Evaluatie brugincident Alphen aan de Rijn 2015

Evaluatie brugincident Alphen aan den Rijn 2015

(foto: A. Haasbroek)

Inleiding Op maandag 3 augustus 2015 is er in Alphen aan den Rijn tijdens hijswerkzaamheden het brugdek op een aantal panden langs de Rijn gevallen. Dit is de eerste keer geweest dat een dergelijk incident zich voordeed in de regio Hollands Midden. Op verzoek van de directie is onder leiding van het kenniscentrum een evaluatie opgezet over de eerste uren van het brandweeroptreden. Het gaat dan om de tijdspanne tussen melding en de eerste opschorting van werkzaamheden op de maandagavond. De focus van deze evaluatie lag op de commandovoering aspecten.

Dit is een verslag opgenomen van de gehouden evaluatie. De evaluatie is uitgevoerd door de directbetrokkenen van de brandweer en USAR samen te brengen en onder leiding van een externe gespreksleider in gesprek te brengen. Om een beeld te krijgen voor de lezers die niet bij het incident betrokken waren wordt het verslag vooraf gegaan door een beschrijving van het incident.

2

Het incident.

Drie augustus 2015 is een mooie warme zomerse dag. De bevelvoerder die die dag dienst heeft in Alphen weet dat die middag het brugdeel van de Julianabrug wordt ingehesen. Hij rijdt daarom ’s middags tijdens een algemene oriëntatie met zijn ploeg langs de hijslocatie. (Zie pagina 6 en 7 voor plattegrond) De hijswerkzaamheden vinden in de middag plaats. Mede door het mooie weer (onbewolkt en 27 oC) staan er veel mensen te kijken naar de hijswerkzaamheden. Het hijsen gaat echter volledig fout.

Beide kranen vallen samen met het brugdeel van het ponton. De gieken van de kranen en het brugdeel komen terecht op winkels en woonhuizen in de Hooftstraat van Alphen aan den Rijn.

Om negen over vier belt de aannemer de Gemeenschappelijke meldkamer (GMK). De aannemer meldt een groot ongeluk op het werk bij de Julianabrug in Alphen. Hij geeft in zijn melding mee dat het brugdeel op woonhuizen is gevallen en dat hij niet weet of er gewonden zijn maar dat hij dit vanwege de situatie wel verwacht. De GMK alarmeert vervolgens de TS en HV van Alphen en de OVD. De GMK ontvangt in de eerste minuten meerdere telefonische meldingen. Op basis van de meldingen wordt om 16:11 opgeschaald naar GRIP 1. Om 16:12 heeft de GMK telefonisch contact met een voormalige beroepsbevelvoerder van Alphen die het incident heeft zien gebeuren. De centralist herkent de bevelvoerder en overlegt met hem over de opschaling. Besloten wordt om in overleg met de OvD op te schalen naar “Grote hulpverlening”.

De brandweerploeg van Alphen ontvangt de melding “beknelling zwaar Julianabrug” en weet vanwege de oriëntatie dat dit te maken heeft met de hijswerkzaamheden. Wanneer zij tijdens het aanrijden de kranen niet meer boven de huizen zien uitsteken, trekken ze de conclusie dat de kranen zijn omgevallen.

De TS en HV uit Alphen en de OVD komen gelijktijdig aan op de plaats van het incident. Nadat de OVD zijn beeld heeft gedeeld met de bevelvoerder, besluit hij om het incident in twee vakken te verdelen: 1. Vak 1 is het gedeelte aan de zijde van de Hooftstraat ten noorden van het incident.

Dit is het vak waar de OVD en de twee voertuigen uit Alphen staan.

2. Vak 2 is het gedeelte aan de zijde van de Hooftstraat ten zuiden van het incident.

De gieken die over de straat liggen vormen de grens. Er wordt gelijk medegedeeld dat er niemand onder de gieken door mag lopen.

Om 16:20 komt de tweede TS uit Alphen aan op de plaats in vak 1.

Deze ploeg laat hun voertuig staan en gaat te voet via een omweg door de tuinen van de huizen verkennen in vak 2.

De OVD wil (net als in vak 1) ook in vak 2 twee TS’en, een HV en een OVD. Hij vraagt daarom aan de GMK deze eenheden naar de andere zijde van het incident te sturen. De GMK stuurt vervolgens door een misverstand deze eenheden naar de andere oever (westoever) van de Rijn terwijl de Hoofstraat zich op de oostoever bevindt.

