Turkish Journal of Oncology by KAREPUBLISHING

ISSN 1300-7467

Türk Onkoloji Dergisi

TURKISH JOURNAL of ONCOLOGY

Cilt (Vol.) 26 • No 4 • Yıl (Year) 2011

EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and the Turkish Citation Index.

Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. www.onkder.org

Cilt (Vol.) 26 • No 4 • Yıl (Year) 2011

Herceptin® HER2-pozitif meme kanseri tedavisinin tüm evrelerinde

sa¤kal›m› art›r›r. 1,2

Roche Müstahzarlar› Sanayi A.ﬁ. Güney Plaza Eski Büyükdere Asfalt› No:17/A 34398 Maslak-‹stanbul www.roche.com.tr

Güç

Güven

Gelecek

Doktorlar için haz›rlanm›ﬂt›r.

Formülü: Bir flakon 150 mg trastuzumab içerir. Endikasyonlar›: Herceptin HER2'yi yüksek düzeyde eksprese eden metastatik meme kanserli hastalar›n tedavisinde, metastatik hastal›¤› için bir veya daha çok kez kemoterapi gören hastalar›n tedavisinde tek ajan olarak, metastatik hastal›¤› için kemoterapi görmemifl hastalar›n tedavisinde taksanlarla kombine olarak endikedir. Ayr›ca Herceptin HER2'yi yüksek düzeyde eksprese eden erken evre meme kanserli hastalarda, lenf nodu tutulumu olan hastalar›n adjuvant ve neoadjuvant tedavisinde, lokal ileri hastal›k bulgular› olan hastalar›n neoadjuvant tedavisinde, lenf nodu tutulumu olmayan ancak hormon reseptörlerin negatif olmas›, tümör büyüklü¤ünün 2 cm'den fazla olmas›, grade 2 veya 3 olmas› ve yafl›n 35'den küçük olmas› durumlar›ndan birine sahip olan hastalar›n adjuvant tedavisinde endikedir. Özellikleri: Trastuzumab insan epidermal büyüme faktörü reseptör 2 proteininin (HER2) ekstraselüler bölgesini seçici olarak hedefleyen rekombinant DNA kökenli IgG yap›s›nda bir insan monoklonal antikorudur. In vitro deneyler ve hayvanlardaki cal›flmalar trastuzumab›n HER2'yi yüksek düzeyde eksprese eden insan tümör hücrelerinin proliferasyonunu inhibe etti¤ini göstermifltir. Ayr›ca trastuzumab, antikora-ba¤l› hücresel sitotoksisite (ADCC) için güçlü bir arac›d›r. Kontrendikasyonlar›: Herceptin trastuzumab veya ilac›n içerdi¤i di¤er yard›mc› maddelerden herhangi birine karfl› afl›r› duyarl› oldu¤u bilinen hastalarda kontrendikedir. Uyar›lar/Önlemler: Herceptin tedavisine kanser hastalar›n›n tedavisinde deneyimli doktorun gözetimi alt›nda bafllanmal›d›r. Kardiyomiyopati ve hipersensitivite reaksiyonlar› gözlenebilir. Herceptin tedavisine bafllanmadan ve tedavi esnas›nda sol ventrikül fonksiyonu de¤erlendirilmelidir. Kardiyak disfonksiyonlu hastalar›n yaklafl›k üçte ikisi kardiyak semptomlar için tedavi görmüfl; ço¤u tedaviyle iyileflmifltir. Yan Etkiler: Enfüzyon reaksiyonu, kardiyovasküler problemler, asteni, s›rt a¤r›s›, gö¤üs a¤r›s›, üflüme, atefl, grip sendromu, bafl a¤r›s›, anoreksi, konstipasyon, diyare, dispepsi, fliflkinlik, bulant› ve kusma. ‹laç Etkileflimleri: ‹nsanlarda Herceptin ile yap›lm›fl hiçbir formel ilaç etkileflim çal›flmas› yoktur. Klinik çal›flmalarda kullan›lan baflka ilaçlarla klinik aç›dan anlaml› etkileflim gözlenmemifltir. Kullan›m fiekli ve Dozu: Herceptin tedavisine bafllamadan önce HER2 testi yap›lmas› flartt›r. Haftal›k doz rejiminde bafllang›ç için önerilen uygulamada, 4 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›) yükleme dozundaki Herceptin 90 dakikal›k intravenöz enfüzyon olarak uygulan›r, sonraki dozlar için haftal›k Herceptin dozu 2 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›)’d›r. Bafllang›çtaki yükleme dozu iyi tolere edilirse doz, 30 dakikal›k enfüzyon olarak uygulanabilir. Alternatif 3 haftal›k doz program›nda bafllang›ç için önerilen 8 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›) yükleme dozu ve 3 hafta sonras›nda 3 haftal›k aral›klarla tekrarlanan 6 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›) doz, 90 dakika süresince enfüzyon olarak uygulan›r. ‹ntravenöz yükleme veya bolus olarak uygulanmamal›d›r. Yasal Kategorisi: Reçete ile sat›l›r. Daha genifl bilgi için firmam›za baflvurunuz. Ruhsat Sahibi: Roche Müstahzarlar› Sanayi Anonim fiirketi, Güney Plaza, Eski Büyükdere Asfalt›, No: 17/A, 34398 Maslak/‹stanbul Tel: (212) 366 90 00, www.roche.com.tr. Üretim Yeri ‹sim ve Adresi: F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel, ‹sviçre Ticari fiekli: Herceptin 150 mg tek dozlu liyofilize toz içeren flakon, 1 adet Ruhsat Tarihi ve Numaras›: 01.08.2003114/34 Güncel prospektüsün son güncelleme tarihi: 12.08.2009 Herceptin 150 mg flakon %8 KDV Dahil Perakende Fiyat› ve Onay Tarihi: 1252,72 TL / 29.03.2011

HER/01/D1/11

Referanslar: 1. Prospektüs bilgisi 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology, Breast Cancer,V.I.2009

YAYINDA! HER2 Portal, meme hastal›klar› konusunda ulusal e¤itim ve tart›flma platformu oluflturmak, ayr›ca meme hastal›klar› ile ilgili disiplinler aras›nda bilgi ve deneyim paylafl›m› için ortam sa¤lamak amac›yla bafllad›¤› yay›n›na tüm h›z›yla devam ediyor.

Makale Özetleri Olgu Tart›ﬂmalar›

Meme hastal›klar› tan› ve tedavisinde temel e¤itim amaçl› video ve uygulamalar

Patoloji Dernekleri Federasyonu bünyesinde haz›rlanan HER2 veritaban›

HER2 Portal, katk›da bulunmak isteyen ilgili tüm disiplinlerdeki meslektaﬂlar›m›za (Genel Cerrahi, T›bbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Patoloji, Radyoloji uzman ve asistanlar›na) aç›kt›r.

HER2 Portal Bilimsel Sorumlular›: Dr. Savafl Koçak | Dr. Bahad›r Güllüo¤lu | Dr. Serdar Özbafl | Dr. Fatih Aydo¤an “HER2 Portal” sponsoru Roche Müstahzarlar› San. A.fi.’ne bu hizmet için teflekkür ederiz.

www.her2hekimportali.com

Doktorlar ‹çin Haz›rlanm›ﬂt›r. HER/01/D2/11

HER2 ile ilgili ülkemizde ve dünyada bugüne kadar yap›lm›ﬂ olan çal›ﬂmalar HER2 pozitif meme kanserinde hedefe yönelik tedaviler Do¤ru Yön Do¤ru Tan› Multidisipliner e¤itim toplant›lar›

ISSN 1300-7467

Türk Onkoloji Dergisi TURKISH JOURNAL of ONCOLOGY

Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. www.onkder.org

Cilt (Vol.) 26 • No 4 • Yıl (Year) 2011

AlimtaILAN-197x275mm-C.pdf

4/6/11

5:01 PM

Editör (Editor)

Dr. Erkan TOPUZ

Yardımcı Editörler (Associate Editors)

Dr. Sevil BAVBEK • Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Yayın Kurulu (Editorial Board) Dr. Emin DARENDELİLER

Dr. Sıdıka KURUL • Dr. Vildan YASASEVER • Dr. Pınar SAİP • Dr. Ethem N. ORAL Dr. Nuri TENEKECİ • Dr. Hakan ÇAMLICA

Onursal Danışma Kurulu (Honorary Consulting Editors)

Dr. Osman ALDEMİR • Dr. Önder BERK • Dr. Bülent BERKARDA Dr. Nijad BİLGE • Dr. Namık ÇEVİK

Dr. Dinçer FIRAT • Dr. Cemalettin TOPUZLU • Dr. Reha UZEL

Bilimsel Danışma Kurulu (Consulting Editors)

Dr. Leyla AĞAOĞLU, İstanbul Dr. Fulya Y. AĞAOĞLU, İstanbul Dr. Fadıl AKYOL, Ankara Dr. Melih AKTAN, İstanbul Dr. Fadime AKMAN, İzmir Dr. Canan AKYÜZ, Ankara Dr. Mehmet ALAKAVUKLAR, İzmir Dr. Hilmi ALANYALI, İzmir Dr. Canan ALATLI, İstanbul Dr. Musa ALTUN, İstanbul Dr. Haluk ANDER, İstanbul Dr. Işık ASLAY, İstanbul Dr. Gülyüz ATKOVAR, İstanbul Dr. İnci AYAN, İstanbul Dr. Adnan AYDINER, İstanbul Dr. N. Faruk AYKAN, İstanbul Dr. Mert BAŞARAN, İstanbul Dr. Çiçek BAYINDIR, İstanbul Dr. Sevil BAVBEK, İstanbul Dr. Sinan BERKMAN, İstanbul Dr. Hatice BİLGE, İstanbul Dr. Bilge BİLGİÇ, İstanbul Dr. Dursun BUĞRA, İstanbul Dr. Evin BÜYÜKÜNAL, İstanbul Dr. Sema CANTEZ, İstanbul Dr. Burak ÇAKAR, İstanbul Dr. Sadettin ÇIKRIKÇIOĞLU, İstanbul Dr. Nejad DALAY, İstanbul Dr. Emin DARENDELİLER, İstanbul

Dr. Gökhan DEMİR, İstanbul Dr. Fazilet ÖNER DİNÇBAŞ, İstanbul Dr. Maktav DİNÇER, İstanbul Dr. Dilek DİNÇOL, Ankara Dr. Rian DİŞÇİ, İstanbul Dr. Kayıhan ENGİN, İstanbul Dr. Yeşim ERALP, İstanbul Dr. Mustafa ERELEL, İstanbul Dr. Melek ERKİŞİ, Adana Dr. Mustafa ESASSOLAK, İzmir Dr. Tarık ESEN, İstanbul Dr. Burhan FERHANOĞLU, İstanbul Dr. Ayfer HAYDAROĞLU, İzmir Dr. Fikri İÇLİ, Ankara Dr. Sevgi KALAYOĞLU, İstanbul Dr. Mehmet KANTAR, İzmir Dr. Ahmet KARADENİZ, İstanbul Dr. Rejin KEBUDİ, İstanbul Dr. Gönül KEMİKLER, İstanbul Dr. Münir KINAY, İzmir Dr. Ahmet KİZİR, İstanbul Dr. Sedat KOCA, İstanbul Dr. Sıdıka KURUL, İstanbul Dr. Tezer KUTLUK, Ankara Dr. Osman MANAVOĞLU, Bursa Dr. Nil MOLİNAS MANDEL, İstanbul Dr. Ayşe MUDUN, İstanbul Dr. Sait OKKAN, İstanbul

Dr. Haluk ONAT, İstanbul Dr. Ethem N. ORAL, İstanbul Dr. Ahmet ÖBER, İstanbul Dr. Mehmet ÖMÜR, İstanbul Dr. Mustafa ÖZGÜROĞLU, İstanbul Dr. Vahit ÖZMEN, İstanbul Dr. Nakiye ÖZTÜRK, İstanbul Dr. Enis ÖZYAR, İstanbul Dr. Pınar SAİP, İstanbul Dr. Süheyla SERDENGEÇTİ, İstanbul Dr. Mehmet ŞEN, İngiltere Dr. Nuri TENEKECİ, İstanbul Dr. Erkan TOPUZ, İstanbul Dr. Gökhan TÖRE, İstanbul Dr. Candas TUNALI, Adana Dr. Atadan TUNACI, İstanbul Dr. Mehtap TUNACI, İstanbul Dr. Sıtkı TUZLALI, İstanbul Dr. Sedat TÜRKAN, İstanbul Dr. Ömer UZEL, İstanbul Dr. Necdet ÜSKENT, İstanbul Dr. Şuayib YALÇIN, Ankara Dr. Sümer YAMANER, İstanbul Dr. Vildan YASASEVER, İstanbul Dr. Hülya YAZICI, İstanbul Dr. İnci YILDIZ, İstanbul Dr. Dilek YILMAZBAYHAN, İstanbul Dr. İdris YÜCEL, Samsun Dr. Bülent ZÜLFİKAR, İstanbul

ISSN 1300 - 7467 Onkoloji Derneği (The Association of Oncology)

Başkan (President)

Muhasip (Treasurer)

Başkan Yardımcısı (Vice President)

Genel Sekreter (Secretary General) Yönetim Kurulu Üyesi (Member)

Dr. Ethem N. ORAL Dr. Pınar SAİP

Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Dr. Fulya YAMAN AĞAOĞLU Dr. Hakan ÇAMLICA

Onkoloji Derneği Yayın Organı (Issued by the Oncology Association) Sahibi (Owner) Onkoloji Derneği adına: Dr. Nijad BİLGE

Yazı İşleri Müdürü: Dr. Emin DARENDELİLER Yazı İşleri: Fadime OĞUZ

İletişim (Correspondence) İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, 34390 Çapa, İstanbul, Turkey Tel: +90 - 212 - 414 24 34 / 34075 Faks (Fax): +90 - 212 - 534 80 78 e-posta (e-mail): editor@onkder.org web: www.onkder.org

Yayına hazırlama (Publisher): KARE Yayıncılık Tel: +90 - 216 - 550 61 11 • Faks (Fax): +90 - 216 - 550 61 12 • e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com Cilt (Volume) 26 • Sayı (Number) 4 • Aralık (December) • 2011 Basım tarihi (Press date): Aralık (December) 2011 • Üç ayda bir yayınlanır (Published four times a year) Yayın türü (Type of publication): Süreli yayın (Periodical) • Baskı adedi (Circulation): 1000 • Sayfa tasarımı (Design): Ali Cangül • Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık Bu dergi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and Turkish Citation Index. Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994) National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir. (National Library of Medicine encourages the use of permanent, acid-free paper in the production of biomedical literature).

Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.onkder.org.

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4)

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) ÇALIŞMA (ORIGINAL ARTICLES) Ekspanse edilmiş latissimus dorsi kas deri flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu: 30 olgunun değerlendirilmesi Extended latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction: analysis of 30 patients Sıdıka KURUL, Hasan KARANLIK, Pınar SAİP, Seden KÜÇÜCÜK, Işık ASLAY

149

Kanserli çocuklarda uluslararası çocuk mukozit değerlendirme ölçeği Türkçe formunun geçerlilik güvenilirlik çalışması A study of reliability and validity for the Turkish version of children’s international mucositisis evaluation scale for children with cancer Betül YAVUZ, Hatice BAL YILMAZ, Nurseven KARAMAN

157

Sarkomatoid farklılaşma gösteren böbrek hücreli kanserli hastaların değerlendirilmesi: Tek merkez deneyimi Assesment of sarcomatoid differentiated renal cell carcinoma patients: single center experience Ümmügül ÜYETÜRK, Kaan HELVACI, Özlem UYSAL SÖNMEZ, Burçin BUDAKOĞLU, Ülkü YALÇINTAŞ ARSLAN, Berna ÖKSÜZOĞLU, Uğur ÜYETÜRK

163

Tedavi planlama sisteminde hesaplanan doz dağılımlarının dozimetrik kontrolü Dosimetric control of dose distribution calculated in computerized treatment planning system Sevim ŞAHİN, Orhan GÜRLER, Sema GÖZCÜ, Meral KURT, Kansu ŞENGÜL, Ali ALTAY, Sibel KAHRAMAN ÇETİNTAŞ, Lütfi ÖZKAN

167

OLGU SUNUMU (CASE REPORTS) Intracranial metastasis from adenocarcinoma of prostate: case report Prostat adenokarsinomunun intrakraniyal metastazı: Olgu sunumu Gamze GÖKÖZ DOĞU, Metin ÖZKAN, İsmail KOÇYİĞİT, Ahmet Candan DURAK, Özlem ER, Mustafa ALTINBAŞ

174

Metastatik kolon kanseri tedavisinde bevacizumab kullanımına bağlı ince barsak perforasyonu gelişen bir olgu ve literatürün gözden geçirilmesi Small bowel perforation due to bevacizumab therapy in metastatic colon carcinoma: a case report and review of the literature Ümmügül ÜYETÜRK, Berna ÖKSÜZOĞLU, Ülkü YALÇINTAŞ ARSLAN, Necati ALKIŞ

178

DERLEME (REVIEWS) Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı Palliative care for children in terminal period Melahat AKGÜN KOSTAK, Medine AKAN

182

İleri evre kanser hastalarında semptom yönetiminde bakım verenin rolleri ve destek gereksinimleri Caregivers’ roles and support necessities in symptom management for patients with cancer advanced Ülkü POLAT

193

Türk Onkoloji Dergisi 2011 yılı 26. cilt konu ve yazar dizini Index of volume 26

199

Yazarlara Bilgi

203

Information for the Authors

204 vii

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):149-156

doi: 10.5505/tjoncol.2011.650 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Ekspanse edilmiş latissimus dorsi kas deri flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu: 30 olgunun değerlendirilmesi Extended latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction: analysis of 30 patients Sıdıka KURUL,1 Hasan KARANLIK,1 Pınar SAİP,2 Seden KÜÇÜCÜK,3 Işık ASLAY3 1 İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Cerrahi Ünitesi, İstanbul; İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul; 3 İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Radyasyon Onkolojisi Bilim Dalı İstanbul 2

AMAÇ

OBJECTIVES

Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu her geçen gün daha çok başvurulan bir girişimdir. Latissimus dorsi kas-deri flebi, meme rekonstrüksiyonu için emin ve güvenilir bir yöntemdir.

Over the years, the number of patients undergoing breast reconstruction has increased dramatically. Latissimus dorsi myocutaneous flap is a safe and reliable technique for breast reconstruction.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Çalışmamızda 1989 ile 2010 yılları arasında ekspande edilmiş latissimus dorsi kas-deri flebi ve implant ile rekonstrüksiyon yapılan 30 hasta değerlendirmeye alındı.

A review was performed on 30 patients who underwent expended latissimus dorsi myocutaneous flap reconstruction between 1989 and 2010.

BULGULAR

RESULTS

Hastalar meme kanseri nedeni ile modifiye radikal mastektomi ve adjuvan radyoterapi almışlardır ve rekonstrüksiyon mastektomiden 10-46 ay sonra yapılmıştır. Karşı memeye herhangi bir müdahale yapılmadan 15 hastada kabul edilebilir simetri sağlanmıştır. Postoperatif dönemde ve geç takiplerde ciddi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır.

All patients had modified radical mastectomy and adjuvant radiation therapy, and reconstruction was delayed for 10 to 46 months after mastectomy. Acceptable symmetry was obtained in 15 of patients without the need for surgery on opposite breast. No serious complications were observed both perioperative and long term periods.

SONUÇ

CONCLUSION

Ekspanse edilebilen meme protezi ile birlikte latissimus dorsi flebi, minimal sayıda cerrahi işlemi gerekliliği ve düşük morbidite oranı ile seçilmiş olgularda TRAM flebe iyi bir alternatiftir.

This method of reconstruction has met patient expectations with minimal number of procedures and low morbidity. Also, in selected patients the latissimus dorsi flap together with onestage expandable mammary implant can provides a good alternative to a TRAM flap.

Anahtar sözcükler: Latissimus dorsi kas deri flebi; meme rekonstrüksiyonu.

Key words: Latissimus dorsi myocutaneous flap; breast reconstruction.

İletişim (Correspondence): Dr. Sıdıka KURUL. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Cerrahi Ünitesi, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 0212 - 414 24 34 e-mail (e-posta): skurul@istanbul.edu.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

149

Türk Onkoloji Dergisi

Tüm olgularda implantlar (kalıcı doku genişletici veya doku genişletici + kalıcı meme protezi) LDKD flebinin altına yerleştirildi. Göğüs duvarına döndürülen LD kası yukarda sternum ve kot bağlantılarından serbestleştirilen pektoralis majör kasının alt ucuna; lateralde serratus anteriyor kasına; aşağıda ise transfer rektus kasının fasyasına dikildi ve böylece implantın tümüyle iyi vaskülarize doku ile örtülmesi sağlandı, gerekli durumlarda flep üzerindeki deri adası de-epitelize edilerek defekte uyumu sağlandı. Ameliyat ortalama 3.5 saat sürdü, iki ekip çalışmasıyla bu süre 2.5 saate indi. Olgulara iki ayrı yöntem kullanıldı. Bunlar:

Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu (MSMR) konusunda son 30 yılda çok önemli gelişmeler olmuş ve bu gelişmeler mastektomili kadınlar tarafından ilgi ile karşılanmıştır. Mastektomili kadın, eksternal meme protezinden kurtulmak, hastalığını unutmak ve bedenini bir bütün olarak hissetmek için rekonstrüksiyon istemektedir. Bütün hastalar için MSMR’nin zamanı konusunda standart bir süre yoktur, ancak seçim geç rekonstrüksiyon şeklinde olduğuna göre adjuvan tedavilerin bitmesini beklemek, zamanlama açısından alt sınırdır.[1-5] Meme rekonstrüksiyonunda bir seçenek olan implantların (doku genişletici ve/veya protez) tek başına MSMR’de kullanılması sınırlıdır. Deri yetersizliği, nedbe, pektoral kas atrofisi ve radyoterapi yapılmış olması gibi nedenler bu kısıtlamaya yol açar.[1,3,4,6]

Grup A (LDKD flebi + doku genişletici + kalıcı meme protezi) Bu grupta 10 hasta yer almaktadır. LDKD flebi göğüs duvarına döndürüldükten sonra, alt sınırı meme altı oluğunun 5 cm altında olacak şekilde hazırlanan poş içine, hacimleri 450-650 cc arasında değişen düz yüzeyli doku genişletici yerleştirildi. Şişirme işleminin bitiminden itibaren 1 ile 3 ay sonra (ortalama 2.2 ay), doku genişletici çıkarıldı, kapsülün alt bölümü meme altı oluğunu oluşturacak şekilde göğüs duvarına tesbit edildi ve poşa pürtüklü yüzeyli, 300-450 cc hacimli kalıcı meme protezi yerleştirildi (Şekil 1). Bu gruptaki hastaların ikisine, kalıcı meme protezinin konması aşamasında karşı memedeki sarkıklığı düzeltmeye yönelik cerrahi girişim yapıldı.

MSMR’de temel amaç, meme volümünü, şeklini ve simetrisini sağlamaktır. Mastektomili olguların çoğunda, kaybedilen yumuşak dokuyu karşılamak üzere iyi vaskülarize yumuşak dokunun göğüs duvarına getirilmesi kaçınılmazdır ve latissimus dorsi kas-deri (LDKD) flebi bu gereksinimi karşılayan fleplerden biridir.[4,7-9] Göğüs yan tarafında yer alan ve torakodorsal pedikülden beslenen, damarlanması güvenli ve rotasyon arkı geniş olan LDKD flebi popülarize edildiği 1978 yılından bu yana meme rekonstrüksiyonunda yaygın olarak kullanılmıştır.[9-11]

Grup B (LDKD flebi + kalıcı doku genişletici) Bu gruptaki 20 hastada hacimleri 350 ile 500 cc arasında değişen kalıcı doku genişletici (KDG) (McGhan, BiocellTM Anatomical Expandable Mammary Implant with remove port, style 150 veya The CUI RDLX Adjustable gel-filled mammary prosthesis) kullanıldı. Ameliyattan 3-6 ay sonra doku genişletici maksimal volümünün %2’si boşaltıldı. Bu gruptaki 12 hastaya ikinci bir seansta karşı memedeki sarkıklığı /büyüklüğü düzeltmeye yönelik girişim yapıldı, rekonstrüksiyon yapılan memeye revizyon/meme nipple-areola rekonstrüsksiyonu uygulandı (Şekil 2).

Bu çalışmada, 1989-2010 yılları arasında ekspanse edilmiş LDKD flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu yapılan 30 olgu sunuldu ve sonuçlar literatür verileri ile karşılaştırıldı. GEREÇ VE YÖNTEM 1989-2010 yılları arasında 30 hastaya LDKD flebi+implant ile geç meme rekonstrüksiyonu yapıldı. Yaşları 31 ile 45 arasında değişen hastalara (ortalama 38) modifiye radikal mastektomi uygulandı, 3’ü oblik, 27’si transvers kesili, adjuvan göğüs duvarı ve aksilla ışınlaması yapıldı ve değişik derecelerde pektoral kas atrofisi olan 30 hastaya mastektomiden ortalama 31 ay (10-46 ay) sonra rekonstrüksiyon yapıldı.

Her iki grupta da flep donör alanı transvers planda primer kapatıldı, flep altına ve donör ala150

Ekspanse edilmiş latissimus dorsi kas deri flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu

(a)

(b)

(c)

(d)

Şekil 1. Otuz yaşında LDKD flebi ve doku genişlerici ve sonrasında kalıcı meme protezi ile meme rekonstrüksiyonu. (a) Ameliyat öncesi görünüm ve ameliyat sonrası (b) ön, (c) yan ve (d) oblik görünüm. Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

na dren yerleştirildi, koruyucu antibiyotik kullanıldı. Geçici ya da kalıcı doku genişleticiler ameliyatın hemen bitiminde 100-150 cc arasında şişirildi ve ameliyattan 2 hafta sonra, haftada 75 cc-100 cc ile şişirilmeye devam edildi.

alan dikişi hizasında dikişlerde ayrılma oldu, implantın görünür hale gelmesi nedeni ile protez çıkarıldı (Şekil 3). Geç bulgular Yirmi dokuz hastanın kapsül kontraktürü değerlendirmesinde, cerrahi girişimi gerektirecek düzeyde kapsül formasyonuna bağlı memede sertlik, ağrı, şekil bozukluğu ve asimetri saptanmadı. Grup A’da yer alan 9 hastanın doku genişleticilerinin çıkarılıp kalıcı meme protezi konulması sırasında Baker I-II derecesinde kapsül kontraktürü olduğu saptandı. Kalıcı doku genişletici konan grupta yer alan 20 hastada açık kapsülotomi gerektirecek şekilde kapsül formasyonuna bağlı sertlik, şekil bozukluğu ve belirgin asimetri gözlenmedi.

Beş hastanın meme başı rekonstrüksiyonu yapılabildi. Bu amaçla 4 hastada karşı meme başından alınan greft ile areola, lokal flepler ile nipple yapıldı, 1 hastada ise inguinal bölgeden alınan tam kalınlıkta serbest deri grefti ile areola, labium majörden alınan serbest mukoza flebi ile nipple oluşturuldu. BULGULAR Erken bulgular Hematom, seroma, kanama, enfeksiyon, flep nekrozu gibi erken komplikasyonlar görülmedi. Grup A’da yer alan bir olguda mediyalde flep-alıcı

Ortalama izleme süresi 3 yıl (6 ay - 10 yıl) olan seride estetik sonuç hastalar tarafından memnun151

Türk Onkoloji Dergisi

(a)

(b)

(c)

(d)

Şekil 2. Otuz beş yaşında, erken evre meme kanseri nedeni ile modifiye radikal mestektomi, adjuvan radyoterapi ve kemoterapi uygulanmış hastaya, ekspanse edilebilen meme protezi ile birlikte latissimus dorsi flebi kullanılarak sağ meme rekonstrüksiyonu ve sol memeye küçültme mamoplastisi yapılmıştır. (a) Ameliyat öncesi görünüm, ameliyat sonrası (b) önden, (c) yandan ve (d) oblik görünüm. Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

lukla karşılandı, cerrahi olarak hastaların %75’inde iyi, %25’inde kabul edilebilir olarak değerlendirildi. Sırttaki verici alan izi sütyen altında gizlenebildiğinden hastalar tarafından yakınma konusu olmadı (Şekil 4). İzleme sürecinde lokal nüks ya da uzak metastaz saptanmadı. TARTIŞMA Mastektomi, göğüs duvarında deri, derialtı ve meme dokusunu, nipple-areola kompleksini ve nihayet pektoralis majör kasınının volümünü ilgilendiren bir işlemdir. Rekonstrüksiyonda hedef, mastektominin yol açtığı bu kayıpları karşılayarak, yeterli yumuşak dokuya, projeksiyona ve kıvama sahip simetrik meme oluşturmaktır. Bu amaçla birçok lokal, uzak ve serbest flepler veya implantlar tanımlanmıştır.[7-9,12-14]

Şekil 3. Işınlanmış göğüs duvarında LDKD flebideri dikiş hattında ayrılma. 152

Ekspanse edilmiş latissimus dorsi kas deri flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu

(a)

(b)

Şekil 4. (a, b) Transvers donör alan izi sütyen altında kalmaktadır. Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

kasının ön yüzüne dikilmesini önermektedir.

