values before and after the application were noted in the second part of the form. In addition, hemoglobin and hematocrit values of the patients were noted. The ABL90 FLEX blood gas evaluation device was used for the assessment in hospital laboratories. No medication was administrated during or after these procedures. 174

The dose of lidocaine was determined according to the size of cut present in patients. Lidocaine was administered by the emergency physician under the skin of the wound edges using an insulin syringe. MetHb values were taken in the blood gas before lidocaine application. Forty-five minutes after lidocaine application, patients were evaluated clinically, and methemoglobin values were taken in the venous blood gas. Weight of the patients was checked using a Jawo PLUS II electronic scale. Statistical analysis The data analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences for Windows, version 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Whether the distributions of continuous variables were normal was determined by Kolmogorov–Smirnov test. Data were shown as mean±standard deviation or median (min-max) values, where applicable. The differences between groups were compared by using Student’s t or Mann–Whitney U test, as appropriate. Categorical data were analyzed using Pearson’s chi-square test, where appropriate. A p value less than 0.05 was considered statistically significant.

Results The mean age of the 88 patients was 33.85 years (±17.58 years); 83% of the patients were male, 94.3% did not have any comorbid disease, 4.6% had coronary artery disease, 1.1% had chronic renal failure, 19.3% were smokers, and 5.7% consumed alcohol. The median lidocaine dosage administered was 40 mg/dL (range: 20–280 mg/dL), and the average weight of the patients was 67.51±11.52 kg. The median lidocaine dose was 0.73 mg/kg (range: 0.22– 5.71 mg/kg). Overall, 92% of the patients were given less than 2 mg/kg of lidocaine. The median methemoglobin level after lidocaine application was 0.85% (range: 0.10-7.60%). Table 1 indicates that the mean methemoglobin level before Table 1. Mean values of MetHb levels before and after minor surgical procedures MetHb value

Lidocaine Lidocaine t p Before After application application 1.67±1.79

1.73±1.91

-0.65 0.5

OCTOBER 2017

Methemoglobinemia incidence after the application of lidocaine for small surgical procedures

Table 2. MetHb levels according to the application of lidocaine doses less than 2 mg/kg or more than 2 mg/kg MetHb

<2 mg/kg

>2 mg/kg

Total

Pearson

n (%)

chi-square

7 (100) 0 (0.00) 7 (8)

85 (96.5) 3 (3.5) 88 (100)

0.604 p=0.77

Low value 78 (96.2) High value 3 ( 3.8) Total 81 (92.0)

Table 3. Hb and Htc levels according to the application of lidocaine doses less than 2 mg/kg or more than 2 mg/kg <2 mg/kg >2 mg/kg Value Before procedure Mean Hb 15.35 (2.08) 14.92 (0.97) 15.31 (2.01) Z: -0.67, p:0.50 Mean Htc 46.36 (6.48) 44.37 (3.36) 46.20 (6.30) Z: 0.50, p:0.36 Z: Mann–Whitney U test.

and after minor surgical procedures. There was no significant difference in the methemoglobin level before and after the procedures. Table 2 shows the patients’ methemoglobin level according to a lidocaine dose of less than 2 mg/kg or more than 2 mg/kg. Only 3.8% of the patients who were given less than 2 mg/kg of lidocaine had a high methemoglobin level. The methemoglobin level based on a dose of lidocaine of less than or more than 2 mg/kg was statistically insignificant (p=0.604). Table 3 shows the patients’ hemoglobin (Hb) and hematocrit (Htc) levels according to the application of lidocaine doses less than 2 mg/kg or more than 2 mg/kg. Hb and Htc levels according to the application of lidocaine less than or more than 2 mg/kg are statistically insignificant (p=0.502 and p=0.367).

Discussion There are reported cases of methemoglobinemia after lidocaine application; however, there is no largescale incidence study about methemoglobinemia after lidocaine application for small surgical procedures. Therefore, we believe that our study makes an important contribution to the literature.[8, 9] MetHb diagnosis is based on clinical and laboratory findings. Central or peripheral cyanosis may develop in patients according to oxygen saturation levels. Chocolate colored blood is suggestive of MetHb, but OCTOBER 2017

MetHb may develop in other colors as well.[10] Pulse oximetry cannot diagnose MetHb because it cannot show the level of desaturation. The diagnosis of methemoglobinemia can be made by blood gas analysis and use of co-oximeter to determine the difference between low arterial oxyhemoglobin saturation (SaO2) and high pressure of arterial oxygen (SpO2). [11] If the difference between SaO2-SpO2 is more than 5%, the patient has the tendency toward MetHb.[13] Under normal conditions, blood MetHb levels should be less than 1.5%.[7, 13] If MetHb values are more than 5% g/dL, cyanosis can be observed. When the MetHb value is greater than 40%, an increase in cyanosis, respiratory distress, dizziness, headache, tachycardia, weakness, nausea, vomiting, lethargy, or syncope may be observed.[13, 14] When the MetHb level is more than 60%, likelihood of mortality increases; in more than 70% cases, it is lethal.[15] Notably, there is no relationship between symptoms and the level of MetHb.[16] According to our study, there is increase in blood MetHb levels after minor surgical procedures rather than before; however, there are no significant clinical changes and lidocaine does not appear to contribute to the development of methemoglobinemia. Lidocaine is primarily used in esophagogastroduodenoscopy and fiberoptic bronchoscopy; methemoglobinemia due to lidocaine application is mostly seen after lower respiratory tract or gastrointestinal tract procedures.[11, 16] Methemoglobinemia following these procedures may develop due to absorption from mucous membranes. Lidocaine is metabolized in the liver by the cytochrome P450 3A4 enzyme. Its 96-minute half-life is the shortest among anesthetic agents. When lidocaine is used alone, the maximum dose is 4–5 mg/ kg or 300 mg.[17] When used in combination with epinephrine, the dose may be up to 7 mg/kg or 500 mg, if tolerated.[17] According to our study, changes in the level of MetHb based on differences in lidocaine doses administered for minor surgical procedures were not statistically significant. Although it is true it might be due to “Jetokain Ampoule®,” which includes epinephrine base. In the literature, lidocaine-related methemoglobinemia cases are rare. In his retrospective study, Guay[10] implied that three patients devel175

A RI PAIN oped lidocaine-related methemoglobinemia with an incidence of 1%. Neuhaeuser et al.[6] stated that 20% of infants had elevated levels of MetHb after lidocaine administration in pediatric craniofacial surgery. MetHb cases have also been reported due to use of lidocaine in combination with other drugs.[11] Although it is not evaluated in our study, MetHb also can develop due to ingestion of nitrates in drinking water or food, dehydration, use of various drugs, and cardiac or respiratory system diseases.[18] Therefore, it is important to consider these factors. Methemoglobinemia is a rare but potentially lethal condition. Clinical signs of MetHb can vary; therefore, personnel working in emergency departments need to have information about circumstances that lead to the development of MetHb and the signs, symptoms, and treatment of the disease. Lidocaine and other anesthetics are often used in emergency departments. Therefore, health staff working in emergency departments need to identify the patients with risk factors and should take a relevant history from new patients. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Türkmen E, Kocabay G, Yavuz S, Öztürk S, Vatansever S, Akkaya V, et al. A case of Methemoglobinemia induced by the administration of Prilocaine prior to epilation procedure. J Ist Faculty Med 2005;68:19–2. 2. Akıncı E, Yüzbaşıoğlu Y, Aslay S, Coşkun F. Incidence of Metoclopramide-induced Methemoglobinemia. Tr J Emerg Med 2011;11(2):49–53. 3. Wright RO, Lewander WJ, Woolf AD. Methemoglobinemia: etiology, pharmacology, and clinical management. Ann Emerg Med 1999;34(5):646–56. 4. Vallurupalli S, Manchanda S. Risk of acquired methemoglobinemia with different topical anesthetics during endoscopic procedures. Local Reg Anesth 2011;4:25–8. 5. Çelik M, Soyuer ÖU, Şekerel BE. Lidocain connected toxi-

176

city or allergy? Astım Allerji İmmünoloji 2008;6(1):22–4. 6. Neuhaeuser C, Weigand N, Schaaf H, Mann V, Christophis P, Howaldt HP, et al. Postoperative methemoglobinemia following infiltrative lidocaine administration for combined anesthesia in pediatric craniofacial surgery. Paediatr Anaesth 2008;18(2):125–31. 7. Filipiak-Strzecka D, Kasprzak JD, Wiszniewska M, WalusiakSkorupa J, Lipiec P. The influence of lidocaine topical anesthesia during transesophageal echocardiography on blood methemoglobin level and risk of methemoglobinemia. Int J Cardiovasc Imaging 2015;31(4):727–31. 8. Bayram M, Özkocaman V, Yeşilbursa D, Özkalemkaş F, Ali R, Irmak G, et al. Methemoglobinemia developing in a patient after administration of lidocaine as topical anesthesia during transesophageal echocardiography. Uludağ University Med Fac J 2011;37(2):99–101. 9. Sarsu SB, Şahin K, Saraç F. A case of methemoglobinemia due to lidocaine prilocaine cream application for burns. Child Surg J 2014;28(2):45–8. 10. Guay J. Methemoglobinemia related to local anesthetics: a summary of 242 episodes. Anesth Analg 2009;108(3):837–45. 11. Kwok S, Fischer JL, Rogers JD. Benzocaine and lidocaine induced methemoglobinemia after bronchoscopy: a case report. J Med Case Rep 2008;2:16. 12. El-Husseini A, Azarov N. Is threshold for treatment of methemoglobinemia the same for all? A case report and literature review. Am J Emerg Med 2010;28(6):748.e5–748.e10. 13. Barash M, Reich KA, Rademaker D. Lidocaine-induced methemoglobinemia: a clinical reminder. J Am Osteopath Assoc 2015;115(2):94–8. 14. Gülgün M, Kul M, Sarıcı S. Prilocaine-induced methemoglobinemia: report of two cases and review of literature. Erciyes Med J 2007;29(4):322–5. 15. Udeh C, Bittikofer J, Sum-Ping ST. Severe methemoglobinemia on reexposure to benzocaine. J Clin Anesth 2001;13(2):128–30. 16. De S. Assessment of severity of methaemoglobinemia following fibreoptic bronchoscopy with lidocaine. Indian J Chest Dis Allied Sci 2011;53(4):211–4. 17. Cox B, Durieux ME, Marcus MA. Toxicity of local anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(1):111–36. 18. Fewtrell L. Drinking-water nitrate, methemoglobinemia, and global burden of disease: a discussion. Environ Health Perspect 2004;112(14):1371–4.

