AGRI - PAIN 2019-2

AĞRI - Cilt Volume 31 - Sayı Number 2 - Nisan April 2019

Cilt - Volume 31

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 2 Nisan - April 2019

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science - ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science - ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 31 Sayı - Number 2 Nisan - April 2019

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

A RI PAIN Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Yardımcı Editör (Associate Editor) Ruhiye REİSLİ Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akgün K Turkey Antonaci F Italy Babacan A Turkey Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Erdine S Turkey İnan L Turkey İnan N Turkey Ketenci A Turkey Kress H Austria Morlion B Belgium Oral E Turkey Özge A Turkey

Özyalçın S Turkey Peker S Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Unal Çevik I Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Greece Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 31, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2019 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yardımcı Editör (Associate Editor)

Ruhiye REİSLİ

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Concord İstanbul, Dumlupınar Mah., Cihan Sok., No: 15, B Blok 162, Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Nisan 2019 (April 2019) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Filmevi Online Dergi (Web): LookUs

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2019-2

v viii

A RI PAIN

Yazarlara Bilgi Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 57–62

Evaluation of factors associated with patient satisfaction and mood-state in regional anesthesia Rejyonel anestezide hastaların memnuniyeti ve duygu durumu ile ilgili faktörlerin değerlendirilmesi Tosuner Akpınar V, Van Koroğu L, Gürbüz Aytuluk H

63–69

The short-term effect of PRP on chronic pain in knee osteoarthritis Diz osteoartritinde PRP’nin kronik ağrı üzerine kısa dönem etkinliği Sucuoğlu H, Üstünsoy S

70–78

Knowledge and attitudes of nursing students about pain management Hemşirelik öğrencilerinin ağrı yönetimi ile ilgili bilgi ve tutumları Karaman E, Vural Doğru B, Yıldırım Y

79–85

Ultrasonografi eşliğinde brakial pleksus bloğunda nörostimülasyonun kullanılması: Başarıyı arttırıyor mu?

The use of neurostimulation with ultrasound-guided brachial plexus block: Does it increase success?

Bayar İ, Demir C, Süğür T, Karslı B, İnanoğlu K

86–92

Can we use magnesium for sedation in the intensive care unit for critically ill patients: Is it as effective as other sedatives?

Yoğun bakım ünitesinde magnezyum'u kritik hastalar için sedasyon amaçlı kullanabilir miyiz?

Diğer sedatifler kadar etkili mi?

Altun D, Eren G, Çetingök H, Hergünsel GO, Çukurova Z

93–100

Bel ağrılı hastalarda transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonunun etkinliğinin ve girişimsel tedavinin yaşam kalitesine etkisinin retrospektif araştırılması A retrospective investigation of the efficiency of transforaminal anterior epidural steroid injections in patients with low back pain and the effects of interventional pain therapy on quality of life Taşdemir BB, Aydın ON

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 101–103 Popliteal blok sonrası hematom oluşumu

Hematoma of thight as popliteal block complication

Tor Kılıç C, Gürkan Y 104–106 Transforaminal epidural steroid injection and infraneural approach

Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu ve infranöral yaklaşım

Arıcı T, Kurçaloğlu M, Eyigör C, Uyar M 107–110 Treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff with platelet-rich plasma injection: A case report

Rotator cuff kalsifik tendinitinin plateletten zengin plazma enjeksiyonu ile tedavisi: Olgu sunumu

Gula G, Ketenci A

EDİTÖRE MEKTUPLAR LETTER TO THE EDITORS 111

iv

Acetaminophen to reduce postoperative nausea and vomiting in patients undergoing strabismus surgery Şaşılık ameliyatı geçiren hastalarda postoperatif bulantı ve kusmayı azaltmak için asetaminofen Castro Alves LJ, Kendall MC

NİSAN - APRIL 2019

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur.

GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir.

1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası.

2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun.

3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir.

4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir.

5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

NİSAN - APRIL 2019

v

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır.

7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir.

Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir.

YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır.

Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir.

2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir.

3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır.

5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız.

6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul.

YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır.

Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin.

2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

vi

NİSAN - APRIL 2019

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.)

Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar.

Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir.

Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır.

Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir.

YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

NİSAN - APRIL 2019

vii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English.

2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication.

Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).

5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.

6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.

9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.

10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.

11. All the responsibilities belong to authors.

12. No reprints will be sent to the author.

REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page.

1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting.

The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author.

2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”.

3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com).

4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed.

5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else.

6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

viii

NİSAN - APRIL 2019

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section.

During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx).

No legends or titles should be included in the figures.

Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format.

Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form.

MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules.

Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon.

2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text.

5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript.

6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul.

MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes.

2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

NİSAN - APRIL 2019

ix

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.)

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value.

Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References.

Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports.

Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

x

NİSAN - APRIL 2019

Agri 2019;31(2):57–62

doi: 10.5505/agri.2018.71363

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Evaluation of factors associated with patient satisfaction and mood-state in regional anesthesia Rejyonel anestezide hastaların memnuniyeti ve duygu durumu ile ilgili faktörlerin değerlendirilmesi Vildan TOSUNER AKPINAR,1,2

Lale Van KOROĞLU,1

Hande GÜRBÜZ AYTULUK1,3

Summary Objectives: This study was designed to evaluate patient satisfaction with a regional anesthesia procedure and factors associated with the mood state of those patients at the time.

Methods: The study was performed with 300 patients who underwent surgery under regional anesthesia. The patients were given a questionnaire while in the recovery room about the experience of undergoing regional anesthesia to determine patient satisfaction and mood state during the procedure.

Results: The overall level of satisfaction with regional anesthesia was 82.3%. The level of satisfaction was higher in the age group of 18-25 years, male gender, in patients who had a previous regional anesthesia experience, and in patients who were well informed about regional anesthesia in a preoperative anesthetic evaluation. There was a relationship between pain due to failed spinal anesthesia during surgery and dissatisfaction with regional anesthesia. Patients who were properly informed preoperatively mostly expressed the feeling of “safe.” Patients who underwent urological interventions most often expressed the feeling of “comfortable”. Patients underwent gynecological and obstetrical surgeries mostly expressed the feeling “excited”.

Patients who underwent general surgical procedures and patients who were not informed preoperatively about regional anesthesia most often reported feeling “anxious.”

Conclusion: Providing adequate preoperative information to the patient about regional anesthesia will increase overall satisfaction and will assure the patient feels safe during the perioperative period.

Clinical Trial Registration Number: NCT03476278.

Keywords: Anesthesia; anxiety; outcome assessment (health care); patient satisfaction; perioperative period; regional anesthesia; surveys and questionnaires.

Özet Amaç: Hastaların rejyonel anesteziden memnuniyetini ve rejyonel anestezi ile ameliyat olan hastaların duygu durumlarını etkileyen faktörleri araştırmak.

Gereç ve Yöntem: Çalışma rejyonel anestezi altında ameliyat olan 300 hastayı kapsamaktadır. Hastaların memnuniyeti ve ameliyat sırasındaki duygu durumları, derlenme odasında rejyonel anestezi ile ilgili yapılan bir anketle değerlendirilmiştir.

Bulgular: Tüm hastalar arasında rejyonel anesteziden genel memnuniyet 82.3%’tü. Memnuniyet düzeyi 18-25 yaş grubunda, erkek cinsiyette, geçmiş rejyonel anestezi deneyimi olanlarda ve preoperatif anestezi değerlendirmesi sırasında rejyonel anestezi ile ilgili uygun bilgilendirme yapılan hastalar arasında daha yüksekti. Ameliyat sırasında başarısız spinal anesteziye bağlı ağrı duyma ile rejyonel anesteziden memnuniyetsizlik arasında anlamlı bir ilişki vardı. Ameliyat öncesi uygun bilgilendirme yapılan hastalar çoğunlukla “güven” duygusunu ifade etti. Ürolojik ameliyat yapılan hastalar daha çoğunlukla “rahatlık” duygusunu ifade etti. Jinekolojik ve obstetrik cerrahi uygulanan hastalar çoğunlukla “heyecan” duygusunu ifade etti. Genel cerrahi ameliyatı yapılan hastalar ile rejyonel anestezi hakkında preoperatif yeterli bilgi alamayan hastalar çoğunlukla “korku” duygusunu ifade etti.

Sonuç: Ameliyat öncesinde rejyonel anestezi hakkında yeterli bilgilendirme, memnuniyeti arttırmakla birlikte hastaların ameliyat sırasında güvende hissetmelerini sağlayacaktır.

Klinik Çalışma Kayıt No: NCT03476278.

Anahtar sözcükler: Anestezi; anksiyete; sonuç değerlendirmesi (sağlık bakımı); hasta memnuniyeti; perioperatif periyot; rejyonel anestezi; anket araştırması.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Izmir Atatürk Training and Research Hospital, İzmir, Turkey New affiliation: Department of Anesthesiology and Reanimation, İzmir Bozyaka Training and Research Hospital, İzmir, Turkey 3 New affiliation: Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli Derince Training and Research Hospital, Kocaeli, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 03.08.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 09.10.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 12.12.2018

Correspondence: Dr. Hande Gürbüz Aytuluk. Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Kocaeli, Turkey.

Phone: +90 - 533 - 651 56 50 e-mail: handegrbz@gmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

APRIL 2019

57

A RI PAIN

Introduction Quality of health care has been defined as the degree which health services increase the probability of desired health outcome.[1] Patient satisfaction has been defined as the baseline criterion that indicates the level at which the patient’s expectations are met and which indicates the quality of medical care.[2, 3] Patient satisfaction is an important subjective measure of healthcare quality which contributes to evaluation of the structure, process and outcome of services.[4] Many factors contribute to patient satisfaction, including institutional structure, interpersonal relationships, and a patient’ expectations. Age, gender, social insurance, educational and social statue also play role in patient satisfaction. The key factor in patient satisfaction is adequate perioperative information of the patient and communication between healthcare providers and patient or patient’s kin.[5, 6] The success of regional anesthesia is influenced by several factors. Most patients expect uneventful perioperative process. Nevertheless, recovery from surgery and anesthesia is sometimes complicated by major and minor complaints including pain, nausea, vomiting and other.[7] Although there is no scientific or clinical evidence that regional anesthesia is superior to general anesthesia, regional anesthesia has some advantages like keeping consciousness of the patient during surgery, continuation of spontaneous breathing, avoiding the loss of protective reflexes, allowing early mobilization in the postoperative period and shortening the length of hospital stay.

[8] However, the major contraindication for regional anesthesia is the patient’s unwillingness.

There are few studies in anesthesia that have assessed patient satisfaction and mood-state during regional anesthesia.[9,10] In this study, we aimed to evaluate factors associated with patient satisfaction from regional anesthesia procedure and mood-state of patients who underwent surgery under regional anesthesia.

Material and Methods After approval of the local ethical committee and obtaining written informed consents, this prospective study was held on 300 patients who underwent surgery under regional anesthesia in Izmir Ataturk Training and Research Hospital. Data collection included 58

patient characteristics, previous anesthetic and surgical experiences, type of surgery, perioperative critical events, and preoperative information about the anesthetic procedure. Hypotension, bradycardia, pain, nausea and vomiting were rated on an ordinal scale and dichotomized as “1” for presence and “0” for absence of any of these adverse events. At the recovery room, patients were handed a questionnaire about regional anesthesia to determine patient satisfaction and mood-state during the procedure. Patients were only able to mark one option: satisfied or dissatisfied.

At the same time, they were able to mark more than one option in the part of the questionnaire about mood-state: safe, unsafe, comfortable, exited, anxious. If patient was heavily sedated and too confused to participate, the questionnaire was handed at the ward after recovery.

All patients had preanesthetic evaluation prior to the surgery. The decision of general or regional anesthesia was left to the patient’s primary physician anesthesiologist. Heart rate, blood pressure, and oxygen saturation were recorded every 5 minutes during the operation, and every 15 minutes at the recovery room. Complications (bradycardia, hypotension, pain, nausea and vomiting) were recorded.

Patients who underwent surgery under regional anesthesia included in the study. Patients who received regional anesthesia, but the block was inadequate because of any reason (prolonging surgery, low blockade level, patchy block) were also included in the study. Patients that are clinically significant psychiatrically ill, illiterate, and patients who received general anesthesia and patients that have speech, hearing, or understanding problems were excluded from the study.

This study was registered on www.ClinicalTrials.gov with Clinical Trial Registration Number NCT03476278.

Statistical analysis Data were evaluated using SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago, Il, U.S). Associations of categorical variables with patient satisfaction and dissatisfaction were assessed using chi-square or Fisher’s Exact tests. Significance of continuous variables were assessed with t-test and Mann Whitney U test. P value of <0.05 was used for statistically significance.

APRIL 2019

Evaluation of factors associated with patient satisfaction and mood-state in regional anesthesia

Table 1. Patient, anesthetic and surgical characteristics of the study population. Factors associated with patient satisfaction Variable

n

Incidence (%)

Total Age group 18–25 26–35 36–45 46–55 56–65 66–75 Gender Female Male Education Primary school Junior high school High school University Type of surgery General Orthopedy Gynecology & obstetric Urology Past regional anesthesia experience Yes No Preoperative information Yes No Intraoperative adverse events Hypotension Bradycardia Nausea-vomiting Pain Recovery room adverse events Hypotension Bradycardia Nausea-vomiting Pain

n

Rate (%)

n

Rate (%)

p

300

100

247

82.3

53

17.6

24 46 89 64 51 26

8.0 15.3 29.7 21.3 17.0 8.7

23 30 77 54 41 22

95.8 65.2 86.5 84.4 80.4 84.6

1 16 12 10 10 4

4.2 34.8 13.5 15.6 19.6 15.4

0.017*

108 192

36.0 64.0

83 164

76.9 85.4

25 28

23.1 14.6

>0.05 0.045*

136 40 74 50

45.3 13.3 24.7 16.7

112 32 59 44

82.4 80 79.7 88

24 8 15 6

17.6 20 20.3 12

>0.05

56 51 38 102

77.5 85 70.4 89.5

16 9 16 12

22.5 15 29.6 10.5

0.013*

72 60 54 114

24 20 18 38

>0.05

>0.05

130 170

43.3 56.6

115 132

88.5 77.6

15 38

11.5 22.4

0.01* >0.05

285 15

95 5

241 6

84.6 40.0

44 9

15.4 60.0

0.001* >0.05

72 27 48 13

24 9 16 4.3

61 22 36 4

84.7 81.4 75 30.7

11 5 12 9

15.2 18.5 25 69.2

30 36 19 32

10 12 6.3 10.7

26 30 14 28

86.6 83.3 73.6 87.5

4 6 5 4

13.3 16.6 26.3 12.5

Results Patient demographics, anesthetic and surgical characteristics, and factors associated with patient satisfaction are presented in Table 1. Overall level of satAPRIL 2019

Satisfaction Dissatisfaction

>0.05 0.005*

>0.05

isfaction of regional anesthesia was 82,3% (n=247).

The level of satisfaction was higher in the 18-25 years age group (95.8%; p=0.017) and male gender (85.4%; p=0.045). There was no statistically significant differ59

A RI PAIN Table 2. Factors associated with patients’ mood state (More than one option can be marked in the questionnaire) Variable

n

Safe Unsafe Comfortable Excited Anxious n

Rate (%)

n

Rate (%)

n

Rate (%)

n

Rate (%)

n

Rate (%)

Age group

18–25 24 6 25 0 0.0 8 33.3 12 50 5 20.8

26–35 46 16 34.8 5 10.9 11 23.9 26 56.5 16 34.8

36–45 89 42 47.2 5 5.6 32 36 34 38.2 22 24.7

46–55 64 36 56.3 5 7.8 24 37.5 19 29.7 10 15.6

56–65 51 24 47.1 3 5.9 24 47.1 17 33.3 10 19.6

66–75 26 13 50 2 7.7 10 38.5 7 26.9 4 15.4 p >0.05 >0.05 >0.05 0.037* >0.05 Gender

Female 108 45 41.7 8 7.4 33 30.6 48 44.4 28 25.9

Male 192 92 47.9 12 6.9 76 39.6 67 34.9 39 20.3

p >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Education

Primary school 136 64 47.1 10 7.4 57 41.9 47 34.6 32 23.5

Junior high school 40 16 40 1 2.5 15 37.5 15 37.5 11 27.5

High school 74 31 41.9 7 9.5 21 28.4 37 50 14 18.9

University 50 26 52 2 4 16 32 16 32 10 20

p >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Type of surgery General 72 33 45.8 5 6.9 21 29.1 26 36.1 23 31.9 Orthopedy 60 29 48.3 5 8.3 22 36.7 19 31.7 12 20 Gynecology & obstetric 54 18 33.3 4 7.4 13 24.1 32 59.3 12 22.2 Urology 114 57 50 6 5.2 53 46.5 38 33.3 16 14 p >0.05 >0.05 0.014* 0.006* 0.015* Preoperative information Yes 285 134 47 17 6 106 37.2 110 38.6 60 21.1

No 15 3 20 3 20 3 20 5 33.3 7 46.7

p 0.034* 0.069 0.14 0.454 0.029*

ence in satisfaction levels in comparison with educational status. Patients who underwent urological interventions were more satisfied than other types of surgeries (89.5%; p=0.013). Satisfaction levels were statistically significantly higher in patients who had previous regional anesthesia experience (88.5%; p=0.01) and in patients who were properly informed about regional anesthesia in preoperative anesthetic evaluation (84.6%; p=0.0001). Perioperative hypotension, bradycardia, nausea and vomiting have no statistically significant relation with satisfaction levels. There was a statistically significant relationship between pain due to failed spinal anesthesia during surgery and dissatisfaction from regional anesthesia 60

(p=0.005). However, there was no statistically significant relation with postoperative pain and satisfaction from regional anesthesia.

Factors associated with patients’ mood-state during regional anesthesia are presented in Table 2.

Patients that were properly informed preoperatively mostly expressed the feeling “safe” (p=0.034).

Patients who underwent urological interventions mostly express the feeling “comfortable” (p=0.014).

Patients that are in the 26-35 years age group and patients who underwent gynecological and obstetrical surgeries mostly expressed the feeling “excited” (p=0.037, p=0.006). Patients who underAPRIL 2019

Evaluation of factors associated with patient satisfaction and mood-state in regional anesthesia

went general surgical procedures and patients that were not informed preoperatively about regional anesthesia mostly express the feeling “anxious” (p=0.015; p=0.029). There was no significant relation between mood-states and gender or educational status.

Discussion Regional anesthesia has become increasingly popular in recent years among healthcare providers with the advances in technology, and newly developed needles and local anesthetic drugs.[11] It has been shown that regional anesthesia has some advantages including less intraoperative bleeding and thromboembolism, decreased analgesic medication requirements and fewer side effects such as nausea and vomiting which result in shorter hospital stay and reduced cost.[12, 13] Regional anesthesia is also popular among patients because of the possibility of speaking with relatives during the immediate postoperative period, staying awake, and the absence of pain during the immediate postoperative interval.[9] However, most of the patients have no idea what to expect during their hospitalization. This obscurity causes anxiety and dissatisfaction with the healthcare services. Patient satisfaction is a major subjective outcome measure of health care quality and states the patient’s individual experiences.[10] On the other hand, proper preoperative information of the patient and adequate communication between healthcare providers and patient or patient’s kin will surely increase overall satisfaction.[14–16] It is confirmed in this study that, patients that are preoperatively informed about regional anesthesia procedure were highly satisfied with the technique, and they mostly expressed the safety feeling. Patients who were not properly informed before the surgery mostly felt anxious.

It has been found in this study that the factors strongly associated with satisfaction are male sex, young age, urological surgeries, and previous anesthetic experience. Male gender, urological surgeries (because of shorter duration of surgery), and previous anesthetic experience are similar with the literature;[9,17] while young age is contrary to most studies.[18–20] It was found in a previous study that patient satisfaction was inversely proportional with the height of APRIL 2019

educational level.[21] In our study, patient satisfaction rate was found to be higher in patients with high educational status. However, the relation between satisfaction rates and educational levels was not statistically significant.

The adequate preoperative information about possible complications of regional anesthesia and treatment methods will provide and assure patient confidence to anesthesiologist. There was no significant relevance with patient satisfaction and perioperative complications including hypotension, bradycardia or nausea and vomiting. On the other hand, intraoperative pain due to failed regional anesthesia influenced satisfaction negatively. But postoperative pain did not affect patient satisfaction.

Patients who underwent gynecological and obstetrical surgeries and the patients in the age group between 26 and 35 years were mostly feeling excited.

This result could be related to the surgery type (obstetrics) that most of the parturient were in the 26-35 years age group. This is not surprising given that the vast majority of the patients in this age group were parturient who were experiencing new and complex emotions with the birth of the baby. It has been observed that patients were mostly feeling comfortable during urological surgeries, and mostly feeling anxious during general surgical procedures.

One of the strengths of this study is that we only evaluated perioperative period, not the entire hospitalization for which a variety of other factors may be important.[22] It has been shown that patients’ responses may be modified to please the staff, therefore true level of dissatisfaction may be underrepresented.[2, 22] Hence, we showed utmost attention to the confidentiality of the participants.

We collected the results of the questionnaires in sealed envelopes. Limitations of this study are that it does not have a control group for comparison and does not assess long-term outcomes of regional anesthesia.

Conclusion Adequate preoperative information of the patient about regional anesthesia will increase overall satisfaction and will assure the patient to feel safe during perioperative period.

61

A RI PAIN The authors declare that there is no conflict of interest.

Funding: The authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed?

JAMA 1988;260(12):1743–8.

2. Lohr KN, Donaldson MS, Harris-Wehling J. Medicare: a strategy for quality assurance, V: Quality of care in a changing health care environment. QRB Qual Rev Bull 1992;18(4):120–6.

3. Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA 1994;272(8):619–26.

4. Donabedian A. Monitoring: the eyes and ears of healthcare. Health Prog 1988;69(9):38–43.

5. Westbrook JI. Patient satisfaction: methodological issues and research findings. Aust Health Rev 1993;16(1):75–88.

6. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin L, et al. Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72(2):262–8.

7. Hausman MS Jr, Jewell ES, Engoren M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications?

Anesth Analg 2015;120(6):1405–12.

8. De Andrés J, Valía JC, Gil A, Bolinches R. Predictors of patient satisfaction with regional anesthesia. Reg Anesth 1995;20(6):498–505.

9. Vural C, Yorukoglu D. Comparison of patient satisfaction and cost in spinal and general anesthesia for lumbar disc surgery. Turk Neurosurg 2014;24(3):380–4.

10. Smrcka M, Baudysová O, Jurán V, Vidlák M, Gál R, Smrcka V.

62

Lumbar disc surgery in regional anaesthesia--40 years of experience. Acta Neurochir (Wien) 2001;143(4):377–81.

11. Rassias AJ, Procopio MA. Stress response and optimization of perioperative care. Dis Mon 2003;49(9):522–54.

12. Scott NB, Kehlet H. Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 1988;75(4):299–304.

13. Bopp KD. How patients evaluate the quality of ambulatory medical encounters: a marketing perspective. J Health Care Mark 1990;10(1):6–15.

14.

Rosenzweig S. “Emergency rapport”.J Emerg Med 1993;11(6):775–8.

15. Björvell H, Stieg J. Patients’ perceptions of the health care received in an emergency department. Ann Emerg Med 1991;20(7):734–8.

16. Milano M, Mola E, Collecchia G, Del Carlo A, Giancane R, Visentin G, et al. Validation of the Italian version of the EUROPEP instrument for patient evaluation of general practice care. Eur J Gen Pract 2007;13(2):92–4.

17. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10,811 patients. Br J Anaesth 2000;84(1):6–10.

18. Carr-Hill RA. The measurement of patient satisfaction. J Public Health Med 1992;14(3):236–49.

19. Hall JA, Dornan MC. Patient sociodemographic characteristics as predictors of satisfaction with medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med 1990;30(7):811–8.

20. Lewis JR. Patient views on quality care in general practice: literature review. Soc Sci Med 1994;39(5):655–70.

21. Fitzpatrick R. Surveys of patient satisfaction: II--Designing a questionnaire and conducting a survey. BMJ 1991;302(6785):1129–32.

22. Raphael W. Do we know what the patients think? A survey comparing the views of patients, staff and committee members. Int J Nurs Stud 1967;4(3):209–23.

APRIL 2019

21

Agri 2019;31(2):63–69

doi: 10.14744/agri.2019.81489

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

The short-term effect of PRP on chronic pain in knee osteoarthritis Diz osteoartritinde PRP’nin kronik ağrı üzerine kısa dönem etkinliği Hamza SUCUOĞLU,1

Seyfettin ÜSTÜNSOY2

Summary Objectives: The administration of platelet-rich plasma (PRP), which increases the release of growth factors targeting cartilage regeneration, is used in an effort to relieve pain in knee osteoarthritis (OA). This study measured the short-term efficacy of PRP on chronic pain in patients with OA of the knee.

Methods: Patients with chronic knee pain and grade 2-4 knee OA based on the Kellgren-Lawrence (K-L) classification were enrolled in the study. A total of 60 knee joints of 42 patients who completed 3 doses of intraarticular PRP injections administered at intervals of 3 weeks were analyzed. The patients’ pain was evaluated using a resting and activity visual analog scale (VAS) on day 0, and at week 3, 6, and 12.

Results: Of the 42 patients, 37 were female. The mean age and body mass index was 60.52±10.41 years and 28.5±9.71 kg/ m2. A total of 18 patients had bilateral knee involvement, and 39 of the 60 knee joints were classified as K-L grade 3-4 OA. A significant improvement was observed in the mean resting and activity VAS scores at day 0 and week 12 (p<0.05). In K-L grade 2 patients, the day 0 and week 3 resting and activity VAS scores were significantly better than the grade 3-4 scores (p<0.05).

Conclusion: It was observed that PRP injections provided a meaningful improvement in chronic knee pain in patients with knee OA throughout a 12-week period. The pain reduction response to PRP was better in patients with early-stage knee OA. Keywords: Chronic; knee; osteoarthritis; pain; platelet-rich plasma.

Özet Amaç: Diz osteoartritinde (OA) kıkırdak rejenerasyonu sağlamaya yönelik büyüme faktörlerinin salınımını artıran platelet rich plasma (PRP) uygulamaları ile diz ağrılarında iyileşme sağlanmaya çalışılmaktadır. Biz de bu nedenle diz OA’da PRP’nin kronik ağrı üzerine kısa dönem etkinliğini ölçmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Kellgren – Lawrence (K-L) sınıflamasına göre grade 2-4 arası diz OA olan kronik diz ağrılı 69 hasta çalışmaya alındı. 3 hafta aralıklarla uygulanan 3 doz intraartiküler PRP enjeksiyonunu tamamlayan 42 hastanın 60 diz eklemi ile çalışma tamamlandı. Hastaların ağrıları 0. gün, 3., 6., ve 12. haftalarda istirahat ve aktivite visual analog scala (VAS) ile değerlendirildi.