Rekonstrüksiyon için seçeneklerden biri olan LDKD flebinin beslenmesi çok güvenli ise de aksiller küraj sırasında torakodorzal pedikülün kesilmiş olabileceği ve korunmuş olsa bile aksilla ışınlaması yapılmış hastalarda pedikülün radyoterapiden etkilenebileceği unutulmamalı, flebin kaldırılması sırasında torakodorzal pedikülün serratus anterior dalı korunmalıdır.[4,9,11,15,16]

Erken komplikasyonlar LDKD flebi transferine bağlı erken komplikasyonlar arasında enfeksiyon (%5-8), seroma (%6-9) ve flep alanının %10 undan az parsiyel flep nekrozu (%3-6) ilk sırayı almaktadır.[11,12,17] Çalışmaya dahil edilen 20 olguda flep nekrozu ile karşılaşılmamış, bir olguda flep-gögüs duvarı dikişinde ayrılma olmuş, görünür hale gelen implant çıkarılmıştır.

LDKD flebi sadece mastektomi alanına yeterli yumuşak doku sağlamakla kalmayıp aynı zamanda göğüs duvarındaki mastektominin yol açtığı diğer deformiteleri de düzeltebilmektedir. Kas pedikülünün humerusa yapıştığı yerden kesilerek öne döndürülmesi, radikal mastektomiye bağlı pektoral kasın yokluğunun yol açtığı ön aksiller kıvrıma ait deformiteyi düzeltecek, ancak yine aynı kasın yokluğunun yol açtığı klaviküla altındaki çukurluğu düzeltmeye çoğu kez yetmeyecektir.[4,5,9,12] Ne var ki günümüzde radikal mastektomi hemen hemen hiç uygulanmayan bir cerrahi yöntemdir. Serimizdeki tüm olgulara modifiye radikal mastektomi yapılmıştır. Flep hem oblik hem de transvers kesilere kolaylıkla adapte edilebilmektedir. Pitoz oluşturmada transvers kesiler daha avantajlıdır. Pektoral kasın distal bölümünün göğüs duvarından kaldırılması ve LD kasının, pektoralis majör kasın alt ucuna dikilmesi, nihai sonuçta arzu edilen meme altı oluğunu, pitozu ve implantın tümüyle yeterli yumuşak doku ile örtülmesini sağlayacaktır.[1,11,14,17] Slavin 16 farklı bir yaklaşımla, pektoral kasın mobilize edilmemesini, transfer edilen LD flebin önde/yukarda pektoralis majör

De Gournay ve ark.[14] primer komplikasyonun donör alanda seroma oluşması olduğunu bildirmektedirler. Titley ve ark.[18] donör alanda %56’ya varan seroma insidansını, deri fleplerinin yatağa tek dikişlerle tesbit edilmesini yöntemini uygulayarak %0’a düşürdüklerini bildirmişlerdir. Donör alana bağlı komplikasyolar Roy ve ark.[11] tarafından sırasıyla yara ayrılması %16, hematom %6, enfeksiyon %7 ve seroma %4 olarak bildirilmiştir. Donör alanın primer kapatılamadığı durumlarda Naruyama ve Iwahira[19] rotasyon flebi kullanılmasını önermişlerdir. Çok küçük memeler dışında, volüm replasmanı için bir implanta ihtiyaç olması yöntemin en önemli dezavantajıdır. Volüm gereksinimi, meme protezi, daha sonra meme protezi ile yer değiştirecek olan doku genişletici ya da kalıcı doku genişletici ile karşılanabilir.[4,7,8,14,15] Aydın ve ark.,[7,8] LDKD flebini mastektomi defektine döndürdükten en az 6 ay sonra flep altına 153

Türk Onkoloji Dergisi

doğrudan meme protezi yerleştirmeyi önermektedirler. Bu yöntemin küçük memeler için mümkün olabileceği kanaati yaygındır.[11] Moore ve Farrel[17] LDKD flebi ve anında meme protezi yerleştirilmesi ile meme rekonstrüksiyonu önermişledir.

nu önleyebileceği ileri sürülmektedir.[16] Çalışmaya dahil edilen tüm olgularda LDKD flebi altına yerleştirilen doku genişleticiler ameliyat sırasında şişirilmiş ve ameliyattan sonra ikinci haftadan itibaren haftada 100 cc ile şişirilmeye devam edilmiştir. Ortalama 3 yıl izlenen 20 olgumuzda kapsül kontraktürüne bağlı meme sertliği ve distorsiyon tespit edilmemiştir, ancak yargıda bulunmak için 20 olgunun az olacağı kabul edilmelidir. Pürtüklü yüzeyli implantların doku genişletici ile birlikte kullanılmasının, kapsül kontraktürü oranını olumlu yönde etkileyeceği kanatindeyiz.

Diğer bir seçenek doku genişleticilerin bu amaçla kullanılmasıdır.[11,16] Slavin[16] 2 hastada transfer öncesi LDKD flebi altına doku genişletici yerleştirmiş, flebin transferinin ardından salin dolu protez ile rekonstrüksiyon yapmıştır. Eğer doku genişletici kullanılacaksa bu implantın hastanın sırtında değil gögüs duvarında şişirilmesinin daha anatomik olduğu kanaatindeyiz. Nitekim yazar bu yöntemi sadece 2 olguda kullandığını bildirmektedir. LDKD flebinin transferi ile birlikte doku genişleticilerin kullanıldığı 8 olguda deri ve kas flebinde incelme saptanmış, doku genişleticinin şişirilmesi ile birlikte alt pol kıvrımı ve artan pitoz ile birlikte meme görünümü oluşmuştur.

Proteze gerek duyulmaksızın meme rekonstrüksiyonunun yapılabilmesi için genişletilmiş latissimus dorsi kas deri flebi uygulaması[20-22] iri memelerde de yeterli volüm sağlamamanın yanında verici alan izinin fazla olması nedeniyle sık başvurulan bir yöntem değildir. Ameliyat sırasında hastanın pozisyonunun değiştirilmesi ve verici alan izi yöntemin dezavantajlarıdır.[3-5,13,17,23] Uygulamalarımızda pozisyon değişikliği önemli bir sorun yaratmamış, hasta yan yatar vaziyette iken kas-deri flebi kaldırılarak aksilada hazırlanan tünelden göğüs ön duvarına döndürülmüş, verici alan primer kapatıldıktan sora hastaya dekübitis dorzalis pozisyonu verilerek ameliyata devam edilmiştir. Verici alan izi sütyen arkasına gizlenebildiğinden ciddi bir dezavantaj olarak değerlendirilmemelidir. Hastaların hiçbiri verici alan izinden yakınmamıştır. Papp ve McCraw 14 sırttaki nedbenin hasta açısından daha görünebilir bir yerde olan TRAM flebe bağlı karın nedbesine kıyasla kadınlar tarafından daha kolay kabul edildiğini ifade etmektedirler. Değişik gruplar tarafından, farklı teknik modifikasyonlarla gerçekleştirilen rekonstrüksiyon serilerinde tatminkar sonuçlar bildirilmektedir.[11-14,17,23]

Doku genişletici ve ardından kalıcı protez konması, hem ekonomik değildir hem de karşı memeye yönelik cerrahi girişim gerektirmeyen hastalarda ameliyat sayısını arttırır niteliktedir. Bu konuda tercihimiz kalıcı doku genişletici kullanmak yönündedir. Bu takdirde, seçilmiş olgularda ve hasta meme başı rekonstrüksiyonu da düşünmüyorsa tek ameliyat ile kabul edilebilir estetik görünüme sahip bir meme oluşturmak mümkündür. Değişik serilerde, implantın çevresinde oluşan kapsül kontraktürüne bağlı memede sertlik ve distorsiyonun hastaların %25-39’unda görüldüğü bildirilmektedir.[1,12,13,16] Moore ve Farrel[17] LDKD flebi ve anında meme protezi yerleştirilmesi ile meme rekonstrüksiyonu yapılan 170 olgunun %31’inde açık kapsülotomiyi gerektiren kapsül kontraktürü saptamışlardır. Bu olguların %10.6’sında ayrı bir seansta açık kapsülotomi yapılırken, kalanında meme başı rekonstrüksiyonu sırasında kapsüle yönelik cerrahi işlem gerçekleştirilmiştir.

Bir meme rekonstrüksiyonunda son aşama meme başı rekonstrüksiyonudur ve gerçekleştirildiği takdirde meme daha doğal görünecektir. Meme rekonstrüksiyondan 3-12 ay sonra yapılması genel olarak daha uygundur ve değişik yöntemler tanımlanmıştır. Uyluğun üst iç yanından alınan tam kalınlıkta serbest deri grefti ya da döğme ile areola, lokal flepler ya da labium majörden alınan doku ile nipple rekonstrüksiyonu yapılabilir. Karşı

Kapsül formasyonunun büyük bir bölümünün LDKD flebi ile meme rekonstrüksiyonundan sonra ilk 3 ayda geliştiği ve ilk yıl içinde tamamlandığı iyi bilinmektedir. LDKD flebinin altına doku genişleticinin yerleştirilmesinin yara iyileşmesindeki kuvvetlerin mekanik değişimi ile kapsül oluşumu154

Ekspanse edilmiş latissimus dorsi kas deri flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu

memenin areolası ve nipple’ı yeterli genişlikte ise verici alan olarak kullanılabilir.[1,4] Olgularımızdan birinde inguinal bölgeden ve labium majörden alınan serbest greflerle, diğerlerinde karşı meme areolasından alınan serbest greft ile areola ve lokal fleplerle nipple rekonstrüksiyonu yapılmıştır. Lokal flepler ile nipple rekonstrüksiyonu daha kolaydır ve nipple projeksiyonu daha tatminkardır.

Meme rekonstrüksiyonları. Meme Hastalıları Dergisi 1995;2(1):16. 8. Aydın H, Ermiş İ, Hayırlıoğlu,T, Erdoğan T. Breast reconstruction after mastectomy. Med Bull. İstanbul. 1997;30(2):7-10. 9. Koh CE, Morrison WA. Functional impairment after latissimus dorsi flap. ANZ J Surg 2009;79(1-2):427. 10. Pacella SJ, Vogel JE, Locke MB, Codner MA. Aesthetic and technical refinements in latissimus dorsi implant breast reconstruction: a 15-year experience. Aesthet Surg J 2011;31(2):190-9. 11. Hardwicke JT, Prinsloo DJ. An analysis of 277 consecutive latissimus dorsi breast reconstructions: a focus on capsular contracture. Plast Reconstr Surg 2011;128(1):63-70. 12. De Mey A, Lejour M, Declety A, Meythiaz AM. Late results and current indications of latissimus dorsi breast reconstructions. Br J Plast Surg 1991;44(1):1-4. 13. Walton L, Ommen K, Audisio RA. Breast reconstruction in elderly women breast cancer: a review. Cancer Treat Rev 2011;37(5):353-7. 14. De Gournay E, Bonnetain F, Tixier H, Loustalot C, Dabakuyo S, Cuisenier J. Evaluation of quality of life after breast reconstruction using an autologous latissimus dorsi myocutaneous flap. Eur J Surg Oncol 2010;36(6):520-7. 15. Kurul S, Özcan G. Radikal mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu. Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Dergisi 1986;13:367. 16. Slavin SA. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap with tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1994;93(4):811-24. 17. Moore TS, Farrell LD. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction: long-term results. Plast Reconstr Surg 1992;89(4):666-74. 18. Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preventing seroma in the latissimus dorsi flap donor site. Br J Plast Surg 1997;50(2):106-8. 19. Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2010;65(1):17-22. 20. Barnett GR, Gianoutsos MP. The latissimus dorsi added fat flap for natural tissue breast reconstruction: report of 15 cases. Plast Reconstr Surg 1996;97(1):6370. 21. Germann G, Steinau HU. Breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1996;97(3):519-26. 22. Pinsolle V, Grinfeder C, Mathoulin-Pelissier S, Faucher A. Complications analysis of 266 immediate

Günümüzde proteze gerek duyulmaksızın meme rekonstrüksiyonu yapılmasına olanak veren pediküllü ya da serbest transvers rektus abdominis kas-deri (TRAM) flebi uygulamaları, LDKD flebi ile meme rekonstrüksiyonu endikasyonlarını sınırlandırmıştır. Pediküllü TRAM flebe ait yüksek nekroz oranı ve karın duvarı zayıflığı gibi risklere değişik tekniklerle çözüm getirilmeye çalışılmış ve serbest TRAM flebin bu komplikasyonları ortadan kaldırdığı ileri sürülmüştür.[2,3,13,20] Ancak her iki şekilde de TRAM flep uygulaması cerrahi ekipte deneyimi gerektirmektedir. Herhangi bir nedenle TRAM flep yapılamayan olgularda LDKD flebi ilk akla gelen seçenektir. KAYNAKLAR 1. Kostakoğlu N, Özgür F, Keçik A, Erk Y, Gürsu KG. Mastektomi sonrası rekonstrüksiyonda TRAM flep. Ulusal Cerr Derg 1994;10:177. 2. Zhong T, Hofer SO, McCready DR, Jacks LM, Cook FE, Baxter N. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and Mastectomy: The Impact on Delivery of Chemotherapy-An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol 2011 Jul 27. [Epub ahead of print] 3. Kurul S. Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu. Meme kanseri. Topuz E, editör. İstanbul: İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü Yayınları 3; 1997. s. 470. 4. Boyd KU, Temple CL, Ross DC. Factors affecting surgical wait times for breast reconstruction. Can J Plast Surg 2010;18(3):107-11. 5. Garusi C, Lohsiriwat V, Brenelli F, Galimberti VE, De Lorenzi F, Rietjens M, et al. The value of latissimus dorsi flap with implant reconstruction for total mastectomy after conservative breast cancer surgery recurrence. Breast 2011;20(2):141-4. 6. Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2010;65(1):17-22. 7. Aydın H, Koldaş T, Büyükçayır İ, Hayırlıoğlu T. 155

T端rk Onkoloji Dergisi

breast reconstructions. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59(10):1017-24. 23. Munhoz AM, Montag E, Arruda E, Okada A, Brasil JA, Gemperli R, et al. Immediate locally advanced breast

cancer and chest wall reconstruction: surgical planning and reconstruction strategies with extended V-Y latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 2011;127(6):2186-97.

156

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):157-162

doi: 10.5505/tjoncol.2011.688 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Bornova, İzmir; 2 Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Onkoloji Kliniği, Ankara

AMAÇ

OBJECTIVES

Araştırma, “Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği”nin (ChIMES) Türk toplumu için geçerlilik ve güvenilirliğini incelemek amacıyla yapıldı.

This study was conducted to test the reliability and validity of “Children’s International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES)” for Turkish society.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Çalışmanın örneklemini araştırma kriterlerine uyan, araştırmaya katılmayı kabul eden dört hastanenin çocuk onkoloji ve hematoloji kliniklerinde kemoterapi alan 60 çocuk oluşturdu. Katılımcılar dahil edilme kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmaya gönüllü olanlar arasından seçildi. Araştırmada veri toplama amacı ile çocuk onkoloji hastalarına yönelik “bilgi formu” ve ChIMES kullanıldı. ChIMES’nin Türkçe’ye çevirisi ve geçerlilik güvenirlilik testleri yapıldı.

The study sample consisted of 60 children who were taking chemotherapy in oncology and hemathology clinics of four hospitals. The participants were chosen from those who complied with the inclusion criteria and consented to participate in the study. The study data were collected with an “information form” specially designed for pediatric oncology patients and ChIMES. The study includes a Turkish translation of ChIMES and a reliability and validity test.

BULGULAR

RESULTS

Araştırma örneklemini oluşturan çocukların yaş ortalaması 12.76±2.93 idi. Ölçeğin toplam puan ortalamasının 20.95±18.93 olduğu saptandı. Ölçeğin Cronbach alfa güvenilirlik katsayısının 0.91, madde toplam puan korelasyon katsayılarının 0.68-0.88 arasında olduğu belirlendi.

Average age of the pediatric oncology patients in the study was found to be 12.76±2.93. The mean total score of the scale was found to be 20.95±18.93. Cronbach Alpha Reliability Coefficient of the scale was 0.91, correlation coefficient of total scores ranging from was 0.68-0.88.

SONUÇ

CONCLUSION

ChIMES’nin Türkçe formunun geçerli ve güvenilir olduğu saptanmıştır.

As a result, was found to be valid and reliable for Turkish form of ChIMES.

Anahtar sözcükler: Çocuk; geçerlilik; güvenilirlik; mukozit; onkoloji.

Key words: Child; validity; reliability; mucositis; oncology.

İletişim (Correspondence): Betül YAVUZ. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Bornova, İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 388 11 03 e-mail (e-posta): betul.yavuz@ege.edu.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

157

Türk Onkoloji Dergisi

Mukozit kanser tedavisinin en yaygın yan etkilerinden birisi olup mukoz membranın ağrılı enflamasyon ve ülserasyonudur.[1,2] Kök hücre nakli yapılan hastaların %75-100’ünde, radyoterapi alan baş-boyun tümörlü hastaların %80’ninde ve kanserli çocukların %65-90’ında görülmektedir. Çocuklarda lösemi ve lenfomaların daha sık görülmesi, yetişkinlere göre mukoza hücrelerinin yenilenme hızının yüksekliği, immünolojik yanıtın ve direncin değişkenlik göstermesi erişkinlere göre oral mukozit görülme sıklığını arttırmaktadır.[3]

sından önemlidir.[3] Literatürde kemoterapi uygulanan kanserli çocuklarda gelişen mukoziti değerlendirmek için yapılan çalışmalarda Eilers tarafından 1988 yılında geliştirilen ve daha sonra Cheng ve ark. tarafından 2001 yılında çocuklar için modifiye edilen “Ağız Değerlendirme Rehberi” ve mukozit nedeni ile ağızda oluşan ağrıyı değerlendirmek için “Wong-Baker Yüz Ağrı Skalası” kullanıldığı görülmektedir.[7-9] Çok Uluslu Kanser Destek Bakım Birliği (MASCC) / Uluslararası Oral Onkoloji Birliği (ISOO) 2004 yılında hasta kontrollü analjezik kullanımı rehberinde, klinik uygulamada ağrı yönetiminde kendi kendine ağrıyı değerlendirmeyi sağlayan geçerli bir araç kullanılarak düzenli oral tanılama yapılması önerilmektedir.[3] Tomlinson ve ark. (2010) kanserli çocukların ağızlarında mukozite bağlı oluşan ağız ya da boğaz ağrısı nedeniyle yaşanan zorluğu değerlendirmek için Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeğini [Children’s International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES)] geliştirmişlerdir.[10] Ülkemizde kanserli çocuklarda oral mukoz membranda oluşan ülserayona bağlı ortaya çıkan ağız ya da boğazda, yutmak, yemek yemek ve bir şeyler içmek gibi farklı fonksiyonlarda oluşan zorluğu değerlendiren bir ölçek bulunmamaktadır.

Oral mukozite yatkınlığı belirleyen en önemli faktörler; kullanılan ilaçlar, ilaç dozu, uygulama sıklığı, mevcut kanserin tipi ve kemik iliğinin baskılanma derecesidir.[3] Kanserli hastalarda oral mukozit etyolojisinde yer alan en sık neden ise kanser kemoterapisidir. Tedavide kullanılan bazı sitotoksik ilaçlar (metotreksat, daktinomisin, daunorubisin, bleomisin vb.) gastrointestinal sistemin (GİS) epitelyum dokusunda hasara neden olabilirler. Buna bağlı olarak GİS’nin herhangi bir yerinde enflamasyon ve ülserasyon gelişebilir.[4] Kanser tedavisi sonucu ortaya çıkan oral komplikasyonlar; ilacın oral mukozaya doğrudan ya da miyelosüpresyon nedeniyle dolaylı etkisi olmak üzere iki mekanizmadan oluşmaktadır. Gözle görülebilir enflamasyon ve oral ülserasyon tedavinin ardından 7-14. günde gözlenebilir. İlaç tedavisine başlandıktan sonra dolaylı etkileri sıklıkla tedaviden 12-14 gün sonra oluşur ve bu yan etkiler genellikle enfeksiyon ve hemorajidir. Mukozitin yönetiminde amaç, ağız boşluğunun kırıntılardan arındırılması ve mukozanın temizliğidir. Genellikle kemoterapi sonrası 7-14. günlerde ağızda ağrı ve ağız kuruluğu görülmektedir.[5]

Bu çalışmada, ChIMES’nin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasının yapılması ve Türk toplumuna kazandırılması amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem Araştırma İzmir’de bir üniversite hastanesi ve Sağlık Bakanlığına bağlı iki eğitim ve araştırma hastanesi ile Ankara’da Sağlık Bakanlığına bağlı bir eğitim ve araştırma hastanesinin çocuk onkoloji ve hematoloji kliniklerinde Temmuz 2010-Aralık 2010 tarihleri arasında yürütüldü. Ölçek çalışmalarında örneklem sayısının ölçek madde sayısının 3-10 katı olacak biçimde olmasının uygun olduğu belirtilmektedir.[11] Bu doğrultuda ChIMES altı maddeden oluştuğu için araştırmanın örneklemini ölçek madde sayısının 10 katı olan 60 çocuk onkoloji hastası oluşturdu. Araştırmaya 8-18 yaş grubunda, kemoterapi alan ve araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden çocuklar dahil edildi.

Mukozit, hastanın günlük yaşam fonksiyonlarını, beslenmesini ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Ayrıca hastanın planlanan tedaviyi tolere etme yeteneğini riske sokarak, dozların atlanmasına ya da dozun azaltılmasına neden olabilmektedir. [6] Mukozit fırsatçı enfeksiyon gelişme riskini ve sepsis nedeniyle mortaliteyi arttırabilmekte ayrıca hastanede yatma süresinin uzamasına ve tedavinin maliyetinin artmasına yol açmaktadır.[3,6] Mukozitin erken dönemde tanılanması ağız bakım planı geliştirilmesi ve uygun tedavinin başlatılması açı158

Kanserli çocuklarda ChIMES Türkçe formunun geçerlilik güvenilirlik çalışması

Veri toplama araçları Araştırmanın verileri kemoterapi alan çocuklara yönelik “bilgi formu” (çocuğun yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, sağlık güvencesi, tanısı, hastalığın süresi, hastalık evresi, ağızdaki değişikliği kontrol etme ve ağızda/boğazda rahatsızlık durumunu içeren 9 soru) ve “Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği” kullanılarak toplandı.

iyi kullanabilen bir dil uzmanı tarafından yapıldı. Elde edilen çeviri metni, özgün formla karşılaştırılarak uygun düzeltmeler yapılarak ölçeğe son hali verildi.[12,13] Uzman görüşünün alınması ChIMES’nin Türkçe formunun kapsam geçerliliği için uzman görüşleri arasındaki uyumu değerlendirmek amacıyla Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi’nde görevli dokuz, Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi’nde görevli bir olmak üzere toplam 10 öğretim üyesinden görüş alındı. Uzmanlardan maddelerin ifade şeklini ve uygunluğunu değerlendirmeleri için her maddeye 1-4 arasında (1=Hiç uygun değil, 4=Tamamen uygun) bir puan vermeleri istendi. Uzmanlar tarafından ölçeğin maddelerine en düşük 3 ve en yüksek 4 puan verildi. Uzmanların ölçek maddelerine verdikleri puanlar Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı (SKK=ICC) ile değerlendirildi.[12]

Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği (ChIMES): ChIMES Tomlinson ve ark. (2010) tarafından, kemoterapi alan çocuklarda ağız içinde mukozit varlığını/yokluğunu; mukozit varsa mukozit nedeniyle ağız içindeki/boğazdaki ağrının şiddetini; çocuk tükürüğünü yutarken, yemek yerken, bir şeyler içerken ağızdaki/boğazdaki ağrı nedeniyle oluşan zorluğu belirlemek amacıyla geliştirilmiştir.[10] ChIMES; 1. Ağız içi ağrının şiddeti, 2. Ağrının yutma üzerine etkisi, 3. Ağrının yemek yemek üzerine etkisi, 4. Ağrının bir şeyler içmek üzerine etkisi, 5. Ağrı kesici alma durumu ve nedeni, 6. Ağız içi ülserin varlığı/yokluğu olmak üzere 6 maddeden oluşmaktadır. ChIMES’nin 1., 2., 3. ve 4. maddelerinin her biri verilen cevaba bağlı olarak en düşük 0, en yüksek 5 puan ile değerlendirilmekte, beşinci madde en düşük 0, en yüksek 2 puan ile değerlendirilmekte, altıncı madde en düşük 0, en yüksek 1 puan ile değerlendirilmektedir. Tüm maddeler cevaplandığında ölçekten alınacak maksimum puan 23’tür. Ölçek toplam puanı yorumlama kolaylığı açısından 100’e çevrilmiştir. Ölçekten alınan toplam puanın yüksek olması mukozit derecesinin arttığını gösterir. Ölçeğin yurtdışındaki geçerlilikgüvenilirlik çalışması henüz tamamlanmamıştır.

Ön uygulama Örneklem grubuna dahil olma kriterlerini taşıyan 10 çocuğa ön uygulama yapılarak, çocuklar tarafından maddelerin anlaşılıp anlaşılmadığı değerlendirildi. Olumsuz geri bildirim olmadığından geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları için yeterli büyüklükteki örnekleme ölçeğin uygulanmasına karar verildi. Ön uygulama yapılan çocukların verileri araştırma kapsamına alınmadı. Verilerin toplanması Veriler araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme yöntemi ile toplandı. Her bir görüşme yaklaşık olarak 15 dakika sürdü. Araştırmaya başlamadan önce Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Etik Kurulu’ndan ve araştırmanın yapıldığı kurumlardan izin alındı. Kemoterapi alan çocuk ve ailelerinden de sözlü izin alındı.

İşlemler Ölçeğin Türkçeye çevrilmesi Araştırmaya başlamadan önce yazarlardan ölçeğin Türkiye’de kullanılabilmesi için izin alındı. Ölçeğin İngilizce’den Türkçe’ye çevirisi ilk olarak araştırmacı tarafından, daha sonra Türkçe ve İngilizce’yi iyi bilen dört hemşire öğretim üyesi ile bir uzman hemşire tarafından yapıldı. Yapılan çeviriler sonucunda en uygun ifadeler seçilerek ölçeğin Türkçe metni oluşturuldu, ardından tekrar Tükçe’den İngilizce’ye çevirisi her iki dili de çok

Veri analizi Verilerin değerlendirmesi “SPSS for Windows 16.00” istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçeğin kapsam geçerliliği için uzman görüşlerinin değerlendirilmesinde Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı (SKK=ICC) kullanıldı. Ölçeğin güvenilirliğinin değerlendirilmesinde Cronbach alfa güvenilirlik katsayısı, madde-toplam puan korelasyonlarının karşılaştırılmasında veriler normal dağılım 159

Türk Onkoloji Dergisi

göstermediği için spearman korelasyon katsayısı kullanıldı.[12,14]

Tablo 2 Uluslararası çocuk mukozit değerlendirme ölçeğinin madde toplam puan korelasyon katsayıları (n=60)

BULGULAR Sosyodemografik özellikler Araştırmanın örneklemini oluşturan çocuk hastaların %58’i erkek %42’si kız olup yaş ortalaması 12.76±2.93, ortanca yaş 13 olarak bulundu (minmaks: 8-18). Çocuk hastaların %58’inin ilköğretim öğrencisi, %42’inin lise öğrencisi, %62’sinin sağlık güvencesinin olduğu, çocukların %47’sinin lösemi ve lenfoma, %53’ünün solid tümör tanısı nedeniyle tedavi gördüğü, %45’inin hastalığının evre 3 olduğu, %30’unun tedavi süresinin 1-3 ay olduğu, %85’inin ağız içindeki değişikliği kontrol ettiği, %82’sinin ağzında/boğazında rahatsızlık olduğu saptandı.

Ölçek güvenilirlik çalışmaları Cronbach alfa Likert tipi ölçeklerin güvenilirliğinin sınanmasında sık kullanılan ve ölçme aracı içinde bulunan maddelerin iç tutarlığının bir ölçüsüdür.[12] ChIMES’nin güvenilirlik çalışması amacı ile iç tutarlılık için Cronbach alfa katsayı-

60 60 60 60 60

1.28 0.73 1.40 0.61 0.82

1.03 1.07 1.21 0.86 0.39

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Ölçek dil geçerliliği Bu çalışmada ChIMES’nin geçerlilik çalışması için ilk olarak dil geçerliliği değerlendirildi. Ölçeğin dil geçerlilik ölçütü sağlandı. Dil uyarlamasında en önemli nokta çevirmenlerin seçimi ve çeviri tekniğidir. Çevirmenlerin her iki dili iyi bilmenin yanı sıra ölçek yapılarında uzman olma, ölçeğin nasıl kullanılacağını bilme ve araştırmanın metodolojik bölümünü yorumlayabilecek özelliklere sahip olma koşulu dikkate alınarak ölçeğin çevirisi yaptırıldı.[13,16,17]

Uluslararası çocuk mukozit değerlendirme ölçeğinin madde ortalama ve standart sapma dağılımları (n=60)

Madde 1 Madde 2 Madde 3 Madde 4 Madde 6

0.88 0.84 0.88 0.87 0.68

TARTIŞMA

Tablo 1

Madde 1 Madde 2 Madde 3 Madde 4 Madde 6

ChIMES’nin her bir maddesi ile ölçek madde toplam puanı arasındaki korelasyon katsayılarının 0.68 ile 0.88 arasında, pozitif yönde, güçlü düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p=0.000, Tablo 2). Kliniklerde rutin mukozit tedavisi içinde ağrı kesici tedavisi olmadığından, ölçekteki ağrı kesici kullanma durumu ve nedenini belirleyen maddeye çocukların “hayır” yanıtı vermesi nedeniyle korelasyon katsayısı hesaplanmadı.

