www.tcnrevista.com
Año IV • Vol. 4 • 2011
El Salvador
T erapia Endovascular
C iencias Neurológicas y N eurocirugía Hernia Discal por Endoscopía Percutánea en El Salvador Tuberculosis Espinal Sobre la Vulnerabilidad, Bienestar Social y la Bioética Ependimoma Quístico Intra-axial de tronco encefálico Vertebroplastía de Odontoides por Vía Anterior en Manejo de Osteoblastoma de C2 en Paciente Pediátrico Trauma Vascular. Manejo Endovascular de Pseudoaneurisma y Fístula Carótido Yugular
Revista indexada en
Directorio médico de las asociaciones de Terapia Endovascular, Ciencias Neurológicas y Neurocirugía
D I S T R I BUCIÓN EN MÉXICO • GUATEMAL A • E L SA LVA D O R • H O N D U R A S • CO S TA R I C A • PA N A M Á
TCN
CONTENIDO 6
Reconocimiento a médicos de El Salvador
8
Tuberculosis Espinal
10
Hernia Discal por Endoscopía Percutánea en El Salvador
12
Sobre la Vulnerabilidad, Bienestar Social y la Bioética
14
Psicocirugía y el Extraño Caso de Phineas Gage
16
Ependimoma Quístico Intra-axial de tronco encefálico
El Salvador
T erapia Endovascular
C iencias Neurológicas y N eurocirugía www.tcnrevista.com
MÉXICO•GUATEMALA•EL SALVADOR•HONDURAS•COSTA RICA•PANAMÁ
Editor jefe: Editor Asociado: Comité Editorial:
18
Vertebroplastía de Odontoides por Vía Anterior en Manejo de Osteoblastoma de C2 en Paciente Pediátrico: Reporte de Caso
21
Complicación inusual de derivación ventriculoperitoneal a proposito de un caso
22
Libro “Historia de la medicina en El Salvador”
23
Fausto Pérez
24
Trauma vascular. Manejo Endovascular de Pseudoaneurisma y Fistula Carotido Yugular
28
Curiosidades en Medicina y más...
30
Directorio Médico
Dr. José Zanoni Yada Dr. Kenneth R. Fernández-Taylor Dr. Ernesto Herrera Magaña Dr. Manuel Guandique Mejía Dr. José Ricardo López Contreras Dr. William Arias Sifontes Dr. Ricardo Augusto Lungo Esquivel Dr. Luis Gustavo Cousin Dr. Andres Hernandez Morales Dr. Francis Turjman (Francia) Dr. G Foa Torres (Argentina) Publicada por
www.editorialalejandria.com/ E-mail: info@editorialalejandria.com Tels: 2208-6261, 2102-6141
NEUROCLÍNICA
E
ste editorial por primera vez debe cambiar su orientación y voltear hacia un hecho que conmociono nuestro gremio. Recientemente en nuestro país, médicos honestos, se vieron salpicados por una confusa situación a causa de un medicamento controlado. Tratados como delincuentes, denigrados en frente de cámaras y expuestos por los medios fue la triste escena que impotentemente tuvimos que presenciar. Finalmente se dio por cerrado el litigio, terminó el drama legal… Miro hacia atrás, reflexiono y traigo a cuenta estas palabras de un medico ecuatoriano: “Que frágiles somos los médicos, hay quienes con carreras brillantes, de trayectoria impecables en su accionar durante toda una vida, llena de actuaciones ejemplares, de pronto se les viene el mundo abajo y ven como su más preciado tesoro se hunde en el lodo: su profesión, su vida. Esto es una lucha contra la muerte, tal vez contra el destino, cosas que escapan del control o comprensión del humano. Los médicos lo sabemos, lo comprendemos, estamos preparados para luchar contra la enfermedad, el desvelo, el estrés pero no estamos preparados para luchar contra estas fuerzas que siendo terrenales pueden ser más crueles... eso me asusta”. Si, eso nos asusta a todos los médicos. No soy jurista ni abogado, no estamos relacionados con términos jurídicos, solo pedimos el respeto que siempre hemos dado a nuestros pacientes y al que debe tener derecho cualquier salvadoreño. Estas palabras nacen del sentimiento de frustración que muchos colegas y yo compartimos al ver maltratados indignamente a tan queridos amigos y maestros. Por ello, nos sentimos obligados a publicar en este editorial estas reflexiones, sino estaríamos traicionando el espíritu de esta revista que se debe, nace y vive para acrecentar y mejorar la labor y la unión entre los médicos salvadoreños. Entrego a ustedes un nuevo ejemplar de su revista TCN, Órgano oficial de las Asociaciones de Terapia Endovascular, Neurocirugía y Ciencias Neurológicas.
Dr. José Zanoni Yada Editor en jefe
A los médicos: Siento por vosotros un especial amor. No solo tenéis una profesión, sino también una vocación, la vocación de ser amor de Dios, compasión de Dios, poder curativo de Dios para con los que sufren. Dios os ha escogido para una misión especial. Ser médico significa salir afuera y tocar a Dios en cada uno de los sufrientes, ricos y pobres, porque la enfermedad alcanza a todo el mundo. MADRE TERESA DE CALCUTA 5
www.tcnrevista.com
RECONOCIMIENTOS
“Reconocimiento a médicos de El Salvador” Dr. José Nicolás Astacio Soria En reconocimiento a los servicios relevantes prestados a la Patria en el área de la Medicina”, la ASAMBLEA LEGISLATIVA DE EL SALVADOR declaró al Dr. José Nicolás Astacio Soria “NOTABLE MÉDICO DE EL SALVADOR” por decreto No. 567 de la Sesión Plenaria celebrada el 17 del pasado mes de diciembre. En el Salón Azul del Palacio Legislativo, en Sesión Plenaria de la Asamblea celebrada el jueves 13 de enero, el Presidente de la misma le hizo entrega al Dr. Astacio del Diploma correspondiente a tan honorífica designación, después de que varios Diputados, representantes de todos los partidos políticos, se refirieron al Dr. Astacio destacando sus grandes méritos tanto en su vida privada como en la profesional, tanto en lo asistencial como en lo educativo.
Dr. Manuel Guandique Mejía La Federación Latinoamericana de Neurocirugía FLAN, nombró en el recién pasado Congreso Latinoamericano de Neurocirugía 2010, “Neurocirujano medallista de Honor del Congreso” al Dr. Manuel Guandique Por su trayectoria profesional y humana como neurocirujano. Galardón que viene a unirse a una serie de reconocimientos nacionales por su gran aporte sobre todo a la neurocirugía pediátrica en El Salvador. Pues fue en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Niños Benjamín Bloom, servicio el cual actualmente lleva su nombre, donde el Dr. Guandique dejo muchos años de sacrificio y ardua labor. 2011 • Año IV • Vol. 4
6
RECONOCIMIENTOS
Dr. Ernesto Herrera Magaña En el mes de Agosto de este año 2011, durante la realizacion de la Reunion Intermedia de la FLANC en Quito, Ecuador, después de recibir una serie de elogios para cada uno de los miembros del Comité Organizador, el Dr. Herrera Magaña, Presidente del 34 CLAN El Salvador 2010, recibio el cargo de Presidente Honorario de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía, distinción honorifica que en palabras del mismo Presidente “representa el esfuerzo de cada uno de los miembros del Comité Organizador y sus esposas, quienes durante cuatro años trabajaron esta enorme labor, la cual ha hecho posible que El Salvador eleve una vez más su nombre”. Aprovechamos para extender un sentido agradecimiento al comite organizador del 34 Congreso Latinoamericano de Neurocirugía 2010, realizado en El Salvador, el cual ha sido considerado como uno de los mejores por La Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía.
