AGRI 2020-2 by KAREPUBLISHING

Cilt - Volume 32

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 2 Nisan - April 2020

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science - ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science - ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 32 Sayı - Number 2 Nisan - April 2020

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

A RI PAIN Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Yardımcı Editör (Associate Editor) Ruhiye REİSLİ Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akgün K Turkey Antonaci F Italy Babacan A Turkey Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Erdine S Turkey İnan L Turkey İnan N Turkey Ketenci A Turkey Kress H Austria Morlion B Belgium Oral E Turkey Özge A Turkey

Özyalçın S Turkey Peker S Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Unal Çevik I Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Greece Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 32, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2020 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yardımcı Editör (Associate Editor)

Ruhiye REİSLİ

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Concord İstanbul, Dumlupınar Mah., Cihan Sok., No: 15, B Blok 162, Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Nisan 2020 (April 2020) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Filmevi Online Dergi (Web): LookUs

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2020-2 v viii

A RI PAIN

Yazarlara Bilgi Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 61-71

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi; semptom düzeyi ve bakım memnuniyeti açısından bir karşılaştırma An evaluation of palliative care service effect in patients with cancer diagnosis; comparison in terms of the symptom level and care satisfaction Saygılı M, Çelik Y

72–78

Effect of regional or general anesthesia methods on mortality according to age groups in geriatric hip surgery patients Geriatrik kalça cerrahisi hastalarında rejyonal ve genel anestezi yöntemlerinin yaş gruplarına göre mortaliteye etkisi Akcan A, Şanal Baş S, Güleç MS

79–84

Are signs of burnout and stress in palliative care workers different from other clinic workers? Palyatif bakım çalışanlarında tükenmişlik ve stres belirtileri diğer klinik çalışanlarında farklı mı? Tertemiz Of, Tüylüoğlu E

85–90

Detecting pain severity with full cup test in painful diabetic peripheral neuropathy Ağrılı diyabetik periferal nöropatide dolu bardak testi ile ağrı şiddetinin belirlenmesi Say B, Ergün U, Yıldız A, Alpua M, Arıkan Durmaz Ş, Turgal E

91–98 Comparison of epidural and intravenous route for acute and chronic postoperative pain control in patients with gynecological malignancy Jinekolojik maligniteli hastalarda akut ve kronik postoperatif ağrı için epidural ve intravenöz yolun karşılaştırılması Balkan B, Demirayak G, Çetingök H, Comba C, Yener YZ, Hergünsel GO, Özdemir İA

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 99–102 Bel ağrısı ile başvuran dermatomiyozit olgusu Dermatomyositis presenting with low back pain Elik H, Demir D, Terlemez R, Yılmaz F, Duman Z, Kıvanç Altunay İ, Kuran B 103–105 A probable case of pregabalin - related reversible hearing loss Pregabaline bağlı gelişen geçici işitme kaybı, beklenmedik bir olgu Yılmaz R, Türk Ş, Reisli R, Tuncer Uzun S 106–108 Kulak cerrahisinde yüzeyel servikal pleksus bloğu: Olgu sunumu Superficial cervical plexus block in ear surgery: A case report Türkyılmaz N, Aksu C, Gürkan Y 109–112 Omuz ağrısı olan hastanın yüzünü de muayene ediyor muyuz? Do we inspecting the patient face who has shoulder pain? Erkin Y, Issı Z

EDİTÖRE MEKTUPLAR LETTER TO THE EDITORS 113–114 Platelet-rich plasma injection in a patient with adhesive capsulitis due to chronic kidney disease Kronik böbrek hastalığına bağlı adhezif kapsülitli hastada trombosit zengin plazma enjeksiyonu Bölük Şenlikci H, İkbali Afşar S, Özen S

NİSAN - APRIL 2020

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur. GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir. 1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası. 2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun. 3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir. 4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir. 5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

NİSAN - APRİL 2020

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır. 7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir. YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır. Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir. 2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir. 3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız. 6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır. Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin. 2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

NİSAN - APRİL 2020

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.) Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar. Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir. Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır. Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir. YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin. YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

NİSAN - APRİL 2020

vii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page. 1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author. 2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”. 3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com). 4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed. 5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. 6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

viii

APRIL 2020

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). No legends or titles should be included in the figures. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form. MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules. Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon. 2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. 3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript. 6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul. MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes. 2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

APRIL 2020

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.) Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References. Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports. Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form. PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

APRIL 2020

Agri 2020;32(2):61–71

doi: 10.14744/agri.2019.95770

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi: Semptom düzeyi ve bakım memnuniyeti açısından bir karşılaştırma An evaluation of palliative care service effect in patients with cancer diagnosis: Comparison in terms of the symptom level and care satisfaction Meltem SAYGILI,1

Yusuf ÇELİK2

Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı, kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmeti almanın, semptom ve memnuniyet düzeyine etkisini değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Bu araştırma, Palyatif Bakım Merkezi’nde (PBM) hizmet alan 60 ve kamu hastanesinde genel bakım hizmeti alan 59 kanser tanılı hastayla gerçekleştirildi. İki farklı hastanede sunulan hizmetlerin etkisini değerlendirmede; Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği ve Avrupa Kanser Tedavisi ve Araştırmaları Organizasyonu Bakım Memnuniyet Ölçeği (EORTC-INPATSAT32) kullanıldı. Veriler, SPSS ve Excel programları kullanılarak; sayı ve yüzde dağılımları, iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ve tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi yöntemleriyle analiz edildi. Bulgular: PBM’de hizmet alan hastaların semptom şiddetlerinin, daha yüksek olduğu belirlendi. Bir hafta ara ile gerçekleştirilen semptom değerlendirilmesinde, hastaneler arasında “yorgunluk, bulantı ve solunum güçlüğü” semptomları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu (p<0.05) ve genel bakım hizmeti alan hastaların bütün semptomlarında daha fazla iyileşme gerçekleştiği belirlendi. Ancak, PBM’de hizmet alan hastaların ortalama memnuniyet düzeyinin daha yüksek seviyede olduğu ve hastaneler arasındaki genel memnuniyet düzeyi farkının istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.05). Sonuç: Kanser hastaları açısından, PBM’de palyatif bakım alınması, bir kamu hastanesinde genel bakım hizmeti almaya kıyasla, semptom seviyelerinin azaltılmasında daha az etkilidir, ancak daha yüksek hasta memnuniyeti sağlamaktadır. Anahtar sözcükler: Hasta memnuniyeti; palyatif bakım; semptom değerlendirmesi.

Summary Objectives: The aim of this study was to evaluate the effect of palliative care on the symptom level assessment and satisfaction of patients diagnosed with cancer. Methods: The study was carried out with 60 cancer patients who received service at a palliative care center (PCC) and 59 cancer patients who received general care services at a public hospital. The effect of the services provided at the 2 hospitals was evaluated using the Edmonton Symptom Assessment System and the European Organisation for Research and Treatment of Cancer In-patient Satisfaction with Care Questionnaire. The data were analyzed to determine number and percentage distributions, the significance of differences between 2 peers, and 2-way analysis of variance in repetitive measurements. Results: It was determined that the symptom severity of the PCC patients was greater. In a 1 week interval, greater improvement was observed in all of the symptoms of the patients who received general care, and the evaluation revealed a statistically significant difference between the hospitals in terms of fatigue, nausea, and dyspnea (p<0.05). However, the mean satisfaction of the patients who received services at the PCC was higher, and the difference in the general satisfaction level between hospitals was statistically significant (p<0.05). Conclusion: The palliative care provided to cancer patients at the PCC was less effective in reducing symptom levels compared with the results from patients of general care at a public hospital, but provided greater patient satisfaction. Keywords: Palliative care; patient satisfaction; symptom assessment. Keywords: Patient satisfaction; palliative care; symptom assessment.

Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Kırıkkale Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Ankara 1 Department of Health Management, Kırıkkale University Faculty of Health Sciences, Kırıkkale, Turkey 2 Department of Health Management, Hacettepe University Faculty of Economics and Administrative Sciences, Ankara, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 16.04.2019 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 11.10.2019 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 25.03.2020

İletişim (Correspondence): Dr. Meltem Saygılı. Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Kırıkkale, Turkey. Tel (Phone): +90 - 318 - 357 42 42 / 7732 e-posta (e-mail): meltemsaygili@kku.edu.tr © 2020 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2020

A RI PAIN

Giriş Kanser insidansı ve mortalitesi dünya çapında hızla artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı tahminlerine göre; 2018 yılında dünya çapında 18.1 milyon yeni kanser vakası görülmüş ve 9.6 milyon kanser nedenli ölüm gerçekleşmiştir.[1] Dünya nüfusunun 2030 yılında 8.3 milyar olacağı tahmin edilmektedir. Bu artışın yanı sıra 2030’lu yıllarda nüfusun önemli ölçüde yaşlanacağı da öngörülmektedir. Yaşlanma, kanser yükü açısından önemli bir husustur. Ayrıca tüm dünyada, nüfusun büyüklüğünde ve yaş dağılımında bir değişiklik olmasa bile, kanser insidans oranlarında bir artış söz konusudur. Eldeki verilere dayalı tahminlere göre; demografik değişimler ve kanser insidansında yıllık %1’lik artış öngörülmekte, 2030 yılında yaklaşık olarak yıllık 26.4 milyon yeni kanser vakası ve 17 milyon kanser kaynaklı ölüm gerçekleşmesi beklenmektedir.[2] Türkiye’de 2017 yılında yayınlanan kanser raporuna göre; 2014 yılında yaşa standardize kanser hızı erkeklerde yüz binde 246.8 kadınlarda ise yüz binde 173.6’dır. Her iki cinsiyet için, toplam kanser insidansı ise yüz binde 210.2’dir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre, 2014 yılında Türkiye’de toplam 163 bin kişiye yeni kanser teşhisi konulmuştur.[3] Palyatif bakım, kanserli hastalar ve diğer kronik ölümcül hastalar için dünya çapında acil ve insani bir ihtiyaçtır. Bu ihtiyaç özellikle, hastalığı şu anda ileri evrede olan ve tedavi şansı az olan hastalar arasında daha fazladır.[4] Kanser hastalığını tedavi etmek, tüm kanser tedavisi planlarının yalnızca bir boyutudur. Kapsamlı bir kanser tedavisi, destekleyici ve palyatif bakım olmadan gerçekleştirilemez.[2] DSÖ, “palyatif bakım” terimini ilk olarak 1989 yılında tanımlamıştır. 2002 yılında ise bu tanım yetişkinler ve çocuklar için ayrı ayrı revize edilerek yayınlanmıştır. Yetişkinler için yapılan tanıma göre palyatif bakım; yaşamı tehdit eden bir hastalık problemiyle karşı karşıya kalan hasta ve ailesinin ağrı ve diğer fiziksel, psiko-sosyal ve manevi problemlerinin erken tanınması, kusursuz bir değerlendirme ve tedavi ile acı çekmenin önlenmesi ve hafifletilmesi yoluyla yaşam kalitesinin geliştirilmesini ele alan bir yaklaşımdır.[5] Bu konudaki literatür, palyatif bakımın semptom yükünü azalttığı, hastaların ve bakım verenlerin yaşam kalitesi ve memnuniyet düzeylerini artırdığına yönelik kanıtlar sağlamaktadır.[6–8] Hasta memnuniyeti, sunulan sağlık hizmetleri kalitesinin kilit bir göstergesi 62

olarak tanımlanmaktadır.[9] Onkolojik hastalar için; teşhis, tedavi, destekleyici bakım ve rehabilitasyon aşamalarında ilerlerken, hastaların aldıkları sağlık hizmetlerinin giderek daha karmaşık ve çok disiplinli bir hal alışı, hastaların aldıkları hizmete dair memnuniyetlerini sürekli izlemeyi ve memnuniyetsizliğin var olduğu alanları belirleyerek iyileştirmelerin yapılmasını gerekli kılmaktadır.[10] Palyatif bakım hizmetleri bireysel hasta ihtiyaçlarına bağlı olarak değişen farklı modellerle sunulmaktadır. Örneğin birinci basamak sağlık kurumlarında (in primary care setting) palyatif bakım hizmetleri konusunda uzmanlığı olmayan sağlık personeli tarafından ve ileri hastalık tedavisinin verildiği kurumlar ile birinci basamak sağlık kurumlarının entegrasyonu (evde bakım hizmetleri) şeklinde yapılırken, ikinci basamak sağlık kurumlarında semptom yönetimi olarak sunulur. Konularında uzman multidisipliner palyatif bakım hizmeti ekipleri ise, hastanelerde, hospislerde veya palyatif bakım merkezlerinde, daha karmaşık bakım ihtiyacı olan hastalara çoğunlukla yaşam sonu bakım sunmaktadırlar.[11] Türkiye’de ise, 2010 yılında başlatılan Palya-Türk projesi ile palyatif bakım hizmetleri için üç seviyeli bir organizasyon yapısı oluşturulmuştur. Bu organizasyonda yer alan merkezler aşağıda sıralanmıştır:[12] Birinci Seviye Palyatif Bakım Merkezleri: Aile hekimleri, evde sağlık ekipleri ve sivil toplum kuruluşları ve yerel yönetimler bu merkezler arasında yer alır. İkinci ve Üçüncü Seviye Merkezler: Bu merkezler, aile hekimleri tarafından yönetilemeyen akut, kronik veya sub-akut palyasyon ihtiyacı olan, ciddi semptomlara sahip hasta ve ailelerinin bakımından sorumludur. Palyatif bakım merkezlerinde (KPBM) ise semptomları yönetmek için doktor gözetiminde eğitimli sağlık personeli tarafından farmakolojik, non-farmakolojik ve inançsal tedaviler uygulanmakta, temel hastalığa yönelik küratif tedaviler ise; palyatif bakım biriminde (PBB); ağırlıklı olarak ayakta poliklinik hizmeti ve ayakta kemoterapi hizmeti şeklinde verilmektedir. Bu çalışmanın temel amacı; palyatif bakım hizmeti almanın kanser hastalarının semptom düzeylerine ve memnuniyet seviyelerine etkisini ortaya koymak ve farklı kurumlarda sunulan kanserli hasta bakımının etkileri açısından bir karşılaştırma yapmaktır. Bu amaçla belirtilen kurumlarda yatarak hizmet alan NİSAN - APRIL 2020

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi

kanser tanılı hastaların semptomları; hastaneye ilk kabullerinde ve bir hafta sonrasında ölçülmüş; ayrıca memnuniyet düzeyleri taburculuk öncesi değerlendirilerek, verilen hizmetin etkisi ortaya konulmaya çalışılmıştır.

Gereç ve Yöntem Araştırma amacına ulaşabilmek için; bir kamu hastanesinin kapsamlı palyatif bakım merkezinde yatarak hizmet alan ve palyatif bakım merkezi olmayan ancak kanserli hastalara farklı birimlerde (dahiliye, genel cerrahi, göğüs hastalıkları, üroloji vb.) hizmet veren başka bir kamu hastanesinde yatarak hizmet alan kanser tanılı hastalar araştırmaya dahil edilmiştir. Araştırmanın yürütülebilmesi için Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 26.11.2014 tarih ve 16969557-1211 sayılı etik kurul izni ve araştırmanın yürütüleceği kurumlardan gerekli kurumsal izinler alınmıştır. Araştırma örneklemine araştırmaya katılımı gönüllü olarak kabul eden hastalar dahil edilmiştir. Yüz yüze görüşme yöntemi kullanılarak veriler elde edilmiştir. Görüşme öncesi hastalar veya gereği durumunda yasal temsilcilerine araştırma hakkında bilgi verilmiş, daha önce oluşturulmuş olan “katılımcı bilgilendirme ve onam formu” doldurularak izin alınmıştır. Araştırma Helsinki Deklarasyonu 2008 prensiplerine uygun bir şekilde yürütülmüştür. Araştırma örneklemine seçilecek hastaların bağımlılık düzeyi ve bakım ihtiyacı açısından benzer olmasını sağlamak amacıyla; Rush Medicus Hasta Sınıflandırma Skalası kullanılarak, hastaların bağımlılık düzeyleri ölçülmüş ve elde edilen puanlara göre bağımlılık düzeyi “orta ve üst düzey” olan hastalar araştırma örneklemine dahil edilmiştir. Ayrıca; yetişkin (18 yaş ve üstü) olma, bilinci açık olma ve soruları cevaplayabilecek yetilere sahip olma kriterleri kullanılmıştır. Şubat 2015–Haziran 2016 tarihleri aralığında gerçekleştirilen bu araştırmanın örneklemini bu kriterleri karşılayan toplam 119 hasta oluşturmuştur (n Genel Bakım=59, n PBM= 60). Rush-Medicus Hasta Sınıflandırma Skalası; hastaların bakım gereksinimlerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Skalada hastanın hemşireye olan bağımlılığını tanımlayan 29 parametre bulunmaktadır. Her bir parametre hastanın hemşireye olan bağımlılık düzeNİSAN - APRIL 2020

yine göre puanlandırılmıştır. Hasta için doldurulan formda hastanın aldığı puanlar toplanarak hangi bağımlılık grubuna girdiği bulunmaktadır.[13,14] Elde edilen puanlara göre; 0–24 puan=bağımsız hasta, 25– 48 puan=alt düzey bağımlı hasta, 49–120 puan=orta düzey bağımlı hasta ve 121 ve üstü puan=üst düzey bağımlı hasta olarak değerlendirilmektedir. Araştırmada hasta semptomlarını değerlendirmek için Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) kullanılmıştır. Bu ölçek; Bruera ve ark. (1991)[15] tarafından kanser hastalarında yaygın olarak görülen dokuz semptomun değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiş ve Kurt Sadırlı ve Ünsar tarafından 2009 yılında Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmıştır. Ölçekte; her bir semptomun şiddeti 0’dan 10’a kadar olan sayısal puanlarla değerlendirilmektedir. 0 puan semptomun olmadığını, 10 puan ise semptomun çok şiddetli hissedildiğini göstermektedir. Semptomun değerlendirilmesinde en önemli kural (altın kural) hastanın kendi ifadesine göre semptomun şiddetini belirten numarayı işaretlemesidir. Kurt Sadırlı ve Ünsar (2009)[16] tedavi öncesi semptomların Chronbach’s alfa güvenirlik katsayısını 0.83; tedavi sonrası için ise 0.76 olarak bulunmuştur. Bu araştırmada ise Edmonton Semptom Tanılama Ölçeğinin alfa güvenirlik katsayısı ilk değerlendirme için 0.74, ikinci değerlendirme için 0.79 olarak hesaplanmıştır. Ölçek hastanın hastaneye kabul edildiği ilk gün ve bir hafta sonrasında olmak üzere iki defa uygulanmıştır. İkinci değerlendirmede örnekleme alınan bazı hastaların, vefat etmesi, yoğun bakıma ya da farklı bir kuruma sevkleri gerçekleştirilmesi nedeniyle toplamda 112 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların ilk ve ikinci semptom skorları arasındaki fark, alınan bakım hizmetinin değerlendirilmesinde kullanılmış ve hastaların semptom skorlarında bir azalma meydana gelmiş ise bu durum hasta sonuçlarında bir iyileşme olarak değerlendirilmiştir. Araştırmada sunulan hizmetin hastalar üzerine etkisini değerlendirmek için kullanılan bir diğer faktör ise hasta memnuniyetleridir. Bu amaçla, Avrupa Kanser Tedavisi ve Araştırmaları Organizasyonu tarafından geliştirilen ve Türkçe’ye çevrilen “Avrupa Kanser Tedavisi ve Araştırmaları Organizasyonu, Bakım Memnuniyet Ölçeği (The European Organization for Research and Treatment of Cancer In EORTC Satisfaction With Care Module, EORTC IN-PATSAT32)’nde yer 63

A RI PAIN alan sorulardan oluşan anket formu kullanılmıştır. [17] Ölçekte yer alan sorulara verilen yanıtlar (1=Kötü, 2=Fena Değil, 3= İyi, 4=Çok İyi ve 5= Mükemmel) 5’li Likert ölçekle değerlendirilmektedir. Araştırma sonucunda elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) ve Excel programları kullanılarak analiz edilmiştir. Hastaların sosyo-demografik özellikleri sayı ve yüzde dağılımlarıyla incelenmiştir. Semptom değerlendirme ölçeği (ESTÖ) için, araştırma örneklemine dahil edilen kanser hastalarının ilk ve son semptom değerlendirmeleri arasında fark olup olmadığı iki eş arasındaki farkın önemlilik testi (Paired-Samples “t” testi) uygulanmıştır. Ayrıca, semptom ölçeğinin tekrar uygulanabildiği hastalar için (n Genel Bakım= 55, n PBM= 57) “tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi” ile, ilk ve son semptom skorları arasında hizmet alınan hastaneler açısından anlamlı bir farklılık olup olmadığı incelenmiştir. İki farklı hastaneden hizmet alan kanser hastalarının memnuniyet düzeyleri arasında fark olup olmadığını belirlemek için ise “iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (t test)” uygulanmıştır.

Bulgular Araştırma örneklemine alınan hastaların 59’u (%49.6) kamu hastanesi dahiliye, genel cerrahi, göğüs hastalıkları, üroloji servislerinde genel bakım hizmeti almaktayken, 60’ı (%50.4) PBM’den palyatif bakım hizmeti almaktadır. Hastalara ait sosyo-demografik özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1 incelendiğinde; örnekleme dâhil edilen hastaların %57.1’inin erkek, %63’ünün evli, %57.9’unun 66 yaş ve üstü yaş grubunda, %39.5’inin ilkokul mezunu olduğu görülmektedir. Hastalar bakım gereksinimlerine göre gruplandırıldığında ise; %69,7’sinin bağımlılık düzeyi orta seviyede iken, %30’unun üst düzey bakım gereksinimi olan hastalardan oluştuğu belirlenmiştir. Bağımlılık düzeyi üst seviyede olan hastaların büyük çoğunluğu PBM’den hizmet almaktadır. Kanser türlerine göre bir değerlendirme yapıldığında hastaların en fazla sindirim sistemi kanseri (mide, yemek borusu, karaciğer, safra ve safra yolları, pankreas, kolon) (%33.6), solunum sistemi kanseri (akciğer, bronş, larenks) (%19.3) ve üriner sistem kanseri (böbrek, mesane, prostat) (%17.6) teşhisi ile hizmet aldığı belirlenmiştir. Hastaların %61.3’ü metastatik kanser teşhisi almıştır. Hastaların %47.9’unun 21 günden daha uzun süre hastanede yattığı görülmektedir. Kamu 64

hastanesinde genel bakım alan hastaların yatış günü ortalaması 22.9 gün ve PBM’de hizmet alan hastaların yatış günü ortalaması 35.2 gün olarak hesaplanmıştır. Hastaların %81.5’i destek tedavisi almak üzere hastaneye yatırılmıştır ve %70’inin kanser tanısına eşlik eden en az bir kronik hastalığı bulunmaktadır. Palyatif bakım hizmeti alan ve almayan hastalar yaşadıkları semptomlar açısından karşılaştırılmış ve istatistiksel analizler neticesinde elde edilen sonuçlar Tablo 2’de sunulmuştur. Tablo 2 incelendiğinde; PBM’den hizmet alan hastaların semptom şiddetlerinin genel olarak, genel bakım alan hastalara göre daha “yüksek” olduğu belirlenmiştir. Tablo 1’de de görüleceği üzere; genel bakım alan hastaların %94.9’u Rush Medicus ölçeğine göre orta düzey bağımlı iken, palyatif bakım hizmeti alan hastaların %45’i orta düzey bağımlı ve %55’i ise üst düzey bağımlı hastalardan oluşmaktadır. Genel bakım hizmeti alan hastaların, hastaneye ilk yattıklarında yapılan değerlendirmeye göre en yoğun yaşadıkları semptomların; yorgunluk (ort. 8.2), endişe (ort. 7.2), kendini kötü hissetme (ort. 6.9), üzüntü (6.7), ağrı (ort. 6.6) ve iştahsızlık (ort. 6.6) olduğu görülmektedir. İkinci ölçüm sonuçları değerlendirildiğinde ise, cilt ve tırnaklarda değişiklik ve ellerde uyuşukluk semptomları hariç, bütün semptomlarda istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) bir gerileme olduğu, bu gerilemenin en fazla “ağrı ve yorgunluk” semptomlarında gerçekleştiği görülmektedir. PBM’den palyatif bakım hizmeti alan kanser hastalarının ilk semptom değerlendirmeleri sonuçlarına göre en yoğun yaşadıkları semptomların ise; yorgunluk (ort. 9.2), kendini kötü hissetme (ort. 8.2), iştahsızlık (ort. 8) endişe (ort. 7), üzüntü (ort. 6.9) ve ağrı (ort. 6.6) olduğu görülmektedir. İkinci ölçüm sonuçları değerlendirildiğinde ise, yalnızca ağrı, üzüntü, uykusuzluk ve diğer sorunlarla ilgili semptomlarda istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) bir gerileme olduğu bu gerilemenin en fazla “ağrı” semptomunda gerçekleştiği görülmektedir (Tablo 2). Hastaların, semptom skorları arasındaki farkların hizmet alınan hastaneler açısından anlamlılık gösterip göstermediği “tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi” ile test edilmiş ve sonuçlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre; genel bakım hizNİSAN - APRIL 2020

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi

Tablo 1. Sosyo-demografik özelliklerin değerlendirilmesi Sosyo-demografik özellikler Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Evli Evli değil Yaş 45 yaş ve altı (yaş) 46-55 56-65 66-75 75-85 Eğitim durumu Okuryazar değil Okuryazar İlkokul Ortaokul Lise Fakülte - yüksekokul Rush Medicus bağımlılık puanı 49–120 puan (orta düzey bağımlı) 121 ve üstü (üst düzey bağımlı) Metastaz durumu/yeri Yok Yakın organ tutulumu Uzak tutulum Yaygın çoklu tutulum Kanser türü Solunum sistemi kanserleri Sindirim sistemi kanserleri Üriner sistem kanserleri Meme kanseri Üreme sistemi kanserleri Hematolojik kanserler Diğer kanser türleri Hastanede kalış süresi (gün) 3–10 11–20 21–30 31–40 ≥41 Tanıdan itibaren geçen süre (ay) 0–3 4–6 7–12 13–18 19–24 ≥25 Şu anda alınan tedavi Destek tedavi Kemoterapi Radyoterapi İlaç tedavisi Eşlik eden kronik hastalık Yok Var Toplam

NİSAN - APRIL 2020

Genel bakım

Palyatif bakım

Toplam

n % n % n % 22 37.3 29 48.3 51 42.9 37 62.7 31 51.7 68 57.1 42 71.2 33 55.0 75 63.0 17 28.8 27 45.0 44 37.0 3 5.1 3 5.0 6 5.1 11 18.6 10 16.7 21 17.7 13 22.0 10 16.7 23 19.3 16 27.1 14 23.3 30 25.2 16 27.1 23 38.4 39 32.7 15 25.4 10 16.7 25 21.1 5 8.5 3 5.0 8 6.7 26 44.1 21 35.0 47 39.5 8 13.6 8 13.3 16 13.4 3 5.1 8 13.3 11 9.2 2 3.4 10 16.7 12 10.1 56 94.9 27 45.0 83 69.7 3 5.1 33 55.0 36 30.3 30 50.8 16 26.7 46 38.7 12 20.3 9 15.0 21 17.6 11 18.6 18 30.0 29 24.4 6 10.2 17 28.3 23 19.3 6 10.2 17 28.3 23 19.3 20 33.9 20 33.3 40 33.6 15 25.4 6 10.0 21 17.6 6 10.2 7 11.7 13 10.9 4 6.8 1 1.7 5 4.2 5 8.5 2 3.3 7 5.9 3 5.1 7 11.7 10 8.5 21 35.6 9 15.0 30 25.2 15 25.4 17 28.3 32 26.9 9 15.3 9 15.0 18 15.1 5 8.5 9 15.0 14 11.8 9 15.3 16 26.7 25 21.0 23 39.0 10 16.7 33 27.7 7 11.9 10 16.7 17 14.3 20 33.9 4 6.7 24 20.2 3 5.1 7 11.7 10 8.4 4 6.8 4 6.7 8 6.7 2 3.4 25 41.7 27 22.7 37 62.7 60 100 97 81.5 19 32.2 0 0.0 19 16.0 2 3.4 0 0.0 2 1.7 1 1.7 0 0.0 1 0.8 17 28.8 18 30.0 35 29.4 42 71.2 42 70.0 84 70.6 59 100 60 100 119 100

*Min: 0, Max: 10; *p<0.05.

