tatd-2011-2 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 2

YIL YEAR 2011

Görsel Tanı Visual Diagnosis Left Knee Pain Resulting from a Fall Sever M, Gölcük Y DENEYSEL ÇALIŞMA EXPERIMENTAL STUDY Deneysel Akut Organik Fosfor Toksisitesi Tedavisine Eklenen E Vitaminin Olumlu Etkileri The Favorable Effects of Vitamine E Added on Treatment of Experimental Acute Organic Phosphorus Toxicity Bayır A, Yıldız M, Kara H, Köylü Ö, Kocabaş R, Ak A KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Incidence of Metoclopramide-induced Methemoglobinemia Metoklopramide Bağlı Methemoglobinemi İnsidansı Akıncı E, Yüzbaşıoğlu Y, Aslay S, Coşkun F Hand and Wrist Injuries Caused by Glass Cuts: Accidental or Due to Sudden Anger? Cam Kesiğine Bağlı El ve El Bileği Yaralanmaları: Kaza veya Ani Öfke? Gökhan S, Altuncı YA, Orak M, Üstündağ M, Söğüt Ö, Özhasenekler A Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi The Effects of the Work Environment on Nurse Burnout in Emergency Department Kebapçı A, Akyolcu N OLGU SUNUMU CASE REPORTS Acute Hepatitis Associated with Thymus Vulgaris Oil Ingestion; Case Report Kekik Yağı Alımına Bağlı Akut Hepatit; Olgu Sunumu Yürüktümen A, Hocaoğlu N, Ersel M, Özsaraç M, Kıyan S Ipsilateral Simultaneous Shoulder and Elbow Dislocation: A Case Report İpsilateral Travmatik Omuz ve Dirsek Çıkığı: Olgu Sunumu İmerci A, Kumbaracı M, İncesu M, Savran A, Karapınar L A Different Cause of Trauma: Injury by a Mole Gun Travmanın Farklı Bir Nedeni: Köstebek Tabancasıyla Yaralanma Türkmen S, Aktaş A, Karaca Y, Türedi S, Gündüz A DERLEME REVIEW Acil Serviste Kapnografi Kullanımı Capnography Use in the Emergency Department Çınar O

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 2

YIL YEAR 2011

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-2. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 2)

Dr. Okhan AKDUR

Dr. Haldun AKOĞLU Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Polat DURUKAN Dr. Cenker EKEN Dr. Bülent ERBİL Dr. Murat ERSEL

Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Cüneyt AYRIK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Seyran BOZKURT Hatay Devlet Hastanesi, Acil Servis

Dr. Murat ÖZSARAÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Cem ERTAN Dr. Şule KALKAN Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Selim ÖNCEL Dr. Salim SATAR Dr. Önder TOMRUK Dr. Yeşim TUNÇOK Dr. Süha TÜRKMEN Dr. Türker YARDAN

Dr. Süleyman TÜREDİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL

Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 2 HAZİRAN JUNE 2011

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir. Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Haziran June 2011 750

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents v vi vii ix

Turkish Journal of Emergency Medicine

HAZİRAN JUNE 2011

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri Publishing with the Tr J Emerg Med Yazarlara Bilgi Instructions for Authors

Görsel Tanı Visual Diagnosis Left Knee Pain Resulting from a Fall Sever M, Gölcük Y

DENEYSEL ÇALIŞMA EXPERIMENTAL STUDY Deneysel Akut Organik Fosfor Toksisitesi Tedavisine Eklenen E Vitaminin Olumlu Etkileri The Favorable Effects of Vitamine E Added on Treatment of Experimental Acute Organic Phosphorus Toxicity Bayır A, Yıldız M, Kara H, Köylü Ö, Kocabaş R, Ak A

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Incidence of Metoclopramide-induced Methemoglobinemia Metoklopramide Bağlı Methemoglobinemi İnsidansı Akıncı E, Yüzbaşıoğlu Y, Aslay S, Coşkun F

Hand and Wrist Injuries Caused by Glass Cuts: Accidental or Due to Sudden Anger? Cam Kesiğine Bağlı El ve El Bileği Yaralanmaları: Kaza veya Ani Öfke? Gökhan S, Altuncı YA, Orak M, Üstündağ M, Söğüt Ö, Özhasenekler A

Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi The Effects of the Work Environment on Nurse Burnout in Emergency Department Kebapçı A, Akyolcu N

OLGU SUNUMU CASE REPORTS Acute Hepatitis Associated with Thymus Vulgaris Oil Ingestion; Case Report Kekik Yağı Alımına Bağlı Akut Hepatit; Olgu Sunumu Yürüktümen A, Hocaoğlu N, Ersel M, Özsaraç M, Kıyan S

Ipsilateral Simultaneous Shoulder and Elbow Dislocation: A Case Report İpsilateral Travmatik Omuz ve Dirsek Çıkığı: Olgu Sunumu İmerci A, Kumbaracı M, İncesu M, Savran A, Karapınar L

A Different Cause of Trauma: Injury by a Mole Gun Travmanın Farklı Bir Nedeni: Köstebek Tabancasıyla Yaralanma Türkmen S, Aktaş A, Karaca Y, Türedi S, Gündüz A

DERLEME REVIEW Acil Serviste Kapnografi Kullanımı Capnography Use in the Emergency Department Çınar O

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Ersin AKSAY Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Ersin AKSAY, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine

ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication. Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency

medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections:

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343. Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

Left Knee Pain Resulting from a Fall Mustafa SEVER, Yalçın GÖLCÜK Department of Emergency Medicine, Tepecik Training and Research Hospital, Izmir, Turkey

A 68-year-old patient presented to the emergency department, complaining of the inability to ambulate and deformity on the left knee after a mechanical fall he sustained while walking on the sidewalk. He felt a distinct popping sensation and pain on his left knee as he hit the ground. He had no history of knee injuries or surgery. His significant medical history included atrial fibrillation, and his only medication was daily aspirin. On examination, soft tissue

(a)

edema and mild tenderness to palpation of left quadriceps was noted. The patient could not actively extend his knee (Figure 1a). However, his knee could be passively moved through a full range of motion, and distal pulses were intact. Conventional X rays (anteroposterior and lateral views) (Figure 1b) and magnetic resonance imaging of knee were obtained. [For the diagnosis and teaching points, see page 79]

(b)

Figure 1. There was soft tissue edema, mild tenderness to palpation of left quadriceps on physical examination (a), soft tissue defects and calcific densities (arrow) near the musculotendinous junctions (b).

Submitted (Geliş tarihi): January 7, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 9, 2011 Correspondence (İletişim): Mustafa Sever, M.D. Osmangazi M., 597/3 S. No: 12, Deniz Apt. D: 16, 35330 İzmir, Turkey e-mail (e-posta): adanasever@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):41, 79

doi: 10.5505/1304.7361.2011.89421

DENEYSEL ÇALIŞMA EXPERIMENTAL STUDY

Deneysel Akut Organik Fosfor Toksisitesi Tedavisine Eklenen E Vitaminin Olumlu Etkileri The Favorable Effects of Vitamine E Added on Treatment of Experimental Acute Organic Phosphorus Toxicity Ayşegül BAYIR,1 Mesut YILDIZ,2 Hasan KARA,3 Öznur KÖYLÜ,4 Rahim KOCABAŞ,5 Ahmet AK1 Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya; 2Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Birimi, Konya; 3 Konya Numune Hastanesi, Acil Birimi, Konya; 4Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Birimi, Konya; 5 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya

ÖZET

SUMMARY

Amaç Pestisit zehirlenmelerinde reaktif oksijen türevlerinin artmış üretimine bağlı olarak oksidatif stres geliştiği bildirilmiştir. Doku ROS seviyeleri doku hasarının en önemli göstergelerindendir. Bu çalışmada, akut organofosfat (OF) zehirlenmesinde ek olarak kullanılacak E vitamininin tedavisinin kandaki ve karaciğer dokusundaki kolin esteraz (KE) ve malondialdehit (MDA) düzeyleri üzerine etkilerini araştırmak ve sadece antidot tedavisi verilen grup ile karşılaştırarak OF zehirlenmesi tedavisinde kullanılıp kullanılamayacağını belirlemektir.

Objectives Oxidative stress by increased production of reactive oxygen species has been implicated in the toxicity of many pesticides. The tissue levels of ROS are one of the most important indicator of tissue injury. The aim of this study was to examine the effects of vitamin E treatment in acute organophosphate poisoning (AOP) on choline esterase (CE) and Malondialdehit (MDA) levels in the liver tissue and blood and to compare with antidote treatment.

Gereç ve Yöntem Çalışmada 20 Yeni Zelanda cinsi tavşan randomize olarak sham (n=8), pralidoksim (PAM)+atropin (n=6) ve E vitamini (n=6) olarak 3 gruba ayrıldı. Her denekten toksisite öncesi plazma KE, serum ve eritrosit MDA değerlerini ölçmek için kan örnekleri alındıktan sonra orogastrik yoldan 50 mg/kg 2.2-diklorvinil dimetil fosfat verildi. PAM+atropin grubundaki deneklere 30 mg/kg IV bolus, ardından 15 mg/kg PAM ve 0.05 mg/kg atropin her 4 saatte İV verildi. E vitamini grubundaki deneklere benzer atropin ve PAM tedavisine ilaveten 250 mg/kg E vitamini tek doz İM uygulandı. Deneklerden tedavi başlatıldıktan sonra 12. ve 24. saatlerde kan örnekleri alındı. Tüm deneklerden aynı parametreleri değerlendirmek üzere karaciğer dokusu örnekleri alındı. Denekler yüksek dozda İV anestezik verilerek sakrifiye edildiler.

Methods Twenty New Zaeland type rabbits were divided into randomly three groups as sham (n=8), pralidoxime (PAM)+atropine (n=6), and vitamin E (n=6). blood samples were taken from each test subjects to measure plasma CE, serum and erythrocyte MDA values before toxicity. 50 mg/kg 2,2-dichlorovinyl dimethyl phosphate were given to all subjects orogastrically. The PAM-atropine group were given 30 mg/kg IV bolus, then 15 mg/kg PAM and 0.05 mg/kg atropine IV every 4 hours. The vitamin E group received 250 mg/kg vitamin E single dose IM in addition to same atropine and PAM treatment. Blood samples were obtained from the all subjects in the 12th and 24th hours followed by the initiation of treatment. The liver tissue samples were obtained to evaluate in order to evaluate same parameters. The test subjects were sacrificed by high dose IV anesthesia.

Bulgular E vitamini grubunun eritrosit MDA’sı PAM+atropin grubundan anlamlı düşük (p=0.003) tespit edildi. E vitamini grubunun karaciğer dokusundaki KE düzeyi PAM+atropin grubundan anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). E vitamini grubundaki tavşanların karaciğer doku MDA’sı PAM-atropin grubundan anlamlı olarak düşüktü (p<0.001).

Results The erythrocyte MDA of vitamin E group was significantly lower than PAM-atropine group (p=0.003). Liver tissue CE level of vitamin E group was considerably higher than PAM-atropine group (p<0.001). Liver tissue MDA of vitamin E group was significantly lower than PAMatropine group (p<0.001).

Sonuç Akut OF zehirlenmesinde antidot tedavisine eklenen E vitamininin hem eritrosit ve karaciğer dokusu lipid peroksidasyonu üzerine hem de karaciğer dokusu KE aktivitesi üzerine iyileştirici etkisi vardır. Anahtar sözcükler: E vitamini; kolinesteraz; malondialdehit; oksimler; organofosfor.

Conclusions Included in the treatment of acute AOF toxicity, vitamin E has a curative effect on both erythrocyte and liver tissue lipid peroxidation and tissue CE activity. Key words: Vitamin E; cholinesterase; malondialdehyde; oxime; organophosphorus.

Geliş tarihi (Submitted): 30.03.2011 Kabul tarihi (Accepted): 16.06.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Ayşegül Bayır. Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya, Turkey e-posta (e-mail): aysegulbayir@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):42-48

doi: 10.5505/1304.7361.2011.26986

Bayır A ve ark.

Deneysel Akut Organik Fosfor Toksisitesi Tedavisine Eklenen E Vitaminin Olumlu Etkileri

Giriş Pestisitlerin farklı sınıflarının reaktif oksijen türlerinin üretimini artırdığı ve oksidatif doku hasarına yol açtığı ve doku seviyesindeki oksidatif hasarın toksik etkilenmenin önemli bir belirteci olduğu çok sayıda yayında belirtilmiştir. Organofosfatlı (OF) insektisitlerin kemiricilerin karaciğer ve beyin dokularının hücresel komponentlerinde, insan fetal beyin ve karaciğer dokularında, insan eritrosit ve plazmasında, neden olduğu oksidatif hasar araştırılmıştır. Bu çalışmaların tümünde, membran lipid peroksidasyonunun bir belirteci olan malondialdehit’in (MDA) arttığı görülmüştür.[1-3] Araştırmacıların OF’li insektisitlerin dokularda serbest oksijen radikallerinin (SOR) üretimine yol açtığını ve SOR’nin doku hasarını arttırdığını tespit etmesinden sonra antioksidanların OF zehirlenmesindeki etkilerini inceleyen çalışmalar yapılmaya başlanmıştır.[4-10] Vitamin E (alfa tokoferol) antioksidan etkili bir bileşiktir. Vitamin E protein-lipid membranları stabilize eder, yağ asitlerinin peroksidasyonunu önler ve serbest radikalleri ortamdan temizler.[5] Bu çalışmanın amacı, tavşanlarda akut organofosfat zehirlenmesinde pralidoksim (PAM) ve atropin’e ek olarak kullanılacak E vitamininin tedavisinin kandaki ve karaciğer dokusundaki kolinesteraz (KE) ve MDA düzeyleri üzerine etkilerini araştırmak ve sadece antidot tedavisi verilen grup ile karşılaştırarak OF zehirlenmesi tedavisinde kullanılıp kullanılamayacağını belirlemektir.

Gereç ve Yöntem Deneysel Yöntem Çalışma Selçuk Üniversitesi Deneysel Tıp ve Araştırma Merkezi Etik Kurulu’nun izni alınarak (22.03.2006 tarih ve 2006 / 12 numaralı proje), Selçuk Üniversitesi Deneysel Tıp ve Araştırma Merkez’inde yapıldı. Çalışmada 20 tane (12 erkek, 8 dişi) Yeni Zelanda tipi tavşan kullanıldı. Deneklerin ağırlığı 2500 gr ile 4400 gr arasında değişiyordu. Denekler randomize olarak sham grubu (n=8), PAM+atropin grubu (n=6) ve vitamin E grubu (n=6) olarak 3 gruba ayrıldı. Tüm deneklere 50 mg/kg ketamin ve 15 mg/kg rompun (ksilazin HCL) intramusküler (İM) verilerek anestezi uygulandı. Yine tüm deneklerin santral kulak arteri ve marjinal kulak veni kateterize edildi. Her bir denekten toksisite öncesi plazma KE, plazma ve eritrosit MDA ölçümleri yapmak için EDTA’lı tüplere bazal venöz kan örnekleri alındı. Bazal kan örnekleri alındıktan sonra deneklere orogastrik feeding tüp takılarak. 50 mg/kg (LD50=50 mg/kg) dozunda diklorvos (2.2 diklorvinil dimetil fosfat) verildi. Toksisite belirtileri (hipersalivasyon, bronkospazm, fasikülasyon, kon-

vülzyon) ortaya çıkana kadar, yaklaşık 1 saat beklendi. Toksisite belirtileri görüldükten sonra her bir denekten toksisite sonrası plazma KE, eritrosit ve plazma MDA ölçümlerini değerlendirmek üzere EDTA’lı tüplere venöz kan örnekleri alındı. Toksisite sonrası sham grubundaki tavşanlara herhangi bir tedavi verilmedi. Bu gruptaki tavşanlardan toksisite sonrası 12. saatte plazma KE, eritrosit ve plazma MDA ölçümlerini değerlendirmek üzere EDTA’lı tüplere tekrar venöz kan örnekleri alındı. PAM+atropin grubundaki deneklere 0.05 mg/kg gerektikçe tekrarlayan dozda atropin ve 30 mg/kg intravenöz (İV) bolusun, ardından 15 mg/kg her 4 saatte bir PAM İV olarak verildi.[11] E vitamini grubundaki deneklere benzer atropin ve PAM tedavisine ilaveten tek doz 250 mg/kg E vitamini İM olarak verildi. PAM+atropin ve E vitamini gruplarındaki deneklerden tedavi başlatıldıktan sonraki 12. ve 24. saatlerde plazma KE, eritrosit ve plazma MDA ölçümlerini değerlendirmek için EDTA’lı tüplere kan örnekleri alındı. Sham grubundaki deneklere 12. saatte diğer gruplardaki deneklere ise 24. saatte laparatomi yapılarak dokuda KE ve MDA ölçümlerini değerlendirmek üzere karaciğer dokusu örnekleri alındı. Çalışmanın sonunda denekler yüksek dozda intravenöz anestezik verilerek sakrifiye edildiler. Biyokimyasal Yöntem Plazma Kolin Esteraz Aktivitesi Ölçümü: Tavşanlardan heparinize test tüplerine venöz kan örnekleri alındı. 15 dakika boyunca 3000 devir/dakikada santrifüj edilerek plazma eritrositlerden ayrıldı. Ölçüm için 3 ml distile su içeren 10 ml’lik deney tüpüne 0.2 ml plazma ve 3 ml pH’sı 8.1 olan barbital fosfat tamponu konuldu. Karışımın pH’sı (pH1) pHmetre kullanılarak cam elektrodla ölçüldü. Sonra 37 °C’de 20 dakika boyunca inkübe edilen reaksiyon karışımına %7.5’lik asetilkolin iyodür solüsyonundan 0.1 ml eklendi. İnkübasyon periyodunun sonunda reaksiyon karışımının pH’sı ölçüldü (pH2). Enzim aktivitesi aşağıdaki gibi hesaplandı.[12] KE aktivitesi (ΔpH/20 dakika) = (pH1 – pH2) - Δ pH (çözelti) Karaciğer Dokusunda Kolin Esteraz Aktivitesi Ölçümü: Karaciğer kolinesteraz aktivite ölçümü için doku örneği pH’sı 8.1 olan barbital fosfat tamponunda yaş ağırlığı 3 ml / 100 mg olacak şekilde homojenize edildi ve teflon homojenizerin maksimum hızının %25’i kullanıldı. Homojenizasyon buz banyosunda yapıldı ve karaciğer homojenatı kolinesteraz determinasyonundan önce buzda saklandı. Karaciğer KE aktivitesi için plazma KE tayini yöntemindeki plazma yerine 0.2 ml doku homojenatı kullanıldı. KE aktivitesi aynı formülle bulundu.[12]

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):42-48

Karaciğer Dokusu ve Eritrositte MDA Analizi Karaciğer Dokusunda MDA Ölçümü: Tavşandan alınan ve -80 °C’de saklanan karaciğer parçaları çözündükten sonra 0.5 gr doku tartıldı, 150 mM soğuk KCL kullanıldı, %10’luk homojenat oluşacak şekilde homojenize edildi. Oluşan homojen karışım 10000 devir/dak’da 10 dakika santrifüj edildikten sonra üstteki çözeltiden mikroprotein çalışıldı. Aynı zamanda oluşan homojenattan tüpe 0.1 ml alınıp üzerine 0.2 ml %8.1 sodyum dodesil sülfat (SDS) solüsyonu, 1.5 ml %20 asetik asit solüsyonu (pH >3 olacak şekilde NaOH ilave edildi) ve 1.5 ml %0.8 tiyobarbitürik asit sıvı solüsyonu konup, vortekste karıştırıldı. Oluşan karışım distile su içinde 95 °C’de 60 dakika kaynatıldı. Daha sonra su altında soğutulup, 1 ml distile su, 5 ml n-butanol ve piridin (15: l, v/v) eklendi ve karışım çalkalandı. Oluşan karışım 4000 devir/dk’da 10 dk çevrildi, üst tabakadaki karışımdan örnek alınarak 532 nm’de kör numune yerine homojenat ilave edilmemiş karışımdan konularak köre karşı absorbansı ölçüldü.[13] Sonuçta MDA konsantrasyonu şu formülle elde edildi: C = Ölçülen absorbans x 320,5 x dilüsyon faktörü / homojenat mikroproteini = nmol/mg doku Eritrosit MDA Düzeyi Ölçümü: Heparinize edilmiş tüplere alınan kan santrifüj edilerek plazmaları ayrıldı. Serum fizyolojik ile 1 kez yıkandıktan sonra kalan eritrosit kütlesinden 1.5 ml alınarak üzerine 1.5 ml sodyum azidli tampon ilave edildi. Bu hemolizattan 50 ml alınıp, üzerine 12.5 ml drabkin solüsyonu ilave edilerek Hb tayini yapıldı. Bu karışımdan 5 ml alınıp üzerine 5 ml %35’lik H2O2 ilave edilerek tüplerin ağzı açık olarak 2 saat 37 °C’de inkübe edildi. Soğuduktan sonra bu karışımdan 3 ml alındı ve üzerine 2 ml TCA-arsenit solüsyonu ilave edilerek 2500 rpm’de santrifüj edildi. Bu supernatandan 3 ml alınarak üzerine 1 ml tiyobarbitürik asit ilave edildi ve 15 dk kaynatıldı. Soğuduktan sonra 532 nm’de spektrofotometrede absorbanslar okundu ve sonuçlar g Hb başına hesaplandı.[14] İstatistiksel Yöntem: İstatistiksel analizler “SPSS for Windows 13.0” programı yardımıyla yapıldı. Gruplar arası karşılaştırma tekrarlı ölçümlerde varyans analizi (ANOVA) ile yapıldı. Anlamlı çıkan değerler için Post hoc test olarak Bonferroni dü-

zeltmeli tek yönlü varyans analizi ve takiben Tukey HSD testi uygulandı. p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Grup içi tekrarlayan ölçümlerin karşılaştırmalarında ise bonferroni düzeltmeli Student-t testi kullanıldı. Grupların ortalama değerleri hesaplandı, tablolar halinde verildi. Doku KE ve doku MDA değerlerinin karşılaştırılmasında tek yönlü ANOVA ve takiben Tukey HSD testi yapıldı. p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular Serum Kolinesteraz Aktiviteleri: Tedavi vermediğimiz sham grubundaki deneklerden 4’ü 12. saate, kalan 4’ü de 24. saate ulaşmadan kaybedildiler. PAM+atropin tedavisi verdiğimiz ve tedaviye E vitamini eklediğimiz gruplardaki deneklerden sakrifiye edilene kadar ölen olmadı. Toksisite sonrası tüm gruplarda serum KE düzeylerinde düşüş görülmüştür. Ancak akut toksisite sonrası serum KE seviyesindeki düşme sadece PAM+atropin grubunda anlamlı bulundu. E vitamini ve sham gruplarında toksisite sonrası serum KE aktivitelerinde düşme gözlense de istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Grupların 12. saatteki ortalama serum KE değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.001). PAM+atropin grubunun 24. saatteki ortalama serum KE değeri E vitamini grubuna göre anlamlı düşük bulundu (p=0.003) (Tablo 1). Serum MDA Değerleri: PAM+atropin grubunun 12. saat ortalama serum MDA değeri, diğer gruplardan daha düşüktü. PAM+atropin grubunun 24. saat ortalama serum MDA değerleri E vitamini grubundan istatistiksel anlamlı düşük bulundu (p<0.001) (Tablo 2). Eritrosit MDA Değerleri: Grupların 12. ve 24. saatteki ortalama eritrosit MDA değerleri arasında anlamlı fark tespit edildi (sıra ile p<0.001, p=0.003). PAM+atropin grubunun ortalama eritrosit MDA değerleri E vitamini grubuna göre anlamlı daha yüksekti (Tablo 3). Doku Kolinesteraz ve Doku MDA Değerleri: E vitamini gru-

Tablo 1. Grupların ortalama serum KE aktiviteleri (U/L) Serum KE (U/L) Sham (n=8)

0. saat

1. saat

12. saat

24. saat

Saatlere göre

Ortalama±SS

23767±3284

22917±756

22429±969

p>0.05

PAM+Atropin (n=6)

22324±894

19757±2341

18956±1382

18132±1425

p=0.009

E vitamini (n=6)

27963±6124

23016±2869

21637±474

21813±431

p>0.05

p=0.06

p=0.03

p=0.001

p=0.003

Gruplar arası

Bayır A ve ark.

Deneysel Akut Organik Fosfor Toksisitesi Tedavisine Eklenen E Vitaminin Olumlu Etkileri

Tablo 2. Grupların saatlere göre ortalama serum MDA seviyeleri Serum MDA

0. saat

1. saat

12. saat

24. saat

Saatlere göre

(nmol/ml)

Ortalama±SS

Sham (n=8)

6.03±2.06

7.45±0.60

7.99±0.66

p=0.005

PAM+Atropin (n=6)

6.50±0.31

7.98±0.31

4.79±1.53

3.76±0.36

p<0.001

E vitamini (n=6)

6.21±1.13

7.40±1.04

7.98±0.39

7.94±1.04

p=0.004

p=0.84

p=0.32

p=0.00

p<0.001

Gruplara göre

Tablo 3. Grupların saatlere göre ortalama eritrosit MDA seviyeleri Eritrosit MDA (nmol/ml)

0. saat

1. saat

12. saat

24. saat

Saatlere göre

Ortalama±SS

Sham (n=8)

5.40±0.45

9.05±0.66

9.48±0.76

p<0.001

PAM+Atropin (n=6)

5.37±0.67

8.86±0.30

7.45±0.30

7.47±0.22

p<0.001

E vitamini (n=6)

5.33±0.74

8.77±0.38

7.11±0.03

7.15±0.05

p<0.001

p=0.98

p=0.59

p<0.001

p=0.003

Gruplar arası

bunun ortalama karaciğer doku KE değeri hem sham grubundan hemde PAM+atropin grubundan anlamlı yüksekti. Ortalama karaciğer doku MDA değeri için her 3 grup arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.001) (Şekil 1 ve 2).