OCTOBER 2017

Agri 2017;29(4):177-184

doi: 10.5505/agri.2017.35582

A RI PAIN

OLGU SUNUMU/CASE REPORT

Kronik gerilim tipi baş ağrısında kognitif davranışçı terapi: Olgu sunumu Cognitive behavioral therapy for tension-type headache: a case report İsmail Barış SALMAN,1 Hanife Özlem SERTEL BERK2 Özet Gerilim tipi baş ağrısının çeşitli çalışma bulgularında %30 ila %78 arasında değişen yaygınlık oranları olduğu ve çok yüksek sosyoekonomik etkiye sahip olduğu bilinmektedir. Gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde ilaç içermeyen tedavi yöntemlerinin de multidisipliner bir tedavi stratejisi içinde mutlaka dikkate alınması gerekmektedir. Kognitif-davranışçı terapi yöntemleri ve gevşeme egzersizleri de gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde ilaç içermeyen etkili yöntemlerdendir. Bu makalede kronik gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde aşamalı kas germe ve gevşetme egzersizlerinin de dahil edildiği kognitif davranışçı terapi protokolünün nasıl uygulandığının olgu sunumu yolu ile gösterilmesi amaçlanmıştır. Multidisipliner bir tedavi anlayışı ile psikiyatri ana bilim dalından yönlendirilen danışanın yaklaşık 6 yıldır baş ağrısı şikayeti vardır. Yürütülen 10 seanslık kognitif davranışçı terapi sonrasında danışanın kas gerginliğini fark edebildiği, kaslarını gevşetebildiği, duygularını daha iyi tanıdığı ve ifade edebildiği, otomatik düşüncelerini yakalayabildiği ve alternatif düşünceler geliştirebildiği, baş ağrısı şiddetinin azaldığı ve günlük aktivitelerde danışana engel olmadığı görülmüştür. Anahtar sözcükler: Gerilim tipi baş ağrısı; gevşeme egzersizi; kognitif davranışçı terapi.

Summary Tension-type headache has a very high socioeconomic impact, and its lifetime prevalence is reported to be between 30% and 78% in different studies. It is widely acknowledged that noninvasive management with a multidisciplinary approach should be considered for the treatment of tension-type headache. Cognitive behavioral therapy and relaxation exercises are efficient techniques. This article illustrates the application of a cognitive behavioral therapy protocol enhanced with progressive muscle stretching and relaxation exercises in the treatment of chronic tension-type headache via a case report. Our patient had an ongoing headache for 6 years when he was referred to us by the department of psychiatry. After 10 cognitive behavioral therapy sessions, the patient had learned to notice muscle tension and relax the muscles as well as to recognize and express his emotions in a better way. He became aware of automatic thoughts and learned to find alternative thoughts. Headache severity decreased, and he was able to increase participation in daily life activities. Keywords: Tension-type headache, relaxation technique, cognitive behavioral therapy.

Giriş Gerilim Tipi Baş Ağrısı (GTBA), Baş Ağrılarının Uluslararası Sınıflandırılması 2 ve 3. beta versiyonunda[1, 2] birincil baş ağrıları arasında yer almaktadır ve yaşam boyu yaygınlık oranının çeşitli çalışma bulgularında %30 ila %78 arasında değiştiği ve çok yüksek sosyoekonomik etkiye sahip olduğu belirtilmektedir. ICHDII ve III’ün Beta versiyonuna göre seyrek aralıklı, sık aralıklı, kronik ve muhtemel olmak üzere GTBA’nın

4 tipi tanımlanmıştır. ICHD-II’de GTBA’nın kronik tipi başın iki yanında, saatlerce süren ya da sürekli devam eden, baskı yapan/sıkıştıran tarzda, hafif ya da orta yoğunlukta, rutin fiziksel aktivite ile şiddeti değişmeyen ağrının en az 3 aydır, ayda en az 15 gün, yılda ise en az 180 gün bulunması ve ses fobisi, ışık fobisi, mide bulantısı belirtilerinden en fazla bir tanesinin birlikte görülmesi ve başka bir bozukluğa bağlı olmaması şeklinde tanımlanmıştır. ICHD-III Beta versiyo-

İstanbul Üniversitesi Rehberlik Danışmanlık Birimi, İstanbul İstanbul Üniversitesi Psikoloji Anabilim Dalı, İstanbul 1 Istanbul University Counseling Unit, Istanbul, Turkey 2 Department of Psychology, Istanbul University, Istanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted): 28.12.2015 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision): 02.06.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date): 13.11.2017

İletişim (Correspondence): Uzm. Psk. İsmail Barış Salman. İstanbul Üniversitesi Rehberlik Danışmanlık ve Sosyal Destek Birimi, Süleymaniye, İstanbul, Turkey. Tel (Phone): +90 - 535 - 601 55 40 e-posta (e-mail): barisslmn@gmail.com © 2017 Turkish Society of Algology

OCTOBER - EKIM 2017

177

A RI PAIN nunda da tanı kriteri önemli bir değişiklik yapılmadan korunmuştur. Kronik, GTBA gösterdiği özellikler bakımından somatik belirti bozukluğu tanı kriterlerine uygundur. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı V. Versiyonunda[3] tarif edilen somatik belirti bozukluğu; bir veya daha fazla somatik belirtinin kişinin günlük yaşamında zorlayıcı olması ya da bozucu sonuçlara yol açması, somatik belirtilerle ilgili aşırı düşünce, duygu ve davranışların görülmesi, semptomlar sürekli olarak bulunmasa da altı aydan fazla semptomatik olma şeklinde tarif edilmiştir. Avrupa Nörolojik Bilimler Federasyonu’nun 2010’daki raporuna göre GTBA tedavisinde ilaç içermeyen tedavi yöntemleri arasında kognitif-davranışçı terapi (KDT) ve gevşeme egzersizleri yer almaktadır. Bu olgu sunumunda aşamalı kas germe ve gevşetme egzersizlerinin yer aldığı KDT protokolünün kronik GTBA tedavisinde nasıl uygulandığının gösterilmesi amaçlanmıştır. Ağrı tedavisinde kognitif davranışçı yaklaşım Ağrı tedavisinde kognitif-davranışçı yaklaşım beş ana varsayım üzerine kurulmuştur; 1. İnsanlar bilginin aktif işleyicileridir ve bilgiyi kişiye özgü tavırlara göre şekillendirir ve beklentiler oluşturur bu yüzden beklenen sonuçlar da gözlenen sonuçlar kadar etkilidir. 2. Düşünce, duygu, davranış ve fizyolojik sistemler döngüsel bir etkileşim halindedir. 3. Davranış çevre ve bireyin ortak etkisi ile belirlenir. 4. Bir müdahalenin sonuç getirebilmesi için öğrenme kuramları çerçevesinde tüm sistemi kapsayacak şekilde tasarlanması gerekir. 5. Öğrenme yoluyla oluşturulmuş duygu-düşüncedavranış kalıpları yine öğrenme kuramının teknikleri kullanılarak kişi tarafından değiştirilebilir.[4] Sertel’e göre; bu varsayımlar çerçevesinde kognitifdavranış terapisinde (KDT) hasta ve terapist işbirliğinin sağlanması, kronik ağrının sebep-sonuçları ve karmaşıklığı-zorluğu hakkında hastanın eğitilmesi, ağrının duygu, düşünce, davranış ve fizyolojik sistemler arasındaki ilişkiler çerçevesinde analiz edilmesi, ağrıya neden olan, sürdüren ya da ağrıdan kaynaklanan sorunların üstesinden gelinebilir parçalara ayrılması, hastanın ağrı üzerindeki kontrol hissinin 178

geliştirilmesi, hastaya ağrıya rağmen ağrıya yönelik yeni beceriler kazandırılması, ev ödevleri sayesinde terapide kazanılanların diğer yaşam alanlarına genellenmesi, nüksün önlenmesi amaçlanmalıdır. KDT kronik GTBA’nın tedavisinde etkili bir terapi yöntemi olabilir ancak mevcut kanıtlar yetersizdir.[5] Bendtsen ve arkadaşları (2010) gevşeme egzersizlerinin hiç tedavi uygulanmayan, plasebo tedavisi uygulanan şartlarla ya da bekleme listesiyle karşılaştırıldığında daha iyi olduğu yönünde çelişkili bulgular olduğunu belirtmiştir. Sertel (2000), stresi takip eden bedensel tepkiler ve gevşemenin birbirine zıt olduğunu bu yüzden stres ve gerilimle bağlantılı ağrıları azaltmada gevşeme egzersizlerinin çok etkili bir yöntem olduğunu bildirmiştir.