7
www.tcnrevista.com
Tuberculosis Espinal Dr. Hugo Mora hugomora@hugomora.com Neurocirujano • Hospital Nacional Rosales
Introducción La tuberculosis espinal, conocida también como Espondilodiscitis TB o Mal de Pott, representa el 1 a 3% de los casos de Tuberculosis. En los casos en los que se diagnostica tuberculosis espinal, se encuentra afección pulmonar activa en menos del 50% de los casos. En el Hospital Nacional Rosales, el 70% de los casos de tuberculosis espinal ingresan a través del Servicio de Neurocirugía.
Caracteristicas anatómicas La tuberculosis espinal inicia en el espacio subcondral y se extiende rápidamente al disco intervertebral. La infección produce esclerosis subcondral, destrucción del hueso trabecular, fusión de los cuerpos vertebrales y formación de abscesos paravertebrales en todas las direcciones.
Hipótesis La presencia de espondilodiscitis en el estudio de RMN, con o sin absceso, más un cuadro clínico compatible con Tuberculosis Espinal tiene una alta correlación con resultado patológico de Mal de Pott.
Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo basado en revisión de expedientes clínicos e imágenes radiológicas de casos consecutivos de tuberculosis espinal en pacientes que estuvieron ingresados en los servicios de Neurocirugía del Hospital Nacional Rosales. En dicha revisión se identificaron 10 pacientes consecutivos con cuadro clínico y radiológico sugestivo de tuberculosis espinal, durante los años 2008 y 2009, que eventualmente fueron sometidos a algún tipo de cirugía para descompresión o estabilización espinal y de los cuales se obtuvo muestra para estudio histopatológico. 2011 • Año IV • Vol. 4
8
RADIOLOGÍA Para catalogar el cuadro clínico como sugestivo de tuberculosis se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: presencia de fiebre, desnutrición, aspecto general no séptico, deterioro neurológico progresivo. Se excluyeron del estudio pacientes con aspecto séptico. Los parámetros radiológicos considerados como sugestivos de tuberculosis espinal fueron: presencia de espondilodiscitis, con o sin destrucción del cuerpo vertebral, con o sin absceso (Figuras 1 y 2). Se excluyeron del estudio imágenes en las que el disco intervertebral se encontraba respetado. El estudio consistió en revisar las notas de ingreso y hospitalización, la lectura de las imágenes hechas por radiólogo o neurocirujano y los reportes de histopatología.
Resultados 10 de 10 pacientes con sospecha clínico radiológica de Mal de Pott operados por diversas indicaciones, obtuvieron resultados patológicos consistentes con tuberculosis espinal.
Discusión La controversia que se suscita entre iniciar tratamiento antifímico en un paciente con sospecha clínico radiológica de tuberculosis espinal versus la necesidad de obtener material para confirmación histopatológica en pacientes que no tienen ninguna otra indicación quirúrgica persiste en nuestros hospitales. La presencia de espondilodiscitis, con destrucción temprana del disco intervertebral, en un paciente sin características sépticas, es un hallazgo constante en la tuberculosis espinal, y pueden ser utilizado para tomar decisiones terapéuticas como el inicio de terapia antifímica, en ausencia de confirmación histopatológica. La mayoría de los diagnósticos diferenciales de tuberculosis espinal: tumores primarios de la columna, metástasis, mieloma múltiple, etc., respetan el disco intervertebral. Las lesiones vertebrales con disco intervertebral respetado se alejan del diagnóstico de tuberculosis espinal. Es necesaria la realización de más estudios para confirmar estos resultados.
Los resultados patológicos fueron reportados como necrosis caseosa, inflamación granulomatosa crónica o absceso aséptico. FIGURA 1
FIGURA 2
“Es la posibilidad de realizar un sueño lo que hace que la vida sea interesante”. PAULO COELHO 99
www.tcnrevista.com www.tcnrevista.com
ENDOSCOPÍA
Hernia Discal por Endoscopía Percutánea en El Salvador
Dr. José Zanoni Yada Neurocirujano-Neurointervencionista Mínima invasión en columna medicoss@gmail.com
E
sta técnica quirúrgica actualmente ha demostrado ser un instrumento invaluable en el tratamiento de las hernias discales lumbares y cervicales en El Salvador. Con la experiencia realizada en el Hospital de Diagnostico - Escalón, realizamos nuestros primeros procedimientos, además del programa recientemente iniciado en un hospital nacional. La Cirugía mínimamente invasiva para quitar el disco ha logrado desarrollarse en nuestro país. Hasta hace algunos años, esta cirugía de la columna vertebral no estaba aun muy extendida. Ha sido realizada en Estados Unidos y Europa. Recientemente ha tenido mucho auge al serle realizada a muchos atletas de alta competición, incluyendo al delantero del Real Madrid, Gonzalo Higuaín, y al tenista Petes Sampras, entre otros.
Este tipo de cirugía se denomina “Cirugía Mínimamente Invasiva” y se inició a mediados de los años 70 con las artroscopias (rodilla, hombro, etc.); en los años 80 con las endoscopias (abdominales, urogenitales, etc.); y actualmente con la nueva cirugía endoscópica de columna. Desde 1997, el francés Jean Destandau, jefe del servicio de Neurocirugía del hospital Burdeos Norte de esta ciudad francesa, realiza la operación de hernia de disco con endoscopia. Este procedimiento, ampliamente conocido en procesos articulares, principalmente de rodilla para tratar el menisco. Logro aplicarse a los problemas de la columna. La técnica básicamente consiste en introducir a través de un pequeño corte de cinco milímetros en la parte posterior lateral de la espalda, un endoscopio, que permite la perfecta visión de las estructuras internas. La incisión en la piel es mucho más pequeña que una cirugía convencional. Al minimizar la agresión a los tejidos la recuperación del paciente es mucho más rápida, permitiendo una pronta reincorporación laboral.
Hemos visto en nuestros hospitales como con estos avances tecnológicos se puede intervenir a un paciente a través de una incisión mínima en la piel, visualizando las estructuras y los tejidos a través de fibra óptica en un monitor, utilizando finos instrumentos altamente evolucionados. 2011 • Año IV • Vol. 4
Es necesaria la utilización del endoscopio, el cual es un aparato tubular de diámetro de medio centímetro. Igual10
ENDOSCOPÍA
espalda, pero también puede extenderse hacia el nervio ciático, dependiendo de las raíces sensitivas lesionadas. También pueden presentarse alteraciones de los reflejos motores, parálisis de las piernas y otros trastornos incapacitantes. El mismo cuadro clínico puede presentarse en la región cervical.
mente las pinzas, disectores y todo el instrumental son especiales para poder trabajar en un orificio muy pequeño. Todo esto debe ser posicionado en la columna con la ayuda de un equipo de rayos X llamado fluoroscopio. Finalmente con la ayuda de la cámara de video y el monitor se logra tener a través de este orificio tan pequeño una amplia apreciación de todas las estructuras de la columna incluyendo la hernia de disco. Es entonces cuando se realiza la disectomía, es decir quitamos el disco. Procedimiento que finalmente dura entre 30 y 45 minutos.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, es decir, a partir de los síntomas que refiere el paciente, y puede ser complementado sobre todo con una la resonancia magnética y la electromielografía.
