AGRI - PAIN 2019-1 by KAREPUBLISHING

AĞRI - Cilt Volume 31 - Sayı Number 1 - Ocak January 2019

Cilt - Volume 31

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 1 Ocak - January 2019

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 31 Sayı - Number 1 Ekim - January 2019

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A RI PAIN Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Yardımcı Editör (Associate Editor) Ruhiye REİSLİ Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akgün K Turkey Antonaci F Italy Babacan A Turkey Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Erdine S Turkey İnan L Turkey İnan N Turkey Ketenci A Turkey Kress H Austria Morlion B Belgium Oral E Turkey Özge A Turkey

Özyalçın S Turkey Peker S Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Unal Çevik I Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Greece Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 31, Sayı (Number) 1, Ocak (January) 2019 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yardımcı Editör (Associate Editor)

Ruhiye REİSLİ

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Concord İstanbul, Dumlupınar Mah., Cihan Sok., No: 15, B Blok 162, Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ocak 2019 (January 2019) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Filmevi Online Dergi (Web): LookUs

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2019-1

A RI PAIN

vi Editorial vii Yazarlara Bilgi x Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 1–8

Postdural puncture headache: Incidence and predisposing factors in a university hospital Postdural ponksiyon baş ağrısı: Bir üniversite hastanesinde görülme insidansı ve kolaylaştırıcı faktörler Pirbudak L, Özcan Hİ, Tümtürk P

9–14

Evaluation of ultrasonography probe disinfection habits in peripheral and/or central regional blocks applied with ultrasound guidance Ultrason eşliğinde yapılan periferik ve/veya santral rejyonel bloklarda ultrasonografi prob dezenfeksiyonu alışkanlıklarının değerlendirilmesi Aydoğan E, Kozanhan B

15–22 Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale Revize Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği’nin Türkçe versiyonunun kültürlerarası uyarlaması, geçerliği ve güvenirliği Kaya P, Erden S 23–31

32–41

Ağrıyla Başetme Envanteri’nin Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması The Study of Reliability and Validity of the Pain Coping Inventory Hocaoğlu A, Sertel Berk HÖ, Ketenci A

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 42–45 geçirme

Permanent pain and brachial plexus injury after coronary bypass grafting: Case report and reviwing the literature Koroner bypass sonrası oluşan kalıcı ağrı ve brakial pleksus hasarı: Olgu sunumu ve literatür gözden

46–49

An add-on therapy for neuropathic pain: Infiltration block with diclofenac sodium and lidocaine through the hypertrophic scar tissue Nöropatik ağrı için ek tedavi uygulaması: Hipertrofik skar dokusuna diklofenak sodyum ve lidokain ile infiltrasyon bloğu Eker HE, Yalçın Çok O, Bozdoğan Özyılkan N, Arıboğan A

50–52

Spinal anestezi sonrası gelişen geçici tek taraflı ani işitme kaybı Transient unilateral sudden hearing loss after spinal anesthesia Kumaş Solak S, Tulga T

İlgen Uslu F, Şimşek Erdem N

EDİTÖRE MEKTUPLAR LETTER TO THE EDITORS 53

Local subcutaneous atrophy after occipital nerve block Oksipital sinir blokajı sonrası gelişen lokal subkutanöz atrofi Kaya SS, Balgetir F

54–55

Remifentanil based anesthetic management for orchiopexy operation in pediatric patient with congenital hypotonia Konjenital hipotonisi olan çocuk hastada orşiyopeksi ameliyatı için remifentanile dayalı anestezi yönetimi Çalışkan E, Şener M, Kipri M, Arıboğan A

OCAK - JANUARY 2019

EDİTÖRDEN E D I T O R I A L

A RI PAIN

Kıymetli meslektaşlarım, Algoloji camiamız açısından son derece yoğun ve verimli 2018 yılını geride de bıraktık. Amacımız Ağrı Dergisi açısından olduğu gibi dernek faaliyetlerimiz ve camiamız açısından gerek akademik gerek sosyal artırımların yaşanacağı 2019 yılını daha yoğun ve daha iyiye ulaşma isteği ile karşılamak. 2018 yılında tüm katkılarından dolayı AĞRI Dergisi hakemlerimize, yayın kuruluna, desteklerini bizden esirgemeyen firmalara derneğimiz adına teşekkürü bir borç bilirim. Gerek dergimiz geçirmekte olduğu evrim, gerek ağrı ve tedavisi konusunda yoğun ulusal ve uluslararası toplantılar açısından yine hepimizin üzerine çok büyük yükler düşen 2019 yılının meslektaşlarımıza, ülkemize ve dünyaya huzur, mutluluk getirmesini diliyorum. Kasım 2019’da seçilmiş olan Türk Algoloji-Ağrı Derneği Yeterlik Kurul Yürütme ve komisyon üyelerini yeni kutluyor, başarılar diliyorum. 2019 yılında bir ilke imza atacak olan 1. Genç Algologlar Kongresinin hazırlıklarının tüm hızı ile devam etmekte olduğunu, yine bu yıl ulusal ve uluslararası sempozyum, kadavra atölyesi çalışmalarının gündemde olduğunu paylaşmak isterim. 2019 yılının gerek dergimiz, gerek derneğimiz gerek ülke ve dünyamız için verimli, huzurlu geçmesi ümidi ile… Prof. Dr. Gül Köknel Talu Editör

Dear Colleagues, We are happy that we left behind a successful 2018 as the Journal of AGRI (Pain) and Turkish Algology Society. And I would like to thank to all the reviewers and the Editorial Board for all their contribution through out the year. 2019 will be a busy year with respect to national and international meetings, congresses. I wish l all have a peaceful and productive year. Sincerely. Prof. Gül Köknel Talu, MD Editor

OCAK - JANUARY 2019

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

OCAK - JANUARY 2019

vii

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

viii

OCAK - JANUARY 2019

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

OCAK - JANUARY 2019

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

OCAK - JANUARY 2019

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

OCAK - JANUARY 2019

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xii

OCAK - JANUARY 2019

Agri 2019;31(1):1–8

doi: 10.5505/agri.2018.43925

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Halil İbrahim ÖZCAN,

Pınar TÜMTÜRK

Summary Objectives: Postdural puncture headache (PDPH) may occur 12–72 hours after spinal anesthesia. PDPH causes patient discomfort following spinal anesthesia and therefore it presents a challenging situation for anesthetists. Methods: This prospective randomized study enrolled 613 patients who were 18 years or older and who had been operated under spinal anesthesia. The spinal anesthesia procedure was performed with the patient in a sitting position through the L3-4, L4-5 interspaces, using 25 and 26 gauge (G) quincke and pencil-point spinal needles. The gender, age, body mass index, level of sensory block, mobilization time of the patients and also the experience and physical fatigue condition of the physicians were recorded. In the postoperative period all patients were questioned as to whether they experienced headache. These questions were repeated at postoperative 1st, 24th, 48th and 72nd hours in the hospital and on the 7th day by phone after they were discharged. Results: Compared to older patients, patients between the ages of 25 to 40 (p<0.001) and compared to other operations, C/S patients (p: 0.003) experienced headaches more frequently in the postoperative period. The other two important factors were the experience (p: 0.013) and the physical fatigue of the physician (p: 0.001) on the day of surgery. Conclusion: The experience and good physical condition of the physician, TUR or anorectal surgery, a patient over 40 years of age and using pencil-point spinal needles during the spinal anesthesia procedure were associated with a reduced risk of postdural puncture headache. Keywords: Pencil point spinal needle; postdural puncture headache; quincke spinal needle; spinal anesthesia.

Özet Amaç: Post dural ponksiyon baş ağrısı, spinal anesteziden 12–72 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Aynı zamanda hastanın konforunu bozduğundan anestezistlerin korktuğu bir durumdur. Gereç ve Yöntem: Bu prospektif, randomize çalışma 18 yaş üzeri, spinal anestezi altında opere olacak 613 hastada planlanmıştır. L2-L3 ve L4-L5 aralığından, 25 ve 26 G quincke ve kalem uçlu iğneler kullanılmıştır, hastalara spinal anestezi oturur pozisyonda uygulanmıştır. Hastanın cinsiyeti, yaşı, vücut kütle indeksi, duyu bloğu düzeyi, mobilizasyon zamanı, hekimin deneyimi ve fiziksel yorgunluğu kaydedildi. Tüm hastalar 1., 24., 48. ve 72. saatlerde hastanede takip edildi ve 7. gününde baş ağrısı olup olmadıkları sorulmak üzere telefonla evlerine ulaşıldı. Bulgular: Yaşlı hastalarla karşılaştırıldığında, 25–40 yaş arası hastalar (p<0.001) ve diğer operasyonlarla karşılaştırıldığında, sezaryen (C/S) hastaları postoperatif dönemde daha sık baş ağrısı yaşadı (p: 0.003). Diğer iki önemli faktör, deneyim (p: 0.013) ve ameliyat günündeki doktorun fiziksel yorgunluğu (p: 0.001) idi. Sonuç: Tecrübeli, yorgun olmayan doktorlar, TUR veya anorektal cerrahi, 40 yaş üstü hastalar ve kalem uçlu spinal iğne kullanımı postdural ponksiyon baş ağrısı sıklığını azaltacaktır. Anahtar sözcükler: Kalem uçlu spinal iğne; postdural ponksiyon baş ağrısı; quinke Spinal iğnesi; spinal anestezi.

Division of Algology, Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 05.03.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 09.10.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 02.11.2018

Correspondence: Dr. Lütfiye Pirbudak. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, 27310 Gaziantep, Turkey. Phone: +90 - 342 - 360 60 60 / 77805 e-mail: lutfiyep@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

JANUARY 2019

A RI PAIN

Introduction Spinal anaesthesia works by blocking the neuronal signal transduction pathway temporarily by the injection of local anaesthetics into the cerebrospinal fluid (CSF). It is one of the most commonly used regional techniques today.[1] Postdural puncture headache (PDPH) may occur 12–72 hours following spinal anesthesia due to CSF leakage. The severity of PDPH typically increases when patients stand up from a horizontal position and it usually occurs in the bifrontal, retroorbital or occipital regions. It occurs in 3% to 10% of patients after the administration of spinal anesthesia. PDPH causes patient discomfort after spinal anaesthesia and therefore it is a challenging situation for anaesthetists.[2–6] The aim of this study is to investigate how often PDPH occurs and what factors affect the incidence of PDPH in a university hospital.

Material and Methods After approval from the Investigational Review Board, the study was scheduled to be performed between January 2012 and June 2012 in the Gaziantep University Medical Faculty. A randomized study was designed with 613 American Society of Anaesthesiologists (ASA) I to III, 18 years or older patients having elective cesarean section (C/S) or arthroscopy or uretherorenoscope (URS) or transurethral resection (TUR) or anorectal surgery under spinal anaesthesia. On the day before the surgery, patients were informed about the procedure, and all gave written consent. Patients were randomly assigned to 1 to 4 spinal needle groups in a predetermined ratio using a computerized randomization system. The four needles were as follows; a 25 gauge (G) quincke needle (Spinocan, B. Braun Melsunger, Germany), a 26 G quincke needle (Spinocan, B. Braun Melsunger, Germany), a 25 G pencil-point needle (Pencan, B. Braun Melsunger, Germany) and a 26 G pencil-point needle (Pencan, B. Braun Melsunger, Germany). Patients were classified according to their ages into groups as 18–25 and 25–40 years and older. Exclusion criteria were; patients with anxiety disorder, a history of allergic reactionsto any drug used in the study, coagulopathic disorders, patients who had serious cardiovascular problems, patients refusing spinal anaesthesia or those having an infection in the application area. 2

Demographic values, age, gender, body mass index (BMI) and ASA were recorded. Before spinal anaesthesia, all the patients were hydrated with 10–15 mL/kg isotonic fluid or lactate Ringer solution in a 20 min 18 G intravenous cannula. The patients did not receive any pharmcological premedication. Routine intraoperative monitors included continuous electrocardiogram (ECG), pulse oximetry, noninvasive arterial blood pressure, and body temperature monitoring. Spinal anaesthesia was performed as determined by the attending anaesthesiologist. Spinal anaesthesia was administered under aseptic conditions. Spinal anaesthesia was administered while the patient was in a sitting position, by using the midline approach with a spinal needle that entered through the subarachnoid space via the level L2-3 or L4-5 interspace. The pencil-point needle was introduced with a 20 G introducer, whereas the Quincke needle was introduced without it. Quincke needles were introduced with the bevel parallel to the longitudinal fibers of the dura in order not to cut the dural fibers. Free flow of the cerebrospinal fluid was observed so as to confirm the suitability of puncturing, then local anaesthetic solution was injected. Bupivacaine isobaric (Marcaine™ 0.5% Vial, AstraZeneca, İstanbul, Türkiye) or bupivacaine heavy (Marcaine™ 0.5% Ampoule; AstraZenaca, İstanbul, Türkiye) was injected with either a pencil-point or a quincke needle. The sensory block level was evaluated every 3 minutes by the loss of the pinprick sensation with a 20 G hypodermic needle. The Bromage scale (0=free movement of legs and feet; 1=just able to flex knees with free movement of feet; 2=unable to flex knees, but with free movement of feet; 3=unable to move legs or feet) was used to evaluate the motor block of lower extremities. Surgical procedures were initiated after adequate sensory and motor block formation was achieved. Hypotension was defined as a 30% or more decrease in systolic blood pressure from the baseline. Hypotension was treated first with an IV volume expander and then if needed by the injection of 5–10 mg of IV ephedrine. Bradycardia was defined as a heart rate of <45 beats/min or a 40% or more decrease in heart rate. Bradycardia was treated with 0.01 mg/kg of IV atropine. General anaesthesia was used forpatients after inadequate spinal anaesthesia or a failed spinal block to avoid complications in the surgery. The needle type and JANUARY 2019

Postdural puncture headache: Incidence and predisposing factors in a university hospital

number of puncture attempts were recorded. The case was excluded if more than one attempt atspinal anaesthesia was made.

According to the diagnostic criteria of the IHS,PDPH is diagnosed if the headache worsens within 15 minutes after sitting or standing and improves within 15 minutes after lying, and at least one of the following and fullfilling criteria accompanies the headache: neck stiffness, tinnitus, hyperacusis, photophobia, nausea and if the headache develops within 5 days dural puncture.[7]

visual analog scale (VAS) on the 1st, 2nd, 3rd and 7th postoperative days. On the scale, 0 is the absence of headache, 1–3 is mild pain, 4–6 is moderate pain, and 7–10 is sever pain (disabling; unable to perform daily activities). Mild PDPH was defined as nagging, annoying pain and the absence of restrictions in daily activities; bed rest and fluid intake were recommended. Moderate PDPH was defined as a headache that restricts daily activities. Bed rest, liquid, and analgesic intake 6-hourly to a maximum 2 g a day (acetaminophen 250 mg + propyphenazone 150 mg + caffeine –Minoset Plus® 500 mg tablet) were recommended. Severe PDPH was defined as a headache confining the patient to bed and becoming anorexic despite adequate medical treatment. The patients who had severe PDPH were first recommended bed rest with or without intravenous hydration, laxatives or oral caffeinated drinks; then given analgesic tablets (Minoset Plus® 500 mg tablet) being one tablet every 6 hours. If severe PDPH persisted for more than 3 or 4 days following these treatments, an epidural blood patch (EBP) was applied to patients using autologous blood (15–20 mL) after informed consent was obtained. The EBP was conducted by experienced staff anaesthesiologists under aseptic conditions. Once the epidural was injected with an 18G Touchy needle via the loss of resistance technique, 15–20 ml of blood was drawn from the patient’s orearm. The blood was carefully, aseptically and slowly (over approximately 10 seconds) drawn by the anaesthesiologist through the epidural needle. Phlebotomy was first performed after first identifying the epidural space to avoid coagulation. The procedure continued while 15–20 ml of autologous blood was injected totally or while low back pain, neck pain, radicular pain continued spreading to the legs or worsening headache occurred.[8] After removing the cannula, patients routinely had bed rest in a supine position for 2 hours during which timeroutine vital monitoring continued. Vital monitoring continued for two hours after the procedure in a sitting position. Patients were evaluated clinically for intensity of the headache and radicular pain with VAS.

Other types of headaches were considered nonspecific headaches and were excluded from the study. The intensity of PDPH was classified as mild, moderate, and severe headache postoperatively by a

The effectiveness of EBP was evaluated by asking the patient to stand up and walk after 2 hours. PDPH was evaluated on the 1st postoperative day and on the 7th day by phone call.

The physical condition and clinical experience of the anaesthesiologist (trainee or specialist) were recorded to compare any differences in the event that the anaesthesiologist was suffering fromfatigue or had insufficient experience. In our hospital the anaesthesiologists stay for 24 hours on-call and continue to work the next day. In the postoperative period, patients were observed in the postanaesthetic care room for 1–2 hours The patients were kept on bed rest for 6 hours. All patients were mobilized after the total return of motor function as assessed by the same anaesthesiologist. Spinal anaesthesia regression time and mobilization time were recorded. A combination of 1g of IV paracetamol three times daily and 50 mg of IV tramadol 6-hourly to a maximum of 400 mg in a 24 hour period was given for postoperative analgesia. The patients were given 2–3 L fluid per day and patients were interviewed by the anaesthesiologist about headache, back pain or any other complications (nausea, vomiting, tinnitus, ect…) on the 1st, 2nd, 3rd and 7th postoperative day (where they had been discharged from hospital they were interviewed by telephone). Patients were questioned as to whether they had experienced headache or not; if the answer was ‘’yes’’ they were asked what kind of headache the patient experienced. PDHD was diagnosed by the anaesthesiologist based on the criteria of the International Headache Society (IHS).

JANUARY 2019

A RI PAIN Table 1. Patients characteristics (n=602)

Table 3. PDPH incidence for needle diameter

Spinal needle type and diameter

PDPH

25 G quincke (n=144) 26 G quincke (n=154) 25 G pencil p. (n=164) 26 G pencil p. (n=140)

14 (9.7) 13 (84) 5 (3) 5 (3.5)

Age (year) 18–25/26–40/40<, n Sex (M/F) BMI (kg/m2) mean±SD ASA classification (I/II/III), n Type of surgery (n) C/S Arthroscopy Uretherorenoscope (URS) TUR Anorectal Spinal anesthesia Intervals, n L2-3 L4-5 Bupivacaine (mg) Baricity (isobaric/hyperbaric) Sensory block level (n) T 4> T 4-7 T 7-10 T 10<

79/285/248 289/313 25.4±6.1 187/220/195

<0.981 <1

PDPH: Postdural puncture headache. Numbers in the parentheses represent percentage values. Differences within groups are not statistically significant.

204 80 70 145 103

Statistical analysis was performed with SPSS for Windows version 22.0 and a p value <0.05 was accepted as statistically significant.

296 306 12.5 (10.0–17.5) 354/248

Results

Data are given as mean±SD or numbers of patients. M: Male; F: Female; BMI: Body mass index; SD: Standard deviation; ASA: American Society of Anesthesiologists physical status; C/S: Cesarean section; TUR: Transurethral resection.

The 631 patients were recruited in the study. Nine patients in the 26 G pencil-point group and twelve patients in the 25 G Quinke group were excluded from the study due to there being more than one attempt at spinal anaesthesia. In addition, a further nine patients were excluded because they were not available during follow-up. The spinal anesthesia was performed on 298 patients with a Quinke type needle and on 304 patients with a pencil-point type needle. The demographic and characteristics data of the patients are shown in Table 1.

Table 2. PDPH incidence for needle type

No unsuccessful spinal punctures were recorded.

PDPH

Quincke (n=298) 27 (9.1)

18 242 279 63

Pencil point (n=304)

10 (3.2)

<0.013

PDPH: Postdural puncture headache. Numbers in the parentheses represent percentage values. Differences between groups are statistically significant. P<0.05.

Statistical analysis The normality of distribution of continuous variables was tested with the Kolmogorov-Smirnov test. The Student’s t test was used for comparison of two independent groups of variables with a normal distribution and the Mann-Whitney U test was used when the distribution was abnormal. The Chi-square test was used to assess the relationshipbetween categorical variables. Risk factors were determined using binary logistic regression analysis. Descriptive statistic parameters were presented as frequency, percentage (%) and mean±standard derivation (mean±SD). 4

PDPH was observed in 27 patients (9.1%) in the quincke groups and in 10 patients (3.2%) in the pencil-point groups. The patients were classified according to the needle type that was used; PDPH incidence was significantly higher in the quincke group (p<0.013) (Table 2). A comparison was undertaken of the diameter of spinal needles used within the group and no significant difference in PDPH incidence was found in the 25 G and 26 G groups (Table 3). PDPH was observed in 5 patients (2.1%) over 40 years. PDPH incidence was significantly lower in patients over 40 years compared with patients in the 18–25 and 26–40 age groups (p<0.008) (Table 4). As the patients were grouped according to their gender, PDPH was observed in 24 of 313 female patients (7.7%) and in 13 of the 298 male patients (4.5%) and JANUARY 2019

Postdural puncture headache: Incidence and predisposing factors in a university hospital

Table 4. PDPH incidence and age

Table 6. PDPH incidence and experience of physician

Age

PDPH p

Experience of physician

PDPH

18–25 (n=79) 26–40 (n=285) 40< (n=238)

8 (10.1) 24 (8.4) 5 (2.1)

1st year trainee (n=168) 2nd year trainee (n=144) 3rd year trainee (n=144) 4th year trainee (n=141) Specialist (n=5)

14 (8.3) 12 (8.3) 8 (5.6) 3 (2.1) 0

<1 <0.354 <0.133 <0.017*

<0.008

PDPH: Postdural puncture headache; Numbers in the parentheses represent percentage values. Differences between groups are statistically significant. P<0.05.

PDPH: Postdural puncture headache; *p=comparison of 4th year trainee and other groups. *P<0.05. Numbers in the parentheses represent percentage values.

Table 5. PDPH incidence and surgery type Type of surgery C/S (n=204) Arthroscopy (n=80) Uretherorenoscope (URS) (n=70) TUR (n=145) Anorectal (n=103)

PDPH

22 (10.8) 4 (5) 5 (7.1) 2 (1.4) 4 (3.9)

<0.003 <0.128 =0.378 <0.001 <0.040

PDPH: Postdural puncture headache; C/S: Cesarean section; TUR: Transurethral resection. Differences between groups are statistically significant. Numbers in the parentheses represent percentage values. P<0.05.

no significant difference was found in terms of PDPH incidence. PDPH incidence for C/S was significantly higher than any other surgical procedures whereas anorectal surgery and transurethral resection (TUR) had lower PDPH ratios than other surgical procedures (p<0.001) (Table 5).It was observed that the incidence of PDPH reduced as the trainee’s experience increased (p<0.017). Also, no PDPH was reported if the spinal anaesthesia was administered by a specialist (Table 6). The correlation between the physical condition of the physician and PDPH incidence is shown at Table 7. In the study hospital the anaesthesiologists are oncall for 24 hour. PDPH incidence was found to be significantly higher in patients whose spinal block was performed by a physician who had been on-call for the previous 24 hours and who was fatigued, compared to other patients whose block was performed by a physician in a good physical condition (p<0.023). All PDPH patients were treated conservatively in the first instance (including bed rest, oral and/or intravenous hydration laxatives, analgesic and oral caffeinated drinks) during their postoperative follow-up. In 28 cases (76%), PDPH was relieved using conservaJANUARY 2019

Table7. Comparison of PDPH incidence depending on the physician’s physical condition Physical condition of physician The day after guard duty and tired (n=126) – Group A The day after guard duty and rested (n=162) – Group B On a ordinary day (n=309)- Group C

PDPH

20 (15.9)

*<0.023

12 (7.4)

**<0.001

5 (1.6)

†<0.001

PDPH: Postdural puncture headache; *p=comparison of group A and B; **p=comparison of group B and C; †p=comparison of group A and C. Numbers in the parentheses represent percentage values.

tive treatments. In 9 cases (24%), PDPH was relieved by the first administration of EBP. In this case VAS scores at the 10th minute and in the second hour after the EBP were 0. The success rate of EBP administration was found to be 100%.

Discussion In this study, we aimed to investigate the predisposing factors and incidence of PDPH. Both Quincke and pencil-point spinal needles used had good handling characteristics. We found that type of spinal needle, the age of the patient, surgery type, experience of the physician, and the physical state/fatigue of the physician were strongly correlated to the incidence of PDPH. Aftab et al.,[2] reported that the incidence of PDPH changed depending on the type of spinal needles used. In 295 patients who were between the ages of 18–40 and who planned to undergo elective C/S surgery, the PDPH ratio was 23.3% in the Quincke needle group, and 4.8% in Whitacre needle group.2 In another study, five different spinal needles - 25 5

A RI PAIN G Quincke, 26 G Atraucan, 24 G Gertie Max, 24 G Sprotte, and 25 G Whitacre needles - were compared for PDPH incidence, and the highest ratio was found in the Quincke needle at 8.7%. In our study, the PDPH incidence was found to be 9.1% with the Quincke needle, higher than a pencil-point needle. Similarly, PDPH incidence was found to be 18.1% with a Quincke needle, higher than with a Whitacre needle.[3] Many other studies were undertaken and similarly results were found to be higher using the Quincke needle as stated in the literature.[2,6,9,10] Our data was consistent with studies reporting an advantage[11] or no difference[12] using a 26 G Quincke needle following C/S. Akdemir et al.[12] reported that the incidence of PDPH was 4.33% versus 2.04% in the 26 G Atraucan needles group and the 26 G Quincke spinal needles group in elective cesarean operations. Between two different diameter indexes of the same type of spinal needles – 25G and 26 G, no significant differences were found in the incidence of PDPH. As shown by other studies of 25 G and 26 G spinal needles, PDPH rates were found to be similar to each other.[3–6] A direct relationship was found between age and incidence of PDPH, in that patients under the age of 40, experienced a significantly higher rate of PDPH Ghaleb et al., had found that the incidence of PDPH was higher in the patients aged between 18 and30 years.[13] Pjevic et al.[14] enrolled 776 patients between the ages of 20 and45 and a 25 G spinal needle was used. It was found that PDPH occurred more frequently at younger ages. Chan et al.[15] found the incidence of PDPH to be 13.9% using a 25 G Quincke needle study that enrolled 101 patients with a mean age of 33.6 years; they emphasized in this study that PDPH is seen more frequently in younger patients. Contrarily, Schmittner et al.[9] reported that PDPH was seen in a patient group with a mean age of 42.3; whereas PDPH was not seen in another group of patients with a mean age of 46.8. They determined that no significant differences were found in terms of PDPH incidence in different age groups. Further, in another study in which 361 patient had elective C/S surgery, the correlation between age and PDPH was researched and no significant differences were found.[6] 6

Our study showed that PDPH incidence was statistically similar for males and females. Sergio et al.[16] investigated the PDPH incidence after lumbar puncture for 675 patients and they did not find any significant statistical differences between the male and female patient groups. Jean et al.,[17] and Hafer et al.[18] declared that the incidence of PDPH showed no significant differences between genders. However, Despond et al.[19] applied spinal anaesthesia to patients between the ages of 18–45 years and they found an incidence of PDPH of 20% in the female group, and 5.5% in the male group indicating that the results found a significantly higher incidence in females. As compared to surgery type for PDPH, it was significantly higher for C/S, and lower for TUR and anorectal surgeries. It is believed that the incidence of PDPH was lower in the TUR and anorectal surgery as these types of surgery were generally performed on elderly patients. Srivastava et al.[20] investigated the incidence of PDPH in 200 patients by grouping them as obstetric and non-obstetric patients. They found that the ratio for obstetric patients was higher. This could be explained by the fact that intra-abdominal pressure in pregnant women was higher due to the narrowing of the epidural space, and thus could result in more CSF leakage.[18] The effect of the physical fatigue of the physicianand their clinical experience on the incidence of PDPH was also observed. There were no PDPH cases following spinal anaesthesia procedure undertaken by specialists. However, the reason for this may have been the limited of patients. When trainees were compared according to their years of experience significant differences were found. As experience increased, PDPH was seen less frequently. Also, when a physician felt fatigue after a difficult period of on-call duty, more PDPH cases were seen. This result was associated with loss of attention by the physician. Tien et al.,[21] reported that the incidence of PDPH varied depending on the extent of teaching and supervision of trainess in lumbar epidural procedures. In this study, lumbar epidural procedures performed by less experienced anaesthesiologists and those performed outside office hours were associated with a higher incidence of accidental dural puncture. When the incidence of an event was analyzed according to the anaesthesiologists’ grade, junior trainees and JANUARY 2019

Postdural puncture headache: Incidence and predisposing factors in a university hospital

non-trainees with at least two years’ experiance had similar event rates: 0.021%. Advanced trainees had a lower rate of 0.016% while consultant anaesthetists had the lowest event rate of 0.013%. Akdemir et al.[12] reported that the incidence of PDPB was 2.04% in the 26 G Quincke spinal needles group in elective cesarean operations. The incidence of PDPH reported by Akdemir et al.[12] is lower than the incidence of PDPH in this study found in elective cesarean operations. Finally, PDPH remission was successful in 76% of the patients based on medical treatment with bed rest, hydration, and analgesics. In the remaining the patients with PDPH – 24%- an epidural blood patch was performed and all complaints were resolved following application. Marcus et al.[22] reported that medical therapy had a 94.5% success rate and application of an epidural blood patch had a 90–99% success rate.[23] In another study, bed rest, hydration and analgesics were used during medical therapy in patients who developed PDPH, and remission of PDPH was achieved in 50% of the cases in the first 4 days.[24]

Conclusion The experience and good physical condition of the physician and the use of pencil-point spinal needles during spinal anesthesia procedures were found to be associated with a reduced risk of postdural puncture headache. In addition, the incidence of PDPH was found to be low in patients over 40 years of age, who underwent anorectal and TUR surgery. PDPH may disrupt the relationship between mother and infant in the postnatal period. Therefore, it is recommended that experienced anaesthesiologists in good physical condition should perform anaesthesia in obstetric patients. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Obstetric anesthesiology. In: Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2006. p. 890–921. 2. Aftab S, Nur-Ul-Haq S, Jehan H. Postdural Puncture Headeche: Comparison of 26 G Quıncke wıth 25G Whitacre Needle For Ceserian Section. Pakistan Journal of Surgery 2009;25:257–61.

