Agri 2018 - 1 by KAREPUBLISHING

AĞRI - Cilt Volume 30 - Sayı Number 1 - Ocak January 2018

Cilt - Volume 30

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 1 Ocak - January 2018

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 30 Sayı - Number 1 Ocak - January 2018

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A RI PAIN Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Yardımcı Editör (Associate Editor) Ruhiye REİSLİ Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akgün K Turkey Antonaci F Italy Babacan A Turkey Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Turkey Erdine S İnan L Turkey İnan N Turkey Ketenci A Turkey Kress H Austria Morlion B Belgium Turkey Oral E Özge A Turkey

Peker S Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Unal Çevik I Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Greece Vissers K Netherlands Turkey Yücel B

Cilt (Volume) 30, Sayı (Number) 1, Ocak (January) 2018 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yardımcı Editör (Associate Editor)

Ruhiye REİSLİ

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Engin Sok. No: 3 / 20 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ocak 2018 (January 2018) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2018-1

A RI PAIN

vi Editorial Yazarlara Bilgi vii x Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 1-7

8-11 12-17

Early and long period follow-up results of low glycemic index diet for migraine prophylaxis Migren profilaksisinde düşük glisemik indeks diyetin erken ve geç dönem izlem sonuçları Evcili G, Utku U, Öğün MN, Özdemir G Characteristics of headache and its relationship with disease severity in patients with Crimean–Congo hemorrhagic fever Kırım Kongo Kanamalı Ateşinde gözlenen baş ağrısının özellikleri ve hastalık şiddetiyle ilişkisi Aksoy D, Barut H, Duygu F, Çevik B, Kurt S, Sümbül O

18-27

Turkish validity and reliability study of fear of pain questionnaire-III Ağrı korkusu ölçeği-III’ün Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ünver S, Turan FN

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 28-30

31-34

What happened? An inexplicable case: Accidental subdural block Ne oldu? Açıklanamaz bir olgu: İstenmeyen subdural blok Karaca Ö, Ahiskalıoğlu A, Aksoy M, Doğan R, Oral Ahiskalıoğlu E

35-37

Ankilozan spondilit polimiyaljia romatika birlikteliği: Olgu sunumu Coexistence of polymyalgia rheumatica with ankylosing spondylitis: A case report Aydeniz A, Akaltun MS, Gür A, Gürsoy S

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 38

Intravenous fentanyl as the treatment for intraoperative hiccups: A case report İntraoperatif hıçkırığın tedavisi için intravenöz fentanil: Bir olgu raporu Ardhanari A

OCAK - JANUARY 2018

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli meslektaşlarım, İyisi ile kötüsü ile 2017 yılını geride bırakmanın tatlı yorgunluğu, 2018 yılında daha yoğun ve daha iyiye ulaşma isteği ile karşınızdayız. 2017 yılında tüm katkılarından dolayı AĞRI dergisi hakemlerimize, yayın kuruluna, desteklerini bizden esirgemeyen firmalara ve yayıncımıza teşekkürü bir borç bilirim. Gerek dergimiz geçirmekte olduğu evrim, gerek ağrı ve tedavisi konusunda yoğun ulusal ve uluslararası toplantılar açısından yine hepimizin üzerine çok büyük yükler düşen 2018 yılının meslektaşlarımıza, ülkemize ve dünyaya huzur, mutluluk getirmesini diliyorum. Ocak 2018’de seçilmiş olan Türk Algoloji-Ağrı Derneği yeni Dernek Yönetim Kurulunu kutluyor, başarılar diliyorum. 2018 yılı Ulusal Ağrı Kongresi hazırlıklarının tüm hızı ile devam etmekte olduğunu, yine bu yıl ulusal ve uluslararası sempozyum, kadavra atölyesi çalışmalarının gündemde olduğunu paylaşmak isterim. 2018 yılının gerek dergimiz, gerek derneğimiz adına verimli geçmesi ümidi ile… Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

Dear collegues, We arehappy that we left behind a successful 2017 as the Journal of AGRI (pain). And I would like to thank to all the reviewers and the Editorial Board for all their contribution through out the year. 2018 will be a busy year with respect to national and international meetings, congresses. I wish l all have a peaceful and productive year. Sincerely. Prof. Gül Köknel Talu, M.D., FIPP Editor

OCAK - JANUARY 2018

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

OCAK - JANUARY 2018

vii

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

viii

OCAK - JANUARY 2018

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

OCAK - JANUARY 2018

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

OCAK - JANUARY 2018

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

OCAK - JANUARY 2018

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xii

OCAK - JANUARY 2018

Agri 2018;30(1):1-7

doi: 10.5505/agri.2017.65872

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Effect of intravenous preoperative versus postoperative paracetamol on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing strabismus surgery: A prospective randomized study Şaşılık cerrahisi uygulanan hastalarda preoperatif ve postoperatif uygulanan intravenöz parasetamolün postoperatif bulantı ve kusma üzerine etkisi: Bir prospektif randomize çalışma Mehmet AKSOY,1 İlker İNCE,1 Ali AHISKALIOĞLU,1 Sadullah KELEŞ,2 Ömer DOYMUŞ1 Summary Objectives: This prospective randomized study aimed to compare the efficacy of preoperative versus postoperative paracetamol on postoperative nausea and vomiting (PONV) in children undergoing strabismus surgery. Methods: Ninety-six patients were randomly divided into three equal groups (n=32). In the preoperative paracetamol group, patients received intravenous (IV) infusion of paracetamol [15 mg kg−1 (1.5 ml kg−1)] 1 h before surgery over 20 min and that of saline (1.5 ml kg−1) in the recovery room. In the postoperative paracetamol group, patients received IV infusion of saline (1.5 ml kg−1) 1 h before surgery over 20 min and that of paracetamol [15 mg kg−1 (1.5 ml kg−1)] in therecovery room. In the control group, patients received the IV infusion of saline (1.5 ml kg−1) pre- and postoperatively. Postoperative pain condition was evaluated using the Faces Pain Scale. In the recovery room, an observer recorded the pain score, complaints of nausea and vomiting, the need for rescue analgesics, and the need for antiemetic drug during 24 h postoperatively. Results: The incidence of nausea and vomiting during the first 0–6 h postoperatively was significantly lower in the preoperative paracetamol group than in the control and postoperative paracetamol groups (p<0.001). The number of patients requiring antiemetic administration during the first 0–6 and 6–12 h postoperatively was found to be higher in the control group than in the other groups (p<0.001, for all). Conclusion: The preoperative administration of paracetamol reduces PONV incidence in children undergoing strabismus surgery. Keywords: Strabismus surgery; paracetamol; postoperative nausea vomiting.

Özet Amaç: Bu prospektif randomize çalışma, şaşılık cerrahisi uygulanan çocuklarda preoperatif ve postoperatif uygulanan intravinöz parasetamolün postoperatif bulantı ve kusma üzerine olan etkinliğini karşılaştırmayı amaçladı. Gereç ve Yöntem: Doksan altı hasta randomize olarak 3 eşit gruba ayrıldı (n=32). Preoperatif parasetamol grubunda, ameliyattan bir saat önce 20 dakika sürecek şekilde 15 mg kg-1 parasetamol (1.5 ml kg-1) intravenöz (IV) infüzyon ve iyileşme odasında ise serum fizyolojik IV infüzyonu (1.5 ml kg-1) uygulandı. Postoperatif parasetamol grubunda ameliyattan bir saat önce 20 dakika boyunca serum fizyolojik (1.5 ml kg-1) IV infüzyonu ve sonra iyileşme odasında 15 mg kg-1 parasetamol (1.5 ml kg-1) verildi. Kontrol grubunda, hastalar preoperatif ve postoperatif dönemde serum fizyolojik (1.5 ml kg-1) IV infüzyonu aldı. Postoperatif ağrı durumu ilk 24 saat boyunca Yüz Ağrı Ölçeği kullanılarak değerlendirildi. İyileştirme odasında bir gözlemci postoperatif 24 saat süresince ağrı skorunu, bulantı ve kusma şikayetlerini, analjezik ihtiyacını ve antiemetik ilaç ihtiyacını kaydetti. Bulgular: Ameliyattan sonraki ilk 0-6 saatteki bulantı ve kusma insidansı preoperatif parasetamol grubunda kontrol grubuna (p<0.001) ve postoperatif parasetamol grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.011). Ameliyattan sonraki ilk 0-6 ve 6-12 saatlerde antiemetik tedaviye gereksinim duyan hasta sayısının kontrol grubunda diğer gruplara göre daha yüksek olduğu bulundu (p<0.001, hepsi için). Sonuç: Şaşılık ameliyatı geçiren çocuklarda preoperatif IV parasetamol uygulandığında, postoperatif bulantı ve kusma insidansını azaltmaktadır. Anahtar sözcükler: Şaşılık cerrahisi; parasetamol; postoperatif bulantı kusma.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey Department of Ophthalmology, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 22.01.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 20.10.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 26.01.2018

Correspondence: Dr. Mehmet Aksoy. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzurum, Turkey. Phone: +90 - 505 - 819 35 26 e-mail: drmaksoy@hotmail.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2018

A RI PAIN

Introduction Strabismus surgery is a common ophthalmic surgical procedure in children. Postoperative nausea and vomiting (PONV) is an undesirable postoperative outcome, occurring in up to 88% of the patients undergoing strabismus surgery.[1] However, the mechanism for the high rate of PONV in these patients remains poorly defined; oculo-emetic reflex, an optokinetic imbalance, and a disturbance of visual axes have been considered responsible for the high incidence of PONV following strabismus surgery.[2, 3] PONV causes a delay in the oral intake and extends the duration of hospital stay. [4] Therefore, there have been attempts on using drugs having an antiemetic effect to reduce the incidence of PONV in children after strabismus surgery.[5, 6] Paracetamol (acetaminophen; N-acetyl-p-aminophenol) has been well established as a safe and analgesic drug. It has been reported that intravenous (IV) paracetamol is effective and safe for postoperative analgesia in children.[7] However, the mechanism of the analgesic action of paracetamol remains unclear; it inhibits the cyclooxygenase enzyme and activates descending serotonergic inhibitory pathways.[8] Studies have also suggested that paracetamol reduces the incidence of PONV by affecting some serotonergic pathways in the central nervous system.[9, 10] We hypothesized that preoperative IV paracetamol is useful in preventing PONV due to strabismus surgery in children. Therefore, we designed a prospective randomized study to compare the efficacy of preoperative versus postoperative paracetamol on PONV in children undergoing strabismus surgery. We also examined the effect of preoperative and postoperative paracetamol administrations on the total analgesic consumption after strabismus surgery.

Material and Methods This prospective randomized study was approved by the Ethics Committee of Ataturk University, Medical Faculty, Erzurum, Turkey. This study was performed at the Anesthesiology Clinic of Ataturk University, Medi-

cal Faculty, Erzurum, Turkey. Ninety-six patients aged 2–14 years, with ASA (the classification of the American Society of Anesthesiologists) physical status I-II, who underwent elective strabismus surgery under general anesthesia were included. Written informed consent was obtained from the parents. Patients with a history of allergy to any of the study medications (general anesthetic agents or paracetamol); those with a history of previous PONV, hepatic, or renal disease; and those who used antiemetics, antihistaminics, analgesics, or corticosteroids 24 h prior to surgery were excluded. Basic data including patients’ age, weight, and height were recorded. All patients were pre-medicated with midazolam (0.5 mg kg−1, orally) before anesthesia. Before transfer to the operating room, patients were randomly divided into three equal groups (n=32) using a computer generated random number table. In the preoperative paracetamol group (n=32), patients received the IV infusion of paracetamol [15 mg kg−1 (1.5 ml kg−1)] (Perfalgan®, Bristol-Myers Squibb, France) 1 h before surgery over 20 min and that of saline (1.5 ml kg−1) in the recovery room after full consciousness. [9] Patients in the postoperative paracetamol group (n=32) received the IV infusion of saline (1.5 ml kg−1) 1 h before surgery over 20 min and paracetamol [15 mg kg−1 (1.5 ml kg−1)] in the recovery room after full consciousness. In the control group (n=32), patients received the IV infusion of saline (1.5 ml kg−1) pre- and postoperatively (Table 1). A standardized general anesthesia regimen was provided to all patients. Standard monitoring, including non-invasive arterial pressure, electrocardiography, and pulse oximetry, was established in the operating room. Propofol (2–3 mg kg−1) and lidocaine (0.1 mg kg−1) were used for general anesthesia, and a laryngeal mask airway (LMA) was inserted. The maintenance of anesthesia was achieved using sevoflurane (2%–3%) and N2O/O2 (FiO2, 50%). At the end of the surgery, LMA was removed and patients were transferred to the post-anesthesia recovery room.

Table 1. Study groups Preoperative paracetamol group 1 h before surgery IV paracetamol (1.5 ml kg-1) In the recovery room IV saline (1.5 ml kg-1)

Postoperative paracetamol group

Control group

IV saline (1.5 ml kg-1) IV paracetamol (1.5 ml kg-1)

IV saline (1.5 ml kg-1) IV saline (1.5 ml kg-1)

JANUARY 2018

Intravenous Paracetamol in Strabismus Surgery

Oculocardiac reflex (OCR) was defined as an acute decrease (≥30%) in the heart rate associated with traction on eye muscle. Atropine (0.01 mg/kg) was administered via IV in case the heart rate did not return to baseline following the release of muscle traction. The number of orbital muscles requiring surgery, duration of anesthesia, duration of surgery, and the number of patients who experienced OCR requiring treatment with atropine were recorded. The primary outcome for this study was the incidence of nausea and vomiting during the first 24 h postoperatively, and the secondary outcome was the need for rescue analgesics and for antiemetic drug during 24 h postoperatively. In the recovery room, an independent observer blinded to the group assignment recorded the pain score, complaints of nausea and vomiting, the need for rescue analgesics, and the need for antiemetic drug during 24 h postoperatively. Nausea was defined as retching alone, and vomiting was defined as a forceful expulsion of gastric contents through the mouth or the nose. [9] Intravenous metoclopramide [0.15 mg kg−1; maximum, 0.5 mg kg−1day−1] was administered in case of two or more vomiting episodes. The postoperative pain condition was evaluated using the Faces Pain Scale every hour starting from when the patients were awake from arrival in the recovery room to 24 h postoperatively.[11] This scale includes six faces reflecting the severity of pain, and every facial expression has a numerical score. The selected face by children or their parents and the numerical score of selected face was recorded. In all groups, postoperative analgesia was provided with oral ibuprofen suspension (Ibufen®, Abbott, Istanbul, Turkey) [5 mg kg−1; maximum, 40 mg kg−1day−1] for a Faces Pain Scale score of ≥3. The primary endpoint of the study was the incidence of nausea and vomiting during the first 24 h postoperatively. The minimum sample size required for this study was calculated based on the Cok et al.’s study[9] using the Russ Lenth’s Power and sample size calculation application.[12] Thirty patients in each group were needed to demonstrate a mean difference of 20% for the incidence of nausea between two study groups with a power of 80% and alpha 5%. JANUARY 2018

Data were analyzed using SPSS software 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and calculated as mean ± standard deviation or number (%). P<0.05 was considered significant. Distribution of data was assessed using the Kolmogorov–Smirnov test. Comparisons among the groups were performed with one-way ANOVA test. Fisher’s exact test was used to compare percentage values.

Results Eligible patients for this study were analyzed in the CONSORT flow diagram (Fig. 1).[13] During the study period, 120 patients were eligible for this study and 110 met the inclusion criteria. Ninety-six children and their parents agreed to participate and were enrolled and randomly assigned into three groups (n=32 each). Six patients were excluded because they were discharged from the hospital within the first 12 h postoperatively. Eventually, the data from 90 patients were analyzed. Baseline patients’ characteristics are shown in Table 2. There were no statistically significant differences among the groups regarding sex, age, weight, height, ASA status, the number of patients who experienced OCR, the number of muscles operated, the duration of anesthesia, and the duration of surgery (p>0.05). There were no statistically significant differences among the study groups with respect to the mean pain scores during the first 0–6, 6–12, and 12–24 h postoperatively (Table 3). As shown in Table 4, the incidence of nausea during the first 0–6 h postoperatively was significantly lower in the preoperative

Figure 1. CONSORT flow diagram. The course of patients through this study was shown.

A RI PAIN paracetamol group than in the control (p<0.001) and postoperative paracetamol (p=0.011) groups. Control group had a higher incidence of nausea during the first 6–12 h postoperatively than the preoperative and postoperative paracetamol groups (p<0.001, for both). Also, the incidence of postoperative vomiting during the first 0–6 h was significantly lower in the

preoperative paracetamol group than in the control and postoperative paracetamol groups (p<0.001, for both groups) (Table 4). During the first 0–6 h postoperatively, 12 (40%) patients required oral ibuprofen administration in the control group, while six (20%) in the preoperative paracetamol group and four (13.3%) in the postoperative paracetamol group re-

Table 2. Demographic and operation characteristics of patients

Preoperative paracetamol group (n=30)

Postoperative paracetamol group (n=30)

Control group (n=30)

9.13±4.24 30.50±13.12 19/11 25/5 78.96±9.91 10/20 2

7.66±3.56 25.00±10.71 16/14 26/4 78.33±9.49 8/22 3

9.13±3.57 28.43±13.41 18/12 23/7 81.33±11.05 6/24 2

0.233 0.232 0.732 0.756 0.488 0.858 0.861

Age (year) Weight (kg) Sex (male/female) ASA I/II Duration of surgery (min) Number of muscles (1/2) Patients who experienced OCR (n) OCR: oculocardiac reflex.

Table 3. Mean pain scores of groups during 24 h postoperatively 0-6 h 6-12 h 12-24 h

Preoperative paracetamol group (n=30)

Postoperative paracetamol group (n=30)

Control group (n=30)

2.43±1.04 1.30±0.79 0.66±0.66

2.73±0.94 1.20±0.66 0.26±0.58

2.70±0.91 1.53±0.73 0.53±0.81

0.424 0.200 0.082

Table 4. Incidence of nausea and vomiting in the groups

Preoperative paracetamol group (n=30)

Postoperative paracetamol group (n=30)

Control group (n=30)

Nausea n (%) 0-6 h 6-12 h 12-24 h

3 (10) 12 (40)* 16 (53)** α α 2(6.66) 1(3.33) 12(40) 3(10) 4(13.3) 3(10)

Vomiting n (%) 0-6 h 6-12 h 12-24 h

2(6.6)α 8(26.6) 14(46.6) 3(10) 3(10) 5(16.6) 1(3.3) 2(6.6) 4(13.3)

*: p=0.011; **: p<0.001, compared with preoperative paracetamol group; α: p<0.001, compared with control group.