Tartışma OF’li kimyasal maddeler tüm canlı dokulara zarar verirler. Fakat en fazla zarar verdikleri dokuların başında karaciğer ve böbrek gelmektedir. Çünkü biyotransformasyona uğradıkları yer karaciğer, genel olarak atıldıkları yer ise böbreklerdir.[15] Diklorvos’a akut veya kronik maruziyeti takiben ortaya çıkan toksik etkinin en önemlisi kolinerjik ileti için can alıcı bir enzim olan asetilkolinesteraz (AKE) inhibisyonudur. Diklor-

vos karaciğer, beyin ve kas gibi dokularda, eritrositlerde ve plazmada KE aktivitesinde azalmaya sebep olmaktadır.[16,17] OF’lar ile zehirlenmenin tanısı ve hastaların takibi klinik belirtiler, KE düzeyleri, atropin ve oksim tedavisine cevaba göre yapılmaktadır.[18] Daha önce diklorvos ve methidation ile yapılan bazı çalışmalarda uzun dönem maruziyete bağlı toksisite sonrası serum ve değişik dokulardaki KE aktivitesinde anlamlı düşüşün görüldüğü bildirilmiştir.[19,20] Biz ise çalışmamızda bu çalışmalardan farklı olarak akut toksisite modelini kullandık ve tavşanlara LD50 dozunda diklorvos vererek akut toksisite geliştirdik. Toksisite sonrası tüm gruplarda serum ve karaciğer dokusu KE düzeylerinde değişik oranlarda düşüş olduğunu gördük. Ancak akut toksisite sonrası serum KE seviyesindeki düşme PAM+atropin grubunda anlamlı idi. Ayrıca sham gru-

1000

1.8

800

1.6 Sham

PAM+Atropin

600

E Vitamini

400

KC MDA (nmol/ml)

KC doku aktivitesi (U/L)

1200

1.4

Sham

1.2

PAM+Atropin

1 0.8

E Vitamini

0.6 0.4

200

0.2

0 Gruplar

Şekil 1. Karaciğer doku KE aktiviteleri (*= p<0.001).

Gruplar

Şekil 2. Karaciğer doku MDA düzeyleri (* = p<0.001).

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):42-48

bundaki bazı deneklerde toksisite sonrası KE düzeyleri diğer deneklere göre oldukça yüksek düzeyde olduğu için bu değerler ortalama serum KE düzeylerinin yüksek bulunmasına neden olmuştur. Hiç PAM+atropin tedavisi almadığı halde sham grubunun serum KE düzeyinin yüksek olması ve buna karşılık KE aktivitesinde en belirgin düşmenin PAM+atropin tedavisi verilen grupta görülmesi toksisite derecesini değerlendirmede klinik bulgulararın serum KE aktivitesi aktivitesine göre daha anlamlı olduğunu düşündürmektedir. Aygun ve ark.’nın[21] hastaneye OF zehirlenmesi ile başvuran hastalar ile yaptıkları bir çalışmada, hastaların başvurudan itibaren seri KE düzeyleri değerlendirilmiş ve düşük serum KE seviyesinin akut organik fosfor zehirlenmesinin tanısını desteklediği, fakat klinik şiddeti ile ilişkili olmadığı bildirilmiştir. Duval ve ark.’nın[22] hastanede OF zehirlenmesi nedeniyle takip edilen hastalarda yaptıkları bir çalışmada tedavide PAM verilen grup ile PAM tedavisi verilmeyen grubun kan KE düzeyleri arasında istatistiksel fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Cherian ve ark.[23] da OF zehirlenmesi olan 21 hastada yaptıkları çalışmada PAM tedavisi verilen grup ile plasebo verilen grubun serum KE seviyeleri arasında anlamlı fark bulmamışlardır. OF zehirlenmesinde atropin ile PAM’nin KE düzeyi üzerine etkilerini karşılaştıran, 30 hasta ile yapılmış klinik bir çalışmada, yalnız atropin tedavisi verilen grup ile PAM+atropin tedavisi verilen grubun kan KE düzeyleri arasında istatistiksel bir fark bulmamışlardır. Yine bu çalışmada KE düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasında uyumluluk saptanmamıştır.[24] Bizim çalışmamızda da tüm gruplarda toksisite sonrası KE düzeylerinde düşme görüldü. Bu düşme sadece PAM+atropin grubunda istatistiksel olarak anlamlı idi. Serum KE seviyesindeki düşme istatistiksel olarak anlamlı olmadığı ve diğer gruplarınkine göre daha az seviyede olduğu halde, sham grubundan 4 denek 12. saate ulaşmadan, kalan 4 denek de 24. saate ulaşmadan kaybedildi. Bu sonuç OF toksisitesinde zehirlenmenin klinik şiddeti ile KE düzeyleri arasında ilişki olmadığını bildiren çalışmalarla uyumludur. Ayrıca tedavide PAM+atropin verilen grubun KE düzeyi hem 12. hem de 24. saatte diğer grupların serum KE düzeylerinden anlamlı düşüktü. Yani PAM ve atropin tedavisi serum KE seviyeleri üzerine anlamlı bir etki göstermemiştir. Vitamin E süperoksit, hidroksil radikalleri, lipit peroksil radikalleri ve diğer radikalleri indirgeyen bir antioksidandır. Vitamin E’nin organoklorlu insektisit olan endosülfan ve OF’li insektisit olan diazinon toksisitesinde bazı biyokimyasal parametreler üzerinde ve hücre yapısında koruyucu etki gösterdiği bildirilmiştir.[4-6]

Sulak ve ark.[8] bir OF’li bileşik olan methidathion ile sıçanlarda yaptıkları çalışmada akut toksisite sonrası inhibe olan KE aktivitesinin, vitamin E ve C kombinasyonu verilerek kısmen restore edildiğini rapor etmişlerdir. Yine methidation ile sıçanlarda yapılan bir başka çalışmada subkronik toksisite sonrası antioksidan olarak vitamin C ve E kombinasyonunun koruyucu rolü incelenmiştir. Çalışmanın sonucunda C ve E vitamini kombinasyonunun karaciğeri koruyucu etkileri olduğu bulunmuştur.[25] Matkovics ve ark.[9] tarafından OF’li bileşiklerle yapılan bir başka toksisite çalışmasında, OF’lerin KE’yi inhibe edeci etkisinin en iyi E vitamini tarafından düzeltildiği bildirilmiştir. Güney ve ark.’nın[10] yaptıkları çalışmada da subkronik methidathion toksisitesi geliştirilen ratlara tedavide vitamin E ve C verilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda vitamin E ve C kombinasyonu verilen grubun kan KE aktivitesi vitamin E ve C kombinasyonu verilmeyen gruba göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda E vitamini verilen grubun tedaviden sonra serum KE seviyesinde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bir yükselme tespit edilmiştir. Ayrıca E vitamini verilen grubun tedavi sonrası 12. saatteki ve 24. saatteki KE düzeyleri diğer gruplardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar yapılan diğer çalışmalardaki sonuçlar ile uyumludur. Karaciğer doku KE aktivitesi ise sham grubunda PAM+atropin grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek tespit edilmiştir. E vitamini verilen grubun karaciğer dokusu KE düzeyleri ise hem sham grubundan, hem de PAM+atropin grubundan anlamlı yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda bulunan bu sonuçlar OF toksistesinde tedaviye E vitamini eklenmesinin standart tedaviye göre kolinesteraz aktivitesini daha fazla aktive ettiğini göstermektedir. Lipid peroksidasyonun en önemli ürünü MDA’dır. Gökalp ve ark.[26] bir OF bileşiği olan klorprifos etil’in sıçan pankreası üzerine etkisini araştırdıkları çalışmalarında, klorprifos etil’in kolinesteraz aktivitesini azalttığını, serum MDA’sını ise arttırdığını raporlamışlardır. Bu konuda yapılan araştırmaların çoğu subkronik zehirlenme çalışmalarıdır. Subkronik methidation toksisitesinde karaciğerde lipit peroksidasyonun bir göstergesi olan MDA konsantrasyonunun arttığı bildirilmiştir.[25] Güney ve ark.’nın[10] sıçanlarda diklorvosun oluşturduğu fallopiyan tüp zedelenmelerine karşı E ve C vitamini kombinasyonunun koruyucu etkilerini araştırdıkları çalışmada DDVP grubunun tuba dokusundaki MDA seviyeleri E ve C vitamini verilen gruba göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Kılınç ve ark.[6] bir OF bileşiği olan klorprifos etil ile sıçanlarda yaptığı çalışmada, antioksidan etkili bir pineal hormon olan melatonin ile vitamin E ve C kombinasyonunun plazma seviyesinde lipid peroksidasyonu üzerine etkilerini araş-

Bayır A ve ark.

Deneysel Akut Organik Fosfor Toksisitesi Tedavisine Eklenen E Vitaminin Olumlu Etkileri

tırmışlardır. Bu çalışmada C ve E vitamini kombinasyonu serum MDA’sını kontrol ve sham gruplarına göre anlamlı olarak düşürmüştür. Ayrıca C ve E vitamini verilen grubun serum MDA düzeylerinin melatonin verilen gruptan da anlamlı olarak düşük bulunduğu bildirilmiştir. Bu sonuçlara göre Kılınç ve ark. vitamin E ve vitamin C’nin klorprifos etil’in toksik etkilerini anlamlı olarak azaltabileceğini rapor etmişlerdir. OF zehirlenmesinde uygulanan antidot tedavisi ile antioksidan tedavinin doku seviyesinde lipid peroksidasyonu ve KE aktivitesi üzerine etkilerini karşılaştıran bir çalışma şimdiye kadar yapılmamıştır. Çalışmamızda sham grubunun 12. saatteki ortalama doku MDA değerleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek çıkmıştır. On ikinci saatte ölçülen eritrosit MDA değerleri hem PAM+atropin grubunda, hem de E vitamini grubunda sham grubuna göre istatistiksel olarak daha düşük bulunmuştur. E vitamini grubunun 24. saatteki ortalama eritrosit MDA değerleri PAM+atropin grubunun 24. saatteki ortalama eritrosit MDA değerlerinden anlamlı düşük tespit edilmiştir. Bu bulgular OF’lerin eritrositlerde meydana getirdiği lipid peroksidasyonunun azaltılmasında antidot tedavisinin etkili olduğunu, fakat antidot tedavisi ile birlikte E vitamini verilmesinin, tek başına antidot tedavisine göre çok daha etkili olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda PAM+atropin grubunun karaciğer dokusu ortalama MDA değerleri sham grubundan istatistiksel olarak anlamlı düşük tespit edilmiştir. E vitamini grubunun karaciğer dokusu ortalama MDA değerleri ise hem sham grubundan, hem de PAM+atropin grubundan istatistiksel anlamlı düşük bulunmuştur. Orta ve ağır derecedeki OF zehirlenmelerinin tedavisinde vazgeçilmez ilaçlar olan PAM ve atropin’in karaciğerde oluşan lipid peroksidasyonunu azaltıcı etkileri vardır. Fakat PAM ve atropinle birlikte kullanılan E vitamininin dokuyu toksik hasardan koruyucu bu etkiyi bir hayli arttırdığı görülmektedir. Tedaviye E vitamini eklenen gruptaki kadar olmasada PAM+atropin verilen grupta da tedaviden sonra eritrosit MDA düzeylerinin gittikçe azalması ve karaciğer dokusu MDA düzeylerinin sham grubundan anlamlı düşük bulunması, PAM ve atropinin antioksidan etkileri olabileceğini düşündürmektedir. Bu etkinin atropinden mi yoksa PAM’den mi kaynaklandığını bilmiyoruz. Bu konuyu açıklayabilmek için OF zehirlenmelerinde oksimlerin ve atropinin ayrı ayrı gruplarda kullanılarak, serbest oksiradikallerin değerlendirileceği bazı çalışmalar planlanabilir. Çalışmamızdaki kısıtlılıklar gruplardaki denek sayısının az olması ve dokuda histopatolojik değerlendirme yapılmamış olmasıydı. Etik kurul daha fazla sayıda denek kullanılması için izin vermedi. Eğer histopatolojik inceleme yapılabilseydi

biyokimyasal sonuçlarımızı destekleyici bulgular elde edebilirdik. Sonuç olarak, tavşanlarda oluşturulan akut OF zehirlenmesinde serum KE seviyeleri zehirlenmenin klinik derecesi ile bağlantılı değildir. Tedavide kullanılan PAM-atropin ve E vitamininin serum KE seviyeleri üzerine olumlu bir etkisi yoktur. Akut OF zehirlenmelerinin tedavisinde kullanılan PAM ve atropinin eritrositlerdeki lipid peroksidasyonunu azaltıcı etkisi vardır. PAM ve atropin tedavisine eklenen E vitamini klasik antidot tedavisine göre eritrositlerdeki ve karaciğer dokusundaki lipid peroksidasyonunu önemli ölçüde azaltıcı, karaciğer dokusu KE aktivitesini ise artırıcı etki göstermiştir. Ayrıca OF zehirlenmelerinin tedavisinde antidot tedavisi ile birlikte E vitamininin kullanılması hastaların prognozu olumlu yönde etkileyebilir ve yoğun bakımda kalış sürelerini kısaltabilir. Büyük hasta grupları ile yapılacak klinik çalışmalar konuya açıklık kazandıracaktır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Bagchi D, Bagchi M, Hassoun EA, Stohs SJ. In vitro and in vivo generation of reactive oxygen species, DNA damage and lactate dehydrogenase leakage by selected pesticides. Toxicology 1995;104:129-40. 2. Gupta J, Datta C. Effect of malathion on antioxidant defence system in human fetus-An in vitro study. Ind J Exp Biol 1992;352-4. 3. Datta C, Gupta J, Sarkar A, Sengupta D. Effects of organophosphorus insecticide phosphomidon on antioxidant defence components of human erythrocyte and plasma. Ind J Exp Biol 1992;30:65-7. 4. Abdollahi M, Ranjbar A, Shadnia S, Nikfar S, Rezaie A. Pesticides and oxidative stress: a review. Med Sci Monit 2004;10:141-7. 5. Kalender S, Kalender Y, Ögütçü A, Uzunhisarcıklı M, Durak D, Açıkgöz F. Endosulfan-induced cardiotoxicity and free radical metabolism in rats : the protective effect of vitamin E. Toxicology 2002;202:227-35. 6. Kılınç İ, Altuntaş İ, Kaptanağası M, Kumbul Doğuç D, Mollaoğlu H, Kaleli S. Chlorpyriphos-ethyl’in rat plazmasında in vivo lipoperoksidatif etkisi ile melatonin ve vitamin C +vitamin E’nin koruyucu etkilerinin araştırılması. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;10:1-28. 7. Kalender S, Kalender Y, Ogutcu A. Endosulfan-induced cardiotoxicity and free radical metabolism in rats: The protective effect of vitamin E. Toxicology 2004;3:227-35. 8. Sulak O, Altuntaş I, Karahan N. Nephrotoxicity in rats induced by organophosphate insecticide methidathion and ameliorating effects of vitamins E and C. Pesticide Biochem and Physiol 2005;83:21-8.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):42-48

9. Matkovics B, Szabó L, Iván J, Gaál I. Some further data on the effects of two organophosphate pesticides on the oxidative metabolism in the liver. Gen Pharmacol 1983;14:689-91. 10. Güney M, Demirin H, Oral B. Ratlarda diklorvosun oluşturduğu fallopiyan tüp zedelenmelerine karşı E ve C vitaminlerinin koruyucu etkileri Journal of Turkish Obst and Gyn Soc 2007;4:259-66. 11. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008;371:597-607. 12. Worek F, Thiermann H, Szinicz L, Eyer P. Kinetic analysis of interactions between human acetylcholinesterase, structurally different organophosphorus compounds and oximes. Biochem Pharmacol 2004;68:2237-48. 13. Ohkawa H, Ohishi N, Tagi K. Assay for lipid peroxides in animal tissues by thiobarbituric acid reaction. Anal Chem 1979;95:351-62. 14. Stocks J, Dormandy TL. The autoxidation of human red cell lipids induced by hydrogen peroxide. Br J Haematol 1971;20:95111. 15. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 7th ed., New York: McGraw-Hill Co; 2002. p. 1346-60. 16. Yamane S, Kino A, Teshima S. Histochemical demonstration of cholinesterase activity in tissues of the carp and effect of DDVP on its activity in situ. Acta Histochem Cytochem 1974;7:167-74. 17. Okamura A, Kamijima M, Shibata E. A comprehensive evaluation of the testicular toxicity of diklorvos in Wistar rat. Toxicology 2005;213: 129-37. 18. Brill DM, Maisel AS, Prabhu R. Polymorphic ventricular tachy-

cardia and other complex arrhythmias in organophosphate insecticide poisoning. J Electrocardiol 1984;17:97-102. 19. Kalender S, Ogutcu A, Uzunhisarcikli M, Açikgoz F, Durak D, Ulusoy Y, et al. Diazinon-induced hepatotoxicity and protective effect of vitamin E on some biochemical indices and ultrastructural changes. Toxicology 2005;211:197-206. 20. Yavuz T, Altuntas I, Delibas N, Yildirim B, Candir O, Corâ A, et al. Cardiotoxicity in rats induced by methidathion and ameliorating effect of vitamins E and C. Hum Exp Toxicol 2004;23:323-9. 21. Aygun D, Doğanay Z, Altıntop L. Serum acetylcholinesterase and prognosis of acute organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:903-10. 22. Duval G, Rakuer JM, Tilland D. Acute poisoning by insecticides with anticholinesteraseactivity. Evaluation of the efficacy of a cholinesterase reactivator, pralidoksime. J Toxicol Clin Toxicol 1991;11:51-8. 23. Cherian MA, Roshini C, Visalakshi J. Biochemial and clinical profile after organophosphorus poisoning-A plasebocontrolled trial using pralidoxime. J Assoc Physicians India 2005;53:422-4. 24. Chung SN, Aggarwal N, Dabla S. Comparative evaluation of “Atropine Alone” and “ atropine with pralidoxime (PAM) in the management of organophosphorus poisoning. JIACM 2005;6:33-7. 25. Sütçü R, Altuntaş I, Yıldırım B. The effects of subchronic methidathion toxicity on rat liver: Role of antioksidant vitamin C and E, Cell Biol and Toxicol 2006;22:221-7. 26. Gökalp O, Karakoyun I, Kaleli S, Özer MK, Gültekin F. Chlorpyrifos ethyl’in rat pankreası üzerine etkisi. S. D. Ü. Tıp Fak Derg 2005:12:51-22.

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Incidence of Metoclopramide-induced Methemoglobinemia Metoklopramide Bağlı Methemoglobinemi İnsidansı Emine AKINCI, Yücel YÜZBAŞIOĞLU, Semra ASLAY, Figen COŞKUN Department of Emergency Medicine, Ankara Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

SUMMARY

ÖZET

Objectives Methemoglobinemia could be a congenital or acquired condition. It causes clinical conditions ranging from simple cyanosis to hypoxia, lactic acidosis and death. Several cases of metoclopramide-induced methemoglobinemia both in infants and adults have been reported in literature. We aimed to investigate the incidence of metoclopramideinduced methemoglobinemia in our emergency department (ED).

Amaç Methemoglobinemi konjenital veya edinsel olarak görülür. Basit siyanozdan, hipoksi, laktik asidoz, koma ve ölüm gibi klinik tablolara neden olabilir. Literatürde gerek infant gerekse erişkinlerde metoklopramide bağlı birkaç methemoglobinemi olgusu bildirilmiştir Bu yüzden sıklıkla kullandığımız bir ilaç olan metoklopramide bağlı methemoglobinemi insidansını araştırmayı amaçladık.

Methods Adult patients who were admitted to the ED with renal colic, peripheral vertigo, acute gastroentiritis and vascular headache and who were given a single dose of 10 mg metoclopramide for nausea and/or vomiting were involved in the study. The total number of study sample was 270.

Gereç ve Yöntem Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi’ne başvuran 270 hasta çalışmaya dâhil edildi. Renal kolik, periferik vertigo, akut gastroenterit (AGE) ve vasküler tip baş ağrısı tanısı alıp bulantı ve/veya kusması için tek doz 10 mg metoklopramid yapılan erişkin hastalar çalışmaya alındı.

Results Of the 270 patients, 208 (77%) were female and 62 (33%) were male. Patients’ methemoglobin levels ranged between 0.5-5.20 gr/ dl with an average value of 0.97 gr/dl. There has been no significant difference found between methemoglobin levels and patients’ diagnoses, sex, age, comorbid diseases, and medications taken for comorbid factors.

Bulgular Hastaların %77’si kadın %33’ü erkekti. Hastaların ortalama hemoglobin düzeyleri 10.3-15.6 gr/dl arasında iken methemoglobin düzeyleri ise 0.5-5.20 gr/dl arasında olup ortalama değer 0.97 gr/dl olarak çıktı. Hastaların acil serviste aldığı tanılara, cinsiyete, yaş gruplarına, komorbid hastalıklara ve komorbid hastalık nedeniyle ilaç kullanımına göre methemoglobinemi düzeyleri açısından herhangi bir farklılık bulunamadı.

Conclusions Although rarely seen, possibility of development of metoclopramide-induced methemoglobinemia following metoclopramide administration should be kept in mind. Key words: Emergency department; methemoglobinemia; metoclopramide.

Sonuç Metoclopramide uygulanması sonrasında nadir de olsa erken dönemde methemoglobinemi gelişebileceği unutulmamalıdır. Anahtar sözcükler: Acil servis; methemoglobinemi; metoclopramide.

Submitted (Geliş tarihi): April 11, 2011 Accepted (Kabul tarihi): June 23, 2011 Correspondence (İletişim): Emine Akıncı, M.D. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, Keçiören 06310 Ankara, Turkey e-mail (e-posta): emineakinci@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):49-53

doi: 10.5505/1304.7361.2011.90582

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):49-53

Introduction Methemoglobinemia is a condition in which the iron in the hemoglobin is oxidized from the ferrous (Fe2+) state to the ferric (Fe3+) state.[1] Severe methemoglobinemia alters the oxygen and carbondioxide carrying capacity of blood, resulting in hypoxia, lactic acidosis and death. Methemoglobinemia can be a congenital or acquired condition. Various chemicals and drugs, including nitrates, chlorates, phenytoin, and local anesthetics, have been reported to cause acquired methemoglobinemia.[2] Metoclopramide is a centrally active anti-emetic. It is frequently used in EDs for patients complaining of nausea and vomiting. Several cases of metoclopramide-induced methemoglobinemia in infants and adults have been reported in literature. We aimed to investigate the incidence of metoclopramide-induced methemoglobinemia in our ED.

Materials and Methods This prospective study included 270 adult patients who presented to the Ankara Training and Research Hospital ED between January and March 2010 and who agreed to participate in the study. All the patients were diagnosed with one of the following conditions: renal colic, peripheral vertigo, acute gastroenteritis and vascular headache were involved in the study. They were given a single dose of 10 mg (standard treatment dose) IV metoclopramide for their nausea and/or vomiting and their venous blood gas samples were obtained one hour after the administration of metoclopramide. Blood samples were collected in 2.5 ml tubes which were treated with 150 IU lithium heparin and analyzed in the emergency labaratory using Roche Cobas 221 devices. This patient group had not received any other medication apart from metoclopramide prior to their blood samples being collected. We excluded patients who had received metoclopramide, nitrates, phenytoin, local anesthetics for any reason within one week prior to their ED visit. Treatment of patients with methemoglobinemia was planned to administration nasal oxygen, IV dextrose and IV methylene blue if necessary. Following our encounter with a patient who developed methemoglobinemia following metoclopramide administration

in our ED and after we found similar cases reported in the literature we decided to undertake the study detailed in this article. Permission was obtained from Ankara Training and Research Hospital Ethics Board prior to the study. Statistical Analysis The statistical analysis was performed using SPSS ver. 16.0. Descriptive statistics for continuous variables as mean ± standard deviation or median (minimum-maximum) as the nominal variables and the number of cases (%) as shown. The Kruskal-Wallis test was used for comparison of groups. Differences found significant were analyzed using the MannWhitney U-test. A p-value of <0.05 was considered significant. A p-value of <0.05 was considered significant.

Results Of the 270 patients, 208 (77%) were female and 62 (33%) were male. Average age was 40.8±14.0 (18 to 83 years). The patients’ initial vital signs were all within normal limits. Twenty nine (10.7%) patients were diagnosed with renal colic, 59 (21.9%) with peripheral vertigo, 29 (10.7%) with acute gastroenteritis, and 153 (56.7%) with vascular type headache (Table 1). 208 (77%) patients did not have relevant medical history, whereas 62 (33%) patients had diabetes and/or hypertension and were taking one or more medicines for their conditions. The patients’ average hemoglobin levels ranged between 10.3-15.6 gr/dl, while their methemoglobin levels ranged between 0.5-5.20 gr/dl with an average value of 0.97 gr/dl (Table 2). No significant relationship was found between the patients level of methemoglobin and their age groups, sex, comorbid diseases, medications taken for comorbid factors and diagnosed conditions (Table 3). Only one male (patient

Table 1. Patients’ initial diagnoses

Frequency

Percent

Renal colic

10.7

Vertigo

21.9

Akut gastroenteritis

10.7

Vascular headache

153

56.7

Total

270

100.0

Table 2. Hemoglobin and methemoglobin levels Hemoglobin (gr/dl) Methemoglobin (gr/dl)

Mean

Standard deviation

Median

Minimum

Maximum

12.1

10.500

10.3

15.6

0.9700

0.36044

0.9000

0.50

5.20

AkÄąncÄą E et al.

