DIAGNOSTICO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DE PACIENTES by Kenneth R. Fernandez Taylor

UNIVERSIDAD “DR. JOSE MATIAS DELGADO” FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. LUIS EDMUNDO VASQUEZ” ESCUELA DE MEDICINA

“Diagnóstico de la Cultura de Seguridad de Pacientes en el Hospital Nacional San Rafael” TESIS DOCTORAL PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA PRESENTADO POR: Kenneth Ramiro Fernández Taylor Karla Margarita Navarrete Gálvez ASESORA: Dra. Mélida Gregory Moreira

La Libertad, 7 de abril de 2008.

I. Planteamiento del problema ¿Cuál es la Cultura de Seguridad de Pacientes (CSP) del personal médico, técnico y de enfermería del Hospital Nacional San Rafael (HNSR)? Hace ocho años el Instituto de Medicina publicó su reporte Errar es de Humanos: construyendo un sistema de salud más seguro1, el cual reveló la ahora famosa cifra de 98,000 muertes prevenibles anuales a causa del error médico en los hospitales estadounidenses. Hoy, se sabe que la cifra de mortalidad a causa del error médico es mucho mayor de lo calculado en “Errar es de Humanos” al punto tal de considerarse la muerte por error médico un problema mundial de proporciones epidémicas (OMS)2. En el 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) instó a los estados miembros a prestar “la mayor atención posible a la seguridad del paciente” y a establecer y consolidar “sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud”3. Asimismo, hizo ver al mundo que la situación en los países en desarrollo y en los países con economías en transición merece una atención particular. Según el reporte de la OMS, por ejemplo, “la grave escasez de recursos para financiar los costos de funcionamiento esenciales de los servicios de salud, hacen que la probabilidad de que se produzcan eventos adversos sea mucho más alta que en las naciones industrializadas”. También informó que, en la mayoría de esos países, en todo momento, al menos el 50% de todo el equipo médico está inutilizable o sólo se puede utilizar en parte, lo que hace que se descuide a los pacientes o que aumente el riesgo de causarles daño, a ellos y al personal sanitario. En octubre de 2004 la OMS lanza la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente4, lo cual demuestra el compromiso de las principales instancias sanitarias internacionales a nivel mundial por la seguridad de los pacientes. Hoy día es ampliamente reconocido que para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención en los hospitales el primer paso que debe darse es abordar la cultura organizacional, específicamente, la cultura de seguridad de pacientes5. Ahora bien, para lograr esto, primero debe de conocerse el estado actual de la CSP de una

institución determinada, para luego, consecuentemente, poder realizar intervenciones específicas para la transformación de la cultura en favor de la seguridad de los pacientes6. En El Salvador, el gobierno trabaja en el Programa Nacional de la Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud, el cual da respuesta al Plan de Gobierno 2004 – 2009 “País Seguro” y al Plan Estratégico Quinquenal 2004 – 2009 del Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS) en el cual uno de los grandes compromisos es “incrementar los usuarios satisfechos con los servicios recibidos para procurar la mejora continua en la provisión de los servicios de salud con una atención eficiente, efectiva, con equidad, seguridad, integralidad y calidez”7. El mismo MSPAS ha reportado (1999) que “la falta de una cultura en los recursos humanos, que fomente la práctica de procesos de atención en salud con calidad, no ha permitido que los planteamientos o propuestas elaboradas en función de mejorar la calidad, hayan sido interiorizadas por los recursos”8. (Anexo 1).

II. Antecedentes sobre la seguridad de pacientes Si bien la investigación en torno a la seguridad de pacientes ha tomado auge en los años recientes, hubieron algunos estudios aislados en los años sesentas como el de Schimmel (1964)9, el cual reportó que el 20% de los pacientes ingresados en un hospital universitario sufrió injuria iatrogénica, y que el 20% de esas injurias fueron serias o fatales. En 1991, Bedell et al10 reportaron los resultados de un análisis de infartos cardíacos en un hospital universitario, encontrando que un 64% hubieran podido ser prevenidos. El uso inapropiado de medicamentos fue la causa de los infartos. También en 1991, el Harvard Medical Practice Study11, un estudio seminal, reportó los resultados de un estudio acerca de la injuria patogénica en pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en 1984. Casi el 4% de los pacientes sufrió un daño que prolongó su estadía en el hospital o que dio como resultado una incapacidad considerable. Para el estado de Nueva York, esta cifra era igual a 98,609 pacientes en 1984. Casi el 14% de estas injurias fueron fatales. Cuando se investigan las causas de la iatrogenia, se encuentra que la mayoría son debido a errores, y por lo tanto son prevenibles. Fue hasta en 1999, cuando el Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) publicó su famoso reporte Errar es de humanos: construyendo un sistema de salud más seguro1, que el tópico en cuestión empezó a ser ampliamente debatido. El reporte demostró que los errores médicos son causa de entre 44,000 y 98,000 muertes prevenibles anualmente en los hospitales de los Estados Unidos, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA, situando a la muerte por error médico (utilizando la cifra más conservadora) en la octava causa de muerte en los EUA, a un costo de entre $17 y $29 mil millones de dólares anuales. El IOM sugirió que “los errores son causados por fallas en los sistemas y los procesos, creando condiciones que conducen a las personas a cometer errores o fallan en prevenirlos”. Desde entonces, el Gobierno Federal de los EUA aporta $55 millones anuales para la investigación relacionada a la seguridad de pacientes. Asimismo, el IOM recomendó, en ese mismo reporte, mejorar la seguridad de los pacientes mediante el abordaje de la cultura organizacional en las instituciones sanitarias, consecuencia del nuevo paradigma en la gestión de riesgos hospitalarios enfocado en el modelo centrado en los sistemas. 3

En El Reino Unido, el Departamento de Salud, en su informe de 2000, An organization with a memory12, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones, o alrededor de 850,000 eventos adversos al año, así mismo el Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria en Europa en el 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y/o efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos. En el 2001, la OMS propugna como “actividad urgente” destacar la seguridad de los pacientes como una cuestión primordial en el funcionamiento del desempeño de los sistemas de salud y de la gestión de la calidad2. En el 2002, en la 55 Asamblea Mundial de la Salud3, la OMS hizo ver al mundo que la situación en los países en desarrollo y en los países con economías en transición merece una atención particular. Según el reporte de la OMS, “el mal estado de las infraestructuras y del equipo, la irregularidad del suministro y de la calidad de los medicamentos, las deficiencias en la gestión de desechos y en la lucha contra las infecciones, una actuación deficiente del personal por falta de motivación o insuficiencia de sus conocimientos técnicos, y la grave escasez de recursos para financiar los costos de funcionamiento esenciales de los servicios de salud hacen que la probabilidad de que se produzcan eventos adversos sea mucho más alta que en las naciones industrializadas”. En este encuentro se aprobó la resolución WHA55.18 en la que se insta a los estados miembros a prestar “la mayor atención posible a la seguridad del paciente” y a establecer y consolidar “sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología”. Las cifras de la OMS3 indican que cerca del 77% de todos los casos notificados de falsificación de medicamentos o de calidad inferior a la norma corresponden a los países en desarrollo. También se informa de que, en la mayoría de esos países, en todo momento, al menos el 50% de todo el equipo médico está inutilizable o sólo se puede utilizar en parte, lo que hace que se descuide a los pacientes o que aumente el riesgo de causarles daño, a ellos y al personal sanitario. En los nuevos estados independientes,

cerca del 40% de las camas de hospital se encuentran en construcciones originalmente destinadas a otros fines. En octubre de 2004, la OMS lanza la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente4, lo que demuestra el compromiso de las diferentes naciones del mundo por la seguridad de los pacientes. Dentro de las acciones que se propone esta alianza se encuentran: “Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos e identificar y divulgar las mejores prácticas; y elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos”4. En el 2005, legislación en los EUA (S. 244/H.R. 3205)13 da un paso hacia adelante al crear una “estructura confidencial para el reporte de errores, bajo la cual médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otras entidades pueden voluntariamente reportar información sobre errores a organizaciones que trabajan para la seguridad de los pacientes”; esto con el objetivo de ayudar a crear una CSP.

II. i. La Seguridad del paciente en América Latina En Sur América, Perú fue el país pionero en abordar el tema de la seguridad de los pacientes14. Fue en noviembre del 2004, posterior al lanzamiento de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (OMS) en octubre 2004, cuando se conformó el Comité Técnico para la Seguridad del Paciente con carácter sectorial, quienes elaboraron un Plan Nacional para la Seguridad del Paciente llevado a cabo en diferentes hospitales peruanos. Posteriormente, en Junio del 2006 se realizó en Lima, Perú el 2º curso taller sobre la seguridad del paciente, organizado por la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud de ese país. En Centro América, Costa Rica fue el primer país en abordar el tema de la seguridad de los pacientes15, siguiendo las pautas establecidas por la Organización Panamericana de la Salud y de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes. Fue en el mes de febrero del año 2005 que la Oficina de la Seguridad del Paciente fue creada por disposición de la Presidencia Ejecutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social. En 5

noviembre de ese mismo año se llevó a cabo el VI Foro Nacional para el Mejoramiento de la Calidad y la Seguridad del paciente16 y en Agosto del 2006 se realizó la Jornada Nacional sobre Seguridad del Paciente en el Auditorio de Tamizaje Neonatal del Hospital Nacional de Niños de Costa Rica. Durante esta jornada, más de 80 participantes nacionales e internacionales, incluyendo al Ministro de Salud de El Salvador, tuvieron la oportunidad de conocer sobre lineamientos y estrategias al respecto. En El Salvador fue hasta el 19 de marzo, 2007 que se abordó públicamente el tema en cuestión, cuando el Dr. Carlos Alvarenga del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom dictó la Primera Conferencia sobre la “Seguridad de los Pacientes” en el marco de la semana científico-cultural de la Asociación Salvadoreña de Ex becarios de Japón. Desde 1934 el Dr. Luís Edmundo Vásquez escribió en “El Salvador Médico” 17: “La confesión de los errores es algo difícil de adquirir; el hombre tiene más tendencia a dar a conocer los éxitos que los fracasos. Yo tengo la idea que si los errores que cometemos, y que por cierto son frecuentísimos aquí y en todas partes, se dieran a conocer fácilmente, la Medicina haría muchos más progresos que los que hace”. A pesar de estas palabras de un notable médico salvadoreño del siglo XX, en El Salvador el tema de la seguridad de pacientes y el error médico aún no han sido abordados. Sin embargo, desde inicios de los años noventa, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) ha implementado acciones dirigidas al mejoramiento de la calidad de atención de los servicios de salud. Se está desarrollando un Proyecto Nacional de la Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud8, el cual se fundamenta en la búsqueda de la eficiencia, eficacia, equidad, calidez y calidad en los servicios prestados a la población. El objetivo general del proyecto: Fortalecer la capacidad normativa y reguladora del Ministerio de Salud, así como implementar un proceso a nivel nacional, que contemple todos los elementos estratégicos, para el desarrollo de la garantía de la calidad, que sea aplicable por todos las instituciones del sector en el marco de la reforma de salud en El Salvador, fortaleciendo a su vez la capacidad rectora del Ministerio de Salud en materia de calidad, generando una nueva cultura y capacidad institucional para ejercerla, según el informe del proyecto. Así mismo, continua el informe, la falta de

una cultura en los recursos humanos, que fomente la práctica de procesos de atención en salud con calidad, no ha permitido que los planteamientos o propuestas elaboradas en función de mejorar la calidad, hayan sido interiorizados por los recursos. Hasta la fecha ha habido muy pocos esfuerzos continuos, los cuales no han causado el impacto, ni la sostenibilidad deseada debido a que han sido realizados en forma aislada.

II. ii. La ciencia emergente del estudio de la Cultura de Seguridad de Pacientes Desde la publicación del reporte Errar es de humanos1, diversas encuestas para medir la CSP comenzaron a emerger. De hecho existen varios instrumentos disponibles para medir la cultura de seguridad de los pacientes, los cuales varían considerablemente en lo relacionado a sus características generales, las dimensiones que cubren, psicometría, confiabilidad, validez, etc. Colla et al en el 2005 hicieron una revisión de estos instrumentos18, e identificaron nueve encuestas, cinco para la evaluación general de la CSP en las organizaciones sanitarias, dos para estudios en subunidades de los hospitales y dos para estudios en áreas específicas de las instituciones sanitarias. Siete fueron diseñadas para ser completadas por individuos, mientras que dos fueron diseñadas para que fueran completadas por equipos de trabajo en conjunto (Strategies for leadership: An organizacional approach to patient safety (SLOAPS) y Medication Safety Self Assessment (MSSA). Las nueve encuestas utilizaron la escala de Likert de cinco puntos, para medir actitudes de los encuestados sobre diferentes aspectos de la CSP. Dos (SLOAPS Y MSSA) miden el grado en que las acciones para la seguridad han sido implementadas para abordar inquietudes sobre la seguridad de los pacientes. Hubo un rango amplio en el número de ítems que constituían las diferentes encuestas (19 a 194 ítems). Siete de las nueve encuestas evaluaron cinco dimensiones en común de la CSP: Liderazgo, políticas y procedimientos, asignación de personal, comunicación y el reporte de incidentes. La mayoría abordó también otras dimensiones de la CSP. La cantidad y calidad de los exámenes psicométricos varió considerablemente entre las distintas encuestas, excepto para SLOAPS y SCS (Safety Climate Survey) en las que no se reportaron estos datos, pero los resultados fueron bastante buenos para el resto de 7

las encuestas, incluyendo la que será utilizada en el presente estudio, la Hospital Survey on Patient Safety Culture. Estas encuestas han sido utilizadas para evaluaciones intra e inter institucionales. En septiembre de 2006, Singla et al publicaron en la Revista Journal of Patient Safety19 otra revisión de instrumentos de medición de la CSP. En esta ocasión, se analizaron 13 instrumentos los cuales cubrieron un total de 23 dimensiones de la cultura de seguridad. Los instrumentos nuevamente variaron sustancialmente en sus diferentes aspectos: contenido, énfasis, cantidad de ítems, etc. Entre los instrumentos examinados se encontraba el que finalmente fue elegido por los investigadores del presente estudio para tomar como base en el trabajo que se presenta a continuación.

II. iii. La investigación a la fecha La experiencia obtenida de la aviación, la industria naval y otras industrias de riesgo sugieren que las encuestas de CSP constituyen un componente importante para mejorar la cultura de seguridad en la organización20, y que las evaluaciones de la cultura predicen los eventos relacionados a la seguridad. No obstante, a la fecha, son muy pocos los hospitales que han realizado esfuerzos por determinar la CSP en sus instituciones; la ciencia que estudia la CSP en las instituciones de salud se encuentra en su infancia. Por lo tanto, la evidencia acerca de la utilidad de las evaluaciones de la CSP en el ámbito de la salud como predictivas de eventos adversos al momento es muy limitada. Hasta el momento, la mayor parte de investigaciones realizadas han evaluado la CSP principalmente en departamentos o unidades específicas dentro de los hospitales, como por ejemplo unidades de cuidados intensivos, en vez de hospitales enteros21. En el estudio The culture of safety: Results of an organizacional-wide survey in 15 California hospitals, realizado por Singer et al21 entre abril-junio del 2001, se investigó la CSP en 15 hospitales de California, encuestando al 100% de los líderes y a una muestra aleatoria del 10% de todo el resto del personal de los hospitales. Se construyó un instrumento adaptado de cinco encuestas el cual fue validado en estudios piloto previo a la investigación. Se enviaron las encuestas por correo convencional y se dio también la

oportunidad de contestar la encuesta por correo electrónico; solamente el 1% de los encuestados uso esta última modalidad. Los dos objetivos principales fueron: Medir actitudes hacia la seguridad de pacientes y la cultura organizacional y determinar la forma en que la CSP varía entre los distintos hospitales y entre las diferentes profesiones del cuidado de la salud. El nivel general de respuesta fue del 47.4% de los 6,312 sujetos de investigación. El nivel de respuesta entre hospitales varió entre 38 y 71%. La mayoría de encuestados respondieron en una forma que indicaba una cultura de seguridad positiva, sin embargo, los líderes dieron menos respuestas “problemáticas” que los trabajadores de choque, en particular las enfermeras fueron más pesimistas. Durante julio a agosto del 2001, Pronovost et al, realizaron una investigación en el Hospital de Johns Hopkins titulada: Evaluación de la cultura de seguridad: Encuesta a personal médico y directores de un centro médico académico22. En el estudio se pasaron dos encuestas a poblaciones dispares para evaluar la CSP y el nivel de prioridad estratégica que se le ha dado a la seguridad de pacientes en esa institución. Se pasó la Safety Climate Scale (SCS) a una muestra de médicos, enfermeras, farmacéuticos, y personal de cuidados intensivos; el otro instrumento, Strategies for Leadership (SLS) fue pasado a los líderes de la institución para evaluar el grado de prioridad estratégica que se le habían dado a la seguridad de pacientes en la organización. Ambas encuestas fueron enviadas por correo electrónico. En general, los resultados del estudio, uno de los primeros grandes esfuerzos para determinar la CSP, fueron que los encuestados percibieron un mayor compromiso hacia la seguridad por parte de sus supervisores inmediatos que de los directores del hospital. Además, los médicos dieron menos resultados positivos que las enfermeras. Asimismo, se concluyó que se necesita mejorar y darle mayor prioridad estratégica en la organización a los aspectos relacionados a la seguridad de pacientes.

III. Justificación Como ha reportado el Ministerio de Salud de El Salvador, “la falta de una cultura en los recursos humanos, que fomente la práctica de procesos de atención en salud con calidad, no ha permitido que los planteamientos o propuestas elaboradas en función de mejorar la calidad, hayan sido interiorizadas por los recursos”8. La realización de un estudio que determine la Cultura de Seguridad de Pacientes en el Hospital Nacional San Rafael, pretende abonar al Plan de Gobierno 2004 – 2009 “País Seguro” y al Plan Estratégico Quinquenal 2004 – 2009 del MSPAS donde uno de los grandes compromisos es “incrementar los usuarios satisfechos con los servicios recibidos…para procurar la mejora continua en la provisión de los servicios de salud con una atención eficiente, efectiva, con equidad, seguridad, integralidad y calidez”7. A su vez, el presente estudio aportará al MSPAS la base para “instaurar una cultura que promueva el conocimiento y análisis de los errores para conseguir una asistencia más segura”23. La relevancia de la investigación radica en el hecho que en América Latina es exigua la evidencia científica en la seguridad de los pacientes, no se diga de la Cultura de Seguridad de los Pacientes, elemento clave para alcanzar la calidad y la seguridad. En El Salvador, si bien se han realizado algunas intervenciones aisladas para mejorar la seguridad de los pacientes, el tema aún no ha sido abordado como tal por las principales instancias de salud, mucho menos se han realizado estudios relacionados al tema. No obstante, la seguridad de pacientes hoy día es considerado un tema de crucial importancia para la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y las principales instancias sanitarias internacionales. De acuerdo a las recomendaciones de estos organismos, los diferentes gobiernos deben situar la seguridad del paciente en el centro de todas las políticas sanitarias pertinentes, promoviendo la comunicación de incidentes relacionados con la seguridad de pacientes, favoreciendo la formación de profesionales en el análisis de causas (gestión de riesgos) para prevenir errores.

III. i. El costo de la falta de calidad Según Lucian Leape, experto en la materia de la escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, el número de decesos por errores médicos equivale a que se estrellen tres jumbo jets cada dos días y mueran todos sus ocupantes. Asimismo, diversos trabajos señalan que el riesgo de morir en un hospital por un error médico es 100,000 veces más alto que morir en un accidente de aviación o de tren y alrededor de dos a cinco veces mayor que fallecer en un accidente de tránsito24. Por otro lado, Sir Liam Donaldson, Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS), ha hecho ver que la falta de seguridad para el paciente no sólo ocasiona una enorme pérdida de vidas, sino que tiene también graves repercusiones económicas25. Diversos estudios han demostrado que algunos países pierden entre 6,000 millones y 29,000 millones de dólares por año a consecuencia de ingresos hospitalarios prolongados, demandas legales, ausentismo laboral, discapacidad y gastos médicos25 . Mejoras en la seguridad de los pacientes representan no sólo un imperativo profesional y moral, sino también un impacto financiero tangible para una organización del cuidado de la salud, algo de gran relevancia en un país como El Salvador donde los recursos son escasos. El IOM estima que los errores médicos que causan injurias (5,000, 000 al año) le cuestan al gobierno entre $17 y 29 mil millones de dólares anualmente al gobierno de los EUA26.

IV. Marco teórico IV. i. El error médico: Un problema mundial de proporciones epidémicas Si bien existe evidencia científica desde hace más de 15 años acerca de la magnitud del problema, a la fecha, uno de los estudios más importantes relacionado al tema del error en Medicina y la seguridad de pacientes es: Errar es de humanos1, publicado en 1999 por el Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, el cual develó que el error médico es causa de casi 100,000 muertes al año en los hospitales estadounidenses, a un costo de entre $17 y $29 mil millones de dólares anuales. Lo impactante de esto es que se considera que un alto porcentaje de estos errores, hasta un 70%, son prevenibles, y que si bien existen médicos y enfermeras muy calificados en los puestos de trabajo, los sistemas en los que trabajan no están ahí para apoyarlos. Para proseguir, es elemental exponer someramente a que nos referimos al hablar sobre el error médico. Comprendiendo al error médico como un “acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un evento adverso, o el fallo de ejecución o planificación de una acción”27; se refiere a infecciones hospitalarias, complicaciones anestésicas, caídas, y retrasos diagnósticos, cuerpo extraño tras intervención quirúrgica, eventos adversos medicamentosos, cirugías del sitio equivocado, reingresos, fallecimiento, etc. Pero, ¿qué causa que se dé esta cifra tan elevada de errores o eventos adversos? Uno de los aspectos más relevantes es la combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas, lo cual resulta en un elevado porcentaje de eventos adversos para los pacientes, muchos de los cuales son fatales5. Desde luego, resulta vital reconocer que no todos los resultados negativos o eventos adversos son debido a errores médicos. Pueda que un paciente no se cure de su enfermedad o discapacidad a pesar del hecho de que le haya sido provista la mejor atención disponible. Hay muchos medicamentos, que incluso al ser utilizados

correctamente, tienen potencial de producir eventos adversos, como las náuseas en el caso de los antibióticos. Según las teorías de James Reason20, existen errores activos y errores latentes (errores de sistema). Un error activo es uno cuyo efecto se siente casi de inmediato, como por ejemplo una sobredosis de algún medicamento. El exceso de horas laborales ha sido identificado como un factor asociado al error médico1. Lo anterior representa una falla en el sistema, o un error latente. Instaurar una CSP implica también instaurar una cultura justa26, lo cual significa que tanto errores latentes como errores activos deberán tomarse en cuenta al momento de adjudicar responsabilidad a una persona en relación a una situación determinada.

