Revista de Cuidados Criticos - El Salvador

No. 1 • Año 2011

Cuidados

críticos PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN SALVADOREÑA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADOS INTENSIVOS

Caracterización de los pacientes con ventilación mecánica Escalas de Importancia para Mediciones y Evaluación Clínica Avance de la Enfermería en Terapia Intensiva en El Salvador Resultados de exámenes de laboratorio de rutina indicados en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Críticos Craniectomía descompresiva en la injuria difusa cerebral traumática Dolor de tórax y Enfermedad Coronaria Programa de charlas del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva

Contenido 6

Palabras del Comité Editorial Cuidados Críticos El Salvador

7

Palabras del Presidente de ASALMECCI VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011

8

Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva

8

Actividades académicas de ASALMECCI durante 2011

9

Palabras de la Presidente del Comité Organizador de la I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva.

Colaboradores:

10

Actividades realizadas por la actual Junta Directiva

Dr. Silvio Aguilera. Argentina

11

Caracterización de los pacientes con ventilación mecánica en los servicios generales del Hospital Militar Central

14

Escalas de Importancia para Mediciones y Evaluación Clínica

23

Avance de la Enfermería en Terapia Intensiva en El Salvador

24

Resultados de exámenes de laboratorio de rutina indicados en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Críticos

26

Craniectomía descompresiva en la injuria difusa cerebral traumática

29

Dolor de tórax y Enfermedad Coronaria

31

Protocolo del manejo médico del Trauma Craneoencefálico e Hipertensión Intracraneana Secundaria A Trauma

33

Programa de charlas del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva

Comité editorial: Dr. Manuel Enrique Bello Dr. Gerardo Campos Dr. Kenneth Fernández-Taylor Dr. Francisco Ruíz Dr. Jaime Sánchez

Dr. Luis A. Camputaro. Argentina

Residentes de Tercer Año de Medicina Interna Hospital Militar Central Lic. Cristina Anabella Rivera Lic. Rosa Isela Paniagua Lic. Milagro del Carme Rodríguez Lic. Ana Josefa Figueroa Lic. Blanca Imelda Recinos

Auspiciadores: Hospital de Diagnóstico Victus con su distribuidor CEFA Laboratorios VIJOSA Laboratorio Glaxo Smithkline

PALABRAS DEL COMITÉ EDITORIAL

Cuidados Críticos El Salvador

E

sta es una ocasión sumamente significativa para la medicina crítica salvadoreña, para nuestra asociación y para la medicina salvadoreña en general.

En el marco del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias y I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva, la Asociación Salvadoreña de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI) ha dado un paso al frente retomando la iniciativa originada hace unos años y que por un tiempo permaneció dormida; la realización de CUIDADOS CRITICOS, EL SALVADOR, una revista con gran contenido científico que trata de reflejar las últimas actualizaciones que ha experimentado la rama de cuidados intensivos a nivel mundial y el nuevo impulso que esta especialidad está tomando en nuestro país, así como, una proyección de las actividades y logros que ASALMECCI ha desarrollado en los últimos meses.

la medicina crítica. Es nuestra misión que a través de instrumentos científicos como este, los médicos jóvenes continúen este esfuerzo y que la medicina en nuestro país cambie de una vez por todas hacia la integración de los tres pilares fundamentales para practicar una buena medicina: la experiencia del médico, la opinión del paciente y la evidencia científica.

Parados de izquierda a derecha: Dr. Gerardo Campos, Dr. Jaime Sánchez Sentados de izquierda a derecha: Dr. Francisco Ruiz, Dr. Manuel Bello.

Ausente: Dr. Kenneth Fernández-Taylor

Así mismo, hemos recibido con alegría la aportación invaluable de enfermeras entusiastas y capaces que con esmero y dedicación han organizado una jornada en terapia intensiva exclusiva para personal enfermería y afines, desarrollando temas de importancia en su práctica diaria. Este es un gran avance en la medicina salvadoreña en general pues es la primera vez que en nuestro país que enfermería tiene participación directa en un congreso médico y revista con contenido científico.

Queremos agradecer a los autores extranjeros, nacionales, enfermeras, colegas colaboradores y estudiantes que de una u otra forma han puesto sus conocimientos y dedicación para que CUIDADOS CRITICOS sea una realidad. Así mismo, agradecemos de sobre manera a los laboratorios y hospitales que han colaborado para la impresión de la misma y de una manera particular al equipo de Editorial Alejandría quien asesoró su edición y publicación.

La actual Junta Directiva apoyó esta iniciativa y a través del comité editor, junto con el esfuerzo de colaboradores, se logró concretizar lo que en un principio fue una idea pero que con colaboración, visión futurista, entusiasmo y por sobre todo, dedicación ya es una grata realidad.

Nuestro deseo no es que esta sea solo una revista médica más, sino que este sea el principio de una ilimitada carrera hacia la modernización de la medicina crítica basada en evidencia y no fundamentada en experiencias y en errores de apreciación que ya han demostrado ser el camino menos práctico y que en ocasiones ponen en peligro la vida del paciente.

Esperamos que junto a su aceptación y a la ayuda de Dios este sea el primer gran paso hacia la modernización de nuestra Medicina Crítica en El Salvador. Muchas Gracias.

Comité Editor

Es nuestro pensar que las nuevas generaciones de médicos son el punto de partida y de llegada para el desarrollo de

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CUIDADOS CRÍTICOS

Palabras del Presidente de ASALMECCI

VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011

S

aludamos a todos los respetables colegas intensivistas y de las distintas especialidades, personal de enfermería y personal paramédico que nos acompañan,

Dr. Jaime Sánchez Médico InternistaIntensivista Staff de Cuidados Críticos. Hospital MédicoQuirúrgico. ISSS Presidente de ASALMECCI

Es un gusto para nosotros presentar este evento de carácter científico denominado: VII Congreso Nacional de Medicina Crítica y Emergencias, el cual contará con ponencias de gran calidad científica, desarrolladas por ponentes extranjeros y nacionales que seguramente llenarán nuestras expectativas sobre los diferentes temas a tratar.

Así mismo, en el marco de este congreso; tendremos por primera vez una actividad científica dirigida a personal de enfermería, denominado I Jornada de Enfermería enTerapia Intensiva, con temas importantes relacionados con la práctica de enfermería.

Como Asociación Salvadoreña de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI), deseamos que este congreso sea del agrado y de mucho provecho para todos los participantes, reafirmando nuestros esfuerzos para seguir proyectando la medicina crítica a través de actividades científicas y congresos futuros.

Felicito al Comité organizador por la gran labor desarrollada en la organización de este gran congreso sabiendo el esfuerzo que esto representa. ¡Muchas Gracias por su participación!

Atentamente.

Dr. Jaime Edgardo Sánchez R. Presidente ASALMECCI San Salvador, 28 y 29 de octubre de 2011 Comité Organizador del VII Congreso Nacional de Medicina Crítica y Emergencias, El Salvador 2011 De pié y de izquierda a derecha: Dr. Manuel Bello (secretario), Dr. Boris García (Vocal), Dr. Francisco Ruiz (Vocal); sentados: Dr. Gerardo Campos (presidente), Dr. Jaime Sánchez (presidente de ASALMECCI). Dr. Gonzalo Ortez (Tesorero. Ausente)

Junta Directiva ASALMECCI 2010 – 2012 De pié y de Izquierda a derecha: Dr. Carlos Orellana (secretario/tesorero), Dr. Alvarino Osorio (vocal); sentados: Dr. Jaime Sánchez (presidente), Dr. Gerardo Campos ( Vocal)

Comité Organizador de la I Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva 2011 Comité de I Jornada de Enfermería en Terapia Intensivos. De pié de izquierda a derecha: Lic. Cristina Anabella Rivera (presidente), Lic. Rosa Isela Paniagua (tesorera), Lic. Milagro del Carmen Rodríguez (colaboradora). Sentadas, de izquierda a derecha: Lic. Ana Josefa Figueroa (colaboradora), Lic. Blanca Imelda Recinos (secretaria).

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Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva

Dr. Gerardo Antonio Campos Mezquita Presidente del Séptimo Congreso de Medicina Critica y Cuidados Intensivos y de la Primera Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva.

Octubre 2011

Reciban un caluroso saludo del comité organizador del SEPTIMO CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA CRITICA Y EMERGENCIAS 2011 Y LA PRIMERA JORNADA DE ENFERMERIA EN TERAPIA INTENSIVA de la Asociación Salvadoreña de Medicina Critica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI), a todos aquellos profesionales de la salud comprometidos a brindar una terapia médica oportuna y óptima de urgencias a los pacientes que lo necesitan.

comité organizador selecciono módulos importantes en el soporte del paciente crítico tales como:

EL Salvador como miembro de Consorcio Centroamericano y del Caribe de Terapia Intensiva (COCECATI) se encuentra comprometido en el estudio, difusión, investigación y educación relacionada con la medicina critica. Por estas razones estamos convencidos de la importancia de desarrollar un evento que permita brindarles los más recientes conocimientos científicos por conferencistas nacionales e internacionales, de primer nivel. Somos muchos países, pero como hermanos que somos, tenemos los mismos problemas; por esta razón el

•

Módulos de Sepsis

•

Modulo de Cirugía de Trauma

•

Módulos de nutrición en críticos

•

Modulo de Monitoreo Neurológico

•

Modulo de Emergencias

•

Modulo de Neurointensivismo

•

Modulo de Hemodinamia y manejo de RCP

•

Modulo de Nefrología

•

Modulo de Gerencia y

•

Modulo de Ventilación Mecánica

Considérense como en su casa, ya que los estaremos esperando con los brazos abiertos a todos ustedes hermanos Centroamericanos.

Muchas Gracias

Actividades académicas de ASALMECCI durante 2011 Con el objetivo de proyectar la Medicina Crítica y Cuidados Intensivos a todo el país, la actual Junta Directiva de ASALMECCI realizó a lo largo del año actividades académicas por medio de jornadas científicas, experimentando buena receptividad. Se visitó el occidente, oriente del país y algunos centros de la ciudad capital. Es nuestra meta, que este tipo de actividades se repitan más frecuentemente y en más sitios de nuestro país. Agradecemos de antemano a todos los asistentes y laboratorios que apoyaron estas jornadas.

Hotel Trópico Inn. San Miguel. Junio 2011.

