Epilepsi 2015 - 3

ISSN 1300-7157

Cilt / Volume 21 Sayı / Number 3 Yıl / Year 2015

www.epilepsidergisi.com www.epilepsijournal.com Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir.

Indexed in Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, TUBITAK-Turkish Medical Index, Turk Medline, Turkish National Citation Index.

TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY

ISSN 1300-7157

TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY

Cilt / Volume 21 Sayı / Number 3 Yıl / Year 2015

Editör (Editor-in-Chief) Seher Naz YENİ Yardımcı Editörler (Associate Editors) Sibel VELİOĞLU Nerses BEBEK Gülnihal KUTLU Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Adına Sahibi (On behalf of Turkish Epilepsy Society Owner) Seher Naz YENİ

Danışma Kurulu - Consulting Editors A. Veysi DEMİRBİLEK, Turkey Abdurrahman CİĞER, Turkey Anna-Elina LEHESJOKI, Finland Athanasios COVANIS, Greece Ayşe SERDAROĞLU, Turkey Ayşen GÖKYİĞİT, Turkey Ayşın DERVENT, Turkey Aytaç YİĞİT, Turkey Baki ARPACI, Turkey Barış BAKLAN, Turkey Barış KORKMAZ, Turkey Berrin AKTEKİN, Turkey Betül BAYKAN, Turkey Canan Aykut BİNGÖL, Turkey Candan GÜRSES, Turkey Cengiz YALÇINKAYA, Turkey Charlotte DRAVET, France Christoph HELMSTAEDTER, Germany

Cıvan IŞLAK, Turkey Çiğdem ÖZKARA, Turkey Destina YALÇIN, Turkey Dilek ATAKLI, Turkey Dilek YALNIZOĞLU, Turkey Dilşad TÜRKDOĞAN, Turkey Emilio PERUCCA, Italy Erhan BİLİR, Turkey Esat EŞKAZAN, Turkey Fehim ARMAN, Turkey Filiz ONAT, Turkey Füsun ERDOĞAN, Turkey Giuliano AVANZINI, Italy Güzide TURANLI, Turkey Hacer BOZDEMİR, Turkey Handan Işık Özışık KARAMAN, Turkey Hande ÇAĞLAYAN, Turkey Hikmet YILMAZ, Turkey

Holger LERCHE, Germany Imad NAJM, USA İbrahim BORA, Turkey Işın BARAL KULAKSIZOĞLU, Turkey Kadriye AĞAN, Turkey Lütfü HANOĞLU, Turkey Mehmet KAYA, Turkey Meral ÖZMEN, Turkey Meral TOPÇU, Turkey Mine ÖZMEN, Turkey Mustafa UZAN, Turkey Naci KOÇER, Turkey Nalan KAYRAK, Turkey Nana TATISHVILI, Russia Nerses BEBEK, Turkey Nilgün ARAÇ, Turkey Nilgün CENGİZ, Turkey Nurbay ATEŞ, Turkey

Oğuz Osman ERDİNÇ, Turkey Pavel MARES, Czech Republic Péter HALÁSZ, Hungary Peter WOLF, Denmark Rezzan AKER, Turkey Roberto SPREAFICO, Italy S. Naz YENİ, Turkey Serap SAYGI, Turkey Sezer KOMSUOĞLU, Turkey Sibel VELİOĞLU, Turkey Sofia KASRADZE, Georgia Soheyl NOACHTAR, Germany Tamer DEMİRALP, Turkey Tanvir SYED, USA Torbjorn TOMSON, Sweden Uğur ÖZBEK, Turkey Yasemin B GÖMCELİ, Turkey Zeki GÖKÇİL, Turkey

Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Yönetim Kurulu Executive Committee of the Turkish Epilepsy Society Başkan (President) 2. Başkan (2. President) Sekreter (Secretary) Sayman (Accountant) Üyeler (Members)

Candan GÜRSES Çiğdem ÖZKARA İrsel TEZER İbrahim ÖZTURA Zeki GÖKÇİL Gülnihal KUTLU

ISSN 1300-7157 DÖRT AYDA BİR YAYINLANIR PUBLISHED THREE TIMES A YEAR Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager) Dr. Seher Naz YENİ Yazışma Adresi (Correspondence Address) Türk Epilepsi ile Savaş Derneği (The Turkish Epilepsy Society) Cerrahpaşa Mah., Etyemez Tekke Sok., Merih İş Merkezi, No: 45/37, Fatih, İstanbul, Turkey İrtibat: Hafize KELEŞ Tel-Faks: (+90 212) 529 77 80 E-posta: dernek@turkepilepsi.org.tr Yayın Türü (Type of Publication) Yaygın süreli (Periodical) Yayın Koordinasyonu (Coordination) KARE Yayıncılık – KARE Publishing Sayfa Tasarım (Design) Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Basım Tarihi (Press Date) Aralık (December) 2015 Baskı Adedi (Circulation) 1500 Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir.

Indexed in Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, TUBITAK-Turkish Medical Index, Turk Medline, Turkish National Citation Index.

Epilepsi - Journal of Turkish Epilepsy Society

Cilt / Volume 21 Sayı / Number 3 Yıl / Year 2015

İÇİNDEKİLER / CONTENTS Toplantı - Kongre - Duyurular.....................................................................................................................................................................................................vi Editörden.......................................................................................................................................................................................................................................... vii Yazarlara Bilgi................................................................................................................................................................................................................................. viii Instructions to Authors.......................................................................................................................................................................................................................x

DERLEMELER / REVIEWS Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update Fokal Epilepsilerde Nörolojik Görüntüleme: Güncelleme MENDES COELHO VC, MORITA ME, CENDES F.....................................................................................................................................................................95 Epilepsi ve Spor Epilepsy and Sport TAŞKIRAN E, ÖZKARA Ç............................................................................................................................................................................................................107

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR / ORIGINAL ARTICLES AND EXPERIMENTAL STUDIES İnme Sonrası Epilepside Nöbetlerin Klinik Özellikleri, Prognoz ve Tedavisi Clinical Characteristics of Seizures in Epilepsy after Stroke: Prognosis and Treatment ÖZAYDIN GÖKSU E, GENÇ F, YÜKSEL B, SARIÖNDER GENCER E, ERDAL A, BİÇER GÖMCELİ Y.........................................................................111 ILAE 1981, Lüders, ILAE 2001 Epilepsi Sınıflandırma Sistemleri ile Epileptik Nöbetlerin Monitorizasyon Öncesi ve Sonrası Sınıflandırılması ve Uyum Oranlarının Karşılaştırılması Comparison of Compliance Rates and Classification of Epileptic Seizures with ILAE 1981, Lüders, ILAE 2001 Epilepsy Classification Systems, Before and After Their Monitorization ÖVÜNÇ ÖZÖN A, BİLİR E...........................................................................................................................................................................................................119 Epilepsi Hastalarında Lamotrijin Deneyimi Lamotrigine Usage in Epileptic Patients ÖCEK L, ULUDAĞ İF, GÜNER D, ZORLU Y.............................................................................................................................................................................128 Dikkat Eksikliği ve Otizm Tanılı Çocuk Olgularda Elektroensefalografi Bulguları EEG Findings of Children with Attention Deficit and Autism YAVLAL F, BEBEK N, ABALI O, GÜRSES C, BAYKAN B, GÖKYİĞİT A..............................................................................................................................133

OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Nonkonvülsif Status Epileptikus: Uzun Süreli Kişilik Bozukluğu ile Seyreden Bir Olgu Nonconvulsive Status Epilepticus: A Case Presentation with Long Term Personality Disorders KAHYAOĞLU N, ÖNDER Ö, BİLGİN RR..................................................................................................................................................................................139 İleri Yaşta Görülen Bir Epilepsi Partialis Kontinua Olgusunun İntravenöz İmmünglobulin Tedavisine Dramatik Cevabı Dramatic Response to Intravenous Immunoglobulin Treatment of Epilepsia Partialis Continua: A Phenomenon Observed in Older Age ERTEN N, YAZICI D, AKSOY O..................................................................................................................................................................................................144

EDİTÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR Katamenial Epilepsi Catamenial Epilepsy AKPINAR ÇK, CENGİZ N............................................................................................................................................................................................................149 Epilepsi Dergisi 2015 Yılı 21. Cilt Yazar ve Konu Dizini Index of Volume 21........................................................................................................................................................................................................................150

Toplantı - Kongre - Duyurular Türk Epilepsi ile Savaş Derneği 40 yaş altında 2 araştırmacıya Epilepsi Dergisinde yayınlanan makalelerinden dolayı Avrupa Epilepsi Kongresi'ne gönderme ödülü verecektir. Ödüle aday olacak çalışmalar: 1- Araştırma makalesi olmalı, 2- Ödül verilecek araştırmacı 40 yaş altında ve TC vatandaşı olmalı, 3- 2015 yılında epilepsi dergisinde yayınlanan makaleler ve 2016 yılı ilk sayıda yayınlanacak makaleler yarışmaya dahil olacaktır.

4- Yarışmaya dahil olmak isteyen araştırmacı, makalesi yayınlanmak üzere kabul edildikten sonra ödül için müracaatını özgeçmişi ile editöre yollamalıdır. (snaz@istanbul.edu.tr) 5- Sonuçlar Ulusal Epilepsi Kongresi’nde (Haziran 2016) duyurulacaktır.

Sayın meslektaşlarımız, Sizleri Epilepsi cerrahisi çalışma grubu farkındalık anketi’ne katılmaya davet ediyoruz.

Türk Nöroloji Derneğinin web sayfasında çalışma grubu başlığı altında epilepsi grubunun sayfasına girdiğinizde anket görülmektedir. www.noroloji.org.tr

Editörden / Editorial

Değerli meslektaşlarım, 2015 yılının sonuna gelmiş bulunuyoruz. Hepinize ve ailelerinize sağlıklı ve başarılarla dolu güzel bir yıl diliyorum.

Eylül ayında Dünya Epilepsi Kongresi İstanbul’da gerçekleşti. Hepimiz için gurur verici olan bu etkinlikte pek çok meslektaşımız konuşmacı, panelist, oturum başkanı olarak görev aldı, sözel ve poster bildiriler sundular. Türk Epilepsi ve Savaş Derneği’nin kongrede görev alan meslektaşlarımızı desteklemesi de derneğimizin gücünü göstermesi açısından önemlidir. Birlikte daha pek çok başarılara imza atabiliriz.

Bir başka güzel haber ise dergimizle ilgili. Bilindiği gibi bilimsel dergiler “Science Citation Index “ ve “Science Citation Index Expanded” olarak tanımlanmış iki indekse oldukça zor bazı kriterleri karşıladıkları takdirde kabul edilebilmektedirler. Bu indekslere kabul edilmeyen dergilere makale müracaatları azalmakta ve kısır bir döngüye düşülmektedir. Thomson Reuters yeni bir dizin sistemi geliştirdi. Bu sistemin kriterleri daha ılımlı olup SCI-E için bir öncü basamak olabilecektir. Bu indeksleme sistemi “Emerging Sources Citation Index - ESCI” olarak tanımlanmıştır, güzel haberimiz şimdi geliyor, Epilepsi dergisi sisteme kabul edilmiştir. Bundan sonra Yüksek Öğretim Kurumunun ESCI olarak tanımlanmış bu yeni sistemin de akademik yükseltmelerde karşılığını belirlemesini umuyoruz.

Gelecek yıl Mayıs ayında Ulusal Epilepsi kongresi gerçekleşecek. Bu kongrede 20152016 yıllarında dergimizde yayınlanmış araştırma makalesi olan 40 yaşından genç iki araştırmacıya ödül verilecektir. Hala vakit var, araştırmalarınızı yollayabilirsiniz. Ödülümüz 2016 Avrupa Epilepsi kongresi sponsorluğudur.

Paylaşmak istediğim bir başka haber de dergimizin ek sayısı ile ilgili. Profesör Doktor Erdem Tüzün ek sayımızın editörlüğünü üstlendi ve otoimmün mekanizmaların sorumlu olduğu epilepsilerle ilgili bir dizi konu bu ek sayıda tartışıldı. Pek yakında bu sayı da elinize geçecektir. Epilepsi dergisinde yayınlanmış ve önümüzdeki günlerde yayınlanacak bu ek sayıdaki tüm makalelere www.epilepsidergisi.com adresinden ulaşabilirsiniz. Çok değerli okurlarımızın bu sayıda faydalı bilgiler elde edeceğini umuyorum.

Saygılarımla, S. Naz Yeni Epilepsi Dergisi Editörü

Yazarlara Bilgi EPİLEPSİ EPİLEPSİ Dergisi, Türk Epilepsi ile Savaş Derneği’nin yayın organıdır.

Epilepsi hastalıkları konularında bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Dergi yılda üç sayı yayınlanır (Mart, Temmuz, Kasım). Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.turkepilepsi.org.tr/jvi. aspx?plng=tur).

YAZILARIN TESLİMİ Epilepsi Dergisi online gönderilen yazıları kabul etmektedir. Kullanıcılar yazılarını göndermeden önce derginin internet sitesini (http://www. epilepsidergisi.com) ziyaret ederek bir hesap oluşturmalıdır. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir.

1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı EPİLEPSİ Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası.

2. Başlık Sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun.

3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www. bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir.

4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. a. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir.

5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc).

Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir. e. Tabloları asıl ilgi çekici karşılaştırmalar yatay olarak soldan sağa (standart okuma sırası) olacak şeklinde hazırlayın. Her bir sütun ve yatay sırada sayıları ve uygun görüldüğünde toplam sayıları belirtin.

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v.

Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz.

b. İçeriğe ilişkin gereklilikler i. Verilerin özetlerini gösteren grafikler (örn: pasta grafikleri ortalamaların çubuk grafikleri) yerine, verilerin dağılımını (örn: serpme grafikleri, tek yönlü grafikler, kutu grafikleri) gösteren grafikleri tercih etmekteyiz. Araştırma sonuçları için genellikle pasta grafikleri kullanılmamalıdır. ii. İkişer ikişer eşleşen veriler toplanmışsa (öncesi ve sonrası veya aynı nesnenin 2 farklı ölçümü) verilerin bu içsel eşleşmesini gösteren bir grafik formatını seçin. Bu veriler yine eşleşmeli gösterilmelidir. iii. Arka planda kılavuz çizgiler ve bilgilendirme amaçlı olmayan başka formatlar (örn: fazladan 3-boyutlu formatlar, arka plan gölgelendirme) kullanmaktan kaçının. Veriler 3-boyutlu ifade edilmeye uygun değilse grafikler de 3-boyutlu olmamalıdır. iv. Grafikler içine yatay ve dikey çizgiler çizmeyin. v. Farklı farklı ölçümleri devamlı bir çizgi şeklinde değil tek tek noktalar halinde gösterin. vi. Uygun yerlerde standart hata yerine (SE), %95 GA güven aralıkları

kullanın. vii. Grafiklerde eksenler “0” noktasından başlamalı, başlamıyorsa bu durum eksende boşlukla gösterilmelidir. viii. Olabilirlik oranları bir logaritmik ölçek üzerinde göstermelisiniz. ix. Sağkalım eğrileri risk altındakilerin sayısını x ekseni altında göstermelisiniz. c. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır.

7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. EPİLEPSİ Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir.

YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır.

Genel Format 1. Genel Yazı Stili: o Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır.

Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir.

2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir.

3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır. (http://www.epilepsidergisi.com/

?p=yazarlarabilgi) 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız.

6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın.

Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy. Epilepsia 2000;41(4):405-11. o Kitap: Bart ML. Current practice of epilepsy. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. o Kitaptan bölüm: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies. In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Bebek N, Velioğlu S, Kutlu G, Yeni SN. The sensitivity of spike activity on EEG. Course lecture presented at: International Epilepsy Congress, June 7, 2010, İstanbul. o Internet: Kutlu G. Juvenile myoclonic epilepsy and management.

Turkish League against Epilepsy. Web site. Available at: http://www. epilepsy.org accessed August 26,1999. o Kişisel İletişim: Kişisel iletişimlerin kullanımından kaçınmalıdır.

Gerektiğinde, kaynaklar bölümüne o kişinin adı, akademik ünvanı, iletişimin ay ve yılı ilave edilmelidir. Yazıya referans gösterilen kişinin izin mektubu eklenmelidir.

YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır.

Araştırma Makalesi: Epilepside temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin.

2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ).

Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır.

Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın.

Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın.

Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir.

Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın.

Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. EPİLEPSİ Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.)

Olgu Raporları: Nöroloji/epilepsi pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz

önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar.

Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/ veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir.

Derleme Makalesi: Güncel epilepsi uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir.

Genellikle EPİLEPSİ Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır.

Editöre Mektup: EPİLEPSİ Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir.

YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir.

Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır.

Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

YAYIN ÜCRETİ EPİLEPSİ erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

Instructions to Authors EPILEPSI EPILEPSI is an official publication of the Turkish Epilepsy Society. It is a peer-reviewed periodical that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Published three times a year (March, July, and November).

Free full-text articles in Turkish and English are available at www. turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=eng.

SUBMITTING MANUSCRIPTS EPİLEPSİ accepts online manuscript submission. Users should visit journal’s web site and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page.

1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by EPILEPSI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author.

2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: "Conflicts of Interest: None declared".

3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www.bilimterimleri.com).

4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section

combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors', and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed.

5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. e. Arrange tables so that the primary comparisons of interest are horizontal, left-to-right (the standard reading order). Provide the N for each column or row and marginal totals where appropriate.

6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions.

The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements i. Figure legends should appear on a separate page after the references section. ii. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). iii. No legends or titles should be included in the figures. iv. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. v. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Content requirements i. We prefer graphics that show the distribution of data (eg, scatterplots, 1-way plots, box plots) to those showing summaries of data (eg, pie charts, bar graphs of means). Pie charts generally should not be used for research results. ii. If the data collected are paired (eg, pre and post, or 2 different measures on the same subject), then choose a graphical format that conveys the inherent pairing of the data. iii. Avoid background gridlines and other formatting that do not convey information (eg, superfluous use of 3-dimensional formatting, background shadings). Graphs should not be 3-D unless the data are. iv. Omit internal horizontal and vertical rules. v. If measurements are discrete, display as discrete points rather than a continuous line. vi. 95% CIs should be provided whenever appropriate (rather than SE)

vii. For graphs, axes should begin at zero; if they do not, a break should be shown in the axis. viii. Odds ratios should be displayed on a logarithmic scale. ix. Survival curves should include number at risk below x axis c. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to EPİLEPSİ must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form.

MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJERecommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules.

Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, singlecolumn format, Every effort should be made to avoid medical jargon.

2. For the Blind Initial Review: The names of the authors', and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. (http://www.epilepsijournal.com/?p=Instruction_to_ Authors) 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript.

6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then "et

al"). Avoid referencing abstracts, or citing a "personal communication" unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy.

Epilepsia 2000;41(4):405-11. o Book: Bart ML. Current practice of epilepsy. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. o Book Chapter: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies.

In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52. o Courses and Lectures (unpublished): Bebek N, Velioğlu S, Kutlu G, Yeni SN. The sensitivity of spike activity on EEG. Course lecture presented at: National Epilepsy Congress, June 7, 2010, İstanbul. o Internet: Kutlu G. Juvenile myoclonic epilepsy and management.

Turkish League against Epilepsy. Web site. Available at: http://www. epilepsy.org accessed August 26,1999. o Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person's name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person referred to should accompany the manuscript. o Please check Resources for Authors page for more information.

MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes.

2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used.

Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications?

How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of

measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible.

Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature.

Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest "more research is needed" without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph "In retrospect, . . ." to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the "Limitations" in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. EPİLEPSİ Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.)

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction,

Case Presentations, Discussion and References.

Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports.

Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current epilepsy practice. Generally EPİLEPSİ Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles.

Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in EPİLEPSİ Journal or other journals.

Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients' names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential.

Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

PUBLISHING FEE EPİLEPSİ is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

Epilepsi 2015;21(3):95-106

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.22599

INVITED REVIEW / DAVETLİ DERLEME

Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update Fokal Epilepsilerde Nörolojik Görüntüleme: Güncelleme Vanessa C Mendes COELHO, Marcia Elisabete MORITA, Fernando CENDES

Vanessa C Mendes Coelho

Department of Neurology, University of Campinas – Unicamp, Campinas, Sp, Brazil

Summary Epilepsy is a common neurologic disorder with diverse etiologies. Appropriate MRI investigation has an important role in the assessment of epilepsy. Specific protocols are required for recognition of epileptogenic lesions, particularly for recognition of subtle lesions. In patients with refractory epilepsy and “normal MRI,” multimodal imaging techniques are crucial in the definition of epilepsy etiology, including those that combine metabolic and functional investigation, such as fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET), single-photonemission computed tomography (SPECT), diffusion MRI and magnetic resonance spectroscopy (MRS). Familiarity with various protocols of imaging studies is required for optimized investigation of seizure etiology. Main features found in MRIs of patients with focal epilepsies are discussed in the present review, as are alternative protocols and techniques of imaging that may optimize neuroimaging investigation in patients with epilepsy. The findings described have a direct impact on treatment and prognosis counseling of patients with focal epilepsies.

Keywords: Focal epilepsies; neuroimaging.

Özet Epilepsi, çeşitli etiyolojileri olan yaygın bir nörolojik rahatsızlıktır. Epilepsi değerlendirmesinde uygun manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemeleri önemli bir role sahiptir. Epileptojenik lezyonların, özellikle güç alıgılanılan lezyonların teşhisi için spesifik protokollere ihtiyaç vardır. Dirençli epilepsisi olan ve “normal MRG” sonuçlarına sahip hastalarda florodeoksiglikoz-pozitron emsiyon tomografisi (FG-PET), tek föton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), difüzyon MRG ve manyetik rezonans spektroskopisi (MRS) gibi metabolik ve fonksiyonel incelemeleri de birleştiren multimodal görüntüleme yöntemleri epilepsi etiyolojisini tanımlamada önem taşımaktadır. Görüntüleme yöntemlerinin farklı protokollerine aşina olmak nöbet etiyolojisinin optimize incelemesi açısından gereklidir. Biz bu çalışmada, fokal epilepsisi olan hastaların MRG incelemesinde bulunan başlıca özellikleri tartışacağız. Ayrıca, epilepsisi olan hastaların nörolojik görüntüleme ile yapılan incelemelerini en uygun hale getirebilecek farklı görüntüleme yöntemleri ve alternatif protokolleri de tartışacağız. Burada tanımlanan bulguların, fokal epilepsisi olan hastaların tedavisi ve prognoz danışmanlığı üzerine doğrudan bir etkisi olacaktır.

Anahtar sözcükler: Fokal epilepsi; nörolojik görüntüleme.

Introduction Epilepsy is one of the most prevalent chronic neurological disorders affecting approximately 50 million people worldwide[1] and is characterized by the occurrence of spontaneous recurrent seizures.[2] Many patients respond well to optimized anti-epileptic drugs (AEDs) treatment; however, seizure freedom is not always reached. Uncontrolled epilepsy markedly affects

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

patients’ quality of life and has devastating effects on cognitive function. Furthermore, it also increases the risks of sudden death.[3] At least 30% of patients are refractory to AEDs or do not tolerate medications due to side- effects.[4] Surgery should be considered as an important option for pharmaco-resistant epilepsy. To that end, the role of neuroimaging, mainly magnetic resonance imaging (MRI), becomes indispensable, since it is a non-invasive tool that allows us to identify lesions involved in epilepsy. It also allows us to monitor disease progression.[5]

Correspondence (İletişim): Fernando CENDES, M.D. e-mail (e-posta): fcendes@unicamp.br

95

Epilepsi 2015;21(3):95-106

This paper will review the role of neuroimaging in epilepsy, discussing the main features found in MRI of patients with focal epilepsies.

Reasons for Performing MRI in Patients With Epilepsy When a first seizure occurs, it often refers to a bilateral convulsive seizure. The probability of recurrence is variable, with studies showing that the risk of recurrence after a first tonic-clonic seizure is around 50% in the next year or two.

[6,7] How and when a patient with a first seizure should be imaged depends on scanner availability and the suspected cause of the seizure.[8] In patients with well-defined genetic epilepsies or age related epilepsies (e.g. juvenile myoclonic epilepsy) the need of a MRI may be argued. However, if there is suspicion of a structural cause, an MRI should always be performed. In the setting of an acute seizure in older patients the role of neuroimaging is essential to rule out structural lesions.[9] By helping defining the etiology of epilepsy, MRI becomes an important tool for prognostic counseling and defining treatment strategy. We can, also, use MRI to monitor progression of lesions. DTI, 3D reconstructions and co-registrations are important tools in surgical planning (Figure 1).

In the research field, MRI allows us to better understand the pathophysiology of epilepsy.[5]

How to Perform an MRI In the setting of new onset epilepsy, clinical evaluation, electroencephalographic findings and neuroimaging should be considered together when defining the probable etiology of epilepsy. Among these methods, MRI is the only one that may show the etiology of seizures. The epileptogenic lesion may be detected using routine MRI protocols. However, routine MRIs often miss smaller or subtle lesions and are considered normal. Therefore, in these cases, an optimized epilepsy protocol with adequate spatial resolution and multiplanar reformatting is essential9 (Figure 2).

Epilepsy protocols should be chosen depending on the clinical hypothesis. Suggested protocols are summarized in Tables 1, 2.

96

Fig. 1. Curvilinear reconstruction showing right parietal cortical thickness (arrow) and its correlation with adjacent gyrus. GA: Angular gyrus; SMG: Supramarginal gyrus; IFG: Inferior frontal gyrus; STG: Superior temporal gyrus; *precentral gyrus; ** Postcentral gyrus.

In this context, MRI epilepsy protocols should include a 3D, T1-weighted volumetric acquisitions with isotropic voxel of 1 or 1.5 mm in order to reconstruct images in any plane (Figure 3), as well as, FLAIR 3D (Fluid Attenuation Inversion Recovery), T1-weighted IR (inversion recovery) and DIR 3D (Double Inversion Recovery) sequences should be added, mainly when cortical dysplasia is considered. For mesial temporal lobe epilepsy (MTLE), other sequences are also important: thin coronal MRI slices, perpendicular to the long axis of the hippocampus (Figure 2), T2-weighted, FLAIR and T1-weighted IR. In addition to the technical aspects of MRI acquisition, the experience of the examiner and a clinical/encephalographic correlation are essential when searching for subtle epileptogenic lesions.[8,9]

Most Frequent MRI Findings According to the Clinical Syndromes Temporal Lobe Epilepsy (TLE) TLE is the most frequent form of focal epilepsy in adults.

[10] One third of patients are pharmaco-resistant. TLE is frequently associated with structural abnormalities, but other forms of non-lesional TLEs have been described, such as some forms of familial temporal lobe epilepsy (Figure 4).[11-13]

Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update

Table 1. Suggestion of MRI hippocampal protocol Coronal images perpendicular to the long axis of the hippocampus 1) T2WI multiecho (3- mm-thick, no gap, voxel size = 0.89x1x3 mm, TR = 3300 ms, TE = 30/60/90/120/150 ms, matrix = 200x180, FOV = 180x180, TSE factor = 5; EPI factor = 5, flip angle = 90°); 2) T1WI inversion recovery (3-mm-thick, no gap, voxel size = 0.75x0.75x3 mm,TR = 3550 ms,TE = 15 ms,TI = 400ms,matrix = 240x229, FOV = 180x180, TSE factor = 7), 3) FLAIR (fat-suppressed = spectral-attenuated inversion recovery, fat-suppressed power = 1, four-mmthick, section gap = 1 mm, voxel size = 0.89x1.1x2.4 mm,TR = 12,000 ms,TE = 140 ms,TI = 2850 ms, matrix = 180x440, FOV = 200x200).

Axial images parallel to the long axis of the hippocampus 1) FLAIR (fat-suppressed = spectral-attenuated inversion recovery, fat-suppressed power = 1, four-mmthick, section gap = 1 mm, voxel size = 0.89x1.1x2.4 mm, TR = 12000 ms, TE = 140ms, TI = 2850 ms, matrix = 224x160, FOV = 200x200).

2) T1WI volume: isotropic voxels of 1 mm, acquired in the sagittal plane (1-mm-thick, no gap, flip angle = 8°, TR = 7.0 ms, TE = 3.2ms, matrix = 240x240, FOV = 240x240).

3) T2WI volume: isotropic voxels of 1.5 mm, acquired in the sagittal plane (no gap, TR = 1800 ms, TE = 340 ms, matrix = 140x140, FOV = 230x230, TSE factor = 120; flip angle = 90°; geometry-corrected).

4) DTI (Diffusion Tensor Imaging) – Spin echo single shot planar imaging, voxel size = 2x2x2 mm, matrix = 256x256, TE/TR 61/8500 ms, gradient directions = 32.

Sagittal images parallel to the long axis of hippocampus 1) T2WI 3D: no gap, FOV = 230x230, voxel size = 1,5x1,5x1,5 mm, TR = 1800 ms, TE shortest.

2) FLAIR 3D (fat-suppressed = spectral-attenuated inversion recovery): FOV: 250x250, voxel size = 1,2x1,2x1,0 mm, TR = 4800 ms, TE shortest, TI = 1650 ms.

Table 2. Suggestion of MRI focal cortical dysplasia protocol 1) T1WI volume: isotropic voxels of 1 mm, acquired in the sagittal plane (1-mm-thick, no gap, flip angle = 8°, TR = 7.0 ms, TE = 3.2ms, matrix = 240x240, FOV = 240x240).

2) FLAIR 3D, acquired in the sagittal plane (fatsuppressed = spectral-attenuated inversion recovery): FOV: 250 x 250, voxel size = 1,2x1,2x1,0 mm, TR = 4800 ms, TE shortest, TI = 1650 ms 3) FLAIR (fat-suppressed = spectral-attenuated inversion recovery, fat-suppressed power = 1, four-mmthick, section gap = 1 mm, voxel size = 0.89x1.1x2.4 mm, TR = 12000ms, TE = 140ms, TI = 2850 ms, matrix = 224x160, FOV = 200x200).

4) T2WI 3D, acquired in the sagittal plane: no gap, FOV = 230x230, voxel size = 1,5x1,5x1,5 mm, TR = 1800 ms, TE shortest.

5) T1WI inversion recovery (3-mm-thick, no gap, voxel size = 0.75x0.75x3 mm,TR = 3550ms,TE = 15ms,TI = 400ms,matrix = 240x229, FOV = 180x180, TSE factor = 7), 6) DIR (double inversion recovery), acquired in th axial plane perpendicular to the long axis of the hippocampus: voxel size = 1.2x1.2x0.6 mm, TR = 5500 ms, TE shortest, TI 2550 ms.

7) DTI (Diffusion Tensor Imaging) – Spin echo single shot planar imaging, voxel size = 2x2x2 mm, matrix = 256x256, TE/TR 61/8500 ms, gradient directions = 32.

HS is often associated with a precipitating injury such as complex febrile seizures, birth trauma, meningitis or head injury that happens in early life.[14] A latent period of several years may precede dyscognitive seizures (previously known as complex partial seizures).[15] The MRI findings often show volumetric reduction of hippocampal formation (atrophy), increased signal intensity in T2-weighted sequences, loss of normal hippocampal architecture with loss of hippocampal head digitation (Figure 5) better identified in thin coronal MRI slices, perpendicular to the axis of the hippocampus.[16]

MTLE with Hippocampal Sclerosis (HS)

Secondary MRI findings of HS include: atrophy of structures

In MTLE, electroencephalographic findings, clinical history

of the limbic system, such as amygdala, ipsilateral mam-

and neuroimaging findings are important to define the di-

millary body, entorhinal cortex, ipsilateral fornix, posterior

agnosis. Although there are others etiologies that cause ELT,

thalamus, cingulate gyrus and contralateral cerebellum.

