Especial implantes Dr. Luis Naval Estomatólogo y Cirujano Maxilofacial. Clínica Universidad de Navarra CUN Pamplona. Dra. Beatriz Naval Odontóloga. Práctica Privada en Madrid.
Dr. Gonzalo Herrera Cirujano Oral y Maxilofacial. Clínica Universidad de Navarra CUN Pamplona.
Dr. Manuel Sánchez-Molini Cirujano Oral y Maxilofacial. Clínica Universidad de Navarra CUN Pamplona.
SISTEMAS DE EXPLANTACIÓN DE IMPLANTES DENTALES INTEGRADOS POR CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA RESUMEN Hay diversas circunstancias en las que necesitamos extraer un implante integrado: periimplantitis, fractura del implante, malposiciones de los mismos, deseo del paciente… El tratamiento convencional a base de trefinas es lento, tedioso para el paciente y para el profesional. Además, suele ocasionar pérdidas de tejidos duros y blandos. Existen en la actualidad métodos sencillos que permiten, de forma poco invasiva, realizar el procedimiento de explantación de manera sencilla, rápida y sin pérdida de tejidos, cualquiera que sea su causa. Presentamos nuestra experiencia preliminar, tanto con las trefinas, indicando cómo utilizarlas de forma segura, como con los nuevos sistemas contratorque, analizando sus ventajas e inconvenientes. Palabras clave: Explantación implante dental, Fractura de implantes, Dental implant explantation, Implant fracture, Periimplantitis.
INTRODUCCIÓN Varias son las razones por las que podemos necesitar la extracción de implantes dentales (explantación): por periimplantitis con mantenimiento parcial de la integración, fractura del implante o malposición de los implantes cuya situación en la arcada condiciona una mala estética o emergencia del tornillo protésico (1-5,7). El tratamento tradicional a base de trefinas tiene varios inconvenientes: es un proceso lento, relativamente agresivo y tedioso. Consideraciones similares cabe decir del uso del piezoeléctrico con el mismo propósito o el láser (1,3,6). Esto ha condicionado una serie de situaciones curiosas como la presencia de «basura implantaria» (figura 1
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y 2), en las que, para evitar las secuelas o la incomodidad de las trefinas u otras técnicas tradicionales, se demora la explantación de implantes integrados, por ejemplo, en pacientes mayores. Recientemente han aparecido en el mercado diversos productos que pueden facilitar la solución de este problema: la necesidad de extraer un implante integrado. Presentamos nuestra experiencia con diversos sistemas.
MATERIAL Y MÉTODO Hacemos una revisión bibliográfica de los métodos de explantación de implantes integrados. Revisamos de forma preliminar nuestra experiencia con distintos métodos: los tradicionales con osteotomía, fundamentalmente con trefinas, y los más innovadores con instrumentos de contratorque, concretamente con los siguientes: • BTI (Biotechnology Institute, Vitoria, España). • CEK, EBI Inc., Kyungsan, South Korea (GT Medical, España). • Neobiotech (South Korea, Recursos Médicos, España). Analizamos las causas de explantación, la necesidad de usar trefina de forma añadida, otros usos del kit, ventajas e inconvenientes (tabla 1).
RESULTADOS Son pocos los trabajos que pueden encontrarse en la literatura con respecto a este tema. Los más comunes son: el uso de trefinas (el más común) y otros métodos que aparecen de forma casi anecdótica, como es el uso de motor piezoeléctrico, el láser, fresas de diamante y, muy recientemente, los instrumentos de contratorque con los siguientes métodos: • BTI (Biotechnology Institute, Vitoria, España).
tud del implante. En ocho de estos pacientes se ha realizado implante inmediato (25%), mientras que en nueve implantes fue necesario realizar regeneración ósea fundamentalmente con injertos óseos autólogos (28%). No se han registrado complicaciones ni con el seno maxilar ni con el nervio dentario inferior (figuras 2-5).
Figura 1. Paciente con «Implant dust» o «basura implantaria» por fracturas de los implantes previos.
Figura 2. Pérdida de hueso inherente al uso de trefinas. Dirección discretamente errónea del trefinado.
• CEK, EBI Inc., Kyungsan, South Korea (GT Medical España). • Neobiotech (South Korea, Recursos Médicos, España). • Nobel Retriever: sólo fueron utilizados en casos muy favorables («periimplantitis terminal») de implantes. Trefinas Hemos recogido un total de 32 explantaciones con trefina sin mayores complicaciones que la incomodidad y lentitud del procedimiento. El motivo de las explantaciones fue: fracturas implantarias (17 = 53%), malposiciones (3 = 9%) y periimplantitis (12 = 37,5%), que no se van a tratar de forma conservadora por afectar al 50% de la longi-
Instrumentos de contratorque Centrándonos en las explantaciones, los autores reproducimos nuestra experiencia con distintos kits de explantación, todos ellos por mecanismo de contratorque. En total se han explantado 25 implantes: 7 por fractura implantaria (28%), 3 por malposición o aflojamiento reiterado (plataforma del implante dañada) (12%) y el resto, 15 (60%), por periimplantitis. Hemos utilizado los siguientes sistemas de contratorque (tabla 1): • BTI (Biotechnology Institute, Vitoria, España) • CEK, EBI Inc., Kyungsan, South Korea (GT Medical, España). • Neobiotech (South Korea, Recursos Médicos, España) • Nobel Retriever: indicación en casos muy favorables («periimplantitis terminal») de implantes. Hasta la fecha hemos explantado con estos sistemas 25 implantes de distintas marcas sin problemas añadidos, la mayor parte con el kit Neobiotech: 3i, Nobel, Astra, Mis, BTI, Mozo-Grau, Alpha Bio, Calcitec, Sustain, Zimmer, AB, AON, Defcon, etc. En algunos de los casos, estos sistemas contratorque han tenido que ser auxiliados con trefina (BTI, GT) y, por lo tanto, elevar un colgajo gingival. Con el sistema Biotech, hasta el momento, en ningún caso tuvimos que usar trefinas asociadas, y en la mayor parte de los pacientes no fue necesario elevar colgajo. En un 20% de los casos se colocaron implantes inmediatos en la misma zona de la explantación o con pequeñas variaciones de posición (figuras 6-9).