JANUARY 2019

3. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000;91(4):916–20. 4. Buettner J, Wresch KP, Klose R. Postdural puncture headache: comparison of 25-gauge Whitacre and Quincke needles. Reg Anesth 1993;18(3):166–9. 5. Tabedar S, Maharjan SK, Shrestha BR, Shrestha BM. A comparison of 25 gauge Quincke spinal needle with 26 gauge Eldor spinal needle for the elective Caesarian sections: insertion characteristics and complications. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2003;1(4):263–6. 6. Etezadi F, Yousefshahi F, Khajavi M. et. al. Post Dural Puncture Headache after Cesarean Section, a Teaching Hospital Experience. Journal of Family and Reproductive Health 2012;6(1):17–21. 7. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91(5):718–29. 8. Pirbudak L, Uğur MG, Kaya Uğur B, Kul S, Ganidağlı S. Evaluation of affecting factors and the effectiveness of treatment in cases with post-dural puncture headache who underwent epidural blood patch. Agri 2014;26(3):101–6. 9. Schmittner MD, Terboven T, Dluzak M, Janke A, Limmer ME, Weiss C, et al. High incidence of post-dural puncture headache in patients with spinal saddle block induced with Quincke needles for anorectal surgery: a randomised clinical trial. Int J Colorectal Dis 2010;25(6):775–81. 10. Schmittner MD, Urban N, Janke A, Weiss C, Bussen DG, Burmeister MA, et al. Influence of the pre-operative time in upright sitting position and the needle type on the incidence of post-dural puncture headache (PDPH) in patients receiving a spinal saddle block for anorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2011;26(1):97–102. 11. Abdullayev R, Küçükebe OB, Çelik B, Kirman N, Hatipoğlu HS, Akaltun Hatipoğlu F. Does Atraucan cause more postdural puncture backache? Turk J Med Sci 2015;45(4):877–81. 12. Akdemir MS, Kaydu A, Yanlı Y, Özdemir M, Gökçek E, Karaman H. The Postdural Puncture Headache and Back Pain: The Comparison of 26-gauge Atraucan and 26-gauge Quincke Spinal Needles in Obstetric Patients. Anesth Essays Res 2017;11(2):458–62. 13. Ghaleb A, Khorasani A, Mangar D. Post-dural puncture headache. Int J Gen Med 2012;5:45–51. 14. Pjević M, Gvozdenović L. Postspinal headache-incidence and prognosis [Article in Croatian]. Med Pregl 1993;46(56):201–4. 15. Chan L, Delilkan AE. Incidence of postdural puncture headache. A prospective study of 101 spinal anaesthetics in orthopaedic patients. Med J Malaysia 1992;47(1):20–6. 16. de Almeida SM, Shumaker SD, LeBlanc SK, Delaney P, Marquie-Beck J, Ueland S, et al. Incidence of post-dural puncture headache in research volunteers. Headache 2011;51(10):1503–10. 17. Jeanjean P, Montpellier D, Carnec J, Crasquin O, Koral E, Line B, et al. Headaches after spinal anesthesia: prospective multicenter study of a young adult population. [Article

A RI PAIN in French]. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16(4):350–3. 18. Hafer J, Rupp D, Wollbrück M, Engel J, Hempelmann G. The effect of needle type and immobilization on postspinal headache. [Article in German]. Anaesthesist 1997;46(10):860–6. 19. Despond O, Meuret P, Hemmings G. Postdural puncture headache after spinal anaesthesia in young orthopaedic outpatients using 27-g needles. Can J Anaesth 1998;45(11):1106–9. 20. Srivastava V, Jindal P, Sharma JP. Study of post dural puncture headache with 27G Quincke & Whitacre needles in obstetrics/non obstetrics patients. Middle East J Anaesthesiol 2010;20(5):709–17.

21. Tien JC, Lim MJ, Leong WL, Lew E. Nine-year audit of postdural puncture headache in a tertiary obstetric hospital in Singapore. Int J Obstet Anesth 2016;28:34–38. 22. Marcus HE, Fabian A, Dagtekin O, Schier R, Krep H, Böttiger BW, et al. Pain, postdural puncture headache, nausea, and pruritus after cesarean delivery: a survey of prophylaxis and treatment. Minerva Anestesiol 2011;77(11):1043–9. 23. Feuer MP. Spinal Anestezi: Dura Ponksiyonu Sonrası Baş Ağrısı. In: Atlee LJ, editor. Çiçek M, çev. Ed. Anestezide komplikasyonlar. Adana: Nobel Kitabevi; 2012. P. 223–6. 24. Bezov D, Ashina S, Lipton R. Post-dural puncture headache: Part II-prevention, management, and prognosis. Headache 2010;50(9):1482–98.

JANUARY 2019

Agri 2019;31(1):9–14

doi: 10.5505/agri.2018.52386

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Betül KOZANHAN

Summary Objectives: Ultrasonography-guided regional anesthesia (UGRA) applications are important in the practice of the anesthesiology and algology in our country as well as in the world. Despite the positive effect on the patient care of the UGRA, there is concern that ultrasound probes may be used repeatedly and assume a vector role in pathogen transport. There is no standard protocol in our country to provide basic hygiene before UGRA techniques, which is a part of the daily practices of anesthesiologists. In the study, it was aimed to investigate the probes and skin disinfection habits applied by the anesthesiologists. Methods: After the approval of the ethics committee, random selection was made from the UGRA-administered clinics in our country and the questionnaire consisting of 14 questions was e-mailed (e-mail) to 430 participants. Results: Distribution of preferred agents for USG probe disinfectant: povidone iodine 45.5%, octenidine 8%, chlorhexidine 5.4%, alcohol solutions 7.1 %. The rate of participants who indicated that they had received a disinfection course or certificate to engage in UGRA-related initiatives was 39.3%. Conclusion: Although the most commonly used disinfectant povidone iodide and disinfection training rate is less than 50%, the incidence of UGRA-associated infection is very low. In our country, we believe that the study has provided data on the preferences of disinfection methods of anesthetists in UGRA applications. However, we believe that it is required to be worked in larger study groups that include more anesthesiologists, in order to provide more generalizable data. Keywords: Disinfection; infection; regional anesthesia; ultrasound.

Özet Amaç: Ultrasonografi rehberliğinde bölgesel anestezi uygulamaları(UGRA), dünyada olduğu kadar ülkemizde de anesteziyoloji ve algoloji uygulamalarında önemlidir. UGRA’ nın hasta bakımı üzerindeki olumlu etkisine rağmen, probların oldukça sık tekrarlayan kullanımı ile patojen taşınmasında vektörel bir rol üstlenmesine ile ilgili kaygılar mevcuttur. Anesteziyologların günlük uygulamalarının bir parçası olan UGRA tekniklerinden önce, temel hijyenin sağlanması hakkında ülkemizde standart bir protokol bulunmamaktadır. Çalışmada, anestezistler tarafından kullanılan ultrason problarının temizliği ve cilt dezenfeksiyonu alışkanlıklarının araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Etik kurulun onayı ile UGRA tekniklerini kullanan kliniklerde çalışmakta olan anestezistler arasından rastgele seçilmiş 430 katılımcıya, 14 sorudan oluşan anket e-postayla gönderilmiştir. Bulgular: USG prob dezenfektanı için tercih edilen ajanların dağılımı: Povidon iyot %45.5, oktenidin %8, klorheksidin %5.4, alkol solüsyonu %7.1 idi. Katılımcıların %39.3’ü, UGRA ile ilgili girişimlerde bulunmak için bir dezenfeksiyon eğitimi veya sertifikası aldıklarını belirtti. Sonuç: En yaygın kullanılan dezenfektan povidon iyodür ve dezenfeksiyon eğitimi oranı % 50’den az olmakla birlikte, UGRA ile ilişkili enfeksiyon insidansı çok düşüktür. Ülkemizde, UGRA uygulamalarında, anestezistlerin dezenfeksiyon yöntemleri tercihleri konusunda veri sağladığımız kanaatindeyiz. Ancak bu alanda genellenebilir bir veri sağlanması adına daha fazla sayıda anestezistin katıldığı çalışmaların gerekli olduğunu düşünüyoruz. Anahtar sözcükler: Dezenfeksiyon; enfeksiyon; rejyonel anestezi; ultrason.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Konya Training and Research Hospital, Konya, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 13.11.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 27.07.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 14.12.2018

Correspondence: Dr. Eyüp Aydoğan. Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hacı Şaban Mahallesi, Yeni Meram Caddesi, No: 97, Meram, Konya, Turkey. Phone: +90 - 332 - 221 00 00 / 2250 e-mail: eypaydogan@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

JANUARY 2019

A RI PAIN

Introduction Ultrasonography-guided regional anesthesia (UGRA) applications are important in the practice of the anesthesiology and algology in our country as well as in the world.[1–5] In addition to these clinics, patientcentered ultrasonography (USG) methods have become a cornerstone in the diagnosis and treatment of patients in internal medicine, pediatrics, and emergency services. Despite the positive effect of UGRA on patient care, the ultrasound probes which are used repeatedly, carry a concern such as they assume a vector role in pathogen transport. The sterilization principles, which is a basic prerequisite for invasive interventional procedures, may not be respected sometimes during UGRA. For this reason, it has been reported that patients are exposed to ultrasound (US) probes that have been reused after UGRA and have not been adequately sterilized, so maybe a vector for pathogens.[6] However, there is no consensus on how to preserve US probes and use of gels against probing surface damage with pre-UGRA probe disinfection, agents used, and is still a research topic.[7] In a guide published by the French Anesthesia and Critical Care Society in 2016; regional anesthesia training and material selection, safety procedures, details of different peripheral block techniques and technical aspects such as hygiene are described in detail.[7] However, it is not clear how many of these guidelines are followed during the UGRA procedure, and various probes and skin disinfection methods have been defined by different authors.[8] It has also been reported that some practitioners did not follow any guidelines in the UK study.[8] There is no standard protocol in our country to provide basic hygiene before UGRA techniques, which is a part of the daily practices of anesthesiologists. In the study, it was aimed to investigate the probes and skin disinfection habits applied by the experts of the anesthesia before UGRA techniques in our country and to take attention to the necessity of preparing a national protocol in this regard.

Material and Method After approval of the ethics committee, random selection was made from the UGRA-administered clinics in our country and e-mailed (e-mail) to 430 partic10

ipants. The questionnaire consisting of 14 questions, prepared using the Google forms program, was sent to anesthesiologists working in clinics that a applicants UGRA. participants were asked to respond to a web-based questionnaire consisting of questions about UGRA and feedback was received from 112 participants. The purpose of the study is to evaluate the level of experience of practitioners and the disinfection methods they prefer for UGRA preparation. All of the questions are multiple-choice questions. In the questionnaire surveyed, it was researched whether the physicians’ institutions, age ranges, academic status, experience level, duration of anesthesia practice, how often and how much UGRA applied, disinfection methods and disinfectant types preferred for UGRA and whether they received training for disinfection. Participants who voluntarily gave feedback to the questionnaire were uploaded to the SPSS version 20.0 program and the distributions and mean values of the responses given to the questions were determined.

Results 47.3% of the participants were female and 52.7% were male. Age distributions are 24,1% 23–30 years, 35,7% 31–40 years, 33% 41–50 years and 6,3% 50 years and over. Participants’ distribution of institutions was 16,1% state hospitals, 37,5% education and research hospitals, 8% private health institutions, 38,4% university hospitals. The distribution of the medical profession consists of 34,8% assistant physicians, 46% specialists, 8% assistant professors, 6,3% associate professors and 4,5% professorship doctors. The distribution of anesthesia practice was determined as 35.7% for those who were less than 5 years, 25% for 5–10 years, 21.4% for 10–15 years, 12.5% for 15–25 years and 5.4% for those over 25 years It was. Peripheral and/or central regional blockade experience distribution in US cohort: 79.5% for less than 5 years, 13.4% for 5–10 years, and 2.7% for more than 10 years. The rate of participants who indicated that they had received a disinfection course or certificate to engage in UGRA-related initiatives was 39.3%, while 59.8% did not receive any training. Only one participant has not indicated that whether he/she had received a disinfection course or training or certificate to engage in USG-related initiatives (0.9%). 16.6% of the participants who reported receiving training reported that they received their JANUARY 2019

Evaluation of ultrasonography probe disinfection habits in peripheral and/or central regional blocks

training from the hospital infection committee, 25% from the company to which the USG device was purchased and 58.3% from the US during the regional anesthesia course/certification. There is only one participant from participating participants reporting that they have encountered an infectious complication from an intervention with USG. The frequency distribution of peripheric and/or central regional block administration in the hospital with daily USG cohort: no application was 9.8%, less than 3% from 3 days a day, 37.5% per day, 7–8% Is more than 11%. Frequency distribution of peripheral and / or central regional block administration for physicians per day relative to USG: no application 27.7%, less than 3% per day 61.6%, daily 4–7% 8.9, daily 8–11% 0, 9, 11% more than 0.9%. The responses of the participants for the question “Which agents do the participants prefer for USG probe disinfection” was; 45.5% prefered povidoneiodine, 8% prefered octenidine, 5.4% prefered chlorhexidine, 7.1% prefered alcohol solutions and 0.9% prefered other agents. However, 29.5% of the participants have indicated that they do not need the use of additional disinfectants because they prefer probe sheets or sterile gloves or sterile covers. The responses of the participants for the question “Which agents do the participants prefer for skin cleansing?” was; 77.7% prefered povidone-iodine, 8% prefered octenidine, 2.7% prefered chlorhexidine, 3.6% prefered alcohol solutions and 3.6% prefered the other agents. In the Graph1, answer of the question ‘Which disinfection method do the participants prefer for USG probe disinfection?’ has been presented.

Discussion As UGRA is in the world, it also plays an important role in the practical applications of anesthesiologists and algologists in our country.[5,9–11] Along with the benefits provided by the practice, new questions arise, such as disinfection of US probes and what potential infections may be caused and how they can be prevented. In standard surgical skin cleansing, the antiseptic solution is applied to the skin and the solution is exJANUARY 2019

pected to dry completely.[12] There are several guidelines for UGRA, but it is not known how well they have complied with the guidelines. Westerway et al. have reported in their study that some US users did not follow any guidelines for US probe disinfection. [8] In our survey study, it was not questioned whether practitioners followed any guidelines. However, the rate of those who have received courses, training or certificates in this regard is 39.3%. Alcoholic solutions are described as ‘ideal’ as a skin disinfectant in the Germany S1 guideline (German S1 guideline is a guideline that has been published in 2014 and it refers hygiene methods to be used for US probe disinfection),[13] which was prepared to prevent infections during UGRA applications, and it has been proposed to coat US probes with a sterile sheath. In the same guideline, it is recommended the practitioner’s facial mask installation, limitation of the number of persons in the room to be interrupted, spoken as little as possible, removal of jewelry, watches, bracelets and rings, use of appropriate hygienic hand disinfectant to provide hand sanitizer, to use a sterile box sleeve covering the entire body, to shave the area to be interrupted, to disinfect the interference area, and to coat the US probes with a sterile sheath. Antibiotic prophylaxis is not recommended, especially when regional anesthesia is applied. It is not known how disinfection will be provided before UGRA applications, how US probes will be preserved. Also, gel usage and applicability of disinfection protocols is unknown in our country. According to the data obtained from the study, anesthetists who have participated in the research generally prefer to apply antiseptic after applying a sterile coating (sterile sheath or glove) to the US. This preference is also recommended in the German S1 guideline[13] 17.9% of participants reported that they were applying antiseptic directly on US probes. In our questionnaire, in which we did not question which method practitioners preferred, the rate of infective complications related to the procedure is rather low, suggesting that the selected methods are sufficient. However, the selected disinfectant agent, the coating used to coat the probe, the US gel preference causes a large number of variations. The presence of so many variations makes it difficult to discuss it. 11

A RI PAIN

Sterile probe cases and use of sterile gels have been reported to cause time and money loss.[6] But, 17.9% of participants reported that they applied antiseptic directly on the US probe in the study. Aggressive disinfectants and concentrated alcohol solutions have been reported to cause damage to the US probe[14] and result in a rapid decline in image quality.[6] The cost of each of our probes, which we use in our clinic, is about 30000 Turkish Liras (TL). At this point, it seems reasonable to maintain the sterile sheath cost to protect the probe. There was no evaluation of the time usage of these processes because it was not questioned how long it took the method used in the questionnaire. It is thought that this should be considered in another study. However, considering that 61.6% of our participants have attempted less than 3 attempts per day, it does not seem to be a huge loss in terms of time. Alakkad et al., have reported that they did not encounter any block-associated infection in their study of 10-year hospital data.[15] It is reported that sterile probe coatings were used, a mixture of povidone iodine or 70% alcohol + 2% chlorine hexidine was used as a disinfectant, and sterile US gels were preferred in the study including 7476 patients records. In the study, it was stated that UGRA-related infection rates could be reduced considerably by using sterile probe coating methods with low-level disinfectants. However, Sherman et al. reported no differ12

55 49

50 Participant count

40 30

20 10 0

Using no disinfection method Leaving us prob in hot water Anti-septic directly on to us probe Coating transparent adhesive cover Sterile surgical glove + sterile sheet Sterilized storage bag Non-sterile stretch cover + applying anti-septic Sterile prob cover Sterile surgical glove

In the German S1 guideline, alcohol solutions are defined as â&#x20AC;&#x2DC;idealâ&#x20AC;&#x2122;, but this does not coincide with the results of our study. The most preferred agent in our study is povidone iodine. It is thought that the reason why povidone iodine is so preferred is that it is cheap and effective. The cost of povidone-iodine is considerably lower when compared with alcohol solutions, octenidine, and chlorine hexidine. It has been reported that sterile probe covers and sterile gel use cause loss of time and money[13] when high percentile alcohol solutions for disinfection are reported to damage the US probe.[6] The time loss can be ignored when the participantsâ&#x20AC;&#x2122; daily averages are taken into account in the UGRA practice numbers. The cost of sterile sheath varies due to the institution. The disinfection materials used in our hospital and the unit prices invoiced to our hospital are given in Figure 1.

Figure 1. Distribution of preferred disinfection methods.

ence in skin contamination in the use of sterile and non-sterile US gels.[16] Of the 112 participants who participated in the survey, only 1 participant reported that they encountered infectious complications related to UGRA intervention. Although infectious complications are unlikely, it is imperative to take measures, discuss the effectiveness of the methods and their costs. The effectiveness of the disinfectants used at this point should also be considered. The use of non-sterile US gels seems risky, but there are very few reported infectious complications. It has been reported that a wide variety of recommendations for US probe disinfection,[8,17] but generally high-level disinfectants (glutaraldehyde, hydrogen peroxide) are preferred.[17] In the study, only 1 participant reported using a disinfectant agent other than povidone iodide, alcohol, octenidine or chlorine hexyne. It is reported that the low level of preference for high-level disinfectants can lead to damage to the US probe.[6] In addition, aldehyde disinfectants can also harm patients and healthcare workers due to their carcinogenic, respiratory and toxic[18] properties, as well as damage to the US probe. It can be argued that there is no need to meet the risks of aldehyde disinfectants. In addition, the use of less costly and relatively less risky agents appears to be sufficient.[19] Horn et al. Reported that alcohol used as a disinfectant in UGRA applications should be eradicated from the field in order to avoid neurotoxicity.[14] The use JANUARY 2019

Evaluation of ultrasonography probe disinfection habits in peripheral and/or central regional blocks

of alcohol and high-level disinfectants should also take into account possible harmful effects to the patient. In the German S1 guideline, alcohol solutions are described as ‘ideal’, but remember that they must be used correctly. It should be kept in mind that US probes may also be vectors for neurotoxic agents as they could be vectors for the infectious agents. It is stated in the guideline that the agents used for these reasons should be effective and should be waited to evaporate from the skin. Regional anesthesia applications have the advantages of patient consciousness, continued spontaneous breathing, postoperative pain control, early mobilization. Peripheral block application with nerve stimulator and ultrasound guidance increases the reliability of regional anesthesia.[20] In addition, the risk of complications decreases with the decrease in the amount of local anesthetic required.[5] Thus US use now becomes part of UGRA standard care, especially for peripheral nerve blocks.[20] In the literature review, we have made, we have not been able to get clear information about the US accessibility and the prevalence of US use in our country. In the study, a limited number of clinics and anesthesiologists were reached and the methods of disinfection they used were questioned. 64.3% of physicians participating in the survey did not have a medical experience for more than 5 years, whereas 79.5% of those who had less than 5 years experience of regional anesthesia in US guidance. At this point, we think that our physicians are new to the idea of preparing guidelines about UGRA that we have stated that UGRA backgrounds are short. As our physicians experience UGRA increases, we think that more physicians will lean to this direction in search of solutions. The 112 participants who participated in the survey are very limited for the answers we are looking for, considering the anesthesiologists throughout the country. Furthermore, users participating in the survey are physicians who work in clinics with a patient portfolio and technical device to implement UGRA. For these reasons, we believe that the results are limited to generalize the whole country. Although, we think that our results, if limited, carry a data value. However, we believe that working in larger groups will give more inclusive results. JANUARY 2019

As a result, the familiarity of anesthesiologists with UGRA in our country is rather short. Although the most commonly used disinfectant povidone iodide and disinfection training rate is less than 50%, the incidence of UGRA-associated infection is very low. Through various guidelines published from different countries, it is aimed that the physicians will be able to catch certain conditions in UGRA applications, reduce complications and increase interventional success. In our country, we believe that the use of proven disinfection methods in UGRA applications will be beneficial both in terms of cost-effectiveness and in reducing complications. We also want to emphasize the necessity of publishing a guide for our country. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Yoshida T, Nakamoto T, Kamibayashi T. Ultrasound-guided obturator nerve block: a focused review on anatomy and updated techniques. Biomed Res Int 2017;2017:7023750. 2. Bromberg AL, Dennis JA, Gritsenko K. Exparel/Peripheral catheter use in the ambulatory setting and use of peripheral catheters postoperatively in the home setting. Curr Pain Headache Rep 2017;21(3):13. 3. Volk T, Kubulus C. Regional anesthesia - are the standards changing? [Article in German]. Anaesthesist 2017;66(12):904–9. 4. Koköfer A, Nawratil J, Opperer M. Regional anesthesia for carotid surgery: An overview of anatomy, techniques and their clinical relevance [Article in German]. Anaesthesist 2017;66[(4):283–90. 5. Sargın M, Sarıtaş TB, Sarkılar G, Otelcioğlu Ş. Infraclavicular block experience in a case of multiple trauma patient [Article in Turkish]. Bakırköy Tıp Dergisi 2017;13(2):110–2. 6. Marhofer P, Schebesta K, Marhofer D. Hygiene aspects in ultrasound-guided regional anesthesia [Article in German]. Anaesthesist 2016;65(2):492–8. 7. Fuzier R, Lammens S, Becuwe L, Bataille B, Sleth JC, Jochum D, et al. The Use of ultrasound in France: a point of view from experienced regional anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Belg 2016;67(1):9–15. 8. Westerway SC, Basseal JM. The ultrasound unit and infection control - Are we on the right track? Ultrasound 2017;25(1):53–7. 9. Kuş A, Gürkan Y, Arslan Zİ, Akgül AG, Aksu C, Toker K, et al. Our ultrasound-guided paravertebral block experiences in thoracic surgery [Article in Turkish]. Agri 2015;27(3):139–42. 10. Kuş A, Gürkan Y, Gök CN, Solak M, Toker K. Infraclavicular block with ultrasound at amputated upper extremity [Ar-

A RI PAIN ticle in Turkish]. Agri 2010;22(3):134–6. 11. Tekin M, Gürkan Y, Baykal Ceylan D, Solak M, Toker M. Ultrasound-guided bilateral infraclavicular block: case report [Article in Turkish]. Agri 2010;22(1):41–3. 12. Charles D, Heal CF, Delpachitra M, Wohlfahrt M, Kimber D, Sullivan J, et al. Alcoholic versus aqueous chlorhexidine for skin antisepsis: The AVALANCHE trial. CMAJ 2017;189(31):E1008–16. 13. Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie, Registernummer 001 – 14, Klassifikation S, Stand: 26.11.2014, gültig bis 25.11.2019 Available at: https://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/001-014.html. Accessed Jul 25, 2018. 14. Horn JL, Derby R, Abrahams M. Reply to Dr El-Boghdadly et al. Reg Anesth Pain Med 2016;41(5):655. 15. Alakkad H, Naeeni A, Chan VW, Abbas S, Oh J, Ami N, et al. Infection related to ultrasound-guided single-injection pe-

ripheral nerve blockade: a decade of experience at Toronto Western Hospital. Reg Anesth Pain Med 2015;40(1):82–4. 16. Sherman T, Ferguson J, Davis W, Russo M, Argintar E. Does the use of ultrasound affect contamination of musculoskeletal injections sites? Clin Orthop Relat Res 2015;473(1):351–7. 17. Shokoohi H, Armstrong P, Tansek R. Emergency department ultrasound probe infection control: challenges and solutions. Open Access Emerg Med 2015;7:1–9. 18. Perçin D, Esen Ş. New Disinfectants and Problems in Practice [Article in Turkish]. Ankem Derg 2009;23(2):89–93. 19. Çelik F, Tüfek A, Temel V, Karaman H, Kaya S, Kavak GÖ. Combination of spinal anesthesia and peripheral nerve block: Case report. Dicle Medical Journal 2010;37(4):401–4. 20. Akkaya T, Alptekin A, Özkan D. Ultrasound guided chronic pain interventions (Part II). Agri 2016;28(2):59–66.

