Agri 2018 / 2 by KAREPUBLISHING

Cilt - Volume 30

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 2 Nisan - April 2018

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 30 Sayı - Number 2 Nisan - April 2018

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A RI PAIN Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Yardımcı Editör (Associate Editor) Ruhiye REİSLİ Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akgün K Turkey Antonaci F Italy Babacan A Turkey Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Erdine S Turkey İnan L Turkey İnan N Turkey Ketenci A Turkey Kress H Austria Morlion B Belgium Oral E Turkey Özge A Turkey

Peker S Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Unal Çevik I Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Greece Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 30, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2018 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yardımcı Editör (Associate Editor)

Ruhiye REİSLİ

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Concord İstanbul, Dumlupınar Mah., Cihan Sok., No: 15, B Blok 162, Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Nisan 2018 (April 2018) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2018-2

A RI PAIN

vi Editorial vii Yazarlara Bilgi x Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 39-50

51-57

58-70

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar Transient neurological symptoms after spinal anesthesia Ateş Çetin Z, Kayacan N, Karslı B

71-83

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices in nursing systematic review:

Results of Turkish doctoral dissertation in 2000–2015 Postoperatif ağrı tedavisine nonfarmakolojik uygulamalar sistematik derleme: 2000-2015 doktora tez sonuçları Türkiye Ay F

84-92

Hastaların ağrı inançları ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yöntemler Pain beliefs of patients and the nonpharmacological methods they use to manage the pain Öztürk Birge A, Mollaoğlu M

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 93-96

97-98

Pediatrik hipospadias cerrahisinde ultrason rehberliğinde penil blok uygulaması Ultrasound-guided penile nerve block for pediatric hypospadias surgery Türkyılmaz N, Gürkan Y, Cesur S, Kuş A, Solak M

99-101

Nadir görülen bir önkol ağrısı nedeni: Posterior interosseöz sinir Schwannomu A rare cause of forearm pain: Schwannoma of the posterior interosseous nerve Terlemez R, Palamar D, Doğu B, Yılmaz F, Kuran B

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 102-103 Letter to the editor: Ultrasound-guided posterior femoral cutaneous nerve block Editöre mektup: Ultrason eşliğinde posterior femoral kutanöz sinir bloğu Wang TC, Yang CC 104

Kitap Tanıtımı / Book Review

NİSAN - APRIL 2018

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli meslektaşlarım, Yeni yıla gerek akademik gerek yönetim olarak hızla başladık. Türk Algoloji-Ağrı Derneği Yönetim Kurulunu tekrar tebrik eder, çalışmalarında başarılar dileriz. 15. Ulusal Ağrı Kongresi’nin tüm hazırlıkları devam etmekte. İlk defa uluslararası katılımlı ulusal kongre olarak planladığımız kongremizin en geniş ve kozmopolit bilimsel kurulu ile zengin interaktif sosyal yönü ile tatminkar bir organizasyon olacağı inancındayız. Daha detaylı bilgileri Temmuz sayımızda sizlerle paylaşacağım. Bu sayımızda keyifle okuyup, günlük pratikte rahatlıkla uygulamaya geçirebileğinizi düşündüğüm çalışmalar ve farklı bakış açılarını hatırlamamıza yol açan olgu sunumları ağırlıktadır. Derneğimiz ve dergimiz ancak sizlerin katkıları ile gelişebilir, bu noktada emeği geçenlere teşekkürü bir borç bilirim. Geldiğimiz noktada sizlerin özverili katkıları ile daha da verimli olmayı temenni ediyorum. Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

NİSAN - APRIL 2018

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

NİSAN - APRIL 2018

vii

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

viii

NİSAN - APRIL 2018

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

NİSAN - APRIL 2018

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

NİSAN - APRIL 2018

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

NİSAN - APRIL 2018

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xii

NİSAN - APRIL 2018

Agri 2018;30(2):39–50

doi: 10.5505/agri.2018.21548

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Cross-cultural adaptation, validity, and reliability of the Turkish version of revised American Pain Society patient outcome questionnaire for surgical patients Cerrahi hastalar için gözden geçirilmiş Amerikan Ağrı Derneği hasta sonuçları anketi'nin Türkçe versiyonu: Geçerlik ve güvenirlik çalışması Sevilay ERDEN,1 Mevlüde KARADAĞ,2 Sevil GÜLER DEMİR,2 Semra ATASAYAR,3 Burcu OPAK YÜCEL,2 Nevra KALKAN,2 Zuhal ERDOĞAN,2 Ali AY2 Summary Objective: This study aims to investigate the validity and reliability of the Turkish Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R-TR). Methods: A methodological and cross-sectional design was used. This study included a total of 250 surgical patients (98 males, 152 females) between January 2015 and January 2016. Data were collected using a demographic questionnaire and the APSPOQ-R. Language equivalence, content and construct validity, and reliability of the scale were evaluated. Results: The Pearson correlation coefficient of the scale for parallel test reliability was 0.362, and the Cronbach’s alpha value was determined as 0.88 in the APS-POQ-R-TR. According to fit indexes of the confirmatory factor analysis [x2/SD=362.53/125=2.90; RMSEA=0.087 (90% CI: 0.077–0.098); CFI=0.95; IFI=0.95; NNFI=0.94], three factors were found to be appropriate for the APSPOQ-R-TR. Conclusion: The adaptation of the translated APS-POQ-R in Turkey is reliable and valid to measure and evaluate the quality of postoperative pain management in the Turkish population. Keywords: APS-POQ-R; pain management; postoperative pain; reliability; validity.

Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı Gözden Geçirilmiş Amerikan Ağrı Derneği Hasta Sonuçları Anketi (Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire -APS-POQ-R)’nin Türkçe’ye uyarlanması, geçerlilik ve güvenirlik çalışmalarının yapılmasıdır. Gereç ve Yöntem: Metodolojik ve kesitsel tipteki bu araştırma, Ocak 2015 ve Ocak 2016 yılları arasında yapılmış olup, toplam 250 cerrahi hasta ile yürütülmüştür. Veri toplama formu olarak demografik verileri içeren anket formu ve “Gözden Geçirilmiş Amerikan Ağrı Derneği Hasta Sonuçları Anketi” kullanılmıştır. Anketin, dil geçerliliği, kapsam ve yapı geçerliliği, güvenirlik analizleri yapılmıştır. Bulgular: Cronbach’s Alpha değeri 0.88 olarak hesaplanan Türkçe Gözden Geçirilmiş Amerikan Ağrı Derneği Hasta Sonuçları Anketi’nin doğrulayıcı faktör analizi uyum indekslerine göre, [x2/SD=362.53/125=2.90; RMSEA=0.087 (%90 CI:0.077–0.098); CFI=0.95; IFI=0.95; NNFI=0.94], üç faktörlü yapısının uygun olduğu bulunmuştur. Sonuç: Gözden Geçirilmiş Amerikan Ağrı Derneği Hasta Sonuçları Anketi, Türk toplumunda postoperatif ağrı yönetiminin kalitesini ölçmek ve değerlendirmek için, güvenilir ve geçerli bir ölçektir. Anahtar sözcükler: Amerikan Ağrı Derneği Hasta Sonuçları Anketi; ameliyat sonrası ağrı; ağrı yönetimi; geçerlik; güvenirlik.

Introduction Approximately 75% of patients experience moderate to severe pain in the postoperative period.[1, 2] Uncontrolled pain prevents them from activities such as deep breathing, coughing, mobilization, and

sleeping, which delays recovery and disrupts patients’ comfort.[3,4] Ineffective postoperative pain management can increase the length of hospital stay, increase healthcare costs, and restrict patients’ activities of daily living, thus prolonging postoperative recovery.[5, 6]

Department of Nursing, Cukurova University, Faculty of Health Sciences, Adana, Turkey Department of Nursing, Gazi University, Faculty of Health Sciences, Ankara, Turkey 3 Hacettepe University, Faculty of Nursing, Ankara, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 05.02.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 19.03.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 16.04.2018

APRIL 2018

A RI PAIN To decrease pain-related discomfort of patients and the length of hospital stay, adequate pain management should be provided, and the efficiency of pain management should be evaluated. Pain management evaluation increases healthcare professionalsâ&#x20AC;&#x2122; awareness and enables them to provide effective, patient-specific analgesic methods.[7, 8] The effect of pain on activities such as mobilization and sleep, the emotional state of patients, and adverse effects of the analgesic drugs that are used should be evaluated. The current pain scales only evaluate pain severity (such as verbal and numeric rating scales) or characteristics (such as the McGill pain questionnaire). However, the effect of analgesia on patients and their satisfaction cannot be assessed by these scales. Therefore, it can be impossible to evaluate the effect of pain and analgesia in a functional capacity.

of pain management, should monitor the effect of pain not only at rest but also during daily activities and evaluate patient satisfaction, thus establishing holistic nursing care in pain management. The use of the Turkish APS-POQ-R (APS-POQ-R-TR), which provides holistic pain evaluation, can contribute to pain management in Turkey.

Measuring patient satisfaction in the evaluation of clinical application results is recommended by pain management guidelines.[9, 10] The American Pain Society (APS) added questions on patient satisfaction (including physician and nurse behavior and causes of patientâ&#x20AC;&#x2122;s refusal to take analgesics) to the pain guideline, and the final version of the questionnaire was named as the Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) in 2010. This questionnaire evaluates the incidence of pain, severity of pain at rest and during daily activities such as walking, turning in bed, and falling asleep, analgesia protocol that healthcare professionals apply, adverse effects of analgesia (such as nausea and numbness), emotional state (such as anxiety, anger, and fear) of patients during pain, and patient satisfaction.[11, 12]

Ethical considerations We intended to obtain a written permission for the use of the scale; however, no permission is requested by the APS. A written informed consent was obtained from all patients for the use of clinical data in research. In addition, written permission was obtained from the administration of the university hospital where the study was conducted. The study protocol was approved by the Gazi University Faculty of Medicine Ethics Committee (Date:14.04.2014/Number:192). All participants were fully informed about the nature and aim of the study, and a verbal informed consent was obtained from each. The study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki.

Although the APS-POQ-R has shown high reliability and validity among different populations for illnesses such as chronic non-cancer pain,[13] it has also been extensively applied in the assessment of surgery-related pain.[14, 15] In addition, evidence-based practice guidelines recommend that the APS-POQ-R can be used for pain assessment in patients with surgery-related acute pain.[8] With the exception of the Brief Pain Inventory (BPI), there is no comprehensive and validated instrument for pain assessment in Turkey.[16] The APS-POQ-R has been validated in several languages, but a validated Turkish version has not been available until now. To provide effective pain management, the nurse, who has the responsibility 40

Testing the reliability and validity of the APS-POQ-R in a Turkish population would help nurses and other health professionals assess pain severity and functional capabilities of patients after surgery in Turkey and would contribute to pain management. Therefore, in the present study, we aimed to determine the cross-cultural adaptation, validity, and reliability of the APS-POQ-R-TR to assess pain in patients undergoing surgery in Turkey.

Material and Methods Study design This study was conducted between January 2015 and January 2016 using a methodological and crosssectional design. Setting and participants In the adaptation of an instrument for use in another culture, a sample amount should be at least two-fold (preferably at most 10-fold) of the scale article number.[17] For the APS-POQ-R, which comprises 21 items (18 primary and 3 secondary items), the number of individuals in the sample group was 10-fold more than the article number. Therefore, sample selection technique was not used in the study. A total of 250 patients who agreed to participate in the study and APRIL 2018

Questionnaire for Surgical Patients

fully completed the forms between January 2015 and January 2016 were included in the study. Study sample The sample group of this methodological and crosssectional study comprised 250 patients who were hospitalized after surgery in general surgery, cardiovascular surgery, pulmonary surgery, brain surgery, urology, orthopedics, and traumatology clinics of a university hospital in Turkey. Patients who completed 24 h postoperatively, spoke fluent Turkish, were conscious, and aged >18 years were included in the sample group. Patients aged <18 years old and those with cognitive and communicative disabilities (i.e., hearing or speaking) were excluded from the sample group. Data collection Data were collected using face-to-face interviews at the university hospital in Ankara from seven surgical wards. The researchers screened all patients to identify those who fulfilled the inclusion criteria. All patients were informed about the study by one of the researchers, and a verbal informed consent was obtained from each participant. All patients completed the questionnaire form. If necessary, the patients were offered assistance with filling out the questionnaire. A total of 250 questionnaires were used for data analysis. The data of the postoperative 24 h were collected to measure the quality of postoperative pain management and daily activities during the first 24 h of patient care. We used the parallel analysis to select a number of factors to retain within each solution, which is indicated in the literature to be more accurate in identifying the correct number of factors than traditional methods. Three instruments were used to collect data: a sociodemographic data form, the Turkish version of the Brief Pain Inventory (BPI-TR), and the APS-POQ-R. The mean time for all completion of the instruments was 10 (range: 7–15) min. Instruments Demographic and surgical data: Sociodemographic data included age, sex, education level, chronic disease, previous operation type, pain experiment, and surgical data. Surgical data, including anesthesia type, current surgery type, operation time, analgesia during surgery, and analgesia in post-anesthesia care unit data were collected. APRIL 2018

The BPI-TR: The BPI[16] was used for comparison because both questionnaires (The BPI and APS-POQR) contain many of the same questions. The BPI-TR consists of four questions on pain severity and seven questions on interference of pain with functions and activities (i.e., general activity, mood, walking ability, deep breathing-cough exercise, relations with other people, sleep, and enjoyment of life), with scores ranging from 0 to 10.[16] The values of satisfaction with treatment scale were 0 for extremely dissatisfied and 10 for extremely satisfied. Total scores on the subscale of pain interference with functions were calculated by adding the scores for each item on pain interference. In addition, there were numerical scales for seven functional interference factors, a question on pain medication, and the map of the human body for locating areas of pain. The BPI-TR is brief, self-administered, and easily understandable. Cronbach’s alpha value of the BPI ranges in the original version from 0.77 to 0.971[18] and the BPI-TR from 0.79 to 0.80.[19] The APS-POQ-R: The APS-POQ-R was developed to measure the quality of postoperative pain management during the first 24 h of patient care in the adult healthcare setting. The APS-POQ-R contains 18 primary and 3 secondary items. Primary items measure pain severity; time spent in severe pain; the impact of pain on patients’ physical activity, sleep, and affect; adverse side-effects of the treatment; and patients’ perceived pain relief; level of participation allowed in treatment; and satisfaction with treatment. Secondary items measure the use of non-pharmacological methods to reduce pain and the perceived helpfulness of treatment information received during care. With the exception of items assessing time spent in severe pain and the amount of pain relief received, which are anchored between 0% and 100%, primary APS-POQ-R items are measured on a 0–10 numeric rating scale. The APS-POQ-R-TR was used in our study. Procedure The time frame for responses was the first postoperative 24 h. In some studies, patients were asked to recall the past 24 h before the interview rather than their first 24 h of postoperative care.[14, 20] However, some patients were unable to remember their pain within the first 24 h in the following days. Therefore, in our study, the scale was performed by the 48th h at the latest. 41

A RI PAIN Validity and reliability analysis In the validity study of the scale, language equivalence, structure, and content validity of the scale were evaluated. To identify the internal consistency of the scale’s reliability, calculation of Cronbach’s alpha coefficient and item analysis methods were used. Language equivalence: For language validity, permission was obtained from Deb Gordon,[8] one of the authors who developed the scale, via e-mail. For language and meaning validity, the APS-POQ-R was translated from English to Turkish by three linguists and the texts were then evaluated by researchers to ascertain which would best describe the scale in Turkish. Because the equivalence of articles must be confirmed in the original and translated forms, the opinions of 10 expert algologists, who were fully proficient in both languages, were obtained. The experts were asked to rate between 1 and 10 (1=not appropriate, 10=completely appropriate) to evaluate the appropriateness of the translated scales according to the original scale. The suitability of the expert opinions was analyzed using Kendall’s W analysis test. The content validity of the scale was evaluated, and no statistical difference was found between the points given by the experts (Kendall’s W=0.83; p>0.01), and a consensus was reached among the experts. The Turkish form was then translated back into English by three linguists, and the similarity between the final translation and the original scale was analyzed. We performed preapplication of the APS-POQ-R-TR with 25 people to obtain the intelligibility of the articles of the patients and we obtained no negative feedback. Data of the people involved in the pre-application were not included in the study. For validity and reliability studies, we decided on a large sample size (n=250). Construct validity: Confirmative factor analysis was used in the evaluation of the construct validity of the scale. According to fit indexes of the confirmatory factor analysis [×2/standard deviation (SD)=362.53/125=2.90; RMSEA=0.087 (90% confidence interval [CI]: 0.077–0.098); CFI=0.95; IFI=0.95; NNFI=0.94], three factors were found to be appropriate for the APS-POQ-R-TR. We measured the sampling adequacy using the Kaiser–Meyer–Olkin (KMO) test and Bartlett’s test of sphericity. Content validity: Confirmatory principal component analysis with a varimax rotation and pair-wise exclusion was used. 42

Statistical analysis Statistical analysis was performed using the SPSS Statistics version 20.0 software (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Descriptive statistics (n, %, mean, SD) were used to report responses to the APS-POQ-R-TR items, the feasibility questionnaire, and the demographic data. Language equivalence, content validity, reliability, and construct validity of the scale were evaluated. Content validity was tested by requesting the experts’ opinions.[14] Therefore, five components were extracted using the principal component analysis with a varimax rotation to confirm the construct validity of the questionnaire. Cases were excluded pair-wise in case of missing data for a particular analysis. We assessed the internal consistency of the APSPOQ-R-TR and factor item sets, based on Cronbach’s alpha, corrected item–total correlation coefficients, and the improvement to Cronbach’s alpha following the removal of each item. To ensure that all items included in the reliability analysis were scored in the same direction, we replicated the method used by Gordon et al.[8] and Botti et al.[20] and reverse-scored items in which lower scores indicated poorer outcomes. To determine the suitability of the sample size for factor analysis, KMO and Bartlett’s tests of sphericity were used.[14] The Pearson correlation coefficient was used to analyze the correlations among the factors. Testing of the psychometric properties of the APSPOQ-RTR was conducted following the approach used by Gordon et al.[8] in testing the APS-POQ-R. Exploratory principal component analysis was used to extract components following the initial testing because the results from the confirmatory analysis were unable to entirely confirm the results found in the U.S. study. [8] These two scales rated from 0% to 100% were converted to 0 to 10 values, and the mean scores and SDs were calculated for each subscale.[8] A p value of <0.05 was considered statistically significant.

Results Participants Of 250 postoperative patients, all (100.0%) completed the APS-POQ-R-TR. The mean age was 49.54 years (range: 18–82 years). More than half of the patients were female and literate or primary school graduates. A proportion comprising 43.6% of the patients had at least one chronic disease such as hypertension, diabetes mellitus, or asthma. More than half APRIL 2018

Questionnaire for Surgical Patients

of the patients previously underwent surgery and experienced pain. In addition, 168 patients (67.2%) had moderate and severe pain (5–10) in the first 15 min after the surgery. A large majority of the patients underwent general anesthesia and traditional open surgery. A proportion comprising 79.6% of the patients were not given analgesia during the surgery, whereas 48.4% of the patients received analgesia in the post-anesthesia care unit. Initial testing of the validity and reliability of the APS-POQ-R-TR Construct validity: In the study, sampling adequacy as a KMO value was 0.857, and Bartlett’s test of sphericity value (χ2=2109.92, p<0.000) for the analysis of the sample size was found adequate for factor analysis.[14]

Content validity: Confirmatory principal component analysis with a varimax rotation and pair-wise exclusion was used to extract four components, as in the revised Icelandic version of the APS-POQ-R, based on 18 continuous variables in the APS-POQR-TR. The four components explained 60.1% of the variance in the data (Table 1). Component loadings were acceptable for all items.[14] The first component was the largest, with nine variables, and explained 36.1% of the variance. Other components explained from 6.0% to 10.3% of the variance (Table 1). Component loadings were acceptable for all items (18) and exceeded 0.600 for all variables, except for the “Participation in pain treatment decisions” (0.446). Commonalities were >0.50 for all items, except for the “Participation in pain

Table 1. Initial component loadings and rotated matrix of the APS-POQ-R-TR Components Pain severity, activity interference, sleep interference Variance explained (Total scale: 60.1%) No of items Component loadings Least pain Worst pain Percentage of time spent in severe pain Pain interference with activities in bed Pain interference with activities out of bed Pain interference with falling asleep Pain interference with staying asleep Pain causing anxiety Pain causing depression Pain causing fear Pain causing helplessness Severity of nausea Severity of drowsiness Severity of itching Severity of dizziness Pain relief % Participation in pain treatment decisions Satisfaction with pain treatment

36.1 9 0.624 0.585 0.676 0.653 0.700 0.679 0.714 0.393 0.294 0.203 0.187 0.113 0.202 0.039 0.152 0.674 -0.080 0.649

Affective and Adverse perceptions effects of care

10.3 5 -0.031 0.329 0.148 0.224 0.139 0.352 0.347 0.777 0.794 0.814 0.855 0.194 0.019 0.153 0.124 0.101 0.446 0.045

Pain severity and adverse effects

7.7

6.0

-0.101 0.190 0.061 0.337 0.260 0.212 0.225 0.067 0.070 0.128 0.067 0.733 0.603 0.201 0.723 0.093 0.271 -0.111

0.408* -0.029 0.076 -0.049 -0.052 -0.172 -0.194 0.046 -0.017 0.131 0.160 -0.016 0.347 0.770 0.056 0.282 -0.048 0.309

Kaiser–Meyer–Olkin measure of sampling adequacy: 0.857; Bartlett’s test of sphericity: x2 (153) = 2109.9; p < 0.0005; Boldface indicates component loading of >0.400; *Least pain value is lower in this component. Extraction Method: Principal Component Analysis. Four components extracted.

APRIL 2018

A RI PAIN treatment decisions” (0.28). The eigenvalues ranged from 1.07 to 6.50, and no item was found to be highly correlated. Reliability: Tables 2 and 3 show the internal consistency and item–total correlations of the initial testing of the APS-POQ-R-TR. Cronbach’s alpha for the total scale was 0.88, and item–total correlations of items in the total scale were >0.40 for all items. Of the four subscales, three had alpha values of >0.60, indicating an acceptable reliability.[14] For the remaining scale, alpha for items deleted was not shown because the scale contains only two items. All items had an item– total correlation of >0.20 in the total scale (Table 3). Construction of the final scale and subscales of the APS-POQ-R-TR Construction of the final scale and subscales of the

APS-POQ-R-TR exploratory principal component analysis with a varimax rotation was run with 18 items, resulting in 3 subscales: (1) pain severity, activity interference, and sleep interference; (2) affective effect and satisfaction; and (3) adverse effects. The eigenvalues were >1 for the four components, and all items had component loadings of >0.500 on a subscale. Commonalities were >0.50 for all items except “participation in pain treatment decisions (0.28).” Cronbach’s alpha was ≥0.60 for the total scale and all three subscales. There is no defined standard value in the literature for the reliability of articles with a correlation coefficient. Although some of the researchers state that <0.30 should be suspected,[19] most researchers take 0.20 as the limit value.[21] In this study, the reliability scale is based on 0.20. All items had an item–total correlation of >0.20 in the total scale (Table 3). Table

Table 2. Initial Internal Consistency (Cronbach’s alpha) of the APS-POQ-R-TR Total scale Cronbach’s alpha Pain severity, if item deleted activity interference, sleep interference, perceptions of care and satisfaction Least pain Worst pain Percentage of time spent in severe pain Pain interference with activities in bed Pain interference with activities out of bed Pain interference with falling asleep Pain interference with staying asleep Pain causing anxiety Pain causing depression Pain causing fear Pain causing helplessness Severity of nausea Severity of drowsiness Severity of itching Severity of dizziness Pain relief % Participation in pain treatment decisions Satisfaction with pain treatment

Affective and perceptions of care

0.882 0.854 0.874 0.840 0.877 0.841 0.872 0.831 0.874 0.833 0.870 0.826 0.869 0.820 0.868 0.782 0.871 0.784 0.872 0.781 0.872 0.770 0.881 0.882 0.884 0.881 0.877 0.843 0.888 0.898 0.885 0.866

Adverse effects

0.474 0.492 0.619 0.458

Cronbach’s alpha for Total Scale: 0.88; Cronbach’s alpha for Pain Severity, Activity Interference, Sleep Interference, Perceptions of Care and Satisfaction: 0.86; Cronbach’s alpha for Affective and Perceptions of Care: 0.84; Cronbach’s alpha for Adverse Effects: 0.62.

APRIL 2018

Questionnaire for Surgical Patients

Table 3. Initial Corrected Item-Total Correlations of the APS-POQ-R-TR Items Total scale pain severity, activity interference, sleep interference, perceptions of care and satisfaction Least pain Worst pain Percentage of time spent in severe pain Pain interference with activities in bed Pain interference with activities out of bed Pain interference with falling asleep Pain interference with staying asleep Pain causing anxiety Pain causing depression Pain causing fear Pain causing helplessness Severity of nausea Severity of drowsiness Severity of itching Severity of dizziness Pain relief % Participation in pain treatment decisions Satisfaction with pain treatment

0.351 0.445 0.604 0.597 0.518 0.589 0.641 0.666 0.582 0.657 0.682 0.722 0.708 0.762 0.713 0.733 0.648 0.728 0.639 0.740 0.633 0.781 0.401 0.346 0.243 0.390 0.520 0.566 0.261 0.291 0.411 0.489

4 shows the final scale and subscales, component loadings, and Cronbach alpha values. Descriptive statistics for the APS-POQ-R-TR The mean (SD) worst pain severity was 7.6 (2.4) in the first 24 h, and least pain was 1.6 (1.7). The mean (SD) satisfaction with treatment was 9.2 (0.2). Non-pharmacological pain management was not encouraged by nurses or physicians for 199 patients (79.6%); however, 126 patients (50.4%) had used such methods. The most frequently used methods were distraction (n=59, 23.6%), deep breathing (n=51, 20.4%), and praying (n=42, 16.8%). Many patients used more than one method. No significant difference in the subscale scores were found, according to patient characteristics. The results from individual items of the APS-POQ-R-TR are presented in Table 5. Correlations of factors of the scales There was a moderate positive correlation between factors, and the highest correlation was detected beAPRIL 2018

Affective and Adverse perceptions effects of care

0.436 0.412 0.217 0.453

tween factors 1 and 2 (0.547) (p=0.000) (Table 6). For the BPI-TR scale, low positive correlation between two factors (Factor 1, r=0.236; Factor 3, r=0.267), and moderate positive correlation for factor 2 (r=0.406) (p=0.000) (Table 7).

