Actu Santé Avril-Juin 2013 by Military Medicine

# 131 avril • juin 2013 • 1 €

www.defense.gouv.fr/sante ACTUALITÉS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

DOSSIER

L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Lancement du nouvel EPINATO 2

Le PHARO : plus de 100 ans

Coopération franco-gabonnaise

Exercice NEPTUNE 2012

# 131

SOMMAIRE

ACTU SANTÉ avril • juin 2013

ACTUALITÉS

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4-5

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

Lancement du nouvel EPINATO 2 Kosovo : alerte Fast Pelican Une naissance à l’ACA de Tamour

6 7 7

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DOSSIER

L'état de stress post-traumatique

JR.Drahi©armée de Terre

8-21 VIE DU SERVICE

Le PHARO : plus de 100 ans de rayonnement et de formation Coopération santé franco-gabonnaise

22-24 25

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EXERCICES

Centre Corse : déploiement d’une unité de sauvetage-déblaiement Au cœur du feu Exercice de sauvetage à naufragés NEPTUNE 2012 Optimisation de la formation odontologique embarqué sur SNLE

26 27 28 29

Livres

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CULTURE

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DIRECTION CENTRALE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES Bureau communication et information - Fort neuf de Vincennes - Cours des Maréchaux - 75614 Paris Cedex 12 - Tél : 01 41 93 27 07 bcissa@dcssa.fr

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Directeur de la publication : Médecin général inspecteur Patrick Godart ; Rédacteur en chef : Médecin en chef Denis Gutierrez Secrétaire de rédaction : Capitaine Sandra Marcon ; Graphiste - Maquettiste PAO : TSH Anne-Cécile Delpeuch Impression : Pôle graphique de Tulle BP 290 - 19007 Tulle Cedex - Tél : 05 55 93 61 00 ; Édition : DICOD - 1, place Joffre - 75007 Paris Abonnements payants : ECPAD 2 à 8 route du Fort - 94205 Ivry-sur-Seine - routage-abonnement@ecpad.fr Régie publicitaire : Mme Christelle Touzet (ECPAD) Tél : 01 49 60 58 56 - regie-publicitaire@ecpad.fr ; Numéro de commission paritaire : N°0211 B05691 ISSN : 1165-2268 ; Dépôt légal : Février 2011 ; Tirage : 12 000 exemplaires - 4 numéros annuels

ACTUALITÉS 7 FÉvRIER - HIA BÉGIN Après une présentation générale de l'HIA, réalisée par le médecin général Renoux, le MGA Debonne a suivi le circuit du patient contagieux, référencé par l'Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France. Il a apprécié les installations modernes du service d'accueil des Urgences, du service des maladies infectieuses et tropicales et des laboratoires.

22 FÉvRIER vISITE DU MINISTRE DE L’INTÉRIEUR À PERCY Le 22 février, M. Manuel Valls, ministre de l'Intérieur, s’est rendu au service de médecine physique et de réadaptation pour rencontrer deux démineurs blessés de la sécurité civile, équipés de prothèses de dernière génération. Le ministre a souligné l’excellent travail réalisé par toute l’équipe du service du médecin en chef Lapeyre au profit des blessés.

21 MARS - HIA LEGOUEST Le directeur central du service de santé des armées, le Médecin général des armées Jean-Marc Debonne a effectué une visite à l’hôpital d’instruction des armées Legouest, le 21 mars 2013. Au-delà de la présentation formelle qui lui a été faite de l’établissement et de ses activités, il s’est déplacé au sein de l’hôpital allant ainsi à la rencontre du personnel sur son lieu de travail. Cette journée s’est terminée par une allocution durant laquelle le directeur a présenté le cadre stratégique du projet de service « SSA 2020 ».

C’est une grande figure de la médecine militaire américaine que le directeur central adjoint du service de santé des armées, le MGI Patrick Godart, a reçu le vendredi 15 mars 2013. Lors de cet entretien, l’Honorable James Peake, ancien directeur central de l’US Army (US Army Surgeon General) et ancien ministre des anciens combattants (Secretary of Veteran Affairs), a partagé son expérience de la conduite du changement et sa vision du leadership. Il a été l’instigateur en 2001 d’une profonde réforme de la gouvernance du département médical de l’US Army.