HS is the most common pathological substrate. MTLE with

[17,18]

Atrophy-signal alterations of the contralateral hippo-

97

Epilepsi 2015;21(3):95-106

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 2. (a-d) T1 IR and T2WI MRI sequences showing subtle FCD in the left collateral sulcus.

campus and dilation of the ipsilateral temporal horn of the lateral ventricle can also be present.[19]

hippocampal atrophy with or without increased T2/FLAIR signal may be found in MRI scans in older patients related to aging.

Although about 10 - 20% of patients have symmetrical bilateral HS, the comparison between both hippocampi is also an important tool to detect asymmetries (Margerison and Corsellis, 1966) bearing in mind, that sometimes, mild

MTLE with Normal MRI Some patients with MTLE may have an MRI read as normal.

Fig. 3. Normal 3D T1 WI MRI in coronal slices volumetric acquisitions.

98

Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update

(a)

(b)

(c)

Fig. 4. T1 and T2 MRI sequences in coronal slices showing familiar MTLE with right HS (a, c) and bilateral HS (b).

[20,21]

In these cases, advanced techniques of imaging includ-

ing magnetic resonance spectroscopy (MRS), interictal FDGPET, ictal SPECT (Figure 9), quantitative analysis of hippocampus formation such as volumetry and relaxometry,[22-25] can be useful tools for diagnostic and lateralization of seizure onset (Figure 6).

Extra-Temporal Lobe Epilepsy Focal lesions outside the temporal lobe are frequently resistant to clinical treatment, with up to 25-30% of patients (a)

(c)

(b)

(d)

In refractory epilepsies, when a focal lesion is found, surgery is the best treatment. In these cases, appropriate MRI protocols and expertise in MRI of epilepsy are required. On the other hand, when no lesion is found, the area of resection has to be defined by other tools (e.g. EEG, PET, SPECT); however, a less optimal surgical outcome may be expected.[15] Although the HS is the most common structural abnormality found in TLE, there are many other causes that may lead to TLE such as tumors (Figure 7), gliosis, vascular malformations, congenital cysts and a wide variety of malformation of cortical development, which may lead to similar clinical findings to those of MTLE due to HS (Figure 12).[26]

Fig. 5. (a, b) T1 IR and (c, d) FLAIR MRI sequences showing left HS, characterized by volumetric reduction of hippocampus, increased signal intensity and loss normal architecture.

99

Epilepsi 2015;21(3):95-106

Fig. 6. T1 IR MRI sequence with normal findings and FDG-PET showing hypometabolism in the temporal lobe.

being refractory to AEDs. Clinical presentation depends on

sions. Among the multimodal imaging, the interictal FDG-

the exact location of the abnormality. Defining the focal ep-

PET, ictal SPECT, ictal/interictal subtraction of SPECT scans,

ileptogenic zone is of paramount importance, since good

PET/MRI co-registration, multiplanar reconstruction and

surgical outcome depends on complete resection of the le-

curvilinear reformatting represent noninvasive methods to

sion displayed on MRI and the surrounding “MRI-invisible�

evaluate patients with focal seizures (Figure 8).[30-32]

epileptogenic tissue.

[27-29]

The most common lesions causing neocortical epilepsies In extra-temporal lesions, the MRI investigation has its own

are: low grade tumors, malformations of cortical develop-

features. MRI may be unremarkable even in malformations

ment, posttraumatic and postischemic lesions, inflamma-

of cortical development. In these cases, multimodal tech-

tory infectious scars, cavernous angioma and arteriove-

niques of imaging can be useful for localizing suspected le-

nous malformations.

Fig. 7. Patient with MTLE and previous MRI reported as normal showing right temporal lobe lesion that was low grade ganglioglioma.

100

Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 8. Deep bottom sulcus dysplasia. (a) FDG-PET showing left frontal lobe hypometabolism. (b, c) T1WI and FLAIR MRI sequences coronal slices show cortical thickness in the left superior frontal sulcus with hyperintensity of white matter. (d) Curvilinear reconstruction shows similar findings and extension of these lesions, allowing surgery planning.

(a)

(b)

(c)

Fig. 9. T1WI coronal MRI sequence (a) and curvilinear reconstruction (b) showing changes in the pattern of brain sulci and gyri in the superior and middle frontal gyrus. Deeper curvilinear reconstruction (c) shows better the FCD, characterized by blurring of white and grey matter transition and cortical thickness.

101

Epilepsi 2015;21(3):95-106

Cortical Developmental Malformations Focal Cortical Dysplasia Focal cortical dysplasia (FCD) is an abnormality of cortical development.[33] This term designates a spectrum of histological abnormalities in the structure of the laminar cortex, with various degrees of architectural and cytopathological abnormalities,[34,35] including dysmorphic neurons and balloon cells. FCD is the most common form of developmental disorder in patients with pharmacologically intractable focal epilepsies referred to pre-surgical evaluation.[36] The current classification subdivided FCD into three types: Type I (no dysmorphic neurons or balloon cells), Type II (dysmorphic neurons with or without balloon cells) and Type III (FCD associated with another lesion).[37] The advent of MRI was essential for brain assessment and new MRI technology allows detection of smaller and subtler lesions. FCD is characterized on MRI by variable degrees of cortical thickening, blurring of the gray-white matter interface and hyperintense T2/FLAIR signal within the dysplastic lesion relative to normal cortex, and sometimes in the adjacent subcortical region.[38] Sometimes, changes in the pattern of brain sulci and gyri may be the main abnormalities, indicating the localization of seizure onset. Sometimes these findings can be associated with a cleft-dimple complex, defined as a cerebral spine fluid (CSF) space and a cortical dimple adjacent to a region of cortical digenesis (Figures 9, 10).[39] To validate these MRI findings, correlation with clinical and electroencephalographic data is necessary.

Another important MRI subcortical white matter abnormality is the “transmantle sign�, better viewed in 3T MRI,[40,41] characterized by a line of hyperintense signal on T2WI and FLAIR and hypointense in T1WI sequences, crossing through the entire cerebral mantle, from the ventricular surface to the cerebral cortex. It is most frequently associated with FCD type II [42,43] with good seizure control after surgical treatment (Figure 11).[44] Studies showed that about 42% of patients with MRI-negative had FCD,[45] suggesting that only routine MRI imaging may be not enough for evaluation of pharmaco-resistant epilepsy patients. Thereby, multimodal noninvasive techniques, including functional and quantitative MRI techniques are a promising option when no lesion is found.

102

Fig. 10. T1WI axial MRI sequence showing cleft dimple-complex in the right frontal lobe.

Depending on the FCD type, MRI characteristics differ. As discussed before, MRI findings of FCD type II are usually more perceptible and clearer. The other types may show subtle findings (eg. changes in the pattern of brain sulci and gyri, deep sulci), that may indicate the location of the epileptogenic lesion together with clinical-EEG correlation.

(a)

(b)

Fig. 11. FLAIR (a) and T1 (b) MRI coronal slices showing left fronto-insular FCD with transmantle sign (arrow).

Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update

Fig. 12. Curvilinear reconstruction showing pachygiria features, characterized by simplified patterns of gyri and shallow sulci, assisting the structural imaging and providing good anatomical perspective.

Sometimes, FCD is localized at the bottom of a deep sulcus,[46,47] requiring more attention when reviewing MRI studies. Surgery is a good treatment option with excellent outcome when complete resection is achieved.[48]

Polymicrogyria

sulci. It appears to be caused of variety mechanisms and often is associated with others malformative lesions such as cerebellar hypoplasia, callosum agenesis, periventricular nodular heterotopia, among others.[49] Polymicrogyria is not always associated with epilepsy, and in those patients with epilepsies the seizures are often well controlled with medication.

Polymicrogyria is one of the most common malformations of cortical development (MCD), characterized by excessive small and prominent convolutions separated by shallow

Since the advent of MRI, this type of MCD has been ever more recognized. Additional reconstruction and curvilinear

Fig. 13. FLAIR axial and coronal T2-W MRI sequences showing cortical tubers (arrows).

103

Epilepsi 2015;21(3):95-106

reformatting can better show the extent and characteristics of the lesion.[50] Another cortical developmental malformation that is always associated with polymicrogyria is schizencephaly, which is characterized by a cleft that connects cortical surface with ventricular lumen.

Gray Matter Heterotopia (GMH) During normal brain development, in early gestation, the neurons start their migration outward, forming the functional hexalaminar cortex. If this process is disrupted, the neurons assume an abnormal position. These ectopic neurons may stop in any area between the subependimal region and the cerebral cortex.

These malformations can be divided into four subcategories: 1. Abnormalities of the neuroependima that occurs in the begining of migration, mainly comprising periventricular nodular heterotopia (PNH); 2. Generalized abnormalities of transmantle migration such as the lissencephalies; 3. Localized abnormalities of transmantle migration including subcortical band heterotopia (SBH); 4. Abnormalities due to abnormal terminal migration comprising cobblestone malformations.[51] Although the etiology of GMH is not yet fully elucidated, genetics may play an important role. Patients often present with pharmaco-resistant epilepsy, in addition to focal neurologic deficits.[52] PNH is the most common GMH. It is usually located in close proximity to the ventricular wall and appears in MRI as round or oval nodules, isointense to the normal gray matter, with no contrast enhancement, projecting into the ventricular lumen or lying on the periventricular white matter.[53] Lissencephaly has several subtypes depending on the underlying genetic abnormality. It results from the arrest of the migration process. The classic type shows smooth brain surface with agyria and cortex thickening.

In SBH (also known as double cortex) extensive plates of heterotopic gray matter are located beneath the cortex, extending from the ventricular surface outward into the white

104

matter without continuity with cerebral cortex. Most patients are female and it rarely affects males. Other patterns of SBH have been described, including pachygyria-SBH pattern, found in males. In MRI the heterotopic bands are isointense to the cortical gray matter on all MRI sequences with variable extension and thickness.

Curvilinear reconstruction is useful to identify cortical malformations. It reveals the extension of lesions in a clearer matter (Figure 12).

Tuberous Sclerosis Tuberous Sclerosis (TS) is a phakomatosis with dysplasias and hamartomas affecting the brain. It may be sporadic or hereditary with an autosomal dominant pattern of inheritance and often causes pharmaco-resistant seizures that start as infantile spasms in the first months of life. MRI features includes cortical tubers that may be indistinguishable from FCD type II, subependymal calcified nodules and subependymal giant cell astrocytoma (Figure 13).[54]

LEATs - Long Term Epilepsy Associated Tumors The long-term epilepsy associated tumors (LEATs)[55] are those lesion identified in about 20 – 30% of patients who have been investigated and treated for drug resistant seizure episodes for two years or longer. These types of tumors may encompass gangliogliomas, dysembryoblastic neuroepitelial tumors, pleomorphic astrocytomas, diffuse astrocytomas, oligodendrogliomas and a few anaplastic tumors.

They can occur in any part of brain, but it preferentially affects the temporal lobe region. These tumors usually present slow growth, and the main clinical feature is epilepsy.

MRI typical features are characterized by cystic alterations with or without calcification. Mural nodule can be enhanced after gadolinium injection. However, other MRI findings are associated with these tumors depending on the histological type.[56,57]

Conclusion In the setting of clear cut abnormalities, standard MRI protocols may be sufficient. However, when standard MRI is considered normal, appropriate MRI epilepsy protocols are essential in the assessment epileptogenic lesions. Subtle MRI finding are only valued when considered together with

Neuroimaging in Focal Epilepsies: An Update

clinical semiology, electroencephalographic data and other imaging techniques.

childhood and adolescence, 5th ed. Eastleigh: John Libbey Eurotext Ltd; 2012.

16. Cendes F, Sakamoto AC, Spreafico R, Bingaman W, Becker AJ.

References

Epilepsies associated with hippocampal sclerosis. Acta Neuropathol 2014;128(1):21–37.

1. Scheffer IE, Berkovic SF, Capovilla G, Connolly MB, Guilhoto L, Hirsch E, et al. The Organization of the Epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology. ILAE website 2014.

2. Banerjee PN, Filippi D, Allen Hauser W. The descriptive epidemiology of epilepsy-a review. Epilepsy Res 2009;85(1):31–45.

3. Mueller SG, Bateman LM, Laxer KD. Evidence for brainstem network disruption in temporal lobe epilepsy and sudden unexplained death in epilepsy. Neuroimage Clin 2014;5:208–16.

4. Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl J Med 2011;365(10):919–26.

5. Mishra AM, Bai H, Gribizis A, Blumenfeld H. Neuroimaging biomarkers of epileptogenesis. Neurosci Lett 2011;497(3):194–204.

6. Hopkins A, Garman A, Clarke C. The first seizure in adult life. Val-

17. Chan S, Erickson JK, Yoon SS. Limbic system abnormalities associated with mesial temporal sclerosis: a model of chronic cerebral changes due to seizures. Radiographics 1997;17(5):1095– 110.

18. Urbach H, Siebenhaar G, Koenig R, von Oertzen J, Scorzin J, Kurthen M, et al. Limbic system abnormalities associated with Ammon’s horn sclerosis do not alter seizure outcome after amygdalohippocampectomy. Epilepsia 2005;46(4):549–55.

19. Margerison JH, Corsellis JA. Epilepsy and the temporal lobes. A clinical, electroencephalographic and neuropathological study of the brain in epilepsy, with particular reference to the temporal lobes. Brain 1966;89(3):499–530.

20. Engel J Jr. Introduction to temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 1996;26(1):141–50.

ue of clinical features, electroencephalography, and computer-

21. Van Paesschen W, Connelly A, King MD, Jackson GD, Duncan

ised tomographic scanning in prediction of seizure recurrence.

JS. The spectrum of hippocampal sclerosis: a quantitative mag-

Lancet 1988;1(8588):721–6.

netic resonance imaging study. Ann Neurol 1997;41(1):41–51.

7. Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs

22. Coan AC, Kubota B, Bergo FP, Campos BM, Cendes F. 3T MRI

in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-

quantification of hippocampal volume and signal in mesial

clonic seizure. First Seizure Trial Group (FIR.S.T. Group) Neurol-

temporal lobe epilepsy improves detection of hippocampal

ogy 1993;43(3 Pt 1):478–83.

sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2014;35(1):77–83.

8. Horst U. MRI in Epilepsy. Springer 2013.

9. Cendes F. Neuroimaging in investigation of patients with epilepsy. Continuum (Minneap Minn) 2013;19:623–42.

10. Hauser WA, Annegers JF, Rocca WA. Descriptive epidemiology of epilepsy - contributions of population-based studies from Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1996;71:576–86.

11. Vadlamudi L, Scheffer IE, Berkovic SF. Genetics of temporal lobe epilepsy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2003;74:1359–61.

12. Crompton DE, Scheffer IE, Taylor I, Cook MJ, McKelvie PA,

23. Carne RP, O’Brien TJ, Kilpatrick CJ, MacGregor LR, Hicks RJ, Murphy MA, et al. MRI-negative PET-positive temporal lobe epilepsy: a distinct surgically remediable syndrome. Brain 2004;127(Pt 10):2276–85.

24. Coan AC, Bonilha L, Morgan PS, et al. T2-weighted and T2 relaxometry images in patients with medial temporal lobe epilepsy.

J Neuroimaging 2006;16(3):260-5.

25. Cohen-Gadol AA, Bradley CC, Williamson A, Kim JH, Westerveld M, Duckrow RB, et al. Normal magnetic resonance imaging and medial temporal lobe epilepsy: the clinical syndrome of para-

Vears DF, et al. Familial mesial temporal lobe epilepsy: a be-

doxical temporal lobe epilepsy. J Neurosurg 2005;102(5):902–9.

nign epilepsy syndrome showing complex inheritance. Brain

26. Taylor DC, Falconer MA, Bruton CJ, Corsellis JA. Focal dysplasia

2010;133(11):3221–31.

13. Morita ME, Yasuda CL, Betting LE, Pacagnella D, Conz L, Bar-

of the cerebral cortex in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1971;34(4):369–87.

bosa PH, et al. MRI and EEG as long-term seizure outcome pre-

27. Awad IA, Rosenfeld J, Ahl J, Hahn JF, Lüders H. Intractable epi-

dictors in familial mesial temporal lobe epilepsy. Neurology

lepsy and structural lesions of the brain: mapping, resection

2012;79(24):2349–54.

strategies, and seizure outcome. Epilepsia 1991;32(2):179–86.

14. Blümcke I, Thom M, Wiestler OD. Ammon’s horn sclerosis: a

28. Fried I, Cascino GD. Lesional surgery. In: Engel J Jr, ed. Surgi-

maldevelopmental disorder associated with temporal lobe epi-

cal treatment of the epilepsies. 2nd ed. New York: Raven Press

lepsy. Brain Pathol 2002;12(2):199–211.

1993:501–9.

15. Cendes F, Kahane P, Brodie MJ, Andermann F. The mesio-tem-

29. Lee SK, Lee SY, Kim KK, Hong KS, Lee DS, Chung CK. Surgical

poral lobe epilepsy syndrome. Epileptic syndromes in infancy,

outcome and prognostic factors of cryptogenic neocortical

105

Epilepsi 2015;21(3):95-106

epilepsy. Ann Neurol 2005;58(4):525–32.

44. Wang DD, Deans AE, Barkovich AJ, Tihan T, Barbaro NM, Garcia

30. Hong SJ, Kim H, Schrader D, Bernasconi N, Bernhardt BC, Ber-

PA, et al. Transmantle sign in focal cortical dysplasia: a unique

nasconi A. Automated detection of cortical dysplasia type II in

radiological entity with excellent prognosis for seizure control.

MRI-negative epilepsy. Neurology 2014;83(1):48–55.

J Neurosurg 2013;118(2):337–44.

31. Salamon N, Kung J, Shaw SJ, Koo J, Koh S, Wu JY, et al. FDG-PET/

45. Chapman K, Wyllie E, Najm I, Ruggieri P, Bingaman W, Lüders

MRI coregistration improves detection of cortical dysplasia in

J, et al. Seizure outcome after epilepsy surgery in patients

patients with epilepsy. Neurology 2008;71(20):1594–601.

with normal preoperative MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry

32. Perissinotti A, Setoain X, Aparicio J, Rubí S, Fuster BM, Donaire

2005;76(5):710–3.

A, et al. Clinical Role of Subtraction Ictal SPECT Coregistered

46. Besson P, Andermann F, Dubeau F, Bernasconi A. Small focal

to MR Imaging and (18)F-FDG PET in Pediatric Epilepsy. J Nucl

cortical dysplasia lesions are located at the bottom of a deep

Med 2014;55(7):1099–105.

sulcus. Brain 2008;131(Pt 12):3246–55.

33. Barkovich AJ, Guerrini R, Kuzniecky RI, Jackson GD, Dobyns

47. Mellerio C, Roca P, Chassoux F, Danière F, Cachia A, Lion S, et al.

WB. A developmental and genetic classification for malforma-

The power button sign: a newly described central sulcal pattern

tions of cortical development: update 2012. Brain 2012;135(Pt

on surface rendering MR images of type 2 focal cortical dyspla-

5):1348–69.

34. Taylor DC, Falconer MA, Bruton CJ, Corsellis JA. Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1971;34(4):369–87.

35. Palmini A, Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, FoldvarySchaefer N, et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias. Neurology 2004;62(6 Suppl 3):2–8.

36. Sisodiya SM. Surgery for malformations of cortical development causing epilepsy. Brain 2000;123 ( Pt 6):1075–91.

37. Blümcke I, Thom M, Aronica E, Armstrong DD, Vinters HV, Palmini A, et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission. Epilepsia 2011;52(1):158–74.

38. Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Neuroimaging of focal malformations of cortical development. J Clin Neurophysiol 1996;13(6):481–94.

39. Bronen RA, Spencer DD, Fulbright RK. Cerebrospinal fluid cleft with cortical dimple: MR imaging marker for focal cortical dysgenesis. Radiology 2000;214(3):657–63.

40. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Bollen AW, Grant PE. Focal transmantle dysplasia: a specific malformation of cortical development. Neurology 1997;49(4):1148–52.

41. Mellerio C, Labeyrie MA, Chassoux F, Roca P, Alami O, Plat M, et al. 3T MRI improves the detection of transmantle sign in type 2 focal cortical dysplasia. Epilepsia 2014;55(1):117–22.

sia. Radiology 2015;274(2):500–7.

48. See SJ, Jehi LE, Vadera S, Bulacio J, Najm I, Bingaman W. Surgical outcomes in patients with extratemporal epilepsy and subtle or normal magnetic resonance imaging findings. Neurosurgery 2013;73(1):68–77.

49. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD, Guerrini R, Dobyns WB. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development. Neurology 2005;65(12):1873–87.

50. Abdel Razek AA, Kandell AY, Elsorogy LG, Elmongy A, Basett AA. Disorders of cortical formation: MR imaging features. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(1):4–11.

51. Barkovich AJ, Guerrini R, Kuzniecky RI, Jackson GD, Dobyns WB. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development: update 2012. Brain 2012;135(Pt 5):1348–69.

52. Kuzniecky RI, Barkovich AJ. Malformations of cortical development and epilepsy. Brain Dev 2001;23(1):2–11.

53. Stefan H, Nimsky C, Scheler G, Rampp S, Hopfengärtner R, Hammen T, et al. Periventricular nodular heterotopia: A challenge for epilepsy surgery. Seizure 2007;16(1):81–6.

54. Koh S, Jayakar P, Dunoyer C, Whiting SE, Resnick TJ, Alvarez LA, et al. Epilepsy surgery in children with tuberous sclerosis complex: presurgical evaluation and outcome. Epilepsia 2000;41(9):1206–13.

55. Blumcke I, Aronica E, Urbach H, Alexopoulos A, Gonzalez-Marti-

42. Krsek P, Maton B, Korman B, Pacheco-Jacome E, Jayakar P, Du-

nez JA. A neuropathology-based approach to epilepsy surgery

noyer C, et al. Different features of histopathological subtypes

in brain tumors and proposal for a new terminology use for

of pediatric focal cortical dysplasia. Ann Neurol 2008;63(6):758–

long-term epilepsy-associated brain tumors. Acta Neuropathol

69.

2014;128(1):39–54.

43. Wagner J, Urbach H, Niehusmann P, von Lehe M, Elger CE, Wellmer J. Focal cortical dysplasia type IIb: completeness of cortical, not subcortical, resection is necessary for seizure freedom. Epilepsia 2011;52(8):1418–24.

106

56. Thom M, Blümcke I, Aronica E. Long-term epilepsy-associated tumors. Brain Pathol 2012;22(3):350–79.

57. Urbach H. MRI of long-term epilepsy-associated tumors. Semin Ultrasound CT MR 2008;29(1):40–6.

Epilepsi 2015;21(3):107-110

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.75010

DERLEME / REVIEW

Epilepsi ve Spor Epilepsy and Sport Emine TAŞKIRAN,1 Çiğdem ÖZKARA2 1 2

İstanbul Medipol Üniversitesi Sefaköy Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul

Dr. Emine TAŞKIRAN

Özet Epilepsi dünyada ve ülkemizde yaygın görülen bir hastalıktır. Bir inanış olarak, epilepsi hastalarında egzersiz ve sporun nöbetleri artırdığı, kaza ve yaralanmaların daha sık olduğu düşünülmektedir. Bu yaygın inanış epilepsi hastaları için bir stigmaya neden olmakta ve hastaların günlük yaşam aktivitelerini kısıtlamaktadır. Bundan dolayı gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde, özellikle oyun ve ergenlik çağındaki birçok epilepsili çocuk spor ve benzeri uğraşlardan uzak tutularak sosyal izolasyona maruz kalmaktadır. Bu yazıda egzersizin ve sporun nöbet tetikleyici bir faktör olmadığı, aksine nöbet kontrolünde faydalı ve epilepsi gelişiminde önleyici olabileceği gösterilmeye çalışılmıştır.

Anahtar sözcükler: Egzersiz; epilepsi; spor; yoga.

Summary Epilepsy is a commonly encountered disorder in Turkey and throughout the world. It is widely believed that exercise enhances seizures, and that traumas and accidents occur more frequently in epileptic patients. This belief has created a stigma, restricting the daily lives of patients with epilepsy. Epileptic children and adolescents are socially isolated and prevented from engaging in sports and similar activities in developing countries. The aim of the present article is to demonstrate that exercise, including sports, is not a precipitating factor for seizures, and that this type of activity may be used to control and prevent epilepsy.

Keywords: Exercise; epilepsy; sport; yoga.

Epilepsi, görülme sıklığı kabaca %1 olduğu bilinen, bu haliyle hem sık görülmesi hem de her yaş grubunda ortaya çıkabilmesiyle oldukça çok sayıda hasta ve yakınlarını etkileyen ve bu nedenle çok önemli medikal ve sosyal sorunlarla karşılaşılan bir durumdur. Genel olarak toplum içinde epilepsi tanısı alan hastalar sosyal etkinliklerden uzaklaştırılmakta ve fizik aktiviteleri de aile, sağlık görevlileri ve spor eğitmenlerinin yetersiz bilgileri nedeniyle nöbet geçireceği endişesi ile engellenmektedir. Oysaki birçok çalışma egzersizlerin nöbetleri artırmadığını, epilepsi hastalarında görülen çoğu hasarlanmaların küçük çapta ve çoğunlukla da epileptojenik olaylarla ilişkili olduğunu göstermektedir.[1–3] Düzenli yapılan egzersizin nöbetleri artırmadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bunlardan birinde 20 dirençli epilepsi hastasına dört hafta boyunca, haftada altı gün, günde üç kez 45 dakikalık sürelerle düzenli egzersiz yaptırılmış ve sonunda nöbet sıklığında bir artış gösterilmemiştir.[1] Ran-

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

domize ve kontrollü olan bir diğer çalışmada, 23 epilepsi hastası iki gruba ayrılmış (9 kontrol, 14 egzersiz) ve 12 hafta sonra karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada ılımlı egzersizin davranışsal sonuçları pozitif olarak etkilediği, nöbet sıklığına ise bir etkide bulunmadığı gösterilmiştir.[2] Fizik aktivitenin nöbet artıran bir faktör olmayıp, hem trofik faktör sinyal değişimleri, hemde enflamatuvar etkilerle epilepsi önleyici bir faktör olabileceğine dair kanıtlar da vardır.

[4–7] Epilepsiyi önlemesi yanında, enflamatuvar mekanizmalar üzerinden sistemik etkiler ile beyin dışında kalp hastalıkları, diyabet, obezite, yüksek tansiyon ve osteoporozu önlediği, strese karşı direnci de artırdığı bilinmektedir.[5,8] İsveç’te yapılan bir çalışma gençlik dönemindeki kardiyovasküler kapasite durumu ile gelecek dönemde epilepsi gelişim riski arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir. On sekiz yaşında askere alım işlemleri sırasında vücudun kondüsyon durumunu ölçen testler ile yapılan bu çalışma, kondüsyonu

Geliş (Submitted) : 02.02.2015 Kabul (Accepted) : 22.04.2015 İletişim (Correspondence) : Dr. Emine TAŞKIRAN e-posta (e-mail) : dreminetaskiran@gmail.com

107

Epilepsi 2015;21(3):107-110

düşük askerlerin gelecekteki yaşamlarında epilepsi gelişim riskinin yüksek olduğunu, buna karşın yüksek kondüsyon durumuna sahip askerlerin hastalığa yakalanmamak açısından daha şanslı olduğunu tespit ederek, yüksek kondüsyonun hem hastalık modifiye edici bir faktör, hemde beyin rezerv kapasitesini artırıcı bir faktör olduğunu ortaya koymuştur.[9] Düzenli egzersiz yapan epilepsi hastalarında depresyon oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir.[10] Duygu durum bozukluklarının da nöbet sıklığından bağımsız olarak yaşam kalitesini kötü yönde etkileyen bir faktör olduğu bildirilmektedir.[11,12] Dolayısıyla, özellikle nöbetlerin kontrol altına alınamadığı dirençli epilepsi hastalarında, duygu durum bozukluklarının giderilmesine, düzenli egzersiz ile katkı sağlanması yaşam kalitesini artırmaya aracılık edebilir.

Sporun epilepsi nöbetleri üzerine etkisi üzerine yapılan çalışmalar içinde yoga pratikleri de dikkat çekmektedir.

Bu çalışmalarda özellikle yoga ile meditasyonun epilepsi nöbetleri üzerine etkisi araştırılmıştır. Bir çalışmada Sahaja Yoga pratiği sonrası nöbetlerdeki azalma altı ayda %86, üç ayda %65 olarak saptanmıştır. İlaveten, sadece Sahaja Yoga uygulayan hastaların strese bağlı fizyolojik göstergelerinde de bir azalma meydana gelmiştir.[13] Sempatik aktivitelerde azalmanın yanı sıra rahatlamanın artması ile ilişkili deri direncinde de artma görülmüştür. Meditasyon, sempatik sinir sistem üzerine hipotalamik etkiyi düzenleyerek endokrin sekresyonlar yoluyla limbik sistem aktivitesini düzenlemektedir.[14] Her ne kadar bu tür çalışmalardaki istatistiksel veriler yetersiz ve deney grupları homojen olmasa da, başlıca yoga ile stresin azalması nöbet kontrolünü etkileyen önemli bir faktör olabilir.

Yoga ile meditasyonun tüm olumlu etkilerine rağmen farklı yoga türleri olduğunu ve bazı türlerinin epilepsi hastalarında sakıncalı olabileceğini vurgulamak gerekir. Hiperventilasyonla tetiklenen absanslı yada fotik uyarımla tetiklenen fotosensitif jeneralize epilepsi hastaları bu açıdan risk altındadır. Özellikle egzersizlerle nefesin düzenlenmesi şeklinde yapılan kuvvetli prayama yogası ve göz hareketleriyle bir objenin izlenmesi şeklinde, özellikle yanan mumu izleme şeklinde yapılan trataka yogası nöbet tetikleyebileceğinden epileptik hastaların bu şekildeki meditasyon tekniklerinden kaçınması gerektiği belirtilir.[15–17] Epilepsi hastaları her türlü sporu yapabilir mi ya da sporda üstünlük sağlayabilir mi? Epilepsili bir hasta sadece spor da değil yaşamın herhangi bir alanında başarılı olabilir. Epileptik ve başarılı olan birçok yazar, aktör, siyasi lider veya doktor vardır. Ayrıca farklı spor alanlarında epilepsi hastalığı olan birçok ünlü sporcunun dünya çapında dereceler elde edebildiği görülmektedir. Maalesef hastalıkla ilişkili stigma ve

108

önyargıdan dolayı bir çok sporcu durumunu apaçık şekilde açıklayamamış yada gizlemek zorunda kalmıştır. International League Against Epilepsy” (ILAE) bu konuda farkındalığı artırmak ve önyargıları ortadan kaldırmak için UEFA ile 2009 Avrupa futbol şampiyonası açılışından hemen önce, tüm Avrupa’dan gelen profesyonel epilepsili futbolculardan oluşan takımlarla, iki kısa futbol maçı düzenlemiştir. Bu şekilde, farkındalık yaratmak ve halkı bilgilendirmek için, bir çok ülkede üst düzey liglerde profesyonel futbol hayatlarına devam eden futbolcuların olduğuna ve birçok epilepsili gencin diğer gençler kadar muhteşem futbol ortaya koyabileceklerine dikkat çekilmiştir.

Epilepsi terimi nedenleri, belirtileri ve sonuçları farklı 50’den fazla hastalık ve sendromları ifade etmek için kullanılmaktadır. Epilepsi konuşulurken yaşam boyu tedavi, video oyunlarının tehlikesi, spor aktivitelerin tehlikesi gibi yapılan genellemelerin yanıltıcı olmasının nedeni budur. Bu gibi kısıtlamalar veya sınırlamalar bir epilepsi formuna uygulanırken diğerine uygulanmayabilir. Epilepsili bir insan çoğu sporu güvenle yapabilir. Hatta Amerikan futbolu, rugby gibi temas sporlarının bile nöbetleri ağırlaştırmadığı ve bu aktivitelere katılımın engellenmemesi gerektiği düşünülmektedir. Eğer nöbetler iyi kontrollü ve direkt gözetim mümkünse, yüzme ve su topu gibi su sporları da güvenlidir. Binicilik veya jimnastiğin asimetrik bar, paralel bar gibi bazı alt dalları özel bakım veya dikkat gerektirir. Tüplü dalış, kayak, serbest tırmanış, planörcülük, araba veya motosiklet yarışları nöbet oluşması durumunda aşırı risk taşıdığından önerilmemektedir. Bununla beraber, sık nöbeti olanlara ya da epilepsiye ilaveten başka engelleri olanlara ek sınırlamalar getirilebilir.