Discussion The APS-POQ-R was developed and used in surgical patients in the United States, Denmark, Chinese and Australia, and its validity and reliability analyses were completed.[12, 20] However, because this scale has not been used in Turkey until now, it was performed with surgical patients after the surgery and its validityâ&#x20AC;&#x201C;reliability analyses were performed. Our study showed that patients found the APS-POQ-R-TR to be acceptable. The Turkish version contains three subscales different from the original questionnaire, supporting the construct validity of the instrument. The internal 45

A RI PAIN Table 4. Final Component Loadings, Rotated Matrix, and Internal Consistency of the APS-POQ-R-TR Subscales

Pain severity, activity interference, Affective sleep interference, perceptions of care

Variance explained (total scale: 54.1%) Cronbac’sh alpha (total scale: 0.88) No of items Component loadings Least pain Worst pain Percentage of time spent in severe pain Pain interference with activities in bed Pain interference with activities out of bed Pain interference with falling asleep Pain interference with staying asleep Pain causing anxiety Pain causing depression Pain causing fear Pain causing helplessness Severity of nausea Severity of drowsiness Severity of itching Severity of dizziness Pain relief % Participation in pain treatment decisions Satisfaction with pain treatment

Adverse effects

23.1 0.86 9

19.5 0.84 5

11.5 0.60 4

0.682 0.551 0.669 0.608 0.661 0.621 0.651 0.368 0.260 0.187 0.179 0.053 0.207 0.132 0.105 0.697 -0.117 0.692

-0.049 0.362 0.171 0.266 0.183 0.405 0.404 0.786 0.805 0.807 0.842 0.219 0.007 0.076 0.143 0.103 0.452 0.038

0.016 0.199 0.101 0.340 0.266 0.192 0.200 0.087 0.071 0.158 0.104 0.713 0.672 0.369 0.722 0.177 0.248 -0.015

Kaiser–Meyer–Olkin measure of sampling adequacy: 0.857; Bartlett’s test of sphericity: x2 (153)=2109.9; p<0.0005; Boldface indicates component loading of >0.400.

consistency was acceptable for the total and the subscales. In our study, sampling adequacy (KMO Turkish=0.857) and sample size (Bartlett’s test of sphericity <0.000) were found adequate for factor analysis.[14] The KMO measure of sampling adequacy was considered good in Botti et al.’s[20] study (KMO Danish=0.832, KMO Australian=0.865, and Bartlett’s test of sphericity <0.001); Wang et al.’s[12] study (Chinese=0.732) and Zöega et al.’s[14] study, KMO Icelandic=0.727). In our study, pain severity, activity interference, sleep interference, and perception-of-care components were in the same subscale of the scale that was similar to the Australian version.[20] In the American version,[8] pain severity and sleep interference were found in the same subscale, although activity inter46

ference and perception of care were found in another subscale, as in the Chinese version.[12] In the Turkish version of the scale, as in the American[8] and Australian versions,[20] “Satisfaction with pain treatment” and “Perception of care” items were in the same subscale. However, in the Icelandic sample, satisfaction and perception of care were in different subscales.[20] In the Turkish version, “Satisfaction with pain treatment” was in the same subscale as the “Pain relief” component because the word “satisfaction” refers to pleasure in Turkish. Similarly, Zöega et al. reported that patient satisfaction referred not only to pain relief but also to meeting patients’ expectations.[20] Further, several studies have shown that patients can be satisfied with their pain management, despite experiencing severe pain.[22, 23] APRIL 2018

Questionnaire for Surgical Patients

Table 5. Results from the APS-POQ-R-TR (n=250) Items used in principal component analysis Least pain Worst pain Percentage of time spent in severe pain Pain interference with activities in bed Pain interference with activities out of bed Pain interference with falling asleep Pain interference with staying asleep Pain causing anxiety Pain causing depression Pain causing fear Pain causing helplessness Severity of nausea Severity of drowsiness Severity of itching Severity of dizziness Pain relief % Participation in pain treatment decisions Satisfaction with pain treatment Items not used in principal component analysis Use of non-pharmacological methods Nurse or doctor who encouraged use of non-pharmacological methods Information about pain treatment Information about pain treatment Usefulness of information about pain treatment (if information received)

In the original version, feelings of helplessness were loaded on the pain severity and activity subscale instead of the affective subscale. Our study indicated that “Pain causing helplessness” was related to the affective subscale. This probably relates to the translation of the word because the meaning in Icelandic can be understood as needing physical help. However, removing the item from the scale did not result in a higher Cronbach’s alpha value, and item–total correlations were found to be acceptable. Despite some variations, the component structure was similar to the original (American) version.[8] In the American version, sleep interference was loaded on the same subscale as pain severity, whereas acAPRIL 2018

Mean

1.6 7.6 5.0 5.8 5.1 3.6 3.6 3.1 2.4 2.4 2.2 2.4 1.6 0.5 2.0 2.7 3.7 9.2

1.7 2.4 2.3 3.0 3.2 3.6 3.6 3.6 3.5 3.5 3.4 3.1 2.8 1.7 2.7 2.3 3.6 0.2

n (valid %) Yes 126 (50.4) Distraction 59 (23.6) Deep Breathing 51 (20.4) Praying 42 (16.8) Never 199 (79.6) Yes 37 (14.8) Mean 8.5

No 124 (49.6)

Sometimes/often 51 (20.4) No 213 (85.2) Min-max 0-10

tivity interference was included in another subscale. In the Turkish version, pain severity, activity and sleep interference, and perception-of-care items were loaded on the same subscale. It seems reasonable that both activity and sleep interference items should be loaded on the same factor as that in the BPI, from where the questions are derived.[24] Similar to the Australian version of the scale, pain severity and activity interference were on the same subscale. [20] However, in the Icelandic version of the scale, pain severity and sleep interference were on the same subscale, and activity interference was separated from them.[14] This is likely to be related to some cultural differences between the countries. In addition, Cronbach’s alpha value for the total scale 47

A RI PAIN Table 6. Correlations of factors in the APS-POQ-R-TR (n=250)

Table 7. Correlations of factors in the Brief Pain Inventory (BPI-TR)

Factors*

Short pain inventory

Factor 1 Factor 2 Factor 3

Factor 1 Pearson correlation 1 0.547** Sig. (2-tailed) 0.000 Factor 2 Pearson correlation 0.547** 1 Sig. (2-tailed) 0.000 Factor 3 Pearson correlation 0.429** 0.526** Sig. (2-tailed) 0.000 0.000

0.429** 0.000 0.526** 0.000 1

*Factors; 1: Pain severity, activity ınterference, sleep ınterference, 2: Affective and satisfaction; 3: Adverse effects; ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

was similar (0.88) to that of the American version (0.86). The internal consistency remained unchanged because we did not remove any of the items. In the initial testing, none of the items (Table 3) had low (<0.20) correlations with the total scale. In the exploratory analysis, only two items, “Severity of itching” and “Participation in pain treatment decisions,” showed low item–total correlation (<0.30), which can be considered marginal. The questionnaire has been commonly used in parts, and the results are presented for individual items rather than for total or subscales.[14] Although the affective scale was identical in the Turkish and American versions, “Participation in pain treatment decisions” was loaded on the affective subscale in the Turkish version. In the Zöega et al.’s[14] study, the low alpha for the perception-of-care scale was related to “Participation in treatment decisions’’ and “Pain relief” on the scale because the patients were unwilling to participate in the treatment decision. Similarly, in a Swedish study, some patients felt reluctant to participate in the treatment decisions.[25] Although the two items of the perception-of-care scale are conceptually related to the original scale, the items should rather be used individually instead of as a subscale due to the low reliability in the Icelandic version.[14] For Turkish and Danish patients, satisfaction was associated with the degree of pain severity and activity interference, whereas for Australian patients, satisfaction was associated with their perceived ability to participate in the treatment decisions.[20] In our study, 50.4% of the patients used non-phar48

Factors* Pearson Sig. (2-tailed) n correlation Factor 1 Factor 2 Factor 3 APS-POQ-R-TR total

0.236 0.406 0.267 0.362

0.000 0.000 0.000 0.000

250 250 250 250

*Factors; 1: Pain severity, activity ınterference, sleep ınterference; 2: Affective and satisfaction; 3: Adverse effects; **Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

macological methods, whereas only 20.4% of them reported that physicians or nurses encouraged the use of these methods. This finding is similar to the findings of Zöega et al.’s[8, 14] and Gordon et al.’s studies. In the first aforementioned study, only 27.7% of the patients were encouraged by the physicians or nurses, whereas 48.9% of the patients used these methods to treat their pain.[14] In the latter study, nearly 62% of the patients used the non-pharmacological methods.[8] Sociocultural factors also affect non-pharmacological pain management strategies. In the present study, we found that mostly distraction, deep breathing, and praying were used by the patients. Similarly, African–Americans reported a higher use of passive pain-coping strategies, distraction, and praying.[26] The Anglo American and Danish patients used distraction methods, whereas Chinese patients used external agents (salves, oils, massage, etc.).[27] In the Mexican culture, touching is used to treat pain without pharmacological agents.[28] Therefore, the healthcare provider must provide and apply appropriate coping skills to the patient. Correlations of factors of the scales The highest correlation in the intra-factorial correlation of the APS-POQ-R-TR scales was found between factors 1 and 2 (0.547) (p=0.000) (Table 6). For the BPI-TR scale, moderate positive correlation was detected for factor 2 (r=0.406) (p=0.000) (Table 7). Based on these results, the BPI-TR can be used as an alternative scale to the APS-POQ-R-TR scale. Study limitations Nonetheless, there are some limitations to the present study. Because our study population was gathered from a single center, the results cannot be APRIL 2018

Questionnaire for Surgical Patients

representative of the overall population of postoperative patients. In addition, the results can fall short of explaining some factors due to the cultural diversity between countries that may have reflected on the pain perception of patients. Another limitation is that some of the patients did not receive any assistance when filling out the questionnaire, and we were unable to recognize whether this affected the results. Conclusion The APS-POQ-R-TR exploratory principal component analysis with a varimax rotation was run with 18 items, resulting in 3 subscales: (1) pain severity, activity interference, sleep interference, and perception of care; (2) affective effect; and (3) adverse effects. Our study results confirm an acceptable reliability, validity, and cross-cultural adaptation of the APS-POQ-R-TR in a postoperative sample, which implies that global measurement of pain management quality in medical and surgical patients is reasonable. Furthermore, translated versions in several languages can facilitate the comparison of quality of pain management between the institutions and countries, thereby improving pain management. Acknowledgments We gratefully acknowledge the patients who kindly participated, despite their pain, and the experts who gave their valuable opinions for the content validity and the language of the APS-POQ-R-TR. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Ceyhan D, Güleç MS. Is postoperative pain only a nociceptive pain? Agri 2010 Apr;22(2):47–52. 2. Lorentzen V, Hermansen IL, Botti M. A prospective analysis

Perspective on pain management in the 21st century. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl):S4–14. 6. Richards J, Hubbert AO. Experiences of expert nurses in caring for patients with postoperative pain. Pain Manag Nurs 2007;8(1):17–24. 7. Sawyer J, Haslam L, Daines P, Stilos K. Pain prevalence study in a large Canadian teaching hospital. Round 2: lessons learned? Pain Manag Nurs 2010;11(1):45–55. 8. Gordon DB, Polomano RC, Pellino TA, Turk DC, McCracken LM, Sherwood G, et al. Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for quality improvement of pain management in hospitalized adults: preliminary psychometric evaluation. J Pain 2010;11(11):1172–86. 9. Dihle A, Helseth S, Kongsgaard UE, Paul SM, Miaskowski C. Using the American Pain Society’s patient outcome questionnaire to evaluate the quality of postoperative pain management in a sample of Norwegian patients. J Pain 2006;7(4):272–80. 10. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, et al. American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med 2005;165(14):1574–80. 11. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Brennan TJ. Postoperative pain-clinical implications of basic research. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21(1):3–13. 12. Wang H, Sherwood GD, Gong Z, Ren L, Liu H. Reliability and Validity of the Chinese Version of the Revised American PainSociety Patient Outcome Questionnaire in Postoperative Patients. Pain Manag Nurs 2017;18(2):110–20. 13. Clark ME, Gironda RJ, Young RW. Development and validation of the Pain Outcomes Questionnaire-VA. J Rehabil Res Dev 2003;40(5):381–95. 14. Zoëga S, Ward S, Gunnarsdottir S. Evaluating the quality of pain management in a hospital setting: testing the psychometric properties of the Icelandic version of the revised American Pain Society patient outcome questionnaire. Pain Manag Nurs 2014;15(1):143–55.

of pain experience, beliefs and attitudes, and pain mana-

15. Wang H, Sherwood G, Gong Z, Liu H. Psychometric Evalu-

gement of a cohort of Danish surgical patients. Eur J Pain

ation of the Revised American Pain Society Patient Outco-

2012;16(2):278–88.

me Questionnaire (APS-POQ-R) in Postoperative Patients

3. Yılmaz M, Gürler H. Nursing approaches toward postoperati-

FAM 2013;20(4):285–91.

ve pain in patients: patients’ opinions. Agri 2011;23(2):71–9.

16. Dicle A, Karayurt O, Dirimese E. Validation of the Turkish

4. Öztürk T, Topcu İ, Yaldız S, Özbakkaloğlu A, Aşık K, Yentürk

version of the Brief Pain Inventory in surgery patients. Pain

A. Comparison of thoracic epidural and paravertebral analgesia for postoperative pain control after thoracotomy. Agri 2016;28(1):32–8. 5. Polomano RC, Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Rathmell JP.

APRIL 2018

Manag Nurs 2009 Jun;10(2):107-113.e2. 17. Büyüköztürk Ş. Questinaire development. Türk Eğitim Bilimleri Dergisi 2005;3(2):133–51. 18. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use

A RI PAIN of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994;23:129–38. 19. Ünver S, Turan FN. Turkish validity and reliability study of fear of pain questionnaire-III. Agri 2018;30(1):18–27. 20. Botti M, Khaw D, Jørgensen EB, Rasmussen B, Hunter S, Redley B. Cross-cultural examination of the structure of the Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R). J Pain 2015;16(8):727–40. 21. Gözüm S, Aksayan S. Kültürlerarası ölçek uyarlaması için rehber II: Psikometrik özellikler ve kültürlerarası karşılaştırma. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2003;5(1):3–14 22. Beck SL, Towsley GL, Berry PH, Lindau K, Field RB, Jensen S. Core aspects of satisfaction with pain management: cancer patients’ perspectives. J Pain Symptom Manage 2010;39(1):100–15.

Oncol Nurs Forum 2011;38(4):E305–13. 24. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain 2004;20(5):309–18. 25. Hansson E, Fridlund B, Hallström I. Developing and testing a questionnaire to assess the quality of pain management in acute care in Sweden. Pain Manag Nurs 2005;6(3):91–104. 26. Anderson KO, Green CR, Payne R. Racial and ethnic disparities in pain: causes and consequences of unequal care. J Pain 2009;10(12):1187–204. 27. Al–Atiyyat NMHJournal of Hospice and Palliative Nursing. Journal of Hospice and Palliative Nursing 2009;11(3):154–64. 28. Alvarado AJ. Cultural Diversity: Pain Beliefs and Treatment

23. Naveh P, Leshem R, Dror YF, Musgrave CF. Pain severity, sa-

among Mexican-Americans, African-Americans, Chinese-

tisfaction with pain management, and patient-related bar-

Americans and Japanese-Americans [Senior Honors The-

riers to pain management in patients with cancer in Israel.

ses]. Michigan: Eastern Michigan University; 2008.

APRIL 2018

Agri 2018;30(2):51-57

doi: 10.5505/agri.2018.45822

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında ultrasonografi eşliğinde uygulanan transversus abdominis plan bloğu ile lokal anestezik infiltrasyonu yöntemlerinin karşılaştırılması A comparison of transversus abdominis plane block guided with ultrasonography and local anesthetic infiltration in laparoscopic cholecystectomy operations Burhan DOST, Gülbin YALÇIN SEZEN, Abdulkadir İSKENDER, Onur ÖZLÜ Özet Amaç: Çalışmamızda laparoskopik kolesistektomi ameliyatı geçiren hastalarda ultrason rehberliğinde yapılan Transversus Abdominis Plan (TAP) Bloğu ile trokar giriş yerlerine Lokal Anestezik İnfiltrasyonu (LAI) yöntemlerinin intraoperatif ve postoperatif analjezik etkinlikleri, intraoperatif opioid gereksinimleri ve yan etkileri bakımından karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Randomize, kontrollü, prospektif yapılan çalışmaya katılan ASA I-II risk grubu 75 hasta üç gruba ayrıldı. Grup L’ye (n=25) cerrahi öncesi trokar giriş yerleri etrafına toplam 20 ml. %0.5 levobupivakain infiltrasyonu uygulandı. Grup T‘ye (n=25) cerrahi öncesi ultrason rehberliğinde bilateral TAP blok uygulanarak toplam 30 ml. %0.25 levobupivakain uygulandı. Kontrol grubuna (n=25) TAP blok veya LAI uygulanmadı. Postoperatif ilk 24 saat süresince hasta kontrollü analjezi cihazı (HKA) ile tramadol infüzyonu yapıldı. İntraoperatif fentanil kullanımı, postoperatif 1, 2, 4, 8, 12, 16 ve 24. saatlerde VASistirahat, VASöksürük, omuz ağrısı, ile 24 saatteki toplam analjezik tüketimi, kaydedildi. Bulgular: Gruplar arası karşılaştırmada ölçülen VASistirahat ve VASöksürük değerleri, intraoperatif dönemde yapılan fentanil dozu, 24. saat sonunda uygulanan toplam analjezik miktarı istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Grup T’de postoperatif 1 ve 2. saatlerde kusma oranı (sırası ile %20, %12), Grup K’ya (sırası ile %64, %44) göre anlamlı düzeyde düşük gözlemlendi (p<0.05). Sonuç: Ultrason eşliğinde uygulanan bilateral TAP blok ile trokar yerlerine LAI yöntemlerinin laparoskopik kolesistektomi sonrası analjezik etkinlik açısından benzer olduğu gözlenmiştir. Anahtar sözcükler: Laparoskopik kolesistektomi; postoperatif ağrı; TAP blok.

Summary Objectives: The aim of this study was to compare a transversus abdominis plane (TAP) block guided with ultrasound (USG) and local anesthetic infiltration (LAI) in terms of the intraoperative and postoperative analgesia efficiency, intraoperative opioid need, and side effects in cases of laparoscopic cholecystectomy. Methods: A total of 75 patients classified as American Society of Anesthesiologists class I or II were included in this randomized, controlled, prospective study and divided into 3 groups. 20 mL of levobupivacaine 0.5% was applied around the trocar entrance site before the operation to group L (n=25), and 30 mL 0.25% levobupivacaine was applied with a USG-guided TAP block to group T (n=25). No TAP block or LAI was applied to the control group (n=25), group K. In the first 24 hours after surgery, an infusion of tramadol was administered with a controlled analgesia device. The intraoperative fentanyl use was recorded, and a visual analogue scale was administered to assess pain while resting (VASrest) and upon coughing (VAScough) at 1, 2, 4, 8, 12, 16, and 24 hours postoperative. An evaluation of shoulder pain and the consumption of analgesia in 24 hours were also recorded. Results: The VASrest and VAScough values, the dose of fentanyl used intraoperatively, and the total analgesia dose administered in 24 hours were compared between groups and there was no statistically significant difference detected (p>0.05). In group T, the vomiting rate 1 and 2 hours postoperative (20% and 12%, respectively) was significantly lower than in group K (64% and 44%, respectively). Conclusion: The efficiency of the analgesia provided after a laparoscopic cholecystectomy with a bilateral TAP block guided with USG and LAI was determined to be similar. Keywords: Laparoscopic cholecystectomy; postoperative pain; transversus abdominis plane block.

Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Düzce Department of Anesthesiology and Reanimation, Duzce University Faculty of Medicine, Duzce, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 31.05.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 09.01.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 26.04.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Burhan Dost. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Düzce. Tel (Phone): +90 - 532 - 704 24 93 e-posta (e-mail): burhandost@hotmail.com © 2018 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2018

A RI PAIN

Giriş Laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında postoperatif ağrı, açık kolesistektomi ameliyatlarına oranla daha az olmasına rağmen, postoperatif dönemde en sık karşılaşılan problemdir. Laparotomide başlıca abdominal duvardan kaynaklı paryetal türde ağrı görülürken, laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrı, paryetal, viseral, omuz (somatik) gibi farklı bileşenlerden olup farklı şiddette ve zamanlarda meydana gelmektedir.[1] Ağrının kontrolü intravenöz analjezik uygulaması, yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu ve Trasversus Abdominis Plan bloğu (TAP) gibi yöntemlerle sağlanabilmektedir. TAP blok ilk kez 2001 yılında Rafi AN[2] tarafından transversus abdominis ve internal oblik kaslar arasındaki alana Petit üçgeni belirlenerek yapılan lokal anestezik enjeksiyonu olarak tanımlanmıştır. TAP bloğunun laparotomi,[3] apendektomi,[4] sezeryan[5] ve laparoskopik kolesistektomi[6,7,8] ameliyatlarında intraoperatif opioid kullanımını azalttığı gösterilmiştir. Çalışmamızda postoperatif analjezi etkinliği kanıtlanmış rutin kullanılan iki yöntem olan lokal anestezik infiltrasyonu ile transversus abdominis plan (TAP) bloğu yöntemlerini operasyon esnasında ve sonrasında analjezik etkinlik, opioid tüketimi ve opioid kullanımına bağlı yan etkiler üzerine etkisini gözlemleyerek karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Komitesi’nin 02/08/2013 tarih ve 2013/414 numaralı etik kurul izni alınarak, 1 Ocak 2014 ile 1 Temmuz 2014 tarihleri arasında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde randomize ve prospektif olarak planlandı. ''American Society of Anesthesiologists'' (ASA) sınıflamasına göre I-II risk grubuna giren, 20-70 yaş arasında, laparoskopik kolesistektomi operasyonu planlanan 75 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalara çalışma öncesinde, sözel ve yazılı olarak bilgi verilerek aydınlatılmış onam belgesi düzenlendi. Anestezik ilaçlara karşı alerjisi olanlar, kronik ağrısı olan veya ağrı tedavisi alan hastalar, koroner arter hastalığı veya kalp bloğu olan hastalar, vücut kitle indeksi (VKİ) >35 kg/m2 olan hastalar, acil vakalar, gebeler, daha önce batın operasyon öyküsü olanlar ve 52

preoperatif 48 saat öncesinde analjezik tedavisi alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara ağrının değerlendirilmesinde kullanılan Vizüel Analog Skala (VAS) hakkında bilgi verilerek istirahat (VASistirahat) ve öksürük (VASöksürük) sırasında ağrı şiddeti belirlendi. Hastalardan hiç ağrı olmaması halinde 0, en şiddetli ağrı için 10 olacak şekilde ağrı şiddetini 0 ile 10 arasında rakamsal olarak ifade etmeleri istendi. Anestezi hazırlık salonunda tüm hastalara antekübital bölgeden 20 G kanül ile venöz kateterizasyon uygulanarak operasyondan 30 dakika önce 0.03 mg/ kg iv midazolam ile sedasyon sağlandı. Operasyon odasına alınan hastalara standart 2 derivasyon EKG, noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu (SpO2), kalp tepe atımı (KTA) monitörizasyonu ile birlikte akseleromyelografik nöromonitorizasyon (GE Datex Ohmeda NMT modül) uygulandı. Hastalara 3 dk süreyle %100 oksijen ile preoksijenizasyondan sonra, anestezi indüksiyonunda 2.5 mg/ kg iv propofol, 1 mcg/kg iv fentanyl uygulandı. Kirpik refleksi kaybından sonra, 0.6 mg/kg iv rokuronyum 5-10 saniyede verilerek dörtlü uyarılara yanıt kaybolunca endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi %50 O2+% 50 hava içerisinde 1 MAK sevofluran ile sağlandı. Anestezi uygulaması sırasında tidal sonu CO2 (ETCO2) ve anestezik gaz konsantrasyonları izlendi. Hastanın mekanik ventilasyon parametreleri ETCO2 35-40 mmHg arasında olacak şekilde ayarlandı. Hastalar bilgisayar yöntemi kullanılarak (http://www.graphad.com/quickcalcs/RandMenu. cfm) randomize olarak üç gruba ayrıldı.

Lokal anestezik infiltrasyonu uygulanan hastalar (Grup L; n=25) Genel anestezi indüksiyonundan sonra trokarların giriş yeri olan subkostal ve periumblikal bölgeler steril şartlarda hazırlandı. Hazırlanan 20 ml %0.5’lik levobupivakain her iki 10-mm’ lik torakar yerlerine 7’şer ml, diğer iki 5-mm’ lik torakar giriş yerlerine 3’er ml olarak uygulandıktan sonra operasyona izin verildi.

Transversus Abdominis Plan bloğu (TAP) uygulanan hastalar (Grup T; n=25) Genel anestezi indüksiyonundan sonra işlem bölgesi antiseptik solüsyonla temizlendi ve lineer ultrasoNİSAN - APRIL 2018

Laparoskopik cerrahide TAP bloğun etkinliği

nografi probuna steril kılıf geçirildi (Esaote®, MyLab5, Italy). Prob ideal görüntüyü yakalayabilmek için karın duvarı üzerinde kosta sınırına ve iliak kreste doğru yukarı-aşağı dik veya eğim verilerek hareket ettirildi. Yukarıdan aşağıya doğru cilt-cilt altı yağ dokusu, external oblik kas, internal oblik kas, transversus abdominis kasın fasiyaları ve periton net olarak görüntülenince prob sabitlendi. Yüz milimetre uzunluğunda 21 gauge iğne (Pajunk SonoPlex Stim cannula 21Gx100 Medizintechnik, Geisingen, Germany) plan içi tekniği ile ultrasonografik görüntüleme eşliğinde önden arkaya doğru ilerletildi. İğne ucunun internal oblik kas fasiyası ile transversus abdominis kas fasiyası arasındaki planda uygun olarak yerleştiğini doğrulamak amacıyla dikkatli bir aspirasyondan sonra 15 ml %0.5 levobupivakain 30 ml’ye tamamlanarak hazırlanan solüsyondan 1 ml’lik test dozu uygulanarak iğne ucu lokalizasyonu belirlendi. Lokal anestezi solüsyonu sağ ve sol her iki tarafa 15’er ml ultrasonografi ile eş zamanlı görüntü sağlanarak enjekte edildikten sonra operasyona izin verildi.

Kontrol grubu (Grup K; n=25) Hastalara genel anestezi dışında herhangi işlem uygulanmadı. Anestezinin idamesinde KTA veya OAB 'da bazal değerine göre %20 artış görülen hastalara 1 mcg/kg iv fentanyl uygulandı. Operasyon esnasında dörtlü uyarılara 2 yanıt alındığında 0.15 mg/kg iv rocuronyum uygulandı. Hastalara operasyon bitiminden 30 dakika önce 1 mg/kg iv tramadol, 10 mg iv metoklopramid uygulandı. Cerrahinin sonunda dörtlü uyarılara tekli yanıt alınınca 0.04 mg/kg neostigmin ve 0.015 mg/kg atropin ile kas gevşetici ajan antagonize edildi. Dörtlü uyarı oranı %95 olduğunda ve nöromusküler fonksiyonun tam olarak geri döndüğüne klinik olarak karar verildiğinde (5 sn baş tutma, 5 sn el sıkma, tidal volümü 10 ml/kg, spontan solunumda SpO2 %95 üzeri) hastalar ekstübe edildi. Bütün hastalara postoperatif ilk 24 saat süresince hasta kontrollü analjezi cihazı (HKA) ile intravenöz ağrı tedavisi uygulandı. İntravenöz hasta kontrollü analjezi için 10 ml tramadol (500 mg), 90 ml serum fizyolojik ilave edilerek toplam hacim 100 ml ml’ye tamamlandı (5 mg/ml). HKA cihazı bazal infüzyon 5 mg/saat, bolus 20 mg, kilitli kalma süresi 15 dakika, maksimum doz her 4 saatte 200 mg, olarak ayarlanarak tüm gruplara uygulandı. NİSAN - APRIL 2018

Postoperatif ilk 24 saat içerisinde VAS 4’ün üzerinde olduğunda kurtarıcı analjezik ajan olarak meperidin 0.5 mg/kg iv uygulanması, eğer 15 dakika içerinde VAS 4’ün altına inmezse 0.5 mg/kg iv meperidinin tekrar edilmesi planlandı. İntraoperatif uygulanan toplam fentanil miktarları;, postoperatif 1, 2, 4, 8, 12, 16 ve 24. saatlerde VASistive VASöksürük değerleri ile HKA cihazındaki toplam rahat talep sayısı, 24 saat sonundaki toplam tramadol, ve meperidin dozları kaydedildi.[9] Postoperatif dönemde bulantı ve kusma 3 puanlı skala (0=yok, 1=hafif, 2=şiddetli) ile değerlendirildi. Bulantı veya kusma skoru 2 olan veya bulantıyı tolere edemeyen hastalara 4 mg iv ondansetron uygulandı.[10] Hastaların omuz ağrısı; 0=yok, 1=hafif, 2=şiddetli olarak 3 puanlı skala ile değerlendirildi. Postoperatif dönemde sedasyon skoru 1, 2, 4, 8, 12, 16 ve 24.saatlerde uyanık=0, uykulu=1, derin uykulu=2 olarak değerlendirilerek kaydedildi.[11]

İstatistiksel analiz Verilerin istatistiksel analizi Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı tarafından yapılmıştır. Primer değişken olarak VAS 1. Saat değerlerinde 2 birimlik değişiklik için gruplar arasında farklılığı %80 Güç ile %5 anlamlı düzeyde tespit etmek için her bir gruba alınacak denek sayısı 25 olarak hesaplanmıştır. Çalışmadaki tüm verilerin tanımlayıcı değerleri (ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum) hesaplanmıştır. Ölçüm değişkenlerinin normallik varsayımına uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile kontrol edilmiştir. Gruplar arası karşılaştırmalarda One-way ANOVA ve Kruskal-Wallis analizi kullanılmıştır. Zamana bağlı olarak ölçülen değişkenlerin gruplar arası karşılaştırmalarında Non-parametric Repeated Measures ANOVA uygulanmıştır ve çoklu karşılaştırmalarda da Fisher’ LSD yaklaşımı tercih edilmiştir. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise Fisher-Freeman-Halton testi kullanılmıştır. İstatistiksel test ve analizler PASW v.18 programında yapılmış ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular Çalışmaya katılan 75 hastaya ait demografik veriler (yaş, VKİ, ASA skorları, operasyon süreleri) gruplar arasında benzer gözlendi (Tablo 1) (p>0.05). 53

A RI PAIN Postoperatif 1, 2, 4, 8, 12, 16 ve 24. saatlerde ölçülen VASistirahat değerleri için gruplar arasındaki anlamlı farklılık olmadığı gözlendi (p=0.837) (Tablo 2). Postoperatif 1, 2, 4, 8, 12, 16 ve 24. saatlerde ölçülen VASökiçin gruplar arasındaki anlamlı farklılık olmadığı sürük gözlendi (p=0.456 ) (Tablo 3).

peridin dozu gruplar arasında benzer gözlendi (Tablo 4) (p=0.508).

Postoperatif dönemde VAS’ ın 4’ün üzerinde olduğunda kurtarıcı analjezik olarak yapılan toplam me-

Postoperatif dönemde, HKA cihazı toplam talep sayısı ve 24. saat sonunda toplam verilen tramadol mik-

Hastalara intraoperatif dönemde yapılan fentanil dozu bakımından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 4) (p=0.765).

Tablo 1. Hastaların yaş, ASA skorları (ortanca;min-maks), VKİ ve operasyon sürelerinin (ortalama±SD) gruplara göre dağılımı

Grup L Grup T (n=25) (n=25)

Yaş (yıl) VKİ (kg/m2) ASA Operasyon Süresi (dk)

Grup K (n=25)

55 (30-65) 49 (21-68) 27.51±3.41 28.90±3.03 2 (1-2) 2 (1-2)

55 (29-62) 0.215 27.86±4.84 0.415 2 (1-2) 0.479

55.00±9.28

60.00±12.33

65.00±14.18

0.156

*p>0.05.

Tablo 2. Gruplar arasında VASistirahat skorlarının tanımlayıcı değerlerinin karşılaştırılması [Medyan (min-maks)] Saat 1 2 4 8 12 16 24

Grup L (n=25)

Grup T (n=25)

Grup K (n=25)

5 (1-8) 4 (1-7) 3 (0-5) 2 (0-6) 1 (0-4) 1 (0-4) 0 (0-3)

4 (2-8) 3 (0-6) 3 (0-5) 2 (0-4) 1 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-2)

4 (2-8) 3 (1-7) 2 (0-6) 2 (0-5) 1 (0-8) 0 (0-3) 0 (0-2)

0.837

*p>0.05.

Tablo 3. Gruplar arasında VASöksürük skorlarının tanımlayıcı değerlerinin karşılaştırılması [Medyan (min-maks)] Saat

Grup L Grup T Grup K *p (n=25) (n=25) (n=25)

1 2 4 8 12 16 24

6 (1-9) 4 (1-8) 3 (0-5) 2 (0-6) 1 (0-4) 1 (0-4) 0 (0-3)

5 (2-10) 4 (1-7) 3(1-5) 3 (0-4) 2 (0-4) 0 (0-3) 0 (0-3)

4 (0-10) 4 (2-8) 3 (0-8) 2 (0-5) 1 (0-9) 1 (0-4) 0 (0-3)

0.456

*p>0.05.

NİSAN - APRIL 2018

Laparoskopik cerrahide TAP bloğun etkinliği

tarı arasında her üç grupta istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 4) (p>0.05).

hafif ağrı olarak ölçülmüş veya omuz ağrısı gözlenmemiştir. Gruplar arasında omuz ağrısı bakımından karşılaştırmada oranlar benzerdir (p=1.00).

Gruplar arasında bulantı görülme sıklığı ve bulantı skorlarında (yok/hafif/şiddetli) farklılık gözlenmedi (p>0.05). Grup T’de 1 ve 2. saatlerde gözlenen hafif düzeyde kusma oranı (sırası ile %20 ve %12), Grup K’ya göre (sırası ile %64 ve %44 ) anlamlı düzeyde düşük gözlemlendi (Tablo 5) (p<0.05).

Tartışma Çalışmamızda laparaskopik kolesistektomi ameliyatlarında Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) uygulaması ile beraber uygulanan USG yardımlı TAP Blok veya Lokal Anestezik İnfiltrasyonu ( LAİ) yöntemlerinin postoperatif analjezik ihtiyacını azaltmadığını saptadık.

Postoperatif dönemde her bir grupta sedasyon durumunu (uyanık/uykulu/derin uykulu) gösteren oranlar birbirinden farklı olduğu gözlendi (p=0.003). Grup T’de 1. saatte uyanık olanların oranı (%80), Kontrol grubuna (Grup K) göre (%28) anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo 6) (p=0.003).