Ağrı Ortalama Standart sapma Yorgunluk Ortalama Standart sapma Bulantı Ortalama Standart sapma Üzüntü Ortalama Standart sapma Endişe Ortalama Standart sapma Uykusuzluk Ortalama Standart sapma İştahsızlık Ortalama Standart sapma Kendini kötü hissetme Ortalama Standart sapma Solunum güçlüğü Ortalama Standart sapma Cilt ve tırnaklarda değişiklik Ortalama Standart sapma Ağız Yarası Ortalama Standart sapma Ellerde uyuşukluk Ortalama Standart sapma Diğer sorunlar Ortalama Standart sapma

Edmonton semptom tanılama ölçeği

1.5 1.872 0.174 0.4

0.6 4.182 0.043* 0.2

1.4 0.145 0.704 0.1

5.4 4.4 5.1 3.7 1 2.513 0.015* 2.445 0.018* 3.6 3.7 3.8 3.7 -0.1

0.6 0.106 0.745 0.8

2.8 2.0 2.6 2.0 0.8 2.175 0.034* 1.236 0.222 3.3 3.1 3.5 2.7 0.2

3.2 2.0 4.2 3.0 1.2 2.715 0.009* 2.087 0.041* 3.6 2.7 3.6 3.3 0.9

1.2 0.012 0.912 0.3

2.3 2.1 3.6 3.8 0.2 -0.2 0.565 0.575 -0.380 0.705 0.365 0.547 3.0 3.0 3.6 3.4 0 0.2

0.1 0.000 0.992 0.3

3.9 3.8 5.4 5.3 0.1 0.428 .670 0.343 0.733 3.3 3.3 2.8 2.5 0

2.8 2.1 3.8 4.2 0.7 -0.4 2.227 0.030* -0.981 0.331 4.252 0.042* 3.1 2.9 3.6 3.6 0.2 0

6.9 5.6 8.2 7.6 1.3 0.7 4.075 0.000* 1.540 0.129 1.473 0.227 2.1 2.4 1.5 2.8 -0.3 -0.8

6.6 5.0 8.0 7.6 1.6 0.4 3.688 0.001* 0.914 0.364 3.512 0.064 3.2 3.5 2.6 2.8 -0.3 -0.2

0.6 0.124 0.725 0.1

7.2 6.4 7.0 6.4 0.8 2.295 0.026* 1.558 0.125 2.3 2.5 2.7 2.6 -0.2

6.7 5.8 6.9 5.8 0.9 1.1 2.745 0.008* 2.588 0.012* 0.142 0.707 2.6 2.8 2.6 2.7 -0.2 -0.1

4.2 2.3 4.2 3.6 1.9 3.858 0.000* 1.308 0.196 3.7 2.6 3.9 3.7 1.1

8.2 6.0 9.2 8.7 2.2 0.5 5.990 0.000* 1.437 0.156 14.136 0.000* 2.2 2.8 1.3 1.9 -0.6 -0.6

6.6 4.2 6.0 4.5 2.4 6.633 0.000* 3.278 0.002* 2.9 2.6 3.3 2.9 0.3

İlk Son t p İlk Son t p Genel Palyyatif F değ. değ. değ. değ. bakım bakım

Genel bakım (n=55) Palyatif bakım (n=57) Fark (ilk-son ölçüm)

Tablo 2. Edmonton Semptom Tanılama Ölçeğinde ilk ve son ölçüm sonuçlarının palyatif bakım modellerine göre karşılaştırılması

A RI PAIN

NİSAN - APRIL 2020

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi

meti alan kanser hastalarının ilk ve son “yorgunluk” düzeyleri arasındaki farkın (ort. 2.2±-0.6), palyatif bakım hizmeti alan hastaların ilk ve son “yorgunluk” düzeyleri arasındaki farktan (ort. 0.5±-0.6) daha yüksek olduğu (p<0.05), “bulantı” düzeyleri arasındaki farkın (ort. 1.9±1.1), palyatif bakım hizmeti alan hastaların ilk ve son “bulantı” düzeyleri arasındaki farktan (ort. 0.6±0.2) daha yüksek olduğu (p<0.05) ve “solunum güçlüğü” düzeyleri arasındaki farkın (ort. 0.7±0.2), palyatif bakım hizmeti alan hastaların ilk ve son “yorgunluk” düzeyleri arasındaki farktan (ort. -0.4±0) daha yüksek olduğu (p<0.05) belirlenmiştir. Elde edilen sonuçlar genel bakım hizmeti alan hastalarda, PBM’de hizmet alan hastalara göre yorgunluk, bulantı ve solunum güçlüğü semptomlarında daha fazla gerileme olduğunu, ancak bu semptomların dışında kurumlar arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir (p>0.05). Tablo 3’te farklı hastanelerde hizmet alan kanser hastalarının bu hastanelerde sunulan tıbbi bakım ile ilgili memnuniyet düzeyleri karşılaştırılmıştır. Tablo 3 incelendiğinde, palyatif bakım hizmeti alan hastaların doktorlar ile ilgili memnuniyet düzeyi (ort. 3.8±1.0) ile hemşirelerle ilgili memnuniyet düzeyinin (ort. 3.6±0.8), genel bakım hizmeti alan kanserli hastalara göre daha “yüksek” olduğu görülmektedir. Ancak, gerçekleştirilen t testi sonuçlarına göre; hastaların doktorlar ile ilgili memnuniyet düzeyleri ile hizmet alınan hastaneler arasında istatistiksel bir fark bulunamazken (p>0.05), hemşireler ile ilgili memnuniyet düzeylerinin hizmet alınan hastanelere göre istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdiği (p<0.05) belirlenmiştir. Ortalamalar değerlendirildiğinde bu farkın; PBM’de hizmet alan hastalardan kaynaklandığı ve hemşirelerin bakım ile ilgili verdikleri bilgi, tedavi hakkında verdikleri bilgi, çağırıldıklarında karşılık verme hızları ve hastaya ayırdıkları zaman başlıklarında olduğu görülmektedir. Hastaların genel hastane hizmetleri ile ilgili memnuniyet düzeyleri hizmet alınan hastaneler açısından karşılaştırıldığında ise; “Bakım sağlayan kişiler arasındaki bilgi alışverişi”, “Hastaneye yatış sırasında verilen bilgi”, “Hastaneden çıkış sırasında verilen bilgi”, “Farklı bölümlere giderken yol bulma kolaylığı” ve “Bina ortamı (temizlik, genişlik, sessizlik, vb.)” sorularına verilen yanıt ortalamalarının istatistiksel açıdan anlamlı fark oluşturduğu (p<0.05) ve ortalamalar değerlendirildiNİSAN - APRIL 2020

ğinde hastaların PBM’deki genel hastane hizmetlerinden daha memnun olduğu belirlenmiştir (Tablo 3).

Tartışma Bu araştırma; palyatif bakım hizmeti almanın, kanser tanılı hastaların semptom ve memnuniyet düzeyleri üzerine olan etkisini değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir ve önemli bulgular elde edilmiştir. Öncelikle, palyatif bakım hizmeti alan hastaların semptom şiddetlerinin ve bağımlılık düzeylerinin genel olarak, genel bakım alan hastalara göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. PBM’de hizmet alan hastaların birçoğunun, genel bakım alan hastalara göre daha yüksek metastatik ve yaygın çoklu kanser tutulumu (%58.3) olan kanser türlerine sahip olmaları ve yaşamlarının son dönemlerini yaşadıkları bir dönemde olmaları nedenleriyle semptom skorlarının yüksek olması beklendik bir durum olarak düşünülebilir. Yapılan araştırmalar palyatif bakım alan kanser hastalarının genel sağlık statüsünün ve fiziksel fonksiyonların kötü olduğunu, özellikle ağrı ve yorgunluk semptomlarının yoğun olduğunu ve fiziksel fonksiyonların yaşam sonuna doğru daha da kötüleştiğini göstermektedir (p<0.01).[18] Alınan hizmetin hasta semptomları üzerindeki etkisi bir haftalık aralıkla değerlendirildiğinde; “genel bakım” alan hastalarda cilt ve tırnaklarda değişiklik ve ellerde uyuşukluk semptomları hariç, bütün semptomlarda istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) bir gerileme olduğu, bu gerilemenin en fazla “ağrı” ve “yorgunluk” semptomlarında gerçekleştiği tespit edilmiştir. Oysa palyatif bakım merkezinde hizmet alan hastalarda yalnızca “ağrı, üzüntü, uykusuzluk ve diğer sorunlarla” ilgili semptomlarda istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) bir gerileme olduğu ve bu gerilemenin yine en fazla “ağrı” semptomunda gerçekleştiği belirlenmiştir. Bu sonucun elde edilmesinde, palyatif bakım merkezinde hizmet alan hastaların semptom şiddetlerinin, yaşlarının ve bağımlılık düzeylerinin, genel bakım alan hastalara göre yüksek olmasının etkili olduğu düşünülmektedir. Konu ile ilgili hem dünyada hem de Türkiye’de palyatif bakım hizmeti almanın kanser tanılı hastaların semptom düzeylerine olumlu yansıdığını gösteren[19–25] pek çok çalışma mevcuttur ve elde ettiğimiz bulguyu desteklemektedir. Verilen hizmetin hastaların semptom skorlarına etkisi incelendiğinde ise; özellikle “yorgunluk, bulantı ve solunum güçlüğü” semptomlarının değişimi açısından 67

A RI PAIN Tablo 3. Alınan tıbbi bakım hizmeti memnuniyetinin değerlendirilmesi Doktorlar 1 Hastalığınızla ilgili bilgi ve deneyimleri 2 Sağladıkları tedavi ve tıbbi gözetim 3 Fiziksel sorunlarınıza gösterdikleri ilgi 4 Tüm endişelerinizi dinleme konusundaki isteklilikleri 5 Size kişisel olarak gösterdikleri ilgi 6 Size sağladıkları rahatlık ve destek 7 Hastalığınız hakkında size verdikleri bilgi 8 Tıbbi tahlilleriniz hakkında size verdikleri bilgi 9 Tedaviniz hakkında size verdikleri bilgi 10 Yaptıkları muayenelerin /konsültasyonların sıklığı 11 Muayene/konsültasyon sırasında size ayırdıkları zaman Toplam Hemşireler ve bakım personeli 12 Fiziksel kontrollerinizi yapma biçimleri (ateşinizi ölçme, nabzınızı tutma vb.) 13 Bakımınızı yapma biçimleri 14 Fiziksel rahatlığınıza gösterdikleri özen 15 Size kişisel olarak gösterdikleri ilgi 16 Size sağladıkları rahatlık ve destek 17 İnsani özellikleri (kibarlık, saygı, nezaket, sabır vb.) 18 Tıbbi tahlilleriniz hakkında size verdikleri bilgi 19 Bakımınız hakkında size verdikleri bilgi 20 Tedaviniz hakkında size verdikleri bilgi 21 Zili çaldığınızda size karşılık verme hızları 22 Size ayırdıkları zaman Toplam Genel hastane hizmetleri 23 Bakımınızı sağlayan kişiler arasındaki bilgi alışverişi 24 Teknik, hasta kabul ve laboratuvar personelinin nezaket ve yardımseverliği 25 Hastaneye yatışınız sırasında verilen bilgi 26 Hastaneden çıkışınız sırasında verilen bilgi 27 Tıbbi tahlillerin sonuçlarını almak için beklemeniz gereken süre 28 Tıbbi tahlillerin ve/veya tedavilerin uygulanma hızı 29 Erişim kolaylığı (park etme, ulaşım araçları, vb.) 30 Farklı bölümlere giderken yol bulma kolaylığı 31 Bina ortamı (temizlik, genişlik, sessizlik vb.) 32 Genel olarak, hastanede kaldığınız süre içerisinde gördüğünüz bakımı nasıl değerlendirirsiniz? Toplam

Genel bakım (n=59)

Palyatif bakım (n=60)

Ort. SS Ort. SS

3.5 1.0 3.8 0.8 -1.601 0.112 3.6 1.0 3.8 0.8 -1.437 0.153 3.5 1.1 3.8 0.9 -1.384 0.169 3.5 1.1 3.8 0.9 -1.480 0.142 3.5 1.1 3.8 0.9 -1.386 0.168 3.6 1.1 3.8 0.8 -1.564 0.121 3.4 1.2 3.8 1.0 -1.775 0.078 3.4 1.2 3.6 1.1 -1.129 0.261 3.4 1.2 3.6 1.1 -1.044 0.299 3.4 1.1 3.7 1.0 -1.588 0.115 3.5 1.1 3.8 1.0 -1.550 0.124 3.5 1.1 3.8 0.9 -1.534 0.128

3.6 0.9 3.8 0.8 -1.235 0.219 3.7 0.8 3.8 0.8 -0.600 0.549 3.5 0.9 3.7 0.8 -1.185 0.238 3.5 0.9 3.7 0.9 -0.952 0.343 3.5 1.0 3.7 0.8 -1.034 0.303 3.5 0.8 3.7 0.8 -1.239 0.218 3.1 1.2 3.2 1.2 -0.596 0.552 2.9 1.3 3.5 1.1 -2.742 0.007* 2.9 1.3 3.4 1.1 -2.264 0.025* 3.4 1.0 3.8 0.8 -2.013 0.046* 3.2 1.1 3.6 1.0 -2.036 0.044* 3.4 0.9 3.6 0.8 -1.711 0.090 3.4

0.9

3.8

0.8

-2.357

0.020*

3.4 2.6 2.5 3.5 3.5 3.1 3.2 3.2

0.8 1.4 1.4 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1

3.7 3.3 3.3 3.6 3.7 3.3 3.6 3.8

0.9 1.2 1.2 0.8 0.7 1.0 0.8 0.8

-1.548 -3.086 -3.034 -0.694 -1.588 -1.339 -2.215 -3.286

0.124 0.003* 0.003* 0.489 0.115 0.183 0.029* 0.001*

3.5 0.8 3.8 0.7 -2.358 0.020* 3.2 0.8 3.6 0.7 -3.001 0.003*

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; *p<0.05; **Min: 1, Max: 5.

NİSAN - APRIL 2020

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi

bakım verilen kurumlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu (p<0.05) ve genel bakım hizmeti alan hastaların bu semptomlarında daha fazla gerileme yaşadığı belirlenmiştir. Bu araştırmanın bir diğer önemli amacı ise; kanser hastalarının aldıkları tıbbi bakım ile ilgili memnuniyet düzeylerinin belirlenmesidir. Onkolojik hizmetlerde hasta memnuniyetini etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Bunlar; hasta başına düşen hemşire ve hekim sayısı, bakım verilen kurumun büyüklüğü, coğrafi-kültürel farklılıklar, hizmet alınan servisin türü, hizmet alınan hastanenin türü (üniversite/eğitim ve araştırma hastanesi vb.), tedavinin toksisitesi, hastanın genel sağlık statüsü, klinik araştırmalara katılım ve hastanın eğitim seviyesi ile hemşire ve doktorların kişilerarası iletişim düzeyi ve hastalara bilgi sağlamaları, erişilebilirlikleri[10] şeklinde sıralanmaktadır. Ayrıca, hastanede sağlık hizmeti sağlayan ekibin hastalara karşı insan onuruna yakışır ve saygılı davranışları; bakım ile ilgili konsültasyonlar, mevcut hastalıklar ve tedavinin içeriği konusunda bilgilendirme yapılması; palyatif bakım ekibinin ağrı ve semptom kontrolü ile ilgili yeterlilikleri ve kültürel değer ve inançlara saygı duyulması hastalarda yüksek düzeyde memnuniyet oluşturmaktadır.[24] Araştırmamızdan elde edilen sonuçlara göre; PBM’de hizmet alan hastaların doktorlar ve hemşireler ile ilgili memnuniyet düzeyi ortalamaları; kamu hastanesinde genel bakım hizmeti alan kanser tanılı hastalara göre daha yüksek seviyededir. Literatürde palyatif bakım hizmetlerinden memnuniyetin yüksek olduğunu gösteren benzer çalışmalar yer almaktadır. [26–28] Örneğin, Hannon ve diğerleri (2013)[29] palyatif bakım memnuniyetini değerlendirdikleri araştırmalarında hem hastaların hem de aile üyelerinin palyatif bakım hizmetlerinden yüksek düzeyde memnun oldukları, ancak hasta memnuniyetinin daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir (p<0.02). Araştırmamızda hasta memnuniyetinin alt boyutları (doktorlar, hemşireler ve diğer bakım personeli, genel hastane hizmetleri) hizmet alınan hastaneler açısından ele alınarak bir değerlendirme yapıldığında; hastaların doktorlar ile ilgili memnuniyet düzeyleri arasında istatistiksel bir fark olmadığı (p>0.05) belirlenmiştir. Ancak hemşireler ile ilgili memnuniyet düzeyleri; “hemşirelerin bakım ile ilgili verdikleri bilNİSAN - APRIL 2020

gi, tedavi hakkında verdikleri bilgi, çağırıldıklarında karşılık verme hızları ve hastaya ayırdıkları zaman” açısından hizmet alınan hastanelere göre farklılık (p<0.05) göstermektedir. Palyatif Bakım merkezinde hizmet alan hastaların hemşirelik bakımından daha memnun oldukları ortaya konulmuştur. Yapılan araştırmalar, kanser hastalarında bilgilendirme konusundaki memnuniyetin, hastalarda daha iyi yaşam kalitesi ile sonuçlandığını[30] ve daha düşük depresyon ve anksiyete seviyesi sağladığını[31] göstermektedir. Ayrıca bilginin sağlanması biçimi, palyatif bakım hizmetlerinden duyulan memnuniyeti etkilemede önemli bir faktör olarak tanımlanmaktadır, çünkü hastalar ve onların bakımlarıyla ilgilenen aile üyeleri sıkıntılı bir süreç yaşamaktadırlar, içinde bulundukları durumla ilgili deneyimleri yoktur ve ne beklemeleri gerektiği konusunda herhangi bir fikre sahip değildirler.[32] Dolayısıyla bu hastalar tıbbi bilgi ve psiko-sosyal destek alma ihtiyacı içinde olduğu için, bakımın ve aldıkları hizmetin daha kişilerarası yönlerine odaklanmaktadırlar. Nitekim, yapılan araştırmalar yaşam kalitesinin alt boyutlarından biri olan duygusal fonksiyonun, palyatif kanser hastaları arasında hasta memnuniyetinin önemli bir belirleyicisi olduğunu ve duygusal destek düzeyi arttıkça, genel memnuniyet düzeyinin arttığını göstermektedir.[33] Son olarak, araştırmamızdan elde edilen sonuçlar, PBM’de hizmet alan hastaların “hemşirelerinden ve genel hastane hizmetlerinden” (p<0.05) daha çok memnun olduğunu göstermektedir. PBM’de görev yapan hemşirelerin, semptom düzeyleri yüksek kanser tanılı hastaların bakımı konusunda daha tecrübeli, bilgili ve eğitimli olmalarının bu sonuçla ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Sonuç Araştırmadan elde edilen bulgular; palyatif bakım merkezinde hizmet almanın kanser tanılı hastaların semptom düzeylerinde, kamu hastanesinde genel bakım hizmeti almaya göre daha az iyileşme gerçekleştirmesine rağmen, hastaları daha yüksek düzeyde memnun ettiğini göstermektedir. Ancak palyatif bakım hizmetleri çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereken bir bakım modelidir. Hasta açısından değerlendirildiği kadar, hastaya bakım veren aileler açısından ve sosyal güvenlik kurumuna maliyetleri açısından kapsamlı bir değerlendirme yapmak gerekir. Nitekim günümüzde Türkiye’de Palyatif Bakım Merkezleri yapılanması yeni oluşum süreci içerisin69

A RI PAIN dedir ve palyatif bakım hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna olan maliyetleri şu aşamada oldukça yüksektir. Palyatif bakım hizmetlerinin hastanelere ve Sosyal Güvenlik Kurumuna maliyetleri göz önüne alındığında, hastalara bu profesyonel bakımı hastane dışında, evde veya hastanelerden bağımsız palyatif bakım merkezlerinde hemşirelik bakım hizmetleri ağırlıklı olarak sunmanın daha maliyet etkili olacağı ve hastalar ve bakım veren aile üyeleri açısından daha memnuniyet verici olacağı düşünülmektedir. Bu araştırmadan elde edilen sonuçlar hastaların memnuniyet düzeyinin en fazla hemşirelik bakım hizmetleri ile ilgili olduğunu göstermektedir. Palyatif bakım özel bir uzmanlık alanıdır ve burada çalışacak personelin, ekip anlayışı içerisinde hastayı bir bütün olarak değerlendirebilmesi, ağrı ve semptom yönetimi ve etkili iletişim konularında iyi bir eğitim alması gerekmektedir. Palyatif bakım hizmetlerinin ev ortamında veya hastane dışında kapsamlı palyatif bakım merkezlerinde sunulması, palyatif bakım hizmeti sunacak profesyonel multidisipliner ekiplerin oluşturulması ve eğitimlerinin sağlanması, evde sunulacak ise; hastanın bakım ortamının tıbbi bakımı destekleyecek şekilde düzenlenmesi, hasta ve bakım veren aile üyeleri ile iletişimin yüksek seviyede tutularak, bakım ve tedavi süreçleri hakkında yeterince bilgilendirmesi ve alınan kararlara katılımının sağlanması önerilmektedir. Bir diğer önemli konu ise; hastane dışında, evde veya hastanelerden bağımsız palyatif bakım merkezlerinde sunulacak bu hizmetlerin Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası kapsamında sunulması gerekliliğidir. Bu durum hastalar ve onlara bakım veren aile üyeleri açısından hizmete erişimi kısıtlamayacak ve bakım masraflarının katastrofik sağlık harcamalarına dönüşmesi engellenmiş olacaktır. Etik Kurul Onayı: Araştırmanın yürütülebilmesi için Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 26.11.2014 tarih ve 16969557-1211 sayılı etik kurul izni ve araştırmanın yürütüleceği kurumlardan gerekli kurumsal izinler alınmıştır. Çıkar çatışması: Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185

countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6):394–424. 2. Boyle P. Levin B. World cancer report 2008. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2008. p. 76–81. 3. Şencan İ. Keskinkiliç B. Turkey cancer statistics 2014. Ankara, Turkey: Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu; 2017. p. 36–44. 4. World Health Organization. Cancer Control: Knowledge İnto Action: WHO Guide For Effective Programmes. Geneva, Switzerland; World Health Organization; 2007. p. 2–15. 5. World Health Organization. Global atlas of palliative care at the end of life. Geneva, Switzerland; World Health Organization; 2014. p. 4–9. 6. Hatziandreu E, Archontakis F, Daly A. The potential cost savings of greater use of home- and hospice based end of life care in England. London: RAND. 2008. 7. Nickolich MS, El-Jawahri A, Temel JS, LeBlanc TW. Discussing the Evidence for Upstream Palliative Care in Improving Outcomes in Advanced Cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2016;35:e534–8. 8. Zambrano SC, Fliedner MC, Eychmüller S. The impact of early palliative care on the quality of care during the last days of life: what does the evidence say? Curr Opin Support Palliat Care 2016;10(4):310–5. 9. Draper M, Cohen P, Buchan H. Seeking consumer views: what use are results of hospital patient satisfaction surveys? Int J Qual Health Care 2001;13(6):463–8. 10. Brédart A, Coens C, Aaronson N, Chie WC, Efficace F, Conroy T, et al; EORTC Quality of Life Group and EORTC Quality of Life Unit. Determinants of patient satisfaction in oncology settings from European and Asian countries: preliminary results based on the EORTC IN-PATSAT32 questionnaire. Eur J Cancer 2007;43(2):323–30. 11. Etkind SN, Bone AE, Gomes B, Lovell N, Evans CJ, Higginson IJ, et al. How many people will need palliative care in 2040? Past trends, future projections and implications for services. BMC Med 2017;15(1):102. 12. Ozgul N, Gultekin M, Koc O, Goksel F, Bayraktar G, Ekinci H, et al. Turkish community-based palliative care model: a unique design. Ann Oncol 2012;23 Suppl 3:76–8. 13. Dieter Haussmann RK, Hegyvary ST, Newman JF, Bishop AC. Monitoring quality of nursing care. Health Serv Res 1974;9(2):135–48. 14. Zaybak A, Güneş ÜY, İsmailoğlu EG, Ülker E. Yatağa Bağımlı Hastalara Bakım Veren Bireylerin Bakım Yüklerinin Belirlenmesi. J Anatolia Nurs Health Sci 2012;15(1):48–54. 15. Bruera E, Hui D. Integrating supportive and palliative care in the trajectory of cancer: establishing goals and models of care. J Clin Oncol 2010;28(25):4013–7. 16. Sadırlı SK, Ünsar S. Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) in Patients with Cancer: The Turkish Study of Validity and Reliability. Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi 2009;4(11):79–95. 17. Brédart A, Bottomley A, Blazeby JM, Conroy T, Coens C, D’Haese S, et al; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Group and Quality of Life Unit. An international prospective study of the EORTC cancer in-patient satisfaction with care measure (EORTC

NİSAN - APRIL 2020

Kanser tanılı hastalarda palyatif bakım hizmetlerinin etkisinin değerlendirilmesi IN-PATSAT32). Eur J Cancer 2005;41(14):2120–31. 18. Krug K, Miksch A, Peters-Klimm F, Engeser P, Szecsenyi J. Correlation between patient quality of life in palliative care and burden of their family caregivers: a prospective observational cohort study. BMC Palliat Care 2016;15:4. 19. Ciemins EL, Blum L, Nunley M, Lasher A, Newman JM. The economic and clinical impact of an inpatient palliative care consultation service: a multifaceted approach. J Palliat Med 2007;10(6):1347–55. 20. Hanson LC, Usher B, Spragens L, Bernard S. Clinical and economic impact of palliative care consultation. J Pain Symptom Manage 2008;35(4):340–6. 21. Modonesi C, Scarpi E, Maltoni M, Derni S, Fabbri L, Martini F, Sansoni E, Amadori D. Impact of palliative care unit admission on symptom control evaluated by the edmonton symptom assessment system. J Pain Symptom Manage 2005;30(4):367–73. 22. Uysal N, Şenel G, Karaca Ş, Kadıoğulları N, Koçak N, Oğuz G. Palyatif bakım kliniğinde yatan hastalarda görülen semptomlar ve palyatif bakımın semptom kontrolüne etkisi. Agri 2015;27(2):104–10. 23. Leppert W, Majkowicz M, Forycka M, Mess E, ZdunRyzewska A. Quality of life assessment in advanced cancer patients treated at home, an inpatient unit, and a day care center. Onco Targets Ther 2014;7:687–95. 24. Chand P, Gabriel T, Wallace CL, Nelson CM. Inpatient palliative care consultation: describing patient satisfaction. Perm J 2013;17(1):53–5. 25. Pinto C, Firth AM, Groeneveld EI, Guo P, Sykes N, Murtagh FE. Patients’ views on care and their association with outcomes in palliative care. Palliat Med 2019;33(4):467–9.