JANUARY 2018

Intravenous Paracetamol in Strabismus Surgery

Table 5. Need for rescue analgesics and antiemetic drug in patients during 24 h postoperatively Number of patients requiring rescue analgesia n (%) 0-6 h 6-12 h 12-24 h Number of patients requiring antiemetic n (%) 0-6 h 6-12 h 12-24 h

Preoperative paracetamol group (n=30)

Postoperative paracetamol group (n=30)

Control group (n=30)

6 (20)* 0 0

4 (13.3)** 0 0

12 (40) 0 0

3 (10)β 2 (6.6)β 1 (3.3)

11 (36)**,α 3 (10)β 2 (6.6)

22 (73.3) 13 (43.3) 4 (13.3)

*p=0.008; **p=0.001; βp<0.001; compared with control group. αp=0.017; compared with preoperative paracetamol group.

quired analgesic administration (p=0.008, p=0.001; respectively) (Table 5). None of the patients in any group required rescue analgesics during the first 6–12 and 12–24 h postoperatively. The number of patients requiring antiemetic administration during the first 0–6 and 6–12 h postoperatively was found to be higher in the control group than in the preoperative and postoperative paracetamol groups (p<0.001, for all). There are no differences among the groups in terms of antiemetic administration during 12–24 h postoperatively (Table 5).

Discussion This prospective, randomized study was designed to evaluate the efficacy of IV preoperative and postoperative paracetamol administrations for the prevention of PONV in children undergoing strabismus surgery. The incidence of PONV during the first 6 h after surgery was significantly reduced in the preoperative paracetamol group than in the postoperative paracetamol and control groups. Also, the incidence of PONV was not significantly different in the preoperative and postoperative paracetamol groups during the first 6–12 and 12–24 h postoperatively. Previous studies have demonstrated the effect of reducing postoperative pain following the use of preoperative paracetamol in different surgeries.[10, 14] Some studies have also revealed the antiemetic effect of IV paracetamol administration following JANUARY 2018

surgery.[9, 10] However, our study is the first to compare the effect of preoperative and postoperative IV paracetamol administrations on PONV in children undergoing strabismus surgery. The incidence of PONV has been reported to be approximately 40%–88% in patients undergoing strabismus surgery without antiemetic prophylaxis.[1, 5, 9] Researchers have suggested that the intraoperative tension on ocular muscles provokes a vagal response (oculocardiac reflex), which causes PONV.[2, 3] Also, the reduction in the incidence of nausea was found to be correlated with the reduction of pain.[15] Extreme retching or vomiting in the early postoperative period leads to prolonged recovery, an increased risk of bleeding, tension in surgical sutures, and an increased risk of pulmonary aspiration.[16] Drugs with antiemetic activity (e.g., metoclopramide and ondansetron), anesthesia techniques reducing postoperative pain (e.g., subtenon’s or peribulbar blocks and topical NSAIDS), and analgesics (e.g., opioids, NSAIDS, and paracetamol) were recommended to reduce PONV in children undergoing strabismus surgery.[17, 18] In our study, the pain scores were similar among the three groups during the first 24 h following surgery; however, the incidence of nausea and vomiting during the first 0–6 h postoperatively was lower in patients in the preoperative and postoperative paracetamol groups than in those in the control group. Therefore, we suggested that sufficient an5

A RI PAIN algesia was provided in the first 24 h in all groups. Thus, the reduction in the incidence of nausea and vomiting during the first 0–6 h postoperatively in the preoperative and postoperative paracetamol groups may be related to the antiemetic effect of paracetamol rather than pain reduction. Studies in children have shown that IV paracetamol improves the quality of postoperative analgesia.[19, 20] A systematic meta-analysis has revealed that IV acetaminophen reduces nausea when prophylactically administered either before surgery or before arrival in the post-anesthesia care unit; but not when administered after the onset of pain.[15] Consistent with these results; the incidence of nausea and vomiting during the first 0–6 h postoperatively was found to be lower in patients who received preoperative paracetamol than in those who received postoperative paracetamol in our study. Chemoreceptor trigger zone includes dopamine, opioid, and serotonin 5-HT3 receptors and receptor antagonists (e.g., ondansetron and granisetron), which are used for the prevention and treatment of PONV.[21] Cok et al.[9] have reported that the intraoperative administration of IV paracetamol decreases the incidence of PONV during the first 24 h in children after strabismus surgery. Despite unclear mechanisms of analgesic and antiemetic actions of paracetamol, studies have shown that paracetamol inhibits the cyclooxygenase enzyme and affects some serotonergic pathways in the central nervous system.[8, 22] Serotonin is found in the brainstem vomiting center. AM404 (a metabolization product of paracetamol in the brain) inhibits the reuptake of anandamide.[23] Decreased anandamide levels were found to be associated with a high incidence of nausea and vomiting in humans.[24] This may be another explanation for the antiemetic effect of acetaminophen. It is suggested that an altered visual perception and afferent impulses causing reflex are responsible for PONV after strabismus surgery. Also, the number of ocular muscles that are repaired was reported to be associated with an increased risk of PONV.[16] In our study, the groups were comparable with respect to patient characteristics including the number of patients who experienced OCR, the number of muscles operated, and the surgical procedure. 6

Limitations The relatively small population is a limitation of this study. Studies with a larger sample are needed to evaluate the effect of preoperative paracetamol on the incidence of PONV.

Conclusion The use of IV preoperative paracetamol reduces the incidence of PONV and postoperative antiemetic consumption during the first 6 h after strabismus surgery. Therefore, preoperative IV paracetamol reduces the incidence of PONV in children undergoing strabismus surgery. Further studies are necessary to prove the effectiveness of preoperative paracetamol in reducing the incidence of PONV among children after strabismus surgery. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Klockgether-Radke A, Neumann S, Neumann P, Braun U, Mühlendyck H. Ondansetron, droperidol and their combination for the prevention of post-operative vomiting in children. Eur J Anaesthesiol 1997;14(4):362–7. 2. van den Berg AA, Lambourne A, Clyburn PA. The oculoemetic reflex. A rationalisation of postophthalmic anaesthesia vomiting. Anaesthesia 1989;44(2):110–7. 3. Kaufman S, Martin-Sheridan D. Postoperative nausea and vomiting after strabismus surgery: mechanisms, treatment, and implications for practice. CRNA 1996;7(3):139–43. 4. Elder M, Steven D, Beasley S, Wium D. Unplanned overnight hospital admission after strabismus surgery. N Z Med J 2007;120(1260):U2681. 5. Ebrahim Soltani AR, Mohammadinasab H, Goudarzi M, Arbabi S, Mohammadinasab A, Mohammadinasab F, et al. Comparing the efficacy of prophylactic p6 acupressure, ondansetron, metoclopramide and placebo in the prevention of vomiting and nausea after strabismus surgery. Acta Med Iran 2011;49(4):208–12. 6. Bicer C, Aksu R, Ulgey A, Madenoglu H, Dogan H, Yildiz K, et al. Different doses of palonosetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in children undergoing strabismus surgery. Drugs R D 2011;11(1):29–36. 7. Shastri N. Intravenous acetaminophen use in pediatrics. Pediatr Emerg Care 2015;31(6):444-8; quiz 449–50. 8. Pickering G, Loriot MA, Libert F, Eschalier A, Beaune P, Dubray C. Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism. Clin Pharmacol Ther 2006;79(4):371–8. 9. Cok OY, Eker HE, Pelit A, Canturk S, Akin S, Aribogan A, et al. The effect of paracetamol on postoperative nausea and

JANUARY 2018

Intravenous Paracetamol in Strabismus Surgery vomiting during the first 24 h after strabismus surgery: a prospective, randomised, double-blind study. Eur J Anaesthesiol 2011;28(12):836–41. 10. Unal SS, Aksoy M, Ahiskalioglu A, Erdem AF, Adanur S. The effect of intravenous preemptive paracetamol on postoperative fentanyl consumption in patients undergoing open nephrectomy: a prospective randomized study. Niger J Clin Pract 2015;18(1):68–74. 11. Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988;14(1):9–17. 12. Lenth RV. Java Applets for Power and Sample Size [Computer software] 2006. Available at: http://www.stat.uiowa. edu/~rlenth/Power. Accessed Apr 14, 2016. 13. Schulz KF, Altman DG, Moher D; CONSORT Group. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg 2011;9(8):672–7. 14. Arici S, Gurbet A, Türker G, Yavaşcaoğlu B, Sahin S. Preemptive analgesic effects of intravenous paracetamol in total abdominal hysterectomy. Agri 2009;21(2):54–61. 15. Apfel CC, Turan A, Souza K, Pergolizzi J, Hornuss C. Intravenous acetaminophen reduces postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Pain 2013;154(5):677–89. 16. Awad IT, Moore M, Rushe C, Elburki A, O’Brien K, Warde D. Unplanned hospital admission in children undergoing day-case surgery. Eur J Anaesthesiol 2004;21(5):379–83.

JANUARY 2018

17. Kovac AL. Management of postoperative nausea and vomiting in children. Paediatr Drugs 2007;9(1):47–69. 18. Howard R, Carter B, Curry J, Morton N, Rivett K, Rose M, et al; Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Postoperative pain. Paediatr Anaesth 2008;18 Suppl 1:36–63. 19. Uysal HY, Takmaz SA, Yaman F, Baltaci B, Başar H. The efficacy of intravenous paracetamol versus tramadol for postoperative analgesia after adenotonsillectomy in children. J Clin Anesth 2011;23(1):53–7. 20. Alhashemi JA, Daghistani MF. Effects of intraoperative i.v. acetaminophen vs i.m. meperidine on post-tonsillectomy pain in children. Br J Anaesth 2006;96(6):790–5. 21. Loewen PS, Marra CA, Zed PJ. 5-HT3 receptor antagonists vs traditional agents for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000;47(10):1008–18. 22. Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther 2005;12(1):46–55. 23. Högestätt ED, Jönsson BA, Ermund A, Andersson DA, Björk H, Alexander JP, et al. Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via fatty acid amide hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system. J Biol Chem 2005;280(36):31405–12. 24. Sharkey KA, Darmani NA, Parker LA. Regulation of nausea and vomiting by cannabinoids and the endocannabinoid system. Eur J Pharmacol 2014;722:134–46.

Agri 2018;30(1):8-11

doi: 10.5505/agri.2017.62443

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Summary Objectives: The role of dietary restriction in the management of patients with migraine is still a controversial topic in the headache field. The aim of this study was to evaluate the efficacy of dietary restriction on migraine attacks. Methods: Patients diagnosed with migraine without aura according to the International Classification of Headaches were enrolled. Our study included 350 migraine patients evaluated at the neurology headache outpatient clinic. They were randomly divided into two groups: diet group as the study group and medication group as the control group. We told migraine patients to make lifestyle changes, especially those with low glycemic index in the diet group. On the other hand, propranolol, amitriptyline, flunarizine, and topiramate were used for the prophylaxis in the medication group. The frequency and severity of attacks [using the visual analog scale (VAS)] were recorded before starting dietary restriction and 1 and 3 months after the dietary restriction. Results: There were 350 participants in this study. After 3 months, a total of 147 patients (male/female: 17/130, mean age: 34.7±5.9) were evaluated in the diet group. The control group consisted of 147 age- and sex-matched, randomly selected patients with migraine without aura. In the first month after dietary restriction, monthly attack frequency significantly decreased in both groups but not the VAS score. The mean scores of VAS significantly decreased later in the diet group compared with those in the medication group (after 3 months). Conclusion: The results of the study revealed that low glycemic index diet intake can be an effective and reliable method to reduce migraine attacks. Keywords: Dietary restriction; low glycemic index; migraine.

Özet Amaç: Migren hastalarının tedavisinde diyetin rolü halen baş ağrısı alanında tartışmalı bir konudur. Bu çalışmanın amacı, diyet kısıtlamasının migren atakları üzerindeki etkinliğini değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Baş ağrısı uluslararası sınıflandırmasına göre aurasız migren tanısı alan hastalar kayda alındı. Çalışmamız nöroloji baş ağrısı polikliniğinde değerlendirilen 350 migren hastasını içermektedir. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı; diyet grubu çalışma grubu, ilaç grubu kontrol grubu olarak alındı. Diyet grubundaki migren hastalarına yaşam tarzı değişikliği özellikle de düşük glisemik indeksli diyet uygulamaları söylendi. İlaç grubunda profilaktik tedavi için propranolol, amitriptilin, flunarizin ve topiramat kullanıldı. Diyet kısıtlamasına başlamadan önce ve diyet kısıtlamasından bir ay ve üç ay sonra migren atak sıklığı ve şiddeti görsel analog skala kullanılarak (VAS) kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya 350 kişi katılmıştır. Üç ay sonra diyet uygulanan 147 hasta (erkek/kadın: 17/130, ortalama yaş: 34.7±5.9) değerlendirildi. Kontrol grubu (ilaç) 147 yaş ve cinsiyet uyumlu, rastgele seçilmiş aurasız migren hastalarından oluşmaktadır. Diyet kısıtlamasından sonraki ilk ayda, aylık atak sıklığı her iki grupta anlamlı olarak azalırken VAS’ı azaltmadı. VAS ortalama değerleri, diyet grubunda ilaç grubuna göre daha sonra anlamlı olarak azalmıştır (üç ay sonra). Sonuç: Çalışmanın sonuçları düşük glisemik indeksli diyet alımının migren ataklarını azaltmak için etkili ve güvenilir bir yöntem olabileceğini ortaya koymaktadır. Anahtar sözcükler: Diyet kısıtlaması; düşük glisemik indeks; migren.

Department of Neurology, Kocaeli Derince Training and Research Hospital, Kocaeli, Turkey Department of Neurology, Atatürk University, Erzurum, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 23.05.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 29.11.2017

Available online date (Online yayımlanma tarihi) 29.01.2018

Correspondence: Dr. Uygar Utku. Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği, 41900 Kocaeli, Turkey. Phone: +90 - 505 - 572 59 32 e-mail: uygarutku@yahoo.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2018

A RI PAIN

Introduction The relationship between migraine headache and factors such as environmental factors, stress, chronic diseases, and nutritional and sleep status has been known although their mechanisms are still not clear. The roles of nutritional factors that trigger migraine have become much more questionable with the increase in the rate of migraine occurrence. Effects of nutrition play an important role as pain triggers in migraine patients; however, each patient may not have the same sensitivity to these triggers. Moreover, it is known that caffeine, chocolate, fermented foods (such as cheese and pickle), monosodium glutamate, and alcohol may trigger migraine.[1-3] The aim of this study was to determine the associations of low dietary glycemic index with migraine headache.

Material and Methods Our study included 350 patients with migraine without aura; they were evaluated at a headache outpatient clinic. Patients under the age of 18 years were not included in the study. Migraine without aura is diagnosed according to International Headache Classification.[4] The patients who were included in the study were previously not under any kind of treatment such as medication and/or interventional therapy for headache. They were randomly divided into two groups: diet group as the study group and medication group as the control group. We told migraine patients to make lifestyle changes and dietary restriction, especially those with low glycemic index in the diet group. A low glycemic index diet form was prepared by a dietician. Our dietician has been given a wide list of foods that should be taken care of, especially consumed (low glycemic index) and not consumed (high glycemic index). Patients act according to this list, which is very understandable, and continue their diet by communicating with our dietician if necessary. As an example of a list of foods that we do not want them to consume and have high glycemic index included all kinds of bread, bagels, toast, dry and wet pastries, pastries, rice, pasta, potatoes, corn, sugar, chocolate, sweeties, jams, honey, molasses, sweeteners, ready-made fruit juices, sugary carbonated drinks, watermelon, melon, fries, milk powder and cream. We recomJANUARY 2018

mended the frequency of feeding as three main and three intervals. Diabetic patients were excluded from the study. On the other hand, propranolol (40–80 mg/day), amitriptyline (25–75 mg/day), flunarizine (10 mg/day), and topiramate (50–100 mg/day) are used for prophylaxis in the medication group during the study. Also, simple analgesics, non-steroid anti-inflammatory agents, ergot alkaloids, and triptans were used to treat acute migraine attacks for both groups. The frequency and severity of the attacks [using the visual analog scale (VAS)] were recorded before starting dietary restriction and 1 and 3 months after the dietary restriction. Compliance of patients to the dietary protocol during the study period was especially controlled at routine outpatient visits. It was determined by face-to-face interview. Incompatible patients such as low sociocultural patients were excluded from the study. Visual Analog Scale Daytime and nighttime pain were evaluated using VAS, a 10-cm horizontal line, where the end points 0 and 10 indicated no pain and worst possible pain, respectively. VAS was also used for assessing the pain felt during the procedure. Statistical Analysis Data analysis was performed using the Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS Inc; Chicago, IL, USA) for Windows 15.0 package. Descriptive statistics were shown as a mean±standard deviation for continuous variables and as case number and percentage for nominal variables. Whether the distribution of continuous variables was near normal was investigated using the Kolmogorov–Smirnov test. In comparison with the pre-treatment, whether statistically significant changes occurred in the second and fourth months after treatment were compared using the Wilcoxon signed-rank test. The differences between the groups were examined using the independent samples t-test and Mann–Whitney U test. P values of <0.05 were accepted to be statistically significant.

Results There were 350 participants in this study. After 3 months, a total of 147 patients (male/female: 17/130, mean age: 34.7±5.9) were evaluated in the diet 9

Migraine and Diet

Table 1. The evaluation of changes in clinical measurements before and after treatment between the two groups

Diet Group Medication Group p (n=147) (n=147)

VAS (mean) Beginning 8.46 8.47 >0.05 After 30 days 8.46 1.25 <0.05 After 90 days 1.23 1.18 >0.05 Number of attacks (Per month)(mean) Beginning 7.49 7.53 >0.05 After 30 days 3.68 2.91 >0.05 After 90 days 3.42 2.74 >0.05 *VAS: Visual analog scale

group. The control group (medication) consisted of 147 age- and sex-matched, randomly selected patients with migraine without aura. There was no past history of any major illnesses, and family histories were unremarkable in both group. Propranolol (n=80; 54.42%), amitriptyline (n=50; 34.01%), topiramate (n=15; 10.20%), and flunarizine (n=2; 1.36%) were used for prophylaxis in the control group during the study. In the first month after diet restriction, attack frequency significantly decreased in both groups but not VAS score (p<0.05). The mean scores of VAS significantly decreased after 3 months in the diet group compared with those in the medication group after 3 months (p<0.05) (Table 1).

Discussion Our study has provided support for drug treatment rather than finding an alternative to the original drug treatment in migraine headache. It is known that consumed nutrients directly or indirectly affect the brain, and diet restriction is used in the treatment of some diseases such as epilepsy, but low glycemic index treatment is a newly developed dietary therapeutic option for epilepsy that is less restrictive than the ketogenic diet.[5] We would like to investigate the effects of hunger and diet on migraine. We compared applied drug treatment in the diet group and the control group, and we found that diet restriction, especially low glycemic index diet, is as effective as drug treatment. Both VAS scores showed a significant decrease in the frequency of headache attacks in the diet and control (medication) groups. 10

However, the event was time-varying. The effects of dietary restriction were not yet observed at the next month’s check-up in the diet group. On the other hand, there was a statistically significant improvement in the drug group. The glycemic index is a measure of the blood glucose-raising potential of carbohydrates. Carbohydrate-containing foods can be classified as high (≥70), moderate (56–69), or low glycemic index (≤55) relative to pure glucose. When the amount of fiber in foods increases, glycemic index decreases. This group of foods is slow to digest, and they stay in the stomach and intestines for a long time and slowly pass into the blood as glucose, so they slowly raise blood glucose level or keep at the same level.[6] This can be the underlying mechanism. Hypertension, diabetes, high cholesterol, and obesity have been reported to be common in patients with chronic migraine. Evans et al. reported that a lower glycemic diet may lead to important reductions in blood pressure. Parameters such as body weight, body mass index, fat mass, total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, and diastolic and systolic blood pressure significantly decreased with low glycemic index diet.[7] Increased blood pressure may cause headache. Blood lipids, glucose, insulin, and insulin resistance (homeostasis model assessment) were not determined in both groups. This was a limitation of our study. The relationship between migraine and obesity has begun to attract more attention in the last years. In a recent study, patients with various types of headache were evaluated, and these patients were divided into five groups according to body mass index (weak, normal, overweight, obese, and morbid obese). The highest prevalence of migraine was found in morbid obese women.[8] The underlying mechanism through which overweight causes headache is that central obesity increases abdominal pressure, which decreases cerebral venous return.[9] Perhaps after low glycemic index diet, body mass index of these patients decreased. We do not know this. This was a limitation of our study.