Daha önce yapılmış olan birçok çalışmada TAP Bloğun kolesistektomi operasyonu sonrası analjezik ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. El-Dawlatly AA [6] tarafından laparaskopik kolesistektomi operasyonu yapılan hastalarda TAP bloğun peroperatif sufentanil kullanımını ve postoperatif morfin ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Ra YS ve ark.[7] TAP bloğun laparasko-

Her bir grupta omuz ağrısı sadece ilk saatte ve iki hastada şiddetli olarak ölçülmüş diğer hastalarda

Tablo 4. Postoperatif ilk 24 saat içerisindeki toplam meperidin dozu; HKA cihazı toplam talep sayısı; toplam tramadol miktarı; intraoperatif verilen toplam fentanil miktarının tanımlayıcı değerlerinin gruplara göre dağılımları [Ortanca (min-maks)] Meperidin (mg) HKA talep sayısı (adet) Toplam tramadol (mg) Fentanil (mcg)

Grup L Grup T Grup K *p (n=25) (n=25) (n=25) 30 (0-80) 22 (4-334) 265 (100-485) 50 (0-175)

0 (0-60) 22 (2-159) 346(50-483) 50 (0-150)

30 (0-60) 14 (2-193) 225 (92-500) 50 (0-150)

0.508 0.323 0.159 0.765

*p>0.05.

Tablo 5. Grupların kusma skorlarının karşılaştırılması (%) 1.saat Yok Hafif Şiddetli 2.saat Yok Hafif Şiddetli 4.saat Yok Hafif Şiddetli

NİSAN - APRIL 2018

Grup L (n=25) (%)

Grup T (n=25) (%)

Grup K (n=25) (%)

15 (60) 10 (40) 0 (0)

20 (80) 5 (20) 0 (0)

8 (32) 16 (64) 1 (4)

0.003

16 (64) 8 (32) 1 (4)

22 (88) 3 (12) 0 (0)

14 (56) 11 (44) 0 (0)

0.033

22 (88) 3 (12) 0 (0)

24 (96) 1 (4) 0 (0)

22 (88) 3 (12) 0 (0)

0.697

A RI PAIN Tablo 6. Grupların sedasyon skorlarının karşılaştırılması (%) 1.saat Uyanık Uykulu Derin Uykulu 2.saat Uyanık Uykulu Derin Uykulu 4.saat Uyanık Uykulu Derin Uykulu

Grup L (n=25) (%)

Grup T (n=25) (%)

Grup K (n=25) (%)

12 (48) 11 (44) 2 (8)

20 (80) 4 (16) 1 (4)

7 (28) 15 (60) 3 (12)

0.003

19 (76) 4 (16) 2 (8)

23 (92) 2 (8) 0 (0)

16 (64) 8 (32) 1 (4)

0.104

24 (96) 1 (4) 0 (0)

25 (100) 0 (0) 0 (0)

23 (92) 2 (8) 0 (0)

0.777

pik kolesistektomi sonrası ilk 24 saat içerisinde ağrı skorlarında azalmanın yanı sıra ketorolak ve fentanil kullanımında da azalma sağladığını göstermişlerdir. Ortiz J ve ark.[8] tarafından yapılan çalışmada TAP bloğun trokar giriş yerlerine lokal anestezik infiltrasyonu tekniğine üstünlüğü gösterilememiş ve TAP blok uygulanan hastalarda anestezi başlangıcından cerrahinin başlangıcına kadar olan sürenin anlamlı bir şekilde arttığı gösterilmiştir. Postoperatif ağrı tedavisinde opioid ilaçların kullanımı hastanede kalış süresini uzatan sedasyon, bulantı ve kusma gibi ciddi yan etkilere sahiptirler.[9] Opioidlerin istenmeyen bu etkilerinden dolayı daha hızlı bir derlenme amacıyla cerrahi insizyon hattına lokal anestezik ajan infiltrasyonu uygulaması kolay, ucuz ve güvenli olduğu için değişik cerrahi girişimler sonrasında opioid gereksinimini azaltmak amacı ile sık tercih edilen bir yöntemdir. Trokar giriş yerlerine lokal anestezik infiltrasyonu tekniğinin laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrıyı azalttığı ve opioid ihtiyacının daha az olduğu gösterilmiştir.[10-12] Preinsizyonel lokal anestezik uygulamasının, nosiseptif uyarıların santral sinir sistemine ulaşmasını engelleyerek postoperatif ağrıdan sorumlu olan hipereksitabilite durumunu baskıladığı belirtilmektedir. [11,13,14] Ultrasonografi eşliğinde TAP blok uygulaması yeni kabul edilebilecek abdominal saha bloklarından biridir. TAP bloğun ultrasonografi yardımı ile uygulanması ilk kez Hebbard P ve ark.[15] tarafından tanımlan56

mıştır. Ultrasonografi eşliğinde uygulandığında blok yapılma süresi, etki başlama süresi ve girişim sayısı azalmaktadır.[16] Diğer bir avantajı ise gastrointestinal organ ponksiyon riskinin azalmasıdır.[17] Çalışmamızda TAP blok uyguladığımız hasta grubunda postoperatif 1. ve 2. saatlerde kusma sıklığında kontrol grubuna göre azalma gözlendi. Santral sinir sisteminde bulunan çeşitli alanların uyarılmaları kusma merkezini etkileyebilir. Bu uyarılar, yüksek kortikal merkezler ve area postremada bulunan kemoreseptör triger zondan kaynaklanan afferentler olabileceği gibi, farinks, gastrointestinal yol ve mediyastenden gelen uyarılar da olabilir.[18] Sivapurapu ve ark.[19] alt abdominal jinekolojik operasyonlarda uyguladıkları TAP bloğun postoperatif bulantı kusma düzeyini azalttığını gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda bu sonuçlar ile paralellik göstermekte ve bunun nedeninin TAP blok etkisiyle santral sinir sisteminde bulunan kusma merkezinin daha az uyarılarak gerçekleştiğini düşünmekteyiz. TAP blok uygulanan hastaların postoperatif 1.saatte sedasyon skorlarının daha düşük olması, intraoperatif dönemde yeterli analjezi nedeniyle daha düşük inhalasyon anesteziği gereksinimi olabilir. Çalışmamızda her ne kadar 1 MAK olarak hedeflendiyse de tüketilen Sevofluran miktarı hesaplanmadı. Yapılan çalışmalarda klinik olarak ağrı skorlarında anlamlı azalma sağlamasına rağmen TAP bloğun maliyeti, potansiyel komplikasyonları ve işlemin operasNİSAN - APRIL 2018

Laparoskopik cerrahide TAP bloğun etkinliği

yon süresini uzattığı unutulmamalıdır. Çalışmamızda hasta indüksiyonu ile ekstübasyon arası süreyi kaydettiğimiz için aslında operasyon süresi olarak hastayı cerrahiye teslim etme ve derlenme süresi olarak değerlendirilse idi gruplar arasında anlamlı farklılıklar olabilirdi. Sonuç olarak TAP blok ve LA infiltrasyonu intraoperatif ek analjezik gereksinimi ve postoperatif dönemde HKA ile verilen toplam tramadol miktarına etki etmemiştir. HKA; TAP ve LAİ uygulamalarının etkisini görmemizi engellemiş olabileceğini düşünüyoruz. GA sonrası HKA’ın etkin bir ağrı sağıtımı sağaltımı sağladığını ve bu hasta grubunda ek TAP ve LA infiltrasyonu yapmaya gerek duyulmayabileceğini düşünüyoruz. Bununla beraber genel anestezi ile kombine edilen TAP blok uygulanan hastalarda derlenmenin daha çabuk olması ve kusma sıklığının ilk 1 saatte az olması TAP uygulamalarının avantajı olabilir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, Callesen T, Schulze S, Kehlet H, et al. Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 1999;89(4):1017–24. 2. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001;56(10):1024–6. 3. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2007;104(1):193–7. 4. Niraj G, Searle A, Mathews M, Misra V, Baban M, Kiani S, et al. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open appendicectomy. Br J Anaesth 2009;103(4):601–5. 5. McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008;106(1):186–91. 6. El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Machata AM, Delvi MB, Thallaj A, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and com-

NİSAN - APRIL 2018

parison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2009;102(6):763–7. 7. Ra YS, Kim CH, Lee GY, Han JI. The analgesic effect of the ultrasound-guided transverse abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy. Korean J Anesthesiol 2010;58(4):362–8. 8. Ortiz J, Suliburk JW, Wu K, Bailard NS, Mason C, Minard CG, et al. Bilateral transversus abdominis plane block does not decrease postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy when compared with local anesthetic infiltration of trocar insertion sites. Reg Anesth Pain Med 2012;37(2):188–92. 9. Wu CL, Rowlingson AJ, Partin AW, Kalish MA, Courpas GE, Walsh PC, et al. Correlation of postoperative pain to quality of recovery in the immediate postoperative period. Reg Anesth Pain Med 2005;30(6):516–22. 10. Bisgaard T. Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the evidence. Anesthesiology 2006;104(4):835–46. 11. Papagiannopoulou P, Argiriadou H, Georgiou M, Papaziogas B, Sfyra E, Kanakoudis F. Preincisional local infiltration of levobupivacaine vs ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003;17(12):1961–4. 12. Pappas-Gogos G, Tsimogiannis KE, Zikos N, Nikas K, Manataki A, Tsimoyiannis EC. Preincisional and intraperitoneal ropivacaine plus normal saline infusion for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc 2008;22(9):2036–45. 13. Dath D, Park AE. Randomized, controlled trial of bupivacaine injection to decrease pain after laparoscopic cholecystectomy. Can J Surg 1999;42(4):284–8. 14. Uzunköy A, Coskun A, Akinci OF. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Eur Surg Res 2001;33(1):39–41. 15. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesth Intensive Care 2007;35(4):616–7. 16. Williams SR, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003;97(5):1518–23. 17. Farooq M, Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med 2008;33(3):274–5. 18. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 1992;77(1):162–84. 19. Sivapurapu V, Vasudevan A, Gupta S, Badhe AS. Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with direct infiltration of local anesthetic into surgical incision in lower abdominal gynecological surgeries. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013;29(1):71–5.

Agri 2018;30(2):58-70

doi: 10.5505/agri.2018.76148

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar Transient neurological symptoms after spinal anesthesia Zübeyde ATEŞ ÇETİN, Nurten KAYACAN, Bilge KARSLI

Özet Amaç: Santral blok sonrası gözlenen GNS, hastaların zorlukla farkına varabildikleri dizesteziden, çok şiddetli ağrıya kadar oldukça değişken ve geniş şikayetler dizisini içermektedir. GNS sıklığını ve potansiyelize eden risk faktörlerinin belirlenmesini amaçlayan bu çalışmaya, santral blok uygulanan 591 hasta dahil edildi. Gereç ve Yöntem: Operasyon öncesi hastaların demografik bilgileri, operasyon ve uygulanan blok türüne ait özellikler kaydedildi. Hastalar postoperatif 24, 48 saat ve 7. günde GNS olarak ağrı (başağrısı, bel ve/veya bacak ağrısı, sırt ağrısı, girişim yeri ağrısı) ve duyu kusurları (parestezi, hipoestezi, hiperestezi, anestezi, dizestezi) açısından değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya katılan hastalarda GNS sıklığı, %35.7 olarak hesaplanırken, bu oran KHD, üroloji hastalarında anlamlı olarak yüksekti. GNS, kadın hastalarda erkek hastalara göre anlamlı olarak fazla bulundu. Santral blok uygulamaları sırasında iğne/ kateterden kan gelmesi, ağrı ve parestezi varlığında, GNS insidansında artma izlenirken, kullanılan LA ajanlar arasında, GNS insidansında farklılık bulunmadı. Sonuç: Çalışmamızda literatür bilgileriyle benzer GNS oranları bulduk. Artan ponksiyon sayısı, litotomi pozisyonu, eşlik eden ASKH ve DM gibi komorbid durumlar GNS insidansını artırmaktadır. Anahtar sözcükler: Duyu kusuru; GNS; rejyonal anestezi.

Summary Objectives: Transient neurological symptoms (TNS) after spinal anesthesia vary from dysesthesia that is hardly noticed to severe pain. The aim of this study was to determine the incidence of TNS and provocative risk factors in 591 patients who underwent central block. Methods: Before the operation, demographic data and features of the operation and the block were recorded. The patients were evaluated at postoperative 24 and 48 hours and day 7 with regard to TNS in the form of pain (headache, lower back and/or limb pain, backache, pain in the puncture region) and sensation disorders (paresthesia, hypoesthesia, hyperesthesia, anesthesia, dysesthesia). Results: The incidence of TNS among the study patients was 35.7%. It was significantly higher in gynecology and urology patients and was higher in female patients in comparison with male patients. The incidence of TNS was greater when blood in the needle/catheter, pain, or paresthesia was seen, but was not associated with LA agents used in the study. Conclusion: A similar TNS incidence was seen in the results of this study as has been reported in the literature. A greater number of attempts, the lithotomy position, and co-morbidities such as ASHD and DM increase the incidence of TNS. Keywords: Regional anesthesia; TNS; sensation disorder.

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Antalya Department of Anesthesiology and Reanimation, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 13.03.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.03.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 27.04.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Nurten Kayacan. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Antalya. Tel (Phone): +90 - 242 - 247 62 38 e-posta (e-mail): nurtenkayacan@akdeniz.edu.tr © 2018 Türk Algoloji Derneği

NISAN - APRIL 2018

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar

Giriş Rejyonal Anestezi (RA), çeşitli avantajları nedeniyle birçok cerrahi girişimde uzun bir süreden beri tercih edilmektedir. Ancak artan deneyime, eğitime, gelişmiş malzemelere ve modern lokal anesteziklere (LA) rağmen, geçici ya da kalıcı nörolojik komplikasyonların insidansında azalma görülmemektedir.[1-3] Santral spinal blok sonrası, postoperatif dönemde oldukça sık görülen ve iyileşme sürecinde hastanın yaşam kalitesini olumsuz olarak etkileyen bu geçici nörolojik semptomlar (GNS), hastaların zorlukla farkına varabildikleri dizesteziden, çok şiddetli ağrıya kadar oldukça değişken ve geniş bir şikayetler dizisini içermektedir.[4] Şikayetler, genellikle kısa süreli olsa da, nadiren aylarca sürebilir. Sırt, kalça, uyluk, baldır ve ayakta bilateral ya da unilateral duyu kusuru, kalça ve bacağa yayılan radiküler ağrı, baş ağrısı, kas gücünde azalma, idrar yapmada zorluk veya motor kayıp da GNS bulguları arasında yer almaktadır.[4,5] İlk tanımlandığı andan günümüze kadar, GNS etyolojisi, klinik süreç ve risk faktörlerini araştırmak için yapılan çalışmalar sonunda, nörolojik komplikasyon görülme sıklığı; kullanılan anestezi tekniği (epidural/ spinal), LA ajanın türü ve miktarı, zor manüplasyon, iğne ve kateter cinsi, hastaya ait faktörler (geriatrik hasta grubu, obesite, eşlik eden ateroskleroz, hipotansiyon ve antikoagülan kullanımı) ile cerrahi ve santral blok girişim pozisyonu ile ilişkilendirilmiştir.[6] Etyolojide en belirgin olarak suçlanan faktör, santral blok uygulamasında kullanılan hiperbarik lidokaindir. Bu ajanın kullanıldığı santral blok uygulamalarında GNS sıklığı % 11.9’ lara kadar çıkmaktadır. Bununla birlikte yeni LA’ lerden olan bupivakainin GNS’a yol açma riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.[5] Çalışmamızda, santral blok uygulanan olgularda, blok sonrası oluşabilecek GNS sıklığının saptanması ve GNS’deki risk faktörlerinin belirlenmesini amaçladık. Bunun yanında, santral blok sonrası oluşabilecek nörolojik komplikasyonlar konusunda farkındalık sağlamak da amaçlarımız arasındadır.

onayıyla, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda prospektif olarak gerçekleştirildi. Hasta Seçimi: Çalışmamıza, yaşları 16-90 arasında değişen, Kadın Hastalıkları ve Doğum (KHD), ortopedi, üroloji, Kardiyovasküler Cerrahi (KVC), Genel Cerrahi (GC), Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi (PRC)’de, elektif şartlarda operasyon planlanan ve santral blok (spinal, epidural, kombine spinal-epidural anestezi) uygulanan 591 hasta dahil edildi. ASA IV olan hastalar, bilinen LA alerjisi olanlar, koagülasyon anomalileri ve hematolojik hastalık tanısı alan, kardiyak ritim bozuklukları olan hastalar, intraoperatif hasta formları tam doldurulamamış hastalar ile postoperatif 24. ve 48. saatlerde hasta takipleri yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kooperasyonu kısıtlı ve kronik ağrı sendromlu hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya dahil edilen 591 hastanın demografik verileri (yaş, cinsiyet, boy, kilo) kaydedildi. Ek hastalıkları not edilirken, nörolojik hastalık, dejeneratif ve romatoid hastalıklar ve diabetes mellitus (DM), postoperatif GNS’ın ayırt edilebilmesi açısından özellikle sorgulandı. İntraoperatif Hasta Bilgi Formuna (Tablo 1) not edildi. Operasyon, cerrahi sırasında hastanın pozisyonu ve cerrahinin süresi not edildi. Ortopedi cerrahisinde turnike kullanımı varsa, süresi kayıtlara eklendi. Uygulanan santral blok yöntemi ve blok girişimi için hastalara verilen pozisyonlar (sağ/sol yan pozisyon, oturur pozisyon) not edildi. Spinal ve/veya epidural aralığa ulaşmak için gerçekleştirilen ponksiyon sayısı not edildi. İğne ve/veya kateter yerleştirilmesinde ağrı veya parestezi ile karşılaşılması, iğne ve kateterden kan gelmesi takip formuna kaydedildi. Ayrıca kullanılan iğnelerin ve kateterlerin kalınlıkları, kateterin kaç cm.de tespit edildiği, LA ve dozu takip formunda belirtildi.

Gereç ve Yöntem

Santral Blok Uygulamaları: Rejyonal anestezi yapılacak tüm hastalara, kristaloid sıvı infüzyonu, monitörizasyon, sterilizasyon gibi standart işlemler uygulanmıştır.

Çalışmamız, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun

İntraoperatif Hasta Takibi: Hastaların sensoriyal

NISAN - APRIL 2018

A RI PAIN Tablo 1. İntraoperatif hasta bilgi formu Adı Soyadı. Tel: Yaş: Dosya no: Cinsiyet: E / K ASKH : + / - Boy :.......... cm. DM : + / - Ağırlık :.......... kg Nörolojik Hastalık: + / Dej.-Romatoid Hast.: + / OPERASYON:

Tarih: ........................ Saat Cerrahi Bölüm Antikoagulan kullanımı Evet / Hayır

Pozisyon: Supin /Lateral / Prone/Litotomi Teknik: Spinal

Süresi:............ saat Epidural

Turnike : Evet / Hayır Süresi:...........saat KSE

GİRİŞİM:

MANUPİLASYON

Başarısız Girişim

Lateral dekubit Oturur İĞNE: Kalınlığı…….gauge Pensil point / künt Chirrocaine …..….… mg Hipotansiyon: + / -

İlk ponksiyonda İkinci ponksiyonda İkiden fazla İğneden kan geldi mi Evet / Hayır Marcain heavy……mg Bradikardi: + / -

Parestezi: + / Ağrı : +/SEVİYE: Solunum depres. + / -

KATATER: > ……………..cm epidural / spinal aralıkta bırakıldı. > ………..mg………..LA verildi. > Çekilirken; Kopma +/ - Ciltte enfeksiyon + / -

blok seviyesi, modifiye Bromage skalası ile, motor blok derecesi değerlendirildi. Kan basıncının, kontrol değerinin %30’u kadar düşmesi ‘’hipotansiyon’’, KAH’nın 50 atım/dk’nın altına düşmesi ‘’bradikardi’’ olarak kabul edildi. Postoperatif Hasta Takibi (Tablo 2): Santral blok uygulanan hastalar, postoperatif ilk 24 ve 48 saat içinde GNS’in değerlendirilmesi açısından izlendi. 48 saat sonunda GNS tarifleyen veya tespit edilen hastalar 7 gün sonra tekrar değerlendirildi. 7. günün sonunda halen GNS bulguları olan hastalar, 1 hafta aralıklar ile şikayetleri açısından izlendi ve bu hastalar klinik durumlarına göre Algoloji veya FTR polikliniklerine yönlendirildi. Hasta takipleri; ilgili cerrahi klinikte yatıyor ise serviste yapılırken, taburcu olan hastaların takipleri telefonla yapıldı. Duyu kusuru olarak, radiküler ağrı, parestezi, dizeste60

Kıvrılma + / Kızarıklık + / -

zi, hiperestezi, hipoestezi olduğu zaman pozitif kabul edildi. Kas gücünde azalma, idrar yapmada zorluk gibi semptomların varlığı sorgulandı ve kaydedildi. Ağrı Değerlendirmesi (VAS Skorları): VAS değerlendirmesi için 1-10 cm aralığında bir skala kullanıldı. İstatistiksel Değerlendirme: İstatistiksel analizler için, SPSS 18.0 paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler; frekans, yüzde, ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum değerleri ile ifade edildi. Kategorik veriler arasındaki ilişkilerin tespitinde, Pearson ki-kare veya Fisher’ın kesin testi, iki grubun bağımsız ölçümleri arasındaki farkların analizinde, Mann-Whitney U veya Student t testi, farklı zamanlarda yapılan ölçümler arasındaki farkların analizinde Wilcoxon eş testi kullanıldı. 0.05’den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. NISAN - APRIL 2018

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar

Tablo 2. Postoperatif hasta takip formu Girişim Sonrası İlk 24 saat +/- İlk 48 saat +/- Baş ağrısı + / - + / - Sırt ağrısı + / - + / - Girişim yeri ağrısı + / - +/- Bel/bacak ağrısı + / - + / - Duyu kusuru + / - + / - paraestezi-hipoestezihiperestezi-anestezidizestezi-diğer Kas gücünde azalma + / - + / - İdrar yapmada zorluk/inkontinans + / - + / - Motor blok süresi…saat Nörolojik semptom blok kalktıktan…….saat sonra başladı. Değerlendirme: Serviste / Telefon ile

Bulgular Hastalara ait veriler: Çalışmaya dahil edilen 591 hastanın 244 tanesi (%41.3) erkek, 347 tanesi (%58.7) kadın hasta olup, yaş aralığı 16 ile 90 arasında değişmekte idi. Hastalara ait demografik veriler, Tablo 3 ve 4’de gösterilmiştir. Hastalar, eşlik eden hastalık ve antikoagülan kullanımı açısından sorgulandığında elde edilen veriler, Tablo 5 ile gösterilmiştir. Operasyonlara ait cerrahi

Minimum Maksimum Ortalama±SD

Yaş (Yıl) 48.26±18.68 Erkek/Kadın 16/19 90/85 35.29±13.89 Boy (cm) Ağırlık (kg)

145 39

197 135

+/+/-

süre, hastalarda motor blok süresi ve GNS başlama sürelerine ait değerler, Tablo 6’da yer almaktadır. Çalışmaya katılan tüm hastaların, cerrahi bölümlere göre dağılımında, hastaların büyük bir çoğunluğunu, KHD cerrahisi geçiren olgular oluşturmaktadır (Tablo 4). Hastaların operasyon sırasındaki pozisyonları incelendiğinde; cerrahi işlemlerin çoğunlukla supin pozisyonda gerçekleştirildiği gözlendi (Tablo 7). Tablo 5. Eşlik eden hastalıklar ve antikoagülan kullanımı (%)

Tablo 3. Demografik veriler (Ort.±SD)

7. gün +/+/+/+/+/+/-

165.65±8.34 75.79±12.04

Eşlik eden hastalık ve antikoagülan kullanımı Diabetes Mellitus Nörolojk hastalık Romatolojik ve dejeneratif eklem hastalığı Antikoagülan kullanımı

Oran (%) 9.1 2.5 1.9 2.7

Tablo 4. Cerrahi bölümlere göre hastaların yaş (yıl) ortalamaları (Ort.±SD)

Tablo 6. Operasyon ve motor blok süresi, GNS başlama süresi (Ort.±SD)

Cerrahi Bölüm Minimum Maximum Ortalama±SD

KHD Ortopedi Üroloji KVC GC PRC

Operasyon 15 süresi (dk) Motor blok 1 süresi (st) GNS başlama 3 süresi (st)

NISAN - APRIL 2018

19 16 18 24 19 23

76 30.16±7.95 78 42.68±16.88 90 56.48±16.95 85 55.41±15.85 75 38.41±16.26 78 48.07±16.33

Minimum Maksimum Ortalama±SD 360 72.95±38.55 8.0

3.084±1.04

3.73±6.93

A RI PAIN Başarısız girişim 2'den fazla ponksiyon ile girişim 2. ponksiyon ile girişim Tek ponksiyon ile girişim

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%

Şekil 1. Ponksiyon sayısı ve başarı oranı (%).

Blok uygulaması: Santral bloklar, tüm hastaların %92.7’sinde lateral dekübit pozisyonda uygulanırken, %7.3’ünde oturur pozisyonda uygulandı (Tablo 8). Ortopedi cerrahisinde opere edilen olguların %78’inde operasyon sırasında turnike kullanıldı. Blok uygulaması sırasında, tek ponksiyon ile başarılı girişim oranı %51.1, ikinci ponksiyon ile başarılı girişim oranı %28.1, 2’den fazla ponksiyon sayısı ile başarılı girişim oranı %19.8 olarak saptanmıştır. 591 hastanın %1’de ise rejyonal blok gerçekleştirilememiş ve başarısız girişim olarak değerlendirilerek bu hastalara genel anestezi uygulanmıştır, ancak takiplerine devam edilmiştir (Şekil 1). GNS’ın değerlendirilmesi: Çalışmaya katılan tüm hastalar arasında GNS görülme sıklığı %35.7 olarak Tablo 7. Hastaların operasyon pozisyonları ve sıklıkları (%) Pozisyon

Hasta sayısı (n=591)

Supin Litotomi Prone Lateral

77.7 (459) 20 (118) 1.5 (9) 0.8 ( 5)

bulundu. GNS sıklığının cinsiyete göre dağılımında kadın hastaların %42.7, erkek hastaların %25.8 oranında olduğu tesbit edildi (Tablo 9). GNS sıklığında, kadın ve erkek hasta grupları arasında izlenen bu farklılık, istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000). Çalışmaya katılan hastalarda belirlenen GNS sıklığının, cerrahi bölümlere göre dağılımı değerlendirildiğinde, GNS sıklığının en fazla KHD cerrahisinde olduğu gözlenmektedir. Bunun nedeni çalışmaya katılan hastaların büyük çoğunluğunun (%45.2) KHD cerrahisi grubunda yer almasına bağlıdır. Cerrahi bölümler arasındaki farklılık, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.003) (Şekil 2, Tablo 10). Ponksiyon sayısı ve GNS insidansını karşılaştırmak için, ponksiyon sayısına göre gelişen GNS insidansları belirlenmiştir. Buna göre; tek ponksiyon ile başarılı santral blok oluşturulan hastaların %28.5’ inde GNS izlenmiştir. 2. ponksiyonda başarılı santral blok grubu içinde, GNS gelişme sıklığı %31.3 iken, 2’den fazla ponksiyonla başarılı santral blok sağlanan hastaların Tablo 9. GNS sıklığının cinsiyet gruplarına göre dağılımı GNS Yok Var Erkek Hasta sayısı GNS Oranı (%) Kadın Hasta sayısı GNS Oranı (%) Toplam Hasta sayısı GNS oranı (%)

181 74.2

63 25.8

199 57.3

148 42.7

380 64.3

211 35.7

Tablo 10. Cerrahi bölümlerdeki GNS görülme sıklığı (%) Tablo 8. Çalışmada uygulanan santral blok teknikleri (%) Santral blok teknikleri

Oran (%)

Spinal anestezi Epidural anestezi Kse anestezi (tek segment tekniği) Kse anestezi (çift segment tekniği)

91.8 (543) 1.9 (11) 5.6 (33) 0.7 (4)

Cerrahi bölüm

GNS insidans (%)

KHD 41.9 Ortopedi 33.8 Üroloji 24.6 KVC 44.4 PRC 50 GC 11.8

NISAN - APRIL 2018

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar

Hasta oranı İlgili klinikteki GNS oranı

45 40

Spinal anestezi için kullanılan farklı iğne tipleri arasında GNS insidansı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.44).

35 30

GNS görülme sıklığı, DM’u olan hastalarda sık bulunmuştur (p=0.045) (Tablo 11).

25 20 15 10 5 0

KHD

Ortopedi Üroloji

KVC

PRC

Şekil 2. Cerrahi bölümlerdeki GNS görülme sıklığı (%).

%59.8’ inde GNS izlenmiştir. Başarısız girişim olarak kabul edilen hastaların ise, %50’sinde GNS sıklığı olduğu görülmüştür. Sonuç olarak, ponksiyon sayısının artması ile, GNS sıklığı da artmaktadır ve bu artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.003) (Şekil 3). GNS sıklığının, uygulanan anestezi tipine göre dağılımında; GNS saptanan hastaların %86.7’ sinde spinal anestezi uygulanırken, %13.3’ünde epidural, KSE uygulanmıştır. Spinal anestezide bulunan bu yüksek GNS insidansı, olguların büyük çoğunluğunda spinal anestezi uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Tablo 11. Ek hastalık varlığında izlenen GNS oranları (%) Ek hastalık

GNS Oranı %

ASKH var ASKH yok DM var DM yok Nörolojik hst. var Nörolojik hst. yok Romatizmal hst. var Romatizmal hst. yok

44.4 35.0 48.1* 34.5 53.3 35.2 35.3 54.5

*Pearson Chi-Kare testi; p=0.045.

Baş ağrısı Sırt ağrısı Girişim yeri ağrısı Bel ve/veya bacak ağrısı Duyu kusuru

NISAN - APRIL 2018

Santral blok uygulaması için hastalara yapılan ponksiyon sayılarına göre başağrısı insidansı incelendiğinde, en fazla baş ağrısı, 2’den fazla ponksiyon yapılan olgularda görülmüştür, ancak bu farklılık, istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.239) (Şekil 2). Çalışmaya katılan tüm hastaların %17.3’ünde hipotansiyon saptanmıştır. Hipotansiyonu olan hastalarda baş ağrısı sıklığı %31.4 iken hipotansiyonu olmayanlarda bu oran %12.1 olarak bulunmuştur. GNS olarak sırt ağrısı: Çalışmaya katılan tüm hastaların yalnızca %3’ünde sırt ağrısı olduğu tesbit edilmiştir. Kadın hastaların %4’ünde sırt ağrısı izlenirken, erkek hastalarda bu oran %1.6 olarak bulunmuştur. En fazla sırt ağrısı 2’den fazla ponksiyon yapılan hasta grubunda izlenmiştir, ancak istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p=0.095) (Şekil 2). Epidural ve KSE blok uygulamalarında görülen sırt ağrısı insidansının spinal bloğa oranla daha fazla olduğu görülmüştür (p=0.002)(Tablo 13). Tablo 13. Blok tipi ve kullanılan iğne ile ilişkili sırt ağrısı Sırt ağrısı Yok Var

Tablo 12. GNS’ın dağılımı ve sıklığı (%) GNS

GNS olarak başağrısı: Çalışmaya katılan 591 hastanın %15.4’ünde başağrısı olduğu saptandı (Tablo 12). KHD operasyonu geçiren olgularda % 25.5 olduğu gözlenmiştir. Baş ağrısındaki farklılık, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000).

