REVISTA CIRUGIA ENDOSCOPICA EN EL SALVADOR by Kenneth R. Fernandez Taylor

AÑO 1 • No. 1 • JULIO 2011

irugía ndoscópica C E EN EL SALVADOR

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE EL SALVADOR

 Cirugía Bariátrica en El Salvador  Intususcepción Íleo Ileal  Programa del Primer Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica en El Salvador & II Simposio de Cirugía Bariátrica y Metabólica en Centroamérica

irugía ndoscópica C E

Programa del Primer Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica en El Salvador & II Simposio de Cirugía Bariátrica y Metabólica en Centroamérica

Un Caso Interesante: Intususcepción Íleo Ileal

Caso clínico: Síndrome de Mirizzi Tipo III y Cáncer de vesícula. Reporte de un caso

Investigación: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica Temprana en la Terapéutica de la Pancreatitis Aguda de Origen Biliar

Directorio Médico ACEDES

EN EL SALVADOR

CONTENIDO 4 8

Cirugía Bariátrica en El Salvador Investigación: Comparación de técnicas de abordaje para colocación de catéter blando y causa de disfunción Investigación: Alimentación temprana posterior a cirugía gastrointestinal. Un estudio prospectivo randomisado en El Salvador Editor en jefe

Comité editorial

Dr. Francisco Alexander Ruiz Zelaya

Dr. Raymundo Arturo Bonilla Alvarado

Editor asociado

Dr. Raúl Eduardo Rodríguez Merino

Dr. Kenneth R. Fernandez - Taylor

Dra. Tatiana Elizabeth Velarde De Vicente

Editor científico

Dr. Yuri Vladimir Aguilar Guevara

Dr. Israel Enrique Arias Ramírez

COMITÉ ORGANIZADOR DEL CONGRESO De pie de derecha a izquieda Dr. Rafael Portillo Dr. Francisco Ruiz Dr. Otto Montoya Dr. Rodriguez Merino Sentados Dr. Enrique Arias Dra. Tatiana Velarde Ausentes Dr. Roberto Zelaya Dr. Christian Hernandez Dr. Arturo Bonilla

Publicada por

www.editorialalejandria.com/ E-mail: info@editorialalejandria.com Tels: 2208-6261, 2102-6141

Mensaje del Presidente de ACEDES I CONGRESO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA & II SIMPOSIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA DE CENTROAMÉRICA una institución que estimulase la educación médica continua e incentivase el crecimiento técnico, académico y científico de sus asociados.

La asociación de Cirugía Endoscópica De El Salvador (ACEDES) es una gremial médica, apolítica, sin fines de lucro, que nace como iniciativa de un grupo de especialistas en la realización de procedimientos por videoendoscopía, con el interés común de formar

ACEDES es una asociación incluyente a la cual pueden pertenecer cirujanos, urólogos, ginecólogos y médicos de otras especialidades que así lo deseen. Sin embargo, la asociación promueve y requiere entre sus agremiados la participación en actividades de educación médica continua de manera periódica, además de organizar congresos, jornadas de actualización en el interior del país, cursos de entrenamiento, con objetivo final de mejorar la calidad de atención al usuario por parte de los agremiados

con principios de ética profesional. Además, ACEDES busca ser el ente que ayude a compartir información entre los médicos especialistas en general a través del sitio web oficial y la publicación periódica de la revista Cirugía Endoscópica en El Salvador. La presente revista, el publicación oficial de ACEDES, es un gran esfuerzo que hace la asociación y particularmente del comité editor de la revista por dar un primer paso y marcar la huella en el país y la región creando un medio que permita compartir información científica, publicar casos interesantes, ensayos clínicos, artículos de investigación en general para mejorar la capacidad académica

y científica y ayudar la unificación de criterios clínicos. El I CONGRESO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA & II SIMPOSIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA DE CENTROAMÉRICA es organizado por ACEDES con el apoyo de médicos especialistas de la región con interés común de realizar un evento que nos permita compartir información y discutir temas de actualidad en cirugía videoendoscópica y laparoscopía. Quiero en nombre de comité organizador y la junta directiva de ACEDES agradecer a los conferencistas, a los patrocinadores y a los asistentes al evento en general por hacer posible la realización del mismo. Dr. Enrique Arias

EDITORIAL Dr. Francisco Alexander Ruiz Zelaya

Cirujano de trauma y cuidados críticos quirúrgicos. Jefe Editor de la revista de Cirugía Endoscopia El Salvador E-mail: kchcirugia@gmail.com

“Caso clinico, experiencia quirurgica que no se publica se pierde en la obscuridad del tiempo. Caso clinico y experiencia quirurgica que se publica se inmortaliza en la luz de la historia. Y esa es la simple diferencia entre los llamados cirujanos de primer mundo y los llamados de tercer mundo.” Desde su fundación la Asociación de Cirugía Endoscópica de El salvador (ACEDES), se propuso como punto de honor el iniciar una nueva era en la historia médica y académica en nuestro país a través de la creación de un medio de publicación de trabajos de investigación, revisiones de

tema y artículos científicos de contenido netamente salvadoreños en la área de Cirugía General y sus especialidades como cirugía laparoscópica y endoscópica, Urología, etc. y tomando en cuenta otras especialidades como Ginecología Laparoscopica, por lo que la publicación de esta revista crea

en la historia de El Salvador un “antes” y un “después” en cuanto a publicaciones en temas quirúrgicos se refiere. Este fruto histórico es el producto de la semilla académica sembrada por nuestros maestros en cirugía, en aquellas mentes de pregrado quienes soñamos con

este día, lo que convierte a esta revista en mas que un puro formalismo académico y nos reta a continuar esta iniciativa y hacerla sostenible a través de los tiempos. Lo anterior hace que esta revista sea “Un sueño hecho realidad”, léanla y disfrútenla. …sigamos haciendo historia.

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CIRUGÍA BARIÁTRICA EN EL SALVADOR

Dr. Enrique Arias, Dr. Francisco Ruiz Obesity El Salvador, Centro de Cirugía de Invasión Mínima El Salvador, San Salvador, El Salvador, 2010 4

a obesidad, considerada como el exceso de peso a expensas del tejido adiposo, habitualmente se clasifica atendiendo al índice de masa corporal (IMC) definiendo como sobrepeso un IMC entre 25 y 29.9 kg/ m2, obesidad, un IMC ≥ 30 kg/m2, obesidad severa IMC entre 35 y 39.9 kg/m2, y obesidad mórbida, IMC ≥ 40 kg/m2 (1). La obesidad es considerada actualmente una enfermedad y en conjunto con el sobrepeso afecta a 1.7 billones de personas alrededor del mundo.(2) En Latinoamérica 50 a 70% de la población sufre obesidad o sobrepeso (3), y en El Salvador 53.9% de las mujeres con edades comprendidas entre los 15 y 49 años padecen obesidad o sobrepeso (4). Serias comorbilidades son asociadas directamente a obesidad, incluidas Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Apnea obstructiva del sueño, dislipidemias, osteoartritis, reflujo gastroesofágico, hígado graso, disfunción hormonal femenina, cáncer de ovario, mama, endometrio, colon y próstata; entre otras (5). Además, las personas con exceso de peso son frecuentemente estigmatizadas y, en consecuencia, padecen baja autoestima, dificultades en las relaciones interpersonales, disminución de la calidad de vida y posible discriminación en la búsqueda de empleo. (6,7) La obesidad es el principal factor individual que predispone diabetes tipo 2. En las personas con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2), 40% presentan intolerancia a carbohidratos y cerca del 20% presentan diabetes (8). Comparados con los adultos en normopeso, aquellos con obesidad mórbida presentan mayor riesgo relativo de padecer diabetes (7.17), además de hipertensión arterial (6.38), hipercolesterolemia (1.88), asma (2.72), y artritis (4.41) (9). En relación con el cáncer, en EE.UU. la obesidad es res-

ponsable del 14% de todas las muertes por cáncer en hombres y del 20% en mujeres (10). Las medidas conservadoras son inadecuadas para el manejo de la obesidad severa y mórbida, la dieta, ejercicio y terapia de modificación de conducta han mostrado una tasa de fracaso de 95% a largo plazo. Estudios muestran una leve reducción de peso con dichas medidas hasta un periodo de un año mostrando después una nueva ganancia de peso, alcanzando incluso cifras superiores al peso inicial. En la actualidad la cirugía bariátrica, o cirugía para obesidad, es el tratamiento de elección para las personas que sufren obesidad severa y mórbida, entendiendo los procedimientos bariátricos como aquellos que persiguen una pérdida de peso paulatina y sostenida, con el objetivo final de mejorar la salud y prolongar la expectativa de vida de las personas obesas. Sin embargo, para que los resultados seas idóneos, este tipo de pacientes deben recibir una atención médica integral por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud. Los beneficios metabólicos de los procedimientos bariátricos han sido ampliamente demostrados. El más importante de ellos es la total remisión de la diabetes tipo 2 en un alto porcentaje de pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica, resultado que se consigue incluso antes de lograr una pérdida de peso significativa (11). En El Salvador la cirugía bariátrica se ha estigmatizado por pacientes, personal de salud, instituciones asistenciales, de seguridad social y compañías aseguradoras como una cirugía estética, o como procedimientos excesivamente riesgosos, dando lugar ha que estos procedimientos se efectúen por esfuerzos aislados y en algunos casos, de manera desorde-

nada; limitando el acceso a la cirugía bariátrica de calidad con un abordaje interdisciplinario a un pequeño grupo poblacional, que tiene la posibilidad de costearse atención en la práctica privada, pasando por alto incluso que el tratar al paciente con obesidad mórbida constituye parte de la prevención secundaria en salud, evitando el aparecimiento de serias complicaciones como la insuficiencia renal, falla cardiaca, entre otras. Las indicaciones de cirugía bariátrica fueron establecidas desde 1991 por el Instituto Nacional de Salud (NIH) americano, estableciendo que un paciente con obesidad debería ser candidato a cirugía bariátrica cuando el IMC fuese ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 si coexisten con problemas médicos serios (12). En la actualidad dichas indicaciones son mundialmente aceptadas.

TIPOS DE CIRUGÍAS Los procedimientos bariátricos se pueden clasificar de acuerdo al mecanismo por el cual persiguen la pérdida de peso en: restrictivos, malabsortivos y combinados. Los procedimientos restrictivos realizan su efecto a través de la disminución en la ingesta calórica, produciendo una sensación de saciedad con pequeñas cantidad de alimentos. Entre estos procedimientos se encuentran la banda gástrica ajustable, la gastrectomía parcial vertical o manga gástrica y la gastropatía vertical anillada. Los procedimientos malabsortivos ejercen su efecto principalmente disminuyendo la absorción de grasas, ejemplo de estos son la derivación biliopancreática y la interrupción duodenal (switch duodenal). Los métodos combinados utilizan ambos mecanismos restrictivo y malabsortivo como la desviación gástrica (bypass gástrico)

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Los procedimientos bariátricos mundialmente aceptados y más comúnmente realizados a nivel mundial en la actualidad son la banda gástrica ajustable, la manga gástrica y la desviación gástrica.

A) BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE: Consiste en colocar un anillo de silicona en la parte superior del estomago creando un efecto de “reloj de arena” con un reservorio gástrico superior al anillo con capacidad de aproximadamente 30 ml. Con esta técnica el estómago no se abre, ni se corta, ni se grapa, no existen anastomosis y no se modifica la absorción natural de los alimentos, teniendo además la ventaja de ser ajustable, reversible, con muy baja morbilidad y casi nula mortalidad (13). La ajustabilidad se realiza a través del puerto de ajuste de manera ambulatoria, permite que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminuyendo la presión para evitar intolerancias alimentarias y vómitos. Esté es el procedimiento bariátrico mas popular a nivel mundial con mas de 250,000 pacientes operados principalmente en Europa, Latinoamérica y Australia (14). B) MANGA GÁSTRICA: La gastrectomía parcial vertical, gastrectomía en manga o más comúnmente conocida como manga gástrica, consisten en realizar un sellado y corte del estomago de manera vertical, a lo largo de la curvatura menor del estomago, zona en la que este órgano posee 3 capas musculares y por ende la menos distensible; resecando y extrayendo aproximadamente un 70% del estomago. La parte que se extirpa es la parte mas distensible del estomago, dejando un tubo gástrico vertical con una capacidad de aproximadamente 150 ml (15). El fondo gástrico extirpado en este procedimiento tiene la mayor cantidad de células productoras de Ghrelina, hormona orexigénica que estimula el hipotálamo para producir hambre. Por ende, después de la cirugía el paciente no solo tiene una menor capacidad gástrica para tolerar alimentos, sino que disminuye el deseo de comer (16). Desde el punto de vista fisiológico ofrece las ventajas de conservar el esfínter pilórico, y además, preservar inalterado el transito intestinal. Publicaciones recientes han demostrado pérdida de peso similar a la conseguida con la desviación gástrica (17). La desventaja más notoria de esta cirugía es la irreversibilidad.