[18] Boks, karate, denetimsiz dalgıçlık, tek başına yamaç paraşütü ve paraşütle atlama, denetimsiz dağa tırmanma tüm epilepsi hastaları için tehlikeli olabilecek spor türleridir.[19] Nöbetler sık ve kontrol altında değilse nöbet anında zararlı olabilecek havacılıkla ilgili sporlar, jimnastik, karate, futbol, ata binmek, Amerikan futbolu, boks, buz hokeyi, buz pateni, motor sporları, dağcılık, dalgıçlık, yamaç paraşütü, yelkencilik, su sporları, yüzme, su kayağı, sörf gibi sporlar konusunda dikkatli olunmalıdır.[20] Öte yandan tenis, voleybol, beyzbol, basketbol, golf, atletizm, yürüyüş, koşu ve golf gibi sporlar daha güvenli olabilir.

Epilepsi hastalarının normal popülasyona göre iki–üç kat artmış bir ölüm riski taşıdığı bilinmektedir. Ölümlerin daha çok yaşamın ilk 10 yılı veya teşhisten sonraki ilk birkaç yıl içinde görüldüğü ve ölüm riskinin daha çok nöbetler ve nöbetlerin neden olduğu durumlarla ilişkili olduğu bildirilmiştir.[21,22] Bu konuda yapılan araştırmalarda özellikle de boğulma ile ilgili artmış bir risk gösterilmiştir.[23–28] Yüzülen yer açısından ise boğulma ve ölüm riskinin göl ve nehirlerde yüksek, buna karşın özel havuzda ve cankurtaran mevcudiyetinde düşük olduğu dikkat çekmektedir.[24]

Epilepsi ve Spor

Spordan uzak tuttuğumuz çocuklarımıza engeller koyduğumuzu ve yanlış bir inanış içinde olduğumuzu, başarıları olan ünlü sporcuların çocukluktan beri olan veya sonradan gelişen epilepsi öykülerini ve elde ettikleri başarıları gözden geçirerek apaçık ortaya koyabiliriz. Örneğin, Davis Tarwater’ın çocukluğundan beri epilepsisi vardır ve Amerika’da olimpik yüzücüdür. 2012’de olimpiyat altın madalyasını almıştır.

Buna karşın Boby Jones gibi bazı sporcularda nöbetler yetişkinlik döneminde gelişmiş olmasına rağmen kontrol altına alınmış ve bu sporcular spor hayatlarına devam etmişlerdir. 1976 doğumlu Alan Faneca Amerikan futbol savunma oyuncusudur. On beş yaşından beri epilepsisi vardır ve karbamazepin ile nöbetleri kontrol altındadır. 1980 doğumlu Chanda Gunn çocukluğunda yüzme ve sörf sporu ile ilgilenmiştir. Dokuz yaşında Juvenil Absans Epilepsisi tanısı alarak valproat kullanmaya başlamıştır. Chanda epilepsi tanısı aldıktan sonra sporu bırakmamış, sadece dalını değiştirmiştir. Şu anda Amerikan kış olimpik hokey takımının kalecisidir.

Leon Legge savunma oyuncusu olarak Brentford’ta oynayan İngiliz profesyonel futbol oyuncusudur. Nöbetleri kontrol altındadır ve spor yaşamına devam etmektedir. Deanna Adams idiyopatik jeneralize epilepsisi olan, dokuz yaşından beri düzenli antiepileptik kullanan Arizonalı bir sporcudur.

Bisikletiyle her yıl Kaliforniya’da düzenlenen uzun mesafe içeren ”ultramaraton” Furnace Creek 508 yarışlarını üç kez, geçen sene ise Great Divide dağ bisiklet yarışını tamamlamıştır. Marion Clignet epilepsi ile yaşayan insanların neler yapabileceğinin güzel başka bir örneğidir. Yirmi iki yaşında sürücü belgesini epilepsi nöbetleri nedeniyle kullanamayan ve böylece ulaşım için bisiklet kullanmaya başlayan bisikletçi Marion altı kez dünya şampiyonu olmuştur. Paul Wade Avusturalyalı bir futbol oyuncusu ve spor yorumcusudur.

Paul epilepsisini 2001’de bir televizyon programında nöbet geçirene kadar saklamıştır. Sonrasında bir yıl boyunca nöbetler kontrol altına alınamamış ve 2002’de epilepsi cerrahisi uygulanması sonucu nöbetsiz kalmıştır.

ması gerektiğini bilmeli, nöbet geçiren kişinin ağızına hiçbir şey sokulmamalı, hava yolu açıklığı sağlanmalı ve etrafında zarar verebilecek nesneler varsa kaldırılması sağlanmalıdır.

Epilepsili kişiler de normal bir hayat yaşama hakkına sahiptir ve kendi seçtikleri bir sporu yapmaya teşvik edilmelidir.

Sporun faydalı etkileri sadece nöbet kontrolü değil, aynı zamanda özgüven gelişimi, metabolik kontrolün sağlanması, obezite gelişiminin önlenmesi, stres düzeyinin azaltılması ve kardiyovasküler kapasitenin artırılması üzerinedir. Dahası fizik aktivite ve spor, antiepileptik ilaçların osteoporoz ve kilo alma gibi yan etkilerini önleme ve mücadele açısından da klinisyene yardımcıdır.

10. Roth DL, Goode KT, Williams VL, Faught E. Physical exercise,

Sonuç olarak, fizik aktivite genel olarak nöbet tetikleyici bir faktör olmadığı gibi epilepsi de spor yapmaya engel bir hastalık değildir. Nadir nöbeti olan kişiler için egzersiz sırasında nöbet gelişme olasılığı çok düşük, sık nöbeti olan kişilerde ise şansa bağlı yüksektir. Güvenlik açısından, her durumda okul eğitmenleri ve spor hocaları nöbet sırasında ne yapıl-

Kaynaklar 1. Nakken KO, Bjørholt PG, Johannessen SI, Løyning T, Lind E. Effect of physical training on aerobic capacity, seizure occurrence, and serum level of antiepileptic drugs in adults with epilepsy. Epilepsia 1990;31(1):88–94.

2. McAuley JW, Long L, Heise J, Kirby T, Buckworth J, Pitt C, et al. A Prospective Evaluation of the Effects of a 12-Week Outpatient Exercise Program on Clinical and Behavioral Outcomes in Patients with Epilepsy. Epilepsy Behav 2001;2(6):592–600.

3. Beghi E. Accidents and injuries in patients with epilepsy. Expert Rev Neurother 2009;9(2):291–8.

4. Ramsden M, Berchtold NC, Patrick Kesslak J, Cotman CW, Pike CJ. Exercise increases the vulnerability of rat hippocampal neurons to kainate lesion. Brain Res 2003;971(2):239–44.

5. Cotman CW, Berchtold NC, Christie LA. Exercise builds brain health: key roles of growth factor cascades and inflammation.

Trends Neurosci 2007;30(9):464–72.

6. Arida RM, Scorza FA, Scorza CA, Cavalheiro EA. Is physical activity beneficial for recovery in temporal lobe epilepsy? Evidences from animal studies. Neurosci Biobehav Rev 2009;33(3):422–31.

7. Phillips C, Baktir MA, Srivatsan M, Salehi A. Neuroprotective effects of physical activity on the brain: a closer look at trophic factor signaling. Front Cell Neurosci 2014;8:170.

8. Vuori IM, Lavie CJ, Blair SN. Physical activity promotion in the health care system. Mayo Clin Proc 2013;88(12):1446–61.

9. Nyberg J, Aberg MA, Torén K, Nilsson M, Ben-Menachem E, Kuhn HG. Cardiovascular fitness and later risk of epilepsy: a Swedish population-based cohort study. Neurology 2013;81(12):1051–7. stressful life experience, and depression in adults with epilepsy.

Epilepsia 1994;35(6):1248–55.

11. Park SP, Song HS, Hwang YH, Lee HW, Suh CK, Kwon SH. Differential effects of seizure control and affective symptoms on quality of life in people with epilepsy. Epilepsy Behav 2010;18(4):455–9.

12. Luoni C, Bisulli F, Canevini MP, De Sarro G, Fattore C, Galimberti CA, et al. Determinants of health-related quality of life in pharmacoresistant epilepsy: results from a large multicenter study of consecutively enrolled patients using validated quantitative assessments. Epilepsia 2011;52(12):2181–91.

13. Panjwani U, Selvamurthy W, Singh SH, Gupta HL, Thakur L, Rai UC. Effect of Sahaja yoga practice on seizure control & EEG

109

Epilepsi 2015;21(3):107-110

changes in patients of epilepsy. Indian J Med Res 1996;103:165– 72.

22. Nei M, Bagla R. Seizure-related injury and death. Curr Neurol Neurosci Rep 2007;7(4):335–41.

14. Yardi N. Yoga for control of epilepsy. Seizure 2001;10(1):7–12.

15. Rosen R. The six acts (shat karma) in: Original yoga rediscovering traditional practices of Hatha yoga. USA: Shambhala publications; 2012. p. 59.

16. Saraswati N, Saraswati A. Instructions for the practices. In: Yoga day by day a guide to holistic practices for healty living. Australia: Swan Yoga Publications; 2010. p. 69–70.

23. Pearn J, Bart R, Yamaoka R. Drowning risks to epileptic children: a study from Hawaii. Br Med J 1978;2(6147):1284–5.

24. Quan L, Gore EJ, Wentz K, Allen J, Novack AH. Ten-year study of pediatric drownings and near-drownings in King County, Washington: lessons in injury prevention. Pediatrics 1989;83(6):1035–40.

25. Bell GS, Gaitatzis A, Bell CL, Johnson AL, Sander JW. Drown-

http://www.yogacitynyc.com/articles/Week-

ing in people with epilepsy: how great is the risk? Neurology

18. http://www.ilae-epilepsy.org/visitors/Documents/PRESS-

26. Lundberg GD. Epilepsy makes drowning a lot more likely. Med-

17.

Herbert

S.

lyDetails/421.

BOOKILAE-UEFADEF.pdf.

2008;71(8):578–82. scape J Med 2008;10(11):260.

19. Almeida Mdo R, Bell GS, Sander JW. Epilepsy and recreational

27. Mateen FJ, Shinohara RT, Alam N, Black RE, Streatfield PK.

scuba diving: an absolute contraindication or can there be ex-

Injury deaths among people with epilepsy in rural Bangla-

ceptions? A call for discussion. Epilepsia 2007;48(5):851–8.

desh: a retrospective population-based study. Epilepsy Behav

20. Bixby-Hammett D, Brooks WH. Common injuries in horseback riding. A review. Sports Med 1990;9(1):36–47.

21. Rufo-Campos M. Mortality in epilepsies. [Article in Spanish] Rev Neurol 2000;30 Suppl 1:110–4. [Abstract]

110

2012;23(3):291–3.

28. Chang CY, Lu TH, Cheng TJ. Trends in reporting injury as a cause of death among people with epilepsy in the U.S., 1981-2010.

Seizure 2014;23(10):836–43.

Epilepsi 2015;21(3):111-118

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.93063

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

İnme Sonrası Epilepside Nöbetlerin Klinik Özellikleri, Prognoz ve Tedavisi Clinical Characteristics of Seizures in Epilepsy after Stroke: Prognosis and Treatment

Dr. Eylem ÖZAYDIN GÖKSU

Eylem ÖZAYDIN GÖKSU, Fatma GENÇ, Burcu YÜKSEL, Elif SARIÖNDER GENCER, Abidin ERDAL, Yasemin BİÇER GÖMCELİ

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Antalya

Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı inme sonrası nöbet (İSN) geçiren hastaların klinik özelliklerini, inme sonrası erken ve geç başlangıçlı nöbetlerin risk faktörlerini ve bu faktörlerin prognozla ilişkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Bu geriye dönük çalışmaya İSN geçirdiği tespit edilen hastalar dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, inme tipi, inme ve nöbet başlangıç zamanı (erken veya geç başlangıçlı), nörogörüntüleme bulguları, elektroensefalografi (EEG) özellikleri, tedavide kullanılan antiepileptik ilaçlar ve prognozları değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 45 hastadan 23’ü kadın (%51), 22’si erkek idi (%49). Hastaların yaş ortalaması 64.6±1.3 (23–84) idi. Hastaların %60’ında (n=27) erken, %40’ında (n=18) geç başlangıçlı nöbetler saptandı. Otuz dört hastada (20 kadın, 14 erkek) iskemik inme tespit edilirken 11 hastada (üç kadın, sekiz erkek) hemorajik inme tespit edildi. İskemik inme grubunda etiyolojide en sık kardiyoembolik iskemik inme (%15) gözlenirken arter sulama alanına göre en sık orta serebral arter (OSA) lokalizasyon infarktları (%53) gözlendi. Hemorajik inme grubunda ise lober kanamalar (%54) ön plandaydı. Hastaların %87’si monoterapi almaktaydı. En sık levetirasetam (LEV) kullanılırken bu sırasıyla karbamazepin (CBZ), valproik asid (VPA), okskarbazepin (OXZ) izlemekteydi. Erken başlangıçlı nöbeti (EBN) olanların %63’ünde, geç başlangıçlı nöbeti (GBN) olanların %88’inde medikasyon sonrası nöbet gözlenmemişti. İnme sonrası nöbette, inmenin lokalizasyonu ile nöbetin başlangıç zamanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu görüldü.

Sonuç: İnme sonrası nöbet olasılıkla altta yatan farklı patofizyolojik mekanizmaları ve prognostik özelliklerine bağlı olarak erken ve geç başlangıçlı nöbetler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bu nöbetler birçok değişik faktörlerden etkilenmekte ve sıklıkla monoterapi ile nöbet kontrolü sağlanmaktadır.

Anahtar sözcükler: Epilepsi; serebrovasküler hastalık.

Summary Objectives: The aim of the present study was to determine demographic properties and risk factors for early- and late-onset seizures, as well as the effects of these factors on prognosis of patients with post-stroke epilepsy.

Methods: Only patients with post-stroke epilepsy were included in this retrospective study. Demographic properties, stroke type, time interval between stroke and onset of seizure, neuroimaging, EEG characteristics, antiepileptic therapy, and prognosis were assessed.

Results: Forty-five patients were included; 23 (51%) were female, and 22 (49%) were male. Mean age of study population was 64.6±1.3 (23–84). Sixty percent (n=27) of patients had early-onset seizures, and 40% (n=18) had late-onset seizures. Thirty-four patients had an ischemic stroke, and 11 had a hemorrhagic stroke. Most prevalent etiologic factor in the ischemic strokes was a cardioembolic stroke (15%).

Middle-cerebral-artery infarcts were the most frequently observed arterial stroke region. In hemorrhagic stroke lobar, hemorrhages (54%) were more prevalent, and 87% of patients received monotherapy. Levetiracetam was the most commonly preferred medication, followed by carbamazepine, valproic acid, and oxcarbazepine, in descending order. Of the early-onset seizures, 63% were controlled with medication, as were 55% of the late-onset seizures. A statistically significant difference was observed between post-stroke localization and timing of seizure.

Conclusion: Post-stroke seizures may present as early- or late-onset due to various underlying pathophysiologic mechanisms and prognostic properties. These seizures are affected by a variety of factors and are frequently controlled with monotherapy.

Keywords: Epilepsy; cerebrovascular disease.

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 24.06.2015 Kabul (Accepted) : 19.08.2015 İletişim (Correspondence): Dr. Eylem ÖZAYDIN GÖKSU e-posta (e-mail): eylemozaydin@hotmail.com

111

Epilepsi 2015;21(3):111-118

Giriş Yetişkin hastalarda parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerin ve akut semptomlu nöbetlerin en sık nedeni serebrovasküler hastalıklar olup epilepsi hastalarının yaklaşık %11’inin etiyolojisinden bu durum sorumludur.[1,2] Yaşlı hastalarda ise tüm nöbetlerin %39–45’ini oluşturan önemli bir risk faktörüdür.[3] İnme sonrası nöbetler (İSN) erken başlangıçlı (EBN) ve geç başlangıçlı (GBN) olmak üzere iki gruba ayrılır. Erken başlangıçlı nöbet inme sonrası 15 gün içindeki nöbetler olarak sınıflandırılırken, GBN inme sonrası 16. günden sonraki nöbetler olarak sınıflandırılır.[4] İskemik inme sonrası erken veya geç başlangıçlı nöbetlerin görülme sıklığı geniş bir aralıkta (%2–67) bildirilmiştir. Bu oran intraserebral hemoraji ve subaraknoid kanamalarda (SAK) %8–15 arasındadır.

[1] İntraserebral hemorajilerden özellikle lobar hemorajilerde epileptik nöbetler iskemik inme ile karşılaştırıldığında daha sık olarak ortaya çıkmaktadır.[5] Hemorajik inmeler, kortikal lezyonlar ve geniş lezyonlar, zamanlama ve farklı patofizyolojilerine göre tanımlanan erken veya geç İSN’lerle yakın ilişki içindedir.[1] Toplumun giderek yaşlanması ve inme tedavilerinin daha da geliştirilmesi ile hasta üzerinde önemli sosyal ve fiziksel etkilere neden olan bu nöbetlerin önlenmesi için yöntemler geliştirmek çok önemlidir.[3] Bu çalışmada, İSN geçiren hastaların klinik özelliklerini, nöbet geçiren hastalarda erken ve geç başlangıçlı nöbetlerin risk faktörlerini ve bu faktörlerin prognozla ilişkisini bulmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Bu geriye dönük çalışma Ocak 2012–Mayıs 2015 tarihleri arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği tarafından takip edilen, inme ve epilepsi poliklinik dosyaları taranarak gerçekleştirildi. Toplam 1871 hasta tarandı. İnme ve epilepsi birlikteliği olan hastalar değerlendirilmeye alındı. İSN geçirdiği tespit edilen ve en az altı aylık düzenli takipleri bulunan 45 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların verileri poliklinik takip dosyalarından alındı, inme öncesi nöbet öyküsü olan, serebral venöz trombozu olan, diğer nörolojik (multiple skleroz, kafa travması, subaraknoid ve subdural kanama, tümör) ve metabolik (karaciğer ve böbrek yetersizliği, kanser) hastalık öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

112

Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, komorbid hastalık vb.), nörolojik muayene bulguları, inme tipi, inme etiyolojisi, inme lokalizasyonu, nöbetin başlangıç zamanı, nöbet tipi, elektroensefalografi (EEG) bulguları, alınan antiepileptik ilaçlar ve tedavi sonrası nöbet prognozları kayıt edildi. İnme tipi, iskemik ve hemorajik olarak sınıflandırıldı. Hemorajik inme lokalizasyonu lober, multilober ve bazal ganglion şeklinde sınıflandırılırken, iskemik inme grubunun; alt tipleri trial of org 10172 in acute stroke treatment (TOAST) sınıflamasına göre büyük arter aterosklerozu, küçük arter aterosklerozu, kardiyoembolik, belirlenen diğer nedenler ve belirlenemeyenler olarak beş grupta sınıflandırıldı. Hastaların nörogörüntüleme bulguları damar sulama alanlarına göre anterior serebral arter (ASA), orta serebral arter (OSA), posterior serebral arter (PSA) ve diğer olarak lokalize edildi. Görüntüleme bulguları lezyonun lokalizasyonuna göre de kortikal, subkortikal, kortikal ve subkortikal olmak üzere üç grup altında da değerlendirildi. Iskemik inme alt tipleri Bamford sınıflamasına göre de ön ve arka sistem olarak ele alındı.

Hastaların nörolojik muayene bulguları dosya kayıtlarından değerlendirilerek normal, sağ hemiparezi (afazi var/yok), sol hemiparezi, diğer (disartri, kraniyal sinir tutulumu, paraparazi, kuadriparazi) olmak üzere dört gruba ayrıldı.

Hastaların nöbet tipleri International League Against Epilepsy 1981 (ILAE) kriterlerine göre yapılan basit parsiyel, kompleks parsiyel, sekonder jeneralize ve primer jeneralize (absans, myoklonik, tonik, tonik-klonik, atonik) nöbetler olarak sınıflandırıldı. Nöbet zamanı; İlk 15 gün içinde nöbet geçirenler erken başlangıçlı (EBN), 16. gün ve sonrasında nöbet geçirenler ise geç başlangıçlı nöbet (GBN) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Takiplerinde status epileptikus (SE) ve nonkonvülsif status epileptikus (NKSE) gelişen hastalar kayıt edildi. Elektroensefalografi bulguları; normal, yaygın yavaş, fokal yavaş, fokal epileptiform aktivite olmak üzere sınıflandırıldı. Hastaların kullanmakta oldukları antiepileptik ilaçlar (AEİ) kayıt edildi ve aldıkları tedaviye göre monoterapi ve politerapi olarak iki gruba ayrıldı. Prognoz tedavi sonrası nöbet sıklığına göre; AEİ tedavisi sonrası nöbeti olmayanlar, tedavi sonrası nöbet sıklığında %50’den fazla azalma olanlar, tedavi sonrası nöbet sıklığında %50’den az azalma olanlar, nöbet sıklığında değişiklik olmayanlar olmak üzere dört grupta incelendi.

İnme Sonrası Epilepside Nöbetlerin Klinik Özellikleri, Prognoz ve Tedavisi

İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler SPPS-16 yazılımı kullanılarak yapıldı.

Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel ve Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Normal dağılım gösteren değişkenler için ortalama±standart sapma ve normal dağılmayan değişkenler için ortanca ve çeyreklikler arası aralık kullanıldı. İki grup karşılaştırılmasında normal dağılıma uyan veriler için Student-T testi, normal dağılıma uymayan ve ordinal veriler için Mann-Whitney U testi ve üç ya da daha fazla grup değerlendirmesi için Kruskal- Wallis testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için Ki-kare testi kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı sonuç kabul edildi.

Bulgular Çalışmaya İSN geçirdiği tespit edilen 45 hasta dahil edildi.

Bu hastaların 23’ü (%51) kadın, 22’si (%49) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 64.6±1.3 (23–84) iken, erkek hastaların yaş ortalaması 60.1±1.53, kadın hastaların yaş ortalaması 68.8±1.09 olarak saptandı.

Hastaların komorbid durumları değerlendirildiğinde 32 (%71) hastada hipertansiyon (HT), 11 (%24) hastada diabetes mellitus (DM), 12 (%26) hastada koroner arter hastalığı (KAH), 13 (%29) hastada atriyal fibrilasyon (AF), altı (%13) hastada geçirilmiş serebrovasküler hastalık (SVH) öyküsü mevcut idi. Hastaların inme tipine göre komorbid hastalıkları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Otuz dört hastada (20 kadın, 14 erkek) iskemik inme, 11 hastada (üç kadın, sekiz erkek) hemorajik inme tespit edildi. İskemik inme geçiren hastaların yaş ortalaması 68.2±1.03, hemorajik inme grubundaki hastaların yaş ortalaması 53.4±1.76 idi. Hemorajik inme grubundaki hastaların yaş ortalamaları iskemik inme grubundaki hastalardan daha az idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.021).

hastaların %62’sinde nöbetler ilk 15 gün içinde gözlenirken, hemorajik inme grubunda %54 hastada erken başlangıçlı nöbet saptandı. İnme tipi ile nöbet başlangıcı arasında istatistiksel anlamlı farklılık tespit edilmedi. İskemik inmeli hastalarda erken başlangıçlı nöbet grubunda 12 (%57) hasta TOAST sınıflamasına göre nedeni belirlenemeyen grupta iken, geç başlangıçlı nöbet grubunda yedi (%53) hasta kardiyoembolik grupta yer almaktaydı.

Arter sulama alanına göre erken ve geç başlangıçlı nöbet grupları arasında belirgin fark tespit edilmedi. Gruplar değerlendirildiğinde nöbetlerin OSA tutulumunda (%54) daha sık olduğu gözlendi.

Erken başlangıçlı nöbette anterior sistem ve posterior sistem tutulumu sırasıyla %63 ve %37 iken, GBN de %95 anterior sistem tutulumu mevcut idi. Nöbet başlangıcı ile Bamford sınıflamasına göre inme lokalizasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi (p=0.031). Çalışmaya dahil edilen 26 (%58) hastada hem kortikal hem de subkortikal tutulum saptanırken, 10 (%22) hastada sadece kortikal tutulum gözlendi. Erken başlangıçlı nöbet grubunda subkortikal ve kortikal tutulum birlikteliği 20 (%74) hastada gözlenirken GBN grubunda subkortikal tutulum (%44) daha sık tespit edildi (Tablo 2).

Hastalarda en sık parsiyel başlangıç sonrası sekonder jeneralize nöbet (n=20, %44) tespit edildi. Bunu sırayla kompleks parsiyel (%31) ve basit parsiyel (%25) nöbetler takip etti. Erken ya da geç başlangıçlı nöbetlerde sırasıyla en sık görülen nöbet formu parsiyel başlangıç sonrası sekonder jeneralize nöbetlerdi (%40 ve %50). İnme alt tiplerine göre bakıldığında da yine en sık gözlenen parsiyel başlangıç sonrası sekonder jeneralize nöbetlerdi. Nöbet başlangıç zamanı ya da inme tipi ile nöbet tipi arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi.

İnme sonrası nöbet 27 hastada (%60) erken başlangıçlı ve 18

hastada (%40) geç başlangıçlı idi. İskemik inme grubundaki

İskemik inme grubunda takiplerde üç hastada (%8) SE, beş

Tablo 1. Komorbid durumlar

Hipertansiyon Diabetes mellitus

Koroner arter hastalığı

Atriyal fibrilasyon

Geçirilmiş serebrovasküler hastalık

n %

n %

n %

n %

n %

İskemik inme Hemorajik inme

27 80 5 46

9 27 2 18

10 30 2 18

11 32 2 18

5 15 1 9

113

Epilepsi 2015;21(3):111-118

Tablo 2. İnme lokalizasyonu ile nöbet başlangıcı

İnme lokalizasyonu Kortikal Subkortikal Kortikal ve subkortikal

Nöbet başlangıcı Erken başlangıçlı nöbet

Toplam

Geç başlangıçlı nöbet

6 22 1 3.7 20 74.1 27

4 22 8 44.4 6 33.3 18

10 9 26 45

22.2 20.0 57.8

Tablo 3. Antiepileptik ilaç özellikleri

Erken başlangıçlı nöbet

Geç başlangıçlı nöbet

n

Monoterapi Politerapi İlaçlar Levetirasetam Karbamazepin Valproik asit Okskarbazepin

22 5

81.5 18.5

17 1

94.4 5.6

15 2 3 1

66.7 7.4 11.1 3.7

9 5 2 1

50 27.8 11.1 5.6

hastada (%14) NKSE, hemorajik inme grubunda ise dört hastada (%36) SE gözlendi. Erken başlangıçlı nöbette SE dört hastada, GBN de ise üç hastada mevcut iken NKSE gelişen dört hasta erken başlangıçlı nöbet grubunda idi. İnme tipi ile veya nöbet başlangıç zamanıyla SE gelişmesi arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi (p=0.05, p=1).

Elektroensefalografide en sık tespit edilen bulgu fokal yavaşlamaya eşlik eden fokal epileptik odak varlığıydı (n=10, %22). Bunu %18 (n=8) ile yaygın yavaş dalga ve fokal yavaşlamada belirginleşmeye eşlik eden epileptik aktivite, %13 (n=6) ile fokal yavaşlama bulguları takip etmekte idi.

%

n

%

veya nöbetin başlangıç zamanı ile nöbetlerin prognozu arasında istatistiksel anlamlı ilişki tespit edilmedi.

Tartışma Nöbetler ileri yaşta sık gözlenen nörolojik hastalıklardan biridir. Bu grup hastalarda inme; nöbeti ortaya çıkartan en sık nedendir. Geniş epidemiyolojik çalışmalarda parsiyel + jeneralize nöbetlere (%11) en sık neden olan etiyolojik faktör olarak serebrovasküler hastalıklar gösterilmiştir.[6] Üç farklı çalışmada İSN oranları %9, %14, %19 oranlarında bildirilmiştir. Bir başka çalışmada inme sonrası yedi yıl boyunca takip edilen hastaların %3.2’sinde epilepsi geliştiği tespit

İskemik İSN geçiren 39 (%87) hastaya monoterapi, altı (%13) hastaya politerapi uygulandı. Erken başlangıçlı nöbet grubunda beş hasta, GBN grubunda ise bir hasta politerapi almaktaydı. Hastada nöbetin EBN ya da GBN olması ya da inme tipi ile monoterapi ya da politerapi ilaç tedavisi kullanması arasında ilişki yok idi. Monoterapide en sık kullanılan ilaç LEV idi. Bunu sırasıyla CBZ, VPA ve OXZ izlemekteydi.

Takipte 33 (%73) hastada nöbet tekrarı görülmezken, sekiz (%18) hastada %50’den fazla nöbet sıklığında düzelme gözlendi. Dirençli nöbeti olan hasta yoktu. Takipte dört hastanın verilerine ulaşılamadı. İnme tipi (iskemik / hemorajik)

114

edilmiştir[6–10] Oxfordshire toplum inme projesi, ilk inme sonrası erken ve geç dönem nöbet riskini değerlendirmiş ve beş yıl sonunda inme hastalarında İSN oranını %11.5 olarak tespit etmişlerdir.[11] Bununla beraber hastane temelli bir kohort çalışmada inme sonrası bir yıl içerisinde nöbetin %3.4 görüldüğünü tespit edilmiştir. Bu çalışmada hastaların %56’sında erken nöbetler parsiyel karakterde iken, geç nöbetlerin %72’si jeneralize tonik-klonik özellik göstermiştir.

Bir başka çalışmada ise akut inmeli hastaların %2.5’inde

[12]

erken nöbetler tespit edilmiştir.[13] Bizim çalışmamızda inme ve epilepsi polikliniğimizde takip

İnme Sonrası Epilepside Nöbetlerin Klinik Özellikleri, Prognoz ve Tedavisi

edilen toplam 1871 hasta içinde inme sonrası epilepsi (İSE) sıklığını %2.4 olarak tespit edildi. İnme sonrası epilepsi sıklığı çalışmalar arasında oldukça değişkenlik göstermektedir. Çalışma dizaynlarındaki farklılıklar, inme alt tiplerinin değerlendirmesi ve takip süreleri bu farklılığın sebebi olabilir. Bu nedenle de farklı çalışmalardaki inme sıklığını karşılaştırmak her zaman mümkün olmamaktadır.[6] Geçmiş çalışmalar inme sonrası erken nöbetler için %35,[14] %48[15] ve %54[16] gibi farklı oranlar göstermiştir. Bizim çalışmamızda sonuçları geçmiş çalışmalara benzer şekilde idi ve toplam 45 hastanın %60‘ında (n=27) erken başlangıçlı nöbetler gözlenmiştir. İskemik inme grubu ile hemorajik inme grubu arasında erken başlangıçlı nöbetler arasında farklılık tespit edilmemiştir.

Kammersgaard ve ark.nın çalışmalarında genç yaşın İSE için predispozan bir faktör olduğunu tespit etmişlerdir. Bu çalışmada diğer klinik parametreler sabitlendiğinde inme yaşındaki her on yıllık azalmanın İSE riskini %65 artırdığı gösterilmiştir.[7] Burneo ve ark.nın çalışmasında ise, inme sonrası (n=5027) epilepsi sıklığı %2.7 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada hasta popülasyonu <60, 60–79 ve >79 yaş olarak gruplandırıldığında bu inme hasta popülasyonunda nöbet varlığı ile yaş arasında istatistik anlamlı farklılık tespit edilmemiştir.[17] Bizim çalışmamızda hastaların ortalama yaşı ve yaş aralığı 64.6±1.3 (23–84) olup, hasta popülasyonu 65 yaş üstü ve altı şeklinde ayrıldığında erken ya da geç başlangıçlı nöbetler arasında farklılık tespit edilmemiştir.