İnsidans (%) 15.4 3 8.6 13 11.7

Toplam

Epidural/KSE Hasta sayısı 42 6 48 Sırt ağrısı insidansı (%) 87.5 12.5 100 Spinal Hasta sayısı 531 12 543 Sırt ağrısı insidansı (%) 97.8 2.2 100 Pearson Chi-Kare; p=0.000.

A RI PAIN 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00

Başarısız girişim

2. ponksiyon ile

2'den fazla ponksiyon ile

Tek ponksiyon ile

Baş ağrısı

13.60

15.70

20.50

Sırt ağrısı

1.70

1.20

9.40

0.00

Girişim yeri ağrısı

5.00

6.00

19.70

50.00

Bel ve/veya bacak ağrısı

9.60

24.80

50.00

Duyu kusuru

8.30

9.00

23.90

16.70

Şekil 3. Ponksiyon sayısı ile GNS’ın ilişkisi (%).

GNS olarak girişim yeri ağrısı: Ponksiyon sayısı ve girişim yeri ağrısı oranları, Şekil 2 ile gösterilmiştir. Ponksiyon sayısındaki artışa bağlı olarak, girişim yeri arasında da artış olduğu gözlenmektedir. Bu artış, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.000).

GNS olarak duyu kusurları: Santral blok uygulaması sonrası tüm hastalardaki duyu kusurları insidansı % 11.7 olarak bulunmuştur. ASKH, DM, nörolojik hastalığı olan hastalardaki duyu kusuru yüksekliği, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 14).

GNS olarak bel ve/veya bacağa yayılan ağrı: Santral blok uygulaması sonrası görülen bel ve/ veya bacak ağrısı insidansı %13 olarak bulunmuştur. Ponksiyon sayısına göre yapılan istatistiksel değerlendirmede, ponksiyon sayısındaki artışa bağlı olarak bel ve/veya bacak ağrısında istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p=0.000) (Şekil 2).

Ortopedi hastalarının operasyonları sırasında sıklıkla turnike kullanılmıştır (%78). Operasyon sırasında turnike kullanılan hastaların takibinde duyu kusuru gelişme oranı %24.6 iken, turnike kullanılmayan hastalarda bu oran %10.7 olarak belirlenmiştir (p=0.134). Çalışmamızda, 2’den fazla ponksiyon ile başarılı blok ve başarısız blok grubundaki hastalarda duyu kusuru insidansı ponksiyon sayısındaki artışa paralel olarak anlamlı bulundu (p=0.000) (Şekil 2).

Bel ve/veya bacak ağrısı görülme oranları, operasyon sırasında hastaya verilen pozisyonlara göre de değerlendirilmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.510).

LA ve duyu kusuru: Duyu kusuru, levobupivakain kullanılan hastaların %7.6 sında görülürken, bupivakain kullanılan hastaların %12.9 ‘unda tespit edilmiştir, fark, istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Spinal ve/veya epidural iğneden kan gelmesi ile belbacak ağrısı insidansı karşılaştırıldığında; iğneden kan gelen hastalarda %32.7 olan bu oran, kan gelmeyenlerde %11.7 olarak saptandı ve bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p=0.00).

Çalışmaya katılan hastaların %8’inde ponksiyon sırasında parestezi tesbit edilmiştir (Tablo 15). Bu hasta-

Tablo 14. Ek hastalığı olanlarda duyu kusuru dağılımı Duyu kusuru ASKH DM Nörolojik hasta Var % Yok %

18.8* 6.1

24.6** 7.1

8.7*** 1.7

Dejeneratif ve romatizmal hasta

Toplam hasta

4.3**** 1.5

11.7 88.9

*p=0.000; **p=0.000; ***p=0.001; ****p=0.104.

NISAN - APRIL 2018

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar

Tablo 15. Ponksiyon sırasında parestezi ve ağrı ile, iğne veya kateterden kan gelmesinin duyu kusuru ile ilişkisi Parestezisi olmayan hastalar Parestezisi olan hastalar Ağrısı olmayan hastalar Ağrısı olan hastalar İğneden kan gelmeyen hastalar İğneden kan gelen hastalar

Duyu Duyu kusuru kusuru yok (%) var (%) 89.2 78.7 89.9 74.1 73.1 89.8

10.8 21.3* 10.1 25.9* 26.9 10.2*

*p=0.000.

larda duyu kusuru %21.3 görülmüştür. Sonuç olarak; ponksiyon sırasında tariflenen parestezi ile takipte görülen duyu kusuru arasındaki ilişki, istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.033). Çalışmaya katılan 591 hastanın %11.7’ si ponksiyon sırasında ağrı tariflemiştir (Tablo 15). Ponksiyon sırasında tariflenen ağrı ile postoperatif duyu kusurundaki artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000). Ponksiyon sırasında iğne ve/veya kateterden kan gelen hastalardaki GNS insidansı yüksek bulundu (%26.9) ve farklılık istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p=0.000). Çalışma sırasında parestezi, hipoestezi, hiperestezi, anestezi ve dizestezi gibi bulguları duyu kusurlarının santral blok uygulamasını takip eden 24, 48 saat ve 7. gündeki sıklıkları, Tablo 16 ile gösterilmiştir. Duyu kusuru olarak en sık parestezi tespit edilmiştir ve 7. günde gerilemiştir. Çalışmaya katılan hastalarda, litotomi pozisyonunda opere edilen hastalarda duyu kusuru (%18.6) daha sık görülmüştür. Kas gücünde azalma: Operasyondan sonraki ilk 24. 48. saat ve 7. günün sonunda kas güçsüzlüğü tespit edilmiş hastaların insidansı %1.9 (11 hasta) olarak bulundu. İdrar yapmada zorluk: Çalışmadaki tüm hastaların postoperatif takibinde idrar retansiyonu sıklığı % 4.7 NISAN - APRIL 2018

Tablo 16. Santral blok sonrası 24, 48 saat ve 7. günden sonra belirlenen duyu kusuru oranları Duyu kusurları Duyu kusuru yok (%) Duyu kusuru var (%) Parestezi Hipoestezi Hiperestezi Anestezi Dizestezi

24 saat 48 saat 7. günden sonra sonra sonra 89.3 92.4 99.8 10.7 7.6 0.2 4.4 2.9 0 1.9 2.4 0 2.5 1.4 0 0.2 0 0 1.7 1 0.2

(28 hasta) olarak bulundu. Bu hastalarda intratekal, epidural ya da intravenöz opioid kullanımı yoktu.

Tartışma Genel anestezi alanındaki gelişmelere rağmen, günümüzde rejyonal anestezi tekniği, gerek cerrahide, gerekse ağrı tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Rejyonal anestezinin genel anesteziye oranla vital bulgular ile operasyon sırasında oluşan endokrin ve metabolik cevaplar üzerine olan olumsuz etkilerinin daha az olduğu bilinmektedir. Ayrıca kan kaybının, tromboemboli, kardiyak ve solunumsal komplikasyonların daha az olması, postoperatif gastrointestinal fonksiyonların hızla düzelmesi ve üstün bir postoperatif analjezi sağlaması da rejyonal anestezinin ilgi görmesine neden olmaktadır.[7,8] GNS, motor ya da sensorial kayıp olmaksızın, genellikle girişimin ilk 2 günü içinde başlayan ve sıklıkla 10 gün içinde kendiliğinden kaybolan klinik bir tablodur. GNS, genellikle kısa süreli, nadiren aylarca süren, sırt, kalça, uyluk, baldır veya ayakta bilateral ya da unilateral duyu kusuru, kalça ve bacağa yayılan radiküler ağrı, başağrısı, kas gücünde azalma, idrar yapmada zorluk veya motor kayıp şeklinde izlenen semptom ya da semptomlar grubudur. Spinal anestezinin giderek artan kullanımı ile görülen GNS, ilk olarak 1993 yılında tanımlanmıştır. Postoperatif ilk günlerde görülen bu komplikasyonların insidansı, muhtemel sebepleri, risk faktörleri ve tedavisi anestezistlerin ilgi odağı haline gelmiş ve çok sayıda çalışmanın konusu olmuştur.[9-11] Başlarda, lidokainle spinal anestezi uygulanan hastalarda derlenme sonrası izlenen bu durum ‘’geçici nörolojik toksisite’’ olarak adlandırılmış,[7,8] takip eden yıllarda ‘’geçici radiküler 65

A RI PAIN irritasyon’’[6] ve son olarak ‘’geçici nörolojik semptom’’[12] olarak literatüre geçmiştir. Kliniğimizde 1 yıl içinde gerçekleştirilen 591 rejyonal blok uygulaması sonrası ortaya çıkan GNS’ları incelediğimiz çalışmamızda, GNS insidansı %35.7 olarak bulunmuştur. GNS’nin genel popülasyondaki insidansı %0-37 arasında değişmektedir.[1] Pek çok çalışmada, GNS’nin kullanılan lidokain konsantrasyonu,[13] osmolaritesi,[14] dekstroz konsantrasyonu,[14] litotomi pozisyonu,[15] günübirlik cerrahi[15] ve erken mobilizasyon[16] ile ilişkisi değerlendirilmiş ve lidokain kullanımı, litotomi pozisyonu ve günübirlik cerrahinin GNS riskini artırdığı raporlanmıştır.[16,17] GNS insidansının cerrahi bölümlere göre değerlendirildiği bir çalışmada, en yüksek GNS insidansı KHD hastalarında olduğu tespit edilmiştir.[1] Çalışmamıza dahil edilen 591 hastanın yaklaşık yarısının (%45.2) KHD hastası olup bunlarda izlenen GNS insidansı % 41.9 olarak bulunmuştur. KHD grubundaki bu yüksek insidans, olguların büyük çoğunluğunun (%73.7) sezaryen girişimi olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Fetal bası ve gerilme nedeniyle, obstetrik ve jinekolojik olgularda, anestezi yöntemi ile ilgisiz olarak 1/2000 oranına kadar çıkan nörolojik defist olduğu bildirilmektedir.[1] Bu yüzden, bizim çalışmamızda da, en sık GNS, KHD hastalarında görülmüş olabilir. Çalışmamızda üroloji hastalarında da GNS sıklığının anlamlı derecede fazla olduğu belirlendi. Bu farklılık üroloji hastalarında sıklıkla tercih edilen litotomi pozisyonundan kaynaklanmaktadır. Literatürde GNS insidansı, litotomi pozisyonunda opere edilen hastalarda %30-36 arasında bildirilirken[14,18,19] supin pozisyonda opere edilen hastalarda sadece %4-8 arasında bildirilmiştir.[20,21] Carpenter ve ark. ise, litotomi pozisyonuna bağlı GNS insidansının artışını,[22] sinir köklerinin gerilmesinden kaynaklandığını, gerilen sinir köklerinde kan akımının azalmasına bağlı olarak LA ajanın intrensek toksistesini artırdığını ve böylece litotomi pozisyonunun tek başına risk faktörü olduğunu çalışmasında belirtmiştir. Freedman ve ark. yaptığı çok merkezli başka bir çalışmada da litotomi pozisyonundaki hastalarda, GNS insidansında artış olduğu kanıtlanmıştır.[15] Hampl ve ark.,[14] litotomi pozisyonunda opere edilen 270 obstetrik ve jinekolojik hastada, hiperbarik lido66

kain ile anestezi sonrası GNS insidansını %37 olarak bildirmiştir. Buna karşın, Keld ve ark.,[23] aynı ajan kullanılan ve supin pozisyonu verilen hastalarda, GNS insidansını beklenilenden daha yüksek (%26) bulmuşlardır. Litotomi pozisyonunda %0 GNS oranları bildiren yayınlar da vardır.[24,25] Çalışmamızda üroloji hastalarında sıklıkla litotomi pozisyonu verilmesi, yaş ortalamalarının yüksekliği, ASKH ve DM gibi ek hastalıklar, bu hastalardaki yüksek GNS insidansını açıklamaktadır. Bu bulgularımız literatür bilgileri ile paralellik göstermektedir. Lomber ponksiyon sonrası PDPB, olguların yaklaşık %40’ında görülen ciddi bir klinik bulgudur.[26] Bizim çalışmamızda da, hastalar tarafından en sık belirtilen GNS bulgusu, başağrısı idi (%15.4). Çalışmamızda, işlem sonrası ortaya çıkan başağrısı sorgulanmıştır. Başağrısı ile cinsiyet arasında anlamı bir ilişkinin olmadığını gösteren çalışmalara karşın,[27,28] Despond[29] ve Bridenbaugh[30] yaptıkları çalışmalarda, başağrısının kadınlarda daha yüksek oranda olduğunu bildirmişlerdir. Ghaleb tarafından yapılan bir çalışmada; kadınların özellikle hamileliğin ve vajinal doğumun başağrısı için artmış bir risk oluşturduğu belirtilmiştir ve çalışmalarında %35 oranında başağrısı insidansı belirtmişlerdir.[31] Bizim çalışmamızda da, başağrısı sıklığı kadınlarda %23.1 iken, erkek hastalarda %4.5 olarak tesbit edildi. Kadınlardaki, istatiksel olarak anlamlı yüksek oran literatürde belirtilen değerler ile uyumlu bulundu. Ayrıca kadın populasyonunda toplam GNS insidansı %42.7 iken erkek populasyonunda %25.8 ‘dir. Başağrısı ve GNS insidansı yüksekliğinin sebebini; çalışmamıza dahil edilen kadın hasta sayısının fazla olmasına bağladık. PDPB insidansı, durayı zedeleyen iğne çapıyla ilişkilidir.[32] Keskin uçlu ve geniş çaplı iğneler ile başağrısı görülme sıklığı artarken, kalem uçlu ve daha ince iğneler ile bu oran azalmaktadır.[33] Çalışmamızda kullanılan farklı çaplardaki spinal iğneler ile gelişen GNS sıklığı, istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bu da, 25 G, 26 G ve 27 G çaplı iğnelerin, birbirine yakın oranlarda kullanılması ve iki iğne tipi arasında çok büyük çap farklılığının olmamasından kaynaklanıyor olabilir. Küçük çaplı iğneler, dural zedelenmeye bağlı GNS riskini azaltsa da, bu iğneleri kullanmak teknik olarak zordur ve özellikle deneyimsiz kişilerde daha düşük başarılı blok oranlarına neden olmaktadır. Küçük çaplı iğne, dural ponksiyonun fark edilmemesine ve tekrarlayan girişimlere neden olmaktadır.[31] İğne çaNISAN - APRIL 2018

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar

pından bağımsız olarak, çalışmamızda ponksiyon sayısındaki artış ile GNS insidansı arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Spinal anestezi sonrası sırt, bel ve/veya bacak ağrısında oranlar, %2.5-%54 arasında değişmektedir.[3438] Ancak ağrının iğne şekli ve çapıyla ilişkisinin olup olmadığı konusunda değişik görüşler vardır.[34] Pittoni ve ark.,[39] kalın iğnelerde daha fazla bel ağrısı bildirmişler ve ponksiyon sayısından çok, iğne çapının belirleyici olduğunu savunmuşlarıdır. Shutt ve ark.,[40] 25 G kalem uçlu iğne kullanımı sonrası bel ağrısı insidansını %8 olarak saptamışlardır. Seeberger ve ark., 24 G kalem uçlu iğne ile şiddetli bel ağrısı insidansını %11 olarak rapor etmişler. Bel ağrısı oluşumu için iğnenin çapının kalın olması yanında iğne tasarımı ve deneme sayısının da önemli olduğunu bildirmişlerdir.[41] Tarkkila ve ark.[34] ile, Lim ve ark.[42] 24 G kalem uçlu iğne kullanımında bel ağrısı insidansını sırası ile %2 ve %35.7 olarak rapor etmişlerdir. 25 G keskin uçlu iğne ile yapılan bir çok çalışmada ise bel ağrısı insidansının benzer oranlarda (%12.4, %12.5 ve %14.6) olduğu gösterilmiştir.[34,43,44] Lynch ve ark.,[38] Geurts ve ark.,[44] Lim ve ark.[42] ise 29 G keskin uçlu iğne kullanarak sırası ile %2.5, %10 ve %32.1 olarak bulmuşlardır. Nedenini ise, kullanılan kılavuz iğne yanında deneme sayısının fazla olmasına bağlamışlardır. Çalışmamızda da bel ağrısı oranı ortalama olarak %13 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda, bel ve/veya bacak ağrısı insidansının ponksiyon sayısı ile ilişkisi karşılaştırılmış ve önceki çalışmaları destekler şekilde, artan ponksiyon sayısı ile bel ağrısı oranları anlamlı olarak yükselmiştir. Edomwonyı ve ark.;[45] 121 hastalık bir çalışmada, kalınlığı aynı olan spinal iğne ile iki ayrı gruba sezaryen operasyonu için spinal anestezi uygulamışlar ve keskin uçlu iğne kullanılan grupta daha yüksek GNS sıklığı bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda; keskin uçlu iğne ile yapılan ponksiyon sonrasında, künt iğne ile santral blok yapılan hastalara göre daha sık girişim yeri ağrısı, sırt ve bacağa yayılan ağrıya rastladık. Rejyonal anestezi sonrası gelişen sırt ağrısıyla ilgili literatürde farklı oranlar bildirilmiştir. Phillips ve ark.[46] 10.440 hastalık bir seride, 284 hastanın spinal anestezi sonrası sırt ağrısı yaşadığını ve bu hastalardan 91 tanesinin bu ağrı nedeniyle başka bir spinal anestezi uygulamasını istemediklerini bildirmiştir. Ancak bu, oldukça eski bir çalışma olup, sırt ağrısınNISAN - APRIL 2018

daki bu yüksek oran, spinal anestezi için uygulanan intratekal lidokaine bağlı olabilir. Keld ve ark.[23] 25 G iğne kullanarak yaptığı çalışmada, sırt ağrısı insidansı %19 olarak bildirilirken, Flaatten ve Raeder’in çalışmasında[47] %53, Brattebo ve ark.[48] yaptığı çalışmada ise %21 olarak rapor edilmiştir. Travayda epidural analjezi uygulanan ve 11.701 hastayı kapsayan bir retrospektrif çalışmada, epidural analjezi sonrası kadınların %19’da sırt ağrısı gelişmiştir.[49] Russell ve ark.[50] retrospektrif yaptığı bir çalışmada da buna benzer rakamlar (%18) bildirilmiştir. Ancak bu iki çalışma, sadece doğum yapan kadınları değerlendiren bir çalışma olduğundan, sırt ağrısı sadece uygulanan epidural analjeziye bağlı değil, aynı zamanda travay sırasındaki pozisyona da bağlı olabilir. Bizim çalışmamızda, santral blok uygulama sonrası sırt ağrısı oranları cerrahi bölümlere göre %1.5 ile %14.3 arasında değişmektedir. Çalışmamızdaki oranların, bu çalışmalardan daha düşük olmasının nedeni, ince iğnelerin daha fazla kullanılması ve ponksiyon sayısının daha az olması olabilir. Rejyonal anestezi uygulamaları sırasında, ponksiyon sırasında ortaya çıkan ağrı, iğne ucunun durayı delip intratekal sinir köklerine temas ettiğine veya orta hattan 20 derecelik bir açıyla uzaklaşıp ligamentum flavumun yaklaşık 1.5-2.0 cm anteriorunda bulunan sinir köküne temas ettiğine işaret eder.[51] Selander,[52] iğne ilerletilmesi sırasında ağrı ve/veya parestezi görülen olgularda nörolojik komplikasyon insidansını %2.8 olarak belirtmiştir. Benzer olarak, İnanoğlu ve ark.[53] yaptığı bir çalışmada da, spinal anestezi uygulamaları sırasında oluşan parestezi ve ağrının, nörolojik komplikasyon riskini artırdığı bildirilmiştir. Çalışmamızda da, ponksiyon sırasında ağrı tarifleyen hastaların %25.9’da duyu kusuru saptanmıştır. Bu oran, ponksiyon sırasında parestezi ve/veya ağrı tariflemeyen hastalarda gelişen duyu kusurundan anlamlı olarak fazladır. Salmela ve ark.[54] yaptığı bir çalışmada dural ponksiyon sayısındaki artışın, bel ve/veya bacak ağrısı ile sırttaki ağrıda artışa neden olabileceği belirtilmiştir. Benzer olarak çalışmamızda da, bel ve/veya bacak ağrısı, sırt ağrısı, girişim yeri ağrısı ve duyu kusurlarının insidansı; artan manüplasyon sayısı ile yükselmektedir. Hastalarda gelişen GNS riskinde, LA enjeksiyonu sırasında yapılan manüplasyon sayısı kadar, enjeksiyo67

A RI PAIN nun hangi pozisyonda yapıldığının da etkisi olabilir. Lateral pozisyon ile karşılaştırıldığında, oturur pozisyonda uygulanan LA ajan, subaraknoid boşlukta daha çok gölleniyor olabilir. Bu da GNS gelişimini artıran bir faktör olarak düşünülebilir. Buna karşın, LA uygulaması sırasında kullanılan hasta pozisyonu ile GNS riskinin ilişkili olmadığı da bildirilmiştir.[15] GNS en sık intratekal hiperbarik lidokain ile oluşmakla birlikte, hiperbarik LA ile uygulanan spinal anestezi sonrası GNS gelişimi tartışmalıdır. Hampl, GNS’ın lokal anesteziklerin hiperosmolalitesiyle açıklanamayacağını, lidokaine bağlı GNS gelişmesinde doz veya barisitenin bir risk faktörü oluşturmadığını göstermiştir.[14] Başka bir çalışmada hipobarik lidokain ile %14 oranında bel ağrısı ve GNS izlendiği belirtilmiştir.[55] Dusanca Zaric ve ark.;[56] lidokaindeki yüksek GNS sıklığını; günübirlik cerrahi hastalarınındaki erken mobilizasyonun katkıda bulunduğu şeklinde yorumlamışlardır. Çalışmamızda santral blok uygulamaları için tercih edilen LA ajanlar bupivakain ve levobupivakain idi. GNS ve duyu kusuru insidansı açısından bu iki LA karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Santral bloğun farklı kişiler tarafından uygulanması, farklı cerrahilerin çalışmaya dahil edilmesi, farklı kalınlıklarda iğne kullanımı nedeni ile çalışmamız standardize karşılaştırmalı bir çalışma olmayıp, kliniğimizdeki GNS insidansını, risk faktörlerini ortaya koymayı ve farkındalık yaratmayı amaçlayan insidans araştırmasıdır.

Sonuç Kliniğimizdeki rejyonal anestezi uygulamalarında saptamış olduğumuz GNS’a ait bulguların insidansı literatür ile uyumlu bulunmuştur. Blok uygulamasında girişim sayısının artması, cerrahi sırasındaki litotomi pozisyonu, ileri yaştan kaynaklanan ko-morbid durumlar ve kadın hasta grubunun GNS gelişimi için risk faktörleri arasında olduğu sonucuna vardık. Ancak, GNS’ın etyolojisi ve potansiyel risk faktörlerinin belirlenmesi açısından seçilmiş cerrahilerde, seçilmiş iğne tipleri, anestezi tekniği, ekibi ve ilaçları ile birlikte kontrol grubunun varlığı ile yapılacak standardize karşılaştırmalı çalışmalar ile daha net sonuçlar elde edilecektir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Local anesthetics, Clinical.Anesthesiology. 3rd edition. Los Angeles: The McGraw-Hill Companies; 2002. p. 253–344. 2. Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 6th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p. 1653–83. 3. Kleinman W. Spinal, epidural and caudal blocks. In: Morgan. GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP, editors. Clinical anesthesiology. 3rd ed. New York: Lange Medical Books, Mc Graw-Hill; 2002. p. 253-82. 4. Pollock JE. Management of the patient who develops transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2000;4:155–60. 5. Pollock JE. Transient neurologic symptoms: etiology, risk factors, and management. Reg Anesth Pain Med 2002;27(6):581–6. 6. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Regional Anesthesia&Pain Management In: Morgan GE, editor. Clinical Anesthesiology. 3rd ed. Los Angeles: The McGraw-Hill Companies; 2002. p.253–344. 7. Collin VJ. Regional Anesthesia, In: Principles of Anesthesiology. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. p. 1199–641. 8. Crosby E, Sandler A, Finucane B, Writer D, Reid D, McKenna J, et al. Comparison of epidural anaesthesia with ropivacaine 0.5% and bupivacaine 0.5% for caesarean section. Can J Anaesth 1998;45(11):1066–71. 9. Salazar F, Bogdanovich A, Adalia R, Chabás E, Gomar C. Transient neurologic symptoms after spinal anaesthesia using isobaric 2% mepivacaine and isobaric 2% lidocaine. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(2):240–5. 10. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, Schumacher P, Urwyler A, Hampl K, et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. Anesth Analg 1993;76(5):1154–7. 11. Sjöström S, Bläss J. Severe pain in both legs after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine solution. Anaesthesia 1994;49(8):700–2. 12. Hampl KF, Heinzmann-Wiedmer S, Luginbuehl I, Harms C, Seeberger M, Schneider MC, et al. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: a lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine. Anesthesiology 1998;88(3):629–33. 13. Pollock JE, Liu SS, Neal JM, Stephenson CA. Dilution of spinal lidocaine does not alter the incidence of transient neurologic symptoms. Anesthesiology 1999;90(2):445–50. 14. Hampl KF, Schneider MC, Ummenhofer W, Drewe J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. Anesth Analg 1995;81(6):1148–53. 15. Freedman JM, Li DK, Drasner K, Jaskela MC, Larsen B, Wi S. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: an epidemiologic study of 1,863 patients. Anesthesiology 1998;89(3):633–41. 16. Lindh A, Andersson AS, Westman L. Is transient lumbar pain after spinal anaesthesia with lidocaine influenced by early

NISAN - APRIL 2018

Santral blok sonrası geçici nörolojik semptomlar mobilisation? Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(3):290–3. 17. Evron S, Gurstieva V, Ezri T, Gladkov V, Shopin S, Herman A, et al. Transient neurological symptoms after isobaric subarachnoid anesthesia with 2% lidocaine: the impact of needle type. Anesth Analg 2007;105(5):1494–9. 18. Hampl KF, Schneider MC, Thorin D, Ummenhofer W, Drewe J. Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% lidocaine. Reg Anesth 1995; 20(5):363–8. 19. Hampl KF, Schneider MC, Pargger H, Gut J, Drewe J, Drasner K. A similar incidence of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 2% and 5% lidocaine. Anesth Analg 1996;83(5):1051–4. 20. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA, Wiley CE. Prospective study of the incidence of trancient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 1996;84(6):1361–67. 21. de Weert K, Traksel M, Gielen M, Slappendel R, Weber E, Dirksen R. The incidence of transient neurological symptoms after spinal anaesthesia with lidocaine compared to prilocaine. Anaesthesia 2000;55(10):1020–4. 22. Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 1998;89(1):24–9. 23. Keld DB, Hein L, Dalgaard M, Krogh L, Rodt SA. The incidence of transient neurologic symptoms (TNS) after spinal anaesthesia in patients undergoing surgery in the supine position. Hyperbaric lidocaine 5% versus hyperbaric bupivacaine 0.5%. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(3):285–90. 24. Liguori GA, Zayas VM, Chisholm MF. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with mepivacaine and lidocaine. Anesthesiology 1998;88(3):619–23. 25. Wong CA, Slavenas P. The incidence of transient radicular irritation after spinal anesthesia in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 1999;24(1):55–8. 26. Alemohammad S, Bouzarth WF. Intracranial subdural hematoma following lumbar myelography. Case report. J Neurosurg 1980;52(2):256–8. 27. Hafer J, Rupp D, Wollbrück M, Engel J, Hempelmann G. The effect of needle type and immobilization on postspinal headache. Anaesthesist 1997;46:860–6. 28. Jeanjean P, Montpellier D, Carnec J, Crasquin O, Koral E, Line B, et al. Headaches after spinal anesthesia: prospective multicenter study of a young adult population. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16(4):350–3. 29. Despond O, Meuret P, Hemmings G. Postdural puncture headache after spinal anaesthesia in young orthopaedic outpatients using 27-g needles. Can J Anaesth 1998;45(11):1106–9. 30. Bridenbaugh PO, Grene NM, Brull JS, Cousins MJ, Veering BT, Willis RJ. Central. Neural Blockade.In: Bridenbaugh PO, Lippincot-Raven, editors. Clinical anesthesia and manegement of pain. 3rd ed. NewYork: Lippincot-Raven, 1998. p.203-342. 31. Ghaleb A. Postdural puncture headache. Anesthesiol Res Pract 2010;2010. pii: 102967.

NISAN - APRIL 2018

32. Lambert DH, Hurley RJ, Hertwig L, Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbarpuncture headache. Reg Anesth 1997;22(1):66–72. 33. Cantais E, Behnamou D, Petit D, Palmier B. Acute subdural hematoma following spinal anesthesia with a very small spinalneedle. Anesthesiology 2000;93(5):1354–6. 34. Tarkkila PJ, Heine H, Tervo RR. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture headache and backache. Reg Anesth 1992;17(5):283–7. 35. Schultz AM, Ulbing S, Kaider A, Lehofer F. Postdural puncture headache and back pain after spinal anesthesia with 27-gauge Quincke and 26-gauge Atraucan needles. Reg Anesth 1996;21(5):461–4. 36. Flaatten H, Felthaus J, Kuwelker M, Wisborg T. Postural post-dural puncture headache. A prospective randomised study and a meta-analysis comparing two different 0.40 mm O.D. (27 g) spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(6):643–7. 37. Cesarini M, Torrielli R, Lahaye F, Mene JM, Cabiro C. Sprotte needle for intrathecal anaesthesia for caesarean section: incidence of postdural puncture headache. Anaesthesia 1990;45(8):656–8. 38. Lynch J, Arhelger S, Krings-Ernst I. Post-dural puncture headache in young orthopaedic in-patients: comparison of a 0.33 mm (29-gauge) Quincke-type with a 0.7 mm (22-gauge) Whitacre spinal needle in 200 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36(1):58–61. 39. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Giron GP. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery: 22-gauge versus 25-gaugeSprotte needle. Anesth Analg 1995;81(1):73–9. 40. Shutt LE, Valentine SJ, Wee MY, Page RJ, Prosser A, Thomas TA. Spinal anaesthesia for caesarean section: comparison of 22-gauge and 25-gauge Whitacre needles with 26-gauge Quincke needles. Br J Anaesth 1992;69(6):589–94. 41. Seeberger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients younger than 50 years of age. Anesth Analg 1994;78(4):667–73. 42. Lim M, Cross GD, Sold M. Postspinal headache. A comparison of the 24G Sprotte syringe and a 29G Quincke needle. Anaesthesist 1992;41(9):539–43. 43. Frenkel C, Altscher T, Groben V, Hörnchen U. The incidence of post spinal headache in a group of young patients. Anaesthesist 1992;41(3):142–5. 44. Geurts JW, Haanschoten MC, van Wijk RM, Kraak H, Besse TC. Post-dural puncture headache in young patients. A comparative study between the use of 0.52 mm (25-gauge) and 0.33 mm (29-gauge) spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34(5):350–3. 45. Edomwonyi NP, Isesele TO. Transient neurological symptoms following spinal anesthesia for cesarean section. Middle East J Anaesthesiol 2010;20(6):809–13. 46. Phillips OC, Ebner H, Nelson AT, Black MH. Neurologic complications following spinal anesthesia with lidocaine: a prospective review of 10,440 cases. Anesthesiology 1969;30(3):284–9. 47. Flaatten H, Raeder J. Spinal anaesthesia for outpatient sur-

A RI PAIN gery. Anaesthesia 1985;40(11):1108–11. 48. Brattebø G, Wisborg T, Rodt SA, Røste I. Is the pencil point spinal needle a better choice in younger patients? A comparison of 24G Sprotte with 27G Quincke needles in an unselected group of general surgical patients below 46 years of age. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(4):535–8. 49. MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Crawford JS. Epidural anaesthesia and long term backache after childbirth. BMJ 1990;301(6742):9–12. 50. Russell R, Groves P, Taub N, O’Dowd J, Reynolds F. Assessing long term backache after childbirth. BMJ 1993;306(6888):1299–303. 51. Aldrete JA. Neurologic deficits and arachnoiditis following neuroaxial anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(1):3–12. 52. Selander D, Dhunér KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anesthesia.