IV. ii. Cultura organizacional Existen más de 15 descripciones de cultura organizacional28, sin embargo, muchos especialistas concuerdan en que la cultura es una variable dentro de una organización que esta compuesta por asunciones compartidas por un grupo de colegas, lo que incluye también sus creencias, actitudes, valores y patrones de comportamiento, determinantes de como el grupo percibe, piensa, y reacciona dentro de la organización29. Se refiere al modus operandi de la organización, como se comprenden, juzgan y se valoran las cosas30. Lucian Leape, profesor de Políticas de Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, Boston, ha expresado que “el mayor impedimento para la prevención del error médico es que castigamos a la gente por los errores que comete”5, un aspecto preponderante de la cultura organizacional de nuestros sistemas de salud. Al menos en los EUA, los errores médicos tienen un subregistro enorme, siendo reportados únicamente del 2 al 3% de errores graves, y cuando son reportados no generan ningún tipo de acción26. Las metodologías analíticas para detectar las causas de los errores no darán resultado si los profesionales de la salud permanecen inmutados por un “código de silencio”, temen ser sancionados o temen revelar su imperfección en el proceso del cual son responsables25. Los sistemas de salud, en vez de mitigar la ocurrencia de errores, los 13

propician, siendo la cultura organizacional dominante punitiva, castigadora hacia quien comete un error, promoviendo que los errores no sean conocidos abiertamente. Gran parte de la solución radica en cambiar el paradigma de la cultura punitiva predominante (centrada en la persona) a una cultura justa, proactiva, contribuyendo así a la construcción de la CSP26. Lo más importante ante una situación no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado31, es decir, abordar el problema en base a un modelo centrado en el sistema31. Asimismo, es importante recalcar, que no se trata de caer en la impunidad. Los límites deben estar bien establecidos, cada persona debe conocer bien sus responsabilidades dentro del nuevo paradigma.

IV. iii. Seguridad de pacientes: Componente crítico de la calidad de atención En la literatura de Salud Publica la CSP, en resumidas cuentas, es un ambiente que anima a reportar, desalienta el castigo y la culpa, se enfoca en los sistemas e involucra a los líderes de la organización29; sin embargo hay muchos otros aspectos que abonan la cultura de seguridad. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la seguridad es un principio fundamental de la atención del paciente y es un componente crítico de la calidad de la atención2. Para alcanzar la seguridad de los pacientes es primordial crear una CSP, logrando así mejorar el desempeño en los hospitales32. Al hacer una revisión de la literatura, a nivel mundial son pocos los hospitales que han evaluado la CSP en su organización21, siendo este un aspecto fundamental para la prevención del error en medicina. Sin embargo, la conciencia en torno al problema crece día a día. En El Salvador, un país en vías del desarrollo, el tema cobra aún mayor relevancia debido al “mal estado de las infraestructuras, el equipo médico y las condiciones de trabajo”3. De acuerdo al Ministerio de Salud de este país, “la falta de una cultura en los recursos humanos que fomente la práctica de procesos de atención en salud con calidad, no ha permitido que los planteamientos o propuestas elaboradas en función de mejorar la calidad, hayan sido interiorizadas por los recursos”8. En resumidas cuentas, puede concluirse que hacer investigación en torno a la CSP, aquí como en cualquier parte del mundo, se ha vuelto un imperativo hoy más que nunca. 14

IV. iv. Calidad, gestión de riesgos y Cultura de Seguridad de Pacientes (CSP) La Organización Mundial de la Salud define la calidad de los servicios sanitarios como "aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta (calidad científico-técnica), según los conocimientos actuales de la ciencia médica (lo que los expertos en derecho denominan lex artis) y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo asequible), con el coste mínimo de recursos (eficiencia), la mínima exposición de riesgo posible de un daño adicional (gestión de riesgos) y la máxima satisfacción para el paciente"33. En el país se han realizado estudios de calidad de los servicios de salud enfocado al modelo de estructuras, procesos y resultados” 34. El presente estudio se enfoca en uno de los elementos críticos de la calidad: La cultura seguridad del paciente, bajo el modelo de la gestión de riesgos y la cultura organizacional29. La mayoría de expertos concuerdan que el cambio primordial que debe darse es un cambio en la cultura de las organizaciones del cuidado de la salud35, según la Revista Quality in Healthcare, un aspecto clave en la gestión de calidad36. De acuerdo a Ruiz37, la gestión de riesgos sanitarios identifica los riesgos y peligros que afronta la actividad sanitaria, los analiza y evalúa en función de su frecuencia, gravedad y detectabilidad, y establece mecanismos de control y tratamiento de esos riesgos. Algunos riesgos habrán de asumirse, si no se pueden evitar ni transferir (riesgo residual), pero siempre debe contemplar su posible reducción. En la disciplina de gestión de riesgos sanitarios se define el concepto riesgo como cualquier acontecimiento adverso susceptible de producir una ruptura en la continuidad de cuidados con una degradación más o menos importante de la calidad de los mismos. El objetivo de una política de gestión de riesgos es el desarrollo de una cultura de seguridad a todos los niveles en el hospital en la que cada profesional se sienta responsable e implicado, para optimizar el proceso de cuidados y garantizar la calidad de la prestación de asistencia sanitaria. De esta manera, los centros sanitarios se verán

obligados a desarrollar programas de gestión de riesgos y de mejora de la calidad para responder a las expectativas de seguridad y de calidad que exigen los ciudadanos. En definitiva, transformar el sistema sanitario para que sea capaz de tolerar mejor la producción de errores minimizando sus consecuencias. Es imprescindible implantar el medio sanitario una cultura que permita abordar sin complejos el problema de los errores médicos en las organizaciones del campo asistencial y sólo se conseguirá lo anterior con la puesta en marcha de la gestión de riesgos sanitarios. Aquí Ruiz Ortega se refiere expresamente a la CSP. Según Martínez, “calidad y seguridad son casi sinónimos. La calidad se preocupa de lo que se debe hacer, la gestión de riesgos de lo que no se debe hacer; ambas deben garantizar la seguridad de los pacientes, para evitar los costes personales, económicos y sociales”38.

IV. v. Las dimensiones de la Cultura de Seguridad del Paciente Percepción general de la seguridad del paciente (Dimensión 1) Esta es una dimensión, en la cual el encuestado tiene la oportunidad de graduar, de acuerdo a su experiencia en la institución, la seguridad del paciente en su unidad de trabajo, de forma general; deberá determinar si la considera excelente, muy buena, aceptable, pobre o muy mala. Determinar la percepción general de la seguridad del paciente que un empleado tenga es de gran importancia dado que la percepción de la seguridad de pacientes difiere según la jerarquía y la profesión en la que se encuentre el personal de salud. A mayor jerarquía se tiene una mejor percepción de la seguridad de los pacientes ya que los líderes no deben enfrentar los problemas de seguridad del día a día que deben enfrentar los profesionales con un mayor contacto con el paciente, como por ejemplo las enfermeras39. Por ello se deriva que es vital que se mantenga informado a la dirección y al personal de salud clínico con mayor jerarquía de los errores, problemas de seguridad y los esfuerzos dirigidos para mantener y mejorar la seguridad del paciente40, ya que ellos constituyen los líderes formados de la institución y podrán dirigir esfuerzos tendientes a mejorar la seguridad de los pacientes. Asimismo, “una de las características dominantes de organizaciones con culturas de seguridad es la percepción de la

importancia de la seguridad y su determinación hacia crear entornos seguros, situando lo anterior como una prioridad de la organización41”. Frecuencia de incidentes reportados (Dimensión 2) En una cultura de seguridad deben reportarse todos lo errores, casi errores o eventos adversos sin temor a retribuciones, sólo así podrán detectarse y corregirse los procesos inherentes de los sistemas que propician que se den los mismos. En una industria de riesgo, si existe una pobre cantidad de eventos reportados, es porque hay aspectos culturales que están impidiendo que los incidentes se reporten. En EUA por ejemplo, los profesionales de la salud solamente reportan el 2-3% de los errores graves debido a temor a ser sancionados o por el sentimiento de incomodidad al revelar imperfecciones dentro de un proceso del que son responsables. Esto impide que se puedan utilizar métodos estadísticos de análisis para detectar las causas raíz de los errores42. A pesar que en el país se han implementado acciones dirigidas al mejoramiento de la calidad de atención de los servicios de salud, actualmente no existen mecanismos formales para reportar errores y los profesionales de la salud no han sido capacitados en lo referente al error médico y la seguridad de los pacientes12. Asimismo, en los países en los que sí existen mecanismos para el reporte de errores, como Inglaterra y los EUA, aún no se ha estandarizado lo que debe ser reportado. Tipo de respuesta ante el error (Dimensión 3) “El castigo obliga a esconder los errores, esto impide el escrutinio necesario por parte del sistema para descubrir y corregir sus causas raíz”. Un ambiente que tiene como objetivo principal analizar los eventos adversos para entender las debilidades del sistema y no para castigar el error humano es un sistema con miras a corregir los errores y evitar que sucedan nuevamente. Esta afirmación quedó evidenciada en un estudio que comparó a dos equipos de Sala de operaciones con una experiencia equivalente, cuya única diferencia fue la posibilidad de reflexionar y discutir sus experiencias adversas. El equipo con menos barreras para comunicarse tuvo un desempeño superior. La creación de un entorno conducente al aprendizaje no punitivo está cimentado en comprender que los

sistemas tienen una naturaleza compleja. Esto se demuestra en la sinergia que surge del trabajo en equipo o en los efectos adversos o condiciones inseguras que no pueden ser atribuidos a los comportamientos de cada individuo."Una organización nunca mejorará sus procesos si cree que sus integrantes individuales son el problema”50. La falta de responsabilidad individual es raramente causa de errores (Lucian Leap). Acciones que promuevan la seguridad por parte de directores / supervisores (Dimensión 4), y apoyo de la dirección del hospital hacia la seguridad de los pacientes (Dimensión 5) Un buena definición de liderazgo es el arte de alcanzar cambios a través de las personas. Un buen líder provee la motivación para obtener objetivos. Mejorar la seguridad debe ser un objetivo institucional que debería instaurarse desde la cima de la organización43, así como lo es mejorar la calidad de los servicios de salud. Los líderes inspiran a su equipo a través del ejemplo personal, buenas prácticas administrativas y un sentido de responsabilidad26. La seguridad de los pacientes debe ser una prioridad organizacional44. Los expertos en el tema de cambio organizacional afirman que no habrá cambios significativos dentro de una organización sin las habilidades, compromiso visible y guía de un líder45. Las investigaciones sugieren que entre más comprometidos se encuentren los líderes para obtener seguridad y mejoramiento de los procesos, mayor es el compromiso del resto del equipo. Esto a su vez tiene una influencia positiva en el desempeño individual de cada profesional de salud y en la prevención de incidentes adversos45. Aprendizaje en la institución – mejora continua (Dimensión 6) y trabajo en equipo en y entre las distintas unidades (Dimensión 7 y 8) Las organizaciones sanitarias se encuentran actualmente realizando cambios institucionales de acuerdo a un nuevo paradigma en la práctica clínica, el cual se centra en la calidad y la seguridad para los pacientes en todo momento en el entorno clínico. Tradicionalmente la educación continua sólo producía un aumento de conocimientos médicos sin llevar a cambios en las prácticas clínicas y no incluía en la toma de

decisiones a otros profesionales de salud. Hoy día, se cree que el conocimiento sin aplicación en la práctica y sin la participación de otros profesionales no mejora el cuidado del paciente46. Como ha sido expuesto, los errores médicos son producto de la interacción de múltiples factores y actores. La colaboración para brindar una atención de calidad es más importante que preservar los límites profesionales o roles individuales del proveedor47. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) reconoce que el trabajo en equipo que fomenta la colaboración y comunicación interdisciplinaria, es una estrategia para mejorar la seguridad del paciente y prevenir errores. Por tanto, el trabajo en equipo debe ser adoptado por las organizaciones que desean mejorar la calidad y crear una CSP48. Este tipo de estrategia ha sido llamada “Modelo de Cuidado Colaborador” y promueve la revisión de las acciones y decisiones de cada miembro del equipo. El modelo también transforma las relaciones de jerarquía entre los miembros del equipo, convirtiéndolas en relación entre iguales, y se extiende incluso hasta los pacientes y sus familias, permitiéndoles empoderarse para que sean partícipes activos en el proceso de la planificación de cuidados30. La seguridad ha sido descrita como el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional que involucra a todos los elementos de una organización que trabajan colectivamente hacia ese fin49. Comunicación y retroalimentación sobre el error (Dimensión 9) Esta dimensión de la CSP se refiere aspectos de comunicación dentro de la organización hospitalaria, sobre la forma en que la organización comunica al personal cuando ha ocurrido un incidente y si la Dirección comunica al personal sobre cambios que han sido producto de reporte de incidentes. Asimismo, investiga el accionar posterior a un evento adverso, explorando si en el Hospital se discuten formas de prevenir los errores una vez han sucedido.

Apertura de las comunicaciones (Dimensión 10) El trabajo en equipo de alto rendimiento se caracteriza por una comunicación respetuosa y abierta entre los miembros del equipo sin temor a represalias por ser franco en sus opiniones. Una buena comunicación facilita el proceso de planeación, toma de decisiones, resolución de problemas, planteamiento de objetivos y promueve la responsabilidad colectiva por el cuidado del paciente. La colaboración impulsada por la cooperación y la comunicación abierta es determinante clave para un resultado positivo en el paciente50. A pesar del hecho que las fallas en la comunicación son la causa principal de errores inadvertidos para el paciente, la calidad y la seguridad han sido atribuidas históricamente a los médicos, cuando la realidad es que el cuidado de los pacientes es responsabilidad de múltiples miembros del equipo51. Las barreras de una comunicación abierta son: 1)La tendencia social a culpar a alguien más por los errores52, 2) la creencia que el error es producto de la pobre calidad de atención de un individuo45, 3) que quien comete un error merece desaprobación y sanción, 4) el miedo a confrontar a un superior53, 5) el que no exista una clara definición de las responsabilidades que debe desempeñar cada empleado en la organización54, 6) ausencia de retroalimentación sobre seguridad de pacientes y creación de acciones para lograr seguridad de los pacientes55. Asignación de personal, “Staffing” (Dimensión 11) La “asignación de personal” es un grave problema con la actual crisis de recursos humanos que afecta actualmente a países de todo el mundo. Tanto países desarrollados como envías del desarrollo tienen deficiencias importantes de trabajadores de la salud, sin embargo, El Salvador está catalogado por la OMS como uno de los 57 países con déficit crítico de recursos humanos para la salud56. Cuando una organización no cuenta son suficiente personal capacitado para atender la demanda de cuidados de la salud, esto se vuelve un importante obstáculo para alcanzar la calidad y la seguridad de pacientes.

Relevos y rotación del personal de turno (Dimensión 12). Los relevos de turno crean vacíos potenciales para la continuidad del cuidado del paciente, lo cual vuelve fundamental una comunicación eficiente entre los profesionales de salud al darse los cambios de turno57. La comunicación depende de la habilidad individual de priorizar información relevante para la seguridad de los pacientes y de transmitir reflexiones de casos determinados de forma efectiva. Sin embargo, estas habilidades no son impartidas sino que se aprenden durante el quehacer diario57, por lo que pueden ser sujetas de dificultades de comunicación lo cual conlleva a errores médicos e inseguridad para los pacientes.

V. Objetivos Objetivo general: - Diagnosticar la Cultura de Seguridad de los Pacientes (CSP) del personal médico, técnico y de enfermería del HNSR. Objetivos específicos: 1) Determinar la “Percepción global de la seguridad de pacientes” en el HNSR. 2) Determinar la “Frecuencia de incidentes reportados” en el HNSR. 3) Determinar la percepción hacia el “Tipo de respuesta ante el error” en el HNSR. 4) Determinar la percepción hacia las “Acciones que promuevan la seguridad por parte de directores y supervisores” en el HNSR. 5) Determinar la percepción hacia el “Apoyo de la dirección del Hospital para la seguridad de los pacientes”. 6) Determinar la percepción hacia el “Aprendizaje en la institución – mejora continua”. 7) Determinar la percepción hacia el “Trabajo en equipo dentro de las distintas unidades”. 8) Determinar la percepción hacia el “Trabajo en equipo entre las distintas unidades”. 9) Determinar la percepción hacia la “Comunicación y retroalimentación sobre el error”. 10) Determinar la percepción hacia la “Apertura en las comunicaciones”. 11) Determinar la percepción hacia la dimensión “Asignación de personal (staffing)”. 22

12) Determinar la percepción hacia los “Relevos y rotación del personal de turno”. 13) Determinar la “Calificación del Grado de seguridad de pacientes” en el HNSR. 14) Determinar el “Número de incidentes reportados” en el HNSR en los últimos 12 meses. 15) Determinar si el personal percibe que cuenta con los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes.

VI. Hipótesis General La Cultura de Seguridad de los Pacientes (CSP) del personal médico, técnico y de enfermería del HNSR es una CSP “positiva”.

VII. Metodología VII. i. Diseño El alcance del estudio es descriptivo porque su propósito es explorar el fenómeno de la Cultura de Seguridad de los Pacientes. Según el período y la secuencia, el estudio es transversal ya que las variables se midieron en un período de 5 semanas58. El enfoque del estudio es cuantitativo debido a que lo que se midió a través de escala de Likert fueron percepciones y actitudes que posteriormente fueron agrupadas y analizadas de acuerdo a su distribución de frecuencias59. Debe aclararse que la encuesta utilizada permite recopilar datos tanto cualitativos como cuantitativos. A pesar de esto, el enfoque del estudio es cuantitativo porque “el enfoque seleccionado no necesariamente tiene que ver con los métodos de recolección de los datos”59. Según Grinell y Creswell en la investigación cuantitativa “no se desechan la realidad subjetiva ni las experiencias individuales”59. Los datos cualitativos de la encuesta fueron agrupados según las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes y posteriormente fueron analizados a través de su distribución de frecuencias. Se captaron los datos mediante el instrumento modificado "Encuesta para Hospitales de la Cultura de Seguridad de los Pacientes" (Anexo 2). Se elaboró una prueba piloto para adaptar el instrumento para el personal de un hospital de segundo nivel de El Salvador. La prueba fue realizada el 12 de abril de 2007, en el Hospital Nacional Zacamil. Se distribuyó la encuesta a 33 participantes (Anexo 5).

VII. ii. Lugar y tiempo en que se realizó el estudio La recolección de datos se ejecutó durante 6 semanas, entre el 2 de julio el 7 de agosto en el Hospital Nacional San Rafael (HNSR), ubicado en el departamento de La Libertad, El Salvador, Centroamérica.

VII. iii. Características del HNSR El HNSR es un hospital nacional escuela de la red pública de El Salvador de pequeño tamaño (222 camas), de segundo nivel. La población atendida por este centro durante en año 2006 fue de 834,134 personas; la población que fue hospitalizada fue de 19,838 personas. En el HNSR además se atendieron 4,367 partos; se realizaron 5,542 cirugías mayores; se brindaron 61,407 consultas de especialidades y 44,671 consultas de Emergencias durante el año 200660.

VII. iv. Características epidemiológicas de los sujetos de investigación Se pasó la encuesta a todo el personal médico y de enfermería del área de Emergencias, Hospitalización, Sala de operaciones y Consulta externa; también participó todo el personal técnico y con licenciatura de las áreas de Radiología, Laboratorio clínico, Farmacia, Fisioterapia y Terapia respiratoria, Trabajo social y Anestesiología (áreas de Apoyo diagnóstico). El total de personas encuestadas fue de 389.

VII. v. Criterios de inclusión 1. Personal activo del Hospital Nacional San Rafael, durante el período de la toma de encuesta. 2. Que el personal a ser encuestado quisiera participar en el estudio. 3. Que la encuesta estuviera llena en un 90-100% (más de 51 preguntas respondidas de forma correcta).

VII. vi. Criterios de exclusión 1. Personal activo del HNSR comprendido en los criterios de inclusión, que durante el período de la toma de la encuesta se encuentre fuera de institución por: vacaciones, licencias por maternidad, incapacidades, misiones oficiales, permisos personales. 2. Que el personal a ser encuestado no hubiera querido participar en el estudio. 3. Personal en año social. 26

4. Estudiantes de medicina que no fueran practicantes internos o estudiantes de enfermería que realizaran prácticas hospitalarias. 5. Que la encuesta no haya sido llenada completamente, según los criterios establecidos.

VII. vii. Descripción de variables Variables independientes Las siete variables independientes fueron tomadas de la Encuesta para Hospitales de la Cultura de Seguridad de los Pacientes original. 1.