De HOvD, gealarmeerd op basis van GRIP 1, heeft op basis van de melding en de eerste berichten, de inschatting gemaakt dat hij deskundigheid op het gebied van instortingen nodig heeft. Hij vraagt één van de collega’s uit Hollands Midden, waarvan hij weet dat die commandant reddingsgroep USAR is, 3

om ook ter plaatse te komen. Bij aankomst op de locatie van de melding (Julianabrug) ziet hij nog geen incident. Pas als hij samen met de OvD de Hooftstraat inloopt ziet hij de ravage. Samen met de eerste OvD en de collega van USAR gaan zij in het bakje van de autoladder naar boven om een overzichtsplaatje te krijgen. Na deze verkenning blijven er nog veel blinde vlekken over, onder andere over de aanwezigheid van mensen onder de instorting, de stabiliteit van de kranen, de stabiliteit van de kade, domino-effecten etc. Zij besluiten om vervolgens het incident in 4 vakken te verdelen: 1. Vak 1 is het gedeelte aan de zijde van de Hooftstraat ten noorden van het incident.

2. Vak 2 is het gedeelte aan de zijde van de Hooftstraat ten zuiden van het incident.

3. Vak 3 ligt tussen van 1 en 2 en betreft de instorting zelf 4. Vak 4 is de Rijn en de andere oever.

Inmiddels is vanuit de MKB aan alle eenheden meegegeven dat er mogelijk 20 gewonden en 3 doden zijn.

Vanaf de noordzijde van de Hooftstraat kijkt men tegen ingestorte en beschadigde gevels aan. Er wordt besloten om in het gebied van de instortingen (vak 3) niemand toe te laten. Na zorgvuldige afweging over nut en noodzaak wordt er 1 uitzondering gemaakt; de aanwezige (niet dienstdoende) commandant reddingsgroep van USAR krijgt toestemming van de HOvD om in dit gebied een voorbereidende verkenning uit te voeren voor het inmiddels gealarmeerde USAR. Daarbij mocht hij ook bepalen wie hij wel of niet in dat gebied zou toelaten, maar alles onder zijn aansturing en verantwoordelijkheid en onder de eindverantwoordelijkheid van de HOvD. Voor de vakken 1 en 2 (ten noorden en zuiden van de daadwerkelijke instorting) krijgen de OvD ’s de opdracht om niet de beschadigde huizen in te gaan en een verkenning (en eventueel redding) uit te voeren werkend richting de instortingen.

De derde TS komt aan op de westoever van het incident. (Dit terwijl de OVD er vanuit gaat dat hij aankomt in vak 2). De bemanning van de TS die daar aankomt, krijgt een compleet andere aanblik dan de eenheden aan de Hooftstraatzijde. Zij zien een aantal pontons, een aantal gevallen kranen en een groot, zwaar brugdek dat op een berg puin ligt. Op de pontons zien zij mensen van het kraanbedrijf zitten. Zij horen van de MKB dat een tweede OvD onderweg is en dat de OvD-1 op de andere oever bezig is. Zij krijgen geen of nauwelijks contact met de OVD-1 en maken in afwachting van de komst van de tweede OVD een risicoafweging op basis van hun informatie op dat moment. Ze besluiten om zich met een bootje over te laten zetten naar de kant van de instortingen en gaan op zoek naar de gemelde 20 gewonden en drie doden.

De tweede OVD is door de GMK ook naar de westoever van de Rijn gestuurd. Daar aangekomen heeft hij geen contact met de HOVD maar wel kort contact met de bemanning van de derde TS. Op het moment dat hij wel contact weet te leggen met de eerste OVD krijgt hij van de HOVD de opdracht naar vak 2 te gaan (oostoever van de Rijn).

Wanneer de vierde TS aankomt bij de westoever van de Rijn, zien zij de eenheid van de derde TS niet.

Wel hebben ze contact met de bemanning van de ondersteunende TS uit Haaglanden. Deze eenheid vraagt waar de kraan uit Haaglanden staat opgesteld. De vierde TS concludeert dat de instorting zich in de Hooftstraat bevindt en rijdt daarom samen met de ondersteunde TS uit Haaglande naar vak 2 waar zich ook de kraan bevindt.

4

Doordat de bemanning van de derde TS is overgevaren naar de oostoever van de Rijn en de tweede OVD naar vak 2 is gestuurd, werkt deze eenheid langere tijd zelfstandig in vak 3. De HOVD en de eerste OVD zijn verbaasd op het moment dat zij zien dat derde TS in vak 3 aanwezig is terwijl zij dachten dat deze eenheid zich in vak 2 bevond.