8

CUIDADOS CRÍTICOS

Palabras de la Presidente del Comité Organizador de la I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva

Lic. Cristina Anabella Rivera Licenciada en Enfermería

Así como la mayoría de ramas afines a la Medicina, Enfermería en Cuidados Intensivos ha ido evolucionando, especialmente en los últimos años, tiempo en que la tecnología y la enfermería basada en evidencia han crecido y siguen creciendo a paso rápido. Es así como nace la iniciativa de que junto a la Asociación Salvadoreña de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI), las y los enfermeros que laboramos en Unidades de Cuidados Críticos tengamos un espacio para actualizarnos y al mismo tiempo dar a conocer nuestro interés en nuestra preparación y actualización.

rrera de enfermería aprovechen al máximo esta oportunidad y que en un futuro se nos unan en la organización de eventos de esta magnitud.

Hemos trabajado con entusiasmo y dedicación para que nuestra jornada, así como, el congreso en general, tenga todos los ingredientes para convertirse en una actividad de alto nivel académico. Esperamos que nuestros colegas en la ca-

Muchas Gracias.

Hotel Totelca. Santa Ana. Julio 2011.

A nombre del comité organizador y colaboradores agradecemos de sobremanera a ASALMECCI por la oportunidad invaluable que nos han proporcionado y por el asesoramiento que nos ha brindado para la organización de esta Jornada.

Esperamos que esta actividad cumpla sus expectativas y que nos acompañen a lo largo de este evento ya que su asistencia da mayor realce al mismo.

Hospital de Diagnóstico Escalón. Agosto 2011

9

Actividades realizadas por la actual Junta Directiva

La actual Junta Directiva, en su afán de reactivar las actividades académicas de respaldo científico y de calidad respaldada por ASALMECCI, realizó el día 5 de noviembre de 2010 LA II JORNADA DE MEDICINA CRÍTICA Y EMERGENCIAS, actividad que fue un total éxito, permitiendo dar un nuevo impulso a nuestra asociación e iniciar el camino para organizar nuevos congresos y actividades relacionadas. Tuvimos el honor de recibir charlas magistrales de Profesores de calidad internacional: Dr. Luis a. Camputaro y Dr. Daniel Curcio de Argentina, Dr. Sergio Gálvez de Chile, Dr. Rogel Guerra de Guatemala y Dr. Alfredo Matos de Panamá, entre otros. Además, esta jornada sirvió para ofrecer un merecido reconocimiento al Dr. Napoleón Cárdenas por su invaluable aporte a la Medicina Crítica en nuestro país.

Así mismo, con el objetivo de proyectar la Medicina Crítica y Cuidados Intensivos a todo el país, la actual Junta Directiva realizó a lo largo del año actividades académicas por medio de jornadas científicas, experimentando buena receptividad.

Se visitó el occidente, oriente del país y algunos centros de la ciudad capital. Es nuestra meta, que este tipo de actividades se repitan más frecuentemente y en más sitios de nuestro país. Agradecemos de antemano a todos los asistentes y laboratorios que apoyaron estas jornadas.

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CUIDADOS CRÍTICOS

Caracterización de los pacientes con ventilación mecánica en los servicios generales del Hospital Militar Central en el periodo de abril a julio de 2011 INVESTIGADORES: Dra. Marcela Aguilar, Residente de 3er. Año, Hospital Militar Central Dra. Guadalupe Cabrera, Residente de 3er. Año, Hospital Militar Central

Resumen Uno de los problemas a los que se enfrenta el médico especialista y los médicos en formación en El Salvador es la atención de pacientes en estado crítico y en ventilación mecánica. El enfermo en estado crítico es un paciente en peligro inminente de perder la vida por las alteraciones fisiopatologicas, potenciales o actuales de sus funciones vitales. Por ello es obvio que los cuidados del paciente en estado crítico y ventilado necesita una atención en una unidad con recursos materiales y humanos especiales para el manejo de estos individuos, situación que en muchas ocasiones no se cumplen en algunos hospitales de nuestro país. En este estudio se intenta definir las características generales de los pacientes sometidos a ventilación mecánica

en los servicios generales del hospital Militar Central en el periodo comprendido de abril a julio de 2011, enumerando las causas más frecuentes de ventilación mecánica en los servicios de medicina, identificando las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia, la prioridad de ingreso a UCI, los factores que influyen en la mortalidad y el APACHE como escala de gravedad de los pacientes y establecer la mortalidad de estos pacientes.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, de prevalencia, en los servicios generales del Hospital Militar Central, en el periodo comprendido de abril a julio del presente año. Se incluyeron los pacientes que por diferentes razones se intubaron y sometieron a ventilación mecánica y no

se trasladaron a las áreas críticas.

Resultados En total fueron 10 pacientes con ventilación mecánica durante este periodo, el 100% de ellos falleció.

Los días de estancia promedio antes de fallecer fueron 15.2 días.

Las complicaciones más frecuentes durante su estancia fueron neumonía asociada al ventilador e insuficiencia renal aguda.

Conclusión El paciente en estado crítico amerita una atención especializada, y aunque no esté en una unidad de cuidados intensivos, se debe tener personal entrenado para los cuidados y la atención más cuidadosa que requieren. De lo contrario se incrementarán a largo plazo tanto los costos como las complicaciones.

Introducción Los pacientes que requieren atención en áreas de medicina crítica, presentan un estado agudo crítico que requieren monitoreo especializado o soporte vital básico avanzado con posibilidades de recuperación.

Las condiciones por las cuales un paciente requiere atención en áreas especializadas son definidas en base a prioridades de atención. Desde la prioridad I hasta la prioridad V dependiendo de la necesidad de manejo en estas áreas y las posibilidades de recuperación.

Cierto porcentaje de pacientes críticos que ingresan diariamente a este centro hospitalario, por los motivos mencio-

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nados, no son candidatos a recibir atención en las unidades críticas, sin estar claro cuáles son las razones por las cuales no son candidatos, pues en este centro no se utilizan metódicamente escalas de gravedad o de categorización, por lo que en los servicios de hospitalización general se les debe proveer el soporte hemodinámico y en ciertos casos ventilatorios. En estos lugares no existe el personal idóneo para los cuidados avanzados del paciente, ya que una enfermera está asignada para varios pacientes y en algunos casos no poseen la capacitación adecuada ni la experiencia suficiente como para atender a un paciente en estado crítico. Estos factores influyen de forma indirecta en el proceso de recuperación, y en ciertos casos, a la mortalidad que tengan estos pacientes.

El 50% de los pacientes eran mayores de 75 años, los restantes 20% entre las edades de 55 a 64 y de 65 a 74 años, solo un paciente se encontraba en el rango de los 45 a los 54 años.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, de prevalencia, en los servicios generales del Hospital Militar Central, en el periodo comprendido de abril a julio del presente año. Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían las siguientes características: ventilados en servicio y no candidatos para ser trasladados a unidades críticas. Se dio seguimiento durante su estancia. Se llenó el APACHE II a las 24 horas del ingreso hospitalario, y se utilizó un instrumento de recolección de datos. Con este se reunieron los siguientes parámetros: Edad, diagnósticos del ingreso, indicación de la intubación, complicaciones que surgieron durante la estancia hospitalaria, y los días que permanecieron en los servicios generales previos al desenlace fatal.

Es importante hacer un estudio para establecer la mortalidad de este grupo y caracterizar el perfil de los mismos, el diagnóstico de ingreso, la razón por la cual no fue candidato a ser tratado en una unidad de cuidados especializada y ciertos factores que pueden contribuir a aumentar la mortalidad en este grupo altamente vulnerable de pacientes y en un futuro en base a este tipo de estudio desarrollar políticas internas que lleven a la formación de una Unidad de Cuidados Especiales para atender a estos pacientes con personal capacitado y los mínimos recursos materiales requeridos.

Gráfica 3. Indicación de la

Gráfica 1. Población Distribuida por Género

Resultados 1- El 100% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en los servicios generales del hospital militar central, en el periodo de abril a julio de 2011 falleció.

(Gráfica 5)

Del total de 10 pacientes, el 50% eran del género masculino, y el 50% del género femenino.

Gráfica 2. Población Distribuida por Edad

2- El promedio de días intrahospitalario antes del fallecimiento fue de 15.5 días 3- La indicación más frecuente de ventilación fue insuficiencia respiratoria aguda en el 50% de los casos, seguida por un 40% deterioro neurológico y 10% por paro cardiorespiratorio. (Gráfica 3) 4- La causa más frecuente por la cual no se traslado a unidad de cuidados críticos fue el “mal pronóstico”, sin describir en el expediente a que se refería por ese término.

12

CUIDADOS CRÍTICOS

Concluciones

5- El APACHE II promedio calculado de los pacientes por los investigadores fue de 25.2 puntos que corresponde al 55% de mortalidad

La mortalidad del estudio puede ser favorecida por múltiples factores: edad, patologías de base, escala APACHE al ingreso.

Sin embargo un factor importante es el manejo de pacientes críticos en unidades en donde no se tiene el personal idóneo para sus cuidados.

6- En un paciente no se pudo completar el puntaje por falta de electrólitos : sodio y potasio.

7- La complicación más frecuente fue neumonía nosocomial e insuficiencia renal aguda en un 33% cada una.

(Gráfica 4)

Debe brindársele adecuada atención a los pacientes independientemente del pronóstico, o si presentan una patología terminal de base.

8- El 90% de los pacientes padecía de enfermedades crónico degenerativas que influyeron en el pronóstico

Importante crear protocolos que definan el manejo de paciente en estado critico, tomando en cuenta los cuidados especiales que deben llevarse a cabo por personal especializado.

9- El promedio de pacientes ventilados en los servicios generales , y no trasladados a unidades críticas fue de 2.5 pacientes por mes

El personal que atiende a pacientes críticos debe someterse a capacitaciones y evaluaciones sobre el manejo de estos pacientes, para disminuir la morbi-mortalidad y asegurar una adecuada recuperación.

10- Un 50% de los pacientes era mayor de 75 años 11- La estancia hospitalaria más larga fue de 61 días y la más corta de 1 dia.

Gráfica 4. Complicaciones de Pacientes Ventilados durante su estancia intrahospitalaria.

Gráfica 5. Mortalidad de los pacientes ingresados en Servicios Generales en Ventilación Mecánica.