Daha önceki çalışmalarda erkek cinsiyetinin İSN gelişmesinde bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmişse de Kammersgard ve ark.nın çalışmasında İSN gelişmeyen hasta grubunda erkek hasta %45.5, nöbet gelişen hasta grubunda %52.6 tespit edilmiştir. Burneo ve ark.nın çalışmasında bu oran %56.5’tir. Her iki çalışmada nöbet gelişen ve gelişmeyen hasta grupları arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir.

Bizim çalışmamızdaki İSE gelişen erkek hasta %49 olarak tespit edildi. Bizim çalışmamızda %51’i kadın, %49’u erkek idi.[7,15,17] Hemorajik inme, iskemik inme ile karşılaştırıldığında nöbet açısından daha büyük bir riske sahip gibi görünmektedir.

Bazı çalışmalarda iskemik inmeli hastalarda kardiyoembolik inmeler ile nöbetler sıklıkla ilişkili bulunmuştur.[18] Bizim çalışmamızda erken ya da geç başlangıçlı nöbet ile hemorajik ya da iskemik inme arasında ilişki tespit edilemedi.

Benzer sonuç Wang ve ark.nın çalışmasında da SAK hastaları hariç gözlenmiştir.[19] Bu çalışmada inme sonrasında erken ve geç başlangıçlı nöbeti olan hastalarda serebral infarkt, serebral hemoraji, hemorajik infarkt, serebral infarkt ile serebral hemoraji arasında fark tespit edilmemiştir. Yine aynı çalışmada SAK sonrası erken başlangıçlı nöbet %21 gözlenirken, geç başlangıçlı nöbetler %8 hastada gözlenmiştir. Bizim çalışmamızda SAK hasta grubu çalışmaya dahil edilmemişti.[19] İnme alt tipleri İSN ile bağımsız bir ilişki göstermektedir.[1] Total anterior sirkülasyon inmeleri ile karşılaştırıldığında lakuner ve posterior sistem inmelerinde İSN görülme riski daha azdır. Burneo ve ark.nın çalışmasında İSN gelişen hastaların %48’inde kısmi anterior serebral inme, %22’sinde posterior dolaşım inme, %17’sinde tüm OSA alanının ilgilendiren inme ve %8.6’sında laküner infarktlar görülmüştür.[17] Bizim çalışmamızda da nöbet başlangıç zamanından bağımsız olarak en sık anterior sistem inmesi görülmüştür.

Bamford sınıflamasına göre değerlendirildiğinde de ise %77 hastada ön sistem tutulumu saptandı.

Conrad ve ark.nın 2013’de 421 hasta dahil ettikleri çalışmalarında İSN öyküsü olan hastalarda TOAST sınıflamasına göre kardiyak nedenler %12.1 olarak bulunmuşken nedeni belirlenemeyen grup %42.4 olarak bulunmuştur.[3] Bizim çalışmamızda; TOAST kriterlerine göre değerlendirildiğinde nöbet başlangıç zamanından bağımsız olarak en sık kardiyoembolik etiyoloji rol oynamasına rağmen, EBN’de nedeni belirlenemeyen grup (%57), GBN’de kardiyoembolik grup (%53) en sık gözlenmekteydi. Nöbet başlangıçları ile TOAST sınıflaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Çoğu çalışmada nöbet tipini ve frekansını belirlemek zordur.

Nöbetlerin %6’sından fazlası hastalar veya yakınları tarafından fark edilmeyebilir. İskemik ve hemorajik inme sonrası parsiyel nöbetler belirgindir. Cheung ve ark.nın 2003’de yaptıkları bir çalışmada; Erken başlangıçlı nöbetlerin %56’sında parsiyel başlangıçlı, geç başlangıçlı nöbetlerin %72’sinde jeneralize tonik klonik nöbetler gösterilmiştir,.[12] Başka bir çalışmada ise erken başlangıçlı nöbetlerde fokal başlangıç olmaksızın JTK nöbetlerin daha fazla oranda (%50) olduğu tespit edilmiştir.[20] Bizim çalışmamızda ise hem erken hem de geç başlangıçlı nöbetlerde en fazla parsiyel başlangıç sonrası JTK nöbetler tespit edildi.

115

Epilepsi 2015;21(3):111-118

Çeşitli klinik ve patolojik çalışmalara göre serebral iskemi veya hemoraji sonrası ortaya çıkan nöbetler için en tutarlı risk faktörü kortikal tutulumdur.[5,18] Subkortikal tutulum kortikal tutuluma göre daha az sıklıkta ilişkilidir.[3] Oysaki Shinton ve ark.nın 1988’de yaptığı geniş toplum bazlı bir çalışmada iskemik inme lokalizasyonunun nöbet geçirmede bir risk olmadığı gözlenmiştir.[21] Kopenhag inme çalışmasında çok değişkenli analizde kortikal tutulum ile erken başlangıçlı nöbetler arasında anlamlı bir ilişki bulamamış olsalar da, bazı yazarlar erken başlangıçlı nöbetlerle kortikal tutulum arasında anlamlı bir ilişki göstermişlerdir.[3] Bizim çalışmamızda da nöbet başlangıç zamanı ile inme lokalizasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterildi. Erken başlangıç nöbetlerde kortikal tutulum belirgin idi (p=0.01).

Başlangıç bölgesi ne olursa olsun, serebral korteksi içeren hemoraji varlığı nöbet için predispozan bir faktördür. Hemoraji sonrası 30 gün içinde nöbet geçirme riski %8.1 dir.

Lober lezyon ve küçük hacimli intraserebral hemoraji varlığı 24 saat içerisinde ortaya çıkan nöbetler için bağımsız bir öngörücüdür.[5,6] Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak lober kanama en fazlaydı ve lober kanama en fazla erken başlangıçlı nöbetlerle birliktelik göstermekteydi.

Sıvacı ve ark.nın çalışmasında İSN’si olan hastalarda EEG’nin lokalizasyon olarak özellikle OSA sulama alanından kaynaklı lezyonlarda nörogörüntüleme bulguları ile örtüştüğünü göstermişlerdir.[16] Bizim çalışmamızda 21 hastada saptanan OSA infarktlarında en sık EEG bulgusu fokal yavaşlamaya eşlik eden epileptik aktivite olmuştu. İnme erişkinlerde SE için bilinen en sık risk faktörlerinden birisidir. İnme sonrası SE sıklığı tüm olguların %10’undan daha azını oluşturmaktadır. İskemik inmesi olan hastalarda %14.27, hemorajisi olan hastalarda %17 oranında gözlenmektedir.[22] Çoğu çalışmada inme ile ilişkili SE tipi belirtilmemiştir. Bazı çalışmalarda konvülsif nöbetlerin nonkonvülsif nöbetlerle karşılaştırıldığında daha fazla oranda olduğu bildirilmiştir. İnme sonrası gelişen nöbetlerde iskemik ve hemorajik inme ile ilişkisi gösterilmesine rağmen büyük inme serisi olan çalışmalarda inme veya nöbet tipi ile SE oluşumu arasındaki ilişki gösterilememiştir.[22] Afsar ve ark. 2003‘de yaptıkları bir çalışmada inme tipi ile erken başlangıçlı SE arasında her ne kadar ilişki saptanamamışsa da hemorajisi olmayan inme hastalarında geç başlangıçlı SE dikkate değer bulunmuştur. Bizim çalışmamızda SE gelişen hasta %15.5’tir ve SE üç hastada iskemik inme ve dört hastada hemorajik

116

inme sonrasında gelişmiştir. İnme tipi ile SE gelişmesi arasında anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (p=0.05). Status epileptikus gelişen dört hastada erken SE ve üç hastada geç SE şeklinde prezente olmuştur.[22] Nonkonvülsif status epileptikus (NKSE) sıklığı farklı etiyolojilerdeki komatöz hastalarda yaklaşık %8, akut iskemik inme hastalarında ise %3–4 olarak bildirilmiştir.[23,24] Akut inme hastalarında özellikle büyük arter iskemilerinin, büyük arter aterotrombozunun ve başvuru sırasındaki NIHSS skorunun NKSE gelişimi için risk faktörü oluşturduğu belirtilmiştir.[23] Hem akut inme döneminde hem de geç dönemde NKSE kolayca atlanabilir. Bu nedenle hem akut dönemde dalgalı veya infarkt lokalizasyonu ile uyumsuz bilinç bozuklukları, hem de geç dönemde geçici veya uzamış konfüzyonel durumda başvuran yaşlı hastalarda NKSE açısından mutlaka EEG değerlendirmesi yapılmalıdır. Tanı sorunu yaşanan hastalarda mümkünse uzun süreli EEG veya yoğun bakımda sürekli EEG monitorizasyonu yapılması önerilmektedir.[25] Bizim çalışmamızda da EBN grubunda takiplerde dört hastada NKSE saptandı.

Yaşlı epilepsi hastalarında ilaç-ilaç etkileşimi ve komorbit hastalıklar nedeniyle monoterapi en uygun tedavidir. İSN’ler genellik iyi bir antiepileptik ilaçla kontrol edilir. Geriye dönük bir çalışmada 90 hastanın %88’inde nöbetler monoterapi ile kontrol altına alınmıştır.[26] Fenobarbital, primidon, fenitoin ve karbamezepin gibi enzim indükleyen ilaçlar, olası ilaç etkileşimleri, yaşlılardaki metabolizma değişiklikleri nedeni ile tolerabilite güçlükleri ve osteoporoza yatkınlık oluşturdukları için çok tercih edilmez.

Ayıca fenitoin ve karbamezepin kardiyak aritmi varlığında, benzodiazepinler (BZD), topiramat (TPM), zonisamid (ZSM) ve valproik asid (VPA) kognitif disfonksiyon varlığında olası yan etkileri nedeni ile tercih edilmez. Ek olarak, özellikle diüretik kullanan yaşlılarda okskarbazepin (OXC) ve CBZ hiponatremi yan etkileri nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.[27,28] İkinci jenerasyon ilaçların (gabapentin, lamotrijin, levetirasetam (LEV), okskarbazepin, tiagabin, topiramat ve zonisamid) proteine bağlanma oranlarının düşük olması, hiç ya da düşük oranda karaciğerden metabolize olmaları ve ilaç-ilaç etkileşimlerinin düşük olması gibi avantajlarıyla tercih edilmektedir.[29] International League Against Epilepsy (ILAE) yeni tanı veya tedavi edilmemiş parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan yaşlılarda gabapentin ve lamotrijini etkili ve etkin olduğunu bildirmiştir.[30] American Academy of Neurology (AAN) klavuzuna göre ise yeni başlangıçlı epilepsi tedavisinde ikinci

İnme Sonrası Epilepside Nöbetlerin Klinik Özellikleri, Prognoz ve Tedavisi

jenerasyon antiepileptik ilaçlar tavsiye edilmiştir.[31] Çalışmamızda İSN olan hastalarda yaş oranlarının yüksek olması ve komorbit hastalıklarına bağlı ilaç-ilaç etkileşimi açısından ilk seçilen AEİ’nin levetirasetam olduğunu gördük. Yeni antiepileptiklerden olan LEV özellikle yaşlı hastalarda farmakokinetik ve farmakodinamik etkileri, güvenilirliği ve tolerebilitesi açısından İSN’de tercih edilmektedir. Çoğu çalışmada yaşlı hastalarda İSN de LEV monoterapisinden bahsedilmiştir.

Levetirasetam kullanan hastaların %89.5’inde nöbet gözlenmezken, hastaların %28’inde yan etki ortaya çıkmıştır. Kutlu ve ark. 2008 yılında yaptıkları çalışmada LEV kullanan hastaların %82.4’ünde nöbet gözlenmemiştir.[4] Bizim çalışmamızda da LEV monoterapisi alan 27 hastanın 20’sinde (%74) nöbet gözlenmedi. Beş hastada %50’den fazla nöbetlerde düzelme gözlenirken iki hasta takiplerde kaybedildi.

2. Zhang C, Wang X, Wang Y, Zhang JG, Hu W, Ge M, et al. Risk factors for post-stroke seizures: a systematic review and metaanalysis. Epilepsy Res 2014;108(10):1806–16.

Çalışmamızda inme ve nöbet birlikteliği olan hastalar geriye dönük olarak taranmış ve klinik özellikleri ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. istatistiksel olarak inme lokalizasyonu ile nöbet tipi arasında anlamlı fark tespit edilmiştir. Hasta sayımızın az olması ve çalışmamızın geriye dönük olması çalışmamızı kısıtlasa da, literatürle uygun veriler elde edilmiştir. İskemik inme hastalarında OSA sulama alanında daha fazla nöbet tespit edilirken hemorajik inme grubunda lober hemorajilerde daha fazla sıklıkta nöbet gözlenmiştir. Literatürden farklı olarak her iki grupta da EBN’ler daha sık gözlenmiştir.

Bu durumun takip süremizin kısa olmasına bağlamaktayız.

Her iki nöbet grubunda da parsiyel başlangıçlı nöbet sonrası sekonder JTK’ler en sık gözlenmiş olup hastaların %73’ünde nöbet tekrarı gözlenmezken monoterapide en fazla tolerabilitesi ve ilaç etkileşimi olmaması nedeniyle LVT tercih edilmiştir. İSN’ler genellikle tek bir monoterapi ile tedaviye iyi yanıt vermektedir. Yaşlı hastalarda nöbet etiyolojisinde en sık inme rol oynamaktadır. Tanının erken konması ve tedavisinin düzenlenmesi prognoz açısından önemlidir. Bu nedenle İSN’lerin klinik özelliklerinin bilinmesi tedavi ve buna bağlı prognozda önemli rol oynamaktadır.

8. Butzkueven H, Evans AH, Pitman A, Leopold C, Jolley DJ, Kaye AH, et al. Onset seizures independently predict poor outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology 2000;55(9):1315– 20.

Yaşlanan bir toplumda ve inmenin sık gözlendiği bir ortamda hasta üzerinde önemli sosyal ve fiziksel etkilere neden olan nöbetlerin önlenmesi için yöntemler bulmak bu anlamda önemlidir.

3. Conrad J, Pawlowski M, Dogan M, Kovac S, Ritter MA, Evers S. Seizures after cerebrovascular events: risk factors and clinical features. Seizure 2013;22(4):275–82.

4. Kutlu G, Gomceli YB, Unal Y, Inan LE. Levetiracetam monotherapy for late poststroke seizures in the elderly. Epilepsy Behav 2008;13(3):542–4.

5. Dakaj N, Shatri N, Isaku E, Zeqiraj K. Symptomatic Epilepsies due to Cerebrovascular Diseases. Mater Sociomed 2014;26(6):395– 7.

6. Wang G, Jia H, Chen C, Lang S, Liu X, Xia C, et al. Analysis of risk factors for first seizure after stroke in Chinese patients. Biomed Res Int 2013;2013:702871.

7. Kammersgaard LP, Olsen TS. Poststroke epilepsy in the Copenhagen stroke study: incidence and predictors. J Stroke Cerebrovasc Dis 2005;14(5):210–4.

9. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(11):1273–6.

10. Pinto AN, Canhao P, Ferro JM. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol 1996;243(2):161–4.

11. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ 1997;315(7122):1582–7.

12. Cheung CM, Tsoi TH, Au-Yeung M, Tang AS. Epileptic seizure after stroke in Chinese patients. J Neurol 2003;250(7):839–43.

13. Lo YK, Yiu CH, Hu HH, Su MS, Laeuchli SC. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke. Acta Neurol Scand 1994;90(2):83–5.

14. Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Challier B, et al.

Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol 2000;43(1):3–8.

15. Demir T, Aslan K, Balal M, Bozdemir H. Clinical features of poststroke epilepsy and relationship with prognosis. Epielpsi 2013;19(3):121–6.

16. Sıvacı AÖ, Örün MO, Demir AB, Bora İ. Correlation between lesion location and EEG findings in poststroke Epielpsy. Epielpsi 2015;21(1):20–4.

17. Burneo JG, Fang J, Saposnik G; Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multi-centre cohort study. Eur J Neurol 2010;17(1):52–8.

Kaynaklar

18. Guekht, Borntein NM. Seizures after stroke. Handbook of clinical neurology. Vol.108 (3rd series) Epilepsy, Part II.

1. Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, Wolfe CD, Rudd AG. Incidence and associations of poststroke epilepsy: the prospective South London Stroke Register. Stroke 2013;44(3):605–11.

19. Wang G, Jia H, Chen C, Lang S, Liu X, Xia C, et al. Analysis of risk factors for first seizure after stroke in Chinese patients. Biomed Res Int 2013;2013:702871.

20. Arboix A, Comes E, García-Eroles L, Massons JB, Oliveres M,

117

Epilepsi 2015;21(3):111-118

Balcells M. Prognostic value of very early seizures for in-hospital mortality in atherothrombotic infarction. Eur Neurol 2003;50(2):78–84.

27. Gidal BE, French JA, Grossman P, Le Teuff G. Assessment of po-

21. Shinton RA, Gill JS, Melnick SC, Gupta AK, Beevers DG. The frequency, characteristics and prognosis of epileptic seizures at the onset of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51(2):273–6.

28. Acharya JN, Acharya VJ1. Epilepsy in the elderly: Special consid-

22. Afsar N, Kaya D, Aktan S, Sykut-Bingol C. Stroke and status epilepticus: stroke type, type of status epilepticus, and prognosis.

Seizure 2003;12(1):23–7.

23. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, Garnett LK, Brown AJ, Smith JR Jr, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54(2):340–5.

24. Belcastro V, Vidale S, Gorgone G, Pisani LR, Sironi L, Arnaboldi M, et al. Non-convulsive status epilepticus after ischemic stroke: a hospital-based stroke cohort study. J Neurol 2014;261(11):2136–42.

tential drug interactions in patients with epilepsy: impact of age and sex. Neurology 2009;72(5):419–25. erations and challenges. Ann Indian Acad Neurol 2014;17(Suppl 1):18–26.

29. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, Pryor F, Boardman KD, Uthman BM, et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology 2005;64(11):1868–73.

30. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kälviäinen R, et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2013;54(3):551–63.

31. French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepi-

25. André-Obadia N, Parain D, Szurhaj W. Continuous EEG monitoring in adults in the intensive care unit (ICU). Neurophysiol Clin 2015;45(1):39–46.

leptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the

26. Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC. Poststroke seizures. Arch Neurol 2002;59(2):195–201.

of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology

118

Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy 2004;62(8):1261–73.

Epilepsi 2015;21(3):119-127

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.48569

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

ILAE 1981, Lüders, ILAE 2001 Epilepsi Sınıflandırma Sistemleri ile Epileptik Nöbetlerin Monitorizasyon Öncesi ve Sonrası Sınıflandırılması ve Uyum Oranlarının Karşılaştırılması

Dr. Akçay ÖVÜNÇ ÖZON

Comparison of Compliance Rates and Classification of Epileptic Seizures with ILAE 1981, Lüders, ILAE 2001 Epilepsy Classification Systems, Before and After Their Monitorization Akçay ÖVÜNÇ ÖZÖN,1 Erhan BİLİR2 1 Özel Liv Hospital Ankara, Nöroloji Kliniği, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara

Özet Amaç: Bu çalışmada, klinik ve elektroensefalografi (EEG) bulgularıyla saptanan epileptik nöbetlerin, ILAE 1981, Lüders, ILAE 2001 sistemlerine göre sınıflandırılması yapıldı. Bu çalışmanın amacı sınıflandırma sistemlerindeki nöbet öncesi ve sonrası uyumun karşılaştırılması ve sınıflandırma sistemlerinin nöbet sınıflamasındaki yetersizliklerini saptamaktır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Mart 2003-Eylül 2004 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi uzun süreli Video-EEG Monitorizasyon Ünitesi’nde monitorize edilen ve bu izlem esnasında nöbet geçiren 50 hasta tek bir gözlemci tarafından değerlendirildi. Hastaların nöbetleri alınan anamnezlere göre 1981 ILAE, Lüders ve ILAE 2001 epileptik nöbet sınıflandırma sistemleri kullanılarak sınıflandırıldı. Elli hasta VideoEEG monitorizasyon yöntemiyle monitorize edildikten sonra, izlenen nöbet tek gözlemci tarafından aynı sınıflandırma sistemleri kullanılarak tekrar sınıflandırıldı. Yapılan sınıflandırma çalışmasında EEG sonuçları ve MRG bilgileri değerlendirmeye alınmadı ve sendromik sınıflama yapılmadı.

Bulgular: ILAE 1981 sınıflamasına göre 50 hastadan 37’sinin monitorizasyon öncesi (m.ö) ve sonrası (m.s) nöbet sınıflaması uyumluydu (%74).

ILAE 2001 sınıflamasına göre 50 hastadan 36’sının m.ö ve m.s nöbet sınıflaması uyumluydu (%72). Lüders sınıflamasına göre 50 hastadan 39’unun m.ö ve m.s nöbet sınıflaması uyumluydu (%78).

Sonuç: Tek gözlemciyle yapılan bizim çalışmamızda her üç sınıflandırma sisteminin monitorizasyon öncesi ve sonrası uyum oranları karşılaştırılmış ve her üç sınıflandırma sistemi arasında uyum oranı açısından anlamlı fark olmadığı sonucuna varılmıştır.

Anahtar sözcükler: ILAE 1981; ILAE 2001; Lüders; monitorizasyon; nöbet; sınıflama.

Summary Objectives: Epileptic seizures diagnosed wth clinical and electroencephalographic (EEG) signs were classified according to ILAE 1981, Lüders, and ILAE 2001 systems in the present study, the aim of which was to compare classification systems by means of preictal and postictal consistency, and to determine deficiencies of the classification systems.

Methods: In the present study, 50 patients who had epileptic seizures during monitorization were evaluated by a single observer at the Gazi University Medical Faculty Long-Term Video-EEG Monitorization Unit between March 2003 and September 2004. Seizures were classified by their anamnesis according to ILAE 1981, Lüders, and ILAE 2001 classification systems. After monitorizing patients with video-EEG, each seizure was classified with these systems by a single observer. During classification, EEG results and magnetic resonance imaging (MRI) information were not evaluated, and syndromic classification was not performed.

Results: According to ILAE 1981, the classifications of 37 out of 50 patients (74%) were consistent with pre- and post-monitorization classification. According to ILAE 2001, 36 classifications (72%) were consistent, and according to Lüders classification, 39 classifications (78%) were consistent.

Conclusion: Comparison performed by a single observer revealed no significant difference among the 3 classification systems before and after monitorization.

Keywords: ILAE 1981; ILAE 2001; Lüders; monitorization; epilepsy; seizure; classification.

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 22.07.2015 Kabul (Accepted) : 12.11.2015 İletişim (Correspondence): Dr. Akçay Övünç ÖZÖN e-posta (e-mail): akcayovunc@yahoo.com

119

Epilepsi 2015;21(3):119-127

Giriş ILAE 1981 nöbet sınıflaması neredeyse evrensel olarak kabul görmüş ve klinik değeri kanıtlanmış olsa da, şu anki epilepsi ve epilepsi sendromu anlayışımızı her zaman yeterli düzeyde yansıtmadığı açıktır. Bu nedenle klinik farmakoloji denemeleri ve epidemiyolojik çalışmalar gibi önemi artan uygulamalarda değeri sınırlı olmaktadır. Nörodiagnostik yöntemlerde geçen yirmi yıl içindeki ilerlemeler ve özellikle Video elektroensefalografi (EEG) görüntüleme yönteminin epilepsi operasyonları bağlamında yaygın olarak kullanılması ILAE 1981’in kısıtlılıklarını ortaya çıkarmıştır.

ILAE 1981’in sınırlılıklarını aşmak için, saf bir semiyolojik nöbet sınıflandırması (SNS), Lüders ve ark. tarafından, Cleveland Klinik Epilepsi Programları, Bethel-Bielefeld Epilepsi merkezi ve diğer bazı merkezlerdeki uzun yıllar boyu süren deneyimlerine dayanarak oluşturulmuştur.

Semiyolojik nöbet sınıflandırması tipik iktal semptomlar ve nöbet gelişimi için ortak tanımlayıcı terimler sağlamayı amaçlamaktadır. Semiyolojik nöbet sınıflandırmasının sadece nöbetin iyi tanımını yapması değil, evrimine ilişkin bilgi de sağlaması amaçlanmıştır.[1] ILAE 1998’de son gelişmelere göre nöbetlerin ve sendromların sınıflandırılmasındaki güncelleştirmeye gereksinim olduğu belirtildi. Ancak 2001 yılında sadece terimler sözlüğü yayınladı ve hem nöbetler hem de sendromların sınıflandırılması için beş eksenli bir yaklaşım önerildi.[2] ILAE 1981, LUDERS, ILAE 2001 sınıflandırma sistemleriyle ilgili karşılaştırılmalı çalışmalar ve bu çalışmaların sonuçlarıyla ortaya çıkan sınıflandırma sistemlerinin yetersizlikleriyle ilgili yoğun tartışmalar halen devam etmektedir.

Bu çalışmada, klinik ve EEG bulgularıyla saptanan epileptik nöbetlerin, ILAE 1981, LUDERS, ILAE 2001 sistemlerine göre sınıflandırılması yapılmıştır. Bu çalışmanın amacı sınıflandırma sistemlerindeki nöbet öncesi ve sonrası uyumun karşılaştırılması ve sınıflandırma sistemlerinin nöbet sınıflamasındaki yetersizliklerini saptamaktır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışmada Mart 2003-Eylül 2004 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzun Süreli Video-EEG Monitorizasyon Ünitesi’nde monitorize edilen ve bu izlem esnasında

120

nöbet geçiren 50 hasta tek bir gözlemci tarafından değerlendirilmiştir. Bu çalışmaya monitorizasyon öncesi alınan anamnezle izlem sırasında geçirilen nöbet arasındaki uyumu sağlamak amacıyla; monitorizasyon esnasında tek tip nöbet geçiren hastalar kabul edilmiştir. Uykuda hareket bozuklukları olan hastalar bu çalışmaya alınmamıştır. Çalışmaya alınan 50 hastanın nöbetleri, yakınlarından ve hastanın hastanın kendisinden alınan anamneze göre 1981 ILAE, Luders ve ILAE 2001 epileptik nöbet sınıflandırma sistemleri kullanılarak sınıflandırıldı. Elli hasta Video-EEG monitorizasyon yöntemiyle monitorize edildikten sonra, izlenen nöbet tek gözlemci tarafından 1981 ILAE, Luders ve ILAE 2001 epileptik nöbet sınıflandırma sistemleri kullanılarak tekrar sınıflandırıldı. Yapılan sınıflandırma çalışmasında EEG sonuçları ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bilgileri değerlendirmeye alınmamış ve sendromik sınıflama yapılmamıştır.

Tüm olguların Video-EEG monitorizasyonu sırasında 32 kanallı dijital EEG kullanıldı. Uzun süreli Video-EEG monitorizasyonu uygulanan hastalar bir refakatçinin de kalabileceği özel bir odaya yatırıldı. Elektroensefalografi elektrotları saçlı deriye 10–20 sistemine göre ve kollodion kullanılarak yerleştirildi.

Hafif bir amplifikatör hasta üzerine bağlandı. Hasta tek ve uzun bir kabloya bağlı olarak özel odada normal yaşantısını sürdürebiliyordu. Hastanın görüntüsü ve simultane EEG’si 24 saat devamlı olarak “bilgi kayıt istasyonu” denilen başka bir odada split ekran olarak video kaset kaydediciler aracılığıyla kaydedildi. İnceleme odasında ise hastanın sadece görüntüleri incelendi. Hastaların tipik nöbetlerinden en az üç ya da daha fazla nöbet gözlenene kadar monitorizasyona devam edildi.

Bu nedenle hastaların ilaçları ilk günden itibaren azaltıldı ve birkaç günde tamamen kesildi.

Elli hastanın monitorizasyon esnasında izlenen nöbetleri bir araştırma görevlisi tarafından ILAE 1981, Luders ve ILAE 2001 epileptik nöbet sınıflandırma sistemleri kullanılarak semiyolojik olarak sınıflandırıldırılmıştır.

Nöbet sınıflandırılması için klinik anamnez verileri ve monitorizasyon sırasında kaydedilen iktal semptomatoloji kullanılmıştır. Bu veriler doğrultusunda tek gözlemci tarafından ILAE 1981, Luders, ILAE 2001 epileptik nöbet sınıflandırma

Epileptik Nöbet Sınıflandırma Sistemlerinin Karşılaştırılması

sistemleri kullanılarak hastaların nöbetleri monitorizasyon öncesinde ve sonrasında sınıflandırılmıştır. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizlerde SPSS 9.0 sürümü ve proportion test (p testi) kullanılmıştır.

ILAE 1981’e göre 50 hastanın 30 tanesi kompleks parsiyel nöbet (KPN) olarak sınıflandırıldı. On beş hasta jeneralize tonik klonik nöbet (JTKN) di. Üç hasta sınıflandırılamayan nöbet kategorisindeydi. Bir. hasta sadece bilinç bozukluğuyla giden absans nöbeti, bir hasta fokal motor semptomlu basit parsiyel nöbet olarak sınıflandırıldı (Tablo 1).

LUDERS’e göre 50 hastanın 24’ü otomotor, yedisi dialeptik, dördü hipermotor, 15’i JTKN olarak sınıflandırıldı (Tablo 1).

Bulgular Çalışmaya alınan hastaların 18’i kadın 32’si erkektir. Hastaların yaşı 1.4 ile 50 yaş arasında değişmiştir (Median 23). Yedi hasta 10 yaşın altındadır (%14). Olgular (1–8 gün) ortalama 4.92 gün monitorize edilmişlerdir. Çalışmaya alınan 50 hastadan toplam 245 nöbet kaydedilmiştir (1–28 nöbet) (mean 4.9). Çalışmaya alınan 50 hastadan 24’ü (%48) fokal epilepsili, 23’ü (%46) sekonder jeneralize epilepsili, üçü (%6) sınıflandırılamayan epilepsili hastalardı. Yirmi üç jeneralize epilepsili hastadan toplam 81 nöbet, 24 fokal epilepsili hastadan toplam 149 nöbet, üç sınıflandırılamayan epilepsili hastadan 15 nöbet olmak üzere toplam 245 nöbet kaydedilmiştir.

Sınıflandırma için kabul edilen 12 hastadan 54 nöbet, cerrahi öncesi değerlendirilen 38 hastadan 191 nöbet kaydedilmiştir.

ILAE 2001’e göre 50 hastanın 20’si fokal motor nöbet, 19’u sekonder jeneralize nöbet, üçü primer JTKN, ikisi atipik absans olarak sınıflandırıldı. Altısı ise ILAE 2001 sınıflama önerisine göre sınıflandırılamadı.

ILAE 1981 sınıflamasına göre 50 hastadan 37’sinin monitorizasyon öncesi (m.ö) ve sonrası (m.s) nöbet sınıflaması uyumluydu (%74). On üç kişinin uyumsuzdu. ILAE 2001 sınıflamasına göre 50 hastadan 36’sının m.ö ve m.s nöbet sınıflaması uyumluydu (%72). On dört kişinin uyumsuzdu.

Luders sınıflamasına göre 50 hastadan 39’unun m.ö ve m.s nöbet sınıflaması uyumluydu (%78). On bir kişinin uyumsuzdu. Proportion test (p testi) uygulanarak yapılan analizde her üç sınıflamanın uyum oranları karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark olmadığı gözlendi.

