Monika Holmner om livet med

”Jag måste alltid hålla mig varm”

”Det tog mig flera år att få min diagnos. De första tecknen var andfåddhet, halsbränna och svullna fingrar, förutom trötthet och en känsla av att något inte stämde i kroppen. Ingen läkare lyckades lägga pusslet. Det gjorde mig deprimerad och jag kände mig som en hypokondriker. Till slut såg en läkare att mina fingrar var vita. Det är ett vanligt första symtom på just systemisk skleros. Hon remitterade till reumatolog och så småningom fick jag min diagnos.

Sjukdomen har påverkat mig på många sätt. Jag gick i tidig pension trots att jag trivdes väldigt bra på mitt jobb som speciallärare.

Jag måste alltid hålla mig varm. Vid kyla går cirkulationen ned och det kan bildas svårläkta sår, främst på fingrar och tår. Såren gör oerhört ont och kan bli djupt infekterade. Vi har 24 grader varmt här hemma, men jag har ändå ofta en värmefilt omkring mig. På sommaren har jag mössa och vantar när jag handlar i mataffärer. När jag ska duscha sätter jag golvvärmen på max och värmer handduken i torktumlaren. Jag sveper alltid en handduk kring sådant jag tar ut ur kyl och frys. Kalla årstider har jag värmehjälpmedel som säljs i jaktbutiker: fleecebyxor, sulor och vantar med värmeslingor i och ett munskydd med värmegaller. Jag ska inte andas kall luft.

Under 2016 startade jag en patientförening. Vi är nu 250 medlemmar. Vi byter tips om egenvården och stöttar varandra.

Vi kämpar för att systemisk skleros ska behandlas på ett fåtal platser i landet. Jag har träffat läkare som inte är vana vid min sjukdom och fått okunniga bedömningar, trots att läkaren låtit tvärsäker. Jag vill träffa läkare som möter många med den här diagnosen och som är ärliga när de saknar svar.

Läkare som vill forska behöver också träffa många med samma sjukdom. Jag deltar gärna i forskning. Jag är beredd att resa för att träffa kunniga, forskande läkare, men tyvärr betalar inte min hemregion för det. Det gör vården till en klassfråga. Vill vi ha det så?”

Berättat för: Annika Lund

MONICA HOLMNER. Ålder: 62 år. Gör: Är ordförande i Riksföreningen för systemisk skleros. Läs mer på: rss.reumatiker.se

Olika organ kan drabbas …

Det finns ungefär 80 autoimmuna sjukdomar. Vid de flesta angriper immunförsvaret en mer eller mindre avgränsad del av kroppen. Här är några exempel:

HJÄRNAN & NERVSYSTEMET MS/multipel skleros

Vid MS angrips ett ämne som heter myelin som omger nervceller. Symtom kan vara synbesvär till följd av angrepp på synnerven eller exempelvis domningar, balanssvårigheter trötthet och depression.

SKÖLDKÖRTELN Hashimotos sjukdom

Här angrips sköldkörteln, som tillverkar sköldkörtelhormon, tyreoideahormon, som reglerar ämnesomsättningen. Följden blir hypotyreos, för låg ämnesomsättning, med symtom som trötthet, frusenhet och viktuppgång.

LEDER Ledgångsreumatism reumatoid artrit

Immunförsvaret angriper leder med smärta, stelhet och trötthet som följd. Även andra delar av kroppen kan påverkas. Behandlingen är läkemedel, individuellt anpassat. Träning är en viktig del av egenvården.

BINJURARNA

Addisons sjukdom

Binjurebarken i binjurarna angrips vilket ge brist på hormonerna kortisol och aldosteron med symtom som kraftig trötthet, lågt blodtryck och sug efter salt mat. Alltför låga nivåer av kortisol kan vara dödligt och behöver behandlas akut.

TARMEN Celiaki/glutenintolerans

Vid celiaki utlöser gluten, som finns i vete, råg och korn, den autoimmuna reaktionen. Immunförsvaret angriper främst tarmluddet, som är viktigt för näringsupptaget. Den enda behandlingen som finns är att utesluta allt gluten ur kosten.

BUKSPOTTSKÖRTELN

Typ 1-diabetes

När de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln, betacellerna, angrips kan de inte längre producera insulin, ett hormon som behövs för att kroppens celler ska kunna ta upp blodsocker. Behandlingen är att tillföra insulin.

