Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées CIMM Vol 92/2 by Military Medicine

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VOL. 92/2

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Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

CONTENTS Sommaire

ORIGINAL ARTICLES / ARTICLES ORIGINAUX 5

Hepatitis E Virus Seroprevalence in Polish Soldiers Serving in Harsh Environmental Conditions. By K. KORZENIEWSKI, J. OSINSKA, J. KORSAK and M. KONIOR. Poland

Prise en charge des affections bucco-dentaires des Forces Armées et de Sécurité du Mali engagées sur le théâtre des opérations dans le secteur 3 de l’Opération “DAMBÉ”. Par K. KAMISSOKO, D. DIARRA, AST. KANE, AS. MAIGA, L. TRAORE, S. DIALLO, Y. FOFANA, S. DIABATE, M. BERTHE et O. LY. Mali

La thérapie à pression négative, une technique de fortune dans la prise en charge des plaies (à propos de 64 cas). Par A. MIKIELA, JM MBA-ANGOUE, AC OBIANG ENGUIE, F. NUZZACI, C. DROUIN et JP OWONO-BOUENGOU. Gabon

Pre- and In-Flight Nutritional Recommendations for Fighter Pilots. By P. MULLIE, J. MERTENS, AN. VAN ROMPAY and P. GEERAERTS. Belgium

Telemedicine Applications in Mountain and Hostile Environments. By JG. PALOP ASUNCION, A. HERNANDEZ ABADIA DE BARBARA, A. VAZQUEZ PRAT and L. NEVADO DEL MAZO. Spain

Mycétome fessier, une localisation atypiq ue chez un militaire en opération dans le nord du Mali. Par O. SYLLA, Y. KARABINTA, A. SANOGO, L. KEITA, B. TRAORE et O. FAYE. Mali

Factors Determining the Non-Vaccination of Influenza in the Spanish Military Health Corps (2016-2017). By MJ. AJEJAS BAZAN, LE. BALLESTER ORCAL and C. FUENTES MORA. Spain

Analisys of Energy and Nutrients in Spanish Operational Rations and Their Suitability to a Healthy Diet. By J-M. BALLESTEROS ARRIBAS and J. BALLESTEROS. Spain

Droit des conflits armés et protection de la santé. Par M. BELANGER. France

Rapport du 43ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM. 19-24 mai 2019 - Bâle (Suisse)

The Global Health Security Agenda: An Important Platform for Military Cooperation. By E. A. ERICKSON, J. C. DANIEL and S. R. PETZING. U.S.A.

Report of the 43rd ICMM World Congress on Military Medicine. May 19-24, 2019 - Basel, Switzerland

Photo on the cover: Médecin militaire généraliste - Service de Santé des Armées - Ministère des Armées (France).

VOL. 92/2

Views and opinions expressed in this Review are those of the authors and imply no relationship to author’s official authorities policy, present or future.

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Les idées et opinions exprimées dans cette Revue sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la politique officielle, présente ou future des autorités dont relèvent les auteurs.

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A RT ICLES

Hepatitis E Virus Seroprevalence in Polish Soldiers Serving in Harsh Environmental Conditions.* # By K. KORZENIEWSKI∑, J. OSIńSKA∏, J. KORSAK∏ and M. KONIOR∑. Poland

Krzysztof KORZENIEWSKI Colonel Prof. KORZENIEWSKI Krzysztof MD, PhD, Head of Department of Epidemiology and Tropical Medicine, Professor at Military Institute of Medicine, Warsaw, POLAND, Specialist in epidemiology, tropical medicine, and dermatology-venereology. THE MAIN AREA OF RESEARCH INTERESTS: • Health hazards in different climatic and sanitary conditions in the military environment, • Health problems of soldiers deployed to military operations, • Tropical medicine, travel medicine, parasitology and microbiology, • Dermatology and venereology. MILITARY SERVICE IN PEA CE AND STABILIZATION OPERATIONS: • Medical and humanitarian officer in the United Nations Interim Force in Lebanon (UNIFIL 1999/2000, 2001/2002), • Medical officer in Iraq (Operation Iraqi Freedom 2004), • Medical officer in Afghanistan (Operation Enduring Freedom 2005), • Medical and humanitarian officer in the United Nations Mission in the Central African Republic and Chad (EUFOR/ MINURCAT II 2009), • Epidemiologist in the International Security Assistance Force in Afghanistan (ISAF 2010, 2011, 2012, 2013, 2014), • Epidemiologist in the European Union Force in the Central African Republic (EUFOR RCA 2014, 2015), • Epidemiologist in the NATO Kosovo Force (KFOR 2015, 2016, 2017), • Epidemiologist in the Resolute Support Mission in Afghanistan (RSM 2015, 2016, 2017, 2018).

RESUME Séroprévalence de l’hépatite E chez des soldats polonais servant dans des environnements précaires. Obj ectifs : Le virus de l’hépatite E (VHE) est un facteur d’hépatite virale sous-estimé; il est le plus souvent transmis par voie orofécale, mais il peut aussi l’être par l’intermédiaire du sang ou des produits sanguins ou de façon verticale de la mère au fœtus et enfin par la transplantation d’organes. Le but de cette étude était de déterminer la séroprévalence du VHE chez les soldats des forces spéciales polonaises déployés en opérations extérieures dans des conditions environnementales précaires. Matériel et méthodes : La recherche a été effectuée en octobre et novembre 2016 et incluait 253 soldats en activité, 237 hommes et 16 femmes âgés de 26 à 57 ans, ne présentant aucun signe d’infection et participant aux opérations ex térieures en Asie et en Afrique. Le diagnostic d’HEV nécessitait la mise en application d’un protocole de diagnostic en deux temps. Durant la première phase un test immunoenzymatique ELISA était utilisé pour détecter les anticorps (IgG et IgM) spécifiques de VHE dans les échantillons sanguins, signant un contact passé avec l’agent infectieux. Au cours de la seconde phase, les sérums des suj ets détectés positifs ou indéterminés par le premier test étaient testés à nouveau en utilisant le test de confirmation recomLine HEV IgM/IgG. Résultats : Le test de dépistage immunoenzymatique détectait des anticorps anti-VHE (IgG et ou IgM) chez 18 soldats. Les tests de confirmation pratiqués chez ces suj ets ou ceux ayant des résultats indéterminés montraient la présence d’anticorps spécifiques (IgM et/ou IgG) chez 16 d’entre eux c’est-à-dire 6,3 % du groupe étudié. Conclusions : La survenue d’infections à VHE chez les soldats polonais j ustifie la pratique de tests de dépistage en milieu militaire, spécialement chez les donneurs de sang et en cas de transfusion de sang total ou de produits sanguins.

Keywords: HEV, Seroprevalence, Polish soldiers. Mots-clés : VHE, Séroprévalence, Soldats polonais.

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INTRODUCTION

infection, participants in military operations in Asia and Africa.

Military operations involving soldiers from the Polish Special Forces are often conducted in areas characterized by harsh environmental conditions, where the risk for infections, primarily those transmitted through the fecal-oral route, is particularly high. The risk is additionally increased by poor standards of sanitation and adverse climatic conditions. Although infectious diseases found among participants in military operations account for less than 3% of all diagnoses, limited laboratory capabilities on missions abroad may lead to a misdiagnosis (some illnesses presenting with gastrointestinal symptoms and diagnosed as non-infectious may, in fact, be of infectious etiology). This assumption is highly probable given the fact that over 50% of the military personnel deployed on operations overseas report diarrhea, and the numbers of diarrhea cases surge when hostilities intensify1. Acute gastrointestinal disorders are also a common health problem in Polish Military Contingents. Nonetheless, Polish soldiers reporting such problems only receive symptomatic treatment; the underlying cause of their illness is rarely identified. After completing their tour of duty abroad soldiers return to Poland where they undergo tests for infectious diseases. However, the number of laboratory tests offered is very limited and include microbiological diagnostics for Salmonella-Shigella and serological tests for hepatitis A, B, C, and syphilis2.

Laboratory procedures. Detection of HEV infections required the implementation of a two-phase diagnostic protocol. During the first phase, immunoenzymatic ELISA test (Euroimmun, Germany) was used to detect specific anti-HEV antibodies (IgM and IgG) in blood serum samples indicating contact with an infectious agent in the past (according to manufacturer’s instructions, results equal to or higher than 2.2 IU/mL have been interpreted as positive). During the second phase, whole blood samples were taken from subjects with positive or inconclusive test results, and tested with confirmatory recomLine HEV IgM/IgG immunoassay (Mikrogen, Germany; sensitivity HEV IgM 93.3%, HEV IgG 96.6%; specificity HEV IgM 96.9%, HEV IgG 97.1%). In soldiers tested positive with the ELISA, apart from performing confirmatory recomLine HEV IgM/IgG immunoassays, we have attempted to detect HEV RNA in blood specimens (GeneProof, Czech Republic). This method, however, proved unsuccessful and did not confirm the positive results, which might have been associated with only a brief presence of HEV RNA in blood. Statistical analysis. The statistical analysis has been performed using the statistical suite StatSoft. Inc. (2011) Statistica (data analysis software system), version 10.0. (SN JGNP3087539302AR-E) and Excel. The quantitive variables were characterized by the arithmetic mean of standard deviation or median or max/min (range). Statistical significance of differences between two groups (unpaired variables model) was processed with the t-Student test (or Welch test in the case of lack of homogeneity) or Mann-Whitney U test (in cases where conditions of performing the t-Student test were not satisfied or for variables measured by ordinal scale). Chi-squared tests for independence were used for qualitative variables. The qualitative variables were presented with the use of count and percentage. All tests were considered significant at p = 0.05.

Since Polish soldiers perform their mandatory tasks in areas characterized by poor sanitary standards where infectious diseases are hyperendemic, it is appropriate to stress the need to extend laboratory diagnostics aimed at detecting infections with different routes of transmission, in particular food and waterborne diseases, including hepatitis E. This seems to be justified by the fact that HEV infections are indeed found among military personnel deployed to areas of armed conflicts around Asia and Africa3, 4. The aim of the study was to present the current seroprevalence of hepatitis E virus among soldiers from the Polish Special Forces serving in military operations carried out in harsh environmental conditions.

RESULTS Immunoenzymatic assays carried out among 253 Polish soldiers found anti-HEV antibodies IgM in two blood serum samples and anti-HEV antibodies IgG in 17 samples.

MATERIAL AND METHODS Ethics. The research project entitled Prevalence of selected infections in the environment of soldiers from the Special Forces was accepted by the Committee on Bioethics at the Military Institute of Medicine (Decision No 41/2016, 15 July 2016) in accordance with the provisions of the Declaration of Helsinki (2013) and the rules elaborated by the European Union ‘Good clinical practice for trials on medicinal products in the European Community. The rules governing medicinal products in the European Community’ (1990) ratified by the Ethics Committee in Poland (March 1993).

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∑ Department of Epidemiology and Tropical Medicine, Military Institute of Medicine, Warsaw, Poland. ∏ Department of Clinical Transfusiology, Military Institute of Medicine, Warsaw, Poland. Correspondence: Colonel Prof. Krzysztof KORZENIEWSKI MD, PhD Military Institute of Medicine, Department of Epidemiology and Tropical Medicine, Szaserów 128, PL-04-141 Warsaw, Poland Phone: +48 665 707 396 E-mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

Study population. The research conducted between October and November 2016 involved 253 active duty soldiers from the Special Forces, 237 men and 16 women, aged 26-57, without clinical symptoms of

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* Presented at the 5th ICMM Pan-European Congress on Military Medicine, Warsaw, Poland, 17-20 September 2018.. #

With coutesy of the Editor of International Maritime Health. This article was published in Int. Marit. Health, Vol. 69, No 2 (2018).

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A total of 18 subjects tested positive for anti-HEV antibodies (one soldier was positive for both anti-HEV antibodies IgM and IgG), they accounted for 7.1% of the study group.

Confirmatory tests performed with recomLine HEV IgM/IgG assay found anti-HEV antibodies IgM (active infection) in two study subjects and anti-HEV antibodies IgG (contact with an infectious agent in the past) in 16 subjects. A total of 16 study patients tested positive for anti-HEV antibodies (2 soldiers tested positive for both anti-HEV IgM and IgG), accounted for 6.3% of the entire study group. The socio-demog raphic variables of the 253 soldiers tested with the ELISA and confirmatory recomLine HEV assays are presented in Table 2.

During the second phase of the study task, confirmatory tests using recomLine HEV IgM/IgG immunoassay were carried out on whole blood samples taken from 18 of the soldiers, whose ELISA test results were positive (Table 1).

Table 1 : Positive and inconclusive test results in soldiers tested for HEV infections with the ELISA and recomLine assays (n = 18). ANTI-HEV IGM

ANTI-HEV IGG

RECOMLINE

NUMBER

ELISA

HEV IGM

HEV IGG

OF RESULTS

négative

positive

négative

positive

négative

positive

négative

positive

borderline

positive

bordeline

positive

négative

positive

Table 2 : Socio-demographic variables of soldiers tested for HEV infection with the ELISA and recomLine assays (n=253). SOCIO-DEMOGRAPHIC VARIABLES

HEV INFECTED (N=16)

HEV NON-INFECTED (N=237)

P-VALUE

Mean (SD)

36.7 (±5.5)

38.1 (±5.3)

0.4451

Range

29.0-45.0

26.0-57.0

Women

2 (12.5%)

13 (5.5%)

Men

14 (87.5%)

224 (94.5%)

Age

Gender 0.2502

Consumption of water and food from uncontrolled sources Yes

5 (31.3%)

95 (40.1%)

11 (68.7%)

142 (59.9%)

No symptoms

15 (93.8%)

225 (94.9%)

Abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea

1 (6.2%)

9 (3.8%)

Fever, myalgia/arthralgia, jaundice

0 (0.0%)

3 (1.3%)

Yes

15 (93.8%)

224 (94.5%)

1 (6.2%)

13 (5.5%)

Yes

10 (62.5%)

143 (60.3%)

6 (37.5%)

94 (39.7%)

Yes

0 (0.0%)

10 (4.2%)

16 (100.0%)

227 (95.8%)

Yes

11 (68.8%)

203 (85.7%)

5 (31.2%)

34 (14.3%)

0.4842

Symptoms 0.8054

Consumption of pork 0.8970

Consumption of seafood 0.8640

History of blood treatment 0.4018

Vaccination against hepatitis A and B

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0.0699

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The differences among the HEV-infected vs. HEV noninfected as regards the consumption of food and water from uncontrolled sources, consumption of pork or seafood, presence or absence of clinical symptoms (abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever, myalgia/arthralgia, jaundice), blood treatment in the past, vaccination against hepatitis A and B â&#x20AC;&#x201C; were not statistically significant.

which has recently been carried out in Poland (12,664 donations from 22 blood transfusion centers) demonstrated high prevalence of HEV infections in blood donors20. Current knowledge about the prevalence of hepatitis E virus in Poland is limited to the reports on specific antibody detection in wild animals21, patients22, 23, hunters24, and two studies concerning blood donors20, 25. The major studies carried out by Grabarczyk et al.20 indicated a high level of HEV endemicity throughout Poland, which justifies the urgent need for protection of blood or blood products recipients against transfusion-transmitted HEV infection as well as the need for further population-based studies in order to assess the actual HEV prevalence in the Polish population.

DISCUSSION Hepatitis E virus (HEV) is an under-recognized etiological factor of viral hepatitis, which is primarily transmitted via the fecal-oral route (consumption of contaminated water or food), but can also be acquired by whole blood or blood products, vertically from an infected mother to the fetus or by transplanted organs. The risk for HEV infection is significantly higher in areas lacking proper hygiene and sanitation during the preparation of meals but also in all places around the world where virological screening of infected blood or blood products is unavailable. The most common classification of HEV identifies 4 main genotypes of the virus. Genotypes 1 and 2 are usually associated with outbreaks of HEV infections in humans reported from developing countries in Asia, Africa, and Central America (fecal-oral transmission). Genotype 3 (Europe, Northern America, Australia) and 4 (Japan, China) are a major cause of infections in industrialized countries (oral route with zoonotic transmission as a result of the consumption of contaminated undercooked meat, particularly pork). Humans and their infected excrement remain the main reservoir and the major source of genotype 1 and 2 HEV infections, whereas genotypes 3 and 4 are primarily transmitted from animals (especially swine and wild boar) but sometimes also humans. Each year, an estimated 20 million people acquire the HEV infection globally; tens of thousands die from hepatitis E5, 6. The infection, which is most often asymptomatic, may cause an acute self-limiting hepatitis, with symptomatic infection more commonly reported among older men (>50 years)6, 7. Clinical signs of hepatitis E include nausea, vomiting, malaise, loss of appetite, and jaundice8, 9; but non-hepatic manifestations may also be seen, including a wide spectrum of neurological syndromes10, 11. HEV infection may pose a serious threat to human life and health, especially in patients with drug-induced immunosuppression, solid organ recipients, AIDS patients, the elderly (natural immunosuppression), and pregnant women (during the 3rd trimester an acute HEV infection may progress into fulminant hepatitis with the mortality rate reaching 25%)12.

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This study, involving soldiers from the Polish Special Forces deployed on military operations carried out in harsh environmental conditions, had a number of limitations. The study group represented only 50% of the total manpower of the pre-selected military unit and approx. 10% of the Polish Special Forces manpower. The tests were performed in soldiers who have never been screened for HEV seroprevalence before, hence it was impossible to determine where they had acquired the infection (the study participants have been repeatedly deployed on military operations overseas). The differences among the HEV-infected vs. HEV non-infected soldiers as regards the consumption of food and water from uncontrolled sources, blood treatment in the past, and preventive measures (vaccination against hepatitis A and B, avoiding the consumption of pork and seafood in dining facilities of poor sanitary standards) were not statistically significant. Therefore, it was impossible to determine whether there was any connection between risk factors/ health prevention and HEV occurrence. For accurate assessment of hepatitis E virus seroprevalence in the Polish Armed Forces, especially in soldiers deployed on operations in harsh environmental conditions, it is necessary to extend the diagnostic panel of laboratory tests performed before and after deployment into the theater of operations (preferably a two-phase diagnostic protocol: ELISA test for detection of specific anti-HEV IgM and IgG antibodies + confirmatory recomLine HEV IgM/IgG immunoassay in case of positive or inconclusive results), which will make it possible to identify carriers and symptomatic patients with non-specific gastrointestinal disorders, who may be the source of infection for other people in their local population.

The incidence of HEV infections has been steadily increasing over the last decade, mainly in high-income populations13, 14, which may undoubtedly be associated with the transfer of infected immigrants from developing countries in the absence of virological screening among the newcomers. In the general populations of selected European countries, anti-HEV IgG rate ranges from 7.3% in Catalonia, Spain15, 9.2% in Sweden16, to 16.8% in Germany17. Some countries have reported a high seroprevalence of HEV-positive blood donors, e.g. France and the Netherlands18, 19. Also, extensive screening

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CONCLUSIONS The occurrence of HEV infections in Polish soldiers justifies the need for the introduction of screening tests for HEV in the military environment, especially among blood donors and whole blood or blood products recipients.

ABSTRACT Objectives. Hepatitis E virus (HEV) is an under-recognized etiological factor of viral hepatitis; it is most commonly

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transmitted via the oral-fecal route, but can also be transmitted by blood or blood products, vertically from an infected mother to the fetus or by transplanted organs. The aim of the study was to present the current seroprevalence of HEV among soldiers from the Polish Special Forces deployed on military operations carried out in harsh environmental conditions.

13. BUISSON Y, COURSAGET P, BERCION R, ANNE D, DEBORD T, ROUE R. Hepatitis E virus infection in soldiers sent to endemic regions. Lancet 1994; 344 (8930): 1165-6, indexed in Pubmed: 7934527. 14. COURSAGET P, BUISSON Y, ENOGAT N, BERCION R, BAUDET JM, DELMAIRE P, et al. Outbreak of entericallytransmitted hepatitis due to hepatitis A and hepatitis E viruses. J Hepatol 1998; 28 (5): 745-50, indexed in Pubmed: 9625307.

Material and methods. The research condu cted between October and November 2016 involved 253 active duty soldiers, 237 men and 16 women, aged 26-57, without clinical symptoms of infection, participants in military operations in Asia and Africa. Accurate HEV diagnosis required the implementation of a two-phase diagnostic protocol. During the first phase, immunoenzymatic ELISA method was used to detect specific antiHEV antibodies (IgM and Ig G) in blood serum samples indicating contact with an infectious agent in the past. During the second phase, serum samples obtained from subjects with positive or inconclusive test results were tested again using confirmatory recomLine HEV IgM/IgG immunoassay.

15. Global Infectious Diseases and Epidemiology Network. Hepatitis E, Worldwide. Available at: https://web.gideonline.com/web/epidemiology. Access: 29 Apr 2018. 16. ASPINALL EJ, COUTURIER E, FABER M, SAID B, IJAZ S, TAVOSCHI L, et al. Hepatitis E virus infection in Europe: surveillance and descriptive epidemiology of confirmed cases, 2005 to 2015. Euro Surveill 2017; 22 (26): pii: 30561, doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.26.30561, indexed in Pubmed: 28681720. 17. LAPA D, CAPOBIANCHI MR, GARBUGLIA AR. Epidemiology of Hepatitis E Virus in European Countries. Int J Mol Sci 2015; 16 (10): 25711-43, doi: 10.3390/ijms161025711, indexed in Pubmed: 26516843.

Results. Immunoenzymatic assay found anti-HEV antibodies (IgM and/ or IgG) in blood serum samples obtained from 18 soldiers. Confirmatory tests were carried out among soldiers tested positive with ELISA or those with inconclusive test results; the confirmatory tests showed anti-HEV antibodies (IgM and/or IgG) in 16 of the studied soldiers, i.e. 6.3% of the study group.

18. DALTON HR, BENDALL R, IJAZ S, BANKS M. DALTON HR, BENDALL R, IJAZ S, BANKS M. Hepatitis E: an emerging infection in developed countries. Lancet Infect Dis 2008; 8 (11): 698-709, doi: 10.1016/S1473-3099 (08) 70255-X, indexed in Pubmed: 18992406. 19. RIVEIRO-BARCIELA M, RODRÍGUEZ-FRÍAS F, BUTI M. Hepatitis E virus: new faces of an old infection. Ann Hepatol. 2013 Nov-Dec; 12 (6): 861-70, indexed in Pubmed: 24114815.

Conclusions. The occurrence of HEV infections in Polish soldiers justifies the need for the introduction of screening tests for HEV in the military environment, especially among blood donors and in cases of whole blood or blood products transfusion.

10. PISCHKE S, BEHRENDT P, MANNS MP, WEDEMEYER H. HEV-associated cryoglobulinaemia and extrahepatic manifestations of hepatitis E. Lancet Infect Dis 2014; 14 (8): 678-679, doi: 10.1016/S1473-3099 (14) 70823-0, indexed in Pubmed: 25056019.

CONFLICT OF INTEREST The author declares no conflicts of interests in relation to this article.

11. DEROUX A, BRION JP, HYERLE L, BELBEZIER A, VAILLANT M, MOSNIER E, et al. Association between hepatitis E and neurological disorders: two case studies and literature review. J Clin Virol 2014; 60 (1): 60-2, doi: 10.1016/j.jcv.2014.01.026, indexed in Pubmed: 24583064.

ACKNOWLEDGEMENTS The study was supported by the Polish Ministry of Science and Higher Education (Subject No 390/2016, entitled Assessment of prevalence of selected infections in the military environment, Military Institute of Medicine in Warsaw, Poland). The author is grateful to the medical team from the military unit No 2305 in Warsaw for their excellent technical assistance and supervision in patient recruitment and collection of biological samples.

12. ŁAPIŃSKI TW, JAROSZEWICZ J. Hepatitis E virus infection – a new threat for Europe. Przegl Epidemiol 2016; 70 (1): 11-4, indexed in Pubmed: 27344467. 13. ADLHOCH C, AVELLON A, BAYLIS SA, CICCAGLIONE AR, COUTURIER E, De SOUSA R, et al. Hepatitis E virus: Assessment of the epidemiological situation in humans in Europe, 2014/15. J Clin Virol 2016; 82: 9-16, doi: 10.1016/j.jcv.2016.06.010, indexed in Pubmed: 27393938.

REFERENCES

14. PISCHKE S, BEHRENDT P, BOCK CT, JILG W, MANNS MP, WEDEMEYER H. Hepatitis E in Germany - an under-reported infectious disease. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (35-36): 577-83. Indexed in Pubmed: 25249359.

11. KORZENIEWSKI K. Health Hazards in areas of military operations conducted in different climatic and sanitary conditions. In Marit Health 2011; 62 (1): 41-62, indexed in Pubmed: 21534225.

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12. Dziennik Ustaw 2016, poz. 946. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 13.06.2016 r. w sprawie urlopu aklimatyzacyjnego i turnusów leczniczo-profilaktycznych [in Polish].

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VOL. 92/2

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A RT ICLES

La thérapie à pression négative, une technique de fortune dans la prise en charge des plaies (à propos de 64 cas). Par A. MIKIELA∑, JM MBA-ANGOUE∏, AC OBIANG ENGUIE∑, F. NUZZACI∑, C. DROUIN∑ et JP OWONO-BOUENGOUπ. Gabon

Anicet MIKIELA Le Médecin Colonel Anicet MIKIELA est chirurgien orthopédiste et traumatologue depuis 2006, date de l'obtention de sa spécialité en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l'université Cheikh Anta Diop de Dakar (Sénégal). Le Médecin Colonel MIKIELA est le Chef du Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) Omar BONGO ONDIMBA de Libreville. Il a servi comme Commandant de l’Hôpital médico-chirurgical de campagne (HMCC) du Service de Santé Militaire du Gabon. En 1996, il a obtenu son Doctorat d’Etat en Médecine à l’Université Mohamed V de Rabat (Maroc).

RESUME Treatment Under Negative Pressure (TPN), using improvised equipment for the management of wounds (study on 64 cases). Negative Pressure Therapy (TPN) or Vacuum Assisted Closure (VA C) is integrated in the management of wounds with significant soft tissue loss. The aim of our work is to describe the so-called TPN technique and its results. Material and Method This is a retrospective study over the course of 10 years. The study consisted of 64 patients, of which 48 men and 16 women. The average age was 38 years. To apply this technique we use materials from the current equipment of a hospital or found in our local shops. Results The study noted 54 cases of traumatic wounds, 7 infectious cases and 3 hematologic cases. The TPN was applied singularly in 52 cases, and on an external fixator in 12 cases. Substitution of the loss of soft tissue was observed in 92.2% of the cases. Conclusion The improvised TPN technique gives good results. It is an alternative to the conventional version. Its lower cost should promote its popularization.

MOTS -CLÉS : Technique de fortune, Plaie délabrante, Pression négative. KEYWORDS: Makeshift techniques, Traumatic wounds, Negative pressure therapy.

INTRODUCTION

MATÉRIEL ET MÉTHODE Patients

Le Vacuum Assisted- Closure (VAC) ou thérapie par pression négative (TPN) est un dispositif provenant des résultats expérimentaux de Morykwas 1 et Argenta2 . C’est un concept important dans la prise en charge des plaies complexes avec perte de substance.

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 10 années, allant du 1er Janvier 2007 au 31 décembre 2016. ∑ Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital d’Instruction des Armées Omar BONGO ONDIMBA - Libreville (Gabon).

De nombreuses versions conventionnelles ont été rapportées mais restent peu accessibles aux structures hospitalières peu nanties. C’est ainsi que nous avons jugé nécessaire de développer une version dite de fortune. VOL. 92/2

∏ Service de Médecine Physique, Hôpital d’Instruction des Armées Omar BONGO ONDIMBA - Libreville (Gabon). π Service de Chirurgie Générale, Hôpital d’Instruction des Armées Omar BONGO ONDIMBA - Libreville (Gabon). Correspondance: Médecin Colonel Anicet MIKIELA Boîte Postale 12.443 Libreville (Gabon) E-mail : anicetmikiela@yahoo.fr Tél. : +241.07.46.84.48

Notre étude a eu recours à un matériel habituellement utilisé dans la pratique quotidienne, réorienté pour la circonstance, d’où notre terminologie de « TPN de fortune », ou « VAC de fortune ».

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Nous avons eu recours aux registres d’hospitalisation des patients et aux dossiers médicaux disponibles dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Omar Bongo Ondimba (HIAOBO) de Libreville.

film médical, un film étirable alimentaire peut être utilisé (Fig. 4). - Pour éviter les plicatures ou le froissement du film, il faut éviter de le poser d’un seul tenant. Préférer une pose progressive et en formant un « meso » sur la tubulure. - La tubulure de drainage est branchée sur le système d’aspiration disponible. - Un montage satisfaisant est objectivé par la réduction du volume de la mousse et son durcissement. Le vide obtenu doit être maintenu sous surveillance.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : - Patients de plus de 15 ans, - Patients dont les dossiers comportaient une description complète clinique et radiologique des lésions, et un compte rendu du geste thérapeutique, - Patients revus pour l’évaluation.

La surveillance sera plus rigoureuse dans les plaies de guerre, les fractures ouvertes ou autres plaies hémorragiques, à la recherche d’une aspiration hémorragique.

Les critères de non-inclusion étaient : - Patients de moins de 15 ans, - Dossiers n’apportant pas suffisamment d’informations sur la description des lésions des parties molles, la thérapeutique et le suivi du patient.

Fréquence des soins La TPN maintient le milieu humide et souple. Pour une action efficace, la TPN doit être maintenu en place plusieurs jours. Dans notre pratique, un pansement correctement réalisé peut être changé tous les 5 à 7 jours. Cependant, en cas de plaie très sale, nous changeons de pansement dans un premier temps tous les 2 à 3 jours.

Dans cette étude, 64 dossiers ont été retenus.

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE Matériel nécessaire La réalisation du montage nécessite un minimum de matériel que l’on retrouve dans une dotation courante du bloc opératoire (Fig. 1) ou dans nos commerces pour la mousse et le film étirable.

Durée du traitement L’efficacité de la TPN de fortune comme pour le VAC conventionnel est jugée sur l’aspect de la plaie à l’ouverture et à chaque changement de pansement. La TPN est réalisée durant les phases de détersion jusqu’au bourgeonnement qui comble la perte de substance. A l’issue, le relais est pris par les pansements classiques jusqu’à cicatrisation. Celle-ci peut être optimisée par greffe de peau, ou par suture secondaire.