Este tipo de cirugía endoscópica de columna se puede realizar de forma ambulatoria (no precisa ingreso hospitalario) la mayoría de veces y es realizada bajo anestesia local y sedación, permitiendo al paciente regresar el mismo día de la intervención a su domicilio.
Ventajas de la Cirugía Mínimamente Invasiva: •
Incisión cosmética (1 cm).
•
Mínimo dolor en la herida
Los tratamientos medicamentosos postquirúrgicos y la consecuente ingestión de fármacos se minimizan o incluso desaparecen. En la mayoría de los casos el paciente puede llevar una vida normal a las 24 horas de la intervención y realizar una rehabilitación precoz de 15 o 20 días de duración.
•
Escaso sangrado quirúrgico.
•
Cirugía ambulatoria (alta el mismo día).
•
Mantiene la estabilidad posterior.
•
No crea fibrosis epidural postquirúrgica.
•
Bajo porcentaje de infección.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el dolor y las molestias que la hernia causa no ceden al tratamiento con medicamentos ni con la rehabilitación, cuando el proceso se cronifica e incapacita periódicamente al paciente o cuando hay síntomas paralizantes por afectación motora de las piernas.
•
Bajo porcentaje de complicaciones.
•
Reincorporación laboral casi inmediata.
La cirugía endoscópica no es la primera línea de tratamiento, es la última. Antes que llegar a ella debemos de evaluar y tratar de corregir factores como: Malos hábitos posturales. estrés, sedentarismo, traumatismos, osteoporosis, obesidad, el hábito de fumar entre otros.
Como la mayoría de las hernias discales son de localización lumbar, ese dolor suele aparecer en esta región de la
11
www.tcnrevista.com
Sobre la Vulnerabilidad, Bienestar Social y la Bioética ( F R A G M E N T O ) Dr. José Roberto Fernández Castillo Médico Internista • Máster en Bioética
A
nte la lectura de diversos documentos en las que el tema central versa sobre la Bioética Social, la pobreza, y el concepto de vulnerabilidad, fui especialmente influenciado por este último término que es aplicable en varias situaciones relacionadas a la bioética. Según el diccionario latinoamericano de Bioética “ vulnerabilidad”: indica la posibilidad de una herida. Y continua en su participación que : “La vulnerabilidad es condición universal de amenaza, no existiendo la di-
2011 • Año IV • Vol. 4
cotomía vulnerable-no vulnerable; no es un estado de daño sino de fragilidad. Y de acuerdo a lo que dice Miguel Kottov, que la vulnerabilidad debe ser reservada para seres intactos pero frágiles. La explicación que el concepto de pobreza no solo se debe de tomar como aquella persona sin capacidades económicas para adquirir diversas cosas, sino el actual donde se menciona que la pobreza es un problema mul-
12
BIOÉTICA
Un embrión, una vida en coma, o una persona de la tercera edad con incapacidad total… ellos son vulnerables ante la misma sociedad que pierde sus valores a pasos agigantados, perdiendo nuestra propia identidad por la globalización. tidimensional expresado como: “el porcentaje de privaciones que una persona promedio experimentaría si las carencias de los hogares pobres se distribuyeran en forma equitativa entre toda la población”. Para el caso particular de nuestro país este dato no existe, aun para al año 2010 según el informe para “ El Desarrollo Humano en el Savador” aunque no es muy difícil con solo mirar nuestros alrededores y de ver los índices de pobreza darnos cuenta que estamos dentro de los 79 países pobres.
carente de los más elemental, sin embargo se observan grandes derroches y politiquería barata, populismo corrupción. Falta de valores, que se pretenden corregir con “códigos de ética”, que solo sirven para aparentar estar haciendo algo y que no son nada mientras no se centralice en inducir a la persona humana el deseo de ser mejor y pensar en los demás y ser una persona buena. Egoísmo e intereses son dos enemigos de la solución. ¿Tiene la bioética una solución? Pienso que al ser una ciencia relativamente nueva que surge ante la visión de ponerle un paro a la omnipotente tecnología y al “todo lo que puedes lo puedes hacer”, pero que además con el deber que no solo debe tratar estos temas de tecnología, sino rescatar el concepto de persona y ampliarlo en su ambiente y hacer conciencia que su vulnerabilidad no solo es por la falta de bienes, si no de su mismo reconocimiento como persona, entiéndase la también la vulnerabilidad de un embrión o de una vida en coma, o de una persona de la tercera edad con incapacidad total… ellos son vulnerables también, ¿ante quienes?, pues ante la misma sociedad que pierde sus valores a pasos agigantados, perdiendo nuestra propia identidad por la globalización. No hay índices directos para medir la falta de valores, solo indirectos: altos índices de corrupción, de delincuencia, de divorcios, de leyes que atentan contra la naturaleza misma del ser humano, el reconocimiento de derechos para cualquiera que los reclame.
Si vemos por otro lado el Índice de Desarrollo Humano8 que toma en cuenta: “una vida más larga y saludable y un nivel de vida digno” en El Salvador es de 0.659, que si lo vemos según la gráfica que se observa en http://hdr. undp.org/es/datos/mapa/, ciertamente ha venido mejorando en el transcurso de los años en 1980 era de 0.456, en al año 2000 de 0.606, y en el 2010 es de 0.659, no es para alegrarse, de hecho es para sentir pena, comparado con Costa Rica que ya en el año 2000 hace ya 10 años!, tenía el índice de 0.684, que es todavía más alto que el que tenemos en el 2010 en El Salvador. Pero dentro de todo este fenómeno de cifras e índices, aparece uno que deja sin aliento, “El Salvador ocupa, el tercer lugar en el mundo, como uno de los más consumistas”, en un reciente dato de prensa escrita del día 27 de enero 2011 dice que en El Salvador, en el año 2010, hay 7.586,245 de líneas celulares, lo que significa que del año 2005 al 2010, ha subido 5 millones en 5 años!! Y somos una población total de un poco mas de 6 millones, indica esto hay mas celulares que población total 12. Y sobreviene la obligada pregunta: ¿Por qué?, ¿Por qué, es así?, consumismo, pobreza, mala distribución de los bienes, falta de identidad, alto índice delincuencial… pues mi respuesta es: falta de valores.
Pienso que esta es una responsabilidad de los que tenemos el reto de la enseñanza en Bioética, agregar el tema social en nuestra cátedra, agregar el tema de la vulnerabilidad del ser humano, ante una sociedad falta de valores y consumista. Hacer conciencia que Bioética no solo es saber de clonación y eutanasia, sino que además de estos temas obligatorios debe haber uno más: la Bioética Social.