BLODKÄRL

Vaskuliter

En grupp reumatiska sjukdomar där blodkärlen drabbas av inflammation. Symtomen beror på vilka kärl som är inflammerade.

… eller hela kroppen samtidigt

En del autoimmuna sjukdomar kallas systemiska då immunförsvaret angriper flera organ samtidigt. Några exempel är:

SLE/systemisk lupus erythematosus

SLE är en reumatisk systemsjukdom kan ge symtom från till exempel hud, njurar, blodkärl, lungsäck och hjärtsäck. Vanliga symtom är kraftig trötthet och ledvärk. Även symtom från nervsystemet förekommer. Behandlingen är individuellt anpassade läkemedel.

Systemisk skleros

En reumatisk systemsjukdom där kroppen bildar bindväv i olika omfattning. Förändringar kan ske i hud och underhud, i blodkärl och i inre organ, som lungor, hjärta och njurar. Det finns stora individuella skillnader i hur sjukdomen yttrar sig. Det finns immundämpande och symtomlindrande behandling och egenvård är viktigt.

Sjögrens syndrom

En reumatisk sjukdom med angrepp på tår- och salivkörtlar, vilket ger torra ögon och muntorrhet, men som även kan yttra sig systemiskt med påverkan på till exempel leder och hud. Sjukdomen kan förekomma tillsammans med ledgångsreumatism och SLE. Det finns immundämpande och symtomlindrande behandling.

Foto: Stefan Zimmerman på att det som vissa celler visar upp på HLA-molekylen är till förväxling likt något som andra celler visar upp, trots att det rör sig om olika proteiner som ska skyltas upp. Det är nämligen inte hela proteiner som visas upp på HLA-molekylen, utan endast fragment. Tanken är alltså så här: En cell, som är infekterad av EBV-virus, visar upp en proteinsnutt i HLA-molekylen för att skvallra om infektionen och väcka kroppens försvarsmekanismer. Samtidigt visar en annan cell, som är frisk och välmående, upp en proteinsnutt i sin HLA-molekyl för att berätta om det. Om dessa proteinfragment är extremt lika kan T-cellerna snurra till det och angripa båda cellerna – och alla andra som visar upp samma sak. De kommer alltså angripa en stor mängd celler infekterade med EBV och en stor mängd celler som flaggar upp den förväxlingslika proteinsnutten. Principen kallas molecular mimicry.

MEN DETTA ÄR alltså endast en hypotes. Att virusinfektioner på detta sätt skulle kunna utlösa autoimmun sjukdom är inte lett i bevis. – Det där är en populär och på många sätt attraktiv förklaring. Och tankarna har funnits med länge. Tyvärr har vi inte kommit så långt med att belägga dem. I de allra flesta fall av autoimmunitet är det oförklarat vad som har utlöst sjukdomen, säger Nils Landegren, läkare och forskare vid CMM vid Karolinska Institutet.

Hans forskningsområde handlar om att försöka förstå mekanismer och förbättra diagnostik vid olika autoimmuna sjukdomar. Men egentligen är det få sjukdomar som fullt ut kan beläggas som autoimmuna, berättar han. Det beror bland annat på att det i många fall saknas kunskap om exakt vad kroppen egentligen angriper, exakt vilket protein som är i sikte. Det gäller vid till exempel MS, men vid många andra sjukdomar också. Och även i de fall där det går att se att det pågår autoimmuna angrepp är det svårt att bevisa att de faktiskt orsakar sjukdomen. – Då får man lägga pussel. Samärftlighet med andra autoimmuna tillstånd, HLA-association och gynnsamt svar på immunmodulerande behandling är sådant som talar för att en sjukdom är autoimmun, men det är i sig inte bevisande, säger Nils Landegren.

Därutöver finns något som är mycket typiskt för autoimmuna sjukdomar –bildandet av autoantikroppar. Det är antikroppar som binder till ett kroppseget protein.

SÅ – VAD GÖR egentligen en antikropp? Jo, i normala fall, när kroppen angrips av en virusinfektion, då hindrar immunsystemet viruset på två sätt, av B- och T-celler i samarbete. En uppgift för B-cellerna är att bilda antikroppar mot viruset. Antikropparna fastnar på viruset, som då hindras på två sätt; det kan inte längre binda till celler, eftersom antikroppen har satt sig i vägen, och det har fått en signalflagga på sig, så att andra immunceller förstår att det ska angripas. Parallellt bildas det T-celler, som hittar celler där viruset har gömt sig för att döda dem. Detta dubbla försvar, där antikroppar och T-celler har samma mål i sikte, kommer att döda både virus som flyter i blodbanan och celler som har infekterats av virus.