NİSAN - APRIL 2020

26. Smallwood N, Moran T, Thompson M, Eastman P, Le B, Philip J. Integrated respiratory and palliative care leads to high levels of satisfaction: a survey of patients and carers. BMC Palliat Care 2019;18(1):7. 27. García AR. [Pesticides in the tropical agricultural economy systems: Evaluation of present knowledge of the problem]. [Article in Spanish] Rev Biol Trop 1976;24(1 Suppl):69–77. 28. Turriziani A, Attanasio G, Scarcella F, Sangalli L, Scopa A, Genualdo A, et al. The importance of measuring customer satisfaction in palliative care. Future Oncol 2016;12(6):807–13. 29. Hannon B, Swami N, Krzyzanowska MK, Leighl N, Rodin G, Le LW, et al. Satisfaction with oncology care among patients with advanced cancer and their caregivers. Qual Life Res 2013;22(9):2341–9. 30. DeRouen MC, Smith AW, Tao L, Bellizzi KM, Lynch CF, Parsons HM, et al; AYA HOPE Study Collaborative Group. Cancer-related information needs and cancer’s impact on control over life influence health-related quality of life among adolescents and young adults with cancer. Psychooncology 2015;24(9):1104–15. 31. Husson O, Mols F, van de Poll-Franse LV. The relation between information provision and health-related quality of life, anxiety and depression among cancer survivors: a systematic review. Ann Oncol 2011;22(4):761–72. 32. Aspinal F, Addington-Hall J, Hughes R, Higginson IJ. Using satisfaction to measure the quality of palliative care: a review of the literature. J Adv Nurs 2003;42(4):324–39. 33. Aboshaiqah A, Al-Saedi TS, Abu-Al-Ruyhaylah MM, Aloufi AA, Alharbi MO, Alharbi SS, et al. Quality of life and satisfaction with care among palliative cancer patients in Saudi Arabia. Palliat Support Care 2016;14(6):621–7.

Agri 2020;32(2):72–78

doi: 10.14744/agri.2019.56689

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Sema ŞANAL BAŞ,

Mehmet Sacit GÜLEÇ

Summary Objectives: Hip surgeries performed in elderly patients are important in terms of both the physiological features of geriatric patients and the risks of surgery. The aim of this study was to evaluate the effects of age and the anesthesia method used on morbidity and mortality in geriatric patients who had hip surgery. Methods: Patients who were aged 65 and older who also had hip surgery and had American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Scale scores were included in the study. The patients were classified as aged (Group AG) for those ≥65 years of age, and very aged (Group VAG) for those ≥75 years of age. Details obtained from the hospital electronic records system of the patients’ age, sex, ASA score, anesthesia method used, intraoperative and postoperative blood transfusion requirements, respiratory and cardiovascular complications, postoperative intensive care requirements, duration of hospital treatment, period of development of any postoperative complications, morbidity, and mortality were evaluated by age group. Results: A total of 258 patients between the ages of 65 and 95 who had hip surgery and available ASA scores were included in the study. In Group VAG, the rate of morbidity and mortality of ASA III and IV patients was high in the postoperative period. Regional anesthesia methods were used more often in Group VAG patients, and there were more cardiovascular complications developing in the intraoperative period in the general anesthesia patients, although there was no difference between anesthesia methods in terms of postoperative morbidity and mortality. Conclusion: In this study of elderly patients who had hip surgery, there was no correlation between the anesthesia method used and morbidity and mortality. Advanced age (≥75 years) and a high ASA score were the most important risk factors for mortality. Keywords: Anesthesia; general; geriatrics; regional; hip surgery.

Özet Amaç: Çalışmamızda kalça cerrahisi geçiren geriatrik dönem hastalarında yaş faktörünün ve anestezi yöntemlerinin morbidite ve mortalite üzerine olan etkilerini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Kalça cerrahisi geçiren, ASA I-IV grubuna giren, 65 yaş ve üstü hastalar çalışmaya dâhil edildi. Hastalar, yaşlı grup (≥65 yaş) Grup YG ve çok yaşlı (≥75 yaş) Grup ÇYG olarak sınıflandırıldı. Hastane elektronik kayıt sisteminden hastaların yaşı, cinsiyeti, ASA skoru, anestezi yöntemleri, intraoperatif ve postoperatif kan transfüzyonu gereksinimi, solunum ve kardiyovasküler komplikasyonlar, postoperatif yoğun bakım ihtiyacı, hastanede kalış süreleri, postoperatif dönemde komplikasyonların gelişme süresi, rejyonal ve genel anesteziye göre morbidite ve mortalite oranları yaş gruplarına göre değerlendirildi. Bulgular: Kalça cerrahisi geçiren ASA I-IV grubuna giren 65 ile 95 yaş arasında toplam 258 hasta çalışmaya dâhil edildi. 75 yaşın üzerindeki Grup ÇYG, ASA III ve IV hastaların postoperatif dönemde morbidite ve mortalite oranları yüksek bulundu. Ayrıca Grup ÇYG hastalarında rejyonal anestezi yöntemlerinin daha çok tercih edilirken, anestezi yöntemleri arasında postoperatif morbidite ve mortalite açısından farklılık olmamak ile birlikte intraoperatif dönemde gelişen kardiyovasküler komplikasyonlar genel anestezi uygulanan hastalarda daha yüksek bulundu. Sonuç: Kalça cerrahisi uygulanan hastaların yaş grupları ve anestezi yöntemlerine göre karşılaştırıldığı bu çalışmada uygulanan anestezi yöntemleri ile morbidite ve mortalite ilişkilendirilememek ile birlikte, mortalite için ileri yaş (≥75 yaş) ve yüksek ASA skoru en önemli risk faktörleridir. Anahtar sözcükler: Anestezi; rejyonal; genel; geriatri; kalça cerrahisi.

Department of Anaesthesiology and Reanimation, Eskişehir Osmangazi University Faculty of Medicine, Eskişehir, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 10.05.2019 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 07.10.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 27.02.2020

Correspondence: Dr. Sema Şanal Baş. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji Sekreterliği, Odunpazarı, Eskişehir, Turkey. Phone: +90 - 222 - 239 29 79 e-mail: drsemasa@gmail.com © 2020 Turkish Society of Algology

APRIL 2020

Effect of regional or general anesthesia methods on mortality according to age groups in geriatric hip surgery patients

Introduction The geriatric population is increasing as the life has prolonged due to the improvement of life standards. Accordingly, hip fracture cases are more frequently seen, and moreover, this situation continues to be an important reason for death and disabilities among old people. Hip fractures are serious injuries, with an estimated annual incidence of more than 1.5 million worldwide. Mortality in the first-year changes between 15–30% in hip fracture cases.[1–5] Going back to the functional level before the fracture in these patients is possible by the best surgical treatment.[2–4] Substantial evidence indicates that anesthesia type influences clinical outcomes following hip fracture surgery, but the exact effects of differing types of anesthesia are elusive and controversial. Previously, the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program provided important information, but controversy between anesthesia types continued. Several investigations have attempted to determine whether regional anesthesia offers benefits over general anesthesia for surgeries generally, but evidence remains conflicting.[2,3,6–8] However, discussions on the selection of the most appropriate anesthesia are continuing.[4] In this study, we have had a retrospective search on the effects of age factors and anesthesia methods on mortality in patients who had hip surgery in the geriatric period.

Materials and Methods 258 patients who were at the age of 65 and older, who had hip surgery and involved in ASA I-IV group were included in the study. Information was obtained from the hospital’s electronic registration system, patient files, anesthesia follow-up forms and the Ministry of Health, Public Health Institution, Death Notice System. Files of patients who have taken anesthesia and had another operation within 6 months after the hip surgery or had an operation in another region and the hip surgery at the same time were not included in the study. Data from the hospital’s electronic registration system and patient files on Patients’ age, sex, ASA score, intraoperative and postoperative blood transfusion requirement, preoperative and postoperative respiAPRIL 2020

ratory complications (peripheral oxygen saturation ≤90%, pulmonary thromboembolism, mechanical ventilation need, etc.) and cardiovascular complications (bradycardia, ventricular extrasystole, hypotension, etc.), postoperative intensive care requirement, period of staying at the hospital, delirium, period of development of complications in postoperative period, and whether they had taken anesthesia and had another operation within 6 months after the orthopedic surgery were evaluated by age groups. From the anesthesia follow-up forms, the anesthesia method administered to the patients, duration of the surgery, complications developed in the intraoperative period, intraoperative period blood transfusion requirement and how the patients have come out of the operation were recorded. Dates of death were obtained from the Death Notice System. Considering the dates of surgeries obtained from the hospital’s electronic registration systems and patient files, mortality situations within the 6 months were determined by dates of death. After obtaining data from patient files, patients were taken for evaluation in two groups according to anesthesia methods, ASA Scores and the surgery type applied. Groups were classified as Aged Group (AG): patients between 65–74 years of age including 65 and Very Aged Group (VAG): patients who are 75 years of age and older, including 75. Patients were evaluated both as ASA scores and ASA Score Groups in terms of ASA scores. Patients with no additional disease or with an additional disease at the mild level were grouped as ASA Group (I-II) and with the more severe additional disease or having organ failures were grouped as ASA Group (III-IV). Approval was obtained from the local ethics committee before beginning the study. Statistical evaluation While evaluating the findings obtained in the study, SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 21.0 program was used for statistical analyses. In presenting the descriptive analyses, mean, standard deviation, median and minimum-maximum values were used. The compatibility of variables 73

A RI PAIN Table 1. Intraoperative complication frequency by anesthesia methods

General anesthesia Regional anesthesia (n=141) (n=117)

n % n %

Intraoperative hypotension development IntCC development Intraoperative blood transfusion need

77 62.6 46 37.4 0.014α 82 63.4 48 36.9 0.006α 42 76.4 13 23.6 <0.001β

IntCC: Intraoperative cardiovascular complications; IntRC: Intraoperative respiratory system complication; α: p<0.05; β: p<0.001.

with normal distribution was reviewed by histogram graphics and Kolmogorov-Smirnov test. T-Test was used when variables showing normal distribution (parametric) which evaluated in independent groups and Mann Whitney U test was used when variables not showing normal distribution (nonparametric) were evaluated. Kruskal Wallis analysis test was used in evaluating variables involving more than two groups and not showing normal distribution. Spearman Correlation Test was used in the analysis of measurable data with each other. As univariate, factors correlated with mortality were analyzed by logistic regression and the ‘Enter’ method was used. Results were evaluated in 95% confidence interval, at p<0.05 and p<0.001 significance levels.

Results 258 patients in total between the ages of 65 and 95 (avg.±sds: 76.83±8.21), who had hip surgery and involved in ASA I-IV group were included in the study. 157 of the patients (60.9%) were female and 101 of them (39.1%) were male. Regarding the age groups, there were 104 patients (40.3%) in the aged group and 154 patients (59.7%) in the very aged group. 124 patients (48.1%) underwent closed reduction and internal fixation, 104 patients (40.1%) underwent arthroplasty, 16 patients (6.1%) underwent open reduction and internal fixation, 14 patients (5.4%) underwent revision hip arthroplastic surgery. According to ASA score; 10 patients (3.9%) were determined as ASA I, 90 patients (34.9%) were determined as ASA II, 111 patients (43%) were determined as ASA III and 47 patients (18.2%) were determined as ASA IV. According to the anesthesia method adopted, general anesthesia was applied to 141 patients (54.7%) and regional anesthesia was applied to 117 patients (45.3%). This process is applied by 4 different 74

methods to patients in which regional anesthesia is applied. Combined spinal-epidural anesthesia is administered to 46 patients, the spinal catheter is administered to 39 patients, spinal anesthesia was administered to 28 patients and the peripheral block was administered to 4 patients. Durations of the surgeries were changing between a minimum of 1 hour and a maximum of 8 hours (avg.±sds77±1.28). While hypotension was determined as the most frequently seen complication in the intraoperative period with a rate of 47.7%, pulmonary embolism was observed only in 1 patient. Respiration problem was the most frequently developed complication in the postoperative period with a rate of 10.5%. 32 patients (12.4%) were monitored at intensive care in the postoperative period and exitus has occurred in 13 patients (5%) at the hospital. No difference was observed between sex and ASA scores according to anesthesia methods (p>0.05). The significant difference was detected between anesthesia methods in terms of intraoperative period hypotension (p=0.014) and cardiovascular problem development (p=0.006) and intraoperative period blood transfusion requirement (p<0.001) (Table 1). While the duration of surgery in patients in which general anesthesia was applied is 2.9±1.3 hours, this period was evaluated as 2.5±1.1 in patients which regional anesthesia was applied, and the difference was significant (p<0.05). No difference was observed in postoperative complications according to the anesthesia methods (p>0.05). Rate of regional anesthesia administration in Group VAG (70.1%) was found significantly higher compared to AG (29.9%) (p=0.001). No difference was observed in intraoperative period complications between age APRIL 2020

Effect of regional or general anesthesia methods on mortality according to age groups in geriatric hip surgery patients

Table 2. Anesthesia method and complication frequency by age groups

AG (n=104)

Anesthesia method General anesthesia (n=141) Regional anesthesia (117) 1st week PostCM development (n=27) Total PostCM development (n=31) Postoperative delirium development (n=25) 1st week postoperative general morbidity (n=78) Postoperative general morbidity (n=94)

69 35 5 6 2 19 28

% 48.9 29.9 18.5 19.4 8.0 24.4 39.8

VAG (n=154) n 72 82 22 25 23 59 66

% 51.1 70.1 81.5 80.6 92.0 75.6 70.2

0.002α 0.015α 0.011α 0.001α 0.001α 0.009α

AG: Aged group; VAG: Very aged group; α: p<0.05; β: p<0.001.

Table 3. Month mortality by age groups, anesthesia method and ASA groups

Right (n=196)

Age groups Group AG (65–74 age) Group VAG (≥75 age) Anesthesia method General anesthesia Regional anesthesia ASA group I-II III-IV

Exitus (n=62) n

94 102

90.4 66.2

10 52

9.6 33.8

<0.001β

113 83

80.1 70.9

28 34

19.9 29.1

0.085

95 101

95.0 63.9

5 57

5.0 36.1

<0.001β

AG: Aged group; VAG: Very aged group; α: p<0.05; β: p<0.001.

groups. The operation period in Group AG (average 3.19±1.47) was found significantly high compared to VAG (average 2.49±1.04) (p<0.001). A significant difference was determined between two groups in terms of the 1st week and total postoperative cardiovascular morbidity (PostCM) development and postoperative 1st week and total developing morbidities (p<0.05). Besides, it was observed that delirium development in the postoperative period was significantly high in Group VAG (p<0.001) (Table 2). Mortality rates were found at 5% within the hospital, 2.7% within the first 7 days, and 24% for 6 months. While no difference was observed in mortality developed within 7 days in terms of ASA, age groups and anesthesia methods, significant results were obtained in mortality developed within 6 months between age groups and ASA groups (Table 3). APRIL 2020

The significant difference was found between age groups in terms of 6-month mortality development (p<0.001). It was detected that there was a significant relation between ASA groups in terms of 6-month mortality (p<0.001) and mortality was significantly increased in those with a high ASA score. It was found that 57 (91.9%) of 62 patients which mortality had developed were determined among ASA III and IV score. When factors correlated with mortality were univariately analyzed by logistic regression; it was detected that mortality risk between age groups in Group VAG had increased by 3.22 (95% G.A. 1.457–7.116) compared to Group AG, and ASA score being III-IV had increased mortality risk by 14.348 (95% G.A. 4.508–45.666) compared to ASA I-II (p<0.05) (Table 4). 75

A RI PAIN Table 4. Logistic regression analysis of factors correlated with mortality

S.E.

Wald

Exp(B)

95% CI

Lower Upper Group VAG 1.170 0.405 8.359 0.004 3.221 1.457 7.116 ASA III and IV 2.664 0.591 20.335 0.000 14.348 4.508 45.666 CI: Confidence interval; VAG: Very aged group; ASA: American Society of Anesthesiologists.

Discussion The importance of hip surgeries in the geriatric period is gradually increasing both for the geriatric patients’ physiological features and the risks of surgery for our world with an increasing aged population. However, there is no consensus on anesthesia methods preferred and which method to be used in terms of the intraoperative and postoperative period effects. Here, we have discussed the effects of the age factor in our patients who had hip surgery and anesthesia methods on morbidity and mortality with other studies in the literature. Various factors have impacts on mortality in hip surgeries arising mostly from hip fractures in geriatric patients.[9] Specifically, ASA score affects morbidity and mortality in hip surgery.[2–5,10] In a study where complications developing after the surgery of hip fractures in the aged patient group and comorbid situations are developed, it is stated that ASA scoring promotes early diagnosis of high-risk patients, has relations with intraoperative problems and provides forecasting in determining both intraoperative and postoperative mortality.[11] It is reported in the literature that 70% of the aged patients planned to have hip surgery are from ASA score III or IV.[9] The majority of the patients in our study are evaluated as ASA III and IV, in their distribution by age groups, ASA III and IV score patients are determined significantly high in Group VAG and have significant relation with mortality. Anesthesia method selection in hip surgery is still a subject of discussion. Although many studies are performed on the advantages of general and regional anesthesia methods among each other, contradictions continue.[1–5,12–14] According to the news stating that Regional Anesthesia reduces postoperative confusion development, to the selection of anesthesia technique in patients in which hip frac76

ture surgery is being planned, spinal or epidural anesthesia is expressed to be in the first plan which should be thought if there is no contraindication.[15] Despite there is no material evidence on the superiority of the techniques to each other in a survey study conducted, anesthetists have preferred spinal anesthesia in patients who had femoral neck fracture surgery.[16,17] In another study which short time morbidity is evaluated in hip fractures, general anesthesia is used in the rate of 72.6% and spinal anesthesia is used in the rate of 27.4% and no difference is found in their age average.[2] In another study they found the use of general anesthesia and conversion from regional to general anesthesia were associated with a higher risk of mortality during the in-hospital stay compared with regional anesthetic techniques so they suggest regional anesthetic techniques may be preferred when possible in this patient population.[18] Although general and regional anesthesia is applied in equal rates to our patients here, regional anesthesia is preferred at a high rate in Group VAG. Hip fractures in the geriatric population may cause an economic burden for the health system as they are under risk in terms of morbidity development in the postoperative period. Various factors as advanced age, cardiovascular disease, and respiratory system diseases affect morbidity risk after surgery. Many studies are examining the effect of anesthesia methods on postoperative morbidity development. [14–21] In a study in which general and regional anesthesia methods are compared in hip replacement, surgical wound infection, cardiovascular and respiratory system complications are found significantly low in regional anesthesia.[1] In our study, it is observed that most frequently developed morbidities in the postoperative period are respiration problem and delirium. No difference is seen in terms of morbidity development and anesthesia methods. On the other hand, significant results are observed in the evaluaAPRIL 2020

Effect of regional or general anesthesia methods on mortality according to age groups in geriatric hip surgery patients

tion of morbidity in age groups and determined that cardiovascular system morbidities developed in total and in the first 7 days and general morbidities developed in the first 7 days and total are more in Group VAG. When postoperative morbidities are evaluated according to ASA scores, a significant increase is determined in the postoperative cardiovascular, respiratory system and general morbidity in patients in ASA III or IV, in a way supporting the literature. Significant morbidity increase in Group VAG may be associated with high ASA III or IV scores in Group VAG. Many studies are performed to identify the most appropriate anesthesia method in geriatric period hip surgeries and results different from each other are obtained.[1–4] In a meta-analysis in which differences between the anesthesia methods are searched, it is reported that 1-month mortality is significantly low in patients in which regional anesthesia is applied while there is no difference in 3-month mortality.[22] In another meta-analysis, 1-month mortality is found in the rate of 6.4% in those which regional anesthesia is applied and of 9.4% in those which general anesthesia is applied, and regional anesthesia is associated with reducing early mortality.[23] In the studies of Parker and Griffiths[4] which they have compared anesthesia methods in 322 patients, 30-day mortality is found as 4.9% in those which general anesthesia is applied and as 3.2% in those which regional anesthesia is applied, and no difference is seen between two methods in terms of mortality. In another study, it is stated that 7-day mortality may be sourced from sudden complications related to anesthesia and the first 7-day mortality is found in the rate of 1.6% in that regional anesthesia is applied and in the rate of 1.3% in that general anesthesia is applied.[13] In a study which effects of ASA score on 1-year mortality in hip fracture cases in 90 years of age are examined, it is stated that ASA score has close relation with postoperative morbidity and 1-year mortality.[24] In our study, rates of mortality development and time are found similar to those in the literature. While no relation is found between sex and anesthesia methods and mortality in the examination of factors which shall affect mortality, age and ASA scores are observed related to mortality. More mortality risk is determined in ASA III and IV compared to ASA I and II in Group VAG compared to Group AG. APRIL 2020

We believe that a few limitations of this study are worthy of discussion. We were not able to evaluate the potential effects of perioperative medications along with anesthesia type; this would be of interest in a future investigation. Because of our patients 65 years of age and older with fragility fractures restriction, our conclusions may not be applicable to other age groups or hip fractures from different pathologies. Another limitation is that the power of our study is limited due to the size of the sample.