Tablo 1. Bu çalışma kapsamında değerlendirilen 50 hastanın nöbetlerinin ILAE 1981, ILAE 2001 ve Luders’e göre sınıflandırılması Olgu

Lüders m.ö

Lüders m.s

ILAE 1981 m.ö

1 Otomotor Sağ hemisferik Otomatizmle

nbt (BB) otm. nbt (BB) giden KPN

(BPN olmadan) 2 Psişik Aura- Psişik Aura- Otomatizmle

otomotor Dialeptik giden KPN

nbt (BB) nb-sol versif (BPN’i takiben)

nb-JTKN (BB) 3 Otomotor Sol otomotor Otomatizmle

nbt (BB) nbt (BB) giden KPN

(BPN olmadan) 4 Aura- Aura-dialeptik Otomatizmle

otomotor nbt-otomotor giden KPN

nbt (BB) nbt (BB) (BPN’yi takiben) 5 Psişik Aura- Psişik aura- BPN’nin JTKN’ye

JTKN (BB) JTKN dönüşmesi 6 Hipermotor Hipermotor Otomatizmle

nbt (BB) nbt-Sağ versif giden KPN

nbt-JTKN (BB) (BPN olmadan)

ILAE 1981 m.s

ILAE 2001 m.ö

Otomatizmle Tipik giden KPN otomatizmalı (BPN olmadan) fokal motor nbt BPN’in KPN’e ve Yetersiz ardından jeneralize nöbete dönüşmesi Otomatizmle Tipik giden KPN otomatizmalı (BPN olmadan) fokal motor nbt Otomatizmle Tipik giden KPN otomatizmalı (BPN’yi takiben) fokal motor nbt BPN’nin JTKN’ye Sekonder dönüşmesi jeneralize nbt KPN’nin JTKN’e Sekonder dönüşmesi jeneralize nbt

ILAE 2001 m.ö Tipik otomatizmalı fokal motor nbt Sekonder jeneralize nbt

Tipik otomatizmalı fokal motor nbt Tipik otomatizmalı fokal motor nbt Sekonder jeneralize nbt Sekonder jeneralize nbt

121

Epilepsi 2015;21(3):119-127

Tablo 1. Bu çalışma kapsamında değerlendirilen 50 hastanın nöbetlerinin ILAE 1981, ILAE 2001 ve Lüders’e göre sınıflandırılması (devamı) Olgu Lüders m.ö

Lüders m.s

7 JTKN (BB)

Jeneralize JTKN myoklonik nbt-JTKN (BB)

8

Psişik Aura- Sağ hemisferik otomotor nbt (BB)

Psişik Aura- otomotor nbt (BB)- JTKN (BB)

ILAE 1981 m.ö

ILAE 1981 m.s

ILAE 2001 m.ö

ILAE 2001 m.ö

Jeneralize myoklonik nöbet-JTKN

JTKN

JTKN

Sekonder jeneralize nöbet

Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

BPN’nin KPN’ye Otomatizmle ve ardından giden KPN jeneralize nöbete (BPN’yi takiben) dönüşmesi

9 Abdominal Aura-Sağ versif BPN’nin JTKN’e BPN’nin JTKN’ye Sekonder Sekonder

aura- nbt-JTKN (BB) dönüşmesi dönüşmesi jeneralize jeneralize

JTKN (BB) nöbet nöbet 10

Psişik Aura- Psişik Aura- otomotor otomotor nbt (BB)- nbt (BB)-JTKN JTKN (BB)

BPN’nin KPN’ye ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

BPN’nin KPN’ye ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

Sekonder jeneralize nöbet

Sekonder jeneralize nöbet

11

JTKN (BB)

JTKN

JTKN

JTKN

JTKN

JTKN (BB)

12 JTKN (BB) Sol versif JTKN BPN’nin JTKN’ye JTKN Sekonder

nbt-JTKN (BB) dönüşmesi

jeneralize

nöbet 13 Sol

somatosensoriyel

aura-sol tonik nbt

Sol somatosensoriyel BPN’nin JTKN’ye BPN’nin JTKN’ye aura -sol tonik dönüşmesi dönüşmesi nbt-JTN (BB)

Sekonder jeneralize nöbet

14

Sağ hemisferik otomotor nbt (BB)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

Sağ hemisferik otomotor nbt (BB)

Otomatizmle giden KPN (BPN olmadan)

Otomatizmle giden KPN (BPN olmadan)

Sekonder jeneralize nöbet

15 JTKN (BB)

Hipermotor JTKN KPN’nin JTKN’ye JTKN nbt (BB)- dönüşmesi JTKN (BB)

Sekonder jeneralize nöbet

16 Dialeptik

nbt-JTKN (BB)

Sağ hemisferik KPN’nin JTKN’ye KPN’nin JTKN’ye otomotor dönüşmesi dönüşmesi nbt (BB)-Sol versif nbt-JTKN

Sekonder jeneralize nöbet

Sekonder jeneralize nöbet

17 Abdominal

aura-otomotor

nbt (BB)

Abdominal aura-otomotor nbt (BB)

Otomatizmle Otomatizmle giden KPN giden KPN (BPN’yi takiben) (BPN’yi takiben)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

18

Abdominal aura-otomotor nbt (BB)- Sol versif nbt- JTKN (BB)

BPN’nin KPN’ye ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

BPN’nin KPN’ye ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

Sekonder jeneralize nöbet

Sekonder jeneralize nöbet

Görsel aura- sol hemisferik otomotor nbt (BB)

BPN’nin JTKN’ye dönüşmesi

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Sekonder jeneralize nöbet

Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

Abdominal aura-otomotor nbt (BB)- Sol versif nbt- JTKN (BB)

19 Görsel Aura-

JTKN (BB)

122

Epileptik Nöbet Sınıflandırma Sistemlerinin Karşılaştırılması

Tablo 1. Bu çalışma kapsamında değerlendirilen 50 hastanın nöbetlerinin ILAE 1981, ILAE 2001 ve Lüders’e göre sınıflandırılması (devamı) Olgu Lüders m.ö

Lüders m.s

ILAE 1981 m.ö

ILAE 1981 m.s

ILAE 2001 m.ö

20 Abdominal

aura-otomotor

nbt (BB)

Abd aura- sol hemisferik otomotor nbt (BB)

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

21

JTKN (BB)

JTKN

JTKN

JTKN

22 Psişik aura- Psişik aura-

Dialeptik nbt Sağ hemisferik

otomotor nbt

Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu ile giden KPN

Otomatizmle Yetersiz giden KPN (BPN’yi takiben)

23 Abdominal

aura-otomotor

nbt (BB)

Otomatizmle Otomatizmle giden KPN giden KPN (BPN’yi takiben) (BPN’yi takiben)

JTKN (BB)

Abdominal aura-otomotor nbt (BB)

ILAE 2001 m.ö

JTKN Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

24 Psişik aura Psişi aura- Psişik semptomlu Otomatizmle

otomotor BPN giden KPN

nbt (BB) (BPN’yi takiben)

25 Aura-sağ Aura-sağ Otomatizmle Otomatizmle

hemisferik hemisferik giden KPN giden KPN

otomotor otomotor (BPN’yi takiben) (BPN’yi takiben)

nbt (BB) nbt (BB)

Yaşantısal duyusal belirtili fokal nbt Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

Tipik

26 Sol klonik nbt Sol klonik nbt Fokal motor Fokal motor

semptomlu BPN semptomlu BPN

Yalın klonik Yalın klonik motor bulgulu motor bulgulu fokal motor nbt fokal motor nbt

otomatizmalı fokal motor nbt Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

27 JTKN (BB) Paroksismal olay JTKN Sınıflandırılamayan JTKN nbt

Yetersiz

28 Koku aurası- Koku aurası- Otomatizmle

sağ hemisferik Dialeptik nbt giden KPN

otomotor (BPN’yi takiben)

nbt (BB)

Yetersiz

Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu ile giden KPN

Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

29 Aura-JTKN (BB) Aura -myoklonik BPN’nin JTKN’ye BPN’nin JTKN’ye Sekonder Sekonder

nbt-JTKN (BB) dönüşmesi dönüşmesi jeneralize jeneralize nöbet nöbet 30 JTKN (BB) Sol versif nbt- JTKN BPN’in JTKN’ye JTKN Sekonder

JTKN (BB) dönüşmesi jeneralize

nöbet 31

Psişik aura- Psişik aura- Otomatizmle sağ hemiferik sağ hemisferik giden KPN otomotor nbt (BB) otomotor nbt (BB) (BPN’yi takiben)

32 Dialeptik nbt Dialeptik nbt

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

Sadece bilinç Sadece bilinç Atipik absans bozukluğuyla bozukluğuyla nöbeti giden absans nbt giden absans nbt

Atipik absans nöbeti

123

Epilepsi 2015;21(3):119-127

Tablo 1. Bu çalışma kapsamında değerlendirilen 50 hastanın nöbetlerinin ILAE 1981, ILAE 2001 ve Lüders’e göre sınıflandırılması (devamı) Olgu Lüders m.ö

Lüders m.s

ILAE 1981 m.ö

ILAE 2001 m.ö

ILAE 2001 m.ö

33 Aura -JTKN (BB) Aura -Dialeptik BPN’nin JTKN’ye BPN’nin KPN’ye

nbt-sol versif dönüşmesi ve ardından

nbt-JTKN (BB) jeneralize nöbete dönüşmesi

Sekonder jeneralize nöbet

Sekonder jeneralize nöbet

34

Psişik Aura- Sol hemisferik otomotor nbt (BB)-JTKN (BB)

Psişik Aura- Sol hemisferik otomotor nbt (BB)-JTKN (BB)

BPN’nin KPN’ye ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

Sekonder jeneralize nöbet

Sekonder jeneralize nöbet

35

Psişik aura- otomotor nbt (BB)

Psişik Aura- Otomatizmle Sol hemisferik giden KPN otomotor nbt (BB) (BPN olmadan)

Otomatizmle giden KPN (BPN olmadan)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

36

Aura-sağ Aura-sağ hemisferik hemisferik otomotor nbt otomotor nbt (BB) (BB)-JTKN (BB)

BPN’nin KPN’ye ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

ILAE 1981 m.s

BPN’nin KPN’ye Otomatizmle Sekonder ve ardından giden KPN jeneralize nbt jeneralize nöbete (BPN olmadan) dönüşmesi

Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

37 JTKN (BB) Paroksismal olay JTKN Sınıflandırıla- mayan nbt

JTKN

Yetersiz

38 Hipermotor Hipermotor

nbt (BB) nbt (BB)

Otomatizmle Otomatizmle giden KPN giden KPN (BPN olmadan) (BPN olmadan)

Hiperkinetik Hiperkinetik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

39

Psişik Aura- JTKN (BB)

Psişik Aura- JTKN (BB)

BPN’nin JTKN’ye dönüşmesi

BPN’nin JTKN’ye dönüşmesi

Sekonder jeneralize nbt

40

Psişik Aura- sol hemisferik otomotor nbt (BB)

Psişik Aura- Sağ hemisferik otomotor nbt (BB)

Otomatizmle giden KPN (BPN’i takiben)

Otomatizmle giden KPN (BPN olmadan)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

Sekonder jeneralize nbt

41 Psişik aura- Psişik aura- Otomatizmle Basit parsiyel

sağ hemisferik Dialeptik nbt giden KPN özelliklerin

otomotor (BPN’yi takiben) ardından bilinç

nbt (BB) bozukluğu ile giden KPN

Tipik otomatizmalı fokal motor nbt

Yetersiz

42 Psişik aura- Psişik aura- BPN’nin JTKN’ye BPN’nin KPN’ye

JTKN (BB) Dialeptik nbt- dönüşmesi ve ardından

JTKN (BB) jeneralize nöbete dönüşmesi

Sekonder jeneralize nöbet

Sekonder jeneralize nöbet

43

Psişik aura- otomotor nbt (BB)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

44

Aura-sol Paroksismal olay hemisferik otomotor nbt (BB)

Otomatizmle Sınıflandırıla giden KPN -mayan nbt (BPN’yi) takiben

45

Abdominal aura- otomotor nbt (BB)-JTKN (BB)

BPN’nin KPN’ye ve BPN’nin KPN’ye ve Sekonder ardından jeneralize ardından jeneralize jeneralize nöbete dönüşmesi nöbete dönüşmesi nöbet

124

Psişik aura- otomotor nbt (BB)

Abdominal aura- otomotor nbt (BB)-JTKN (BB)

Otomatizmle giden KPN (BPN takiben)

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Tipik otomatizmalı fokal motor

Yetersiz

Sekonder jeneralize nöbet

Epileptik Nöbet Sınıflandırma Sistemlerinin Karşılaştırılması

Tablo 1. Bu çalışma kapsamında değerlendirilen 50 hastanın nöbetlerinin ILAE 1981, ILAE 2001 ve Lüders’e göre sınıflandırılması (devamı) Olgu Lüders m.ö

Lüders m.s

ILAE 1981 m.ö

ILAE 1981 m.s

ILAE 2001 m.ö

46

Psişik Aura- sağ hemisferik otomotor nbt (BB)

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Otomatizmle giden KPN (BPN’yi takiben)

Tipik Tipik otomatizmalı otomatizmalı fokal motor nbt fokal motor nbt

Psişik Aura- Dialeptik nbt-otomotor nbt (BB)

ILAE 2001 m.ö

47 Sağ versif nbt- Sağ versif nbt- BPN’in JTKN’ye BPN’nin JTKN’ye Sekonder Sekonder

JTKN (BB) JTKN (BB) dönüşmesi dönüşmesi jeneralize jeneralize nöbet nöbet 48

Abdominal Aura-JTKN (BB) aura-otomotor nbt (BB)

Otomatizmle BPN’in JTKN’e giden KPN dönüşmesi (BPN’yi takiben)

Tipik Sekonder otomatizmalı jeneralize fokal motor nbt nöbet

49 Psişik aura- Psişik aura-

dialeptik nöbet dialeptik nöbet

Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu ile giden KPN

Atipik absans nöbeti

Atipik absans nöbeti

50 Otomotor

nbt (BB)-

Hipermotor

nbt (BB)

Otomatizmle Otomatizmle giden KPN giden KPN (BPN’yi takiben) (BPN’yi takiben)

Yetersiz

Yetersiz

Aura-sol hemisferik otomotor nbt (BB)Hipermotor nbt (BB)

Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu ile giden KPN

BPN: Basit parsiyel nöbet; KPN: Kompleks parsiyel nöbet; JTKN: Jeneralize tonik klonik nöbet; nbt: Nöbet; BB: Bilinç bozukluğunun eşlik ettiği.

Tartışma Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi (ILAE) epileptik sendrom ve nöbetler için standart sınıflandırma ve terminoloji oluşturarak önemli bir katkı sağlamıştır. Bu klinisyenlerin iletişimini kolaylaştıran evrensel bir kelime dağarcığı sunmanın yanında kantitatif klinik ve temel araştırma yapmak için taksonomik bir temel sunmuştur. Ancak 1981 yılında şu an kullanılan Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması ve 1989’da Epilepsi ve Epilepsi Nöbetleri Sınıflandırması’nın uygulamaya başlamasından sonra çok şey değişmiştir.[3,4] Son zamanlarda moleküler genetik tetkiklerde, nörogörüntüleme imkanlarında ve özellikle epilepsi ve cerrahisi için video EEG kullanımında büyük gelişmelerin olması sınıflandırma sistemlerinde revizyona gidilmesine neden olmuştur.[5] 1981 Epileptik Nöbet Sınıflandırması saf olarak semiyolojik olmaması ve EEG verilerinin genelde iyi kullanımı için gerekli olması ve “fokal“ ile “jeneralize“ şeklindeki şeklindeki ayrımın anatomik göstergelerin göz ardı edilmesini gerektirme-

si nedeniyle eleştirilmiştir. Benzer olarak daha önceki “fokal“ ve “jeneralize” kategorileri epileptik nöbetlerin ve epilepsinin bir hemisferdeki rahatsızlıklardan veya tüm beyinden kaynaklandığı şeklindeki yanlış izlenimi yaratmıştır.[3] Benbadis ve ark.nın yaptığı ILAE 1981 sınıflaması ve SNS’in karşılaştırıldığı çalışmada referans epilepsi merkezlerinden gelen hastaların nöbetleri ILAE 1981 sınıflamasına göre değerlendirildiğinde %87’sinin KPN olarak sınıflandırıldığı görülmüştür.[6,7] Bizim çalışmamızda da ortaya çıkan nöbetler ILAE sınıflandırma sistemine göre %60 oranında KPN olarak adlandırılmıştır. Kompleks parsiyel nöbet olarak adlandırmanın semiyolojik sınıflamanın multipl kategorilerini içermesi,[8] bu kategoride sınıflandırılan hastalardaki bilinç değişiklikleri için kesin kanıtların zorluğu (çalışmamızdaki KPN olarak sınıflandırılan 3, 24 ve 32. olgu gibi) başlıca problemlerdir.

Ayrıca Benbadis ve ark. ile Baykan ve ark.nın çalışmasında da belirtildiği gibi ILAE sınıflamasına göre otomotor ve hipermotor nöbet olarak ayrılabilmektedir.[8] Bizim çalışma-

125

Epilepsi 2015;21(3):119-127

mızda da SNS’ye göre 6, 38, 50 numaralı olgular hipermotor 1, 2, 3, 4, 8, 10, 14, 17, 20, 23, 28 no’lu olgular otomotor nöbet olarak sınıflandırılırken, aynı olgular ILAE’ye göre KPN olarak değerlendirilmiştir.

Bilinç SNS’de de klinik bir fenomen olarak ortaya çıksa da, diğer nöbet semptomlarıyla eşit düzeyde kalmaktadır. Bu da temel klinik semiyolojiyi temsil etmektedir buna rağmen, ILAE’ye göre daha az bir düzeyde olsa da SNS’de de bilinç düzeyini tanımlama problemi, dialeptik ve hipermotor kategorileri arasında bilince göre seçim yapmak gerektiğinde devam etmektedir. Ancak her iki sınıflandırma için, video EEG kaydı yeterli bilgi sağlamadığı zaman, incelemeciler daha önceki deneyimlerine dayanarak bilinç düzeyini varsaymışlardır.[1] Bizim çalışmamızda 16 aylık olan üçüncü olguda yedi yaşında olan 24 olguda ve altı yaşında olan 32’inci olguda Luders sınıflamasına göre dialeptik nöbet olarak adlandırılmıştır. Dialeptik nöbet SNS’de sunulan bir terimdir ve başlıca iktal manifestasyonu bilinç bozukluğu olmasıdır.

Bautista ve ark. ile Benbadis ve ark.nın çalışmalarında özellikle fokal tip epilepsi grubunda SNS sınıflandırma sisteminin daha fazla bilgi verici olduğu ve çeşitli klinik nöbet tipleri arasındaki farklılığı daha iyi vurguladığı belirtilmiştir.

[7,9] Bizim çalışmamızda özellikle fokal nitelikli nöbetlerin ILAE 1981 ve ILAE 2001 sınıflama sitemine göre SNS’de daha ayrıntılı olarak sınıflandırıldığı saptanmıştır. Bir, 3, 4 ve 8 no’lu olgulardaki fokal nöbetleri ILAE 1981’e göre KPN, ILAE 2001‘e göre tipik otomatizmalı fokal motor nöbet olarak adlandırılırken SNS sınıflamasına göre sırasıyla sağ hemisferik otomotor nöbet -sol otomotor nöbet, aura -dialeptik nöbet -otomotor nöbet. Psişik aura -sağ hemisferik otomotor nöbet olarak sınıflandırılmıştır.

Genel epilepsi uygulama çalışmasında toplam olarak, yeni tanı alan hastaların %42’sinde lokalizasyon ile ilişkili epilepsiler görülmüştür. Genel epilepsiler %11’i ve kriptojenik (çoğunlukla nokturnal JTK) hastalar %32’sidir. Geri kalan %15‘inde ise izole veya akut semptomlu nöbetlerdir.

[10] Bizim çalışmamızda da saptanan nöbetlerin %48’i fokal nöbetti. ILAE sistemlerinin fokal nöbetlerin sınıflamadaki yetersizliği ve farklı kökenli nöbetleri aynı kategorilerde sınıflaması sorunlara yol açabilir. Baykan ve ark.nın yaptığı çalışmada fokal nöbet sayısının çok az sayıda olduğu bildirilmiş, fokal nöbetlerin jeneralize nöbetlere göre ILAE ve SNS sınıflamasının her ikisinde de daha iyi sınıflandırma

126

yaptığı gözlenmiş, ILAE 2001 sınıflamasında ile eşit olduğu bildirilmiştir.[8] Nöbetin gidişi ILAE’de sadece sınırlı durumlarda saptanabilmektedir. Tam olarak sadece basit kısmi nöbetlerden kompleks kısmi nöbetlere geçişler ve bunun sonucunda genel tonik-klonik nöbetlere geçişler veya basit kısmi nöbetten genel tonik-klonik nöbetlere geçişler saptanabilmektedir. Nöbet evrimleri çok daha karmaşık olabilir. Semiyolojik nöbet sınıflandırmasında ILAE 1981 ve ILAE 2001’e nöbet evirimine oldukça temel lokalizasyon bilgisi edinilebilmektedir. ILAE 1981 ve ILAE 2001’de sık rastlanan bir genel nöbetten diğerine geçişe de değinilmemiştir.[11] Tipik bir görünüm juvenil myoklonik epilepsi hastalarında genel myoklonik nöbetlerin genel tonik-klonik nöbetlere dönüşmesi veya klasik petit mal epilepsi hastalarında absans nöbetlerinin genel tonik-klonik nöbetlere dönüşmesidir.

Buna ek olarak, genel nöbetlerin fokal nöbetlere dönüşmesi de ILAE tarafından düşünülmemiş bir evrim türüdür.

Bizim çalışmamızda juvenil myoklonik epilepsili 29 no’lu olgu bu duruma örnektir. Semiyolojik nöbet sınıflandırmasına göre aura-myoklonik nöbet-JTKN (BB) olarak nöbet evrimi tanımlanan hasta ILAE 1981’de basit parsiyel nöbetin (BPN) JTKN’ye dönüşmesi, ILAE 2001’de ise sekonder jeneralize nöbetleri olarak adlandırılmıştır.[12] Luders sınıflaması nörogörüntüleme ve nöropsikolojik testler döneminden (EEG dahil) önce klinisyenin beyin lezyonunun tam lokalizasyonunu tanımlamak için elde var olan tüm semiyolojik bilgiyi değerlendirmesini sağlayabilir. Bu nedenle SNS nöbet semiyolojisini lokalizasyon amaçlarıyla kullanmakla ilgilenen günümüzdeki klinisyenler için oldukça değerli bilgi içermektedir.[11] Çalışmamızdaki beşinci olguda Psişik aura -JTKN (BB), 13. olguda sol somatosensoriyel aura-sol tonik nöbet, 42. olguda Psişik aura-Dialeptik nöbet-JTKN (BB) olarak tanımlanan üç nöbet ILAE 1981’de BPN’nin JTKN’ye dönüşmesi, ILAE 2001‘de sekonder jeneralize nöbet olarak ortak isimlendirilmiştir. Çalışmamızdaki örnek olgularda da görüldüğü gibi bu nöbetleri arasındaki kritik farkların ILAE 1981 ve ILAE 2001 tarafından üstü kapanmaktadır ve bunlar nöbetin başlangıç lateralizasyonuna ve lokalizasyonuna ilişkin en önemli bilgiyi sağlamaktadır.

Birçok nöbetin klinik görünümü değerli lateralizasyon veya somatotopik bilgi içermektedir. Örneğin; sol veya sağ görsel auralar olabilir ve sağ ve sol motor nöbetleri olabilir. Nöbe-

Epileptik Nöbet Sınıflandırma Sistemlerinin Karşılaştırılması

tin olduğu hemisferi belirleyen lateralizasyon bilgisi ILAE 1981 ve ILAE 2001’de belirlenememektedir. Çalışmamızda birinci olgu sağ hemisferik otomotor nöbet (BB), üçüncü olgu sol otomotor nöbet (BB) olarak tanımlanırken aynı nöbetleri ILAE 1981’de Otomatizmle giden KPN (BPN olmadan), ILAE 2001’de ise tipik otomatizmalı fokal motor nöbet olarak tanımlanmıştır.[11] Bizim çalışmamızda SNS’ye göre nöbet tiplerinin %28’i tek nöbet tipi, %72’si multipl komponentli nöbetler olarak sınıflandırılmıştır. Baykan ve ark.nın çalışmasında da nöbetlerin büyük çoğunluğu multipl komponentli olarak sınıflandırılmıştı.[8] Kim ve ark.nın çalışmasınsa nöbetlerin %59’u Luders’e göre tek isimli olarak sınıflandırılmıştı.[13] Bu şekildeki çok komponentli sınıflama ILAE 1981 ve ILAE 2001‘e göre nöbet hakkında daha ayrıntılı bilgi edinilmesini sağlamasına rağmen, özellikle birden fazla gözlemciyle yapılan çalışmalarda gözlemciler arasındaki uyumu etkileyebilmekteydi.

Ancak sınıflama hakkındaki eğitim ve pratik tecrübenin bu uyumu artırabileceği söylenmiştir.[8] Benbadis ve ark.nın ILAE ve SNS’yi karşılaştırdığı çalışmada ise ILAE istemindeki uyumsuzluk oranının hastaların 1/3’ü kadarı olduğunu belirtmiş ve SNS sınıflamasında gözlemciler arası uyum oranının daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Günlük kullanımda ise semiyolojik sınıflandırmaının daha kullanılabilir olduğunu öne sürmüştür.[7] Baykan ve ark.nın yaptığı her üç sistemin karşılaştırıldığı çok gözlemcili uyum çalışmasında her üç sınıflandırma sisteminin uyum oranları arasında istatistiksel fark saptanmamıştır.[8] Tek gözlemciyle yapılan bizim çalışmamızda da her üç sınıflandırma sisteminin monitorizasyon öncesi ve sonrası uyum oranları karşılaştırılmış ve her üç sınıflandırma sistemi arasında uyum oranı açısından anlamlı fark olmadığı sonucuna varılmıştır.

Kaynaklar 1. Parra J, Augustijn PB, Geerts Y, van Emde Boas W. Classification of epileptic seizures: a comparison of two systems. Epilepsia 2001;42(4):476–82.

2. Jerome E. Reply to“ Of Cabbages and kings: Some Consideritions on Classifications, Diagnostic Schemes, Semiology and Concepts”. Epilepsia 2003;44:12–3.

3. Jerome E. A Proposed Diagnostic Scheme for people with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and terminology. Epilepsia 2001;42(6):796–803.

4. Kumar R. Classification and the need to classify epilepsy. Indian J Pediatr 2000;67(1 Suppl):4–11.

5. Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D, et al. ILAE Commission Report. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia 2001;42(2):282–6.

6. Lüders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess R, et al. A new epileptic seizure classification based exclusively on ictal semiology. Acta Neurol Scand 1999;99(3):137–41.

7. Benbadis SR, Thomas P, Pontone G. A prospective comparison between two seizure classifications. Seizure 2001;10(4):247–9.

8. Baykan B, Ertas NK, Ertas M, Aktekin B, Saygi S, Gokyigit A. Comparison of classifications of seizures: a preliminary study with 28 participants and 48 seizures. Epilepsy Behav 2005;6(4):607–12.

9. Bautista JF, Lüders HO. Semiological seizure classification: relevance to pediatric epilepsy. Epileptic Disord 2000;2(1):65–73.

10. Everitt AD, Sander JW. Classification of the epilepsies: time for a change? A critical review of the International Classification of the Epilepsies and Epileptic Syndromes (ICEES) and its usefulness in clinical practice and epidemiological studies of epilepsy. Eur Neurol 1999;42(1):1–10.

11. Lüders HO, Burgess R, Noachtar S. Expanding the international classification of seizures to provide localization information.

Neurology 993;43(9):1650–5.

12. Lüders H, Lesser RP, Dinner DS, Morris HH 3rd. Generalized epilepsies: a review. Cleve Clin Q 1984;51(2):205–26.

13. Kim KJ, Lee R, Chae JH, Hwang YS. Application of semiological seizure classification to epileptic seizures in children. Seizure 2002;11(5):281–4.

127

Epilepsi 2015;21(3):128-132

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.16362

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Epilepsi Hastalarında Lamotrijin Deneyimi Lamotrigine Usage in Epileptic Patients Levent ÖCEK, İrem Fatma ULUDAĞ, Derya GÜNER, Yaşar ZORLU

İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir

Dr. Levent ÖCEK

Özet Amaç: Bu çalışmada lamotrijinin (LTG) nöbetler üzerine etkinliğini ve yan etki profilini incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Kliniğimiz epilepsi dal polikliniğinde en az altı ay süre ile izlenmiş 416 LTG kullanan hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, nöbet tipi, nöbet sayıları, tedavide kullanılan ek ilaçlar, tedavi süreleri ve ilaç yan etkileri kayıt edildi.

Bulgular: Dört yüz on altı hastanın 244’ü (%58.7) kadın, 172’si (%41.3) erkek idi. Yaş ortalaması 33.2±10.7 idi. Lamotrijin ile aylık nöbet sayısında azalma oranı %67.3 bulundu. Lamotrijin kullanmaya başlanan hastaların 328’i (%78.8) ilacı halen kullanmakta olup, 88 (%21.2) hasta etki yetersizliği, yan etki veya diğer nedenler ile LTG tedavisini bırakmıştı. En sık görülen yan etkiler sersemlik (%5.5) ve deri döküntüsüydü (%4.3).

On sekiz hastada LTG tedavisi altında gebelik gerçekleşti ve bebeklerde herhangi bir malformasyon saptanmadı.

Sonuç: Tedaviye dirençli epilepsi hastalarında yapılan bu çalışmada LTG’nin yüksek etkinlik düzeyine sahip ve kabul edilebilir yan etki profili olan bir antiepileptik ilaç olduğu düşünüldü.

Anahtar sözcükler: Etkiler ve yan etkiler; epilepsi; lamotrijin.

Summary Objectives: The aim of the present study was to investigate the effect and side effects of lamotrigine (LTG) on seizures.

Methods: Epilepsy outpatient clinic records for 416 patients who had been monitored for at least 6 months were studied retrospectively.

Age, sex, seizure type, number of seizures, additional drugs used in treatment, duration of treatment, and drug side effects were analyzed.

Results: Of the 416 patients, 244 (58.7%) were female, and 162 were male (41.3%). Mean age was 33.2±10.7. Monthly seizure rates were reduced 67.3% with LTG treatment, and 328 patients (78.8%) were still receiving treatment, while 88 (21.2%) had stopped usage due to side effects or for other reasons. Of these side effects, dizziness (5.5%) and rash (4.3%) were the most common. Pregnancy occurred in 18 patients on LTG treatment, and no malformation was detected at birth.

Conclusion: In refractory epileptic patients, LTG has a high activity level and an acceptable side effect profile.

Keywords: Effects and side effects; epilepsy; lamotrigine.

Giriş Epilepsi, santral sinir sisteminin; ciddi nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal yan etkilere neden olan kronik bir hastalığıdır. Toplumda %1–3 oranında görülür.[1] Epilepsi tedavisinde amaç yan etkilerden kaçınarak nöbet kontrolünü sağlamak ve yaşam kalitesini korumak olmalıdır.[2] Bu nedenle farmakoterapide özellikle monoterapi önerilir.[3–6] 1990’lı yılların başından itibaren artan sayıda yeni anti-epileptik ilaçların (AEİ) kullanıma girmesi tedavi başarısını arttırmıştır. İlk çalışmalarda AEİ’lerle nöbetsizlik oranı %64 iken bu

oran tedaviye ikinci ilacın ilavesi ile %68.4’e, nöbetsiz hale gelen ek hasta oranı da %3’den %6.4’e çıkmıştır.[7] Tedavi başarısındaki bu artış yeni AEİ’lerin; lineer farmakokinetiklerine, kolay tolere edilebilmelerine ve ilaç etkileşiminin düşük olmasına bağlanmaktadır.[8] Son yıllarda çalışmacılar farmakogenomik konusuna artan oranda dikkat çekmekte, ırklar arasındaki genetik farklılıkların farklı tedavi yanıtı sonucunu doğurduğuna vurgu yapmaktadır.[9] Bu düşünceden hareket ile epilepsi dal polikliniğimizce izlenen epileptik hastalarda Lamotrijin (LTG) etkinliği ve yan etkilerini gözden geçirmeyi amaçladık.