¿Quién es el culpable?: Todos. Todos, tenemos culpa, en la falta de concientización de la necesidades del prójimo
13
www.tcnrevista.com
NEUROCLÍNICA
Psicocirugía y el Extraño Caso de Phineas Gage Dr. Cesar Oscar Yanes Guandique Neurocirujano Neuroclínica. Servicios Neurológicos Integrales E-mail: coyanesg@neuroclinica.com.sv Website: www.neuroclinica.com.sv
E
l cerebro humano ha sido por siempre motivo de profundos análisis y misterios, dada la enorme cantidad de funciones especializadas que de él dependen.
Ya desde hace 40,000 años -en el período Pleistocenohasta la historia más reciente -en el Imperio Inca- se han encontrado cráneos trepanados con una técnica no tan rudimentaria; Práctica que habla por sí sola de lo depurado del procedimiento el cual era utilizado para tratar múltiples problemas de salud como: extraer a los malos espíritus, tratar la migraña, extraer malos humores etc. La Psicocirugía es la sub-especialidad de la neurocirugía que se encarga de practicar en el encéfalo, diferentes procedimientos neuroquirúrgicos de tipo ablativo, con el objeto de desconectar tractos y fascículos en cerebros de pacientes psiquiátricos, en donde el uso de psicofármacos han fracasado ó en pacientes cuyo alto grado de agresividad (auto-agresividad o a terceros) se ha salido de control. Por muchos años se abuso de esa técnica –finales de la 2ª Guerra mundial-luego quedo en desuso por el advenimiento de nuevos psicofármacos, pero recientemente a tomado auge con la cirugía estéreotáxica –microcirugía localizada- en donde se ha utilizado para intervenir zonas cerebrales relacionadas con la agresividad o para controlar casos psicóticos graves con relativo éxito. Dicha sub-especialidad tiene sus orígenes científicos en la primera mitad del siglo XX, específicamente un 14 de septiembre de 1948 en Cavendish Vermont, en donde el accidente de un capataz ferrocarrilero dio un tremendo impulso a su estudio y análisis más sistematizado. Este fue el extraño caso de Phineas P. Gage un joven capataz dinamitero de la red vial de ferrocarriles, quien era además de afable un trabajador ejemplar y responsable, cuya asignación laboral era dinamitar las rocas para dar paso a la red ferroviaria, esto lo hacía perforando las ro2011 • Año IV • Vol. 4
14
NEUROCLÍNICA
o ante público en general con el objeto de ganar notoriedad. Por la alta tasa de complicaciones el procedimiento fue abandonado por varias décadas, hasta hace algunos años, en que las nuevas técnicas, el conocimiento fisiopatológico más detallado y la selección del paciente adecuado, ha permitido que dicha sub-especialidad sea más segura y vuelva a utilizarse.
cas, colocando dinamita, rellenándolas con arena y luego impactándolas con una barra de 3 cm de grosor y 1.09 mts de largo. En esa ocasión el asistente de Phineas, olvido colocar arena sobre la dinamita y cuando Phineas impactó la barra dentro de la perforación en la roca, provocó una ignición, explotando la misma y disparando la barra contra la mejilla izquierda de Phineas, atravesando la orbita izquierda, el lóbulo frontal y el cráneo. Gages, cayó unos pocos metros atrás del impacto, herido pero consciente y sin trastornos motores o del habla. Milagrosamente se recupero en dos meses bajo los cuidados del Dr. John Martyn Harlow, pero desde entonces Phineas ya no fue el mismo, ya que paso de ser un trabajador tranquilo y ejemplar a ser alguien impulsivo, conflictivo, de modales rudos, irresponsable y descuidado. No duraba mucho tiempo en sus trabajos, trabajó inclusive en un circo para mostrar sus cicatrices junto a la barra y así ganar un poco de dinero. Murió a la edad de 38 años a consecuencia de su Epilepsia intratable. Posiblemente dicha lesión, dañó la región ventromedial de ambos lóbulos frontales sin afectar la dorsolateral, ni la motora.
Actualmente las técnicas modernas, seccionan por mínima invasión tractos neuronales que viajan en el sistema Límbico que es el responsable de la regulación de nuestras emociones y la corteza prefrontal de nuestros procesos racionales. Este tipo de cambios o trastornos pueden también aparecer en el paciente con trauma cráneoencefálico o en tumores cerebrales de los lóbulos frontales –Frontolización-; Casos de sociópatas han sido atribuidos a lesiones o microlesiones provocadas en el área frontal durante el parto o en la niñez, dichos hallazgos han apoyado la relación estrecha entre éste tipo de lesiones y los individuos “sociópatas y psicópatas” sin darle el crédito total. La Sociopatía responde a una influencia del entorno, en cambio el Psicópata responde sin razón, no diferencia el bien del mal. Recientemente se ha descubierto que en los psicópatas puede estar dañada la Amígdala y la corteza Cingulada posterior, se ha visto además que la Amígdala del psicópata es hipotrófica o más pequeña, así como una hipotrofia cortical frontal, esto puede tender a una conducta criminal -“Biología de la Violencia”-.
A raíz de este hecho singular, fue que en los Estados Unidos de Norteamérica se empieza a practicar en el año 1949 la famosa “Lobotomia prefrontal trans-orbital”, realizada por Egas Moniz, un Neurológo Portuguez el cual instilaba alcohol como sustancia ablativa con relativo éxito, por ello recibe el premio Nobel en 1949. Fue Walter Freeman un Neurocirujano egresado de Yale quien la mercantilizó realizando más de 3000 casos con casi un 14% de morbilidad, él utilizaba la técnica del “Punzón”, en la cual introducía a través de la parte más delagada de la orbita un instrumento parecido a un “PICAHIELO” y luego con ciertas maniobras producía una lesión del lóbulo prefrontal, dicho procedimiento lo realizaba en su consultorio
En algunos países de primer mundo la Psicocirugía es una realidad y no solamente se utiliza en pacientes psiquiátricos fármacoresistentes sino también en personas altamente agresivas o con personalidad criminal comprobada. Por lo controversial del tema ya que en algún punto puede chocar con aspectos como los derechos humanos es que es necesario que esté legislado para evitar repercusión legal. El cráneo y la barra de Phineas P. Gage, es mostrado en el museo medicina de la Universidad de Harvard. 15
www.tcnrevista.com
NEUROCIRUGÍA
Ependimoma Quístico Intra-axial de tronco encefálico Presentación de caso y revisión de la literatura Jiménez JM • Ayala AA • Mendizábal GR • Acosta GR • Monroy SA • Reyes SG Hernández DC • Alcántara MS Servicio de Neurocirugía. Hospital Juárez de México.
Introducción
Material y métodos
Los ependimomas son neoplasias de origen glial, el tercer tumor encefálico más frecuente en población pediátrica y su localización en cuarto ventrículo, se presentan como masas de crecimiento insidioso, extraaxiales que originan hidrocefalia y déficit en pares craneales.
Objetivo
Se presenta caso de paciente masculino de 17 años, diestro. Inicia su padecimiento un mes previo a su ingreso a nuestra institución con lateropulsiones de la marcha hacia el lado izquierdo, posteriormente desviación de la comisura labial derecha hacia el lado izquierdo además de sialorrea, una semana después disartria y disfagia. La marcha se imposibilita, motivo por el que acude. A la exploración física con funciones mentales conservadas.
Presentar caso clínico de ependimoma quístico intraaxial y hacer revisión de la literatura.