JANUARY 2019

Agri 2019;31(1):15–22

doi: 10.5505/agri.2018.25349

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale Revize Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği’nin Türkçe versiyonunun kültürlerarası uyarlaması, geçerliği ve güvenirliği Pınar KAYA,1

Sevilay ERDEN2

Summary Objectives: In this study, we aimed to adapt the Revised Nonverbal Pain Scale (NVPS-R) into Turkish, and to test reliability and validity of the scale. Methods: A total of 74 patients who were admitted to eight intensive care units in two hospitals between May 2016 and August 2017 were included in this study. All patients were over 18 years old, mechanically ventilated, and sedated. The data were obtained 1 min before, during and 20 min after the aspiration using the NVPS-R-TR and Critical Care Pain Observation Tool (CPOT). Results: Language, content, construct validity and reliability analyses were performed for the reliability and validity of the scale. Factor loadings in explanatory factor analysis were sufficient (0.790–0.900), and the fit indices of the scale were acceptable values in confirmatory factor analysis (x2/SD: 2.414, RMSEA: 0.066, CFI: 0.910, SRMR: 0.073, GFI: 0. 950 and AGFI: 0.930). After internal consistency analyses of the scale, the item-total correlation was sufficient (0.604–0.794), and Cronbach’s alpha score was 0.776. Conclusion: NVPS-R-TR is a reliable and a valid measuring tool for the pain evaluation of sedated adults who are under mechanical ventilation in the intensive care unit. Keywords: Intensive care; pain; pain assessment; reliability; validity.

Özet Amaç: Bu çalışmada Revize Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği’nin (NVPS-R) Türkçeye uyarlanması ve ölçeğin güvenirliği ve geçerliğinin test edilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Mayıs 2016-Ağustos 2017 tarihleri arasında iki hastanede sekiz yoğun bakım ünitesine alınan toplam 74 hasta dahil edildi. Hastaların tümü 18 yaşın üzerinde, mekanik ventilasyon desteği alan ve sedasyonlu hastalardı. Veriler NVPS-R-TR ve Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (CPOT) kullanılarak aspirasyondan 1 dk. önce, aspirasyon sırasında ve aspirasyondan 20 dk. sonra toplandı. Bulgular: Ölçeğin güvenirliği ve geçerliği için dil, içerik, yapı geçerliği ve güvenirlik analizleri yapıldı. Açıklayıcı faktör analizindeki faktör yüklemeleri yeterli bulundu (0.790–0.900) ve ölçeğin uyum indeksleri doğrulayıcı faktör analizinde kabul edilebilir değerlerde idi (x2/SD: 2.414, RMSEA: 0.066, CFI: 0.910, SRMR: 0.073, GFI: 0. 950 ve AGFI: 0.930). İç tutarlılık analizlerinden sonra, 0.776 Cronbach alfa skoru ile madde-toplam puan korelasyonu yeterli düzeyde bulundu (0.604–0.794). Sonuç: NVPS-R-TR, yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon desteği verilen sedasyonlu erişkinlerin ağrı değerlendirmesinde güvenilir ve geçerli bir değerlendirme aracıdır. Anahtar sözcükler: Yoğun bakım; ağrı; ağrı değerlendirmesi; güvenirlik; geçerlik.

Department of General Surgery Intensive Care, Adana City Hospital, Adana, Turkey Department of Nursing, Cukurova University Faculty of Health Science, Adana, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 07.02.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 09.10.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 02.11.2018

Correspondence: Dr. Sevilay Erden. Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Sarıçam, Adana, Turkey. Phone: +90 - 322 - 338 64 84 / 1134 e-mail: sevilaygil@gmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

JANUARY 2019

A RI PAIN

Introduction A total of 30 to 40% of the patients in the intensive care unit (ICU) experience pain and 87% of the pain is in moderate and severe intensity.[1,2] In an intensive care patient who has impaired hemodynamic parameters or who carries a risk of hemodynamic deterioration at any time, medical status can worsen by increasing the stress response; therefore, it should necessarily be controlled.[3,4] The first and the most important step in pain control is a thorough evaluation of pain. The most reliable source in pain evaluation is the patient himself. However, the intensive care patient who is intubated, sedated, or with impaired consciousness is unable to express his/her pain, as he/she is not able to have verbal communication. Therefore, pain which is a subjective condition, should be turned to an objective state so far as possible in intensive care patients in whom communication is difficult.[5] Pain identification scales were developed in which the behavioral and behavioral-physiological signs of pain are scored in particularly sedated and mechanically ventilated patients. Among these scales, the most commonly used scales are Behavioral Pain Scale (BPS), Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), and Nonverbal Pain Scale (NVPS).[5–7] In the BPS and CPOT, the severity of pain is measured by the evaluation of the patient behaviorally and the patient’s adaptation to mechanical ventilation. Although the NVPS enables evaluation of physiological parameters together with behavioral responses, it offers a more comprehensive measurement opportunity compared to others. Thus, intensive care pain guidelines state that, in addition to subjective observations (e.g., facial expressions, body posture, motion), physiological markers can be also used as pain-related behavior in non-communicating patients and these guidelines recommend pain evaluation according to these alterations.[8–11] The NVPS, which was first developed in 2003 by Odhner et al.,[12] was revised in 2009 by Kabes et al.[10] (NVPS-R). The scale was originally recommended to be used in patients who were unable to provide verbal communication in burn, trauma, and intensive care units. In 2017, Chookalayi et al.[11] reported that both the original and the revised forms of the scale was valid and reliable in intensive care patients who 16

were on mechanical ventilation. However, the “respiration” section could be more sensitively measured in the revised scale. Both the relevant studies in the literature and our experience demonstrate that pain evaluation practice of nurses in intensive care is inadequate, despite the existing scales. Esen et al.[13] reported that pain was not holistically evaluated in intensive care, whereas Kizza and Muliira[9] found that pain evaluation practice of intensive care nurses was not sufficient. Eti Aslan et al.’s[14] study also showed that 39.6% of the intensive care nurses did not know pain evaluation, and only 22% of them used a pain scale. Although previous studies suggest that there is a lack of pain evaluation, these results can be improved using an appropriate and simple pain evaluation scale. Topolovec et al.’s[15] study revealed that nurses used the NVPS-R easily in non-communicating and sedated patients, and the self-confidence of the nurses in the pain evaluation improved and the frequency of pain evaluation and their registry increased in the patients. Determination of validity and reliability of the pain scales used in sedated and mechanical ventilation, the closest scale to our culture, would enable health care team to evaluate pain easily. Therefore, in the present study, we aimed to adapt the NVPS-R into Turkish (NVPS-R-TR) and to test reliability and validity of the scale.

Materials and Methods This methodological study was conducted between May 2016 and August 2017 in two hospitals in Turkey, including a university hospital and an education and training hospital. The universe of the research was formed by the third-level institutions in Adana. This study was conducted in the intensive care units of surgery, cardiovascular surgery, neurosurgery, and anesthesiology departments. A total of 74 patients aged above 18 who were treated in the intensive care units and who were sedated and under mechanical ventilation were included in this study. Patients’ relatives gave their consent for this study. The patients who were using paralytic drugs, who had quadriplegia and brain death were excluded. For the calculation of the sample size, the Number Cruncher Statistical System (NCSS)-Power JANUARY 2019

Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale

Analysis and Sample Size System (PASS) 2008 program were used. Based on the study performed by Kabes et al.’s study[10] in 2009, according to this calculation to achieve power of 0.90, significance level of .05, 74 participants were needed for the study. Data were collected using the Personal Data Form, Ramsay Sedation Scale (RSS), NVPS-R-TR, and CPOT. The RSS was used for the determination of sedation level of patients, which were explained below. The consistency of NVPS-R-TR in time was analyzed by parallel form method and CPOT form was used. Personal Information Form: This form consists of seven questions on the sociodemographic (age, sex, marital status) and clinical characteristics of the patients (treatment department, indications for hospitalization, chronic illness, and duration of hospitalization). RSS was designed by Ramsay et al.[16] in 1974 to assess the level of consciousness. Sedation level is scored between 1 and 6. The depth of sedation increases as the score increases. CPOT was developed in Canada by Gelinas et al.[17] in 2006 and its Turkish validity and reliability were performed in 2016 by Gundogan et al.[18] The CPOT is composed of four subsections which evaluate behavioral characteristics. Each section is scored between 0 and 2, and the total score is between 0 and 8. NVPS was first developed in 2003 by Odhner et al.,[12] and revised by Kabes et al.[10] in 2009. In the present study, the Turkish form (NVPS-R-TR) of the revised scale (NVPS-R) was used following Kabes et al.[10] The scale is composed of five sections. Each section is scored between 0–2 and total score changes between 0–10. In the interpretation of the scale, 0–2 shows no pain, 3–6 shows mild pain, and 7–10 shows severe pain. Procedures: The pain scores of the intensive care patients who met the criteria of the sample were obtained during aspiration procedure in which the pain was the most severe.[13,19] The investigator scored the pain intensity by observing the patients 1 min before the aspiration, during aspiration and 20 min after the aspiration. The pain scores of the patients were determined using both NVPS-R-TR and CPOT. JANUARY 2019

Statistical analysis Statistical analysis was performed using the NCSS and PASS 2008 software (NCSS, LLC, Kaysville, UT, USA). Descriptive data were expressed in mean ± standard deviation (SD) and number (n) and percentage (%). The content validity of the questionnaire was evaluated through the opinions of specialists. For the construct validity, the Barlett test, the KaiserMeyer-Olkin (KMO) Index, the exploratory factor analysis and the confirmatory factor analysis were performed, which are detailed below. As part of the reliability analysis, the Cronbach’s α coefficient and Pearson’s product-moment correlation coefficient were used to determine the internal consistency and homogeneity. Ethical considerations The permission for adaptation of NVPS-R to Turkish was obtained from Anne Maria Kabes (E-mail date: 24.02.2017) who revised the scale and put it into use, as we were unable to reach Margaret Odhner who developed the scale. Ethical approval was obtained from the Non-interventional Clinical Investigations Ethical Committee of Cukurova University, Medical Faculty (Decision number: 55; Date: 04.03.2017), and a written permission was obtained from Cukurova University, Medical Faculty, Balcalı Hospital (No: 45868485-044) and Adana Local Health Authority (No: 69937107/010.99). Furthermore, a verbal and written consent were obtained from the relatives of the patients.

Results In this study, a total of 74 patients were included. The mean age was 53.65±16.77 (median 52) years. The mean duration of hospital stay was 11.728±8.5( median 5). A total of 62.2% of the patients were hospitalized in the intensive care unit of cardiovascular surgery, while 95.9% were hospitalized due to surgical treatment. Findings on the validity of the NVPS-R-TR Linguistic and cultural validity The NVPS-R was translated from English into Turkish by six different translators to identify the equivalence of concepts and map the concepts to the target culture. After examination of the Turkish items by the investigator, a common form was developed, and these forms were retranslated into 17

A RI PAIN

Content validity The Turkish scale which met the language validity and the original scale was delivered to nine specialist academicians. The specialists’ opinions were taken by an e-mail, or printed form and the specialists examined the items of the scale regarding its clearness and cultural convenience. The specialists were asked to assess each item between 1 and 5; as 1-never convenient, 2-not convenient, 3-partially convenient, 4-convenient and 5-most convenient. The result of the content validity criterion/content validity index was 1.00. As the content validity of the questionnaire was found to be statistically significant, none of the items was excluded from the questionnaire. Construct validity The KMO index was used to determine whether the sample size was adequate for factor analysis, and Bartlett’s test of sphericity was used to evaluate the appropriateness of factor analysis and to determine whether the variables were correlated with each other. The KMO index was 0.739 and Barlett’s test was χ2= 105.433, and p<0.001. The significance of this test showed that the sample size was adequate for factor analysis and that the correlation matrix was appropriate.

Table 1. Items and factor loadings Item

Factor loading

1. Face 2. Activity 3. Guarding 4. Physiological-1 5. Respiratory

0.854 0.833 0.790 0.900 0.891

Table 2. Total variance explained of the NVPS-R-TR Total variance explained Component

Eigenvalues

Total

1 2 3 4 5

2.089 41.774 1.702 34.047 0.485 9.695 0.395 7.894 0.329 6.589

Variance %

Cumulative % 41.774 75.822 85.517 93.411 100.000

NVPS-R: Revised Nonverbal Pain Scale. Basic principal component analysis. Scree plot 2.5 2.0 Eigenvalue

English by six translators who are fluent in both English and Turkish. The retranslated English form and the original form were sent to Anne Maria Kabes by an e-mail. When the response “there is no change in meaning” (Personal communication, Anne Maria Kabes-24.02.2016) was taken, the retranslated Turkish form was used.

1.5 1.0 0.5 0.0

Factor analysis The factor structure of the scale was assessed by both Exploratory Factor Analysis (EFA) and Confirmatory Factor Analysis (CFA). Exploratory factor analysis The EFA aims to decrease the number of variables and to reveal new structures from the relation between the variables. As the factor load of the items of NVPSR-TR was above 0.60 (between 0.790 and 0.900) items were not removed from the scale (Table 1). The eigenvalue is the sum of squares of factor loads of each factor and as this value increases the variance that the factor explains also increases. It was found that the eigenvalue of the first two items of 18

Component number

Figure 1. Eigenvalue scree plot showing factor structure.

the scale was above 1 and they contributed to total variance at a rate of 75.822% (Table 2). The scree plot related to the factor structure of the scale is presented in Figure 1. Confirmatory factor analysis Fit indices in structural equation modeling do not have a single significant statistic defining the correct model to the given sample data. As for rating the model compatibility in confirmatory factor analysis and the structural equation model, fit indices were JANUARY 2019

Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale

Table 3. Fit index values for the NVPS-R-TR: The normal and acceptable values Index* Values Normal Acceptable found value value χ2/SD 2.414 <2 RMSEA 0.066 <0.05 CFI 0.910 >0.95 SRMR 0.073 <0.05 GFI 0.950 >0.95 AGFI 0.930 >0.95

<5 <0.08 >0.90 <0.08 >0.90 >0.90

NVPS-R: Revised Nonverbal Pain Scale; *AGFI: Adjusted goodness of fit index; CFI: Comparative fit index; GFI: Goodness of fit index; RMSEA: Root mean square error of approximation; SD: standard deviation; SRMR: Standardized root mean square residual.

Table 4. Parallel forms equivalence results Variable NVPS-R-TR

1 min During 20 min before aspiration after aspiration aspiration

CPOT r p

0.887 0.967 0.930 p<0.001 p<0.001 p<0.001

NVPS-R: Revised Nonverbal Pain Scale.

values indicated that the NVPS-R-TR was at an acceptable level and consisted of two subscales (Table 3). The PATH diagram was used in the presentation of the direct and indirect relations between the variables. The factor structure related to NVPS-R-TR items which was obtained as a result of CFI is presented as PATH diagram (Fig. 2).

Figure 2. The path diagram for the Revised Nonverbal Pain Scale Turkish version.

classified as fit indices based on residuals, independent model, root mean square error of approximation (RMSEA), data criterion, and those based on relation criteria. While analyzing model fits, x2/SD was discussed together with fit indices based on residual (SRMR, GFI, AGFI), fit index based on independent model (CFI), and root mean square error of approximation (RMSEA). In four-point model adaptation of the scale, x2/SD was found as 2.414, RMSEA as 0.066, CFI as 0.910, SRMR as 0.073, GFI as 0.950 and AGFI as 0.930. These index

Findings on the reliability of the NVPS-R-TR Findings of correlation between the NVPS-R-TR and the CPOT The consistency of the scale was determined with the Pearson correlation coefficient method using parallel form (CPOT). Positive and high correlations were observed between NVPS-R-TR and the CPOT at all times (Table 4). Internal consistency The Cronbach’s α coefficient is frequently used in the scale development and adaptation studies to determine the internal consistency reliability with an aim to reveal the consistency level of the items in the scale with each other. Total values of the items, total correlation of the items and Cronbach alpha values in which the items were deleted are presented in Table 5.

Table 5. Total item correlations and Cronbach’s α coefficients of the questionnaire Items (n=74) Mean

Standard deviation

Total item correlation

Face 1.35 0.63 Activity 0.98 0.73 Guarding 1.42 0.57 Physiological-1 0.98 0.77 Respiratory 0.71 0.72

Cronbach’s α value when the item is deleted

0.794 0.660 0.746 0.604 0.645

0.765 0.679 0.623 0.733 0.697

Cronbach-α=0.776.

JANUARY 2019

A RI PAIN

Discussion In the literature, several scales were developed to be used in the evaluation of pain in adult intensive care patients and their validity and reliability were tested. However, there is a limited number of studies related to the psycholinguistic and psychometric analysis of NVPS-R which has been developed to be used in mechanically ventilated and sedated intensive care patients. Psycholinguistic measurement has been conducted in Finnish and psycholinguistic and psychometric measurements have been done in Persian, in Dutch, in Korean and English, but neither psycholinguistic nor psychometric measurements have been performed in Turkish previously.[6,10,20,21] To contribute to this gap in the literature, our study indicated that the NVPS-R-TR was acceptable pain evaluation scale for Turkish mechanically ventilated and sedated adult patients. In the present study, the validity of the structure was examined to determine whether all items of the scale measure the pain of the sedated patient in the intensive care unit or not. KMO coefficient for structure validity of NVPS-R-TR was 0.739, and the sample size was found to be very well sufficient. According to Bartlettâ&#x20AC;&#x2122;s test analysis, data were based on the multivariate normal distribution, and the NVPS-R-TR was convenient for factor analysis (p<0.001). In previous studies which were performed in other languages, factor analysis results related to the structure validity were not observed. The fact that whether the items in NVPS-R-TR is summed up under different structures or not, has been evaluated. As the factor load of the items of NVPS-R-TR was found between 0.790 and 0.900 (Table 1), any item was not removed from the scale. As reported in Figure 1, the eigenvalue of the first two items in the scale was above 1, and these two items contributed to total variance at a rate of 75.822%. It could be seen that the rapid accelerated decrease of NVPS-R-TR in scree plot was reduced after the 3rd point (Fig. 1). Each distance between two points means a factor. In accordance with data obtained from scree plot graph together with the eigenvalue and variance percentages, the scale was found to be convenient to the two-factor structure. The CFA is applied to investigate the factor structure 20

of the nursing scale.[22] There is no consensus related to which adaptation indices for CFA would be accepted as standard.[22] It has been found that five-point model adaptation index values of the scale have acceptable values (x2/SD value 2.414, RMSEA 0.066, CFI 0.910, SRMR 0.073, GFI 0.950 and AGFI 0.930) (Table 3). Although the adaptation index values of NVPSR-TR were not reported in the study of TopolovecVranic et al.,[21] it was found that discriminant validity value which gives information about CFA is sufficient. Two-factor structure of NVPS-R-TR which was found with EFA has been demonstrated with CFA as a figure in the PATH diagram. It is necessary for factor loads to be above 0.30 in CFA. It has been found that factor loads of the items of the scale change between 0.71 and 0.91 as a result of CFA, thus factor loads were found to be at the excellent level (Fig. 2). According to the factor analysis results presented above, the face, activity and protection items in the NVPS-R-TR constituted the first factor, and vital signs and respiratory parameters constituted the second factor. This result can be explained as the first factor represents behavioral symptoms and the second factor represents physiological findings. The clinical condition of the critical patient in the intensive care unit varies, and this situation causes fluctuations in pain intensity level. Thus, in the present study parallel form reliability method was used in the analysis of the consistency of the scale in time. For measurement of the reliability of NVPS-RTR, CPOT was used as the closest scale. The Pearson correlation value of the scales was found as r=0.887; p<0.001 before the practice, as r=0.967; p<0.001 during the practice and as r=0.930; p<0.001 after the practice. According to these findings, a positive correlation was found between NVPS-R-TR and CPOT, and this was highly statistically significant (Table 4). Similarly, in the scale reliability study of Marmo and Fowler,[23] a high level of correlation was found between the NVPS-R-TR and CPOT (r>0.80; p<0.001). In both the present study and previous studies, the NVPS-R-TR was found to be equivalent to the frequently used CPOT in unconscious, intubated and mechanically ventilated adult patients.[23,24] The consistency of the NVPS-R-TR scale was measured in other validity and reliability studies which JANUARY 2019

Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale

have been performed in French, Korean and Persian. [6,11,21] In all of the studies, the consistency of the scale in time was found to be moderate and high. As a result, we suggest that both NVPS-R-TR and CPOT help to measure the severity of pain in mechanically ventilated, sedated patients by providing data based on the evaluation of facial and body movements, muscle strain and respiration.

NVPS-R-TR is a valid and reliable measurement tool for the pain evaluation of intubated and sedated intensive care patients who are unable to communicate verbally.

The hypothesis that all subdimensions of NVPS-RTR could measure the same feature was determined by item-total correlation and Cronbach Coefficient Alpha analysis. In the present study, item-total correlation was found between 0.604 and 0.794 and the Cronbach alpha coefficient of the scale during aspiration was found as 0.776. Thus, it is possible to report that all items in the scale measure the same concept (Table 5). The internal consistency value of the current study is similar to some previous studies in which both the original and the revised form of the scale have been used. Cronbach alpha value varies between 0.72 and 0.89 in the previous studies.[10, 11, 23] In light of the findings in the present study and previous studies, it could be concluded that all items in NVPS-R-TR consistently measure pain in unconscious intensive care patients who could not express themselves verbally.

References

Sedation in intensive care unit could hide the symptoms of pain during pain evaluation in patients who were unable to express pain verbally.[8,25] Thus, RSS was used to assess the sedation level of the patients in the present study. Although it has not been reported in the table, RSS score was 3.48±1.42 (median 4) and a statistically significant and weak negative correlation was found between RSS and CPOT (r=0.252, p=0.030) and RSS and NVPS-R-TR (r=-0.257, p=0.027) during practice. This condition gives rise to the thought that pain symptoms could be hidden due to suppression of sensorial and motor functions. In pain and sedation guidelines and in the previous intensive care studies, it is recommended to evaluate pain under daily intermittent sedation or mild levels of sedation.[26–28] Within this context, it could be necessary to evaluate pain by the intermittent discontinuation of sedation in such a way that hemodynamic stability is not disturbed. In conclusion, our study results suggest that the JANUARY 2019

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

1. Kotfis K, Zegan-Barańska M, Szydłowski Ł, Żukowski M, Ely EW. Methods of pain assessment in adult intensive care unit patients - Polish version of the CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) and BPS (Behavioral Pain Scale). Anaesthesiol Intensive Ther 2017;49(1):66–72. 2. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004;32(2):421–7. 3. Eti-Aslan F. Ağrı Değerlendirme Yöntemleri. Cumhuriyet Üniveristesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002;6(1):9– 16. 4. Puntillo K. Pain assessment and management in the critically ill: wizardry or science? Am J Crit Care 2003;12(4):310–6. 5. Yaman-AktaşY, Karabulut N. Mekanik ventilasyonlu hastada ağrı değerlendirmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014:3(4):1132–46. 6. Jung-Soon K, In-Soon K, Kyu-Hyun P. Reliability and validity of Nonverbal Pain Assessment Scale for patients who stayed a ıntensive care units. The Korean Journal of Health Service Management 2015;9(2):89–102. 7. Pudas-Tähkä SM, Axelin A, Aantaa R, Lund V, Salanterä S. Translation and cultural adaptation of an objective pain assessment tool for Finnish ICU patients. Scand J Caring Sci 2014;28(4):885–94. 8. Jablonski J, Gray J, Miano T, Redline G, Teufel H, Collins T, et al. Pain, Agitation, and Delirium Guidelines: Interprofessional Perspectives to Translate the Evidence. Dimens Crit Care Nurs 2017;36(3):164–73. 9. Kizza IB, Muliira JK. Nurses’ pain assessment practices with critically ill adult patients. Int Nurs Rev 2015;62(4):573–82. 10. Kabes AM, Graves JK, Norris J. Further validation of the nonverbal pain scale in intensive care patients. Crit Care Nurse 2009;29(1):59–66. 11. Chookalayi H, Heidarzadeh M, Hasanpour M, Jabrailzadeh S, Sadeghpour F. A Study on the Psychometric Properties of Revised-nonverbal Pain Scale and Original-nonverbal Pain Scale in Iranian Nonverbal-ventilated Patients. Indian J Crit Care Med 2017;21(7):429–35. 12. Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs 2003;22(6):260–7. 13. Esen H, Öztürk ZK, Badır A, Aslan-Eti F. Entübe ve sedatize yoğun bakım hastalarının pozisyon verme ve aspirasyon sırasındaki ağrı davranışları. Acıbadem Üniversitesi Sağlık

A RI PAIN Bilimleri Dergisi 2010;1(2):89–93. 14. Eti-Aslan F, Badır A. The problem of pain in intensive care units: An issue of widespread interest but inadequate questioning. Journal of Intensive Care Nursing 2003;7(2):100– 108. 15. Topolovec-Vranic J, Canzian S, Innis J, Pollmann-Mudryj MA, McFarlan AW, Baker AJ. Patient satisfaction and documentation of pain assessments and management after implementing the adult nonverbal pain scale. Am J Crit Care 2010;19(4):345–54. 16. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974;2(5920):656–9. 17. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15(4):420–7. 18. Gündoğan O, Bor C, Korhan EA, Demirağ K, Uyar M. Erişkin yoğun bakım hastasında ağrı değerlendirmesi: CriticalCare Pain Observation Tool Ölçeği’nin Türkçe versiyonunun geçerlik güvenirlik araştırması. Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2016;14(3):93–9. 19. Vatansever-Esen H. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağrı davranışlarının incelenmesi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü 2016, Yükseklisans Tezi. İstanbul. 20. Pudas-Tähkä SM, Axelin A, Aantaa R, Lund V, Salanterä S. Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review. J Adv Nurs 2009;65(5):946–56.

21. Topolovec-Vranic J, Gelinas C, Li Y, Pollmann-Mudryj MA, Innis J, McFarlan A, et al. Validation and evaluation of two observational pain assessment tools in a trauma and neurosurgical intensive care unit. Pain Res Manag 2013;18(6):e107–14. 22. Çapık C. Geçerlik ve güvenirlik çalışmalarında doğrulayıcı faktör analizinin kullanımı. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2014;17(3):196–205. 23. Marmo L, Fowler S. Pain assessment tool in the critically ill post-open heart surgery patient population. Pain Manag Nurs 2010;11(3):134–40. 24. Wysocki A, Zucker D, Bigelow C. Acute pain symptom assessment and management in nonverbal puerto rican patients in the early postoperative period. University of Massachusetts Amherst Doctoral Dissertations 2016. 25. Çelik S. Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Yönetimi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1):1–8. 26. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al.; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41(1):263–306. 27. Garrett KM. Best Practices for Managing Pain, Sedation, and Delirium in the Mechanically Ventilated Patient. Crit Care Nurs Clin North Am 2016;28(4):437–50. 28. Nassar AP Junior, Park M. Sedation protocols versus daily sedation interruption: a systematic review and meta-analysis. [Article in English, Portuguese]. Rev Bras Ter Intensiva 2016;28(4):444–51.