Olgu Sunumu Psikoterapi süreci başlangıcında bilimsel çalışmalarda ve süpervizyon sürecinde kullanmak üzere seansların ses kaydını almak ve süreci bir olgu sunumu haline getirmek için danışandan sözlü ve yazılı izin alınmıştır. Gizliliği korumak adına danışanın kimlik bilgileri ve kimliğini açığa çıkaracak bilgiler değiştirilerek metine yansıtılmıştır. Danışan 26 yaşında, 5. sınıf tıp öğrencisi ve erkektir. Yaklaşık 6 yıldır devam eden baş ağrısı şikayetleri sebebi ile çeşitli nöroloji polikliniklerine başvurmuştur. Son olarak gittiği psikiyatri polikliniği tarafından Doktora ekibimize yönlendirilmiştir. Şikayet Danışan; ağrının gün içerisinde hiç kesilmeden devam ettiğini, şiddetinin sabahları ve gece yatmadan önce gün ortasına göre daha az olduğunu ve ağrının 6 yıl önce ilk başladığı döneme göre her yıl daha da şiddetlendiğini belirtmiştir. Baş ağrısından dolayı ders çalışmakta, derslere konsantre olmakta zorlandığını, sınav ve sözlü performansının düştüğünü, baş ağrısının çabuk yorulmasına ve uyku ihtiyacının artmasına, zevk aldığı aktivitelere karşı ilgi kaybı yaşamasına sebep olduğunu ifade eden danışan; baş ağrısı yoğunlaştığında dersten çıktığını ya da gitmediğini, uyuduğunu, yorulmamak için çeşitli fiziksel aktivitelerden kaçındığını belirtmiştir. Şikayetin başlangıç öyküsü Tıp fakültesini kazanmadan önce zorlu bir üniversiteye hazırlık dönemi yaşayan danışan, sınava ilk girdiği sene tercih yapmadığını, ikinci sene de tercihlerde yanlış karar vererek matematik öğretmenliğini kazandığını, 3 ay devam ettiğini, bu okulu bırakıp tekOCTOBER - EKIM 2017

Kronik gerilim tipi baş ağrısında kognitif davranışçı terapi olgu sunumu

rar üniversiteye hazırlandığını ve matematik öğretmenliği bölümünü bıraktıktan sonra üçüncü girdiği sınavda tıp fakültesini kazandığını belirtmiştir. Baş ağrıları ilk olarak matematik öğretmenliğini kazandığı dönemde başlamıştır. Tıp fakültesini kazandığı sene rahat bir çalışma ortamı sağladığını ve bu dönemde ağrı şiddetinin azaldığını bildiren danışan tıp fakültesinin birinci sınıfında uyum sorunu yaşadığını, bu dönemde nefes darlığı şikayetlerinin olduğunu ve baş ağrılarının artığını söylemiştir. Geçmiş tedavi deneyimleri 6 yıl önce ağrıları sebebiyle doktora başvurduğunda GTBA tanısı almıştır. 2 yıl önce 3 ay kadar Cipralex, 1 yıl önce 2 ay kadar Lustral kullanmış fakat bu tedavilerden fayda görmediğini belirtmiştir. Genel tıbbi durum Danışan diz bölgesinde çekme, nefes darlığı, hafirgan[6] gibi şikayetlerle birçok kez doktora başvurmuş, çeşitli tetkikler yaptırmış fakat bu şikayetlerini açıklayabilecek bir sebep bulunamamıştır. Akademik yaşamı Beşinci sınıf tıp fakültesi öğrencisi olan danışan akademik yaşamında oldukça başarılıdır. Tıpta uzmanlık sınavı (TUS) için yoğun bir hazırlık içerisindedir. Ancak danışan yeterince başarılı olmadığını ve TUS’ta emeklerinin boşa gidebileceğini düşünmektedir. Motivasyonel durum ve seans içi etkileşim Danışanın seanslar esnasında işbirliğine açık ve esnek düşünceli olduğu, duygularını ifade etmek ve kendini açmak için çaba sarf ettiği gözlenmiştir. Duygusal paylaşım Danışan yakınlarını üzebileceğini düşündüğü için sorunlarını onlarla paylaşmadığını, özellikle kişiler arası sorunları tek başına çözmeye çalıştığını, diğerlerine anlatmaya gerek duymadığını ve bundan dolayı yıprandığını belirtmiştir. Gelişimsel öykü 9 çocuklu bir ailenin altıncı çocuğu olarak dünyaya gelen danışan, mutlu bir çocukluk geçirdiğini, aile ortamının huzurlu olduğunu belirtmektedir. Babasının disiplinli birisi olduğunu ve bu disiplinini çocuklarına kazandırmak için çabaladığını ifade etmiştir. Danışan 15 yaşındayken babası iflas etmiş ve çalışOCTOBER - EKIM 2017

mak için üç seneliğine Almanya’ya gitmiş, bu süreçte ağabeyleri de evde olmayan danışan evin en büyük erkeği olarak sorumluluğun onun üstünde kaldığını, bu sürecin çok zorlu geçmediğini belirtmiştir. Danışanın yaşamı boyunca en çok zorluk yaşadığı süreç üniversite sınavına hazırlık aşamasıdır. Ailesinin ondan beklentisi olduğunu ve tıp okumasını istediklerini düşünen danışan, ilk olarak matematik öğretmenliğini kazanmış ve daha sonra bırakmıştır. Ailesinde ve çevresinde çok fazla üniversite okuyan kişi olmadığı için üniversiteyi bırakmış olmasının çevresi tarafından saçma bir karar olarak değerlendirildiğini düşünen danışan içe kapanık hale geldiğini ve üzerindeki baskının artığını ifade etmiştir. Baş ağrıları da ilk olarak bu dönemde ortaya çıkmıştır. Tıp fakültesini kazandığı ilk sene uyum sağlamakta zorlandığını ifade eden danışan yaşının arkadaşlarından büyük olmasının kendisi için sorun oluşturduğunu söylemektedir. Üniversiteye hazırlık aşamasında yaşadığı sene kaybını telafi etmek zorunda olduğunu düşünmekte bu yüzden TUS için yoğun bir çalışma temposunu sürdürmektedir.

Olgu Formülasyonu Otomatik düşünceler Seanslar boyunca danışanın özellikle ağrı şikayetiyle ilgili otomatik düşünceleri ve ara inançları formülasyonda merkezi rol oynamıştır. “Yorulduğumda baş ağrım artıyor”, “Baş ağrısı sınav performansımı, ders çalışmamı engelliyor.” gibi keyfi çıkarsama ve “Ağrım zaman geçtikçe daha da artacak” gibi felaketleştirme örneklerine seanslar boyunca sıkça rastlanmıştır. Danışanın otomatik düşüncelerinin yoğunlaştığı diğer alan ise akademik yaşantısı olmuştur. Danışanın akademik yaşantısı hakkında; “Hayata atılmaya geç kaldım”, “Tüm emeklerim boşa gidecek”, “Ailemin benden büyük beklentisi var.”, “Sürekli konsantrasyon sorunu yaşıyorum.”, “Bildiğim şeyleri aklıma getiremiyorum.” gibi otomatik düşünceleri tespit edilmiştir. Ara inançlar Danışanın ara inançlarının çoğunlukla yüksek performans standartları ile ilgili olduğu görülmüştür. Bu ara inançların bazı örnekleri; “Her soruya cevap verebilmeliyim”, “Her derste aktif olmalıyım”, “Zaman kaybetmemeliyim”, “Ailemin beklentisini karşılamalıyım” şeklinde sıralanabilir. Sürdürücü etkenler Danışanın şikayetlerinin sürmesinde “Hayata atılmakta geç kaldım”, “İlk girişimde TUS’ta başarılı ol179

A RI PAIN malıyım”, “Baş ağrısı konsantre olmamı engelliyor bu yüzden her konuyu üç kere tekrar etmeliyim” vb. otomatik düşüncelerinin yanında yaşadığı sorunları diğerleri ile paylaşmaktan kaçınma, ağrıyı artıracağını düşündüğü davranışlardan (Spor, gezme ve diğer efor gerektiren etkinlikler) uzak durma, baş ağrısı artığında dersten çıkma vb. davranışlarının etkili olduğu düşünülmüştür. Önemli bir sürdürücü etmen olarak danışanın duygularını tanımakta ve ifade etmekte zorlandığı ve gerginliğini fark edemediği gözlenmiştir. Şemaların oluşumundaki etkenler Danışanın şikayetlerinde etkili olduğu düşünülen “Yetersizlik” şemasının oluşumunda üniversiteye giriş sınavlarında istediği hedefe ulaşamamasının, istediği üniversiteyi yaşıtlarına göre geç kazanmasının önemli bir etken olduğu düşünülmüştür. Danışanın güçlü yanları Danışanın motivasyonunun ve terapiye katılımının hem seans içinde hem de seanslar arası çalışmalarda yüksek olduğu gözlenmiştir. Danışanın diğer bir güçlü özelliğinin ise kronik GTBA yaşıyor olmasına rağmen ağrı kesici kötüye kullanımında bulunmaması olduğu düşünülmüştür. Terapi hedefleri Danışan ve terapist arasında işbirliği kurulması, danışanın şikayetlerinin düşünce, duygu, davranış ve fizyolojik belirtiler kavramları kullanılarak analiz edilmesi, danışanın duygularını fark etmedeki ve ifade etmedeki güçlüğünün aşılması, otomatik düşüncelerin ortaya çıkarılması, sorgulanması ve yeniden yapılandırılması, danışanın gerginliği fark etmesi ve gevşeyebilmesi hedeflenmiştir.

Seanslar Tüm seanslar Hanife Özlem Sertel Berk süpervizörlüğünde İsmail Barış Salman tarafından yürütülmüştür. 1. Seans Danışanın değerlendirilmesi amaçlanan bu seansta; şikayet, şikayetin başlangıç öyküsü, danışanın gelişim öyküsü, ailesi, akademik yaşamı, sosyal ilişkileri ve özel ilişkisi hakkında bilgi alınmıştır. Özellikle danışanın ağrı yaşantısıyla ilgili detaylı bilgi alınması amaçlanmıştır. Aşağıdaki diyalogda danışanın ağrı yaşantısının nasıl araştırıldığı görülebilir;

D: Yani işte ders çalışmamı çok engelliyor... T: Şunu sormak istedim aslında, hani bazı kişiler ağrıyı enseden başlıyor, yukarı doğru yayılıyor falan diye tarif eder seninki nasıl? D: Benim öyle değil, ensede falan ağrı yok, başımın tamamı ağrıyor, yorulduğumda artıyor, sanki kalp atışlarımla birlikte zonkluyor, ön kısımda çok oluyor bazen, gözlerime çok vuruyor. T: Ne zaman başlıyor peki ağrın ya da kesildiği bir zaman oluyor mu? D: Hep ağrıyor, sabah kalktığımdan akşam yatana kadar ağrıyor. T: Gün içinde şiddeti nasıl değişiyor peki, mesela şöyle bir grafik çizsek, şurası ağrı şiddetini gösterse, en şiddetli ağrıya 10 puan diyelim, burası da zaman grafiği 24 saat üzerinden, nasıl bir grafik çıkar? D: Sabahları daha az oluyor. T: Kaç dersin mesela sabah olan baş ağrının şiddetine? D: 4. T: Tamam, sonra nasıl devam ediyor? D: Artarak, yani şöyle bir eğri oluşur herhalde (çizer gibi gösterdi), gün içinde yükseliyor. T: Yani gece en yüksek seviyeye çıkıyor diyebilir miyiz? D: Yok, gece azalıyor biraz daha iyi oluyor gün içinden. T: Hmm, şöyle bir grafik mi oluşuyor yani? D: Evet, biraz daha düşüyor ama sabahki kadar değil. T: Peki, bir de başlangıcından bu yana yıllara göre bir grafik oluştursak D: O artarak devam eden bir grafik olur ağabey. T: Şu şekilde mi? D: Evet, beni de bu korkutuyor zaten. T: Daha da çok artacağını düşünüyorsun yani öyle mi? D: Evet.