Bulgular: 37’si kadın 42 hastanın ortalama yaşı ve vücut kitle indeksi sırasıyla (ort±standart sapma (SS)) 60.52±10.41 ve 28.5±9.71 idi. Toplam 18 hasta bilateral diz olup, 60 diz ekleminin 39’u ise K-L grade 3-4 osteoartritti. Hastaların 0. gün ve 12. hafta ortalama istirahat ve aktivite VAS skorlarında; (sırasıyla (ort±SS), 5.13±2.70, 7.68±1.83 ve 2.60±2.05, 3.75±2.12, p<0.05) anlamlı iyileşme görüldü. K-L grade 2 hastalarda 0. gün ve 3. hafta istirahat ve aktivite VAS (sırasıyla (ort±SS), 3.43±1.50, 6.81±1.28 ve 2.57±1.59, 4.10±1.84) skorları grade 3-4’e (sırasıyla (ort±SS), 6.05±2.77, 8.15±1.92 ve 4.49±2.22, 5.74±1.61; p<0.05) göre anlamlı daha iyi olup, 6. ve 12. Hafta istirahat ve aktivite VAS (sırasıyla (ort±SS), 2.38±1.85, 3.29±1.82; 3.36±1.76, 4.03±1.54 ve 2.14±1.82, 3.19±2.31; 2.85±2.14, 4.05±1.97; p>0.05) skorlarında anlamlı bir fark yoktu.

Sonuç: Diz osteoartritinde PRP enjeksiyonlarının 12 haftalık takip döneminde kronik diz ağrıları üzerine anlamlı düzelme sağladığı görüldü. Ek olarak, erken evre diz OA’lılarda PRP’ye ağrıda azalma yanıtı daha iyi bulundu.

Anahtar sözcükler: Ağrı; diz; kronik; osteoartrit; PRP.

Introduction Osteoarthritis (OA) is the most frequent chronic knee disease.[1] On the histopathology of OA, the joint becomes degraded as a result of the shift in the balance between injury and repair mechanisms in favor of inflammatory cytokines (IL-1, TNF-alpha) and the deficiency of the synthesis of anti-inflammatory cyto-

kines (IL-4, IL-10).[2, 3] Knee osteoarthritis is a significant health issue common in old age that runs with pain and functional limitations. It has been reported that conservative treatments (physical therapy practices, topical or oral non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and intraarticular (IA) injections) increase the life quality of patients, particularly at early stages

Istanbul Gelisim University, School of Health Sciences, Istanbul, Turkey Department of Biochemistry, Istanbul Silivri Medicalpark Hospital, Istanbul, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 27.10.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 09.01.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 08.04.2019

Correspondence: Dr. Hamza SUCUOĞLU. Istanbul Gelisim Universitesi, Saglik Bilimleri Yuksekokulu, Istanbul, Turkey.

Phone: +90 - 505 - 629 76 88 e-mail: hamzasucuoglu@mynet.com.tr © 2019 Turkish Society of Algology

APRIL 2019

63

A RI PAIN of knee osteoarthritis.[4-9] Because these non-surgical conservative treatment methods have certain handicaps such as short-lasting effectiveness and some systemic and local side effects, new approaches to the treatment of OA have been sought. In this regard, it has been focused on the fact that growth factors and cytokines stimulate the cartilage regeneration processes, particularly in recent studies.[1, 4] In the last decade, IA platelet rich plasma (PRP) injections have started being used in the treatment of OA.[10, 11] PRP is a thrombocyte rich concentrate of plasma obtained by the centrifugation of autologous blood.

Platelets contain high amounts of growth factor (GF) and cytokines. It is believed that the delivery of high concentrations of cytokines and GFs to the injured area by PRP leads to regeneration of the cartilaginous tissue and that it has anti-inflammatory effects.

[10, 12, 13] Studies that investigate these regenerative and anti-inflammatory effects of PRP, particularly as a potential treatment of OA have been conducted.

[13-15] Despite this, clinicians still have many questions about the application of PRP. These are the differences between the methods used to obtain PRP, the number of injections, and the application times of the injections. It is being recommended to perform more studies to identify the optimal number, duration, and methods of applying PRP injections and to define their clinical benefit.[5] With this goal, in our study, we aimed to determine the effect of PRP injections on pain in chronic knee osteoarthritis by delivering a total of three PRP doses at intervals of three weeks.

Materials and Methods Participants The patients included individuals that applied to the Physical Therapy and Rehabilitation clinic of the Private Bagcilar Aktif Medicine center with chronic knee pain persisting for longer than three months between 40 and 80 years of age who were diagnosed with osteoarthritis based on the American College of Rheumatology (ACR) criteria[16] and followed as outpatients. The study conducted between January 2016 and June 2017 enrolled patients with grade 2-4 knee osteoarthritis based on the KellgrenLawrence (K-L) classification[17] who provided voluntary informed consent. Exclusion and inclusion criteria have been given in table 1. Approval for the study 64

was obtained from the medical faculty Ethics Committees (No: 83045809/604.01/02, date: 07.10.2015).

Interventions Although there is no clear data about the number of PRP injections in the treatment of OA, we performed a total of three IA PRP injections at intervals of three weeks which is the most common use in the practice of our country. Approximately 10 mL of blood was taken from patients for each knee and was revolved at 3000 rpm for 8 minutes. By doing so, approximately 4 mL of leukocyte-poor PRP was obtained. The PRP prepared was injected into the knee involved within twenty minutes. Injections were performed with patients sitting with their legs swinging down from the gurney with their knees at approximately 80 degrees of flexion. The injection was performed after identifying the borders of the patella by palpation and marking the skin anterolateral to the joint space and maintaining antisepsis. To clearly determine that we were inside of the joint during the injection, we made sure that the plasma advanced into the joint space without any resistance and that there was not too much pain. The patients were instructed to limit Table 1. Patient screening criteria Inclusion Criteria • Age between 40 and 80 years • Pain that lasts more than 3 months • Grade 2-4 radiographic OA as defined by the K- L classification Exclusion Criteria • Knee instability • Severe trauma to the affected directory in the near future • Active infection, inflammation or tumor presence around the knee • Systemic disorders such as diabetes, rheumatoid arthritis, hematological diseases (coagulopathies), severe cardiovascular diseases, infections, or immunodeficiencies • Current use of anticoagulant medications or NSAIDs used in the 5 days before blood donation • Hb values <11 g/dl or platelet counts <150.000 / micro liter, • Recent intra-articular injection of corticosteroids, HA, ozon or PRP in past 6 months • Pregnancy or lactation *HA: hyaluronic acid; PRP: platelet rich plasma; K-L: Kellgren-Lawrence; NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drug; OA: osteoarthritis; Hb: hemoglobin.

APRIL 2019

The Short-term Effect of PRP on Chronic Pain in Knee Osteoarthritis

the use of leg for at least 24 hours after treatment and to apply icepacks three times a day for twenty minutes on the first two days. During this treatment period, the patients performed resting or mild exercise activities and slowly returned to daily life activities as much as was tolerated.

Outcome measures The clinical and demographic characteristics age, gender, education level, physical examination findings, duration of complaints, drug use, secondary diseases, and surgical history of patients were recorded. The patients were graded based on the K-L classification, and two groups were formed as the grade 2 and grade 3-4 groups. The data analysis was also performed based on these groups. To measure the main objective of the study the patients’ pain was assessed by a physiatrist not included in the study on day 0 (the day of the first PRP injection), week 3 (the day of the second PRP injection), week 6 (the day of the third PRP injection) and week 12 using the visual analog scale (VAS) at resting and activity. VAS assessment was done with numbers from “0” to “10”, equidistantly marked on a 10-cm line. The patients were explained that “0” meant they were experiencing no pain, “5” moderate pain and “10” unbearable pain, and they were asked to mark the appropriate score on the line describing their own pain during rest and physical activity.[18] Adverse events (pain, swelling, redness, or difficulty walking were questioned during PRP injections and at follow-up dates. The study was completed with the patients that completed the 12-weekperiod, and statistical analyses were performed.

Statistical Analyses All statistical analyses were performed using the SPSS for Windows software package (ver. 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). All data are presented as arithmetic mean±standard deviation (SD). The normality of data was assessed using the Shapiro-Wilk test. Paired samples and Independent samples t-tests were used to compare normally distributed variables, and nonparametric Mann-Whitney U and Wilcoxon tests were used to compare non-normally distributed variables.

The Mann-Whitney U test was also used to compare groups (between-group comparison). The Wilcoxon test was used to compare the results of tests performed before and after treatment (within-group comparison). For all analyses, a value of p<0.05 was considered to indicate statistical significance.

APRIL 2019

Results Seventy-six patients with chronic knee pain were assessed for the study. Seven patients were dropped because they did not accept to participate in the study or because they did not meet the study inclusion criteria. The study was launched with 88 knee joints of 69 patients. After the first PRP injection 5, and after the second PRP injection 11 patients were lost to follow-up; the third PRP injection was delivered to 71 knee joints of 53 patients. A total of 241 PRP injections were performed. The study was completed with 60 knee joints in 42 patients who had received three PRP injections that attended the last follow-up at week 12, and the statistical analysis was performed (Fig. 1).

Assessed for eligibility (n=76, knee=98) • • •

Age between 40 and 80 years Pain that lasts more than 3 months Grade 2-4 radiographic OA as defined by the K-L classification Excluded (n=7, knee=10) • •

Refused to participate in the study (n=2) Those who met the exclusion criteria (n=5)

Baseline assessment PRP injected (n=69, knee=88)

1 st. PRP inj. (n=69, knee=88) Lost to follow-up (n=5, knee=6) 2 nd. PRP inj. (n=64, knee=82) Lost to follow-up (n=11, knee=11) 3 rd. PRP inj. (n=53, knee=71) Lost to follow-up (n=11, knee=11) Post-intervention assessment (week 12) (n=42, knee=60)

Analysis (n=42, knee=60)

Figure 1. Study flow chart.

65

A RI PAIN

In the 60 knee joints of 42 patients the mean resting and activity VAS scores (mean±SD) on day 0 before treatment and at 12 weeks were 5.13±2.70, 7.68±1.83 and 2.60±2.05, 3.75±2.12 respectively (Fig. 2). The improvement of resting and activity VAS scores on day 0 and week 12 was 2.53±2.09 and 3.93±2.15, respectively, and a statistically significant improvement was observed (p<0.05) (Table 3). In the comparison of the grade 2 and grade 3-4 patient groups the improvements in the VAS scores were 1.28±1.18, 3.61±2.08 and 3.20±2.17, 4.10±2.19, respectively, and a statistically significant improvement was also observed (Table 3).The changes in the resting and activity VAS scores and the recovery rates of the patients at day 0, week 3, 6, and 12 are presented as a graphic in figure 2. This graphic shows a statistically significant improvement in the amount of reduction of the resting and activity VAS scores until week six (p<0.05). However, it appears that the change between week 6 and 12 is not meaningful and that the VAS scores form a plateau (p>0.05) (Fig. 2). Besides this, while the comparison of the resting and activity VAS scores of the groups of grade 2 and grade 3-4 showed high VAS levels in favor of grade 3-4 on day 0 and week 3, no meaningful difference was detected between the scores at week 6 and 12 (Table 4).

Visual analogue scales (VAS) of total patients (n=42, knee=60) 9 8 7 6 VAS

The mean age and body mass index (BMI) of the 42 patients of which 37 were female were 60.52±10.41 and 28.5±9.71 respectively. A total of 18 patients had bilateral knees involved, and 60 of the 39 knee joints were K-L grade 3-4 osteoarthritis (Table 2).

5 4 3 2 1 0

rest. VAS act. VAS

0 day 5.13 7.68

3 weeks 3.82 5.17

6 weeks 3.02 3.77

12 weeks 2.60 3.75

Figure 2. The changes in the resting and activity VAS scores.

Table 2. Clinical and demographic characteristics Total number of patients (n) 42 Gender (n) Male 5 Female 37 Age (mean±SD) 60.52±10.41 BMI (kg/m2) (mean±SD) 28.5±9.71 Injection side (n) Right 14 Left 10 Bilateral 18 Injected total knee joint 60 K-L grade 2 21 3 29 4 10 K-L: Kellgren Lawrence; n: Number of patients; SD: standart deviation.

Table 3. Rates of improvement in VAS scores pre- (0 day) and post-(12 weeks) treatment

Follow- up period

rest. VAS

act.VAS

0 day 12 weeks imp. p 0 day 12 weeks imp. p

Total patient K-L grade 2 K-L grade 3-4 (mean±SD) (mean±SD) (mean±SD)

p

5.13±2.70 3.43±1.50 6.05±2.77 2.60±2.05 2.14±1.82 2.85±2.14 2.53±2.09 1.28±1.18 3.20±2.17 0.000* 0.001* 0.000* 7.68 ±1.83 6.81±1.28 8.15±1.92 3.75±2.12 3.19±2.31 4.05±1.97 3.93±2.15 3.61±2.08 4.10±2.19 0.000* 0.000* 0.000*

0.000* 0.278

0.003* 0.152

K-L: Kellgren Lawrence; VAS: visual analog scale; imp: rates of improvement; SD: standart deviation; rest: resting; act: activity; *p<0.05.

Statistical tests used in this table: Wilcoxon test (non-normally distributed) and Paired samples test (within-group comparison), Independent samples t-test and ManWhitney U test (non-normally distributed) (between-group comparison).

66

APRIL 2019

The Short-term Effect of PRP on Chronic Pain in Knee Osteoarthritis

Table 4. K-L grade 2 and 3-4 rest and activity VAS comparative Follow-up VAS K-L grade N period 0 day rest.

act.

3 weeks rest

act.

6 weeks rest.

act.

12 weeks rest

act.

2 3-4 2 3-4 2 3-4 2 3-4 2 3-4 2 3-4 2 3-4 2 3-4

Mean±SD

p

21 3.43±1.50 .000* 39 6.05±2.77 21 6.81±1.28 .002* 39 8.15±1.92 21 2.57±1.59 .000* 39 4.49±2.22 21 4.10±1.84 .001* 39 5.74±1.61 21 2.38±1.85 .055 39 3.36±1.76 21 3.29±1.82 .123 39 4.03±1.54 21 2.14±1.82 .188 39 2.85±2.14 21 3.19±2.31 .157 39 4.05±1.97

K-L: Kellgren Lawrence; VAS: visual analog scale; N: Number of patients; SD: standart deviation; act: activity; *p<0.05. Statistical tests used in this table: Independent samples test.

The adverse events recorded in a total of 241 PRP injections were pain and mild swelling in the knee in 8 patients (that resolved with 3 days of rest, cold application, and simple analgesics) and hypotension syncope that occurred in 1 patient. None of the adverse events were specific and all resolved completely.

NSAID use after PRP injection was not permitted.

Discussion The interest in treatments targeting healing injured cartilage in knee OA with dominant pain symptoms has increased in recent years.[1, 4] PRP which is often used for this purpose aims to stimulate cartilage repair, improve life quality, and reduce pain in knee osteoarthritis.[19] The presence of leukocytes in PRP, the frequency and interval of PRP administration, and the number of thrombocytes are topics still being debated.[1, 4] The thrombocyte concentration and the amount and effectiveness of thrombocyte related growth facAPRIL 2019

tors vary based on the PRP preparation technique.

In the literature, it has been reported that the platelet concentration of PRP should be at least 1-fold higher than it is in full blood.[20] Using the PRP technique applied in our study platelets were obtained at a concentration 3-4 times higher than it is in full blood. This was similar to the concentrations recommended and used in many studies.[21] In debates about the use of leukocytes in PRP, it is believed that neutrophils reveal the metalloproteins and free radicals that degrade the extracellular matrix and that they also increase the inflammatory activity in the joint.[22] In this aspect, to prevent leukocytes from causing joint damage or excessive anti-inflammatory responses leukocyte-poor PRP was used in our study.

In literature, different results are reported about the K-L grade and response to PRP treatment in knee osteoarthritis.[3, 23-25] However, today the prominent opinion is that PRP responses are better in low K-L grade patients with little joint and cartilage degeneration.[1, 3, 5] Factors such as the reduction of living cells and the anabolic response to growth factors, the loss of chondrocytes, the thinning of the cartilage plate, deficient muscular functions and joint instability due to increased ligament laxity could reduce the effectiveness of PRP as joint degeneration increases.[1, 12] It is believed that PRP might not have any direct effect on the anabolic process in chondrocytes in the advanced stages of OA but that it may have an anti-inflammatory effect through the regulation of common homeostasis and cytokine levels.[9, 26] In this regard, some studies have reported that advanced stage OA patients also benefit from PRP although the response is weaker.[1, 23] Calis et al.[27] reported that PRP was delivered to patients with grade 3-4 knee OA three times at weekly intervals and showed that the thickness of cartilage measured by ultrasonography at the 6-month follow-up was increased. Whereas, Kavadar et al.[1] reported that PRP was effective on pain and physical functions in grade 3 knee OA. However, in our study, it is seen that PRP is effective on pain in patients with grade 2 and grade 3 knee OA within the 3-month period but that the pain scores plateau after week 6. Besides this, although the pain response to PRP was better in favor of grade 2 within 67

A RI PAIN the six-week period, no difference was observed after the sixth week.

The heterogeneity of PRP doses and durations in the related literature is excessive, and standardization has not been accomplished yet. The lack of standardization of the PRP dose regimens makes it challenging to compare the results of studies performed to evaluate clinical effectiveness.[28] Kavadar et al.[1] reported that 3 sessions of PRP injections performed at two-week intervals in grade 3 knee OA were more effective than single or double injections and that the effect observed after the first injection rapidly diminishes. Besides this, they recommended repeating PRP injections six months later to delay the progression of OA and to suppress the symptoms for longer. Likewise, Patel et al.[24] verified that single or double PRP injections are more effective than placebo, but that results deteriorate within 6 months. In the studies, it has been shown that the improvement in OA symptoms after PRP applications can continue for up to 24 months even if the first 3 months have started to decrease.[22, 29, 30] On the other hand, in our study, we performed a total of three IA PRP injections at intervals of three weeks which is the more common practice in our country. Although meaningful improvements were observed in VAS pain scores over the 12-week follow-up period, the pain response formed a plateau starting from the sixth week. As a limitation of our study, the effect of PRP on pain was not assessed in following months because the follow-up period was short. However, we anticipate that this plateau that appears after the sixth week will accelerate upwards in following months as the effect of treatment decreases. In this regard, we recommend repeating the PRP injection six months later and performing control examinations of these patients every six months.

When studies that compare PRP to other IA injection types are reviewed, it is especially possible to encounter HA studies. In a systematic review that included 14 randomized controlled trials (RCT), the effect of PRP on knee pain and physical functions in knee OA was compared to other injections such as saline, HA, ozone, and corticosteroid injections. It was observed that PRP demonstrated superiority at 3, 6, and 12 months after treatment.[10] However, because we did not have a control group to compare the PRP injections to in our study, we were unable to 68

perform comparisons to other injections.

Some adverse events were encountered in studies performed with PRP injections. However, there is no substantial increase in comparison to other IA injections.[10] These side effects are non-specific selflimiting adverse events such as arthralgia, arthritis, dizziness, sweating, tachycardia, and syncope.[10] Likewise, non-specific, rapidly recovering similar adverse events were encountered in our study and no severe side effects developed.

This study has certain limitations. The most significant is the lack of a control group. The second is the failure to rule out the placebo effect which has been reported to be important in alleviating pain in the treatment of OA. One other limitation is the fact that the study results are based on patient reported VAS scale data which could potentially limit the objectivity of the study results. Although more objective results about treatment response could have been obtained through assessments performed using functional tests, these tests were not used in our study. Despite these limitations, the strengths of our study were the assessment of the patientsâ&#x20AC;&#x2122; pain scores by an independent observer who was not part of the study, the sufficiency of the 12-week follow-up for evaluating short-term pain response, and the consistency of the number and duration of PRP injections in our study with literature.

Conclusion It was observed that PRP injections provide a meaningful improvement in chronic knee pain in knee osteoarthritis throughout a 12-week period. However, it was identified that this improvement runs a stable course between week 6 and 12. Besides this, the pain reduction responses of K-L grade 3-4 knee osteoarthritis was found to be less meaningful when compared to grade 2 patients.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Kavadar G, Demircioglu DT, Celik MY, Emre TY. Effectiveness of platelet-rich plasma in the treatment of moderate knee osteoarthritis: a randomized prospective study. J

APRIL 2019

The Short-term Effect of PRP on Chronic Pain in Knee Osteoarthritis Phys Ther Sci 2015;27(12):3863–7.

2. Mangone G, Orioli A, Pinna A, Pasquetti P. Infiltrative treatment with Platelet Rich Plasma (PRP) in gonarthrosis. Clin Cases Miner Bone Metab 2014;11(1):67–72.

3. Kim G, Kim E. Anti-inflammation effects of low intensity laser therapy on monosodium iodoacetate-induced osteoarthritis in rats. J Phys Ther Sci 2013;25:173–75.

4. Chang KV, Hung CY, Aliwarga F, Wang TG, Han DS, Chen WS. Comparative effectiveness of platelet-rich plasma injections for treating knee joint cartilage degenerative pathology: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2014;95(3):562–75.

5. Cole BJ, Karas V, Hussey K, Pilz K, Fortier LA. Hyaluronic Acid Versus Platelet-Rich Plasma: A Prospective, Double-BlindRandomized Controlled Trial Comparing Clinical Outcomes and Effects on Intra-articular Biology for the Treatment of Knee Osteoarthritis. Am J Sports Med 2017;45(2):339–46.

6. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004;328(7444):869.

7. Jevsevar DS, Brown GA, Jones DL, Matzkin EG, Manner PA, Mooar P, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based guideline on: treatment of osteoarthritis of the knee, 2nd edition. J Bone Joint Surg Am 2013;95(20):1885–6.

8. Hashemi M, Jalili P, Mennati S, Koosha A, Rohanifar R, Madadi F, et al. The Effects of Prolotherapy With Hypertonic Dextrose Versus Prolozone (Intraarticular Ozone) in Patients With Knee Osteoarthritis. Anesth Pain Med 2015;5:e27585.

9. Karan A, Müslümanoğlu L, Durmuş B, Ketenci A, Aydın R, Akı S, et al. Intraraticular Na-hyaluronate (Ortovisc) injection in knee osteoarthritis: comparison of different injection techniques and short term efficacy. Agri 2000;12(4):31–5.

10. Shen L, Yuan T, Chen S, Xie X, Zhang C. The temporal effect of platelet-rich plasma on pain and physical function in the treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 2017;12(1):16.

11. Cugat R, Cuscó X, Seijas R, Álvarez P, Steinbacher G, Ares O, et al. Biologic enhancement of cartilage repair: the role of platelet-rich plasma and other commercially available growth factors. Arthroscopy 2015;31(4):777–83.

12. Dragoo JL, Wasterlain AS, Braun HJ, Nead KT. Platelet-rich plasma as a treatment for patellar tendinopathy: a double-blind, randomized controlled trial. Am J Sports Med 2014;42(3):610–8.

13. Smyth NA, Murawski CD, Fortier LA, Cole BJ, Kennedy JG. Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage: review of basic science evidence. Arthroscopy 2013;29(8):1399–409.

14. Hsu WK, Mishra A, Rodeo SR, Fu F, Terry MA, Randelli P, et al. Platelet-rich plasma in orthopaedic applications: evidence-based recommendations for treatment. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(12):739–48.

15. Xie X, Zhang C, Tuan RS. Biology of platelet-rich plasma and its clinical application in cartilage repair. Arthritis Res Ther 2014;16(1):204.

16. Misso ML, Pitt VJ, Jones KM, Barnes HN, Piterman L, Green SE. Quality and consistency of clinical practice guidelines for diagnosis and management of osteoarthritis of the hip and knee: a descriptive overview of published guidelines.

APRIL 2019

Med J Aust 2008;189(7):394–9.

17. Kijowski R, Blankenbaker D, Stanton P, Fine J, De Smet A. Arthroscopic validation of radiographic grading scales of osteoarthritis of the tibiofemoral joint. AJR Am J Roentgenol 2006;187(3):794–9.

18. Dixon JS, Bird HA. Reproducibility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Ann Rheum Dis 1981;40(1):87–9.

19. Interventional procedure overview of platelet-rich plasma injections for osteoarthritis of the knee. NICE Interventional Procedure Guidance. Available at: https://www.nice.org. uk/guidance/ipg637/chapter/2-The-condition-currenttreatments-and-procedure. Accessed April 08, 2019.

20. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001;10(4):225–8.

21. Everts PA , Brown Mahoney C, Hoffmann JJ, Schönberger JP, Box HA, van Zundert A, et al. Platelet-rich plasma preparation using three devices: implications for platelet activation and platelet growth factor release. Growth Factors 2006;24(3):165–71.

22. Lana JF, Weglein A, Sampson SE, Vicente EF, Huber SC, Souza CV, et al. Randomized controlled trial comparing hyaluronic acid, platelet-rich plasma and the combination of both in the treatment of mild and moderate osteoarthritis of the knee. J Stem Cells Regen Med 2016;12(2):69–78.

23. Kon E, Mandelbaum B, Buda R, Filardo G, Delcogliano M, Timoncini A, et al. Platelet-rich plasma intra-articular injection versus hyaluronic acid viscosupplementation as treatments for cartilage pathology: from early degeneration to osteoarthritis. Arthroscopy 2011;27(11):1490–501.

24. Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S, Marwaha N, Jain A. Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial. Am J Sports Med 2013;41(2):356–64.

25. Vaquerizo V, Plasencia MÁ, Arribas I, Seijas R, Padilla S, Orive G, et al. Comparison of intra-articular injections of plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus Durolane hyaluronic acid in the treatment of patients with symptomatic osteoarthritis: a randomized controlled trial.

Arthroscopy 2013;29(10):1635–43.

26. Marmotti A, Rossi R, Castoldi F, Roveda E, Michielon G, Peretti GM. PRP and articular cartilage: a clinical update.

Biomed Res Int 2015;2015:542502.

27. Calis HT, Sutbeyaz ST, Guler E, Halici C, Sayan H, Koc A, et al. Efficacy of intra-articular autologous platelet rich plasma application in knee osteoarthritis. Arch Rheumatol 2015;30:198–205.

28. Castillo TN, Pouliot MA, Kim HJ, Dragoo JL. Comparison of growth factor and platelet concentration from commercial platelet-rich plasma separation systems. Am J Sports Med 2011;39(2):266–71.