Technique de réalisation Les séquences de notre protocole sont : - Préparation de la plaie : le parage et le débridement sont obligatoires avant toute réalisation de la TPN. La mousse, préalablement stérilisée en autoclave 121°, est découpée aux dimensions de la plaie. - Une tubulure de Redon ou autre tubulure de drainage, montée sur une alène, traverse la mousse (Fig. 2) dans sa plus grande longueur. A défaut de mousse, une épaisseur de compresses stériles peut être utilisée. - Un film médical adhésif est recouvert sur l’ensemble (Fig . 3), en débordant sur la peau saine pour assurer l’étanchéité pendant la phase aspirative. A défaut du Figure 1a : Asp irateur mural à eff et Venturi.

Mode d’action de la technique Dans la TPN le vide est dispensé de manière continue ou discontinue. La dépression peut aller de 50 à 200 mm Hg pour le matériel conventionné, jusqu’à 400 mm de Hg dans la TPN de fortune. Quel que soit le type de TPN, le mode d’action est illustré dans la figure 5.

Figure 1b : Asp irateur électrique p our sérosités.

Figure 1c : Flacon de Redon sous vide.

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Figure 2 : Mousse traversée par une tubulure.

Figure 5 : Modes d ’action de la TPN 8 . Préservation d’un milieu humide et tiède

Expansion tissulaire inverse et contrainte mécanique

Absence de toxicité : mousse polyuréthane

Elimination du liquide intertissulaire (œdème)

Stimulation du tissu de granulation Diminution de la charge bactérienne Amélioration de la circulation sanguine et perfusion dermique Répartition vasculaire

65 ans. Les circonstances étaient dominées par les traumatismes ouverts chez 54 patients, soit 84,4 %. Les autres contextes étaient infectieux à type de pyomyosite chez 7 patients soit 10,9 %; et hématologique à type d’ulcère chronique de jambe sur terrain drépanocytaire chez 3 patients soit 4,7 %.

Figure 3 : Film médical adhésif recouvrant la mousse sur la plaie.

Clinique Tous les patients présentaient un bon état général et de conscience, un Glasgow à 15 et un bon équilibre hémodynamique à l’admission. Le membre supérieur était atteint dans 12 cas soit 18,7 %; et le membre inférieur dans 52 cas soit 81,3 %. L’étendue moyenne de la perte de substance des parties molles était de 13 cm sur 7 cm, avec des extrêmes de 8 cm sur 3 cm à 28 cm sur 15 cm. Aucun patient ne présentait de lésion vasculo-nerveuse associée.

Paraclinique Les radiographies standards des membres, systématiques chez tous les patients traumatisés, ont montré des lésions osseuses sous-jacentes chez 12 patients.

Figure 4 : Film étirable alimentaire.

Thérapeutiques Le délai de prise en charge moyen était de 15 heures, avec des extrêmes de 12 et 26 heures. Un lambeau musculaire de couverture et une ostéosynthèse par fixation externe étaient réalisés avant la TPN chez 4 patients soit 6,3 %. Une ostéosynthèse par fixation externe (Fig. 6) était réalisée avant la TPN chez 8 patients soit 12,5 %. Figure 6 : Fixateur externe et TPN de f ortune.

RESULTATS Dans notre étude, 64 dossiers ont été retenus. Le suivi moyen était de 18 mois, avec des extrêmes de 12 et 26 mois. VOL. 92/2

Caractéristiques des patients Il s’agissait de 48 hommes et 16 femmes, soit un ratio de 3. L’âge moyen était de 38 ans avec des extrêmes de 17 et

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Evolution

Une TPN isolée était réalisée chez 52 patients soit 81,2 %. La durée moyenne de TPN de fortune était de 14 jours avec des extrêmes de 8 et 27 jours.

Le tableau I résume les aspects étiologiques et leur prise en charge. Le bourgeonnement était satisfaisant chez 59 patients, soit 92,2 %. Nous avons noté 2 nécroses de lambeau musculaire, et une absence de bourgeonnement chez les 3 drépanocytaires. Après l’arrêt de la TPN de fortune, la cicatrisation cutanée était obtenue selon 3 méthodes (Fig. 8) distinctes : - La greffe de peau chez 19 patients soit 29,7 %. - La cicatrisation dirigée chez 39 patients soit 60,9 %. - La fermeture par suture secondaire chez 01 patient

Difficultés Les difficultés observées étaient la présence d’un fixateur externe, 12 cas (Fig. 6), ou la proximité du périnée, 2 cas (Fig. 7). Figure 7 : Plaie inf ectieuse de la cuisse gauche.

soit 1,6 %. La durée moyenne de cicatrisation était de 20 jours, avec des extrêmes de 12 et 37 jours. La durée moyenne d’hospitalisation était de 16 jours, avec des extrêmes de 7 et 32 jours. Figure 8 : Cicatrisation ap rès TPN de f ortune.

Suture secondaire 1,6 %

Greffe de peau 29,7 %

Avant TPN Après cicatrisation Cicatrisation dirigée 60,9 %

Complications Aucune complication majeure notamment hémorragique n’a été observée. Les complications mineures observées étaient les suivantes : - Allergie au film adhésif médical : 4 cas soit 6,2 % - Douleurs sous la pression négative : 7 cas soit 10,9 % Tableau I : Les asp ects étiologiques et leur p rise en charge.

ETIOLOGIES DES PLAIES

MAIN POIGNET

BRAS

AVANT-BRAS

CUISSE

JAMBE

PIED CHEVILLE

TOTAL

Traumatique

Infectieuse

Hématologique

A SPECTS THÉRAPEUTIQUES

EVOLUTION

Exo Fixation + Lambeau + TPN

Exo Fixation + TPN

TPN isolée

Greffe de peau

Cicatrisation dirigée

Fermeture par suture

Echec

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DISCUSSION

flacon de Redon. Dedmond et al13 mettent en garde contre l’apport mural de la pression négative car dépourvu de tout dispositif de sécurité, et les pressions appliquées sont non contrôlées.

Indications Les indications de la TPN sont larges3, 4. La traumatologie domine les indications de la TPN, utilisée en première intention dans les plaies avec perte de substance. Dans notre étude, 84,4 % des indications sont d’origine traumatologique. Le tissu de bourgeonnement obtenu permet de conserver un membre compromis ou de bénéficier d’une simple greffe au lieu d’un lambeau5, 6. En cas d’exposition osseuse, la TPN permet d’obtenir un tissu de granulation sur l’os spongieux mais difficilement sur l’os cortical3. Un avivement cortical est parfois nécessaire pour stimuler la formation du tissu de granulation7.

Résultats Notre étude porte sur une série de 64 cas, avec 92,2 % de bons résultats sur une période de 10 années. Plusieurs auteurs2, 7, 8, 9 rapportent des résultats satisfaisants, justifiant l’efficacité de la TPN. Celle-ci n’est plus à démontrer en pratique médico-militaire, particulière chez les blessés de guerre. Pradier et al6 rapportent 87,5 % de bons résultats dans la couverture des pertes de substance des membres chez des blessés de guerre. Ces résultats s’accordent avec ceux de notre étude.

Certains auteurs6, 13 suggèrent la mise en place du VAC immédiatement après le traumatisme ou après débridement chirurgical. Ce qui s’accorde avec notre étude. D’autres auteurs14, 15 appliquent le traitement à pression négative 48 heures après le traitement local par des compresses humides laissées à sécher.

Contre-indication Dans notre étude aucun patient ne présentait une contre-indication à la TPN. La littérature 3, 4 rapporte des contre-indications de TPN en cas de présence de cellules malignes au niveau de la plaie ou du risque hémorragique. Les contre-indications relatives sont représentées par l’exposition tendineuse, cartilagineuse ou vasculo nerveuse 16.

Implication financière Le dispositif conventionné, muni d’une pompe à vide, est commercialisé à coût élevé. Ce dispositif est estimé à 100 euros12 soit environ 65.000 Frs CFA.

Technique

Le coût de la TPN de fortune est estimé à moins de 8 euros soit environ 5.000 Frs CFA à chaque changement complet du pansement, à raison de 2 pansements en moyenne par semaine.

Notre pratique se détourne de la version conventionnelle en utilisant du matériel couramment disponible dans un bloc opératoire classique et dans les commerces de la place.

Des publications anglo-saxonnes11, 17 démontrent l’économie réalisée avec un dispositif qui ne fait appel à aucun matériel spécifique.

CONCLUSION

La mousse La mousse est retrouvée dans le commerce où elle est utilisée pour la fabrication des fauteuils. Lorsque nous manquons de mousse, celle-ci est remplacée par une épaisseur conséquente de compresses stériles. Cette technique est rapportée dans la littérature10, 11 avec des résultats satisfaisants.

La TPN de fortune donne de bons résultats. Cette technique peut être une alternative à la version conventionnée. Son coût moindre reste un argument en faveur de sa vulgarisation dans les structures sanitaires peu nanties.

RESUME

Des compresses argentées placées sous la mousse ont été parfois utilisées dans la série de Bui11 comme topique à visée antiseptique. Nous n’avons pas l’expérience de cet artifice.

La Thérapie à Pression Négative (TPN) ou Vacuum Assisted Closure (VAC) est intégrée dans la prise en charge des plaies ayant d’importantes pertes de substance des parties molles. Le but de notre travail est de décrire la technique dite de fortune de la TPN et ses résultats.

L’étanchéité L’étanchéité est obtenue dans notre série par un film médical adhésif. En cas de manque, ce dernier est remplacé par un film étirable alimentaire dont la propriété adhésive est obtenue à l’activation de la pression négative. La préparation préalable de la peau par séchage correct ou par une solution alcoolique comme le préconise Ollat12 potentialise la propriété adhésive du film alimentaire. VOL. 92/2

Matériel et Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective sur 10 années. Notre série comporte 64 patients, 48 hommes et 16 femmes. L’âge moyen est de 38 ans. La technique utilise du matériel de la dotation courante d’un hôpital ou retrouvé dans nos commerces.

L’apport de la pression négative

Résultats L’étude notait 54 cas de plaies traumatiques, 7 cas infectieux, et 3 cas hématologiques. La TPN était appliquée seule dans

Dans notre pratique, la méthode de fortune utilise soit l’aspiration murale, soit l’aspirateur électrique, soit le

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52 cas, et sur fixateur externe dans 12 cas. Le comblement des pertes de substances était observé dans 92,2 % des cas.

12. ARGENTA LC, MORYKWAS MJ. Vacuum-assisted closure : a new method for wound control and treatment : clinical expérience. Ann Plast Surg 1997; 38 : 563- 577. 13. CHATAIGNEAU A, PEYCRU T, MOTTIER F et al. Thérapie par pression négative en situation précaire : Les membres (2e partie). Médecine Tropicale 2012; 71 : (6) 529 – 532.

Conclusion La TPN de fortune donne de bons résultats. C’est une alternative à la version conventionnelle. Son coût moindre doit favoriser sa vulgarisation.

14. PEYCRU T, SCHWARTZ A, TARDAT E, et al. Thérapie par pression négative en situation précaire. 1ère partie : abdomen et périnée. Médecine Tropicale 2009; 69 : (5) 434 – 436.

ICONOGRAPHIES ANNEXES Figures annexes : TPN et délabrement traumatique de cheville droite.

15. STRECKER W, FLEICHMANN W. Nécrose cutanées traumatiques et non traumatiques. Pansement sous vide. EMC – Appareil locomoteur 2007 : (15-068-A-10).

Annexe a : Ap rès parage et avant TPN de f ortune.

16. PRADIER J, GAVER EV, GUNEPIN F, BOUCHARD A, FABRE A, RIGAL S. Interet de la thérapie par pression négative dans la couverture des pertes de substance des membres : à propos de 60 cas. Rev Chir Orthop Traumatol 2004; 90 : 2117. 17. FLEISCHMANN W, BECKER U, BISCHOFF M, HOEKSTRA H. Vacuum Sealing : indication, technique and results. Eur J Orthop Surg & trauma 1995; 5: 37-40. 18. JARRY J, PELLET N et al. Plaidoyer pour l’utilisation de la thérapie par pression négative dans les plaies de guerre des parties molles; Exemple de deux expériences de l’armée américaine, Médecine et Armées 2009; 37 (1) : 17- 22.

Annexe b : Ap rès TPN de f ortune.

19. MULLNER T, MrKONJIC L, KWASNY O, VECSEI V. The use of negative pressure to promoce the healing of tissue defects : a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br J Plast Surg 1997; 50 (3) : 194-199. 10. BERKOW ITZ MJ, REDISKE MW, CHANCE MJ, et al. Technique tip : creation of a vacuum-assisted closure system for wound management in an austere environment. Foot Ankle Int 2007; 28 (3) : 388-91. 11. BUI TD, HUERTA S, GORDON IL. Negative pressure wound therapy with off the shelf components. Am J Surg 2006; 192 (2) : 235-7. 12. OLLAT D, TRAMOND B, NUZACCI F, BARBIER O, MARCHALAND JP, VERSIER G. Comment réaliser un pansement sous vide sans matériel spécifique. A propos de notre expérience sur 32 cas et revue de la littérature. Mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie 2008; 7 (4) : 10- 15.

Annexe c : Ap rès cicatrisation dirigée.

13. DEDMOND RT, KORTESIS B, PUNGER K et al. The use of negative pressure wound therapy in the temporary treatment of soft-tissu injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures. J Orthop Trauma 2007; 1: 11-7. 14. FORD CN et al. Interim analysis of a prospective randomized trial of Vacuum-Assisted Clossure versus the health system in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg 2002; 49 : 55-61. 15. HERSCOVICI D. Vacuum-Assisted wound closure for the management of patients with high energy soft tissue injuries. J Orthop Trauma 2003; 17 : 683-7. 16. WHITE RA, MIKI RA, KAZMIER P, ANGLEN JO. Vacuum-assisted closure complicated by erosion and hemorrhage of the anterior tibial artery. J Orthop Trauma 2005; 19: 56-9.

RÉFÉRENCES 11. MORYKWAS MJ, ARGENTA LC, SHELTON- BROWN EL, Mc GUIRT W. Vacuum-assisted closure : a new method for wound control and treatment : Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997; 38 : 553- 62.

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17. ANDREASSEN GS, MADSEN JE. A simple and cheap method for vacuum-assisted wound closure. Acta Orthop 2006; 77 (5) : 820-4.

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A RT ICLES

Telemedicine Applications in Mountain and Hostile Environments.* By JG. PALOP ASUNCION∑, A. HERNANDEZ ABADIA DE BARBARA∏, A. VAZQUEZ PRATπ and L. NEVADO DEL MAZO∫. Spain

Jorge PALOP ASUNCION Medical Commander Jorge PALOP ASUNCIÓN is assigned to the Military School of Mountain and Special Operations of the Spanish Armed Forces since 2000.

COMPETENCES AND SKILLS - Master’s Degree in Medicine at the “Universidad Autónoma” in Madrid. Graduated at the Mountain Course (Spanish Armed Forces). Master in Emergency Medicine in Mountain Environment, University of Zaragoza. Specialization in Family Medicine. Specialization in Sports Medicine.

WORK EXPERIENCE - Emergency physician of the emergency service 061 (Aragon) - developing his work primarily in the Ambulances of Advanced Life Support and Mountain Rescue Unit (2009/2015). - Medical Doctor of the High Mountain Military Group of the Spanish Armed Forces (GMAM). - Physician and mountaineer during “GMAM” expeditions to the Himalayas, the Karakorum, the Andes, the Pamir Mountains, the Altai mountains, the Caucasus, Greenland and the Alpes. - Physician of the "Gabriel de Castilla " Antarctic base on Deception Island in 2002. - International missions with the Spanish Armed forces in Bosnia (1997), Kosovo (2006), Afghanistan (2008, 2009 and 2015). P UBLICATION - He published several articles, being the author of communications in congresses and sessions on Mountain Medicine. FAMILY SITUATION - He is married and father of two children.

RESUME Applications de la télémédecine en montagne et en environnement hostile. L’unité de télémédecine des forces armées a contribué au diagnostic et aux décisions thérapeutiques de nos éléments médicaux déployés dans la zone d’opérations (Z/O), grâce au soutien de l’HCD Rôle 4 « Gómez Ulla » et à l’utilisation de différents matériels de télémédecine. Ces équipements avaient été mis en place dans les formations de Role 1 et de Role 2 et à bord de navires. Au cours de l’année 2006, pendant l’expédition du Groupe militaire de haute montagne (GMAM) dans le massif du Gashebrum II (8 035 m) dans la chaîne du Karakorum (Himalaya), avec l’Ecole militaire de Haute Montagne et des opérations spéciales (EMMOE), un proj et expérimental a été mené à bien en lien avec l’Unité e télémédecine des forces armées, mettant à profit les conditions extrêmes régnant au camp de base.

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L’obj ectif de ce proj et était de vérifier l’utilité d’un tel équipement dans de telles conditions et d’en extrapoler les résultats à une cellule de stabilisation déployée en Z/O sans support rapproché. Les matériels étaient : des appareils de surveillance des signes vitaux, des électrocardiographes, un dispositif de vidéo conférence en haute définition, permettant d’établir des moyens de communication en temps réel avec des spécialistes situés dans l’hôpital central « Gómez Ulla » à Madrid. Plus tard, en 2009, ce proj et a été complété avec l’apport d’un matériel de communication et d’échocardiographie dans les Monts Altaï à 4 000 m en Mongolie, dans les mêmes conditions. Enfin en 2016 avec le détachement du Candanchú (Espagne) en hiver et en temps de neige, un test fut pratiqué avec l’utilisation de lunettes de réalité augmentée. Au cours de ce test, un fantassin, sans formation préalable, connecté à l’unité de télémédecine et en suivant les instructions données par l’équipe, a pu réaliser des gestes de sauvetage sur un blessé simulé. Ce proj et, associé a d’autres matériels et logiciels qui sont actuellement en développement, offre des possibilités sans limites d’amélioration de la prise en charge des blessés sur le terrain.

KEYWORDS: Telemedicine, Mountain, High mountain military group. MOTS -CLÉS : Télémédecine, Montagne, Groupe militaire de haute montagne. International Review of the Armed Forces Medical Services

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INTRODUCTION

infrastructure, we conducted a Tele-consultation with a simulated patient (Fig. 2), via videoconference and by live broadcasting the following parameters: - Vital signs monitoring: heart rate, blood pressure and temperature - ECG tracings2, 3 . - High-resolution cutaneous images4 .

The definition of telemedicine as defined by the World Health Organization is the delivery of health care services, where distance is a critical factor, by all health care professionals using information and communication technologies for the exchange of valid information.

Fig. 1: Base Camp Gasherbrum II .

In the present day, technologies have evolved to such an extent that it is possible to establish such connections that enable the use of real-time diagnostic tools, and even the execution of certain techniques and therapeutic measures in hostile environments and at a great distance. In the context of the Spanish Armed Forces Welfare (FAS), it was in 1990 when the Armed Forces Telemedicine Unit was created with its headquarters in The Central Defence Hospital “Gómez Ulla” in Madrid, while the first consultations to be made from a zone of operations (Z/O) 1 in telemedicine were in Bosnia, during the 1990’s.

Fig. 2: Tele-consultation f rom the Base Camp to Central Def ence Hosp ital “Gómez Ulla ”.

Up until the 2006 expedition of the High Mountain Military Group, whose HQ is based at the Military Mountain and Special Operations School in Jaca, the telemedicine teams, adjoined to the different health structures in a Z/O, had been based in a permanent building, with considerable infrastructure, or a naval vessel. However, in the case of the GMAM collaboration, the purpose was to verify the possibility of having a telemedicine unit in a location with no infrastructure, of difficult access and subject to adverse weather conditions. For that matter, the base camp of the Gasherbrum II peak (5.100 m) in the Pakistani Himalaya’s was chosen. This was achieved with the following devices and telecommunication apparatus: - Electro-medical devices from the Telemedicine Unit: • Vital Signs Monitor: Criticare (506DXNT2). • General Examination Camera: AMD 2500. • Electrocardiograph: SEPROEU600.

Moreover, the set of circumstances that was required was one that could be extrapolated to situations in which a unit in a Z/O has a mission with considerable mobility and minimal health personnel, or lack thereof, which is, in the author’s opinion, when it is truly necessary to be able to count on improved health care that is provided by these means.

- Telecommunication apparatus: • Router Cisco 803. • World Communications Terminal NERA M4. • Tablet PC Fujitsu- Siemens Stylistic ST-5010. • Motion media camera 225.

On the other hand, over the past few years certain technologies have been developed that enable nonmedical staff to perform certain techniques, called “life-saving manoeuvres”, which the EMMOE deemed of interest to try and find out if they were feasible and whether they could be carried out by medical or nonmedical staff in a Z/O or in a tactical environment.

The transport of the equipment and its safe keeping was made in two ruggedized suitcases that weighed 17 and 19kg each (Fig. 3). They were transported by the

OBJECTIVES

∑ Maj. Dr. Military Mountain School and Special Operations (EMMOE) Jaca (Huesca), Spain.

With the purpose of finding out whether it was possible to use telemedicine in isolated and hostile environments with little or no infrastructure, as mentioned above, in the GMAM we developed the following experimental tests: VOL. 92/2

∏ LtCol. Dr. Inspección General de Sanidad. Madrid, Spain. π LtCol. Dr. Hospital Militar Básico de la Defensa de Zaragoza. Spain. ∫ Maj. Nurse. Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Madrid, Spain. Address for futher enquiries: E-mail: jpalasu@mde.es

In 2006, from the base camp of the Gasherbrum II peak (8.035m) (Fig. 1), which is 5.100 metres above sea level (m.a.s.l.) on a glacier moraine, with no facilities or

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* With courtesy of the Editor of Sanidad Militar . This article was published in Sanidad Mil. 2018; 74 (3): 175-178, ISSN: 1887-8571.

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expedition’s porters for 7 days on the hike to the Baltoro glacier and remained at the Base Camp for approximately a month and a half5. In 2009, alongside the GMAM expedition to the Altai Mountains in Mongolia, we brought about a new teleconsult trial (Fig. 4) that involved the possibility of sending electrocardiographic images,6, 7 as well as highresolution images, in real-time to the Telemedicine Unit in the Central Defence Hospital “Gómez Ulla”. The following devices were used: - Satellite phone BGAN. - High resolution camera. - Sonosite ultrasound machine 180 plus. - Laptop. During this trial, the connection was made from a yurt type tent, typical of a Base Camp, at approximately 3.800m of altitude. Fig. 3: Ruggedized suitcases.

On a third occasion, in 2016, whilst some courses were being instructed by the EMMOE near the Candanchú detachment (Jaca), we tested out the “EPSON augmented reality goggles” with the aim of verifying its efficiency in isolated conditions (Fig. 5). These goggles allow a delayed sending process of image and sound, as well as the reception of image and sound by the operator wearing them, thanks to a connection with a Smartphone via Bluetooth or Wi-Fi. The deviceto-relay centre connection is made via mobile phone network coverage. This way it is possible to guide the operator from the relay centre and send instructions on the choice of medical equipment and how to execute certain diagnostic or therapeutic techniques. In this case, from a snowy hillside, we simulated an emergency puncture technique of a tension pneumothorax. A soldier, with no previous training, followed the instructions issued by a nurse at the Telemedicine Unit at the “Gómez Ulla” Hospital and performed the aforementioned puncture technique using the augmented reality goggles. In this case, the connection was made using the mobile phone network coverage in the area. Fig . 5: “Augmented reality goggles ”.

Fig . 4: Electro-medical devices and Telecommunication apparatus.

RESULTS Tele-consultation from the Base Camp of the Gasherbrum II peak (Pakistani Himalayas) with the Army Hospital “Gómez Ulla”. A tele-consult in real-time with ECG tracing and vital signs monitoring was proven to be viable. In addition, the possibility of a real-time, long distance transmission with high resolution video imaging was proven to aid the diagnosis of local cold injuries (frostbite) and other pathologies. It should be noted that the conditions of minimal infrastructure in which the trail was carried out were those of a hostile environment with extreme weather conditions and complete isolation. That is why the greatest disadvantage when using the equipment was the huge array of cables and power supplies. The trial of all the different devices enabled the development of a telemedicine suitcase that simplified the

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setting-up of the equipment (Fig . 6), improving the difficulties mentioned previously.

Tele-consultation from the Base Camp of the Altai Mountains (Mongolia) It was confirmed that with minimal infrastructure the real-time transmission of a dynamic 11, 12 ultrasound image (in this case, an electrocardiogram) was viable and with a decent quality so it could be assessed by a cardiologist in the Telemedicine unit of the pertinent Hospital. It was equally feasible to send high-resolution video images.

“Augmented reality goggles” trial This test served to prove that with a pair of augmented reality goggles, unqualified personnel in a hostile environment, could complete a tele-consult and follow instructions on how to execute certain life-saving manoeuvres, such as the drainage of a tension pneumothorax. Fig. 6: Tele-consult trial GMAM exp edition.

TO CONCLUDE 1.The use of telemedicine in hostile environments and in conditions of minimal infrastructure was already possible, to a certain extent, in the year 2006. Furthermore, thanks to the evolution of technology in telecommunication, it will nowadays clearly be more feasible to implement telemedicine on a day-to-day basis for all personnel in remote and hard to access locations. 2.The results obtained by the GMAM and the EMMOE confirm that a unit deployed in a hostile, isolated area, with no permanent infrastructure is able to perform telemedicine. 3.The lessons learnt during these trials allow the devices to be implemented in sma ll, v ery mobile units like the Special Operations units. 4.The applications are also viable in reduced, mobile health units like the “stabilization cells”.

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5.It is imperative to continue testing out these devices and equipment in order to improve certain aspects related to telecommunication security, with the purpose of using said equipment in a tactical environment and to always ensure confidentiality in the processing of health information.

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SUMMARY The Telemedicine Unit of the Armed Forces has helped improve the diagnostic and therapeutic capacity of our sanitary echelons in the zone of operations (Z/O), due to the support and technical assessment from the ROLE 4 HCD “Gómez Ulla”, via different telemedicine equipment. This equipment has always been placed in ROLE 1 or ROLE 2 structures as well as in navy ships. In the year 2006, during the expedition of the High Mountain Military Group (GMAM) to the Gasherbrum II peak (8.035m) in the Karakorum Mountains (Himalaya) carried out by the Military Mountain and Special Operations School (EMMOE), an experimental project with telemedicine equipment was developed in collaboration with the Telemedicine Unit of the Armed Forces by taking advantage of the extreme conditions of the base camp. The purpose of the project was to check whether the use of this type of equipment was feasible in such extreme conditions and to extrapolate the results to a medical “stabilisation cell”, deployed in a Z/O without the support of a base or ROLE. The project was carried out with the following equipment: vital signs monitors, electrocardiographs, high-resolution imaging and video conferencing, which establishes a real-time means of communication with medical specialists located in the Central Defence Hospital “Gómez Ulla” in Madrid. Later on, in the year 2009, this project was completed when a live broadcast of an echocardiograph was carried out in the Altai Mountains at 4.000m in Mongolia, in similar conditions. Culminating in 2016, near the detachment of Candanchú, in winter conditions and in snowy terrain, a test was carried out with augmented reality goggles. During t his test, an infantryman, without previous preparation, connected with the Telemedicine Unit and followed instructions received from the staff of the Unit and performed a lifesaving manoeuvre in a simulated casualty. This project, coupled with other devices and software applications currently in development, open up endless possibilities that will take telemedicine to the location of the casualty as well as providing a great improvement in patient care. Acknowledgements

We would like to thank the telemedicine unit in the Central Defence Hospital “Gómez Ulla” in Madrid as well as the telemedicine unit of the Basic General Hospital “Orad Cagigas” in Zaragoza, the “Centro Corporativo de Explotación y A poy o ” of the Spanish Ministry of Defence and the Telecommunications Company “Comitas” for giving us the opportunity to carry out this project. BIBLIOGRAPHY 11. Telemedicine deployments within NATO military forces: a data analysis of current and projected capabilities. Lam DM, Poropatich RK. Telemed J E Health. 2008 Nov; 14 (9): 946-51. Doi: 10.1089/tmj.2008.0018.

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12. Tele-ECG and 24-hour physician support over telephone for rural doctors can help early treatment of acute myocardial infarction in rural areas. Vivek C, Vikrant K. J Telemed Telecare. 2016 Apr; 22 (3): 203-6. Doi: 10.1177/ 1357633X15592734. Epub 2015 Jul 16. 13. Audit of primary care electrocardiograms sent as an emergency to a telehealth service – the telehealth network of Minas Gerais, Brazil, Marcolino MS, Carvalho BC, Lucena AM, França AL, Pessoa CG, Neves DS, Alkmim MB. 14. Incorporating teledermatology into emergency medicine. Muir J, Xu C, Paul S, Staib A, McNeill I, Singh P, Davidson S, Soyer HP, Sinnott M, Emerg Med Australas 2011 Oct; 23 (5): 562-8. Doi: 10.1111/j.17426723.2011.01443.x. Epub 2011 Jun 29. 15. TraumaStation: a portable telemedicine station. Rizou D, Sachpazidis I, Salvatore L, Sakas G. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2009; 2009: 1254-7. Doi: 10.1109/ IEMBS.2009.5333908. 16. Evaluation of tele-ultrasound as a tool in remote diagnosis and clinical management at the AmundsenScott South Pole Station and the McMurdo Research Station. Otto C, Shemenski R, Scott JM, Hartshorn J, Bishop S, Viegas S. Telemed J E Health 2013 Mar; 19 (3): 186-91. Doi: 10.1089/tmj.2012.0111. 17. New heights in ultrasound: first report of spinal ultrasound from the international space station. Marshburn TH, Hadfield CA, Sargsyan AE, Garcia K, Ebert

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Retrouvez toute l’actualité du

Comité International de Médecine Militaire sur le site Internet : Follow the current affairs of the

International Committee of Military Medicine on its website:

www.cimm-icmm.org

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Mycétome fessier, une localisation atypique chez un militaire en opération dans le nord du Mali. Par O. SYLLA∑ π, Y. KARABINTA∑ π, A. SANOGOπ, L. KEITA∏, B. TRAORE∑ π et O. FAYE∑ π. Mali

Ousmane SYLLA Le médecin lieutenant SYLLA Ousmane est né le 29 mai 1982 à Bamako (Mali). Il est Praticien hospitalier au Centre National d’Appui à la lutte contre la Maladie (CNAM, ex-Institut Marchoux) et à la Direction Centrale des Services de Santé des Armées (DCSSA). TITRES ET DIPLOMES • Novembre 2015 : Diplôme d’Etudes Spécialisées de Dermatologie-Vénéréologie, Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie, Bamako, Mali. • Octobre 2010 : Doctorat en Médecine, Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie, Bamako, Mali. • Juin 2000 : Baccalauréat, série Science Biologique, Lycée Mamby SIDIBE de Kati. Mali. SCOLARITE • Novembre 2000 : Début des études de Médecine, Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie, Bamako, Mali. • Janvier 2011 : Début des études de Spécialité de Dermatologie-Vénéréologie, Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie, Bamako, Mali. • Novembre 2015 : Fin des études de Spécialité de Dermatologie-Vénéréologie, Faculté de médecine et d’Odontostomatologie, Bamako, Mali. MEMOIRE(S) ET THESE(S) • SYLLA O. Eudes épidémioclinique et thérapeutique des dermatoses traitées par l’azote liquide au CNAM. Mémoire, Méd., Dermato., FMOS, Bamako, 2015. Mention très honorable. • SYLLA O. Aspects Epidémiologiques et Cliniques et prise en charge de l’urticaire au CNAM, Bamako, Mali. Thèse, Méd., FMPOS, Bamako, 2010. Mention très honorable. SOCIETES SAVANTES, CULTURELLES OU SCIENTIFIQUES • Société Malienne de Dermatologie et de Vénéréologie (SMDV). • Association des Dermatologues Francophones (ADF).