Değerlendirme seansında alınan bilgiler, danışanın şikayetlerinin ICHD–II ve ICHD–III Beta kriterlerine göre kronik GTBA tanısına uyduğunu, DSM–5 kriterlerine göre ise somatik belirti bozukluğu tanısını karşıladığını düşündürmüştür. 2. Seans İlk seansta alınan bilgilerin özetlendiği ve eksiklerin tamamlandığı, KDT hakkında bilgi verildiği ve danışanın şikayetleri hakkındaki inançlarının sorgulandığı seansta danışanın seanslar arasında üzerinde çalışacağı ağrı günlüğü tasarlanmıştır. İkinci seanstan alınan aşağıdaki diyalogda danışanın şikayetiyle ilgili inançlarının sorgulanmasının bir örneği görülebilir.

T: Ağrını tarif edebilir misin?

180

OCTOBER - EKIM 2017

Kronik gerilim tipi baş ağrısında kognitif davranışçı terapi olgu sunumu

T: C. geçen hafta, ağrın geçerse nelerin değişeceğini sorduğumda daha iyi ders çalışabileceğini, sınavların daha rahat olacağını söylemiştim. D: Evet, daha rahat olurum yani genel olarak da. T: Peki, C. şu anki çalışman neden yetmiyor, yani Tıp’tasın, alttan ders ya da sene kaybın da yok D: Ya hani öyle sadece derslere odaklı değilim ama bu sene TUS da var, dershaneye de gidiyorum çok yoğun geçiyor, odaklanmak da zorlaşıyor. Bir de ağrının olması geri alıyor beni, derslerde odaklanmakta zorlanıyorum, derse katılmakta ya da sözlülerde bazen takılıyorum. T: Bu yüzden de ağrının geçmesini istiyorsun, peki bunlar ağrıya bağlı değilse ne olur? Yani bir hipotezin var ders başarında istediğin performansa ulaşamamanı ağrıya bağlıyorsun, dolayısıyla da ağrıyı ortadan kaldırmak istiyorsun ama ağrının geçmesine rağmen bunlarda değişiklik olmadığını düşün, o zaman ne yaparsın? D: Yani ortada majör bir sorun olduğu için ona bağlıyorum ama hiç düşünmemiştim böyle, başka yollar denerim sanırım. T: O zaman şöyle de söyleyebiliriz sanırım, performansının istediğin gibi olmayışını ağrıyla açıkladığın için durumu değiştirmek için başka şeyleri denemiyorsun. D: Evet, başka bir şey denemedim, başka ne yapılabilir ki?

Seanslar boyunca danışanla sağlanan işbirliğinin güçlendirilmesine ve danışanın tedaviye katılımının artırılmasına özen gösterilmiştir. Özellikle seanslar arası çalışmaların tasarlanmasında danışana da katkı sunması için fırsat tanınmıştır. Bunun hem seanslar arası yapılan çalışmalara uyumu hem de terapiye katılımı artırdığı düşünülmektedir. Aşağıdaki diyalogda ağrı günlüklerinin danışan ile birlikte tasarlanmasının ve seanslar arası çalışmanın uygulanmasının önündeki engellerin araştırılmasının bir örneği görülebilir. T: O zaman ağrı günlüklerini tasarlamaya geçebiliriz sanırım. D: Evet. T: Şimdi geçen seansta senin ağrının bir gün içinde nasıl değiştiğini bir grafikle çıkarmıştık ama bu geriye dönük bilgilerinle çıkardığımız bir grafikti ve çok da hassas değildi, yani gün içindeki ani yükselmeleri ya da düşüşleri burada göremiyorduk. Sence günlük bir izleme yapmak ağrı şiddetinin değişimini anlamamız için daha iyi olur mu? D: Evet, olur. T: Daha önce istemiş miydi hiç böyle bir şey gittiğin doktorlar? D: Yok, daha önce yapmadım.

OCTOBER - EKIM 2017

T: Peki nasıl bir şey yapsak faydalı ve sana uygun olur? D: Üç, dört saatte bir yazabilirim mesela ağrı şiddetini. T: Güzel fikir ama üç saat gibi bir süre içinde ağrın birçok kez düşüp çıkabilir gibi geliyor bana, bunları kaçırabiliriz, ne dersin? D: Evet, doğru. T: Şöyle bir tablo yapsak, burası ağrı şiddeti sütunu olsun, şuraya da saati yazalım. İki saatte bir yazabilir misin mesela? D: Evet, olabilir. T: Bir de bu iki saatlerin arasında fark ettiğin iniş çıkışlar olursa yazsan nasıl olur? D: Evet, olur. T: Bir de ağrının psikolojik etmenlerden etkilendiğini düşünüyoruz ya, buraya bir de duygu sütunu ve olay sütunu açsak, ağrının iniş çıkışlarını fark ettiğinde eğer önemli bir duygu da varsa buraya yazabilir misin? Böylece ağrının hangi duygularla ilişkili olabileceği ya da ilişkili olup olmadığı hakkında bilgi sahibi olmuş oluruz. D: Aaa evet bu çok iyi fikir. T: Peki bir örnek yapalım, kaçta kalkıyorsun genel olarak, uyandığın belirli bir saat var mı her sabah? D: Evet yedide uyanıyorum. T: Şöyle olacak, sabah kalktın, saat 7 ağrı şiddetini yazıyorsun, sonra dokuz oldu tekrar kaydettin, mesela 9.30’da ağrının şiddetlendiğini fark ediyorsun, ne hissettiğine bakıyorsun, mesela öfke diyelim, bu şekilde bir ara kayıt daha oluşturmuş oluyorsun. Uygun mu senin için? D: Evet, çok uygun. T: Alabilir misin böyle bir kayıt? D: Tabi, alırım. T: Nasıl bir şeye not almayı düşünüyorsun? Gün içinde de not alman gerekecek. Bazı kişiler böyle kayıtlar için bir defter tutmayı tercih ediyor. Böylece kayıtlar birikimli olarak toplanıyor ve süreçle ilgili geriye dönük bilgi edinme şansı da oluyor. D: Ajanda alabilirim sanırım. T: İyi bir fikir bence. Peki, yüz üzerinden değerlendirirsen ne kadar inanıyorsun tam bir kayıt yapabileceğine? D: Yüzde seksen. T: Güzel, yüzde yirmilik payı neye ayırdın, nasıl bir engel çıkabilir karşına? D: Ya bazen çok yoğun geçiyor dersler zaman zaman unutabilir, ya da derste yazamayabilirim belki. T: Evet, derse denk geldiğinde yazman zorlaşabilir, o zaman şöyle bir şey de eklesek, zaman zaman, ajanda olmayınca hatırlatıcı küçük notlar alabilirsin ya da gün bittiğinde günü tekrar bir değerlendirip eksik kalan yerleri doldurabilirsin.

181

A RI PAIN D: Evet bu olur. 3. Seans Ağırlıklı olarak ağrı günlükleri üzerinde çalışılan üçüncü seansta otomatik düşünce, duygu ve davranış arasındaki ilişki danışana gösterildi. Danışanın getirdiği ağrı günlükleri incelendiğinde günlük ortalama 5 şiddetinde ağrı yaşadığı ve ağrının gün boyu devam ettiği görüldü. Danışanın bu çalışmaya seansta tasarlandığı gibi uyduğu gözlendi. Ağrı günlükleri otomatik düşünceleri ve davranışları da kapsayacak şekilde geliştirildi. Kas germe gevşetme egzersizlerinin uygulanma amacı ve bu egzersizlerin arkasındaki mantık anlatıldıktan sonra uygulaması yapıldı[4]. Danışana egzersizlerin ses kaydının bulunduğu CD verildi ve bu egzersizleri günde sadece bir kere olmak üzere gelecek seansa kadar bir hafta boyunca uygulaması istendi. 4. Seans Danışanın seans gündemine kayıt almakta yaşadığı zorlukları getirmesiyle birlikte başlayan seansta danışanın bu kayıtları ve gevşeme egzersizlerini seansta kararlaştırıldığı gibi uyguladığı görüldü. Ağrı günlükleri incelendiğinde ağrı ortalamasının 4 civarında olduğu gözlendi. Danışanın buna rağmen ağrının bir önceki haftadan daha yüksek olduğunu düşünmesi dikkat çekti. Danışanın kas germe gevşetme egzersizi deneyimleri konuşuldu. Dördüncü seans sonunda bir önceki seanstaki uygulamanın aynısı yapıldı ve seanslar arasında sürdürülmesi kararlaştırıldı. Danışanın aldığı düşünce, duygu davranış kayıtları incelendi. Kayıtlar üzerinde çalışarak danışanın otomatik düşünceleri yakalamasına yardım edildi. 4. Seansta bu kayıtlar üzerinde nasıl çalışıldığını gösteren bir örnek aşağıda görülebilir. T: Derse odaklanamıyorum, sıkıntı ve öfke, ağrı şiddeti 4, okuduğum kısımları daha çok tekrar ederek unutmanın önüne geçeceğim. (Ağrı günlüğünden) D: O gün dershaneye geçmiştim. Odaklanamasa bile ders çalışırken okurken falan, demiştim ya tekrar etme düşüncesi ile yenmeye çalışıyorum bunu, o biraz motive ediyor beni. T: O biraz motive ediyor. Evet, bu geçen haftada söylediğin bir şeydi ama yaşadığın bir olay var, bu olayın oluşturduğu bir duygu var, ama bu duyguyla ilgili otomatik düşünce değil bu. Bu verdiğin cevap ya da bir şekilde bu duygudan kurtulmaya çalışırken gösterdiğin çabayı ifade ediyor. Bunu belki o otomatik düşünceyle tartışman olarak ifade