Incidence of Metoclopramide-induced Methemoglobinemia

Table 3. Methemoglobin levels based on age groups, sex, medication use, comorbid disease, and diagnoses

No of Cases

Median

Minimum

Maximum

Age Groups (years)

â&#x2030;¤20

0.95

0.8

21-30

0.9

0.6

2.0

31-40

0.9

0.6

1.9

41-50

0.9

0.5

2.3

51-60

0.9

0.5

1.8

61-70

0.9

0.7

1.8

>70

0.9

0.6

5.2

Sex

Male

0.9

0.5

5.2

Female

208

0.9

0.5

2.3

On medication

Yes

0.9

0.6

5.2

223

0.9

0.5

2.3

Comorbid disease

Exist

208

0.9

0.5

5.2

Does not exist

0.9

0.6

2.3

Diagnose Renal colic

0.9

0.5

Vertigo

0.9

0.5

1.9

Gastroenteritis

0.7

1.3

Headache

153

0.9

0.5

5.2

Discussion Hemoglobin is a molecule that is mainly found in erythrocytesand carries oxygen to the tissues. In order to be able to do this, the iron in its structure needs to be in the ferrous (Fe2+) state. Methemoglobinemia is a condition in which the iron within hemoglobin is oxidized as a result of certain oxidative stressors and is changed from the ferrous (Fe2+) to the ferric (Fe3+) state. Since methemoglobin can not transport oxygen this shifts the oxygen-hemoglobin dissocia-

0.506

0.667

0.719

0.359

2.3

A), with history of hypertension and was taking medication had a methemoglobin level of 5.20 gr/dl. This patient received supplemental oxygen at 6 liters per minute and a total of 1,000 cc of D5W solution was administered. The patient did not develop any clinical symptoms as his methemoglobin level was not critically elevated. He was placed in observation unit and follow-up laboratory examinations were continued as he received above therapy. His methemoglobin levels was 3.1 gr/dl after 3 hours and was 0.8 gr/dl after 6 hours. The patient was discharged after 6 hours since no additional abnormalities detected in his condition.

0.614

1.5

tion curve to the left and results in difficulties in delivering oxygen to the tissues.[1-4] Under normal physiological conditions, the methemoglobin level will not exceed 2-3% of the total hemoglobin.[5] In acute cases increases up to 20-30% in methemoglobin levels are tolerated well in patients without anemia, however, an increase to 70% or more is typically fatal.[6] Blue-gray cyanosis unresponsive to oxygen therapy is a valuable finding. Most cases of methemoglobinemia are developed due to the excessive production of methemoglobin following exposure to oxidant drugs, chemicals, or toxins such as nitrites, nitrates, chlorates, kinins, aminobenzens, nitrobenzens, nitrotoluenes, phenacetine, chloroquine, dapsone, phenytoin, sulphanomides and local anesthesics.[2,7] In the literature there are many case reports regarding methemoglobinemia caused by the administration of local anesthetics via the topical and injection route. The treatment of methemoglobinemia includes administering supplemental oxygen, dextrose and methylene blue. The administration of dextrose is thought to increase the production of nicotinamide adenine dinucleotide (NADH)

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):49-53

via glycosis which increases the clearance of patient’s methemoglobin through NADH diaphorase enzyme.[8] Patients with chronically mild increases in methemoglobin level may be completely asymptomatic and require no specific therapy. Patients with mild chronic methemoglobinemia due to enzyme deficiencies can be treated with oral medications in an attempt to decrease cyanosis. These medications include methylene blue, ascorbic acid, and riboflavin.[1] Metoclopramide is a centrally active antiemetic which inhibits the central and peripheral effects of apomorphine. The pharmacological effects of metoclopramide are seen within 30-60 minutes in oral route, 1-3 minutes in IV route and 1015 minutes following IM route. With the effects typically lasting from 1 to 2 hours. Eighty percent of metoclopramide is excreted in the urine unchanged or in a conjugated form. [9] Common side effects of metoclopramide include restlessness, drowsiness, fatigue and tiredness. Infrequent side effects include insomnia, headache, nausea, diarrhea/constipation and extrapyramidal reactions.[10] Metoclopramide is also known to cause methemoglobinemia in newborn and premature babies.[11-13] Mérieau et al. reported methemoglobinemia in 5 day-old newborn and Kearns et al. reported another case in 3 week-old infant.[14,15] It is thought that the metabolities of metoclopramide, which is excreted through renal system, causes methemoglobinemia. Newborn and premature babies are more susceptible to this condition because of their underdeveloped renal functions. Karadsheh et al.[16] reported a pediatric case in which methemoglobinemia developed after 28 hours following the IV administration of 10 mg metoclopramide. This patient was reported to have glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency as well as NADH cytochrome B5 reductase deficiency. Since in our study patient a experienced methemoglobinemia shortly after the IV administration of metoclopramide. We, therefore, collected blood samples one hour after the administration of 10 mg metoclopramide from all the patients in our study group. Only patient in our study had a methemoglobin level 5.20 gr/dl with a hemoglobin level of 11.2 gr/dl. This particular case was complaining of difficulty breathing without any other clinical finding. The patient was treated with 8 lpm oxygen via nasal cannula and 5% IV dextrose. Detxrose is known to raise NADH production via glycolysis, which, in turn helps methemoglobin clerance through NADH diaphorase enzyme.[5] According to the literature, methemoglobin levels gradually decrease at the rate of about 0.15 percentage points per hour.[3] This patient had methemoglobin levels brought down to 3 gr/dl after 4 hours upon presentation and down to 0.8 gr/dl after 12 hours in the ED. None of the remaining patients in the study had a high level of methemoglobin. We believe is due to fact that methemoglobinemia is an uncommon complication. How-

ever, there are a number of methemoglobinemia cases in the literature including adult patients. Grant et al.[17] reported a 23 year old patient who developed methemoglobinemia following oral intake, whereas Mary et al.[18] reported a post-operative adult case following administration of multiple IV doses of metoclopramide. Repetitive administration of metoclopramide could be seen as a risk factor for the development of methemoglobinemia. This study investigated the incidence of methemoglobinemia after a single dose metoclopramide administration, which is the first study in the medical literature. Further studies are needed to determine the methemoglobinemia incidence following repetitive administration of metoclopramide. Limitations For the study sample only the methemoglobin levels were analysed from blood samples after one hour after the administration of metoclopramide in our study group. Repeating laboratory studies in regular intervals for a longer period of time could be more meaningful. However, implementing the study in a high volume ED, with daily visits ranging from 600 to 800, prevented us from monitoring the sample group of patients over a longer time period. We did not collect data during the entire year, since it was felt that seasonal changes do not effect the incidence of methemoglobinemia in a population. Methemoglobin levels was not requested in patients before the administration metoclopromide. However, we did not want to whether patients with symptoms suggestive of methemoglobinemia. Failure to work on this issue, and the incidence of previously unknown to compute the number of patients. But we did not to determine a sample size in this study.

Conclusion According to the results of this study, we conclude that the methemoglobinemia is rarely seen after the implementation of metoclopramide. Administration of a single dose of metoclopramide for the treatment of indicated conditions in the emergency department to be reliable, but the possibility of development of methemoglobinemia resulting from this therapy should still be kept in mind. Conflict of Interest The authors declare that there is no actual or potential conflict of interest.

References 1. Michelle, Kumar M. Methemoglobinemia over view e Medicine from Web med. Available from: http://www.emedicine. medscape.com/article/956528-overview. [cited in 2010].

Ak覺nc覺 E et al.

Incidence of Metoclopramide-induced Methemoglobinemia

2. Osterhoudt KC. Methemoglobinemia. In: Ford M, Delaney K, Ling L, Ford ET, editors. Clinical toxicology. 1st ed., Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001. p. 211-7. 3. Tobias JD, Ramachandran V. Intraoperative diagnosis of unsuspected methemoglobinemia due to low pulse oximetry values. J Int Care Med 2009;24:273. 4. Dutta R, Dube SK, Mishra LD, Singh AP. Acute methemglobinemia. Internet J Emerg Intensive Care Med 2008;11:10924051. 5. Jaffe ER. Methemoglobinemia in the differential diagnosis of cyanosis. Hosp Pract 1985;15:92-110. 6. Coleman MD, Coleman NA. Drug-induced methaemoglobinemia. Drug Safety 1996;14:394-405. 7. Saxena H, Prakash Saxena A. Acute methaemoglobinaemia due to ingestion of nitrobenzene (paint solvent). Indian J Anaesth. 2010;54:160-2. 8. Nascimento TS, Pereira RO, de Mello HL, Costa J Methemoglobinemia: from diagnosis to treatment. Rev Bras Anestesiol 2008;58:651-64. 9. Friedman BW, Corbo J, Lipton RB, et al. A trial of metoclopramide vs sumatriptan for the emergency department treatment of migraines. Neurology 2005;64:463-8. 10. Jellish WS, Kartha V, Fluder E, Slogoff S. Effect of metoclopramide on gastric fluid volumes in diabetic patients who have fasted before elective surgery. Anesthesiology

2005;102:904-9. 11. Hultquist DE. Cytochrome b5 reductase deficiency and enzymatic hereditary methemoglobinemia. In: Scriver CR, Beaudet Al, Sly Ws, Valle D, editors. The metabolic and molecular basis of inherited disease. New York: McGraw-Hill; 1995. 12. Griffin JP. Methaemoglobinaemia. Adv Drug React Toxicol Rev 1997;16:45-63. 13. Descamps IM, Gressier B, Glowacki M, et al. Neonatal methaemoglobinemia and metoclopramide: case report. Therapie 2009; 64:67-9. 14. M矇rieau E, Suc AL, Beau-Salinas F, Norbert K, Saliba E, Cantagrel S. Metoclopramide and neonatal methaemoglobinemia Arch Pediatr 2005;12:438-41. 15. Gregory L. Kearns, Debra H. Metoclopramide-induced methemoglobinemia. Pediatrics 1988;82:364-6. 16. Karadsheh NS, Shaker Q, Ratroat B. Metoclopramide-induced methemoglobinemia in a patient with co-existing deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase and NADH-cytochrome b5 reductase: failure of methylene bluetreatment Haematologica 2001;86:659-60. 17. Grant SC, Close JR, Bray CL. Methaemoglobinaemia produced by metoclopramide in an adult. Eur J Clin Pharmacol 1994;47:89. 18. Mary AM, Bhupalam L J. Metoclopramide-induced methemoglobinemia in an adult. J Ky Med Assoc 2000;98:245-7.

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Hand and Wrist Injuries Caused by Glass Cuts: Accidental or Due to Sudden Anger? Cam Kesiğine Bağlı El ve El Bileği Yaralanmaları: Kaza veya Ani Öfke? Servan GÖKHAN,1 Yusuf Ali ALTUNCI,2 Murat ORAK,3 Mehmet ÜSTÜNDAĞ,3 Özgür SÖĞÜT,4 Ayhan ÖZHASENEKLER3 Department of Emergency Medicine, Diyarbakır Training and Research Hospital, Diyarbakır; 2 Department of Emergency Medicine, Ege Universty, Faculty of Medicine, İzmir; 3 Department of Emergency Medicine, Dicle University, Faculty of Medicine, Diyarbakır; 4 Department of Emergency Medicine, Harran University, Faculty of Medicine, Şanlıurfa, all in Turkey. 1

SUMMARY

ÖZET

Objectives Traumatic hand and wrist injuries are the type of injuries commonly seen in the emergency department (ED). Hand and wrist injuries related to punching windows due to sudden discomposes are frequent in Turkey. The aim of this study was to analyze clinical and demographic specifications of hand and wrist injuries related to glass cuts and their underlying causes.

Amaç Travmatik el ve el bileği yaralanmaları acil serviste yaygın görülen yaralanmalardır. Ani öfkelenmeye bağlı cama yumruk atma ile ilişkili el ve el bileği yaralanmaları ülkemizde sıktır. Bu çalışmanın amacı oluş nedenlerine göre cam kesisi ile ilişkili el ve el bileği yaralanmalı hastalarda klinik ve demografik özellikleri analiz etmektir.

Methods The patient files who presented to the Dicle University Hospital ED (Diyarbakır-Turkey) with injuries due to glass cuts have been examined. Demographic data of the patients have been recorded in the standard work form and then were analyzed.

Gereç ve Yöntem Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi’ne cam kesisine bağlı yaralanma nedeniyle başvuran hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik verileri standart çalışma formuna kaydedildi. Demografik veriler istatistiksel olarak analiz edildi.

Results One hundred and fifty four patients were included in the study. 53.8% of the patients constituted those who punched on the glass during an angry episode. Punching on the glass was more frequently observed in men (n=81, 97.6%), with cuts to the right hand being the most frequent type of resulting injury (n=65, 78.3%). Twenty four (28.9%) of the patients with injuries related to glass punching were under the influence of alcohol during the incidents and injury rates of radial artery, ulnar nerve, median nerve and ulnar artery have been found considerably higher in this group.

Bulgular Çalışmaya 154 hasta dahil edildi. Hastaların %53.8’I ani sinirlenmeye bağlı olarak cama yumruk atan hastalardı. Cama yumruk atma erkeklerde daha sık gözlendi (n=81, %97.6), yumruk atan grupta sağ el yaralanması daha sık görüldü (n=65, %78.3). Cama yumruk atma ile ilişkili yaralanmalı 24 hasta (%28.9) alkollüydü ve bu hastalarda radial arter, ulnar sinir, median sinir ve ulnar arter yaralanması anlamlı düzeyde yüksek bulundu.

Conclusions A thorough artery, nerve and tendon examination of the patients presenting to the ED with hand and wrist injuries needed to be performed, and especially for those under the influence of alcohol in order to prevent functional losses of the underlying structures.

Sonuç El ve el bileği yaralanması nedeniyle acil servise başvuran hastaların damar, sinir ve tendon muayenelerinin dikkatli yapılması, özellikle alkollü hastalarda bu anatomik yapıların yaralanmalarının birlikte olabileceği, sonrasında ciddi fonksiyon kayıplarına yol açmaması için erken dönemde kontrollerinin yapılması sağlanmalıdır.

Key words: Alcohol; glass punching; hand; wrist.

Anahtar sözcükler: Alkol; cama yumruk atma; el; el bileği.

Submitted (Geliş tarihi): April 13, 2011 Accepted (Kabul tarihi): June 29, 2011 Correspondence (İletişim): Servan Gökhan, M.D. Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Kliniği, Diyarbakır, Turkey e-mail (e-posta): servan.gokhan@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):54-58

doi: 10.5505/1304.7361.2011.26213

Gökhan S et al.

Hand and Wrist Injuries Caused by Glass Cuts

Introduction Hand and upper extremity injures are among the most commonly seen injury types in emergency departments.[1] Hand is the most active piece of upper extremity, yet the least protected, thus facing injuries most frequently.[2,3] Although hand injuries are not life threatening, they cause limitation in daily activities.[4] There are studies in the literature indicating that upper extremities are the most frequently observed. [5,6] Approximately 13% of hand injuries are caused by glass cuts.[7] Glass related hand and wrist injuries overall are regarded as intentionally self-inflicted injuries frequently as a result of

punching window glass, however, some of them may happen accidentally in home environment or work places. The purpose of this study was to quantify glass related hand and wrist injuries seen in our emergency department, and analyze their clinical and demographic characteristics in relation to their mechanism of injury.

Materials and Methods This study is a retrospective chart review of patients presented with glass related hand and wrist injuries to the ED of a tertiary care hospital between March 2005 and December 2006.

Table 1. Clinical and demographic specifications of our patients

Punching on the glass n (%) 83 (53.9)

Accidental injuries n (%) 71 (46.1)

Total

n (%) 154 (100)

Sex

Woman

Man

Age (year; mean±SD)

2 (1.3)

21 (13.6)

23 (14.9)

81 (52.6)

50 (32.5)

131 (85.1)

24.58±9.33

26.48±15.28

<0.001 0.346

Marital status

Married

54 (35.1)

41 (26.6)

95 (61.7)

Single

29 (18.8)

30 (19.5)

59 (38.3)

0.407

Residency

Rural

–

4 (2.6)

Urban

83 (53.9)

67 (43.5)

150 (97.4)

0.043

Employment status

Employed

27 (17.5)

54 (35)

Unemployed

56 (36.4)

44 (28.6)

100 (65)

0.502

Alcohol intake prior to incident

Positive

24 (15.6)

–

24 (15.6)

Negative

59 (38.3)

71 (46.1)

130 (84.4)

<0.001

Injured hand-wrist

Right

65 (42.2)

42 (27.3)

107 (69.5)

Left

18 (11.7)

29 (18.8)

47 (30.5)

0.014

Injured anatomic formation

Muscle

79 (51.3)

66 (42.8)

145 (94.1)

0.730

Flexor tendon

41 (26.6)

31 (20)

72 (46.6)

0.519

Extensor tendon

21 (13.6)

20 (12)

41 (25.6)

0.718

Ulnar artery

26 (16.9)

10 (6.5)

36 (23.4)

0.013

Ulnar nerve

16 (10.4)

5 (3.2)

21 (13.6)

0.034

Radial artery

25 (16.2)

5 (3.2)

30 (19.4)

<0.001

Radial nerve

2 (1.3)

1 (0.6)

3 (1.9)

1.000

Median nerve

15 (9.7)

7 (4.5)

22 (14.2)

0.171

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):54-58

The patients were identified and selected from the database by using the chief complaint and clinical history upon arrival. We searched the patients from forensic records. Patients with insufficient information from their charts had been excluded from the study. Demographic information of the patients such as age, gender, the dominant hand, the district where the patient lives (rural or urban), the occupation, mechanism of injury (punching window glass, or accidental injuries such as fall at home or work related injuries), details of injury (osseous, muscle, tendon, nerve and vessel injuries) as provided in surgery records and presence of alcohol consumption at the time of injury were reviewed and recorded. Patients were divided into two groups according to the mechanism of injury; as punching window glass (group 1) and accidental injuries (group 2). Study data were analyzed in SPSS 11.5 for Windows. The variables were expressed as mean±standard deviation (SD). Comparison of two groups with categorical variables was performed by chi-square test. All the hypotheses were constructed as two tailed and an alpha critical value of 0.05 was considered as significant.

Results

Although glass punching was more frequently observed in male patients (n=81, 97.6%), the accidental injuries was the prominent cause in females (n=21, 42%) (p<0.001). Only four patients presented to the ED from the rural areas and all of them had accidental injuries. Twenty four (15.5%) of the patients admitted consuming alcohol before the injury. The 28.9% of the patients injured after punching glass were under the influence of alcohol; whereas none of the patients injured with other causes had consumed alcohol (OR 28.47, 95% CI 3.74 to 216.84, p<0.001). There were four (2.6%) of the patients suffered only tendon injury, 17 (11%) patients only vessel injury and 3 (1.9%) patients only nerve injury. Number of patients with both tendon and neural injuries was 6 (3.9%), tendon and vessel injuries 17 (11%), nerve and vessel injury 3 (1.9%). Twenty six (16%) of the patients suffered tendon, neural and vein injuries at the same time. When the severity of injury and the anatomic structures involved; radial artery, ulnar, nerve and ulnar artery injury averages were identified considerably higher in those patients punching on the glass (p values <0.001, 0.034 and 0.013 respectively).

A total of 162 patients were identified but eight patients were excluded due to missing data in their files. The remaining 154 patients were included in the study. The study subjects had a mean age of 25.5±12 and 85% (n=131) of them were men.

Radial artery, ulnar nerve, median and ulnar artery injuries were considerably higher in those consumed alcohol than those free of alcohol. Relationship between presence of alcohol and the anatomic formation is given in Table 2.

Eighty three (53.8%) of the patients punched glass during an angry episode, while 71 (46.2%) of them injured as a result of accidents. Clinical and demographic features of the study patients are shown in Table 1.

Discussion Upper extremity injuries related to glass cuts were more in men in their 30s.[8,9] In our study, average age of the patients were identified to be 25.4 years and the ratio of male patients

Table 2. Relationship between presence of alcohol and injured anatomic formation

With alcohol n (%) 24 (15.6)

Non alcohol n (%) 130 (84.4)

Total n (%) 154 (100)

Injured anatomic formation

Muscle

24 (15.5)

121 (78.6)

145 (94.1)

0.356

Flexor tendon

14 (9.1)

58 (37.5)

72 (46.6)

0.267

Extensor tendon

6 (3.9)

35 (21.7)

41 (25.6)

0.845

Ulnar artery

10 (6.5)

26 (16.9)

36 (23.4)

0.033

Ulnar nerve

8 (5.2)

13 (8.4)

21 (13.6)

0.006

Radial artery

13 (8.4)

17 (11)

30 (19.4)

<0.001

Radial nerve

2 (1.3)

1 (0.6)

3 (1.9)

0.064

Median nerve

8 (5.2)

14 (9)

22 (14.2)

0.008

Gökhan S et al.

Hand and Wrist Injuries Caused by Glass Cuts

to female patients was 5.7. Being male in the third decade of life is a risk factor for upper extremity injuries related to glass cutting. In their studies, Bokhari and Stirrat claim that punching on the glass due to discompose is almost an epidemic case.[10] Our study also supports this claimsince more than half of our patients constitute those punching on the glass due to discomposes. While punching on the glass during an angry episode was a more common cause of injury in men, accidental injuries were more often seen in women and this result was found to be statistically significant. In the literature, injuries related to glass cuts were especially found in those employed in the glazier industry.[8] In our study, however, a considerable part of patients presenting to the ED with glass cuts were unemployed. The dominant hand in the population is the right hand[11] and in the previous studies on hand injuries.[8,12-14] The dominant hand was seen to be the most injured. In our study, right hand injuries occured more commonly. Furthermore, considering the relationship between the injured hand and form of injury; it was identified that the hand injuries due to glass punching were more common in the right hand and the accidental injuries were more common in the left hand. There is a close relationship between being under the influence alcohol and accidental injury.[15-18] Some serious hand injuries result following alcohol intake.[19,20] Clark et al., in their study[21] found out that 18% of the patients were under the influence of alcohol while it was 31% in Marston’s study. [16] In our study 15.5% of the patients were under the influence of alcohol and in most of those patients, the injuries resulted from punching glass. This finding was consistent with the literature. Alcohol was not present in those suffered accidental injuries, however this finding was not consistent with the related findings in the literature. Hand injuries resulting from glass cuts tend to proceed to the bone or another solid structure if some force is applied. [22,23] Possibility of vessel, nerve and tendon injuries increases due to severe punching on the glass during angry episodes. Alcohol consumption is a predisposing factor for injury during angry episodes. Radial artery, ulnar artery and nerve injuries were most frequently seen injuries in our study. At the same time, patients with alcohol intake were found to have higher rate of artery and nerve (radial artery, ulnar nerve, median nerve and ulnar artery) injuries than those of nonusers. In tendon injuries, the location of laceration and the position of the finger during the impact is important. Most of flexor tendon injuries happen due to lacerations.[23] While tendon injuries was most frequently seen in the flexor surface as found by Keskin et al., artery and nerve injuries were more commonly seen on the extensor surface of the hand.[8] Findings in our study show similarity with that study.

When the arteries are involved in injuries on the volar surface of the hand, nerve injury should also be taken into consideration.[23] Similar to the findings in the literature, we found that the nerve injuries are accompained by arterial injuries on the flexor surface of the hand or the wrist. In another study carried out by Keskin et al., it was indicated that most frequently accompanying nerve injury was ulnar nerve.[24] However, we identified in our study that the median nerve injuries were most frequently seen, followed by the ulnar nerve injuries. The most commonly injured tissues in extremity injuries related to glass cuts are muscles and tendons. On the other hand, nerve and artery injuries are more common in sudden anger group. Flexor surface injuries are seen higher in number than those of extensor surface injuries. We think that hand injuries are caused by glass cuts occur when the punching fist is drawn back. The severity of injuries resulting from punching glass is higher compared to that caused by accidental cuts by glass. The likelihood of artery, tendon and nerve damage is also higher in injuries caused by glass punching. Limitations Our study is a retrospective study which impairs the reliability of data provided by the patients or their relatives. This can even render the differentiation process of “accidental” and “punching” injuries from each other. For alcohol consumption we only searched the records whether our patients had consumed alcohol or not. Laboratory data could not be used.

Conclusion The first condition to be considered in glass-caused hand injuries is tendon examination. Alcohol consumption is a predisposing factor for injuries that result during episodes of sudden anger. Injuries of radial artery, ulnar nerve, median and ulnar artery are more frequently seen in patients under the influence of alcohol. Emergency physicians should thoroughly evaluate the patients for nerve and flexor surface damage in glass-related injuries resulting from sudden anger. Conflict of Interest The Author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

References 1. Emmett JE, Breck LW. A review and analysis of 11,000 fractures seen in a private practice of orthopaedic surgery, 19371956. J Bone Joint Surg [Am] 1958;40-A:1169-75.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):54-58

2. Gaul JS Jr. Identifiable costs and tangible benefits resulting from the treatment of acute injuries of the hand. J Hand Surg Am 1987;12:966-70. 3. Burke FD, Dias JJ, Lunn PG, Bradley M. Providing care for hand disorders: trauma and elective. The Derby Hand Unit experience (1989-1990) J Hand Surg Br 1991;16:13-8. 4. Nieminen S, Nurmi M, Isberg U. Hand injuries in Finland. Scand J Plast Reconstr Surg 1981;15:57-60. 5. Adeyemi-Doro HO. Pattern of peripheral traumatic neuropathy of the upper limb in Lagos. Injury 1988;19:329-32. 6. McAllister RM, Gilbert SE, Calder JS, Smith PJ. The epidemiology and management of upper limb peripheral nerve injuries in modern practice. J Hand Surg Br 1996;21:4-13. 7. Courter BJ. Radiographic screening for glass foreign bodies-what does a “negative” foreign body series really mean? Ann Emerg Med 1990;19:997-1000. 8. Keskin D, Seçkin Ü, Bodur H, Sevil A, Erdoğan B, Akyüz M. Tendon yaralanmalı hastalarımızın klinik özellikleri. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005;51:94-7. 9. Yılmaz L, Borman P, Bodur H, Uçan H. Üst ve alt ekstremitede travmatik periferik sinir yaralanmalarının analizi. Fiziksel Tıp 2001;4:107-11. 10. Bokhari AA, Stirrat AN. The consequences of punching glass. J Hand Surg Br 1997;22:202-3. 11. Akhan G, Koyuncuoğlu RH, Eren N ve ark. Isparta İli İlk ,Orta ve İlköğretim Okullarında El Tercihi Dağılımı. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi 1996;3:23-7. 12. Altan L, Bingöl Ü, Selçuk A, Özkan N. El yaralanmalı hastaların sosyodemografik özellikleri ve yaralanmanın karakteristik özelliklerinin rehabilitasyon sonuçlarına etkisi. Romatol Tıp Rehab 2002;13:236-42. 13. Hill C, Riaz M, Mozzam A, Brennen MD. A regional audit of

hand and wrist injuries. A study of 4873 injuries. J Hand Surg Br 1998;23:196-200. 14. Sorock GS, Lombardi DA, Hauser RB, Eisen EA, Herrick RF, Mittleman MA. Acute traumatic occupational hand injuries: type, location, and severity. J Occup Environ Med 2002;44:345-51. 15. Hutchinson DT, McClinton MA, Wilgis EF, Frisk-Millner N. Drug and alcohol use in emergency hand patients. J Hand Surg Am 1992;17:576-7. 16. Marston RA. Alcohol-related hand injuries: an unnecessary social and economic cost. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:3123. 17. Soderstrom CA, Kufera JA, Dischinger PC, Kerns TJ, Murphy JG, Lowenfels A. Predictive model to identify trauma patients with blood alcohol concentrations > or = 50 mg/dl. J Trauma 1997;42:67-73. 18. Meyer AA. Death and disability from injury: a global challenge. J Trauma 1998;44:1-12. 19. Ong SG, Fung SC, Chow SP, Kleevens JW. A study of major factors associated with severe occupational hand injury in Hong Kong island. J Soc Occup Med 1982;32:82-8. 20. Beaton AA, Williams L, Moseley LG. Handedness and hand injuries. J Hand Surg Br 1994;19:158-61. 21. Clark DP, Scott RN, Anderson IW. Hand problems in an accident and emergency department. J Hand Surg Br 1985;10:297-9. 22. Smith ME, Auchincloss JM, Ali MS. Causes and consequences of hand injury. J Hand Surg Br 1985;10:288-92. 23. Hayton M. Assessment of hand injuries. Current Orthopaedics 2002;16:246-54. 24. Keskin D, Seçkin Ü, Atan Ç, Bodur H. Zon V fleksor tendon yaralanmalı bir grup hastanın rehabilitasyon sonuçları. FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:93-7.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi The Effects of the Work Environment on Nurse Burnout in Emergency Department Ayda KEBAPÇI,1 Neriman AKYOLCU2 1 Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İstanbul; İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul

ÖZET

SUMMARY

Amaç

Objectives

Bu araştırma, acil servislerde çalışan hemşirelerde, çalışma ortamının tükenmişlik düzeylerine etkisini belirlemek amacıyla planlandı.