Conclusions The results of the study reveal that low glycemic index diet intake can be an effective and reliable method to reduce migraine attacks. JANUARY 2018

A RI PAIN Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Martin VT, Vij B. Diet and Headache: Part 1. Headache 2016;56(9):1543–52. 2. Martin VT, Vij B. Diet and Headache: Part 2. Headache 2016;56(9):1553–62. 3. Orr SL. Diet and nutraceutical interventions for headache management: A review of the evidence. Cephalalgia 2016;36(12):1112–33. 4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9–160. 5. Kim SH, Kang HC, Lee EJ, Lee JS, Kim HD. Low glycemic

JANUARY 2018

index treatment in patients with drug-resistant epilepsy. Brain Dev 2017;39(8):687–92. 6. Monro JA, Shaw M. Glycemic impact, glycemic glucose equivalents, glycemic index, and glycemic load: definitions, distinctions, and implications. Am J Clin Nutr 2008;87(1):237S–43S. 7. Evans CE, Greenwood DC, Threapleton DE, Gale CP, Cleghorn CL, Burley VJ. Glycemic index, glycemic load, and blood pressure: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2017;105(5):1176–90. 8. Özturan A, Şanlıer N, Coşkun Ö. The relationship between migraine and nutrition. Turk J Neurol 2016;22(2):44-50. 9. Schlosser RJ, Woodworth BA, Wilensky EM, Grady MS, Bolger WE. Spontaneous cerebrospinal fluid leaks: a variant of benign intracranial hypertension. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(7):495–500.

Agri 2018;30(1):12-17

doi: 10.5505/agri.2017.76259

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Characteristics of headache and its relationship with disease severity in patients with Crimean–Congo hemorrhagic fever Kırım Kongo Kanamalı Ateşinde gözlenen baş ağrısının özellikleri ve hastalık şiddetiyle ilişkisi Dürdane AKSOY,1 Hatice BARUT,2 Fazilet DUYGU,3 Betül ÇEVİK,1 Semiha KURT,1 Orhan SÜMBÜL1 Summary Objectives: Crimean–Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) is a fatal, tick-borne disease. The classic clinical presentation of CCHF is characterized by sudden onset of high fever, chills, and severe headache. There are no previous reports on the characteristics of headaches caused by CCHF. Therefore, we investigated the relationship between CCHF-induced headache and the clinical course of the disease. Methods: We included 60 patients with headache diagnosed with CCHF; they were divided into two groups: group 1 included patients with hospital stay <7 days and group 2 included patients with hospital stay >7 days. The control group included 43 viral pneumonia patients with headache. Patients described the characteristics of headaches and also self-rated the severity with a numeric pain scale that classified headache as either mild or severe. Results: In the group with CCHF, 66.7% of the reported headaches met criteria for diagnosis of migraine. This ratio was significantly higher than that in the control group (37.5%). The headache severity scores in group 1 were lower than those in group 2. The hospitalization length was shorter (p=0.004) and the platelet levels were higher in CCHF patients with mild headache compared with CCHF patients with severe headache (p=0.005). Conclusion: CCHF patients had more often and severe headaches than the controls. The severity of headache may be associated with the severity of vascular endothelial damage, vasodilatation, and abnormal release of inflammatory cytokines in CCHF similar in migraine. Most CCHF patients experienced migraine-like headaches, suggesting that cerebral vessel involvement might be important in both CCHF and migraine. Keywords: Crimean–Congo hemorrhagic fever; headache; migraine.

Özet Amaç: Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsünün etken olduğu, kenelerle bulaşan, fatal seyredebilen bir hastalıktır. Hastalığın erken belirtileri yüksek ateş, halsizlik, ciddi baş ağrısıdır. KKKA’ da sık görülen baş ağrısıyla ilişkili herhangi bir araştırma yoktur. Bu çalışmada KKKA hastalarında gözlenen baş ağrısının özelliklerini ve klinik tablonun şiddetiyle ilişkisini araştırdık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya hastanemizde KKKA tanısıyla yatan baş ağrılı 60 hasta alındı, yatış sürelerine göre: 7 günden kısa yatanlar ‘’grup 1’’, 7 gün ve daha uzun yatanlar ‘’grup 2’’ şeklinde tanımlandı. Kontrol grubu aynı klinikten baş ağrısı olan yüksek ateşli 43 viral pnömoni hastası idi. KKKA hastalarına baş ağrısıyla ilgili sayısal ağrı skalası anketi uygulandı, sonuca göre hastalar ‘’hafif-ağrılı grup’’ ve ‘’şiddetli-ağrılı grup’’ olarak ikiye ayrıldı. Tüm hastalara baş ağrılarının özellikleriyle ilgili ayrıntılar sorularak ‘Baş ağrısı sınıflandırma derneğinin’ kriterlerine göre migren özelliklerini taşıyıp taşımadığı araştırıldı. Bulgular: KKKA hastalarının % 66.7’ sinin ağrısı migren kriterlerine uymakta idi. Bu oran kontrol grubu oranından (%37.5) anlamlı şekilde yüksekti. KKKA hastalarında: Grup 1’ deki hastaların baş ağrısı skorları grup 2’ den anlamlı şekilde daha düşüktü. Hafif-ağrılı grubun yatış süresi şiddetli-ağrılı gruba göre daha kısaydı (p=0.004) ve Platelet değerleri daha yüksekti (p=0.005). Sonuç: KKKA hastalarında baş ağrısı kontrol grubuna göre daha sık, şiddetliydi ve migrenöz özellikler taşıyordu. Migrende vasküler endotelyal disfonksiyon, vasodilatasyon ve inflamatuar mediatörler sorumlu tutulmaktadır. KKKA’ da virusun yaptığı serebral vasküler endotelyal hasar, salgılanan proinflamatuar sitokinler hastalarda migrendekine benzeyen baş ağrılarını tetikliyor gibi görünmektedir. KKKA hastalarında gözlenen migren-benzeri baş ağrısı, her iki hastalıkta serebral vasküler tutulumun ağrı etyopatogenezi açısından önemini vurgulamaktadır. Anahtar sözcükler: Baş ağrısı; Kırım Kongo kanamalı ateşi; migren.

Department of Neurology, Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey Department of Neurology, Tokat State Hospital, Tokat, Turkey 3 Department of Infectious Diseases, Ankara Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 27.01.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 21.08.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 26.01.2018

JANUARY 2018

A RI PAIN

Introduction Crimean–Congo hemorrhagic fever (CCHF) is caused by a virus in the family Bunyaviridae and genus Nairovirus called the CCHF virus. CCHF is a fatal, tickborne zoonotic disease with mortality rates ranging from 3% to 80%. To date, infections have been reported in the Balkans, Eastern Europe, Central Asia, Turkey, China, Africa, and the Middle East.[1-5] Specifically in Turkey, CCHF poses a significant public health risk due to the high fatality associated with infection. [6-9] Climate change, environmental destruction, and increases in global trade and travel have facilitated the spread of CCHF virus to locations where it had not been previously detected. There is no vaccine or cure for CCHF, prompting multiple national health care organizations to recommend serious precautions in preventing infection.[10] Infection commonly occurs when the CCHF virus is transmitted from the bite of the hyalomma tick, which tends to carry the most contagious strains. Contact with contaminated blood or blood-containing bodily fluids may also transmit this disease.[11, 12] If the virus is transmitted via a tick bite, the incubation period usually lasts 1–3 days, and if infection occurred via exposure to contaminated blood, the incubation period lasts 5–6 days. The burden of viral RNA is nearly identical among blood, saliva, and urine; however, nosocomial transmission between patients has been rarely reported.[2, 3, 10, 13] Prognosis depends on the extent of imbalance of coagulation factors and the severity of leucopenia and thrombocytopenia.[12, 14, 15] Following the incubation period, clinical symptoms appear quickly, which include high fevers, chills, headaches, myalgias, and arthralgias. Patients do not commonly exhibit gastrointestinal symptoms such as nausea, vomiting, diarrhea, and dyspepsia. Several days following exposure to the virus, patients begin to hemorrhage such that petechiae and ecchymoses may be observed clinically. Blood can be detected in patients’ sputum and stool, and severe hemorrhaging may result in hypovolemic shock.[15, 16] The classic clinical presentation of CCHF is characterized by a sudden onset of high fever, chills, and severe headache.[15-17] There are no previous reports on the characteristics of headaches caused by CCHF JANUARY 2018

virus; therefore, we investigated the quality, duration, and severity of CCHF-related headaches in patients to explore the relationship between the disease and headache characteristics.

Material and Methods We evaluated 69 patients admitted to the Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology in Gaziosmanpasa University Medical Faculty with positive IgM and/or positive PCR results for CCHF virus; the control group included 93 hospitalized viral pneumonia patients with fever. The study was performed on patients experiencing headache during the course of their sickness. Following evaluation, 60 patients with CCHF and 43 with pneumonia were included. Exclusion criteria included any condition causing cognitive impairment such as Alzheimer’s disease, stroke, Parkinson’s disease, or any chronic neurological disease such as migraine or epilepsy. Written informed consent was obtained from each patient following a detailed explanation of the purpose of the study. Gaziosmanpasa University Ethics Committee approved the investigation design (13-KAEK-092), and all experiments were performed in accordance with the Declaration of Helsinki. Each subject underwent thorough neurological examinations and numerous laboratory tests during hospitalization. The patients were asked to describe the most severe headache they had during the course of their illness. All patients self-rated their headache severity via a numeric pain scale with established reliability and validity. Total scores ranged from 1, indicating no pain, to 10, indicating excruciating pain.[18] Patients who rated their headache pain from 1 to 5 had mild headaches, whereas those who rated their headache pain from 6 to 10 had severe headaches. Patients also described the quality of their headaches by indicating whether they were unilateral, throbbing, and changed with physical activity. Associated symptoms were also documented such as photophobia, phonophobia, nausea, and vomiting to determine whether the headache could be classified as a migraine according to the International Headache Classification Committee.[19] All neurological examinations and pain questionnaires were provided by a single neurologist. In addition to the length of hospital stay, laboratory tests including complete blood count, glucose, urea, creatinine, alanine aminotransferase (ALT), 13

Crimean–Congo hemorrhagic fever induced headache

aspartate aminotransferase (AST), creatine kinase, and lactic dehydrogenase (LDH) levels were documented. CCHF patients were subdivided into two groups based on the length of hospital stay: group 1 included patients having hospital stay <7 days and group 2 included patients having hospital stay >7 days. Specifically, headache traits, mean length of hospital stay, and platelet levels were compared between these two groups. In addition, headache scores and characteristics of pains were compared among patients with CCHF and pneumonia. Statistical analysis Categorical variables were analyzed using Pearson’s chi-square test. Fisher’s exact test was used if the expected value was <5 in the 2×2 contingency tables. Categorical variables were expressed either as percentages (%) or quantity (n). The Kolmogorov– Smirnov normality test was used to determine whether continuous variables were normally distributed. Continuous variables were expressed as the mean±standard deviation (SD). Independent samples t-test was used to compare two continuous variables. Correlations between headache severity and both platelet (PLT) levels and length of hospitalization were determined using the Spearman correlation test. The association between PLT levels and length of hospitalization was determined by calculating the Pearson’s correlation coefficient. A p-value <0.05 was considered statistically significant. Data obtained from this study was analyzed using SPSS version 19.0 (IBM Statistical Package for Social Sciences Statistics version 19.0, SPSS Inc., IBM Co., Somers, NY).

Results Although 87% of the CCHF patients experienced headache, the group with pneumonia comprised only 46.5% of patients with headache (p=0.0001). The study included a total of 60 patients with headache in the CCHF group; of these, 23 were females (38.3%) and 37 were males (61.7%). Viral pneumonia patients with headache included 12 males (60%) and 8 (40%) females. The mean age of CCHF patients was 47.55±18.80 years and that of patients with pneumonia was 52.37±11.19 years (p>0.05). The most frequent initial symptom patients experienced was fever, which was observed in 38 patients (58.4%); headache was the second-most common initial symptom in 24 CCHF patients (40.0%). The mean length of hospitalization was 7.20±3.48 days. Most often headaches were throbbing in character and this was reported by 57.4% of the patients with CCHF. In order of decreasing frequency, the following headache pain descriptions were observed: squeezing, burning, and aching. Headaches were commonly accompanied by nausea and vomiting in 72.5% and 62.3% of the CCHF patients, respectively. As a result, it was found that 66.7% of patients with CCHF and 37.5% of patients with pneumonia experienced headaches that qualified as migraines according to the International Headache Classification Committee criteria. The characteristics of headache in pneumonia patients were significantly different than those in the group with CCHF and were not migraine-like (Table 1). In addition, the headache scores of patients with pneumonia were significantly lower than CCHF patients. After stratifying CCHF patients

Table 1. Comparison of headache severity scores, headache characteristics, and associated symptoms between patients with CCHF and pneumonia Headache scores* Throbbing (%) Nausea (%) Vomiting (%) Photophobia (%) Phonophobia (%) Duration (> 4 h) (%) Increase with activity (%)

CCHF

Pneumonia

4.32±2.54 67.4 72.5 62.3 60.8 62.6 65.4 51.9

2.63±1.23 42.5 37.5 25.4 19.4 49.8 36.4 35.3

Chi2 p - 10.81 15.20 17.58 11.81 8.4 12.76 6.77

0.004 0.005 0.0001 0.0001 0.004 0.054 0.002 0.031

*z=-2.87 for headache scores with MannWhitney-U test CCHF: Crimean-Congo hemorrhagic fever.

JANUARY 2018

A RI PAIN Table 2. Comparisons between CCHF patients in groups 1 and 2 (Group 1: Patients discharged within 7 days, Group 2: Patients hospitalized longer than 7 days)

Group 1

Group 2

(Mean±SD) (Mean±SD)

Quantity (n)

Age (years)

47.12±20.69

47.85±18.40

0.883

9.78±2.52

0.0001

Hospital stay (days)

5.09±1.46

Platelet level (x1000)

57.37±30.11

Headache severit score

3.36±2.19

24.05±20.62 0.0001 5.48±2.45

0.015

Table 3. Comparisons of the age, platelet count and length of hospital stay between CCHF patients with mild and severe headaches

Mild Severe p headache headache (n=26) (n=34)

Age (year) 48.44±17.08 46.64±20.69 0.717 Platelet 54.54±35.24 32.42±23.03 0.005 Hospital stay (days) 5.85±2.13 8.30±3.90 0.004 CCHF: Crimean-Congo hemorrhagic fever.

according to the length of hospital stay, it was found that PLT levels in group1 were significantly higher than those in group 2. In addition, the headache severity scores for group 1 were significantly lower than those for group 2 (p<0.05; Table 2). The length of hospitalization in patients with mild headache pain was shorter than that in patients with severe headache pain. Also, the mean PLT levels in patients with mild headache pain were higher than those in patients with severe headache pain (Table 3). There was a significant negative correlation between increasing headache severity and PLT levels (r=−0.379, p=0.021), whereas a significant positive correlation was identified between increasing headache severity and length of hospital stay (r=0.385). A significant negative correlation was found between the length of hospital stay and PLT levels (r=−0.671).

Discussion Our study is the first to investigate the characteristics of CCHF-induced headaches, which is the secondmost common symptom that we observed in our CCHF patients. The secondary headache observed in patients with systemic infection is well known; JANUARY 2018

however, the headache ratio and severity in CCHF patients was much higher than that in patients with other viral infection. In a recent study of 281 patients hospitalized with CCHF pre-diagnosis, the frequency of certain clinical symptoms, such as fever (p<0.001), headache (p<0.001), widespread body pain, and fatigue in CCHF-positive patients was found to be significantly higher than that in CCHF-negative patients. Therefore, these symptoms along with certain laboratory findings such thrombocytopenia were reported to be highly specific and needed to be considered in the definitive diagnosis of CCHF.[20] Endothelial and immune cells play important roles in CCHF pathogenesis. The CCHF virus either directly impairs endothelial cells or triggers immune cell degranulation, which releases cytokines and indirectly damages endothelial cells.[21, 22] Endothelial cells activate when exposed to high levels of proinflammatory cytokines and certain soluble molecules that are upregulated in the setting of infection. Excessive endothelial activation and toxic levels of cytokines may lead to widespread organ failure, shock, and due to increased vascular permeability, vasodilatation, and subsequent hypotension.[1, 23, 24] Other causative agents of hemorrhagic fever such as the Ebola and Dengue viruses induce an identical proinflammatory response; disease severity is highly correlated with the magnitude of this response.[3, 25, 26] We determined that CCHF patients having hospital stay >7 days and lower PLT levels experience severe headache. These data suggest that the severity of headache is associated with the severity of vascular endothelial damage and abnormal release of inflammatory cytokines in CCHF. Vascular endothelial dysfunction, vasodilatation, and inflammatory mediators are also involved in the pathogenesis of migraine.[27-29] In animal models, it has been observed that a depolarizing wave propagating across the brain cortex activates the trigeminal nerve. This phenomenon is called a cortical spreading depression (CSD), and it is thought to produce neurological symptoms associated with migraines.[29, 30] It has been suggested that CSDs might be initiated by a vascular event, implying that vascular endothelial dysfunction increases susceptibility to migraines.[30] A recent study demonstrated that during migraines there was moderate intracranial 15

Crimean–Congo hemorrhagic fever induced headache

vessel vasodilatation where headache pain was localized. Furthermore, after the migraine relieved, it was found that vessel vasodilatation also resolved. [31] It appears that endothelial cell injury, vasodilatation, and dysregulated inflammatory mediator release in CCHF causes a similar clinical presentation to migraine headaches, which suggests that cerebral vessel involvement is important in the pathogenesis of both conditions. However, we realized that it is an oversimplification to attribute the mechanism of CCHF as identical to that of migraines. Likewise, the headache in pneumonia patients was not migrainelike.