An experimental study of the acute effects of needle point trauma. Acta Anaesthesiol Scand 1977;21(3):182–8. 53. İnanoğlu K, Çağla Özbakış Akkurt B, Yetim Ç. A transient prolonged paresthesia folloeing spinal anesthesia with hiberbaric bupivacaine during caeserean section, Türk Anest Rean Der Dergisi 2006; 34(6):401–404. 54. Salmela L, Aromaa U, Cozanitis DA. Leg and back pain after spinal anaesthesia involving hyperbaric 5% lignocaine. Anaesthesia 1996;51(4):391–3. 55. Pollock JE, Burkhead D, Neal JM, Liu SS, Friedman A, Stephenson C, et al. Spinal nerve function in five volunteers experiencing transient neurologic symptoms after lidocaine subarachnoid anesthesia. Anesth Analg 2000;90(3):658– 65. 56. Zaric D, Pace NL. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD003006.

NISAN - APRIL 2018

Agri 2018;30(2):71-83

doi: 10.5505/agri.2018.28247

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices in nursing systematic review: Results of Turkish doctoral dissertation in 2000–2015 Postoperatif ağrı tedavisine nonfarmakolojik uygulamalar sistematik derleme: 2000-2015 doktora tez sonuçları Türkiye Fatma AY Summary Objectives: This cross-sectional descriptive study aimed to identify and summarize non-pharmacologic practices used by nurses to reduce or relieve postoperative pain and the effect of such practices on pain and to criticize current evidence. Methods: Research data were acquired by searching in the “Turkish National Database of Dissertations” in January 02 to January 31, 2016. The research sample included 13 doctoral dissertations conducted in 2000–2015 in Turkey that meet the research criteria. The dissertations included were manually evaluated for the year of registry in the database, disciplines, sample group, type and objective of the study, methods used for pain management, methods for pain assessment, and results of the study. Results: Of the dissertations, 84.6% were conducted in adult patient population and approximately half of them were quasiexperimental/experimental studies. When the dissertations were searched by methods of pain control, 80% of dissertations were performed on non-pharmacologic methods. Among non-pharmacologic methods, massage and relaxation exercises were the most widely used methods at 18.6%. Conclusion: Non-pharmacologic pain management is an effective way to reduce pain severity and it can be independently used by nurses. Researchers of dissertations often choose non-pharmacologic practices that have no side effects, have minimum risk, are not detrimental to patients, are easy to administer, and are cost-efficient. Effective non-pharmacologic methods specific to groups by age, sex, and medical diagnosis should be identified by literature review for each non-pharmacologic method in future studies. Keywords: Pain management, Postoperative Pain, Nursing care, Evidence-Based Nursing, Medical Surgical Nursing.

Özet Amaç: Bu çalışma postoperatif ağrının azaltılması ya da giderilmesinde uygulanan hemşirelik uygulamalarını ve bu uygulamaların ağrı şiddeti üzerine etkilerini belirlemek, özetlemek, mevcut delilleri kritik etmek amacı ile kesitsel, tanımlayıcı bir araştırma olarak yapıldı. Gereç ve Yöntem: Araştırma verileri 02-31 Ocak 2016 tarihleri arasında “Türkiye Ulusal Tez Veri Tabanı” dan yapılan araştırma ile elde edildi. Türkiye’de 2000-2015 yılları arasında yapılmış ve araştırma kriterlerine uyan 13 doktora tezi araştırmanın örneklemini oluşturdu. Araştırma kapsamına alınan tezler veri tabanına kayıt yılları, bilim dalları, örnek grubu, araştırma türü ve amacı, ağrı yönetiminde uygulanan yöntemler, ağrı değerlendirme yöntemleri ve araştırma sonuçları açısından manuel olarak değerlendirildi. Araştırma sonuçları dışındaki veriler frekans sayıları verilerek değerlendirildi. Bulgular: Tezlerin %53.9’u Cerrahi Hemşireliği Anabilim Dalı’nda ve %61.5’i 2006-2010 yılları arasında yapılmıştır. Tezlerin %84.6’sı yetişkin hasta popülasyonunda yapılmış ve yaklaşık yarısı yarı deneysel / deneysel araştırma tipindedir. Uygulanan/ araştırılan ağrı kontrol yöntemleri açısından tezler incelendiğinde %80’inin nonfarmakolojik yöntemlerle ilgili olduğu saptandı. Nonfarmakolojik yöntemlerden masaj ve gevşeme egzersizi %18.6 oranında en sık uygulanan yöntemlerdir. Sonuç: Nonfarmakolojik ağrı yönetimi algılanan ağrı şiddetini azaltan, hemşirelerin bağımsız olarak uygulayabileceği etkili yöntemlerdir. İncelenen tezlerde araştırmacıların genel olarak yan etkisi olmayan, hastaya zarar vermeyen, en az riske sahip, uygulanması kolay, maliyeti düşük nonfarmakolojik uygulamaları tercih ettikleri saptanmıştır. Gelecek araştırmalarda her bir nonfarmakolojik yöntemle ilgili literatür tarama araştırmalarının yapılarak, yaş, cinsiyet, tıbbi tanı gibi vb. gruplara özel etkili nonfarmakolojik yöntemlerin belirlenmesi önerilmektedir. Anahtar sözcükler: Ağrı yönetimi, postoperatif ağrı, hemşirelik bakımı, kanıta dayalı hemşirelik, cerrahi hemşireliği.

Department of Midwifery, Faculty of Health Sicences, Istanbul Univercity, İstanbul, Turkey Submitted: 22.12.2016 Accepted after revision: 19.01.2018 Available online date: 25.04.2918

Correspondence: Dr. Fatma Ay. Department of Midwifery, Faculty of Health Sicences, Istanbul Univercity, İstanbul, Turkey. Phone: +90 - 212 - 414 15 00 e-mail: fatmaay@yahoo.com © 2018 Turkish Society of Algology

APRIL 2018

A RI PAIN

Introduction The sensation of pain is an important defense, although it originates from a specific part of the body, stimulates the body against possible damage, and is a subjective, complicated, and unpleasant sense related to past experiences of individuals.[1-4] Approximately 86% of patients feel pain of varying severity in the postoperative period.[5] In this period, pain is not only a stimulus that disturbs the patient but also a substantial problem that causes increased metabolism, heart rate, pulse volume, myocardial oxygen consumption, and peripheral vascular resistance as well as development of complications- such as fluid– electrolyte imbalance, hypoxia, atelectasis, pneumonia, nausea/vomiting- and many physiological disorders, such as insomnia and immobilization.[1, 5, 6] Postoperative pain is induced by the intraoperative position of the patient, interventions, and tissue damage and gradually diminishes with tissue healing.[1, 7] Initially, a strong narcotic analgesic is parenterally administered within postoperative 48-72 h because pain is almost unavoidable and usually severe. In the late period, a weaker analgesic is orally administered.[2] The literature underlines that team approach in particular, combination of various analgesics, and use of non-pharmacologic approaches together would be useful to reduce postoperative pain.[3, 6, 8] Analgesics are essential for the management of postoperative pain, but may not always be able to adequately subside the pain.[3] Therefore, non-pharmacologic methods used by nurses in addition to pharmacologic methods to relieve postoperative pain experienced by patients enhance the efficacy of analgesics and reduce fear and anxiety of patients.[3, 8, 9] Pain management is one of the basic needs of humans and has primary priority in practices of nursing care.[10] Several complementary and alternative medicine therapies that nurses can apply independently are used to reduce pain and anxiety.[6, 7] However, it is suggested that the effect of nonpharmacologic methods on pain is not adequately emphasized by researchers.[3] A review on nursing records reported that nurses play an active role in interventions for pain control in pain management and that pain control is the most common recorded condition for which they spend maximum time.[11] 72

The relevant studies have indicated that nurses do not use non-pharmacologic methods, but mostly deliver analgesics to relieve pain.[3, 11] In fact, effective outcomes can be achieved with a combination of multiple methods in pain management. In pain management, important evidence will be acquired when switching from dependent roles to independent roles with spreading of non-pharmacologic methods within nursing practices. Nursing practices progress in practices based on results of research and “evidence-based decision making process.” Strong evidence on postoperative pain management acquired by systematic reviews can be used to change current practices, improve the effectiveness of clinical care, provide more quality and reliable care, develop guidelines for care, and reduce the use and cost of analgesics. Objective: This cross-sectional descriptive study aimed to identify and summarize non-pharmacologic practices used by nurses to reduce or relieve postoperative pain, the effect of such practices on pain, and variables affecting their effectiveness and to criticize current evidence. Questions of the study: • Are non-pharmacologic practices performed by nurses effective in pain management? • Do non-pharmacologic methods used by nurses reduce the severity of postoperative pain according to results of doctoral dissertations conducted in Turkey between 2000 and 2015? • Do dependent/independent variables affect nonpharmacologic methods used for pain management?

Material and Methods Study design This review was conducted following the PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) guidelines for systematic reviews. This is a descriptive cross-sectional study. The search was made for doctoral dissertations conducted between 2000 and 2015 using the keyword “Nursing” in “Turkish National Database of Dissertations” logged in with the user password of the Higher Education Institution, Republic of Turkey. Data for this study were collected from January to February 2016. APRIL 2018

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices

Reasons for conducting this study with doctoral dissertations (gray literature) Some doctoral dissertations conducted in Turkey are published as short articles or as excerpts. However, there are also many unpublished postgraduate dissertations. In addition, a journal editor may be more willing to publish studies reporting positive results rather than those reporting negative results, which increases the possibility of publishing research articles reporting positive findings. This leads researchers to be more eager and determined and to act more quickly to publish their studies with positive findings. One reason why positive findings are published more than negative findings is that authors tend to report positive results from their studies and omit negative results (selective reporting of outcomes). The literature mostly includes articles with positive findings, and this causes the article to be referenced more and easily accessible, to be considered that outcomes are actually more effective and that such effect appears in more exaggerative manner in meta-analysis studies that combine date of studies. [12] Furthermore, doctoral dissertations are usually excluded from the evaluation of academic progress, which is the case for Turkey. Researchers are not very willing to publish the results of their doctoral dissertations. For these reasons, it is important to assess the results of studies that are completed but not published, and not only published studies. Based on this, we conducted the present study on the results of doctoral dissertations including interventions performed for the treatment of postoperative pain. Setting and sample The search returned a total of 3328 (2680 postgraduate and 648 doctoral) dissertations in nursing between the same years. Repeated searches were made in the database using two different combinations of keywords “Nursing,” “Surgery,” and “Postoperative Pain,” which returned 136 dissertations that comprised the universe of research. Thus, 3192 dissertations were excluded. One hundred and three postgraduate dissertations were excluded. Of the 33 doctoral dissertations, 8 were excluded because of restriction of access to full text. Twenty-five dissertations were reassessed with manual search for the exclusion criteria of the study, and 12 dissertations were then excluded. In this universe, the study sample included 13 doctoral dissertations that were accessible and complied with the research subject and met the research criteria (Fig. 1). APRIL 2018

Ethical considerations The “Turkish National Database of Dissertations” was searched using the writer’s user password of the Higher Education Institution, Republic of Turkey. Dissertations that were made accessible by the author were only included in the study. Measurements The dissertations examined with the evaluation form developed by the researchers. Data collection The sample was achieved using the inclusion and exclusion criteria in the universe. Dissertations were searched in the database of Turkish Higher Education Institution. (n=3328) Thesis not associated with postoperative pain were excluded. (n=3192) Theses were identified for detailed evaluation. (n=136) Postgraduate dissertations were excluded from the study. (n=103) Doctoral dissertations were searched. (n=33) Dissertations that have restricted access to full text were excluded. (n=8) Dissertations selected were manually assessed. (n=25) Dissertations that do not meet the inclusion criteria were excluded. (n=12) Dissertations that meet the inclusion criteria were searched. (n=13) Figure 1. Flow chart of study retrieval and selection.

A RI PAIN Inclusion criteria: • Dissertations on postoperative pain in surgical nursing • Dissertations on cesarean delivery • Dissertations with online access permitted by the researcher • Exclusion criteria: • Dissertations on emergency service-trauma and burn pain • Dissertations on pain caused by diagnostic procedures (endoscopy, biopsy, mammography, examination for retinopathy, bloodletting etc.) • Dissertations on pain caused by cancer and treatment of cancer • Dissertations on pain caused by treatments (IM/IV/ SC injections, vaccines, dialysis, angiography etc.) • Dissertations on labor pain, postpartum pain, perianal pain of vaginal delivery, and pain from episiotomy • Dissertations on other pains (lumbar pain, migraine, arthralgia, acute/chronic pain etc.) • Dissertations on job satisfaction, burnout, violence, informed consent, mobbing etc. on surgical nurses • Dissertations on infections following surgical procedures, anxiety, self-efficacy, satisfaction with service offered, social support, quality of life, terminal care etc. • Dissertations on matters regarding families of patients undergoing surgery • Dissertations on operating room team and environment • Dissertations performed with nursing students • Problems other than pain that may occur in the postoperative period (nausea/vomiting, problems of digestive system, perception of body image etc.) • Validation/reliability of pain scales Data analysis The “Turkish National Database of Dissertation” was searched for this review between January 02 and February 01, 2016. Thirteen dissertations included in the study were manually evaluated for the year of registry in the database, disciplines, sample group, type and objective of the study, methods used for pain management, methods for pain assessment, and results of the study. Data other than study results were evaluated assigning frequency numbers. 74

Results All dissertations included in the present study were performed by the Department of Nursing, Graduate School of Health Sciences of relevant universities. Of these, 53.9% were conducted for the Department of Surgical Nursing and 61.5% were conducted between 2006 and 2010; 84.6% were conducted in adult patient population and approximately half of them were quasi-experimental/experimental studies. When searching dissertations by used/searched methods for pain control, 80% were performed on non-pharmacologic methods. Among non-pharmacologic methods, massage and relaxation exercises were the most commonly used methods at 18.6%. More than half of the studies used Visual Analog Scale to assess the presence and severity of pain (Table 1). Seven of the dissertations in Table 2 were not published. The results of published dissertations (n=6) were positive, and the effect of the non-pharmacologic method used on the severity and sense of pain was positive. Of the unpublished dissertations, one investigated the effect of patient education on pain and achieved significant results; one was performed on children and found no significant relationship; two delivered training to nurses on analgesics and reported that pain severity was reduced after training. Although all the studies did not obtain statistically significant results, they all reported that non-pharmacologic methods used reduced the severity and sense of pain.

Discussion Approximately 50% of the doctoral dissertations (n=6) included in the present study were published. Other dissertations that detected non-pharmacologic methods are effective in pain management were not published as articles. This may be because articles or studies produced from doctoral dissertations are not included in the criteria for academic promotion in Turkey. Pain severity is at the highest level in the first hours following surgery. The initial and most effective method for pain control is to deliver analgesics in the early postoperative period. Initially, a strong narcotic analgesic is parenterally administered within the postoperative 48 h because the pain is almost unavoidable and usually severe. This is also what is chosen by nurses. Therefore, non-pharmacologic APRIL 2018

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices

Table 1. General information about the thesis subject and content (n=13)

n %

Years 2000–2005 2006–2010 2011–2015 Departments of nursing Department of surgical nursing Department of fundamentals of nursing Department of children health and disease of nursing Nursing department Sample group Adult patient Child patient Nurse Type of research Descriptive Semi -experimental/experimental Randomized, Single-Blind, double-controlled, experimental Objective of research (Dissertations specify objective for multiple areas, n = 15)* Research for effectiveness of education Research for effectiveness of pharmacologic method Research for effectiveness of education on pharmacologic method Research for effectiveness of non-pharmacologic method Used/Investigated pain control methods (Dissertations used multiple methods, n = 20)* Pharmacologic methods Non-pharmacologic methods (Total)* Total n=16 Massage* Relaxation exercises* Playing therapeutic games* Hot application* Distraction* Speaking about pain with patients* Positioning/Assist in moving* Listening to music* Cold application* Exerting pressure* Means used by nurses to identify the presence and severity of pain (they used more than one methods, n = 17)* Visual analog scale * Short McGill Melzack pain scale* Behavioral pain scale* Assessment of facial expressions scale*

1 7.7 8 61.5 4 30.8 7 3 1 2

53.9 23 7.7 15.4

11 84.6 1 7.7 1 7.7 2 15.4 7 53.9 4 30.8 3 2 2 8

20 13.3 13.3 53.4

4 16

20 80

3 18.6 3 18.6 1 6.3 1 6.3 1 6.3 1 6.3 2 12.5 1 6.3 2 12.5 1 6.3

9 5 1 2

52.9 29.4 5.9 11.8

* Frequency was distributed by calculating total n because there were more than one response.

methods used independently by nurses are more efficacious in pain management after the first 24 h.[1, 11] Two dissertations indicated that only analgesics were used for postoperative pain control, and most of the patients preferred painkillers. The other dissertations reviewed reported that a large numAPRIL 2018

ber of nurses used pharmacologic methods for the management of postoperative pain. This may be explained both by the obligation of nurses to fulfill a physician’s order as required by law and favorable outcomes achieved by analgesics in postoperative acute pain. 75

A RI PAIN Table 2. Summary of Included Studies in this Systematic Review (n=13) Author, year, Participations/ Study design record no. sample size of thesis

Measurement tools

Main results

A. Yava*, -481 patients Type of intervention -Patient definition form (2004) -Experimental group 247 with the -Questionnaire on -Control group 234 experimental and postoperative pain and -44 nurses control groups treatment knowledge -Postoperative pain observation and evaluation forms -Patient satisfaction evaluation forms - VAS

Non-pharmacologic practices performed by trained nurses for postoperative pain were effective in reducing pain. Most patients in the experimental group expressed this effect “perfect.” The results showed that the number of applications on the ex perimental group was about twice as much as that of the control group and more types of nur sing interventions were observed. Initial pain score means taken just after the surgery were fo und to be close to each other. After 3-day nursing applications, the mean pain scores of the experimental group were smaller than those of the control group.

Y. Sayın*, - Control group 42 Semi-experimental - Patient definition form (2008) patients study - VAS - Experimental group - MASF-SF 42 patients

Used only analgesics for postoperative pain control, and patients also choose to take analgesics. The type of surgical intervention af fected the severity and quality of pain. The experimental group had positive expectation for the drug through “education fo cused on efficacy of analge sic,” and this expectation re duced the severity of posto perative pain in patients. In forming patients of the efficacy of analgesics allowed them to have more benefits from the analgesics in the postoperative period and helped early mobilization.

Y. Demir, - Application group of 30 Randomized, double- (2008) patients controlled study - Interference control group of 30 patients - Noninterference control group of 30 patients

Found that cold application reduced sensation of pain felt by patients during the procedure and prolonged the time from removal of chest tube to re-administration of analgesics. A 20-min cold application combined with standard analgesic reduced

- Patient information and approval form, - VAS - MASF-SF - The Spielbergel Situational Anxiety Inventory Level (STAI-I)

APRIL 2018

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices

Table 2. (Cont.) - Pain and Anxiety Following Form

the pain experienced during removal of chest tube; patient’s age, sex, and number of chest tubes inserted did not affect pain severity ex perienced during the removal of chest tube; cold application did not affect the number of analgesics needed by patients after the removal of the chest tube, but affected the time to re ceive the analgesics, thus extended the time without medication. Around 61.1% of patients reported that they used analgesics to cope with the pain in their daily life.

B. Ucuzal, -Control group 35 patients Semi-experimental - Questionnaire Form (2009) - Experimental group 35 study - MASF-SF patients

The data obtained showed that foot massage applied on patients undergoing mastectomy was effective in postoperative pain control. Patients in the experimental group statistically signifi cantly felt less pain.

F. E. -Control group 30 patients -Experimental study - Patient definition form Büyükyılmaz -Experimental group 30 - VAS (2009) patients - MASF-SF

Relaxation exercises performed by patients undergoing total hip/total knee arthroplasty and massage on dorsum were effective in reducing the severity of postoperative pain and level of anxiety. There were no significant differences between experimental and control groups in terms of age, sex, and past experience.

N. Ertuğ, - Control group 70 patients - Experimental study - Patient definition form (2009) - Experimental group 70 - VAS patients

Cold application was effective to reduce pain induced by the removal of chest tubes. Age, sex, and number of days in which the chest tube stayed in the body did not affect pain developed after the removal of chest tube. More than 90% of patients reported that they used analgesics to cope with the pain. More than 50% of patients indicated that the severity of pain was increased by moving, breathing, coughing, and moving chest tube, and reduced by analgesics and immobility.

APRIL 2018

A RI PAIN Table 2. (Cont.) E. Kol*, -Control group 35 patients - Prospective, - Patient information and (2010) - Experimental group 35 randomized approval form patients controlled and single- - Verbal Category Scale blinded experimental - Behavioral Pain study Scale - VAS

Quantity of analgesics needed by patients of the study group was lower than that of the control group, and this was statistically significant. As a result, the “Care Protocol” used for pain control following thoracotomy was effective in pain control.

S. Faydalı*, - 35 nurses -Interventions research - Questionnaire form for (2010) - 210 patients evaluating nurses’ knowledge and their practice

Training on principles for the quality use of analgesics improved knowledge and practices of nurses and had positive effects.

S. K. Şahin*, - 230 patients - Prospective research - Patient follow-up form (2010) - Modified Aldrete Scoring System - VAS

95.8% of patients aged ≥72, 77.6% of female patients, 81.1% with tube/drain, and 74.8% with surgical experience had pain that required intervention. The age, therapy of analgesics, and care approach in the Postanesthesia Care Unit were the most important factors for development of moderate and severe pain.

Y. Ciğerci, - Control group 34 patients - Randomized - Patient information and (2012) - Experiment group 34 controlled approval form patients clinical trials - VAS - The Spielbergel Situational Anxiety Inventory Level (STAI-I and II)

There were no differences between the postoperative consumption of analgesics and severity of pain felt by patients who underwent coronary artery bypass graft (CABG) and listened to music and the postoperative con sumption of analgesics and the severity of pain felt by CABG patients who did not listen to music. The severity of pain and number of analgesics used by patients of experimental group were significantly low in the intensive care and surgical service.

T. Sağkal - Control group 45 patients - Randomized - Patient description form Midilli, - Experimental group 45 controlled clinical trials - VAS (2012) patients - State Anxiety Inventory - Patient follow-up form - Psychodynamic respond list experienced in Reiki practice - Questionnaire on the

Reiki reduced the mean score of pain experienced by patients undergoing cesarean section. The severity of pain was reduced by 66.75% between the measurement I and IV in patients of the application ımplementation of Reiki group. The time to taking next analgesics after appli cation was the longest at

APRIL 2018

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices

Table 2. (Cont.)

days 1 and 2 for patients of the application group com pared with the patients of the control group. As a result, Reiki, a touch therapy, applied after cesarean section reduced the pain and the number of analgesics needed and ex tended the time needed for analgesics.

E. Tural*, - Control group 100 - Sectional, - State-Trait Anxiety (2012) patients - Semi-experimental Inventory for Children - Education group 100 study (STAI-for children), patients - The Scale of Fear of - Education + play group Medical Procedures and 100 patients Wong - Baker’s “The Faces Pain Rating Scale” - The question form

Children’s sociodemographic characteristics, previous experience in hospitals and surgeries did not affect the level of preoperative and postoperative pain. Preparation of children for surgery using therapeutic games in the preoperative period did not have any effect on the level of pain in the postoperative period.

N. Taşdemir*, - Control group 25 - Experimental study - Patient information and (2012) patients approval form - Experimental group - VAS 25 patients - Patient satisfaction evaluation forms

The level of pain increased with increased height, weight, duration of surgery, and duration of anesthesia. The need of analgesics of patients in the intervention group was lower. Study results indicated that relaxation, aromatherapy, and a combination of both used complementary to tre atment for reducing posto perative pain reduced the requirement of analgesics. The score of pain sensed by smoker patients and measured at 15 and 30 min was higher than that of non-smoker patients.

* It is not specified in the list of references as it is an unpublished research; VAS: Visual Analog Scale, MASF-SF: Short Form McGill Pain Questionnaire.

The severity of pain is difficult to assess. In pain, which is a subjective sense, patients give different responses to a painful stimulant. It is important to have a full pain assessment for the effective treatment of pain. [11] It is important to assess by nurses the patient’s pain periodically before and after the surgery, whenever new pain is reported, before and after therapy, and whenever dose or treatment is changed. The assessment will guide to determine the optimum dose of analgesics and frequency of administration.[1] For APRIL 2018

measurement of pain, one-dimensional methods (numerical criterion), multidimensional methods (McGill Pain Questionnaire, Short Pain Questionnaire) may be used.[9] The literature reports that most nurses do not use any scales to assess the severity of postoperative pain, and the most substantial obstacle to effective pain management is failure to collect and assess data systematically.[3, 11] All dissertations included in the present study used different scales or questionnaires for assessing pain. This is consis79

A RI PAIN tent with the information that pain is a subjective sense and each individual feels pain at different levels. Therefore, making pain, a subjective condition, an objective condition will help treatment planning and maintaining the effectiveness of the treatment. Also, it is important to collect data using a measurable tool because most studies performed under dissertations are experimental. The most important factors causing drug errors are caretakersâ&#x20AC;&#x2122; insufficient knowledge and failure to put their knowledge into practice.[13] Leape et al.[1] performed a study with nurses, physicians, and pharmacists to identify the underlying causes for drug errors and found that 29% of 334 errors, which occurred in 6 months, were due to insufficient knowledge of drugs. The literature has research results that reveal nursesâ&#x20AC;&#x2122; insufficient knowledge on analgesics.[1, 14] According to one of the dissertation results, training delivered on principles for the quality use of analgesics had a positive influence on nursesâ&#x20AC;&#x2122; knowledge and practices. Another research reported that informing patients on the efficacy of analgesics used by them allowed them to have more benefits from the efficacy of analgesics in the postoperative period and helped early mobilization. Furthermore, there is a linear relationship between anxiety and perception of anxiety and perception of pain severity. Thus, education and information provided in the preoperative period reduces the perception of pain severity. [11] This minimizes the need for analgesics. The use of non-pharmacologic methods alone and combination with pharmacologic methods reduce pain severity.[2] Among non-pharmacologic methods used in the postoperative period, the widely used ones include massage, distraction, listening to music, cold application, relaxation exercises, and positive imagining/psychological support.[3, 11, 15] On the other hand, Akupunktur, Reiki is now widely used to relieve pain, especially postoperative pain, and to facilitate patient recovery.[6] The most frequently used non-pharmacologic methods by reviewed dissertations for pain control were massage and relaxation exercises. This indicates that non-pharmacologic methods are mostly chosen by dissertation research, which are easy to use and teach and are cost-efficient and have immediate effect. Studies on massage, one of the peripheral techniques, found that massaging relieved or reduced 80

pain, increased the release of endorphin, thus enhancing pain threshold, and reduced the perception of pain.[2, 3, 11, 16] Wang and Keck reported that patients have mild pain even when they receive analgesics postoperatively, and massaging had effect of the mild pain experienced after analgesics.[3] According to the three dissertations results on the effect of massage on pain, massage therapy is effective for postoperative pain control. Similar to massage, Reiki is a touch therapy. Reiki is said to enhance physical and psychological comfort and well-being and enable relaxation. Recent studies have suggested that Reiki has very positive effects on reducing stress and on management of acute pain and is an effective method for pain management.[17] Reiki is noninvasive, has no known side effects, has no negative effects on existing treatments or therapy, and is inexpensive. Therefore, nurses can use Reiki as part of the application of non-pharmacologic therapeutic interventions for pain management.[6] According to one of the thesis results, Reiki application reduced pain intensity, anxiety, and breathing rate, as well as analgesic requirements postcesarean delivery. Relaxation, distraction, music, imagining, and cognitive strategies are cognitive behavioral non-pharmacologic techniques.[2] According to study results, music therapy is an effective non-pharmacologic method to reduce pain severity.[18, 19] A study by Good et al. suggests that relaxation and music and combination of both reduced postoperative pain.[20] As in distraction method, music therapy allows attention to be focused on a stimulus with positive effect other than pain.[2, 21] The distraction method does not entirely eliminate patient pain, but increases the tolerance for pain and enhances the pain threshold, so the patient feels less pain.[2] The relevant research indicates that music is effective in the management of postoperative pain.[2, 18, 21] In a dissertation by Cigerci, patients of the experimental group, who were made listen to music in the intensive care and surgical service, had significantly low pain severity and analgesic use. Cold application, a non-pharmacologic method, is an effective, simple, and cheap method for pain control.[10] Local cold application is used to control inflammation process and pain and reduce edema. [9, 10, 22] Two of the reviewed dissertations investigated APRIL 2018

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices

the association of cold application with pain and achieved favorable outcomes. Movements such as sitting, standing, and walking are factors that induce pain and increase pain severity, especially following an abdominal surgery. However, applications such as using a corset supporting the surgical site after the abdominal surgery reduce pain severity, particularly during and after mobilization. A study by Yılmaz and Gurler[3] indicated that 96.4% of patients experience pain when coughing, and 81.9% experience pain when getting out of bed, and they had difficulty in coughing (96.4%), moving (78.3%), and breathing (46.7%) because of pain. According to the dissertation by Ertug, >50% of patients reported that pain severity increased on moving, breathing, coughing, and moving chest tube and severity decreased by analgesics and immobility. Non-pharmacologic methods used by nurses in addition to pharmacologic methods to relieve postoperative pain experienced by patients enhance the effectiveness of pharmacologic methods.[3] Nurses have responsibilities to teach patients breathing and coughing exercises to reduce problems that they have due to postoperative pain, assist mobilization, teach wound-supporting applications, and comfort patients giving them an appropriate position in bed. Pain sensation is a subjective, complicated, and unpleasant sense related to past experiences of individuals. Pain threshold may be affected by individual’s past experiences, sociocultural level, and sex.[1-4, 23] The effect of sex on determining pain severity may be explained by hormonal differences; lower pain threshold in women; the link between metabolic enzyme systems, which differentiate in pain mechanisms and response to treatment, and sex; composition of body (higher fat rate in women); and women being more inclined to report pain and call help for their health.[24, 25] A study performed by Dawson and List[4] found no differences between cultures, but significant differences between sexes in measurements using Painmatcher and electrical stimulus. In their systematic review, Hampton, Cavalier & Langford[26] suggested that results of research on relationship between sex and pain were complicated, and not only sex of patients but also sex of group of caretakers affected the sense of pain and practices. The same research found that sex affected physician’s decisions but not nurse’s decisions in practices for pain APRIL 2018

management.[26] The research by Güldoğuş et al.[4] indicated that there were no differences between sexes; however, there were significant differences in threshold values between female healthcare staff and male cleaning staff; this difference was due to occupational differences although it appeared to be differences between sexes. The results of dissertations, on the effectiveness of non-pharmacologic methods used for the management of postoperative pain, reported that factors such as age, sex, height, weight, duration of surgery, duration of anesthesia, smoking, and experience changed the effect of these methods on pain severity. Such results may be explained by complex physiopathologic processes of pain. However, in the dissertation that was made among children’s, sociodemographic characteristics, previous experience in hospitals and surgeries did not have any effect on the levels of preoperative and postoperative pain. Based on results of this research, it can be concluded that sociodemographic characteristics affect pain severity, but sociodemographic characteristics affecting pain severity are different between adults and children. Pediatric patients express pain with restless acts and crying. The most common indication of pain in newborns that are unable to verbally express their pain is crying and change in their facial expression. Anand investigated the stress response of premature and newborns to surgery and reported that such response may provide information on the measurement of pain.[27] In the literature, most nurses (>90%) consider crying and change in facial expression, which are best understood by mothers, as presence of pain in children.[23, 28] In their study, Jacop and Puntilla[23] pointed out that among non-pharmacologic methods, 66.5% of nurses used distraction and 48.8% of them used relaxation to relieve the pain of pediatric patients. In a systematic review study related with the subject, it was mentioned that findings regarding the relevance between therapeutic game and pain perception of children are inconsistent and that the empirical evidence is inadequate.[29] One of the dissertations identified that preparation of children for surgery using therapeutic games in the preoperative period did not have any effect on the level of pain in the postoperative period. Contrary to common belief, the author also reported that children’s sociodemographic characteristics and their previous experience 81

A RI PAIN in hospitals and surgery did not have any effect on the level of preoperative and postoperative pain.