SUMMARY Mycetoma in the gluteal region, an atypical location in a military in operation in Northern Mali. Introduction: Mycetoma is a chronic, inflammatory disease acting as a subcutaneous tumor. It is caused by bacteria or fungi and is often characterized by several fistulas, in “shower head” form, discharging p us -tainted fluid and grains. As the disease affects mainly the foot, Mycetoma’s alternate name is “Madura Foot”. We report a case of gluteal actinomycetoma among military personnel serving in operation in Northern Mali. Observation: The 32-year-old military patient in this case report has been evacuated with gluteal ulcer progressing since several years. The clinical examination showed a large p laque which was hyperpigmented, infiltrated, torpid, with a “card-board” aspect and not very-well limited. The plaque was perforated with several orifices discharging red grains under pressure. The plaque was located on the left buttock extending to the superior side of the right buttock and the coccygeal region. The lesion was painless but caused functionally discomfort and was socially unacceptable. Skin biopsy revealed red grains from Actinomadura pelletieri. The skin lesions decreased with antibiotics. Conclusion: Actinomycetoma should always be considered in the case of swelling with several fistulas, with slow development, regardless the location. VOL. 92/2

MOTS-CLÉS : Mycétome, Pied de Madura, Actinomycétome, Actinomadura pelletieri, Opération militaire, Mali. KEYWORDS: Mycetoma, Madura foot, Actinomycetoma, Actinomadura pelletieri, Military operation, Mali.

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INTRODUCTION Les mycétomes sont des processus pathologiques au cours desquels des agents étiologiques fongiques ou actinomycosiques produisent des grains. Les mycétomes s’observent essentiellement dans les régions tropicales sèches. L’aspect clinique est celui d’une tumeur sous-cutanée, inflammatoire, polyfistulisée, d’évolution chronique en pomme d’arrosoir laissant sourdre du pus et des grains. L’atteinte podale qui a donné son nom à la description principale, le « pied de Madura », est très fréquente et représente 90 % des cas 1.

La radiographie des fesses n’a pas montré d’atteinte osseuse. La sérologie VIH a été négative. Le traitement a consisté à l’administration de sulfadoxine triméthoprime 960 mg matin et soir associé à des cures Gentamycine pendant 10 jours par mois. Après trois mois de traitement, l’évolution était favorable sans complication (voir images 2 et 3). Image 2 : Evolution ap rès 3 mois de traitement.

L’atteinte fessière est inhabituelle et réalise de grosse tumeur inflammatoire parfois impressionnante. Nous rapportons un cas d’actinomycétome fessier chez un militaire en opération dans le nord du Mali.

OBSERVATION Mr B.D., 32 ans, militaire sans antécédent notable est évacué sur la polyclinique de Kati pour une tuméfaction purulente fessière évoluant depuis 3 ans. Cette lésion survient 5 ans après avoir séjourné au nord du pays (région désertique et semi-désertique), théâtre des opérations militaires. L’interrogatoire révèle que le patient serait symptomatique depuis 3 ans avec une lésion nodulaire indolente de petite taille de la fesse gauche qui a secondairement augmentée de volume puis s’est fistulisée.

Image 3 : Evolution ap rès 4 mois de traitement.

A l’examen, nous avons retrouvé un placard pigmenté infiltré polyfistulisé, purulent, émettant des grains rouges à la pression, occupant toute la fesse gauche débordant sur le versant des fesses et la région coccygienne (voir Image 1). L’examen direct et la biopsie ont montré des grains noirs de petites tailles en faveur d’Actinomadura pelletieri . Le reste de l’examen clinique, en particulier ganglionnaire et neurologique, était normal. Image 1 : Image à l ’admission.

∑ Centre National d’Appui à la Lutte contre la Maladie (CNAM). ∏ Faculté de Médecine et Odonto-Stomatologie de Bamako. π Direction Centrale des Services de Santé des Armées (D.C.S.S.A). Correspondence: Dr SYLLA Ousmane, BP 251 Bamako (Mali); E-Mail : syllaousmanefr@yahoo.fr Téléphone : (223) 76 20 95 47,66 20 95 47.

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DISCUSSION

CONCLUSION

Nous rapportons un cas de mycétome fessier survenu chez un militaire en opération militaire dans le nord du Mali. Le mycétome se définit comme une tuméfaction inflammatoire chronique à point de départ sous-cutané caractérisée par la présence de grains s’éliminant de la peau par l’intermédiaire de fistules. Les agents des mycétomes sont des saprophytes très répandus sur le sol et les végétaux des climats semi-désertiques2. L’homme se contamine par inoculation : petites blessures et piqûres végétales.

Les mycétomes sont des pseudotumeurs généralement localisées aux membres inférieurs. Ils doivent être suspectés chez tout patient en zone semi-désertique, et présentant une tuméfaction polyfitulisée, d’évolution lente, quelle que soit la localisation ou la profession.

RESUME Introduction : Les mycétomes sont des pseudotumeurs sous-cutanées, inflammatoires, d’origine bactérienne ou fongique, souvent polyfistulisées en pomme d’arrosoir, d’évolution chronique laissant sourdre du pus et des grains. Elles se localisent principalement au niveau du pied, d’où l’appellation « pied de Madura ». Nous rapportons un cas d’actinomycétome fessier chez un militaire en opération dans le nord du Mali.

Les mycétomes s’observent essentiellement dans les régions nord tropicales d’Amérique, d’Afrique et d’Asie, mais cette zone peut être plus élargie. En Afrique, les zones d’endémie sont : Mali, Sénégal, Mauritanie, Niger, Soudan, Somalie, Kenya, Ethiopie, Yémen du nord et Tunisie1. Au niveau mondial, le Soudan apparaît pour l’instant comme étant le pays le plus touché par les mycétomes avec 300 à 400 cas hospitalisés par an1. Au Mali, les populations de la zone sahélienne sont les plus touchées et dans ces régions, sont les plus atteints les éleveurs et les cultivateurs1.

Observation : Un militaire de 32 ans, fut évacué pour ulcération des fesses, évoluant depuis plusieurs années. L’examen clinique a révélé un gros placard pigmenté infiltré, torpide, cartonné, mal limité, perforé de plusieurs orifices, émettant des grains rouges à la pression, occupant toute la fesse gauche en débordant sur le versant supérieur de la fesse droite et la région coccygienne. La lésion était indolore mais fonctionnellement gênante et socialement intolérable. La biopsie cutanée a montré des grains rouges en faveur d’Actinomadura pelletieri. Les lésions cutanées régressaient sous antibiotiques.

Le nord du Mali est désertique et semi-désertique par endroits; cette zone est le terrain de rebellions, et de trafics transfrontaliers de tous genres. Dans ces régions, les rebelles et les trafiquants utilisent les lits des oueds (cours d’eau temporaire au Nord) où poussent les épineux et les arbustes pour se camoufler. Les militaires sont fréquemment engagés dans ces zones pour des missions de reconquête, de patrouille, d’escortes, ou de sécurisations. Dans notre observation, cette contamination pourrait s’expliquer par le contact avec ces végétaux, au cours d’une de ses missions.

Conclusion : L’actinomycétome doit être évoqué devant toute tuméfaction polyfitulisée, d’évolution lente, quelle que soit sa localisation. RÉFÉRENCES

Notre observation montre une localisation inhabituelle, dans un contexte particulier. Puisque les mycétomes se localisent essentiellement aux membres et affectent généralement les éleveurs et les agriculteurs au Mali2. Cette contamination est en rapport avec leur profession qui les expose aux piqûres fréquentes. Les mycétomes se transmettent par voix transcutanée et l’inoculation se fait lors d’un traumatisme provoqué par des végétaux épineux (acacias, par exemple) sur lesquels vivent les agents pathogènes. Les agents pathogènes sont soit des bactéries (actinomycètes) et ou des champignons (eumycètes) émettant des grains dont la couleur a une valeur diagnostique 8 : noire pour les mycétomes fongiques, jaune ou rouge pour les mycétomes bactériens, blanche pour les mycétomes fongiques ou bactériens. Dans notre observation les grains étaient de couleur rouge et nous n’avons pas réalisé de culture pour identifier l’espèce. En pratique quotidienne, les cultures sont rarement pratiquées; elles sont souvent négatives en raison des germes de surinfection qui envahissent les cultures malgré un lavage préalable des grains 2.

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1. MH SY, AG DIOUF, I DIAKHATE, JM DANGOU, MT DIENG, G BARBERET, A. NDIAYE, C. B. DIEME, AV DANSOKHO, SIL SEYE. Ostéites mycétomiques et mycétomes osseux. Mémoire de l’Académie Nationale de Chirurgie. 2003; 2 (2) : 11 17. 2. SEGRETAIN G, MARIAT. Recherches sur la présence d’agents de mycétomes dans le sol et sur les épineux du Sénégal et de la Mauritanie. Bull. Soc Path Ex. 1968; 61 : 174-202. 3. DEVELOUX M, DIENG MT, KANE A, NDIAYE B : Prise en charge des mycétomes en Afrique de l’Ouest. Bull Soc Pathol Exot. 2003; 96 (5) : 376-382. 4. N’DIAYE B, DEVELOUX M, LAGLANDE MA, KANE A. Les mycétomes actinomycosiques. A propos de 27 observations dakaroises, traitement médical par le Cotrimoxazole. Ann. Dermatol Venereol 1994; 121 : 161-5. 5. AUDOUIN J, ROMANET JP & RUSTERHOLTZ B. Thérapeutique chirurgicale dans les mycétomes africains. Indications à propos de 160 cas personnels. Méd Trop. 1986; 4 6 : 283 - 292. 6. SEGRETAIN G & MARIAT F. Recherches sur la présence d’agents de mycétomes dans le sol et sur les épineux du Sénégal et de la Mauritanie. Bull Soc Pathol Exot. 1968; 61 : 194 - 202.

Les actinomycétomes répondent en général au traitement antibiotique comme dans notre observation4. En particulier l’association systématique de Cotrimoxazole et de gentamycine a permis d’avoir une réponse spectaculaire. L’efficacité de cette association a été déjà rapportée dans une étude Dakaroise par M. Develoux et collaborateurs4.

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7. MAHE A. KEITA S, DEVELOUX M. LENARD, BOBIN P. Mycetoma in Mali : causative agent and geographic distribution. American journal of tropical medicine and hygiene. 1996; 54 (1) : 77 79. 8. P. PITCHE, G. NAPO KOURA, K. KPODZRO, K. TCHANGAÏ WALLAM. Les aspects épidémiologiques et étiologiques des cas de mycétome Histologiquement diagnostiqués. Médecine d’Afrique noire : 1999; 46 (6) : 323-325.

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Factors Determining the Non-Vaccination of Influenza in the Spanish Military Health Corps (2016-2017).* By MJ. AJEJAS BAZÁN∑, LE. BALLESTER ORCAL∏ and C. FUENTES MORAπ. Spain

María Julia AJEJAS BAZÁN PROFESSIONAL EXPERIENCE Officer of the Ministry of Defense, Military Corps of Health. Fundamental Specialty Nursing from 1995 to the present. Associate professor at the Complutense University of Madrid. Faculty of Nursing. Physiotherapy and Podiatry. Nursing department . Subject of Public Health from 2014 to the present. A CADEMIC TRAINING PhD at the University of Rey Juan Carlos. Master’s Degree in Health Sciences, Nursing. Degree in Nursing. TEA CHING A CTIVITY Director of several End-of-Degree and Final Master’s Projects. Principal researcher in three teaching innovation projects and collaborator in two others. RESEARCH A CTIVITY Author of 8 articles in scientific journals indexed in JCR. Author of 4 book chapters. Researcher in 2 competitive I + D + i research projects. Associate editor of the Journal of Military Health. From 2018 to the present.

RESUME Facteurs déterminants de la non vaccination contre le virus de la grippe chez le personnel de santé militaire espagnol (2016-2017). Antécédents et obj ectifs. La grippe est une des maladies, avec une prévention vaccinale, les plus prévalentes dans les pays développés. Le personnel qui travaille dans les centres sanitaires est un groupe cible pour la vaccination antigrippale. Les obj ectifs de cette étude étaient les suivants : décrire la couverture vaccinale contre la grippe en fonction du sexe, de la spécialité et de l’activité; analyser les facteurs non liés à la vaccination et les réactions indésirables aux médicaments. Matériels et méthodes. Étude transversale descriptive de février à mars 2017. La population étudiée (n = 1 750) était composée d’officiers du corps de santé militaire des forces espagnoles (64,0 % d’hommes, 36,0 % de femmes). Le taux global de couverture vaccinale, les fréquences absolues et relatives, le test du chi carré de Pearson ainsi que leurs intervalles de confiance (95 % p < 0,05) ont été calculés. Résultats. Le taux de réponse était de 15,8 % et une couverture vaccinale de 7,0 % a été obtenue. Il était maj eur chez les hommes (8,3 %) et dans la spécialité médicale (8,7 %). Le facteur de non-vaccination le plus fréquent était la faible perception de la maladie (2 1,3 %). Seulement 10,0 % ont signalé des effets indésirables. Conclusion. La couverture vaccinale était très faible, supérieure chez les hommes (spécialité de médecine) avec une activité développée dans les hôpitaux.

KEYWORDS: Vaccines, Influenza, Military personnel, Health personnel, Immunization coverage. MOTS -CLÉS : Vaccins, Grippe, Personnel militaire, Personnel de santé, Couverture vaccinale.

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mainly in temperate climates. It produces between 3 and 5 million cases of serious illness and 250,000-300,000 annual deaths worldwide1. In Spain, it causes between 1.61 and 3.37 deaths by 100,000 inhabitants/year2 . There

INTRODUCTION Influenza is an acute viral infection transmitted from one person to another causing seasonal epidemics

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are population groups that facilitate transmission flu or suffer complications. The Ministry of Health Social Services and Equality (MHSSE) recommends vaccination of these risk groups. The staff working in health centers is part of the risk groups where influenza vaccination is indicated. Its ideal coverage should be 100% if they do not present contraindications3, 4. However, the percentage necessary for group immunity to be generated and the transmission of influenza in the health centers is 80%5. However, the vaccine coverage in this risk group is the lowest6. The recommendation aims to prevent disease, transmission to patients with chronic illnesses and/or other risk factors that may increase their incidence and other complications and even death7. In addition to avoiding labor absenteeism in times of high demand for health services and avoiding transmission to close relatives of staff working in health centers2, 5. The scientific evidence found vaccine coverage rates are very low. In the U.S., the coverage rate for health workers reached in 2011-2012 was 66.9%8, Australia showed coverage between 16.3% to 58.7%9 and in the European environment, (including Spain), rates of 26.3% were reached1, 10, 11. In the Armed Forces (FAS), in the health workforce, the Vaccination targets for seasonal influenza are similar to those in the civilian field: emphasizing the need to protect the health of the staff of the FAS with greater risk of complications in the event of the flu; protecting the individual and collective health of the personnel that moves outside of national territory and preserving the capacity to provide services that are considered essential in the community and prevent the transmission of the influenza virus to other people. This is reflected in the recommendations that each season the General Inspection of Defense Health, with the technical advice of the Institute of Preventive Medicine Defense "Capitán Médico Ramón y Cajal" (IMPDEF) elaborates and disseminates among the military staff12.

• To analyze the adverse reactions, manifested by the vaccinated professionals. • In case of non-vaccination, to analyze the factors that motivated it.

MATERIAL AND METHODS A descriptive study was conducted, transversal during the months of February and March of 2017. The population to study was the staff of the CMS of the FAS. – this included military health personnel. 1800 individuals participated (732 nurses, 580 physicians, 185 psychologists, 139 pharmacists, 117 veterinarians and 47 dentists): all of these were active personnel, affiliated with the Army (ET), Air Force (EA), Navy, personnel belonging to units of the Central Organ (OC), Military Emergency Unit (UME) or belonging to the Guardia Civil (GC). Those that were presenting contraindications decided to vaccinate and finally those deployed to zone of operations (ZO) in the six months following were also part of this study. Excluded from this study were, following the recommendations of the MHSSE, health military personnel who did not perform their activities in a health centre (a health centre was defined as a nursing structure or medicine cabinet located in Units, Ships and Aircrafts, and Hospitals). Similarly, fo llowing the recommendations of the FAS, all non-sanitary personnel who presented some contraindication to the administration of the vaccine were prescribed the vaccine by medical risk condition and therefore excluded. The initial population was 1,750 individuals who met with the recommendations of indication of influenza vaccine. A sample was not randomly selected due to the expected low response and wa s included in the whole group in which influenza vaccination was indicated. The following variables were studied: sex (male/female), date of birth, affiliation (ET, EA, Navy, OC, UME and GC), specialty (nursing, medicine, dentistry, pharmacy, veterinary and psychology), working time (≤10 years, 11-20 years, 21-30 years and >30 years), living with people who have chronic illnesses, pregnant women and people over 65 years (yes/no), reasons for non-vaccination in personnel

The influenza vaccine acquired by the FAS for the season of 2016-2017, complying with the recommendations of the World Health Organization (WHO) for this season in the North hemisphere3, was Influvac®13. After the bibliographical review, no studies have been found, nor previous data, that will allow us to know the vaccine coverage of the staff of the military health corps (CMS). There are official figures drawn up by the public health directorates of the different autonomous communities, but these are not representative of military health personnel. All this justifies the realization and relevance of this work.

∑ Captain Nurse, Institute of Preventive Medicine of the Defense "Capitán Médico Ramón y Cajal" Central Hospital of the Defense "Gómez Ulla" Minimum Care Building, 6th floor Glorieta del Ejército nº1 28047 Madrid, Spain. ∏ Lieutenant Colonel Medical, Institute of Preventive Medicine of the Defense "Capitán Médico Ramón y Cajal". Epidemiology and Health Intelligence Service. 28047 Madrid, Spain. π Captain Nurse, Institute of Preventive Medicine of the Defense "Capitán Médico Ramón y Cajal" Epidemiology and Health Intelligence Service. 28047 Madrid, Spain.

OBJECTIVES General Objective

Correspondence: Capitán Enfermera María Julia AJEJAS BAZÁN C/Juan de Toledo núm 31, Bloque 51A E-28200 San Lorenzo del Escorial, Madrid Spain E-mail: majejas@ucm.es

To know the flu vaccine coverage of the staff of the Military Health Corps.

Specific objectives

* With courtesy of Editor of Sanidad Militar. This article was published in Sanidad Militar, Vol. 74/3 - 2018.

• To describe vaccine coverage according to sex, specialty and type of activity.

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that the study followed the ethical requirements and postulates. Likewise, the data were treated confidentially in accordance with Spanish Law (Organic Law 15/1999, of 13 December, of personal data protection).

who said they had not been vaccinated (doubtful effectiveness, possibility of appearance of adverse reactions, fear of the needle, not to be considered risk group, uncomfortable schedule and/or overload work and/or forgetfulness, not having been aware of the flu campaign, having little chance of getting sick, avoiding the administration of medication, confidence in alternative medicines and other factors not included), occurrence of adverse reactions (RAM) (yes/no)14.

RESULTS The study was based on a population of 1750 individuals of which 1120 (64%) were men and 630 (36%) were women, representing the following specialties: nurses 711 (40.6%), physicians 564 (32.2%), psychologists 180 (10.3%), pharmacists 135 (7.72%), veterinarians 114 (6.5%) and dentists 46 (2.6%), staff members who developed their activity in UCOs (military units) 1442 (82.4%) and Hospitals 308 (17.6%).

The types of adverse reactions (RAM) (local or systemic), different RAM recorded on the datasheet of Influvac® called "frequent" were added: pain, headache, inflammation, fever, redness, chills, sweating and/or fatigue, ecchymosis and induration, general malaise and myalgia/ arthralgia 13 and "have received the influenza vaccine" (yes/No).

A response rate of 15.8% (n = 276) was obtained. Among these 70.7% were men and 29.3% were women with the following specialties: nurses (43.9%), physicians (32.3%), psychologists (9.8%), pharmacists (5.8%), veterinarians (6.1%) and dentists (2.1%), members of staff who developed their work activity in UCO’s (79.7%) and hospitals (20.3%). All the results presented in this study refer to the staff who responded to the questionnaire.

All health professionals were also offered the possibility of being vaccinated in their workplaces and in the Institute of Preventive Medicine of the Armed Forces "Capitan Médico Ramón y Cajal". First week of February 2017, an email was sent to staff belonging to the CMS who met the inclusion criteria with a self-administered questionnaire, consisting of 21 items. The questionnaire was accompanied by an informative letter about the study. After answering the questionnaire this was compiled into a database. The questionnaire was validated with the first 20.0% of received responses15. In the anonymized database it was checked if the participation in the study was accepted and that the participant had been informed. Each Monday, for four weeks, a reminder of participation was sent. After four weeks the questionnaire was closed and the database was considered completed.

The influenza vaccine coverage of the participating staff was 7.0% higher in men 8.3% CI 6.7%-9.6% versus women 4.3% CI 2.7%-5.9%. In relation to the specialty, medicine presented the highest coverage 8.7% CI 6.3%-10.9% as well as those who performed their daily activity in hospitals 7.8% CI 4.8%-10.8%. No statistically significant association is found in any of these cases. In relation to sex, the percentage of vaccinated men (93; 47.7%) was higher than that of women (27; 33.3%), with a statistically significant association (p <0.05): the age group of >50 years presented a higher percentage of vaccination (75, 57.7%) compared to the younger age group (20-30 years) (72; 9.1%). Also, higher numbers of vaccinations were presented to the personnel belonging to the fundamental medical specialty (49; 55.1%), those with >of 30 years of work (52; 59.1%), those who carried out their activity in the Guardia Civil (17; 68.0%), those who lived with chronic patients (20; 66.7%), those who lived with pregnant women (9; 69.2%) and with people over 65 years old (19; 70.4%), in all cases a p-value is found (Table 1).

To calculate the overall rate of influenza vaccination coverage, the total number of vaccinated CMS personnel included in the study was used as the numerator and, as a denominator, all CMS professionals for whom the vaccine was indicated and who met the inclusion criteria. Likewise, the vaccinated and unvaccinated personnel were described by absolute and relative parameters stratified according to sex, specialty, age, years of work, membership of the organization, place where they perform their activity, and if they lived with chronic sick patients, pregnant women or >65 years old patients. In order to evaluate whether there was a statistically significant association (p <0.05) of the dependent variable with each of the independents, a bivariate analysis was performed, using the Pearson Chi Square test. The corresponding IC (95%) were calculated.

51.8% of the total stated their intention to vaccinate in the Campaign 2017-2018. In relation to the factors that caused non-vaccination “not believing to be at risk of getting sick" was the most marked (33; 21.3%) and the least marked was "occurrence of adverse reactions" (4; 2.5%). According to sex the most marked was "not believing to be at risk of getting sick"; men (20; 19.7%), women (13; 24.5%), in relation to years worked, the highest percentage of the age group ≤10 years is that "they are not considered a risk group" (11; 29.0%), of the group of 11-20 years "do not want medication administration" (10; 23.3%), group 21-30

The data processing was put in the form of a table and analyzed by the SPSS 21.0 Statistical Package for Windows.

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Regarding the ethical aspects of the investigation, the provisions of the current legislation were respected. The project was presented to the Ethics Committee on Drug Research (CEIM) of the General inspection of the Health Corps of the Spanish Armed Forces, where it was certified

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Table 1: Absolute and relatives frequencies of vaccination according to different variables. VACCINATION 2016-2017 n (%)

Yes

(%)

Sex*

Male Female

195 (70,6) 81 (29,3)

93 27

47,7 33,3

(40,7-54,7) (22,8-43,2)

102 53

52,3 65,4

(45,3-59,3) (54,6-75,4)

Age*

20-30 31-40 41-50 >50

23 (8,3) 55 (19,9) 66 (23,9) 128 (46,3)

7 14 24 75

5,8 11,7 20,0 62,5

(0,0-15,4) (2,7-19,3) (10,3-29,7) (54,1-70,9)

16 41 42 52

10,6 27,2 27,8 34,4

(0,0-22,3) (15,3-38,7) (16,3-37,7) (25,8-42,2)

Specialty*

Nurse Pharmacy Medicine Psychology Dentistry Veterinary

119 (43,1) 16 (5,8) 89 (32,2) 27 (9,8) 6 (2,1) 17 (6,5)

53 8 49 9 1 0

44,5 50,0 55,1 33,3 16,7 0,0

(35,6-53,4) (25,5-74,5) (44,7-65,3) (15,3-50,7) (0,0-45,3) (0,0-0,0)

66 8 40 18 5 17

55,5 50,0 44,9 66,7 83,3 0,0

(46,1-63,9) (25,5-74,5) (33,7-54,3) (48,1-83,9) (52,0-99,0) (0,0-0,0)

Years working*

≤10 years 11-20 years 21-30 years >30 years

48 (17,3) 66 (24) 74 (26,8) 88 (31,9)

10 23 35 52

79,2 34,8 47,3 59,1

(67,5-90,5) (22,6-45,4) (35,6-58,4) (48,7-69,3)

38 43 38 36

20,8 65,2 51,4 40,9

(8,7-31,3) (53,5-76,5) (39,6-62,4) (29,8-50,2)

Forces*

Land Air Navy UME OC GC

70 (25,3) 39(14,1) 35(12,6) 3 (3,6) 103 (37,3) 25 (9,0)

24 24 14 0 40 17

34,3 61,5 40,0 0,0 38,8 68,0

(22,9-45,1) (45,7-76,3) (23,8-56,2) (0,0-0,0) (28,6-47,4) (49,7-86,3)

46 15 20 3 63 8

65,7 38,5 57,1 100,0 61,2 32,0

(53,8-76,2) (22,8-53,2) (40,6-73,4) (100,0-100,0) (51,6-70,4) (13,7-50,3)

Activity

UCO Hospital

220 (79,7) 56 (20,3)

96 24

43,8 42,9

(36,5-49,5) (29,1-54,9)

123 32

56,2 57,1

(49,4-62,6) (44,0-70,0)

To live with people with chronic diseases*

Yes No

30 (10,9) 236 (86,1)

20 93

66,7 39,4

(49,0-83,0) (32,8-45,2)

10 143

33,3 60,6

(16,2-49,8) (53,7-66,3)

To live with pregnant woman*

Yes No

13 (4,7) 255 (92,7)

9 104

69,2 40,8

(43,9-94,1) (34,0-46,0)

4 151

30,8 59,2

(5,1-54,9) (53,0-65,0)

To live with persons >65 years*

Yes No

27 (9,8) 239 (86,9)

19 94

70,4 39,3

(52,7-87,3) (32,8-45,2)

8 145

29,6 60,7

(11,9-46,1) (53,8-66,2)

*p<0,05; n-absolute frequency; IC: confidence interval

"Incompatible Schedule" (11; 29.0%) and the more than 30 years "do not want medication administration" (8; 22.2%). In relation to the place where the activity is carried out the factor, both in UCO, S (26; 21.1%) and in the hospital (7; 21.9%) was marked "not believing to be at risk of getting sick". In the hospital the factor "incompatible schedule" (7; 21.9%) scored the same. No statistically significant association is found in any of the cases (Table 2). Of the personnel who responded, 12 individuals had adverse reactions (10.0%) after the administration of the vaccine, with 100% of the vaccinations being local. The most frequent were pain and inflammation (42.0%). Among the factors that could influence the occurrence of adverse reactions “age” was the only one who presented any significant association, with the subjects presenting more adverse reactions as age increased (Table 3).