DISCUSIÓN Trefinas Son el recurso técnico convencional para la explantación. Su uso, además de tedioso, puede dañar el hueso, cortar el
Tabla 1.
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Figura 3. Pérdida de hueso inherente al uso de trefinas. Dirección discretamente errónea del trefinado.
Figura 4. Utilizar alguna guía permite minimizar el riesgo de cortar el implante, evitando así dejar un fragmento abandonado. Con este pequeño truco se minimiza también la pérdida ósea.
Figura 6. Sistema BTI.
Figura 5. En este caso se pudo insertar un implante de forma inmediata. Control a los tres años.
Figura 7. Sistema GT Medical.
Figura 8 . Sistema Neobiotec, doble anclaje: en la rosca y en la plataforma.
Figura 9. Explantación de dos implantes estrechos fracturados sin remover nada de hueso añadido.
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Especial implantes implante si se yerra en la dirección y, finalmente, ocasionar una pérdida importante de hueso, ya que el diámetro interior de la trefina ha de ser ligeramente superior al diámetro de la cabeza del implante (1). A su vez, la trefina suele tener un grosor de 1 mm., por lo que el defecto óseo que queda tras extraer con trefina un implante, con frecuencia, es considerable (4). Tras su uso, en general, se suele esperar la cicatrización y colocar el implante de forma diferida. Sin embargo, en ocasiones, si el hueso lo permite, se puede hacer un implante inmediato. Para evitar desviar el corte de la trefina aconsejamos atornillar un aditamento protésico no hexagonal al implante o al resto del implante en caso de fractura. Una serie de detalles nos parecen importantes: utilizar trefinas con marcas de profundidad para evitar daños vecinos, con buena irrigación y usando la guía de un tornillo de cicatrización o similar y, a pesar de todo, hacer control con radiografías intraorales. En implantes cónicos se puede reducir la anchura de la trefina tallando circularmente el implante con una fresa de diamante (3). Normalmente detenemos el trefinado 1 ó 2 mm. antes del ápice del implante y probamos a luxarlo. Así evitamos posibles lesiones de estructuras anatómicas importantes. Instrumentos de contratorque En los últimos años se han desarrollado una serie de soluciones para estos problemas, algunos de ellos incluso sirven para retirar tornillos de prótesis o aditamentos fracturados o con la cabeza defectuosa (1,8,9). En nuestra experiencia todos los intentos de extracción con los sistemas contratorque han sido exitosos, más rápidos y conservadores que las trefinas. En algunos de los casos estos sistemas contratorque han tenido que ser auxiliados con trefina (BTI, GT). Con el sistema Biotech, hasta el momento, en ningún caso tuvimos que usar trefinas asociadas. La mayor parte de los tornillos explantadores pueden reutilizarse varias veces, aunque algunas especificaciones no lo aconsejan (1,8,9). Tipo de implante El tipo de implante a retirar ha sido variado y, en alguna oca-
sión, desconocido. Para algunos kits esto ha supuesto una dificultad añadida, ya que se necesita que el tornillo explantador (que tiene una rosca invertida, es decir, que funciona en contra de las agujas del reloj) rosque de forma conservadora (Neobiotech) o destruyendo la rosca del implante (BTI, CEKGT) y que vaya anclándose en el cuerpo del implante a extraer. En ese sentido el kit BTI tiene dos terminales: «externa e interna». Con el de conexiones internas no siempre hemos conseguido un buen anclaje y hemos terminado por cortar la plataforma de la conexión interna y explantar con el explantador de conexión externa. El sistema GT es universal, pues tiene un solo terminal que se usa, tanto para extraer tornillos protésicos rotos o con la cabeza estropeada, como para implantes, simplemente cortando la terminación. En su punta tiene un diámetro para rescatar tornillos protésicos estropeados y se va haciendo más gruesa, a medida que se acerca al mango del instrumento (8,9). El kit Neobiotech tiene diferentes terminales para los diversos sistemas y grosores. Además, tiene un doble apoyo: el primero en la rosca («el alma») del implante y el segundo en la plataforma del implante o lo que quede de ella (8,9). Hasta la fecha hemos explantado sin problemas 3i, Nobel, Astra, Mis, BTI, Mozo-Grau, Alpha Bio, Calcitec, Sustain, Zimmer, AB, AON, Defcon… Otro sistema con similares principios y, al parecer, útil para remover, tanto tornillos de prótesis como conexiones protésicas deterioradas e implantes, es el Kit911 Megagen (South Korea), pero todavía no lo hemos comprobado.
CONCLUSIÓN Existen sistemas de explantación de implantes integrados (y en algunos casos, útiles también para remoción de tornillos y aditamentos estropeados) que simplifican mucho el tratamiento de algunas complicaciones implantarias como las fracturas de implantes, las periimplantitis, las malposiciones de los implantes y de forma mínimamente invasiva. En muchas ocasiones es posible realizar el procedimiento sin abrir un colgajo gingival. Con estas técnicas no se produce pérdida añadida de tejidos. Si se desea, en algunos casos, puede hacerse un nuevo implante inmediato.
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