TJ ONCOL 2014 / 3

ISSN 1300-7467

Türk Onkoloji Dergisi TURKISH JOURNAL of ONCOLOGY

Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği’nin yayın organıdır.

www.onkder.org

EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and the Turkish Citation Index.

Cilt (Vol.) 29 • No 3 • Yıl (Year) 2014

Editör (Editor) Dr. Sedat KOCA

Yardımcı Editörler (Associate Editors) Dr. Sevil BAVBEK • Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Bilimsel Danışma Kurulu (Consulting Editors) Dr. Işık ADALET, İstanbul Dr. Leyla AĞAOĞLU, İstanbul Dr. Fulya Y. AĞAOĞLU, İstanbul Dr. Fadıl AKYOL, Ankara Dr. Melih AKTAN, İstanbul Dr. Fadime AKMAN, İzmir Dr. Müge AKMANSU, Ankara Dr. Canan AKYÜZ, Ankara Dr. Mehmet ALAKAVUKLAR, İzmir Dr. Hilmi ALANYALI, İzmir Dr. Canan ALATLI, İstanbul Dr. Osman ALDEMİR, İstanbul Dr. Musa ALTUN, İstanbul Dr. Haluk ANDER, İstanbul

Dr. İrfan ÇİÇİN, Edirne Dr. Nejad DALAY, İstanbul Dr. Emin DARENDELİLER, İstanbul Dr. Gökhan DEMİR, İstanbul Dr. Fazilet ÖNER DİNÇBAŞ, İstanbul Dr. Maktav DİNÇER, İstanbul Dr. Dilek DİNÇOL, Ankara Dr. Rian DİŞÇİ, İstanbul Dr. Sühendan EKMEKÇİOĞLU, Houston, ABD Dr. Kayıhan ENGİN, İstanbul Dr. Yeşim ERALP, İstanbul Dr. Mustafa ERELEL, İstanbul Dr. Melek ERKİŞİ, Adana Dr. Mustafa ESASSOLAK, İzmir Dr. Tarık ESEN, İstanbul Dr. Yavuz ANACAK, İzmir Dr. Burhan FERHANOĞLU, İstanbul Dr. Banu ARUN, Houston, ABD Dr. Dinçer FIRAT, İstanbul Dr. Işık ASLAY, İstanbul Dr. Gülyüz ATKOVAR, İstanbul Dr. Ayfer HAYDAROĞLU, İzmir Dr. İnci AYAN, İstanbul Dr. Fikri İÇLİ, Ankara Dr. Adnan AYDINER, İstanbul Dr. Sevgi KALAYOĞLU, İstanbul Dr. N. Faruk AYKAN, İstanbul Dr. Mehmet KANTAR, İzmir Dr. Mert BAŞARAN, İstanbul Dr. Ahmet KARADENİZ, İstanbul Dr. Çiçek BAYINDIR, İstanbul Dr. Rejin KEBUDİ, İstanbul Dr. Sevil BAVBEK, İstanbul Dr. Gönül KEMİKLER, İstanbul Dr. Önder BERK, İstanbul Dr. Münir KINAY, İzmir Dr. Bülent BERKARDA, İstanbul Dr. Ahmet KİZİR, İstanbul Dr. Sinan BERKMAN, İstanbul Dr. Sedat KOCA, İstanbul Dr. Hatice BİLGE, İstanbul Dr. Zafer KOÇAK, Edirne Dr. Nijad BİLGE, İstanbul Dr. Sıdıka KURUL, İstanbul Dr. Bilge BİLGİÇ, İstanbul Dr. Tezer KUTLUK, Ankara Dr. Dursun BUĞRA, İstanbul Dr. Osman MANAVOĞLU, Bursa Dr. Evin BÜYÜKÜNAL, İstanbul Dr. Nil MOLİNAS MANDEL, İstanbul Dr. Sema CANTEZ, İstanbul Dr. Ayşe MUDUN, İstanbul Dr. Sait OKKAN, İstanbul Dr. Mustafa CENGİZ, Ankara Dr. Namık ÇEVİK, İstanbul Dr. Haluk ONAT, İstanbul Dr. Sadettin ÇIKRIKÇIOĞLU, İstanbul Dr. Ethem N. ORAL, İstanbul

Dr. Ahmet ÖBER, İstanbul Dr. Faruk ÖZCAN, İstanbul Dr. Mustafa ÖZGÜROĞLU, İstanbul Dr. Vahit ÖZMEN, İstanbul Dr. Nakiye ÖZTÜRK, İstanbul Dr. Enis ÖZYAR, İstanbul Dr. Gökhan ÖZYİĞİT, Ankara Dr. Pınar SAİP, İstanbul Dr. Süheyla SERDENGEÇTİ, İstanbul Dr. Burak ŞAKAR, İstanbul Dr. Mehmet ŞEN, İngiltere Dr. Nuri TENEKECİ, İstanbul Dr. Erkan TOPUZ, İstanbul Dr. Cemalettin TOPUZLU, İstanbul Dr. Gökhan TÖRE, İstanbul Dr. Candas TUNALI, Adana Dr. Atadan TUNACI, İstanbul Dr. Mehtap TUNACI, İstanbul Dr. Sıtkı TUZLALI, İstanbul Dr. Sedat TÜRKAN, İstanbul Dr. Cüneyt TÜRKMEN, İstanbul Dr. Kazım UYGUN, Edirne Dr. Ömer UZEL, İstanbul Dr. Reha UZEL, İstanbul Dr. Necdet ÜSKENT, İstanbul Dr. Şuayib YALÇIN, Ankara Dr. Deniz YALMAN, İzmir Dr. Sümer YAMANER, İstanbul Dr. Vildan YASASEVER, İstanbul Dr. Hülya YAZICI, İstanbul Dr. Ferah YILDIZ, Ankara Dr. İnci YILDIZ, İstanbul Dr. Dilek YILMAZBAYHAN, İstanbul Dr. İdris YÜCEL, Samsun Dr. Abdullah Faruk ZORLU, Ankara Dr. Bülent ZÜLFİKAR, İstanbul

Cilt (Volume) 29 • Sayı (Number) 3 • Eylül (September) • 2014 • ISSN 1300 - 7467 Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği (Turkish Society for Radiation Oncology)

Başkan (President)

Başkan Yardımcısı (Vice President)

Dr. Serdar ÖZKÖK

Genel Sekreter (Secretary General)

Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Sayman (Treasurer)

Dr. Süleyman ALTIN

Yönetim Kurulu Üyesi (Member)

Dr. Mustafa CENGİZ

Dr. Rıza ÇETİNGÖZ

Dr. Yıldız YÜKSELEN GÜNEY

Dr. Eda KÜÇÜKTÜLÜ

Dr. Lütfi ÖZKAN

Dr. Melek Nur YAVUZ

Dr. Sedat KOCA

Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği Yayın Organı (Issued by the Turkish Society for Radiation Oncology) Sahibi (Owner) Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği adına: Dr. Emin DARENDELİLER Yazı İşleri Müdürü: Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

İletişim (Correspondence) Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği (TROD) Halaskargazi Cad., Şişlisarayı Apt., No: 141, Kat: 4, Da: 8, Osmanbey, Şişli, İstanbul, Turkey Tel: +90 - 212 - 219 63 82 / +90 - 212 - 219 63 84 Faks (Fax): +90 - 212 - 219 63 43 e-posta (e-mail): editor@onkder.org web: www.onkder.org Yayına hazırlama (Publisher): KARE Yayıncılık | www.kareyayincilik.com Basım tarihi (Press date): Ekim (October) 2014 • Üç ayda bir yayınlanır (Published four times a year) Yayın türü (Type of publication): Süreli yayın (Periodical) • Baskı adedi (Circulation): 1000 • Sayfa tasarımı (Design): Ali CANGÜL • Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık Bu dergi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. • Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and Turkish Citation Index • Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994) • National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir • (National Library of Medicine encourages the use of permanent, acid-free paper in the production of biomedical literature) • Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.onkder.org.

KARE

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3)

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

Yazarlara Bilgi

vi

ÇALIŞMA (ORIGINAL ARTICLES) Sigara içmeye atfedilebilen kanser türleri ve sosyodemografik özellikleri Cancer types attributable to cigarette smoking and sociodemographic characteristics Ruhuşen KUTLU, Nur DEMİRBAŞ, Melih Cem BÖRÜBAN, Tunç GÜLER

81

kV-CBCT rehberliğinde IMRT/VMAT uygulanan prostat kanserli olgularda erken yan etki sonuçları Acute toxicity in prostate carcinoma patients treated with kv-cbct guided IMRT/VMAT Sevim ÖZDEMİR, Didem Çolpan ÖKSÜZ, Şefika Arzu ERGEN, Günel HACI, Songül ÇAVDAR KARAÇAM, Fazilet Öner DİNÇBAŞ, Sedat KOCA

89

Yüksek gradlı glial tümörlerde radyoterapi sonuçları ve prognostik faktörler: Ankara Onkoloji Hastanesi’nin beş yıllık deneyimi High-grade glial tumors, survival & prognostic factors; 5-year experience from Ankara Oncology Hospital Süheyla AYTAÇ ARSLAN, Yıldız YÜKSELEN GÜNEY, Muzaffer Bedri ALTUNDAĞ, Hayati ABANUZ, Gülçin ERTAŞ, Erdal DEMİR, Sema DURMUŞ DÜZGÜN, Bektaş KAYA

97

OLGU SUNUMU (CASE REPORT) Tedavi esnasında Guillain-Barre sendromu gelişen küçük hücreli akciğer karsinomu olgusu A case of Guillain-Barre syndrome in a patient with small cell lung cancer treated with chemotherapy Esma TÜRKMEN, Bülent ERDOĞAN, İlhan HACIBEKİROĞLU, Hilmi KODAZ, Sernaz UZUNOĞLU, Yahya ÇELİK, İrfan ÇİÇİN

104

Long term survival of a metastatic patient with pancreatic adenocarcinoma: a rare case report and review of the literature Uzun süreli sağkalım gösteren metastatik pankreas adenokanserli olgu: Nadir bir olgu ve literatürün taranması Mustafa DEĞİRMENCİ, Umut VAROL, Alp ÖZGÜZER, Mehmet BOZKURT, Canfeza SEZGİN

108

DERLEME (REVIEW) Kanser ve uyku bozuklukları Cancer and insomnia Tuğba YAVUZŞEN, Ahmet ALACACIOĞLU, Aygül ÇELTİK, Uğur YILMAZ

112

Çocuğun kansere bağlı yaşadığı yorgunluk ve hemşirelik bakımı Cancer-related fatigue of child and nursing care Aslı AKDENİZ KUDUBEŞ

120

Kanser hastasının semptom yönetimi Symptom management of cancer patients Özlem UĞUR

125

Information for the Authors

136 v

YAZARLARA BİLGİ Türk Onkoloji Dergisi, Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği’nin yayın organıdır. Dergi cerrahi, radyasyon, tıbbi ve pediatrik onkoloji ile ilgili araştırma ve klinik uygulama sonuçlarını, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim konularını, olgu sunumları ve teknik katkıları, onkolojideki gelişmeleri, okuyucu mektuplarını, yurtiçi ve yurtdışı önemli makalelerin özetlerini yayınlar.

Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Yurtdışı dergilerde red gören İngilizce makaleler değerlendirmeye gönderilmemelidir. Dergi üç ayda bir olmak üzere yılda dört sayı yayınlanır. Türkçe ve İngilizce tam metinlere Internet ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org).

Türk Onkoloji Dergisi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning TÜBİTAKULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Türk Onkoloji Dergisi’ne http://onkder.org/submit/ adresinden online yazı kabul edilmektedir. Tüm yazılar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelenmesi için danışma kurulu üyelerine gönderilir.

On-line yazı gönderirken, toplam dokuz basamaklı bir süreç izleyerek, yazınızı iki parça olarak gönderebilirsiniz. Birinci bölüm yazının künyesidir. İlk yedi basamakta sırasıyla yazının türü, kurumları, yazarları, başlığı, özeti, anahtar kelimeleri, üst yazı gibi bilgiler girilmektedir.

Yazıların orijinal çalışma ve araştırma olup, daha önce başka kitap ve dergilerde yayınlanmamış olması gerekmektedir.

Dergide yayınlanmış veya yayınlanacak olan tüm yazıların yayın hakkı Türk Onkoloji Dergisi’ne aittir; Yayın Kurulunun izni olmadan yazıların tümü veya herhangi bir bölümü, tabloları, resim/şekilleri yayınlanamaz.

Yazıya eşlik edecek sunuş mektubunda, eğer yazı çok sayıda yazar tarafından hazırlanmışsa bunlardan bir tanesinin (yazı kurulu başkanı) tam adresi ve telefon numarası yer almalıdır. Bütün yazarlar, yapılan çalışmaya ve yazının hazırlanmasın katkıda bulunmuş olmalıdır. Yine bütün yazarlar, dergiye gönderilen en son şekli iyice bilmek ve gerektiğinde orada yer alan görüşleri savunmak durumundadır.

Türk Onkoloji Dergisi’nde yayınlanmak üzere kabul edilen tüm yazılar, derginin kendi normlarına göre yayına hazırlanır. Derginin dil bütünlüğünü sağlamak için gerekli düzeltmeleri yapma hakkı yayıncıda saklıdır.

Yazı tipleri

Araştırma ve inceleme yazılarının düzenlenmesi, özet, İngilizce özet, giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kaynaklar şeklinde olmalıdır.

Genel onkoloji konuları ile mezuniyet öncesi ve sonrası onkoloji eğitimini içeren derleme yazılar yayınlama kurulu tarafından seçilerek işlenecektir.

Okuyucu mektupları dergide daha önce yayınlanmış yazılarla veya önemli bir onkoloji konusu ile ilgili olup 400 kelimeyi geçmemelidir.

Onkoloji ile ilgili yurtiçi ve yurtdışı kongre, sempozyum ve seminer gibi toplantı duyuruları kronolojik bir sıra içinde ayrı sayfada bulunacaktır.

Yazıların hazırlanması

Metin dosyası için herhangi bir yazı editörü kullanılabilir (Word, Notepad, NeoOffice,...). Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Başlık sayfası, özet metin, teşekkür, kaynaklar, resim/şekil altları ve tablolar hep bu şekilde hazırlanmalıdır.

Yazıdaki her bölümün yeni bir sayfadan başlaması gerekir. Sayfalar sağ yukarı köşelerinden numaralanmalı ve bu numaralama işlemine başlık sayfasından başlanmalıdır.

Başlık sayfasına bütün yazarların adlarının, soyadlarının o güne kadar aldıkları en yüksek akademik derecenin ve halen bulunduk-

ları görevin yazılması gerekmektedir. Eğer yazar(lar)’ın görevi çalışmanın yapıldığı tarihten sonra değişmişse, yeni görev de belirtilmelidir. İstatistik hesaplar ayrı bir kimse tarafından yapılmış ve/ veya denetlenmişse, bu kişinin kimliği ve görevi hakkında bilgi verilmelidir. Yazarlara araştırma konusunda parasal destek sağlayan kaynak hakkında da kısaca bilgi verilmesi gereklidir.

Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anahtar Sözcükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclusion ve Key words başlıklarını içermelidir. Özetin uzunluğu 200 sözcüğü aşmamalıdır.

Anahtar sözcükler yazının niteliğine göre PubMed MeSH veya Türkiye Bilim Terimleri web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Ticari isim ancak, yazıyla doğrudan ilgili olduğu takdirde kullanılabilir.

Başlıkta veya özette kısaltma kullanılmamalıdır; metinde kullanılan kısaltma sayısı ise mümkün olduğunca az olmalıdır.

Tablolar: Her biri ayrı sayfada, çift aralık kullanarak hazırlanmalıdır. Bütün tabloların, metinde kullanış sıralarına göre numaralanması ve başlıkların yazılması gerekir. Eğer tablo tek bir sayfaya sığmazsa, diğer sayfada, başlığın ve (devam) ibaresinin kullanılmasıyla devam ettirilebilir. Şekiller: Dijital formatlı şekiller, jpeg kayıtlı ve 300 dpi çözünürlüğünde olmalı, metinde kullanılış sırasına göre numaralandırılmalıdır. Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmelidir. Şekil altları, yine çift aralıklı olarak, her biri ayrı bir standart beyaz bir dosya kağıt üzerine, en fazla 40 kelime olacak şekilde yazılmalıdır.

Başka yayınlardan alınan tablo ve resimler varsa, alınan kaynak mutlaka belirtilmelidir. Ayrıca, orijinal yayımcının, bunların yayınlanması konusunda verdiği izin belgesinin de yazıya eklenmesi gerekir.

Kaynaklar: Kaynaklar metinde kullanılış sırasına göre numaralanmalı, alfabetik sıra izlenmemelidir. Makale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir.

Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http:// www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uymalıdır. Kaynakların listesi hazırlanırken Index Medicus’taki kısaltmalar ve yazım şekli kullanılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Örnekler:

1. Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY, Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50.

2. Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22.

Bilgilendirerek onay alma (Etik): Deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):81-88

doi: 10.5505/tjoncol.2014.993 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Sigara içmeye atfedilebilen kanser türleri ve sosyodemografik özellikleri

Cancer types attributable to cigarette smoking and sociodemographic characteristics Ruhuşen KUTLU,1 Nur DEMİRBAŞ,1 Melih Cem BÖRÜBAN,2 Tunç GÜLER2 1

Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Konya; 2 Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Konya

AMAÇ

OBJECTIVES

Bu çalışma tıbbi onkoloji kliniğinde tedavi gören kanser hastalarının sosyodemografik özellikleri, sigara içme durumları ve sigara içmeye atfedilebilen kanser türlerinin sıklığını değerlendirmek amacı ile yapılmıştır.

This study was performed to evaluate the sociodemographic characteristics, smoking status and the frequency of the cancer types attributable to cigarette smoking in the cancer patients treating at Medical Oncology Department.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Tanımlayıcı ve kesitsel tipteki bu çalışma onkoloji servisinde yatarak tedavi gören 459 kanser hastasında yapıldı. Veriler sosyodemografik özellikler, sigara ile ilgili tutum ve davranışları belirlemek amacı ile hazırlanan bir anket formu ile elde edildi.

This descriptive and cross-sectional study was performed among 459 cancer inpatients treating at Medical Oncology Department. Data were obtained via a questionnaire form revealed socio-demographic characteristics, smoking-related attitude and behaviors.

BULGULAR

RESULTS

Katılanların yaş ortalaması 57.42±13.29 yaş (min: 18 ve maks: 91) olup, %52.9’u erkek idi. Halen sigara içme sıklığı %9.6, daha önce sigara içip bırakma %48.1, hiç sigara içmeme sıklığı %42.3 idi. Erkek hastalarda solunum sistemi (%32.1), GİS (%24.3) ve kolorektal (%18.9) kanserler sık görülürken, kadınlarda meme kanseri (%46.8), GİS (%15.3) ve kolorektal (%12.5) kanserler daha sık görülmekte idi. Sigara içen kanser hastalarında solunum sistemi kanseri görülme sıklığı %30.6 (n=81) iken, hiç sigara içmeyenlerde %4.6 (n=9) idi. Sigara içenlerde içmeyenlere göre solunum sistemi kanserlerinin görülme sıklığı RR=6.65 kez daha fazla idi. Solunum sistemi kanserlerinin %26.0’sı sigaraya atfedilmekte idi.

Of the participants, the mean age was 57.42±13.29 (range: 1891), 52.9% were male. The prevalence of current smokers was 9.6%, former smokers 48.1%, never-smokers 42.3%. respectively. While respiratory tract cancers (32.1%), GIS (24.3%) and colorectal cancers (18.9%) were seen frequently in the male gender, breast cancer (46.8%) GIS cancers (15.3%) and colorectal cancers (12.5%) were seen frequently in the female.

While the frequency of the respiratory tract cancers was 30.6% in the smoker cancer patients, this rate was 4.6% in never smokers. The frequency of the respiratory tract cancers was higher in the smoker cancer patients than never smoker cancer patients (RR=6.65). Of the respiratory tract cancers, 26.0% was attributed to cigarette smoking.

SONUÇ

CONCLUSION

Sigara özellikle akciğer kanserinin gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Sık görülen kanserler cinsiyet ve yaşa göre farklılıklar gösterir. Bu nedenle kanser tarama programları geliştirilirken sosyodemografik özellikler göz önüne alınmalıdır.

Particularly, smoking plays an important role in the development of lung cancer. Common cancers shows differences according to gender and age. So, the socio-demographic characteristics should be considered while the cancer screening programs are developing.

Anahtar sözcükler: Kanser; sigara; sosyodemografik özellik; Fagerstrom bağımlılık ölçeği

Key words: Cancer; smoking; socio-demographic characteristics; Fagerstrom Dependence scale.

İletişim (Correspondence): Dr. Ruhuşen Kutlu. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Konya, Turkey.

Tel: +90 - 332 - 223 60 00 e-posta (e-mail): ruhuse@yahoo.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology.

81

Türk Onkoloji Dergisi

Kanser hücrelerin genetik değişmelerinin sonucu olarak ortaya çıkan kontrolsüz hücre çoğalmasıyla karakterize bir hastalık grubudur. Kanser nedeni bilinen ölümler sıralamasında kalp ve damar hastalıklarından sonra ikinci sırada gelmektedir.

[1] Kanser gelişmiş ülkelerde olduğu kadar, gelişmekte olan ülkelerde de giderek artan, her ülkede, her yaştaki insanın yakalanabileceği, coğrafi sınır tanımayan evrensel bir sorun niteliğindedir. Kanser sık görülmesi yanında mortalite ve morbiditesinin yüksek olması ve tedavinin maliyeti, süresi ve yan etkileri nedeniyle günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biridir.[2] Türkiye’de ilk nüfus tabanlı kanser kayıt sistemi 1992’de İzmir’de kurulmuş ve 1993-1994 yıllarına ait insidans verileri 2001’de yayınlanmıştır.[3] Uluslararası Kanser Araştırma Derneği (International Agency for Research on Cancer) GLOBACAN 2008 projesinde elde edilen veriler doğrultusunda Avrupa’da 2.9 milyon (%54 erkek, %46 kadın) yeni kanser olgusu ve 1.7 milyon kansere bağlı ölüm beklenildiği bildirilmiştir.[4]

bağımlı kişilerde ise 15-25 kat artmaktadır.[7] Sigaranın akciğerdeki kanser oluşturucu etkileri; hatalı replikasyon, mutasyon ve kanserojen aktive edici enzimlerin indüksiyonunu kapsamaktadır.[8] Bu çalışma Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Kliniği’nde tedavi gören kanser hastalarının sosyodemografik özellikleri, sigara içme durumları ve sigara içmeye atfedilebilen kanser türlerinin sıklığını değerlendirmek amacı ile yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Türü, Evren ve Örneklemi Tanımlayıcı ve kesitsel tipteki bu çalışma Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Kliniği’nde 1 Kasım-30 Aralık 2012 tarihleri arasında tedavi gören 459 kanser hastasında yapıldı. Daha önce yapılan çalışmalarda sigara içme sıklığı %53.2 bulunduğundan n=t2xpxq/d2 formülü kullanılarak en az 96 hastanın çalışmaya alınması planlandı.[9] Kanser hastası olan, onkoloji kliniğinde tedavi gören ve çalışmamıza katılmayı kabul eden 459 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyenler çalışma dışı bırakıldı.

Kanser hastalarının sosyodemografik özelliklerini ve sigara alışkanlıklarını öğrenmek amacıyla araştırmacılar tarafından hazırlanan bir anket formu kullanıldı. Olguların nikotin bağımlılık düzeylerini ölçmek amacıyla Fargerström nikotin bağımlılık testi uygulandı.

Tüm dünyada en önemli erken ölüm nedenlerinden biri olan sigara, önlenebilir risk faktörleri arasında en başta gelmektedir. Sigara içenlerinin yarısı sigaraya bağlı bir sağlık sorunu nedeniyle ölmektedir. Dünyada her yıl 5.4 milyon kişi sigaraya bağlı bir nedenle hayatını kaybetmektedir. Bu sayı her 6.5 saniyede bir kişinin ölmesi demektir. Ülkemizde de sigara içimi her yıl 110 bin dolayında kişinin ölmesine neden olmaktadır. Dünya genelinde gelişmekte olan ülkelerde tütün kullanımı, gelişmiş ülkelere göre, erkeklerde de kadınlara göre daha yüksektir.[5] Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’na (IARC) göre sigara dumanında 5300’den fazla zararlı madde vardır ve bununda 70 tanesi kanserojendir.[4] Bu zararlı maddeler başta kanser olmak üzere, pek çok hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. İnsanlardaki bütün kanserlerin yaklaşık olarak üçte birinden sigara sorumlu tutulmaktadır ve bu kanserlerin başında akciğer kanseri yer almaktadır. Akciğer kanseri dışında larinks kanseri, ağız boşluğu, farinks, özofagus, mide, kolon, pankreas, böbrek, mesane, meme ve serviks kanserinin oluşumunda da sigaranın rolü vardır.[6] Sigara içmeyenlerle karşılaştırıldıklarında, akciğer kanserinden ölümler orta derecede bağımlı kişilerde on kat, yüksek derecede

Fargerström Nikotin Bağımlılık Testi Nikotin bağımlılığının ölçülmesi amacıyla ilk kez 1978’de Fagerström, Fagerström Tolerans Testini önermiştir. Bu test 1992’de Fagerström, Heatherton ve Kozlowski tarafından yeniden ele alınmış ve Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi ortaya çıkmıştır.[10] Ülkemizde Fagerström Nikotin Bağımlılık Testinin geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Uysal ve ark. (2004) tarafından yapılıp Türkçeye uyarlanmıştır.[11] Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi altı sorudan oluşmakta olup her soruya farklı puan verilmektedir. Bu testin değerlendirilmesi sonucu elde edilen toplam puanlara göre nikotin bağımlılığı çok az (0-2 puan), az (3-4 puan), orta (5 puan), yüksek 82

Sigara içmeye atfedilebilen kanser türleri ve sosyodemografik özellikleri

(6-7 puan), çok yüksek (8-10 puan) şeklinde beş grupta derecelendirilmektedir.[10]

Tablo 1 Katılanların sosyodemografik özellikleri

Etik İlkeler Araştırmaya katılanlara çalışmanın amacı açıklanarak sözlü ve yazılı izinleri alındı. Araştırma da gönüllülük ve gizlilik ilkesine bağlı kalındı. Araştırmanın yürütülebilmesi için Meram Tıp Fakültesi etik kurul onayı alındı.

n %

Yaş (Ort±SD)* 57.42±13.29 Cinsiyet Erkek 243 52.9 Kadın 216 47.1 Medeni durum Evli 275 59.9 Bekar 19 4.2 Dul 165 35.9 Meslek Ev hanımı 172 37.5 Emekli 169 36.8 Esnaf 57 12.4 Memur 34 7.4 İşçi 24 5.2 Öğrenci 3 0.7 Eğitim durumu Okuryazar değil 22 4.8 Okuryazar 61 13.2 İlköğretim 149 32.5 Orta-lise 171 37.3 Üniversite 56 12.2 Ekonomik durum Geliri giderinden fazla 84 16.3 Geliri giderine eşit 331 74.1 Geliri giderinden az 44 9.6 Sigara içme durumu İçiyor 44 9.6 Bırakmış 221 48.1 Hiç içmemiş 194 42.3 Yaşadığı yer Şehir 168 36.7 İlçe 165 35.9 Belde 86 18.7 Köy 40 8.7 Vücut kitle indeksi (VKİ) 18.5 ve altı (zayıf) 20 4.4 18.5-24.99 arası (normal) 176 38.3 25.0-29.99 arası (fazla kilolu) 228 49.7 30.0 ve üstü (obez) 35 7.6

İstatistik Değerlendirme Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 18,0 programı kullanıldı. Frekanslar, ortalama, standart sapma, ortanca, minimum ve maksimum değerler, odds ratioları hesaplandı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR Bu çalışma Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Kliniği’nde 1 Kasım-30 Aralık 2012 tarihleri arasında tedavi gören 459 kanser hastasında yapıldı. Katılanların yaş ortalaması 57.42±13.29 yaş (18-91) olup, hastaların %52.9’u (n=243) erkek, %47.1’i (n=216) kadın idi. Kadınların yaş ortalaması 55.9±14.1 yaş (1891), erkeklerin yaş ortalaması 58.7±12.4 yaş (1884) idi. Hastaların %59.9’u evli (n=275), %37.5’i ev hanımı (n=172), %36.8’i emekli (n=169), %32.5’i ilköğretim mezunu (n=149), %37.5’i ortaokul-lise mezunu (n=171), %36.6’sı şehirde (n=168), %35.9’u ilçede (n=165) yaşamakta idi ve % 72.1’inin (n=331) geliri giderine eşitti. Hastaların vücut kitle indeksleri (VKİ) incelendiğinde; %4.4’ü (n=20) zayıf, %38.3’ü (n=176) normal kilolu, %49.7’si (n=228) fazla kilolu, %7.6’sı (n=35) obez idi. Katılanların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.

4.92±2.46 (min=1 ve maks=10) idi. İlk sigaraya başlama yaşı ortalaması 18.27±2.68 yaş (min=12 ve maks=30), sigara kullanma süresi ortalaması 35.71±12.17 yıl (min=6 ve maks=65) idi. Hayatınız boyunca toplam 100 adet sigara içtiniz mi sorusuna erkeklerin %90.5’i, kadınların %22.2’si evet cevabını vermişti. Kanser tanısı sonrası erkeklerin

Sigara içme durumu incelendiğinde; %9.6’sı (n=44) halen sigara içiyordu, %48.1’i (n=221) daha önce sigara içip bırakmıştı, %42.3’ü (n=194) hiç sigara içmemişti. Sigara bırakma hızı ([quit ratio]= Bırakanlar/Halen içen+Bırakanlar) %83.4 idi.

Halen sigara içenlere Fargerström nikotin bağımlılık testi uygulandı. Bağımlılık puanı ortalaması 83

Türk Onkoloji Dergisi

%72.8’i, kadınların %20.4’ü sigarayı bırakmıştı.