C) DESVIACIÓN GÁSTRICA (BYPASS GÁSTRICO): Es el estándar de oro entre los procedimientos bariátricos en EE.UU. (18) Consiste en dividir el estómago en un pequeño reservorio con capacidad aproximada de 30 a 50 ml y un remanente gástrico, el cual quedará excluido. Posteriormente se realiza un corte del yeyuno a 50 cms. del ligamento de Treitz, el asa distal se une al reservorio gástrico y el asa proximal que contiene la secreción biliopancreática se une al yeyuno conformando una Y de Roux. El efecto final será una notable disminución de la capacidad gástrica y una desviación del transito de los alimentos, produciendo una disminución de la absorción de grasas. Dicho desvío conlleva a que le alimento no 6

pase por el duodeno y los primeros 50 cms del yeyuno, produciendo alteración del eje enteroinsular y aumento de ciertas incretinas, entre ellas el GLP1 y el péptido YY. Estas incretinas mejoran la sensibilidad celular a la insulina (19), lo que explica en parte la remisión total de la diabetes conseguida por la mayoría de pacientes sometidos a este procedimiento. Esta técnica es la preferida en pacientes que padecen obesidad mórbida aunada a diabetes tipo 2, hipertensión arterial o dislipidemias. Sin embargo, hay micronutrientes que no se absorben adecuadamente posterior a este procedimiento y por ende la necesidad de administrar suplementos de manera permanente.

adherentes y en la mayoría de los casos, con limitaciones adquisitivas que podrían conllevar a un estado de desnutrición severa.

No existe un procedimiento ideal para todos los pacientes, más bien se requiere una evaluación individual para seleccionar el mejor procedimiento. Se considera que los tres procedimientos descritos pueden efectuarse de manera segura en la población salvadoreña, siempre y cuando se cuente con un grupo clínico de apoyo que prepare y dé seguimiento a los pacientes operados. En relación a los procedimientos derivativos consideramos que hay que emplearlos con suma cautela pues a pesar de mostrar las tasas mas altas de resolución de comorbilidades, la necesidad de dar suplementos, no solo micronutrientes, sino también, de proteínas, limita la aplicación en pacientes poco

La cirugía bariátrica independiente del procedimiento puede realizarse por cirugía convencional o abierta o por cirugía videolaparoscópica. Entre las ventajas de la técnica abierta están el menor costo económico y el ser más fácilmente reproducible entre cirujanos. Por su parte, la cirugía videolaparoscópica ofrece pronta recuperación, menor dolor postoperatorio, menor posibilidad de infección de heridas y hernias postoperatorias, pronta reincorporación a actividades productivas y mejor resultado estético.

CONSIDERACIONES FINALES La mejor medida para el control de la obesidad es la prevención. Sin embargo, cuando ya existe obesidad severa o mórbida la alternativa terapéutica de elección es la cirugía bariátrica. No existe un procedimiento bariátrico ideal para todos los obesos mórbidos, cada caso debe individualizarse para seleccionar el procedimiento mejor indicado. La cirugía bariátrica ofrece la posibilidad de perdida de peso progresivo y sostenido que conlleva además la prevención, o incluso la remisión, de comorbilidades como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, apnea del sueño, entre otras. Se debe advertir a los pacientes acerca de la necesidad de mantener una conducta alimentaria y unos hábitos de vida saludables, para garantizar el éxito a largo plazo (20).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 WHO consultation on obesity. Obesity: prevention and management the global epidemic. Ginebra. World Health Organization, June 3-5, 1997. (WHO technical report series nº 894). 2 World watch Institute, Consensus Conference Panel, 2004 3 Representación OPS/OMS, Cuba, No. 15, 12/ 2006 4 Asociación de Nutricionistas y Dietistas de El Salvador (ASONDES), 2006 5 Buchwald H. Obesity comorbidities. In: Buchwald H, Cowan GSM, Pories WJ, editors. Surgical management of obesity. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 6 Friedman M, Brownell K. Psychological correlates of obesity: moving to the next research generation. Psych Bull 1995; 117: 3-20. 7 Van Gemert WG, Severejins RM,

Greve JWN, Groenman N, Soeters PB. Psychological function of morbidly obese patients after surgical treatment. Int J Obes 1998; 22: 393-8. 8 Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Guidelines for healthy weight.NEngl JMed 1999;141: 427–34. 9 Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003; 289: 76-9. 10 Calle EE, Rodríguez C, WalterThumbond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of US adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625-38. 11 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.

Ann Surg 1995; 222:339–52. 12 Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institute of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55 (suppl 2): 615S-9S. 13 Steffen R, Biertho L, Ricklin T, Piec G, Horber FF. Laparoscopic Swedish adjustable gastric banding: a five-year prospective study. Obes Surg 2003;13:404 –11. 14 O’Brien PE, Dixon JB. Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of morbid obesity. Arch Surg 2003; 138: 376-82. 15 Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J, et al. Sleeve gastrectomy, a restrictive procedure. Obes Surg. 2007;17:57–62. 16 Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Sleeve gastrectomy and gastric

banding: effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg. 2005;15:1024–9. 17 Arias E, Martínez P, Li VKM, Szomstein S, Rosenthal RJ, Mid-term Follow-up after Sleeve Gastrectomy as a Final Approach for Morbid Obesity, OBES SURG 2009, DOI 10.1007/s11695-0099818-6 18 Buchwald H, Oien D, Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008, OBES SURG (2009) 19:1605–1611, DOI 10.1007/ s11695-009-0014-5 19 Folli F, Pontiroli A, Schwesinger W, Metabolic Aspects of Bariatric Surgery, Med Clin N Am 91 (2007) 393–414 20 Rubio M, Martínez C, Vidal O, Larrad A, Salas-Salvadó J, Pujol J, Díez I, Moreno B, Documento de consenso sobre cirugía bariátrica, Consenso SEEDO, SECO, 2009.

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Investigación Comparación de técnicas de abordaje para

colocación de catéter blando y causa de disfunción Dr. Pedro Alonso Figueroa Guerra Jefe de Residentes de Cirugía , ISSS Dr. Gabriel Villa. Staff de Cirugia General.• Hospital Medico-Quirurgico,ISSS

En la actualidad hay una gran cantidad de pacientes con diagnostico de Insuficiencia renal crónica con criterios de tratamiento dialítico, en vista que la hemodiálisis y el trasplante renal son de muy alto costo, y que no todos los pacientes pueden optar por este tratamiento, es la terapia dialítica la que más se acomoda a la mayoría de estos pacientes. Esta es la importancia de conocer que terapéutica es la más adecuada con menor tasa de falla y de menos costos; debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes se les realiza procedimientos de emergencia. En nuestra institución no hay datos que indiquen cual es la mejor técnica, la abierta, cerrada o videolaparoscopica, y a su vez no hay datos que muestren tasas de complicaciones, excepto en casos de infecciones. 8

INTRODUCCIÓN La diálisis peritoneal (DP) es una de las opciones de tratamiento disponible para retirar los productos de desecho y el exceso de líquido de la sangre cuando los riñones ya no funcionan adecuadamente. Existen varias formas de diálisis disponibles para los pacientes. La Diálisis Peritoneal usa su propio peritoneo – una membrana natural que cubre los órganos del abdomen y reviste las paredes abdominales. Esta membrana actúa como un filtro. El peritoneo es una membrana porosa que permite que se filtren de la sangre las toxinas y el líquido. Para llevar a cabo este tratamiento, se debe crear un acceso permanente de Diálisis Peritoneal a la cavidad peritoneal. En general, esto requerirá un procedimiento

quirúrgico para insertar un tubo blando y pequeño llamado catéter. El éxito de la técnica dialítica peritoneal dependerá, en gran medida, de un buen acceso peritoneal, ya que un catéter funcionando adecuadamente y un acceso peritoneal sin problemas asegurará la supervivencia de esta técnica dialítica. Las mejoras en este tratamiento dialítico están relacionadas con los avances en el diseño del catéter y los métodos de implantación. Estos avances se deben a Palmer y Quinton, creadores del catéter peritoneal moderno. Este catéter tubular de silicona con múltiples perforaciones dístales fue modificado por Tenckhoff y Schecter en 1968, quienes mejoraron el diseño. Así, la parte distal podía ser recta o enroscada. La opción quirúrgica para la instalación de los catéteres blandos son motivo de consideraciones sobre su comportamiento postoperatorio y los porcentajes de disfunción y los altos costos que estas fallas provocan a los recursos de los hospitales donde son tratados este tipo de pacientes.4,5. La técnica para la aplicación de los catéteres blandos para la diálisis peritoneal ha sido ampliamente difundida, buscando la menor morbilidad, estas posibilidades van desde la aplicación percutánea de los catéteres rígidos, la realización de un túnel-orificio subcutáneo mediante un trocar, la utilización de una técnica llamada peritoneoscopia que consistía en la utilización de un sistema óptico para visualizar la cavidad peritoneal, tenía el defecto de ser retirado para la colocación del catéter blando con el apoyo de una guía metálica, no dejando de ser esto, un procedimiento a ciegas y con estas medidas no se eliminaba la posibilidad de migración o lesión a órganos intraabdominales y que esto condicionara una posible disfunción del dispositivo colocado. La cirugía laparoscópica y sus diferentes variables de invasión mínima

aporta una serie de enormes ventajas para la colocación de estos catéteres con grandes beneficios para los pacientes. En nuestra institución aun no está estandarizado que tipo de técnica es la ideal, ni cuáles son las condiciones que predisponen a fallo en el tratamiento dialítico, por tanto surgen la necesidad de presentar indicadores de ellas.

RESULTADOS En total se realizaron 473 procedimientos (colocación, retiro, revisión, recolocación) tanto procedimientos abiertos como por videlaparoscopia. La gran mayoría de personas que necesito de alguna manera un procedimiento estaba compredido entre la sexta y séptima década de la vida, un 1% menores de 20 Años, la gran incidencia se ve reflejada a partir de los 50 años factor que coincide con el mayor índice de padecimientos de patología renal. En cuanto a la via de abordaje laparoscópico vrs abierto los resultados fueron 335 procedimientos abiertos que corresponde a 70.8% y un 29.2% (138 pacientes). De estos la mayoría fueron hombres 63% (301) y 159 mujeres (33%) con un sesgo de 4% debido a la falta de datos. Los procedimientos realizados bajo técnica abierta fueron: colocación de catéter blando 175 pacientes, retiro de catéter blando 126 pacientes y retiro mas colocación de catéter blando 34 pacientes.

funcionales y únicamente 10 fueron disfuncionales. 209 cateteres fueron colocados de manera abierta, 106 disfuncionales representando el 50.7%, laparoscópicos fueron 136 unicamente disnfuncionando 10 representando apenas 7.3%. Al comparar ambas técnicas se ve una relación de 13:1 en técnica laparoscópica y de 2:1 tecnica abierta. Las causas de disfunción de catéteres colocados de manera abierta que se recolocaron de manera laparoscópico fueron adherencia de epiplón 80.56% siendo la principal causa y siendo la que mejor se evita bajo la colocación de técnica laparoscópica, migrados 16,67% y solo dos pacientes con adherencia de trompa de Falopio. Los datos que se encontraron en los pacientes manejados desde un inicio por técnica laparoscópica fueron: 7 pacientes por sangrado, 1 catéter migrado, 2 con adherencias uno a sigmoides otro a epiplón. Edad

Frecuencia

<20

1,1

20-29

6,8

30-39

12,9

40-49

13,1

50-59

19,7

60-69

122

25,8

>70

15,2

No hay datos

5,5

Total

473

100

Los realizados bajo técnica laparoscópica fueron colocación de catéter blando 64 pacientes, retiro 2 pacientes y recolocaciones 72 pacientes. De todos estos procedimientos 116 fueron disfuncionales adonde claramente se ve el dominio de la técnica abierta en donde 106 fueron disC I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A LVA D OR • 9

Comparación de procedimientos de catéter blando y distribución por sexo Sexo

Frecuencia

Masculino

301

63,6

Femenino

159

33,6

No hay datos

2,7

Total

473

100

Total de catéteres blandos disfuncionales y comparación entre ambas técnicas de colocación.