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Escalas de Importancia para Mediciones y Evaluación Clínica Dr. Gerardo Antonio Campos Mezquita Médico Internista e Intensivista

HUNT Y HESS para clasificar HSA según presentación clínica Grado I

Asintomático o cefalea y rigidez de nuca leves Glasgow 15 ptos

Grado II

Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave Glasgow 13- 14 ptos Puede haber parálisis de nervio facial

Grado III

Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal Glasgow 13- 14 ptos con déficit Focal

Grado IV

Estupor, moderada o severa o severa hemiparesia Glasgow 7-12 ptos

Grado V

Coma profundo, rigidez de descerebración Glasgow 3-6 ptos

Escala de FISHER según cantidad de sangre en la Tomografía Cerebral Grado I

No existe sangre en el espacio subaracnoideo ni cisternal

Grado II

Sangre difusa fina, menos de 1 mm en cisternas verticales

Grado III

Coágulo grueso cisternal, mas de 1 mm en cisternas verticales

Grado IV

Hematoma intraperenquimatoso, hemorragia intraventricular, sangrado difuso

Parámetros y puntuaciones de la escala Neurológica de Glasgow

Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Respuesta espontánea: apertura con parpadeo basal

4 puntos

Apertura a órdenes verbales, voz o ruido

3 puntos

Apertura al dolor, no aplicado a la cara

2 puntos

Sin respuesta

1 punto

Orientado

5 puntos

Conversación confusa, pero capaz de responder preguntas

4 puntos

Respuesta inapropiada, se distinguen palabras

3 puntos

Sonidos incomprensibles

2 puntos

Sin respuesta

1 punto

Obedece órdenes de movimiento

6 puntos

Localiza estímulos dolorosos

5 puntos

Retira al dolor

4 puntos

Flexión anormal (espástica), postura de decorticación

3 puntos

Respuesta en extensión (rígida), postura de decerebración

2 puntos

Sin respuesta

1 punto

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CUIDADOS CRÍTICOS

Escala RASS de Sedación y Agitación (Richmond Agitation Sedation Scale) +4

Combativo, violento, peligro inmediato para el personalCombativo

+3

Peligran tubos y catéteres; agresivoMuy Agitado

+2

Movimiento frecuente y sin sentido, lucha con el ventiladorAgitado

+1

Ansioso, pero sin movimientos agresivosInquieto

0

Alerta y calmado

-1

No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal (≤ 10 seg)Somnoliento

-2

Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (< 10 seg)Sedación leve

-3

Movimiento o apertura ocular al llamado verbal, pero sin contacto visualSedación moderada

-4

Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estímulo físicoSedación profunda

-5

Sin respuesta a la voz o estímulo físicoSin respuesta

Correlación entre clasificación de Forrest, hallazgos endoscópicos y riesgo de recidiva hemorrágica Clasificación de Forrest

Visión endoscópica

Recidiva hemorrágica

Ia

Hemorragia en chorro

55%

Ib

Hemorragia en babeo

Hemorragia activa

Hemorragia reciente IIa

Vaso visible

43%

IIb

Coágulo adherido

22%

IIc

Hematina

7%

Base limpia de fibrina

2

Hemorragia sin signos de sangrado III

Clasificación tomográfica de Balthazar de inflamación pancreática Grado A

Páncreas de aspecto normal.

Grado B

Agrandamiento focal o difuso del páncreas, incluyéndose los límites glandulares irregulares, el aspecto heterogéneo, la dilatación del conducto de Wirsung y las pequeñas colecciones intrapancreáticas. No se observa una afectación periglandular.

Grado C

Grado B asociado a un aspecto heterogéneo de la grasa peripancreática que implica el compromiso de la misma.

Grado D

Colección líquida aislada.

Grado E

Dos o más colecciones líquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancreático.

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Criterios de Ranson en Pancreatitis Aguda Criterios de Ramson origen no biliar

Criterios de Ramson origen biliar

Admisión: Edad >55 años GB >16.000 x mm 3 Glicemia >200 mg/dl DHL >350 IU/L AST >250 IU/L

Admisión: Edad >70 años GB >18.000 x mm 3 Glicemia >220 mg/dl DHL >400 IU/L AST >250 IU/L

A las 48 horas: Dism. Hto.>10 Aum.BUN >5 mg/dl Ca sérico <de 8 mg/dl PO2<60 mm Hg Déficit base >4 mEq/L Déficit de agua >6 L

A las 48 horas: Dism.de Hto.>10 Aum.BUN >2 mg/dl Ca sérico <de 8 mg/dl Déficit de base >de 5mEq/L Déficit de agua >de 4 L

Criterios de Glasgow modificado

A las 48 h Edad >55 años GB >15.000 x mm 3 Glicemia >180 mg/dl BUN >96 mg/dl DHL >de 600 UI/L Albúmina <de 3,3 Calcio sérico <8 mg/dl PO2 <de 60 mm Hg

Predictor de severidad de pancreatitis aguda según la escala Predictor

S

E

VPP

VPN

Clínica

34-44

90-100

56-100

74-87

Ramson

40-82

43-99

31-69

74-94

Glasgow

56-85

79-89

36-71

85-94

Apache II

70-76

79-84

53-61

88-91

Proteína C reactiva

60-88

75-100

36-100

73-100

Índice de severidad de 1 a 10 por TAC Grado TAC

Puntaje

Necrosis

Puntaje

Mortalidad y complicaciones

A

0

0

B

1

<30%

2

4-6=mort:6% compl:35%

C

2

30%-50%

4

7-10=mort:17% compl:92%

D

3

>50%

6

E

4

0-3=mort:3% compl:8%

Clasificación de Child- Pugh de severidad de enfermedad hepática Parámetros

Puntos asignados 1

2

3

Ausente

Leve

Moderada

Bilirrubina, mg/dL

</= 2

2-3

>3

Albúmina, g/dL

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Ascitis

16

CUIDADOS CRÍTICOS

Tiempo de protrombina * Segundos sobre el control * RIN Encefalopatía

1-3 <1,8

4-6 1,8-2,3

>6 >2,3

No

Grado 1-2

Grado 3-4

Estadios clínicos de la Encefalopatía Hepática ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

Euforia o ansiedad.

Agitación.

Irritabilidad

Conducta inadecuada.

Desinhibición.

Apatía

Agitación.

Agresividad.

Ausencia total de respuesta a estímulos.

NIVEL DE CONCIENCIA

Confusión leve.

Inversión del ritmo del sueño.

Disminución de la atención.

Bradipsiquia.

Confusión.

Letargia.

Desorientación.

Aumento de la somnolencia.

Estuporoso: Se le puede despertar con ruidos o espontáneamente.

No responde con palabras.

Ausencia total de respuesta a estímulos.

TONO Y MOTRICIDAD

Asterixis de intensidad variable e intermitente en sucesivas exploraciones.

Dificultad con la escritura y otros actos motores finos.

Apraxia.

Incoordinación.

Asterixis.

Grave alteración de los movimientos coordinados.

Disartria.

Ataxia.

Reflejos hipoactivos.

Asterixis.

Incoordinación.

Hiperrreflexia.

Clonus, rigidez.

Reflejos de prensión y hociqueo.

Reflejo cutáneoplantar extensor.

Rigidez en rueda dentada y rigidez de nuca.

Espasmos mioclónicos.

Descerebración.

ALTERACIÓN PERSONALIDAD

Sistema SOFA de puntuación de disfunción de órganos en la Sepsis Puntuación SOFÁ

0

1

2

3

4

Respiración PaO 2 / FiO 2 (mm Hg) SaO 2 / FiO 2

> 400

<400 doscientos veintiún hasta trescientos uno

<300 142-220

<200 67-141

<100 <67

Coagulación plaquetas 10 3 / mm 3

> 150

<150

<100

<50

<20

HIGADO Bilirrubina (mg / dL)

<1,2

1.2-1.9

2.0-5.9

6.0-11.9

> 12,0

Dopamina> 5 o norepinefrina </ = 0.1

Dopamina> 15 o norepinefrina> 0,1

Cardiovasculares hipotensión

No hipotensión

PAM <70

Dopamina </ = 5 o dobutamina (cualquiera)

SNC. Puntuación Glasgow de Coma

15

13-14

10-12

9.6

<6

<1,2

1.2-1.9

2.0-3.4

3,5 a 4,9 o menos de 500 cc

> 5,0 y

Renal Creatinina (mg / dL) o Flujo urinario (mL / d)

17

<200

Definición de NAC grave según la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Británica de Tórax CRITERIOS ORIGINALES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAX • Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min (en la admisión) • PaO2 / FiO2 < 250 mmHg (en la admisión) • Necesidad de ventilación mecánica • Compromiso radiográfico bilateral o multilobar • Aumento > 50% infiltrados pulmonares en 48 horas • Shock (PAS < 90 ó PAD < 60 mmHg) • Necesidad de Fármacos vasoactivos > 4 horas • Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas

CRITERIOS MODIFICADOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAX Criterios mayores (presencia de 1 criterio) • Necesidad de ventilación mecánica • Presencia de shock séptico Criterios menores (presencia de ≥ 2 criterios) • Presión sistólica < 90 mmHg • Compromiso radiográfico multilobar • PaO2 / FiO2 < 250 mmHg CRITERIOS DE LA SOCIEDAD BRITÁNICA DE TÓRAX • Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min • Presión diastólica < 60 mmHg • Nitrógeno ureico > 20 mg/dl • Confusión mental de reciente aparición

Score de Infección Clínica Pulmonar ( CPIS) PARÁMETRO

VALOR

PUNTUACIÓN

Temperatura (ºC)

36,5-38,4 38,5-38,9 <36,5 ó >39

0 1 2

Leucocitos/mm3

4.000-11.000 <4.000 ó >11.000 formas inmaduras ?500

0 1 2

Secreciones traqueales

<14 aspiraciones >=14 aspiraciones secreciones purulentas

0 1 2

paO2/FiO2

>240 o SDRA <240 y no SDRA

0 2

Radiografía de tórax

Limpia Infiltrado difuso Infiltrado localizado

0 1 2

Cultivo semicuantitativo de aspirado traqueal

Nº colonias bacterias patógenas no significativo Nº colonias bacterias patógenas significativo Igual patógeno en Gram

0 1 2

18

CUIDADOS CRÍTICOS

Criterios de Neumonía Asociada a ventilador (NAV) del CDC 1. PRESENCIA DE DOS DE TRES DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS MAYORES • • •

Fiebre (>38,2ºC) Secreciones purulentas Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TAC torácica)

2. PRESENCIA DE UNO O MÁS DE LOS CRITERIOS MENORES • • • • • •

Leucocitosis (>12.000/ml) Leucopenia (<4.000/ml) Presencia de formas inmaduras (>10%) Hipoxemia (PO2/FiO2< 250, en un paciente agudo) Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa Inestabilidad Hemodinámica.