SSS kanserleri (%3)

Halen sigara içen ve bırakan 81 kişide solunum sistemi kanseri var iken, hiç sigara içmeyen dokuz kişide solunum sistemi kanseri görüldü. Kanser hastalarından sigara içenlerde solunum sistemi kanseri görülme sıklığı %30.6 (n=81) iken, hiç sigara içmeyenlerde bu sıklık %4.6 (n=9) idi. Sigara içenlerde içmeyenlere göre solunum sistemi kanserlerinin görülme sıklığı RR=6.65 kez daha fazla idi. Solunum sistemi kanserlerinin %26.0’ı sigaraya atfedilmekte idi.

GÜS kanserleri (%12)

Diğer (%7)

GİS kanserleri (%20)

Halen sigara içen ve bırakan 44 kişide kolorektal kanser var iken, hiç sigara içmeyen 29 kişide kolorektal kanser görüldü. Kanser hastalarından sigara içenlerde kolorektal kanser görülme sıklığı %16.6 (n=44) iken, hiç sigara içmeyenlerde %14.9 (n=29) idi. Sigara içenlerde içmeyenlere göre kolorektal kanser görülme sıklığı (RR) 1.11 kez daha

Solunum sis. kanserleri (%20) Meme kanseri (%22)

Kolorektal kanserler (%16)

Şekil 1. Hastaların tanılarının dağılımı.

fazla idi. Kolorektal kanserlerin %1.7’si sigaraya atfedilmekte idi.

Sıklık sırasına göre birinci sırada %22.4 sıklıkla (n=103) meme kanseri, ikinci sırada %19.6 sıklıkla

Tablo 2 Cinsiyetlere göre kanserlerin dağılımı

Erkek (n=243)

n %

Solunum sistemi kanseri Meme kanseri Kolorektal kanser Gastrointestinal kanser Genitoüriner kanser SSS kanserleri Diğer

78 2 46 59 28 12 18

32.2 0.8 18.9 24.3 11.5 4.9 7.4

Kadın (n=216) n % 12 101 27 33 26 1 16

5.6 46.8 12.4 15.3 12.0 0.5 7.4

p

0.001

Tablo 3 Yaşa göre kanser türlerinin dağılımı

≥58yaş (n=242)

<58 yaş (n=217)

n %

n %

Solunum sistemi kanseri Meme kanseri Kolorektal kanser Gastrointestinal kanser Genitoüriner kanser SSS kanserleri Diğer

55 36 41 56 33 3 18

35 67 32 36 21 10 16

22.8 14.9 16.9 23.1 13.6 1.3 7.4 84

16.1 30.9 14.7 16.6 9.7 4.6 7.4

p

0.001

Sigara içmeye atfedilebilen kanser türleri ve sosyodemografik özellikleri

Kanser hastalarının sigara içme durumları Tablo 4’te görülmektedir.

(n=90) solunum sistemi kanserleri (akciğer, larinks kanseri) yer alıyordu. Hastaların tanıları Şekil 1’de görülmektedir. Hastaların %6.3’ünün (n=29) birinci derece yakınında, %34.9’unun (n=160) ikinci derece yakınında, %48.4’ünün ise (n=222) çevresinde bir kanser hastası vardı. Hastaların cinsiyetleri ile kanser türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı (p=0.001). Erkek hastalarda solunum (%32.1), GİS (%24.3) ve kolorektal (%18.9) kanserler sık görülürken, kadın hastalarda meme (%46.8), GİS (%15.3) ve kolorektal (%12.5) kanserler daha sık görülmekte idi (Tablo 2). Kanser türleri ile yaş arasında anlamlı bir ilişki vardı (p=0.001). Elli sekiz yaş ve üzerinde olanlarda kolorektal, GİS, solunum sistemi ve GÜS kanserleri sık görülürken, 58 yaş altında meme ve SSS kanserleri daha fazla görülmekte idi (Tablo 3).

Araştırmaya katılan hastaların yaşadıkları yer, vücut kitle indeksleri, eğitim ve gelir düzeyleri ile kanser türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).

Kadın kanser hastalarının %77.3’ü (n=167) hiç sigara içmemiş, erkek kanser hastalarının ise %72.8’i (n=177) sigarayı bırakmış ve %16.1’i (n=39) halen sigara içmekte idi. Araştırmaya katılan hastaların sigara içme durumu ile kanser türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı (p=0.001). Sigara içen ve içmeyen bireylerde cinsiyetlere göre kanser türlerinin dağılımı Tablo 5’te görülmektedir.

Fagerstrom bağımlılık ölçeğine göre; sigara bağımlılık düzeyi çok az olanlarda en fazla %25.0

Tablo 4 Kanser hastalarının sigara içme durumları

Sigara içiyor (n=44)

Bırakmış (n=221)

Hiç içmemiş (n=194)

n %

n %

n %

Solunum sistemi kanseri Meme kanseri Kolorektal kanser GİS kanseri Genitoüriner kanser SSS kanserleri Diğer

10 4 7 7 8 3 5

71 22 37 52 23 5 11

9 77 29 33 23 5 18

22.7 9.1 15.9 15.9 18.2 6.8 11.4

32.1 10.0 16.7 23.5 10.4 2.3 5.0

4.6 39.7 14.9 17.0 11.9 2.6 9.3

Tablo 5 Sigara içen ve içmeyen bireylerde cinsiyetlere göre kanser türlerinin dağılımı

Kanserler

Erkek Sigara içen

Kadın

Sigara içmeyen n %

Sigara içen

n %

Solunum sistemi kanseri Meme kanseri Kolorektal kanser GİS kanserleri GÜS kanserleri SSS kanserleri Diğer

75 96.2 3 3.8 6 50.0 6 50.0 1 50.0 1 50.0 25 24.8 76 75.2 39 84.8 7 15.2 5 18.5 22 81.5 52 88.1 7 11.9 7 21.2 26 78.8 26 92.9 2 7.1 5 19.2 21 80.8 8 66.7 4 33.3 – – 1 100.0 15 83.3 3 16.7 1 6.2 15 93.8 85

n %

Sigara içmeyen n %

Türk Onkoloji Dergisi

Kanser ülkemizde ölüm nedenleri arasında kardiyovasküler sistem hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır. Çalışmamıza katılan hastaların yaş ortalaması 57.42±13.29 yaş (18-91) olup, 58 yaş ve üzerinde olanlarda kolorektal, GİS, solunum sistemi ve GÜS kanserleri sık görülürken meme ve SSS kanserleri özellikle genç yaştaki hastalarda daha sık görülmekteydi. Kadınların yaş ortalaması 55.9±14.1 yaş (18-91), erkeklerin yaş ortalaması 58.7±12.4 yaş (18-84) idi. Her yaşta görülebilen kanser, 55 yaşından sonra belirgin bir görülme sıklığına ulaşır. Kansere bağlı ölüm olaylarının çoğu 55-75 yaşları arasında meydana gelir.[12] Kösem ve ark.nın Van gölü havzasında yaptıkları bir çalışmada 55 yaşından sonra kanser insidansında artış saptanmıştır.[13] Doğu ve ark.nın 2007’de yaptıkları çalışmada hastaların %72.6’sı 50-59 yaş aralığında olup, %27.3’ü 60-69 yaş aralığında bulundu. Elli yaş üzeri erkeklerde en sık akciğer kanseri, kadınlarda meme kanseri tespit edildi.[14] Türkiye 2010 yılı sağlık istatistiklerine göre erkeklerde 50 yaş ve üzerinde solunum sistemi kanseri ilk sırada görülürken kadınlarda meme ve over kanseri sık görülmektedir.[15]

(%46.8), GİS (%15.3) ve kolorektal (%12.5) kanserler daha sık görülmekte idi. Türkiye 2010 yılı sağlık istatistiklerine göre kadınlarda en sık görülen kanserler meme, tiroid ve kolorektal kanserler iken erkeklerde solunum sistemi, GÜS ve kolorektal kanserlerdir.[16] ABD’de erkeklerde en sık gözlenen kanserler; prostat (%32), akciğer (%16) ile kolorektal (%12) kanserlerdir. Kadınlarda ise; meme (%32), akciğer (%13) ile kolorektal kanserler ilk sıraları almaktadır.[17] Kutlu ve ark.nın çalışmasında ise en sık görülen kanser türü erkeklerde birinci sırada %31.5 sıklıkla akciğer kanseri, ikinci sırada %25.9 sıklıkla mide kanseri, üçüncü sırada %7.4 sıklıkla mesane kanseri iken, kadınlarda en sık görülen kanser türleri sıra ile %22.5 sıklıkta meme kanseri, %20.0 mide kanseri, %15.0 sıklıkta kolon kanseri idi.[18] Ecirli ve ark.nın çalışmasında da bizim çalışmamızla uyumlu olarak olguların %39.3’ü kadın, %60.7’si erkekti. Kadınlarda meme, SSS ve kolon, erkeklerde ise akciğer, GİS ve SSS kanserleri daha sık görülmüştü.[19] Bizim çalışmamızda kadın kanser hastalarının %77.3’ü hiç sigara içmemiş, erkek kanser hastalarının ise %72.8’i sigarayı bırakmış ve %16.1’i halen sigara içmekte idi. Sigara içen erkeklerde sigara içmeyenlere göre solunum sistemi ve genitoüriner sistem kanserleri önemli ölçüde fazla tespit edildi.

Sigara içen kadınlarda ise sigara içmeyenlere göre solunum sistemi kanseri fazla iken, diğer kanser tipleri arasında önemli farklılık görülmedi. Kılıç ve ark.nın GATA’da yapmış oldukları bir çalışmada kanser hastaların halen %10.5’i sigara içmekte, %9.6’sı sigarayı bırakmıştı. Sigaraya bırakanların %45.7’si kanser tanısı konulduktan sonra sigarayı bırakmışlardı.[20] Topu ve ark.nın kanser hastaları üzerinde yaptıkları bir diğer çalışmada kanserli hastaların %21.0’ı sigara içmemiş, %34.0’ı sigarayı bırakmış, %44.0’ı halen sigara içicisi idi.[21] Türkiye 2010 yılı sağlık istatistiklerine göre tütün kullanma durumu 2008’de %31.2, 2010’da %27.1 sıklıkta olup, bunların %40.7’si erkek, %13.8’i kadındı.

Çalışmamıza katılan hastaların cinsiyetleri ile kanser türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı. Erkek hastalarda solunum sistemi (%32.1), GİS (%24.3) ve kolorektal (%18.9) kanserler sık görülürken kadın hastalarda meme

Almanya’da 2008 yılında kanser hastalarında yapılan bir çalışmada en fazla akciğer, larinks, farinks ve alt üriner sistem kanserlerinin sigaraya atfedilebileceği bildirilmiştir. Halen sigara içen erkeklerin yaklaşık beşte biri ve kadınların 12’de biri

sıklıkta GİS kanserleri, düşük bağımlılık düzeyinde olanlarda %33.3 sıklıkta solunum sistemi kanserleri, orta düzey bağımlılarda %80.0 sıklıkta solunum sistemi, yüksek bağımlılık düzeyinde olanlarda %23.1 sıklıkta genitoüriner sistem, çok yüksek bağımlılarda %40.0 sıklıkta genitoüriner ve %40.0 sıklıkta kolorektal kanserler görülüyordu.

Erkeklerde sigara içme durumu ile kanser türleri arasında önemli bir ilişki vardı (χ2=5.041, p=0.025). Kadınlarda sigara içme durumu ile kanser türleri arasında ilişki saptanmadı (χ2=8.719, p=0.190). Erkek cinsiyette; solunum sistemi kanseri olanların %96.2’si, GÜS kanserlilerin %92.9’u, GİS kanserlilerin %88.1’i ve kolorektal kanser olgularının %84.8’i sigara içiyordu (Tablo 5).

TARTIŞMA

86

Sigara içmeye atfedilebilen kanser türleri ve sosyodemografik özellikleri

kansere yakalanmıştı.[22]

Hekimler İçin Sağlık Bakanlığı Yayınları (nb. 796), 2010, Ankara.

6. Karlıkaya C, Öztuna F, Solak ZA, Özkan M, Örsel O. Tobacco Control. Toraks Dergisi 2006;7(1):51-64.

7. Rodgman A, Perfetti TA: The Chemical Components of Tobacco and Tobacco Smoke. 2009. Boca Raton, FL: CRC Press, pp. 1483-784.

8. Carbone D. Smoking and cancer. Am J Med 1992;93(1A):13-17.

9. Aksakoğlu G. Sağlıkta araştırma teknikleri ve analiz yöntemleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayın Komisyonu. İzmir. 2001.

10. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86(9):1119-27.

11. Uysal MA, Kadakal F, Karşidağ C, Bayram NG, Uysal O, Yilmaz V. Fagerstrom test for nicotine dependence: reliability in a Turkish sample and factor analysis. Tuberk Toraks 2004;52(2):115-21.

12. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55(2):74-108.

13. Kösem M, Uğraş S, Özen S, Bayram İ, Ceran F, Oral H, et al. The frequency and distribution of malignancies around Lake Van. Ç. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2001;26:30-6.

14. Doğu G, Çıtıl R, Dikilitaş M, Özkan M, Er Ö, Öztürk A, et al. Sociodemographic and diagnostic characteristics of patients treated with chemotheraphy. Erciyes Medical Journal 2007;29(2):132-38.

15. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010. Bölüm 3: Morbidite; En Sık Görülen 10 Kanser Türünün Yaşa Standardize Edilmiş İnsidans Hızı Sağlık Bakanlığı, Yayın No:832. Ankara, 2011.

16. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010. Bölüm 3: Morbidite; En Sık Görülen 10 Kanser Türünün İnsidansı Sağlık Bakanlığı, Yayın No:832.

Ankara, 2011.

17. Smith RA, Brooks D, Cokkinides V, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2013: a review of current American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical cancer screening and lung cancer screening.

CA Cancer J Clin 2013;63(2):88-105.

18. Kutlu R, Çivi S, Börüban MC, Demir A. Depression and the Factors Affecting the Quality of Life in Cancer Patients. Selçuk Üniv Tıp Derg 2011;27(3):149-53.

19. Ecirli Ş, Borazan A, Tek B, Deveci A, Polat H. The Determination of Adult Cancer Cases Among the Patients Admitted to the Education and Investigation Hospital, Faculty of Medicine, University of Selçuk of the Between 1993 And 1999 Years. T Klin Tıp Bilimleri

Bu çalışmada hastaların yaşadıkları yer, vücut kitle indeksleri , eğitim ve gelir düzeyleri ile kanser türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Bizim çalışmamızdan farklı olarak Ecirli ve ark. tarafından yapılan çalışmada kanser olgularının çoğunluğunun şehir merkezinde oturduğu saptanmıştır. Meme ve kolon kanseri olgularının büyük kısmının şehir merkezinde, mide kanseri olgularının kırsal kesimde ikamet ettiği belirlenmiştir.[19] Bu durum kanser hastalarının tedavi amacıyla şehir merkezinde oturmayı tercih etmeleri ve ayrıca şehir içi trafik yoğunluğu, hava kirliliği, çevresel faktörlerin de etkili olabileceği düşüncesini akla getirmektedir.

SONUÇ Yüksek tedavi maliyetleri, iş gücü kayıpları, yaşam kalitesinde azalma, ölümle sonuçlanma olasılığının yüksek olması özellikleri dikkate alındığında; kanserden korunma ve erken tanı önem taşımaktadır. Cinsiyete, yaşlara ve sigara alışkanlığına göre, sık görülen kanser tiplerinin farklılıklar göstermesi nedeni ile kanser tarama programları geliştirilirken bu demografik özellikler göz önünde tutulmalıdır.

Teşekkür Çalışmamıza katkılarından dolayı sayın Prof.

Dr. Selma Çivi hocamıza çok teşekkür ederiz.

KAYNAKLAR 1. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Camlan K, Strensward J, Clark D. Palliative medicine-a global perspective.

Oxford textbook of palliative medicine. 3rd ed. Oxford University Press; 2004:1119-224.

2. Haydaroğlu A, Bölükbaşı, Özsaran Z. [Analysis of cancer registration data in Ege University: evaluation of 34134 cases]. Türk Onkoloji Dergisi 2007;22(1):22-8.

3. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993-1994: first results from Izmir Cancer Registry.

Eur J Cancer 2001;37(1):83-92.

4. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2008: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC Cancer Base No. 5.

Lyon, IARC Press.

5. Aslan D, Bilir N, Dilbaz N, Kılınç O, Örsel O, Özcebe H, et al. Tütün Bağımlılığı ile Mücadele El Kitabı87

Türk Onkoloji Dergisi

21. Topu Z, Ulger F, Numanoğlu N. Familial history of cancer and lung cancer. Tuberk Toraks 2004;52(2):1306.

22. Wienecke A, Barnes B, Lampert T, Kraywinkel K. Changes in cancer incidence attributable to tobacco smoking in Germany, 1999-2008. Int J Cancer 2014;134(3):682-91.

2002;22:349-53.

20. Kılıç S, Tezcan S, Kömürcü Ş, Özet A, Çakır B, Tümerdem N et al. Some Sociodemographic and Disease Characteristics of Female Breast Cancer Patients, Followed at Gülhane Military Medical Academy, Department of Medical Oncology. Gülhane Tıp Dergisi 2003;45(2):189-95.

88

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):89-96

doi: 10.5505/tjoncol.2014.1121 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

kV-CBCT rehberliğinde IMRT/VMAT uygulanan prostat kanserli olgularda erken yan etki sonuçları Acute toxicity in prostate carcinoma patients treated with kv-cbct guided imrt/vmat Sevim Özdemir, Didem Çolpan Öksüz, Şefika Arzu Ergen, Günel Hacı, Songül Çavdar Karaçam, Fazilet Öner Dinçbaş, Sedat Koca İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, İstanbul

AMAÇ

OBJECTIVES

Lokalize prostat kanserli hastalarda görüntü rehberliğindeIMRT/VMAT uygulaması sonrası erken dönem yan etkilerin değerlendirilmesi.

To evaluate acute toxicity of image guided IMRT/VMAT in prostate carcinoma patients.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Prostat kanseri nedeniyle radikal radyoterapi uygulanan 101 hastada, erken yan etkiler retrospektif incelendi. Elli olguda prostat, 40 olguda prostat ve seminal veziküller ve 11 hastada pelvik lenf nodları tedavi volümüne alındı. Tüm olgular Eclipse tedavi planlama sistemi ile dinamik IMRT/VMAT yöntemleri kullanılarak planlandı. Olgulara simultane integre boost tekniği kullanılarak prostat volümüne ortanca 76 Gy, seminal veziküllere ortanca 56 Gy, pelvik lenfatiklere 54 Gy eksternal radyoterapi uygulandı. Olgular tedavi sırasında haftalık, tedaviyi takiben birinci ve üçüncü ayda erken yan etkiler açısından RTOG skorlamasına göre derecelendirildi.

Acute toxicities of 101 prostate carcinoma patients, treated with radical radiotherapy were evaluated. Prostate, prostate and seminal vesicles, and pelvic lymph nodes were enrolled into the treatment volume in 50, 40 and 11cases respectively. All patients were planned with Eclipse treatment planning system using dynamic IMRT/ VMAT. The median doses to the planning target volumes of prostate, seminal vesicles and pelvic lymphatics were 76Gy, 56Gy and 54Gy respectively, delivered simultaneously. All patients were observed per week during radiotherapy and at 1st and 3rd month following completion of therapy. Acute toxicities were graded according to the RTOG scoring criteria.

BULGULAR

RESULTS

Üç olguda grad 2.57 hastada grad 1 genitoüriner yan etki tespit edildi. On beş hastada grad 1 gastrointestinal yan etki gözlemlenirken, üç hastada grad 1 cilt reaksiyonu saptandı. İki olguda grad 1 lökopeni gelişti. Grad 3-4 yan etki hiçbir olguda gözlenmedi.

Grade 2 and 1genitourinary acute toxicity were observed in 3 and 57 patients, respectively. Grade1 gastrointestinal toxicity was detected in 15 patients, 3 patients developed grade1 skin reaction. Grade 1 leukopenia was detected in 2 cases. No grade 3-4 toxicity was observed.

SONUÇ

CONCLUSION

Primer prostat kanseri ışınlamasında kV-CBCT rehberliğinde IMRT/VMAT tekniği ile yüksek doz radyoterapi güvenli bir şekilde uygulanabilmektedir. Pelvik radyoterapi yapılan olgularda ışınlanan hacim büyüklüğüne bağlı olarak artması beklenen yan etki gözlenmemiştir.

In prostate cancer, higher doses radiotherapy with kV-CBCT guided IMRT/VMAT technique was given more accurately and well tolerated. Expected side effects depending on size of irradiated volume with pelvic radiotherapy, were not observed.

Key words: Acute toxicity; prostate carcinoma; intensity modulated radiotherapy.

Anahtar sözcükler: Erken toksisite; prostat kanseri; yoğunluk ayarlı radyoterapi.

İletişim (Correspondence): Dr. Sevim Özdemir. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 414 31 02 e-posta (e-mail): drsozdem@hotmail.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology.

89

Türk Onkoloji Dergisi

doğruluğunun kontrol edilebilmesi amacıyla kVCBCT IGRT’de kullanılan yöntemlerden birisidir.

Eğer, IMRT IGRT ile yapılırsa kabul edilebilir yan etkilerle yüksek tedavi dozlarına çıkılabilir.

Erken evre prostat kanserinde radyoterapi (RT) primer tedavi yöntemlerinden biri iken, lokal ileri tümörlerde ise hormonoterapi ile birlikte kullanılmaktadır.[1-3] Son yıllarda radyoterapi alanında hızlı teknolojik gelişmeler sonucunda üç boyutlu konformal radyoterapi (3BKRT), yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) ve volümetrik ark terapi (VMAT) gibi teknikler ile radyoterapi uygulanabilmektedir.

Bu çalışmada prostat kanserli hastalarda kVCBCT rehberliğinde IMRT/VMAT uygulaması sonrası erken dönem yan etkilerin geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Radyoterapinin temel prensibi olan; normal dokulardaki ışın dozunu azaltıp, tümör dozunu artırmak 3BKRT ve IMRT’nin ana rasyonelini oluşturmaktadır.[4] Ancak, konformal radyoterapiye rağmen prostat radyoterapisinde doz artırımını kısıtlayan bir faktör olan normal doku toksisitesi, özellikle rektal ve üriner yan etkiler olarak karşımıza çıkmaktadır. Zaman zaman şiddetli erken yan etkiler nedeniyle radyoterapiye ara verilmesi gerekebilmektedir.[5] Tedavi sonrasında ise hastaların yaklaşık %50’si akut genitoüriner (GÜ) semptomlardan özellikle nokturiden yakınmaktadır.[6] Bu erken yan etkilerin hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği ve bazı çalışmalarda geç yan etkilere predispozan olduğu bildirilmiştir.[7-9] Prostat kanseri tedavisinde IMRT tekniği ile doz yükseltilmesinin lokal ve biyokimyasal kontrol ve tedaviye bağlı toksisite açısından 3BKRT’ye göre üstünlüğü çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir[10-15].

Bu nedenle günümüzde yüksek doz IMRT erken ve lokal ileri prostat kanserinde önerilen standart tedavidir.

Olgu Karakteristikleri Şubat 2010-Kasım 2012 tarihleri arasında kliniğimizde T1-4N0M0 prostat kanseri tanısıyla radikal radyoterapi uygulanan 101 hastada, tedavinin erken yan etkileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Tedavi öncesinde ayrıntılı hikaye, rektal muayeneyi içeren fizik muayene, rutin biyokimya, PSA, endorektal coil pelvik MR ve lokal ileri evredeki hastalardan metastatik tarama amacıyla tüm vücut kemik sintigrafisi ve batın BT istendi. Evreleme için American Joint Commission on Cancer (AJCC) 2010 evreleme sistemi kullanıldı. Hastalar tedavi öncesi klinik evreleri, PSA değerleri ve Gleason skoruna (GS) bakılarak D’Amico sınıflamasına göre düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrıldı.

Radyoterapi Planlaması Olguların hepsine tedavi öncesi ve sırasında diyet (gaz yapıcı yiyeceklerden kaçınma, gıda listesi), su tüketimi ve fiziksel aktivitenin arttırılması önerildi. Rektum hazırlığında ilerleyen günlerde hastanın klinik tablosuna gaz, ishal, kabızlık gibi durumlara göre değişiklik yapıldı ve gerektiğinde defekasyon kolaylaştırıcı ilaçlar kullanıldı. Ayrıca planlama tomografisi ve tedaviden 30 dk önce idrar yapmaları ve sonra 500 ml su içmeleri istendi.

Hastaların planlama tomografisi ve kV-CBCT’leri mesane ve rektum hazırlıkları (yarı dolu mesane ve boş rektum) yapıldıktan sonra çekildi.

Yoğunluk ayarlı radyoterapi ile tedavi başarısını artırmak ve yan etkileri daha da azaltmak için kurallara uygun planlama sonrası dikkat edilmesi gereken diğer noktalar; tedavi bölgesindeki organ hareketlerini ve set-up hatalarını önemsemek, RT dozunun planlandığı şekilde uygulanmasını sağlamaktır. Bu nedenle çeşitli IGRT (görüntü kılavuzluğunda radyoterapi) uygulamaları gündeme gelmiştir. Prostat kanseri nedeniyle radyoterapi uygulanan olgularda mesanenin ve barsakların doluluğu, prostatın yer değiştirmesi sebebiyle kemiklerin referans alındığı IGRT teknikleri yeterli değildir. Yumuşak doku sınırlarının gösterilebilmesi, tedavi öncesi ve sırasında alanların üç boyutlu olarak görüntülenmesi ve ışınlanan hedef hacim

Bütün hastalarda planlama tomografisi (BT) supin pozisyonda eller göğüs üzerinde olacak şekilde diz altı desteği ve ayak sabitleyici ile fiksasyon yapılarak; üst sınır beşinci lomber vertebradan, alt sınır torakanter minörün altından geçecek şekilde 2.5 mm’lik kesit aralığı ile çekildi. Sonrasın90

kV-CBCT rehberliğinde IMRT/VMAT uygulanan prostat kanserli olgularda erken yan etki sonuçları

da planlama BT verileri Varian Eclipse (ver. 8.6) tedavi planlama sistemine aktarıldı. Klinik hedef volüm olarak (CTV-P) prostat, orta riskli olgularda proksimal seminal veziküller (SV) yüksek risk hastalarda tüm SV dahil edilerek CTV-SV oluşturuldu. Pelvik lenf nodu ışınlama kararı nodal metastaz risk durumuna göre belirlendi. Roach formulüne göre riskin %30’dan fazla olduğu grupta pelvik lenf nodları (CTV-LN) tedaviye dahil edildi. Hedef volüm ve çevre normal dokuların konturlanması RTOG atlası kullanılarak yapıldı.[16] CTV’ye posteriorda 0.5 cm, diğer yönlerden 0.8 cm emniyet marjı verilerek PTV oluşturuldu. Pelvik lenf nodları konturlamasında damarlar referans alınarak 0.7 cm emniyet marjı ile pelvik PTV oluşturuldu. Riskli organ olarak mesane, rektum, penil bulb, femur başları, pelvis ışınlanan olgularda ek olarak barsaklar ve kemik iliği toksisitesini değerlendirmek için iliak kanatlar konturlandı.

Tedavi Tüm tedaviler entegre CT-lineer akseleratör sistemli ile kalite kontrolü sonrasında Varian Clinac® iX model (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) lineer hızlandırıcı cihazı ile uygulandı. Her hastaya tedavi sürecinde günlük kV-CBCT çekildi ve online olarak elde edilen üç boyutlu görüntü ile planlama görüntülerinde prostat üst üste çakıştırılarak eşleştirme yapıldı. Sonrasında elde edilen izosantr merkezinden sapma değerleri daha önceden gerçekleştirilen klinik ortalama sapma değerine göre 3 mm’ye kadar olanlar masa düzeltmesi yapılmadan, 3 mm üstündekiler ise doktor onayı ile masa kaydırmaları LR, AP ve SI yönlerde on-line olarak yapılıp planlanan tedavi konumuna getirildikten sonra olgular tedaviye alındı. Rektum doluluğu nedeniyle prostatın itilmesine veya deformasyonuna neden olmuş ve planlama tomografisi ile tam eşleştirilememesi durumunda, hasta kaldırılarak bağırsağın boşaltması için tuvalete yönlendirildi.

Daha sonra hasta aynı gün içinde tekrar KV-CBCT çekilerek tedaviye alındı.

Elli olguda prostat, 40 olguda prostat ve SV, 11 hastada da pelvik LN tedavi volümü içine alındı.

Olgulara simultane integre boost (SIB) tekniği kullanılarak prostat volümüne 2 Gy’lik fraksiyonlarla ortanca 76 Gy (74-78Gy ), 1.4 Gy’lik fraksiyonlarla SV’e ortanca 56 Gy (54-56 Gy) ve pelvik LN 54 Gy eksternal radyoterapi uygulandı. Tüm olgular Eclipse (ver. 8.6) tedavi planlama sistemi ile 6 MV fotonla dinamik IMRT veya VMAT tekniği kullanılarak planlandı. IMRT planları; yedi sabit gantry açısı ve sliding window teknik kullanılarak oluşturuldu. VMAT planlamasında IMRT optimizasyonunda olduğu gibi izosantr PTV volümünün merkezi olacak şekilde belirlendikten sonra doz bilgileri sisteme tanımlandı. Planlama sırasında iki ark açısı (181-179 saat yönünde ve 179-181 saat yönünün tersi olmak üzere) ve maksimum doz hızı 600 MU/min kullanıldı. Risk altındaki organlardan rektumun 65 Gy alan volümü %17’nin, 40 Gy alan volümü %35’in, mesanenin 65 Gy alan volümü %25’in, 40 Gy alan volümü %50’nin altında tutuldu. Ayrıca pelvik lenfatik ışınlanan hastalarda ince barsağın 150 cc’lik volümünün 40 Gy’in, Dmax’ın 50 Gy’in altında tutulması ve kemik iliğinin V10 <%90, V20 <%75 olması sağlandı. PTV’nin en az %95’inin belirlenen dozun %100’ünü alması, CTV’nin belirlenen dozun %100’ünü alması ve maximum dozun (Dmax) ≤%107 olması sağlandı.