Pares craneales: con ausencia de pulso venoso de forma bilateral, así como borramiento de los bordes de la
2011 • Año IV • Vol. 4
FIGURA 1 16
NEUROCIRUGÍA
FIGURA 2
FIGURA 3
papila. Nistagmo multidireccional. Pupilas isocóricas de 3 mm. Parálisis facial periférica derecha. Úvula desviada a la izquierda, velo del paladar del lado hacia abajo del lado derecho.
Resultados
No percibe gusto en el tercio posterior de la lengua. En el sistema motor se encuentra con hemiparesia 3/5 del hemicuerpo izquierdo. Marcha atáxica con gran oscilación del tronco. Signo de Babinski izquierdo. Cuenta con IRM en fases simple y contrastada: lesión en tronco encefálico en tegmento de puente y mesencéfalo (fig. 1 y 2) con extensión hacia la base en este último, así como una porción que alcanza diencéfalo con dimensiones de 42 mm en sentido céfalo-caudal x 25mm en sentido antero-posterior x 21 en plano transversal, en secuencias T1WI se aprecia principalmente hipointensa, con un reforzamiento débil periférico, en secuencia T2WI se aprecia lesión hiperintensa en su mayoría.
No existen reportes previos en la literatura de ependimomas intraaxiales quísticos, su comportamiento clínico es similar a otras neoplasias de origen glial intraaxial. FIGURA 4
Realizamos abordaje subtemporal derecho (fig. 3 y 4) encontrando lesión quística en tronco encefálico derecho que al momento de la resección libera 7 cc de líquido claro amarillento, se encuentra además lesión café obscura, la cual se reseca en su totalidad, con cantidad mínima de vasos sanguíneos. El estudio anatomopatológico de la lesión reporta ependimoma Grado II de la OMS. El paciente presenta mejoría con disminución del grado de hemiparesia a un nivel 4/5, disminución de la ataxia del tronco y las extremidades, posibilitando la marcha nuevamente, así como disminución del grado de parálisis facial periférica, se realiza RM de control (fig. 5) y se envía a radioterapia.
FIGURA 5
“Ante todo es necesario cuidar el alma si se quiere que la cabeza y el resto del cuerpo funcionen correctamente”. PLATÓN 17
www.tcnrevista.com
NEUROCIRUGÍA
Vertebroplastía de Odontoides
por Vía Anterior en Manejo de Osteoblastoma de C2 en Paciente Pediátrico: Reporte de Caso Dr. Mauricio Muñoz mao_ss@hotmail.com Departamento de Neurocirugía el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador, El Salvador y Departamento de neurocirugía el Hospital Nacional San Rafael, San Salvador.
2011 • Año IV • Vol. 4
18
NEUROCIRUGÍA
Introducción Los osteoblastomas son tumores óseos benignos de crecimiento agresivo que rara vez se presentan en columna. Su tratamiento esta basado en la resección quirúrgica con fusión e instrumentación cuando su exégesis compromete la estabilidad. 1 Recientemente hay reportes de embolización previo a la resección quirúrgica.2 Raras veces compromete el cuerpo vertebral y muestra predilección por procesos espinosos, laminas, pedículos y facetas.3 Tres casos reportados en la literatura de osteoblastomas confinados al odontoides fueron tratados con cirugía trans-oral sin estabilización espinal debido a la integridad de los elementos posteriores.4,5,6 La revisión retrospectiva de expedientes de pacientes con osteoblastoma de columna (15 años) en un hospital pediátrico mostró que el 40%(6/15) de los que fueron sometidos a una intervención quirúrgica ameritaron fusión para estabilización espinal.1
FIGURA 1. Tomografía Axial Computarizada con reconstrucción ósea.
La vertebroplastia con poli metil metacrilato (PMM) es un procedimiento utilizado para el tratamiento del dolor en fracturas osteoporoticas de cuerpo vertebral, tumores primarios, metástasis y quistes óseos aneurismáticos principalmente en vértebras dorsales y lumbares, aunque se han reportado casos de el uso de esta en lesiones del axis usando vías de acceso percútanlas submandibular, anterolateral y trans-oral.7 Reportamos a continuación el primer caso en paciente pediátrico a quien se le practico vertebroplastia con PMM de odontoides por vía anterior para manejo del tumor y estabilidad.
Reporte de Caso FIGURA 2. Resonancia magnética, T2.
HISTORIA: Paciente femenina de 11 años con historia crónica de torticolis y dolor a nivel cervical e inicio súbito de hemiparesia derecha. Al examen físico se encontraron hallazgos mielopáticos marcados y una masa posterior en la unión cráneo-cervical. Se le practico TAC con reconstrucción ósea observándose marcada hipertrofia tumoral de C2 en 360º (Figura 1) y una MRI, T2 que evidenciaba compresión ventral y posterior de la medula con cambios mielopáticos e hipertrofia de odontoides (Figura 2).
Procedimientos y Hallazgos patológicos DESCOMPRESIÓN POSTERIOR: se le practicó en un primer tiempo laminectomia de C1 y remoción de toda la masa tumoral de origen en las laminas de C2 hasta descomprimir el saco dural. (Figura 3)
FIGURA 3. Remoción de masa tumoral
19
www.tcnrevista.com
NEUROCIRUGÍA PATOLOGÍA REPORTADA: Osteoblastos activos según estroma colagenizado con proliferación hemo-linfática y células gigantes compatibles a diagnostico de osteoblastoma.
FIGURA 4. Imagen lateral por fluoroscopia
ESTABILIZACIÓN ESPINAL: Bajo doble control fluoroscópico se realizó un abordaje anterior por hemicuello derecho para exponer cara anterior de los cuerpos vertebrales tan rostral como fuese posible. Con aguja 14 G se dirigió a la deformidad tumoral de C2 y hasta la punta visible del odontoides por atrás del arco anterior de C1, (Figura 4) similar a la técnica de fijación anterior con tornillo por fractura de odontoides. Se completó la inyección de PMM no habiéndose visualizado vasculatura de drenaje ascendente.(Figura 5)
Evolución postquirúrgica El cuadro mielopático revirtió posterior al primer tiempo quirúrgico. Fue dada de alta al 2º día posterior a la vertebroplastia sin collar cervical y con monoparesia discreta de MSI (4/5 fuerza motora). Radiografías en flexión y extensión no mostraron desplazamiento posterior del axis.
Conclusión La reseccion quirúrgica con o sin estabilización posterior sigue siendo la piedra angular en el manejo de los tumores óseos benignos de columna causantes de dolor y/o sintomatología neurológica principalmente en los de comportamiento biológico agresivo como el osteoblastoma. La embolización previo a la cirugía parece ser la tendencia a seguir en el futuro. En este caso se considero la vertebroplastia del odontoides mediante abordaje anterior tanto para asegurar estabilidad como para manejo citostatico de la actividad tumoral. Un reporte en el seguimiento radiológico y de neuroconduccion a mediano y largo plazo se hará posteriormente.
FIGURA 5. Radiografías antes y después de vertebroplatia de odontoides
Reconocimientos A los médicos que conforman el staff del servicio de neurocirugía del Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom, San Salvador, El Salvador por sus valiosos comentarios en la discusión de este caso.