Kapsam geçerliliği Uzmanların ölçek maddelerine verdikleri puanlar Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı 0.78 olarak bulundu.

Ölçek maddelerinin ortalamasının en düşük 0.61±0.86 (Madde 4), en yüksek 1.40±1.21 (Madde 3) olduğu bulundu (Tablo 1).

Dil geçerliliği Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği’nin dil geçerliliği yapıldı.

sı ve madde-toplam puan korelasyon katsayısı hesaplandı.[12,15] ChIMES’nin Cronbach alfa katsayısı 0.91, toplam puan ortalaması ve standart hatası 20.95±18.93 olarak bulundu.

Ölçek geçerlilik çalışmaları

Maddeler

Ölçek kapsam geçerliliği Kapsam geçerliliğini saptamak amacıyla dil geçerlilik ölçütü sağlanan ölçeğin uzmanların öneri ve eleştirileri doğrultusunda yeniden yapılandı160

Kanserli çocuklarda ChIMES Türkçe formunun geçerlilik güvenilirlik çalışması

rılması önerilmektedir.[14] Uzmanların çoğunluğunun aynı fikirde olması kapsam geçerliliği için bir gösterge olarak kabul edilmektedir.[13,15] Bu araştırmada da, ChIMES’nin kapsam geçerliliğini test etmek ve değerlendirmek için 10 uzmandan görüş alındı. Uzmanların ölçek maddelerinin anlatım şekli ve içeriği konusundaki önerileri değerlendirildi ve bazı maddelerin anlatımları değiştirildi. Sınıf içi korelasyon katsayısı tekniği ile değerlendirilen uzman görüşleri arasında uyum olduğu saptandı.[13] Bu sonuç doğrultusunda ChIMES’nin anlatımlarının Türk kültürüne uygun olduğu ve kapsam geçerliliğinin sağlandığı söylenebilir.

SONUÇ Bu çalışma, ChIMES’ın kemoterapi alan çocuklarda mukozit nedeniyle, ağızdaki/boğazdaki ağrının şiddetini, ağızdaki/boğazdaki ağrıya ilişkin (tükürüğünü yutarken, yemek yerken ve bir şeyler içerken) yaşanan zorluğu ölçen, ağrı kesici kullanma durumunu, mukozit varlığını/yokluğunu belirleyen güvenilir bir araç olduğunu ortaya koymaktadır. Ölçeğin Türkiye’deki çocuk onkoloji/hematoloji kliniklerinde çalışan sağlık profesyonelleri tarafından kullanımına uygun bir araç olduğu düşünülmektedir. Teşekkür Araştırmacılar, ChIMES’nin Türkçe’ye uyarlanması için destek veren tüm uzmanlara, araştırmaya katılımları ile bilime yapmış oldukları katkı için tüm çocuklara ve ailelerine teşekkür ederler.

Ölçek güvenilirliği Cronbach alfa katsayısı, ölçek maddelerinin aynı özelliği ölçüp ölçmediğini, maddelerin ölçülen konuyla ilgili olup olmadığını gösterir. Buna ilişkin olarak ölçme aracında güvenilirlik katsayısının da 1’e yakın olması gerekir.[14] Araştırma sonucuna göre ChIMES’nin Cronbach alfa katsayısı 0.91 olarak bulundu ve yüksek düzeyde güvenilir olduğu görüldü.

KAYNAKLAR 1. Glenny AM, Gibson F, Auld E, Coulson S, Clarkson JE, Craig JV, Eden OB, et al. A survey of current practice with regard to oral care for children being treated for cancer. Eur J Cancer 2004;40(8):1217-24. 2. Pereira Pinto L, de Souza LB, Gordón-Núñez MA, Soares RC, de Brito Costa EM, de Aquino AR, et al. Prevention of oral lesions in children with acute lymphoblastic leukemia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(11):1847-51. 3. Dağdemir A. Pediatrik onkoloji el kitabı. İlhan İ, Kutluk T, editör. 1. baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2009. s. 59-68. 4. Akkuş Ö, Şanlı K. Kanserli çocuklarda hemşirelik bakımı ve desteğinin önemi. Uyar M, Uslu R, Yıldırım Y.K, editör. Kanser ve palyatif bakım. İzmir: Meta Basım Matbaacılık; 2006. s. 309-19. 5. Chen CF, Wang RH, Cheng SN, Chang YC. Assessment of chemotherapy-induced oral complications in children with cancer. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21(1):339. 6. Çavuşoğlu H. Oral mukozit yönetiminde kanıta dayalı hemşirelik. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27:398406. 7. Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM, Wai WC, Cheung SS. Evaluation of an oral care protocol intervention in the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients. Eur J Cancer 2001;37(16):2056-63. 8. Cheng KK, Chang AM, Yuen MP. Prevention of oral mucositis in paediatric patients treated with chemo-

ChIMES’nin madde-toplam puan analizi Güvenilirlik analizi için madde-toplam puan korelasyonu, test maddelerinden alınan puanlar ile testin toplam puanı arasındaki ilişkiyi açıklamaktadır.[14,15] Her madde için elde edilen korelasyon katsayısının yüksek olması, o maddenin ölçülen kuramsal yapıyla bağlantısının da yüksek olduğunu, ilgili ölçek maddesinin ölçülmesi amaçlanan niteliği ölçmede etkin ve yeterli olduğunu gösterir. Madde toplam korelasyonu yorumlamada kabul edilebilir katsayının 0.30 ve üzeri olduğu önerilmektedir.[14,15] Bu araştırmada, ChIMES’nin madde-toplam puan korelasyon katsayılarına bakıldığında, 0.68 ile 0.88 arasında pozitif yönde, güçlü düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (Tablo 2). Bu sonuçlara göre ölçeğin tüm maddelerinin, ölçeğin toplam puanı ile yeterli korelasyon gösterdiği ve madde güvenilirliğinin yüksek olduğu görüldü. Madde-toplam puan analizi güvenilirlik kadar geçerlilik göstergesi olarak da kabul edilir. Ayrıca madde-toplam puan analizi ölçeğin yapı geçerliliğini de yansıtır.[11,14] 161

Türk Onkoloji Dergisi

therapy; a randomised crossover trial comparing two protocols of oral care. Eur J Cancer 2004;40(8):120816. 9. Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM. An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study. Eur J Oncol Nurs 2002;6(2):66-73. 10. Tomlinson D, Gibson F, Treister N, Baggott C, Judd P, Hendershot E, et al. Refinement of the Children’s International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES): child and parent perspectives on understandability, content validity and acceptability. Eur J Oncol Nurs 2010;14(1):29-41. 11. Tavşancıl E. Tutumların ölçülmesi ve SPSS ile veri analizi. Ankara: Atlas Yayınevi; 2002. s. 16-61. 12. Şencan H. Sosyal ve davranışsal ölçümlerde güvenilirlik ve geçerlilik. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2005. s. 105-446.

13. Erefe İ. Veri toplama araçlarının niteliği. Erefe İ, editör. Hemşirelikte araştırma ilke süreç ve yöntemleri. 3. baskı. Ankara: Odak Ofset; 2004. s. 169-87. 14. Aksayan S, Gözüm S. Kültürlerarası ölçek uyarlaması için rehber II: Psikometrik özellikler ve kültürler arası karşılaştırma. Hemşirelik Araştırma Geliştirme Dergisi 2003;4(2):9-20. 15. Büyüköztürk Ş. Sosyal bilimler için veri analizi el kitabı istatistik, araştırma deseni SPSS uygulamaları ve yorum. 8. baskı. Ankara: Pegem A Yayıncılık; 2007. s. 167-82. 16. Aksayan S, Gözüm S. Kültürlerarası ölçek uyarlaması için rehber I: Ölçek uyarlama aşamaları ve dil uyarlaması. Hemşirelik Araştırma Geliştirme Dergisi 2002;4(1):9-14. 17. Deniz KF. Psikolojik ölçme aracı uyarlama. Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Dergisi 2007;40(1):1-16.

162

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):163-166

doi: 10.5505/tjoncol.2011.689 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Sarkomatoid farklılaşma gösteren böbrek hücreli kanserli hastaların değerlendirilmesi: Tek merkez deneyimi Assesment of sarcomatoid differentiated renal cell carcinoma patients: single center experience Ümmügül ÜYETÜRK,1 Kaan HELVACI,1 Özlem UYSAL SÖNMEZ,1 Burçin BUDAKOĞLU,1 Ülkü YALÇINTAŞ ARSLAN,1 Berna ÖKSÜZOĞLU,1 Uğur ÜYETÜRK2 1

SB. Dr. Abdurrahman Yurtarslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, II. Tıbbi Onkoloji Kliniği, Ankara; 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Bolu

AMAÇ

OBJECTIVES

Böbrek hücreli kanserlerin (BHK) yaklaşık %8’inde sarkomatoid farklılaşma bulunmaktadır. Bu farklılaşma kötü prognozu ve artmış metastaz riskini göstermektedir.

Sarcomatoid differentiation has been reported in 8% of whole renal cell carcinoma (RCC) and is associated with bad prognosis, increased risk of metastasis.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Nisan 2008 ile Eylül 2011 tarihleri arasında BHK’li hastalar arasından sarkomatoid farklılaşma gösterenler çalışmaya alındı.

Patients with RCC between April 2008 and July 2011 were analyzed, retrospectively.

BULGULAR

RESULTS

BHK’li 209 hasta değerlendirildi. Ortanca yaşı 53 yıl olan (min 45-maks 69), sarkomatoid farklılaşma gösteren 7 erkek BHK’li (%3.3) hasta saptandı. En sık görülen hücre tipinin 3 (%42.9) hastada berrak hücre, 1 (%14.3) hastada kromofob hücre olduğu saptandı. Tanı anında, 5 hasta (%71.4) evre IV, 1 hasta (%14.3) evre III ve 1 hasta (%14.3) II olarak değerlendirilmişti. Sistemik tedavi olarak 2 (%28.6) hastaya interferon tedavisi ve 2 (%28.6) hastaya kemoterapi (antrasiklin içerikli) tedavisi başlanıldığı bulundu. Ortanca 1 aylık (min: 1-maks: 78) izlem süresi içinde 7 hastadan 4’ü (%57.5) öldü.

There were 209 RCC patients. Rate of sarcomatoid differentiation was 3.3% (n=7). Median age was 53 (min 45-max 69). Patients were men. Histological subtype was clear cell carcinoma in 3 patients (42.9%) and chromophobic in 1 patient (14.3%). Five of the patients (71.4%) were stage 4, one of them (14.3%) was stage 3, and 1 of them (14.3%) stage 2. Interferon treatment was administered to 2 patients (28.6%) and antracyline based chemotherapy to 2 patients (28.6%) as systemic therapies. In median 1 month follow-up (min:1 max:78) 4 of 7 patients (57.5%) were dead.

SONUÇ

CONCLUSION

BHK’nin erken evrelerinde tedavi cerrahidir. Gemsitabin + adriyamisin ise sadece sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’de düşük yanıt oranlarına rağmen kullanılabilmektedir.

In the early stages of RCC, main treatment modality is surgery. Gemcitabine-adriamycin, are used for sarcomatoid differentiated RCC patients despite low response rates.

Anahtar sözcükler: Böbrek hücreli karsinom; kötü prognoz; sarkomatoid farklılaşma.

Key words: �� Renal cell carcinoma; poor prognosis; sarcomatoid differentiation.

İletişim (Correspondence): Dr. Ümmügül ÜYETÜRK. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gölköy Kampüsü, Bolu, Turkey. Tel: +90 - 312 - 336 09 09 e-mail (e-posta): ummuguluyeturk@yahoo.com.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

163

BULGULAR Hastane veri tabanına göre bu süre içinde 209 hastanın BHK tanısı aldığı bulundu. Hastalardan 7’sinin (%3.3) sarkomatoid farklılaşma gösterdiği tespit edildi. Bu hastaların ortanca yaşı 53 yıldı (min 45-maks 69). Hastaların tamamının erkek olduğu görüldü. ECOG performans durumu açısından değerlendirildiği zaman 6 (%85.7) hastanın ECOG 2, 1 (%14.3) hastanın ECOG 1 olduğu görüldü. 164

*(hastalıklı /hastalıksız) / eksitus.

Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Nisan 2008-Eylül 2011 tarihleri arasında BHK tanısı alan hastalar retrospektif olarak incelendiğinde sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’li hastalar çalışmaya alınarak dosyaları tekrar incelenip güncellendi. Bu hastalardan sarkomatoid farklılaşma gösterenlerin yaşları, cinsiyetleri, ECOG performans durumları, patolojik alt tipleri, evreleri, aldıkları tedaviler, son kontrol tarihleri kaydedildi.

1 17 1

22.09.11

06.07.09 22.09.10 12.10.09

17.03.10

16.03.11

Eksitus

Hastalıksız sağ

78 08.09.11

Hastalıklı sağ Hastalıklı sağ Eksitus Eksitus Eksitus

Takip Takip Sağ* Son kontrol metastaz tedavi tarihi Yeri

1 Erkek 46 01.03.05 2 Total nefrektomi Kromofob hücreli IV Akciğer İnterferon Kemik Tirozin kinaz BHK inhibitörü 2 Erkek 45 27.07.11 2 Parsiyel nefrektomi Patolojik olarak IV Karaciğer Kemoterapi Yok Yok tespit edilemedi 3 Erkek 49 26.05.09 2 Total nefrektomi Berrak hücreli BHK III Yok Almak istemedi Yok Yok 4 Erkek 53 01.04.09 2 Total nefrektomi Berrak hücreli BHK IV Akciğer İnterferon Kemik 5 Erkek 60 14.08.09 2 Total nefrektomi Patolojik olarak IV Karaciğer Kemoterapi Yok Yok tespit edilemedi 6 Erkek 65 02.02.10 2 Yok Patolojik olarak IV Akciğer Almak istemedi Yok Yok tespit edilemedi 7 Erkek 69 01.07.09 1 Total nefrektomi Berrak hücreli BHK II Yok Planlanmadı. Yok Yok

GEREÇ VE YÖNTEM

Sarkomatoid Evre Tanı Tedavi Farklılaşma gösteren metastaz BHK’nin alt grup yeri

Tablo 1

Sarkomatoid BHK farklı bir histolojik alt tip değildir. BHK’in farklı histolojik tiplerinin yüksek gradlı dönüşümünü tarif etmektedir. Bu tümörler herhangi bir BHK alt tipinden gelişebilir. BHK primer histolojik alt tipin prognozu etkileyen sarkomatoid değişikliğe gidip gitmeyeceği başlangıçta bilinmemektedir. Sarkomatoid komponentin bulunması metastaz riskinde artma ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür.[3]

Cinsiyet Tanı Tanı ECOG Cerrahi tekniği yaşı tarihi

BHK’nin %75’ini berrak hücreli kanserler oluşturmaktadır. Daha az rastlanılan alt tipleri ise papiller (%15), kromofob (%5) ve toplayıcı kanal tümörleridir (%5). Kansere özel 5 yıllık genel sağkalım berrak hücreli BHK’de %68.9, papiller BHK’de %87.4 olarak bulunmuştur. Toplayıcı kanal tümörleri daha az sıklıkla görülmelerine rağmen oldukça agresif seyirli tümörlerdir.[2]

Sarkomatoid farklılaşma gösteren böbrek hücreli kanserli hastaların genel özellikleri

İzlem süresi (ay)

Böbrek hücreli kanserler (BHK) tüm malignitelerin yaklaşık olarak %2-3’ünü oluşturmaktadır. Dünyada yıllık insidansı, %2 oranında artış göstermektedir. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazla görülmektedir, ortanca tanı yaşı 65 yaş civarındadır.[1]

Türk Onkoloji Dergisi

Sarkomatoid farklılaşma gösteren böbrek hücreli kanserli hastaların değerlendirilmesi

En sık sarkomatoid farklılaşma gösteren hücre tipinin 3 (%42.9) hastada berrak hücre, 1 (%14.3) hastada kromofob hücre olduğu bulundu. Üç (%42.9) hastanın hücre tipi patolojik olarak belirlenememişti.

ların tamamı erkekti. Bu sonuçlarla BHK’de sarkomatoid farklılaşmanın erkeklerde daha fazla olduğu düşünüldü. Sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’li hastalarda alt tiplerin incelendiği bir çalışmada %8 berrak hücreli BHK, %3 papiller BHK, %9 kromofob BHK olduğu bulunmuştur.[3] Yüz yirmi hastanın incelendiği başka bir çalışmada berrak hücreli BHK’de %5.2, kromofob hücreli BHK’de %8.7 ve papiller hücreli BHK’de %1.9 oranında sarkomatoid farklılaşma tespit edilmiştir.[4] Bizim çalışmamızda bu çalışmalardan farklı olarak en fazla berrak hücreli kanserde sarkomatoid farklılaşma olduğu görüldü.

Evreleri açısından incelendiği zaman 5 (%71.4) hasta evre IV, 1 (%14.3) hasta evre III, 1 (%14.3) hasta evre II olarak evrelenmişti. En sık metastaz yerinin akciğer (3 hastada) ve karaciğer (2 hastada) olduğu görüldü. Cerrahi tedavi olarak hastaların 5’ine (%71.4) radikal nefrektomi, 1’ine (%14.3) parsiyel nefrektomi uygulandığı, 1’ine (%14.3) herhangi bir operasyon uygulanmadığı bulundu.

Sarkomatoid komponentin bulunması metastaz riskinde artma ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür.[3] On dört hastanın incelendiği bir çalışmada 11 hastanın tanı anında metastatik olduğu bulunmuştur.[5] Yine bu konu ile ilgili 42 hasta ile yapılan başka bir çalışmada 8 hastanın evre I, 9 hastanın evre II, 13 hastanın evre III, 12 hastanın evre IV olduğu bulunmuştur.[6] Bizim çalışmamızda evre I hasta yoktu. Bir hasta evre II, 1 hasta evre III, 5 hasta evre IV olarak evrelenmişti. Metastatik hastaların oranının fazla olması tümörün agresif biyolojik davranışına bağlı olduğu düşünüldü.

Sistemik tedavi olarak, 2 (%28.6) hastanın tedavi almak istemediği, 1 (%14.3) hastaya tedavi planlanmadığı, 2 (%28.6) hastaya interferon tedavisi ve 2 (%28.6) hastaya kemoterapi (antrasiklin içerikli) tedavisi başlandığı bulundu. Ortanca 1 aylık (min: 1, maks: 78) izlem süresi içinde 7 hastadan sadece 3’ü (%42.5) hayattaydı (Tablo 1). TARTIŞMA BHK’de sarkomatoid farklılaşma nadiren görülmektedir. Peralta-Venturina ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada BHK’li sarkomatoid farklılaşma oranı %10.6, Cheville ve ark.nın yaptığı çalışmada ise %5 oranında bulunmuştur.[3,4] Bizim çalışmamızda sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’li hastaların oranı %3.3 olarak bulundu. Bu oran diğer çalışmalara yakın bir değer olmakla beraber, onlara göre daha düşüktü.

BHK’de cerrahi rezeksiyon klinik olarak lokalize hastalıkta en etkili tedavi yöntemidir. Radikal nefrektomi ve nefron koruyucu cerrahi uygulanabilir.[7] BHK’de cerrahi tedavi evre IV hastalıkta bile önerilmektedir. Performans durumu ve prognostik özellikleri iyi olan, özellikle akciğer metastazlı hastalarda, sistemik tedaviden önce metastazların çıkarılması ve böbreğe yönelik sitoredüktif cerrahi uygulanması faydalıdır.[8] Bizim çalışmamızda da 7 hastadan 6’sına ve metastatik olan 5 hastadan 4’üne de böbreğe sitoredüktif cerrahi uygulandığı bulundu.

Çalışmamızda sarkomatoid farklılaşma gösteren hastaların ortanca yaşı 53 yıl (min 45-maks 69) olarak bulundu. Yapılan başka çalışmalarda ortanca tanı yaşının 60 yıl (min 33-maks 80), 59.5 yıl (min 32-maks 77) ve 56.2 yıl (min 30-maks 81) olduğu görüldü. Genç yaştaki BHK’de sarkomatoid farklılaşmanın daha fazla görüldüğü sonucuna varıldı.[3,5,6]

Nefrektomiden sonra BHK’de adjuvan tedavinin etkinliği gösterilememiştir. Randomize çalışmalarda interferon alfa veya yüksek doz interlökin-2 ile sadece tek başına gözlem uygulanan hastalar karşılaştırıldığı zaman, tam rezeke edilen lokal ileri hastalıkta gözlem koluna göre tedavi kollarının ne genel sağkalımda ne de nüks zamanın-

Sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’li 14 hastanın alındığı bir çalışmada 9 erkek hastaya karşı 5 kadın hasta olduğu, 42 hastanın alındığı bir çalışmada 24 erkek hastaya karşı 18 kadın hasta olduğu bulunmuştur.[5,6] Bizim çalışmamızda hasta165

Türk Onkoloji Dergisi

da uzamaya neden olduğu gösterilememiştir.[9,10] BHK’de kemoterapi rejimleri etkili değildir. Hedefe yönelik tedaviler tirozin kinaz inhbitörleri hem birinci basamak hem de ikinci basamak tedavide kullanılmaktadır. Sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus ve interferonun bevasizumab ile kombinasyonu sayılabilir.[11]

noma: an examination of underlying histologic subtype and an analysis of associations with patient outcome. Am J Surg Pathol 2004;28(4):435-41. 5. Ohba K, Koga S, Nishikido M, Miyata Y, Noguchi M, Kanetake H, et al. Clinical study of sarcomatoid renal cell carcinoma. [Article in Japanese] Hinyokika Kiyo 2003;49(3):131-3. 6. Ro JY, Ayala AG, Sella A, Samuels ML, Swanson DA. Sarcomatoid renal cell carcinoma: clinicopathologic. A study of 42 cases. Cancer 1987;59(3):516-26. 7. Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, Jacqmin D, Schröder FH, de Prijck L, et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881. Eur Urol 2009;55(1):28-34. 8. Culp SH, Tannir NM, Abel EJ, Margulis V, Tamboli P, Matin SF, et al. Can we better select patients with metastatic renal cell carcinoma for cytoreductive nephrectomy? Cancer 2010;116(14):3378-88. 9. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, Creech S, Figlin RA, Dutcher JP, et al. Adjuvant high-dose bolus interleukin-2 for patients with high-risk renal cell carcinoma: a cytokine working group randomized trial. J Clin Oncol 2003;21(16):3133-40. 10. Messing EM, Manola J, Wilding G, Propert K, Fleischmann J, Crawford ED, et al. Phase III study of interferon alfa-NL as adjuvant treatment for resectable renal cell carcinoma: an Eastern Cooperative Oncology Group/Intergroup trial. J Clin Oncol 2003;21(7):121422. 11. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20(1):289-96. 12. Nanus DM, Garino A, Milowsky MI, Larkin M, Dutcher JP. Active chemotherapy for sarcomatoid and rapidly progressing renal cell carcinoma. Cancer 2004;101(7):1545-51.

BHK’den farklı olarak adriyamisin ile gemsitabin kombinasyon kemoterapisi sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’li hastalarda etki göstermektedir.[12] BHK’nin sarkomatoid değişikliğe gidip gitmeyeceği başlangıçta bilinmemektedir. Sarkomatoid farklılaşmanın olmasının metastaz riskinde artma ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür. Genel olarak, BHK’de kemoterapi etkili değildir ancak sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK’de, bu farklılaşmayı göstermeyen BHK’li hastalardan farklı olarak, antrasiklinli kemoterapi rejimleri kullanılmalı ve hastalık kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59(4):22549. 2. Linehan WM, Rini BI, Yang JC. Cancer of the kidney. In: DeVita VT, Lawrence ST, Rosenberg SA, editors. Cancer. 8th ed. Lippincott: Williams&Wilkins; 2008. p. 1333-54. 3. de Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M, Tamboli P, Hailemariam S, Mihatsch M, et al. Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases. Am J Surg Pathol 2001;25(3):275-84. 4. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Leibovich BC, Frank I, et al. Sarcomatoid renal cell carci-

166

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):167-173

doi: 10.5505/tjoncol.2011.597 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Tedavi planlama sisteminde hesaplanan doz dağılımlarının dozimetrik kontrolü Dosimetric control of dose distribution calculated in computerized treatment planning system Sevim ŞAHİN,1 Orhan GÜRLER,2 Sema GÖZCÜ,1 Meral KURT,1 Kansu ŞENGÜL,1 Ali ALTAY,1 Sibel KAHRAMAN ÇETİNTAŞ,1 Lütfi ÖZKAN1 1

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Bursa; 2 Uludağ Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi, Fizik Bölümü, Bursa

AMAÇ

OBJECTIVES

Çalışmanın amacı, bilgisayarlı tedavi planlama sisteminde (BTPS) hesaplanan doz değerleri ile farklı volümlü iyon odaları ve linear 2D-Array kullanılarak ölçülen dozları karşılaştırarak dozimetrik kontrolü sağlamaktır.

The purpose of this study is providing dosimetric control by comparing dose values calculated in computerized treatment planning system (CTPS) and measured by Linear 2D-Array and ion chambers of various volumes.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Farmer, Semiflex ve PinPoint iyon odalarıyla ölçümleri alınan alanlar BTPS’de oluşturuldu. 2D-Array ile açık alan, izosentrik, oblik ve wedge filtreli alanlarda ölçümler alındı. Bu alanlar BTPS’de oluşturularak nokta doz okumaları yapıldı ve profilleri oluşturuldu. Ölçülen ve planlanan izodoz dağılımları karşılaştırıldı.

Fields measured by Farmer, Semiflex and PinPoint ion chambers were created in CTPS. Using Linear 2D-Array, measurements were done in open, isocentric, oblique and wedge filtered fields which created in CTPS. Dose values were compared.

BULGULAR

RESULTS

PinPoint iyon odasının en yüksek, Farmer iyon odasının ise en düşük doz okuması yaptığı görüldü. BTPS ile en uyumlu sonuçlar Semiflex iyon odasıyla elde edildi. 2D-Array kullanılarak yapılan okumalarda merkezi eksende BTPS ile uyum gözlenirken, build-up ve penumbra bölgelerinde %20’lere çıkan fark gözlendi.

PinPoint ion chamber measured top dose values whereas Farmer ion chamber measured low values. The most compatible results with CTPS were obtained by Semiflex ion chamber. However, in 2D-Array measurements, concordance was observed with CTPS in central axis, difference reached 20 % in build-up and penumbra regions.

SONUÇ

CONCLUSION

İyon odası ölçümleri incelendiğinde, BTPS’ye en yakın sonuçlar Semiflex iyon odası ile elde edilmiştir. 2D-Array kullanılarak yapılan okumalarda gözlenen uyumsuzluğun nedenleri; build-up bölgesindeki doz değişkenliği ve ışın modellemesinde ölçülen profiller ile algoritma tarafından oluşturulan profillerin penumbra bölgelerinde tam olarak çakışmaması olarak bulundu.

The most compatible results with CTPS were obtained by Semiflex ion chamber. Reasons of discordance in 2D-Array measurements were found as; varible dose around build-up region, and not to obtain the exact superpose of profiles’ penumbra region.

Anahtar sözcükler: Bilgisayarlı tedavi planlama sistemi; lineer 2D-Array; radyoterapide kalite kontrol.

Key words: Computerized treatment planning system; linear 2Darray; quality assurence in radiotherapy.