Hormonal Tedavi Düşük riskli gruba herhangi hormonal tedavi (HT) androjen deprivasyonu uygulanmazken orta riskli grupta radyoterapiden iki-üç ay önce ve RT ile birlikte ve sonrasında olmak üzere toplam dörtaltı ay (kısa dönem), yüksek riskli grupta ise radyoterapiden iki-üç ay önce, radyoterapi sırasında ve sonrasında olmak üzere iki-üç yıl olacak şekilde uygulandı. Antiandrojen LHRH analoğundan bir hafta önce başlanıp RT bitimine kadar devam edildi. Ciddi düzeyde komorbiditesi olan orta riskli hastalarda hormonal tedavi kullanılmadı.

Takip ve İstatistiksel Analiz Takip edilen olgular tedavi sırasında haftalık, tedaviyi takiben ise birinci ve üçüncü ayda erken yan etkiler açısından değerlendirildi. Genitouriner (üriner frekans, sistit, obstrüksiyon bulguları vb.), gastrointestinal (proktit, diare vb.) ve cilt reaksiyonu gibi erken yan etkiler Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) skorlamasına göre derecelendirildi.[17] Çalışma verileri incelenirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar kullanıldı.

91

Türk Onkoloji Dergisi

BULGULAR

Tablo 1

Yirmi (%19.8) hasta düşük risk, 41 (%40.6) hasta orta risk ve 40 (%39.6) hasta yüksek risk grubunda idi. Hastaların çoğunda evre T2c (%40.6) idi. Ortanca yaş 68 (54-85 yaş) idi. İlk başvurudaki ortalama PSA 25.9 ng/mL (aralık, 3.8-231 ng/mL) olarak bulundu. Elli üç (%52.5) hastaya 76 Gy verilmişken; 78 Gy, 74 Gy ve 72 Gy alan sırasıyla 31, 14 ve üç hasta vardı. Elli dokuz olguya hormonoterapi uygulandı. Geriye kalan 42 hasta düşük risk grubunda olma veya eşlik eden komorbite nedeniyle hormon almadı. Hasta ve tümör özellikleri tablo 1’de belirtilmiştir.

Hasta ve tümör özellikleri

Elli yedi (%56.4) hastada grad 1 GÜ yan etki tespit edildi. Üç olguda (%3) grad 2 GÜ yan etki gelişti ve bu hastalarda adrenerjik bloker ve antispazmotik kullanımı ile toksisite tolere edildi. On beş (%15) hastada grad 1 gastrointestinal (Gİ) yan etki gözlemlendi. Grad 2 ve üzeri Gİ erken yan etki hiçbir olguda bildirilmedi. Sadece üç (%3) hastada grad 1 cilt reaksiyonu saptandı. Hematolojik yan etki olarak yalnız iki (%2) olguda grad 1 lökopeni gelişti. Hiçbir olguda grad 3-4 yan etki gözlenmedi (Tablo 2). Yan etki nedeniyle hiçbir olgunun tedavisine ara verilmedi.

Veri

n

%

Ortanca yaş (T) evresi T1 T2 T3 PSA ≤20 ng/ml >20 ng/ml Gleason skoru ≤6 7 8-10 Risk grubu Düşük Orta Yüksek Hormonoterapi Evet Hayır

68

54-85

25 67 9

24.7 66.3 8.9

72 29

71.2 28.7

44 39 18

43.5 38.6 17.8

20 41 40

19.8 40.5 39.6

59 42

58.4 41.6

grad 2 rektal toksisite %4.5 olarak bulunmuş, grad 3 ve üzeri rektal toksisite gözlenmemiştir[20]. Yine başka bir çalışmada 3DCRT veya IMRT ile 66-81 Gy uygulanan 1571 olguluk hasta grubunda grad ≥2 akut GÜ yan etki 81 Gy ve daha düşük dozlarda sırasıyla %20 ve %12 olarak bildirilmiştir.[7]

TARTIŞMA Prostat kanseri tedavisinde IMRT ile doz yükseltilmesinin lokal ve biyokimyasal kontrol ve tedaviye bağlı toksisite açısından 3BKRT’ye üstünlüğü çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir.[10-12] Bu nedenle yüksek doz IMRT prostat radyoterapisinde önerilen standart tedavidir. IMRT ile de geçici yan etkilerin görülebileceği çeşitli çalışmalarla bildirilmiştir.[18,19]

Elektif pelvik nodal ışınlaması yapılan olgularda ise; IMRT ile hem dozimetrik avantajın sağlandığı hem de ince bağırsak, mesane ve rektumun aldığı dozların önemli derecede azaldığı gösterilmiştir.[21-24] Pelvik nodal RT uygulanan 230 hastanın değerlendirildiği bir ileriye yönelik çalışmada IMRT ile dört alan RT uygulamasına göre anlamlı olarak daha az grad 2 akut Gİ ve grad 3 GÜ yan etki gözlenmiş ve çok değişkenli analizde mesane doluluğu erken Gİ yan etkiyi etkileyen dominant faktör olarak bulunmuştur.[25] Pinkawa ve ark. dozimetrik çalışmalarında bağırsak dozunun; boş mesane ile tedaviye giren hastalarda olguların %37’sinde, dolu mesane ile girenlerde ise sadece %3’ünde tanımlanan dozun %90’ına ulaştığını gözlemişlerdir.[26]

Yoğunluk ayarlı radyoterapi sonrası grad 2 ve üzeri üriner yan etki yaklaşık %30-40 oranında görülmektedir[18,20]. Gİ yan etkiler ise De Meerleer ve ark. tarafından[12] 76-78 Gy sonrasında %36 oranında grad 2 ve %7 oranında grad 3 olarak bildirirken; Al-Mamgani ve ark.nın çalışmasında 78 Gy sonrasında grad 2 ve üzeri erken Gİ toksisite %20 ’dir.[14] Zelefsky ve ark.nın IMRT uyguladıkları ve daha yüksek dozlara çıktıkları (81 Gy-86.4 Gy) 772 lokalize prostat kanserli olguda ise akut grad 2 ve grad 3 GÜ yan etki oranları sırasıyla %28 ve %0.1;

Yoğunluk ayarlı radyoterapi ve VMAT ile tü92

kV-CBCT rehberliğinde IMRT/VMAT uygulanan prostat kanserli olgularda erken yan etki sonuçları

Tablo 2 RTOG skorlamasına göre olgularda görülen erken yan etkiler

Erken yan etkiler

Tedavi

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

alanı

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

GÜ

Gİ

Hematolojik

Cilt

P 25 1 – – P+SV 24 2 PL 8 P 2 – – – P+SV 10 PL 3 P 1 – – – P+SV 1 PL P 1 – – – P+SV PL 2

P: Prostat; SV: Seminal vezikül; PL: Pelvis; GÜ: Genitoüriner; Gİ: Gastrointestinal.

mör çevresindeki dokularda hızlı doz düşüşü meydana gelmektedir. Bundan dolayı tedavi başarısı RT dozunun doğru yere verilebilmesine bağlıdır.

Prostat ışınlaması sırasında ve tedaviler arasında gaz geçişleri, mesane ve rektum doluluğu gibi günlük anatomi ve prostat pozisyonundaki değişiklikler verilen doz ile planlanan doz arasında farklılıklara yol açarak hedef hacmin az, etraf normal dokunun fazla doz almasına yol açabilir. Prostat ışınlamasında, prostat hareket eden bir organ olduğundan kemik yapıya göre eşleştirme sağlıklı olmamaktadır. Prostatın yerini daha doğru belirleyebilmek amacıyla prostat dokusu içine altın işaretleyiciler (markırlar) yerleştirilip bunların alan kontrol filmlerinde çakıştırılması kullanılan IGRT yöntemlerinden biridir. Prostat dokusu içine altın markır yerleştirilip yapılan IGRT ile biyokimyasal kontrolün arttığı ve özellikle geç üriner yan etkinin azaldığı literatürde bidirilmiştir[27]. İğdem ve ark. nın 100 prostat kanserli olguda altın marker lokalizasyonu sonrası uygulanan IMRT sonuçlarının değerlendirildiği çalışmasında prostata ortanca 76 Gy (74-78 Gy) uygulanmıştır. Olguların %9’unda grad 2 Gİ, %65’inde grad 2 GÜ ve %1’inde grad 3 GÜ akut yan etki tespit edilmiştir. Ancak bu yöntem hem invaziv bir işlem gerektirmesi, hem ek maliyet nedeniyle bazı durumlarda uygulanamamakta, hem de prostattaki deformasyon, sınırlarının ve

normal dokuların volümetrik olarak görülememesi nedeniyle yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca, prostat dışında mesane ve rektumun hareketli olması ve doluluğunun her an değişmesi nedeniyle, intraprostatik markır eşleştirmesi ile radyoterapi planlamasında kabul edilen mesane ve rektum dozlarının gerçek dozlarla örtüşmeyeceği de kuşku götürmemektedir.[28] Yumuşak doku sınırlarının gösterilebilmesi, tedavi öncesi ve sırasında alanların üç boyutlu olarak görüntülenmesi ve ışınlanan hedef hacim doğruluğunun kontrol edilebilmesi amacıyla; tedavi aygıtlarının buna imkan verecek şekilde tasarlanması ile görüntü kılavuzluğunda radyoterapide BT’ler de kullanılmaya başlanmıştır. Çalışmalarda, prostat ışınlamasında tedavi öncesi günlük CBCT değerlendirmesi ile mesane ve rektumun aldığı dozların planlamada kabul edilen dozlardan anlamlı olarak farklı olduğu gösterilmiştir.[29,30] Kliniğimizde de 2009 yılından itibaren prostat kanserli olgularda kV-CBCT cihazları ile görüntü kılavuzluğunda yoğunluk ayarlı radyoterapi uygulanmaktadır. Çalışmamızda, kV-CBCT rehberliğinde uygulanan ortanca 76 Gy IMRT ile ciddi erken yan etki düzeyi çok düşüktür. Literatür ile uyumlu olarak erken GÜ yan etkiler, Gİ yan etkilere göre daha fazla gözlemlendi. Grad 2 GÜ yan etki üç ol93

Türk Onkoloji Dergisi

Sonuçta, çalışmamızda kV-CBCT IGRT rehberliğinde IMRT/VMAT tekniği ile ortanca 76 Gy sonrasında erken yan etkilerde artışa neden olmadan hastalarımızın tedavisi mümkün olmuştur. Ayrıca, pelvik radyoterapi yapılan olgularda da ışınlanan hacim büyüklüğüne bağlı olarak artması beklenen yan etki gözlenmemiştir. Bu teknik ve mesane ve rektum hazırlık protokolü sayesinde ciddi erken yan etkiler gözlenmemekte, erken yan etki oranları ise son derece azalarak yüksek doz radyoterapi güvenli bir şekilde uygulanabilmektedir.

guda (%3) tespit edilirken, grad 2 Gİ ve grad 3-4 Gİ ve GÜ yan etki hiçbir olgumuzda görülmedi.

Ayrıca, pelvis bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda herhangi grad 2 hematolojik yan etkiye rastlanmadı. Yaş, komorbidite ve hormonoterapi ile yan etki arasında ilişki gösterilemedi. Yan etki oranlarımızın düşük olmasının sebeplerinden birisinin de olgularımızın %47.5’inin daha hızlı tedavi imkanı sağlayan VMAT ile tedaviye alınması olabilir.

Tedavi sırasında mesane doluluğundaki günlük farklılık mesaneye verilen esas dozun hesaplanmasını zorlaştırdığından dolayı; mesane hazırlık protokolüyle planlama ile nispeten uyumlu mesane volümü ile hastalarımızın tedaviye alınması sağlanmıştır.[31] Ayrıca, çalışmalarda, radyoterapi planlama öncesi ve radyoterapi boyunca lif ve laktoz kısıtlı yiyeceklerden oluşan diyet ile Gİ yan etkilerin azaltılabildiği gösterilmiştir.[32] Pettersson ve ark. yayınladıkları, prostat kanseri radyoterapisinde diyetle ilgili ilk ileriye yönelik çalışma olan yazılarında, tedavi sırasında beslenme protokolü ile barsak semptomlarının azalması yönünde eğilim olduğunu gözlemişlerdir[33]. Bizim çalışmamızdaki hastaların da tedavi boyunca gaz yapıcı yiyecek ve laktozlu ürünlerden uzak kalması, bol sıvı alması ve gerektiğinde simethicone gibi antiflatulan kullanılması sağlanmıştır. Tedavi öncesi ve sırasında tek bir eğitimli teknisyen bu hazırlığı takip etmiştir. Ayrıca, her hastaya tedavi sürecinde günlük kV-CBCT çekilip, on-line olarak değerlendirme yapılmış ve gerekli masa kaydırmaları yapıldıktan sonra olgular tedaviye alınmıştır. Rektum doluluğu nedeniyle prostatın itilmesine veya deformasyonuna neden olmuş ve planlama tomografisi ile tam eşleştirilememesi durumunda hasta kaldırılarak bağırsağın boşaltması için tuvalete yönlendirilmiştir. Daha sonra hasta aynı gün içinde tekrar KV-CBCT çekilerek tedaviye alınmıştır.

Uygulanan radyoterapi tekniğinin etkisi yanı sıra tedavi süresince bağırsak ve mesane hazırlık protokolünün ve online kV-CBCT değerlendirmesinin ciddi bir şekilde uygulanmasının yan etki oranlarının düşüklüğünde etkili olduğunu düşünmekteyiz.

Fakat, bu uygulamalar ciddi bir iş gücü ve zaman gerektirdiğinden yoğun merkezlerde ve rutin pratikte bu kuralları uygulamak oldukça güçtür.

Teşekkür Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi bilimsel araştırma fonu tarafından 2037 proje numaralı proje kapsamında alınan lineer hızlandırıcı (Rapid Arc), kullanılmıştır.

KAYNAKLAR 1. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol 2011;59(1):61-71.

2. Bolla M, Van Tienhoven G, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, et al. External irradiation with or without long-term androgen suppression for prostate cancer with high metastatic risk: 10-year results of an EORTC randomised study. Lancet Oncol 2010;11(11):1066-73.

3. Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, Porter A, Grignon DJ, Brereton HD, et al. Ten-year follow-up of radiation therapy oncology group protocol 92-02: a phase III trial of the duration of elective androgen deprivation in locally advanced prostate cancer. J Clin Oncol 2008;26(15):2497-504.

4. Hong TS, Ritter MA, Tomé WA, Harari PM. Intensitymodulated radiation therapy: emerging cancer treatment technology. Br J Cancer 2005;92(10):1819-24.

5. Yeoh EE, Botten R, Russo A, McGowan R, Fraser R, Roos D, et al. Chronic effects of therapeutic irradiation for localized prostatic carcinoma on anorectal function.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(4):915-24.

6. De Langhe S, De Ruyck K, Ost P, Fonteyne V, Werbrouck J, De Meerleer G, et al. Acute radiation-induced nocturia in prostate cancer patients is associated with pretreatment symptoms, radical prostatectomy, and genetic markers in the TGFβ1 gene. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85(2):393-9.

7. Zelefsky MJ, Levin EJ, Hunt M, Yamada Y, Shippy AM, Jackson A, et al. Incidence of late rectal and uri94

kV-CBCT rehberliğinde IMRT/VMAT uygulanan prostat kanserli olgularda erken yan etki sonuçları

1995;31(5):1341-6.

18. Marchand V, Bourdin S, Charbonnel C, Rio E, Munos C, Campion L, et al. No impairment of quality of life 18 months after high-dose intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(4):1053-9.

19. Lips I, Dehnad H, Kruger AB, van Moorselaar J, van der Heide U, Battermann J, et al. Health-related quality of life in patients with locally advanced prostate cancer after 76 Gy intensity-modulated radiotherapy vs. 70 Gy conformal radiotherapy in a prospective and longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):65661.

20. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Yamada Y, Marion C, Ling CC, et al. High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1111-6.

21. Arcangeli S, Saracino B, Petrongari MG, Gomellini S, Marzi S, Landoni V, et al. Analysis of toxicity in patients with high risk prostate cancer treated with intensity-modulated pelvic radiation therapy and simultaneous integrated dose escalation to prostate area.

Radiother Oncol 2007;84(2):148-55.

22. Chung HT, Xia P, Chan LW, Park-Somers E, Roach M 3rd. Does image-guided radiotherapy improve toxicity profile in whole pelvic-treated high-risk prostate cancer? Comparison between IG-IMRT and IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(1):53-60.

23. Ashman JB, Zelefsky MJ, Hunt MS, Leibel SA, Fuks Z. Whole pelvic radiotherapy for prostate cancer using 3D conformal and intensity-modulated radiotherapy.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(3):765-71.

24. Wang-Chesebro A, Xia P, Coleman J, Akazawa C, Roach M 3rd. Intensity-modulated radiotherapy improves lymph node coverage and dose to critical structures compared with three-dimensional conformal radiation therapy in clinically localized prostate cancer.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):654-62.

25. Jain S, Loblaw DA, Morton GC, Danjoux C, Szumacher E, Chu W, et al. The effect of radiation technique and bladder filling on the acute toxicity of pelvic radiotherapy for localized high risk prostate cancer. Radiother Oncol 2012;105(2):193-7.

26. Pinkawa M, Asadpour B, Gagel B, Piroth MD, Holy R, Eble MJ. Prostate position variability and dose-volume histograms in radiotherapy for prostate cancer with full and empty bladder. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(3):856-61.

27. Zelefsky MJ, Kollmeier M, Cox B, Fidaleo A, Sperling D, Pei X, et al. Improved clinical outcomes with highdose image guided radiotherapy compared with non-

nary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(4):1124-9.

8. Teh BS, Mai WY, Uhl BM, Augspurger ME, Grant WH 3rd, Lu HH, et al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for prostate cancer with the use of a rectal balloon for prostate immobilization: acute toxicity and dose-volume analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(3):705-12.

9. Skwarchuk MW, Jackson A, Zelefsky MJ, Venkatraman ES, Cowen DM, Levegrün S, et al. Late rectal toxicity after conformal radiotherapy of prostate cancer (I): multivariate analysis and dose-response. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(1):103-13.

10.

Liauw SL, Weichselbaum RR, Rash C, Correa D, Al-Hallaq HA, Pelizzari CA, et al. Biochemical control and toxicity after intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. Technol Cancer Res Treat 2009;8(3):201-6.

11. Cahlon O, Zelefsky MJ, Shippy A, Chan H, Fuks Z, Yamada Y, et al. Ultra-high dose (86.4 Gy) IMRT for localized prostate cancer: toxicity and biochemical outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(2):330-7.

12. De Meerleer G, Vakaet L, Meersschout S, Villeirs G, Verbaeys A, Oosterlinck W, et al. Intensity-modulated radiotherapy as primary treatment for prostate cancer: acute toxicity in 114 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(3):777-87.

13. Michalski JM, Yan Y, Watkins-Bruner D, Bosch WR, Winter K, Galvin JM, et al. Preliminary toxicity analysis of 3-dimensional conformal radiation therapy versus intensity modulated radiation therapy on the highdose arm of the Radiation Therapy Oncology Group 0126 prostate cancer trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87(5):932-8.

14. Al-Mamgani A, Heemsbergen WD, Peeters ST, Lebesque JV. Role of intensity-modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(3):685-91.

15. Matzinger O, Duclos F, van den Bergh A, Carrie C, Villà S, Kitsios P, et al. Acute toxicity of curative radiotherapy for intermediate- and high-risk localised prostate cancer in the EORTC trial 22991. Eur J Cancer 2009;45(16):2825-34.

16. www.rtog.org/CorelLab/ContouringAtlases/ Male RTOG Normal Pelvis Atlas, Prostate Pelvic Lymph Nodes.

17. Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Int J Radiat Oncol Biol Phys 95

Türk Onkoloji Dergisi

IGRT for the treatment of clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(1):125-9.

28. İğdem Ş, Alço G, Ercan T, Akpınar H, Turkan S, Okkan S. Görüntü rehberliğinde yoğunluk ayarlı radyoterapi uygulanan prostat kanserli olgularda dozimetri ve akut toksisite: İlk 100 olguda erken sonuçlar Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(3):115-21.

29. Kupelian PA, Langen KM, Zeidan OA, Meeks SL, Willoughby TR, Wagner TH, et al. Daily variations in delivered doses in patients treated with radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):876-82.

30. Murthy V, Shukla P, Adurkar P, Master Z, Mahantshetty U, Shrivastava SK. Dose variation during hypofractionated image-guided radiotherapy for prostate cancer: planned versus delivered. J Cancer Res Ther

2011;7(2):162-7.

31. Cheung MR, Tucker SL, Dong L, de Crevoisier R, Lee AK, Frank S, et al. Investigation of bladder dose and volume factors influencing late urinary toxicity after external beam radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67(4):1059-65.

32. Liu L, Glicksman AS, Coachman N, Kuten A. Low acute gastrointestinal and genitourinary toxicities in whole pelvic irradiation of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(1):65-71.

33. Pettersson A, Johansson B, Persson C, Berglund A, Turesson I. Effects of a dietary intervention on acute gastrointestinal side effects and other aspects of healthrelated quality of life: a randomized controlled trial in prostate cancer patients undergoing radiotherapy. Radiother Oncol 2012;103(3):333-40.

96

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):97-103

doi: 10.5505/tjoncol.2014.996 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Yüksek gradlı glial tümörlerde radyoterapi sonuçları ve prognostik faktörler: Ankara Onkoloji Hastanesi'nin beş yıllık deneyimi High-grade glial tumors, survival & prognostic factors; 5-year experience from Ankara Oncology Hospital

Süheyla AYTAÇ ARSLAN, Yıldız YÜKSELEN GÜNEY, Muzaffer Bedri ALTUNDAĞ, Hayati ABANUZ, Gülçin ERTAŞ, Erdal DEMİR, Sema DURMUŞ DÜZGÜN, Bektaş KAYA S.B. Ankara Onkoloji Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Ankara

AMAÇ

OBJECTIVES

Yüksek gradlı glial tümör tanısıyla adjuvan radyoterapi alan hastaların demografik özelliklerinin, genel sağkalımlarının ve prognoza etki eden faktörlerinin incelenmesi.

The aim of this study is to evaluate high-grade glioma patients treated with adjuvant radiotherapy in terms of demographics, overall survival and prognostic factors.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Ocak 2003-Aralık 2007 tarihleri arasında yüksek gradlı glial tümör tanısıyla radyoterapi uygulanan 128 (81 erkek, 47 kadın) erişkin hasta verileri geriye dönük olarak incelendi. Patolojik tanı almış hastalar %98 oranındaydı ve bu hastaların %46’sına (n=58) total eksizyon, %34’üne (n=43) subtotal eksizyon ve %14’üne (n=18) biyopsi yapıldı. Grad 3 hastalarda ortanca yaş 46, grad 4 hastalarda ortanca yaş 53 olarak bulundu. KPS ≤70 olan hastalar %40 (n=50) oranındaydı. Temozolamid, GBM tanılı hastaların 16’sında eş zamanlı, 14’ünde adjuvan olarak verildi.

Records of 128 (81 male, 47 female) adult patients with high-grade glioma treated with radiotherapy between January 2003-December 2007 were retrospectively reviewed. Of these cohorts, 98% had pathologically confirmed subtypes and among those, 46% (n=58) underwent total exision, 34% (n=43) underwent subtotal exision and 14% (n=18) biopsied. Median age was 46 for grade 3 tumors and was 53 for grade 4. KPS was ≤70 for 40%. Sixteen GBM patients received concurrent, 14 received adjuvant TMZ.

BULGULAR

RESULTS

Ortanca takip süresi 12 ay (1-80) olan tüm hasta grubunda bir ve üç yıllık genel sağkalım sırasıyla %44.5 ve %15.3’tü. Grad 3 hastalarda ortanca sağkalım 21 ay, grad 4 hastalarda ortanca sağkalım dokuz aydı. Yaşın 50’nin altında olması (p=0.002), biyopsiye oranla total ve subtotal rezeksiyon yapılmış olması (p<0.001) ve cerrahi öncesi KPS’nin 70’in üstünde olması (p<0.001) iyi prognostik özellik taşımaktaydı. Temozolamidin eş zamanlı ve/veya adjuvan verilmesi grad 4-GBM tanılı hastalarda sağkalımı önemli oranda pozitif etkilemişti (p=0.02 ve p<0.001).

For a median folllow-up of 12 (1-80) months, 1 and 3-year overall survival for the entire group were 44.5% and 15.3% respectively. Median survival was 21 months for grade 3 and 9 months for grade 4. Age ≤50 (p=0.002), biopsy versus total and subtotal resection (p<0.001), preoperative KPS >70 (p<0.001) were statistically significant good prognosticators. Concurrent and/or adjuvant use of temozolamide had positive impact on survival of grade 4-GBM patients (p=0.02 and p<0.001).

SONUÇ

CONCLUSION

Çalışmamızda yaş, rezeksiyon genişliği ve KPS sağkalıma etki eden faktörler olarak bulunmuştur. Eş zamanlı ve/veya adjuvan temozolamid az sayıda GBM tanılı hastada kullanılmış olsa da bu hastalarda sağkalım üzerine olumlu katkı sağladı.

In our series, KPS, resection type and age were found to be the most significant prognostic factors. Despite the use in small number of GBM patients, concurrent and/or adjuvant TMZ, positively affected survival.

Anahtar sözcükler: Beyin tümörü; radyoterapi; prognostik faktörler.

Key words: Brain tumor; radiotherapy; prognostic factors.

İletişim (Correspondence): Dr. Süheyla AYTAÇ ARSLAN. S.B. Ankara Onkoloji Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 508 40 00 e-posta (e-mail): saytac1@yahoo.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology.

97

Türk Onkoloji Dergisi

%14’üne eş zamanlı ve/veya adjuvan kemoterapi (temozolamid&PCV [prokarbazin, CCNU, vinkristin]) verildi. Cerrahi ve radyoterapi başlangıcı arasında geçen süre grad 3 olgularda ortanca beş hafta ve grad 4 olgularda ortanca dört haftaydı.

Nöroepitelyal kökenli tümörler, primer beyin tümörlerinin yaklaşık olarak yarısını oluşturur.

Bunların 3/4’ü yüksek (Dünya Sağlık Örgütü grad 3&4) graddır. Yüksek gradlı glial (YGG) tümörler, santral sinir sisteminin en sık görülen primer tümörleridir. Yetişkinlerde görülen histolojik tipler çoğunlukla Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) grad 3 anaplastik astrositom (AA) ve DSÖ grad 4 glioblastome multiformedir (GBM).[1] Genel olarak erkekler daha sık etkilenir. Her yaşta görülebilmekle beraber 4. dekat sonrası sıklığı artmaktadır.[2] Çoğunlukla supratentorial lokalizasyonda ve frontal lob yerleşimi görülür.[3] Herediter bazı genetik sendromlar suçlanmakla birlikte bunlar ancak gliomların %5’ini oluşturur.[2]

Radyoterapi Tedaviye alınan tüm hastalar termoplastik maske kullanılarak sabitlendi. RT genellikle lokalize alanlardan iki faz halinde 2B-teknik ile uygulandı.

Birinci fazda ameliyat öncesi manyetik rezonans (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri kullanılarak tümör ve ödem alanına 2.5 cm margin, ikinci fazda ise tümöre 1.5 cm marjin verilerek ek doz uygulandı. Hastalara günlük fraksiyon başına 2-3 Gy dozlarda, haftada beş gün ortanca 60 Gy (18-66) tedavi verildi.

Glioma tedavisindeki yeni yaklaşımlara rağmen malign gliomlarda sonuçlar hala istenilen seviyede değildir. Günümüzde ortanca genel sağkalım DSÖ grad 3 hastalarda üç yıl, grad 4 hastalarda 16-18 aydır ve bu oranlar 20 yıl öncesinden çok farklı değildir.[4,5]

Kemoterapi Grad 4 GBM tanılı hastaların ortalama %17’sine RT ile eş zamanlı (75 mg/m2) ve/veya adjuvan (150 mg/m2) temozolamid uygulanırken, grade 3 hastalara bir hasta hariç (Anaplastik Oligodendrogliom: iki kür PCV) sadece RT uygulandı.

Bu çalışmada amaç, Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkoloji Kliniği’nde radyoterapi uygulanan YGG tümörlü hastaların genel özelliklerini ve sağkalım sürelerini ve buna etki eden faktörleri geriye dönük olarak incelemek, sonuçları literatürle kıyaslamaktır.

İstatistik Hastaların demografik özellikleri, sağkalım süreleri, sağkalım üzerine etkili prognostik faktörler ve RT zamanlaması analiz edildi. Sağkalım, patolojik tanı tarihinden ölüme kadar geçen süre esas alınarak hesaplandı.

GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2003-Aralık 2007 tarihleri arasında Ankara Onkoloji Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği’nde YGG tümör tanısıyla radyoterapi (RT) alan 184 erişkin hasta verileri geriye dönük olarak incelendi. İstatistiksel analizler son durum bilgisine ulaşılan 128 hasta ile yapıldı. Erkek hasta sayısı 81 (%63), kadın hasta sayısı 47 (%36); erkek/kadın oranı:1.72’ydi. Hastaların yaş aralığı 18-82 arasında değişmekte, grad 3 hastalarda ortanca yaş 46, grad 4 hastalarda ortanca yaş 53 olarak bulundu.

Patolojik tanı almış hastalar %98 oranındaydı ve gradı belirlenen hastaların 95’i (%76) grad 4, 23’ü grad 3 (%18) olarak bulundu.

Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) biçiminde, kategorik değişkenler ise olgu sayısı ve (%) olarak ifade edildi.

Kategorik değişkenlerin (yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi tümör boyutu, cerrahi şekli, grad ve KPS, eş zamanlı ve/veya adjuvan temozolamid kullanılması sağkalıma etki etmesi muhtemel prognostik faktörler olarak incelendi) genel sağkalım üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkilerinin olup olmadığı Log-Rank testi kullanılarak Kaplan Meier sağkalım analizi ile değerlendirildi. Risk faktörlerine ilişkin kaba sağkalım, bir-üç ve beş yıllık sağkalım

Hastaların %46’sına total eksizyon, %34’üne subtotal eksizyon ve %14’üne biyopsi yapıldı. KPS ≤70 olan hastalar %40, KPS >70 olan hastalar %60 oranındaydı. Olguların yaklaşık 98

Yüksek gradlı glial tümörlerde radyoterapi sonuçları ve prognostik faktörler

ve ortalama beklenen yaşam süresi ve bu süreye ilişkin %95 güven aralıkları hesaplandı.