Unidad de trabajo

Posición laboral

Tiempo de laborar en profesión

Tiempo de laborar en la institución

Tiempo de trabajar en la unidad

Horas a la semana que labora en unidad

Contacto con pacientes

Definición operacional de variables independientes 1. Unidad de trabajo: Área de trabajo, departamento o área clínica del hospital donde el personal encuestado pasa la mayor parte de su horario de trabajo o proporciona la mayoría de sus servicios clínicos61. Escala a) Medicina

h) Laboratorio

b) Cirugía y ortopedia

i) Radiología

c) Pediatría y Neonatología

j) Sala de operaciones

d) Ginecología y Obstetricia

k) Trabajo social

e) Dpto. de Emergencias y

l) Consulta externa

Observación

m) Terapia respiratoria

f) Fisioterapia g) Farmacia 27

2. Posición laboral: Profesión del encuestado dentro de su área de trabajo en el HNSR. Escala a) Personal de enfermería

h) Licenciado o técnico en rayos x

b) Practicante interno

i) Licenciado o técnico en

c) Médico de staff

laboratorio

d) Médico residente

j) Anestesiólogo

e) Farmacéutico

k) Otro

f) Terapista respiratorio g) Terapista físico 3. Tiempo de laborar en profesión: Cantidad de tiempo, en años, que el encuestado ha ejercido su profesión. Escala a) Menos de 1 año

d) 11 a 15 años

b) 1 a 5 años

e) 16 a 20 años

c) 6 a 10 años

f) 21 años o más.

4. Tiempo de laborar en la institución: Cantidad de tiempo, en años, que el encuestado ha trabajado dentro de HNSR. Escala a) Menos de 1 año

d) 11 a 15 años

b) 1 a 5 años

e) 16 a 20 años

c) 6 a 10 años

f) 21 años o más.

5. Tiempo de trabajar en la unidad: Cantidad de tiempo, en años, que el encuestado ha trabajado en su unidad de trabajo actual dentro de HNSR. Escala a) Menos de 1 año

d) 11 a 15 años

b) 1 a 5 años

e) 16 a 20 años

c) 6 a 10 años

f) 21 años o más.

6. Horas a la semana que labora en unidad: Cantidad de tiempo en horas que el encuestado trabaja a la semana en su unidad, incluyendo turnos de noche. Escala

)

a) Menos de 20 horas d)

d) 60 a 70 horas

)

b) 20-39 horas

e) 88 a 99 horas

)

c) 40 a 59 horas

f) 100 horas o más.

7. Contacto con pacientes: Capacidad de otorgar un cuidado de salud directamente al paciente. Escala

)

a) Sí, tengo contacto con pacientes

b) No tengo contacto con pacientes

Variable dependiente Cultura de Seguridad de Pacientes Aspecto de la cultura organizacional que se enfoca en las características del individuo y de la organización (creencias, actitudes, valores) que influyen en la seguridad y salud de los pacientes. En el presente estudio fue evaluada a través de 15 dimensiones. Las primeras 14 dimensiones fueron tomadas de la Encuesta para Hospitales de la Cultura de Seguridad de los Pacientes de los EUA. La dimensión 15 fue agregada posteriormente a la realización de la prueba piloto. Las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes 1.

Percepción general de la seguridad del paciente

Frecuencia de incidentes reportados

Tipo de respuesta ante el error

Acciones que promuevan la seguridad por parte de Directores / Supervisores

Apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes

Aprendizaje en la institución – mejora continua

Trabajo en equipo dentro de las distintas unidades

Trabajo en equipo entre las distintas unidades

Comunicación y retroalimentación sobre el error

10. Apertura en las comunicaciones 11. Asignación de personal (staffing) 12. Relevos y rotación del personal de turno 13. Calificación del grado de seguridad de pacientes 14. Número de incidentes reportados 15. Insumos en la institución

Definición operacional de las dimensiones de la variable dependiente 1. Percepción global de la seguridad del paciente: Valoración subjetiva del encuestado del grado de seguridad de pacientes en su unidad. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: A10. …es sólo por casualidad que errores más serios no ocurren aquí. A15. La seguridad del paciente… se sacrifica por hacer más trabajo. A17. … tenemos problemas con la seguridad de los pacientes en esta unidad. A18. Nuestros procedimientos y sistemas… son efectivos para la prevención de errores que puedan ocurrir. 2. Frecuencia de incidentes reportados: Número de incidentes, errores o casi errores, no importando si el resultado daña al paciente o no, en los últimos 12 meses61. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: D1. ¿Los errores que son descubiertos y corregidos antes de afectar al paciente, son reportados? D2. ¿Los errores que son cometidos pero que no tienen el potencial de dañar al paciente, son reportados? D3. ¿Los errores que son cometidos que podrían dañar al paciente, pero no lo hacen, son reportados? 3. Tipo de respuesta ante el error: Tipo de respuesta de un superior ante un subalterno que ha cometido un incidente, error o casi error que pudiera ser causa de daño para un paciente. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: A8. El personal…siente que sus errores son considerados en su contra. A12. Cuando se informa de un incidente,… se siente que la persona está siendo reportada y no el problema.

A16. Los empleados… se preocupan de que los errores que cometen sean guardados en sus expedientes. Esta dimensión también es explorada mediante la pregunta cerrada de la sección H: Número de veces que ha sido sancionado por una autoridad superior en los pasados 12 meses, debido a incidentes en el hospital. La cual emplea la siguiente escala: a) Ninguna sanción

e) De 11 a 20 sanciones

b) De 1 a 2 sanciones

f) 21 sanciones o más.

c) De 3 a 5 sanciones d) De 6 a 10 sanciones

4. Acciones que promuevan la seguridad por parte de directores / supervisores: Normas, procedimientos, reglas y protocolos para promover la seguridad del paciente por parte de los directores y supervisores, es decir, los lideres de la institución. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: B1. Mi Supervisor/Director… hace comentarios favorables cuando él/ella ve un trabajo hecho de conformidad con los procedimientos establecidos de seguridad de los pacientes. B2. Mi Supervisor/Director… considera seriamente las sugerencias del personal para mejorar la seguridad de los pacientes. B3. Cuando la presión se incrementa, mi Supervisor/Director… quiere que trabajemos más rápido si esto significa poner en riesgo la seguridad de pacientes. B4. Mi Supervisor/Director… hace caso de los problemas de seguridad en los pacientes que se repiten. 5. Apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes: Nivel de compromiso de parte de la dirección del hospital para desarrollar estrategias y políticas tendientes a favorecer la seguridad del paciente. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert:

F1. La Dirección de este Hospital… provee un ambiente laboral que promueve la seguridad del paciente. F8. Las acciones de la Dirección de este Hospital… demuestran que la seguridad del paciente es altamente prioritaria. F9.La Dirección de este Hospital… parece interesada en la seguridad del paciente sólo después de que ocurre un incidente adverso. 6. Aprendizaje en la institución – mejora continua: Es la capacidad de la organización para crear, adquirir y transferir el conocimiento, así como para cambiar su propia conducta para comunicar sus nuevos conocimientos y reflexiones, de manera continua. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: A6.…estamos haciendo cosas de manera activa para mejorar la seguridad del paciente. A9. Los errores… han llevado a cambios positivos aquí. A13. Después de hacer los cambios para mejorar la seguridad de los pacientes… evaluamos su efectividad. Esta dimensión también es explorada con la pregunta cerrada de la sección K: ¿Ha recibido capacitaciones de parte de MSPAS sobre la seguridad de pacientes? Esta pregunta utiliza la siguiente escala: a) Sí y b) No. 7. Trabajo en equipo dentro de las unidades: Intercambio, complementación de ideas, y cooperación del personal para alcanzar la seguridad de pacientes entre el personal de una misma unidad. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: A1. La gente… se apoya mutuamente en esta unidad. A3. Cuando se tiene que hacer mucho trabajo rápidamente,… trabajamos en equipo para terminarlo. A4. En esta unidad, el personal…se trata con respeto mutuo. A11. Cuando un área en esta unidad está realmente ocupada, otras… le ayudan.

8. Trabajo en equipo entre las distintas unidades: Intercambio, complementación de ideas y cooperación para alcanzar la seguridad de los pacientes entre el personal de distintas unidades del hospital. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: F2. Las unidades de este Hospital… se coordinan bien entre ellas. F4.… hay buena cooperación entre las unidades del Hospital que necesitan trabajar juntas. F6.… es desagradable trabajar con personal de otras unidades en este Hospital. F10. Las unidades de este Hospital…trabajan bien juntas para proveer el mejor cuidado para los pacientes. 9. Comunicación y retroalimentación sobre el error: Intercambio de ideas de la dirección/ jefes o supervisión hacia el personal en lo relacionado a incidentes, eventos o errores que hayan sucedido con el propósito de crear mecanismos para corregir los procesos y evitar que vuelvan a cometerse. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: C1. La Dirección… nos informa sobre los cambios realizados que se basan en informes de incidentes. C3.… se nos informa sobre los errores que se cometen en esta unidad. C5. En esta unidad,… discutimos sobre formas de prevenir los errores para que no se vuelvan a cometer. 10. Apertura en las comunicaciones: Diálogo abierto sin temor a represalias e intercambio y complementación de puntos de vista relacionados a la seguridad de pacientes entre el personal hacia las distintas jerarquías dentro de la institución. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: C2. El personal… habla libremente si ve algo que podría afectar negativamente el cuidado del paciente.

C4. El personal… se siente libre de cuestionar las decisiones o acciones de aquellos con mayor autoridad. C6. El personal… tiene miedo de hacer preguntas cuando algo parece no estar bien. 11. Asignación de Personal (staffing): Se refiere a que haya una apropiada cantidad de personal para manejar adecuadamente la carga laboral dentro de una unidad del hospital. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: A2.…tenemos suficiente personal para llevar la carga de trabajo. A5. El personal en esta unidad… trabaja más horas de la cuenta arriesgando el cuidado del paciente. A7.…tenemos suficiente personal a tiempo completo (8 horas) para brindar la mejor atención a los pacientes. A14.…trabajamos en “tipo crisis” intentando hacer mucho, muy rápidamente. 12. Relevos y rotación del personal de turno: Detectar y evitar incidentes que atenten contra la seguridad de los pacientes al momento de darse rotación del personal. Esta dimensión es explorada con los siguientes ítems medidos con escala de Likert: F3. La información de los pacientes…se pierde cuando éstos se transfieren de una unidad a otra. F5.… se pierde información importante de cuidado de pacientes durante cambios de turno. F7.… surgen problemas en el intercambio de información entre las unidades de este Hospital. F11. Los cambios de turnos…son problemáticos para los pacientes en este Hospital. 13. Grado de seguridad del paciente: Calificación subjetiva del grado en que el encuestado percibe que la unidad en que trabaja evita y previene lesiones o eventos adversos en los pacientes como resultado de los procesos de cuidados de salud otorgados. Este indicador es explorado en la sección E.

Escala: a) Excelente

b) Muy Bueno

c) Aceptable

d) Pobre

e) Malo

14. Número de incidentes reportados: El número de errores médicos o eventos adversos que han sido comunicados de forma escrita, en últimos 12 meses, a un supervisor o director, independientemente de la profesión o el área de trabajo de la persona que hace el reporte, no importando si el resultado daña al paciente o no. Esta variable se explora en la sección G. G1. ¿Su institución posee un sistema de reportes? a) Sí

b) No

c) No sé

G2. ¿De qué tipo es el sistema de reportes? a) Obligatorio

b) Voluntario

c) No sé

G3. En los últimos 12 meses, ¿cuántos reportes de incidentes ha usted llenado y enviado? Escala: a) Ningún reporte de incidentes

d) De 6 a 10 reporte de incidentes

b) De 1 a 2 reportes de incidentes

e) De 11 a 20 reportes de incidentes

c) De 3 a 5 reportes de incidentes

f) 21 reportes de incidentes o más.

15. Insumos de la institución: Accesibilidad a materiales, equipos, medicamentos, y otros recursos para brindar la mejor atención al paciente. Esta dimensión es explorada por la pregunta cerrada de la sección J: ¿Considera que tiene suficientes insumos para proveer una atención segura a los pacientes? Esta pregunta emplea la siguiente escala: a) Sí y b) No.

Definición de los indicadores de la Cultura de Seguridad de Pacientes Ítems La encuesta se compone mayoritariamente de afirmaciones positivas o negativas (ítems) las cuales deben ser complementadas con una respuesta la cual equivale a un valor numéricos de la escala de Likert (la encuesta ofrece cinco opciones). Estos ítems se agrupan entre sí y forman las 15 dimensiones de la CSP. Para evaluar la CSP se utilizan primordialmente el porcentaje de respuestas positivas (ítems redactados positivamente o negativamente con un valor de 4 o 5 en escala de Likert). Ítems redactados positivamente (afirmaciones positivas)61 Ítems en la escala de Likert que califican favorablemente la cultura de seguridad del paciente. Cuanto más de acuerdo se esté con la afirmación la actitud será más favorable. Los ítems redactados positivamente están asociados a una cultura de seguridad positiva. La escala de los ítems redactados positivamente es la siguiente: •

Siempre/ sí: tiene un valor de 5

•

La mayoría de veces: tiene un valor de 4

•

Algunas veces: tiene un valor de 3

•

Rara vez: tiene un valor de 2

•

Nunca/ no: tiene un valor de 1 Ej. Mi Supervisor/Director… hace comentarios favorables cuando él/ella ve un trabajo hecho a conformidad con los procedimientos establecidos para la seguridad de los pacientes. El listado de las dimensiones y sus ítems (en escala de Likert) redactados de forma positiva es la siguiente:

a) Percepción global de la seguridad del paciente: A15 y A18. b) Frecuencia de incidentes reportados: D1, D2, y D3.

c) Acciones que promuevan la seguridad por parte de directores / supervisores: B1 y B2. d) Aprendizaje en la institución – mejora continua: A6, A9 y A13. e) Trabajo en equipo dentro de las unidades: A1, A3, A4 y A11. f) Apertura en las comunicaciones: C2 y C4. g) Comunicación y retroalimentación sobre el error: C1, C3 y C5. h) Respuesta no punitiva ante el error: No tiene. i) Asignación de Personal (staffing): A2. j) Apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes: F1 y F8. k) Trabajo en equipo entre las distintas unidades: F4, F10. l) Relevos y rotación del personal de turno: No tiene.

Ítems redactados negativamente (afirmaciones negativas)61 Ítems en la escala de Likert que califican desfavorablemente la cultura de seguridad del paciente. Por tanto, cuanto más de acuerdo se esté con la afirmación la actitud será más desfavorable. Los ítems redactados negativamente están asociados a una cultura de seguridad negativa. La escala de los ítems redactados negativamente es la siguiente: •

Siempre/ sí: tiene un valor de 1

•

La mayoría de veces: tiene un valor de 2

•

Algunas veces: tiene un valor de 3

•

Rara vez: tiene un valor de 4

•

Nunca/ no: tiene un valor de 5 Ej. …tenemos problemas con la seguridad de los pacientes en esta unidad. El listado de las dimensiones y sus ítems redactados de forma negativa correspondientes es la siguiente:

a) Percepción global de la seguridad del paciente: A10 y A17 b) Frecuencia de incidentes reportados: No tiene ítems redactados negativamente. c) Acciones que promuevan la seguridad por parte de directores / supervisores: B3 y B4

d) Aprendizaje en la institución – mejora continua: No tiene ítems redactados negativamente. e) Trabajo en equipo dentro de las unidades: No tiene ítems redactados negativamente. f) Apertura en las comunicaciones: C6 g) Comunicación y retroalimentación sobre el error: No tiene ítems redactados negativamente. h) Respuesta no punitiva ante el error: A8, A12 y A16 i) Asignación de Personal (staffing): A5, A7 y A14 j) Apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes: F9 k) Trabajo en equipo entre las distintas unidades: F2 y F6 l) Relevos y rotación del personal de turno : F3, F5, F7 y F11

Tipo de respuesta hacia los ítems de la encuesta para medir la Cultura de Seguridad de Pacientes •

Respuestas positivas: Respuestas cuyos valores numéricos son 4 ó 5 en la escala de Likert.

•

Respuestas neutras: Respuestas cuyos valores numéricos son 3 en la escala de Likert.

•

Respuestas negativas: Respuestas cuyos valores numéricos son 1 ó 2 en la escala de Likert.

Categorización de dimensiones según el porcentaje de respuestas positivas • Dimensiones fortaleza Dimensiones en las que en promedio el 75% o más de los encuestados responden positivamente61en la escala de Likert.

• Dimensiones oportunidad de mejora Dimensiones en las que en promedio el 51% al 74% responden positivamente61en la escala de Likert. • Dimensiones debilidad Dimensiones en las que en promedio el 50% o menos de los encuestados responden positivamente61en la escala de Likert. Categorización de la Cultura de Seguridad de Pacientes • Cultura de Seguridad de Pacientes positiva CSP caracterizada por un promedio total de respuestas positivas mayor a 75%. • Cultura de Seguridad de Pacientes neutra CSP caracterizada por un promedio total de respuestas positivas entre 50 – 75%. • Cultura de Seguridad de Pacientes negativa CSP caracterizada por un promedio total de respuestas positivas menor a 50%.

VII. viii. Procedimiento VII. viii. i. Comunicación con autoridades Dado que uno de los propósitos ulteriores de realizar un estudio de esta naturaleza para determinar la CSP es aportar al proceso de cambio organizacional de una institución del cuidado de la salud, en este caso el HNSR, fue fundamental involucrar a grupos clave dentro del Hospital en la planeación e implementación del proyecto62. Involucrar a las principales autoridades del Hospital y al personal a cargo del programa de gestión de calidad y comunicarles lo que se pretendía mediante la ejecución del estudio es considerado por los expertos un requisito clave para el éxito del esfuerzo investigativo. En el caso del presente estudio, el grupo de personas clave fue el Comité Conductor de la Garantía de la Calidad del HNSR, dirigido por la Dra. Margarita de Fuente, 40

Directora del Hospital. Fue importante que existiera un apoyo informado, lo que significó que la dirección del hospital comprendiera cada fase del proceso de la investigación, los recursos requeridos, así como los problemas potenciales y los beneficios que la realización del estudio brindaría a la institución, para lograr una mayor motivación, participación y mejores resultados. Asimismo, se involucró en el estudio a la mayor cantidad de empleados posible, siendo esto una característica de una Cultura de Seguridad de Pacientes positiva.

VII. viii. ii. Capacitación de la Cultura de Seguridad de Pacientes Para obtener una mayor tasa de respuesta a la encuesta se gestionó a través de la Jefatura de Recursos Humanos, en colaboración de Educación Médica Continua del Hospital Nacional San Rafael una capacitación sobre Gestión de riesgos, error médico y seguridad de pacientes con INSAFORP, para una muestra de 180 empleados del HNSR. Sin embargo la respuesta de INSAFORP fue que la actividad no podía ser apoyada porque “algunas temáticas son de responsabilidad de las autoridades de Salud del país, le podemos apoyar en temáticas que le permitan al trabajador brindar un mejor servicio a los pacientes”.

VII. viii. iii. Promoción del proyecto y campaña de expectación En las fechas de 11 de julio, 12 de julio, 13 de diciembre y 14 de diciembre del 2007, se colocaron carteles promocionales de 90 x 55 cm. en un sitio estratégico dentro del hospital (Anexo 3 y 4), con los que se pretendió informar al personal del proyecto, incentivarlo a participar e informarle de avances de los resultados, brindar información relevante sobre el tema de CSP y dar a conocer el apoyo de la dirección y del Comité de Calidad del hospital. Además, se distribuyó a los jefes de área o departamento en esas mismas fechas boletines informativos con un contenido similar al de los carteles promocionales.

VII. ix. Recolección de datos

VII. ix. i. Instrumento de recolección de datos Se empleó como herramienta base la encuesta traducida al español elaborada en el 2004 por la Agencia Americana para la Investigación en Seguridad y Calidad Médica (Agency for Healthcare Research and Quality –AHRQ–) en asociación con la empresa Premier Inc., el Departamento de Defensa y la Asociación Americana de Hospitales, La Encuesta para Hospitales de la Cultura de Seguridad de los Pacientes (Hospital Survey on Patient Safety Culture)61. Con dicho instrumento, validado para nuestra población y modificado, se determinó la CSP del HNSR de acuerdo a 15 dimensiones de la CSP, en torno a las cuales gira la encuesta modificada. La pregunta ¿Considera que tiene los recursos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes?, dimensión 15, “insumos de la institución” fue adicionada debido a comentarios del personal del hospital en que se realizó la prueba piloto (Anexo 5). Así mismo, se modificó la encuesta principalmente en el formato de las afirmaciones para facilitar la comprensión y se agregaron las siguientes preguntas: En los pasados 12 meses, ¿cuántas veces ha sido usted sancionado por razones relacionadas a incidentes en el Hospital? para la dimensión 3, “tipo de respuesta ante el error”; ¿Ha recibido capacitaciones de parte del MSPAS sobre seguridad sobre seguridad de pacientes o temas relacionados? para la dimensión 6, “aprendizaje en la institución – mejora continua” y ¿Su institución posee un sistema de reportes? y ¿de qué tipo es el sistema de reportes? para la dimensión 14, “número de incidentes reportados”. La encuesta original presenta varias ventajas importantes: •

Explora 14 dimensiones clave de la CSP, las cuales fueron obtenidas por medio de análisis de factores de encuestas sobre cultura de seguridad previas.

•

Es de libre acceso al público a través de Internet. Además es continuamente utilizada en EUA y otros países y los valores de referencia obtenidos producto de los estudios se actualiza periódicamente.

•

Puede ser administrada a una amplia variedad de personal hospitalario, clínico o administrativo.

•

Tiene buenas propiedades psicométricas.

•

Ha sido probada en muestras grandes, la prueba piloto de la encuesta original fue pasada en 21 hospitales estadounidenses, con una muestra de 1,427 encuestados, demostrando su validez y confiabilidad. Su confiabilidad promedio (medido en la sección de escala de Likert) es de un alfa-Cronbach de 0.65- 0.84 y su validez promedio (también medido en la sección de escala de Likert) es de de una “r” de 0.23- 0.6.

•

Toma 12-15 minutos para ser completada.

•

Es fácil de usar.

•

Es anónima.

•

El instrumento incluye una guía para usuario y una herramienta para análisis en Excel diseñada por la empresa Premier Inc., actualizada en enero del 2007.

•

La encuesta puede ser modificada, por los que se realizaron cambios para regionalizarla en base a la prueba piloto.

•

Está compuesta por seis secciones de preguntas graduadas con escala de Likert de cinco puntos, dos secciones de preguntas de múltiple escoge y una sección de pregunta abierta.