29. Filardo G, Kon E, Di Martino A, Di Matteo B, Merli ML, Cenacchi A, et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:229.

30. Filardo G, Kon E, Buda R, Timoncini A, Di Martino A, Cenacchi A, et al. Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(4):528–35.

69

Agri 2019;31(2):70–78

doi: 10.5505/agri.2018.10437

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Knowledge and attitudes of nursing students about pain management Hemşirelik öğrencilerinin ağrı yönetimi ile ilgili bilgi ve tutumları Emine KARAMAN,1

Birgül VURAL DOĞRU,2

Yasemin YILDIRIM1

Summary Objectives: The purpose of the present study was to examine the knowledge and attitudes of Turkish nursing students about pain management.

Methods: The participants in this cross-sectional study were 190 nursing students who were studying at a nursing faculty in western Turkey. The research data were collected between March and June of the academic year 2015–2016, using a Student Description Form and the Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (NKASRP).

Results: The mean age of the students in the study sample was 23.06±1.44 years. In all, 83.7% were female, 96.8% were unmarried, 94.7% were working as a nurse, and all had social security. The mean score of the NKASRP was 15.85±3.25%. A comparison of the knowledge scores with student characteristics revealed that only the status of current employment as a nurse demonstrated a significant difference. No significant difference was detected between the NKASRP score and variables such as age and the score of the worst pain ever experienced (p>0.05).

Conclusion: It was determined that the students had a generally poor level of pain knowledge. It will improve the quality of life of patients if pain management is given a greater place in undergraduate education.

Keywords: Attitude; nursing; pain; pain management; student.

Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı intörn öğrencilerin ağrıya yönelik bilgi düzeylerini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel tipteki bu çalışma örneklemini Türkiye’nin batısında öğrenim gören 190 hemşirelik fakültesi öğrencisi oluşturmuştur. Araştırma verileri, 2015–2016 yılı Mart-Haziran ayları arasında, “Öğrenci Tanıtım Formu ve Hemşirenin Ağrı ile İlgili Bilgi ve Tutum Anketi (NKASRP)” kullanarak toplanmıştır.

Bulgular: Çalışma örneklemini oluşturan öğrencilerin yaş ortalaması 23.06±1.44 olup; %83.7’si kadın, %96.8’i bekar, %.5.3’ü hemşire olarak çalışmakta ve öğrencilerin tamamının sosyal güvencesi bulunmaktadır. Öğrencilerin NKASRP toplam puan ortalaması %15.85±%3.25 olarak bulunmuştur. Öğrencilerin bilgi puanları karşılaştırıldığında, yalnızca hemşire olarak görev yapanlarda anlamlı fark olduğu bulunmuştur. Yaş ve şimdiye kadar yaşanan en kötü ağrı skoru gibi değişkenler ile NKASRP arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Sonuç: Öğrencilerin ağrı bilgi puanlarının düşük olduğu görülmüştür. Lisans eğitiminde ağrı yönetimine daha fazla yer verilmesinin hastaların yaşam kalitesini yükseltmeye yardımcı olacağı düşünülmektedir.

Anahtar sözcükler: Tutum; hemşirelik; ağrı; ağrı yönetimi; tutum; öğrenci.

Introduction Pain is an unpleasant sensation experienced by both sick and healthy people. The pain which can be experienced for various etiological reasons is among the primary symptoms of many health problems.[1] Pain has an adverse effect on a person’s social life, physical, mental condition, and quality of life.[2, 3] In

addition, pain causes longer stays in hospital, and increases morbidity and mortality.[4] Effective treatment of pain is important in raising a person’s quality of life and providing comfort, for effective treatment it is essential to assess pain correctly.[2, 3] However, considering that individual

Department of Medical Nursing, Ege University Faculty of Nursing, İzmir, Turkey Mersin University Faculty of Nursing, Mersin, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 14.12.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 12.11.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 20.11.2018

Correspondence: Emine Karaman. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Bornova, İzmir, Turkey.

Phone: +90 - 232 - 388 56 20 e-mail: emine.karaman@ege.edu.tr © 2019 Turkish Society of Algology

70

APRIL 2019

Knowledge and attitudes of nursing students about pain management

characteristics can affect the perception of pain, it is difficult to assess pain objectively. Today, pain is routinely assessed as the fifth vital finding.

An important responsibility of healthcare professionals is to eliminate pain.[5] As part of the healthcare team, nurses play a major role in effective pain management. It has been stated that nurses must be sensitive to pain and have adequate knowledge of it.[6] The American Pain Society has also stated that pain is not the responsibility of the patient, but that when a patient expresses pain, pain management is the responsibility of the nurse.[7] Studies have shown that nurses’ knowledge of pain, pain assessment and management is inadequate, that their knowledge generally derives from their university education.[8–14] Results of studies conducted with nursing students show similar results to studies carried out with nurses. It has been shown that student nurses’ knowledge of the identification, assessment of pain and of pain control is at a medium or inadequate level.[10, 13–18] It is clear that the knowledge of pain management of health personnel and especially of nurses evaluating pain is important in the effective management of pain. In order to strengthen the knowledge of pain of nurses as nursing trainers at this point, it is necessary to structure their degree education based on a firm foundation. By the time that students complete their university education, they should have acquired comprehensive knowledge on the topic of pain and pain management.[19] Finally, it is thought that determination of students’ levels of knowledge of pain and its management can be the key to remedying deficiencies in that area. The purpose of the present study was to evaluate the level of knowledge and attitudes regarding pain management among nursing students in Turkey.

Materials and Methods Ethical considerations The study was approved by the institutional review board (IRB) of Ege University Nursing Faculty (IRB No 2016-128). Information was given to all students concerning the objectives of the study, and their oral approval was obtained.

Study design This was a descriptive cross-sectional study.

APRIL 2019

Participant and data collection In this study, sampling was not used and the research population included all of the students. The inclusion criteria were being a student of the nursing faculty and volunteering to participate in the study.

The study population consisted of 257 students, of whom 190 participated in the study, 32 did not agree to participate and 35 did not fully complete the questionnaire.

It was conducted between March and June 2016 at a nursing faculty providing degree-level education in the west of Turkey. Only intern students of the faculty were included in the study. The school of nursing grants nursing degrees after four years of education.

In the first three years at this nursing faculty, time is divided equally between theory classes and practice, while in the final year integrated education is provided with emphasis on practice in the form of an internship system. At the end of their four years of education the students graduate with a bachelor’s degree.

Instruments The study data were collected using a Student Description Form and the Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (NKASRP).

The student description form: This form consisted of 13 questions to specify the students’ socio-demographic, educational characteristics and individual experiences of pain.

Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain Scale (NKASRP): The NKASRP scale assesses nurses’ knowledge and attitudes regarding pain management. There are questions on the scale about attitudes to pain management, pharmacological and non-pharmacological approaches. Of the 39 questions on the scale, 22 have true/false answers, 13 are multiple choice, and there are two questions on each of two case studies.[5, 12] Each true/false answer on the NKASRP was calculated as a percentage. Each correct answer scored 1 point, while an incorrect or unanswered question scored 0. The total score varied between 0 and 39. Correct answer rates were calculated by dividing the total number of correctly answered items by the total number of items.

The NKASRP was developed by Ferrell, McGuire, and Donovan in 1993. The validity and reliability study 71

A RI PAIN of the NKASRP for Turkish society was conducted by Yildirim et al.[12] It is considered to be reliable (Cronbach’s α=0.74).

Table 1. Socio-demographic and professional characteristics of students Characteristic

Statistical analysis The program SPSS 21.0 was used for the data analysis. Kolmogorov-Smirnov analysis was used to determine the conformity of the data to normal distribution. The variables were evaluated as means, percentages, frequencies and standard deviations. T test and Spearman correlation analysis were used in evaluating the data. The results were considered significant when the P-value was less than 0.05.

Results A total of 190 Bachelor of Science nursing students completed the questionnaires. Table 1 shows data relating to the students’ socio-demographic characteristics and their personal experience of pain. The mean age of the participants was 23.06±1.44 years.

Most students (83.7%) were female, 96.8% were unmarried, 5.3% were working as nurses, and all had social security. It was found that 28.4% of the students smoked, and 24.7% drank alcohol.

It was found that 84.7% of the students had no health problems, and that 88.4% were not regularly using any medication. The mean score for the worst pain that they had ever experienced was 7.35±1.73, and they dealt with pain with analgesics, sleep and rest (82.6%, 47.4%, 46.3% respectively). It was found that 81.6% of the students had a relative, or a patient whose care they had been responsible for, who had experienced severe pain. Also, 73.7% of the students thought that they had an adequate level of knowledge in coping with pain (Table 1). The average correct response rate was 40.64%, ranging from 17.94% to 61.53%. Out of the 39 pain knowledge questions assessed, the mean number of correctly answered questions was 15.85±3.25 (7.0–24.0) (Table 1).

Table 2 shows the percentages of correct and wrong answers for each item on the questionnaire. It can be seen that the highest proportion of correct responses was on item 19, “After the initial recommended dose of opioid analgesic, subsequent doses are adjusted in accordance with the individual patient’s response”, and the lowest proportion of correct responses was on item 35, relating to narcotic and opi72

Gender Female Male Marital status Married Unmarried The status of currently working as a nurse Yes No Social security Yes No Any health problem Yes No Regularly use medication Yes No Methods of coping with pain* Analgesics Sleep Massage Warm application Cold application Rest Herbal products Others Smoking Drink alcohol The experience of pain in their relatives or patients Yes No Finding adequate level of knowledge in coping with pain Yes No

n % 159 31

83.7 16.3

6

3.2

10 180

5.3 94.7

190 0

100.0 0.0

29 161

15.3 84.7

22 168

11.6 88.4

157 82.6 90 47.4 53 27.9 53 27.9 29 15.3 88 46.3 13 6.8 3 1.6 54 28.4 47 24.7

155 35

81.6 18.4

140 50

73.7 26.3

Mean±SD (min.-max.)

Age 23.06±1.44

(21–36) The score of the worst pain experienced until now 7.35±1.73 The mean scores of NKASRP 15.85±3.25 SD: Standart deviation; min: Minimum; max: Maximum.

APRIL 2019

Knowledge and attitudes of nursing students about pain management

Table 2. The percentages of correctly answered items in the questionnaire Item content (correct answer)

Item no

Corrrect responses n %

True or false questions 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25

APRIL 2019

Observable changes in vital signs must be relied upon to verify a patient’s statement that he has severe pain. (False) Because of an underdeveloped neurological system, children under 2 years of age have decreased pain sensitivity and limited memory of painful experiences. (False) If the patient can be distracted from his pain this usually means that he does NOT have high pain intensity. (False) Patients may sleep in spite of severe pain. (True) Comparable stimuli in different people produce the same intensity of pain. (False) Aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory agents are NOT effective analgesics for bone pain caused by metastases. (False) Non-drug interventions (e.g., heat, music, image) are very effective for mild to moderate pain control but are rarely helpful for more severe pain. (False) Respiratory depression rarely occurs in patients who have been receiving opioids over a period of months. (True) Aspirin 650 mg PO is approximately equal in analgesic effect to meperidine (Demerol) 50mg PO. (True) The World Health Organization (WHO) pain ladder suggests using single analgesic agents rather than combining classes of drugs (e.g. combining an opioid with a nonsteroidal agent). (False) The usual duration of action of meperidine (Demerol) IM is 4–5h. (False) Research shows that promethazine (Phenergan) is a reliable potentiator of opioid analgesics. (False) Patients with a history of substance abuse should not be given opioids for pain because they are at high risk for repeated addiction. (False) Beyond a certain dosage of morphine increases in dosage will not increase pain relief.

(False) Elderly patients cannot tolerate opioids for pain relief. (False) The patient with pain should be encouraged to endure as much pain as possible before resorting to a pain relief measure. (False) Children less than 11 years cannot report pain with reliability and therefore, the nurse should rely on the parents’ assessment of the child’s pain intensity. (False) Based on one’s religious beliefs a patient may think that pain and suffering is necessary.

(True) After the initial recommended dose of opioid analgesic, subsequent doses are adjusted in accordance with the individual patient’s response. (True) The patient should be advised to use non-drug techniques alone rather than concurrently with pain medications. (False) Giving patients sterile water by injection (placebo) is often a useful test to determine if the pain is real. (False) In order to be effective, heat and cold should only be applied to the painful area. (False) Multiple choice questions The recommended route of administration of opioid analgesics to patients with prolonged cancer-related pain is: (oral) The recommended route of administration of opioid analgesics to patients with brief, severe pain of sudden onset, e.g. trauma or postoperative pain, is: (intravenous) Which of the following analgesic medications is considered the drug of choice for the treatment of prolonged moderate to severe pain for cancer patients? (morphine)

39 20.5 74 38.9 63 33.2 115 60.5 135 71.7 69 36.3 23 12.1 100 52.6 113 59.5 67 35.3 49 25.8 61 32.1 42 22.1 133 70.0 92 48.4 73 38.4 105 55.3 150 78.9 160 84.2 80 42.1 31 16.3 58 30.5

11 5.8 98 51.6 63 33.2

73

A RI PAIN Table 2. The percentages of correctly answered items in the questionnaire (cont.)

Item no

Item content (correct answer)

Corrrect responses n %

26 27 28

29 30 31 32 33 34 35

36

37

38

39

74

Which of the following IV doses of morphine administered over a 4 h period would be equivalent to 30 mg of oral morphine given q4 h: (morphine 10 mg IV) Analgesics for post-operative pain should initially be given: (around the clock on a fixed schedule) A patient with chronic cancer pain has been receiving daily opioid analgesics for 2 months. The dose increased during this time period. Yesterday the patient was receiving morphine 200 mg/h intravenously. Today he has been receiving 250 mg/h intravenously for 3 h. The likelihood of the patient developing clinically significant respiratory depression is: (less than 1%) Analgesia for chronic cancer pain should be given: (around the clock on a fixed schedule) The most likely explanation for why a patient with pain would request increased doses of pain medication is: ( The patient is experiencing increased pain) Which of the following drugs are useful for treatment of cancer pain? (All of the above) The most accurate judge of the intensity of the patient’s pain is: (the patient) Which of the following describes the best approach for cultural considerations in caring for patients in pain: (Patients should be individually assessed to determine cultural influences on pain) What do you think is the percentage of patient who over report the amount of pain they have? Circle the correct answer. (0) Narcotic/opioid addiction is defined as psychological dependence accompanied by overwhelming concern with obtaining and using narcotics for psychic effect, not for medical reasons. It may occur with or without the physiological changes of tolerance to analgesia and physical dependence (withdrawal). Using this definition, how likely is it that opioid addiction will occur as a result if treating pain with opioid analgesics? Circle the number closest to what you consider the correct answer. (<(1–5%)) Case studies Patient A: Andrew is 25 years old and this is his first day following abdominal surgery.

As you enter his room, he smiles at you and continues talking and joking with his visitor. Your assessment reveals the following information: BP= 120/80; HR= 80; R= 18; on a scale of 0 to 10 (0= no pain/discomfort, 10= worst pain/discomfort) he rates his pain as 8. A. On the patient’s record you must mark his pain on the scale below. Circle the number that represents your assessment of Andrew’s pain. (8) Your assessment, above, is made 2 h after he received morphine 2 mg IV. Half hourly pain ratings following the injection ranged from 6 to 8 and he had no clinically significant respiratory depression, sedation, or other untoward side effects. He has identified 2 as an acceptable level of pain relief. His physician’s order for analgesia is ‘‘morphine IV 1–3mg q1 h PRN pain relief’’. Check the action you will take at this time.

(Administer morphine 3mg IV now) Patient B : Robert is 25 years old and this is his first day following abdominal surgery.

As you enter his room, he is lying quietly in bed and grimaces as he turns in bed. Your assessment reveals the following information: BP= 120/80; HR= 80; R= 18; on a scale of 0 to 10 (0= no pain/discomfort, 10= worst pain/discomfort) he rates his pain as 8. A. On the patient’s record you must mark his pain on the scale below. Circle the number that represents your assessment of Robert’s pain: (8) Your assessment, above, is made two hours after he received morphine 2mg IV. Half hourly pain ratings following the injection ranged from 6 to 8 and he had no clinically significant respiratory depression, sedation, or other untoward side effects. He has identified 2 as an acceptable level of pain relief. His physician’s order for analgesia is ‘‘morphine IV 1–3mg q1 h PRN pain relief’’. Check the action you will take at this time: (Administer morphine 3mg IV now)

56 29.5 119 62.6

13 6.8 151 79.5 94 49.5 89 46.8 153 80.5 117 61.6 – –

7 3.7

72 37.9

8 4.2

105 55.3

25 13.2

APRIL 2019

Knowledge and attitudes of nursing students about pain management

Table 3. Relationship between students’ pain knowledge score and some characteristics

Gender Female Male Marital status Married Unmarried The status of currently working as a nurse Yes No Any health problem Yes No Regularly use medication Yes No The experience of pain in their relatives or patients Yes No Finding adequate level of knowledge in coping with pain Yes No

n

Mean±SD

t

p

159 31

16.11±3.21 14.51±3.19

2.54

.012

6 184

16.66±3.20 15.83±3.26

.617

.538

10 180

18.70±3.36 15.70±3.18

-2.291

.004

29 161

15.65±3.47 15.89±3.22

.363

.717

22 168

16.04.340 15.83±3.24

-.287

.775

155 35

15.90±3.32 15.62±2.97

-.460

.646

140 50

15.72±3.33 16.24±3.00

.967

.335

SD: Standart deviation.

Table 4. The correlation between the mean values of the NKASRP and some characteristics Characteristics NKASRP

Age* The score of the worst pain experienceduntil now*

r

p

-.103 .159 -.028

.705

*Non normal distribution, Spearman correlation analysis.

oid agents (Table 2). Comparing the students’ scores on knowledge of pain and their characteristics, a significant difference was found only with whether they were currently working as nurses (Table 3).

The relationship between the mean scores of the NKASRP and some characteristics is presented in Table 4. As shown, no significant difference was detected between the NKASRP and variables such as age, the score of the worst pain they had ever experienced (p>0.05).

APRIL 2019

Discussion It is well known that the knowledge, behaviour and attitudes of the health team, especially of nurses, are important for pain control when they are performing treatment.[6, 7] The American Pain Society has emphasised the role of nurses especially in pain control.[7] This study provides important information about the level of pain knowledge among nursing students in Turkey. The findings showed that Turkish nursing students have poor knowledge and attitudes concerning pain management. It was seen that the students in our study did not give the correct answers to basic questions on pain. These findings are consistent with past studies and the results are concerning. The literature shows us that it was seen that the knowledge levels of both nurses and nursing students regarding pain were inadequate.[8–11, 13, 15–20] Effective pain management depends on solid foundations such as physiopathological and pharmacological/nonpharmacological knowledge levels concerning pain.

In spite of many changes and improvements in nurs75

A RI PAIN ing, pain management, reliable pain management has not yet been achieved for patients.

In a study by Yorulmaz and Aygun, most students stated that their own knowledge levels regarding pain were at a medium level, and in our study most students (73.7%) thought that their level of knowledge of coping with pain was adequate.[14] However, when students’ knowledge levels were examined, it was seen that only 15.85±3.25 of the 39 questions in our study were answered correctly. Thus it was clear that students did not have the knowledge to be able to manage pain adequately. In another study performed with nursing students, it was seen that students’ mean pain scores were greater than in our study.[20] We think that this difference arises from the greater number of working students in that study.

This is because the mean scores of working students were statistically significantly higher than those of students who were not working.

It was found that 80.5% of the students in our study knew that patients themselves were best able to express their pain. Therefore, it was surprising to see that the students in the study did not take into account in a general sense patients’ statements on pain scores in the case studies. It is thought that the reason for this is related to the students being affected by the body language of the patients indicating that they were cheerful when they were relating their pain. In the other case study in which the patient profile was similar, most students indicated the patient’s pain as it had been stated, because the patient’s body language was unhappy. This result also supports our view that students are affected by a patient’s body language. Also, it was seen that students ignored the fact that pain is subjective and a person’s responses to pain may be individual. This finding is consistent with previous findings.[16] In pain management, the first step is to correctly determine the pain. It was seen that in this study approximately half of the students wrongly indicated the pain level in the case studies on the visual pain scale. At this point it was concluded that the step of correctly determining and assessing pain, which forms the basis of the approach to pain, had not been completely understood. These results were similar to the results of studies in the literature. In a study 76

by Salatera et al. it was found that a small section of the students knew only the Visual Analog Scale from among the scales used in the assessment of pain.[17] In a study conducted with nurses it was also found that 88.1% of the nurses did not use a scale in identifying pain, and only 26% asked patients how much pain they had.[13] Lack of knowledge in major areas regarding medications was also a concern in this research. The correct assessment of pain is as important as correct treatment. There are various pharmacological and non-pharmacological methods with regard to pain.

The World Health Organization recommends ladder treatment for pain.[21] In addition, it has been found that non-pharmacological methods used in the management of pain should be integrated into treatment. In our study, it was found that the students used pharmacological treatment to alleviate pain at a rate of 82.6%, approximately half of them chose methods like sleep, rest and massage as nonpharmacological methods. Although the students chose to use analgesics as easy and practical in managing pain, it was found that their knowledge of pharmacological pain management especially of opioid analgesics was low. The most commonly incorrect items were mainly related to knowledge of pain medications and administration. This study shows that students’ knowledge of the actions of analgesics, their side effects, tolerance and dependence related to the clinical use of analgesic drugs is poor.

These findings were similar to those of studies in the literature.[8, 9, 11, 19–21] It is clear that the knowledge of pain, its management of both nurses and students is inadequate. Studies which have examined the pain experienced by patients support this result. In a study by the Turkish Pharmacists’ Association and the Turkish Pain Association it was seen that 63% of people in Turkey suffer pain. In a situation where the knowledge levels of health personnel with regard to pain are inadequate, it is to be expected that patients will experience pain that pain will not be effectively managed. Here, education on pain comes to mind. All of the students in our study had had training on pain as part of their high school education programmes. However, it was established that there were still gaps in their knowledge of pain and pain management. In studies in the literature also, it was seen that the education of nurses on pain manAPRIL 2019

Knowledge and attitudes of nursing students about pain management

agement generally came from their degrees courses.

[14, 22] Experts have determined that for the effective management of pain, it is necessary for the education of health team members before graduation to be continuously supported by extra training and courses.[23] The low proportion of nursing students who receive education outside the school, not holding training programmes on pain at regular intervals, not making students sufficiently aware of the importance of pain management in their degree classes may be reasons for the inadequate knowledge level.

When we examined the relationship between levels of pain knowledge in the students and socio-demographic variables, we found a significant correlation only between pain and their status as working as nurses. This suggests that nurses’ in-service training can improve their pain knowledge, and in fact it was seen in other studies that nurses generally had received in-service training on pain.[13] In another study it was seen that the knowledge levels of finalyear students was lower than that of lower classes.[24] In our study, we did not carry out a comparison with lower classes, but it was determined that the pain scores of final year students were low. This may be related to not repeating education on pain given at the beginning of degree studies.

Finally, it is clear that education on pain management is important. In this study, it was determined that the knowledge levels of most nursing students on pain and its management is inadequate. However, nurses must be able to make an effective assessment of pain, to keep actual pain within “livable” boundaries by using suitable pharmacological and non-pharmacological methods. This is because pain management is known to improve the quality of life of patients. In the light of all of these findings, it is thought that the present study will provide help in determining the content of degree programmes for nursing students.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Nadler SF. Nonpharmacologic management of pain. J Am Osteopath Assoc 2004;104(11 Suppl 8):S6–12.

2. Erdine S, Hamzaoglu O, Ozkan O, Balta E, Domac M.

APRIL 2019

The prevalence of pain among adults in Turkey. Agri 2001;13:22–30.

3. Koçoğlu D, Özdemir L. The relation between pain and pain beliefs and sociodemographic-economic characteristics in an adult population. Agri 2011;23(2):64–70.

4. Aslan FE, Badir A, Selimen D. How do intensive care nurses assess patients’ pain? Nurs Crit Care 2003;8:62–7.

5. Ferrell BR, McGuire DB, Donovan MI. Knowledge and beliefs regarding pain in a sample of nursing faculty. J Prof Nurs 1993;9(2):79–88.

6. Brown MA. The role of nurses in pain and palliative care. J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27(3):300–2.

7. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Cancer pain management: General principles and risk management for patients receiving opioids. UpToDate 2017:1–12.

8. Duke G, Haas BK, Yarbrough S, Northam S. Pain management knowledge and attitudes of baccalaureate nursing students and faculty. Pain Manag Nurs 2013;14(1):11–9.

9. Kwekkeboom KL, Bumpus M, Wanta B, Serlin RC. Oncology nurses’ use of nondrug pain interventions in practice. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):83–94.

10. Er MR, Eroğlu M, Altınel EC, Altınel L. Hemodialysis and pain. Turk Neph Dial Transpl 2013;22:167–170.

11. Sayın S, Öztekin SD. Knowledge and Interventions of Postoperative Pain Management by Nurses in Surgical Wards at University and Tertiary State-Care Hospitals: İstanbul Survey. Turkiye Klinikleri J Surg Nurs-Special Topics 2015;1(3):23–29.

12. Yildirim YK, Cicek F, Uyar M. Knowledge and attitudes of Turkish oncology nurses about cancer pain management.

Pain Manag Nurs 2008;9(1):17–25.

13. Akdag R. Related to pain management nurses evaluation of knowledge, attitudes and clinical decision making status. [Master Thesis]. Gaziantep: Gaziantep University; 2008.

14. Yorulmaz G, Aygun M. Nursing students evaluation of pain related knowledge, [Master Thesis]. Istanbul: Istanbul Science of University; 2012.

15. Chiang LC, Chen HJ, Huang L. Student nurses’ knowledge, attitudes, and self-efficacy of children’s pain management: evaluation of an education program in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2006;32(1):82–9.

16. Chuk P. Determining the accuracy of pain assessment of senior student nurses: a clinical vignette approach. Nurse Educ Today 2002;22(5):393–400.

17. Salanterä S, Lauri S, Salmi TT, Aantaa R. Nursing activities and outcomes of care in the assessment, management, and documentation of children’s pain. J Pediatr Nurs 1999;14(6):408–15.

18. Rahimi-Madiseh M, Tavakol M, Dennick R. A quantitative study of Iranian nursing students’ knowledge and attitudes towards pain: implication for education. Int J Nurs Pract 2010;16(5):478–83.

19. Al-Khawaldeh OA, Al-Hussami M, Darawad M. Knowledge and attitudes regarding pain management among Jordanian nursing students. Nurse Educ Today 2013;33(4):339–45.

