När diagnoserna inte räcker till

Depression och adhd har du kanske koll på – men gäller det också för p-faktorn, känsloreglering och symtomnätverk?

behöver fler begrepp för psykiska svårigheter, menar forskare.

Text: Ola Danielsson

PSYKIATRISKA diag noser som exempelvis depression och adhd spelar en viktig roll inom vård, forskning och i människors tankevärld. Det vore dock bra om vi kunde tänka lite mer utanför diagno sernas ramar, menar vissa forskare.

Men först – vad är en psykiatrisk diagnos?

De flesta av dem är samlade i psy kiatrihandboken DSM som används av psykiatriker och psykologer som ett stöd i diagnostiken (se faktaruta). Ex pertgrupper enas om vilka diagno ser som ska finnas med och hur de definieras.

Mats Adler, som forskar om utveckling av psykiatrisk diagnostik vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, förklarar att det är ett stort framsteg från den diagnosröra som rådde tidigare.

– Innan 1980, då DSM-III kom, kunde samma symtombild få olika diagnosbeteckningar i olika länder, vid olika kliniker eller till och med hos olika psykiatrer vid samma klinik. Tack vare DSM har vi en gemensam karta över de psykiatriska diagnoserna som vägleder både vård och forskning, säger Mats Adler.

Parallellt har många diagnosnamn letat sig in i vardagsspråket och fått en delvis annan betydelse och kanske en lite väl central roll, menar han.

– Man kan till exempel säga att man känner sig lite deprimerad eller har lite adhd. Det blir en förväxling där be grepp som egentligen är verktyg inom diagnostik och forskning får en annan roll för människors självförståelse, säger Mats Adler.

EN DIAGNOS I DSM definieras som en samling symtom som tenderar att förekomma tillsammans. Ofta för de också med sig viktig information om tillståndets prognos och behandling och är ett viktigt underlag för forskning och statistik.

Men man har trots omfattande forsk ning inte kunnat fastställa de bakom liggande mekanismerna, orsakerna, till de flesta tillstånden, förklarar Mats Adler. Det är en skillnad från många kroppsliga diagnoser, som diabetes eller covid-19, som sätter symtom i samband med en specifik känd sjuk domsmekanism i kroppen.

– En diagnos är allmänt sett en be teckning på ett sjukdomstillstånd, och centralt i sjukdomsbegreppet är att det finns en unik orsak eller sjukdomsme kanism, säger Mats Adler.

Det finns också historiska skäl till att DSM-diagnoserna istället är uppbyggda utifrån symtom, förklarar Mats Adler.

– Tidigare var Freud och psykoana lysen dominerande inom psykiatrin. Psykiatriska tillstånd förklarades som reaktioner på undermedvetna proces ser eller relationen med föräldrarna.

Det fanns alltså idéer om uppkomst mekanismer och orsaker, men allt fler ansåg att de var oveten skapliga, säger Mats Adler.

I stället skapades ett system som undviker antaganden om vad psykiatriska tillstånd –eller ”disorders” som de heter i DSM – beror på.

OM EN DIAGNOS beskriver det den är tänkt att beskriva, säger forskarna att den har god validitet. Validitet kan definieras på olika sätt, men enligt Mats Adler är den generellt lägre för psykia triska diagnoser än för de kroppsliga tillstånd där man hittat specifika tester som kan bekräfta att symtombilden har en viss underliggande mekanism, till exempel ett blodprov, avbildningstek nik eller vävnadsprov.

– Psykiatrin har inte kommit lika långt med valideringen. Det saknas fortfarande objektiva test för nästan alla tillstånd. Men i takt med att mer forsk ning tillkommer om olika diagnoser hoppas man att de ska få ökad validitet, säger Mats Adler.

MEN PSYKISK OHÄLSA följer inte naturligt alla de indelningar som ritats upp i diagnossystemet. Ett problem är att diagnoser är binära kategorier som människor antingen tillhör eller inte. Men många psykiska problem visar sig som en glidande skala.

– Psykologiska egenskaper är ofta normalfördelade, ungefär som kropps längd. Personer längst ut på skalan kan få problem, men det finns ingen exakt gräns, säger Erik Pettersson, forskare vid institutionen för medicinsk epide miologi och biostatistik, Karolinska Institutet.

Dessutom finns ett över lapp mellan diagnoser, så att en person som uppfyller kriterierna för en diagnos ofta uppfyller kriterierna för flera diagnoser. Den genetiska risken för psykisk ohälsa verkar inte heller alltid följa diagnosers indelning.