Médicos residentes e internos Con la colaboración de la Jefe de Residentes durante el año 2007, el equipo investigador realizó una convocatoria el día viernes 17 de julio del 2007 para los internos que no se encontraran de turno. La sesión se realizó durante una hora (1 p.m.- 2 p.m.) en un aula designada dentro del HNSR. Al completar la encuesta los internos las colocaron en un depósito cerrado a través de una ranura. La Jefe de residentes también colaboró para convocar a los residentes quienes fueron reunidos el viernes 20 de julio y el viernes 27 de julio en un aula designada dentro del HNSR, de 1 a 2 p.m. Al igual que los internos, posteriormente a la finalización de la encuesta, los residentes colocaron el documento dentro de depósitos cerrados.

Personal de enfermería Debido a la complejidad de los horarios laborales del personal de enfermería, el 2 de junio del 2007 el equipo investigador se coordinó con la Lic. Ana de Vellini Guardado, Jefe de Enfermeras, para entregarles a las enfermeras encargadas de cada área del Hospital las encuestas para el personal de enfermería dentro de sobres manila no rotulados. Se les otorgó dos semanas para repartir y completar las encuestas. Posteriormente las encargadas de área recibieron las encuestas respondidas, las cuales estaban selladas dentro de los sobres manila para proteger la privacidad de los encuestados y fueron recopiladas en la oficina de enfermeras donde fueron entregadas al equipo investigador. Personal de áreas de Apoyo diagnóstico Para la recolección de datos se contó con el apoyo de la Jefe de Trabajo social, Lic. Susana de Avendaño, el Jefe de Servicios de Apoyo diagnóstico, Dr. Raúl García Oviedo y los jefes de las áreas de Alimentación y dietas, Fisioterapia, Radiología, Anestesiología Farmacia y Laboratorio clínico. Se les entregó a los jefes de áreas las encuestas dentro de sobres manila no rotulados y se les otorgó 2 semanas para que entregaran las encuestas al personal y para completar las encuestas. Posteriormente los jefes de área recibieron las encuestas dentro de los sobres sellados y entregaron las encuestas al equipo investigador. Médicos de staff Con la colaboración del Jefe de la Consulta externa, Dr. Ricardo Castillo, y las enfermeras de la Consulta externa, se les entregó a los 75 médicos de staff, un sobre manila sin rotular con la encuesta y se les otorgó 3 semanas para distribuirlas y para completarlas. Finalmente los médicos entregaron las encuestas selladas a las enfermeras encargadas de su cubículo y ellas a la vez las entregaron al equipo investigador.

VII. x. Procesamiento de datos Se excluyeron las encuestas que no cumplían con los criterios de inclusión, y luego se codificaron las mismas. Posteriormente se creó una matriz en Excel 2003 para introducir

los datos y luego éstos fueron trasladados al programa de SPSS versión 14 para Windows. Las preguntas medidas en escala de Likert, fueron agrupadas y clasificadas como: “respuestas positivas”, “respuestas neutras” y “respuestas negativas”. Esto permitió clasificar las dimensiones como “dimensiones fortaleza”, “dimensiones oportunidad de mejora” y “dimensiones debilidad”, lo que a la vez permitió comparar los valores obtenidos con los valores internacionales de referencia o benchmarks63. Para las preguntas que no estaban medidas en escala de Likert (sección E, G, H, J y K) las respuestas fueron presentadas en porcentajes. Para facilitar el análisis de los datos estos fueron agrupados de la siguiente forma: Área de trabajo •

Hospitalización (que incluye Medicina Interna; Ginecología y Obstetricia; Cirugía y Ortopedia; y Pediatría y Neonatología)

•

Emergencias

•

Apoyo diagnóstico (que incluye Radiología, Laboratorio clínico, Fisioterapia, Terapia respiratoria, Psicología, Alimentación y dietas, Farmacia, Trabajo social, Programa de VIH/SIDA, Toxicología y Área administrativa)

•

Sala de operaciones

•

Consulta externa

•

Múltiples áreas (Conformado principalmente por las enfermeras supervisoras)

Tiempo laborado en el Hospital •

5 años o menos

•

6 a 15 años

•

16 años o más

Horas laboradas a la semana •

Menos de 39 horas

•

40 a 79 horas

•

80 horas o más

Posición laboral (profesión) •

Personal de enfermería (incluye a auxiliar de enfermería y a licenciados en enfermería)

•

Médicos de staff

•

Médicos en formación (incluye a internos y a médicos residentes)

•

Apoyo diagnóstico (incluye al personal técnico y licenciado en laboratorio y rayos X, nutricionistas, cocineros, psicólogos, farmaceutas y terapistas físicos y respiratorios).

Los comentarios escritos de la pregunta abierta de la encuesta fueron digitados en Word 2003, posteriormente fueron analizados y clasificados en tres categorías dependiendo del tipo de respuesta: dimensiones de la cultura de seguridad de paciente, área hospitalaria y profesión. Luego fueron calculadas las frecuencias de cada comentario. Posteriormente los datos fueron tabulados y cruzados entre sí (exceptuando los comentarios). Finalmente las tablas fueron resumidas agrupando datos similares y fueron creadas las gráficas utilizando Excel 2003. VII. xi. Consideraciones éticas •

Se aseguró el anonimato y confidencialidad a todos el personal encuestado, utilizándose una nómina de todos los sujetos de investigación únicamente para el control de los recursos.

•

Los resultados de la prueba no serán utilizados para otros fines distintos a los detallados en este estudio.

•

Los datos no fueron manipulados a la conveniencia de los investigadores o la asesora de la investigación.

VIII. Resultados La tasa general de respuesta de la encuesta fue de 76.9% del personal (299/389) con una confiabilidad (Alfa Cronbach) promedio de 0.68 (Tabla 1). Solamente se excluyeron 20 encuestas por no estar completas.

Tabla 1. Confiabilidad de las dimensiones de la encuesta Dimensión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Promedio

Alfa Cronbach Alfa de Cronbach de encuesta original de encuesta modificada 0.74 0.62 0.84 0.88 0.79 0.39 0.75 0.75 0.83 0.73 0.76 0.69 0.83 0.65 0.80 0.71 0.78 0.66 0.72 0.68 0.63 0.61 0.80 0.75 0.68 0.77

Una confiabilidad aceptable se define como un Alfa Cronbach mayor o igual a 0.6.64 El Alfa Cronbach del instrumento utilizado en el estudio fue en promedio de 0.68.

VIII. i. Variables Independientes El 95% reportó tener interacción directa con pacientes. Unidad de trabajo. Sobre la unidad de trabajo, la mayor parte del personal pertenecía al área de Hospitalización, esta incluye a los servicios de Medicina (9.7%), Cirugía y Ortopedia (16.1%), Ginecología y Obstetricia (12.9%) y Pediatría y Neonatología (14%), con un 52.7% de personal (Tabla 2 y Figura 1).

Tabla 2. ¿Cuál es su principal unidad de trabajo en el Hospital? Unidad de Trabajo Frecuencia Porcentaje Medicina Interna 27 9.7 Cirugía y Ortopedia 37 13.2 Ginecología y Obstetricia 36 12.9 Pediatría y Neonatología 39 14.0 Emergencias 19 6.8 Fisioterapia 5 1.8 Farmacia 9 3.2 Laboratorio 11 3.9 Radiología 16 5.7 Sala de operaciones 35 12.5 Trabajo social 3 1.1 Consulta externa 7 2.5 Programa de VIH/ SIDA 2 0.7 Dietas 8 2.9 Ortopedia 8 2.9 Múltiples áreas 10 3.6 Toxicología 1 0.4 Área administrativa 1 0.4 Área no determinada 5 1.8 279 100.0 Total

Figura 1. ¿Cuál es su principal unidad de trabajo en el Hospital? (n=279)

4% 2% 19% 52%

3% 13% 7%

Hospitalización

Emergencias

Sala de Operaciones

Apoyo diagnóstico

Múltiples áreas

Área no determinada

Consulta Externa

Profesiones. La distribución según las distintas profesiones del Hospital se muestra en la Tabla 3 y Figura 2. El 42.7% pertenece al personal de enfermería.

Tabla 3. ¿Cuál es su posición laboral (profesión) en este Hospital? Posición laboral Licenciada en enfermería Técnico o Auxiliar en enfermería

Frecuencia 49 70 44 31 22 5 5 8 11 12 3 1 5 1 1 1 1 9 279

Médicos de Staff Médico Residente Practicante Interno Farmacéutico Trapista Físico Lic. o técnico en Radiología Lic. o técnico en Laboratorio Lic. en Anestesiología Lic. en Trabajo social Lic. en psicología Cocinero Auxiliar de bodega Lic. en nutrición Jefe de área Personal Administrativo Profesión no determinada Total

Porcentaje 17.6 25.1 15.8 11.1 7.9 1.8 1.8 2.9 3.9 4.3 1.1 0.4 1.8 0.4 0.4 0.4 0.4 3.2 100.0

Figura 2. ¿Cuál es su posición laboral en este Hospital? (n=279)

3% 19% 43% 19% 16%

Personal de enfermería

Médicos de Staff

Médicos en formación

Apoyo diagnóstico

No respondió

Antecedentes. En lo relacionado al tiempo de trabajo en su actual profesión, 35.2% de los encuestados respondieron tener cinco años o menos, mientras que 29.4% respondió tener más de 16 años de trabajar en su actual profesión (Tabla 4 y Figura 3).

Tabla 4. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en su actual especialidad o profesión? Años laborando en profesión Frecuencia Porcentaje Menos de 1 año 32 11.5 De 1 a 5 años 66 23.7 De 6 a 10 años 52 18.6 De 11 a 15 años 42 15.1 De 16 a 20 años 37 13.3 21 años o más 45 16.1 Años no determinados 5 1.8 Total 279 100.0

Figura 3. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en su actual especialidad o profesión? (n= 279)

2% 29%

35%

34%

Menos de 5 años

De 6 a 15 años

16 años o más

No respondió

En cuanto al tiempo de trabajar en el Hospital, 38% de los encuestados respondieron tener cinco años o menos de laborar en el Hospital, mientras que 24% reportó tener más de 16 años de laborar en el Hospital (Tabla 5 y Figura 4).

Tabla 5. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en este Hospital? Años en Hospital Frecuencia Porcentaje Menos de 1 36 12.9 De 1 a 5 70 25.1 De 6 a 10 45 16.1 De 11 a 15 56 20.1 De 16 a 20 36 12.9 21 o más 31 11.1 Años no determinados 5 1.8 Total 279 100.0

Figura 4. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en este Hospital? (n= 279)

2% 24% 38%

36%

5 o menos

De 6 a 15

16 o más

No respondió

A la pregunta sobre el tiempo de trabajar en la actual unidad dentro del Hospital 54.2% respondió tener menos de cinco años y 16.8% respondió tener 16 años o más de trabajar en la misma unidad (Tabla 6 y Figura 5).

Tabla 6. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en su actual unidad? Años en unidad Frecuencia Porcentaje Menos de 1 54 19.4 De 1 a 5 97 34.8 De 6 a 10 53 19.0 De 11 a 15 24 8.6 De 16 a 20 33 11.8 21 o más 14 5.0 Años no determinados 4 1.4 Total 279 100.0

Figura 5. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en su actual unidad? (n= 279)

1% 17%

54% 28%

5 o menos

De 6 a 15

16 o más

No respondió

Horas laborales a la semana (Tabla 7 y Figura 6). Al preguntarse la cantidad de horas de trabajo semanales 24.8% de los encuestados respondieron trabajar 39 horas o menos, sin embargo, 7.9% dijeron trabajar entre 80-99 horas semanales, y 9% de los encuestados dijeron trabajar más de 100 horas a la semana, lo cual va en detrimento de la seguridad de pacientes.

Tabla 7. Típicamente, ¿cuántas horas a la semana trabaja usted en este Hospital? Horas a la semana Frecuencia Porcentaje 13 4.7 Menos de 20 De 20 a 39 56 20.1 139 49.8 De 40 a 59 De 60 a 79 20 7.2 22 7.9 de 80 a 99 25 9.0 100 o más No respondió 4 1.4 Total 279 100.0

Figura 6. Típicamente, ¿cuántas horas a la semana trabaja usted en este Hospital? (n= 279)

1% 17% 25%

57%

39 horas o menos

De 40 a 79

80 horas o más

No respondió

Cantidad de años de trabajar en el Hospital y las horas laborales a la semana (Tabla 8 y Figura 7). El 93.6% de las personas que trabajan más de 80 horas a la semana tienen 5 años o menos de trabajar en el Hospital.

Tabla 8. Años de trabajar en el Hospital y las horas laborales a la semana. Años de trabajar en el Hospital

Horas laborales a la semana

39 o menos 19 (27.5) Cinco años o menos 13 (18.8) De 6 a 10 años 18 (26.1) De 11 a15 años 13 (18.8) De 16 a 20 años 5 (7.2) 20 años o más 1 (1.4) Años no determinados 69 (100) Total

40 a 79 80 o más No contestó 41 (25.8) 44 (93.6) 2 (50.0) 29 (18.2) 2 (4.3) 1 (25.0) 37 (23.3) 1 (2.1) 0 (0) 23 (14.5) 0 (0) 0 (0) 26 (16.4) 0 (0) 0 (0) 3 (1.9) 0 (0) 1 (25.0) 159 (100) 47 (100) 4 (100)

Total 106 (38) 45 (16.1) 56 (20.1) 36 (12.9) 31 (11.1) 5 (1.8) 279 (100)

Porcentajes

Figura 7. Años laborados en el Hospital y horas laboradas a la semana. (n=271) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

46 28

42 26

31 6

39 o menos

40 a 79

80 o más

Horas laboradas a la semana 5 o menos

De 6 a 15 años

16 o más

Profesión y horas laborales a la semana (Tabla 9 y Figura 8). El 81.5% del personal de enfermería y el 34% del personal de áreas de Apoyo diagnóstico trabaja entre 40 y 79 horas semanales, mientras que el 13.6% de médicos de Staff trabaja esa cantidad de horas laborales cada semana. El 83% de médicos en formación (internos y residentes) reportaron trabajar más de 80 horas semanales.

Tabla 9. Horas laboradas a la semana y profesión. Horas laboradas a la semana

39 horas o menos De 40 a 79 Más de 80 Horas no determinadas

Profesión Personal de enfermería 17 (14.3) 97 (81.5) 2 (1.7)

Médicos de staff 38 (86.4) 6 (13.6) 0 ( 0)

Médicos en formación 1 (1.9) 8 (15.1) 44 (83)

Apoyo diagnóstico 13 (24.1) 40 (74.0) 1 (1.9)

No contestó 0 (0) 8 (88.9) 0 (0)

3 (2.5)

0 (0)

1 (11.1)

119 (100)

44 (100)

53 (100)

54 (100)

9 (100)

279 (100)

Total

Total 69 159 47

Figura 8. Horas laboradas a la semana y profesión. (n=270) 100

80 P o rcen tajes

60 40 20

0 39 horas o menos

De 40 a 79

Más de 80

Horas laboradas a la semana Personal de enfermería

Médicos de staff

Médicos en formación

Apoyo diagnóstico

VIII. ii. Evaluación de la Cultura de Seguridad de Pacientes La Figura 9 muestra globalmente la evaluación de la CSP, según el porcentaje de respuestas positivas para cada dimensión. De las 12 dimensiones de la CSP (evaluadas por escala de Likert), la que mejor fue evaluada fue la dimensión 7, “trabajo en equipo en las diferentes unidades” del Hospital con un 51.5% de respuestas positivas hacia la CSP, lo cual significa una “oportunidad de mejora” en esta dimensión. Cuatro de las dimensiones de la CSP más problemáticas fueron la dimensión 15 “insumos de la institución” con 9% de respuestas positivas, la dimensión 11, “manejo de personal”, con 15% de respuestas positivas hacia la SP; y la dimensión 3, “tipo de respuesta ante el error”; y la dimensión 5, “apoyo de la administración del Hospital en lo relacionado a la SP”, con 24% y 24.4% de respuestas positivas hacia la SP respectivamente. No se comprobó la hipótesis general planteada en el estudio, la cual fue: “La CSP en el HNSR es una CSP “positiva” dado que el promedio del total de respuestas positivas fue de 33%, lo cual según la categorización de la CSP planteada para el presente estudio, representa una CSP “negativa”.

Figura 9. Respuestas positivas para las 12 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes. (n=279) 1. Percepción global de la seguridad del paciente

2. Frecuencia de incidentes reportados

3. Tipo de respuesta ante el error

4. Acciones que promuevan la seguridad por parte de directores / supervisores

5. Apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes

6. Aprendizaje en la institución – mejora continua

7. Trabajo en equipo dentro de las unidades

8. Trabajo en equipo entre las distintas unidades

9. Comunicación y retroalimentación sobre el error

10. Apertura en las comunicaciones

29 15

11. Asignación de Personal (staffing)

12. Cambios de turno y transiciones 13. Grado de seguridad del paciente

14. Número de incidentes reportados

15. Insumos de la institución

9 0

Porcentajes

Los valores debajo 50% indican que la dimensión es una “dimensión débil” “dimensiones oportunidad de mejora”.

y los valores encima indican

El porcentaje de respuestas positivas, neutras y negativas hacia la CSP según el área del Hospital en que se labora y según las cuatro áreas principales de Hospitalización se muestra en las Figuras 10 y 11 respectivamente. El área que tiene más respuestas positivas es Apoyo diagnóstico con un 45% de respuestas y la que evalúa más negativamente la CSP es Hospitalización. El área de Hospitalización que evalúa más negativamente la CSP es Ginecología y Obstetricia con 39% de respuestas negativas hacia la CSP.

Figura 10. Respuestas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes según el área del Hospital en que se labora. (n=274) 50

Porcentaje

35 30

36 33

32 25

Áreas de hospitalización

Sala de operaciones

44 37

35 27

20 15 10 5 0 Emergencia

Áreas de apoyo Consulta externa Áreas múltiples diagnóstico

Área del hospital Positivas

Neutras

Negativas

P o rcen taje

Figura 11. Respuestas hacia la CSP según el área de Hospitalización. (n=147) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

29 30

Medicina

32 25

Cirugía y Ortopedia

Pediatría y Neonatología

Ginecología y Obstetricia

Área del hospital Positivas

Neutras

Negativas

La Figura 12 muestra, según la profesión del personal, el porcentaje de respuestas positivas, neutras y negativas hacia la SP. La profesión que evalúa más positivamente la cultura de seguridad es el personal de Apoyo diagnóstico con 48% de respuestas positivas hacia la CSP.

Figura 12. Respuestas hacia la CSP según la profesión. (n=270) 60

P o rcen taje

50 40

48 39

37 29

P. enfermería

P. apoyo diagnóstico

20 10 0 Médicos de staff

Médicos en formación Profesión Positivas

Neutras

Negativas

La Figura 13 muestra, según la cantidad de horas laboradas a la semana, el porcentaje de respuestas positivas, neutras y negativas hacia la SP. El personal que respondió más negativamente fue el que trabajaba más de 80 horas a la semana con 49% de respuestas negativas hacia la CSP.

Figura 13. Respuestas hacia la CSP según las horas laboradas a la semana. (n=275) 60

Porcentaje

50 40

38 22

20 10 0 39 o menos

40 a 79

80 o más

Horas Laboradas a la semana Positivas

Neutras

Negativas

La Figura 14 muestra según el tiempo de laborar en el Hospital, el porcentaje de respuestas positivas, neutras y negativas hacia la SP. El personal que evaluó mejor la CSP es el que labora 16 o más años en el Hospital.

P o rcen taje

Figura 14. Respuestas hacia la CSP según el tiempo de laborar en el Hospital (n=274). 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

42 30

5 años o menos

De 6 a 15 años

16 o más años

Años de laborar en hospital Positivas

Neutras

Negativas

Comparación de las respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP entre las diferentes áreas del Hospital (Tabla 10 y la Figura 15). Se observa en la Tabla 10 y la Figura 15 que no existe una tendencia determinada. El promedio de las respuestas positivas para la 12 dimensiones para cada profesión varía entre 28,8 (Hospitalización) a 44.5% (Consulta externa) de respuestas positivas. En promedio la dimensión evaluada más positivamente fue la dimensión 7, “trabajo en equipo dentro de las unidades” y la evaluada más negativamente fue la dimensión 15, “insumos en la institución”. Tabla 10. Porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP, clasificadas según el área en que se labora dentro del Hospital. Dim. Hospitalización Emergencias Sala de o. 30.1 39.5 26.4 1 47.7 33.3 48.6 2 19.2 40.4 23.8 3 34.3 35.5 32.1 4 21.1 15.8 19.0 5 42.8 50.9 40.0 6 46.5 50.0 55.7 7 30.0 27.6 39.3 8 38.1 35.1 39.0 9 25.8 24.6 30.5 10 11.3 6.6 24.3 11 44.6 40.8 45.7 12 20 47 23 13 14 16 23 14 6 0 3 15 28.8 30.9 31.6 Prom.

Consulta ext.

Apoyo dx.

39.3 71.4 9.5 46.4 47.6 52.4 60.7 32.1 66.7 47.6 21.4 42.9 43 29 57 44.5

50.9 50.6 33.3 50.9 38.1 50.6 55.4 48.7 49.4 31.5 21.9 50.0 54 9 20 41.0

Múltiples áreas Promedio

7.5 23.3 20.0 45.0 10.0 56.7 65.0 65.0 46.7 33.3 2.5 62.5 10 40 0 32.5

32.3 45.8 24.4 40.7 25.3 48.9 55.6 40.5 45.8 32.2 14.7 47.8 32.8 21.8 14.3 34.9

Figura 15. Porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes clasificadas según el área del Hospital en que se labora. (n=274) 80 75 70 65 60

Porcentaje

55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

Dimensiones Hospitalización

Emergencias

Sala de O.

Consulta Ext.

Apoyo Dx.

Múltiples áreas

Comparación de las respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes entre las diferentes áreas de Hospitalización (Tabla 11 y la Figura 16).