77

A RI PAIN 20. Plaisance L, Logan C. Nursing students’ knowledge and attitudes regarding pain. Pain Manag Nurs 2006;7(4):167–75.

21. Goodrich C. Students’ and faculty members’ knowledge and attitudes regarding pain management: a descriptive survey. J Nurs Educ 2006;45(3):140–2.

22. Ozer S, Akyürek B, Başbakkal Z. Investigation of nurses’ pain related knowledge, attitude and clinical decision

78

making skills. Agri 2006;18(4):36–43.

23. Pöyhiä R, Kalso E. Pain related undergraduate teaching in medical faculties in Finland. Pain 1999;79(2-3):121–5.

24. Laprise J. Identification of student nurses’ knowledge and attitudes regarding pediatric pain management. Available at: https://opencommons.uconn.edu/usp_projects/28/.

Accessed April 06, 2019.

APRIL 2019

Agri 2019;31(2):79–85

doi: 10.5505/agri.2018.44827

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Ultrasonografi eşliğinde brakial pleksus bloğunda nörostimülasyonun kullanılması: Başarıyı arttırıyor mu?

The use of neurostimulation with ultrasound-guided brachial plexus block: Does it increase success? İlkay BAYAR,1

Ceyda DEMIR,1

Tayfun SÜĞÜR,1

Bilge KARSLI,2

Kerem İNANOĞLU1

Özet Amaç: İnfraklavikular brakial pleksus bloğu el, bilek ve dirsek operasyonları için uygun bir rejyonal anestezi tekniği olup, sinir stimülatörü eşliğinde gerçekleştirilmektedir. Son yıllarda ultrasonografinin periferik sinir bloklarında kullanıma girmesiyle birlikte, uygulamalar değişmeye başlamıştır. Çalışmada amacımız, infraklavikular brakial pleksus bloğunda, tek başına ultrasonografi kullanımı ile ultrasonografi ile birlikte sinir stimülasyonu kullanımını, uygulama süresi, başarılı blok oranı, duyusal blok kalitesi açısından karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışma, elektif koşullarda el, bilek ve dirsek operasyonu geçirecek 40 ASA I-II hastada yapılmıştır. Hastalar US (Ultrasonografi) ve USSS (Ultrasonografi + Nörostimulatör) şeklinde iki gruba ayrılmıştır. US ve USSS eşliğinde hastalara, 100 mg bupivakain, 200 mg prilokain 40 ml olacak şekilde SF ile sulandırılarak infraklavikular bölgeye uygulanmıştır. Uygulama süresi kronometre ile takip edilerek kayıt altına alınmıştır. Uygulamadan sonra 30 dk süresince 5 dk’da bir elin motor ve duysal bloğu değerlendirilmiştir.

Bulgular: Uygulama süresi Grup US’de 6.68±0.75 dk, Grup USSS’de 6.9±1.02 dk olarak bulunmuştur. Uygulama süresi açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05, p=0.62). Grup US’de 20. dk’da 16/20 hastada tam blok ortaya çıkmışken, Grup USSS’de 20. dk’da 14/20 hastada tam blok ortaya çıkmıştır, fark istatistiksel olarak anlamsızdır. Grup US’de 2/20 hastada cerrahi işlem sırasında lokal anestezik infiltrasyonu, Grup USSS’de 1/20 hastada lokal anestezik infiltrasyonu gerekti.

Sonuç: İnfraklavikular brakial pleksus blokajında ultrasonografi ile birlikte sinir stimülasyonu kullanımının, sadece ultrasonografi kullanımı ile karşılaştırıldığında blok başarısına ek bir katkısı olmadığı görüldü. Sinir stimülasyonuna bağlı olarak oluşan rahatsızlık hissi ve ağrı göz önüne alındığında, tek başına ultrasonografi kullanımının, sinir stimülasyonuna tercih edilebileceği kanısına varılmıştır. Bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmek ve kesin sonuçlara ulaşabilmek için, bu konuda çok sayıda çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Blok kalitesi; brakial pleksus blokajı; sinir stimülasyonu; ultrasonografi.

Summary Objectives: Infraclavicular brachial plexus blockade is an anesthetic technique used for operations of the hand, wrist, and elbow.

Ultrasound (US)-guidance is a recent addition to the surgical technique. The aim of this study was to compare the use of US alone and US with a nerve stimulator in an infraclavicular brachial plexus blockade in terms of the performance time, successful blockade rate, and the quality of sensory block.

Methods: A total of 40 patients who were scheduled for hand, wrist, or elbow surgery were included in the study. The patients were divided into 2 groups: US and USSS (ultrasonography + neurostimulation). A dose of 40 mL, containing 100 mg bupivacaine and 200 mg prilocaine was administered with the guidance of US or USSS in the infraclavicular regions. Performance time was measured and recorded. Motor and sensory blockade was assessed within 30 minutes after the block.

Results: The mean performance time for Group US and Group USSS was 6.68±0.75 and 6.9±1.02 minutes, respectively, without significant difference between groups (p>0.05, p=0.62, respectively). A complete blockade was seen in 16/20 patients in Group US and in 14/20 patients in Group USSS in 20 minutes, which did not yield a significant difference. During the surgery, local anesthetic infiltration was required in 2/20 patients in Group US and in 1/20 patients in Group USSS. Conclusion: The results of this study revealed no additional benefit to USSS in block success in comparison with US alone. Considering the feeling of discomfort and pain due to nerve stimulation, it was concluded that use of US alone may be preferred to combination use.

Keywords: Brachial plexus blockade; block quality; nerve stimulator; ultrasound.

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Antalya Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Antalya 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Antalya Training and Research Hospital, Antalya, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 22.12.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 23.10.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 01.11.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Bilge Karslı. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, 07070 Antalya, Turkey.

Tel (Phone): +90 - 242 - 249 62 57 e-posta (e-mail): bilgekarsli@akdeniz.edu.tr © 2019 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2019

79

A RI PAIN

Giriş Rejyonal anestezinin anatomisinin ve tekniklerinin anlaşılması anestezistler için bir gereksinimdir. Anatomik yapılar değişmese de, bunları ayırt edebilme yeteneğimiz gelişmektedir. Anestezistler, periferik sinir bloğu uygulamalarında, Winnie tarafından tarif edilen parestezi hissinden, periferik sinir stimülatörleri ve ultrason kullanımına kadar tüm teknoloji gelişmelerinden yararlanmaktadır. Bu gelişmelere paralel olarak, rejyonal anestezinin alanı sadece intraoperatif süreyle değil, aynı zamanda daha uzun dönemli perioperatif ağrı tedavisini de hedef almasıyla genişlemiştir.[1] İnfraklaviküler brakial pleksus bloğu, ön kol ve elin anestezisinde, anatomik olarak uygun bir yaklaşımdır. Çünkü bu seviyede, sinir lifleri yoğun bir şekilde aksiller arter etrafında dağılmıştır. Ancak, infraklaviküler blok uygulaması, güvenilir yüzey belirteçlerinin olmaması, vasküler delinme ve pnömotoraks gibi komplikasyonların korkusu nedeniyle, sınırlıdır.[2, 3] Son yıllarda ultrason kılavuzlu (USG) brakial pleksus blokları, nörovasküler demet, iğnenin ilerlemesi ve lokal anestezik birikiminin gerçek zamanlı görüntülenmesine olanak sağlamasından dolayı popülarite kazanmıştır. USG’nin, hem erişkin[4, 5] hem de pediatrik popülasyonda,[6] tek başına nörostimülasyona (SS) göre, sinir lokalizasyonu ve lokal anestezik depolanması için daha güvenilir işaret noktaları sağlayarak, uygulama zamanını azalttığı ve blok kalitesini yükselttiği gösterilmiştir. Rejyonal anestezi sırasında, sadece SS kullanımı kör bir yöntem olarak kabul edilir. Ultrasonografinin periferik sinir bloklarında kullanıma girmesiyle, ultrasonografi eşliğinde nörostimülasyon kullanımı kör bir yöntem olmaktan çıkmıştır [7-10].

Periferik sinir stimülatörü kullanılarak yapılan sinir bloklarında, elektriksel uyarının yarattığı rahatsızlık hissinin, hastaların en önemli şikayet konusu olduğu bilinmektedir. Bunun yanında, ultrason eşliğinde periferik sinir bloğu yapılırken, lokal anestezik dağılımının görülmesi ve çoklu enjeksiyonların yapılabilmesi de bloğun başarısını da arttırmaktadır. Özellikle ultrason konusunda deneyimli kişiler tarafından, ultrason rehberliğinde yapılan blokların, daha hızlı olduğu kabul edilmektedir. Ancak, blok başarısını arttırmak için sıklıkla yapılan uygulama, ultrason ve sinir stimülatörünün birlikte kullanılmasıdır.

Biz çalışmamızda, infraklavikular brakial sinir bloka80

jında, ultrasonografi kullanımı ile ultrasonografi ile beraber sinir stimülatörü kullanımını blok uygulama süresi ve blok kalitesi açısından karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Etik Kurulu onayı ve hastaların yazılı onamları alındıktan sonra elektif el, el bileği ve dirsek cerrahisi uygulanacak ASA 1-2 grubu 18–65 yaş arası 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastanın kabul etmemesi, kooperasyon zorluğu, koagülopati varlığı veya antikoagülan tedavisi, anestezi uygulanacak bölgede var olan duyu kaybı, nörolojik ve nöromüsküler hastalık, >40 kg/m2 vücut kitle indeksi değeri, blok alanında enfeksiyon varlığı ya da lokal anesteziklere alerji hikayesi olanlar çalışma dışında bırakıldı. Hastalar US (ultrasonografi) ve USSS (Ultrasonografi + nörostimülasyon) olarak iki gruba ayrıldı.

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra standart anestezi monitörizasyonu uygulandı (Elektrokardiyografi, pulsoksimetre, noninvaziv kan basıncı). Tüm hastalara opere olmayacak koldan 22 G kanül ile iv damar yolu açılarak 10 ml /kg saat kristaloid solüsyon başlandı. Bütün hastalara 2 mg iv midazolam (Dormicum) ile premedikasyon yapıldı. Hastalar supin pozisyonda yatarken baş blok tarafının karşı tarafına çevrildi. Enjeksiyon yapılacak bölgenin temizliği povidin iyot ile yapıldı ve ultrason probu steril materyal ile kaplandı. Prob korakoid çıkıntının medialine ve klavikulanın hemen altına yerleştirildi. Proba korakoid prosesin medialinde, parasagital planda, pektoralis minör kasının altından geçen aksiller arterin kesitsel görüntüsünü elde etmek üzere pozisyon verildi. Blok için Mindray Diagnostic Ultrasound Sistem US cihazı (Model DC-T6) ve lineer prob kullanıldı. Bloklar için Stimuplex A Instulated Needle marka, elektro-nöro-stimülasyon portu bulunan ekojenik iğne kullanıldı. Tüm hastalara enjeksiyon için 20 ml %0.5 bupivakain, 10 ml prilokain içeren lokal anestezik karışımı, 40 ml olacak şekilde SF ile sulandırılarak kullanıldı.

Ultrasonografi korakoid çıkıntının hemen medialinden ve klavikulanın inferioruna yerleştirilir ve aksiller arterin görüntüsü elde etmeye çalışılır. Aksiller arterin görüntüsü elde edildikten sonra, planlanan enjeksiyon noktasına 2 ml prilokain-bupivakain lokal anestezik karışımı ile cilt-cilt altı infiltrasyon uygulanNİSAN - APRIL 2019

Ultrasonografi eşliğinde brakial pleksus bloğunda nörostimülasyonun kulanılması: Başarıyı arttırıyor mu?

dı. US grubunda sinir stimülatörüne bağlı olmayan ekojenik stimülasyon iğnesinin ucu, US probu ile gerçek zamanlı görüntü eşliğinde in-plane yöntem kullanılarak aksiller arterin alt kısmına saat 6 hizasına gelecek şekilde yerleştirildi. İğne ucu bu pozisyonda iken negatif aspirasyon testi yapıldıktan sonra LA enjeksiyonuna başlanarak ilacın dağılımı US ile gözlendi. Aksiller arterin çevresinde U şeklinde dağılımı sağlamak amacıyla gerektiğinde iğne pozisyonu değiştirildi. Lokal anestezik karışımının 30 ml’si saat 6 hizasına verildikten sonra, kalan 10 ml’si saat 3 hizasına verildi.

USSS grubunda ise US ile aksiller arterin görüntülenmesinin ardından stimülatöre bağlı olan ekojenik stimülasyon iğnesi aksiller arterin altına doğru yönlendirildi. Bu grupta stimülatörde 0.5 mA’de elin ince motor hareketi (Median, ulnar veya radial) gözlendiğinde LA karışımı negatif aspirasyon testi sonrasında saat 6 ve saat 3 hizasına verildi.

Tüm hastalarda ultrasonografi ile aksiller arterin optimal görüntülenmesi için geçen süre ve blok uygulama süresi kronometre ile ölçülerek yapıldı. LA enjeksiyonunu takiben duyusal ve motor blok 30 dk boyunca 5 dk’da bir değerlendirildi. Duyusal blok değerlendirilmesi için aksiller, muskulakutanöz, median, ulnar, radial dermatomları pinprik testi değerlendirildi. 0 ila 2 arasındaki bir skala kullanıldı (0: duyu kaybı yok, 1: dokunduğunu duyuyor fakat ağrı yok, 2: anestezik). Motor bloğun değerlendirilmesinde ise, kol abduksiyonu, dirsek fleksiyonu, el bileği ekstansiyonu, 3. ve 5. parmak fleksiyonu üçlü bir skala ile (0: normal hareket, 1: azalmış hareket, 2: hiç hareket yok) skorlandı. Muskulokutanöz, median, ulnar ve radial sinir dermatomlarında analjezi ve anestezi uygulanması başarılı blok olarak tanımlanırken, 30. dk sonunda ilgili alanda yeterli cerrahi anestezi oluşmaması başarısız blok olarak kabul edildi. Bu hastalara iv yoldan fentanil ve midazolam ile sedo-analjezi sağlandı. Cerrahi alana lokal anestezik infiltrasyonu yapıldı. Cerrahi için yeterli anestezi ve analjezi sağlanamamışsa genel anestezi uygulanması planlandı. Hastaların yaşı, ağırlığı, vücut kitle indeksi, cinsiyeti, ASA sınıflaması, cerrahinin süresi, cerrahi işlem başlarken oluşan rahatsızlık hissi (0–10 VAS), ek ilaç ihtiyacı kaydedildi. Hastalar hem erken hem de geç komplikasyonlar açısından 24 saat takip edildi.

NİSAN - APRIL 2019

İstatistiksel Analiz: Veriler PASW 18 (SPSS/IBM, Chicago, IL, USA) kullanılarak analiz edildi. Örneklemi tanımlamak için frekans dağılımı, ortalama, standart sapma gibi tanımlayıcı istatistikler kullanıldı.

Normal dağılıma uygunluk varsayımı KolmogorovSmirnov testi ile incelendi. Parametrik test varsayımlarının sağlandığı durumlarda bağımsız iki grup ortalamalarının farkı “Student t testi”, parametrik test varsayımlarının sağlanmadığı durumlarda ise bu testlerin parametrik olmayan alternatifleri, iki grup için “Mann-Whitney U” ve ikiden fazla grup için “Kruskall Wallis” testleri kullanıldı. Kategorik veriler ise “ki-kare anlamlılık testi” ya da “Fisher’s Exact test” ile incelendi. Analizlerde farklılıkların belirlenmesi için %95 anlamlılık düzeyi (ya da α=0.05 hata payı) kullanılmıştır.

Bulgular Çalışmamızda, elektif el, el bileği ve dirsek cerrahisi uygulanacak ASA 1-2 grubu 18–65 yaş arası 40 hasta çalışmaya dahil edildi.

Grup US’de yer alan hastaların boy ortalaması 170±5 cm, Grup USSS’de boy ortalaması 167±6 cm olarak bulundu. Hastaların ağırlıkları, Grup US’de 77±6, Grup USSS’de ise ortalama 72±6 idi. Grup US’de yaş ortalaması 45±11, Grup USSS’de ise 45±10 olarak bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen hastaların boy, ağırlık ve yaş şeklindeki demografik özellikleri değerlendirildiğinde, gruplar benzerdi ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Şekil 1–4) (Grup 1= Grup US, Grup 2= Grup USSS).

Grup US’de motor ve duyusal blok değerlendirmesinde, tam blok oturma zamanı motor blok için ortalama 18.7±4.83 dk, duyusal blok için ortalama 14±4.16 dk olarak bulunmuştur. Ultrasonla birlikte sinir stimülatörü kullandığımız Grup USSS’deki hastalarda oluşan motor ve duyusal blok değerlendirmesinde, tam blok oturma zamanı motor blok için 20.02±5.25 dk, duyusal blok için 15.5±4.26 olarak bulunmuştur.

Grup US ve grup USSS motor blok tam oturma zamanları karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05, p=0.06) (Şekil 4–6). Çalışma gruplarında tam motor ve duyusal blok ge81

A RI PAIN 85

70

80

60 50 Yaş

Kilo

75 70

40

65

30

76 70

60

o o

55

20 Grup 1

Grup 2

Grup 1

Grup 2

Grup

Grup

Şekil 1. Grup US ve grup USSS’deki hastaların ağırlık açısından dağılımı.

Şekil 2. Grup US ve grup USSS’deki hastaların yaş dağılımı.

9.00 180 8.50 8.00 Süre (dk)

Boy (cm)

175 170

7.50 7.00

165

6.50

160

6.00 155

Grup 1 Grup 1

Grup 2

Grup 2 Grup

Şekil 3. Grup US ve grup USSS’deki hastaların uzunluk açısından dağılımı.

Grup

Şekil 4. Grup US ve grup USSS’de blok uygulama süreleri.

M_D: Motor

Grup US’de 13/20 hastada, Grup USSS’de 14/20 cerrahi işlem sırasında VAS 0 olarak değerlendirildi.

Grup US’de 5/20 hastada VAS 1, 1/20 hastada VAS 3, 1/20 hastada VAS 5 olarak değerlendirildi. Grup USSS’de 4/20 hastada VAS 1, 2/20 hastada VAS 2, 1/20 hastada VAS 5 olarak değerlendirildi. Gruplar arasında ağrı şiddeti değerlendirilmesinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05, p=0.94) (Şekil 4, 7).

82

20

Grup 1

Grup 2

15 Count

lişen hasta sayıları karşılaştırılmıştır. Grup US’de 20. dk’da 16/20 hastada tam motor blok ortaya çıkmışken, Grup USSS’de tam motor blok 14/20 hastada 20. dk’da ortaya çıkmıştır. Her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsızdır (p>0.05). Tam duyusal blok oluşması her iki grupta da 14/20 hastada 15. dk’da olmuştur.

10

5

0

.00

15.00 20.00 Kaçıncı dakika

25.00

Şekil 5. Grup US ve grup USSS’de motor blok oturma zamanları.

Grup US’de 18/20 hastada, Grup USSS’de 19/20 hastada cerrahi işlem sırasında ek lokal anestezik ihtiyacı gelişmedi. Her iki grupta da VAS 3 ve üzeri olan hastalarda, Grup US’de 2 Grup USSS’de 1 hastada ek lokal anestezik uygulandı.

NİSAN - APRIL 2019

Ultrasonografi eşliğinde brakial pleksus bloğunda nörostimülasyonun kulanılması: Başarıyı arttırıyor mu?

M_D: Duyu Grup 1

Grup 1

Grup 2

12.5

12.5

10.0 Count

Count

10.0 7.5

7.5

5.0

5.0

2.5

2.5

0.0

Grup 2

.00

10.00 15.00 Kaçıncı dakika

20.00

Şekil 6. Grup US ve grup USSS’de duyusal blok oturma zamanları.

Yetersiz blok görülen hastalarda, cerrahi alana lokal anestezik infiltrasyonu yeterli olmuştur. Sedo-analjezi yada genel anestezi uygulanmamıştır.

Hastalar, blok için lokal anestezik uygulanmasından itibaren 24 saat süreyle komplikasyonlar yönünden takip edildi. Hiçbir hastamızda komplikasyon gelişmedi.

Tartışma Periferik sinir bloklarında, blok başarısını arttırmak için sıklıkla yapılan uygulama, ultrason ve sinir stimülatörünün birlikte kullanılmasıdır. Çalışmamızda, infraklavikular brakial sinir bloğunda, tek başına ultrasonografi kullanımı ile ultrasonografi ile beraber sinir stimülatörü kullanımını blok başarısı, blok uygulama süresi ve blok kalitesi açısından karşılaştırmayı amaçladık. El bileği ve önkol cerrahisi geçirecek hastalarda blok uygulama zamanı, tam motor ve duyusal blok süresi, cerrahi işlem sırasında hastalarda ağrı olup olmaması değerlendirilerek yapılmıştır. Çalışmamız ASA I-II, USG ve USG + nörostimülatör eşliğinde infraklavikular blok uygulaması altında el, el ultrasonografi ile aksiller arterin görüntülenmesi ve ilaç uygulanması için geçen süre, blok uygulama süresi olarak kabul edildi. Grup US’de bloğu uygulama süresi ortalama 6.68±0.75 dk, Grup USSS’de 6.9±1.02 olarak bulunmuştur. Her iki grup, blok uygulama süresi açısından karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05, p=0.62). İnfraklaviküler brakial pleksus bloğu, ön kol ve elin NİSAN - APRIL 2019

0.0

0

1

2 VAS

3

5

Şekil 7. Grup US ve grup USSS’de cerrahi işlem sırasında VAS skalası.

anestezisinde, anatomik olarak cazip bir yaklaşımdır. Çünkü bu seviyede, sinir lifleri yoğun bir şekilde aksiller arter etrafında dağılmıştır. Ancak, infraklaviküler bloğun klinik popülaritesi, güvenilir yüzey belirteçlerinin olmaması ve vasküler delinme ve pnömotoraks gibi makul komplikasyonların korkusu nedeniyle sınırlıdır. Son yıllarda ultrason kılavuzlu (USG) brakial pleksus blokları, nörovasküler demet, iğnenin ilerlemesi ve lokal anestezik birikiminin gerçek zamanlı visualizasyonuna olanak sağlamasından dolayı popülarite kazanmıştır.[11] Çalışmamızda ultrasonografi (US) eşliğinde infraklavikular brakial pleksus bloğu uyguladığımız grup ile ultrasonografi ile nörostimülasyon (USSS) yöntemlerini birlikte uyguladığımız grup arasında benzer blok uygulama süreleri ile benzer duyusal ve motor blok kalitesi elde edilmiştir.

Bu konudaki yayınlar incelendiğinde, çalışmaların çoğu infraklavikular brakial pleksus bloğunda ultrasonografi ile nörostimülasyon teknikleri karşılaştırılmakta ve her iki teknikte de yüksek başarı oranları elde edildiği bildirilmektedir.[12–16] Gürkan ve ark.’larının çalışmasında ultrasonografi ile ultrasonografi + nörostimülasyon yöntemlerinin karşılaştırılmasında her iki grupta da başarı %94.5 başarı oranı elde edilmiştir.[14] Tek başına US kılavuzluğu kullanılarak yapılan infraklavikular brakial pleksus bloğu için, farklı çalışmalarda başarı oranları %93 ve %95 olarak bildirilmiştir.

[17–20] Gürkan ve ark.’ları infrakalvikular brakial pleksus bloğu sırasında hem NS, hem de US kılavuzluğu 83

A RI PAIN kullanımında ise, önceki bildirilere oldukça benzer şekilde %94.5’lik bir başarı oranı bulmuşlar.[14] İnfraklaviküler blok sırasında hem NS, hem de US’yi birlikte kullanan Bloc ve ark.’ları da, benzer blok başarı oranları (%96) bildirmişlerdir.[21] Bizim çalışmamızda da US grupta başarı oranı %90, USSS grubunda %90,5 bulunmuştur. Dingemans ve ark.’ları[22] bizim çalışmamızla paralel şekilde, US kılavuzlu infraklaviküler blok sırasında SS’nin blok başarı oranları üzerinde ek faydasının olmadığını bildirmiş. Biz çalışmamızda, her iki grup için de, aksiller arter etrafındaki LA yayılımı, ister tek başına US, isterse hem SS, hem US kullanılsın, aksiller arter etrafındaki LA dağılımının LA enjeksiyonunda sonlanım noktası olması gerektiğine düşündük. Çalışmamızda, aksiller arterin posteriorundaki ve medialindeki kordları hedef alarak iki enjeksiyon gerçekleştirdik.

Ayrıca, infraklaviküler bloğun başarılı anestezisi sırasında, US’nin ulaşılabilir tek kılavuz olarak kullanıldığı durumlarda, ampüte kol ya da pektoral flep nedeniyle immobil olan el veya kordları visüalize edememek gibi nedenlerle, SS’a verilen motor yanıtın uygulanabilir olmadığı vakalar vardır.[23, 24] Kuş ve ark.’ları da ampüte üst ekstremitede ultrason ile infraklavikular blok uygulamasını bildirmişlerdir.[25] Bizim çalışmamızda uygulama süreleri Grup US’de 6.68±0.75 dk, Grup USSS’de 6.9±1.02 olarak bulunmuştur. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bizim çalışmamızdan farklı olarak Dingemans ve ark.’ları Grup US’de uygulama süresini 3.1±1.6 min, Grup USSS’de 5.2±4.7 min bulmuşlardır.[22] Yine Gürkan ve ark.’ları Grup US’de 157±50 sn, Grup USSS’de 230±104 sn bulmuşlardır.[11] Bu iki çalışmada aradaki fark anlamlıdır. Yarkan ve ark.’larının çalışmasında uygulama süresi grup US’de 185 sn, grup USSS’de 169 sn bulunmuş, bizim çalışmamızla benzer olarak aradaki fark anlamsız çıkmıştır.[26] Yalnızca ultrasonografi (US) ve nörostimülatörü (SS) karşılaştıran iki çalışmada, Brull ve ark.’ları US grubunda 5 min, SS grubunda 10.5 dk ile arada anlamlı fark bulmuşlardır.[15] Fakat yine US ve SS karşılaştırmasında Trabelsi ve ark.’ları US grubunda 220±130 sn, SS grubunda 281±134 sn ile aradaki farkı anlamsız bulmuşlardır.[27] Tam blok oturma zamanları bizim çalışmamızda Grup US’de 14.0±4.16 dk, Grup USSS’de 15.5±4.26 dk bulunmuştur. Aradaki fark anlamsızdır. Bizim çalışmamızla benzer şekilde Dingemans ve ark.’ları %50 hastada 84

tam blok oturma zamanlarını grup US’de 15 dk, grup USSS’de 20,[22] Yarkan Uysal ve ark.’ları da benzer şekilde grup US’de 12.5±4.8 dk, grup USSS’de 12.8±5.4 dk aradaki farkı anlamsız olarak bulmuşlardır.[26] Çalışmamızda, lokal anestezik enjeksiyonu aksiller arterin posterior ve medial tarafına verilmek üzere iki enjeksiyonla gerçekleştirilmiştir. Lokal anestezik dağılımının aksiller arterin postero-medio-lateraline olduğu gözlemlenmiştir. Dingemans ve ark.’larının çalışmasında %81 hastada aksiller arterin posterioruna tek enjeksiyonla, postero-medio-lateral yayılım sağlanmış, geriye kalan vakalarda iğne ucu arterin posterolateral kısmına yönlendirilmiş.[22] Porter ve arkadaşları[28] tanımladıkları üç vakada başarısız infraklaviküler bloğun anterolateral yayılım ve proksimal stimülasyonla ilgili olurken, distal nörostimülasyonu ortaya çıkarmadaki yetersizliğe rağmen, başarılı infraklaviküler bloğun postero-medio-lateral yayılımla ilişkili olduğu göstermiş.