This study examines the relationship between burnout and work environment among nurses working in emergency departments (ED) in Istanbul.

Gereç ve Yöntem

Methods

Araştırma örneklemini araştırma kriterlerini karşılayan İstanbul’daki acil servislerde çalışan 132 hemşire oluşturdu. Veri toplama aracı olarak, araştırmacı tarafından geliştirilen anket formu ile Maslach Tükenmişlik Ölçeği ve Çalışma Ortamı Ölçeği kullanıldı.

The subjects were ED nurses who met the research criteria (n=132). Data were collected by questionnaire to determine the demographic characteristics of the subjects as well as their emotions and opinions about their Professional life. Nurses’ burnout was measured by the Maslach Burnout Inventory and nurses’ work environment was determined by the Work Environment Scale.

Bulgular Çalışmamızda, iş dışında hobi ya da sosyal aktivitelere zaman ayırmayan, sosyoekonomik durumundan memnun olmayan, aylık çalışma süresi fazla ve fazla mesai yapanlar ve ekip üyeleri ile sorun yaşayanlarda Duygusal Tükenme ve Duyarsızlaşma düzeylerinin yüksek olduğu; mesleği ve çalıştığı birimi isteyerek seçenler ile meslekte çalışma süresi fazla olanlarda Duygusal Tükenme ve Duyarsızlaşma düzeylerinin düşük olduğu belirlendi. Maslach Tükenmişlik Ölçeği alt boyutları, Çalışma Ortamı Ölçeği alt boyutları ile karşılaştırıldığında, çalışan korkularının düzeyi arttıkça Duygusal Tükenme ve Duyarsızlaşma düzeyinin arttığı, iş doyumu yüksek olanlarda Duygusal Tükenme düzeyinin de yüksek olduğu, aralarındaki farkın anlamlı olduğu belirlendi. Kalite yönetimi, mesleki ilişkiler ve fiziksel kaynakların yeterli olduğu durumlarda Duygusal Tükenme, Duyarsızlaşma ve Kişisel Başarı düzeylerinde anlamlı bir düşüş görüldü.

Results In this study Emotional Exhaustion and Depersonalization levels have been found low in nurses who like their job and work places and with longer duration of Professional work. On the other hand, hard working conditions or unexpected overtime, inability to spare time for social activities, dissatisfaction of socio-economic situation and having trouble with team members were all associated with increased levels of Emotional Exhaustion and Depersonalization. It was found that there were significant positive relationship between Work Environment Scale-Employee Fears states and Emotional Exhaustion with Depersonalization; Work Environment Scale-Job Satisfaction state and Emotional Exhaustion, and significant negative relationship between Work Environment Scale-Quality Management, Professional Relationships and Physical Resources states and Emotional Exhaustion, Depersonalization and Personal Accomplishment (p<0.05).

Sonuç

Conclusions

Acil servislerde çalışan hemşirelerin seçiminde yeterlilik ve gönüllü olmanın dikkate alınması, acil servislerde araç-gereç ve fiziksel donanımın, çağdaş, çalışanların tedavi ve bakım girişimlerini kolaylaştıracak yapı ve sayıda olmasının hemşirelerin tükenmişlik düzeyleri üzerinde olumlu etkilere sahip olduğu görülmektedir. Çalışanlara iş dışında hobi ya da sosyal aktivitelere katılımı açısından zaman ayırma olanağı verilmeli, ekip üyelerinin iş tanımları yapılarak ekip içi uyumsuzluk ve çatışmalar önlenmelidir.

Personal qualifications and volunteerism should be considered when selecting nurses working in the emergency departments. In an ED it have seen that equipment, adequate space and number of employees, which facilitates the treatment and care of patients, have positive impact on nurse’s burnout levels. Time allocation opportunity for participation in social activities or hobbies should be given to the employees. Incompatibility and conflict within the team should be avoided by properly setting the job descriptions of the team members.

Anahtar sözcükler: Acil birimler; çalışma ortamı; hemşire; tükenmişlik.

Key words: Emergency department; work environment; nurse; burnout.

Geliş tarihi (Submitted): 22.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 08.06.2011 İletişim (Correspondence): Uzm. Hem. Ayda Kebapçı. Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Güzelbahçe Sok., No: 20, Nişantaşı 34365 İstanbul, Turkey e-posta (e-mail): ayda_kebapci@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):59-67

doi: 10.5505/1304.7361.2011.43827

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):59-67

Giriş Tükenmişlik sendromunun, “çalışma ortamıyla bireyin etkileşiminin bir sonucu olduğu” varsayımına yönelik yapılan çalışmalar; olgunun, hem birey, hem de kurumlar açısından olumsuz etkilerini gözler önüne sermesi ve çalışma ortamında tükenmişliğe neden olan olumsuzlukları azaltabilecek koşulların belirlenmesi açısından oldukça önemlidir.[1,2] Türkiye’de sağlık çalışanları arasında yapılan çalışmalar, tükenmenin hemşirelerde daha yoğun olduğunu göstermektedir. Hemşirelik, çalışma ortamından kaynaklanan pek çok olumsuz faktörün etkisiyle yoğun iş yüküne sahip stresli bir meslek olarak kabul edilmektedir.[2,3] Çalışma ortamında yaşadıkları sorunlar, hemşireleri fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan olumsuz yönde etkileyerek, tükenmişlik sendromuna yol açmaktadır. Hemşirelerin, çalıştıkları kurumdan ayrılma isteği yaratacak bir iş ortamında bulunmaları, işten ayrılmalarını arttırarak ya da hizmet kalitesini etkileyerek verimin azalmasına neden olmaktadır.[4-6] Sağlık kuruluşlarının en hareketli, yoğun, stresli, karmaşık bölümü olan, yaşamın kurtarılmasının hedeflendiği, acil girişim gerektiren hastaların değerlendirildiği, tedavi ve bakımının yapıldığı acil birimlerde çalışan hemşireler, aşırı hasta sirkülasyonu, hasta ölümleri, yetersiz araç-gereç, uzun çalışma saatleri, yetersiz sayıda çalışan, ekip içi yaşanan sorunlar, hızlı tanılama ve tedavi gerektiren yaşam riski olan hastalar ve hasta yakınları ile uğraşma, uyku düzenin bozulması gibi olumsuz faktörler nedeni ile tükenmişlik açısından riskli grup kabul edilmektedir.[7-10] Acil birimlerdeki sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları çalışma ortamına ilişkin risk faktörlerinin saptanması, onların sağlıklarını geliştirmeye ve yaşam kalitelerini arttırıcı önlemlerin alınmasını mümkün kılacaktır.[11] Acil servislerde çalışan hemşirelerde tükenmişliğe neden olan birçok faktörün, çalışma ortamı ile ilişkili olması sebebiyle bu çalışma, acil birimlerinde çalışan hemşirelerde, çalışma ortamının tükenmişlik düzeylerine etkisinin belirlenmesi amacıyla planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışmanın, 01 Mayıs - 31 Ağustos 2009 tarihleri arasında, İstanbul’daki Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Taksim İlkyardım Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samatya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi’nin acil birimlerde çalışan hemşireleri kapsaması hedeflendi. Başvurulan hastanelerin acil servislerinde toplam 270 hem-

şirenin çalıştığı belirlendi ve evrenin tamamına olasılıksız örnekleme yöntemi ile ulaşılması hedeflendi. Çalışmaya katılmaya gönüllü olan hemşireler dahil edildi. Araştırmacı tarafından, çalışmaya katılmayı kabul ettiğine dair sözlü onam veren katılımcılara anketler dağıtıldı. İş yoğunluğu gibi nedenlerle dağıtılıp doldurulamayan anketler, katılımcılar kendilerine uygun zamanlarda doldurduktan sonra yine araştırmacı tarafından toplandı. Toplam 270 hemşireden çalışmaya katılmayı kabul etmeme, araştırmanın yapıldığı tarihlerde izinli ya da raporlu olma gibi nedenlerden dolayı ancak 132 hemşire (katılım oranı %48) araştırmaya alınabildi. Veri toplama aracı olarak, literatür bilgilerinden yararlanılarak araştırmacı tarafından geliştirilen; hemşirelerin tanımlayıcı özellikleri, ailelerini tanımlayıcı özellikleri, meslek ve çalışma koşulları hakkındaki düşüncelerini tanımlayan 27 sorudan oluşan anket formu ile Maslach Tükenmişlik Ölçeği (MTÖ) ve Çalışma Ortamı Ölçeği (ÇOÖ) kullanıldı. Maslach Tükenmişlik Ölçeği (MTÖ) Maslach ve Jackson tarafından tükenmişlik düzeyini belirlemek amacıyla geliştirilen beş seçenekli (0= Hiçbir zaman, 1= Çok nadir, 2= Bazen, 3= Çoğu zaman, 4= Her zaman), 22 maddelik bir öz bildirim ölçeğidir.[12] Sorular üç alt boyutta değerlendirilmektedir: 1. Duygusal tükenme (DT) 2. Duyarsızlaşma / Depersonalizasyon (D) 3. Düşük kişisel başarı (KB): Bu boyutta yer alan soruların değerlendirilmesinde ters kodlama yapılmaktadır.[12] Tükenmişlik tek bir puanla değil, her bir alt ölçekten alınan üç ayrı puanla değerlendirilmektedir.[12] Çalışma Ortamı Ölçeği (ÇOÖ) Ölçek, hemşirelerin ilaç uygulama hatalarını raporlamama nedenleri, çalışma ortamı ve hemşirelerin iş doyumunu tanımlamayı amaçlamakta, beş alt boyuttan oluşmaktadır.[13] Çalışma ortamını sorgulayan bu ölçek hemşirelerin ilaç uygulama hatalarına ilişkin endişe ve korkular (çalışan korkuları), hasta güvenliğine ve bakım kalitesine yönelik yönetim politikaları (kalite yönetimi), kurum içi iletişim ve iş biriliği (mesleki ilişkiler), çalışma ortamının fiziksel özellikleri ve hasta bakım için gerekli olanaklar ve araç-gereçler düzeyleri (fiziksel kaynaklar) ile iş doyumlarına ilişkin düşüncelerini değerlendirmektedir.[13] Çalışma ortamı, ölçeğin alt boyutlarına göre yorumlanmaktadır. Alt boyutlardaki seçeneklere cevap verenlerin ortalaması alınarak, her boyut kendi içinde alınan puana göre değerlendirilmektedir.[13]

Kebapçı A ve ark.

Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi

Etik

Analiz Yöntemleri

Çalışmanın uygulanabilmesi için İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dekanlığı ve Etik Kurulu’ndan (10.02.2009) yazılı izin alındı. Bunu dışında araştırma öncesi, İl Sağlık Müdürlüğü’nden, hastanelerin hemşirelik hizmetleri müdürlüğü ve başhemşireliklerinden de yazılı izinler alındı.

Araştırma sonucunda elde edilen veriler “SPSS for Windows 15.0” programı yardımıyla değerlendirildi. Verilerin değerlendirilmesinde ölçeklerin geçerlik ve güvenirliğini belirlemek için iç tutarlılık incelemesinde Cronbach alfa analizi, hemşirelerin bireysel özelliklerine ilişkin bulguların analizi, yüzdelik ve ortalama-standart sapma ile değerlendirildi.

Tablo 1. Hemşirelerin bireysel ve çalışma ortamına ilişkin özelliklerinin dağılımı Yaş 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 ≥45 Yanıtsız Medeni durumu Bekar Evli Eğitim düzeyi Lise Ön lisans Lisans Lisansüstü Mesleği isteyerek seçme durumu İstemeyerek İsteyerek Yanıtsız Önemli bir sağlık sorununun varlığı Yok Var Bilmiyor Sigara, alkol / madde kullanma Kullanmıyor Kullanıyor Yanıtsız Meslekte çalışma süresi (Yıl) 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 Yanıtsız Bulunduğu servisteki çalışma süresi (Yıl) 0-5 5-10 10-15 15-25 Yanıtsız

24 54 36 9 5 3 1 66 66 46 24 57 5 46 83 3 112 15 5 81 44 7 66 33 19 5 5 3 1 111 10 6 4 1

Çalışma statüsü Kadrolu Sözleşmeli Yanıtsız Çalışılan bölümü seçme durumu Kendi İsteği Atama Yanıtsız Aylık çalışma süresi (saat) 0-50 50-100 150-200 200-250 250-350 Yanıtsız Çalışma düzeni Gündüz Vardiya Sürekli gece Yanıtsız Fazla mesai yapma Yapmıyor Yapıyor Yanıtsız Alınan ücretin yeterliliği Yeterli Kısmen yeterli Yeterli değil Yanıtsız Acil birim hemşiresi olarak çalışmayı düşündüğü süre (Yıl) 0-5 5-10 10-15 15-25 Yanıtsız Bir üst pozisyona atanma teklifi alma durumu Almadı Aldı Yanıtsız Hekim ve diğer sağlık çalışanları ile sorun yaşama Yaşamıyor Yaşıyor

51 80 1 56 74 2 9 2 86 22 2 11 14 102 15 1 42 57 33 7 73 49 3 71 16 4 5 36 119 10 3 71 60

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):59-67

Tablo 2. Tükenmişlik ölçeğinin alt boyutları ile fazla mesai yapma durumunun karşılaştırılması

Sayı

Ortalama

p 0.000

Duygusal tükenme

Hayır

12.93

7.01

Evet

22.65

7.96

Duyarsızlaşma

Hayır

4.98

3.59

Evet

9.63

4.27

0.000

Kişisel başarı

Hayır

8.45

4.45

Evet

10.60

3.76

Bağımsız değişkenler ile ölçek alt boyut ilişkilerinin incelenmesinde, t-testi, tek yönlü varyans analizi (ANOVA) analizlerinden yararlanıldı. Araştırmada p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Katılımcıların 54’ünün (%40.9) 25-29 yaş grubunda, 66’sının (%50) evli, 57’sinin (%43.2) lisans mezunu olduğu saptandı. Hemşirelerin 83’ünün (%62.9) mesleği isteyerek seçtiği, 81’nin (%61.4) ise sigara, alkol / madde kullanma alışkanlığının olmadığı bulundu (Tablo 1). Çalışma ortamına ilişkin bulgular incelendiğinde hemşirelerin 111’inin (%84.2) bulunduğu serviste 0-5 yıl, 74’ünün (%56.1) ise bulunduğu bölümde atanarak çalıştığı belirlendi. 86 hemşirenin (%65.3) aylık 150-200 saat, 102’sinin (%77.2) vardiya şeklinde çalıştığı, 57 hemşirenin (%43.2) fazla mesai yaptığı, 73 hemşirenin (%55.3) aldığı ücreti kısmen yeterli bulduğu, 71 hemşirenin (%53.7) acil birim hemşiresi olarak 0-5 yıl çalışmayı düşündüğü saptandı (Tablo 1). Hemşirelerin 71’inin (%55) hekim ve diğer sağlık çalışanlarıyla sorun yaşamadığı belirlendi (Tablo 1). Sorun yaşayan (n=60) hemşirelerin 27’sinin (%45) bireysel / hiyerarşik sorunlar, 49’unun (%81) görev ve sorumlulukları yerine getirmede yetersizlik / aşırı iş yükü, 27’sinin (%45) tedavi protokollerine uyumsuzluk ve 33’ünün (%55) de iletişimde yetersizlik / eksiklik sorunu yaşadığı belirlendi. Araştırma sonucunda, MTÖ ile elde edilen sonuçlardan her 3 boyut için de tükenmişlik durumu incelendi. Hemşirelerin DT boyutunda puan ortalamaları 18.39, duyarsızlaşma boyutunda puan ortalamaları 7.41, KB boyutunda puan ortalamaları 9.85 olduğu saptandı. Aylık çalışma saati ile DT arasında %32.2 düzeyinde ve D arasında %33.7 düzeyinde pozitif yönlü anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.05). Hemşirelerin,

0.011

acil birim hemşiresi olarak çalışmayı düşündükleri süre ile DT arasında %46 düzeyinde, D arasında %38.9 düzeyinde ve KB arasında %32.6 düzeyinde negatif yönlü anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.05). Fazla mesai yapanların DT, D ve KB puan ortalamaları fazla mesai yapmayanların puan ortalamalarına göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Çalışılan bölümü kendi isteği ile seçenlerin D puan ortalamaları (6.14±4.38), çalışılan bölümü kendi isteği ile seçmeyenlerin D puan ortalamalarına (8.27±4.56) göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0.05). Hekim ve diğer sağlık çalışanları ile sorun yaşayanların DT puan ortalamaları (23.20±7.20) ve D puan ortalamaları (9.29 ±4.68), sorun yaşamayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 3). Hemşirelerin birlikte çalıştığı hekim ve diğer sağlık çalışanları ile yaşadıkları sorunlara bakıldığında; bireysel / hiyerarşik sorunları yaşayan hemşirelerin DT puan ortalaması (25.89±7.39) ve D (10.37±5.16) puan ortalaması; sorun yaşamayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05). Görev ve sorumlulukları yerine getirmede yetersizlik / aşırı yük sorunu yaşayan hemşirelerin DT (23.79±7.30) puan ortalaması ve D (9.69±4.78) puan ortalaması, sorun yaşamayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek belirlendi (p<0.05). Tedavi protokollerine uyumsuzluk sorunu yaşayan hemşirelerin DT (27.19±7.85) puan ortalaması ve D (11.63±4.86) puan ortalaması, sorun yaşamayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05). İletişimde yetersizlik / eksiklik sorunu yaşayan hemşirelerin DT alt boyutu 24.97 puan ortalaması (SS= 6.87), D alt boyut (10.24±4.79) ve KB alt boyutu (11.55±3.56) puan ortalaması sorun yaşamayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05).

Kebapçı A ve ark.

Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi

Tablo 3. Tükenmişlik ölçeğinin alt boyutları ile birlikte çalıştığı hekim ve diğer sağlık çalışanları ile sorun yaşama durumunun karşılaştırılması

Sayı

Ortalama

p 0.000

Duygusal tükenme

Hayır

14.15

7.35

Evet

23.20

7.20

Duyarsızlaşma

Hayır

5.70

3.81

Evet

9.29

4.68

0.000

Kişisel başarı

Hayır

9.31

4.36

Evet

10.53

3.91

Çalışma ortamı ölçeğinin alt boyutlarından çalışan korkuları ile DT (r=0.193; p<0.05) ve D (r=0.199; p<0.05) arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü zayıf bir ilişki bulundu (p<0.05). Başka bir deyişle personel korkularının düzeyi arttıkça DT ve D düzeylerinin arttığı belirlendi (Tablo 4). Çalışma ortamı ölçeğinin alt boyutlarından kalite yönetimi ile DT (r=0.35; p<0.05), D (r=0.362; p<0.05) ve KB (r=0.211; p<0.05) arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü za-

0.100

yıf bir ilişki bulundu. Sonuç, kalite yönetimi düzeyi arttıkça DT, D ve KB düzeylerinin azaldığını göstermektedir (Tablo 4). Çalışma ortamı ölçeğinin alt boyutlarından mesleki ilişkiler ile DT (r=0.306; p<0.05), D (r=0.247; p<0.05) ve KB (r=0.249; p<0.05) arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü zayıf bir ilişki bulundu. Başka bir anlatımla mesleki ilişkiler düzeyi arttıkça DT, D ve KB düzeylerinin azaldığı belirlendi (Tablo 4).

Tablo 4. Çalışma Ortamı Ölçeği alt boyutları ile Tükenmişlik Ölçeği alt boyutlarının karşılaştırılması

ÇOÖ alt boyutları

Korelasyon

Duygusal tükenme

Çalışan korkuları

0.193

0.029

Kalite yönetimi

-0.350

0.000

Mesleki ilişkiler

-0.306

0.000

Fiziksel kaynaklar

-0.252

0.004

İş doyumu

0.200

0.023

Çalışan korkuları

0.199

0.025

Kalite yönetimi

-0.362

0.000

Mesleki ilişkiler

-0.247

0.005

Fiziksel kaynaklar

-0.067

0.455

İş doyumu

0.141

0.112

Çalışan korkuları

-0.027

0.762

Kalite yönetimi

-0.211

0.017

Mesleki ilişkiler

-0.249

0.005

Fiziksel kaynaklar

-0.055

0.540

İş doyumu

-0.068

0.446

Duyarsızlaşma

Kişisel başarı

p< .05 anlamlı kabul edilmiştir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):59-67

Çalışma ortamı ölçeğinin alt boyutlarından fiziksel kaynaklar ile DT (r=0.252; p<0.05) arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü zayıf bir ilişki bulundu. Diğer bir ifade ile fiziksel kaynakların düzeyi arttıkça DT düzeyi de azalmaktadır (Tablo 4). Çalışma ortamı ölçeğinin alt boyutlarından iş doyumu ile DT (r=0.20; p<0.05), arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü zayıf bir ilişki bulundu (p<0.05). Başka bir deyişle; iş doyumunun düzeyi arttıkça DT düzeyinin arttığı belirlendi (Tablo 4).

Tartışma Yapılan çalışmalar acil birimlerde çalışan hemşirelerin diğer servis hemşirelerine göre daha fazla stresörle karşılaştığını ve bu nedenle daha fazla tükenmişlik sendromunu yaşama eğilimine sahip olduğunu göstermiştir. Acil birimlerin hastanelerin en yoğun ve stresli bölümü olması ve bu bölümde hizmet veren hemşireler, birçok ciddi bireysel stres ve duygusal sorunlar yaşamalarının yanı sıra, çalışma ortamına özgü olumsuz fiziksel koşullar ile kaynakların eksikliği nedeniyle tükenmişlik sendromu etkisi altında kalabilmektedirler. Kötü çalışma koşulları gibi çalışma ortamındaki eksikliklerden dolayı sağlıkları bozulan hemşireler, iş gücü kaybına neden olmakta ve en önemlisi de tıbbi hataların artmasına, bakım verdiği hastalarına risk altına alınmasına, bakımın kalitesinin düşmesine yol açabilmektedir.[14,15] Potter’ın[16] çalışmasında, acil birimlerde çalışan hemşirelerin DT düzeylerinin, diğer bölümlerde çalışanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, acil birimlerde çalışan özellikle hemşirelerin ve hekimlerin sürekli zor ve yaşamı tehdit edici durumlarla karşılaşıyor olmalarının tükenmişlik yaşamalarına neden olduğu belirtilmiştir. Barutçu ve Serinkan’ın[4] yaptıkları çalışmada yoğun bakım ve acil servislerde çalışanların, diğer servislerde çalışanlara göre DT, D ve KB puan düzeylerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda acil birimlerde çalışan hemşirelerin DT düzeyi ile D düzeyi orta ve KB düzeyi düşük olarak belirlendi. Bu durum, acil birimlerde sorumluluk alan hemşirelerin, çoğunlukla yaşam riski olan, yoğun tedavi ve bakım gerektiren hasta ve ailelerinin de yer aldığı yoğun iş yükü ve zaman baskısı altında, stresli bir ortamda çalışmalarının bir sonucu olarak değerlendirilebilir. Çalışmamızda genç hemşirelerde ve yalnız yaşayanlarda D; evli, lisans ve lisansüstü eğitim alanlarda DT; iş dışında hobi ya da sosyal aktivitelere zaman ayırmayan, sosyoekonomik durumdan memnun olmayan, ek mesai yapanların DT ve D düzeylerinin yüksek olduğu, meslekte çalışma süresi fazla

olanlarda DT ve D düzeylerinin düşük olduğu ve tüm değişkenlerdeki farklılıkların anlamlı olduğu belirlendi. KB düzeyinde ise mesleği isteyerek seçenlerde düşüş olduğu ve aralarındaki farkın anlamlı olduğu saptandı. Çalışma süresinin tükenmişlik düzeyi üzerindeki etkisini inceleyen çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmalarda aylık çalışma sürelerinin artışı sonucu ile bireylerin dinlenmeye ayırdıkları zamanın azaldığı, DT ve D düzeylerinde yükselme, KB düzeylerinde ise düşme olduğu, dolayısıyla tükenmişlik düzeyinin arttığı saptanmıştır.[3,17-20] Bizim çalışmamızda da aylık çalışma saati arttıkça DT ve D düzeylerinde de anlamlı derecede artış olduğu, fazla mesai yapanların DT, D ve KB puan ortalamalarının, fazla mesai yapmayanların puan ortalamalarına göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulundu. Bu sonuç ile çalışma önceki çalışmalara paralellik göstermektedir. Bu bulgular, sık nöbet ya da çalışma saatleri dışında çalışmak (mesai) zorunda bırakılan hemşirelerin, yoğun çalışma temposu ve fazla iş yükünün mesleki yeterliliğini arttırdığını ancak yeterince dinlenememe, sosyal ve kültürel yaşamlarının sınırlı olmasına bağlı olarak yaşanan fiziksel ve psikolojik yorgunluğun tükenmişliğin gelişimine neden olduğunu düşündürmektedir. Hemşirelerin olabildiğince istedikleri alanlarda çalıştırılması, onların iş doyumlarının artması ve tükenmişlik düzeylerinin azaltılmasında oldukça etkili bir durum olup, konu ile ilgi çalışmalar bunu kanıtlar niteliktedir. Çalıştıkları bölümü kendi isteğiyle seçen hemşirelerin, seçmeyenlere göre DT ve D düzeylerine bağlı olarak tükenmişlik düzeylerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.[21,22] Çalışmamızda acil birimi kendi isteği ile seçenlerin D düzeyi, kendi isteği ile seçmeyenlere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. Bu durum, acil birimlerin tüm olumsuz koşullarına karşın bu bölümlerde kendi istekleri ile çalışan hemşirelerin daha az tükenmişlik yaşamaları, mesleklerinden doyum sağladıklarını düşündürmektedir. Bölüm seçiminde hemşirelerin isteklerinin dikkate alınmasının da, onların motivasyonlarını güçlendirdiği izlenimini vermektedir. Acil birimlerde çalışan hemşireler, yoğun tempo nedeni ile yaşanan aşırı yorgunluğa maruz kalmakta ve bu durum sürekli olduğunda, hemşirelerin iş doyumlarının azalmasına ve bunun tükenmişlikle sonuçlanmasına neden olabilmektedir. [7] Kanai-Pak ve ark.’nın[23] yaptıkları çalışmada, yüksek düzeyde DT ve memnuniyetsizliğin istifalara neden olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda ise hemşirelerin acil birim hemşiresi olarak çalışmayı düşündükleri süre arttıkça, DT, D ve KB düzeylerinin düştüğü saptandı. DT ve D düzeyleri düşük olan bireylerde KB düzeyinin yüksek olması beklenen bir durumdur.[24] Ancak bizim çalışmamızda farklı olarak, DT ve D düzeyleri ile KB düzeyi de düşük bulundu. Bu durum, hemşirelerin var olan koşullara alıştığını ancak bu yoğun tempoda

Kebapçı A ve ark.

Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi

kendilerini çok da başarılı bulmadıklarını düşündürmektedir. Hemşirelerin yoğun iş temposu ile hekim ve diğer sağlık çalışanları ile sorun yaşamaları, iş arkadaşlarıyla geçimsizlik ve üstlerle olan anlaşmazlıkların stres kaynağı olduğu, hemşireler ve hemşire yöneticiler arasında yaşanan sorunların ve yetersiz desteğin DT ve D düzeyini arttırdığı saptanmıştır. Aynı çalışmalarda ayrıca yoğun iş temposu ile çalışan ve iş yükü fazla olan hemşirelerin yardım alamadığında veya desteklenmediğinde uzun süreli stres yaşadığı ve bu durumun tükenmişliğe yol açtığı belirtilmiştir.[25-28] Bizim çalışmamızda, hekim ve diğer sağlık çalışanları ile herhangi bir sorun yaşayan hemşirelerde, sorun yaşamayan hemşirelere göre DT ve D düzeyleri anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Ayrıca hekim ve diğer sağlık çalışanları ile görev ve sorumlulukları yerine getirmede yetersizlik / aşırı yük sorunları, bireysel / hiyerarşik sorunlar, tedavi protokollerine uyumsuzluk sorunları ve iletişimde yetersizlik / eksiklik sorunları yaşayan hemşirelerin de DT ve D düzeyleri anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Benzer çalışma sonuçlarına paralellik gösteren çalışma bulguları, yaşanan sorunlar temelinde ele alındığında, doğal bir sonuç olarak yorumlanabilir. Sundin ve ark.’nın[29] yaptıkları çalışmada, yöneticilerinden, çalışma arkadaşlarından ve hastalardan görülen desteğin hemşirelerin DT ve D düzeylerini azalttığı, KB düzeylerini da arttırdığı saptanmıştır. Le Blanc ve Schaufeli[30] ise, hastalar ile olumlu yönde iletişim kuran hemşirelerin daha düşük düzeyde DT yaşadıklarını gösterilmiştir. Çalışmamızda ise, çalışan korkularının düzeyi arttıkça DT ve D düzeylerinin arttığı belirlendi. Benzer çalışmaların bulgularını destekleyen bu sonuç, beklenen ve doğal bir durum olarak değerlendirilebilir. Kurumlarda, hemşirelerin çalışma düzeni ve çalışma ortamı kapsamındaki özelliklerin çalışanın ve bakım verilen bireyin yaşam kalitesine etkileri, yaşamsal önemi göz önünde bulundurularak gerekli düzenlemelerin yapılması bu anlamda önemlidir.[31] Bir çalışma, hemşirelerden bağımsız olarak, kalite ile ilgilenen hastanelerde, hizmetin kalite ve güvenliğini artırmak için hemşirelerin sağlıklı istihdam ile çalışma koşullarının iyileştirilmesi gerektiğini savunmaktadır. [32] Çalışmamızda, kalite yönetimi düzeyi arttıkça DT, D ve KB düzeylerinin azaldığı belirlendi. Hemşirelerin, hasta güvenliği ve bakım kalitesini sağlamada, çalıştıkları kurumun kalite yönetimine yönelik ifadelerde verdikleri olumlu cevapların düzeyi arttıkça, DT ve D düzeylerinin azalmasının beklenen ve doğal bir durum olduğu, ancak yüksek olması düşünülen KB düzeyinin düşük olmasının, örneklem grubunu oluşturan hemşirelerin kalite yönetimi uygulamalarında çok etkili ya da samimi olmadıklarını akla getirmektedir. Mesleki ilişkiler boyutuna bakıldığında; Vahey ve ark. ile Garrosa ve ark. çalışmalarında meslektaşlar ve yöneticilerden

alınan yeterli seviyedeki desteğin DT ve D düzeyini azalttığı belirtilmektedir. Çalışmamızda, olumlu mesleki ilişkiler düzeyi arttıkça DT, D ve KB düzeylerinin azaldığı belirlendi.[28,33] Bu açıdan çalışma, daha önce yapılan çalışmalara paralellik göstermektedir. Bu sonuç hemşirelerin bulundukları çalışma ortamında meslektaşları ile güvene ve desteğe dayalı yeterli düzeyde ilişkilere sahip olmanın tükenmişlik düzeylerinin azalmasını sağlayabileceğini, ancak acil birimlerde olumlu ilişkilere karşın görev ve sorumlulukların fazla olması, yeterince doyum sağlayamama gibi nedenlerin, KB düzeyini olumsuz yönde etkilediğini düşündürmektedir. Yapılan çalışmalarda yetersiz araç-gereç uygun olmayan ve yetersiz çalışma koşulları altında çalışan hemşirelerin DT ve D düzeylerinin yüksek olduğu ve ilk bir yıl içerisinde de servisten ayrılmayı düşündüklerini saptamışlardır.[32,33] Bizim çalışmamızda ise, fiziksel kaynakların yeterlilik düzeyi arttıkça DT düzeyinin azaldığı saptandı. Konu ile ilgili yapılan çalışmalara paralellik gösteren bu sonuç, tedavi ve bakım girişimlerinde araç-gerecin yanı sıra fiziksel donanımın yeterli olması, hemşirelerin daha rahat bir ortamda, çaresizlik ve sıkıntı yaşamadan çalışmalarını ve onların duygusal olarak kendilerini daha iyi hissetmelerini sağladığını düşündürmektedir. Hemşireler, kaynakların tükendiği ve gittikçe daha fazla sorumluluk üstlenmek zorunda kaldıkları çalışma ortamlarında kaliteli bakım sağlamak, üretken ve yeterli olmak için çaba sarf etmektedirler. Ancak işinden doyum sağlamayan hemşireler, yorgunluk, baş ağrısı gibi fiziksel rahatsızlıkları ya da anksiyete düzeyinin yükselmesi nedeniyle, iş yaşamında verimli olamadığı için hizmetlerini aksatabilmektedir. Bununla birlikte işinden sürekli yakınma, işe geç gitme, işi yavaşlatma, işe devamsızlık gibi hizmetlerin sürekliliği açısından sorun yaratacak davranışlar gösterebilmektedirler. Doyumsuzluk düzeyinin artmasıyla birlikte ya işyeri değiştirme ya da meslekten tamamıyla ayrılma biçiminde işten çekilme davranışı da görülebilmektedir.[34] Avşaroğlu ve ark.’nın[35] çalışmasında, iş doyumu düzeyi arttıkça DT düzeyinin azaldığı saptanmıştır. Erol ve ark.’nın[36] çalışmasında, KB düzeyini etkileyen en önemli değişkenin iş doyumu düzeyi olduğu saptanmıştır. Bir başka çalışmada, yeni mezun olanların profesyonel standartları öğrenebilecekleri eğitim programlarının bulunduğu çalışma ortamının önemi gösterilmiştir.[37] Bizim çalışmamızda örneklem grubunu oluşturan hemşirelerde iş doyumu düzeyi arttıkça DT düzeylerinin arttığı belirlendi. Sonuç olarak, hemşirelerin iş doyumu düzeylerinin yüksek olmasına karşın çok yoğun, stresli, karmaşık ve diğer birimlere göre daha fazla ani ölümlerin yaşandığı acil birimlerde, uğraş alanı insan olan ve hümanistik değerler üzerine temellendirilmiş bir mesleğin üyeleri olarak DT düzeylerinin yüksek olması, doğal ve önemli bir bulgu olarak değerlendirilebilir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):59-67

Kısıtlılıklar Çalışmamız, İstanbul’un sadece Avrupa yakasındaki hastaneleri kapsamıştır. Kapsama oranımız %48 gibi düşük bir değerdir. Bu nedenle sonuçlarımızın İstanbul ilinin genelini tam olarak yansıtmadığını düşünmekteyiz. İstanbul genelindeki hastanelerin yoğun acil servis başvurularına sahip olduğu, bu nedenle çalışmamıza katılan hemşirelerin tükenmişlik düzeylerinin, daha az hasta kabul eden hastanelerde çalışan hemşirelerin tükenmişlik düzeylerini yansıtmayabileceği düşünülebilir.

Sonuç Acil birimlerde çalışan hemşirelerin duygusal açıdan desteklenmesi ve kişisel başarı düzeylerinin yükseltilmesi amacıyla, çalışanların seçiminde yeterlilik ve gönüllü olmanın dikkate alınmalı, acil birimlerde araç-gereç ve fiziksel donanımın çağdaş, çalışanların tedavi ve bakım girişimlerini kolaylaştıracak yapı ve sayıda olmalıdır. Çalışma saatleri, çalışanların fiziksel ve psikososyal gereksinimleri dikkate alınarak düzenlenmeli, çalışanlara iş dışında hobi ya da sosyal aktivitelere zaman ayırma olanağı verilmeli, ekip üyelerinin iş tanımları yapılarak ekip içi uyumsuzluk ve çatışmalar önlenmelidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Sürgevil O. Çalışma hayatında tükenmişlik sendromu tükenmişlikle mücadele teknikleri. Ankara: Nobel Yayınevi; 2006. 2. Budak G, Sürgevil O. Tükenmişlik ve tükenmişliği etkileyen örgütsel faktörlerin analizine ilişkin akademik personel üzerinde bir uygulama. Dokuz Eylül Üniversitesi İktisat ve İşletme Bilimleri Fakültesi Dergisi 2005;20:95-108. 3. Arı G, Bal E. Tükenmişlik kavramı: birey ve örgütler acısından önemi. Yönetim ve Ekonomi Dergisi 2008;15:131-48. 4. Barutçu E, Serinkan C. Günümüzün önemli sorunlarından biri olarak tükenmişlik sendromu ve Denizli’de yapılan bir araştırma. Ege Akademik Bakış Dergisi 2008;8:541-61. 5. Basım HN, Şeşen H. Mesleki tükenmişlikte bazı demografik değişkenlerin etkisi: Kamu’ da bir uygulama. Ege Akademik Bakış 2006;6:15-23. 6. Uğur E, Abaan S. Hemşirelerin iş yaşam kalitesi ve etkileyen faktörlere ilişkin görüşleri. Tıp Bilimleri Dergisi 2008;28:29731. 7. Akyolcu N, Öztekin D, Çelik S. Acil birimlerde “Triyaj” kimler tarafından ve nasıl uygulanıyor?. İ.Ü.F.N. Hemşirelik Dergisi 2006;57(1). 8. Şen S, Yorulmaz H, Batmaz M. Acil servis çalışanlarında tükenmişlik sendromu. 5. Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kon-

gresi Kongre Kitabı: Nisan 20-21, 2007, Şanlıurfa, Türkiye. 9. Kalemoğlu M, Keskin O. Acil servis çalışanlarındaki stres faktörleri ve tükenmişlik. Ulus Travma Derg 2002;8:215-9. 10. Slater P, McCormack B. An exploration of the factor structure of the nursing work index. Worldviews Evid Based Nurs 2007;4:30-9. 11. Adeb-Saeedi, J. Stress amongst emergency nurses. Australian Emergency Nursing Journal 2002;5:19-24. 12. Ergin D, Celalsin Sen N, Akış, S, Altan O, Bakırlıoğlu O, Bozkurt S. Dahili kliniklerde görev yapan hemşirelerin tükenme ve empatik beceri düzeyleri ve bunları etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009;4:49. 13. Sezgin B. Kalite belgesi alan hastanelerde çalışma ortamı ve hemşirelik uygulamalarının hasta ve hemşire güvenliği açısından değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı Doktora Tezi, 2007, İstanbul. 14. Browning L, Ryan C, Thomas S, Greenberg M, Rolniak S. Nursing specialty and burnout, Psychology. Health and Medicine. 2007;12:248-54. 15. Ergüney S, Tan M, Sivrikaya S, Erdem N. Hemşirelerin karşılaştıkları mesleki riskler. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;4:63-73. 16. Potter C. To what extent do nurses and physicians working within the emergency department experience burnout: a review of literature. Australasian Emergency Nursing Journal 2006;9:57-64. 17. Serinken M, Erdur B, Tomruk Ö, Cokun E, Kuru Ö. Acil sağlık hizmetinde görevli hekimlerde tükenme sendromu. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2004;4:19-23. 18. Park S, Lake ET. Multilevel modeling of a clustered continuous outcome: nurses’ work hours and burnout. Nurs Res 2005;54:406-13. 19. Patrick K, Lavery JF. Burnout in nursing. Aust J Adv Nurs 2007;24:43-8. 20. Altay B, Gönener D, Demirkıran C. Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin tükenmişlik düzeyleri ve aile desteğinin etkisi. Fırat Tıp Dergisi 2010;15:10-6. 21. Tosun K, Kaya H, Turan Y, Demirci R. Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin tükenmişlik düzeylerinin belirlenmesi. http://www.norosirurjihemsireleri.org.tr/downloads/5. sunum/37.ppt. (Erişim tarihi: 1 Haziran 2010). 22. Taycan O, Kutlu L, Çimen S, Aydın N. Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerde depresyon ve tükenmişlik düzeyinin sosyodemografik özelliklerle ilişkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006;7:100-8. 23. Kanai-Pak M, Aiken LH, Sloane DM, Poghosyan L. Poor work environments and nurse inexperience are associated with burnout, job dissatisfaction and quality deficits in Japanese hospitals. J Clin Nurs 2008;17:3324-9. 24. Can H, Güçlü Ya, Doğan S, Erkaleli MB. Cerrahi ve cerrahi dişi kliniklerdeki asistan hekimlerde tükenmişlik sendromu. Klinik Araştırma 2010;20:33-40. 25. Garrett D, McDaniel A. A new look at nurse burnout. JONA 2001;31:91-6. 26. Demir A, Ulusoy M, Ulusoy F. Investigation of factors influ-

Kebapçı A ve ark.

Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi

encing burnout levels in the professional and private lives of nurses. Available at: http://www.journals.elsevierhealth.com/ periodicals/ns/article/PIIS0020748903000774/abstract. (Accessed: March 7, 2010). 27. Burnak Ö. Örgütsel tükenmişlik kamu ve özel isletmelerdeki çalışanlara yönelik bir uygulama. Dumlupınar Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Ana Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, 2007, Kütahya. 28. Garrosa E, Jimenez B, ve ark. The relationship between sociodemographic variables, job stressors, burnout, and hardy personality in nurses: an exploratory study. International Journal of Nursing Studies 2008;45:418-27. 29. Sundin L, Hochwälder J, Bildt C, Lisspers J. The relationship between different work-related sources of social support and burnout among registered and assistant nurses in Sweden: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud 2007;44:758-69. 30. Le Blanc PM, Schaufeli WB. Burnout among oncology care providers: radiation assistants, physicians and nurses, Occupational Stress in The Service Sector. Taylor & Francis 2003;143-67. 31. Türk Hemşireler Derneği. Vardiyali, uzun süre, fazla çalışma

ve etkileri. http://turkhemsirelerdernegi.org.tr/menu/saglik-guncel/thd-sagligin-sesi-yazilari/91-saglikguncel.aspx. (Erişim tarihi: 10 Haziran 2010). 32. Clarke SP, Aiken LH. More nursing, fewer deaths. Available at: http://qshc.bmj.com/content/15/1/2.extract. (Accessed: April 5, 2010). 33. Vahey D, Aiken L, Sloane D, Clarke S, Vargas D. Nurse burnout and patient satisfaction. Medical Care 2004;42:57. 34. Uzunkaya S. Hemşirelerin tükenmişlik ve iş doyum düzeylerinin iş yaşam kaliteleriyle ilişkisi. Haliç Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, 2010, İstanbul. 35. Avşaroğlu S, Deniz ME, Kahraman A. Teknik öğretmenlerde yaşam doyumu iş doyumu ve mesleki tükenmişlik düzeylerinin incelenmesi. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 2005;14:115-30. 36. Erol A, Sarıçiçek A, Gülseren Ş. Asistan hekimlerde tükenmişlik: iş doyumu ve depresyonla ilişkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:241-7. 37. Laschinger HK, Finegan J. New graduate burnout: the impact of professional practice environment, workplace civility, and empowerment. Nursing Economics 2009;27:77-383.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Acute Hepatitis Associated with Thymus Vulgaris Oil Ingestion; Case Report Kekik Yağı Alımına Bağlı Akut Hepatit; Olgu Sunumu Aslıhan YÜRÜKTÜMEN,1 Nil HOCAOĞLU,2 Murat ERSEL,3 Murat ÖZSARAÇ,3 Selahattin KIYAN3 Department of Emergency Medicine, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya; 2 Department of Pharmacology, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Izmir; 3 Department of Emergency Medicine, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, all in Turkey 1

SUMMARY

ÖZET

Many plants traditionally used in folkloric medicine can cause poisoning. Typically known as “thyme”, “Thymus Vulgaris” continues to be one of the most commonly used folkloric herbs in Turkey. Here, we report a case of toxic hepatitis due to the ingestion of concentrated thyme oil. The patient was reported to have ingested a total of 25 ml of thyme oil which was routinely sold in the local market. The total dose was taken in two consecutive days in different amount. The patient then developed nausea, vomiting and diarrhea, and he was subsequently admitted to the emergency unit, with high transaminase levels. He was placed on observation unit for two days. His elevated aminotransferase levels and symptoms gradually decreased during the observation period. Thyme, which is known to be a nonpoisonous plant, is one of the most commonly used herbs; however, plants similar to thyme are not necessarily as harmless as they seem to be.

Folklorik tıpta geleneksel olarak kullanılan pek çok bitkisel ürün zehirlenmeye neden olabilmektedir. İngilizce yaygın ismi “Thyme” olan Thymus Vulgaris (Kekik) Türkiye’de sıklıkla kullanılan bitkisel ürünlerden biridir. Bu olguda konsantre kekik yağı alımı ile ortaya çıkmış bir toksik hepatit vakası bildirmekteyiz. Marketlerde ticari bir ürün olarak satılan toplam 25 ml’lik kekik yağını içen hastamız bulantı, kusma ve ishal gelişen hasta yüksek transaminaz düzeyleri ile acil serviste izlendi. İki gün gözlemde kalan hastanın semptomları ve aminotransferaz yüksekliği tedricen azaldı. Çok sık kullanılan bitkisel ürünlerden biri olan ve zehirli olmadığı bilinen kekik benzeri bitkilerin de göründüğu kadar zararsız olmayabileceği bilinmelidir.

Key words: Hepatitis; poisoning; thyme.

Anahtar sözcükler: Hepatit; zehirlenme; kekik.

Introduction The widespread use of medicinal herbs among the general population gives rise to the possibility of toxic and adverse effects in patients that use these plants. Thymus Vulgaris (thyme) has generally been thought of as a nontoxic herb and it’s one of the most commonly used herbs in Turkey and

Europe.[1-4] In Turkey, thyme was traditionally used to treat medical symptoms such as coughing, upper respiratory congestion, gastritis, bronchitis, spasm, sprains, stomach cramps, dysmenorrhea, dyspepsia, and urinary tract infection. It contains essential oils, such as phenols thymol and carvacrol, glycosides, flavonoids, p-cymene, borneol,

Submitted (Geliş tarihi): December 10, 2010 Accepted (Kabul tarihi): January 31, 2011 Correspondence (İletişim): Aslıhan Yürüktümen, M.D. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya, Turkey e-mail (e-posta): ayuruktumen@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):68-71

doi: 10.5505/1304.7361.2011.79664

Y端r端kt端men A et al.

Acute Hepatitis Associated with Thymus Vulgaris Oil Ingestion

linalool, eugenol, alcohols, rosmarinic acid, saponins, tannins and terpenoid.[1,5-7] The American Association of Poison Control Centers (AAPCC) reported 8.466 telephone enquiries including 6.879 children and 967 adults, who were thought to have been poisoned with essential oils (0.32% of all poisonings) in 2007. Of the essential oil exposures, 7.790 (92.01%) were unintentional and 168 (1.98%) were intentional. Clinical effects were shown as mild for 1.512 (17.85%), moderate for 119 (1.41%) and major for 3 (0.04%) cases reported to the AAPCC and 21.66% of them had no symptoms of toxicity.[8] In another study, essential oils accounted for 0.69% of poisonings (185 cases) in Israel.[9] There are several case reports on the use of Thyme oil or extracts toxicity presented with nausea, vomiting, tachypnea, hypotension, hypersensitivity; however, toxic hepatitis had not been reported in the literature.[1,10-12] We report a case of toxic hepatitis which resulted from a patient intentionally ingesting large amounts of Thyme oil.

Case Report A 38-year-old male patient was referred by a general practitioner to Ege University Hospital Department of Emergency Medicine, Izmir (Turkey) with the diagnosis of acute toxic hepatitis. The patient stated he received a total of 25 ml of a commercial and original product of thyme oil for his dyspeptic complaints including indigestion and heatburn for two days. The dose of thyme oil, which was not recommended by a healthcare provider and was used for the first time by the patient, was confirmed to be above the recommended dose for the particular product. He then developed nausea, vomiting, diarrhea and was therefore admitted to a state hospital where he stayed for 8 hours for various diagnostic tests and initial treatment to be completed. When high levels of aminotranferase were detected in the patient, he was referred to our emergency department, with the diagnosis of a toxic hepatitis. His medical history was not remarkable except for the splenectomy due to blunt abdominal trauma he had experienced 10 years ago. He denied ingesting any other herbs, drugs and ethanol (acute or chronic). Vital signs on presentation to our facility were as follows: blood pressure 120/70 mmHg, pulse 86/ beats per minute, respiratory rate 12/ breaths per minute, temperature 36.2尊C, oxygen saturation 98% on room air. Physical examination including mental status, skin, sclera, abdominal and neurologic examination was normal. Tonic-clonic generalize convulsion, flapping tremor and hepatic encephalopathy were not detected. Laboratory studies revealed aspartate transaminase 1470 U/L (range <35 U/L), alanine transaminase 506 U/L (range < 45 U/L), total bilirubine 1.02 mg/dL (0.1-1

mg/dL), prothrombin time 17.2 seconds (10.9-14.7 seconds), International Normalized Ratio 1.38 (range 0.9-1.2), urea 31 mg/dl (10-50 mg/dl) and creatinine 0.77 mg/dl (0.7-1.3 mg/ dl) in the emergency department. The rest of the laboratory test results, including complete blood count, alkaline phosphatase and electrolytes, were within normal limits. Abdominal ultrasound showed normal hepatobiliary structure. Viral serology including Hepatitis C Virus (HCV) Antibodies, Hepatitis B Surface (HBs) Antigen, Hepatitis B Surface (HBs) Antibodies, Hepatitis A Virus (HAV) Ig M and Ig G Antibodies, Hepatitis B Core (HBc) Ig M Antibodies, Ig M Antibodies against Epstein-Barr Virus Viral Capsid Antigen (EBV-VCA), Cytomegalovirus (CMV) Ig M Antibodies were negative, Hepatitis B e (HBe) Antibody, Cytomegalovirus (CMV) Ig G Antibodies and Ig G Antibodies against EpsteinBarr Virus Viral Capsid Antigen (EBV-VCA) were positive. Echocardiography revealed normal ejection fraction on both ventricles. The content of substance could not be evaluated in the laboratory because the product was completely digested. The blood level of drug or substance was not measured, because additional herb (or drug) intake did not exist in the patient history. He was admitted with the initial diagnosis of toxic hepatitis due to thyme oil. N-acetylcysteine 300 mg per hour (150 mg/kg, during 50 hours) for toxic hepatitis (for cases similar to essential oil or acetaminophen poisoning) and metoclopramide (10 mg) for recurrent vomiting were administered intravenously on the first and second days of patient observation.[13] During the observation period, his elevated aminotransferase levels (Table 1) and symptoms gradually decreased. No complications associated with hepatotoxicity were observed on his survey associated with hepatotoxicity and he was discharged with full recovery on the 9th day of his admission.