1.0

Sürekli değişkenlerin (radyoterapi başlangıç zamanı) genel sağkalım üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkisinin olup olmadığı ise Tek Değişkenli Cox’un Oransal Hazards Regresyon Analizi ile değerlendirildi. Değişkenlere ait Rölatif Risk ve %95 güven aralığı hesaplandı.

.8

.6

P<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

.4

BULGULAR

.2

Sağkalım analizlerine son durum bilgisine ulaşılan 128 hasta dahil edildi. Takip süresi ortanca 12 (1-80) aydı. Tüm hasta grubunda bir ve üç yıllık genel sağkalım sırasıyla %44.5 ve %15.3 ortanca 12 aydı. Grad 3 hastalarda ortanca sağkalım 21 ay, grad 4 hastalarda ortanca sağkalım dokuz aydı. Bu gruplar için performans skoruna göre Kaplan-Meier sağkalım eğrileri Şekil 1 ve 2’de görülmektedir.

Yaşın 50’nin altında olması (p=0.002), biyopsiye oranla total ve subtotal rezeksiyon yapılmış olması (p<0.001) ve cerrahi öncesi KPS’nin 70’in üstünde olması (p<0.001) iyi prognostik özellik taşımaktaydı. Cinsiyet ve tümör çapı sağkalımda etkili faktör değildi. Temozolamidin RT ile eş zamanlı ve/veya adjuvan verilmesi grad 4 GBM ta1,0

0.0

40

50

60

70

80

nılı hastalarda sağkalımı olumlu etkiledi (p=0.02 ve p<0.001). Hastalara ait özellikler ve genel sağkalıma etkileri Tablo 1’de görülmektedir. Çalışmamızda tanı ile RT başlangıcı arasında geçen süre ortanca beş hafta olarak bulundu ve bu süre genel sağkalım üzerinde grad 3 ve grad 4 alt gruplarında istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2).

TARTIŞMA

Grade 3

Yüksek gradlı Glial tümörlerin tedavisinde günümüzde cerrahi, kemoradyoterapi ve adjuvan KT standart metoddur.[6] Yakın zamanda bu disiplinlerde elde edilen tüm gelişmelere rağmen tedavi başarısı istenilen düzeyde olmayıp, genel sağkalım halen oldukça kısadır. Sağkalım süresi üç yılı aşan kişi sayısının oldukça az olması ve bu sürecin hasta ve yakınları için oldukça zorlu geçmesi, bu alanda yoğun çalışmalar yapılmasına neden olmuştur.[7]

,6

,4

Curran ve ark. Radiation Therapy Oncology Group’un (RTOG) üç büyük randomize çalışmasının verilerini kullanarak yaptıkları çalışmada YGG tümörleri benzer sağkalım özelliklerine göre altı prognostik gruba (RPA: Recursive Partioning Analysis) ayırmışlar ve buna göre ortanca sağkalım oranları 4.3-58.6 ay arasında değişen hasta grupları oluşmuştur.[8] Bizim çalışmamızda hastaların bir

,2

0 20 40 Takip süresi (ay)

0 10 20 30 Takip süresi (ay)

Şekil 2. GBM hastalarında genel sağkalıma ait Kaplan-Meier eğrisi.

,8

0,0

Grade 4 GBM

60

80

100

Şekil 1. Grad 3 hastalarda genel sağkalıma ait Kaplan-Meier eğrisi.

99

Türk Onkoloji Dergisi

Tablo 1 Olgulara ait özellikler ve sağkalıma etkileri Değişkenler Yaş ≤50 >50 Cinsiyet Erkek Kadın Cerrahi şekli Total eksizyon Subtotal eksizyon Biyopsi Tümör çapı <3 cm 3-5 cm >5 cm KPS ≤70 >70 TMZ (eş zamanlı) Kullanan Kullanmayan TMZ (adjuvan) Kullanan Kullanmayan

N

1-Yıllık

3-Yıllık

5-Yıllık

p

71 57

57.3 28.6

19.7 10.4

16.9 5.2

0.002

81 47

48.2 38.3

16.7 11.5

11.7 11.5

0.322

58 55.2 19.9 43 40 14 18 16 0

9.9 14 0

<0.001

6 51 56

33 51 45.7

0 15.5 18.3

0 10.3 13.7

0.614

52 69

25.8 60.9

2 26.8

– 19.6

<0.001

16 70

66.7 32.9

– 4.3

– 4.3

0.022

14 72

91.7 30.6

27.8 2.9

27.8 –

<0.001

Tablo 2 Çeşitli durumlara göre tanı ile RT arasında geçen sürenin genel sağkalım üzerindeki etkisi Değişkenler

Hayatta

Eksitus

p

RR(%95 GA)

Grad 3 Grad 4 YGG

6.9±6.9 5.3±1.7 0.565 0.957(0.823-1.112) 5.7±5.1 5.6±3.5 0.224 0.965(0.910-1.022) 6.1±5.5 5.5±3.2 0.222 0.968(0.919-1.020)

Son yıllarda cerrahi tekniklerin gelişmesiyle birlikte daha agresif rezeksiyonlar daha güvenli olarak yapılabilmekte, buna rağmen hastalığın infiltratif seyrinden dolayı rezeksiyon genişliği %98’i ancak bulabilmektedir.[13,14] Ekstensif rezeksiyonun prognozla ilişkili olduğuna dair sayısız data olmasına rağmen, sağkalımı artırdığına ait birinci sınıf kanıt yoktur.[4,13] Cerrahi, semptomlu ve nörolojik fayda, net patolojik tanı ve moleküler analiz için

kısmında eş zamanlı TMZ kullanılmıştı, yaklaşık 3/4’ü grad 4’dü ve ortanca sağkalım 12 aydı.

Yüksek-gradlı glial tümörlerde; yaş, performans durumu, semptom süresi, mental durum, tümör gradı ve histolojisi, cerrahi rezeksiyon genişliği, sağkalımı etkileyen faktörlerdir.[9-12] Genç yaş ve yüksek KPS skorunun tedavi öncesi olumlu prognostik faktör olduğu bizim çalışmamızda istatistiksel olarak kanıtlandı.

100

Yüksek gradlı glial tümörlerde radyoterapi sonuçları ve prognostik faktörler

gerekli dokunun elde edilmesi açısından şarttır.[4] Hasta grubumuzda artmış rezeksiyonun sağkalıma faydası olduğu gözlenmiş; bir, üç, beş yıllık genel sağkalım sırasıyla total eksizyon ile %55, %19.9, %9.9 subtotal eksizyon ile %40.8, %14, %14 yanlızca biyopsi ile %16, %0, %0 olarak bulunmuştur (p<0.001).

Stupp ve ark. 2005 yılında EORTC ve NCIC işbirliği ile yapılan faz 3 çalışmanın sonucunu yayınladılar.[6] Patolojik olarak konfirme edilmiş, GBM tanılı 573 hasta cerrahi sonrası iki gruba ayrıldı.

Birinci gruba sadece RT, ikinci gruba ise RT+TMZ verildi. Ortanca genel sağkalım RT kolunda 12 ay, RT+TMZ kolunda 14.6 aydı. Bu oranlar iki yılda %10-%26 olarak açıklandı. Sağkalım faydası RT+TMZ kolunda beşinci yılda da artarak devam etmişti. Bu çalışmada yer alan hastalar çoğunlukla iyi ve/veya orta performans durumuna sahip ve geniş tümör rezeksiyonu yapılmış kişilerdi. İleri yaş hastalar çalışma dışında bırakılmışlardı. Tersine, bizim çalışmamızda RT kliniğine başvuran heterojen karakterde bir grup sözkonusuydu; Temozolamid, GBM tanılı hastaların sadece %16-%18.6’sında uygulanmıştı ve tüm YG grubunda ortanca yaşam süresi 12 ay, eş zamanlı ve adjuvan TMZ kullanımı sağkalıma istatistiksel olarak anlamlı pozitif katkı sağlamıştı. İleri yaş hastaların (>60) randomize edildiği Nordic grubunun çalışmasında da hastalar üç grup da incelendi. Bir gruba tek başına TMZ, diğer gruba hipofraksiyone RT ve üçüncü gruba da standart RT uygulandı. Sağkalım, özellikle 70 yaş üstü hastalarda belirgin olmak üzere TMZ ve hipofraksiyone RT kollarında daha uzundu.[22]

Anaplastik oligodendrogliomlar (AO), daha iyi prognoz ve kemoterapiye karşı hassasiyetleriyle aynı histolojik grada sahip astrositomlardan ayrılırlar. Bu gruba yanlız RT ve RT+KT (PCV) verilerek yapılan iki büyük randomize çalışmada KT verilmesi genel sağkalım açısından fayda sağlamadı.[15,16] Bunlardan biri olan çok merkezli Alman çalışmasında TMZ ve PCV’nin aynı derecede etkin oldukları fakat TMZ’nin daha az toksik olduğu sonucuna varıldı. Diğer çalışmadan çıkarılan bir başka sonuç ise, 1p/19q delesyonu olan AO ve anaplastik oligoastrositomlu hastalarda PCV+RT kombinasyonunun genel sağkalımı artırdığıydı. Bu kimselerde 1p/19q delesyonu hem prognostik hem de prediktifti.[17] Çalışmamızda AO’lu bir hastaya progresyon nedeniyle PCV başlanmış, ancak sadece iki kür verilebilmiştir.

Temozolamid, antitümör etkiye sahip imidazotetrazin alkilleyici ajandır. Sitotoksik etkisi DNA’yı alkilleyebilme (metilasyon) özelliğine bağlıdır ve bu etki çoğunlukla guanin rezidivlerindeki O-6 ve N-7 pozisyonunda olur. Metilasyon DNA’yı hasarlandırarak tümör hücrelerinin ölümüne yol açar.

Bazı tümör hücreleri O-6 metilguanin-DNA metiltransferaz (MGMT) enzimi salgılayarak hasarlanan DNA’yı tamir ederler. Bu nedenle tümörde MGMT proteininin varlığı ilaç cevabını zayıflatan bir faktördür.

Malign gliomlardaki kötü prognoz klinisyenleri yeni arayışlara yönlendirmiştir. Son yıllarda GBM tanılı hastalarda rezeksiyon sırasında operasyon kavitesine Gliadel (Karmustin, BCNU polimeri) yerleştirilmektedir. Teorik olarak sistemik kemotoksisite olmaksızın lokal KT konsantrasyonu sağlar. Günümüzde operasyon sonrası kemoradyoterapi (Stupp rejimi) standart tedavi olmasına rağmen, bu rejimle rezeksiyon ile RT arasında kalan yaklaşık üç haftalık sürede tümör kavitesine sitotoksik ajan gitmemektedir. Ameliyatta Gliadel+ Stupp rejimi ile hem bu açığın kapatılması hem de MGMT modülasyonu ile TMZ gibi alkile edici ajanların kemoresistansı önlenebilir. McGirt ve ark. tarafından bu protokol ile tedavi edilen 33 hastada medyan sağkalım yaklaşık 20.7 ay ve iki yıllık sağkalım %36 bulunmuştur.[23] Bu sağkalım avantajı başka geriye dönük çalışmalarda da ortaya konmuştur.[24] Lokal ve sistemik tedavi kombinasyonu umut verici görünmekle birlikte standart olarak uygulanabilmesi için daha fazla ileriye yönelik

Glioblastome Multiforme; artmış nükleer atipi, mitotik aktivite, vasküler proliferasyon ve nekrozla karakterli DSÖ grad 4 gliomdur. Ameliyat sonrası RT otuz yılı aşkın süredir GBM tedavisinde standart tedavi olarak kullanılmaktadır.[18] Farklı çalışmalarda değişiklik gösterse de; yaş, ameliyat öncesi KPS, rezeksiyon genişliği, motor defisit varlığı, MGMT geninin metilasyon durumu, cinsiyet en yaygın olarak dile getirilen prognostik faktörlerdir.[18-21] 101

Türk Onkoloji Dergisi

çalışmaya ihtiyaç vardır. Bizim çalışmamızda rezeksiyon ile RT arasında geçen süre ortanca dört hafta olup, sağkalım ile ilişkisi gösterilememiştir.

2009;8(18):1719-21.

12. Würschmidt F, Bünemann H, Heilmann HP. Prognostic factors in high-grade malignant glioma. A multivariate analysis of 76 cases with postoperative radiotherapy.

Strahlenther Onkol 1995;171(6):315-21.

13. Sanai N, Berger MS. Operative techniques for gliomas and the value of extent of resection. Neurotherapeutics 2009;6(3):478-86.

14. Hentschel SJ, Sawaya R. Optimizing outcomes with maximal surgical resection of malignant gliomas. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD007294.

15. Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 94021, Cairncross G, Berkey B, Shaw E, Jenkins R, Scheithauer B, Brachman D, et al. Phase III trial of chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone for pure and mixed anaplastic oligodendroglioma: Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402. J Clin Oncol 2006;24(18):2707-14.

16. Wick W, Hartmann C, Engel C, Stoffels M, Felsberg J, Stockhammer F, et al. NOA-04 randomized phase III trial of sequential radiochemotherapy of anaplastic glioma with procarbazine, lomustine, and vincristine or temozolomide. J Clin Oncol 2009;27(35):5874-80.

17. Cairncross G, Wang M, Shaw E, Jenkins R, Brachman D, Buckner J, et al. Phase III trial of chemoradiotherapy for anaplastic oligodendroglioma: long-term results of RTOG 9402. J Clin Oncol 2013;31:337-43.

18. Laperriere N, Zuraw L, Cairncross G; Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Neuro-Oncology Disease Site Group. Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review. Radiother Oncol 2002;64(3):259-73.

19. Adamson C, Kanu OO, Mehta AI, Di C, Lin N, Mattox AK, et al. Glioblastoma multiforme: a review of where we have been and where we are going. Expert Opin Investig Drugs 2009;18(8):1061-83.

20. Chaichana K, Parker S, Olivi A, Quiñones-Hinojosa A. A proposed classification system that projects outcomes based on preoperative variables for adult patients with glioblastoma multiforme. J Neurosurg 2010;112(5):997-1004.

21. Li SW, Qiu XG, Chen BS, Zhang W, Ren H, Wang ZC, et al. Prognostic factors influencing clinical outcomes of glioblastoma multiforme. Chin Med J (Engl) 2009;122(11):1245-9.

22. Malmström A, Grønberg BH, Marosi C, Stupp R, Frappaz D, Schultz H, et al. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13(9):916-26.

23. McGirt MJ, Than KD, Weingart JD, Chaichana KL,

SONUÇ Ankara Onkoloji Hastanesi deneyiminde YGG tümörlü hastalar da genel sağkalım ve prognozla ilişkili faktörler açısından sonuçlarımız literatürle uyumlu bulunmuştur.

KAYNAKLAR 1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114(2):97-109.

2. Polednak AP, Flannery JT. Brain, other central nervous system, and eye cancer. Cancer 1995;75(1 Suppl):330-7.

3. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System. Lyon France, International Agency For Research on Cancer 1998:12-78.

4. Pang BC, Wan WH, Lee CK, Khu KJ, Ng WH. The role of surgery in high-grade glioma--is surgical resection justified? A review of the current knowledge. Ann Acad Med Singapore 2007;36(5):358-63.

5. Kim YH, Park CK, Cho WH, Kim IA, Moon S, Choe G, et al. Temozolomide during and after radiation therapy for WHO grade III gliomas: preliminary report of a prospective multicenter study. J Neurooncol 2011;103(3):503-12.

6. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma.

N Engl J Med 2005;352(10):987-96.

7. Nieder C, Astner ST, Grosu AL. Glioblastoma research 2006-2010: pattern of citation and systematic review of highly cited articles. Clin Neurol Neurosurg 2012;114(9):1207-10.

8. Curran WJ Jr, Scott CB, Horton J, Nelson JS, Weinstein AS, Fischbach AJ, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst 1993;85(9):704-10.

9. Buckner JC. Factors influencing survival in high-grade gliomas. Semin Oncol 2003;30(6 Suppl 19):10-4.

10. Stupp R, Reni M, Gatta G, Mazza E, Vecht C. Anaplastic astrocytoma in adults. Crit Rev Oncol Hematol 2007;63(1):72-80.

11. Casartelli G, Dorcaratto A, Ravetti JL, Sola S, Vitali A, Merlo DF, et al. Survival of high grade glioma patients depends on their age at diagnosis. Cancer Biol Ther 102

Yüksek gradlı glial tümörlerde radyoterapi sonuçları ve prognostik faktörler

Attenello FJ, Olivi A, et al. Gliadel (BCNU) wafer plus concomitant temozolomide therapy after primary resection of glioblastoma multiforme. J Neurosurg 2009;110(3):583-8.

24. Miglierini P, Bouchekoua M, Rousseau B, Hieu PD,

Malhaire JP, Pradier O. Impact of the per-operatory application of GLIADEL wafers (BCNU, carmustine) in combination with temozolomide and radiotherapy in patients with glioblastoma multiforme: efficacy and toxicity. Clin Neurol Neurosurg 2012;114(9):1222-5.

103

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):104-107

doi: 10.5505/tjoncol.2014.1126 OLGU SUNUMU CASE REPORT

Tedavi esnasında Guillain-Barre sendromu gelişen küçük hücreli akciğer karsinomu olgusu A case of Guillain-Barre syndrome in a patient with small cell lung cancer treated with chemotherapy Esma Türkmen1, Bülent Erdoğan1, İlhan Hacıbekiroğlu1, Hilmi Kodaz1, Sernaz Uzunoğlu1, Yahya Çelik2, İrfan Çiçin1 1

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, Edirne; 2 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Edirne

Guillain-Barre sendromu (GBS), nadir görülen, progresif simetrik paralizi ile seyreden akut enflamatuvar demiyelinizan poliradikulopatidir. Kanserle ilişkisi ancak olgu bildirimleri ile gösterilmiştir. Olgu ileri evre küçük hücreli akciğer karsinomlu 59 yaşında erkek hasta idi. İlk kür sisplatin/etoposid kemoterapisi sonrası gelişen nötropenik ateş tedavisini takiben alt ve üst ekstremitelerde iki taraflı simetrik progresif güç kaybı, hipoestezi ve derin tendon reflekslerinde hipoaktivite ortaya çıktı. Radyolojik görüntülemelerinde simetrik nöropatiyi açıklayacak kranial ve spinal mestastaz saptanmadı. Elektromiyografide patolojik bulgu gözlenmedi. Beyin omurilik sıvısında albüminositolojik disosiasyon mevcuttu. Akciğer grafisinde tümöral lezyonlarda gerileme saptandı. Klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde Guillain-Barre sendromu tanısı düşünüldü. Uygulanan intravenöz immünglobulin tedavisi sonrası nöropati semptom ve bulgularında tam iyileşme gözlendi. Takiplerde yineleme olmadı. Hastaya toplam dört kür sisplatin/etoposid kemoterapisi uygulandı ve altı ay sonra hastalık progresyonu sebebiyle hasta kaybedildi. Hastalıkta %50’den fazla yanıt varken Guillain-Barre sendromu gelişmiş olması bize bu durumun paraneoplastik sendromdan ziyade enfeksiyon ve kemoterapinin indüklediği bir nöropati tablosu olabileceğini düşündürdü.

Guillain-Barre syndrome (GBS) is an acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy characterized by bilateral progressive symmetrical paralysis. GBS is rarely seen neuropathy in cancer patients. In the literature some cases of GBS associated with anticancer chemotherapy. In this case; the guillain-barre syndrome developed after the treatment of a 59-year-old male patient with metastatic small cell lung carcinoma who admitted to hospital with neutropenic fever after cisplatin/etoposide chemoteraphy regime is presented. The patients complained of bilteral progressive symmetrical paralysis in upper and lower limbs with depressed deep tendon reflexes and hypoesthesia. There was no pathological findings on electromyography. There was no a sign at radiological imaging that explained cranial and spinal mestastasis. The cerebrospinal fluid had albuminocytologic dissociation. Decline in tumoral lesions were detected on chest radiography. Accompanied by clinical and laboratory findings, a diagnosis of Guillain-Barre syndrome was considered. Semptoms completely disapperared after intravenous immunoglobulin for five days. Recurrence did not during follow-up. The patients was administered a total of 4 cycles of cisplatin / etoposide chemotherapy. The patient died due to disease progression six months later. We think that, in this case GBS was not a paraneoplatic syndrome because there was more than 50% tumor shrinkage. We propose GBS was induced by infection and chemotherapy rather than malignancy.

Anahtar sözcükler: Guillain-Barre sendromu; küçük hücreli akciğer karsinomu; nöropati.

Key words: Guillain-Barre sydrome; small cell lung cancer; neuropathy.

İletişim (Correspondence): Dr. Esma TÜRKMEN. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, Edirne, Turkey.

Tel: +90 - 284 - 236 09 09 e-posta (e-mail): esma_a143@hotmail.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology

104

Tedavi esnasında Guillain-Barre sendromu gelişen küçük hücreli akciğer karsinomu olgusu

üreme olmadı. Tedavinin onuncu gününde genel durumu düzelen, ateşleri olmayan ve CRP seviyeleri normale dönen hasta taburcu edildi. Bir hafta sonra bacaklarda ani gelişen ve giderek artan güç kaybı ve uyuşma şikayetiyle hasta tekrar yatırıldı.

Muayenede alt ve üst ekstremitelerde simetrik güç kaybı (proksimal 1/5, distal 2/5), hipoestezi ve derin tendon reflekslerinde hipoaktivite tespit edildi.

Tam kan sayımı, serum elektrolit seviyeleri, tiroid fonksiyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri, CRP seviyesi, B12 vitamin seviyesi normaldi. Kraniospinal görüntülemelerde metastaz saptanmadı. Radyolojik değerlendirmede lezyonlarda %50’den fazla küçülme vardı. Klinik ve muayene bulguları doğrultusunda nöropati düşünülerek yapılan elektromiyografide (EMG) patolojik bulgu yoktu. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde protein seviyesi yüksekti (150 mg/ dl) ve hücre sayısı normaldi. Klinik değerlendirme ve bu bulgular neticesinde hastaya GBS tanısı konuldu. İntravenöz immünglobulin (IVIG) 1 mg/ kg başlandı. Beş gün IVIG tedavisi sonrası tam nörolojik iyileşme gözlendi. Kemoterapi dört küre tamamlandı ve altı ay sonra hasta yaygın progresyon sebebiyle kaybedildi.

Kanser hastalarında görülen nöropatiler, neoplastik hücrelerin kök ve sinire direkt invazyonu veya kompresyonuna, paraneoplastik otoimün sürece, immünsupresiflerin, kemoterapötiklerin ve radyasyon tedavisinin yan etkilerine, metabolik ve nutrisyonel bozukluklara bağlı olarak gelişebilir.[1-3] Paraneoplastik nörolojik sendromlar kanser hastalarının %0.01’inde görülür ve bunların yaklaşık %3-5’i küçük hücreli akciğer kanserleridir.

[4] Akciğer kanserlerinde, özellikle küçük hücreli akciğer kanserinde, Eaton-Lambert sendromu, ensefalomyelopati, serebellar dejenerasyon, subakut sensoryal nöropati, otonom nöropati ve daha nadir olarak da Guillain-Barre sendromu (GBS) görülebilir[5]. GBS nedeni tam olarak nedeni bilinmeyip etiyopatogenezinde enfeksiyon ve malignite gibi durumların suçlandığı otoimmün bir nöropatidir.[6] Literatürde, kanserle ve antikanser tedaviyle ilişkili GBS olguları bildirilmiştir.[7-10] Burada kanser ve febril nötropeni ile ilişkili olabilecek nadir bir durum olan GBS deneyimimizi sunmak istedik.

Olgu Sunumu Nefes darlığı ve öksürük nedeniyle dış merkezde incelenen 59 yaşında erkek hasta, sağ akciğer santralde 3 cm tümöral kitle, iki taraflı parankimal metastatik nodüller, sağ sürrenal bezde metastaz ve küçük hücreli akciğer karsinomu histolojik tanısıyla tarafımıza refere edildi. Özgeçmişinde 40 paket/yıl sigara öyküsü haricinde önemli bir bulgu yoktu. Hastaya yaygın evre küçük hücreli akciğer kanseri tanısı ile sisplatin (75 mg/m2) birinci günetoposid (100 mg/m2) 1-3 tedavisi başlandı. İlk kür kemoterapinin 10. gününde hasta nötropenik ateşle hastaneye yatırıldı. Fizik muayenede ateş 38.5 °C ve grade 2 oral mukozit dışında bulgu saptanmadı.

Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı 2000/ uL, mutlak nötrofil sayısı 500/ul, hemoglobin 10g/ dl, trombosit 95000/uL ve C-reaktif protein (CRP) seviyesi yüksekti (5 mg/dl). Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri normaldi. Kan ve idrar kültürleri alındı. Postero-anterior akciğer grafisinde sağ santralde nonhomojen dansite ve yaygın noduler lezyonlar mevcuttu ve önceki grafilerine göre tümöral lezyonlarda belirgin küçülme mevcuttu. Batın ultrasonografisi normaldi. İmipenem-silastatin 4x500 g antibiyoterapisi başlandı. Alınan kültürlerinde

Tartışma Gullain Barre sendromu, sıklıkla alt ekstremitelerde akut, progresif güç kaybı ile başlayan ve günler içinde hızlıca proksimale ilerleyen simetrik demiyelinizan bir nöropatidir. Yıllık insidansı normal populasyonda 1-2/100000’dir. Erkeklerde biraz daha fazla görülür[11,12]. Sinir iletim hızı ve amplitüdü genellikle azalır ve BOS analizinde yüksek protein oranı ve normal hücre sayısıyla (albuminositolojik disosiasyon) kendini gösterir. Alt kranial sinirler ve solunum kasları bazen etkilenebilir ve bu hastaların yaklaşık %30 kadarında solunum desteğine ihtiyaç duyulur. Hastaların %75’i tam fonksiyonel iyileşme gösterirken %10’unda uzun dönem güçsüzlük kalabilir ve mortalite %10 civarındadır.[13] Guillain-Barre sendromu gelişen hastaların %75’inde öncesinde çoğunlukla gastrointestinal sistem ve respiratuvar sistem kaynaklı bir enfeksiyon öyküsü mevcuttur. Etkenler sıklıkla Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus ve Epstein-Barr 105

Türk Onkoloji Dergisi

kıyasla beklenenin aksine nörolojik tablonun akut gelişmesi ve ön planda motor tutulumun olması, ilk kür sonrası görülmesi ve IVIG tedavisiyle tam iyileşme sağlanması bizi platine bağlı nörotoksisiteden uzaklaştırdı. Tanıya yönelik incelemelerde BOS’de albüminositolojik disosiasyon dışında patolojik bulgu yoktu. EMG’nin normal olması erken dönemde yapılan nörofizyolojik çalışmada patolojik bulgu saptanamayabileceğini ve rekürren incelemenin gerekliliğini desteklemekteydi.[25] GBS etiyopatogeneziyle uyumlu olarak hastamızda öncesinde enfeksiyon öyküsü mevcuttu ancak kültürlerinde etken tam olarak gösterilemedi. Klinik tablo ve patolojik laboratuvar bulguları eşliğinde, GBS düşünülerek IVIG tedavisi ile tam iyileşme sağlanması tanımızı doğrulamaktaydı.

virüsüdür. Enfektif organizmanın veya crossreaksiyon veren antijenlerinin immün yanıtı (B hücre ve T hücre aracılı) uyarması sonucu myelin kılıfta enflamatuvar hasar geliştiği düşünülmektedir. GBS gelişen hastaların histopatolojik incelemesinde; nöronlar içinde ve perivasküler dokuda monosit-lenfosit infiltrasyonun görülmesi, serumda sitokin ve sitokin reseptörlerinde artışın saptanması (IL-2, soluble IL-2 reseptörü, IL-6, TNF-alfa, IF-gama) bu durumu desteklemektedir.[14] Solid kanserler ve GBS birlikteliği sık değildir.

Kanser tanısından önce ve kanser tedavisi esnasında paraneoplastik nörolojik sendrom olarak GBS gelişmiş küçük hücreli akciğer kanseri olguları literatürde bildirilmiştir.[7,15] Kanser hastalarında tümörün kendisi, uygulanan kemoterapi, otolog kemik iliği nakli ve cerrahi ile ilişkili GBS olguları da mevcuttur.[16,17] Okzaliplatin, vinkristin, L-asparginaz, daunorubisin gibi bazı kemoterapi ajanları GBS gelişimi ile ilişkili bulunmuştur.[8-10] Tümör hücrelerinden eksprese edilen onko-nöral antijenlerin, anti-onko-nöral veya anti-myelin antikorları uyararak nöron hasarını başlattığı düşünülmektedir. Ayrıca platin bazlı kemoterapinin TNFalfa ve IL-6 gibi sitokinleri artırdığı ve nöronlarda enflamatuvar hasarı tetiklediği de gösterilmiştir.

[18,19] Sisplatine bağlı nörotoksisite %50’ye varan oranlarda olup periferik nöron tutulumu ön plandadır ve sıklıkla motor nöronlar korunur.[20] Subakut el ve ayak parmaklarından başlayıp proksimale doğru ilerleyen iğnelenme, uyuşukluk, parestezi, bazen ağrı ile kendini gösterir. Elektrofizyolojik çalışmalarda sinir iletim hızında azalma ve sensoryal aksonopati bulguları saptanır. Genelde nöropati kümülatif 300 mg/m2 üzeri dozlarda görülür. Eğer doz redüksiyonu yapılmaz veya tedavi kesilmezse nöropati devam eder ve hastaların %30’unda aylar içinde ilerleyici hasar görülür.[21-24]

Günlük kanser pratiğinde erken dönemde akut gelişen simetrik, progresif, ön planda motor nöron tutulumu ile kendini gösteren nöropatilerde GBS akla gelmeli, başlangıçta EMG bulgusu olmasa dahi klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde tanı konulup küratif tedavi vakit kaybetmeden uygulanmalıdır. kaynaklar 1. Poumand R. Paraneoplastik peripheral neuropathies: In: Neuromuscular Function and Disease, Brown WF, Bolton CF, Aminoff MJ, editors. Philadelphia: WB Saunders Company; 2002. p. 1221-7.