De USAR eenheid komt ter plaatse en om 18:20 geeft commandant reddingsgroep USAR (die in het begin ter plaatse is gevraagd door de HOVD) de opdracht aan alle eenheden om de instorting te verlaten om de honden ongestoord te laten zoeken.

Bij dit incident zijn uiteindelijk geen slachtoffers gevallen. Eén (niet gewond) persoon is met ondersteuning van de brandweer uit een ingestorte winkel geholpen en één gewonde en beknelde hond is door de dierenarts uit zijn lijden verlost.

5

6

7

16:09 Aannemer meldt aan GMK: brugdeel op woning aan Hooftstraat

16:10 Alarmering 1ste eenheden

16:21 Opdracht TS3 naar Hooftstraat

16:14 Alarmering TS2 en TS 3

16:24 TS3 Opdracht aangepast naar Bernardlaan

16:31 Alarmering OvD2

16:35 Alarmering TS4

17:12 Overleg OvD1 en OvD2 via de portofoon

16:42 HOvD, OvD1 en OvD-extra in bakje AL voor overzicht

16:36 OvD2 naar Bernardlaan andere zijde

17:10 OvD2 TP Ponton

17:15 (Rolstoel) Persoon uit instorting gehaald

17:43 TS3 meldt beknelde hond

17:50 Bij opstelling kraan Haaglanden wordt gas geroken

17:00 16:09

18:00

16:11 GRIP 1

16:15 GRIP 2

16:22 OvD bestelt extra eenheden aan andere zijde van het incident

16:36 GRIP 3

16:40 USAR aangevraagd 17:49 Team Delta USAR Ter Plaats

8

Evaluatie brugincident Alphen a/d Rijn In november 2015 is onder leiding van een externe gespreksleider in een groepsgesprek met de bevelvoerders, de OvD-en, HOVD, CVD, centralist brandweer, twee commandanten reddingsgroep USAR1 en het kenniscentrum gesproken over de aanpak van de commandovoering tijdens de eerste fase van het incident met de omgevallen kranen in Alphen aan den Rijn. Dit is gedaan aan de hand van de vraag: ”wat zou jij je collega willen vertellen als hij bij een incident van een dergelijke omvang aankomt?” Het ging er dus niet om over hoe we een nieuw brugincident moeten aanpakken maar vooral de tweede orde leermomenten. Ook aanwezig was een vertegenwoordiger van de Brandweeracademie om aan het eind van de dag een reflectie te geven op basis van wat er die dag allemaal naar voren was gekomen en op basis van het rapport “Situationele commandovoering bij de brandweer”.

Helaas konden niet alle betrokkenen deze dag aanwezig zijn. Hun ervaringen zijn echter wel meegenomen in de voorbereidingen.

Uit de gesprekken zijn veel zaken naar voren gekomen die in een aantal thema’s gegroepeerd zijn.

Deze thema’s zijn hieronder, niet per se chronologisch, verder uitgewerkt.

Thema 1 Beeldvorming Eerste beeldvorming met betrekking tot het incident: •

•

•

•

•

Beeld meldkamer – de melding van de uitvoerder van de hijswerkzaamheden betreft een incident bij de Julianabrug. Het is bij de centralist niet bekend dat de voorbereidingen voor het hijsen van het brugdeel worden uitgevoerd op een locatie zuidelijk van de brug. De centralist had het beeld dat het daadwerkelijk bij de locatie was waar de brug hoorde te zijn en niet ongeveer 200 meter ten zuiden hiervan Beeld medewerkers BHM - datum hijswerkzaamheden en de werklocatie zijn niet gecommuniceerd binnen de brandweerorganisatie. De ploeg van de eerste autospuit was in de middag wel bij de hijslocatie gaan kijken in het kader van hun oriëntatie op de eerste dag na hun vakantie. Sommige medewerkers wisten van de werkzaamheden uit de lokale pers, sommige medewerkers wisten van de stremming van de brug (DBK) en andere wisten helemaal niets over de brug Tijdens het aanrijden besluit de HOvD dat op basis van de informatie die hij krijgt van de MKB dat hij aanvullende deskundigheid nodig heeft op het gebied van instortingen. Binnen de regio Hollands Midden zijn drie commandanten reddingsgroep van USAR aanwezig; 1 in de omgeving van Voorschoten, 1 waarvan de HOvD weet dat hij vakantie heeft en een derde die hij toevallig die ochtend nog heeft gezien. Hij besluit deze commandant reddingsgroep te bellen met het verzoek om ook ter plaatse te komen.