Discussion Thyme is an herbaceous perennial plant belonging to the Lamiaceae family. The key constituents of thyme include essential oils; such as the phenols thymol and carvacrol, glycosides, flavonoids, p-cymene, borneol, linalool, eugenol, alcohols, rosmarinic acid, saponins, tannins and terpenoid. [1,5-7] Thymol and carvacrol have been reported to act as antioxidants, antimicrobial agents, antifungal agents, diuretic, urinary disinfectants, and they have been used in the treatment of respiratory tract diseases, healing wounds, treating gas in the digestive system, and regarded as substances that expel worms from bodies; in other words as antihelmintic.[1,14,15] Thyme is generally recognized as having a safe (GRAS) status when it is used in moderate amounts in foods.[1,16] When thyme oil is used either orally

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):68-71

Table 1. Laboratory exam Hours

AST (U/L)

ALT (U/L)

T. Bilirubin / D. Bilirubin (mg/dl)

PTz (second) / INR (U/L)

GGT

24 hours

1470

506

1.02 / 0.6

17.2 / 1.38

–

38 hours

5558

1581

1 / 0.61

15.9 / 1.27

419

54 hours

3284

1529

1.38 / 0.74

14.4 / 1.15

564

69 hours

1289

1026

1.01 / 0.62

12.7 / 1

554

9th day

0.9 / 0.2

–

* Normal value; AST (Aspartate Transaminase)<35 U/L, ALT (Alanine Transaminase) <45 U/L, Total bilurubin 0.1-1.0 mg/dl, direct bilurubin 0-0.25 mg/dl, INR 0.9-1.2, PTz (Prothrombin time) 10.9-14.7 second, GGT (Gamma-glutamyl transferase) <55 U/L.

or topically in a non-diluted form, it may be recognized as unsafe. However, there is limited scientific evidence supporting any optimal dose of thyme oil. It is considered to be highly toxic, and moreover, safety and efficacy have not been proven.[1,11,13,17] Two to three drops of thyme oil on a sugar cube 2 to 3 times on a daily basis were experimented. [1,12] Essential signs of toxicity included hypersensitivity reaction, nausea, vomiting, tachypnea and hypotension. [1,11,12] Dietary administration of 2% thyme extract caused slightly but significantly higher xenobiotic-metabolizing enzymes such as 7-ethoxycoumarin Odeethylase (ECOD), glutathione S-transferase (GST), and quinone reductase (QR) activities in another study.[17] On the other hand, Eugenol which is a component of thyme oil from Thymus capitatus, cilicus, funkii, and vulgaris, is hepatotoxic.[6,7,13] For instance, in children, as little as 10 ml of eugenol-containing clove oil has led to near fatal hepatic failure.[18] Our study had some limitations. The blood level of drug or substance could not be measured (by analysis of toxicological screen and essential oils with chromatography method) because additional herb (or drug) intake did not exist in the patient history and rapid recovery of symptoms after stopping thyme oil intake was stated by the patient. This case involved toxic hepatitis after ingestion of large amounts of Thyme oil. There are several studies that exist on the toxic effects of thyme; however there is no other similar case found to be reported in the literature.[1,11,17,18] In our case, the patient received large amounts of thyme oil (25 cc) relative to daily practice (2-3 drops a day). Other causes of acute hepatitis were eliminated in the emergency department. Normal ejection fraction and serologic markers excluded cardiac failure and acute hepatropic viral infection, which may cause transaminase elevation respectively. The patient denied ingestion of any concomitant drugs or herbs. His level of transaminase decreased within 10 days after cessation of thyme oil intake. Supportive treatment with intravenous n-acetyl sistein might have contributed in his improvement.

Conclusions Thyme, which is known to be a nonpoisonous plant, is one of the most commonly used herbs. However, it should be kept in mind that plants similar to thyme, which are used in traditional medicine, may not necessarily be as harmless as they are expected to be. In our case, toxic hepatitis developed following ingestion of large amounts of thyme oil.

References 1. Basch E, Ulbricht C, Hammerness P, Bevins A, Sollars D. Thyme (Thymus vulgaris L.), thymol. J Herb Pharmacother 2004;4:4967. 2. Bardia A, Nisly NL, Zimmerman MB, Gryzlak BM, Wallace RB. Use of herbs among adults based on evidence-based indications: findings from the National Health Interview Survey. Mayo Clin Proc 2007;82:561-6. 3. Verhoef MJ, Sutherland LR, Brkich L. Use of alternative medicine by patients attending a gastroenterology clinic. CMAJ 1990;142:121-5. 4. Devesa Jordà F, Pellicer Bataller J, Ferrando Ginestar J, Borghol Hariri A, Bustamante Balén M, Ortuño Cortés J, et al. Consumption of medicinal herbs in patients attending a gastroenterology outpatient clinic. Gastroenterol Hepatol 2004;27:244-9. [Abstract] 5. Atti-Santos AC, Pansera MR, Paroul N, et al. Seasonal variation of essential oil yield and composition of Thymus Vulgaris L. (Lamiaceae) from South Brazil. JEOR 2004;16:294-5. 6. GRIN Taxonomy Plants, United States Department of Agriculture, Germplasm Resources Information Network Web Site. Available at: http://www.ars-grin.gov/cgi-bin/npgs/html/ taxon.pl?36631. (Accessed January 20, 2011). 7. Ozcan M, Chalchat J. Aroma profile of Thymus Vulgaris L. Growing wild in Turkey. Bulg J Plant Physiol 2004;30:68-73. 8. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Heard SE; American Association of Poison Control Centers. 2007 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2008;46:927-1057. 9. Bentur Y, Lurie Y, Cahana A, Lavon O, Bloom-Krasik A, Kovler N, et al. Poisoning in Israel: annual report of the Israel Poison

Y端r端kt端men A et al.

Acute Hepatitis Associated with Thymus Vulgaris Oil Ingestion

Information Center, 2007. Isr Med Assoc J 2008;10:749-56. 10. Soo Hoo GW, Hinds RL, Dinovo E, Renner SW. Fatal largevolume mouthwash ingestion in an adult: a review and the possible role of phenolic compound toxicity. J Intensive Care Med 2003;18:150-5. 11. Harrison P, Bartels M. A modern appraisal of ancient Etruscan herbal practices. Am J Pharmacol Toxicol 2006;1:21-4. 12. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC), Community Herbal Monograph on Thymus Vulgaris L. and Thymus Zygis L. HERBA 2007. Available at: http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_-_Community_ herbal_monograph/2009/12/WC500018081.pdf. (Accessed August 22, 2009). 13. Janes SE, Price CS, Thomas D. Essential oil poisoning: N-acetylcysteine for eugenol-induced hepatic failure and analysis of a national database. Eur J Pediatr 2005;164:520-2. 14. Kulisic T, Radonic A, Milos M. Antioxidant properties of thyme (Thymus Vulgaris L.) and wild thyme. Italian J Food Sci

2005;17:315-24. 15. Gruenwald J, Graubaum HJ, Busch R. Efficacy and tolerability of a fixed combination of thyme and primrose root in patients with acute bronchitis. A double-blind, randomized, placebocontrolled clinical trial. Arzneimittelforschung 2005;55:66976. 16. U.S. Government Printing Office, e-CFR Data, Food and Drugs, Substances Generally Recognized as Safe (GRAS). Available at: http://ecfr.gpoaccess.gov/cgi/t/text/text-idx?c=ecfr&sid= 786bafc6f6343634fbf79fcdca7061e1&rgn=div5&view=text& node=21:3.0.1.1.13&idno=21 (Accessed 22 August 2009). 17. Sasaki K, Wada K, Tanaka Y, Yoshimura T, Matuoka K, Anno T. Thyme (Thymus vulgaris L.) leaves and its constituents increase the activities of xenobiotic-metabolizing enzymes in mouse liver. J Med Food 2005;8:184-9. 18. Hartnoll G, Moore D, Douek D. Near fatal ingestion of oil of cloves. Arch Dis Child 1993;69:392-3.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Ipsilateral Simultaneous Shoulder and Elbow Dislocation: A Case Report İpsilateral Travmatik Omuz ve Dirsek Çıkığı: Olgu Sunumu Ahmet İMERCİ, Mert KUMBARACI, Mustafa İNCESU, Ahmet SAVRAN, Levent KARAPINAR Department of Orthopaedics and Traumatology, Izmir-Tepecik Training and Research Hospital, Izmir, Turkey

SUMMARY

ÖZET

Ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow joints is a rare and complex injury. Only six patients have been reported in the international literature with ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow. Here, we reported a 48-year-old woman who suffered ipsilateral shoulder and elbow dislocation. The patient first presented to a regional hospital and the radiographs taken following the initial evaluation revealed posterolateral dislocation of right elbow. The reduction of the dislocated elbow was performed at that facility. However, since no radiographic examination of the injured shoulder had been carried out, the dislocation injury of the shoulder was missed. Three days later the patient presented to Tepecik Training and Research Hospital Emergency Department (Izmir-Turkey), complaining of shoulder pain. Radiographs showed the missed anterior dislocation of right shoulder, which had been reduced under general anaesthesia. At final follow-up, 2.5 years later, the elbow and the shoulder were pain free and had full range of motion. Following a high energy trauma in upper extremities, radiographic examination of the shoulder, elbow and wrists must be performed in case of suspicion.

İpsilateral travmatik omuz ve dirsek çıkığı nadir görülen, kompleks bir yaralanmadır. Uluslararası literatürde ipsilateral travmatik omuz ve dirsek çıkıklı sadece altı hasta rapor edilmiştir. Bu olgu sunumunda, 48 yaşında ipsilateral travmatik omuz ve dirsek çıkığı olgusu sunuldu. Hastanın önce başka bir hastaneye başvurduğu ve kazadan hemen sonra çekilen grafilerinde sağ dirseğin posterolateral çıkığı saptandığı ve çığın redükte edildiği öğrenildi. Sağ omuz grafilerinin çekilmemiş olması nedeniyle omuz çıkığı gözden kaçmıştı. Yaralanmanın üçüncü gününde hasta ek yeni travma olmaksızın omuz ağrısı şikayeti ile İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine başvurdu. Çekilen grafilerinde atlanmış sağ omuz çıkığı saptandı ve genel anestezi altında redükte edildi. Travmadan 2.5 yıl sonra hastanın yapılan son kontrollerinde sağ omuz ve dirseğin ağrısız şekilde tam hareket genişliğine sahip olduğu izlendi. Üst ekstremitede yüksek enerjili travmayı takiben, şüphe duyulan hastalarda, aynı taraftaki dirsek, omuz ve elbileği gibi komşu eklemlerin radyografik kontrolleri yapılmalıdır.

Key words: Elbow; ipsilateral dislocation; shoulder.

Anahtar sözcükler: Dirsek; ipsilateral çıkık; omuz.

Introduction

distal joints is a rare condition and mostly occurs as a result of complex injury.[3] During the last 30 years, only 6 patients have been reported in the literature[3-8] to suffer such injuries. The rarity of this injury may cause the diagnosis to be delayed or missed.[4-6]

In adults, the elbow is the second most frequently dislocated major joint, after the shoulder.[1,2] More than 90% of all elbow dislocations are posterior dislocations.[2] But, a major joint dislocation of such as shoulder, elbow, hip or knee associated with the dislocation of the adjacent proximal or

The aim of this study was to report such a case, to discuss its

Submitted (Geliş tarihi): January 26, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 18, 2011 Correspondence (İletişim): Levent Karapinar, M.D. Menderes Cad., No: 46/1, Buca 35140 İzmir, Turkey e-mail (e-posta): lkarapinar@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):72-75

doi: 10.5505/1304.7361.2011.42104

Karapınar L et al.

Ipsilateral Simultaneous Shoulder and Elbow Dislocation

diagnostic pitfalls, mechanism, management and possible complications, ways to avoid a missed or delayed diagnosis and to review the literature.

Case Report A 48-year-old obese woman referred to a regional hospital with right arm pain and elbow deformity following a fall down a flight of stairs two hours prior. On presentation to the emergency department, she had been supporting her right upper extremity with her left hand and forearm in the position of comfort. Initial inspection had revealed a gross posterior deformity of the elbow joint. Radiographs were ordered only for the right and they showed posterolateral dislocation of elbow. The joint had been reduced under general anesthesia by an orthopaedic surgeon. The elbow joint had been immobilized at 90° of flexion. Anteroposterior and lateral radiographs had confirmed the reduction. The elbow had been put in a cast in 90° of flexion with the forearm slightly supinated for 2 days. On the third day she presented to Tepecik Training and Research Hospital Emergency Department with complaining of pain and numbness on her right arm and shoulder. She was also complaining of soft tissue swelling on her right elbow with hypoesthesia on her lateral part of right arm and

pain at her right shoulder. The patient experienced pain whenever her shoulder was moved and had tenderness all over the shoulder joint. She did not present apolet sign. Ipsilateral radiographs of shoulder and elbow joints were obtained. The radiograph of the shoulder revealed anterior dislocation and a fracture of the greater tuberosity associated with it. Anterior dislocation of shoulder was treated by closed reduction under general anesthesia using Kocher’s method. The elbow was tested for stability and was found to be stable. Long arm cast immobilization was applied. After two weeks, the cast was removed and her shoulder was protected in a sling while she performed limited pendulum exercises for the first six weeks. At 3rd-week of follow-up, the patient had regained a flexion-extension range of motion from 40° to 110°. At sixth month follow-up, the elbow and shoulder were painless with full range of motion, there was no hypoesthesia on her right arm and the patient was advised to resume her normal activities. At final follow-up 2.5 years later, the elbow and the shoulder were pain-free even when fully stretched. The varus-valgus stress of the elbow joint revealed no signs of instability. Neurovascular examination revealed no deficits (Figure 1).

Figure 1. Radiograph of the right elbow of the patient at the time of presentation at first hospital. (a) Lateral (b) and anteroposterior (c) radiographs of reduced right elbow dislocation, and anteroposterior radiograph of the fracture dislocation of right shoulder before (d) and after (e) the closed reduction at the second hospital.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):72-75

Table 1. Patients reported in the international literature with ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow No Author

Year

Age/Gender

Cause of injury

Management

Associated fractures

Suman

1981

Ali

1998

31/M

Traffic accident

Closed reduction

Facial injury

33/F

Fall

Closed reduction

Khan and Mirdad

Displaced fracture of the radial head

2001

35/M

Traffic accident

Closed reduction

Displaced fracture of greater tuberosity

Essoh et al.

2005

31/M

Fall

Closed reduction

No fracture

Kerimoğlu et al.

2006

50/F

Pedestrian hit by a car

Closed reduction +

Contralateral comminuted humeral fracture

K wires fixation

Closed reduction

Inan et al.

2008

27/M

Work accident

Open midshaft fracture of humerus +

Displaced fracture of greater tuberosity

Our patient’s report

2010

48/F

Fall

Discussion Ipsilateral dislocation of shoulder and elbow joints is a rarely seen injury and it can easily be missed.[4-6] Suman first reported a case of ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow in 1981 in which a 31-year-old man involved in a road traffic accident while the influence of alcohol and suffered an injury.[4] The shoulder dislocation can be initially missed on admission owing to the marked swelling and severe pain located at the elbow.[5,6] Meanwhile, in obese patients the shoulder dislocation may not result in a significant loss of deltoid contour.[5] Similarly our patient was also obese and there was no apolet sign seen.[9] A review of literature revealed six reports of ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow, and in four of these cases, the dislocation injury was also associated with ipsilateral fractures (Table 1). The brachial plexus and axillary artery lie immediately anterior, inferior, and medial to the gleno-humeral joint. It is not surprising therefore that neurovascular injury frequently accompany anterior gleno-humeral dislocations.[10] Associated fracture of the greater tuberosity occurs in 15% of the anterior dislocation cases and indicates an associated rotator cuff tears,[11,12] which can cause long-term instability and functional impairment if the greater tuberosity fragment is not anatomically reduced.[13] In our patient, greater tuberosity was anatomically reduced, she had excellent result at 2.5-years follow-up. Although, this complex injury results from severe trauma as falling down a flight of stairs,[5,7] the mechanism of this kind of injury is difficult to define, but a sudden enormous axial loading of the humerus at the flexed elbow with the shoulder in a slightly abducted and extanded position may be prerequisite for the simultaneous dislocation of the shoulder and elbow. Urgent joint reduction is indicated if evidence of any clinical or radiographic diagnosis of acute elbow or shoulder dislocation is present. Orthopedic consultation should be con-

Closed reduction

sidered. As there is a greater awareness of anterior shoulder dislocations for trauma patients, it could be reasonable to assume that there may be a higher incidence of delayed diagnosis of such an injury following a presentation with an indirect complaint, such as a seizure.[14] The unusual presentation combined with the patient’s post-ictal discomfort and drowsy state may potentially delay the diagnosis. As this could affect the prognosis, early recognition is significant because of the risk of neurovascular or cartiloginous complications. The critical element in the assessment of any injured joint is the standard physical examination of adjacent bones and joints. Areas of abrasion, contusion, or swelling should be X-rayed to decrease the potential for a missed injury. Closed reduction of a neglected anterior shoulder dislocation can be performed only up to six weeks post injury. After this period the danger of an iatrogenic fracture or neurovascular damage raises too high and operative procedures shall be followed.[15] Conflict of Interest The Author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

Conclusion Ipsilateral shoulder and elbow dislocation is a rare injury, however emergency physicians must be familiar with this clinical situation. Careful clinical and radiographic examination at the time of initial presentation could decrease the number of missed dislocations. Following a high energy trauma in upper extremity, radiographic evaluation of the shoulder, elbow and wrist ipsilaterally should be performed to rule out injuries to the entire length of the extremity.

References 1. Dodson CC, Cordasco FA. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthop Clin North Am 2008;39:507-18, vii.

Karapınar L et al.

Ipsilateral Simultaneous Shoulder and Elbow Dislocation

2. Josefsson PO, Nilsson BE. Incidence of elbow dislocation. Acta Orthop Scand 1986;57:537-8. 3. Inan U, Cevik AA, Omeroğlu H. Open humerus shaft fracture with ipsilateral anterior shoulder fracture-dislocation and posterior elbow dislocation: a case report. J Trauma 2008;64:1383-6. 4. Suman RK. Simultaneous dislocations of the shoulder and the elbow. Injury 1981;12:438. 5. Ali FM, Krishnan S, Farhan MJ. A case of ipsilateral shoulder and elbow dislocation: an easily missed injury. J Accid Emerg Med 1998;15:198. 6. Khan MR, Mirdad TM. Ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow. Saudi Med J 2001;22:1019-21. 7. Essoh JBS, Kodo M, Traoré A, Lambin Y. Ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow: A case report. Nigerian journal of surgical research. 2005;7:319-320. 8. Kerimoglu S, Turgutoglu O, Aynaci O, Turhan AU. Ipsilateral dislocation of the shoulder and elbow joints with contralateral comminuted humeral fracture. Saudi Med J 2006;27:190811.

9. Chen CH, Lai PL, Niu CC, Chen WJ, Shih CH. Simultaneous anterior dislocation of the shoulder and fracture of the ipsilateral humeral shaft. Two case reports. Int Orthop 1998;22:65-7. 10. Sonnabend DH. Treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients older than 40 years of age. Conservative versus operative. Clin Orthop Relat Res 1994:74-7. 11. Dinopoulos HT, Giannoudis PV, Smith RM, Matthews SJ. Bilateral anterior shoulder fracture-dislocation. A case report and a review of the literature. Int Orthop 1999;23:128-30. 12. Ferkel RD, Hedley AK, Eckardt JJ. Anterior fracture-dislocations of the shoulder: pitfalls in treatment. J Trauma 1984;24:363-7. 13. Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg [Am] 1970;52:107789. 14. Nagi ON, Dhillon MS. Bilateral anterior fracture dislocation of the shoulders. J Orthop Trauma 1990;4(1):93-5. 15. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Injuries of the shoulder, upper arm and elbow. In: Solomon L, Warwick D, Nayagam S, editors. Apleys system of orthopaedics and fractures. London: Arnold; 2001. p. 587-9.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

A Different Cause of Trauma: Injury by a Mole Gun Travmanın Farklı Bir Nedeni: Köstebek Tabancasıyla Yaralanma Süha TÜRKMEN,1 Aydın AKTAŞ,2 Yunus KARACA,1 Süleyman TÜREDİ,1 Abdülkadir GÜNDÜZ1 Department of Emergency Medicine, Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Trabzon;

Department of General Surgery, Gümüşhane State Hospital, Gümüşhane, Turkey

SUMMARY

ÖZET

Although injuries caused by the home-made weapons such as mole guns, which are intended to fight off moles, are rare in Turkey they do still happen. They generally involve minor accidents and cause simple injuries to the hand. In this case we present a patient who involves a trauma to the left hand with fragmental fracture of the first metacarpal caused while checking whether a mole gun had fired or not. This injury is an example of an accident related to primitive, home-made weapons, used particularly in rural areas.

Tarlaların köstebeklerden korunması amacıyla yapılan ve köstebek tabancası olarak isimlendirilen el yapımı silahlarla yaralanmalar nadir de olsa Türkiye’de meydana gelmektedir. Bunlar genellikle küçük kazalara ve elde küçük yaralanmalara neden olmaktadır. Bu yazıda, köstebek silahının patlayıp patlamadığını kontrol ederken meydana gelen sol elinde travması olan, birinci metakarpında fragmente kırığı olan bir hastayı sunduk. Bu yaralanma halen kırsal bölgelerde kullanılan ilkel ev yapımı silahlarla olan yaralanmalara bir örnektir.

Key words: Hand injury; mole gun; injury.

Anahtar sözcükler: El yaralanması; köstebek silahı; yaralanma.

Introduction

Case Report

In contrast to the high frequency of injuries caused by firearms used for defensive or aggressive purposes, those caused by primitive, home-made firearms produced for other purposes are rarely seen in the emergency department. Firearms used by individuals engaged in agriculture to combat rodents, moles in particular, produced under primitive local conditions and with poor operator safety, can lead to user injury from time to time.[1] These injuries generally arise from accidents involving the construction, firing or carrying of the weapon, and can also have fatal consequences. [2] There have been previous case reports of injuries inflicted with similar weapons for the purposes of suicide or as a trap for thieves.[2,3]

A 40-year-old woman presented to the emergency department with an injury to the left hand. She stated that she had been checking to see whether the mole gun she had installed to protect her potato patch against moles and other rodents had fired when it went off by accident. The patient exhibited crush-type cutaneous and subcutaneous tissue injuries, particularly to the proximal aspect of the first and second fingers. Distal capillary circulation difficulty was positive at examination. In addition, there were burns to various parts of her hand, thought to be related to closerange use of a firearm. While the flexor palmaris longus was preserved intact, a fragmental fracture involving the joint

Submitted (Geliş tarihi): February 10, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 15, 2011 Correspondence (İletişim): Süha Türkmen, M.D. Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine, Trabzon, Turkey e-mail (e-posta): drsuhaturkmen@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):76-78

doi: 10.5505/1304.7361.2011.38981

TĂźrkmen S et al.

A Different Cause of Trauma: Injury by a Mole Gun

Figure 1. X-Ray of injured hand.

surface at the proximal and distal aspects of the first metacarpal bone was observed at X-ray (Figure 1). In addition, a large number of pellets were observed in the proximal aspect of the first metacarpal. The patientâ&#x20AC;&#x2122;s vital signs were stable. The injury site was irrigated with saline solution, the hand was placed in a splint and tetanus toxoid and antibiotherapy administered. The patient was then transferred to the Karadeniz Technical University Medical School Hospital, which operates as the university hospital hand surgery clinic for the region, for a surgery for her to be performed. Determination of the fracture in the first metacarpal was performed using a K fiber. The hand was placed in a splint and monitored. Capillary blood circulation of hand was observed in good condition. The pa-

Figure 2. The mole gun mechanism is ready for to fire.

tient returned for follow-up after 15 days, she could move her first finger and her hands capillary circulation was good. She was discharged with physiotherapy advice.

Discussion Mole guns, generally placed inside rodent nests, may come in a variety of types. Figure 2 shows a mole gun ready for firing, and Figure 3 one that has been fired. The working mechanism is generally similar, though various types of gun exist. Like other front-loading weapons, there is a metal ring at the front of the gun, which also forms part of the trigger mechanism, on which the bait is placed. When the mole puts its head through the ring to take the bait, it triggers the firing mechanism. The hammer strikes the primer and this causes

Figure 3. The mole gun has been fired.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):76-78

the powder to ignite and the pellets loaded in the barrel to be expelled. The animal in front of the barrel is thus killed or injured by the pellets.[4] These weapons may vary in size, ranging from 20 to 40 cm, and are generally 12-gauge in caliber. In terms of distribution of injuries caused by these weapons in Turkey, they are more widespread in the central Anatolian region (68%) than in other regions of the country. Injuries in humans frequently occur to the hand, and there have even been rare deaths reported.[1]

Conclusion Although it is legally forbidden to possess or manufacture home-made weapons, injuries resulting from them are still encountered today. Our aim in this case study was to emphasize that the mole gun, a primitive firearm, is still in use and may cause injuries, and sometimes even fatalities. Such injuries represent a public health issue, especially in rural areas. We think public education about modern and safe

methods of combating pests will reduce the number of such injuries. Conflict of Interest The Author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

References 1. Yılmaz R, Birincioğlu İ, Çakır İ. Mole guns in Turkey in 20032005. J Forensic Sci 2007;52:114-5. 2. Demirci Ş, Günaydın İG, Doğan KH. Deaths caused from mole guns: a two cases report [in Tukish]. Proceeding of the 12th National Forensic Medicine Days; September 28-October 2 2005, Antalya, Turkey. İstanbul, Turkey: The Institude of Forensic Medicine, The Publication of the Institude of Forensic Medicine, 2006. 3. Uner B, Gürpınar SS, Çakır I. Mole gun-an unusual firearm, case note. Forensic Sci Int 2001; 118:83-85.