Criterios RIFLE para Insuficiencia Renal Aguda (IRA) Categoría

Criterios de Filtrado Glomerular (FG)

Criterios de Flujo Urinario (FU)

Riesgo

Creatinina incrementada x 1,5 o FG disminuido > 25%

FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr

Injuria

Creatinina incrementada x 2 o FG disminuido > 50%

FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr

Creatinina incrementada x 3 o FG disminuido > 75%

FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs

Fallo Pérdida IRC

Alta Sensibilidad Alta Especificidad

IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses) FG: Filtrado Glomerular IRA: Insuficiencia Renal Aguda IRC (Insuficiencia Renal Estadio Terminal)

Regla de los nueve de Wallace para Quemados Cabeza y cuello

9%

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18%

Extremidad superior (9 x 2)

18%

Extremidad inferior (18 x 2)

36 %

Área genital

1%

Clasificación de Quemaduras de Vía Aérea por Fibrobroncoscopía Grupo

Hallazgos

Go

Negativa

19

Gb

Positiva, confirmada por biopsia

G1

Edema leve e hiperemia, con o sin manchas de carbón

G2

Edema severo e hiperemia, con o sin manchas de carbón

G3

Ulceraciones, necrosis, ausencia de reflejo tusígeno y secreciones bronquiales Tomado y modificado de: S.H. Chou, S.-D. Lin, H.-Y. Chuang, et al. Surgical Endoscopy 2004; 18(9):1377-1379

Clasificación de Quemaduras por Profundidad de Piel AFECTACIÓN

ASPECTO

CURACIÓN

Epidermis

Eritema doloroso. Edema

Curación espontánea, sin cicatriz

SUPERFIC.

1/3 Sup dermis.

Piel rosada dolorosa. Ampollas

Curación espontánea con cicatriz.

PROFUNDA

2/3 Prof. dermis

Piel pálida +/- anestesiada.

Escara.

Curación lenta con cicatriz.

Pérdida de pelo.

Piel y anejos

Escara seca. Trombosis venosa, a través de la piel.

Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

Clasificación de las quemaduras, según gravedad Menores

Moderadas.

Graves.

Todas las quemaduras de primer grado.

Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños.

Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización.

Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.

Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.

Todas las químicas y eléctricas.

Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.

Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.

Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.

Todas las eléctricas profundas.

Sistema de clasificación de severidad de enfermedad Apache II A. Variables fisiológicas APACHE II

4

3

2

1

0

1

2

3

4

TEMP. RECTAL

>41

39-40

38,5-38,9

36-38,4

34-35,9

32-33,9

30-31,9

<29,9

PAM

>160

130-159

110-129

70-109

50-69

FC

>180

140-179

110-139

70-109

55-69

FR

>50

35-49

25-34

12-24

20

10-11

6-9

<49 40-54

<39 <5

CUIDADOS CRÍTICOS A. Variables fisiológicas APACHE II O2 FIO2>0,5 DA-aDO2

4

3

2

>500

350-499

200-349

1

0

>70 >7,7

7,6-7,69

Na SERICO

>180

160-179

K SERICO

>7

6-6,9

CREATININA x 2 SI IRA

>3,5

2-3,4

HTO

>60

50-59

GB x1000

>40

20-39

155-159

2

3

4

55-60

<55

<200

FIO2<0,5 PaO2 PH

1

61-70

7,5-7,59

7,33-7,49

7,25-7,32

7,15-7,24

<7,15

150-154

130-149

120-129

111-119

<110

5,5-5,9

3,5-5,4

1,5-1,9

3-3,4

2,5-2,9

<2,5

0,6-1,4

<0,6

46-49,9

30-45,9

20-29,9

<20

15-19

3-14,9

1-2,9

<1

GLASGOW B. Puntaje para la edad 0 2 3 5 6

<44 años 45 -54 años 55 -64 años 65 -74 años >75

C. Enfermedad crónica Pacientes con historia de insuficiencia orgánica sistémica o inmunocomprometidos 1. Para pacientes no quirúrgicos o pacientes en postoperatorio de emergencia: 5 puntos 2. Para pacientes en postoperatorio electivo: 2 puntos PAM: presión arterial media FC: frecuencia cardiaca FR: frecuencia respiratoria

FIO2: fracción inspirada de oxígeno IRA: insuficiencia renal aguda GB: glóbulos blancos Puntuación

Mortalidad (%)

0-4

4

5-9

8

10-14

15

15-19

25

20-24

40

25-29

55

30-34

75

>34

85

21

Interpretación del Score Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. Incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.

Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

Dr. Gerardo Antonio Campos Mezquita Internista – Intensivista Médico Staff Cuidados Críticos Hospital General Instituto Salvadoreno del Seguro Social (ISSS) Miembro Junta Directiva de ASALMECCI

Bibliografía 1-

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Cuadro clinic y factores pronósticos. Rev Méd Chile. 2004; 132: 588-594.

2-

Lesage A, Ramakers M, Daubin C, et al. complicated acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation in the intensive care unit: Prognostic factors of clinical outcome in a series of 157 patients. Crit Care Med 2004;32(1): 100-105

3-

7-

Salzman M, O’Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25(2): 459-76.

8-

Kramer G, Hoskins S, Copper N, et al. Emerging advances in burn resuscitation. J Trauma. 2007; 62: S71-2

9-

Libro de cuidados Intensivos José Eugenio Guerrero Sanz Madrid 2010 cap1- 15 pag 15-1081

10- Revista de Gastroenterología colombiana 16101 actualización 2011 pag 1-32

E. Bermejo Pareja, J. Díaz Guzmán, J. Porta – Etessam.

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11- Currents in Emergency Cardiovascular Care Volumen 16 Número 4 Invierno 2005-2006

4-.

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Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Ascofame 2006; p 14-69.

12- M.J. Frade Mera, Amelia Guirao Moya, María Elena Esteban Sánchez, Localización: Enfermería intensiva, ISSN 11302399, Vol. 20, Nº. 3, 2009 , págs. 88-94

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13- Rev. Méd Artículos de Investigación Sedación guiada por protocolo versus manejo convencional en pacientes críticos en ventilación mecánica Chile 2008; 136: 711-718

6-

Armin E, Zibrak J. Carbon Monoxide Poisoning. N Eng J Med. 2001; 339(22): 1603-160

22

CUIDADOS CRÍTICOS

Avance de la Enfermería en Terapia Intensiva en El Salvador

L

a Enfermería como ciencia humana práctica no es muy divulgada bajo su concepto de ser un conjunto organizado de conocimiento abstracto, avalado por la investigación científica y el análisis lógico que cuenta con teorías y modelos que le proporcionan el marco teórico, para perfeccionar su práctica diaria. La enfermería ha utilizado eminentemente todas las corrientes filosóficas pero con el tiempo y el desarrollo de modelos y teorías -conocimientos científicos propios y la investigación ha logrado superar el empirismo, el idealismo y el pragmatismo en su práctica.

Dicho empirismo ha sido superado por la formación teórica práctica en sus diversos escenarios como la atención directa, la docencia, la administración y gerencia así como en su escenario más importante que es la investigación científica, pues de este depende el desarrollo constante de la ciencia de enfermería.

tífico, definir las bases teórico-practicas de esta rama de la salud para lograr su reconocimiento como una nueva Especialización Acreditada precisando su campo de acción en el contexto de las diversas especialidades de la Enfermería Profesional, contribuir al producción progreso y de investigación científica del ejercicio de la enfermería critica en El Salvador.

Proyecciones En El Salvador, la profesión de Enfermería cuenta con un radical e

inigualable En el contexto evolutivo del desarrollo académico, la profesión de enfermería se destacan aporte a la los avances desde la implementación de los primeros cursos de auxiliar de enfermería y ensociedad fermeras graduadas, posteriormente el reconocimiento legal por parte del ministerio de eduque atiende, cación de la licenciatura de enfermería y en el año 2010 se inicia en la Universidad Evangélica manteniendo de El Salvador, bajo el decreto aprobado por la Dirección Nacional de Educación Superior un rol activo y del Ministerio de Educación, mediante acuerdo Ejecutivo Nº 15-0887 y por el Consejo Superior protagónico en el de Salud Pública, mediante acta de fecha 26 de marzo de 2009, la primera Maestría de Enfer- restablecimiento mería en Cuidados Intensivos, que va dirigida a profesionales con nivel de Licenciatura en de la salud de Enfermería que se destacan en aéreas criticas o los individuos aspirantes a dichas aéreas.

La Maestría de Enfermería en Cuidados Intensivos tiene objetivos diversos, entre los cuales destacan, desarrollar estudios de investigación propios del profesional de enfermería como un aporte que beneficie al usuario, familia y comunidad y de esta forma proporcionar respuesta certeras basadas en conocimiento cien-

y ayudando a la reinserción de estos a la sociedad.

23

Bajo el contexto de ser agentes activos en la evolución de la profesión de enfermería en cuidados intensivos, los estudiantes de dicha maestría, realizan actualmente actividades y proyectos, como la organización y realización de la Primera Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva, enmarcándose dentro del VII Congreso Nacional de Medicina Critica y Emergencia, Además está en fase de protocolo una herramienta científica que permita optimizar el cuidado critico mediante un Proceso de Atención de Enfermería operatibizable y apegado a la realidad de nuestro país, lo cual permitirá establecer indicadores de calidad de las unidades de terapia intensiva que contribuyan a implementar estrategias de mejora en la atención directa del usuario critico.

Por todo lo anterior, podemos afirmar que la Enfermería en Cuidados Críticos ha despegado y mantendrá la línea hacia una especialización, dirigida a la optimización del recurso humano y materiales que permitan una atención de calidad a los pacientes.