2. Amato AA, Kissel JT, Mendel JR. Neuropathies associated with organ system failure, organ transplantation, metabolic disorders and cancer. In: Diagnosis and Management of Pheripheral Nerve Disorders, Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR, editors. New York: Oxford University Press; 2001. p. 565-91.

3. Krarup C, Crone C. Neurophysiological studies in malignant disease with particular reference to involvement of peripheral nerves. J Neurol 2002;249(6):651-61.

4. Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol 2008;7(4):327-40.

5. Silvestri GA, Jett J. Bronchogenic carcinoma. In: Murray and Nadel’s, editors. Textbook of respiratory medicine. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2000. p.

1357-82.

6. Willison HJ. The immunobiology of Guillain-Barré syndromes. J Peripher Nerv Syst 2005;10(2):94-112.

7. Ferrufino E, Camarasa A, Chiner E. Guillain-Barre syndrome as an initial manifestation of small cell lung

Bu olguda, GBS, kanser tanısından sonra, platin bazlı kemoterapi ve enfeksiyon tablosunu takiben gelişti. Primer hastalık yanıtlıyken GBS gelişmesi, bu durumun, bir paraneoplastik nörolojik sendromdan ziyade kemoterapi ve enfeksiyonun tetiklediği bir nöron hasarı olabileceğini aklımıza getirdi.

Olgumuza da öncesinde bir kür siplatin bazlı kemoterapi uygulanmıştı. Platin nörotoksisitesine 106

Tedavi esnasında Guillain-Barre sendromu gelişen küçük hücreli akciğer karsinomu olgusu

carcinoma. Arch Bronconeumol 2011;47(2):107-8.

8. Christodoulou C, Anastasopoulos D, Visvikis A, Mellou S, Detsi I, Tsiakalos G, et al. Guillain-Barré syndrome in a patient with metastatic colon cancer receiving oxaliplatin-based chemotherapy. Anticancer Drugs 2004;15(10):997-9.

9. Vembu P, Al-Shubaili A, Al-Khuraibet A, Kreze O, Pandita R. Guillain-Barré syndrome in a case of acute lymphoblastic leukaemia. A case report. Med Princ Pract 2003;12(4):272-5.

10. Norman M, Elinder G, Finkel Y. Vincristine neuropathy and a Guillain-Barré syndrome: a case with acute lymphatic leukemia and quadriparesis. Eur J Haematol 1987;39(1):75-6.

11. Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012;366(24):2294-304.

12. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW. Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology 2011;36(2):123-33.

13. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser S, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.

14. O’Leary CP, Willison HJ. The role of antiglycolipid antibodies in peripheral neuropathies. Curr Opin Neurol 2000;13(5):583-8.

15. Vigliani MC, Magistrello M, Polo P, Mutani R, Chiò A; Piemonte and Valle d’Aosta Register for GuillainBarré Syndrome. Risk of cancer in patients with Guillain-Barré syndrome (GBS). A population-based study.

J Neurol 2004;251(3):321-6.

16. Mudad R, Hussein A, Peters WP. Guillain-Barre syndrome following autologous bone marrow transplantation. Am J Clin Oncol 1995;18(2):167-9.

17. Puertas-Muñoz I, Miranda-Lloret P, Lagares A, Ramos-González A. [Guillain-Barre syndrome follow-

ing resection of glioblastoma multiforme]. [Article in Spanish] Rev Neurol 2004;39(12):1137-9. [Abstract] 18.

Kiefer R, Kieseier BC, Stoll G, Hartung HP. The role of macrophages in immune-mediated damage to the peripheral nervous system. Prog Neurobiol 2001;64(2):109-27.

19. Press R, Pashenkov M, Jin JP, Link H. Aberrated levels of cerebrospinal fluid chemokines in GuillainBarré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Clin Immunol 2003;23(4):259-67.

20. Screnci D, McKeage MJ. Platinum neurotoxicity: clinical profiles, experimental models and neuroprotective approaches. J Inorg Biochem 1999;77(1-2):105-10.

21. Siegal T, Haim N. Cisplatin-induced peripheral neuropathy. Frequent off-therapy deterioration, demyelinating syndromes, and muscle cramps. Cancer 1990;66(6):1117-23.

22. von Schlippe M, Fowler CJ, Harland SJ. Cisplatin neurotoxicity in the treatment of metastatic germ cell tumour: time course and prognosis. Br J Cancer 2001;85(6):823-6.

23. Roelofs RI, Hrushesky W, Rogin J, Rosenberg L. Peripheral sensory neuropathy and cisplatin chemotherapy. Neurology 1984;34(7):934-8.

24. van der Hoop RG, van der Burg ME, ten Bokkel Huinink WW, van Houwelingen C, Neijt JP. Incidence of neuropathy in 395 patients with ovarian cancer treated with or without cisplatin. Cancer 1990;66(8):1697702.

25. Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, Zielasek J, Hartung HP, Toyka KV, et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical associations and outcome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Ann Neurol 1998;44(5):780-8.

107

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):108-111

doi: 10.5505/tjoncol.2014.1096 CASE REPORT OLGU SUNUMU

Long term survival of a metastatic patient with pancreatic adenocarcinoma: a rare case report and review of the literature Uzun süreli sağkalım gösteren metastatik pankreas adenokanserli olgu: Nadir bir olgu ve literatürün taranması Mustafa Değirmenci1, Umut Varol2, Alp Özgüzer3, Mehmet Bozkurt4, Canfeza Sezgin5 2

1 Department of Medical Oncology, İzmir Tepecik Training and Research Hospital, İzmir; Department of Medical Oncology, İzmir Katip Çelebi University Atatürk Training and Research Hospital, İzmir; 3 Department of Pathology, İzmir Tepecik Tepecik Training and Research Hospital, İzmir; 4 Department of Radiology, İzmir Tepecik Training and Research, İzmir; 5 Department of Medical Oncology, Ege University Tülay Aktaş Oncology Hospital, İzmir

Despite recent advances in therapeutics, the prognosis of patients with advanced pancreatic cancer has remained poor.

Median survival of patient is 3-6 months and five year survival rate is less than 5%. We report a case of fifty-five-yearold male with complaints of abdominal pain and weight loss.

Patient was diagnosed as pancreas adenocarcinoma with multiple hepatic metastases. Then, the patient received gemcitabine 1250 mg/m2 at day 1 and 8; cisplatin 80 mg/m2 at day 1 and a cycle of therapy was defined as 21 days. After six cycles, partial response was achieved, but associated with grade 3 neutropenia. So, cisplatin was stopped and patient was treated with gemcitabine monotherapy. After 18 cycles, complete response in hepatic metastases was observed with magnetic resonance imaging. Due to hematologic and renal toxicity, only gemcitabine monotherapy was continued in our patient, but still indicating complete remission in his fifth year.

Tedavi alanındaki önemli gelişmelere rağmen ileri evre pankreas kanseri olan hastaların prognuzu oldukça kötüdür. Hastaların ortalama yaşam süresi üç-altı aydır ve beş yıl süreli yaşam oranı ise %5’ten azdır. Bu yazıda, karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri ile başvuran 55 yaşında bir erkek hasta sunuldu. Hastanın çoklu karaciğer metastazı olan pankreas kanseri olduğu saptandı. Takiben hastaya, 21 günde bir gemitabin 1250 mg/m2 birinci ve sekizinci gün; sisplatin 80 mg/ m2 birinci gün olan kemoterapi protokolü uygulandı. Altıncı kür sonunda parsiyel yanıt alındığı, fakat buna üçüncü derece nötropeninin eşlik ettiği saptandı. Bu yüzden sisplatin kesildi ve tedaviye tek başına gemsitabin ile devam edildi. 18 siklus sonunda manyetik rezonans görüntüleme ile karaciğer metastazlarının tamamen kaybolduğu görüldü. Hematolojik ve böbrek toksisitesi nedeniyle tedaviye gemsitabin ile devam edilebildi ve beşinci yılın sonunda tam yanıt halen sürmekteydi. Literatürü taradığımızda tam yanıt alınıp uzun süreli sağkalımı olan çok az sayıda olguya rastlanmaktadır.

Key words: Metastasis; long-term survival; pancreatic cancer.

Anahtar sözcükler: Metastaz; uzun süreli sağkalım; pankreas kanseri.

Pancreatic adenocarcinoma is one of the most aggressive cancers and most patients are diagnosed with advanced or metastatic disease at first presentation. In most cases they developed metastatic

disease even if curable resection is applied. For the last 10 years, gemcitabine, an antimetabolite agent, is widely used for the first-line treatment of metastatic pancreatic cancer. To improve the clini-

Correspondence (İletişim): Dr. Umut Varol. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Bölümü, İzmir, Turkey.

Tel: +90 - 232 - 244 44 44 e-mail (e-posta): varolumut@yahoo.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology

108

Long term survival of a metastatic patient with pancreatic adenocarcinoma

(a)

(b)

Fig. 1. Abdominal MRI before chemotherapy, hepatic metastases with 3 cm in greatest diameter were observed.

cal efficacy of gemcitabine, it is frequently used in combinations with platinum analogs, fluorouracil and targeting agents. Cisplatin shows its effect by creating DNA-DNA cross-links and DNA protein cross-links, and it is assumed that resistance developed against gemcitabine is surpassed with cisplatin combination. Here, we report our experience of treating a metastatic pancreatic cancer patient with gemcitabine plus cisplatin. Though rare, long-term survival is sometimes possible even when pancreas cancer has spread.

creas and hepatic metastasis (Figure 2).

On June 5, 2008, the first chemotherapy was initiated with gemcitabine 1250 mg/m2/d 1, 8 and cisplatin 80 mg/m2/d 1 and a cycle of therapy was defined as 21 days. After 2 cycles, patientâ&#x20AC;&#x2122;s symptoms were improved and liver function tests were returned to normal range. Following the third cure, partial response was detected in radiologic examination. Combination chemotherapy was associated with hematologic toxicity (grade 3 neutropenia) after 5 cycles and from 6th cycle; patient was treated with single-agent gemcitabine. Response to monotherapy was assessed by radiologic evaluation with 3 months intervals and complete response was ob-

CASE REPORT In May 2008, 55 years old male patient was admitted with complaints of severe abdominal pain, weight loss and loss of appetite. There was no additional disease. In physical examination, blood pressure was 100/60 mmHg, heart rate was 80 beat/ minute and severe epigastric tenderness was present. In laboratory examinations, liver function tests were moderately high (aspartate aminotransferase: 63 IU/L, alanine aminotransferase: 137 IU/L). No pathologic finding was observed in gastroscopy and colonoscopy. Abdominal magnetic resonance imaging (MRI) scan revealed; lesions consistent with metastasis in all lobes and segments of the liver parenchyma and in large quantities with the largest size of 3 cm, a 2 cm mass located at the junction of the pancreatic corpus and tail and additionally, regional lymphadenopathies observed in peripancreatic region (Figure 1). Adenocarcinoma of the pancreas was diagnosed by fine needle aspiration biopsy specimen sampled from both pan-

Fig. 2. H&E staining. Pancreatic Adenocarcinoma: USG guided transabdominal FNAB revealed epitelial three dimentinal clusters with tubulary configurations on a dirty background. Tumor cells have round nuclei with prominant nucleolei, some cytoplasms are vacuolated. Nucleocytoplasmic ratio is moderately high.

Cytologic diagnosis is â&#x20AC;&#x153;adenocarcinoma G IIâ&#x20AC;?.

Color figure can be viewed in the online issue, which is avail able at (www.onkder.org)

109

TĂźrk Onkoloji Dergisi

(a)

(b)

Fig. 3. Abdominal MRI after 18 cycles of chemotherapy, complete disappearance of hepatic metastases.

served in abdominal MRI subsequent to 18th cycle on June 18, 2009. Afterwards, chemotherapy was continued with a 25% reduction in gemcitabine dose due to grade 2 thrombocytopenia and weightloss. The last 67th cycle, a dose of 800mg/day gemcitabine was given to the patient on November 21, 2012. Thereafter, chemotherapy was terminated because of gemcitabine related toxicities such as hypertension and renal toxicity. Patient was still observed as relapse-free. Radiological examinations taken in the last abdominal MRI and PET/CT showed no evidence of metastases and local recurrence (Figure 3). From the time of diagnosis for metastatic pancreatic cancer, patient had received chemotherapy for nearly 5 years and still without evidence of local and metastatic disease.

standard for patients with advanced pancreatic cancer and proved to be superior to 5-Fluorourasil (5-FU)-based chemotherapy in terms of both clinical response and survival.[4] Combination of gemcitabine and cisplatin are synergistic, and there are many phase III trials comparing this combination with gemcitabine monotherapy. Overall survival and progression-free survival were more favorable in the combination arm, although the difference did not reach to statistical significance.[5,6] In the CONKO-001 study, which established gemcitabine after resection as adjuvant therapy, 54 among 354 patients (15%) with an overall survival â&#x2030;Ľ5 years were identified. It was possible to obtain tumor specimens of 39 patients (72%) with adenocarcinoma in 38 patients.[7] In a Swedish cancer register analysis, less than 3% of patients with a histopathologically confirmed diagnosis of pancreatic adenocarcinoma including both early and advanced stage, survived five years or longer.[8] In the literature, there was also a similar pancreatic cancer patient with hepatic metastasis and after pancreaticoduodenectomy successfully treated by S-1 and gemcitabine combination chemotherapy and achieved long-term survival.[9] In another case report with inoperable multiple hepatic metastases, long-term survival for more than 10 years was accomplished with multiple lines of treatment.[10]

DIscussIon Metastatic pancreatic cancer patients mostly die from the disease because of its propensity for late presentation with advance stage and resistance to chemotherapy. Less than 25% of the metastatic patients are associated with significant clinical response.[1] More than 5 years of survival is observed in only a few cases.[2] Perineural invasion, lymphatic and venous infiltration, poor differentiation, peritoneal metastases and tumor size â&#x2030;Ľ2 cm in diameter are poor prognostic factors.[3] Although poor prognostic factors are well established, limited information is available about the good prognostic factors. Furthermore, we did not know the potential predictor markers that may have a role to identify patients who benefit most from the chemotherapeutic agents.

When we analyzed the aforementioned randomized studies and searched the related articles in literature, we found very few cases that have been reported to have long term survival. Our case indicated long term survival greater than five years although he had multiple hepatic metastatic lesions and poor prognostic features at the time of diag-

Systemic chemotherapy with single-agent gemcitabine or gemcitabine-based regimens became 110

Long term survival of a metastatic patient with pancreatic adenocarcinoma

nosis. To date from the time of diagnosis, patient has been symptom and relapse-free for 65 months and complete response is observed for a long period of time. So, our metastatic patient is one of the rare cases in literature and represents a subgroup of pancreatic cancer patients with favorable outcome that may be more responsive to chemotherapy.

CartenĂŹ G, Massidda B, et al. Randomized phase III trial of gemcitabine plus cisplatin compared with single-agent gemcitabine as first-line treatment of patients with advanced pancreatic cancer: the GIP-1 study. J Clin Oncol 2010;28(10):1645-51.

6. Berlin JD, Catalano P, Thomas JP, Kugler JW, Haller DG, Benson AB 3rd. Phase III study of gemcitabine in combination with fluorouracil versus gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic carcinoma: Eastern Cooperative Oncology Group Trial E2297. J Clin Oncol 2002;20(15):3270-5.

7. Sinn M, Striefler JK, Sinn BV, Sallmon D, Bischoff S, Stieler JM, et al. Does long-term survival in patients with pancreatic cancer really exist? Results from the CONKO-001 study. J Surg Oncol 2013;108(6):398402.

8. Lambe M, Eloranta S, Wigertz A, Blomqvist P. Pancreatic cancer; reporting and long-term survival in Sweden. Acta Oncol 2011;50(8):1220-7.

9. Hoshino H, Takeda Y, Nagano H, Nakamori S, Kobayashi S, Eguchi H, et al. A long-term survival case of pancreatic cancer with hepatic metastasis after pancreaticoduodenectomy successfully treated by s-1 and gemcitabine combination chemotherapy. [Article in Japanese] Gan To Kagaku Ryoho 2009;36(12):241921. [Abstract] 10. Spinelli GP, Zullo A, Romiti A, Di Seri M, Tomao F, Miele E, et al. Long-term survival in metastatic pancreatic cancer. A case report and review of the literature.

JOP 2006;7(5):486-91.

References 1. Alberts SR, Townley PM, Goldberg RM, Cha SS, Sargent DJ, Moore DF, et al. Gemcitabine and oxaliplatin for metastatic pancreatic adenocarcinoma: a North Central Cancer Treatment Group phase II study. Ann Oncol 2003;14(4):580-5.

2. Shimada K, Kosuge T, Yamamoto J, Yamasaki S, Sakamoto M. Successful outcome after resection of pancreatic cancer with a solitary hepatic metastasis. Hepatogastroenterology 2004;51(56):603-5.

3. Nagakawa T, Sanada H, Inagaki M, Sugama J, Ueno K, Konishi I, et al. Long-term survivors after resection of carcinoma of the head of the pancreas: significance of histologically curative resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11(6):402-8.

4. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modiano MR, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as firstline therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997;15(6):2403-13.

5. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F, Gebbia V,

111

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):112-119

doi: 10.5505/tjoncol.2014.967 DERLEME REVIEW

Kanser ve uyku bozuklukları Cancer and insomnia

Tuğba YAVUZŞEN,1 Ahmet ALACACIOĞLU,2 Aygül ÇELTİK,3 Uğur YILMAZ4 Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Onkoloji, Izmir; İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, İzmir; 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir; 4İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Anabilim Dalı, İzmir 1

2

Uyku bozukluklarının kanser hastalarındaki prevelansı %30-50 arasında raporlanmıştır. Kanser hastalarında her dönemde görülmekle birlikte özellikle ileri evre hastalarda daha sık görülmektedir. Literatürde daha sıklıkla karşılaştığımız insomnia ise spesifik bir uyku bozukluğudur ve kanser hastalarında daha fazla tanımlanmıştır. Kanser hastalarında insomnia tek bir semptomdan ziyade klinik olarak semptomlar kümesi halinde karşımıza çıkar ve bu semptomun gelişmesini sağlayacak birçok risk faktörleri eşlik eder. Kanser hastalarında bu risk faktörlerinin daha iyi değerlendirilmesi tedavisininde daha kolay yapılmasına yardımcı olacaktır. İnsomnia için bir çok tanı yöntemleri bulunmaktadır. Bu yöntemlerin basit, kolay uygulanabilir olması, tanısı ve takibi yönünden önemlidir. Günümüzde onkoloji hastaları için geçerlilik ve güvenilirliği ispatlanmış daha pratik değerlendirme ölçeklerinin oluşturulmasına ihtiyaç vardır.

The prevalence of sleep disruptions have been reported in 30-50% of cancer patients. Most insomnia cases that involve cancer patients occur in various stages of the disease, with a particular emphasis in the advanced stages. In the literature, insomnia is a specific sleep disruption that is more defined in cancer patients as a symptom or clinical disorder. In oncology patients, insomnia is not only one symptom but a cluster of symptoms that are associated with many risk factors.

Better evaluation of the risk factors in cancer patients will be of great assistance for the treatment of sleep disorders in cancer patients. Since there are various diagnostic tests for insomnia, it is important that the diagnosis and follow up is in parallel with these methods. The methods should be proven reliable to validate diagnosis and outcomes for oncology patients.

Anahtar sözcükler: Kanser; uykusuzluk; semptom; semptom kümesi.

Key words: Cancer; insomnia; symptom; symptom cluster.

Kanser hastalarında uyku bozuklukları çok sık rastlanan ve genelde hem hasta hem de izleyen hekimi tarafından göz ardı edilen önemli problemlerdir. Spesifik bir uyku bozukluğu olan insomnianın tanımı; uyku için uygun ortam ve şartlar oluşturulmasına rağmen, uykunun başlamasında, devam ettirilmesinde, süresinde veya kalitesinde zorluk olarak tanımlanır.[1,2] Literatürde genel popülasyondaki sıklığı %5-35 iken kanser hasta-

larında %30 ile 50 arasında değiştiği saptanmıştır.

[3-5] Kanser hastalarında hastalığın her döneminde özellikle de ileri evrelerinde genel popülasyona göre daha sık görülmektedir. Literatürde yapılan çalışmalarda kanser hastalarındaki insomnia prevelansı çok geniştir. Bu farklılığın nedeninin uykusuzluğun tanımındaki ve tanı metodları arasındaki farklılıklardan kaynaklanmakta olduğu söylenmektedir.[6]

İletişim (Correspondence): Dr. Ahmet ALACACIOĞLU. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, İzmir, Turkey.

Tel: +90 - 232 - 243 43 43 e-posta (e-mail): dralaca2000@yahoo.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology.

112

Kanser ve uyku bozuklukları

Kanser hastalarındaki semptom değerlendirmeleri ve uyksuzluk ile ilgili iyi bir anemnez sistemik bilginin alındığı en önemli basamaktır. Kanser hastalarında semptom değerlendirmesi ve insomnia tanısı için kullanılan geçerlilik ve güvenilirliği kanıktanmış bazı ölçekler bulunmaktadır. Fakat bunlar kanser hastalarının sayısında gözlenen hızlı artış nedeniyle zaman açısından klinik kullanımda ve izlemde pratik olmayabilir. Ayrıca, diğer uyku bozuklukları ile ilgili klinik değerlendirmeler yapabilmek için bu konu ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmak gerekmektedir.

şam kalitesini azaltmanın yanında, genel sağlığın bozulmasınada neden olabilir.[11] İleri evre kanser hastalarında uyku bozuklukları ve diğer semptomlar son dönemlerde belirgin olarak artmaktadır ve yaşam kalitesine olumsuz etkileri olmaktadır.

[12,13] İnsomnia Komurcu ve ark.nın[12] çalışmasında ileri evre kanser hastalarında en sık görülen ilk 10 semptom arasında yer almaktadır. Yukarıda da tanımlandığı gibi kanser hastalarında birden fazla semptomun birlikte görüldüğü durum literatürde semptom yükü olarak adlandırılmıştır.[14,15] Kanser hastalarında semptom kümeleri ile ilgili oldukça fazla çalışma yapılmıştır. Bazı çalışmalarda bu semptomların ortaya çıkış patofizyolojilerinin aynı olduğu gösterilmiştir.[16] Bunların patofizyolojilerini daha iyi anlamamız ve ortak tedavi yaklaşımlarını değerlendirmemiz için önemlidir. Walsh ve ark.nın çalışmasında kanser hastalarında yaşam kalitesinin önemini tekrar vurgulanmış ve daha az sayıda ilaç kullanımının hastalar için daha düşük yan etki profillerine sebep olduğunu ve farmakoekonomik yararlarından bahsedilmiştir.[16] Yine aynı grubun diğer bir çalışmasında kanser hastalarındaki semptomlar ve şiddeti 48 soruluk anket ile değerlendirilmiştir.[17] Ağrı sistematik sorulmadan söylenen en sık semptom, halsizlik ise sistematik sorgulamada en sık saptanan semptom olarak belirtilmiştir. Uyku problemleri ise her iki değerlendirmede yine ilk sıralarda yer alan semptomlar arasında yer almıştır.

İnsomnia karşımıza çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkabilir. Bu tıbbi problemlerin ayırt edilmesi tedavisinde önemlidir. Kanser ise insomnia için potansiyel bir risk faktörü olarak bilinmektedir.

Kanser hastalarında görülen insomniada uykuya dalmada zorluk (30 dakikadan daha fazla sürede), gece boyunca çoğu kereler uyanma ve uykuya tekrar dönmede zorluk (30 dakikadan daha fazla uyanık kalma), sabah çok erken uyanma ve korkulu rüyalar daha sıklıkla saptanan sorunlardır. Primer uyku bozuklukları (uyku apne), periyodik ekstremite hareketleri, huzursuz bacak sendromu, gebelik ve ilaç kullanımı insomniaya yol açabileceği gibi, kanser hastalarında var olan diğer bazı tıbbi sorunlarda örneğin; akut veya kronik ağrı, anksiyete, bulantı-kusma, depresyon, deliryum, halsizlik, enfeksiyonlar ve ateş yükseklikleride uyku bozukluklarına yol açabilmektedir.

Kanser tedavilerinde temel hedef erken evrelerde hastalığın tekrarlamasının önlenmesi, ileri evre hastalıkta ilerlemesinin durdurulması ve en önemlisi semptomların rahatlatılması, yaşam kalitesinin yüksek tuyulmasıdır.[18] Fakat aynı zamanda hem hastalığa hem de semptom kontrolüne yönelik uygulanan tedavilerde de hastalara özgü istenmeyen yan etkilere yol açabilirler. Kanserin cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tedavileri boyunca yan etkiler en önemli problemlerdir ve hastanın tedavisinin devam kararında önemli rol oynar. Örneğin cerrahi tedavi sonrası ağrı, fonksiyon kaybı veya vücut imajında değişikler sonucu oluşan uyku bozuklukları, depresyon, anksiyete gibi psikososyal problemler, yine radyasyon tedavisi sonrası tedavi bölgesindeki cilt semptomları, halsizlik ve kemoterapi, immünoterapi gibi sitotoksik tedaviler

Günümüzde erken tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile kanser hastalarının sağ kalımı her geçen gün artmaktadır. Kanser hastaların hastalık komplikasyonları ve tedavi yan etkileri ile karşılaşma süreleri, sosyal ortamlarda bulunma ve ailevi görevlerini devam ettirme süreleri uzamaktadır. Bu nedenle, günümüzde hastaların hayat kalitelerinin artırılması, hastalığın tedavisi kadar önemlidir. Kanser ile ilgili yaşam kalitesini etkileyen en önemli semptomlar; ağrı, depresyon, uyku bozuklukları ve yorgunluktur.[7] Ağrı, anksiyete, inssomnia ve yorgunluk bu hasta grubunda bir arada görülen, birbiri ile ilişkili semptomlar topluluğudur. Bu semptomlar, birbirlerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırır.[8,9] Bu da yaşam kalitesinin daha da kötleşmesine neden olur.[10] İnsomnia ya113

Türk Onkoloji Dergisi

na ihtiyaç vardır. Bazı çalışmalarda yaşam kalitesi değerlendirme ölçekleri, semptom değerlendirme anketleri veya uyku bozukluğunu tespit eden bazı sorular sorularak değerlendirmeler yapılmıştır. Değerlendirme anketleri hem tanı koydurucu hem de takip kolaylığı açısından diğerlerine göre daha hızlı ve ucuz yöntemlerdir. Literatüre baktığımızda birçok uykusuzluk ölçeği olmasına karşın, kanser hastalarında sadece iki ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik analizleri yapılmıştır.[6,25-27] Bunlar, Pittsburg Uyku Kalite İndeksi (Pittsburgh Sleep Quality Index-PSQI) ve Uykusuzluk Şiddet İndeksi (Insomnia Severity Index-ISI) olarak bilinmektedir. Her iki ölçekte uyku problemlerine spesifik olsa da zaman açısından kanser hastalarında rutin kullanımı kısıtlı olmaktadır. İnsomnia değerlendirilmesinde kullanılan diğer tanı yöntemleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Genel olarak literatürdeki çalışmalara baktığımızda, Savard ve ark.nın derlemesinde kanser hastalarında uykusuzluk sıklığını araştıran 15 çalışma karşılaştırılmış, sadece bir tanesinde kanser hastalarında geçerlilik ve güvenilirliği kabul edilmiş bir ölçeğin (PSQI) kullanıldığı saptanmıştır.[4] Diğer çalışmalarda hayat kalitesi ilgili ölçekler, semptom değerlendirme ölçekleri vb. kullanılmıştır. 2003 yılında Berger ve ark.nın meme kanserli hastalarda PSQI ölçeğini, 2005 yılında Savard ve ark.nın prostat kanserli hastalarda ISI ölçeğini kullanmışlardır.[28,29] İleri evre akciğer kanseri hastalarında yapılan diğer bir çalışmada ise tanı anında, tanıdan bir ay ve üç ay sonra değerlendirme yapılmış ve uyku problemlerini değerlendirmek için tek soruluk anket kullanılmıştır.[30] Çalışma sonucunda halsizlik en sık rastlanan semptom

sonrası görülen saç dökülmesi, bulantı, kusma ve yorgunluk en sık rastlanan semptomlardır.

Kanser hastalarında uyku bozukluklarının mortaliteyi artırdığı bilinmektedir.[19] Uykusuzluk, psikofizyolojik sağlığın korunması için gereklidir. Vücutta sitokin ekspresyonunu değiştirerek immun sistem fonksiyonlarının azalmasına neden olmaktadır.[20-22] Uykusuzluk, antitümor cevapta rol alan norepinefrin düzeyinin yükselmesi, doğal öldürücü (NK-naturel killer) hücrelerin düzeyinin azalması ile ilişkili bulunmuştur.[23] Uykusuzluk, anormal kortizol sentezine ve bu da NK hücre sayısı ve aktivitesinin azalmasına neden olur.[11,24] Bazı hastalarda, immün sistemin baskılanması yolu ile primer tümörün progresyonuna, enfeksiyon gibi komorbid hastalıkların artmasına neden olarak kanser hastalarında prognozu ve mortaliteyi olumsuz etkileyebilir.[19] Bütün bu zararlarına rağmen, kanser hastalarında uykusuzluk, hem hekim, hem de hasta tarafından göz ardı edilmektedir. Hem hasta tarafından söylenmesi önemsiz bulunan, hem de hekim tarafından sorgulanması veya sorgulansa da tanımlanabilmesi, tedavisi ve takibi dikkate alınmayan bir semptomdur.

Değerlendirme Yöntemleri İnsomnianın değerlendirilmesinde kullanılan birçok tanı yöntemleri bulunmaktadır. Bunların çoğu zaman alıcı ve bu konuda uzman sağlık çalışanları tarafından uygulanması ve takibini gerekmektedir. Kanser hastaları için ise çok fazla semptom yükü, değerlendirme ve izlem ihtiyacı olması nedeniyle, özellikle kolay uygulanabilen, kısa, yeterli ve etkili uykusuzluk tarama metotları-

Tablo 1 İnsomnia tanı testleri Epworth uyuklama skalası (Epworth Sleepiness Scale) - tüm gün uyuklama değerlendirir, Mental durumu değerlendiren anketler, Polisomnografi (gece uyku döneminde aktiviteyi ölçer), Aktigrafi (uyku uyanıklılık düzenini değerlendirir), Uyku günlükleri gibi yöntemler, Manyetik rezonans görüntüleme veya diğer görüntüleme incelemeleri özellikle santral sinir sistemi lezyonlarını dışlamak için gereklidir, Laboratuvar testleri metabolik hastalıkları dışlamak için kullanılabilir, Diğer nörofizyolojik testler yine santral sinir sistemi hastalıkları ayırıcı tanısında önemlidir.