En la Tabla 11 y la Figura 16 se observa que no existe una tendencia determinada. El promedio de las respuestas positivas para la 12 dimensiones para cada área de Hospitalización varía entre 25 (Medicina) a 31.2% (Pediatría y Neonatología) de respuestas positivas. El área que mejor evaluó la CSP fue Pediatría y el área que la evaluó más negativamente fue Medicina Interna. En promedio la dimensión evaluada más positivamente fue la dimensión 2, “frecuencia de eventos reportados” seguida cercanamente de la dimensión 7, “trabajo en equipo dentro de las unidades” y la evaluada más negativamente fue la dimensión 15, “insumos en la institución”.

Tabla 11. Porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP, clasificadas según el área de Hospitalización. Medicina Cirugía y Orto. Ginecología Pediatría y N. Promedio Dim. 35.2 25.6 31.3 28.2 30.1 1 42.0 41.5 50.9 56.4 47.7 2 18.5 23.7 18.5 16.2 19.2 3 25 33.9 41.7 36.5 34.3 4 24.7 21.5 18.5 19.7 21.1 5 32.1 39.3 39.8 59.8 42.8 6 39.8 48.9 40.3 57.1 46.5 7 26.9 33.3 34 25.6 29.9 8 19.8 36.3 50.9 45.3 38.1 9 22.2 25.9 25.9 29.1 25.8 10 21.3 10.6 5.6 7.7 11.3 11 37 45 53.5 42.9 44.6 12 19 24 17 21 20.3 13 7 13 17 18 13.8 14 4 7 8 5 6 15 25.0 28.6 30.2 31.2 28.8 Promedio

Porcentajes

Figura 16. Porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP clasificadas según el área de Hospitalización. (n=147) 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

Dimensiones Medicina

Cirugía y Ortopedia

Ginecología y Obstetricia

Pediatría y Neonatología

Comparación de las respuestas positivas para las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes entre las diferentes profesiones del personal (Tabla 12 y la Figura 17). Se observa en la Tabla 12 y la Figura 17 que no existe una tendencia determinada. El promedio de las respuestas positivas para la 15 dimensiones para cada profesión varía entre 19.6 (Médicos en formación) a 43.1% (Apoyo diagnóstico) de respuestas positivas. En promedio la dimensión evaluada más positivamente fue la dimensión 7, “trabajo en equipo dentro de las unidades” y la evaluada más negativamente fue la dimensión 15, “insumos en la institución”.

Tabla 12. Porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP, clasificadas según la profesión. Dim. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Promedio

Personal de Enfermería 31.1 54.3 22.4 35.3 21.0 58.0 57.4 38.2 48.2 31.7 11.1 56.7 32 18 7 34.8

Médico de Staff 34.1 34.8 27.3 42.6 25.8 33.3 52.3 34.7 31.8 33.3 17.6 25.0 23 23 7 29.7

Médicos en formación 21.7 34.0 14.5 25.9 16.4 23.9 28.3 21.7 25.8 11.9 4.7 35.8 9 15 6 19.6

Apoyo diagnóstico 50.5 56.2 35.8 56.0 35.8 53.1 62.5 47.2 55.6 34.6 29.6 53.7 48 9 19 43.1

Total 34.4 44.8 25.0 40.0 24.8 42.1 50.1 35.5 40.4 27.9 15.8 42.8 28.0 16.3 9.8 31.8

Porcentaje

Figura 17. Promedio del porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes clasificadas según la profesión. (n=270) 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Dimensiones Personal de Enfermería

Médicos de Staff

Médicos en formación

Apoyo diagnóstico

Comparación de las respuestas positivas para las 15 dimensiones de la CSP entre las diferentes horas laboradas a la semana (Tabla 13 y la Figura 18). Se observa en la Tabla 13 y la Figura 18 que no existe una tendencia determinada. El promedio de las respuestas positivas para las 15 dimensiones para cada rango de horas laboradas a la semana varía entre 19.1 (80 horas o más) a 36.3% (39 horas o menos) de respuestas positivas. En promedio la dimensión evaluada más positivamente fue la 7, “trabajo en equipo dentro de las unidades” y la evaluada más negativamente fue la dimensión 15, “insumos en la institución”.

Tabla 13. Porcentaje de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP, clasificadas segĂşn la cantidad de horas laboradas a la semana. Dim. 1

39 horas o menos 40.2

40 a 79 horas 35.1

80 horas o mas 21.3

Total 32.2

41.5 32.9 46.0 30.0 47.3 58.3 40.2 42.5 36.2 22.1 42 35 17 13 36.3

53.0 23.5 39.9 24.9 53.0 55.0 39.2 46.3 29.8 15.1 51.7 34 16 8.8 35.0

36.9 13.5 26.1 13.5 22.0 31.4 21.8 26.2 12.1 3.2 37.2 6 11 4.3 19.1

43.8 23.3 37.3 22.8 40.8 48.2 33.7 38.3 26 13.5 43.6 25 14.7 8.7 30.1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Promedio

Figura 18. Porcentajes de respuestas positivas hacia las 15 dimensiones de la CSP clasificadas segĂşn la cantidad de horas laboradas a la semana. (n=275) 70

Porcentajes

60 50 40 30 20 10 0 1

Dimensiones 39 horas o menos

40 a 79 horas

80 horas o mas

Comparación de las respuestas positivas de 12 de las dimensiones de la CSP y los valores internacionales de referencia (benchmarks). Tabla 14 y Figura 19. La dimensión mejor evaluada es la 7 (EUA con 74% de respuestas positivas, Reino Unido con 62% y HNSR con 52%).

Tabla 14. Porcentajes de respuestas positivas obtenidas para las 12 dimensiones de la CSP comparados con los valores internacionales de referencia (benchmarks).

Dimensión 1 Dimensión 2 Dimensión 3 Dimensión 4 Dimensión 5 Dimensión 6 Dimensión 7 Dimensión 8 Dimensión 9 Dimensión 10 Dimensión 11 Dimensión 12 Promedio

Valores de EUA. 56 52 43 71 60 71 74 53 52 61 50 45 57.3

Porcentaje de Diferencia con valores de EUA y europeos Valores Reino Unido respuestas positivas obtenidas 51 22/ 17 34 55 48 4/ 7 43 24 19/ 19 61 39 32/22 31 24 35/ 7 24/15 62 47 62 22/ 40 52 16/ 1 38 37 10/ 10 52 42 62 32/ 31 29 35 35/ 20 15 27 -2/ -20 47 48.2 20.7/11.7 36.5

Porcentajes

Figura 19. Porcentajes de respuestas positivas obtenidas en las 15 dimensiones de la CSP comparados con los valores internacionales de referencia (benchmarks). 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

Dimensiones Valores de EE.UU.

Valores Reino Unido

Valores HNSR

Fuente: Elaboración propia. Diagnóstico de la Cultura de Seguridad de Pacientes en el Hospital Nacional San Rafael (2007). Bechmarks del Reino Unido: Mark Renshaw. Measuring Patient Safety. Brighton and Sussex University Hospitals – NHS Trust. Conference at the 2007 International Forum on Quality and Safety in Healthcare, Barcelona, Spain (Estos benchmarks no evalúan la dimension 13, 14 o 15). Benchmarks de EUA: Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2007 Comparative Database Report. Appendix A. Results by Hospital Characteristics. AHRQ Publication No. 07-0025, April 2007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/qual/hospsurveydb/. (Estos benchmarks no evalúan la dimensión 14 o 15).

VIII. iii. Número de incidentes reportados (Dimensión 14) Al preguntarse si la institución posee un sistema de reporte de incidentes (Figura 20), 13.6% de los encuestados decidieron no contestar esta pregunta; un 36.2% respondió que sí existe un sistema de reportes, un 23.7% respondió no saber si existe un sistema de reportes, mientras que un 26.5% reportó que no existe un sistema de reportes. 42.3% de los encuestados decidió no contestar la pregunta ¿de qué tipo es el sistema de reportes?; 25.1% reportó no saber que tipo de sistema de reportes existe en el Hospital, mientras que 22.6% reportó que el sistema de reportes es obligatorio y 10% respondió que el sistema de reportes es voluntario (Figura 21).

Figura 20. ¿Su institución posee un sistema de reporte de incidentes? (n=279)

14% 36% 24%

26%

Sí

No sabe

No contestó

Figura 21. ¿De qué tipo es el sistema de reportes? (n=279)

23% 42% 10% 25%

Obligatorio

Voluntario

No sabe

No contestó

Existencia de un sistema de reporte de incidentes y tipo de sistema de reporte (Tabla 15 y Figura 22). De las personas que respondieron que sí existe un sistema de reporte de incidentes, 55.4% dijo que el sistema de reporte de incidentes es obligatorio, 25.7% manifestó que es un sistema de reportes voluntario, y 16.8% manifestó no saber que tipo de sistema de reporte de errores existe en el Hospital.

Tabla 15. Existencia de un sistema de reporte de incidentes y tipo de sistema de reporte. Existe un sistema de reportes Sí No No sabe No contestó Total

Tipo de sistema de reporte Voluntario Obligatorio No sabe No contestó Total 26 (25.7) 56 (55.4) 17 (16.8) 2 (2) 101 (100) 2 (2.7) 4 (5.4) 6 (8.1) 62 (83.8) 74 (100) 0 (0) 2 (3) 47 (71.2) 17 (25.8) 66 (100) 0 (0) 1 (2.6) 0 (0) 37 (97.4) 38 (100) 28 (10) 63 (22.6) 70 (25.1) 118 (42.3) 279 (100)

Figura 22. Tipo de sistema de reporte entre las personas que sí expresaron que existía un sistema de reporte de incidentes. (n=101)

2% 17%

26%

55%

Voluntario

Obligatorio

No sabe

No contestó

Sobre la cantidad de incidentes reportados, 38.7% de los encuestados decidió no responder esta pregunta, 45.5% dijo no haber reportado ningún incidente en los últimos 12 meses y 15.5% respondió haber hecho el reporte de uno o más incidentes (Figura 23).

Figura 23. En los pasados 12 meses, ¿cuántos reportes de incidentes ha usted llenado y enviado? (n=279)

39%

45%

16%

Ninguno

1 o más

No respondió

Tipo de sistema de reporte de incidentes e incidentes reportados (Tabla 16). Dentro del grupo de personas que consideraron que el sistema de reportes es voluntario, 42.8% dijo haber hecho uno o más reportes de incidentes. En contraste, 33.3% de las personas que dijeron el sistema de reportes es obligatorio expresaron haber reportado uno o más incidentes y 7.1% de las personas que desconocían que tipo de sistema de reportes existe en el Hospital dijeron haber reportado uno o más incidentes.

Tabla 16. Tipo del sistema de reporte de incidentes y el número de incidentes reportados en los últimos 12 meses. Tipo de sistema

Reporte de incidentes Ninguno

15 (53.6) Voluntario 36 (57.1) Obligatorio 59 (84.3) No sabe Sistema no determinado 17 (14.4) 127 (45.5) Total

1 o más incidentes No respondió 12 (42.8) 21 (33.3) 5 (7.1) 6 (5) 44 (15.7)

1 (3.6) 6 (9.5) 6 (8.6) 95 (80.5) 108 (38.7)

Total 28 (100) 63 (100) 70 (100) 118 (100) 279 (100)

Profesión que ejerce dentro del Hospital y reporte de incidentes en los últimos 12 meses (Tabla 17). 22.7% de los médicos de staff reportaron uno o más incidentes en los últimos 12 meses. Un 45.5% de todos los profesionales dijo no haber realizado ningún reporte de incidentes en los últimos 12 meses, lo cual es negativo para la seguridad de pacientes. Tabla 17. Profesión y el número de incidentes reportados en los últimos 12 meses. Profesión

Reporte de incidentes Ninguno 1 o > incidentes No contestó

Total

Personal de enfermería

51 (42.9)

21 (17.6)

47 (39.5)

119 (100)

Médicos de staff

24 (54.5)

10 (22.7)

44 (100)

Médicos en formación

23 (43.4)

8 (15.1)

22 (41.5)

53 (100)

Apoyo diagnostico

25 (46.3)

5 (9.3)

24 (44.4)

54 (100)

Profesión no determinada

4 (44.4)

0 (0)

5 (55.6)

9 (100)

127 (45.5)

44 (15.8)

108 (38.7)

279 (100)

Total

Área de trabajo en el Hospital y reporte de incidentes (Tablas 18 y 19; Figuras 24 y 25). 49% de las personas que reportaron uno o más incidentes (44 personas) pertenecen al personal de las áreas de Hospitalización. Medicina Interna fue el área de trabajo en la cual solamente dos personas (7.4% del personal de esa área que contestó la encuesta) dijeron haber hecho uno o más reportes de incidentes. Ginecología y Obstetricia fue el área de trabajo en la cual el 61.1% del personal dijo nunca haber hecho un reporte de incidentes. 47.4% del personal de la Unidad de Emergencias decidió no contestar esta pregunta de la encuesta. Tabla 18. Área de trabajo y el número de incidentes reportados. Área

Reporte de incidentes

Ninguno 1 o más No contestó Total 73 (57.5) 21 (47.7) 53 (49.1) 147 (52.7) A. de Hospitalización 7 (5.5) 9 (8.3) 19 (6.8) 3 (6.8) Emergencias 17 (13.4) 10 (9.3) 35 (12.5) 8 (18.2) Sala de operaciones 2 (1.6) 3 (2.8) 7 (2.5) 2 (4.5) Consulta externa 26 (24.1) 56 (20.1) Áreas de Apoyo Diagnostico 25 (19.7) 5 (11.4) 0 (0) 6 (5.6) 10 (3.6) 4 (9.1) Diversa áreas 3 (2.4) 1 (2.3) 1 (0.9) 5 (1.8) Área no determinada 127 (100) 44 (100) 108 (100) 279 (100) Total

Número de personas que han reportado

Figura 24. Personas que han reportado uno o más incidentes en los últimos 12 meses según el área laboral. (n=44) 25

20 15 8

10 5

0 Hospitalización

Emergencias

S. de Operaciones

Consulta Externa

Áreas de Apoyo Múltiples áreas Diagnostico

Área

Tabla 19. Área de Hospitalización y el número de incidentes reportados. Área

Reporte de incidentes Ninguno 1 o más No contestó Total 14 (19.2) 2 (9.5) 11 (20.8) 27 (18.4) Medicina Interna 23 (31.5) 6 (28.6) 16 (30.2) 45 (30.6) Cirugía/ Ortopedia 8 (15.1) 36 (24.5) Ginecología/ Obstetricia 22 (30.1) 6 (28.6) 18(34) 39 (26.5) Pediatría/ Neonatología 14 (19.2) 7 (33.3) 73 (100) 21 (100) 53 (100) 147 (100) Total

Númeo de personas que han reportado

Figura 25. Personas que han reportado uno o más incidentes en los últimos 12 meses según el área de Hospitalización en que laboran. (n=21) 8 7 6 5 4 3 2 1 0

7 6

Cirugía y Ortopedia

Ginecología y Obstetricia

Medicina Interna

Pediatría y Neonatología

Áreas de hospitalización

Tiempo de laborar en el Hospital y reporte de incidentes relacionados a la SP (Tabla 20). El 38.6% de las personas que han reportado uno o más incidentes relacionados a la SP en los últimos 12 meses tienen más de 16 años de trabajar en el Hospital. Tabla 20. Tiempo de laborar en el Hospital y el número de reportes de incidentes en los últimos 12 meses. Años de laborar en el Hospital

Reporte de incidentes

1 o más reportes No contestó Total de incidentes 53 (41.7) 14 (31.8) 39 (36.1) 106 (38) 5 o menos 47 (37) 13 (29.5) 41 (38) 101 (36.2) De 6 a 15 24 (18.9) 17 (38.6) 26 (24.1) 67 (24) 16 o más 3 (2.4) 0 (0) 2 (1.9) 5 (1.8) Años no determinados 127 (100) 44 (100) 108 (100) 279 (100) Total Ninguno

Horas laboradas a la semana y reporte de incidentes en los últimos 12 meses (Tabla 21). De las personas que trabajan menos de 39 horas a la semana, 17.4% dijeron haber reportado uno o más incidentes relacionados a la seguridad de pacientes en los últimos 12 meses. De las personas que dijeron trabajar más de 80 horas semanales, 10.6% dijeron haber reportado uno o más incidentes.

Tabla 21. Horas laborales a la semana y el número de reportes de incidentes en los últimos 12 meses. Horas laboradas a la semana Ninguno 39 horas o menos horas De 40 a 79 horas 80 horas o más Horas no determinadas Total

34 (49.3) 71 (44.7) 20 (42.6) 2 (50) 127(45.5)

Reporte de incidentes 1 o más reportes de incidentes 12 (17.4) 26 (16.4) 5 (10.6) 1 (25) 44 (15.8)

No Contestó 23 (33.3) 62 (39) 22 (46.8) 1 (25) 108(38.7)

Total 69 (100) 159 (100) 47 (100) 4 (100) 279 (100)

VIII. iv. Frecuencia de incidentes reportados (Dimensión 2)

Porcentaje de reportes

Figura 26. Porcentaje de respuestas positivas a las preguntas que indagan sobre el reporte de casi errores, errores no dañinos y errores potencialmente dañinos (n=279) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Casi errores

Errores no dañinos

Errores potencialmente dañinos

Tipos de errores

VIII. iv. Tipo de respuesta ante el error (Dimensión 3) Sanciones en los últimos 12 meses (Figura 27). Puede observarse que 73.8% del personal que contestó la encuesta nunca fue sancionado en los últimos 12 meses, mientras que 24.4% de quienes respondieron la encuesta dijeron haber sido sancionados en una o más ocasiones en los últimos 12 meses. Figura 27. En los pasados 12 meses, ¿cuántas veces ha sido usted sancionado por razones relacionadas a incidentes en el Hospital? (n=279)

2% 24%

74%

Ninguna

1 o más

No respondió

Número de sanciones en los pasados 12 meses y horas laborales a la semana (Tabla 22; Figuras 28 y 29). 8.7% y 29.4% del personal que trabaja 39 horas o menos y de 40 a 79 horas respectivamente reportó haber sido sancionado en una o más ocasiones, mientras 60.5% del personal que labora más de 80 horas reportó haber sido sancionado en una o más ocasiones. En la Tabla 22 y Figura 29 puede observarse que 87% del personal que trabaja más de 80 horas semanales ha sido sancionado en una o más ocasiones.

Tabla 22. Número de sanciones en los pasados 12 meses y las horas laboradas a la semana. Número de sanciones

Horas laboradas a la semana 39 horas o menos De 40 a 79 Más de 80 No contestó

Ninguna 1 o > sanciones Sanciones no determinadas Total

Total

62 (89.9)

137 (86.2)

5 (10.6)

2 (50)

206 (73.8)

6 (8.8)

20 (12.6)

41 (87.2)

1 (25)

68 (24.4)

1 (1.4) 69 (100)

2 (1.3) 159 (100)

1 (2.1) 47 (100)

1 (25) 4 (100)

5 (1.8) 279 (100)

Figura 28. Horas de trabajo semanales en personas que han sido sancionadas una o más veces. (n=68) 1% 9%

29% 61%

Menos de 39

De 40 a 79

Más de 80

No contestó

Figura 29. Personas sancionadas según la cantidad de horas a la semana laboradas (n=175) 100

Porcentaje

80 60 40 20

0 39 horas o menos

De 40 a 79

Más de 80

Horas a la semana laboradas Ninguna

1 o > sanciones

Número de sanciones en los pasados 12 meses y profesión (Tabla 23; Figuras 30 y 31). El 79.2% de los médicos en formación, el 15.9% de los médicos de staff y el 10.1% del personal de enfermería encuestado reportó haber sido sancionado en una o más ocasiones. La Figura 30 ilustra que los médicos en formación representan el 62% del personal que ha sido sancionado en una o más ocasiones. Tabla 23. Sanciones en los pasados 12 meses y la posición laboral en el Hospital. Número de sanciones

Profesión Personal de enfermería

Médicos de staff

Médicos en formación

Personal de Apoyo diagnóstico

No contestó

Ninguna

106 (89.1)

37 (84.1)

10 (18.9)

46 (85.2)

7 (77.8)

1 o > sanciones

12 (10.1)

7 (15.9)

42 (79.2)

7 (13)

0 (0)

Sanciones no determinadas

1 (0.8)

0 ( 0)

1 (1.9)

2 (22.2)

5 (1.8)

119 (100)

44 (100)

53 (100)

54 (100)

9 (100)

279 (100)

Total

Total 206 (73.8) 68 (24.4)

Figura 30. Profesiones de las personas que han sido sancionadas en una o más ocasiones. (n=68)

10%

18% 10%

62%

Personal de enfermería

Médicos de staff

Médicos en formación

Personal de apoyo diagnóstico

Porcentajes

Figura 31. Personas sancionadas según su profesión (n=170) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Personal de enfermería

Médicos de staff

Médicos en formación

Personal de apoyo diagnóstico

Profesiones Ninguna

1 o > sanciones

Área de trabajo dentro del Hospital y sanciones (Tablas 24; Figuras 32 y 33). 74% del personal de las áreas de Hospitalización dijo haber sido sancionado en una o más ocasiones mientras que 85.7% del personal de las áreas de Apoyo diagnóstico dijo nunca haber sido sancionado. 41.7% del personal que labora en Ginecología y Obstetricia (Tabla 25 y Figuras 34 y 35) ha recibido una o más sanciones en los últimos 12 meses, siendo está el área de Hospitalización en la cual el personal es más sancionado.

Tabla 24. Área de trabajo y sanciones en los últimos 12 meses. Área

Sanciones Ninguna

1 o más No respondió sanciones

Total

A. de Hospitalización

96 (65.3)

50 (34)

1 (0.7)

147 (100)

Emergencias

15 (78.9)

4 (21.1)

0 (0)

19 (100)

Consulta externa

5 (71.4)

2 (28.6)

0 (0)

7 (100)

Sala de operaciones

30 (85.7)

4 (11.4)

1 (2.9)

Apoyo diagnóstico

48 (85.7)

6 (10.7)

2 (3.6)

56 (100)

Múltiples áreas

8 (80)

1 (10)

10 (100)

Profesión no determinada

4 (80)

1 (20)

0 (0)

5 (100)

5 (1.8)

279 (100)

Total

206 (73.8) 68 (24.4)

35 (100

Figura 32. Áreas del Hospital en que laboran las personas que han sido sancionadas en una o más ocasiones. (n=68).