DISCUSSION The most important limitation of this study refers to the sample. The questionnaire was administered to 1750 individuals. (1800, having ruled out 50 individuals

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for failing to meet inclusion criteria). Sample size was not calculated due to the response rate (15.8%) being lower than other studies carried out in Spain where the percentage oscillated between 38.8%4 and 36.2%14. This may be due to the place where the CMS staff performs their activity, usually out of your unit or hospital where internet access is difficult. Complementary, if the sample size calculation was made, with a 5% error rate and a confidence level of 95%, the number of individuals should have been 316 instead of the 276 that formed our study. Selection through a probability stratified sampling by specialty should have included 128 nurses (included 121), 102 physicians (compared to 89 that were included), 33 psychologists (compared to 27 of our study), 24 pharmacists (compared to 16), 21 veterinarians (compared to 17 in our study) and 8 dentists (versus 6). Vaccination coverage is not well known in Spain in the health workforce. Each Autonomous Community (ACS) annually notifies the MHSS of the coverage reached against the flu in professionals. The information you get is uneven and variable, although it is below what is desirable. In our study the coverage rate obtained was 6.9%, this is much

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Table 2: Determining factors for no vaccination - CMS Staff. TOTAL

SEXO

WORKING YEARS

n (%)

Male n (%)

Female n (%)

≤10 years n (%)

Refusal to take medications

24 (15,5)

16 (15,7)

8 (15,1)

5 (13,2)

10 (23,3)

1 (2,6)

8 (22,2)

18 (14,6)

6 (18,7)

Time incompatibility

28 (18,1)

18 (17,7)

10 (18,9)

7 (18,4)

6 (14,0)

11 (29,0)

4 (11,1)

21 (17,1)

7 (21,9)

Lack of knowledge of vaccination period

6 (3,9)

6 (5,9)

0 (0,0)

4 (10,5)

1 (2,3)

0 (0,0)

1 (2,8)

4 (3,2)

2 (6,2)

Doubt about the effectiveness of the vaccination

9 (5,8)

7 (6,9)

2 (3,8)

1 (2,6)

2 (4,6)

4 (10,5)

2 (5,6)

8 (6,5)

1 (3,1)

Not believing to be in the disposition of getting sick

33 (21,3)

20 (19,7)

13 (24,5)

9 (23,7)

8 (18,7)

9 (23,7)

7 (19,4)

26 (21,1)

7 (21,9)

4 (2,5)

1 (1,0)

3 (5,7)

0 (0,0)

3 (7,0)

1 (2,6)

0 (0,0)

2 (1,6)

2 (6,2)

25 (16,1)

14 (13,7)

11 (20,8)

11 (29,0)

5 (11,6)

5 (13,2)

4 (11,1)

24 (19,5)

1 (3,1)

NS/NC

27 (16,8)

20 (19,4)

7 (11,2)

1 (2,6)

8 (18,6)

8 (18,4)

10 (27,8)

21 (16,4)

6 (18,9)

Total

156 (100,0)

102 (100,0)

54 (100,0)

38 (100,0)

43 (100,0)

39 (100,0)

36 (100,0)

124 (100,0)

32 (100,0)

Adverse reactions Not considering itself to be a target group

11-20 years 21-30 years >30 years UCO,S n (%) n (%) n (%) n (%)

Hospital n (%)

*p<0,05; n-absolute frequency; IC: confidence interval

Table 3: Appearance of RAM according to sex and age. RAM n

Yes (%)

No (%)

Sex*

Men Women

102 35

7 (6,7) 5 (14,3)

95 (93,3) 30 (85,7)

Age*

20-30 31-40 41-50 >50

8 21 29 79

0 (0,0) 4 (19,0) 3 (10,3) 5 (6,3)

8 (100,0) 17 (81,0) 26 (89,7) 74 (93,7)

*p<0,05; n- Absolute frecuency

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lower than the results obtained in other studies conducted in Spain, where coverage between 2010-2015 did not exceed 30.0%. Likewise, in the season 2015-2016, in Spain approximately 31.5% of health professionals (Information of 8 ACS)15, 16 were vaccinated against influenza. In the United States this rate was between 62% and 76.6%17. This result was far from the 75-80% recommended by the WHO and the European Commission (EC)18. CMS staff may be less sensitive to campaigns and promotional messages about vaccination2. In relation to sex the percentage of vaccinated men was higher (47.7%) than women (33.3%). Similar data was

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obtained in various studies made in primary care (men 54.9% women 48.6%) 19 and in Hospitals2, 6, 20. The reasons may be due to chance, even if there is a statistical association, there is no theoretical basis for a priori that sustains this result2. Also, as the age and number of years worked increased the percentage of vaccinated individuals rose respectively (20-30 years 29.1% >50 years 57.7%) (≤10 years 20.8% >30 years 59.1%) (P <0.05), perhaps because the older staff and those who worked longer are more aware of the increased morbidity. A study done in Valencia endorses our res ults. The older professionals are more likely to get vaccinated due to a higher comorbidity2. Other studies made both in primary care4, 21, 22 and in hospitals6, 23, 24 reached similar conclusions. In relation to each specialty the one that showed higher percentages of vaccination was medicine (55.1%). It seems to be the most proactive specialty with influenza vaccination at the highest rates, perhaps because they are more aware and have a greater perception of the risks. For CMS staff assigned to the Civil Guard was the vaccination rate was the highest (68.0%) (P <0.05). This may be due to the fact that the professionals of the Armed Institute assisted by the professionals of the CMS carry out

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D EV I C E Q UA L I F I C A T I O N S A N D C E R T I F I C A T I O N S

NSN 6515-01-575-7224 Masimo PN 9216

NSN 6515-01-626-8691 Masimo PN 3639

> SOCOM Air Worthiness Release Certi�cation (CASEVAC)

> U.S. Army Air Worthiness Release Certi�cation

> ECAT Contract: SPE2D1-16-D-0009

> Air Force Safe-To-Fly Certi�cation

> DLA DAPA Agreement: SP0200-03-H-0008

> ECAT Contract: SPE2D1-16-D-0009

> DLA VIPA Agreement: VMP-1412-03

> DLA DA PA Agreement: SP0200-03-H-0008

> FSS Contract 65IIa/GSA Schedule - V797D-30127

> DLA V IPA Agreement: V MP-1412-03

> Air Force Safe-To-Fly Certi�cation

NSN 6515-01-655-9412 Masimo PN 9709, 9809, 9909 (Bluetooth LE Option with a Rotational Screen) > ECAT Contract: SPE2D1-16-D-0009 > DLA DAPA Agreement: SP0200-03-H-0008 > DLA VIPA Agreement: VMP-1412-03 > FSS Contract 65IIa/GSA Schedule - V797D-30127 > Air Force Safe-To-Fly Certi�cation

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> FSS Contract 65IIa/GSA Schedule - V797D-30127

letter CMS professionals will be reminded of the importance and benefits of influenza vaccination among health professionals and the dates and onset of the campaign. The results of this intervention will be evaluated in the next season.

activities (citizen security, fighting terrorism both in national territory and in other countries, costs and borders) that involve more risk of transmission of the disease and generate a need for protection from the flu. CMS professionals who lived with people who had chronic illnesses (yes 66.7% no. 33.3%), pregnant women (yes 69.2% no. 30.8%) or people ≥65 Years (yes 70.4% no. 29.6%) showed a higher vaccination rate than the rest. Our results were endorsed with those of other studies4, 25. Cohabiting with these people generates a feeling of protection towards them by increasing the percentage of vaccination to avoid transmission and contagion. Vaccine coverage was higher among men with the fundamental specialty of medicine (8.7%) and those that worked in hospitals (7.8%). No statistically significant association was found in any of the cases due to the small size of the obtained sample. Other studies obtained similar results where doctors were vaccinated more often than nursing staff26, 27. In hospitals, the optional staff (25.6%) was the most vaccinated (Nursing 14.2%)6, 28. The main reason given by the CMS staff for not being vaccinated was the low perception of the risk of becoming sick (21.3%), followed by the incompatibly of time (18.1%), not considering to be in a risk group (16.1%) and avoiding to administer medication (15.5%). Similar results were obtained by other studies where the first reason was the low perception of risk of getting sick followed by avoiding medication, the trust in its own immune system or the fear of RAM29-32. One of the reasons that can make CMS staff have a low perception of the risk of becoming sick and the believe that they are not in a position to become sick is the performance of their duties with healthy personnel whose age range varies between 19-61 years. They also have no awareness of protection against the sick patient. Another reason is time incompatibility. Frequently, the CMS staff performs their functions outside the units and hospitals, having to move to cover shooting exercises, parachute jumps, variable-duration maneuvers, foreign missions or sailings that hinder the vaccination. The staff of the vaccinated CMS declared a percentage of 10.0% RAM. None suffered serious reactions or allergic reactions, mainly pain and inflammation at the place of administration, more frequent in the group of 31-40 Years (4 individuals (28.6%)) (P <0.05). In some studies made in Spain the percentage of RAM was similar (25.0%, 31.0%)33, 34. In relation to the serious RAM, other studies found similar results, not registering serious RAM35 which strengthens the safety profile of the vaccine.

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CONCLUSIONS The influenza vaccination coverage of the CMS staff was very low, being higher in men (specialty of medicine) with daily activity in hospitals. The main factor that motivated non-vaccination of staff was the low perception of the risk of becoming sick, incompatibly of time and not wanting to administer medication. The most common adverse reactions were pain and inflammation at the administration site. No severe reactions or allergic reactions were reported.

SUMMARY Introduction and objectives. Influenza is one of the most prevalent vaccine-preventable diseases in developed countries. The personnel that works in health centers is a target group for influenza vaccination. The objectives of this study were: to describe the influenza vaccination coverage according to the sex, specialty and activity, to analyze the factors that motivated the non-vaccination of health professionals and to describe the adverse drug reactions (ADR) associated with the vaccine. Material and Methods. Descriptive cross-sectiona l study from February to March 2017. The population under study (n = 1750) was personnel from the Health Corps of the Spanish Armed Forces (64.0% men, 36.0% women). The main variables studied were: having received a flu vaccine, sex, date of birth, specialty, work time and existence and type of adverse reactions. The overall vaccination coverage rate, absolute and relative frequencies, Pearson’s Chi square test as well as their confidence intervals (95% p <0.05) were calculated. Results. A response rate of 15.8% and a vaccine coverage of 7.0% were obtained, being higher in men (8.3%) and specialty of medicine (8.7%). The most frequent factor of non-vaccination was the low perception of the risk of becoming ill (21.3%). Only 10.0% of the individuals reported adverse reactions, all locally. Conclusions. The vaccination coverage was very low, being higher in men belonging to the specialty of medicine and activity developed in hospitals. Financing

The non-response bias, frequently observed in this kind of research36, and the selection bias, since the professionals who answered the questionnaire could have a higher vaccination coverage than non-responders due to their greater awareness and concern31, were observed as limitations of this study.

The authors declare that they have not received funding for the realization of this study.

After the results obtained, measures will be implemented In an effort to increase vaccine coverage rates among CMS professionals in the 2017-2018 season. A personalized letter including a PDF document in Appendix will be sent. In this

BIBLIOGRAPHY

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Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest.

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9TH INTERNATIONAL COURSE FOR HEALTH SUPPORT IN SAHARAN ENVIRONMENT Tozeur, Tunisia

November 4-8, 2019

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A RT ICLES

The Global Health Security Agenda: An Important Platform for Military Cooperation.* By E. A. ERICKSON∑, J. C. DANIEL∏ and S. R. PETZINGπ. U.S.A.

Elizabeth A. ERICKSON Lieutenant-Colonel ERICKSON is the Director of Center Operations at the Uniformed Services University of the Health Sciences (USU) Center for Global Health Engagement (CGHE). Lieutenant-Colonel ERICKSON received her commission through the Health Professionals Scholarship Program in 1999. She attended the University of Minnesota Medical School and Family Medicine residency training at David Grant Medical Center at Travis Air Force Base, California, serving as Chief Resident 2005-2006. Subsequent assignments included overseas assignments in Turkey and Germany, as well as serving as Senior Medical Officer and Chief of Women’s Affairs on Provincial Reconstruction Team Zabul, Afghanistan in 2009-2010. Extensive past global health work in Asia and Africa prior to and during military service contributed to achievement of the Air Force International Health Specialist (IHS) Special Experience Identifier and assignment to the 13th Air Force/ Pacific Air Forces (PACAF) IHS team in 2011. From October 2012 to July 2013 she was the first medical officer to serve on the PACAF Commander’s Action Group as the Strategic Affairs Officer. In July 2013 she became the first Air Force IHS assigned to the US Pacific Command (USPACOM) Surgeon’s Office (J07). From 2013-2016 she served as the Chief of Strategic Health Engagement Operations, conducting strategic planning for USPACOM Health Theater Security Cooperation throughout the Indo-Asia-Pacific region. In this role she coordinated health engagements of subordinate components and direct reporting units, and coordinated with numerous agencies within the Department of Defense and the US Government interagency as well as multiple nations in the Indo-Asia-Pacific region. From 2016-2018, she completed residency training in General Preventive Medicine at USU, earning a Master of Public Health degree with a Global Health concentration.

RESUME Le programme mondial de sécurité sanitaire : un outil important de coopération militaire. Le programme mondial de sécurité sanitaire (GHSA) a été initié en 2014 pour accélérer l’application du Règlement sanitaire international (2005). Il a été récemment prolongé j usqu’en 2024 et 60 pays se sont engagés dans le programme qui a pour obj ectifs d’améliorer la capacité de prévenir, détecter et combattre les risques infectieux. Le GHSA repose sur une coopération interservices et multidisciplinaire dans la lutte contre les menaces sanitaires. La sécurité sanitaire est vitale pour les secteurs de la Défense partout dans le monde. La GHSA est un outil important de coopération entre armées visant à améliorer la préparation des militaires à faire face aux menaces sanitaires. Ce type d’engagement rej oint le mandat multisectoriel du GHSA dans la mesure où les acteurs de la défense échangent sur leurs expériences et leurs procédures dans les domaines de la coopération civilo-militaire et de la sécurité sanitaire. Au moment où le GHSA entame son deuxième mandat de cinq ans, il est temps pour les secteurs de la défense de s’engager plus avant dans cet important réseau international. VOL. 92/2

KEYWORDS: Global Health Security Agenda, Civil-military cooperation, Military-to-military engagement, Military health, Health security. MOTS -CLÉS : Programme mondial de sécurité sanitaire, Coopération civilo-militaire, Coopération militaire, Santé militaire, Sécurité sanitaire .

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THE GLOBAL HEALTH SECURITY AGENDA

This “wake-up call” reinforced the value of nations working together in a united effort to prevent, detect and respond to dangerous pathogens, and helped to catalyze the growth of the GHSA11. Over 60 nations are now part of this voluntary coalition9. Participation has broadened to truly embrace the multi-sectoral and “whole-of-society” intent of the GHSA, as non-governmental organizations, academia, the private sector and multilateral institutions have become increasingly involved. In October 2017, with the issuance of the Kampala Declaration, participant nations and organizations agreed to extend GHSA until 2024, recognizing that while it has facilitated substantial progress in global health security, the work is far from complete12. A framework for the second five-year term of the GHSA has been developed and was announced during the high level GHSA Ministerial Meeting in November 2018.

Infectious diseases have long threatened human health, disrupted economies, and negatively impacted national and global security. Since the turn of the millennium, high consequence outbreaks of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS CoV), Zika virus, an influenza pandemic (H1N1) and the emergence of other novel influenza viruses of pandemic potential, as well as the unprecedented outbreak of Ebola virus in West Africa, have heightened awareness of global interconnectedness and the resulting risk of rapid disease dissemination1, 2. In response to the 2003 SARS outbreak, the World Health Organization (WHO) led a revision of the International Health Regulations (IHR [2005]) 2. As signatories to the revised regulations, all 196 WHO Member States committed to achieving competencies in eight areas by 2012: national legislation, policy, and financing; preparedness; coordination and national focal point communication; risk communication; surveillance; human resources; response; and laboratory services. The IHR (2005) apply to infectious diseases of animals and humans, food safety, and chemical, radiologic, and nuclear eve nts3.

The GHSA is organized around three pillars – Prevent, Detect, and Respond – and 11 “Action Packages”2, which correspond largely with the infectious diseaserelated IHR (2005) technical areas. Achievement of the objectives specified within each action package is intended to result in IHR (2005) compliance. An aspirational goal is for nations to leverage their GHSA experiences and successes, and use similar processes and mechanisms to achieve complete compliance with IHR (2005) standards, including preparedness for chemical, radiologic, and nuclear events.

Over the following decade, some nations significantly improved their disease response capabilities1, 4. Internationally, the growth of the WHO’s Global Outbreak Alert and Response Network facilitated earlier detection and a more effective response to a number of transnational outbreaks, such as Avian Influenza and MERS-CoV5. Additional improvements in public health capabilities resulted from multilateral strategies developed through other United Nations-related mechanisms, including the World Organization for Animal Health Performance of Veterinary Services Pathway in 20106 and the WHO Pandemic Influenza Preparedness Framework in 20117.

The GHSA is implemented through multiple lines of effort. Multilateral meetings at ministerial and working levels have set the broad strategy. Participant nations have signed on to lead or co-lead efforts on one or more of the 11 action packages. GHSA participant nations are also expected to self-assess their current status related to the action packages, and to undergo a WHO-led and organized “Joint External Evaluation” (JEE) by an international group of technical experts. The evaluation assesses a nation’s preparedness to tackle the full range of health threats included within the all-hazards scope of the IHR (2005), with findings intended to guide development of national action plans to improve readiness. More than 75 countries, including the U.S., have completed the JEE and made the reports of the evaluations publicly available, and almost 50 of those countries have already completed their national action plans9, 13, 14.

Despite these improvements, only 22% of WHO member states self-reported fully meeting all of the IHR (2005) competencies by 20128, with no mechanism for external evaluation or validation. By early 2014, it was increasingly clear that most nations were inadequately prepared to consistently manage infectious threats rapidly and effectively. As a result, all of us – people of every nation – continued to be at significant risk for epidemics of global magnitude and their devastating impacts.

∑ Lieutenant-Colonel Dr., MD, MPH.

Enter the Global Health Security Agenda (GHSA), introduced in February 2014 by the U.S., 30 partner nations, the WHO and several other United Nations organizations as a five-year collaborative effort to “accelerate progress toward a world safe and secure from infectious disease threats”9. While some nations were initially hesitant to join what they perceived to be a U.S.led initiative10, the 2014-2015 Ebola crisis was a grim reminder that in addition to endangering, sickening, and killing many people, infectious diseases can result in devastating social, cultural, and economic impacts.

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∏ Captain (ret.) US Navy Dr., MD, MBA. π Dr., PhD. Correspondence: Lieutenant-Colonel Dr. Elizabeth A. ERICKSON, MD, MPH Director of Center Operations Uniformed Services University of the Health Sciences (USU) Center for Global Health Engagement (CGHE). 4301 Jones Bridge Road Bethesda, MD 20814, USA E-mail: elizabeth.erickson@usuhs.edu * Presented at the 42nd ICMM World Congress on Military Medicine, New Delhi, India, 19-24 November 2017.

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THE U.S.’s MULTI-SECTOR APPROACH TO HEALTH SECURITY

DEFENSE SECTOR PERSPECTIVE ON GLOBAL HEALTH SECURITY

In the United States, GHSA is seen as a whole-ofWhile health security is sometimes considered primarily government, and ideally as a whole-of-society, initiain the realm of ministries or departments of health, it is tive involving programs that span at least 12 different also a major concern for the defense sector. Military government departments and agencies as well as the health systems often provide health services to both private sector15. Within the U.S. Government, the GHSA military and civilian populations, and thus may be at the proverbial “tip of the spear” when it comes to encounInteragency Review Council, led by the National Mise en page 1 20/06/2019 10:23 Page3 tering health threats. History has shown the impacts of Security Council, facilitates synergy among numerous relevant government programs, such as the infectious diseases on military campaigns, so maintaiDepartment of State Biosecurity Engagement ning the health of military personnel by preventing, Program 16, the Centers for Disease Control and detecting, and responding to disease threats is a critical Prevention (CDC) Global Disease Detection Program17, function of military health systems. Potential nefarious the U.S. APPROACH Agency for InternationalDEFENSE Development of biological s MULTI-SECTOR SECTORrelease PERSPECTIVE ONagents is a global concern, and the 18, and several defense sector is likely to be involved in efforts to detect Emerging Pandemic Threats Program O HEALTH SECURITY GLOBAL HEALTH SECURITY possible bioterror events and mitigate the impacts. programs conducted by the Department of Defense Finally, health crises primarily can erode trust in governments and (DoD). The as importance of interagency coordination tates, GHSA is seen a whole-ofWhile health security is sometimes considered emphasized in policy related destabilize nations or regions, and alignment has been d ideally as a whole-of-society, initiain the realm of ministries or departments of health, it is resulting in more tradi15 to GHSA . This synchronization is important for U.S. tional security crises that may ograms that span at least 12 different also a major concern for the defense sector. Military require military responses. internal efforts to meet GHSA objectives well asoften GHSA-provide Then-Deputy Secretary of Defense Robert Work sumartments and agencies as well as the health as systems health services to both related engagements with partner nations, ensuring marized the importance global health security to the the Within the U.S. Government, the GHSA military and civilian populations, and thus may be atof U.S. DoD in 2016, stating, synergy and reducing duplication of effort. proverbial “tip of the spear” when it comes to encoun-“Addressing the risk from view Council, led by the National infectious diseases, whether tering health threats. History has shown the impacts of naturally occurring or facilitates synergy among numerous Although the U.S. DoD does not have GHSA-specific intentionally spread, is essential to protecting the nment programs, such as the infectious diseases on military campaigns, so maintaifunding, many U.S. DoD programs and activities American people, protecting our allies and interests and f State Biosecurity Engagement ning the health of military personnel by preventing, 23. directly or indirectly support GHSA objectives. The preserving stability around the globe” Centers for Disease Control and detecting, and responding to disease threats is a critical 17 Engagement Program (CBEP), Cooperative Biological ) Global Disease Detection Program , function of military health systems. Potential nefarious the GHSA’s multi-sector implemented by the Defense Threat Reduction Agency agentsWhile is a global concern, and the nature encourages increacy for International Development release of biological 18 sed interagency coordination (DTRA), is focused on biosafety and biosecurity, biosurdefense sector is likely to be involved in efforts to detecton health security, the extent mic Threats Program , and several healththe sector involvement in global health secumilitary veillance, and cooperative research with abioterror threat reducpossible events of and mitigate impacts. cted by the Department of Defense 19, 20. The DoD operates a network of overrity efforts has varied. In tion mission Finally, health crises can erode trust in governmentssome and GHSA member countries the ortance of interagency coordination military has been welcomed seas medical research laboratories, whose mission is to destabilize nations or regions, resulting in more tradi-as an important contributor, as been emphasized in policy related whereas others responses. the military health system is separate identify and mitigate infectious risks that to may synchronization is important for U.S. tionaldisease security crises requireinmilitary from the civilian sector not involved in GHSA-related GHSA deployed forces. These laboratories contribute to meet GHSA objectives as well as GHSAThen-Deputy Secretary of Defense Robert Work and sumcoordination or activities. Ideally, objectives through biosurveillance and research on ments with partner nations, ensuring marized the importance of global health security to the the agenda’s multi-sectonature will decrease infectious pathogens and antimicrobial U.S. DoDresistance. in 2016, The stating,ral“Addressing the risk barriers from between civilian and milicing duplication of effort. health sectors, but this process is likely to be heterotary Defense Health Agency Armed Forces Health infectious diseases, whether naturally occurring or geneous across different countries. The need for coordinaSurveillance Global intentionally Emerging Infectious S. DoD does not have Branch’s GHSA-specific spread, is essential to protecting the tion between many sectors is, of course, not limited to (GEIS) supports the U.S. DoDSurveillance programs and andResponse activitiesSystem American people, protecting our allies and interests and 23 those nations participating in the GHSA. All nations will overseas labsobjectives. and other DoD disease surveilectly support GHSA The infectious preserving stability around the globe” . 19. Finally, benefit from enhanced interagency cooperation on health health-related security cooperalance effortsProgram (CBEP), ogical Engagement security, will be able to accelerate progress to IHR the GHSA’s multi-sector natureand encourages increaand subject tionThreat activities such as trainings,While exercises the Defense Reduction Agency compliance this approach. sed interagency coordination(2005) on health security,using the extent matter expert exchanges often focus on GHSA-related d on biosafety and biosecurity, biosurof military health topics like infection andsector forceinvolvement in global health secuoperative research with a threatcontrol, reduc- biosurveillance, EXAMPLES OF MILITARY-TO-MILITARY rity efforts has varied. In some GHSA member countries the protection. The DoD health operates a network of overmilitary has been welcomed as an important contributor, earch laboratories, whose mission is to GHSA-RELATED ENGAGEMENT The importance of the U.S.to DoD’swhereas role in health security in others the military health system is separate itigate infectious disease risks was highlighted bytothe prominent rolecivilian the military relationship between nations’ defense health secfrom the sector and The not involved in GHSA-related GHSA These laboratories contribute played in the to the Ebolaorepidemic tors is unique, as members share both the dedication to coordination activities. Ideally, the agenda’s multi-sectogh biosurveillance andcountry’s researchresponse on in West Africa in 2014-2015. Operation Unitedbarriers health that links alland health ral nature will decrease between civilian mili- professionals, as well as a gens and antimicrobial resistance. The than 2,000 U.S. military in contributing security through their military. sectors, perbut this role process is likely to be to heterotary health h AgencyAssistance Armed involved Forces more Health sonnel,Emerging and included establishment of aacross military com- countries. Defense health engagement and cooperation has geneous different The needsector for coordinaanch’s Global Infectious support response many efforts, resulted in improved capacity and interopetion between sectorshistorically is, of course, not limited to Responsemand Systemcenter (GEIS) to supports the civilian construction Ebolasurveiltreatmentthose units,nations trainingparticipating of local rability in military-specific aspects of care, such as comin the GHSA. All nations will d other DoD infectious of disease medical staff on infection practices, and sup-interagency bat casualty care and benefit from enhanced cooperation onpatient health movement. Military enganally, health-related security coopera-control 22. The DoD port ofexercises laboratory gement related to global health security can similarly security,21,and will be able to accelerate progress to IHR andtesting subjectcapabilities ch as trainings, supported U.S. Agency forcompliance International collective capacity for preventing, detecting and (2005) using thisbuild approach. changes often focus onthe GHSA-related Development, theand Department of State and the responding to transnational health security threats. The ion control, biosurveillance, force Department of Health and Human Services, providing GHSA can be an effective platform for military-to-miliEXAMPLES OF MILITARY-TO-MILITARY n. military unique capabilities for a coordinated U.S. tary engagement, both bilaterally and multilaterally, GHSA-RELATED ENGAGEMENT VOL. to a significant global health which could be a base for broader cooperation between of the U.S. government DoD’s role in response health security 92/2 security threat. tions. defense health secby the prominent role the military The relationship between na nations’ untry’s response to the Ebola epidemic tors is unique, as members share both the dedication to in 2014-2015. Operation United health that links all health professionals, as well as a ed more than 2,000 U.S. military perrole in contributing to security through their military. 40 International Review of the Armed Forces Medical Services Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées uded establishment of a military comDefense health sector engagement and cooperation has

One example of how GHSA-related activities can be incorporated into, and enhance, bilateral military-tomilitary engagement can be seen in the growing U.S.Indonesia defense cooperation in this area. Military-tomilitary health engagement has been an important component of the defense relationship between the U.S. and Indonesia over the last two decades. Following the Indian Ocean tsunami in December 2004, the U.S. military’s response to the disaster featured a robust medical component, including the USNS MERCY hospital ship. The disaster response built relationships and partnerships between the U.S. military and Indonesia’s military, the Tentara Nasional Indonesia (TNI). Bilateral militaryto-military health engagement activities increased in the years that followed. In 2015, Indonesia volunteered to serve as the 2016 chair of the GHSA’s ten-nation Steering Group. At the time of this announcement, the U.S. Pacific Command Surgeon and his staff enjoyed close working relationships with TNI colleagues, and quickly received many GHSA-related questions. In May 2015 at the World Congress on Military Medicine in Bali, and at the Asia Pacific Military Health exchange (APMHE) in September 2015 in Viet nam, the TNI delegation expressed keen interest in learning about the U.S. military’s involvement in GHSA. In October 2015, the TNI Surgeon General visited Washington, D.C. to discuss GHSA with key U.S. DoD stakeholders. The visit included candid conversations about the U.S.’s mechanisms for interagency cooperation on GHSA, including challenges and lessons learned. The visit also generated many ideas for increased military-to-military cooperation between Indonesia and the U.S. on GHSA-related topics, leading to the bilateral development of a way ahead on GHSArelated defense sector cooperation which would complement efforts by other sectors of the governments of both countries. This plan included adding GHSA-related topics to planned engagements such as Pacific Partnership (2016 and 2018) and implementing subject matter expert exchanges on medical management of chemical, biologic, radiologic and nuclear (CBRN) events. While Indonesia led the GHSA Steering Group in 2016, the TNI was not only integrated into whole-of-government cooperation within their nation, but also served as a GHSA leader within the global military health community. At the APMHE in Malaysia in August 2016, TNI Surgeon General Major General Ben Yura Rimba shared the TNI’s experience with GHSA with military health leaders from more than 25 nations. In 2017, Indonesia furthered multilateral defense sector GHSA involvement by hosting a conference and tabletop exercise focused on strengthening military-civilian health security cooperation. The event was co-hosted by the TNI and the WHO and included military and civilian participants from over 40 countries24. The groundbreaking event laid the foundation for improved defense and health sector cooperation in detecting and responding to infectious threats, whether deliberately released or naturally-occurring. During the 2018 GHSA Ministerial Meeting, hosted by Indonesia, the TNI demonstrated its continued commitment to the GHSA

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and its multi-sectoral approach, with Major General Rimba serving as a keynote speaker on a panel organized by the U.S. DoD and focused on the role of the defense sector. Over the last five years, GHSA has been highlighted within multiple multilateral military health fora, increasing awareness of GHSA among the global defense health sector. Information about GHSA has been shared at International Committee of Military Medicine (ICMM) events, including the 2015 and 2017 World Congresses on Military Medicine. Since the first APMHE in 2015, when then-U.S. Assistant Secretary of Defense for Health Affairs, Dr. Jonathan Woodson, highlighted the need to strengthen cooperation on transnational threats 25, GHSA has been on the APMHE agenda every year. GHSA has also been addressed within the Association of Southeast Asian Nations Defence Ministers’ Meeting-Plus (ADMM-Plus) Experts' Working Group on Military Medicine, the North Atlantic Treaty Organization (NATO) Force Health Protection Working Group, the African Partners Outbreak Response Alliance, and the United Kingdom’s Medical Support Operations conference. Beyond medical events, health security has been addressed in broader security-focused venues, such as the last two Munich Security Council meetings. The increasing inclusion of health security, and GHSA specifically, within multilateral military medical and traditional security-focused events demonstrates the recognition of biological threats and global health security as significant issues in these communities. These events have provided military health and defense sector leaders the opportunity to share lessons learned and best practices for civ il-military and multisectoral health security cooperation.