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 30.09.2015 Kabul (Accepted) : 13.11.2015 İletişim (Correspondence): Dr. Levent ÖCEK e-posta (e-mail): leventocek66@yahoo.com

128

Epilepsi Hastalarında Lamotrijin Deneyimi

Gereç ve Yöntem

Tablo 1. Nöbet tipi ve MRG bulguları

Kliniğimiz epilepsi dal polikliniğinde en az altı ay süre ile izlenmiş 1500 epilepsi hastasının kayıtları gözden geçirilerek LTG kullanan 416 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, nöbet tipi, nöbet sayıları, tedavide kullanılan ek ilaçlar, tedavi süreleri, ilaç yan etkileri ve nöroradyolojik bulgular kayıtlandı. Nöbet sayıları son üç aydaki nöbet sayılarının ortalamaları alınarak hesaplandı. Nöbet tipi için International League Against Epilepsy (ILAE) 1981 sınıflaması kullanıldı. İstatistiksel analizler SPSS programı versiyon 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) ile yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, minimum, maksimum) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında; ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t-testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare ve Fisher gerçeklik testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Nöbet tipi

Bulgular Çalışmaya 32.8±10.8 (8–61) yaş 244 (%58.7) kadın, 33.8±10.5 (13–65) yaş 172 (%41.3) erkek toplam 416 hasta alındı. Hastaların izlem süresi ortalama±standart sapma (ort.±SS) 21.4±12 (0.5–58) yıl, LTG kullanım süresi ort.±SS 7±5.1 (0.1–20) yıl, kullanılan LTG dozu ise ort.±SS 251±95.5 (50–500) mg/gün idi. Nöbet tipi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları Tablo 1’de özetlendi. Elli beş (%13) hasta LTG monoterapisinde iken, 167 (%40) hastaya ikinci, 161 (%39) hasta üçüncü ve 33 (%8) hasta da dördüncü ilaç olarak LTG başlanmıştı (Tablo 2). İki AEİ kullanan 167 hastadan, dokuzunda (%5.3) LTG iki ilaçtan ilki olarak başlanmış, diğer hastalarda (%94.6) LTG daha önce kullanılmakta olan AEİ’ye eklenmişti. Yine üç ilaç kullanan 161 hastadan 137’sinde (%85.0) LTG son eklenen AEİ idi. Kırk beş (%10.8) hastada ise LTG tedavisi etkisiz bulunarak kesilmişti.

Lamotrijin tedavi öncesi nöbet sayısı ortalama 18.3/ay iken tedaviye LTG ilavesi ile nöbet sayısı ortalama 6.4/ay bulundu. Sonuçta 188 (%45.19) hasta nöbetsiz hale geldi. Tüm grup dikkate alındığında nöbetlerde azalma oranı ort.±SS %67.3±37.9 bulundu. Lamotrijin monoterapisindeki hastaların nöbetlerinde azalma %82, kombine tedavi alanlar da ise %65.1 idi (p=0.03).

Epilepsi hastalık süresi, LTG dozu ve kullanım süreleri ile nöbet sayısında azalma arasında anlamlı istatistiksel ilişki

Basit parsiyel Kopleks parsiyel Primer jeneralize Sekonder jeneralize Kranial MRG’deki lezyonlar ve muhtemel oluşma nedenleri Normal İntrauterin/perinatal lezyonlar Mezial temporal skleroz İnme Kortikal displazi Travma Enfeksiyon Vasküler anomali Malignite

n

%

16 69 290 41

4 16 70 10

236 59 30 25 18 14 14 11 9

56.7 14.2 7.2 6 4.3 3.4 3.4 2.6 2.2

MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.

saptanmaz iken tedaviye LTG ilavesi ile nöbet sayılarındaki azalma anlamlı idi (p=0.002).

Tüm hastalar aylık nöbet sayısı %50’den fazla azalan ve değişmeyen şeklinde gruplanıp tedavi etkinliğini değiştirmesi muhtemel faktörler; hastalık süresi, nöbet tipi , monoterapi – politerapi alması ve MRG verileri iki grup arasında kıyaslandı (Tablo 3). Hastalık süresi, nöbet tipi ve tedavine kullanılan AEİ sayısı dikkate alındığında gruplar arasında anlamlı bir fark görülmedi. Manyetik rezonans görüntülemede yapısal patoloji saptanan hastaların tedavi yanıtı daha kötü olmasına karşın bu fark istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadı (p=0.06).

Lamotrijin neden olduğu yan etkiler Tablo 4’de verildi. Otuzüçü kadın, 24’ü erkek toplam 57 (%13.7) hastada yan etki gözlendi. Kadın hastalarda yan etki daha fazla olmasına karşın bu fark da istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (p>0.05). Hastaların 328’i (%78.8) ilacı kullanmaya devam etmesine karşın 45 (%10.8) hasta etki yetersizliği, 18 (%4.3) hasta yan etki ve 25 (%6) hasta ise diğer farklı nedenlerle tedaviyi bırakmıştı.

Lamotrijin monoterapisinde yedi, LTG ve karbamazepin kullanan altı, LTG ve valproik asit kullanan üç ve LTG ve levetirasetam kullanan iki hasta olmak üzere toplam 18 hasta AEİ tedavilerini sürdürerek çocuk sahibi oldu. On üç gebe 300 mg/ gün ya da altındaki dozlarda LTG kullanırken beş hasta 300 mg/gün üzerinde dozlar almaktaydı. Gebelikleri süresince kullanılan LTG dozu ort.±SS 277.7±111.4 (100–500) mg/gün idi. Bebeklerin hiç birinde malformasyon saptanmadı.

129

Epilepsi 2015;21(3):128-132

Tablo 2. Lamotrijin mono ve çoklu tedavi sonuçları

Aylık nöbet sayısında azalma – hasta sayısı Nöbetsiz %75–99 %50–74 %25–49 %0–24 n % n % n % n % n %

Lamotrijin monoterapi 41 74.5 3 5.5 2 3.6 1 1.8 8 14.5 Lamotrijin ek tedavi 2. ilaç 95 60.1 7 4.4 20 12.7 6 3.8 30 19 Lamotrijin ek tedavi 3. ilaç 39 28.5 25 18.2 34 24.8 18 13.1 21 15.3 Lamotrijin ek tedavi 4. ilaç 7 21.2 6 18.2 4 12.1 5 15.2 10 30.3 Toplam 182 41 50 30 59

Tablo 3. Etkiyi belirlemesi muhtemel faktörler

LTG ile nöbetler azaldı LTG ile nöbetler aynı/arttı (n=351) (n=65)

MRG normal/anormal Monoterapi/kombinasyon Jeneralize/fokal nöbet Hastalık yılı (min.-maks.)

LTG öncesi aylık nöbet sayısı (min.-maks.)

193/158 43/22 47/304 8/57 244/107 46/19 21.7±12.2 19,7±10,6 (0.5–58) (3–47) 20.4±51.3 7.17±18.2* (0.2–45) (0.1–90)

*Bağımsız t-test, p=0.002. MRG: Manyetik rezonans görüntüleme; LTG: Lamotrijin.

Tablo 4. Lamotrijin tedavisi süresince görülen yan etkiler

Kadın Yüzde Erkek Yüzde

Yok 211 86.5 148 86 Başdönmesi, sersemlik, uyku 12 4.9 11 6.4 Deri döküntüsü 11 4.5 7 4.1 Gastrointestinal semptomlar 5 2.0 1 0.6 Başağrısı 2 0.8 2 1.7 Ellerde uyuşma 1 0.4 1 0.6 Miyoklonide artma 2 0.8 0 0 Işığa hassasiyet 0 0 1 0.6 Hematolojik yan etki 0 0 1 0.6 Toplam 244 58.7 172 41.3

Tartışma Lamotrijin folik asit antagonistleri grubundan feniltriazin derivesidir. Ana etkisi voltaj bağımlı sodyum kanal blokajıdır. Etkisini hem pre hem de post sinaptik membranda gösterir. Presinaptik membranda; aralarında eksitatör amino asit glutamat ve aspartat’ında bulunduğu nörotransmitterlerin salınımını ve N-tip Ca++ kanallarını inhibe eder. Postsinaptik membranda ise AMPA reseptörlerini inhibe ederek

130

nöronun eksitabilitesini azaltır.[10,11] Geniş spektrumlu bir AEİ olup; primer ve sekonder jeneralize nöbetler, fokal nöbetler ve çocukluk çağının Lennox-Gastaut sendromunda görülen atonik ve absans tipi nöbetlerde etkindir. Lamotrijin, geniş etki spektrumu ve monoterapide kullanılan diğer AEİ ile karşılaştırıldığında kabul edilebilir yan etkileri nedeniyle 1991’den bu yana artan sayıda hastada denenmiştir.[3–5] Lamotrijinin monoterapideki etkinliği yeni tanı almış par-

Epilepsi Hastalarında Lamotrijin Deneyimi

siyel ve jeneralize tonik-klonik nöbetlerde; karbamezapin, fenitoin ve valproik asite (VPA) karşı çalışıldı. Nöbet kontrolü ilaçlar arasında farklılık göstermedi. Ancak LTG diğer ilaçlardan daha iyi tolere edildi ve yaşam kalitesi anketleri diğerlerinden daha iyi bulundu.[3] SANAD çalışmasında primer jeneralize nöbetlerde etkinliği bilinen VPA, LTG ve topiramattan daha etkin bulundu.[12] Lamotrijinin daha iyi tolere edildiği ve de genç ve gebelik isteyebilecek kadın hastalarda VPA’ya seçenek olabileceği vurgulandı. İdiyopatik jeneralize epileptik nöbetleri olan 117 hasta içeren randomize, çift kör çalışmada LTG plasebo ile kıyaslandı. Nöbetlerde azalma LTG kullanan grupta medyan %66.5 iken plasebo grubunda bu oran %34.2 olarak saptandı.[11] Çalışmalar LTG’nin epilepsi nöbet sıklığında %45–64 oranında azalma sağladığı, %67 hastada ise nöbetlerde %50 veya üzerinde azalmaya neden olduğunu saptamıştı.[5,6,13,14] Lamotrijinin idiyopatik jeneralize nöbetler üzerine etkinliği daha fazladır.[5] Bizim çalışmamızda jeneralize epilepsi hastalarında nöbetlerde azalma oranı parsiyel nöbetlerden daha fazla olsa da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi. Tüm grupta LTG’nin aylık ortalama nöbet sayısına etkisi %67.3 olup bu oran mevcut literatür verileriyle uyumlu bulundu. Epilepsinin etiyolojisi, hastalık süresi, hasta yaşı ve günlük LTG dozunun hastalarımızda LTG’nin etkinliği üzerinde anlamlı farka neden olmadığı görüldü.

Lamotrijin ülkemizde Eylül 1995’de ek tedavide kullanılmak üzere çıkmış, Ocak 1999’da monoterapi onayı almıştır. Bu nedenle de hasta grubumuzda LTG’yi ek tedevide alanların sayısı daha fazla idi. Monoterapide LTG kullananlar ile ek tedavide LTG kullanan ve aylık nöbet sayıları yüksek olan hastalarda ilacın etkinliğinin daha yüksek olduğunu gördük.

Lamotrijini tek ilaç olarak kullanan hastalar, tedaviye daha az dirençli epilepsi hastaları olduklarından LTG’nin etkinlik oranının daha yüksek olduğu düşünüldü. Politerapi alan hastalardan LTG’nin tedaviye genellikle son eklenen AEİ olduğu ve yeni bir AEİ daha eklenme oranının diğer AEİ’lere oranla LTG ile daha düşük olduğu dikkatimizi çekti. Brodie ve Yuen kontrolsüz nöbetleri olan ve sodyum valproat, karbamazepin, ya da fenitoin kullanan 345 erişkin hastaya ek tedavi olarak LTG’ye başladılar. En iyi yanıtı sodyum valproata LTG ilavesi ile aldıklarını duyurdular.[15] Pisani ve ark. da sodyum valproata LTG ilave ettikleri 20 hastalarının 13’ünün nöbetsiz hale geldiğini, dört hastada ise nöbetlerin %60’dan fazla azaldığını yayınladılar.[16] Grubumuzdaki hastalara LTG ilavesi ile nöbet sayılarındaki azalmanın büyük oranda sod-

yum valproat-LTG kombinasyonu kullanmasına bağlı olduğu düşünüldü.

Hastalarımızın tedavi uyumu %78.8 gibi oldukça yüksek bir oranda idi ve de %86.3’ünde yan etki görülmedi. Tedavi ile ilişkili en sık yakınmalar; Başağrısı, başdönmesi, sersemlik, yorgunluk idi. Bu yan etkiler literatürdeki verilerle uyumlu bulundu.[10,17,18] Lamotrijinin en korkulan yan etkisi olan deri döküntüsü geçmiş çalışmalarda %2.3–8.2 oranında bildirilmişdi.[10] Deri döküntüsünü 18 (%4.3) hastamızda gördük ve yan etkiye bağlı olan ilaç kesiminin tek nedeni oldu. Yan etkilerin kadın hastalarda daha sık olduğu sıklıkla vurgulanırsa da grubumuzda yan etki açısından cinsiyet farkı saptamadık.[19] Lamotrijin ile yapılan hayvan deneylerinde teratojen etki yaratmadığı gösterilse de, insanlar üzerinde güvenilirliği net değildir. Lamotrijin monoterapisi altındaki gebe kadın hastalarda %2.0–2.5 oranında spesifik olmayan malformasyon görülebileceği literatürde bildirilmiştir.[20,21] İzlem sürelerinde doğum yapan gebe epilepsi hastalarında LTG kullanımı ile ilişkili fetal malformasyona rastlanmadı. Bu veri hasta grubumuzdaki gebelik sayısının düşük olmasına bağlandı.

Sonuç olarak, LTG’nin çok farklı nöbet tipleri ve etiyolojik özelliklerin izlendiği dirençli epilepsi hastalarından oluşan bu çalışma grubunda bile yüksek etkinlik oranına sahip, hasta uyumu yüksek ve yan etki profili kabul edilebilir bir AEİ olduğu, şu ana kadar ki verilerle teratojen riskinin yüksek olmadığı düşünüldü.

Kaynaklar 1. Shneker BF, Fountain NB. Epilepsy. Dis Mon 2003 Jul;49(7):426– 78.

2. Gilliam FG. Epilepsy-success in clinical practice: translating trials to practice. Eur J Neurol 2005;12 Suppl 4:22–9.

3. Kaminow L, Schimschock JR, Hammer AE, Vuong A. Lamotrigine monotherapy compared with carbamazepine, phenytoin, or valproate monotherapy in patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2003;4(6):659–66.

4. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006;47(7):1094–120.

5. Fitton A, Goa KL. Lamotrigine. An update of its pharmacology and therapeutic use in epilepsy. Drugs 1995;50(4):691–713.

6. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al. Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. N Engl J Med 2010;362(9):790–9.

131

Epilepsi 2015;21(3):128-132

7. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51(6):1069–77.

8. Bialer M. New antiepileptic drugs that are second generation to existing antiepileptic drugs. Expert Opin Investig Drugs 2006;15(6):637–47.

9. Daly AK. Genome-wide association studies in pharmacogenomics. Nat Rev Genet 2010 ;11(4):241–6.

10. Stefan H, Feuerstein TJ. Novel anticonvulsant drugs. Pharmacol Ther 2007;113(1):165–83.

11. Steinbaugh L, Szaflarski JP. Adjunctive therapy for the treatment of primary generalized tonic-clonic seizures: focus on once-daily lamotrigine. Drug Des Devel Ther 2010;4:337–42.

12. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, Baker GA, Chadwick DW, et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial.

Lancet 2007;369(9566):1016–26.

ogy 2005;65(11):1737–43.

15. Brodie MJ, Yuen AW. Lamotrigine substitution study: evidence for synergism with sodium valproate? 105 Study Group. Epilepsy Res 1997;26(3):423–32.

16. Pisani F, Oteri G, Russo MF, Di Perri R, Perucca E, Richens A. The efficacy of valproate-lamotrigine comedication in refractory complex partial seizures: evidence for a pharmacodynamic interaction. Epilepsia 1999;40(8):1141–6.

17. Seo HJ, Chiesa A, Lee SJ, Patkar AA, Han C, Masand PS, et al.

Safety and tolerability of lamotrigine: results from 12 placebocontrolled clinical trials and clinical implications. Clin Neuropharmacol 2011;34(1):39–47.

18. French JA, Temkin NR, Shneker BF, Hammer AE, Caldwell PT, Messenheimer JA. Lamotrigine XR conversion to monotherapy: first study using a historical control group. Neurotherapeutics 2012;9(1):176–84.

19. Bonnett LJ, Tudur Smith C, Donegan S, Marson AG. Treatment outcome after failure of a first antiepileptic drug. Neurology 2014;83(6):552–60.

13. Mohanraj R, Brodie MJ. Pharmacological outcomes in newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav 2005;6(3):382–7.

20. Harden CL. Pregnancy and epilepsy. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(1 Neurology of Pregnancy):60–79.

14. Biton V, Sackellares JC, Vuong A, Hammer AE, Barrett PS, Messenheimer JA. Double-blind, placebo-controlled study of lamotrigine in primary generalized tonic-clonic seizures. Neurol-

21. Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, Mittendorf R, Hauser WA, Yerby M, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012;78(21):1692–9.

132

Epilepsi 2015;21(3):133-138

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.25743

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Dikkat Eksikliği ve Otizm Tanılı Çocuk Olgularda Elektroensefalografi Bulguları EEG Findings of Children with Attention Deficit and Autism

Dr. Figen YAVLAL

Figen YAVLAL,1 Nerses BEBEK,2 Osman ABALI,3 Candan GÜRSES,2 Betül BAYKAN,2 Ayşen GÖKYİĞİT2

İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü, Sinirbilim Anabilim Dalı, İstanbul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İstanbul 1 2

Özet Amaç: Otizm sosyal ilişkiler, iletişim, davranış ve bilişsel gelişmede gecikme ve sapmayla belirli nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Bu çalışmada otizm ve dikkat eksikliği tanıları olan çocuk olguların elektroensefalografi (EEG) bulguları değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Kliniği tarafından, 2011–2012 yılları arasında EEG laboratuvarına gönderilen otizm ve dikkat eksikliği tanısı olan çocuk olguların EEG bulguları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya 3–19 yaş arasında, 16’sı erkek (%80), dördü kız (%20) olmak üzere toplam 20 olgu alındı.

Bulgular: Olguların hiçbirinde epilepsi öyküsü yoktu. Yirmi olgudan sekizinin (%40) EEG’si normaldi. Bu hastaların yaş ortalaması 6±3.7 yıldı.

Elektroensefalografisinde epileptiform anomali ya da temel aktivite bozukluğu olan 12 hastanın yaş ortalaması 12±3.3 yıldı ve sekizi erkekti.

Yedi hastada (%58.3) fokal epileptiform, birinde (8.3) jeneralize epileptiform anomali saptandı. Dört hastada (%33) yaygın organizasyon bozukluğu izlendi.

Sonuç: Otizm ve dikkat eksikliği bulunan olgularda değişen oranlarda EEG anomalilerinin ve epileptik nöbetlerin varlığı bildirilmiştir. Çalışmamızda olguların %40’ında epileptiform anomali saptanmıştır. Bu anomalinin saptanma olasılığının tekrarlanan uyku EEG’si incelemelerinde belirgin bir artış gösterdiği dikkati çekmektedir, epilepsi öyküsü ise bulunmamaktadır. Bu farklılıkların aydınlatılması, çocuk psikiyatrisi hasta grubunda EEG’nin prognostik öneminin ve fizyopatolojiye olası katkısının değerlendirilmesi açısından önem taşımaktadır.

Anahtar sözcükler: EEG anomalisi; epilepsi; hiperaktivite; otizm.

Summary Objectives: Autism causes deviations in communication, social, cognitive, and behavioral development. Retrospective analysis of EEG findings in children with autism and attention deficit evaluated in a child psychiatric clinic between 2011 and 2012 was performed in the present study.

Methods: Of the 20 subjects included, 14 were male (80%), and 4 were female (20%), all between the ages of 3 and 19 years.

Results: No sign of epilepsy was present in patient histories. EEG findings were normal in 8 patients (40%), of whom all were male with a mean age of 6±3.7 years. Epileptiform activity or mild, diffuse slowing was present in the EEGs of 12 patients with a mean age of 12±3.3 years.

Focal epileptiform activity was found in 7 cases (58.7%), and generalized epileptiform discharges were found in 1 (8.3%). Mild, diffuse slowing was found in 4 (33%) patients.

Conclusion: It has been reported that autism and attention deficit patients have different rates of EEG abnormality and epilepsy. In the present study, epileptiform abnormality was present in 40% of patients. It is remarkable that repeated and sleep EEGs can improve the ability to determine this abnormality rate. It is important to highlight these differences in order to increase the prognostic value of the EEG and its contribution to physiopathology in child psychiatry patients.

Keywords: EEG anomalies; epilepsy; hyperactivity; autism.

Giriş Otistik spektrum hastalıkları genellikle erken çocukluk çağında görülen, başlıca sosyal davranış, lisan ve iletişim alanlarında, hareket ve oyun gibi sembolik etkinliklerde ve hemen tüm bilişsel işlevlerde gelişimsel bozuklukların ortaya

çıkması ve gelişmesiyle şekillenen, ancak motor gelişimin etkilenmediği klinik bir sendromdur.[1,2] Otizm ve dikkat eksikliği hem etiyoloji, hem de nöronal fizyopatoloji açısından birbiriyle ilişkilidir.

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 13.05.2015 Kabul (Accepted) : 16.06.2015 İletişim (Correspondence) : Dr. Nerses BEBEK e-posta (e-mail) : nbebek@yahoo.com

133

Epilepsi 2015;21(3):133-138

İlk kez 1943 yılında Kanner tarafından otizm ve epilepsi gelişimi ile ilgili bir olgu bildirilmiştir.[3] Farklı çalışmalarda otizmde epilepsi sıklığı %5–46 aralığında değişmekte olup,[4–8] genel popülasyonla karşılaştırıldığında bu grubun epilepsi prevalansı %2–3 olarak belirlenmiştir.[9] Bu çalışmalarda nöbetin eşlik etmediği otistik hastalarda rutin elektroensefalografi (EEG) incelemelerinde interiktal epileptiform anomalilerin sık görülmesi dikkat çekici bir bulgu olmuştur.

[7,8] Otistik bireylerde interiktal EEG anomali insidansı %6–64 oranında bulunmuştur.[7–10] Daha önce yapılan çalışmalarda, otizmde epilepsi için yaş, mental durum ve nörolojik bulgular risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Otistik hastalarda görülen epilepsi yaşı beş yaş altında ve 10 yaş üstünde pik yapmaktadır.[11,12] Otistik bireylerde serebral palsi ve mental retardasyon varlığı epilepsi için yüksek dereceli bir risk faktörü olarak tespit edilmiştir.[7,9] Otizmde epilepsi görülme riski, mental retardasyonun derecesi[13–15] ve otizme bağlı olarak görülen semptomların şiddeti ile bağlantılıdır.[9]

el haereketleri gibi nörolojik veya psikiyatrik semptomlar bildirilmişti (Tablo 1).

Özellikle motor gelişime ait sorunlar ve epilepsi nöbetlerinin varlığı, etiyolojik açıdan başka hiç bir nedenin gösterilemediği idiyopatik otizm olgularında da nörolojik açıdan ciddi bir sorun oluşturmaktadır[16] ve büyük bir olasılıkla prognozu belirleyen başlıca faktörler arasında yer almaktadır. Zekası normal veya yüksek olan otistiklerin nörobiyolojik açıdan ayrı bir grubu temsil ettiği ve daha iyi seyirli olduğu düşünülmektedir. Klinik olarak, aile ve takip eden klinisyen için otizmin prognozu, pratik açıdan önem taşımaktadır. Otizmin temel bulgusu olan sosyal defisitler, erken tanı ve erken eğitimin başlatılması ve ilişkili sorunların (örneğin epilepsi) tedavisi ile otizme ait olduğu düşünülen pek çok ilişkili, ikincil yan belirtiler düzeltilebilmektedir. Bu durum tedavi sürecinin daha iyi programlanmasını ve ailenin sorun karşısında daha gerçekçi bir bakış açısı kazanmasını olanaklı kılmaktadır. Saptanan EEG anomalilerinin tedavisi hala tartışmalıdır.

[8] Antiepileptik tedavi, bu çocuklarda epilepsi gelişimini ortadan kaldırmazken, davranış bozuklukları bulunan çocuklarda duygudurum stabilizasyonu için iyilik sağlamaktadır.

Bulgular

Bu geriye dönük klinik çalışmada, çocuk psikiyatrisi tarafından EEG laboratuvarına gönderilen otizm ve/veya dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuk hastaların uyku ve/veya uyanıklık EEG bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem ve Olgular Çocuk psikiyatrisi kliniği tarafından 2011–2012 yılları arasında otizm ve/veya dikkat eksikliği tanısı ile İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Klinik Nörofizyoloji EEG Laboratuvarı’na, elektif EEG incelemesi amacıyla gönderilen, öncesinde epilepsi ya da nöbet öyküsü olmayan 20 olgu geriye dönük olarak incelendi. Dokuz olguda otizm ve/ veya dikkat eksikliği dışında dalgınlık, çığlık atma, sterotipik

134

Elektroensefalografiler 32 kanallı EEG cihazı ile uluslararası 10–20 sistemine göre elektrotlar yerleştirilerek kaydedildi.

Hiperventilasyon ve fotik stimülasyon tüm hastalara uygulandı. Tüm hastaların en az bir, 10 hastanın ise ortalama bir yıl sonra tekrarlanan ikinci, dört hastanın da üçüncü uyku ve/veya uyanıklık EEG incelemeleri yapılmıştı. On hastaya bir saatlik uyku, 10 hastaya bir saatlik uyku ve uyanıklık EEG kaydı yapılmıştı.

Olguların EEG bulguları iki ayrı grupta incelendi. Birinci grup, EEG’si normal olanlar, ikinci grup, EEG anomalisi olanlar olarak belirlendi. Elektroensefalografi anomalisi olan gruba, zemin aktivite bozukluğu ve diken ve keskin dalgaların oluşturduğu, fokal epileptiform anomali ve jeneralize deşarjlar dahil edildi.

Olguların yaşı 3–19 yaş arasındaydı. On altısı erkek (%80), dördü kızdı (%20). Erkek/kız oranı yaklaşık olarak 4:1 bulunmuş olup, yapılmış olan epidemiyolojik çalısmaların çoğunluğunda bulunan 3/1 veya 4/1 erkek dominansı ile uygunluk içindeydi.[1] 1. Grup: Elektroensefalografi incelemesi normal olan birinci gruptaki sekiz hastanın (%40) hepsi erkekti ve yaş ortalaması 6±3.7 yıldı.

2. Grup: Elektroensefalografisinde zemin aktivite bozukluğu ve epileptiform anomali saptanan 12 hastanın (%60), yaş ortalaması 12±3.3 yıldı ve sekizi erkekti (%66.6). On iki hastanın dördünde hafif ve yaygın organizasyon bozukluğu (%33.3), yedisinde fokal epileptiform anomali (%58.3), bir diğerinde jeneralize epileptiform anomali (%8.3) saptanmıştır.

Fokal epileptiform anomalilerin genellikle santral veya pariyetal bölgelere lokalize olduğu dikkati çekmiştir (%58). Bir hastada iki yanlı frontotemporal ve oksipital bölgelerde, bir diğer hastada sağ oksipital bölgede epileptiform anomali saptanmıştır (Şekil 1, 2).

Yalnızca dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan dokuz hastanın beşinin öyküsünde mental retardasyon (MR) vardı. Bu hastaların ikisinde fokal, birinde jeneralize epileptiform anomali, birinde hafif ve yaygın organizasyon bozukluğu (HYOB) saptandı. Birinde ise normal EEG bulguları bulundu. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan hastalarda MR öyküsü birlikte olduğunda, EEG’de epileptiform anomali bulunma olasılığının %60 olduğu dikkati çekmekteydi. Mental retardasyon öyküsü olmayan dört DEHB’li hastanın EEG incelemeleri, normal bulguların veya HYOB’nin varlığını göstermekteydi.

Eşlik eden bulgu

Mental retardasyon

İlk EEG sonucu

İkinci EEG sonucu

Üçüncü EEG

EEG Bulguları

DEHB: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu; EEG: Elektroensefalografi; HYOB: Hafif ve yaygın organizasyon bozukluğu; SP: Santropariyetal; P: Pariyetal; S: Santral; FTP: Frontotemporopariyetal; HAY: Hemisferlerin arka yarısı; OB: Organizasyon bozukluğu; O: Oksipital; FT: Frontotemporal.

1 11 Erkek DEHB Dalma Uyanıklık-Anormal Uyku-Anormal Uyanık-HYOB HYOB 2 14 Kız Otizm Çığlık atma Uyku-Anormal Uyanıklık-Normal Uyanıklık-Normal İki taraflı solda belirgin

SP epileptiform anomali

(uykuyla aktive) 3 13 Erkek DEHB Dalgınlık Hafif Uyku-Anormal Uyku-Anormal Yok Jeneralize muhtemelen

epileptiform anomali

(uykuyla aktive) 4 19 Kız DEHB Uyku-Anormal Yok Yok HYOB 5 6 Erkek Otizm Uyku-Uyanıklık-Normal Uyku-Normal Yok Normal uyku-uyanıklık 6 6 Erkek DEHB Uyku-Uyanıklık-Normal Yok Yok Normal uyku 7 7 Erkek DEHB + Otizm Dalma Uyku-Uyanıklık-Normal Yok Yok Normal uyku-uyanıklık 8 8 Erkek DEHB Uyku-Uyanıklık-Normal Yok Yok Normal uyanıklık 9 7 Erkek Otizm Çığlıkla uyanma Uyku-Uyanıklık-Normal Yok Yok Normal uyku-uyanıklık 10 7 Erkek Otizm Uyku-Uyanıklık-Anormal Yok Yok Sol P ve S epileptiform

anomali (uykuyla aktive) 11 9 Erkek DEHB Var Uyku-Uyanıklık-Normal Uyku-Uyanıklık- Yok Sol P epileptiform anomali

Anormal (uykuyla aktive) 12 12 Erkek Otizm Uyanıklık-Normal Uyku- Anormal Uyku-Anormal Sol FTP epileptiform anomali 13 16 Erkek Otizm Uykuda bağırma, Uyku-Normal Uyku-Uyanıklık- Yok HYOB

el hareketleri Anormal 14 8 Erkek DEHB Orta Uyanıklık-Normal Yok Yok Norrmal uyku 15 3 Erkek Otizm Uyku-Normal Yok Yok Norrmal uyku 16 6 Erkek Otizm Stereotipik Uyku-Normal Yok Yok Norrmal uyku hareketler 17 16 Erkek DEHB + Otizm Öfke nöbetleri Uyku-Anormal Uyanıklık-Normal Yok Sağ HAY OB, sağ O

epileptiform anomali 18 9 Kız DEHB Var Uyanık-Anormal Uyanık-Anormal Yok HYOB 19 11 Erkek DEHB + Otizm Ekspresif dil Uyku-Uyanıklık-Anormal Uyku-Anormal Uyanıklık Sağ > sol S epileptiform

bozukluğu anomali (uykuyla aktive) 20 7 Kız DEHB Var Uyku-Anormal Yok Yok İki taraflı sağda belirgin FT

ve O bölgelerde

epileptiform anomali

No Yaş Cinsiyet Tanı (yıl)

Tablo 1. Hastalara ait klinik bulgular ve elektroensefalografi sonuçları

Dikkat Eksikliği ve Otizm Tanılı Çocuk Olgularda Elektroensefalografi Bulguları

135

Epilepsi 2015;21(3):133-138

Şekil 1. Üç no’lu olgunun elektroensefalografi incelemesinde asimetrik, frontal bölgelerde belirgin jeneralize diken dalga deşarjları izlenmektedir.