JANUARY 2019

Agri 2019;31(1):23–31

doi: 10.5505/agri.2018.03411

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Doktorların opioid kullanımı ve opiofobiye yaklaşımlarının değerlendirilmesi: Bir eğitim ve araştırma hastanesinden anket sonuçları An assessment of physicians attitudes toward opioid usage and opiophobia: Results of a survey from a training and research hospital Ramazan BALDEMIR,1 Erkan Yavuz AKÇABOY,2 Şeref ÇELIK,2 Özgen NOYAN,2 Zeynep Nur AKÇABOY,3 Mustafa BAYDAR3 Özet Amaç: Literatür verileri incelendiğinde başta kanser ağrısı olmak üzere kronik ağrısı olan hastalarda ağrı tedavisinin özellikle de opioid kullanımının yanlış ve yetersizliği bir sorun olarak devam etmektedir. Bu çalışma yeterli opioid kullanımında karşılaşılan engellerin tıbbi disiplinler ve doktorların tecrübeleriyle ilişkisini araştırmak amacıyla hazırlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu anket Temmuz 2015 tarihinde Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışan doktorlar arasında yapılmıştır. Doktorların opioid kullanımı ve kullanım sırasındaki davranış ve bilgilerini ölçmek amacıyla 29 soruluk bir anket kullanılmıştır. Bulgular: Çalışmaya 156 doktor katılmıştır. Doktorların %82.7 sinin ağrı konusunda eğitim almadığı tespit edildi. Doktorların sadece %48.8’inin opioid tedavisi konusunda kendini yeterli gördüğü ve %67.9’unun opioid reçete ederken tedirgin olduğu ve doktorların büyük bir kısmının opioid reçete etmekten kaçındığı görülmüştür. Veriler değerlendirildiğinde opioidler ile ilgili önyargıların ünvan ve deneyimle bağlantısının olmadığı tespit edildi. İlginç olarak hastalarına opioid reçete ederken tedirgin olan doktorların kendilerine gerektiğinde opioid reçete edilmesini ve yine gereğinde doz artımı yapılmasını istedikleri tespit edildi. Sonuç: Literatürde yer alan çalışmalarla benzer bir şekilde çalışmamızda da doktorların opioidlerle ilgili bilgi eksikliğinin olduğu ve opiofobinin doktorlar arasında yaygın olduğu tespit edilmiştir. Opioidler ile ilgili bilgi eksikliğinin ve opiofobinin önüne geçebilmek ve hastaların tıbbi olarak uygun olan durumlarda opioidler ile tedavisini sağlayabilmek için gerekli hizmet içi eğitimlerin bir an önce başlatılmasının faydalı olabileceği düşünülmüştür. Anahtar sözcükler: Ağrı tedavisi; kronik ağrı; opiofobi; opioid.

Summary Objectives: When researches examined, cancer pain and other cronic pain, serious mismanagement and undermedication in treating chronic pain especially using opioids continuing problem. This study was designed to examine the barriers to adequate opioid usage, especially as they could be associated with experience and medical discipline. Methods: The survey conducted among phycians working in Ankara Numune education and research hospital on July of 2015. A 29 item survey was used to measure physicians attitudes and knowledge about using opioids. Results: We have included 156 doctors in our study.We found that %82.7 of doctors have not been educated in the pain subject.%48.8 of doctors see themselves capable of prescribing opioid medication and %67.9 of doctors are feeling uneasy when prescribing opioids also a lot of doctors are not willing to give prescriptions of opioids.When analyzing our data we have found that opioids related prejudices are not related with title or experience.İt is interesting that the doctors who were anxious when prescribing opioids to their patients they want for themselves when in need opioid precriptions and again when in need they want increasing doses of opioid. Conclusion: Resembling the studies in the literature in our study, we’ve found that doctors have poor knowledge about opioids and opiophobia it’s frequent among the doctors.Poor knowledge of opioids and overcoming the opiophobia and medicating with opioids when medical status of patients emposes made us think that in service training should be started immeadiately. Keywords: Pain therapy; cronical pain; opiophobia; opioid.

Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Algoloji Kliniği, Ankara 3 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Ankara 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara Atatürk Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Arkara, Turkey 2 Department of Algology, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 23.10.2016 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 24.07.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 14.12.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Ramazan Baldemir. Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ankara, Turkey. Tel (Phone): +90 - 312 - 567 70 00 e-posta (e-mail): baldemir23@yahoo.com © 2019 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2019

A RI PAIN

Giriş Opioidler güçlü analjezik etkileri nedeniyle ağrı tedavisinde sıklıkla kullanılırlar. Opioidlerin ağrı tedavisindeki kullanımı, potansiyel yan etkileri ve suistimal edilebilirlik özelliklerinin ön planda tutulmasından dolayı arzu edilen düzeyde değildir. Opioid grubu ilaçları potansiyel yan etkileri ve suistimal edilebileceği düşüncesiyle hastalara uygulamadan çekinmeye, tıbbi literatürde ilk kez 1985 yılında Amerikalı farmakolog John Morgan tarafından kullanılan adıyla, “opiofobi” denir.[1,2] Opiofobinin sebepleri, hekimin kendi bilgisine güvenememesinden, hasta ve hasta sahibinin hekimine güvenmemesine kadar geniş bir yelpazeden kaynaklanmaktadır. Bunun sonucunda da hastalar çekmemeleri gereken bir ağrıyı çekmeye mahkum edilmektedirler.[3] Opioid tedavisindeki yetersizliklerin başlıca nedenleri, bilgi eksikliği, hastanın değerlendirilmesindeki eksiklikler, risklerin, yan etkilerin, bağımlılık riskinin abartılması ve yasal zorluklardır.[3] Tıbbi amaçlarla doğru olarak kullanıldıklarında, opioidler etkili ve güvenli analjeziklerdir. Bunların lokal ve sistemik farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerinin iyi bilinmesi bu ilaçların akılcı bir şekilde kullanılmasını sağlayacaktır. Tedavi sırasında amaç opioidlerin analjezik etkisi ile yan etkiler arasında doğru bir denge kurulmasıdır. Bu anket çalışmasında; Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ANEAH)’nde çalışan doktorların ağrı tedavisinde opioid kullanımı ile ilgili bilgi, fikir ve yaklaşımlarını anket yöntemiyle değerlendirmek, ANEAH’de opiofobinin yaygınlığını ve bunun nedenlerini tespit ederek daha sonra yapılabilecek opioid kullanımında yanlış bilgilerin giderilmesine yönelik çalışmalara katkı sağlamak amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Bu araştırma 10–20 Temmuz 2015 tarihleri arasında, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışan, anketin yapıldığı süre içerisinde izinli olmayan bütün doktorlara ulaşılması hedeflenerek yapılmıştır. Gönüllü olarak anket formunu doldurmak isteyen 450 doktora anket formları ulaştırılmış olup 156 adet anket formu %34.6 katılım oranı ile doldurulmuş olarak teslim alınabilmiştir. Çalışmaya Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde görev yapan doktorlar dahil edilmiştir. Gönüllü olmamak dahil edilmeme kriteri olarak belirlenmiştir. Çalışma ile ilgili etik kurul onayı Ankara Numune Eğitim ve 24

Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı’ndan alınmıştır. Uygulanan anket formu Tanımlayıcı tipte bir araştırma olan çalışmamızda veri kaynağı olarak anket formu kullanılmıştır. Doktorlara uygulanan anket formu 29 sorudan oluşmaktadır. Anket formunda doktorların yaşı, cinsiyeti, mesleğinde kaçıncı yılı olduğu, hangi bölümde çalıştığı, ünvanı, son altı ay içerisinde ağrı şikayeti ile ilgili başvuran hastasının olup olmadığı ve eğitim hayatı boyunca herhangi bir dönemde ağrı yönetimi konusunda özel bir eğitim alıp almadığı ile ilgili katılımcıyı tanımlayan 7 soru yer aldı. Çalıştıkları kurumda uygulanan ağrı tedavisi ve hastaların etkin bir tedavi alıp almadıkları konusunda düşüncesi, şiddetli ağrısı olan hastada tedavi için ilk analjezik ilaç tercihi, opiod tedavisine bağlı olarak bağımlılık insidansı hakkında görüşü, opioidlerin hangi hastalarda ve hangi ağrı şiddetinde kullanılması gerektiği ile ilgili düşüncesi, opioid reçete ederken tedirginliğinin olup olmadığı, varsa hangi konularda tedirgin olduğu, opioid tedavisi altında ağrısı geçen hastada sonradan ağrı devam ederse ne düşündüğü, opioid bağımlısı hastasının olup olmadığı, opioid kullanımına bağlı olarak yan etki gördüğü hastasının olup olmadığı, hastalar opioid kullanmak istemezse nasıl bir yaklaşım sergilediği, opioid reçete ederken nelere dikkat ettiği, yasal sorumluluk almamak adına opioid reçete etmekten kaçınıp kaçınmadığı, opioid reçete ettiği için hakkında soruşturma açılıp açılmadığı, kendisinin ağrı çekmesi durumunda kendine opiod uygulanması konusunda düşünceleri, Türkiye’de bulunan opioid preparatlarının yeterliliği hakkında görüşleri ve opioid reçete etmesi gerekirse ilk tercihinin ne olacağı sorulmuştur. Katılımcılar bazı sorulara birden fazla seçenek işaretleyerek yanıt vermişler bazı soruları da boş bırakmışlardır. Katılımcıların işaretlediği bütün seçenekler ve boş bırakılan sorular da istatistiksel olarak değerlendirmeye alınmıştır. SPSS 15.0 istatistik paket programı kullanılarak verilerin frekans ve yüzde dağılımı hesaplanmıştır. Aynı program kullanılarak anketin güvenirlik analizi yapılmıştır ve cronbach alpha değeri 0.625 olarak tespit edilmiştir. Bu da orta-iyi düzeyde bir güvenirlik sağlamaktadır. OCAK - JANUARY 2019

Doktorların opioid ile ilgili tutumları

Tablo 1. Doktorların bazı tanımlayıcı özellikleri (n=156)

Tablo 2. Doktorların bazı tanımlayıcı özellikleri (n=156)

Özellikler Yaş 30’dan küçük 30–39 40–49 50–59 60’dan büyük Cinsiyet Kadın Erkek Meslekteki deneyim 0–5 yıl 6–10 yıl 11–15 yıl 15 yıldan fazla Ünvanı Prof. Dr. Doç. Dr. Uzman Dr. Asistan Dr. Algoloji /ağrı yönetimi konusunda eğitim aldı mı? Evet Hayır Son 6 ay içerisinde ağrı şikayeti ile gelen hastası oldu mu? Evet Hayır

n (kişi sayısı)

Hangi bölümde/ branşta çalışıyorsunuz?

70 51 18 12 5

44.9 32.7 11.5 7.7 3.2

60 96

38.5 61.5

99 19 9 29

63.5 12.2 5.8 18.6

6 11 38 101

3.8 7.1 24.4 64.7

27 129

17.3 82.7

103 53

66 34

Acil Aile hekimi Anesteziyoloji Beyin cerrahisi Dahiliye El cerrahisi Endokrin Enfeksiyon Fizik tedavi Genel cerrahi Göğüs cerrahisi Hematoloji Kardiyoloji Kulak burun boğaz Nefroloji Nöroloji Onkoloji Ortopedi Plastik cer. Psikiyatri Romatoloji Üroloji Yoğun bakım Toplam

Bulgular Ankete 156 doktor katılmıştır. Ankete katılan doktorlara ait tanımlayıcı özelliklerin dağılımı Tablo 1 ve Tablo 2’de, katılımcıların ANEAH’de uygulanan ağrı tedavisi konusunda düşünceleri Tablo 3’te belirtilmiştir. Şiddetli ağrısı olan hastada tedavi için ilk seçenek olarak hangi tür ilacı tercih edersiniz sorusuna doktorların %18.9’u parasetamol, %50.3’ü NSAİ ilaç, %23.9’u zayıf opioid, %5.7’si kuvvetli opioid yanıtını verirken, %1.3’ü birden çok seçeneği aynı anda veririm demiştir. Doktorların ağrı tedavisinde opioid kullanımına bağlı olarak bağımlılık insidansı hakkında görüşleri Tablo 4’te belirtilmiştir. OCAK - JANUARY 2019

n (kişi sayısı)

10 6.4 1 0.6 32 20.5 4 2.6 10 6.4 3 1.9 3 1.9 3 1.9 5 3.2 20 12.8 2 1.3 1 0.6 5 3.2 8 5.1 2 1.3 3 1.9 6 3.8 12 7.7 3 1.9 5 3.2 5 3.2 7 4.5 6 3.8 156 100

Opioid analjeziklerin hangi hastalarda kullanılması gerektiği ile ilgili doktorların düşünceleri Tablo 5’te belirtilmiştir. Katılımcıların %67.9 u opioid reçete ederken tedirgin olduğunu belirtmiştir. Tedirgin olanlara bunun nedenleri sorulduğunda neden olarak %21.5’i yan etki, %5.2’si toleransı, %24.1’i bağımlılığı, %12.6’sı yasal sorumluluğu, %35.6’sı suistimal edilmeyi göstermiştir. %1.0 oranında katılımcı ise fikrim yok demiştir. Tablo 6’da doktorların opioid reçete ettiğinde başlangıçta hastanın ağrısı geçmesine rağmen sonradan hastanın ağrısının devam etmesi durumunda sebep olarak düşünceleri belirtilmiştir. Doktorların %11.5’i opioid bağımlısı hastasının olduğunu, %28.2’si ise opioid kullanımına bağlı olarak yan etki gördüğü hastasının olduğunu belirtmiştir. 25

A RI PAIN Tablo 3. ANEAH’de uygulanan ağrı tedavisi hakkında katılımcıların düşünceleri

n (verilen yanıt sayısı)

74 22 50 9 155

47.7 14.2 32.3 5.8 100

9 66 30 49 2 156

5.8 42.3 19.2 31.4 1.3 100

Hastanenizde (ANEAH) uygulanan ağrı tedavisi hakkında ne düşünüyorsunuz? Hastalar uygun ilaç ve dozda tedavi alıyor Hastalar gereğinden fazla analjezik alıyor Hastalar yeterli tedavi alamıyor Fikrim yok Toplam ANEAH’da hastalar etkin bir ağrı tedavisi almaktadır Kesin katılıyorum Katılıyorum Fikrim yok Katılmıyorum Kesin katılmıyorum Toplam ANEAH: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Tablo 4. Ağrı tedavisinde opioid kullanımına bağlı olarak bağımlılık insidansı sizce verilen seçeneklerden hangisidir sorusuna alınan yanıtların dağılımı %10’dan büyük %10–%1 arası %1–%0.1 arası %0.1’den küçük Toplam

n (verilen yanıt sayısı)

14 59 51 31 155

9.0 38.1 32.9 20.0 100.0

Hastalar opioid ilaç kullanmak istemez ise hastaları destekleme durumu sorulduğunda katılımcıların %8.3’ü kesin katılıyorum, %38.2’si katılıyorum, %13.4’ü fikrim yok, %38.2’si katılmıyorum, %1.9’u ise kesin katılmıyorum yanıtını vermiştir. Tablo 7’de doktorların opioid reçete ederken tutum ve yaklaşımları belirtilmiştir. Doktorların %5.8’i opioid reçete ettiği için hakkında soruşturma açıldığını belirtirken %94.2’si hakkında soruşturma açılmadığını belirtmiştir.

Tablo 5. Doktorların opioid analjeziklerin hangi hastalarda kullanılması gerektiği ile ilgili düşünceleri Sizce opioid analjezikler hangi hastalarda kullanılmalı? Kanser hastalarında Kronik non kanser hast Hiçbir hastada kullanılmamalı Bütün hastalarda kullanılabilir Fikrim yok Toplam Opioid analjezikler ağrı şiddetine göre hangi hastalarda kullanılmalı? Hafif şiddette ağrısı olanda Orta şiddette ağrısı olanda Şiddetli ağrısı olanda Çok şiddetli ağrısı olanda Hiçbiri Toplam

n (verilen yanıt sayısı)

51 2 1 103 1 158

32.3 1.3 0.6 65.2 0.6 100

3 29 119 100 1 252

1.2 11.5 47.2 39.7 0.4 100

OCAK - JANUARY 2019

Doktorların opioid ile ilgili tutumları

Tablo 6. Doktorların opioid reçete ettiğinde başlangıçta hastanın ağrısı geçmesine rağmen sonradan hastanın ağrısının devam etmesi durumunda sebep olarak düşünceleri Bir hastaya opioid reçete ettiğinizde başlangıçta hastanın ağrısı geçmesine rağmen sonradan hastanın ağrısı devam ederse ilk aklınıza gelen sebep ne olur? Psikolojik bağımlılık Hastanın ağrısı artmıştır İlaca tolerans gelişmiştir Fikrim yok Toplam

n (verilen yanıt sayısı)

27 14 116 2 159

17.0 8.8 73.0 1.3 100

Tablo 7. Doktorların opioid reçete ederken tutum ve yaklaşımları Opioid reçete ederken dozaj ve sıklık konusunda diğer ilaçlara göre daha fazla dikkatli olurum Kesin katılıyorum Katılıyorum Fikrim yok Katılmıyorum Kesin katılmıyorum Toplam Opioid ilaçları solunum deprese edici etkilerinden dolayı reçete etmek istemem Kesin katılıyorum Katılıyorum Fikrim yok Katılmıyorum Kesin katılmıyorum Toplam Bulantı-kusma gibi yan etkileri dolayısı ile opiod grubu ilaçları düşük dozda reçete etmeyi tercih ederim Kesin katılıyorum Katılıyorum Fikrim yok Katılmıyorum Kesin katılmıyorum Toplam Denetime tabi ilaçlardan olduğu için yasal sorumluluk almamak adına opioidleri reçete etmek istemem Kesin katılıyorum Katılıyorum Fikrim yok Katılmıyorum Kesin katılmıyorum Toplam

OCAK - JANUARY 2019

n (verilen yanıt sayısı)

75 48.1 77 49.4 4 2.6 0 0.0 0 0.0 156 100

6 3.8 58 37.2 16 10.3 66 42.3 10 6.4 156 100

5 3.2 82 52.6 22 14.1 42 26.9 5 3.2 156 100

9 5.8 61 39.1 11 7.1 64 41.0 11 7.1 156 100

A RI PAIN Tablo 8. Doktorların opioid reçete ederken tedirgin olma durumuna göre kendilerine opioid ilaç verilmesi ile ilgili düşünceleri

Evet Hayır Toplam

Şiddetli ağrı nedeni ile tedavi almak durumunda olsanız kendinize opioid ilaç verilmesini ister misiniz? Opioid reçete ederken tedirgin olur musunuz? Evet n (kişi sayısı) 89 17 % 84 16 Hayır n (kişi sayısı) 46 4 % 92 8 Opiod tedavisine rağmen ağrınız geçmedi ise opioid dozunun artırılmasını ister misiniz? Opioid reçete ederken tedirgin olur musunuz? Evet n (kişi sayısı) 72 34 % 67.9 32,1 Hayır n (kişi sayısı) 45 5 % 90 10

“Şiddetli ağrı nedeni ile tedavi almak durumunda olsanız kendinize opioid ilaç verilmesini ister misiniz?” sorusuna doktorların %86.5’i evet yanıtını vermiştir. Hayır yanıtı verenlere çekincelerinin nedenleri sorulduğunda %45.5 bağımlılık, %36.4 yan etki, %18.2 tolerans yanıtı alınmıştır. “Opiod tedavisine rağmen ağrınız geçmedi ise opioid dozunun artırılmasını ister misiniz?” sorusuna ise %75 oranında katılımcı evet demiştir. Hayır yanıtı verenlere çekincelerinin nedenleri sorulduğunda %43.5 bağımlılık, %29.0 yan etki, %22.6 tolerans yanıtı alınmıştır. %4.8’i ise etki etmemiş olması nedeni ile kendine verilen opioid dozunun artırılmasını istemediğini belirtmiştir. “Türkiye’de piyasada yeterli miktar ve çeşitlilikte opioid preparatı vardır” önermesi hakkında fikir sorulduğunda, doktorların %0.6’sı kesin katılıyorum, %25.6’sı katılıyorum, %45.5’i fikrim yok, %23.7’si katılmıyorum, %4.5’i ise kesin katılmıyorum yanıtını vermiştir. “Opioid ilaç reçete etme ihtiyacınız olduğunda ilk seçenek hangi ilaç/ilaçlar olurdu?” sorusuna doktorların %64.7’si tramadol, %5.3’ü parasetamol, %11.6’sı meperidin, %5.8’i fentanil, %9.2’si morfin, %1.9’u tenoksikam, %3’ü ise metamizol yanıtını vermiştir. 28

106 100 50 100

Eğitim hayatı boyunca herhangi bir dönemde ağrı yönetimi konusunda eğitim alan doktorların %92.6 sının kendini opioid tedavisi uygulamak için yeterli gördüğü fakat %37’sinin opioid reçete ederken tedirgin olduğu, bunun da en çok yan etki (%33.3) ve suistimal edilme durumu(%29.6) nedeni ile olduğu tespit edilmiştir. Ağrı yönetimi konusunda eğitim almış doktorların %29.6’sı hastalar opioid kullanmak istemez ise onları destekleyeceğini belirtmiştir. Opioid tedavisi uygulama konusunda profesör doktorların %66.6’sı, doçent doktorların %45.3’ü, uzman doktorların %60.5’i, asistan doktorların ise %43.5’i kendini yeterli gördüğünü belirtmiştir. Tablo 8’de doktorların opioid reçete ederken tedirgin olma durumuna göre kendilerine opioid ilaç verilmesi ile ilgili düşünceleri belirtilmiştir.

Tartışma Ağrı tedavisinde opioidlerin yeri tartışılmazdır. Özellikle şiddetli ağrılarda morfin altın standart olarak gösterilmektedir. Morfin baz alınarak şu anda piyasada pek cok farklı farmakokinetik/dinamik etkileri OCAK - JANUARY 2019

Doktorların opioid ile ilgili tutumları

olan opioid preparatları bulunmaktadır. Literatür verileri incelendiğinde başta kanser ağrısı olmak üzere kronik ağrısı olan hastalarda ağrı tedavisinin çeşitli nedenlerle yetersiz kaldığı belirtilmiştir. Opioid grubu ilaçların potansiyel yan etkileri ve suistimal edilebileceği düşüncesiyle hastalara uygulamadan çekinmeye, tıbbi literatürde ilk kez 1985 yılında Amerikalı farmakolog John Morgan tarafından kullanılan adıyla, “opiofobi” denilmektedir.[1,2]

ran hastasının olduğu tespit edildi. Bu durum ağrı şikayeti ile gelen hastalara faydalı olabilmek ve doğru tedaviyi verebilmek adına tıp fakültesi öğrencilerinin temel eğitim kapsamında ağrı ve ağrı yönetimini çok iyi kavramaları gerektiğini düşündürmektedir.

Doktorların opioid reçete etmekte isteksiz olması, opioid ilaçlar hakkında bağımlılık endişesi, opioidlerin olası yan etkilerinden çekinme gibi düşünceler, sağlık personelinin birçoğunda görülen opiofobi ile ilişkili görünmektedir.

Hacettepe Üniversitesi’nde yapılan çalışmada doktorların %54.7’si, kanser hastalarında etkin ağrı tedavisini engelleyebilecek nedenler arasında, opioid ilaçlar hakkında bağımlılık endişesini gördüklerini belirtmişlerdir. Morfinin bağımlılık yapma riski sorulduğunda %95 oranında evet cevabı alınmıştır. İatrojenik opioid bağımlılığı ile ilgili fobi olarak değerlendirilebilecek düzeyde aşırı kaygılar ne yazık ki hekimler arasında yaygın gözükmekte ve hastaların tedavilerini etkileyebilmektedir.[6]

Ayrıca literatürde yer alan çalışmalarda doktorların kanser dışı kronik ağrısı olanlarda ve madde kötüye kullanım öyküsü olan hastalarda opiodleri reçete etmenin yasadışı olduğunu düşündükleri, madde kötüye kullanım öyküsü olan ve şiddetli kronik ağrısı olan hastalarda opioidler ile yeterli ağrı tedavisi yapılamayacağı şeklinde bir yaklaşımlarının olduğu ifade edilmiştir.[4,5] Çalışmamızda doktorların %44.9’unun 30 yaşından küçük, %63.5’inin 5 yıl veya daha az meslek deneyimi olduğu, %64.7’sinin asistan doktor olarak çalıştığı ve %82.7’sinin ağrı yönetimi konusunda eğitim almadığı tespit edildi. Hacettepe Üniversitesi’nde yapılan bir araştırmada ise doktorların %72’si tıp fakültesi eğitimleri süresince, %85.6’sı mezuniyet sonrası ağrı tedavisi ile ilgili herhangi bir eğitim almadıklarını bildirmişlerdir.[6] Çalışmamızda elde edilen ağrıya yönelik eğitim durumu Hacettepe Üniversitesi’nde yapılmış çalışmada elde edilen verilerle benzerlik gösterirken Amerika Birleşik Devletleri’nde Michigan Üniversitesi’nde Green ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmaya kıyasla ANEAH’de çalışan doktorların ağrı ile ilgili eğitim durumunun çok geride olduğunu söyleyebiliriz. Green ve arkadaşlarının yaptıkları bu çalışmada doktorların %30’unun mezuniyet öncesi ve sonrasında ağrı tedavisi ile ilgili eğitim almadıkları belirtilmiştir.[7] Çalışmamıza katılan doktorların büyük çoğunluğunun deneyimlerinin 5 yıl ve daha az olmasına ve ağrı konusunda eğitim almamış olmalarına rağmen %66’sının son altı ay içerisinde ağrı şikayeti ile başvuOCAK - JANUARY 2019

Opioid reçete ederken doktorları, en çok hastalar tarafından suistimal edilmesi (%35.6) ve daha sonra bağımlılık oluşturma riski (%24.1) tedirgin etmektedir.