Bij de MKB komen vanuit de andere disciplines berichten dat de eerste melding van veel of meerdere voorlopig is omgezet in mogelijk 20 gewonden en 3 doden. Een collega brandweerman belt de MKB en geeft aan dat twee kranen op huizen zijn gevallen met waarschijnlijk meerdere gewonden en adviseert om op te schalen naar grote hulpverlening.

De OvD geeft vanaf de incidentlocatie richting MKB aan dat hij de extra eenheden (inclusief extra OvD) aan de andere kant van het incident wil hebben. Ondanks dat door beide partijen

1

Een van deze twee commandanten was rechtstreeks benaderd door de HOvD, de tweede is op basis van de reguliere alarmering USAR ter plaatse gekomen

9

(OvD en MKB) gebruik gemaakt wordt van straatnamen ontstaat er een verschillend beeld; in de beleving van de OvD gaan de eenheden naar de andere kant van het incident maar op dezelfde oever, in de beleving van de centralist wil de OvD de eenheden aan de andere kant van het water hebben.

Beeldvorming over optreden van personen en eenheden: •

•

•

•

De door de HOvD “extra bestelde” commandant reddingsgroep van USAR is ook lid van de OvD-piketgroep voor het gebied Alphen aan den Rijn. Bij aankomst trekt hij dan ook zijn normale bluskleding als beschermende kleding aan. Na overleg met en in opdracht van de HOvD voert hij een verkenning uit in een gebied dat wordt bestempeld als gevaarlijk gebied waar niemand anders dan onder zijn leiding toegang tot heeft. Dit gebied is ook conform procedure afgezet met lint. Voor de mensen die hierover niet geïnformeerd zijn ontstaat het beeld, Waarom mag die OvD daar wel lopen en wij niet?. Doordat men niet alle informatie heeft realiseert men zich niet dat de rol van deze persoon een andere is dan van OVDbrandweer en dat het optreden past binnen de geldende procedure voor het gebruik van afzetlinten.

Vanuit de kazerne Alphen aan den Rijn zijn twee bevelvoerders op eigen initiatief met een busje ter plaatse gegaan. Zij hebben zich gemeld bij de eerste OVD en zijn vervolgens in bluskleding (met bevelvoerdersaanduiding) naar inzetvak 2 gegaan waar zij de nodige werkzaamheden hebben uitgevoerd, echter zonder een eigen TS-bemanning.

Tijdens de inzet van USAR stonden de bemanningen van de autospuiten in een afwachtingspositie terwijl de leden van USAR in het als gevaarlijk bestempeld gebied de nodige werkzaamheden uitvoerden die ook tot de gebruikelijke werkzaamheden van de brandweer behoren. Er is een TRA gemaakt en daaruit is, in nauw overleg met USAR gekomen dat het risico dat USAR loopt (rekening houden met hun vaardigheden die breder zijn dan standaard binnen de brandweer aanwezig) opweegt tegen de (mogelijke) winst.

Doordat de prioriteit op dat moment bij de verkenning en redding in dat vak lag is er beperkt aandacht besteed aan het verspreiden van deze overwegingen en opdracht. Door het gebrek aan informatie ontstond bij de bemanningen die aan de zijlijn stonden het beeld van “wat zij doen, kunnen wij toch ook. Zijn zij soms ingeënt tegen instortingen? “ Doordat er van verschillende zijden naar hetzelfde incident werd gekeken, de onderlinge informatie-uitwisseling beperkt was en de kennis en ervaring verschilde ontstonden er verschillende beelden over risico versus te behalen nut. De ploeg aan de kant van het water was in de volle zon bezig met verkenning- en reddingsactiviteiten. Hierbij klauterden zij op en over de puinhopen en brugdeel. Ook hebben zij op de puinhopen korte pauzes gehouden ter voorkoming van hittestuwing.

De ploegen aan de zijde van de Hooftstraat werkte in de schaduw en keek van de onderkant tegen de instortingen aan.

10

Leermomenten en aandachtspunten: 1.

Beelden worden sterk bepaald door wat we zien en wat we weten. Indien de uitmonstering niet past bij de taak/rol kan dit aanleiding geven tot verwarring.

Thema 2 Informatie-uitwisseling, verbindingen en overlegstructuren.