15 MARS - LE MGI GODART REÇOIT JAMES PEAKE

22 MARS - HIA PERCY - 65E SESSION DE L'IHEDN Le directeur central a présenté le service de santé des armées aux auditeurs civils de la 65e session nationale de l'Institut des hautes études de défense nationale (IHEDN).

11-14 MARS vISITE DU MGA NEDELLEC À BUDAPEST

Plus d'info sur le site : http://www.coemed.org/coemed/ news-a-events/225-a-week-of-important-visits

4 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

©CC1 E. Chérel - BCISSA

Le président du COMEDS s'est rendu en Hongrie sur l'invitation du Col. Dr István Kopcsó, son homologue hongrois.

ACTUALITÉS

en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en b

TRIPLE MÉD

TAMOUR : 20 000 ENFANTS vACCINÉS!

L’infirmier de classe supérieur Alexis Thomas a porté haut les couleurs de la France et du Service de santé des armées lors du Marine corps Trials, challenge sportif qui regroupait, au camp Pendleton en Californie, les militaires blessés de huit nations. Au sein de l’équipe française, il a remporté trois médailles d’argent en natation : sur 50 m et 100 m crawl et 50 m dos, devançant les Américains, les Canadiens et les Australiens. Une belle leçon de courage et de détermination pour cet infirmier du CMA de Carcassonne, blessé il y a un an qui affirmait avant le départ pour la Californie : « même handicapé, je suis toujours combattif ».

Le 27 février 2013, le Groupe médicochirurgical (GMC) TAMOUR a franchi la barre symbolique des 20 000 enfants vaccinés contre la rougeole et la poliomyélite au sein du camp de réfugiés de Zaatari. Menée en collaboration avec le ministère de la santé jordanien et l'UNICEF, cette campagne de vaccination a été initiée en septembre 2012 lors du premier mandat. Elle se poursuit hebdomadairement par cinq matinées dans l’enceinte du GMC, et trois après-midi dans le camp lors de séances mobiles de vaccination. 1 500 enfants sont ainsi vaccinés chaque semaine. © Armée de Terre

L’équipe française termine la compétition avec 11 médailles au total, dont trois d’or.

AIDE DE LA FÉDÉRATION MAGINOT Afin de proposer aux patients de l’hôpital d’instruction des armées (HIA) du Val-deGrâce les meilleures possibilités thérapeutiques dans la lutte contre le cancer, l’équipe de l’Unité d’irradiation a développé une nouvelle technique : la radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité. Celle-ci nécessitait l’acquisition d’un nouveau logiciel de dosimétrie d’un coût de 49 000 euros. Cet achat a été possible grâce à la générosité de la Fédération André Maginot des Anciens Combattants dont une délégation a été accueillie pour une visite de l’Unité d’irradiation. Cette visite et la remise du chèque ont été l’occasion d’échanges sur la problématique du cancer et des traitements. Source : MC Olivier Bauduceau © HIA Val-de Grâce

AS ICS THOM AILLÉ

REMISE DE BREvETS ET DE FANIONS

ICS Thomas 2e en partant de la gauche

2E JEUX M D’HIVER MILITAIRES

26 mars 2013 – Le médecin principal Valentine Malavoy-Fabre du Centre médical des armées (CMA) de Grenoble, antenne Chamonix, a remporté la médaille de bronze de ski alpinisme individuel femme. C’est la troisième médaille de la délégation française.