Tabla resumen entre el número de procedimientos por técnica abierta y por técnica laparoscópica

Sexo

Frecuencia

Sexo

Frecuencia

Abierto

335

Abierto

335

No hay datos

138

No hay datos

138

Total

473

Total

473

Comparación entre técnicas abierta y laparoscópica y porcentaje de disfunción de cada una Colocados abierto

209

Disfuncional abierto

106 (50.7%)

Colocados laparoscópico

136

Disfuncional laparoscópico

10 (7.3%)

CONCLUSIONES 1. La edad promedio de pacientes con catéter blando sometidos a procedimientos quirúrgicos es de el grupo de 60 – 69 años. 2. Se demostró que la mayor tasa de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos con catéter blando son del sexo masculino. 3. El mayor porcentaje de falla en la técnica laparoscópica fue el sangrado, el cual está relacionado a la curva de aprendizaje que se experimentó con ésta técnica. 4. Comparando los resultados de éste estudio con los previos realizados en este instituto y los realizados en otros países, se demostró que la técnica laparoscópica presenta menos complicaciones que las otras técnicas de abordaje. 5. Al comparar las técnicas abierta y laparoscópica se demostró que hay menor porcentaje de disfunción de catéter al colocarse por técnica laparoscópica. 6. En la gran mayoría de los pacientes que se sometieron a revisión de catéter por laparoscopía, que tenían catéter colocado previamente por técnica abierta, presentan como mayor complicación la adherencia al epiplón.

InvestigaciÓn

ALIMENTACIÓN TEMPRANA POSTERIOR A CIRUGÍA GASTROINTESTINAL UN ESTUDIO PROSPECTIVO RAMDOMISADO EN EL SALVADOR

Autores: Dr. Enrique Arias • Dr. Gregorio Franco • Dr. Luis Alonso Martinez • Dra. Virginia Rodriguez Funes

INTRODUCCIÓN Tradicionalmente se ha manejado que todo paciente a quien se le ha realizado cirugía gástrica, intestinal o de colon, inicia dieta en el sexto día posterior al procedimiento iniciando con la ingesta de líquidos y progresando paulatinamente hasta la dieta corriente, Recibiendo durante sus primeros cinco días postquirúrgicos líquidos endovenosos de tipo cristaloides conteniendo un mínimo aporte calórico que por lo general oscila entre 400 a 500 Kcal, mas un aporte nulo de proteínas, en contraste con las necesidades aumentadas de energía y proteínas por la injuria quirúrgica recibida. Esta práctica médica es fundamentada en el supuesto que el “reposo intestinal” es importante para garantizar la adecuada cicatrización de los tejidos posterior a la cirugía y para disminuir el riesgo de complicaciones, como la dehiscencia de anastomosis. Estudios han puesto en tela de juicio la práctica mencionada, adoptando el inicio de la dieta posterior a la finalización del íleo adinámico que por lo general dura entre 2 y 5 días y mas recientemente se han elaborado estudios sobre alimentación temprana, llamaremos temprana aquella alimentación que se da a las 24 horas posterior a la finalización de la cirugía, con resultados favorables, independientemente del estado nutricional previo a la cirugía y del tejido reparado o anastomosado sea este estomago, intestino delgado o colon.[1] Unidos la secreción de saliva, jugo gástrico, biliar, pancreático e intestinal, diariamente pasan por el yeyuno proximal entre 6 y 10 litros de líquidos, los cuales son absorbidos a lo largo del intestino delgado y colon en su mayor parte.[2]

La función principal del intestino es la absorción de nutrientes, sin embargo en muchas condiciones patológicas como la pancreatitis, el trauma severo, incluso en la injuria quirúrgica, actúa como el “órgano central del estrés” o como llaman otros autores “el motor de la sepsis” sirviendo de barrera entre los microorganismos y las toxinas del lumen intestinal y los órganos y tejidos a distancia, el mantener el intestino en reposo y sin aporte de nutrientes aumenta la permeabilidad de la pared intestinal a microorganismos y toxinas[3,4] La malnutrición predispone a complicaciones postoperatorias tales como el incremento en la incidencia de infección y la prolongación consiguiente de la estancia hospitalaria[5,6] se han realizado estudios supliendo las necesidades de nutrientes posterior a una cirugía mayor con nutrición parenteral sin embargo aparte del alto costo que esto trae para las instituciones tratantes acarrea complicaciones tales como infección del sitio de acceso venoso, alteraciones metabólicas y prolongación del íleo adinámico [7,8,9,10] Estudios recientes sostienen que la alimentación temprana, disminuye el riesgo de aspiración, acorta el periodo del íleo adinámico y reduce el riesgo de complicaciones serias en pacientes con peritonitis, además de contribuir con un balance nitrogenado positivo y disminuir la perdida de peso en el periodo posquirúrgico inmediato[11,12] permitiendo al tracto intestinal recobrar su función fisiológica tempranamente y acortando de esta manera los días de estancia hospitalaria y los costos del tratamiento de los pacientes con cirugía del tracto gastro-intestinal[13,14,15,16,17,18] C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 11

Objetivo: Estudiar la seguridad de administrar alimentación temprana a los pacientes posterior a cirugía gastrointestinal.

MATERIALES Y METODOS

Criterios de inclusión

El presente estudio es un ensayo clínico controlado, prospectivo y randomizado, sin ciego, estudios fase IV, con dos grupos paralelos realizado en el hospital nacional Rosales de El Salvador.

1. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal en la Unidad de Emergencia del Hospital Nacional Rosales 2. Que estuviera consiente y en pleno uso de sus facultades mentales 3. Que aceptara participar voluntariamente en el estudio

La aleatorización se realizó con sobre sellado, dentro del cual podía decir grupo 1: Alimentación Temprana o grupo 2: Alimentación Tardía, los sobres poseían sistema de no violación del contenido. El custodio de los sobres aleatorizados fue la secretaría del departamento de cirugía del Hospital Nacional Rosales. Al identificar un paciente que había sido intervenido en un lapso menor de 24 horas, que incluía cirugía gastrointestinal, se le visitó en su servicio, se verificaron los criterios de inclusión y exclusión y en ese momento se le solicito al paciente participar en el estudio. Una vez el paciente aceptó firmar el consentimiento informado fue incluido en el estudio, se extrajo un sobre correspondiente y de acuerdo al resultado fue incluido en uno u otro grupo.

Criterios de exclusión 1. Pacientes hemodinámicamente inestables 2. Pacientes con indicación de ingreso en unidad de cuidados críticos 3. Cirugías de duodeno y de esófago 4. Pacientes con alteraciones del estado de conciencia 5. Pacientes con contaminación severa de la cavidad abdominal.

Criterios de salida de trabajo

Los pacientes debían estar al menos con 12 horas posteriores a la recuperación completa de los efectos anestésicos, y bajo ninguna circunstancia se solicito consentimiento informado a pacientes con alteración del estado de conciencia.

1. Quienes después de haber aceptado de manera voluntaria decide ya no formar parte del presente estudio

El protocolo fue sometido previo su desarrollo a evaluación por parte del Comité de Ética de investigación local.

TRATAMIENTO

Se informó por escrito a los jefes de los diferentes servicios sobre el desarrollo del presente estudio para solicitar su aprobación y colaboración, se realizó una charla informativa con los jefes de enfermería de los servicios que alojaron los pacientes incluidos en el presente estudio con el objeto de brindar la información necesaria y pedir la entera colaboración para lograr datos uniformes. Dichas actividades se realizó posterior a la evaluación del presente protocolo por el comité de ética e investigación, y la jefatura del departamento de cirugía.

Grupo 1: Alimentación Temprana. Se estableció el horario de alimentación, proporcionando dieta líquida a la mañana siguiente posterior a la cirugía siempre y cuando esta no fuera menor a 24 horas o mayor a 48 horas, 24 horas posteriores a la ingesta de dieta líquida se le proporciono dieta blanda. La sonda nasogástrica fue retirada previo al inicio de la dieta en los que aun la tenían al momento que le correspondió iniciar la dieta. Si el paciente estaba con terapia antibiótica, esta no fue modificada de su indicación primaria.

SELECCIÓN DE LAS PERSONAS PARTICIPANTES Los participantes en el estudio fueron voluntarios a quienes se les habia realizado cirugía gastrointestinal en la unidad de emergencia del Hospital Nacional Rosales, ya sea debido a trauma, problemas infecciosos u obstructivos. 12

Grupo 2: Alimentación Tardía. Recibió dieta líquida al sexto día posterior a la cirugía y al séptimo día se le proporciono dieta blanda. Al igual que en el grupo 1 si el paciente estaba con terapia antibiótica, esta no fue modificada de su indicación primaria. Los pacientes fueron seguidos registrando los valores necesarios dentro de su propio cuaderno de recolección de datos. Se hizo la primera visita o basal que es la visita

0 al momento de su inclusión, luego se hizo visita cada 24 horas durante los primeros cinco días, un control el día de alta hospitalaria, luego en su primer control ambulatorio en la consulta externa que pudo oscilar desde quince a treinta días posterior al alta hasta hospitalaria. Siendo 5 visitas el mínimo requerido.

Tabla 1. Características Demográficas Grupo 1 (ATE)

Grupo 2 (ATA)

Sexo, relación M/F

5.8:1

2.1:1

Edad media (años)

38.4

22 5 1 6

19 5 1 1

8 10 1 4 4 3 4

4 6 5 2 3 2 3 1

12 15 3 4

9 10 6 1

1 31 2

0 25 1

6 26 1 1

5 20 1 0

VARIABLE

Origen de la lesión

Los datos analizados fueron: 1- Estado nutricional: diferencial del peso e índice de masa corporal a partir de su línea basal al ingreso comparada con el quinto día de estancia hospitalaria. 2- Complicaciones post-quirúrgicas a. Relacionadas: a.1. formación de fístulas enterocutáneas: Entendiendo como tal la salida de líquido intestinal de 50 ml. o más cada 24 horas, a.2. vómitos: Interpretándolo como al menos 1 episodio de vómito posterior al inicio de la dieta, a.3. dehiscencia o fuga de anastomosis: Que definiremos como la pérdida total de la sutura con evidente salida de contenido intestinal o gástrico según el caso. b. Infecciosas: relacionadas con el estado inmunológico del paciente como: infección de herida operatoria o infección de vías urinarias 3- Días de estancia hospitalaria y utilización de antibióticos por vía endovenosa El procesamiento de datos se hizo utilizando el sistema SPSS 13, se trabajó con un error alfa de 0.05 y un poder de 0.80 para una hipótesis bilateral. La hipótesis fue, la alimentación temprana en pacientes intervenidos del tracto gastrointestinal es segura, se hizo análisis de diferencia estadística para los criterios de juicio previamente establecidos y se hicieron los cruces de variables necesarios.

RESULTADOS En el periodo de entre Julio de 2006 a Octubre de 2007 se les realizó cirugía del tracto gastrointestinal en la Unidad de Emergencia de HNR a 178 pacientes, de los cuales 60 que cumplieron los criterios de selección y fueron analizados en el presente estudio. 34 pacientes fueron incluidos en el grupo 1: alimentación temprana y 26 al grupo 2: alimentación tardía. Ambos grupos fueron homogéneos en sus características demográficas y clínicas. (Ver tabla 1)

Trauma Isquémico Infeccioso Otros Diagnóstico Lesión de intestino delgado G II-III Lesión de intestino delgado G IV-V Lesión de colon G II-III Lesión colon G IV-V Lesión de estómago Colostomia Isquemia intestinal por estrangulación Ileitis perforada Procedimiento realizado Cierre de lesión Resección y anastomosis Íleo-transverso anastomosis Cierre de colostomía Técnicas de sutura Manual Monoplano Manual Dos planos Sutura mecánica Operador Residente 3er año Residente 2º año Residente 1er año Agregado

Otras lesiones asociadas No Trauma de cuello Trauma de tórax Trauma Vascular Trauma ortopédico Otro órgano abdominal Lesión vertebro-medular Lesión genito-urinaria

26 1 1 1 2 3 0 0

16 1 2 2 1 2 1 1

Enfermedad Médica Agregada No Enfermedad Crónica degenerativa Cáncer Infecciosas sistémicas

30 4 0 0

22 3 1 0

5 20 6 2 1

0 19 5 1 1

IMC inicial ≤18 18-26 26-30 >30 No datos

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 13

Evaluación de la eficacia

DISCUSIÓN

1. Pérdida de peso: se observó una pérdida de peso significativa en el grupo de alimentación tardía 22/26 versus los de la alimentación temprana 12/34 (p=0.0002572)

Existen varios paradigmas tradicionalistas transmitidos de generación en generación de cirujanos que carecen de bases científicas claras, estos incluyen la utilización de descompresión gástrica posterior a cirugía abdominal y el retraso en la alimentación oral hasta la resolución de íleo, como se observa en la practica quirúrgica diaria.

