tatd-2011-4 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 4

YIL YEAR 2011

Editöre Mektup Letter to the Editor Arzıman İ Görsel Tanı Visual Diagnosis Karın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava Görünümü Gölcük Y, Akkaya A KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian Adolescents Bulgar Ergenlerde Akut Alkol Zehirlenmesi Loukova AM, Stankova EK Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu: Antalya ve İzmir İllerinin Karşılaştırılması Utilization of Emergency Services During the Single European Emergency Call Number Pilot Ekşi A, Torlak SE Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması Assessment of Emergency Department Patients’ Knowledge on Oral Anticoagulation Therapy Yaka E, Pekdemir M, Yılmaz S, Akalın E Acil Servis Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiyi Belirlemeye Yönelik Bir Araştırma A Research to Determine the Relationship Between Level of Burnout and Job Satisfaction of Emergency Services Personnel Akpınar AT, Taş Y The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers Eğitim Fakültesi Öğrencileri için İlk Yardım Eğitiminin Gerekliliği Bildik F, Kılıçaslan İ, Doğru C, Keleş A, Demircan A OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Acute Coronary Syndrome Developed after Vincristine Administration Vinkristin Tedavisi Sonrası Gelişen Akut Koroner Sendrom Öztürk S, Baltacı D, Ayhan S, Yazıcı M, Sarıtaş A Palpitations Developed Following Treatment with Colchicines Kolşisin ile Tedavi Sonrası Gelişen Palpitasyon Shams Vahdati S, Habibollahi P, Seraji N Ayak Bileği Lateral Malleol Avülzyon Kırığı ile Karışan Aksesuar Bir Kemik; Os Subfibulare An Accessory Ossicle Misdiagnosed as Lateral Malleolar Avulsion Fracture; Os Subfibulare Köse Ö, Çeliktaş M, Gökhan Ş, Özhasenekler A, Taş M DERLEME REVIEW Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar New Therapeutics and Drugs Available in Turkey Akoğlu H

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 4

YIL YEAR 2011

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-4. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 4)

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Serhat AKAY Dr. Haldun AKOĞLU Dr. Nil Hocaoğlu AKSAY Dr. Can AKTAŞ Dr. Yusuf Ali ALTUNCI Dr. Cüneyt AYRIK Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Mehtap BULUT Dr. Ayşegül CANSU Dr. Yunsur ÇEVİK Dr. Orhan ÇINAR Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Gürkan ERSOY Dr. Cem ERTAN Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Yavuz GÜRKAN

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ÖZSARAÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL

Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

Dr. Asuman KAFTAN Dr. Mehmet Ali KARACA Dr. Ilgın KARACA Dr. Işık KARAKAYA Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Mutlu KARTAL Dr. Cemil KAVALCI Dr. İsa KILIÇASLAN Dr. Ataman KÖSE Dr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Selim ÖNCEL Dr. Hasan Tahsin SARISOY Dr. Salim SATAR Dr. Mustafa SEVER Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Ümit TURAL Dr. Türker YARDAN

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 4 ARALIK DECEMBER 2011

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir. Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Aralık December 2011 750

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents

Turkish Journal of Emergency Medicine

ARALIK DECEMBER 2011

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

vii

Publishing with the Tr J Emerg Med

141

Yazarlara Bilgi Instructions for Authors

Editörden

142 Editöre Mektup Letter to the Editor 144 Görsel Tanı Visual Diagnosis Arzıman İ

Karın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava Görünümü Gölcük Y, Akkaya A

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES

145

Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian Adolescents Bulgar Ergenlerde Akut Alkol Zehirlenmesi Loukova AM, Stankova EK

149

155

Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması Assessment of Emergency Department Patients’ Knowledge on Oral Anticoagulation Therapy Yaka E, Pekdemir M, Yılmaz S, Akalın E

161

166

The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers Eğitim Fakültesi Öğrencileri için İlk Yardım Eğitiminin Gerekliliği Bildik F, Kılıçaslan İ, Doğru C, Keleş A, Demircan A

171

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Acute Coronary Syndrome Developed after Vincristine Administration Vinkristin Tedavisi Sonrası Gelişen Akut Koroner Sendrom Öztürk S, Baltacı D, Ayhan S, Yazıcı M, Sarıtaş A

174

Palpitations Developed Following Treatment with Colchicines Kolşisin ile Tedavi Sonrası Gelişen Palpitasyon Shams Vahdati S, Habibollahi P, Seraji N

177

181

189

DERLEME REVIEW Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar New Therapeutics and Drugs Available in Turkey Akoğlu H Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Konu ve Yazar Dizini

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Ersin AKSAY Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Ersin AKSAY, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Editörden Editorial

Değerli Türkiye Acil Tıp Dergisi Okurları, Dergimiz 2011 yılı içinde birçok alanda gelişme kaydederek, hem dergi formatını değiştirdi hem de birçok uluslararası indekse girme başarısı gösterdi. Buna paralel olarak dergimize gönderilen yazı kalitesi de siz değerli yazarlarımız sayesinde giderek artmaktadır. Şu anda özellikle olgu sunumları açısından ancak literatürde daha önce bildirilmemiş ya da eğitici yönü yüksek yazılara kabul verilmektedir. Bizi bu aşamaya getiren okurlarımıza, yazarlarımıza ve hakem kurulumuza teşekkür etmek isteriz. Bu yıl içinde dergimizin editör kurulunda çalışan ve görevlerini yeni üyelere devreden arkadaşlarımıza da ayrıca teşekkür ederiz. Gelecek yılda dergimizin hedefleri daha yükseklerde olacaktır. Daha kaliteli indekslerde taranabilmek için sürekli uğraş vermekteyiz. Önümüzdeki aylarda editör kurulu ve hakemlerimizle periyodik toplantılar ve eğitimler planlamaktayız. 2012 yılında basılan dergi adedi artırılacak ve tüm acil tıp asistan ve uzmanlarına gönderilecektir. Tüm dileğimiz, Türk acil tıbbını bir adım ileri götürmek için yapılan emeklerin hedefini bulmasıdır. Bu sayımızda 5 araştırma yazısı, 3 olgu sunumu, 1 acil tıpta görsel tanı, 1 derleme ve 1 editöre mektup ile karşınızdayız. İyi okumalar dileriz. TATD Editörleri, Doç. Dr. Ersin AKSAY ve Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

142

17. Afet ve Acil Tıp Dünya Kongresi’nden Notlar Afetlerde sağlık hizmetleri afet yönetiminin en önemli unsurlarından biri olarak kabul edilmektedir. Yine afet tıbbı acil tıp uzmanlığının temel konularından birini oluşturmaktadır. Dünyada dökümante edilen verilere göre afetlerin, afetlere bağlı mal ve can kayıplarının ve afet sonrası süreçte meydana gelen insan gücü kayıpları ve ekonomik zararların artarak devam etmesi nedeniyle uluslararası ortamda bu konu giderek önem kazanmaktadır. Bu makalede bu yıl on yedincisi düzenlenen Dünya Afet ve Acil Tıp kongresinden elde edilen izlenimlerin paylaşılması amaçlandı.

tışın sebepleri arasında gelişen kayıt ve dokümantasyon sistemleri gösterilmekle birlikte afete neden olan olaylara bakıldığında jeofizik kaynaklı afetlerin aynı sıklıkta devam ettiği ancak iklime bağlı afetlerde zamanla artış söz konusu olduğu ifade edildi. Ayrıca afetlerin neden olduğu zararların gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkelerde farklılık arz ettiği, gelişmekte olan ülkelerde can kayıpları fazla iken gelişmiş ülkelerde ise ekonomik zararın göreceli olarak daha büyük olduğu belirtildi. Bunu destekleyen bulgular olarak son yılların en büyük ekonomik hasarına neden olan afetlerin Katrina kasırgası ve Kobe depremi olduğu, yine dünya genelinde depremlerin %50-55’nin Asya kıtasında gerçekleşmesine rağmen ölüm ve yaralanmaların %75-80’nin bu bölgede gerçekleştiği ifade edildi.

nunun önemi vurgulandı. Afetlerde tetanoz, kızamık gibi aşılama faaliyetlerinin sağlık hizmetinin önemli bir unsuru olduğu belirtildi. Acil Tıp İlerleyen teknoloji ve ekonomik gelişmeler nedeniyle acil servislerden beklentilerin önümüzdeki tarihlerde giderek artacağı, acil hekimlerinin bu konuda kendini sürekli geliştirmesi gerekliliği vurgulandı. Acil servisin ilaçları deneme yeri olmadığı, hızlı seri entübasyonda doktorun en iyi bildiği ilacı kullanması gerektiği ifade edildi. Haiti

31 Mayıs - 3 Haziran 2011 tarihlerinde Pekin’de 17. Afet ve Acil Tıp Dünya Kongresi gerçekleştirildi. Elli yedi ülkeden 1600’ün üzerinde katılımcı olduğu internet sitesinde duyuruldu (www.wadem.org). 1900-2011 arası deprem sıklığına göre Kongreye kurumumuzdan 1 acil tıp uz- Türkiye’nin 4. sırada olduğu belirtildi (sımanı, 4 uzmanlık öğrencisi katıldı. 365 rasıyla Çin, Endonezya, İran, Türkiye, Jasözlü ve 207 poster olmak üzere top- ponya, ABD, Peru, İtalya, Afganistan, Yulamda 572 bildirinin sunulduğu kong- nanistan). rede ülkemizden 2 sözlü ve 14 poster olmak üzere toplam 16 bildiri sunuldu. Oturumlar biri ana salon olmak üzere toplam 12 salonda icra edildi. Kongreden Notlar Depremler Dünya genelinde kaydedilen afetlerin giderek arttığı ifade edildi. Bu kapsamda 1980-89’dan 2000-2009’a %133 artış söz konusu olduğu belirtildi. Bu ar-

Haiti oturumunda enkaz altından toplam 132 kişi çıkarıldığı, arama kurtarma ekiplerinin otellere, yüksek binalara yönlendirilmiş olması nedeniyle bu kişilerin çoğunun yabancı olduğu ifade edildi. Haiti’de toplam 400 sağlık ajansının olduğu (büyük çoğunluğunun sadece toplantılara katıldığı), ilk 24 saatte ülkeye gelen hastanenin olmadığı, en erken 5. gün hastane kurulduğu, hastanelerin ortalama 10. günde kurulabildiMortalitenin ve morbiditenin risk fak- ği vurgulandı. törlerini belirlemek, ders çıkarmak, uluslararası tepkinin etkisini ölçmek ve Haiti’de en çok rol alan ülkelerin ABD, en önemlisi afetlerin uzun dönem et- Fransa, İsrail ve Türkiye’nin olduğu ifade kilerini ve mekanizmaları anlamak için edildi. Haiti’ye ilk yabancı sağlık persohastane ve hasta tabanlı veri tabanları nelinin deprem bölgesine 18 saat sonra ulaşabildiği vurgulandı. Uluslararaoluşturmak gerektiği belirtildi. sı yardımın afet bölgesine zamanında Afetlerde alternatif bakım noktaları ge- ulaşamadığı, ulaşıldığında ise geç kalınliştirilmesi gerektiği ifade edildi. Acil mış olduğu belirtildi. Bu nedenle ülkeleservislerin diğer kliniklerle entegrasyo- rin yerel sağlık birimlerini-arama kurtar-

Geliş tarihi (Submitted): 04.10.2011 Kabul tarihi (Accepted): 14.11.2011 İletişim (Correspondence): Dr. İbrahim Arzıman. GATA Acil Tıp Anabilim Dalı, Etlik 06018 Ankara, Turkey e-posta (e-mail): ibrahimarz@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(4):142-143

doi: 10.5505/1304.7361.2011.77045

Arzıman İ

143

Editöre Mektup

ma ekiplerini geliştirmesi gerektiği ifa- relere, diğer sağlık personeline “kişiye özel” hazırlanması gerektiği aksi taktirde edildi. de kaos ortamında kimin kim olduğu ve Haitili doktorların %43’nün deprem ne yaptığının belli olmadığı vurgulandı. sonrasında görevine geç gelmiş veya gelmemiş olduğunun tespit edildiği be- Japonya’daki tsunami sonrası diğer üllirtildi. Crush sendromlarının daha az kelerden Japonya’ya gönderilen ekiplegörüldüğü, çete olayları ve yağmalama- rin kontrollerinin çoğunun acil servislerlardan dolayı ateşli silah yaralanmaları- de yapılmış olduğu, tarama yapan kişinın daha sık görüldüğü belirtildi. lerin kıyafetlerinin uygun olmadığı, hatta bazılarının sadece elde dedektörle Japonya yapıldığı, dolayısıyla tarama yapan kişiJaponya depremi, tsunami ve nükleer nin de radyasyona maruz kaldığı ifade sızıntı için ayrı bir oturum yapılmış ol- edildi. Bu nedenle acil servislere mutlamasına rağmen paylaşılan deneyim ve ka radyasyondan izole odalar yapılması bilgiler oldukça kısıtlı idi. Tsunami böl- gerektiği vurgulandı. gesinde yaralı naklinin ancak helikopterlerle gerçekleştirilebildiği, 15 heki- Uluslararası Görevlerde Askeri Unsur min görev aldığı bir helikopter ekibi ile yaralıların merkeze taşındığı ifade edildi. Multitravma ve pnömoninin ana hastalık grubunu oluşturduğu, hipoterminin önemli bir mortalite nedeni olduğu, 7 tetanoz vakası ile karşılaştıklarını ancak hepsinin başarı ile tedavi edildiği ifade edildi. Fukuşima’daki mevcut durum ve geleceği ile ilgili neredeyse hiçbir bilgi verilmedi.

Afetlerde askeri unsurların misyonu ve sivil unsurlarla organizasyonu kongrenin öne çıkan başlıklarından biriydi. Askeri sistem içerisinde mobil unsurların, lojistik ve tahliye faaliyetlerinin güçlü olduğu, bu nedenle afetlerde askeri sistemin bu özelliklerinden faydalanılması gerektiği ifade edildi. Askeri unsurların ulusal ve uluslararası görevlerde hızlı bir şekilde organize olup görev yerine intikal imkanı olduğu ancak çoğunlukla KBRN politik nedenler ve izinler nedeniyle geKBRN oturumlarında, KBRN eğitimleri- ciktikleri ifade edildi. ne travma eğitimlerinin entegre edilmesi gerekliliği tartışıldı. HazMat ve Afetler ve Eğitim toksik madde maruziyetinde resüsitas- Afetlerle ilgili sunulan bilgisayar ve web yonun nasıl yapılacağının iyice belir- tabanlı eğitimlerin beklenen etkinlilenmesi gerektiği, yapılan çalışmalarda ği gösteremediği, yüz yüze eğitimlere kontaminasyon yüzünden sağlık ekip- daha fazla odaklanılması gerektiği ifade lerinin/ambulansların hastalara gitme- edildi. Yine afet ve travma bakımı ile ildiği; “Önce resüsitasyon mu yoksa de- gili eğitim organizasyonlarında sivil askontaminasyon mu?” sorusunun net bir ker işbirliğinin önemi vurgulandı. cevabı olmadığı belirtildi. HazMat olaylarında koruyucu kıyafetlerin yetersiz Triaj olduğu, kıyafetlerin doktorlara, hemşi- Triaj oturumunda daha çok 11 Eylül sal-

dırılarından elde edilen deneyimler aktarıldı. Pediyatrik triajda kullanılması önerilen sarı ve yeşil kodlu hastalardan ciddi solunum sıkıntısı olan, göğüs travması ve kafa travması olan hastalara verilen turuncu renk kodunun önemli olduğu ve bu gruptaki hastaların çocuklara cerrahi uygulama imkanı olan merkezlere nakledilmesi gerektiği ifade edildi. Acil serviste yapılan triajın pratikte START yöntemindeki gibi basit parametreler üzerinden yapılamadığı, acil servis hekimi ile hastayı yatıracak veya ameliyat edecek hekim arasında öncelik algısının farklı olmasından dolayı sorunlar yaşandığı ifade edildi. Sonuç Genel intiba dünyada afet sıklığı ve öneminin giderek artacağı yönündedir. Türkiye deprem sıklığında dünyada dördüncü sırada olmasına rağmen kongrede katılım ve temsilin oldukça az olduğu değerlendirilmektedir. Bu kongrelere afet potansiyelinin yüksek olduğu bir ülke olarak Türkiye’den aktif katılım olması gerektiği düşünülmektedir. 18. Afet ve Acil Tıp Dünya Kongresi, 28-31 Mayıs 2013’de Manchester’da gerçekleşecek. Acil tıp dernekleri düzeyinde de konunun değerlendirilmesi ve asgari birer temsilci gönderilerek bu kongrelerin takip edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Teşekkür Bu makalenin hazırlanmasında katkılarından dolayı Dr. Murat DURUSU’ya, Dr. Aytekin BAYIR’a, Dr. Salim Kemal TUNCER’e, Dr. Yusuf Emrah EYİ’ye, Dr. Ali ÖZTUNA’ya ve Dr. Mehmet ERYILMAZ’a teşekkür ederim.

144

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Karın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava Görünümü Yalçın GÖLCÜK, Arif AKKAYA İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir

Seksen yaşında kadın, bir gün önce başlayan karın ağrısı ve dışkılama sonrası taze kan gelme yakınması ile acil servisimize başvurdu. Siroza ilerlemiş yağlı karaciğer hastalığı ve hipertansiyonu olan hasta düzenli olarak laksatif preparatı kullanmaktaydı. İki ay öncesinde özefagus varis kanaması nedeniyle yatırılarak tedavi edilen hastanın geçirilmiş operasyon öyküsü yoktu. Başvuru anında kan basıncı 148/83 mmHg, nabız 76 atım/dakika, solunum sayısı 18 soluk/dakika, oda havasında oksi-

jen satürasyonu %95 ve vücut sıcaklığı 36.3°C olarak kaydedildi. Muayenede bağırsak sesleri normoaktif olan olgunun sağ üst kadranında hassasiyet vardı, ancak rebaund ve defansı yoktu. Rektal tuşe de dahil olmak üzere geri kalan sistemik muayene normaldi. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve elektrolit sonuçlarında hemoglobin 10.7 gr/dL (12.0-16.0 gr/dL), hematokrit %30.8 (%35.0-45.0), aspartat transaminaz 37 U/L (0-35 U/L), sodyum 130 mmol/L (136-147 mmol/L) dışında nor-

mal tespit edildi. Ayakta direk batın grafisinde diyafram altı serbest havayı düşündüren, akciğer parankimi ile süperpoze bir alan izlendi (Şekil 1). Yoğun gaz artefaktı nedeniyle uygun ultrasonografik değerlendirme yapılamayan hasta için içi boş organ perforasyonu düşüncesi ile oral kontrastlı bilgisayarlı batın tomografisi çekildi. Tomografide kolonun karaciğer ile sağ hemidiafragma arasına girdiği görüldü (Şekil 2a, b). Tanı için, bkz. s. 180

(a)

(b) Şekil 1. Ayakta direk batın grafisinde diyafram altı serbest havayı düşündüren, akciğer parankimi ile süperpoze alan (beyaz ok).

Şekil 2. (a, b) Bilgisayarlı batın tomografisinde karaciğer ile sağ hemidiafragma arasına girmiş kolon ansı içinde kontrast madde görülmektedir (siyak ok).

Geliş tarihi (Submitted): 05.08.2010 Kabul tarihi (Accepted): 29.09.2010 İletişim (Correspondence): Dr. Yalçın Gölcük. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): dryalcingolcuk@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):144, 180

doi: 10.5505/1304.7361.2011.48344

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian Adolescents Bulgar Ergenlerde Akut Alkol Zehirlenmesi Anelia Milkova LOUKOVA, Evgenia Kirilova STANKOVA Department of Toxicology, Emergency Medicine Institute Pirogov, Sofia, Bulgaria

SUMMARY

ÖZET

Objectives To analyze the medico-social characteristics of acute alcohol poisoning in Bulgarian adolescents.

Amaç Çalışmanın amacı, Bulgar ergenlerinde görülen akut alkol zehirlenmelerinin mediko-sosyal özelliklerini analiz etmektir.

Methods We studied patients under 18 years old with acute alcohol poisoning who were hospitalized during the period 2006-2008. Data were retrieved from hospital records. The initial blood ethanol level was measured by thin-layer chromatography. Psychiatric interview and inquiry methods were used.

Gereç ve Yöntem Çalışma kapsamında 2006-2008 yılları arasında akut alkol zehirlenmesi ile hastaneye yatırılan 18 yaş altındaki hastalarla çalışıldı. Çalışma verileri hastane kayıtlarından elde edildi. Başvuru anındaki kan alkol düzeyi ince tabaka kromatografi yöntemiyle ölçüldü. Hastalarla psikiyatrik görüşme ve bilgi alma yöntemi kullanıldı.

Results The study included 137 adolescents (77 boys, 60 girls) with an average age of 14.91±1.45 years. Blood ethanol level was over 2.00 mg/ mL in 40.2% of cases. Adolescents most often used one type of alcoholic beverage. First alcohol consumption was at the age of 12 years and 10 months (boys), and 13 years (girls). The most frequent reason for alcohol consumption was meeting with friends. It was found that 60% of the patients were the first-born child in the family. The patients’ preferred musical styles varied, and they preferred watching movies, mainly comedies for their free time (64.2%). The majority of the patients were raised in a family with more than one child (68.6%) and in non-separated families with both parents present (64%). The patients’ parents predominantly had a secondary-level education (79.7%) and both parents were employed in 53.3% of the cases.

Bulgular Çalışmaya 137 ergen (77 erkek, 60 kız) dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 14.91±1.45 olarak bulundu. Olguların %40.2’sinde kan alkol düzeyi 2.00 mg/mL değerinin üzerinde tespit edildi. Hastaların daha çok tek tür alkollü içecek tükettikleri belirlendi. İlk alkol tüketim yaşı erkeklerde 12 yaş 10 ay, kızlarda 13 yaş olarak saptandı. Alkol tüketimi için en sık bildirilen neden arkadaşlarla buluşmadır. Hastaların hoşlandıkları müzik türleri değişmekle birlikte boş zaman aktivitesi olarak film izlemek (genellikle komedi filmleri) belirtilmiştir (%64.2). Hastaların %60’ı ailelerinin ilk çocuklarıdır ancak büyük çoğunluğu ailede başka kardeşlerle (%68.6), ve anne-babanın bir arada olduğu ortamlarda (%64) büyümüştür. Hastaların ebeveynleri çoğunlukla ortaokul düzeyinde eğitimlidir (%79.7) ve her iki ebeveyn de çalışmaktadır (%53.3).

Conclusions The research concerns the important medico-social problem of alcohol poisoning among adolescents. Health professionals need to be able to identify adolescents who are experiencing difficulties with alcohol. Applying the methods of preventive medicine and clinical toxicology the results of this study indicate a certain social need for further information on the extent and character of the phenomena of adolescent alcohol use and abuse.

Sonuç

Key words: Adolescents; alcohol poisoning; Bulgaria; prevention.

Anahtar sözcükler: Ergen; alkol zehirlenmesi; Bulgaristan; önlem.

Araştırma sonuçları Bulgar ergenler arasında görülen akut alkol zehirlenmelerine ilişkin önemli mediko-sosyal problemleri ortaya koymaktadır. Sağlık profesyonellerinin alkolle sorunları olan ergenleri tespit edebilmeleri gereklidir. Koruyucu tıp ve klinik toksikoloji yöntemleri uygulandığında bu çalışmanın sonuçları, ergenlerde alkol kullanımı ve kötüye kullanımı fenomeninin yaygınlığı ve karakteristik özellikleri hakkında daha fazla bilgi edinmeye ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Submitted (Geliş tarihi): July 22, 2011 Accepted (Kabul tarihi): September 11, 2011 Correspondence (İletişim): Anelia Milkova Loukova, M.D. Totleben 21, 1606 Sofia, Bulgaria e-mail (e-posta): aloukova@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):145-148

doi: 10.5505/1304.7361.2011.82473

145

146

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):145-148

Introduction Alcohol is a legal product with toxic and psychotropic effects that may cause increased tolerance and dependency with long-term usage. Early alcohol use increases the risk for chronic alcohol addiction. The social and medical problems of alcohol dependency highlight the issue of rapidly increasing acute alcohol poisoning among children. Summarized data from Bulgarian studies show that part of the proportion of alcohol poisoning in childhood increased from 2.6% in 1976 to 19.5% in 2006.[1-4] Compared to adults, damage due to alcohol intoxication in childhood manifests more rapidly and more severely in cgildhood due to the instability of enzyme systems involved in alcohol metabolism. Acute alcohol poisoning is a transient condition, arising after alcohol intake and leading to disturbances of consciousness, cognitive processes, perceptions, emotions and changes in the course of various behavioral functions and reactions. These disturbances are directly connected to the acute pharmacological effects of alcohol.[5-7] Alcohol is one of the most common contributors to injury, death, and criminal behavior among young people. A variety of effective strategies have been developed to reduce underage drinking. These strategies can be applied in all sectors of society and all stages of thesupply-chain, from producers to consumers. Predictive intervention aims to reinforce protective factors that have been already identified as influencing alcohol consumption in young people.[8-10] The aim of the study is to analyze the medical and social characteristics of acute alcohol poisoning in adolescents with regard to minimizing cases of acute poisoning and prevention of addictive practices.

Materials and Methods The study included 137 patients aged between 12 and 17 years, who were admitted to the emergency children’s department of a toxicology clinic with acute alcohol poisoning during the period 2006-2008. This is the only department in the country specializing in the treatment of acute poisoning in children up to 18 years of age. We used the sociological methods (analysis of documents; observation of verbal and non verbal behavior of the subjects) and inquiry method (a 39-item questionnaire, specially created for the study). The questions cover laboratory data; conditions of the acute poisoning; family, home and school environment; heredity; interests, etc. Blood ethanol level was measured on admission using chemico-toxicological analysis to determine precise blood ethanol concentration (thin-layer chromatography).

Different types of alcohol are preliminary converted to equivalent quantities of ethanol, according to the following standards: vodka, brandy, whisky and other concentrated beverages with alcohol content 40°-31.2 g/100 ml; wine-8.8 g/100 ml; beer-3.51 g/100 ml. Statistical Analysis Statistical analysis was performed using SPSS (version 16.0.1). The following methods were applied: descriptive analysis; cross-tabulation; analysis of variance (ANOVA); graphic analysis; chi-squared test; Fisher’s exact test; Kolmogorov-Smirnov two-sample test; Mann-Whitney (U) test; Student’s t-test. A p value<0.05 was considered as statistically significant.

Results We studied 137 adolescents with acute alcohol poisoning. 77 (56.2%) were boys and 60 (43.8%) girls: the average age was 14.91±1.45 years. A total of 92 children (67.2% of the sample) are recorded with first alcohol poisoning. In terms of blood ethanol level, the largest number of patients (46.7%) were between 1.30 mg/ml-1.99 mg/ml. The preferred type of alcoholic drink was vodka (consumed without mixers). Alcohol is most often consumed in open-air areas (in 56.2% of the cases), at friends’ homes or public premises (16.0-17.0% each) (Figure 1). The most common reason for alcohol consumption is meeting with friends (in 93 cases, 68.9%), followed by birthday parties (n=28, 20.4%); sadness (n=7, 5.1%); family celebration (n=5, 3.7%) or curiosity (n=4, 2.9%). The estimated average alcohol equivalent leading to poisoning is significantly higher (p<0.001) in boys (79.68 g) compared with girls (55.47 g) (Table 1). Gender was not significantly related to the age of first alcohol consumption, which was 12 years and 10 months (boys), and 13 years (girls). Early acquaintance with alcohol is typical

At friend’s home

At club

Outdoors

At school 3 At home

100

Figure 1. Distribution according to place of alcohol consumption.

Loukova AM et al.

147

Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian Adolescents

Table 1. Relationship between the amount of consumed alcohol and sex Boys

Girls

Min

Max

Min

Max

79.68

38.03

24.00

218.40

55.97

30.69

8.78

156.00

<0.001

* One boy and one girl have no memory of the amount of alcohol. SD: Standard deviation; X: Average.

for children who come from families with alcohol-addicted parent (nearly 84% of these children first tried alcohol under the age of 14). The largest proportion of children (nearly 64%) live in nuclear families, with both parents present. Children from single-parent households account for 49 cases (35.8%), of which 65.3% live with single mothers, 18.4% with single fathers and 14.3% live with their grandparents. Sixty percent of patients were the first-born child in the family. The majority of the patients were raised in a family with more than one child (68.6%). The majority of children have both parents in employment (53.3%), and parents predominantly had a secondary level education (79.7%). A large proportion of the single-children have their own bedroom (72.1%). The questionnaire responses show that 61.3% of the patients do not read books, and prefer movies for their free time, mainly comedies (64.2%). The patients’ preferred musical styles were differing with 32.1% preferring hip hop music, while 27.7% prefer popular forms of folk music.