Bloğun başlama süresinin ultrason rehberliğinde yapılan bloklarda, tek başına nörostimülasyon kullanılmasına blok göre daha hızlı olduğu kabul edilmektedir. Çoklu enjeksiyonların yapılabilmesi ve anesteziğin dağılımının görülebilmesi bloğun başarısını da arttırmaktadır. Lokal anesteziğin uygun dağılımını sağlamak için çoklu enjeksiyonlar ultrason ile daha güvenli şekilde yapılabilmektedir.[17, 29–31] Diğer taraftan, elektrik stimülasyonunun, periferal sinir blokları sırasında en rahatsız edici kısım olduğu ve SS’dan kaçınmanın, hasta konforunun lehine olduğu gösterilmiştir.[32]

Sonuç Çalışmamızın sonucunda, infraklavikular brakial pleksus blokajında, ultrasonografi ile birlikte sinir stimülasyonu kullanımını tek başına ultrason kullanımı ile karşılaştırdığımızda, blok başarısına ve blok sürelerine ek katkısı olmadığını gözlemledik. Girişim sırasında, sinir stimülasyonuna bağlı olarak oluşan rahatsızlık hissi ve ağrı göz önüne alındığında, ultrason ile sinir blokları konusunda deneyimli anestezistler tarafından uygulandığında, ek olarak sinir stimülasyonuna ihtiyaç olmadığı kanısına varılmıştır.

Bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmek ve kesin sonuçlara ulaşabilmek için, bu konuda çok sayıda çalışmalara ihtiyaç vardır.

NİSAN - APRIL 2019

Ultrasonografi eşliğinde brakial pleksus bloğunda nörostimülasyonun kulanılması: Başarıyı arttırıyor mu?

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Rejyonal anestezi.

Klinik Anesteziyoloji. Güneş Tıp Kitabevi; 2015. s. 976–80.

2. Desroches J. The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective: an observational study of 150 patients. Can J Anaesth 2003;50(3):253–7.

3. Klaastad O, Lilleås FG, Røtnes JS, Breivik H, Fosse E. Magnetic resonance imaging demonstrates lack of precision in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Raj et al. Anesth Analg 1999;88(3):593–8.

4. Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2003;97(5):1514–7.

5. Williams SR, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003;97(5):1518–23.

6. Marhofer P, Sitzwohl C, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia 2004;59(7):642–6.

7. Hadzıc A, Carrera A, Clark T, Gadsden J, Karmakar M, SalaBlanch X, et al. Hadzıc Periferik Sinir Blokları ve Ultrason Eşliğinde Rejyonal Anestezi İçin Anatomi. 2.Baskı. s. 176-7.

8. Hadzıc A, Carrera A, Clark T, Gadsden J, Karmakar M, SalaBlanch X, et al. Hadzıc Periferik Sinir Blokları ve Ultrason Eşliğinde Rejyonal Anestezi İçin Anatomi. s. 370–3.

9. Kelsaka E, Güldogus F. Rejyonal anestezi odası. In: Güldogus F, Gürkan Y. Rejyonal Anestezi. Nobel Tıp Kitabevi; 2013. s. 15–7.

10. Hadzıc A, Carrera A, Clark T, Gadsden J, Karmakar M, SalaBlanch X, et al. Hadzıc Periferik Sinir Blokları ve Ultrason Eşliğinde Rejyonal Anestezi İçin Anatomi. 2.Baskı. Güneş Tıp Kitabevi; 2013. s. 46–9.

11. Gürkan Y, Tekin M, Acar S, Solak M, Toker K. Is nerve stimulation needed during an ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block? Acta Anaesthesiol Scand 2010;54(4):403–7.

12. Sauter AR, Dodgson MS, Stubhaug A, Halstensen AM, Klaastad Ø. Electrical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infraclavicular blocks: a randomized, controlled, observer-blinded, comparative study. Anesth Analg 2008;106(6):1910–5.

13. Gürkan Y, Ozdamar D, Solak M, Toker K. Lateral sagittal infraclavicular block is a clinically effective block in children.

Eur J Anaesthesiol 2008;25(11):949–51.

14. Gürkan Y, Hoşten T, Solak M, Toker K. Lateral sagittal infraclavicular block: clinical experience in 380 patients. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(2):262–6.

15. Brull R, Lupu M, Perlas A, Chan VW, McCartney CJ. Compared with dual nerve stimulation, ultrasound guidance shortens the time for infraclavicular block performance.

Can J Anaesth 2009;56(11):812–8.

16. Taboada M, Rodríguez J, Amor M, Sabaté S, Alvarez J, Cortés J, et al. Is ultrasound guidance superior to conventional nerve stimulation for coracoidinfraclavicular brachial plexus block? Reg Anesth Pain Med 2009;34(4):357–60.

NİSAN - APRIL 2019

17. Gürkan Y, Acar S, Solak M, Toker K. Comparison of nerve stimulation vs. ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):851–5.

18. Klaastad Ø, Smith HJ, Smedby O, Winther-Larssen EH, Brodal P, Breivik H, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98(1):252–6.

19. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø.

Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006;103(6):1574–6.

20. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(5):620–6.

21. Bloc S, Garnier T, Komly B, Leclerc P, Mercadal L, Morel B, et al. Ultrasound-guided infraclavicular block: a preliminary study of feasibility. [Article in French]. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26(7-8):627–32.

22. Dingemans E, Williams SR, Arcand G, Chouinard P, Harris P, Ruel M, et al. Neurostimulation in ultrasound-guided infraclavicular block: a prospective randomized trial. Anesth Analg 2007;104(5):1275–80.

23. Gürkan Y, Ozdamar D, Hoşten T, Solak M, Toker K. Ultrasound guided lateral sagital infraclavicular block for pectoral flap release. Agri 2009;21(1):39–42.

24. Perlas A, Chan VW, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation: a volunteer study. Anesthesiology 2003;99(2):429–35.

25. Kuş A, Gürkan Y, Gök CN, Solak M, Toker K. Infraclavicular block with ultrasound at amputated upper extremity. [Article in Turkish]. Agri 2010;22(3):134–6.

26. Yarkan UH, Acar HV, Tezer E, Ceyhan A, Dikmen B. Ultrasonografi rehberliğinde infraklavikular blok: US ile US+sinir stimülasyonu’nun prospektif, randomize çalışmayla karşılaştırılması. Journal of Anesthesia 2013;21(2):106–12.

27. Trabelsi W, Amor MB, Lebbi MA, Romdhani C, Dhahri S, Ferjani M. Ultrasound does not shorten the duration of procedure but provides a faster sensory and motor block onset in comparison to nerve stimulator in infraclavicular brachial plexus block. Korean J Anesthesiol 2013;64(4):327–33.

28. Porter JM, McCartney CJ, Chan VW. Needle placement and injection posterior to the axillary artery may predict successful infraclavicular brachial plexus block: a report of three cases. Can J Anaesth 2005;52(1):69–73.

29. Tekin M, Gürkan Y, Ceylan DB, Solak M, Toker K. Ultrasoundguided bilateral infraclavicular block: case report. [Article in Turkish]. Agri 2010;22(1):41–3.

30. Dolan J, McKinlay S. Early detection of intravascular injection during ultrasound-guided axillarybrachial plexus block.

Reg Anesth Pain Med 2009;34(2):182.

31. Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):727–37.

32. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Nielsen PT. Patients’ perception of pain during axillary and humeral blocks using multiple nerve stimulations. Reg Anesth Pain Med 2004;29(4):328–32.

85

Agri 2019;31(2):86–92

doi: 10.14744/agri.2019.59244

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Can we use magnesium for sedation in the intensive care unit for critically ill patients: Is it as effective as other sedatives?

Yoğun bakım ünitesinde magnezyum'u kritik hastalar için sedasyon amaçlı kullanabilir miyiz? Diğer sedatifler kadar etkili mi?

Dilek ALTUN,1

Gülay EREN,2

Halil ÇETİNGÖK,3

Gülsüm Oya HERGÜNSEL,3

Zafer ÇUKUROVA3

Summary Objectives: The aim of this prospective, randomized study was to investigate the effect of magnesium added to midazolam on the hemodynamics, transition time to a T-piece, mechanical ventilation duration, additional sedative-analgesic requirement using bispectral index (BIS) monitorization and sedation scales.

Methods: Fifty critically ill patients receiving mechanical ventilation support in the intensive care unit were randomly assigned to 2 groups. Group I received a 0.03-0.3 mg/kg bolus loading dose+0.03-02 mg/kg/hour midazolam infusion; Group II received a 2 g bolus at 30 minutes, 16 mg/24-hour magnesium infusion+0.03-02 mg/kg/hour midazolam infusion. BIS levels and sedation levels were continuously monitored.

Results: The duration of mechanical ventilation in Group I was longer than that of Group II (31±12 hours, 19±11 hours, respectively; p<0.01). The length of time to start spontaneous breathing trials with a T-piece was greater in Group I than in Group II (27±11 hours, 16±11 hours, respectively; p<0.01). The 48-hour insulin requirement of Group I was greater than that of Group II (p<0.05).

Conclusion: Adding intravenous magnesium to the traditional sedation protocols in the intensive care unit decreased midazolam use as well as the additional analgesic requirement and mechanical ventilatory support duration without any side effects.

Keywords: Bispectral Index; Intensive Care Unit; magnesium; midazolam; sedation-analgesia.

Özet Amaç: Bu prospektif randomize çalışmada, midazolama eklenen magnezyumun hemodinami, T-parçasına geçiş süresi, mekanik ventilasyon süresi ile BIS monitorizasyonu ve sedasyon ölçekleri kullanılarak ek sedatif analjezik gereksinimi üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon desteği alan 50 hasta rasgele olarak iki gruba ayrıldı. Grup I, 0.03-0.3 mg/kg bolus yükleme dozu +0.03-02 mg/kg/saat midazolam infüzyonu aldı; Grup II, 30 dakikada. 2 gr bolus, 16 mg/24 saat magnezyum infüzyonu +0.03-02 mg/kg/saat midazolam infüzyonu aldı. BIS seviyeleri ve sedasyon seviyeleri sürekli olarak monitörize edildi.

Bulgular: Grup I’de mekanik ventilasyonun süresi grup II’den daha uzundu (sırasıyla 31±12 saat; 19±11 saat; p<0.01). T-parçası ile spontan solunum denemelerine başlama zamanı, grup I’de grup II’den (27±11 saat; 16±11 saat) daha uzundu (p<0.01). Grup I’in 48 saatlik insülin gereksinimi grup II’den yüksekti (p<0.05).

Sonuç: Yoğun bakım ünitesinde, geleneksel sedasyon protokollerine intravenöz magnezyumun eklenmesi, midazolam ve ek analjezi gereksinimini, mekanik ventilasyon destek süresini herhangi bir yan etkisi olmaksızın azaltmıştır.

Anahtar sözcükler: Bispectral index; intensive care unit; magnesium; midazolam; sedation-analgesia.

Introduction The need for sedation and analgesia for critically ill patients undergoing uncomfortable procedures in the intensive care unit (ICU) has often been overlooked. Proper sedation may reduce stress and avoid

complications during procedures such as mechanical ventilation, suctioning, invasive procedures.[1, 2] Although midazolam is a short-acting benzodiazepine that was used widely in the ICU, long-term infusions (> or = 3 days) may cause tolerance tachyphylaxis

Department of Anesthiology and Reanimation, Acibadem Bakirkoy Hospital, Istanbul, Turkey Department of Anesthiology and Reanimation, Baskent University Istanbul Hospital, Istanbul, Turkey 3 Department of Anesthiology and Reanimation, Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 01.08.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 04.01.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 09.04.2019

Correspondence: Dr. Dilek ALTUN. Acibadem Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, İstanbul, Turkey.

Phone: +90 - 532 - 493 27 67 e-mail: drdilekaltun@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

86

APRIL 2019

Can we use magnesium for sedation in intensive care unit for critically ill patients; is it as effective as other sedatives?

which leads to prolonged mechanical ventilation (MV) duration and ICU stay. Withdrawal syndrome is another risk for these patients which is associated with high dose use of midazolam with long terms.[3-5] Thus, the evaluation of the patient will facilitate, and the application of “weaning” to patients with MV can accelerate.[2, 3] Various pharmacologic agents are used to provide sedation, anxiolysis, analgesia and amnesia. The most commonly used drugs are opioids, γ-aminobutyric acid (GABA) receptor agonists (including propofol and benzodiazepines such as midazolam) because of their effectiveness and relatively short elimination half-lives.[2-4] Midazolam differs from other benzodiazepines because of its rapid onset and short duration of action, low incidence of thrombophlebitis and pain on injection, and minimal cardiovascular effects.[4] However, since its elimination prolonged in critically ill patients resulting in prolongation of its actions causes extubation failure and extend the duration of mechanical ventilatory support.[1-3] Magnesium, the fourth most abundant cation in the body and the second most abundant intracellular cation, has been used alone or in combination with other drugs to potentiate the actions of these drugs.

It potentiates drugs and minimizes side effects by reducing their requirements.[6]

ficiency. Since it does not affect the respiratory drive, it should not interfere with weaning from mechanical ventilation.[7-9] In this prospective randomized study, our primary aim was to evaluate the results and the effectiveness of adding magnesium sulfate as an adjuvant drug to midazolam; to assess the consumption of midazolam in an overall sedation protocol and to determine patient satisfaction with that treatment.

Materials and Methods The study protocol approved by the institutional Ethics Committee, and a written informed consent obtained from each patient. The prospective, double-blind, randomized clinical study was conducted by the principles of the Declaration of Helsinki between May 2009-August 2009 in Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital.

The study included a total of 50 adult patients between 18 and 82 years of age; who had to take mechanical ventilation support resulting from respiratory insufficiency due to the internal or surgical diseases. All patients received a standard sedation protocol.

Magnesium is involved in several processes, transmembrane ion flux, including hormone receptor binding, and regulation of adenylate cyclase, muscle contraction, neuronal activity, control of vasomotor tone, cardiac excitability, and neurotransmitter release.[6-7]

For a patient that is capable of requiring an adaptation to mechanical ventilation instead of deep sedation; surgical patients with respiratory insufficiency due to internal diseases such as chronic obstructive pulmonary disease, congestive heart failure, pulmonary embolism and poisoning cases were selected.

Cerebral ischemia, previously known neurological disorder, patients who have to take the muscle relaxant or opioid analgesics already, those who need deep sedation, cranial surgery cases excluded.

The analgesic efficacy of magnesium has been remarkable in recent years, and research has focused on this subject. Perioperative magnesium application reduces stress response to intubation and surgery while reducing the dose of anesthetic and analgesic drugs used. Magnesium, which is the NMDA receptor antagonist, prevents induction of peripheral nociceptive stimulation induced by central sensitization and eliminates pre-formed hypersensitivity.

The fact that magnesium is also a physiological calcium channel antagonist contributes to analgesic ef-

After standard monitorisation (noninvasive or invasive blood pressure, pulse oximetry, and electrocardiography) patients randomized into 1 of 2 treatment groups of midazolam group and midazolam + magnesium group. Group I (n=25) took 0.03-0.3 mg/ kg bolus loading dose of midazolam and 0.03 - 0.2 mg/kg/hr midazolam infusion; Group 2 (n=25) took 2 gr bolus at 30 min, 16 mg/24 hr magnesium infusion +0.03-02 mg/kg/hr midazolam infusion. The total amount of midazolam used by patients in both groups recorded.

APRIL 2019

87

A RI PAIN Sedation levels were measured with the Ramsay Sedation Scale (RSS), the pain was assessed with the Pain Intensity Score (PIS). RSS was categorized as 1-Patient is anxious and agitated or restless, 2-Patient is co-operative, oriented, and tranquil, 3-Patient responds to commands only, 4-Patient exhibits brisk response to light glabellar tap or loud auditory stimulus, 5-Patient exhibits a sluggish response to light glabellar tap or loud auditory stimulus, 6-Patient exhibits no response. PIS was categorized as 0-3 (mild), 4-6 (moderate), 7-10 (severe).[8, 9] Patient sedation was performed within the ranges of RSS: 2-4; and PIS <4.

If sedation/analgesia were considered inadequate by the bedside nurse and by the physician on duty, rescue analgesic of tramadol of 1-2 mg/kg (max 6 mg/kg/24 hr) and midazolam 2-5 mg bolus was applied (although the drug infusion rate increased to the upper limit; for sedation RSS ≥4, for pain PIS ≥3).

Additionally, the Bispectral Index (BIS) (Aspect A-1050, Aspect Medical Systems, Natick, Massachusetts) was used to monitor the depth of anesthesia using electroencephalography data via a set of electrodes (BIS Sensor, Aspect Medical Systems) attached to the patient’s forehead per the manufacturer’s instructions.[8] The degree of sedation was measured continuously using BIS monitoring. Patients maintained at BIS levels in the range 60–80, which associated with an adequated sedated state.

Patients monitored for 48 hours, 30 minutes intervals and statistical calculations have taken every 2 hours. SPO2, etCO2, heart rate (HR), invasive arterial pressures (systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, mean arterial pressure) also recorded.

APACHE-II and SOFA scores calculated. Biochemical parameters of the patients admitted to the ICU and after 48 hours, such as urea, creatinine, Na, K, AST, ALT, blood glucose, amount of insulin needed for 48 hours, and the amount of rescue analgesic used for 48 hours were recorded. Magnesium levels of the patients who take magnesium admitted to the ICU and at the end of the 48th hour also recorded. Side effects such as arrhythmia, hypotension, hypertension, tachycardia, nausea, vomiting, pruritus, bradycardia, apnea, atelectasis, and tolerance were also recorded.

88

Statistical Analysis Statistical analysis was performed using NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software program (Kaysville, Utah, USA). Results expressed as mean±SD. When study data were evaluated, to compare the descriptive statistical methods, as well as quantitative data for the groups with standard distribution Student t-test, used. Scores were analyzed using the Mann Whitney U-test for independent samples. For intergroup comparison of the parameters that had normal distribution the paired samples t-test used. Chi-square test used to compare qualitative data. Spearman’s Rho test was used to analyze the relationships between parameters. The results evaluated in a confidence interval of 95% and a p-value 0.05 was considered statistically significant in these analyses.

As a result of the power analysis, when we receive the difference 13 and the standard deviation 14 on the assessment based on the average of the BIS measurements, The number of samples in the groups detected for Power: 0.90 and alfa: 0.05 was n=25.

Results The study protocol conducted on 50 cases between the ages of 18 and 88; 21 (42%) of whom were female, and 29 (58%) of whom were male. The mean age of the patients was 50.98±21.43 (Table 1). The demographic characteristics of the patients were similar in both groups (p>0.05). Baseline APACHEE II scores and SOFA scores were also similar between the groups (p>0.05) (Table 2).

Table 1. Characteristics of the study patients

Group I Group II (midazolam) (Mg+midazolam) Mean±SD Mean±SD

Age (year) Weight (kg) Height (cm)

48.76±21.42 78.80±9.73 170.12±7.65

53.20±21.65 79.76±21.59 167.60±21.03

n (%)

n (%)

Sex Female Male

10 (40) 15 (60)

11 (44) 14 (56)

+ Student t test; ++ Chi-square test.

APRIL 2019

Can we use magnesium for sedation in intensive care unit for critically ill patients; is it as effective as other sedatives?

Table 2. APACHE-II and SOFA scores of the patients

Group I Group II (midazolam) (Mg+midazolam) +p Mean±SD Mean±SD

APACHE-II 13.32±3.83 4.52±0.96 0.604 SOFA 12.76±3.75 4.28±1.27 0.456

No side effects noted during or after administration of midazolam infusion and midazolam plus magnesium infusion.

The BIS values were higher at all times except the first hours in Group I about Group II (p<0.05) (Fig. 1).

No, statistically difference was observed in the RSS scores and PIS scores between the groups.

+ Student t test; ++ Chi-square test.

Heart rate was significantly higher in Group I than Group II except for first hour (p<0.05, p>0.05).

The duration of mechanical ventilation in Group I was longer than Group II (31±12 hours; 19±11 hours, respectively; p<0.01). Time to start spontaneous breathing trials with T-piece was significantly higher in Group I than Group II (27±11 hours in Group I, 16±11 hours in Group II) (p<0.01) (Table 3).

The 48-hour insulin requirement of Group I is significantly higher than Group II (45±2 U in Group I; 21±72 U in Group II) (p<0.05) (Table 3).

The amount of total midazolam (mg) used was higher in Group I compared with Group II (147±49 in Group I, 103±19 in Group II) (p<0.01). The amount of total tramadol (mg) used as rescue analgesia was also higher in Group I compared with Group II (80±4 mg in Group I; 48±3 mg in Group II) (p<0.01) (Table 3).

The level of patients’ satisfaction noted between the two groups, and no patient described the efficacy of their pain relief as “bad.” However, it was available with the twice doses of midazolam and with the adjuvant effect of magnesium in Group II concerning Group I (p<0.05).

Discussion According to our study, a continuous infusion of magnesium moderately reduced overall midazolam consumption in critically ill patients in ICU without severe side effects while providing faster recovery, earlier extubation, shorter mechanical ventilation.

Providing adequate sedation and analgesia for critically ill patients is the primary step in ICUs requiring ventilatory support to facilitate mechanical ventilation and endotracheal tube tolerance. While sedation prevents patients from having painful ex100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

BIS

No statistically significant difference in the mean blood pressure during follow-up found between the groups. The median respiratory rate, median arterial saturation and median peripheric saturation as determined by pulse oximetry and peripheral arterial blood gas analysis were similar in both groups (p>0.05).

nd Initial 2 hr 72

4th hr 71

6th 72

8th hr 70

10t 12t 16t 20t 24t 28t 32n 36t 40t 44t 48t h h hr h hr h hr h hr h hr d hr h hr h hr h hr h hr 71 73 70 74 74 71 79 72 76 72 74

79

79

80

79

79

Group 1 71 Group 2 76

81

79

83

82

79

87

80

85

80

83

Figure 1. Bispectral index (BIS) values during the sedation protocol.

Table 3. Study outcomes using intention-to-treat anylysis Data

Group I (midazolam)

Mechanical ventilation time (hours) Time to start spontaneous breathing trials with T-piece (hours) Total midazolam consumption (mg) Rescue analgesia amount (mg) Total insulin required in 48 hours (unit)

30.80±12.14 26.80±10.98 146.88±49.32 79.23±42.51 45.00±27.25

Group II (Mg+midazolam)

p

18.95±10.86 15.61±10.58 103.44±18.97 65.00±31.16 21.72±12.32

0.004** 0.004** 0.001** 0.424 0.016*

+ Student t test; *p<0.05; ** p<0.01.

APRIL 2019

89

A RI PAIN periences in ICU, deep sedation and its side effects can compromise the treatment protocols; and inadequate sedative techniques may adversely affect the patient. Because of this, physicians should be aware of the limitations when choosing a sedative medication which does not interfere with the early extubation of the patients.[9-12] Midazolam is the most used benzodiazepine in ICU because of its rapid onset and short duration of action, minimal cardiovascular and respiratory effects which make midazolam a valuable sedative that can be given via continuous intravenous infusion in the ICU.[7, 8] But prolonged use of midazolam may cause respiratory depression which prolongs the duration of MV and ICU stay.[7] In the study of Gupta et al.,[13] where they used dexmedetomidine and midazolam for mechanically ventilated patients in ICU, they found significantly longer duration of MV time in midazolam group with compared to dexmedetomidine group.

Similar to this study, we have found longer mechanical ventilation duration in midazolam group (Group I) compared to magnesium and midazolam (Group II) group. Administration of magnesium moderately reduced overall midazolam consumption without severe adverse effects. With related to the reduction in midazolam consumption, recovery time, defined as the time of starting spontaneous ventilation through an endotracheal tube (T piece) and extubation time was significantly longer in Group I compared with Group II (p<0.01).

Magnesium has been used alone or in combination as an adjuvant with other drugs to potentiate the actions of these drugs and found to be useful in treating painful conditions. Magnesium could also modulate postoperative pain by preventing nociception associated with central sensitization via blockade of NMDA receptor calcium ionophore and cause a reduction in analgesic consumption during the intraoperative and postoperative periods.[14-18] Previous studies demonstrated reduced midazolam or other sedative-analgesic drug consumption with various agents in the ICU period. Therefore, adverse effects caused by increased drug doses could minimize.[19-22] 90

Tramer et al.[14] reported a significant reduction of analgesic requirements in their study. According to their research in the magnesium group, morphine requirement was significantly lower on the postoperative period. In our research, midazolam consumption was lower in the magnesium group. These results are quite similar to what Tramer et al. found in their research.

In the present study, no differences seen between the groups regarding to sedation levels. But, this could be possible with the higher doses of midazolam in Group I. In Group II magnesium reduced the total midazolam consumption. With the decrement in total midazolam consumption in group I, MV duration was also decreased.

Koining et al.[21] and Arcioni at el.[22] have also found a reduction in the analgesic requirement in their studies. In our study, although there was no statistical difference for the cumulative analgesic consumptions between the groups (p>0.05); total dose of rescue analgesic requirement (tramadol) was lower in Group II with regard to Group I (rescue analgesia in Group I: 79.2Âą42 mg and in Group II: 65Âą31 mg tramadol). In this study the patients undergoing major surgery were excluded. So, the analgesic requirement was similar between the groups. As the amounts of rescue analgesia and midazolam were in moderate levels because of the need of the patients included to the study protocol, the RSS scores and PIS scores were similar between the groups.

Akarsu et al.[15] evaluated the effect of magnesium in preventing remifentanil-induced hyperalgesia in their study and found that with administration of magnesium preemptively reduced remifentanilinduced hyperalgesia, and additional analgesic requirement was lower in magnesium group in all measurement times. Ă&#x2013;zkan et al.[19] investigated the effect of a preoperative single dose magnesium on the postoperative morphine consumption, and they found a reduction on postoperative morphine requirement without side effects and with better postoperative patient comfort.