Conclusion Headache is one of the most common and early clinical manifestations of CCHF. Headache occurrence and severity in CCHF patients were much higher than those in patients with other viral infection. Additionally, the headache severity was associated with the disease severity in our CCHF patients; this data can be used by clinicians as a useful indicator for the course of clinical progress of the disease. These data also suggest that severity of headache is associated with the severity of vascular endothelial damage and abnormal release of inflammatory cytokines in CCHF. The fact that a majority of patients with CCHF also suffer from migraine-like headaches suggests that vascular damage, vasodilatation, and dysregulated cytokine release might play significant roles in the pathogenesis of both migraine and CCHF-induced headache. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Ergönül O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006;6(4):203–14. 2. Uyar Y, Carhan A, Albayrak N, Altaş AB. Evaluation of PCR and ELISA-IgM results in the laboratory diagnosis of CrimeanCongo haemorrhagic fever cases in 2008 in Turkey. Mikrobiyol Bul 2010;44(1):57–64. 3. Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res 2004;64(3):145–60. 4. Sargianou M, Papa A. Epidemiological and behavioral factors associated with Crimean-Congo hemorrhagic fever virus infections in humans. Expert Rev Anti Infect Ther 2013;11(9):897–908.

5. Morikawa S, Saijo M, Kurane I. Recent progress in molecular biology of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2007;30(5-6):375–89. 6. Oncü S. Crimean-Congo hemorrhagic fever: an overview. Virol Sin 2013;28(4):193–201. 7. Ergonul O. Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: new outbreaks, new discoveries. Curr Opin Virol 2012;2(2):215–20. 8. Yilmaz GR, Buzgan T, Torunoglu MA, Safran A, Irmak H, Com S, et al. A preliminary report on Crimean-Congo haemorrhagic fever in Turkey, March - June 2008. Euro Surveill 2008;13(33). pii: 18953. 9. Barut S, Dincer F, Sahin I, Ozyurt H, Akkus M, Erkorkmaz U. Increased serum ferritin levels in patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever: can it be a new severity criterion? Int J Infect Dis 2010;14(1):e50–4. 10. Mertens M, Schmidt K, Ozkul A, Groschup MH. The impact of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus on public health. Antiviral Res 2013;98(2):248–60. 11. Swanepoel R, Gill DE, Shepherd AJ, Leman PA, Mynhardt JH, Harvey S. The clinical pathology of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl 4:S794–800. 12. Ergonul O. Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res 2008;78(1):125–31. 13. Koksal I, Yilmaz G, Aksoy F, Erensoy S, Aydin H. The seroprevalance of Crimean-Congo haemorrhagic fever in people living in the same environment with Crimean-Congo haemorrhagic fever patients in an endemic region in Turkey. Epidemiol Infect 2014;142(2):239–45. 14. Labuda M, Nuttall PA. Tick-borne viruses. Parasitology 2004;129 Suppl:S221–45. 15. Güneş T. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever]. Mikrobiyol Bul 2006;40(3):279–87. 16. Flick R, Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. Curr Mol Med 2005;5(8):753–60. 17. Ozturk B, Tutuncu E, Kuscu F, Gurbuz Y, Sencan I, Tuzun H. Evaluation of factors predictive of the prognosis in CrimeanCongo hemorrhagic fever: new suggestions. Int J Infect Dis 2012;16(2):e89–93. 18. McCaffery M, Pasero C. Teaching patients to use a numerical pain-rating scale. Am J Nurs 1999;99(12):22. 19. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9–160. 20. Kilinc C, Gückan R, Capraz M, Varol K, Zengin E, Mengeloglu Z, et al. Examination of the specific clinical symptoms and laboratory findings of Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Vector Borne Dis 2016;53(2):162–7. 21. Akıncı E, Bodur H, Leblebicioglu H. Pathogenesis of CrimeanCongo hemorrhagic fever. Vector Borne Zoonotic Dis 2013;13(7):429–37. 22. Connolly-Andersen AM, Moll G, Andersson C, Akerström S, Karlberg H, Douagi I, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever virus activates endothelial cells. J Virol 2011;85(15):7766–74. 23. Bodur H, Akinci E, Ongürü P, Uyar Y, Baştürk B, Gözel MG, et al. Evidence of vascular endothelial damage in CrimeanCongo hemorrhagic fever. Int J Infect Dis 2010;14(8):e704–7. 24. Chen JP, Cosgriff TM. Hemorrhagic fever virus-induced

JANUARY 2018

A RI PAIN changes in hemostasis and vascular biology. Blood Coagul Fibrinolysis 2000;11(5):461-83. 25. Schnittler HJ, Feldmann H. Viral hemorrhagic fever-a vascular disease? Thromb Haemost 2003;89(6):967–72. 26. Marty AM, Jahrling PB, Geisbert TW. Viral hemorrhagic fevers. Clin Lab Med 2006;26(2):345–86, viii. 27. Antonova M, Wienecke T, Olesen J, Ashina M. Prostaglandins in migraine: update. Curr Opin Neurol 2013;26(3):269–75. 28. Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P. Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitisation. Lancet Neurol 2009;8(7):679–90.

JANUARY 2018

29. Brennan KC, Charles A. An update on the blood vessel in migraine. Curr Opin Neurol 2010;23(3):266–74. 30. Rubino E, Fenoglio P, Gallone S, Govone F, Vacca A, De Martino P, et al. Genetic variants in the NOTCH4 gene influence the clinical features of migraine. J Headache Pain 2013;14:28. 31. Amin FM, Asghar MS, Hougaard A, Hansen AE, Larsen VA, de Koning PJ, et al. Magnetic resonance angiography of intracranial and extracranial arteries in patients with spontaneous migraine without aura: a cross-sectional study. Lancet Neurol 2013;12(5):454–61.

Agri 2018;30(1):18-27

doi: 10.5505/agri.2017.62681

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Turkish validity and reliability study of fear of pain questionnaire-III Seher ÜNVER,1 Fatma Nesrin TURAN2 Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı, McNeil ve Rainwater (1998) tarafından geliştirilen Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ü Türkçeye uyarlayarak geçerlilik ve güvenilirlik çalışmalarını yapmaktır. Gereç ve Yöntem: Çalışma, hemşirelik bölümünde eğitim gören 459 üniversite öğrencisiyle yürütüldü. Ölçeğin Türkçeye çevirisi dil uzmanlarınca ve orijinal ölçek sahibi tarafından yapıldı. Dil geçerliliği için uzman görüşleri alındı ve kapsam geçerliliği oranının hesaplanmasında Lawshe’nin içerik geçerlilik oranları formülü kullanıldı. Yapı geçerlilik çalışmasında açımlayıcı faktör analizi kullanıldı. Varimax (dik döndürme) yöntemi kullanılarak faktörlere gerekli döndürme işlemleri yapıldı. Güvenilirlik çalışması için iç tutarlılık göstergesi olarak Cronbach alfa katsayıları ve test-tekrar test güvenilirliği hesaplandı. Bulgular: Ölçeğin açımlayıcı faktör analizi sonucunda 3 faktörlü modeline ilişkin toplam açıklanan varyansın %50.5 olduğu ve maddelerin faktör yük değerlerinin 0.30 sınır değerinin üzerinde olduğu ve ölçeğin yapı geçerliliğine sahip olduğu saptandı. Ölçeğin geneli için Cronbach alpha güvenilirlik katsayısı 0.938 ve test-tekrar test güvenilirliği 0.846 olarak bulundu. Sonuç: Ağrı Korkusu Ölçeği III (Fear of Pain Questionnaire-III), genç Türk toplumunda ağrı korkusunun değerlendirilmesinde kullanılabilecek, oldukça yüksek güvenilirlik ve geçerliliğe sahip bir ölçme aracıdır. Anahtar sözcükler: Ağrı korkusu ölçeği; geçerlilik; güvenilirlik; Türkçe.

Summary Objectives: This study aimed to develop a Turkish version of the Fear of Pain Questionnaire-III developed by McNeil and Rainwater (1998) and examine its validity and reliability indicators. Methods: The study was conducted with 459 university students studying in the nursing department. The Turkish translation of the scale was conducted by language experts and the original scale owner. Expert opinions were taken for language validity, and the Lawshe’s content validity ratio formula was used to calculate the content validity. Exploratory factor analysis was used to assess the construct validity. The factors were rotated using the Varimax rotation (orthogonal) method. For reliability indicators of the questionnaire, the internal consistency coefficient and test re-test reliability were utilized. Results: Explanatory factor analyses using the three-factor model (explaining 50.5% of the total variance) revealed that the item factor loads varied were above the limit value of 0.30 which indicated that the questionnaire had good construct validity. The Cronbach’s alpha value for the total questionnaire was 0.938, and test re-test value was 0.846 for the total scale. Conclusion: The Turkish version of the Fear of Pain Questionnaire-III had sufficiently high reliability and validity to be used as a tool in evaluating the fear of pain among the young Turkish population. Keywords: Fear of pain questionnaire; reliability; Turkish; validity.

Giriş Ağrı, çok boyutlu ve karmaşık bir duyu olmakla birlikte, çevre ile sinir sisteminin arasındaki etkileşimi sonucu meydana gelerek birey tarafından algılanması sağlanmaktadır.[1, 2] Cilt ya da dokularda bulunan ve nosiseptör adı verilen ağrı iletici algılayıcıların uyarılmasıyla başlayan ağrı, kapı kontrol teorisine göre

merkezi sinir sistemi tarafından spinal kord düzeyinde değişime uğrayarak üst merkezlere iletilmektedir. Buna göre, ağrı duyusuna ilişkin uyarılar kapı açık olduğunda bilinç düzeyine ulaşmakta, kapı kapalı olduğunda ise bilince ulaşmamakta ve ağrı hissedilmemektedir. Bireyin geçmişte yaşadığı ağrı deneyimlerinin olumlu olması ağrı kapısını kapatarak, ağrının

Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Edirne Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı, Edirne 1 Department of Surgical Nursing, Trakya University Faculty of Health Sciences, Edirne, Turkey 2 Department of Biostatistics and Medical Informatics, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 23.06.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.11.2017 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 24.01.2017

İletişim (Correspondence): Dr. Seher Ünver. Trakya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, 22020 Edirne, Turkey. Tel (Phone): +90 - 284 - 226 81 10 e-posta (e-mail): seher.unver@hotmail.com © 2018 Türk Algoloji Derneği

JANUARY 2018

A RI PAIN hissedilmesini engellerken, geçmişteki olumsuz ağrı deneyimleri kapının açılarak yoğun ağrı yaşanmasına neden olmaktadır.[2, 3] Ağrının nörofizyolojisinde önemli bir yere sahip olan bu teoriye göre bireyin içinde bulunduğu psikolojik durum ve yaşamakta olduğu kaygı ve korkular, ağrı uyarılarını aktive edebilmekte ve ağrının algılanmasına yol açabilmektedir.[4, 5] Ağrı ile korku/kaygı arasındaki bağlantının önemli olduğuna dikkat çeken bilgilerden biri de, “algophobie-algofobi” teriminde, ağrı ve korku kavramlarının bir arada kullanılmasıdır. Algofobi; ağrı korkusu, ağrıdan aşırı derece korkma, acı verici duyuma ve bu duyumu meydana getirebilecek her şeye karşı duyulan aşırı korku anlamına gelmektedir.[6, 7] Ağrıya karşı duyulan korku, bireyin geçmişteki ağrılı yaşantılarıyla bağlantılı olup, özellikle de yeterli baş edilemeyen ağrılı durumlar neticesinde daha çok gelişebilmektedir. Tekrarlayan ve baş edilemeyen ağrı deneyimleri yaşamış olan bir bireyde ağrıya karşı korku duyusu gelişebilmektedir.[2] Buna göre, ağrı ve korku ayrılmaz bir bütün olarak kabul edilmekte olup, ağrının korkuyu, korkunun da ağrıya olan hassasiyeti artırarak ağrıya yol açabildiği söylenebilir. Yaşanılan korku ve kaygı düzeyindeki artış ise ağrı düzeyinin artmasına yol açabilmektedir.[5, 8, 9] Ağrı düzeyinin, ağrı stresi ve kaygı ile ilişkisinin incelendiği bir çalışmada, ağrı şiddetinin artışıyla, ağrı stresi ve kaygı düzeyinin arttığı saptanmıştır.[10] Cerrahi girişim geçirecek olan hastaların en büyük korkularından biri olan ağrı korkusu, ameliyat öncesi dönemde yaşanan kaygı nedenlerinin arasında yer almaktadır.[11, 12] Hastaların ameliyata girecek olmaları onlarda ölüm korkusuna neden olabilmekte iken, bu korku yerini kaygıya ve ameliyat sonrası ağrı yaşamaya ilişkin korkuya bırakmaktadır.[8, 13] Çiftçi ve ark.’nın[14] çalışmasında, çocukları ameliyat olacak ebeveynlerin %23.9’unun ameliyat sonrası dönemde oluşabilecek ağrı nedeniyle endişe duyduklarını bildirilmiştir. Ameliyattan önce yeterli bilgilendirilmeyen hastaların ameliyat öncesi ve sonrasında çeşitli sıkıntılar yaşadıkları ve bunların arasında kaygı ve ağrı korkusunun da yer aldığı bildirilmektedir.[15, 16] Yapılan bir çalışmada, hastaların ameliyat öncesi kaygı düzeyi ile ağrı düzeylerinin birbiriyle pozitif yönlü bağıntı gösterdiği, yüksek düzeyde kaygılı hastaların ağrı eşiğinin düştüğü, bu durumun cerrahi süresinin artmasına ve hasta uyumunun azalmasına yol açaJANUARY 2018

bileceği bildirilmiştir.[17] Ağrı korkusu aynı zamanda hastalarda, öksürmeyi önleme, derin solunum yapmayarak daha yüzeyel ve etkisiz nefes almaya, fiziksel aktivitelerden kaçınmaya neden olabilmekte ve günlük yaşam aktivitelerine katılımlarında kısıtlılığa yol açabilmektedir.[18-20] Zale ve ark.’nın[21] ağrı korkusu ve güçsüzlük arasındaki ilişkiyi inceledikleri metaanalizde, ağrıya bağlı yaşanan korkunun artmasıyla yaşanan güçsüzlüğün de şiddetinin arttığı yönünde orta ve kuvvetli arasında değişen bir bağıntının olduğu bildirilmiştir. Ağrı korkusu, diş tedavisinde duyulan kaygı ve korkunun da önemli bileşenlerinden biri olup, toplumlarda yaygın yaşanan sorunlardan birini oluşturmaktadır. [22] Ay ve ark.’nın[23] çalışmasında hastaların dişlerine yapılacak işlemlere yönelik ağrı beklentileri ile kaygı düzeyleri arasında kuvvetli pozitif bir bağıntının olduğu saptanmıştır. Kaygının sebepleri arasında bireylerin geçmiş deneyimlerine bağlı olarak işlem sırasında ağrı yaşamaları ve yapılacak işleme yönelik ağrı yaşayacak olma beklentisi yer almaktadır.[23] Dental kaygı yaşayanlarda korkuları ve olumsuz düşünceleri sebebiyle, yaşam kalitelerinde bozulma, ağız sağlığı sorunları ve uyku problemleri gözlenebilmektedir.[24] Dental işlemlere yönelik ağrı korku düzeylerinin belirlenerek girişimlerin planlanması, bireylerin korku düzeylerinin azaltılmasına, ağız sağlığının korunmasına ve düzeltilmesine yardımcı olacaktır. Ülkemizde bu alanda yapılan çalışmalarda Dental Anksiyete Skalası, Modifiye Dental Anksiyete Skalası ve Dental Hijyen Korku Skalası gibi ölçekler kullanılıyor olmasına karşın, dental korku, ağrı korkusu ve kaygı arasında ilişkiler, ağrı korkusunu ölçmeye olanak sağlayan bir ölçeğin olmaması sebebiyle henüz değerlendirilememiştir. Görüldüğü üzere ağrının korku ile yakından bağlantılı olduğu, buna göre hastaların ağrıya yönelik korku düzeylerinin belirlenmesi; ağrı yönetiminde, hastaların bilgilendirilmesinde, komplikasyon oranlarının azaltılmasında ve toplum sağlığının korunmasında büyük bir öneme sahiptir. Ağrının değerlendirilmesinde kullanılan ağrı skalaları, klinik tanılama ve tedaviye yardımcı olmalarına rağmen, ülkemizde ağrı korkusunun düzeyini ölçmeye yarayan bir ölçme aracı bulunmamaktadır. Literatür incelendiğinde, McNeil ve Rainwater[25] ta19

Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması

rafından bireylerin ağrıya yönelik korku durumlarını değerlendirmek amacıyla Ağrı Korkusu Ölçeğinin geliştirildiği görülmektedir. Çalışmasında Ağrı Korkusu Ölçeği’ni 3 farklı versiyonda test etmiş olan McNeail ve Rainwater, en güncel ve psikometrik açıdan kararlı sürümü olan Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ü literatüre kazandırmıştır. İlk versiyonda farklı durumlara ait ağrı korkusunun ölçülmesini sağlayacak bir ölçme aracı geliştirilerek Ağrı Korkusu Ölçeği-I adı verilmiştir. Bireyler, 2-3 cümle ile tarif edilen 8 farklı ağrılı duruma ilişkin değerlendirmede bulunmuş ve buna göre yüksek ve düşük korku düzeyine sahip olanlar olarak 2 grupta toplanmıştır. Bu bireylerin korku ve kaygı düzeyleri farklı skalalar ile (Korku Tarama Ölçeği III, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi, Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği, Dental Korku Ölçeği gibi) değerlendirilmiş ve ağrı korkusunun ölçülebileceği sonucuna ulaşılmıştır. İkinci versiyonda ölçek madde sayısı 57’ye çıkarılmış ve farklı ağrılı durumlara yönelik olarak bireylerden korkularının düzeyini beşli likert tipi ölçekte işaretlemeleri istenmiştir. Ağrı Korkusu ÖlçeğiII adı verdikleri bu ölçekte yapılan faktör analizinde ölçeğin 3 faktörlü olduğu ve 26 maddenin kriterleri karşıladığı belirlenmiştir. Buna göre şiddetli ağrı korkusu faktöründe 8 madde, hafif ağrı korkusu faktöründe 12 madde ve tıbbi ağrı korkusu faktöründe 6 maddenin olduğu saptanmıştır. Her alt boyutta 10 maddenin olması istenmiş ve şiddetli ağrı korkusu alt boyutuna 2 madde eklenerek, hafif ağrı korkusu alt boyutundan 2 madde çıkarılarak ve tıbbi ağrı korkusu alt boyutuna 4 madde eklenerek 30 maddelik yeni ölçek oluşturulmuş ve bu ölçeğe Ağrı Korkusu Ölçeği-III adı verilmiştir. Üçüncü versiyonda oluşturulan bu ölçek bir önceki versiyona benzer ve 3 faktörlü sonuç vermiştir. Son aşamada ölçek, ağrılarına yönelik olası fobilerinin seviyesini belirlemede ölçeği test etmek amacıyla kronik ağrısı olan hastalara uygulanmıştır. Çalışmanın sonucu olarak, Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün ağrısı olan ve olmayan bireylerde ağrı korkusunu ölçmede kullanılabilir bir ölçme aracı olduğu belirtilmiştir. Bu bilgilerden yola çıkılarak bu çalışmada amaç, Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün (Fear of Pain Questionnaire-III) Türkçeye uyarlanmasının ardından geçerlilik ve güvenilirliğini yaparak, ülkemizde kliniklerde ve bilimsel çalışmalarda kullanılabilecek bir ölçme aracını literatüre kazandırmaktır. 20

Tablo 1. Öğrencilerin sosyo-demografik özellikleri

Cinsiyet Kadın 403 Erkek 56 Sınıf 122 1. sınıf 2. sınıf 104 3. sınıf 136 97 4. sınıf Yaş