Conclusion We compared patients who had hip surgery are according to age groups and anesthesia methods in this study. Anesthesia methods are not associated with morbidity and mortality. We think that postoperative morbidity and mortality development are high in Group VAG 75 years of age and older, however this is due to ASA III and IV patients being high in Group VAG. Although it is seen that ASA score increases as the age increases and is over 75 years of age specifically, we believe that studies involving more patients should be conducted to obtain independent effects of age and ASA factor in geriatric hip surgeries. Based on these findings, healthcare providers may same benefit from considering the utilization of regional and general anesthesia for fragility hip fracture surgery in the geriatric population while evaluating the full clinical picture. Ethics Committee Approval: This study was approved by the Osmangazi University, Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee (date: 30.06.2016, number: 203). Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Helwani MA, Avidan MS, Ben Abdallah A, Kaiser DJ, Clohisy JC, Hall BL, et al. Effects of regional versus general anesthesia on outcomes after total hip arthroplasty: a retrospective propensity-matched cohort study. J Bone Joint Surg Am 2015;97(3):186–93. 2. Fields AC, Dieterich JD, Buterbaugh K, Moucha CS. Shortterm complications in hip fracture surgery using spinal versus general anaesthesia. Injury 2015;46(4):719–23. 3. Basques BA, Toy JO, Bohl DD, Golinvaux NS, Grauer JN. General compared with spinal anesthesia for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2015;97(6):455–61. 4. Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia

A RI PAIN for hip fractures. A pilot randomised controlled trial of 322 patients. Injury 2015;46(8):1562–6. 5. Vidán M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1476–82. 6. Ersoy A, Ervatan Z, Ali A, Kara D, Sağ E, Adaş M. Kalça Cerrahisinde Anestezi Deneyimlerimiz. Okmeydanı Tıp Dergisi 2013;29(1):33–6. 7. Bakış M, Sarı S, Cillimoğlu AÖ, Özbey Ö, Uğur B, Oğurlu M. Major Alt Ekstremite Cerrahisinde Anestezi Türünün Postoperatif Komplikasyonlara Etkisi. Dicle Tıp Dergisi 2014;41(1):191–4. 8. Morrison SR, Chassin MR, Siu AL. The Medical Consultant’s Role in Caring for Patients with Hip Fracture. American College of Physicians 1998;128(12):1010–20. 9. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, Goldhill D, Heyburn G, et al. Management of proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2012;67(1):85–98. 10. Cook DJ, Rooke GA. Priorities in perioperative geriatrics. Anesth Analg 2003;96(6):1823–36. 11. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am 2010;92(4):807–13. 12. Crego-Vita D, Sanchez-Perez C, Gomez-Rico JA, de Arriba CC. Intracapsular hip fractures in the elderly. Do we know what is important? Injury 2017;48(3):695–700. 13. O’Hara DA, Duff A, Berlin JA, Poses RM, Lawrence VA, Huber EC, et al. The effect of anesthetic technique on postoperative outcomes in hip fracture repair. Anesthesiology 2000;92(4):947–57. 14. Helimoğlu Şahin S, Heybeli N, Çolak A, Arar C, Alan K, Çopuroğlu C, et al. Comparison of Different Anesthetic Techniques on Postoperative Outcomes in Elderly Patients with Hip Fracture. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2012;32(3):623–9. 15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of hip fracture in older people. National clinical guideline

111. Accessed at: https://www.sign.ac.uk/assets/sign111. pdf. 16. Sandby-Thomas M, Sullivan G, Hall JE. A national survey into the peri-operative anaesthetic management of patients presenting for surgical correction of a fractured neck of femur. Anaesthesia 2008;63(3):250–8. 17. Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, Luger MF, Kammerlander-Knauer U, Roth T, et al. Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter? Osteoporos Int 2010;21(Suppl 4):S555– 72. 18. Desai V, Chan PH, Prentice HA, Zohman GL, Diekmann GR, Maletis GB, et al. Is Anesthesia Technique Associated With a Higher Risk of Mortality or Complications Within 90 Days of Surgery for Geriatric Patients With Hip Fractures? Clin Orthop Relat Res 2018;476(6):1178–88. 19. Sarıcaoğlu F, Akıncı BS, Atay S, Çağlar Ö, Aypar Ü. Femur Kırığı Nedeni İle Opere Olan Yaşlı Hastalarda Anestezi Tekniklerinin Postoperative Mortality ‘ye Etkisinin Retrospektif Olarak İncelenmesi. Turkish Journal of Geriatrics 2012;15(4):434–8. 20. Le-Wendling L, Bihorac A, Baslanti TO, Lucas S, Sadasivan K, Wendling A, et al. Regional anesthesia as compared with general anesthesia for surgery in geriatric patients with hip fracture: does it decrease morbidity, mortality, and health care costs? Results of a single-centered study. Pain Med 2012;13(7):948–56. 21. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, Poses RM, Carson JL. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med 2002;162(18):2053–7. 22. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R, Urwin SC. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. The Cochrane Collaboration and Published in The Cochrane Library 2001;4:CD000521. 23. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000;84(4):450–5. 24. Liu Y, Peng M, Lin L, Liu X, Qin Y, Hou X. Relationship between American Society of Anesthesiologists (ASA) grade and 1-year mortality in nonagenarians undergoing hip fracture surgery. Osteoporos Int 2015;26(3):1029–33.

APRIL 2020

Agri 2020;32(2):79–84

doi: 10.14744/agri.2019.14880

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Emel TÜYLÜOĞLU

Summary Objectives: Palliative care workers have continuous exposure to the emotionally draining effects of pain, suffering, death, grief, and mourning. Burnout syndrome is common among these individuals who accompany patients on the way to death. This study evaluated burnout, stress, anxiety, and depression among care givers. Methods: A total of 47 individuals working in palliative care units or internal disease and neurology clinics participated in the study. The participants were divided into 2 groups: palliative care workers (Group P) and workers in internal disease and neurology clinics (Group A). All of the participants completed the Maslach Burnout Inventory, the Beck anxiety and depression scales, and the Stress Appraisal Measure. Results: A total of 47 healthcare workers agreed to complete the scales. Emotional burnout and desensitization scores were found to be elevated, and personal success scores were low in both groups. The Beck Anxiety Inventory revealed findings of moderate anxiety in both groups, while cognitive-sensorial, physiological, and pain complaints, as well as signs of stress, were more pronounced in Group A. Conclusion: Burnout is a significant problem among healthcare workers and signs of stress and cognitive-sensorial, physiological, and pain complaints are particularly common among those working in palliative care units. Structural arrangements aimed at addressing the causes of burnout could positively affect the well-being of healthcare workers. Keywords: Beck Anxiety Inventory; burnout; Maslach Burnout Inventory; palliative care; Stress Appraisal Measure.

Özet Amaç: Palyatif bakım çalışanları acı, ızdırap, ölüm, keder, yas gibi yükü ağır kavramlarla sürekli temas halindedir. Palyatif çalışanlarında bakım süreçlerine eşlik etmeleri nedeniyle tükenmişlik sendromunun görülmesi daha sıktır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya palyatif bakım çalışanları ile dahiliye ve nöroloji servisi çalışanları olarak toplam 47 kişi katıldı. Katılımcılar palyatif bakım çalışanları (Grup P) ve dahiliye ve nöroloji servisinde çalışanlar (Grup A) kabul edildi. Çalışmaya katılanlara Maslach tükenmişlik ölçeği, BECK anksiyete depresyon ölçeği ve Stres Belirtiler Ölçeği kullanıldı. Bulgular: Kırk yedi sağlık çalışanı ölçekleri doldurmayı kabul etti. Her iki grupta da duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puanı yüksek, kişisel başarı puanı ise düşük olarak bulundu. BECK anksiyete depresyon ölçeğine göre orta düzeyde anksiyete bulgusu mevcuttu. Ancak bilişsel-duyusal, fizyolojik ve ağrı yakınmaları ile stres belirtileri Grup A’da daha yüksekti. Sonuç: Tükenmişlik, sağlık çalışanlarının karşı karşıya olduğu önemli bir sorundur. Özellikle palyatif bakım biriminde çalışan sağlık personelinde stres belirtileri ile bilişsel-duyusal, fizyolojik ve ağrı yakınması daha fazladır. Tükenmişlik nedenlerinin düzeltilmesine yönelik yapısal düzenlemeler yapılması çalışan sağlığını olumlu etkileyecektir. Anahtar sözcükler: Beck Anksiyete Ölçeği; tükenmişlik; palyatif bakım; Maslach Tükenmişlik Envanteri; Stres Değerlendirme Ölçeği.

Introduction The continuous face-to-face interactions between healthcare workers and patients require additional emotional and physical capabilities, and this may have various challenging effects on healthcare workers. This is particularly important among healthcare providers working in palliative care units where the

quality of life of patients is a primary concern. The main aim of palliative care is to build close relations with the patients and their relatives, and to ease their physical and emotional symptoms.[1] The holistic nature of palliative care (along with the psychosocial, physical and spiritual dimensions) requires gaining knowledge and abilities to deal with such factors as

Department of Playatif Care, Balıkesir Atatürk State Hospital, Balıkesir, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 03.07.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 23.09.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 26.02.2020

Correspondence: Dr. Oktay Faysal Tertemiz. Balıkesir Atatürk Devlet Hastanesi, Palyatif Bakım Servisi, Balıkesir, Turkey. Phone: +90 - 312 - 202 42 77 e-mail: otertemiz@gmail.com © 2020 Turkish Society of Algology

APRIL 2020

A RI PAIN death and grief.[2] As the number of patients requiring palliative care increases day by day, the challenges and stress experienced by healthcare workers grows even larger, and this leads to physical, psychological and emotional challenges among healthcare workers that if left untreated, may result in burnout. [3] Burnout syndrome was first described by Herbert Freudenberg,[4] and Maslach and Leiter later extended the description to define three dimensions of burnout, being: emotional burnout, desensitization and lack of personal success in the workplace.[5] In addition to the negative effects on the professional, family and social lives of workers, burnout syndrome can also have negative consequences on physical health, and in this regard, it represents a social and economic problem that is associated with high costs. This syndrome is particularly common among healthcare professionals working in clinics with a high rate of mortality.[6] Negative effects have been reported in nurses who provide care to moribund patients, who have reported feeling unprepared, particularly due to a lack of knowledge.[7] Burnout is one of the most common problems among healthcare providers working in oncology clinics, and managers of oncology units should be aware of the potential for the development of burnout syndrome among their workers.[8] The Maslach Burnout Inventory evaluates burnout in three dimensions, including Emotional burnout (EB), reflecting personal overload; desensitization (DS), defined as an insensitive and careless approach to those in care; and personal success (PS), related to the sufficiency and success in problem solving.[9] The Maslach Burnout Inventory consists of 22 questions, with answers reported on a scale of 0â&#x20AC;&#x201C;4.[10] The validity and reliability of the Turkish scale havebeen demonstrated previously.[11] The BECK anxiety depression scale is used to determine the frequency of anxiety signs. There are 21 categories of signs, each consisting of four options, and each item is scored on a scale of 0â&#x20AC;&#x201C;3.[12] The Turkish adaptation of the scale has been assessed, and validated.[13] The Stress Appraisal Measure (SAM) is a four-item Likert-type measurement tool consisting of 38 questions (1=Never, 2=Occasionally, 3=Frequently, 4=Always). Based on a factor analysis performed by Hovardaoglu, the scale assesses three factors: cognitive-sensorial, physiological and pain complaints.[14] 80

The present study aimed to reveal the differences in the signs of burnout and stress between palliative care workers and those working in neurology and internal disease clinics.

Materials and Methods The study was initiated after approval was obtained from the local ethics committee (registration no: 2017/103), and was conducted as a single-center study including individuals aged between 18 and 60 years, who were employees in the palliative care units, internal disease clinics or neurology clinics of Balikesir Ataturk City Hospital. All subjects participating in the study provided written informed consent. Those who refused to participate in the study, those who worked in the relevant clinics for less than two months, and physicians were excluded from the study. The study included nurses, midwifes, housekeeping personnel and healthcare personnel. Physicians responsible for palliative care were excluded from the study, as they were involved in the planning of the study. Data regarding the age, gender, profession, years at work and regular medication use of the participants was recorded. The subjects participating in the study were divided into two groups. Group P included palliative care workers, and Group A consisted of workers in the internal disease and neurology clinics. The subjects who agreed to participate in the study completed the Maslach burnout inventory, the BECK anxiety depression scale and SAM. The Group P consists of 25 personnel and Group A consists of 22 personnel. The statistical analysis was performed using SPSS for Windows Release 22.0 software. Qualitative data was compared with a Chi-Square test, and parametric data was checked for normal distribution with a Kolmogorov-Smirnoff test. Normally distributed data was compared with a Student t-test, and a Mann-Whitney U-test was used to compare the abnormally distributed data. A repeated measures variance analysis or Friedman test was used to compare measurements recorded continuously from the baseline. Parametric data was presented as mean and standard deviations, and non-parametric data was presented as percentages (%). P values of <0.05 were considered statistically significant. APRIL 2020

Are signs of burnout and stress in palliative care workers different from other clinic workers?

In total, 47 healthcare workers were included in the study. In Group P, five of the 30 workers refused to participate in the study, while all workers in Group A agreed to participate. The participants were given no direction; no interventionswas made and they were allowed to complete the questionnaires on their own. The mean age, gender distribution, duration of employment in relevant clinics and medication use were not significantly different between the two groups (Table 1). In total, three individuals in Group P and two individuals in Group A were taking antidepressants. Of the 25 subjects in Group P, four were housekeeping personnel, six were midwives, eight were nurses and seven were caregivers, while Group A included four housekeeping personnel, 10 midwives and eight nurses. The mean EB, DS and PS scores measured from the Maslach Burnout Inventory were not statistically significantly different between the two groups. The mean EB, DS and PS scores in Group P were 30±9, 11±4 and 30±5, respectively, and in Group A, the mean EB, DS and PS scores were 33±8, 10±3 and 30±4, respectively.There were no statistically significant differences between the two groups. The mean scores from the BECK anxiety depression scale in Group P and A were 19±12 and 17±11, respectively, and was not statistically significant. Among the factors measured by SAM, the cognitivesensorial complaint scores were 30±8 and 25±6, the physiologic complaint scores were 18±4 and 15±3, and the pain complaint scores were 17±4 and 14±3, in Groups P and A, respectively. The total scores of SAM were calculated as 74±18 and 62±13 in Groups P and A, respectively. The cognitive-sensorial, physiological and pain complaint scores and the overall SAM score were significantly higher in Group P than in Group A (Fig. 2).

Discussion EB scores were elevated and DS scores were at moderate level in both groups of workers, and the differences were not statistically significant. PS scores, on the other hand, were found to be increased in both groups. The scores of the BECK anxiety depression APRIL 2020

Table 1. Demographic data

Group P

Group A

37±8 23/2 64 3

36±8 20/2 56 2

0.805 0.897 0.600 0.751

Age (years) (Mean±SD) Sex (F/M) Study time (month) Drug users SD: Standard deviation.

Scores of stress appraisal measure

Results

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Group P Group A

SAM

PCS

PhCS

CSCS

Figure 1. Comparison of total score of SAM, and scores for cognitive-sensorial, physiological and pain complaints between the two groups. Group P: Palliative care unit workers; Group A: Workers in internal diseases and neurology clinics; SAM: Stress appraisal measure total score; PCS: Pain complaint score; PhCS: Physiological compliant score; CSCS: Cognitive-sensorial complaint score; mean±SD; *p<0.05.

scale indicated a moderate level of anxiety in both groups, while cognitive-sensorial, physiologic and pain complaints, as well as signs of stress, were more pronounced among the palliative care workers. Burnout is generally considered to be a syndrome that presents with emotional burnout, desensitization and a decrease in the sense of personal success. [5] Workers suffering from burnout and a lack of compassion may have a negative influence in units providing care to patients who require compassionate care, and this may result in symptoms of emotional burnout anddecreases in job performance.[1] Signs of burnout, which can manifest as interpersonal sensitivity, depression, hostility and paranoid thoughts are common among healthcare professionals. Global Severity Index and Positive Symptom Total index scores among healthcare workers was elevated.[15] Burnout syndrome may lead to such physical symptoms as chronic exhaustion and gastrointestinal complaints; emotional signs like apathy, desensitization and irritability; social effects, such as isolation and loss of interest in previously enjoyed activities; an absence of spiritual 81

A RI PAIN awareness; reluctance to provide care to certain patients, a reduced willingness to come to work and low performance.[16] Due to the increase in life expectancy with medical improvements, the number of patients with advanced incurable diseases is continuously on the rise, which increases the need for palliative care.[3] The expectations and demands from healthcare providers can be rather high in palliative care units, and the risk of burnout is known to be higher in workers interacting with moribund patients.[17] Rizo-Baeza reported previously that working for more than eight hours a day, having a single parent, moderate or high levels of workload, occupational quality of life deficiency and low level of self-care were factors that increase the prevalence of burnout syndrome among palliative care workers.[6] Psychological, emotionaland spiritual relief is also decreased if the workers perceive their workplace as being over-challenging and demanding.[3] Previously reported incidences of burnout syndrome among palliative care workers have varied between 16 and 62% in literature,[18,19] and this wide range may be attributed to differences in the investigated sub-groups, working conditions and cultural differences. GĂśrgĂźlĂź et al. Examined the burnout levels of all the staff of the hospital (doctors, nurses, contract staff, cleaning, cooking, and maintenance). The EB is 25.79, the DS is 11.40, PS is 24.30 calculated.[20] The scores in our study were higher than in this study. This shows that burnout is more severe. A correlation has been identified between emotional overload and the BECK depression scale.[21] In the present study, signs of burnout were noted in both groups, although the scores of cognitivesensorial complaints, physiologic complaints, pain complaints and total scores obtained from SAM were found to be increased among palliative care workers. Moreover, according to the BECK AnxietyDepression Scale, signs of moderate anxiety were present in both palliative care workers and the workers in internal disease and neurology clinics. In a study comparing the level of burnout among intensive care unit and palliative care unit workers found higher levels of burnout among intensive care unit personnel. Additionally, the risk of burnout 82

among palliative care personnel was found to be lower than among intensive care unit personnel.[18] While the reduced level of desensitization was a rather positive finding of thisstudy, the same cannot be said for emotional burnout. The difference in these findings may be attributable to the differences in cultural values and judgments, as well as the personal lives of the participants or their working conditions. The relatively high scores in personal success, on the other hand, may be related to the willingness of the workers to carry out their jobs and their selfperception as being successful. Moreover, the fact that palliative care workers provide care to patients with various long-term and difficult-to-treat diseases in the fields of internal diseases and neurology may have led to the similar Maslach and BECK results, and these outcomes may also be affected by the continuous on-the-job training and experience-sharing meetings undertaken by palliative care workers. The causes and outcomes of burnout should be evaluated on an individual basis, and personnel who experience burnout should be supported both institutionally and personally. Patient-specific treatment should be planned that may include stress management, medical treatment or psychotherapy. In addition to these options, regular training andmedical treatments are applied in our hospital; whereas Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) have not been tried to date. For the following steps, studies can be planned to reduce burnout and stress through EMDR. Despite the negative findings, it was satisfying to note that personal success scores were high in this study, and this may be attributable to the fact that the study participants performed their jobs with compassion and considered themselves successful. This study has a number of limitations. First of all, the number of subjects included in this study was limited, and they may provide biased answers when filling out thequestionnaires. That said, this may have little influence on the findings, as the questionnaires were not applied during face-to-face interviews. AdAPRIL 2020

Are signs of burnout and stress in palliative care workers different from other clinic workers?

ditionally, this study did not categorize the participants based on their occupations, meaning thatthe burnout levels of nurses and other healthcare workers were not evaluated separately. Moreover, different results would likely be obtained if palliative care workers were compared with workers in other clinics, or with staff who provide care to patients in different clinics.

Conclusion Signs of burnout were to be high in workers in both internal diseases and neurology service departments and in palliative care workers. Signs of stress were also more common in these groups when compared to workers in other departments. The elevated levels of stress among palliative care workers highlights a need to provide stress management for this personnel group. It is obvious that employment in palliative care units can have a negative effect on the personnel working in this field, as well as the patients. Palliative care workers should be part of a structure in which emotional and cognitive awareness are increased, where they can express their feelings and recognize that they have control. Symptoms of burnout can be reduced by supporting teamwork,ensuring commitment within teams,building a regularly working system for conflict management, recognizing the importance of personal development and rest,and providing a sufficient level of high-quality communication. In this regard, it is obvious that regular training and experience-sharing meetings can provide significant benefits to such workers. Ethics Committee Approval: The Balıkesir University Faculty of Medicine Clinical Research Ethics Committee granted approval for this study (date: 01.11.2017, number: 2017/103). Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Linzitto JP, Grance G. Health professionals’ quality of life in relation to end of life care. Curr Opin Support Palliat Care 2017;11(4):306–9.

APRIL 2020

2. O’Mahony S, Gerhart JI, Grosse J, Abrams I, Levy MM. Posttraumatic stress symptoms in palliative care professionals seeking mindfulness training: Prevalence and vulnerability. Palliat Med 2016;30(2):189–92. 3. Parola V, Coelho A, Cardoso D, Gea-Sanchez M, BlancoBlanco J, Apóstolo J. The prevalence of burnout in health professionals working in palliative care: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep 2016;14(3):45–50. 4. Freudenberger HJ. Staff burn-out. J Soc Issues 1974;30(1): 159–65. 5. Maslach C, Leiter MP. The truth about burnout: how organizations cause personal stress and what to do about it. 1st ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 1997. 6. Rizo-Baeza M, Mendiola-Infante SV, Sepehri A, Palazón-Bru A, Gil-Guillén VF, Cortés-Castell E. Burnout syndrome in nurses working in palliative care units: An analysis of associated factors. J Nurs Manag 2018;26(1):19–25. 7. Andersson E, Salickiene Z, Rosengren K. To be involved - A qualitative study of nurses’ experiences of caring for dying patients. Nurse Educ Today 2016;38:144–9. 8. Cañadas-De la Fuente GA, Gómez-Urquiza JL, OrtegaCampos EM, Cañadas GR, Albendín-García L, De la Fuente-Solana EI. Prevalence of burnout syndrome in oncology nursing: A meta-analytic study. Psychooncology 2018;27(5):1426–33. 9. Oğuzberk, M., Aydın A. Ruh Sağlık Çalışanlarında Tükenmişlik, Klinik Psikiyatri 2008;11:167–79. 10. Sayıl I, Haran S, Ölmez Ş, Devrimci Özgüven H. Ankara Üniversitesi Hastanelerinde Çalışan Doktor ve Hemşirelerin Tükenmişlik Düzeyleri. Kriz Dergisi 1997;5(2):71–7. 11. Ergin C. Doktor ve hemşireler de tükenmişlik ölçeğinin uyarlanması. In: Bayraktar R, Dağ İ, editors. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi Bilimsel Çalışmaları. Türk Psikologlar Derneği 1992. p. 143–54. 12. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988;56(6):893–7. 13. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri’nin geçerliği üzerine bir çalışma. Türk Psikoloji Dergisi 1988;6:118–26. 14. Hovardaoglu, S. Stres Belirtileri İle Durumsal ve Sürekli Kaygının Yordanması. Kriz Dergisi 1997;5(2):127–34. 15. Fernández-Sánchez JC, Pérez-Mármol JM, Blásquez A, Santos-Ruiz AM, Peralta-Ramírez MI. Association between burnout and cortisol secretion, perceived stress, and psychopathology in palliative care unit health professionals. Palliat Support Care 2018;16(3):286–97. 16. Boyle DA. Compassion fatigue: The cost of caring. Nursing 2015;45(7):48–51. 17. Pavelková H, Bužgová R. Burnout among health care workers in hospice care. Cent Eur J Nurs Midw 2015;6(1):218– 23. 18. Martins Pereira S, Teixeira CM, Carvalho AS, HernándezMarrero P; InPalIn. Compared to Palliative Care, Working in Intensive Care More than Doubles the Chances of Burnout: Results from a Nationwide Comparative Study. PLoS One

A RI PAIN 2016;11(9):e0162340. 19. Kamal AH, Bull JH, Wolf SP, Swetz KM, Shanafelt TD, Ast K, et al. Prevalence and Predictors of Burnout Among Hospice and Palliative Care Clinicians in the U.S. J Pain Symptom Manage 2016;51(4):690–6. 20. Gorgulu O, Akilli A. The determination of the levels of

burnout syndrome, organizational commitment, and job satisfaction of the health workers. Niger J Clin Pract 2017;20(1):48–56. 21. Vasconcelos EM, Martino MMF, França SPS. Burnout and depressive symptoms in intensive care nurses: relationship analysis. [Portuguese] Rev Bras Enferm 2018;71(1):135–41.

APRIL 2020

Agri 2020;32(2):85–90

doi: 10.14744/agri.2019.82653

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Detecting pain severity with full cup test in painful diabetic peripheral neuropathy Ağrılı diyabetik periferal nöropatide dolu bardak testi ile ağrı şiddetinin belirlenmesi Bahar SAY,1

Ufuk ERGÜN,1

Ayşe YILDIZ,1

Murat ALPUA,1

Şenay ARIKAN DURMAZ,2

Ebru TURGAL3

Summary Objectives: The aim of this study was to test the utility and validity of the full cup test (FCT) to assess the severity of pain in subjects with painful diabetic peripheral neuropathy (PDPN). Methods: Subjects with diabetic PDPN were enrolled for this prospective, cross-sectional study. Other causes of PDPN and subjects with cognitive impairment were excluded. The diagnosis of neuropathic pain was made using the results of a physical examination and the Douleur Neuropathique 4 questionnaire. Pain severity was assessed with a FCT and a visual analog scale (VAS) administered before and after treatment. The correlation of FCT with VAS was evaluated to examine validity. Results: A total of 43 (33 female, 10 male) subjects were included. The mean age was 61.9±8.25 years and the mean disease duration was 13.02±7.6 years. Type I diabetes mellitus (DM) was present in 2 (4.7%) subjects and Type II DM in 41 (95.3%) subjects. The mean glycated hemoglobin level was 8.9±1.9 mmol/mol. When the mean VAS and FCT scores were analyzed, the results were 6.7±2.05 and 66.35±23.2, respectively, pretreatment and 4.6±2.2 and 41.36±23.5 posttreatment, which were both statistically significant (p<0.001, p<0.001). The mean control period was 23.4 days (min–max: 15-30 days). The VAS and FCT scores in pretreatment and posttreatment demonstrated a high positive correlation (rs=0.86, p<0.001; rs=0.843, p<0.001). Conclusion: The FCT can be useful to detect pain severity in PDPN. Keywords: Diabetes; full cup test; neuropathic pain; pain severity.

Özet Amaç: Dolu bardak testinin (DBT) ağrılı diyabetik periferal nöropati (ADPN)’de kullanımını ve geçerliliğini test etmek. Gereç ve Yöntem: Bu kesitsel ve prospektif çalışmaya ADPN olan olgular alındı. Çalışma popülasyonunda periferal nöropati yapacak diğer nedenler ve kognitif yetmezlik dışlandı. Periferik nöropati tanısı muayene ve Douleur Neuropathique 4 (DN4) anketi kullanılarak gösterildi. Ağrı şiddeti tedavi öncesi ve sonrasında DBT ve Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi. Geçerlilik için DBT’nin VAS ile korelasyonuna bakıldı. Bulgular: Çalışmaya 43 (33 kadın, 10 erkek) olgu alındı. Ortalama yaş 61.9±8.25, ortalama hastalık süresi 13.02±7.6 yıldı. Tip I DM 2 (%4.7) olguda, Tip II DM 41 (%95.3) olguda mevcuttu. HbA1c düzeyi ortalama 8.9±1.9 mmol/mol’du. Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde kullanılan VAS ve DBT tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında ortalama skorlar tedavi öncesinde 6.7±2.05, 66.35±23.2, tedavi sonrasında ise 4.6±2.2, 41.36±23.5 bulundu. Sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001, p<0.001). Olgularda ortalama kontrol süresi 23.4 (minimum–maksimum: 15–30) gün oldu. Ağrı şiddet ölçeği DBT, tedavi öncesi ve sonrasında VAS ile yüksek korele bulundu (rs=0.86, p<0.001; rs=0.843, p<0.001). Sonuç: Dolu bardak testi ADPN’de ağrı şiddetini belirlemede kullanışlı olabilir. Anahtar sözcükler: Diyabet; dolu bardak testi; nöropatik ağrı; ağrı şiddeti.