Increasing alcohol consumption leads to an increasing number of acute alcohol poisonings and associated problems. Based on the results of this study, we developed a program for the prevention of alcohol consumption and poisonings among adolescents. This preventative strategy is based on both psychological and social approaches. The proposed preventive program may play an important role in reducing the consequences of alcohol consumption among young people. Such prevention programs should be further developed and popularized among physicians.

Conclusion The results of this study indicate that alcohol poisoning among adolescents is an important medical problem. Applying the methods of preventive medicine and clinical toxicology, the research indicates a certain social need for additional knowledge about the extent and character of the phenomena of alcohol use and abuse among adolescents.

Discussion

Conflict of Interest

Alcohol poisonings are a significant health problem due to morbidity, anxiety and pain of the child and their family; such cases increases the burden on the health care system and waste parents’ working hours. Children are particularly susceptible to significant alcohol-related damage.[7,11] Health professionals need to be able to identify adolescents who are experiencing difficulties with alcohol. This problem may come to their attention when an adolescent with acute alcohol intoxication presents to an emergency department.[12]

The authors declares no conflict of interest related to this work.

Our study represents the first systematic research of alcohol poisoning among adolescents in Bulgaria. The results show that adolescents usually drank outside their home environment. The most frequent context for intoxication was meeting with friends. The shift of the center of socialization from the family towards peer groups leads to loss of emotional attachment to parents substituted by relationship with a larger number of social group members. Lamminpää reported that motives leading to alcohol intoxication include: a wish to get drunk, experimenting, and problems in human relationships. Most cases of childhood intoxication were attributed to experimentation (49%).[13]

References 1. Radenkova-Saeva JV, Boyanova AS. Acute ethanol poisoning - epidemiological study in a period of nine years. Clin Toxicology 2010;48:278. [Abstract] 2. Hubenova A, Milcheva V. Acute ethanol poisoning in childhood: clinical and laboratory findings, therapeutic drug monitoring (Abstracts Third International Congress of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology 129) 1993;15:167. 3. Roncević N, Konstantinidis G, Stevanović V. Acute alcoholic intoxication in children in Vojvodina. [Article in Croatian] Arh Hig Rada Toksikol 1989;40:47-55. [Abstract] 4. Targosz D, Szkolnicka B, Radomska M, Kaczmarczyk A. Drugs of abuse--an analysis based on cases from the Kraków Department of Clinical Toxicology of Jagiellonian University College of Medicine in 1997-2000. Przegl Lek 2001;58:232-6. 5. Lamminpää A, Vilska J. Acute alcohol intoxications in children treated in hospital. Acta Paediatr Scand 1990;79:847-54. 6. Lamminpää A. Alcohol intoxication in childhood and adolescence. Alcohol Alcohol 1995;30:5-12.

148

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):145-148

7. Anna Zawadzka-Gralec, Hanna Zielińska-Duda, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Ewa Węgrzynowska, Danuta Kurylak, Sylwia Siwak, et al. Acute poisoning in children and adolescents. Pediatr Pol 2008;83:373-9. 8. D’amico EJ. Factors that impact adolescents’ intentions to utilize alcohol-related prevention services. J Behav Health Serv Res 2005;32:332-40. 9. Reynaud M., Parquet PJ, Largue G. Les pratiques addictives. Usage, usage nocif et dependence aux substances psychoactives. Paris: Odile Jacob; 2000. p. 118-42 10. Botvin GJ, Kantor LW. Preventing alcohol and tobacco use

through life skills training. Alcohol Res Health 2000;24:250-7. 11. Bentur Y, Obchinikov ND, Cahana A, Kovler N, Bloom-Krasik A, Lavon O, et al. Pediatric poisonings in Israel: National Poison Center data. Isr Med Assoc J 2010;12:554-9. 12. Woolfenden S, Dossetor D, Williams K. Children and adolescents with acute alcohol intoxication/self-poisoning presenting to the emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:345-8. 13. Lamminpää A, Vilska J. Alcohol intoxication and psychosocial problems among children. Acta Psychiatr Scand 1990;81:46871.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu: Antalya ve İzmir İllerinin Karşılaştırılması Utilization of Emergency Services During the Single European Emergency Call Number Pilot Ali EKŞİ,1 Sülün Evinç TORLAK2 Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, İzmir; 2 Pamukkale Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, Denizli

ÖZET

SUMMARY

Amaç Türkiye’de pilot uygulama aşamasında olan “Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulaması (ATAÇNU)” sürecinde, acil çağrı numaralarının kamuoyu tarafından bilinirliği ve acil çağrı hizmetleri yararlanma durumunun saptanması amaçlandı.

Objectives Single European emergency call number project (SECNP) has recently been piloted in Turkey. In this study, we aimed to assess the level of awareness of the emergency call number and utilization of emergency services by the general public during the pilot stage.

Gereç ve Yöntem Çalışma evreni, Antalya ve İzmir kent merkezleri olarak belirlenmiştir. Evrenden, basit rastgele örnekleme yöntemi ile Antalya’dan 291, İzmir’den de 616 kişi seçilmiştir. Veriler 2010 Mart ayında yüz-yüze görüşülerek uygulanan anket yolu ile toplandı.

Methods The study population was selected from the city centers of Izmir and Antalya. A simple random sampling was performed to select 291 respondents from Antalya and 616 from Izmir. The data were collected through face-to-face interview questionnaire in March 2010.

Bulgular Kullanılan çağrı numaralarının sayısının artması ile birlikte, çağrı numaralarının bilinirliği azalmakta, numaraların birbiri ile karıştırılma olasılığı artmaktadır. Çalışmada, acil çağrı numaralarının vatandaş tarafından bilinirliği, ambulans hizmetlerinde %89.4, sahil güvenlikte %13.5 olarak bulundu. Acil çağrı hizmetlerinden yararlanma oranı, Avrupa Birliği’ndeki verilere göre daha düşük saptandı, hizmetten erkeklerin, gençlerin ve eğitimlilerin daha çok yararlandığı saptandı.

Results In the current study, the level of awareness for the ambulance emergency number was 89.4%, whereas for the coast guard it was only 13.5%. As different numbers are used for different types of emergencies, the awareness level about the emergency numbers decreases and the chances of dialing a wrong number during an emergency increase. Males, young and the educated were found to utilize the emergency call number more often than the other parts of the population.

Sonuç Çağrı numaralarının bilinirliğinde eğitim ve tanıtım çalışmalarının büyük önemi bulunmaktadır. Türkiye’de “112” numarasının bilinirliğinin yüksek olması ATAÇNU’da bir avantaj olarak görülmektedir. AÇH’de kullanıcı profiline bakıldığında, devlet hizmete ulaşım ile ilgili eşitliği sağlamalı, eğitim ve tanıtım çalışmaları arttırılmalıdır.

Conclusions Public education and awareness campaigns have a positive effect on increasing the level of awareness for emergency numbers. A higher level of public knowledge concerning the 112 emergency number in Turkey is seen as an advantage for the successful execution of the SECNP.

Anahtar sözcükler: Acil çağrı hizmetlerinden yararlanma; acil çağrı numaralarının bilinirliği; Avrupa tek acil çağrı numarası uygulaması.

Key words: Emergency services utilization; awareness of emergency call number; single European emergency call number.

Geliş tarihi (Submitted): 21.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 08.12.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Serkan Yılmaz. Ege Ünversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Bornova, İzmir, Turkey. e-posta (e-mail): a_eksi@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):149-154

doi: 10.5505/1304.7361.2011.04834

149

150

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):149-154

Giriş Avrupa Birliği (AB) ülkeleri acil çağrı hizmetlerinde (AÇH) farklı numaralar ve sitemler kullanırken, Avrupa Komisyonu 1991 yılında tüm üye devletler için ortak bir acil çağrı numarası kullanılması kararını almıştır.[1] 2000 yılında, “Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulamasına” (ATAÇNU), üye devletlerde başlamış ancak tam bir standardın sağlanması 2008 yılında mümkün olmuştur. Uygulamanın amacı, AÇH’de hizmet talebinin kolaylaştırılması ve acil yardım hizmetlerinden yararlanma düzeyinin arttırılmasıdır. Avrupa Komisyonu üye devletlerden; her koşulda “112” numarası ile yardım istenebilmesi, telefonla acil çağrı merkezlerini arayan kişinin yerinin otomatik olarak belirlenmesi ve yapılan aramaların belli bir sürede karşılanması gibi standartların zorunlu hale getirilmesini istemiştir. Uyum sürecinde bazı ülkeler, kullandığı ulusal numaraları kapatmış ve hizmeti tek numara “112” ve tek merkezden yönetmeye başlamıştır. Bazı ülkeler de kendi numara ve sistemlerini koruyarak, sadece “112” numarası ile tüm acil durumlarda yardım istenebilmesini kendi sistemlerine entegre etmişlerdir.[2,3] Türkiye’de ATAÇNU ile ilgili aktif çalışmalara, AB uyum çalışmaları kapsamında 2003 yılında başlanmış, Nisan 2005’de Antalya ve Isparta pilot il olarak seçilmiştir. Sistem değişikliği bu illerde 2009 yılının Aralık ayında hayata geçirilmiştir. Türkiye’de uygulama ile ilgili radikal bir karar alınarak “ambulans”, “polis”, “itfaiye”, “sahil güvenlik” gibi acil yardım hizmetlerini tek bir numara “112” ve çağrı merkezinden yönetilmesine karar verilmiştir. Alınan kararla birlikte, acil çağrı merkezlerinin yoğunlukları ve tek numaranın mevcut sistemde ambulans hizmetleri için kullanılıyor olması gibi nedenlerle ATAÇNU’nun Türkiye’ye uygunluğu tartışılmaya başlanmıştır.[4-7] Çalışmamızın amacı, ATAÇNU’nı kullanan ve kullanmayan ili ilimizdeki (Antalya ve İzmir) vatandaşlarımızın acil çağrı mer-

kezi numaraları konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek ve bunları birbirleri ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Çalışmada ATAÇNU pilot ili Antalya ve İzmir il merkezleri kapsama alınmış, evren il merkezlerinde yaşayan 15 yaş üzeri bireyler olarak belirlenmiştir. Türkiye İstatistik Kurumu’nun 31.12.2009 tarihli nüfus sayımı verilerine göre, bu yaş grubunda Antalya il merkezinde 1.457.832 kişi, İzmir il merkezinde ise 3.083.968 kişi yaşamaktadır.[7] Belirlenen evrenden, basit rastgele örnekleme yöntemi ile 1/5.000 oranında denek seçilmiştir. Örneklem Antalya’dan 291, İzmir’den 616 kişi olmak üzere 907 olarak belirlenmiştir. Acil durumlar için kullanılan mevcut numaralar; “ambulans 112”, “itfaiye 110”, “polis 155”, “jandarma 156”, “sahil güvenlik 158” çalışma kapsamına alınmıştır. Çalışma verileri yüz-yüze görüşülerek uygulanan anket yolu ile toplanmıştır. Anketör olarak, acil tıp teknisyenliği eğitimi almış paramedik öğrencileri görev almıştır. Anketörlere uygulamadan önce araştırmacılar tarafından bir saatlik eğitim verilmiştir. Katılımcılara, acil çağrı numaralarını bilme düzeyi ve AÇH’den yararlanma düzeyi ile bu iki değişken üzerinde etkisi olabilecek; yaşanılan il, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, ilkyardım eğitim düzeyi ve acil yardım birimlerinin tanıtım çalışmalarına rastlama düzeyini kapsayan 14 adet kısa cevaplı soru sorulmuştur. Çalışma sırasında, Antalya’da ATAÇNU pilot uygulaması ile birlikte, her acil yardım birimi için ayrı numaranın kullanıldığı eski sistem devam etmekteydi. Vatandaşlar hem acil yardım birimlerinin eski numaralar ile hem de 112 tek numara ile acil yardım talep edebilmekteydi. Bunun için acil çağrı numaralarının bilinirliği ile ilgili soruda hem çağrı merkezinin kendine ait çağrı numaraları (örneğin polis 155) hem de tek numara 112 cevabı doğru kabul edilmiştir. Çalışma-

Tablo 1. Acil çağrı numarasını bilme ile yaşanılan ilin karşılaştırılması İzmir n (%)

Ambulans

Polis

Jandarma

İtfaiye

S. Güvenlik

536 87.0

494 80.2

345 56.0

405 65.7

77 12.5

Antalya

275

241

169

216

(%)

94.5

82.8

58.1

74.2

15.5

Toplam

811

735

514

621

122

(%)

89.4

81.0

56.7

68.5

13.5

0.365*

0.576*

0.011*

0.251*

P<0.001*

*Fisher kesin testi kullanılmıştır.

Ekşi A ve ark.

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu

Tablo 2. Acil çağrı numarasını bilme ile yaşanılan ilin karşılaştırılması İzmir n (%) Antalya n (%) Toplam n (%) P*

Ambulans

Polis

Jandarma

İtfaiye

S. Güvenlik

410 93.8

388 88.8

290 66.4

343 78.5

83 19.0

399 85.3

345 73.7

222 47.4

276 59.0

39 8.3

809 89.4 <0.001

733 81.0 <0.001

512 56.6 <0.001

619 68.4 <0.001

122 13.5 <0.001

*Fisher kesin testi kullanılmıştır.

da bahsedilen ilkyardım eğitimi, kamu ve özel kuruluşlar tarafından yapılan ilkyardım eğitimleridir. Tanıtım çalışmaları ise acil yardım sağlayan kuruluşların yaptıkları görsel ve yazılı kurumsal tanıtım çalışmalarıdır. Toplanan veriler SPSS (Statistical Package fort he Social Sciences Chiago, III, USA) 16.0 istatistik programı kullanılarak analiz edilmiştir. Veri çözümlenmesinde frekans dağılımı ve yüzdelerden yararlanılmış, iki ilin değişkenleri arasındaki farkın belirlenmesinde ki-kare testi kullanılmıştır. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular Katılımcıların 616’sı (%67.9) İzmir’de, geri kalanı da Antalya’da yaşamaktadır. 506’sı (%55.8) kadın, 401’i (%44.2) erkektir. Katılımcıların 16.8’i “ 16-20 yaş”, %28.2’si “21-30 yaş”, %23.0’ü “3140 yaş”, %19.5’i “41-50 yaş”, %8.3’ü “51-60 yaş” ve %4.2’si “61

yaş ve üzeri yaş” gruplarından oluşmaktadır. %20.5’i ilkokul, %16.6’sı ortaokul, %35.5’i lise, %24.5’i üniversite ve %2.9’u yüksek lisans ve üzeri şeklindedir. Katılımcıların %48.1’i ilkyardım eğitimi almış, %30.3’ü ise acil yardım birimleri tarafından yapılmış olan tanıtım çalışmalarına rastlamıştır. Acil çağrı numaralarının vatandaşlar tarafından bilinirliği; ambulans “112” %89.4, polis “155” %81.0, Jandarma “156” %56.7, itfaiye “110” %68.5 ve sahil güvenlik “158” %13.5 olarak bulunmuştur. Anket formlarında acil çağrı numaralarının sıklıkla birbiri ile karıştırıldığı gözlenmiştir. En fazla ambulans “112” ile itfaiye “110” ve polis “155” ile jandarma “156” acil çağrı numaralarının birbiri ile karıştırıldığı saptanmıştır. Katılımcılarına %39.6’sı daha önce AÇH’den yararlandığını belirtmiştir. Bunların %17.8’i ambulans, %12.7’si polis, %4.7’si itfaiye, %3.1’i jandarma ve %0.9’u sahil güvenliktir. Çalışmaya katılanların %24’ü ATAÇNU hakkında bilgisi olduğunu belirtmiştir.

Tablo 3. Acil çağrı numarasını bilme ile tanıtım çalışmalarına rastlama durumunun karşılaştırılması İzmir n (%) Antalya n (%) Toplam n (%) P*

Ambulans

Polis

Jandarma

İtfaiye

S. Güvenlik

246 89.5

233 84.7

174 63.3

197 71.6

48 17.5

553 89.3

491 79.3

332 53.6

416 67.2

72 11.6

799 89.4 1.000

724 81.0 0.065

506 56.6 0.008

613 68.6 0.212

120 13.4 0.025

*Fisher kesin testi kullanılmıştır.

151

152

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):149-154

Tablo 4. İlkyardım eğitimi alma ve tanıtım çalışmalarına rastlama ile hizmetten yararlanma durumunun karşılaştırılması AÇH yararlanma durumu

Evet

Hayır

Toplam

İlkyardım eğitimi alma

Evet

214

223

437

49.0

51.0

100.0

<0.001*

Hayır

145

323

468

31.0

69.0

100.0

359

546

905

39.7

60.3

100.0

Toplam

Tanıtım çalışmalarına rastlama

Evet

123

152

275

44.7

55.3

100.0

0.038*

Hayır

230

389

619

37.2

62.8

100.0

Toplam n

353

541

894

39.5

60.5

100.0

*Fisher kesin testi kullanılmıştır.

Yaşanılan il ile polis, jandarma ve sahil güvenlik çağrı numaralarının bilinmesi arasında anlamlı ilişki yokken ambulans ve itfaiye çağrı numaralarının bilinmesi arasındaki ilişki ise anlamlıdır. Antalya ilinde İzmir iline göre ambulans (%94.5’e, %87.0) ve itfaiye (%74.2’ye, %65.7) çağrı numaralarının bilinirliği daha yüksektir (Tablo 1). Yaş grupları ile acil çağrı numaralarının bilinmesi arasında ilişki anlamlıdır (p<0.05). Altmış bir yaş üzerindeki kişilerde çağrı numaralarının bilinme oranı daha düşüktür. Ambulans çağrı numarasını bilme oranı 61 yaş ve üzerinde (%80.0), 2130 yaş (%90.6), 31-40 yaş (%90.9), 41-50 yaş (%89.8) ve 51-60 yaşa (%89.8) göre daha düşüktür. Çağrı numaralarının bilinirliği eğitim düzeyi ile doğru orantılı olarak artmaktadır (p<0.05). Ambulans çağrı numarasının bilinmesi; ilkokul mezunlarında (%83.3), ortaokul (%90.1), lise (%90.4), üniversite (%92.3), yüksek lisans ve üzeri mezunlara (%92.3) göre daha düşüktür. Polis çağrı numarasının bilinirliği de ilkokul mezunlarında (%67.7), ortaokul (%80.8), lise (%82.9), üniversite (%87.4), yüksek lisans ve üzeri mezunlara (%100) göre daha düşüktür.

İlkyardım eğitimi alanlarda tüm acil çağrı numaralarının bilinirliği daha yüksektir (p<0.05). Ambulans çağrı numarasını bilme oranı, ilkyardım eğitimi almış olanlarda %93.8’ken, ilkyardım eğitimi almayanlarda %85.3’tür. Polis çağrı numarasının bilinirliği de ilkyardım eğitimi almış olanlarda %88.8’ken, ilkyardım eğitimi almamış olanlarda bu oran %73.7’dir (Tablo 2). Acil yardım kurumlarının tanıtım çalışmalarına rastlayanlarda, ambulans, polis ve itfaiye çağrı numarasının bilinirliğinde anlamlı bir fark yokken, diğer çağrı numaralarına göre daha az bilinen jandarma ve sahil güvenlik çağrı numaralarının bilinirliği ile anlamlı fark bulunmaktadır (p<0.05). Jandarma çağrı numarasının bilinirliği tanıtım çalışmalarına rastlayanlarda %63.3 iken, tanıtım çalışmalarına rastlamayanlarda oran %53.6’dır. Sahil güvenlik çağrı numarasının bilinirliği ise tanıtım çalışmalarına rastlayanlarda %17.5 iken, rastlamayanlarda %11.6’dır (Tablo 3). Cinsiyet ile AÇH’den yararlanma arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Erkeklerde AÇH yararlanma oranı %44.9 iken, kadınlarda %35.4’tür. Eğitim düzeyi ile AÇH’den yararlanma arasında ilişki anlamlıdır (p<0.05). AÇH yararlanma oranı lise

Ekşi A ve ark.

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu

(%42.9), üniversite (45.9), yüksek lisans ve üzeri eğitimlilerde (%42.3); ilkokul (%29.6) ve ortaokul (%35.1) eğitimlilerden daha yüksektir. Yaş ile hizmetten yararlanma durumu arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Altmış bir yaş ve üzeri yaş grubunda çağrı numaralarını arama oranı (%26.3), 21-30 yaş (%41.8), 31-40 yaş (%40.2) gruplarından daha düşüktür. İlkyardım eğitimi alma ve tanıtım çalışmalarına rastlama ile hizmetten yararlanma arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). İlkyardım eğitimi alanlarda hizmetten yararlanma oranı %49.0 iken, ilkyardım eğitimi almamış olanlarda bu oran %31.0’dır. Acil yardım birimlerinin tanıtım çalışmasına rastlayanlarda ise yararlanma oranı %44.7 iken, tanıtım çalışmasına rastlamayanlarda bu oran %37.2’dir (Tablo 4).

Tartışma Çalışma verileri incelendiğinde, acil çağrı numaralarının bilinirliğinde ilkyardım eğitimi ve tanıtım çalışmaları etkilidir. Türkiye’de “hizmet alanı ile ilgili tanıtım bilgisine rastlama durumu” %30.3 olarak bulunmuştur. Eurobarometer’in 2010’da yapmış olduğu çalışmada, acil çağrı numaraları ile ilgili tanıtım bilgisine rastlama oranı AB ortalaması %32’dir. Bazı ülkelerde bu oran ortalamanın çok üzerindeyken (Slovakya’da %56, Romanya’da %54, Bulgaristan’da %52, Litvanya’da %51, Polonya’da %48), bazı ülkelerde oldukça düşüktür (Britanya, Danimarka ve İtalya’da %9, İrlanda’da %11).[8] Avrupa Komisyonu, 112 ile ilgili tanıtım ve eğitim çalışmalarına, özellikle de okullarda yapılan çalışmalara önem vermektedir. Kanarya Adaları’nda, 2010 yılında AB destekli yapılan projede; okullarda ve halkın yoğun olarak kullandığı ortak kullanım alanlarında (havaalanı, tren istasyonları, alış-veriş merkezleri vs.) tanıtım çalışmaları yapılmıştır. Projede medyanın da desteği ile vatandaşların yaklaşık %70’ine ulaşılmıştır.[9] 2010 yılında Romanya’da yapılan bir çalışmada, katılımcıların %56’sı 112 hakkında tanıtım bilgisi ile karşılaştıklarını belirtirken, tanıtım bilgisine rastlayanların %96’sı bu bilgiye medya aracılığıyla ulaştığını belirtmiştir.[10] Eğitim ve tanıtım çalışmalarının arttırılmasında okullarda yapılan çalışmalar önemli görülmekte, medyanın tanıtım çalışmaları için kullanılması ön plana çıkmaktadır. Çalışmada, ambulans çağrı numarası “112” yararlanma oranı %17.8 olarak bulunmuştur. Kıdak ve ark.[11] 2009 yılında yapmış oldukları çalışmada, 112 çağrı numarası kullanım sıklığı, %16.5 olarak bulunmuştur. Bu çalışmadaki %17.8 değerinin, Kıdak ve ark.nın saptamış olduğu değere yakın olduğu görülmektedir. Eurobarometer’in 2011 yılında yapmış olduğu çalışmada 112 numarasının kullanım düzeyi Letonya’da %25, Estonya’da %26 olarak saptanmıştır.[12] Tokuda ve ark. [13] Japonya’da 2010 yılında yapmış oldukları çalışmada, ambulans çağrı numarası “119” kullanım oranı %25 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar ile çalışmada elde edilen hizmetten yararlanma oranları karşılaştırıldığında, Türkiye’de acil çağrı

numaralarının kullanım oranının daha düşük olduğu gözlenmektedir. Bunun nedenlerinden biri olarak, kadınlarda, yaşlılarda ve düşük eğitimlilerde acil çağrı numaralarının bilinirliğinin ve hizmetten yararlanma durumunun düşük olması gösterilebilir. Devlet AÇH gibi bir kamu hizmetinde, hizmetin yaygınlaşmasını ve sosyalleşmesini sağlamak zorundadır.[5] Türkiye’de “112” numarasın bilinirliği, mevcut sistemde ambulans çağrı numarası olarak kullanıldığı için yüksektir (%89.4). Bu durum ATAÇNU uyum çalışmalarında, Türkiye için avantaj olarak görülmektedir. AB ülkelerinden daha önce “112” numarasını sistemlerinde kullanmayan ülkelerde, “Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası -112” bilinirlik düzeyi oldukça düşüktür. 2000 yılında yapılan bir çalışmada “112” numarasının bilinirliği Yunanistan’da %5.0, İrlanda’da %7.4, Belçika’da %10.8 ve İtalya’da %13.7 olarak saptanmıştır. Bu ülkeler Avrupa Komisyonu tarafından bilinirliği arttıracak ek önlemler almaları için uyarılmıştır.[14] AB resmi araştırma şirketi Eurobarometer’in 2011 yılında yapmış olduğu çalışmada “112” bilinirliği AB ortalaması %83.0 bulunurken, numarayı ATAÇNU’dan öncede sisteminde kullanan Finlandiya’da oran %99.0 olarak bulunmuştur. ATAÇNU pilot ili Antalya’da “112” bilinirlik oranının daha yüksek olması, uygulama sırasında yürütülen eğitim ve tanıtım çalışmalarının çağrı numarasının bilinirliğine olumlu katkısı olarak görülmektedir.[12] AÇH’de kullanılan numaraların sayısı arttığında numaraların bilinirliği azalmakta ve numaraların birbiri ile karıştırıldığı gözlenmektedir. Bu noktadan bakıldığında, ATAÇNU’da olduğu gibi tüm acil yardım hizmetleri için tek bir numaranın kullanılması, numara karışıklığından dolayı hizmet talebinin gecikmesini engelleyecek bir uygulama olarak görülmektedir. Çalışmada, ATAÇNU ile ilgili bilgi sahibi olanların oranı %24.0 olarak belirlenmiştir. Eurobarameter’in 2010 yılında yapmış olduğu çalışmada, ATAÇNU hakkında bilgi sahibi olan Avrupa vatandaşının oranı %40 olarak belirlenmiştir. Eurobarameter’in çalışmasında bulunan değer önceki yıllara göre daha yüksek saptanmıştır (Oran, Eurobarometer’in 2008 yılında yapmış olduğu çalışmada %22 olarak belirlenmiştir). Bu duruma neden olarak, üye devletlerin son yıllarda artan tanıtım çalışmaları gösterilmiştir.[14,15] ATAÇNU’nun tanıtım çalışmaları ile ilgili Avrupa çapındaki en önemli organizasyon, 11 Şubat’ın “Avrupa 112 Günü” olarak kutlanmasıdır. İlk defa 2008 yılında tüm Avrupa’da organizasyonu yapılan “Avrupa 112 Günü”, 112’nin tanıtımı için bir fırsat olarak görülmektedir. 11 Şubat Türkiye’de de bazı illerde (Ankara, Denizli vs.) “112 Günü” olarak kutlanmaktadır. Ancak konu ile ilgili farkındalık yaratmaya yönelik kurumsal çalışmalar oldukça yetersizdir.[16,17] Kısıtlılıklar Çalışmanın yapıldığı dönemde ATAÇNU pilot uygulaması, Antalya’da sadece şehir merkezinde uygulanmaktaydı,

153

154

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):149-154

dolayısıyla çalışmada sadece il merkezlerleri değerlendirilmiş, ilçeler değerlendirme dışı bırakılmıştır. Çalışmada evren olarak, pilot il olan Antalya ile sosyo-ekonomik özellikleri benzerlik taşıyan İzmir ili belirlenmiştir. Çalışmanın farklı sosyo-ekonomik özellikler taşıyan bölgelerde yapılması farklı sonuçlar oluşturabilir.