DEFENSE SECTOR INVOLVEMENT IN GHSA Within the broad GHSA structure, the defense sector is increasingly involved in activities from working level to high level ministerial meetings. During a Steering Group meeting while the Republic of Korea (ROK) served as GHSA Steering Group Chair in 2017, representatives from the ROK’s Ministry of National Defense and Armed Forces Medical Command met bilaterally with U.S. DoD representatives to discuss the role of the defense sector in GHSA. This marked the first military-to-military dialogue in the context of a GHSA Steering Group meeting, reflecting ROK’s commitment to advancing defense sector involvement in GHSA. Soon after, the first-ever defense-focused panel at a GHSA Ministerial meeting was held in October 2017 in Kampala, Uganda. ThenU.S. Acting Assistant Secretary of Defense for Health Affairs, Mr. Tom McCaffery, chaired the panel and issued a call to action: “We encourage defense sectors to use the GHSA framework to increase collaboration and to bring together our unique assets across all sectors to detect and defeat disease at the earliest possible moment”26. The panel included defense sector leaders from Uganda, the United Kingdom, Finland and the U.S., and was attended by a large international audience including the Minister of Health of Uganda and the Deputy Minister of Health of Liberia, illustrating the

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The U.S., ROK, and others are working to formalize a defense and security sector interest group, in parallel with efforts by Steering Group members to revise GHSA’s structure and processes to increase effectiveness during the 2019-2024 period. This should provide increased opportunities for members of the defense health sectors to discuss their GHSA-related activities, identify and explore potential collaboration, and share lessons learned and best practices to increase whole-of-government cooperation. Improving coordination among all sectors will increase the likelihood that nations will be able to meet GHSA targets, and ultimately achieve and maintain IHR (2005) compliance.

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CONCLUSION The GHSA continues to gain momentum in increasing global capabilities to prevent, detect, and respond to infectious threats. With the renewal of GHSA for a second five-year period, there is increased emphasis on the need for a multi-sectoral approach to health security. This brings ever-increasing opportunities to include the defense sector in GHSA, and to leverage the GHSA framework in military health efforts. The significant military involvement in the 2014-2015 West African Ebola response highlighted the necessity of including the defense sector, and its military health systems, in the execution of health security cooperation21. The GHSA can serve as an effective platform for military-to-military engagement while also supporting broader whole-ofgovernment health security efforts.

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ABSTRACT The Global Health Security Agenda (GHSA) was launched in 2014 to accelerate implementation of the International Health Regulations (2005). Recently extended to 2024, over 60 nations have committed to the agenda, which is intended to improve global capacity to prevent, detect and respond to infectious threats. The GHSA is based on inter-agency and multi-sectoral cooperation to address health security th reats. Health security is of vital importance to defense sectors around the world. The GHSA is an important platform for military-to-military engagement, which will increase militaries’ preparedness for health security threats. This type of engagement also supports the multi-sectoral mandate of the GHSA, since defense sectors will share their lessons learned and best practices for civil-military cooperation and coordination related to health security. As the GHSA begins its second five-year term, now is the time for defense sectors to increase engagement within this important global health security framework. Disclaimer

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The views and opinions expressed in this paper are those of the authors and do not necessarily reflect the official policy or position of the Uniformed Services University of the Health Sciences, Department of the Air Force, Department of Defense, or the U.S. Government.

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21. DIEHL G, BRADSTREET N, MONAHAN F. The Department of Defense at the Forefront of a Global Health Emergency

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A RT ICLES

Prise en charge des affections bucco-dentaires des Forces Armées et de Sécurité du Mali engagées sur le théâtre des opérations dans le secteur 3 de l’Opération “DAMBÉ”. Par K. KAMISSOKO∑, D. DIARRA∏, AST. KANE∏, AS. MAIGAπ, L. TRAOREπ, S. DIALLO∑, Y. FOFANA∑, S. DIABATE∑, M. BERTHE∑ et O. LY∫. Mali

Kardigué KAMISSOKO Le Lieutenant Kardigué KAMISSOKO est né le 23 octobre 1987 à Bamako (Mali). Il est Chirurgien-Dentiste militaire, marié et de nationalité Malienne. F ORMATIONS MILITAIRES 2015 : Ecole Militaire Inter Armes de Koulikoro - Diplôme Militaire de Chef de Section. 2015 : Cours FRAC - Brevet Militaire de conduite automobile. A CTIVITÉS SCIENTIFIQUES Thèse de doctorat - Titre: Missions Humanitaires de reconstruction faciale au Mali/ Bilan de 12 d’activités : 2001-2013. (2013).

Il a été auteur et co-auteur de plusieurs articles pars dans des revues nationales et internationales. Il a participé à plusieurs congrès dont les journées scientifiques de l’AOSMA, les Congrès de la société de médecine militaire du Mali et les Congrès de la société de chirurgie du Mali. CURSUS PROFESSIONNEL 2016 à nos j ours Lieutenant Chirurgien-dentiste à l’unité télémédecine de l’infirmerie de garnison de Tombouctou. Chargé de cours à l’Ecole de santé « Bouctou » de Tombouctou - matière Odontostomatologie. 2016 Lieutenant Praticien hospitalier au CNOS-CHU, responsable du Cabinet 10, Adjoint au Président du Comité médical de l’établissement. 2015 - 2016 Lieutenant Praticien au service d’odontostomatologie de l’Infirmerie Hôpital de Bamako.

SUMMARY The Management of the Dental Diseases of Malian Armed and Security Forces Personal Engaged in Sector 3 of the Military Operation “DAMBÉ”. The management of oral diseases is an essential aspect of the health support of armed forces engaged in a theater of military operations. It allows to maintain the operational capacity of Malian troops and especially limits MEDEVAC for dental pathologies. For 9 months, (period of j oint battlegroup assignment), a study was conducted on the dental health of the military and security forces of Mali engaged in sector 3 of the military operation "Dambé ". A total of 129 patients were seen in consultation in the dental office of the telemedicine unit of this "Sector 3 ". The most frequent reason for consultation was for residual roots in 33.33% of cases. The most performed therapeutic gesture was dental avulsion in 53.49% of cases. For 89.82% of cases, consultations would have been preventable. These elements j ustify the establishment of a dental unit. The implementation of the dental unit has been a considerable contribution the health support of the military and security forces deployed in this theater of operations.

MOTS-CLÉS : Soutien santé, Opération militaire, Santé dentaire, Personnel militaire. KEYWORDS: Health support, Military operation, Oral health, Military personal.

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missions. La composante chirurgie dentaire est très importante dans le dispositif du soutien santé1. La prise en charge dentaire des militaires durant un engagement opérationnel doit répondre à des procédures rapides et

INTRODUCTION Les services de santé des forces armées engagées en opération participent indéniablement au succès des

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Fig . 1 : Plan des p ostes des f orces armées et de sécurité dans l ’ensemble du secteur de l ’Op ération « Dambé ».

efficaces afin de maintenir l’effectif opérationnel sur le terrain2 . Au cours de l’opération « Baliste », au Liban en 2016, l’action du chirurgien-dentiste de la force d’action navale française a permis d’éviter un grand nombre d’évacuations sanitaires, préservant ainsi les effectifs et le potentiel opérationnel de la Force3 .

ORGANISATION DU SOUTIEN SANTE DU SECTEUR 3 DE L’OPERATION « DAMBE » 1. Description Le secteur 3 de l’opération « DAMBE » est un secteur géographique situé dans la zone de défense N° 5 dans laquelle opèrent les forces Armées et de sécurité au Mali. C’est une zone très vaste, difficile à couvrir. Constamment en opération dans un climat sécuritaire par endroits difficile, les forces Armées maliennes parviennent à remplir leur mission dans le secteur avec efficacité4 .

2. Organisation médicale du terrain Dans ce secteur 3, le service de santé des Armées, sous la coupole de la direction zonale de la 5ème région militaire, est organisé en infirmeries et postes médicaux. La direction zonale reste la tête de chaîne du commandement organique et opérationnel. L’infirmerie de garnison de Tombouctou est l’échelon intermédiaire directement subordonné à la direction zonale. Elle est l’organe de pilotage des activités médictechniques et chirurgicales de la zone. Cette infirmerie est administrée par un Médecinchef, qui coordonne et supervise aussi les activités des unités qui lui sont rattachées, à savoir les postes médicaux et les unités de patrouilles qui couvrent le secteur.

d’un laboratoire biomédicale et d’une unité de réanimation. L’unité télémédecine a pour objectif d’optimise r les soins prodigués aux forces armées dans les postes et dans les unités mobiles. Elle permet en contact avec des médecins et chirurgiens spécialistes à Bamako une vidéo-assistance dans la prise en charge de certains cas difficile en réduisant les MEDEVAC. La mise en place de cette unité a permis de centraliser toutes les demandes dentaires des différents postes médicaux ainsi que des différentes équipes médicales au sein de l’unité dentaire. Il existe une collaboration active entre cette unité et le service d’odontologie de l’hôpital régional de Tombouctou qui dispose d’un fauteuil avec un plateau technique nécessaire à la réalisation des soins de base. Le personnel de l’unité dentaire de l’infirmerie est composé d’un chirurgien-dentiste et d’un assistant. Ce dispositif soutien l’ensemble des effectifs des forces de défense et de sécurité ainsi que des forces paramilitaires, composé de militaires, de gendarmes, de policiers de sapeurs-pompiers et d’administrateurs pénitentiaires présents sur le secteur. L’effectif soutenu est d’environ 2 143 personnels (1 378 militaires, 765 forces de sécurité et de paramilitaires).

L’effectif du personnel « santé » compte 24 personnes dont 6 officiers (médecins, pharmacien et chirurgiendentiste), 11 sous-off iciers (infirmiers) et 7 militaires du rang (aides-soig nants). Les forces sont reparties sur l’ensemble du secteur avec des postes médicaux et ou des équipes médicales intégrées dans les dispositifs de combat. Dans le fuseau EST un poste est positionné à Acharane situé à 35 km de Tombouctou, un poste à Goundam à 75 km de Tombouctou, un poste à Tonka à 108 km de Tombouctou, un poste à Niafounké à 152 km de Tombouctou et un poste à Léré à 262 km de Tombouctou. Dans le fuseau Ouest, un poste se trouve à Gourma Rharous à environ 115 km. (Fig. 1)

Les évacuations se font sur Tombouctou à partir des nids de blessés ou des postes médicaux et sur la Polyclinique des Armées (Bamako) à partir de Tombouctou. Les évacuations se font par voie terrestre grâce aux ambulances des forces armées maliennes mais aussi aérienne grâce aux hélicoptères médicalisés des forces partenaires de la MINUSMA ou de l’opération « Barkhane » mais aussi à l’avion militaire des forces Armées maliennes 5.

3. Le centre de soins de Tombouctou L’infirmerie de garnison dirigée par un médecin chef sous le commandement du directeur zonal des services de santé des armées est la principale structure des services de santé de Tombouctou. En juin 2016 une unité de télémédecine mobile fut créée au sein de l’infirmerie de garnison, elle est composée de 2 containers médicalisés et de 4 maisonnettes en bois démontables. Cette unité en plus d’une connexion VSAT et sa valise de vidéocommunication « Digigone », est constituée d’un cabinet dentaire, d’un bloc opératoire de campagne,

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∑ Cabinet dentaire - Unité de Télémédecine de Tombouctou. ∏ Service Odontologie - Infirmerie Hôpital de Bamako - IHB. π Service Odontologie - Infirmerie Hôpital de Kati - IHK. ∫ Agence Nationale de Télésanté et d’Informatique Médicale (ANTIM). Correspondence: Lieutenant Kardigué KAMISSOKO Cabinet dentaire de l’Unité de Télémédecine de Tombouctou, B.P. 2172, Bamako (Mali) Mobile Phone: +223.79.39.93.87. E-mail: ibnkamissoko@yahoo.fr

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Tableau 2 : Répartition des consultants selon leur lieu d ’aff ectation.

MATERIELS ET METHODES DE L’ETUDE Il s’agit d’une étude prospective, transversale de type descriptif qui s’est déroulée de décembre 2016 à septembre 2017 soit sur une durée de 9 mois et demi. Une période qui correspond au déploiement opérationnel d’un groupement tactique interarmes (GTIA). Le recueil a été fait à partir d’une fiche d’enquête construite à cet effet et à travers les registres de consultation dentaire des unités. Ont été inclus dans cette étude tous consultants militaires, policiers, sapeurs-pompiers ou gardes pénitentiaires qui se sont présentés en consultation au cabinet dentaire de l’antenne de l’unité télémédecine. Les patients civils consultant au cabinet dentaire n’ont pas été retenus pour cette étude.

LIEUX D'AFFECTATION

EFFECTIF

POURCENTAGE

Tombouctou ville Acharane Goundam Tonka Niafounké Léré Gourma Rharous Total

101 7 11 2 6 1 1 129

78,29% 5,43% 8,53% 1,55% 4,65% 0,78% 0,78% 100,00%

Le nombre le plus élevé de consultation a été réalisé à Tombouctou ville. Tableau 3 : Diagnostics retenus à l ’issue de la consultation.

DIAGNOSTIC

RETENU

EFFECTIFS

POURCENTAGE

9 43 14 26 3 8 6 3 15 2 129

6,98% 33,33% 10,85% 20,16% 2,33% 6,20% 4,65% 2,33% 11,63% 1,55% 100,00%

Carie dentaire sans atteinte pulpaire Racine résiduelle Parodontopathie Pulpite Lésion cervicale non carieuse Traumatisme Péricoronarite Raison prothétique Abcès dentaire Autres Total

Les données ont été analysées sur le logiciel Epi info 7.2.2. Version française.

RESULTATS Sur 9 mois d’opération, 129 Famas (Forces Armées Maliennes) ont été vus en consultation dans l’unité dentaire de Tombouctou. Ces personnels avaient une moyenne d’âge de 28 ans avec des extrêmes allant de 19 ans à 51 ans. Le sex-ratio était en grande majorité masculin. Graphique 1 : Répartition des patients en f onction du sexe.

Le diagnostic le plus fréquent a été celui de racines résiduelles (33,33 %) Tableau 4 : Répartition des consultations j ugées évitables ou non évitables.

SEXE 13 %

CATÉGORIE DE CONSULTATION Evitable Non Evitable Total

87 %

EFFECTIF

POURCENTAGE

116 13 129

89,92% 10,08% 100,00%

89,92 % des consultations auraient pu être évitées. Masculin

Tableau 5 : Répartition des patients selon le geste thérap eutique réalisé.

Féminin

GESTE THÉRAPEUTIQUE

Le sexe masculin était le plus représenté avec 87 %

Avulsion dentaire Obturation coronaire Traitement endodontique Prise en charge parodontale Autres Total

Tableau 1 : Répartition des patients selon leur corps d ’appartenance

CORPS D'AFFECTATION

Armée de Terre(AT) Gendarmerie Nationale (GRM) Garde Nationale (GNM) Police Nationale (PN) Protection civile (PC) Administration pénitentiaire (AP) Total VOL. 92/2

EFFECTIF

POURCENTAGE

61 13 19 22 11 3 129

47,29% 10,08% 14,73% 17,05% 8,53% 2,33% 100,00%

POURCENTAGE

69 11 21 19 9 129

53,49% 8,53% 16,28% 14,73% 6,98% 100,00%

L’avulsion dentaire a été le geste le plus fréquemment réalisé.

DISCUSSION Selon les directives de l’Etat-Major Général des Armées, l’engagement opérationnel a concerné ces dernières années essentiellement des hommes jeunes. Dans notre étude, cela explique la fréquence élevée de patients

Les éléments de l’armée de terre étaient les plus représentés avec 47,29 %

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EFFECTIF

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jeunes d’une moyenne d’âge de 28 ans et de sexe masculin dans 87 % des cas. C’étaient en majorité des recrues du contingent 2010, 2013 et 2015. La faible taille de l’effectif féminin est expliquée par le fait que la présence du personnel féminin sur le théâtre des opérations est d’une manière générale limitée. Si un certain nombre de femmes sont cependant présentes, on les trouve pour la plupart dans des fonctions de secrétariat. En 9 mois, nous avons enregistré 129 consultations dentaires avec une couverture sanitaire de 6,02 % pour un taux de réalisation de 48 consultations sur 1 000 h/an. Ce taux est plus faible que celui qui a été rapporté parmi les forces togolaises en déploiement dans le cadre de la Mission intégrée des Nations unis pour la stabilisation du Mali qui était de 96/1 000 h/an. Selon les données publiées par différentes armées6, 7, 8, 9, le taux de consultation dentaire en opération est en effet généralement plus élevé. En effet une mise en condition dentaire pré-déploiement serait à mesure de diminuer les consultations et de limiter considérablement les déplacements lorsque les unités sont en engagement opérationnel; 87 % de nos consultations étaient évitables. Dans notre contexte, malgré une absence de visite dentaire avant déploiement nous avons eu un taux de consultations dentaires relativement faible par rapport à plusieurs autres études dans des contextes similaires.

MEDEVAC Dans le contexte opérationnel malien, et selon les directives de la direction centrale des services de santé des armées (DCSSA), deux situations, associées à des termes différents, sont distinguées lorsqu’un patient doit être déplacé; la référence (tactique) et l’évacuation (stratégique). - On parle de référence (tactique) lorsque le patient est dirigé d’un poste ou d’un dispositif de combat vers Tombouctou ville. - On parle d’évacuation (stratégique) lorsque le patient doit être transféré de Tombouctou à Bamako c’est-à-dire vers une structure de niveau supérieur dans l’organisation du soutien santé opérationnel des forces armées maliennes. Dans cette étude, 21,71 % des patients étaient des références contre un (1) patient évacué sur Bamako, raison d’un traumatisme complexe alvéolodentaire associé à une fracture de la branche montante avec retentissement sur l’articulation temporo-mandibulaire. Selon Bouassalo et al, le MEDEVAC pour raisons dentaires, quel que soit le théâtre d’opérations et l’armée déployée, a un impact sur la capacité opérationnelle des forces10. En 3 mois, dans le cadre de l’opération « Serval » au Mali, les forces françaises ont réalisé 54 MEDEVAC pour raisons dentaires7. Ces MEDEVAC se sont effectuées depuis le théâtre d’opérations vers Bamako, contrairement au dispositif mis en place par l’armée malienne qui n’a entraîné qu’une évacuation sur Bamako. Ce nombre élevé de MEDEVAC effectués sur Bamako par la force française de l’opération

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« Serval » est due au fait de l’absence de chirurgiendentiste civil ou militaire à Gao dans les premiers mois de cette opération11.

Diagnostic retenu à l’issue de la consultation Comparativement à l’étude réalisée dans le même contexte par le contingent togolais au Mali, nous avons retenu les diagnostics de consultations dans le tableau 3 ci-dessus. Le diagnostic de consultation le plus fréquemment retenu était celui de racines résiduelles dans 33,33 % des cas suivi de pulpites dans 20,16 % des cas. Nos résultats se trouvent corrélés avec celles du contingent togolais réalisé au Mali dans le cadre opérationnel de la MINUSMA, les fréquences de débris radiculaires étaient élevées dans ces différentes études 1-10.

Catégories des consultations Dans notre étude, 89,92 % de consultations semblaient être évitables. En effet, la réalisation de soins dentaires avant projection, la mise en œuvre de mesures de prévention (hygiène alimentaire, bucco-dentaire, etc.) sont autant de mesures à même de réduire considérablement le taux de consultation au cours des opérations. Les caries, les maladies parodontales, les bourrages alimentaires et les accidents d’évolution d’une dent de sagesse sont autant de motifs de consultation qui peuvent être prévenus. Les urgences considérées comme non évitables sont par contre des fractures de tissu dentaire et/ou des fractures ou des pertes d’obturation dentaire d’origine non carieuse et non traumatique, des infections dentaires et/ou parodontales, des problèmes liés à une prothèse dentaire ou à un appareil orthodontique, des hyperesthésies dentinaires, des lésions dentaires et/ou osseuses et/ou des tissus mous d’origine traumatique et des pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire2. Dans leurs études réalisées au Mali dans les mêmes contextes opérationnels, Gunepin M. et all ainsi que Bouassalo et al ont également trouvé un taux respectivement 61,3 % et 77,2 %2-10 de consultations évitables.

Thérapeutique D’un point de vue thérapeutique, l’avulsion dentaire a été l’acte le plus fréquemment réalisé, dans 53,49 % des cas. Compte tenu d’un plateau technique très limité (Chaise dentaire avec maniabilité manuelle sans accessoire, valise de soin dentaire ambulatoire autonome avec aspiration) et de l’état dentaire très délabré des consultants reçus, l’avulsion dentaire était la thérapeutique la plus appropriée dans la majorité des cas. Cependant, des thérapeutiques de conservation ont été réalisées, notamment l’obturation coronaire et le traitement endodontique. Par comparaison, les avulsions dentaires ont été les actes de soins les plus fréquemment réalisés par le service dentaire de l’HN2-Togo avec 36,5 % des actes 10. A l’opposé d’autres études réalisées lors de missions opérationnelles ont réalisé plus d’obturation et de traitement endodontique3-12.

CONCLUSION Dans le cadre du soutien santé d’une mission opérationnelle, la présence d’une unité dentaire est indispensable pour le maintien de la capacité opérationnelle de l’unité.

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Comme dans l’étude effectuée au sein des forces armées maliennes et en raison d’un plateau technique fréquemment limité, l’avulsion dentaire reste l’acte le plus fréquemment réalisé. Sur le plan stratégique, la mise en place du cabinet dentaire de l’unité de télémédecine mis en place dans le dispositif malien a considérablement réduit les MEDEVAC de Tombouctou sur Bamako. Toutefois, la majorité des consultations reste évitable si une mise en condition des militaires est réalisée avant chaque mission opérationnelle.

J.-É. BLATTEAU, J.-J. RISSO. Motifs de consultation en urgence au cabinet dentaire du groupement médico-chirurgical de Gao : quelles leçons en tirer ? Médecine et Armées, 2015, 43, 4, 345-351. 13. B. PENIGUEL. OPÉRATION « BALISTE » Rôle du chirurgiendentiste de la force d’action navale, Médecine et Armées, 2008, 36, 4, 315-321. 14. Opération « Dambé » Decret N°0001/ P-RM du 05 Janvier 2017/CEMGA/S/CEM/OPS du 13/ 10/2016.

RESUME

15. Rapport d’activité annuelle et Organisation service de santé RM5, 2017. Archives DZSSA. Ampl. DCSSA. P81.

La prise en charge des affections bucco-dentaires est un aspect essentiel du soutien santé de forces armées engagées sur un théâtre d’opération. Elle participe au maintien des effectifs en permettant de limiter les évacuations médicales pour des pathologies dentaires.

16. SIMECEK JW, COLTHIRST P, WOJCIK BE, EIKENBERG S, GUERRERO AC, FEDOROWICZ A, SZESZEL-FEDOROWICZ W, DeNICOLO P. The incidence of dental disease nonbattle injuries in deployed U.S. Army personnel. Mil Med. 2014; 179 : 666-73.

Durant 9 mois, une étude a été menée sur la santé dentaire des militaires et forces de sécurité du Mali engagés sur un théâtre d’opération; le secteur 3 de l’opération « DAMBE ». Un total de 129 patients a été vu en consultation dans le cabinet dentaire de l’unité de télémédecine de ce « Secteur3 ». Le motif de consultation le plus fréquent l’a été pour des racines résiduelles, dans 33,33% des cas. Le geste thérapeutique le plus effectué a été l’avulsion dentaire, dans 53,49% des cas. Pour 89,82% des cas, les consultations effectuées auraient été évitables.

17. GUNEPIN M, DERACHE F, AUSSET I, BERLIZOT P, SIMECEK J. The rate of dental emergencies in French Armed Forces deployed to Afghanistan. Mil. Med. 2011; 176 (7) : 828-325. 18. GUNEPIN M, DERACHE F. Impact opérationnel et prise en charge des pathologies bucco-dentaires dans le cadre des opérations extérieures. Médecine et Armées 2009; 37 : 313-8. 19. GUNEPIN M, DERACHE F. Approche militaire américaine de l’optimisation de la mise en condition dentaire des forces. Médecine et Armées 2008; 36 : 323-31.

Ces éléments justifient en eux même la mise en place d’une unité de soins dentaire. Celle-ci a été d’un apport considérable pour le soutien santé des forces militaires et de sécurité déployées sur ce théâtre d’opération.

10. K.M. BOUASSALO, S. ADAM, H.D. SAMA, B.E. KEBINA, H. BISSA, M. GUNEPIN. Problèmes dentaires rencontrés par les forces togolaises déployées au Mali. Médecine et Armées, 2017, 45, 3, 343-348. 11. M. GUNEPIN, F. DERACHE, J.-E. BLATTEAU, C. BOMBERT, L. BOURDON. Evacuations medicales intra-theatres pour raisons dentaires au cours de l’opération Serval : q uels enseignements en tirer ? Médecine et Armées, 2014, 42, 4, 345-352.

REFERENCES 11. K.M. BOUASSALO, S. ADAM, H.D. SAMA, B.E. KEBINA, H. BISSA et M. GUNEPIN. Activité dentaire de l’hôpital militaire Togolais de niveau 2 déployé au Mali dans le cadre de missions des Nations Unies. Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées Vol. 89/ 1 P16-22.

12. PONSEEL G. Mission du chirurgien-dentiste militaire en Afghanistan, présentation du nouveau cabinet dentaire de campagne. Médecine et Armées 2007; 35 : 351-5.

12. M. GUNEPIN, A. BENMANSOUR, F. DERACHE, S. MARESCA,

ICONOGRAPHIE Quelques images de certains cas. Carie multiples du bloc incisive supérieur.

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A PRÈS

AVANT

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36 délabrée.

18 avant extraction suite à un échec de traitement endodontique antérieur.

Installation dentaire.

Valise de soin autonome mobile.

Table constituée en vue d ’une extraction dentaire.

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A RT ICLES

Pre- and In-Flight Nutritional Recommendations for Fighter Pilots. By P. MULLIE∑ ∏, J. MERTENSπ, AN. VAN ROMPAY∫ and P. GEERAERTS∑. Belgium

Patrick MULLIE Patrick MULLIE (1958) holds a Bachelor in Nutrition and Dietetics (Rega school Leuven) and a Master of Epidemiology (University of Maastricht). In 2010 he obtained a PhD in Biomedical Sciences (Catholic University of Leuven). He is Researcher Director at the Department of Epidemiology and Biostatistics of Belgian Army (ACOS WB - DEFENCE) and at the Belg ian Centre of Evidence Based Medicine – Cochrane Belgium. He teaches Systematic Literature Analysis at the Free University of Brussels and Nutrition at the Erasmus University College Brussels. Internationally, he is Research Director at the renowned International Prevention Research Institute in Lyon, France. He is also an expert associated with the Superior Health Council of Belgium.

RESUME Recommandations nutritionnelles avant et pendant le vol pour pilotes de chasse. Obj ectifs : Les tâches multiples entre les décollages et les atterrissages contribuent à accroître le niveau de stress physique et mental des pilotes de chasse. Des recommandations nutritionnelles adéquates peuvent améliorer l’état de préparation du pilote de chasse et réduire le risque d’erreur humaine. Méthodes : Suivant les recommandations de la littérature scientifique récente sur la nutrition, l’obj ectif est de développer des recommandations nutritionnelles pour les missions avant et en vol de plus de trois heures. Résultats : Nous avons développé des exemples de petits-déj euners pré-vol contenant 700 à 950 kcal et environ 50 % de glucides, des déj euners pré-vol contenant 700 kcal et environ 50 % de glucides et des rations en vol contenant moins de 800 kcal plus de 50 % de glucides. Conclusions : Dans un “fit-to-fly concept ”, des protocoles adéquats devraient être développés pour une nutrition et une hydratation optimales avant et pendant le vol, ainsi que des menus app rop riés dans les restaurants militaires.

KEYWORDS: Nutritional recommendations, Optimization nutrition, Fighter pilots. MOTS -CLÉS : Recommandations nutritionnelles, Optimisation de la nutrition, Pilotes de chasse.

INTRODUCTION

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∑ Belgian Defence, Directorate General Health & Well-being, Queen Elisabeth Barracks, Eversestraat 1, Evere, Belgium.

Fighter pilots have to control the most technologically advanced aircrafts in the world in dangerous situations. Between take-offs and landings, many missions must be performed, involving air-to-air combat (dogfighting), support of ground forces, low-level bombing, or even searching out enemy missile defenses. Moreover, long duration missions will cross multiple time zones, barometric pressure changes, temperature extremes, vibrations, noise and G-forces. This all will contribute to increased levels of physical and mental stress for the

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∏ Belgian Centre for Evidence-Based Medicine, Cochrane Belgium, Kapucijnenvoer 33, Leuven, Belgium. π Belgian Defence, Flight Surgeon, Operational Command Medical, Eversestraat 1, Evere, Belgium. ∫ Belgian Defence, Flight Surgeon, 1-4EMI, Haachtsesteenweg 138, Melsbroek, Belgium. Correspondence: Prof. Dr. Patrick MULLIE, Belgian Defence, Directorate General Health & Well-being, Queen Elisabeth Barracks, Eversestraat 1, Evere, Belgium. E-mail: patrick.mullie@skynet.be

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during missions by low residue pre-flight meals is mandatory. Situations with multiple bowel movements in a jet can lead to multiple safety issues, certainly when flying over enemy-controlled areas. Finally, the relation between occupational stress and gastrointestinal disorders have been clearly described in the literature 2. Low residue pre-flight meals can limit those disorders.

fighter pilots and will stretch the physiological effects on human body to the limits. In such circumstances, optimization of human performances can make the difference by avoiding accidents caused by human errors. The human body must be considered as a part of the operational weapons system, and training bodies for optimal performances is mandatory. As a part of an optimization program, adequate nutritional recommendations may improve the readiness of the fighter pilot, and reduce the probability of human errors.

The usual strategy is to attack gastrointestinal disorders by medication and not by the root of the problem, i.e., prevention. To limit bowel movements, low-residue meals the day before the flight can limit gastrointestinal disorders as for example diarrhea, abdominal cramps and stomach disorders.

The aim of this paper is to develop nutritional recommendations for pre- and in-flight missions longer than three hours and for ferry flights across the Atlantic Ocean with flying time around six hours.

Besides low residue characteristics, those meals should be high in carbohydrates, low in fat, and not spicy. The consumption of carbohydrate before physical activity represents an effective strategy to provide an exogenous fuel source to the muscle and central nervous system during the activity3.

PRE-FLIGHT NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS Not eating or not eating enough in the hours preceding a ferry flight of three hours or more, can lead to low blood sugar and slowed reaction time during critical moments1. Carbohydrates before and during the flight can limit the probability of hypoglycemia. What pilots consume before a flight can also have an impact on flight performances. Maximal avoiding of bowel movements

Table 1 and 2 present some examples of low residue breakfasts and lunches with 700 to 950 kcal and more than 50% carbohydrates which where presented to Belgian fighter pilots before ferry flights.