Introduction Pain is one of the most significant and common health problems affecting quality of life. The difficulties associated with the subjective nature of pain have led to varying conclusions in epidemiological

studies. Pain comes with a significant economic burden in the form of healthcare costs.[1] Chronic pain is one of the health problems that interfere with the social and emotional status of indi-

Department of Neurology, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey Department of Endocrinology and Metabolism, Kırıkkale University, Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey 3 Department of Biostatistics, Hitit University, Faculty of Medicine, Çorum, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 11.06.2019 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 11.10.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 23.03.2020

Correspondence: Dr. Bahar Say. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kırıkkale, Turkey. Phone: +90 - 318 - 444 40 71 e-mail: drbaharsay@gmail.com © 2020 Turkish Society of Algology

APRIL 2020

A RI PAIN viduals who have more places in health care costs. Therefore, evaluation and control of chronic pain is important in practice. Assessing the severity of pain is recommended prior to selecting a treatment option and in monitoring response to therapy. The Visual Analogue Scale (VAS) and Numerical Rating Scale (NRS) are easily applicable, intelligible, wellknown and widely accepted for the measurement of pain intensity.[2, 3] These numeric scales allow the self-reporting of subjective pain in individuals in different populations. Neuropathic pain which is one of the chronic pains can be observed in diabetic subjects. It is frequently seen as PDPN. In these subjects, it is recommended that neuropathic pain, which is a subjective complaint, be demonstrated and its severity determined and treatment planned.[4] Full cup test is useful for both assessing and differentiating changes in pain. It is simple and non-numeric pain assessment tool. The validity and reliability were reported in different pains.[5, 6] This study aimed to investigate the use and validity of FCT in neuropathic pain.

Material and Method

l h

Cup is full empty=No pain

Cup is partly full=Modarate pain Score: h/lx100

Cup is completely full=Most severe pain

Figure 1. Full cup test.

minimum 15th day and maximum 30th day due to neuropathic pain treatment. The FCT and VAS were applied to all subjects again in post-treatment stage. Evaluations, testing, and data collection were performed by the same neurologist. Changes in FCT and VAS scores with treatment were examined. Correlation between both scales was evaluated. The study was approved by the institutional local ethics committee and informed consent was waived. Neuropathic pain questionnaire Douleur neuropathique en 4 (DN4) questionnaire The DN4 test is widely utilized to screening of neuropathic pain. It consists of a total ten questions. The first seven questions evaluate subjective symptoms that include pain and sensorial complaints. Clinical signs are examined with the rest three questions. Each positive answer is equal to one point in questionnaire. Scores ≥4/10 indicate neuropathic pain.[7]

Subjects The consecutive subjects with PDPN were enrolled from neurology and diabetes outpatient clinic between April 2018 and April 2019 to this study. Subjects with PDPN who had pain (burning, shock-like, dysesthesia), negative sensorial symptoms (hypoesthesia, anesthesia, etc) and/or decrease distal sensation, hyporeflexia/areflexia in upper and lower extremities were enrolled. The other reasons of polyneuropathy such as malignancy, thyroid dysfunction, acute or chronic renal failure, other metabolic disorders, chemotherapeutic agents, alcohol abuse and cognitive impairment in subjects (minimental status examination score (MMSE) <24) were excluded.

Pain scales Visual analog scale (VAS) The VAS is a self scale. It is generally that the points between zero and ten are placed in equal distances on a horizontal line in this scale. If no pain equals zero point’ and ‘the most severe pain equals ten points’ and you are asked ‘which point represents your pain?[8]

Methods Diagnosis of neuropathic pain was performed by physical examination and DN4 in all subjects with PDPN. Pain severity was detected with VAS and FCT pre-treatment. The treatment of neuropathic pain for each subject was chosen the drug according to the age of the subject, the other diseases and the severity of pain. The second visit was made on the

Full cup test (FCT) In FCT, the patient is asked the following question: if you had the worst imaginable pain, this cup would be completely full. If so, please indicate how would the cup be filled by your complaints? The patient draws a level on the cup. The test score is calculated as the height of tha line (cm)/height of cup (cm) x 100 (Fig. 1). A higher score indicates a worse symptom severity.[5]

APRIL 2020

Detecting pain severity with full cup test in painful diabetic peripheral neuropathy

Statistical analysis Continuous quantitative variables are expressed in terms of mean and standard deviation values, and qualitative variables are expressed in terms of the minimum and maximum values. For testing the quantitative variables independent t test and analysis of variance (ANOVA) were used for normal distributed data; Mann-Whitney U Test and Kruskal-Wallis tests were used for non-normal distributed data. ‘Wilcoxon Signed-Ranks test’ is used for comparing two variables measured on the same respondents for non-normal distributed data. Pearson correlation test was used for data that were normally distributed. Spearman Correlation test was used for data that were not normally distributed. P values <0.05 were considered statistically significant. All data analyses were performed using SPSS 21 package program. (SPSS Inc., Chicago, Ill, USA). A sample size of 43 achieves 100% power to detect a mean of paired differences of 2,0 with a known standard deviation of differences of 0,2 and with a significance level (alpha) of 0,05000 using a two-sided Wilcoxon test assuming that the actual distribution is normal. Power analysis was performed by G Power 3.[9]

RESULTS The study population was composed of 72 subjects with PDPN. Forty-three subjects (33 female, 10 male) completed the follow-up. The characteristics and diabetic treatment modalities of the subjects were given in Table 1. The mean age was 61.9±8.25 years and the mean disease duration was 13.02±7.6 years. Type I DM was in 2 (4.7%) subjects, Type II DM in 41 (95.3%) subjects. HbA1c level was 8.9±1.9 (min–max: 6.4–13.8 mmol/mol). In the co-morbidities, hypertension 39.5%, cardiovascular disease (CVD) 20.9%, hyperlipidemia and glaucoma 2.3% were seen. The mean MMSE score was 29.09±1.3. DN4 score was examined and the median score was 5.8 (min-max:5-8). Treatment modalities of neuropathic pain were given in Table 2. Alpha lipoic acid (11 subjects, 25%) and combine therapy (10 subjects, 23.3%) were the most common in treatment modalities. When the mean VAS and FCT scores were examined, it was 6.7±2.05, 66.35±23.2 in pre-treatment and 4.6±2.2, 41.36±23.5 in post-treatment and the results were statistically significant (p<0.001, p<0.001) (Fig. 2a, b). The mean control period was 23.4 (min–max: 15–30) days. APRIL 2020

Table 1. The characteristics and treatment modalities of the study group Variables

Subjects (n=43)

Gender Female Male Age (years), mean±SD Duration of diabetes years, mean±SD Diabetes type Type 1 Type 2 HbA1c, mean±SD Diabetes treatment OHA Insulin OHA+insulin Other medical conditions Hypertension CVD Hyperlipidemia Glaucoma Diabetic foot ulcer DN4 score, mean

32 74.4 11 25.6 61.9±8.25 13.02±7.6 (1–30)* 2 43

4.7 95.3 8.9±1.9

21 10 12

48.8 23.3 27.9

17 9 1 1 –

39.5 20.9 2.3 2.3 – 5.8

*: Minimum–maximum; SD: standard deviation; OHA: Oral hypoglysemic agent; CVD: Cardiovascular disease; DN4: Douleur Neuropathique 4.

Table 2. Treatment modalities of neuropathic pain Treatment

n %

Regulation of blood glucose Alpha lipoic acid Gabapentine Pregabaline Duloxetin Trazodone hydrochloride Amitriptyline Combine therapy Total

2 4.7 11 25 8 18.6 3 7 4 9.3 1 2.3 4 9.3 10 23.3 43 100

There was a significant relationship found between the VAS and FCT scores. VAS and FCT scores in pre-treatment and post-treatment showed highest positive correlation (rs=0.86, p<0.001, rs=0.843 p<0.001) (Fig. 3a,b) 87

A RI PAIN 10.00 (a)

10.00

(a)

8.00 6.00 VAS

VAS score

8.00 6.00

4.00 4.00 2.00 2.00 0.00 1 Pre-treatment

2 Post-treatment

0.00 Score 0.00

20.00

40.00

Time

60.00

80.00

100.00

60.00

80.00

100.00

FCT

100.00 (b)

10.00

(b)

80.00

VAS

FCT score

8.00 60.00 40.00 20.00

4.00

0.00

2.00 1 Pre-treatment

2 Post-treatment Time

Figure 2. Changes in VAS (a) and FCT (b) scores over time with treatment. VAS: Visual Analogue Scale; FCT: Full Cup Test.

The usefulness of FCT in subjects with low and more education were examined. 33 (76.7%) subjects had low education and 10 (23.3%) subjects had education over five years. There was not significant relationship between FCT scores and level of education (p=0.133, p=0.630).

DISCUSSION The present study found that FCT may be useful and suitable for the assessment of neuropathic pain severity in subjects with PDPN. Positive and significantly correlation was observed between FCT and well known VAS to evaluation of pain. The measurement of pain intensity/severity is important in the evaluation of pain symptom. Selfreported scales developed for this purpose include the Visual Analogue Scale (VAS), the Numerical Rating Scale (NRS), the Verbal Rating Scale (VRS) and 88

6.00

0.00 Score 0.00

20.00

40.00 FCT

Figure 3. Significant correlation between scores of FCT and VAS in pre-treatment (a) and post-treatment (b). FCT: Full Cup Test; VAS, Visual Analogue Scale.

the Faces Pain Scale-Revised (FPS-R).[10, 11] VAS and NRS are well known scales. These scales having been shown to be sensitive to change.[12] Self-reported scales are recommended especially for the assessment of severity of diabetic neuropathic pain. VAS has been the most widely accepted tool.[13] Brief Pain Inventory (BPI) is also an accepted multidimensional (neuropathic pain and pain severity) pain scale.[14] However, it known that the difficulties depending on the population and the level of educational of the respondents. The subjects may have difficulty in rating the pain they experience, as they consider not only the pain itself but also associated interactions.[15, 16] In the present study, easy-and simple, self-reported FCT in PDPN was applied to subjects of both genders and with different levels of education (though mostly low education), and was found to easily identify pain severity. The changes in pain severity with APRIL 2020

Detecting pain severity with full cup test in painful diabetic peripheral neuropathy

treatment were monitored from the FCT scores. In the post-treatment assessment, no change was observed in the scale score of nine subjects, indicating that these subjects did not benefit from therapy. The other subjects were found to have benefited from treatment, based on a decrease in the FCT and VAS scores. These findings support the correlation between FCT and VAS and the validity of this tool in PDPN. In the present study, FCT was applied twice by the same neurologist; however, intra-observer variability could not be evaluated as the severity of neuropathic pain changed with treatment. Age is a well-known risk factor for PDPN. The incidence of neuropathy and associated pain increases with age.[17] In general, pain is more common in older adults than in young adults, and can be caused by multiple factors. It is recommended that instruments such as those above be applied to measure pain severity in such subjects, along with taking detailed medical history, prior to the preparation of a treatment and follow-up plan. Simple and easy-toadminister pain assessment scales are in common use in daily practice.[18] The mean age of the subjects in the present study was 61 years, and FCT was easily understood in the first and second application by all subjects. When FCT is evaluated taking into account the educational level of the respondent, the concordance between the tests did not differ between those with a low level of educational and those with 5 years of education or longer. Painful diabetic peripheral neuropathy impairs quality of life in subjects with diabetes, and increases mortality and morbidity with non-traumatic amputations if left unrecognized and untreated. Neuropathic complaints may not be observable with appropriate blood glucose regulation, lifestyle changes, diet, and close follow-up. Pain in the extremities may not be reported by the subjects who relate such symptoms to aging or other processes. [17] For this reason, the presence of neuropathic pain should be inquired in follow-up visits. Many questionnaires have been developed for the assessment of neuropathic pain, which is a subjective symptom. The Douleur neuropathique en 4 questions is one such questionnaire.[19] An assessment of pain severity after a diagnosis of neuropathic pain is made can contribute greatly to the planning of treatment APRIL 2020

and to the monitoring of response to therapy. The present study shows the utility of FCT in identifying the severity of neuropathic pain associated with peripheral neuropathy in diabetic subjects. The risk factors preceding the development of neuropathy in diabetic cases are the subject of another study, although prolonged disease duration and poor glycemic control are striking findings among these subjects. Furthermore, cardiovascular disorders are also known to contribute to the development of neuropathy.[13, 20, 21] The mean disease duration in this study group was 13 years. The HbA1c level indicates the degree of glycemic control, with a 1% increase in HbA1c increasing the risk of diabetic neuropathy developing, although it is also linked to the degree of polyneuropathy.[22â&#x20AC;&#x201C;24] The mean HbA1c level was 8.9Âą1.9 mmol/mol in the present study. Hypertension and cardiovascular diseases were found to be the most common accompanying conditions. In this study, it is thought that neuropathic pain of diabetic subjects with multiple comorbid diseases can be objectively demonstrated by using a pain assessment tool such as FCT and may prevent polytherapy or overdose administration in treatment. Female gender and obesity are other known risk factors for PDPN.[17] The subjects in the present study were not evaluated for obesity, although the high number of female subjects recorded was consistent with the literature. No diabetic foot ulcers were observed in our subjects. The limitation in the present study is that no evaluation was made of the quality of life, or the presence of sleep and mood disorders, that might correlate with, or be affected by pain. Severe pain in PDPN, when compared to moderate pain, has been shown to be closely related with sleep disorders, anxiety and depression.[25] In summary, it is important to evaluate the severity of pain in terms of treatment and follow-up in neuropathic pain as in the subjects of diabetes. In these subjects, the use of pain assessment tools, which can be applied easily, provides benefit to subjects and clinicians in practice. The FCT can be one of these tools. The utility and validity of it to determine pain severity in PDPN was demonstrated in this study. The usefulness of FCT in subjects with neuropathic pain needs further studies with larger groups. 89

A RI PAIN Ethics Committee Approval: The Kırıkkale University Clinical Research Ethics Committee granted approval for this study (date: 27.03.2018, number: 07/02). Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed. Financial Disclosure: Funding or other financial support: There are not significant competing financial, professional, or personal interests that might have influenced the performance or presentation of the work described in this manuscript.

References 1. Henschke N, Kamper SJ, Maher CG. The epidemiology and economic consequences of pain. Mayo Clin Proc 2015;90(1):139–47. 2. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008;101(1):17–24. 3. Fillingim RB, Loeser JD, Baron R, Edwards RR. Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms. J Pain 2016;17(9 Suppl):T10–20. 4. Paisley P, Serpell M. Improving pain control in diabetic neuropathy. Practitioner 2017;261(1802):23–6. 5. Ergün U, Say B, Ozer G, Yildirim O, Kocatürk O, Konar D, et al. Trial of a new pain assessment tool in patients with low education: the full cup test. Int J Clin Pract 2007;61(10):1692– 6. 6. Al-Samman AA, Al-Nuaime OS, Othma HA. Validity and Reliability of Full Cup Test in Pain Evaluation after Dental Surgery: A Comparison with Four Pain-Rating Scales in a Sample of Iraqi Patients. Journal of Oral and Dental Research 2016;1(1):2–7. 7. Jones RC 3rd, Backonja MM. Review of neuropathic pain screening and assessment tools. Curr Pain Headache Rep 2013;17(9):363. 8. Lund I, Lundeberg T. Aspects of pain, its assessment and evaluation from an acupuncture perspective. Acupunct Med 2006;24(3):109–17. 9. Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007;39(2):175–91. 10. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986;27(1):117–26. 11. Jensen M, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. 2nd ed. New York: Guilford Press; 1992. p. 135–51.

12. Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005;14(7):798– 804. 13. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010;33(10):2285–93. 14. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain 2004;5(2):133–7. 15. Pathak A, Sharma S, Jensen MP. The utility and validity of pain intensity rating scales for use in developing countries. Pain Rep 2018;3(5):e672. 16. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995;61(2):277–84. 17. Sloan G, Shillo P, Selvarajah D, Wu J, Wilkinson ID, Tracey I, et al. A new look at painful diabetic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract 2018;144:177–91. 18. Herr K. Pain assessment strategies in older patients. J Pain 2011;12(3 Suppl 1):S3–S13. 19. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, Freynhagen R, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;127(3):199–203. 20. Oguejiofor OC, Odenigbo CU, Oguejiofor CB. Evaluation of the effect of duration of diabetes mellitus on peripheral neuropathy using the United Kingdom screening test scoring system, bio-thesiometry and aesthesiometry. Niger J Clin Pract 2010;13(3):240–7. 21. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36(2):150–4. 22. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321(7258):405–12. 23. Lai YR, Chiu WC, Huang CC, Tsai NW, Wang HC, Lin WC, et al. HbA1C Variability Is Strongly Associated With the Severity of Peripheral Neuropathy in Patients With Type 2 Diabetes. Front Neurosci 2019;13:90. 24. Su JB, Zhao LH, Zhang XL, Cai HL, Huang HY, Xu F, et al. HbA1c variability and diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients. Cardiovasc Diabetol 2018;17(1):47. 25. Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functioning, symptom levels of anxiety and depression, and sleep. J Pain Symptom Manage 2005;30(4):374–85.

APRIL 2020

Agri 2020;32(2):91–98

doi: 10.14744/agri.2019.26986

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Comparison of epidural and intravenous route for acute and chronic postoperative pain control in patients with gynecological malignancy Jinekolojik maligniteli hastalarda akut ve kronik postoperatif ağrı için epidural ve intravenöz yolun karşılaştırılması Bedih BALKAN,1 Gökhan DEMIRAYAK,2 Halil ÇETINGÖK,3 Gülsüm Oya HERGÜNSEL,1 İsa Aykut ÖZDEMIR2

Cihan COMBA,2

Yusuf Ziya YENER,1

Summary Objectives: This study compared the effects of patient-controlled epidural and intravenous analgesia on acute and chronic postoperative pain in patients who were operated on for gynecological malignancy. Methods: Postoperatively, patient-controlled analgesia was administered via epidural route to Group 1 and the intravenous route to Group 2. Pain was evaluated using the Visual Analog Scale (VAS) in the acute phase at postoperative 24 hours and at 6 months in the chronic phase. Results: The VAS scores at 24 hours were lower in Group 1 than in Group 2 (3.29 vs 3.93; p<0.05). The VAS scores at 6 months were 2.03 in Group 1 and 2.53 in Group 2, indicating no statistically significant difference (p>0.05). There was no significant difference in the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs pain scale scores at 6 months (p>0.05). Conclusion: The results showed that epidural and intravenous analgesia had a similar effect regarding the chronicity of pain but better outcomes were achieved with epidural analgesia in the acute stage. Keywords: Acute postoperative pain; chronic postoperative pain; epidural patient-controlled analgesia; gynecologic malignancy; intravenous patient-controlled analgesia.

Özet Amaç: Jinekolojik malignite nedeniyle ameliyat edilen hastalarda epidural veya intravenöz hasta kontrollü analjezinin akut ve kronik postoperatif ağrı üzerine etkisini karşılaştırmak. Gereç ve Yöntem: Postoperatif hasta kontrollü analjezi Grup 1 için epidural yol ve Grup 2 için intravenöz yoldan uygulandı. Ağrı, akut fazda postoperatif 24. saat ve kronik fazda 6. ayda Vizüel Analog Skoru (VAS) kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: 24. saatte VAS skoru Grup 1’de Grup 2’ye göre daha düşük bulundu (3.29 ve 3.93; p<0.05). Altıncı aydaki VAS skorları istatistiksel anlamlı farklılık göstermeyecek şekilde Grup 1’de 2.03 ve Grup 2’de 2.53 idi. Altıcı aydaki LANSS skorlarında da anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). Sonuç: Bizim sonuçlarımız, akut dönemde epidural analjezi ile daha iyi sonuçlar elde edilebilmesine rağmen epidural ve intravenöz analjezinin ağrının kronikliği için benzer etkilere sahip olduğunu gösterdi. Anahtar sözcükler: Akut postoperatif ağrı; kronik postoperatif ağrı; epidural hasta kontrollü analjezi; jinekolojik malignite; intravenöz hasta kontrollü analjezi.

Introduction The incidence of gynecological malignancies has been increasingly recognized. According to the US National Cancer Institute, more than 100.000 individuals have been newly diagnosed with a gyneco-

logical malignancy.[1] In parallel to increased number of patients, the number of oncological surgeries has been arising. Compared to traditional open surgical procedures, minimally invasive surgery has led to decreased postoperative pain in patients with gyne-

Department of Anesthesiology and Reanimation, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey Department of Gynecologic Oncology, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 3 Division of Algology, Department of Anesthesiology and Reanimation, İstanbul University Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 13.07.2019 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 18.11.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 27.03.2020

Correspondence: Dr. Gökhan Demirayak. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği, İstanbul, Turkey. Phone: +90 -212 - 414 71 71 e-mail: dmryk.g@gmail.com © 2020 Turkish Society of Algology

APRIL 2020

A RI PAIN cologic cancer.[2, 3] However, minimally invasive approach is not technically feasible in some patients with gynecologic malignancy. When compare with minimal invasive approach, the patients who had a laparotomy for gynecologic malignancy tended to require significantly more narcotic and non-narcotic analgesics.[4] Postoperative pain is still a major problem. [5] 4.7–26.2% of patients underwent hysterectomy for benign condition experience chronic postoperative pain.[6] In addition, the disease itself and postoperative chemotherapy complicate the management of chronic postoperative pain in this patient population. Surgery-related acute postoperative pain is an important, but modifiable risk factor for chronic postoperative pain.[7] Two analgesia methods are used to prevent acute postoperative pain: multimodal analgesia and preemptive analgesia.[8] Preemptive analgesia is an anti-nociceptive treatment which is initiated before surgery. Previous studies have demonstrated that surgical stimuli increase the excitability of dorsal horn neurons and avoidance of such a scenario reduces postoperative hyperalgesia.[9] Multimodal analgesia is a pharmacological method of pain management. It involves the administration of two or more analgesic agents, which exert their effects via different analgesic mechanisms, or procedures (i.e., peripheral nerve blocks).[10] Although there are a few studies that compared epidural and IV patient-controlled analgesia for postoperative pain control of patients with gynecologic malignancy for acute period,[11–13] there are no study for chronic period. In the present study, we aimed to compare the effects of epidural patient-controlled analgesia or intravenous (IV) patient-controlled analgesia with tramadol on acute and chronic postoperative pain (nociceptive-neuropathic) in patients who were operated through midline incision for gynecological malignancy

Material and Methods Study population This study was conducted at Health Sciences University of Turkey, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital between January 2017 and July 2017. A total of 122 women who underwent gynecologic oncology surgery due to primary en92

dometrial or ovarian carcinoma were retrospectively evaluated. The inclusion criteria followed: (a) vertical midline incision, (b) staging surgery included para-aortic lymphadenectomy up to the left renal vein or primary debulking surgery for primary endometrial or ovarian/fallopian tube/primary peritoneal carcinoma, (c) ASA class I-III. Exclusion criteria included the following: (a) laparoscopic surgery, (b) known allergy to the study drugs, (c) ASA Class IV-V, (d) neurological disorders such as myotonia, myasthenia gravis, and Lambert-Eaton syndrome, (e) severe cardiac arrhythmia (i.e., atrioventricular block), using monoamine oxidase inhibitors, and (f ) known alcohol or opioid dependence. The patients were divided into two groups with regard to analgesia regimes. Group 1 received epidural patient-controlled analgesia with bupivacaine and fentanyl and Group 2 received IV patient-controlled analgesia with tramadol. Perioperative management In the operating room, all patients underwent electrocardiography and SpO2 and non-invasive arterial blood pressure were monitored using Datex Engstrom (Datex Ohmeda, Helsinki, Finland). The IV access was maintained using a 20G cannula through the antecubital vein. All patients received preemptive analgesia with tramadol 100 mg and paracetamol 1000 mg preoperatively through IV route and pain control was maintained with remifentanil infusion during surgery. Before anesthesia induction, balanced solution (4 mL/kg) was administered. Sedation was given with midazolam (Dormicum®, Roche) 0.03 mg/kg and fentanyl 1 µg/kg (Fentanyl Citrate, Roche). For anesthesia induction, propofol 1–2 mg/ kg, remifentanil (Ultiva®, GlaxoSmithKline) 0.5 µg/kg, and rocuronium bromide 0.6–1 mg/kg were used. Following orotracheal intubation, anesthesia maintenance was achieved with sevoflurane MAC 0.8–1 and remifentanil 0.0625–0.25 µg/kg/min. In Group 1, a thoracic epidural catheter was placed in the lateral decubitis position using an 18G Tuohy needle (Perifix 701 G soft type-Braun) and postoperative epidural patient-controlled analgesia was maintained with bupivacaine 125 mg and fentanyl 0.2 mg in 100 mL 0.9% NaCl solution (baseline rate: 1 mL; on-demand dose: 2 mL; lockout time: 20 min). APRIL 2020

Comparison of epidural and intravenous route for postoperative pain control in patients with gynecvologic malignancy

In Group 2, an IV patient-controlled analgesia pump was fitted postoperatively through tramadol 400 mg in 100 mL 0.9% NaCl solution (baseline rate: 10 mg; on-demand dose: 10 mg; lockout time: 12 min). Data collection In this retrospective cohort study, demographic data including age, BMI, comorbidities and clinical data including operative procedures, estimated blood loss, need for blood transfusion, complications, radiation therapy/chemotherapy applied and the Visual Analog Scale (VAS) for pain at 24 h were obtained from the electronical medical records of the patients. In the VAS graded from 0 (no pain) to 10 (the worst possible pain) daily. VAS evaluated postoperatively at least 6 months through face-to-face interviews for chronic phase by a gynecologic oncology fellow. A written informed consent was obtained from each patient at this step. The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) pain scale was also used to evaluate neuropathic components of chronic pain (Table 1). In the LANSS scale, â&#x2030;Ľ12 points indicate neuropathic pain, while <12 points indicate nociceptive pain. The study protocol was approved by the local Ethics Committee (No. 2017-167). The study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki. Statistical analysis Statistical analysis was performed using the IBM SPSS version 22.0 software (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Descriptive data were expressed in mean and standard deviation (SD), median (min.-max.) values, number (n), and frequency (%). The KolmogorovSmirnov test was used to analyze the normality of data distribution. Independent sample t-test and Mann-Whitney U test were used to analyze quantitative independent data. The chi-square test was used to analyze qualitative independent data. A p value of 0.05 was considered statistically significant.