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

[Continued from p. 41]

DIAGNOSIS: Rupture of Quadriceps Tendon Upon examining the radiographs and magnetic resonance imaging (Figure 2) of the left knee remarkable soft tissue defects and calcific densities near the musculotendinous junctions, consistent with quadriceps rupture were noted. Orthopedic surgery was consulted, and they admitted the patient for open repair which was performed later that day. He was discharged to acute rehabilitation on 4th day post surgery.

radiographs, and the unavailability of non-emergent magnetic resonance imaging.[5]

Rupture of the quadriceps tendon requires prompt diagnosis and early management including surgery if indicated. Although partial ruptures can be managed conservatively with immobilization and rehabilitation, complete ruptures are best treated with early surgical repair.[1,4] A delay in diagnosis and treatment has been shown to cause significant morbi[5] Quadriceps tendon ruptures are among the uncom- dity. mon but serious knee injuries. They are more comReferences monly seen in older (>40 years) individuals[1] and are associated with advanced age, steroid use, and 1. Ilan DI, Tejwani N, Keschner M, Leibman M. Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192chronic medical conditions, including hyperparath200. yroidism, renal insufficiency, systemic lupus erythe- 2. Calvo E, Ferrer A, Robledo AG, Alvarez L, Castillo F, matosus, and diabetes mellitus.[2,3] The typical mecVallejo C. Bilateral simultaneous spontaneous quadrihanism for quadriceps rupture is deceleration with ceps tendons rupture. A case report studied by magnetic resonance imaging. Clin Imaging 1997;21:73-6. the knee semiflexed and the foot planted, as can oc[4] 3. Shah MK. Outcomes in bilateral and simultaneous quadcur due to stumbling while walking. Clinical finriceps tendon rupture. Orthopedics 2003;26:797-8. dings typically include the triad of acute pain, impai4. Law RJ, Dorsey ST, Mace SE. Images in emergency [1] red knee extension, and a suprapatellar gap. Bedsimedicine. Bilateral rupture of quadriceps tendons. de diagnosis may be limited because extension can Ann Emerg Med 2009;53:179, 207. still be intact with partial ruptures.[4] The diagnosis is 5. LaRocco BG, Zlupko G, Sierzenski P. Ultrasound dioften complicated because of limited physical exaagnosis of quadriceps tendon rupture. J Emerg Med 2008;35:293-5. mination due to edema and pain, the insensitivity of

(a)

(b)

(c)

Figure 2. The rupture in musculotendinous junction of vastus lateralis is viewed in T2 fat-suppressed T2-weighted coronal MR image (a), and the view consistent with full-layer rupture in quadriceps tendon in T1-weighted (b) and in proton density-weighted sagittal images. (c) Fluid is present between tendon fragments.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):41, 79

doi: 10.5505/1304.7361.2011.89421

DERLEME REVIEW

Acil Serviste Kapnografi Kullanımı Capnography Use in the Emergency Department Orhan ÇINAR Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

SUMMARY

Karbondioksit kısmi basıncının solunum sırasında havayolundan ölçülmesine kapnografi denir. İnvaziv olmama avantajına sahip bu yöntemle hastanın metabolik durumu, perfüzyonu ve en önemlisi ventilasyonu hakkında anlık bilgi elde edilebilir. Güncel rehberlerde endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında rutin olarak kullanılması önerilen kapnografinin acil serviste daha birçok potansiyel kullanım alanı bulunmaktadır. Bu derlemede, kapnografinin acil servis kullanım alanlarının tartışılması amaçlanmıştır.

Capnography is the measurement of carbon dioxide partial pressure from the airway during respiration. This non-invazive method can provide us real-time information on metabolism, perfusion and ventilation. Current emergency guidelines are suggesting the use of capnograph for confirming endotracheal intubation. Moreover, it has the potential to be use in many different clinical situations in the emergency department. Aim of this review is to discuss the clinical applications of capnography in the emergency department.

Anahtar sözcükler: Acil; end tidal CO2; kapnografi.

Key words: Emergency; end tidal CO2; capnography.

Giriş

Bu derlemenin amacı acil serviste kapnografi kullanım alanlarının detaylı bir şekilde tartışılmasıdır. Ancak bunun öncesinde, acil tıp için yeni olan bu konuda, altta yatan temel kavramların bilinmesine ihtiyaç vardır. Bu nedenle yazının ilk bölümleri okuyucu için sıkıcı olmamasına özen gösterilerek CO2 fizyolojisi, CO2 ölçüm yöntemleri, terminoloji ve teknoloji konularına ayrılmıştır.

Karbondioksit (CO2) kısmi basıncının solunum sırasında havayolundan ölçülmesine kapnografi denir.[1] İnvaziv olmama avantajına sahip bu yöntemle hastanın metabolik durumu, perfüzyonu ve en önemlisi ventilasyonu hakkında anlık bilgi elde edilebilir. Anestezide hasta takibinde 20 yıldır rutin olarak kullanılan kapnografinin,[2] acil pratiğinde kullanımı ancak teknolojik gelişmelerin kızılötesi spektrofotometrik yöntemlerle CO2 analizi yapılmasına olanak sağlamasıyla başlamıştır. Çünkü bu yöntemle acil servis kullanımına uygun elde taşınabilir ve düşük maliyetli cihazlar üretilmesi mümkün olmuştur (Şekil 1). Acil serviste kapnografi kullanımı koroner perfüzyon basıncının bir göstergesi olarak Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon (KPR) çalışmaları ile başlamış,[3] ancak ismini daha çok endotrakeal entübasyonun doğrulanmasıyla duyurmuştur.[4] Fakat son yıllarda acil serviste girişimsel sedasyon analjezi[5] başta olmak üzere, KPR etkinliğinin değerlendirilmesi,[6] bilinci kapalı hastada ventilasyon takibi,[7] solunum hastalıklarının değerlendirilmesi[8] gibi birçok alanda kullanımı gündeme gelmiştir.

Temel Kavramlar CO2 Fizyolojisi Aerobik metobolizmanın bir ürünü olarak dokularda üretilen CO2 pasif olarak dolaşıma geçer. Metabolizmayı artıran ateş, egzersiz, sepsis, travma, yanık vb. durumlar CO2 üretimini, dolayısıyla atılan CO2 miktarını da artırır. Bunun yanında metabolik ihtiyacın azaldığı hipotermi, sedasyon, paralizi gibi durumlarda üretilen ve atılan CO2 miktarı da düşer. Dolaşımda CO2 3 farklı şekilde taşınır. 1) HCO3 formunda (%70%80) 2) Plazma proteinlerine bağlı (%10-%20) (çoğunlukla hemoglobin) 3) Serbest olarak (%5-%10). Dolaşımın bozul-

Geliş tarihi (Submitted): 4.06.2011 Kabul tarihi (Accepted): 15.06.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Orhan Çınar. Gata Acil Tıp Anabilim Dalı, Etlik, 06018 Ankara, Turkey e-posta (e-mail): orhancinar@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):80-89

doi: 10.5505/1304.7361.2011.71501

Çınar O

Acil Serviste Kapnografi Kullanımı

tılan kısmına alveoler ventilasyon ismi verilir. Geriye kalan kısım ise ölü boşluk ventilasyonu olarak isimlendirilir ve anatomik ve fizyolojik olarak ikiye ayrılır. Havayolunun hacminin kendisi anatomik ölü boşluk olarak isimlendirilir ve arteriyal CO2 basıncı ile solunum sonu CO2 basıncı arasındaki 2-5 mmHg’lık fark bu boşlukla açıklanır. Fizyolojik ölü boşluk ise ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğu sonucunda oluşur. Akciğerlerin az havalanan bölgeleri ya da az perfüze olan bölgelerinde CO2 eleminasyonu da azalacağından atılan CO2 miktarında düşüşe neden olur.[1] Terminoloji

Şekil 1. Kapnograf. www.medlab-gmbh.de adresinden izinle alınmıştır.

ması da CO2 miktarını etkileyen faktörlerdendir. Örneğin kardiyak arrest durumunda akciğere taşınan CO2 miktarı düşeceğinden, atılan CO2 miktarının da düştüğü gözlenir. Dolaşımın kısmi olarak kesintiye uğradığı pulmoner emboli gibi durumlarda da atılan CO2 miktarında azalma olur. CO2 dolaşımdan alveoler boşluğa, pulmoner kapiller endotel, intersitisyel sıvı ve alveoler duvarı geçerek ulaşır. Bu bölümlerde geçişi zorlaştıracak patolojilerin CO2 miktarını azaltacağı kabul edilir.[9] Belli bir zaman diliminde akciğerlere girip çıkan toplam hava miktarı dakika ventilasyon olarak adlandırılır ve litre/dakika olarak ifade edilir. Bu havanın alveollerde gaz değişimine ka-

Başlangıçta da belirtildiği üzere CO2 kısmi basıncının solunum sırasında havayolundan ölçülmesine kapnografi denir. Ekspiryum sonunda elde edilen maksimum değer end–tidal CO2 (ETCO2) olarak isimlendirilir. CO2 değerini sayısal olarak bildiren cihazlara kapnometre, zaman veya hacime karşı grafik olarak gösterenlere ise kapnograf denir (Şekil 1).[1] Kapnograflarla elde edilen grafik ise kapnogram olarak isimlendirilir. Kapnogram ekspiryumla başlayan ve biten bir tidal solunuma karşılık gelir ve kapnogramda dikdörtgen şeklinde bir grafik elde edilir. Grafik 4 fazda incelenir (Şekil 2). Faz-1: Ekspiryumun başında, havayolunu dolduran CO2’den fakir atmosfer havası ölçülür ve 0’a yakın değerler kaydedilir. Faz-2: Ekspiryumun başlamasından hemen kısa bir süre sonra, anatomik boşluktaki atmosfer havası temizlendikten sonra, alveoler hava ile karışık atmosfer havası ölçülmeye başlanır ve CO2 değeri hızla yükselir. Faz-3: Ekspiryumun sonraki aşamasında atılan CO2 miktarı sabit bir hale gelir ve bir plato oluşturur, burada ölçülen gaz alveoler havayı temsil eder. Bu platonun hafif yükselme eğiliminde olduğu gözlenir. Plato ekspiryum sonunda biter ve burada kaydedilen değer ETCO2 olarak bilinir. Faz-0: İnspiryumun başlaması ile birlikte atmosfer havası kaydedilmeye başlanır ve CO2 miktarı hızla tekrar 0 düzeyine düşer. Faz-2 ve Faz-3 arasında oluşan açı ‘Alfa’, Faz-3 ve Faz-0 arasında oluşan açı ‘Beta’ olarak isimlendirilir. Bu açılar solunum sistemi patolojilerini değerlendirmede kullanılmaktadır.[10,11] Teknoloji

Şekil 2. Normal kapnogram. Dr. Bhavani Shankar Kodali’nin izniyle

www.capnography.com'dan alınmıştır.

Solunum havasında CO2 ölçümünde kütle spektrometre, moleküler korelasyon spektrometre, raman spektrometre, fotoakustik spektrometre gibi yöntemler kullanılabilse de günümüzde en çok tercih edilen yöntem kızılötesi spektrometre yöntemidir. Kızılötesi spektrometre tekniğinde, kızılötesi ışık gaz örneğinin içinden geçirilir ve fotodedektörle kaydedilir (Şekil 3). CO2 4.26 µm dalga boyundaki ışığı absorbe eder. Dolayısıyla bu dalga boyunda fotodedektörce kaydedilen miktar gaz örneğindeki CO2 yoğunluğu ile ters orantılı olur. Bu da CO2 ölçümüne olanak sağlar.[12] Kapnograflar

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):80-89

Şekil 3. Infrared spektrometre. Dr. Bhavani Shankar Kodali’nin izniyle

www.capnography.com'dan alınmıştır.

küçük, elde taşınabilir ayrı cihazlar olarak ya da hasta başı monitörlerin bir parçası olarak satın alınabilirler. Sensörün yerleşimine göre mainstream ve sidestream olmak üzere iki farklı ölçüm yöntemi vardır. Mainstream ölçüm yönteminde sensör hastanın havayoluna yerleştirilir ve ölçüm solunum havasında doğrudan yapılır (Şekil 4a). Bu yöntem daha ziyade entübe hastalarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Sidestream yönteminde ise bir kateter yardımıyla solunum havasından bir örnek aspire edilir. Sensör hastanın havayolundan uzağa, monitörün içine yerleştirilmiştir. Aspire edilen örnekten analiz yapılır (Şekil 4b). Bu yöntem daha ziyade entübe olmayan hastalarda ölçüm yapmak üzere tasarlanmıştır. Her iki yönteminde kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Mainstream ölçüm yöntemi doğrudan hava-

(a)

yolundan ölçüm yapma avantajına sahiptir, dolayısıyla doğru sonuçlar elde etme olasılığı artmaktadır. Fakat bu yöntem daha ziyade entübe hastalarda kullanılabilmektedir. Sistem modifiye edilerek, bilinci açık ve bir adaptörün içine üfleyebilecek hastalarda da kullanılabilir. Yeni geliştirilen bir modelde (cap-ONE™; Nihon Kohden, Tokyo, Japan) entübe olmayan hastalarda mainstream tekniği kullanarak ölçüm yapılmasına olanak sağlamaktadır. Bu cihazlarda 30 gram kadar düşük ağrılıktaki fotodedektörler nazal kanül ve maskenin uç kısmına takılarak ölçüm yapılmaktadır. Sidestream yöntem ise hem entübe hastalarda, hem de entübe olmayan hastalarda kullanılabilme avantajına sahiptir. Fakat bu yöntemde aspirasyon kateterinin ölü boşluğu artırması, kateterin sıvı ve sekresyonlarla tıkanması gibi nedenlerle doğru sonuçlar elde etme olasılığı azalmaktadır. Ayrıca sidestream yönteminde analiz süresi de uzayabilmektedir.[13] Kantitatif yöntemler yanında acil servis ve hastane öncesi acil bakım pratiğinde sıklıkla kullanılan kalitatif CO2 takip yöntemleri de mevcuttur.[14] Bunlardan kolorimetrik ETCO2 dedektörler endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında ve tüp pozisyonun takibinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Bu sistemler CO2 ile reaksiyona girerek, hidrojen iyonu açığa çıkmasını sağlayan diskler içerirler. Oluşan pH değişikliği de genellikle mordan-sarıya bir renk değişikliğine neden olur. Bu ortamda %2’inin üzerinde CO2 varlığı anlamına gelir. [15] Genellikle tek kullanımlık olan bu dedektörlerle saatlerce takip yapmak mümkün olabilir.

Acil Serviste Kapnografi Kullanım Alanları Endotrakeal Entübasyonun Doğrulanması Bu amaçla kapnografi kullanımı anestezide 20 yıl önce stan-

(b)

Şekil 4. (a) Mainstream ölçüm tekniği. (b) Sidestream ölçüm tekniği. Dr. Bhavani Shankar Kodali’nin izniyle www.capnography.com'dan alınmıştır.

Çınar O

Acil Serviste Kapnografi Kullanımı

dart hasta bakımının bir gerekliliği olarak kabul edilmiştir ve rutin olarak kullanılmaktadır.[2] American College of Emergency Physician (ACEP) 10 yıl kadar önce kalitatif, kantitatif ya da sürekli ETCO2 ölçümünün, yeterli doku perfüzyonu olan hastalarda, endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında ve takibinde en doğru ve kolaylıkla uygulanabilir yöntem olduğunu duyurmuştur.[16] Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA), 2000 yılı İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) rehberinde entübasyonun doğrulanmasında perfüzyon sağlayan ritmi bulunan hastalarda CO2 dedektörlerinin kullanımını tavsiye etmiştir.[17] AHA 2010 resüsitasyon rehberinde ise kapnograf kullanımının entübasyonun doğrulanmasında klinik değerlendirmeye ek olarak kullanılacak en geçerli yöntem olduğunu bildirmiştir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A).[6] Bu rehberler doğrultusunda acilde standart hasta bakımının bir parçası haline gelmesi beklenen kapnografi kullanımının pratikte yaygın olarak kullanılmadığı bilinmektedir.[14,18] Bu noktada endotrakeal entübasyonun doğrulanması amacıyla kapnografi kullanımının öneminin yeterince anlaşılmadığı sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle konunun detaylı tartışılması faydalı olacaktır. İlk akla gelen sorulardan biri, “Vokal kordlardan tüpün geçtiğini işlem sırasında görmüş isek, tüpün yerinin ikincil yöntemlerle doğrulamaya gerek var mıdır?” sorusudur. Özefajiyal entübasyon acil pratiğinde sık karşılaşılan bir sorundur. Sıklığının %5 ile %10 arasında değiştiği ve pediatrik hastalarda, hastane öncesinde ve deneyimsiz ellerde bu sıklığın daha da arttığı bilinmektedir.[19-21] ACEP 2001 yılında yayınladığı rehberinde[16] yukarıdaki soruyu yanıtlayan şu öneriye yer vermektedir: “Entübasyon tüpünün vokal kordlar arasından geçtiğinin gözlenmesi başarılı entübasyon için önemli bir delildir. Fakat bu görüntünün elde edilmesi havayolunun kan, sekresyon, kusma materyali ile dolu olduğu, anatomik yapının glottik açıklığı görmeye izin vermediği durumlarda mümkün olmayabilir. Deneyimsiz kişiler anatomik yapıları karıştırabilir ya da tüp yerinden çıkabilir. Bu nedenle entübasyon tüpünün vokal kordlar arasından geçtiği gözlense bile ikincil metodlarla tüp yerinin doğrulanması gerekir.” Bu öneride ikincil metodlarla tüp yerinin doğrulanması gerektiği açıkça ifade edilmiştir. Yapılacak hatanın yani fark edilmeyen bir özefajiyal entübasyonun sonuçları katastrofik olacaktır. Bu nedenle tüp yerinin doğrulanması mutlaka gereklidir.

satürasyonu takibi, 5) Kapnografi sayılabilir. Bu metodların hepsinin, buna kapnografi de dahil olmak üzere kısıtlılıkları mevcuttur. 1) Akciğerlerin ve epigastrik bölgenin oskültasyonu: En sık kullanılan yöntemdir. Her iki tarafta da akciğer seslerinin duyulması ve epigastrik bölgede ses duyulmaması ile entübasyon tüpünün yeri doğrulanmış kabul edilir. Fakat girişimin yapıldığı yer her zaman bu seslerin rahatlıkla duyulabileceği kadar sessiz olmayabilir. Pozitif basınçlı ventilasyona ait akciğer sesleri normal akciğer seslerinden farklı olabilir ve deneyimsiz kişiler tarafından yanlış yorumlanabilir. Özefagial entübasyona rağmen seslerin yansıması akciğer sesleri duyuluyormuş gibi algılanmasına neden olabilir.[22,23] 2) Göğüs kafesi hareketlerinin gözlenmesi: Hem endotrakeal hem de özefagial entübasyonda gözlenebilir.[22] 3) Entübasyon tüpünde buğulanma olması: Özefajiyal entübasyonların %75’inde görülebildiği bildirilmiştir.[24] 4) Oksijen satürasyonu takibi: Oksijen satürasyonun özefajiyal entübasyon sonrası uzun süre düşmeyebileceği, aradaki sürenin kabul edilemeyecek kadar uzun olabileceği bilinmektedir. Bu anlamda kapnograflarla çok daha hızlı bir şekilde sonuç alınabilmektedir.[25,26] 5) Kapnografi: Konunun başında belirtildiği gibi hem AHA hem de ACEP rehberlerinde endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında en geçerli yöntemin kapnografi olduğu bildirilmiştir. Bunun yanında her iki rehberde de dolaşım ve perfüzyon konusuna dikkat çekildiği görülmektedir. Yeterli dolaşımı ve akciğer perfüzyonu olmayan hastalarda CO2 atılımı da azalacağından, endotrakeal entübasyon gerçekleştirilmiş bile olsa kapnografi de bu durum tespit edilemeyebilir. Bu soruya yanıt arayan kardiyak arrest çalışmalarının ikisi kapnografinin entübasyonu doğrulamada %100 sensitivite ve %100 spesifitesiye sahip olduğunu göstermiştir.[27,28] Bunun yanında 3 farklı çalışmada ise uzamış resüsitasyon ve transport durumunda sensitivitenin %64, spesifitenin ise %100 rapor edildiği görülmektedir.[29-31]

Peki, tüp yerinin doğrulanmasında hangi yöntem kullanılmalıdır? Diğer bir deyişle “Endotrakeal entübasyonun doğrulanması birçok yöntemle yapılabiliyorken, bu amaçla rutin olarak kapnografi kullanımı gerçekten gerekli midir?”

Hatalı pozitiflik durumu ise tüpün hipofarenkste olduğu, ya da balon maske ventilasyon sırasında mideye dolmuş olan havaya bağlı olarak görülebildiği bildirilmiştir.[32] Fakat bu durumun kısa süreli, geçici olduğu bilinmektedir. Bu nedenle değerlendirmenin 6 nefes sonra yapılması tavsiye edilmektedir.[1]

Endotrakeal entübasyonun doğrulanması amacıyla kullanılabilecek metodlar arasında 1) Akciğerlerin ve epigastrik bölgenin oskültasyonu, 2) Göğüs kafesi hareketlerinin gözlenmesi, 3) Entübasyon tüpünde buğulanma olması, 4) Oksijen

Sonuç olarak, endotrakeal entübasyon girişimi sonrası, tüpün arkasına rutin olarak yerleştirilecek kapnograf sayesinde pek çok durumda endotrakeal entübasyonun doğrulanmasının güvenle sağlanacağı dolayısıyla diğer yöntemlerin

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):80-89

kısıtlılıkları da göz önüne alınarak bu uygulamanın rutin olarak kullanılması gerektiğidir. Diğer taraftan kapnografinin kısıtlılıkları da unutulmamalıdır. Entübasyonun hem klinik değerlendirme ile hem de kapnografla teyit edilmesi en uygun yaklaşım olacaktır. Burada bahsi geçen kapnografların monitörde dalga formunu takip edebildiğimiz tipte olduğunu, yani sayısal değer elde ettiğimiz fakat dalga formu göremediğimiz kapnometreler[28,33,34] ya da kolorimetrik CO2 dedektörlerin[35-37] aynı şekilde başarılı sonuçlar vermediğini belirtmemiz gerekir. AHA resüsitasyon rehberinde, bu yöntemler ancak kapnografların olmadığı durumlarda alternatif olarak kullanımı tavsiye edilmektedir (Sınıf IIa, Öneri Düzeyi B).[6] Endotrakeal Tüp Pozisyonunun Takibi Kapnograf sadece endotrakeal entübasyonu doğrulamak amacıyla değil tüp pozisyonunun takibinde de oldukça faydalıdır. Anestezi pratiğinde tüp pozisyonu takibi için hem ameliyathane ortamında hem de ameliyathane dışında ETCO2 takibi standart hasta bakımının bir parçası olarak kabul görmüştür.[2] Benzer şekilde Avrupa Yoğun Bakım Birliği’de kritik hastaların taşınması sırasında sürekli ETCO2takibi önermektedir.[38] Acil pratiğinden tüpün yerinden çıkma riskinin daha yüksek olduğu açıktır. Entübasyon sonrasında hastanın radyoloji, yatış gibi işlemler için acilden taşındığı durumlarda ya da diğer girişimler için hastanın pozisyonun değiştirilmesi gerektiği durumlarda tüp yerinden çıkabilir. Özellikle hastane öncesi entübasyonlarda taşıma sırasında tüpün yerinden çıkması riski daha da yüksektir.[21,39] ETCO2 değerinde ani bir düşme, kapnogram dalgasının kaybı ya da renk değişikliğinin olmaması sağlık personeline tüpün yerinden çıktığını ya da tıkandığını düşündürmelidir. Tüpün yerinden çıktığının fark edilmemesi durumu hasta için katastrofik sonuçlar doğurabilir. Hastane öncesinde bu oran %7 ile %10 arasında bildirilmiştir.[40,41] ETCO2 takibinin bu alanda etkinliğini araştıran bir çalışmada kullanmayan grupta %23 oranında özefajiyal entübasyon bildirilirken, kullanan grupta bu oran %0 olarak rapor edilmiştir. [27] Başka bir çalışmada kapnografi kullanımı standart haline geldikten sonra özefajiyal entübasyon oranının %0.3’e düştüğü bildirilmiştir.[42] Sonuç olarak, ETCO2 takibinin acil pratiğinde endotrakeal entübasyon girişimi ile başlaması ve tüm taşıma ve acilde kalış süresince devam ettirilmesinin uygun bir yaklaşım şekli olacağı değerlendirilmektedir. KPR Etkinliğinin Değerlendirilmesi Kardiyak output ve ETCO2 arasında pozitif bir ilişki olduğunun tespit edilmesi, KPR uygulamalarında da kapnograf kullanımının önünü açmıştır.[3,43,44] Kardiyak arrest durumunda göğüs kompresyonu olmaksızın ventilasyon uygulandığın-

da ETCO2 değerinin bir süre sonra sıfırlandığı gözlenir. Göğüs kompresyonu ile birlikte akciğer perfüzyonundaki artış ETCO2 miktarında da artışa neden olur. Be nedenle ETCO2 değerleri etkin KPR’nin bir göstergesidir. ETCO2 değerinde ani artış olması spontan dolaşımın geri döndüğünü (SDGD) düşündürür.[45-47] Hastane öncesi kardiyak arrest olguları üzerinde yapılan bir araştırmada hastanın nabzının alınamadığı durumlarda bile ritim değişikliklerinin ve akciğer perfüzyonunun erken bulgusu olarak ETCO2 kullanılabileceği bildirilmiştir.[43] Benzer şekilde ve muhtemelen birbiriyle ilişkili olarak koroner perfüzyon basıncı ve ETCO2 arasında da bir ilişki saptanmıştır.[3,48] ETCO2’nin KPR sırasında uzun süre 10 mmHg altında kalması SDGD pek olası olmadığı anlamını taşır.[49-53] ETCO2’nin sağkalım hakkında fikir verip veremeyeceğini değerlendiren iki çalışmanın ilkinde 10 mmHg’ nın altında ETCO2 değeri olan 127 olgudan sadece biri,[54] ikinci çalışmada ise 139 olgudan hiç biri sağ kalmamıştır.[51] Bir başka çalışmada ETCO2 değerinin, KPR prognozunu değerlendirmede kardiyak sonografiye göre daha üstün olduğu saptanmıştır.[55] AHA 2010 resüsitasyon rehberinde KPR kalitesinin takibinde, göğüs kompresyonlarının optimize edilmesinde ve SDGD’nin saptanmasında kapnografi kullanımının uygun olabileceği bildirilmektedir (Sınıf 2b, Kanıt Düzeyi C). ETCO2’nin <10 mmHg olduğu durumlarda KPR kalitesini artırmak için göğüs kompresyonlarının optimize edilmesine uğraşılması önerilmektedir (Sınıf 2b, Kanıt Düzeyi C). ETCO2 değerinin aniden normal sınırlara (35-45 mmHg) gelmesinin SDGD bir göstergesi olarak kullanılabileceği belirtilmektedir (Sınıf 2a, Kanıt Düzeyi B). KPR sırasında bikarbonat uygulamasının ETCO2’yi geçici olarak artırabileceği, adrenalin uygulamasının ise azaltabileceği akılda tutulmalı, bu geçici değişimler KPR etkinliğinin bir göstergesi olarak değerlendirilmemelidir.[6] Girişimsel Sedasyon ve Analjezi Sırasında Ventilasyon Takibi Girişimsel sedasyon ve analjezi uygulaması, acil servis pratiğinin rutin bir parçası haline gelmiştir. Kullanılan ilaçların sık olarak solunum sistemi üzerinde olumsuz etkileri olabileceği bilinmekte ve bu nedenle hastanın oksijenasyon ve hemodinamik durumunun yakından takibi önerilmektedir. [56] Pulsoksimetre, kan basıncı ve solunum sayısı bu amaçla rutin olarak kullanılmaktadır. Oksijenasyon pulsoksimetre ile takip edilirken, hastanın ventilasyon durumu ise klinik olarak takip edilmektedir. Bu noktada akla şu soru gelmektedir: “Bu takip yeterli midir? Buna ETCO2 takibinin eklenmesi bir katkı sağlayabilir mi?” Sidestream ölçüm yöntemi ile hastanın burnuna yerleştiri-