Table 1: Low residue pre-flight breakfasts with 700 to 950 kcal and around 50% carbohydrates. VARIANT 1

VARIANT 2

VARIANT 3

1 glass of fruitjuice 3 sandwiches butter or margarine honey and cheese coffee or tea

1 glass of fruitjuice 2 cups of cereals 2 cups of milk coffee or tea

1 glass of fruitjuice 4 slices of roasted white bread butter or margarine omelet of 2 eggs coffee or tea

Energie (kcal)

940

714

817

Proteins (%)

Carbohydrates (%)

Fat (%)

Fibers (g)

Table 2: Low residue pre-flight lunches with 700 kcal and around 50% carbohydrates.

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VARIANT 1

VARIANT 2

VARIANT 3

broth soup mashed potatoes cooked vegetables (carrots, mushrooms, turrip, courgette) chicken or turkey yogurt and water

broth soup white rice cooked vegetables (carrots, mushrooms, turrip, courgette) fish yogurt and water

broth soup spaghetti bolognaise with little sauce butter or margarine omelet of 2 eggs coffee or tea

Energie (kcal)

732

666

728

Proteins (%)

Carbohydrates (%)

Fat (%)

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yogurt and water

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IN-FLIGHT NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS

Three snacks with different taste were added, rich in carbohydrates with high and low glycemic indices. The aim is to provide immediate and mid-term energy4.

The in-flight nutritional recommendations differ from the pre-flight recommendations due to the limitations of the in-flight conditions. Nutritional recommendations for fighter pilots must take into account that foods and beverages must be resistant to avoid explosion due to high pressure during the flight. Foods and beverages must be compact due to limitation of space and pliable in flight suit pockets, and must be lightly digestible. One of the biggest concerns is to prevent foreign object damage (FOD) from small loose foods like nuts, crumbs and/or waste. Further requirements are the ease to use (since pilots are wearing gloves) and frequent snacking to limit weariness and boredom. The total energy content of the proposed pilot food pack (PFP) is 700 kcal, which is comparable to a normal meal. The PFP must be high in carbohydrates with low glycemic index to avoid reactive hypoglycemia4. The in-flight environment stimulates dehydration due to an increased temperature in a cockpit from radiant heat, low humidity environment and pilot’s attitude like drinking less to limit micturition relief. However, for optimal inflight performances, euhydration should be encouraged before the flight with a urine color chart with the aim to have a yellow urine color. Lindseth et al.5 investigated the effect of dehydration on cognitive flight performance of pilots. The aim was to examine the differences in working memory, spatial orientation, and cognitive flight performance of 40 randomly selected healthy pilots after having high and low fluid intakes. Flight performances and spatial cognition test scores were poorer for pilots who had low fluid intakes. For the PFP, an isotonic beverage was selected, with comparable osmotic pressure as body fluids. The aim is to accelerate rehydration efficiently, together with electrolytes and carbohydrates. The loss of water, electrolytes and glycogen can be rapidly compensated to attenuate metabolic and thermoregulatory perturbations due to dehydration6. A small bottle of water is added for normal rehydration. Levkovsky et al.7 investigated fluid loss during 104 military flights. Fluid loss was calculated as the weight differences before and after the flight. The mean fluid loss rate was 462 ml/h. PFP contains 660 ml of fluid, which would be enough for a 1h30 flight. For a flight of three hours, this would be a fluid loss of 600 to 700 ml, which is less than 2% of human body weight and will have only marginal effect on performances8. The PFP contains a salty mix rich in salt and energy. The aim is to give variations in taste, and salt will limit urination by binding water in the body.

Two caffeine gels with 80 mg of caffeine each were added. The caffeine dose is equivalent to one cup of coffee. For flights longer than three hours, an extra energy bar and an isotonic beverage were added. Ten Belgian fighter pilots tested the PFP during a ferry flight of more than three hours, positive appreciation varied between 70 to 90%.

PRE- AND IN-FLIGHT SUPPLEMENTS According to the European Food Safety Authority, dietary supplements are a concentrated source of nutrients with a nutritional or physiological effect, whose purpose is to supplement the normal diet. Military members often use nutritional supplements to maximize their physical en mental performances, without taking care for side effects that may actually impair performances. According to Varney et al., and analyzing data collected on 1685 army-men from the United States, 65% reported using nutritional supplement and/or caffeinated energy beverages9. The most used supplements were vitamins/minerals, proteins and performance enhancers. Nine percent reported tachycardia as adverse events, four percent headache and three percent dizziness. Before taking nutritional supplements, consulting a flight surgeon is strongly advised. Caffeine is a special type of supplement. Caffeine stimulates the central nervous and cardiac systems10. Caffeine has been researched substantially and has been shown to be a potent ergogenic that can enhance endurance. After ingestion, caffeine is absorbed through the gastrointestinal tract and metabolized in the liver. Elevated caffeine levels appear in the bloodstream within 15 to 45 min after consumption, and peak concentrations after one hour. McLellan et al. investigated the effect of caffeine on physical performances after sleep deprivation11. Subjects were provided caffeine in the range of 100 to 800 mg caffeine. Vigilance was either maintained or enhanced for caffeine conditions in comparison to placebo. Caffeine improved physical performance measures. Caffeine had the most significant effect on tasks related to alertness, vigilance and reaction time12. According to the International Society of Sports Nutrition Position Stand10, caffeine is more powerful when consumed in an anhydrous state as compared to coffee, and caffeine is effective for enhancing performances when consumed 3 to 6 mg/kg, which means

Table 3: Low-residue in-flight food pack with 800 kcal and more than 50% carbohydrates. ISOTONIC BEVERAGE 330 ML

WATER 330 ML

SALTY MIX 1 PACK

ENERGY GEL APPLE 2 PACKS

CAFFEINE GEL 2 PACKS

POWERGEL 1 PACK

TOTAL

Energie (kcal)

141

140

168

107

671

Proteins (g)

Carbohydrates (g)

161

Fat (g)

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a dose of 240 to 480 mg a day for a fighter pilot of 80 kg, or three to six cups of coffee a day. The literature does not support caffeine-induced diuresis.

CONCLUSION In a “fit-to-fly concept”, adequate protocols should be developed for optimal pre- and in-flight nutrition and hydration, together with appropriate catering facilities in military restaurants. Consuming “little and often” will assist fighter pilots in maintaining alertness during a flight.

ABSTRACT Objectives: The multiple tasks between take-offs and landings contribute to increased levels of physical and mental stress for the fighter pilots. Adequate nutritional recommendations may improve the readiness of the fighter pilot, and reduce the probability of human errors. Methods: According to the recent scientific nutritional literature, the aim is to develop nutritional recommendations for pre- and in-flight missions longer than three hours. Results: We developed examples of low residue preflight breakfasts with 700 to 950 kcal and around 50% carbohydrates, low residue pre-flight lunches with 700 kcal and around 50% carbohydrates and low-residue in-flight food pack with 800 kcal and more than 50% carbohydrates. Conclusions: In a “fit-to-fly concept”, adequate protocols should be developed for optimal pre- and in-flight nutrition and hydration, together with appropriate catering facilities in military restaurants. Acknowledgements The authors are indebted to the participants of this study, i.e., the fighter pilots of the Belgian Air Force. Funding source This research received no specific grant from any funding agency, commercial or not-for-profit sectors. REFERENCES 11. JEUKENDRUP A. The new carbohydrate intake recommendations. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2013; 75: 63-71. 12. HUERTA-FRANCO MR, VARGAS-LUNA M, TIENDA P,

DELGADILLO-HOLTFORT I, BALLEZA-ORDAZ M, FLORESHERNANDEZ C. Effects of occupational stress on the gastrointestinal tract. World J Gastrointest Pathophysiol. 2013; 4 (4): 108-18. 13. KERKSICK CM, ARENT S, SCHOENFELD BJ, STOUT JR, CAMPBELL B, WILBORN CD, et al. International society of sports nutrition position stand: nutrient timing. Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2017; 14:33. 14. JEUKENDRUP AE, McLAUGHLIN J. Carbohydrate ingestion during exercise: effects on performance, training adaptations and trainability of the gut. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2011; 69: 1-12; discussion 3-7. 15. LINDSETH PD, LINDSETH GN, PETROS TV, JENSEN WC, CASPERS J. Effects of hydration on cognitive function of pilots. Military medicine. 2013; 178 (7): 792-8. 16. CASA DJ, CLARKSON PM, ROBERTS WO. American College of Sports Medicine roundtable on hydration and physical activity: consensus statements. Current sports medicine reports. 2005; 4 (3): 115-27. 17. LEVKOVSKY A, ABOT-BARKAN S, CHAPNIK L, DORON O, LEVY Y, HELED Y, et al. Aviator’s Fluid Balance During Military Flight. Aerosp Med Hum Perform. 2018; 89 (2): 94-8. 18. MAUGHAN RJ. Impact of mild dehydration on wellness and on exercise performance. European journal of clinical nutrition. 2003; 57 Suppl 2: S19-23. 19. VARNEY SM, NG PC, PEREZ CA, ARANA AA, AUSTIN ER, RAMOS RG, et al. Self-reported dietary supplement use in deployed United States service members pre-deployment vs. during deployment, Afghanistan, 2013-2014. Mil Med Res. 2017; 4 (1): 34. 10. GOLDSTEIN ER, ZIEGENFUSS TN, KALMAN D, KREIDER RB, CAMPBELL B, WILBORN C, et al. International society of sports nutrition position stand: caffeine and performance. Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2010; 7. 11. McLELLAN TM, KAMIMORI GH, BELL DG, SMITH IF, JOHNSON D, BELENKY G. Caffeine maintains vigilance and marksmanship in simulated urban operations with sleep deprivation. Aviat Space Environ Med. 2005; 76 (1):39-45. 12. LIEBERMAN HR, THARION WJ, SHUKITT-HALE B, SPECKMAN KL, TULLEY R. Effects of caffeine, sleep loss, and stress on cognitive performance and mood during U.S. Navy SEAL training. Sea-Air-Land. Psychopharmacology (Berl). 2002;164(3):250-61.

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A RT ICLES

Analisys of Energy and Nutrients in Spanish Operational Rations and Their Suitability to a Healthy Diet.* By J-M. BALLESTEROS ARRIBAS∑ and J. BALLESTEROS∏. Spain

Juan-Manuel BALLESTEROS ARRIBAS Major Juan-Manuel BALLESTEROS is a veterinary specialized in food safety and public health nutrition. He is currently working as food safety advisor in the Health Inspection Command. Previously to this position he worked in the Food Safety and Technology Service of the Veterinary Military Centre and in the Gómez-Ulla Hospital of Madrid, besides being destined in different military units. He has also worked during ten years in the Spanish Agency for Food Safety and Nutrition of the Ministry of Health, managing the Strategy on Nutrition, Physical Activity and Prevention of Obesity and the Action Plan to Reduce Salt Intake. During this ten years he has been member of the European Union High Level Group on Nutrition and Health; nutrition counterpart in the WHO European Region; and member of the European Salt Action Network.

RESUME Analyse des apports énergétiques des aliments contenus dans les rations de combat espagnoles et leur adéquation aux besoins de santé des militaires. Introduction : Cette étude visait à vérifier si les rations de combat espagnoles respectaient les teneurs énergétiques et en macronutriments requis et si un régime exclusivement constitué de rations suffisait à couvrir les besoins nutritionnels d’une j ournée de travail intense des soldats. Méthodes : Nous avons analysé la teneur en macronutriments et en sodium concernant le petit-déj euner, le déj euner et le dîner de cinq modules différents, des rations préparées pour les musulmans et des emballages pain-biscuit, supposant que les soldats mangent bien tous les aliments constitutifs de chaque module. Résultats : Les cinq types de menu standard ainsi que le menu musulman testé couvrent de manière adéquate les besoins énergétiques de tout soldat. Des différences significatives ont cependant été retrouvées au sein de certains modules entre les résultats des teneurs en protéines et de lipides analysées et les quantités convenues dans le cahier des charges du fabricant. La teneur en sodium s’est avérée également très élevée. allant, j usqu’à quasiment trois fois l’apport quotidien recommandé. Discussion et conclusions : Après avoir envisagé le scénario d’activité physique le plus exigeant, les rations de combat espagnoles couvrent de manière satisfaisante les besoins énergétiques des soldats participant aux missions ou aux manœuvres qu’ils sont amenés à effectuer, avec une répartition équilibrée de l’apport énergétique tout au long de la j ournée. Toutefois, des améliorations sont possibles en réduisant la teneur en lipides, en diminuant la quantité de sel aj outé et en augmentant la quantité de glucides complexes et de fibres.

KEYWORDS: Operational, Rations, Military, Nutrition, Diet, Analysis, Sodium. MOTS -CLÉS : Opérationnel, Rationnement, Militaire, Nutrition, Régime alimentaire, Analyse, Sodium.

only the safety of food consumed but also guarantee the nutritional quality of the menus eaten, both in the home barracks and in the field environment (manoeuvres, deployments, etc.). Our society is becoming increasingly interested in having a healthy diet and demands that the health authorities assume leadership in this matter.

INTRODUCTION VOL. 92/2

The close relationship between health and nutrition1, and the current high prevalence of chronic diseases such as cardiovascular diseases, cancer, diabetes and obesity 2, 3, requires that the Military Health Services monitor not

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METHODS

Therefore, it is not enough to feed soldiers, but it is also necessary to ensure that their diet is varied and nutritionally balanced so as to cover daily metabolic needs, ensure adequate physical and mental capacity of military personnel and promote an optimal state of health.

This study was carried out in the Food Safety and Technology Service of the Veterinary Military Centre, using techniques accredited according to ISO 17025 by the National Accreditation Entity (ENAC). We analysed five different modules of breakfast, food A and food B, modules directed to Muslims and bread-biscuit packages twice, obtaining an average result for each. Prior to the analysis, we introduced all edible components of each ICR in a crusher and crumbled them to a homogeneous mixture of pasty consistency, with a particle size of less than 1mm. We were not searching for the characteristics of each product included in the ICR but were seeking to know the properties of the complete ration, assuming soldiers eat the entire ICR.

During field exercises, in manoeuvres or at the beginning of deployments, logistical difficulties compel military forces to supply operational rations to soldiers4. Individual rations, group rations and emergency rations are available in Spain for this purpose. The intention of the individual combat ration (ICR) is to provide soldiers with self-sustained feeding after a simple heating, supplying all the energy and nutritional needs for a full day. It consists of three packages, called breakfast, food A (lunch) and food B (dinner), accompanied by two 100g bread-biscuit packs, which are supplied in addition to each meal. There are five different breakfast, food A and food B modules available, which allow variations in meals and help to avoid monotony. There are also lunch and dinner modules available for Muslims. Although the Spanish Army Feeding Manual5 states that each of the modules A and B contain the same energy, and are therefore interchangeable, the last ICR contract shows they have different energy and macronutrient values and only defines five types of menus.

We analysed proteins by volumetry, using the Kjeldahl method7. This begins with the digestion of the sample with hot concentrated sulphuric acid and a catalyst in order to convert the organic nitrogen into ammonium ions. Then a hot solution of sodium hydroxide is added, releasing ammonia that is distilled and collected in an excess of boric acid, followed by titration with hydrochloric acid in the presence of an indicator. The amount of nitrogen found was converted into protein by multiplying the result by 6.25. Fat was analysed by gravimetry8, after hydrolysis of the sample with hot 3N hydrochloric acid, followed by extraction with petroleum ether using the Soxtec System Tecator® system. Moisture and ash were also analysed by gravimetry9, 10, after desiccation of the sample at 103 °C in the first case, and after incineration of the sample at 550 °C in the latter, thus achieving the complete combustion of organic matter.

To improve interoperability of NATO military forces, the minimum characteristics and quality of the operational rations are defined in the NATO Standardization Agreement (STANAG) 29376 and in its supporting technical documents: Allied Medical Publication 1.11 (individual rations) and Allied Medical Publication 1.18 (group rations). The aim of these official NATO documents is to define a set of minimum characteristics (nutritional values, packaging, labelling, etc.) and to guarantee the quality of combat rations for all allies.

The energy value of each module was calculated from its macronutrient content expressed in grams, knowing that the oxidation of lipids has a yield of 9 Kcal/g and the oxidation of proteins and carbohydrates produces 4 Kcal/g in both cases11. In each daily menu, two breadbiscuit packages were included, one for lunch and the other for dinner. The determination of sodium was carried out by flame atomic absorption spectrometry12 after acid digestion of the sample in a microwave oven, measuring the absorption of sodium and quantifying against a calibration line of known standards.

It is obvious that operational rations do not constitute a habitual diet and are not foreseen to be consumed for more than 30 consecutive days. It is also necessary to bear in mind that these rations can be used in very different situations, from peacekeeping operations to the extinction of fires, and will be consumed by military personnel with very heterogeneous energetic needs: men and women, of different ages and with diverse activities, from almost sedentary to very energy demanding tasks. Taking into account these premises, the food combination of the ICRs should provide a sufficient and adequate amount of energy and all the nutrients should be present in sufficient quantity and quality, in accordance with the recommended intakes for the population to which they are directed. Therefore the objective of this study is double: • To check if the individual combat rations meet the energy value and macronutrient content required in the contract and meet the minimum characteristics set out in STANAG 2937. • To evaluate whether a diet based only on individual combat rations satisfactorily covers the daily energy and nutritional needs established for the population that will consume them.

International Review of the Armed Forces Medical Services

The energy and macronutrient content of each module, obtained through chemical analysis, were compared with energy values and distribution of macronutrients established in the contract (File AM-9007/12-R), and ∑ Veterinary Major, Health Inspection Command. ∏ Student. Correspondence: Major Juan-Manuel BALLESTEROS Food Safety Advisor Health Inspection Command Glorieta del Ejército, 1 E-28047 Madrid, Spain E-mail: jbalarr@mde.es * With courtesy of Editor of Sanidad Militar. This article was published in spanish in Sanidad Militar, Vol. 72/3 - 2016.

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

VOL. 92/2

published in the State Contracting Platform. This contract was awarded to the UTE formed by the companies Alonso Hipercas, S.A., José Miguel Poveda, S.A. and Teógenes Ruiz, S.L. by resolution of the President of the Army Contracting Board on October 29, 2013. It was not possible to compare the results obtained from sodium or the rations for Muslims because this information is not included in the current contract.

contrary, the carbohydrate content is almost always close to the minimum determined (45%-65%). Except for menus 1 and 5, which are low in protein compared to the recommended amount, the rest are located in the central area of the recommended range in STANAG 2937 (118g-185g). The sodium content (Table 11) in food modules A varies between a minimum of 1.53g (3.8g of salt) and a maximum of 2.22g (5.5g of salt). In food modules B the lowest content is 2.24g of sodium, equivalent to 5.6g of salt, and the highest reaches 2.72g of sodium (6.8g of salt). The bread-biscuit packages contain 0.5g of sodium (1.25g of salt). This high sodium content in the different food modules and in the bread-biscuit packages means that the average content in the daily menus is 5.85g of sodium (14.6g of salt).

RESULTS Results obtained are shown in Tables 1 to 11. Table 1 shows that the analysed caloric value of breakfast is between 797 Kcal and 956 Kcal, which represents approximately 25% of the energy that should be consumed throughout the day by a man involved in intense physical activity. We did not observe significant differences in any of the breakfast modules between the real value obtained in the laboratory and the theoretical value determined in the contract.

DISCUSSION The amount of energy and nutrients that a diet must contain to cover daily needs, reduce the risk of chronic diseases and maintain optimal health in practically all people in a population group (97.5% of that population) is known as the reference dietary intake13, 14. These recommended intakes are established for a homogeneous group of the same age, sex and with similar physiological conditions and lifestyles. In our case, given the heterogeneity of Spanish soldiers and the different environments and situations in which these rations could be consumed, it is difficult to establish an equal value for everyone. Therefore, we have chosen to satisfy the most demanding scenario and we have used as our reference the intake that adequately covers the needs of a male of 20-40 years, weighing 7580 kilos, who carries out intense physical activity during the day. This means eating about 3,600 kilocalories a day15. A woman of that age and with the same physical activity would need to eat about 2,800 kilocalories daily. This assumption coincides with the energy intake recommended for the "NATO reference soldier" in STANAG 2937 during operations considered "normal" for NATO, such as peacekeeping or firefighting.

The energy content of food modules A varies between 726 Kcal and 1,096 Kcal (Table 2), representing between 20.2% and 30.4% of the energy recommended during a day for males, and between 25.9% and 39.1% in the case of women, both performing great physical activity. In contrast to breakfast modules, there were notable differences in a few cases between analysed values of lipids and proteins and the amounts defined in the contract. Specifically, the A-1 module contains 27% less protein than expected and 90% more fat; module A-2 contains 25% less protein and 35% more lipids; and in module A-3 the analysed lipid content is 35% higher than the value defined in the contract. The minimum energy value of food modules B is 786 Kcal and the maximum is 1,062 Kcal, not very different from what the contract ascertains (Table 3). This is between 21.8% and 29.5% of the daily energy needs of a man, and between 28.1% and 37.9% of a woman’s daily needs, both being involved in intense physical activity during the day. In several food modules B, a lower protein content than expected was also observed, specifically in modules B-1, B-4 and B-5, and greater fat amounts, particularly in modules B-3 and B-4. The values corresponding to the bread-biscuit packages are shown in Table 4.

VOL. 92/2

The recommended range of energy distribution among macronutrients is that 10-15% of the caloric value of the diet should come from proteins, fat should represent 30% maximum (up to 35% if a high proportion of monounsaturated and polyunsaturated fatty acids were consumed), and the rest should come from carbohydrates, mostly complex and wholegrain16. However, STANAG 2937 states that the distribution of macronutrients to reach 3,600 Kcal/day has to be 118-185g/day of proteins (13% -20.5%), a higher range justified by the intense physical activity developed during military operations, 54-140g/day of lipids (13.5% -35%) and 404-584g/day of carbohydrates (45% -65%).

Menus resulting from a breakfast module, a meal A module, a meal B module and two bread-biscuit packages (one for each meal) provide an average energy content of 3,660 Kcal, with a variation coefficient of 6.7% (Tables 5–10). Differences between the analysed and theoretical content of protein and fat described before in some modules are transferred to the complete menus. This divergence is particularly striking in menu 1, which contains 38% more lipids and 24% less protein than expected. There are also differences in menu 4, with 22% more fat and 18% less protein; and in menu 5, which provides 15% less protein than established in the contract. All menus exceed the maximum fat content recommended in STANAG 2937 (35% of the total energy contribution), reaching values of 45% of the energy contribution in menu 1. On the

International Review of the Armed Forces Medical Services

In our study, the five types of standard menu and the Muslim menu adequately cover the energy needs of Spanish soldiers during a day of intense work. Its main deficiency is that energy is derived in excess from lipids, which in all cases exceeds the maximum recommended

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

Table 1: Energy content, sodium and macronutrients of the breakfast modules.

Breakfast module 1: - 1 bag of cocoa powder (18g) - 1 sweetened evaporated milk tube (75g) - 1 bag of cereals with fruits and honey (30g) - 1 package of biscuits (80g) - 1 chocolate bar (25g) Breakfast module 2: - 2 bags soluble coffee (2g) - 1 sweetened evaporated milk tube (75g) - 1 plum jam pot (25g) - 1 package of biscuits (80g) - 1 chocolate bar (25g) Breakfast module 3: - 1 bag of cocoa powder (18g) - 1 sweetened evaporated milk tube (75g) - 1 raspberry jam pot (25g) - 1 package of biscuits (80g) - 1 chocolate bar (25g) Breakfast module 4: - 2 bags soluble coffee (2g) - 1 sweetened evaporated milk tube (75g) - 1 bag of cereals with fruits and honey (30g) - 1 package of biscuits (80g) - 1 chocolate bar (25g) Breakfast module 5: - 2 bags soluble coffee (2g) - 1 sweetened evaporated milk tube (75g) - 1 apricot jam pot (25g) - 1 package of biscuits (80g) - 1 chocolate bar (25g)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

Analysed values

16.14

27.13

161.86

956

0.43

Values defined in the contract

18.86

23.72

150.21

889

Analysed values

11.86

21.83

140.19

805

0.43

Values defined in the contract

14.55

21.75

129.96

773

Analysed values

12.68

23.53

153.37

876

0.43

Values defined in the contract

15.96

22.27

145.26

844

Analysed values

15.05

24.99

146.87

873

0.44

Values defined in the contract

17.45

23.20

136.38

824

Analysed values

11.93

22.04

137.62

797

0.50

Values defined in the contract

14.55

21.75

129.96

773

BREAKFAST

(KCAL)

SODIUM (G)

Table 2: Energy content, sodium and macronutrients of food A modules (lunch).

Food module A-1: - 1 bag of chicken soup with pasta (13g) - 1 can of lentils with chorizo (300g) - 1 can of mackerel in oil (120g) - 1 apple cream terrine (50g) Food module A-2: - 1 bag of chicken soup with pasta (13g) - 1 can of Galician stew (300g) - 1 can of squids in ink (115g) - 1 quince cream terrine (50g) Food module A-3: - 1 bag of chicken soup with pasta (13g) - 1 can of Madrid stew (300g) - 1 can of white tuna in oil (115g) - 1 peach cream terrine (50g) Food module A-4: - 1 bag of chicken soup with pasta (13g) - 1 can of beans with chorizo (300g) - 1 can of sardines in oil (115g) - 1 apricot cream terrine (50g)

International Review of the Armed Forces Medical Services

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

Analysed values

36.03

73.90

71.78

1096

1.86

Values defined in the contract

49.56

38.75

78.05

859

Analysed values

50.75

32.27

58.24

726

2.22

Values defined in the contract

67.95

50.00

54.24

939

Analysed values

42.85

72.99

83.87

1164

1.53

Values defined in the contract

40.58

47.02

77.45

895

Analysed values

43.15

53.87

84.85

997

1.68

Values defined in the contract

50.72

42.38

78.05

897

FOOD A MODULES

(KCAL)

SODIUM (G)

Revue Internationale des Services de SantĂŠ des Forces ArmĂŠes

VOL. 92/2

Table 2: Energy content, sodium and macronutrients of food A modules (lunch) - (suite).

Food module A-5: - 1 bag of chicken soup with pasta (13g) - 1 can of tuna with potato salad (195g) - 1 can of loin (200g) - 1 apple cream terrine (50g) Muslim food module A-1: - 1 bag of chicken soup with pasta (13g) - 1 can of baked beans (300g) - 1 can of mackerel in oil (120g) - 1 apple cream terrine (50g)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

Analysed values

56.26

38.43

53.13

783

2.22

Values defined in the contract

55.16

54.18

46.97

896

Analysed values

37.36

41.36

83.50

856

2.13

FOOD A MODULES

(KCAL)

SODIUM (G)

Table 3: Energy content, sodium and macronutrients of food B modules (dinner).

Food module B-1: - 1 bag of vegetable soup (20g) - 1 can of sausages with tomato (200g) - 1 can of octopus in garlic (111g) - 1 can of pâté (60g) - 1 can of peach in syrup (190g) Food module B-2: - 1 bag of vegetable soup (20g) - 1 can of meatballs with peas (200g) - 1 can of sardines with tomato (115g) - 1 can of pâté (60g) - 1 can of fruit cocktail (190g) Food module B-3: - 1 bag of vegetable soup (20g) - 1 can of beef in sauce (200g) - 1 can of marinade mackerel (120g) - 1 can of pâté (60g) - 1 can of pear in syrup (190g) Food module B-4: - 1 bag of vegetable soup (20g) - 1 can of beef with peas (200g) - 1 can of white tuna in oil (115g) - 1 can of pâté (60g) - 1 can of fruit cocktail (190g) Food module B-5: - 1 bag of vegetable soup (20g) - 1 can of green beans with jam (190g) - 1 can of squids in oil (115g) - 1 can of pâté (60g) - 1 can of peach in syrup (190g) Muslim food module B-1: - 1 bag of vegetable soup (20g) - 1 can of beef in sauce (200g) - 1 can of white tuna in oil (115g) - 1 can of chicken pâté (60g) - 1 can of peach in syrup (190g)

VOL. 92/2

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

Analysed values

42.22

75.70

61.50

1104

2.72

Values defined in the contract

57.71

64.54

66.21

1076

Analysed values

59.74

51.71

54.82

924

2.63

Values defined in the contract

51.36

59.00

64.44

993

Analysed values

65.68

36.08

49.52

786

2.23

Values defined in the contract

73.38

45.85

54.16

922

Analysed values

64.00

66.62

51.48

1062

2.24

Values defined in the contract

79.26

54.73

52.27

1018

Analysed values

36.90

62.09

51.46

912

2.48

Values defined in the contract

52.15

62.63

63.90

1027

Analysed values

69.52

61.41

43.41

1004

2.41

(KCAL)

SODIUM (G)

Menu 1 even provides more total fat than the Norwegian Army ration FR 5000 (Feltrasjon 5000 Kcal), designed for operations in the Arctic and containing 183g of lipids. Although levels of physical activity during manoeuvres and operations are higher than the average, over 35% of total energy coming from fats is

percentage of 35%, and reaches up to 45% of the energy ingested in menu 1 (202g of lipids). Compared to other NATO countries, this amount of fat exceeds the content of most operational rations, which range from 89g to 157g for standard rations, with an average content of 126g (coefficient of variation of 15%)17.