Referencias 1. Burn SC, Ansorge O, Zeller R, Drake JM. Management of osteoblastoma and osteoid osteoma of the spine in childhood. J Pediatr Neurosurg 2009; 4:434-438. 2. Sadani A, Torre-Healy A, Chou D. Treatment of osteoblastoma at C7: a multidisciplinary approach. A case report and review of the literature. Eur Spine J 2009;18(2):S196-S200
2011 • Año IV • Vol. 4
3. Janin Y, Epstein J, Carras R, Khan A: Osteoid Osteomas and Osteoblastomas of the spine. Neurosurgery 1981; 8(1):31-38 4. Mori Y, Takayasu M, Saito K, Shibuya M, Yoshida J . Benign Osteoblastoma of the odontoid process of the axis: A case report. Surg Neurolog 1998; 49(3):274-277 5. Tarantino R, Piccirilli M, Anichini G, Delfin R. Beningn osteoblastoma of the odontoid process of the axis with secondary aneurysmal bone cyst component: A case report. Neurosurg 2008; 31(1):111-5
20
6. Hladki JP, Lejeune JP, Singer B, et al. Osteoblastoma of the odontoid process. Pediatr Neurosurg 1994; 21(4):260-2 7. Anselmetti GC, Regge E, Sardo E, et al. Minimally invasive treatment of C2 odontoid traumatic fracture with transoral percutaneous vertebroplasty. Eur Radiol. 2007;17(3):850-851
NEUROCIRUGÍA
Complicación inusual de derivación ventriculoperitoneal a proposito de un caso
Y. Acevedo, C. Garcia, L. Carvajal, A. Silva, E. Berrios Servicio de Neurocirugía Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Angeles, IAHULA, Mérida INTRODUCCIÓN. La derivación ventrículo peritoneal es el procedimiento neuroquirúrgico pediátrico mas común en el tratamiento de la hidrocefalia. se estima que 750.000 personas padecen de hidrocefalia y que aproximadamente se implantan 160.000 derivaciones ventrículo peritoneales cada año en todo el mundo. El sitio de elección para la colocación del catéter distal es el peritoneo, sin embargo hay otras ubicaciones menos comunes como aurícola derecha, vasícula biliar y vejiga. Se pueden observar algunas complicaciones tales como obstrucción por detritus del sistema derivativo,pseudoquiste peritoneal, infecciones etc. CASO CLINICO. Lactante menor femenina de 5 meses de vida, natural y procedente de la localidad quien presenta hidrocefalia congénita, clinicamente se aprecia macrocefalia con perímetro de 45cm.,red venoso colateral craneal, fontanela anterior tensa con diástasis de sutura, vómitos e irritabilidad. Se realiza estudio de tomografia axial computarizada cerebral donde se corrobora el diagnostico, ameritando la colocación de sistama derivativo ventriculo peritoneal el 02/12/2009. Posteriormente reingresa el 06/01/2010 con clínica de disfunción por pseudoquiste abdominal del sistema decidiendo colocación de nuevo SDVP. Acude nuevamente el 17/04/2010 a este centro asistencial con exposición del
drenaje ventricular externo. Se mantiene hospitalizada por tres semanas para mantener abdomen en reposo por sugerencia del servicio de cirujía pediátrica. Se coloca SDVP con evolución satisfactoria. Actualmente con controles continuos por consulta externa. DISCUSIÓN. La perforación intestinal siendo una complicación rara y la extrucción anal una complicación poco frecuente, por lo que se debe tener en mente como diagnostico diferencial cuando acuden pacientes con disfunción SDVP.
catéter distal del sistema de derivación ventrículo peritoneal a través del ano. En vista de hallazgos es llevada a mesa operatoria para retiro del SDVP y colocación de sistema de
El tratamiento de esta complicación no está consensuada; razón por la cual va a depender de la experiencia del cirujano como elemento básico en el manejo de esta complicación. Se sugiere que un mayor número de casos sean estudiados de forma sistemática; para así logral realizar pautas con respectos al tratamiento.
Bibliografía AbrarA. et ál.,protusion of a peritoneal catheter throuhg the umblicus: an unusual complication of a ventriculoperitoneal shunt, pediatr surg Int (2002). Fucamachi A. et ál., Migration or Extrusion of Shunt Catheters, Acta Neurochirurgica 64, 159--166 (1982) Department of Neurosurgery, Gunma University School of Medicine, Japan. M. Felipe- Murcia, et ál., Retrograde migration of ventriculoperitoneal shunt to the neck. Case report , Neurocirugía 2006; 17:450-452 Seng T. et ál., Hepatic and colonic perforation by an abandoned ventriculoperitoneal shunt, pediatr Radiol (2004) 34:750-752
21
www.tcnrevista.com
HISTORIA
Historia de la medicina en El Salvador
Es el título del libro del doctor Carlos Infante Meyer, que presenta los datos más variados, curiosos y valiosos sobre el quehacer médico desde la época prehispánica hasta la actualidad.
S
i en este momento un doctor le dijera a un enfermo de neumonía que le van a inyectar coñac endovenoso, de seguro le sorprendería el uso de este licor como tratamiento médico, y más aún se admiraría un enfermo de cirrosis hepática si le suministraran agua de coco por vía intravenosa. Estos singulares tratamientos son dos ejemplos de lo que atesora el libro “Historia de la medicina en El Salvador”. El primer caso se encuentra en la página 259, como un testimonio del doctor Salvador Morán Calderón, quien dijo: “Éramos estudiantes y hacíamos nuestras prácticas de medicina interna en los servicios del Hospital Rosales, más que todo en el segundo, cuyo jefe era el doctor Carlos Rodríguez Jiménez allá por el año de 1934... Recuerdo que cuando llegaban al servicio pacientes con enfermedades pulmonares inflamatorias agudas, como la neumonía, no habiendo en ese tiempo antibióticos, la primera indicación del doctor Rodríguez era inyectar coñac endovenoso cada 12 horas. Cargábamos una jeringa con 10 ó 20 centímetros de coñac ‘Martel’ y lo inyectábamos lentamente en la vena. Según los detalles físicos del enfermo, como constitución, la edad y el sexo, así era la cantidad infundida: alrededor de veinte centímetros y algunas veces más. 2011 • Año IV • Vol. 4
Con los muchachos siendo jóvenes y curiosos todos, a veces queríamos gozar de la administración de aquella terapia del coñac y aplicábamos lentamente 20 centímetros al enfermo, nos poníamos atentos a platicar con él y notábamos que se iban poniendo eufóricos, ‘tecolotones’, como por el efecto de un par de buenos tragos en un hombre sano. Después de unos minutos, como era por vía endovenosa, el enfermo empezaba a contarnos historias pintorescas, alegres, chistes, hasta de sus amores, lo que indicaba el cambio que iba teniendo. No había dudas de que el licor hacía provecho en su enfermedad. Hubo veces que aplicamos dosis mayores para observar el efecto en el hombre que nos servía para practicar. Esto lo hicimos varias veces en nuestras prácticas de alumnos de la Escuela de Medicina y observamos que el licor era efectivo”. En este libro Meyer descubrió la ri-
queza cultural e informativa de algunos de sus colegas, y la prepotencia, la arrogancia y la vanidad de otros; sin embargo, el lector encontrará en este, el esfuerzo de varias personas para rescatar la rica historia de la medicina en El Salvador, y a lo mejor algún médico quiera recuperar y usar algún tratamiento que en el pasado sirvió de mucho.