Çınar O

Acil Serviste Kapnografi Kullanımı

lecek nazal kanül yardımı ile ya da maskeye yerleştirilecek ek bir kateter vasıtasıyla hasta entübe değilken de rahatlıkla CO2 ölçümü yapma fırsatına sahibiz. Eğer bir kapnograf kullanıyorsak hastanın solunumunun sıklığı ve derinliğini sürekli takip edebiliriz. ETCO2 miktarında artış olması veya solunum paternindeki azalmalar solunum depresyonu olarak yorumlanır.[5] Bu ölçümlerin pulsoksimetre kullanımına göre avantajı bize erken dönemde bilgi vermesidir. Bilindiği üzere oksijen satürasyonu özellikle oksijen uygulanan hastalarda solunum depresyonu gelişse bile dakikalarca normal sınırlarda kalabilmektedir.[57] Yakın zamanda yapılan tek kör prospektif bir çalışmada, kapnografi hastaların %70’inde pulsoksimetre ve klinik gözlemden ortalama 4 dakika önce solunum depresyonunu göstermiştir.[58] Çocuklar üzerinde yapılan bir başka çalışmada klinik gözlem, pulsoksimetre ve ETCO2’nin solunum depresyonunu tespit etme başarıları karşılaştırılmış ve hastaların %75’inin sadece ETCO2 takibi ile tespit edilebildiği rapor edilmiştir.[59] Başka bir çalışmada ETCO2 ile hastaların %50’sinden fazlasında hipoventilasyon, %25’inde apne saptanmasına rağmen, bu sonuçlardan habersiz sağlık personeli klinik gözlem ve pulsokimetre ile hastaların hiçbirinde apne saptamazken, sadece %3’ünde hipoventilasyon bildirmişlerdir.[60] Acil serviste propofol uygulanan hastalarda kapnografi takibinin hipoksik olay sıklığı üzerine etkisini değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmada, kapnografi grubunda %25 hipoksi gözlenirken, bu oran diğer grupta %42 olarak tespit edilmiştir. Kapnografi tüm hipoksik olayları başarıyla tespit etmiştir.[61] Fakat kapnografinin rutin olarak girişimsel analjezi sırasında kullanılmasının gereksiz olduğu yolunda görüşler de mevcuttur.[62] Kapnografinin saptadığı solunum depresyonu ve hipoksinin klinik olarak anlamlı olmadığı, yalancı pozitiflik oranının yüksek olduğu, maliyetli olduğu ve her acil serviste bulunmadığı, dolayısıyla oksijen uygulanmadığı durumlarda O2 satürasyonunun hipoksiyi takipte yeterli olacağı savunulmaktadır. Sonuç olarak, ETCO2 takibinin erken dönemde ve daha fazla sayıda hastada solunum depresyonunu gösterebildiği anlaşılmaktadır. Fakat bu başarının hastaların klinik durumu ve prognozu üzerine etkisi bilinmemektedir. Bu nedenle klinik rehberlerde sedasyon sırasında ETCO2 takibi bir zorunluluktan ziyade öneri olarak yer almaktadır.[56,63] Kapnografların entübasyonun doğrulanması ve takibi amacıyla rutin olarak acilde kullanımı önerisi göz önüne alındığında, bu amaçla kapnograf kullanılan acillerde, önemli bir ek maliyet olmaksızın, sedasyon sırasında da kapnografi takibinin yapılmasının faydalı olacağı düşünülmektedir. Bilinci Kapalı Hastanın Ventilasyon Durumunun Takibi Acil serviste zehirlenme, serebrovasküler olay, travma gibi birçok nedene bağlı olarak bilinci kapalı durumda olan hasta

takip edilmektedir. Bu hastalarda solunum problemleri gelişebilir ve endotrakeal entübasyon gibi ileri hava yolu yöntemleri ile tedavileri gerekebilir. Solunum problemlerinin erken dönemde tespit edilmesi bu anlamda önem taşımaktadır. ETCO2’nin bu anlamda kullanıldığı ve fayda sağladığının rapor edildiği spesifik olarak nöbet geçiren hastalarda hipoksinin değerlendirildiği ve pulsoksimetreye göre daha başarılı bulunduğu bir çalışma[64] ve ilaç aşırı doz[7] vakalarında ETCO2 takibinin kullanıldığı olgu sunumları bulunmaktadır. Solunum Hastalıklarının Değerlendirilmesi Acil servise nefes darlığı ile başvuran hastalarda, özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda sıklıkla parsiyel CO2 basıncının görülmesine ihtiyaç duyulur. Bunun için ağrılı ve invaziv bir işlem olan arteriyel kan gazı örneğinin alınması gereklidir. Bunun yerine invaziv olmayan ETCO2’nin kullanılması farklı çalışmalarda değerlendirilmiş fakat çelişkili sonuçlar elde edilmiştir.[8,65-67] White ve ark.[43] nefes darlığı hastasının pCO2 ve ETCO2 değerlerini karşılaştırmışlar, ancak %38 ölçümün ±5 mmHg aralığında yer aldığını, bunun ise klinik kullanım için uygun olmadığı sonucuna ulaşmışlardır. Kartal ve ark.[67] KOAH’lı hastalarda, Jabre ve ark.[66] hastane öncesi nefes darlığı olan hastalarda bu uyumun klinik kullanım için yeterli olmadığı sonucuna varmışlardır. Burada ETCO2’nin akciğer hastalığı bulunan kişilerde pCO2 değerini yansıtmayabileceği, mevcut patolojinin CO2 geçişini önleyebileceği düşünülmektedir. Fakat Corbo ve ark.[8] astımlı hastalarda, bizim bir çalışmamızda[68] ise genel olarak nefes darlığı hastalarında bu uyumun klinik kullanım için yeterli olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bizim yorumumuz yazının başında belirttiğimiz sidestream ölçüm metodunun kısıtlılıklarının olumsuz sonuçlara neden olabileceği yönündedir. Zira olumsuz sonuçlar bildiren çalışmalarda sidestream ölçüm yönteminin kullanıldığı dikkat çekmektedir. Bu hasta grubunda her iki ölçüm tekniğini karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Bir diğer husus ETCO2’nin artma ve azalma eğiliminin kullanılarak verilen tedavinin ve klinik durum hakkında fikir sahibi olunabilmesidir. PCO2 ile uyumlu olmasa bile hastanın klinik takibinde önemli bilgiler elde edilebilir. Kapnograf dalga formlarının analiz edilerek bronkospazm, V/Q bozukluğu ve klinik takipte kullanılabileceği fikri, kapnografi konusunda yeni bir ilgi alanıdır. Örneğin geniş alfa açısı ve artan plato eğimi bronkospazm bulgusu olarak değerlendirilmektedir (Şekil 5).[1] Spirometrik testlerle, plato eğiminin korelasyon gösterdiği, bunun spirometrik testleri tolere edemeyen astımlı hastalarda kullanılabileceği fikri ortaya atılmıştır. Bununla birlikte alfa açısının tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve hasta takibinde kullanılabileceği düşünülmektedir.[69,70] Bir diğer kapnograf analizi ise ETCO2 oranıdır. Alveoler platonun solunum sayısına bölünmesiyle elde

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):80-89

rakeal tüp kafının kontrolü[82] sayılabilir. Bunlara yakın gelecekte birçok yeni alanın ekleneceği öngörülmektedir.

Kaynaklar 1. Nagler J, Krauss B. Capnography: a valuable tool for airway management. Emerg Med Clin North Am 2008;26:881-97. Şekil 5. Bronkospazm. Dr. Bhavani Shankar Kodali’nin izniyle

www.capnography.com'dan alınmıştır.

edilen bu oran havayolu direncinin bir göstergesi olarak kabul edilmiş ve astımlı çocuklarda hastaneye yatışı öngörebileceği fikri ortaya atılmıştır.[71] Bu grup hastalarda bir diğer kullanım alanı ise pulmoner emboli tanısıdır.[72] Yazının başında belirttiğimiz gibi pulmomer emboli durumunda akciğerlerin etkilenen bölgesinde CO2 atılımı da azalacaktır. Oluşan V/Q uyumsuzluğu ETCO2 miktarında da düşüşe neden olacaktır. Yakın dönemde yapılan bir çalışmada ETCO2 değerinin pulmoner emboli saptanan grupta belirgin olarak düşük bulunduğu (36.3’e 30.5 mmHg), 36 mmHg için negatif tahmin değerinin %96.6 olduğu ve pulmoner emboli tanısını dışlamada tek başına ya da Wells kriterleri ile birlikte kullanılabileceği öne sürülmüştür.[73] Fakat KOAH’lı hastalarda ve minör embolilerde kullanımı soru işareti oluşturmaktadır. ETCO2’nin pulmoner emboli tanısında D-dimer’in yerine ya da bununla birlikte kullanımı konusu ise daha fazla araştırma gerektirmektedir. Entübe Travma Hastalarında Ventilasyon Takibi Entübe travma hastalarında kontrollü ventilasyon sağlanması gereklidir. Hastane öncesinde ventilasyon takibi için noninvaziv ETCO2 takibinin kullanılmasının uygun olacağı fikri ortaya atılmıştır. Davis ve ark.[74] hastane öncesinde ETCO2 takibinin hiperventilasyon sıklığını (%5.6’e %13.4) azalttığı ve bunun mortalite üzerinde etkili olduğunu saptamışlardır. Helm ve ark.[75] entübe travma hastaları üzerinde yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada, kapnografi takibiyle normal ventile edilen hasta oranının belirgin daha yüksek olduğunu ortaya koymuşlardır (%63’e %20). Entübasyonun doğrulanması ve tüp pozisyonun takibi için rutin olarak önerilen kapnografi kullanımının, ek olarak ventilasyonu yönlendirmek için de kullanılması mantıklı bir yaklaşım gibi durmaktadır. Diğer Potansiyel Kullanım Alanları İnvaziv olmayan kapnografi acil serviste kendine birçok yeni kullanım alanı yaratabilme potansiyeline sahiptir. Gelecek için potansiyel kullanım alanları arasında; metobolik bozukluğun dışlanması,[76] tanınması[77] ve takibi,[78] kör nazal entübasyon,[79] fiberoptik larengoskopi,[80] trakeostomi,[81] endot-

2. American Society of Anesthesiologists. Standards for basic anesthetic monitoring. 2005 Last amended October 25, 2005; Approved October 21, 1986: Cited June 2011. Available at: http://asahq.org/publicationsAndServices/standards/02.pdf. (Accessed June 2, 2011). 3. Sanders AB, Atlas M, Ewy GA, Kern KB, Bragg S. Expired PCO2 as an index of coronary perfusion pressure. Am J Emerg Med 1985;3:147-9. 4. Sanders AB. Capnometry in emergency medicine. Ann Emerg Med 1989;18:1287-90. 5. Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2007;50:172-81. 6. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S729-67. 7. Davis DP, Patel RJ. Noninvasive capnometry for continuous monitoring of mental status: a tale of 2 patients. Am J Emerg Med 2006;24:752-4. 8. Corbo J, Bijur P, Lahn M, Gallagher EJ. Concordance between capnography and arterial blood gas measurements of carbon dioxide in acute asthma. Ann Emerg Med 2005;46:323-7. 9. Hess D. Capnometry. New York: McGraw-Hill; 1998. 10. Bhavani-Shankar K, Kumar AY, Moseley HS, Ahyee-Hallsworth R. Terminology and the current limitations of time capnography: a brief review. J Clin Monit 1995;11:175-82. 11. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Defining segments and phases of a time capnogram. Anesth Analg 2000;91:973-7. 12. Radwan L. Infrared CO2 analysis in expired air as a test of the pulmonary function. II. Capnographic tests. Pol Med J 1967;6:412-21. 13. Block FE Jr, McDonald JS. Sidestream versus mainstream carbon dioxide analyzers. J Clin Monit 1992;8:139-41. 14. Wang VJ, Krauss B. Carbon dioxide monitoring in emergency medicine training programs. Pediatr Emerg Care 2002;18:2513. 15. Sullivan KJ, Kissoon N, Goodwin SR. End-tidal carbon dioxide monitoring in pediatric emergencies. Pediatr Emerg Care 2005;21:327-35. 16. American College of Emergency Physicians. Verification of endotracheal intubation: policy statement. 2001; Available at: http://www.acep.org/Content.aspx?id=29846&terms=en dotracheal. (Accessed 06.01.2011). 17. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6: advanced cardiovascular

Çınar O

Acil Serviste Kapnografi Kullanımı

life support. Section 1: introduction to ACLS 2000. Overview of recommended changes in ACLS from the guidelines 2000 conference. The American heart association in collaboration with the international liaison committee on resuscitation. Circulation 2000;102(Suppl 8):I86-9. 18. Deiorio NM. Continuous end-tidal carbon dioxide monitoring for confirmation of endotracheal tube placement is neither widely available nor consistently applied by emergency physicians. Emerg Med J 2005;22:490-3. 19. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology 1995;82:367-76. 20. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the emergency department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med 1998;31:325-32. 21. Timmermann A, Russo SG, Eich C, Roessler M, Braun U, Rosenblatt WH, et al. The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg 2007;104:619-23. 22. Birmingham PK, Cheney FW, Ward RJ. Esophageal intubation: a review of detection techniques. Anesth Analg 1986;65:88691. 23. Batra AK, Cohn MA. Uneventful prolonged misdiagnosis of esophageal intubation. Crit Care Med 1983;11:763-4. 24. Kelly JJ, Eynon CA, Kaplan JL, de Garavilla L, Dalsey WC. Use of tube condensation as an indicator of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med 1998;31:575-8. 25. Vaghadia H, Jenkins LC, Ford RW. Comparison of end-tidal carbon dioxide, oxygen saturation and clinical signs for the detection of oesophageal intubation. Can J Anaesth 1989;36:560-4. 26. Guggenberger H, Lenz G, Federle R. Early detection of inadvertent oesophageal intubation: pulse oximetry vs. capnography. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:112-5. 27. Silvestri S, Ralls GA, Krauss B, Thundiyil J, Rothrock SG, Senn A, et al. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation within a regional emergency medical services system. Ann Emerg Med 2005;45:497-503. 28. Grmec S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensive Care Med 2002;28:701-4. 29. Takeda T, Tanigawa K, Tanaka H, Hayashi Y, Goto E, Tanaka K. The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting. Resuscitation 2003;56:153-7. 30. Tanigawa K, Takeda T, Goto E, Tanaka K. The efficacy of esophageal detector devices in verifying tracheal tube placement: a randomized cross-over study of out-of-hospital cardiac arrest patients. Anesth Analg 2001;92:375-8. 31. Tanigawa K, Takeda T, Goto E, Tanaka K. Accuracy and reliability of the self-inflating bulb to verify tracheal intubation in out-of-hospital cardiac arrest patients. Anesthesiology 2000;93:1432-6. 32. Puntervoll SA, Søreide E, Jacewicz W, Bjelland E. Rapid detec-

tion of oesophageal intubation: take care when using colorimetric capnometry. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:455-7. 33. Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmation during emergency intubation. J Emerg Med 2001;20:223-9. 34. Anton WR, Gordon RW, Jordan TM, Posner KL, Cheney FW. A disposable end-tidal CO2 detector to verify endotracheal intubation. Ann Emerg Med 1991;20:271-5. 35. MacLeod BA, Heller MB, Gerard J, Yealy DM, Menegazzi JJ. Verification of endotracheal tube placement with colorimetric end-tidal CO2 detection. Ann Emerg Med 1991;20:267-70. 36. Ornato JP, Shipley JB, Racht EM, Slovis CM, Wrenn KD, Pepe PE, et al. Multicenter study of a portable, hand-size, colorimetric end-tidal carbon dioxide detection device. Ann Emerg Med 1992;21:518-23. 37. Varon AJ, Morrina J, Civetta JM. Clinical utility of a colorimetric end-tidal CO2 detector in cardiopulmonary resuscitation and emergency intubation. J Clin Monit 1991;7:289-93. 38. The Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult. 2002; Available at: http://www.ics.ac.uk/ icmprof/downloads/icstransport2002mem.pdf. (Accessed 06.01.2011). 39. Katz SH, Falk JL. Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med 2001;37:32-7. 40. Jones JH, Murphy MP, Dickson RL, Somerville GG, Brizendine EJ. Emergency physician-verified out-of-hospital intubation: miss rates by paramedics. Acad Emerg Med 2004;11:707-9. 41. Jemmett ME, Kendal KM, Fourre MW, Burton JH. Unrecognized misplacement of endotracheal tubes in a mixed urban to rural emergency medical services setting. Acad Emerg Med 2003;10:961-5. 42. Wayne MA, Friedland E. Prehospital use of succinylcholine: a 20-year review. Prehosp Emerg Care 1999;3:107-9. 43. White RD, Asplin BR. Out-of-hospital quantitative monitoring of end-tidal carbon dioxide pressure during CPR. Ann Emerg Med 1994;23:25-30. 44. Ornato JP, Garnett AR, Glauser FL. Relationship between cardiac output and the end-tidal carbon dioxide tension. Ann Emerg Med 1990;19:1104-6. 45. Entholzner E, Felber A, Mielke L, Hargasser S, Breinbauer B, von Hundelshausen B, et al. The determination of end-expiratory CO2 during resuscitation. Experience and results with the Normocap 200 (Fa. Datex) in preclinical resuscitation conditions. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1992;27:473-6. [Abstract] 46. Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, Johnson EB. End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1987;257:512-5. 47. Bhende MS, Karasic DG, Karasic RB. End-tidal carbon dioxide changes during cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest. Am J Emerg Med 1996;14:349-50. 48. Lewis LM, Stothert J, Standeven J, Chandel B, Kurtz M, Fortney J. Correlation of end-tidal CO2 to cerebral perfusion dur-

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(2):80-89

ing CPR. Ann Emerg Med 1992;21:1131-4. 49. Grmec S, Kupnik D. Does the Mainz Emergency Evaluation Scoring (MEES) in combination with capnometry (MEESc) help in the prognosis of outcome from cardiopulmonary resuscitation in a prehospital setting? Resuscitation 2003;58:8996.

lines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17. 64. Abramo TJ, Wiebe RA, Scott S, Goto CS, McIntire DD. Noninvasive capnometry monitoring for respiratory status during pediatric seizures. Crit Care Med 1997;25:1242-6.

50. Callaham M, Barton C. Prediction of outcome of cardiopulmonary resuscitation from end-tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990;18:358-62.

65. Delerme S, Freund Y, Renault R, Devilliers C, Castro S, Chopin S, et al. Concordance between capnography and capnia in adults admitted for acute dyspnea in an ED. Am J Emerg Med 2010;28:711-4.

51. Grmec S, Klemen P. Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest? Eur J Emerg Med 2001;8:263-9.

66. Jabre P, Jacob L, Auger H, Jaulin C, Monribot M, Aurore A, et al. Capnography monitoring in nonintubated patients with respiratory distress. Am J Emerg Med 2009;27:1056-9.

52. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;337:301-6.

67. Kartal M, Goksu E, Eray O, Isik S, Sayrac AV, Yigit OE, et al. The value of ETCO2 measurement for COPD patients in the emergency department. Eur J Emerg Med Mar 10 2010.

53. Wayne MA, Levine RL, Miller CC. Use of end-tidal carbon dioxide to predict outcome in prehospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1995;25:762-7.

68. Cinar O, Acar YA, Arziman I, Kilic E, Eyi YE, Ocal R. Can mainstream end-tidal carbon dioxide measurement accurately predict the arterial carbon dioxide level of patients with acute dyspnea in ED. Am J Emerg Med Jan 27 2011.

54. Ahrens T, Schallom L, Bettorf K, Ellner S, Hurt G, O’Mara V, et al. End-tidal carbon dioxide measurements as a prognostic indicator of outcome in cardiac arrest. Am J Crit Care 2001;10:391-8. 55. Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, Passarello B, Pancu D, Melanson S, et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med 2001;8:610-5. 56. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS, Charles R, Marett BE, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005;45:177-96. 57. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW, Miguel RV, Smith RA. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004;126:1552-8. 58. Burton JH, Harrah JD, Germann CA, Dillon DC. Does end-tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices? Acad Emerg Med 2006;13:500-4. 59. Hart LS, Berns SD, Houck CS, Boenning DA. The value of end-tidal CO2 monitoring when comparing three methods of conscious sedation for children undergoing painful procedures in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1997;13:189-93. 60. Lightdale JR, Goldmann DA, Feldman HA, Newburg AR, DiNardo JA, Fox VL. Microstream capnography improves patient monitoring during moderate sedation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117:e1170-8. 61. Deitch K, Miner J, Chudnofsky CR, Dominici P, Latta D. Does end tidal CO2 monitoring during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol decrease the incidence of hypoxic events? A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2010;55:258-64. 62. Sivilotti ML, Murray HE, Messenger DW. Does end-tidal CO2 monitoring during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol decrease the incidence of hypoxic events? Ann Emerg Med 2010;56:702-704. 63. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guide-

69. Yaron M, Padyk P, Hutsinpiller M, Cairns CB. Utility of the expiratory capnogram in the assessment of bronchospasm. Ann Emerg Med 1996;28:403-7. 70. Krauss B, Deykin A, Lam A, Ryoo JJ, Hampton DR, Schmitt PW, et al. Capnogram shape in obstructive lung disease. Anesth Analg 2005;100:884-8. 71. Kunkov S, Pinedo V, Silver EJ, Crain EF. Predicting the need for hospitalization in acute childhood asthma using end-tidal capnography. Pediatr Emerg Care 2005;21:574-7. 72. Bonderman D, Lang IM. End-tidal CO2 for exclusion of suspected pulmonary embolism: a new partner for Wells? Eur Respir J 2010;35:723-4. 73. Hemnes AR, Newman AL, Rosenbaum B, Barrett TW, Zhou C, Rice TW, et al. Bedside end-tidal CO2 tension as a screening tool to exclude pulmonary embolism. Eur Respir J 2010;35:735-41. 74. Davis DP, Dunford JV, Ochs M, Park K, Hoyt DB. The use of quantitative end-tidal capnometry to avoid inadvertent severe hyperventilation in patients with head injury after paramedic rapid sequence intubation. J Trauma 2004;56:808-14. 75. Helm M, Schuster R, Hauke J, Lampl L. Tight control of prehospital ventilation by capnography in major trauma victims. Br J Anaesth 2003;90:327-32. 76. Kartal M, Eray O, Rinnert S, Goksu E, Bektas F, Eken C. ETCO₂: a predictive tool for excluding metabolic disturbances in nonintubated patients. Am J Emerg Med 2011;29:65-9. 77. Fearon DM, Steele DW. End-tidal carbon dioxide predicts the presence and severity of acidosis in children with diabetes. Acad Emerg Med 2002;9:1373-8. 78. Garcia E, Abramo TJ, Okada P, Guzman DD, Reisch JS, Wiebe RA. Capnometry for noninvasive continuous monitoring of metabolic status in pediatric diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 2003;31:2539-43. 79. Mentzelopoulos SD, Augustatou CG, Papageorgiou EP. Capnography-guided nasotracheal intubation of a patient with a difficult airway and unwanted respiratory depression. Anesth

Çınar O

Acil Serviste Kapnografi Kullanımı

Analg 1998;87:734-6. 80. Wolf LH, Gravenstein D. Capnography during fiberoptic bronchoscopy to verify tracheal intubation. Anesth Analg 1997;85:701-3. 81. Coleman NA, Power BM, van Heerden PV. The use of end-tidal carbon dioxide monitoring to confirm intratracheal cannula

placement prior to percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesth Intensive Care 2000;28:191-2. 82. Efrati S, Leonov Y, Oron A, Siman-Tov Y, Averbukh M, Lavrushevich A, et al. Optimization of endotracheal tube cuff filling by continuous upper airway carbon dioxide monitoring. Anesth Analg 2005;101:1081-8.

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmir Tel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 201__ İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.