İletişim (Correspondence): Dr. Sevim ŞAHİN. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Bursa, Turkey. Tel: +90 - 224 - 295 34 44 e-mail (e-posta): sewim.sahin@gmail.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

167

Türk Onkoloji Dergisi

Kanser günümüzün en önemli sağlık problemlerinden biridir. Tüm kanserli hastaların %60-80’i hastalık tanısı aldıktan sonra geçen süreçte en az bir kez radyoterapi görmektedirler. Radyoterapide en önemli kural, tümöre maksimum dozu verirken, çevresindeki riskli organların ve sağlıklı dokuların mümkün olan en az dozu almasını sağlamaktır. Bu amaca yönelik olarak üç boyutlu konformal radyoterapi (3D CRT), yoğunluk ayarlı radyoterapi (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT), organ hareketlerini takip ederek yapılan görüntü takipli radyoterapi (Image Guided Radiation Therapy, IGRT) ve tomoterapi gibi gelişmiş teknikler uygulanmaktadır.

kümülatif doz-volüm histogramları elde edilir. Bu histogramlarda; bir plan için hedef tümör volümü ya da risk altındaki organların aldıkları dozlar değerlendirilebilir.[1] Böylece uygun tedavi alanları kullanılarak tümörü oluşturan hücreler ortadan kaldırılırken sağlıklı dokular minimum zarar görür. Planlama algoritmaları Modern bilgisayarlı planlama sistemleri ile sanal ortamda gerçeğe en yakın doz hesaplama algoritmaları oluşturulabilir. Bu algoritmalar; düzeltme/ölçüm tabanlı algoritmalar, model tabanlı ya da Monte Carlo tabanlı olabilir. Düzeltme / ölçüm tabanlı algoritmalar Bu algoritmada, referans koşullar altında düzenli tedavi alanları için su fantomunda yüzde derin doz, doz profilleri ve output faktörü ölçümleri yapılmalıdır. Hasta dozu, belirli tedavi alanları için doku eksikliği, doku imhomojenitesi gibi pek çok düzeltme uygulanarak bulunur. Bu metot tamamen ölçüm verilerine dayanır ve oldukça hızlıdır. Su fantomunda ölçülen derin dozlar arasında interpolasyon yaparak dozu hesaplar ve çeşitli derinliklerde alınan doz profillerini kullanır. Doku düzensizlikleri, inhomojenite ve ikincil elektronlar doz hesaplamasında göz ardı edilir.[2]

3D CRT’de öncelikle, hastaya tedavi bölgesine göre pozisyon verme ve immobilizasyonun sağlanması gerekir. Tedavi, ilgili bölgenin bilgisayarlı tomografi (BT) kesitleri kullanılarak yapılan sanal simülasyon ile başlar. Görüntüleme yöntemine bağlı olarak, görünen tümör, kritik yapılar ve ilgili diğer organ sınırları tüm kesitlerde konturlenir. Üç boyutlu BTPS yazılımı ile konturlenen kesitler üzerinde alanlar belirlenir. Bu sistemin en kullanışlı özelliklerinden biri, hedef volüm ve diğer yapıların görülebildiği ışın gözü görüntüsünün (Beam Eye View) elde edilmesidir. BEV opsiyonu ile hasta anatomisinin radyasyon kaynağının bulunduğu noktadan görüntüsü elde edilir.[1] Huzmenin nokta kaynaktan çıktıktan sonra ayrılması göz önüne alınarak, hedef volüm ve risk altındaki organlara, blokların ve kolimatörlerin doğru yerleştirilmesi sağlanır. Böylece, alan marj belirlemeleri daha sağlıklı yapılabilmekte, PTV’nin (Planning Target Volume) yüksek izodoz bölgesi (tanımlanan dozun %95’inden fazla) içinde kalması sağlanabilmektedir.

Model tabanlı algoritmalar Monte Carlo simülasyonuyla hesaplanmış olan ışın karakteristikleri kullanılır. Ortamda oluşan etkileşimlerin birim elementi olan kerneller, Monte Carlo yöntemi ile hesaplanır. Doz kernel, farklı seviyelerdeki enerji aktarımını ve primer foton doku etkileşimleri ile oluşan sudaki doz depolanmasını tanımlar. Model tabanlı algoritmalar, heterojen ortamda absorbe dozun daha gerçekçi tanımlamasını yapar. Hasta kesitlerindeki Hounsfield Unit ile inhomojen hasta anatomisi daha iyi örneklenir.

Enerji, wedge ve ışın ağırlıkları seçildikten sonra planın 3 boyutlu doz hesaplatılması yapılır. Doz dağılımı değerlendirilir ve istenen izodoz dağılımı incelenir. İzodoz dağılımı PTV’yi tam olarak sarıyorsa fraksiyon sayısı, verilmesi gereken tedavi dozu ve izodoz eğrisi seçilir.

Primer fotonların hesaplanan enerji akısı, hastada enerji absorbsiyon ve transportunun hesabı inputdata olarak kullanılır.[2] FFT convolution ve superposition algoritmaları volümde depolanan dozu iki kısımda hesaplar.

DVH (Doz Volüm Histogramı) planın değerlendirilmesinde önemli rol oynar. Tedavi planlama sistemlerinde yapılan planların diferansiyel ve

İlk olarak primer kernelleri kullanarak primer elektron dozunu ve daha sonra saçılma kernellerini kullanarak saçılan foton dozunu hesaplar. 168

Tedavi planlama sisteminde hesaplanan doz dağılımlarının dozimetrik kontrolü

FFT convolution, kernelleri kartezyen koordinatlarda gösterir ve her yerde değişmez. Superposition ise kernelleri küresel koordinatlarda gösterir ve lokal elektron yoğunluğu varyasyonlarıyla değişime izin verir. Böylece inhomojen yapılarda daha iyi sonuç elde edilir.

lanılarak ölçülen nokta dozları karşılaştırarak tedavi planlama sisteminin dozimetrik kontrolünü sağlamaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Siemens MD2 lineer hızlandırıcıda 6 MV foton enerjisi kullanıldı. Ölçümler yapılmadan önce output değerleri uygun sıcaklık ve basınç koşullarında kontrol edildi. Siemens SOMATOM Emotion Duo BT ve simülatör ünitesi kullanılarak RW3 katı su fantomlarının ve 2D-Array’in tomografisi çekildi. Dış konturlaması yapılıp bilgisayarlı planlama sistemine aktarıldı.

Monte Carlo tabanlı algoritmalar Madde içinde çok sayıda foton ve parçacığın etkileşimini simüle eder. Foton ve elektronların olası etkileşimlerini belirlemek için temel fizik yasaları kullanılır. En doğru doz hesaplama algoritması olarak kabul edilir.[2] Monte Carlo algoritmasında, simülasyona E enerjili bir foton veya elektronla başlanır.

Katı su fantomu ölçümleri, RW3 katı su fantomu kullanılarak merkezi eksende 6 MV foton enerjisinde d=10 cm’de; 3x3, 4x4, 5x5, 6x6,7x7, 8x8, 9x9, 10x10, 12x12 ve 15x15 cm2 alanda SSD 100 cm’de PTW Semiflex, PTW Farmer, PTW PinPoint iyon odaları ve PTW Unidos elektrometre kullanılarak yapıldı. Her bir ışınlama için 100 MU uygulandı. Ölçümlerde her iyon odası için özel dizayn edilmiş katı su fantom plakası kullanıldı. Her bir ölçüm 3 kez tekrarlanıp ortalaması alındı.

Ortamda hareket edecek parçacığın hareket mesafesi belirlenir. Yani etkileşim koordinatları girilir. Oluşabilecek etkileşimlerin türleri yazılır. Oluşacak parçacığın enerjisi ve yönü belirlenir. Tüm bu adımlar parçacığın enerjisi alt limitin altına inene kadar veya parçacık ilgilenilen bölgenin dışına çıkana kadar tekrarlanır. Tedavi planlama sisteminin kalite kontrolü Radyoterapide klinik sonuçları en iyi seviyeye getirmek ve tedavi alan her hasta için yüksek ve gerekli kaliteyi sağlamak için kayda değer çaba harcanmaktadır. Radyoterapi süreci oldukça karmaşıktır. İyi radyoterapi sonuçları ve tedavi güvenliği, planlanan radyasyonun belirlenen hedef alana doğru dozda verilmesi ile elde edilir. Radyoterapide kalite kontrolün amacı, planlama ve tedavinin her aşamasında oluşabilecek hataları önlemektir.[3] Bu nedenle tedavi aygıtları ve simülatörlerin, tedavi planlamanın, hastaya ait bilgilerin belli aralıklarla ölçülmesi ve kontrol edilmesi gerekmektedir.

2D-Array ile yapılan ölçümlerde, 6 MV foton enerjisi için, 5x5 ve 10x10 alanlarda SSD=100 cm’de alan merkezinde ve merkezden 1, 5, 7 cm uzaklıkta, d=1, d=3, d=5, d=8 ve d=10 cm derinliklerinde nokta doz değerleri ölçüldü. Ayrıca SSD= 85 cm’de, d=15 cm’de nokta doz değerleri ölçüldü. Yine bu enerjiler için 5x5 ve 10x10 alanlarda SSD=100 cm’de rutinde sık kullanılan 15, 30 ve 45 wedge filtreler kullanılarak SSD=100 cm’de d=1, d=3 ve d=5 cm derinliklerinde nokta doz ölçümü yapıldı. Son olarak, G=45 için her iki foton enerjisinde 5x5 ve 10x10 alanlarda d=1, d=3 ve d=5 cm için nokta doz ölçüldü. Her bir ışınlama için 100 MU uygulandı.

Hasta tedavisinde kalitenin sağlanması için BTPS’de hesaplanan doz dağılımlarının dozimetrik araçlar kullanılarak doğruluğunun kontrol edilmesi gerekmektedir. Bu araçlar, iyon odası, film dozimetre, termolüminesans dozimetre (TLD) veya 2D-Array olabilir.

Tüm alanların planları CMS XIO tedavi planlama sisteminde convolution algoritması kullanılarak hesaplatıldı. Dozimetrik ekipmanlar ile yapılan ölçümler sonrası elde edilen veriler ile planlama sisteminde hesaplatılan değerler PTW Verisoft 3.1 ve PTW Multicheck dozimetri yazılımı kullanılarak karşılaştırıldı.

Bu çalışmanın amacı, bilgisayarlı tedavi planlama sisteminde (BTPS) hesaplanan doz değerleri ile farklı volümlü iyon odaları ve linear 2D-Array kul169

Türk Onkoloji Dergisi

Tablo 1 Çeşitli kare alanlarda, 6MV foton enerjisinde Farmer, Semiflex, Pinpoint iyon odaları ve BTPS verileri Alan cm2

BTPS cGy

Farmer iyon odası cGy

% Fark

Semiflex iyon odası cGy

% Fark

PinPoint iyon odası cGy

% Fark

3x3 4x4 5x5 6x6 7x7 8x8 9x9 10x10 12x12 15x15

53.1 57.0 59.4 61.2 63.1 64.4 65.7 67.0 68.8 71.0

51.1 54.6 56.9 58.7 60.4 61.7 63.0 64.1 66.0 68.0

3.9 4.3 4.3 4.2 4.4 4.3 4.2 4.5 4.2 4.4

54.9 57.1 59.1 60.9 62.5 63.8 65.0 66.0 69.3 71.4

3.2 0.1 0.5 0.4 0.9 0.9 1.5 1.5 0.7 0.5

56.0 56.7 58.7 60.5 62.1 63.5 64.7 65.8 69.0 71.2

5.0 0.5 1.1 1.15 1.61 1.4 1.5 1.8 0.2 0.2

numbra bölgesindeki uyumsuzluklar dikkat çekmiştir.

BULGULAR 6 MV foton enerjisi kullanılarak yapılan iyon odası ölçümleri, BTPS ile karşılaştırıldığında, tüm iyon odaları için hata oranının %5’in içinde olduğu Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 2’de 2D-Array ile yapılan açık alan okumalar gösterilmiştir. 2D-Array ile yapılan açık alan ölçümlerde bazı farklılıklar görülmektedir. Buildup ve penumbra bölgelerindeki farklılılar %20’lere kadar çıkmaktadır. 6 MV enerjisi için tüm alanlarda build-up bölgesi dışında kalan bölgelerdeki merkezi eksen okumaları %2’nin altındadır.

Hassas volümlü PinPoint iyon odasının en yüksek doz okuması yaparken, Farmer iyon odasının en az doz okuması yaptığı görülmektedir. BTPS ile en uyumlu sonuçlar Semiflex iyon odası ile elde edilmiş, aradaki fark en küçük alan olan 3x3 cm2 hariç, %1.5’den az olduğu görülmüştür.

Şekil 1’de 6 MV foton enerjisi kullanılarak 10x10 cm2 alanda G=45º’de SSD=100 cm’de 5 cm derinliğinde PTW Verisoft yazılımı ile karşılaştırılmış izodoz profilleri görülmektedir. Penumbra bölgesinde uyumsuzluk görülürken, izodoz dağılımı incelendiğinde %23’e varan fark gözlenmiştir.

PTW Verisoft yazılımı ile yapılan plan karşılaştırmalarında elde edilen izodoz dağılımları ve alan doz profilleri incelenmiştir. 2D arrayle alınan ölçümler BTPS’den elde edilen koronal kesitlerle Verisoft yazılım programı kullanılarak karşılaştırıldı. Karşılaştırmada Gamma Index metodu kullanıldı. Bu metot karşılaştırmaları, 3 mm uyuşma mesafesi (DTA; distance to agreement), %3 doz farkı (DD; dose-difference) tolerans limiti alarak yapmaktadır. Hızlı doz düşüşü olan bölgelerde, özellikle penumbra bölgesinde karşılaştırma yapılırken bu limitler yükseltilebilmektedir. Bu çalışmada tolerans limitleri 3 mm’de %3 olarak alınmıştır.

Şekil 2’de 6 MV foton enerjisi kullanılarak 10x10 cm2 alanda 15º wedge filtre kullanılarak SSD=100 cm’de 5 cm derinliğinde PTW Verisoft yazılımı ile elde edilen izodoz dağılımı incelendiğinde, penumbra bölgesinde uyumsuzluk görülürken, %10’a varan fark gözlenmiştir. 6 MV foton enerjisi kullanılarak 10x10 cm2 alanda 30º wedge filtre kullanılarak SSD=100 cm’de 5 cm derinliğinde PTW Verisoft yazılımı ile elde edilen izodoz dağılımı dağılımı, penumbra bölgesinde uyumsuzluk görülürken, %12’ye varan farklılık gözlenmiştir. Aynı şekilde 45º wedge filtre kullanılarak SSD=100 cm’de 5 cm derinliğinde PTW Verisoft yazılımı ile elde edilen izodoz dağı-

Buna göre 3 mm uyuşma mesafesinde, %3 doz farkı kriteri için gamma değerlendirmesini geçen noktalar bulundu. Doz dağılımlarında planlama ile ölçüm değerleri arasında uyum gözlenirken, pe170

Tedavi planlama sisteminde hesaplanan doz dağılımlarının dozimetrik kontrolü

Tablo 2 2D-Array ile yapılan açık alan doz ölçümleri

5x5 cm SSD=100 cm

Derinlik (cm) X

Hesap cGy

10x10 cm SSD=100 cm

Ölçüm cGy

% Fark

Hesap cGy

Ölçüm cGy

% Fark

86.4

93.0

7.0

92.5

96.1

3.7

3 5 8 10

-1 5 7 0 -1 5 7 0 -1 5 7 0 -1 5 7 0 -1 5 7

85.6 1.3 0.9 88.0 82.5 1.5 0.9 78.9 78.2 1.6 0.9 66.8 66.1 1.8 0.9 59.5 58.9 1.9 0.9

92.0 2.0 1.0 87.0 86.0 1.9 1.0 78.0 77.0 2.0 1.0 66.0 65.0 2.0 1.0 58.9 58.7 2.4 1.2

6.9 3.5 11.1 1.1 4.0 21.0 11.1 1.1 1.5 20.0 11.1 1.2 1.6 10.0 11.1 1.01 0.3 20.8 25.0

92.3 50.7 3.1 94.3 94.1 56.6 3.1 86.1 85.9 56.6 3.9 74.3 74.1 54.7 4.4 67.1 66.9 51.6 4.9

93.3 44.9 3.0 93.8 93.3 47.7 3.3 85.6 85.1 48.8 5.0 73.9 73.0 53.4 5.0 66.9 66.2 53.1 6.0

1.0 11.4 3.3 0.5 0.8 15.7 6.0 0.5 0.9 15.9 22.0 0.5 1.5 2.4 12.0 0.2 1.0 2.8 18.3

100%-0.803/0.803 cGy

140

100%-0.612/0.612 cGy

140

120

100

200% 120% 110% 105% 100% 95% 90% 85% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120

100

200% 120% 110% 105% 100% 95% 90% 85% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140

-140 -150

-100

-50

100

-150

150

Şekil 1. 6 MV 10x10 cm2 G=45o SSD=100 d=5 cm izodoz dağılımı.

-100

-50

100

150

Şekil 2. 6 MV 10x10 cm2 W=15o SSD=100 d=5 cm izodoz dağılımı.

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir. (www.onkder.org)

171

Türk Onkoloji Dergisi

%4’ün içindeydi. Ancak penumbra bölgesi ve alan dışı noktalarda görülen farklılık, beklenildiği gibi %4’ün çok üzerindeydi. Build-up bölgesindeki doz ile planlama sisteminin hesapladığı doz değerleri arasındaki farklılık %25’lere kadar çıktığı gözlemlendi. Bu sonuçlar literatürle uyumlu bulunmuştur.

lımı incelendiğinde, penumbra bölgesinde uyumsuzluk görülürken %16’ya varan farklılık gözlenmiştir. TARTIŞMA Radyoterapi tedavi güvenliği, planlanan radyasyonun belirlenen hedef alana doğru dozda verilmesi ile elde edilir. Bu amaçla radyoterapi bilgisayarlı planlama sistemlerinin doz hesaplama algoritma sürecinin dozimetrik kontrolünü yapılması zorunludur. Çalışmamızda, Farmer, Semiflex ve PinPoint iyon odaları ile 2D-Array kullanılarak bilgisayarlı tedavi planlama sisteminin dozimetrik kontrolü yapıldı. Doz verifikasyon bölgeleri olarak ise ışınlama alanı, penumbra bölgesi, ışınlama alanı dışı, build-up bölgesi ve merkezi eksen belirlendi.

[8-10]

Van Dyk,[8] ışınlama alanı içinde ve alan dışı bölgelerde %3, build-up bölgesinde 4 mm ve merkez eksende %4 tolerans olabileceğini bildirmiştir. Task Group 53,[9] ışınlama alanı içindeki toleransları açık alan için %1-2, MLC, blok, asimetrik alan için %3, farklı SSD’deki alan için %1.5 ve inhomojen bölge için %5 olarak belirlemiştir. Alan dışı bölgelerde ise, açık alan için %2-5, blok için %3, wedge, MLC ve bolus için %5 ve inhomojen bölge için %5 tolerans belirtirken, build-up bölgesinde %20-50 ve merkez eksende %1-3 toleransı kabul etmiştir.

6 MV foton enerjisi kullanılarak yapılan iyon odası ölçümleri, BTPS sonuçları ile karşılaştırıldığında, tüm iyon odaları için hata oranının %5’in içinde olduğu görüldü. En yüksek doz okuması PinPoint iyon odası ile elde edildi. BTPS ile en uyumlu sonuçlar Semiflex iyon odası ile elde edildi, en küçük alan olan 3x3 cm2 hariç, farkın %1.5’den az olduğu görüldü.Konvansiyonel radyoterapi için kabul edilebilir hata payı ICRU[4] tarafından ±%5 olarak belirlenmiştir.

SGSMP (Swiss Society of Radiobiology and Medical Physics),[10] ışınlama alanı içinde %2, alan dışı bölgelerde %3, build-up bölgesinde 3 mm ve merkezi eksende %4 tolerans olabileceğini bildirmiştir. Wiezorek ve ark.[11] çalışmalarında 3 adet 2D dedektör sisteminde (Mapcheck diyot sistemi, IMRT QA sistilasyon detektörü ve seven 29 iyon chamber) elde ettikleri sonucu Konrad BTPS’de hesaplanan değerlerle ve standart dozimetrik aletlerle ölçülen değerlerle karşılaştırmışlardır. Bu 2D detektörlerle elde ettikleri dozların BTPS’de hesaplanan dozlara göre deviasyonu, değişken doz bölgelerinde bile %5’i geçmemektedir

Leybovich ve ark.[5] absolute doz verifikasyonunda farklı hacme sahip 3 iyon odasıyla yaptıkları çalışmada büyük volümlü iyon odasının absolute doz açısından hesaplanan değerlere daha yakın sonuçlar verdiğini bulmuşlardır. Gonzalez-Castano ve ark.[6] Farmer, PinPoint ve Semiflex iyon odalarını kullanarak yaptıkları çalışmada, Farmer iyon odası ile elde ettikleri sonuçların BTPS’ye daha yakın olduğu sonucuna ulaşmışlardır.

2D-Array’in duyarlılık, linearite ve tekrar kullanılabilirliği gibi özellikleri Spezi ve ark.[12] ile Poppe ve ark.[13] tarafından araştırılmıştır, IMRT planlarının doğrulaması için oldukça verimli ve kullanışlı olduğu sonucuna varmışlardır.

Laub ve ark.[7] ise 0.6 cm3 Farmer iyon odası ve 0.015 cm3 PinPoint iyon odası ile yaptıkları ölçümleri hesaplanan değerler ile karşılaştırdıklarında 0.015 cm3 volümlü iyon odasının hesaplanan değerlere daha yakın sonuçlar verdiğini görmüşlerdir.

Saminathan ve ark.[14] 6 ve 18 MV’de 2D-Array kullanarak 10x10 cm2 alanda elde ettikleri sonuçları tedavi planlama sistemiyle karşılaştırmışlar, %95’e varan uyum gözlemlemişlerdir.

Yaptığımız çalışmada, BTPS’de hesaplanan dozlar ile 2D-Array ölçülen dozlar arasındaki farklar build-up ve penumbra bölgeleri dışında,

Build-up bölgesindeki farklılıkların sebepleri; bu bölgede dozun değişken olması, bu bölgede hesaplama algoritmalarının yetersiz kalması, farklılık 172

Tedavi planlama sisteminde hesaplanan doz dağılımlarının dozimetrik kontrolü

planlama sistemlerinde ışın modellemesi sırasında ölçülen profiller ile algoritma tarafından oluşturulan profillerin penumbra bölgelerinde tam olarak çakışmamasından ve doğru ölçüm yapmanın zorluğu olarak bulundu.

mann GH, Gómez F, Leal A. The change of response of ionization chambers in the penumbra and transmission regions: impact for IMRT verification. Med Biol Eng Comput 2008;46(4):373-80. 7. Laub WU, Wong T. The volume effect of detectors in the dosimetry of small fields used in IMRT. Med Phys 2003;30(3):341-7. 8. Van Dyk J. Quality assurance of radiation therapy planning systems: current status and remaining challenges. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:23-7. 9. Fraass B, Doppke K, Hunt M, Kutcher G, Starkschall G, Stern R, Van Dyke J. American Association of Physicists in Medicine Radiation Therapy Committee Task Group 53: quality assurance for clinical radiotherapy treatment planning. Med Phys 1998;25(10):1773-829. 10. SGSMP (Swiss Society of Radiobiology and Medical Physics): Vanselaar J, Welleweerd H, Munheer B: Tolerancesfor theaccuracyofphoton beam dose calculationsof treatment planning systems, Elsevier Radiotherapy and Oncology, 2009. 11. Wiezorek T, Banz N, Schwedas M, Scheithauer M, Salz H, Georg D, et al. Dosimetric quality assurance for intensity-modulated radiotherapy feasibility study for a filmless approach. Strahlenther Onkol 2005;181(7):468-74. 12. Spezi E, Angelini AL, Romani F, Ferri A. Characterization of a 2D ion chamber array for the verification of radiotherapy treatments. Phys Med Biol 2005;50(14):3361-73. 13. Poppe B, Blechschmidt A, Djouguela A, Kollhoff R, Rubach A, Willborn KC, et al. Two-dimensional ionization chamber arrays for IMRT plan verification. Med Phys 2006;33(4):1005-15. 14. Saminathan S, Manickam R, Chandraraj V, Supe SS. Dosimetric study of 2D ion chamber array matrix for the modern radiotherapy treatment verification. J Appl Clin Med Phys 2010;11(2):3076.

Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar doğrultusunda, hem iyon odalarının hem de 2D-Array’in ölçümlerinde BTPS convulution algoritması ile elde edilen doz hesaplarının gerçeğe yakın ve literatürle uyumlu olduğu bulunmuştur. Ayrıca 2D-Array’in BTPS kalite kontrolünde oldukça başarılı olduğu, özellikle merkez eksende minimum hata payı ile sonuca ulaştığımız görülmektedir. 2D-Array, pratik kurulumu ve hızlı sonuç elde etmesi ile tedavi plan doğrulamaları için hem zaman tasarrufu sağlayacak, hem de plan doğruluğunu maksimum düzeyde sağlayarak kaliteli tedaviye ulaşılmasına yardımcı olacaktır. KAYNAKLAR 1. Khan FM. The Physics of radiation therapy. 3rd ed. Minnesota: Williams & Wilkins; 2003. 2. Evans MDC. Computerized treatment planning systems for external photon beam radiotherapy. International Atomic Energy Agency Publication. Montreal, Quebec, Canada: 2006. p. 387-406. 3. Stuk, Radiation and Nuclear Safety Authority, Quality Assurance in Radiotherapy, Guide ST 2.1, 2003 4. International comission on radiation units and measurements. Report 62, Prescribing, recording and reporting photon beam therapy (Supplement to ICRU Report 50), 1999. 5. Leybovich LB, Sethi A, Dogan N. Comparison of ionization chambers of various volumes for IMRT absolute dose verification. Med Phys 2003;30(2):119-23. 6. González-Castaño D, Pena J, Sánchez-Doblado F, Hart-

173

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):174-177

doi: 10.5505/tjoncol.2011.282 CASE REPORT OLGU SUNUMU

Intracranial metastasis from adenocarcinoma of prostate: case report Prostat adenokarsinomunun intrakraniyal metastazı: Olgu sunumu Gamze GÖKÖZ DOĞU,1 Metin ÖZKAN,2 İsmail KOÇYİĞİT,2 Ahmet Candan DURAK,3 Özlem ER,2 Mustafa ALTINBAŞ4 Department of Medical Oncology, Kayseri Training and Research Hospital, Kayseri; Department of Medical Oncology, Erciyes University M.K. Dedeman Oncology Hospital, Kayseri; 3 Department of Radiology, Erciyes University Faculty of Medicine, Kayseri; 4 Department of Medical Oncology, Yıldırım Beyazıt Oncology Hospital, Ankara, all in Turkey 1

Although adenocarcinoma of the prostate has significant propensity for metastatic involvement of the bone and other organ systems it rarely invades the brain parenchyma. A 70-year-old man with prostate cancer was admitted to the hospital because of sudden onset of neurological signs. Computed tomography scan demonstrated a large hyperdense dural metastasis with hyperostosis in the left frontal region. Here we report a case of a large dural based metastatasis from adenocarcinoma of the prostate, clinically and radiographically mimicking a meningioma. Additionally, in this case report the implications of dural-based intracranial lesions in patients with prostate cancer is discussed and the current literature for dural metastases is reviewed.

Prostat adenokarsinomu kemik ve organ tutulumu için belirgin metastatik bir potansiyel taşırken, beyin parankimini nadiren tutar. Prostat kanserli 70 yaşında erkek hasta hastanemize akut başlangıçlı nörolojik semptomlar nedeniyle başvurdu. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde, sol frontal yerleşimli olan ve hiperositosisin eşlik ettiği hiperdens dural metastazlar saptandı. Bu makalede, prostattan kaynaklanan, klinik ve radyolojik olarak meningioma benzeyen büyük bir dura tabanlı metastatik kitlesi olan bir olgu sunuldu. Ek olarak, literatürde bildirilen dural metastazlar ve prostat kanserinde dura tabanlı intrakraniyal lezyonlar tartışılmıştır.

Key words: Brain metastasis; computed tomography; meningioma; prostate cancer.

Anahtar sözcükler: Beyin metastazı; bilgisayarlı tomografi; meningioma; prostat kanseri.

The proportion of prostate adenocarcinomas with metastasis at diagnosis is reported to be 3040%. On the other hand, in approximately 1% of patients with localized cancer, existing metastasis is missed at diagnosis.[1] Cases of diffuse intracranial metastasis due to prostate adenocarcinoma are quite rare in the literature. Specifically, cases with hyperdense metastasis with cranial hyperostosis are extremely rare. Here we report a case of prostatic adenocarcinoma in which intracranial hyperdense lesions are detected radiologically with

accompanying hyperostosis in the adjacent cranial bone. Additionally, the literature is reviewed for pathological conditions which may mimic dural metastases that should be considered in differential diagnosis. CASE REPORT A 70-year-old male patient presented in the emergency room with signs of sudden onset left hemiplegia and aphasia. Of significance in his medical history was that he had undergone a trans-

Correspondence (İletişim): Gamze GÖKÖZ DOĞU, M.D. Department of Medical Oncology, Kayseri Training and Research Hospital, Kayseri, Turkey. Tel: +90 - 352 - 336 88 84 e-mail (e-posta): ggd2882@gmail.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

174

Intracranial metastasis from adenocarcinoma of prostate

urethral resection in another hospital 3 years ago for prostatic adenocarcinoma. Postoperatively, the patient started receiving a combination of antiandrogen therapy with a GnRH agonist. Two years after the diagnosis the patient underwent cystoscopic drainage due to infravesical obstruction. Bone scintigraphy performed at that time demonstrated diffuse metastasis and thus zoledronic acid was added to the patientâ&#x20AC;&#x2122;s therapy. After six months bilateral orchiectomy was also performed. He was on antiandrogen therapy for approximately 6 months when he was referred to our hospital, three years after the initial diagnosis, due to acute left hemiplegia and aphasia, otherthan that, the patientâ&#x20AC;&#x2122;s physical examination did not reveal any significant pathology.

circumscribed mass lesion causing vasogenic oedema in the surrounding tissue was detected in the insula and basal ganglia regions of the right hemispheric area. Anti-oedema therapy with concurrent radiotherapy was started. Palliative radiotherapy received WBRT in daily 2 Gy fractions to a total of 30 Gy in 10 fractions over 2 weeks. The patient started speaking and moving his extremities by the end of the first month of therapy. DISCUSSION

Computed tomography (CT) demonstrated bilateral intracranial extra-axial hyperdense lesions. Computed tomography scan with intravenous contrast agent revealed diffuse involvement of lesions in the left frontal region leading to hyperostosis in the adjacent cranial bone (Figures 1 and 2). A well

Prostatic adenocarcinoma is the most common type of cancer seen in men over 50 years of age. Usually the involvement of the central nervous system is the result of spinal cord compression following metastasis to the bone.[2] Prostatic adenocarcinoma may exhibit a quite different metastatic behaviour compared to other urogenital system tumors. Local invasion precedes the involvement of pelvic lymph nodes. Besides lymphatic circulation, prostate cancer may also spread through the Batsonâ&#x20AC;&#x2122;s plexus or the pelvic venous plexus which is associated with the systemic circulation.[3]

Fig. 1. Computed tomographic images of a cerebral mass simulating meningioma, which was localized in left frontal hemisphe1ric region and caused hyperostosis in the adjacent cranial bone.