We administered magnesium in the dosage of 2 gr bolus at 30 min, 16 mg/24 hr infusion. This dosage APRIL 2019

Can we use magnesium for sedation in intensive care unit for critically ill patients; is it as effective as other sedatives?

has been reported to be safe without any adverse effects as published by several workers. It is suggested that NMDA blocking drugs should be given before beginning of nociceptive stimulus to inhibit the process of central sensitization.[17, 18] We started to sedation protocol to the patients as arrival to the ICU. Unpredictable awakening times and prolonged extubation times have reported with the long-term infusion of midazolam.[18] Tolerance, withdrawal syndrome and tachyphylaxis may also occur with the longer-term and high dose of midazolam infusions which will prolonged the MV duration thus ICU stay. (â&#x2030;Ľ3 days).[1, 8] Since our study protocol was within 48 hours, we did not see any symptom (shivering, sweating, tachycardia, bradycardia, abnormal movements) related to withdrawal of midazolam.

Magnesium, while has both a calcium antagonist with vasodilator by decreasing peripheral resistance and antidysrhythmic effects and an adrenergic antagonist with principally alpha antagonistic actions, can affect heart rate and blood pressure.[11] In our study, hemodynamic responses to noxious stimuli efficiently blunted in the magnesium-treated group. Heart rates were significantly lower in Group II compared with Group I which did not need any medical intervention and within the normal ranges; this probably indicates that the sedative and analgesic properties of magnesium reduced sympathetic stimulation.[13-17] We have also used BIS monitoring and choose a BIS target range of 60-80 which is correlated well with a depth of sedation and increased by not only awareness but also sympathetic activation.

BIS monitoring can be a useful objective measurement for detecting inadequate sedation, analgesia, or both during general anesthesia. BIS values below 60 indicate a low probability of recall and intraoperative awareness.[21-23] In our study, BIS values were significantly higher in Group I due to Group II during the 20th, 24th, 28th, 32nd, 36th, 40th, 44th and 48th hours (p<0.05; p<0.01). There was no difference during the first hours of ICU staying (p>0.05). Concerning these APRIL 2019

findings, we can say that addition of magnesium as an adjuvant reduced sedation requirements, and provided better sedation during mechanical ventilation.

The role of magnesium in BIS response is debatable in a few studies. According to the MemiĹ&#x; et all.[24] while magnesium (2 g/h infusion) infusion was reducing sufentanil consumption, BIS values did not significantly change. Average BIS values were kept in the range of 61-88 in this study by titrating the dose of sufentanil infusion in groups. In another study, i.v. magnesium (30 mg/kg as a bolus dose followed by a continuous infusion of 10 mg/kg/h) both significantly reduced total midazolam consumption and BIS values in patients under monitored anesthesia care for shockwave lithotripsy.[25] We have measured serum concentrations of Mg before starting to the sedation and at the end of the 48th hour. There was a difference between the initial and last levels, but it was within the normal ranges and no side effects seen due to the magnesium. The Ăźre-creatinin levels were within the normal ranges.

Intracellular magnesium is essential in regulating insulin action, insulin-mediated glucose uptake, and vascular tone.[4-5] Low doses of intracellular Mg concentrations may result in a defective tyrosine-kinase activity, preceptorial impairment in insulin action, and worsening of insulin resistance.[4-5] In our study due to high blood glucose levels, insulin requirement was significantly higher in Group I in comparison to Group II (p<0.05).

Adjunct analgesic-sedative agents are utilized to improve analgesic-sedative outcomes and minimize the side effects of analgesic-sedative agents. As a result of our study findings, we can recommend the use of intravenous magnesium as magnesium may decrease total dose of sedatives, rescue analgesia consumption without any adverse effects; however, small sample size and heterogeneity of methodology in included trials restrict the ability to draw definite conclusions. Higher infusion doses of magnesium might have caused a more significant decrease in midazolam requirement. Therefore, given the apparent safety and efficacy of magnesium, its role as an adjunct sedative-analgesic in ICU should be further investigated with the most current techniques.

91

A RI PAIN In conclusion, as our results demonstrated that addition of magnesium to our sedation protocol lowered the midazolam consumption and analgesic requirement, and resulted in the shorter length of mechanical ventilatory support in a mixed population of ICU patients.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al.; Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), American College of Chest Physicians.

Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30(1):119–41.

2. Hughes CG, McGrane S, Pandharipande PP. Sedation in the intensive care setting. Clin Pharmacol 2012;4:53–63.

3. Martin J, Franck M, Fischer M, Spies C. Sedation and analgesia in German intensive care units: how is it done in reality? Results of a patient-based survey of analgesia and sedation. Intensive Care Med 2006;32(8):1137–42.

4. Fragen RJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam given viacontinuous intravenous infusion in intensive care units. Clin Ther 1997;19(3):367–8.

5. Fawcett WJ, Haxby EJ, Male DA. Magnesium: physiology and pharmacology. Br J Anaesth 1999;83(2):302–20.

6. Kara H, Sahin N, Ulusan V, Aydogdu T. Magnesium infusion reduces perioperative pain. Eur J Anaesthesiol 2002;19(1):52–6.

7. Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens. Crit Care Med 1998;26(5):947–56.

8. Bolanos JD, Vallverdu M, Caminal P, Valencia DF, Borrat X, Gambus PL, et al. Assessment of sedation-analgesia by means of Poincaré analysis of the electroencephalogram.

Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2016;2016:6425–8.

9. Wagner-Johnston ND, Carson KA, Grossman SA. High outpatient pain intensity scores predict impending hospital admissions in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2010;39(2):180–5.

10. Trompeo AC, Vidi Y, Locane MD, Braghiroli A, Mascia L, Bosma K, et al. Sleep disturbances in the critically ill patients: role of delirium and sedative agents. Minerva Anestesiol 2011;77(6):604–12.

11. Narayanan M, Venkataraju A, Jennings J. Analgesia in intensive care: part 1. BJA Education 2016;16:72–8.

92

12. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al.; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41(1):263–306.

13. Gupta S, Singh D, Sood D, Kathuria S. Role of dexmedetomidine in early extubation of the intensive care unit patients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015;31(1):92–8.

14. Tramer MR, Schneider J, Marti RA. Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia. Anesthesiology 1996;84:340–7.

15. Akarsu M, Tuncer S, Reisli R, Otelcioğlu S. The role of magnesium in preventing postoperative hyperalgesia. Agri 2012;24(1):15–22.

16. Seyhan TO, Tugrul M, Sungur MO, Kayacan S, Telci L, Pembeci K, et al. Effects of three different dose regimens of magnesium on propofol requirements, haemodynamic variables and postoperative pain relief in gynaecological surgery. Br J Anaesth 2006;96(2):247–52.

17. Nowak L, Bregestovski P, Ascher P, Herbet A, Prochiantz A. Magnesium gates glutamate-activated channels in mouse central neurones. Nature 1984;307(5950):462–5.

18. Mayer ML, Westbrook GL, Guthrie PB. Voltage-dependent block by Mg2+ of NMDA responses in spinal cord neurones. Nature 1984;309(5965):261–3.

19. Özkan T, Talu G, Şentürk E, Güneş D, Ertürk E, Şentürk M, et al. The effect of preoperative single dose magnesium sulphate on the postoperative morphine consumption: a preliminary study. Ağrı 2001;13(2):59–63.

20. Ryu JH, Kang MH, Park KS, Do SH. Effects of magnesium sulphate on intraoperative anaesthetic requirements and postoperative analgesia in gynaecology patients receiving total intravenous anaesthesia. Br J Anaesth 2008;100(3):397–403.

21. Koinig H, Wallner T, Marhofer P, Andel H, Hörauf K, Mayer N. Magnesium sulfate reduces intra- and postoperative analgesic requirements. Anesth Analg 1998;87(1):206–10.

22. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S, Santorsola C, Sauli V, Romanò S, et al. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(4):482–9.

23. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-induced sedation. Anesthesiology 1996;84(1):64–9.

24. Memiş D, Turan A, Karamanlioglu B, Oguzhan N, Pamukçu Z. Comparison of sufentanil with sufentanil plus magnesium sulphate for sedation in the intensive care unit using bispectral index. Crit Care 2003;7(5):R123–8.

25. Kaymak C, Yilmaz E, Basar H, Ozcakir S, Apan A, Batislam E. Use of the NMDA antagonist magnesium sulfate during monitoredanesthesia care for shockwave lithotripsy. J Endourol 2007;21(2):145–50.

APRIL 2019

Agri 2019;31(2):93–100

doi: 10.5505/agri.2018.20438

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Bel ağrılı hastalarda transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonunun etkinliğinin ve girişimsel tedavinin yaşam kalitesine etkisinin retrospektif araştırılması A retrospective investigation of the efficiency of transforaminal anterior epidural steroid injections in patients with low back pain and the effects of interventional pain therapy on quality of life Bilge Banu TAŞDEMIR,1

Osman Nuri AYDIN2

Özet Amaç: Bel ağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda uygulanan transforaminal anterior epidural steroid ve lokal anestezik enjeksiyonlarının (TAESE) etkinliğini ve yaşam kalitesindeki değişiklikleri retrospektif olarak incelemektir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya dahil edilen (191) hasta; lomber disk hernisi (DH), başarısız bel cerrahisi (BBC) ve spinal stenoz (SS) olarak 3 gruba ayrıldı. Hastaların ağrısının değerlendirilmesinde görsel analog skala (visual analogue scale) (VAS) ve sözel ağrı skalası (SAS) kullanıldı. Hastaların ağrı ölçümleri, tedavi öncesi (VAS 0), uygulamanın 1. ayında (VAS 1), 3. ayında (VAS 3) ve 6.ayında (VAS 6) yapıldı. Hastaların yaşam kalitesi, Tıbbi Hastalıklar Sonlanım Çalışması (Medical Outcome Study, MOS) Short Form 36 (SF-36) ile sorgulandı.

Bulgular: Her 3 grupta da hastaların ağrı seviyelerinde girişim öncesine (VAS 0) göre 1, 3 ve 6. aylarda istatistiksel olarak belirgin azalma saptandı (p<0.001). VAS/SAS’daki azalma DH grubunda BBC ve SS gruplarındaki hastalardan daha fazlaydı. En fazla analjezi, sırayla DH, BBC ve SS gruplarındaydı. SF-36 ölçümlerindeki tüm parametreler, SS hastalarında DH hastalarına göre daha düşük saptandı. SS hastalarında yaşam kalitesi puanlamaları en düşükken, SF-36’nın parametrelerinden fiziksel sağlık ve sosyal fonksiyon puanları BBC grubunda en düşüktü..

Sonuç: TAESE, bel ağrısını azaltmada effektiftir ve disk hernisi, başarısız bel cerrahisi ve spinal stenoz’a bağlı bel ağrısı olan hastalarda güvenli olarak uygulanabilir. Spinal stenozlu hastaların yaşam kalitelerinin olumsuz etkilendiği ve bunun da özellikle fiziksel rol güçlüğü parametresi üzerinde olduğu söylenebilir.

Anahtar sözcükler: Bel ağrısı; görsel analog skala; yaşam kalitesi; transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonu.

Summary Objectives: The aim of this retrospective study was to evaluate the efficacy of transforaminal anterior epidural steroid and local anesthetic injections (TAESE) and the effects on quality of life in patients with low back pain.

Methods: The study patients (n=191) were divided into 3 groups: disc herniation (DH), failed back surgery (FBS), and spinal stenosis (SS). A visual analog scale (VAS) and verbal pain scale (VPS) were used to assess patient pain. Scores were measured before treatment (VAS 0), in the first month of application (VAS 1), 3 months (VAS 3), and 6 months (VAS 6). Patient quality of life was examined using the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36).

Results: In all 3 groups, there was a statistically significant reduction in pain compared with the VAS 0 score at 1, 3, and 6 months (p<0.001). The reduction in VAS/VPS was greatest in the DH group, followed by the FBS and SS groups, respectively.

All of the parameters of the SF-36 measurement were lower in the SS patients compared with the DH patients. The quality of life score was lowest in the SS patients, though the physical health and social functioning scores were lowest in the FBS group.

Conclusion: TAESE is effective and can be safely performed in patients who have low back pain due to DH, FBS, or SS. The quality of life result was less successful in SS patients, particularly in the parameter of physical role limitations.

Keywords: Back pain; quality of life; transforaminal anterior epidural steroid injection; visual analog scale.

Adnan Menderes üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Aydın Adnan Menderes üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Aydın 1 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydın, Turkey 2 Division of Algology, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydın, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 23.01.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 23.10.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 31.10.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Bilge Banu Taşdemir. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 09100 Aydın, Turkey.

Tel (Phone): +90 - 532 - 762 12 04 e-posta (e-mail): bilgebanutasdemir@hotmail.com © 2019 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2019

93

A RI PAIN

Giriş Sağlıklı bir kişi hayatı boyunca %80–85 gibi yüksek oranda bel ağrısı problemi ile karşılaşmaktadır. Akut bel ağrısı ataklarının %80–90’ı tedavisiz veya uygulanan tedavi türüne bağlı olmaksızın 6–8 hafta içinde iyileşmekte fakat %20–50’sinde bir yıl içinde bel ağrısı tekrarlamakta ve %5’inde ağrı kronikleşerek 6 aydan uzun sürmektedir.[1] İntervertebral disk hernisi lumbosakral radikülopatinin en sık sebebidir ve hastaların %10–15’inde cerrahiye ihtiyaç duyulur.[2] Hastaların büyük çoğunluğu ise konservatif tedaviye yanıt verir.[3] Bel ağrısı ve/ veya radikülopati için sıkça kullanılan konservatif tedaviler arasında ağızdan ilaç tedavileri, bel koruma eğitimleri, egzersiz, yaşam tarzı değişiklikleri ve epidural steroid uygulamaları sayılabilir. Cerrahi dışı tedavilere yatak istirahatı, ilaçlar, bel korsesi kullanımı, fizik tedavi de eklenmektedir. Toplumda oldukça sık rastlanan ve gerek işgücü kaybı gerekse tedavi maliyeti bakımından en pahalı hastalıklardan biri olan bel ve bacak ağrılarının tedavisinde çoğu zaman multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.

Epidural steroid uygulamalarının; özellikle sinir kökü irritasyonu yapan lokal enflamatuar değişimler ve bunların neden olduğu mekanik kompresyonun tedavisinde etkin olduğu bilinmektedir.[4] Daha önce sinir kökü basıları, ağrının nedeni olarak savunulurken gerek operasyonla basının kaldırılmasının bazı hastalarda ağrıyı gidermemesi gerekse operasyon yapılmadan epidural steroid uygulamalarının ağrıyı azaltması, sinire mekanik basının dışında ağrı nedenlerinin varolduğunu düşündürmüştür.[5, 6] Epidural steroid enjeksiyonu lomber, torakal, servikal bölgelerden, interlaminer ve transforaminal girişim teknikleri kullanılarak gerçekleştirilebilir. Ayrıca lomber sakral bölgeden kaudal epidural enjeksiyonlar da yapılabilir. Hangi yaklaşımın daha üstün olduğuna dair yapılan bazı çalışmalarda kaudal, interlaminer, transforaminal yaklaşımlarda benzer etkinlik bulunmuştur.[7] Epidural steroid enjeksiyonları; disk hernileri sonucu oluşan sinir kökü basılarında, herpes zoster gibi enfeksiyöz sinir kökü enflamasyonlarında, nevraljik ağrılarda, spinal stenoz, skolyoz, spondilolistezis veya spondilolizisli hastalarda ve postlaminektomili hastaların ağrılarında yaygın ve etkin bir yöntem ola94

rak uygulanmaktadır. Günümüzde daha yüksek konsantrasyonda steroidin hedef dokuya ulaştırılması amacıyla transforaminal yaklaşım tercih edilmektedir. Yapılan çalışmalarda selektif transforaminal epidural steroid ve lokal anestezik enjeksiyonunun lomber radikülopatili hastalarda radiküler ağrının azaltılmasında etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir.[8, 9] Yaşam süresinin uzaması ve yeni tedavilerin uygulanmaya başlanmasıyla, sağlık hizmetlerinin ölçümünde geleneksel nesnel göstergelere ek olarak yaşam kalitesi kullanılmaya başlanmıştır. Yaşam kalitesi anketleri, hastaların hissettiklerini, hastalığın günlük yaşam üzerindeki etkilerini kendi görüş açısı ile yansıtan subjektif değerlendirme yöntemleridir. Genel yaşam kalitesi ölçeklerinin en büyük avantajı, herkese uygulanabilir olması ve farklı medikal durumlarda hastalıkların karşılaştırılmasına olanak vermesidir. Çalışmalarda genel amaçlı ölçeklerden Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Sağlık Taraması kullanılmaktadır.

Bu çalışmada, konservatif tedavi yöntemleri ya da cerrahi tedaviyle iyileşmeyen bel/bacak ağrısı şikayeti olan hastalara uyguladığımız transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonu (TAESE) tedavisinin etkinliğini ve hastalarımızın tanılarına göre yaşam kalitelerini retrospektif olarak incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi onayı sonrası, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Kliniğinde retrospektif olarak yapılmıştır. Çalışmamızda bel/bacak ağrısı nedeniyle TAESE yapılan 375 hasta geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.

Hastalar, bel/bacak ağrısı nedeniyle polikliniğimize başvuran medikal tedavi verilmiş ve/veya fizik tedavi uygulanmış fakat semptomlarının gerilememesi üzerine TAESE yapılan hastalardan oluşmaktadır.

Hastalarımızın tanılarına göre; disk hernili (DH) hastalar bir grup oluşturdu, bir ya da birden fazla spinal cerrahi geçirmiş ancak 6 ay veya daha uzun süre şikayetleri düzelmeyen bel/bacak ağrısı olan hastalar başarısız bel cerrahisi (BBC) şeklinde gruplandırıldı.

Alt ekstremitede nöropatisi olan, fizik muayenesinde NİSAN - APRIL 2019

Bel ağrılı hastalarda transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonu

öne eğilmekle ağrısı azalan ve manyetik rezonans görüntülemede spinal kanalı 12 mm’den daha dar olan hastalar spinal stenozlu (SS) olarak ayrı bir grup olarak alındı.

Hastalarımızın girişim seviyelerine poliklinik muayenesinde ağrının lokalizasyonuna ve görüntülemelerde saptanan kök basısına bakılarak karar verilmiştir. Girişim öncesinde aldıkları medikal tedavilere girişim sonrası da devam edilmiştir (zayıf opioid+parasetamol, NSAİ (Non-steroidal anti inflamatuvar) ilaç, nöropatik ağrısı varsa pregabalin ve/ veya SNRI grubu antidepreasanlar).

Hastaların, işlem öncesi işlem hakkında sözlü olarak bilgilendirildikleri ve yazılı onamları alındığı görülmüştür. Algoloji polikliniğinde yapılan girişimsel işlemlerden sonra hastalar belli aralarla tedavilerinin düzenlenmesi ve yapılan işlemin sonucunun kontrolü için polikliniğe çağırılmaktadır. Hasta verileri için; hasta dosyalarındaki ağrı değerlendirme formları, yaşam kalitesi verileri incelenerek kaydedilmiştir.

Demografik veriler olarak; yaş, ağırlık, boy uzunluğu ve cinsiyet bilgileri, hastaların operasyon hikayeleri dosyalarından elde edildi. Semptom süreleri, kaç kez transforaminal epidural steroid enjeksiyonu yapıldığı, önceki varolan operasyon öyküleri, kaç düzeyde işlem yapıldığı, işlem öncesi, işlem sonrası ve kontrole geldikleri 1., 3. ve 6. aylardaki Vizüel Analog Skala (VAS) veya SAS değerleri, komplikasyon (hipotansiyon, kanama, enjeksiyon yerinde ağrı, bulantı, baş dönmesi vs.) verileri geriye dönük olarak dosyalardaki ağrı değerlendirme formlarından ve hastalardan öğrenilerek kaydedildi. Girişimden sonra 1. ayda doldurulan yaşam kalitesi anketleriyle tanı grupları ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiye bakıldı.

Kliniğimizdeki rutin uygulamada; işlem öncesi hastaların rutin kanama profili çalışılmaktadır. İşlem günü aç olmaları istenir. İşlem öncesi damar yolu açılır. Floroskopi masasına alınan hasta monitorize edildikten sonra sedasyon için midazolam 0,02 mg/kg ve fentanil 1 mcg/kg intravenöz yapılır.

TAESE ameliyathanede, C kollu floroskopi eşliğinde uygulanmaktadır. Floroskopi masasında hasta prone pozisyonda iken postero-anterior görüntü ile hastanın işlem uygulanacak intervertebral aralığı/aralıkları tespit edilir. Öncelikle enjeksiyon bölgesi %10’luk NİSAN - APRIL 2019

povidon iyodin solüsyonu ile steril edilip, hasta steril olarak örtülür. 18–20 derecelik oblik skopi görüntüsü ile iğnenin giriş yeri belirlenir. Belirlenen enjeksiyon noktasının cilt ve cilt altına %2’lik lidokain 1 ml ile lokal anestezi yaptıktan sonra, 22 G 90 mm Quincke tip spinal iğne ile cilt, ciltaltı ve lomber bölge kasları geçilip foramen intervertebraleye ulaşılır. İğne, anterior epidural bölgede güvenli üçgene ilerletilir ve iğne ucunun doğru yerde olduğunu test ve verilecek ilaçların yayılım sahasını kontrol için kontrast madde 0,5–1 ml verilir. Opak maddenin floroskopi yardımıyla 3 boyutlu (postero-anterior, oblik, lateral) yayılımı gözlenip iğnenin yerinden ve ilacın enjekte edileceği alana ulaşıldığından emin olduktan sonra tek bir seviye için %0.5’lik bupivakain’den 10 mg (2 ml) ve 40 mg triamsinolon asetat karıştırarak 3 ml olacak şekilde ilaç enjeksiyonu yapılır. Daha fazla seviye için total 80 mg (2 ml) triamsinolon/betametazon asetat ile her bir segmente total 2 ml olacak şekilde steroid+lokal anestezik madde karışımı uygulanır.

Enjeksiyon esnasında intravasküler enjeksiyonu ve bos aspirasyonunu ekarte edebilmek için her 1–2 ml de aspirasyon yapılır.

Kliniğimizde hastalar işleme ve ilaçlara bağlı yan etkiler ve komplikasyonları gözlem için, girişim sonrası servisimizde takip edilir.

Ağrı şiddeti: Hastaların ağrı düzeylerini belirlemek için VAS/SAS skoru kullanıldı (0=ağrı yok, 10=hayal edilebilen en şiddetli ağrı). Kişinin belirttiği değer hastanın ağrı şiddeti olarak yorumlandı.[10] Hastaların VAS seviyelerinin işlem günü (VAS 0), işlemden 1 ay (VAS 1) ve 6 ay (VAS 6) sonra tekrar değerlendirildiği görüldü. Ayrıca telefon ile ulaşılan hastaların ağrı seviyesi değerlendirilmesi sözel ağrı skalası ile yapıldı. Çalışmamızda genel amaçlı ölçeklerden Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Sağlık Taraması kullanıldı. Ölçek 36 maddeden oluşmaktadır ve bunlar 8 boyutun ölçülmesini sağlamaktadır: Fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel rol güçlüğü (4 madde), emosyonel rol güçlüğü (3 madde), mental sağlık (5 madde), vitalite (yaşam enerjisi) (4 madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılanması (5 madde) dir. Ölçek son 4 haftayı göz önüne alarak değerlendirme yapmaktadır. Maddelerden toplanan puanlar kodlanır, toplanır ve 0–100 arasında değişen bir ölçeğe dönüştürülür. Yüksek pu95

A RI PAIN Tablo 1. Hastaların tanılara göre demografik verileri

Yaş (yıl) VKİ (kg/m2) Kadın n (%) Erkek n (%)

LDH Mean±SD (Min.-Maks.)

SS Mean±SD (Min.-Maks.)

BBC Mean±SD (Min.-Maks.)

52.3±14.8 (20-86) 28.1±4.7(21.5-48.1) 58 (46.7) 66 (53.3)

61.2±10.1* (34-89) 29.3±3.9 (19.5-41.6) 20 (66.6) 10 (33.4)

52.3±13.5 (28-78) 29.3±4.4 (17.8-42.9) 19 (51.3) 18 (48.7)

LDH: Lomber disk hernisi SD: Standard deviation; BBC: Başarısız bel cerrahisi.

anlar daha iyi sağlık durumunu ifade eder (0=negatif, kötü sağlık; 100=pozitif, iyi sağlık). Her sağlık alanının puanı yükseldikçe sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi artacak şekilde puanlanmıştır.[11] İstatistiksel metod Nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogrov-Smirnow testi ile incelendi. Normal dağılıma uygun olan verilerin gruplar arası karşılaştırmalarında tek yönlü varyans analizi kullanıldı ve tanımlayıcı istatistikler ortalama standart sapma (ss) biçiminde gösterildi. Normal dağılıma uygun olmayan verilerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise grup yapısına göre Kruskal Wallis, Mann Whitney U ya da Friedman iki yönlü varyans analizi tesleri kullanıldı ve tanımlayıcı istatistikler medyan (25–75 persantil) ve ortalamalar biçiminde gösterildi. Değişkenler arası ilişki yapısının incelenmesi Spearman korelasyon analizi ile gerçekleştirildi. Nitel verilerin analizinde ise ki-kare testi kullanıldı. Tanı üzerine etkisi olan değişkenler ve bu değişkenler arası etkileşimin ortaya konması için bir veri madenciliği yöntemi olan CHAID (Chi Square Automatic Interaction Detection) analizi uygulandı. İstatistiksel değerlendirmelerde anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 kullanılmıştır.

Bulgular Dosya incelemesi ile işlem yapılmış olgulardan bilgilerine ulaşılabilen 191 tanesi çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların 20 tanesi (%10,4) daha sonra LDH operasyonu geçirmiştir. Toplam 191 hastanın %49.2‘si (n=94) erkek, %50.8‘i kadın (n=97) idi. Yapılan istatistiki değerlendirmede cinsiyet açısından gruplar arası farkın önemli olmadığı sonucuna varıldı (p>0.05).