•

• • •

•

•

•

•

•

Door de drukke verbindingen was het voor (aanrijdende) eenheden en functionarissen niet mogelijk om via het berichtenverkeer op de portofoon informatie te verzamelen over het verloop van het incident en de gealarmeerde eenheden.

Door de drukke werkzaamheden werden niet alle oproepen altijd gehoord of werd er niet op gereageerd.

Puur op basis van de communicatie via C2000 was het niet duidelijk te krijgen waar welke eenheden allemaal naar toe gestuurd werden of waren.

Het gebruik van een beperkt aantal gespreksgroepen zorgt er wel voor dat veel mensen mee kunnen luisteren maar betekent niet automatisch dat ook iedereen het heeft gehoord.

Daarnaast is het vanwege de drukte lastig om vervolgens te communiceren met de persoon die je wilt hebben.

Tijdens het aanrijden heeft de (H)OvD een portofoon, een mobilofoon en een mobiele telefoon. Daarbij moet hij ook nog veilig door het verkeer manoeuvreren en een beeld proberen te maken. Dit wordt als zeer lastig ervaren en vanwege het omgevingslawaai tijdens het rijden zijn ze niet altijd goed te verstaan.

De HOvD geeft opdrachten en stelt vragen aan de OvD ‘s. Hiermee wordt de OvD even gedwongen om uit zijn eigen gedachtegang te stappen. De HOvD wordt “normaal” gesproken op eenzelfde manier gecontroleerd en getriggerd door de CVD. Bij dit incident werd de CVD al snel operationeel Leider in het ROT. De AC-brandweerzorg in het ROT had vooral een faciliterende rol waardoor de HOvD ter plaatse zijn trigger mistte.2 Bij veel incidenten wordt deze rol ook als collegiale ondersteuning ingevuld door de AGS, in de rol van Adviseur Gevaarlijke “Situaties” Bij dit type incident is de AGS niet standaard opgenomen in de alarmering. Een veel gehoorde opmerking is dat de mate van opschaling pas voldoende is als de hoogst leidinggevende bijna niets te doen heeft.

Bij dit incident waren vooral de leidinggevenden erg druk. Zij werden bestookt met informatie en indrukken vanuit de omgeving. Zij kwamen hierdoor weinig in de gelegenheid om hun aannames te controleren en hun verwachtingen expliciet uit te spreken of hun beelden, besluiten en verwachtingen te delen met hun bevelvoerders.

Doordat de leidinggevenden in de Hooftstraat (oostzijde van de Rijn) de verwachting hadden dat de eenheden die door MKB naar de westzijde van de Rijn waren gestuurd ook aan de oostzijde stonden, waren de vragen en acties van die eenheden verwarrend en onbekend. De TS uit Haaglanden die wel aan de oostzijde van de Rijn stond, maar waarvan men niet wist dat die met de kraan was meegekomen, paste in hun beeld van een Hollands Midden eenheid aan de oostzijde van de Rijn.

Voor de beeldvorming is gebruik gemaakt van de papieren versie van de bereikbaarheidskaarten. Hier kon namelijk wel op getekend worden. De tablet van de DBK is

2

In het onderzoek naar situationele commandovoering wordt dit de ‘stoeptegel’ genoemd: een functionaris op ten minste hetzelfde niveau als de hoogste leidinggevende die geen leidinggevende rol heeft, maar wel vanuit relatieve rust de algemene lijn bewaakt en kritische vragen stelt of ingrijpt als de operatie te gevaarlijk wordt.

11

•

wel gebruikt om vanuit de autoladder een aantal overzichtsfoto’s te maken, maar is niet geschikt om tekeningen op te maken.

Er is een beperkt aantal momenten geweest waar de HOvD overleg heeft gevoerd met alle OVD-en tezamen. Hierin is wel een duidelijke afbakening van de verschillende inzetvakken gemaakt. De informatie uit deze overleggen is niet altijd volledig doorgekomen bij de aanwezige bevelvoerders en hun teams.

Leermomenten en aandachtspunten: 2.

3.

4.

Aangenomen wordt dat wanneer alle informatie naar de leidinggevende gaat deze alle beschikbare informatie kan koppelen en in staat is gericht afwegingen te maken en besluiten te nemen. De realiteit is dat de mens is in deze situaties de beperkende factor is en slechts een beperkt aantal taken tegelijk kan uitvoeren.