2. Complicaciones post-quirurgicas:

a. Relacionadas:

[19]

•

Dehiscencia anastomótica: no se observo diferencia significativa entre ambos grupos: 1/34 en temprana versus 0/26 tardia (p= 1.13)

•

Vómitos: no se observó diferencia entre ambos grupos: 3/26 tardia versus 1/34 de temprana (p= 0.4239).

b. Infecciosas •

Infección de herida operatoria: hubo mayor incidencia de infección de herida operatoria en el grupo de alimentación tardía: 1/34 en temprana 5/26 en tardia, (p = 0.098)(Ver tabla 2)

Tabla 2. Criterios de Eficacia Criterio de eficacia Pérdida de peso

Grupo 1 (ATE)

Grupo 2 (ATA)

12/34

22/26

P Fisher exact 0.0002572

Dehiscencia anastomótica

1/34

0/26

1.13

Infección de herida operatoria

1/34

5/26

0.098

Vómitos

1/34

3/26

0.4239

La perdida de peso al quinto día fue de un promedio de 0.54 Kg y 2.34 Kg para el grupo de alimentación temprana y tardía respectivamente, mientras el diferencial en el Índice de Masa Corporal (IMC) fue de 0.16 Kg/m2 y de 1.1 kg/m2 para el grupo de alimentación temprana y tardía respectivamente. El promedio de días de utilización de antibióticos por vía endovenosa fue de 2 días para el grupo de alimentación temprana y de 5 días para el grupo de alimentación tardía, mientras la estancia hospitalaria promedio para el grupo de alimentación temprana fue de 3 días y para el grupo de alimentación tardía fue de 7 días. 14

En cirugía colorectal aun y cuando se emplea sonda nasogastrica con presión negativa, el promedio de liquido recolectado es de 200 ml al día en contraste con un total de 6000 a 10000 ml por día que se producen al día, es claro que la gran mayoría de líquidos pasan por el tejido anastomosado o suturado [20,21]. La sutura adecuada del tejido gastrointestinal garantiza una barrera física a la salida de estos jugos y por ende a los líquidos administrados por vía oral, en el presente estudio se demostró que los pacientes que se les proporciono alimentación entre 24 y 48 horas tuvieron similar probabilidad de fuga de la sutura o anastomosis que aquellos a los que se proporciono dieta hasta el sexto día, 1/34 y 0/26 (p: 1.13) respectivamente, parece ser que lo mas importante para prevenir una catástrofe abdominal por fuga de anastomosis es la realización de una buena sutura mas que el esperar la competa cicatrización de los tejidos previo al inicio de la dieta. La malnutrición predispone la incidencia de infección y además de prolongar la estancia hospitalaria a mayor retardo en el inicio de alimentación existe mayor perdida de proteínas con un balance nitrogenado negativo[5,6,11,12], el presente estudio muestra que los pacientes del grupo 1: alimentación temprana perdieron menos peso que los pacientes en el grupo de alimentación tardía, al quinto día hubo una perdida de peso de 0.54 Kg y 2.34 Kg respectivamente, además de encontrar una menor incidencia de infección de herida operatoria en los pacientes del grupo 1, 1/34 versus 5/26 en el grupo 2 En relación a la estancia hospitalaria y la utilización de antibióticos por vía endovenosa (ATB EV) existe una clara diferencia entre los pacientes del grupo de alimentación temprana y aquellos en el grupo de alimentación tardía, pues los pacientes del primer grupo permanecieron un promedio de 3 días en el hospital y utilizaron ATB EV por 2 días comparados con el segundo grupo quienes permanecieron un promedio de 7 días en el hospital y utilizaron ATB EV por 5 días. Lo anterior conlleva enormes ventajas desde del punto administrativo pues la practica de alimentar tempranamente a los pacientes posterior a cirugía intestinal no solo trae ventajas para el

entorno psicológico y social del paciente sino que permite una notable disminución de los costos hospitalarios. Con el advenimiento de la cirugía de invasión mínima en la cual la respuesta inflamatoria relacionada al trauma quirúrgico se ve drásticamente disminuida, el habito dar alimentación prontamente a los pacientes posterior a cirugía del tracto digestivo ha sido implementada, la evidencia reciente parece indicar que una pronta alimentación es segura posterior a cirugía del tracto intestinal no solo en cirugía de invasión mínima sino también en cirugía convencional o abierta.[22,23] Estudios sostienen que la alimentación temprana, disminuye el riesgo de aspiración, acorta el periodo del íleo adinámico y reduce el riesgo de complicaciones serias en pacientes con peritonitis, además de contribuir con un balance nitrogenado positivo y disminuir la perdida de peso en el periodo postquirúrgico inmediato [11,12] permitiendo al tracto intestinal recobrar su función fisiológica tempranamente y acortando de esta manera los días de estancia hospitalaria y los costos del tratamiento de los pacientes con cirugía del tracto gastrointestinal. [13,14,15,16]

CONCLUSIÓN Brindar alimentación temprana a los pacientes posterior a cirugía del tracto gastrointestinal es una práctica segura que conlleva similares probabilidades de fuga de anastomosis que el mantener el tracto gastrointestinal en reposo La alimentación temprana disminuye además la incidencia de infección de herida operatoria y disminuye la perdida de peso en el periodo postoperatorio inmediato. Alimentar tempranamente a los pacientes posterior a cirugía del tracto digestivo conlleva una disminución el la estancia hospitalaria y reduce el tiempo de utilización de antibióticos por vía endovenosa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Papapietro K, Diaz E, Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Braghetto I, Llanos JL, D’Acuna S, Rappoport J: Early enteral nutrition in cancer patients subjected to a total gastrectomy. Rev Med Chil. 2002 Oct;130(10):1125-30. 2 Lawrence W. Way: Current surgical diagnosis & treatament, 10a edition, Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, USA; 1991: pag 618 3 Travis S, Menzies I. Intestinal permeability: functional assessment and significance. Clin Sci 1992; 82: 471-488

9 Johnson L, Copeland E, Dudrick S. Structural and hormonal alterations in the gastrointestinal tract of parenterally fed rats. Gastroenterology 1975;68:1177 10 Carr CS, Ling KD, Boulos P, Singer M: Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ. 1996 Apr 6;312(7035):869-71. 11 Kaur N, Gupta MK, Minocha VR: Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg. 2005 Aug;29(8):1023-7; discussion 1027-8.

4 Bjarnason I, MacPherson A, Hollander D. Intestinal permeability: an overview. Gastroenterology 1995;108:1566-1581

12 Malhotra A, Mathur AK, Gupta S: Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective randomised study. J Postgrad Med. 2004 AprJun;50(2):102-6.

5 Fong Y, Marano M, Barber A, He W, Moldawer LL, Bushman ED, et al. Total parenteral nutrition and bowel rest modify the metabolic response to endotoxin in humans. Ann Surg 1989;210:449-56.

13 Feo CV, Romanini B, Sortini D, Ragazzi R, Zamboni P, Pansini GC, Liboni : Early oral feeding after colorectal resection, ANZ J Surg. 2004 May;74(5):298-301.

6 Moore F, Moore E, Haenel J. Clinical benefits of early post-injury enteral feeding. Clinical Intensive Care 1995;6:1-7. 7 Buzby G. The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group. Perioperative TPN in surgical patients. N Engl J Med 1991;325: 525-32. 8 Kappers-Klunne M, Degener J, Stijnen T, Abels J. Complications from long-term indwelling central venous catheters in haematologic patients with special reference to infection. Cancer 1989;64:1747-52.

17 Drusano, G. L., D. E. Johnson, M. Rosen, and H. C. Standiford. 1993: Pharmacodynamics of a fluoroquinolone antimicrobial agent in a neutropenic rat model of Pseudomonas sepsis. Antimicrob. Agents Chemother. 37: 483–490. 18 Drusano, G. L., H. C. Standiford, K. Plaisance, A. Forrest, J. Leslie, and J. Caldwell. 1986: Absolute oral bioavailability of ciprofloxacin. Antimicrob. Agents Chemother. 32:444–446 19 LinksZhou T, Wu XT, Zhou YJ, Huang X, Fan W, Li YC: Early removing gastrointestinal decompression and early oral feeding improve patients’ rehabilitation after colorectostomy. World J Gastroenterol. 2006 Apr 21;12(15):2459-63. 20 Lei WZ, Zhao GP, Cheng Z, Li K, Zhou ZG. Gastrointestinal decompression after excision and anastomosis of lower digestive tract. World J Gastroenterol 2004; 10: 1998-2001

14 De Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J: Early feeding after intestinal anastomoses: risks or benefits? Rev Assoc Med 21 Pelissier E, Monek O, Cuche F. Reducing the hospital Bras. 2002 Oct-Dec;48(4):348-56. ISSN 0104-4230. stay after colorectal resection. Ann Chir 2005; 130: 608612 15 Singh G, Ram RP, Khanna SK: Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal 22 Repin VN, Tkachenko IM, Gudkov OS, Repin MV. perforation and peritonitis. J Am Coll Surg. 1998 [Enteral tube feeding early after surgery on the stomach Aug;187(2):142-6. and the duodenum] Khirurgiia (Mosk) 2002; 12: 21-25 16 Stewart BT, Woods RJ, Collopy BT, Fink RJ, Mackay JR, Keck JO: Early feeding after elective open colorectal 23 Akbaba S, Kayaalp C, Savkilioglu M. Nasogastric decompression after total gastrectomy. resections: a prospective randomized trial. Aust N Z J Hepatogastroenterology 2004; 51: 1881-1885 Surg. 1998 Feb;68(2):125-8.

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 15

Programa Primer Congreso Internaciona Miércoles 20 de julio de 2011 GRUPO I • HOTEL CROWNE PLAZA

Puerto Único en el Salvador

10:20 – 10:30 AM

Preguntas y Respuestas

10:30 – 11:00 AM

Refrigerio

11:00 – 11:30 AM

Laparoscopia Durante el Embarazo, Patología Anexial, Colecistitis, Apendicitis

11:30 – 12:00 PM

Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico por Laparoscopia

Dr. Juan Carlos Mateu (España) Dr. Cesar Cuevas (Guatemala)

6:45 – 7:00 AM

Bienvenida e Introducción a Curso Precongreso

7:00 – 7:30 AM

Instrumental, Equipo y Puertos de Acceso

7:30 – 8:00 AM

Fisiopatología del Neumoperitoneo

8:00 – 8:30 AM

Electrocoagulación y Nuevas Tecnologías en Coagulación

Dr. Christian Hernández

8:30 – 9: 00 AM

Manejo de Complicaciones en Laparoscopia

Dra. Tatiana Velarde

9:00 – 9:20 AM

Refrigerio

12:00 – 12:30 PM

Cirugía Laparoscópica en Pediatría

Práctica con Tejido Vivo (Laboratorio Hospital Militar)

12:30 – 12:50 PM

Preguntas y Respuestas

GRUPO II • HOTEL CROWNE PLAZA

12:50 – 02:00 PM

Almuerzo

10:00 AM – 6:00 PM

7:45 – 8:00 AM

Dra. Tatiana Velarde

09:55 – 10:20 AM

Dr. Arturo Bonilla Eduardo Mena

Bienvenida e Introducción a Curso Precongreso

Dr. Enrique Arias (El Salvador)

MÓDULO INTERDISCIPLINARIO I Dr. José Reyna Asomoza (México)

Dr. Enrique Arias

(Salón A, 2/3 partes) MESA REDONDA DE CIRUGÍA DE HIATO ESOFÁGICO

8:00 – 8:30 AM

Nuevo Instrumental y Puertos de Acceso

Dr. Juan Carlos Zea

8:30 – 9: 00 AM

Less y Notes en Urología

Dr. Octavio Castillo

02:00 – 02:20 PM

Actualidades en Erge

Dr. Samuel Shuchleib (México)

Dr. Juan Carlos Zea

02:20 – 02:40 PM

Miotomía de Heller

Dr. Alejandro Mondragón (México)

02:40 – 03:10 PM

Mitos y Realidades en Cirugía Antirreflujo - Hernia Hiatal Gigante

03:10 – 03:30 PM

¿Uso o No de Malla en Cirugía de Hiato?