1% 9%

6% 3% 6% 74%

Hospitalización

Emergencias

Consulta Externa

Sala de operaciones

Apoyo diagnóstico

Múltiples áreas

Área no determinada

Figura 33. Sanciones según el área del Hospital en que se labora (n= 274)

P o rc e n ta je

100 80

60 40 20

34 21

29 11

0 A. de Emergencias hospitalización

Consulta Externa

Sala de operaciones

Apoyo diagnóstico

Múltiples áreas

Área Ninguna

1 o más sanciones

Tabla 25. Área de Hospitalización y sanciones en los últimos 12 meses. Área

Sanciones Ninguna

Medicina Interna Cirugía y Ortopedia

17 (63)

1 o más No respondió sanciones 10 (37)

32 (71.1) 13 (28.9)

Ginecología y Obstetricia 20 (55.6) 15 (41.7) Pediatría y Neonatología

27 (69.2) 12 (30.8)

Total

96 (65.3)

50 (34)

Total

0 (0)

27 (100)

0 (0)

45 (100)

1 (2.8)

36 (100)

0 (0)

39 (100)

1 (0.7)

147 (100)

Figura 34. Áreas de Hospitalización a las que pertenecen las personas que han sido sancionadas en una o más ocasiones. (n=50)

24%

30%

Medicina Interna

Cirugía y Ortopedia

20%

26%

Ginecología y Obstetricia

Pediatría y Neonatología

Porcentaje

Figura 35. Sanciones recibidas según el área de Hospitalización a la que pertenece (n= 147) 80 70 60 50 40 30 20 10 0

69 56 42

Medicina Interna

Cirugía y Ortopedia

Ginecología y Obstetricia

Pediatría y Neonatología

Área Ninguna sanción

1 o más sanciones

Sanciones en los pasados 12 meses y capacitaciones recibidas sobre seguridad de pacientes o temas relacionados (Tabla 26 y Figura 36). El 14.9% (11 personas) de las personas que dijeron haber sido capacitadas sobre seguridad de pacientes o temas relacionados fueron sancionadas en una o más ocasiones, mientras 28.6% (55 personas) de las personas dijeron no haber sido capacitadas fueron sancionadas en una o más ocasiones.

Tabla 26. Número de sanciones en los pasados 12 meses y las capacitaciones impartidas por parte del MSPAS sobre seguridad de pacientes o temas relacionados. Número de sanciones

Capacitaciones Sí No No respondió Total 63 (85.1) 132 (68.8) 11 (84.6) 206 (73.8) Ninguna 11 (14.9) 55 (28.6) 2 (15.4) 68 (24.4) 1 o > sanciones 0 (0) 5 (2.6) 0 (0) 5 (1.8) Sanciones no determinadas 74 (100) 192 (100) 13 (100) 279 (100) Total

Porcentaje de personas sancionadas

Figura 36. Personas sancionadas y las capacitaciones sobre SP o temas relacionados (n=266) 90

70 60 50 40

30 15

20 10 0 Sí

No Capacitaciones Ninguna

1 o > sanciones

VIII. vi. Insumos de la Institución (Dimensión 15) A la pregunta ¿considera que tiene los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes? el 88.9% respondió que no y el 9% de los encuestados respondió que sí (Figura 37). Figura 37. ¿Considera que tiene los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes? (n=279)

9% 2%

89%

Sí

No respondió

Insumos para proveer una atención segura a los pacientes y unidad de trabajo dentro del Hospital (Tablas 27 y 25; Figuras 38 y 39). De todo el personal que dijo contar con los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes (9% del total), 44% perteneció a las áreas de Apoyo diagnóstico. Del personal que dijo no contar con los insumos necesarios para proveer una atención segura los pacientes (89.9% del total), 54.5% perteneció a las áreas Hospitalización, de donde Cirugía y Ortopedia y Pediatría y Neonatología fueron las áreas que más reportaron carecer de los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes. Tabla 27. Área de trabajo y la presencia de insumos suficientes para brindar una atención segura a los pacientes. Área Sí A. de Hospitalización 9 (36) 0 (0) Emergencias 1 (4) Sala de operaciones Consulta externa 4 (16) 11 (44) Apoyo Diagnostico 0 (0) Múltiples áreas Área no determinada 0 (0) 25 (100) Total

Insumos No No contestó 135 (54.4) 3 (50) 18 (7.3) 1 (17) 33 (13.3) 1 (17) 3 (1.2) 0 (0) 44 (17.7) 1 (17) 10 (4) 0 (0) 5 (2) 0 (0) 248 (100) 6 (100)

Total 147 (52.7) 19 (6.8) 35 (12.5) 7 (2.5) 56 (20.1) 10 (3.6) 5 (1.8) 279 (100)

Figura 38. Áreas que consideran no tener suficientes insumos para brindar una atención segura a los pacientes: (n=248) 2% 18%

1% 55% 13% 7%

A. de hospitalización

Emergencia

Sala de operaciones

Consulta externa

Apoyo Diagnostico

Diversas áreas

No contesto

Tabla 28. Área de Hospitalización y la presencia de los insumos necesarios para brindar una atención segura a los pacientes. Área Medicina Interna Cirugía y Ortopedia Ginecología Obstetricia Pediatría y Neonatología Total

Sí 1 (11.1) 3 (33.3) 3 (33.3) 2 (22.2) 9 (100)

Insumos No No contestó 25 (18.5) 1 (33.3) 41 (30.4) 1 (33.3) 32 (23.7) 1 (33.3) 37 (27.4) 0 (0) 135 (100) 3 (100)

Total 27 (18.4) 45 (30.6) 36 (24.5) 39 (25.5) 147 (100)

Figura 39. Áreas de Hospitalización que consideran no tener suficientes insumos para brindar una atención segura a los pacientes (n=135)

27%

24%

Medicina Interna

Cirugía y Ortopedia

19%

30%

Ginecología y Obstetricia

Pediatría y Neonatología

VIII. vii. Aprendizaje en la institución – mejora continua (Dimensión 6) Capacitaciones (Figura 40). A la pregunta ¿ha recibido capacitaciones por parte del MSPAS sobre seguridad de pacientes o temas relacionados? 26.5% de los encuestados respondió que sí y 68.8% respondió que no.

Figura 40. ¿Ha recibido capacitaciones de parte del MSPAS sobre seguridad de pacientes o temas relacionados? (n=279)

5% 27%

68%

Sí

No respondió

Capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados y unidad de trabajo en el Hospital (Tabla 29, Figura 41). El personal que más capacitaciones reportó haber recibido fue el personal de la Unidad de Emergencias, seguido del personal de las Áreas de Apoyo diagnóstico con 47.4% y 45.1% de su personal respectivamente. De las áreas clínicas, el personal de Ginecología y Obstetricia fue el que más capacitaciones recibió con un 36.1% de su personal. Los dos servicios del Hospital que menos reportaron haber recibido capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados fueron Cirugía y Ortopedia y Medicina Interna con 13.3% y 14.8% de su personal respectivamente.

Tabla 29. Capacitaciones de parte del MSPAS sobre seguridad de pacientes o temas relacionados con el área de trabajo Área

Capacitaciones Sí No No contestó 4 (14.8) 22 (81.5) 1 (3.7) Medicina Interna 6 (13.3) 37 (82.2) 2 (4.4) Cirugía y Ortopedia 1 (2.8) Ginecología y Obstetricia 13 (36.1) 22 (61.1) 3 (7.7) Pediatría y Neonatología 6 (15.4) 30 (76.9) 9 (47.4) 10 (52.6) 0 (0) Emergencias 6 (17.1) 28 (80) 1 (2.9) Sala de operaciones 2 (28.6) 4 (57.1) 1 (14.3) Consulta externa 23 (45.1) 24 (47.1) 4 (7.8) Apoyo diagnóstico 2 (20) 8 (80) 0 (0) Diversa áreas 3 (60) 2 (40) 0 (0) Área no determinada 74 (26.5) 192 (68.8) 13 (4.7) Total

Total 27 (100) 45 (100) 36 (100) 39 (100) 19 (100) 35 (100) 7 (100) 51 (100) 10 (100) 5 (100) 279 (100)

Figura 41. Personas que han recibido capacitaciones sobre SP o temas relacionados según su unidad de trabajo (n=74)

4% 39%

31% 3% 8%

12%

Hospitalización

Emergencias

Sala de Operaciones

Apoyo Diagnóstico

Múltiples áreas

Área no determinada

Consulta Externa

Capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados y profesión (Tabla 30 y Figura 42). 56.8% de todo el personal que dijo haber recibido capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados pertenece al personal de enfermería, mientras que 6.8% y 8.1% del personal que dijo haber recibido

capacitaciones pertenece al personal de médicos de staff y médicos en formación respectivamente.

Tabla 30. Capacitaciones por parte del MSPAS sobre la seguridad de pacientes o temas relacionados con la profesión dentro del Hospital Profesión

Capacitaciones No No contestó

Sí Personal de Enfermería

42 (56.8) 69 (35.9)

Total

8 (61.5)

119 (42.7)

Médicos de staff

5 (6.8)

37 (19.3)

2 (15.4)

44 (15.8)

Médicos en formación

6 (8.1)

47 (24.5)

0 (0)

53 (19)

Personal de Apoyo diagnóstico 18 (24.3) 34 (17.7)

2 (15.4)

54 (19.4)

Profesión no determinada

1 (7.7)

9 (3.2)

13 (100)

279 (100)

Total

3 (4.1)

5 (2.6)

74 (100) 192 (100)

Figura 42. Personas que han recibido capacitaciones sobre la SP o temas relacionados según su profesión (n=74)

4% 24% 8%

57%

Personal de Enfermería

Médicos de staff

Personal de Apoyo Diagnóstico

Profesión no determinada

Médicos en formación

Capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados en los últimos 12 meses y tiempo de laborar en el Hospital (Tabla 31). 23.6% del personal con menos de 5 años de laborar en el Hospital ha recibido capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados. Tabla 31. Capacitaciones de parte del MSPAS sobre seguridad de pacientes o temas relacionados con el tiempo de laborar dentro del Hospital. Tiempo trabajado en el Hospital

Capacitaciones

Sí No No contestó Total 25 (23.6) 76 (71.7) 5 (4.7) 106 (100) Cinco años o menos 10 (22.2) 32 (71.1) 3 (6.7) 45 (100) De 6 a 10 años 13 (23.2) 42 (75) 1 (1.8) 56 (100) De 11 a 15 años 13 (36.1) 20 (55.6) 3 (8.3) 36 (100) De 16 a 20 años 12 (38.7) 18 (58.1) 1 (3.2) 31 (100) 21 años o más 1 (20) 4 (80) 0 (0) 5 (100) Años no determinados 74 (26.5) 192 (68.8) 13 (4.7) 279 (100) Total

Capacitaciones y reporte de incidentes en los últimos 12 meses (Tabla 32 y Figura 43). Del personal que dijo haber hecho uno o más reportes de incidentes, 38.6% manifestó haber recibido capacitaciones sobre SP y temas relacionados, mientras que 59.1% dijo nunca haber recibido capacitaciones. Del personal que dijo haber recibido capacitaciones sobre SP y temas relacionados, 48.6% dijo no haber hecho ningún reporte de incidentes. Tabla 32. Capacitaciones y el reporte de incidentes en los últimos 12 meses. Reporte de incidentes Ninguno 1 o > reportes Reportes no determinados Total

Sí 36 (28.3) 17 (38.6) 21 (19.4) 74 (26.5)

Capacitaciones No No respondió Total 86 (67.7) 5 (3.9) 127 (100) 26 (59.1) 1 (2.3) 44 (100) 80 (74.1) 7 (6.5) 108 (100) 192 (68.8) 13 (4.7) 279 (100)

Figura 43. Personas que han reportado incidentes y capacitaciones sobre SP o temas relacionados (n=266)

Porcentaje de personas

60 49

40 30

10 0 Sí

No Capacitaciones Ninguno

1 o > reportes

VIII. viii. Grado de seguridad del paciente (Dimensión 13) La calificación GLOBAL de la seguridad de paciente se presenta en la Figura 44, en la cual puede observarse que la percepción sobre la seguridad de pacientes de parte de los encuestados es heterogénea con aproximadamente una tercera parte de las respuestas para la calificación excelente / muy buena; otra tercera parte para aceptable; y otra para la calificación pobre o mala. Figura 44. Déle a su unidad de trabajo una calificación sobre su seguridad de pacientes. (n= 279)

2% 29%

35%

34%

Excelente/ Muy bueno

Aceptable

Pobre/ Malo

No respondió

La calificación de la seguridad de pacientes según el área del Hospital en que se labora se muestra en la Figura 45, pudiendo observarse que más del 50% del personal de las áreas de Apoyo diagnóstico considera que la SP en el Hospital es excelente o muy buena, en contraste al hecho que cerca de un 50% y el 40% del personal de las áreas de Hospitalización y áreas múltiples consideran que la SP en el Hospital es pobre o mala. En la Tabla 33, puede observarse que el personal que peor calificó la SP con un 54.7% de respuestas para la calificación pobre o mala fueron los médicos en formación (internos y residentes). Figura 45. Calificación de la seguridad de pacientes según el área del Hospital en que se labora. (n=274) 60 48

Porcentaje

43 43

40 40

0 Hospitalización Emergencias S.Operaciones

Consulta Externa

A. Apoyo Diagnóstico

Áreas Múltiples

Área del hospital Excelente/Muy Bueno

Aceptable

Pobre/Malo

Tabla 33. Cruce entre calificación de seguridad de pacientes y profesión. Profesión

Calificación de la seguridad Excelente/Muy bueno Aceptable Pobre/ Malo No respondió

Personal de Enfermería Médicos de staff Médicos en formación Apoyo diagnóstico Profesión no determinada Total

38 (31.9) 10 (22.7) 5 (9.4) 26 (48.1) 3 (33.3) 82 (29.4)

35 (29.4) 14 (31.8) 19 (35.8) 22 (40.7) 4 (44.4) 94 (33.7)

43 (36.1) 18 (40.9) 29 (54.7) 6 (11.1) 2 (22.2) 98 (35.1)

3 (2.5) 2 (4.5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5 (1.8)

Total 119 (100) 44 (100) 53 (100) 54 (100) 9 (100) 279 (100)

Calificación de SP y horas laborales a la semana (Tabla 34). De las personas que reportaron trabajar más de 80 horas semanales, 53.2% calificó a la SP como pobre o mala. Tabla 34. Calificación sobre la Seguridad de Pacientes con las horas a la semana laboradas. Horas a la semana Laboradas

Calificación sobre la Seguridad de Pacientes Excelente/ Muy Bueno Aceptable Pobre/ Malo No contestó

39 o menos De 40 a 79 Más de 80 Horas no determinadas Total

24 (34.8) 54 (34) 3 (6.4) 1 (25.) 82 (29.4)

23 (33.3) 52 (32.7) 18 (38.3) 1 (25) 94 (33.7)

20 (29) 52 (32.7) 25 (53.2) 1 (25) 98 (35.1)

2 (2.9) 1 (0.6) 1 (2.1) 1 (25) 5(1.8)

Total 69 (100) 159 (100) 47 (100) 4 (100) 279 (100)

Calificación de SP y número de sanciones (Tabla 35 y Figura 46). El personal que reportó no haber sido sancionado se distribuye homogéneamente en las categorías de calificación de SP. Sin embargo, el personal que sí reportó haber sido sancionado en una o más ocasiones mostró una tendencia a calificar la SP negativamente, con 16.2%, 31.9% y 48.5% para las calificaciones excelente o buena, aceptable y pobre o mala respectivamente (Figura 46).

Tabla 35. Calificación de la Seguridad de los Pacientes y las sanciones. Calificación

Sanciones Ninguna 1 o más No respondió Total 69 (33.5) 11 (16.2) 2 (40) 82 (29.4) Excelente/ Muy bueno 72 (35) 21 (31.9) 1 (20) 94 (33.7) Aceptable 63 (30.6) 33 (48.5) 2 (40) 98 (35.1) Pobre/ Malo 2 (1) 3 (4.3) 0 (0) 5 (1.8) Calificación no determinada 206 (100) 68 (100) 5 (100) 279 (100) Total

Figura 46. Calificación de la Seguridad de Pacientes y sanciones en los últimos 12 meses. (n=274) 60 51

Porcentajes

50 40

30 17

20 10 0 Ninguna

1 o más Sanciones

Excelente/ Muy bueno

Aceptable

Pobre/ Malo

Calificación de SP y la disposición de insumos para brindar una atención segura a los pacientes (Tabla 36). El 72% del personal que dijo contar con los insumos e insumos necesarios para brindar una atención segura a los pacientes calificó a la SP como excelente o buena.

Tabla 36. Cruce entre la Calificación de la Seguridad de Pacientes y la disposición de insumos para brindar una atención a los pacientes. Calificación

Insumos Sí No No respondió Total 18 (72) 63 (25.4) 1 (16.7) 82 (29.4) Excelente/ Muy Bueno 6 (24) 84 (33.9) 4 (66.7) 94 (33.7) Aceptable 1 (4) 97 (39.1) 0 (0) 98 (35.1) Pobre/ Malo 0 (0) 4 (1.6) 1 (16.7) 5 (1.8) Calificación no determinada 25 (100) 248 (100) 6 (100) 279 (100) Total

Calificación de SP y capacitaciones de parte del MSPAS sobre SP y temas relacionados (Tabla 37). El 47.3% de las personas que manifestaron haber recibido capacitaciones sobre SP y temas relacionados calificaron a la SP como excelente o buena. Tabla 37. Cruce de calificación de la Seguridad de Pacientes con capacitaciones de parte del MSPAS sobre seguridad de pacientes o temas relacionados. Calificación de SP

Capacitaciones Sí No No respondió Total 35 (47.3) 44 (22.9) 3 (23.1) 82 (29.4) Excelente/ Muy bueno 21 (28.4) 70 (36.5) 3 (23.1) 94 (33.7) Aceptable 17 (23) 75 (39.1) 6 (46.2) 98 (35.1) Pobre/ Malo 3 (1.5) 1 (7.7) 5 (1.8) Calificación no determinada 1 (1.4) 74 (100) 192 (100) 13 (100) 279 (100) Total

VIII. ix. Resultados de la pregunta abierta de la encuesta (comentarios). El compromiso y el interés del personal fue tal que 60.9% (170/279) de los encuestados vertieron comentarios escritos mediante la pregunta abierta de la encuesta, lo cual resultó en 22 páginas mecanografiadas en Word, información valiosa que fue categorizada según las 15 dimensiones de la CSP y según los comentarios que surgieron relacionados a las diferentes profesiones y personal de las diferentes unidades dentro del Hospital (ver abajo). Del personal que decidió dar un comentario escrito, 53.5% perteneció al personal de enfermería, 12.4% perteneció al grupo de médicos de staff y 12.9% a los médicos en formación (Tabla 38 y Figura 47). Tabla 38. Profesión y comentarios. Profesión

Personas que escribieron comentarios Sí No No contestó 91 (53.5) 28 (25.9) 0 (0) Personal de enfermería 21 (12.4) 23 (21.3) 0 (0) Médicos de staff 22 (12.9) 30 (27.8) 1 (100) Médicos en formación 34 (20) 20 (18.5) 0 (0) Apoyo diagnostico 2 (1.2) 7 (6.5) 0 (0) Profesión no determinada 170 (100) 108 (100) 1 (100) Total

Total 119 (42.7) 44 (15.7) 53 (19) 54 (19.4) 9 (3.2) 279 (100)

Figura 47. Profesiones que hicieron comentarios mediante la pregunta abierta de la encuesta (n=170)

20%

13%

54%

12%

Personal de enfermería

Médicos de staff

Apoyo diagnostico

No contesto

Médicos en formación

Hubo múltiples comentarios relacionados a las 15 dimensiones de la Cultura se Seguridad de Pacientes (Tabla 39 y Figura 48), las dos dimensiones que más motivaron los comentarios de los encuestados fueron la dimensión 11, administración del personal; y la dimensión 15, insumos en la institución, con 103 y 135 comentarios respectivamente.

Tabla 39. Comentarios relacionados a las dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes. Dimensión (número de dimensión) Percepción global de la seguridad del paciente (1) Frecuencia de incidentes reportados (2) Tipo de respuesta ante el error (3) Acciones de la supervisión y de la dirección para la seguridad de pacientes (4) Apoyo de la supervisión y de la dirección para la seguridad de pacientes (5) Aprendizaje en la institución y mejora continua (6) Trabajo en equipo dentro de las unidades (7) Trabajo en equipo entre las distintas unidades (8) Comunicación y retroalimentación de errores (9) Apertura en las comunicaciones (10) Administración de personal (11) Cambio de turnos y transiciones (12) Insumos en la institución (15) TOTAL

Número de comentarios 50 4 16 26 15 15 7 2 11 6 103 4 135 394 (100)

Figura 48. Número de comentarios escritos distribuidos según las 15 dimensiones de la encuesta. (n=394 comentarios)

Comentarios escritos

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1

9 10 11 12 13 14 15

Dimensiones

A partir de todos los comentarios vertidos se extrajeron los comentarios más representativos o lo que se creyeron más relevantes al estudio, en relación a las 15 dimensiones de la CSP.

Dimensión 1. Percepción global de la seguridad del paciente. •

Existe maltrato o abandono a los pacientes (11 personas).

•

Se hace lo posible para dar una atención integral con lo poco que se tiene (8 personas).

Dimensión 2. Frecuencia de incidentes reportados. •

No existe o desconozco el sistema de reportes o seguimiento de errores (3 personas)

•

Los errores no son reportados (1 persona).

Dimensión 3. Tipo de respuesta ante el error. •

El personal es sancionado trabajando horas extra cuando comete un error (14 personas).

Dimensión 4. Acciones de la supervisión y de la dirección para la seguridad de pacientes. •

No existen estímulos positivos y el personal se siente desmotivado (14 personas).

•

La supervisión debería involucrarse más en el trabajo (5 personas).