182

edebiliriz. Ama derse odaklanamaman ne anlama geliyor? Aklından o an ne geçiyor? D: Ya öğrenememe kaygısı var heralde. T: Öğrenemeyeceğim. Hmm. Ne olurk peki öğrenemezsen? D: Öğrenemezsem... Bir TUS süreci var, ne kadar öğrenemezsen o kadar negatif bir şey bu bizim için. Çok ders var ve okuduğumuz yerleri bizim için mümkün olduğunca az tekrarda daha iyi anlamam, zaman kazanmam gerekiyor. T: Hı hı. O zaman şöyle mi oluyor, derse odaklanamıyorum, bunu fark ettiğinde “öğrenemiyorum, TUS var ve zaman kaybediyorum” diye düşünüyorsun. D: Evet. T: Bunlar da sıkıntı öfke gibi duyguları doğuruyor. Sıkıntıyı anladım burada. Öfke neye yönelik peki? D: Öfke bunun bir daha olması sık yaşamaya başlıyor olmam. T: Hmm. “Tekrar tekrar aynı şeyi yaşıyorum” diye düşünüyorsun. D: Yine sıkıldım.... yine hani muhtemelen ondan kaynaklanıyor. T:Peki buradaki otomatik düşünceyi yazalım mı? D: Yazalım. Otomatik düşünce (ders çalışmaktan yorulmam, baş ağrısı yorgunluk yapar, vd.), duygu (kaygı, öfke, üzüntü vd.), davranış (ders çalışmak, ders dinlemek, gevşeme egzersizi yapmak vd.), fiziksel belirtiler (ağrı, yorgunluk vd.) arasındaki döngüsel ilişkinin ortaya çıkarılması açısından önemli bir seans olan 4. seansta terapistin danışan ile formülasyona ilişkin gerçekleştirdiği tartışmayı ve bir hipotezini paylaşmasını içeren diyalog örneği aşağıda görülebilir. T: Yorgunluk peki neyden kaynaklanıyor bu durumda? D: Yorgunluk işte bu baş ağrısı, baş ağrısı işte beni hep yorgun hissettiriyor. T: Peki bunları bir sıralamaya çalışsak, baş ağrısı var, bu yorgunluk hissettiriyor yorgun olduğundan dolayı... (Çizerek) D: Çalışırken halsizlik oluyor mesela dinlenme isteği oluyor. T: Çalışırken halsizlik ve bu şekilde çalışmak daha çok yorgunluğa sebep olur mu? D: Evet. T: Bu da aslında yine baş ağrısıyla ilgili bir faktör oluyor. Yani baş ağrısı yorgunluk mu yapıyor yoksa yorgunluk baş ağrısını mı artırıyor ikisi arasında nasıl bir ilişki var? D: Baş ağrısı yorgunluğu tetikliyor. T:Ama yorgunluk da baş ağrısını tetiklemez mi? İkisi arasında lineer bir nedensellikten daha çok döngüsel bir ilişki var gibi geliyor bana. D: Ama aslında baktığımızda gün içinde öyle çok yorulaca-

OCTOBER - EKIM 2017

Kronik gerilim tipi baş ağrısında kognitif davranışçı terapi olgu sunumu

ğım bir aktivite yapmıyorum. T: Hı hı D: Çünkü hani sabah 9’dan akşam 5’e kadar okuldayız, okulda en fazla insan yürüyebiliyor, in çık falan onlar hani aşırı böyle koşturmaca bir şeyimiz yok. T: Fiziksel olarak efor sarf etmiyor olsan da zihinsel olarak sürekli bir şeylerle uğraşıyorsun. Dersteyken bile belki ders çalışmanın planını yapıyorsun. TUS’a odaklı olduğun için bir de onunla ilgili kaygıların var. Çalıştığın ders o an yaptığın şeyi öğrenmek için değil geleceğe dönük bir yatırım gibi devam ediyor, bu da kaygı yaratıyor ve aslında ödülünü alamadığın sürekli bir çalışma halindesin. Bu sende hem sıkıntı hem öfke hem kaygı yaratıyor ve yorgunluk da. Bunun baş ağrısına mutlaka bir katkısı olsa gerek diye düşünüyorum. Böyle bir hipotezim var. D: Çok iyi ifade ettiniz, aynen benim düşüncem de bu zaten. T: Belki bunun içinde de baş ağrısı yorgunluğu tetikliyor ve yorgunluk da baş ağrısını tetikliyor olabilir. Evet, o tarafı da yanlış değil ama bir tarafı görmezden gelmek gibi tüm o yaşadığın kaygı, öfke, sıkıntıyı yorgunluk olarak ifade etmek.

5. ve 6. Seans 5. seansta sadece gevşeme direktifleri kullanılarak germe olmadan gevşeme egzersizleri uygulandı. Gevşeme egzersizinin sonunda rahatlamaya yönelik bir imajinasyon çalışması uygulandı. 6. seansta ise danışan hiçbir direktif olmaksızın sadece gevşeme egzersizi ve rahatlamaya yönelik bir imajinasyon çalışmasını yaptı. Gevşeme egzersizleri seanslar arasında danışan tarafından uygulandı. Bu iki seansta danışanın otomatik düşüncelerini sorgulayabilmesi, otomatik düşünce geliştirebilmesi ve düşünüş tarzını fark etmesi üzerinde çalışıldı. 7. Seans Gevşeme egzersizinin sadece nefesli gevşeme şeklinde danışana öğretildiği bu seansta danışanın süreçten kazanımları ve ihtiyaçları değerlendirildi. Bir sonraki seanstan sonra 3 hafta ara verilmesi kararlaştırıldı. Terapistin daha az aktif olduğu seansta danışanın birçok terapötik tekniği kullanabildiği izlendi. 8. Seans Gevşeme egzersizlerinin etiketlerle birlikte kullanılması anlamına gelen etiketli gevşeme teknikleri danışana öğretildi. Tüm sürecin madde madde gözden geçirildiği seansta danışan ve terapistin süreçten kazanımları deOCTOBER - EKIM 2017

ğerlendirdiği bir örnek aşağıda görülebilir. T: Peki, 3 haftalık bir ara verecek olmamız konusunda ne düşünüyorsun? H: Güzel, ara verecek olmak güzel, ilerlediğimizi gösteriyor bence. T: Böyle düşünmene sevindim, ben de ilerlediğimizi düşünüyorum ve bu konuda hemfikiriz bu çok iyi, peki nasıl ilerledik, neler değişti sence? H: Ya eskisi kadar depresif değilim, mesela önceden derste ben cevap veremediğimde “Niye yapamadım, ben de bir sorun mu var?” diye düşünüyordum, o konuyu daha isteksiz çalışıyordum. Şimdi “Olabilir” diyorum “Bunu hatırlayamadın ve daha iyi bakman gereken bir yeri buldun.” diyorum ve daha verimli çalışıyorum. T: Harika, yani önceden senin için sorun olabilecek bir olayı fırsata çevirebiliyorsun! H: Aynen. T: Bu depresif olmamak değil, onun da ötesine geçmek olmuş, herhangi bir insan böyle bir olayı fırsata çeviremeyebilir. H: Böyle olunca eskiye göre daha verimli çalışabiliyorum. T: Peki, başka neler var değişen? H: Eskiye göre sinirlenmiyorum, önceden arkadaşlardan bile zaman zaman tepki alırdım, özellikle üniversitenin ilk zamanlarında daha sinirliydim, şimdi sakinliğimi koruyabiliyorum. T: Evet, ilk seanslarda öfkeyle ilgili konuştuğumuzu hatırlıyorum ama bu çok hızlı bir şekilde çıktı gündemimizden. Unutmuşum hatta, çok hızlı bir gelişme gösterdin bunda. Bir de endişe vardı. H: Evet, endişe de eskisi kadar yok artık. T: Daha önceki seanslarda ÖSS sınavlarını da konuşmuştuk sıkça, bu ne durumda? H: O kadar takılmıyorum artık, aklıma da çok gelmiyor ama şu bedelli askerlik falan mevzusu var ya geçen derste bir arkadaş “Bedelli sana vurdu mu?” dedi, hani yaşımı falan da biliyor, küstahça bir tavırdı, ben de o an “Bana vurdu da çocuklara vurmamış” dedim. Gücüme gitti biraz böyle bir şey söylemesi, daha sakin olabilirdim belki. T: Bunu söylemesi senin gücüne gitti, peki ne anlama geliyor bu? H: Ya 3-4 yaş büyük olmam, zaman kaybetmem, bir de onun küstahça söylemesi o zaman kaybını vurgulaması. Ama düşünüyorum hani matematiği bırakmasaydım. O zaman da çok yüksek bir puan almıştım ben. Tıp dışında birçok bölüme girebiliyordum. Matematiği yazmam hataydı, hani başarısız değildim ama şimdi ben öğretmen olsaydım ve bir ömür öğretmenlik yapıp 60 yaşında emekli olsam mı daha iyi yoksa tıptan mezun olup, doktorluk yapıp 63 yaşında emekli olsam mı daha iyi? Yani öğretmenlik yapmaktansa doktorluk yap-

183

A RI PAIN mak daha iyi, çünkü bunu istiyorum. T: C. sana bir soru sordum, “Ne anlama geliyor?” diye, sen kendi terapini kendin yaptın. Benim yönlendirmeme hiç ihtiyaç duymadın, hatta benim aklıma gelmezdi seni buraya doğru yönlendirmek, harikasın.