03:30 – 04:00 PM

Discusión

04:00 – 04:30 PM

Refrigerio

04:30 – 04:50 PM

Hernia Ventral Abordaje Laparoscópico

9:00 – 9:30 AM

Less en Ginecología

9:30– 10:00 AM

Refrigerio

10:00 – 10:30 AM

Cirugía por Orificios Naturales (Notes)

Dr. Estuardo Behrens

10:30 – 11:00 AM

Colecistectomía por Puerto Único

Dr. Estuardo Behrens

11: 00 – 11:30 AM

Apendicectomía con Puerto Único

Dr. Enrique Arias

Puerto Único en Bariátrica

Dr. Natán Zundel

11:30 AM – 12:00 PM 12:00 – 1:00 PM 2:00 PM - 6:00 PM

Almuerzo (Hotel Crowne Plaza) Práctica con Pelvitrainer

GRUPO III • HOTEL CROWNE PLAZA 7:45 – 8:00 AM

Bienvenida e Introducción a Curso Precongreso

Dr. Roberto Zelaya

8:00 – 8:30 AM

Fisiología de la Obesidad

Endocrinólogo

8:30 – 9: 00 AM

Anestesia en el Paciente Obeso

Anestesiólogo

9:00 – 9:30 AM

Colocación de Banda Gástrica

Dr. Juan Antonio López Corvalá

9:30– 10:00 AM

Refrigerio

10:00 – 10:30 AM

Manga Gástrica Laparoscópica

10:30 – 11:00 AM

Plicatura Gástrica Laparoscópica

Dr. Juan Antonio López Corvalá

11: 00 – 11:30 AM

Bypass Gástrico Laparoscópico

Dr. Estuardo Behrens

11:30 AM – 12:00 PM

Cirugía Bariátrica de Conversión

Dr. Natán Zundel

12:00 PM – 1:00 PM 2:00 PM - 6:00 PM

Dr. Juan a López Corvala (México)

MESA REDONDA CIRUGÍA DE HERNIAS Dr. José Arevalo (Guatemala)

04:50 – 05:10 PM

Hernia Inguinal Abordaje Tep

Dr. Juan A. López Corvala (México)

05:10 – 05:40 PM

Hernia Inguinal Abordaje Tapp

Dr. Juan A. López Corvala (México)

05:40 – 06:00 PM

¿Que Es Mejor el Abordaje Abierto o Laparoscópico de la Hernia Inguinal?

6:00 – 6:30 PM

Dr. Samuel Shuchleib (México)

Discusión

(Salón B, 1/3 parte) MÓDULO UROLOGÍA I 02:00 – 02:30 PM

Nefrolitotomía Percutanea Acceso Polo Inferior

Dr. Manuel Duque (Colombia)

02:30 – 03:00 PM

Nefrolitotomía Percutanea Acceso Polo Superior, Estenosis Upu, Litiasis Ureteral, etc.

Dr. Manuel Duque (Colombia)

03:00 – 03:30 PM

Linfadenectomía Retroperitoneal Laparoscópica Para Ca Testicular No Seminomatosa

Dr. Octavio Castillo (Chile)

Almuerzo (Hotel Crowne Plaza)

03:30 – 03:50 PM

Preguntas y Respuestas

Práctica con Tejido Vivo (Laboratorio H. Militar)

03:50 – 04:20 PM

Refrigerio

Dr. Roberto Zelaya

MESAS DE TRABAJO EN LABORATORIO • GRUPO I, II y III MESA 1 10 AM – 12 PM Urología (4) 12 PM – 2 PM Curso Básico (3) 2 PM – 4 PM Curso Básico (3) 4 PM – 6 PM Urología (4)

MESA 3 10 AM – 12 PM Ginecología (6) 12 PM – 2 PM Curso Básico (3) 2 PM – 4 PM Bariátrica (10) 4 PM – 6 PM Puerto Único (10)

MESA 2 10 AM – 12 PM Curso Básico (3) 12 PM – 2 PM Urología (4) 2 PM – 4 PM Urología (4) 4 PM – 6 PM Curso Básico (3)

MESA 4 10 AM – 12 PM Curso Básico (3) 12 PM – 2 PM Ginecología (6) 2 PM – 4 PM Puerto Único (10) 4 PM – 6 PM Bariátrica (10)

Jueves 21 de julio de 2011

MÓDULO GINECOLOGÍA I 04:20 – 4:50 PM

Tratamiento del Prolapso Uterino por Vía Laparoscópica

Dr. Juan Carlos Mateu (España)

4:50 – 5:20 PM

Puntos Clave en la Histerectomía Laparoscópica

Dr. Juan Carlos Mateu (España)

5:20 – 5:50 PM

Abordaje Endoscópico de Neoplasias en Endometrio, Cervix

5:50 – 6:10 PM

Preguntas y Respuestas

7:00 – 7:45 AM

Inscripciones

7:45 – 8:30 AM

Acto de Inauguración MÓDULO NUEVOS ABORDAJES EN LAPAROSCOPÍA

08:30 – 09:00 AM

Cirugía de Puerto Único, Generalidades y Aplicaciones Actuales

09:00 – 09:30 AM

Less en Urología Less en Ginecología

Pendiente

Viernes 22 de julio de 2011 (Salón A, 2/3 partes) MÓDULO VÍAS BILIARES

(Salón Completo)

09:30 – 09:55 AM

Dr. Natán Zundel (USA)

08:00 – 08:30 AM

Colecistectomía Segura

Dr. Juan A. López Corvala (México)

08:30 – 09:00 AM

Lesiones de la Vía Biliar

Dr. Samuel Shuchleib (México)

09:00 – 09:30 AM

Exploración de la Vía Biliar Laparoscópica

Dr. Natán Zundel (USA)

09:30 – 10:00 AM

Derivaciones Biliodigestivas Lap.

Dr. Octavio Castillo (Chile)

10:00 – 10:20 AM

Preguntas y Respuestas

Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)

10:20 – 11:15 AM

Refrigerio

Dr. Alejandro Mondragón (México) Dr. Samuel Shuchleib (México)

al de Cirugía Endoscópica en El Salvador MÓDULO MISCELÁNEO I 11:15 – 11:45 AM

Abordaje Endoscópico en Tiroides y Paratiroides

11:40 – 12:15 PM

Funduplicatura de Nissen en Pediatría

12:15 – 12:30 PM

Preguntas y Respuestas

12:30 – 02:00 PM

Almuerzo Esplenectomía Laparoscópica

02:20 – 02:40 PM

Pancreatectomía Parcial Laparoscópica

02:40 – 03:00 PM

Adrenalectomía Laparoscópica

03:00 – 03:30 PM

Discusión

03:30 – 04:00 PM

Refrigerio

Bases de la Cirugía Anexial por Laparoscopia

05:20 – 05:40 PM

Miomectomía por Laparoscopia

05:40 – 06:10 PM

Preguntas y Respuestas

Dr. Alejandro Mondragón (México) Dr. Cesar Cuevas (Guatemala)

Dr. Juan Carlos Mateu (España) Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)

8:00 pm - FIESTA DE CONGRESO

MESA REDONDA DE CIRUGÍA DE ÓRGANOS SÓLIDOS 02:00 – 02:20 PM

05:00 – 05:20 PM

Dr. Alejandro Mondragón (México) Dr. Luis Cousin (El Salvador) Dr. Alejandro Mondragón (México)

TRABAJOS LIBRES (10 minutos exposición, 5 minutos para preguntas individuales)

Sabado 23 de julio de 2011 (Salón B)

II SIMPOSIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA DE CENTROAMÉRICA / Coordinador: Dr. Estuardo Behrens Dr. Estuardo Behrens (Guatemala)

08:30 – 8:55 AM

Beneficios Metabólicos del Bypass Gástrico

08:55 – 09:20 AM

Manga Gástrica y Ghrelina

Dr. Juan A. López Corvala (México) Dr. Juan A. López Corvala (México)

04:00 – 04:15 PM

Absceso Pancreático

04:15 – 04:30 PM

Cura de Hernia Inguinal por Video en la Infancia

Dr. José Roberto González

Dr. Carlos Zavaleta 09:20 – 09:45 AM

Plicatura Gástrica, Técnica, Ventajas y Desventajas

04:30 – 04:45 PM

Plicatura Gástrica por Laparoscopía en El Salv.

Dr. Luis Alonso Martínez Chávez

09:45 – 10:00 AM

Preguntas y Respuestas

04:45 – 05:00 PM

Colecistectomía con 3 Puertos en San Miguel

Dr. Luis Vázquez

10:00 – 10:30 AM

Cirugía Bariátrica de Conversión

05:00 – 05:15 PM

Revisión Sobre Apendicectomía en Hospital Militar Central

Dra. Diana Trinidad

10:30 – 11:00 AM

Complicaciones de Manga Gástrica

Dr. Alonso Alvarado (Panamá)

05:15 – 05:30 PM

Tratamiento Videolaparoscópico de Enfermedad de Hirschprung en Niños

Dr. Cesar Cuevas

11:00 – 11:30 AM

Complicaciones en Cirugía Bariátrica

Dr. Natán Zundel (USA)

05:30 – 05:45 PM

Reparo Laparoscópico de Vena Cava

Dr. Bonilla

11:30 – 11:50 AM

Preguntas y Respuestas

Nefrectomía Laparoscópica con Asistencia de Notes Transvaginal

11:50 – 12: 10 AM

Refrigerio y Clausura

05:45 – 06:00 PM

Dr. Bonilla

(Salón A)

(Salón B, 1/3 parte)

MÓDULO DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

MÓDULO GINECOLOGÍA II 08:00 – 08:30 AM

Usos de Histeroscopía en la Infertilidad y Diagnóstico de Posibles Causas Endometriales Correlacionadas con Alteraciones Hormonales o Estructurales

08:30 – 09:00 AM

Manejo de Anomalías Uterinas

Dr. Juan Carlos Mateu (España)

09:00 – 09:30 AM

Alternativas p ara Extracción de Piezas. Diferentes Técnicas Inclusive Colpotomía Posterior como Alternativa

Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)

09:30 – 10:00 AM

Abordaje Laparoscópico de Neoplasia de Ovario

Dr. Juan Carlos Mateu (España)

10:00 – 10:20 AM

Preguntas y Respuestas

10:20 – 11:00 AM

Refrigerio

Dr. José F. Reyna Asomoza (México)

MÓDULO UROLOGÍA II 11:00 – 11:30 AM

Donante Renal por Laparoscopia

Dr. Octavio Castillo (Chile)

11:30 – 12:00 PM

Notes en Urología

Dr. Octavio Castillo (Chile)

12:00 – 12:30 PM

Manejo Percutáneo de Litiasis Coraliforme

12:30 – 12:50 PM

Preguntas y Respuestas

12:50 – 02:00 PM

Almuerzo

08:00 – 08:30 AM

Abordaje Laparoscópico de la Obstrucción Intestinal

Dr. José Arevalo (Guatemala)

08:30 – 09:00 AM

Cirugía Laparoscópica en Patología Gástrica Maligna

Dr. Díaz Cuéllar (El Salvador)

09:00 – 09:30 AM

Abordajes Endoscópico Moderno de la Patología Biliopancreática

Dr. Fernando Quesada (El Salvador)

09:30 – 10:00 AM

Apendicectomía – ¿Abordaje Abierto o Laparoscópico?

Dr. Samuel Shuchleib (México)

10:00 – 10:30 AM

Cirugía de Colon por Laparoscopia

Dr. Estuardo Behrens (Guatemala)

10:30 – 11:00 AM

Beneficios de la Cirugía Minilaparoscópica

Dr. Roberto Gallardo (Guatemala)

11:00 – 11:20 AM

Preguntas y Respuestas

11:20 – 11:50 AM

Refrigerio y clausura

(Salón C) MÓDULO INTERDISCIPLINARIO II

Dr. Manuel Duque (Colombia)

MESA REDONDA UROLOGÍA 02:00 – 02:30 PM

Nlp en Riñón No Convencional

Dr. Manuel Duque (Colombia)

02:30 – 03:00 PM

Complicaciones en Nefrolitotomía Percutanea

Dr. Manuel Duque (Colombia)

03:00 – 03:30 PM

Prostatectomía Radical Abierta vrs Laparoscópica vrs Robótica

03:30 – 03:50 PM

Preguntas y Respuestas

03:50 – 04:20 PM

Refrigerio

Dr. Octavio Castillo (Chile)

08:00 – 08:30 AM

Avances Tecnológicos en Cirugía Laparoscópica y Robótica / En Ingles – Traducción Simultanea

Dr. Raju Thomas (USA)

08:30 – 09:00 AM

Uso de Láser en Hiperplasia Prostática Benigna / En Ingles – Traducción Simultanea

Dr. Raju Thomas (USA)

09:00 – 09:30 AM

Manejo de Litiasis Ureteral y Renal por Ureteroscopía Flexible / En Ingles – Traducción Simultanea

Dr. Raju Thomas (USA)

09:30 – 10:00 AM

Papel de la Cirugía Laparoscópica en la Litiasis Urinaria / En Ingles – Traducción Simultanea

Dr. Raju Thomas (USA)

10:00 – 10:20 AM

Preguntas y Respuestas

10:20 – 10:50 AM

OHS, Nueva Técnica Para Las Resecciones de Pólipos y Miomas Endometriales

10:50 –11:20 AM

Histeroscopía y Patología Endometrial Más Frecuente Prevención de Recidivas

11:20 – 11:30 AM

Preguntas y Respuestas

11:30 – 11:50 AM

Refrigerio y Clausura

MESA REDONDA GINECOLOGÍA 04:20 – 04:40 PM

Anatomía Quirúrgica de la Pelvis Puntos Clave en Laparoscopia

04:40 – 05:00 PM

Diagnostico y Tratamiento de Endometriosis

Dr. Natán Zundel (USA)

Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala) Dr. José F. Reyna Asomoza (México)

Dr. Juan Carlos Mateu (España) Dr. José F. Reyna Asomoza (México)

UN Caso Interesante:

Intususcepción Íleo Ileal Dr. Camilo Villalta • Cirujano General y Laparoscopista *Hospital Nacional Rosales. • Telefono: 7100-1274 • E-mail: camilohnr@yahoo.com

HISTORIA CLÍNICA Paciente masculino de 19 años quien consulto con historia de una semana de evolución de haber sido intervenido quirúrgicamente en un hospital público por trauma cerrado de abdomen debido a una caída de más o menos cuatro metros de altura, donde le realizaron laparotomía exploradora sin evidenciar lesiones intra abdominales, por lo que posteriormente fue dado de alta aparentemente en buen estado de salud. Posteriormente consulta con historia de 3 dias de intolerancia a la vía oral, náuseas, vómitos e imposibilidad para expulsar flatos y defecar. 18

EXAMEN FÍSICO • •

•

La intususcepción en adultos puede ser causada por varias etiologías, de las cuales alrededor de la mitad de los casos son debidos a malignidad, a diferencia de la “intususcepción en niños” la cual es generalmente de origen benigno y de manejo no quirúrgico.