Retrouvez toute l’actualité du Service sur Intrasan et sur www.defense.gouv.fr/sante

ANNECOYNDIAUX

LE SERvICE DE PNEUMOLOGIE DE L’HÔTEL-DIEU HÉBERGÉ AU vAL-DE-GRÂCE

Une double cérémonie le 25 janvier 2013 dans l’amphithéâtre Robinet de l’Ecole du personnel paramédical des Armées (EPPA) à Toulon. Le matin, le directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce a remis au chef du centre de formation de médecine aéronautique et spatiale (CFMA Percy) et au chef de centre de formation de médecine navale (CFMN Toulon) leur nouveau fanion. L’après-midi, en présence de nombreuses autorités civiles et militaires, 18 médecins de médecine aéronautique, 4 infirmiers convoyeurs de l’air et 14 médecins de médecine navale ont reçu leur brevet respectif, récompense d’un long cursus de formation. Les autorités d’emploi pourront désormais compter sur de jeunes recrues enthousiastes et au savoir-faire validé pour assurer le soutien médical de leurs formations respectives.

Une convention d’accueil temporaire du service de pneumologie de l’Hôtel-Dieu par l’hôpital d’instruction des armées (HIA) du Val-de-Grâce, de mars 2013 à l’été 2014, a été signée le 7 mars à l’occasion de la 2e assemblée générale du Groupement de coopération sanitaire (GCS) « Hôpitaux Universitaires Paris Centre – HIA du Valde-Grâce ». Ce nouveau partenariat contribue à conforter et renforcer la démarche de collaboration entamée il y a deux ans entre les deux établissements voisins, afin de garantir à la population du territoire de santé une offre de soins partagée optimale. Ce groupement de coopération sanitaire est le premier conclu par un établissement du service de santé des armées.

ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

CARTE DU SOUTIEN MÉDICAL EN OPEX

HERACLES 1 RÔLE 1

TRIDENT 3 RÔLES 1

EULEX

SERVAL

1 RÔLE 1

19 RÔLES 1 3 MEDEVAC 3 RÔLE 2

DAMAN

PAMIR

4 RÔLES 1 1 MEDEVAC

4 RÔLES 1 1 MEDEVAC 1 RÔLE 3

TAMOUR 1 RÔLE 1 1 RÔLE 2

HARPIE 1 RÔLE 1

LICORNE

EPERVIER

BOALI

2 RÔLES 1 1 MEDEVAC 1 RÔLE 2

4 RÔLES 1 1 MEDEVAC 1 RÔLE 2

3 RÔLE 1

LANCEMENT DU NOUVEL

FAN 6 RÔLES 1

EPINATO 2

Du 4 au 7 mars 2013, le groupe de coordination multinational du « Deployment Health Surveillance Capability » (DHSC - Munich) du « NATO Military Medicine Centre of Excellence » (MilMed COE - Budapest) s’est réuni au sein de la KFOR à Pristina pour assurer le lancement du nouveau système de surveillance épidémiologique au sein des forces armées de l’OTAN : le système EPINATO version 2.

éveloppée selon le nouvel « Allied Medical Publication » (AMedP-21) relatif à la surveillance épidémiologique pour les forces de l’OTAN en opération, cette dernière version présente des évolutions importantes par rapport à celle utilisée depuis 1995 : une nouvelle liste d’événements sous surveillance, un programme de formation des utilisateurs, une analyse réalisée par le DHSC à Munich et une rétro-information largement diffusée.

Les évolutions ont été possibles grâce à une collaboration active entre le DHSC, le Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA) de Marseille et la participation active du personnel du SSA déployé à Novo Selo, au Kosovo.

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ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

KOSOVO :

ALERTE FAST PELICAN

e poste médical situé sur le camp de Novo Selo assure une permanence de soins ainsi que l’alerte « FAST PELICAN » en cas d’accident de la route impliquant un ou plusieurs blessés français de la KFOR, dans un rayon d’une vingtaine de kilomètres. Un exercice FAST PELICAN s’est déroulé fin 2012, trois semaines après l’arrivée du 5e mandat ESN.

L’exercice a consisté en une simulation d’un accident de la route d’un véhicule gamme civile (VL) contre un poids lourd, avec blessé grave, grimé, incarcéré dans le VL, sur une zone proche du camp. Une coopération avec le détachement de pompiers pour la prise en charge des accidents de la route Le premier élément d’intervention était armé par les prévôts et le chef des pompiers (chef d’incident). Le second élément était composé de l’équipe médicale d’alerte (1/1/2) et des pompiers (BSPP et BMPM). Les moyens de dépannage étaient en mesure d’intervenir sur les lieux.