Dimensión 5. Apoyo de la supervisión y de la dirección para la seguridad de pacientes. •

Mayor apoyo de la dirección (5 personas).

•

Es necesario echar a andar programas de seguridad de pacientes (4 personas).

Dimensión 6. Aprendizaje en la institución y mejora continua. •

Se necesitan más capacitaciones (8 personas).

Dimensión 7. Trabajo en equipo dentro de las unidades. •

Se debe mejorar el trabajo en equipo (3 personas).

•

Hace falta respeto por parte de los médicos hacia las enfermeras (1 persona).

Dimensión 8. Trabajo en equipo entre las distintas unidades. •

Existen malas relaciones laborales con el personal de otras áreas (1 persona).

Dimensión 9. Comunicación y retroalimentación de errores •

El personal no se comunica con los pacientes, lo que podría evitar errores (9 personas).

•

Se deben crear mecanismos de comunicación a nivel institucional (2 personas).

Dimensión 10. Apertura en las comunicaciones. •

El personal no habla si ve algo que pueda afectar la seguridad del paciente por temor a ser sancionado por sus jefes (6 personas).

Dimensión 11. Administración de personal. •

El personal cansado no le puede dar una atención con calidad al paciente (14 personas).

•

No tenemos personal suficiente para la carga de trabajo (83 personas).

•

El personal se enferma por la sobre carga de trabajo (6 personas).

Dimensión 12. Cambio de turnos y transiciones •

Quedan pendientes procedimientos al entregar los turnos (1 persona).

Dimensión 15. Insumos de la institución. •

Limitada disponibilidad o ausencia de medicamentos adecuados (21 personas).

•

Limitada disponibilidad de materiales (88 personas).

•

Área física inadecuada (26 personas).

Principales insumos requeridos por el personal: 1. Camillas (12 personas). 2. Camas con barandales (11 personas) 3. Papelería (10 personas) 4. Ropa para pacientes y gabachones para madres de neonatos (8 pacientes). 5. Material para aseo de pacientes (desinfectantes, jabón, papel toalla) (7 personas). 6. Sillas de ruedas (6 personas).

Comentarios sobre el personal del Hospital Comentarios sobre el personal de Enfermería •

Existe poco personal de enfermería (9 personas).

•

El trabajo de enfermería es excesivo (1 persona).

Comentarios sobre el personal de Supervisión de enfermería •

Se necesita que la Jefatura de Enfermeras organice un sistema para que las incapacidades de enfermería no interfieran con el trabajo del personal (3 personas).

•

Que las supervisoras se aseguren que las enfermeras tengan un ambiente laboral favorable para trabajar (1 persona).

•

Que las supervisoras se involucren más en el trabajo de campo (2 personas).

Comentarios sobre el Personal médico •

Se tiene la percepción que por la gran carga de trabajo a los médicos no les importa el cuidado del paciente (1 persona).

Comentarios sobre el personal Médico de Staff •

Los staff delegan muchas responsabilidades hacia los médicos residentes y estas no se cumplen (1 persona).

•

Se necesita que durante los turnos de noche se quede un staff de turno en cada área (1 persona).

•

La contratación de médicos de staff debe de ser al menos de 6 horas diarias (1 persona).

•

Falta de supervisión hacia los médicos residentes en la evaluación del paciente postoperado (1 persona).

•

Se necesita mayor supervisión sobre los residentes (1 persona).

Comentarios sobre el personal de Médicos Residentes •

Existe un exceso de horas laborales (2 personas).

•

Existe mucha delegación de los residentes hacia los internos (1 persona).

•

Los residentes son castigados cuando comenten errores (2 personas).

Comentarios sobre el personal de practicantes Internos •

Existe exceso de horas laborales (4 personas).

•

Los internos son castigados cuando comenten errores (4 personas). 99

Comentarios sobre los estudiantes Externos •

Los médicos externos que entran a Neonatología no guardan medidas de bioseguridad como el lavado de manos (2 personas).

•

Los estudiantes de medicina no tienen suficientes conocimientos básicos como para cuidar a pacientes graves. (Ej. Ventilación de pacientes manualmente) (1 persona).

Comentarios sobre el personal de Ayudantes de servicio •

Los ayudantes de servicio no deberían trasladar a los pacientes, esto debería reservarse para personal médico y de enfermería (4 personas).

Comentarios sobre el personal de Seguridad •

Mayor vigilancia para los pacientes y para controlar las visitas de familiares (3 personas).

Comentarios sobre la infraestructura Hubo 17 comentarios relacionados a una deficiente infraestructura dentro del Hospital. Por ejemplo, cinco personas tuvieron comentarios en relación a la infraestructura de los baños de los pacientes. Los comentarios relacionados al personal de Farmacia, técnicos de laboratorio y Rayos X, nutricionistas, personal de mantenimiento; todos tuvieron que ver con el hecho que el personal percibe una deficiente cantidad de personal para cubrir la carga laboral.

100

IX. Análisis y Discusión La seguridad de pacientes es un campo de acción en vías de desarrollo en El Salvador y el mundo. Al inicio de este estudio en enero de 2007, el país aún no daba pasos concretos en relación a este trascendental tema de las instituciones del cuidado de la salud. Sin embargo, El Salvador dio su primer paso por la seguridad de los pacientes, cuando firmó en la Ciudad de México, el 17 de septiembre de 2007, la Declaración conjunta de Ministros de Salud de México y países de Centroamérica y el Caribe al primer reto de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente “una atención limpia es una atención más segura”. No había transcurrido un mes, cuando el 1 de octubre, se llevó a cabo la 27ª Conferencia Sanitaria Panamericana, en donde se hizo un llamado enérgico, obligando a los estados miembros a responder a iniciativas de calidad y seguridad de pacientes (ver texto completo de la resolución de OPS en Anexo 4). Actualmente, la OPS/OMS, reconociendo que la falta de calidad continua siendo un desafío importante para los sistemas de salud, trabaja en la conformación de un Observatorio Regional de Seguridad del Paciente y la Calidad de la Atención, como un esfuerzo por fortalecer la calidad y la seguridad de pacientes en sus estados miembros. El presente estudio es el primer esfuerzo a gran escala en un hospital centroamericano por medir la CSP e iniciar acciones tendientes a mejorar la seguridad de pacientes, emanadas de la retroalimentación del personal de un hospital de segundo nivel de la red pública de El Salvador. El estudio permitió caracterizar la CSP percibida por el personal que tiene contacto con pacientes en el HNSR y reveló que hay gran interés de parte del personal del Hospital hacia el tema de seguridad de pacientes. Se logró la participación de más de 75% de todo el personal que tiene contacto con pacientes de todas las áreas del Hospital (Tabla 2) y de todas las profesiones (Tabla 3). El promedio general de respuestas positivas hacia la CSP fue similar al reportado por Ortiz et al en su estudio de la CSP en un hospital privado de Bahía Blanca, Argentina, donde el porcentaje de respuestas positivas hacia la CSP para una muestra de 107 empleados del Hospital fue de 37%65 en comparación al 36.5% obtenido en el HNSR (Tabla 14). Para el análisis

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cuantitativo de datos fue empleada la distribución de frecuencias y frecuencias relativas de las variables. Igualmente a lo observado en otros estudios internacionales, se observó una gran variabilidad de la CSP percibida dentro de la misma institución, lo cual confirma el hecho que la cultura es un fenómeno local, incluso cuando se trata de las distintas unidades dentro de un mismo Hospital. El Alfa Cronbach del instrumento utilizado en el estudio fue de 0.68, lo cual denota una confiabilidad aceptable (Alfa Cronbach mayor o igual a 0.6). Se obtuvieron resultados sobre actitudes y prácticas de los empleados del Hospital sobre la CSP, de acuerdo a su profesión, área de trabajo, años que llevan laborando en la institución, en su unidad de trabajo y en su profesión y de acuerdo al número de horas que laboran a la semana. Los resultados obtenidos fueron comparados con los valores internacionales de referencia (benchmarks) de los EUA y el Reino Unido (Tabla 14 y Figura 19), y serán posteriormente utilizados en la base de datos de una red internacional de usuarios de la encuesta66. Asimismo, el diagnóstico de la Cultura de Seguridad de Pacientes sirvió para establecer la línea de base de 15 dimensiones clave de la CSP y servirá para guiar futuros esfuerzos para la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad de los pacientes en el HNSR y evaluar las iniciativas que se lleven a cabo, para llevar control en el tiempo del progreso en la transformación cultural dentro del Hospital. Debido al hecho que el promedio del total de respuestas positivas hacia la CSP fue de 33% la CSP en el HNSR fue categorizada como una CSP “negativa”. Evaluar la CSP tiene un efecto corolario, intencional o no, de sensibilizar y crear consciencia sobre el rol de la cultura para promover un ambiente más seguro para el paciente. A su vez, esfuerzos como el aquí presentado funcionan como comunicaciones simbólicas que centran el foco de atención en prioridades culturales, establecen un vocabulario común y determinan las metas que deben perseguirse. En este sentido, la evaluación en sí misma puede tomarse como una intervención para mejorar la seguridad de los pacientes67. Según Nieva, en lugar de ver la evaluación de la CSP como una meta en sí, la información obtenida debe ser considerada punto de partida desde donde surge la planeación estratégica y el cambio organizacional para mejorar la seguridad de los

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pacientes67. Es decir, el presente estudio es un paso esencial que servirá como plataforma para poder tomar acciones concretas y desarrollar proyectos para fortalecer la Cultura de Seguridad de Pacientes dentro del Hospital, algo que definitivamente sería un modelo a seguir para otros hospitales de la red nacional de El Salvador y de la región latinoamericana. Según los expertos en la materia, las evaluaciones de la CSP deben ser parte integral del aprendizaje organizacional y la mejora continua dentro de las organizaciones. No se identificó ninguna “dimensión fortaleza”, pero se esperara que iniciativas que sean implementadas como resultado del presente análisis fortalezcan la CSP y que en un estudio posterior de seguimiento puedan haber entre los resultados “dimensiones fortaleza”. No obstante, los datos obtenidos del diagnóstico han sido determinantes para identificar las dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes con mayor “debilidad”. Está información es clave para priorizar las áreas que deberán abordarse en esfuerzos futuros. En general, los resultados fueron poco alentadores, pero es importante tomar en cuenta el hecho que en El Salvador, como en la mayoría de países de la región, hasta la fecha en que se realizó el presente estudio, el tema de seguridad de pacientes es un tema que no había sido abordado. No obstante, es muy significativo que el tema haya despertado gran interés y expectativa de parte de todo el personal. Globalmente, a nivel de todo el Hospital, al evaluar las 15 dimensiones de la Cultura de Seguridad de Pacientes, todas las dimensiones, excepto una, cayeron en la categoría “dimensión debilidad”, lo cual significa que en promedio, 50% o menos de los encuestados respondieron de forma positiva hacia la seguridad de pacientes en estas dimensiones. La única dimensión que cayó en la categoría “oportunidad para mejorar” fue la dimensión 7, “trabajo en equipo en las diferentes unidades del Hospital” con 51.5% de respuestas positivas hacia la seguridad de pacientes (Figura 9).

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Porcentaje global de respuestas positivas, neutras y negativas Al comparar el porcentaje global de respuestas positivas, neutras y negativas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes según el área del Hospital en que se labora (Figura 10) y según las cuatro áreas principales de Hospitalización (Figura 11), pudo observarse que las dos áreas del Hospital con mayor número de respuestas positivas fueron Apoyo diagnóstico y Consulta externa con 45% de respuestas positivas hacia la seguridad de pacientes, mientras que las dos áreas con mayor número de respuestas negativas hacia la CSP, con alrededor de 40% de respuestas negativas, fueron las áreas de Hospitalización y Sala de operaciones. Las cuatro áreas de Hospitalización tuvieron alrededor de 40% de respuestas negativas hacia la CSP. Según la profesión del personal, los médicos en formación fueron quienes tuvieron el mayor número de respuestas negativas hacia la CSP con 50% de respuestas negativas (Figura 12), más adelante analizaremos a que pudo deberse esto. En relación a las horas laborales, se observó una tendencia al alza en los porcentajes de respuestas negativas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes a medida incrementan las horas laboradas a la semana, con casi 50% de respuestas negativas hacia la CSP en el personal que labora más de 80 horas a la semana (Figura 13). Para efectos de fortalecer la CSP es lógico que deban abordarse los problemas en todas las dimensiones de la cultura seguridad de pacientes. Sin embargo, para fines prácticos, en el presente análisis nos concentraremos en las dimensiones de mayor debilidad y en el personal con la percepción de la CSP menos favorable, para luego formular recomendaciones y propuestas de acción. Las dimensiones de mayor debilidad. La dimensión 15, “insumos en la institución”, evaluada mediante la pregunta cerrada “¿considera que tiene suficientes insumos para proveer una atención segura a los pacientes?”, fue la más problemática, con 9% de respuestas positivas. Es decir, solamente

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9% de los encuestados manifestaron contar con los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes (Figura 37). Del personal que dijo no contar con los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes (89.9% del total), 54.5% perteneció a las áreas Hospitalización (Tabla 27), de donde Cirugía y Ortopedia y Pediatría y Neonatología fueron las áreas que más reportaron carecer de los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes (Tabla 28 y Figura 39). Sin embargo, en la Tabla 10 y Figura 15 puede observarse que no hubo ni una tan sola persona entre el personal de la unidad de Emergencias y áreas múltiples quien manifestara tener los insumos necesarios para proveer una atención segura a los pacientes. Mediante la pregunta abierta de la encuesta, 135 personas se manifestaron entorno a la carencia de “insumos en la institución” (Tabla 39 y Figura 48); 88 personas dijeron tener una limitada disponibilidad de materiales y 21 personas opinaron carecer de medicamentos adecuados o tener una limitada disponibilidad de los mismos. La carencia de los insumos necesarios en los hospitales nacionales de El Salvador como una de las causas de la falta de calidad en la atención, es algo que ya ha sido reportado por la Comisión Nacional de Seguimiento a la Propuesta de Reforma Integral de Salud, en su Propuesta Política de Recursos Humanos en Salud de 200668. La dimensión 11, “asignación de personal”, con 15% de respuestas positivas hacia la seguridad de pacientes, es una dimensión de la CSP que definitivamente es causa de preocupación para gran parte del personal, algo que ha sido reportado por estudios internacionales de CSP. Al analizarse la situación desde la perspectiva de las áreas de Hospitalización, pueden observarse diferencias importantes en el promedio de porcentajes de respuestas positivas para la dimensión 11 (a pesar de que en las cuatro áreas la situación es grave), siendo las áreas de Ginecología y Obstetricia y Pediatría y Neonatología las áreas más afectadas, con 5.6% y 7.7% de respuestas positivas para esa dimensión (Tabla 11). Lo anterior pudo constatarse a través de las respuestas a la pregunta abierta de la encuesta, mediante la cual pudo observarse que 103 personas hicieron comentarios respecto a esta dimensión, principalmente al hecho que perciben que existe muy poco personal para llevar la carga laboral (Tabla 39 y Figura 48). 83 personas expresaron no tener suficiente personal para la carga de trabajo, seis dijeron el

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personal se enferma por la sobrecarga de trabajo y 14 opinaron que el personal cansado no le puede dar una atención con calidad al paciente. En relación a la sobrecarga de trabajo percibida, está el hecho que 7.9% de los encuestados dijeron trabajar entre 80-99 horas semanales, y 9% dijeron trabajar más de 100 horas a la semana (Tabla 7 y Figura 6). Los médicos en formación (internos y residentes) son el grupo de empleados que reportó trabajar 80 horas o más en un 83% (Tabla 9). A pesar que el objetivo del presente estudio no fue cuantificar las horas laborales de los médicos en formación y sus consecuencias para la seguridad de los pacientes, recientemente fue reportado que en El Salvador, los practicantes internos trabajan jornadas laborales de más de 120 horas69, con turnos de 36 horas hasta tres veces por semana, algo que ha sido demostrado internacionalmente va en detrimento de la seguridad de pacientes y de los mismos médicos en formación70,71,72,73,74, lo que ha llevado a los EUA75, a Canadá, a la Unión Europea76 y a Japón77 a ponerle un límite legal a la cantidad de horas que puede trabajar semanalmente un médico en formación. En los EUA, recientemente un estudio demostró, que posterior a lo limites de horas laborales la mortalidad disminuyó en pacientes hospitalizados78. Además, en el presente estudio queda en manifiesto el hecho que no hay una adecuada supervisión de los médicos en formación debido a que el 83% de estos reportó trabajar más de 80 horas a la semana, mientras que 86% de los médicos de staff, quienes deberían tener a su cargo la supervisión, trabaja menos de 39 horas a la semana (Figura 9). La dimensión 14, “número de incidentes reportados”. El presente estudio deja en evidencia el hecho que en el HNSR a la fecha no existe un sistema a nivel hospitalario para el reporte de incidentes o eventos adversos aparte del Programa de vigilancia de morbi-mortalidad materna y perinatal del Ministerio de Salud, el cual se enfoca primordialmente en la mortalidad materna y perinatal79. Por tanto, no resulta extraño que la dimensión 14, explorada mediante tres preguntas cerradas, resultó ser una de las más débiles con solo 16% de respuestas positivas hacia la CSP. Es preocupante que al preguntar ¿Su institución posee un sistema de reporte de errores? 14% del personal decidió no contestar la pregunta 24% respondió no saber y 26% dijo que no (Figura 20).

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Luego, al preguntarse “¿De qué tipo es el sistema de reportes?”, 42% decidió no contestar la pregunta, 25% dijo no saber, el 23% dijo que el sistema de reportes el voluntario, y 10% dijo que el sistema de reportes es obligatorio (Tabla 16). Ante tal incertidumbre de parte de todo el personal sobre la existencia o no de un sistema de reportes y sobre si el sistema es obligatorio o voluntario, al preguntarse “en los últimos 12 meses, ¿cuántos reportes de incidentes ha usted llenado y enviado?”, 22.7% de los médicos de staff reportaron uno o más incidentes en los últimos 12 meses, y en general, solamente 16% del personal respondió haber hecho el reporte de uno o más incidentes (Tabla 17 y Figura 23). Solo tres personas de la Unidad de Emergencias reportaron haber hecho uno o más reportes de incidentes en los últimos 12 meses (Tabla 18) y de las áreas de Hospitalización, se encontró que Medicina Interna es el área que menos reporta incidentes ya que de un total de 27 personas de ese servicio que contestaron la encuesta, solamente dos personas reportaron haber hecho uno o más reportes de incidentes en los últimos 12 meses (Figura 25). Importante también es el hecho que de las personas que dijeron trabajar más de 80 horas semanales, solamente cinco personas dijeron haber reportado uno o más incidentes (Tabla 21), cuando estas son las personas que más tiempo trabajan en el Hospital. Los resultados obtenidos referentes al número de incidentes reportados, son de gran relevancia para la seguridad de pacientes en el Hospital, dado que contar con un sistema de reporte de incidentes funcional es clave para el aprendizaje en la institución y para evitar que los errores se cometan una y otra vez. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha elaborado una guía para el reporte de eventos adversos en sistemas que buscan aprender de ellos80. La dimensión 3, “tipo de respuesta ante el error”, obtuvo 24% de respuestas positivas en los ítems evaluados por escala de Likert y 24% de respuestas negativas para la CSP en la pregunta cerrada, “número de veces que ha sido sancionado por una autoridad superior”. Es decir, que 24% del personal reportó haber sido sancionado en una o más ocasiones (Figura 27). En general, de todas las personas sancionadas, el personal de las áreas de Hospitalización representó el 74% de las personas sancionadas en una o

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más ocasiones (Figura 32). El 41.7% del personal que labora en Ginecología y Obstetricia ha recibido una o más sanciones en los últimos 12 meses, siendo está el área de Hospitalización en la cual el personal es más sancionado (Tabla 25). Nuevamente, el grupo de los médicos en formación fue el más afectado, dado que 79.2% de ellos reportaron haber sido sancionados en una o más ocasiones (Tabla 23). La Figura 15 ilustra que los médicos en formación representan el 62% de todo el personal que ha sido sancionado en una o más ocasiones. La dimensión 5, “apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de pacientes”, con 24.4% de respuestas positivas hacia la seguridad de pacientes. El hecho que en el Hospital no exista un programa para la seguridad de pacientes es uno de los factores contribuyentes a que está dimensión fuera una de las dimensiones de la CSP que en promedio fue peor evaluada. Esto es algo que también encontró Pronovost et al en su estudio de la CSP en el Hospital de Johns Hopkins en los EUA, lo cual motivó al Comité de Seguridad de Pacientes de ese Hospital a desarrollar un plan estratégico para la mejora de la seguridad de pacientes a nivel de las distintas unidades de enfermería de ese hospital81. En la pregunta abierta de la encuesta, nueve personas hicieron comentarios relacionados a esta dimensión, cinco personas solicitaron expresamente mayor apoyo de la dirección para la seguridad de los pacientes y cuatro dijeron que es necesario echar a andar programas de seguridad de pacientes en el Hospital. La dimensión 6, “aprendizaje en la institución – mejora continua”. Si bien en la evaluación resultó con un 46.5% de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes, también fue explorada meditante la pregunta cerrada “¿ha recibido capacitaciones de parte de MSPAS sobre la seguridad de pacientes o temas relacionados?”; el porcentaje de respuestas positivas a esta pregunta también se encontró entre los más bajos, con un 27% de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes (Figura 40); es decir, solo 27% de los encuestados dijeron haber recibido capacitaciones sobre seguridad de pacientes y temas relacionados. Solamente el 6.8% y 8.1% del personal que dijo haber recibido capacitaciones pertenece al personal de médicos de staff y médicos en formación respectivamente (Tabla 30).