Paciente consciente, febril al tacto, sudoroso, pálido. A nivel abdominal aumento de diámetro abdominal, peristaltismo ausente, a la palpación rebote positivo. Se le indican examen de laboratorio y gabinete los cuales reportan leucocitosis con neutrofilia. En la serie radiográfica “simple de abdomen” se observa liquido libre en cavidad y múltiples niveles hidroaereos. Se le indica plan de Laparotomia exploradora por Abdomen Agudo Obstructivo.

Puede ser clasificada según su etiología: a) Lesions benignas (Polipos). b) Lesions malignas. c) Idiopaticas. Por su localización: a- Entero-entéricas: Confinadas al intestino delgado b- Colo-colicas: Confinadas al intestino grueso. c- Ileo-colicas: Prolapso del ileo terminal dentro del colon ascedente. d- Ileo-cecales: La válvula ileo-cecal es la que se encuentra comprometida.

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA. Hallazgos: Intususcepción ILEO-ILEAL que contenía más o menos 30 cms de intestino viable a mas o menos 40 cms de distancia de la válvula ileocecal.

La sintomatología generalmente se expresa con dolor abdominal intermitente, nauseas, vómitos, melenas, pérdida de peso, fiebre y estreñimiento.

Se realizó liberación de anormalidad descrita, corroborando viabilidad intestinal, luego se revisó el resto de órganos intraabdominales no encontrando otra anormalidad, Se finaliza cirugía. Evolución de paciente al momento es satisfactoria.

El diagnostico además de la sospecha clínica, se realiza por TAC abdominal. El tratamiento es quirúrgico y hay que investigar en adultos algún tipo de patología maligna y / o algún estado de inmunosupresión.

DISCUSIÓN DEL CASO Intususcepcion se define como “prolapso interno” del intestino, que produce obstrucción y compromiso de la irrigación sanguínea nivel del mesenterio desencadenando un proceso inflamatorio e isquémico en la pared intestinal; es decir el intestino se intro-

duce, se invagina en sí mismo. La intususcepción es una condición rara en los adultos, representa solo del 1 al 5 % de las obstrucciones intestinales.

No se encuentra descrito en la literatura nacional o internacional casos de Intususcepción ileo- ileal posterior a cirugía abdominal por trauma cerrado de abdomen; por lo que la descripción de este caso constituye un referente bibliográfico en la literatura quirúrgica salvadoreña.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ileo-ileal intussusception secondary to a lipoma: a literature review. Oyen TL, Wolthuis AM, Tollens T, Aelvoet C, Vanrijkel JP. Department of General Surgery and Traumatology, A.Z. Imelda, Bonheiden, Belgium. 2007 Jan-Feb;107(1):60-3. 2.

Double ileo-ileal and ileo-cecocolic intussusception due to submucous lipoma: case report. Costanzo A, Patrizi G, Cancrini G, Fiengo L, Toni F, Solai F, Arcieri S, Giordano R. Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università degli Studi di Roma La Sapienza, Italy. 2007 Apr;28(4):135-8.

3. Small bowel obstruction: Causes and management. Richard A Hodin, MD; Liliana Bordeianou, MD, MPH; David Soybel, MD; Lawrence S Friedman, MD; Susan E Pories, MD, FACS.

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 19

CASO CLINICO:

Síndrome de Mirizzi tipo III y cáncer de vesícula Reporte de un caso

Angel A. Henríquez MD Jefe de Residentes de Cirugía / Hospital Nacional Rosales.

INTRODUCCIÓN La compresión del conducto hepatocolédoco por un cálculo vesicular como causa de ictericia, fue descrita inicialmente por Kher en 1905 y Ruge en l908. En 1948, el cirujano argentino Pablo Mirizzi describió las características de la entidad que ahora lleva su nombre. Actualmente podemos definir como Síndrome de Mirizzi (SM) a “la compresión del conducto hepatocolédoco por un cálculo vesicular situado ya sea en la bolsa de Hartmann, el cuello o el conducto cístico”. Se sabe que la ictericia es causada tanto por una obstrucción mecánica producida por el cálculo impactado como por la respuesta inflamatoria; y el conducto cístico paralelo al he20

Dr. Juan Ramon Magaña Staff de Cirugía General / Hospital Necional Rosales.

patocolédoco aunque predispone, no es una condición necesaria para la presentación de esta entidad. Clínicamente se manifiesta como un síndrome ictérico obstructivo, que puede ser recurrente y en los casos avanzados producir una fístula colecistocoledociana por destrucción de la pared del colédoco (1). El SM es una rara complicación de la litiasis biliar y ocurre en menos del 0,5% de los pacientes. Resulta de la impactación de un cálculo en el cuello de la vesícula o el conducto cístico con una gran reacción inflamatoria que obstruye la vía biliar y que produce ictericia. La asociación entre cáncer de vesícula (CV) y colelitiasis es ya conocida. El 95% de los pacientes con CV

presentan colelitiasis, y en el 2% de las colecistectomías realizadas por litiasis biliar sin SM se encuentra de forma incidental un CV. Los mecanismos que relacionan los cálculos y el CV no están claramente definidos, pero se postula que el proceso inflamatorio crónico y prolongado de la mucosa de la vesícula causado por los cálculos y la estasis biliar, ambos hechos muy presentes en el SM, son agentes causales del CV. Los pacientes afectados de CV, al igual que los de SM, son habitualmente mayores de 70 años (2). Se discuten los mecanismos implicados en esta asociación, los métodos diagnósticos y las recomendaciones a tener en cuenta ante este síndrome.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 58 años de edad, que consultó en varias ocasiones con cuadro de dolor abdominal, tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, de moderada intensidad, irradiado a epigastrio, que se acompaña de náuseas, vómitos, fiebre de leve intensidad con calofríos. Además presenta ictericia mucocutánea. No presenta ningún antecedente contributorio. A la exploración física: Paciente con buen estado general, colaboradora, orientada en tiempo, lugar y persona, hidratada, se observa leve tinte ictérico. El abdomen globoso por panículo adiposo, peristaltismo presente y normal, timpánico, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy ausente. Se realizó Ecografía Abdominal, en la cual se observo Hígado de tamaño y configuración normal, sin lesiones focales, la vía biliar intrahepática es de calibre normal, colédoco en su porción distal marcadamente distendido de 2cm de diámetro y en su interior se identificó una imagen ecogénica, que midió 2.4 cm de diámetro. La vesícula biliar distendida por el ayuno, con paredes engrosadas de 1 cm de espesor. Páncreas, Bazo y Vejiga de aspecto sano. No líquido libre en cavidad. En la CPRE, se reportó vía biliar intra y extrahepática dilata-

Figura 1. SM tipo III

das, con diámetro máximo del hepatocolédoco de 15 mm, con un defecto de llenado, que invade tercio medio de la vía biliar extrahepático y que corresponde a vesícula biliar, que se ha fistulizado hacia el interior de la vía biliar (figura1). Esta contenía cálculos grandes que ocupaban todo su lumen y se desplazan y obstruyen el colédoco. Se efectuó esfinterotomía amplia (figura2) y colocación de Stent Biliar 7F (figura 3) y se catalogó como Síndrome de Mirizzi tipo III. Posteriormente, se practicó Cirugía Abierta, encontrando múltiples adherencias laxas de epiplón a Vesícula Biliar. Esta ultima de paredes gruesas de 1 cm de espesor y un cálculo que mide 3 x 2.5 cm de diámetro, que hace fístula con colédoco (Fístula Colecistocoledociana) (figura 4) y otro cálculo en Vesícula Biliar de 2.5 x 2.5 cm de diámetro (figura 5). Hígado de aspecto sano, no ganglios. Por lo que se le realizó Colecistectomía más extracción de cálculo y stent biliar (figura 6) y anastomosis Colédoco-duodeno-latero-lateral (figura 7). Posteriormente, paciente fue dada de alta al 5to día postquirúrgico. El resultado final de la histología, fue Adenocarcinoma de la Vesícula Biliar, invasor, moderadamente diferenciado. Al momento se le está dando seguimiento a paciente.

Resultados del laboratorio: En la analítica presentó Glóbulos Blancos de 7,000 103/uL Neutrófilos 63% Hemoglobina 12.09 gr/dl Plaquetas 307, 000 UL Tiempo de Protrombina 14.0 seg. Proteínas Totales 6.92 gr/dl Albúmina 3.78 gr/dl Amilasa 28.3 U/L, Bilirrubina total 6.85 mg/ dl, Bilirrubina directa 4.56 mg/dl, Fosfatasa Alcalina 437 UI/L, Transaminasa Oxalacética 134 UI/L, Transaminasa Pirúvica 188 UI/L, Deshidrogenasa Láctica 222 UI/L, GammaGlutamil Transferasa 606 mg/dl.

DISCUSIÓN Generalmente se hace referencia del SM como una entidad poco común, en diversas publicaciones se informa una frecuencia que varía, en general, de 0.7 a 1.4%,7-12 en otros estudios la búsqueda intencionada dio una cifra del 4.7% (1). Las alteraciones del SM son ahora ya bien conocidas. Mirizzi y otros cirujanos de su época describieron cuatro componentes involucrados: 1. Disposición anatómica del conducto cístico o del cuello de la vesícula de forma tal que corra paralelo al conducto hepático común.

Figura 2. Esfinterotomía amplia 3. Stent CIRUG Í A E N D O S C Ó P IFigura CA EN E L S funcional. A LVA D OR

• 21

Figura 4. Fistula colecistocoledociana.

Figura 5. Calculo en la fistula.

Figura 6. Extracción de stent biliar.

Figura 7. Anastomosis colédoco-duodeno Latero-lateral.

2. Impactación de un cálculo en el conducto cístico o cuello vesicular.

propuso una clasificación de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos en la vía biliar en:

3. Obstrucción mecánica del conducto hepático común por el mismo cálculo o por la inflamación secundaria y,

Tipo I: Compresión externa del conducto biliar común debido a un cálculo impactado en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico sin fístula (SM original).