–Många gener tillsammans kan öka risken för en diagnos, men de ökar också risken för alla andra diagnoser, säger Erik Pettersson.

Det här försöker forskningsansatsen

Hierarchical Taxonomy of Psychopat hology (HiTOP) ta hänsyn till genom att beskriva psykisk ohälsa i form av ett hierarkiskt system av varierande fakto rer. Högst upp finns den så kallade pfaktorn, som beskriver en individs risk att få någon form av psykisk ohälsa.

Erik Pettersson visade i en studie för några år sedan att p-faktorn förutser ogynsamma utfall, som självmord, kriminalitet eller drogmissbruk lika träffsäkert som den så kallade g-fak torn, ett mått på intelligens, förutspår till exempel hög utbildningsnivå.

De mest hängivna HiTOP-föresprå karna tänker att det kan ersätta DSM, förklarar Erik Pettersson. Själv föreslår han att p-faktorn används som ett komplement.

– Det är inte mer komplicerat än att man kombinerar olika mått på psykisk ohälsa och räknar ihop en persons riskpoäng. Ett högt p-värde visar att personen kan behöva mer stöd, även om hen har samma diagnos som någon annan, säger han.

Ett annat forskningsinitiativ, Re search Domain Criteria (RDoC), för söker förklara uppkomsten av psykisk ohälsa genom att utgå från grund läggande funktioner, exempelvis förmågan till känsloreglering, i stället för diagnoser. Maria Åbonde Garke, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolin ska Institutet, har inspirerats av det angreppsättet i sin avhandling om känsloreglering och psykiatrisk samsjuklighet - där hon också under söker olika alternativa synsätt till DSMdiagnoserna.

– Jag ville komma närmare den filo sofiska frågan om vad psykisk ohälsa är. Är det något vi kan se i kroppen eller är det också något vi konstruerar språkligt? Och hur ska vi omsätta det praktiskt i sjukvården? undrar Maria Åbonde Garke.

DET ÄR I SIG inget konstigt att man har flera diagnoser – man kan till exempel vara förkyld och ha diabetes

Två diagnostiska system

DSM, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, är en internationell handbok där psykiatriska tillstånd be skrivs. I Sverige används officiellt ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, som till stor del stämmer överens med DSM.

samtidigt. Men psykiatriska diagno ser hopar sig inte av en slump, menar Maria Åbonde Garke.

– Man kan misstänka att vissa tillstånd inte bara råkar förekomma samtidigt, utan att de hänger ihop och har gemensamma orsaksmekanismer, säger hon.

Forskning har visat att problem med att reglera känslor är en gemensam nämnare vid flera diagnoser, exempel vis ätstörningar, ångest och substans missbruk. Det öppnar för tanken att problem med känsloreglering kan yttra sig som en viss diagnos vid en tidpunkt och som en annan diagnos senare.

– Det skulle kunna vara så att ett symtom, som exempelvis hetsät ning, kan vara ett sätt för en person att dämpa ångest. Även om symtomet går över kanske personen fortfarande har grundläggande svårigheter med känsloreglering, vilket kan leda till att personen exempelvis börjar dricka i stället för att dämpa ångest, säger Maria Åbonde Garke.

I en studie om ätstörningar tittade hon på registerdata från ätstörningskliniker, och undersökte hur frekvensen av olika ätstörningsrelaterade beteenden som kräkningar och överdriven träning förändrades under ett års tid, samt om det fanns kopplingar till förändringar inom andra områden som självskadebeteende och alkoholkonsumtion.

-

– De flesta blev bättre under studie perioden. Men vi såg att nästan 20 procent av gruppen växlade symtom. När de blev bättre inom ett område blev de i stället sämre inom ett annat, säger Maria Åbonde Garke.

Dessa ”symtomväxlare” är en grupp som riskerar att missas när man har ett diagnosfokus eftersom beroendepro blem och ätstörningar behandlas på separata mottagningar, menar Maria Åbonde Garke.

MARIA ÅBONDE GARKE ser ett ökat intresse för diagnosöverskri dande angreppsätt, både inom vård och forskning. Exempelvis finns numera diagnosöverskridande psykologisk behandling mot ångest och depression som fungerar lika bra som specifika behandlingar.

– Det blir också vanligare att man i forskningsstudier söker personer som har problem med andra aspekter än en traditionell diagnos, exempelvis känsloreglering, säger hon.