Hastaların 110 (%58,5)’unda ağrıyla beraber yanma, uyuşma, karıncalanma gibi bası bulguları ve sonucunda nöropatik ağrı olduğu belirlendi. Hastaların 51 (%26,7)’ine ise daha önce TAESE yapılmış olduğu 96

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

DH

VAS 0

SS

BBC

VAS 1

VAS 3

VAS 6

Şekil 1. Hastaların girişim öncesi, 1., 3. ve 6. aylardaki VAS/SAS değerleri.

tespit edildi. LDH tanılı hastalarda maximum 3, SS hastalarında maksimum 2, ve BBC hastalarında maksimum 3 defa daha önce TAESE yapıldığı saptandı.

Hastalarımızın %70’inde ağrı iki yıldan daha uzun sürelidir. Özellikle Spinal stenozlu hastalarımızın ağrı süreleri diğer gruplardan daha uzun bulundu. Hastalarımızın %64.9’unun (124) DH, %19.3’ünün (37) BBC, %15.8’inin (30) SS şikayetleri mevcuttu. Hastalarımızın yaşlarının SS grubunda diğer iki gruptan daha yüksek olduğu görüldü (Tablo 1).

Hastalardan %38.7’sinde (74) tek seviye TAESE yapılırken, %61.3 (117) hastaya iki veya daha fazla aralıktan enjeksiyon yapılmıştır. İşlem seviyelerine baktığımızda %48 (91) hastada L4-5, %20 (38) hastada L4-5+L5-S1, %19 (36) hastada L5-S1 seviyelerinden işlem yapılmıştır.

Hastalar ağrı skorları işlem sonrası belirgin azalma saptanmıştır (p<0.001). İşlem sonrasında 1.aydan sonra hastaların ağrı seviyelerindeki azalma (VAS 1, 3, 6) her üç grupta da anlamlı olarak düşük olduğu görülmüştür (Şekil 1).

Yaşam kalitesi parametrelerine bakıldığında; kadınlarda ve yaşlılarda puanların daha düşük olduğu NİSAN - APRIL 2019

Bel ağrılı hastalarda transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonu

Mental sağlık

Sosyal fonk.

Genel sağlık

Ağrı

Emosyonel rol güç.

BBC

Vitalite

SS

Fiz. rol güçlüğü

DH

Fiziksel fonk.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Şekil 2. Hastaların tanılarına göre yaşam kalitesi verileri.

görüldü. Gruplar arasında en yüksek puanlar DH hastalarında, en düşük puanları ise SS hastalarında saptanmıştır (Şekil 2).

Tartışma Bel ağrısı olan ve TAESE uygulanan hastaların retrospektif olarak değerlendirilmesinde; ağrı seviyelerinde girişim öncesine (VAS 0) göre istatistiksel olarak belirgin azalma saptadık (p<0.001). İşlem sonrasında hastaların ağrı seviyelerindeki azalma (VAS 1, 3, 6) her üç grupta da anlamlı olarak kaldı. Bu azalma DH tanılı hastalarda daha belirgindi. Girişimsel tedavi hastalarda uzun süreli rahatlama sağlamaktadır. DH ve BBC olgularında kısa ve uzun dönem VAS değeri azalmaları yüz güldürücü düzeyde anlamlı çıkmasına rağmen, SS olgularının VAS değeri azalması diğer gruplardan daha az bulunmuştur. Bu durum SS grubunda hastaların yaş ortalaması ve ağrı sürelerinin diğer gruplardan daha yüksek olmasına bağlanmıştır. Başka çalışmalarda da DH olgularında başarı yüksek, BBC ve SS olgularında sınırlı düzeyde saptanmıştır.[12, 13] Hastalarımızın VAS 0, VAS 1 ve VAS 6 değerleri kadınlarda daha yüksek bulundu ve VAS 3’de ise kadın/ erkek arasında fark olmadığı görüldü. Bizim çalışmamızda olduğu gibi başka çalışmalarda da bel ağrısı sıklığının kadınlarda daha fazla olması şaşırtıcı değildir.[14, 15] Kadın ve erkek arasındaki bu farklılık, kadınların hem iş hayatında aktif rol almasından, hem de ev işlerinde yoğun bir çalışma temposu içerisinde bulunmalarından kaynaklanabilir. Yine gebelik ve multiparite durumu kötüleştirebilir.[16] Bazı çalışmalarda ise belirli bir yaşa kadar, bel ağrısı insidansının kadın ve erkek de eşit olduğu, ancak 60 yaşından NİSAN - APRIL 2019

sonra kadınlarda arttığı bildirilmektedir.[17] Sağlık çalışanlarında yapılmış çalışmalarda bel ağrısı yaş, kadın cinsiyet, yüksek vücut kitle indeksi, sigara kullanımı, düşük sosyoekonomik düzey, haftalık çalışma saati, çalışma sırasında uygun olmayan postür ile pozitif ilişkili bulunmuştur.[15, 18] Hastalarımızın yaşam kalitesi puanlarına baktığımızda da çalışmaların çoğunda olduğu gibi kadın hastaların puanları erkeklerden daha düşük bulunmuştur.[19] Bel/bacak ağrısı çoğu zaman kas iskelet sistemine ait yapılardan kaynaklansa da inflamatuar, dejeneratif, travmatik, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik, vasküler, nörolojik, psikojenik ya da visseral pek çok nedene bağlı olabilir.[20] Bel/bacak ağrılarının çoğunluğu mekanik kaynaklıdır ve disk dejenerasyonları, disk hernileri ve spinal stenoz gibi lumbal disk hastalıkları bunlar içinde en sık karşılaşılanlardır.[21] Hastaların sadece %2–10’u organik bir nedene bağlıyken, %95’inde neden mekaniktir ve %85’inde spesifik bir tanı konamaz.[22] Bizim çalışmamızda girişim yaptığımız hastalarımızın tanılarına baktığımızda %65’i LDH, %20’si BBC, %15’inin ise SS olduğu görülmüştür.

TAESE görüntüleme yöntemleri ile açıklanamayan bel/bacak ağrılarının tedavisinde, şüpheli bulguları olan hastalarda cerrahi öncesi bir test olarak kullanılabilir. Bel ağrılarında ağrının nedenine göre fizik tedavi yöntemleri uygulanabilir. Diğer bir tedavi yöntemi bel cerrahisidir. Bazı hastalarda cerrahi sonucunda kısa süreli iyileşmeler görülmekle birlikte daha sonraki yıllarda durum daha da kötüye gidebilmektedir. Operasyon bölgesinde meydana gelen fibröz doku başarısız bel cerrahisi sendromunun ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bu hastalarda tekrarlayan operasyonlar hastanın durumunu daha da kötüleştirmektedir.[23] Güncel çalışmalar epidural steroid uygulamalarında iğnenin lokalizasyonu ve ilacın dağılımının görülebilmesi açısından kontrast madde ve floroskopi kullanımının gerekliliğini ortaya koymaktadır.[24] Çalışmamızda da transforaminal yöntem floroskopi eşliğinde uygulanarak ilacın inflame sinir köküne etkin olarak ulaştırılması, istenilen alana daha güvenli ve doğru olarak yayılımı sağlandığı görülmüştür.

Radiküler ağrıda transforaminal enjeksiyonun etkisi üzerine yapılan bir çalışmada; transforaminal steroid+lokal anestezik enjeksiyonu ile tedavi edilen 97

A RI PAIN hastalarda rahatlama oranı %54, transforaminal lokal anestezik verilen grupta %7, transforaminal saline verilen grupta %19, intramüsküler steroid verilen grupta %21, intramüsküler saline verilen grupta %33 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar bizim çalışmamızda olduğu gibi radiküler ağrıda steroid+lokal anestezik ile gerçekleştirilen TAESE etkinliğinin anlamlı olduğunu göstermektedir.[25, 26] Hastaların cevabına göre enjeksiyonların tekrarlanması uygundur.[5, 27] Genel olarak hastanın cevabına göre 20 gün arayla en fazla üç kez enjeksiyon yapılmaktadır.[28] BBC, bir ya da birden fazla spinal cerrahi geçirmiş hastalarda 6 ay veya daha uzun sürede düzelmeyen bel ve /veya bacak ağrısı olarak tanımlanmaktadır.[29] Bir başka tanıma göre ise cerrahın ve hastanın ameliyat öncesi beklentilerinin karşılanmadığı cerrahi sonrası durum olarak değerlendirilmektedir.[30] Spinal radiküler ağrının yönetimi için etkili bir yöntem olan TAESE’nin intranöral enjeksiyon, sinir kök penetrasyonu, ve arteryel/venöz penetrasyon gibi komplikasyonları oluşabilir. Steroid ve kontrast madde kullanımı ile ilgili olumsuz etkileri de olabilir.

Bizim hastalarımız komplikasyon açısından değerlendirildiğinde; 7 hastada enjeksiyon yerinde ağrı, 4 hastada şikayetlerde artış olduğu, 2 hastada kilo alma saptanırken, hiçbirinde majör bir komplikasyon görülmediği anlaşılmıştır.

Kronik bel ağrısının diğer kronik ağrılardan daha yüksek oranda psikolojik sorunları beraberinde getirdiği ve kişilerin fiziksel aktivitelerinin de olumsuz yönde etkilendiği gösterilmiştir.[31, 32] Kronik bel ağrısı yaşayan hastaların, günlük ve sosyal yaşantıları kısıtlanmakta, iş hayatları verimsizleşmekte, aynı zamanda yaşam kaliteleri azalmaktadır.[33] Kronik bel ağrısında kaudal epidural steroid enjeksiyonlarının değerlendirildiği bir derlemede enjeksiyonların disk hernisine bağlı radikülopatilerde, spinal stenoz ve cerrahiye bağlı oluşan ağrılara göre daha etkin olduğu tespit edilmiştir.[21] Yine son yıllarda yapılan çalışmalarda kronik ağrıda TAESE tedavisinin cerrahi oranlarında düşmeye neden olarak, cerrahi tedaviyi önlemede yeni umutlar sunduğu bildirilmiştir.[34] Ağrı süresi ve ağrı şiddetini karşılaştırıldığında, ağrı süresi arttıkça ağrı şiddetinin arttığı[13] bizim çalış98

mamızda da özellikle DH’lı hastalarda ağrı süresi 2 yıldan uzun olanlarda VAS değerlerinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızda hastaların 1. ay, 3. ay ve 6. ay VAS değerleri, VAS 0 değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. Bu sonuçlar bize literatürle uyumlu olarak uygulanan tedavinin kısa dönemde olduğu gibi uzun dönemde de etkinliğini devam ettirdiğini düşündürdü.[20, 35] Ağrı, kişiyi rahatsız eden hoş olmayan bir durum olması yanında, tedavi ile ilgili süreçler nedeniyle de yaşam kalitesini bozabilir. Kronik bel ağrısı, hastaların fonksiyonel kapasitelerinde belirgin azalmalara neden olur. Ağrı değerlendirilmesi subjektiftir, fakat ağrının fonksiyona etkisi daha objektif olabilmektedir. Günümüzde kronik bel ağrısı rehabilitasyonunda kişinin fonksiyonel kapasitesinin arttırılması, ağrısının azaltılmasından daha ön plana çıkmıştır. Kişiler ağrıya farklı tepkiler verirler, ağrıya dayanıklılıkları, ağrıyı kabullenebilmeleri farklıdır ve bütün bunların yaşam kalitelerine yansıdığı kabul edilebilir. SF-36 tıbbi alanda en sık kullanılan yaşam kalitesi ölçeği olup fiziksel ve mental yönden sağlığı değerlendiren toplam 36 maddelik 8 alt skaladan oluşmaktadır.[11] Yaşam kalitesi anketleri çalışmamızda hastalara sadece girişimden sonra, 1. ayda tek seferlik doldurulmuştur. Tanılarına göre gruplara ayırdığımız hastalarımızı kendi aralarında değerlendirdiğimizde, hastaların SF-36 sonuçlarına göre en yüksek puanlar LDH hastalarında, en düşük puanlar ise SS’lu hastalarda tespit edilmiştir. Hastaların yaşı yanında ağrı ve özürlülük düzeyleri arttıkça yaşam kaliteleri azalmaktadır. Çalışmamızda yaş ortalamaları diğer gruplara göre daha yüksek olan SS ‘lu hastalarda bu durumu saptadık.

Yaşam kalitesi anketlerinde değerlendirilen Vitalite, kişinin kendinden yayıldığını düşündüğü enerji olarak tanımlanmaktadır.[36] Enerjik ve hayat dolu olmak hem fonksiyonel ve hem de psikolojik açıdan iyi olmanın bir parçasıdır.[37] Çeşitli hastalıklardan kaynaklanan kronik ağrı vitaliteyi azaltabilmektedir. Vitalitenin kaybında rol oynayan faktörler, sürekli var olan rahatsızlık hissi, ağrı ile ilişkili uyku problemleri, ağrı gidermek amacıyla kullanılan ilaçların yan etkileri ile ağrının tabiatında yer alan ekonomik ve sosyal endiNİSAN - APRIL 2019

Bel ağrılı hastalarda transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonu

şeler olarak belirtilmektedir.[38] Bizim hastalarımızda, vitalite yönünden puanlar düşük çıkmakla beraber gruplar arasında bir fark bulunamamıştır.

Sonuç olarak; DH, BBC ve SS’ye bağlı bel/bacak ağrısı olan hastalarda TAESE tedavisinin çoğu hastada uzun süren bir ağrısız dönem oluşturması, uygulanan tedavinin etkinliğini göstermektedir. Minimal invaziv bir yöntem olan TAESE tedavisinin DH, BBC ve SS’ye bağlı bel/bacak ağrısı olan hastalarda başarılı sonuçlara ulaşabileceği kanısındayız.

Yazarlık Katkıları: Konsept; Bilge Banu Taşdemir, Osman Nuri Aydın, Dizayn; Bilge Banu Taşdemir, Veri toplama veya işleme; Bilge Banu Taşdemir, Analiz veya yorumlama; Osman Nuri Aydın.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Etik Kurul Onayı: Etik kurul onayı Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan alındı.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Reilly PA. Occupational low back pain. J Rheumatol 2001;28(2):225–6.

2. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(23):2724–7.

3. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14(4):431–7.

4. Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, et al. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2. Therapeutic interventions. Pain Physician 2010;13(4):E215–64.

5. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of action and efficacy.

Spine J 2005;5(2):191–201.

6. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Falco FJ. Transforaminal epidural injections in chronic lumbar disc herniatio: a randomized, double-blind, active-control trial. Pain Physician 2014;17(4):E489–501.

7. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Falco FJ, Hirsch JA. Comparison of the efficacy of caudal, interlaminar, and transforaminal epidural injections in managing lumbar disc herniation: is one method superior to the other? Korean J Pain 2015;28(1):11–21.

8. Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP.

NİSAN - APRIL 2019

Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review. Reg Anesth Pain Med 2013;38(3):175–200.

9. Manchikanti L. Transforaminal lumbar epidural steroid injections. Pain Physician 2000;3(4):374–98.

10. Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005;14(7):798–804.

11. Kocyiğit H, Aydemir O, Fişek G, Ölmez N, Memiş A. Kısa form-36’nın Türkçe versiyonunun güvenilirliği ve geçerliliği. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999;12:102–6.

12. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Sanelli JT, Freeman ED, et al. Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(12):898–905.

13. Lee JW, Kim SH, Lee IS, Choi JA, Choi JY, Hong SH, et al. Therapeutic effect and outcome predictors of sciatica treated using transforaminal epidural steroid injection. AJR Am J Roentgenol 2006;187(6):1427–31.

14. Latza U, Kohlmann T, Deck R, Raspe H. Can health care utilization explain the association between socioeconomic status and back pain? Spine (Phila Pa 1976) 2004;29(14):1561– 6.

15. Karahan A, Kav S, Abbasoglu A, Dogan N. Low back pain: prevalence and associated risk factors among hospital staff. J Adv Nurs 2009;65(3):516–24.

16. Ostgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) 1991;16(4):432–6.

17. Çevik R, Gür A, Nas K, Kaptan H, Em S, Can AR, et al. Evaluation of 350 patients with chronic low back pain. Ege Fiz Tıp Reh Der 2001;7(3-4):97–103.

18. Yılmaz E. Özkan S. Hastanede Çalışan Hemşirelerde Bel Ağrısı Sıklığının Saptanması. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2008;54:8–12.

19. Yazıcı K, Tot Ş, Bicer A, Yazıcı A, Buturak V. Bel ve boyun ağrısı hastalarında anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesi.

Klinik Psikiyatri Dergisi 2003;6:95–101.

20. Jeong HS, Lee JW, Kim SH, Myung JS, Kim JH, Kang HS. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injection by using a preganglionic approach: a prospective randomized controlled study. Radiology 2007;245(2):584–90.

21. Parr AT, Manchikanti L, Hameed H, Conn A, Manchikanti KN, Benyamin RM, et al. Caudal epidural injections in the management of chronic low back pain: a systematic appraisal of the literature. Pain Physician 2012;15(3):E159–98.

22. Ketenci A. Kronik mekanik bel ağrısı bir hastalık mıdır? Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 1998;44(5).

23. Erdine S. Ağrı. 3rd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2007. p. 423.

24. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician 2007;10(1):185– 212.

25. Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med 2010;11(8):1149–68.

99

A RI PAIN 26. Zhai J, Zhang L, Li M, Tian Y, Zheng W, Chen J, et al. Epidural injection with or without steroid in managing chronic low back and lower extremity pain: ameta-analysis of ten randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015;8(6):8304–16.

27. Kennedy DJ, Plastaras C, Casey E, Visco CJ, Rittenberg JD, Conrad B, et al. Comparative effectiveness of lumbar transforaminal epidural steroid injections with particulate versus nonparticulate corticosteroids for lumbar radicular pain due to intervertebral disc herniation: a prospective, randomized, double-blind trial. Pain Med 2014;15(4):548– 55.

28. Ergin A. Epidural steroid injections and low back pain. Agri 2005;17(1):23–7.

29. Raffo C, Wiesel S, Lauerman W. Determining reasons for failed lumbar spine surgery. The Adult Spine. LippincottRaven 2003;945–54.

30. Schofferman J, Reynolds J, Herzog R, Covington E, Dreyfuss P, O’Neill C. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J 2003;3(5):400–3.

31. Lin CW, McAuley JH, Macedo L, Barnett DC, Smeets RJ, Verbunt JA. Relationship between physical activity and disability in low back pain: a systematic review and meta-analy-

100

sis. Pain 2011;152(3):607–13.

32. Ehrlich GE. Low back pain. Bull World Health Organ 2003;81(9):671–6.

33. Özdinç SA, Kokino S, Hakgüder A, Gezici B, Turan F. Farklı bölge kas iskelet sistemi hastalıklarında yaşam kalitesinin karşılaştırılması. Fizyoter Rehabil 2008;19(3):123–8.

34. Bhatti AB, Kim S. Role of Epidural Injections to Prevent Surgical Intervention in Patients with Chronic Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2016;8(8):e723.

35. Abdi S, Datta S, Lucas LF. Role of epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician 2005;8(1):127–43.

36. Ryan RM, Frederick C. On energy, personality, and health: subjective vitality as a dynamic reflection of well-being. J Pers 1997;65(3):529–65.

37. Borg C, Hallberg IR, Blomqvist K. Life satisfaction among older people (65+) with reduced self-care capacity: the relationship to social, health and financial aspects. J Clin Nurs 2006;15(5):607–18.

38. Ryan RM, Deci EL. On happiness and human potentials: a review of research on hedonic and eudaimonic well-being.

Annu Rev Psychol 2001;52:141–66.

NİSAN - APRIL 2019

Agri 2019;31(2):101–103

doi: 10.5505/agri.2017.35693

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Popliteal blok sonrası hematom oluşumu Hematoma of thight as popliteal block complication Cennet TOR KILIÇ,

Yavuz GÜRKAN

Özet Plastik cerrahi bölümü tarafından sol ayak tabanında malign melanoma nedeni ile cerrahi eksizyon planlanan 92 yaşındaki, ASA III, erkek olguda ultrason rehberliğinde uygulanan popliteal blok sonrası karşılaştığımız bölgesel hematom komplikasyonu ile ilgili deneyimimizin paylaşılması amaçlandı.

Anahtar sözcükler: Hematom; komplikasyon; popliteal siyatik blok; rejyonal anestezi.

Summary This report was submitted to share an experience of the development of a local hematoma as a complication following ultrasound-guided popliteal block performance in a 92-year-old, American Society of Anaesthesiologists class III, male patient undergoing surgical excision of a malignant melanoma lesion in the base of the left foot performed by the plastic surgery department.

Keywords: Complication; hematoma; popliteal sciatic block; regional anesthesia.

Giriş Rejyonal anestezi uygulamaları ve özellikle selektif distal periferik sinir bloklarinin genel olarak genel anesteziye ve santral nöroaksiyal bloklara oranla yüksek riskli hastalarda daha güvenli olduğu genel olarak düşünülür. Selektif distal blokların, hastanın bilincinin açık olması, spontan solunumunun devam etmesi, havayolu reflekslerinin korunması, hemodinamik etkilerinin olmaması, postoperative dönemde analjezinin devam etmesi ve erken mobilizasyon gibi önemli avantajları vardır.[1] Ultrasonografi genel olarak blok uygulamalarında başarı oranını arttırırken, komplikasyonların da azalmasına yardımcı olur.

Siyatik sinir bloğu popliteal bölgede ultrason rehberliğinde kolaylıkla görüntülenebilir yüzeyel alanlardandır ve ayak tabanında gerçekleştirilecek cerrahi için tek başına yeterli anestezi sağlayabilir.[2] Periferik sinir bloklarında eğitimli anestezistler tarafından usulüne uygun olarak yapıldığında komplikasyonlar nadirdir.[3] Lokal anestezik toksisitesi, sinir

hasarı, enfeksiyon ve nadir olarak vasküler yaralanmalar bu komplikasyonlar arasındadır. Bu olgusunumunda popliteal blok sonrası oluşan dammar yaralanması deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.

Olgu Sunumu Sol ayak tabanında malign melanoma nedeni ile cerrahi eksizyon planlanan plastic cerrahi kliniği tarafından operasyonu planlanan 92 yaşında ASA III grubundan erkek bir hastada anestezi yöntemi olarak popliteal blok uygulaması planlandı. Hastaya dammar yolu açılarak izotonik infüzyon başlandı. Hasta EKG, noninvaziv arter basıncı ve pulsoksimetre ile monitörize edildi. Popliteal bölgede siyatik sinir “dört pozisyonunda” görüntülenerek hastanın blok yapılacak bölgesi povidon iyot ile dezenfekte edildikten sonra ultrason rehberliğinde siyatik sinirin her iki dalının net olarak görüntülendiği popliteal katlantının yaklaşık 6 cm proksimalinden 22-G bir iğne ile linear prob (Esaote My Lab 5, Floransa, İtalya) kullanılarak in-plane teknikle popliteal blok uygulandı. Enjeksiyon öncesinde aspirasyonda kan gelmediğinden

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Departman of Anesthesia and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 01.01.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 21.08.2017 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 11.10.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Cennet Tor Kılıç. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ee Reanimasyon Anabilim Dalı, Amaliyathane Sekreterliği, Umuttepe, İzmit, Kocaeli, Turkey.

Tel (Phone): +90 - 544 - 373 32 91 e-posta (e-mail): cennetmfk34@gmail.com © 2019 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2019

101

A RI PAIN

Şekil 1. Sol bacakta blok uygulama bölgesinde ekimoz ve bacak çapında göreceli bir artış gözlenmektedir.

emin olununca aralıklı dozlar şeklinde10 ml bupivakain %5 ve 10 ml lidokain %2 enjekte edildi. Blok uygulamasından 30 dakika sonra cerrahi alanda duyu testi yapılarak operasyonun başlamasına izin verildi.

Vaka peroperatif dönemde stabil seyretti. Operasyon sorunsuz olarak tamamlandı. Yaklaşık 24 saat sonra popliteal bölgede enjeksiyon bölgesine uygun alanda ciltaltı ekimozları, uyluk posteriorda ekimoz, ciltaltı yumuşak dokuda şişlik; 48 saat sonrasında gluteal bölgede sertlik ve ekimoz gelişme nedeniyle hasta tekrar değerlendirildi (Şekil 1). Sol bacak çapı sağ bacak çapına gore artmıştı. Popliteal nabızlar alınıyordu. Nörolojik deficit yoktu. Küçük bir dammar yaralanması sonucu kompartman sendromu gelişebileceği düşünüldü. Kalp damar cerrahisi ve ortopedi bölümlerine konsultasyon istendi. Ortopedi tarafından değerlendirilen hastanın popliteal dolaşımı olması üzerine hastaya sıkı elevasyon, soğuk uygulama enoksaparin sodium stoplanması ve kalp damar cerrahi konsultasyonu önerildi. Kalp dammar cerrahisi tarafından değerlendirilen hastada yapılan alt ekstremite anjiografide sol uyluk posterior kompartmanda 8,5x6,5x25 cm boyutlu hematom izlendi. Hasta 2 gün sonra tekrar değerlendirildiğinde sol bacak çapı artışının gerilediği, hemotomun rezorbe olduğu görüldü. Hasta plastik cerrahi servisinden postoperative 8 gün sonra sorunsuz olarak taburcu edildi.

Tartışma Popliteal sinir bloğu diz, ayak veya ayak bileği cerrahisi geçiren hastalar için etkin bir anestezi yöntemi olarak kullanılabilir. Periferik bir blok olması nedeni ile hastada hemodinamik ve solunumsal bir etkiye 102

sebep olmayacağı için anestezi açısından yüksek riskli bu olguda popliteal blok kullanmayı tercih ettik.[4] Popliteal blok, spinal ya da epidural anestezi gibi santral nöroaksiyal bloklarla karşılaştırıldığında peroperatif dönemde hemodinamik değişiklikler açısından daha az risk taşımaktadır. Popliteal blok sonrası komplikasyonlar nadir olarak bildirilmiştir.[5] Blok uygulama bölgesinde poplital arter ve ven komşuluğu ultrason vasıtasıyla görülür. Ultrason rehberliğine rağmen periferik blokları uygulama sırasında damar yaralanmaları oluşabilir.[6] Ancak ciddi hematom komplikasyon riski oldukça düşüktür ve bu risk daha çok derin bloklar için geçerlidir.[7] Periferik sinir blokların hemorajik komplikasyonlarının çoğunluğu tedavi amaçlı antikoagulan veya antiplatelet ilaç kullanan hastalarda tariff edilmiş. Amerikan Rejyonal Anestezi Derneği (ASRA) antikoagülan ve nöroaxial bloklar yerleştirme ve perinöral kateter yerleştirilmesi ya da çıkarılması “derin” periferik sinir blokları için tavsiyelerde bulunmuştur.[8]

Sonuç Ultrason rehberliğinde dahi nadir de olsa periferik sinir blokları sonrası vasküler yaralanma ve hematom gözlenebilir. ASRA kılavuzu bu komplikasyonların önlenmesinde yol gösterici olabilir. Bizim olgumuzda popliteal blok sonrası gelişen hematom ek bir tedaviye gereksinim olmadan resorbe olarak hasta şifa ile taburcu edildi.