Escuela de Medicina y Hospital Rosales (Postal de Stephen Grant)
Sala de operaciones septicas, Hospital de Ninos Benjamin Bloom, en 1929. (Hector Hernandez). 22
Fausto Pérez S
l crítico de arte Carlos Balaguer ha hecho hincapié en el papel protagonista doble de la luz y el aire en las pinturas de Pérez. “Sus pinturas, que incluyen muchos contrastes de luz se reflejan en una técnica detallada de gran calidad”, A pesar de que está influenciada por el rigor académico, sus trabajos son frescos, con un cierto aire de inocencia. Por manipulación de los elementos del llamado realismo mágico. Fausto Pérez no sólo retrata la belleza de nuestra ecología y nuestra vegetación, sino que también describe la vida en las ciudades del infinito Cuscatlán... Correo del Artista: faustoperezreyes@gmail.com
23
www.tcnrevista.com
C I R U G Í A VA S C U L A R
TRAUMA VASCULAR
Manejo Endovascular de Pseudoaneurisma y Fistula Carotido Yugular Dr. Esteban Aguillon jreaguillon@yahoo.com
Introducción La cirugia de lesiones arteriales traumaticas puede complicarse por diferentes factores, que incluyen la inaccesibilidad de la lesion, distorsion anatomica que resulta en hipertension venosa con sangramiento excesivo como es el caso de las fistulas y el problema inherente de operar en un area traumatiFIGURA 1
2011 • Año IV • Vol. 4
24
C I R U G Í A VA S C U L A R zada y frecuentemente contaminada. Tomando en cuenta el problema relacionado a la colocacion de protesis en areas con severa destruccion de tejidos, gran contaminacion y formación de tejido cicatricial, hace que la introducción remota de la protesis por vóa endovascular sea particularmente ventajosa en el paciente con trauma (1).
Duplex carotideo el cual reporto hallazgos de pseudoaneurisma mas fistula A-V. Se le efectuo una angiografia la cual demostro que el paciente presentaba un Arco Bovino y a nivel carotideo se corroboro el pseudoaneurisma y la fistula carotidoyugular, justo antes de la bifurcacion.
Dentro de los beneficios de las endoprotesis tenemos que hay disminucion de los requerimientos de anesthesia, disminucion de la perdida de sangre, menos diseccion operatoria (2).
Tomando en cuenta que el abordaje seria dificil por la hubicacion de la lesion y el riezgo de sangramiento, se considero la correccion endovascular.
La experiencia mas grande del manejo del trauma vascular con terapia endovascular ha sido en el manejo de pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas (3,4).
Procedimiento Con el paciente en ayuno, previa hidratacion con SSN y profilaxis con Cefuroxima (1.5 gr. EV), bajo anestesia local en el sitio de puncion (Ingle derecha), se procedio a efectuar puncion retrograda de la Arteria Femoral Comun, para el acceso vascular se empleo un introductor 9Fr.
Reporte de caso Paciente masculino en su segunda decada de la vida, quien en Diciembre del 2004 recibio una herida por arma de fuego a nivel de la mandibula, lado izq. Sufriendo fractura de mandíbula, y lesión de tráquea. Quedando el proyectil impactado en cara anterior de cuerpo vertebral C7.
Se Tomo el Aortograma utilizando un Cateter Pigtail 5Fr. Con inyeccion manual del material de contraste, identificando la anomalia vascular (Arco Bovino Tipo I, FIG. 1) se introdujo una guia Glidewire .035” X180 cm y se procedio a intercambiar el cateter Pigtail por un Simmons S2 5Fr y canalizar selectivamente la Arteria Carotida Comun Izq.
Se le efectuo exploracion de cuello, realizandose traqueostomia mas fijacion de mandibula, en ese momento no presento evidencia de lesiones vasculares. Dos semanas posteriores a su ingreso se evidencio thrill a nivel del cuello, lado izq. Motivo por el cual se le efectuo un
Nuevamente se intercambio el cateter Simmons por un Head hunter H1 5Fr y se efectuo nuevamente un disparo
FIGURA 2
FIGURA 3
25
www.tcnrevista.com
C I R U G Í A VA S C U L A R de material para localizar la bifurcacion carotidea y canalizar selectivamente la Arteria Carotida Interna, hubo dificultad para canalizarla debido a que la comunicacion era muy grande, la mejor vista para poder dirigir la cateterizacion fue la anteroposterior, ya que permitio orientar adecuadamente la punta del cateter (FIG.2).
Concluido el procedimiento, el paciente fue trasladado a la UCI para su monitoreo neurologico y hemodinamico, se continuo con el Antibiotico hasta completar dos dosis mas (Cefuroxima 750 mg EV cada 8 hr.) y se inicio esquema de Clopidogrel 75mg.vo mas Aspirina 100mg vo cada dia de manera permanente y una heparina de bajo peso por 6 dias (Clexane 40 mg sc cada dia).
Se cambio la vista nuevamente a oblicuo anterior Izquierdo (FIG. 3). Para avanzar la guia y el cateter dentro de la Arteria Carotida Interna (FIG. 4).
A las 24 horas se le efectuo un Duplex control y se encontro permeabilidad de la endoprotesis sin fugaz. Fue dado de alta posterior al estudio quedando con controles periodicos.
Se administro Heparina 5000 ui EV. en bolo y se intercambio la guia Glidewire por una Amplatz 0.035” X 260 cm y atravez de ella se introdujo la endoprotesis, se utilizo un Wallgraft de 8X50 mm con un perfil de 9Fr.
Discusión
Previamente hubicado el sitio de la lesion, se avanzo la endoprotesis hasta la arteria Carotida Interna distal a la fistula, se procedio a liberar la endoprotesis y se tomo angiografia control la cual mostro correccion de la fistula AV (Fig. 5), pero tambien un vasoespasmo en la Carotida Interna, se procedio a administrar un Parche de Nitroderm y se reforzo la anticoagulacion con un bolo extra de 2500 ui.
Para esa fecha, Dic del 2004, los procedimientos endovasculares perifericos no eran tan frecuentes y para este caso en particular, no habian protesis en plaza. Motivo por el cual se efectuo la angiografia para tomar medidas de los vasos y solicitar la endoprotesis. Idealmente, tendria que haberse utilizado un Brazo en C digital, con programas de Road Map mas un inyector, pero debido a que en los hospitales de la red nacional, para esa epoca, no existia esa tecnologia.
Hasta este momento el paciente no presentaba ningun signo de deterioro neurologico, se retiro el sistema de liberacion del Wallgraft y se intercambio por un cateter Headhunter para tomar una angiografia control, comprobando la permeabilidad de la Carotida Interna sin evidencia de disseccion (FIG. 6).