Aritmetik ortalama 20.56

87.8 12.2 26.6 22.7 29.6 21.1

Standart Sapma 1.49

Gereç ve Yöntem Örneklem Katılımcılara ulaşmak ve çalışma amacına uygunluğu sağlamak amacıyla Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi hemşirelik bölümünde eğitim gören, 1., 2., 3. ve 4. sınıf öğrencileri hedef örneklem grubu olarak belirlendi. Toplam 566 öğrencisi (481 kız; 85 erkek) olan bölümden çalışmaya, kız öğrencilerin 408’i (%84.8), erkek öğrencilerin 56’sı (%65.9) katıldı. Yaş dağılımları incelendiğinde normal dağılıma uymayan 5 öğrenci (27, 29, 30 yaşlarında 3 öğrenci ile 32 yaşında 2 öğrenci) araştırmaya dahil edilmedi. Örneklemi oluşturan 459 öğrencinin sosyo-demografik verileri Tablo 1’de sunuldu. Veri Toplama Aracı Ağrı Korkusu Ölçeği-III, McNeil ve Rainwater[25] tarafından ağrıya yönelik yaşanan korku ve/veya anksiyetenin ölçülebilmesi amacıyla geliştirilmiş olup, 30 maddelik 5’li likert tipi bir ölçektir. Katılımcılar ölçekte listelenen maddelere ilişkin yaşadıkları ağrı deneyimlerine göre duydukları korkunun şiddetini en iyi tanımlayan seçeneği işaretlemektedir. Eğer bu maddelerde belirtilen ağrıyı hiç yaşamadıysa, yaşadığını varsayarak ne şiddette korku yaşamış olacağını işaretlemektedir. Bu yönüyle ölçek, ağrısı olan ve olmayan bireylerin ağrı korkusunu ölçmeye olanak sağlamaktadır. Ölçek 3 alt boyuttan oluşmakta ve her boyutta 10 madde yer almaktadır. Şiddetli ağrı korkusuna yönelik ölçek maddeleri 1, 3, 5, 6, 9, 10, 13, 18, 25, 27; hafif ağrı korkusuna yönelik ölçek maddeleri 2, 4, 7, 12, 19, 22, 23, 24, 28, 30; tıbbi ağrı korkusuna yönelik JANUARY 2018

A RI PAIN ölçek maddeleri 8, 11, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 26, 29’dur. Ters ifadesi olmayan ölçeğin puan değerlendirilmesinde, maddeler 1’den 5’e kadar değişen likert tipi puanlama (1-asla, 2-biraz, 3-oldukça, 4-çok, 5-aşırı) ile derecelendirilmektedir. 1-korkunun asla duyulmamasını, 5-korkunun aşırı duyulmasını ifade etmektedir. Toplamda alınabilecek en düşük puan 30, en yüksek puan 150’dir. Alt boyutlar için alınabilecek en düşük puan 10, en yüksek puan 50’dir. McNeil ve Rainwater’ın çalışmasında[25] ölçeğin Cronbach alfa katsayıları; “şiddetli ağrı korkusu” alt boyutu için 0.88; “hafif ağrı korkusu” alt boyutu için 0.87; “tıbbi ağrı korkusu” alt boyutu için 0.87 ve tüm maddeler için 0.92 olarak bulunmuştur. Araştırmanın Etik Yönü ve Verilerin Toplanması McNeil ve Rainwater (1998) tarafından geliştirilen ölçeğin İngilizce orijinal metnine “Development of the Fear of Pain Questionnaire-III” başlıklı makaleden ulaşıldı ve ölçeğin kullanılabilmesi için Daniel W. McNeil’den mail yolu ile izin alındı.

çerlilik çalışmasında açımlayıcı faktör analizi kullanıldı. Varimax (dik döndürme) yöntemi kullanılarak faktörlere gerekli döndürme işlemleri yapıldı. Ağrı korkusu ölçeğinin iç tutarlılık geçerliliği Cronbach alphanın hesaplanmasıyla değerlendirildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi ve tüm hipotezler iki yönlü test edildi.

Bulgular Ölçek Dil Geçerliliği Ölçeğin dil geçerliliğini test etmek amacıyla çeviri/ tekrar çeviri yöntemi kullanıldı. Bunun için öncelikle iyi derecede İngilizce bilen bir kişi tarafından, ölçek üzerinde hiçbir değişiklik yapılmadan ölçeğin Türkçeye çevrilmesi sağlandı. Çevirisi tamamlanan ölçek, konudan bağımsız ve orijinal ölçeği görmemiş olan, İngilizceyi profesyonel düzeyde bilen ve yabancı diller bölümünde eğitimci olan uzman tarafından orijinal dili olan İngilizceye çevrildi. Elde edilen ölçek, orijinalini hazırlayan kişiye (Daniel W. McNeil) gönderilerek yorum ve önerileri alındı. Bu öneri ve yorumlar:

Araştırmanın yürütülebilmesi için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu’ndan etik izin (TÜTF-BAEK 2017/66) ve kurumdan çalışma izni (2017/16) alındı. Öğrencilere çalışmanın amacı hakkında açıklama yapılarak, çalışmaya katılmanın gönüllülük ilkesine dayalı olduğu belirtildi ve bu ilkeye özen gösterilerek sözel izinleri alındı.

15. Madde: İngilizce çevirisinde “deep” ya da “proped” olmadığı sebebiyle Türkçesinde bundan bahsedilecek şekilde değiştirilmesi,

Verilerin Analizi Verilerin analizi öncesinde, normal dağılıma sahip olup olmadığına Shapiro-Wilkis testi kullanılarak bakıldı ve buna göre kullanılacak istatistiksel analizlere karar verildi. Tanımlayıcı istatistik olarak aritmetik ortalama±standart sapma, ortanca (minimum-maksimum) değer verildi. Parametrik olmayan değişkenler arasındaki korelasyon, Spearman’ın rho korelasyon katsayısı ile belirlendi ve test-tekrar test güvenilirliğini değerlendirmek için eşleştirilmiş t-testi ya da Wilcoxon T testi kullanıldı. Verilerin analizinde IBM Corp. Released 2010. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0. Armonk, NY: IBM Corp. Paket programı kullanıldı.

20. Madde: “removing” yerine “receiving” kelimesinin olması ve Türkçesinde bunun düzeltilmesi,

Kapsam geçerliliği oranının hesaplanmasında Lawshe tarafından geliştirilen ve her bir maddenin ne kadar gerekli olduğunu hesaplamaya yarayan içerik geçerlilik oranları (İGO) formülü kullanıldı. Yapı geJANUARY 2018

17. Madde: Çevirisinde “the mouth” ifadesi yerine “your mouth” ifadesinin yer alması ve Türkçesinde bunun korunması,

23. Madde: orijinalindeki “gulping” kelimesinin büyük hacimli sıcak bir içeceğin bir yudumda içilmesini ifade etmesi sebebiyle çeviride kullanılan “swallowing” kelimesinin İngilizcede tam olarak bunu ifade etmediği, bu nedenle Türkçesinde de değiştirilmesinin ve tek yudumda büyük hacimli sıcak bir içeceğin içilmesini ifade eden başka bir kelimenin kullanılması, 29. Madde: Çevirisinin dişte oyuk açmayı ifade etmediği, dişinde delik olması durumunu ifade ettiği, bu nedenle farklı bir Türkçe kelimenin kullanılması. İngilizce çevirisine ölçek sahibi tarafından yapılan bu öneriler doğrultusunda Türkçe ölçek üzerinde gerekli düzeltmeler tamamlandı. Bu düzeltmeler: 15. Madde: “Ayak tabanına kıymık batması ve cım21

Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması

bızla çıkarılması” ifadesine “Ayak tabanına derince bir kıymık batması ve cımbızla çıkarılması” şeklinde değiştirildi. 17. Madde: “Ağız içine iğne yaptırmak” ifadesi “Ağzının içine iğne yaptırmak” şeklinde değiştirildi. 20. Madde: “Dudaktaki dikişi aldırmak” ifadesi “Dudağına dikiş attırmak” şeklinde değiştirildi. 23. Madde: “Sıcak bir içeceği soğumadan yutmak” ifadesi “Sıcak bir içeceği soğumadan bir yudumda içmek” şeklinde değiştirildi. 29. Madde: “Dişlerinden birinde oyuk olması” ifadesi “Dişlerinden birini oydurmak” şeklinde değiştirildi. Yapılan düzeltmeler sonrasında Türkçe ve İngilizce ölçek tekrar ölçek sahibine gönderilerek yorum ve önerileri alındı. Bu aşamada gelen öneri ve yorum 23. maddede yer alan “gulping” kelimesindeki durumu ifade eden 2-3 kelimeli bir kelime öbeğinin Türkçe karşılığının varsa kullanılması idi. Bunun için İngilizceyi profesyonel düzeyde bilen ve yabancı diller bölümünde eğitimci olan 2 farklı uzmana daha görüş soruldu ve uygun kelime/kelime öbeği arandı. Gelen öneriler doğrultusunda bu ifade “Sıcak bir içeceği soğumadan tek yudumda yutuvermek” şeklinde çevrildi. Ölçeğin son hali ölçek sahibine tekrar gönderildi. Bu değişimler sonucu olumlu geri bildirim alınmasının ardından, ölçeğin Türkçeye uyarlanması ve İngilizce orjinali ile arasında eşdeğerliliğinin sağlanması ile çeviri aşaması son buldu. Kapsam Geçerliliği Ölçeğin kapsam geçerliliğini test etmek için uzman görüşlerine başvuruldu. Çeviri işlemleri tamlanmış olan ölçeğin son Türkçe hali, 2 cerrahi hastalıkları hemşireliği, 1 dahiliye hastalıkları hemşireliği, 1 anestezi ve reanimasyon, 1 psikiyatri hemşireliği, 1 Türk dili ve edebiyatı alanında deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilerek, görüşleri alındı. Uzmanlardan alınan görüşlerin değerlendirilmesinde içerik analizi indeksi (content validity index-CVI) kullanıldı. Buna göre uzmanlardan her bir ölçek maddesini 1 ila 4 puan arasında (1- uygun değil, 2- biraz uygun, maddenin uygun şekle getirilmesi gerekir, 3- oldukça uygun, ancak küçük değişiklikler gerekiyor, 4- çok uygun) puanlamaları ve uygun gördükleri değişiklik önerilerini yazmaları istendi. Uzmanların ölçek maddelerine yönelik değerlendirme sonuçları Tablo 2’de verildi. 22

Uzman görüşünden gelen öneriler doğrultusunda gerekli düzenlemeler yapıldı. Bu öneriler: “...ile ilişkili ağrıdan korkarım” şeklinde ölçek başlangıcında yer alan ve tüm ölçek maddeleri için ortak kullanımda olan bu ifadenin cümlelere eklenmesinin önerilmesi neticesinde, tüm ölçek maddelerinde yer alan ifadelere “...le/la ilişkili ağrıdan korkarım” ifadesi eklendi. Eklenen ifade doğrultusunda yüklemin birinci tekil şahsa ait olması sebebiyle tüm ölçek ifadelerinde yer alan tümleçlere ve belirtili nesnelere birinci tekil şahıs çekimi yapılarak eklendi. Tablo 2. Uzmanların değerlendirme sonuçları İfadeler Uygun Oldukça Uzman uygun sayısı Madde 1 Madde 2 Madde 3 Madde 4 Madde 5 Madde 6 Madde 7 Madde 8 Madde 9 Madde 10 Madde 11 Madde 12 Madde 13 Madde 14 Madde 15 Madde 16 Madde 17 Madde 18 Madde 19 Madde 20 Madde 21 Madde 22 Madde 23 Madde 24 Madde 25 Madde 26 Madde 27 Madde 28 Madde 29 Madde 30

5 6 6 6 6 6 4 5 2 6 5 6 4 5 6 6 5 6 6 6 5 5 6 6 4 6 5 6 4 6

1 0 0 0 0 0 2 1 4 0 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 1 0 2 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

JANUARY 2018

A RI PAIN Birinci maddede yer alan “kazada olmak” ifadesi yerine “kaza geçirmek” ifadesinin daha uygun olduğu belirtildi ve bu ifade değiştirildi. 11 ve 14. maddelerdeki “iğne vurdurmak” ifadesi yerine “iğne yaptırmak” ifadesinin daha uygun olduğu belirtildi ve bu ifade değiştirildi. 22. maddenin bayanlara da hitap edebilmesi adıTablo 3. İçerik geçerliliği oranı hesaplama tablosu İfadeler

n/2

Madde 1 Madde 2 Madde 3 Madde 4 Madde 5 Madde 6 Madde 7 Madde 8 Madde 9 Madde 10 Madde 11 Madde 12 Madde 13 Madde 14 Madde 15 Madde 16 Madde 17 Madde 18 Madde 19 Madde 20 Madde 21 Madde 22 Madde 23 Madde 24 Madde 25 Madde 26 Madde 27 Madde 28 Madde 29 Madde 30

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

İGO =

ne - N/2 N /2

3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3

İGO

Karar

+1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00 +1.00

Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul

Uzmanlar tarafından her bir ölçek maddesinin anlaşılabilir olup olmadığının sorgulanması neticesinde “uygun değil” (1 puan) ve “biraz uygun, maddelerin uygun şekle getirilmesi gerekir” (2 puan) değerlendirmesi yapılmadığından, bu seçenekler puanlamaya dahil edilmedi.

JANUARY 2018

na “ustura” kelimesinin yerine “jilet” kelimesinin daha uygun olduğu belirtildi ve bu kelime değiştirildi. Benzer şekilde bu maddenin bayanlara da hitap etmesini sağlamak adına maddedeki “tıraş olurken” ifadesinin yanına “tüy alırken” ifadesinin eklenmesinin daha uygun olacağı görüşü sonucu değiştirildi. 27. maddede yer alan “dişlerinden birini oydurmak” ifadesi yerine “dişlerinden birine dolgu çukuru açtırmak” ifadesinin daha uygun olduğunun belirtilmesi sonucu değiştirildi ve uzmanların önerileri doğrultusunda gereken değişiklikler tamamlanarak ölçeğe son şekli verildi. Tüm ölçek için uzmanların maddelere verdikleri puan ortalaması 3.89±0.30 olarak saptandı. Ölçeğin kapsam geçerliliği çalışmasına katılan uzmanların görüşlerinin derecelendirmesinde, maddelerin ilgili boyutlarıyla uygun olup olmadığına karar vermek için her maddenin Lawshe İçerik Geçerlilik Oranı (İGO) hesaplandı (Tablo 3). Her madde için İGO değeri +1.00 olarak bulundu. Lawshe minimum içerik geçerliliği oranları tablosuna göre 6 uzman görüşü bazında minimum puan 0.99 olup, ölçek maddelerinin tamamının ağrı korkusunu düzeylerini ölçmede kapsam geçerliliğini sağladığı saptandı (Tablo 4). Tablo 4. Lawshe minimum içerik geçerliliği oranları Hakem sayısı 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20 25 30 35 40

Minimum değer 0.99 0.99 0.99 0.78 0.75 0.62 0.59 0.56 0.54 0.51 0.49 0.37 0.37 0.33 0.31 0.29

Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması

Yapı Geçerliliği Ölçeğin yapı geçerliliğini test etmek amacıyla açımlayıcı (exploratory) faktör analizi kullanıldı. Yapılan açımlayıcı faktör analizi sonrasında, ideal Tablo 5. Faktör analizinde ölçek maddelerine ait aritmetik ortalama ve standart sapma değerleri Ölçek maddeleri

Aritmetik Standart ortalama sapma

M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-6 M-7 M-8 M-9 M-10 M-11 M-12 M-13 M-14 M-15 M-16 M-17 M-18 M-19 M-20 M-21 M-22 M-23 M-24 M-25 M-26 M-27 M-28 M-29 M-30

3.2876 2.1176 3.0937 2.2309 3.1285 3.3399 2.4684 1.9412 3.2549 3.2702 1.9325 2.3704 3.8693 2.2266 2.5817 3.1590 2.8824 3.4052 2.2963 3.3551 2.9760 2.4641 2.6035 1.7647 3.3965 2.8954 2.9455 2.1678 2.6623 2.6275

1.00657 459 0.85351 459 1.02902 459 1.13453 459 1.08926 459 1.10475 459 1.02191 459 1.08323 459 1.14950 459 1.12582 459 1.09475 459 1.07476 459 1.17298 459 1.16014 459 1.11724 459 1.21075 459 1.24301 459 1.19919 459 1.07949 459 1.20689 459 1.12411 459 1.07589 459 1.07557 459 0.87741 459 1.29984 459 1.27023 459 1.11914 459 1.00445 459 1.17902 459 1.07095 459

faktör yapısını tespit etmek amacıyla “varimax (dik döndürme)” yöntemi kullanılarak gerekli döndürme (rotation) işlemleri yapıldı. Açımlayıcı faktör analizinde elde edilen modelin uygunluğu incelendi. Faktör analizinde ölçek maddelerine ait aritmetik ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 5’te verildi. Yapılan faktör analizinin üç alt faktörde oluşturulması üzere, KMO (Kaiser-Meyer-Olkin örneklem yeterliliği ölçütü) geçerlilik katsayısı 0.935 olarak bulundu ve örneklem büyüklüğünün uygunluğu KMO ve Barlett istatistiği ile değerlendirildi (x2:=6989.513; p=0.001). Ölçeğin dik döndürme işlemi uygulanan üç faktörüne ilişkin toplam açıklanan varyansı %50.5 olup; birinci faktörün ölçeğin %36.357’sini, ikinci faktörün ölçeğin %8.976’sını ve üçüncü faktörün ölçeğin %5.168’ini açıkladığı görüldü. Ölçeğin üç alt faktörüne ilişkin yük değerleri incelendiğinde; birinci faktöre ilişkin yük değerlerinin 0.482 ile 0.659, ikinci faktöre ilişkin yük değerlerinin 0.470 ile 0.667 ve üçüncü faktöre ilişkin yük değerlerinin 0.475 ile 0.742 arasında değiştiği görüldü. Güvenilirliği Ölçeğin zaman içindeki değişmezliğini belirlemek amacıyla test-tekrar test yöntemi kullanıldı. Bunun için, dil çevirisi ve kapsam geçerliliği süreçlerinin tamamlanmasının ardından elde edilen Türkçe ölçek, 55 öğrenciye ad-soyadlarını yazarak uygulatıldı ve test re-test güvenilirliği için 21 gün sonra aynı ölçek ilk basamakta uygulanan öğrenciler de dahil olmak üzere tüm öğrencilere uygulandı. Yapılan test-tekrar testinden alınan puanların aritmetik ortalamaları incelendiğinde, hafif ağrı korkusu alt boyutuna ait aritmetik ortalama puanının zaman içerisinde istatistiksel olarak anlamlı derecede arttığı saptandı (p=0.007) (Tablo 6).

Tablo 6. Test-tekrar test puanlarının aritmetik ortalama, standart sapma ve anlamlılık değerleri Test Tekrar-test p Aritmetik ortalama SS Aritmetik ortalama SS

Ölçek alt boyutları

Şiddetli ağrı korkusu Hafif ağrı korkusu Tıbbi ağrı korkusu Toplam

34.21 22.05 26.10 82.38

6.66 5.85 6.80 16.74

33.87 23.40 26.20 83.47

6.50 0.559* 6.33 0.007** 7.09 0.865** 17.66 0.460*

*: Eşleştirilmiş dizilerde t testi; **: Wilcoxon eşleştirilmiş T testi.