Şekil 2. Yirmi no’lu olgunun uyku elektroensefalografi incelemesinde iki yanlı frontotemporal ve sol oksipital bölgelerde sağda belirgin eş zamanlı yüksek amplitüdlü diken dalga deşarjları görülmektedir.

Hastaların 10’una (%50), ortalama bir yıl içinde yedi uyku EEG’si, üç uyanıklık EEG’si olmak üzere, ikinci kez EEG tekrarı yapılmıştır. Elektroensefalografi kontrolleri başlıca daha

136

önce anomali saptanmış olması veya uyku EEG’sinin sağlanamamış olması nedeniyle tekrarlanmıştır. Uyku EEG’lerinin hepsinde EEG anomalisi tespit edilmiştir (Şekil 3).

Dikkat Eksikliği ve Otizm Tanılı Çocuk Olgularda Elektroensefalografi Bulguları

7

Normal Abnormal 6 5 4 3

3

0 Uyanıklık Uyku Birinci elektroensefalografi

0

Uyanıklık Uyku İkinci elektroensefalografi

Şekil 3. Uyanık durumda ve uykuda elektroensefalografi bulgularının dağılımı.

Tartışma Klinisyen açısından prognostik ölçütlerin belirlenmesi yaşam boyu süren otizm rehabilitasyonunu koordine etmek açısından büyük önem taşımaktadır. Otizm ve DEHB’li çocukların prognoz takibinde EEG önemli ipuçları sağlayabilmektedir. Epilepsili otistiklerin %50’sinde, epilepsisi olmayan otistiklerin ise %12’sinde EEG anomalileri tespit edilmiş,[17] otistiklerde epilepsi görülme oranının %10–30 (otistiklerin yaklaşık 1/3’ü) arasında olduğu bildirilmiştir.

[3,9,18] Bu ilişkiyi ilk kez tespit eden Kanner’dir. Otizmli genç ve erişkinlerde rutin uyanıklık EEG’si ile sık olarak epileptiform anomaliler gösterilmiştir.[12] Elektroensefalografide epileptiform anomali oranı %10.3–72.4’den, %4.42’ye[12,19] değişirken, subklinik anomali oranı %6.1–31 arasında bulunmuştur.[20] Yasura ve ark.nın 2010 yılında yaptıkları çalışmada 1014 otistik çocuğun %85.8’inde epileptiform anomaliler tespit edilmiştir. Hasta grubumuzun %40’ında epileptiform anomali bulunmuştur.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) otizmle oldukça sık birliktelik gösteren ve ciddi sorun oluşturabilen bir belirtidir.[21] Çocukluk çağı epilepsilerinde, DEHB prevalansı, DEHB’li hastalarda görülen epilepsi oranında olduğu gibi genel toplumdan yüksektir. Otizmli çocuklarda, klinik epilepsi nöbeti olmadığı halde davranış, dil ve zihinsel bozukluk, epileptiform deşarjların görülme oranını artıran nedenlerdir.[22] Ancak en sıklıkla davranış bozuklukları, başta da hiperaktivite ve irritabilite skoru yüksek çocuklarda EEG anomalisi görülme oranı yüksek bulunmuştur.[14,23] Otistik regresyonun ve otizmin epilepsi ile ilişkisi, son zamanlarda üzerinde durulan konulardan biridir.[10] Epilepsi nöbetleri, tüm otistiklerin %20–35’inde görülmektedir.[24] Düşük IQ’lu otistik çocuklarda epilepsi insidansı daha yüksek bulunmuştur.[25,26] Hastalarımızda, öyküsünde MR olan-

larda, %80 oranında EEG anomalisi tespit edilmiştir. Otizmli çocuklarda, klinik epilepsi nöbeti olmadığı halde davranış, dil ve zihinsel bozukluk epileptiform deşarjların görülme oranını artıran nedenlerdir.[22,27] Tek EEG’si olan otistik çocukların %40’ında, birden fazla EEG’si olanların %65’inde epileptiform anormaliler bildirilmiş olup[28] bu çalışmada tüm EEG bozuklukları %49 oranında, sadece epileptiform anormaliler %41 oranında saptanmıştır. Elektroensefalografisi normal olan hasta grubunda, EEG anomalisinin tespiti için, uyku EEG’sinin ve EEG tekrarının önemli olduğu görülmüştür. Çalışmamızda hastalarımızın yarısına ikinci, dört hastaya ise üçüncü kez EEG kaydı yapılmış ve tekrarlanan EEG’lerde epileptiform anomali görülme oranı artmıştır. Uyanıklık EEG’lerinin hepsi normalken, uyku EEG’lerinin hepsinde anomali tespit edilmiştir. Uyku EEG’lerinde saptanan anomalinin %71 oranında epileptiform olduğu dikkati çekmektedir.

Epilepsili hastalarda otizm gelişimini gösteren çok az çalışma olmasına rağmen, genel topluma göre, epilepsili hastalarda otizm gelişme riskinin yüksek olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. Bu risk faktörleri, mental retardasyon ve parsiyel nöbet varlığıdır. Mental retardasyonlu otistiklerde nöbetler ve EEG anomalilerinin oldukça sık olduğu dikkati çekmektedir. Henüz otizmli çocuklarda EEG rutin pratik bir parametre olarak kabul edilmemektedir. Çünkü rutin EEG, klinik nöbet bulgusu, regresyon ya da epilepsi şüphesi için yüksek bir kanıt oluşturmamaktadır.[29,30] Elektroensefalografi anomalisi saptanan olgularda nörolojik muayene ve sorgulamanın yeniden yapılması ve gözden kaçabilecek fokal nöbetlerin değerlendirilmesi gerekmektedir.

Otizm ve dikkat eksikliği bulunan çocuklarda yapılan tüm EEG çalışmalarında, bu çocuklarda EEG anomalisi ve epilepsi görülme oranı normal popülasyona oranla oldukça yüksek bulunmuş ve prognoz takibi açısından EEG incelemesinin önem taşıdığı dikkati çekmiştir. Fizyopatolojik mekanizmaların aydınlatılabilmesi ve prognostik değerlendirme yapılabilmesi için geniş ileriye yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Wing L. The autistic spectrum. Lancet 1997;(350):1761–6.

2. Rapin I. Autistic children: diagnosis and clinical features. Pediatrics 1991;87(5 Pt 2):751–60.

3. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943;10(2):257.

4. Tuchman RF, Rapin I. Regression in pervasive developmental disorders: seizures and epileptiform electroencephalogram correlates. Pediatrics 1997;99(4):560–6.

5. Wong V. Epilepsy in children with autistic spectrum disorder. J

137

Epilepsi 2015;21(3):133-138

Child Neurol 1993;8(4):316–22.

6. Hughes JR, Melyn M. EEG and seizures in autistic children and adolescents: further findings with therapeutic implications.

Clin EEG Neurosci 2005;36(1):15–20.

7. Kim HL, Donnelly JH, Tournay AE, Book TM, Filipek P. Absence

graphic abnormalities, and regression in children with autism.

J Child Neurol 2005;20(1):27–31.

20. Kagan-Kushnir T, Roberts SW, Snead OC 3rd. Screening electroencephalograms in autism spectrum disorders: evidencebased guideline. J Child Neurol 2005;20(3):197–206.

of seizures despite high prevalence of epileptiform EEG abnor-

21. Plioplys AV. Autism: electroencephalogram abnormalities and

malities in children with autism monitored in a tertiary care

clinical improvement with valproic acid. Arch Pediatr Adolesc

center. Epilepsia 2006;47(2):394–8.

Med 1994;148(2):220–2.

8. Chez MG, Chang M, Krasne V, Coughlan C, Kominsky M,

22. Ballaban-Gil K, Tuchman R. Epilepsy and epileptiform EEG: as-

Schwartz A. Frequency of epileptiform EEG abnormalities in a

sociation with autism and language disorders. Ment Retard

sequential screening of autistic patients with no known clinical epilepsy from 1996 to 2005. Epilepsy Behav 2006;8(1):267–71.

9. Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in autism. Lancet Neurol 2002;1(6):352–8.

10. Olsson I, Steffenburg S, Gillberg C. Epilepsy in autism and autisticlike conditions. A population-based study. Arch Neurol 1988;45(6):666–8.

11. Volkmar FR, Nelson DS. Seizure disorders in autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29(1):127–9.

12. Giovanardi Rossi P, Posar A, Parmeggiani A. Epilepsy in adolescents and young adults with autistic disorder. Brain Dev 2000;22(2):102–6.

13. Hara H. Autism and epilepsy: a retrospective follow-up study.

Brain Dev 2007;29(8):486–90.

14. Hrdlicka M, Komarek V, Propper L, Kulisek R, Zumrova A, Fala-

Dev Disabil Res Rev 2000;6(4):300–8.

23. Lee H, Kang HC, Kim SW, Kim YK, Chung HJ. Characteristics of late-onset epilepsy and EEG findings in children with autism spectrum disorders. Korean J Pediatr 2011;54(1):22–8.

24. Harris LJ. Left-Handedness. Handbook of Neuropsychology.

Segalowitz SJ. Rapin I, editors. Vol 6, Amsterdam: Elsevier; 1993. p. 181–2.

25. Baird G, Robinson RO, Boyd S, Charman T. Sleep electroencephalograms in young children with autism with and without regression. Dev Med Child Neurol 2006;48(7):604–8.

26. Yasuhara A. Correlation between EEG abnormalities and symptoms of autism spectrum disorder (ASD). Brain Dev 2010;32(10):791–8.

27. Spence SJ, Schneider MT. The role of epilepsy and epileptiform

dova L, et al. Not EEG abnormalities but epilepsy is associated

EEGs in autism spectrum disorders. Pediatr Res 2009;65(6):599–

with autistic regression and mental functioning in childhood

606.

autism. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13(4):209–13.

15. Berg AT, Plioplys S. Epilepsy and autism: is there a special relationship? Epilepsy Behav 2012;23(3):193–8.

16. Tuchman RF, Rapin I, Shinnar S. Autistic and dysphasic children.

II: Epilepsy. Pediatrics. 1991;88(6):1219–25.

28. Waterhouse L. Classification of autistic disorders. Preschool Children with inadequate communication’da. Rapin I, editor.

Cambridge, UK: Mac Keith Press; 1996. p. 21–31.

29. Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, Baranek GT, Cook EH Jr, Dawson G, et al. Practice parameter: screening and diagnosis of

17. Shubrata KS, Sinha S, Seshadri SP, Girimaji S, Subbakrishna

autism: report of the Quality Standards Subcommittee of the

DK, Srinath S. Childhood autism spectrum disorders with

American Academy of Neurology and the Child Neurology So-

and without epilepsy: clinical implications. J Child Neurol

ciety. Neurology 2000;55(4):468–79.

2015;30(4):476–82.

18. Mendez MF. Postictal violence and epilepsy. Psychosomatics 1998;39(5):478–80.

19. Canitano R, Luchetti A, Zappella M. Epilepsy, electroencephalo-

138

30. Kurt B, Kınay D, Gökyiğit A, Motavallı-Mukaddes N, Çalışkan A. Epileptik olmayan çocuklarda tipik epileptiform EEG anomalileri: Klinik ve elektroensefalografik değerlendirme. Nöropsikiyatri Arşivi 1995;32(4):197–204.

Epilepsi 2015;21(3):139-143

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.57070

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Nonkonvülsif Status Epileptikus: Uzun Süreli Kişilik Bozukluğu ile Seyreden Bir Olgu Nonconvulsive Status Epilepticus: A Case Presentation with Long Term Personality Disorders

Dr. Nilden KAHYAOĞLU

Nilden KAHYAOĞLU, Özlem ÖNDER, Rifat Reha BİLGİN

İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir

Özet Nonkonvülsif status epileptikus, farklı düzeylerdeki bilinç kusuruna, özgün elektrografik bulguların eşlik ettiği bir klinik tablodur. Bir yıldır izlemekte olduğumuz bir hasta nedeniyle, bu klinik tablonun değişik yönlerini vurgulamayı amaçladık. Tedavide genel anestezinin başarıyla uygulanması ve elde ettiğimiz klinik ve elektrografik düzelme, hastalığın anlaşılmasına önemli katkı sağlayabilir.

Anahtar sözcükler: Kişilik bozukluğu; nonkonvulsif status epileptikus; status epileptikus.

Summary Nonconvulsive status epilepticus is a clinical condition accompanied by defects at different levels of consciousness and original electrographic findings. In the present report, different aspects of clinical entity due to a patient during 1-year follow-up are emphasized. We believe that successful administration of general anesthesia during treatment, and improvement in clinical and electrographic findings can provide an important contribution to an understanding of the disease.

Keywords: Personality disorders; nonconvulsive status epilepticus; status epilepticus.

Giriş Epileptik nöbetlerin çoğu, tedavi gerekmeksizin kısa sürede sonlanır. Bir epileptik nöbetin beş dakikadan uzun sürmesi veya 30 dakika içinde hastanın önceki durumuna dönmesini engelleyen en az iki nöbetin ardı sıra oluşması durumunda status epileptikus (SE) halinin varlığından söz edilir.[1] Status epileptikus, ölümle ya da kalıcı nörolojik hasarla sonlanma olasılığı yüksek, dramatik bir tablo olup, etkin olarak tedavi edilebilmesi tanının doğru olmasıyla olanaklıdır. Tüm epileptik nöbet tipleri SE’ye dönüşebilir.

Nonkonvülsif status epileptikus (NKSE) olguları tüm SE’lerin yaklaşık olarak dörtte birini oluşturur. Klinik tablo davranış, mental durum ve bilinç düzeyindeki açıklanamayan değişimlerle karakterizedir.[2] Bu durumun beş dakikadan fazla

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

sürmesi ve beraberinde elektroensefalografide (EEG) sürekli nöbet aktivitesinin izlenmesiyle tam kesinleşir.[3] Buna ek olarak NKSE olguları literatürde gözden geçirildiğinde altı aya kadar uzayan NKSE olgularının bildirildiği görülmektedir.[4] Nonkonvülsif status epileptikus olarak nitelendirilen bir epileptik nöbet; genel olarak absansları ve kompleks parsiyel epilepsi nöbetlerini kapsar.[3] Bu temelde NKSE iki bölümde incelenebilir: Birincisi, absans status epileptikus (ASE) olarak isimlendirilen jeneralize form; diğeriyse, kompleks parsiyel status epileptikus (KPSE) olarak isimlendirilen parsiyel (ya da lokal veya fokal) formdur.[5] Başka bir sınıflandırmada ise, NKSE farklı klinik tablolarla ilişkilendirilmekte ve tümü

Geliş (Submitted) : 25.08.2014 Kabul (Accepted) : 15.03.2015 İletişim (Correspondence) : Dr. Nilden KAHYAOĞLU e-posta (e-mail) : nilden_kahyaoglu@hotmail.com

139

Epilepsi 2015;21(3):139-143

epileptiform ansefalopatiler başlığı altında ele alınmaktadır.[6] Kaplan, NKSE olgularını alt tiplere ayırdıktan sonra, her alt tipin hafif, orta ve koma düzeyi olarak değerlendirilebileceğini bildirmiştir.[7] Söz konusu değerlendirmedeki esas ölçüt hastanın iletişim kurabilme yetisidir. Söz konusu yetinin bilinç düzeyi ile olan yakın ilişkileri, sunulan olguda öne çıkmaktadır. Hastamız uzun süren iletişim kısıtlılığı, mutizm düzeyine varan konuşma azalımı, bakışlarındaki anlamsızlık, halsizlik ve isteksizlik nedeniyle acil servise getirilmiştir.

Bu olgu sunumunda, klinik prezentasyonun yanı sıra ayırıcı tanı, sınıflandırma, EEG özellikleri, tedavi girişimleri ve tedavide genel anestezinin yeri ile iyileşme süreci ve sonrası tartışıldı.

Olgu Sunumu Elli yaşındaki kadın hasta, 01.09.2013 tarihinde, epileptik nitelikteki bilinç kaybı nöbetlerinin sıklaşması ve iletişimsizlik nedeniyle servisimize yatırıldı. Söz konusu nöbetlerin jeneralize tonik-klonik (JTK) tipte olduğu, uzunca bir aradan sonra bir hafta önce yinelediği ve hemen her gün oluştuğu öğrenildi. Hastanın, herhangi bir antiepileptik ilaç kullanmadığı bildirildi.

Tanımlanan epileptik nöbetlerin 20 yıldır oluştuğu, iki yıl önce oluşan bir JTK nöbetin ardından ara ara hasta ile iletişimin ileri düzeyde azaldığı, hemen hiç konuşmadığı dönemlerin oluştuğu öğrenildi. Olgu, altı ay kadar önce, davranış değişiklikleri ve süregelen epileptik nöbetler nedeniyle, iş göremezlik halinin belirlenmesi amacıyla hastanemizin Sağlık Kurulu’nda değerlendirilmiş.

Yirmi yıldır epilepsi nöbetleri geçiren hastanın söz konusu nöbetlerle ilişkilendirilebilecek bir soygeçmiş özelliği saptanmadı. Nörolojik muayenede; uyanık görünen hastanın bakışlarının anlamsız olduğu, konuşmasının belirgin şekilde azaldığı, kendisiyle iletişim kurulamadığı saptandı. Yürüyebilen, ancak günlük yaşamının diğer etkinliklerini yerine getiremeyen hasta gereksinimlerini yakınları aracılığıyla karşılıyordu. Tanımlanan bu klinik tabloya eşlik eden herhangi bir nörolojik muayene bulgusu saptanmadı.

Rutin kan ve idrar incelemeleri normal sınırlar içinde sonuçlandı. Son dönemdeki epileptik nöbetler sırasında kafa travması geçirdiği öğrenilen hastanın bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) olağan dışı bir bulgu izlenmedi. İlk aşamada hastanın özgeçmişiyle ilgili yeterli bilgi edinile-

140

memesi nedeniyle, tanımlanan tablonun, uzamış postiktal konfüzyon haliyle uyumlu olabileceği düşünüldü ve tedavi amacıyla, levetirasetam (1500 mg/gün, i.v.) uygulanmaya başlandı. Ardından kaydedilen ilk EEG’de (Şekil 1) zemin ritminin hemen hiç seçilemediği, hemisferlerin önlerinde daha yüksek amplitüdlere ulaşan, yaklaşık 2.5HZ frekanslı diken-dalga kompleksleriyle, sivri ya da keskin dalgaların, çok sık jeneralize paroksizmler halinde ortaya çıktığı izlendi.

Söz konusu EEG bulguları, anılan klinik tablo ve hasta yakınlarından elde edilen yeni bilgilerle, olgunun, NKSE tanımıyla uyumlu olduğu düşünüldü. Bu sırada diazepam ampul (i.v.) uygulandı ve paroksizmler arasında teta frekansında yavaş dalgaların egemen olduğu kısa aralıkların belirdiği gözlendi (Şekil 2). Daha sonra tedaviye Na-valproat (800 mg/gün i.v.) eklendi. Üç gün süren ikili antiepileptik tedavi ve yinelenen diazepam infüzyonuyla (5 ampul, 1amp/sa;0.25 mg/kg/sa), ‘’apati’’ halinin göreli olarak gerilemesine karşın, iletişimsizlik hali ve EEG bulguları sebat ediyordu.

Bu aşamada daha fazla zaman kaybetmeden genel anestezi uygulanmasının yararlı olabileceğine karar verdik. Hasta, servisimize yatışının altıncı gününde, yakınlarından gerekli onaylar alındıktan sonra, genel anestezi uygulanmak amacıyla, yoğun bakım ünitesine nakledilip entübe edildi ve ikili antiepileptik tedavi kesilmeksizin 72 saat thiopenthal (1 mg/kg/gün) uygulandı. Daha sonra uyandırılarak yinelenen nörolojik muayenede; kendisiyle iletişim kurulabildiği, konuşma miktar ve içeriğinin arttığı saptandı. Dokuz gün boyunca, yoğun bakım ünitesinde ikili antiepileptik tedavi verilerek izlenen hasta, nöroloji servisine nakledildi. Bu dönemde kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı ve normal bulundu. Tedavi, levetirasetam uygulamasının azaltılarak kesilmesi, Na-valproat dozunun giderek artırılması düşüncesiyle yeniden planlandı. Na-valproat 3000 mg/gün total doza kadar çıkılması düşünüldü, ancak hastanın vücut ağırlığının 40 kg olması nedeniyle söz konusu antiepileptik ilacın dozu 1500 mg/gün olarak düzenlendi. 25.09.2013 tarihinde kaydedilen EEG’de (Şekil 3), epileptiform deşarjların tamamen ortadan kalktığı, temel aktivitenin alfa dalgalarından oluştuğu saptandı. Hasta, acil servisimize başvurusunu izleyen 30. gününde, yeni bir epilepsi nöbeti geçirmeden, iletişim kusuru olmaksızın, günlük hayatının bağımsız olarak sürdürebilir halde taburcu edildi.

Tartışma Nonkonvülsif status epileptikus tanısı, klinik özelliklerin ve EEG bulgularının varlığında şekillenir. Klinik belirteç iletişim

Nonkonvülsif Status Epileptikus: Uzun Süreli Kişilik Bozukluğu İle Seyreden Bir Olgu

kusurudur. Ağır olgularda koma halinde söz edilir. Daha ha-

maktadır. Bu durum altı ay öncesinde o denli belirginleşmiş

fif düzeylerdeki iletişim kusuru, ayakta yakınlarıyla birlikte

ki, geçirmekte olduğu epileptik nöbetlerle birlikte; hastanın

muayeneye gelen hastalar için söz konusudur.[8] Özgeçmiş

iş görmezlik halinin saptanması gerekliliği oluşmuş. Bu du-

bilgilerine göre, hastamızın iki yıldır çevresiyle ilişkilerinin

rumda EEG özelliklerinin, nörolojik tablonun karşılığı oldu-

azaldığı, konuşmasının birkaç kelimeyle sınırlandığı anlaşıl-

ğu söylenebilir. Yani altta yatan epileptik nöbet, işlev kaybı-

Şekil 1. Hemisferlerin önlerinde belirgin, yaklaşık 2.5/sec frekanslı, sürekli, diken-dalga komplekslerinden oluşan paroksizmler (06.09.2013).

Şekil 2. Çekim sırasında uygulanan i.v. diazepam sonrasında, paroksizmler arasında teta frekansında yavaş dalgaların egemen olduğu kısa aralıklar izlenmektedir (06.09.2013).

141

Epilepsi 2015;21(3):139-143

na yol açmaktadır. Antiepileptik tedaviyle bilinç kusurunun düzelmesi ise tanıyı destekleyici bir unsurdur.[3] Anılan davranış değişiklikleri, genellikle jeneralize konvülsiyonların (JK) ardından ortaya çıkmaktadır. Öykü ve özgeçmiş özelliklerine dayanılarak ancak spekülasyon yapılabi-

leceği açıktır. O nedenle iki yıllık süreç bir yana bırakılarak, tartışma, hastanın başvurusuna neden olan JK’dan itibaren başlatılmalıdır. Nonkonvülsif status epileptikus tablosu ile nedensel ilişkileri olan bazı toksik veya metabolik etkenlerin, sistemik hastalıkların ve bir dizi santral sinir sistemi hastalığının; biyokimyasal testler, görüntüleme yöntemleri,

Şekil 3. Temel aktivite alfa dalgalarıyla, hemisferlerin önlerinde belirgin, az miktardaki hızlı ritimden oluşmaktadır (25.09.2013).

Şekil 4. Normal elektroensefalografi (04.08.2014).

142

Nonkonvülsif Status Epileptikus: Uzun Süreli Kişilik Bozukluğu İle Seyreden Bir Olgu

nörolojik ve sistemik bakımdan sorgulama ve muayene ile elenmesi mümkündür. Olgumuzda da benzer bir araştırmayla, tablonun epilepsi ile ilişkili olabileceği düşüncesi öne çıkmaktadır. Nonkonvülsif status epileptikus, JTK nöbetlerin ardından gelişmiştir. Bu aşamadaki sorun; NKSE’nin hangi formuyla karşı karşıya bulunduğumuzun belirlenmesidir.

Jeneralize konvülsiyonların başlangıç özellikleri konusunda bilgi edinilememiştir. Bu nöbetler, sekonder JK’lar mı? Sorusu yanıtsız kalmaktadır. Ayrıca olgumuz, mental değişikliklere eşlik eden motor bulguların varlığı bakımından da zengin değildir. Göz kırpmaları, miyokloniler ve otomatizmalar izlenmemiştir. Elektroensefalografi kaydı sırasında uygulanan diazepam infüzyonuyla jeneralize paroksizmler arasında ortaya çıkan kısa süreli kesintiler dışında EEG’de değişim görülmemiştir. Kraniyal MRG’de yapısal bir lezyon saptanmamıştır. Bu özellikleri nedeniyle, olgumuzda NKSE’nin fokal formu olduğunu söylememiz zorlaşmaktadır. Ek olarak, temporal KPSE’nin çok renkli klinik tablosunun aksine; olgumuz, ileri mental yavaşlama ile karşımıza çıkmaktadır. Bu özellik ise, jeneralize formun (ASE) varlığını akla getirir. Olası ASE tanımına yönelik eleştirilerimizi ise EEG bulgularına dayanarak yapabiliriz. Olgumuza ait EEG örneklerinde epileptiform anormalliklerin düzenli olmadığı izlenmiştir. Ayrıca, diken-dalga kompleksleri frontal bölgelerde daha yüksek amplitüdlere ulaşmakta, zaman zaman her iki hemisfer üzerinde, asenkron paroksizmler halinde ortaya çıkmaktaydı. Genel anestezi uygulamasının hemen ardından yapılan EEG kayıtlarında, her iki temporal bölge üzerinde izole sivri dalgalar izlendi. Yinelenen diazepam infüzyonuyla, paroksizmal aktivitenin ortadan kalkmayışı da kayda değer bulundu. Bu EEG özellikleri ile ASE olasılığını güçlü bir şekilde desteklemek mümkün olmamaktadır. Daha önce irdelediğimiz klinik özellikler ise ipucu olarak anlamlıdır. Bu aşamada, olgumuzun NKSE’nin jeneralize formuna uyan bir örnek olabileceği kanaatimizi ifade etmekten öteye gidemiyoruz.

epileptik nöbetler, düzelip-yineleyen NKSE dönemlerinin başlangıcı mıydı?

Yaptığımız literatür taramasında altı ay süreli NKSE olgularından söz eden bildirimler bulunmaktadır.[4] Nonkonvülsif status epileptikus tablosunun yinelenmesi, oldukça iyi bilinen bir konudur. Özellikle ASE’de valproik asitin koruyucu etkisi vurgulanmıştır. Kompleks parsiyel status epileptikusda ise karbamazepin ve okskarbazepin önerilmektedir.[3] Hastamız, Na-valproat monoterapisiyle 12 aydır izlenmekte olup, yeni bir epileptik nöbet tanımlanmamıştır. Son olarak 01.08.2014–05.08.2014 tarihleri arasında herhangi bir yakınması olmaksızın servisimizde yatırılarak laboratuvar incelemeleri, EEG kayıtları (Şekil 4) yapılmıştır. Tanıya yönelik olarak yapılan son değerlendirmede; hastamızın ASE ataklarıyla orta yaşlara kadar gelen atipik bir idiyopatik jeneralize epilepsi olgusu olabileceği düşünülmüştür.

Kaynaklar 1. Knake S, Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: a critical review. Epilepsy Behav 2009;15(1):10–4.

2. López Arteaga T, Amo C, Serrano González C, Huertas Sánchez D. Nonconvulsive status epilepticus and psychotic symptoms: case report. Riv Psichiatr 2013;48(3):268–70.

3. Baykan B. NKSE’de klinik bulgular ve tedavi. In: Baykan B. Nonkonvulsif status epileptikus. İstanbul: Argos İletişim; 2004. p.

30–59.

4. Johnson N, Henry C, Fessler AJ, Dalmau J. Anti-NMDA receptor encephalitis causing prolonged nonconvulsive status epilepticus. Neurology 2010;75(16):1480–2.

5. Cascino GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children. Epilepsia 1993;34(Suppl 1):21–8.

6. Krumholz A. Epidemiology and evidence for morbidity of nonconvulsive status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1999;16(4):314–22.

7. Kaplan PW. Assessing the outcomes in patients with noncon-

Olguyu geriye dönük olarak değerlendirdiğimizde şu iki sorunun yanıtlanmasının hemen hemen olanaksız olduğunu görüyoruz: 1) Nonkonvülsif status epileptikus süreci iki yıl önce başlamış olabilir mi? 2) Seyrek olmayarak ortaya çıkan

vulsive status epilepticus: nonconvulsive status epilepticus is underdiagnosed, potentially overtreated, and confounded by comorbidity. J Clin Neurophysiol 1999;16(4):341–53.

8. Brenner RP. Is it status? Epilepsia 2002;43(Suppl 3):103–13.

143

Epilepsi 2015;21(3):144-148

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.47550

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

İleri Yaşta Görülen Bir Epilepsi Partialis Kontinua Olgusunun İntravenöz İmmünglobulin Tedavisine Dramatik Cevabı Dramatic Response to Intravenous Immunoglobulin Treatment of Epilepsia Partialis Continua: A Phenomenon Observed in Older Age

Dr. Nilgün ERTEN

Nilgün ERTEN,1 Duran YAZICI,2 Onur AKSOY3

Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Giresun Ordu Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ordu 3 Ordu Devlet Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ordu 1 2

Özet Rasmussen ensefaliti tedaviye dirençli fokal nöbetler ile karakterizedir. Genellikle çocukluk çağında görülür. İleri yaşlarda çok nadirdir. Seksen üç yaşında erkek hasta acil servisimize ani gelişen sol kol ve bacakta sürekli ve istemsiz kasılmalar şikayeti ile getirildi. Hastanın muayenesinde bilinci açıktı, sürekli devam eden sol kol ve bacakta istemsiz kasılmaları ve solda Babinski pozitifliği vardı. Biyokimyasal parametreleri normal sınırlardaydı. Acil serviste uygulanan diazepam tedavisine cevap alınamadı. Beyin tomografisinde sağda tüm hemisferde hipodansite izlendi.

Hastanın elektroensefalografisi yoğun hareket artefaktı nedeni ile değerlendirilemedi. Bu süreçte midozalam infüzyonu uygulandı. Nöbeti devam eden hastaya parenteral valproik asit tedavisi başlandı dozu tedricen 2000 mg/güne çıkarıldı. Tedaviye cevap alınmaması üzerine levetirasetam eklenip dozu tedricen 3000 mg/güne yükseltildi. Nöbetleri devam eden hastanın beyin manyetik resonans görüntülemesinde sağda tüm hemisferde yaygın T1 hipointensitesi, T2 hiperintensitesi mevcut olup, kontrastlanma saptanmadı. Diffüzyon ağırlıklı görüntülemede kortikal diffüzyon kısıtlaması mevcuttu. Hastada antiepileptiklere dirençli “epilepsia parsiyalis kontinua” kliniğinin olması ve görüntüleme bulguları Rasmussen ensefaliti lehine değerlendirildi. Hastaya intravenöz immünglobülin tedavisi 0.4 mg/kg/günden başlandı ve ilk üç günde hastanın nöbetleri azalarak geçti. Hastanın intravenöz immünoglobülin tedavisi beş güne tamamlandı. Nöbet tekrarı olmadı. Hem Rasmussen ensefalitinin ileri yaşta nadir görülmesi hem de intravenöz immünglobülin tedavi ile tam nöbet kontrolü sağlamamız nedeniyle olgumuzu sunulmaya değer bulduk.