4. Ictericia, y menos frecuentemente, colangitis (4,5). Los ataques repetidos condicionan inflamación crónica y adherencias entre el cuello vesicular y el conducto hepatocolédoco, que acaban fusionándose. El cálculo produce necrosis por presión, que con el tiempo erosiona esta pared y puede introducirse, parcial o completamente, en el conducto hepatocolédoco adyacente(6,7). Se han propuesto diversas clasificaciones del SM atendiendo a los hallazgos transoperatorios. Csendes, en 1989, 22

Tipo II: Presencia de una fístula colecistobiliar, el cálculo lesiona menos de un tercio de la circunferencia del conducto. Tipo III: Fístula con erosión de dos tercios de esta circunferencia. Tipo IV: Fístula con destrucción completa de la pared del conducto biliar común (8). (figura 8). En 1982, McSherry dividió el SM en dos subtipos (9); el tipo I es el descrito previamente por Mirizzi, y el tipo II corresponde a una evolución del anterior con la aparición de una

fístula colecistocoledociana (FCC) por necrosis de la zona de contacto entre la pared vesicular y la vía biliar debido a la presión causada por una litiasis allí impactada (3,11). En este caso se tomara en cuenta la clasificación de Csendes. Existen escasas referencias bibliográficas sobre la relación entre CV y SM. En la serie de Redaelli et al, de 18 pacientes con SM, 5 (27,78%) presentaban CV asociado, todos ellos eran SM tipo II y tenían una edad media de 81,2 años (3). Nishio et al comunicaron una serie de 7 pacientes con FCC y CV, y 4 de ellos presentaban un SM tipo II(12) (tipo III según Csendes). Parece que en los pacientes con SM la presión de la litiasis biliar causa la necrosis que produce la FCC; por el contrario, en los pacientes sin SM la necrosis tumoral es la causa de la FCC (12).

ción de cálculos, litotricia) como terapia única en pacientes de alto riesgo quirúrgico (17). La recomendación de efectuar una biopsia intraoperatoria de la vesícula biliar en todos los pacientes con SM, especialmente en los tipo III y con CA19-9 preoperatorio elevado, parece muy acertada(3). Si se confirma la existencia de un CV, se puede efectuar cirugía radical en el mismo acto quirúrgico y evitar al paciente una segunda intervención, con lo que se incrementa la supervivencia y el período libre de enfermedad.

Figura 8. Clasificación de Csendes. En ninguno de los casos de Nishio et al con SM asociado, había infiltración tumoral de la fístula y el CV se localizaba a distancia del proceso fistuloso (12).

mejor planificación quirúrgica y saber preoperatoriamente si la FCC está infiltrada por el tumor (12). La determinación de CA19-9 puede ayudar al diagnóstico. Este marcador se eleva en pacientes con enfermedades benignas que cursen con ictericia obstructiva. En la serie de Redaelli et al1, el 72% de los pacientes con SM sin CV presentan valores levemente elevados, pero aquellos con SM y CV asociado presentan valores superiores a 800 UI/ml.

El diagnóstico preoperatorio correcto de SM es complicado y aún más descartar la existencia de un CV asociado. La ecografía y la tomografía computarizada abdominal no sólo no son concluyentes, sino que inducen a errores diagnósticos en un importante número de pacientes (11, 12).

RECOMENDACIONES 1- Aunque la incidencia de cáncer de vesícula asociada a Síndrome de Mirizzi es muy baja se sugiere siempre la toma de marcadores tumorales (CA 19-9) para no dejar pasar por desapercibida esta posibilidad.

El tratamiento del SM clásicamente es quirúrgico mediante laparotomía, ya que la vía laparoscópica es extremadamente compleja y arriesgada, aunque no imposible (14, 16),realizándose variadas técnicas quirúrgicas para reparar la FCC (plastia, colocación de tubo en T, hepatoyeyunostomía) (9, 14, 16). Habitualmente es una cirugía compleja por la difícil disección de las estructuras (14). Se han realizado también técnicas endoscópicas (extrac-

La CPRE se ha considerado clásicamente el procedimiento diagnóstico de elección y permite además la extracción de los cálculos del colédoco y/o la colocación de protésis (11). La colangiorresonancia probablemente sustituirá en el futuro a la CPRE como método diagnóstico (9, 14, 15). Pero según Nishio et al, la colangioscopia percutánea con biopsia es el método diagnóstico más eficaz y permite una

2- Ante la elevación del CA 19-9 con Síndrome de Mirizzi tipo III es recomendable tomar biopsia por congelación transoperatorios para tomar una conducta quirúrgica definitiva. 3- Se recomienda el uso de CPRE y ecografía para detectar esté síndrome debido a que son los métodos más sensibles en la actualidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Maribel Cortez Ruiz, Arturo Vasquez Garcia. Frecuencia del Sindrome de Mirizzi en un hospital de enseñanza. Cir. Gen. 2003;25: 334-337.

Síndrome de Mirizzi: una causa rara de ictericia obstructiva. Rev Gastroenterol Méx 1993; 58: 25-30.

7. 2. José Manuel Ramia, Jesús Villar, Karim Muffak, Alfonso Mansilla, Daniel Garrote y José Antonio Ferron. Sindrome de Mirizzi y cáncer de vesicula. Cir Esp. 2007;81(2):1058. 6 3. Redaelli C, Buchler M, Schilling M, et al. High coincidence of Mirizzi syndrome and galbladder carcinoma. Surgery. 1997;121:58-63. 4. Cozard JC, Alipeti G. Endoscopic management of Mirizzi’s syndrome. Gastrointest Endosc 1997; 46: 290-2. 5. Toscano RL, Taylor PH Jr, Peters J, Edwin R. Mirizzi syndrome. Am Surg 1994; 60: 889-91. 6. Espino CH, Bernal SF, Murguía DD, Valdés LR.

Curet MJ, Rosendale DE, Congilosi S. Mirizzi syndrome in a Native American population. Am J Surg 1994; 168: 616-21. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 1989; 76: 1139-43.

9. Al-Akeely M, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, Al Dossary NF. Mirizzi Syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh World. J Surg. 2005;29:1687-92. 10. Abou-Saif A, AlKawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedocal fistula and gallstone ileus. Am J Gastroenterol. 2002;97:249-54.

11. Nishio H, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Sano T, Nimura Y. Biliobiliary fistula associated with gallbladder carcinoma. Br J Surg. 2000; 67:1656-7. 12. Waisberg J, Corona A, Abreu I, Farah J, Lupinacci R, Goffi F. Benign obstruction of the common hepatic duct (Mirizzi Syndrome): diagnosis and management. Arq Gastroenterol. 2005;42:13-8. 13. Kim PN, Outwater EK, Mitchell DG. Mirizzi syndrome: evaluation by MRI imaging. Am J Gastroenterol. 1999;94:2546-50. 14. Targarona EM, Andrade E, Balague C, Ardid J, Trias M. Mirizzi’s syndrome. Diagnostic and therapeutic controversies in the laparoscopic era. Surg Endosc. 1997;11:842-5.

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 23

CPRE Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Temprana

en la Terapéutica de la Pancreatitis Aguda de Origen Biliar

Departamento de Cirugía, Hospital Médico Quirúrgico, San Salvador, El Salvador Alfredo Quesada Z. Agregado del Servicio de Cirugía Endoscópica Alfredo Rascón R. Residente de Tercer año de Cirugía General Elenilson Mejía M. Residente de Segundo año de Cirugía General Carlos Cañada N. Residente de Primer año de Cirugía General 24

INTRODUCCIÓN: El abordaje endoscópico de la pancreatitis biliar es aún motivo de controversia a nivel mundial. Diversos autores como Neoptolemos, Fan, Nowak, Folsch han publicado trabajos randomizados y prospectivos donde han demostrado una clara disminución de la morbimortalidad con la colangiopancreatografía retrógrada con papilotomía endoscópica temprana en los pacientes con pancreatitis aguda litiásica severa; sin embargo no se ha demostrado beneficio claro en los pacientes con pancreatitis litiásica leve, siendo controversia realizar la colangriopancreatografía retrógrada con papilotomía endoscópica en estos casos. MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, 162 pacientes con pancreatitis biliar de los Hospitales General y Médico Quirúrgico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social desde Abril de 2006 hasta Septiembre 2007. Los pacientes fueron asignados a 4 grupos de acuerdo a la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), así: 1- CPRE temprana (<24 horas); 2- CPRE entre 24 – 72 horas; 3- CPRE > 72 hrs y 4- No CPRE. RESULTADOS: No se observó diferencia estadística con variables demográficas como edad (p=0.096), género (p=0.193) e índice de masa corporal (0.955); la presentación clínica fue muy similar entre los cuatro grupo de estudio; la severidad del ataque de pancreatitis fue significativamente mayor en el grupo que esperó más de 72 hrs para realizar la CPRE (p= 0.007); las comorbilidades y la clasificación de ASA fueron otros predictores de la severidad del ataque de pancreatitis (p<0.001 para ambos). Se realizaron 127 CPRE de los cuales 32 fueron normales y 95 mostraban alguna patología, siendo las más frecuentes coledocolitiasis (37), papilitis (36), cálculo enclavado (34) y dilatación de la vía biliar (34). No se observaron mayor número de complicaciones al realizar CPRE temprana o en casos leves (p<0.001). Se demostró que la CPRE temprana disminuye la morbimortalidad independientemente de la severidad del ataque (p<0.001), favorece la colecistectomía a corto plazo (p=0.033) y disminuye la estancia hospitalaria (p<0.001). CONCLUSIONES: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es segura en casos de pancreatitis biliar leve, mostrando beneficios claros en cuanto a disminuir de la morbimortalidad, acortar el tiempo para la colecistectomía y reducir la estancia hospitalaria. PALABRAS CLAVE: Pancreatitis biliar, pancreatitis leve, pancreatitis grave, CPRE temprana.

INTRODUCCIÓN Los cálculos biliares y el alcohol en conjunto representan el 80 – 90% de todas las pancreatitis a nivel mundial. En El Salvador el 65% de las pancreatitis son de origen biliar. Se cree que la migración de los cálculos a través de la vía biliar hasta llegar a la ampolla de Vater, su impactación y migración a través de esta es el sustrato fisiopatológico que provoca la pancreatitis biliar (1-4). El manejo inicial de la pancreatitis aguda de origen biliar plantea aún controversias; la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) está tomando un papel fundamental en la terapéutica de la pancreatitis, sin embargo cuando y en que momento debemos efectuar la CPRE es controversial. Se acepta que cuando la intervención se efectúa antes de las 48 hrs mejora el pronóstico y altera positivamente la evolución clínica. Sin embargo, es motivo de discusión los casos de pancreatitis leve, en este punto influye el temor de provocar morbilidad adicional en un paciente clínicamente estable (5-16). Las unidades de emergencia de los Hospitales General y Médico Quirúrgico tienen la particularidad de captar pacientes con pancreatitis biliar desde las primeras horas del inicio del cuadro clínico y además se tiene la disponibilidad de la CPRE las 24 horas. Aprovechando esta situación, nos disponemos a evaluar la evolución clínica de los pacientes con CPRE o no independientemente de la severidad del episodio de pancreatitis.

PACIENTES Y MÉTODOS Diseño del estudio Prospectivo, analítico, 18 meses de estudio desde Abril de 2006 hasta Septiembre de 2007 en los Hospitales General y Médico Quirúrgico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Pacientes Se incluyeron 162 pacientes con dolor abdominal agudo en abdomen superior con niveles séricos de amilasa y/o lipasa elevados 3 veces su valor normal más un ultrasonido abdominal u otro estudio de imágenes demostrando litiasis biliar. Se excluyeron los pacientes con pancreatitis de origen no biliar y aquellos con contraindicación para la CPRE. La severidad del ataque de pancreatitis se definió por los criterios de Ranson, Glasgow y el puntaje APACHE II.

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica La CPRE se encontró disponible las 24 hrs en ambos centros hospitalarios; la decisión del momento en que se realizaría la CPRE o no realizarla dependió de los agregados responsables de los diferentes servicios, los cuales desconocían el protocolo de estudio, permitiendo de esta manera la distribución aleatoria de los pacientes en 4 grupos independientemente de la severidad del ataque: 1-CPRE temprana (<24 hrs), 2- CPRE entre 24 – 72 hrs, 3- CPRE tardío (>72 hrs) y 4- No CPRE.

Variables Variable dependiente: CPRE, Variables independientes: demográficas, cuadro clínico, scores, comorbilidades, clasificación ASA, Hallazgos en la CPRE, complicaciones locales y sistémicas, colecistectomía y días de estancia hospitalaria.

Definiciones: Pancreatitis biliar: Patología que cursa con dolor abdominal y aumento de los niveles séricos de la amilasa-lipasa. Pancreatitis leve: definida por menos de 3 criterios de Ranson y/o Glasgow y menos de 8 puntos de APACHE II Pancreatitis graves: definida por 3 ó más criterios de Ranson y/o Glasgow y 8 ó más puntos de APACHE II; CPRE temprano: aquel realizado antes de las 24 horas del inicio de los síntomas; CPRE tardío: aquel realizado después de las 72 horas de inicio de los síntomas; Ictericia: bilirrubinas mayores de 2 mg/dl; Sepsis: Proceso infeccioso que desencadena una reacción inflamatoria sistémica caracterizada por fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Falla Multiorgánica: Falla de 2 ó más órganos o sistemas con necesidad de intervención para poder mantener las funciones vitales.

Análisis Estadístico Se utilizó el programa SPSS v 12.0, las variables discretas fueron comparadas con el test de x2-Square y para las variables continuas se compararon las medias a través del test de ANOVA. El valor de P menor de 0.05 fue considerado significativo para ambas prubas.