Sonuç Türkiye’de AÇH ile ilgili eğitim ve tanıtım çalışmaları yetersiz ve hizmetten yararlanma oranı düşüktür. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. European Council. Council Decision of 29 July 1991 on the introduction of a single European emergency call number. EUR-Lex (Access Europen Union Law) Web site. Available at: http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CEL EX:31991D0396:EN:HTML. Accessed December 21, 2010. 2. EENA. What is 112? European Emergency Number Association Web site. Available at: http://www.eena.org/view/en/ About112/whatis112.html. Accessed December 12, 2010. 3. Morandini OP. 112 in Europe a key factor against disability. Regione Verona Web site. Available at: http://internazionali. ulss20.verona.it/docs/projects/rdd/ppt/plenary-/EENA.pdf. Accessed December 3, 2010. 4. Atalay B. 11.11.2009 tarihli Türkiye Büyük Millet Meclisi Plan ve Bütçe Komisyonu’nda, yapılmış olan konuşma metni. İçişleri Bakanlığı Web Sayfası. http://www.icisleri.gov.tr/default.icisleri_ 2.aspx?id=4085. Erişim tarihi 2 Aralık 2010. 5. Ekşi A. Kamu Hizmetinden Yararlanma Hakkı Çerçevesinde Acil Çağrı Merkezlerinin Yönetimi. Pamukkale Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi; 2010. 6. AAHD. 112 Tek Numara ve Antalya Gerçeği. Acil Ambulans Hekimleri Derneği Web sayfası. http://www.aahd.org. tr/112teknumara.html. Erişim tarihi 13 Ekim 2010. 7. TUİK. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları - Dönemi: 2010. Türkiye İstatistik Kurumu Web sayfası. http://www.tuik. gov.tr. Erişim tarihi 21 Şubat 2010. 8. European Commission. Knowledge of the single European

emergency call number 1-1-2. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/echo/civil_protection/ civil/prote/112/112_ knowledge_en.htm#top. Accessed December 5, 2010. 9. Herrero ÁR. 1-1-2 Canarias EENA 112 Education Committee. European Emergency Number Association Web site. Available at: http://www.eena.org/ressource/static/files/2010_1-1-2_ CANARIAS_further_actions.pdf. Accessed May 24, 2011. 10. Romania Special Telecommunications Service. The Single National Emergency Call System. European Emergency Number Association Web site. Available at: http://www.eena.org/ ressource/static/ files/2010_Romanian_Summer_Campaign. pdf. Accessed May 25 2011. 11. Kıdak L, Keskinoğlu P, Sofuoğlu T, Ölmezoğlu Z. 112 acil ambulans hizmetlerinin kullanımı. Genel Tıp Dergisi 2009;9:1139. 12. Eurobarometer. The European Emergency Number 112, Analytical Report, Wave 4 , The Gallup Organization European Commission 2011. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_314_sum_ en.pdf. Accessed May 26, 2011. 13. Tokuda Y, Abe T, Ishimatsu S, Hinohara S. Ambulance transport of the oldest old in Tokyo: a population-based study. J Epidemiol 2010;20:468-72. Epub 2010 Aug 28. 14. Eurobarometer. The European Emergency Number 112, Analytical Report, Wave 3 , The Gallup Organization European Commission 2010. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_285_en.pdf. Accessed February 13, 2011. 15. Eurobarometer. The European Emergency Number 112, Analytical Report, Wave 1, The Gallup Organization European Commission 2008. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/information_society/activities/112/ docs/survey08_report.pdf, Accessed February 16, 2011. 16. COCOM (European Commission Communications Committee). Working Document-Implementation of the European emergency number 112 – Results of the third data-gathering round. Emergency Number Association Web site. Available at: http://www.eena.org-/ressource/static/files/ cocom_report2010.pdf, Accessed December 30, 2010. 17. 112 Foundation. The European 112 Day. Foundation 112 Sos Web site. Available at: http://www.112foundation.eu/view/ en/vertical/the_112_events/european_112_day.html, Accessed December 8, 2010.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmanın amacı, herhangi bir nedenle oral antikoagülan tedavi (OAT) alan hastaların tedavileriyle ilgili bilgilerinin ve ilişkili faktörlerin değerlendirilmesidir.

Objectives The aim of this study was to assess current knowledge of patients receving oral anticoagulant therapy (OAT).

Gereç ve Yöntem Bu anket çalışmasında, erişkin acil servise başvuran ve OAT aldığı saptanan hastalardan ankete katılmayı kabul edenlere çalışmacılar tarafından hazırlanan anket uygulandı. Demografik özellikler, ilaç bilgisi ve OAT tedavisiyle ilgili bilgilendirilme durumları incelendi. OAT bilgisine etkili faktörlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı.

Methods Patients presenting to adult emergency department who are on OAT were asked to complete a questionnaire created by authors. Patient demographics, as well as the knowledge and sources of education they received about OAT were evaluated. Chi-square tests were used to compare associated factors to OAT knowledge.

Bulgular Çalışmaya katılan 122 hastanın yaş ortalaması 64±14, %37.7’si erkek, %51.6’sı >65 yaş, %33.6’sı hiç öğrenim görmemişti. Hastaların %61.5’i (n=75) OAT ile kanama riski olduğunu, %70.5’inin (n=86) düzenli kan tetkiki yaptırması gerektiğini bildiği saptandı. Çalışma grubunun %15.6’sı (n=19) OAT’nin diğer ilaçlarla, %10.7’si (n=13) yiyeceklerle etkileşimi olduğunu biliyordu. Hastaların %64.8’i (n=79) daha önce OAT konusunda bilgilendirildiğini bildirdi. OAT’ yi reçete eden hekim hastaların %27’sinde (n=33) bilgi kaynağı olarak saptandı. Altmış beş yaş ve altı ile 65 yaş üstü hastalar arasında kanama riski (p=0.002) bilgisinde fark bulundu. Öğrenim görmüş olan ve olmayan hastalar arasında kanama riski (p=0.011), ilaç etkileşimi (p=0.049) ve diyet etkileşimi (p=0.034) bilgisinde fark saptandı. Daha önce OAT konusunda bilgilendirilmiş hastalar ile bilgilendirilmemiş hastalar arasında kanama riski (p<0.001), tetkik gerekliliği (p<0.001) bilgisi arasında fark bulunmasına rağmen ilaç etkileşimi (p=0.095) ve yiyecek etkileşimi (p=0.54) bilgisi arasında fark bulunmadı.

Results Mean age of 122 patients included in the study was 64±14. Of all patients 37.7% were male, 51.6% were >65 years of age and 33.6% were illiterate. 61.5% (n=75) of patients were aware of bleeding risk of OAT and 70.5% (n=86) of the need for regular blood tests. Only 15.6% (n=19) of patients knew about drug interactions of OAT while 10.7% (n=13) knew about its dietary interactions. 64.8% (n=79) patients reported being informed about OAT. Source of information was prescribing doctor in 27% (n=33) of patients. Knowledge of bleeding risk was significantly lower in patients older than 65 (p=0.002). Education in any level of school was associated with the knowledge of bleeding risk (p=0.011), drug (p=0.049) and dietary (p=0.034) interactions. While receiving education of OAT was associated with the knowledge of bleeding risk (p<0.001) and need for regular blood tests (p<0.001), it was not associated with the knowledge of drug (p=0.095) and dietary interactions (p=0.54).

Sonuç Oral antikoagülan tedavi başarısızlığının komplikasyonları göz önüne alındığında OAT bilgi ve bilgilendirilme düzeyleri düşük bulunmuştur. Hekim ve hastaların OAT bilgi düzeylerinin arttırılması gerektiğini düşünüyoruz.

Conclusions Considering the complications of unsuccessful OAT, level of knowledge of patients on OAT was quite low. Increasing the awareness of treating physicians and providing education for patients on OAT with standardized validated methods is required.

Anahtar sözcükler: Bilgi düzeyi; oral antikoagülan tedavi.

Key words: Level of knowledge; oral anticoagulant therapy.

VII. Türkiye Acil Tıp Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur (13-16 Ekim 2011, Trabzon). Presented at the 7th Turkish Emergency Medicine Congress (October, 13-16 2011, Trabzon, Turkey).

Geliş tarihi (Submitted): 16.12.2011 Kabul tarihi (Accepted): 27.12.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Elif Yaka. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 41300 Umuttepe, Kocaeli, Turkey. e-posta (e-mail): epostac77@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):155-160

doi: 10.5505/1304.7361.2011.26214

155

156

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):155-160

Oral antikoagülan tedavi (OAT) tromboembolik olaylarda tedavi ve proflakside endike olup, yaygın olarak kullanılan bir tedavidir. Dar terapötik aralığı nedeniyle kompleks bir tedavi olup trombotik ve kanama komplikasyonları acil servislerde mortalite ve morbiditenin yaygın bir nedenidir.[1,2] OAT, ilaç yan etkisine bağlı hastaneye yatışların da en sık sorumlularından biridir.[3] Antikoagülasyon bakımını arttırma amaçlı yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalarda bile “International Normalized Ratio”nun (INR) terapötik düzeyde kaldığı süre sınırlıdır.[4] Bununla birlikte OAT alan acil servis hastalarında istenmeyen INR düzeylerinin diğer popülasyonlarda bildirilenlerden daha fazla olduğu gösterilmiştir.[5] Acil serviste OAT etkinliğini değerlendirmek özellikle yatış gerektirmeyen ve takibinden emin olunamayan hastalar açısından değerlidir. OAT başarısı hastalığın durumu, komorbidite, hastanın eşzamanlı kullandığı diğer ilaçlara bağlı olduğu gibi hasta ve hekim bağımlı olan diyet, alkol, reçete edilen ilaçlar ve düzenli takibe bağlıdır.[6] Hastaların tedavilerine uyumunun OAT başarısıyla direkt ilişkisi gösterilmiştir.[7] OAT alan hastaların tedavileriyle ilgili eğitimi, “Joint Commission’s 2011 National Patient Safety Goal” (NPSG) kılavuzunda yaşamsal bir komponent olarak tanımlanmıştır.[8] Hastaların OAT bilgi ve farkındalık düzeylerini arttırmak OAT başarısını arttırmanın bir yoludur. Hastaların OAT konusundaki bilgi eksikliklerini ve ilişkili faktörleri tanımlamak eğitimlerindeki öncelikleri belirlemede kılavuz rol oynayabilir. Ülkemizde özel antikoagülasyon klinikleri olmamakla birlikte OAT’yi reçete ve takip eden klinikler arasında standart hasta eğitimi yaklaşımları da bulunmamaktadır. Literatürde OAT alan farklı hasta gruplarının bilgi düzeylerini ölçen çalışmaların sonuçları hastaların bilgi ve farkındalıklarının düşük olduğu yönündedir.[9,10] Bununla birlikte ülkemizde OAT bilgi düzeyini de araştıran tek çalışmanın sonuçları da OAT konusundaki bilgi eksikliğini desteklemektedir.[11] Bu çalışmanın amacı, herhangi bir nedenle OAT alan hastaların tedavileriyle ilgili bilgi düzeylerinin ve ilişkili faktörlerin araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem Tek merkezli bu anket çalışması, yerel etik kurul onayı alındıktan sonra (KAEK 2/9 sayı, 04.04.2011 tarih,2011/24 proje no) Nisan – Ağustos 2011 tarihlerinde yapıldı. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi erişkin acil servisine herhangi bir şikayetle başvurup anamnez sırasında OAT aldığı öğrenilen, çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar dahil edildi. Bilinç değişikliği olan, anket görüşmesi yapamayacak kadar hasta olan, ilaçları yakınları tarafından takip edilen ve daha önce çalışma için anket dolduran hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara, yazılı onam alındıktan sonra yazarlar tarafından özel hazırlanan 3’ü sosyodemografik özelliklere ait 11 soruluk anket formu verildi. Demografik özellikler, ilaç bilgisi ve OAT tedavisiyle ilgili bilgilendirilme durumları incelendi. Ülkemizde OAT tedavisi tek bir ticari şekilde kullanıldığı için kolay anlaşılabilirlik amaçlanarak anket formunda ticari isim yazıldı. Anket, hastaların acil servisteki ilk bakıları ve tetkik aşamaları bittikten, başvuru semptomları geriledikten sonra uygulandı. Okuma-yazması olmayan hastalarda yüz yüze görüşme yöntemi kullanıldı. Anket uygulandıktan sonra hastalara yazarlar tarafından oluşturulmuş OAT bilgi formu verildi. Çalışmanın verileri SPSS 13.0 (SPSS, Inc.,Chicago,USA) istatistik programı ile değerlendirildi. Demografik veriler ortalama ve yüzde ile ifade edildi. OAT bilgisi ile ilişkili faktörlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Nisan-Ağustos 2011 tarihlerinde acil servise 137 OAT alan hasta başvurdu. Dört hasta bilinç değişikliği, üç hasta ilaçlarını yakınları takip ettiği, sekiz hasta da daha önce ankete katıldığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya 122 hasta alındı. Yaş ortalaması 64±14 olan çalışma grubunun %51.6’sı (n=63) 65 yaşın üzerindeydi. Hastaların sosyo demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaların %79.5‘i (n=97) neden OAT kullandığını bildiğini belirtip yazmış, %5.7’si (n=7) bildiğini belirtip yazamamış, %14.8’i (n=18) bilmediğini belirtmişti. Hastaların %61.5’i (n=75) tedavisinin kanama yapma riski olduğunu biliyordu. OAT süresince düzenli kan tetkiki yaptırması gerektiğini bilen hasta oranı %70.5 (n=86) olarak saptandı. Hastaların %15.6’sı (n=19) ilaçlarının başka ilaçlarla etkileşimi olduğunu bildirdi. %60.7 (n=74) oranında hasta “bilmiyorum”, %23.8 (n=29) oranında hasta “hayır” şeklinde yanıt verdi. Çalışma grubundaki hastaların %10.7’si (n=13) OAT’nin diyet etkileşimi olduğunu biliyordu. OAT bilgisini ölçen 5 sorunun tümüne hastaların %4.9’u (n=6) doğru yanıt verdi. OAT hakkında bilgilendirilip bilgilendirilmedikleri sorusuna hastaların %64.8’i (n=79) “evet” yanıtını verirken, %15.6’sı (n=19) hatırlamadığını, %17.2’si (n=21) bilgilendirilmediğini, %2.5’i (n=3) kendisi prospektüsü okuduğunu belirtti. OAT konusunda bilgilendirilmiş olan hastaların bilgi kaynakları Tablo 2’ de gösterilmiştir. Hasta karakteristiklerinin temel OAT bilgisine etkisi Tablo

Yaka E ve ark.

Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması

ği ve OAT alan hastaların çoğunun bu tedavinin ilaç ve diyet etkileşiminden habersiz olduğu saptandı.

Tablo 1. Hastaların sosyo-demografik özellikleri Değişken

Sayı (n)

Yüzde (%)

Yaş

122

<50 yaş

15.6

50-65 yaş

32.8

>65 yaş

51.6

Cinsiyet

122

Kadın

62.3

Erkek

37.7

Öğrenim düzeyi

120

Öğrenim görmemiş

33.6

İlkokul

47.5

Ortaokul

4.9

Lise

8.2

Üniversite

4.1

OAT süresi

121

0–3 ay

24.6

4-6 ay

10.7

7-12 ay

7.4

1 yıldan uzun

56.6

OAT: Oral antikoagülan tedavi.

Tablo 2. Hastaların oral antikoagülan tedavi bilgi kaynakları Kaynak

Sayı (n)

Yüzde (%)

Reçete eden hekim

Hastane yatışında hekim

22.1

Kontrol sırasında hekim

Aile hekimi

0.8

Hemşire

0.8

Belirtilmemiş

4.9

Bilgi almamış

35.2

3’de gösterilmiştir. Öğrenim görmüş olmak, ilaç (p=0.049) ve diyet (p=0.034) etkileşimi bilgilerine etkili tek faktör olarak tanımlandı. OAT konusunda bilgilendirilmiş hastalarla bilgilendirilmemiş hastalar arasında ilaç (p=0.095) ve diyet (p=0.540) etkileşimi bilgisinde fark bulunmadı.

Tartışma Acil servise herhangi bir nedenle başvuran OAT alan hastaların tedavileriyle ilgili bilgi düzeylerinin araştırıldığı bu anket çalışmasında OAT alan hastaların 1/3’ten fazlasının tedavileriyle ilgili bilgilendirilmemiş olduğu, hastaların yalnız 1/3’ünün tedaviyi başlayan hekim tarafından bilgilendirildi-

OAT bilgi düzeylerini ölçen çalışmalar, tedavi amacının anlaşılması, olası yan etkiler, INR monitörizasyonu ile ilaç ve diyet etkileşimi bilgilerini araştırmaktadır. Hastaların bilgilendirilme yöntemlerinin, araştırmaların metodolojilerinin ve uygulanan anketlerin farklı olması nedeniyle çalışmalar ve topluluklar arasında karşılaştırma yapmak zor olmakla birlikte literatür genel anlamda OAT alan hastaların tedavileriyle ilgili bilgi düzeylerinin düşük olduğu sonucuna varmıştır.[9,10,12] Çalışma grubunu oluşturan hastaların yaş ortalaması ve 65 yaş üstü hasta oranı literatür ile uyumlu idi.[13] Yaş OAT komplikasyonları için bağımsız bir risk faktörü olarak görülmemektedir.[1,14,15] Seksen yaş üstü hastalarla yapılan bir çalışmada yetersiz OAT eğitiminin komplikasyon için majör risk faktörü olduğu vurgulanmıştır.[16] Bazı yayınlarda yaş OAT bilgi düzeyi ile ters orantılı bir faktör olarak tanımlanmakta[17-19] olsa da çalışmamızdaki yaşlı hastalar kanama riskinin farkında olma konusunda 65 yaş ve altı gruba göre fark gösteriyordu. İstatistiksel anlamlı bulunmamış olsa da yaş, düzenli INR takibi bilgisinde de önemli bir faktör olarak değerlendirilebilir. Baker ve ark.[20] da 167 hastanın OAT bilgi düzeyini değerlendirdikleri çalışmalarında yaşın OAT bilgi düzeyi ile ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir. Çalışma grubumuzdaki hastaların öğrenim düzeyi yurtdışı yerel çalışmalarla[9,21] karşılaştırıldığında oldukça düşük olmakla beraber ülkemizde yapılan diğer bir çalışmayla[11] karşılaştırıldığında okul bitirmiş olma oranı daha yüksekti (%66.4 ve %47.4). Bu fark bölgesel olabileceği gibi söz konusu çalışmada sadece kanaması olan hastalar çalışıldığından popülasyonların farklılığından kaynaklanıyor olabilir. Kullanım süresinin literatürle uyumlu olarak OAT bilgisi üzerine herhangi bir etkisi olmadığını saptadık.[20,22] Bunun standart ve düzenli hasta eğitimi yaklaşımlarının olmamasından kaynaklandığını söyleyebiliriz. Standart ve düzenli eğitim yaklaşımları olmadığından hastalar OAT başlangıcında ya da komplikasyon nedeniyle hastanede yatışlarında aldıkları bilgi ile yetiniyor olabilirler. Bizim hastalarımızın %22’sinin OAT ile ilgili hastane yatışında bilgi alabilmiş olması da bu durumun sonucu olarak değerlendirilebilir. Hasta grubumuzun çoğunluğu OAT endikasyonunu biliyordu. OAT ile ilgili bilgilendirilmiş olma hastaların endikasyon bilgisine etkili tek faktördü (p<0.001). Endikasyon bilgisinin değerlendirildiği sınırlı sayıdaki çalışmada da bu konudaki doğru yanıt oranları bilgilendirilme oranları ile uyumlu idi.[23] Literatürde OAT risklerinin bilinip bilinmediği farklı yöntemlerle sorgulanmıştır. En sık komplikasyon olan kanama riski bilgisi konusunda %26-86 arasında değişen oranlar bildiril-

157

158

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):155-160

Tablo 3. Hasta karakteristiklerinin temel oral antikoagülan tedavi bilgisine etkisi

Kanama riski bilgisi

Var

Yok n

Yaş

≤65

45 37 14 11

>65

INR takibi bilgisi

0.002

25 33 27

Öğrenim görme

Evet

45 24 20

Hayır

15 23 19

0.011

OAT süresi

≤1 yıl

24 23 19

>1 yıl

38 23 19

0.301

Var n

Yok n

Endikasyon bilgisi p

Var n

Yok

39 12 10 0.051

54 44

32 24 19

50 41 13 11

46 23 19 0.933

71 58

23 13 11

31 25 10

28 18 15 0.415

41 34 11

42 18 15

62 51

Bilgilendirilme

Evet

48 20 16 <0.001

53 14 11 <0.001

74 61

(OAT eğitimi)

Hayır

13 27 22

17 22 18

30 24 13 11

miştir.[18,9] Literatürde %70 ve %80 sayılarını yeterlilik kriteri sayan yayınlar[12] mevcut olup, hangi kriter kullanılırsa kullanılsın OAT komplikasyonu olarak yaşamı tehdit eden kanamalar olabileceğini de göz önüne alarak çalışmamızdaki oranın düşük olduğunu düşünüyoruz. Yaş, öğrenim görmüş olma ve bilgilendirilmiş olma hastaların kanama riski bilgisine etkili faktörlerdi. Beyan ve ark.nın[11] kanama nedeniyle değerlendirdiği 114 hastanın yalnızca %34’ü OAT’nin kanama riskini biliyordu. Bu çalışmada düşük hasta sayısı, düşük eğitim düzeyi nedeniyle kanama komplikasyonu OAT bilgilendirilme düzeyiyle direkt ilişkilendirilemez. Bununla birlikte Kagansky ve ark.[16] yetersiz OAT eğitiminin kanama komplikasyonunu öngören majör faktör olduğunu bildirmiştir. Kanama riski farkındalığı ile kanama komplikasyonu ilişkisinin araştırıldığı geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz. Literatürde INR konusunda takip gerekliliğinden çok hedef INR bilgisi sorgulanmış, bununla ilgili sonuçlar bildirilmiştir. [17,23,24] Gras-Champel ve ark.’nın OAT alan hastaların bilgi düzeylerinin düşük olduğuna vurgu yaptıkları çalışmada hastaların %88’inin INR kontrollerine uydukları bildirilmiştir. OAT alımının temel koşullarından olan, prospektüs bilgisi olarak da sunulan, OAT başarısı ile ilişkisi gösterilmiş[25] düzenli INR takibinin gereğini bilen hasta oranımız düşük olarak değerlendirilmelidir. OAT alan hastaların eğitimi konusunda üzerinde durulan başlıklardan biri de ilaç etkileşimidir.[26] Warfarin en sık ilaç etkileşimi görülen ilaçların başını çekmesine ve her yıl yeni ruhsat alan ilaçlarla potansiyel etkileşimler artmasına rağmen[27] OAT alan hastaların %30-75 oranı ile en az bildikleri konulardan biridir.[10,12,28,29] Biz bu ankette ilaçları ayrıntılı sorgulamadan yalnızca ilaç etkileşimi bilgisini araştırdık ve ilaç etkileşiminden haberdar hasta oranını çok düşük olarak sap-

p 0.102 0.071 0.154 0.001

tadık. Diğer konularda saptamış olmamıza rağmen bu konuda bilgilendirme ile ilişki saptamadık. İlaç etkileşimi başlığı hastaların OAT eğitimleri sırasında atlanıyor olabilir. Öğrenim görmüş olmanın ilaç etkileşimi bilgisine etkili bir faktör olduğu da göz önünde bulundurulursa, oranın düşüklüğünü tek başına OAT eğitimi eksikliğine bağlamaktan çok hastaların sosyokültürel özelliklerine de bağlı olabileceğini düşünüyoruz. OAT’nin diyet etkileşimi de ilaçlara benzer şekilde literatürde en az bilinen konu olarak defalarca bildirilmiştir.[18,19,20,28] Baker ve ark.[20] 171 hastaya uyguladıkları yapılandırılmış oral antikoagulan değerlendirme testinde diyet konusunda ayrıntılı sorularla hastaları değerlendirerek %33-42 gibi oranları en az bilinen konu olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da diyet etkileşimi sadece varlığı konusunda değerlendirilerek %10.7 ile en az bilinen konu oldu. Diyet etkileşimi ile bilgilendirilme arasında ilişki saptamadık. Bu da bilgi alabilmiş olan hastaların eğitiminde diyet konusuna vurgu eksikliği olarak yorumlanabilir. Diğer yandan sosyokültürel durumun hasta uyumuna yansıması olarak kabul edilebilir. Gerek diyet gerek ilaç etkileşimleri OAT alan hastalar tarafından en az bilinen konular olarak saptandı. Hasta ya da doktor kaynaklı olan bu durum OAT veren ve takip eden sağlık personelinin dikkati çekilerek OAT konusundaki eğitimlere yön verecek bir faktör olarak kabul edilmelidir. Genel olarak OAT alan hastaların bilgi düzeylerine baktığımızda yetersiz olduğunu saptadık. Elbette ki bunda en etkili faktör hastaların OAT konusunda eğitimlerindeki yetersizliktir. Çalışma grubumuzdaki hastaların yalnız %64.8’i OAT konusunda bilgilendirildiğini, onlarında az bir kesimi OAT başlangıcında reçete eden hekim tarafından bilgilendirildiğini bildirmiştir. Tüm bu bulgular ışığında OAT alan hastaların eğitimi konusunda eksiklik olduğu söylenebilir. Doktorla-

Yaka E ve ark.

Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması

rın zaman ve enerji harcaması gereken bir konu olduğu için hemşirelerin öncü rol aldığı yapılandırılmış eğitim programları uygun olabilir. Böylece doktor ve hastaya bağlı önlenebilir faktörler sonucu OAT’ye bağlı komplikasyonlarla acil servis ve hastane başvurularının azalması sağlanabilir. Kısıtlılıklar Çalışmamız tek merkezli olup genelde hastanemizden takipli hastaların verileri değerlendirildi. Bunun doğal sonucu olarak toplumsal genelleme yapılamaz. Acil servis için uzun ve zaman alıcı olduğundan çalışmamızda standart onaylanmış OAT bilgi testi[30,31] kullanılmadı. Anketi tasarlarken olabildiğince kısa, acil servis içindeyken sonlanabilecek ve tüm hastaların öğrenim düzeyine uygun olmasını hedefledik. Hastaların bilgi düzeyleri ile OAT başarısı ilişkisini araştırmadık.