Results Of 80 patients included in the study, 1 patient in Group 1 (epidural analgesia group) withdrew her consent and additional three patients were lost to follow-up at 6 months. In Group 2, two patients APRIL 2020

were lost to follow-up at 6 months. A total of 74 patients were enrolled (Group 1, n=31 and Group 2, n=43) (Fig. 1). There was no significant difference in the age, BMI, major comorbidities (diabetes mellitus, asthma, hyper-/hypothyroidism, hypertension, heart disease), operative procedures, total operative time, estimated blood loss, need for transfusion, complications and radiation therapy/chemotherapy applied (p>0.05). However, the number of patients on depression treatment was higher in Group 2 than Group 1 (p<0.05). Demographic and clinical characteristics of the patients are shown in Table 2 and Table 3. The VAS scores at 24 h were lower in Group 1 than Group 2 (3.29 vs 3.93; p<0.05). However, the VAS scores at 6 months were 2.03 in Group 1 and 2.53 in Group 2, indicating no statistically significant difference (p>0.05). At 6 months, there was no significant difference in the LANSS scores including both five subdomains and allodynia and hyperalgesia between the groups (p>0.05). None of the patients received â&#x2030;Ľ12 points from the LANSS scale (Table 4).

Discussion Over 200 million major surgeries have been performed annually worldwide.[14] However, postoperative pain is still a major problem in 85% of patients.[15] Although the World Health Organization recognizes relief and prevention of pain as a human right and many novel therapeutic agents and procedures have been developed in recent years, there is still unmet needs for postoperative pain.[16, 17] The main goal of pain management can prevent adverse events including tachycardia, hypertension, myocardial ischemia, alveolar ventilation, and poor wound healing.[18] In addition, chronicity of postoperative pain can be eliminated.[6] Chronic postoperative pain is defined as surgery-related pain persisting for more than expected for wound healing ranging from three to six months, and minimum three months are often required.[19] Pain must be located in the incision site or referred pain site, and it must not be experienced before surgery or it must show different characteristics and severity, if present.[19] Considering prolonged duration of chronic postoperative pain and related morbidities, it is accepted as a major complication of surgery.[20] 93

A RI PAIN Table 1. The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) Pain Scale The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) Pain Scale This pain scale can help to determine whether the nerves that are carrying your pain signals are working normally or not. It is important to find this out in case different treatments are needed to control your pain. A. PAIN QUESTIONNAIRE • Think about how your pain has felt over the last week. • Please say whether any of the descriptions match your pain exactly. 1. Does your pain feel like strange, unpleasant sensations in your skin? Words like pricking, tingling, pins and needles might describe these sensations a) NO – My pain doesn’t really feel like this ……………….(0) b) YES – I get these sensations quite a lot ……………….(5) 2. Does your pain make the skin in the painful area look different from normal? Words like mottled or looking more red or pink might describe the appearance. a) NO – My pain doesn’t affect the color of my skin ……………….(0) b) YES – I’ve noticed that the pain does make my skin look different from normal ……………….(5) 3. Does your pain make the affected skin abnormally sensitive to touch? Getting unpleasant sensations when lightly stroking the skin, or getting pain when wearing tight clothes might describe the abnormal sensitivity. a) NO – My pain doesn’t make my skin abnormally sensitive in that area ……………….(0) b) YES – My skin seems abnormally sensitive to touch in that area ……………….(3) 4. Does your pain come on suddenly and in bursts for no apparent reason when you’re still? Words like electric shocks, jumping and bursting describe these sensations. a) NO – My pain doesn’t really feel like this ……………….(0) b) YES – I get these sensations quite a lot ……………….(2) 5. Does your pain feel as if the skin temperature in the painful area has changed abnormally? Words like hot and burning describe these sensations. a) NO – I don’t really get these sensations ……………….(0) b) YES – I get these sensations quite a lot ……………….(1) B. SENSORY TESTING Skin sensitivity can be examined by comparing the painful area with a contralateral or adjacent non-painful area for the presence of allodynia and an altered pin-prick threshold (PPT). 1. Allodynia. Examine the response to lightly stroking cotton wool across the non-painful area and then the painful area. If normal sensations are experienced in the non-painful site, but pain or unpleasant sensations (tingling, nausea) are experienced in the painful area when stroking, allodynia is present. a) NO – Normal sensations in both areas ……………….(0) b) YES – Allodynia in painful area only ……………….(5) 2. Altered pin-prick threshold Determine the pin-prick threshold by comparing the response to a 23-gauge (blue) needle mounted inside a 2ml syringe barrel placed gently onto the skin in a non-painful and then painful areas. If a sharp pin prick is felt in the non-painful area, but a different sensation is experienced in the painful area, eg. none/ blunt only (raised PPT) or a very painful sensation (lowered PPT), an altered PPT is present. If a pinprick is not felt in either area, mount the syringe onto the needle to increase the weight and repeat. a) NO – Equal sensation in both areas ……………….(0) b) YES – Altered PPT in painful area ……………….(3) SCORING: Add values in parentheses for sensory description and examination findings to obtain overall score. TOTAL SCORE (maximum 24): ………………. If score <12, neuropathic mechanisms are unlikely to be contributing to the patient’s pain. If score ≥12, neuropathic mechanisms are likely to be contributing to the patient’s pain.

APRIL 2020

Comparison of epidural and intravenous route for postoperative pain control in patients with gynecvologic malignancy

Table 3. Surgical and pathological findings of patient groups

A total of 122 women who underwent gynecologic oncology surgery Laparoscopic surgery, n=41 ASA class IV, n=1 80 patients were included for study

Group 1 received epidural patient-controlled analgesia (n=35) Withdrew her consent, n=1 Lost to follow up, n=3 In group 1, the patients were evaluated with LANNS pain scale and chronic VAS score after 6 months follow up period (n=31)

Group 2 received IV patient-controlled analgesia (n=45)

Lost to follow up, n=2

In group 2, the patients were evaluated with LANNS pain scale and chronic VAS score after 6 months follow up period (n=43)

Figure 1. Study flowchart.

Table 2. Demographic characteristics and medical history of patient groups Variables

Epidural IV PCA PCA

n % n %

Age, y, mean±SD 57.3±10.1 52.5±10.9 0.06a BMI, kg/m2, mean±SD 33.9±5.2 34.2±6.9 0.86a Comorbidities Diabetes mellitus 4 12.9 10 23.3 0.26b Hypertension 11 35.5 10 23.3 0.25b Asthma 1 3.2 0 0 0.24b Hypo/hyperthyroidi 3 9.7 7 16.3 0.41b Depression treatment 0 0 6 14 0.03b Adjuvant chemotherapy 16 51.6 18 41.9 0.41b Adjuvant radiotherapy 8 25.8 10 23.3 0.8b PCA: Patient controlled analgesia; y: Years; BMI: Body mass index: SD: Standard deviation; a: Independent sample T test; b: Chi-square test.

There are many risk factors for the chronicity of postoperative pain including type and duration of surgery, female sex, young adulthood, genetic susceptibility, psychosocial factors, existing chronic pain before surgery, and duration and severity of acute postoperative pain.[21] Among these factors, the latter one, acute postoperative pain, is the major modifiable and preventable factor, as severe acute pain causes central sensitization and reduces pain threshold against painful stimuli, thereby, leading APRIL 2020

Variables

Epidural IV PCA PCA

n % n %

Total operative time, min, mean±SD 329±61.3 330±64.1 EBL, ml, mean±SD 555±412.4 538±365.5 Transfusion need 8 25.8 11 25.6 Primary carcinoma Endometrial cancer 21 67.7 30 69.8 Endometrioid 12 26 Serous 4 1 Mixt 1 2 Carcinosarcoma 1 1 Clear cell 2 0 SCC 1 0 Ovarian cancer 10 32.3 13 30.2 Serous papillary 6 9 Endometrioid 3 1 Musinous 0 2 Clear cell 1 0 Yolk sac 0 1 Surgical procedure Staging surgery 20 64.5 32 74.4 PDS 11 35.5 11 25.6 Complications DVT 1 3.2 1 2.3 Infection 2 6.5 2 4.7 Ileus 1 3.2 2 4.7 UTI 0 0 1 2.3

0.93c 0.66c 0.98b 0.85b

0.36b

0.81b 0.74b 0.76b 0.39b

Min: Minute; SD: Standard deviation; PDS: Primary debulking surgery; DVT: Deep vein trombosis; UTI: Urinary tract infection; b: Chi-square test; c: Mann-Whitney U test.

Table 4. Pain scores of patient groups Variables

Epidural IV p PCA PCA Mean±SD Mean±SD

Acute VAS score Chronic VAS score LANNS score

3.29±1.37 2.03±1.64 1.10±2.47

3.93±1.32 2.53±1.75 0.79±2.13

0.036c 0.21c 0.52c

PCA: Patient controlled analgesia; VAS: Visual analog scale; LANSS: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; c: MannWhitney U test.

to exacerbation of the response and chronicity of pain eventually.[22, 23] 95

A RI PAIN Multimodal and preemptive analgesia are modalities for the prevention and relief of postoperative pain, and, thereby minimizing the risk for chronic postoperative pain. In a study using preemptive analgesia, even single-dose ibuprofen before septorhinoplasty decreased postoperative pain and the amount of opioids used by more than 50%.[24] More importantly, it is critical to administer the analgesic agent or intervention before peripheral and central sensitization and pain development. Accordingly, in addition to analgesic agents, regional anesthesia seems to be effective. In a Cochrane review, epidural anesthesia and paravertebral block reduced the risk for chronic postoperative pain in patients undergoing thoracotomy and breast surgery, although the authors concluded that these results could not be generalized due to limited data for other types of surgeries.[25]

and chronic pain in another site of the body (OR: 3.19) were found to be main risk factors for chronic pain. In addition, the authors showed that vaginal hysterectomy posed less risk than abdominal hysterectomy for the development of chronic pain. However, the authors found no correlation between the incision type used in abdominal hysterectomy and chronic progression of postoperative pain. Interestingly, in the aforementioned study, epidural anesthesia did not reduce the risk for chronic pain and spinal anesthesia reduced the chronicity of pain. In another study, Saxena et al.[27] found that 38% of patients who underwent laparotomy for ovarian cancer staging experienced persistent chronic postoperative pain at 3 months and suggested that the early postoperative VAS scores were the strongest predictors of chronic postoperative pain.

Long et al.[26] showed that preemptive analgesia was effective in patients undergoing minimal invasive gynecological surgeries, and that regional blockade (i.e., paracervical block, transversus abdominis plane block, and pudendal block) was the most effective method based on risk-benefit analysis. Although ketamine, anticonvulsants, and dexmedetomidine are effective for preemptive analgesia, possible side effects limit their use. In addition, dexamethasone, acetaminophen, and non-steroidal anti-inflammatory drugs have been also shown to be moderately effective. In the present study, all patients received preemptive analgesia with tramadol 100 mg and paracetamol 1000 mg before surgery, followed by intraoperative remifentanil and opioid analgesia. In addition, Group 1 received neuroaxial patient-controlled analgesia with bupivacaine and fentanyl via an epidural catheter, while Group 2 received IV patient-controlled analgesia with tramadol infusion. In the acute postoperative period, all patients in both groups achieved adequate analgesia. However, the VAS scores at 24 h were lower in Group 1, although there was no significant difference in the VAS and LANSS scores at 6 months between the groups.

The first step of an effective pain management plan is defining pain type in patients with chronic pain. [5] About 40% of cancer patients experience neuropathic pain, which increases the severity of pain and the amount of analgesics used, and, thereby impairing the quality of life.[28â&#x20AC;&#x201C;30] For these patients, anticonvulsants or antidepressants must be added to the treatment, leading to modification of the treatment plan. On the other hand, diagnosing neuropathic pain is quite challenging. Although several scales are in use, in their meta-analysis, Mulvey et al. [31] have demonstrated that the LANSS scale is the most sensitive tool for identifying neuropathic pain. In the present study, consistent with the literature, we also used the LANSS scale to evaluate neuropathic pain. However, none of the patients received â&#x2030;Ľ12 points from the LANSS scale. Our finding indicating that none of the patients experienced neuropathic pain at 6 months is, however, inconsistent with the previous findings. Appropriate preemptive and multimodal analgesia may possibly prevent chronicity of postoperative pain. However, the reason for the lack of patients with neuropathic pain, which may be associated with the disease itself or radiation therapy/ chemotherapy applied, can be explained by small sample size of the present study and ~70% sensitivity of the scale we used.[32]

In their study, Brandsborg et al.[6] found that 31.9% of the patients who underwent hysterectomy experienced chronic pain at 1 year following surgery. In the aforementioned study, preoperative pelvic pain (odds ratio [OR]: 3.25), previous cesarean section (OR: 1.54), surgery due to existing pain (OR: 2.98), 96

Limitations First, our sample size is small. Second, there is no control group in the present study, as in our routine APRIL 2020

Comparison of epidural and intravenous route for postoperative pain control in patients with gynecvologic malignancy

clinical practice, we use preemptive analgesia preoperatively, followed by patient-controlled analgesia postoperatively. Third, we were unable to conduct a more detail follow-up schedule for the evaluation of postoperative pain. Finally, there is a limited number of studies investigating the effect of cancer surgery on chronic postoperative pain development in patients with a gynecological malignancy and, therefore, further large-scale, long-term scale are needed to gain a better understanding on how to minimize the risk for chronic postoperative pain.

Conclusion Our study results show that epidural patient-controlled analgesia and IV patient-controlled analgesia with tramadol have similar effects for the chronicity of pain in patients undergoing surgery for gynecological malignancy, although better outcomes can be achieved with epidural analgesia in the acute stage. We recommend further, comparative studies using preemptive and multimodal analgesia combining with different techniques to shed light into optimal anesthesia. Acknowledgement: The authors would like to thank Ertan Çınar for his proofreading the manuscript. Ethics Committee Approval: The study protocol was approved by Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital Clinical Research Ethics Committee (date: 17.07. 2017, number: 2017-07-02). The study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Noone AM, Howlader N, Krapcho M, Miller D, Brest A, Yu M, et al. SEER cancer statistics review, 1975–2012. Accessed 2015, from https://seer.cancer.gov/archive/ csr/1975_2015/#contents. 2. Ferguson SE, Panzarella T, Lau S, Gien LT, Samouëlian V, Giede C, et al. Prospective cohort study comparing quality of life and sexual health outcomes between women undergoing robotic, laparoscopic and open surgery for endometrial cancer. Gynecol Oncol 2018;149(3):476–83. 3. Fanning J, Yacoub E, Hojat R. Laparoscopic-assisted cytoreduction for primary advanced ovarian cancer: success, morbidity and survival. Gynecol Oncol 2011;123(1):47–9. 4. Abitbol J, Cohn R, Hunter S, Rombaldi M, Cohen E, Kes-

APRIL 2020

sous R, et al. Minimizing pain medication use and its associated costs following robotic surgery. Gynecol Oncol 2017;144(1):187–92. 5. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001;87(1):88–98. 6. Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology 2007;106(5):1003–12. 7. Radresa O, Chauny JM, Lavigne G, Piette E, Paquet J, Daoust R. Current views on acute to chronic pain transition in post-traumatic patients: risk factors and potential for pre-emptive treatments. J Trauma Acute Care Surg 2014;76(4):1142–50. 8. Kaye AD, Helander EM, Vadivelu N, Lumermann L, Suchy T, Rose M, et al. Consensus Statement for Clinical Pathway Development for Perioperative Pain Management and Care Transitions. Pain Ther 2017;6(2):129–41. 9. Luo ZD, Chaplan SR, Higuera ES, Sorkin LS, Stauderman KA, Williams ME, et al. Upregulation of dorsal root ganglion (alpha)2(delta) calcium channel subunit and its correlation with allodynia in spinal nerve-injured rats. J Neurosci 2001;21(6):1868–75. 10. Munro A, Sjaus A, George RB. Anesthesia and analgesia for gynecological surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2018;31(3):274–9. 11. Chen LM, Weinberg VK, Chen C, Powell CB, Chen LL, Chan JK, et al. Perioperative outcomes comparing patient controlled epidural versus intravenous analgesia in gynecologic oncology surgery. Gynecol Oncol 2009;115(3):357– 61. 12. de Leon-Casasola OA, Karabella D, Lema MJ. Bowel function recovery after radical hysterectomies: thoracic epidural bupivacaine-morphine versus intravenous patientcontrolled analgesia with morphine: a pilot study. J Clin Anesth 1996;8(2):87–92. 13. Moslemi F, Rasooli S, Baybordi A, Golzari SE. A Comparison of Patient Controlled Epidural Analgesia With Intravenous Patient Controlled Analgesia for Postoperative Pain Management After Major Gynecologic Oncologic Surgeries: A Randomized Controlled Clinical Trial. Anesth Pain Med 2015;5(5):e29540.0 14. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372(9633):139–44. 15. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin 2014;30(1):149–60. 16. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007;105(1):205–21. 17. Pyati S, Gan TJ. Perioperative pain management. CNS Drugs 2007;21(3):185–211. 18. Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med 2010;83(1):11– 25.

A RI PAIN 19. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156(6):1003–7. 20. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101(1):77–86. 21. Thapa P, Euasobhon P. Chronic postsurgical pain: current evidence for prevention and management. Korean J Pain 2018;31(3):155–173. 22. Bruce J, Quinlan J. Chronic Post Surgical Pain. Rev Pain 2011;5(3):23–9. 23. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367(9522):1618– 25. 24. Gozeler MS, Sakat MS, Kilic K, Ozmen O, Can A, Ince I. Does a single-dose preemptive intravenous ibuprofen have an effect on postoperative pain relief after septorhinoplasty? Am J Otolaryngol 2018;39(6):726–30. 25. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;111(5):711–20. 26. Long JB, Bevil K, Giles DL. Preemptive Analgesia in Minimally Invasive Gynecologic Surgery. J Minim Invasive Gynecol 2019;26(2):198–218. 27. Saxena AK, Chilkoti GT, Chopra AK, Banerjee BD, Sharma

T. Chronic persistent post-surgical pain following staging laparotomy for carcinoma of ovary and its relationship to signal transduction genes. Korean J Pain 2016;29(4):239– 48. 28. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153(2):359– 65. 29. Fainsinger RL, Nekolaichuk C, Lawlor P, Hagen N, Bercovitch M, Fisch M, et al. An international multicentre validation study of a pain classification system for cancer patients. Eur J Cancer 2010;46(16):2896–904. 30. Garzón-Rodríguez C, Lyras L, Gayoso LO, Sepúlveda JM, Samantas E, Pelzer U, et al. Cancer-related neuropathic pain in out-patient oncology clinics: a European survey. BMC Palliat Care 2013;12(1):41. 31. Mulvey MR, Boland EG, Bouhassira D, Freynhagen R, Hardy J, Hjermstad MJ, et al. Neuropathic pain in cancer: systematic review, performance of screening tools and analysis of symptom profiles. Br J Anaesth 2017;119(4):765–74. 32. Unal-Cevik I, Sarioglu-Ay S, Evcik D. A comparison of the DN4 and LANSS questionnaires in the assessment of neuropathic pain: validity and reliability of the Turkish version of DN4. J Pain 2010;11(11):1129–35.

APRIL 2020

Agri 2020;32(2):99–102

doi: 10.5505/agri.2018.45578

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Bel ağrısı ile başvuran dermatomiyozit olgusu Dermatomyositis presenting with low back pain Hüseyin ELIK,1 Damla DEMIR,2 Rana TERLEMEZ,1 Figen YILMAZ,1 Zehra DUMAN,1 İlknur Kıvanç ALTUNAY,2 Banu KURAN1 Özet Dermatomiyozit (DM), nadir görülen bağ doku hastalıklarından olup cilt lezyonları ve kas biyopsisindeki enflamatuvar değişiklikler ile karakterizedir. DM tanısı için karakteristik raşlara ilaveten proksimal kas güçsüzlüğü ve kas enzim düzeylerinin artışı gibi kriterlere gerek duyulmaktadır. Kadınlarda 2 kat fazla görülmekle birlikte, hastalığın ortaya çıkış yaşı ortalama 50 yaştır. Biz bu olgu sunumunda bel ağrısı ve bacaklarda güçsüzlük şikayeti olan kliniğimize lomber disk hernisi ön tanısı ile gönderilen bir olguyu sunmayı amaçladık. Bu yazıda, kliniğimize proksimal kas güçsüzlüğü ve bel ağrısı ile başvuran 29 yaşındaki bir olgu sunduk. Olgu nöroşirurji kliniğinden lomber disk hernisi tanısı ile kliniğimize refere edildi. Fizik muayenede dermatomiyozit için karakteristik cilt lezyonları saptandı. İğne elektromiyografi ve cilt biyopsisi sonrasında kortikosteroid tedavisi başlandı. Geç tanı konan hastalarda kaslarda yağlı değişiklik gelişmesi geri dönüşsüz kas kuvvetsizliğine ve yürüme bozukluğuna yol açabilir. Enflamasyonun erken dönemde baskılanması tedaviye dramatik yanıt almada önemlidir. Anahtar sözcükler: Bel ağrısı; dermatomiyozit; kortikosteroid.

Summary Dermatomyositis (DM) is a rare connective tissue disease characterized by skin lesions and inflammatory changes observed in muscle biopsy findings. A definitive diagnosis of DM requires a characteristic rash in addition to proximal muscle weakness and muscle enzyme level elevation. DM is twice as common in women as men, with an age of onset of approximately 50 years. This case report describes a 29-year-old patient with low back pain and proximal muscle weakness in the legs diagnosed as lumbar disc herniation who was then referred by the neurosurgery department to our clinic. A physical examination revealed the characteristic skin lesions for dermatomyositis. Needle electromyography and a skin biopsy were performed, and corticosteroid treatment was initiated. In misdiagnosed patients, fatty infiltration in the muscles may cause irreversible weakness and gait disturbance. Early suppression of inflammation is important and can yield a dramatic response to treatment. Keywords: Low back pain; dermayomyositis; corticosteroid.

Giriş İdiyopatik inflamatuvar miyopati (İİM), kronik kas inflamasyonu ile karakterize sistematik otoimmün bir hastalıktır. Polimiyozit (PM) ve dermatomiyozit (DM), İİM’in en sık görülen iki alt tipidir.[1] Sıklığı 50 yaş üzerinde artmakla birlikte prevelansı 21.42/100.000 olarak literatürde bildirilmiştir.[2] DM, subakut başlangıçlı, simetrik, proksimal kas güçsüzlüğü ile karakterizedir. Tipik cilt bulguları olan heliotropik raş ve Gottron papülleri ile polimiyozitten ayrılır.[3] DM tedavisinde ilk seçenek olarak yüksek doz kortikosteroid (KS), ikinci

seçenek olarak da immunsüpresif (IS) tedavi kullanılmaktadır.[4] Bu yazıda, bel ağrısı, bacaklarda güçsüzlük ve ağrı şikayeti ile öncelikle beyin cerrahisine başvuran ardından ayırıcı tanı için tarafımıza yönlendirilen bir olgu sunuldu.

Olgu Sunumu Yirmi dokuz yaşında erkek hasta, bel ağrısı ve bacaklarda güçsüzlük şikayeti ile polikliniğimize başvurdu.

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, İstanbul 1 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 2 Department of Dermatology, Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 21.01.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 19.01.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 01.10.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Rana Terlemez. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul, Turkey. Tel (Phone): +90 - 535 - 554 46 38 e-posta (e-mail): ranakaynar@hotmail.com © 2020 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2020

A RI PAIN Hasta bel ağrısı şikayeti ile ilk olarak beyin cerrahisi polikliniğine başvurmuş, lomber bölge görüntülemelerinde patoloji saptanmayınca kliniğimize refere edilmişti. Hastanın bel ve bacak ağrısı şikayetlerine ek olarak döküntülerinin de mevcut olduğu öğrenildi. Hastanın ilaç kullanımı, travma öyküsü ve geçirilmiş enfeksiyon öyküsü bulunmamaktaydı. Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde alt ekstremitede kalça fleksörlerin kas kuvveti manuel kas testine göre 3-/5 diğer proksimal kaslarda ise minimal zaafiyet saptandı. Derin tendon refleksleri normoaktif, taban cildi refleksi bilateral fleksör saptandı. Duyu muayenesi normaldi. Dermatolojik muayenesinde, yüzde nazolabial kıvrıma doğru uzanım gösteren eritem, kol ve bacak ekstansör yüzlerinde kaşıntılı, simetrik yerleşimli, birleşmeye eğilimli, lividi renkli papüller, ekskoriasyonlar ve gövde ön yüz ve sırtta eritematöz makülopapüler lezyonları mevcuttu (Şekil 1). Fotosensivitesi mevcuttu. Hastada ön planda miyopati ve cilt tutulumunun birlikte görüldüğü idiyopatik enflamatuvar miyozitler düşünülüp rutin tetkikler istendi. Laboratuvar incelemesinde akut faz reaktanları normaldi. AST 208 U/L(0–40), ALT 128 U/L(0–41), LDH 639 U/L (135–225) değerleri yüksekti. Kreatin kinaz (CK) 3573 U/L(0–200) oldukça artmış olarak saptandı. Ayırıcı tanı amacı ile istenen romatolojik tetkikler (ANA, ANTİ-DSDNA, SS-A,SS-B, P-ANCA, C-ANCA, ENA panel, Anti Jo-1) normaldi. Hastanın yapılan elektromiyografisinde, duysal ileti ve motor ileti incelemeleri normaldi. İğne elektromiyografi de; bilateral proksimal kaslardan iliopsoas, rektus femoris, deltoid ve biseps kaslarında denervasyon aktivitesi izlendi. İstemli kası ile erken katılım interferans ve kısa süreli, düşük amplitüdlü, yer yer polifazik özellikte motor ünite potansiyelleri gözlendi. Bu bulgular denervasyon aktivitesinin izlendiği yaygın miyojen tutulum ile uyumlu bulundu. Gövde ve sol ön koldaki lezyonlardan gönderilen deri biyopsisinde yüzeyde sepetsi hiperkeratoz, dermo-epidermal bileşkede yaygın vakuoler değişiklikler, superfisiyial dermiste ödem, yer yer dilate damar yapıları, pigment inkontinansı, hafif derecede perivasküler mikst tipte enflamatuvar hücre infiltrasyonu görüldü. İnterstisyel müsin ve damar duvarlarında hafif fibrinoid dejenerasyon mevcuttu. Bu klinik ve histopatolojik bulgularla dermatomiyozit tanısı koyuldu. İç organ tutulumu ve maliginite açısından akciğer grafisi, solunum fonksiyon testi, yüksek rezonanslı tomografi, ekokardiyografi, elektrokardiyografi, batın ultrasonografi ve tümör belirteçleri istendi. Yapılan tetkiklerde patoloji saptanmadı. Sistemik kor100

Şekil 1. Tedavi öncesinde hastada görülen eritematöz lezyonlar.