Esperamos que en años venideros, podamos contribuir a realizar el primer congreso de enfermería en terapia intensiva y muchos más, así como también, contribuir al desarrollo de la enfermería en nuestro país, pues esta maestría no solo tiene como meta que sus graduados alcancen metas profesionales y económicas personales, sino como una forma de evolucionar y cada día tratar de igualar la atención que en países más desarrollados se ofrece al paciente dejando de lado el conformismo en el que muchos profesionales han caído actualmente.

Resultados de exámenes de laboratorio de rutina indicados en pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos, Hospital Militar Central durante el mes de junio, 2011 Dr. Gustavo Antonio Molina Guzmán. Residente de 3er. año Hospital Militar Central Dra. Delmy Margarita Rodríguez López. Residente de 3er. año Hospital Militar Central

Resumen Las condiciones clínicas por las cuales los enfermos deben recibir atención en un área crítica, se establecen porque presentan patologías que ponen en riesgo la vida pero con posibilidades razonables de recuperación, o en quienes se identifican los síndromes potencialmente letales1. En la actualidad no se cuenta con suficiente evidencia que respalde el hecho de tomar de forma rutinaria exámenes de laboratorio a este tipo de pacientes y que conlleve un beneficio en la evolución del cuadro. Especialmente, en países como el nuestro, donde en algunas ocasiones hay escases de insumos de laboratorio, se hace imperante el uso cuidadoso y racionado de exámenes de laboratorio pues esto también significa gastos elevados que al final se muestran innecesarios. El objetivo de este estudio fue conocer la cantidad de algunos tipos de exámenes de laboratorios indicados, tomados y los resultados normales y anormales en pacientes ingresados en las Áreas Críticas del Hospital Militar Central en el mes de Junio del año 2011.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, Se tomó en cuenta todos los pacientes ingre1

Protocolo de Atencion del paciente grave: Normas, procedimientos y guias de diagnostico y tratamiento, 2008, J Alberto Fortuna Custodio/ Jose Rivera Marchena / Arcelia M. Roldan Garcia.

Editorial Panamericana, SA de CV.

sados durante el mes de junio del año 2011, en las áreas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Coronarios del Hospital Militar Central revisando los expedientes clínicos diariamente posterior al reporte de los resultados de los exámenes indicados durante el transcurso del día y posteriormente se trasladaron los datos a la hoja de recolección de datos.

Introducción Las condiciones clínicas por las cuales los enfermos pueden recibir atención en un área crítica se establecen porque presentan patologías que ponen en riesgo la vida pero con posibilidades razonables de recuperación, o en quienes se identifican los síndromes potencialmente letales1.

Conclusión

En la actualidad no se cuenta con suficiente bibliografía o trabajos de investigación que respalden el hecho de tomar de forma rutinaria exámenes de laboratorio en este tipo de pacientes y que a la vez esto conlleve un beneficio en la evolución de las diversas patologías ingresadas a estas áreas.

Especialmente, en países como el nuestro, donde en algunas ocasiones hay escases de insumos de laboratorio, se hace imperante el uso cuidadoso y racionado de exámenes de laboratorio porque esto significa gastos elevados que al final se muestran innecesarios pues no aportan mayores datos para el manejo del paciente.

No es imprescindible la toma de exámenes de laboratorio entre los pacientes de áreas críticas de manera rutinaria; más bien, es necesario enfocarse en la patología actual del paciente, y así mismo, analizar sus resultados, sean estos anormales o normales, para llevar un seguimiento adecuado de la evolución clínica y tomar decisiones terapéuticas importantes.

Los autores consideran que el presente estudio servirá como parámetro para saber en qué medida influye esta práctica, si modifica o no los tratamientos llevados a diario con este tipo de pacientes así mismo para saber si influye en la cantidad de días que permanecen en áreas críticas.

Consideran también que este tra-

Resultados Los exámenes más frecuentemente enviados en la población de estudio corresponden a la glicemia y los electrolitos, con un total de 117 y 112 muestras en un mes, respectivamente. Así mismo, los exámenes que reflejaron resultados en su mayor parte normales a lo largo del estudio fueron hematocrito (80.39%), plaquetas (73.07%), y tiempos de coagulación (60%); y los exámenes que reportaron mayor cantidad de resultados anormales corresponden a leucograma (84.6%), hemoglobina (75.96%) y pruebas de función renal (65.04%).

24

CUIDADOS CRÍTICOS bajo podría ser fundamental para la elaboración de protocolos o guías que sirvan para la toma justificada y razonada de exámenes rutinarios en estas unidades.

Los exámenes más comúnmente realizados a los sujetos de estudio fueron glicemia y electrolitos con un promedio de 3.9 y 3.7 respectivamente cada día para las áreas de Cuidados Intensivos y Cuidados Coronarios. (Gráfica 2)

El objetivo primordial de este trabajo fue conocer la cantidad de exámenes de laboratorios indicados, tomados y los resultados normales y anormales en pacientes ingresados en las Áreas Críticas del Hospital Militar Central en el mes de Junio del año 2011.

Gráfica 2. Frecuencia de examenes de laboratorio tomados

Métodos Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal. Se tomaron en cuenta todos los pacientes ingresados durante el mes de junio del año 2011 en las áreas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Coronarios del Hospital Militar Central.

Cada expediente clínico de los pacientes se revisaba posterior al reporte de los exámenes indicados durante ese día y los resultados se trasladaban a una hoja recolectora de datos, procedimiento que se realizaba diariamente. Al final del periodo de recolección de datos se tabularon los resultados de todos los individuos en una matriz general de donde se extrajeron los datos pertinentes para el estudio.

Asimismo, los exámenes que reflejaron resultados en su mayor parte normales a lo largo del estudio fueron hematocrito (80.39%), plaquetas (73.07%), y tiempos de coagulación (60%); y los exámenes que reportaron mayor cantidad de resultados anormales corresponden a leucograma (84.6%), hemoglobina (75.96%) y pruebas de función renal (65.04%).

(Gráfica 3)

Resultados Los pacientes ingresados en la áreas críticas del Hospital Militar Central presentan un carácter heterogéneo según la especialidad tratante; así, entre los pacientes estudiados hay un predominio de los ingresos por Medicina Interna (casi una relación 3:1, respectivamente) comparado con Cirugía General, así como un mayor tiempo de estancia de los primeros en dichas unidades. (Gráfica 1.)

Gráfica 3. Resultados de exámenes de laboratorio según parámetros de normalidad-anormalidad

Gráfica 1. Poblacion de pacientes ingresados por especialidad médica

Conclusión

Los exámenes más frecuentemente enviados en la población de estudio corresponden a la glicemia y los electrolitos, con un total de 117 y 112 muestras en un mes, respectivamente; representando así 7.8 tomas de glicemias por cada paciente y 7.46 tomas de electrolitos por cada paciente, independientemente de su patología o del tiempo de estancia en Areas Críticas.

No es imprescindible la toma de exámenes de laboratorio entre los pacientes de áreas críticas de manera rutinaria; más bien es necesario enfocarse en la patología actual del paciente, y sus resultados, sean estos anormales o normales, para llevárseles el seguimiento adecuado a lo largo de la evolución clínica de la enfermedad.

25

Craniectomía descompresiva en la injuria difusa cerebral traumática Dr. Luis Alberto Camputaro • Cooper J D y Cols. NEJM 2011 Vol 364 Nro16

8). Se consideró como resultado desfavorable un GOSe 1 a 4 (muerte, estado vegetativo, severa discapacidad).

Objetivo Determinar la efectividad de la craniectomia descompresiva comparado con el cuidado estándar, en pacientes con trauma de cráneo grave que desarrollan hipertensión endocraneana refractaria a la primera línea de tratamiento.

La muestra original se estimó en 250 pacientes. En base al análisis intermedio que arrojó la posibilidad de detectar una diferencia en la media del GOSe de 1.5, con un poder del 80% y un error Tipo I del 0.05; la muestra a obtener se redefinió en 150 pacientes.

Diseño

Como resultados secundarios se registraron PIC, Índice de hipertensión endocraneana3, días de internación en terapia intensiva, días de internación hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria, mortalidad a los 6 meses.

Multicéntrico, randomizado, controlado

Lugar 15 Hospitales en Australia, Nueva Zelanda y Arabia Saudita.

Los resultaron se analizaron como “intención de tratamiento”, se utilizó regresión logística ordinal para la comparación univariada del GOSe, y regresión logística para la comparación de los resultados desfavorables.

Pacientes Fueron evaluados 3478 pacientes para ser randomizados dentro de las 72 hs de ingreso a craniectomía descompresiva más tratamiento estándar ó a tratamiento estándar solamente. Se enrolaron 155 pacientes, a grupo craniectomia más tratamiento estándar 73 y a grupo tratamiento estándar solamente 82. De estos 136 (88 %) fueron reclutados en Australia y Nueva Zelanda, y 1/3 del total de la muestra se reclutó en un solo centro.

Algunas variables se analizaron específicamente con el modelo de regresión: edad, Escala de Glasgow antes de la intubación orotraqueal, el puntaje motor de la escala de Glasgow post-resucitación y la escala de Marshall tomográfica.

Se utilizo Cox proporcional Hazard Ratio para la comparación de días en terapia intensiva y en el hospital.

Medición de resultados principales

Resultados principales Los pacientes craniectomizados tuvieron menores registros de hipertensión endocraneana (p< 0.001), así como también menores intervenciones para mantenerla en niveles aceptables (p<0.02), menor estadía en terapia intensiva (p<0.001)

Como tratamiento estándar se consideró a las Guidelines de la Brain Trauma Fundation1. Se consideró como terapéuticas de segunda línea hipotermia moderada (35° C) y/o barbitúricos. Para definir las lesiones en tomografía se utilizó el escore de Marshall2, se categorizó el grado de trauma con el ISS y el Trauma Score-ISS.

Pero tuvieron peores resultados del GOSe comparado con los que solamente recibieron terapéutica estándar (p=0.03), con un mayor riesgo de que el resultado sea tener mayor discapacidad o muerte (p=0.02). La mortalidad fue similar a ambos grupos a los 6 meses. Tabla I

La presión intracraneana (PIC) se midió en forma horaria durante 12 hs antes de la randomización y 36 hs post randomización. Se registraron las intervenciones utilizadas en cada instancia para controlar la PIC.

Conclusiones

La estrategia quirúrgica consistió en una sola técnica: craniectomia descompresiva bifronto-temporo-parietal, sin apertura de seno longitudinal, con plástica de duramadre.