Sonuç Komplikasyonları göz önüne alındığında OAT bilgi ve bilgilendirilme düzeyleri düşük bulundu. OAT veren ve takip eden hekimlerin farkındalıklarını arttırma ve hastalar için standart eğitim yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Eroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, ve ark. Varfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle acil servisten yoğun bakıma yatırılan olguların analizi. Türkiye Acil Tıp Dergisi.2011;1:9-13 2. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Bleeding complications with warfarin use: a prevalent adverse effect resulting in regulatory action. Arch Intern Med 2007;167:1414-9. 3. Brvar M, Fokter N, Bunc M, Mozina M. The frequency of adverse drug reaction related admissions according to method of detection, admission urgency and medical department specialty. BMC Clin Pharmacol 2009;9:8. http://www.biomedcentral.com/1472-6904/9/8 (Erişim tarihi: 16.10.2011) 4. Matchar DB, Samsa GP, Cohen SJ, Oddone EZ, Jurgelski AE. Improving the quality of anticoagulation of patients with atrial fibrillation in managed care organizations: results of the managing anticoagulation services trial. Am J Med 2002;113:42-51. 5. Anthony CJ, Karim S, Ackroyd-Stolarz S, Fry A, Murphy NG, Christie R, et al. Intensity of anticoagulation with warfarin and risk of adverse events in patients presenting to the emergency department. Ann Pharmacother 2011;45:881-7. 6. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005;165(10):1095106. 7. Kimmel SE, Chen Z, Price M, Parker CS, Metlay JP, Christie JD, et al. The influence of patient adherence on anticoagulation

control with warfarin: results from the International Normalized Ratio Adherence and Genetics (IN-RANGE) Study. Arch Intern Med 2007;167:229-35. 8. The Joint Commission. Accreditation program: ambulatory care. National Patient Safety Goals. Effective January 1, 2011. Available at: http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2011_NPSGs_AHC.pdf. (Erişim tarihi: 19 Ağustos 2011) 9. Fang MC, Machtinger EL, Wang F, Schillinger D. Health literacy and anticoagulation-related outcomes among patients taking warfarin. J Gen Intern Med 2006;21(8):841-6. 10. Lane DA, Ponsford J, Shelley A, Sirpal A, Lip GY. Patient knowledge and perceptions of atrial fibrillation and anticoagulant therapy: effects of an educational intervention programme. The West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Int J Cardiol 2006;110(3):354-8. 11. Beyan E, Beyan C, Vaizoğlu SA. Predisposing preventable factors in patients with bleeding due to warfarin usage: Evaluation of 114 patients. Clin Appl Thromb Hemost 2010;16(6):684-7. 12. Van Damme S, Van Deyk K, Budts W, Verhamme P, Moons P. Patient knowledge of and adherence to oral anticoagulation therapy after mechanical heart-valve replacement for congenital or acquired valve defects. Heart Lung 2011;40:139-46. 13. Meeker E, Dennehy CE, Weber EJ, Kayser SR. Emergency department management of patients on warfarin therapy. Ann Emerg Med 2011;58:192-9. 14. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med 1996;124:970-9. [Abstract] 15. Poli D, Antonucci E, Lombardi A, Boddi V, Gensini GF, Abbate R, et al. Low rate of bleeding and thrombotic complications of oral anticoagulant therapy independent of age in the realpractice of an anticoagulation clinic. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:269-75. 16. Kagansky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S. Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med 2004;164:2044-50. 17. Sawicka-Powierza J, Ołtarzewska AM, Chlabicz S. Knowledge of patients undergoing long-term acenocumarol treatment about the safety of anticoagulant therapy. [Article in Polish] Pol Merkur Lekarski 2007;22:36-40. [Abstract] 18. Rewiuk K, Bednarz S, Faryan P, Grodzicki T. Knowledge of antithrombotic prophylaxis among patients with atrial fibrillation. Cardiol J 2007;14:44-9. 19. Hu A, Chow CM, Dao D, Errett L, Keith M. Factors influencing patient knowledge of warfarin therapy after mechanical heart valve replacement. J Cardiovasc Nurs 2006;21:169-77. 20. Baker JW, Pierce KL, Ryals CA. INR goal attainment and oral anticoagulation knowledge of patients enrolled in an anticoagulation clinic in a Veterans Affairs medical center. J Manag Care Pharm 2011;17:133-42. 21. Smith MB, Christensen N, Wang S, Strohecker J, Day JD, Weiss JP, et al. Warfarin knowledge in patients with atrial fibrillation: implications for safety, efficacy, and education strategies.

159

160

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):155-160

Cardiology 2010;116:61-9. 22. Henn Cde B, Rabelo ER, Boaz M, de Souza EN. Knowledge on chronic oral anticoagulation of patients followed up in a specialized outpatient clinic. [Article in Portuguese] Rev Gaucha Enferm 2008;29:207-13. [Abstract] 23. Gras-Champel V, Voyer A, Guillaume N, Lematte C, Roussel B, Machu-Prestaux C, et al Quality evaluation of the management of oral anticoagulation therapy (OAT): the awareness of treating physicians and the education of patients needs to be improved. Am J Ther 2006;13:223-8. 24. Janoly-Duménil A, Bourne C, Loiseau K, Luauté J, Sancho PO, Ciancia S, et al. Oral anticoagulant treatment - evaluating the knowledge of patients admitted in physical medicine and rehabilitation units. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:172-80. 25. Samsa GP, Matchar DB. Relationship between test frequency and outcomes of anticoagulation: a literature review and commentary with implications for the design of randomized trials of patient self-management. J Thromb Thrombolysis 2000;9:283-92. 26. Wofford JL, Wells MD, Singh S. Best strategies for patient

education about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Serv Res 2008;8:40. http://www.biomedcentral.com/1472-6904/9/8 (Erişim tarihi:27 Eylül 2011). 27. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Drug and dietary interactions of warfarin and novel oral anticoagulants: an update. J Thromb Thrombolysis 2011;31:326-43. 28. Jank S, Bertsche T, Herzog W, Haefeli WE. Patient knowledge on oral anticoagulants: results of a questionnaire survey in Germany and comparison with the literature. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:280-8. 29. Moran SM, Fitzgerald N, Pope M, Madden M, Vaughan CJ. Warfarin anticoagulation: a survey of patients’ knowledge of their treatment. Ir J Med Sci 2011;180:819-22. [Abstract] 30. Briggs AL, Jackson TR, Bruce S, Shapiro NL. The development and performance validation of a tool to assess patient anticoagulation knowledge. Res Social Adm Pharm 2005;1:40-59. 31. Zeolla MM, Brodeur MR, Dominelli A, Haines ST, Allie ND. Development and validation of an instrument to determine patient knowledge: the oral anticoagulation knowledge test. Ann Pharmacother 2006;40:633-8.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Servis Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiyi Belirlemeye Yönelik Bir Araştırma A Research to Determine the Relationship Between Level of Burnout and Job Satisfaction of Emergency Services Personnel Ali Talip AKPINAR,1 Yunus TAŞ2 Kocaeli Üniversitesi, Sivil Havacılık Yüksekokulu, Kocaeli; Kocaeli Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Kocaeli 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu araştırma, acil servis çalışanlarının tükenmişlik ile iş doyumu düzeyleri arasında ilişki olup olmadığını belirlemek amacıyla yapılmıştır.

Objectives This study investigates to determine whether there is a relationship between perceptions of burnout and job satisfaction for working in emergency services.

Gereç ve Yöntem Araştırma, Kocaeli ilindeki 50 ve üzeri yatak kapasitesine sahip kamu hastanelerinin acil servislerinde çalışan doktor ve sağlık personeline anket uygulanarak yapılmıştır. Veri toplama aracı olarak, Maslach Tükenmişlik Ölçeği ve Minnesota İş Doyumu Ölçeği kullanılmıştır. Tükenmişlik ve iş doyumu ile ilgili alt boyutların geçerlilik ve güvenirliğini belirlemek için iç tutarlılık incelemesinde faktör analizi ve cronbach’s alpha analizi yapılmıştır. Acil servis çalışanlarının tükenmişlik ile iş doyumu arasındaki ilişkiyi belirlemek için Pearson korelasyon analizi yapılmıştır.

Methods This study is conducted through a survey on medical doctor and staff working in emergency services of public hospitals with a capacity of over 50+ beds in Kocaeli Province. As means of data collection, Maslach Burnout Inventory Scale and Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ) was applied. Cronbach’s alpha analysis and factor analysis were conducted to determine, in internal consistency, the validity and reliability of the sub-dimensions related to Burnout and job satisfaction. Pearson Correlation analysis was conducted to determine the relationship between burnout and job satisfaction of emergency services personnel.

Bulgular Acil servis çalışanlarının toplam sayısı 386’dır. Analizler, toplanan 191 anket üzerinden yapılmış olup araştırma evrenini temsil etme oranı %49.48’dir. Acil servis çalışanlarının duygusal tükenmişlik puanı ortalaması 18.31 orta düzeyde, duyarsızlaşma ortalaması 7.36 düşük düzeyde, kişisel başarı ortalaması 27.56 olup orta düzeydedir. İçsel doyum puanı ortalaması %44.50 orta düzeyde, dışsal doyum ortalaması %57.83 orta düzeyde, genel doyum ortalaması %45.00 orta düzeyde bulunmuştur. Duygusal tükenme ile içsel doyum arasında zayıf düzeyde negatif bir ilişki bulunmuştur. Duyarsızlaşma ile dışsal doyum algıları arasında zayıf düzeyde negatif bir ilişki belirlenmiştir. Kişisel başarı algısı ile içsel ve dışsal doyum algıları arasında orta düzeyde, kişisel başarı algısı ile genel doyum algısı arasında zayıf düzeyde pozitif bir ilişki olduğu bulgusuna ulaşılmıştır.

Results The total number of emergency services personnels is 386. While analysis is performed on 191 survey representation ratio of research universe is %49.48. Average emotional exhaustion score was calculated as 18.31 mid level, the average depersonalization as 7.36 weak level and personal success as 27.56 mid level of emergency services personnel. The average inner satisfaction score was 44.50%, the average external satisfaction 57.83 % and the general satisfaction 45.00% mid level. A weak negative relationship between emotional exhaustion and inner satisfaction was detected. In addition, a weak negative relationship between depersonalization and perceptions of external satisfaction was also found out. It is also determined that there is a mid level relationship between personal success perception and inner and external satisfaction perceptions, and a weak positive relationship between personal success perceptions and general satisfaction perceptions.

Sonuç Yöneticiler, çalışanların tükenmişlik düzeylerini takip etmeli ve iş doyumunu artırmak için çaba sarfetmelidir.

Conclusions Managers should watch over for the staffs’ burnout level and make efforts to improve job satisfaction.

Anahtar sözcükler: Acil servis; acil servis çalışanı; tükenmişlik; iş doyumu.

Key words: Emergency department; emergency department personnel; burnout; job satisfaction.

Geliş tarihi (Submitted): 24.08.2011 Kabul tarihi (Accepted): 25.10.2011 İletişim (Correspondence): Yard. Doç. Dr. Yunus Taş. Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, 41380 Kocaeli, Turkey e-posta (e-mail): yunustas@kocaeli.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):161-165

doi: 10.5505/1304.7361.2011.89804

161

162

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):161-165

Giriş Acil servisler yaşamı tehdit eden durumlarda hastaların var olan gereksinimlerini karşılamak amacıyla dizayn edilen, donatılan ve gerekli hizmetlerin sunulduğu birimlerdir. Acil servis ekibinin temel amacı, bakım hizmetlerinin güvenli, yeterli ve zamanlı bir biçimde etkin olarak sunmaktır.[1] Acil servis çalışanlarındaki yüksek tükenmişlik ve iş doyumsuzluğu, hem hizmet alanları, hem de hizmet verenleri olumsuz yönde etkilemektedir. Çalışanların iş yerinde çalışırken duydukları memnuniyet, iş yükü, işe ve çalışmaya ilişkin duygusal algıları etkili ve verimli çalışmalarında önemli bir rol oynamaktadır. Literatürdeki yapılan araştırmalara göre Maslach tükenmişlik ölçeği (MTÖ), duygusal tükenme (DT), duyarsızlaşma (DYS) ve kişisel başarı (KB) olmak üzere üç alt boyuta sahiptir. Minnesota iş doyumu ölçeği (MİDÖ) ise, içsel, dışsal ve genel doyum olmak üzere üç alt boyuttan oluşmaktadır.[2] Acil servislerde çalışma, yoğun, stresli, duygusal ve bedensel olarak yıpratıcı olduğundan çalışanların tükenmişlik ve iş doyum düzeylerini etkilemektedir. Bu nedenle, tükenmişlik ile iş doyum düzeyleri arasındaki ilişkiyi belirlemek için acil servislerde çalışanlar üzerinde bir araştırma yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışmanın evrenini Kocaeli ilindeki 50 ve üzeri yatak kapasitesine sahip kamu hastanelerinin acil servislerinde çalışan doktor ve sağlık personeli oluşturmaktadır. Araştırmamız, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Körfez, Karamürsel, Gölcük, Seka, Gebze Fatih, Kocaeli, Kandıra, Gebze Farabi Hastanesi, Ali Kahya Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi ve Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi olmak üzere evrenin tamamında 25 Mayıs - 30 Haziran 2011 tarihleri arasında yapılmıştır. Kamu hastanelerinde anket uygulanabilmesi için 25/05/2011 tarihinde Kocaeli İl Sağlık Müdürlüğü’nden yazılı izin alınmıştır. Ayrıca, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Başhekimliği’nden de anket uygulamak için yazılı izin alınmıştır. Acil servis çalışanlarının toplam sayısı 386’dır. Yıllık izinde olmayıp ulaşılabilen ve araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul edenlere kapalı zarf içinde 247 anket dağıtılmıştır. Acil servis çalışanlarından alınabilen 204 anketten 13’ü hatalı ya da eksik doldurulduğu için değerlendirme dışı bırakılmıştır. Analizler 191 anket üzerinden yapılmış olup araştırma evrenini temsil etme oranı %49.48’dir. Anket formunda, demografik ve çalışmaya ilişkin 10 soru, Maslach Tükenmişlik Ölçeği’nin 22 ifadesi ve Minnesota İş Doyumu Ölçeği’nin 20 ifadesi bulunmaktadır.

Maslach Tükenmişlik Ölçeği Tükenmişlik ile ilgili yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda MTÖ kullanılmaktadır. Maslach, tükenmişlik sendromunu ayrıntılı bir şekilde tanımlarken, sendromun aniden ortaya çıkmadığını, uzun süre ve stresli çalışma sonucunda özellikle insana hizmet veren mesleklerin üyelerinde yaşandığını, hem ruhsal, hem de bedensel açıdan tükenmenin söz konusu olduğunu vurgulamıştır.[3] MTÖ’de, Maslach tükenmişlik ölçeği (MTÖ), duygusal tükenme (DT), duyarsızlaşma (DYS) ve kişisel başarı (KB) olmak üzere üç alt boyutu vardır. [2] İlk boyut olan DT; halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, bireyin öz güveninin, işine karşı ilgi ve coşkusunun azalması ya da yitimi olarak tanımlanmaktadır.[4] DYS ise, birey başkalarına karşı olumsuz, alaycı tutum ve duygular geliştirir.[5,6] KB eksikliği ise bireyin kendini olumsuz değerlendirmesi, kişisel başarı noksanlığı, sorunun başarı ile üstesinden gelememe ve kendini yetersiz görme olarak tanımlanır.[7] Araştırmalarda tükenmişliği ölçmek için Türkiye’de geçerlik ve güvenirliği Çam ve Ergin tarafından yapılan 22 sorudan oluşan MTÖ kullanılmıştır.[8,9] Minnesota İş Doyumu Ölçeği (MİDÖ) İş doyumu, işe karşı kişisel bir tutum olup, çalışanların iş ve iş yaşamındaki beklentilerine ulaştıkları zaman duydukları olumlu duygusal bir durumdur.[10] Dolayısıyla iş doyumu, işin kazandırdıklarıyla çalışanın beklentileri birbirine uyduğu zaman oluşmaktadır.[11] Yaygın bir şekilde kullanılan MİDÖ 1967 yılında Weiss, Dawis, England ve Lofquist tarafından geliştirilmiştir. MİDÖ, Baycan tarafından 1985 yılında Türkçe’ye çevrilip, geçerlilik ve güvenirlilik çalışmaları yapılmıştır.[12] Araştırmada, iş doyumu algısı ölçülürken, 20 ifadeden oluşan MİDÖ kullanılmıştır. Yüzdelik değer olarak; %0- 25 arası düşük iş doyumunu, %26 -74 arası orta iş doyumu ve %75 ve üzeri ise yüksek iş doyumunu ifade eder. MİDÖ, içsel, dışsal ve genel doyum olmak üzere üç alt boyuttan oluşmaktadır. İçsel doyum, başarı hissi, terfi olanağı, yaratıcılık, çalışma şartları gibi unsurları içerir. Dışsal doyum, iş güvencesi, ücret, yönlendirme olanağı gibi unsurlardan oluşur. Genel doyum ise, yönetim ve yönetici ile ilgili unsurlardan oluşur.[13] Analiz Yöntemleri Araştırmada elde edilen veriler, Nie, Hull’un Chicago Üniversitesi’nde geliştirdiği SPSS for windows (Statistical Packages for the Social Sciences) 18.0 paket programı ile değerlendirilmiştir. Maslach Tükenmişlik ve Minnesota İş Doyumu ölçeklerinin geçerlilik ve güvenirliğini belirlemek için faktör analizi yapılmıştır. Faktör analizine göre tükenmişlik DT, DYS ve KB düzeyi adı altında üç alt boyuttan oluşmaktadır. İş doyumu ise, içsel doyum, dışsal doyum ve genel doyum olmak üzere üç alt boyuttan oluşmaktadır. Tüm alt boyutların geçerlilik ve güvenirliğini belirlemek için iç tutarlılık incelemesinde faktör analizi ve Cronbach’s alpha analizi yapılmıştır. Acil servis çalışanlarının tükenmişlik ile iş doyu-

Akpınar ve Taş

AS Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişki

mu arasındaki ilişkiyi belirlemeye yönelik korelasyon analizi yapılmıştır. Araştırmada, istatistiksel anlamlılık %95 (p<0.05) olarak kabul edilmiştir.

Bulgular Araştırmada, katılımcıların 130’unun (%73.3) 18-34 yaş grubunda yığıldığı, 110’unun (%57.6) kadın, 118’inin (%61.8) Tablo 1. Acil servis çalışanlarının demografik ve çalışmayla ilgili verilerinin dağılımı Yaş grubu Sayı 18-24 16 25-29 48 30-34 76 35-39 28 40-44 13 ≥45 10 Toplam 191 Cinsiyet Kadın 110 Erkek 81 Toplam 191 Medeni hal Evli 118 Bekar 73 Toplam 191 Ünvanı Doktor 28 Sağlık personeli 163 Toplam 191 Kıdem (yıl) 1-5 150 6-10 41 11-15 6 ≥16 4 Toplam 191 Meslekte kaçıncı işyeri 1-2 85 3-4 64 5-6 22 7-8 9 ≥9 11 Toplam 191 Gelir grubu 1000-1500 17 1501-2000 102 2001-2500 41 2501-3000 11 3001-3500 4 ≥3501 16 Toplam 191 Haftalık çalışma süresi (ortalama) 49.37 saat.

Oran (%) 8.4 25.1 39.8 14.7 6.8 5.2 100 57.6 42.4 100 61.8 38.2 100 14.6 85.4 100 73.3 21.5 3.1 2.1 100 44.5 33.5 11.5 4.7 5.8 100 8.9 53.4 21.5 5.7 2.1 8.4 100

evli, 28’inin (%14.6) doktor, 163’ünün (%85.4) hemşire, sağlık memuru, sağlık teknikeri vb. olduğu, kıdem durumu, 140’ının (%73.3) 1-5 yıl olduğu, meslek yaşamlarında, 85’inin (%44.5) 1. veya 2. işyeri olduğu, ortalama haftalık çalışma süresi 49.37 olduğu, gelir grubu dağılımında 119’unun (%62.3) 1001-2000 TL aralığında olduğu bulunmuştur. Acil servis çalışanlarının demografik ve çalışmaya ilişkin sınıflandırmalarına göre sayısal ve oransal dağılımları Tablo 1’de sunulmuştur. Verilerin güvenirliği için her bir faktörün Cronbach’s alpha değerlerinin 0.70’in üzerinde olması beklenir. Tablo 2’de de görüleceği üzere; duygusal tükenme 0.860, duyarsızlaşma 0.751, kişisel başarı için 0.786, iş doyumu açısından, içsel doyum 0,840, dışsal doyum 0.748 ve genel doyum 0.813 Cronbach’s alpha değerlerine sahiptir. Araştırmaya katılan acil servis çalışanlarının MTÖ ve MİDÖ puanları alt başlıklara göre hesaplanmıştır. DT puanı ortalaması 18.31, DYS puanı ortalaması 7.36, KB puanı ortalaması 27.56 olarak bulunmuştur. İçsel doyum puanı ortalaması %44.50 orta düzeyde bir doyum, dışsal doyum puanı ortalaması %57.83 orta düzeyde bir doyum, genel doyum puanı ortalaması %45.00 orta düzeyde bir doyum bulunmuştur. Tablo 3’te tükenmişlik ve iş doyumu düzeylerinin ortalama değerleri ve referans aralıkları verilmiştir. Acil servis çalışanlarının DT algıları ile içsel doyum algıları arasında zayıf düzeyde negatif ilişki (r= –0.170; p<0.05) bulunmuştur. Diğer bir deyişle, içsel iş doyumu düzeyi arttıkça DT düzeyi azalmaktadır. Acil servis çalışanlarının DT algıları ile dışsal ve genel doyum algıları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olmadığı tespit edilmiştir. Acil servis çalışanlarının DYS algıları ile dışsal doyum algıları arasında zayıf düzeyde negatif ilişki (r= –0.168; p<0.05) olduğu bulunmuştur. Diğer bir deyişle, içsel iş doyumu düzeyi arttıkça DYS azalmaktadır. Acil servis çalışanlarının DYS algıları ile içten ve genel doyum algıları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olmadığı bulgusuna ulaşılmıştır. Acil servis çalışanlarının KB ile içsel doyum algıları arasında zayıf düzeyde pozitif ilişki (r= 0.244; p<0.05) olduğu tespit edilmiştir. Acil servis çalışanlarının KB algıları ile dışsal doyum algıları arasında orta düzeyde pozitif ilişki (r= 0.361; p<0.05) olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Acil servis çalışanlarının KB ile genel doyum algıları arasında zayıf düzeyde pozitif ilişki (r= 0.168; p<0.05) olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, iş doyumu düzeyi arttıkça KB da artmaktadır.

Tartışma İş doyumu ve tükenmişlik konusunun incelendiği bazı araştırmalarda, doktorlarda ve hemşirelerde iş doyum düzeyi puan ortalaması düşük olduğunda, DT ve DYS düzeyi puanlarlarının yüksek olduğu belirtilmiştir.[14-16] Çalışmamızda acil servis çalışanlarının iş doyum düzeyi ortalaması Tablo 3’te

163

164

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):161-165

Tablo 2. Tükenmişlik ile iş doyumunun alt boyutları arasındaki ilişkiler ve sigma değerleri Cronb. alpha katsayısı

Alt boyutlar

0.860

0.751

0.786

0.840 İçsel doyum

0.748 Dışsal doyum

Korelasyon (r) Önem (p) -0.170*

Korelasyon (r) Önem (p) 0.246

0.813 Genel doyum Korelasyon (r) Önem (p)

0.019

-0.084

-0.092

0.204

-0.066

0.365

-0.168*

0.020

-0.017

0.811

0.244**

0.001

0.361**

0.000

0.168**

0.020

* Korelasyon 0.05 düzeyinde anlamlıdır (2 yönlü); ** Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlıdır (2 yönlü).

sunulduğu gibi orta düzeyde iken, tükenmişlik ise, orta düzeyin alt sınırına yakın bulunmuştur. Serinken ve arkadaşları[17] demografik verilerden yaşın, cinsiyetin ve medeni durumun tükenmişlik düzeyi ile doğrudan ilişkisinin olmadığını belirttikleri gibi araştırmamızda da demografik değişkenler ile tükenmişlik açısından belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. Kebapçı ve Akyolcu’nun[18] araştırmasında, iş doyumu düzeyi arttıkça DT düzeyinin de arttığı belirtilmekle birlikte literatürdeki yapılan çalışmalarda iş doyumu arttıkça DT’nin azaldığı bulgusu yaygın bir şekilde bildirilmiştir.[18-21] Araştırmamızın bulgulara göre, acil servis çalışanlarının DT ile içsel doyum algıları arasında negatif ilişki (r= –0.170; p<0.05) bulunmaktadır. Acil servis çalışanlarının DT algıları ile dışsal ve genel doyum algıları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. Bu nedeni olarak, DT’nin unsurlarından olan yorgunluk, güçsüzlük, özgüvenin ve işine karşı coşkunun azalması ile dışsal ve genel doyumun kapsadığı ücret, iş güvencesi, yönetim ve yöneticiyle ilgili unsurların acil servis çalışanları üzerinde doğrudan bir etkisinin bulunmadığı düşünülmektedir. Yapılan bir araştırmada, tükenmişlik düzeyleri yüksek doktorların iş doyumu düzeylerinin düşük olduğu bulgusuna ulaşmışlardır.[15] Çalışmamızda acil servis çalışanlarının DYS algıları ile dışsal doyum algıları arasında negatif ilişki (r=

-0,168; p<0,05) bulunmaktadır. Bu çalışma, araştırmamızda elde edilen bulguyla uyumludur. Becker, Milad, Klock yaptıkları çalışmada iş doyumu ile DYS düzeyleri arasında ters yönde ilişkiyi tespit etmelerine rağmen[22] bizim çalışmamızda acil servis çalışanlarının DYS düzeyleri ile içten ve genel doyum algıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu durum, acil servis çalışanlarının başkalarına duyarsız kalma düzeyleri daha çok acil servislerin yoğun, stresli, karmaşık ve ani ölümlerin sık yaşandığı birimler olmasından ve çalışanların kişisel özelliklerden kaynaklanmış olabilir. KB düzeyini etkileyen en önemli değişken iş doyum düzeyi olduğu için çalışanın iş doyumu arttıkça, KB düzeyi artmaktadır. [23] Acil servis çalışanlarının KB düzeyi ile içsel, dışsal ve genel doyum düzeyleri arasında pozitif bir ilişki (r= 0.244; r= 0.361; r=0.168 p<0.05) olduğu bulgusu literatürle uyumludur. Kısıtlılıklar Araştırma, Kocaeli ilindeki 50 ve üzeri yatak kapasitesi olan kamu hastanelerinin acil servislerinde çalışan doktor ve sağlık personeli ile sınırlandırılmıştır. Sektördeki diğer hastaneler ve 50 yataktan az yatak kapasitesi olan hastanelerin acil servisleri çalışmaya katılamadığından elde edilen sonuçlar Kocaeli iline genellenemez. Aynı çalışmanın belirli bir süre sonra tekrarlanması sonuçların kontrolü ve genelleştirilebilmesi açısından daha faydalı olacaktır.

Tablo 3. Acil servis çalışanlarının tükenmişlik ve iş doyumu puan ortalamaları Tükenmişlik ve iş doyumu alt boyutları

Ortalama / Standart sapma

Alt değer - Üst değer / Yüzdesi

Duygusal tükenme

18.31±8.24

0-36

Duyarsızlaşma

7.36±7.01

0-24

Kişisel başarı

27.56±5.90

0-48

İçsel doyumx

%44.50

Dışsal doyumx

%57.83

Genel doyum

%45.00

İş doyum düzeylerinin yüzdelik değeri, 0-25 düşük, 26-74 orta, 75-100 yüksek olarak sınıflandırılmaktadır.