Şekil 2. Tedavinin 10. gününde lezyonlardaki gerileme.

tikosteroid 1 mg/kg/gün şeklinde başlandı. Tedavinin 6. günü yapılan incelemede CK 326, AST 43, ALT 83 idi. Tedavinin 10. gününde CK 75, AST 14, ALT 39 olarak normal aralıktaydı. Klinik olarak hastanın 10. gün sonunda cilt lezyonlarından gerileme kas güçlerinde artış vardı (Şekil 2). 3–/5 olan kalça fleksörleri 5–/5 olarak saptandı. Egzersiz programına başlandı. Rehabilitasyon programı olarak üst ekstremite kas güçNİSAN - APRIL 2020

Bel ağrısı ile başvuran dermatomiyozit olgusu

lendirici alt ekstremite submaksimal kas güçlendirici egzersizler verildi.

Tartışma Dermatomiyozit, progresif seyirli proksimal kas güçsüzlüğü ve özgül deri bulgularıyla kendini gösteren idiyopatik inflamatuvar bir miyopatidir. Sıklığı 50 yaş üzerinde artmakla birlikte prevelansı 21.42/100.000 olarak bildirilmiştir. Kadın/erkek oranı 2.5/1 olarak saptanmıştır.[2] Bizim olgumuz hem yaş hem de cinsiyet açısından farklılık göstermekteydi. Etiyolojisi tam net olarak bilinmemektedir. Ancak genetik yatkınlık, çevresel faktörler, ilaç kullanımı, enfeksiyonlar, ultraviole ışınlara mağruziyet, sigara kullanımı ve maligniteler öne sürülmüştür.[5–7] Patofizyolojisinde, perivasküler CD4 T lenfositler, B lenfosit infiltrasyonu, kompleman bileşenleri birikimi ve kapiller kayıp olduğu düşünülmektedir. İlk kez 1975 yılında Bohan ve Peter tarafından DM tanısını koymak için 5 kriter tanımlamıştır.[8] Bunlar: i) Simetrik proksimal kas güçsüzlüğü, ii) İskelet kas enzimlerinin serum düzeylerinde artış, iii) Anormal EMG bulguları, iv) Kas biyopsisinde enflamatuvar infiltrasyon bulguları ve dejenerasyon/rejenerasyon veya perivasküler atrofi bulguları, v) DM karakteristik deri lezyonları. DM tanısı için 5. kritere ek olarak ilk 4 kriterden 3’ünün olması kesin tanı, 2’sinin olması yüksek muhtemel, 1’inin olması olası tanı kriteri olarak bildirilmektedir. Bu kriterler bilinen tüm miyopatiler ekarte edildikten sonra geçerlidir. Hastalarda progresif simetrik tutulum gösteren proksimal kas güçsüzlüğü tipiktir.[6,7,9] Ayrıca farenks ve özefagus 1/3 üst bölümü çizgili kasların tutulumuna bağlı disfaji ve aspirasyon da görülebilir.[6] Bizim olgumuzda da kıyafetleri çıkarmada zorlanma, merdiven inip çıkmakta güçlük, oturma pozisyonundan ayağa kalkmada zorlanma ve yutkunmada güçlük gibi şikayetler mevcuttu ve kas gücü muayenesininde de alt ekstremite ağırlıklı simetrik proksimal kas güçsüzlüğü saptandı. Laboratuvar incelemesinde miyozit bulgularını gösteren serum CK, LDH, AST, ALT enzim seviyelerinde artış bizim olgumuzda da görüldü. EMG bulguları inflamatuvar miyopatiler için diagnostik değildir fakat aktif veya kronik miyopati varlığını belirlemede ve nörojenik hastalıkları dışlamada faydalıdır. İğne NİSAN - APRIL 2020

EMG’de istemli aktivasyonda kısa süreli düşük amplitüdlü polifazik ünitler ve fibrilasyonlu artmış spontan aktivite ve pozitif keskin dalgalar ile karakterize miyopatik potansiyeller gösterilebilir.[10] Bizim olgumuzda da benzer bulgular saptanmıştır. Deri bulgularında heliotropik döküntü, Gottron papülleri ve Gottron bulgusu özgül deri bulgularındandır.[6, 7, 11] Heliotropik döküntü, simetrik olarak periorbital bölgeye yerleşen mor veya koyu kırmızı eritemli yamalardır.[7, 8] Gottron papülleri, parmak dorsal yüzlerde eklem hizasında lokalize olan morumsu eritemli, telenjiektazilerinde eşlik edebildiği papül veya plaklarla karakterizedir. Periungual telenjiektazi, kutikular hipertrofide eşlik eden tırnak değişikliklerindendir.[7] Ayrıca hastalarda üst ekstremite ekstansör yüzde morumsu papüller, sırt üst kısımlarda ve gövde ön yüzde eritematöz makülopapüler lezyonlar (şal belirtisi) eşlik edebilir. Olguların %50’sinde fotosensivite görülebilir.[12] Diğer deri lezyonları ise, ellerde hiperkeratoz, kalsinozis kutis, gingival telenjiektazi, diffüz alopesi ve eksfoliatif dermatittir. Bizim olgumuzda da gövde ön yüz ve sırtta şal belirtisi ile uyumlu eritematöz yama tarzında lezyonlarla birlikte, üst ekstremite ekstansör yüzlerde simetrik, kaşıntılı morumsu eritemli plaklar mevcuttu. Yüzde nazolabial kıvrıma doğru uzanan eritem mevcuttu ve eritem güneş ile agreve olmaktaydı. Dermatomiyozit ile çeşitli kanser türlerinin birlikteliği pek çok epidemiyolojik araştırmada gösterilmiştir. Özellikle 45 yaş üzeri erişkinlerde meydana gelen dermatomiyozitin malignitelerle birlikte olma olasılığı %30’lara yaklaşmaktadır.[13–23] En sık birlikte olduğu kanserler arasında kadınlarda over, erkeklerde genitoüriner sistem, her iki cinsiyette de akciğer ve mide kanserleri eşlik ettiği bildirilmiştir. Bizim olgumuz altta yatan maligniteler açısından taranmış olup patoloji saptanmamıştır. Hasta bu açıdan takibe alınmıştır. Prognozun değerlendirmesinde; yaş, erken tanı ve tedavi, miyozit derecesi, iç organ tutulumu, eşlik eden malignite en önemli faktörlerdendir.[4, 6, 7, 9] Tedavisinde ilk tercih sistemik kortikosteroidlerdir.[7] Ek olarak metotreksat, hidroksiklorokin, azotiopürin, siklosporin, intravenöz immünglobülin, ritüksimab, anti tümör nekroz faktör grubu ilaçların etkinliliği bildirilmiştir.[6, 9] 101

A RI PAIN Tedavi ile ateş, halsizlik gibi sistemik şikayetler erken yanıt verirken, deri bulguları ve kas enzimleri, son olarak da kas kuvveti normale döner. Sistemik kortikosteroid tedavisi 1–2 mg/kg/gün şeklinde başlanır. Literatürde tedaviye başlangıç dozu en az 1 ay süre ile devam edildiğinde ve serum CK seviyesi normal seviyeye gerilediğinde; aylık %25 olacak şekilde doz azaltımı yapılması ve 5–10 mg/gün dozuna düşüldüğünde en az 6 ay süreli ile tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.[4] Bizim olgumuzda da kortikosteroid 1 mg/kg/gün şeklinde başlandı. Hastanın tedavisinin 10. gününde deri bulgularında silinme ve kas enzim düzeylerinde gerileme izlendi. Kas gücünde artış saptanan hastanın ağrı ve güçsüzlük şikayeti geriledi. Geç tanı konan olgularda kaslarda yağlı dejenerasyon ve atrofi gelişeceğinden paraparezi medikal tedaviye yanıtsız hale gelebilir. Morbidite ve mortalitenin artmasını önlemek için erken tanı konmalı, erken tedavi ile sonuçların yüz güldürücü olabileceği unutulmamalıdır. Hasta onamı: Olgu sunumunun ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çıkar çatışması: Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Grundtman C, Malmström V, Lundberg IE. Immune mechanisms in the pathogenesis of idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Res Ther 2007;9(2):208. 2. Andersen LK, Davis MD. Prevalence of Skin and SkinRelated Diseases in the Rochester Epidemiology Project and a Comparison with Other Published Prevalence Studies. Dermatology 2016;232(3):344–52. 3. Oddis CV, Ascherman DP. Clinical features,classification,and epidemiology of inflammatory muscle diease. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 6th ed. Mosby Elsevier; 2015. 4. Miller FW. Management of inflammatory muscle disease. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology 6th ed. Mosby Elsevier; 2015. 5. Callen JP, Wortmann RL. Dermatomyositis. Clin Dermatol 2006;24(5):363–73. 6. Sontheimer RD, Costner MI. Dermatomyositis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 1536–53. 7. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000;355(9197):53–7.

102

8. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975;292(7):344–7. 9. el-Azhary RA, Pakzad SY. Amyopathic dermatomyositis: retrospective review of 37 cases. J Am Acad Dermatol 2002;46(4):560–5. 10. Kamalı S. Dirençli inflamatuar miyozitli olgulara klinik yaklaşım: Romatoloji perspektifi. RAED Dergisi 2011;3(3-4):57– 60. 11. Bielsa Marsol I. Dermatomiositis. [Article in Spanish]. Reumatol Clin 2009;5(5):216–22. 12. Dourmishev L, Meffert H, Piazena H. Dermatomyositis: comparative studies of cutaneous photosensitivity in lupus erythematosus and normal subjects. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004;20(5):230–4. 13. Madan V, Chinoy H, Griffiths CE, Cooper RG. Defining cancer risk in dermatomyositis. Part I. Clin Exp Dermatol 2009;34(4):451–5. 14. Madan V, Chinoy H, Griffiths CE, Cooper RG. Defining cancer risk in dermatomyositis. Part II. Assessing diagnostic usefulness of myositis serology. Clin Exp Dermatol 2009;34(5):561–5. 15. Fardet L, Dupuy A, Gain M, Kettaneh A, Chérin P, Bachelez H, et al. Factors associated with underlying malignancy in a retrospective cohort of 121 patients with dermatomyositis. Medicine (Baltimore) 2009;88(2):91–7. 16. Zampieri S, Valente M, Adami N, Biral D, Ghirardello A, Rampudda ME, et al. Polymyositis, dermatomyositis and malignancy: a further intriguing link. Autoimmun Rev 2010;9(6):449–53. 17. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Airio A, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001;357(9250):96–100. 18. Stockton D, Doherty VR, Brewster DH. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis, and follow-up implications: a Scottish population-based cohort study. Br J Cancer 2001;85(1):41–5. 19. Buchbinder R, Forbes A, Hall S, Dennett X, Giles G. Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2001;134(12):1087–95. 20. Maoz CR, Langevitz P, Livneh A, Blumstein Z, Sadeh M, Bank I, et al. High incidence of malignancies in patients with dermatomyositis and polymyositis: an 11-year analysis. Semin Arthritis Rheum 1998;27(5):319–24. 21. Sigurgeirsson B, Lindelöf B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study. N Engl J Med 1992;326(6):363–7. 22. Wang J, Guo G, Chen G, Wu B, Lu L, Bao L. Meta-analysis of the association of dermatomyositis and polymyositis with cancer. Br J Dermatol 2013;169(4):838–47. 23. So MW, Koo BS, Kim YG, Lee CK, Yoo B. Idiopathic inflammatory myopathy associated with malignancy: a retrospective cohort of 151 Korean patients with dermatomyositis and polymyositis. J Rheumatol 2011;38(11):2432–5.

NİSAN - APRIL 2020

Agri 2020;32(2):103–105

doi: 10.5505/agri.2018.48753

A RI PAIN

CASE REPORT

A probable case of pregabalin - related reversible hearing loss Pregabaline bağlı gelişen geçici işitme kaybı, beklenmedik bir olgu Resul YILMAZ,1

Şeyda TÜRK,2

Ruhiye REISLI,3

Sema TUNCER UZUN3

Summary Pregabalin and gabapentin are similar compounds with analgesic, anticonvulsant, and anxiolytic characteristics. Due to these pharmacological features, they are commonly used throughout the world in neuropathic pain treatment and anxiety disorders. Mild to moderate side effects of the central nervous system, such as dizziness and somnolence, are important factors in deciding to terminate the use of pregabalin. Studies have also reported that the use of dose-dependent pregabalin resulted in peripheral edema and weight gain. Described in this case report is hearing loss occurring after an increase in the drug dose of a patient using pregabalin. Keywords: Anticonvulsant drugs; hearing loss; neuropathic pain; pregabalin.

Özet Pregabalin ve gabapentin, analjezik, antikonvülsan ve anksiyolitik özelliklere sahip benzer bileşiklerdendir. Bu tür farmakolojik özellikler nedeniyle, nöropatik ağrı tedavisinde ve anksiyete bozukluklarında genel olarak dünyada yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Santral sinir sisteminde baş dönmesi ve uyuşukluk gibi hafif ila orta şiddette yan etkiler pregabalinin kullanımını sonlandırmada önemli faktörlerdir. Aynı zamanda, bazı çalışmalarda, doza bağlı pregabalin kullanımı, hastalarda periferik ödem ve kilo vermeye neden olmuştur. Bu olguda, önceden pregabalin kullanan hastanın ilaç dozunda bir artış yapıldıktan sonra oluşan işitme kaybını sunmak istedik. Anahtar sözcükler: Antikonvülzan ilaçlar; işitme kaybı; nöropatik ağrı; pregabalin.

Introduction Pregabalin and gabapentin are similar compounds with analgesic, anticonvulsant and anxiolytic characteristics. Owing to such pharmacological features, they are commonly used throughout the world in neuropathic pain treatment and anxiety disorders.[1] The greatest advantages of these drugs are listed as relative safety, ease of use, high tolerance and lack of adverse interaction with other drugs.[1] Mild to moderate side effects such as dizziness and somnolence in the central nervous system are important factors in terminating the use of pregabalin. At the same time, in some studies, the use of dose-dependent pregabalin resulted in peripheral edema and weight gain in 5–20% and 4–12% of patients, respectively.[2]

We are not aware of any case report about hearing loss and pregabalin in the literature. We want to emphasize that pregabalin treatment may be associated with dose dependent hearing loss with this case.

Case Report A 68-year-old male patient came to our pain clinic with a complaint of low back pain. He had a history of diabetes mellitus and hypertension and was using oral antidiabetic and antihypertensive medication. When asked about his pain, he said that it was spreading from the right hip region to the tip of his toes and he described it as hot, pricking, and throbbing. The pain increased day by day and it was constant. On a scale of 1 to 10, he gave his pain intensity 7 points. His pain doesn’t change according to the times of the day,

Department of Anesthesiology and Reanimation, Zile State Hospital, Tokat, Turkey Department of Anesthesiology and Reanimation, Beyhekim State Hospital, Konya, Turkey 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Necmettin Erbakan University Meram Faculty of Medicine, Konya, Turkey 1 2

Submitted: 19.11.2017 Accepted after revision: 09.01.2018 Available online date: 01.10.2018

Correspondence: Dr. Resul Yılmaz. Zile Devlet Hastanesi Ameliyathanesi, Kat: 2, Nakkaş Mahallesi, Natoyolu Caddesi, Zile 60000, Tokat, Turkey. Phone: +90 - 332 - 223 40 42 e-mail: dr.r.yilmaz@gmail.com © 2020 Turkish Society of Algology

APRIL 2020

103

A RI PAIN it increases with movement and his sleep quality has decreased. The patient had been told to have a lumbar disc hernia on his brain surgeon’s examination. On the physical examination, leg lift test on the the right leg was positive at 45° and the laseque test was positive. There was no trigger points and nomuscle strength loss. MR imaging revealed a foraminal annuler fissure at L3-4 level, a right resesial protrusion at L4-5 level anda midline supression of the tecal sac at the L5-S1 level. The patient used non-steroidal anti-inflammatory drugs in treatments performed in different clinics and didn’t benefit from them. We started pregabalin 75 mg, only at nights, for 3 days and than 150 mg daily as two divided doses (BID) for his neuropathic pain. Because the analgesic efficasy was insufficient after 15 days, pregabalin was increased to 300 mg/day and then 450 mg/day. Five days after the increasement he came back with hearing loss. We referred the patient to the Ear-NoseThroat (ENT) clinic. ENT evaluation revealed that he had normal examination findings, howeverthe hearing test showed mixed type hearing loss, severe in the right ear and mildin the left ear. Theyrecommended to repeat test five days later. Considering that the hearing lose might be related to the increased dosage of pregabalin, the dose was reduced to 300 mg/ day. It was determined that hearing loss was reduced in the control tests performed five days later. Interventional treatment was planned and the patient underwent transforaminal steroid injection therapy. The patient’s treatment was continued with 300 mg (2x150 mg) daily dose and he did not develop any further problems.

Discussion The mechanisms of action of pregabalin and gabapentin are not well known. Pregabalin Gamma is a lipophilic analogue of Amino Butyric Acid (GABA). It binds to the alpha-2 delta subunit of calcium channels, reducing the release of stimulatory neurotransmitters and enhancing neuronal GABA levels. [3] Currently, the use of pregabalin for treatment of neuropathic pain, anxiety disorders and partial seizures is increasing rapidly.[4] 104

The most frequent side effects of pregabalin treatment doses are; facial rash, dizziness, drowsiness, peripheral edema and weight gain.[4–6] An increase in the incidence of hyponatremia and systolic dysfunction has been reported in elderly and mainly heart failure patients.[7,8] There are also publications in the literature that report pregabalin-induced hepatotoxicity,[9] visual hallucinations in a patient with Charles Bonnet syndrome,[10] and heart failure in a patient without a cardiac problem.[8] Dizziness and somnolence are frequent and important factors to terminate the use of pregabalin.[2] Pierce et al.[11] reported a case of gabapentine-induced hearing loss in a patient with diabetes mellitus and acute renal failure, Top et al.[12] have reported to detect sensorineural hearing loss due to gabapentin following gabapentin use in the presence of coronary artery disease, diabetes mellitus, and hypertension. The fact that our patient did not receive any other treatment for 15 days after the dose increase and that his complaints improved only with reducing the treatment dose suggest that these effects are due to the dose increase of pregabalin. This unexpected effect was recognized as a possible side effect by taking 6 points on the evaluation with the Naranjo algorithm.[13] As far as the literature can be investigated, no information about hearing loss has been found, but some Pregabalin users have reported complaints about hearing-probably not serious-on the internet. There are many reasons for loss of hearing. These causes can be divided into two main groups as conduction type hearing loss and sensorineural hearing loss. While conduction type hearing loss is caused by reasons that prevent the voice from shifting from the outer ear to the inner ear; the problem with sensorineural hearing loss is the vestibulocochlear nerve, the inner ear and the pathways between the inner ear and the brain or the brain itself. Sensorineural hearing loss is usually persistent and may occur suddenly or gradually, may be mild or severe, and sometimes improvement may be observed.[14–17] In our patient, it was determined that he had mixed type hearing loss, severe in the right ear and mild in the APRIL 2020

A probable case of pregabalin - related reversible hearing loss

left ear, and it was observed that hearing loss was reduced in control tests.

Conclusion In summary, clinicians should not forget that pregabalin, which is frequently preferred in the treatment of neuropathic pain, should be administered with caution due to potential side effects. Patients prescribed pregabalin should be informed in detail about possible and unexpected side effects. Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient for the publication of the case report. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Gilron I. Gabapentin and pregabalin for chronic neuropathic and early postsurgical pain: current evidence and future directions. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(5):456–72. 2. Page RL 2nd, Cantu M, Lindenfeld J, Hergott LJ, Lowes BD. Possible heart failure exacerbation associated with pregabalin: case discussion and literature review. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008;9(9):922–5. 3. Martinez JA, Kasamatsu M, Rosales-Hernandez A, Hanson LR, Frey WH, Toth CC. Comparison of central versus peripheral delivery of pregabalin in neuropathic pain states. Mol Pain 2012;8:3. 4. Baidya DK, Agarwal A, Khanna P, Arora MK. Pregabalin in acute and chronic pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011;27(3):307–14.

APRIL 2020

5. Grosshans M, Mutschler J, Hermann D, Klein O, Dressing H, Kiefer F, et al. Pregabalin abuse, dependence, and withdrawal: a case report. Am J Psychiatry 2010;167(7):869. 6. Wood DM, Berry DJ, Glover G, Eastwood J, Dargan PI. Significant pregabalin toxicity managed with supportive care alone. J Med Toxicol 2010;6(4):435–7. 7. Blum A, Simsolo C, Tatour I. Hyponatremia and confusion caused by pregabalin. Isr Med Assoc J 2009;11(11):699– 700. 8. Erdoğan G, Ceyhan D, Güleç S. Possible heart failure associated with pregabalin use: case report. Agri 2011;23(2):80– 3. 9. Sendra JM, Junyent TT, Pellicer MJ. Pregabalin-induced hepatotoxicity. Ann Pharmacother 2011;45(6):e32. 10. Sawant NS, Bokdawala RA. Pregabalin in the treatment of Charles Bonnet syndrome. J Pak Med Assoc 2013;63(4):530–1. 11. Pierce DA, Holt SR, Reeves-Daniel A. A probable case of gabapentin-related reversible hearing loss in a patient with acute renal failure. Clin Ther 2008;30(9):1681–4. 12. Top C, Terekeci H. Gabapentin Kullanımına Bağlı Sensorinöral İşitme Kaybı. Turkiye Klinikleri J Endocrin 2008;3:23–5. 13. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981;30(2):239– 45. 14. Witsell DL, Hannley MT, Stinnet S, Tucci DL. Treatment of tinnitus with gabapentin: a pilot study. Otol Neurotol 2007;28(1):11–5. 15. Bauer CA, Brozoski TJ. Assessing tinnitus and prospective tinnitus therapeutics using a psychophysical animal model. J Assoc Res Otolaryngol 2001;2(1):54–64. 16. Walia KS, Khan EA, Ko DH, Raza SS, Khan YN. Side effects of antiepileptics--a review. Pain Pract 2004;4(3):194–203. 17. Dunner DL. Safety and tolerability of emerging pharmacological treatments for bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7(4):307–25.

105

Agri 2020;32(2):106–108

doi: 10.5505/agri.2018.45762

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Kulak cerrahisinde yüzeyel servikal pleksus bloğu: Olgu sunumu Superficial cervical plexus block in ear surgery: A case report Neşe TÜRKYILMAZ,1

Can AKSU,2

Yavuz GÜRKAN2

Özet Elli dokuz yaşındaki erkek hastanın kulak operasyonu için yüzeyel servikal pleksus bloğu uygulanması ile ilgili tecrübemizi paylaşmayı hedefledik. Yüzeyel servikal pleksus anterolateral boyun, kulak ve omuzun yüzeysel yapılarının duyusal innervasyonunu sağlar. Ultrason kılavuzluğunda yapılan servikal pleksus bloğu kulak cerrahisinde hem anestezi hem de analjezi amacı ile uygulanabilecek alternatif bir yöntem olabilir. Anahtar sözcükler: Kulak cerrahisi; ultrason; yüzeyel servikal blok.

Summary The aim of this study was to share our experience with the application of a superficial cervical plexus block in the ear operation of a 59-year-old male patient. The superficial cervical plexus provides sensory innervation of the superficial structures of the anterolateral neck, ear, and shoulder. Ultrasound-guided cervical plexus block may be an alternative method for both anesthesia and analgesia in ear surgery. Keywords: Ear surgery; superficial cervical block; ultrasonography.

Giriş

Olgu Sunumu

Yüzeysel servikal pleksus (YSP) C2 ile C4 sinirlerinin ön dalları vasıtasıyla anterolateral boyun cildinin innervasyonunu sağlar ve bu pleksusun bloğu ile boynun anteriyor ve anterolateral bölgelerinde anestezi sağlanabilir.[1] Boyun cerrahisi için uygulanan yüzeyel ve derin servikal blokların duyusal dağılımı birbirine benzerdir. YSP öngörülebilir bir anatomiye sahiptir. Ultrason (USG) rehberliği, bölgesel anestezi tekniklerinin etkinlik ve güvenliğinin gelişmesine neden olmuştur.[2]

Elli dokuz yaşında, 78 kilo, hipertansiyonu olan ASA II erkek hasta ameliyat odasına alındı. Standart anestezi monitörizasyonu uygulanan hastaya premedikasyon amaçlı 3 mg i.v. midazolam uygulandı. Hastaya sırtüstü pozisyonda ultrason eşliğinde 10 ml %0,25 bupivakain ve 10 ml %2 lidokain kullanılarak Gürkan ve ark.[3] tarif ettiği şekilde YSP uygulandı. USG’un lineer probu (10–18 MHz Esaote My Lab 5, Geneva, İtalya) kullanılarak pleksus, sternokleidomastoid kas (SKM)’in hemen derinlerinde küçük hipoekoik yapılar olarak görüntülendi (Şekil 1, 2a). Blok uygulaması bu seviyede SKM kasının hemen arkasında yapıldı. Uygulama sırasında 5 cm’lik sonovisible 22G uzatma hattı olan blok iğnesi (Braun, Melsungen, Almanya) kullanıldı. Blok out of plane yaklaşımla sırasıyla; cilt, cilt altı, platisma kası, SKM kası ve yüzeyel servikal

Bu yazıda, sol kulak ampütasyonu nedeniyle reimplantasyon yapılmış, kliniğimizde revizyon cerrahisi ve yara yeri debridmanı için operasyonu planlanan bir hastada, analjezi ve anestezi amacıyla, ultrason rehberliğinde gerçekleştirdiğimiz YSP bloğu ile ilgili tecrübemizi paylaşmayı hedefledik.