JANUARY 2018

A RI PAIN Tablo 7. Test-tekrar test alt ölçek puanları arasındaki korelasyon değerleri (n=55) Ölçek alt boyutları Şiddetli ağrı korkusu Hafif ağrı korkusu Tıbbi ağrı korkusu Toplam

Şiddetli ağrı korkusu

Hafif ağrı korkusu

- 0.576* 0.613* 0.846*

Tıbbi ağrı korkusu

Toplam

- - - - 0.679* - 0.841* 0.891* -

*: Spearman’s rho korelasyon anlamlılık düzeyi 0.001 (iki yönlü).

Tablo 8. Ölçek puanlarının Cronbach alfa değerleri Ölçek alt boyutları

Cronbach alfa

Şiddetli ağrı korkusu 0.884 Hafif ağrı korkusu 0.859 0.881 Tıbbi ağrı korkusu Total 0.938

Ölçeğin 21 gün ara ile iki defa uygulanmasıyla elde edilen toplam ölçek puanların arasında pozitif yönde istatistiksel yönden ileri düzeyde anlamlı ve güçlü bir ilişkinin olduğu saptandı (r=0.846; p=0.001) (Tablo 7). Ölçeğin güvenilirlik çalışmasında, iç tutarlılığı saptamak için yapılan Cronbach alfa katsayısı hesaplamasında elde edilen katsayı değerleri Tablo 8’de verildi.

Tartışma Bu çalışmanın temel amacı, bireylerin ağrıya yönelik korku düzeylerini ölçen Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün (Fear of Pain Questionnaire-III) Türkçeye uyarlanmasının ardından geçerlilik ve güvenilirliğini yaparak, ülkemizde kliniklerde ve bilimsel çalışmalarda kullanılabilecek bir ölçme aracını literatüre kazandırmaktır. Bu amaçlar doğrultusunda ölçeğin dil geçerliliği, kapsam geçerliliği, faktör yapısı belirlenerek yapı geçerliliği, test-tekrar test ve iç tutarlılığı hesaplanarak güvenilirliği incelendi. Ölçeğin dil geçerliliğinde çeviri/tekrar çeviri yöntemi kullanılmış olup, bu yöntem kültürlerarası ölçek uyarlamalarında sıkça önerilmektedir.[26] Bu yöntem aynı zamanda zaman alıcıdır. Çalışmada ölçek maddelerinin çeviri/tekrar çevirisinin ardından, ölçek sahibi ile mail aracılığı ile bu hali üzerinden öneriler doğrultusunda düzeltmeler yapılmış olup, bazı kelimeler için daha uygun Türkçe karşılık aranmıştır. Bunun için 2 farklı uzmana daha görüş sorularak ölçek JANUARY 2018

sahibinin uygun görüş verdiği kelime/kelime öbeğinin kullanılması sağlanmıştır. Ölçek uyarlamalarında kelimelerin Türkçe karşılıklarının bulunmasına ilişkin yaşanan bu tür güçlüklerin normal olduğu, bu durumun dillerin kendi kültürel birikimlerine ait yapılara sahip olması ve bu yapıların başka dilde karşılığının olmamasından kaynaklandığı bildirilmektedir.[26-28] Ölçeklerin maddeleri ile ölçülmesi istenen özellik arasında bir ilişkinin olması, ölçeğin geçerliliği ile bağlantılı olup, ölçek maddelerinin anlaşılır ve uygulanacak kitleye de uygun olması ölçeğin kapsam geçerliliği için gerekli görülmektedir.[29] Ölçeklerde kapsam geçerliliği, uzman görüşlerine dayanmakta olup, uzmanların ölçek maddelerinin uygunluk durumuna verdikleri puanların değerlendirilmesiyle gerçekleştirilmektedir.[30] Çalışmada uzman görüşünün alınmasında içerik analizi indeksi ve kapsam geçerlilik oranlarının hesaplanmasında Lawshe tekniği kullanılmıştır. Bu teknikte, en az 5 uzman görüşünün alınması gerektiği bildirildiğinden, çalışmada 6 uzmanın görüşüne danışılmış olup, uzman puanlarından maddeler için elde edilen İGO değerlerinin istenen minimum puana uygun olduğu belirlenmiştir. Bu durum, ölçek maddelerinin tamamının ağrı korkusunu ölçmede geçerli olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Literatürde, bir ölçme aracının geçerliliğinin belirlenmesinde kapsam geçerliliğinin tek başına yeterli olmayacağı belirtilmekte olup, yapı geçerliliğinin yapılmasının gerekliliği bildirilmektedir.[31, 32] Yapı geçerliliğinin değerlendirilmesinde en fazla kullanılan yöntemlerden biri faktör analizidir.[33] Farklı kültürlerde geliştirilmiş ölçeklerin uyarlanmasında, ölçeğin uyarlaması yapılacak olan kültürdeki boyutlarını ve ölçülen niteliğin yapısını ortaya koymak için açımlayıcı faktör analizinin kullanılması önerilmektedir.[34] Faktör analizinde birbiri ile bağlantılı olan değişkenler belli kümelerde toplanmakta ve aralarında yüksek 25

Ağrı Korkusu Ölçeği-III’ün Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması

ilişki olduğu görülen maddeler taşıdıkları faktör yükleri doğrultusunda faktörleri oluşturmaktadır. Analiz sonucunda elde edilen faktör yük değerlerinin 0.30 sınır değerinin üzerinde olması gerektiği belirtilmekte ve varyans oranlarının yüksek olmasının ölçeğin faktör yapısının güçlü olduğunu gösterdiği bildirilmektedir.[35] Çalışmadan elde edilen faktör yüklerinin sınır değerlerinin üzerinde olması ve varyans değerinin (toplam varyansı %50.5, birinci faktörün varyansı %36.357, ikinci faktörün varyansı %8.976, üçüncü faktörün varyansı %5.168) orijinal ölçeğin değerleriyle (toplam varyansı %51, birinci faktörün varyansı %31, ikinci faktörün varyansı %11, üçüncü faktörün varyansı %9) benzer olması sebebiyle, çalışmanın faktör yapılarının yapı geçerliliğine sahip olduğu saptanmıştır. Ölçeklerin uygulama sonrası örneklem büyüklüğünün geçerliliğini değerlendirmek amacıyla kullanılan KMO ölçümünden elde edilen değerler; 0.5 ile 0.7 arası için normal, 0.7 ile 0.8 arası için iyi, 0.8 ile 0.9 arası için çok iyi ve 0.9’un üzerinde ise mükemmel olarak yorumlanmaktadır. Ayrıca verilerin, çalışmada faktör analizi yapmaya uygun olup olmadığını tespit etmek amacıyla kullanılan Bartlett test sonucunun anlamlılığı, çalışma örnekleminin faktör analizi yapmak için uygun olduğunu göstermektedir.[33, 35] Ölçek maddelerin faktör analizi için KMO değeri hesaplandığında elde edilen değerin 0.935 olması örneklem büyüklüğünün geçerli olduğu ve uygulanan Barlett testinin sonucunun anlamlı çıkması (p=0.001) ölçek maddelerinin arasındaki korelasyonların büyük olduğu ve faktör analizinin uygulanabilir olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Ölçeklerin iç tutarlılığının değerlendirilmesinde madde çözümleri yapılmakta olup, madde puanlarının süreklilik gösterdiği likert tipi durumlarda Cronbach alpha katsayısı hesaplaması önerilmekte ve bu değerin 0.70’in üzeri olması gerektiği bildirilmektedir.[30, 35] Bulgular incelendiğinde, ölçeğin iç tutarlık ve madde toplam puan korelasyonlarının yüksek olduğu, hatta ölçeğin orijinal dilinde uygulanan çalışmadan[25] elde edilen değerlerden daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu durum, ölçeğin Türkçe formunun iç tutarlığa sahip olduğu, yüksek derecede güvenilir olduğunu göstermektedir. Test-tekrar test güvenilirliği için elde edilen Cronbach alpha katsayıları, ölçeğin orijinal dilinde uygu26

lanan test-tekrar test değerleriyle benzer biçimde yüksektir. Farklı olarak hafif ağrı korkusu alt boyutu puanı zaman içinde artış göstermiştir. Hafif ağrı korkusu maddelerindeki ifadelerin günlük yaşamda daha sık karşılaşılabilir olaylara ait olmaları yönünden diğer alt boyutlara ait ifadelerden farklı bir özelliğe sahiptir. Bireylerin bu durumlardan herhangi biri ile 21 günlük süreç içinde karşılaşmış olması, onlarda ağrı korkusunun oluşmasına sebep olmuş olabilir. Bu nedenle bu boyuttan alınan puanların artış göstermesi, beklenen bir bulgu olarak yorumlanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları değerlendirilirken, örneklemin özelliklerine ilişkin kısıtlılığın göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Çalışmanın sağlıklı, genç ve benzer eğitim düzeyindeki bireylerde yürütülmüş olması, sonuçların toplum genelini yansıtmamakla birlikte ağrı korkusunun, bireylerin yaşları ve yaşantıları doğrultusunda değişim gösterebileceği göz önünde bulundurularak, yapılması planlanan ileriki çalışmalarda bu değişkenlerin göz önünde bulundurulması, ağrı korkusu üzerindeki etkilerinin incelenmesi ve sonuçlarının yorumlanması açısından önem taşımaktadır.

Sonuç Sonuç olarak, Ağrı Korkusu Ölçeği III’ün (Fear of Pain Questionnaire III) genç Türk toplumunda ağrı korkusunun değerlendirilmesinde kullanılabilecek, oldukça yüksek güvenilirlik ve geçerliğe sahip bir ölçme aracıdır. Ülkemizde ağrı korku düzeyinin ölçülmesini sağlayan bir ölçme aracının olmaması sebebiyle, bu ölçeğin ağrı oluşturan girişimler öncesinde genç ve sağlıklı bireylerin ağrı korku düzeylerini değerlendirmeye katkısının olacağı ve ülkemizdeki araştırmacılara farklı alanlarda (ameliyat, diş tedavisi, doğum, psikoloji gibi) çalışma yapma olanağı sağlayacağı düşünülmektedir. Teşekkür Fear of Pain Questionnaire III’ün çalışmada kullanımına izin vererek, çeviri aşamasında destek veren Sayın Daniel W. McNeil’e ve ölçeğin dil ve kapsam geçerliliği sürecinde katkı veren tüm öğretim elemanlarına teşekkür ederiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

JANUARY 2018

A RI PAIN

References 1. Aslan FE, Arlı ŞK. Ağrı değerlendirmesi ve klinik karar verme. In: Aslan FE, editor. Sağlığın değerlendirilmesi ve klinik karar verme. Ankara: Akademisyen Tıp Kitapevi; 2017. p. 103–33. 2. Willens JS. Pain Management. In: Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH, editors. Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 231–61. 3. Melzack R. Gate control theory: on the evalution of pain concepts. Pain Forum 1996;5(2):128–38. 4. Aslan FE. Ağrıya ilişkin kavramlar. In: Aslan FE, editor. Ağrı doğası ve kontrolü. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2006. p. 46–50. 5. Aslan FE, Yıldız T. Ağrı ve ağrı yönetimi. In: Aslan FE, Olgun N, editors. Fizyopatoloji. Ankara: Akademisyen Tıp Kitapevi; 2017. p. 109–35. 6. Kavala H. Medizinisches Wörterbuch (Tıp Sözlüğü). AlmancaTürkçe/Türkçe-Almanca. 2nd ed. Wörterbuch: Springer; 2008. 7. Sarı E. Psikoloji. 1st ed. Antalya: Nokta E-Book Publishing; 2017. 8. Aslan FE, İçli G. Ağrı kontrolü. In: Aslan EF, editor. Ağrı doğası ve kontrolü. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2006. p. 16–23. 9. Kristiansen K. The empowered pain patient: how validated pain management can work for you. 1st ed. Cork: BookBaby; 2013. 10. Sidar A, Dedeli Ö, İşkesen Aİ. The Relationship Between Anxiety, Pain Distress and Pain Severity Before and After Open Heart Surgery in Patients. Yoğun Bakım Derg 2013;4(1):1–8. 11. Cimilli C. Cerrahide anksiyete. J Clin Psy 2001;4(3):182–6. 12. Uzun Ö. Ameliyat öncesi hasta eğitimi. Atatürk Üniv Hem Yüks Derg 2000;3(2):36–45. 13. Kuzeyli Yıldırım Y, Uyar M. Barriers to effective cancer pain management. Ağrı 2006;18(3):13–7. 14. Karaca Çiftçi E, Aydın D, Karataş H. Determining the reasons of anxiety and anxiety states of the parents with children undergoing a surgical ıntervention. J Pediatr Res 2016;3(1):23–9. 15. Gürlek Ö, Yavuz M. Cerrahi kliniklerde çalışan hemşirelerin ameliyat öncesi hasta eğitimi uygulama durumları. Anadolu Hem ve Sağ Bil Derg 2013;16(1):8–15. 16. Oğuzalp H, Pamuk AG, Öcal T. Günübirlik cerrahide ebeveyn anksiyetesinin ve beklentilerinin değerlendirilmesi. Turk J Anaesthesiol Reanim 2010;38(3):208–16. 17. Demircan S, Ataş M, Altunel O, Gülhan A, Zararsız G. The Impact of Anxiety on Cooperation and Intraoperative Pain in Patients Undergoing Cataract Surgery. Journal of Glaucoma-Cataract 2015;10(4):278–82. 18. Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain 2004;5(4):195–211.

JANUARY 2018

19. Ay F, Alpar ŞE. Postoperatif ağrı ve hemşirelik uygulamaları. Ağrı 2010;22(1):21–9. 20. Erdil F. Ameliyat sonrası (postoperatif ) hemşirelik bakımı. In: Erdil F, Elbaş NÖ, editors. Cerrahi hastalıkları hemşireliği. Ankara: Aydogdu Ofset Matbaacılık; 2012. p. 123–36. 21. Zale EL, Lange KL, Fields SA, Ditre JW. The relation between pain-related fear and disability: a meta-analysis. J Pain 2013;14(10):1019–30. 22. Doğaner YÇ, Aydoğan Ü, Yeşil HÜ, Sarı O, Koç B. Genç bireylerde dental anksiyete ve ilişkili faktörler. Gülhane Tıp Derg 2015;57(2):160–4. 23. Ay ZY, Çağlar F, Orun B, Uskun E. Hastaların ağız sağlığı, dental anksiyete düzeyleri ve olası belirleyicileri ile ilgili bildirimlerinin ölçek sonuçlarıyla tutarlılığı. SDÜ Sağ Bil Der 2014;5(2):56–61. 24. Cohen SM, Fiske J, Newton JT. The impact of dental anxiety on daily living. Br Dent J 2000;189(7):385–90. 25. McNeil DW, Rainwater AJ 3rd. Development of the Fear of Pain Questionnaire-III. J Behav Med 1998;21(4):389–410. 26. Carlson ED. A case study in translation methodology using the Health-Promotion Lifestyle Profile II. Public Health Nurs 2000;17(1):61–70. 27. İli M. İngilizce deyimlerin Türkçeye çevirisinde karşılaşılan sorunlar ve çözüm yolları. Dicle Üniv Sosyal Bil Enst Derg 2015;7(14):112–26. 28. Akbaş G, Korkmaz L. Ölçek uyarlaması (adaptasyon). Turk Psikol Bul 2007;13(4):15–6. 29. Yurdugül H. Ölçek geliştirme çalışmalarında kapsam geçerliği için kapsam geçerlik indekslerinin kullanılması. XIV. Ulusal Eğitim Bilimleri Kongresi. Denizli: Eylül 28, 2005. 30. Aksayan S, Gözüm S. Kültürlerarası ölçek uyarlaması için rehber I: ölçek uyarlama aşamaları ve dil uyarlaması. Hemşirelik Araştırma Dergisi 2002;4(1)9–14. 31. Karadağ E. Eğitim bilimleri doktora tezlerinde kullanılan ölçme araçları: Nitelik düzeyleri ve analitik hata tipleri. Kuram Uygul Eğit Bil 2011;11(1):311–34. 32. Deniz KZ. The adaptation of psychological scales. Ankara Uni Eğit Bil Derg 2007;40(1):1–16. 33. Esin N. Veri toplama yöntem ve araçları & veri toplama araçlarının güvenirlik ve geçerliği. In: Erdoğan S, Nahcivan N, Esin N, editors. Hemşirelikte araştırma süreç, uygulama ve kritik. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2014. p. 193–232. 34. Erkuş A. Psikometri üzerine yazılar. 1st ed. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları; 2003. 35. Eroğlu A. Faktör analizi. In: Kalaycı Ş, editor. SPSS uygulamalı çok değişkenli istatistik teknikleri. Ankara: Asil Yayın Dağıtım; 2009. p. 321–30.

Agri 2018;30(1):28–30

doi: 10.5505/agri.2016.25991

A RI PAIN

CASE REPORT

Peripheral nerve blocks for the treatment of short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) during pregnancy Gebelikte konjunktival injeksiyon ve göz yaşarması ile birlikte kısa–süreli unilateral nevraljifrm başağrısı ataklarında (SUNCT) periferal sinir blokajı tedavisi Osman Özgür YALIN,1 Derya ULUDÜZ,2 Aynur ÖZGE3 Summary Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) is a rare, primary headache syndrome, which is classified as a subtype of trigeminal autonomic cephalalgias. Although SUNCT is usually refractory to treatment, several antiepileptic drugs have recently shown promising results for its treatment. However, there is a lack of evidence regarding the course of SUNCT during pregnancy and the available treatment options. Here, we present a 30-week pregnant female with SUNCT who was successfully treated with infra- and supraorbital nerve blocks. Headache attacks completely diminished after the injection, and recurrence was not observed. Although lamotrigine may be relatively safe in pregnant patients with SUNCT attacks, peripheral nerve block may be a feasible technique and can be considered as a safe and effective treatment option. This is the first SUNCT case in the literature that was successfully treated with infra- and supraorbital nerve blocks during pregnancy. Keywords: Infraorbital; nerve block; SUNCT; supraorbital.

Özet Konjunktival injeksiyon ve göz yaşarması ile birlikte kısa–süreli unilateral nevraljifrm başağrısı atakları (SUNCT), trigeminal otonomik başağrıları içerisinde sınıflandırılan nadir gözlenen bir primer başağrısı bozukluğudur. SUNCT genellikle tedaviye dirençli bir sendrom olarak kabul edilmesine rağmen son yıllarda antiepileptik ilaçlar ile anlamlı düzelme bildirilmektedir. Hastalığın gebelikteki seyri ve tedavisi ile ilgili literatürde bilgi yoktur. Bu çalışmada 30 haftalık gebelik sırasında SUNCT atağı yaşayan, infra- ve supraorbital sinir blokajı ile başarılı bir şekilde tedavi edilen bir olgu sunulmaktadır. Aslında gebelik döneminde lamotrijin kısmen güvenli olarak kullanılmaktadır, fakat periferal sinir blokajı uygulanması pratik, güvenli ve etkin bir alternatif tedavi seçeneğidir. Bu olgu literatürde gebelik döneminde infra- ve supraorbital sinir blokajı ile başarılı bir şekilde tedavi edilen ilk SUNCT hastasıdır. Anahtar sözcükler: Infraorbital; sinir blokajı; SUNCT; supraorbital.