9. Seans 3 haftalık aradan sonra yapılan seansta danışan ağrı seviyesinin ortalama 2-3 seviyesinde olduğunu ve günlük aktivitelerini sürdürmede ona engel olmadığını belirtti. Yapılan son değerlendirmede danışanın kas gerginliğini fark edebildiği, kaslarını gevşetebildiği, duygularını daha iyi tanıdığı ve ifade edebildiği, otomatik düşüncelerini yakalayabildiği ve alternatif düşünceler geliştirebildiği düşünüldü. 10. Seans Takip seansı niteliğinde gerçekleştirilen 10. seans 9. seanstan dokuz ay sonra gerçekleştirilmiştir. Danışanın terapiden kazanımlarının incelendiği seansta danışanın baş ağrısı yaşantısının gündeminden uzaklaştığı, işlevselliğini engellemediği; ağrı, düşünce, duygu, davranış ilişkisini kurabildiği ve yönetebildiği düşünüldü.

Sonuç Kronik GTBA çok yüksek sosyoekonomik etkiye sahiptir ve yaşam boyu yaygınlığının %30 ila %78 arasında değiştiği çeşitli çalışmalarda belirtilmektedir. [1, 2] Kronik GTBA tedavisinde kullanılan ilaç dışı yöntemler arasında KDT ve gevşeme egzersizleri yer almaktadır.[5] Multidisipliner bir çalışma anlayışı içerisinde KDT uygulamalarının gösterilmesinin amaçlandığı bu olguda danışanın 6 yıldır süren kronik baş ağrısı şikayeti kas gerginliği, düşünceler, duygular ve davranışlar ile ilişkilendirilerek formüle edilmiştir. Bu formülasyon üzerinden yapılan 9 seanslık, gevşeme egzersizlerini de içeren KDT sonrasında danışanın kas gerginliğini fark edebildiği, kaslarını gevşetebildiği, duygularını

184

daha iyi tanıdığı ve ifade edebildiği, otomatik düşüncelerini yakalayabildiği ve alternatif düşünceler geliştirebildiği, baş ağrısı şiddetinin azaldığı ve baş ağrısının günlük aktivitelerde danışana engel olmadığı görülmüştür. Bu yazı ağrı şikayetlerinin tedavisinde multidisipliner yaklaşımın nasıl işlediğini ve KDT’nin gevşeme egzersizleri ile birlikte kronik ağrı yaşantılarında nasıl kullanıldığını göstermesi açısından önem taşımaktadır. Kronik ağrı tedavisinde multidisipliner çalışmanın önemi büyüktür. Literatürde kronik ağrı tedavisinde psikoterapi uygulamalarının nasıl gerçekleştiğini gösteren daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Headache Classifaction Committee of the International Headache Society (IHS). The Internetional Classification of Headache Disorders. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2004. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed; 2013. 4. Sertel HÖ, Ağrı Kontrolünde Psikolojik Girişimler. In: Erdine S, editor. Ağrı. İstanbul: Nobel Tıp Kitap Evleri; 2000. p. 679–86. 5. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010;17(11):1318–25. 6. Yanık M. Hafirgan: Kültüre Bağlı Bir Sendrom mu, Yoksa Anksiyetenin Kültüre Özgü Bedensel İfadesi mi? Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:191–6.

OCTOBER - EKIM 2017

Agri 2017;29(4):185-187

doi: 10.5505/agri.2016.71473

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Migren tetikleyicisi olarak kontakt lensler Contact lenses as a migraine trigger Özgür Bülent TİMUÇİN,1 Mehmet Fatih KARADAĞ2 Özet Bir olgu nedeniyle kontakt lens (KL) kullanımı ile migren atağı arasındaki ilişki incelenmek istendi. Farklı temel eğrili KL kullanmaya başlayan bir olguda gözlerde konforsuzluk ve yanma şikayetleri başladı. Oküler şikayetleri migren atağı takip etti. Olguda kontakt lens temel eğri değişikliği ile birlikte migren atağı sıklığında azalma görüldü. Kontakt lens ile migren arasındaki olası ilişki değerlendirildi. Anahtar sözcükler: Kontakt lens; migren; tetikleyici faktörler.

Summary We aimed to investigate the relationship between contact lens (CL) usage and migraine attacks. Our patient who began using CL with different base curves experienced discomfort and burning of the eyes. The ocular complaints were followed by migraine attacks. The frequency of migraine attacks decreased significantly when the flatter base curve was selected. We assessed the potential causal relationship between CL and migraine. Keywords: Contact lenses; migraine; triggering factors.

Giriş Migren, bir doku hasarı veya saptanabilir bir patoloji bulunmamasıyla idiyopatik bir ağrıdır.[1] Tüm nörolojik bozukluklar içinde en sık görülenidir. Yüksek prevelansı ve sosyoekonomik etkisi nedeniyle migren sürekli olarak araştırılmakta ve patofizyolojik mekanizmaların aydınlatılması ile tedavi ümitleri artmaktadır. Son kanıtlar migrenin etiyopatogenezinde beyin sapı yolaklarındaki disfonksiyona işaret etmektedir.[2] Migren hastalarının % 85’inde atağı tetikleyici en az bir faktör tanımlanmıştır.[3] Klinik deneyimler ve elektrofizyolojik çalışmalar, migren bulunmayanlar ile karşılaştırıldığında migrenli olgularda artmış algılama hassasiyetini bildirirler.[4] Migrenlilerin atak sırasında veya ataklar arasında sese, ışığa, harekete, kokuya ve

diğer algısal uyaranlara karşı artmış hassasiyetleri söz konusudur.[3] Uyarılma eşiği düşük olan bir algılayıcı sistemin iç ve dış tetikleyiciler ile kolaylıkla uyarılması sürpriz değildir. Burada, alışık olduğu temel eğrili kontakt lens (KL) dışında dışında farklı temel eğrili KL kullanımıyla ortaya çıkan oküler konforsuzluk ve yanma şikâyetlerini migren atağının takip ettiği bir olguyu sunduk.

Olgu Sunumu Yirmi yıl önce auralı migren tanısı almış 34 yaşındaki bayan hastanın aurası, görme alanın dış yarılarını görememek şeklindeydi. Her iki gözü etkileyen bu durumun 30-60 dk. sürdüğünü ve devamında baş ağrısının başladığını tarifliyor. Hasta bir yılı aşkın süredir KL kullanmaktaydı. Hasta, KL marka ve diyoptrisinde herhangi bir değişiklik yapmamasına

Urartu Göz Merkezi, İpekyolu, Van, Türkiye İbn-i Sina Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Osmaniye, Türkiye 1 Urartu Eye Center, ipekyolu, Van, Turkey 2 Department of Ophthalmology, İbn-i Sina Hospital, Osmaniye, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 17.01.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.06.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 08.11.2017

İletişim (Correspondence): Dr. Özgür Bülent Timuçin. İpekyolu Caddesi, Stat Karşısı 3. Sokak, İpekyolu 65100, Van , Turkey. Tel (Phone): +90 505 387 80 49 e-posta (e-mail): bulenttimucin@gmail.com © 2017 Turkish Society of Algology

185

OCTOBER - EKİM 2017

A RI PAIN karşın yeni aldığı KL’in gözlerinde yaptığı konforsuzluk ve yanma şikayetleriyle polikliniğimize başvurdu. Bu şikayetlerini değişmez şekilde göz çevresinde, kaş çevresinde veya üst göz kapağında ağrıların takip ettiğini bildirdi. Göz çevresindeki ağrılarla beraber migren atağının başladığını söyledi. Olgunun hikâyesinden daha önce migren atağı sıklığının 2-4 ayda bir iken, yeni kutu KL kullanımıyla beraber migren atağı sıklığının ayda 6-8’e çıktığını öğrendik. Hastanın yapılan oküler muayenesinde aksiyel myopi saptandı. Görme keskinliği her iki gözde -4.00 diyoptri ile tamdı. Kullandığı KL Silicone Hydrogel (galyfilcon A) materyalinden 8.3 mm temel eğriliydi. Hastanın daha önce kullandığı lensin, markası, materyali, diyoptrisi ve çapı aynı olmakla beraber farklı temel eğrili formu (8.7 mm) olduğu görüldü. Hastanın 8.3 mm temel eğrili KL göze uygulanmış halde yapılan slit ışık biyomikroskopik muayenesinde kontakt lensin sıkı uygulanmış (tight fitting) olduğu görüldü. Push-up testinde KL harekete direnç gösterdi. Göz açıp kapamayla lensin salınım hareketinin 0.2 mm den küçük olduğu görüldü. Konjonktival indentasyon saptanmadı. Bulber veya limbal hyperemi yoktu. Perifer korneada noktasal boyanma vardı. Mevcut 8.3 mm temel eğrili KL uygulaması sıkı olduğu düşünülerek daha büyük temel eğrili KL önerildi. Hasta aynı markanın 8.7 mm temel eğrili formunu kullanmasıyla göz rahatsızlığı düzeldi. Migren atakları eski sıklığına geri döndü.