Akpınar ve Taş

AS Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişki

Sonuç Hastanelerde her meslek grubunun iş doyumu düzeylerinin belirli aralıklarla ölçmesi, yöneticilerin iş doyumu düzeyini artıran unsurlardan hangisine ağırlık vermesi gerektiğini belirlemede önemli bir araçtır. Hastane yönetiminin, belirli aralıklarla tüm çalışanlarına başarıları konusunda olumlu bildirimde bulunması ve teşvik etmesi, çalışanlarının hem kişisel başarı noksanlığı algısını azaltıp hem de iş tatmin düzeyini artırabilir. Hastane yönetimleri, iş doyumu düzeylerini artırarak acil servis çalışanlarının tükenmişlik düzeylerini azaltmada etkili olabilirler. Acil servis çalışanlarının başarı duygusu, terfi olanakları, yaratıcılık, çalışma koşulları, iş güvencesi ve ücret gibi konularda desteklenmesi iş doyumlarını artırabilir. Bu çabalar acil servis çalışanlarının tükenmişlik düzeylerinin azaltılmasına katkı sağlayabilir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Taze S. Acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin tükenmişlik düzeylerinin belirlenmesi. İstanbul: Marmara Üniversitesi SBE Yüksek Lisans Tezi; 2008. 2. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burnout Inventory. 2nd ed., Palo Alto, Consulting Psychologists Press; 1986. 3. Maslach C. Burned-out. Human Behavior 1976; 9:16-22. 4. Alimoglu MK, Dönmez L. Daylight exposure and the other predictors of burnout among nurses in a university hospital. İnternational Journal of Nursing Studies 2005;42: 549-55. 5. Çıtak G. Hemsirelik yüksekokulu öğretim elemanlarının empatik beceri ve tükenmişlik düzeyinin belirlenmesi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi; 1998. 6. Dolu G. Onkolojide çalışan hekimlerde tıbbi sosyal çalışma açısından tükenmişlik sendromunun araştırılması. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi; 1997. 7. Kaçmaz N. Tükenmislik (Burnout) sendromu. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 68:29-32. 8. Çam O. Tükenmişlik envanterinin geçerlik ve güvenirliğinin araştırılması. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi (Kongre Kitabı). Ankara: 22-25 Eylül 1992; 155-60. 9. Ergin C. Doktor ve hemşirelerde tükenmişlik ve Maslach

tükenmişlik ölçeğinin uyarlanması. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi (Kongre kitabı). Ankara: 22-25 Eylül 1992; 143-54. 10. Ersan, S. Hemşirelerin İş Doyumu Düzeyleri ve Doyum Düzeylerini Etkileyen Faktörler. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1997;1:75. 11. Yelboğa A. İnsan kaynakları bölümünde çalışanların iş doyumlarındaki farklılıkların incelenmesi. Yönetim 2008;61:125-42. 12. Baycan A. An Analysis Of The Several Aspects Of Job Satisfaction Between Different Occupational Groups. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi SBE Doktora Tezi; 1985. 13. Sevimli F, İşcan ÖF. Bireysel ve iş ortamına ait etkenler açısından iş doyumu. Ege Akademik Bakış Dergisi 2005;5:5564. 14. Ebrinç S, Açıkel C, Başoğlu C, Çetin M, Çeliköz B. Yanık merkezi hemşirelerinde anksiyete, depresyon, iş doyumu, tükenme ve stresle başa çıkma: Karşılaştırmalı bir çalışma. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002;3:161-8. 15. Havle N, İlnem MC, Yener F, Gümüş H. İstanbul’da çalışan psikiyatristlerde tükenmişlik, iş doyumu ve bunların çeşitli değişkenlerle ilişkisi. Düşünen Adam 2008;21:4-13. 16. Erol A, Sarıçiçek A, Gülseren Ş. Asistan hekimlerde tükenmişlik: İş doyumu ve depresyonla ilişkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8:241-7. 17. Serinken M, Erdur B, Tomruk Ö, Coşkun E, Kuru Ö. Acil sağlık hizmetlerinde görevli hekimlerde tükenme sendromu. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2004;4:19-23. 18. Kebapçı A, Akyolcu N. Acil birimlerde çalışan hemşirelerde çalışma ortamının tükenmişlik düzeyine etkisi. Acil Tıp Dergisi 2011;11:59-67. 19. Avşaroğlu S, Deniz ME, Kahraman A. Teknik öğretmenlerde yaşam doyumu, iş doyumu ve mesleki tükenmişlik düzeylerinin incelenmesi. Selçuk Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2005;14:115-29. 20. Kavla İ. Hemşirelerde iş doyumu ile tükenmişlik ilişkisi. İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelikte Yönetim ABD Yüksek Lisans Tezi; 1998. 21. Ünal S, Karlıdag R, Yoloğlu S. Hekimlerde tükenmişlik ve iş doyumu düzeylerinin yaşam doyumu düzeyleri ile ilişkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001;4:113-8. 22. Becker JL, Milad MP, Klock SC. Burnout, depresssion and career satisfaction: cross-sectional study of obstetrics and gynecology residents. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1444-9. 23. Özyurt A, Hayran O, Sur H. Predictors of burnout and job satisfaction among Turkish physicians. Oxford Journals Medicine 2006;99:161-9.

165

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

166

The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers Eğitim Fakültesi Öğrencileri için İlk Yardım Eğitiminin Gerekliliği Fikret BİLDİK,1 İsa KILIÇASLAN,1 Cumali DOĞRU,2 Ayfer KELEŞ,1 Ahmet DEMİRCAN1 Department of Emergency Medicine, Gazi University, Faculty of Medicine, Ankara, Türkiye 2 Şişli Etfal Training and Research Hospital, İstanbul, Türkiye

SUMMARY

ÖZET

Objectives Students at schools may require first aid due to illness, deterioration in their condition, or accidents. Therefore, educators should know first aid procedures and be able to put them into practice. In this study, the objective was to determine the level of first aid knowledge among students at a Faculty of Education and evaluate the efficacy of the first aid training (FAT) provided to them.

Amaç Öğrenciler okulda mevcut hastalıklarında kötüleşme veya kaza geçirme nedeni ile ilk yardıma gereksinim duyabilirler. Bu nedenle öğretmenlerin ilk yardım girişimlerini bilmesi ve uygulayabilmesi gereklidir. Bu çalışmanın amacı, öğretmen adayı olan eğitim fakültesi öğrencilerinin ilk yardım bilgi düzeyini ve verilen ilk yardım eğitiminin etkinliğini saptamaktır.

Methods This study included 88 students at Gazi University, Faculty of Education (Ankara). All students were provided 20 hours of FAT over a period of three months. Participants completed pre- and post-FAT questionnaires and a final examination.

Gereç ve Yöntem Bu çalışmaya, 88 Gazi Üniversitesi Eğitim Fakültesi (Ankara) öğrencisi katıldı. Öğrencilere üç aylık dönem içinde 20 saat ilk yardım eğitimi verildi. Eğitim öncesi ve sonrası 20 soruluk ilk yardım bilgileri içeren sınav ve ilk yardım eğitimi ile ilgili anket düzenlendi.

Results Sixty-one percent of participants (n=54) had attended FAT within the previous five years. Average pre- and and post-test scores were 47.89±11.29 and 75.28±12.62, respectively. There was a significant increase between the average scores (p<0.001). The proportion of correct responses on basic life support issues was also significantly higher after the training. Significantly more participants felt they had sufficient first aid knowledge and skills after the training (58%) compared to pre-training (8%) levels (p<0.001).

Bulgular Bu öğrencilerden 54’ü (%61.4) son 5 yıl içinde ilk yardım eğitimi almıştı. Ön test not ortalaması 47.89±11.28, son test not ortalaması 75.28±12.62 idi ve aralarında istatistiksel anlamlı artış vardı (p<0.001). Temel yaşam desteği ile ilgili sorulara doğru yanıt verme oranı eğitim sonrası istatistiksel anlamlı olarak artış gösterdi. “Yeterli ilk yardım bilgisi ve becerisine sahip olduğunuzu düşünüyor musunuz?” sorusuna verilen “evet” yanıtı eğitim öncesi %7.0’den, eğitim sonrası %58.0’e artış gösterdi (p<0.001).

Conclusions First aid knowledge among students at a Faculty of Education was considered to be insufficient. FAT should be standard in educational programs at all teacher training schools and the results show such training needs to be updated regularly.

Sonuç

Key words: Basic life support; first aid; school teachers; students; training.

Anahtar sözcükler: Temel yaşam desteği; ilk yardım; öğretmen; öğrenci; eğitim.

Eğitim fakültesi öğrencilerinin ilk yardım bilgilerinin yetersiz olduğu, öğretmen yetiştiren tüm okullarda ilk yardım eğitimi verilmesi ve öğretmenlerin de bilgilerini güncellemesinin gerekli olduğu düşünülmektedir.

Submitted (Geliş tarihi): November 11, 2011 Accepted (Kabul tarihi): December 29, 2011 Correspondence (İletişim): Fikret Bildik, M.D. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Beşevler 06500 Ankara, Turkey e-mail (e-posta): fbildik@gazi.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):166-170

doi: 10.5505/1304.7361.2011.50490

Bildik F et al.

The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers

Introduction First aid is applied to injured or ill persons in any health threatening setting in order to save life, prevent degradation of the situation, or contribute to a treatment process before professional medical care is available. First aid refers to assessments and interventions that can be performed by a bystander (or by the victim) with minimal or no medical equipment.[1] Basic life support (BLS), includes maintaining the safety of the scene where the accident occurs, opening airway, providing mouth-to-mouth ventilation, and external chest compression, and represents the most crucial step in first aid. Cases in which circulation is arrested for more than five minutes, can result in irreversible brain damage or even death. Therefore, in general, life-saving BLS procedures should immediately be applied non-professionals, who happen to be nearby at the time of the incident.[2] Children and teachers spend most of their time within a school environment, which is therefore the most likely setting for incidents (e.g., asthma attacks, epileptic seizures, sports injuries, etc.) that may require first aid procedures. [3] Given that schools may not have any trained healthcare providers on-site, it will be teachers who provide first aid to students. Teachers should therefore be trained in first aid procedures and be able to put them into practice. Teachers should be able to convey basic, accurate, and current first aid knowledge to their students and others in society. Therefore, teachers not only need to receive first aid training (FAT) during their professional development, but should also update their knowledge and skills in the light of recent first aid guidelines. This study evaluated knowledge of the latest first aid/BLS guidelines among students at Gazi University, Faculty of Education in order to review and determine the efficiency of this particular FAT.

Materials and Methods The study methodology involved pre- and post-training questionnaire surveys. The study included first year students at Gazi University, Faculty of Education, Department of Special Education (The Teaching Mentally Handicapped Children Program) between March and June of 2010 and 2011. The participants were provided oral and written information prior to study. The study was approved by the institutional Ethics Committee. Of 105 first year students, the study included 88 who voluntarily agreed to complete questionnaire forms before and after the training and to take tests related to their first aid knowledge.

Participating students were provided 20 hours of FAT by an Assistant Professor at Gazi University, Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine. The course content comprised: 1 hour of definition and aims of first aid; 4 hours of basic life support; 2 hours of first aid in bleeding, shock, methods and practices of bleeding control; 2 hours on injuries and organ ruptures; 1 hour on burns and frost bite; 2 hours on electrical shock and drowning; 2 hours on dislocation, fractures and sprains; 2 hours on methods of rescue and transportation of the injured patients; 2 hours on treating patients with altered levels consciousness; and 2 hours on first aid cases of poisoning. BLS was explained theoretically and students also had the opportunity to put this knowledge into practice through case studies using a manikin. Bleeding control techniques were also demonstrated and applied on a student. Participants completed a multiple-choice pre-test (20 questions) assessment on their level of knowledge prior to FAT; and a questionnaire on their overall views of first aid and whether they had previously taken a first aid course. Following the training, the same multiple-choice questions were repeated as a post-test and a revised questionnaire form was used to obtain feedback about training. Of the 20 multiple choice questions, 5 were related to BLS. Test scores were evaluated (score range 0-100). Comparisons were made between average pre- and post-training test-scores; and between individuals who had previously received training and those who had not. Answers to the questions related to BLS were also evaluated. All data were analyzed using SPSS (Version 11.0 for WindowsÂŽ, SPSS Inc., Chicago, USA). Frequency distribution and descriptive criteria were calculated. The KolmogorovSmirnov test was used to test for normality. Mean Âą standard deviation was used to evaluate average test scores. A paired-samples t-test was used to compare average test scores (pre- and post-training) for individuals who had taken the training before, whereas an independent-samples t-test was applied to those with no prior FAT. Questionnaire responses were compared using chi-square, McNemar tests and Fisher exact tests.. A value of p<0.05 was taken to indicate statistical significance in all cases.

Results Of the 88 participants 43 (48.9%) were male and 45 (51.1%) were female. Fifty four (61.4%) of the students had taken first aid courses within the previous 5 years. Forty one (75.8%) stated that they had taken these training during their elementary education, 7 (13.0%) during primary education, and 6 (11.2%) during driving courses. As shown in Figure 1, when the test scores were evalu-

167

168

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):166-170

60 55 50 47.89

60 55 50

35 30

Post-test

Pre-test Post-test

49.07

45 40

73.68

Pre-test

76.29

70 Value of Test Score

Value of Test Score

75.28

46.03

Students who had taken a first Students who had not taken a aid course before first aid course before

Figure 1. Diagrammatic view of mean value of pre -test and post test scores.

Figure 2. Diagrammatic view of mean value of pre- and post test scores of those who had taken first aid training before and those who had not.

ated out of 100, average pre-test score was found to be 47.89±11.29 (minimum 25-, maximum 80) and average posttest score was significantly higher, at 75.28±12.62 (minimum 45-, maximum 95), (p<0.001). The average pre-test score among students with prior FAT (n=54) was 49.07±11.25, which did not differ significantly (p=0.220) from average score of 46.03±11.27 for those (n=34) with no prior FAT. The average post-training test score among participants with prior FAT (76.29±12.02) was not significantly different (p=0.346) to those with no prior FAT (73.68±13.56) (Figure

2). Of 5 BLS questions, 3 showed a significant increase in the number of correct answers after the training (Table 1). Feedback on the training was obtained via a questionnaire form. Prior to training, 7 (8.0%) of participants responded ‘yes’ to the question, “Do you think you have enough knowledge and skills when you are faced with someone who needs first aid?” compared with 51 (58.0%) the training (p<0.001). A majority of the students (89.8%) emphasized that FAT should be reiterated sometime during their professional life (Table 2).

Table 1. Pre-test and post-test answers to basic life support questions Questions

Pre- test

Final test

True

False

True

False

n (%)

What is the rate of chest compression/mouth-to-mouth ventilation in an adult?

10 (11.4)

78 (88.6)

83 (94.3)

5 (5.7)

<0.001

How is mouth-to-mouth ventilation practice evaluated?

68 (77.3)

20 (22.7)

77 (87.5)

11 (12.5)

=0.049

Where exactly is chest compression applied on the body?

23 (26.3)

65 (73.9)

73 (83.0)

15 (17.0)

<0.001

What is the leading cause of airway obstruction in an unconscious patient?

82 (93.2)

6 (6.8)

88 (100)

–

*=0.056

Which of these actions is primarily performed on a person who has respiratory arrest?

27 (30.7)

61 (69.3)

65 (73.9)

23 (26.1)

=0.002

Chi-Square and *Fisher Exact tests.

Table 2. Answers to feedback questionnaires after the training Questions Did the first aid training meet your expectations?

Yes

No idea

n (%)

80 (90.9)

5 (5.7)

3 (3.4)

Do you think it is more useful when first aid trainings are provided by emergency physicians?

85 (96.6)

1(1.1)

2 (2.3)

Do you think you have enough first aid knowledge and skills if you ever encounter someone who needs first aid?

51 (58.0)

7 (8.0)

30 (34.1)

Did you find the content of the first aid training satisfying?

74 (84.1)

10 (11.4)

4 (4.5)

Would you like first aid trainings to reiterate in your professional life?

79 (89.8)

4 (4.5)

5 (5.7)

Bildik F et al.

The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers

Discussion Children may encounter life-threatening emergency situations while at school. As they spend most of their time at schools, this is a highly likely setting for illness, deterioration or accidents.[3] Trauma and asphyxia are leading causes of pediatric mortality and, maintaining open airways, supporting ventilation, and controlling bleeding may be life-saving. [4] These first aid techniques should be initiated by teachers who happen to be closest to the student at the time of the incident. In a study of teachers, 17% reported witnessing a life-threatening incident involving a student at least once during their career.[5] In a study of 573 school nurses, Olympia et al.[3] reported that 68% had managed life-threatening incidents requiring emergency medical attention during the previous school year. In the same study, school nurses also indicated that they mostly encountered incidents such as extremity sprains, respiratory disorders, seizures, extremity fractures, head/neck injuries, and lacerations, respectively. They also encountered a lower number of life-threatening cases, such as poisoning, anaphylaxis, airway obstruction, loss of consciousness, and cardiac arrest. Sports injuries also frequently occur at schools.[6] Uner et al.[7] reported the frequency of injuries in school as 10.7% (among 401 high school students) during the previous three months; in 44.2% of cases, first aid was applied at the scene. A study of teachers in Turkey (n=312) found that they lacked sufficient first aid knowledge.[8] Abernethy et al.[6] found that 37% of physical education teachers did not have up-to-date first aid knowledge. A study conducted in Poland concluded that neither students nor teachers had sufficient first aid knowledge.[9] This supports the importance of our present study on FAT awareness among candidate teachers at the Faculty of Education. There are no large-scale studies of first aid/BLS knowledge and skills within Turkish society. A study of first aid knowledge among university students reported that their level of first aid was insufficient, as they were only exposed to theoretical FAT.[10] Another study found that university students lacked sufficient knowledge of spinal injuries and interventions, and it was emphasized that practical classes demonstrating first aid techniques would be beneficial for students in other departments besides the health sciences.[11] According to the 2002 First Aid Regulations, published by the Ministry of Health in Turkey, requires that workplaces employ first-aid providers, depending on the number of employees and a minimum of 40 hours of FAT must be provided to those providers.[12] The National Ministry of Education requires that FAT be given together with traffic lessons

in primary schools during grades 6 to 8. Moreover, the Motor Vehicles Regulations include a 12-hour first aid course as part of the process to obtain a driving license. In our study, although 61.4% of participants indicated that they received FAT within the previous 5 years (either during their primary or secondary education, or during their driving courses), their relatively low pre-test scores indicate that their first aid knowledge was still insufficient and that FAT must be reiterated. Basic life support represents the most crucial step in first aid and is the foundation for saving lives following sudden cardiac and respiratory arrest.[13] In conformity with the concept of “evidence-based medicine”, BLS undergoes continuous progress and changes. During the first year of study, The “Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Guidelines” which was the previous publication in November 2005 by the “International Liaison Committee on Resuscitation” was available at that time. The publication of these revised guideline prompted updates to practical procedures, For instance, according to CPR guidelines published in 2000, the rate of chest compression/mouth-to-mouth ventilation for an adult was 15/2, this was subsequently revised to 30/2 in the 2005 guidelines, and the importance of uninterrupted, high quality chest compressions was emphasized.[2] In another example, an extensive international study reviewed all of data supporting resuscitation and new guidance was recently published, in October 2010. There are significant changes in this guidance related to BLS and first aid. For instance, the order of BLS practice was A (airway), B (breathing), C (circulation) in the previous 2005 guidelines; however in the most recent version, the sequence was revised to C-A-B. In addition, the “Look, Listen, and Feel” approach was removed from the BLS algorithm.[13] Moreover the current guidelines include various changes to some first aid applications, for example control of bleeding.[1] The publication of this latest guidance has also necessitated updating BLS knowledge and skills. In our study, 88.6% of students incorrectly answered the pre-test question related to the rate of chest compression/ mouth-to-mouth ventilation in an adult (cited as 30/2 in the 2005 and 2010 guidelines). Seventy-three percent of the students failed to identify the exact position on the chest at which compression should be performed. However, a majority of the students (93.2%) responded correctly to the question measuring classical knowledge, concerning the most frequent cause of airway obstruction in an unconscious patient (Table 1). These finding indicate that changes introduced in the 2005 and 2010 CPR guidelines, have still not been incorporated by non-healthcare providers; therefore, first aid/BLS training should be regularly updated. Conse-

169

170

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):166-170

quently, there is a clear requirement for continual first aid training and review. Limitations The number of participants is limited, as this particular study includes only the students at Gazi University, Faculty of Education, Department of Special Education (“The Teaching Mentally Handicapped Children” Program). The effect of students’ non-attendance during the training hours was not considered. There was insufficient data concerning the quality of students’ previous first aid trainings. Furthermore, skill performance and long term retention of this knowledge was not evaluated in the study.

Conclusion First aid knowledge among students at the Faculty of Education was considered to be insufficient. FAT should be a standard component of educational programs at all teacher training schools and should also be updated at regular intervals throughout their careers, as part of teachers’ continuous professional development. Acknowledgement The authors thank Mustafa İlhan, MD, for his recommendations on statistical analyses. Conflict of interest None declared.

References 1. Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, Cassan P, Chung KL, Epstein J, et al. Part 17: first aid: 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circulation 2010;122:934-46. 2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 In-

ternational Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 2: Adult basic life support. Resuscitation 2005;67:187-201. 3. Olympia RP, Wan E, Avner JR. The preparedness of schools to respond to emergencies in children: a national survey of school nurses. Pediatrics 2005;116:738-45. 4. Eisenburger P, Safar P. Life supporting first aid training of the public--review and recommendations. Resuscitation 1999;41:3-18. 5. Gagliardi M, Neighbors M, Spears C, Byrd S, Snarr J. Emergencies in the school setting: are public school teachers adequately trained to respond? Prehosp Disaster Med 1994;9:222-5. 6. Abernethy L, MacAuley D, McNally O, McCann S. Immediate care of school sport injury. Inj Prev 2003;9:270-3. 7. Uner S, Ozcebe H, Cetik H. Injuries and risk factors among first year students of three high school of different socioeconomic levels: medical education. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29:180-8. 8. Başer M, Coban S, Taşci S, Sungur G, Bayat M. Evaluating firstaid knowledge and attitudes of a sample of Turkish primary school teachers. J Emerg Nurs 2007;33:428-32. 9. Sosada K, Zurawiński W, Stepień T, Makarska J, Myrcik D. Evaluation of the knowledge of teachers and high school students in Silesia on the principles of first aid. [Article in Polish] Wiad Lek 2002;55:883-9. [Abstract] 10. Ozcelikay G, Simsek I, Asil E. A Study on the Level of Knowledge About First Aid of the University Students. J Fac Pharm Ankara 1996;25:43-8. 11. Köse S, Yıldırım G, Sabuncu N, Özhan F, Yorulmaz H.The knowledge level of students at Halic University on spinal cord injuries. Turk J Emerg Med 2010;10:15-9. 12. [First Aid Regulations]. Resmi Gazete. 2002;24762. 13. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:685-705.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Acute Coronary Syndrome Developed after Vincristine Administration Vinkristin Tedavisi Sonrası Gelişen Akut Koroner Sendrom Serkan ÖZTÜRK,1 Davut BALTACI,2 Selim AYHAN,1 Mehmet YAZICI,1 Ayhan SARITAŞ3 Department of Cardiology, Abant Izzet Baysal University, Faculty of Medicine, Bolu, Turkey; Departments of 2Family Medicine, 3Emergency Department, Duzce University Faculty of Medicine, Düzce, Turkey 1

SUMMARY

ÖZET

Vincristine and doxorubicin are among the most effective chemotherapeutic agents used in the treatment of malignancies in combination per protocols. However, these chemotherapeutic agents possess great risk for development of cardiotoxicity. The most common manifestations of cardiotoxicity due to use of those chemotherapeutic agents are arrhythmias, systolic dysfunction, cardiomyopathy, pericardial injury and myocardial ischemia. We present a case of acute coronary syndrome with complete atrio-ventricular (AV) block, developed after vincristine and doxorubicin chemotherapy in a patient with multiple myeloma and no cardiac history.

Vinkristin ve doksorubisin kombinasyonu kemoterapi protokolü olarak malignitelerin tedavisinde kullanılan en etkili kemoterapötik ajanlardandır. Ancak, bu kemoterapötik ajanlar kardiyotoksisite gelişimi için oldukça risklidir. Bu kemoterapötik ajanlar nedeniyle en sık görülen toksik yan etkiler, aritmiler, sistolik disfonksiyon, kardiyomiyopati, perikardiyal yaralanma ve miyokard iskemisidir. Burada, kardiyak açıdan risk faktörü olmayan multipl myelom tanısı ile vinkristin ve doksorubisin kemoterapisi aldıktan sonra akut koroner sendrom ve atriyoventriküler (AV) blok gelişen bir olguyu sunuyoruz.

Key words: Atrio-ventricular block; doxorubicin; myocardial infarction; vincristine.

Anahtar sözcükler: Atriyoventriküler blok; doksorubisin; miyokardiyal infarktüs; vinkristin.

Introduction

Herein, we present a case of a patient, with no prior history of cardiovascular disease, who developed acute coronary syndrome and subsequently a complete atrioventricular (AV) block immediately after treatment with vincristine in combination of doxorubicin for multiple myeloma.

Vincristine and doxorubicin in combination are widely used as chemotherapeutic agents as part of the vincristine-adriamycin-dexamethasone (VAD) protocol. However, they have several side effects. Cardiac toxicity of vincristine and doxorubicin are affected by age, gender, pre-existing heart disease, hypertension and mediastinal irradiation.[1] Cardiac toxicity may occur both in early and late stages after administration of vincristine.[2] The most commonly seen manifestations are arrhythmias, myocardial dysfunction, pericardial injury and myocardial ischemia.[1,3] Acute coronary syndrome has been reported as an uncommon, but serious, complication of treatment with vincristine.[4,5]

Case Report The patient, a 60-year-old female, had been diagnosed with multiple myeloma 6 months prior to the current event. She was admitted to the hematology clinic of our hospital for 4th course of VAD protocol. The patient was evaluated for cardiac functions before starting chemotherapy. She had no cardiac risk factors (obesity, diabetes mellitus, hypertension,

Submitted (Geliş tarihi): July 26, 2011 Accepted (Kabul tarihi): November 01, 2011 Correspondence (İletişim): Serkan Öztürk, M.D. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Bolu, Turkey e-mail (e-posta): drserkan69@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):171-173

doi: 10.5505/1304.7361.2011.68725

171

172

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):171-173

ceive chemotherapy treatment. Following the 4th course of VAD chemotherapy protocol was given, she was discharged from the clinic.

Figure 1. Electrocardiogram before chemotherapy.

Figure 2. Electrocardiogram shows ST elevation and incomplete RBBB in emergency service.

The patient began to experience typical anginal chest pain in the second day of discharge. She was admitted to the emergency department on the 18th hour of beginning of chest pain. ST elevation in V1 through V6, incomplete right bundle branch block (RBBB), and sinus tachycardia were observed on ECG recording of the patient while in the emergency department (Figure 2). The patient was immediately diagnosed with acute anterior myocardial infarction, and was transferred to the coronary intensive care unit. Signs of complete AV block developed on ECG few hours after the admittance (Figure 3). A transient pacemaker was implanted to the patient due to hypotension. Cardiac markers obtained with the following results: troponin = 6.70 ng/ml, creatine kinase (CK) = 3061 U/L, creatine kinase muscle-brain type (CKMB) = 468 U/L and CKMB protein = 408 ng/ml. Hemogram and other biochemical markers of the patient were normal. The patient’s rhythm improved after 1 week followup. Segmental wall motion disorder and apico-septal aneurysm consistent with anterior myocardial infarction was observed, and the ejection fraction was evaluated as 30% on echocardiography. There was no significant lesion on coronary angiography, except a plaque formation in the mid portion of the left anterior descending artery. The patient was discharged from the hospital on the 6th day of admission, with recommended treatment with ramipril 2.5 mg/d, metoprolol 50 mg/d, atorvastatin 40 mg/d, acetylsalicylic acid 100 mg/d. During the follow-up one month later, the patient underwent control echocardiography. Echocardiography revealed apico-septal aneurysm and improved left ventricular function (ejection fraction 50%).

Discussion

Figure 3. Electrocardiogram shows complete AV block in coronary care units.

cigarette smoking, family history) except age. On cardiac examination, she was physically normal. Electrocardiography showed sinus tachycardia with a heart rate of 103 beats per minute (bpm) (Figure 1). Echocardiography revealed normal cardiac dimensions and normal systolic function. On the basis of these findings, the patient was evaluated as fit to re-

Vincristine and doxorubicin are widely used in the treatment of oncologic diseases, and they both possess cardiotoxic effects. It has been shown in the literature that vinca alkaloids, such as vincristine, cause endothelial damage and myocardial ischemia.[6,7] It has also been demonstrated that cardiotoxic effects of doxorubicin are associated with excessive free radical formation and decrease in antioxidant radicals, sarkolemmal sodium-calcium exchange deterioration, and disruption of energy metabolism in myocardial cells.[2,8] Doxorubicin has been responsible for cardiomyopathy, especially dilated cardiomyopathy, and its cardiotoxic affects are attenuated by vincristine. Combination of doxorubicin with vincristine is associated with a significant decrease in cytochrome C release, suggesting reduction of oxidative stress and inhibition of mitochondrial permeability transition.[9]

Öztürk S et al.

Acute Coronary Syndrome Developed after Vincristine Administration

Chest pain, T-wave inversions on ECG without rising of cardiac enzymes and symptoms of reversible cardiac ischemia as well as complicated myocardial infarction have been attributed to vinca alkaloids.[6] Similarly, typical anginal chest pain and elevation of cardiac enzymes have occurred after vincristine is given in our case. In at least two cases of complete myocardial infarction, coronary angiography revealed normal epicardial vessels in the literature.[10] Calvo-Romero et al.[5] reported one patient who developed a Q-wave inferior and right ventricle myocardial infarction with post-infarction angina after receiving a third course of vincristine and doxorubicin for immunoglobulin A (IgA) multiple myeloma. Vincristine-doxorubicin combination was administered on forth course of VAD protocol to our patient who suffered from IgA multiple myeloma. Ischemic heart disease may be serious but uncommon complication of treatment with several chemotherapeutic agents. Herein, we presented a case with acute anterior myocardial infarction developed complete AV block after vincristine and doxorubicin therapy. It is likely that vincristine played a role in the development of anterior myocardial infarction in our patient, in the light of reports presenting similar cases in literature.

Conclusion Vincristine is a cardiotoxic agent that it can cause ischemic heart disease. We suggest that vincristine should be used with great caution, even in patients with no preexisting cardiovascular risk factors, and physicians should be aware of this serious complication of chemotherapy.