Introduction Trigeminal autonomic cephalgia (TAC) is usually defined as the occurrence of unilateral, brief, severe, and high-frequency headache attacks accompanied with ipsilateral parasympathetic autonomic features. According to the International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition (ICHD-3),[1] short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks (SUNCT and SUNA) are characterized by shortest

attacks of TAC (15–600 s). The diagnosis of SUNCT is based on the presence of conjunctival injection and tearing, although there is an ongoing debate whether they are subtypes of the same disorder. SUNCT is also classified as chronic or episodic based on the frequency of attacks (months or years).[1] We report the case of a woman with SUNCT whose attacks remitted during the third trimester of a healthy pregnancy. There are no guidelines for the

Department of Neurology, Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey Department of Neurology, Istanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey 3 Department of Neurology, Mersin University Faculty of Medicine, Mersin, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 04.02.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 29.09.2016 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 29.01.2018

Correspondence: Dr. Osman Özgür Yalın. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Turkey. Phone: +90 - 212 - 459 62 30 e-mail: osmanozguryalin@yahoo.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2018

Peripheral nerve blockage for headache during pregnancy

management of such a case, and management strategy becomes more complex due to potential teratogenicity during pregnancy. The course of this uncommon condition during pregnancy has been poorly explored, and to the best of our knowledge, there are no reports that evaluated the therapeutic strategies for treating SUNCT in pregnant females.

month, and 3 months after the procedure. Pain attacks completely diminished after the first injection, and recurrence was not observed until 1 year. The patient delivered a healthy baby girl, and the delivery was uneventful. Furthermore, the baby has been breastfed to date. The patientâ&#x20AC;&#x2122;s written consent has been obtained for the publication of this case study.

Case Report

Discussion

A 29-year-old female who was 30 weeks pregnant presented with a 13-year history of recurrent and seasonal (usually in autumn) headache attacks. She described strictly unilateral (always left-sided), stabbing, episodic pain in the periorbital area that lasted for a few seconds to 2 min, accompanied with prominent facial flushing, conjunctival injection, lacrimation, and rhinorrhea. The pain usually occurred >10 times daily for 15 days to 1 month, clustering once a year. Previous attacks which were diagnosed as sinusitis were treated with antibacterial agents, and they usually lasted for a month without treatment. However, the current SUNCT attack lasted for 1 week. The headache attacks were triggered by touching and washing face, without a refractory period. When the patient presented to us, she was 30 weeks pregnant and healthy. This was her first pregnancy and without complications or high blood pressure; obstetric ultrasound and other examination results were normal. Neurological examination result was normal, except mild allodynia in the left periorbital area and attacks with prominent tearing and conjunctival injections triggered due to touching. She was diagnosed with SUNCT according to the ICHD-3 beta criteria. Magnetic resonance imaging (MRI) performed 1 year prior had revealed normal findings. After the final diagnosis, clinicians explained the medical treatment options to the patient and her relatives; however, the patient did not approve of using any drugs because of pregnancy and wanting to breastfeed. Then, we discussed infra- and supraorbital nerve block treatment and obtained written informed consents from the patient and obstetricians. The supra- and infraorbital nerve block was performed with the patient in the supine position and head maintained in a neutral position. A 22â&#x20AC;&#x201C;25-gauge and 1.5-inch needle was advanced through the foramen, and 4 ml of lidocaine (10 mg)+bupivacaine (5 mg)+metilprednisolone (40 mg) for each nerve was injected without any complication. Follow-up visits were conducted at 1 week, 1

The treatment for SUNCT is traditionally regarded as challenging.[2, 3] Although exact pathophysiology of SUNCT remains unclear, recent studies have revealed signs of activation at the nucleus caudalis and posterior hypothalamus. The activation of the peripheral trigeminovascular complex is induced by the activation of the central pain pathways, including the posterior hypothalamus. Recent studies have reported satisfactory results using antiepileptic drugs; currently, the first-line agent is lamotrigine, whereas the second-line drugs include gabapentin and topiramate.[4, 5] For severe and treatment-resistant patients, there are pioneer studies on deep brain stimulation and microvascular surgery.[6-9] Some authors have reported conflicting results regarding the efficacy of great occipital nerve (GON) block. Supra- and infraorbital nerve blocks for treating SUNCT have been rarely studied. Some studies have reported improvements in patients treated with GON injections.[9, 10] Cohen et al.[11] reported satisfactory results for the use of GON block in treating patients with SUNCT. In a series of patients, Pareja et al.[3] reported that GON and supra- and infraorbital blocks were not beneficial in patients with SUNCT. McLauhchlan et al.[12] reported a SUNCT case which was effectively treated with supra- and infraorbital nerve blocks.These contradictory results could be due to differences in the blocking agents and dosage of the blocking technique. Because SUNCT is a rare disorder, there are no controlled trials that investigated the efficacy of medical treatments and invasive procedures for its treatment. We have not come across any case of SUNCT during pregnancy in the literature. To the best of our knowledge, our study is the first to report the case of a pregnant female who was successfully treated with infra- and supraorbital nerve blocks along with steroids bupivacaine and lidocaine. Although lamortigine administration seems relatively safe during pregnancy, its safety during breastfeeding has not been well studied; therefore,

JANUARY 2018

A RI PAIN alternatively, nerve block may be regarded as a safe, easy-to-perform treatment option for SUNCT. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808. 2. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) or cranial autonomic features (SUNA)-a prospective clinical study of SUNCT and SUNA. Brain 2006;129(Pt 10):2746–60. 3. Pareja JA, Caminero AB, Sjaastad O. SUNCT Syndrome: diagnosis and treatment. CNS Drugs 2002;16:373–83. 4. Lambru G, Matharu MS. SUNCT and SUNA: medical and surgical treatments. Neurol Sci 2013 May;34 Suppl 1:S75-81. 5. Pomeroy JL, Nahas SJ. SUNCT/SUNA: A Review. Curr Pain Headache Rep 2015;19(8):38. 6. Lyons MK, Dodick DW, Evidente VG. Responsiveness of

short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing to hypothalamic deep brain stimulation. J Neurosurg 2009;110(2):279–81. 7. Bartsch T, Falk D, Knudsen K, Reese R, Raethjen J, Mehdorn HM, et al. Deep brain stimulation of the posterior hypothalamic area in intractable short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT). Cephalalgia 2011;31(13):1405–8. 8. Irimia P, González-Redondo R, Domínguez PD, Díez-Valle R, Martínez-Vila E. Microvascular decompression may be effective for refractory SUNCT regardless of symptom duration. Cephalalgia 2010;30(5):626–30. 9. Choi HJ, Choi SK, Lee SH, Lim YJ. Whiplash injury-induced atypical short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing syndrome treated by greater occipital nerve block. Clin J Pain 2012;28(4):342–3. 10. Porta-Etessam J, Cuadrado ML, Galán L, Sampedro A, Valencia C. Temporal response to bupivacaine bilateral great occipital block in a patient with SUNCT syndrome. J Headache Pain 2010;11(2):179. 11. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal autonomic cephalalgias: current and future treatments. Headache 2007;47(6):969–80. 12. McLauchlan D, Robertson M, Drage NP. Sunct: A novel therapeutic approach. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(2):6.

JANUARY 2018

Agri 2018;30(1):31–34

doi: 10.5505/agri.2017.68736

A RI PAIN

CASE REPORT

What happened? An inexplicable case: Accidental subdural block Ne oldu? Açıklanamaz bir olgu: İstenmeyen subdural blok Ömer KARACA,1 Ali AHISKALIOĞLU,2 Mehmet AKSOY,2 Rafi DOĞAN,1 Elif ORAL AHİSKALIOĞLU3 Summary Epidural block is an appropriate anesthesia method for outpatient operation. This technique is generally safe and efficient. We present the case of a 20-year-old female patient with accidental subdural block after a single dose of epidural block for pilonidal sinus surgery. Sudden apnea, unconsciousness, and bilateral mydriasis occurred within a few minutes after injection. Within 80 minutes after injection, the patient regained full consciousness and spontaneous respiration, with motor block in lower extremities and sensory block until the T4 level. Motor block continued until 165 minutes after injection, whereas sensory block ended 225 minutes later. Keywords: Complication; epidural block; subdural block.

Özet Epidural blok günübirlik operasyonlar için uygun bir anestezi yöntemidir. Bu teknik genel olarak güvenli ve etkili kabul edilir. Bu olgu sunumunda 20 yaşında bayan hastada pilonidal sinüs cerrahisi için tek doz epidural blok sonrası gelişen istenmeyen subdural blok olgusu sunulmuştur. Ani apne, bilinç kaybı ve bilateral midriyazis enjeksiyondan sonra birkaç dakika içinde meydana geldi. Enjeksiyondan sonraki 80.dakikada hastada alt ekstremitelerdeki motor blok ve T4 seviyesindeki duysal blok devam ederken tam bir bilinç açıklığı ve spontan solunumu vardı. Enjeksiyon sonrası motor blok 165 dakika devam ederken duyusal blok 225 dakika sonra sona erdi. Anahtar sözcükler: Epidural blok; komplikasyon; subdural blok.

Introduction Although epidural anesthesia is a frequently used method for surgical procedures, spinal anesthesia is commonly used for pilonidal sinus surgery because of its more rapid onset. However, spinal anesthesia may be associated with significant side effects, such as hypotension, bradycardia, shivering, nausea, vomiting, significant headache, backache, and urinary retention. The side effects of epidural anesthesia are similar to those of spinal anesthesia but are less common and serious.[1] A recent study has shown that epidural anesthesia is a suitable anesthetic technique for pilonidal sinus surgery with respect to hemodynamic stability, onset time of analgesia, duration of sensorial block, lack of motor block, side effects, and satisfaction of surgeon and patient.[2] Subdural block

occurring as a result of local anesthetic spread in the subdural space without dural puncture after epidural block is a rare complication, and its symptoms show similarity with high subarachnoid block.[3] Diagnosing this complication may be difficult because of diverse symptoms and findings. Insufficient block or high sensory block may be observed following the subdural injection of local anesthetics. Cranial nerves inside cranium may also be affected following subdural injection.[4] Herein we present the case of an accidental subdural block, which we had difficulty in identifying following a single dose of epidural anesthesia without leakage of cerebrospinal fluid (CSF) for pilonidal sinus surgery, accompanied by literature.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Konya Baskent Training and Research Hospital, Konya, Turkey Department of Anesthesiology and Reanimation, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Regional Training and Research Hospital, Erzurum, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 17.11.2015 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 29.09.2016

Available online date (Online yayımlanma tarihi) 24.01.2018

Correspondence: Dr. Ali Ahıskalıoğlu. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzurum, Turkey. Phone: +90 - 544 - 442 48 31 e-mail: aliahiskalioglu@hotmail.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2018

Accidental subdural block

Case Report Written informed consent was obtained from the patient for publication. The patient is a 20-year-old female with the following data: weight, 60 kg; height, 163 cm; ASA I; with no cardiovascular and metabolic disease admitted for pilonidal sinus surgery; erythrocytes, 4.770.000/mm3; hemoglobin, 11.1 g.dL-1; hematocrit, 33.7%; platelets, 184.000/mm3; prothrombin time, 15.4 seconds; PTT, 70.8%; and INR, 1.23. Preoperative other laboratory findings including urine examination, blood sugar, and serum electrolytes were within normal limits. Her general physical examination was normal. Before entering the operating room, the patient received 500–750 mL of Ringer-lactate solution via intravenous (IV) cannula, and the patient was not pre-medicated. Standard monitoring including noninvasive arterial pressure, electrocardiography, and pulse oximetry (SpO2) was established in the operating room. Her baseline blood pressure was 110/70 mmHg, pulse was 68/minute, and SpO2 was 100%. The patient was taken to the sitting position and a single dose of epidural anesthesia was performed in the L3–L4 interspace after cleaning and draping. Epi¬dural space was identified using the loss of resistance technique with an 18G Tuohy needle (Perifix®; B. Braun, Melsungen, Germany). Next, 15 ml anesthetic solution prepared with 10 ml 0.5% bupivacaine and 5 cm3 2% lidocaine mixture was injected into the epidural space. After the procedure was completed, the patient was taken to supine position again. After few minutes, she had nausea and was unable to move her arms. Considering the possibility of hypotension development, IV 10 mg ephedrine and 0.9% NaCl rapid infusion were immediately injected. At follow-up, blood pressure was 130/75 mmHg and pulse was 145/min. When verbal communication was established with the patient, she told us that she was in a good condition but stressed; therefore, 2 mg dormicum IV (intravenous) was administered as anxiolytic. At this moment, oxygen saturation decreased to 85% and the patient remained in a state of partial unconsciousness. Considering the possibility of a dormicum-related immediate apneic condition and sedation, air was supplied with an O2 mask. We expected the situation to improve in a few minutes; therefore, we increased the saturation to 100%. After a few minutes, the patient did not respond to 32

verbal and painful stimuli. She was unconscious and completely immobile; her pupils were dilated. Her arterial blood pressure and heart rate were stable. Oxygenation with a laringeal mask was provided for 80 minutes. By this time, hemodynamic parameters were normal. At the end of 80 minutes, the patient’s consciousness was suddenly regained, mydriatic condition improved and motor movements were regained in hands and arms. Blood pressure and pulse were still stabile. When senses were examined with pinprick tests, sensory block was observed until the T4 level and motor block was 3 according to bromage scale for both lower extremities; in other words, full paralysis was present in the lower extremities. After communicating verbally with the patient for 15 minutes, the patient was taken to prone position and the operation was initiated. The operation continued for approximately 40 minutes, after which the patient was transferred to the recovery room for 45 minutes until motor block disappeared. When motor block disappeared, the patient was transferred to the service unit. After 1 hour, the patient was transferred to the service unit and sensory block had resolved.

Discussion Anatomically, duramater is composed of elongated and oblate fibroblasts, plenty of extracellular collagens, and cellular junctions. On the other hand, arachnoid layer comprises large cells with many cellular junctions without extracellular space or extracellular collagen. The dural boundary cell layer in the dura-arachnoid junction is characterized by fibroblasts and extracellular space; however, there are slight cellular junctions without extracellular collagen. Due to these formations, when the interior of the dura is compared to its exterior part, a structural weakness is observed. However, under normal conditions, there is no space within dura–arachnoid composition.[4] The structure, known as dura–arachnoid interface, was defined by Reina et al. using an electron microscope.[5] Subdural block development after epidural anesthesia is a rare complication with a space between 0.82% and 7%.[4] Lubenow et al.[6] proposed two major (negative aspiration and unexpected extensive sensory block) and three minor (sensory or motor nerve blockade with delayed onset of greater than 10 minutes, a variable motor blockade, and symJANUARY 2018

A RI PAIN patholysis out of proportion to the dosage of local anesthetic administered) criteria for the diagnosis of subdural block. They asserted that a subdural blockade should be considered in the presence of both the major criteria and one of the minor criteria. However, there are atypical subdural blockade cases in literature.[4] In the present case, we initially believed that the present findings may be associated with IV injection or fast absorption of local anesthetics. Bupivacaine IV injection may lead to bradyarrhytmia as well as dysrhythmia, such as hypotension, atrioventricular block, and ventricular fibrillation.[7] However, absence of attacks, hypotension, bradyarrhytmia, or dysrhythmia in the present case detracted us from this diagnosis. This case met two major criteria for subdural block diagnosis. As the minor criterion, a variable motor blockade was present. The nerves in the epidural space are surrounded with pia, arachnoid, and dura mater; nerves in the subdural space are surrounded with pia and arachnoid mater; and the nerves in the subarachnoid space are surrounded with only pia mater; therefore, subdural block is a slow onset (approximately 15–20 min) and generally ends after 2 hours.[4] Subdural space extends from the lower boundary of second sacral vertebra to the base of third ventricle in the cranial cavity, and because it has limited space, apnea and unconsciousness may be observed in a short time after anesthetic solution administration due to intracranial dissemination. The loss of parasympathetic electrical activity arising from Edinger–Westphal nucleus leads to the formation of non-reactive dilated pupils.[7, 8] In the present case, sudden unconsciousness, apnea, and pupillary dilation were observed as the results of intracranial dissemination of the local anesthetics. Bradycardia may be caused by cardiac accelerator fibers affected by local anesthetics (T1-T4). However, central volume depletion may have a bigger cardioinhibitory or vasopressor effect. It was thought that block has a minimal effect on sympathetic and motor functions due to the relatively freed of ventral nerve roots. However, hypotension, bradycardia, and more vasodilatation may be observed as a result of parasympathetic activation and/or sympathetic inhibition and accumulation of blood circulation in lower extremities and bowels caused by decreased JANUARY 2018

venous return.[4] In the present case, bradycardia and hypotension were not observed. This may be caused by IV ephedrine and fluid administration. Reportedly, ephedrine has positive inotrope and chronotrope effects via β1 and α1 adrenergic action.[9] Additionally, tachycardia developed in our patient. Being slow and uncommon, the development of motor weakness is associated with progressive respiratory incoordination rather than sudden apnea. The present case shows the result of an unexpected high subdural block with bilateral sympathetic, sensory, and motor blockades. Our patient was unable to move her upper extremities and had apnea. When consciousness was regained after 80 minutes, sensorial block was identified until T4 and the patient was unable to move her feet. Although unilateral block is reported to be common,[4] our patient had bilateral motor, sensory, and sympathetic blocks. This may be associated with the medication of volume as well as the variation between patients or the extensibility of the space. The clinic onset and sign of the block in the present case were consistent with high subaracnoid block. However, the absence of CSF via negative aspiration after entering in the epidural space was confirmed; it was shown that subdural block developed with these concomitant findings (loss of consciousness, bilateral pupillary dilation, and sudden apnea), and local anesthetics rapidly dispersed in subdural area toward the cephaloid direction.[3] In addition, permanent neurological damage, which is a rare complication, may occur because of the compression of radicular arteries or nerve roots transversely surrounding the epidural space.[4] Our patient was kept under observation in the postoperative recovery room until block was fully regained, and patient was sent to the service department after it was confirmed that there was no neurological damage. In addition, neurological cases depending on dural injury may be observed after epidural anesthesia (subdural hematoma).[10] Our findings did not support the diagnosis of subdural hematoma. Because neurological picture completely recovered, performing cranial MR was not deemed necessary in the postoperative period. 33

Accidental subdural block

Because of diverse clinical findings, it is difficult to reach this diagnosis in advance. The anesthetist should be aware of subdural block, which is a serious complication that may develop during epidural anesthesia and may be life-threatening. It is important to recognize this complication on time and implement appropriate treatments. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Twomey C, Tsui BC. Complications of Epidural Blockade. In: Finucane BT, editor. Complications of Regional Anesthesia. 2nd ed. New York: Springer; 2007. p. 167–92. 2. Orhon ZN, Koltka EN, Devrim S, Tüfekçi S, Doğru S, Çelik M. Epidural anesthesia for pilonidal sinus surgery: ropivacaine versus levobupivacaine. Korean J Anesthesiol

2015;68(2):141–7. 3. Wills JH. Rapid onset of massive subdural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2005;30(3):299–302. 4. Agarwal D, Mohta M, Tyagi A, Sethi AK. Subdural block and the anaesthetist. Anaesth Intensive Care 2010;38(1):20–6. 5. Reina MA, De Leon Casasola O, López A, De Andrés JA, Mora M, Fernández A. The origin of the spinal subdural space: ultrastructure findings. Anesth Analg 2002;94(4):991–5. 6. Lubenow T, Keh-Wong E, Kristof K, Ivankovich O, Ivankovich AD. Inadvertent subdural injection: a complication of an epidural block. Anesth Analg 1988;67(2):175–9. 7. Alici HA, Cesur M, Kürşad H, Doğan N, Yüksek MŞ. Possible Subdural Block during Interscalene Brachial Plexus Block: A Case Report. Eurasian J Med 2008;40(2):98–101. 8. Kalil A. Unintended subdural injection: a complication of epidural anesthesia-a case report. AANA J 2006;74(3):207–11. 9. Tabaee A, Givertz MM. Pharmacologic management of the hypotensive patient. In: Irwin RS, Rippe JM, editors. Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 295–301. 10. Ozdemir N, Ari MK, Gelal MF, Bezircioğlu H. Intracranial chronic subdural haematoma as a complication of epidural anesthesia. Turk Neurosurg 2009;19(3):285–7.