Tartışma Literatürde bir olguda KL kullanımı ile migren ilişkisine değinilmiştir. Maggioni ve ark.[6] tarafından bildirilen olguda KL kullanımı ile birlikte migren atak sıklığında artış olduğu, ağrıyı tetikleyici olarak KL ile ilişkili vizüel uyarıların etkili olduğu öne sürülmüştür. Diğer bir raporda ise oküler cerrahinin migren atağını tetikleyebileceği bildirilmiştir.[7] Olgumuzda vizüel bir yakınma bulunmamaktaydı. Şikayetler, KL temel eğri değişimi sonrasında başladı ve gözlerdeki konforsuzluğu migren atakları takip etti. Migren baş ağrısı genetik olarak hassas bireylerde farklılaşmış bir uyarılma eşiğine sahip trigeminovasküler sistem cevabını yansıtan bir beyin durumu olduğu düşünülmektedir.[5] Burstein ve ark.[5] migren atağının erken döneminde periferik hassaslaşmanın, ileri döneminde ise merkezi hassaslaşmanın ortaya çıktığını bildirirler. Bu hassaslaşmanın klinik göstergesi kendiliğinden ağrı oluşumu ve ağrının genellikle 186

ağrısız bir uyaran ile indüklenmesidir.[8] Burada uygun olmayan temel eğrili KL kullanımıyla ilişkili oküler yüzeyde non-noxious bir uyaranın varlığı söz konusudur. Yumuşak kontakt lenslerin klinik uygulamasında kontakt lensin gözdeki performansı ve konforu ile oküler yüzeyin kontakt lense cevabı değerlendirilir. Slit ışık biyomikroskopisinde öncelikle lensin santralizasyonuna, hareketine ve sıkılığına bakılır. Kontakt lenslerde temel eğrideki değişikliklerin hasta konforunu olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir.[9] Sıkı uygulanmış KL ile gözde acıma yanma, batma, sulanma; kontakt lensin gözden çıkarılması sonrasında gözlerde yanma ve ağrı hissi ortaya çıkar. Uygun olmayan temel eğrili kontakt lenslerin korneada mekanik travmaya özellikle sıkı lensler hipoksiye yol açabilmektedir.[10] Çalışmalar sınırda uygulanmış yumuşak KL’lerin iyi uygulanmış yumuşak KL’ler ile karşılaştırıldığında oküler fizyoloji üzerindeki etkilerinden bahsetmektedir.[11] Temel eğri açısından korneaya uyumlu olmayan bir KL korneaya daha sıkı bir temas ile veya kornea üzerinde aşırı hareketi ile oküler yüzeyde etkileri olur. Konforun sağlanmasında temel eğri dışında, diyoptri, materyal, kalınlık, su içeriği, O2 geçirgenliği, çap, kenar inceliği gibi KL’i tanımlayan bir çok parametre önemli role sahiptir. Ayrıca KL temizleme solüsyonu, KL değiştirme sıklığı, göz yaşı kalitesi, yaş, cinsiyet, ilaç kullanımı, ortam nemliliği hatta etnisite gibi bir çok değişkenin KL konforunu etkilediği bilinmektedir.[12] Migrenin ve kontakt lens kullanımının yaygınlığı düşünülecek olursa kontakt lens kullanan bir migren olgusunun tedavi planlamasında kontakt lens konforunun sorgulanması gerekebilir. Mesleği tıp doktorluğu olan olgumuzda gözlemlediğimiz üzere, kontakt lens kullanımı ile ilişkili non-noxious bir uyaranın migrenli olgularda migren atağını tetiklemiş olması olasıdır. Bu raporun, migren ağrılarının yönetiminde sorumlu bulunanların tedavi planlamalarına katkısı olacağını umuyoruz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Mathew NT. Pathophysiology, epidemiology, and impact of migraine. Clin Cornerstone 2001;4(3):1–17.

OCTOBER - EKİM 2017

Migren tetikleyicisi olarak kontakt lensler 2. Aurora SK, Barrodale PM, Tipton RL, Khodavirdi A. Brainstem dysfunction in chronic migraine as evidenced by neurophysiological and positron emission tomography studies. Headache 2007;47(7):996–1003. 3. Van den Bergh V, Amery WK, Waelkens J. Trigger factors in migraine: a study conducted by the Belgian Migraine Society. Headache 1987;27(4):191–6. 4. Ambrosini A, de Noordhout AM, Sándor PS, Schoenen J. Electrophysiological studies in migraine: a comprehensive review of their interest and limitations. Cephalalgia 2003;23 Suppl 1:13-31. 5. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia during a migraine attack clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain 2000;(Pt 8):1703–9. 6. Maggioni F, Mampreso E, Ruffatti S, Perin C, Zanchin G. Migraine with aura triggered by contact lenses: a case report. Cephalalgia 20 s07;27(7):854–7. 7. MacCumber MW, Jaffe GJ, McCuen BW 2nd. Treatment

OCTOBER - EKİM 2017

of migraine headache after ocular surgery with intravenous metoclopramide hydrochloride. Am J Ophthalmol 1996;121(1):96–7. 8. Dubner R. Pain and hyperalgesia following tissue injury: new mechanisms and new treatments. Pain 1991;44(3):213–4. 9. Dumbleton KA, Chalmers RL, McNally J, Bayer S, Fonn D. Effect of lens base curve on subjective comfort and assessment of fit with silicone hydrogel continuous wear contact lenses. Optom Vis Sci 2002;79(10):633–7. 10. Seo JH, Wee WR, Lee JH, Kim MK. Effect of base curve radius of therapeutic lenses on epithelial healing after laserassisted subepithelial keratectomy. Korean J Ophthalmol 2007;21(2):85–9. 11. Young G, Coleman S. Poorly fitting soft lenses affect ocular integrity. CLAO J 2001;27(2):68–74. 12. Truong TN, Graham AD, Lin MC. Factors in contact lens symptoms: evidence from a multistudy database. Optom Vis Sci 2014;91:133–41.

187

Agri 2017;29(4):188-190

doi: 10.5505/agri.2016.56933

A RI PAIN

CASE REPORT

Pulmonary embolism occurring in a patient treated with spinal cord stimulation Spinal kord stimülatörü takılan hastada gelişen pulmoner emboli Tülin ARICI, Mustafa KURÇALOĞLU, Meltem UYAR, Can EYİGÖR Summary Spinal cord stimulation (SCS) has been shown to be an effective method for treating many chronic pain syndromes. In addition, providing pain relief with SCS can reduce immobilization and complications related to immobilization. The present case describes pulmonary embolism (PE) that occurred in patient being treated with SCS for post-laminectomy syndrome. The possibility of PE must be kept in mind while treating patients with SCS. Keywords: Immobilization; pulmonary embolism; spinal cord stimulation.

Özet Spinal kord stimülasyonunun (SCS) birçok kronik ağrı sendromunun tedavisinde etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Ayrıca SCS ile ağrı palyasyonunun sağlanması immobilizasyon ve immobilizasyon ile ilişkili komplikasyonları azaltabilir. Biz bu olguda postlaminektomi sendromu nedeniyle spinal kord stimülatörü uygulanan hastada deneme dönemi sırasında görülen pulmoner emboliye yaklaşımımızı sunduk. SCS hastalarında pulmoner emboli şüphesi akılda bulundurulması gereken bir durumdur. Ayrıca SCS ile ağrı palyasyonunun sağlanması immobilizasyon ve immobilizasyon ile ilişkili komplikasyonları azaltabilir. Anahtar sözcükler: İmmobilizasyon; pulmoner emboli; spinal kord stimülasyonu.

Introduction Spinal cord stimulation (SCS) has been shown to be an effective method for treating many chronic pain syndromes. It is widely used in the treatment of postlaminectomy syndrome, complex regional pain syndrome, radiculopathy resistance to conservative or surgical treatment, peripherally vascular diseases, and visceral pain. It has also been applied to nonpain-related conditions, such as congestive heart failure, interstitial cystitis, and intractable spasticity.[1] SCS seems to be cost-effective in the treatment of many chronic neuropathic pain conditions.[2] Clinical series have reported 50%–70% successful pain relief in patients treated with SCS based on reduction in pain severity scores, improvement in function, and decreased pain medication dependence.[3]

Immobilization is related to pain in patients with chronic pain; it increases remarkably in the trial period of SCS because the electrodes protruding out of the body restrict the patient’s movements. Therefore, it is likely that the patients face the problems, such as thromboembolism, caused by immobilization. In this case, we present our approach toward pulmonary embolism (PE) occurring in the trial period after electrodes were implanted in a patient treated with SCS because of post-laminectomy syndrome.

Case Report A 59-year-old female patient presented with a complaint of pain in her back and legs since 5 years. The patient had been operated twice in the lumbar spine

Department of Anaesthesiology, Ege University, Faculty of Medicine, İzmir, Turkey Submitted: 11.03.2016 Accepted after revision: 16.08.2016 Available online date: 03.11.2017

Correspondence: Dr. Tülin Arıcı. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı/Algoloji Bilim Dalı, İzmir, Turkey. Phone: +90 - 342 - 221 07 00 e-mail: arici-tulin@hotmail.com © 2017 Turkish Society of Algology

188

OCTOBER 2017

Pulmonary Embolism Occurring in a Patient Treated with Spinal Cord Stimulation

region because of compression fracture. After these operations, she suffered from chronic low back and bilaterally lowers extremity pain and was repeatedly hospitalized. The pain was characterized as constant, burning, and biting. Her visual analog scale (VAS) score for pain intensity was 8-9/10. Electrodiagnostic studies showed lumbar radiculopathy. Because the patient was not treated with physical therapy, medication (pregabalin 600 mg/day, tramadol 200 mg/day, and oxycodone 80 mg/day), or interventional pain treatments (facet median branch radiofrequency thermocoagulation and epidural steroid injection), it was planned that SCS would be administered to her. In the patient, percutaneous lead with eight electrodes was placed to the epidural space via a 14-gauge modified Tuohy needle at L1-2 under fluoroscopy. The trial lead was advanced carefully to the T9-10 disc space under fluoroscopy. The patient was controlled and observed during trial period because she was suffering from anemia and fatigue. After the internal medicine consultation, she was diagnosed as having iron deficiency anemia. One week after the electrodes were implanted, she experienced slight chest pain and cough, and her fatigue increased. Her physical examination results were normal, and X-ray was usual. The patient was consulted by a cardiologist. The cardiac pathology was not determined. Subsequently, her cough became less severe, but her chest pain and fatigue continued. She was also consulted by a chest disease specialist. Subsequently, her D-dimer level was analyzed because of the suspicion of pulmonary embolism. The D-dimer level was increased, and the patient was given prophylactic Clexane treatment. She then underwent computed tomography pulmonary angiography (CTPA), which revealed filling defects at the branches of pulmonary artery feeding the right lung lower segment consistent with pulmonary embolism. Clexane dose was increased to 0.6 ml twice a day, and Clexane treatment was continued during the trial period of SCS evaluation. The patient reported substantial pain relief on her lower back and legs, with decreased VAS scores for pain intensity. She was implanted with the spinal cord stimulator generator along with Clexane treatment. No complication was observed in the preand postoperative periods. She demonstrated excellent improvement in pain. Clexane treatment was stopped, and Coumadin treatment was started. The OCTOBER 2017

patient was discharged, and she could immediately return to her daily life.