References 1. Shan K, Lincoff AM, Young JB. Anthracycline-induced cardiotoxicity. Ann Intern Med 1996;125:47-58. 2. Steinberg JS, Cohen AJ, Wasserman AG, Cohen P, Ross AM. Acute arrhythmogenicity of doxorubicin administration. Cancer 1987;60:1213-8. 3. Jones RL, Swanton C, Ewer MS. Anthracycline cardiotoxicity. Expert Opin Drug Saf 2006;5:791-809. 4. Samuels BL, Vogelzang NJ, Kennedy BJ. Severe vascular toxicity associated with vinblastine, bleomycin, and cisplatin chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 1987;19:253-6. 5. Calvo-Romero JM, Fernández-Soria-Pantoja R, Arrebola-Garcia JD, Gil-Cubero M. Ischemic heart disease associated with vincristine and doxorubicin chemotherapy. Ann Pharmacother 2001;35:1403-5. 6. Cargill RI, Boyter AC, Lipworth BJ. Reversible myocardial ischaemia following vincristine containing chemotherapy. Respir Med 1994;88:709-10. 7. Mikaelian I, Buness A, de Vera-Mudry MC, Kanwal C, Coluccio D, Rasmussen E, et al. Primary endothelial damage is the mechanism of cardiotoxicity of tubulin-binding drugs. Toxicol Sci 2010;117:144-51. 8. Lenaz L, Page JA. Cardiotoxicity of adriamycin and related anthracyclines. Cancer Treat Rev 1976;3:111-20. 9. Chatterjee K, Zhang J, Tao R, Honbo N, Karliner JS. Vincristine attenuates doxorubicin cardiotoxicity. Biochem Biophys Res Commun 2008;373:555-60. 10. Allal J, Becq-Giraudon B, Pouget-Abadie JF, Sudre Y, Barraine R. 2 new cases of myocardial infarction after injection of vincristine. [Article in French] Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1984;33:469-70.

173

CASE REPORT OLGU SUNUMU

174

Palpitations Developed Following Treatment with Colchicines Kolşisin ile Tedavi Sonrası Gelişen Palpitasyon Samad SHAMS VAHDATI,1 Paria HABİBOLLAHİ,2 Nikou SERAJİ2 Emergency Department, Tabriz University of Medical Science, İran; Pharmacist, Education Development Center and Talented Students’ Office, Tabriz University of Medical Science, Iran 1

SUMMARY

ÖZET

Torsade de pointes is a form of polymorphic ventricular tachycardia occurring in a setting of prolonged QT interval as represented on surface electrocardiogram (ECG). A 40-year-old man with the chief complaint of generalized weakness and increased heart rate (palpitation) was brought to hospital. The patient was known to have familial Mediterranean fever (FMF) and was receiving treatment (colchicines) for his condition. During acquiring the ECG, an episode of palpitation occurred and dysrythmia was observed in patient’s ECG. The blood level of Ca was normal but Mg level was lower than the normal range (0.3) in this patient, indicating a hypomagnesemia possibly caused by colchicines, which, in turn, might result in torsade de pointes. Colchicines is the choice drug for the treatment of FMF. Colchicines can reduce disease activity and prevent amyeloidosis. Colchicines overdose carries a high mortality risk (because of resulting cardiac arrhythmias). Electrolyte abnormalities that may be observed in patients with colchicines toxicity include hypocalcemia, hypophosphatemia, hyponatremia and hypomagnesemia. Mg deficiency produces a variety of clinical manifestations, including cardiac arrhythmias, such assupraventricular tachycardia and torsade de pointes. So in patients with FMF palpitation and torsade de pointes may occur due to Colchicines induced hypomagnesaemia. Therefore, patients who experience palpitations and who have a history of FMF may develop torsade de pointes resulting from colchicines induced hypomagnesemia.

Torsade de pointes, elektrokardiyogramda (EKG) QT aralığının uzaması ile görülen bir polimorfik ventriküler taşikardi türüdür. Halsizlik ve çarpıntı şikayeti ile hastanemize başvuran 40 yaşındaki erkek hastada kalıtımsal Akdeniz ateşi (KAA) öyküsü olduğu ve kolşisin ile tedavi edildiği bilgisi edinilmiştir. Hastada EKG çekilirken çarpıntı evresi gelişmiş ve disritmi EKG’de kayıt edilmiştir. Hastanın kan değerlerinde kalsiyum seviyesi normal ancak magnezyum seviyesi normal değerden (0.3) düşük bulunmuştur. Hipomagnezemi durumunun kolşisin tedavisi nedeniyle geliştiği ve bunun torsade de pointes’e neden olduğu düşünülmüştür. Kolşisin KAA hastalığının tedavisinde, hastalık aktivitesini azalttığı ve amiloidozu önlendiği için tercih edilen ilaçtır. Kolşisin overdozu kardiyak aritmilere neden olduğu için yüksek mortalite riski taşımaktadır. Kolşisin toksisitesi durumunda hastada hipokalsemi, hipofosfatemi, hiponatremi ve hipomagnezemi gibi elektrolik bozuklukları görülebilir. Magnezyum yetersizliği supraventriküler taşikardi ve torsade de pointes gibi kardiyak aritmiler kendisi gösteren klinik tablolar sergileyebilir. KAA eşliğinde görülen çarpıntı ve torsade de pointes’in, kolşisin kullanımına bağlı gelişen hipomagnezemi ile ilişkili olabilileceği akılda tutulmalıdır.

Key words: Colchicine; familial mediterranean fever; torsade de pointes.

Anahtar sözcükler: Kolşisin; kalıtımsal Akdeniz ateşi; torsade de pointes.

Introduction

therapy in FMF patients results in an improvement of quality of life and of laboratory test results.[2] Some electrolyte abnormalities may occur as a result of colchicin toxicity. Some of those are hypophosphatemia, hyponatremia, hypocalemia and hypomagnesaemia.[4-8]

Familial Mediterranean fever (FMF) is an autosomal recessive hereditary disease which primarily affects the people from Mediterranean areas.[1] Colchicin, which is an alkaloid obtained from colchicum autumnal,[2] is mostly used for the treatment of FMF.[3] It has been documented that colchicin

Hereby, we introduce a middle-aged man with the history of

Submitted (Geliş tarihi): July 12, 2011 Accepted (Kabul tarihi): November 01, 2011 Correspondence (İletişim): Samad Shams Vahdati, M.D. Emergency Department, İmam Reza Hospital, Tabriz University of Medical Science Tabriz, Iran e-mail (e-posta): sshamsv@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):174-176

doi: 10.5505/1304.7361.2011.53215

Vahdati SS et al.

Palpitations Developed Following Treatment with Colchicines

FMF who developed torsades de pointes, which was treated with magnesium supplement.

Case Report A 40-year-old man with the chief complaint of generalized weakness and increased heart rate (palpitation) was brought to the hospital. The patient was known to have FMF and receiving treatment (colchicines, 2 mg/day). By the morning of the first day before admission, he had multiple episodes of palpitation. These episodes did not take more than a few seconds. Due to the repetition of the palpitations, he was taken to the emergency room. At initial visit, he was relaxed and had stable vital signs.

Figure 1. Patientâ&#x20AC;&#x2122;s electrocardiogram.

In the physical examination, his heart and lung sounds were normal. His abdomen was soft and no distention and tenderness were observed. His neurological examinations including cranial nerves were all normal. An ECG evaluation was requested, and during the acquisition of ECG, another episode of palpitation occurred and a dysrythmia was observed in patientâ&#x20AC;&#x2122;s electrocardiogram (Fig. 1). Both the palpitation and the dysrhythmia were self-limited. ECG of the patient was consistent with non-sustained torsade de pointes. Plasma electrolyte levels were measured. Blood level of Mg was 0.3 mg/dl in test results (normal range is 1.5-2 mg/ml). The patient was treated with 2 mg Mg (50%) infusion over 60 minutes and responded well to the treatment.

175

176

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):174-176

Discussion FMF is an autosomal recessive hereditary disease which mostly affects people living in Mediterranean margin and characterized by this symptoms of recurrent attacks of fever and peritonitis, arthritis, pleuritis and erysipelas like skin disease.[1] Colchicin is the drug of choice for the treatment of FMF and gout, additionally it has been reported that it can be useful in primary biliary cirrhosis and alcoholic cirrhosis. [9,10] It has been recommended for recurrent attacks of FMF, scleroderma, amyloidosis and Behcet’s disease.[5] Colchicin is mostly administered orally and is absorbed rapidly from GI tract.[11,12] Colchicin is formulated in tablets of 0.5 mg or 0.6 mg. IV formulation also exists containing 0.5 mg/ ml solution.[11] The side effects of colchicines are dose dependent. Route of administration also plays a role in presenting of side effects. 80% of patients treated with the full therapeutic doses of colchicines experience GI side effects.[13] Cardiovascular collapse is one of the most important causes of morbidity and mortality in patients with high blood levels of colchicines. Hypovolemia and electrolyte abnormalities caused by GI disturbances can remarkably affect the cardiac performance in patients.[14] Different studies have reported that cardiac arrhythmia such as sinus tachycardia, bradycardia, sinus arrest, ventricular fibrillation and complete atrioventricular blocks may occur in condition of colchicines overdoseage.[2,15,16] Torsede de pointes is a polymorphic ventricular tachycardia which can be caused by long QT syndrome. QT prolongation can result from various conditions including drugs, electrolyte depletion (like.g potassium or magnesium) and heart disease.[17,18] Several electrolyte disturbances may also occur in patients with colchicines toxicity including hypocalcemia, hypophosphatemia, hyponatremia and hypomagnesemia. These abnormalities in electrolyte levels may be so severe that can affect the initial clinical presentation.[14] Both hypokalemia and hypomagnesemia are known to cause arrhythmias.[12] Torsade de pointes is a form of ventricular tachycardia that is often occurs due to pro-arrhythmic characteristics of many cardiac and non-cardiac drugs.[18] Heart disease and electrolyte abnormalities, including hypomagnesemia, hypokalemia and colchicines toxicity can be among the most important causes of torsade de pointes in patients with FMF disease.

Conclusion We conclude that patients with FMF and are treated with colchicines may experience palpitations and present with

torsade de pointes in the emergency department. Their magnesium level in blood should be evaluated because of the likelihood of hypomagnesaemia, which can cause torsade de pointes, and they should be treated accordingly.

References 1. Odabas AR, Cetinkaya R, Selcuk Y, Bilen H. Familial Mediterranean fever. South Med J 2002;95:1400-3. 2. Ozçakar ZB, Yalçinkaya F, Yüksel S, Acar B, Gökmen D, Ekim M. Possible effect of subclinical inflammation on daily life in familial Mediterranean fever. Clin Rheumatol 2006;25:149-52. 3. Stahl N, Weinberger A, Benjamin D, Pinkhas J. Fatal colchicine poisoning in a boy with familial Mediterranean fever. Am J Med Sci 1979;278:77-81. 4. Baldwin LR, Talbert RL, Samples R. Accidental overdose of insufflated colchicine. Drug Saf 1990;5:305-12. 5. Frayha RA, Tabbara Z, Berbir N. Acute colchicine poisoning presenting as symptomatic hypocalcaemia Br J Rheumatol 1984;23:292-5. 6. Wallace SL, Omokoku B, Ertel NH. Colchicine plasma levels. Implications as to pharmacology and mechanism of action. Am J Med 1970;48:443-8. 7. Murray SS, Kramlinger KG, McMichan JC, Mohr DN. Acute toxicity after excessive ingestion of colchicine. Mayo Clin Proc 1983;58:528-32. 8. Sauder P, Kopferschmitt J, Jaeger A, Mantz JM. Haemodynamic studies in eight cases of acute colchicine poisoning. Hum Toxicol 1983;2:169-73. 9. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, Wolfe HJ, Sepersky RA, Hirsch GS, et al. A prospective trial of colchicine for primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1986;315:1448-54. 10. Kershenobich D, Vargas F, Garcia-Tsao G, Perez Tamayo R, Gent M, Rojkind M. Colchicine in the treatment of cirrhosis of the liver. N Engl J Med 1988;318:1709-13. 11. Putterman C, Ben-Chetrit E, Caraco Y, Levy M. Colchicine intoxication: clinical pharmacology, risk factors, features, and management. Semin Arthritis Rheum 1991;21:143-55. 12. Achtert G, Scherrmann JM, Christen MO. Pharmacokinetics/ bioavailability of colchicine in healthy male volunteers. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1989;14:317-22. 13. Wallace SL, Singer JZ. Review: systemic toxicity associated with the intravenous administration of colchicine-guidelines for use. J Rheumatol 1988;15:495-9. 14. Milne ST, Meek PD. Fatal colchicine overdose: report of a case and review of the literature. Am J Emerg Med 1998;16:603-8. 15. Hobson CH, Rankin AP. A fatal colchicine overdose. Anaesth Intensive Care 1986;14:453-5. 16. Wells SR, Anderson DL, Thompson J. Colchicine toxicity: a case report. Vet Hum Toxicol 1989;31:313-6. 17. Eckhardt L, Brugada P, Morgan J, Breithardt G. Ventricular tachycardia. In: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, editors. The ESC textbook of cardiovascular medline. Oxford: Blackwell; 2006. p. 949–72. 18. Yoshida T, Hibino T, Kako N, Murai S, Oguri M, Kato K, et al. A pathophysiologic study of tako-tsubo cardiomyopathy with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur Heart J 2007;28:2598-604.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Ayak Bileği Lateral Malleol Avülzyon Kırığı ile Karışan Aksesuar Bir Kemik; Os Subfibulare An Accessory Ossicle Misdiagnosed as Lateral Malleolar Avulsion Fracture; Os Subfibulare Özkan KÖSE,1 Mustafa ÇELİKTAŞ,1 Şervan GÖKHAN,2 Ayhan ÖZHASENEKLER,2 Mahmut TAŞ2 Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, 2Acil Servis, Diyarbakır

ÖZET Os subfibulare, lateral malleol distal ucunda yer alan aksesuar bir kemiktir. Genellikle rastlantısal olarak tespit edilir ancak, ayak bileği travması varlığında, klinik ve radyolojik olarak ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığı ile karışabilir. Bu yazıda, yanlışlıkla lateral malleol avülzyon kırığı tanısı alan bir os subfibulare olgusunu sunarak, bu iki tanının ayrılmasında dikkat edilecek noktaların tartıştık.

SUMMARY Os subfibulare is an accessory ossicle located at the distal tip of lateral malleolus. It is usually detected incidently, however, it may be misdiagnosed as lateral malleolar avulsion fracture in the clinical setting of ankle trauma. Herein, we report a case of os subfibulare which is misdiagnosed as lateral malleolar avulsion fracture and discussed its clinical and radiologic features that will help us in differential diagnosis.

Anahtar sözcükler: Aksesuar kemik; ayak; os subfibulare.

Key words: Accessory ossicle; foot; os subfibulare.

Giriş

Olgu Sunumu

Os subfibulare, ayak bileği lateral malleol distal ucunda bulunan aksesuar bir kemiktir. Ancak, ayak bileği travması varlığında, klinik ve radyolojik olarak lateral malleol avülzyon kırığı ile karışabilir. Amacımız, 16 yaşında ayak bileği burkulması ile başvuran ve yanlışlıkla lateral malleol avülzyon kırığı tanısı alan bir os subfibulare olgusunu sunmaktır.

Bir hafta önce, acil servisimize başvuran ve ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığı tanısı ile diz-altı atel tedavisi uygulanan 16 yaşındaki erkek, ortopedi polikliniğine kontrol muayenesi için başvurdu. Hastanın öyküsünden, futbol oynarken ayak bileğinin burkulduğu, ayak bileğinde ağrı, şişlik ve topallama şikayetleri ile acil servisimize başvurduğu öğrenil-

Geliş tarihi (Submitted): 22.11.2011 Kabul tarihi (Accepted): 02.12.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Mahmut Taş. Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Diyarbakır, Turkey e-posta (e-mail): drmahmuttas@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):177-179

doi: 10.5505/1304.7361.2011.60134

177

178

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):177-179

(a)

(b)

Şekil 1. (a) Olgunun acile başvurduğu sırada çekilen ön-arka ayak bileği grafisi. Lateral malleol distal ucunda etrafı korteksle tamamen çevrelenmiş os subfibulare görülüyor (beyaz ok). Lateral malleol distal ucunun ise normal görünümde ve kortikal devamlılığının olduğu gözleniyor. (b) Ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığı tanısı alan 64 yaşında erkek hastanın, ön-arka ayak bileği grafisi. Lateral malleol ucunda avülzyon kırığı görülüyor (beyaz ok). Kırığın kenarlarının keskin ve fibula distal ucunun bütünlüğünün kaybolduğu fark ediliyor.

di. Atel açılarak yapılan fizik muayenede ayak bileği lateralinde hafif şişlik gözleniyordu. Palpasyonla, anterior talofibular bağ üzerinde hassasiyet mevcuttu. Ayak bileği hareketlerini aktif ve pasif olarak tam yapılabiliyordu ancak ayak bileği inversiyonu sırasında ağrısı artıyordu. Acil servisimize başvurduğu sırada çekilen ayak bileği grafisinde lateral malleol distal ucunda os fibulare ile uyumlu aksesuar kemik görülüyordu (Şekil 1a). Os fibulare aksesuar kemiğinin lateral malleol avülzyon kırığı ile karıştırıldığı anlaşıldı. Hastaya ayak bileği bağ yaralanması tanısı konularak, atel tedavisi sonlandırıldı. Ayak bileğinin inversiyon ve eversiyon hareketlerini sınırlayan ancak plantar fleksiyon ve dorsal fleksiyon hareketlerine izin veren ortez ile yürümesi sağlandı. Hasta üç hafta sonra kontrole geldiğinde şikayeti yoktu, ayak bileği tüm hareketleri tam ve ağrısız olarak yapılabiliyordu. Karşılaştırmalı ayak bileği ön çekmece testi normaldi.

Tartışma Tsuruta ve ark.[1] 3460 radyografi üzerinde yaptıkları bir çalışmada os subfibulare’nin insidansını %2.1 olarak bildirmiştir. Os subfibulare’nin oluşumu ile ilgili iki farklı varsayım ortaya atılmıştır. Birincisi, bu kemiğin aslında kaynamamış lateral malleol avülzyon kırığı olduğunu, diğeri ise bu kemiğin tamamen bağımsız bir osifikasyon merkezi olduğu ileri sürmektedir.[2,3] Ancak, her iki varsayım da henüz ispatlanama-

mıştır. Genellikle rastlantısal olarak tespit edilmekle birlikte, nadiren ayak bileği ağrısı nedeni olabilir.[4] Os subfibulare ve ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığı, radyolojik ve klinik olarak birbirinden ayrılabilmektedir. Os subfibulare, yuvarlak veya virgül şeklinde bir kemiktir. Kemiğin etrafı kortikal kemikle çevrelenmiştir.[2,5] Lateral malleol avülzyon kırığında ise, kemiğin bir kenarında korteks yoktur ve kemiğin kenarları keskindir. Fibula distal ucunun bütünlüğü bozulmuştur, kopan kemik parçası ile uyum gösterir (Şekil 1b). Klinik olarak, ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığında, ağrı kırık hattında en fazladır. Os subfibulare varlığında ise fibula distalinde ağrı yoktur.[4,5] Ancak, sunulan bu olguda olduğu gibi ayak bileği lateral bağ yaralanması varsa klinik bulgular karışabilir. Bu nedenle, palpasyonla ağrının en fazla oluştuğu nokta iyi tespit edilmelidir. Travma hastalarının tedavisini üstlenen her hekim, Os subfibulare’nin klinik ve radyolojik özelliklerini bilmelidir. Bu iki tanının birbirinden ayrılması, yapılacak gereksiz immobilizasyon tedavilerini önleyebilir.

Sonuç Acil servise ayak bileği burkulması ile başvuran ve direkt grafide lateral malleol avülsiyon kırığı düşünülen hastalarda, os subfibulare tanısı akılda bulundurulmalıdır.

Köse Ö ve ark.

179

Os Subfibulare

Kaynaklar 1. Tsuruta T, Shiokawa Y, Kato A, Matsumoto T, Yamazoe Y, Oike T, et al. Radiological study of the accessory skeletal elements in the foot and ankle (author’s transl). [Article in Japanese] Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1981;55:357-70. 2. Berg EE. The symptomatic os subfibulare. Avulsion fracture of the fibula associated with recurrent instability of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1251-4. 3. Champagne IM, Cook DL, Kestner SC, Pontisso JA, Siesel KJ.

Os subfibulare. Investigation of an accessory bone. J Am Podiatr Med Assoc 1999;89:520-4. 4. Kono T, Ochi M, Takao M, Naito K, Uchio Y, Oae K. Symptomatic os subfibulare caused by accessory ossification: a case report. Clin Orthop Relat Res 2002;(399):197-200. 5. Mellado JM, Ramos A, Salvadó E, Camins A, Danús M, Saurí A. Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings, clinical significance and differential diagnosis. Eur Radiol 2003;13 Suppl 6:L164-77.

180

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [144. sayfanın devamıdır.]

TANI: Chilaiditi Sendromu Literatürde, Demetrius Chilaiditi tarafından tanımlanan Chilaiditi belirtisi kolonun karaciğer ile sağ diyafragma arasında yer almasıdır. Chilaiditi belirtisi karın ve göğüs radyografilerinde %0.025 ile %0.28 sıklıkla görülen bir varyasyondur. Bu radyolojik görüntüye karın ağrısı, kusma, konstipasyon, distansiyon, solunum sıkıntısı gibi semptomların eşlik etmesi durumda ise Chilaiditi sendromundan bahsedilir. [1] Kadın/erkek oranı 4:1’dir ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Normal koşullarda karaciğer ve diyafragmanın anatomik yapısı kolonun interpozisyonuna izin vermez. Siroz gibi karaciğer volümünü azaltan hastalıklar, karaciğeri yerinde tutan ligamentlerde gevşeme, frenik sinir hasarına bağlı diafragma elevasyonu, ileri gebelik, geçirilmiş karaciğer ve diafragma cerrahisi suprahepatik alanın genişlemesine neden olarak interpozisyona zemin hazırlarlar.[2] Direkt radyografilerde pnömoperitoniumu düşündüren sağ hemidiafragmada elevasyon, kolon anslarına ait subdiafragmatik hava ve haustrasyonlar görülebilir, bu bulgular içi boş organ rüptürü, subfrenik apse ve retroperitoneal kitle ile kolayca karışabilir.[3] Şüpheli olgularda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile tanı konulabilir. Ultrasonda hasta pozisyonu ile yer değiştirmeyen sağ hepatik lob lojunda “gaz ekosu” görülebilir. Oral kontrastlı bilgisayarlı tomografilerde ise karaciğer ile diafragma arasında kontrast madde birikimi tanıyı doğrular.[4]

sağ subdiafragmatik alandaki serbest hava görünümü olgularında Chilaiditi sendromunu ayırıcı tanıda düşünmelidir. Bizim hastamızda sağ üst kadran hassasiyeti olmakla birlikte içi boş organ perforasyonu düşündürten şiddetli karın ağrısı ve abdominal defans yoktu, ancak direkt grafideki diyafram altı havayı taklit eden görüntü nedeniyle ileri inceleme planlandı. Chilaiditi sendromlu olgular volvulus gibi komplikasyonlar meydana gelmedikçe yatak istirahati, sıvı alımının arttırılması, nazogastrik dekompresyon, enema, liflerden zengin diyet ve gaita yumuşatıcıları ile konservatif yöntemlerle tedavi edilir.[5] Bizim hastamız da yukarıda belirtilen öneriler ve tedavi ile taburcu edilmiştir. Kaynaklar 1. Platz TA, Barker M, Carlo J, Lord J. Chilaiditi syndrome-an interesting complication in a bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis 2006;2:57-60. 2. McNamara RF, Cusack S, Hallihan P. Chilaiditi’s Syndrome. West J Emerg Med 2009;10:250. 3. Vogel T, Berthel M. Chilaiditi’s sign. Dig Liver Dis 2009;41:71. 4. Lo BM. Radiographic look-alikes: distinguishing between pneumoperitoneum and pseudopneumoperitoneum. J Emerg Med 2010;38:36-9.

5. Hivert B, Der Sahakian G, Claessens YE, Randone B, Afanou G, Allo JC. Chilaiditi’s sign or Chilaiditi’s syndrome in the emergency department. Emerg Med J 2008;25:87. Acil tıp hekimi, öykü ve fizik muayene ile uyumsuz

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):144, 180

doi: 10.5505/1304.7361.2011.48344

DERLEME REVIEW

Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar New Therapeutics and Drugs Available in Turkey Haldun AKOĞLU Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul

ÖZET

SUMMARY

Türkiye Acil Tıbbının kullanımına sunulan ya da komplikasyonları sebebiyle Acil Tıp hekimlerini yakından ilgilendiren bazı ilaçların genel özellikleri, kullanım şekilleri, komplikasyonları ve klinik araştırmalarla desteklenmiş kanıta dayalı etkinliklerinin değerlendirildiği bu derlemede 2010 ve 2011 yıllarında ruhsatlandırılmış protrombin kompleksi konsantreleri, Adenozin, Flurbiprofen oral sprey, Rivaroxaban, Dabigatran ve C1 İnhibitörü konsantresi Cetor® incelenmiştir. Her bir molekülün hem etkinliği hem de Türkiye Acil Tıbbındaki yeri ayrı ayrı ele alınarak bir acil tıp uzmanının gündelik uygulamalarında bu ajanların nasıl bir rol oynayabileceği hususunun üzerinde durulmuştur.

This review focuses on the basic properties, usage, clinical applications, complications and evidence-based effectiveness of new therapeutics that emergency physicians need to be familiar with due to their clinical effects or complications. These therapeutics and drugs, which have been licensed in 2010 and 2011, are prothrombin complex concentrates, adenosine, flurbiprofen oral spray, Rivaroxaban, Dabigatran and C1 inhibitor concentrate Cetor®. The effectiveness of each molecule is reviewed in the light of recent evidence-based literature. It was also aimed to clarify how these therapeutics play role in the daily practice of a Turkish emergency physicians.

Anahtar sözcükler: Adenozin; C1 İnhibitörü konsantresi; dabigatran; flurbiprofen; protrombin kompleksi konsantresi; rivaroxaban.

Key words: Adenosine; C1 inhibitor concentrate; flurbiprofen; dabigatran; prothrombin complex concentrate; rivaroxaban.

Giriş

Dünyada sahip olunan bilginin ikiye katlanma süresi giderek o kadar kısalmaktadır ki, gelişmeleri ve yenilikleri gayet yakından takip ettiğini zanneden bir hekim bile aslında muhtemelen giderek geri kalmaktadır. Bu derlemenin amacı da bir acil tıp hekiminin gözü ve görgüsünden yeni yeni hayatımıza giren veya yakında girecek olan bazı tedavi imkânlarını tanımak, tarafsızca incelemek ve olabildiğince özetleyerek sizlere sunmaktır.

“It is a wise man’s part, rather to avoid sickness, than to wish for medicines.” “Bilge kişi, ilaç dileneceğine hastalıktan kaçınandır.” Sir Thomas More’nin Ütopya’sından… Acil Tıp hekiminin bir günde muayene etmesi gereken hasta, karar vermesi gereken tedavi ve seçmesi gereken ilaç sayısı başka bir dal hekimininkinden kat be kat fazladır. Bu fark, hem acil pratiğinin bir gününde karşılaşılan değişik tanıların sayısının yüksek olmasından, hem de üreticilerin sık görülen hastalıklar için ilaç keşfetme güdülerinin daha kuvvetli olmasından kaynaklanır. Nitekim aylar ayları yıllar yılları izledikçe, tecrübe kazanan bir acil hekimi kendisine sunulan yeni tedavi olanaklarını takip edecek zaman bulamaz, aynı rutinin ve benzer ilaç tercihlerinin dışına çıkamaz hale gelir.