114

Kanser ve uyku bozuklukları

olarak çıkmıştır ve insomnia her iki cinsiyette üç ayrı dönemde de en sık rastlanan semptom olarak saptanmıştır. İnsomnianın hastaların emosyonel fonksiyonlarınıda kötü etkilediği gösterilmiştir.

Pankreas kanseri olan ve kemoradyoterapi ardından kemoterapi alacak olan hastalara semptom değerlendirme ölçeği kullanılmıştır.[31] Uyku problemlerinin tanı anında %10 oranında orta dereceden şiddetli dereceye kadar olduğu saptandı bu oranın kemoradyoterapi boyunda biraz yükseldiği sonraki takip eden zamanda azaldığını göstermişlerdir. Yazarlar ayrıca tek soruluk anketlerin uyku problemlerinin değerlendirilmesinde yeterli olmadığını vurgulanmıştır. Yine literatürde insomnianın kanserin tanısından, tedavi ve izlem evrelerine dek her dönemde görüldüğü diğer çalışmalarda gösterilmiştir.[32-38]

Tablo 2 İnsomnia - kanser hastalarında potansiyel risk faktörleri Kemoterapi Radyoterapi Operasyonlar Hastanede yatış Kemik iliği transplantasyonu Ağrı Bulantı-kusma Deliryum Hormonal tedaviler (antiandrojenler, antiöstrojenler vb.)

Antiemetikler Antidepressanlar Psikostimülanlar Benzodiazepinler Bronkodilatörler / Teofilin Kortikosteroidler Diüretikler Neuroleptikler Biyolojik ajanlar (interferon, interlökin vb.)

Kanser hastalarında uyku problemlerinin diğer semptomlarla özellikle halsizlik ve depresyon ile bağlantısının değerlendirildiği bir metaanalizde insomnianın depresyon ve halsizlikle bağlantısının orta derecede olduğu gösterilmiştir.[39] Mao ve ark. nın çalışmasında insomnia, ağrı ve psikolojik problemlerle olan ilişkisi kanser hastaları ve kanser tanısı olmayan kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır.[40] Beklenildiği üzere kanser hastalarındaki sıklığı daha yüksek saptanmıştır. Derlemenin başlangıcında da değinildiğimiz gibi insomnia kanser hastalarında tek bir semptomdan ziyade semptom kümesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunu ve diğer semptomlarla olan ilişkisinin saptanması etkili tedavi yaklaşımlarının verilmesi açısından önem kazanmaktadır. Bazı hasta gruplarında aynı semptom kümesi içinde yer alan insomnia dışında diğer bir semptomun tedavisi bu sorununda çözümlenmesini sağlayacaktır. Bu nedenle, insomnianın onkoloji hastalarında daha dikkatle değerlendirilmesi gereklidir.

kolojik hastalık öyküsü uyku problemleri açısından predispozan faktörlerdir. Yaş, kadın cinsiyet, anksiyete, depresyon ve ek tıbbi hastalıklar (diyabetes mellitus, troid, kalp hastalığı vb.) literatürde en çok çalışılan risk faktörleri arasındadır. Bardwell ve ark.nın kohort çalışmasında insomnia için yüksek risk faktörleri analiz edilmiştir.[41] Sosyokültürel düzeyin düşük olması, fiziksel aktivitenin azalması, kötüleşen fiziksel ve psikolojik semptomlar bu çalışmada insomnianın gelişiminde yüksek risk faktörleri olarak kabul edilmiştir. Literatürde yeni yayınlanan Palesh ve ark.nın çalışmasında kanser hastalarında uyku bozukluklarının psikolojik faktörlerle olan ilişkisi irdelendiğinde kemoterapi sikluslarında insomnianın semptom olarak %36.6 oranında rapor edildiği ve tanısal ölçek kullanıldığında %43 olduğunu saptamışlardır.[42] Cinsiyet olarak bakıldığında fark saptanmazken, genç popülasyon (58 yaş altı) ve hasta gruplarına göre meme kanseri hastalarında daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Yine fiziksel ve psikolojik semptom olarak depresyon ve halsizlik ile pozitif korele olarak arttığı gösterilmiştir.

Hem kanser hastaları hem de genel popülasyonda uyku problemlerinin gelişimi ile ilgili risk faktörlerininde değerlendirilmesi önemlidir. Bunlar, yakın zamanda geçirilen operasyon öyküsü, kanser tedavileri (kemoterapi, radyoterapi) veya yine hastalıkla ilişkili kullanılan diğer ilaçlar ile ilişkili presipite edici risk faktörleridir. Bu risk faktörleri Tablo 2’de daha ayrıntılı olarak özetlenmiştir. Yine ailede veya kendisinde daha önceden bilinen psi-

Tedavi Yöntemleri Literatürde kanser hastalarında uyku bozukluklarının tedavisi için farmakolojik olan ve olmayan 115

Türk Onkoloji Dergisi

farklı yöntemler bulunmaktadır.[43-45] Farmakolojik olmayan yöntemler arasında bilişsel davranışçı terapiler (Cognitive Behavioral Therapy), farkındalık tabanlı stres azaltma yöntemleri (MindfulnessBased Cognitive Therapy), eğitim, tamamlayıcı terapiler (yoga, meditasyon, relaksasyon, hipnoz vb.), egzersiz bunlardan bazılarıdır. Kanser hastalarında bu yöntemlerle yapılmış randomize klinik çalışmalar vardır.[43] Bilişsel davranışçı terapilerin daha çok kanıt düzeyi daha iyi ve olası etkin yöntemler olduğu savunulmuştur. Bu terapiler kansere bağlı uyku problemlerine yol açan ve devam eden nedenleri ortadan kaldırmaya yönelik tedavilerdir.

Kronik uyku sorunları için daha etkin yöntemler olarak bildirilmiştir. Farkındalık tabanlı stres azaltma yöntemlerinin tamamlayıcı terapiler ile birlikte kullanıldığı çalışmaların biraz daha kanıt düzeylerinin artırılmasına ihtiyaç vardır.[43-45]

la ilgili kanser hastalarında yapılmış çok fazla çalışma bulunmamaktadır.[51] Paroksetin kanser hastalarında semptom palyasyonları için çalışılan diğer bir antidepressandır. Uyku probleri, depresyon ve halsizlik septomlarının değerlendirildiği çalışmada depresyon üzerine olumlu etkisi olmasına rağmen uyku problemleri üzerine plasebo ile karşılaştırıldığında fark saptanmamıştır.[52] Diğer bir 2012 yılında yayınlanmış olan 426 kemoterapi alan ve uyku problemleri olan hastalarda yapılan plasebo kontrollü çalışmada ise uyku problemleri ve depresyon oranlarında istatistiksel oranda azalma saptanmasına rağmen yeterli olmadığı şeklinde tartışılmaktadır.[53] Ayrıca yayında uyku kalitesini bozan kanser hastalarındaki çok faktörlü tedaviler veya hastalıkla ilişkili semptomların çok yönlü değerlendirilmesi ve yönetilmesi vurgulanmaktadır.

Terminal dönem kanser hastalarında da semptom palyasyonları için bu grup ilaçlardan yararlanılmıştır. Sedasyon amacı ile kullanılan rektal diazepam, midazolam/flunitrazepam ile yapılan çalışmalarda sedayon amaçlı etkili fakat kognitif fonksiyonlarda oldukça fazla bozulma nedeniyle yan etkilere sahip tadaviler olduğu tartışılmıştır.[54,55] Terminal dönem olmayan kanser hastalarında yapılan iki randomize kontrollü olmayan çalışmada mirtazapin ve paroksetin özellikle uyku sorunları için çalışılmıştır.[56,57] Her iki çalışmada da yan etkiler nedeniyle oldukça fazla oranlarda ilacı bırakma oranları gözlenmiştir.

Direk uyku sorunlarına hedeflemeyen yorgunluk, depresyon gibi farklı fakat ilişkili semptomları hedefleyen çalışmalar da literatürde bulunmaktadır.

Farklı spesifik grupları özellikle yaşlı popülasyonu ele alan ve bu gruplarda sedatif hipnotiklerin kullanımı (antihistaminik, benzodiazepam, yeni kuşak hipnotikler vb.) çalışan oldukça fazla çalışma bulunmaktadır. Özetle uyku sorunlarında minimal etkili fakat oldukça fazla yan etki takibi yapılması gereken ilaçlardır.[58] Kronik uykusuzluk problemlerinde benzodiazepam dışı ilaçların güvenilir olduğuna dair direkt kanıt yoktur. Sedatif antidepressanların etkili olduğunu gösteren randomize klinik çalışmalar bulunmaktadır.[59] Sonuçta gerek benzodiazepam grubu gerekse benzodiazepam olmayan diğer ilaçların kanser hastalarında özellikle yaşlı grup spesifik hasta popülasyonunda kullanılırken dikkatli olması gerekmektedir. Tüm genel kan-

Uyku sorunları için farmakolojik tedaviler daha az çalışılmıştır. Farmakolojik tedavilerde en sık kullanılan ajan grubu benzodiazepin (lorazepam, temazepam) ve benzodiazepin (zolpidem, zaleplon, eszopiclone) olmayan hipnotik ajanlardır.[4] Bu ilaçlar ile yapılmış çalışmalarda genel popülasyonda yararlanımı kısa süreli olmasına rağmen,[46] kanser hastaları ile igili yapılmış çok fazla çalışma literatürde bulunmamaktadır. Benzodiazepin grubu ilaçların uzun dönem kullanımları yan etkiler (sedasyon, bağımlılık, yoksunluk belirtileri, kognitif bozukluk, tolerans vb.) nedeniyle sıkıntılar oluşturmuştur. Diğer benzodiazepin olmayan grup ise ağırlık ve sersemlik hissi gibi yan etkiler olmasına rağmen daha iyi tolere edilmiştir.[4] Literatürde bu ajan grupları ile ilgili çalışmalarda hastaların yaşam kalitesinin düzeltildiğini gösteren yayınlar vardır.[47] Antidepresanlar kanser hastalarındaki uyku sorunları için kullanılan diğer bir grup ilaçlardır. Mirtazapin sedatif etkileri olan tetrasiklik antidepresandır. Bu ilaç ile yapılmış çalışmalarda özellikle ruhsal bazı semptomları düzelttiği gösterilse de özellikle ileri evra kanser hastalarında kullanımı yan etkiler nedeniyle zordur.[48,49] Trazodon ise atipik tetrasiklik antidepresandır, hem presinaptik hem de postsinaptik seratonin reseptörlerini bloke eder.[50] Uyku probemleri yanında depresyon, ağrı, deliryum semptomunun palyasyonunda da kullanılmaktadır. Literatürde bunun116

Kanser ve uyku bozuklukları

ser hastalarında da uyku problemlerinin özellikle kronik olan durumlarda psikiyatri uzmanları iler ortak tedavi erdilmesi ve izlenmesi önemlidir. Bizim açımızdan bu surunlara neden olan devamlılık arzeden diğer semptomların (örneğin ağrı, bulantı, kusma gibi) ortadan kaldırılması, yaşam stilleri, yiyecek içecek alışkanlıklarındaki değişiklik önerilerinde bulunulması önemlidir.

8. Anderson KO, Getto CJ, Mendoza TR, Palmer SN, Wang XS, Reyes-Gibby CC, et al. Fatigue and sleep disturbance in patients with cancer, patients with clinical depression, and community-dwelling adults. J Pain Symptom Manage 2003;25(4):307-18.

9. Davidson JR, MacLean AW, Brundage MD, Schulze K. Sleep disturbance in cancer patients. Soc Sci Med 2002;54(9):1309-21.

10. Portenoy RK, Itri LM. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 1999;4(1):1-10.

11. Vgontzas AN, Chrousos GP. Sleep, the hypothalamicpituitary-adrenal axis, and cytokines: multiple interactions and disturbances in sleep disorders. Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31(1):15-36.

12. Komurcu S, Nelson KA, Walsh D, Donnelly SM, Homsi J, Abdullah O. Common symptoms in advanced cancer. Semin Oncol 2000;27(1):24-33.

13. Jiménez-Gordo AM, Feliu J, Martínez B, de-Castro J, Rodríguez-Salas N, Sastre N, et al. Descriptive analysis of clinical factors affecting terminally ill cancer patients. Support Care Cancer. 2009;17(3):261-9.

14. Cleeland CS, Bennett GJ, Dantzer R, Dougherty PM, Dunn AJ, Meyers CA, et al. Are the symptoms of cancer and cancer treatment due to a shared biologic mechanism? A cytokine-immunologic model of cancer symptoms. Cancer 2003;97(11):2919-25.

15. Kirkova J, Walsh D. Cancer symptom clusters-a dynamic construct. Support Care Cancer 2007;15(9):1011-3.

16. Walsh D, Rybicki L. Symptom clustering in advanced cancer. Support Care Cancer 2006;14(8):831-6.

17. Homsi J, Walsh D, Rivera N, Rybicki LA, Nelson KA, Legrand SB, et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment.

Support Care Cancer 2006;14(5):444-53.

18. Davis MP. Integrating palliative medicine into an oncology practice. Am J Hosp Palliat Care 2005;22(6):44756.

19. Lee K, Cho M, Miaskowski C, Dodd M. Impaired sleep and rhythms in persons with cancer. Sleep Med Rev 2004;8(3):199-212.

20. Irwin M, Mascovich A, Gillin JC, Willoughby R, Pike J, Smith TL. Partial sleep deprivation reduces natural killer cell activity in humans. Psychosom Med 1994;56(6):493-8.

21. Irwin M, McClintick J, Costlow C, Fortner M, White J, Gillin JC. Partial night sleep deprivation reduces natural killer and cellular immune responses in humans.

FASEB J 1996;10(5):643-53.

22. Irwin M, Thompson J, Miller C, Gillin JC, Ziegler M. Effects of sleep and sleep deprivation on catecholamine and interleukin-2 levels in humans: clinical implica-

Özet olarak uyku bozuklukları çok yaygın ve kanserde sık rastlanan bir semptom veya semptomlar topluluğudur. Kanser hastalarında bunu potansiyalize eden birçok neden vardır. Bunların patofizyolojisi ve birlikteliğinin anlaşılması tedavi yaklaşımlarınıda kolaylaştırmaktadır. Yine insomnianın tanınabilmesi ve tedavi esnasında takibi için kanser hastalarında geçerlilik ve güvenilirliği ispatlanmış semptom değerlendirme ölçeklerinin kullanılması gereklidir. Bu ölçeklerin çok uzun olmaları özellikle kanser hastalarında pratik olmamaktadır. Bu nedenle kolay uygulanabilen, kısa, yeterli ve etkili tarama metotlarına ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Costa e Silva JA, Chase M, Sartorius N, Roth T. Special report from a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insomnias and related disorders-recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996;19(5):412-6.

2. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22(8):1134-56.

3. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2000;23(2):243-308.

4. Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001;19(3):895-908.

5. Malone M, Harris AL, Luscombe DK. Assessment of the impact of cancer on work, recreation, home management and sleep using a general health status measure. J R Soc Med 1994;87(7):386-9.

6. Savard MH, Savard J, Simard S, Ivers H. Empirical validation of the Insomnia Severity Index in cancer patients. Psychooncology 2005;14(6):429-41.

7. Theobald DE. Cancer pain, fatigue, distress, and insomnia in cancer patients. Clin Cornerstone 2004;6 Suppl 1D:S15-21.

117

Türk Onkoloji Dergisi

py. J Pain Symptom Manage 2007;33(4):398-409.

36. Ancoli-Israel S, Liu L, Marler MR, Parker BA, Jones V, Sadler GR, et al. Fatigue, sleep, and circadian rhythms prior to chemotherapy for breast cancer. Support Care Cancer 2006;14(3):201-9.

37. Chen ML, Yu CT, Yang CH. Sleep disturbances and quality of life in lung cancer patients undergoing chemotherapy. Lung Cancer 2008;62(3):391-400.

38. Savard J, Simard S, Blanchet J, Ivers H, Morin CM. Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep 2001;24(5):583-90.

39. Donovan KA, Jacobsen PB. Fatigue, depression, and insomnia: evidence for a symptom cluster in cancer.

Semin Oncol Nurs 2007;23(2):127-35.

40. Mao JJ, Armstrong K, Bowman MA, Xie SX, Kadakia R, Farrar JT. Symptom burden among cancer survivors: impact of age and comorbidity. J Am Board Fam Med 2007;20(5):434-43.

41. Bardwell WA, Profant J, Casden DR, Dimsdale JE, Ancoli-Israel S, Natarajan L, et al. The relative importance of specific risk factors for insomnia in women treated for early-stage breast cancer. Psychooncology 2008;17(1):9-18.

42. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, Roth T, Savard J, Ancoli-Israel S, et al. Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 2010;28(2):292-8.

43. Berger AM. Update on the state of the science: sleepwake disturbances in adult patients with cancer. Oncol Nurs Forum 2009;36(4):E165-77.

44. Zee PC, Ancoli-Israel S; Workshop Participants. Does effective management of sleep disorders reduce cancerrelated fatigue? Drugs 2009;69 Suppl 2:29-41.

45. Dy SM, Apostol CC. Evidence-based approaches to other symptoms in advanced cancer. Cancer J 2010;16(5):507-13.

46. Ehsanullah RS, Galloway DB, Gusterson FR, Kingsbury AW. A double-blind crossover study of diazepam rectal suppositories, 5 mg and 10 mg, for sedation in patients with advanced malignant disease. Pharmatherapeutica 1982;3(3):215-20.

47. Matsuo N, Morita T. Efficacy, safety, and cost effectiveness of intravenous midazolam and flunitrazepam for primary insomnia in terminally ill patients with cancer: a retrospective multicenter audit study. J Palliat Med 2007;10(5):1054-62.

48. Kim SW, Shin IS, Kim JM, Kim YC, Kim KS, Kim KM, et al. Effectiveness of mirtazapine for nausea and insomnia in cancer patients with depression. Psychiatry

tions. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(6):1979-85.

23. Irwin M, Clark C, Kennedy B, Christian Gillin J, Ziegler M. Nocturnal catecholamines and immune function in insomniacs, depressed patients, and control subjects. Brain Behav Immun 2003;17(5):365-72.

24. Sephton SE, Sapolsky RM, Kraemer HC, Spiegel D. Diurnal cortisol rhythm as a predictor of breast cancer survival. J Natl Cancer Inst 2000;92(12):994-1000.

25. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28(2):193-213.

26. Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2001;2(4):297-307.

27. Beck SL, Schwartz AL, Towsley G, Dudley W, Barsevick A. Psychometric evaluation of the Pittsburgh Sleep Quality Index in cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(2):140-8.

28. Berger AM, VonEssen S, Kuhn BR, Piper BF, Agrawal S, Lynch JC, et al. Adherence, sleep, and fatigue outcomes after adjuvant breast cancer chemotherapy: results of a feasibility intervention study. Oncol Nurs Forum 2003;30(3):513-22.

29. Savard J, Simard S, Hervouet S, Ivers H, Lacombe L, Fradet Y. Insomnia in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology 2005;14(2):147-56.

30. Lövgren M, Tishelman C, Sprangers M, Koyi H, Hamberg K. Symptoms and problems with functioning among women and men with inoperable lung cancer--a longitudinal study. Lung Cancer 2008;60(1):113-24.

31. Reyes-Gibby CC, Chan W, Abbruzzese JL, Xiong HQ, Ho L, Evans DB, et al. Patterns of self-reported symptoms in pancreatic cancer patients receiving chemoradiation. J Pain Symptom Manage 2007;34(3):244-52.

32. Chou FY, Dodd M, Abrams D, Padilla G. Symptoms, self-care, and quality of life of Chinese American patients with cancer. Oncol Nurs Forum 2007;34(6):11627.

33. Harding G, Cella D, Robinson D Jr, Mahadevia PJ, Clark J, Revicki DA. Symptom burden among patients with renal cell carcinoma (RCC): content for a symptom index. Health Qual Life Outcomes 2007;5:34.

34. Le Guen Y, Gagnadoux F, Hureaux J, Jeanfaivre T, Meslier N, Racineux JL, et al. Sleep disturbances and impaired daytime functioning in outpatients with newly diagnosed lung cancer. Lung Cancer 2007;58(1):13943.

35. Berger AM, Farr LA, Kuhn BR, Fischer P, Agrawal S. Values of sleep/wake, activity/rest, circadian rhythms, and fatigue prior to adjuvant breast cancer chemothera118

Kanser ve uyku bozukluklar谋

Clin Neurosci 2008;62(1):75-83.

49. Stearns V, Isaacs C, Rowland J, Crawford J, Ellis MJ, Kramer R, et al. A pilot trial assessing the efficacy of paroxetine hydrochloride (Paxil) in controlling hot flashes in breast cancer survivors. Ann Oncol 2000;11(1):17-22.

50. Glass J, Lanct么t KL, Herrmann N, Sproule BA, Bus-

to UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331(7526):1169.

51. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen Intern Med 2007;22(9):1335-50.

119

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):120-124

doi: 10.5505/tjoncol.2014.910 DERLEME REVIEW

Çocuğun kansere bağlı yaşadığı yorgunluk ve hemşirelik bakımı Cancer-related fatigue of child and nursing care Aslı AKDENİZ KUDUBEŞ Dokuz Eylül Üniversitesi, Onkoloji Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir

Kanser tedavisi boyunca hastalar tarafından en rahatsız edici semptomlardan biri olarak tanımlanan yorgunluk, kanserli hasta bakımında önemli bir alan oluşturmaktadır. Günümüzde kanser insidansındaki artışa paralel olarak, kansere bağlı yorgunluk görülme oranı da artmaktadır. Yorgunluk, sıklıkla aktif olarak tedavi gören hastalar başta olmak üzere henüz onkolojik tedavi almamış, çoğunlukla ileri evre kanserli hastalarda görülebilen bir semptomdur. Kanserli çocuğun yorgunlukla mücadelesinde hemşirelik girişimleri son derece önemli olabilmektedir. Hemşireler başarılı hemşirelik girişiminde bulunarak kanserli çocukların bu semptom ile baş etme yeteneklerini artırabilirler.

One of the most disturbing symptoms experienced by patients during cancer treatment, defined as fatigue, cancer is a major area of patient care. Today, parallel to the increase in the incidence of cancer, the incidence of cancer-related fatigue is also increasing. Fatigue is often especially active in oncologic patients treated untreated yet and advanced stage cancer patients often encountered in the visible and a symptom. Nursing interventions for fatigue in the struggle for the child with cancer can be extremely important. Nurses successful nursing of children with cancer by trying to increase their ability to cope with these symptoms.

Key words: Child; cancer; fatigue.

Anahtar sözcükler: Çocuk; kanser; yorgunluk.

Çocuklarda kanser görülme sıklığı 15 yaş altında milyonda 110-150 arasındadır. Çocuklarda kanser erişkinlere kıyasla daha nadir olup, tüm kanserlerin %0.5’i 15 yaşından küçük çocuklarda görülmektedir.[1] 2013 yılında 0 ile 14 yaş arasındaki çocuklarda yeni kanser olgu sayısının tahminen 11.630 olması beklenmektedir.[2] Ancak son yıllarda tıp ve teknolojideki gelişmeler kanserli çocukların yaşam sürelerini uzatmıştır.[3] Bununla birlikte, tedavi başarısının yüksekliği ve çocukların önündeki beklenen yaşam süresinin uzunluğu erken ve etkin tedaviyi, en iyi hizmete erişimi, yaşam kalitesini ve psikososyal yaklaşımı daha da önemli hale getirir.[4,5]

Kanserli Çocukta Yorgunluk Kanser tedavisi boyunca hastalar tarafından en rahatsız edici semptomlardan biri olarak tanımlanan yorgunluk, kanserli hasta bakımında önemli bir alan oluşturmaktadır. Yorgunluk; kas zayıflığı, hücre hasarına bağlı olarak artık ürünlerin birikmesi, kanserin fizyopatolojisinden kaynaklanan anemi, kanser patolojisi, tedavisi, ağrı veya kanser tanısı ile ilgili anksiyete gibi faktörlere bağlı olarak dinlenme ve uyku düzenin bozulması, sosyal durum ve yaşam şekline bağlı olarak gelişen ve engellenemeyen bir tükenme duygusu olarak tanımlanmaktadır.[6,7] Nanda’ya göre yorgunluk; Bireyin fiziksel ve mental olarak çalışma kapasite-

İletişim (Correspondence): Dr. Aslı AKDENİZ KUDUBEŞ. Dokuz Eylül Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, Balçova, İzmir, Turkey.

Tel: +90 - 232 - 412 47 65 e-posta (e-mail): akdeniz002@hotmail.com © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology.

120

Çocuğun kansere bağlı yaşadığı yorgunluk ve hemşirelik bakımı

%37.1’inin moralinin, %36.0’ının oyun aktivitelerinin, %29.2’sinin yaşam enerjisinin ve %28.1’inin diğer aile üyeleri ile olan ilişkisinin çok fazla düzeyde etkilendiği saptanmıştır.[16]

sinin azalması, kendini yorgun hissetmesi ve dinlenmekle yorgunluğun geçmemesidir.[8] National Comprehensive Cancer Network’e göre kansere bağlı yorgunluk; yapılan aktivite ile orantılı olmayan ve her zaman yapılan işleri engelleyen kanser ve kanser tedavisi ile ilişkili sürekli sıkıntı veren subjektif güçsüzlük ve bitkinlik hissidir.[9]

Yorgunluğun Patofizyolojisi Kanserli çocuklarda yorgunluğun sebepleri çok belirgin değildir. Ancak, yorgunluk kemoterapi ve radyoterapinin toksik birikimi, kronik ağrı, hipermetabolizmanın eşlik ettiği tümör büyümesi, enfeksiyonlar, anemi, ameliyat, depresyon, anksiyete, bulantı, elektrolit bozuklukları, uyku sorunları ya da hastalığa eşlik eden diğer sorunların giderilmesine yönelik kullanılan ilaçların yan etkisine bağlı olarak da gelişebilir.[15,18]

Kansere bağlı yorgunluk, kanser ve ya kemoterapi ile ilişkili olarak olağan işlevleri engelleyen sıra dışı, sürekli, subjektif bir his olarak tanımlanmaktadır.[10] Çocuklarda kanser tedavisi ile gelişen yorgunluk; çevresel, kişisel/sosyal ve tedavi ile ilişkili etmenlerden etkilenen, oyun oynama, konsantrasyon eksikliği ve olumsuz duygular (kızgınlık vb.) ile ilgili sorun yaratabilen, derin bir bitkinlik veya ekstremiteleri hareket ettirmede ya da gözleri açmada zorluk çekme hissidir şeklinde tanımlanmaktadır.[11] Literatürde, lösemili bir çocuğun; yorgunluğu; ‘bir şey yapmak istediğiniz halde yapacak enerjinizin olmaması’, tembelliği ise; ‘bir şeyi yapma enerjiniz olduğu halde yapmama durumu’ olarak tarif ettiği belirtilmektedir.[12]

Yorgunluğun patofizyolojisinde ilk düşünülmesi gereken nokta; kaşeksidir. Tümör nekroz faktörü, IL-2 VE 6 gibi konağın salgıladığı sitokinler, lipolitik faktörler, toxohormon L-2 ve proteolitik ara metabolizma ürünleri gibi tümörün salgıladığı ürünler, ilerlemiş kanserdeki özellikle tip 2 kas lifleri içeren tümörsüz kas dokunun ürettiği aşırı laktik asit yorgunluğa neden olabilir.[18,19] Kemoterapi ve radyoterapinin yorgunluk yapıcı etkisi oluşan anemi ve hücre yıkım ürünlerine bağlıdır.

Biyolojik ajanlar da (interferonlar, interlökinler, tümör nekroz faktörleri ve koloni uyarıcı faktörler) yorgunluğa neden olabilirler. Kemoterapik ilaçlar kemik iliğine zarar vererek eritrosit üretiminin bozulmasına, anemi ve hücrelerin oksijen stoğunun azalmasına, bunun sonucu olarak da yorgunluğa neden olabilmektedir. Sitokinler eritrositlerin yaşam sürelerini kısaltarak anemiye neden olmakta ve yorgunluk oluşumuna katkıda bulunmaktadırlar.

[20] Sitokinler, kanser hastalarında sağlıklı bireylere göre daha fazla miktarda serbest olarak bulunmakta olup, endokrin sistem ve nörotransmitterler üzerindeki etkileri ile yorgunluk oluşumuna katkıda bulunmaktadırlar.[21] Kemoterapi alan çocukların %75-100’ünde yorgunluk oluştuğu görülmektedir. Çocukların %45’inde kemoterapiden bir hafta; %33’ünde ise iki hafta sonrasına kadar yorgunluğun devam ettiği belirtilmektedir.[14,19]

Yorgunluğun fazla ele alınmamasının nedenleri; subjektif olduğu için birey bu duyguyu içinde yaşamaktadır. Bireysel bir deneyim olduğu için çözümünü birey yine kendi içinde aramaktadır.

Ayrıca evrensel bir deneyim olduğu için hastalık sürecinde doğal kabul edilmektedir. Yorgunluk, klinisyenler tarafından çok fazla irdelenmemektedir ve hastanın yaşamını uzatmak amacı ile yapılan tümör tedavisi planlanırken, bu semptom kolaylıkla göz ardı edilebilmektedir.[13] Literatürde, hastaların yorgunluk ifadeleri; halsizlik, bitkinlik, ağırlık hissi, çabuk yorulma, yavaşlama, enerji kaybı, kuvvet kaybı ve güçsüzlük şeklinde belirlenmiştir.

[14,15] Literatürde, kanser tedavisi alan çocuğa sahip ebeveynlerin %49.4’ü çocuklarının yorgunluk deneyimlediklerini belirtmektedir.[16] Yorgunluk, sıklıkla aktif olarak tedavi gören hastalar başta olmak üzere henüz onkolojik tedavi almamış, çoğunlukla ileri evre kanserli hastalarda görülebilen ve hastaların %36-96’sında karşılaşılan bir semptomdur.