Conclusion Non-pharmacologic pain management is an effective method that reduces the severity of pain and can be independently used by nurses. Different nonpharmacologic methods were used in the postoperative period as required by the methodology of the reviewed dissertations, but nurses usually chose analgesics for the management of postoperative pain according to research data. This is also what was chosen by patients. Researchers of reviewed dissertations often chose non-pharmacologic practices, which have no side effects and minimal risks, are not detrimental to patients, are easy to perform, and are cost-efficient. According to research results, sociodemographic characteristics affecting pain severity, such as age, sex, and experience, had different effects in children and adults. In addition, smoking had negative effect on pain severity. Non-pharmacologic methods that can be independently used by nurses and together with pharmacologic methods are effective methods for pain management. Literature review should be conducted on each non-pharmacologic method to identify effective non-pharmacologic methods specific to groups such as age, sex, and medical diagnosis. Meta-analysis should also be performed on the effectiveness of non-pharmacologic practices for nursing functions and to identify effective non-pharmacologic practices. As a result, pain is a common complication of the postoperative period. This leads to the perception that patients experiencing pain is normal. In general, both physicians/nurses and patients choose analgesics for pain management in the postoperative period. In fact, non-pharmacologic practices for pain management improve the efficacy of drug therapy and patient comfort and are easy to apply. Furthermore, non-pharmacologic practices are very effective for pain management, which can be actively performed by nurses within the healthcare system and which allow nurses to have an active role in pain 82

management and to prove their professional independency. Dissertations included in the research were performed on different non-pharmacologic methods. Evidence-based results are needed to generalize the use of non-pharmacologic methods for pain management among nurses. Use of these methods, which can be independently used by nurses, are cost-efficient, have little or no side effects, for pain management will result in favorable outcomes such as reduced use of analgesics, early ambulation, and increased patient satisfaction. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Faydalı S. Quality Use of Analgesics in Surgical Patients. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi 2010;17:83–91. 2. Özveren H. Non-Pharmacological Methods at Pain Management, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2011;18:83–92. 3. Yılmaz M, Gürler H. Nursing approaches toward postoperative pain in patients: patients’ opinions. Agri 2011;23(2):71–9. 4. Güldoğuş F, Kelsaka E, Öztürk B. The effect of gender and working conditions on pain threshold in healthy volunteers. Agri 2013;25(2):64–8. 5. Erden V, Yıldız AS, Güler C, Aydın N, Hamzaoğlu N, Delatioğlu H, et al. Postoperative analgesic effect of acupuncture in laparoscopic cholecystectomy surgery. Agri 2015;27(3):155–9. 6. Midilli TS, Eser I. Effects of Reiki on Post-cesarean Delivery Pain, Anxiety, and Hemodynamic Parameters: A Randomized, Controlled Clinical Trial. Pain Manag Nurs 2015;16(3):388–99. 7. Büyükyilmaz FE, Aşti T. Postoperative pain characteristics in Turkish orthopedic patients. Pain Manag Nurs 2010;11(2):76–84. 8. Büyükyılmaz F, Aştı T. The effect of relaxation techniques and back massage on pain and anxiety in Turkish total hip or knee arthroplasty patients. Pain Manag Nurs 2013;14(3):143–54. 9. Arslan S, Celebioglu A. Postoperative pain management and alternative applications. Insan Bilimleri Dergisi 2004;1:1-7. 10. Demir Y, Khorshid L. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain Manag Nurs 2010;11(3):186–96. 11. Ay F, Alpar SE. Approaches taken by nurses in treating postoperative pain. Agri 2010;22(1):21–9. 12. Ata B, Urman B. Critical appraisal of systematic reviews. Turk J Obstet Gynecol 2008;5:233–40. 13. Acaroğlu R, Aştı T. Hemşirelikte Sık Karşılaşılan Hatalı Uygu-

APRIL 2018

Treatment of postoperative pain and non-pharmacologic practices lamalar, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2000;4: 22–7. 14. Demir Y, Yıldırım Usta Y, Ince Y, Türken Gel K, Kaya Akçı M. Determining of Nurses’ Knowledge, Behavior and Clinical Decision Making Regarding Pain Management, Journal of Contemporary Medicine 2012;2:162–72. 15. Akbaş M, Oztunç G. Examination of knowledge about and nursing interventions for the care of patients in pain of nurses who work at Cukurova University medical faculty Balcali hospital. Pain Manag Nurs 2008;9(3):88–95. 16. Ucuzal M, Kanan N. Foot massage: effectiveness on postoperative pain in breast surgery patients. Pain Manag Nurs 2014;15(2):458–65. 17. Sağkal T, Eşer I, Uyar M. The Effect of Reiki Touch Therapy on Pain and Anxiety, Spatula DD 2013;3:141–6. 18. Sin WM, Chow KM. Effect of Music Therapy on Postoperative Pain Management in Gynecological Patients: A Literature Review. Pain Manag Nurs 2015;16(6):978–87. 19. Ciğerci Y, Özbayır T. The effects of music therapy on anxiety, pain and the amount of analgesics following coronary artery surgery. Turk Gogus Kalp Dama 2016;24:44–50. 20. Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, Cranston Anderson G, Choi C, Schoolmeesters LJ, et al. Relief of postoperative pain with jaw relaxation, music and their combination. Pain 1999;81(1-2):163–72. 21. Özer N, Karaman Özlü Z, Arslan S, Günes N. Effect of music on postoperative pain and physiologic parameters

APRIL 2018

of patients after open heart surgery. Pain Manag Nurs 2013;14(1):20–8. 22. Ertuğ N, Ulker S. The effect of cold application on pain due to chest tube removal. J Clin Nurs 2012;21(5-6):784–90. 23. Göl I, Onarıcı M. Nurses’ Knowledge and Practices About Pain and Pain Control in Children. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi 2015;2:20–9. 24. Keogh E, Herdenfeldt M. Gender, coping and the perception of pain. Pain 2002;97(3):195–201. 25. Sahin S. Gender and pain. Agri 2004;16(2):17–25. 26. Hampton SB, Cavalier J, Langford R. The Influence of Race and Gender on Pain Management: A Systematic Literature Review. Pain Manag Nurs 2015;16(6):968–77. 27. Dinçer S, Yurtçu M, Günel E. Pain in Newborns and Nonpharmacologic Treatment Procedures. Selçuk Üniv Tıp Derg 2011;27:46–51. 28. Nimbalkar AS, Dongara AR, Phatak AG, Nimbalkar SM. Knowledge and attitudes regarding neonatal pain among nursing staff of pediatric department: an Indian experience. Pain Manag Nurs 2014;15(1):69–75. 29. He HG, Zhu L, Chan SW, Klainin-Yobas P, Wang W. The effectiveness of therapeutic play intervention in reducing perioperative anxiety, negative behaviors, and postoperative pain in children undergoing elective surgery: a systematic review. Pain Manag Nurs 2015;16(3):425–39.

Agri 2018;30(2):84-92

doi: 10.5505/agri.2018.22590

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Hastaların ağrı inançları ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yöntemler Pain beliefs of patients and the nonpharmacological methods they use to manage the pain Ayşegül ÖZTÜRK BİRGE,1 Mukadder MOLLAOĞLU2 Özet Amaç: Bu çalışma, hastaların ağrı inançları ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yöntemleri belirlemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem: Araştırma tanımlayıcı tipte olup Mayıs 2011 tarihinde bir üniversitesi hastanesinin dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan 163 hastanın katılımı ile yapılmıştır. Çalışmanın verileri, Kişisel Bilgi Formu, İlaç Dışı Yöntem Formu ve Ağrı İnançları Ölçeği kullanılarak toplanmıştır. Veriler sayı, yüzde, bağımsız örneklem t testi ve varyans analizi kullanılarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 52.7±16.6 yıl olup %23.3’ü üriner sistem ve %21.5’i kas iskelet sistemi hastalıkları nedeniyle hastanede yattığı belirlenmiştir. Hastaların %93.8’i geçmiş yaşantısında ağrı deneyimlemiş, bir hafta önceki ağrı şiddetini %22.7’si şiddetli olarak tarif etmiştir. Hastalar en çok, baş ağrısı (%24.8), eklem ağrısı (%21.6) ve bel ağrısı (%19.6) yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Hastaların %72.3’ünün ağrılarını gidermede ilaç kullandığı ve ayrıca %49.1’inin ilaç dışı yöntemlere başvurduğu saptanmıştır. Sıklıkla tercih edilen ilaç dışı yöntemlerin sıcak soğuk uygulama, masaj, bitkisel yöntemler olduğu belirlenmiştir. Hastaların ağrı inançları ölçeği organik puan ortalamasının (23.6±4.57) psikolojik puan ortalamasından (19.9±2.64) yüksek olduğu bulunmuştur. Sonuç: Hastaların ağrıya yönelik inançlarını ve kullandıkları ilaç dışı yöntemleri değerlendirmek ağrıyı etkin yönetebilmek açısından önemlidir. Anahtar sözcükler: Ağrı; ağrı inançları; ağrı yönetimi; ilaç dışı yöntemler.

Summary Objectives: This study was performed to determine the pain beliefs of patients and nonpharmacological methods they use to manage their pain. Methods: This was a descriptive study conducted with the participation of 163 patients who were hospitalized in the medical and surgical clinics of a university hospital in May 2011. The study data were collected using personal information forms, a nonpharmacological methods form, and a pain belief scale. The data were evaluated using number, percentage, an independent sample t-test, and analysis of variance. Results: The mean age of the patients was 52.7±16.6 years, and it was determined that 23.3% were hospitalized for urinary system diseases, while 21.5% were hospitalized for musculoskeletal system diseases. It was observed that 93.8% of the patients described experiencing pain in the past, while 22.7% described experiencing severe pain within the previous week. The types of pain most frequently described by the patients were headaches (24.8%), joint pain (21.6%), and lumbar pain (19.6%). It was determined that 72.3% of the patients used medication for pain, and that 49.1% also resorted to nonpharmacological methods for their pain. Frequently preferred nonpharmacological methods included hot and cold therapy, massage, and herbal methods. The mean organic score on the pain belief scale (23.6±4.57) was higher than the mean psychological score (19.9±2.64). Conclusion: Evaluating the pain beliefs of patients and the nonpharmacological methods used is important for effective management of pain. Keywords: Pain; pain belief; pain management; nonpharmacological methods.

Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Ankara

Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Sivas

Department of Nursing, Ankara University Faculty of Health Sciences, Ankara, Turkey

Department of Nursing, Cumhuriyet University Faculty of Health Sciences, Sivas, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted) 06.08.2015 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 09.01.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 20.04.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Ayşegül Öztürk Birge. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Ankara, Turkey. Tel (Phone): +90 - 312 - 319 14 50 e-e-posta (e-mail): birge@ankara.edu.tr © 2018 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2018

A RI PAIN

Giriş Sağlık alanındaki gelişmelere rağmen maruz kalınan travmalar, kazalar, çeşitli akut ve kronik hastalıklar gibi birçok nedenle ağrı sıklıkla deneyimlenen bir durumdur.[1] Nitekim Türkiye’de 3001 kişinin katılımıyla gerçekleşen kesitsel bir çalışmada yetişkinlerin ağrı prevalansının %63.7 olduğu ve yaş arttıkça ağrı sıklığının da arttığı belirlenmiştir.[2] Başka bir çalışmada ise yetişkinlerin ağrı prevalansının %92.8 olduğu saptanmıştır.[3] Ağrının genel ve psikolojik sağlığı, ekonomiyi etkilediği, kişinin işe gitmediği gün sayısını arttırdığı ve ağrı yaşayan bireylerin ağrı yaşamayanlara göre hastaneye daha fazla başvurduğu bilinmektedir.[4,5] Sistematik bir derleme çalışmasında ağrının yıllık bakım maliyetinin, kanser ve kalp hastalıkları bakım maliyetinden daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır.[5] Aynı zamanda ağrı, kişinin duygu durumunu, uyku kalitesini ve günlük yaşam aktivitelerini de etkileyen önemli bir sendromdur.[6,7] Ağrı doku zedelenmesi sonucu oluşan ve organik temeli olan bir durum olsa da psikososyal faktörlerden de etkilenmektedir.[8] Ağrının sıklığını, şiddetini, baş etme güçlerini; bireyin genetik yapısı, duygusal ve kültürel özellikleri, inançları ve kişisel özellikleri etkilemektedir.[5,9] Ağrının kronikleşmesi, ilaç tedavisi ile etkin yanıtın alınamaması, kadın cinsiyet, kültürel ve etnik durumlar ağrıyı yönetmede kişileri alternatif tedavi yöntemlerinin kullanımına götürmektedir.[10] Yapılan bir literatür incelemesinde özellikle sırt ağrısı yaşayan bireylerin ağrısını gidermede tamamlayıcı ve alternatif tedaviye (TAT) yöneldiği ve kullandıkları yöntemin etkili olduğunu düşündükleri belirlenmiştir.[10] Ülkemizde ise çeşitli sağlık sorunları nedeniyle TAT kullanma oranının %12.6-76 arasında olduğu bildirilmektedir.[11] Ağrı, kişinin yaşam kalitesini etkileyen önemli bir değişkendir. İnsanlar kronik ağrı ile başa çıkabilmek için yaşadıkları ağrı tipine, şiddetine ve ağrı inançlarına göre farklı ilaç dışı yaklaşımlara başvurabilmektedirler.[4,6,12,13] Sağlık profesyonellerinin hastaların ağrıya ilişkin inançlarını bilmesi ve ağrı tedavisine hastanın uyumunu arttırmak amacıyla birlikte karar verilmesi oldukça önemlidir. Çalışma, hastanede yatan ve ağrı deneyimleyen bireylerin yaşadıkları ağrı tipini, şiddetini, prevalansını ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yaklaşımları belirlemek, ağrının organik ve psikolojik doğasıNİSAN - APRIL 2018

na yönelik inançlarını değerlendirmek amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışma, Gazi Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Gazi Hastanesi’nde yatarak tedavi görmekte olan ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastaların katılımı ile Helsinki Deklerasyonuna uygun olarak yapılmıştır. Araştırmanın örneklemini dahili kliniklerden (onkoloji, hemato-onkoloji, dermatoloji, göğüs hastalıkları, kardiyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, iç hastalıkları klinikleri) 72 hasta ve cerrahi kliniklerden (genel cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum, kulak burun boğaz hastalıkları, üroloji, göz hastalıkları, plastik, estetik ve rekonstrüktif cerrahi ve ortopedi klinikleri) 91 hasta olmak üzere toplam 163 hasta oluşturmuştur. Araştırmaya işitme sorunu olmayan, bilinci açık, 18 yaşın üzerindeki bireyler katılmıştır.

Uygulama Hastalara öncelikle yapılan çalışmanın amacı açıklanmış, yazılı onamları alınmış ve araştırmaya katılmayı kabul eden hastalarla bire bir görüşme yapılmıştır. Klinikte yatan hastalarla görüşme hastanın kendisini rahat hissettirecek, çevresel etkenlerden etkilenmesini önleyecek şekilde sakin bir ortamda yapılmıştır. Görüşme, araştırmacının soru formunu okuması ve cevapları hastadan sözel olarak alıp, işaretlenmesi şeklinde gerçekleştirilmiştir. Her bir hasta ile görüşme 7-15’er dakika sürmüştür. Çalışmanın verileri, Kişisel Bilgi Formu (KBF), Ağrı İnançları Ölçeği (AİÖ) ve ağrıyı yönetmede kullanılan İlaç Dışı Yöntem Formu (İDYF) ile elde edilmiştir.

Kişisel bilgi formu Bu form, araştırmacılar tarafından ilgili literatür taraması yapılarak hastaların ağrı yaşantısı ve inançlarını etkileyebilecek özellikteki sorulara yer verilerek hazırlanmıştır.[2,14-16] Formda; yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, meslek durumu, gelir durumu, sosyal destek durumu gibi sosyodemografik özellikler ile hangi serviste yattığı, tanısı, ağrı yaşantısı, kullandığı ilaçlar ve ağrı düzeyinin belirlenmesine ilişkin toplam 14 soru yer almaktadır. Hastaların ağrı düzeyleri sayısal ağrı ölçeği (SAÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir.[17] Sayısal ağrı ölçeği, hastanın ağrısının sayılarla göstermesini sağlamaktadır. Ölçek ağrının yokluğu ile başlayıp (0) dayanılmaz ağrı (10) düzeyine varmaktadır.[17] 85

A RI PAIN Çalışmada ağrı düzeyleri 1-4 puan arası hafif düzeyde, 5-7 puan arası orta düzeyde ve 8-10 puan arası ise şiddetli düzey olarak değerlendirilmiştir.

Ağrı inançları ölçeği Ölçek, ağrının nedenine ilişkin psikolojik ve organik inançlarını anlamak amacıyla 1992 yılında Edwards ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir.[18] Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması ise 2006 yılında Sertel- Berk tarafından yapılmıştır.[19] Ağrı inançları ölçeğinin geçerlilik ve güvenirlik çalışmasında ölçeğin iç tutarlılığını değerlendirmeye yönelik Cronbach alfa katsayısı psikolojik inançlar alt ölçeği için 0.71, organik inançlar alt ölçeği için 0.64 olarak bulunmuştur. Ölçek ağrının kaynağına ve sonuçlarına yönelik psikolojik ve organik olmak üzere iki farklı inanç türünü değerlendirmektedir. Ölçek; her zaman, neredeyse her zaman, sık sık, bazen, nadiren ve hiçbir zaman şeklinde 6’dan 0’a kadar değişen Likert tipi bir değerlendirmeye sahiptir ve 12 maddeden oluşmaktadır. Ölçekten psikolojik ve organik ağrı inancı olarak alt puanlara ilişkin puan elde edilmektedir. Bu puanlamalar için bir kesme noktası bulunmamaktadır. Ölçek alt boyutundan alınan puanın artması, alt boyuta ilişkin ağrı inancının yüksek olduğunu, puanın azalması ise alt boyuta ait düşük ağrı inancını göstermektedir.[19]

İlaç dışı yöntem formu Bu form, araştırmacılar tarafından ilgili literatür taraması yapılarak hazırlanmıştır.[8,9,14,16] Formda; ağrıyı kontrol etmede ilaç dışı yöntem kullanma durumu, etkisi, hangi yöntemleri (bitkisel yöntemler, müzik, dua, akupunktur, terapötik masaj, sıcak soğuk uygulama, gevşeme teknikleri, hipnoterapi, ritmik solunum, kaplıca) kullandığına ilişkin üç soruya yer verilmiştir.

İstatistiksel değerlendirme Verilerin değerlendirilmesinde sıklık, yüzdelik hesapları, bağımsız örneklem t testi, varyans analizi (Oneway ANOVA) kullanılmıştır. Hastaların sosyodemografik özelliklerini ve en çok yaşadıkları ağrı türlerini belirlemede yüzdelik hesapları kullanılmıştır. Hastaların ağrı inançları ölçeği toplam puan ortalamaları; 43.53±5.62 olup kolmogorov smirnov testi ile normal dağılım gösterdiği belirlenmiştir. Ağrı inançları ölçeğinin organik ve psikolojik inanç puanlarının ortalamaları alınmış ve istatistiksel yorumlama bu 86

puan ortalamaları ile değerlendirilmiştir. Hastaların sosyodemografik ve ağrıya ilişkin özellikleri ile ağrı inançları organik ve psikolojik puan ortalamaları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için bağımsız örneklem t testi ve varyans analizi kullanılmıştır. SPSS 11.0 Windows paket programı ile girilen veriler p<0.05 anlamlılık düzeyinde yorumlanmıştır.

Bulgular Araştırmaya katılan hastaların sosyodemografik özellikleri incelendiğinde; hastaların yaş ortalaması 52.7±16.6 yıl olup, %52.8’i kadın ve %85.3’ü evlidir. Hastaların %44.2’si ilk ve ortaokul mezunu ve %40.5’i çalışmamaktadır. Kliniklerde yatan hastaların %23.3’ü üriner sistem hastalıklarından, %21.5’i ise kas iskelet sistemi hastalıklarından yakınmaktadır (Tablo 1). Dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan hastaların ağrıya ilişkin özelliklerini incelediğimizde; hastaların %93.8’inin geçmiş yaşantısında ağrıyı deneyimlediği ve bir hafta önceki ağrı düzeylerinin %41.7’sinin hafif ve %22.7’sinin şiddetli düzeyde ağrı olduğu belirlenmiştir. En sık yaşadıkları ağrının ise %24.8’inin baş ağrısı, %21.6’sının eklem ağrısı ve %19.6’sının bel ağrısı olduğu saptanmıştır (Tablo 2). Çalışmada hastaların %72.3’ünün ağrıyı kontrol etmede ilaç kullandığı belirlenmiştir. Ayrıca hastaların ağrılarını yönetmede %49.1’i ilaç dışı yöntemlere başvurmakta ve bu hastaların %77.5’i kullandıkları yöntemin etkili olduğunu düşünmektedir. Ağrıyı gidermede kullanılan ilaç dışı yöntemlerin en sık; %33.7’sinin sıcak soğuk uygulama, %23.7’sinin masaj, 17.5’inin bitkisel yöntem ve %12.5’inin de dikkati dağıtıcı aktiviteler olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Araştırmaya katılan hastaların en az kullandıkları ilaç dışı yöntemler arasında ise solunum egzersizi, pozisyon değişimi, kendini telkin etme, alkol alma, başa tülbent bağlama, sülük kullanımı, göze çay buğusu yapma ve müzik dinleme gibi aktiviteler yer aldığı belirlenmiştir. Hastalar ağrısını yönetmede; ada çayı, papatya çayı, melisa çayı, kahve, karanfil, kekik, ısırgan otu, ıhlamur gibi bitkisel ürünleri tükettiklerini belirtmişlerdir. Bu yöntemleri ise daha çok ağrıdan dolayı çektikleri rahatsızlığı gidermek amacıyla kullandıklarını ifade etmişlerdir. Hastaların yattığı klinik ile ağrı inançları ölçeği orgaNİSAN - APRIL 2018

Hastaların ağrı inançları ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yöntemler

Tablo 2. Hastaların ağrıya ilişkin özellikleri

Tablo 1. Hastaların sosyodemografik özellikleri Sosyodemografik özellikler

Sayı

Ağrıya ilişkin özellikler

Sayı

Önceki ağrı deneyimi Yaş (52.7+16.6) Var 153 <65 121 74.2 Yok 10 ≥65 42 25.8 En çok yaşanılan ağrı tipi (n:153)* Cinsiyet Baş ağrısı 38 Kadın 86 52.8 Eklem ağrısı 33 Erkek 77 47.2 Bel ağrısı 30 Medeni durum Karın ağrısı 10 Evli 139 85.3 Göğüs ağrısı 8 Bekar 24 14.7 Mide ağrısı 5 Eğitim durumu Boğaz/Boyun ağrısı 5 İlkokul-Ortaokul 72 44.2 Göz ağrısı 5 Üniversite 35 21.5 Yara yeri/Deri ağrısı 5 Lise 31 19.0 Diş ağrısı 4 Okuryazar değil 17 10.4 Kulak ağrısı 3 Okuryazar 8 4.9 Böbrek taşı ağrısı 2 Meslek durumu Bir hafta önceki ağrı düzeyi Emekli 61 37.4 Hafif (0-3 puan) 68 İşçi 15 9.2 Orta (4-7 puan) 58 Memur 21 12.9 Şiddetli (8-10 puan) 37 Çalışmıyor 66 40.5

% 93.8 6.2 24.8 21.6 19.6 6.5 5.2 3.3 3.3 3.3 3.3 2.6 2.0 1.3 41.7 35.6 22.7

Gelir durumu *Yüzdeler n=153 üzerinden alınmıştır. Gelir giderden az 57 35.3 kliniklerde yatan hastalara göre daha yüksek olduğu Gelir gideri karşılıyor 104 63.8 belirlenmiştir (Tablo 4). Gelir giderden fazla 2 1.2 Sosyal destek durumu Hastaların ağrı inançları değerlendirilmiş ve organik Aile 156 95.7 inanç puan ortalamalarının (23.6±4.57), psikolojik Yalnız 7 4.3 inanç puan ortalamalarından (19.9±2.64) daha yükHangi klinikte yattığı sek olduğu belirlenmiştir. Araştırmada hastaların Dahili klinikler 72 44.2 sosyodemografik özellikleri ile ağrı inançları ölçeği Cerrahi klinikler 91 55.8 organik ve psikolojik puan ortalamaları arasındaki Tanısı ilişki incelendiğinde; yalnızca eğitim durumunun isÜriner sistem hastalıkları 38 23.3 tatistiksel olarak anlamlı bir fark yarattığı bulunmuşKas iskelet sistemi hastalıkları 35 21.5 tur (p<0.05). Hastaların eğitim durumu özellikle ağrı Göz hastalıkları 27 16.6 inançları psikolojik puan ortalamasını etkilemekteKalp damar sistemi hastalıkları 19 11.7 dir. İstatistiksel boyuttaki fark ise okuryazar olan hasGastrointestinal sistem hastalıkları 16 9.8 talar (17.62) ile lise mezunu olan hastalar (20.77) araSolunum sistemi hastalıkları 16 9.8 sındaki ilişkiden kaynaklanmaktadır. Okuryazar olan Endokrin sistem hastalıkları 12 7.4

nik ve psikolojik puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0.05). İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber cerrahi kliniklerinde yatan hastaların organik (24.01) ve psikolojik (19.98) inanç puan ortalamalarının dahili NİSAN - APRIL 2018

hastaların psikolojik puan ortalamasının diğer eğitim düzeylerine sahip hastalara göre daha düşük olduğu bulunmuştur (Tablo 4). Çalışmada geçmiş yaşantısında ağrı deneyimleyen hastaların ağrı inançları ölçeği psikolojik puan ortalamasının (19.66) daha düşük ve istatistiksel olarak 87

A RI PAIN Tablo 3. Hastaların ağrıyı yönetmedeki yaklaşımları Ağrıyı yönetmedeki yaklaşımlar

Sayı

Ağrıyı kontrol etmede İlaç kullanımı Kullanıyor 118 72.3 Kullanmıyor 45 27.7 Ağrıyı kontrol etmede İlaç dışı yöntem kullanımı Var 80 49.1 Yok 83 50.9 Kullanılan ilaç dışı Yöntemin etkinliği* Etkili 62 77.5 Etkili değil 18 22.5 Kullandığı ilaç dışı yöntem* Sıcak soğuk uygulama 27 33.7 Masaj 19 23.7 Bitkisel yöntem 14 17.5 Dikkati dağıtma 10 12.5 Uyuma/istirahat 9 11.2 Kaplıca 9 11.2 Yürüyüş 8 10.0 Fizik tedavi 7 8.7 Bel çektirme/yakı 7 8.7 Dua etme 6 7.5 *Yüzdeler n=80 üzerinden alınmıştır.

da anlamlı olduğu belirlenmiştir (p<0.05). Ağrısı olan hastaların ağrıya ilişkin organik inanç puan ortalamalarının psikolojik inanç puan ortalamalarından daha yüksek olduğu saptanmıştır (Tablo 5). Bir hafta önceki ağrı düzeylerine göre hastaların ağrı inançları ölçeği organik inanç puan ortalamaları incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ağrı şiddeti arttıkça organik inanç puanları da artmaktadır (p>0.05). Ağrıyı gidermede ilaç dışı yöntem kullananların kullanmayan hastalara göre organik ve psikolojik inanç puanları daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 5).