Anahtar sözcükler: İleri yaş; intravenöz immünglobülin tedavisi; Rasmussen ensefaliti.

Summary Rasmussen’s encephalitis is characterized by treatment-resistant focal episodes and is generally observed during childhood, rarely occurring in adults. An 83-year-old man with involuntary contractions in his left arm and leg was brought to emergency care. Patient was conscious during diagnosis, displaying contractions, and Babinski reflex-positive on his left side. Biochemical parameters were within normal values. Dizepam treatment applied in emergency care did not show positive results. A hypodensity was diagnosed in the right brain hemisphere via CT. The patient’s EEG could not be evaluated due to intense artifact movements. During this process, midazolam infusion was applied. Parenteral valproic acid treatment was applied, and dose was incrementally increased to 2000 mg/day. With no results, dose was incrementally increased to 3000 mg/ day with the addition of levetiracetam. Extensive T1 and T2 hypointensity was observed, without any contrasts, in the total right hemisphere via MRI during the episode. Cortical diffusion restriction was observed in diffusion-weighted imaging. The patient was determined to be positive for Rasmussen’s encephalitis with the diagnosis of antiepileptic epilepsia partialis continua in the clinic. An initial treatment of IV immunoglobulin (0.4 mg/kg/day) was initiated, and episodes gradually decreased and finally ended within 3 days. IV immunoglobulin treatment was completed in 5 days. No recurrence was observed. While Rasmussen’s encephalitis is rarely seen in older adults, complete control was achieved with IV immunoglobulin in the present case.

Keywords: Elderly; intravenous immunoglobulin therapy; Rasmussen’s encephalitis.

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

144

Geliş (Submitted) : 29.09.2014 Kabul (Accepted) : 25.03.2015 İletişim (Correspondence) : Dr. Nilgün ERTEN e-posta (e-mail) : nderten@hotmail.com

İleri Yaşta Görülen Bir Epilepsi Partialis Kontinua Olgusunun İntravenöz İmmünglobulin Tedavisine Dramatik Cevabı

Giriş Rasmussen ensefaliti (RE), antiepileptik tedavilere dirençli, tekrar eden parsiyel nöbetler, ilerleyici hemiparezi ve kognitif etkilenme ile karakterize ciddi bir hastalıktır. Daha çok sağlıklı çocuklarda olmak üzere nadir de olsa ileri yaştaki insanlarda da görülebilir.[1,2] Henüz kesin olmamakla birlikte, hem bazı çalışmalardan elde edilen veriler, hem de immünmodülatuar tedaviye yanıt alınabilmesi etiyopatogenezinde immün mekanizmaların etkili olabileceğini düşündürmektedir.[1,3] Bu yazıda nadir görülen ileri yaş RE tanısı koyduğumuz hastamızın tedavisinde intravenöz immünoglobülin (IVIG) uygulamasına aldığımız belirgin cevabın literatür üzerinden okuyucularla tartışılması amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu Seksen üç yaşında sağ elini kullanma öyküsü olan erkek hasta acil servisimize ani gelişen sol kol ve bacakta sürekli ve istemsiz kasılmalar şikayeti ile getirildi. Hastanın muayenesinde bilinci açıktı, geçirilmiş serebrovasküler hastalığa sekonder sol hemiparezi ve global afazisi mevcuttu. Sürekli devam eden sol kol ve bacakta istemsiz kasılmaları ve solda Babinski pozitifliği vardı. Biyokimyasal parametreleri normal sınırlardaydı. Acil serviste çektirilen beyin tomografisinde sağ frontoparietal lobda geçirilmiş serebrovasküler hastalı-

ğa sekonder gelişmiş geniş ensefalomalazik alan mevcuttu (Şekil 1). Mevcut bulgularla hastanın çapraz afazisinin olduğu anlaşıldı. Akut gelişen ve sürekli tekrar eden parsiyel nöbetleri olan hastaya acil serviste uygulanan diazepam tedavisine cevap alınamadı. Hastanın çektirilen elektroensefalografisi (EEG) yoğun hareket artefaktı nedeni ile değerlendirilemedi. Bu süreçte midazolam infüzyonu uygulandı.

Nöbeti devam eden hastaya parenteralvalproik asit tedavisi başlandı dozu tedricen 2000 mg/güne çıkarıldı. Tedaviye cevap alınmaması üzerine levetirasetam eklenip dozu tedricen 3000 mg/güne yükseltildi. Nöbetleri devam eden hastanın beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapıldı. Beyin MRG’de sağda tüm hemisferde yaygın T1 hipointensitesi, T2 hiperintensitesi mevcut olup, intravenöz gadolinyum verilmesini takiben anlamlı kontrastlanma saptanmadı. Diffüzyon ağırlıklı görüntülemede kortikal difüzyon kısıtlaması mevcuttu, ADC’de kısıtlanma izlenmedi (Şekil 2). Hastadan lomber ponksiyon yapılması planlandı ancak hasta yakınlarının kabul etmemesi üzerine yapılamadı. Antiepileptiklere dirençli ”epilepsia parsiyalis kontinua” kliniğinin olması ve mevcut görüntüleme bulgularının varlığı hastayı RE lehine değerlendirmemize neden oldu. Hastaya IVIG tedavisi 0.4 mg/kg/günden başlandı. Hastanın nöbetleri bu tedavinin ilk üç gününde azalarak kayboldu. Almakta olduğu IVIG tedavisi beş güne tamamlanarak kesildi. Bu süreçte oral antiepileptikleri olan valproik asit 2000 mg/gün ve levetirasetam 3000 mg/gün tedavisi devam edilmekteydi. Nöbet tekrarı olmayan hastanın poliklinik kontrolünde almakta olduğu antiepileptikerinin her ikisinin de dozları 1000 mg/güne düşürüldü. Hastamız halen nöbetsiz olarak takip edilmektedir.

Tartışma Rasmussen ensefaliti, Rasmussen tarafından 1958 yılında kronik ve progresif özellikteki ensefalite bağlı tedaviye dirençli fokal nöbetleri olan üç hastanın klinik ve histopatolojik özelliklerinin tanımlanması ile ensefalit çeşitleri arasında yerini almıştır.[4] Genellikle 14 ay–14 yaşlar arasında sağlıklı çocuklarda görülür. Erişkin dönemde çok nadirdir. Olguların %80’i 10 yaşından küçüktür ve yaklaşık %10’u ileri yaş başlangıçlıdır. Her iki cinste de görülme sıklığı benzerdir.[1]

Şekil 1. Sağ frontoparietal lobda geçirilmiş serebrovasküler hastalığa sekonder gelişmiş geniş ensefalomalazik alan mevcuttur.

Nedeni tam olarak aydınlatılamamış olsa da etiyopatogenezde virüslerin veya viral enfeksiyonların tetiklediği otoimmün mekanizmaların rol oynayabileceği düşünülmektedir.

[5] Rasmussen ensefaliti ile ilgili olabilecek üç enflamatuvar mekanizmadan söz edilmektedir bunlardan biri direkt viral enfeksiyon nedeniyle santral sinir sistemi (SSS) zedelenme-

145

Epilepsi 2015;21(3):144-148

Şekil 2. Sağda tüm hemisferde yaygın T1 hipointensitesi, T2 hiperintensitesi mevcut olup, iv gadolinyum verilmesini takiben anlamlı kontrastlanma saptanmamıştır. Diffüzyon ağırlıklı görüntülemede kortikal difüzyon kısıtlaması mevcut olup, ADC’de kısıtlanma izlenmemektedir.

si, ikincisi viral enfeksiyonun SSS‘de sekonder otoimmün cevabı tetiklemesi, üçüncüsü ise SSS’nin primer otoimmün hastalığı şeklinde sıralanabilir. Olguların etkilenmiş hemisferlerinden alınan otopsi örnekleri ve cerrahi numunelerin histopatolojik olarak incelenmesinde perivasküler lenfosit birikimi, mikroglial proliferasyon, nöronal kayıp, gliozis gösterilmiş ve lezyonların multifokal olmaktan ziyade birleşim gösterme eğiliminde oldukları saptanmış.[1] Roger ve ark. tavşanlar üzerinde yaptıkları bir çalışmada, glutamat reseptörünün Glu R3 proteinine karşı oluşan antikorlarla uyarılması ile RE’yi taklit eden nöbetlerin geliştiğini ve histopatolojik olarak RE’yi düşündürebilen perivasküler lenfosit birikimi, mikroglial proliferasyon, nöronal kayıp, gliozis gibi değişikliklerin meydana geldiğini göstermişlerdir.

GluR3 antikoru uyarıcı reseptörleri aktive ederek iyonların yoğun akışına neden olur ve böylece lokal enflamasyon gelişir. Bu da daha fazla kan beyin bariyeri yıkımına ve dolayısı ile SSS’ye daha fazla immünmodülatör girişine ve giderek artan nöronların ölümüne neden olduğu gibi inatçı nöbetlerin başlamasına da neden olabilir.[6]

146

Bazı çalışmalarda T hücre aracılı enflamatuvar cevabın RE’yi başlatıcı olma ihtimalinden söz edilmiştir.[7–9] Hastalığın erken döneminde aktif enflamatuvar beyin lezyonlarında bol miktarda T lenfosit birikimi gösterilmesi hastalığın erken evresinde özellikle sitotoksik CD8 T hücre aracılı immün cevabın etkili olabileceğini düşündürür. Bu da Rasmussen ensefalitindekortikal nöronların apopitotik ölümünü ve doku zararlanmasını tetikleyebilir. Ayrıca CD8 T hücre tarafından salgılanan ve glutamat reseptörüne karşı antijenik özellikte toksik bir molekül olan granzim B dikkat çekmiştir.[10] Bütün bu bulgular RE’nin patogenezinde hücresel ve humoralimmün cevapların birlikte etkili olabildiğini düşündürmektedir.[1] Rasmussen ensefaliti kliniğinde “epilepsia partialis continua” olarak da isimlendirilen sıklığı giderek artan ve devam eden şiddetli ve özellikle motor karakterde fokal nöbetler görülür.

Bu nöbetler sıklıkla polimorfiktir. Ayrıca hastalarda ilerleyici karakterde hemiparezi ve kognitif bozulma da gelişir.[1] Hastaların uyku ve uyanıklık EEG’leri devam eden veya tekrarlayan asenkronizasyon bulgularıyla karakterizedir. Elekt-

İleri Yaşta Görülen Bir Epilepsi Partialis Kontinua Olgusunun İntravenöz İmmünglobulin Tedavisine Dramatik Cevabı

roensefalografide zemin ritminde lateralizasyon gösteren düşük amplitütlüpolimorfik veya ritmik delta aktivitesi gibi fokal yavaşlama, progressif zemin aktivitesi dezorganizasyonu, iktal ve multifokal interiktal epileptiform aktiviteler görülebilir.[11,12] Rasmussen ensefalitinin erken evrelerinde beyin bilgisayarlı tomografi (BBT) ve beyin MRG bulguları tamamen normal olabilmektedir. Tek taraflı tutulum tanının konulması için son derece önemli bir özelliktir. Manyetik rezonans görüntüleme ve BBT bulguları birbirine paralel olmakla beraber MRG’de bulgular BBT’ye göre daha erken ortaya çıkmaktadır.[13] Manyetik rezonans görüntülemede fokal kortikal şişlik, gri ve beyaz cevherde T2 hiperintens sinyal değişikliği ilerleyen dönemlerde ise tek taraflı insular kortikal ve kaudatnükleus başı atrofisi ve progressif beyaz ve gri cevher atrofisi görülebilir.[1,13,14] Bizim olgumuzda da sağda tüm hemisferde yaygın T1 hipointensitesi, T2 hiperintensitesi mevcut olup, intravenöz kontrast madde verilmesini takiben anlamlı kontrastlanma saptanmamıştır. Difüzyon ağırlıklı görüntülemede kortikaldiffüzyon kısıtlaması mevcut olup, ADC’de kısıtlanma izlenmemişti.

Antiepileptik ilaçlar nöbetlerin kontrolünde yetersiz kalarak fonksiyonel kaybın progresyonunu engelleyememektedirler. Özellikle hemisferektomi olmak üzere sadece cerrahinin nöbetlerde ve fonksiyonel bozulmada kalıcı bir iyileşme sağladığı görülmüştür.[1,2,15] İmmün tedaviler arasında yer alan ve steroide göre daha rahat tolere edilebilen immünglobülin tedavisi ile ilgili çalışmalardan elde edilen bilgiler ışığında IVIG tedavisinin uzun dönem etkisi net olmamakla birlikte hastalığın başlangıcında faydalı olabileceği düşünülmektedir.[1,2] Bazı araştımacılar IVIG tedavisinin çocuklarda görülen RE’ye kıyasla erişkin yaş grubunda görülen RE’de daha etkili olduğunu iddia etmişlerdir.[16] Bizim erişkin RE tanılı olgumuzda da IVIG tedavisinin ilk üç günde tam nöbetsizlik sağlaması bu bilgiyi destekler niteliktedir.

mekteyiz. Bu düşüncemiz doğrultusunda uyguladığımız IVIG tedavisi sonucunda aldığımız olumlu cevabı okurlarla paylaşmayı amaçladık. Hiç şüphesiz ki tedavinin etkinlik derecesinin net bir şekilde ortaya konulması mevcut verilerle mümkün değildir. Bu konuda daha fazla bilgi paylaşımına ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar 1. Dubeau F, Andermann F, Wiendl H, Bar-Or A. Rasmussen’s encephalitis (Chronic focal encephalitis). In: Engel J, Pedley TA, editors. Epilepsy a comprehensive textbook. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 2439–53.

2. Livingston JH. Management of epilepsies associated with specific diseases in children. In: Shorvon S, Perucca E, Engel J, editors. The treatment of epilepsy. 3rd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 195–204.

3. Ramaswamy V, Walsh JG, Sinclair DB, Johnson E, Tang-Wai R, Wheatley BM, et al. Inflammasome induction in Rasmussen’s encephalitis: cortical and associated white matter pathogenesis. J Neuroinflammation 2013;10:152.

4. Rasmussen T, Olszewskı J, Lloydsmıth D. Focal seizures due to chronic localized encephalitis. Neurology 1958;8(6):435–45.

5. Power C, Poland SD, Blume WT, Girvin JP, Rice GP. Cytomegalovirus and Rasmussen’s encephalitis. Lancet 1990;336(8726):1282– 4.

6. Rogers SW, Andrews PI, Gahring LC, Whisenand T, Cauley K, Crain B, et al. Autoantibodies to glutamate receptor GluR3 in Rasmussen’s encephalitis. Science 1994;265(5172):648–51.

7. Li Y, Uccelli A, Laxer KD, Jeong MC, Vinters HV, Tourtellotte WW, et al. Local-clonal expansion of infiltrating T lymphocytes in chronic encephalitis of Rasmussen. J Immunol 1997;158(3):1428–37.

8. Bauer J, Bien CG, Lassmann H. Rasmussen’s encephalitis: a role for autoimmune cytotoxic T lymphocytes. Curr Opin Neurol 2002;15(2):197–200.

9. Bien CG, Bauer J. T-cells in human encephalitis. Neuromolecular Med 2005;7(3):243–53.

10. Gahring L, Carlson NG, Meyer EL, Rogers SW. Granzyme B proteolysis of a neuronal glutamate receptor generates an autoantigen and is modulated by glycosylation. J Immunol

Sonuç olarak nadir de olsa yetişkin yaş grubunda “epilepsia parsiyalis kontinua” kliniği ile karşımıza çıkan hastalarda RE düşünülmelidir. Hastada gelişebilecek hemiparezi ve kognitif yıkımı mümkün olan en az seviyeye indirebilmek için etkin bir tedavi için acele edilmelidir. Biz immün tedavilerin özellikle de iyi tolere edilebilmesi nedeni ile IVIG uygulamasının erken ve etkin tedavide önemli olduğunu düşün-

2001;166(3):1433–8.

11. Andrews PI, McNamara JO, Lewis DV. Clinical and electroencephalographic correlates in Rasmussen’s encephalitis. Epilepsia 1997;38(2):189–94.

12. Longaretti F, Dunkley C, Varadkar S, Vargha-Khadem F, Boyd SG, Cross JH. Evolution of the EEG in children with Rasmussen’s syndrome. Epilepsia 2012;53(9):1539–45.

147

Epilepsi 2015;21(3):144-148

13. Başak M, Çakırer S, Yıldırım H. Rasmussen ensefalitinde MRG bulguları. Tanı Girisim Radiol 2001;7(2):105–7.

14. Tien RD, Ashdown BC, Lewis DV Jr, Atkins MR, Burger PC. Rasmussen’s encephalitis: neuroimaging findings in four patients. AJR Am J Roentgenol 1992;158(6):1329–32.

15. Tubbs RS, Nimjee SM, Oakes WJ. Long-term follow-up in child-

148

ren with functional hemispherectomy for Rasmussen’s encephalitis. Childs Nerv Syst 2005;21(6):461–5.

16. Leach JP, Chadwick DW, Miles JB, Hart IK. Improvement in adult-onset Rasmussen’s encephalitis with long-term immunomodulatory therapy. Neurology 1999;52(4):738–42.

Epilepsi 2015;21(3):149

DOI: 10.5505/epilepsi.2015.62207

EDİTÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR

Katamenial Epilepsi Catamenial Epilepsy Çetin Kürşad AKPINAR,1 Nilgün CENGİZ2 1 2

Dr. Çetin Kürşad AKPINAR

Vezirköprü Devlet Hastanesi, Nöroloji Servisi, Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun

Sayın Editör, Katamenial epilepsi menstrüel siklusla ilişkili epileptik nöbet aktivitesini anlatan bir terimdir. Yapılan çalışmalarda epileptik hastalardaki katamenial epilepsi prevelansı %3160 arasında bildirilmiştir.[1] Üreme hormonlarının nöroaktif özellikleri ile siklik ve periyodik salınımları patofizyolojideki en önemli faktörlerdir.[1] Bu yazıda, sadece perimenstürel dönemde nöbetleri gözlenen nadir bir olgu sunduk.

Otuz iki yaşında evli kadın hasta nöbet geçirme yakınmasıyla nöroloji polikliniğine başvurdu. İlk kez beş yıl önce jeneralize tonik klonik nöbet geçirdiği, nöbetlerin her menstrüasyon döneminde ve de mensten önceki üç gün veya sonraki iki gün içinde, olduğu öğrenildi. Menstrüasyon dönemi dışında nöbet öyküsü yoktu. Hastanın bu dönemde topiramat 200 mg/gün, valproik asit 1000 mg/gün, karbamazepin 800 mg/gün tedavisi aldığı ama nöbet kontrolünün sağlanamadığı öğrenildi. Beyin görüntüleme ve çekilen iki adet interiktal elektroensefalografi incelemesi normaldi. Laboratuvar bulgularında (FSH, LH, estradiol, progesteron) bir anormallik yoktu. Kadın doğum polikliniğince başlanan progestorunlu doğum kontrol tedavisinden sonra nöbet gözlenmedi.

%4.3’ünde perimenstrüel özellik saptanmıştır. Bu durum premenstüral progesteron düşmesiyle ilişkilidir.[3] Progesteronun, GABA aracılı inhibisyonu artırarak antikonvülzan özellik gösterdiği bilinmektedir. Premenstruel dönem boyunca nöbetteki alevlenme, progesteronun anti-epileptik etkisinin erken yoksunluğu ile ilişkilidir.[4] Katamenial nöbetlerin tedavisinde progesteron, gonadotropin-releazing hormon analogları, asetazolamid gibi tedaviler önerilirken konvansiyonel antiepileptik ilaçların etkilerinin sınırlı olduğu bildirilmiştir.[5] Saygılarımızla,

Kaynaklar 1. Herzog AG. Catamenial epilepsy: Update on prevalence, pathophysiology and treatment from the findings of the NIH Progesterone Treatment Trial. Seizure 2015;(28):18–25.

2. El-Khayat HA, Soliman NA, Tomoum HY, Omran MA, El-Wakad AS, Shatla RH. Reproductive hormonal changes and catamenial pattern in adolescent females with epilepsy. Epilepsia 2008;49(9):1619–26.

3. Herzog AG, Klein P, Ransil BJ. Three patterns of catamenial epi-

Herzog ve ark. katamenial epilepsili hastalarda üç ayrı tip tanımlamışlardır.[3] Bu tipler; ovulatuvar sikluslarda, perimenstrüel nöbet alevlenmesi (mens öncesi ve sonrası üç gün); periovulatuvar alevlenme (mens 10. gününden 13. güne kadar) ve anovulatuvar siklusta, yetersiz luteal faz dönemindeki (10. günden üçüncü güne kadar) nöbetlerdir.[3] Bir çalışmada katamenial epilepsi hastalarının sadece

© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2015 Turkish Epilepsy Society

lepsy. Epilepsia 1997;38(10):1082–8.

4. Herzog AG, Fowler KM, Sperling MR, Liporace JD, Kalayjian LA, Heck CN, et al. Variation of seizure frequency with ovulatory status of menstrual cycles. Epilepsia 2011;52(10):1843–8.

5. Najafi M, Sadeghi MM, Mehvari J, Zare M, Akbari M. Progesterone therapy in women with intractable catamenial epilepsy. Adv Biomed Res 2013;(2):8.

Geliş (Submitted) : 13.04.2015 Kabul (Accepted) : 27.04.2015 İletişim (Correspondence) : Dr. Çetin Kürşad AKPINAR e-mail (e-posta) : dr_ckakpinar@hotmail.com

149

Epilepsi 2015;21(3)

Epilepsi Dergisi 21. Cilt Yazar Dizini Abalı O bkz. 2015;21(3):133-138

Erdal A bkz. 2015;21(1):25-28

Oktan B bkz. 2015;21(1):37-42

Adebiyi AM bkz. 2015;21(2):89-94

Erdal A bkz. 2015;21(2):81-85

Akça G bkz. 2015;21(1):25-28

Erdal A bkz. 2015;21(3):111-118

Akpınar ÇK bkz. 2015;21(2):86-88

Ergül Erkeç Ö bkz. 2015;21(1):6-12

Akpınar ÇK bkz. 2015;21(3):149

Erten N bkz. 2015;21(3):144-148

Öcek L bkz. 2015;21(3):128-132

Faponle FA bkz. 2015;21(2):89-94

Önder Ö bkz. 2015;21(3):139-143

Aydın Cantürk İ bkz. 2015;21(2):54-58

Genç F bkz. 2015;21(1):25-28

Övünç Özön A bkz. 2015;21(3):119-127

Aydın Cantürk İ bkz. 2015;21(2):76-80

Genç F bkz. 2015;21(2):81-85

Aydın D bkz. 2015;21(1):13-19

Genç F bkz. 2015;21(3):111-118

Özcan O bkz. 2015;21(1):34-36

Aygün H bkz. 2015;21(1):13-19

Gökçeer SY bkz. 2015;21(2):54-58

Özdemir G bkz. 2015;21(2):81-85

Azil T bkz. 2015;21(2):59-64

Gökçeer SY bkz. 2015;21(2):76-80

Özışık Karaman HI bkz. 2015;21(2):54-58

Gökyiğit A bkz. 2015;21(3):133-138

Özkan A bkz. 2015;21(2):54-58

Güner D bkz. 2015;21(3):128-132

Özkan A bkz. 2015;21(2):76-80

Gürses C bkz. 2015;21(3):133-138

Özkara Ç bkz. 2015;21(1):29-33

Aksoy O bkz. 2015;21(3):144-148 Arıhan O bkz. 2015;21(1):6-12 Aydemir Y bkz. 2015;21(2):81-85

Baykan B bkz. 2015;21(3):133-138 Bebek N bkz. 2015;21(2):43-53 Bebek N bkz. 2015;21(3):133-138 Ben-Menachem E bkz. 2015;21(1):1-5 Biçer Gömceli Y bkz. 2015;21(1):25-28 Biçer Gömceli Y bkz. 2015;21(2):81-85 Biçer Gömceli Y bkz. 2015;21(3):111-118 Bilgen HR bkz. 2015;21(2):59-64 Bilgin RR bkz. 2015;21(3):139-143 Bilir E bkz. 2015;21(3):119-127 Bora İ bkz. 2015;21(1):20-24 Buluş E bkz. 2015;21(1):29-33

Candan F bkz. 2015;21(2):54-58 Candan F bkz. 2015;21(2):76-80 Cendes F bkz. 2015;21(3):95-106 Cengiz N bkz. 2015;21(2):86-88

Halaç G bkz. 2015;21(2):59-64

Onyia CU bkz. 2015;21(2):89-94 Oyewole O bkz. 2015;21(2):89-94

Örün MO bkz. 2015;21(1):20-24 Özaydın Göksu E bkz. 2015;21(3):111-118

Özkara Ç bkz. 2015;21(3):107-110

Sarı S bkz. 2015;21(1):37-42

Işık N bkz. 2015;21(2):54-58

Sarıönder Gencer E bkz. 2015;21(3):111-118

Işık N bkz. 2015;21(2):76-80

Sıvacı AÖ bkz. 2015;21(1):20-24

Kahyaoğlu N bkz. 2015;21(3):139-143

Solmaz V bkz. 2015;21(1):13-19 Şahan M bkz. 2015;21(1):34-36

Karakuş A bkz. 2015;21(1):34-36 Kasap Z bkz. 2015;21(1):13-19 Kısabay A bkz. 2015;21(1):37-42 Kocaman G bkz. 2015;21(2):59-64 Komolafe MA bkz. 2015;21(2):89-94 Kurt S bkz. 2015;21(1):13-19 Kutlu G bkz. 2015;21(1):25-28

Taşkıran E bkz. 2015;21(2):43-53 Taşkıran E bkz. 2015;21(3):107-110

Uçan Tokuç E bkz. 2015;21(2):81-85 Uludağ İF bkz. 2015;21(3):128-132

Cengiz N bkz. 2015;21(3):149

Kutlu G bkz. 2015;21(2):81-85

Coelho VCM bkz. 2015;21(3):95-106

Kuvandık G bkz. 2015;21(1):34-36

Delil Ş bkz. 2015;21(1):29-33

Mavioğlu H bkz. 2015;21(1):37-42

Yeni SN bkz. 2015;21(1):29-33

Demir AB bkz. 2015;21(1):20-24

Menkü ŞF bkz. 2015;21(1):29-33

Yeni SN bkz. 2015;21(2):65-75

Deniz Ç bkz. 2015;21(2):59-64

Morita ME bkz. 2015;21(3):95-106

Yılmaz H bkz. 2015;21(1):37-42

Doğru H bkz. 2015;21(2):86-88

Mumcuoğlu İ bkz. 2015;21(1):13-19

Yüksel B bkz. 2015;21(3):111-118

Ekici F bkz. 2015;21(1):13-19

Niftaliyev E bkz. 2015;21(2):59-64

Zorlu Y bkz. 2015;21(3):128-132

150

Yavlal F bkz. 2015;21(3):133-138 Yazıcı D bkz. 2015;21(3):144-148

Epilepsi Dergisi 2015 Yılı 21. Cilt Yazar ve Konu Dizini

Epilepsi Dergisi 21. Cilt Konu Dizini Abdominal epilepsi bkz. 2015;21(1):34-36

Geç dönem başlangıçlı nöbet bkz. 2015;21(2):76-80

Antiepileptik ilaçlar

Gelişen ülkeler bkz. 2015;21(2):89-94

bkz. 2015;21(1):1-5

bkz. 2015;21(2):89-94

Asetaminofen bkz. 2015;21(1):13-19

Deneysel hayvan modelleri bkz. 2015;21(1):6-12 Diazepam bkz. 2015;21(1):13-19 Diken yavaş dalga deşarjları bkz. 2015;21(2):65-75 Direnç mekanizmaları bkz. 2015;21(2):43-53 Dirençli epilepsi bkz. 2015;21(2):81-85

Hiperaktivite bkz. 2015;21(3):133-138 ILAE 1981 bkz. 2015;21(3):119-127 2001 bkz. 2015;21(3):119-127

İlaç direnci bkz. 2015;21(2):43-53 İleri yaş bkz. 2015;21(3):144-148 İnme bkz. 2015;21(1):20-24

EEG anomalisi bkz. 2015;21(3):133-138

İntravenöz immünglobülin tedavisi bkz. 2015;21(3):144-148

EEG bkz. 2015;21(1):20-24

Jeneralize epilepsi bkz. 2015;21(2):65-75

Egzersiz bkz. 2015;21(3):107-110 Elektroensefalografi bkz. 2015;21(2):86-88

Karbamazepin bkz. 2015;21(2):65-75

Emeklilik bkz. 2015;21(1):25-28

Karın ağrısı bkz. 2015;21(1):34-36

Enfeksiyon bkz. 2015;21(2):86-88

Kaynakları kıt ortam bkz. 2015;21(2):89-94

Epilepsi

Kimyasal kindling bkz. 2015;21(1):6-12 Kişilik bozukluğu bkz. 2015;21(3):139-143

bkz. 2015;21(1):13-19

bkz. 2015;21(1):20-24

bkz. 2015;21(1):25-28

Lakosamit bkz. 2015;21(1):1-5

bkz. 2015;21(1):29-33

Lamotrijin bkz. 2015;21(3):128-132

bkz. 2015;21(1):6-12

Lennox-Gastaut sendromu bkz. 2015;21(2):81-85

bkz. 2015;21(2):43-53

Lüders bkz. 2015;21(3):119-127

bkz. 2015;21(2):54-58

bkz. 2015;21(2):59-64

Magnezyum bkz. 2015;21(1):37-42

bkz. 2015;21(3):107-110

bkz. 2015;21(3):111-118

bkz. 2015;21(3):128-132

bkz. 2015;21(3):133-138

Epilepsili yetişkinler bkz. 2015;21(1):1-5 Erken dönem başlangıçlı nöbet bkz. 2015;21(2):76-80 Etkiler ve yan etkiler bkz. 2015;21(3):128-132

Fokal epilepsi

Maluliyet

bkz. 2015;21(1):25-28

bkz. 2015;21(1):29-33

Monitorizasyon bkz. 2015;21(3):119-127

NKSE bkz. 2015;21(2):86-88 Nonkonvulsif status epileptikus bkz. 2015;21(3):139-143 Nöbet

bkz. 2015;21(1):20-24

bkz. 2015;21(1):37-42

bkz. 2015;21(2):65-75

bkz. 2015;21(3):119-127

bkz. 2015;21(3):95-106

Nörolojik görüntüleme bkz. 2015;21(3):95-106

151

Epilepsi 2015;21(3)

Epilepsi Dergisi 21. Cilt Konu Dizini Otizm bkz. 2015;21(3):133-138

Sınıflama bkz. 2015;21(3):119-127

Parasetamol bkz. 2015;21(1):13-19

Status epileptikus bkz. 2015;21(3):139-143

Spor bkz. 2015;21(3):107-110

Penisilin bkz. 2015;21(1):13-19

Subakut sklerozan panensefalit bkz. 2015;21(2):81-85

Pentilentetrazol bkz. 2015;21(1):6-12

Süper refrakter status epileptikus bkz. 2015;21(2):89-94

Posterior reversible ensefalopati sendromu

bkz. 2015;21(1):37-42

Psödodirenç bkz. 2015;21(2):43-53

Şuur bozukluğu bkz. 2015;21(1):34-36 Tedavi

Rasmussen ensefaliti bkz. 2015;21(3):144-148

bkz. 2015;21(2):59-64

Rufinamid bkz. 2015;21(2):81-85

bkz. 2015;21(2):65-75

Serebrovasküler hastalık

Yaşlı bkz. 2015;21(2):54-58

bkz. 2015;21(2):76-80

bkz. 2015;21(3):111-118

hasta bkz. 2015;21(2):59-64

Sıçan bkz. 2015;21(1):6-12

152

Yoga bkz. 2015;21(3):107-110