En pacientes adultos con trauma encéfalo craneano grave e hipertensión endocranena refractaria a la primera línea de tratamiento; la craniectomia descompresiva bifronto-temporo-parietal disminuye la PIC, los días de ARM, la estadía en terapia intensiva y hospitalaria, pero se asocia a mayor riesgo

Los resultados primarios se evaluaron telefónicamente con Glasgow Outcome Score extendido (GOSe) (Puntaje de 1 a

26

CUIDADOS CRÍTICOS Tabla I. Principales Resultados Resultados

Craniectomia Descompresiva

Tratamiento Estándar

p

PIC post-randomización (mmHg.)

14.4±6.8

19.1±8.9

<0.01

Horas con PIC>20 mmHg (mediana-rango intercuartilo)

9.2 (4.4–27.0)

30.0 (14.9–60.0)

<0.001

Días ARM

11 (8–15)

15 (12–20)

<0.001

Días en UTI

13 (10–18)

18 (13–24)

<0.001

Días en hospital

28 (21–62)

37 (24–44)

0.82

GOSe (rango intercuartilo)

3 (2–5)

4 (3–5)

0.03

GOSe Desfavorable (1 a 4) n - %

51 (70)

42 (51) 0.02

0.02

Mortalidad a los 6 meses %

19

18

NS

Intervenciones hospitalarias (mediana-rango intercuartilo)

de resultados desfavorables definido como un GOSe 1 a 4 (muerte, estado vegetativo, severa discapacidad).

En su revisión sistemática, Danish S F y Cols hallaron 29 estudios publicados entre 1987 y 2005 los cuales reportaron GOS en los pacientes sometidos a craniectomia descompresiva. Los datos agrupados sobre estos 1422 pacientes analizados, arrojan una tasa media de mortalidad postoperatoria de 6 meses de 28,2% (rango de 23,5 a 33%), con un valor medio de la calidad de vida bastante cercano a una puntuación de GOS 4, correspondiente a una discapacidad moderada. Los autores concluyen que si bien se necesitan más estudios para la validación de los resultados a largo plazo después de la hemicraniectomía, el supuesto de que la mayoría de los pacientes permanecen en estado vegetativo después de esta intervención, no es correcta.11

Con el apoyo de becas del National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC 314502), el Transport Accident Commission of Victoria ( Victorian Trauma Foundation and Victorian Neurotrauma Initiative) la Intensive Care Foundation (Australia), y el Western Australian Institute for Medical Research.

Comentario Si bien desde la evidencia no se ha logrado demostrar la utilidad en mejorar los resultados4, la craniectomia descompresiva ha sido reconocida por años como una estrategia terapéutica útil en el trauma encéfalo craneano grave, más allá de lograr el control de la hipertensión endocranena.

El interrogante que emerge del DECRA es cuales han sido las causas por las que los resultados hayan sido distintos a lo esperado en base a la literatura.

El DECRA5 es un estudio randomizado controlado que reporta mayor sobrevida al lograr el control de la PIC, pero obteniendo peores resultados funcionales. Esto nos lleva a redefinir el objetivo de controlar la PIC, el cual si bien es de relevancia, no garantiza los resultados funcionales. Este hecho fundamental en la evolución de nuestro conocimiento de los fenómenos que se generan ante un insulto traumático ha sido reportado por varios autores 6 7 8, es así que algunos grupos han focalizado el objetivo en los resultados funcionales a largo plazo, como los autores. 9 10

Algunos aspectos metodológicos comentados por el editorial de la publicación cobran relevancia al intentar comprender los resultados obtenidos12. 1.- Hay una clara selección de la población dado por un tamizado de 3478 pacientes para seleccionar 155 en un período de 7 años; 2.- La randomización se realizó ante la persistencia por 15’ de PIC mayor a 20 mmHg, esta conducta no es la habitual, ya que probablemente se intente otra medida para controlar la PIC antes de someter al paciente a craniectomía, incluyendo el uso de barbitúricos; 3.- la estrategia quirúrgica consistió en

27

craniectomia descompresiva bifronto-temporo parietal independientemente de los hallazgos tomográficos, siendo que se han descripto distintas estrategias dependiendo de la lesión tomográfica13 14.

Estos hechos determinarán que los siguientes estudios sobre craniectomía descompresiva no solamente deberán tener en cuenta las distintas estrategias quirúrgicas, sino también una mayor identificación de las causas de HTE, a fin de indicar un tratamiento en particular para cada paciente. Muy probablemente esta conducta permitirá identificar que grupo de pacientes se beneficiaría con esta estrategia terapéutica.

El dato de interés que arroja este estudio es que no todos los pacientes se beneficiarían con esta intervención. Esto impresiona razonable, no es igual una HTE con Marshall III, LOE no evacuada o con alguna colección extra-axial.

Notas

8

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2

Marshall LF, Marshall MD, Bowers Marshall S, Klauber MR, van Berkum Clark M. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1991;75:Suppl:S14-S19.

10

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Dr. Luis Alberto Camputaro Fellow American College of Critical Care Medicina (FCCM) Fellow Stroke Council American Heartr Association (FAHA) Especialidad: Terapia Intensiva, Neurología.

Jefe de Terapia Intensiva, Hospital Nuestra Señora del Pilar, Buenos Aires, Argentina

28

CUIDADOS CRÍTICOS

Dolor de tórax y Enfermedad Coronaria Silvio Aguilera MD, MBA Director Médico vittal, Buenos Aires, Argentina.

Vicepresidente Fundación vittal. Miembro fundador y Ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias

Carlos Campanini MD Médico especialista en cardiología. Miembro del staff de vittal, Buenos Aires, Argentina.

Introducción

La mayor incidencia de pacientes del sexo femenino con dolor de pecho expresa el creciente aumento que la patología cardiovascular tiene en este segmento poblacional. Cuando se analiza la categorización por sexo los varones tienen mayor incidencia de emergencias que las mujeres (46% vs 36%). Esto está relacionado con la asociación de síntomas más evidentes en los varones que determinan una mayor categorización.

La enfermedad cardiovascular (ECV ), que incluye a la enfermedad coronaria (EC), el accidente cerebro vascular y la enfermedad vascular periférica, tiene una tasa ajustada de mortalidad de 250 por cada 100.000 habitantes y representa el 30% de las causas de muerte en la República Argentina. La muerte súbita y el dolor de pecho son dos de las formas más frecuentes de presentación de EC. En nuestra empresa se realizan anualmente más de 900.000 atenciones domiciliarias (AD) de las cuales el 20% son emergencias o urgencias. El dolor de pecho como motivo de solicitud de AD representa un 11% de todos los llamados categorizados como emergencias o urgencias. De estos llamados el 97% proviene de pacientes mayores de 14 años.

Porcentaje de pacientes por edad 18% 16% 14%

Percentaje

12%

Objetivos Analizar la demanda de pacientes con dolor de pecho, identificar diferencias en cuanto a sexo y edad, identificar los diagnósticos finales, interpretar la frecuencia por rango horario y semanal y determinar la tasa de traslado institucional

10% 8% 6% 4% 2% 0% < 30

Material y métodos

31-40

41-50

51-60 61-70 Edad

71-80

81-90

> 90

La incidencia de dolor de pecho en la población menor de 30 años es baja (9%). Hay un incremento en la incidencia de este síntoma con el aumento de la edad siendo el 70.4% de los pacientes mayor a 50 años.

Se realizo un estudio retrospectivo descriptivo de 76.294 AD en pacientes mayores de 14 años cuyo motivo de llamado fue dolor de pecho durante el período comprendido entre Enero de 2005 y Mayo de 2009. Las AD fueron realizadas por médicos en móviles de alta complejidad (UTIM) y se realizó ECG en el 100% de los casos.

Porcentaje de pacientes trasladados al hospital 30%

Resultados

25%

Distribución por sexo Percentaje

20% 15% 10% 5% 0% < 30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

> 90 Porcentaje

Edad

La tasa global de traslado al hospital es del 23%. Sin una gran variación con respecto a la edad cuando se consideran los

29

pacientes mayores de 50 años (23.4% a 28.7%). Esta tasa de traslado pone en evidencia una vez más la ventaja de los sistemas de emergencias prehospitalarios con médicos a bordo. En el mundo hay sistemas que cuentan con paramédicos y no transportan médicos. Esto hace que las tasas de traslados sean tan altas como el 80% al 90%.

mento de solicitud de visitas que ocurre habitualmente en esta época. La disminución en la tasa de traslados en estos meses estaría relacionada con una sobrecategorización telefónica de estos pacientes.

Porcentaje

Distribución por día de la semana 16,0% 14,0%

25,0%

Porcentaje

12,0% 20,0%

10,0% 8,0%

15,0%

6,0%

10,0%

4,0% 5,0%

2,0% 0,0%

0,0% Domingo

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Día

Pacientes transportados al hospital

30,0%

50%

9%

45%

8%

40%

7%

35%

6%

30%

5%

25%

4%

20%

3%

15%

2%

10%

1%

5%

0%

0% 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Hora

La distribución por hora del día muestra una menor incidencia de llamados a partir de las 0 hs con una pico a las 20-21 hs. La tasa de internación muestra una relación inversa con respecto a la cantidad de llamados por hora (r = -0.75).

Con respecto con la distribución de las asistencias según el día de la semana, no hay gran variación durante los días de semana (13% al 15%). La tasa de internación disminuye los días domingos pero no significativamente (21% vs 23%).

Distribución por mes

Pacientes transportados al hospital

10% Porcentaje total

Pacientes transportados al hospital

Porcentaje total

Transporte al hospital

Distribución por hora del día

El 80% de los pacientes trasladados tenían como diagnóstico presuntivo ECV. La tasa de mortalidad prehospitalaria fue del 0.62%.

Número de visitas Trasnporte al hospital

30%

Número de visitas

1400

25%

1200 20%

1000 800

15%

600

10%

400 5%

200

El dolor de pecho es una de las causas más frecuentes de solicitud de AD con una baja tasa de mortalidad en dicho ámbito. La presencia de médicos en las UTIM y protocolos de AD permiten que permanezcan en domicilio el 77% de los pacientes. Iniciamos un estudio prospectivo para ver la evolución de estos pacientes.