International Review of the Armed Forces Medical Services

ENERGY

PROTEINS (G)

FOOD B MODULES

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

Table 4: Energy content, sodium and macronutrients of bread-biscuit packages.

of bread-biscuit package (100g)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

Analysed values

7.10

12.6

74.72

440.5

0.505

Values defined in the contract

9.7

9.48

67.6

394

BREAD-BISCUIT

(KCAL)

SODIUM (G)

Table 5: Energy content, sodium and macronutrients of menu 1. PRODUCT MENU 1

WEIGHT

(G)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

(KCAL)

SODIUM (G)

Breakfast module 1

228

16.14

27.13

161.86

956

0.43

Food module A1

483

36.03

73.90

71.78

1096

1.86

Food module B1

581

44.22

75.70

61.50

1104

2.72

Bread-biscuit (2)

200

14.20

25.20

149.44

881

1.01

Total

1492

110.59

201.93

444.58

4037

6.02

Energy contribution (%)

10.9

45.0

44.0

Energy contribution by contract (%)

16.1

36.4

47.5

Table 6: Energy content, sodium and macronutrients of menu 2. PRODUCT MENU 2

WEIGHT

(G)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

(KCAL)

SODIUM (G)

Breakfast module 2

209

11.86

21.83

140.19

805

0.43

Food module A2

478

50.75

32.27

58.24

726

2.22

Food module B2

585

59.74

51.71

54.82

924

2.63

Bread-biscuit (2)

200

14.20

25.20

149.44

881

1.01

Total

1472

136.55

131.01

402.69

3336

6.29

Energy contribution (%)

16.4

35.3

48.3

Energy contribution by contract (%)

17.5

38.5

43.9

Table 7: Energy content, sodium and macronutrients of menu 3. PRODUCT MENU 3

WEIGHT

(G)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

(KCAL)

SODIUM (G)

Breakfast module 3

223

12.68

23.53

153.37

876

0.43

Food module A3

478

42.85

72.99

83.87

1164

1.53

Food module B3

590

65.68

36.08

49.52

786

2.24

Bread-biscuit (2)

200

14.20

25.20

149.44

881

1.01

Total

1491

135.41

157.80

436.20

3707

5.21

Energy contribution (%)

14.6

38.3

47.1

Energy contribution by contract (%)

17.3

34.9

47.7

International Review of the Armed Forces Medical Services

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

VOL. 92/2

Table 8: Energy content, sodium and macronutrients of menu 4. PRODUCT MENU 4

WEIGHT

(G)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

(KCAL)

SODIUM (G)

Breakfast module 4

214

15.05

24.99

146.87

873

0.44

Food module A4

478

43.15

53.87

84.85

997

1.68

Food module B4

585

64.00

66.62

51.48

1062

2.24

Bread-biscuit (2)

200

14.20

25.20

149.44

881

1.01

Total

1477

136.40

170.68

432.64

3813

5.37

Energy contribution (%)

14.3

40.3

45.4

Energy contribution by contract (%)

18.9

35.5

45.6

Table 9: Energy content, sodium and macronutrients of menu 5. PRODUCT MENU 5

WEIGHT

(G)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

(KCAL)

SODIUM (G)

Breakfast module 5

209

11.93

22.04

137.62

797

0.50

Food module A5

458

56.26

38.43

53.13

783

2.22

Food module B5

575

36.90

62.09

51.46

912

2.48

Bread-biscuit (2)

200

14.20

25.20

149.44

881

1.01

Total

1442

119.29

147.76

391.65

3373

6.21

Energy contribution (%)

14.1

39.4

46.4

Energy contribution by contract (%)

16.2

40.7

43.1

Table 10: Energy content, sodium and macronutrients of Muslim menu. PRODUCT MUSLIM MENU

WEIGHT

(G)

ENERGY

PROTEINS (G)

LIPIDS (G)

CARBOHYDRATES (G)

CONTENT

(KCAL)

SODIUM (G)

Breakfast module 5

228

16.14

27.13

161.86

956

0.43

Food module A5

483

37.36

41.36

83.50

856

2.13

Food module B5

585

69.52

61.41

43.41

1004

2.41

Bread-biscuit (2)

200

14.20

25.20

149.44

881

1.01

Total

1496

137.22

155.10

438.21

3697

5.98

14.8

37.8

47.4

Energy contribution (%)

Table 11: Content of sodium in menus.

VOL. 92/2

Menu 1

Menu 2

Menu 3

Menu 4

Menu 5

Muslim Menu

Breakfast module

0.43

0.44

0.50

0.43

Food module

1.86

2.22

1.53

1.68

2.22

2.13

Food module

2.72

2.63

2.24

2.48

2.41

Bread-biscuit (2)

1.01

Total

6.02

6.29

5.21

5.37

6.21

5.98

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considered excessive. It is true that total fat is not a reliable indicator of the quality of the diet and it would have been appropriate to know the fatty acid profile, which should be analysed in subsequent studies. However, in order to prevent very prevalent diseases such as cardiovascular diseases or diabetes, it would be advisable to decrease the lipid content by reducing the presence of products rich in saturated fatty acids, such as pâté and other processed meats, and raising the content of complex carbohydrates, preferably coming from wholegrain products, to also increase fibre content. The current contract does not establish the amount of sodium that CRs must meet. However, we decided to analyse this because of its importance, given the causal relationship between the consumption of sodium and arterial hypertension18, 19. Sodium is essential to maintain serum osmolality, extracellular volume and allow active transport of molecules through cell membranes, but when consumed in excess increases blood pressure and the risk of cardiovascular diseases. For this reason, the World Health Organisation (WHO) recommends a maximum daily consumption of 2g of sodium per person 20 (<5g/day of salt) and national and international health authorities have implemented strategies to promote the reduction of salt intake21. In our study we observed that all menus contribute approximately three times the maximum recommended amount of sodium by the WHO, and some modules, in themselves, contain more sodium than the recommended amount for the whole day.

SUMMARY Introduction: This study was conducted to check if the Spanish operational rations meet the energy and macronutrient content required in the contract and to know whether a diet made exclusively from operational rations covers the nutritional needs of soldiers during a day of intense work. Methods: We analysed the macronutrient and sodium content of five different breakfast, lunch and dinner modules, those prepared for Muslims and bread-biscuit packages, assuming soldiers eat all foods included in each module. Results: The five types of standard menu and the Muslim menu adequately cover the energy needs of all soldiers. We found significant differences in some modules between the analysed values of proteins and lipids and the amounts defined in the contract. The sodium content is very high; almost three times the recommended daily intake. Discussion and conclusions: Having considered the most demanding scenario of physical activity, Spanish operational rations satisfactorily cover the energy needs of soldiers in missions and manoeuvres, with a reasonable distribution of energy intake throughout the day. However, there is room for improvement by reducing the lipid content, decreasing the amount of added salt, and increasing the quantity of complex carbohydrates and fibre. REFERENCES 11. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, 2003.

Intense physical activity increases loss of sodium through sweat, even more so when soldiers are deployed in hot environments. For this reason, the technical document that accompanies STANAG 2937 (Allied Medical Publication-1.11) justifies that rations should provide 2.3g of sodium per day, which could be increased up to 12g/day through supplements and sachets of salt to be consumed as necessary. Although these NATO expert panel recommendations are higher than those set by health authorities, the small difference between them (0.3g of sodium) and the short period of time during which rations are to be consumed (less than 30 days) prevents that a sodium intake above 2g/day could have harmful effects on health. In contrast, the sodium content in Spanish combat rations seems excessive and far exceeds any recommendation: Also, all rations contain four envelopes of isotonic powder that provide an additional 1g of salt, which could be ingested in case of an additional need for sodium.

12. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva, 2014. 13. Spanish Ministry of Health. Strategy on Nutrition, Physical Activity and Prevention of the Obesity. Madrid, 2005. 14. Arcarazo García LA. La alimentación del Ejército de Tierra en operaciones. La ración individual de combate. San. Mil. 2014; 70 (4): 293-306. 15. Ejército de Tierra Español. Mando de Adiestramiento y Doctrina. Manuel técnico. Alimentación en el Ejército de Tierra. MT7-608. Madrid, 2001. 16. Standardization Agreement STANAG 2937. Requirements of Individual Operational Rations for Military Use. Edition 4. NSA, October 2013. Implantado en el ámbito del Ministerio de Defensa por la Resolución 200/14027/14 (BOD nº 204, de 20-10-2014). Available in: http://nso.nato.int/nso/nsdd/ListPromulg.html

CONCLUSIONS

17. ISO 937-1978. Meat and meat products. Determination of nitrogen content.

To summarise, the Spanish individual combat rations satisfactorily cover the energy needs of Spanish soldiers in missions and manoeuvres, having considered the most demanding scenario, with a reasonable distribution of energy intake throughout the day. However, these could be improved by reducing the lipid content, especially fats coming from processed meats, decreasing the amount of added salt, and increasing the quantity of complex carbohydrates and fibre.

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18. ISO 1443- 1973. Meat and meat products. Determination of total fat. 19. ISO 1442-1997. Meat and meat products. Determination of moisture. 10. ISO 936-1998. Meat and meat products. Determination of total ash.

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11. ÁNGELES CARBAJAL. La nutrición en la red: manual de nutrición. Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. Available in: http:// pendientedemigracion.ucm.es/ info/ nutri1/carbajal/ manual.htm

in relation to risk of coronary heart disease: a prospective cohort study. J Am Coll Cardiol. 2015, Oct 6; 66 (14): 1538-48. 17. North Atlantic Treaty Organization. Nutrition Science and Food Standards for Military Operations. RTO Technical Report TR-HFM-154: Final Report of RTO Task Group RTG154. Research and Technology Organisation of the North Atlantic Treaty Organisation. France, 2010.

12. UNE EN 15505. Productos alimenticios. Determinación de elementos traza. Determinación de sodio, magnesio y calcio por espectrometría de absorción atómica de llama (AAS) tras digestión en microondas.

18. SACKS FM, SVETKEY LP, VOLLMER WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med, Vol. 344, nº 1, January 4, 2001.

13. VÁZQUEZ C, DE COS AI, LÓPEZ-NOMDEDEU C. Alimentación y nutrición: manual teórico-práctico . Ediciones Díaz de Santos. Madrid, 2005.

19. BIBBINS-DOMINGO K, CHERTOW GM, COXSON PG et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med. 2010 Feb 18; 362 (7): 590-9.

14. Ingestas dietéticas de referencia (IDR) para la población española. Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD). Ediciones Universidad de Navarra, S.A. Pamplona, 2010.

20. World Health Organization. Reducing salt intake in populations. Report of a WHO Forum and Technical Meeting. Geneva, 2007.

15. MOREIRAS O, CARBAJAL A, CABRERA L et al. Tablas de composición de alimentos. 15ª ed. Ediciones Pirámide. Madrid, 2011.

21. Council conclusions of 8 June 2010 on 'Action to reduce population salt intake for better health'. DOUE C305/3, 11.11.2010.

16. LI Y, HRUBY A, BERNSTEIN AM et al. Saturated fats compared with unsaturated fats and sources of carbohydrates

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A RT ICLES

Droit des conflits armés et protection de la santé.* Par M. BELANGER∑. France

Michel BELANGER Né le 3 septembre 1946 à Gond-Pontouvre (Charente, France). Marié. Trois enfants. Etudes supérieures à Bordeaux et Paris (docteur d’Etat en droit, docteur en histoire, diplômé de Sciences Po). Carrière universitaire (Paris, Nantes, Bordeaux) : assistant de Faculté, puis maître-assistant, maître de conférences, professeur des Universités. Depuis 2012, professeur émérite de droit public de l’Université de Bordeaux. A ce jour, 178 publications juridiques, dont 20 manuels et ouvrages. Depuis 2016, réserviste du SSA de Bordeaux-Nouvelle Aquitaine, avec le grade de lieutenant-colonel.

SUMMARY Armed Conflicts Law and Human Health Protection. The general and universal aim of the human health protection is at the core of these two maj or branches of the modern public international law: international health law and international humanitarian law. The systematic and current promotion of the right to health in peacetime and also in situation of armed conflicts did not lead to the disappearance of the law of armed conflicts but led to a quasi-blockage of its development.

MOTS-CLÉS : Droit des conflits armés, Droit international médical, Droit international humanitaire, Droit international de la santé. KEYWORDS: Armed conflicts law, International medical law, International humanitarian law, International health law.

INTRODUCTION

Les concepts ainsi que les notions utilisés par le droit de la guerre, qualifié désormais de droit des conflits armés, restent en réalité plus ou moins précis. Le concept de guerre, qui a été privilégié pendant des siècles, est un concept central dans le cadre des relations inter ou intracommunautaires puis internationales (on a longtemps employé l’expression « en temps de guerre ou de situation équivalente »). Les lois et coutumes de la guerre ont été également progressivement mises en

1. Le droit des conflits armés peut être défini, aujourd’hui plus que jamais, comme l’ensemble des règles juridiques qui fixent les droits et les devoirs des belligérants dans la conduite des opérations militaires, et limitent voire interdisent certains moyens ainsi que certaines méthodes1. C’est un droit d’origine essentiellement coutumière, constitué, selon l’expression historiquement consacrée, des lois et coutumes de la guerre .

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∑ Lt.-Colonel de réserve, Professeur émérite de droit public de l’Université de Bordeaux, et Réserviste du Service de Santé des Armées, Bordeaux-Nouvelle Aquitaine.

La codification de ce droit coutumier a été tardive, ayant étant formellement réalisée avec les seize conventions de La Haye du 29 juillet 1899 et du 18 octobre 1907. L’expression de droit de La Haye est toujours utilisée pour exprimer ce corpus juridique constituant, avec quelques règles spécifiques relatives à certaines armes et contenues dans plusieurs traités multilatéraux ultérieurs, ce que l’on a longtemps appelé le droit de la guerre.

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Correspondance : Lt.-Colonel de réserve Michel BELANGER 4, Chemin de Marroy, 33170 Gradignan France Phone : +33. (0) 5.56.89.30.22. E-mail : michel.belanger@u-bordeaux.fr * Le présent article résulte d’un exposé oral présenté le 19 janvier 2019 devant les réservistes du Service de Santé des Armées de Bordeaux-Nouvele Aquitaine.

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œuvre lors des guerres civiles. Le concept de guerre, non seulement n’a pas disparu, mais tend aussi à être employé de façon extensive lorsqu’on évoque des situations dites de guerre religieuse, de guerre terroriste, ou encore de guerre économique, voire de guerre culturelle…

mesure le droit des conflits armés tient compte de la protection de la santé des personnes. Il convient, de plus, de se demander si l’établissement de règles et de normes juridiques par plusieurs branches du droit international public ne tend pas à limiter la portée du droit des conflits armés, voire à porter atteinte à ses fondements mêmes.

La notion de conflit armé a, depuis le vingtième siècle, remplacé le concept de guerre en tant qu’élément central du droit. Cette notion est axée sur le concept d’arme, tenant compte de toutes les catégories d’armes, de l’arme légère et de petit calibre à l’arme atomique. Le droit moderne des conflits armés, qui est d’application générale, concerne aussi bien les conflits armés internationaux (CAI) que les conflits armés non internationaux (CANI) appelés également conflits internes. La notion de conflit armé reste pourtant encore associée au concept de guerre – avec d’ailleurs des difficultés d’application –, notamment pour ce que l’on appelle les guerres asymétriques (avec en particulier le cas de la guerre contre le terrorisme), ainsi que pour les guerres déstructurées (celles qui voient s’opposer un Etat ou une coalition d’Etats à un territoire dépourvu de véritables structures étatiques).

L’élément central des réponses que l’on peut apporter à ce double questionnement tient dans la reconnaissance et le formidable développement aujourd’hui de ce que l’on appelle le droit à la santé, complété par le droit à la vie, qui touche aussi bien à la santé physique qu’à la santé mentale. On est alors amené à se demander si ces deux droits fondamentaux de la personne humaine peuvent être affirmés et appliqués de façon pleine et entière dans le droit des conflits armés. Il s’est produit, historiquement, une extension significative de la prise en considération de la santé des personnes lors des conflits armés. Cela a d’abord concerné les populations visées, à savoir non seulement les combattants, auxquels ont été ajoutées les personnes dites assimilées c’est-à-dire les combattants de la Résistance, mais aussi les populations civiles touchées : hommes, femmes – en référence tout spécialement au viol utilisé comme arme de guerre –, enfants (avec en particulier ceux qui sont qualifiés désormais d’« enfants-soldats ») et vieillards. Il a été ensuite tenu compte du nombre de morts (comme notamment lors d’une guerre nucléaire) et de blessés, l’accent étant mis sur les polytraumatisés. Il est dorénavant fait référence à ce qui correspond en quelque sorte à des dommages collatéraux des conflits armés, à savoir les dégâts causés sur les populations animales (celles utilisées comme moyens de guerre, comme les chevaux, ainsi que celles victimes des armes utilisées) et l’environnement naturel (avec, par exemple, l’incendie de puits de pétrole au Koweït lors de la guerre du Golfe).

Le droit des conflits armés, comme l’a toujours été le droit de la guerre, reste profondément évolutif. Rappelons que l’évolution est double. Elle concerne les lieux : à la guerre terrestre se sont ajoutées les guerres maritimes (guerres navales de surface, puis de profondeur jusqu’au fond des mers et des océans) et les guerres aériennes (jusqu’à l’espace). L’évolution se manifeste également, notamment depuis l’invention des armes à feu, par le renforcement des techniques d’armement. La portée de la puissance de feu n’a fait que s’étendre : c’est la portée de 12 milles nautiques des canons de marine de l’époque qui a défini la largeur de la mer territoriale en droit international public, alors qu’aujourd’hui les missiles balistiques intercontinentaux se jouent parfaitement des frontières. La puissance des armes s’est en outre considérablement développée : il n’y a aucune mesure entre l’arquebuse rechargeable du Moyen Âge, le « tapis de bombes » pratiqué lors de la Seconde Guerre mondiale, ou encore l’arme atomique utilisée en 1945. Le droit moderne des conflits armés a ainsi introduit la distinction entre « micro guerre » et « macro guerre ». Il s’y ajoute un effet de diversification dans les types d’armes avec, à côté de la guerre nucléaire, la guerre chimique ainsi que la guerre bactériologique.

Les tentatives d’encadrement juridique de la protection de la santé en situation de conflit armé ont été alors multiples. Elles se sont exprimées à travers des structures, au premier chef desquelles l’on trouve la constitution, au plan national, des services de santé des armées (avec notamment l’exemple historique français à partir de 1708). L’encadrement juridique a été également inscrit dans des textes internationaux axés sur la protection générale de la santé des personnes : des traités sanitaires bilatéraux, et aussi, notamment dans la seconde moitié du XIXème siècle, les conventions sanitaires internationales. La création des organisations internationales à vocation sanitaire, est venue pérenniser ces efforts entrepris par ce que l’on appelle aujourd’hui la communauté internationale, d’abord dans un cadre régional – avec le Bureau Sanitaire Panaméricain créé en 1902 –, puis avec la constitution d’organisations sanitaires internationales à vocation universelle, avec, successivement l’Office International d’Hygiène Publique (1907), l’Organisation d’Hygiène de la Société des Nations (1920) et l’Organisation Mondiale de la Santé (1946), même si ces organisations internationales ont été conçues pour agir avant tout en temps de paix.

L’appréhension de la matérialité du droit des conflits armés amène par ailleurs – et c’est essentiel lorsque l’on met en relation le droit des conflits armés avec la question de la protection de la santé des personnes – à reprendre une distinction historique. Il existe un droit de la guerre, qualifié traditionnellement de jus ad bellum, qui est fondé sur le principe de la légalité du recours à la force. Mais, à côté, il faut insister sur le développement du droit dans la guerre, que l’on put appeler le jus in bello, qui énonce justement les règles humanitaires à respecter en cas de conflit armé. 2. La question se pose en effet de savoir dans quelle

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international à orientation médicale (organisant la protection des médecins en temps de guerre) a été signé en 1581 entre la ville de Tournay et Alexandre Farnèse, prince de Parme, et un traité signé en 1675 par la France et les Provinces-Unies, portant sur un échange de prisonniers, prévoyait que les médecins, les apothicaires et les chirurgiens seraient renvoyés sans rançon. Le premier traité sanitaire international à base expressément humanitaire date de 1743, ayant été conclu dans le cadre de la guerre franco-anglaise de l’époque. Il s’est ainsi agi, au départ, de la protection de l’intégrité physique des personnes, en général des militaires au combat, et en particulier des médecins militaires.

L’efficacité de toute cette construction juridique internationale ne peut cependant que rester limitée en situation de conflit armé, les Etats ayant toujours considéré que la santé est l’une de leurs compétences de base. Un comité d’experts OMS a d’ailleurs reconnu dans le rapport qu’il a été amené à rédiger à propos de la guerre nucléaire2, que non seulement les services nationaux de santé (y compris les services de santé des armées) seraient désorganisés, mais aussi que l’intervention de la communauté internationale, en particulier à travers l’OMS, ne pourrait qu’être réduite. Le droit des conflits armés est donc directement confronté à la question de la protection de la santé des personnes. Il se trouve maintenant mis en rapport très directement avec d’autres branches du droit international public qui se sont en quelque sorte spécialisées dans la mise en œuvre du droit à la santé. Le droit international moderne est à la recherche d’une synthèse sur cette question, permettant à la fois de conserver la spécificité du droit des conflits armés et de permettre l’expression la plus optimale possible des autres branches du droit qui sont fondées sur l’effectivité de la protection de la santé de la personne humaine. La construction juridique qui en résulte aujourd’hui est alors à la fois complexe et ambiguë.

Par ailleurs, le principe de l’immunité des hôpitaux de campagne s’est affirmé au XVIIème siècle. Un traité de 1679, conclu entre l’électeur de Brandebourg (représentant la Ligue d’Augsbourg) et le comte d’Asfeld (commandant des forces françaises) a mis expressément en œuvre ce principe. On connaît également les efforts entrepris ultérieurement par l’infirmière militaire anglaise, Florence Nightingale, pour l’organisation d’hôpitaux militaires pendant la guerre de Crimée. Les transports sanitaires militaires ont été également protégés et leur protection spécifique renforcée. Plusieurs chirurgiens de la grande armée napoléonienne ont en particulier agi en ce sens, comme notamment le baron Dominique Larrey avec ses « équipes volantes médicales » sur les champs de bataille.

Une approche diachronique de ce sujet permet de montrer que cette construction juridique a d’abord été partielle, avant d’acquérir une vocation globale.

I. Les hésitations originelles : d’un droit politique limité à un droit technique incomplet

On sait également combien de nombreux médecins militaires ont pu intervenir dans la lutte contre les épidémies, notamment dans les continents du Sud, un certain nombre d’entre elles s’étant développées dans des situations de conflits armés.

La perception de la nécessité de l’humanisation de la guerre est ancienne. Plusieurs auteurs de l’Antiquité l’avaient déjà mise en exergue, notamment, au VIème siècle av. J.C., le général Sun Tse Ping Fa, l’auteur du plus ancien traité chinois sur la guerre, et, aux Vème-IVème siècles av. J.C., Platon, avec son ouvrage La République. Au Moyen Âge, la religion catholique a imposé ce que l’on peut considérer comme deux lois et coutumes humanitaires : la « Paix de Dieu », c’est-à-dire l’inviolabilité des lieux de culte (l’exemple des massacres commis au Rwanda au XXème siècle a montré en particulier les limites de cette conception), et la « Trêve de Dieu », qui justifie l’interdiction des combats pendant certaines périodes du calendrier liturgique. Les juristes se sont emparés ultérieurement du sujet, notamment Grotius qui, en 1625, a publié son fameux ouvrage intitulé Du droit de la guerre et de la paix.

On peut également rappeler les applications, à partir du XIXème siècle, de la théorie dite de l’ « intervention d’humanité » dans des situations de situations équivalentes à des conflits armés, par exemple lors des massacres de sujets chrétiens dans l’empire ottoman jusqu’à la première guerre mondiale.

B. Le choix historique d’un droit technique incomplet : le droit international médical Le droit international médical (DIM) peut être défini comme l’ensemble des règles juridiques relatives aux droits et aux devoirs des personnels de santé en situation de conflit armé3. Il s’agit précisément du droit spécifique de la protection de la santé en situation de conflit armé. Cette construction juridique est apparue à la fin du XIX ème siècle (le premier texte formalisé est la convention de Genève du 22 août 1864, adoptée par le Comité International et Permanent de Secours aux Blessés Militaires – qui est devenu le Comité International de la Croix-Rouge en 1880). Ce corpus juridique a été systématisé progressivement, au cours des années 1930-1970.

Deux orientations successives de ces efforts ont formalisé la relation engagée par le droit de la guerre dans sa prise en considération de la protection de la santé des personnes.

A. L’orientation humanitaire initiale : un droit politique limité

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Même si le terme d’« humanitaire » n’est apparu que tardivement (en 1830 seulement), l’expression juridique formelle lors des guerres de ce qui a été qualifié dès l’origine de « sentiment d’humanité » a existé à partir du XVIème siècle. C’est ainsi que le premier traité

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Le DIM est né de la collaboration doctrinale de médecins militaires et de professeurs de droit. Son véritable fondateur est le médecin-général Jules Voncken, qui a été notamment secrétaire général du Comité International

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de Médecine et de Pharmacie Militaires (CIMPM). Un autre grand contributeur a été le professeur Paul de La Pradelle. C’est un droit qui est axé sur la protection des professionnels de la santé en situation de conflit armé, son appellation s’expliquant par le fait qu’initialement c’était les médecins militaires qui étaient les premiers concernés. Un certain nombre d’institutions ont été établies pour permettre le développement du DIM. La première et la plus importante a été le CIMPM, qui a été créé dès 1921, qui est devenu en 1990 le Comité International de Médecine Militaire (CIMM), dont le siège reste à Bruxelles. Il convient de citer aussi l’Office International de Documentation de Médecine Militaire (constitué par le CIMPM en 1930), ainsi que le Centre d’Etude de Droit International Médical, mis en place en 1960 par le CIMPM et la ville de Liège. Une Association Internationale de Droit Médical, datant de 1967, a son siège à Gand. Il ne faut pas oublier l’existence de la Commission MédicoJuridique de Monaco (CMJM), issue de la Commission internationale d’étude créée lors du congrès de Madrid du CIMPM. On soulignera tout particulièrement la parution – en retenant son titre actuel – de la Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées (depuis 1927, CIMPM/CIMM), et des Annales de Droit International Médical (1957-1971, CMJM). L’activité doctrinale pour le développement du DIM a été importante. Elle a pris trois grandes orientations. Il s’est agi tout d’abord de promouvoir le principe dit de la neutralisation de la médecine en situation de conflit armé. C’est ainsi qu’a été créé, à Paris en 1952, le Comité International de la Neutralité de la Médecine, par Jules Voncken et Charles Richet (physiologique français, qui a été prix Nobel de médecine en 1913). Ensuite, ce que l’on appelle les libertés médicales ont été renforcées. C’est ainsi, notamment, que la règle de la non-captivité des personnels de santé en situation de conflit armé a fait l’objet d’une construction juridique approfondie, ou encore que la question du secret médical en situation de conflit armé a été précisée. Enfin, on peut dire que le DIM a participé largement à jeter les bases du droit international pénal, telles qu’elles ont été en particulier appliquées lors du second procès international de Nuremberg de 1946-1947 concernant des médecins nazis œuvrant dans des camps de concentration, ainsi que lors du procès tenu à Khabarovsk en 1946 par un tribunal soviétique jugeant des médecins japonais criminels de guerre. Cette construction juridique particulièrement intéressante qu’est le DIM est apparue cependant, dans les dernières années du XXème siècle, comme trop étroite. Elle a été en quelque sorte progressivement absorbée par deux autres branches du droit international public, l’une émergente, à savoir ce que l’on appelle désormais le droit international de la santé, et l’autre connaissant un développement considérable, qui est le droit international humanitaire. Autrement dit, le droit des conflits armés, dans sa problématique touchant à la protection de la santé des personnes, est entré, lui aussi, dans l’ère de la globalisation.

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II. Le choix moderne de la mondialisation juridique : un droit intégré dans le droit international de la santé et surtout le droit international humanitaire Une relation directe et expresse existe aujourd’hui entre le droit des conflits armés et les deux branches du droit international public qui concernent précisément la protection de la santé des personnes : le droit international de la santé (DIS) et le droit international humanitaire (DIH). Il en résulte en réalité une certaine ambiguïté.

A. L’application délicate du droit international de la santé en situation de conflit armé Le droit international de la santé peut être défini comme l’ensemble des règles juridiques et des normes qui, au plan international, sont destinées à la protection de la santé des personnes. C’est actuellement un corpus juridique très fourni, et aussi très précis puisqu’il est à vocation normative4. L’existence de ce que l’on a pu dénommer au départ le droit sanitaire international n’a été envisagée que dans les années 1920-1930. Le corpus juridique en était d’ailleurs réduit et dispersé. Un certain nombre d’emprunts étaient réalisés auprès du droit international médical, alors que d’autres éléments étaient tirés des activités des Conseils quarantenaires du XIXème siècle, des conventions sanitaires internationales de la seconde moitié de ce siècle et du début du XXème siècle, ainsi que des activités normatives tant de l’Office International d’Hygiène Publique que de l’Organisation d’Hygiène de la SDN. Ce que l’on appelle aujourd’hui le droit international de la santé a donc largement procédé historiquement d’une sorte de droit international de l’hygiène. Le DIS a pu, dès sa création, englober les quelques dispositions du droit des conflits armés relatives à la protection de la santé. Mais cela n’a jamais été l’essentiel de son corpus. C’est en réalité un droit qui se veut destiné à encadrer les activités de protection internationale de la santé surtout en temps de paix. De nos jours, il est constitué principalement par le droit de l’Organisation mondiale de la santé, mais aussi par un certain nombre de constructions juridiques à vocation régionale et/ou sous régionale, tel le droit européen général de la santé5. Il convient alors de s’interroger sur les relations qui s’établissent aujourd’hui entre le droit des conflits armés et le DIS. Force est de constater que les références au droit des conflits armés sont pratiquement absentes du DIS actuel. Ce dernier s’est construit avant tout comme un droit du temps de paix. Il n’y a pas de véritable prise en compte de ce que l’on pourrait appeler la spécificité des dispositions du droit sanitaire des conflits armés. Le droit des conflits armés n’a pas été véritablement englobé dans le DIS. Ces deux corpus juridiques restent largement distincts. L’application générale, en situation de conflit armé, des règles juridiques et des normes du DIS est assurémen t particulièrement difficile

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ont été constitués, que ce soit à titre temporaire (comme le Tribunal pénal international pour l’ex-Yougoslavie ou le Tribunal pénal international pour le Rwanda) ou permanent (avec désormais la Cour pénale internationale).

voire délicate. Le DIS lui-même n’a pas voulu se définir comme s’appliquant expressément en situation de conflit armé. Il reste cependant la construction juridique qui, au plan international, est le défenseur et le promoteur du droit à la santé des personnes, ce principe fondamental du droit ayant une portée générale et universelle.