Enligt forskarhypoteser tros motsvarande process ske vid autoimmun sjukdom; immunförsvaret utvecklar antikroppar mot kroppsegna ämnen, så kallade autoantikroppar. Samtidigt angriper T-celler celler där dessa ämnen finns. Det finns sjukdomar där auto-antikropparna i sig är direkt sjukdomsframkallande. En sådan sjukdom är Graves sjukdom. Där binder autoantikropparna till en receptor på ytan av celler i sköldkörteln och får dem att överproducera sköldkörtelhormon. Barn, som föds av mammor som har Graves sjukdom, har symtom på sjukdomen under en period, eftersom de påverkas av de autoantikroppar som förts över från mamman.

Men i många fall riktas autoantikropparna mot proteiner som finns inuti

” I de allra flesta fall av autoimmunitet är det oförklarat vad som har utlöst sjukdomen”

cellerna. Typ 1-diabetes är ett exempel på en sådan sjukdom. I dessa fall saknas belägg för att autoantikropparna skulle vara skadliga i sig. Till exempel får barn, som föds till mammor som har typ 1-diabetes, inte symtom på sjukdomen, trots att de får autoantikroppar relevanta för sjukdomen överförda från mamman. Vid dessa sjukdomar, där autoantikropparna inte går att belägga som skadliga, anses T-cellerna orsaka vävnadsskadan.

Men i samtliga fall, oavsett om auto-antikropparna orsakar sjukdom eller inte, så är de värdefulla och användbara markörer för sjukdom. I dag används en lång rad autoantikroppar rutinmässigt i sjukvården för att ställa diagnoser vid olika autoimmuna sjukdomar.

Vid till exempel typ 1-diabetes finns autoantikroppar mot ett enzym som kallas GAD65, som finns i insulinproducerande celler. Autoantikroppar finns också identifierade för celiaki, sköldkörtelsjukdom och Addisons sjukdom. Vid ledgångsreumatism finns flera relevanta autoantikroppar beskrivna och vid de systemiska sjukdomarna, som till exempel SLE, är över hundra autoantikroppar kända. Detta är bara några exempel. Det finns många fler.

UNDER DE SENASTE två decennierna har en lång rad så kallade biologiska läkemedel nått marknaden. Det är läkemedel med olika måltavlor inom immunförsvaret. De celler som finns där, som olika slags T- och B-celler och makrofager, står i tät och snabb kommunikation med varandra. Grovt förenklat kan man säga att de nya immunologiska läkemedlen på olika sätt bryter denna kommunikation och klipper händelsekedjor inom immunsystemet; när budkavlen inte lämnas vidare från vissa immunceller till andra, då går aktiviteten ned. Inom reumatologin finns till exempel de så kallade TNFhämmarna, som blockerar ett signalämne som immunförsvaret använder för intern kommunikation. Ett annat exempel är rituximab, som används för behandling av flera autoimmuna sjukdomar. Detta läkemedel slår ut Bceller, vilket är ett påtagligt ingrepp i de immunologiska kedjorna.

Vid MS och reumatiska sjukdomar går dagens behandling ut på att så snabbt som möjligt bromsa det autoimmuna angreppet. Budskapet från forskare till läkarkår är att vara generös med den nya generationens immunpåverkande läkemedel – självklart alltid efter individuell bedömning av sjukdomsaktiviteten. Anca Catrina, professor i reumatologi vid institutionen för medicin och vid CMM Karolinska Institutet i Solna, forskar om tidig upptäckt av ledgångsreumatism. Målet är att hjälpa riskpersoner att slippa få sjukdomen. Det finns nämligen flera tecken på att någon löper risk att få ledgångsreumatism. Ett är att patienten har ont i lederna. Ett annat är att patienten har utvecklat autoantikroppar som är specifika för ledgångsreumatism. Det finns alltså tecken på sjukdom redan innan det går att hitta inflammation i lederna. – Vi har i tidigare studier visat att autoantikroppar kan mätas i blodet redan tio till femton år innan sjukdomen bryter ut. Det finns alltså en pågående immunaktivering långt innan sjukdomen bryter ut, säger Anca Catrina.