Arrivée de l’équipe médicale sur l’exercice « alerte FAST PELICAN » : accident de la route impliquant 2 véhicules et un blessé grave.

Le scénario de l’exercice a permis à tous les acteurs de la chaîne de secours de travailler en collaboration, dynamique : bilan médical initial, blessé encore incarcéré dans le véhicule et stabilisé (pose de garrot, oxygénothérapie, VVP…), transmission du message 9-line MEDEVAC + MIST, désincarcération par les pompiers, conditionnement pour évacuation sanitaire. Le terrain de "OPEX" permet de poursuivre l’instruction et la formation dans le domaine du secourisme, avec des acteurs n’ayant pas

toujours la possibilité de travailler ensemble en métropole. Ce type d’exercice est très profitable pour la coordination des secours. Il doit être réalisé en tout début de mandat afin d’optimiser les ressources sanitaires françaises du théâtre.  MED Laure NAVARRO Centre Médical Besançon Joffre

UNE NAISSANCE À L’ACA DE TAMOUR

ans le silence de la nuit glaciale de Za’atari, sous la tente de l'ONG Gynécologie sans frontière, une femme va accoucher. Le travail a débuté depuis trois heures. Le bruit du cardio-tocographe résonne dans les travées du détachement français. Le rythme rapide, régulier berce ceux qui essaient de dormir. Soudain, il ralentit. Le foetus souffre et le col n'est dilaté qu'à cinq centimètres. Rapidement, la césarienne s'impose. C’est habituellement l'hôpital de campagne marocain, mitoyen du camp français, qui réalise ce type d’intervention. Mais, les chirurgiens occupent déjà le bloc opératoire pour une intervention abdominale. L'hôpital de Mafraq est à quinze kilomètres. La procédure administrative pour autoriser

une réfugiée à quitter le camp puis trouver l'ambulance pour l'évacuer, va demander une heure. C'est beaucoup trop long. Le risque est vital. L'anesthésiste de l'antenne chirurgicale française n'hésite pas et demande à son équipe de se préparer. L'interprète contacte la banque du sang pour commander trois poches de sang total, le seul disponible ici.

Pendant ce temps, quatre militaires vont chercher la patiente. Sous d'épaisses couvertures, elle est rapidement brancardée jusqu'à la salle d'opération. La rachi-anesthésie est efficace. La jeune femme ne souffre plus. Les champs sont installés, l'obstétricien s'habille, l'IBODE est déjà dans le bloc. Dans la partie hospitalisation de l'Antenne, faiblement éclairée, des blessés syriens présents se reposent. Ils ont compris que l'intervention ne concernait pas l'un des leurs. Ils chuchotent tranquillement. Le cri du nouveau-né les interrompt. « C'est une fille », puis quelques secondes plus tard : « Elle s'appelle Leila ».  MC Laurent GUIGUE Comsanté Tamour

ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

Photos 1, 4 et 5 : © Jean-Raphaël Drahi/SIRPA Terre - photo 2 : © Gilles Gesquière/SIRPA Terre - photo 3 : CCH Stéphane Lemaire/BCISSA

DOSSIER :

L'ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

8 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

MÉDECIN GÉNÉRAL DES ARMÉES JEAN-MARC DEBONNE DIRECTEUR CENTRAL DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Le service de santé des armées s’est de tout temps penché sur ceux et celles qui confrontés à l’horreur se trouvaient marqués par les blessures invisibles du traumatisme psychique. Alors que le plan d’actions « troubles psychiques post-traumatiques dans les armées 2011- 2013 » s’achève, j’ai voulu qu’Actu-Santé se fasse le relais des actions menées par le service et ses partenaires dans ce domaine.