FIGURA 4
2011 • Año IV • Vol. 4
La angiografia se efectuo con un fluoroscopio digital fijo, para habrir el arco aortico, se utilizo una cuña de espuma con un angulo de 350 bajo el torax del paciente, de manera que se pudiera obtener una imagen Oblicuo Ante-
FIGURA 5
26
FIGURA 6
C I R U G Í A VA S C U L A R rior Izquierdo del arco, una pocision un poco incomoda para el paciente, pero tolerable. La inyeccion del material de contraste se efectuo manualmente, con una jeringa de 20 cc. y despues del disparo las imagenes se manipularon digitalmente para obtener una substraccion del arco.
rial del sistema venoso ocasionado por la fistula, el abordaje de los vasos carotideos hubiera implicado una morbimortalidad alta, ademas de tomar en cuenta el tiempo operatorio y el tiempo de anestesia, los cuales hubiera sido prolongados, al igual que su estancia hospitalaria.
Los hallazgos de la angiografia demostraron un Arco bobino, la hubicacion exacta de la lesion, y la severidad de la misma, se tomo la medida de los vasos carotideos y se ordeno la protesis. De manera que el procedimiento terapeutico quedo para un Segundo tiempo.
El abordaje endovascular de esta lesion nos permitio disminuir, de manera considerable, la morbimortalidad asociada a un procedimiento abierto como tambien su estancia hospitalaria, incurriendo en menor costo hospitalario. Considero que las tecnicas endovasculares pueden aplicarse en los pacientes con trauma en nuestros hospitales, pero necesitan de una evaluacion integral considerando siempre el costo beneficio para el paciente y ante todo disminuir la morbimortalidad asociada a procedimientos abiertos.
En Enero del 2005, se efectuo el procedimiento, se abordo el arco aortico de la manera antes descrita y se cateterizo la Arteria Carotida Comun Izquierda con un Simmons SM2., idealmente posterior a este paso, seria el intercambio del cateter SM2 por un introducctor guia o Cateter guia, pero por la distancia de trabajo del dispositivo (90 cm), esto no fue posible. De tal manera que la marcacion exacta de la lesion previo a la liberacion, seria importante. Se tomaron en cuenta los puntos oseos y la hubicacion de las esquirlas en relacion a la angiografia, ya que no se contaba con un Road Map. Tomando en cuenta el perfil del dispositivo, un vasoespasmo era la minima complicacion esperada, la presento y se revirtio, idealmente se tendria que haber utilizado Nitroglicerina EV. Pero no fue necesario. Inmediatamente posterior a la liberacion es normal en estas endoprotesis que haya un fuga a nivel del material, es lo esperado, pero estas sellan, por este motivo se le efectuo un Duplex 24 hr. despues del procedimiento para corroborar la correccion de la lesion y la permeabilidad de la endoprotesis. Idealmente, hubiera sido adecuado efectuar un Angiotac de control. Tomando en cuenta el sitio de la lesion, la severidad de la misma, el area inflamatoria circundante, y el flujo arte-
Referencias 1. Marin ML, Veith FJ., Paneta TF. Percutaneous transfemoral insertion of a stented graft to repair a traumatic femoral arterioveous fistula. J Vasc Surg 1993; 18: 299- 302. 2. Marin ML, Veith FJ, Panetta. Transluminally placed endovascular stented graft repair for arterial trauma. J Vasc. Surg 1994; 20: 466- 473. 3. Ohki T, Veith FJ. Endvascular approaches for traumatic arterial lesions. Semin Vasc. Surg. 1997;10 (4): 272- 285. 4. Reiter BP, Marin ML, et al. Endoluminal repair of an internal carotid artery pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiology 1998; 9: 245- 248.
“Lo que convierte la vida en una bendición no es hacer lo que nos gusta, sino que nos guste lo que hacemos”. GOETHE
27
www.tcnrevista.com
TIPS
Curiosidades en Medicina y más... El séptimo hijo
Parkinson en Oriente
Antiguamente, las familias numerosas elegían al séptimo hijo para que cursara la carrera de medicina.
De los cuatro millones de enfermos de Parkinson que hay en el mundo, casi la mitad –1,7 millones– vive en China.
Egipto
Buen sueño
Los egipcios practicaban la circuncisión hace 5.000 años: el trozo de prepucio escindido al joven varón se enterraba en las tierras de labranza para obtener mejores cosechas.
Quien duerme más de 8 horas o menos de 4 al día vive menos que el que duerme entre 6 y 7, según una investigación de la Universidad de California en San Diego (EE UU).
Influencia La gripe también es conocida como influenza en varios idiomas porque el Papa Benedicto XIV creía que las epidemias se desataban por la influencia de los astros.
2011 • Año IV • Vol. 4
Gastos médicos El 54,5% de los estadounidenses en bancarrota fue por gastos médicos, según la revista Health Affairs.
Casareas
Testimonio
La primera operación de cesárea moderna la realizó en 1500 un castrador de cerdos suizo llamado Nufer Alespachin a su propia mujer, Elizabeth. Empleó una técnica similar a la que usaba con las cerdas preñadas.
Los antiguos romanos cuando tenían que decir la verdad en un juicio, en vez de jurar sobre la Biblia como en la actualidad, lo hacían apretándose los testículos con la mano derecha. De esta antigua costumbre procede la palabra testificar.
28
Dr. Mario Humberto Minervini Marín Tel. 2225-8530
Dr. Rubén Amaya Contreras Tel. 2484-0200
Dr. Mauricio Muñoz Martínez Tel. 2235-0969
Cardiólogo Cardiólogo Electrofisiólogo Cardiaco Electrofisiólogo Cardiaco
Dr. Pablo Basagoitia Góchez Dr. Pablo Basagoitia Góchez Cardiólogo - Intervencionista Cardiólogo - Intervencionista
Centro de Diagnóstico Escalón Centro de Diagnóstico Escalón 3a C. Pte. Nº 4813, Col Escalón, 3a C. Pte. Nº 4813, Col Escalón, San Salvador, El Salvador, C.A. San Salvador, El Salvador, C.A.
Tel.: 2263-1163, 2264-7721 Tel.: 2263-1163, 2264-7721 Telefax: 2263-6392 Telefax: 2263-6392 Cel.: 7781-9420 Cel.: 7781-9420
Hernia Discal Endoscópica La disectomía percutánea es un nuevo método utilizado para eliminar las hernias discales de la columna vertebral tanto a nivel lumbar como a nivel cervical con heridas mínimas
Ventajas de la cirugía mínimamente invasiva Incisión cosmética (1 cm). Mínimamente dolor en la herida Escaso sangrado quirúrgico. Cirugía ambulatoria (alta el mismo día). Mantiene la estabilidad de la columna. No crea fibrosis postquirúrgica. Bajo porcentaje de infección. Bajo porcentaje de complicaciones. Reincorporación laboral casi inmediata. Es importante señalar que no todas las hernias discales pueden ser operadas por este método. Las hernias rotas o los pacientes que presentan déficit neurológicos no pueden beneficiarse de este procedimiento.
Dr. José Zanoni Yada Neurocirujano-Neurointervencionista • Cirugía de Columna Miembro: Asociación de Neurocirugía de El Salvador-Asociación de Terapia Endovascular de El Salvador-Sociedad de Neurocirugía de la Lengua FrancesaAmerican Stroke Asociación-Asociación Interamericana de cirugía mínimamente invasiva de columna-AOSPINE Norteamérica. Instituto de Neurociencias. Edificio Villavicencio Plaza. 2o Nivel, Paseo General Escalón. Tel.: 2264-2472, 2264-5183, 2264-6363 e-mail: medicoss@gmail.com