Diciembre

Octubre

Noviembre

Agosto

Septiembre

Mes

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Enero

0% Febrero

0

Conclusiones

Trasnportados al hospital

1600

La distribución por mes muestra una mayor incidencia de pacientes con dolor de pecho en los meses de mayo, Junio y Julio. Este aumento estacional está relacionado con el au-

Dr. Silvio Luis Aguilera Médico Nefrólogo, especialista en Terapia Intensiva y en Medicina de Emergencias Director Médico de Vittal: Empresa de Emergencias Médicas Prehospitalarias, Buenos Aires Argentina.

Secretario de la Asociación Latinoamericana de Cooperación en Emergencias Médicas y Desastres (ALACED). Período 2011-2013

30

CUIDADOS CRÍTICOS

Protocolo del manejo médico del Trauma Craneoencefálico e Hipertensión Intracraneana Secundaria A Trauma Dr. Manuel Enrique Bello Quezada Internista-Intensivista

Nuestro país es uno de los más violentos en América Latina, con altos índices de trauma y en especial de Trauma Craneoencefálico. Es importante que en todos los centros de segundo y tercer nivel existan protocolos estandarizados que permitan unificar el manejo de estos pacientes, permitiendo así, manejos mejor dirigidos y resultados más satisfactorios.

una observación, la tasa es del 61%; entre los que sus pupilas post-reanimación son normales y después ambas anormales en al menos una observación, la tasa es de 79%; y entre los que presentan ambas pupilas postreanimación anormales, la tasa es del 82%. (2,3) Traslado al hospital Especializado

A continuación presentamos un protocolo basado en las últimas evidencias encontradas con el fín que cada centro u hospital lo tenga en cuenta en el momento de tratar a este tipo de casos.

3. Traslado: El paciente debe ser trasladado por un equipo paramédico/médico entrenado a un centro especializado en atención de pacientes traumatizados. La necesidad de traslado posterior aumenta la morbimortalidad de los pacientes con TCEg. Patel and colleagues demostraron el aumento de 2.15 veces la mortalidad para pacientes tratados en centros no neuroquirúrgicos vrs centros neuroquirúrgicos. (4)

El protocolo consta de tres áreas importantes: La prehospitalaria, donde es sumamente importante establecer la severidad del trauma, el traslado a un centro especializado idealmente y por último, el abordaje en la Unidad de Emergencia y/o Cuidados Intensivos. En otros países, la organización y tecnificación de las emergencias prehospitalarias ha permitido que algunos pasos del manejo en emergencias y UCI se realicen en el sitio del siniestro o en el traslado, mejorando considerablemente el resultado. Sin embargo, independientemente del sitio de intervención o de manejo, la protocolización del abordaje debe de establecerse buscando el mejor tratamiento para el paciente.

En la Emergencia y/o Cuidados Intensivos 4. El aparecimiento de un episodio de hipotensión arterial se asocia a mortalidad entre 27% y 50%, así mismo la hipoxemia un aumento del 2%. Cuando se detecta un episodio de estas dos injurias combinadas la mortalidad aumenta hasta 25 veces. (5) 5. Resucitación inicial: Dos objetivos primordiales debe tenerse en cuenta: 1. La presión arterial debe monitorearse y se debe de evitar la hipotensión (Presión arterial sistólica < de 90 mmHg) 2. La oxigenación debe de monitorizarse y evitar la hipoxia (Presión arterial de oxígeno < 60 mmHg y SatO2 < 90%). (5)

En el área del accidente o en la unidad de la emergencia: 1. Categorización: La escala de Coma de Glasgow (ECG) define el TECg cuando la puntuación es igual o menor a 8 puntos. Este debe realizarse cuando el paciente este adecuadamente resucitado y sin interferencias de sedantes o depresores del sistema nervioso central. La respuesta motora es la que menor interferencia tiene con las alteraciones antes mencionadas. Una ECGm igual o menor a 5 define TECg. (1)

6. Se debe realizar una TAC de cráneo sin contraste. La misma permite definir entre lesiones ocupantes de espacio intra o extraxiales > 25 cc que podrían requerir intervención quirúrgica o lesiones encefálicas difusas que requieren cuidados críticos. Así como, base de estudio para siguientes evaluaciones tomográficas en la evaluación de la terapéutica. (1) 6ª Las lesiones con efecto de masa que provocan la desviación de la línea media, compresión de las cisternas mesencefálicas, presencia de HSA, están relacionadas con el aumento de PIC y duplican el riesgo de muerte. (6,7,8,9) 6b. El último estudio aleatorizado que comparó mortalidad y gravedad de secuelas en pacientes con trauma severo y daño

2. Valoración de tamaño pupilar: El tamaño y asimetría pupilar sugieren a menudo la gravedad de la lesión encefálica y su localización topográfica. Los pacientes con pupilas normales tras la reanimación y durante todo el curso hospitalario presentan una tasa de Mortalidad y de Estado Vegetativo Permanente (EVP) del 10% y las que presenta pupilas anormales postreanimación es del 47%; entre los que sus pupilas post-reanimación son normales y después una es anormal en al menos

31

PA, elevar la temperatura y resistir a la ventilación mecánica. El manitol es efectivo para el control de la elevación de la presión intracraneana (PIC) a dosis de 0.25 gr/Kg a 1 g/Kg de peso corporal. La hipotensión debe de evitarse.

(5) Las soluciones salinas hipertónicas es una alternativa al manitol o pueden ser usadas como tratamiento alternativo a la hipertensión intracraneal refractaria al uso de manitol. (14) La hiperventilación está recomendada como una medida temporal para la reducción de la PIC y debe evitarse durante las primeras 24 horas posteriores al TEC en las cuales la PPC está críticamente disminuida. (5) La meta es reducir la PCO2 a rangos de 30 a 35 mmHg. Esta medida reduce la PIC tan rápido como en 30 segundos.

(15) Si se utiliza hiperventilación se recomienda el uso de saturación venosa de oxígeno (SjO2) o Tensión tisular de oxígeno cerebral (PbrO2) para monitorizar el transporte de O2. La hiperventilación de 25mmHg o menos no está recomendada (5)

cerebral difuso demostró que no hay diferencia en esos parámetros si se realiza craniectomía descompresiva o no. El único parámetro que mejoró se registró en los pacientes que estuvieron en el grupo de craniectomía y se trató de la presión intracraneana, registrando en ese grupo menores cifras de PIC. (21) 7. Evaluar en conjunto con el equipo de neurocirujanos 8. El paciente debe ingresar a la Unidad de Cuidados Críticos, donde deberá ser colocado en ventilación mecánica, catéter de vena central, balance hídrico estricto, monitoreo de la O2 con oxímetro de pulso y monitoreo continuo de la presión arterial media. De ser posible, deberá ser ingresado en una Unidad de Cuidados Neurocríticos con equipo de neuromonitoreo y con personal médico especialista en este campo, así como personal entrenado en el manejo de este equipo. Esto, ha resultado en un impacto positivo en el outcome, incluyendo una disminución en el rango de mortalidad y de días de encamamiento. (1,10)

11b. Dentro de los barbitúricos preferidos para el tratamiento de TEC, se recomienda el uso de Tiopental Sódico, utilizado en casos con TC grave refractario a tratamiento médico y donde no coexistan limitaciones hemodinámicas importantes. Los barbitúricos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo cerebral en una cuantía directamente proporcional a la dosis administrada, hasta lograr una abolición de la actividad cerebral. (16) La mayoría de datos con los que se cuentan indican que la hipotermia profiláctica no se asocia significativamente a la disminución en la mortalidad cuando se comparan con controles normotérmicos. Sin embargo, hallazgos preliminares sugieren una disminución mayor en el riesgo de mortalidad cuando la temperatura deseada se mantenía durante más de 48 horas. Así mismo, se asocia significativamente con una mayor puntuación con la escala de resultado de Glasgow (GOS) cuando se compara con controles normotérmicos. (5) Aunque no existen suficientes datos para apoyar la realización de Craniectomía Descompresiva (CD) en TEC, stroke y HSA; alguna evidencia sugiere que el uso de esta técnica temprana y agresivamente mejora el resultado en alto grado, pero sus indicaciones precisas no son claras aun.

A este punto, la indicación de CD debe ser individualizada. (17)

9. El Aumento de la PIC es una “injuria secundaria” predictor de mal pronóstico en TEC, por tanto, es invariable la necesidad de su monitoreo, al igual que posibilita la medición de la PPC. Esta se debe colocar en todo paciente salvable con TEC grave y TAC anormal. Si existe TEC severo pero TAC normal debe de medirse si hay dos o más de los siguientes hallazgos: edad > 40 años, posturas patológicas unilateral o bilateral, o PAS < 90 mmHg. Tiempo en el cual es necesario la medición de la PIC: Detener después de 12 - 48 horas sin intervenciones farmacológicas y la normalización de PaCO2. (5,11) 9a. Seguido de un TCE las injurias secundarias como la hipoxia e hipotensión son frecuentes y se asocian con incremento en la mortalidad y pobre recuperación neurológica. (12) La Presión Arterial debe ser monitoreada y evitar la hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg).

La oxigenación debe ser monitorizada y evitar la hipoxia (PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%) (5) 9b. El tratamiento debe ser iniciado cuando la presión intracraneana (PIC) está arriba de 20 mmHg. Por otro lado, los intentos agresivos de mantener PPC arriba de 70 mmHg con líquidos y vasopresores deben de evitarse por el riesgo de producir SDRA. Y la PPC menor de 50 mmHg debe evitarse por la evidencia de isquemia que se produce. (5)

12. La saturación venosa yugular de O2 es un indicador global del balance entre el transporte de O2 y la demanda metabólica. Es necesario tomar en cuenta que una saturación menor de 50% representa hipoxia cerebral progresiva, menor del 20% indica isquemia irreversible y mayor del 75% indica hiperemia cerebral que representa un mal pronóstico. (18) La presión tisular de oxígeno ha sido estudiada intensamente en Trauma Craneoencefálico y hemorragia cerebral, siendo tomada como una prueba con sensibilidad para detectar cambios isquémi-

10. El objetivo principal de estas medidas es optimizar la perfusión cerebral, oxigenación y el drenaje venoso, minimizar las demandas metabólicas cerebrales y evitar las intervenciones que pueden alterar el gradiente osmolar e iónico entre el cerebro y el compartimiento vascular (12) 11. 11a. La sedoanalgesia es beneficioso para minimizar dolor o estímulos noxiosos como es la agitación los cuales pueden contribuir a elevaciones en la PIC, aumentar la

32

CUIDADOS CRÍTICOS cos focales. (11) El Doppler cerebral, además de ser un procedimiento no invasivo, barato y práctico en el cual el paciente no es movilizado de su área de internación, permite obtener información acerca de la perfusión cerebral, vasoespasmo, reserva autorregulatoria e hipertensión intracraneal de origen vasogénico.(19) La microdiálisis, uno de los últimos métodos desarrollados en neuromonitoreo está siendo utilizado en TEC, pues la recolección en concentraciones anormales de marcadores químicos; como la relación lactato/piruvato, glucosa, glicerol y glutamato se interpreta como marcadores de desarrollo de isquemia. En cuanto al uso clínico, la microdiálisis se asocia con otras técnicas de monitoreo cerebral pues esto permite ayudar a dirigir el tratamiento para la prevención de una injuria isquémica secundaria. (20) 1.Categorización: Escalade Coma de Glasgow igual o menor a 8

2.Valoración de tamaño pupilar.