[17,18] Literatürde, kanserli çocuklarının yorgunluğa bağlı yaşam alanlarının etkilenme düzeyine bakıldığında, %43.8’inin ders çalışma aktivitelerinin, %39.3’ünün arkadaşları ile olan ilişkisinin,

Yorgunluğa Yol Açan Risk Faktörleri Kanser hastaların yorgunluğa yol açan risk faktörleri tedaviye ilişkin ve bireysel faktörler olarak 121

Türk Onkoloji Dergisi

iki alt grubu ayrılmaktadır. Tedaviye ait nedenler; anksiyete, depresyon, sıvı elektrolit dengesizliği, aktivite yetersizliği, anemi, streoid kullanımına bağlı kas yoğunluğunda azalma, eşlik eden kronik hastalıklar, sitokinler, immünoterapi, radyoterapi (2-6. haftalar), cerrahi tedavi, kemoterapi (4. kür sonrası), nöropati, yetersiz beslenme, uyku sorunları, nörotransmitterlerde değişim şeklinde sıralanmaktadır. Bireysel nedenler ise; anksiyete, depresyon, kaşeksi, uykusuzluk, ağrı, karaciğer fonksiyon bozukluğu, tümöre yanıt olarak immün sistem aktivitesinde artma, hipoksi, anemi, renal bozukluk, sıvı-elektrolit dengesizliği, işsizlik/ mali sorun, sedanter yaşam, enfeksiyon şeklindedir. Antrasiklinler ve siklofosfamid gibi sitotoksik ajanlar kardiyak çıkışın azalmasına ve kasların kanla beslenmesinde bozukluğa yol açarak yorgunluğa neden olurlar.[22] Ayrıca, kemoterapi ilaçları dışında kullanılan opioid analjezikler, anksiyolitikler, analjezikler, antidepresanlar, nöroleptikler, beta blokerler, benzodiazepinler, antihistaminikler de yorgunluğa neden olmaktadır.[14,17]

ilgili farklı bakış açılarına sahip olduklarını belirtmişlerdir. Bu sebeple, yorgunluk değerlendirilmesinin çok etmenli ve girişimlerin çok yönlü olması, çocuklara ve ebeveynlere eşzamanlı olarak uygulanması önemlidir.[11] Yorgunluk için dünya çapında kabul edilen standart bir ölçüm yöntemi olmamasına karşın, konunun değerlendirilmesinde kullanılan değişik ölçüm araçları geliştirilmiştir. İdeal olan bu değerlendirmeyi hastanın kendi sözleri ile yapmasıdır.[25] Değerlendirme için analog veya sayısal skala kullanılabileceği gibi (Brief Fatigue Inventory) daha komplike olan çok boyutlu skalalar (Piper Fatigue Self-Report Scale, Visual Analogue Scale for Fatigue) kullanılabilmektedir.[21] Brief Yorgunluk Ölçeği (Brief Fatigue Inventory): Dokuz maddeden oluşan bu ölçek yorgunluğun şiddetini ve etkisini değerlendirir. Değişik kanser tanısı, kansere bağlı ağrısı olan hastalarda kullanılmaktadır. Önemli derecede yorgunluğu olan hastaları hızlıca belirlemeyi sağlar.

NCI Yorgunluk Ölçeği (National Cancer Institute Fatigue Scale): Solid tümörlü hastalarda yorgunluğun yoğunluğunu belirlemekte kullanılan tek maddelik bir ölçektir.

Kanserli Çocukta Yorgunluk Belirtileri Yorgunluk yaşayan kanserli çocukta enerji kaybı vardır ve çocuğun dinlenme ihtiyacı artmıştır. Ayrıca genel halsizlik, dikkat ve konsantrasyon bozukluğu, azalmış motivasyon, uykusuzluk veya aşırı uyku hali, üzüntü, hayal kırıklığı, sinirlilik, kısa süreli hafızada sorunlar görülmektedir. Her zaman yaptığı faaliyetlere ilgisi azalmıştır ve günlük görevlerini tamamlamada zorluk yaşamaktadır. Çocukta efor sonrası birkaç saat süren halsizlik mevcuttur.[23]

Görsel Yorgunluk Ölçeği (Visual Analogue Scale for Fatigue): Solid tümörlü hastalarda yorgunluğun yoğunluğunu belirlemekte kullanılan tek maddelik bir ölçektir.

Piper Yorgunluk Ölçeği (Piper Fatigue SelfReport Scale): Yirmi iki madde ve beş açık uçlu sorunun bulunduğu bu ölçek yorgunluğu davranışsal, bilişsel, duygulanım ve duysal açıdan değerlendirir. Değişik kanser tanısına sahip hastalarda kullanılabilir. Ancak uzun maddelerden oluştuğu için klinik kullanım için uygun değildir.[26]

Yorgunluk Değerlendirme Araçları Yorgunluğun değerlendirilmesi çok boyutlu yaklaşım gerektirmesine karşın, objektif ölçüm yöntemlerinin olmamasından dolayı dünya çapında kabul gören bir değerlendirme aracından söz etmek zordur.[24] Çocuklar ve yetişkinler bu subjektif deneyimi anlatma yeteneklerinde farklılık gösterebilirler. Dolayısıyla hem yetişkinlere hem de çocuklara ilişkin veriler, birbirleri ile ilişkili olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Hinds ve Hockenberry (2000) yorgunluğun karakteristiklerini, yorgunluğu şiddetlendiren ve hafifleten etmenleri tanımlamışlar, aynı zamanda hastanın ve ebeveynin bu olayla

Yorgunluk ve Hemşirelik Bakımı Yorgunluk, kontrol altına alınmadığında bireyin günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen semptomlardan biridir.[11] Kemoterapinin yol açtığı yorgunluğun yönetiminde öncelikle yorgunluğun tanılanması önemlidir. Yorgunluğu artıran ya da azaltan etmenlerin neler olduğu belirlenmelidir. Evde bakım hemşiresi yorgunluğu önlemek için güvenli oyun çevresi ve enerji 122

Çocuğun kansere bağlı yaşadığı yorgunluk ve hemşirelik bakımı

yönetimi konusunda önerilerde bulunabilir. Okula gitme, en çok tolere edilebilecek dönemler dikkate alınarak planlanabilir. Ağrı, uyku bozuklukları ve anksiyete gibi yorgunluğa neden olabilecek diğer nedenler açıklanabilir ve bu sorunları azaltmaya yönelik uygun girişimler planlanabilir.[11,27]

Dinlenme periyotlarının olması, proteinden zengin ve bol kalorili besinlerin verilmesi sağlanır.

• Önemli uygulamaları enerjisinin en yüksek olduğu saatlerde yapması için planlama yapılır.

• Yorgunluğun giderilmesinde, dikkati başka yöne çekme, dinlenme-uyku, masaj, beslenme desteği, sosyalleşme gibi ilaç dışı yöntemler kullanılabilir.

Hemşirelik bakımında amaç; hastanın yorgunluğunun nedenlerini anlatabilmesi, yaşam üzerine yorgunluğun etkilerine ilişkin duygularını paylaşabilmesi, günlük ve haftalık aktiviteleri için önceliklerini belirleyebilmesi, aktivite düzeyinde tatmin edici sonuçlar elde edebilmesidir.[28] Ayrıca; çocuğun yaşadığı yorgunluğun nedenlerini ve özelliklerini tanımlamak, tanımlanan semptomun kontrolünü sağlamak, çocuğun fiziksel, mental ve sosyal aktivitelerinin dengeli şekilde devamını sağlamak ve öz bakım gücünü artırmaktır.[29]

• Anksiyete, uyku bozukluklarına ve yorgunluğun oluşumuna katkıda bulunabilir. Gevşeme terapisi, stres azaltma teknikleri, hipnoz, dikkat dağıtma (oyun oynama, çizgi film izleme, resim yapma vb.) gibi bilişsel terapiler kullanılabilir.

Stres yönetimi teknikleri ve bilişsel terapiler için psikologla iş birliği yapılması yardımcı olmaktadır.[33] • Çocuğun dinlenmiş olduğu zaman, örneğin sabahları en besleyici besinleri alması, sert zor ve çok çiğnenen besinlerin verilmemesi sağlanır.

[16,30] Hasta agresif tedaviler aldığından kilosu, hidrasyon durumu ve elektrolit dengesi izlenmelidir. Düzenli egzersiz yapmak çocuğun iştahını ve besin alımını artırabilir. Beslenme rehberliği ve besin takviyesi önerileri için diyetisyen ile iş biriliği yapılmasında yarar vardır.[34]

Çocuğun yorgunluğunu azaltmak için uygulanacak hemşirelik girişimleri: • Yorgunluğun nedenleri belirlenir ve çocukla birlikte tartışılır.

• Bakımın sağlanması ve sürdürülmesinde çocuk teşvik edilir ve gerekiyorsa yardım edilir.

• Uykusuzluğa neden olabilecek çevresel faktörler önlenir (odanın ışığı ve ısısı ayarlanır, tedavi saatlerinin çocuğun uyku düzenine göre ayarlanmasına önem verilir).

• Yorgunluk ölçeklerinin günlük kullanımı, yorgunluk düzeyinin ve yorgunluğu artıran aktivitelerin belirlenmesinde klinisyenlere yardımcı olabilir. Bu bilgiler, yorgunluğun yönetiminde plan geliştirilmesi ve dinlenme periyotlarının oluşturulmasında yararlıdır.[35] Etkili hemşirelik girişimi uygulanan çocukların çocuk yorgunluk ölçeği puan ortalamalarının daha düşük olduğu belirtilmektedir.[22]

• Çocuğun gece en az yedi-sekiz saat uyuması, gündüz uyku periyotları oluşturulması ve aktivite kısıtlaması sağlanır. Bazı hastalar uyku hijyeninin sağlanmasından yararlanmaktadır.

Uyku hijyeni prensipleri hastaya uygun olmalıdır ve yatma zamanı, uyanma zamanı, uyku öncesi rutin prosedürleri içermelidir.[16,30] Literatürde, fiziksel aktivite yapan çocukların yorgunluk yoğunluğu daha az ve uyku süreleri daha fazla saptanmıştır.[31]

Sonuç Kanser tedavisi gören çocuk yorgunluk semptomunu sıklıkla deneyimlemektedir. Yorgunluğun yönetiminde hemşire diğer sağlık personeli ile (diyetisyen, psikolog vb.) iş birliği içerisinde olmalıdır. Pediatrik onkoloji hemşiresinin yorgunluğun ve diğer semptomların yönetiminde rolü büyüktür. Pediatrik onkoloji hemşiresi gerekli hemşirelik girişimlerini uygulaması çocuğun yorgunluğunu azaltarak yaşam kalitesinin artmasını sağlamaktadır.

• Tedavinin tipine göre hafif egzersizler seçilir.

Genel olarak egzersiz hastanın sağlık durumuna, yaşı gibi faktörler dikkate alınarak bireyleştirilmiş olmalıdır. Egzersiz programı yavaş yavaş başlanmalı ve hafif-orta derecede egzersiz haftada birkaç gün yapılmalıdır.[32] • Enerji seviyesinin artmasına yardımcı olunur.

123

Türk Onkoloji Dergisi

17. Nail LM. Fatigue, Cancer Symptom Management, Massechusetts: In: Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M. Jones and Bartlett Publishers: 2004;47-56.

18. Şenuzun F. Semptom Yönetimi, Kanser ve Palyatif Bakım Kitabı 2010;133-60.

19. Gutstein HB. The biologic basis of fatigue. Cancer 2001;92(6 Suppl):1678-83.

20. Tralongo P, Respini D, Ferraù F. Fatigue and aging.

Crit Rev Oncol Hematol 2003;48(Suppl):S57-64.

21. Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V. Assessment and management of cancer-related fatigue in adults. Lancet 2003;362(9384):640-50.

22. Genç R. Kemoterapi alan çocuklarda etkili hemşirelik girişimlerinin yorgunluk semptomuna etkisi. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi, İzmir, 2005.

23. Cella D, Peterman A, Passik S, Jacobsen P, Breitbart W. Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park) 1998;12(11A):369-77.

24. Tavio M, Milan I, Tirelli U. Cancer-related fatigue (review). Int J Oncol 2002 Nov;21(5):1093-9.

25. Argon A, Onat H. Kanserde yorgunluk, kanser hastasına yaklaşım. Ed: Onat H, Mandel NM. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2002.

26. Can G. Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım, İstanbul Konsensusu; 2010; p. 233.

27. Gedaly-Duff V, Lee KA, Nail L, Nicholson HS, Johnson KP. Pain, sleep disturbance, and fatigue in children with leukemia and their parents: a pilot study. Oncol Nurs Forum 2006;33(3):641-6.

28. Birol L. Hemşirelik süreci. İzmir: Etki Matbaacılık; 2005. s. 301-19.

29. Karakoç T. Kanser hastalarında yorgunluk ve hemşirelik bakımı. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2008;3(8).

30. Ünsar S, Fındık Ü, Kurt S, Özcan H. Kanserli hastalarda evde bakım ve semptom kontrolü. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(5):89-99.

31. Stenn B, et al. ‘A Case Study of Sleep, Fatigue and Physical Activity in Hospitalized Children with Cancer’ 2003;APON (poster sunumu).

32. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc 1998;30(4):475-8.

33. Cimprich B. Development of an intervention to restore attention in cancer patients. Cancer Nurs 1993;16(2):8392.

34. Dalakas MC, Mock V, Hawkins MJ. Fatigue: definitions, mechanisms, and paradigms for study. Semin Oncol 1998;25(1 Suppl 1):48-53.

35. Richardson A, Ream E, Wilson-Barnett J. Fatigue in patients receiving chemotherapy: patterns of change.

Cancer Nurs 1998;21(1):17-30.

Kaynaklar 1. Harris MB. Palliative care in children with cancer: which child and when? J Natl Cancer Inst Monogr 2004;(32):144-9.

2. American Cancer Society 2013 verileri, http://www. cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036845.pdf.

Erişim Tarihi: 05.11.2014.

3. Friedman DL, Hilden JM, Powaski K. Issues and challenges in palliative care for children with cancer. Curr Oncol Rep 2004;6(6):431-7.

4. ACCIS-Childhood cancer incidence and survival. www-dep.iarc.fr/accis.htm.

5. American Academy of Pediatrics Section on Hematology/Oncology Children’s Oncology Group. Long-term follow-up care for pediatric cancer survivors. Pediatrics 2009;123(3):906-15.

6. Azak A, Çınar S. Lenfomalı (hodkin ve non-hodkin) hastalarda yorgunluk sendromu ve etkileyen faktörler, Türk Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2005;15(2):78-83.

7. Escalante CP. Treatment of cancer-related fatigue: an update. Support Care Cancer 2003;11(2):79-83.

8. Nursing Diagnoses, Definition and classification, NANDA International 2009-2011. p. 124.

9. Cancer–Related Fatigue, Practice Guidelines in Oncology-V3-2010 www.nccn.org (Erişim tarihi: 12-022010).

10. Rosenbaum EH, Piper B, Dodd M, Dzubur K, Glover M, et al. The Fatigue Reduction and Management For The Primary Side-Effect Of Cancer Theraphy”, 2003, http://www.cancersupportivecare.com/fatigue.htm.

Erişim Tarihi: 05.02.2013.

11. Hockenberry-Eaton M, Hinds PS. Fatigue in children and adolescents with cancer: evolution of a program of study. Semin Oncol Nurs 2000;16(4):261-78.

12. Davies B, Whitsett SF, Bruce A, McCarthy P. A typology of fatigue in children with cancer. J Pediatr Oncol Nurs 2002;19(1):12-21.

13. Curt GA, Breitbart W, Cella D, Groopman JE, Horning SJ, Itri LM, et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist 2000;5(5):353-60.

14. Cohen B. Fatigue, pallative practices from A-Z for the bedside clinician. In: Kuebler KK, Esper P, editor. Pitsburg: Oncology Nursing Society; 2002. p. 115-9.

15. Waller A, Caroline NL. Handbook of pallative care in cancer, second edition. Woburn Butterworth-Heineman 2007;77-87, 183-97, 239-45.

16. Yılmaz HB, Karayağı G, Taş MF, Başbakkal Z, Kantar M. Çocukların kansere bağlı yaşadıkları semptomlar ve yorgunluğa ebeveyn bakışı. Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(3):122-7.

124

Türk Onkoloji Dergisi 2014;29(3):125-135

doi: 10.5505/tjoncol.2014.1077 DERLEME REVIEW

Kanser hastasının semptom yönetimi Symptom management of cancer patients Özlem Uğur Dokuz Eylül Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, İzmir

Kanser, dünyada ve ülkemizde sağlığı tehdit eden önemli sağlık sorunlarından biri olup, ölüme yol açan hastalıklar arasında, dünyanın birçok ülkesinde ve Türkiye’de kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır. 2012 yılında ABD’de ortalama yeni kanserli hasta sayısı 1.683.910 kişi olarak saptanmıştır.[2] Türkiye’deki durum incelendiğinde ise T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2000-2006 yılları arasında 396 bin kanser olgusu bulunmuştur. Her yıl ortalama 140 bin kişi kanserden ölmekte, 150 bin kişiye ise yeni kanser tanısı konmaktadır. Önümüzdeki 20 yılda bu oranın 500 bine çıkacağı tahmin edilmektedir. 2022 yılında beklenen kanserli hasta popülasyonunun 18 milyona, 2030 yılında ise 22 milyon ulaşacağı tahmin edilmektedir.

Cancer is one of the major health problems in the world and in our country that threaten the health and diseases leading to death, many countries in the world and is second only to cardiovascular disease in Turkey. Cancer patients’ symptom burden the patient’s age, gender, primary cancer field, the phase in the treatment, also varies according to the presence of a chronic disease. Relief of the symptoms of the patient’s physical and psychological symptom management in cancer patients is important. Nurses providing care to the patient with cancer patients to help control the symptoms of the patient and the caregiver should provide the necessary care and education.

Key words: Cancer; symptom frequency; symptom management.

Anahtar sözcükler: Kanser; semptom sıklıkları; semptom yönetimi.

Kanserli Hastaların Semptom Sıklıkları ve Semptom Yönetimleri

Kanserde yaygın semptomların hastalıkla ilişkisini, nedenlerini, prevelansını, sonuçlarını ve kontrol yöntemlerini bilmek hasta ve ailesini semptom kontrolünde cesaretlendirmektedir.[6-7] Bazı semptomların kontrolüne yönelik alınabilecek önlemlere aşağıda yer verilmiştir.

Kanser hastalarının yaşadığı semptom yükleri hastanın yaşına, cinsiyetine, primer kanser alanına, evresine, tedavisine, başka bir kronik hastalık varlığına göre değişkenlik göstermektedir. Örn: Meme kanseri olan hastalarda semptom sıklıkları sırasıyla yorgunluk (%51), uyku bozuklukları (%36.30), sıkıntı (%30.80), ağrı (%29.20) şeklinde görülürken, bu lenfomalı olan hastalarda yorgunluk (%67), uyuşukluk (%41.90), uyku bozuklukları (%39.20), stress (%36.50), iştahsızlık (%36.50) şeklinde görülmektedir.[4-5] Kanser hastalarında semptom yönetimi hastanın fiziksel ve psikolojik semptomlarının giderilmesinde önem taşımaktadır.

Ağrı Ağrı hasta ve yakınlarını zorlayan en önemli semptomlardan biridir. Kanser hastalarının orta veya kuvvetli düzeyde ağrı deneyimledikleri bulunmuştur.[8-9] Akut ağrı ani doku hasarının açığa çıkardığı prostoglandin, serotonin, histamin, bradikinin ve P maddesi nedeniyle olurken[10]; kronik ağrı KT bağlı periferal nöropati; RT bağlı brakial

İletişim (Correspondence): Özlem UĞUR. Dokuz Eylül Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, İzmir, Turkey.

Tel: +90 - 232 - 412 47 51 e-posta (e-mail): ozlem.ugur@deu.edu.tr © 2014 Onkoloji Derneği - © 2014 Association of Oncology.

125

Türk Onkoloji Dergisi

korunabilir. Opioidlerin dozu arttıkça dışkı yumuşatıcıların ve laksatiflerin dozu artırılmalıdır.

Ayrıca çoğu hasta bulantı ve uyuşukluk halinden şikayet etmektedirler. Genellikle yaşanan mide bulantısı ve uyuşukluk hissi birkaç gün içinde kendiliğinden geçer. Eğer bu bulgular iki üç gün içinde geçmezse ve hastalar bu bulguları yönetmede sıkıntı yaşarsa o vakit hasta doktora tekrar yönlendirilmelidir.

plexopati, RT ve cerrahi tedaviye bağlı pelvik ağrı nedeniyle oluşabilir.[11] Kronik ağrı varlığı, ayaktan takip edilen kanser hastalarının ortalama %50’sinde, metastatik kanser hastalarının ise %80-90’ında görülmektedir. İyi bir ağrı yönetiminin temel ilkesi doktor ve hemşirenin dürüst iletişimidir.[8-11] Bu nedenden dolayı sağlık personeli;[11] • Hasta ve ailesi ile güven ilişkisi kurmalı,

• Hastalara non farmakolojik uygulamaları yapması önerilmelidir (Masaj yapmak, sıcak ya da soğuk uygulama, ılık banyolar, TENS...). Hasta ve yakınına dikkati başka yöne çekme, (Okuma, müzik dinleme, hayal kurma...), gevşeme teknikleri öğretilmeli ve duyguların paylaşılmasının önemi vurgulanmalıdır.[11,12]

• Ağrı şiddetini/sıklığını değerlendirmeli ve nasıl değerlendireceğini hastaya öğretmeli • Hastanın ağrı nedeniyle fiziksel ve psikolojik semptomları, fonksiyonel durumu, bilişsel durumu, konforunun nasıl etkilendiğini değerlendirmeli,

Yorgunluk

• Hastanın ağrı ile baş etme yöntemlerini sorgulamalı,

Yorgunluk anormal kas metabolitlerinin birikimi, sitokin üretiminin artışı, nöromuskuler fonksiyonlarda değişiklik, adenozin trifosfat sentezindeki anormallik, seratonin regülasyonunda bozukluk, vagal afferent aktivasyonu, Hb düzeylerindeki azalmaya bağlı meydana gelen anemi nedeniyle oluşur.[13] KT ve RT alan hastaların %95’i, akciğer kanserli hastaların %78-37’si, meme kanserli hastaların %28-9’u, Prostat kanserli hastaların %15’i yorgunluktan söz etmektedir.[14] Kanserin evresi, ileri yaş, yaşam stresörleri, uykusuzluk, yatak istirahati, depresyon ve ağrı, dehidratasyon, beslenme yetersizlikleri, immobilite, kas zayıflığı, kronik hastalığın psikolojik etkileri ve kronik hastalık varlığı yorgunluğu etkiler.[13]

• Hastayı kendi ağrı yönetimiyle ilgili sorumluluk alması için desteklenmelidir.

Sağlık personeli;[11] • Ağrı kontrolünün farklı yollardan yapılabileceğini unutmamalıdır. Her bir kişinin ağrıya cevabının, toleransının hastanın yaşı, cinsiyeti, anksiyete, korku durumları, iyi hasta olma anlayışı, dini gereksinimleri, emosyonel durumları, kültürü, yetiştiği çevreden etkilenebileceğini; • Ağrı kontrolünde hastanın başka hastalık varlığı, kullandığı diğer ilaçları ve hastanın tercihlerinin dikkate alınma gerekliliğini unutmamalıdır.

• Kronik ağrısı olanlara düzenli ağrı kesici reçete edilmelidir.

Sağlık personeli;[15]

• Hastanın ağrı kontrolünde ilk seçenek olarak oral analjeziklerin kullanımı tercih edilmeli ve WHO’nun analjezi merdiveni kullanılmalıdır.

• Yorgunluğa neden olan etkenleri belirlemeli.

• Hastalara opioid kullanımını ani olarak durdurmaması tavsiye edilir. İlaç dozlarının ayarlanmasında her zaman sağlık ekibiyle birlikte karar verme gerekliliği vurgulanmalıdır.

• Hastanın laboratuvar bulgularını kontrol etmeli (elektrolit düzeyleri, transferin düzeyleri, Fe bağlama kapasiteleri, folik asit düzeyi, B12 seviyesi, tiroid fonksiyon testleri...).

• Ağrı kesicilerin yan etkilerine karşı hastaların gözlenmesi önemlidir. Çoğu hastada konstipasyon gelişebilir. Günlük laksatif ve yumuşatıcılar kullanılarak hastalar konstipasyondan

• Doktor önerisi ile multivitamin ve ilaç desteği sağlamalı (Demir takviyesi, tiroid replasmanı, epoetin alfa, benzodiazepinler, hypnotikler, psikostimülanlar...).

• Hastaların fiziksel tanılamasını yapmalı ve yorgunluğunu değerlendirmeli.

126

Kanser hastasının semptom yönetimi

sıkıntıya neden olarak yaşam kalitesini düşürmektedir. Fizyolojisine bakıldığında; konstipasyon gastroparesis, kemoreseptör trigger zone bölgesinin uyarılması, bulantı merkezine sinyalin gitmesi ve opioidlerin yan etkilerinin yaşanması bulantı kusma gelişimine neden olabilir.[19]

• Hastanın günde en az 8-12 bardak sıvı tüketmesini desteklemeli.

• Yüksek proteinli diyet takviyesi almasını sağlamalı.

• Hastaya kendine dinlenme molaları vermesini, gereksiz görevleri ortadan kaldırması ve iş organizasyonları yapmasının gerekliliğini belirtmeli.

İştahsızlık ise bireyin metabolik gereksiniminden daha az besin alması sonucu kilo kaybı olmasıdır.[13] Kanserli hastanın iştahsız, düzenli ve yeterli yemek yememesi en çok zorlanılan semptomlardandır (%54).[18] Kanserli hastalar da beslenme problemi hastalığın evresi ve tedavinin yan etkilerine bağlı değişebilmektedir. İştahsızlık başboyun kanserleri, GIS kanserler, akciğer, karaciğer ve pankreas kanserleri, lenfoma, metabolik ve hormonal anormallikler, hyperkalsemi ve tümörlerin ürettiği sitokinler, KT, RT, cerrahi tedavinin yan etkilerine bağlı gelişebilir. Kemoterapi tedavisine bağlı oluşan konstipasyon, diare, erken doyma, yorgunluk, oral mukozit, özefagit, bulantı, kusma, tat/koku değişiklikleri KT bağlı malnütrisyon ve oral alımın azalmasına neden olabilir. Radyoterapiye bağlı olarak gelişen disfaji, darlıklar, yorgunluk, oral mukozit, özefajit, bulantı/kusma, ağrı ve ağız kuruluğu oluşumu iştahsızlık oluşturabilir.[13]

• Sevdiği sosyal faaliyetlerle ilgilenmesini.

• Uyku hijyenine dikkat etmesi gerekliliğini vurgulamalıdır.[15,16] • Bireye 12 adımda yorgunluğu yönetmesini öğretmelidir.[17] • Yardım isteyin • Egzersiz yapın (orta düzeyde) • Yeterli uyuyun (en az sekiz saat) • Düzenli beslenin • Yaşadığınız ortamı rahat duruma getirin • Önceliklerinizi belirleyin • Gün içinde dinlenin/vücudunuzu dinleyin • Alkol ve kafeinden uzak durun

Sağlık personeli;[13-19]

• Günlük tutun

• Hastanın günlük vücut ağırlığı, oral alım durumu, son 24 saatte tüketilen besin miktarı, bulantı/kusma varlığı, çiğneme ve yutma fonksiyonlarını değerlendirilmeli.

• Stresinizi yönetin • Yorgunluğunuzu azaltıcı alternativ terapiler kullanın (terapötik dokunma, akapunktur) • Bir destek grubuna katılın.

• Hastaların BKI, kilo kaybı (son 6 ayda >10 kilo kaybı), antropometrik ölçümlerini yapmalı.

Bulantı-Kusma, İştahsızlık

• Laboratuvar testlerini kontrol etmeli (CBC, elektrolitler, glukoz, kalsiyum, total protein, albumin, pre albumin, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, LDH düzeyleri...).

Bulantı/kusma çeşitli yollarla kemoreseptör tetikleme alanının uyarılması ile epigastriyum ve boğazın arkasında deneyimlenen, kusma ile sonuçlanabilen, hoş olmayan duygu, midede rahatsızlık hissi gelişme olasılığının olmasıdır.[13] İlerlemiş kanserli hastalarda; bulantı prevelansı %7-49 arasında değişirken, kusma prevelansı %11-78 arasında değişmektedir. Daha önceden hiçbir bulantı deneyimi olmamış kanser hastalarının %40’ında opioid kullanımına bağlı bulantı ve kusma deneyimlerinin olduğu belirtilmektedir. Yaşam sonu dönemde yaşanılan bulantı ve kusma; psikolojik

• Diyetisyenle işbirliği yaparak beslenme programı planlamalı.

• Yüksek kalorili ve proteinli besinlerin alınması için hastayı cesaretlendirmeli.

• Diyet düzenlemesi yapılırken hastanın tercihleri, iştah durumu, sıvı tüketimi, tat duyusu, barsak değişiklikleri dikkate alınmalı.

127

Türk Onkoloji Dergisi

litlerin salınımının bozulmasına neden olan gaita sayısı ve sıklığındaki artıştır.[13]

• Bulantı/kusma ve iştahsızlığın yönetimini ilaçlarla kontrol altına alınmalı (antiemetikler, ağrı için analjezikler, kortikosteroidler).

Diyare oluşumuna kemoterapi ajanları (Capasitabine, Dasatinib, 5-Fu, İrinotecan, Cisplatin, yüksek doz interferon veya interlökın 2 uygulanması), pelvis, abdomen ve lomber bölgeye radyoterapi uygulanması, uzun veya kısa bağırsak rezeksiyonları, pankreatik duedonektomi, whipple ve vagotomy gibi cerrahi işlemler, bazı ilaçlar (Laxativler, antibiotikler, prokinetik ajanlar (metoclopramide), narkotik analjezikler, NSAID...), tıbbi anemnezinde kısmı bağırsak obstruksiyonu olan hastalar, enflamatuvar bağırsak hastalıkları (crohn hast., ülserativ kolit...), kemik iliği sonrası hastanın GVH olması, hastanın ileri yaşta olması, anksiyete, stress, enfeksiyon, feeding ile beslenmesi, laktoz intoleransı diyare oluşumuna neden olan faktörlerdendir.