Solhan Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Bingöl Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Solhan State Hospital, Bingöl, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 25.12.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.01.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 10.10.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Neşe Türkyılmaz. Solhan İlçe Devlet Hastanesi, 1. Kat, Genel Ameliyathane, Solhan, Bingöl, Turkey. Tel (Phone): +90 - 262- 303 82 48 e-posta (e-mail): neshem84@hotmail.com © 2020 Türk Algoloji Derneği

106

NİSAN - APRIL 2020

Kulak cerrahisinde yüzeyel servikal pleksus bloğu (a)

(b) Şekil 1. Yüzeyel servikal Bloğun ultrason eşliğinde uygulanışı.

fasya geçilerek yapıldı. İlaç uygulaması sırasında negatif basınç ile kontrol edildikten sonra önce 1 ml LA solüsyonu enjekte edildi. İlacın doğru fasyal planda dağılımı gözlendikten sonra aralıklı negatif aspirasyonu takiben ilaç uygulandı (Şekil 2b). Operasyon toplamda 45 dakika sürdü. Peropeartif dönemde stabil seyreden ve işlem boyunca ağrısı olmayan hasta postoperatif derlenme ünitesine alındı. Derlenme ünitesindeki vital bulguları stabil seyreden ve herhangi bir komplikasyon gözlenmeyen hasta servisine gönderildi. Postoperatif dönemde cerrahi ekip tarafından takip edilen hastanın ilk 24 saati ağrısız geçirdiği ve analjezik ihtiyacı olmadığı tespit edildi.

Tartışma Büyük auriküler sinir liflerini servikal pleksustan (C2 ve C3) alır ve kulağın duyusal innervasyonunun büyük kısmından sorumludur. Kulak kepçesinin kraniyal yüzü, meatusun altında kalan lateral yüzeyi, lobülün ve preauriküler bölge cildinin duyusal innervasyonunu sağlar. Küçük oksipital sinir liferini C2’den alır ve mastoid bölge üzerinde büyük auriküler sinir ile bağlantılar kurar.[1] Literatürdeki pek çok çalışmada yüzeyel servikal pleksus bloğu kör teknik ile uygulanmıştır. USG rehberliği daha düşük miktarda lokal anestezik ile blok başarısını arttırırken yan etkilerin azalmasına ve emniyetin artmasına neden olur.[2] Literatür taramalarında yüzeyel servikal pleksus bloğunun özellikle boyun bölgesinde uygulanan farklı cerrahi işlemlerde anestezik veya postoperatif dönemde analjezik amaçlı kullanımı ile ilgili çalışmalara rastlamak mümkündür.[3, 4] Yakın tarihli iki NİSAN - APRIL 2020

Şekil 2. (a) Blok uygulanmadan önceki ultrason görünümü. (b) Blok uygulandıktan sonraki ultrason görüntüsü. CA: Karotis arteri; İJV: İnternal juguler ven; SCM: Sternokloidomastoid kası; SF: Servikal fasya.

olgu sunumunda ise sadece büyük auriküler sinir bloğu uygulanarak kulağa cerrahi müdahale uygulandığı bildirilmiştir.[5, 6] Biz hastamızda daha geniş alanda anestezi sağlamak için YSP bloğu uygulamayı tercih ettik.

Sonuç Farklı komorbit hastalıkları olan ve genel anestezi için riskli olan, kulak operasyonu gereken hastalarda cerrahi alan anestezisini sağlamak veya postoperatif dönemde ağrı kontrolü için yüzeyel servikal pleksus bloğunun faydalı olabileceğini düşünüyoruz. Hasta Onamı: Olgu sunumunun ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çıkar çatışması: Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

107

A RI PAIN

Kaynaklar 1. Standing S, Borley NR, Collins P, editors. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th ed. London, UK: Churchill Livingstone Elsevier; 2008. 2. Gürkan Y, Kuş A, Aksu C, Ohtaroğlu C, Solak M, Toker K. Değişen akımlar ve Türkiye’de rejyonal anestezi uygulamaları [Article in Turkish]. Agri 2014;26(3):131–7. 3. Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M. Ultrasound guided bilateral cervical plexus block reduces postoperative opioid consumption following thyroid surgery. J Clin Monit Comput 2015;29(5):579–84. 4. Mukhopadhyay S, Niyogi M, Dutta M, Ray R, Gayen GC,

108

Mukherjee M, et al. Bilateral superficial cervical plexus block with or without low-dose intravenous ketamine analgesia: effective, simple, safe, and cheap alternative to conventional general anesthesia for selected neck surgeries. Local Reg Anesth 2012;5:1–7. 5. Ritchie MK, Wilson CA, Grose BW, Ranganathan P, Howell SM, Ellison MB. Ultrasound-Guided Greater Auricular Nerve Block as Sole Anesthetic for Ear Surgery. Clin Pract 2016;6(2):856. 6. Flores S, Herring AA. Ultrasound-guided Greater Auricular Nerve Block for Emergency Department Ear Laceration and Ear Abscess Drainage. J Emerg Med 2016;50(4):651– 5.

NİSAN - APRIL 2020

Agri 2020;32(2):109–112

doi: 10.5505/agri.2018.14892

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Omuz ağrısı olan hastanın yüzünü de muayene ediyor muyuz? Do we inspecting the patient face who has shoulder pain? Yüksel ERKIN,

Zeynep ISSI

Özet Pancoast tümörü ya da superiyor sulkus tümörü, nadir görülen bronkojenik karsinomlardandır. Erken dönemde omuz ağrısı en sık semptomdur. Bizim hastamızda omuz ve kol ağrısı şikayetiyle gelmesi nedeniyle diğer başvurduğu polikliniklerde öncelikle muskuloskeletal nedenler ve radikülopati açısından tetkik edilmiş ve yüzündeki Horner sendromu dikkat çekmemişti. Aynı zamanda hastanın ağrısı ön planda olması nedeniyle, bu durumdan şikayetçi değildi. Anhidrozisin yüzü ve boyun bölgesini kapsaması nedeniyle preganglionik Horner sendromu düşünülen hastadan ileri görüntüleme istenildi. Pancoast tümörü olan hastaların %50’sinden azı ilk tanıda rezektabl lezyonlara sahip olurlar. Akciğere yönelik şikayetleri daha az ve geri planda olan bu hastalarda muskuloskeletal hastalıklar öncelikle düşünülür ve tanı koyulması gecikir ya da yanlış tanı alırlar. Bu nedenle kol ve omuz ağrısı ile gelen hastalarda ayrıntılı muayene ve anamnezin önemi büyüktür. Anahtar sözcükler: Akciğer kanseri; Horner sendromu; omuz ağrısı; pancoast.

Summary A Pancoast or superior sulcus tumor is a rare, bronchogenic carcinoma. In the early period, shoulder pain is the most common symptom. In this case, the patient had presented with complaints of shoulder and arm pain at other outpatient clinics and was examined primarily for musculoskeletal causes and radiculopathy. The patient had no complaints of facial symptoms and Horner’s syndrome signs, such as anhidrosis of the face and neck region, were not noticed. Advanced imaging of a patient with preganglionic Horner’s syndrome is important. Fewer than 50% of patients with a Pancoast tumor have a resectable lesion at the first diagnosis. Diagnosis is often delayed or there may be a misdiagnosis because musculoskeletal disorders are the focus and there are few lung-related complaints. A detailed examination and anamnesis is very important in patients with arm and shoulder pain. Keywords: Lung cancer; Horner’s syndrome; shoulder pain; pancoast.

Giriş Pancoast tümörü ya da superiyor sulkus tümörü, nadir görülen bronkojenik karsinomlardandır. Bronkojenik karsinomların yanı sıra enfeksiyon, anevrizma gibi diğer nadir nedenler de pancoast sendromuna yol açabilir. Erken dönemde omuz ağrısı en sık semptomdur. Ağrı ipsilateral kolda ulnar sinir trasesini izleyerek aşağıya kadar da yayılabilir. Bu klinik özellikler, torasik girişte tümörün yaptığı tutuluma göre değişebilir. C8 ve T1-2 sinir köklerine uyan dağılımdaki şiddetli ağrı, Horner sendromu (ipsilateral miyozis, pitozis, enoftalmus ve anhidrozis) ve eşlik eden intrinsik el kaslarının zaafiyeti, klinikte Pancoast-Tobias sendromu olarak adlandırılır.[1]

Pancoast tümörü olan hastaların %50’sinden azı ilk tanıda rezektabl lezyonlara sahip olurlar. Akciğere yönelik şikayetleri daha geri planda olan bu hastalarda muskuloskeletal hastalıklar öncelikle düşünülür ve tanı koyulması gecikir ya da yanlış tanı alırlar. Bu nedenle kol ve omuz ağrısı ile gelen hastalarda ayrıntılı muayene ve anamnezin önemi büyüktür.[1,2]

Olgu Sunumu Otuz dokuz yaşında erkek hasta 20 gündür olan şiddetli sağ kol ve omuz ağrısı nedeniyle ağrı polikliniğine başvurdu. Ağrı polikliniği başvurusu öncesinde ağrısı nedeniyle beyin cerrahisi, acil servise başvuru-

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, İzmir 1 Division of Algology, Department of Anesthesiology and Reanimation, Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, İzmir, Turkey 2 Division of Algology, Department of Neurology, Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, İzmir, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 07.10.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 19.03.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 10.10.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Zeynep Issı. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, İnciraltı Yerleşkesi, İzmir, Turkey. Tel (Phone): +90 - 532 - 640 73 26 e-posta (e-mail): zzeyneptuncer@gmail.com © 2020 Türk Algoloji Derneği

NİSAN - APRIL 2020

109

A RI PAIN (a)

(b)

Şekil 2. (a) PET BT’de sağ akciğer apikalinde ve posteriyorunda hipermetabolik kitle görünümü. (b) PET BT’de sağ akciğer apikalinde ve posteriorunda hipermetabolik kitle görünümü.

Şekil 1. PAAC görüntüsünde sağ 1, kot hizasında dansite artışı.

su mevcuttu ve non steroid antiinflamatuvar (NSAİ) ile kısmi rahatlaması olan hastanın, servikal görüntülemesinde C3-C4 seviyesinde santral bulging saptandı. Elektromiyografisinde, incelenen sinir yanıtları normal aralıkta bulunmuştu. Hastanın özgeçmişinde gastrit dışında bilinen hastalığı yoktu, proton pompa inhibitörü kullanmaktaydı. Sigara kullanımı, 25 paket/yıl’dı. Muayenesinde sağ göz kapağında pitozis, miyozis, enoftalmusu mevcuttu ve sorgulandığında sağ yüz, sağ boyun ve omuza doğru terlemede azalma ifade ediyordu. Sesi nazoneydi. Diğer nörolojik muayene bulguları normal sınırlardaydı. Yirmi gün önce olan, giderek azalan yutma güçlüğü de tarif ediyordu. Kan tetkiklerinde: Hemoglobin 13,1 g/dL, WBC 11,6 103/µL, folik asit 2,6 olarak sonuçlandı. Diğer laboratuvar değerleri normal aralıktaydı. Beyin Magnetik Rezonans (MR) tetkikinde bilateral frontoparietal bölgede derin beyaz cevherde non spesifik, T2 ve FLAIR sekanslarında iskemik gliotik odaklar ile uyumlu olabilecek hiperintens görünümler mevcuttu. Karotis vertebral doppler ultrasonu normal sonuçlandı. PAAC’de (Şekil 1) sağ 1, kot hizasında şüpheli dansite artışı olan hastadan toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) istenildi. Oldukça şiddetli, batıcı, iğnelenme tarzındaki ağrısına yönelik olarak pregabalin ve NSAİ başlanıldı. Uzun süre kontrole gelmeyen hasta tekrar başvurduğunda. Pet BT’de sağ akciğer apikalinde mediastinal vasküler yapılara invaze 55x38 mm çapında heterojen iç yapıda kitle ve bunun hemen posteriorunda 9x8 mm çapta hipermetabolik kitlesi tespit edilmiş (Şekil 2a, b), tru-cut 110

biyopside skuamöz hücreli karsinom olarak sonuçlanmıştı. İki kür etoposid ve sisplatin kemoterapisi, 30 seans radyoterapi almıştı. Çekilen kontrol görüntülemelerinde sağ akciğer üst lob apikal segmentte plevrayı invaze ederek bu düzeyde göğüs duvarındaki kas planlarına uzanım gösteren; sağ sternocleidomastoid kasına invaze görünümde, belirgin kemik destruksiyonu oluşturmayan, sağ vertebral arter ve sağ common karotis arteri konsantrik olarak saran ancak belirgin lümen içi daralmaya neden olmayan ve sağ brakiyal pleksusa invazyon bulguları gösteren kitlesel lezyon saptandı (Şekil 3a–c). Göğüs cerrahisi, kemoterapi açısından onkoloji takibi önerdi. Şiddetlenen sağ kol ağrısına yönelik, almakta olduğu analjezik tedavisi 75 mcg/h fentanil transdermal, oksikodon 4x10 mg, tramadol retard formu 2x100 mg ve pregabalin 2x300 mg iken tramadol kesildi, fentanil transdermal dozu arttırıldı fakat hasta ulaşım mazereti nedeniyle kontrole gelemeyeceğini belirterek takiplere gelmedi.

Tartışma Superior sulkus tümörü olarak da bilinen pancoast tümörleri, klinik olarak eşsiz ve aynı zamanda da nadir görülen bronkojenik karsinomlardandır. Genellikle altıncı dekadda ve erkeklerde daha sık olarak görülür. En önemli risk faktörü sigaradır.[1,3,4] Torasik girişi infiltre ettiğinden dolayı, invazyon gösterdiği spesifik yapıların özelliklerine göre çeşitli semptomlar bir arada bulunabilir.[1] Klinik prezentasyonunda, öksürük, hemoptizi gibi akciğeri düşündüren semptomlar tümörün periferik lokalizasyonu NİSAN - APRIL 2020

Omuz ağrısı olan hastanın yüzünü de muayene ediyor muyuz?

(a)

(b)

(c)

Şekil 3. (a) T1 koronal kesit MR: sağ akciğer üst lob apikal segmentte plevrayı ve brakial pleksusa invaze kitlesel lezyon görünümü. (b) T2 Spair koronal kesit: Sağ akciğer üst lob apikal segmentte plevrayı ve brakial pleksusa invaze kitlesel lezyon görünümü. (c) Kontrastlı koronal kesitte lezyonun kontrast tuttuğu görülmekte.

nedeniyle nadirdir. Erken dönemde, parietal plevra, brakiyal pleksus, üst kotlar, ya da endotorasik fasia invazyonu veya vertebra gövdelerine bitişik olmaları nedeniyle, omuz ağrısı en sık semptomdur. Ağrı ipsilateral kolda ulnar sinir trasesini izleyerek aşağıya kadar da yayılabilir. Torasik giriş anatomik olarak 3 kompartmana ayrıldığında, anteriyor kompartmandakiler (sternum ve anteriyor scalen kaslar arası) daha çok göğüs ön duvarı yukarısında ağrı ile gelir. Çünkü frenik sinir ya da superiyor vena kava’dan ziyade üst kotlar ve 1, interkostal siniri invaze eder. Orta kompartmanda (anteriyor ve orta skalen kaslar arası) olanlar, brakiyal pleksusun orta ve alt trunkusuna kompresyon ya da infiltrasyon sonucu üst ekstremite ve omuz bölgesinde ağrı ve parestezi oluşumuna neden olur. Arka kompartmanda yerleşen tümörler ise (orta skalen kasın arkası), aksillada ve üst kol medialinde interkostobrakiyal sinir bölgesinde anormal his ve ağrıyla prezente olur. Sempatik zincirin, bitişiğindeki tümör nedeniyle irrite olmasıyla, invazyonundan önce, flushing hatta hiperhidrozis olabilir. Refleks sempatik distrofi de bildirilmiştir. Tümörün sempatik zincire invazyonu, Horner sendromu ile sonuçlanır.[1] Horner sendromu, okulosempatik parezi olarak Johann Friedrich Horner tarafından 1869’da tanımlanmıştır. Gözün sempatik innervasyonu, sempatik liflerin 3 sıra nöronu ile sağlanır. Birinci sıra nöronlar (santral nöron); posterolateral hipotalamustan başlar ve lateral beyin sapından geçerek, C8-T1 segmentlerinde spinal kordun intermediolateral gri cevherinde (Budge ve Waller’in siliospinal merkezi) sonlanır. Bu yapılardan birinin hasarı ile santral horner sendromu ortaya çıkar, lezyon ile ipsilateraldir ve hemihipohidrozis vardır. İkinci sıra nöronlar (preNİSAN - APRIL 2020

ganglionik sempatik nöron), Budge’ın siliospinal merkezinden çıkar, pulmoner apeksi geçer ve superiyor servikal gangliona doğru karotis kılıfına tırmanır. Preganglionik Horner sendromunun nedeni olarak geniş vaka serilerinde %25 oranında malignite tespit edilmiştir. Akciğer apikal lezyonlarının pancoast sendromuna yol açanlarının büyük çoğunluğu küçük hücreli dışı akciğer kanseri olmakla birlikte enfeksiyonlar da neden olabilir. Pancoast sendromu ek kosta ve santral venöz kateter komplikasyonu olarak da olabilir. Üçüncü sıra nöronlar (postganglionik sempatik nöron) superiyor servikal gangliondan çıkar ve internal karotis arter duvarında seyreder. Horner sendromunun bu formuna pitoz ve miyozise anhidrozisin eşlik etmemesi ya da kaşın altında çok az olması nedeniyle inkomplet form denir. Çünkü lezyon, internal karotisteki sempatik lifleri etkiler fakat yüzdeki ter bezlerine eksternal karotis pleksusundan lifler gelir.[5,6] Bizim hastamızda omuz ve kol ağrısı şikayetiyle gelmesi nedeniyle diğer başvurduğu polikliniklerde öncelikle muskuloskeletal nedenler ve radikülopati açısından tetkik edilmiş ve yüzündeki Horner sendromu dikkat çekmemişti. Aynı zamanda hasta da, ağrısı ön planda olması nedeniyle bu durumdan şikayetçi değildi. Horner sendromunun, lezyon lokalizasyonu açısından santral, preganglionik ya da postganglionik liflerin tutuluma göre değişen komponentlerine dikkat edilmelidir. Keza ayırt edici olan anhidrozis bizim hastamızda tüm vücut yarısında değildi, yüz ve boyun-omuz bölgesini kapsıyordu. Yine nazone sesi olan ve yutma güçlüğü bahseden hastanın ekartasyon için kraniyal ve servikal görüntülemeleri yapıldı. Pancoast sendromu açısından PAAC ve ardından toraks BT istendi. 111

A RI PAIN Hastalar genellikle omuz ağrısı ile başvurduklarından, öncelikle servikal artrit, omuz bursiti, rotator cuff hasarı gibi tanılar alırlar ve tanı koyulması gecikir. Hatta bazen dirsekte eklem ağrısı olarak da karakteristik olmayan şikayetler ile başvuran hastalarda olabilir.[7] Pancoast tümörü olan hastaların %50’sinden azı ilk tanıda rezektabl lezyonlara sahip olurlar. Deng ve arkadaşlarının,[8] 1999–2006 yılları arasındaki pancoast tümörlerini retrospektif olarak taradığı bir çalışmada, 26 hastanın 2 tanesinde Horner sendromu saptanmıştır. 26 hastanın 19’unda yanlış tanı konulmuş ve 26’sında da BT’de akciğer apikal bölgesinde lezyon tespit edilmiştir. Hastaların 3’ü akciğer tüberkülozu olarak yanlış tanı almıştır. Çok karıştığı durumlardan biri olan servikal radikülopati ile ayırımında, servikal hareket açıklığının normal olması Spurling boyun testinin negatif olması, servikal grafilerde etkilenen tarafta apikal akciğerde pulmoner hava görünümünün kaybı, ileri radyolojik görüntülemeler için uyarıcı olmalıdır.[9] Yine omuz ağrısı nedeniyle ayırımında genellikle mekanik olmayan ağrı karakteri, ağrının şiddeti, ek bulguları, sigara içiciliği altta ciddi bir hastalığın yatabileceğine dair şüphelendirmelidir.[10] Terapötik stratejiler çeşitlidir. Radyolojik görüntüleme ve doku biyopsisi ile evreleme tedavi planında önemlidir.[1,2] Erken tanı ise prognoz açısından önem taşır. Horner sendromunun da sağkalımı etkileyen faktörlerden biri olduğu belirtilmiştir.[11] Hasta onamı: Olgu sunumunun ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çıkar çatışması: Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

112

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Panagopoulos N, Leivaditis V, Koletsis E, Prokakis C, Alexopoulos P, Baltayiannis N, et al. Pancoast tumors: characteristics and preoperative assessment. J Thorac Dis 2014;6 (Suppl 1):S108–15. 2. Foroulis CN, Zarogoulidis P, Darwiche K, Katsikogiannis N, Machairiotis N, Karapantzos I, et al. Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis 2013;5 (Suppl 4):S342–58. 3. Arcasoy SM, Jett JR. Superior pulmonary sulcus tumors and Pancoast’s syndrome. N Engl J Med 1997;337(19):1370–6. 4. Detterbeck FC. Pancoast (superior sulcus) tumors. Ann Thorac Surg 1997;63(6):1810–8. 5. Kanagalingam S, Miller NR. Horner syndrome: clinical perspectives. Eye Brain 2015;7:35–46. 6. Yi P, Kasimu G, Xia H. A rare cause of arm and shoulder pain in an eight-year-old girl: Pancoast’s syndrome secondary to lobar pneumonia. Pain Med 2014;15(4):716–8. 7. Calabek B, Meng S, Pollanz S, Klepetko W, Hoetzenecker K, Oberndorfer F, et al. A Case of Pancoast Tumor with Unusual Presentation. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 201510(1):e53–e56. 8. Deng PB, Luo YY, Hu CP, Zhou LH. [Misdiagnosis of pancoast cancer: analysis of 26 cases]. [Article in Chinese] Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2011;34(9):663–5. 9. Gu R, Kang MY, Gao ZL, Zhao JW, Wang JC. Differential diagnosis of cervical radiculopathy and superior pulmonary sulcus tumor. Chin Med J (Engl) 2012;125(15):2755–7. 10. Ronan L, D’Souza S. Pancoast’s tumour presenting as shoulder pain in an orthopaedic clinic. BMJ Case Rep 2013;2013:bcr2012008131. 11. Attar S, Krasna MJ, Sonett JR, Hankins JR, Slawson RG, Suter CM, McLaughlin JS. Superior sulcus (Pancoast) tumor: experience with 105 patients. Ann Thorac Surg 1998;66(1):193–8.

NİSAN - APRIL 2020

Agri 2020;32(2):113–114

doi: 10.14744/agri.2019.83435

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Platelet-rich plasma injection in a patient with adhesive capsulitis due to chronic kidney disease Kronik böbrek hastalığına bağlı adhezif kapsülitli hastada trombosit zengin plazma enjeksiyonu Hüma BÖLÜK ŞENLİKCİ,

Sevgi İKBALİ AFŞAR,

To the Editor, %75 of hemodialysis patients suffer from pain whether causes from musculuskeletal system or not.[1] Adhesive capsulitis is a common problem in patients with chronic kidney disease. Patients suffer from joint stiffness and painful joint movement. However, symptoms can relieve after 3 years from beginning, some may be permanent. Conservative treatments consist non-steroid antiinflamatory drugs, intraarticular injections and physical therapy. [2, 3] Newer approches such as platelet-rich plasma injections (PRP) also can be applied but there is little evidence for the effectiveness of PRP in patients with adhesive capsulitis. PRP consists higher level of growth factors and thrombocytes that have regenerative potentials.[4] A 70 year-old woman, receives dialysis treatment admitted to our out-patient clinic with stiffness and pain in her right shoulder. Symptoms lasted for 5 years. Her diagnosis was confirmed with MRI as adhesive capsulitis. Shoulder movements were limited. Affected side was right and arteriovenous fistulas were on the left side. Patient had received different conservative treatments many times such as anti inflammatory drugs, corticosteroid injections and physical therapy. After the signed informed consent, the procedure began to be applied as planned; 3 times, 15 days between each PRP injection. Visual

Selin ÖZEN

analog scale (VAS) , disabilities of the arm, shoulder and hand questionnare (DASH) and range of motion (ROM) of her right shoulder were evaluated before the procedure process. ROM, DASH and VAS were assessed every 2 weeks after each injection. ROM evaluation was done with goniometer. Pre-treatment ROM was 75° for flexion, 30° for extension, 45° for abduction, 0° for internal rotation and 30° for external rotation. At the last assesment average ROM increased on flexor, abductor and internal rotator sides. It was evaluated 90° for flexion, 90° for abduction and 30° for internal rotation. However, she didn’t report any improvement for function and pain based on DASH and VAS. PRP is used in the treatment of shoulder pathologies. Previously, it was revealed that they lead to decrease pain and improve functions in patients with rotator cuff partial-thickness tears,[5] but there is limited evidence for patients who have adhesive capsulitis due to chronic kidney disease or other co-morbid factors. Only a case report mentioned recovery after PRP in a patient with adhesive capsulitis without any leading co-morbid factors.[6] Our patient reported little improvement in ROM but didn’t report any recovery for pain and functional outcome. PRP should be kept in mind in patients with adhesive capsulitis to improve ROM but there is need for further studies additionally consisting subjects that have co-morbid diseases.

Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Başkent University Hospital, Ankara, Turkey Submitted: 27.11.2018 Accepted after revision: 17.01.2019 Available online date: 28.05.2019

APRIL 2020

113

A RI PAIN

References 1. Yeşil S, Karslı B, Kayacan N, Süleymanlar G, Ersoy F. Pain evaluation in patients with chronical renal failure undergoing hemodialysis. Agri 2015;27:197–204. 2. Robinson CM, Seah KT, Chee YH, Hindle P, Murray IR. Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2012;94(1):1–9. 3. Sucuoğlu H, Süzen Özbayrak S, Uludağ M, Tüzün Ş. Shortterm efficacy of joint and soft tissue injections for musculoskeletal pain: An interventional cohort study. Agri

114

2016;28(2):79–88. 4. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(4):489–96. 5. Mei-Dan O, Carmont MR. The role of platelet-rich plasma in rotator cuff repair. Sports Med Arthrosc Rev 2011;19(3):244–50. 6. Aslani H, Nourbakhsh ST, Zafarani Z, Ahmadi-Bani M, Ananloo ME, Beigy M, et al. Platelet-Rich Plasma for Frozen Shoulder: A Case Report. Arch Bone Jt Surg 2016;4(1):90–3.

APRIL 2020