2015 yılında yapılan bir çalışmada opioid kullanımına bağlı olarak bağımlılık sıklığı %8–%12 aralığında bulunmuştur.[8] Yaptığımız çalışmada ise ağrı tedavisinde opioidlerin bağımlılık insidansı sorulduğunda %38.1 oranında katılımcı opioidlerin bağımlılık insidansının %1–%10 aralığında olduğunu, %9 oranında katılımcı ise bu oranın %10’dan fazla olduğunu düşünmektedir. Psikolojik bağımlılık, tolerans ve fiziksel bağımlılık nörofizyolojik mekanizmalarla birbirinden ayrılabilen kavramlardır.[9] Oysa birçok profesyonel sağlık çalışanı bu kavramları eş anlamlı olarak kullanmaktadır. Özellikle uzun süre opioid tedavisi almakta olan hastalarda tedavinin aniden kesilmesi sonucu oluşan çekilme semptomları yanlış bir biçimde bağımlılık olarak değerlendirilmektedir. Doktorların %46.5’i hastalar opioid kullanmak istemez ise onları bu konuda destekleyeceğini ifade ederken %13.4’ü bu konuda fikrinin olmadığını belirtmiştir. Bu durum ANEAH’de çalışan doktorların opioid kullanımı ile ilgili yanlış önyargılarının olduğunu düşündürmektedir. Doktorların opioid reçete ederken tutum ve yaklaşımları değerlendirildiğinde katılımcıların %97.5’inin opioid reçete ederken diğer ilaçlara kıyasla daha 29

A RI PAIN dikkatli olduğu, %41’inin solunum deprese edici etkilerinden dolayı opioidleri reçete etmek istemediği, %55.8’inin opioidlerin yan etkileri nedeniyle düşük dozda reçete ettiği, %44.9’unun yasal sorumluluk almamak adına opioidleri reçete etmek istemediği tespit edilmiştir. Çalışmamızda doktorların %86.5’i şiddetli ağrısı olması durumunda kendine opioid ilaç verilmesini istediği, istemeyenlerin ise en çok bağımlılık endişesi (%45.5) ve ilaç yan etkileri (%36.4) nedeni ile kendilerine opioid ilaç verilmesini istemediği tespit edilmiştir. %75 oranında katılımcı, ağrısı geçmez ise opioid dozunun artırılmasını istediğini belirtmiştir. Opioid dozunun artırılmasını istemeyenler en çok bağımlılık (%43.5) ve ilaç yan etkileri (%29) nedeni ile kendilerine uygulanan opioid dozunun artırılmasını istemeyeceklerini belirtmişlerdir. ANEAH’da çalışan doktorların %28.2’si Türkiye’de yeterli opioid preparatı olmadığını belirtirken, %45.5’i ise bu konuda fikrinin olmadığını belirtmiştir. %64.7 oranında katılımcı ilk opioid tercihinin tramadol olduğunu belirtirken %5.3’ü parasetamol, %1.9’u tenoksikam olduğunu belirtmiştir. Opioid grubu ilaçlar arasında olmayan parasetamol ve tenoksikam tercihini doktorların seçmesi opioid ilaçlar konusunda bilgi eksikliğini ortaya koymaktadır. Ağrı yönetimi konusunda eğitim alan doktorların %37’sinin opioid reçete ederken tedirgin olduğu, bunun da en çok yan etki (%33.3) ve suistimal edilme durumu (%29.6) nedeni ile olduğu tespit edilmiştir. Şaşırtıcı olarak ağrı konusunda eğitim almış doktorların %29.6’sı hastalar opioid kullanmak istemez ise onları destekleyeceğini belirtmiştir. Opioid reçete ederken asistan doktorların daha fazla tedirgin oldukları (%79.2) tespit edildi. Bu sonuç ANEAH’de çalışan daha az deneyim sahibi asistan doktorların opioidler hakkında eğitilmesinin gerekli olduğunu bize düşündürmektedir. Wisconsin’de yapılan bir araştırmada çalışmaya katılan doktorların %23’ünün opioid grubu ilaçlar nedeni ile soruşturulduklarını ya da soruşturulan birilerini bildiklerini belirtmişlerdir. Ayrıca çalışmaya katılan 30

doktorların büyük çoğunluğunun opioidleri reçete ederken soruşturma geçirmemek adına alışkanlıklarını değiştirdikleri belirtilmiştir. Bunlar içinde en az yapılan uygulama doz azaltmak olarak belirtilmiştir. Çalışmaya katılan doktorların %40’ı uygunsuz opioid reçete etmek nedeni ile araştırılmanın, kendi profesyonel tıbbi kurullarından (Wisconsin Medical Examining Board) ziyade hukuki kanunlar esas alınarak yapıldığını belirtmişlerdir.[10] Bu da doktorların ilaç reçete ederken tıbbi gerekçelerle değil de yasal yasal sorumluluktan uzaklaşmak adına opioidleri reçete ederken alışkanlıklarını değiştirmiş olabileceklerini düşündürmektedir. Çalışmamıza katılan doktorların ise %5.8’i opioid reçete ettiği için hakkında soruşturma açıldığını belirtirken, %12.6’sı yasal sorumluluk almamak adına opioid reçete ederken tedirgin olduğunu, %44.9’unun yasal sorumluluk almamak adına opioidleri reçete etmek istemediğini ifade etmiştir. Yaptığımız çalışmada ilginç olarak opioid reçete ederken tedirgin olduğunu ifade edenlerin %84’ü şiddetli ağrı nedeni ile tedavi almak durumunda kalsalar kendilerine opioid ilaç tedavisi verilmesini istediklerini, %67.9’ü ağrısı geçmez ise kendine verilen opioid dozunun artırılmasını istediğini belirtti. Araştırmanın kısıtlılıkları ve güçlükleri Araştırmanın uygulanması sürecinde sağlık personelini anket doldurmaya ikna etmekte sıkıntı yaşanmıştır. Özellikle opioid grubu ilaçların kullanımının ağrı bölümünü ilgilendireceği, kendileri ile ilgili bir anket olmadığı, kendilerinin opioid reçete etme konusunda yetkilerinin olmadığı, algoloji bölümünde bu ilaçlar reçete edilebiliyorken kendinin reçete etmesinin anlamsız olduğu gibi düşüncelerle anket formunu doldurmak istemeyen doktorlar olmuştur. Anket doldurmaktan hoşlanmadığını ifade edenler ve çok sık anket doldurduğundan şikayet edenler nedeni ile de çalışma sırasında istenilen denek sayılarına ulaşmakta zorlanılmıştır.

Sonuç Çalışmamızda elde edildiği gibi kendisine opioid reçete edilmesini isteyen doktorların, hastasına opioid reçete ederken tedirgin olması, tıbbi gerekliliklerden ziyade yasal sorumluluk almama adına hukuki gerekçelerle hekimlik davranışlarını değiştirmiş olabileceklerini düşündürmektedir. Bu bağlamda hekim hasta ilişkisinin tıbbi, hukuki, sosyal, kültürel, OCAK - JANUARY 2019

Doktorların opioid ile ilgili tutumları

psikolojik ve kişisel nedenlere bağlı olarak çok yönlü olarak ele alınması gerektiğini ve ileride yapılacak kapsamlı araştırmalarla literatüre kazandırılmasının gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Yaptığımız bu çalışma ile hekimler arasında opioidler ile yapılan ağrı tedavisindeki bilgi eksikliği ve opiofobinin yaygınlığı ortaya konmuş olup, özellikle kronik ağrısı olan hastalarda uygun tedavi verebilmek için opiofobinin üzerinde düşünülmeye değer olduğu anlaşılmıştır. Bu konu ile ilgili olarak aşağıdaki maddeler sıralanabilir: 1. Hekimlerin periyodik olarak ağrı tedavisi konusunda hizmet içi eğitimlere tabi tutulmaları önemlidir. 2. Bahsedilen eğitim opioidlere yönelik olarak yoğunlaştırılmalıdır. 3. Opioid kullanımı ile ilgili medikolegal açıdan hekimler rahatlatılmalı ve desteklenmelidir. 4. Farklı özelliklere sahip opioid preperatlarının piyasada bulunması sağlanmalıdır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Boulanger A, Clark AJ, Squire P, Cui E, Horbay GL. Chronic pain in Canada: have we improved our management of chronic noncancer pain? Pain Res Manag 2007;12(1):39–

OCAK - JANUARY 2019

47. 2. Sykes NP. Morphine kills the pain, not the patient. Lancet 2007;369(9570):1325–26. 3. Yentür EA. Opioid kullanımında engeller. Klinik 2007:141– 216. 4. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Efficacy and safety of opioid agonists in the treatment of neuropathic pain of nonmalignant origin: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293(24):3043– 52. 5. Furlan AD, Sandoval JA, Mallis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174(11):1589–94. 6. Çalışkan T. Kanser hastalarının ağrı kontrolünde yetersizlikler ve yaklaşımındaki farklılıklar: ağrı ünitesinin etkinliğinin değerlendirilmesi [Uzmanlık Tezi]. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi anesteziyoloji ve reanimasyon anabilim dalı; 2012 7. Green CR, Wheeler JR. Physician variability in the management of acute postoperative and cancer pain: a quantitative analysis of the Michigan experience. Pain Med 20;4(1):8–20. 8. Vowles KE, McEntee ML, Julnes PS, Frohe T, Ney JP, van der Goes DN. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain 2015;156(4):569–76 9. Savage SR, Joranson DE, Covington EC, Schnoll SH, Heit HA, Gilson AM. Definitions related to the medical use of opioids: evolution towards universal agreement. J Pain Symptom Manage 2003;26(1):655–67. 10. Wolfert MZ, Gilson AM, Dahl JL, Cleary JF. Opioid analgesics for pain control: wisconsin physicians’ knowledge, beliefs, attitudes, and prescribing practices. Pain Med 2010;11(3):425–34.

Agri 2019;31(1):32–41

doi: 10.5505/agri.2018.46503

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Ağrıyla başetme envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması The study of reliability and validity of the pain coping inventory Ayla HOCAOĞLU,1

Hanife Özlem SERTEL BERK,1

Ayşegül KETENCI2

Özet Amaç: Bu çalışmanın temel amacı, ağrı yönetiminde kullanılan hem aktif hem pasif başetme stratejilerini eşit ağırlıkta değerlendiren ve özgün formu Kraaimaat ve Evers (2003) tarafından geliştirilmiş olan Ağrıyla Başetme Envanteri’nin (ABE) Türkçe formunun geçerlik ve güvenirliliğini sınamaktır. Gereç ve Yöntem: Araştırmanın örneklemi, çeşitli kronik ağrı hastalarından oluşan 232’si (%83,2) kadın, 47’si (%16,8) erkek 279 yetişkinden oluşmaktadır. Veri toplamada ABE’nin yanı sıra, ölçüt ve yakınsak geçerlik sınaması için Genel Özyeterlilik Ölçeği, Ağrı Özetkinlik Ölçeği-2, Stresle Başaçıkma Tarzları Ölçeği ve Ağrıyla Başaçıkma Ölçeği kullanılmıştır. Bulgular: Temel Bileşenler Analizi’nde ABE uzaklaşma, ağrıyı dönüştürme, rahatlatıcı düşünme, endişe, dinlenme ve geri çekilme olmak üzere altı faktör olarak bulunmuştur. Altölçeklerin Cronbach içtutarlılık katsayısı .53 ile .77 arasında değişmektedir. ABE’nin altboyutları ile diğer ölçeklerin kriter ve ölçüt geçerliliğine ilişkin korelasyon değerleri anlamlıdır. Sonuç: Bu bulgular, ABE’nin farklı gruptan ağrı hastalarında ağrıyla başetme yöntemlerini değerlendirmek amacıyla kullanılabileceğine işaret etmektedir. Anahtar sözcükler: Ağrı; ağrı yönetimi; ağrıyla başetme; başetme; kronik ağrı.

Summary Objectives: This study aims to test the validity and reliability of the Turkish form of Pain Coping Inventory (PCI) originally developed by Kraaimaat ve Evers (2003) and where pain coping is conceptualised as the composite of cognitive and behavioral active and passive strategies. Methods: The sample consisted of a total of 279 participants with various pain complaints where 232 were women (83.2%) and 47 were men (16.8%). Besides the Turkish form of PCI, General Self-Efficacy Scale, Pain Self Efficacy Questionnaire-2, Ways of Coping Inventory and Pain Coping Questionnaire were used to determine criterion and convergent validity of the scale. Results: The principal component analysis revealed that the scale had six factors of distraction, pain transformation, comforting thinking, worrying, resting and withdrawal. The internal consistency of the subscales varied between .53 ile .77. The correlations of the subscales of PCI with criterion and convergent validity scales were significant. Conclusion: The results suggest that PCI can be a useful tool for assessing coping strategies of pain patients with varying complaints of pain. Keywords: Pain; pain management; pain coping; coping; chronic pain.

Giriş Yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen kronik ağrı, akut bir kaza ya da hastalıkla ilişkili olmayan en az 3–6 aydır var olan devamlı ya da tekrarlayan ağrılar olarak tanımlanmaktadır.[1] Ağrının hem duygusal hem de bedensel bileşenleri içermesi, doku hasarı ile ağrı şiddetinin her zaman

paralel gitmemesini açıklamaktadır.[2] Kronik ağrı hem kendi başına hem de sonuçlarıyla kişilerin hayatlarında stresli bir durum oluşturmaktadır. Transaksiyonel Stres ve Başaçıkma Modeli’ne göre kişinin stres kaynağına ve kendi kaynaklarına ilişkin yaptığı değerlendirme, stresin oluşmasında ve sonuçlarında belirleyici bir rol oynamaktadır.[3] Bir stres kaynağı olarak kronik ağrı karşısında sergilenen bilişsel ve

İstanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, Uygulamalı Psikoloji Anabilim Dalı, İstanbul İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul 1 Deparment of Psychology, İstanbul University Faculty of Letters, Istanbul, Turkey 2 Deparment of Physical Rehabilitation, İstanbul University Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 21.12.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 09.10.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 12.11.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Ayla Hocaoğlu. İstanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü, Ordu Caddesi, No. 196, 34459 Laleli, İstanbul, Turkey. Tel (Phone): +90 - 533 - 137 26 83 e-posta (e-mail): aylahocaoglu3@gmail.com © 2019 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2019

Ağrıyla Başetme Envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması

davranışsal tepkiler, ağrı şiddetini, ağrıya bağlı engelliliği ve psikolojik uyumu etkilemektedir.[4–7] “Ağrıyla başetme” olarak ele alınan bu tepkiler, kişilerin ağrılarını yönetebilmek amacıyla gösterdikleri çabalar olarak tanımlanmaktadır.[8–10] Ağrıyla başetmeyle ilgili en geleneksel ayrım, aktif ve pasif başetme şeklindedir. Aktif başetme yöntemleri, kişilerin ağrılarını yönetebilmek, işlevselliklerini sürdürebilmek, ağrı şiddetlerini azaltabilmek açısından kullandıkları yöntemlere karşılık gelirken; diğer yandan pasif başetme yöntemlerinde kişiler çoğunlukla ağrıları üzerinde etkisi olabileceklerine inanmamaktadırlar.[8] Aktif ve pasif başetme yöntemleri, duruma ve kullanım sıklıklarına göre ağrı yönetimi açısından olumlu ya da olumsuz etkilere yol açabilir.[9] Pek çok çalışma, pasif yöntemlerin (örn; geri çekilme, kaçınma, endişe, dinlenme) fiziksel işlevsellikte düşme ve psikolojik streste artma gibi olumsuz sağlık sonuçlarıyla ilişkisine vurgu yapmaktadır.[5–7,11] Diğer yandan pek çok yazar, aktif başetme yöntemlerinin ağrı sonuçlarında (ağrı şiddeti, ağrıya bağlı engellilik vs.) olumlu etki göstereceğini belirtse de; pasif yöntemlere kıyasla aktif başetme yöntemlerinin oluşturacağı etkiler, duruma göre daha fazla değişmektedir. Örneğin; Steultjens, Dekker ve Bijlsma (2001),[12] osteoartrit hastalarıyla yürüttükleri boylamsal çalışmada beklenenin aksine aktif başetmenin ağrı şiddetinin artmasına etki ettiğini bulgulamışlardır. Yabancı literatürde ağrıyla başetme yöntemlerini ölçmede kullanılan çeşitli ölçekler bulunmaktadır. Kraaimaat ve Evers (2003),[9] kronik ağrı hastalarının kullandıkları davranışsal ve bilişsel başetme yöntemlerini eşit ağırlıkta değerlendirmek amacıyla farklı ağrı gruplarını içeren bir örneklemde Ağrıyla Başetme Envanteri’nin (ABE) özgün formunu (Pain Coping Inventory-PCI) geliştirmişlerdir. Yerli literatürde konuyla ilgili tek ölçüm aracı, özgün formu Kleinke (1992)[13] tarafından geliştirilen ve Türkçe’ye Karaca, Demir, Aşkın ve Şimşek (1996)[14] tarafından uyarlanan Ağrıyla Başaçıkma Ölçeği’dir (ABÖ). ABÖ’nün geçerlilik güvenirlik çalışması, ağrı hastalarında değil üniversite öğrencilerinde yapılmıştır. Ayrıca ölçeğin uyarlanmasının üzerinden 20 yılı aşkın bir süre geçmiştir. Bu bilgiler bir arada değerlendirildiğinde, ağrıyla başetmeyi değerlendirmek amacıyla çeşitli hastalık gruplarını içeren bir örneklemde uyarlaması yapılmış bir ölçüm aracına ihtiyaç olduğu görülmektedir. OCAK - JANUARY 2019

Bu çalışmanın amacı, ABE’nin kültürümüze uyarlanması ve geçerlik güvenirlik sınamasının yapılmasıdır. Bu bağlamda ABE’nin yapı geçerliği kapsamında madde analizi yürütülecek ve faktör yapısı incelenecektir. Aynı zamanda kriter geçerliği için hem genel özetkinlik[15,16] hem de ağrıya özgü özetkinlik[17] inançları ile olan ilişkisi değerlendirilecektir. ABE’nin alt boyutlarının hem genel hem de ağrıya özgü özetkinlik inançları ile anlamlı düzeyde ilişkiler göstermesi beklenmektedir. Bu ilişkilerin özellikle ağrıya özgü özetkinlik inançları ile daha yüksek düzeyde olması beklenmektedir. Yine ABE’nin yakınsak geçerliği kapsamında, ABE ile hem stresle başetme tarzları hem de Türkçe’deki diğer ağrıyla başetme ölçeği arasındaki ilişkilerin anlamlı düzeyde olacağı öngörülmektedir. Ölçeğin elde edilen son halinin iç tutarlığının ise kabul edilebilir aralıkta olması beklenmektedir.

Gereç ve Yöntem Katılımcılar Araştırmanın örneklemini, İstanbul Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim dalı bünyesindeki farklı polikliniklere başvuruda bulunan en az üç aydır ağrı şikâyeti olan kronik ağrı hastaları oluşturmaktadır. Araştırmanın içleme kriterleri en az 3 aydır ağrı çekmek ve en az 18 yaşında olmak; dışlama kriterleri ise belirgin bir psikiyatrik bozukluk göstermek ve kanser tanısı almış olmaktır. Veri toplama araçları Tüm ölçekler, katılımcıların araştırmayla ilgili bilgilendirilmiş onamlarının alınmasıyla uygulanmıştır. Demografik Bilgi Formu. Katılımcıların sosyodemografik ve ağrıya ilişkin özellikleri ile ilgili bilgilerini tespit edebilmek amacıyla araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır. Görsel Analog Skalası (GAS). Bu çalışmada katılımcıların ağrı düzeylerini değerlendirmek amacıyla Bryant (1993)[18] tarafından geçerliliği test edilmiş GAS kullanılmıştır. “0 (hiç ağrım yok)” ile “10 (olabilecek en şiddetli ağrı)” arasında yaşadıkları ağrıyı en iyi tanımlayan noktayı işaretlemeleri istenmektedir. Ağrıyla Başetme Envanteri (ABE). Özgün formu, Kraaimaat ve Evers (2003)[9] tarafından geliştirilen ölçek, kronik ağrı hastalarının ağrıyla başetmede davranışsal ve bilişsel yöntemleri ne kadar sık kullandıkları33

A RI PAIN nı değerlendirmektedir. Ölçeğin özgün formu, ağrıyı dönüştürme, uzaklaşma ve talep azaltma olmak üzere aktif; geri çekilme, endişelenme ve dinlenme olmak üzere pasif altı alt boyutu içermektedir. 1 (neredeyse hiç) ile 4 (çok sık) arasında derecelendirme yapan ölçeğin psikometrik özelliklerine ilişkin sonuçlar, bulgular kısmında ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Genel Özyeterlilik Ölçeği (GÖÖ). GÖÖ, kişilerin herhangi bir konuya özgü olmayan genel özyeterlilik beklentilerini değerlendirmektedir.[19,20] Türkçe’ye Yıldırım ve İlhan (2010)[21] tarafından uyarlanan bu form, “başlama”, “yılmama” ve “sürdürme çabası-ısrar” olmak üzere üç faktörden oluşmaktadır. 1 (beni hiç tanımlamıyor) ile 5 (beni çok iyi tanımıyor) arasında derecelendirilen GÖÖ güvenilir bir ölçüm aracıdır. Ağrı Özetkinlik Ölçeği-2 (AÖÖ-2). Ağrıya ilişkin özetkinlik inançlarının iki maddelik kısa soru formu,[22] katılımcıların ağrıyla başetmeye ilişkin özetkinlik inançlarını tespit etmek amacıyla araştırmacı tarafından Türkçe’ye çevrilerek kullanılmıştır. 1 (beni hiç tanımlamıyor) ve 5 (beni çok iyi tanımlıyor) dereceleri arasında derecelendirilen ölçeğin, ölçüm gücü yüksek bulunmuştur. Stresle Başaçıkma Tarzları Ölçeği (SBTÖ). Stresli durumlarla başaçıkma tarzlarını değerlendirmek amacıyla Lazarus ve Folkman tarafından geliştirilen SBTÖ, Türkçe’ye Şahin ve Durak (1995)[23] tarafından uyarlanmıştır. 30 maddeden oluşan SBTÖ’nün bu çalışmada hesaplanan güvenirlik değerleri özgün formu ile benzerlik göstermekte ve kabul aralığında yer almaktadır. Ağrıyla Başaçıkma Ölçeği (ABÖ). Özgün formu Kleinke (1992)[13] tarafından geliştirilen ABÖ, Türkçe’ye Karaca, Demir, Aşkın ve Şimşek (1996)[14] tarafından uyarlanmıştır. “Kendi kendine başaçıkma”, “çaresizlik”, “bilinçli bilişsel girişimler” ve “tıbbi çare arama” olmak üzere dört alt ölçekten ve 29 maddeden oluşmaktadır. 1 (hiçbir zaman) ve 4 (sık sık) arasında derecelendirilen ölçek kabul edilebilir güvenirlik bulgularına sahiptir. İşlem. ABE’nin Türkçe’ye uyarlanması için ölçeğin yazarlarından izin alındıktan sonra ölçek, İngiliz dili uzmanı iki kişi tarafından Türkçe’ye çevrilmiştir. İki çeviri, araştırmacılar tarafından karşılaştırılarak Türkçe form 34

oluşturulmuştur. Oluşan form, Türk dili uzmanı iki kişi tarafından dile uygunluk açısından kontrol edilmiş ve öneriler doğrultusunda gerekli düzeltmeler yapılmıştır. Sonraki aşamada 10 kronik ağrı hastasından oluşan grupla pilot çalışma yapılmıştır. Hastalardan gelen öneriler doğrultusunda düzeltmeler yapılarak özgün formu Türkçe’ye çeviren kişilerden farklı iki İngiliz dili uzmanı tarafından ölçek, İngilizce’ye geri çevrilmiş ve özgün formu geliştiren yazarlara kontrol için gönderilmiştir. Yazarlardan çeviri uygunluğu onayı alınmıştır. İstanbul Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Araştırmaları Etik Kurulu ve Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) Anabilim Dalı Kurulu’ndan gerekli etik onaylar alındıktan sonra yürütülen çalışmada istatistik programı kullanılarak betimsel, faktör, madde, geçerlik, güvenirlik ve korelasyon analizleri SPSS 15; doğrulayıcı faktör analizi ise Lisrel 8.51 kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular Tanımsal istatistikler Eksik ve yanlış doldurulmuş formların elenmesinden sonra analizler, toplam 279 katılımcıyı içererek yapılmıştır. Örneklem romatizmal hastalıklar 94 (%33,7), fibromiyalji 74 (%26,5), bel ağrısı 43 (%15,4) ve spesifik olmayan ağrı 68 (%24,4) olmak üzere dört gruptan oluşmaktadır. Katılımcıların 232’si (%83,2) kadın, 47’si (%16,8) erkektir. Minimum 19, maksimum 79 yaşındaki katılımcılardan oluşan örneklemin yaş ortalaması 49.05’tir (S.S.=12.95). Katılımcıların çoğunluğu (%43,4) ilkokul mezunu olup, yarısından çoğu (%68,5) orta düzey gelirde olduklarını belirtmişlerdir. Örneklemin büyük çoğunluğu (%73,8) evli, geri kalanlar ise bekar (%19,7) ve boşanmış (%6,5) katılımcılardan oluşmaktadır. Katılımcıların %45,2’si ailelerinde kronik bir hastalık olmadığını bildirirken; %81’i ise ailelerinde psikolojik bir hastalık olmadığını bildirmiştir. Ailede ağrı öyküsü olup olmadığı sorusuna katılımcıların neredeyse yarısı olan %49,5’i “evet” yanıtını vermiştir. “Ağrı kesici kullanır mısınız” sorusunu katılımcıların %75,3’ü “evet” olarak yanıtlamıştır. Görsel Analog Skalası’na (GAS) göre örneklemin ağrı şiddeti ortalaması 6,8 olarak hesaplanmıştır. En az 3 ay, en fazla 45 yıldır ağrı şikâyeti olan katılımcılardan oluşan örneklemin ortalama ağrı süresi ise 6,83 yıldır (S.S.=17.49). Geçerlik ve güvenirlik çalışması ABE’nin geçerlik çalışması, yapı, ölçüt ve yakınsak OCAK - JANUARY 2019