Periodieke controle, bijstelling en deling van het locatie-, incidentbeeld en de positie van eenheden en functionarissen is noodzakelijk; De noodzaak voor het stellen van controlevragen neemt toe naarmate de grootte, omvang of de tijdsduur van het incident toeneemt. Dit is niet geregeld in de huidige structuur of opleidingen. Het verlies van situational awareness gebeurd vaak zonder dat je het in de gaten hebt. Je moet naast het getraind worden in het herkennen hiervan, ook in de organisatie maatregelen ter voorkoming inbouwen. ( Een “vragensteller van dienst”)

Thema 3 Slachtofferbeeld In de eerste meldingen wordt gesproken over meerdere of veel slachtoffers en de nodige mensen onder het puin. Binnen enkele minuten komt vanuit de richting van de andere disciplines op de meldkamer het bericht “al mogelijk drie doden” Ruim 10 minuten na de eerste melding komt een bericht binnen van iemand die aangeeft van het Rode Kruis te zijn en die drie mensen bekneld ziet.

Ongeveer 30 minuten na de eerste melding wordt er binnen de meldkamer gesproken over de inzet van de GNKC in combinatie met het getal van 20 slachtoffers.

• •

•

De 1e melding door de uitvoerder van de hijswerkzaamheden aan de MKB “u dient rekening te houden met meerdere slachtoffers” De eenheden controleren woningen in de vakken Noord en Zuid op slachtoffers. Aan één persoon en een hond wordt hulp verleend. Licht- en zwaargewonden en andere slachtoffers worden niet aangetroffen. De “standaard” slachtofferverdeling (dat er bij een incident met enkele doden en meerdere zwaargewonden ook altijd veel lichtgewonden zijn) ontbreekt maar wordt door niemand bewust uitgesproken.

In de beginfase is er grote onduidelijkheid over het aantal slachtoffers. Er worden getallen genoemd van 25 gewonden, 20 gewonden maar ook de algemene kreet veel gewonden.

Bijgestelde vermoedens over aantallen slachtoffers zijn niet gecommuniceerd naar de eenheden en de meldkamer of worden niet door iedereen opgepikt.

De genoemde aantallen van 20 plus 3 blijven lang aanwezig. Dit slachtofferbeeld is bepalend voor de risicoafweging, risicoacceptatie en de inzet. Naast de uitgezette acties om duidelijkheid te krijgen over het slachtofferbeeld is voor iedere inzet in een gevaarlijk gebied een TRA gemaakt waarbij de te behalen winst is afgezet tegen de risico’s. Dit gold voor zowel de instortingen als het water rondom de kranen en de pontons. Een van de uitkomsten van dit soort TRA’s is dan ook geweest om geen

12

duikers in te zetten rondom de pontons op basis van het bericht dat er mogelijk nog één of meer mensen in het water zouden liggen.

Ook op basis van de diverse verkenningen is er geen aanleiding om dit slachtofferbeeld bij te stellen.

Wel is in multi-verband al in een vroeg stadium afgesproken dat dit niet gevalideerde slachtofferbeeld wel het uitgangspunt zou zijn voor de hulpverlening en de schaal van de inzet. De bijstelling van het slachtofferbeeld gebeurt pas na de inzet van de honden van USAR. Rond 21.00 uur (5 uur na de eerste melding) wordt het aantal slachtoffers bijgesteld richting 0 tot 3 personen.

Leermomenten en aandachtspunten: 5.

6.

Vermoedelijke aantallen slachtoffers zijn van invloed op het beeld en risicoafweging waarmee vorm gegeven wordt aan de operationele commandovoering Periodieke aandacht voor aantallen slachtoffers. Regelmatige verificatie van het slachtofferbeeld is noodzakelijk. Als deze verificatie aanleiding geeft tot bijstelling dient dit vastgelegd en gecommuniceerd te worden via het gezamenlijke actuele beeld.

Thema 4 Risicoafweging, risicoperceptie operationeel optreden.

Het schade- en slachtofferbeeld heeft een grote invloed op de risicobeleving. Indien “er nog iets” te halen valt, is men bereid om meer risico’s te nemen. Zo wordt dit ook altijd aangeleerd, de te lopen risico’s afwegen tegen de te behalen resultaten. Op het moment dat verschillende leidinggevenden vanuit verschillende locaties (vanaf de pontons of vanaf de Hooftstraat) een individuele TRA maken, kunnen de TRA’s sterk van elkaar verschillen. Dit komt doordat de verschillende leidinggevenden naast een verschillende beeld van de situatie ook een verschil in kennisniveau en een verschil in risico-acceptatie kunnen hebben. Door gezamenlijk een TRA op te stellen op basis van een gedeeld beeld zal de kwaliteit van de TRA toenemen en wordt onbegrip over de genomen acties voorkomen.