Fig. 2. Computed tomographic images of a cerebral mass which was localized in right hemispheric region and caused a vasogenic oedema effect with contrast media enhancement. 175

Türk Onkoloji Dergisi

Brain metastasis in the adenocarcinoma of the prostate is seen only in 1% of all cases and subdural and parenchymal metastasis is reported to be rare due to the barrier effect of the dura.[4-6] In autopsy series, the incidence of cranial involvement in malignancies is reported as 17%. Isolated meningial involvement constitutes approximately 1% of these lesions.[7] Although meningiomas can be differentiated by their clinical and radiological properties, some other pathological conditions may mimic these lesions. Benign, inflammatory, infectious and also malign lesions may lead to this clinical condition. Ependimomas, xantoastrositomas, plasmocytomas, lymphomas, leiomyosarcomas, cancers of the prostate, colon, gall bladder, lung, kidney, breast and thyroid gland, adenoid cystic cancers, neuroblastomas, melanomas, cancers with unknown primary tumors, chondromas and solitary fibrous tumors, are among these pathological conditions.[8-25] Additionally, other relatively rare conditions including actinomycosis tuberculosis, sarcoidosis, subdural hematoma, HIV infection, and other non-malign causes such as Rosai-Dorfman’s and Castleman’s disease may lead to this clinical condition. Meningioma-like lesions are rarely seen in old patients with prostatic cancer. Classical incidental meningioma and metastatic spread due to other malignancies is even rarer in this age group. [11,26] The presence of brain metastasis in patients with prostatic adenocarcinoma is usually accompanied by other organ metastases and is associated with a poor prognosis.

ing at diagnosis. [Article in Spanish] Actas Urol Esp 1997;21(8):724-36. [Abstract] 2. Catane R, Kaufman J, West C, Merrin C, Tsukada Y, Murphy GP. Brain metastasis from prostatic carcinoma. Cancer 1976;38(6):2583-7. 3. Debois JM. The anatomy and clinics of metastatic cancer. Hingham, MA: Kluwer Academic Publishers; 2002. p. 482. 4. Cheng CL, Greenberg J, Hoover LA. Prostatic adenocarcinoma metastatic to chronic subdural hematoma membranes. Case report. J Neurosurg 1988;68(4):6424. 5. Penley MW, Kim YC, Pribram HF. Subdural metastases from prostatic adenocarcinoma. Surg Neurol 1981;16(2):131-4. 6. Demierre B, Berney J. Intracranial metastases of cancer of the prostate. [Article in French] Neurochirurgie 1983;29(2):143-9. [Abstract] 7. SIMIONESCU MD. Metastatic tumors of the brain: a follow-up study of 195 patients with neurosurgical considerations. J Neurosurg 1960;17:361-73. 8. Tagle P, Villanueva P, Torrealba G, Huete I. Intracranial metastasis or meningioma? An uncommon clinical diagnostic dilemma. Surg Neurol 2002;58(3-4):241-5. 9. Fink LH. Metastasis of prostatic adenocarcinoma simulating a falx meningioma. Surg Neurol 1979;12(3):2538. 10. Franco E, Gil-Néciga E, Cano G, Espinosa R, RuizMateos R, Ollero M. Sphenoid metastasis mimicking a meningioma as the initial feature of adenocarcinoma of the prostate. [Article in Spanish] Rev Neurol 1999;29(10):929-32. [Abstract] 11. Lippman SM, Buzaid AC, Iacono RP, Steinbronn DV, Stanisic TH, Rennels MA, et al. Cranial metastases from prostate cancer simulating meningioma: report of two cases and review of the literature. Neurosurgery 1986;19(5):820-3. 12. Kwee IL, Nakada T, St John JN. Triple fossa metastasis of prostate cancer. Neurosurgery 1983;13(5):584-6. 13. Kleinschmidt-DeMasters BK. Dural metastases. A retrospective surgical and autopsy series. Arch Pathol Lab Med 2001;125(7):880-7. 14. Johnson MD, Powell SZ, Boyer PJ, Weil RJ, Moots PL. Dural lesions mimicking meningiomas. Hum Pathol 2002;33(12):1211-26. 15. Ohba S, Kurokawa R, Yoshida K, Kawase T. Metastatic adenocarcinoma of the dura mimicking petroclival meningioma--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004;44(6):317-20. 16. Negron-Soto JM, Kilpatrick M, Irani N, Castillo M. Case of the season: metastatic pituitary carcinoma mimicking meningioma. Semin Roentgenol

In conclusion, not only metastatic tumors, but also non-malignant conditions should be considered in cancer patients presenting with neurological signs and a cerebral mass simulating meningioma. Biopsy should be performed for differential diagnosis, as appropriate. In this case biopsy could not be performed since the patient did not give consent. The patient died 4 months after the development of the brain metastasis. REFERENCES 1. Arrizabalaga Moreno M, García González JI, Mora Durvan M, Díez Rodríguez JM, Esteban Artiaga R, Navarro Sebastián J, et al. Evolution and prognostic factors of adenocarcinomas of the prostate metastasiz176

Intracranial metastasis from adenocarcinoma of prostate

2004;39(4):519-21. 17. Higuchi M, Fujimoto Y, Miyahara E, Ikeda H. Isolated dural metastasis from colon cancer. Clin Neurol Neurosurg 1997;99(2):135-7. 18. Kuroki T, Matsumoto M, Kushida T, Ohtsuka T, Uchino M, Nishikawa H. Nontraumatic subdural hematoma secondary to dural metastasis of lung cancer: case report and review of the literature. [Article in Japanese] No Shinkei Geka 1994;22(9):857-62. [Abstract] 19. Kaur A, Harrigan MR, MeKeever PE, Ross DA. Adenoid cystic carcinoma metastatic to the dura: report of two cases. J Neurooncol 1999;44(3):267-73. 20. Richiello A, Sparano L, Del Basso De Caro ML, Russo G. Dural metastasis mimicking falx meningioma. Case report. J Neurosurg Sci 2003;47(3):167-71. 21. Varlet G, N’Dri Oka D, Kakou M, Echimane A, Ba Zézé V. Secondary subdural hematoma in dural metastasis

of prostatic adenocarcinoma. [Article in French] Rev Neurol (Paris) 2001;157(12):1543-5. [Abstract] 22. Villano JL, Ryan CW. Patients presenting with CNS lesions. Case 2. Subdural presentation of recurrent breast cancer. J Clin Oncol 2003;21(21):4060-2. 23. Penley MW, Kim YC, Pribram HF. Subdural metastases from prostatic adenocarcinoma. Surg Neurol 1981;16(2):131-4. 24. Tsukada Y, Fouad A, Pickren JW, Lane WW. Central nervous system metastasis from breast carcinoma. Autopsy study. Cancer 1983;52(12):2349-54. 25. Bergmann M, Puskas Z, Kuchelmeister K. Subdural hematoma due to dural metastasis: case report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 1992;94(3):235-40. 26. Ludwig HC, Behnke J, Markakis E. Brain metastases in neurosurgery: indications, surgical procedures and outcome. Anticancer Res 1998;18(3C):2215-8.

177

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):178-181

doi: 10.5505/tjoncol.2011.460 OLGU SUNUMU CASE REPORT

Bevacizumab, vascular endotelial growth factor (VEGF) molekülünü hedef alan monoklonal bir antikordur. Ülkemizde, metastatik kolorektal kanserli hastaların tedavisinde kullanımı onaylanmıştır. Sol kolonda tam obstrüksiyona neden olan tümoral kitle saptanan 66 yaşındaki kadın hastaya sol hemikolektomi operasyonu yapıldı. Evre IV (T3N1M1) olarak evrelenen hastaya operasyondan kırk gün sonra 5- fluorourosil, folinik asit, irinotekan ve bevacizumab kemoterapisi başlanıldı. Kemoterapinin beşinci kür birinci uygulamasından sonra febril nötropeni gelişen hastanın, nötrofil değerleri normale geldiğinde karın ağrısı şikayeti başladı. Akut karın tanısıyla operasyona alınan hastada ileoçekal valvin seksen cm proksimalinde, ileal ansta yaklaşık bir cm’lik perforasyon izlendi. Hasta operasyon sonrası sekizinci günde hayatını kaybetti. Bevacizumab iyi tolere edilebilen hedefe yönelik tedavi ajanlarından olmasına rağmen, ölümcül komplikasyonları açısından dikkatli olunmalıdır.

Bevacizumab is a monoclonal antibody which targets the vascular endothelial growth factor molecule. It is indicated for the treatment of recurrent and metastatic colorectal cancer. A 66-year-old woman was operated with left hemicolectomy who had a tumor in the left colon causing a total obstruction. Her tumor stage was IV (T3N1M1). 5-Fluorouracil, folinic acid,irinotecan and bevacizumab chemotherapy was started to the patient at the forty day of the colon operation. The patient was hospitalized after first administration of the 5th chemotherapy cycle because of febrile neutropenia. Abdominal pain began although the neutrophil count was within the normal ranges. The patient was operated with the diagnosis of acute abdomen. A one centimeter sized perforation was seen at the ilial loop which was 80 cm proximal to the ileocaecal valve. The patient died 8 days after the operation. Although bevacizumab is generally a well-tolerated agent, one must pay attention.

Anahtar sözcükler: Bevacizumab; ince barsak perforasyonu; metastatik kolon kanseri.

Key words: Bevacizumab; small intestine perforation; metastatic colon carcinoma.

Tümör hücreleri hızla çoğalırken, 1-2 mm³’lük hacme ulaştıktan sonra oksijen ve besin desteğini sağlayabilmek için anjiyogenezisi uyarırlar. Yeni damar oluşumunu uyaramadıkları zaman etraf damarlardan difüzyonla beslenirler ve en fazla 0,51 cm³’lük hacme ulaşabilirler. Bu hacimden son-

ra çoğalmaları ve metastaz yapmaları için anjiyogenez gereklidir. Anjiyogenez tümörlerin büyümesi ve invazyon yapması için gereken en önemli adımdır.[1] Anjiogenik moleküller içinde vascular endotelial growth factor (VEGF) en önemlisidir.[2] VEGF’nin endotel hücreleri üzerinde bulu-

İletişim (Correspondence): Dr. Ümmügül ÜYETÜRK. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gölköy Kampüsü, Bolu, Turkey. Tel: +90 - 312 - 336 09 09 e-posta (e-mail): ummuguluyeturk@yahoo.com.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

178

Metastatik kolon kanseri tedavisinde bevacizumab kullanımına bağlı ince barsak perforasyonu gelişen bir olgu

nan reseptörlere bağlanarak tetiklenen sinyal yolu birçok seviyede farklı açılardan inhibe edilerek VEGF’nin etkisi önlenebilmektedir.[3]

Bu metastatik kolon kanserli olguda bevacizumablı kemoterapi sonrasında nadir görülen ama ölümle sonuçlanan bir komplikasyon sunularak, ilgili literatür bilgilerinin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Rİ/ bevacizumab tedavisini alan hasta, 5 gün sonra febril nötropeni tanısıyla hastaneye yatırıldı. Kültürleri alınan hastaya granülosit koloni-stimülanfaktör 48 milyon ünite ve piperasilin + tazobactam 4x4.5 gram iv ampirik olarak başlandı. Alınan kan kültürlerinde Escherichia coli üredi. Yatışının 7. gününde hemogram değerleri normale döndüğünde hastanın karın ağrısı şikayeti başladı. Yapılan fizik muayenesinde karında yaygın hassasiyet ve rebound pozitif, rektal tuşede ampulla boş olarak değerlendirildi. Çekilen ayakta direkt batın grafisinde hava sıvı seviyesi (Şekil 1) ve yapılan batın ultrasonografisinde batında barsak ansları arasında serbest sıvı izlendi. Operasyona alınan hastanın eksplorasyonda barsak ansları arasında pelviste, diyafragma altında ve subhepatik alanda her iki parakolik lojda yaygın apse odakları, pü ve fekaloid içerik izlendi. Yıkama ve peritoneal debridman uygulandıktan sonra ileoçekal valvin 80 cm proksimalinde ileal ansta yaklaşık 1 cm’lik perforasyon izlendi. Hasta yoğun bakım ünitesine yatışının 8. gününde yaşamını yitirdi.

OLGU SUNUMU

TARTIŞMA

Bevacizumab, VEGF molekülünü hedef alan, nüks etmiş veya metastatik kolorektal kanserli hastaların tedavisinde kullanımı onaylanmış monoklonal bir antikordur.[4] Tümörün büyümesi için gerekli olan yeni damar oluşumunu ve tümörün büyümesini inhibe edebilir. Tümörlerde interstisyel basıncı düşürdüğü, tümörün oksijenlenmesini arttırdığı ve bu şekilde kemoterapi ajanlarının tümöre ulaşma ve onunla etkileşme sürecine katkıda bulunduğu ortaya konmuştur. Standart 5-fluorourasil (5-FU) temelli kemoterapi rejimlerine eklendiği zaman hastaların genel sağ kalımında artışa neden olduğu gösterilmiştir.[5,6]

Haziran 2008 tarihinde karın ağrısı şikayetiyle başvurduğu acil polikliniğinde akut karın tanısı konulan 66 yaşındaki kadın hastaya laparotomide sol kolon splenik fleksurada, skiröz tipte, serozayı aşan, 3x4x4 cm’lik, tam obstrüksiyona neden olan tümoral kitle saptanarak sol hemikolektomi operasyonu uygulandı. Patolojisinde orta derece differensiye adenokarsinom, çıkarılan 7 lenf nodundan 2 tanesinde ve omentumda metastaz saptandı (T3N1M1). Bilgisayarlı tomografi görüntülemelerinde başka solid organ metastazı saptanmayan hastaya kemoterapi olarak 5- fluorourosil 400 mg/ m² intravenöz (iv) bolus, ardından 2400 mg/m² 48 saatlik infüzyon, folinik asit 200 mg/m², irinotekan 180 mg/m² ve bevacizumab 5 mg/kg (FOLFİRİ/ bevacizumab) 15 günde bir ve 2 uygulama 1 kür sayılacak şekilde operasyon üzerinden 40 gün geçtikten sonra başlanıldı. Üç kür sonrası klinik olarak herhangi bir şikayeti olmayan ve yapılan radyolojik yanıt değerlendirilmesinde herhangi bir progresyon bulgusu saptanmayan hastanın kemoterapisinin devam edilmesine karar verildi. Herhangi bir yan etki gözlenmeden 5. kür 1. uygulama FOLFİ-

Hedeflenmiş tedavilerde, konvansiyonel kemoterapilerin klasik toksik etkileri genelde görülmese de bu ajanların da biyolojik hedeflerin blokajın-

Şekil 1. Ayakta direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyeleri. 179

Türk Onkoloji Dergisi

dan kaynaklanan kendilerine özgü yan etkileri vardır.[5] Bevacizumab oldukça iyi tolere edilebilmesine rağmen hipertansiyon, proteinüri, tromboembolizm, bozulmuş yara iyileşmesi, kanama, özellikle anastomoz hattında perforasyon, reversible lökoensefalopati sendromu, döküntü, infüzyon ilişkili hipersensitivite reaksiyonları gibi yan etkilere neden olabilmektedir.[7] Burada sunulan olguda bevacizumab aslında oldukça iyi tolere edilebilmişti. Hastada kemoterapi uygulamasının 5. kür 1. uygulamasına kadar herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştı.

Bevacizumab sadece metastatik kolorektal kanser tedavisinde değil, over, gastroözafageal, pankreatik, renal karsinomlu olan ve %79’u tedaviye başlandığında ameliyat edilmemiş çeşitli malignitelerde %1.7 oranında görülen barsak perforasyonunun bevacizumab ile ilişkili olduğu bulunmuştur.[12] Bu durumun da hastalığı barsaklarda olmayan, anastomoz hattı gibi perforasyon gelişimini kolaylaştırıcı faktörler bulunmayan hastalarda da bevacizumab kullanımına bağlı perforasyon görülebilmesi açısından önemli olduğu düşünülmektedir.

Bevacizumab kullanımına bağlı barsak perforasyonu oldukça nadir görülmektedir. 5-FU, folinik asit ve irinotekanla birlikte bevacizumab kullanılan metastatik kolorektal kanserli 100 hastanın katıldığı, faz 2 bir çalışmada, 2 hastada (%2) sigmoid kolon divertikül perforasyonu görülmüştür. Bu çalışmada karıniçi inflamasyon en sık görülen yan etki olarak bulunmuştur.[8]

Bevacizumab kullanımına bağlı ince barsak perforasyonuna dair literatürde 5-FU, folinik asit, irinotekanla birlikte bevacizumab kullanılan metastatik kolon kanserli 2 hastada tedaviden 13 ve 7 gün sonra ileum perforasyonu görüldüğü bildirilmiştir.[13] Barsak perforasyonu cerrahi tedaviden sonra 30 gün içinde bevacizumab kullanılmışsa %15 oranında ve özellikle anastomoz hattında %1.5 oranında görülmektedir. Burada sunulan olguda radyoterapi almamış olmasına, yapılmış olan barsak operasyonunun üzerinden 5 aydan uzun bir süre geçmiş olmasına rağmen ince barsak perforasyonu görülmüş ve ölümle sonuçlanmıştır.

Yine metastatik kolorektal kanserli 393 hastanın dahil edildiği 5-FU, folinik asit irinotekan ve bevacizumab tedavisinin kullanıldığı bir faz 3 çalışmada biri gastrik ülser, ikisi karsinomatozis ile ilişkili kolon, ikisi ince barsak, biri de cerrahi müdahele gerektirmeyen subdiyafragmatik hava şeklinde olmak üzere hastaların 6’sında (%1.5) gastrointestinal perforasyon görüldüğü rapor edilmiştir.[9]

Bevacizumabın standart kemoterapi rejimlerine eklendiği zaman hastaların genel sağ kalımında artmaya neden olduğu gösterilmiştir. Kullanımı esnasında komplikasyonlar nadir görülseler de ölümcül olabildiklerinden dolayı hasta seçiminde, özellikle yaşlı hastalarda ateroskleroza bağlı iskemi de göz önüne alınarak ve takipte bu komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.

Bevacizumab kullanımına bağlı gastrointestinal perforasyonun etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Anti-VEGF tedavisinin damarlar üzerine klinik etkisinin kompleks olduğu düşünülmektedir. Subendotelyal kollajenle etkileşim doku faktörlerinin aktivasyonuna ve mikro-tromboz riskinde artışa neden olmaktadır. Endotelyal hücrelerin kendini yenileme kapasitesinin azalmasından dolayı kanama riski olasılığı artmaktadır. Faktör 7 ve von-Willebrand faktörlerinin düzeylerinde yükselme barsak iskemisi ve tromboembolik olayların artmasına katkıda bulunmaktadır.[10] Radyasyon tedavisinin eklenmesi iskeminin etkisini daha dramatik ve öldürücü etki yaptığı gösterilmiştir.[11] Burada sunulan olguya iskemiyi artırabilecek faktörlerden biri olan radyoterapi uygulanmamıştı. Ama hastanın yaşının ileri olması nedeniyle ateroskleroza bağlı iskemi etken faktörlerden olabileceği düşünüldü.

KAYNAKLAR 1. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med 1971;285(21):1182-6. 2. Kliche S, Waltenberger J VEGF receptor signaling and endothelial function. IUBMB Life 2001;52(12):61-6. 3. Jung YD, Mansfield PF, Akagi M, Takeda A, Liu W, Bucana CD, et al. Effects of combination anti-vascular endothelial growth factor receptor and anti-epidermal growth factor receptor therapies on the growth of gastric cancer in a nude mouse model. Eur J Cancer 2002;38(8):1133-40. 180

Metastatik kolon kanseri tedavisinde bevacizumab kullanımına bağlı ince barsak perforasyonu gelişen bir olgu

4. Shih T, Lindley C. Bevacizumab: an angiogenesis inhibitor for the treatment of solid malignancies. Clin Ther 2006;28(11):1779-802. 5. Jain RK. Normalizing tumor vasculature with antiangiogenic therapy: a new paradigm for combination therapy. Nat Med 2001;7(9):987-9. 6. Bernold DM, Sinicrope FA. Advances in chemotherapy for colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(7):808-21. 7. Shord SS, Bressler LR, Tierney LA, Cuellar S, George A. Understanding and managing the possible adverse effects associated with bevacizumab. Am J Health Syst Pharm 2009;66(11):999-1013. 8. Saif MW, Elfiky A, Salem RR. Gastrointestinal perforation due to bevacizumab in colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14(6):1860-9. 9. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, et al. Bevacizumab plus

irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350(23):233542. 10. Morse MA. Supportive care in the management of colon cancer. Support Cancer Ther 2006;3(3):15870. 11. Lordick F, Geinitz H, Theisen J, Sendler A, Sarbia M. Increased risk of ischemic bowel complications during treatment with bevacizumab after pelvic irradiation: report of three cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(5):1295-8. 12. Badgwell BD, Camp ER, Feig B, Wolff RA, Eng C, Ellis LM, et al. Management of bevacizumab-associated bowel perforation: a case series and review of the literature. Ann Oncol 2008;19(3):577-82. 13. Choi YI, Lee SH, Ahn BK, Baek SU, Park SJ, Kim YS, et al. Intestinal perforation in colorectal cancers treated with bevacizumab (Avastin). Cancer Res Treat 2008;40(1):33-5.

181

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):182-192

doi: 10.5505/tjoncol.2011.439 DERLEME REVİEW

Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı Palliative care for children in terminal period Melahat AKGÜN KOSTAK,1 Medine AKAN2 1

Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Edirne; 2 Edirne Devlet Hastanesi, Edirne

Günümüzde kanser tanısı almış çocukların yaklaşık %75’i iyileşmekte, %25’inde ise hastalığın tekrarlaması ve tedaviye yanıt vermemesi sonucu terminal dönem ve ölüm yaşanmaktadır. Terminal dönemdeki çocuk medikal-küratif tedavilerin sonuç vermediği ancak palyatif olarak tedavisi mümkün olan hasta grubudur. Palyatif bakım, terminal dönem hastalarının sıkıntılarını hafifleten, onların acılarını dindiren, iyi olmalarına yardım eden, hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitesinin en yüksek düzeyde tutulmasına yönelik multidisipliner ve holistik bir yaklaşımdır. Çocuklarda palyatif bakım, çocukların ve ailenin fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerini değerlendirme ve yönetmeyi, semptom kontrolünü, hastalık ve yas süreci boyunca aileyi desteklemeyi içerir. Terminal dönemdeki çocuk ve ailesinin gereksinim duydukları bu bakımı sağlamak hemşirenin sorumlulukları arasında yer almaktadır. Terminal dönemde olan çocuklarla ve ailelerle çalışan hemşireler, çocuklarda palyatif bakımı bilmeli ve uygulamalıdırlar. Bu nedenle, makalede terminal dönemdeki çocuk ve ailesinin palyatif bakımı ele alınacaktır.

Currently, 75% of children who have been diagnosed as having cancer recover from this illness while 25% of them go through the terminal period and die due to the recurrence of cancer and not responding to the treatment. A child who is in terminal period belongs to a patient group that cannot get a positive result from the medical-curative treatments and can only benefit from palliative treatment. Palliative care eases the suffering of the patients in terminal period, lessens their agitation, in a way, consoles them. In short, it is a multidisciplinary and holistic approach with the objective that both the patients and their families maintain the quality of their lives as much as possible. Palliative care in children contains the assessment and handling of the childrens’ and family’s physical, psychosocial and spiritual needs and also symptom control and support to family during the illness and mourning process. It is among the duties of nurses to provide this care which both the child in the terminal period and his/her family desperately need. The nurses who offer their help to the children in terminal period and their families should know about the palliative cure and be able to apply it. For this reason, this paper deals with the palliative cure for children in terminal period and their families.

Anahtar sözcükler: Çocuk; hemşire; palyatif bakım; terminal dönem.

Key words: Children; nurse; palliative care; terminal period.

Gelişmiş ülkelerde çocuklarda en yaygın ikinci ölüm nedeni olan kanser, ülkemizde de çocuk ölümlerinde ilk 4 sıra içinde yer almaktadır. [1-3] Devlet İstatistik Enstitüsü 2002 yılı verilerine göre kanser, ülkemizde 5 yaş ve üstü ölüm nedenleri arasında ikinci nedendir.[1] Dünyada her yıl 200.000’den fazla yeni çocukluk çağı kanseri görülmekte,[4] ülkemizde de yılda 0-14 yaş grubu çocuklarda 2.500-3.000 civarında yeni kanser vakasının görülmesi beklenmektedir.[2]

Günümüzde kanser tanısı almış çocukların yaklaşık %75’i iyileşmekte, %25’inde ise hastalığın tekrarlaması ve tedaviye yanıt alınamaması sonucu terminal dönem ve ölüm yaşanmaktadır.[3-5] Terminal dönemdeki çocuk medikal-küratif tedavilerin sonuç vermediği ancak palyatif olarak tedavisi mümkün olan hasta grubudur.[6] Bu dönemdeki çocuk ve ailesine gereksinim duydukları bakımı sağlamak hemşirenin sorumlulukları arasında yer almaktadır.[7]

2. Ulusal 1. Uluslararası Akdeniz Pediatri Hemşireliği Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur (16-19 Kasım 2009, Ankara). İletişim (Correspondence): Dr. Melahat AKGÜN KOSTAK. Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Edirne, Turkey. Tel: +90 - 284 - 213 30 42 e-posta (e-mail): akgunmel@yahoo.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

182

Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı

Dünya Sağlık Örgütü palyatif bakımı “Yaşamı tehdit eden durumlarla birlikte görülen sorunlarla karşı karşıya olan hastaların ve ailelerin yaşam kalitesini, ağrıyı ve fiziksel, psikososyal ve spiritüel (manevi) boyuttaki diğer sorunları erken dönemde belirleyerek, kusursuz bir biçimde değerlendirerek ve tedavi ederek geliştiren bir yaklaşım” olarak tanımlamaktadır.[8-10] Palyatif bakım uygulamaları şunları içermektedir:

rinin belirgin düzeyde kısaldığı ve istenmeyen yatışların azaldığı, dolayısıyla bakım harcamalarının önemli düzeyde düştüğü belirlenmiştir.[12] Çocuklarda palyatif bakım, çocukların ve ailenin fiziksel, psikososyal ve manevi gereksinimlerini değerlendirme ve yönetmeyi, semptom kontrolünü, hastalık ve yas süreci boyunca aileyi desteklemeyi içerir. Çocuklarda palyatif bakım fiziksel, duygusal, sosyal ve manevi yönleri içeren aktif, bütüncül yaklaşımdır. Temel amacı, çocuk ve aileye anlamlı bir yaşam sürdürmelerinde yardım ederek yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmaktır (Tablo 1).[11,13-16]

• Ağrı ve diğer rahatsız edici semptomların giderilmesini sağlar. • Yaşamı onaylar ve ölümü normal bir süreç olarak kabul eder.

Çocuklarda palyatif bakım erişkin palyatif bakımından farklıdır. Her iki grupta da palyatif bakımın hedefleri aynı olmasına rağmen tedavi ve bakım değişkenlik gösterir. Çocukların, okullarını, okul arkadaşlarını ve diğer sosyal çevrelerini de içeren özel palyatif bakım gereksinimleri vardır.[8] Ayrıca çocuğun fiziksel, duygusal ve bilişsel gelişimi sürdüğünden, tedaviye nasıl yanıt vereceğini tahmin etmek çoğunlukla güçtür. Çocukların içinde bulundukları gelişim dönemleri hastalık ve ölümü algılayışını da etkilemektedir.[1,5,13,17]

• Ölümü hızlandırma ya da geciktirme niyeti yoktur. • Hasta bakımının psikolojik ve inanç yönlerini bütünleştirir. • Ölüme kadar hastanın olabildiğince aktif olarak yaşamasına yardım etmek için destek sunar. • Hastanın hastalığı süresince ve kayıptan sonra ailenin sorunla başa çıkmasına yardım etmek için destek sunar. • Hasta ve ailesinin gereksinimlerini karşılamak için ekip yaklaşımı kullanır.