Protrombin kompleksi konsantreleri (PCC) Dünya’da farklı faktörleri farklı oranlarda içeren farklı karışımlar olarak piyasaya sunulmuş ve Bebulin®, Beriplex®, Cofact® ve Kaskadil® vb gibi ticari isimlerle ruhsatlandırılmış birçok PCC mevcuttur. Ülkemizde de LFB (Laboratoire Français Du Fractionnement Et Des Biotechnologies) lisansörlüğünde ER-KİM İlaç firması tarafından ithal edilen Kaskadil® ve Hollandalı Sanquin firması tarafından üretilerek Centurion Yeni

Geliş tarihi (Submitted): 12.12.2011 Kabul tarihi (Accepted): 23.12.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Haldun Akoğlu. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Suzan Yazıcı Acil Tıp Merkezi, Cevizli, İstanbul, Turkey e-posta (e-mail): drhaldun@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):181-188

doi: 10.5505/1304.7361.2011.85520

181

182

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):181-188

Şark ilaç firması tarafından ithal edilen Cofact® olmak üzere iki farklı PCC yakın zamanda hastanelerimizde kullanılmaya başlanmıştır.

(CJD) hastalığı ajanlarının bulaşma riskini taşıyabilirler. Hekim, kullanmadan önce bu ürünlerin riskleri ve yararları hakkında hastaya mutlaka bilgi vermelidir.[1]

Ülkemizde 10 ve 20 ml’lik IV enjeksiyon için toz içeren flakonlarda piyasaya sunulmuş olan PCC’lerden Cofact® ve Kaskadil®’in ml başına içerdikleri yaklaşık faktör miktarları sırasıyla şu şekildedir: 14-35 ila 37 IU/ml Faktör II, 7-20 ila 25 IU/ml Faktör VII, 25’er IU/ml Faktör IX ve 14-35 ila 49 IU/ml Faktör X.

5 Kasım 2011 tarihinde güncellenen 2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre kombine koagülasyon faktörü/protrombin kompleksi konsantreleri acil durumlarda kumarin türevlerinin uygulanmasından kaynaklanan, aktif kanaması olan hastalarda INR ve PT değerleri aranmaksızın kanama yeri belirtilmek koşulu ile uzman hekimlerce bir günlük dozda reçete edilebilir. İdame tedavi, prospektüsünde belirtilen doz şemasına uygun olarak yalnızca hematoloji uzman hekimlerince yapılabilir. Kumarin türevlerinin uygulanması sırasında aktif kanaması olmayan ancak kanama riski yüksek olan hastalarda ise INR değerine bakılır. INR değeri ≥5 olan hastalarda hematoloji uzman hekimlerince, hematoloji uzman hekiminin bulunmadığı illerde ise diğer uzman hekimlerce en fazla bir günlük dozda reçete edilebilir. Bu ilacın mor reçeteye yazılması gerekmektedir.[2]

Her iki konsantre de hem kalıtsal hastalıklar hem de akut kanamalı bazı durumlarda endike olsalar da ruhsatlandırıldıkları endikasyonlar arasında bazı farklar mevcuttur. Cofact® konjenital faktör II, VII, IX (hemofili B, Christmas Hastalığı) ve X (Stuart-Prower faktörü) eksiklikleri için endikasyon almışken Kaskadil®’in ruhsatında endike olduğu konjenital hastalıklar faktör II ve X eksikliği olarak belirtilmiştir. Her iki konsantrede yer alan faktör miktarları ise birbirine yakındır. Endikasyonda yer almayan eksikliklerde zaten saf bir şekilde bu faktörleri içeren başka ürünler kullanıldığından pratikte bir fark yoktur. Acil tıp pratiği açısından esas önem arz eden endikasyonları ise K vitamini antagonistlerinin etkisinin hızla geri çevrilmesini gerektiren şiddetli kanamalı acillerdir. Cofact®’ın ilgili endikasyon cümlesi “Mevcut klinik koşullardan ötürü K1 vitamini etkisinin beklenemeyeceği kumarin türevlerinin aşırı dozda kullanılması durumlarında endikedir” şeklinde iken, Kaskadil®’in endikasyon cümlesi “Antivitamin K doz aşımı durumunda Vitamin K’ya bağlı faktörlerin ağır düzeyde eksikliğindeki kanama komplikasyonlarının önlenmesinde ve tedavisinde kullanılır” şeklinde onaylanmıştır. Her ne kadar oldukça benzer cümleler olsa da kumarin türevi olmayan vitamin K antagonistlerinin doz aşımlarında görülen kanamalarda Cofact® endike değildir. Türkiye’de piyasada bulunmayan fluindione (Previscan®), phenindione (Dindevan®) adlı antikoagülanlar ile rodentisit ve pestisit olarak kullanılan İndandione ve Diphenadione molekülleri vitamin K antagonisti olmalarına rağmen kumarin türevi değillerdir. Bu farkın bilimsel bir dayanağı olmadığı gibi pratikte de bir önem arz etmemektedir. Bunlara bağlı toksisitelerde de teorik olarak her iki konsantrenin de fonksiyonel olması beklenir. Bu komplekslerin içerdiği pıhtılaşma faktörleri karaciğerde K vitamininin etkisi altında sentezlenir. K vitamini antagonistlerinin etki süresi PCC’lerin etki süresinden daha uzun olduğundan tekrarlayan dozlarda kullanım gerektirmektedir. İçerdikleri faktörler değişken olmakla beraber PCC’ler genellikle Faktör VIII içermezler, bu sebeple de hemofili A hastaları üzerinde etkili değillerdir.[1] Bu konsantreler insan kanından elde edildiğinden virüsler gibi enfeksiyöz ajanların ve teorik olarak Creutzfeldt-Jacob

Akut kanamalı Vitamin K antagonisti doz aşımlarında TDP ile PCC’leri karşılaştıran birçok çalışma mevcuttur: Ogawa ve ark. 2011 Kasım ayında yayınladıkları deneysel bir makalede 3 ve 4 faktörlü PCC’ler birçok bakımdan TDP’ye üstün bulunmuştur.[3] Barillari ve ark. ise 2011 Eylül ayında yayınladıkları ve TDP ile 3 faktörlü PCC’leri klinik etkinlik açısından karşılaştıran 46 hastalık bir çalışmada herhangi bir etkinlik farkı gözlememişlerdir.[4] Etkinlik açısından nispeten bir ortak görüş mevcut olsa da esas tartışma yan etki profiline negatif bir etki yapıp yapmadığı konusu üzerinedir. Ürünlerin ruhsatlarında da belirtildiği üzere bu konsantreler yaygın damar içi pıhtılaşma, tromboembolik komplikasyonlar ve miyokard enfarktüsü ile ilişkili bulunmuşlardır.[1] Majeed ve ark. 160 hastada tromboemboli riskini değerlendirdiği çalışmalarında bu yan etki 6 (%3.8) hastada (%95 GA %1.4-8) görülmüş olup 3 inme, 1 akut miyokard enfarktüsü, 1 dalak enfarktı ve 1 derin ven trombozu gözlenmiştir.[5] Dentali tarafından yapılan, 27 çalışma ve 1032 hastayı kapsayan meta analizde 4 faktörlü PCC’lerin tromboembolik olay insidansı %1.8 (%95 GA %13), 3 faktörlü PCC’lerin %0.7 (%95 GA %0-2.4) olarak belirlenmiş olup düşük ama belirgin bir tromboemboli riski varlığına işaret edilmiştir.[6] Editöryal bir yazı ile konuyu inceleyen Streiff, PCC’lerin nispeten güvenli olduklarını ancak tam olarak risksiz de olmadıklarını belirterek bu konsantrelerin K vitamini antagonisti kullanımına bağlı yüksek INR değeri olan her hastaya uygulanmasından kaçınılmasını ve sadece acil cerrahi gerektiren, şiddetli, hayatı tehdit edici kanama hastalarıyla sınırlandırılmasını önermektedir.[7] Etkinlik ve yan etki insidansı açısından içerdikleri faktör sayısının önemli olup olmadığı hala bilinmemektedir. Ayrıca bu ürünlerin farklı hastalardaki kullanımları esnasındaki uygu-

Akoğlu H

Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar

lanması gereken en uygun dozları belirleyen klinik çalışmalar da henüz mevcut değildir. Gelecekte yapılacak klinik çalışmalar ile farklı risk gruplarındaki hastalarda, K vitamini antagonistlerinin etkilerinin geri döndürülmesinde kullanılabilecek en uygun tedavi yöntemleri belirlenebilecektir. Adenozin Abfen ilaç firması tarafından 27.01.2009 tarihinde ilk kez ruhsatlandırılan ve ithal edilen Adenozin eski bir ilaç olmasına rağmen, ruhsatlandırılmadığı dönemlerde yurtdışından resmi olmadan getirtilip, kullanıldığı bilinmekteydi. Adenozin, ATP’nin yıkım ürünü olan bir endojen nükleoziddir. Her ikisinin hem insanlar hem de hayvanlar üzerinde negatif inotropik, dromotropik ve kronotropik etkileri vardır.[8] Deneysel çalışmalarda sinüs nodu ve purkinje liflerinin otomatisitesini azalttığı gösterilmiştir.[9] Adenozin ve ATP AV nod içindeki reentran atriyal taşikardi kısır döngüsünü kırarak geçici AV blok oluşturur.[10] Wolf-Parkinson-White (WPW) hastalarında yer alan aksesuar yolak içinde bulunan anterograd ileti üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Sinüs ve AV nodları ise ilacın fizyolojik dozlarına çok hassas olup AV nodu tutan akut paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT) ataklarının sonlandırılmasında son derece etkilidir.[11] Hızlı IV bolus olarak uygulandığında kardiyak iletiyi yavaşlatırken sürekli infüzyon şeklinde verildiğinde güçlü bir vazodilatör etki göstererek talyum-201 miyokard perfüzyon sintigrafisinin yapılmasına yardımcı olur. İntravenöz enjeksiyon yapıldığında AV iletim üzerindeki etkinin süresi son derece kısadır (yaklaşık 30 sn). FDA tarafından hem kardiyak talyum sintigrafisi esnasında hem de erişkin ve çocukların PSVT ataklarının sonlandırılmasında (Erişkinde Sınıf I, çocukta Sınıf IIa) kullanılmak üzere endikasyonu onaylanmıştır. Ancak bunların dışında AV blok sebepli senkop tanısının konulmasından, stres ekokardiyografiye, pulmoner hipertansiyondan stres pozitron emisyon tomografisi uygulamasına kadar çok farklı kullanım alanları bulmuştur. Türkiye’de onaylı ve Acil Tıp pratiği açısından önemli endikasyonu AV düğümü kapsayan PSVT ataklarının sonlandırılmasıdır.[12] Ürünün ülkemizde onaylı ruhsatında ve kısa ürün bilgisinde uygulama şekli ve dozu ise şu şekilde belirtilmiştir:[12] “PSVT tedavisinde yetişkinlerde başlangıçta 1-2 saniyede 5 mg şeklinde verilen hızlı bir intravenöz enjeksiyonun ardından fizyolojik tuzlu su hızla verilir (yaklaşık 5 ml). Gerek duyulursa 1-2 dakika sonra (ardından tuzlu su verilerek) 10 mg daha verilebilir. İstenen sonuç hala alınamamışsa, AV blok sağlanana kadar doz bir kez daha artırılabilir. Tedavi 1-2 dakikalık aralıklarla iki kez tekrarlanabilir. Genellikle 15 mg’ın üzerindeki dozlara gerek kalmaz.[12]” Amerikan Kalp Birliği (AHA) 2010 yılında yayınlanan en güncel Erişkin İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) Kı-

lavuzunda ise ilk doz 6 mg, ardışık doz ise 12 mg olarak belirtilmiştir. Aynı kılavuzda Adenozin, stabil, ayırt edilemeyen, monomorfik, geniş kompleksli taşikardilerin ilk yönetiminde güvenli ve etkili olması muhtemel bir tedavi olarak da önerilmektedir.[13] İlacın onaylı endikasyonu yukarıdaki yeni öneri doğrultusunda kullanıma da izin vermektedir. 5 Kasım 2011 tarihli SUT’ye göre Adenozinin 2 ml’lik ampullerden 10 mg içeren formu, yalnızca, PSVT tanısı konulmuş; WPW sendromlu veya hipotansif seyri olan veya gebe veya çocuk hastalarda; kardiyoloji veya acil hekimlerince bu durumun reçete veya tabelada belirtilmesi koşulu ile kullanılabilecek olup sadece yatan hastalarda geri ödenmektedir.[2] İlacın flakon formları ise sadece test amaçlı kullanımda geri ödenmektedir. Kontraendikasyonları arasında kalıcı kalp pili olmayan hastalarda 2.-3. derecede AV blok ya da sinüs nod hastalığı, şiddetli hipotansiyon, stabil olmayan anjina pektoris, dekompanse kalp yetmezliği yer alır. Atriyal flutter/fibrilasyonu ve aksesuar baypas yolu olan hastalarda normal olmayan yoldan artmış iletim gelişebilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda adenozin, bronkospazmı şiddetlendirebilir ya da alevlendirebilir. ATP, adenozinden çok daha yaygın şekilde araştırılmış bir molekül olup yan etkisi daha fazladır. İndirek karşılaştırmalı çalışmalarla etkilerinin birbirine denk olduğu gösterilmiştir. Adenozin, ayrıca en az verapamil kadar etkili görünmektedir. Adenozin ile ritim dönüşüm oranı %90’ın üzerindeyken verapamil ile %73 ila %95 arasında olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Retrospektif kontrollü olmayan bir çalışmaya göre SVT sonlandırılmasında her iki ajan denk etkinliğe sahip olmakla beraber adenozin ile daha fazla rekürrens gözlenmiştir.[14] Adenozinin etki başlangıcı süresi verapamilden daha kısa olup hipotansiyon ya da kalp yetmezliği olanlarda veya önce beta blokör denenmiş ama etki etmemiş hastalarda adenozinin daha faydalı ve daha az zararlı olduğu gösterilmiştir.[15] 2011 yılında European Journal of Emergency Medicine’de (EJEM) yayınlanan ve 8 çalışmanın verilerini birleştiren bir meta-analize göre, Adenozinin PSVT’leri başarılı şekilde sinüs ritmine dönüştürme şansı verapamilden 1.27 kat (%95 GA 0.63-2.57) daha fazla olarak bulunmuştur, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.[16] Minör istenmeyen olay insidansı adenozin ile daha fazlayken (Adenozin ile %16.7 ile %76 arasında, Verapamil ile %0 ile %9.9 arasında), hipotansiyon oranı adenozin ile (%0.6; %95 GA: %0.1-2.4) verapamilden (%3.7; %95 GA %1.9-6.9) daha düşüktür. Kalsiyum kanal blokörlerinin yavaş infüzyon şeklinde uygulanmasıyla görülen hipotansiyon oranının azaltılabildiği de ispatlanmıştır.[17] Etkinlikleri denk olarak ispatlanmış bu iki ajan arasında tercih yaparken her hastanın durumunu ayrı ayrı göz önüne alarak o hasta için en uygun ajan tercih edilmelidir.[16]

183

184

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):181-188

Flurbiprofen %0.25 oral sprey (Majezik sprey®) Flurbiprofen uzun süredir ülkemizde kullanılan bir molekül olsa da oral sprey formu ilk defa bu sene Nisan ayında ruhsat almıştır. Orijinal molekülü bulan firmanın artık pazarlamasına devam etmediği bu molekülün ülkemizde jenerik olarak pazarlanan birçok markası mevcuttur. Tüm NSAİİ’ler gibi Flurbiprofen’in de oral tabletlerinin prospektüsüne “siyah kutu” konulmasını sağlayacak kadar ciddi bazı yan etkileri mevcut olup bunlar FDA tarafından “kardiyovasküler trombotik olay, AMI ve İnme riskini arttırabilmesi” olarak belirtilmiştir. Bu nedenle FDA tarafından, “kullanılacaksa yan etkileri sebebiyle fayda zarar hesabının iyi şekilde yapılması ve mümkünse başka tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi uygun olur” şeklinde bir not eklenmiştir.[18] Böbrek ve karaciğer yetmezliği hastalarında ya da geriyatrik hasta popülasyonunda kullanımından mümkünse kaçınılması gerektiği bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık ya da risk faktörleri olanlarda riskin daha yüksek olabileceği belirtilmiş olup, koroner arter baypas greftlemesi için perioperatif ağrı tedavisinde kontraendikedir. Aynı şekilde GİS kanama riskini de belirgin derecede arttırmakta olduğu ifade edilmiştir. NSAİİ grubunun eski bir üyesi olan flurbiprofenin pastil formu daha önceden İngiltere’de satılmış ancak ABD’de boğaz ağrısı endikasyonunda ruhsat alamamıştır. Bunun sebebi 2000 ve 2002 yıllarında yapılan 2 çalışmayla yan etki profilinde belirgin bir artış olmaksızın plasebodan daha etkili olduğu gösterilirken aslında karşılaştırmalı bir çalışmasının yapılmamış olmasıydı.[19,20] 2005 yılında Rusya’da yapılan 60 hastalık bir çalışmayla flurbiprofen ve parasetamolün pastil formları karşılaştırılmış olsa da bu çalışmanın güvenilirlik ve randomizasyon sorunları mevcuttur.[21] BestBets ya da Cochrane kütüphanesinde 2011 Aralık ayına kadar bu molekülün herhangi bir formunu içeren bir meta-analiz ya da sistematik derleme yayınlanmamıştır. 2007 yılında Prescrire International dergisinde yayınlanan bir editöryal yazıda boğaz ağrısı için flurbiprofen pastil kullanmanın “negatif bir risk-fayda dengesine” sahip olduğu bildirilerek kullanımından kaçınılması önerilmiştir.[22] Öksürük için balın, grip için de çinko preparatlarının antibiyotiklerden daha faydalı olduğunun Cochrane meta-analizleriyle kanıtlanması gibi boğaz ağrısı tedavisi için de destek tedavilerinin daha etkili çıkması hiç de uzak bir ihtimal değildir. Bu molekülün sprey formu ile boğaz ağrısına yönelik olarak yapılmış ve PubMed tarafından endekslenen dergilerde yayınlanmış bir makale yoktur. Ancak bukkal yamalar, nanoemülsifiye partiküller ya da katı, kendi kendine emülsifiye olan ilaç taşıma sistemleri (SNEDDS) gibi farklı ilaç sunum yöntemlerinin araştırılmasında flurbiprofen sıklıkla kullanılan ve incelenen moleküllerden biridir.

Şu haliyle flurbiprofen sprey formunu boğaz ağrısı için kullanmayı önermek için herhangi bir kanıt var gibi görünmese de fayda-zarar oranını her hekim hastası için değerlendirip ona sunarak hastanın kararına saygı duymalıdır. Rivaroxaban (Direk Faktör Xa inhibitörü) Xarelto® Bayer Healthcare’in Almanya Wuppertal laboratuvarlarında bulunan, Bayer HealthCare ile Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C tarafından geliştirilen Rivaroxaban Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından 3 Haziran 2011 tarihinde ruhsatlandırılıp, Ekim ayında da satışa sunulmuştur. FDA tarafından 80’den fazla ülkeden sonra 2011 Nisan ayında onaylanan Rivaroxabanın yurtdışında iki, ülkemizde ise tek endikasyonu bulunmaktadır. Yurtdışında nonvalvüler AF’de inme profilaksisi endikasyonu da verilen molekülün ülkemizdeki endikasyonu alt ekstremite majör ortopedik ameliyatını geçiren hastalarda, venöz tromboembolizmin (VTE) önlenmesi olarak onaylanmıştır.[23] Kalça protez cerrahisini takiben 5 hafta ve diz protez cerrahisini takiben 2 hafta boyunca, günde tek doz 10 mg’lık tablet şeklinde kullanılabilecek olan Rivaroxaban, hızlı etki gösteren, yüksek biyoyararlanımı ve öngörülebilir doz tepkisi olan, pıhtılaşma takibi gerektirmeyen, gıda ve ilaç etkileşim potansiyeli düşük olan bir ilaç olma özelliği taşımaktadır.[23] Rivaroxabanın endikasyon çalışmalarından olan ROCKET AF çalışması (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation study) ile inme ya da sistemik emboliyi engelleme açısından bu molekülün warfarinden daha kötü olmadığı (non-inferiority çalışması) bildirilmişti.[24] Bunun yanı sıra aynı makalede Rivaroxabanın güvenlik açısından warfarine üstün olduğu da iddia edilmişti. Ancak bu iddiayı destekleyen veriler hastaların randomize edildikleri gruba göre değil, aldıkları tedavilere göre sınıflandırılarak karşılaştırıldığı “tedavi edildiği şekliyle” analizinin sonuçlarına dayandırılmıştı (as-treated analizi). Klinik araştırmaların tarafsız ve yansız bir biçimde bildirilmesi için standartları koyan CONSORT bildirgesine göre (Consolidated Standards of Reporting Trials) bu tip “üstünlük” (superiority) iddiasında bulunabilmek için “tedavi edildiği şekliyle” analizi değil, hastaların aldıkları ilaç yerine randomize edildikleri gruba göre sınıflandırılarak karşılaştırıldığı “randomize edildiği şekliyle” analizi (intent-to-treat analizi) yapılmalıdır. New England Journal of Medicine dergisinin 15 Aralık 2011 tarihli sayısında yayınlanan bir mektupta Dr.Niessner “tedavi edildiği şekliyle” analizi sonuçlarıyla Rivaroxabanın warfarinden daha güvenli olduğunu iddia etmenin taraflı ve yanlı bir yaklaşım olduğunu belirtmiştir.[25] Dr. Rose, aynı sayıda yayınlanan bir başka mektup ile ROCKET AF çalışmasında Rivaroxa-

Akoğlu H

Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar

banın, warfarin ile yapılan standart bakımdan daha kötü bir bakım ile karşılaştırılarak üstün olduğu konusunda bias yaratıldığını iddia etmiştir.[26] Bu iddiasını desteklemek için de warfarin tedavisi esnasında INR değerinin “terapötik aralıkta olduğu süre” (time in the therapeutic range [TTR]) hedefinin en az %70 olduğunu, ancak ROCKET AF çalışmasında warfarin alan hastaların INR’sinin toplam tedavi süresinin sadece %55’inde hedeflenen aralıkta tutulabildiğini (TTR=%55) belirtmiştir. Dabigatranla yapılan RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy study[27]) çalışmasında kontrol grubunun TTR’sinin %68 olduğunu ekleyen Dr. Rose yeni ve pahalı bir ilaca geçmektense hastaların TTR değerlerini yükseltmenin daha faydalı olacağını öngörmektedir. Aynı sayıda yayınlanan son mektubun yazarları Dr. Rosenstein ve Dr. Parra’ya göre de kontrol grubunda TTR değerleri yükseldikçe aradaki fark kapanmakta ve Rivaroxabanın warfarinden daha kötü olmadığı iddiası geçerliliğini yitirmektedir.[28] ROCKET AF çalışmasının yazarları ise bu iddiaların gerçeklerle örtüşmediğini belirtmişlerdir.[29] ABD’de Kasım 2011’de onaylanan Rivaroxaban prospektüsünde iki tane “siyah kutu” uyarısı yer almaktadır:[1] Valvüler olmayan atriyal fibrilasyon hastalarında Rivaroxaban kullanımının kesilmesinin inme riskini arttırabileceği, böyle durumlarda başka antikoagülanla devam edilmesi ve[2] nöraksiyel anestezi ya da spinal ponksiyon yapılan hastalarda spinal/ epidural hematom gelişebileceği ve uzun süreli hatta kalıcı paralizilere yol açabileceği. Bu siyah kutu uyarıları her ne kadar warfarin, enoksaparin ve diğer DMAH’lar için de uygulanıyor olsa da yine de dikkat edilmesi gereken önemli komplikasyonlardır. Her ne kadar AF endikasyonunda Acil Tıp açısından çok daha geniş bir kullanım alanı olsa da, şu anda onaylanmış endikasyonu dâhilinde kullanılırken gelişebilecek toksisitesi ve kanama yan etkisi sebebiyle daha sıklıkla karşılaşacağımız bir ajan olma özelliğini taşımaktadır. Bu hastaların rutin kontrolleri esnasında sıklıkla tespit edilebilecek GGT artışı, transaminazlarda yükselme ve bulantı beklenen yan etkilerdendir. Uygulama yerinde ateş ve periferik ödem sıklıkla görülebileceğinden bu şikâyetlerle başvuran hastaların yatıştırılması yeterlidir. Daha nadir olarak diğer kolestatik enzimler, LDH, hatta bilirübinlerde yükselme gözlenebilir.[23] Aşırı doz alımında diğer faktör Xa inhibitörleri gibi özgül bir antidotu yoktur. Ancak 8 saate kadar yapılan aktif kömür uygulamasının emilimi azalttığı belirlenmiştir. Diyalize edilebilir bir molekül değildir. Protamin sülfat ve K vitamininin Rivaroxabanın antikoagülan aktivitesini etkilemesi beklenmemektedir. Bu molekülü alan bireylerde sistemik hemostatikler (ör. desmopressin, aprotinin, traneksamik asit, aminokaproik asit) ile deneyim ya da yararlarına ilişkin bilimsel rasyo-

nel de bulunmamaktadır. Ciddi kanama durumunda aktive protrombin kompleks konsantrelerinin kullanımı bilimsel olarak endikedir.[23] ROCKET AF çalışmasında travmaya sekonder akut kanamalı bir hastası olan Dr. Pearson, hekimlerin, bu yeni ajanların faydalarının yanı sıra yarattıkları risklerinin de farkında olması gerektiğini belirterek faktör Xa ve direk trombin inhibitörlerinin antidotu olmadığını hatırlatmıştır.[30] Protrombin kompleks konsantrelerinin ülkemizde onaylı endikasyonları arasında faktör Xa inhibitörlerine bağlı kanamalı toksisite durumları yer almamakta olup bu ilaçların kullanımı yaygınlaşmadan önce yasal düzenlemenin ivedilikle yapılması gerekmektedir. Dabigatran (Direkt trombin inhibitörü) Pradaxa® Boehringer Ingelheim tarafından geliştirilen ve Türkiye’de Rivaroxaban ile aynı endikasyonda 14 Mart 2011 tarihinde ruhsatlandırılan molekül[31] benzer yan etki profiline sahip olmasına karşın yurtdışında “siyah kutu” uyarısı taşımamaktadır.[31] Ancak yurtdışında Rivaroxabanın ruhsatında siyah kutu içerisinde yer alan uyarılar, Türkiye’de dabigatranın kontraendikasyonları içerisine alınmış ve aynen mevcuttur. Rivaroxaban gibi AF endikasyonu Türkiye’de bulunmayan molekülü bu endikasyonda kullanan 50 kişide aşırı kanamaya bağlı ölüm görüldüğü iddialarına yanıt olarak üretici firma “RE-LY” çalışmasında warfarin ve Dabigatran kollarında kanama istenmeyen olay oranının denk çıkmasını göstermiştir. Aralık 2011’de FDA tarafından yapılan bir açıklamayla bu yanıt desteklenerek, “Dabigatranın önerilen şekilde kullanıldığı zaman sağlık açısından önemli faydaları bulunduğu” ve “reçete eden hekimlerin prospektüste belirtilen önerileri izlemeleri” uyarıları yapılmıştır.[32] Bu uyarılardan en önemlisi böbrek ve karaciğer yetmezliği hastalarında kullanımına ilişkindir. Mart 2011’de AHA tarafından sırf bu molekül için güncellenen AF Kılavuzunda, karaciğer yetmezliği hastalarında ve kreatinin klerensi (KrKl) <15 ml/dk olanlarda kullanılmaması gerektiği net bir şekilde belirtilerek sınıf 1 değerlilikle AF hastalarında önerilmiştir.[33] Türkiye’deki ruhsatında KrKl <30 ml/dk olan hastalarda kullanılmaması gerektiği belirtilmiş ve kontraendikasyonlar arasına alınmıştır.[31] Orta dereceli böbrek yetmezliğinde de (KrKl 30-50 ml/dk) doz azaltımına gidilmesi önerilmektedir. Dabigatranın Rivaroxabandan bir farkı da diyalize edilebilir bir molekül olmasıdır. Dabigatran karaciğer yetmezliği hastalarında da kullanılmamalıdır. Dabigatranın etkinliği ya da toksisitesi tam olarak olmasa da aPTT değerleriyle izlenebilir ve 80 üzeri değerler yüksek kanama riski anlamını taşımaktadır. Acil tıp pratiğinde sıklıkla karşılaşma ihtimalimiz olan kanama komplikasyonu durumunda aktive protrombin komp-