Ağrıyla Başetme Envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması

geçerlikleri incelenerek belirlenmiştir. Ölçeğin faktör yapısı Açımlayıcı Faktör Analizi (AFA), temel bileşenler yöntemi ve oblimin rotasyonu ile incelenmiştir. Teorik bilgiye dayanarak ve özgün formu geliştiren yazarların onayı ile ölçek maddeleri “aktif başetme” ve “pasif başetme” yöntemlerine göre ayrı ayrı faktör analizine tabi tutulmuştur. Aktif başetme boyutu için yürütülen madde analizinde madde-toplam korelasyon değerleri .20’nin altında olan 2. (Faaliyetlerime devam ederim ama daha az çabayla), 3. (Faaliyetlerime devam ederim ama daha yavaş şekilde), 4. (Faaliyetlerime devam ederim ama daha az özenle) ve 9. (Banyo yapar ya da duş alırım) madde ölçekten çıkarılmıştır. Bu boyutta kalan 8 madde, temel bileşenler yöntemi ile incelenerek özdeğeri 1’in üzerinde olan üç faktör belirlenmiştir. Bu faktörler sırasıyla “uzaklaşma”, “ağrıyı dönüştürme” ve “rahatlatıcı düşünme” olarak adlandırılmıştır. Buna göre üç faktörlü aktif başetme boyutu varyansın %66,86’sını açıklamaktadır. Aktif başetme stratejilerinin Cronbach alfa katsayıları “uzaklaşma” için .76, “ağrıyı dönüştürme” için .77, “rahatlatıcı düşünme” için .53 olarak hesaplanmıştır. İkinci aşamada pasif başetme boyutunda yer alan 21 madde için madde analizi yapılmıştır. Bu aşamada, 10. (Üzülmemeye dikkat ederim), 13. (Işıktan rahatsız olmadığıma dikkat ederim -örneğin; güneş gözlüğü takarak, perdeleri kapatarak-) ve 14. (Yediğime içtiğime dikkat ederim) madde, madde-toplam korelasyon değerleri .20’nin altında olduğundan ölçekten çıkarılmıştır. Ardından bu boyutta kalan 18 madde faktör analizine tabi tutulmuştur. Faktör analizinde, 23. (Ağrıyan bölgeye başka bir uyaran uygularım -örneğin; yumruklarımı sıkarak, kendimi çimdikleyerek, ağrının olduğu yere baskı yaparak ya da ovarak-) ve 26. (Ağrının sebebini merak ederim) madde, toplam varyansa etkileri .30’un altında olduğundan; 12. (Sinir bozucu seslerin beni rahatsız etmediğine dikkat ederim) ve 24. (Ağrım olduğu için yapamadığım her şeyi düşünürüm) madde ise birden fazla faktöre yüklendiğinden ölçekten çıkarılmıştır. Son aşamada kalan 14 madde temel bileşenler yöntemiyle incelendiğinde, özdeğeri 1’in üzerinde olan üç faktör belirlenmiştir. Bu faktörler sırasıyla “endişe”, “dinlenme” ve “geri çekilme” olarak adlandırılmıştır. Buna göre üç faktörlü pasif başetme boyutu, varyansın %48,73’ünü açıklamaktadır. Pasif başetme alt boyutlarının Cronbach alfa katsayıları “endişe” için .69, “dinlenme” için .73 ve “geri çekilme” için .61 olarak hesaplanmıştır. ABE’nin OCAK - JANUARY 2019

oblimin rotasyonuna göre yürütülen temel bileşenler analizi sonuçları Tablo 1’de sunulmuştur. ABE’nin altboyutları arasındaki ilişkilere ait değerler ise Tablo 2’de verilmektedir. Tablo 2’de görüldüğü gibi, aktif ve pasif başetme yöntemleri kendi aralarında pozitif yönde ve anlamlı düzeyde ilişki göstermektedir. Uzaklaşma ile endişe, ağrıyı dönüştürme ile endişe, ağrıyı dönüştürme ile dinlenme, rahatlatıcı düşünme ile endişe arasında negatif yönde ve anlamlı düzeyde bir ilişki vardır. Aktif yöntemlerden rahatlatıcı düşünme ile pasif yöntemlerden geri çekilme arasında beklenenin aksine pozitif yönde bir ilişki olduğu görülmektedir. Ölçeğin alt boyutları arasındaki diğer ilişkiler istatistiksel olarak anlamlılık düzeyine sahip değildir. ABE’nin ölçüt geçerliliği için GÖÖ ve AÖÖ-2; yakınsak geçerliği için ise SBTÖ ve ABÖ ile olan ilişkilerine bakılmıştır (Tablo 3). Tablo 3’te görüldüğü gibi ABE’nin aktif başetme yöntemleri ile genel özetkinlik ve ağrı özetkinlik inançları arasında pozitif yönde anlamlı ilişkiler bulunmaktadır. Aktif başetme yöntemlerinin aksine pasif başetme yöntemleri ile genel özetkinlik ve ağrı özetkinlik inançları arasında ise negatif yönde ve anlamlı düzeyde ilişki olduğu görülmektedir. ABE ile ABÖ’nün alt boyutları arasındaki ilişkiler ise Tablo 4’te sunulmuştur. ABE ile ABÖ’nün altboyutları arasında beklendik şekilde ilişkiler gözlenmiştir (Tablo 4). Doğrulayıcı Faktör Analizi (DFA). ABE’nin AFA’dan elde edilen son faktör yapısı, Yapısal Eşitlik Modeli’nde Doğrulayıcı Faktör Analizi (DFA) ile de incelenmiş olup uyum iyiliği değerlerinin kabul edilebilir düzeyde olduğu gözlenmiştir. Ölçeğin özgün faktör yapısı da DFA’da sınanmıştır. ABE’nin hem özgün faktör yapısının hem de Türkçe formunun DFA sınamalarından elde edilen uyum değerleri Tablo 5’te sunulmuştur. Tablo 5’te görüldüğü gibi ölçeğin özgün formundaki faktör yapısının uyum değerlerinden RMSEA değeri dışındakiler kabul aralığında yer almamaktadır. İki modelin hangisinin daha güçlü olduğuna dair bilgiyi ECVI ve MODEL AIC değerleri vermekte; bu değerleri daha küçük olan model daha güçlü kabul edilmekte35

A RI PAIN Tablo 1. Ağrı Başetme Envanteri’nin oblimin rotasyonuna göre temel bileşenler analizi sonuçları 1 2 3 4 5 6 Ortak katkı 20. Fiziksel bir faaliyetle meşgul olarak dikkatimi dağıtırım (örneğin; yürüyüş yaparak, bisiklete binerek ya da yüzerek). .70 .48 21. Kitap okuyarak, müzik dinleyerek, televizyon izleyerek ya da bunun gibi bir şey yaparak zihnimi dağıtırım. .90 .51 22. Hoş bulduğum bir şey yaparım. .82 .54 15. Ağrı yokmuş gibi davranırım. .84 .50 16. Ağrı bedenimle ilgili değilmiş gibi davranırım. .86 .49 18. Ağrının daha az şiddette olduğunu düşünürüm. .55 .37 19. Güzel şeyleri ve olayları düşünürüm. .56 .47 30. Başka insanların yaşadıkları zorlukları düşünürüm. .85 .25 17. Her zaman ağrıya odaklanırım. .68 .34 25. Endişelenmeye başlarım. .77 .44 27. Ağrının daha da kötüleşeceğini düşünürüm. .73 .46 29. Ağrıdan çıldıracağımı düşünürüm. .55 .40 1. Faaliyetlerimi bırakırım. .45 .50 5. Kendimi daha basit faaliyetlerle sınırlandırırım. .52 .31 6. Fiziksel olarak kendimi zorlamamaya dikkat ederim. .72 .35 7. Oturarak ya da uzanarak dinlenirim. .77 .48 8. Rahat bir beden duruşuna geçerim. .71 .32 11. Dinlendirici bir ortama çekilirim. .63 .31 28. Ağrımın olmadığı zamanları düşünürüm. .65 .24 31. Başka insanların böyle bir ağrı yaşamanın ne olduğunu anlamadıklarını düşünürüm. .73 .32 32. Kendimi geri çekerim. .51 .50 33. Dışarıdayken olabildiğince çabuk eve dönmeye çalışırım. .57 .53 Özdeğer 2.99 1.91 1.06 3.70 1.91 1.21 Açıklanan varyans (%) 37.44 16.14 13.29 26.45 13.63 1.65 Faktörler. Aktif Stratejiler. 1- uzaklaşma, 2 - ağrıyı dönüştürme, 3 - rahatlatıcı düşünme; Pasif Stratejiler. 4 - endişe, 5 - dinlenme, 6 - geri çekilme.

dir. Buna göre ABE’nin Türkçe formunun daha güçlü bir model sunduğu görülmektedir.

Tartışma Çalışmanın bulguları genel olarak değerlendirildiğinde, Ağrıyla Başetme Envanteri’nin (ABE) Türkçe formunun geçerlik güvenirlik kriterlerini kabul edilebilir düzeyde karşıladığı görülmekle birlikte Türkçe form ile özgün form arasında bazı farklılıklar vardır. Pasif başetme boyutu açısından, ABE’nin Türkçe formunun özgün formdaki alt faktörlerle örtüştüğü görülmektedir. Ancak bazı maddelerin bulunduğu alt faktörler değişmektedir. Ölçeğin özgün formunda “geri çekilme” alt boyutunda yer alan 11. madde (Dinlendirici bir ortama çekilirim), Türkçe formda 36

“dinlenme” alt faktöründe yer almaktadır. Özgün formda “endişe” alt faktöründe yer alan 28. (Ağrımın olmadığı zamanları düşünürüm) ve 31. (Başka insanların böyle bir ağrı yaşamanın ne olduğunu anlamadıklarını düşünürüm) maddeler ise Türkçe versiyonda “geri çekilme” alt faktöründe yer almaktadır. 11. (Dinlendirici bir ortama çekilirim) maddenin “geri çekilme” yerine “dinlenme” alt boyutunda yer alması cümlenin içinde yer alan “dinlendirici” kelimesinin kullanımıyla ilgili olarak yorumlanabilir. Türkçe formda “geri çekilme” alt boyutuna yüklenen 28. ve 31. maddeler, bu alt ölçekte yer alan “Kendimi geri çekerim” ve “Dışarıdayken olabildiğince çabuk eve dönerim” maddeleri ile birlikte değerlendirildiğinde sosyal hayattan ve sosyal ilişkilerden geri çekilmeyi OCAK - JANUARY 2019

Ağrıyla Başetme Envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması

Tablo 2. ABE alt boyutları arasındaki korelayon değerleri ABE alt boyutları

Aktif başetme stratejileri 1. Uzaklaşma – .35** .34** -.23** -.02 2. Ağrıyı dönüştürme – .37** -.23** -.16** 3. Rahatlatıcı düşünme – -.18** .04 Pasif başetme stratejileri 4. Endişe – .28** 5. Dinlenme – 6. Geri çekilme

-.03 -.10 .12* .43** .28** –

**p<.01; *p<.05.

Tablo 3. ABE’nin alt boyutları ile GÖ, AÖ, SBTÖ alt boyutları (KGY, ÇY, BEY, İY, ESD, -ESD) arasındaki korelasyon değerleri ABE alt boyutları 1. Uzaklaştırma 2. Ağrıyı dönüştürme 3. Rahatlatıcı düşünme 4. Dinlenme 5. Endişe 6. Geri çekilme

GÖ

AÖ

KGY

ÇY

.30** .13* .26** -.15* -.34** -.24**

.41** .29** .24** -.21** -.36** -.27**

.44** .32** .40** .01 -.24** -.15*

-.17** -.12 -.11 .12* .38** .39**

BEY İY

ESD

-ESD

-.08 .001 .03 .12* .15* .12*

.21** -.01 .16** .01 .00 -.00

.07 .15* .02 -.02 .10 .08

.35** .31** .45** .05 -.27** -.10

**p<.01; *p<.05. GÖ: Genel özetkinlik; AÖ: Ağrı özetkinlik; SBTÖ: Stresle Başaçıkma Tarzları Ölçeği; KGY: Kendine güvenli yaklaşım; ÇY: Çaresiz yaklaşım; BEY: Boyun eğici yaklaşım; İY: İyimser yaklaşım; ESD: Etkili sosyal destek; -ESD: Etkisiz sosyal destek.

Tablo 4. ABE’nin alt boyutları ile ABÖ’nün alt boyutları arasındaki korelasyon değerleri ABÖ alt boyutları ABE alt boyutları

KKB

BBG

TÇA

Uzaklaşma Ağrı dönüştürme Rahatlatıcı düşünme Dinlenme Endişe Geri çekilme

.61** .45** -.28** -.02 .36** .33** -.28** -.04 .34** .32** -.18** .04 -.07 .10 .33** .28** -.18** .02 .60** .33** -.07 .17** .52** .35**

**p<.01. KKB: Kendi kendine başaçıkma; BBG: Bilinçli bilişsel girişimler; Ç: Çaresizlik; TÇA: Tıbbi çare arama.

akla getirmektedir. Kronik ağrıya çeşitli kaygı bozukluklarının eşlik etmesi sıklıkla görülmekte; hastaların ağrılarının artması ile sosyal kaygılarının ve kaçınma belirtilerinin de artış gösterdiği belirtilmektedir.[24,25] Ağrı hastalarında görülen yoğun endişe durumunun özelliklerini inceleyen bir çalışmada,[26] bu endişenin hastaların ağrılarına olan aşırı duyarlılıklarını ifade etme şekli olduğu tespit edilmiştir. Ağrıya ilişkin aşırı duyarlılık, ağrının varlığında ya da ağrı oluşacak beklentisiyle pek çok aktiviteden ve sosyal hayattan geri çekilmelerine yol açmaktadır. Türkçe formdaki “geri çekilme” alt boyutu da hastaların ağrı sebebiyle sosyal ilişkilerden uzak durmalarına karşılık gelmektedir.

Tablo 5. Ağrıyla Başetme Envanteri’nin Türkçe ve özgün versiyonlarının yapısal eşitlik modeli ile gerçekleştirilen doğrulayıcı faktör analizi sonucundan elde edilen uyum iyiliği değerleri X2/df RMSEA sRMR CFI GFI AGFI NFI NNFI ECVI MODEL AIC Türkçe 1.71* .05 .06 .90 .90 .87 .80 .89 1.62 449.97 Özgün 2.16** .06 .09 .75 .82 .78 .61 .73 4.31 1198.13

OCAK - JANUARY 2019

A RI PAIN ABE’nin özgün formu ile Türkçe formu arasındaki temel farklılıklardan biri, özgün formda yer alan “talep azaltma (2., 3., ve 4. maddeler)” boyutunun Türkçe formda yer almamasıdır. “Talep azaltma, özellikle hastalık süresi daha kısa olan ağrı hastaları tarafından kullanılmakta ve olumlu ağrı sonuçlarıyla ilişki göstermektedir. Türkçe formda talep azaltma boyutunun geçerlilik göstermemesi, çalışmanın örnekleminin daha uzun süredir ağrı şikâyeti olan kişilerden oluşmasıyla açıklanabilir”.[27] Aktif başetme boyutundaki diğer bir farklılık, özgün formda “uzaklaşma” faktöründe yer alan 18. (Ağrının daha az şiddette olduğunu düşünürüm) madde ile “ağrıyı dönüştürme” faktöründe yer alan 19. (Güzel şeyleri ve olayları düşünürüm) ve 30. (Başka insanların yaşadıkları zorlukları düşünürüm) maddelerin ABE’nin Türkçe formunda farklı bir faktör oluşturmasıdır. Bu üç madde bir arada değerlendirildiğinde bu faktörün “rahatlatıcı düşünme” olarak adlandırılmasına karar verilmiştir. ABE’nin özgün formunun madde havuzu oluşturma sürecinde hastaların rahatlatıcı düşünceleri aracılığıyla ağrılarıyla baş etmeye çalıştıklarına dair maddeler toplanmıştır. Bu maddeler bir arada değerlendirildiğinde “rahatlatıcı düşünme” olarak adlandırılmış ancak sonraki süreçte düşük madde toplam korelasyon değerleri sebebiyle ölçekten çıkarılmıştır.[9] Özgün formun aksine Türkçe versiyonda hastaların rahatlatıcı düşünceleri bilişsel başetme stratejisi olarak kullandıkları görülmektedir. Buraya kadar Açımlayıcı Faktör Analizi (AFA) sonucunda özgün form ile Türkçe form arasındaki farklılıklar tartışılmıştır. Sonuç olarak yapılan geçerlik ve güvenilir çalışmasında, ABE’nin hem bilişsel hem de davranışsal olmak üzere aktif ve pasif başetme yöntemlerini içeren 22 maddeden ve altı alt boyuttan oluştuğu görülmektedir. Ölçeğin altboyutları arasındaki ilişkiler, aktif ve pasif başetme yöntemlerinin kendi arasında pozitif yönde ve anlamlı düzeyde ilişkiler olduğunu göstermektedir (bkz. Tablo 2). Bu sonuçlara göre aktif ya da pasif yöntemlerden herhangi birini kullanan kişinin, ilgili kümede yer alan diğer yöntemleri kullanma olasılığı da artmaktadır. Başetme literatürü açısından düşünüldüğünde, ağrı yönetiminde kullanılan aktif ya da pasif yöntemler açısından bir gruplama olduğu beklendik bir bulgudur.[8,28,29] Aktif ve pasif başetme yöntemleri arasındaki çapraz ilişkiler değerlendirildiğin38

de, en belirgin bulgu pasif yöntemlerden “endişe” ile tüm aktif başetme yöntemleri arasında negatif yönde ve anlamlı düzeyde ilişkiler olmasıdır. Endişenin artması ile tüm aktif başetme yöntemlerinin kullanımı azalmaktadır. Farklı ağrıyla başetme ölçeklerinde “felaketleştirme” olarak adlandırılan alt ölçek, “endişe” ile örtüşmektedir.[30,31] Ağrıyla ilgili felaketleştirme, varolan ya da gelecekte olması beklenen ağrılara ilişkin abartılmış negatif düşünce ve duygular olarak kavramsallaştırılmaktadır.[32] Sırt ağrısı,[33] fibromiyalji,[34] romatoid artirit,[34] baş ağrısı[35] ve osteoartrit[36,37] gibi çok çeşitli ağrı gruplarından oluşan örneklemlerde yapılan çalışmalar; felaketleştirme ile ağrı ve ağrıya bağlı engellilik arasındaki ilişkilere işaret etmektedir. Endişenin, aktif başetme yöntemleri ile negatif ancak pasif başetme yöntemlerinden “geri çekilme” ve “dinlenme” ile pozitif yönde anlamlı ilişkiler sergilemesi kronik ağrı davranışı modeliyle örtüşmektedir.[38] Bu modele göre hastalar, ağrıyı arttıracağını düşündükleri aktivitelerden kaçınmaktadır. Kaçınma davranışları, hastaların endişelerini sürdürerek bir kısır döngüye yol açmaktadır. Aktif başetme yöntemlerinin bu kısır döngüyü kırmak açısından önemli bir rol oynayacağı düşünülmekte; aktif başetme yöntemleri ile endişe arasında negatif yönde bir ilişkinin olması beklendik bir bulgu olmaktadır. Ancak gelecek çalışmalarda ağrı şiddeti, ağrı türü, ağrıya bağlı engellilik gibi değişkenlerin bu ilişkideki rollerinin boylamsal olarak sınanması gerekmektedir. ABE’nin ölçüt geçerliği kapsamında, genel özetkinlik ve ağrı özetkinlik inançları ile aktif başetme yöntemleri arasında pozitif; pasif başetme yöntemleri ile negatif yönde ilişkiler olduğu görülmektedir. Kökenlerini sosyal bilişsel modelden alan özetkinlik kavramı, kişilerin belirli davranışları gerçekleştirmek konusunda kendilerine olan inancını ifade etmektedir.[17] Konuyla ilgili çalışmalar, özetkinlik inançları yüksek olan kişilerin aktif yöntemleri, pasif yöntemlerden daha fazla kullandıklarına işaret etmektedir.[6,8,39] Bu bulgular, ölçeğin geçerliliğine ilişkin kronik ağrı hastalarının özetkinlik inançlarının bilgi verici olduğuna işaret etmektedir. Korelasyon değerlerine bakıldığında neredeyse tüm alt boyutlar için ağrıya ilişkin özetkinlik inançları, genel özetkinlik inançlarına göre daha yüksek ilişkiler göstermektedir (bkz. Tablo 3). Bandura (1997),[39] belirli bir eylemi gerçekleştirmeye ilişkin belirleyicinin, “göreve özgü özetkinlik” inançları olduğunu ileri sürmektedir. Benzer şekilde bu çalışOCAK - JANUARY 2019

Ağrıyla Başetme Envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması

manın bulguları, ağrıya ilişkin özetkinlik inançlarının ağrıyla başetme açısından daha belirleyici olabileceğine işaret etmektedir. SBTÖ’nün problem odaklı yani aktif başaçıkma tarzlarının ABE’nin aktif başetme boyutlarının tamamı ile ve SBTÖ’nün duygu odaklı yani pasif başa çıkma tarzlarının da ABE’nin pasif başetme boyutunda yer alan özellikle endişe ve geri çekilme alt boyutları ile güçlü korelasyonlar gösteriyor olması ABE’nin yakınsak geçerliğine dair kuvvetli kanıtlar olarak kabul edilebilir. Problem ve duygu odaklı başetme tarzları ayrımıyla tutarlı olarak bu çalışmada problem odaklı başetme tarzında olan kişiler, ağrılarıyla başetmede aktif yöntemleri; duygu odaklı başetme tarzında olan kişiler ise pasif yöntemleri daha fazla kullanmaktadır. [3] Ağrıyla başa çıkma yöntemlerini değerlendiren Türkçe’deki diğer bir ölçek olan ABÖ’nün alt testleri ile ABE’nin çok yüksek güçte korelasyonlar göstermesi de çalışmanın beklentilerini doğrulamakta ve yine ABE’nin yakınsak geçerliğini güçlendirmektedir. Ölçeğin alt boyutlarının ayrı ayrı sahip oldukları içtutarlılık katsayılarına bakıldığında uzaklaşma .76, ağrıyı dönüştürme .77, rahatlatıcı düşünme .53, endişe .69, dinlenme .73 ve geri çekilme .61 olarak hesaplanmıştır. Çoğu altboyut, özgün formla tutarlılık göstermektedir. Cronbach Alfa değerlerine bakıldığında, özgün formda yer almayıp Türkçe formda yeni bir faktör olan “rahatlatıcı düşünme” alt boyutunun en düşük güvenirlik katsayısında olduğu görülmektedir. Öte yandan farklı ağrıyla başetme ölçeklerinin de uyarlama sonuçlarında düşük iç tutarlılık değerleri olduğu görülmektedir.[10] Ağrıyla başetme ölçeklerinin alt faktörlerinin Cronbach Alfa değerlerinin geniş aralığı ve bazı alt faktörlerin düşük Cronbach Alfa değerlerinde olmaları örneklemin çeşitliliğiyle ilgili olabilir.[10] Bu çalışmada da düşük Cronbach Alfa değerlerine sahip olduğu görülen “rahatlatıcı düşünme” ve “geri çekilme” alt faktörleri için benzer bir durum düşünülebilir. Nitekim Kraaimaat ve Evers (2003)[9] farklı hasta gruplarının kullandıkları başetme yöntemlerini karşılaştırmışlardır. Yazarların bulgularına göre, “dinlenme” alt boyutu dışında her alt boyut hastalığa göre farklılaşmaktadır. Örneğin; romatoid artrit ve spesifik olmayan ağrısı olan ayaktan takip edilen hastalar dinlenme, ağrıyı dönüştürme ve uzaklaşma yöntemlerini daha çok kullanırken; baş ağrısı olan hastalar daha çok geri OCAK - JANUARY 2019

çekilme, endişe ve dinlenme yöntemlerini kullanmaktadır.[9] Bu çalışmanın katılımcı sayısı, farklı hasta gruplarının karşılaştırılmasına izin verecek düzeyde olmadığından kullanılan başetme yöntemleri açısından hasta grupları karşılaştırılamamıştır. İleriki çalışmaların bir konusu da hastalık gruplarının kullanılan başetme yöntemleri açısından karşılaştırılmalarıdır. Farklı kültürlere uyarlanan ölçeklerde kültürlerarası farklı sonuçlar elde edildiğini gösteren çalışmalar da vardır.[29,40] Bu çalışmalara bakıldığında ölçeğin faktör yapısının ve Cronbach Alfa değerlerinin kültürlerarası farklılıklar gösterdiği dikkat çekmektedir.[41,42] Bu doğrultuda ölçeklerin farklı kültürlerde faktör yapılarının değişmesi beklendik bir bulgu olmakta; bu sebeple, ağrıyla başetmenin çok boyutlu doğası göz önünde bulundurularak tüm alt faktörlerin korunmasına karar verilmiştir. Sınırlılıklar Tüm bu bulgularla birlikte çalışmanın bazı sınırlılıkları da bulunmaktadır. Öncelikle çeşitli hastalık gruplarını içermekle beraber örneklem, tek bir kliniğe başvuruda bulunan hastalardan ve ağırlıklı olarak kadın katılımcılardan oluşmaktadır. Çalışmada çeşitli ağrı grupları yer almakla birlikte alt grupların sayıları eşit ve karşılaştırılabilir düzeyde değildir. Benzer şekilde katılımcı kaybından kaçınabilmek amacıyla yaş ve eğitim aralığı geniş tutulmuştur. Cinsiyetler arası karşılaştırma yapabilmek amacıyla daha büyük örneklemlere ve çeşitli kliniklerde tedavi gören farklı hastalıkları olan kişilere ulaşmak gerekli gözükmektedir. Sonraki çalışmalarda alt grupların sayıları artırılmak sureti ile ölçeğin faktör yapısının çapraz geçerliğinin de yapılması düşünülebilir. ABE’nin hem öz bildirim yöntemine dayanması hem de başetme yöntemlerini geriye dönük değerlendirmesi bir diğer kısıtlılıktır. Bu durumda oluşabilecek yanlılıkları engellemek amacıyla gelecek çalışmalarda günlük tutma gibi yöntemlerle ve yakınlardan (örn; eş) alınan bilgilerle de kişilerin ağrıyla başetme yöntemleri değerlendirilebilir.