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De las áreas clínicas, el personal de Ginecología y Obstetricia fue el que más capacitaciones recibió con un 36.1% de su personal. Los dos servicios del Hospital que menos reportaron haber recibido capacitaciones sobre seguridad de pacientes o temas relacionados fueron Cirugía y Ortopedia y Medicina Interna con 13.3% y 14.8% de su personal respectivamente (Tabla 29). Es meritorio hacer notar el hecho que el 14.9% (11 personas) de las personas que dijeron haber sido capacitadas sobre seguridad de pacientes o temas relacionados fueron sancionadas en una o más ocasiones, mientras 28.6% (55 personas) de las personas dijeron no haber sido capacitadas fueron sancionadas en una o más ocasiones (Tabla 26). Lo anterior podría indicar que el hecho que una persona sea capacitada disminuye sus posibilidades de ser sancionado. A través de la pregunta abierta de la encuesta, fueron 13 personas quienes expresamente solicitaron más capacitaciones. Comparación de los promedios de los porcentajes de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes entre las diferentes áreas del Hospital (Tabla 10 y la Figura 15). Para Hospitalización no hubo dimensiones “oportunidad de mejora” (arriba del 50% de respuestas positivas para la dimensión); para la unidad de Emergencias las dimensiones “oportunidad de mejora” son la 6 y 7; para Sala de operaciones la dimensión 7; para Consulta externa las dimensiones 2 (“frecuencia de incidentes reportados”, con un 71.4% de respuestas positivas), 6, 7 y 9; para Apoyo diagnóstico las dimensiones 1, 2, 4, 6, 7 y 12; y para las múltiples áreas (supervisoras de enfermería) las dimensiones 6, 7, 8 y 12. Esto demuestra que la Consulta externa y Apoyo diagnóstico tienen una mejor percepción hacia la CSP que múltiples áreas, Emergencias, Sala de operaciones y Hospitalización. Se debe notar que no hubo “dimensiones fortaleza” y que hubo porcentajes extremadamente bajos para la dimensión 1, “percepción general de la seguridad del paciente” (múltiples áreas con 7.5%), la dimensión 3, “tipo de respuesta ante el error” (Consulta externa con 9.5%), la dimensión 11, “asignación del personal” (Emergencias con 6.6%, múltiples áreas con 2.5%) y la dimensión 15, “insumos en la institución” (Hospitalización con 6%,

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Sala de operaciones con 3% y el personal de la unidad de Emergencias y áreas múltiples con 0% de respuestas positivas para esta dimensión). Comparación de los promedios de los porcentajes de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes entre las diferentes áreas de Hospitalización (Tabla 11 y la Figura 16). Ginecología y Obstetricia, y Pediatría y Neonatología fueron las dos áreas mejor evaluadas. Ambas tuvieron tres dimensiones “oportunidad de mejora”, siendo estas las dimensiones 2, “frecuencia de incidentes reportados”; la 9, “comunicación y retroalimentación sobre el error” y la 12, Relevos y rotación del personal de turno”, en el caso de Ginecología y Obstetricia; y las dimensiones 2, la 6, “aprendizaje en la institución – mejora continua” y la 7, “trabajo en equipo dentro de las distintas unidades”, en el caso de Pediatría y Neonatología. Medicina Interna y Cirugía y Ortopedia no tuvieron ninguna dimensión “oportunidad de mejora”. De las áreas de Hospitalización el área con el promedio de porcentajes de respuestas positivas hacia la CSP más alto fue Pediatría y Neonatología, pero 31.2% de respuestas positivas es aún un valor muy pobre en la escala. El área de Hospitalización es de hacer notar debido a que presenta globalmente valores más bajos hacia la CSP que el resto de áreas del Hospital. En ninguna de estas áreas hubo “dimensiones fortaleza”. Además hubo dos porcentajes extremadamente bajos en la dimensión 11, “asignación del personal”, Pediatría con 7.7% y Ginecología con 5.6%; y dos porcentajes muy bajos también en la dimensión 15, “insumos en la institución”, Medicina Interna con 4% y Pediatría y Neonatología con 5%. Comparación de los promedios de los porcentajes de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes entre las diferentes profesiones del personal (Tabla 12 y la Figura 17). Las dimensiones “oportunidad de mejora” para enfermería son las dimensiones 2, 6, 7 y 12; para los médicos de staff la dimensión 7; para Apoyo diagnóstico son las dimensiones 1, 2, 4, 7, 9 y 12; los médicos en formación no tuvieron dimensiones “oportunidad de mejora”, lo cual demuestra que el personal de Apoyo diagnóstico y enfermería tienen una mejor percepción de la Cultura de Seguridad de Pacientes que el personal médico del

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Hospital. Es importante destacar que no hubo dimensiones fortaleza y que los médicos en formación brindaron un porcentaje de respuestas hacia la CSP en la dimensión 11 (“asignación del personal”) extremadamente bajo, de 4.7% de respuestas positivas hacia la CSP. En promedio la dimensión evaluada más positivamente fue la dimensión 7, “trabajo en equipo dentro de las unidades” y la evaluada más negativamente fue la dimensión 15, “insumos en la institución”. Comparación de los promedios de los porcentajes de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes entre las diferentes horas laboradas a la semana (Tabla 13 y la Figura 18). Para el rango de 39 horas o menos, la dimensión “oportunidad de mejora” es la 7; para el rango de 40 a 79 horas son las dimensiones 2, 6, 7 y 12; y para el rango de 80 horas o más no hubo ninguna dimensión “oportunidad de mejora”. Esto demuestra que el personal que labora en los rangos de horas de 39 horas o menos y 40 a 79 horas tiene una mejor percepción hacia la CSP que las personas que laboran en el rango de 80 horas o más. Se debe notar que tampoco hubo “dimensiones fortaleza” y que hubo porcentajes extremadamente bajos de evaluación de la CSP para la dimensión 11, “asignación de personal” en el rango 80 horas o más con un valor de 3.2%. En promedio la dimensión evaluada más positivamente fue la 7, “trabajo en equipo dentro de las unidades” y la evaluada más negativamente fue la dimensión 15, “insumos en la institución”. Comparación de los promedios de los porcentajes de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes y los valores internacionales de referencia (benchmarks) (Tabla 14 y Figura 19). La tendencia de los benchmarks de los EUA82 y el Reino Unido83 son similares a los datos obtenidos en El Salvador. Los tres países califican más positivamente la dimensión 7, pero varían en cuanto a la dimensión peor evaluada EUA evalúa peor a la dimensión 3, “tipo de respuesta ante el error”; el Reino Unido evalúa peor a la dimensión 5, “apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes”; y el HSNR evalúa peor a la dimensión 11, “asignación de personal (staffing)”. Para comparar a los tres países, la bibliografía sugiere utilizar un valor de ±5% con respecto a los benchmarks. Un valor

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dentro de este rango indica una diferencia casi nula. Como resultado de esto, el porcentaje de respuestas positivas para la dimensión 2, “frecuencia de incidentes reportados”, y la dimensión 12, “relevos y rotación del personal de turno”, tienen un valor semejante al de EUA; y la dimensión 8, “trabajo en equipo entre las distintas unidades”, tiene un valor semejante al del Reino Unido. Es importante aclarar que debido a que el personal no ha recibido mayor capacitación sobre la seguridad de pacientes podría existir un sesgo en estos valores. Los resultados de nueve dimensiones del HNSR fueron considerablemente más bajos que los resultados de los benchmarks de EUA y el Reino Unido. Estos resultados indican que en el HNSR existe una Cultura de Seguridad de Pacientes mucho menos desarrollada. En promedio la diferencia con los benchmarks de EUA. y el Reino Unido es de 20.7% y 11.7% respectivamente (Tabla 14). Dimensión 13, “Calificación global del grado de seguridad de pacientes”. La calificación global del grado de seguridad de pacientes de parte del personal fue homogénea. Es decir, cuando se le pidió al personal categorizar la seguridad de pacientes en el Hospital (Déle a su unidad de trabajo una calificación sobre su seguridad de pacientes), aproximadamente una tercera parte de las respuestas fueron para la calificación “excelente / muy buena”; otra tercera parte para “aceptable”; y otra para la calificación “pobre o mala” (Figura 44). No obstante, la calificación de la seguridad de pacientes según el área del Hospital en que se labora (Figura 45) develó diferencias importantes, pudiendo observarse que las áreas de Hospitalización y áreas múltiples calificaron en casi un 50% y 40% respectivamente la seguridad de pacientes en el Hospital como “pobre o mala”, en contraste al resto de áreas en las cuales las respuestas negativas no sobrepasaron el 26%. El personal que peor calificó la SP con un 54.7% de respuestas para la calificación “pobre o mala” fueron los médicos en formación (Tabla 33). Asimismo, en relación a las horas de trabajo semanales, de las personas que reportaron trabajar más de 80 horas, 53.2% calificó a la SP como “pobre o mala”. Sobre las sanciones y la calificación de seguridad de pacientes (Tabla 35 y Figura 46), el personal que reportó no haber sido sancionado se distribuyó homogéneamente en las categorías de calificación de SP. Sin embargo, el personal que sí reportó haber sido

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sancionado en una o más ocasiones mostró una tendencia a calificar la SP negativamente, con 16.2%, 31.9% y 48.5% para las calificaciones “excelente o buena”, “aceptable” y “pobre o mala” respectivamente (Figura 46). En lo referente a las capacitaciones de parte del MSPAS sobre SP y temas relacionados y las calificación de seguridad de pacientes, el 47.3% de las personas que manifestaron haber recibido capacitaciones sobre SP y temas relacionados calificaron a la SP como “excelente o muy buena” (Tabla 37). Los resultados negativos obtenidos pueden atribuirse a un número de factores. En primer lugar, al hecho que en El Salvador hasta la fecha no se había abordado el tema de seguridad de pacientes, y a pesar que ha habido cierta atención al enfoque de calidad, la garantía de la calidad, que es la 9ª Función Esencial de Salud Pública (FESP), continua siendo una de las peor evaluadas en la región de las américas (Anexo 6). En segundo lugar, no se dispone de los recursos económicos, ni humanos destinados para proyectos y programas orientados a la seguridad de pacientes; en tercer lugar, existen problemas de fondo muy graves, como el serio inconveniente de falta personal a todo nivel en el Hospital y el hecho conocido que el personal no tiene los insumos ni los equipos necesarios para proveer una atención de calidad68. Si estos graves problemas no son abordados, será muy difícil que cualquier iniciativa por la seguridad de los pacientes pueda tener éxito.

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X. Conclusiones En conclusión, el presente estudio permitió hacer el diagnóstico de 15 dimensiones clave de la CSP y determinar que en el HNSR existe una CSP “negativa”. Todas las dimensiones excepto una cayeron en la categoría de “dimensiones debilidad” (<50% de respuestas positivas hacia la CSP). Solamente la dimensión 7, “trabajo en equipo dentro de las distintas unidades”, obtuvo la puntuación de 52% de respuestas positivas hacia la CSP, lo cual la situó en la categoría de “dimensión oportunidad de mejora”. Debido a que hubo menos de siete dimensiones de la CSP “fortaleza”, la CSP en el HNSR fue categorizada como un CSP negativa. Las dimensiones de la CSP con sus respectivos porcentajes de respuestas positivas hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes, en orden ascendente:

•

La dimensión 15, “insumos en la institución” (9%)

•

La dimensión 11, “asignación de personal” (15%)

•

La dimensión 14, “número de incidentes reportados” (16%)

•

La dimensión 3, “tipo de respuesta ante el error” (24%)

•

La dimensión 5, “apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de pacientes” (24%)

•

La dimensión 10, “apertura en las comunicaciones” (29%)

•

La dimensión 13, “calificación del grado de seguridad de pacientes” (29%)

•

La dimensión 1, “percepción global de la seguridad de pacientes” (34%)

•

La dimensión 8, “trabajo en equipo entre las distintas unidades” (37%)

•

La dimensión 4, “acciones que promuevan la seguridad por parte de directores y supervisores” (39%)

•

La dimensión 9, “comunicación y retroalimentación sobre el error” (42%)

•

La dimensión 6, “aprendizaje en la institución – mejora continua” (47%)

•

La dimensión 12, “relevos y rotación del personal de turno” (47%)

•

La dimensión 2, “frecuencia de incidentes reportados” (48%)

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•

La dimensión 7, “trabajo en equipo dentro de las distintas unidades” (52%)

Al analizar los datos de acuerdo a las áreas del Hospital, diferentes profesiones y horas de trabajo a la semana, se encontraron porcentajes de respuestas positivas aún más bajos para algunas de las dimensiones de la CSP:

•

Múltiples áreas (7.5% para la dimensión 1, “percepción general de la seguridad del paciente”; y 2.5% para la dimensión 11, “asignación de personal”, 0% para la dimensión 15, insumos en la institución)

•

Pediatría y Neonatología (7.7% para la dimensión 11, “asignación de personal” y 5% para la dimensión 15, “insumos en la institución”)

•

Unidad de Emergencias (6.6% para la dimensión 11, “asignación de personal” y 0% para la dimensión 15, “insumos en la institución”)

•

Ginecología y obstetricia (5.6% para la dimensión 11, “asignación de personal”)

•

Médicos en formación (4.7% para la dimensión 11, “asignación de personal”)

•

Personal de Sala de operaciones (3% para la dimensión 15, “insumos en la institución”)

•

Personal que reportó trabajar 80 horas o más a la semana (3.2% para la dimensión 11, “asignación de personal”)

El promedio de respuestas positivas para las 15 dimensiones de la CSP de las diferentes áreas del Hospital, en orden ascendente, fue la siguiente: •

Medicina Interna (25%)

•

Cirugía y Ortopedia (28.6%)

•

Ginecología y Obstetricia (30.2%)

•

Emergencias (30.9%)

•

Pediatría y Neonatología (31.2%)

•

Sala de operaciones (31.6%)

•

Múltiples áreas (32.5%)

•

Apoyo diagnóstico (41%)

•

Consulta externa (44.5%)

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El promedio de respuestas positivas para las 15 dimensiones de la CSP de las diferentes profesiones del Hospital, en orden ascendente, fue la siguiente:

•

Médicos en formación (19.6%)

•

Médicos de Staff (29.7%)

•

Personal de enfermería (34.8%)

•

Apoyo diagnóstico (43.1%)

Porcentaje de respuestas positivas para la “Calificación global de seguridad de pacientes” (dimensión 13): •

Excelente / Muy buena (29%)

•

Aceptable (34%)

•

Pobre / Mala (35%)

Área del Hospital que calificó la seguridad de pacientes como “excelente o muy buena” en un mayor porcentaje: •

Áreas de Apoyo diagnóstico (54%)

Área del Hospital que calificó la seguridad de pacientes como “pobre o mala” en un mayor porcentaje: •

Hospitalización (48%)

Personal que calificó la seguridad de pacientes como “excelente o muy buena” en un mayor porcentaje: •

Personal de las áreas de Apoyo diagnóstico (48.1%)

Personal que calificó la seguridad de pacientes como “pobre o mala” en un mayor porcentaje: •

Médicos en formación (54.7%)

116

Tomando como base las observaciones realizadas en el presente estudio, los investigadores concluimos lo siguiente: Existe una grave carencia percibida de insumos para proveer una atención segura a los pacientes y el personal percibe que el Hospital no cuenta con suficiente cantidad de personal para brindar una atención segura. El tipo de respuesta ante el error es punitivo y no existe en el Hospital un sistema formal para el reporte de eventos adversos. En lo relacionado a las condiciones laborales, el personal considera que tiene sobrecarga laboral y existe un porcentaje importante del personal que labora excesivas horas. Los médicos en formación fueron el personal que en su mayoría respondieron de forma negativa hacia la Cultura de Seguridad de Pacientes y, tomando en cuenta que su jornada laboral es considerablemente mayor a la de los médicos de staff del hospital, podría sugerirse que existe un problema de supervisión hacia los médicos en formación. En general puede decirse que el personal del Hospital percibe que existe poco apoyo de parte de la dirección del Hospital para la Seguridad de los Pacientes.

117

XI. Recomendaciones

En relación a lo encontrado en el presente estudio y a la demanda internacional por abordar los temas de calidad y seguridad de pacientes, se hacen las siguientes recomendaciones:

1. El presente estudio ha demostrado que hay mucho trabajo en lo referente al tema de calidad y seguridad de pacientes en el HNSR, por lo cual es imperativo implementar un programa estratégico y proactivo en pro de la seguridad de pacientes en el Hospital. Para tal propósito, fortalecer el Comité Conductor de la Garantía de la Calidad del Hospital resulta una recomendación necesaria. Asimismo, tomando en cuenta que el enfoque en la calidad y la seguridad de pacientes representa un nuevo paradigma del cuidado de la salud, es recomendable considerar replantear la misión y visión del Comité y posiblemente del Hospital. Los resultados del presente estudio deberían estimular a otros hospitales públicos y privados de El Salvador a realizar estudios sobre la CSP. 2. Tomando en cuenta que actualmente, todos los miembros del Comité Conductor de la Garantía de la Calidad del HNSR son Jefes de área del Hospital, con múltiples responsabilidades, se recomienda contratar al menos a dos personas a tiempo completo, capacitadas en temas de calidad, gestión de riesgos hospitalarios y seguridad de pacientes, quienes tendrían a su cargo desarrollar proyectos para la mejora de la calidad y seguridad de pacientes, trabajando el aspecto esencial de reporte de incidentes, fomentar una cultura justa para el aprendizaje, etc. Medidas como estas mejorarían la percepción actual en relación al “apoyo de la dirección del hospital para la seguridad de los pacientes”, que fue una de las dimensiones más débiles encontradas en el estudio. 3. La Dirección y la Supervisión necesita redoblar esfuerzos para promover la Cultura de Seguridad de Pacientes, e involucrar, educar y capacitar a todo el personal del Hospital sobre la ciencia de seguridad de pacientes.

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4. Tomando en cuenta que “cada sistema está perfectamente diseñado para alcanzar los resultados que obtiene” (Donald Berwick), debe aplicarse el Modelo de Desarrollo – Cambio – Organizacional84 (Anexo 7) en las diferentes áreas del HNSR, no sólo en las áreas de Hospitalización. Asimismo, es recomendable seguir el ejemplo y aprender de grandes instituciones como El Instituto del Cáncer Dana Farber de Boston, el cual ha definido “los principios de una cultura justa” (ver Anexo 8), la cual en general integra la comprensión de que las fallas del sistema son la causa raíz de la mayor parte de errores en los hospitales. De acuerdo a Ruelas et al, no es fácil abordar el tema de la seguridad del paciente en las organizaciones hospitalarias. De hecho, lograr cualquier cambio cultural dentro de ellas constituye un reto85. Para alcanzar tal objetivo, deberán implementarse los ocho pasos que propone Kotter para alcanzar el cambio organizacional. 5. Siguiendo los principios de una cultura justa dentro del Hospital, debe trabajarse por disminuir el número de sanciones, y eliminar las sanciones que involucren trabajar horas extras, como ha sido reportado en el presente estudio. Disminuir las sanciones debería a su vez, disminuir el miedo en el personal y fortalecer la comunicación abierta de los errores o incidentes que pudieran dañar a los pacientes. Un sentimiento generalizado de seguridad psicológica es un insumo elemental de una organización que busca aprender, mejorar. 6. Debe empoderarse a todo el personal del Hospital para que todos los empleados tengan la confianza de discutir abiertamente los errores o incidentes que puedan darse y para que se sientan parte del esfuerzo por mantener seguros a los pacientes en el ámbito hospitalario. Debe comprenderse la diferencia entre liderazgo y autoridad. El liderazgo puede venir de cualquier persona en la organización. 7. Debe crearse un sistema voluntario, no punitivo de reporte de incidentes, errores y eventos adversos dentro del Hospital (Anexo 9), con facilidades para que una persona pueda hacer un reporte de forma anónima si así lo desea. Asimismo, deben crearse los

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mecanismos para dar un abordaje apropiado a los incidentes reportados, incentivando el análisis de causas raíz y la discusión multidisciplinaria de los mismos. La investigación de eventos adversos deber ser realizada por personal que haya tenido capacitación apropiada en el tema de investigación de incidentes clínicos. Una investigación estructurada cuyo objetivo sea identificar la causa verdadera de un problema y las acciones necesarias para eliminarla se llama análisis de causa raíz. El análisis de los eventos deberá enfocarse en el cómo y porqué algo sucedió en vez de en quien hay que culpar por lo ocurrido. A su vez, una investigación debe cubrir las siguientes áreas fundamentales: fallas en el sistema o en la organización; fallas en la comunicación; fallas en el equipo, factores ambientales; fallas en una acción específica; falla en la adherencia a requerimientos de seguridad en los cuidados; y evidencia de error humano. La clave para una gestión de riesgos clínicos efectiva es aprender de los eventos y diseminar la información a gran escala, no solo localmente. 8. Debe hacerse un análisis objetivo de los insumos que son más necesitados en el Hospital. Sin embargo, podría empezarse por suplir los insumos más demandados por los empleados a través del presente estudio (camillas, camas con barandales, papelería, ropa para pacientes y gabachones para madres de neonatos, etc). De acuerdo al Dr. Mauricio Hernández Ávila, Sub-Secretario de Prevención y Promoción de la Salud, México, “una buena estructura incrementa las posibilidades de un buen proceso, y un buen proceso incrementa las posibilidades de un buen resultado”. 9. Una de las dimensiones más problemáticas fue la dimensión 11, “asignación de personal”, por tanto, sería recomendable, al corto plazo, gestionar la contratación de más personal para fortalecer esta dimensión en la distintas áreas del Hospital. Sin embargo, para aliviar la sobrecarga de trabajo percibida por el personal, deben emplearse otras medidas coadyuvantes; una muy utilizada y que da muy buenos resultados es la eliminación de basura dentro de los distintos procesos. Para este fin, pueden emplearse metodologías como la de las “5 S´s” que ya ha sido utilizada en el HNSR o la metodología Lean o Seis Sigma, ambas muy utilizadas en hospitales, entre otras. De acuerdo a los especialistas, en los EUA, el 35% del trabajo de una enfermera es basura que podría ser eliminada. 120

10. Deben mejorarse las condiciones laborales de los médicos en formación y debe realizarse un estudio formal para cuantificar objetivamente las horas de trabajo y las condiciones laborales de los médicos en formación y sus consecuencias para la seguridad de pacientes. 11. Debe realizarse más investigación en temas de Calidad y Seguridad de Pacientes en el Hospital Nacional San Rafael.

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