Miosis, midriasis o anisocoria (descartar trauma monocular)

3. Traslado.

Centro especializado en la atención de pacientes con trauma: 1. Disponibilidad de neurocirujano.

2. Cirujano especializado en trauma 3. Quirófano y UCI equipadas (Neurointensivos) 4. Tomógrafo disponible en todo

4. Resucitación inicial.

–Asegurar vía aérea–oxigenación–Estabilidad hemodinámica.

–Tratamiento cerebral específico ante el deterioro neurológico definido como: Postura motora en extensión–Anormalidad pupilar–Caída en 2 puntos en la ECG

4a. Evitar hipoxia Definida como : saturación Arterial O2 < 90% –Administración O2 suplementario –Intubación endotraqueal –Evitar la hiperventilación profiláctica

Objetivos

10. Medidas generales Posición de la cabeza a 30 grados Evitar hipertermia Prevenir convulsiones Nutrición precoz Evitar el dolor y la agitación Evitar hiperglicemia Corregir medio interno Prevenir complicaciones

Repetir TAC cuando sea requerido

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

11.

13.

6. Realizar TAC de cráneo

9ª. Objetivos: Evitar lesión secundaria: Evitar hipotensión (PAS<90mmHg) Evitar Hipoxia (SatO2<90% y PO2 <de 60 mmHg)

2.

12.

5. Metas de la resucitación 5a. Hemodinámicos: Euvolemia- Presión Arterial Media > 70 mmHg 5b. Ventilatorios: PO2 > 100 mmHg Sat O2 > 95% - PaCo2 35-38 mmHg

7. Quirófano

1.

10.

4b Evitar hipotensión Definida como: Presión arterial sistémica < 90 mmHg Administrar Solución Salina isotónica para mantener una presión arterial en rangos de normalidad

6b. Lesión encefálica difusa

6ª. Lesión ocupante de espacio

Bibliografía

14.

8. Cuidados neurocríticos

9. Monitoreo de P.I.C.

9b.Metas: –PIC < 20 mmHg –PPC > 50 mmHg y < 70 mmHg

11.Tratamiento de la Hipertensión intracraneana: 11ª. Medidas de primera línea –Ventilación Mecánica –Sedación–Analgesia. Relajación si es necesario –Soluciones Hiperosmolares –HipervenZlación moderada PaCo2 30–'2D35 mmHg (bajo estricto monitoreo) 11. Tratamiento de la Hipertensión intracraneana 11b. Medidas de segunda línea Barbitúricos altas dosis Hipotermia moderada CraniectomÌa descompresiva

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

12. Aplicar otros monitoreos: –Saturación yugular de oxígeno –Presión tisular de O2 cerebral –Doppler transcraneal –Microdiálisis cerebral.

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Dr. Manuel Enrique Bello Quezada Internista-Intensivista Estudios Neurointensivismo Jefe del Departamento Medicina Interna del Hospital Nacional San Rafael, Santa Tecla.

Médico Staff de Cuidados Críticos Hospital Militar Central, San Salvador, El Salvador.

33

Programa de Charlas del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva VIERNES 28 DE OCTUBRE Salón 4

Mañana

08:00am – 09:00am

Salón 5

Mañana

INAGURACION MODULO SEPSIS I

MODULO MONITOREO

08:55am – 09:20am

Manejo de Enfermedades de Alta Contagiabilidad en UCI (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

08:55am – 09:20am

Actualización del Neurmonitoreo del Paciente en UCI. (Dr. Manuel Bello. El Salvador)

09:20am – 09:45am

Neumonía Nosocomial por Microorganismos Multirresistentes (Dr. Daniel Cursio. Argentina)

09:20am – 09:45am

Monitoreo con Doppler Transcraneal en Paciente Crítico (Dr. Héctor Orrego.

El Salvador)

09:45am – 10:10am

Manejo de la Neumonía Asociada al Ventilador (Dr. Ponce de León. México)

09:45am – 10:10am

Nutrición en ALI y SDRA en Paciente Crítico (Dr. Guillermo Gutiérrez. El Salvador)

10:10am – 10:20am

Preguntas

10:10am – 10:20am

Preguntas

10:20am – 10:50am

REFRIGERIO

MODULO CIRUGIA-TRAUMA

MODULO DE NUTRICION I

10:50am – 11:15am

Actualización del Manejo del Síndrome Compartimental Abdominal. (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

10:50am – 11:15am

Inmunonutrición en Paciente Crítico (Dr. Cándido Amador. Panamá)

11:15am – 11:35am

Manejo de Shock Hemorrágico y Paciente Exanguinado (Dr. Francisco Ruiz. El Salvador)

11:15am – 11:35am

Actualización en Sarcopenia (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

11:35m – 11:45pm

Preguntas

11:35m – 11:45pm

Preguntas

11:45am – 12:30m

EXPOSICION POSTERS

12:30pm – 01:50pm

ALMUERZO

Salón 4

Tarde

Salón 5

Tarde

MODULO DE SEPSIS II

MODULO DE NEUROINTENSIVISMO

01:50pm – 02:15pm

Manejo Médico del Abdomen Séptico (Dr. Ponce de León. México)

01:50pm – 02:15pm

Actualización en el Manejo Médico de Hemorragia Subaracnoidea (John Sosa. Belice)

02:15pm – 02:40pm

Actualizaciones en Surviving Sepsis (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

02:15pm – 02:40pm

Actualización de la Hipotermia en TCE (Dr. Cándido Amador. Panamá)

02:40pm – 03:05pm

Uso de Carbapenémicos en Paciente crítico (Dr. Ponce de León. México)

02:40pm – 03:05pm

Manejo del Paciente con Trauma Craneoencefálico (John Sosa. Belice)

03:05pm – 03:15pm

Preguntas

03:05pm – 03:15pm

Preguntas

03:15pm – 03:40pm

REFRIGERIO

MODULO DE EMERGENCIAS

MODULO DE NUTRICION II - ENDOCRINOLOGIA

03:40pm – 04:05pm

Manejo de la Vía aérea en la Emergencia (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

03:40pm – 04:05pm

Taller practico de Disfagia en paciente Crítico (Dr. Manuel Novoa, Dr. Mario Tévez y Dra. Morena Solís. El Salvador)

04:05pm – 04:25pm

Manejo Agudo de la Enfermedad Vascular Cerebral (John Sosa. Belice)

04:05pm – 04:25pm

Taller practico de Disfagia en paciente Crítico (Dr. Manuel Novoa, Dr. Mario Tévez y Dra. Morena Solís. El Salvador)

34

04:25pm – 04:50pm

Sistema Médico de Emergencia. Experiencia en Argentina. (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

04:25pm – 04:50pm

Control Glicémico en Paciente Crítico (Dr. Manuel A. Novoa. El Salvador)

04:50pm – 05:00pm

Preguntas

04:50pm – 05:00pm

Preguntas

05:00pm

CIERRE

SÁBADO 29 DE OCTUBRE Salón 4

Mañana

Salón 5

MODULO DE HEMODINAMIA Y REANIMACION

Mañana

MODULO DE VENTILACION MECANICA

08:00am – 08:25am

Actualización 2010 de Resucitación Cardiopulmonar (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

08:00am – 08:25am

Uso de Ventilación No Invasiva en SDRA. (Dr. Nelson Ruiz. Colombia)

08:25am – 08:50am

Reanimación en Paro Cardiorespiratorio en Embarazada (Dra. Xochil Sandoval. El Salvador)

08:25am – 08:50am

Manejo Ventilatorio Avanzado (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

08:50am – 09:15am

Terapia de líquidos en Shock Séptico (Dr. Jaime Sánchez. El Salvador)

08:50am – 09:15am

Actualizaciones de la VM invasiva en SDRA. (Dr. Nelson Ruiz. Colombia)

09:15am – 09:30am

Preguntas

09:15am – 09:30am

Preguntas

09:30am – 10:00am

REFRIGERIO MODULO DE GERENCIA

MODULO DE NEFROLOGIA

10:00am – 10:25am

Procesos de Calidad en UCI. (Dr. Marlon Reyes. El Salvador)

10:00am – 10:25am

Hemodiálisis en Paciente con IRA (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

10:25am – 10:50am

Gerencia en UCI del Hospital de Maternidad (Dra. Xochil Sandoval. El Salvador)

10:25am – 10:50am

Experiencia en Trasplante Renal en HNR (Dr. Leiva. El Salvador)

10:50am – 11:15m

Uso de “Balanced Score Cards” en UCI (Dr. Segura Lemus. El Salvador)

10:50am – 11:15am

Uso de Hemodiafiltración en Paciente con SDRA. (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

11:15am – 11:30pm

Preguntas

11:15am – 11:30pm

Preguntas

11:30pm – 12:00m

CLAUSURA

Baños

SALÓN 4

SALÓN 5

e

nt

ta

Es

SALÓN 3

Entrada por Pasillo

4 e nt

ta

Es 3

Estante 5

n e Pr pció ri sc

In

Entrada por Escaleras

Área de Refrigerio

ENTRADA Exposición de Poster 3 mt

2 mt Estante 2

E X P O S I C I Ó N D E PAT R O C I N A D O R E S

35

Estante 1

Inscripción