Sonuç Tüm bunlarla birlikte, ölçeğin son aşamada elde edilen formu, 22 maddeden ve altı altboyuttan oluşmaktadır. ABE’nin Türkçe formu, kronik ağrının eşlik ettiği çeşitli hasta gruplarında, kişilerin ağrılarıyla başetmede kullandıkları hem aktif hem de pasif yöntemleri, bilişsel ve davranışsal olarak değerlendiren 39

A RI PAIN uygulaması kolay bir ölçektir. ABE, klinik uygulamada da hastaların ağrılarıyla başetmede hangi yöntemleri ne sıklıkta kullandıklarını ve kullanılan yöntemlerin ağrı sonuçlarıyla (ağrı şiddeti, ağrıya bağlı engellilik vs.) nasıl ilişki gösterdiğini değerlendirmek amacıyla da kullanılabilir. ABE’nin farklı örneklemlerde ölçüm gücünün tekrar değerlendirildiği ve kullanılan yöntemlerin ağrı sonuçları üzerindeki etkisini inceleyen çeşitli boylamsal çalışmalara ihtiyaç vardır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. American Chronic Pain Association. ACPA Resource Guide to Chronic Pain Medication & Treatment 2013. Available at: https://www.michigan.gov/documents/lara/ACPA_Resource_Guide_2013_Final_011313_414227_7.pdf. Accessed Dec 14, 2018. 2. Sharp TJ. Chronic pain: a reformulation of the cognitivebehavioural model. Behav Res Ther 2001;39(7):787–800. 3. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal and Coping. New York, NY: Springer; 1984. 4. Heutink M, Post MW, Overdulve CW, Pfennings LE, van de Vis W, Vrijens NL, et al. Which pain coping strategies and cognitions are associated with outcomes of a cognitive behavioral intervention for neuropathic pain after spinal cord injury? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2013;19(4):330–40. 5. Molton IR, Stoelb BL, Jensen MP, Ehde DM, Raichle KA, Cardenas DD. Psychosocial factors and adjustment to chronic pain in spinal cord injury: replication and cross-validation. J Rehabil Res Dev 2009;46(1):31–42. 6. Turner JA, Ersek M, Kemp C. Self-efficacy for managing pain is associated with disability, depression, and pain coping among retirement community residents with chronic pain. J Pain 2005;6(7):471–9. 7. Wollaars MM, Post MW, van Asbeck FW, Brand N. Spinal cord injury pain: the influence of psychologic factors and impact on quality of life. Clin J Pain 2007;23(5):383–91. 8. Brown GK, Nicassio PM. Development of a questionnaire for the assessment of active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain 1987;31(1):53–64. 9. Kraaimaat FW, Evers AW. Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric characteristics of the pain-coping inventory (PCI). Int J Behav Med 2003;10(4):343–63. 10. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE. The Chronic Pain Coping Inventory: development and preliminary validation. Pain 1995;60(2):203–16. 11. Tennen H, Affleck G, Zautra A. Depression history and coping with chronic pain: a daily process analysis. Health Psychol 2006;25(3):370–9. 12. Steultjens MP, Dekker J, Bijlsma JW. Coping, pain, and disability in osteoarthritis: a longitudinal study. J Rheumatol

2001;28(5):1068–72. 13. Kleinke CL. How chronic pain patients cope with pain: relation to treatment outcome in a multidisciplinary pain clinic. Cog Ther and Res 1992;16:669–85. 14. Karaca S, Demir O, Aşkın R, Şimşek İ. Ağrı ile Başa Çıkma Ölçeği Geçerlilik ve Güvenirliği. 5. Türk-Alman Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi. Antalya, 1996. 15. Harrison JK, Chadwick M, Scales M. The Relationship Between Cross-Cultural Adjustment And The Personality Variables Of Self-Efficacy And Self-Monitorig. Int J of Int Rel 1996;20(2):167–88. 16. Scherbaum CA, Cohen-Charash Y, Kern MJ. Measuring General Self-Efficacy: A Comparison Of Three Measures Using Item Response Theory. Educ and Psy Meas 2006;66(6):1047–63. 17. Bandura A. Human agency in social cognitive theory. Am Psychol 1989;44(9):1175–84. 18. Bryant RA. Memory for pain and affect in chronic pain patients. Pain 1993;54(3):347–51. 19. Sherer M, Maddux JE, Mercandante B, Prentice-Dunn S, Jacobs B, Rogers RW. The Self- Efficacy Scale: construction and validation. Psy Rep 1982;51:663–71. 20. Sherer M, Adams CH. Construct validation of the SelfEfficacy Scale. Psy Rep 1983;53:899–902. 21. Yildirim F, Ilhan IO. The validity and reliability of the general self-efficacy scale-Turkish form. [Article in Turkish]. Turk Psikiyatri Derg 2010;21(4):301–8. 22. Nicholas MK, McGuire BE, Asghari A. A 2-item short form of the Pain Self-efficacy Questionnaire: development and psychometric evaluation of PSEQ-2. J Pain 2015;16(2):153– 63. 23. Şahin NH, Durak A. Stresle Başaçıkma Tarzları Ölçeği: Üniversite Öğrencileri İçin Uyarlanması. T Psi Der 1995;10(34):56–73. 24. Asmundson GJ, Katz J. Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain: state-of-the-art. Depress Anxiety 2009;26(10):888–901. 25. Means-Christensen AJ, Roy-Byrne PP, Sherbourne CD, Craske MG, Stein MB. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008;25(7):593–600. 26. Greenberg J, Burns JW. Pain anxiety among chronic pain patients: specific phobia or manifestation of anxiety sensitivity? Behav Res Ther 2003;41(2):223–40. 27. Perrot S, Poiraudeau S, Kabir M, Bertin P, Sichere P, Serrie A, et al. Active or passive pain coping strategies in hip and knee osteoarthritis? Results of a national survey of 4,719 patients in a primary care setting. Arthritis Rheum 2008;59(11):1555–62. 28. Snow-Turek AL, Norris MP, Tan G. Active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain 1996;64(3):455– 62. 29. Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back pain patients: relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983;17(1):33–44. 30. Vlaeyen JW, Geurts SM, Kole-Snijders AM, Schuerman JA,

OCAK - JANUARY 2019

Ağrıyla Başetme Envanteri’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması Groenman NH, van Eek H. What do chronic pain patients think of their pain? Towards a pain cognition questionnaire. Br J Clin Psychol 1990;29(Pt 4):383–94. 31. Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain catastrophizing: a critical review. Expert Rev Neurother 2009;9(5):745– 58. 32. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(5):E109–20. 33. Edwards RR, Bingham CO 3rd, Bathon J, Haythornthwaite JA. Catastrophizing and pain in arthritis, fibromyalgia, and other rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2006;55(2):325– 32. 34. Buenaver LF, Edwards RR, Smith MT, Gramling SE, Haythornthwaite JA. Catastrophizing and pain-coping in young adults: associations with depressive symptoms and headache pain. J Pain 2008;9(4):311–9. 35. Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of gender to pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: the role of catastrophizing. Pain 2000;87(3):325–34. 36. Somers TJ, Keefe FJ, Pells JJ, Dixon KE, Waters SJ, Riordan

OCAK - JANUARY 2019

PA, et al. Pain catastrophizing and pain-related fear in osteoarthritis patients: relationships to pain and disability. J Pain Symptom Manage 2009;37(5):863–72. 37. Philips HC. Avoidance behaviour and its role in sustaining chronic pain. Behav Res Ther 1987;25(4):273–9. 38. Strahl C, Kleinknecht RA, Dinnel DL. The role of pain anxiety, coping, and pain self-efficacy in rheumatoid arthritis patient functioning. Behav Res Ther 2000;38(9):863–73. 39. Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York: Freeman; 1997. 40. Robinson ME, Riley JL 3rd, Myers CD, Sadler IJ, Kvaal SA, Geisser ME, et al. The Coping Strategies Questionnaire: a large sample, item level factor analysis. Clin J Pain 1997;13(1):43– 9. 41. Irachabal S, Koleck M, Rascle N, Bruchon-Schweitzer M. Pain coping strategies: French adaptation of the coping strategies questionnaire (CSQ-F). [Article in French]. Encephale 2008;34(1):47–53. 42. Monticone M, Ferrante S, Giorgi I, Galandra C, Rocca B, Foti C. The 27-item coping strategies questionnaire-revised: confirmatory factor analysis, reliability and validity in Italian-speaking subjects with chronic pain. Pain Res Manag 2014;19(3):153–8.

Agri 2019;31(1):42–45

doi: 10.5505/agri.2017.60362

A RI PAIN

CASE REPORT

Nazan ŞIMŞEK ERDEM2

Summary Neurological complications of cardiac surgery is known for almost a century. Brachial plexus injury after coronary artery bypass grafting is not a rare complication, but the frequency of reporting is less because these are temporary and often symptoms requiring treatment. in a few cases peripheral neuropathy findings are permanent and causes of disability. Diagnosis is based on symptoms, imaging and electrophysiological studies and it is important that both treatments for both medical and legal liability. Here in 63-year-old male patient was diagnosed brachial plexus injury lasting neuropathic pain the left upper limb after uneventful coronary artery bypass surgery presented and causes and consequences were discussed with literature. Keywords: Brachial plexus injury; coronary bypass; permanent pain.

Özet Kardiak cerrahinin nörolojik komplikasyonları neredeyse bir yüzyıldır bilinmektedir. Koroner arter bypass graftlemesi sonrası brakial pleksus yaralanmaları nadir bir komplikasyon değildir, fakat sıklıkla bulgular geçici olduğu ve tedavi gerektirmediğinden tanınma ve raporlanma sıklığı azdır. Çok nadir olguda periferik nöropati bulguları kalıcıdır ve özürlülüğe neden olur. Tanı semptomlar, görüntüleme ve elektrofizyolojik çalışmalara dayanır ve bu hem tedavi hem de medikal ve yasal sorumluluk için önemlidir. Burada sorunsuz koroner arter bypass cerrahisi sonrası sol üst ekstremitesinde kalıcı nöropatik ağrı ve brakila pleksus hasarı saptanan 63 yaşında erkek hasta sunuldu ve literatür eşliğinde sebep ve sonuçları gözden geçirildi. Anahtar sözcükler: Brakial pleksus hasarı; koroner bypass; kalıcı ağrı.

Introduction Neurological complications of heart surgery have been recognised since the early description by Fox et al. in 1954.[1, 2] Peripheral nerve injuries occurring postoperatively due to patient malpositioning have been described in the literature for nearly a century, and they still constitute a frequent cause for malpractice claims. These injuries have been reported to occur in patients in the supine position for heart surgery and in the prone position after prolonged spinal surgery.[3] During general anesthesia the patient is at risk for injury. Peripheral nerve injuries can occur in stretching,

compression, or laceration. These injuries include a range of morbidity from transient and clinically minor injury, through to severe permanent injury.[4] The prognosis is good; recovery is the rule in most cases after an adequate follow-up period. Nevertheless, in very rare cases, the peripheral neuropathies will persist and cause disability. Here in we present a patient complicated by permanent neuropathic pain and paralysis of the left upper extremity after an eventful coronary artery bypass surgery.

Case Report A 63 year old male patient was admitted our neurology clinic because of severe pain, permanent pares-

Department of Neurology, Van Regional Training and Research Hospital, Van, Turkey Department of Neurology, Antalya Atatürk State Hospital, Antalya, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 12.01.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 03.06.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 13.12.2018

Correspondence: Dr. Ferda İlgen Uslu. Antalya Atatürk Devlet Hastanesi, Üçgen Mahallesi, Anafartalar Caddesi, 07040 Muratpaşa, Antalya, Turkey. Phone: +90 - 242 - 345 45 50 e-mail: ferdailgen@yahoo.com © 2019 Turkish Society of Algology

JANUARY 2019

Permanent pain and brachial plexus injury after coronary bypass grafting: Case report and reviwing the literature (a)

(b)

(c)

Figure 1. (a–c) The patient’s left arm weakness.

Table 1. The patient’s electromyographic findings Nerve L median L ulnar L radial

DL (ms)

DA (mV)

PA (mV)

NCV (m/s)

3.78 (NV<4) DL-None 3.98

3.41 (NV>5) DA-None 4.29

3.36 PA-None 2.86

35.8 (NV>50) NCV-None 48.3

L: Left; DL: Distal latency; DA: Distal amplitude; PA: Proximal amplitude; NCV: Nerve conduction velocity; NV: Normal value.

thesia and paralysis of the left upper extremity after an eventful coronary artery bypass surgery. Coronary angiography performed in 2013, showed a tripl vessel disease. No neurologycal abnormalities were preoperatively observed. Patient had diabetes mellitus (DM) and hypertension (HT) from 2005 and used his medications. He underwent coronary artery bypass grafting (CABG) under general anaesthesia in a private hospital. According to information obtained from the patient, he was monitored in the intensive care unit (ICU) one day and his postoperative hemodynamics was stable, but he complained of left arm weakness. Patient reported that he was unable to move the left shoulder, elbow, wrist and fingers. He had paraesthesia and reduced sensation through out the left upper limb. After hospital discharge the patient was referred for physical therapy. Six months later his left arm weakness (Figure 1a–c) and sensory loss persisted, and his pain was intolerably degree espicially in the nights, therefore admitted to our clinic. In that time, chest X-rays(preoperative, postoperative and current), MRI of the neck and left brachial plexus showed no obvious pathology. An electromyography was performed on 7 months after operation. The sensory nerve conduction study showed no response in the left ulnar nevre and the superficial radial nevre, the median nerve DSAP conduction velocity was slow. The motor nerve conduction study showed no response in the left the ulnar and the radial nerves and decreased amplitude and slow velocity in the right median nevre (wrist, elbow level) (Table 1, JANUARY 2019

Table 2. Sensory nerve conduction Nerve L median L ulnar L radial

DL (ms)

A (mV)

NCV (m/s)

3.14 (NV<3.4) None (NV<3.5 1.98 (NV<3.5)

17.9 (NV>15) (NV>10) None (NV>5)

46.2 55.6

L: Left; DL: Distal latency; NV: Normal value; A: Amplitude; NCV: Nerve conduction velocity.

2). Needle electromyography showed no activity in the left adductor digitiminimi, giant, polyphasic motor unit potentials (MUP) with reduced recruitment in the left abductor pollicis brevis extancor indicis proprius, flexor carpi ulnaris and polyphasic and reduced MUP in left triceps and deltoid. Pathological spontaneous activities were present in all of the analyzed muscles except deltoid. These findings were consistent with subacute, severe partial axonal injury middle and lower trunk of brachial plexus. Pregabalin 300 mg/day was started gradually increased for neuropathic pain. Patient’s pain decreased, although still pain continued, duloxetine 60 mg/day was added. The patient was transferred to the rehabilitation department, and physical therapy was continued.

Discussion Neurological complications of heart surgery have been recognised since the early description by Fox et al. in 1954.[1, 2] Peripheral nerve injuries occurring 43

A RI PAIN postoperatively due to patient malpositioning have been described in the literature for nearly a century, probably with a strong bias toward underreporting, and they still constitute a frequent cause for malpractice claims.[3] Brachial plexus injury after CABG is not an infrequent complication but the exact incidence is difficult to determine, because of underreporting of nerve injury complications. Retrospective studies have found that the incidence of permanent nerve damage after a surgical procedure and anaesthesia is 0.03% to 1.4%. Commonly injured nerves include the ulnar nerve (28%), brachial plexus (20%), lumbosacral root (16%), and spinal cord (13%).[4] In a study of 312 patients by Shaw et al. detailed evaluation of the patients showed that 6,7% (21 patients) of the total number of patients had brachial plexopathy.[1] Several mechanisms have been proposed as the cause of brachial plexus injury during CABG. During general anesthesia, especially after the use of muscle relaxants, which reduce or abolish defensive muscle tone, the patient is at risk for injury. Peripheral nerve injuries can occur in stretching, compression, or laceration. In the perioperative setting, laceration to the nerve is the least likely to ocur with compression and stretching being the most likely.[3] During harvesting of the internal mammary artery (IMA), asymmetrical traction of the sternal halves appears to be associated with a higher risk of brachial plexopathy.[5] Vander Salm et al. have documented that median sternotomy can cause first rib fractures and the fractured ribs can cause brachial plexus pathologies.[6] Posterior fractures of the first rib can easily remain undiagnosed by routine radiography but our patient’s first rib fracture wasn’t observed on chest X-rays. Advanced age has been linked to brachial plexus neuropathy, but diabetes mellitus, sex, height,weight, history of smoking and presence of carotid bruit do not appear to be significant risk factors. The duration of cardiopulmonary bypass (CPB), aortic cross-clamp times, total anesthesia times, hematocrit during CPB or type of oxygenator used have also not been associated with increased frequency of brachial plexus neuropathies after CABC surgery.[7] Warner et al. identified male sex. 44

low and high body mass index, and longer duration of hospital stays as independent predictors for the development of persistent postoperative ulnar neuropathy in noncardiac patients.[8] Such an association has not been identified with brachial plexus neuropathies after CABC surgery.[7] Although we did not have clear information about intraoperative positioning of our patient, he had concomitant DM and HT. It is important to distinguish brachial plexopathy from ulnar neuropathy, the main differential diagnosis, as the underlying mechanisms appear to be different as well as the prognosis. In the study by Vahl et al. eight of 27 patients who developed brachial plexus injury had persistent symptoms three months postoperatively.[9] Ulnar neuropathy’s prognosis tends to be less favourable than brachial plexus injury.[5] Electrophysiologic studies can detect changes in nerve function during the perioperative period, but these changes are very sensitive and often do not reliably predict postoperative neuropathic symptoms. Large, prospective trials demonstrating the importance of electrophysiologic studies in the early diagnosis and prevention of brachial plexus neuropathy are lacking. Measurement of motor and sensory conduction velocities, SSEP’s, and electromyography are some of the common modalities used.[7] Unfortunately, the true value of electrophysiologic monitoring is not fully understood. These injuries include a range of morbidity from transient and clinically minor injury, through to severe permanent injury.[4] The prognosis is good; however, duration of recovery can vary from hours to months. Recovery is the rule in most cases after an adequate follow-up period. Brachial plexus injury following cardiac surgery usually results in sensory deficits, while injuries following noncardiac surgeries usually result in motor deficits.[3] Although the majority of cases are transient, there are cases where the injury is permanent and may have severe implications as in our patient. In a prospective study of 335 patients by Tomlinson et al. 16 patients developed brachial plexus injury with only one patient (0.3%) still symptomatic at the time of discharge.[10] Vahl et al. in a prospective study of 1000 patients, JANUARY 2019

Permanent pain and brachial plexus injury after coronary bypass grafting: Case report and reviwing the literature

showed that 0.8% patients had symptoms persisting for more than three months.[9] Unlike general, our patient had very serious neuropathic pain, which we can take control with the use of two drugs, and permanent weakness of left arm, one year after operation. In conclusion nerve injuries after anesthesia are well recognized complications. Patients undergoing open heart surgery must be closely followed up for peripheral nerve injury during the postoperative period. While causative factors in postoperative brachial plexus injury can be multifactorial, optimum positioning of surgical patients is helpful to reduce the risk of patient harm.[4] Prevention of brachial plexus injury in patients undergoing surgery entails careful positioning and padding of the arms, chest, and neck.[3] Although usually temporary and recovered without sequelae, sometimes may cause undesirable permanent results. Therefore use of preventive strategies can reduce the frequency and severity of lesions. Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient for the publication of the case report and the accompanying images. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

JANUARY 2019

References 1. Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE, Heaviside D, Julian DG, Shaw DA. Early neurological complications of coronary artery bypass surgery. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291(6506):1384– 7. 2. Fox HM, Rizzo ND, Gifford S. Psychological observations of patients undergoing mitral surgery; a study of stress. Psychosom Med 1954;16(3):186–208. 3. Uribe JS, Kolla J, Omar H, Dakwar E, Abel N, Mangar D, et al. Brachial plexus injury following spinal surgery. J Neurosurg Spine 2010;13(4):552–8. 4. Webster K. Peripheral nerve injuries and positioning for general anesthesia. Anaesthesia Tutorial of the Week 258. 7th May 2012. 5. Chong AY, Clarke CE, Dimitri WR, Lip GY. Brachial plexus injury as an unusual complication of coronary artery bypass graft surgery. Postgrad Med J 2003;79(928):84–6. 6. Vander Salm TJ, Cereda JM, Cutler BS. Brachial plexus injury following median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80(3):447–52. 7. Sharma AD, Parmley CL, Sreeram G, Grocott HP. Peripheral nerve injuries during cardiac surgery: risk factors, diagnosis, prognosis, and prevention. Anesth Analg 2000;91(6):1358–69. 8. Warner MA, Warner ME, Martin JT. Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994;81(6):1332–40. 9. Vahl CF, Carl I, Müller-Vahl H, Struck E. Brachial plexus injury after cardiac surgery. The role of internal mammary artery preparation: a prospective study on 1000 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102(5):724–9. 10. Tomlinson DL, Hirsch IA, Kodali SV, Slogoff S. Protecting the brachial plexus during median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94(2):297–301.

Agri 2019;31(1):46–49

doi: 10.5505/agri.2017.03780

A RI PAIN

CASE REPORT

Oya YALÇIN ÇOK,

Nesrin BOZDOĞAN ÖZYILKAN,

Anış ARIBOĞAN

Summary In some situations, the cause of the supposed neuropathic pain might be related to abnormal tissue recovery such as scar formation due to wound retraction that might create mechanical compression on the nerve tissue. In this report we describe infiltration block with diclofenac sodium and lidocaine through the hypertrophic scar tissue to reduce mechanical stress in 3 patients. The infiltration technique might resolve the tension of the contracted scar tissue by tearing the adhesions and the eliminated mechanical compression would reduce the pressure on nerve tissue and hence neuropathic pain symptoms. Keywords: Diclofenac sodium; infiltration block; lidocaine; neuropathic pain.

Özet Bazı durumlarda öngörülen nöropatik ağrı nedeni sinir dokusunda mekanik kompresyona neden olan yara büzüşmesine bağlı skar oluşumundaki gibi anormal doku iyileşmesi olabilir. Bu yazıda mekanik stresi azaltmak için hipertrofik skar dokusu içine diklofenak sodyum ve lidokain ile infiltrasyon bloğu uyguladığımız 3 hasta sunulmaktadır. İnfiltrasyon tekniği yapışıklıkların ayrılmasını sağlayarak kontrakte skar dokusundaki gerginliği ortadan kaldırabilir ve mekanik kompresyonun giderilmesi sinir dokusu üzerindeki basıncı ve bundan dolayı nöropatik ağrı semptomlarını azaltabilir. Anahtar sözcükler: Diklofenak sodyum; infiltrasyon bloğu; lidokain; nöropatik ağrı.

Introduction The main causes of neuropathic pain include inflammatory and non-inflammatory conditions such as infection, trauma, metabolic abnormalities, chemotherapy, surgery, irradiation, neurotoxins, nerve compression, inflammation, and tumor infiltration. Through the secondary factors clinical recovery would only be concluded by creating the true aetiology. For instance, the neuropathic symptoms might be due to the pressure on peripheral nerves originating from painful hypertrophic scars which were closed by a great tension.[1] In this situation, the inflammatory response generated from damaged nociceptors in scar areas accompanied by excessive fibrosis might be the source of neuropathic scar pain.[2]

There are various modalities of treatment for neuropathic pain but the exact mechanism of symptoms should be distinguished to improve the patient outcome. Treatment strategies for neuropathic pain secondary to scar tissue would be managed by suppressing inflammation and fibroblast activity through the scar tissue. Inflamed tissue are frequently sensitive to non-steroid anti-inflammatory agents and the mechanism depends on inhibiting the production of inflammatory mediators and fibroblast modulators like PGE2 and TGF-β.[3] The elimination of mechanical compression of the hypertrophic scar tissue by inhibiting inflammatory response and the release of cytokines would reduce the pressure on nerve tissue. In this report, an infiltration block with diclofenac

The first case was presented at the 9th Congress of the European Pain Federation in Vienna, Austria, 2015 and the second case was presented at the 34th Annual ESRA Congress in Ljubljana, Slovenia, 2015. Department of Anesthesiology and Reanimation, Başkent University Faculty of Medicine, Adana, Turkey Submitted: 12.04.2016 Accepted after revision: 23.06.2017 Available online date: 13.12.2018

JANUARY 2019

Add-on theraphy for neuropathic pain

sodium 100 mg and lidocaine 0.5% injection through the hypertrophic scar tissue was described to reduce tension of the contracted tissue, the mechanical stress on peripheral nerves and secondary neuropathic pain symptoms.

Case Report Case 1 – A 35 years old man who had femoral artery injury due to a gunshot and femoral artery repair with stent grafting complained of burning, tingling, shooting, stabbing and stretching on his left leg. Physical examination revealed hypoesthesia and motor weakness. Electromyography demonstrated axonal degeneration of tibial and peroneal branches of sciatic nerve at the femoral level. The initial NRS was 10 and decreased to 6 after medical therapy and caudal steroid injection. The pain and sensory symptoms were no longer present at sciatic nerve dermatomes but burning sensation extending from frontal leg to toes did not recover. Re-examination revealed increased burning sensation after palpating the scar tissue with pressure. The stiffness of the scar tissue was also determined by palpation and palpation of the scar lead to phantom pain sensations in a dermatomal distribution. Add-on therapy was performed with fan-like infiltration of 100 mg diclofenac sodium and 50 mg 0.5% lidocaine in 10 mL saline solution through the scar tissue (Fig. 1). The infiltration block was repeated for 3 times with one week intervals. In each assessment, progressive decrease in stiffness was formed and the tension and contraction of the scar tissue which were determined by palpation were decreased. The patient recovered from pain and burning sensation during a 12-week follow-up. Case 2 – A 37 years old man developed post-amputation pain due to a traffic accident a year ago. Mirror therapy and medical therapy with pregabalin for phantom pain failed. The complaints like burning, tingling, shooting, stabbing and stretching were

Figure 1. The illustration of the infiltration technique in the hypertropic scar formation.

JANUARY 2019

increased following placement of prosthesis on his left leg. Physical examination revealed increasing pain during palpation of hypertrophic scar tissue on the stump and leading to phantom pain sensation in a dermatomal distribution. Medical therapy with tramadol 2x10 drops/daily and infiltration block through the contracted scar tissue with 100 mg diclofenac sodium and 50 mg 0.5% lidocaine in 10 mL saline solution decreased the initial NRS score of 10 to 4, after 2 repeats with one week interval. One week after the first injection, pain complaints related to placement of prosthesis were decreased and following the second infiltration the patient substantially healed from limb pain and phantom sensations during an 8-week follow-up. Case 3 – A 68 years old woman who underwent two subsequent carpal tunnel surgery 1.5 years ago had a claw hand with scar tissue starting from wrist up to the middle of the palm. She became completely unable to move her fingers and did not allow the affected hand to be touched though complaining of burning, shooting, stabbing like pain with numbness at her fingers. The symptoms accompanied with allodinia and hyperalgesia. Medical therapy with tramadol 3x10 drops/daily, pregabalin 2x150 mg and duloxetine 1x30 mg treated her radiating pain to the elbow. However, other complaints persisted and infiltration block at the pervasion site of the contracted scar tissue at the hand with 100 mg diclofenac sodium and 50 mg 0.5% lidocaine in 10 mL solution decreased the initial NRS score of 8 to 2 following 4 repeats with one week interval. But the limitation of movement in the hand fingers improved after 2 repeats. The size of the scar tissue was restricted and the tension was decreased during a 9 week follow-up.

Discussion Neuropathic pain often requires a combination of medical and interventional treatment and may respond well to novel approaches. In case of persistent pain with lack of a cure, etiology of pain should be re-evaluated for the rescue symptoms and ongoing causes. In our cases above, limited efficacy with specified medications and interventional treatments for neuropathic pain were achieved. The patients were re-examined by palpating the scar tissue. It was observed that neuropathic symptoms and interestingly phantom sensation in the second patient were trig47

A RI PAIN gered. We thought that the cause of the supposed neuropathic pain and phantom sensation might be related to abnormal tissue recovery such as scar formation due to wound retraction and poorly fitting prosthesis respectively and both were created by mechanical compression on the nerve tissue. The lymphocytes, mast cells and cytokines play a vital role in the acute and chronic inflammatory responses that drive fibrosis in injured tissues. The inflammatory process can become deregulated resulting in pathological wound repair, accumulation of permanent fibrotic scar tissue when the fibroblasts produce excessive and irregular extracellular matrix.[4] The accumulation of collagens excreted from fibroblasts may cause excessive fibrosis and wound retraction and influence the release of epidermal derived cytokines (IL-1α, TNF-α), dermal-derived inflammatory mediators and TGF-β.[3] Scars can cause many problems such as limited joint mobility, growth impairment and loss of normal skin functions.[5] Rarely, the tension of the scar tissues might be the cause of neuropathic pain symptoms. Hypertrophic scar tissues are under the influence of multiple vector forces in general and the increased production of collagen supports the scar tissue to resist these vectors. The strained scar tissue localization, the tissue stiffness and its rebound effect on nerve tissue might be the cause of neuropathic pain indirectly. The exact mechanism, hence the treatment of choice might depend on the nature of the scar. Eventually, the contracted tissue might induce persistent pain with components of hyperalgesia and allodynia referred to the distribution of the crushed nerve and contribute to extrinsic neuropathic pain sensations. Also nociceptors have a rich variety of immune receptors and evidence exists for roles of IL-1β, IL-6, TNFα, bradykinin, and prostanoids. Sensitization has also been reported in the intact nociceptors with an increased sensitivity to TNF-α, and allodinia may be present even with loss of C-fiber innervations of the epidermis.[1,6] In terms of pharmacological anti-fibrosis, steroid injections are established to reduce inflammation, collagen synthesis and fibroblast proliferation of hypertrophic scars.[4] However, injection is painful and the 48

lesions continue to grow once injections are stopped. Alternative immune suppressive agents have also been used to counter skin fibrosis but their use is quite limited.[7] In this report, an infiltration block with a non-steroid anti-inflammatory agent and a sodiumchannel blocker was preferred to reduce inflammation and collagen formation although controversies for non-steroid anti-inflammatory agents on the wound healing are present.[3,8] Also clinical experimental data suggest that changes in expression of sodium-channel isoforms are involved in chronic inflammatory pain.[9] It is hypothesized that lidocaine alleviates pain by reducing or preventing damaged primary sensory neurons from excessive discharges through the blockade of sodium channel activity.[10] The synergistic effect of diclofenac sodium and lidocaine on inflammation, radiation of the solution through the layers of the scar tissue due to fan-like infiltration and the volume effect of the solution was expected to tear the adhesions and resolve the tension of the contracted scar tissue. Eventually, the improved responses of our cases for 8 to 12 week period support the argument. Physicians keep in mind that phantom sensation distal to hypertrophic scar tissue should be carefully evaluated and differentiated for a proper treatment. In this report we presented three patients with persistent neuropathic pain symptoms that subsequently discovered to be due to contracted, painful hypertrophic scar tissue which continued after the novel medications of neuropathic pain. Our focal point with our patients above was treating neuropathic symptoms by suppressing inflammation, tearing adhesions and resolving tension of the contracted scar tissue by infiltrating and tunneling through the scar tissue by a non-steroid anti-inflammatory agent with lidocaine. Consequently, we suggest that regional treatment with 100 mg diclofenac sodium and 50 mg 0.5% lidocaine at scar site may be an alternative management option in patients suffering from posttraumatic neuropathic symptoms. Informed consent: Written informed consent was obtained from the patient for the publication of the case report and the accompanying images. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed. JANUARY 2019

Add-on theraphy for neuropathic pain

References 1. Campbell JN, Meyer RA. Mechanisms of neuropathic pain. Pain 2006;52(1):77–92. 2. Aarabi S, Longaker MT, Gurtner GC. Hypertrophic scar formation following burns and trauma: New approaches to treatment. PLoS Med 2007;4(9):e234. 3. Sandulache VC, Parekh A, Li-Korotky H, Dohar JE, Hebda PA. Prostaglandin E2 inhibition of keloid fibroblast migration, contraction, and transforming growth factor (TGF)β1-induced collagen synthesis. Wound Repair Regen 2007;15(1):122–33. 4. Shaw TJ, Kishi K, Mori R. Wound-associated skin fibrosis: mechanisms and treatments based on modulating the inflammatory response. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2010;10(4):320–30. 5. Wilgus TA, Wulff BC. The Importance of Mast Cells in Dermal Scarring. Adv Wound Care (New Rochelle)

JANUARY 2019

2014;3(4):356–65. 6. Schäfers M, Lee DH, Brors D, Yaksh TL, Sorkin LS. Increased sensitivity of injured and adjacent uninjured rat primary sensory neurons to exogenous tumor necrosis factor-alpha after spinal nerve ligation. J Neurosci 2003;23(7):3028–38. 7. Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician 2009;80(3):253–60. 8. Winter GD. Some factors affecting skin and wound healing. J Tissue Viability 2006;16(2):20–3. 9. Amir R, Argoff CE, Bennett GJ, Cummins TR, Durieux ME, Gerner P, et al. The role of sodium channels in chronic inflammatory and neuropathic pain. J Pain 2006;7(5 Suppl 3):S1–29. 10. Zhang JM, Li H, Munir MA. Decreasing sympathetic sprouting in pathologic sensory ganglia: A new mechanism for treating neuropathic pain using lidocaine. Pain 2004;109(12):143–9.