Hasta Onamı: Olgu sunumunun ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

NİSAN - APRIL 2019

Popliteal blok sonrası hematom oluşumu

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Çiftçioğlu M, Acar S, Gürkan Y, Solak M, Toker K. Ultrasound guided multiple peripheral nerve blocks in a high-risk patient. [Article in Turkish]. Agri 2012;24(2):90–2.

2. Gürkan Y, Sarisoy HT, Cağlayan C, Solak M, Toker K. “Figure of four” position improves the visibility of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Agri 2009;21(4):149–54.

3. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier FJ, et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service.

Anesthesiology 2002;97(5):1274–80.

4. Lee LA, Posner KL, Kent CD, Domino KB. Complicati-

NİSAN - APRIL 2019

5.

6.

7.

8.

ons associated with peripheral nerve blocks: lessons from the ASA Closed Claims Project. Int Anesthesiol Clin 2011;49(3):56–67.

Gnaho A, Eyrieux S, Gentili M. Cardiac arrest during an ultrasound-guided sciatic nerve block combined with nerve stimulation. Reg Anesth Pain Med 2009;34(3):278.

Zetlaoui PJ, Labbe JP, Benhamou D. Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection. Anesthesiology 2008;108(4):761. de Leeuw MA, Zuurmond WW, Perez RS. The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:159541.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35(1):64–101.

103

Agri 2019;31(2):104–106

doi: 10.5505/agri.2017.26097

A RI PAIN

CASE REPORT

Transforaminal epidural steroid injection and infraneural approach Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu ve infranöral yaklaşım Tülin ARICI,

Mustafa KURÇALOĞLU,

Can EYIGÖR,

Meltem UYAR

Summary Transforaminal epidural steroid injections are a common intervention in the treatment of radicular pain. Complications are rare, but can be catastrophic. One of the potentially devastating complications is occlusion of the artery of Adamkiewicz (AKA). This report is a description of an approach to avoid the complication of injury to the AKA related to transforaminal epidural injection.

A 71-year-old male patient presented at the clinic with radiculopathy secondary to lumbar disc hernia. A transforaminal epidural steroid injection was planned. After a radiocontrast injection, vascular filling was detected. The needle was repositioned and an inferior entrance to the epidural space was used. No vascularity was seen and dexamethasone was administered to the patient.

A transforaminal epidural steroid injection is an effective interventional treatment for radicular pain, but it requires careful attention due to the possible complications. The AKA was located in the upper half of the foramen. Keeping the wide variation in the anatomy of the AKA in mind is very important in order to prevent spinal cord ischemia.

Keywords: Artery of Adamkiewicz; infraneural approach; spinal cord ischemia; transforaminal epidural injection.

Özet Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu radiküler ağrı tedavisi için kullanılan yaygın bir girişimdir. Komplikasyonları nadir fakat katastrofiktir. En nadir katastrofik komplikasyonlarından biri Adamkiewicz arter (AKA) oklüzyonu ile ilgilidir. Bu sunumda transforaminal epidural steroid enjeksiyonu ile ilişkili AKA injurisinden kaçınmak için uyguladığımız yaklaşımı sunduk. 71 yaşında erkek hasta kliniğimize lomber disk hernisine bağlı radikülopati ile başvurdu. Hastaya transforaminal steroid enjeksiyonu planlandı. Radyokontrast enjeksiyonu sonrasında vasküler dolum görüldü. Bunun üzerine iğneye yeniden pozisyon verilerek epidural alana ulaşmak için inferior giriş uygulandı. Vasküler yayılım görülmedi ve dexametazon enjekte edildi. Transforaminal epidural enjeksiyon radiküler ağrı için efektif bir girişimsel ağrı tedavisidir. Fakat muhtemel katastrofik komplikasyonlar nedeniyle dikkatli olmayı gerektirir. AKA büyük oranda foramenin üst yarısında lokalizedir. Spinal kord iskemisini önlemek için AKA’nın çok geniş bir anatomik varyasyona sahip olduğunu akılda bulundurmak çok önemlidir.

Anahtar sözcükler: Adamkiewicz arteri; infranöral yaklaşım, spinal kord iskemisi; transforaminal epidural enjeksiyon.

Introduction Transforaminal epidural steroid injections are common interventions in the treatment of radicular pain.

The procedure involves flouroscopy imaging and radiocontrast liquid usage to evaluate epidural distribution, correcting the needle position and a possible intrathecal or intra vascular relation.[1] Complications are rare but catastrophic. Serious complications of epidural injection are epidural hematoma, abscess, cerebrospinal fluid fistula, hypersensitivity reaction, arachnoiditis and menengitidis.[2, 3] One of the rarest catastrophic complications has been related to artery of Adamkiewicz (AKA) oclu-

sion. The pathophysiology of spinal cord ischemia associated with epidural steroid injections is believed to be due to direct vascular trauma of AKA, arterial vasospasm or emboli related to the treatment of particulate steroid.[1, 2, 4] The risk is higher at the upper lumbar levels.[2] There are case reports that present paraplegia related to spinal cord infarction during thoracal or lumbar transforaminal epidural steroid injection even if it has been performed via traditional imaging techniques.[1-4] In this report we present our approach to avoid the complication in which injury of AKA is related to transforaminal epidural injection.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Pain Clinic, Ege University, Izmir, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 06.03.2017 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 25.07.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 08.04.2019

Correspondence: Dr. Tülin ARICI. Batıkent Mh., 52 nolu Sok., No: 2, Daire: 5, 27050 Gaziantep, Turkey.

Phone: +90 - 530 - 826 73 10 e-mail: arici-tulin@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

104

APRIL 2019

Transforaminal epidural steroid injection and infraneural approach

Case Report A 71-year old male patient applied to our clinic with radiculopathy secondary to lumbar disc hernia. Because patientâ&#x20AC;&#x2122;s MRI demonstrated left lumbar disc hernia at the level of L4-L5, transforaminal epidural steroid injection was planned to the patient. The patient was placed in the prone position on a fluoroscopy-compatible operating table. After aseptic preperation and draping, 22 G spinal needle was inserted transforaminally to the epidural space from the left side at the level of L4-L5 with fluoroscopic guidance.

Correct placement of the needle was confirmed by antero-posteior and lateral radiographs. Radiocontrast liquid was injected to correct the needle position, eliminating intrathecal or intravascular spreading. After radiocontrast injection, vascular filling was detected (Fig. 1). It was seen that vascular structure had reached the anterior part of the vertebral corpus. We concluded that this anatomical structure might be a radicular artery (maybe AKA) that perfused spinal cord and lengthened as a lumbar artery.

Afterwards, the neddle was repositioned and was performed inferior entrance to the epidural space.

No vascularity was seen and dexamethasone was injected to the patient. There werenâ&#x20AC;&#x2122;t any complications during the procedure or at follow-up.

Discussion Transforaminal epidural injections should be approached with caution as to the potential presence of anatomical variants that may allow injection of corti-

Figure 1. Vascular spread follow-up contrast injection.

APRIL 2019

costeroids into segmental medullary feeding vessels joining the anterior spinal arterial circulation.[5] Segmental vessels of the spinal cord orginates from subclavian artery at cervical region and from aorta via intercostal and lumbar arteries at thoracolombar region. It continues as radiculo-medullary artery and divides into an anterior and a posterior radicular artery. The radicular arteries penetrate dura mater and reach the medulla only at certain levels. Only a few of these segmental branches are present in adults (2-14, avarage 6). The anterior radicular artery divides into a descending and an ascending branch. Anterior spinal artery is an anastomotic channel between ascending and descending branches of neighbouring anterior radicular arteries. One anterior radicular artery is always dominant in terms of size, therefore it is called arteria radicularis magna or great radicular artery or artery of Adamkiewicz. Posterior radicular artery shows a similar pattern and divides into 2 longitudinal anastomotic channels (posterolateral spinal arteries).

In conclusion 3 longitudinal artery trunks provides the vascular construction of the spinal cord: 1 anterior spinal artery and 2 posterior spinal arteries.[2, 6, 7] AKA is the most important feeding artery of the thoracolumbar spinal cord.[1] AKA perfuses anterior part of the 2/3 lower spinal cord. The trauma of this artery may lead to cord ischemia; it manifests as anterior spinal artery syndrome with impaired motor and sensory function of the bilateral lower extremities and loss of urinary and fecal continence.[6] AKA is often located on the left side and at T8-L1 levels, but it could be situated in a place between T2 and S1. The highest incidence was at T9-12.Although it is rare, a person may have two AKAs.[1, 8, 9] Murthy at al.[1] showed that AKA is located on the left side 83% and on the right side 17% in a study. The AKA was located in the upper one half of the foramen 97%, in the upper third of the foramen 88%, in the middle third of the foramen 9%, in the lower third of the foramen 2%. The AKA was never seen in the most inferior one fifth of the foramen. It was always at between T2-L3 levels, with 92% located between T8-L1 and the highest incidence was at T10 (28%). In an angiographic series, Lo at al.[10] revealed AKA at L4 level in 3 cases.

In our case, the injection was performed from left 105

A RI PAIN side and at L4-L5 interforaminal space. According to previous studies, AKA may be present at this level.

We may increase vascular spread ratio with safe triange approach when we try to prevent nerve damages according to previous literature. Murthy at al.[1] emphasized this and they suggest inferior or slightly posterior approach rather than the area called ‘safe triangle’ (just caudal [6 O’clock] of superior pedicle at upper part of the foramen) because AKA is located at higher rates at superior of L3 level and it enters to spinal channel by superior part of the neural foramen in high quantiaties.

In our case we performed a safe triangle approach and saw the vascular spread. This may be a possible radicular artery or even AKA, so we performed infraneural approach and eliminated vascular spread.

Also we perfomed a safe intervention via administering the less particulated steroid, dexamethasone as suggested in the guidelines, it is a controversial subject.[1, 3, 4] Houton and Errico[3] has reported 3 paraplagia cases related to particulated steroid administration and Kader at al.[2] have reported a paraplagia case after particulated steroid administration. Negative blood aspiration does not exclude vascular penetration. Therefore attentive radiocontrast injection to exclude vascular filling is important and mandatory.[11] Digital subtraction imaging is an extremely sensitive way to detect vascular opacification.[5, 11] Transforaminal epidural steroid injection is an effective interventional treatment for radicular pain but it needs to be careful because of the possible catastrophic complications. Keeping in mind wide variation range of anatomy of AKA is very important in preventing the spinal cord ischemia.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

106

References 1. Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. Pain Med 2010;11(12):1756–64.

2. AbdeleRahman KT, Rakocevic G. Paraplegia following lumbosacral steroid epidural injections. J Clin Anesth 2014;26(6):497–9.

3. Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J 2002;2(1):70–5.

4. Abdi S, Datta S, Lucas LF. Role of epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician 2005;8(1):127–43.

5. Huntoon MA. Cervical Spine: Case Presentation, Complications, and Their Prevention. Pain Medicine 2008;S35–40.

6. Bredow J, Oppermann J, Keller K, Beyer F, Boese CK, Zarghooni K, et al. Anterior spinal artery syndrome: reversible paraplegia after minimally invasive spine surgery. Case Rep Orthop 2014;2014:205732.

7. Melissano G, Chiesa R. Advances in imaging of the spinal cord vascular supply and its relationship with paraplegia after aortic interventions. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38(5):567–77.

8. Tatsuya Nishii, Atsushi K. Kono, Noriyuki Negi,H Hashimura, K Uotani, Y Okita, K Sugimura. The Feasibility of a 64-slice MDCT for detection of the Adamkiewicz artery: comparison of the detection rate of intravenous injection CT angiography using a 64-slice MDCT versus intra-arterial and intravenous injection CT angiography using a 16-slice MDCT. Int J Cardiovasc Imaging (2013) 29:127–133.

9. Melissano G, Bertoglio L, Civelli V, Amato AC, Coppi G, Civilini E, et al. Demonstration of the Adamkiewicz artery by multidetector computed tomography angiography analysed with the open-source software OsiriX. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37(4):395-400.

11. Lo D. Vallee JN, Spelle K, Cormier E, Saillant G, Rancurel G, et al. Unusual origin of the artery of Adamkiewicz from the fourth lumbar artery. Neuroradiology 2002;44(2):153–7.

12. Furman MB, O’Brien EM, Zgleszewski TM. Incidence of intravascular penetration in transforaminal lumbosacral epidural steroid injections. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(20):2628–32.

APRIL 2019

Agri 2019;31(2):107–110

doi: 10.5505/agri.2017.60343

A RI PAIN

CASE REPORT

Treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff with platelet-rich plasma injection: A case report Rotator cuff kalsifik tendinitinin plateletten zengin plazma enjeksiyonu ile tedavisi: Olgu sunumu Gülşah GULA,1

Ayşegül KETENCI2

Summary Rotator cuff calcific tendinitis is a common shoulder disorder that usually subsides spontaneously. Some patients, however, do not show any improvement in the pain after conservative treatment for an extended period of time. The aim of this report was to demonstrate the improvement in a patient with calcific tendinitis of infraspinatus following treatment with plateletrich plasma (PRP). Although the efficacy of PRP therapy in this condition is uncertain, it can be an effective treatment option in refractory cases.

Keywords: Platelet-rich plasma; injections; tendinopathy; rotator cuff; case reports.

Özet Rotator cuff kalsifik tendiniti çoğunlukla kendiliğinden geçen yaygın bir omuz rahatsızlığıdır. Ancak bazı hastalarda uzun süreli konservatif tedaviye rağmen ağrıda herhangi bir düzelme görülmez. Bizim bu makaledeki amacımız, infraspinatus kalsifik tendiniti olan bir hastada plateletten zengin plazma (PRP) tedavisi sonrası iyileşmeyi göstermek. PRP tedavisinin bu rahatsızlıktaki etkinliği kesin olmasa da, dirençli vakalarda etkin bir tedavi seçeneği olabilir.

Anahtar sözcükler: Plateletten zengin plazma; enjeksiyonlar; tendinopati; rotator manşet; olgu sunumları.

Introduction Rotator cuff calcific tendinitis is an acute or chronic painful condition due to presence of calcific deposits within tendons, usually of the supraspinatus. However, calcium can also build up in the tendon of the infraspinatus and rarely in other parts of the rotator cuff.[3, 7, 10] Calcific tendinitis generally affects patients between the ages of 30 and 60 years. It is more often in women than in men. Also it is seen predominantly in the right shoulder.[14] It typically presents as severe, disabling pain that affects patients’ independence, quality of life and mobility for daily tasks.[15] The treatment may be conservative, minimally invasive or operative. Approximately 90% of patients with calcific tendinitis can be managed by nonoperative interventions. Non-operative treatment

options for calcific tendinitis include anti-inflammatory therapy, physiotherapy, extracorporeal shockwave therapy (ESWT), needling (blindly or with radiological guidance) or puncture and lavage, local steroid injection (intralesional or into the subacromial space).[3, 7, 8, 14] Platelet-rich plasma (PRP) is a portion of blood which is prepared by placing patient’s own blood in a centrifuge, which separates out platelets. The increased platelets in PRP release several growth factors which play important roles in tissue repair processes. In recent years, PRP treatment has become a popular option for tendinopathy. In spite of its increasing use in clinical practice, only two randomized controlled trials have been published on the application of PRP for rotator cuff tendinopathy.[1, 11]

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Health Sciences University, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey 2 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey 1

Başvuru tarihi (Submitted) 18.03.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.07.2017 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 15.04.2019

Correspondence: Dr. Gülşah Gula. Başıbüyük Mah. Maltepe-Başıbüyük Yolu Sk. Apt. No:5 34854 Maltepe/İstanbul, Turkey.

Phone: +90 - 216 - 421 44 00 e-mail: gulsahobus@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology

APRIL 2019

107

A RI PAIN Herein we report a case of calcific tendinitis of the infraspinatus that was treated with subacromial PRP injection.

Case Report We present the case of a 52 years old woman who suffered from difficulty to move her right shoulder over a period of 6 months. She had a history of type 2 diabetes mellitus. At the time of her evaluation at our clinic, she had already been diagnosed with calcific tendinitis of the infraspinatus based on physical examination and imaging findings (Fig. 1). She was very painful despite treatment with NSAIDs, physical therapy and 2 subacromial injections with corticosteroid that were performed before evaluation at our clinic.

The pain intensity in her right shoulder was 10/10 on the Visual Analog Scale (VAS). Her exam demonstrated painful limitations in right shoulder movements (flexion: 120°, abduction: 130°, internal rotation: 40°, external rotation: 30°). The patient’s Constant score, a widely used scoring system for shoulder function, was 35/100 on the right shoulder.

First, the patient was treated with ESWT. But after the second session of ESWT, petechia over posterior aspect of the right shoulder was noted. Therefore, we gave up ESWT treatment. She was then treated with kinesiotaping, amitriptyline (10 mg per day, oral) and colchicine (0.5 mg twice a day,oral), with no improvement after two months of treatment. Subsequently, the risks and benefits for PRP injection were discussed with the patient, and she provided informed consent for this procedure. She received 3 injections of PRP into the subacromial space given at 3-week in-

Figure 1. Computed tomography image of calcification in the area of insertion of the infraspinatus.

108

tervals. The patient tolerated the injections well. She noted a significant reduction in pain after second injection. At 3 weeks post injection, pain reduced to 2/10. The patient then underwent a rehabilitation program (including hot pack, progressive stretching exercises and delayed strengthening exercises).

At the 6-month follow-up, pain intensity reduced to 1-2 on the VAS, functionality improved (Constant score: 67 on the right side), and she regained a satisfactory range of motion (flexion: 140°, abduction: 160°, internal rotation: 40°, external rotation: 50°).

At the 2-year follow up, she had no pain and no limitation in range of motion. Moreover, there was no calcification on the Magnetic Resonance images of the right shoulder (Fig. 2).

Discussion In literature there are many different treatment options for rotator cuff calcific tendinitis. Conservative interventions should be the first-line of treatment.

The success rate of conservative management reaches 80% in some studies and even 99% in others. During the acute phase, NSAIDs are used for pain relief and appropriate physiotherapy is applied to avoid stiffness of the shoulder.[7, 10] ESWT is a safe treatment method for rotator cuff calcific tendinitis. A systematic review[2] evaluating the efficacy of ESWT for the management of calcific and noncalcific tendinitis concluded that, high-energy ESWT is efficient in rotator cuff calcific tendinitis but

Figure 2. Magnetic resonance image of the infraspinatus.

APRIL 2019

Treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff with platelet-rich plasma injection

not in noncalcific tendinitis. It improves pain and shoulder function and can provide complete resolution of calcifications. Ultrasound-guided needle lavage is a minimally invasive management option which is used for removal of calcium deposits. Del Castillo-Gonzalez et al.[5] published 2-year followup of 121 patients managed with ultrasonographyguided percutaneous needle lavage, reporting pain relief and reduction in the size of the calcification 3 months after the application. Vignesh et al.[15] systematically reviewed the literature to determine the efficacy of ultrasound-guided needle lavage in the treatment of calcific tendinitis; but due to the low quality of studies its efficacy could not be firmly established. In one study, Del Castillo-Gonzalez et al.[6] compared effectiveness of ESWT and ultrasound-guided percutaneous lavage (UGPL) in treating rotator cuff calcific tendinitis. It demonstrated a greater reduction in pain and calcification with UGPL therapy than ESWT. Subacromial steroid injection is another treatment which is inexpensive and relatively easy to perform.[3] De Witte et al.[4] observed the effects of ultrasound-guided needling (UGN) and lavage with subacromial corticosteroid injection versus isolated subacromial corticosteroid injection. Both treatment groups showed improvement at 1-year follow-up. However, the effect of UGN and lavage with subacromial corticosteroid injection was superior to subacromial corticosteroid injection alone. PRP injection is a novel approach for managing tendinopathy. Only two randomized controlled trials have been published on the treatment of rotator cuff tendinopathy with PRP.[1, 11] One study, conducted by Rha et al.,[12] found that the effects of PRP injection on shoulder pain and function exceeded those of dry needling in 6-month follow up. By contrast, Kesikburun et al.[9] compared PRP to placebo and found no significant difference between them in pain relief and functional improvement. Seijas et al.[13] presented a patient with calcific tendinitis of the supraspinatus who had no improvement after conservative therapy. Then she was treated with PRP injections 3 times at 2-week intervals. At 6 weeks post injection she had no complaint and at the 1-year follow-up she was still pain-free.

The efficacy of PRP therapy in rotator cuff calcific tendinitis is uncertain. In literature, there are only a few studies regarding PRP application in rotator APRIL 2019

cuff tendinopathy. Future studies will standardize the preparation and frequency of PRP injections in this condition. This case presentation suggests that PRP injection can be an effective treatment option especially in refractory cases of rotator cuff calcific tendinitis.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Balasubramaniam U, Dissanayake R, Annabell L. Efficacy of platelet-rich plasma injections in pain associated with chronic tendinopathy: A systematic review. Phys Sportsmed 2015;43(3):253–61.

2. Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T. High-energy extracorporeal shock-wave therapy for treating chronic calcific tendinitis of the shoulder: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160(8):542–49.

3. De Carli A, Pulcinelli F, Rose GD, Pitino D, Ferretti A. Calcific tendinitis of the shoulder. Joints 2014;2(3):130–6.

4. de Witte PB, Selten JW, Navas A, Nagels J, Visser CP, Nelissen RG, et al. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J Sports Med 2013;41(7):1665–73.

5. Del Castillo-González F, Ramos-Álvarez JJ, Rodríguez-Fabián G, González-Pérez J, Calderón-Montero J. Treatment of the calcific tendinopathy of the rotator cuff by ultrasoundguided percutaneous needle lavage. Two years prospective study. Muscles Ligaments Tendons J 2015;4(4):407–12.

6. Del Castillo-González F, Ramos-Alvarez JJ, RodríguezFabián G, González-Pérez J, Jiménez-Herranz E, Varela E. Extracorporeal shockwaves versus ultrasound-guided percutaneous lavage for the treatment of rotator cuff calcific tendinopathy: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med 2016;52(2):145–51.

7. ElShewy MT. Calcific tendinitis of the rotator cuff. World J Orthop 2016;7(1):55–60.

8. Kachewar SG, Kulkarni DS. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a review. J Clin Diagn Res 2013;7(7):1482–5.

9. Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, Yaşar E, Yazicioğlu K. Platelet-rich plasma injections in the treatment of chronic rotator cuff tendinopathy: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Am J Sports Med 2013;41(11):2609–16.

10. Merolla G, Singh S, Paladini P, Porcellini G. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state of the art in diagnosis and treatment. J Orthop Traumatol 2016;17(1):7–14.

11. Randelli P, Randelli F, Ragone V, Menon A, D’Ambrosi R, Cucchi D, Cabitza P, Banfi G. Regenerative medicine in rotator cuff injuries. Biomed Res Int 2014;2014:129515 12. Rha DW, Park GY, Kim YK, Kim MT, Lee SC. Comparison of the therapeutic effects of ultrasound-guided platelet-rich

109

A RI PAIN plasma injection and dry needling in rotator cuff disease: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013;27(2):113–22.

13. Seijas R, Ares O, Alvarez P, Cusco X, Garcia-Balletbo M, Cugat R. Platelet-rich plasma for calcific tendinitis of the shoulder: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2012;20(1):126–30.

110

14. Suzuki K, Potts A, Anakwenze O, Singh A. Calcific tendinitis of the rotator cuff: management options. J Am Acad Orthop Surg 2014;22(11):707–17.

15. Vignesh KN, McDowall A, Simunovic N, Bhandari M, Choudur HN. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous needle treatment of calcific tendinitis. AJR Am J Roentgenol 2015;204(1):148–52.

APRIL 2019

Agri 2019;31(2):111

doi: 10.5505/agri.2018.31644

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Acetaminophen to reduce postoperative nausea and vomiting in patients undergoing strabismus surgery Şaşılık ameliyatı geçiren hastalarda postoperatif bulantı ve kusmayı azaltmak için asetaminofen Lucas J CASTRO ALVES,

Mark C KENDALL

To the Editor, We read with great interest the article of Aksoy et al.[1] in a recent issue of the journal. The authors performed a prospective randomized study on 96 patients undergoing strabismus surgery and concluded that the preoperative administration of paracetamol reduces PONV incidence in children undergoing strabismus surgery. The authors should be commended for performing a study in an important topic (e.g. acute pain and PONV) in pediatric patients undergoing surgery.[2, 3] The current emphasis on the need to use non opioid strategies to improve postoperative pain, nausea and vomiting makes the topic very relevant in perioperative medicine.[4, 5] Although the study of Aksoy et al. was well designed and conducted, there are some concerns regarding the study that need to be clarified. First, the authors did not use any agent for PONV prophylaxis. The use of dexamethasone and ondansetron is common clinical practice after it has been recommended by practice guidelines.[6] Secondly, the author have evaluated 15 outcomes on a three group design, but they did not correct their analysis to avoid type I errors. Lastly, the authors defined retching as nausea, but retching is frequently used as an aggregate of vomiting outcome in the literature.

We would welcome some comments to address the aforementioned issues as they were not discussed by the authors. This would help to further validate the findings of this important study.

References 1. Aksoy M, İnce İ, Ahıskalıoğlu A, Keleş S, Doymuş Ö. Effect of intravenous preoperative versus postoperative paracetamol on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing strabismus surgery: A prospective randomized study. Agri 2018;30(1):1–7.

2. Shah RD, Suresh S. Acute pain management in the pediatric ambulatory setting: How do we optimize the child’s postoperative experience? J Clin Anesth 2017;40:103–4.

3. Turaç A, Rumeli Atıcı Ş. Evaluation of the effectiveness of patient-controlled analgesia in children with sickle cell anemia from the perspective of healthcare professionals and parents. [Article in Turkish]. Agri 2016;28(3):150–4.

4. Zhang Z, Xu H, Zhang Y, Li W, Yang Y, Han T, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain control after lumbar spine surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth 2017;43:84–9.

5. Li XD, Han C, Yu WL. Is gabapentin effective and safe in open hysterectomy? A PRISMA compliant meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth 2017;41:76–83.

6. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014;118(1):85–113.

Department of Anesthesiology, Rhode Island Hospital, The Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA Submitted (Başvuru tarihi) 15.03.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 11.09.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 08.04.2019

Correspondence: Dr. Mark C Kendall. Department of Anesthesiology, Rhode Island Hospital, The Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA. Phone: +90 - 401 - 4444933 e-mail: mark.kendall@lifespan.org © 2019 Turkish Society of Algology

APRIL 2019

111