• Bulantı/kusma nedeni kullanılan opioidler ise dr önerisi ile değişimi tavsiye edilebilir (morfin oxycone, hidromorfon; fentanyl methadone).[20] Hastanın;[21] • Sosyal destekleri değerlendirilmeli (Bakım verenlerin diyete uyumları, ev ortamı, finansal durumları...).

• Yemeğin oluşurduğu gerginliği azaltmak ve iştahı artırmak için yemekten 30-60 dakika önce relaksasyon egzersizleri yapması önerilmeli.

• Beslenme ile ilgili hastalara önerilerde bulunulmalıdır.

• Günde 8-12 bardak sıvı alımı sağlayın.

Sağlık personeli;[22]

• Yemekten 30 dakika önce, uyku bölünmelerini önlemek için yatmadan iki saat önce sıvı alımını azaltın/sınırlayın.

• Neden olan faktörleri belirlemeli.

• Bulantı dönemlerinde sıvıları yavaş tüketin.

• Hastanın bağırsak alışkanlığını değerlendirmeli.

• Küçük ve sık öğünlerle beslenin (günde 5-6 kez).

• Diyarenin başlangıcı, gaita sayısı, içeriği ve süresini takip etmeli.

• Yüksek kalorili ve proteinli gıdalar almayı tercih edin (peynir, yoğurt, yumurta, fıstık yağı, proteinli gıdalar).

• Hastayı dehidratasyon bulguları, sıvı-elektrolit kayıpları, abdominal ağrı, halsizlik, ateş gibi semptomlar yönünden değerlendirmeli.

• Sindirimi kolaylaştırmak için yemek yedikten 30-60 dakika boyunca dik oturun.

• İrrinotecan kullanımından 24 saat sonra oluşan diyarelere, kolinerjik reseptörlerin uyarılmasına bağlı erken oluşan diyarelere karşı dikkatli olmalıdır.

• Gıdaların kokusu iştahı bastırır. Mide bulantınız varsa soğuk içecekler, hafif kokulu gıdalar yiyin ve yemek yapmaktan kaçının.

• Hastanın kilo ve yaşam bulguları takibini yapmalı.

• Eğer yorgunsanız veya öğünlerinizi hazırlayamıyorsanız kolay hazırlanan gıdaları (dondurulmuş gıdalar, konserveler), eve yemek getiren servisleri tercih edin, aile veya arkadaşlarınızdan yemek yapmasını isteyin

• Geç başlangıçlı ishallerde, RT’ nin indüklediği ishallerde yüksek doz loperamid uygulaması yararlı olabilir. Doktor istemine göre hastaya loperamid başlanabilir.

• Acil tıbbi yardım isteyebileceğiniz durumları hastaya açıklayın (38 derecinin üzerinde ateş, kanlı dışkı, akut abdominal kramplar, ağrılar, baş dönmesi, halsizlik, konfüzyon, aşırı susama, koyu renkli idrar).

• Gerekliyse oral beslenme takviyelerine başvurun.

Diyare Diyare, bağırsaklardan besinlerin emiliminin ve/veya gastrointestinal kanaldan sıvı ve elektro-

Hastalara;[22] 128

Kanser hastasının semptom yönetimi

• Hafif ve sindirimi kolay, posasız yiyecekler tercih etmesini, aşırı sıcak ve soğuk besinlerin tüketiminden kaçınmasını.

öyküsü gibi diğer etkenlerde konstipasyon gelişimini tetikleyen faktörlerdendir.[24]

• Günde 10-12 bardak sıvı almasını.

• Hastanın bağırsak fonksiyonlarını günlük olarak değerlendirmeli.

Sağlık personeli;[24]

• Diyetine lif ilavesi yapmasını (elma, muz, yulaf ezmesi, patates).

• Komple kan sayımı, elektrolit profilleri ve tanı testlerini kontrol etmeli.

• Sık sık ve az az beslenmesini.

• Opioid alan ve risk faktörlerini taşıyan bazı kanser hastalarına doktor önerisi ile profilaktik olarak bağırsak protokolü başlanabilir (Bu protokolün amacı hastanın son iki-üç gün içinde normal kıvamda dışkı çıkarmasıdır).

• İshali kötüleştirecek yiyecek (kızarmış gıdalar, soğuk içecekler, alkol, kafein...) ve ilaçlardan kaçınmasını önerin.

• Cilt bakımınıza önem göstermesinin önemini vurgulayın (cilt bütünlüğünüzü koruyun, perianal cilt bölgesini ılık su ile temizleyin, ılık su ile oturma banyosu yapın, nemlendiriciler kullanın).

• Nötropenik veya trombosit değeri düşük olan hastalar rektal suppozituarlar, enema, fitil kullanımından kaçınılmalıdır.

• Yüksek dozda laktüloz kullanımı sakıncalıdır.

• Sağlık profesyonelleri ile iletişime girebileceği adresleri verin.

• Bağırsak obstrüksiyonu şüphesi olan hastalarda semptom çeşitliliğine, hidrasyona dikkat edilmeli.

Konstipasyon Konstipasyon, haftada üç dışkılamadan az boşaltımın olması, anormal sert gaita yeya ek güç gerektiren defekasyondur.[13] Literatürde kanser hastalarının %54’ünün tedavinin herhangi bir döneminde konstipasyon yaşadıkları belirtilmektedir.

[23] Konstipasyon oluşumuna kemoterapi ajanları (Vinka alkoloidler, platinumlar, hormonal ajanlar, taxanlar), ilaç tedavileri (Alüminyum ve kalsiyum içeren antiasitler, antikolinerjikler, antikonvülzanlar, antiemetikler, antihypertansifler, antispazmodikler, baryum sülfat içeren ilaçlar, kalsiyum ve demir ilaçları, amino oxiadase inhibitörleri, opioidler, trisiklik antidepresanlar), metabolik yetersizlikler (Hyperkalsemi, hyperglisemi, hypottroidi), nörolojik yetersizlikler (sakral sinir infiltrasyonu, otonomik yetersizlikler, spinal kord kompresyonu ve hasarı, multipl skleroz, Parkinson hastalığı), barsak obstrüksiyonu (tümör büyümesine bağlı kompresyon, radyasyon fibrozisi/skar dokusu), hastanın fiziksel aktivitesinin az olması, immobilite, kas tonüsünün kötü olması, irritabl bağırsak sendromu varlığı, ileri yaş, çeşitli kognitif değişiklikler, sedasyon, depresyon, barsak alışkanlığındaki değişiklikler, acil defekasyon ihtiyacı, laksatif kullanım öyküsü, diyet (yetersiz lif ve sıvı gıda alımı), bulantı, yorgunluk, mukozit ve iştahsızlık

• Hastalar acil durumlar hakkında bilgilendirilmelidir.

• 38 derecenin üzerinde ateş.

• Kramplar, akut gelen abdominal ağrılar, distansiyon oluşumu, duyu kaybı, spinal kord basısı.

• Baş dönmesi, halsizlik, konfüzyon, aşırı susama, koyu renkli idrara yapma, olası dehidratasyon bulguları.

• Kabızlık bu önerilere rağman geçmiyorsa dr ve hemşirenizi bilgilendirin Sağlık bakım ekibiyle iletişiminizi kesmeyin Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır:[24] Gastrokolik reflexi uyarmak için yemeklerden 30-60 dakika sonra defakasyonu uyarın.

Gizliliğe önem gösterin ve tuvalet ihtiyacınız için yeterli zaman ayırın.

Aşırı ıkınmaktan kaçının.

Bağırsak boşaltımı için oturma veya çömelme pozisyonu alın. Rahat olduğunuz zaman boşaltım eylemini başlatın.

129

Türk Onkoloji Dergisi

Hareket ve konforunuz için ağrı kontrolünü sağlayın.

• Cilt bütünlüğü için yeterli hidrasyon, protein, B ve C vitamini desteği alınmasının önemi.

Günlük 8-12 bardak sıvı alın. Hastada herhangi bir sorun yoksa günde 1500-2000 ml sıvı alımını sağlayın.

• Cilt ve oral bakım hijyeninin önemi.

İçeceklerin çok sıcak veya soğuk olması peristaltik hareketleri artırır. Kahve, çay, alkol kullanımından kaçının.

• Sıcak ve soğuk gıdaların uygun sıcaklıkta korunmasının önemi.

• Gıdaların temizliği, sebze ve meyvelerin tazeliği.

• Pastörize olmamış peynirler, deniz ürünleri, yumurta, pişmemiş et tüketimine, yeterli temizlenmemiş sebze ve meyvelerin tüketiminin yapılmaması.

Kuru erik, kuru erik suyu, papaya gibi doğal laksatif ilaçların kullanımını tercih edin.

Lif kullanımında distansiyon ve şişkinlik belirtileri yönünden dikkatli olun.

• Elle hayvan dışkısı ile temas etmekten, evcil hayvanlarla oynarken yaralanmaktan kaçınılması gerektiği.

Enfeksiyon Riski Kemoterapi ve radyoterapi kemik iliğinin yeni hücre üretme yeteneğini bozması, hücrelerin yapılma hızında azalma meydana getirir. Hücrelerin hızlı ölmeleri sonucunda lökositler ve buna bağlı olarak da nötrofil sayısı düşer. Nötropeni KT’yi takiben 7-14. günler arasında meydana gelir.[13]

• İki hafta önce KT veya immünosupressif tedavi alan hastaların canlı virüs aşısı olanlarla temasının azaltılması gerektiği vurgulanmalıdır.

• Kanserli hasta ve ev halkına yıllık influenza aşılaması yaptırması önerilir (Özellikle lenfoma ve splenektomi ameliyatı olmuş olanlar).

Sağlık personeli;[25] • Hastada enfeksiyon belirtilerini gözlemeli.

Kanama Riski KT ilaçlarının kemik iliğini baskılanması nedeniyle trombosit üretim yeteneğinin azalması sonucu oluşur.[13]

• Hasta ve ailesini enfeksiyon koruma yöntemleri hakkında bilgilendirmeli.

• Hastayla ilgili tüm işlemlerde el temizliğinin önemini vurgulamalıdır.

Sağlık personeli;[13]

• Elektrolit değerlerini kontrol etmeli.

• Hastanın kanama riski taşıdığını tespit etmek için trombosit değerini kontrol etmeli.

• Mutlak nötrofil sayısı <1500 mm3 ise nötropenik diyet başlanır. Diyet hakkında hasta bilgilendirilmeli.

• Hastayı düşmelerden korumak için güvenli çevre yaratılmasının önemi hasta ve yakınına vurgulanmalıdır.

• Doktor istemine göre hastaya antibiyotik ve antipiretik ilaç desteği sağlanmalıdır.

• Deri ve mukoza bütünlüğünün sürdürülmesinin önemi vurgulanmalı.

• Nötropeni riski %20>’den fazla ise doktor önerisi ile hastaya Koloni Stimüle Edici Faktör (CSF) kullanımı önerilir.[26]

• Ağız bakımı için yumuşak diş fırçası kullanılması önerilmelidir.

• İnvaziv girişimler önlenmeli.

Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır:[25] • Ateş görülme sıklığı ve nedenleri.

• İşlemlerde yapışmayan, nemli yara bakım ürünleri kullanılmalı.

• Hastaya ağız ve vücut hijyeninin önemi anlatılmalıdır.

• Travmayı önleyici giysi seçimi ve kıyafet değişimi sağlanır.

130

Kanser hastasının semptom yönetimi

re...), Genitoüriner sistem rahatsızlıkları (üriner retansiyon, inkontinans...), solunum sıkıntısı, kaşıntı veya ağrı gibi kişiyi rahatsız eden diğer semptomlar, ilaçlar (kortikosteroidler, antiemetikler, antiöstrojenler, analjezikler, depresanlar), çevresel faktörler (odanın ısısı, hastanedeki düzen,gece yarma ritüellerindeki değişiklikler...) gibi durumlar uyku bozukluklarına neden olabilir.

• Aspirin ve non steroid antienflamatuvar ilaçların kullanılmamasının gerekliliği hasta ve yakınına anlatılmalıdır.

Oral Mukoz Membran Bütünlüğünde Bozulma Riski KT ve RT uygulanması ile tetiklenen reaktif oksijen ürünlerinin (ROS) DNA hasarına bağlı eşzamanlı olarak oluşan immün sistemin (NF-kB, TNF-alfa, IL-1beta, IL-6) mukoza harabiyetini başlatması ile oluşur.[13]

Sağlık personeli;[28] • Uykusuzluğa neden olabilecek ağrı, yorgunluk, psikolojik faktörler, anksiyete ve depresyonu değerlendirmeli,

Sağlık personeli;[13-27] • Günlük mukoza değerlendirilmesi yapmalı, mukoza değerlendirilmesini hasta ve ailesine öğretmeli.

• Yatan hastalar için hastanede düzenlemeler yapmalıdır (yatma zamanı, ilaç tedavileri...).

• İrritan gıdaların alımını engellemeli (baharat, portakal, limon vs...).

Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır:[28]

• Günlük oral ağrı değerlendirmesi (0-5 VAS) yapmalı.

• Nikotin, alkol, kafein tüketimini azaltması.

• Uykudan önce ağır baharatlı veya şekerli yiyecekler yememesini.

• Mukozitlerin şiddetini azaltmak için ağız bakımı planlaması oluşturmalıdır.

• Yatmadan önce sıvı alımından kaçınmasını.

• Sıklığı: 2-4 saatte bir yapması.

• Yatmadan iki veya üç saat önce düzenli egzersiz yapması.

• Diş Fırçalama: En yumuşak diş fırçasını kullanması önerilir. Fakat hastanın trombosit sayısı <50.000 mm3 ise diş fırçalamayacağı, ağız bakımını gargara ile yapması gerektiği anlatılır.

• Odanın sıcaklığını ayarlaması (ne sıcak ne soğuk olsun).

• Gürültüyü azaltması.

• Ağız bakımı solüsyonu olarak salin solüsyonu veya isteğe göre bikarbonat ve steril su kullanımı önerilebilir.

• Yatak odasındaki saati ortadan kaldırması.

• Odanın aydınlanmasına dikkat etmesi (gece karanlık, gündüz aydınlık).

• Mukozitin derecesine göre enteral veya parenteral beslenme başlanır.

• Uyku öncesi rutinlerini uygulaması (Eğer TV seyretmek rahatlatıyorsa uykudan 10-15 dakika önce TV izlemesi...).

• Gerekli durumlarda kültür alınarak doktor istemine göre antibiyotik kullanımına başlanabilir.

• Masaj, yoga, meditasyon, progressiv kas relaksasyonu, solunum teknikleri, aromaterapi yöntemlerinden herhangi birini uygulaması önerilerinde bulunmalıdır.

Uyku Düzeninde Bozulma Uyku düzeninde bozulma, dinlenme düzeninin nitelik ve niceliğinde rahatsızlığa yol açan, kişinin yaşam şeklini ve kalitesini etkileyen bir durumdur.

[13] Kemik ve karaciğer metastazları, radyoterapi, kemoterapi tedavisine bağlı gelişen bulantı, kusma, anemi, yorgunluk, biyoterapi, cerrahi, östrogen düzeyindeki değişimler, kortizol düzeyi, melatonin üretimi, GIS rahatsızlıklar (konstipasyon, diya-

Özellikle • Sağlık personeli ile iletişimi koparmaması ve • Gerekiyorsa doktorundan medikal destek almasının önemini vurgulamalıdır.

131

Türk Onkoloji Dergisi

oluşan yetersizlik).

Palmar- Planter Erythrodysesthesia (PPE)

• Ağrı gelişmişse doktorunun önerdiği sistemik analjezikleri düzenli kullanması.

El-ayak sendromu olarak bilinir. Fizyopatolojisi iyi tanımlanmamıştır. Kemoterapötik ajanların el-ayak mikrokapillerlerine ekstravazasyonu sonucu el ve ayaktaki vasküler anatomik yapının bozulmasıdır.[13] 5 Fu veya kapacitabine dozlarını içeren protokol alımlarından sonra gelişebilir. AST, ALT, bilirubin değerlerini bozar. Sağlık personeli hasta eğitiminde şu noktaları özellikle vurgulamalıdır.[29]

• Sağlık personeliyle iletişimin artırılmasının önemini vurgulamalıdır.

Davranış Değişikliği/Duygu-Durum Değişiklikleri Kanser hastalarının %48.7’sinde davranış değişikliği oluştuğu özellikle daha sinirli oldukları literatür tarafından vurgulanmaktadır.[23] Kanser hastalarında emosyonel sıkıntı prevelansı %3045 arasında değişim göstermektedir. Kanser tanısı ve tedavisi potansiyel olarak hastaları emosyonel sıkıntıya veya yaşanılan belirsizlik ise hastaları depresyona sokabilmektedir. Kanser hastasının bakımında; hastanın ve bakımverenin gereksinimlerinin karşılanmaması, yetersiz ev hizmeti alması, finansal problemler yaşamaları, tıbbi tedavinin yönetiminde bireyin yaşadığı fiziksel yetersizlikler gibi nedenler bireyi ve bakım verenini strese sokabilir. Kanser tanısı almış popülasyonun bütüncül bakımında psikososyal bakım oldukça önemlidir.

Hastaların yaşam kalitesini etkileyerek emosyonel sıkıntılarını azaltır. Bu süreçte hasta ve ailesiyle psikososyal sıkıntılarına yönelik görüşmeler planlanmalıdır.[30]

• Ellerin karıncalanması, uyuşukluk, avuç içinin kızarması, kuruması, çatlaması, ağrısız şişlik, hassasiyet varlığı yönünden ekstremiteleri değerlendirmesi.

• Sıkı ayakkabı, çorap, giysi, kemer, takı ve sert kumaş kullanımından kaçınması.

• Dışarıda sandalet veya çıplak ayakla dolaşmaktan kaçınması.

• Sıkı pansuman ve cilde yapışan bantlar kullanmaması.

• Güçlü detarjan, çamaşır suyu ve diğer kimyasal ajanların kullanımında koruyucu eldiven kullanması.

• Güç faaliyetlerini gerektiren uygulamalarda (örn: koşu, atlama, aerobik egzersizler, sıkı bir nesneyi kavrama) ellerin korunması.

• Buhar ile direkt temas etmekten kaçınması.

Sağlık profesyonelleri hastaların öncelikle;[31]

• Kemik çıkıntılarının mümkün olduğunca zemine veya birbirine sürtünmesinden kaçınması.

• Psikososyal gereksinimlerini tanımlamalı.

• Anksiyete ve depresyonun sıklığını ve derecesini değerlendirmeli.

• Güneş koruyucu kremler kullanması.

• Günlük olarak 8-12 bardak su içmesi ve bir sorunu yoksa tüketilen su miktarını artırması.

• Anksiyete yönetimini öğretmelidir.

• Hastanın hastalığına yüklediği anlam, prognozu hakkındaki düşüncelerini öğrenmeli.

• Yüksek proteinli, B ve C vitamini içeren yiyecek ve içecekler kullanması önerilerinde bulunmalıdır.

• Hasta ve ailesi ile olumlu bir iletişim ve işbirliği ağı oluşturulmalıdır.

Sağlık personeli;[29]

• Geçmişteki baş etme yöntemlerini değerlendirmeli.

• Hasta ve ailesine cilt bakımı ve hijyenine yönelik önerilerde bulunmalı.

• Uygun baş etme yöntemini kullanılması için onları desteklemelidir.

• Gelişebilecek acil durumlar hakkında hasta ve yakınını bilgilendirmelidir. (38 derecenin üzerinde ateş, kızarıklık, kontrol edilemeyen ağrı, günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken

• Hastaya ve yakınına gevşeme egzersizlerini öğretmeli.

132

Kanser hastasının semptom yönetimi

• Hemşire kişinin cinsel yönelimini keşfetmeli ve ona saygılı olmalıdır. Tartışma ortamını etkileyebileceği için kendi düşünce ve duygularını yansıtmamalıdır.

• Fiziksel egzersizler yapmasını önermelidir (3040 dk).

• Duygularını ifade etmesi için onu cesaretlendirmelidir.

• Koşullar ne olursa olsun bir kişinin kapasitesi ve isteğinin önemli olduğunu unutmamalıdır.

• Yeni tanı almış kanser hastasını tedaviye, hastalığına uyum sürecine alıştırmalıdır. Onlarla 15-20 dakikalık bire bir görüşmeler yapmalı, sorularını yanıtlamalıdır.

• Bireylerin eşinden beklentilerini keşfetmeye çalışmalı ve isteklerini ifade etmek için uygun ortamı hazırlamalıdır.

Cinsel Sorunlar

• Hastanın ve eşinin değişen durumlarla yüzleşmesi gerekebilir. Onların yüzleşmesine yardım etmelidir.

Kansere, cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, hormonal ve biyolojik ajan tedavisine bağlı olarak kadın ve erkekte de cinsel sorunlar gelişebilir.[32]

• Hastanızı cinsellik hakkında soru sormaları için teşvik edin.

Kemoterapi her iki cinste over ve testiküler fonksiyonları etkileyerek geçici veya kalıcı zarar verebilir. Kadınlarda erken menapoz semptomlarının gelişimine neden olabilir. Radyoterapi pelvik bölgedeki damar ve sinirlerin yapısını zedeleyerek geçici veya kalıcı zarar verebilir. Kadınlarda vaginal atrofi, stenoz, fibrosis, kısalma, ağrılı cinsel ilişki, lubrikasyon azalması, over yetmezliği, premenapoz sendromları ve libido da azalma meydana gelebilir. Erkeklerde testesteron sekresyonunun azalmasına bağlı testicüler aplazi, yetersiz semen volümü, ejekulatörde ağrı, libidoda azalma söz konusu olabilir. Ayrıca yorgunluk, dispne, ağrı, bulantı, psikolojik stress, mesane ve bağırsak fonksiyonlarında görülen değişim cinsel ilişkide azalma ve isteksizliğe neden olabilir. Bazı ilaçlar (emetikler, opioidler, anksiyolitikler, antidepresanlar, antihipertansifler, antihistaminikler) ve beden imajındaki değişikliklerde cinselliği etkileyen faktörler arasındadır (saçsızlık, cerrahi skarlar, ostomiler, kateterler gibi eliminasyon paternindeki değişimler).

• Hasta ve eşiyle kanser ve cinsellik hakkında iletişime girmelidir.

Hemşire bireylere; • Normal olan cinselliği tanımlamalı • Cinsel işlev, yaşlanma ve hastalık deneyimi ile ilgili cinsel sorunlar hakkında hastayı bilgilendirmeli • Onu bilgilendirmek için cinsellikle ilgili materyaller vermelidir.

• Cinsel ilişkide konforu sağlayacak pozisyonlar, vaginal sürtünmeyi azaltan ilaçlar (vaginal östrogenleri astroglida) hakkında bilgi vermelidir.

• Cinsel fonksiyonu artıracak psikososyal ve tıbbi girişimleri hasta ve yakınlarına tanıtmalı.

• Danışmanlık alması için onu yönlendirmelidir.

Sonuç olarak; kanserli hastanın semptom yönetimi hastanın sağlığı ve yaşam kalitesini yükseltmek için önemlidir. Bu hasta ve ailesinin ihtiyaçlarını karşılayabilecek kapsamlı bir bakımla karşılanabilir. Kanserli hastaya bakım veren hemşireler, hastaların semptomlarını kontrol altına alabilmek için hasta ve bakım verenine gerekli bakım ve eğitimi vermelidir. Hastaların semptomlarını düzenli değerlendirmeli, fizyolojik semptomlar yanında psikolojik semptomların varlığını gözlemeli, hastaların ve ailelerin deneyimledikleri semptomların onlar için önemli olduğunu unutmamalıdır!

Sağlık personeli;[32] • Bireylerin inançlarını ve kültürel değerlerini göz önünde bulundurmalı ve saygı sınırları içinde görüşlerini dile getirmelidir.

• Konuların tartışılması için ortamın uygunluğuna dikkat etmelidir.

• Cinsellikte hemşirenin ana rolü iletişimdir. Bireylerin bu konuda endişelerinin olup olmadığını değerlendirmeli ve onu kendisini ifade etmesi için desteklemelidir.

133

Türk Onkoloji Dergisi

mer K, Nail L. A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer-related fatigue.

Cancer 2004;100(6):1302-10.

17. Lynne Eldridge MD, Coping With Cancer Fatigue, Updated September 18, 2012.

18. Uğur Ö, Elçigil A, Arslan D, Sönmez A. Kanser hastasına bakımverenlerin, hastalarının günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken yaşadıkları zorluk ve nedenlerinin incelenmesi. 20. Ulusal Kanser Kongresi Özet Kitapçığı 2013; Sözel Bildiri.

19. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2012;104(5):371-85.

20. Laugsand EA, Kaasa S, Klepstad P. Management of opioid-induced nausea and vomiting in cancer patients: systematic review and evidence-based recommendations. Palliat Med 2011;25(5):442-53.

21. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Anorexia (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 22. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Cancer-Related Dıarrhea (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 23. Tsigaroppoulos T, Mazaris E, Chatzidarellis E, Skolarikos A, Varkarakis I, Deliveliotis C. Problems faced by relatives caring for cancer patients at home. Int J Nurs Pract 2009;15(1):1-6.

24. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Constipation (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 25. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Fever and Neutropenia (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 26. Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Klavuzu.

Febril Nötropeni Çalışma Grunu. 2004.

27. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines Oral Mucositis (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the

Kaynaklar 1. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report. http://www.icrc.fr/en/publications/ books/WCR 1980- 2013.

2. Siegel R, DeSantis C, Virgo K, Stein K, Mariotto A, Smith T, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012;62(4):220-41.

3. Ulusal Kanser Programı 2009-2015 Verileri, TUİK İstatistikleri.

4. Cleeland CS. Symptom burden: multiple symptoms and their impact as patient-reported outcomes. J Natl Cancer Inst Monogr 2007;(37):16-21.

5. Tsigaroppoulos T, Mazaris E, Chatzidarellis E, Skolarikos A, Varkarakis I, Deliveliotis C. Problems faced by relatives caring for cancer patients at home. Int J Nurs Pract 2009;15(1):1-6.

6. Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı, Sistem Ofset; 2005; Ankara.

7. Yeşilbalkan UÖ, Akyol AD, Çetinkaya Y, Altın T, Ünlü D. Kemoterapi Tedavisi Alan Hastaların Tedaviye Bağlı Yaşadıkları Semptomlar ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;21(1):13-31.

8. Homsi J, Walsh D, Rivera N, Rybicki LA, Nelson KA, Legrand SB, et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer 2006;14(5):444-53.

9. Jones RV, Hansford J, Fiske J. Death from cancer at home: the carers’ perspective. BMJ 1993;306(6872):249-51.

10. Erdine S. Ağrının Tanımı. Erişim tarihi: 24.02.2010. http://www.algoloji.org.tr/etkinlik_ kitap.asp 11. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23 Suppl 7:139-54.

12. Kwekkeboom KL, Bumpus M, Wanta B, Serlin RC. Oncology nurses’ use of nondrug pain interventions in practice. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):83-94.

13. Can G. (ed). Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım. İstanbul Konsensusu, Nobel Tıp Kitabevleri; 2010.

14. Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, JeanPierre P, Morrow GR. Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist 2007;12 Suppl 1:4-10.

15. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Cancer-Related Fatıque. (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 16. Barsevick AM, Dudley W, Beck S, Sweeney C, Whit134

Kanser hastasının semptom yönetimi

BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 28. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Sleep-Wake Dısturbances (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm 29. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Palmar-Plantar Erythrodysesthesıa (PPE) (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer. bc.ca/legal.htm

30. van Scheppingen C, Schroevers MJ, Smink A, van der Linden YM, Mul VE, Langendijk JA, et al. Does screening for distress efficiently uncover meetable unmet needs in cancer patients? Psychooncology 2011;20(6):655-63.

31.

Jacobsen PB, Jim HS. Psychosocial interventions for anxiety and depression in adult cancer patients: achievements and challenges. CA Cancer J Clin 2008;58(4):214-30.

32. Professional Practice Nursing Standards-Symptom Management Guidelines: Intımacy and Sexuality (The Symptom Management Guidelines Developed by Professional Practice Nursing and Interdisciplinary colleagues at the BCCA are currently being reviewed and will be updated in 2011). www.bccancer.bc.ca/legal.htm

135

INFORMATION FOR THE AUTHORS The Turkish Journal of Oncology (TJ Oncol) is an official publication of the Turkish Society for Radiation Oncology. It is a peer-reviewed periodical journal that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor.

Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. Four issues are published annually.

TJ Oncol is indexed in EMBASE, Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, Turkish Citation Index and the Turkish Medical Index of TUBITAKULAKBIM. TJ Oncol accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.onkder.org/ [Online Makale]) and refuses printed manuscript submissions by mail.

The author(s) transfer(s) the copyright to the Association of Oncology to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Association.

All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for addition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

No reprints will be sent to the author(s).

Manuscript preparation The title page should include title of the paper, full names, highest academic degrees, and institutional affiliations of all authors. A correspondence mailing address together with telephone number, fax number, and e-mail address (if available) should be included.

Manuscripts should have double-line spacing, leaving sufficient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively.

The abstract should be structured and serve as an informative guide for the methods and results sections of the study.

It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not exceed 200 words.

In the use of drugs, the generic names should be written.

Laboratory measurements are reported in International System Units (US; Systeme Internationale; SI).

The cover letter must contain a brief statement that the manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submitted to, or is not under consideration for publication in, another journal. It should contain the names and signatures of all authors.

Figures, illustrations and tables: All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text.

The desired position of figures and tables should be indicated in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used.

Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are prepared to bear the costs. Line drawings should be professionally prepared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification.

References: All references should be numbered in the order of mention in the text. All reference figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below: Journal article: Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY, Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50.

Chapter in book: Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors.

Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22.

Review articles: Review articles must include the title, summary, text, and references sections. Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above.

Case reports: The presented case(s) should be educative and of interest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and references sections. These reports may consist of maximum five authors.

Letters to the Editor: The letters should not exceed 500 words.

Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.

136