Palyatif bakım veren hemşire, çocuğun fiziksel, psikososyal ve sosyal gereksinimlerini tanılamalı, değerlendirmeli ve uygun hemşirelik bakımı sağlamalıdır.[8,18] Hemşire, çocuğun ve ailesinin mümkün olan en iyi yaşamı sürdürmelerinin yanı sıra çocuğun optimal rahatlık seviyesinde yapabileceklerini yapmasını sağlamaktan sorumludur.[19]

• Yaşam kalitesini artırır ve hastalığın seyrini olumlu olarak etkileyebilir. • Hastalığın seyrinde yaşamı uzatmaya yönelik kemoterapi ya da radyoterapi gibi diğer tedavilerle bağlantı içinde erken uygulanabilirdir. • Rahatsız edici klinik komplikasyonları daha iyi anlamak ve yönetmek için gereken araştırmaları içerir.[8,9,11]

Tablo 1

Palyatif bakım, terminal dönem hastalarının sıkıntılarını hafifleten, onların acılarını dindiren, iyi olmalarına yardım eden, hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitesinin en yüksek düzeyde tutulmasına yönelik multidisipliner ve holistik (bütüncül) bir yaklaşımdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde palyatif bakımın değerlendirildiği çalışmalarda, palyatif bakım alan terminal dönem hastalarının yaşam süresinin (266 gün) normal bakım alan hastalardan (227 gün) daha uzun olduğu, palyatif bakım alan kanserli hastaların hastanede yatış sürele-

Palyatif bakım modeli[15] Tedavi - Bakım Yaşamı uzatıcı bakım Konfor yaşam kalitesi - Maksimum bakım

Ölüm öncesi ve sonrası bakım

Aile - Destekleyici bakım

Yaş dönemi bakım Palyatif Bakım

Teşhis

183

Ölüm

Türk Onkoloji Dergisi

Amaç: Çocuğun ağrısının geçtiğini sözlü/sözsüz ifade etmesi.

Terminal dönemde görülen sorunlar Terminal dönemde çocuklarda hastalık sürecine bağlı olarak çeşitli fiziksel ve duygusal semptomlar görülmektedir. Kanserli çocuklar terminal dönemde genellikle ağrı, bulantı-kusma, yorgunluk, iştahsızlık, diyare, konstipasyon, dispne, ölüm anksiyetesi, stomatit, spiritüel distress deneyimlerler.[1,15,16] Bu semptomların çoğu standart hemşirelik bakım yöntemleri kullanılarak çözümlenebilir. [1] Kanser nedeniyle ölen çocuğu olan ailelerle yapılan bir çalışmada,[20] ebeveynlerin %89’u yaşamlarının son aylarında çocuklarının en çok ağrı yaşadığını ve bunu yorgunluk, dispne ve iştahsızlığın izlediğini ifade etmişlerdir. Yılmaz ve arkadaşlarının[21] (2009) yaptıkları bir çalışmada da kanserli çocuğa sahip ebeveynler çocuklarının sırasıyla en sık yorgunluk, bulantı-kusma, kaygı-endişe, kabızlık-ishal, ağrı, solunum güçlüğü yaşadıklarını belirtmişlerdir.

Beklenen sonuçlar: Çocuğun ağrıyı kontrol eden yöntemleri ve ağrıyla baş etme mekanizmalarını kullandığını göstermesi, ağrıda iyileşme olduğunun sözel olarak, ağrı değerlendirme ölçekleri ile ve (çocuğa özel) davranışlarla iletilmesi, ağrı deneyimi boyunca rollerinin ve ilişkilerinin sürdürülmesi. Hemşirelik girişimleri: • Ağrının şekli, yayılımı, ne zaman başladığı, uyaran faktörler değerlendirilir. • Ağrının değerlendirilmesinde hemşire ile çocuğun iletişimi önemlidir. Konuşabilen/dil gelişimini tamamlamış çocuklarda her zaman çocuğun ifadesi esastır. Bu nedenle ağrı kontrolü şansının olduğunu çocuğa anlatmak için çocukla oturup konuşmak, dinlemek, zaman ayırmak önemlidir.

Terminal dönemde palyatif bakım

• Çocuklarda ağrı algısında gelişim düzeyi, ailenin tutumu, hastaneye yatırılmanın etkileri, ağrının sembolik anlamı ve ağrıya karşı ortaya çıkan fizyolojik yanıt etkilidir. Hemşire ağrıyı değerlendirirken bu özellikleri de dikkate almalıdır.

Terminal dönemdeki hemşirelik bakımı, çocukta en sık yaşanan, sıkıntıya neden olan ve yaşamdan zevk almasını engelleyen, ağrı, dispne, yorgunluk, stomatit, bulantı-kusma, iştahsızlık, diyare, konstipasyon, gibi bulguların ve yalnızlık, izolasyon, ölüm anksiyetesi, depresyon, spiritüel distress gibi durumların hafifletilmesine ya da giderilmesine odaklanır.[1,5,15-17,21,22] Terminal dönemdeki palyatif bakım yas danışmanlığı ve güçlendirici bakım ile yas yaşayan ailelerin işlevlerini ve bütünlüklerini sürdürmelerini de amaçlar.[5,13,15-17,22]

• Çocuklarda ağrı değerlendirilmesi için çocuğun gelişim dönemine ve düzeyine göre çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Süt çocukluğu ve küçük çocuklarda veya kendini ifade edemeyen çocuklarda gözleme dayalı parametrelerle ağrı değerlendirilir. Genellikle gözleme dayalı bir uygulama olan FLACC (face: yüz ifadesi, legs: bacaklar, activity: aktivite, crying: ağlama, consolability: avutulabilirlik) kolay kullanılabilen bir yöntemdir. Daha büyük çocuklarda yüz ölçütleri (gülen-ağlayan) veya renk skalaları kullanılabilir. On üç yaşından büyüklerde ise 0-10 arası sayısal skalalar kullanılabilir.[3,17,25-28]

Ağrı Kanser hastalarında yaşam kalitesini negatif etkileyen semptomların başında ağrı gelmektedir.[21-24] Yaklaşık her üç kanser hastasından birinin ağrı yaşadığı belirtilmektedir.[24] Kanser ağrısı, tümör ve tümöre bağlı gelişen vücuttaki yapısal değişiklikler, tedaviler, kanserle ilişkili olmayan faktörler, hareketsizlik, enflamasyon, sinirlerin baskı altında kalması, etkilenen organa kan akışının azalması ya da engellenmesi nedeniyle görülebilmektedir.[15] Küçük çocuklardaki ağrıların %67-80’i girişimlere ve tedaviye bağlı, %20 -33’ü kansere bağlı nedenlerden kaynaklanmaktadır.[18,25]

• Ağrı tedavisinde şiddetine göre çeşitli analjezik ilaçlar kullanılır. Ağrı kontrolünde etkili olabilmek, ağrıyı 24 saat süreyle kontrol edebilmek için analjezikler sadece gerektiği zaman değil, belirli bir programa göre düzenli olarak verilir. 184

Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı

• Analjezik ilaçlara çocuğun tepkisi gözlenir ve kaydedilir.

cek ve içecekleri öğrenir, bulantının azaldığını bildirir. Hemşirelik girişimleri:

• Çocuğun genel durumu izlenir, verilen ilaçların ağrı kontrolünde etkili olup olmadığını değerlendirmede ebeveynlerden de yardım istenir.

• Çocuk ile konuşulur ve bulantısının nedeni belirlenir.

• Ağrıyı azaltan ya da arttıran faktörler değerlendirilir ve izlenir.

• Çocuğa yiyecekler sık aralıklarla az miktarda ve yavaş yavaş verilir.

• Ağrının giderilmesi için öncelikle parasetamol, asetominofen, ketorolak ve ibuprofen kullanılır. Kemik ağrılarında nonsteroid antienflamatuvarlar (ağır trombositopeni yoksa), bunlarla ağrı devam ediyorsa opoidler ve gerekirse morfin kullanılır. Opoid ilaçların yan etkisi olan kabızlık, bulantı-kusma, sedasyon, solunum depresyonu açısından çocuk gözlenir.

• Özellikle sabahları kuru ve yumuşak besinler verilir, aşırı yağlı ve tatlı besinlerden kaçınılır. • Çocuğun diyetinde çok sıcak/soğuk, lifli, yağlı, baharatlı gıdalardan ve kafeinden kaçınılır. • Öğünlerde sıvı alımı azaltılır. • Yemekten sonra çocuğun uygun bir pozisyonda (semi fawler-yarı oturur) yatması sağlanır, pozisyon yavaş bir şekilde değiştirilir.

• Çocuğun yaşına göre gevşeme, meditasyon, yardımla hayal etme, akupunktur, ritmik solunum, teröpatik dokunma, hipnoz, dikkati başka yöne çekme, oyun terapisi, müzik terapisi gibi davranışsal ve bilişsel tepkiler, mizah, sıcak-soğuk uygulama gibi nonfarmokolojik yöntemler kullanılır.

• Çocuğun diyetine yüksek kalorili ve yüksek proteinli yiyecekler ve vitaminler eklenir. • Diyete ek olarak bulantı kusmayı önlemek için yemekten en az yarım saat önce antiemetikler verilebilir. • Fiziksel çevrenin temiz ve kokusuz olmasına dikkat edilir.

• Ağrıya karşı duygusal tepkiler (inkâr, anksiyete, konfüzyon, öfke, beden bilincinde değişiklik) ve baş etme şekli değerlendirilir ve izlenir.

• Ağız hijyenine dikkat edilir.[1,32,33]

• Çocuğa uygulanacak gereksiz işlemlerden kaçınılır.[1,5,11,15,19,23,24,26,27,29,30]

Stomatit Stomatit kanser tedavisinin sık görülen bir komplikasyonudur. Stomatit sistemik kemoterapi, baş ve boyuna radyoterapi uygulanması gibi kanser tedavisi alan hastaların ortalama %40’ında gelişir. Pediatrik kanser hastalarında ağız komplikasyonlarının gelişme oranı yetişkinlere göre üç kat fazladır. Yapılan araştırmalara göre çocuklarda kemoterapi sonrası %90 oranında stomatit gelişmektedir.[34] Stomatit kanser tedavisinin sık görülen bir komplikasyonu olsa da, Armstrong hemşirelerin geliştireceği ve uygulayacağı ağız bakım protokolleri ile stomatitin önemli ölçüde azaltılabileceğini bildirmiştir.[34] Radyoterapi sonrası 2-4 saatte bir verilen ağız bakımının mukoziti ve enfeksiyon olasılığını azalttığı belirlenmiştir.[35] Benzer şekilde kemoterapi alan hastalarda düzenli olarak günde 4 kez yapılan ağız bakımının enfeksiyon insidansını %50 azalttığı bildirilmiştir.[1]

Bulantı-Kusma Çocuğun altta yatan klinik durumundan ya da tıbbi tedaviden (kemoterapi, opoidler gibi) kaynaklan sık yaşanan bir semptomdur. Bulantı ve kusma, fiziksel sorunlar ve tümör nedeniyle sindirim sisteminin tıkanması ya da sıvı elektrolit dengesizlikleri sonucunda da gelişebilir.[1,11,31] Kemoterapi sonrası bulantı kusmanın sıklığı, sürekliliği çocuğun yaşam kalitesini yakından etkilemekte, günlük yaşam aktivitelerinde azalmaya neden olabilmektedir. Amerikan Onkoloji Hemşireliği Birliği bulantı ve kusmanın kontrolünü hemşirenin sorumluluğu olarak tanımlamaktadır.[32] Amaç: Çocuğun bulantısının azaldığını bildirmesi. Beklenen sonuçlar: Bulantıyı arttırmayan yiye185

Türk Onkoloji Dergisi

Amaç: Ağız membranının bütünlüğünün ve nemliliğinin sağlanması, ağızdaki ağrılı durumun azaltılması, uygun ağız hijyeninin sağlanması.

den pıhtıya dokunulmaz. Lezyonlar ağrılı ise analjezik verilebilir veya lokal anestetik içeren solüsyonlarla ağız gargarası yapılabilir.

Beklenen sonuçlar: Mukoz membrandaki ülserasyonun iyileşmesi ve çocuğun ağrısız yemek yiyebilmesi.

• Daha çok sıvı ya da yumuşak gıdalar verilir. • Proteinden zengin yiyecekler, bol sebze ve meyve verilir.

Hemşirelik girişimleri:

• Asitli, tuzlu, sıcak, ekşi, baharatlı besinlerden kaçınılır.

• Çocuğun ağız sağlığı ve stomatit (oral mukozit) durumu değerlendirilir. Bunun için sıklıkla Dünya Sağlık Örgütü’nün geliştirdiği, hastanın genel fiziksel ve beslenme durumu ve ağız boşluğunun gözlenmesi/muayenesi gibi subjektif ve objektif kriterleri içeren derecelendirme sistemi kullanılır.[35]

• Tolere edebileceği kadar sıvı alımı desteklenir. • Çocuğun evdeki bakımı için aile üyelerine stomatitin belirtileri, uygun tedavi yöntemleri anlatılır. Ağız bakımının nasıl yapılacağı öğretilir. [1,29,32-35]

• Her gün ağız mukozası, dudaklar ve dil değerlendirilir. Ağızda yara, beyaz noktalar, ağrı, yeme ve içmede güçlük ya da kanama varsa tıbbi tedavi uygulanır.[35]

Yorgunluk Kanserli çocuklarda sık görülen semptomlardan biri olan yorgunluğun nedeni multifaktöriyeldir. Hastalığın doğal seyri, kemoterapi ve radyoterapinin toksik birikimi, bulantı-kusma, malnütrisyon, diyare, kronik ağrı, depresyon, anksiyete, anemi, elektrolit bozuklukları, uyku sorunları ya da hastalığa eşlik eden diğer sorunların giderilmesine yönelik kullanılan ilaçların yan etkisine bağlı olarak gelişebilir.[1,11,20,21,36]

• Çocuğun oral mukozasının durumuna göre hekim ve diş hekimi başta olmak üzere sağlık disiplininin diğer üyeleri ile işbirliği yapılarak ağız bakımının hangi protokol çerçevesinde ve hangi solüsyonlarla (en sık sodyum bikarbonat, klorheksidin, nistatin kullanılmaktadır) yapılması gerektiği belirlenir.

Amaç: Çocuğun fiziksel, bilişsel, duygusal ve sosyal aktivitelere katılması.

• Kriyoterapi (kemoterapiden 5 dk. önce ağza buz parçaları alınarak oral kavitenin soğuması ve vazokonstrüksiyon oluşturarak kemoterapik ajanın oral mukozaya daha az ulaşmasının sağlanması) ve düşük doz lazer tedavisi gibi nonfarmakolojik yöntemler kullanılabilir.[35]

Beklenen sonuçlar: Çocuğun yorgunluğunun nedenlerini anlaması, yaşamı üzerine yorgunluğun etkilerine ilişkin duygularını paylaşması, günlük ve haftalık aktiviteleri için önceliklerini belirlemesi. Hemşirelik girişimleri:

• Ağız bakımında kullanılacak malzemenin niteliğine karar verirken çocuğun oral mukoz membran durumu değerlendirilir. Duruma göre karar verilir. Örneğin oral mukoziti hafif olan çocuklar yumuşak diş fırçası ile dişlerini fırçalayabilirler. Şiddetli mukoziti ve trombositopenisi olan çocuklarda (50.000/mm3’ün altında) diş fırçalama önerilmez. Oral mukozadaki müküsleri temizlemek için sodyum bikarbonat ve hidrojen peroksit kullanılabilir.

• Yorgunluğun nedenleri belirlenir ve çocukla birlikte tartışılır. • Bakımın sağlanması ve sürdürülmesinde çocuk teşvik edilir ve gerekiyorsa yardım edilir. • Uykusuzluğa neden olabilecek çevresel faktörler önlenir.

• Yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı verilir.

• Çocuğun gece en az 7-8 saat uyuması, gündüz uyku periyotları oluşturulması ve aktivite kısıtlaması sağlanır.

• Ağız mukozasında pıhtı varsa lezyon iyileşme-

• Tedavinin tipine göre hafif egzersizler seçilir. 186

Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı

• Enerji seviyesinin artmasına yardımcı olunur. Dinlenme periyotlarının olması, proteinden zengin ve bol kalorili besinlerin verilmesi sağlanır

öğünlerden sonra sıvı alması sağlanır. • Yeterli ağız hijyeni sağlanır.

• Önemli uygulamaları enerjisinin en yüksek olduğu saatlerde yapması için planlama yapılır.

• Yemeklerden en az yarım saat önce 5-10 dakika egzersiz yaptırılır.

• Yorgunluğun giderilmesinde, dikkati başka yöne çekme, dinlenme-uyku, masaj, beslenme desteği, sosyalleşme gibi ilaç dışı yöntemler kullanılabilir.

• Çok çiğnenerek yutulan yiyecekler tercih edilmez.

• Tedaviden hemen sonra yemek yedirilmez.

• Çocuğun aile çevresi veya arkadaşlarıyla birlikte yemek yemesi teşvik edilir.[32,33,37,38]

• Çocuğun dinlenmiş olduğu zaman, örneğin sabahları en besleyici besinleri alması, sert zor ve çok çiğnenen besinlerin verilmemesi sağlanır.

Diyare Sıklıkla verilen antimetabolit ilaçlara bağlı olarak gelişir. Eğer kemoterapiye bağlı olarak ishal gelişirse, intestinal mukoza düzelinceye ve ishal geçinceye kadar tedaviye ara verilir.[1] Dehidratasyon, malnütrisyon ve elektrolit dengesizliği gibi hayatı tehdit edici komplikasyonları vardır.[36,39]

[21,33,36]

İştahsızlık Tümörler iştahı baskılayan proteinleri sentezleyerek çocuğun tat duygusunu ve yiyeceklere olan ilgisini kaybetmesine yol açar. Ayrıca ağrı, stomatit, ağızda tat ve koku değişikliği, bulantı hissi, psikojenik nedenler, kemoterapi ve radyoterapinin etkisiyle iştahsızlık oluşabilir.[32,37]

Amaç: Çocuğun normal sıklıkta ve kıvamda gaita yapması ve düzenli bağırsak fonksiyonlarını tekrar kazanması. Beklenen sonuçlar: Çocuğun normal sıklıkta ve kıvamda gaita yapabilmesi, önerilen diyetini ve sıvıyı alabilmesi.

Amaç: Çocuğun günlük olarak metabolik gereksinimleri ve aktivite düzeyine uygun besin yemesi.

Hemşirelik girişimleri:

Beklenen sonuçlar: Normal kiloda, normal laboratuar değerine sahip olması ve malnütrisyon bulgularının olmaması.

• Diyareye neden olan/etkileyen faktörler değerlendirilir.

Hemşirelik girişimleri:

• Diyetisyenle işbirliği içinde çocuğun tolere edemeyeceği besinlerden kaçınarak bir beslenme programı hazırlanır. Katı gıdalar kesilir ve sonrasında yavaş yavaş diyete eklenir. Çocuğa yağsız peynir, yoğurt, pirinç lapası, muz, elma, ayran, balık, tavuk, haşlanmış patates, beyaz ekmek yedirilebilir. GİS’i uyaran ve irrite edebilen tahıl, fındık, yağlı besinler, tane meyve suları, çiğ sebzeler, acı, baharatlı, gaz yapan yiyecekler ve süt verilmez.

• İştahsızlığa neden olan faktörler araştırılır ve tedavi ona göre düzenlenir. • Çocuğun diyet öyküsü, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testleri değerlendirilerek beslenme durumu değerlendirilir. • Çocuğun sevdiği, proteinden zengin ve yüksek kalorili gıdalar verilir. Enerji değeri yüksek yiyecekler sabahları verilir. Kızartılmış, yağlı ve tatlı besinler verilmez. Soğuk yenen gıdalar tercih edilir.

• Bol kalorili ve proteinli diyet verilir. • Aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılır ve kaybedilen sıvının yerine konması için uygun girişimlerde bulunulur.

• Az miktarda ve sık aralıklarla yemek yemesi sağlanır. • Çocuğun öğünlerdeki alımını azalttığı için öğün öncesi ve öğün aralarında sıvı alması kısıtlanır,

• Perianal bölgenin temizliğine dikkat edilir. 187

Türk Onkoloji Dergisi

• Potasyum ve sodyum içeren sıvıları alması sağlanır (su, elma suyu gibi)

nu, konjestif kalp yetmezliği, anemi, metabolik nedenlerde de dispne görülebilir. Aileler çocuğun solunum güçlüğü sırasında öleceğini düşünürler. Bu nedenle bu durum ailede büyük ölçüde anksiyete yaratabilir.[1,5,11]

• BRAT [Banana/muz, Rice/pirinç, Apple/elma püresi, Tea/çay] diyeti uygulanabilir.[1,33,38,39] Konstipasyon

Amaç: Çocuğun etkili solunum yapabilmesi, yeterli ventilasyonun sağlanması.

Kas zayıflığı, aktivite düzeyinin azalması, bazı ilaçların (örn: bazı kemoterapik ilaçlar, opoid analjezikler, kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjik ilaçlar) yan etkisi olarak, diyette sıvı ve lifli yiyeceklerin eksikliği nedeniyle konstipasyon görülebilir.[1,11]

Beklenen sonuçlar: Akciğerlerindeki hava değişiminde artma göstermesi. Hemşirelik girişimleri: • Mümkünse çocuk dik pozisyonda oturtulur.

Amaç: Çocuğun normal sıklıkta ve kıvamda gaita yapması.

• Nemlendirici kullanılarak odanın nemi arttırılır.

Beklenen sonuçlar: Defekasyonda ağrı olmaması, normal sıklıkta ve kıvamda gaita yapılması.

• Gevşeme teknikleri gibi nonfarmakolojik yöntemler kullanılır. • Gerekirse oksijen verilir.

Hemşirelik girişimleri:

• İntravenöz sıvı alımı kısıtlanır, eğer aşırı sıvı/ ödem varsa hekim istemine göre diüretikler kullanılabilir.

• Konstipasyonun nedenleri (az beslenme, yüksek proteinli-düşük karbonhidratlı diyet, dehidratasyon) tartışılır.

• Davranışsal stratejiler uygulanır (derin solunum egzersizleri, gevşeme, müzik gibi).

• Çocuğun normal barsak boşaltım alışkanlığı (dışkılama zamanı, kahve vb. içeceklerle uyarılma durumu gibi) değerlendirilerek plan yapılır, düzenli barsak alışkanlıkları sürdürülmesi önemlidir.

• Koyu sekresyonlar aspire edilir. Sekresyonlar için nebulize opioidler ve nebulize salin kullanımının yararlı olduğu çalışmalarda bildirilmiştir.[1,5,11,19,38]

• Diyette yeterli sıvı ve lifli yiyeceklerin bulunması sağlanır. Bebeklerde diyete meyve (elma hariç), glukoz, çocuklarda kepekli tahıl ürünleri, meyve püresi, meyveler ve sebzeler eklenir. Kuru erik, erik suyu verilebilir.

Ölüm anksiyetesi Çocuğun yaşı, eğitim düzeyi, kültürel deneyimi, dini inançları, aile üyeleri ve arkadaşları arasında yaşadığı ölüm deneyimleri, onun ölüme ilişkin düşüncelerini önemli ölçüde etkiler.[1,40] Çocuklarda ölüm algısı 3 yaş civarında başlar.[41] Bir yaş altı çocuklarda zaman algısı olmadığı için ölüm, terk edilme/yalnız bırakılma ile eş anlamlıdır. 1-3 yaş dönemindeki çocuklar ölümü uykuya dalış olarak algılarlar. Onlar için ölümün anlamı, sadece çevresindeki insanları etkilemesidir. 3-6 yaş okul öncesi dönemdeki çocuklar ölümün geçici ve geri dönüşlü olduğuna inanırlar, ölümün hareketsiz olduğunu kavrarlar. 6-12 yaş okul dönemimdeki çocuklar ölüm sürecini daha gerçekçi şekilde algılarlar, ölüm olayının geri dönüşsüz ve sürekli bir olay olduğunu anlarlar. 13-18 yaş adölesan döneminde

• Aktivitenin arttırılması desteklenir. • Geçmeyen konstipasyon tıbbi olarak değerlendirilmelidir. Bu durumda laksatiflerin verilmesi yararlı olabilir. • Kanama ve enfeksiyona yatkın olan çocuklarda lavmandan kaçınılır.[1,11,33,38] Dispne Terminal dönemde tümör metastazı, enfeksiyon ve sıvı retansiyonuna bağlı olarak solunumda değişiklikler görülebilir. Ayrıca anksiyete, solunum yolu tıkanması, koyu solunum yolu sekresyo188

Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı

gerçekler daha çok bilinir. Yetişkinler gibi ölümün geri dönüşsüz, evrensel ve kişisel bir deneyim olduğunu anlarlar. Bu dönemde çocuk ölümün aile ve çevreye etkisinin de farkındadır.[1,5,42]

etme stratejilerini değerlendirebilecek bir bakış açısına sahip olmasıdır. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) hemşirelik tanıları sınıflamasında ‘‘manevi sıkıntı (spiritüel distress)’’ tanısı hemşirenin bağımsız olarak tanılayıp çözümleyebileceği bir problem olarak ele alınmaktadır.[38,43,47]

Amaç: Çocuğun anksiyetesinin/korkusunun azaldığını bildirmesi. Beklenen sonuçlar: Ölüme ilişkin duygularını paylaşması.

Amaç: Çocuğun manevi durumu/koşulları ile ilgili doyum ifade etmesi.

Hemşirelik girişimleri:

Beklenen sonuçlar: Sağlığı bozmayan manevi uygulamalarına devam edebilmesi, suçluluk ve anksiyete duygularının azalması.

• Ölümle ilgili düşüncelerini paylaşması için çocuğa fırsat verilir. • Ölüme ilişkin önyargılar ve yanlış anlamalar düzeltilir.

Hemşirelik girişimleri: • Hemşire, manevi inanışların yaşam dönemlerine göre gelişimini bilmeli (okul öncesi dönem, okul dönemi gibi) ve buna göre değerlendirme yapmalıdır.

• Ebeveynlerin yanında olması sağlanır. • Çocuğun sorunları (bulantı-kusma, ağrı) etkin bir şekilde giderilir.

• Çocuğa ve ailesine inançları, etik ve değerleri, yaşam şekli ile ilgili sorular sorularak manevi durumu ile ilgili tanılama yapılır.

• Yaş ve gelişim düzeyine uygun düşünsel aktivitelere teşvik edilir (örn: dua etme, meditasyon, günlük yazma).[1,33,38]

• Çeşitli manevi inanç ve uygulamaların kabul edildiği iletilir.

Spiritüel distress / Manevi sıkıntı Kanser gibi kronik, progresif, kriz yaratan, yaşamı tehdit eden hastalıklar bireyde ve aile üyelerinde var oluş, anlam, amaç ve kader hakkında sorular uyandırmakta, manevi sıkıntılar yaşatmaktadır. Bu durum ise hastalığa uyumu zorlaştırmakta, tedaviyi güçleştirmekte, hasta ve ailesinin yardım alma gereksinimini arttırmaktadır.[18,43] Yapılan bazı çalışmaların sonucuna göre hasta bireylerin hastalıklarının şiddeti arttıkça ve hastalık süresi uzadıkça manevi gereksinimlerinin de arttığı yönündedir.[44] Özellikle kanser gibi ölümcül hastalığa sahip çocuk ve ailelerinin bakımında, problem çözme/baş etme sürecinde manevi boyut önemlidir.[45] Pediatri yoğun bakım ünitesinde yaşamını yitirmiş çocuğa sahip 56 ebeveyn ile yapılan bir çalışmada, ebeveynler yaşam sonu bakımın altı önceliğinden birini inanç olarak tanımlamışlardır. Birçok ebeveyne göre inanç, tanrıya yardım etmesi ve yol göstermesi için dua etmek, din görevlilerine danışabilmek ve sosyal ve emosyonel yardım almayı içermektedir.[46] Çocuğa manevi destek sağlamada hemşirenin sorumluluğu, çocuğun manevi kaynaklarını, bir başka deyişle manevi baş

• Önyargısız bir tutum sergilenir, çocuğun kendi şüphelerini, suçluluk duygularını ya da diğer olumsuz duygularını ifade etmesi sağlanır ve dinlenir. • Çocuğa alışılagelen manevi uygulamaları varsa (örn: dini kitap okuma, yatarken dua etme) bunlara devam etme fırsatı verilir. Bunun için sessiz, huzurlu bir çevre sağlanır. Çocuk için önemli dini semboller varsa tanı çalışmaları ya da cerrahi müdahale gibi aşırı anksiyete yaratıcı uygulamalar esnasında bu sembollerin çocuk üzerinde kalmasına izin verilir. • Çocuğa diğer insanlarla birlikte dua etmesi ya da kendini bu aktivitelerde rahat hisseden bir sağlık ekibi üyesi tarafından dua okunması vb. için fırsat sağlanır. • Manevi sıkıntıların tanılanması için çocuğun sorduğu ‘Bu neden bana oluyor?’ ya da ‘Tanrı neden bu hastalığı bana verdi?’ gibi sorular tanımlanır. • Çocukla, hasta olmanın inançlarını (örn: dua189

Türk Onkoloji Dergisi

daki isteklerini) değiştirip değiştirmediği tartışılır.