Om tunnelvisie te voorkomen, maar ook om te polsen hoe zijn eigen mensen met risico’s omgaan, heeft de bevelvoerder die aan de kant van de pontons werkzaam was aan zijn mensen gevraagd om het aan te geven indien zij naar hun beleving teveel risico zouden lopen. Het gebruiken van een ploeg, collega of ander persoon kan goed werken als veiligheidssysteem zolang die persoon objectief en kritisch naar het incident kan kijken zonder in het incident gezogen te worden.

Bij de inzet van de USAR reddingsgroepen maar ook in de eerdere fase de “USAR-verkenner” is een overwogen keuze gemaakt voor de inzet versus het mogelijk te behalen resultaat. Hierbij is rekening gehouden met de training en ervaring van deze mensen waardoor zij bij een mogelijke verandering in de stabiliteit van de situatie een kortere reactietijd nodig hebben om zich in veiligheid te brengen.

In het begin van het incident kwam het bericht toeschouwers hadden gezien dat er mensen in het water waren gevallen. Ook was op pontons te zien dat daar grote plassen van een rode vloeistof, op bloed gelijkend, lagen. De HOvD heeft toen echter besloten dat het risico van inzetten van duikers, vanwege de onbekendheid over de stabiliteit van de kranen, pontons en kades, niet opwoog tegen de zeer geringe kans op het nog levend uit het water halen van deze mogelijke slachtoffers.

Leermomenten en aandachtspunten: 7.

Samenwerking en meedenken bij het verzamelen en delen van informatie op de incidentlocatie is noodzakelijk zodat iedereen bijdraagt aan het totaalbeeld.

8. Alle betrokkenen bij het incident monitoren de omgeving en dienen onderling informatie uit te wisselen en indien van toepassing door te geven aan een niveau lager. Informatie kent zowel een haalals een brengplicht

13

Thema 5 Opschaling en opschalingslocatie Tijdens de opschaling gebeuren soms zaken anders dan volgende de procedure zou moeten of verwacht kan worden. Zo besluiten twee opgekomen bevelvoerders om op eigen initiatief met een PM naar het incident te gaan om daar assistentie te verlenen. Nadat er door de MKB opgeschaald is naar groot incident ( en de twee aanvullende TS-en zijn gealarmeerd) wordt in het contact met de OvD door hem deze opschaling bevestigd en doet hij het verzoek om minimaal twee extra TS-en en een extra OvD aan de andere zijde van het incident. In de daarop volgende communicatie tussen de GMK en de OvD worden straatnamen gebruikt voor een exacte plaatsaanduiding. Ondanks de wederzijdse bevestigingen hebben ze het toch over de verschillende zijdes van de rivier. De gealarmeerde eenheden op basis van deze opschalingen worden dus ook naar de andere (overzijde) kant gestuurd.

Als na de opschaling groot incident om nog twee extra TS-en gevraagd wordt zou het totaal aantal TS-en dus op 5 moeten komen. De MKB alarmeert echter slechts één extra TS uit Hollands Midden.

Vanuit de regio Haaglanden komt het aanbod voor de inzet van de grote kraan met de calamiteitenbak. Omdat het hier om springbemanningen gaat wordt besloten om ook de half bezette TS mee te sturen ter assistentie. Het totaal aantal TS/en komt hiermee toch weer op vijf. In de beleving van de OvD staan er echter toch maar vier. De TS aan de overzijde van de rivier is buiten beeld en de TS uit Haaglanden wordt door de afstand gezien als een TS uit Hollands Midden.

Doordat niet alle leidinggevenden zich fysiek of per porto melden bij hun naast hogere leidinggevende blijft de exacte locatie en samenstelling van de verschillende eenheden enige tijd onbekend. Om dit overzicht te maken bestaan technische oplossingen maar het is verstandig om rekening te houden dat ook deze niet goed kunnen werken. Hierbij komt nog het menselijk fenomeen dat als we denken hetzelfde beeld te hebben we minder of niet geneigd zijn om controlevragen te stellen, zeker in een situatie waarin iedereen het druk heeft.