I Stockholm och på flera platser i landet finns numera en rutin för att fånga upp de här personerna. Den som har ont i lederna och vissa autoantikroppar i blodet ska remitteras från primärvård till reumatolog. Det är inget nytt. Det nya är att reumatologerna inte skickar tillbaka patienterna till primärvården i de fall lederna konstateras fria från inflammation. I stället håller reumatologen kvar patienterna i två till tre år. De som behöver får livsstilsråd kring rökning, motion och kost. De som utvecklar sjukdom får behandling. De som är fortsatt friska skickas tillbaka till primärvården, men först efter några år. – I dag har vi ungefär 400 personer som vi följer i det här övervakningsprogrammet. Vi har sett att risken att utveckla sjukdomen är högst de första

”Det finns dramatiska könsskillnader”

Nils Landegren är läkare och forskare med inriktning mot autoimmunitet. Han har startat ett forskningsprojekt för att undersöka varför autoimmuna sjukdomar är så mycket vanligare hos kvinnor.

Hur är könsfördelningen?

– Kvinnor har överlag en fyrfaldigt ökad risk att få en autoimmun sjukdom. För vissa sjukdomar är risken ännu högre. Kvinnor löper till exempel en tiofaldigt ökad risk att få SLE, Sjögrens syndrom eller autoimmunt orsakad sköldkörtelsjukdom.

Vad gör ni i studien?

– Vi undersöker immunförsvaret hos 80 personer som behandlas med könshormoner för könsdysfori. Hälften är kvinna-till-man-behandlingar och hälften är mantill-kvinna-behandlingar. Det ger oss möjlighet att följa samma individ, där miljöfaktorer och genetik är desamma, och endast hormonbilden ändras. Det här är personer utan autoimmun sjukdom, så det vi vill försöka förstå här är hur ett friskt immunsystem påverkas av hormonmiljön. Vi undersöker också ett antal personer med så kallade mosaiktillstånd. Det är personer med ovanliga tillstånd, där man finner celler med två olika uppsättningar av könshormoner i blod. Vi kan jämföra immunceller med kvinnlig mot manlig kromosomsammansättning från samma individ, så hormonbilden och miljön är identisk. Vi kommer även kunna stimulera de här immuncellerna på olika sätt och se hur de svarar. Det ger oss möjlighet att undersöka hur genetiska skillnader mellan män och kvinnor påverkar immunfunktionen.

Vad kan den här forskningen ge?

– Den kan ge en grundförståelse för hur immunsystemet styrs och varför vi ser dessa dramatiska skillnader mellan könen. Det unika med vårt upplägg är att vi kan bena ut vad som förklaras av genetik respektive hormoner. Förhoppningsvis kan detta ge ledtrådar till nya behandlingsstrategier, till hur man skulle kunna påverka immunsystemet vid autoimmuna sjukdomar. Kan vi få det att bete sig mer manligt? Kan det vara en ny strategi för SLE? Det är sådana tankar vi har inom ramen för det här projektet.

”Jag litar inte på sjukvården”

”Jag fick min diagnos 1992 efter att i fem år ha sökt för olika symtom såsom magvärk, illamående och orkeslöshet. Jag hade ångest och svettades på nätterna, blev utmattad av en kort springtur förlorade min mens trots att jag bara var 37.

Jag blev allt mer utmattad och började kräkas på morgnarna. Till slut körde min bror mig till akuten. Där blev

jag medvetslös och var mycket EVA RAFNER nära att dö. Men jag överlevde. Ålder: 70 år. De hade gett mig hydrokortison. Gör: Är ordförande i Svenska Addison-

Efter ett par månader fick jag min föreningen.

diagnos. Läs mer: addison.se

Jag har på många sätt haft tur. Jag kunde fortsätta jobba heltid med ett jobb jag tyckte om tills jag fyllde 55. Då orkade jag inte längre och jag blev varaktigt sjukskriven.

Jag har haft Addisonkris vid fem tillfällen efter diagnosen. Vid en kris är det bråttom, jag dör som sagt utan kortison. Sjukvården har allmänt dålig kunskap om Addison, även om det är mycket bättre nu än för tio år sedan. Jag tycker just det är det svåraste med den här sjukdomen – när jag blir riktigt sjuk, då hamnar jag på sjukhus, men väl där litar jag inte på att de förstår allvaret med min sjukdom och hjälper mig snabbt. Att leva med den vetskapen är oerhört jobbigt.