• Normal yas tutma tedavi gerektirmez. Ancak yas tutma günlük işleri bozuyorsa (sürekli ağlama, yemek yememe, uyumama gibi) doktor istemine göre benzodiazepinlerin kısa süreli ve dikkatli gözlemlerle verilmesi yararlı olabilir.[11]

• Kazaların ve hastalıkların ‘kötü davranışların/ hatalı olmanın’ cezası olmadığı anlatılır. • Manevi uygulamaları anlamakta güçlük yaşayan adölesanlara destek olunur.

Kaynaklar

• Gerekirse çocuğun duygularını manevi destek sağlayacak bir kişiyle (örn: görevli din adamı) paylaşması sağlanır.[38,43,48,49]

1. Çavuşoğlu H. Çocuk sağlığı hemşireliği. 1. cilt. 9. baskı. Ankara: Sistem Ofset; 2008. 2. Kutluk T. Çocukluk çağı kanserlerinin epidemiyolojisi. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Herkes için çocuk kanserlerinde tanı sempozyum dizisi. No: 49. Mayıs 2006. s. 11-5. 3. Lebel A. Cancer pain and palliative care in children. Techniques In Regional Anesthesia&Pain Management 2005;9(3):145-51. 4. Büyükpamukçu M. Çocukluk çağı kanserlerinde epidemiyoloji. Güncel Pediatri Dergisi 2007;5(1):138-9. 5. Kebudi R. Terminal dönemde kanserli çocuk ve ailesine yaklaşım. Türk Onkoloji Dergisi 2006;21(1):3741. 6. Babaoğlu E, Öz F. Terminal dönem kanser hastasına bakım veren eşlerin duygusal ve sosyal sorunları arasındaki ilişki. Hemşirelikte Araştırma ve Geliştirme Dergisi 2003;5(2):24-33. 7. Işıl Ö, Karaca S. Ölüm yaklaşırken yaşananlar ve söylenebilecekler: Bir gözden geçirme. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilimi ve Sanatı Dergisi 2009;2(1):82-7. 8. Liben S, Papadatou D, Wolfe J. Paediatric palliative care: challenges and emerging ideas. Lancet 2008;371(9615):852-64. 9. Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative Care: the World Health Organization’s global perspective. J Pain Symptom Manage 2002;24(2):91-6. 10. Dünya Sağlık Örgütü. WHO definition of palliative care. Erişim tarihi: 21.07.2009. http://www.who.int/ cancer/palliative/definition/en/print.html. 11. Yaman H. Palyatif bakım. Erişim: 21.07.2009. http:// www.ailehek.org/dosyalar/PALYAT%C4%B0F_BAKIM_word.pdf 12. Fine RL. The imperative for hospital-based palliative care: patient, institutional, and societal benefits. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2004;17(3):259-64. 13. Algıer L. Çocuklarda palyatif bakım. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2005;58(3):132-35. 14. Bahar A. Ölüm sürecinde olan hasta: Terminal bakım ve hospis. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(6):147-58. 15. Michelson KN, Steinhorn DM. Pediatric End-of-Life Issues and Palliative Care. Clin Pediatr Emerg Med

Acı çekme / Yas Palyatif bakım hem terminal dönem hasta bakımı hem de ailenin yas dönemindeki bakımını içerir.[18,50] Ölümden sonra ailelere destek verilmesi ve güvenin sağlanması yas sürecinde kolaylık sağlayacaktır. Amaç/beklenen sonuçlar: Aile bireylerinin acısını/kederini ifade etmesi. Hemşirelik girişimleri: • Ölümün haber verildiği ortam uygun olmalı. • Aşırı duygu yüklü ifadeler yerine “Öldüğünü kabul etmek sizin için güç olmalı.” gibi empati içeren ifadeler kullanılmalı. “Ağrısı yoktu, sakindi, huzurluydu, son sözleri ….. oldu.” gibi son anlar olumlu anlatılmalıdır. • Ailenin inkar, öfke, suçlama gibi tepkilerinin doğal olduğu bilinmelidir ve her bir tepkiyi yaşayarak acı çekme/yas tutma aşamalarını geçirmeleri sağlanır. • Şiddetli kontrol yitimi olmadığı sürece aile bireylerine sedatif verilmemeli, yas yaşamaları için desteklenmelidir. • İletişimin açık tutulması sağlanmalıdır. • Aile destek gruplarına yöneltilmelidir. Ölüm duygusunu deneyimleyen insanların bir araya gelmesiyle oluşabilecek gruplar, duyguların paylaşılmasına ve ailelerin yalnız olmadıkları duygusuyla rahatlamalarına olanak verecektir. [7,14,38]

• Aileler, çocuğun terminal dönemde bakımını yapan palyatif bakım ekibi ile en az 2 yıl boyunca irtibat içinde olmalıdır.[22] 190

Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakımı

2007;8(3):212-9. 16. Mon-Sprehe D, Sprehe MR. Pediatric palliative care. S D Med 2008:32-4. 17. Goldman A. ABC of palliative care. Special problems of children. BMJ 1998;316(7124):49-52. 18. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy BF, HansenFlaschen J, Heffner JE, et al. An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177(8):91227. 19. Sourkes B, Frankel L, Brown M, Contro N, Benitz W, Case C, et al. Food, toys, and love: pediatric palliative care. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2005;35(9):350-86. 20. Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, Ellenbogen JM, Salem-Schatz S, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med 2000;342(5):326-33. 21. Yılmaz H, Muslu G, Taş F, Başbakkal Z, Kantar M. Çocukların kansere bağlı yaşadıkları semptomlar ve yorgunluğa ebeveyn bakışı. Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(3):122-7. 22. Beardsmore S, Fitzmaurice N. Palliative care in paediatric oncology. Eur J Cancer 2002;38(14):190010. 23. Aydınlı I. Kanser ağrısı. Klinik Gelişim Dergisi 2004;17(1):3-15. 24. Uçan Ö, Ovaoğlu N. Kanser ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yöntemler. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(4):123-33. 25. Sevinir B. Çocuklarda kanser ve ağrı. Güncel Pediatri Dergisi 2004;2(2):103-8. 26. Güzeldemir E. Ağrı değerlendirme yöntemleri. Sendrom Tıp Dergisi 1995;7(6):11-2. 27. Malviya S. Assessment of pain in children. Erişim tarihi: 06.09.2009. http://www.pedsanesthesia.org/ meetings/2006annual/syllabus/AssessmentofPainMalviya.pdf. 28. Öztürk H, Karnak İ. Kurt E. Çetinkurşun S. Çocuklarda elektif inguinal cerrahi sonrası postoperatif analjezi: Lokal bupivakain uygulanması. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2009;(1):10-4. 29. Birol L. Terminal evredeki hasta bakımı. Akdemir N, Birol L, editör. İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ankara: Sistem Ofset; 2005. s. 207-11. 30. Yildirim YK, Fadiloğlu C, Uyar M. Complementary therapies in palliative cancer care. Agri 2006;18(1):2632. 31. Özgüroğlu M. Terminal dönemdeki kanser hastasına

yaklaşım: “Hospice” ve palyatif bakım. Klinik Gelişim 2004;17(1):1-2. 32. Bolışık B. Kanser hastalarında beslenme ve kaşeksi. Erişim tarihi: 27.10.2009. http://kansermerkezi.ege. edu.tr/detay.php?SayfaID=126. 33. Birol L. Hemşirelik esasları. 7. baskı. İzmir: Etki Matbaacılık; 2005. 34. Dalgıç G, Karadağ A, Kuzu N. Kemoterapiye bağlı gelişen stomatitte hemşirelik bakımı. �� Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1998;2(2):53-9. 35. Çavuşoğlu H. Oral mukozit yönetiminde kanıta dayalı hemşirelik. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi 2007;27(3):398-406. 36. Ünsar S, Fındık Ü, Kurt S, Özcan H. Kanserli hastalarda evde bakım ve semptom kontrolü. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(5):89-99. 37. Dinler G. Çocuk kanser hastalarında beslenme. Güncel Pediatri Dergisi 2009;7(1):31-6. 38. Carpenito LJ. Hemşirelik tanıları el kitabı. Çeviren: Erdemir F. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. 39. Büyükyılmaz F, Şendir M. Cerrahi hastalarında barsak boşaltımı sorunlarına yönelik hemşirelik bakımı. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanat Dergisi 2009;2(1):74-81. 40. Akçay C. Kanserli hastalarda destek tedaviler. XIII. TPOG (Türk Pediatrik Onkoloji Grubu) Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hemşire Programı 18-22 Mayıs, Kapadokya: 2004. s. 184-5. 41. Goldman A, Christie D. Children with cancer talk about their own death with their families. Pediatr Hematol Oncol 1993;10(3):223-31. 42. Peykerli G. Ölümcül hastalıklara psikolojik yaklaşım. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;25(4):62-5. 43. Öz F. İnsan, spiritüel gereksinimler ve hemşirelik. MNKlinik Bilimler&Doktor 2004;10(3):266-73. 44. Khorshid L, Arslan G. Hemşirelik ve spiritüel bakım. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;22(1):233-43. 45. Kostak M. Hemşirelik bakımının spiritüel boyutu. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(6):105-15. 46. Meyer EC, Ritholz MD, Burns JP, Truog RD. Improving the quality of end-of-life care in the pediatric intensive care unit: parents’ priorities and recommendations. Pediatrics 2006;117(3):649-57. 47. Ergül Ş, Bayık A. Hemşirelik ve manevi bakım. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2004;8(1):37-45. 48. Çetinkaya B, Altundağ S, Azak A. Spiritüel bakım ve 191

Türk Onkoloji Dergisi

hemşirelik. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007;8(1):47-50. 49. Heilferty CM. Spiritual development and the dying child: the pediatric nurse practitioner’s role. J Pediatr

Health Care 2004;18(6):271-5. 50. Aslan E, Akın S. Kanser ve palyatif bakım. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi 2004;17(6):98-102.

192

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(4):193-198

doi: 10.5505/tjoncol.2011.461 DERLEME REVİEW

İleri evre kanser hastalarına bakım verenlerin bakım yükleri ile ilişkili olarak yasadıkları güçlükler, küratif tedavi alan hastaların bakım verenlerine göre daha fazladır. Çünkü kanser ve tedavisine bağlı olarak hastaların semptomlarının sıklığı ve şiddeti artabilmektedir. Bu nedenle bakım verenler özellikle hastalarının semptom yönetimi konusunda güçlük yaşayabilmektedirler. Buna bağlı olarak ileri evre kanser hastalarına bakım verenlerinde emosyonel stres, fiziksel ve psikolojik sağlık sorunları sık görülmektedir ve yaşam kaliteleri daha düşüktür. Bu sorunların azalması için hastaların ve bakım verenlerin sağlık profesyonelleri tarafından semptom yönetimi konusunda gereksinimlerine göre bilgilendirilmeleri gereklidir. Bakım verenlerin yaşadıkları stresin azalması, hastalarının bakımına daha iyi destek olmalarını sağlayarak yaşam kalitesinin artmasını sağlayacaktır.

The difficulties related burden care of caregivers who care for patients with cancer at advanced are more than caregivers care for patients receiving curative treatment. Because, patients’ symptom frequency and density may increase depending on the cancer and its treatment. As a result of this, caregivers may have difficulties especially in terms of symptom management of their patients. In this context, emotional stress, physical and physcological health problems are frequently seen symptoms in caregivers and their life quality standart is poor. On account of decreasing of these problems, it’s required to inform patients and caregivers to their necessities on symptom management by health professionals. Decreasing stress of caregivers will contribute to the their patients’ life quality obtaining better care for their patients.

Anahtar sözcükler: Bakım veren; ileri evre kanser; semptom yönetimi.

Key words: Caregiver; advanced cancer; symptom management.

İleri evre kanser hastasının bakım ve tedavisinin önemli ve bütünleyici bir parçası primer bakım verenleridir. Kanser hastasına bakım verenlerin hastalarının semptomlarını izleme ve kontrolünü sağlama, tıbbi tedavilerinin yapılmasını ve rahatlığını sağlama, problem çözme ve karar verme, emosyonel destek verme, bakımı koordine etme, hastalarının güvenliği ve fonksiyonlarının devamı için çevreyi düzenleme ve uygun araç-gereç dona-

nımını sağlama gibi karmaşık görevleri bulunmaktadır.[1-4] İleri evre kanser hastalarına primer bakım veren aile bireyleri bütün bu hasta destekleyici rollerini yerine getirirken, hastalarının evdeki bakımına hazır olamadıklarından sıklıkla stres yaşamaktadırlar.[5,6] Özellikle ileri evredeki kanser hastalarına bakım verenlerin, erken evredeki kanser hastaları-

İletişim (Correspondence): Yrd. Doç. Dr. Ülkü POLAT. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 216 26 55 e-posta (e-mail): ulku_gorgulu@yahoo.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

193

Türk Onkoloji Dergisi

na bakım verenlerine göre daha fazla bakım verme güçlüğü yaşadıkları belirtilmektedir.[5-7] Yapılan çalışmalarda kanser hastasına bakım verenlerin hastalarının evde bakımında en fazla mobilizasyon, günlük yaşam aktivitelerine yardım etme, semptom yönetimi, evde ilaç tedavisi uygulama ve sağlık personeli ile iletişim konularında güçlük yaşadıkları belirtilmektedir.[1,2,8,9]

Bakım verenin demografik ve psikososyal özellikleri, sosyal destek durumu, verdiği bakımın tipi, bakım vermede kendi etkinliği, hastasının fonksiyonel durumu da stres düzeyini etkileyerek yaşam kalitesini etkileyebilir.[16] Yapılan çalışmalarda ileri yaş, kadın cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, işsizlik, tanısı konulmuş hastalığı olma gibi özelliklere sahip bakım verenlerin yaşam kalitelerinin düşük olduğu belirtilmektedir.[16,17]

Kanser hastası bakım verenlerinin yaşam kalitesi ve yaşam kalitesine hasta semptom yönetiminin etkisi

Tüm bu çalışma sonuçları kanser hastası bakım verenlerinin yaşam kalitesi düşük olduğu için artırılmasına yönelik desteklenmelerinin gerekliliğini göstermektedir. Bazı çalışmalarda, bakım verenlerin yaşam kalitesinin artırılmasında problem çözme yöntemi[18] ve evde bakım girişimlerinin etkili olduğu belirtilmektedir.[19,20]

Kanser, hasta ve bakım veren aile bireyleri için önemli bir stres kaynağıdır. Bakım verenler için başlıca stres kaynakları arasında bakım yükünün ve psikolojik morbiditenin artması, aile içi rollerde değişim, sosyal yaşamın ve ekonomik durumun bozulması, hastalığa kötü psikolojik adaptasyon, hastanın semptomlarının şiddetinin ve sıklığının artması yer almaktadır.[7,10,11]

İleri evre kanser hastalarına bakım verenlerin, hastalarının sürekli ve şiddetli semptomlarla sonuçlanan sürekli agresif tedavi almalarına bağlı semptom yönetimi konusunda da güçlük yaşadıkları ve destek ihtiyaçları olduğu belirtilmektedir. Çünkü kanser ve tedavisiyle ilgili semptomların varlığı ve şiddeti hastanın ve bakım verenlerinin ruh halini, günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir.[10] Bu nedenle semptom yönetimi konusu kanser hastası ve ailesi için son derece önemlidir. Semptomların kontrolünün sağlanamaması hasta ve ailesinin yaşamında güçsüzlük duygusuna, ümitsizliğe ve inançlarda kayba, hasta, yakınları ve bakım verenleri arasında iletişimde bozulmaya ve güven kaybına neden olabilmektedir.[21] Bu nedenle kanser hastası bakım verenlerinin hastalarının semptomlarını doğru değerlendirmelerinin önemli olduğu söylenebilir.

Yapılan araştırmalarda, bakım yükünün artmasının bakım verenin fiziksel ve mental sağlığını olumsuz olarak etkileyerek mortaliteyi artırdığı belirtilmektedir. Bundan dolayı bakım veren aile bireyleri “gizli hastalar” olarak tanımlanmaktadır. [12,13] Psikolojik stres, kanser hastası bakım verenlerinin sağlığını olumsuz etkileyebilmektedir.[7] Mellon ve ark.[14] çalışmalarında, uzun süredir kanser hastalığı olan (ortalama tanı konulduktan 3.5 yıldır) hastalara bakım verenlerinin yaklaşık yarısında kalp hastalığı, hipertansiyon, artrit gibi fiziksel hastalıklar olduğunu belirlemişlerdir. Kanser hastası bakım verenlerinin hastalığa psikolojik uyumlarını, hastasının hastalığının evresi, süresi, prognozunun kötüleşmesi, artan stresi ve semptomları gibi faktörler etkilediği için yaşam kaliteleri etkilenebilir. Weitzner ve ark.nın[7] çalışmasında palyatif tedavi alan kanser hastalarına bakım verenlerinin yaşam kalitesinin, küratif tedavi alan kanser hatalarına bakım verenlerinkinden daha düşük olduğu belirlenmiştir. Sherif ve ark.nın[15] çalışmasında ise terminal dönem kanser hastasına bakım verenlerinin anksiyete ve depresyon skorlarının, kronik hastalığı olan bireylerin bakım verenlerinkinden daha yüksek ve yaşam kalitelerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.

Bakım veren bireylerde semptom değerlendirmesine yönelik çalışmalarda, hastanın ve bakım verenin belirlediği semptomlar arasında farklılıklar olduğu bildirilmektedir. Özellikle hasta tarafından algılanan subjektif semptomların bakım veren tarafından doğru değerlendirilmediği gösterilmiştir.[22,23] Bakım verenin hasta semptomlarını doğru tanımlayamaması, hastasının sıkıntı çekmesine, semptomlarını etkili olarak kontrol altına almamasına ve kendilerinin de stres yaşamalarına neden olabilmektedir. Hasta yakınlarının bu güçlük194

İleri evre kanser hastalarında semptom yönetiminde bakım verenin rolleri ve destek gereksinimleri

leri yaşamalarının temel nedeni olarak hastalarının evde bakımı konusunda bilgi ve beceri eksiklikleri olması belirtilmektedir.[8,24]

lendiğini göstermektedir.[1,34,35] Özellikle bakım verenlerde hastalarının bakım yükü ile ilişkili olarak egzersiz yapmama, yeterli istirahat edememe ve kendisine reçete edilen ilaçlarını almayı unutmanın daha fazla görüldüğü belirtilmektedir. Bazı araştırmalarda bakım verenlerde hipnotik, antidepresan gibi reçete edilen ilaçları kullanma, sağlık kurumuna başvurma ve sağlığı koruyucu davranışları yapmama oranının yüksek olduğu saptanmıştır.[36,37]

İleri evre kanser hastalarının semptomların sıklığının ve şiddetinin zamanla değişmesi hastalarda ve hasta yakınlarında psikolojik sorunlara neden olabilmektedir.[1,2,21] Bakım verenlerin semptom yönetimi ile ilişkili yaşadıkları güçlüklerin, onlarda strese, anksiyete ve depresyon gelişimine neden olduğu belirtilmektedir.[25-29]

Carmack[38] da bakım verenlerin fiziksel egzersiz, düzenli beslenme, gevşeme egzersizleri, yeterli uyku gibi kendi bakım uygulamalarını yeterli yapmadıklarını ve sınırlılıkları içinde mümkün olduğunca bu uygulamaları yapabilmeleri konusunda desteklenmeleri gerektiğini belirtmiştir.

Kanser hastası bakım verenleri onkoloji hemşireleri ile görüşmelerinde, sıklıkla yorgunluk, uyumakta zorluk, iştah kaybı ve sık sık üşüme hissi yaşadıklarını, hastalıkla ilgili üzüntü ve suçluluk hissettiklerini, önceden hoşlandıkları aktivitelere ilgilerinin azaldığını bildirmektedirler.[30] Valdimarsdottir ve ark.,[31] özellikle kanserli hastaların eşlerinde hastalarının yaşamının son üç ayı süresince semptomlarının ağırlaşmasından dolayı uyku-uyanıklık sorunlarının arttığını belirlemişlerdir.

Kanser hastası bakım verenlerinin destek gereksinimlerinin karşılanmasının yararları Kanser hastalığının tıbbi yönetimi hastanın bakımından primer sorumlu olan bakım verenlerinin de fiziksel ve emosyonel sağlıklarının ele alınmasını gerektirir.[1,2] Kanser hastalarına bakım verenlerin hastalarının semptom yönetimi konusunda desteklenmesi bakım vermeyi daha az yük olarak algılamalarını, semptomlar ile daha iyi baş edebilmelerini, emosyonel stres düzeylerinin azalmasını ve yaşam kalitelerinin artmasını sağlar.[39-41] İlerlemiş kanserde yaygın semptomların patofizyolojisini, nedenlerini, prevalansını, sonuçlarını ve kontrol yöntemlerini bilmek önemlidir. Semptomların hastalıkla ilişkisini açıklamak, korkuyu gidererek hasta ve ailesini semptom kontrolünde cesaretlendirir.[42]

Rivera’nın[30] çalışmasında da kanser hastalarına bakım verenlerin, kanser hastalığı dışında kronik hastalığı olan hastalara bakım verenlere göre hastalarının semptomlarının yönetiminde daha fazla zaman harcadıkları ve bu nedenle depresyon ve depresyona bağlı yorgunluk, insomnia (uykusuzluk), aşırı uyuma, konsantrasyon ve karar vermede güçlük gibi sorunlar yaşadıkları belirtilmektedir. İleri evre kanser hastalarının primer bakım verenlerinin uyku kalitesi kötüdür. Uyku kalitesinin kötü olması, bireyin fizyolojik ve psikolojik sağlığını ve kişilerarası ilişkilerini etkilediği için kötü uyku kalitesine sahip bakım verenlerin yaşam kalitesi olumsuz etkilenebilir.[32] İleri evre kanser hastasına bakım verenlerin, hastalarının sıkıntısı arttıkça ve semptomları kontrol edilemez hale geldikçe algıladıkları bakım yükünün, aktivite ve rollerde azalmanın ve fiziksel sağlıkta bozulmanın, depresyon ve anksiyeteye eğilimlerinin, uyku problemlerinin arttığı ve yaşam kalitelerinin düştüğü belirtilmektedir.[7,33]

Literatürde bakım verenlere yönelik yapılan destekleyici uygulamalarda çok yetersizlik olduğu belirtilmekle birlikte bu uygulamaların genel olarak üç kategoriyi kapsadığı belirtilmektedir: Bunlar: eğitim, psikoterapi/danışmanlık ve palyatif dönemdeki hastanın evde bakımıdır.[43,44] İleri evre kanser hastalarına iyi bir bakımın sağlanması, bakım verenlerin hastalarının fiziksel, psikolojik ve sosyal bakım gereksinimleri konusunda bilgilendirilmelerini ve desteklenmelerini gerektirmektedir. Bakım veren bireylerin fiziksel ve emosyonel ihtiyaçları arasında denge kurulması kendilerinin yaşadığı stresi azalttığı gibi hastalarının yaşam kalitesinin de artmasını sağlayacaktır.[1,2]

Yapılan araştırmalar kanser hastalarına bakım veren aile bireylerinin bakım verme yüküyle işlikli olarak öz bakım güçlerinin de olumsuz olarak etki195

Türk Onkoloji Dergisi

Haley[29] çalışmasında hastalarının semptom yönetimi, öz bakımları ve tedavileri ile ilgili bakım verme yüklerinin bakım verenlerde strese, yorgunluk ve uyku sorunlarına neden olduğunu belirtmektedir. Ayrıca sağlık profesyonellerinin kanser hastalarının bakım verenlerine; semptom yönetimi, hasta ve sağlık elamanları ile iletişim, danışmanlık ve destek alabilecekleri toplumsal kaynaklar gibi konularda eğitim yapmalarının, onların stres düzeylerini, uyku ve yorgunluk sorunlarını azaltacağı gibi hastalık ve tedavi yan etkileri ile daha iyi baş edebilmelerini sağlayacağını da belirtmektedir.

leyen 4 öğe belirlenmiştir. Bunlar; 1. Sağlık hizmeti veren bireylerin semptom yönetimi ve terminal dönemdeki hastanın bakımı konularında eğitim ve uygulama eksikliklerinin olması, 2. Bakım standartlarında ve kanıt temelli uygulamalarda yetersizlik, 3. Palyatif bakımın süreklilik gerektirmesine rağmen sağlık bakım hizmetlerinin bölünmesi ve sağlık hizmeti sağlayan kişilerin birlikte ortak çalışmalarının sınırlı olması, 4. İleri evre kanser hastalarına yapılan kaliteli bakımın güvenilir olarak kayıt edilmesinde yetersizlikler olmasıdır.[47] Sonuç olarak, sağlık profesyonellerinin kanser hastasının semptomlarının yönetimine yönelik hastayı bütüncül yaklaşımla ele alan iyi ve organize olmuş bir eğitim planı hazırlamaları, uygulamaları ve sonuçlarını değerlendirmeleri son derece önemlidir. Böylece hasta bakım kalitesinin yanı sıra bakım verenin fiziksel, psikolojik, sosyal iyilik halinin de olumsuz etkilenmesi önlenebilir.[1,2,47]

Given ve ark.nın çalışmasında da ileri evre kanser hastalarının bakım verenlerine yüz yüze ve telefon görüşmesi yapılarak semptom yönetimi öğretimi ve değerlendirmesi yapılmıştır. Bu çalışma sonucunda bakım verenlere yönelik destekleyici uygulamaların, bakım verenlerin hastalarının semptom yönetimine katılımını artırdığı ve emosyonel stres düzeylerini azalttığı bulunmuştur. [45]

Kaynaklar

Kanser hastalarında semptom yönetiminin etkili olmamasının nedenleri

1. Given BA, Given CW, Kozachik S. Family support in advanced cancer. CA Cancer J Clin 2001;51(4):213-31. 2. Grov EK, Dahl AA, Moum T, Fosså SD. Anxiety, depression, and quality of life in caregivers of patients with cancer in late palliative phase. Ann Oncol 2005;16(7):1185-91. 3. Kristjanson L. The family as a unit of treatment. In: Portenoy R, Bruera E, editors. Topics in palliative care. New York: Oxford UniversityPress; 1997. p. 245-61. 4. Given B, Sherwood PR, Given CW. What knowledge and skills do caregivers need? Am J Nurs 2008;108(9 Suppl):28-34. 5. Grov EK, Fosså SD, Sørebø O, Dahl AA. Primary caregivers of cancer patients in the palliative phase: a path analysis of variables influencing their burden. Soc Sci Med 2006;63(9):2429-39. 6. Cameron JI, Shin JL, Williams D, Stewart DE. A brief problem-solving intervention for family caregivers to individuals with advanced cancer. J Psychosom Res 2004;57(2):137-43. 7. Weitzner MA, McMillan SC, Jacobsen PB. Family caregiver quality of life: differences between curative and palliative cancer treatment settings. J Pain Symptom Manage 1999;17(6):418-28. 8. Given B, Wyatt G, Given C, Sherwood P, Gift A, DeVoss D, et al. Burden and depression among caregivers of patients with cancer at the end of life. Oncol Nurs Forum 2004;31(6):1105-17. 9. Carter PA, Chang BL. Sleep and depression in cancer

Dünya Sağlık Örgütü tarafından “yaşam kalitesi azalmış olan ileri evre kanser hastalarında palyatif bakım” kabul edilen bir hedef olmasına rağmen, standartların altında olan semptom yönetimi konusu halen önemli bir halk sağlığı problemidir. [46,47] Yapılan çalışmalarda, bakım verenlerin semptom yönetimi konusunda eğitimlerinin yeterli olmadığı vurgulanmaktadır.[3,45] Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, ileri evre kanser hastalarında semptom yönetiminin yeterli yapılamamasının nedeni sağlık hizmeti sağlayan bireylerin bilgi ve davranışlarındaki eksikler olarak belirtilmektedir.[47] Bazı çalışmalarda geleneksel semptom yönetimine yönelik girişimlerin etkisiz olabildiği belirtilmektedir.[10] Bazı çalışmalarda da semptom yönetimine yönelik sağlık profesyonellerinin, kanser hastalarının gereksinimlerine yönelik girişimleri yeterli yapmadığı ve bu konuda düzenli ve güvenilir bilgi vermediği belirtilmektedir. Bu nedenle kanser hastaları ve bakım verenleri semptom yönetiminde güçlük yaşamaktadırlar.[10,47] Kanada’da yapılan bir çalışmada ileri evre kanser hastalarında iyi bir semptom yönetimini engel196