Tartışma Hastaların ağrı inançları ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yöntemleri belirlemek amacıyla 88

yaptığımız çalışmada, hastaların büyük çoğunluğunun ağrısını gidermede ilaç kullandığı ve ayrıca yarıya yakınının da ilaç dışı yaklaşımlara başvurduğu saptanmıştır. Hastaların ağrı inançları organik puan ortalamasının psikolojik puan ortalamasından daha yüksek olduğu bulunmuş ve en sık kullandıkları ilaç dışı yöntemlerin ise sıcak soğuk uygulama, masaj ve bitkisel yöntemler olduğu belirlenmiştir. Ağrı artan yaş, eğitim düzeyi, sosyoekonomik durumdan etkilenmekte[5,9] ve kadınların erkeklere oranla daha fazla ağrı yaşadığı bilinmektedir.[5,20] Huzurevinde yapılan bir çalışmada yaşlıların %76’sının bacak ağrısı yaşadığı belirlenmiştir.[21] Bu çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 52.7±16.6, %52.8’i kadın ve %44.2’si ilk ve ortaokul mezunudur. Çalışmada hastaların sosyodemografik özellikleri ile ağrı inançları karşılaştırılmış eğitim değişkeni dışındaki özelliklerin ağrı inançlarını etkilemediği belirlenmiştir. Çalışmaya katılan hastaların tamamına yakını geçmiş yaşantısında ağrı deneyimlemiş ve ağrı yaşayan bireylerin önemli bir kısmının bir hafta önceki ağrı düzeylerinin şiddetli olduğu belirtilmiştir. Ağrı şiddeti; kişinin başa çıkma yöntemlerini ve günlük yaşam aktivitelerini etkilemesi nedeniyle önemlidir.[20] Bu çalışmada hastaların en sık yaşadıkları ağrı tipinin baş ağrısı, eklem ağrısı ve bel ağrısı olduğu belirlenmiştir. Türkiye’de yapılan bir diğer çalışmada da hastane dışındaki kişilerin en sık yaşadığı ağrı tipinin baş ağrısı, kas-iskelet ağrısı ve gastrointestinal sistem ağrıları olduğu saptanmıştır.[9] Singapur’da ağrı merkezine başvuran kişiler üzerinde yapılan bir çalışmada ise; ağrı yaşayan bireylerin en sık sırt, boyun, bacak ve eklem ağrısı yaşadıkları,[12] İsrail’de yapılan bir çalışmada tamamlayıcı tıp kliniğine başvuran kişilerin de benzer şekilde en çok sırt, diz ve eklem ağrısı yaşadığı belirlenmiştir.[4] Ağrı yaşayan kişilerin ağrıyı yönetmede tamamlayıcı ve alternatif ilaç dışı yöntemleri kullanma nedenleri arasında; ağrının kontrolünde daha etkin, daha az yan etki, güvenilir, kolay uygulanabilir ve düşük maliyetli olması yer almaktadır.[12,16] Kullanılan ilaç dışı yöntemler yaş, cinsiyet, etnik kimlik, eğitim seviyesi, inanç ve sosyoekonomik durumlardan etkilenmektedir.[12,20] Çalışmada hastaların büyük çoğunluğunun ağrısını gidermek için ilaç kullandığı saptanmıştır. Literatürdeki diğer çalışmalarda da ağrı yaşayan bireyNİSAN - APRIL 2018

HastalarÄąn aÄ&#x;rÄą inanĂ§larÄą ve aÄ&#x;rÄąyÄą yĂśnetmede kullandÄąklarÄą ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yĂśntemler

Tablo 4. HastalarÄąn sosyodemografik Ăśzelliklerine gĂśre aÄ&#x;rÄą inanĂ§larÄą ĂślĂ§eÄ&#x;i puan ortalamalarÄą AÄ&#x;rÄą inanĂ§larÄą ĂślĂ§eÄ&#x;i Sosyodemografik Ăśzellikler Organik inanĂ§ puanlarÄą Psikolojik inanĂ§ puanlarÄą đ??Š X SS đ??Š X SS YaĹ&#x; <65 23.65 4.65 20.08 2.65 â&#x2030;Ľ65 23.47 4.38 19.50 2.56 t/p 0.215/0.830 1.236/0.218 Cinsiyet KadÄąn 23.94 4.64 19.86 2.54 Erkek 23.23 4.49 20.01 2.75 t/p 0.987/0.325 0.368/0.714 Medeni durum Evli 23.73 4.47 20.02 2.53 Bekar 22.87 5.11 19.37 3.14 t/p 0.849/0.397 1.123/0.263 EÄ&#x;itim durumu Okuryazar deÄ&#x;il 23.41 4.54 19.70 1.49 Okuryazar 24.50 4.10 17.62 2.92 Ä°lkokul-ortaokul 24.27 4.20 20.04 2.34 Lise 24.03 4.43 20.77 2.52 Ă&#x153;niversite ve Ăźzeri 21.74 5.22 19.60 3.34 F/p 2.044/0.091 2.624/0.037* Meslek durumu Memur 21.42 5.54 19.85 2.45 Ä°Ĺ&#x;Ă§i 24.33 4.67 20.46 2.58 Emekli 23.32 4.71 20.16 2.99 Ă&#x2021;alÄąĹ&#x;mÄąyor 24.39 3.88 19.62 2.35 F/p 2.511/0.061 0.670/0.572 Gelir durumu Gelir giderden az 23.63 4.87 20.24 2.50 Gelir gideri karĹ&#x;ÄąlÄąyor 23.50 4.42 19.70 2.68 Gelir gideri karĹ&#x;ÄąlamÄąyor 28.00 0.00 23.00 1.41 F/p 0.947/0.390 2.185/0.116 Destek durumu YalnÄąz yaĹ&#x;Äąyor 22.71 4.23 20.28 1.97 Ailesiyle yaĹ&#x;Äąyor 23.64 4.59 19.91 2.66 t/p 0.527/0.599 0.500/0.718 YattÄąÄ&#x;Äą klinik Dahili 23.09 4.44 19.86 2.87 Cerrahi 24.01 4.65 19.98 2.44 t/p 1.269/0.206 0.307/0.759 t: BaÄ&#x;ÄąmsÄąz Ăśrneklem t testi; F: Varyans analizi (Oneway ANOVA); *p<0.05.

lerin ilk tercih ettiÄ&#x;i yĂśntemin ilaĂ§ kullanÄąmÄą olduÄ&#x;u gĂśrĂźlmektedir.[6,9] Avustralyaâ&#x20AC;&#x2122;daki kronik aÄ&#x;rÄą yaĹ&#x;ayan kiĹ&#x;ilerin yarÄąsÄąna yakÄąnÄąnÄąn aÄ&#x;rÄąsÄąnÄą gidermede parasetamol kullandÄąÄ&#x;Äą saptanmÄąĹ&#x;tÄąr.[6] Ă&#x2021;alÄąĹ&#x;mada hastalarÄąn %49.1â&#x20AC;&#x2122;i aÄ&#x;rÄąsÄąnÄą yĂśnetmede ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yĂśntemler NÄ°SAN - APRIL 2018

kullandÄąÄ&#x;Äą ve %75.5â&#x20AC;&#x2122;i kullandÄąklarÄą yĂśntemin aÄ&#x;rÄąyÄą gidermede etkili olduÄ&#x;unu bildirmiĹ&#x;tir. Ă&#x2021;alÄąĹ&#x;ma sonuĂ§larÄąna benzer olarak Peleg ve ark.,[4] (2011) hastalarÄąn %50.3â&#x20AC;&#x2122;ĂźnĂźn aÄ&#x;rÄąsÄąnÄą gidermede tamamlayÄącÄą tÄąp kullandÄąklarÄąnÄą belirlemiĹ&#x;lerdir. Bu Ă§alÄąĹ&#x;mada hasta89

A RI PAIN Tablo 5. HastalarÄąn aÄ&#x;rÄąya iliĹ&#x;kin bazÄą Ăśzelliklerine gĂśre aÄ&#x;rÄą inanĂ§larÄą ĂślĂ§eÄ&#x;i puan ortalamalarÄą AÄ&#x;rÄą inanĂ§larÄą ĂślĂ§eÄ&#x;i AÄ&#x;rÄąya iliĹ&#x;kin Ăśzellikler Organik inanĂ§ puanlarÄą Psikolojik inanĂ§ puanlarÄą

đ??Š X SS đ??Š X SS

Ă&#x2013;nceki aÄ&#x;rÄą deneyimi Olan (n=153) 23.66 4.24 19.66 2.60 Olmayan (n=10) 23.46 5.38 20.62 2.61 t/p 0.218/0.828 2.084/0.039* Bir hafta Ăśnceki aÄ&#x;rÄą dĂźzeyi Hafif (0-3puan) (n=68) 22.94 3.94 19.86 2.74 Orta (4-7 puan) (n=58) 24.06 4.69 20.25 2.08 Ĺ&#x17E;iddetli (8-10 puan) (n=37) 24.10 5.36 19.54 3.16 F/p 1.243/0.291 0.872/0.420 AÄ&#x;rÄąyÄą gidermede ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą YĂśntem kullanÄąmÄą Var (n=80) 23.76 4.75 20.17 2.62 Yok (n=83) 23.45 4.41 19.69 2.63 t/p 0.180/0.672 1.331/0.250 t: BaÄ&#x;ÄąmsÄąz Ăśrneklem t testi; F: Varyans analizi (Oneway ANOVA); *p<0.05.

larÄąn %50.9â&#x20AC;&#x2122;u tamamlayÄącÄą tÄąbbÄąn fiziksel durumunu gĂźĂ§lendirdiÄ&#x;i, %31.3â&#x20AC;&#x2122;Ăź mental durumu iyileĹ&#x;tirdiÄ&#x;ini ve %22.7â&#x20AC;&#x2122;si ise tamamlayÄącÄą tÄąbbÄąn invaziv iĹ&#x;lemleri ĂśnleyeceÄ&#x;ini dĂźĹ&#x;ĂźndĂźkleri belirlenmiĹ&#x;tir. Tan ve ark.,[12] (2013) Ă&#x2021;inli nĂźfusun fazla olduÄ&#x;u Ă§alÄąĹ&#x;malarÄąnda hastalarÄąn %84â&#x20AC;&#x2122;ĂźnĂźn kronik aÄ&#x;rÄą ile baĹ&#x;a Ă§Äąkmada tamamlayÄącÄą ve alternatif tedavi (TAT) kullandÄąÄ&#x;Äą ve %72â&#x20AC;&#x2122;si kullandÄąklarÄą tedavi Ĺ&#x;eklinin aÄ&#x;rÄąyÄą geĂ§irmede etkili olduÄ&#x;una inandÄąklarÄą belirlenmiĹ&#x;tir. GĂźneyBatÄą Nijeryaâ&#x20AC;&#x2122;da yapÄąlan bir Ă§alÄąĹ&#x;mada ise katÄąlÄąmcÄąlar (%65.7) TATâ&#x20AC;&#x2122;Äąn aÄ&#x;rÄąyÄą gidermede Ortodoks tÄąbbÄąndan daha etkili olduÄ&#x;una inanmakta ve %75.5â&#x20AC;&#x2122;i yalnÄązca TAT kullanmaktadÄąr.[13] AynÄą Ă§alÄąĹ&#x;mada aÄ&#x;rÄą yaĹ&#x;ayan kiĹ&#x;iler kullandÄąklarÄą ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yĂśntemlerin %87.1â&#x20AC;&#x2122;i iyi geldiÄ&#x;ini, %74â&#x20AC;&#x2122;Ăź yan etkisinin daha az ve %63.4â&#x20AC;&#x2122;Ăź doktor reĂ§etelerinden daha saÄ&#x;lÄąklÄą olduÄ&#x;unu belirtmiĹ&#x;tir. Ă&#x2021;eĹ&#x;itli etnik gruplarÄąn sonuĂ§larÄą ve Ă§alÄąĹ&#x;ma sonucu da gĂśstermektedir ki aÄ&#x;rÄą yĂśnetiminde ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yaklaĹ&#x;Äąmlar sÄąklÄąkla kullanÄąlmaktadÄąr ve aÄ&#x;rÄąnÄąn giderilmesine yĂśnelik inanĂ§larÄąnÄąn da pozitif olduÄ&#x;u sĂśylenebilir. AÄ&#x;rÄąnÄąn etkin yĂśnetiminde ilaĂ§ tedavisi kadar ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yaklaĹ&#x;ÄąmlarÄąn etkinliÄ&#x;i de Ăśnemlidir. DoÄ&#x;ru ve uygun ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yaklaĹ&#x;Äąmlar kullanÄąldÄąÄ&#x;Äąnda aÄ&#x;rÄąnÄąn getirdiÄ&#x;i rahatsÄązlÄąklarla baĹ&#x;a Ă§ÄąkÄąlabilir. Bir Ă§alÄąĹ&#x;mada kan90

sere baÄ&#x;lÄą yaĹ&#x;anan aÄ&#x;rÄąyÄą azaltmada hipnoz, biliĹ&#x;sel davranÄąĹ&#x;sal yaklaĹ&#x;Äąmlar ve hayal kurmanÄąn etkili olduÄ&#x;unu gĂśsteren gĂźĂ§lĂź kanÄąt dĂźzeyinde Ă§alÄąĹ&#x;malar olduÄ&#x;u belirtilmektedir.[22] Bu Ă§alÄąĹ&#x;mada, hastalarÄąn aÄ&#x;rÄąsÄąnÄą gidermede kullandÄąklarÄą ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yĂśntemler sÄąrasÄąyla en Ă§ok sÄącak ve soÄ&#x;uk uygulama, masaj, bitkisel yĂśntemler ve dikkat daÄ&#x;ÄątÄącÄą aktiviteler olduÄ&#x;u belirlenmiĹ&#x;tir. BaĹ&#x; aÄ&#x;rÄąsÄąnÄą gidermede baĹ&#x;a tĂźlbent baÄ&#x;lama ve bel aÄ&#x;rÄąsÄąna yĂśnelik bel Ă§ektirme ve yakÄą uygulama hastalarÄąn kullandÄąklarÄą diÄ&#x;er ilaĂ§ dÄąĹ&#x;Äą yĂśntemlerdir. HastalarÄąn kullandÄąklarÄą bitkisel yĂśntemler iĂ§erisinde ise; ada Ă§ayÄą, melisa Ă§ayÄą, papatya Ă§ayÄą, ÄąsÄąrgan otu ve Äąhlamur yer almaktadÄąr. Bitkisel yĂśntemi kullanan hastalar daha Ă§ok bu yĂśntemi rahatlatÄącÄą etkisinden yararlanmak amacÄąyla kullandÄąklarÄąnÄą ifade etmiĹ&#x;lerdir. Singapurâ&#x20AC;&#x2122;da yapÄąlan bir Ă§alÄąĹ&#x;mada karÄąn aÄ&#x;rÄąsÄąnÄą gidermede daha Ă§ok bitkisel yĂśntemler kullanÄąldÄąÄ&#x;Äą saptanmÄąĹ&#x;tÄąr.[12] AynÄą Ă§alÄąĹ&#x;mada kronik aÄ&#x;rÄą deneyimleyen hastalarÄąn %49â&#x20AC;&#x2122;u akupunktur, %18.1â&#x20AC;&#x2122;i Ă§in bitkileri, %16.2 masaj, %15.2â&#x20AC;&#x2122;si Ă§in tÄąbbÄą ve %12.4â&#x20AC;&#x2122;Ăź vitamin kullandÄąÄ&#x;Äą belirlenmiĹ&#x;tir. Akupunktur, aÄ&#x;rÄąyÄą azaltmanÄąn yanÄą sÄąra anksiyeteyi azaltmasÄą ve hasta memnuniyetini arttÄąrmasÄą nedeniyle de Ăśnemli bir tedavi seĂ§eneÄ&#x;i olarak bilinmektedir.[23] Murthy ve ark.,[10] (2015) sÄąrt aÄ&#x;rÄąsÄą yaĹ&#x;ayan insanlarÄąn %6-60.2â&#x20AC;&#x2122;sinin kullandÄąklarÄą yĂśntemler arasÄąnda akuNÄ°SAN - APRIL 2018

Hastaların ağrı inançları ve ağrıyı yönetmede kullandıkları ilaç dışı yöntemler

punktur ve %7-41.4’ünün de masaj yer aldığı saptanmıştır. Nijerya’da kas-iskelet ağrısı yaşayan bireylerin %83.8’inin bitkisel terapi ve %80.1’inin masaj yöntemini kullandığı belirlenmiştir.[13] Literatürdeki bu sonuçlar göstermektedir ki kültürel faktörlere göre insanların ağrısını yönetmede kullandıkları yöntemler değişebilmektedir. Ağrı doku harabiyetine bağlı olabildiği gibi, hoşa gitmeyen ve rahatsız eden bir duygulanıma bağlı olarak ta gelişebilir.[15] Ayrıca tedavi edilemeyen, dindirilemeyen ağrının stres düzeyini yükselteceği bilinmektedir.[22] Bu nedenle ağrının hem organik hem psikososyal bileşenlerini bir arada değerlendirmek önemlidir.[15] Çalışmada hastaların ağrıya ilişkin organik ve psikolojik inanç puanlamaları değerlendirilmiş ve organik puan ortalamasının psikolojik puan ortalamasından daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Aynı zamanda eğitim seviyesinde azalma ve daha önce ağrı deneyimlemiş olmanın ağrıya yönelik psikolojik inanç puanlarını önemli oranda düşürdüğü saptanmıştır. Ulus ve ark.[21] (2014) yaptığı bir çalışmada yaşlıların %51’i “mutlu iken ağrı ile baş etmenin daha kolay” ve “ağrı çekmenin vücutta bir şeylerin ters gittiğinin işareti” olduğuna inandıklarını saptamışlardır.Aynı çalışmada ağrı şiddeti ile psikolojik inanç puanları arasında negatif bir ilişkinin olduğu, ağrı şiddeti arttıkça psikolojik inanç puanlarının düştüğü belirlenmiştir. Bu ve çalışma sonucumuz da göstermektedir ki psikolojik inanç ağrı yönetim şeklini etkilemektedir. Bununla birlikte çalışmamızda hastalar ağrılarının nedenini daha çok organik kaynaklara bağlamaktadır. Ağrının organik nedenli olduğuna inanan kişilerin çoğunun, ağrıyı tedavi etmede daha çok ilaç tedavisine başvurduğu sonucuna ulaşılabilir. Konu ile ilgili daha çok çalışma yapılarak ağrıyı etkileyen psikososyal faktörlerin derinlemesine analizine gereksinim duyulmaktadır. Sonuç olarak, ağrı deneyimleyen bireylerin daha sık baş ağrısı, eklem ağrısı ve bel ağrısı yaşadığı, ağrılarını yönetmede daha çok ilaç tedavisine başvurduğu ve hastaların yaklaşık yarısının ise ilaç dışı yaklaşımları kullandığı saptanmıştır. Hastaların kullandıkları ilaç dışı yaklaşımların sıcak soğuk uygulama, masaj ve bitkisel yöntemler olduğu ve bu yöntemlerin etkinliğine inandıkları belirlenmiştir. Hastaların ağrının nedenine ilişkin inançlarını belirlemede organik puan ortalamalarının daha yüksek olduğu, eğitim NİSAN - APRIL 2018

seviyesindeki azalmanın ve daha önce ağrı deneyimlemiş olmanın ağrının psikolojik inanç puan ortalamasını anlamlı olarak düşürdüğü bulunmuştur. Böylece, hastanede yatan hastaların ağrı özelliklerinin ve inançlarının bilinmesi ağrıyı yönetme bilgi ve becerilerini etkileyeceği için bu özelliklerin belirlenmesi ve sağlık profesyonelleri ile işbirliğinin sağlanmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Eti Aslan F, Badir A. Reality about pain control: the knowledge and beliefs of nurses on the nature, assessment and management of pain. Agri 2005;17(2):44–51. 2. Erdine S, Hamzaoğlu O, Özkan Ö, Balta E, Domaç M. Pain prevalance among adults in Turkey. Agri 2001;13(2):22–30. 3. Kuru T, Yeldan I, Zengin A, Kostanoğlu A, Tekeoğlu A, Akbaba YA, et al. The prevalence of pain and different pain treatments in adults. Agri 2011;23(1):22–7. 4. Peleg R, Liberman O, Press Y, Shvartzman P. Patients visiting the complementary medicine clinic for pain: a cross sectional study. BMC Complement Altern Med 2011;11:36. 5. Henschke N, Kamper SJ, Maher CG. The epidemiology and economic consequences of pain. Mayo Clin Proc 2015;90(1):139–47. 6. Henderson JV, Harrison CM, Britt HC, Bayram CF, Miller GC. Prevalence, causes, severity, impact, and management of chronic pain in Australian general practice patients. Pain Med 2013;14(9):1346–61. 7. Katzman MA, Pawluk EJ, Tsirgielis D, D’Ambrosio C, Anand L, Furtado M, et al. Beyond chronic pain: how best to treat psychological comorbidities. J Fam Pract 2014;63(5):260–4. 8. Sertel Berk HO. The biopsychosocial factors that serve as predictors of the outcome of surgical modalities for chronic pain. Agri 2010;22(3):93–7. 9. Koçoğlu D, Özdemir L. The relation between pain and pain beliefs and sociodemographic-economic characteristics in an adult population. Agri 2011;23(2):64–70. 10. Murthy V, Sibbritt DW, Adams J. An integrative review of complementary and alternative medicine use for back pain: a focus on prevalence, reasons for use, influential factors, self-perceived effectiveness, and communication. Spine J 2015;15(8):1870–83. 11. Gemalmaz A. Use of Complementary and Alternative Therapies in the Management of Pain. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(4):55–61 12. Tan MG, Win MT, Khan SA. The use of complementary and alternative medicine in chronic pain patients in Singapore: a single-centre study. Ann Acad Med Singapore 2013;42(3):133–7. 13. Mbada CE, Adeyemi TL, Adedoyin RA, Badmus HD, Awoti-

A RI PAIN debe TO, Arije OO, et al. Prevalence and modes of complementary and alternative medicine use among peasant farmers with musculoskeletal pain in a rural community in South-Western Nigeria. BMC Complement Altern Med 2015;15:164. 14. Oztürk V. Rare primary headache syndromes. Agri 2007;19(4):5–16. 15. Berker E, Dinçer N. Chronic pain and rehabilitation. Agri 2005;17(2):10–6. 16. Özveren H. Non-Pharmacological Methods at Pain Management. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2011;18(1):83–92. 17. Powell, RA, Downing J, Ddungu H, Mwangi-Powell FN. Pain History and Pain Assessment. In: Kopf A, Patel NB, editors. Guide to pain Management in low-resource settings. Seattle: IASP; p. 67–78. 18. Edwards LC, Pearce SA, Turner-Stokes L, Jones A. The Pain Beliefs Questionnaire: an investigation of beliefs in the causes and consequences of pain. Pain 1992;51(3):267–72.

19. Sertel–Berk HÖ. Kronik ağrı yaşantısı ve ağrı inançları: ağrı inançları ölçeği’nin Türkçe geçerlikve güvenirlik çalışması [Dissertation]. Istanbul: Istanbul Univeristy; Institute of Social Science, Faculty of Psychology; 2006. 20. Jabusch KM, Lewthwaite BJ, Mandzuk LL, Schnell-Hoehn KN, Wheeler BJ. The pain experience of inpatients in a teaching hospital: revisiting a strategic priority. Pain Manag Nurs 2015;16(1):69–76. 21. Ulus B, Irban A, Bakırcı N, Yılmaz E, Uslu Y, Yücel N, Aslan Fe. Determination of pain characteristics, pain belief and risk of depression among elderly residents living at nursing home. Türk Geriatri Dergisi 2014;17(2):180–7. 22. Syrjala KL, Jensen MP, Mendoza ME, Yi JC, Fisher HM, Keefe FJ. Psychological and behavioral approaches to cancer pain management. J Clin Oncol 2014;32(16):1703–11. 23. Pak SC, Micalos PS, Maria SJ, Lord B. Nonpharmacological interventions for pain management in paramedicine and the emergency setting: A literature review. Evid Based Compl Alt Med 2015;2015:1–9.

NİSAN - APRIL 2018

Agri 2018;30(2):93–96

doi: 10.5505/agri.2016.36744

A RI PAIN

CASE REPORT

Use of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block as an anesthesia technique in a patient with neurofibromatosis type 1: A case report Nörofibromatozis tip 1 tanılı hastada anestezi yöntemi olarak ultrason eşliğinde supraklavikuler brakial pleksus blok uygulaması: Olgu sunumu Emine Aysu ŞALVIZ,1 Emre Sertaç BİNGÜL,1 Meltem SAVRAN KARADENİZ,1 Ömer BERKÖZ,2 Erman AK,2 Kamil Mehmet TUĞRUL1 Summary Neurofibromatosis type 1 is an autosomal dominant condition characterized by cutaneous and/or plexiform neurofibromas and hyperpigmented café-au-lait spots. It affects multiple endocrine and visceral organs and can be associated with several difficulties such as potential airway (ventilation/intubation) problems, abnormal spinal anatomy, and peripheral neurofibromas. Therefore, anesthesia technique selection becomes more of an issue in terms of avoiding complications and decreasing morbidity and mortality. In the present case, we describe the use of ultrasound and the successful performance of supraclavicular brachial plexus block for surgery on the arm and forearm in a patient with neurofibromatosis type 1. Keywords: Neurofibromatosis type I; supraclavicular brachial plexus block; ultrasound.

Özet Nörofibromatozis tip 1 kütanöz ve/veya pleksiform nörofibromlarla ve hiperpigmente ‘café-au-lait’ lekeleriyle karakterize otozomal dominant bir hastalıktır. Endokrin ve visseral organları tutmakta, ve potansiyel havayolu problemleri (ventilasyon/ entübasyon), anormal spinal anatomi ve periferik nörofibromlar gibi çok sayıda zorlukla ilişkili olabilmektedir. Bu sebeplerle komplikasyonlardan kaçınmak, morbidite ve mortaliteyi düşürmek için anestezi yönteminin seçimi daha da önem kazanmaktadır. Biz, bu olgu sunumu ile kol ve önkol cerrahisi geçirecek olan nörofibromatozis tip 1 tanılı hastada ultrason kullanımının ve başarılı supraklavikuler brakial pleksus blok uygulamasının yararlılığını ifade etmeye çalıştık. Anahtar sözcükler: Nörofibromatozis tip I; supraklavikuler brakial pleksus blok; ultrason.

Introduction Neurofibromatosis type 1 (NF-1) (von Recklinghausen disease) is an autosomal dominant, neuroectodermal disease that affects multiple endocrine and visceral organs by localized neural tissue deposition. [1, 2] It is characterized by cutaneous neurofibromas, hyperpigmented café-au-lait spots, and plexiform neurofibromas that tend to infiltrate long peripheral nerves as well as its surrounding tissues.[3] From the view point of anesthetists, several difficulties such as potential airway problems (ventila-

tion/intubation), abnormal spinal anatomy, and peripheral neurofibromas make different methods of anesthesia difficult for NF-1 patients.[4] Therefore, pre-operative, detailed physical-especially neurologic-examination, and intracranial, neuroaxial, and airway imaging become more of an issue to decide the anesthesia technique or to decrease morbidity and mortality. Besides the abovementioned reasons, unexpected responses to depolarizing or non-depolarizing drugs during general anesthesia (GA) and availability of ultrasound (US) make regional anesthesia techniques more preferable for patients with NF-1. However, there is still a lack of evidence regarding

Department of Anaesthesiology, İstanbul University Istanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Division of Hand, İstanbul University Istanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey

Submitted: 11.03.2016 Accepted after revision: 16.11.2016 Available online date: 17.04.2018

Correspondence: Dr. Emine Aysu Şalvız. Department of Anaesthesiology, Istanbul University Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey. Phone: +90 - 532 - 522 55 99 e-mail: aysusalviz@gmail.com © 2018 Turkish Society of Algology

APRIL 2018

A RI PAIN the success of peripheral nerve blocks (PNBs) and the course of disease after PNBs in these patients. We describe the utility of US and the successful performance of supraclavicular brachial plexus block (SCB) for surgery on the arm and forearm in a patient with NF-1.

Case Report A 20-year-old female (70 kg, 165 cm), an American Society of Anesthesiologists physical status II patient, presented to the Department of Plastic Surgery, Division of Hand Surgery, with a couple of painful neurofibromas, hyperpigmented, diffuse café-au-lait spots, and progressive weakness in her right arm and forearm (Fig. 1). She was scheduled for excision of the neurofibromas and localized skin hyperpigmentation. Besides NF-1, she also had a past medical history of hypothyroidism and diabetes mellitus type 2. Her cranial magnetic resonance imaging (MRI) demonstrated demonstrated hamartomatous lesions on the right side of the thalamus and pons. In addition, her right arm MRI showed a neurofibroma-like mass of 5.4×3.4 cm in size next to the vascular structures at the axillary region and atrophy of the flexor muscles on the arm and forearm. At age 9 years, she had neurofibroma excision from the right axillary region under GA without any complication. Physical examination revealed normal mouth opening, Mallampati Class 2, mild mental retardation, obesity, multiple diffuse, hyperpigmented lesions on the skin, and flexion disability of the right arm and forearm. The patient was considered to be at high risk with GA due to her pons lesion and mental retardation. In addition, muscle relaxants were preferred not to be used because of their variable responses. After a discussion with the surgical team, SCB was decided to be performed.

The patient was brought to the operating room and standard monitoring (pulse oximetry, noninvasive blood pressure, and electrocardiography) was carried out. A 20-gauge intravenous (IV) cannula was placed on the left hand of the patient, and a free running infusion of 0.9% NaCl was started. Oxygen (2 L/min) was provided via a mask. Sedation was achieved with IV midazolam (1 mg) and a loading dose of 1 µg/kg/h of dexmedetomidine for 10 min, followed by a maintenance infusion dose of 0.5 µg/ kg/h. With the patient in the supine position and head turned away from the side to be blocked, the skin was disinfected. A high-frequency linear ultrasound probe (5–13 MHz, GE Healthcare, Wauwatosa, USA) was placed in the transverse plane immediately superior to the clavicle at approximately its midpoint. The subclavian artery was located with Doppler, and the brachial plexus was visualized anterolaterally as a collection of hypoechoic oval structures (Fig. 2a). No neurofibroma was recognized within the sheath. After 2 mL of 2% lidocaine infiltration into the skin, a 22-gauge 50-mm insulated needle (Stimuplex A, B Braun, Melsungen, Germany) was inserted lateral to the probe using an in-plane technique. The correct tip position was confirmed within the brachial plexus sheath by US guidance and a motor response of the forearm and hand by nerve stimulator (0.5 mA, 0.1 ms). After negative aspiration for blood, the mixture of 10 mL of 2% lidocaine and 15 mL of 0.5% bupivacaine was incrementally injected in fractionated doses with frequent aspiration. The local anesthetics (LA) spread was observed and SCB was completed (Fig. 2b). The patient did not report any paresthesia or discomfort during the procedure.

(a) Figure 1. Patient’s right arm and forearm with painful neurofibromas, hyperpigmented, diffuse café-au-lait spots, and progressive weakness.

(b)

Figure 2. (a) The subclavian artery and anterolaterally identified brachial plexus as a collection of hypoechoic oval structures during the supraclavicular brachial plexus block. (b) Observation of the LA spread within the brachial plexus sheath.

APRIL 2018

Supraclavicular brachial plexus block in a patient with neurofibromatosis type 1

Block success was assessed as a complete sensory loss to pinprick with a paper clip on the skin over the right arm, forearm, and hand at 30 min and ability to complete surgery with IV sedation using an infusion of 0.5 µg/kg/h dexmedetomidine while maintaining spontaneous breathing via an oxygen mask. During the surgery, hyperpigmented areas were first excised. Second, two neurofibromas that originated from the lateral cutaneous nerve of the forearm (11.8×4.3 cm) (branch of the musculocutaneous nerve) and the inferior lateral cutaneous nerve of the arm (8×3 cm) (branch of the radial nerve) were both excised (Fig. 3). Surgery was completed uneventfully in 60 min with no pain. Motor and sensorial blockage wore off at 12th and 16th h, respectively. Post-operative analgesia consisted of IV paracetamol 2×1 g, which resulted in adequate pain control during the first 48 h (NRS ≤3). The patient did not experience any surgery- or anesthesia-related post-operative complications. After obtaining written informed consent from the patient and her parents for publication of this report, the patient was discharged on post-operative day 2.