Sedan 2010 är jag ordförande i Svenska Addisonföreningen och har lagt mycket krut på att sprida upplysning om den här sjukdomen till sjukvård och allmänhet.

Senast jag fick en Addisonkris, för drygt tre år sedan, var ambulanspersonalen väldigt bra. Jag fick en kortisonspruta i låret redan i hemmet, av en kille som berättade att han varit på ett av mina föredrag. Men när jag kom till akutintaget, och hamnade i traumarummet, då fick jag böna och be om kortison och dropp. De ville ta en mängd prover först och verkade inte tycka att det var bråttom alls. Det är oerhört stressande att veta att jag måste vara på min vakt även när jag är så livshotande sjuk som vid en Addisonkris.”

Berättat för: Annika Lund

Vid Addisons sjukdom förstörs binjurebarken av kroppens immunförsvar.

sex månaderna efter påvisade autoanti- självrapporterad data från patienterna, kroppar och smärta i lederna. Därefter via enkäter om olika vanor. Sedan följs sjunker risken, säger Anca Catrina. patienterna över tid, så att det ska bli DET ÄR ALLTSÅ gynnsamt för prog- nar dem som utvecklar sjukdomen. nosen att tidigt behandla aggressivt vid Visionen är att lyckas identifiera dem ledgångsreumatism. Den här rutinen är som har högst risk att utveckla ledett sätt att uppnå det. Men kan man be- gångsreumatism och behandla dem så handla ännu tidigare, och förhindra att tidigt att sjukdomen inte bryter ut. sjukdomen alls bryter ut? Antagligen – Det finns redan nu pågående stuär det så, säger Anca Catrina. Vilka patienter som bör få en sådan behandling möjligt att ringa in vad som känneteckär dock svårt att tydligt säga i dag. Men ”Vi har blivit väldigt genom att studera de här högriskpersonerna går det förhoppningsvis att få ett mycket mer aktiva tydligare svar. Forskarna har tillgång till i att individualisera en mängd inflammationsmarkörer och autoantikroppar från den här popu- behandlingen och lationen och deras kliniska betydelse studeras i möss och i cellodlingar. Dessutom samlar forskarna in en mängd utbilda patienterna i egenvård.” dier om detta, både hos oss och i andra länder. Vi ger inom ramen för en studie behandling till vissa personer som har hög risk att utveckla ledgångsreumatism. Det är läkemedel mot benskörhet vi ger, läkemedel som minskar nedbrytningen av ben. Förhoppningen är att de ska få fortsätta vara friska, säger Anca Catrina.

EN HEL DEL autoimmunitet beter sig helt annorlunda än vad MS och de reumatiska sjukdomarna gör. Det är så kallade organspecifika sjukdomar, där immunförsvaret gör en avgränsad attack mot en specifik typ av celler, som till exempel insulinproducerande celler. De cellerna är sedan ohjälpligt förlorade. Efter attacken lugnar immunsystemet spontant ned sig. Ofta upptäcks dessa organspecifika sjukdomar sent i förloppet, när det finns så få celler kvar att angripet organ inte längre fungerar.

Flera sådana här sjukdomar återfinns inom endokrinologin, som har att göra med hormoner. Några exempel är typ 1-diabetes, sköldkörtelsjukdom och Addisons sjukdom. Dagens behandling av dessa sjukdomar går i stort ut på att patienten tar läkemedel som innehåller eller ersätter de hormoner som kroppen inte längre kan producera, det vill säga insulin, sköldkörtelhormon samt kortisol och aldosteron.

Sophie Bensing, klinisk endokrinolog och docent vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet, berättar att kunskapen om Addisons sjukdom har gjort stora framsteg på senare tid. – Tidigare klarade vi med nöd och näppe av att hitta de här personerna och ge standardiserad behandling, men inte så mycket mer. Nu har vi blivit väldigt mycket mer aktiva i att individualisera behandlingen och utbilda patienterna i egenvård. De ska vara insatta i sin sjukdom, veta vad de ska göra för att undvika kortisolsvikt och de ska ha en bra livskvalitet. Vi strävar efter att patienterna inte ska bli begränsade mer än nödvändigt i sina liv, säger hon.

Normalt ska kortisolnivåerna fluktuera kraftigt över dygnet. De är mycket höga på morgonen och mycket låga när vi sover. Att åstadkomma det med