Leermomenten en aandachtspunten: 9. Opgeschaalde eenheden melden zich aan bij de meldkamer en geven informatie over de opstel locatie 10. Bij aankomst op de incidentlocatie dienen de eenheden zich te melden bij hun leidinggevende om daar informatie en hun opdracht op te halen. Dit is onafhankelijk van de gekozen commandostructuur, bijvoorbeeld swarming of hiërarchisch.

11. Het is van grote meerwaarde als meldkamercentralisten en brandweer eenheden lokaal bekend zijn en over kennis beschikken van een incidentlocatie 12. Functionarissen, eenheden en meldkamer moeten extra alert op locatieaanduidingen zijn als er geografische scheidingslijnen of hindernissen in het incidentgebied zijn. Technische hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld voertuigplotting op de DBK zouden hierbij kunnen ondersteunen.

Thema 6 Rol van relaties binnen operationeel optreden.

De HOvD heeft in zijn persoonlijke netwerk diverse contacten zitten en heeft in het verleden wel eens nagedacht wie hij als deskundige bij welk type incidenten zou kunnen inschakelen. Op basis van deze contacten kon hij dan ook rechtstreeks, buiten procedures om, contact leggen met een collega die ook bij USAR werkt en op die manier deskundigheid ter plaatse laten komen. Zou het gaan om een incident met een vliegtuig, of specialistisch duiken zou hij een ander collega gebeld hebben als hij daaraan behoefte had en dit niet in de lijn beschikbaar is.

14

De samenwerking in het veld tussen diverse eenheden en specialistische teams gaat niet alleen over procedures en werkafspraken, maar vraagt ook om ‘soft’-skills in de omgang met elkaar. Daarbij is waargenomen dat dit op sommige plekken niet vanzelfsprekend is gegaan en op andere plekken juist wel. In de huidige les/ en leerstof wordt daar weinig aandacht aan geschonken.

Bij dit incident waren vooral de leidinggevenden heel druk bezig en was er voor de basiseenheden veel minder te doen. Doordat de leidinggevenden het heel druk hadden was er weinig tijd om informatie naar beneden door te spelen, terwijl juist bij deze laag de behoefte aan informatie en updates groot was. Door deze achterstand bestond er grote onduidelijkheid en frustratie over het lang moeten wachten en weinig mogen doen.

Leermomenten en aandachtspunten: 13. Inzet van mensen en specialisten uit persoonlijke netwerken kunnen een grote impact hebben op het verloop van incidenten. Deze impact kan zowel positief als negatief zijn.

14. Inzet van specialistische teams vragen om bijzondere aandacht voor houding en gedrag op alle niveaus en van alle partijen.

Thema 7 Inzet USAR.NL Op basis van de aard van het incident is een bijstandsaanvraag gedaan voor USAR. De al in een vroeger stadium gevraagde OvD is – in eerste instantie - opgetreden als liaison tussen USAR en de HOvD. De inzet van USAR gebeurde onder de verantwoordelijkheid van de HOvD. De veiligheid, risico’s en mogelijke escalatiescenario’s zijn uitdrukkelijk besproken en afgewogen tussen de HOvD en USAR waarbij de HOVD de eindbeslissingen heeft genomen De kraan van Haaglanden was al voor de aankomst van USAR vastgemaakt aan een van de omgevallen kraan. Iedereen was zich er van bewust dat het vermogen van de kraan van Haaglanden onvoldoende was om een eventueel verschuiven van de omgevallen kraan tegen te gaan. Voor de inzet van USAR zorgde deze kraan zowel voor een extra gevaar (USAR trad op in de valschaduw van deze kraan) als voor een extra veiligheidsmiddel. Indien er een verschuiving zou dreigen te gaan optreden zou dit op de instrumenten van de kraan van de VRH zichtbaar worden. De mensen van USAR zouden hiermee eerder gewaarschuwd worden van een mogelijke toename van de instabiliteit.

Leermomenten en aandachtspunten: 15. De richtlijnen, commandostructuur en mogelijkheden van de USAR zijn onbekend bij de medewerkers van BHM 16. Soms is het bij grote, niet veel voorkomende, incidenten van belang de vaste structuur los te laten en externe expertise in te schakelen 17. Medewerkers van BHM moeten zich bewust worden van de noodzaak en de impact om bij voorkomende incidenten specialistische externe expertise in te schakelen ter ondersteuning van het hulpverleningsproces. Het kan hierbij gaan om onder andere specialistische expertise op het gebied van: a. Natuurbranden b. Rietenkapbranden c. Instortingen / bedelving d. Overstromingen

15