Conclusion The clinical signs and symptoms of PE may be nonspecific, and diagnostic confirmation using imaging and laboratory tests is required.[4] The combination of clinical probability estimation, CTPA, and serum D-dimer levels is usually used to establish the diagnosis.[5] Dyspnea, tachypnea, chest pain, cough, hemoptysis, tachycardia, syncope, and respiratory crepitations are common symptoms of PE, but none of these is unique to the condition. Syncope or near syncope, hypotension, extreme hypoxemia, electromechanical dissociation , or cardiac arrest is suggestive of a massive PE.[4] Pulmonary embolism is a potentially fatal condition if left untreated.[6, 7] Its presentation can be relatively mild, sometimes even mimicking myalgia or a simple cough. This causes the diagnosis of pulmonary embolism to be easily missed.[6] Our patients had no other symptoms except slight chest pain, slight cough, and fatigue. It helped us think that the patient was immobile. Many fatal cases are not diagnosed premortem because of the nonspecific clinical symptoms with which patients often present.[4] Pulmonary embolism may occur without any predisposing factors. However, one or more factors may be determined, for instance, conditions that require patients to lie for a long time, such as old age, venous thromboembolism, active cancer, paresis, cardiac disease, respiratory insufficiency, congenital or acquired thrombophilia, and use of the oral contraceptive.[5, 8, 9] In our case, there was immobilization related to chronic neuropathic pain in her back and legs. The electrodes also increased her immobilization. The patient restricted her movements much more to protect the connection of the electrodes. This created a predisposing factor for pulmonary embolism. Therefore, such patients should be supported for mobilization during the trial period of SCS. The suspicion of pulmonary embolism must be kept in mind while treating patients treated with SCS. We suggest that providing pain relief with SCS will reduce immobilization and complications related to it. Therefore, cost-effectiveness of SCS might be increased, and the patients can be cured of illnesses depending on immobilization. 189

A RI PAIN Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Shim JH. Limitations of spinal cord stimulation for pain management. Korean J Anesthesiol 2015;68(4):321–2. 2. Voet C, le Polain de Waroux B, Forget P, Deumens R, Masquelier E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome type 1 with dystonia: a case report and discussion of the literature. F1000Res 2014;3:97. 3. Stidd DA, Rivero S, Weinand ME. Spinal cord stimulation with implanted epidural paddle lead relieves chronic axial low back pain. J Pain Res 2014;7:465–70. 4. Limbrey R, Howard L. Developments in the management and treatment of pulmonary embolism. Eur Respir Rev

OCTOBER 2017

7. 8.

2015;24(137):484–97. Molaee S, Ghanaati H, Safavi E, Foroumandi M, Peiman S. Computed Tomography Pulmonary Angiography for Evaluation of Patients With Suspected Pulmonary Embolism: Use or Overuse. Iran J Radiol 2015;12(3):e22383. Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, Erkens PM, Stoffers HE, van Weert HC, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ 2015;351:h4438. Boey E, Teo SG, Poh KK. Electrocardiographic findings in pulmonary embolism. Singapore Med J 2015;56(10):533–7. Menichetti M, Rosso S, Menegatti E, Pazzaglia M. Use of rivaroxaban in an elderly patient with intermediate-low early mortality risk due to pulmonary embolism: a case report. J Med Case Rep 2015;9:274. Kim J, Bae BN, Jung HS, Park I, Cho H, Gwak G, et al. Risk Factors of a Pulmonary Thromboembolism After Colorectal Surgery. Ann Coloproctol 2015;31(5):187–91.

190

Agri 2017;29(4):191-192

doi: 10.5505/agri.2016.50469

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Accidental intrathecal catheterization in two patients having undergone lumbar radiotherapy Lomber radyoterapi alan iki hastada kazara intratekal kateter yerleştirilmesi Pınar KENDİGELEN, Gülruh ASHYRALYYEVA, Ayşe Çiğdem TÜTÜNCÜ, Güner KAYA

To the Editor, Accidental dural puncture (ADP) and intrathecal catheterization (IC) can occur when performing an epidural block. IC after ADP may be an option for perioperative analgesia and postdural puncture headache (PDPH) by preventing the leakage of cerebrospinal fluid (CSF).[1] We report two cases of ADP. The first one involved a 65-year-old woman [weight, 95 kg; height, 160 cm, body mass index (BMI) 37 kg/ m2] diagnosed with gonarthrosis and scheduled for bilateral knee replacement. Preanesthetic assessment was performed and the patient was categorized as ASA physical status III. She had a history of modified radical mastectomy for breast cancer and lumbar spine radiotherapy for metastases. Continuous epidural analgesia was planned for both perioperative and postoperative pain management. The radiologists recommended the L3-4 interspace to be suitable for the placement of the epidural catheter. In both cases, lumbar puncture was performed in the right lateral decubitus position after patients were induced with propofol (2 mg/kg), rocuronium (0.6 mg/kg) and remifentanil (0.05 µg/kg/min). Anesthesia was maintained with desflurane. The epidural space was reached through the L3-4 interspace with an 18-gauge Touhy needle (B/Braun Perifix, Germany ) using the loss-of-resistance test with normal saline. After a negative aspiration test, the epidural catheter was easily pushed forward. The epidural space was reached at 6 cm and 5 cm of the epidural catheter. CSF aspiration by the catheter indicated the possi-

bility of accidental dural perforation during the attempt. First, we removed the catheter and then rotated the needle up and down in the epidural space. The catheter passed into intrathecal space again despite these maneuvers. Thus, we decided to leave 5 cm of the catheter intrathecally. Perioperative analgesia was maintained with a single dose of intrathecal morphine (500 µg) and 0.5 ml 0.5% bupivacaine. The duration of surgery was 180 min, and no analgesia was required. The patient’s hemodynamic state was stable during surgery. Postoperative analgesia was accomplished with 500 µg morphine at the 18th and 24th postoperative hours. The second case involved a 68-year-old man [weight, 100 kg; height, 165 cm; BMI, 36 kg/m2] diagnosed with rectum cancer and scheduled for colectomy. He had a history of radiotherapy for rectum cancer. A Touhy needle (B/Braun Perifix, Germany) was inserted at the level of L3-4 using the loss-of-resistance test with normal saline. In this case, epidural space was deeper and was reached at 10 cm of the catheter with difficulties. We realized that the catheter had passed through the duramater after aspiration of CSF during the administration of a local anesthetic. Thus, we decided to leave 5 cm of catheter intrathecally. In both cases, the catheters were pushed into the epidural space because the aspiration tests were negative and no CSF was aspirated by the needle. Perioperative analgesia was maintained with a single dose of intrathecal morphine (500 µg). No perioperative or postoperative analgesia was required. The catheter was removed on the third postoperative day in both

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul University, Istanbul Turkey Submitted: 02.01.2017 Accepted after revision: 10.07.2017 Available online date: 03.11.2017

Correspondence: Dr. Pınar Kendigelen. Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tıp Fakultesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Istanbul, Turkey. Phone: +90 - 532 - 586 87 34 e-mail: pinarken@gmail.com © 2017 Turkish Society of Algology

OCTOBER 2017

191

A RI PAIN cases. PDPH was not observed. PDPH is observed in approximately 50% patients who experience ADP.[1, 2] The leakage of CSF from the subarachnoid space into the epidural compartment caused intrathecal hypotension, resulting in the traction of intracranial pain-sensitive structures.[3] The risk factors for PDPH can be classified as modifiable (size and shape of spinal needle, bevel orientation and angle of insertion, and experience with spinal anesthesia) and non-modifiable (age, female sex, low BMI, history of prior PDPH, and history of chronic headache). The incidence of PDPH in patients with IC following ADP has been investigated in many studies. It was hypothesized that intrathecal catheter plugs the dural tear; thus, leakage of CSF from the subarachnoid space is decreased or stopped.[1, 2] Another hypothesis is that an inflammatory reaction develops in the dura surrounding the puncture site as edema or fibrinous exudate. This fibrous stopper blocks the dural hole and prevents the leakage of CSF.[1, 2] The insertion of intrathecal catheter for long-term use (>24 h) and prophylactic epidural blood patch (EBP) have been suggested as beneficial methods for preventing PDPH after ADP.[1] In Heesen’s meta-analysis, the need of EBP was shown to be significantly reduced by IC. Furthermore, IC may reduce severe headaches.[2] In our cases, the epidural catheters were passed through the duramater accidentally. Thus, we decided to leave the catheters intrathecally to prevent PDPH and provide perioperative analgesia. Short-term (<24 h) IC with a single dose of intrathecal morphine (50 µg) was associated with reduced PDPH.[1] In our first case, intrathecal morphine (500 µg) was administered at a single dose after induction and repeated at the same doses at the 18th and

192

24th postoperative hours. The numerical pain scale (NPS) score was 4 in the second case, and intrathecal morphine (500 µg) was administered after induction but was not repeated due to painless postoperative period. The NPS score was 0. The possibility of accidental IC after successful placement of needle in the epidural space may be increased in patients with history of radiotherapy due to possible cohesiveness that makes advancing the catheter in the epidural space difficult. In both cases, the catheters, accidentally placed in the intrathecal space, were not removed. We reached adequate analgesia and prevented PDPH in both cases with IC. IC may be a good solution in cases with ADP. Another point that we want to mention is the fact that both cases had history of radiotherapy for conditions of the spine. We did not find data regarding the relationship between radiotherapy and ADP in the literature. The epidural space was reached, although the catheter was passed into the intrathecal space in both cases. Thus, we believe that a relationship between ADP and radiotherapy exists.

References 1. Chaudhary K, Saxena KN, Taneja B, Gaba P, Anand R. Intrathecal catheterisation for accidental dural puncture: A successful strategy for reducing post-dural puncture headache. Indian J Anaesth 2014;58(4):473–5. 2. Heesen M, Klöhr S, Rossaint R, Walters M, Straube S, van de Velde M. Insertion of an intrathecal catheter following accidental dural puncture: a meta-analysis. Int J Obstet Anesth 2013;22(1):26–30. 3. Bezov D, Lipton RB, Ashina S. Post-dural puncture headache: part I diagnosis, epidemiology, etiology, and pathophysiology. Headache 2010;50(7):1144–52.

OCTOBER 2017