Discussion NF-1 patients appear with several potential challenges including potential airway difficulty, abnormal spinal anatomy, and peripheral neurofibromas for GA, RA, and PNBs.[4, 5] Besides routine physical examinations, neurologic examinations, and radiologic imaging assessments with computed tomography and MRI must be performed in every case. Possible cranial mass and midline shift, increased intracranial pressure, herniation, and spinal neural sheet tumors should be taken into consideration. Then, anesthetists should choose their anesthesia technique balancing the benefits and risks of patient-specific procedures. In this case, we preferred PNB as SCB to avoid possi-

Figure 3. Patient’s right arm and forearm after the excision of neurofibromas and localized skin hyperpigmentations.

APRIL 2018

ble post-operative GA-associated problems because of brain stem hamartomas seen on MRI, and we preserved spontaneous ventilation by administering only midazolam and dexmedetomidine for sedation. The effectiveness of anesthesia and analgesia accomplished with US-guided PNBs are well-described. However, the efficacy and outcomes of PNBs in patients with NF-1 is still limited.[6, 7] Ambardekar et al.[8] reported that there is no evidence to show that NF itself is a contraindication to PNB techniques. However, perineural LA injection in the presence of NF may have risks such as ineffective spread, failed block, hemorrhage into the neurofibroma causing nerve compression, or spreading neurofibromatous cells through the needle’s track. The use of US becomes more evident as it is a diagnostic tool for neurofibromas and a guide for interventional procedures. Therefore, in our case, we describe the clinical utility of US in the successful performance of SCB for surgery on the arm and forearm in a patient with NF-1. We decided to block the brachial plexus at the supraclavicular level either to achieve sufficient block for the surgical area or to provide a tumor-free level by walking away from neurofibromas placed at the axillary region and more distally. During the block performance, we performed a US survey to identify possible lesions, to minimize injury to the neurofibromas, and to reduce associated risks. No neurofibroma was identified as there might not have been any within the sheath or it/they might have been unnoticed because of their hypoechoic nodular sonographic appearances, which is exactly as the brachial plexus trunks/divisions at this level.[8-12] Beggs [9] described neurofibromas as well-defined solid hypoechoic masses that have faint distal acoustic enhancement. Reynolds et al.[13] also reported that these tumors are often hypoechoic, with posterior acoustic enhancement. The Doppler function was used to highlight vasculature structures and US allowed us to insert the needle through the sheath without injuring the hypoechoic structures and see the LA spread. Blockade onset time and duration were definitely normal, and it was successful both for anesthesia and post-operative analgesia, with no complication. Nerve stimulator-guided axillary brachial plexus 95

A RI PAIN block[1] and US-guided sciatic nerve/popliteal block performances have previously been reported in NFdiagnosed patients;[6-8] however, to our knowledge, there have been no data on SCB. In conclusion, US-guided SCB can be used as an alternative anesthesia and post-operative analgesia technique in patients with NF-1. At this point, US guidance helped us succeed and avoid neurofibroma puncture. Nevertheless, it is hard to prove the safety and efficacy of regional anesthesia in all NF cases; therefore, we recommend that anesthesia technique preferences to be individualized. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Inan N, Basar H, Turkoglu M, Gulec H, Tezer E, Baltaci B. The anesthetic approach in a patient with type 1 neurofibromatosis with multiple deformities. Turk J Med Sci 2008;38:477–80. 2. McSwain JR, Doty JW, Wilson SH. Regional anesthesia in patients with pre-existing neurologic disease. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27(5):538–43. 3. Morse RP. Neurofibromatosis type 1. Arch Neurol 1999;56(3):364–5.

4. Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe JJ. Neurofibromatosis: clinical presentations and anaesthetic implications. Br J Anaesth 2001;86(4):555–64. 5. Mercier FJ, Dounas M, Bouaziz H, Lhuissier C, Benhamou D. Intravenous nitroglycerin to relieve intrapartum fetal distress related to uterine hyperactivity: a prospective observational study. Anesth Analg 1997;84(5):1117–20. 6. Desai A, Carvalho B, Hansen J, Hill J. Ultrasound-guided popliteal nerve block in a patient with malignantdegeneration of neurofibromatosis 1. Case Rep Anesthesiol 2012;2012:753769. 7. Rocco ML, Rosenblatt MA. Ultrasound-guided peripheral nerve block in a patient with neurofibromatosis. Reg Anesth Pain Med 2011;36(1):88–9. 8. Ambardekar AP, Ganesh A, Schwartz AJ. The value of ultrasound in the safe care of a patient with neurofibromatosis. Anesthesiology 2013;118(5):1206. 9. Beggs I. Sonographic appearances of nerve tumors. J Clin Ultrasound 1999;27(7):363–8. 10. Beggs I. Pictorial review: imaging of peripheral nerve tumours. Clin Radiol 1997;52(1):8–17. 11. Höglund M, Muren C, Engkvist O. Ultrasound characteristics of five common soft-tissue tumours in the hand and forearm. Acta Radiol 1997;38(3):348–54. 12. Manickam BP, Perlas A, Chan VW, Brull R. The role of a preprocedure systematic sonographic survey in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2008;33(6):566–70. 13. Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol 2004;182(3):741–4.

APRIL 2018

Agri 2018;30(2):97–98

doi: 10.5505/agri.2016.70446

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Pediatrik hipospadias cerrahisinde ultrason rehberliğinde penil blok uygulaması Ultrasound-guided penile nerve block for pediatric hypospadias surgery Neşe TÜRKYILMAZ, Yavuz GÜRKAN, Sevim CESUR, Alparslan KUŞ, Mine SOLAK Özet Altı yaşında, 19 kg, ASA II erkek hastaya hipospadias cerrahisi sonrası postoperatif analjezi amaçlı ultrason (US) rehberliğinde Dorsal Penil Nerve (DPN) blok uygulandı. Genel anestezi indüksiyonundan sonra hastaya blok yapıldı. Anestezi idamesi olarak O2/N20 (1:2 oranında) ve sevofluran %2 ile devam edildi. DPN için O.2 ml/kg %0.25 bupivakain kullanıldı. Hastanın ilk 24 saat içinde ağrısının olmadığı gözlendi. Anahtar sözcükler: Hipospadyas; pediatrik; penil blok; ultrason.

Summary An ultrasound-guided dorsal penile nerve (DPN) block was performed for postoperative analgesia in a 6-year-old, 19 kg, American Society of Anesthesiologists class II patient undergoing hypospadias surgery. The block was applied following the induction of general anesthesia. Anesthesia maintenance was provided with sevoflurane 2% in a 1:2 ratio of oxygen and nitrous oxide. The DPN block was performed using 0.2 mL/kg of 0.25% bupivacaine. Almost 24 hours of analgesia was provided following surgery. Keywords: Hypospadias; pediatric; penile block; ultrasound.

Giriş Hipospadias cerrahisinde rejyonal anestezi uygulamaları hem ağrı kontrolü hem de ağrının olumsuz psikolojik etkilerinin önlenmesi açısından önemlidir. Pediatrik hastalarda penil cerrahi sonrası analjezi için kaudal/epidural analjezi, pudental sinir bloğu veya penil blok uygulanabilecek rejyonal teknikler arasındadır.[1] Penil rekonstrüktif cerrahide penil blok uzun yıllardır yaygın ve etkin bir biçimde uygulanmaktadır. [2] Yakın zamanda Gürkan ve ark.[3] tarafından erişkin hastalarda tarif edilmiştir. Bu olgumuzda US rehberliğinde pediatrik yaş grubunda bir hastada DPN blok uygulamamızı paylaşmak istedik.

Olgu Sunumu Altı yaşında, 19 kg, bilinen asemptomatik Astım Bron-

şialesi dışında başka sistemik sorunu olmayan ASA II erkek çocuğu elektif revizyon hipospadias cerrahisi için üroloji kliniğine başvurmuştu. Elektif cerrahi planlanan hastaya derlenme ünitesinde 22 G damar yolu açıldıktan sonra premediksyonu 1 mg midazolam iv ile sağlandı. Sedatize bir şekilde ameliyat odasına alınan hastada iv anestezi indüksiyonu 2 mg/ kg propofol ve 2 mcq/kg fentanyl ile sağlandı. Genel anestezi indüksiyonu ve larengeal maske ile havayolu güvenliği sağlanan hastada US rehberliğinde DPN blok yapıldı. Blok simfizis pubis üzerine orta hatta sagital olarak yerleştirilmiş (Şekil 1) yüksek frekanslı lineer prob (10–18 MHz Esaote My Lab 5, Geneva, İtalya) kullanılarak yapıldı. Sagital düzlem üzerinde penil şaft, corpus cavernosum, pubik kemik ve Scarpa fasyası görüldü (Şekil 2). DPN blok, US rehberliğinde, 50 mm boyutundaki blok iğnesi (Ultraplex, 22G; B. Braun, Melsungen, Almanya) out-of-plane yöntemle skarpa fasyası geçilerek uygulandı. Lokal anestezik

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Kocaeli Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 09.08.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.11.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 25.04.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Neşe Türkyılmaz. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ,1. Kat, Genel Ameliyathane, Umuttepe Yerleşkesi, İzmit, Kocaeli, Turkey. Tel (Phone): +90 - 262 - 303 82 48 e-posta (e-mail): neshem84@hotmail.com © 2018 Türk Algoloji Derneği

APRIL 2018

A RI PAIN

Şekil 1. USG probunun yerleştirilmesi.

cuklarda postoperatif ağrıyı azaltmak için kullanabilir. Penil cerrahide DPN blok ile kaudal/epidural blok karşılaştırıldığında periferik blok uygulanan hastalarda santral blokların motor blok ve idrar retansiyonu gibi oluşabilecek istenmeyen komplikasyonları gözlenmez.[2] Kör teknik ile kıyaslandığında US eşliğinde yapılan penil blok ile damar ponksiyonu daha az, lokal anestezik toksisite riski daha düşük, üretral yaralanma riski daha düşük ve başarı şansı daha yüksektir.[4] Bir başka çalışma US rehberliğinde DPN bloğun kör tekniğe oranla daha etkili olduğunu ve hastaların daha az analjezik ihtiyacı olduğunu göstermiştir.[5] Bizim olgumuzda US rehberliğinde DPN Blok ile hipospadias cerrahisinde 24 saat boyunca etkin analjezi sağlanmıştır, US rehberliğinde uygulanan DPN Blok teknik olarak kolay ve emniyetli bir yöntemdir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Şekil 2. USG ile görüntü.

olarak 0.2 ml/kg %0.25 bupivakain uygulandı. Anestezi idamesi olarak O2/N20 (1:2 oranında) ve sevofluran %2 ile devam edildi. Operasyon toplamda 1saat 30 dk sürdü. Cerrahi işlem bitimine yakın hastaya 15mg/kg parasetamol iv olarak uygulandı. Hastanın operasyonu komplikasyonsuz olarak tamamlandı. Ağrısız bir şekilde uyanan hastanın derlenme ünitesinde ek analjezik ihtiyacı olmadı. Cerrahi servisinde hastanın postopertif ağrısı 1., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerde VAS (Visual Analog Scale) ile takip edildi. Hastanın ilk 24 saat içinde ağrısının olmadığı gözlendi.

Tartışma Penil blok uzun yıllardır kullanılan etkinliği kanıtlanmış bir tekniktir ve hipospadias cerrahisi geçiren ço-

Kaynaklar 1. Naja ZM, Ziade FM, Kamel R, El-Kayali S, Daoud N, El-Rajab MA. The effectiveness of pudendal nerve block versus caudal block anesthesia for hypospadias in children. Anesth Analg 2013;117(6):1401–7. 2. Metzelder ML, Kuebler JF, Glueer S, Suempelmann R, Ure BM, Petersen C. Penile block is associated with less urinary retention than caudal anesthesia in distal hypospadias repair in children. World J Urol 2010;28:87–9. 3. Gürkan Y, Kuş A, Aksu C, Çiftçi S, Çulha M, Pandin P. Ultrasonography-guided penile block for adult penile surgery. Can J Anaesth 2016;63(6):780–1. 4. Fontaine P, Dittberner D, Scheltema KE. The safety of dorsal penile nerve block for neonatal circumcision. J Fam Pract 1994;39(3):243–8. 5. O’Sullivan MJ, Mislovic B, Alexander E. Dorsal penile nerve block for male pediatric circumcision-randomized comparison of ultrasound-guided vs anatomical landmark technique. Paediatr Anaesth 2011;21(12):1214–8.

APRIL 2018

Agri 2018;30(2):99-101

doi: 10.5505/agri.2016.04127

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Nadir görülen bir önkol ağrısı nedeni: Posterior interosseöz sinir Schwannomu A rare cause of forearm pain: Schwannoma of the posterior interosseous nerve Rana TERLEMEZ,1 Deniz PALAMAR,2 Beril DOĞU,1 Figen YILMAZ,1 Banu KURAN1 Özet Schwannomlar ‘nörilemma’ olarak da adlandırılan schwann hücrelerinden kaynaklanan periferik sinirlerin en sık görülen benign tümörüdür. Sıklıkla baş ve boyun bölgesinden kaynaklanan soliter lezyonlardır. Tanı esasında ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve histopatolojik incelemelere dayanır. Kapsüllü olduğundan dolayı cerrahi eksizyon sonrasında nüks ihtimali düşüktür ve iyi bir prognoza sahiptir. Bu yazıda, ilk bakışta ganglion kistini taklit eden bir schwannom olgusu sunuldu. Anahtar sözcükler: Ganglion kisti; önkol ağrısı; schwannom.

Summary A schwannoma, also known as a neurilemoma, is composed of Schwann cells, and is the most common benign tumor of the peripheral nerves. It commonly appears as a solitary lesion in the head and neck region. The diagnosis is based on ultrasonography, magnetic resonance imaging, and histopathological examination. This encapsulated tumor has a good prognosis with a low recurrence rate after surgical removal. This case report is a description of a forearm schwannoma that initially appeared to be a ganglion cyst. Keywords: Ganglion cyst; forearm pain; schwannoma.

Giriş Schwannomlar genellikle baş ve boyun bölgesinde yer alan periferik, kraniyal ya da otonomik sinir kılıfındaki schwann hücrelerinden kaynaklanan yavaş büyüyen, solid, benign natürde tümörlerdir.[1] Schwannomların sadece %5’i üst ekstremitedeki periferik sinirlerden kaynaklanır.[2] Ağrı, parestezi, kuvvetsizlik gibi şikayetlerle karşımıza gelebilir. Olgumuzda schwannom nadir görülen bir lokalizasyonda, ekstansör digitorum komunis ve ekstansör digiti minimi kasları arasında yer almaktaydı. Nörolojik defisit oluşturmamış olan tümör, ganglion kistine benzer şekilde sadece ağrı ve lokalize şişliğe neden olmuştu.

Olgu Sunumu Kırk bir yaşında kadın olgu sağ önkol ekstansör yüz-

de ağrı ve şişlik şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Ağrısı 6 aydır devam eden olguda travma hikayesi yoktu. Fizik muayenede sağ önkol ekstansör yüz distal kesimde ele gelen ağrılı şişlik mevcuttu; sağ el bileği eklem hareketleri açık fakat ağrılıydı. Lezyonun distalinde nörovasküler bir defisit yoktu. Öncelikle ganglion kisti olabileceğini düşündüğümüz lezyona, kliniğimizde yaptığımız ultrasonografik incelemede ekstansör digitorum kommunis kası komşuluğunda sınırları düzgün 12x10x6 mm boyutlarında hipoekoik kitle imajı görüldü. Gri skala incelemede ganglion kistine benzer bir görünüm veren lezyona yaptığımız power doppler incelemede belirgin artmış doppler sinyallerinin görülmesi üzerine bu tanıdan uzaklaşıldı. Nodüler yumuşak doku kitlesinin ayırıcı tanısı için hastaya önkol manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. MRG’de sınırları düzgün, yuvarlak yapı-

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul 1 Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 2 Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Istanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 04.10.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.11.2016 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 19.04.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Rana Terlemez. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, A Blok, 3. Kat, Şişli, İstanbul, Turkey. Tel (Phone): +90 - 212 - 373 50 00 e-posta (e-mail): ranakaynar@hotmail.com © 2018 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2018

A RI PAIN (a)

(b)

(c)

Şekil 1. (a) Koronal, (b) sagital, (c) aksiyal kesitlerde distal ulna komşuluğunda T2 sekanslarda hiperintens ovoid kitle.

da, T2 sekanslarda hiperekoik görünen kitlede yoğun kontrast tutulumu saptandı (Şekil 1). MRG sonucu kitlenin elastofibrom, desmoid tümör gibi bir benign yumuşak doku tümörü olabileceği şeklinde raporlandı. Ortopedi bölümü ile konsülte edilen olguya kitle eksizyonu yapılmasına karar verildi. Operasyon sırasında kitlenin radial sinirin posterior interosseöz dalından kaynaklandığı görüldü. Periferik sinire hasar vermeden kitle enükleasyonu yapıldı. Makroskopik görünüm ile uyumlu olarak histopatolojik inceleme sonucu schwannom olarak raporlandı. Olgunun operasyon sonrasında ağrısı tamamen geriledi, el ve el bileği hareketleri açık ve ağrısız duruma geldi. Motor ya da duyusal bir defisit saptanmadı.

Tartışma Schwannomlar kadın ve erkeklerde eşit sıklıkla görülmekle birlikte; genellikle 30–60 yaşlar arasında ortaya çıkar. Üst ekstremitedeki periferik sinirlerde alt ekstremitedekilere göre daha fazla görülür.[3] Tüm schwannomlar arasında radial sinir kaynaklı olanların oranı %7 olarak bildirilmiştir fakat literatürde sadece sınırlı sayıda olgu sunumu bulunmaktadır.[4] Schwannomlar daha derinde bulunan periferik sinirlerden kaynaklandığında ağrı, parestezi, kuvvetsizlik gibi semptomlarla karşımıza gelebileceği gibi sadece ağrısız bir şişlik olarak da prezente olabilirler. Tinel pozitifliği tümörün lokalizasyonu hakkında fikir verebilir. Fakat bu semptomların hiçbiri schwannomlar için tipik değildir.[5] Genelde yavaş seyirli tümörlerdir. Olgumuz önkoldaki şişliği 1 yıl önce fark etmesine rağmen şişliğin büyümesi ile birlikte son aylarda ağrı şikayetinin de eklenmesi üzerine polikliniğimize baş100

vurmuştu. Sinir trasesine uyan parestezi şikayeti yoktu, olgunun takiplerininde de herhangi bir nörolojik defisit saptanmadı. Ayırıcı tanıda nörofibrom, ganglion kisti, lipom, ksantom, nadiren de malign yumuşak doku tümörleri de akılda tutulmalıdır. Olgumuzda hem klinik hem de ultrasonografik görünüm ilk planda ganglion kistini düşündürse de artmış doppler sinyallerinin görülmesi bizi bu tanıdan ve kisti aspire etmekten uzaklaştırdı. Ultrasonografi, ekstremitelerdeki yumuşak doku tümörlerinin ayırıcı tanısı için ilk basamak tetkik olarak kullanılabilir ve %59 oranında doğrulukla tanı koymada yardımcıdır.[6] Fakat tanıda belirsizlik veya malignite şüphesi varlığında mutlaka tamamlayıcı MRG de yapılmalıdır. MRG, schwannom tanısında altın standart görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. Schwannom tanısında nörolojik defisit varlığında elektrofizyolojik incelemelerden yardım alınabilir fakat kesin tanı için yeterli değildir. İnce iğne biyopsi de fasiküler hasar ve skar riskinden dolayı tanı için önerilen bir yöntem değildir. Schwannomların makroskopik olarak epinöryumdan oluşan bir kapsülü vardır. Mikroskopik olarak kollajen matriks içerisinde neoplastik schwann hücreleri bulunur. Mikroskopik olarak saptanan hücre tipine göre üç ayrı grupta incelenir: Antoni A tipi; ince bipolar hücreler, koyu nükleuslar, demetler halinde hücre dizili mi vardır, Antoni B tipi; gevşek retiküler hücrelerden oluşur ve 3. grup ise Antoni A ve B karışımıdır.[7] Nadir olarak görülen malign schwannomda hücreler genellikle büyük eozinofilik stoplazmalı ve bol mitoz içeren atipik yapıdadır. Antoni A ve B alanlarının görülmesi benigniteyi destekler.[8] Tedavisi cerrahi eksizyondur. Schwannomların tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin etkinliği sınırlıdır.[9] Ayrıca lezyonun benign nitelikte olmasından ötürü önerilmemektedir. Gerçek kapsüllü ve düzgün yüzeyli olmaları eksizyonu kolaylaştıran etkenlerdir. Total olarak çıkarıldığında nüks nadirdir. Nadiren de olsa tümörün malign transformasyon gösterebileceği unutulmamalıdır.[10] Cerrahi sonrasında tümörün kaynaklandığı sinirin özelliğine göre motor veya duyusal nörolojik defisit görülebilir. Sinirin korunduğu ve sadece enükleasyon yapılan cerrahilerde defisit genelde traksiyon hasarına bağlı olduğundan geçicidir.[9] Bizim olgumuzda başvuru anında kitle etkisine bağlı ağrı NİSAN - APRIL 2018

Nadir görülen bir önkol ağrısı nedeni: Posterior interosseöz sinir Schwannomu

dışında şikayet bulunmamaktaydı, operasyon sonrasında da duyusal ve motor muayene normal saptandı. Sonuç olarak, schwannomlar, ekstremitelerde nadir görülen tümörler olmalarına rağmen, cerrahi sırasında sinirin korunması gerekliliği açısından ayırıcı tanıları titizlikle yapılmalıdır. Ultrasonografi tanıda ilk basamak tetkik olarak kullanılabilir fakat tanıda şüphe varsa MRG ile tanı desteklenmelidir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Rodriguez FJ, Folpe AL, Giannini C, Perry A. Pathology of peripheral nerve sheath tumors: diagnostic overview and update on selected diagnostic problems. Acta Neuropathol 2012;123(3):295–319. 2. Holdsworth BJ. Nerve tumours in the upper limb. A clinical

NİSAN - APRIL 2018

review. J Hand Surg Br 1985;10(2):236–8. 3. Ozdemir O, Ozsoy MH, Kurt C, Coskunol E, Calli I. Schwannomas of the hand and wrist: long-term results and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong) 2005;13(3):267– 72. 4. Donner TR, Voorhies RM, Kline DG. Neural sheath tumors of major nerves. J Neurosurg 1994;81(3):362–73. 5. Donner TR, Voorhies RM, Kline DG. Neural sheath tumors of major nerves. J Neurosurg 1994;81(3):362–73. 6. Höglund M, Muren C, Brattström G. A statistical model for ultrasound diagnosis of soft-tissue tumours in the hand and forearm. Acta Radiol 1997;38(3):355–8. 7. Akbay A. Peripheral nerve tumors. Türk Nöroşirürji Dergisi 2005;15(3):225–6. 8. Jiménez-Heffernan JA, López-Ferrer P, Vicandi B, Hardisson D, Gamallo C, Viguer JM. Cytologic features of malignant peripheral nerve sheath tumor. Acta Cytol 1999;43:175–83. 9. Langner E, Del Negro A, Akashi HK, Araújo PP, Tincani AJ, Martins AS. Schwannomas in the head and neck: retrospective analysis of 21 patients and review of the literature. Sao Paulo Med J 2007;125(4):220–2. 10. Topal Ö, Akman K, Erbek S. Giant Schwannoma of the Neck. Selçuk Üniv. Tıp Derg 2010;26(3):103–5.

101

Agri 2018;30(2):102-103

doi: 10.5505/agri.2018.75688

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Letter to the editor: Ultrasound-guided posterior femoral cutaneous nerve block Editöre mektup: Ultrason eşliğinde posterior femoral kutanöz sinir bloğu Tzu Chun WANG, Cho Chi YANG

To the Editor, The article titled, “Ultrasound-guided posterior femoral cutaneous nerve block,”[1] published in July 2014, offered a pioneer approach for the posterior femoral cutaneous nerve (PFCN) using image guidance. In particular, the ultrasound image in “Figure 5” is noteworthy.

At the level of the greater sciatic foramen, PFCN emerges from below the piriformis muscle, medial to and in parallel with sciatic nerve, and travels caudally in the posterior compartment of the thigh. At the level of the ischial spine and lesser sciatic foramen, PFCN goes superficially across the superior gemellus muscle, obturator internus muscle, and inferior gemellus muscle sequentially.

The image in Figure 5 showed anatomical structures around PFCN. These structures guided us while administering local anesthetic around PFCN more accurately rather than around the sciatica nerve (ischiadic nerve ). According to this image, PFCN was observed between two muscle layers of the gluteus maximus (GM) and gluteus medius (Gm) muscles. However, we believe that the muscle assigned as Gm should be either superior gemellus or obturator internus.

According to our study, PFCN can be recognized from the “piriformis plane” using curve and a linear probe with ultrasound (UP200 BENQ, Medical Technology Corp.). First, we find the piriformis muscle and sciatic nerve in the parasacral view (Fig. 1). Then, we move the ultrasound probe caudally and identify the obturator internus muscle (Figs. 2, 3). PFCN is located under GM and medial to the sciatic nerve (Fig. 3).

Figure 1. Parasacral view. GM: Gluteus maximus muscle; Pi: Piriformis muscle; Sg: Superior gemellus (Sg) muscle; * PFCN and sciatic nerve.

Figure 2. Move the ultrasound probe caudally in the parasacral view. GM: Gluteus maximus muscle; Oi: Obturator internus muscle; * PFCN and sciatic nerve.

Department of Anesthesia, MacKay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan Submitted: 13.02.2017 Accepted after revision: 19.01.2018 Available online date: 16.04.2018

102

APRIL 2018

Letter to the editor: Ultrasound-guided posterior femoral cutaneous nerve block

Figure 3. With a linear probe, we can recognize the anatomical structures around the posterior femoral cutaneous nerve (PFCN) (*) in detail. Landmarks include the gluteus maximus (GM), the sciatic nerve (Sn), and the obturator internus muscle (Oi). The ischium (Isc) is located beneath these structures. The superior gemellus, Oi, and inferior gemellus muscles can also be found underneath the PFCN and the sciatic nerve.

In addition, we can recognize PFCN from the posterior thigh.[2] In the proximal posterior thigh with the transverse view, we can recognize the sciatic nerve as the largest nerve fiber in this area. Superficial and medial to the sciatic nerve, PFCN is located medial to the biceps femoris muscle and deep to the GM muscle (Fig. 4). From this view, we can scan up to the buttock area and obtain the view as seen in Figure 3 around the gluteal crease.

APRIL 2018

Figure 4. Transverse view of the proximal posterior thigh. The sciatic nerve (Sn) is the largest nerve fiber in this area. Superficial and medial to the sciatic nerve, the posterior femoral cutaneous nerve (*) is located medial to the biceps femoris muscle (BF) and deep to the gluteus maximus muscle (GM). IT: Ischial tuberosity.

In conclusion, PFCN can be identified between GM and the muscle bulk of superior gemellus, obturator internus, and inferior gemellus. It runs distally medial to the sciatic nerve.

References 1. TopĂ§u I, Aysel I. Ultrasound guided posterior femoral cutaneous nerve block. Agri 2014;26(3):145â&#x20AC;&#x201C;8. 2. Kamenetsky E, Nader A, Kendall MC. Use of Peripheral Nerve Blocks with Sedation for Total Knee Arthroplasty in a Patient with Contraindication for General Anesthesia. Case Reports in Anesthesiology 2015:1-4.

103

A RI PAIN KİTAP TANITIMI / BOOK REVIEW

Prof. Dr. Aynur Özge’nin eş-editörü olduğu “Headache in Children and Adolescents: A Case-Based Approach. Editors: Ishaq Abu-Arafeh, Aynur Özge (Eds.)” isimli kitap British Medical Association tarafından 2017 Kitap ödülleri kapsamında Nöroloji alanında “Highly Commended” ödülüne layık görüldü. Tıp Kitaplarına verilen en prestijli ödül kabul edilen bu ödülü Springer Yayınevi tarafından yayınlanan kitabı alan Prof. Dr. Aynur Özge bu ödüle ülkemizden layık görülen ikinci akademisyen ve ilk Nörolog oldu. Çocuk ve Ergen başağrıları ile 2000 yılından beri ilgilenen düzenli olarak “çocuk ve ergen başağrısı” polinkliniği yürüten ve bu alanda pek çok yayınlanmış makalesi olan Dr Özge aynı zamanda IHS (Dünya Başağrısı Cemiyeti) içerisindeki 7 alt komiteden ikisinde (Pediatrik Special Interest Group ve Classification Subcommittee) aktif üyel olarak görev yapıyor. Ödül alan kitap toplamda 252 sayfadan ve 36 bölümden oluşuyor. Çocuk ve Ergen başağrılarının en sık görülen alt tiplerine ait gerçek olgular ülkemizden de alanda çalışan 10 öğretüm üyesinin yer aldığı uluslararası yazarlar ekibi tarafından sunuluyor. Her olgunun kısa öyküsü okuyucu olan tıp mensubuna önerilerle literatür bilgileriyle desteklenerek sunuluyor. Kitabın başında çocuk başağrılarına ait anamnez ve muayeneye ait pratik ipuçları, sonunda ise saha çalışmaları ve klinik pratikte kullanılabilecek ağrı sorgulama ölçekleri, çocuklar için başağrısı günlüğü gibi pratik materyaller sunuluyor. Yayınevinin e-kitap ve basılı kategorilerde satışa sunduğu kitap elektronik ortamdan temin edilebiliyor. Dr. Özgenin bu ödül haberi ile birlikte aynı günlerde dağıtıma sunulan “Headache and Comorbidities in Childhood and Adolescence. Guidetti, V. (Ed), Arruda, M. (Ed), Ozge, A. (Ed) (2017)” isimli bir kitabı daha bulunuyor. Ayrıca sağlık çalışanı dışındaki okuyucuya yönelik “Anne yapamam başım çok ağrıyor” isimli kitap boyut yayınları tarafından satışa sunuldu. Söz konusu kitapların telif gelirleri “çocuk ve ergen başağrısı araştırma fonu”na aktarılıyor. Kitapların hekimler başta olmak üzere toplumda çocuk ve ergen başağrıları konusunda farkındalığı artırması hedefleniyor. Hedefine ulaşması dileğiyle...

BMA Medical Book Awards 2017 Neurology Highly Commended Presented to

Ishaq Abu-Arafeh and Aynur Özge and Springer for

Headache in Children and Adolescents: A Case-Based Approach

Professor Sir John Temple BMA president

BMA Medical Book Certificates Merge Markers 23 August V5.indd 79

104

Dr Chaand Nagpaul BMA council chair

30/08/2017 16:26

NİSAN - APRIL 2018