İleri evre kanser hastalarında semptom yönetiminde bakım verenin rolleri ve destek gereksinimleri

caregivers. Cancer Nurs 2000;23(6):410-5. 10. Sherwood P, Given BA, Given CW, Champion VL, Doorenbos AZ, Azzouz F, et al. A cognitive behavioral intervention for symptom management in patients with advanced cancer. Oncol Nurs Forum 2005;32(6):11908. 11. Hacialioglu N, Ozer N, Yilmaz Karabulutlu E, Erdem N, Erci B. The quality of life of family caregivers of cancer patients in the east of Turkey. Eur J Oncol Nurs 2010;14(3):211-7. 12. Morimoto T, Schreiner AS, Asano H. Caregiver burden and health-related quality of life among Japanese stroke caregivers. Age Ageing 2003;32(2):218-23. 13. Parks SM, Novielli KD. A practical guide to caring for caregivers. Am Fam Physician 2000;62(12):261322. 14. Mellon S. Comparisons between cancer survivors and family members on meaning of the illness and family quality of life. Oncol Nurs Forum 2002;29(7):111725. 15. Sherif T, Jehani T, Saadani M, Andejani AW. Adult oncology and chronically ill patients: comparison of depression, anxiety and caregivers’ quality of life. East Mediterr Health J 2001;7(3):502-9. 16. Kim Y, Given BA. Quality of life of family caregivers of cancer survivors: across the trajectory of the illness. Cancer 2008;112(11 Suppl):2556-68. 17. Alptekin S, Gönüllü G, Yücel I, Yariş F. Characteristics and quality of life analysis of caregivers of cancer patients. Med Oncol 2010;27(3):607-17. 18. Toseland RW, Blanchard CG, McCallion P. A problem solving intervention for caregivers of cancer patients. Soc Sci Med 1995;40(4):517-28. 19. Jepson C, McCorkle R, Adler D, Nuamah I, Lusk E. Effects of home care on caregivers’ psychosocial status. Image J Nurs Sch 1999;31(2):115-20. 20. McCorkle R, Strumpf NE, Nuamah IF, Adler DC, Cooley ME, Jepson C, et al. A specialized home care intervention improves survival among older post-surgical cancer patients. J Am Geriatr Soc 2000;48(12):170713. 21. Appelin G, Brobäck G, Berterö C. A comprehensive picture of palliative care at home from the people involved. Eur J Oncol Nurs 2005;9(4):315-24. 22. McPherson CJ, Wilson KG, Lobchuk MM, Brajtman S. Family caregivers’ assessment of symptoms in patients with advanced cancer: concordance with patients and factors affecting accuracy. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):70-82. 23. Oi-Ling K, Man-Wah DT, Kam-Hung DN. Symptom distress as rated by advanced cancer patients, caregivers and physicians in the last week of life. Palliat Med

2005;19(3):228-33. 24. McMillan SC, Small BJ. Using the COPE intervention for family caregivers to improve symptoms of hospice homecare patients: a clinical trial. Oncol Nurs Forum 2007;34(2):313-21. 25. Barsevick AM, Whitmer K, Walker L. In their own words: using the common sense model to analyze patient descriptions of cancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 2001;28(9):1363-9. 26. Stone P, Richardson A, Ream E, Smith AG, Kerr DJ, Kearney N. Cancer-related fatigue: inevitable, unimportant and untreatable? Results of a multi-centre patient survey. Cancer Fatigue Forum. Ann Oncol 2000;11(8):971-5. 27. Kinghorn S. Palliative care. Nausea and vomiting. Nurs Times 1997;93(33):57-60. 28. Wolfe G. Fatigue: the most important consideration for the patient with cancer. Caring 2000;19(4):46-7. 29. Haley WE. Family caregivers of elderly patients with cancer: understanding and minimizing the burden of care. J Support Oncol 2003;1(4 Suppl 2):25-9. 30. Rivera HR. Depression symptoms in cancer caregivers. Clin J Oncol Nurs 2009;13(2):195-202. 31. Valdimarsdóttir U, Helgason AR, Fürst CJ, Adolfsson J, Steineck G. Awareness of husband’s impending death from cancer and long-term anxiety in widowhood: a nationwide follow-up. Palliat Med 2004;18(5):432-43. 32. Chang EW, Tsai YY, Chang TW, Tsao CJ. Quality of sleep and quality of life in caregivers of breast cancer patient. Psychooncology 2007;16(10):950-5. 33. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, Galanos A, Vlahos L. Caregivers of advanced cancer patients: feelings of hopelessness and depression. Cancer Nurs 2007;30(5):412-8. 34. Schott-Baer D, Fisher L, Gregory C. Dependent care, caregiver burden, hardiness, and self-care agency of caregivers. Cancer Nurs 1995;18(4):299-305. 35. Gallant MP, Connell CM. Predictors of decreased selfcare among spouse caregivers of older adults with dementing illnesses. J Aging Health 1997;9(3):37395. 36. Burton LC, Newsom JT, Schulz R, Hirsch CH, German PS. Preventive health behaviors among spousal caregivers. Prev Med 1997;26(2):162-9. 37. Schulz R, Beach SR. Caregiving as a risk factor for mortality: the Caregiver Health Effects Study. JAMA 1999;282(23):2215-9. 38. Carmack BJ. Balancing engagement and detachment in caregiving. Image J Nurs Sch 1997;29(2):139-44. 39. Robinson KD, Angeletti KA, Barg FK, Pasacreta JV, McCorkle R, Yasko JM. The development of a Family 197

Türk Onkoloji Dergisi

Caregiver Cancer Education Program. J Cancer Educ 1998;13(2):116-21. 40. Ferrell BR, Grant M, Chan J, Ahn C, Ferrell BA. The impact of cancer pain education on family caregivers of elderly patients. Oncol Nurs Forum 1995;22(8):12118. 41. Kurtz ME, Kurtz JC, Given CW, Given B. A randomized, controlled trial of a patient/caregiver symptom control intervention: effects on depressive symptomatology of caregivers of cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005;30(2):112-22. 42. Ünsar S, Fındık ÜY, Kurt S, Özcan H. Kanserli hastalarda evde bakım ve semptom kontrolü. Fırat Sağ Hiz Dergisi 2007;2(5):89-106. 43. Pasacreta JV, McCorkle R. Cancer care: impact of in-

terventions on caregiver outcomes. Annu Rev Nurs Res 2000;18:127-48. 44. Mittelman M. Taking care of the caregivers. Curr Opin Psychiatry 2005;18(6):633-9. 45. Given B, Given CW, Sikorskii A, Jeon S, Sherwood P, Rahbar M. The impact of providing symptom management assistance on caregiver reaction: results of a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2006;32(5):433-43. 46. Sayın YY, Nevin K. İleri evre kanser hastasının evde palyatif bakım organizasyonu. Hemş Araş Geliş Dergisi 2007;3:4-13. 47. Elvidge K. Improving pain & symptom management for advanced cancer patients with a clinical decision support system. Stud Health Technol Inform 2008;136:169-74.

198

Türk Onkoloji Dergisi 2011 yılı 26. cilt konu ve yazar dizini

TÜRK ONKOLOJİ DERGİSİ 2011 YILI 26. CİLT KONU DİZİNİ Akciğerin küçük hücreli karsinomu bkz. 2011;26(2):76-81 Akut pankreatit bkz. 2011;26(1):26-28 Anastrozol bkz. 2011;26(2):55-60 Asetil salisilik asit bkz. 2011;26(1):45-53 Aspirin bkz. 2011;26(1):45-53 Bakım veren bkz. 2011;26(4):193-198 Bevacizumab bkz. 2011;26(4):178-181 Beyin metastazı bkz. 2011;26(4):174-177 Bifosfonatlar bkz. 2011;26(1):38-44 Bilgisayarlı tedavi planlama sistemi bkz. 2011;26(4):167-173 Bilgisayarlı tomografi bkz. 2011;26(2):67-75 bkz. 2011;26(4):174-177 Billroth II rezeksiyon bkz. 2011;26(2):61-66 Böbrek hücreli karsinom bkz. 2011;26(4):163-166

Güvenilirlik bkz. 2011;26(2):55-60 bkz. 2011;26(4):157-162 Hasta beklentisi bkz. 2011;26(1):12-17 Hekim-hasta ilişkisi bkz. 2011;26(1):12-17 Hemşire bkz. 2011;26(3):134-141 Hemşire bkz. 2011;26(4):182-192 Hiperkalsemi bkz. 2011;26(3):125-128 Hipertrigliseridemi bkz. 2011;26(1):26-28 Hodgkin lenfoma bkz. 2011;26(3):108-114 IMRT bkz. 2011;26(1):18-25 Isı şok proteinleri bkz. 2011;26(3):115-120 İkincil kanser bkz. 2011;26(3):121-124 İleri evre kanser bkz. 2011;26(4):193-198 İnce barsak perforasyonu bkz. 2011;26(4):178-181 İnflamatuvar meme kanseri bkz. 2011;26(2):94-99

Cyberknife bkz. 2011;26(3):101-107 Juvenil miyelomonositik lösemi bkz. 2011;26(2):82-84 Çocuk bkz. 2011;26(2):82-84 bkz. 2011;26(4):157-162 bkz. 2011;26(4):182-192 Çoklu primer bkz. 2011;26(1):29-32 Dermal doku bkz. 2011;26(2):85-93 Displazi bkz. 2011;26(3):115-120 Dozimetrik verifikasyon bkz. 2011;26(1):18-25 Ekstraskeletal bkz. 2011;26(1):33-37 Endometrium kanseri bkz. 2011;26(1):2-11 Evre I bkz. 2011;26(1):2-11 Gamma indeks bkz. 2011;26(1):18-25 Gastrik stump kanseri bkz. 2011;26(2):61-66 Gebelik bkz. 2011;26(3):125-128 Geçerlilik bkz. 2011;26(4):157-162 Görüntü eşleştirme bkz. 2011;26(2):67-75

Kanser bkz. 2011;26(1):12-17 bkz. 2011;26(3):142-147 Karsinogenez bkz. 2011;26(3):115-120 Kartilaginöz tümör bkz. 2011;26(1):33-37 Kemik metastazı bkz. 2011;26(1):38-44 Kötü prognoz bkz. 2011;26(4):163-166 Larinks kanseri bkz. 2011;26(1):29-32 Latissimus dorsi kas deri flebi bkz. 2011;26(4):149-156 Lenfoma bkz. 2011;26(3):129-133 Leptomeningeal metastases bkz. 2011;26(3):129-133 Lineer 2D-Array bkz. 2011;26(4):167-173 Liposarkom bkz. 2011;26(2):85-93 Malign melanom bkz. 2011;26(1):29-32 Manyetik rezonans görüntüleme bkz. 2011;26(2):67-75 Meme kanseri bkz. 2011;26(1):38-44 199

Türk Onkoloji Dergisi

Meme kanseri bkz. 2011;26(2):55-60 bkz. 2011;26(3):125-128 bkz. 2011;26(3):129-133 Meme rekonstrüksiyonu bkz. 2011;26(4):149-156 Meningioma bkz. 2011;26(4):174-177 Merkel hücreli karsinom bkz. 2011;26(2):76-81 Metakron tümör bkz. 2011;26(1):29-32 Metastatik kolon kanseri bkz. 2011;26(4):178-181 Mezenkimal kondrosarkom bkz. 2011;26(1):33-37 Mukozit bkz. 2011;26(4):157-162 Nöroblastom bkz. 2011;26(2):82-84 Nörofibromatoz bkz. 2011;26(2):82-84 Nörolojik defisit bkz. 2011;26(3):125-128 Onkoloji bkz. 2011;26(4):157-162 Oral kanser bkz. 2011;26(3):115-120 Ölüm bkz. 2011;26(3):142-147 Palyatif bakım bkz. 2011;26(4):182-192 Postoperatif radyoterapi bkz. 2011;26(1):2-11 Prognostik faktör bkz. 2011;26(3):108-114 Prostat kanseri bkz. 2011;26(3):129-133 bkz. 2011;26(4):174-177 Radyasyon hasarı bkz. 2011;26(1):45-53 Radyoterapi

bkz. 2011;26(1):12-17 bkz. 2011;26(2):67-75 bkz. 2011;26(3):101-107 bkz. 2011;26(3):121-124 Radyoterapide kalite kontrol bkz. 2011;26(4):167-173 Retinoblastom bkz. 2011;26(3):121-124 Sarkom bkz. 2011;26(2):85-93 Sarkomatoid farklılaşma bkz. 2011;26(4):163-166 Semptom yönetimi bkz. 2011;26(4):193-198 Sitokeratin-20 bkz. 2011;26(2):76-81 Skuamöz hücreli karsinom bkz. 2011;26(3):115-120 Stereotaktik radyoterapi bkz. 2011;26(3):101-107 Subkütan doku bkz. 2011;26(2):85-93 Tamoksifen bkz. 2011;26(1):26-28 Tedavisi biten kanserli çocuk bkz. 2011;26(3):134-141 Terminal dönem bkz. 2011;26(3):142-147 bkz. 2011;26(4):182-192 Tiroid transkripsiyon faktör-1 bkz. 2011;26(2):76-81 Tümör bkz. 2011;26(1):29-32 Uzun dönem sonuçlar bkz. 2011;26(1):2-11 Uzun süreli izlem bkz. 2011;26(3):134-141 Yüzeyel bkz. 2011;26(2):85-93 2D array bkz. 2011;26(1):18-25

200

Türk Onkoloji Dergisi 2011 yılı 26. cilt konu ve yazar dizini

TÜRK ONKOLOJİ DERGİSİ 2011 YILI 26. CİLT YAZAR DİZİNİ ABALI R bkz. 2011;26(3):125-128 ACUN H bkz. 2011;26(1):18-25 ADALETLİ İ bkz. 2011;26(2):82-84 AĞAOĞLU F bkz. 2011;26(1):18-25 AKAN M bkz. 2011;26(4):182-192 AKGÜN KOSTAK M bkz. 2011;26(4):182-192 AKSAKALLI N bkz. 2011;26(3):115-120 AKSAZ E bkz. 2011;26(2):55-60 AKSOY B bkz. 2011;26(2):85-93 AKSOY HM bkz. 2011;26(2):85-93 ALBAYRAK KAYA S bkz. 2011;26(3):125-128 ALKIŞ N bkz. 2011;26(1):38-44 ALKIŞ N bkz. 2011;26(4):178-181 ALTAY A bkz. 2011;26(4):167-173 ALTINBAŞ M bkz. 2011;26(4):174-177 ANACAK Y bkz. 2011;26(2):67-75 ASLAY I bkz. 2011;26(4):149-156 ASTARCI M bkz. 2011;26(2):85-93 ATAHAN MK bkz. 2011;26(2):55-60 ATAKAN N bkz. 2011;26(2):85-93 ATALAR B bkz. 2011;26(3):101-107 ATKOVAR G bkz. 2011;26(1):12-17 ATKOVAR G bkz. 2011;26(1):2-11 AYAN İ bkz. 2011;26(3):121-124

DARENDELİLER E bkz. 2011;26(1):18-25 DARENDELİLER E bkz. 2011;26(3):121-124 DEMİREL C bkz. 2011;26(1):45-53 DEMİRKALE İ bkz. 2011;26(1):33-37 DERVİŞOĞLU S bkz. 2011;26(3):121-124 DOĞAN GÜN B bkz. 2011;26(2):76-81 DOĞRU Ö bkz. 2011;26(2):82-84 DURAK AC bkz. 2011;26(4):174-177 ELÇİGİL A bkz. 2011;26(3):134-141 ENGİN K bkz. 2011;26(3):101-107 ER Ö bkz. 2011;26(4):174-177 ERGEN A bkz. 2011;26(1):2-11 GÖKÖZ DOĞU G bkz. 2011;26(4):174-177 GÖRGÜLÜ A bkz. 2011;26(1):29-32 GÖZCÜ S bkz. 2011;26(4):167-173 GÜLER N bkz. 2011;26(2):55-60 GÜMÜŞ M bkz. 2011;26(3):108-114 GÜRLER O bkz. 2011;26(4):167-173 GÜRSEL Y bkz. 2011;26(1):29-32 HAKYEMEZ HT bkz. 2011;26(3):121-124 HASDEMİR AO bkz. 2011;26(2):61-66 HELVACI K bkz. 2011;26(4):163-166

BAHADIR B bkz. 2011;26(2):76-81 BAL YILMAZ H bkz. 2011;26(4):157-162 BARUT F bkz. 2011;26(2):76-81 BEKTAŞ S bkz. 2011;26(2):76-81 BELEN G bkz. 2011;26(1):26-28 BENDERLİ CİHAN Y bkz. 2011;26(3):129-133 BİLİCİ A bkz. 2011;26(3):108-114 BOLAMAN Z bkz. 2011;26(1):1 BOZKURT HS bkz. 2011;26(3):125-128 BUDAKOĞLU B bkz. 2011;26(4):163-166 BÜYÜKAŞIK O bkz. 2011;26(2):61-66 CELKAN T bkz. 2011;26(2):82-84 CİLESUN B bkz. 2011;26(1):33-37 ÇAKIR A bkz. 2011;26(1):18-25 ÇAVDAR İ bkz. 2011;26(3):142-147 ÇÖKMEZ A bkz. 2011;26(2):55-60 ÇÖL C bkz. 2011;26(2):61-66 ÇOLPAN ÖKSÜZ D bkz. 2011;26(1):2-11 DAĞOĞLU N bkz. 2011;26(3):101-107

201

KADIKÖYLÜ G bkz. 2011;26(1):1 KAHRAMAN ÇETİNTAŞ S bkz. 2011;26(4):167-173 KAHRAMANSOY N bkz. 2011;26(2):61-66 KARAGÖL H bkz. 2011;26(1):29-32 KARAMAN N bkz. 2011;26(4):157-162 KARANLIK H bkz. 2011;26(4):149-156 KEBUDİ R bkz. 2011;26(3):121-124 KEFELİ U bkz. 2011;26(3):108-114 KEMİKLER G bkz. 2011;26(1):18-25 KEMİKLER TUNCAY E bkz. 2011;26(1):18-25 KESKİN S bkz. 2011;26(2):94-99 KILÇIKSIZ S bkz. 2011;26(1):45-53 KILIÇARSLAN A bkz. 2011;26(1):33-37 KILIÇARSLAN K bkz. 2011;26(1):33-37 KOÇAK M bkz. 2011;26(3):101-107 KOÇYİĞİT İ bkz. 2011;26(4):174-177 KURT M bkz. 2011;26(4):167-173 KURUL S bkz. 2011;26(4):149-156 KURUOĞLU S bkz. 2011;26(2):82-84 KÜÇÜCÜK S bkz. 2011;26(4):149-156 KÜÇÜK N bkz. 2011;26(3):101-107

Türk Onkoloji Dergisi

MAYADAĞLI A bkz. 2011;26(3):101-107 MAYADAĞLI A bkz. 2011;26(3):108-114 MENGİ A bkz. 2011;26(3):108-114 MÜSLÜMANOĞLU M bkz. 2011;26(2):55-60 MUTLU S bkz. 2011;26(3):115-120

SALEPCİ T bkz. 2011;26(3):108-114 SEZER M bkz. 2011;26(1):26-28 ŞAHİN S bkz. 2011;26(4):167-173 ŞAHİNLER İ bkz. 2011;26(1):2-11 ŞEKER M bkz. 2011;26(3):108-114 ŞENEL I bkz. 2011;26(3):125-128 ŞENGÜL K bkz. 2011;26(4):167-173

OLACAK N bkz. 2011;26(2):67-75 OLGAÇ V bkz. 2011;26(3):115-120 ONAT T bkz. 2011;26(3):125-128 ORAL EN bkz. 2011;26(3):101-107

TAVLAYAN E bkz. 2011;26(2):67-75 TEKKEŞİN MS bkz. 2011;26(3):115-120 TUNA S bkz. 2011;26(3):134-141

ÖKSÜZOĞLU B bkz. 2011;26(4):163-166 ÖKSÜZOĞLU B bkz. 2011;26(4):178-181 ÖNDER FO bkz. 2011;26(1):38-44 ÖNER DİNÇBAŞ F bkz. 2011;26(1):12-17 ÖZBEK Ö bkz. 2011;26(1):12-17 ÖZDAMAR ŞO bkz. 2011;26(2):76-81 ÖZDEMİR GN bkz. 2011;26(2):82-84 ÖZDEMİR N bkz. 2011;26(3):121-124 ÖZDEMİR S bkz. 2011;26(1):12-17 ÖZKAN L bkz. 2011;26(4):167-173 ÖZKAN M bkz. 2011;26(4):174-177 ÖZMEN M bkz. 2011;26(1):12-17 ÖZMEN V bkz. 2011;26(2):55-60 ÖZŞEKER N bkz. 2011;26(3):101-107 ÖZŞEKER NI bkz. 2011;26(3):108-114 ÖZYAR E bkz. 2011;26(3):101-107

USKENT N bkz. 2011;26(1):26-28 USKENT N bkz. 2011;26(2):55-60 USTAALİOĞLU BB bkz. 2011;26(3):108-114 UYSAL SÖNMEZ Ö bkz. 2011;26(4):163-166 ÜYETÜRK U bkz. 2011;26(4):163-166 ÜYETÜRK Ü bkz. 2011;26(4):163-166 ÜYETÜRK Ü bkz. 2011;26(4):178-181 YALÇIN Ö bkz. 2011;26(1):29-32 YALÇINTAŞ ARSLAN Ü bkz. 2011;26(1):38-44 YALÇINTAŞ ARSLAN Ü bkz. 2011;26(4):163-166 YALÇINTAŞ ARSLAN Ü bkz. 2011;26(4):178-181 YAMAN AĞAOĞLU F bkz. 2011;26(3):121-124 YAVAŞOĞLU İ bkz. 2011;26(1):1 YAVUZ B bkz. 2011;26(4):157-162 YILDIRIM H bkz. 2011;26(1):33-37 YILDIZ İ bkz. 2011;26(2):82-84 YILMAZ E bkz. 2011;26(2):61-66

PİŞKİN S bkz. 2011;26(1):29-32 POLAT Ü bkz. 2011;26(4):193-198 SAİP P bkz. 2011;26(2):94-99 SAİP P bkz. 2011;26(4):149-156

202

YAZARLARA BİLGİ Türk Onkoloji Dergisi, Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Dergi cerrahi, radyasyon, tıbbi ve pediatrik onkoloji ile ilgili araştırma ve klinik uygulama sonuçlarını, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim konularını, olgu sunumları ve teknik katkıları, onkolojideki gelişmeleri, okuyucu mektuplarını, yurtiçi ve yurtdışı önemli makalelerin özetlerini yayınlar. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Yurtdışı dergilerde red gören İngilizce makaleler değerlendirmeye gönderilmemelidir. Dergi üç ayda bir olmak üzere yılda dört sayı yayınlanır. Türkçe ve İngilizce tam metinlere Internet ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org). Türk Onkoloji Dergisi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning TÜBİTAKULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Türk Onkoloji Dergisi’ne http://onkder.org/submit/ adresinden online yazı kabul edilmektedir. Tüm yazılar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelenmesi için danışma kurulu üyelerine gönderilir. On-line yazı gönderirken, toplam dokuz basamaklı bir süreç izleyerek, yazınızı iki parça olarak gönderebilirsiniz. Birinci bölüm yazının künyesidir. İlk yedi basamakta sırasıyla yazının türü, kurumları, yazarları, başlığı, özeti, anahtar kelimeleri, üst yazı gibi bilgiler girilmektedir. Yazıların orijinal çalışma ve araştırma olup, daha önce başka kitap ve dergilerde yayınlanmamış olması gerekmektedir. Dergide yayınlanmış veya yayınlanacak olan tüm yazıların yayın hakkı Türk Onkoloji Dergisi’ne aittir; Yayın Kurulunun izni olmadan yazıların tümü veya herhangi bir bölümü, tabloları, resim/şekilleri yayınlanamaz. Yazıya eşlik edecek sunuş mektubunda, eğer yazı çok sayıda yazar tarafından hazırlanmışsa bunlardan bir tanesinin (yazı kurulu başkanı) tam adresi ve telefon numarası yer almalıdır. Bütün yazarlar, yapılan çalışmaya ve yazının hazırlanmasın katkıda bulunmuş olmalıdır. Yine bütün yazarlar, dergiye gönderilen en son şekli iyice bilmek ve gerektiğinde orada yer alan görüşleri savunmak durumundadır. Türk Onkoloji Dergisi’nde yayınlanmak üzere kabul edilen tüm yazılar, derginin kendi normlarına göre yayına hazırlanır. Derginin dil bütünlüğünü sağlamak için gerekli düzeltmeleri yapma hakkı yayıncıda saklıdır. Yazı tipleri

Araştırma ve inceleme yazılarının düzenlenmesi, özet, İngilizce özet, giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kaynaklar şeklinde olmalıdır. Genel onkoloji konuları ile mezuniyet öncesi ve sonrası onkoloji eğitimini içeren derleme yazılar yayınlama kurulu tarafından seçilerek işlenecektir. Okuyucu mektupları dergide daha önce yayınlanmış yazılarla veya önemli bir onkoloji konusu ile ilgili olup 400 kelimeyi geçmemelidir. Onkoloji ile ilgili yurtiçi ve yurtdışı kongre, sempozyum ve seminer gibi toplantı duyuruları kronolojik bir sıra içinde ayrı sayfada bulunacaktır. Yazıların hazırlanması

Metin dosyası için herhangi bir yazı editörü kullanılabilir (Word, Notepad, NeoOffice,...). Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Başlık sayfası, özet metin, teşekkür, kaynaklar, resim/şekil altları ve tablolar hep bu şekilde hazırlanmalıdır. Yazıdaki her bölümün yeni bir sayfadan başlaması gerekir. Sayfalar sağ yukarı köşelerinden numaralanmalı ve bu numaralama işlemine başlık sayfasından başlanmalıdır. Başlık sayfasına bütün yazarların adlarının, soyadlarının o güne kadar aldıkları en yüksek akademik derecenin ve halen bulundukla-

rı görevin yazılması gerekmektedir. Eğer yazar(lar)’ın görevi çalışmanın yapıldığı tarihten sonra değişmişse, yeni görev de belirtilmelidir. İstatistik hesaplar ayrı bir kimse tarafından yapılmış ve/veya denetlenmişse, bu kişinin kimliği ve görevi hakkında bilgi verilmelidir. Yazarlara araştırma konusunda parasal destek sağlayan kaynak hakkında da kısaca bilgi verilmesi gereklidir. Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anahtar Sözcükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclusion ve Key words başlıklarını içermelidir. Özetin uzunluğu 200 sözcüğü aşmamalıdır. Anahtar sözcükler yazının niteliğine göre PubMed MeSH veya Türkiye Bilim Terimleri web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Ticari isim ancak, yazıyla doğrudan ilgili olduğu takdirde kullanılabilir.

Başlıkta veya özette kısaltma kullanılmamalıdır; metinde kullanılan kısaltma sayısı ise mümkün olduğunca az olmalıdır. Tablolar: Her biri ayrı sayfada, çift aralık kullanarak hazırlanmalıdır. Bütün tabloların, metinde kullanış sıralarına göre numaralanması ve başlıkların yazılması gerekir. Eğer tablo tek bir sayfaya sığmazsa, diğer sayfada, başlığın ve (devam) ibaresinin kullanılmasıyla devam ettirilebilir. Şekiller: Dijital formatlı şekiller, jpeg kayıtlı ve 300 dpi çözünürlüğünde olmalı, metinde kullanılış sırasına göre numaralandırılmalıdır. Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmelidir. Şekil altları, yine çift aralıklı olarak, her biri ayrı bir standart beyaz bir dosya kağıt üzerine, en fazla 40 kelime olacak şekilde yazılmalıdır. Başka yayınlardan alınan tablo ve resimler varsa, alınan kaynak mutlaka belirtilmelidir. Ayrıca, orijinal yayımcının, bunların yayınlanması konusunda verdiği izin belgesinin de yazıya eklenmesi gerekir. Kaynaklar: Kaynaklar metinde kullanılış sırasına göre numaralanmalı, alfabetik sıra izlenmemelidir. Makale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http:// www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uymalıdır. Kaynakların listesi hazırlanırken Index Medicus’taki kısaltmalar ve yazım şekli kullanılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Örnekler:

1. Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY, Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50. 2. Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22. Bilgilendirerek onay alma (Etik): Deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

203

INFORMATION FOR THE AUTHORS The Turkish Journal of Oncology (TJ Oncol) is an official publication of the Association of Oncology. It is a peer-reviewed periodical journal that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. Four issues are published annually. TJ Oncol is indexed in EMBASE, Excerpta Medica, and the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM. TJ Oncol accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.onkder.org/ [Online Makale]) and refuses printed manuscript submissions by mail. The author(s) transfer(s) the copyright to the Association of Oncology to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Association. All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for addition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. No reprints will be sent to the author(s). Manuscript preparation The title page should include title of the paper, full names, highest academic degrees, and institutional affiliations of all authors. A correspondence mailing address together with telephone number, fax number, and e-mail address (if available) should be included. Manuscripts should have double-line spacing, leaving sufficient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively. The abstract should be structured and serve as an informative guide for the methods and results sections of the study. It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not exceed 200 words. In the use of drugs, the generic names should be written. Laboratory measurements are reported in International System Units (US; Systeme Internationale; SI). The cover letter must contain a brief statement that the manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submitted to, or is not under consideration for publication in, another journal. It should contain the names and signatures of all authors. Figures, illustrations and tables: All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated

in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used. Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are prepared to bear the costs. Line drawings should be professionally prepared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification. References: All references should be numbered in the order of mention in the text. All reference figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below: Journal article: Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY, Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50. Chapter in book: Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22. Review articles: Review articles must include the title, summary, text, and references sections. Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above. Case reports: The presented case(s) should be educative and of interest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and references sections. These reports may consist of maximum five authors. Letters to the Editor: The letters should not exceed 500 words. Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.

204