RESULTADOS Los 162 pacientes se distribuyeron al azar en 4 grupos muy similares: 1-CPRE temprano, 37 pacientes; 2-CPRE entre 24 – 72 hrs, 58 pacientes; 3-CPRE tardío, 32 pacientes y 4- No CPRE, 35 pacientes. C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 25

Variables Demográficas

Tabla 2. Variables Clínicas

La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 49.4 años (44.05 – 54.95; p=0.096), la mayoría de los pacientes fue del sexo femenino (110, 68%) con una relación mujer-hombre fue de 2:1 (p=0.193), el índice de masa corporal promedio fue de 26.75 (26.45 – 27.05; p=0.955), la mayoría de los pacientes fueron atendidos en el Hospital Médico Quirúrgico (105, 65%) y el resto en el Hospital General (57, 35%), observándose mayor tendencia al ERCP temprano en el Hospital Médico Quirúrgico (p<0.001). El tiempo promedio de consulta fue de 9.73 hrs para el grupo 1, 26.12 para el grupo 2, 66 hrs para el grupo 3 y 21.54 para el grupo 4. (Tabla 1)

Tabla 1. Variables Demográficas ERCP ERCP ERCP No se menor entre mayor realizó a 24 24 –72 de 72 ERCP horas horas horas (n= 35) (n= 37) (n= 58) (n= 32)

ERCP ERCP ERCP menor entre mayor No se a 24 – de realizó 24 72 72 ERCP horas horas horas (n= 35) (n= 37) (n= 58) (n= 32)

TAM*

87.84

89.40

91.81

87.03

0.375

Fiebre

0.790

Náusea

0.630

Vómitos

0.227

Ictericia

<0.001

Coluria

<0.001

Acolia

0.857

Hipotensión

0.415

Neurológicas

0.410

N = 162 P

Edad (años)

50.32

44.05

54.94

48.34

0.096

Sexo (M/F)

13 / 24

13 / 45

14 / 18

12 / 23

0.193

IMC*

26.45

26.79

26.69

27.05

0.955

CAH ** (MQ/HG)

26 / 11

35 / 23

29 / 3

15 / 20

<0.001

Evolución (hrs)

9.73

26.12

21.54

---

N = 162 *IMC: Indice de Masa Corporal; **CAH: Centro de Atención Hospitalaria

*TAM: Tensión Arterial Media Antecedentes de colelitiasis 13.5%; colecistectomizados 4% Los Scores de Ranson y Glasgow no mostraron diferencia entre los grupos (p=0.173 y 0.259, respectivamente), sin embargo el puntaje de APACHE II fue estadísticamente significativo para aquellos casos en que el ataque de pancreatitis superaba las 72 hrs de evolución (p=0.013), siendo este el Score fisiológico más fidedigno para determinar la severidad del episodio de pancreatitis (Tabla 3).

Tabla 3. Scores ERCP ERCP ERCP No se menor entre mayor realizó a 24 24 –72 de 72 ERCP horas horas horas (n= 35) (n= 37) (n= 58) (n= 32)

El cuadro clínico de los pacientes en los 4 grupos fue muy similar para síntomas comunes como fiebre, nausea y vómitos. La ictericia y la coluria fueron los principales marcadores de obstrucción biliar (p<0.001). El 13.5% de los pacientes tenían antecedentes de colelitiasis y el 4% eran colecistectomizados (Tabla 2).

Ranson

1.73

1.72

Glasgow

2.11

1.93

APACHE II

4.57

4.17

2.56

2.11

0.173

2.5

2.0

0.259

8.25

6.60

0.013

N = 162 El 69% de las pancreatitis biliares fueron episodios leves, la CPRE demostró influir en la severidad del episodio de pancreatitis, de tal manera que en el grupo de CPRE tardío (>72 hrs) fue el único en el cual las pancreatitis severas superaron a los casos leves (p=0.007) (Tabla 4) 26

Tabla 4. Severidad del ataque de pancreatitis ERCP ERCP ERCP No se menor entre mayor realizó a 24 24 –72 de 72 ERCP horas horas horas (n= 35) (n= 37) (n= 58) (n= 32)

LEVE

1.73

1.72

2.56

2.11

0.173

SEVERA

2.11

1.93

2.5

2.0

0.259

N= 162 Pancreatitis Leve 69%, Severa 31%

La severidad del episodio de pancreatitis también fue influenciado por la presencia de comorbilidades asociadas (p<0.001), Las comorbilidades más frecuentes fueron: Hipertensión arterial (56), Diabetes Mellitus (15) y Asma (6); además la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) (p<0.001). Durante el estudio se realizaron 25 tomografías abdominales, sin embargo la Clasificación Radiológica de Balthazar no se relacionó significativamente con la severidad del ataque de pancreatitis (p=0.168) (Tabla 5).

Tabla 5. Severidad del ataque LEVE (n= 111)

GRAVE (n= 51)

Comorbilidades*

30 (27%)

38 (75%)

<0.001

ASA** I II III IV

82 28 1 0

12 22 15 2

Balthazar A B C D E

1 2 1 3 1

1 1 4 6 5

Durante el estudio se realizaron 127 CPRE (78%), de los cuales 95 (75%) fueron diagnóstico-terapeúticos y 32 (25%) fueron normales, con una relación de efectividad de 6 : 4 . Los principales hallazgos en la CPRE fueron: coledocolitiasis (37), papilitis (36), cálculo enclavado (34), dilatación de la vía biliar (34), microlitiasis (14) y colangitis (11). La tasa de éxito para canular la vía biliar durante la CPRE fue mayor al 98%. En todos los casos se realizó papilotomía endoscópica a excepción de 2, uno por mala sedación y otro por falla en el equipo (Tabla 6).

Tabla 6. Hallazgos en la CPRE ERCP menor a 24 horas (n= 37)

ERCP entre 24 –72 horas (n= 58)

ERCP mayor de 72 horas (n= 32)

Total

Normal

Cálculo enclavado

Papilitis

Coledocolitiasis

Microlitos/Arenilla

Dilatación Vía Biliar

Colangitis

Divertículo duodenal

Disfunción del esfínter Wirsung dilatado

Pancreas divisum <0.001

3 1

Variante anatómica Fallido

1 1

1 2

N= 127

0.168

N = 162 *Comorbilidades: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma **ASA: American Society of Anesthesiology

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Canulación exitosa >98%, ERCP terapéutico 75%; Eﬁcacia terapéutica 6:4 La hemorragia de la papilotomía fue la complicación más frecuente reportada, la cual sucedió en 5 casos, para una tasa de complicaciones del 3.9%; en todos los casos la hemorragia cedió con medidas locales o espontáneamente; no se observó relación entre las complicaciones y el momento de la CPRE (p=0.093) (Tabla 7).

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L V A D O R • 27

DISCUSIÓN

RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

El beneficio o no de la ERCP en la pancreatitis aguda leve es aún motivo de discusión a nivel mundial; múltiples estudios publicados por Neoptolemos, Acosta y Folsch no han demostrado beneficios consistente en estos casos; sin embargo solo en el estudio de Fan et al, se ha logrado mostrar beneficio en los casos leves en términos de reducción de morbilidad.

Los beneficios atribuidos a la ERCP temprana en pancreatitis leves son: acelera el tratamiento definitivo (colecistectomía), disminuye los colangiogramas transoperatorios, facilita la cirugía y disminuye el tiempo operatorio, reduce la morbimortalidad y la estancia hospitalaria (Gut, 2005).

1. El tiempo de evolución, las comorbilidades y la clasificación ASA son predictores de la severidad del episodio de pancreatitis.

En el estudio de Freedman et all se obtiene un tasa de complicaciones post ERCP del 2 al 9%; en nuestro estudio la tasa de complicaciones es del 3.9%, lo cual demuestra que el ERCP es un procedimiento seguro, incluso en casos leves, sin empeorar el curso de la pancreatitis a pesar de la inyección del material de contraste.

Los resultados obtenidos en el presente estudio nos permiten recomendar la Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica en menos de 24 horas a los pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar independientemente de la severidad del episodio de pancreatitis. (Nivel recomendación II-b).

2. El ERCP en pancreatitis aguda, incluso casos leves, es un procedimiento seguro con baja tasa de morbilidad y sin representar un riesgo adicional. 3. La ERCP temprana (<24 hrs) reduce la tasa de complicaciones locales y sistémicas hasta un 40% (p <0.001). 4. La ERCP temprana (<24hrs) acelera la realización de la colecistectomía ya sea abierta o laparoscópica sin influir en la tasa de complicaciones posterior (p <0.001). 5. La ERCP temprana (< 24 hrs) reduce los días de estancia hospitalaria hasta un 50%, (p <0.001).

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England Journal of Medicine 1996; 335: 909 – 918. 7. Acosta, J.M; Rubio Galli, O.M; Rossi, R; Chinellato, A.V; Pellegrini, C.A. Effect of Duration of Ampullary Gallstones Obstruction on Severity of Lesions of Acute Pancreatitis. J Am Coll Surg 1997; 184: 499 – 505.

12. Brate, P; Alamo, M; Fluxa, F; Silva, J. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica. Revista Chilena de Cirugía 2002; Volumen 54: 76 -78.

18. Acosta, J.M; Katkhouda, N; Debian, K; Groshen, S. Tsao-Wei, D; Berne, T: Early Ductal Decompression Versus Conservative Management for Gallstone Pancreatitis with Ampullary Obstruction. Annals of Surgery 2006; 243(1):33-40.

13. De la Mora, J.G. El Papel de la Endoscopía en Pancreatitis Aguda. Cirujano General 2002; Vol 25: 137 – 142. 19. www.monografias.com/trabajos/pancreatiti s_aguda.html. Generalidades de la 14. De la Torre, M. V; Alcántara, A.G; Pancreatitis Aguga. Villalonga, F; Ibáñez, C; García, F. 8. Folsch, U.R; Nitsche, R; Ludtke, R; Esfinterotomía y Colangiopandreatografía 20. www.uninet.edu. Rocamona, J.A; Reinhard, A; Creutzeldt, W. Early Caballero, J.M. Pancreatitis Aguda. Retrógrada Endoscópica en Pancreatitis ERCP and Papilotomy Compared with 3. Oria, A; Alvarez, J; Chiapetta, J; Fontana, aguda. Revista de Medicina Crítica e Conservative Treatment for Acute Biliary J; Bianchi, R. Risk Factors for Acute 21. www.encolombia.com/medicina/gastroent Intensiva 2003;27: 73-76. Pancreatitis. The New England Journal of Pancreatitis in Patients with Migrating erología.htm. Angel, Rafael. Endoscopía Medicine 1997; 336: 237 – 242. Gallstones. Ann Med Int 1989; volumen Terapeútica. 15. Cárdenas, L.E; Herrera, J.E; De la 124, N° 11: 123 – 132. Mora, J.G; Ortez, L; Trigo, H. Utilidad 9. Diehl, A.K; Holleman, D; Chapman, J.B; 22. www.abcmedicus.com/articulo/medicos/pa de la Esfinterotomía Endoscópica en el Schweisinger, W.H. Gallstones Size and 4. Lee, S.P; Nicholls, J.F; Park, H.Z. Biliary ncreatitis_aguda_guía.html. Pancreatitis Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Risk of Pancreatitis. Arch Intern Med Sludge as a cause of Acute Pancreatitis. Aguda: Guía de manejo. Cirujano General 2003; Volumen 25: 144 1998; 157: 543 – 554. The New England Journal of Medicine 23. www.aibarra.es/guias.html. Scelza, – 150. 1992; 326: 589 – 593. 10. Mergener, K; Baillie, J. Acute Pancreatitis, Alfredo. Pancreatitis Aguda. 16. UK Working Party on Acute Pancreatitis. Clinical Review. British Medical Journal 5. Fan, S.T; Lai, E.C; Lo, C.M; Zheng S; 24. www.escuela.med.puc.cl/patolquirur_015. UK Guidelines for the Management of 1998; 316: 44 – 48. Wong J. Early Treatment of Acute Biliary html. Pancreatitis Aguda. Acute Pancreatitis. Gut 2005;54:1-9. Pancreatitis by endoscopic papilotomy. 11 Morulandas, S; Hernández, J.D; New England Journal of Medicine 1993; 25. www.aegastro.es. Alvares, C.L. 17. Barreda, L.C; Targarona, M; Rodríguez, Hernández, R. Estudio y Tratamiento 328: 228 – 232. Pancreatitis Aguda. C.A. Protocolo para Manejo de la racional de la vía biliar en pancreatitis Pancreatitis Aguda Grave. Revista de aguda. Revista Colombiana de 6. Freedman, Martin et al. Complication of Gastroenterología 2005;25:168-172. Gastroenterología 2000;Volumen 15, N° 3 Endoscopic Biliary Sphincterotomy. New

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