JANUARY 2018

Agri 2018;30(1):35–37

doi: 10.5505/agri.2016.69672

A RI PAIN

OLGU SUNUMU/CASE REPORT

Ankilozan spondilit polimiyaljia romatika birlikteliği: Olgu sunumu Coexistence of polymyalgia rheumatica with ankylosing spondylitis: A case report Ali AYDENİZ, Mazlum Serdar AKALTUN, Ali GÜR, Savaş GÜRSOY Özet Ankilozan spondilit omurga ve periferal eklemleri tutan inflamatuvar bir hastalıktır. Polimiyaljia romatika başlıca kalça ve omuz kuşağını tutan, ağrı ve sabah tutukluğuna yol açan inflamatuvar durumdur. Polimiyaljia romatika klinik olarak birçok hastalığı taklit edebilir ve ayırıcı tanı dikkatle yapılmalıdır. Spondiloartropatiler de polimyalji semptomları verebilir ancak nadir de olsa bu iki hastalık birlikte görülebilir. Elli dört yaşında erkek hasta ankilozan Spondilit nedeniyle takip ve tedavideyken, son iki aydır kalça ve omuz kuşağında ağrılarda belirgin artma, hareket kısıtlılığı, sabah tutukluğu nedeniyle kliniğimize başvurdu. Olgunun fizik incelemesinde ağrının kalça ve omuz kuşağında belirgin olması, eritrosit sedimentasyon hızındaki artış ankilozan spondilit ve polimiyaljia romatika birlikteliğini düşündürdü. Olgunun tedavisine kortikosteroid ekleyerek dramatik yanıt iyileşme sağlanması tanıyı destekledi. Hastanın ağrı ve hareket aralığında belirgin düzelme olması ile izleme alındı. Olgumuz eşliğinde, ileri yaşlarda ankilozan spondilit kliniğine polimyaljik bulguların eklenebileceğini ve nadir de olsa bu iki hastalığın birlikte gidebileceğini belirttik. Literatür taramamızda iki hastalığın birlikte görüldüğüaz sayıda yayın olması dikkate değer gördük. Her iki hastalığın birlikte tanı ve uygun tedavisi ile yaşam kalitesinde artma ve iyileşmenin sağlanacağı kanısındayız. Anahtar sözcükler: Ankilozan spondilit; polimiyaljia romatika; rehabilitasyon.

Summary Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory disease that affects the spine and peripheral joints. Polymyalgia rheumatica is an inflammatory disease characterized by aching and prolonged morning stiffness mainly in the shoulder and pelvic girdles. Many other diseases may mimic polymyalgia rheumatica, and thus differential diagnosis is predominantly required. A wide variety of diseases, including spondyloarthropathies, may present polymyalgia-like symptoms, and two diseases rarely coexist. We present a case of a 54-year-old man who had been followed-up for ankylosing spondylitis and presented with pain in the shoulder and pelvic girdles, restricted movement, and morning stiffness for 2 months. Physical examination revealed that the pain was located mostly in the shoulder and pelvic girdles. In addition, increased erythrocyte sedimentation rate revealed the coexistence of the two diseases. Corticosteroid treatment dramatically improved the patient’s symptoms and supported the diagnosis . This case demonstrated that ankylosing spondylitis may present polymyalgia-like symptoms, and the two diseases may rarely coexist in the elderly. The coexistence of these two diseases has been rarely reported in literature. Accurate diagnosis of the two diseases is essential for improving the patient’s symptoms and quality of life. Keywords: Ankylosing spondylitis; polymyalgia rheumatica; rehabilitation.

Giriş Ankilozan spondilit (AS) başlıca omurga ve periferal eklemleri tutan inflamatuvar bir hastalıktır. Eklem dışı bulgulardan en sık anterior uveit (yaklaşık %25) görülür. Genç erişkin yaşta başlasa da ileri yaşlarda da bulgu verebilir.[1, 2] Polimiyalji romatika (PMR) başlıca omuz ve kalça kuşağında ağrı ve tutuklukla karakterize periartiküler inflamatuvar hastalıktır. Akut

faz reaktanlarında yükseklik ve kortikosteroidlere dramatik yanıt patognomoniktir. Ayırıcı tanısı zordur ve klinisyen bu hastalığı taklit eden birçok hastalığı düşünmek zorundadır.[3, 4] Özellikle geç başlangıçlı spondiloartritler polimyaljik semptomlar gösterebilir.[5] Periferik eklemlerden omuz ve kalça eklemi tutulduğunda; PMR’ı taklit edebilir, az da olsa birlikte görülebilir. Bu yazıda AS ve PMR birlikteliğini gösteren bir olguyu irdeledik.

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı, Gaziantep Department of Physıcal Medicine and Rehabilitation, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 28.01.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 29.09.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 29.01.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Mazlum Serdar Akaltun. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 27000, Gaziantep, Turkey. Tel (Phone): +90 542 820 65 63 e-posta (e-mail): mazlum_akaltun@hotmail.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2018

Ankilozan spondilit polimiyaljia romatika birlikteliği

Olgu Sunumu Elli dört yaşında erkek hasta diz, kalça ve omuzlarda ağrı, hareket kısıtlılığı, yürümede zorluk nedeniyle kliniğimize başvurdu. Öyküde 16 yıldır ankilozan spondilit tanısı ile takip ve tedavi edilen hastanın son 3-4 yıldır bel hareketlerinde kısıtlanma olmuş, son 2 aydır diz ağrıları artmıştı. Diz ağrıları nedeniyle yürümede güçlük çeken hastanın sabah tutukluğu 30 dakika kadar sürüyormuş. Daha önce 2 kez üveit atağı geçiren hasta en son atağını 2 yıl önce geçirmiş. Son 4 ayda 10 kg kadar kilo kaybı olan hastanın ateşi yok gece terlemesi yok. Polikliniğe başvurduğunda salisilazosulfapiridin tablet (500 mg) 3x2, indometazin kapsül (25 mg) 4x1 kullanıyordu. Hastaya dış merkezde 4 yıl önce etanercept subkutan (25 mg) haftada 2 kez başlanmış hasta tedaviden fayda görünce kendi isteğiyle ilacı kesmiş. Özgeçmişte DM tip 2 (10 yıl), koroner bypass öyküsü (4 ay önce) vardı. Sistemik bulgusu olmayan hastanın, lökomotor sistem incelemesinde bel fleksiyon postüründe, antaljik yürüyüş paterni mevcuttu. Sağ omuz hareketleri ağrılı ve kısıtlıydı (sırasıyla aktif ve pasif ölçümde; fleksiyon 110º/150º, abduksiyon 120º/150º). Sağda belirgin her iki dizde ağrı (görsel analog ölçeğine göre 8) hassasiyet ve şişlik saptandı. Modifiye Schober testi 6 cm, oksiput-duvar aralığı 14 cm, tragus-duvar aralığı ise 23 cm belirlendi. Olgunun Bath Ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi (BASDAI) skoru; 6.45 Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi (BASMI) skoru: 5 bulundu. Lomber grafide sindezmofitler ve sakroiliak eklemin tama yakın kapalı olduğu görüldü (Şekil 1). Laboratu-

Şekil 1. Olgunun sakroiliak eklem radyografisi.

ar incelemesinde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 94 mm/sa, C-reaktif protein (CRP):87 mg/dL, HLA-B27: + olarak geldi. Beyaz küre: 14000/mm3, Hemoglobin: 10.7 gr/dL, Salmonella, Brucella test sonuçları negatifti. Hastada herhangi bir enfeksiyon odağı bulunmadı. Malignite taraması yapıldı. Yapılan kemik iliği aspirasyon biyopsisi ve kemik sintigrafisi normal geldi. Periferik yayma demir eksikliği ile uyumlu geldi. Hastanın ağrılarının daha çok omuz ve kalça bölgesinde yoğunlaşması ve ESR ve CRP deki yükseklik nedeniyle polimyalji romatika öntanısıyla metil prednisolon 16mg/gün başlandı. Kortikosteroid tedavisi sonrası omuz ağrılarında ve ESH’ında belirgin düzelme oldu. Solunum egzersizlerinin yanında, tutulan eklemler başta olmak üzere tüm eklemlere eklem hareket aralığı ve izometrik egzersizler başlandı. Artritli ekleme soğuk uygulama yapıldı. Birinci ayın sonunda omuz ağrıları azaldı; BASDAI: 5.4’e geriledi. Olguda ağrıların sürmesi ve BASDAI’deki yükseklik, tedaviye golimumab 50 mg/ay subkutan eklendi. İkinci ayda hastanın BASDAI skoru 2.1’e geriledi ve aktif eklemi yoktu. Hastamızı egzersiz programı önerisi ve koruyucu önlemlerle izleme aldık.

Tartışma Polimyalji romatika omuz ve boyun kuşağını tutan uzun süren sabah katılığının eşlik ettiği inflamatuvar hastalıktır.[6] Polimyaljik semptomlar sunan ve birlikte görülebilen oldukça geniş spektrumda hastalıklar vardır. Aktif infeksiyon, kanser ve dev hücreli arterit sıklıkla, kronik inflamatuvar eklem hastalıkları (RA, spondiloartropatiler, kristal depo hastalıkları vb) ise az da olsa PMR bulgularına eşlik eder.[6-8] Ayırıcı tanı zordur ve nadirde olsa birlikteliği bildirilmiştir.[9] Hastalar kortikosteroide yanıt verebilir. Ancak PMR’nin diğer hastalıklarla birlikte olabileceği unutulmamalı ve diğer hastalığında uygun şekilde tedavi edilmesi sağaltım için gereklidir. Biz de hastamızda eşlik eden spondiloartropati nedeniyle golimumab 50 mg/ay subkutan tedaviye ekledik. Caporali ve ark.[10] 116 kalça ve omuz ağrısı olguyu 12 ay boyunca izlemiş ve bu hastaların ilk incelemede 84’ü (%81) PMR tanısı almışken, çalışmanın sonunda bu oran %56’ya kadar gerilemiştir. Sonuçta erken dönemde RA ve PMR ayırt etmenin güçlüğüne vurgu yapmışlardır. Gonzales-Gay ve ark.[11] polimyalji JANUARY 2018

A RI PAIN semptomları ile kliniğe başvuran 4 hastanın izleminde sistemik lupus eritematozus, infektif endokardit, hematolojik bozukluk ve renal hücreli karsinom geliştiğini belirtmişler ve PMR semptomlarının ileri yaşlarda ne kadar değişken bir spektrumda olabileceğini göstermişlerdir. Elkayam ve ark.[9] ise PMR-AS birlikteliği olan 5 hastanın hepsinin erkek olduğunu ve 3 hastada hastalığın uzun süre önce başlamasına rağmen PMR tanısını geç aldığını ve 3 hastada HLA27 pozitifliği saptamışlardır. Olgumuzda da HLA-B27 pozitif idi. Pego-Reigosa ve ark.[12] ise kalsiyum pirofosfat hastalığının polimyalji bulguları verdiği ve tibiofemoral osteoartrit, tendinöz kalsifikasyonlar ve ayak bileğinde artritin birlikteliğinde kalsiyum pirofosfat depo hastalığı yönünden araştırılması gerektiğini belirttiler. Sonuç olarak, ileri yaşlarda geniş spektrumdaki hastalık gruplarında polimyalji bulgularının birlikte olabileceği, semptomların diğer hastalıkları taklit edebileceği unutulmamalıdır. Hastalar uzun dönemde izlenmeli ve dikkatli ayırıcı tanı yapılmalı; tedavide PMR semptomlarının yanında eşlik eden hastalık da tedavi edilmelidir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Inmann RD. Spondyloarthropathies. In: Goldman L, Andrew IS. editors. Goldman-Cecil medicine. 25th ed. Philedelphia: Saunders; 2016. p. 1762–9.

JANUARY 2018

2. van der Linden SM, Baeten D, Maksymowych WP. Ankylosing Spondylitis In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR. editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 9th ed. Omaha: Elsiever; 2013. p. 1202–20. 3. van Hecke O. Polymyalgia rheumatica--diagnosis and management. Aust Fam Physician 2011;40:303-6. 4. Kermani TA, Warrington KJ. Polymyalgia rheumatica.Lancet 2013;381:63-72. 5. Hmamouchi I, Bahiri R, Hajjaj-Hassouni N. Clinical and radiological presentations of late-onset spondyloarthritis. ISRN Rheumatol 2011;2011:840475. 6. De Bandt M. Current diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica. Joint Bone Spine 2014;81(3):203–8. 7. Olivieri I, D’Angelo S, Padula A, Leccese P, Palazzi C. Spondyloarthritis with onset after age 45. Curr Rheumatol Rep 2013;15(12):374. 8. Toussirot E. Late-onset ankylosing spondylitis and spondylarthritis: an update on clinical manifestations, differential diagnosis and pharmacological therapies. Drugs Aging 2010;27(7):523–31. 9. Elkayam O, Paran D, Yaron M, Caspi D. Polymyalgia rheumatica in patients with ankylosing spondylitis: a report of 5 cases. Clin Exp Rheumatol 1997;15(4):411–4. 10. Caporali R, Montecucco C, Epis O, Bobbio-Pallavicini F, Maio T, Cimmino MA. Presenting features of polymyalgia rheumatica (PMR) and rheumatoid arthritis with PMR-like onset: a prospective study. Ann Rheum Dis 2001;60(11):1021–4. 11. González-Gay MA, García-Porrúa C, Salvarani C, Olivieri I, Hunder GG. Polymyalgia manifestations in different conditions mimicking polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheumatol 2000;18(6):755–9. 12. Pego-Reigosa JM, Rodriguez-Rodriguez M, Hurtado-Hernandez Z, Gromaz-Martin J, Taboas-Rodriguez D, MillanCachinero C, et al. Calcium pyrophosphate deposition disease mimicking polymyalgia rheumatica: a prospective followup study of predictive factors for this condition in patients presenting with polymyalgia symptoms. Arthritis Rheum 2005;53(6):931–8.

Agri 2018;30(1):38

doi: 10.5505/agri.2017.33603

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Intravenous fentanyl as the treatment for intraoperative hiccups: A case report İntraoperatif hıçkırığın tedavisi için intravenöz fentanil: Bir olgu raporu Anbarasan ARDHANARI

To the Editor, A hiccup is a sudden, involuntary spasmodic contraction of the diaphragm and external intercostal muscles that results in inspiration, which abruptly ends with the closure of the glottis.[1, 2] Herein, we report an interesting case of a patient who developed hiccups following spinal anesthesia, which was subsequently treated with intravenous fentanyl. A 34-year-old male was posted for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. History, physical examination, and blood investigations were unremarkable. In the operative room, standard monitors (ECG, NIBP, and SpO2) were applied and intravenous access with 18G IV cannula was secured. Subarchnoid block was administered in the L4–L5 interspace with 3 ml of Inj. Levobupivacaine 0.5%. Level of block was checked, and sedation was achieved with 2 mg of Inj. Midazolam. After 2 minutes, patient developed hiccups. Reassurance was unsuccessful; subsequently, Inj. Midazolam 1 mg was administered. There was no change in the frequency of hiccups. After 5 minutes, patient complained of pain in the subscapular area. We administered 30 mcg of intravenous fentanyl. Frequency of hiccups reduced and completely stopped within 5 minutes. The remaining perioperative period was uneventful. There was no subsequent recurrence of hiccups. Clinically, most hiccup episodes begin with an acute onset, are benign, and are self-limited, typically ceasing within minutes.[3] However, the sudden onset of hiccups may become a safety hazard when patients are sedated. Acute hiccups may disturb the surgical field, interfere with lung ventilation, or hamper di-

agnostic procedure.[4] Interestingly, drug-induced hiccups are reported more common in men than in women,[5] similar to our reported case. Various drugs such as ketamine 25 mg IV, ephedrine 5 mg IV, atropine 0.5 mg IV and dexmedetomidine 50 g IV over 10 min have been used to manage intraoperative hiccups.[4, 7] Although benzodiazepines are well known precipitant of hiccups, intravenous midazolam has been successfully utilized in patient with terminal hiccups.[6] However, in our case, further dose of midazolam did not terminate hiccups. Although opioids are also described as a cause of hiccups, in our case, a small dose of intravenous fentanyl proved to be beneficial in terminating hiccups; as per our knowledge, this has not been previously reported.

References 1. Lewis JH. Hiccups: causes and cures. J Clin Gastroenterol 1985;7(6):539–52. 2. Loft LM, Ward RF. Hiccups. A case presentation and etiologic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118(10):1115–9. 3. Rousseau P. Hiccups. South Med J 1995;88(2):175–81. 4. Kranke P, Eberhart LH, Morin AM, Cracknell J, Greim CA, Roewer N. Treatment of hiccup during general anaesthesia or sedation: a qualitative systematic review. Eur J Anaesthesiol 2003;20(3):239–44. 5. Bagheri H, Cismondo S, Montastruc JL. Drug-induced hiccup: a review of the France pharmacologic vigilance database. Therapie 1999;54(1):35–9. 6. Wilcock A, Twycross R. Midazolam for intractable hiccup. J Pain Symptom Manage 1996;12(1):59–61. 7. Prakash S, Sitalakshmi N. Management of intraoperative hiccups with intravenous promethazine. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013;29(4):561–2.

Department of Anaesthesiology and Pain Relief, Apollo Speciality Hospital, Bengaluru, Karnataka, India Submitted (Başvuru tarihi) 04.12.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 30.01.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 31.01.2018

Correspondence: Dr. Anbarasan Ardhanari. Department of Anaesthesiology and Pain Relief, Apollo Speciality Hospital, 3rd Block, Jayanagar, Bengaluru, Karnataka-560078, India. Phone: +9018431602020 e-mail: dr.anbarasan82@gmail.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2018