185

186

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):181-188

leks konsantrelerinin kullanımı, ya da rekombinan faktör VIIa ya da II, IX ve X konsantrelerinin kullanımı düşünülebilir. Ancak yukarıda da bahsedilen rekombinan faktör konsantrelerinin ülkemizdeki ruhsatlı endikasyonlarında yer alan “kumarin türevleri” ibaresi ne Dabigatran ne de Rivaroxaban toksisitesini içermemektedir. İlgili SUT maddesinde de aynı ibare yer almakta olduğundan bu molekülleri kullanan hastalarda gelişecek ve önümüzdeki günlerde giderek daha fazla karşılaşmaya başlayacağımız komplikasyon kanamalarında taze donmuş plazma uygulaması dışında seçeneğimiz yoktur. Bu konsantrelerin Dabigatranın antikoagülan etkisinin tersine çevrilmesindeki rolünü destekleyen bazı deneysel veriler bulunmaktadır, ancak klinik ortamlardaki yararları henüz sistematik bir şekilde ortaya konulmamıştır. Bu konudaki açığı kapatmak için hem çalışmalara hem de yasal düzenlemelere ihtiyaç vardır. C1-esteraz inhibitörü konsantresi – Cetor® Centurion Pharma tarafından Türkiye’de pazarlaması yapılan Cetor® kâr amacı gütmeyen bir toplum örgütü olan Sanquin Kan Vakfı tarafından ilk kez 1972 yılında üretilerek piyasaya sürülmüştür. Kalıtsal ve edinilmiş C1 esteraz inhibitör eksikliğinin akut ve profilaktik tedavisinde endike olan konsantrenin 4. jenerasyon geliştirilmiş formülü kullanılmaktadır. C1 esteraz eksikliğine bağlı anjiyoödem tablolarının kalıtsal formlarında veya SLE ya da malignite gibi sebeplere sekonder gelişen edinsel formlarda akut atakların tedavisinde ya da profilaksisinde endikedir.[34] 5 Kasım 2011 tarihinde güncellenen 2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre C1-esteraz inhibitörü; yalnızca akut tedavide, üniversite veya eğitim araştırma hastanelerinde düzenlenecek, en az bir immünoloji ve alerji hastalıkları uzmanının yer aldığı 1 yıl süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak, tüm uzman hekimlerce reçetelenir. Raporda; C1 inhibitör düzeyinin düşük olduğu (değer olarak) veya C1 inhibitör düzeyinin normal/yüksek olduğu durumlarda ise inhibitör fonksiyonunun düşük olduğu (değer olarak) belirtilir (hasta adına düzenlenecek her reçete/tabelada akut tedavi olduğu belirtilecektir). Sadece yatan hastalarda geri ödenmektedir.[2] 2008 yılının sonlarına kadar genel olarak antifibrinolitik ajanlar ve atenüe androjenlerle sınırlı olan herediter anjiyoödem tedavisi, bu ajanlarla her ne kadar yanıt alınsa da belirgin doz ile ilişkili istenmeyen olaylar sebebiyle yarıda kesilmekteydi. [35] Şu haliyle, C1 esteraz inhibitörü konsantreleri sayesinde bu hastalığın tedavisinde yeni bir çağın başladığını söylemek hiç de yanlış olmaz. Faktör konsantrelerinde olduğu gibi kan ürünlerinden elde edilen her ilacın ortak problemi olan viral hastalık bulaş riski bu konsantrede de mevcuttur. Bunu azaltmak için Vakıf, Hollanda Kızılhaç Kan Transfüzyon Konseyi kurallarına uy-

gun şekilde gönüllü donörlerden alınarak oluşturulan plazma havuzlarından üretim yapmaktadır. Tüm viral taramaların yapılması ve pencere dönemi boyunca örneğin bekletilmesi gibi ikincil işlemlerle bulaş olasılığını en aza indirmeye çalışmaktadırlar. Ancak bu yöntemler parvovirüs b19 gibi zarfsız virüsler üzerinde işe yaramamaktadır.[34] Çözücü ile çözüldükten sonra her ml’si 100 IU C1 esteraz inhibitörü içerir. C1 esteraz inhibitörü proteininin 1 IU’si 1 ml normal taze plazmada bulunan miktara eşittir. Prospektüse göre akut tedavide 1000 IU IV uygulama önerilmektedir.[34] Plasebo kontrollü, çok-merkezli, ileri yönelik IMPACT-1 çalışmasında akut abdominal ve fasiyal herediter anjiyoödem tedavisinde doz belirleme ve etki araştırması yapılarak 20 IU/ kg dozun uygun olduğu 2007 yılında belirlenmiştir. 1085 herediter anjiyoödem atağında C1 esteraz inhibitör konsantresinin etkinliğini inceleyen ve IMPACT-1 çalışmasının açık etiketli devam çalışması olan IMPACT-2 çalışmasında ise uzun süreli tedavinin vücudun herhangi bir yerindeki herediter anjiyoödem tedavisindeki etkinliği ve güvenilirliği izlenmiştir. Ortanca takip süresinin 24 ay olduğu bu ikinci çalışmaya göre belirtilerin azalması için geçen ortanca süre 0.46 saat, tamamen geçmesi için geçen ortanca süre ise 15.5 saat olarak belirlenmiştir. Herhangi bir önemli istenmeyen etki ile karşılaşılmamış ve hiçbir hastada sonraki kullanımları engelleyecek bir antikor gelişimi belirlenmemiştir.[36] Tek seferde 20 IU/kg doz uygulamasının hem etkili hem de güvenli olduğu kanıtlanmıştır. C1 esteraz inhibitörü konsantresinin Türkiye’de onaylı tek endikasyonu anjiyoödem olsa da çok farklı hastalıklarda kullanımı söz konusudur. C1 esteraz inhibitör proteini endojen bir akut faz reaktanı olduğundan dışarıdan verilen konsantrenin SIRS ve sepsis hastalarının sağkalımlarına nasıl bir etkisi olduğu da incelenmiştir. Altmış bir sepsis hastasında yapılan bu çalışma sonucunda SIRS ve sepsis nedeniyle fonksiyonel C1 esteraz eksikliği gelişmiş hastalarda sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir.[37] Aynı etkinin travmaya sekonder sistemik enflamatuvar yanıtın baskılanmasında da etkili olup olmadığını inceleyen CAESAR çalışmasından da faydalı olduğunu gösteren veriler elde edilmiştir.[38]

Sonuç Rivaroxaban ve Dabigatran ile yapılan çalışmaların daha da derinleştirilmesi ve yan etkilerinin iyice incelenmesi gerekmektedir. Etkinlik ya da warfarine denklikleri konusu halen tartışmalı olan bu ajanların yan etkilerinin yönetiminde Acil Tıp hekimleri olarak birebir görev almamız gerekeceğinden hazırlıklı olmamız ve alışık olduğumuz tedavilerin dışına çıkmamız gerekebileceğini unutmamalıyız. Bu açıdan aktive faktör VIIa konsantreleri ve protrombin kompleks konsantrelerinin kullanımı ve özellikleri yönünde bilgimizi ve pratiği-

Akoğlu H

Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar

mizi arttırmaya ihtiyacımız vardır. Bu derlemede tartışılmak istenen bir diğer nokta ise bildiğimiz moleküllerin yeni formlarının her zaman çalışmaları yapılan asıl formları kadar etkili olmayabileceğinin ayırdında olmamız gerekliliğidir. Her yeni ilaç uygulama yolu biyoyararlanım çalışmaları kadar mutlaka klinik çalışmalarla da test edilmelidir. Çıkar Çatışması Yazar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.

Kaynaklar 1. COFACT 500 IU/20 mL IV Enjeksiyon İçin Toz İçeren Flakon Kısa Ürün Bilgileri, Centurion Pharma İlaç ve San.Tic. Ltd. Şti., (Ruhsat Tarihi: 14.08.2009 KÜB Tarihi: 31.01.2011). 2. 05.11.2011 Değişiklik Tebliği İşlenmiş Güncel 2010 Yılı SUT. T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu; 2011 [cited 2011 15.12.2011]; Available from: http://www.sgk.gov.tr. 3. Ogawa S, Szlam F, Ohnishi T, Molinaro RJ, Hosokawa K, Tanaka KA. A comparative study of prothrombin complex concentrates and fresh-frozen plasma for warfarin reversal under static and flow conditions. Thromb Haemost 2011;106:121523. 4. Barillari G, Pasca S, Barillari A. Emergency reversal of anticoagulation: from theory to real use of prothrombin complex concentrates. A retrospective Italian experience. Blood Transfus 2011:1-8. doi: 10.2450/2011.0030-11. 5. Majeed A, Eelde A, Agren A, Schulman S, Holmström M. Thromboembolic safety and efficacy of prothrombin complex concentrates in the emergency reversal of warfarin coagulopathy. Thromb Res 2011 Jul 30. 6. Dentali F, Marchesi C, Pierfranceschi MG, Crowther M, Garcia D, Hylek E, et al. Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists. A meta-analysis. Thromb Haemost 2011;106:429-38. 7. Streiff MB. Prothrombin complex concentrates for reversal of vitamin K antagonists: assessing the risks. Thromb Haemost 2011;106:389-90. 8. Belardinelli L, Belloni FL, Rubio R, Berne RM. Atrioventricular conduction disturbances during hypoxia. Possible role of adenosine in rabbit and guinea pig heart. Circ Res 1980;47:68491. 9. diMarco JP, Sellers TD, Lerman BB, Greenberg ML, Berne RM, Belardinelli L. Diagnostic and therapeutic use of adenosine in patients with supraventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 1985;6:417-25. 10. Adenosine revisited. [Editorial] Lancet 1985;2(8461):927-8. 11. DiMarco JP, Sellers TD, Berne RM, West GA, Belardinelli L. Adenosine: electrophysiologic effects and therapeutic use for terminating paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1983;68:1254-63. 12. ADENOSIN - L.M. 5 mg/ml I.V. Enjeksiyon/İnfüzyon için çözelti içeren flakon - 10 ml Kısa Ürün Bilgisi. 2011 [cited 2011 14.12.2011]; Available from: http://www.iegm.gov.tr/Folders/ KubKT/ (Archived by WebCite® at http://www.webcitation.

org/63vjBCg5f ). 13. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:729-67. 14. Rankin AC, Rae AP, Oldroyd KG, Cobbe SM. Verapamil or adenosine for the immediate treatment of supraventricular tachycardia. Q J Med 1990;74:203-8. 15. Belhassen B, Viskin S. What is the drug of choice for the acute termination of paroxysmal supraventricular tachycardia: verapamil, adenosine triphosphate, or adenosine? Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1735-41. 16. Delaney B, Loy J, Kelly AM. The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis. Eur J Emerg Med 2011;18:148-52. 17. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Chan YH. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation 2009;80:523-8. 18. Supplemental Labeling Request - CBE. Food and Drug Administration. Rockville, MD, U.S.A. 2005 [cited 2005 July 25]; Available from: http://www.fda.gov/. 19. Watson N, Nimmo WS, Christian J, Charlesworth A, Speight J, Miller K. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomised, doubleblind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Int J Clin Pract 2000;54:490-6. 20. Blagden M, Christian J, Miller K, Charlesworth A. Multidose flurbiprofen 8.75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres. Int J Clin Pract 2002;56:95-100. 21. Sedinkin AA, Balandin AV, Dimova AD. Results of an open prospective controlled randomized comparative trial of flurbiprofen and paracetamol efficacy and tolerance in patients with throat pain. Ter Arkh 2005;77:74-6. [Abstract] 22. Flurbiprofen: new indication. Lozenges: NSAIDs are not to be taken like sweets! Prescrire Int 2007;16(87):13. 23. XARELTO® 10 mg Film kaplı tablet Kısa Ürün Bilgisi. Bayer Türk Kimya San. Ltd. Şti. Ruhsat Tarihi: 03.06.2011 KÜB Tarihi: 03.06.2011. 24. ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J 2010;159:340-347.e1. 25. Niessner A. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2333; author reply 2335. 26. Rose A. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2333-4; author reply 2335. 27. Meinertz T, Nitschmann S. [Warfarin or dabigatran in patients with atrial fibrillation. RE-LY study (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapY)]. Internist (Berl) 2011;52:462-3, 465. 28. Rosenstein R, Parra D. Rivaroxaban versus warfarin in nonval-

187

188

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):181-188

vular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2334; author reply 2335. 29. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91. 30. Pearson S, Troughton R, Richards AM. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2334-5; author reply 2335. 31. PRADAXA® 75 mg sert kapsül. Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş. Ruhsat Tarihi: 14.03 2011 KÜB Tarihi: 13.05.2011 Available from: http://www.iegm.gov.tr/Folders/KubKT/. 32. Kaiser C. Pradaxa Benefit Outweighs Bleeding Risk, FDA Says. Dec 7, 2011; Available from: http://abcnews.go.com/Health/ HeartDiseaseNews/pradaxa-benefit-outweighs-bleedingrisk-fda/story?id=15106519#.TuUOJdXiVHQ. 33. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on Dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force

on practice guidelines. Circulation 2011;123:1144-50. 34. CETOR IV Enjensiyon İçin Toz İçeren Flakon 5 ml (500 IU). Centurion Pharma İlaç Sanayi ve Ticaret Ltd Şti. Ruhsat Tarihi: 17.08.2009. 35. Tourangeau LM, Zuraw BL. The new era of C1-esterase inhibitor deficiency therapy. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:345-51. 36. Craig TJ, Bewtra AK, Bahna SL, Hurewitz D, Schneider LC, Levy RJ, et al. C1 esterase inhibitor concentrate in 1085 Hereditary Angioedema attacks--final results of the I.M.P.A.C.T.2 study. Allergy 2011;66:1604-11. doi: 10.1111/j.13989995.2011.02702.x. 37. Igonin AA, Protsenko DN, Galstyan GM, Vlasenko AV, Khachatryan NN, Nekhaev IV, et al. C1-esterase inhibitor infusion increases survival rates for patients with sepsis. Crit Care Med 2011 Nov 10. 38. Heeres M, Visser T, van Wessem KJ, Koenderman AH, Strengers PF, Koenderman L, et al. The effect of C1-esterase inhibitor on systemic inflammation in trauma patients with a femur fracture - The CAESAR study: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2011;12:223.

DİZİN INDEX

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Konu Dizini Acil birimler bkz. 2011;11(2):59-67 Acil bkz. 2011;11(2):80-89 Acil çağrı hizmetlerinden yararlanma bkz. 2011;11(4):149-154 Acil çağrı numaralarının bilinirliği bkz. 2011;11(4):149-154 Acil servis bkz. 2011;11(2):49-53 bkz. 2011;11(3):110-114 bkz. 2011;11(3):95-98 bkz. 2011;11(4):161-165 Acil servis çalışanı bkz. 2011;11(4):161-165 Acil tıp bkz. 2011;11(1):28-31 Adenozin bkz. 2011;11(4):181-188 Ağrı bkz. 2011;11(1):3-8 Ağrının resimsel temsili bkz. 2011;11(1):3-8 Ağrının verdiği sıkıntı bkz. 2011;11(1):3-8 Aksesuar kemik bkz. 2011;11(4):177-179 Akut ishal bkz. 2011;11(1):33-39 Akut koroner sendrom bkz. 2011;11(3):99-103 Akut pankreatit bkz. 2011;11(1):2 [32] Alkol bkz. 2011;11(2):54-58 Alkol zehirlenmesi bkz. 2011;11(4):145-148 Ampirik tedavi bkz. 2011;11(3):104-109 Anafilaksi bkz. 2011;11(1):25-27 Antibiyotik bkz. 2011;11(1):33-39 Antikoagülasyon bkz. 2011;11(1):9-12 Atelektazi bkz. 2011;11(1):13-19 Atriyoventriküler blok bkz. 2011;11(4):171-173 Avrupa tek acil çağrı numarası uygulaması bkz. 2011;11(4):149-154 Ayak bkz. 2011;11(4):177-179 Bilgi düzeyi bkz. 2011;11(4):155-160 Bulgaristan bkz. 2011;11(4):145-148 Bül ligasyonu bkz. 2011;11(1):20-24 C1 İnhibitörü konsantresi bkz. 2011;11(4):181-188 Cama yumruk atma bkz. 2011;11(2):54-58 Çalışma ortamı bkz. 2011;11(2):59-67 Çok kesitli bilgisayarlı tomografi bkz. 2011;11(1):13-19

El bkz. 2011;11(2):54-58 El yaralanması bkz. 2011;11(2):76-78 Elektrokardiyografi bkz. 2011;11(3):99-103 Elyaf bkz. 2011;11(3):119-121 End tidal CO2 bkz. 2011;11(2):80-89 Ergen bkz. 2011;11(4):145-148 Flurbiprofen bkz. 2011;11(4):181-188 Fosfomisin trometamol bkz. 2011;11(3):104-109 Göğüs ağrısı bkz. 2011;11(3):99-103 Görme bkz. 2011;11(1):28-31 Görsel analog skala bkz. 2011;11(1):3-8 Hasta bkz. 2011;11(3):95-98 Hemianopsi bkz. 2011;11(1):28-31 Hemşire bkz. 2011;11(2):59-67 bkz. 2011;11(3):110-114 Hepatit bkz. 2011;11(2):68-71 Hyoscine N-Butylbromide bkz. 2011;11(1):33-39 İdrar yolu infeksiyonu bkz. 2011;11(3):104-109 İlk yardım bkz. 2011;11(4):166-170 İnfiltrasyon bkz. 2011;11(1):13-19 İnme bkz. 2011;11(1):28-31 İpsilateral çıkık bkz. 2011;11(2):72-75 İş doyumu bkz. 2011;11(4):161-165 Kalıtımsal Akdeniz ateşi bkz. 2011;11(4):174-176 Kanama bkz. 2011;11(1):9-12 Kapnografi bkz. 2011;11(2):80-89 Karın ağrısı bkz. 2011;11(4):144, 180 Kekik bkz. 2011;11(2):68-71 Kolinesteraz bkz. 2011;11(2):42-48 Kolşisin bkz. 2011;11(4):174-176 Köstebek silahı bkz. 2011;11(2):76-78 Loperamide bkz. 2011;11(1):33-39

Dabigatran bkz. 2011;11(4):181-188 Dirsek bkz. 2011;11(2):72-75 Diyafram altı serbest hava bkz. 2011;11(4):144, 180 Doksorubisin bkz. 2011;11(4):171-173

Malondialdehit bkz. 2011;11(2):42-48 Manyetik rezonans görüntüleme bkz. 2011;11(3):122-124 Methemoglobinemi bkz. 2011;11(2):49-53 Metoclopramide bkz. 2011;11(2):49-53 Miyokardiyal infarktüs bkz. 2011;11(4):171-173

E vitamini bkz. 2011;11(2):42-48 Eğitim bkz. 2011;11(4):166-170 El bileği bkz. 2011;11(2):54-58

Omuz bkz. 2011;11(2):72-75 Oral antikoagülan tedavi bkz. 2011;11(4):155-160 Orbital selülit bkz. 2011;11(3):115-118

189

190

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4)

Oksimler bkz. 2011;11(2):42-48 Organofosfor bkz. 2011;11(2):42-48 Os subfibulare bkz. 2011;11(4):177-179

Spontan pnömotoraks bkz. 2011;11(1):20-24 ST değişikliği bkz. 2011;11(3):99-103 Şiddet bkz. 2011;11(3):110-114

Öğrenci bkz. 2011;11(4):166-170 Öğretmen bkz. 2011;11(4):166-170 Ölçüm bkz. 2011;11(1):3-8 Önlem bkz. 2011;11(4):145-148 Plöredez bkz. 2011;11(1):20-24 Protrombin kompleksi konsantresi bkz. 2011;11(4):181-188 Pulmoner anjiyografi bkz. 2011;11(1):13-19 Pulmoner emboli bkz. 2011;11(1):13-19 Ranitidin bkz. 2011;11(1):25-27 Rivaroxaban bkz. 2011;11(4):181-188 Saccharomyces boulardii bkz. 2011;11(1):33-39 Serebral venöz sinüs trombozu bkz. 2011;11(3):122-124 Siprofloksasin bkz. 2011;11(3):104-109 Spinal anestezi bkz. 2011;11(3):122-124

Temel yaşam desteği bkz. 2011;11(4):166-170 Torsade de pointes bkz. 2011;11(4):174-176 Triaj bkz. 2011;11(3):95-98 Tükenmişlik bkz. 2011;11(2):59-67 Tükenmişlik bkz. 2011;11(4):161-165 Varfarin bkz. 2011;11(1):9-12 Vinkristin bkz. 2011;11(4):171-173 Yabancı cisim bkz. 2011;11(3):119-121 Yan etki bkz. 2011;11(1):25-27 Yaralanma bkz. 2011;11(2):76-78 Yoğun bakım bkz. 2011;11(1):9-12 Zehirlenme bkz. 2011;11(2):68-71

191

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Konu ve Yazar Dizini

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Yazar Dizini Abdollahzadeh F bkz. 2011;11(3):95-98 Acan N bkz. 2011;11(3):115-118 Ak A bkz. 2011;11(2):42-48 Akalın E bkz. 2011;11(4):155-160 Akgün FS bkz. 2011;11(3):122-124 Akgün V bkz. 2011;11(1):13-19 Akın Ş bkz. 2011;11(1):25-27 Akıncı E bkz. 2011;11(2):49-53 Akıncı E bkz. 2011;11(3):119-121 Akkaya A bkz. 2011;11(4):144, 180 Akoğlu H bkz. 2011;11(4):181-188 Akpınar AT bkz. 2011;11(4):161-165 Aktaş A bkz. 2011;11(2):76-78 Akyolcu N bkz. 2011;11(2):59-67 Alkan A bkz. 2011;11(3):122-124 Altınayar S bkz. 2011;11(3):122-124 Altuncı YA bkz. 2011;11(2):54-58 Ankun G bkz. 2011;11(1):3-8 Arzıman İ bkz. 2011;11(4):142-143 Asilkan Ö bkz. 2011;11(1):3-8 Aslay S bkz. 2011;11(2):49-53 Aydın S bkz. 2011;11(1):20-24 Ayhan S bkz. 2011;11(4):171-173 Balcı FM bkz. 2011;11(3):110-114 Baltacı D bkz. 2011;11(4):171-173 Battal B bkz. 2011;11(1):13-19 Bayır A bkz. 2011;11(2):42-48 Bektaş F bkz. 2011;11(1):3-8 Bildik F bkz. 2011;11(4):166-170 Bilge U bkz. 2011;11(1):3-8 Bozlar U bkz. 2011;11(1):13-19 Can R bkz. 2011;11(3):115-118 Coşkun F bkz. 2011;11(2):49-53 Coşkun F bkz. 2011;11(3):119-121 Cömert B bkz. 2011;11(1):9-12 Çeliktaş M bkz. 2011;11(4):177-179 Çete Y bkz. 2011;11(1):3-8 Çevik AA bkz. 2011;11(3):115-118 Çevik E bkz. 2011;11(1):9-12 Çınar O bkz. 2011;11(1):9-12 Çınar O bkz. 2011;11(2):80-89 Dadashzadeh A bkz. 2011;11(3):95-98

Dedeoğlu E bkz. 2011;11(3):99-103 Demircan A bkz. 2011;11(1):28-31 Demircan A bkz. 2011;11(4):166-170 Doğru C bkz. 2011;11(1):28-31 Doğru C bkz. 2011;11(4):166-170 Duman Atilla Ö bkz. 2011;11(1):25-27 Durusu M bkz. 2011;11(1):9-12 Eken C bkz. 2011;11(1):3-8 Eken C bkz. 2011;11(1):33-39 Ekşi A bkz. 2011;11(4):149-154 Eroğlu M bkz. 2011;11(1):9-12 Ersel M bkz. 2011;11(2):68-71 Gaygısız Ş bkz. 2011;11(3):110-114 Ghojazadeh M bkz. 2011;11(3):95-98 Gökhan S bkz. 2011;11(2):54-58 Gökhan Ş bkz. 2011;11(4):177-179 Gölcük B bkz. 2011;11(1):2 [32] Gölcük Y bkz. 2011;11(1):2 [32] Gölcük Y bkz. 2011;11(2):41, 79 Gölcük Y bkz. 2011;11(4):144, 180 Gönüllü H bkz. 2011;11(1):25-27 Güler S bkz. 2011;11(1):28-31 Gülhan SŞE bkz. 2011;11(1):20-24 Gümüş S bkz. 2011;11(1):13-19 Gündüz A bkz. 2011;11(2):76-78 Habibollahi P bkz. 2011;11(4):174-176 Hocaoğlu N bkz. 2011;11(2):68-71 İmerci A bkz. 2011;11(2):72-75 İnal V bkz. 2011;11(1):9-12 İncesu M bkz. 2011;11(2):72-75 Kara H bkz. 2011;11(2):42-48 Karaarslan K bkz. 2011;11(1):20-24 Karaca Y bkz. 2011;11(2):76-78 Karaman B bkz. 2011;11(1):13-19 Karapınar L bkz. 2011;11(2):72-75 Karataş AD bkz. 2011;11(1):25-27 Kavalcı C bkz. 2011;11(3):110-114 Kebapçı A bkz. 2011;11(2):59-67 Keleş A bkz. 2011;11(1):28-31 Keleş A bkz. 2011;11(4):166-170 Kılıçaslan İ bkz. 2011;11(4):166-170

192

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4)

Kıyan S bkz. 2011;11(2):68-71 Kocabaş R bkz. 2011;11(2):42-48 Korkmaz N bkz. 2011;11(1):3-8 Köksal V bkz. 2011;11(3):94, 125 Köse Ö bkz. 2011;11(4):177-179 Köylü Ö bkz. 2011;11(2):42-48 Kumbaracı M bkz. 2011;11(2):72-75 Küçükyılmaz O bkz. 2011;11(1):3-8 Lotfi M bkz. 2011;11(3):95-98 Loukova AM bkz. 2011;11(4):145-148 Mehmandousti SB bkz. 2011;11(3):95-98 Orak M bkz. 2011;11(2):54-58 Özakın E bkz. 2011;11(3):115-118 Özcan L bkz. 2011;11(3):104-109 Özdemir Ö bkz. 2011;11(3):115-118 Özhasanekler A bkz. 2011;11(2):54-58 Özhasenekler A bkz. 2011;11(4):177-179 Özkan S bkz. 2011;11(1):20-24 Özsaraç M bkz. 2011;11(2):68-71 Öztürk D bkz. 2011;11(3):110-114 Öztürk S bkz. 2011;11(4):171-173 Pekdemir M bkz. 2011;11(3):104-109 Pekdemir M bkz. 2011;11(4):155-160 Sarıtaş A bkz. 2011;11(4):171-173 Savran A bkz. 2011;11(2):72-75 Seraji N bkz. 2011;11(4):174-176 Sever M bkz. 2011;11(2):41, 79 Shams Vahdati S bkz. 2011;11(4):174-176

Söğüt Ö bkz. 2011;11(2):54-58 Sönmez MB bkz. 2011;11(3):110-114 Stankova EK bkz. 2011;11(4):145-148 Şahin B bkz. 2011;11(3):110-114 Şahin MF bkz. 2011;11(1):20-24 Taş M bkz. 2011;11(4):177-179 Taş Y bkz. 2011;11(4):161-165 Taşar M bkz. 2011;11(1):13-19 Taştepe Aİ bkz. 2011;11(1):20-24 Tekin YK bkz. 2011;11(3):122-124 Topaçoğlu H bkz. 2011;11(3):99-103 Torlak SE bkz. 2011;11(4):149-154 Türedi S bkz. 2011;11(2):76-78 Türkmen S bkz. 2011;11(2):76-78 Üstündağ M bkz. 2011;11(2):54-58 Vahdati SS bkz. 2011;11(3):95-98 Yaka E bkz. 2011;11(3):104-109 Yaka E bkz. 2011;11(4):155-160 Yamanel L bkz. 2011;11(1):9-12 Yavuz G bkz. 2011;11(1):28-31 Yazıcı M bkz. 2011;11(4):171-173 Yazıcı Ü bkz. 2011;11(1):20-24 Yıldız M bkz. 2011;11(2):42-48 Yılmaz S bkz. 2011;11(3):104-109 Yılmaz S bkz. 2011;11(4):155-160 Yücel N bkz. 2011;11(3):122-124 Yürüktümen A bkz. 2011;11(2):68-71 Yüzbaşıoğlu Y bkz. 2011;11(2):49-53 Yüzbaşıoğlu Y bkz. 2011;11(3):119-121

193

www.trjemergmed.com

www.tatd.org.tr

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmir Tel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 201__ İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.