Agri 2019;31(1):50–52

doi: 10.5505/agri.2017.17136

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Spinal anestezi sonrası gelişen geçici tek taraflı ani işitme kaybı Transient unilateral sudden hearing loss after spinal anesthesia Sezen KUMAŞ SOLAK,1

Tahir TULGA2

Özet Spinal anestezi sonrası işitme kaybı nadir görülen komplikasyonlardan biridir. Dural ponksiyon sonrası BOS kaçışı nedeniyle kohleada endolenfatik hidrops gelişmesi sonucu düşük frekansta işitme kaybının geliştiği öne sürülmektedir. Otolojik cerrahi olmayan işlemler sonrasında işitme kaybı oldukça nadirdir ve genellikle sadece odyometrik değerlendirme ile tespit edilebilir. Bu olgu ile elektif ön çapraz bağ cerrahisi için spinal anestezi uygulanan bir hastada postoperatif dönemde gelişen ani tek taraflı işitme kaybını ve iyileşme sürecini sunmayı amaçladık. Anahtar sözcükler: Geçici; spinal anestezi; tek taraflı ani işitme kaybı.

Summary Hearing loss after spinal anesthesia is one of the rare complications. It has been suggested that low frequent hearing loss develops after the development of endolymphatic hydrops in the cochlea due to CSF escape after dural puncture. Hearing loss after nonotologic surgical procedures is very rare and usually can only be determined by audiometric evaluation. We aimed to present the sudden unilateral hearing loss and healing process in a patient who underwent spinal anesthesia for elective anterior cruciate ligament surgery in this postoperative period. Keywords: Spinal anesthesia; transient; unilateral sudden hearing loss.

Giriş Ani işitme kaybı birbirini izleyen en az üç frekansta 30 dB ve üzerindeki sensörinöral işitme kaybının üç günden daha kısa sürede gelişmiş olmasıdır.[1] %90’ı idyopatiktir, %10’una; otoimmün hastalıklar, travma, sirkülatuar mikrovasküler bozukluklar, ototoksisite, neoplazmalar, geçici iç kulak membran rüptürü ve viral enfeksiyonlar neden olmaktadır.[2] Otolojik cerrahi olmayan işlemler sonrasında işitme kaybı oldukça nadirdir ve genellikle sadece odyometrik değerlendirme ile tespit edilebilir. Spinal anestezi sonrası işitme kaybı %0.2–8 arasında görülmektedir. Dural ponksiyon sonrası BOS kaçışı nedeni ile kohleada endolenfatik hidrops gelişmesi sonucu düşük frekansta işitme kaybının meydana geldiği öne sürülmektedir. Bazen bu işitme kaybı hastalar tarafından fark edilememektedir.[3] Bu olgu ile elektif ön çapraz bağ cer-

rahisi için spinal anestezi uygulanan bir hastada postoperatif dönemde gelişen işitme kaybını ve iyileşme sürecini sunmayı amaçladık.

Olgu Sunumu Ön çapraz bağ tamiri tanısıyla spinal anestezi altında operasyonu planlanan 25 yaşında erkek hasta, klinik muayene ve kan testleri değerlendirildiğinde hasta Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) sınıflamasına göre sınıf 1 ve Mallampati sınıf 1 olarak kabul edildi. Premedikasyon uygulanmadan hasta operasyona alındı. Lomber bölge aseptik şartlarda hazırlanarak 25-G Quincke iğne (Spinocan; B. Braun, Melsungen, Germany) ile açıklık yukarı bakacak şekilde L3-L4 aralığından ponksiyon uygulandı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) drenajı görüldükten sonra 15 mg bupivakain (Marcaine® spinal heavy, %0.5, AstraZeneca İlaç Sa-

Ordu Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ordu Ordu Devlet Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ordu 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Ordu State Hospital, Ordu,Turkey 2 Department of Otorhinolaringology, Ordu State Hospital, Ordu, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 09.05.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.07.2017 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 13.12.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Sezen Kumaş Solak. Ordu Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ordu, Turkey. Tel (Phone): +90 - 505 - 572 94 94 e-posta (e-mail): sezenkumassolak@gmail.com © 2019 Türk Algoloji Derneği

OCAK - JANUARY 2019

Spinal anestezi sonrası gelişen geçici tek taraflı ani işitme kaybı

nayi ve Tic. Ltd. Şti, İstanbul, Türkiye) enjekte edildi. Ameliyat boyunca kalp atım hızı, non-invaziv kan basıncı, EKG ve periferik oksijen satürasyonu mönitörize edildi. Motor blok oluşması ve pinprick testinde T8 düzeyinde analjezi sağlanması üzerine ameliyata başlandı. Yaklaşık 65 dakika süren ameliyat boyunca vital bulgular stabil seyretti, herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Toplam 1500 mL %0.9 izotonik sodyum klorür verildi. Ameliyat sonunda hasta önce derlenme ünitesine 20 dakika izlendi Aldrete skoru 9 olarak servise alındı. Motor blok 3.5 saatte geriledi. Ameliyat sonrası ikinci gün başlayan sol kulakta duymada azalma ve çınlama, baş ağrısı yakınması nedeni ile hasta kliniğimizce konsülte edildi. Daha önce herhangi bir işitme ya da denge sorunu bulunmayan hastanın yapılan kulak burun boğaz ve sistemik muayenesi normaldi. Yapılan odiyolojik inceleme sonuçları sağ kulak normal,sol kulakta 250 Hz’de 65 dB, 500 Hz’de 60 dB, 1000 Hz’de 40 dB, 2000 Hz’25 dB, 4000 Hz’de 20 dB, 8000 Hz’de 15 dB olmak üzere düşük frekansta işitme kaybı olarak bildirildi. Bu bulgular eşliğinde hastaya ani işitme kaybı tanısı konularak medikal tedaviye kortikosteroid (prednol 1 mg/kg), pentoksifilin (trental 400 mg draje günde 3 doz şeklinde) başlandı. Tedavinin 3. gününde yapılan işitme testinde sol kulak 15 dB’ye gerilemişti.

Tartışma Spinal anestezi çok sık kullanılan bölgesel anestezi yöntemlerinden biridir. Nadir olarak geçici veya kalıcı bazı nörolojik sorunlara sebep olabilir. Spinal anestezi sonrası görülen semptomlardan biride sensorinöral işitme kaybıdır ve etiyolojisi tam olarak belli değildir. Hastaların işitme kaybı şikayeti göz önüne alındığında insidans %0.2 ile %8 arasında olup hastaların farkına varmadığı işitme testlerinde ölçülen düşük frekanslarda işitme kaybı insidansı ise %9 ile %93 arasında bildirilmektedir. Sıklığın bu kadar değişken olmasının nedeni, spinal anestezi sonrası işitme kaybı tanımlanmış olmasına rağmen işitme kaybının çoğu hastada klinik olarak fark edilememesi olabilir. Ani işitme kaybı genellikle tek kulakta görülür ve her iki kulağı eşit oranda tutar, postoperatif ilk 24 saat veya 6 gün içinde olabileceği gibi sıklıkla 2. gün başlamaktadır. Spinal anestezi sonrası görülebilen işitme kaybının nedeni dural ponksiyon sonrası BOS kaçağının olması şeklinde ileri sürülmüştür. BOS kaçışı sonucu intrakranial ve intrakohlear basınç düşmekOCAK - JANUARY 2019

tedir. Düşen perilenfatik basınç, endolenfatik basınçta artışa neden olur ve endolenfatik hidrops gelişir. Göreceli endolenfatik hidrops, özellikle de kohleanın apeksi olmak üzere saçlı hücrelerin bazal membrandan uzaklaşmasına neden olarak düşük frekans düzeyinde işitme kaybı oluşturur. Genel anestezi sonrası gelişen işitme kaybı çok nadirdir (5–20:100.000) ve çoğunlukla kardiyopulmoner baypas sonrası hastalarda bildirilmiştir. Bunun kalsiyum yağ ve partiküllere bağlı mikroembolinin sonucu olduğu düşünülmektedir.[3–6] Spinal anestezide işitme kaybı görülme sıklığının kalın iğne kullanılan hastalarda ince iğne kullanılan hastalara göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Aynı ölçüdeki kalem uç ve keskin uçlu iğnelerin kullanıldığı bir çalışmada spinal anestezi sonrası işitme kaybının keskin uçlu iğne kullanılan hasta popülasyonunda daha fazla olduğu bildirilmiştir. Aynı ölçü ve aynı uç özelliği bulunan iğnelerin kullanıldığı diğer bir çalışmada ise genç hastalarda işitme kaybı yaşlı hastalara göre daha sık görülmüştür.[7–10] Fog ve ark.[11] kalın iğne çaplarının BOS kaçağını arttırdığını, BOS basıncını düşürdüğünü, basınç değişikliğinin iç kulaktaki kohlear kanala aktarıldığını düşünmüşler ve membranöz labirentteki bozulmanın da Reissner membranının skala vestibuliye doğru yer değiştirmesine eşlik ettiğini ve böylece işitme kaybına neden olduğunu bildirmişlerdir. Özkan ve ark. işitme kaybının düşük frekanslarda daha sık olduğunu belirtmişlerdir. Dreyer ve Migdal spinal anesteziden kaynaklanan işitme kaybının en sık 125 Hz ve 250 Hz arasında frekanslarda; Olgay ark. ve Lee ve Peachman ise 250–500 Hz arasında frekanslarda tespit etmişlerdir. Bizim olgumuzda da işitme kaybı 250–1000 Hz arasındaydı.[12–15] Lamberg ve ark.[9] yaşlı hastalarda spinal anestezi sonrası işitme kaybını %43 oranında tespit etmişlerdir. Gültekin ve Özcan[8] geçici işitme kaybının gençlerde (<30 yaş) yaşlılara (>60 yaş) göre daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Ok ve ark.[16] ise genç hastalarda (20–40 yaş) yaptıkları çalışmada işitme kaybına rastlamamışlardır. Gülcü ve ark.[17] yaptıkları bir çalışmada çoğunlukla dördüncü dekatta olan hastalarda 25-G Quincke iğne ile yapılan spinal anestezi sonrasında ses odyometrisi sonuçlarına göre bir hastada (%1.6) klinik olarak anlamlı (30 dB), 11 hastada (%20) ise subklinik işitme kaybı (10–25 dB) bildirmişlerdir. Öztaki tüp disfonksiyonu, orta kulak efüzyonu, artan orta kulak basıncı da işitme kaybına neden olabilmektedir. Diüretikler, NSAI ilaçlar, aminoglikozidler ve antineoplastik ilaçların ve bun51

A RI PAIN ların uygulama hızı, süresi ve dozu da ototoksisiteye neden olabilmekte ve bu genellikle yüksek frekanslarda işitme kaybı şeklinde kendini göstermektedir. [3] Hastamız hastanede kalış süresince bu türdeki ilaçları kullanmadı ve işitme kaybı düşük frekansta idi. Ani idyopatik işitme kaybının etyopatolojisi ve tedavisi halen tartışılmaktadır. Literatürde çok farklı tedavi protokollerinin uygulandığı görülmektedir. Ani işitme kaybı tedavisinde steroid, antiviral ajanlar, intravenöz sıvı [dekstran, HES (hidroksietil starch)], vazodilatatörler (prostasiklin, verapamil, nifedipin), sedatifler, vitamin ve antioksidan (yüksek doz B1, B6, B12, A, C ve E vitamini), nörooksijenatör (Vinpocetine, almitrin + raubasine), karbojen, hiperbarik oksijen kullanılabilir. Ancak etkinliği herkes tarafından kabul edilen tek madde steroidlerdir. Ahmed ve ark. spinal anestezi ile ameliyat ettikleri bir hastada ertesi gün baş ağrısı, tinnitus ve ileri derecede iki taraflı sinirsel işitme kaybı başladığını, hastaya midazolam, almitrine + raubasine ve prednol başlandığını ve bir hafta içinde iyileşme sağlandığını bildirmişlerdir. [18] Biz de hastamıza prednol, pentoksifilin başlandı. Tedavinin 3. gününde yapılan işitme testinde her iki kulakta da işitme normal olarak değerlendirildi.

Sonuç Spinal anestezi uygulama ve teknik açıdan sağladığı yararlar ve komplikasyonlarının düşük olması açısından anestezistler tarafından sıklıkla kullanılmaya devam etmektedir. Gelişen teknoloji ve yeni görüntüleme yöntemlerinin denenmesi neticesinde, girişim sırasında US kullanımı, optimum kalınlıkta ve uçta iğne kullanımı, iv sıvıların ve vazopressörlerin uygun kullanımı ile komplikasyonların en aza indirgeneceği kanaatindeyiz. Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alınmıştır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-

blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980;106(12):7726.2. O’Malley MR, Haynes DS. Sudden hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 2008;41:633–49. 3. Sprung J, Bourke DL, Contreras MG, Warner ME, Findlay J. Perioperative hearing impairment. Anesthesiology 2003;98(1):241–57. 4. Walsted A, Andreassen UK, Berthelsen PG, Olesen A. Hearing loss after cardiopulmonary bypass surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(3):124–7. 5. Malhotra SK, Joshi M, Grover S, Sharma SC, Dutta A. Auditory function following spinal analgesia. Comparison of two spinal needles. Eur J Anaesthesiol 2002;19(1):69–72. 6. Wemama JP, Delecroix M, Nyarwaya JB, Krivosic-Horber R. Permanent unilateral vestibulocochlear dysfunction after spinal anesthesia. Anesth Analg 1996;82(2):406–8. 7. Erol A, Topal A, Arbag H, Kilicaslan A, Reisli R, Otelcioglu S. Auditory function after spinal anaesthesia: the effect of differently designed spinal needles. Eur J Anaesthesiol 2009;26(5);416–20. 8. Gültekin S, Özcan S. Does hearing loss after spinal anesthesia differ between young and elderly patients? Anesth Analg 2002;94(5):1318–20. 9. Lamberg T, Pitkanen MT, Marttila T, Rosenberg PH. Hearing loss after continuous or singleshot spinal anesthesia. Reg Anesth 1997;22(2):539–42. 10. Sundberg A, Wang LP, Fog J. Influence of hearing of 22 G Whitacre and 22 G Quincke needles. Anaesthesia 1992;47(11):981–3. 11. Fog J, Wang LP, Sundberg A, Mucchiano C. Hearing loss after spinal anesthesia is related to needle size. Anesth Analg 1990;70(5):517–22. 12. Özkan F, Düger C, İspir AC, Gürsoy S, Kaygusuz K, Özdemir İ, et al. Effects of spinal needle size on hearing functions in endoscopic urological operations. Cumhuriyet Tıp Derg 2010;32(4):334–9. 13. Dreyer M, Migdal H. Transient medium- and deep-tone hearing disorders following spinal anesthesia [Article in Turkish]. Reg Anaesth 1990;13(6):38–41. 14. Olgay G, Akçabay M, Coşkun D, Mahli A. Spinal anestezide 25 G “sprotte” ve “quincke” iğnelerinin işitme duyusu üzerine etkisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2001;29:160–4. 15. Lee CM, Peachman FA. Unilateral hearing loss after spinal anesthesia treated with epidural blood patch. Anesth Analg 1986;65(3):312. 16. Ok G, Tok D, Erbuyun K, Aslan A, Tekin I. Hearing loss does not occur in young patients undergoing spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):430–3. 17. Gülcü N, Madenoğlu H, Doğru K, Ketenci İ, Uğur F, Boyacı A. The Evaluation of Hearing Loss After Spinal Anesthesia Using Two Independent Hearing Tests [Article in Turkish]. Van Tıp Dergisi 2006;13(4):121–5. 18. Ahmed M, Chowdhury MRA, Islam MS, Ahmmed S. Bilateral hearing loss after spinalanaesthesia. JAFMC Bangladesh 2009;5(June):53–5.

OCAK - JANUARY 2019

Agri 2019;31(1):53

doi: 10.5505/agri.2018.16769

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Local subcutaneous atrophy after occipital nerve block Oksipital sinir blokajı sonrası gelişen lokal subkutanöz atrofi Samet Sancar KAYA,1

Ferhat BALGETIR2

To the Editor, Local corticosteroid injections are commonly used to reduce inflammation and pain in joints, ligaments, tendons and other soft tissues. In addition, nerve blockade with corticosteroids (CS) has an important role in the treatment of headache. Nerve blocks made by combination of local anesthetic and CS reduce inflammation, inhibiting nerve compaction, reducing the amount of nociceptive chemical mediators and suppressing abnormal electrical activity in damaged nerves.[1] A 15-year-old male patient underwent right occipitalis major nerve blockade (12.86 mg Betamethasone dipropionate + 5.26 mg Betamethasone sodium phosphate + 10 mg lidocaine HCl) for cluster-type headache. One month after the injection, the patient was admitted with a complaint of pitting in the area where the injection was made. The patient underwent injection of anatomical alopecia and a 3 cm diameter circular full-thickness soft tissue atrophy. Full-thickness atrophy of scalp was observed in cranial computed tomography and no pathology was observed in adjacent bone cortex. Local CS injections can have many side effects such as infection, bleeding, flushing, hypersensitivity reactions, tendon ruptures, hypopigmentation and soft tissue atrophy. The risk of soft tissue atrophy is less than 1%.[2] It usually develops within 1–4 months after injection and recovers within a year. Surgical treatments such as fat tissue injection or grafting can be considered as atrophy longer than one year.[3]

While all CS injections can cause soft tissue atrophy, fluorogenic CS are more likely to cause soft tissue atrophy due to their stable, low-resolution, and longacting effects. For this reason, such as triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide, which are long-acting and low-resolution CS, are more suitable for use in large joints and deep structures such as the knees, shoulders and elbows. It is suggested that betamethasone sodium and dexamethasone with higher resolution be used in more superficial structures such as bursa, tendon sheath, metacarpophalangeal joint, interphalangeal joint and carpal tunnel. The place where the nervus occipitalis major block is applied is the neighborhood where the trapezius and semispinalis capitis muscles attach to the occiput. These muscles and aponeuros, as well as fat tissue may go into atrophy by injecting high doses of long-acting storage steroids. Although side effects of CS injections are rare, patients should be informed about these side effects.

References 1. Portenoy RK, Foley KM, Inturrisi CE. The nature of opioid responsiveness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain 1990;43(3):273–86. 2. Papadopoulos PJ, Edison JD. The Clinical Picture - Soft tissue atrophy after corticosteroid injection. Cleve Clin J Med 2009;76(6):373–4. 3. Imagawa K, Ohkuma S. A case of fat injection for treating subcutaneous atrophy caused by local administration of corticosteroid. Tokai J Exp Clin Med 2010;35(2):66–9.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Patnos State Hospital, Ağrı, Turkey Department of Neurology, Fırat University Faculty of Medicine, Elazığ, Turkey

1 2

Submitted: 12.01.2018 Accepted after revision: 11.09.2018 Available online date: 13.12.2018

Correspondence: Dr. Samet Sancar Kaya. Patnos Devlet Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ağrı, Turkey. Phone: +90 - 505 - 753 60 59 e-mail: sametsancarkaya@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

JANUARY 2019

Agri 2019;31(1):54–55

doi: 10.5505/agri.2018.98159

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Mesut ŞENER,

Meltem KIPRI,

To the Editor, Congenital hypotonia is a syndrome characterized by a decrease in a muscle tone and power in the affected extremities, craniofacial musculature and trunk in newborn period.[1] Also this syndrom comprises a variety of disorders (include neuromuscular and non-neuromuscular causes) with varying prognosis.[1] The anesthetic management these children are associated with serious problems such as prolonged paralysis, respiratory failure, malign hyperthermia and rarely death. Therefore, it is important that a differential and definitive diagnosis and appropriate anesthetic plan be made. In this case report, we represented a pediatric patient with congenital hypotonia who underwent orchidopexy operation under remifentanil based general anesthesia. A 1.5 year-old boy, weighing 12 kg was admitted to the pediatric surgery clinic and orchiopexy and circumcision operation was planned. He had presented generalized hypotonia and mild motor retardation since birth but, laboratory investigations (muscle enzymes, muscle biopsy and EMG ) were normal. Patient’s family was informed about anesthesia related risks. Preoperatively, he was premedicated by iv 1 mg kg-1

Anış ARIBOĞAN

ketamine and 0.01 mg kg-1 atropine. In the operating room pulse oxymeter, 5-channel electrocardiogram, non-invasive blood pressure and bispectral index (BIS) (BIS VISTATM Aspect Medical Systems, Inc., Norwood, MA) were continuously monitored. Thereafter 1 μg kg-1min-1 remifentanil infusion (RI) was started. When adequate level of anesthesia was ensured (until BIS decreased to 60 (17th minute of RI), laryngeal mask airway was inserted. Ventilation was provided with a mixture of 50 ⁄ 50% oxygen/air combination and anesthesia was maintained with continuous remifentanil infusion. Remifentanil dose was titrated between 0.5–1μg kg-1 min-1 to maintain BIS values between 40 and 60. The intraoperative course of patient was comfortable and uneventful, did not need supplemental anesthetic agents throughout the 110 minute at the end of surgery. Intraoperatively, heart rate remained at 92–98 bpm, blood pressure range was 97/108 to 47/62 mm Hg, ETCO2 pressure was 3335 mmHg and oxygen saturation between 99% and 100%. He recovered smoothly from anesthesia and transferred to the post-anesthesia care unit without adverse events. The patient was discharged from the hospital in the second day without any complication after the surgery. Congenital hypotonia can be classified in two groups; central or peripheral (paralytic-neuromuscular) hypotonia based on their etiologies.[1] In various

Department of Anesthesiology and Reanimation, Başkent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Submitted: 13.12.2016 Accepted after revision: 19.01.2018 Available online date: 13.12.2018

Correspondence: Dr. Esra Çalışkan. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Turkey. Phone: +90 - 322 - 458 68 68 / 1200 e-mail: esra_ertr@yahoo.com © 2018 Turkish Society of Algology

JANUARY 2019

Remifentanil based anesthetic management for orchiopexy operation in pediatric patient with congenital hypotonia

studies are supported the presence of genetic and metabolic disorders in hypotonic infants.[1] Differencial diagnosis is often complicated, and requires multidisiplinary evaluation.

The efficacy of bispectral index (BIS) monitoring to guide in anesthesia practice has been demonstrated in adults but there are limited data on its feasibility in pediatric patients.

Hypotonic infant and children phenomenon is a well defined entity for pediatricians, also to evaluation of hypotonic child is one of the most difficult situations that undertaken by the anesthetist. These children often require anesthesia for diagnostic or surgical procedures. Therefore, anesthetic management of these patients is challenging and may cause serious problems to the anesthesiologist especially in children with neuromuscular disorders.

Bannister et al demonstrated that BIS guided anesthetic management was associated with a significant reduction in anesthetic use, earlier emergence and shorter recovery.[6] BIS monitorization could become helpful to measure depth of anesthesia and also to guide dosing of anesthetic drugs.

It is considered that serious problems are associated with general anesthesia (such as difficulty in swallowing and breathing, decreased cough reflexes and aspiration, postoperative apnoeic episodes and malign hyperthermia.[2] Also, commonly used anesthetic agents (such as benzodiazepin, propofol, barbiturate) can create potential problems in these patients. These drugs can cause augmented CNS depression and, trigger myotonia especially in patients with myotonic dystrophy. [2,3] Infants with hypotonia due to neuromuscular disease can be affected muscle relaxant and inhalational agents. The primary objective in the management of hypotonic children was to provide reliable and sufficient surgical anesthesia without serious problems associated with anesthesia. Remifentanil is seems to be a safe option with favorable pharmacokinetic profile, short duration of action and quick metabolism. Remifentanil infusion rates have been described in adults and children 0.1 to 1 μg.kg.-1.min-1.[4] Catena et al have been described the use of remifentanil as a only one anestetic agent in patients with myotonic dystrophy.[5]

JANUARY 2019

In this case good and rapid recovery and uneventful postoperative period can be achieved with pure remifentanil based anesthesia associated BIS monitorization. In conclusion, we consider that remifentanil based anesthesia with BIS monitorization would be a suitable and reliable technique to overcome anestesiarelated risk factors in children with congenital hypotonia.

References 1. Gowda V, Parr J, Jayawant, S. Evaluation of the floppy infant. Paediatrics and Child Health 2008;18(1):17–21. 2. Ramchandra DS, Anisya V, Gourie-Devi M. Ketamine monoanaesthesia for diagnostic muscle biopsy in neuromuscular disorders in infancy and childhood: floppy infant syndrome. Can J Anaesth 1990;37(4 Pt 1):474–6. 3. Sinclair JL, Reed PW. Risk factors for perioperative adverse events in children with myotonic dystrophy. Pediatric Anesth 2009;19(8):740–7. 4. Fukuda K. Opiods. In: Miller RD, editor. Miller’s anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. p. 769–824. 5. Catena V, Del Monte DD, Rubini A et al. Anesthesia and myotonic dystrophy (Steinert’s syndrome). The role of total intravenous anesthesia with propofol, cisatracurium and remifentanyl. Case report. Minerva Anestesiol 2007;73(9):475–9. 6. Bannister CF, Brosius KK, Sigl JC, Meyer BJ, Sebel PS. The effect of bispectral index monitoring on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesth Analg 2001;92(4);877–81.