Une conséquence majeure de cette évolution doctrinale est maintenant une séparation nette au sein du droit des conflits armés, entre sa dimension de jus ad bellum et celle de jus in bello. Le droit des conflits armés reste en quelque sorte cantonné dans sa spécialité de l’application du principe de la légalité du recours à la force, alors que le DIHG est devenu en quelque sorte la branche du droit international public qui est chargée de gérer l’autre dimension classique du droit des conflits armés, à savoir le jus in bello.

B. Un retour élargi aux sources : le droit international humanitaire général en renforcement de la protection de la santé en situation de conflit armé Il est possible de définir le droit international humanitaire général (DIHG)6 comme l’ensemble des règles juridiques qui concernent, au plan international, la protection de la personne humaine en situation de crise. Le concept de crise est envisagé dans sa globalité, concernant non seulement les catastrophes (naturelles ou industrielles majeures) mais aussi les conflits armés. La notion de protection de la personne humaine, quant à elle, se fonde tout particulièrement sur le droit à la vie et le droit à la santé. Le DIHG apparaît comme plus adapté que le DIS pour la protection de la santé des personnes en situation de conflit armé. C’est d’ailleurs, on le sait, une construction juridique antérieure au DIS, et qui dispose de bases historiques anciennes, constituées notamment lors de situations de conflits armés sur des questions de protections de la santé. Le droit international humanitaire actuel peut être qualifié de général dans la mesure où il réunit désormais non seulement le célèbre droit de Genève7, constitué actuellement par les quatre conventions de Genève de 1949 complétées par plusieurs protocoles additionnels, mais aussi par ce que l’on appelle ici le droit de New York, à savoir un certain nombre de dispositions adoptées dans le cadre de l’Organisation des Nations Unies touchant aux questions humanitaires. L’une des premières grandes dispositions de droit onusien de ce type a justement visé les situations de conflit armé, avec la résolution 2444 (XXIII) de l’Assemblée Générale de l’ONU du 19 décembre 1968 réaffirmant les principes humanitaires applicables dans tous les conflits armés. Le concept central du DIHG est celui de victime. Il s’agit de l’ensemble des personnes que le droit humanitaire cherche à protéger. Il n’y a donc plus vraiment de distinction de catégories de personnes, ce qui s’applique donc aussi bien aux civils qu’aux militaires, aux professionnels de santé comme aux autres professions, etc.

Une autre conséquence essentielle est qu’une grande partie de la doctrine considère aujourd’hui que la distinction entre droit des conflits armés (droit de La Haye) et DIHG (droit de Genève plus droit de New York) n’est plus pertinente depuis l’adoption des protocoles de Genève de 1977 additionnels aux conventions de Genève de 1949. Il n’empêche que le droit de La Haye continue à s’appliquer en tant que tel. Les conventions de 1899 et 1907 n’ont, jusqu’à présent, pas été révisées ni réorganisées avec des protocoles additionnels. Elles ont même été complétées par des traités multilatéraux spécifiques relatifs à l’emploi de certaines catégories d’armes. Le premier texte notable a été le protocole de Genève du 17 juin 1925 concernant les gaz asphyxiants e t les méthodes de guerre biologique. Le mouvement s’est largement poursuivi, étendu et renforcé depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, concernant pratiquement toutes les catégories d’armes. Qui plus est, il est admis, au plan universel, que la force militaire peut elle-même être employée pour la réalisation de l’action humanitaire internationale. Il y a les forces onusiennes de maintien de la paix, qui peuvent utiliser la force armée. En outre, des Etats peuvent recevoir cette habilitation : la première application juridique formelle par le droit onusien de la reconnaissance de l’emploi de la force militaire à cette fin directement par des Etats a été la résolution 770 du 13 avril 1992 du Conseil de Sécurité, à propos de la Somalie. Il apparaît donc qu’aujourd’hui le devenir du droit des conflits armés est lié profondément aux dispositions du droit international public qui visent la protection de la personne humaine, et, au tout premier chef, le droit à la vie et le droit à la santé. C’est la raison pour laquelle c’est le DIHG qui, plus que le DIS, a été amené à englober une grande partie du droit des conflits armés. Cette évolution a clairement été énoncée le 12 mai 1968 à Téhéran par la résolution XXIII consacrée par cette Conférence internationale à la question de la responsabilité des droits de l’homme en période de conflit armé.

Un principe essentiel du nouveau DIHG est désormais ce que l’on appelle la responsabilité de protéger, qui est fondé sur la notion de sécurité humaine, ayant alors une forte connotation de protection de la santé des personnes.

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Le renforcement du DIHG depuis le milieu du XXème siècle a entraîné le développement du droit pénal international, ce qui a permis de préciser le système des incriminations (crimes de guerre, crimes contre l’humanité, crime de génocide). De nouveaux tribunaux pénaux internationaux

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CONCLUSION Tout montre donc que la primauté accordée au droit fondamental à la santé porte atteinte au principe

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même sur lequel repose le droit des conflits armés, qui est celui des nécessités militaires . Le droit des conflits armés s’est lui-même, en fait, avéré lacunaire au fil des décennies. Certaines de ses dispositions – telles celles qui concernent la guerre maritime – sont devenues pour partie périmées. D’autres dispositions, comme celles relatives aux droits et devoirs des Etats neutres, n’ont pas été précisées. Des oublis n’ont pas été comblés : il n’y a toujours pas de règles spécifiques applicables aux forces internationales. Les réalités de l’évolution des technologies de l’armement ou encore des types de conflits armés sont également insuffisamment prises en compte. Finalement, c’est la question elle-même de la protection de la santé des personnes qui a largement vidé le droit des conflits armé de sa substance. Le droit international de la santé et surtout le droit international humanitaire général ont comblé logiquement ce vide…

RÉSUMÉ L’objectif général et universel de la protection de la santé de la personne humaine est au centre de ces deux grandes branches du droit international public moderne que sont le droit international de la santé et le droit international humanitaire. La promotion actuelle systématique du droit à la santé non seulement en temps de paix mais aussi en situation de conflit armé a alors entraîné sinon une disparition du droit des conflits armés, du moins un quasi blocage du développement de celui-ci. RÉFÉRENCES 1. La définition de ce que l’on a appelé longtemps le droit de la guerre a fortement évolué au fil des siècles. La définition moderne emprunte tout spécialement aux travaux de Jean Pictet, grand juriste ayant œuvré au sein du Comité

International de la Croix-Rouge . Sur le droit général des conflits armés, voir notamment les travaux de l’universitaire belge Eric David (notamment Principes du droit des conflits armés, Bruxelles, Bruylant, 5 ème éd., 2012). 2. « Effets de la guerre nucléaire sur la santé et les services de santé », Genève, OMS, 1984. 3. L’étude de cette branche du droit international public, qui intéresse tout spécialement les SSA, a connu un développement particulier dans les années 1920-1980. De nombreux travaux ont pu ainsi lui être consacrés dans les années 1950-1970; Cf. notamment nos analyses sur le « Droit international médical général », Annales de Droit International Médical, Monaco, n° 34, 1987-1988, p. 11-42, et Juriscl. de Droit médical et Hospitalier, fasc. 350, Paris, LexisNexis, 4ème éd., 2016, 24 p. 4. Notre manuel de Droit international de la santé, paru en 1983 (Paris, Editions Economica) a été le premier ouvrage au monde utilisant cette appellation et présentant une synthèse de cette matière. Le mouvement général de mondialisation juridique touche bien sûr le DIS : cf. en particulier nos ouvrages Introduction à un droit mondial de la santé, Paris, Agence universitaire de la Francophonie, Editions des Archives contemporaines, coll. « Manuels », 2009/ Global Health Law, Cambridge, Cambridge Publishers, 2011. 5. Il s’agit notamment des activités juridiques du Conseil de l’Europe et de l’Union européenne en matière de santé : cf. notre ouvrage Droit européen général de la santé, Bordeaux, Les Etudes Hospitalières, 2ème éd., 2019. 6. Cf. notre manuel Droit international humanitaire général, Paris, Gualino éditeur, coll. « Mémentos LMD », 2ème éd., 2007. 7. Il y a, historiquement, une relation étroite entre le droit de Genève et ce qui est devenu, quelques années plus tard, le droit de La Haye : voir notamment Maurice Sassoli et Antoine Bouvier, Un droit dans la guerre, Genève, CICR, 2 vol., 2003.

7ème SESSION DU COURS RÉGIONAL SUR LE DROIT INTERNATIONAL DES CONFLITS ARMÉS ET DE L'ÉTHIQUE Tunis (Tunisie) du 2 au 6 décembre 2019 Chers confrères et amis,

La Direction Générale de la Santé Militaire Tunisienne organise, sous l'égide du Comité International de Médecine Militaire (CIMM), et en collaboration avec le Centre de Référence du CIMM pour la Formation en Droit Humanitaire International et en Ethique, le 7ème Cours de Tunis en Droit International des Conflits Armés à l’Ecole d’Application des Services de la Santé Militaires, durant la période du 02 au 06 Décembre 2019.

Ce cours s’intéresse aux thèmes de l’éthique médicale en milieu militaire, la confidentialité médicale et le consentement informé durant les conflits et lors des missions de maintien de la paix, la double obligation de l’officier de santé, le comportement humain en temps de guerre et la poursuite des coupables de crime de guerre.

Ce cours de Tunis, est ouvert à la participation des officiers de la santé et juges militaires des pays membres du CIMM. Il sera animé par des conférenciers tunisiens et internationaux du Centre de Référence du CIMM en langues française et anglaise. Il est soutenu par la Délégation Régionale du Comité International de la Croix Rouge à Tunis.

A cette occasion, nous serons honorés de vous accueillir parmi nous pour prendre part à cet événement scientifique. Médecin Général de Brigade Mustapha FERJANI Directeur Général de la Santé Militaire Tunisienne

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43ÈME CONGRÈS MONDIAL DE MÉDECINE MILITAIRE DU CIMM 19-24 MAI 2019 - BÂLE (SUISSE) RAPPORT Le 43ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM était organisé du 19 au 24 mai 2019 à Bâle (Suisse) par le Service de Santé des Forces Armées de Suisse en collaboration avec le Comité International de Médecine Militaire (CIMM) sous le thème principal : « La Médecine Militaire en évolution : regards vers l’avenir. » Les grands thèmes étaient : - Ethique médicale militaire et loi. - Médecine de pointe et leadership en médecine. - Défense chimique, biolog iq ue, radiologique, nucléaire et terroriste. - Coopération civilo-militaire en médecine d'urgence. La cérémonie d’ouverture du 20 mai était rehaussée par la présence du Chef de l’Armée Suisse, le Commandant de corps Philippe Rebord. Le congrès a commencé par une conférence d’ouverture sur la situation géopolitique dans le monde, faite par l’éminent expert François Heisbourg suivi par un message vidéo du Dr. Peter Maurer, Président du CICR. Ce congrès a été suivi par plus de 1160 participants venant de 92 pays. Les quatre grands thèmes ont fait l’objet de cinq sessions plénières : • Ethique médicale militaire et droit international humanitaire. • Médecine de pointe. • Défense chimique, biologique, radiologique, nucléaire et terroriste : réseau de compétences et de gestion. • Leadership en médecine et lean management médical. • Coopération civilo-militaire en médecine d'urgence et en médecine de catastrophe. Deux sessions principales ont été tenues : 1. Défis NRBC en médecine militaire. 2. Gestion des patients traumatisés. Six tables rondes ont été organisées : 1. Thérapie moderne en médecine dentaire. 2. Collaboration multi-professionnelle et amélioration des compétences en médecine militaire. 3. Disponibilité accrue des forces armées - Défis de la logistique médicale. 4. A l'intérieur du régiment de dressage d'animaux de défense. 5. Réduire la mortalité dans les opérations de maintien de la paix des Nations Unies - élaborer des normes communes en matière d'assistance médicale. 6. Les défis logistiques des établissements de pharmacie en approvisionnement "juste à temps". Les Commissions techniques de l’administration et la logistique médico-militaire, des dentistes, des infirmiers et paramédicaux, des pharmaciens et des vétérinaires du CIMM, ainsi que le département médical pour les opérations des Nations Unies, ont participé à ces tables rondes.

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Il y a eu 14 sessions simultanées : 1. Sujets particuliers à la pharmacie militaire. 2. Formation chirurgicale dans les forces armées suisses. 3. Médecins : vainqueurs pour les soins de santé tant civils que militaires. 4. Médecine psychiatrique en évolution. 5. Nouvelles tendances en cas de catastrophe en pharmacie militaire.

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Médecine de montagne. Différents rôles des infirmières en médecine militaire. Collaboration entre les sciences militaires et la recherche. Défense NRBC : répondre aux menaces croissantes. Sécurité alimentaire et défense. La médecine spatiale en Europe : inspirer la prochaine génération. Médecine et chirurgie militaires sur le champ de bataille. Mise à jour sur les maladies infectieuses. Commandez votre avenir - Leadership en médecine militaire et au-delà.

Il y a eu six sessions de présentations libres. En même temps a été organisé le mardi 21 mai et le jeudi 23 mai, le 9ème atelier sur l’Ethique médicale militaire sous le thème : « Ethique de la gestion des risques en médecine militaire ». Le programme scientifique de ce 43ème Congrès Mondial rassemblait plus de 200 présentations provenant de plus de 32 pays membres. Ce résultat peut être considéré comme remarquable. Les sessions plénières, les débats, les tables rondes et les sessions simultanées ont généré un intérêt certain. Le programme était une véritable fête scientifique et a constitué une expérience enrichissante pour tous les Délégués qui ont reconnu que le niveau scientifique était remarquable. Plusieurs contacts bilatéraux ont eu lieu, préludant nous l’espérons à de nombreuses collaborations scientifiques. L’exposition de matériel médical quant à elle a permis aux participants de découvrir les dernières innovations en matière de matériel médical et de médicaments. Le Général-Major Claude Meier, Chef d’état-major des Forces Armées Suisses a honoré de sa présence la cérémonie de clôture de ce 43ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM et s’est adressé aux participants. Au cours de la cérémonie de clôture, le vendredi 24 mai, le Prix Jules Voncken, attribué au meilleur article scientifique publié dans la Revue Internat ionale des Serv ices de santé des Forces A rmées (RISSFA) a été décerné au Lieutenant-Colonel Fahmi Haouam, d’A lgérie, pour son art icle « Traumatismes balistiques crânio-cérébraux : Facteurs pronostiques » (Vo l. 91/4, p. 31). Le Prix William S Bainbridge quant à lui a été décerné au meilleur poster présenté durant le congrès : « Mort subite dans l'armée : de 2007 à 2014, observation du registre des décès » présenté par le Lieutenant-Colonel Sungmin Ko, MD de la République de Corée. Nos hôtes suisses avaient en outre organisé le mercredi 23 mai un ensemble d’excursions culturelles. Et ils nous ont offert en plus une soirée d’inauguration le dimanche 19 mai, un repas des chefs des Délégations dans un superbe cadre historique, le lundi 20 mai et une soirée de Gala éclatante le jeudi 23 mai. L’Assemblée Générale du CIMM fut l’occasion d’admettre trois nouveaux pays membres : - La République du Kenya, - La République du Mozambique, - La République de l’Union du Myanmar. Les Délégués des états membres ont pu entendre le rapport d’activités du Secrétaire Général, du Président du Conseil scientifique, des Présidents des cinq Commissions techniques et du Directeur du Centre de référence du CIMM pour l’enseignement du Droit humanitaire international et l’éthique. Ils ont élu le Médecin Général-Major Geert Laire comme nouveau Secrétaire Général et ils ont réélu le Médecin Général-Major Pierre Neirinckx comme Secrétaire Général adjoint, chacun pour un mandat de quatre ans.

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Le Colonel (Vet.) Leander Buchner (Allemagne) a été réélu comme Président de la Commission technique des Vétérinaires. L’Assemblée Générale a également accepté le proj et du Directeur des finances, le Colonel (e.r.) Chris Deroubaix sur le support financier de jeunes membres du Service de santé pour pouvoir participer à des Congrès du CIMM. L’Assemblée Générale a accepté l’élaboration d’un projet sur la création d’un Centre de Référence sur la santé mentale. La nouvelle Vice-Présidence, offerte généreusement par la Belgique au pays co-fondateur du CIMM, les Etats-Unis, a été acceptée. Le Délégué national des Etats-Unis devient donc le Vice-Président du CIMM. La Belgique organisera le 44ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM à Bruxelles en 2021. Le Médecin Général-Major Terawan Agus Putranto (Indonésie) devient dès lors Président d’Honneur du CIMM. La Déléguée de l'Australie a annoncé sa volonté d'organiser le 45ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM en Australie en 2023. Le Délégué national de la Belgique, le Médecin Général-Major Geert Laire a présenté les thèmes du 44ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM qui se tiendra à Bruxelles en 2021, année du centenaire de la fondation du CIMM. L’Assemblée Générale a entendu les présentations faites par les représentants de trois organisations Internationales avec lesquelles le CIMM a signé un protocole d’accord : l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’Organisation de la Santé Animale (OIE) et l’Association Vétérinaire Mondiale (WVA) ainsi que les rapports des présidents des six groupes de travail régionaux du CIMM (Maghrébin, Panafricain, Panaméricain, Panarabe, Pan Asie-Pacifique, Paneuro péen). L’Etat des finances en 2017-2018 et le budget 2020-2021 ont été présentés par le Directeur des finances du CIMM, le Colonel (e.r.) Chris Deroubaix. L’Assemblée Générale a voté le quitus au Secrétaire Général et à son équipe pour les comptes de 2017-2018 et a approuvé le budget de 20202021. Cette Assemblée Générale a été présidée de façon admirable par le président actuel du CIMM, le Divisionnaire Dr. Andreas Stettbacher, MD (Suisse). Le CIMM est très reconnaissant envers la conseillère fédérale Viola Amherd, cheffe du Département fédéral de la défense, de la protection de la population et des sports; le Directeur du Service de santé suisse, le Divisionnaire Dr. Andreas Stettbacher, MD; le Directeur du Congrès, le Colonel Daniel Flückiger et son équipe ainsi que le Directeur du Comité scientifique, le Médecin Professeur Zeno Stanga et son équipe; le Directeur du Comité d’organisation, le Major Fabian Aldcroft et son équipe, et tous ceux qui ont fait de ce 43ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM un succès. Nous espérons tous vous retrouver au 44ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM qui se tiendra à Bruxelles en Belgique en septembre 2021. Pendant ce 44ème Congrès Mondial de Médecine Militaire du CIMM nous fêterons le Centenaire du CIMM.

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Dr Roger Van Hoof Médecin Général-Maj or (e.r.) Secrétaire Général d’Honneur du CIMM

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43RD ICMM W ORLD CONGRESS ON MILITARY MEDICINE MAY 19-24, 2019 - BASEL, SWITZERLAND REPORT The 43rd ICMM World Congress of Military Medicine was held from 19th May to 24th May 2019 in Basel, Switzerland by the Military Health Services of the Armed Forces of Switzerland in collaboration with the International Committee of Military Medicine. The motto was: "Medicine on the move. " The broad themes of the congress were: - Military Medical Ethics and Law. - Cutting Edge Medicine and Leadership in Medicine. - Chemical, biological, radiological, nuclear and terrorism defense. - Civil-Military Cooperation in Emergency Medicine. The opening ceremony on 20th May was honored by the presence of the Chief of the Swiss Armed Forces, Corps Commander Philippe Rebord. The congress started with a Keynote Address on the geopolitical situation in the world, presented by the eminent expert François Heisbourg followed by a video message from Dr. Peter Maurer, President of the ICRC. This congress was attended by 1160 participants coming from 92 countries. The four broad themes were the subject of five plenary sessions: • Military Medical Ethics and Law. • Cutt ing Edge Medicine. • Chemical, Biological, Radiological, Nuclear and Terrorism Defense: Network of Competences and Management. • Leadership in Medicine and Lean Medical Management. • Civil-Military Cooperation in Emergency and Disaster Medicine. Two keynote sessions were held: 1. CBRN Challenges in Military Medicine. 2. Management of Trauma Patients. Six round tables were organized: 1. Modern Therapy in Dental Medicine. 2. Multi-professional Collaboration and Improving Skills in Military Medicine. 3. Increased Readiness of the Armed Forces - Challenges in Medical Logistics. 4. Inside the Defense Animal Training Regiment. 5. Reduce Mortality on United Nations Peacekeeping Operations Developing Common Standards for Medical Support. 6. Logistic Challenges of Pharmacy Institutions in "Just in Time " Supply. The Technical Commissions of Administration and Medico-Military Logistics, Dentists, Nurses and Paramedics, Pharmacists and Veterinarians of the ICMM and the medical department for operations of the United Nations participated at these round tables. There were 14 simultaneous sessions: 1. Special Topics in Military Pharmacy. 2. Surgical Training in the Swiss Armed Forces. 3. Medical Doctors - Winners for both Civilian and Military Healthcare. 4. Psychiatry Medicine on the Move. 5. New Trends in Military and Disaster Pharmacy. 6. Mountain Medicine.

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Different Roles as Nurses in Military Medicine. Collaboration between Military and Research Science. CBRN Defense: Responding to Growing Threats. Food Safety and Defense. Space Medicine in Europe: Inspiring the Next Generation. Military Medicine and Surgery in the Battlefield. Update on Infectious Diseases. Command your Future - Leadership in Military Medicine and Beyond.

There were six sessions of free presentations. On Tuesday, 21st May and Thursday 23rd May, the 9th Workshop on Military Medical Ethics was organized under the theme: "Ethics of dealing with risks in military medicine ”. The scientific program of this 43rd World Congress gathered more than 200 presentations from more than 32 members countries. This result can be considered remarkable. Plenary sessions, debates, round tables and simultaneous sessions have generated a lot of interest. The program was a real scientific feast and was a rewarding experience for all the delegates who recognized that the scientific level was remarkable. Several bilateral and multilateral contacts have taken place, which we hope will lead to many scientific collaborations. The exhibition of medical equipment enabled participants to discover the latest innovations in medical equipment and treatment methods. Major General Claude Meier, Chief of Staff of the Swiss Armed Forces participated at the closing ceremony of this 43rd ICMM World Congress on Military Medicine and addressed the participants. During the closing ceremony, on Friday, May the 24th, the Jules Voncken price was awarded for the best scientific paper published in the International Review of the Armed Forces Medical Services (IRAFMS) to Lieutenant Colonel Fahmi Haouam, from Algeria, for his article “CranioCerebral Gunshot Wounds: Outcome Predictors ” (Vol . 91/4, p. 31). The William Bainbridge price was awarded for the best poster presented during the congress: "Sudden Death in the Army: From 2007 to 2014 Review of Death Registry ". This poster was presented by Lieutenant Co lonel Sungmin Ko, MD from Republic of Korea. Our Swiss guests also organized cultural excursions on Wednesday, May the 23rd . They also offered an Icebreaker on Sunday, the 19th and a Head of Delegates Dinner on Monday, the 20th in a beautiful historic setting . A fantastic Gala Dinner was offered on Thursday, the 23rd of May. At the ICMM General Assembly three new countries members were admitted: - The Republic of Kenya, - The Republic of Mozambique, - The Republic of the Union of Myanmar. The National Delegates have listened to the report of the SecretaryGeneral, of the Chairman of the Scientific Council and of the Chairmen of the five Technical Commissions and of the Director of the ICMM Reference Centre for education of international humanitarian law and ethics. They elected Major General Geert Laire, MD as the new Secretary General and they re-elected Major General Pierre Neirinckx, MD as Deputy Secretary General, each for a term of four years. Colonel (Vet.) Leander Buchner (Germany) was re-elected as Chairman of the Technical Commission for Veterinary Science. VOL. 92/2

The General Assembly also accepted the project of the ICMM Director of Finances, Colonel (ret.) Chris Deroubaix on the financial support for young members of the military health services in order to be able to participate at the ICMM Congresses.

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The General Assembly accepted the elaboration of a project on the creation of a Reference Center on Mental Health. The new Vice-Chairmanship of the ICMM has been appointed: the national Delegate of the United States, generously offered by Belgium at the co-founding country of the ICMM. (Belg ium organizes the 44th ICMM World Congress on Military Medicine in Brussels in 2021). Major General Terawan Agus Putranto, MD (Indonesia) was accepted as Honorary Chairman of the ICMM. The Delegate of Australia announced to be willing to organize the 45th ICMM World Congress on Military Medicine in Australia in 2023. The national Delegate of Belgium, Major General Geert Laire, MD presented the themes of the 44th ICMM World Congress to be held in Brussels in 2021, the centenary of the founding of the ICMM. The General Assembly have listened to the presentations made by representatives of three organizations with which the ICMM has signed an MOU: the World Health Organization (WHO), the Organization for Animal Health (OIE) and the World Veterinary Association (WVA) and also to the reports of the Chairmen of the six regional working groups of the ICMM (Maghreb, Pan-African, Pan-American, Pan-Arab, Pan As ia-Pacific, Pan-European). The financial activities of 2017-2018 and the budget for 2020-2021 were presented by the Director of Finances, Colonel (ret.) Chris Deroubaix. The General Assembly voted to discharge the Secretary General and his team for the 2017-2018 accounts and approved the 2020-2021 budget. The General Assembly was chaired by the current Chairman of the ICMM, Major General Andreas Stettbacher, MD (Switzerland). The ICMM is very grateful to the Federal Councillor Viola Amherd, Head of the Federal Department of Defence, Civil Protection and Sorpt (DDPS), to Major General Andreas Stettbacher, MD; to the Congress Director Colonel Daniel Flückiger and his staff; to the Director of the Scientific Committee, Professor Zeno Stanga, MD and his team; to the Director of the Organizing Committee, Major Fabian Aldcroft and his team, and to all those who made the success of the 43rd ICMM World Congress on Military Medicine. We hope to see you all at 44th ICMM World Congress on Military Medicine in Brussels, Belgium in September 2021. During this 44th World Congress the Centenary of the ICMM will be celebrated.

Dr. Roger Van Hoof Maj or General (ret), MD Honorary Secretary General of the ICMM

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Comité International de Médecine Militaire Hôpital Militaire Reine Astrid BE - 1 120 Bruxelles (Belgique)

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• Other stipulations. Articles accepted for publication in the IRAFMS should not to be published elsewhere without the explicit consent of the Editor-in-Chief. Articles based on presentations during congresses and/or workshops of the ICMM should with priority be published in the IRAFMS. The ICMM will not pay for any article. However, every two years, however, a paper of high quality may be awarded with the Jules Voncken prize, which includes a modest amount of money.

• Autres dispositions. Les articles acceptés pour publication dans la RISSFA ne doivent pas être publiés ailleurs sans le consentement explicite du Rédacteur en chef. Les articles issus des présentations lors des congrès et/ou des ateliers du CIMM devront en priorité être publiés dans la RISSFA. Le CIMM ne paiera pour aucun article. Cependant, tous les deux ans, un article de haute qualité peut être récompensé par le prix « Jules Voncken », qui comprend une modeste somme d’argent.

• Manuscripts should be typed on one side only, double-spaced throughout, with a 3 cm margin at the left hand side and a maximum of 35 lines per page. The text should not exceed 25 typewritten pages, including bibliographic references. It should be submitted as an A4 paper size Word document (format Arial 12) by e-mail to edition@cimm-icmm.org or by postal serv ice on a CD Rom accompanied by a hard copy (also on A4 paper size).

• Le manuscrit sera dactylographié en double interligne, marge gauche de 3 cm, 35 lignes par page, sur le recto seulement et n’excédera pas 25 pages, références bibliographiques comprises. Il sera envoyé, soit par e-mail à l’adresse suivante: edition@cimm-icmm.org, soit par voie postale sur CD-Rom accompagné d’une épreuve papier en format A4 (texte en Word, Arial 12).

• A summary of no more than 150 words should be included. It is desirable to submit the summary in both in French and in English. • Three to five keywords both in French and in English should be provided in order to facilitate indexing the article.

• Un résumé ne dépassant pas 150 mots y sera incorporé. Il est souhaitable que ce résumé, y compris le titre de l’article, soit traduit en français et en anglais. • Il est indispensable de fournir 3 à 5 mots-clés en français et en anglais afin de faciliter l’indexation de l’article.

• Abbreviations should be avoided in the text except those relating to accepted scientific units of measurements (SI units). If other abbreviations are used, they should be spelt out in full when first mentioned in the text.

• Les abréviations doivent être évitées dans le texte, sauf celles se rapportant aux unités scientifiques de mesure, dûment acceptées (unités SI). Si d’autres abréviations sont utilisées, elles doivent être précédées de la terminologie complète à laquelle elles se rapportent, lorsqu’elles sont mentionnées dans le texte pour la première fois.

• When sending their manuscripts, the authors are invited to include the necessary tables, graphs, photos and illustrations, along with their legends. Drawings and legends should be carefully printed so as to be directly reproduced. Each illustration should be identified by a reference in order to be properly included in the text.

• Les auteurs sont invités à inclure, dans l’envoi de leur manuscrit, les tableaux, graphiques, photos et illustrations indispensables, accompagnés de leurs légendes. Les dessins et légendes, soigneusement exécutés, devront pouvoir être reproduits directement. Chaque figure sera identifiée par une mention permettant de l’inclure correctement dans le texte.

• References should be numbered in the order in which they appear in the text and referred to by Arabic numerals in brackets. They will be listed as follows: 1. For a journal: the names and initials of all authors, full title of the article (in the original language), name of the journal, year, volume, first and last page of the article.

• Les références seront inscrites dans l’ordre dans lequel elles paraissent dans le texte et indiquées par des chiffres arabes, entre parenthèses. Elles seront mentionnées comme suit : 1. Pour un périodique: nom et initiales des prénoms de tous les auteurs, titre de l’article (dans la langue originale), nom du périodique, année, volume, page initiale et page finale de l’article.

2. For a book: name(s) and initials of the author(s), title of the book, name of the publisher and city, year of publication, pages corresponding to the quotation.

2. Pour un livre : nom et initiales des prénoms du ou des auteurs, titre du livre, nom de la maison d’édition, ville et année de publication, pages correspondant à la citation.

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VOL. 92/2

• Les auteurs reconnaissent implicitement que l’article proposé n’a pas été envoyé en même temps à d’autres journaux, ou qu’il n’a pas été publié récemment sous le même titre.

45, Rue des Frères Flavien - FR-75020 Paris, France Tel. : +33 (0)1 40 27 88 88 - Fax : +33 (0)1 40 27 89 43 E-mail : nep@wanadoo. fr

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