Acteur majeur de ce premier plan, le SSA en était aussi le coordonnateur car c’est bien l’ensemble de la communauté de défense qui s’attaque au phénomène afin d’en traiter tous les aspects, de la clinique à la prise en charge psycho-sociale. L’intérêt des médias pour cette thématique complexe reflète la mobilisation de la société civile. Les conséquences du traumatisme n’affectent pas seulement les militaires mais touchent leur famille et leur entourage. C’est donc à un problème de santé publique que nous faisons face et à ce titre, notre premier plan d’action est en adéquation avec le plan « Santé Mentale » du ministère de la santé.

Un deuxième plan sur le même thème est en cours d’élaboration. En continuité avec le plan « 2011-2013 » dont il consolidera ses réalisations, il lancera de nouvelles initiatives. Tout en restant centré sur le combattant et le militaire, il ouvrira de nouveaux champs d’action. Ainsi, il visera à mieux sensibiliser l’entourage du blessé psychique et à plus s’intégrer dans les réseaux de soins du service public de santé. Il cherchera aussi à profiter de l’expérience de nos partenaires et alliés étrangers confrontés également à la prise en charge de ces troubles.

Ce numéro d’Actu-Santé constitue donc un point d’étape majeur, je souhaite qu’il réponde à vos attentes. Bonne lecture.

5 ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

ÉVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES PSYCHIQUES

DANS LES ARMÉES

C’est avec la grande guerre et son déluge de feu qu’est apparu aux armées le problème des « pertes psychiques », ces soldats mis hors d’état de combattre bien qu’indemnes de toute blessure physique. Mais en l’absence d’explication scientiﬁque, c’est à ces hommes que l’on a fait reproche de faiblesse morale. S’il a été nécessaire d’organiser sur le terrain leur prise en charge (1), ils sont souvent restés oubliés ensuite.

Poste de secours installé dans les ruines - Herbécourt

En France, les psychiatres militaires qui ont apporté leurs soins aux soldats revenus d’Indochine et d’Algérie ont acquis une solide connaissance de ces troubles. C’est à l’initiative de certains d’entre eux que le décret du 10 janvier 1992 a permis la reconnaissance des pathologies psycho-traumatiques comme des « blessures psychiques » ouvrant droits à réparation (3).

troubles psychiques de guerre et de mettre en œuvre une véritable doctrine d’emploi du psychiatre en opération (4). Depuis, les opérations extérieures se sont multipliées, conduisant à considérer le soutien psychologique du soldat bien au-delà de son aspect médico-psychologique, dans toute sa dimension psycho-sociale. Le conflit en Afghanistan a conduit à porter une attention particulière aux conditions de retour du combattant avec la mise en place, en 2010, d’un temps de décompression et à la nécessité d’une attention durable, portée non seulement au soldat mais aussi à son entourage. © Musée du Service de santé des armées

a guerre du Viêt Nam, l’émoi d’une population américaine témoin de ce conflit télévisé et de la souffrance des vétérans ont conduit à ce qu’une nouvelle nomination (2) de leurs troubles ouvre au financement et à la mise en place de dispositifs de soins spécifiques.

Médecin Patrice Lenepvou de Carfort - Indochine

 MC (TA) Humbert BOISSEAUX, Chef du service de psychiatrie de l'HIA Val-de-Grâce (Paris)

Dès lors, la prévention de ces pathologies est devenue une préoccupation pour les armées et la participation à la première guerre du Golfe a conduit à l’engagement de psychiatres militaires sur le terrain. La richesse de leurs expériences a permis d’affiner la clinique des

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(1) Des principes de prise en charge formulés par Th. Salmon en 1917. (2) Inscription du PTSD dans le Manuel de l’Association Américaine de Psychiatrie (3e édition), en 1980. (3) Décret du 10 janvier 1992 déterminant les règles et barèmes pour la classification et l'évaluation des troubles psychiques de guerre. (4) Ouvrage « Psychiatrie militaire en situation opérationnelle », Prs Guy BRIOLE, François LEBIGOT et Bernard LAFONT, publié en 1998 par l'ADDIM.

Statuette de brancardier régimentaire en cire polychrome. J. Larrivé (1917)

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

DU STRESS DES SOLDATS AUX ÉTATS DE STRESS POST-TRAUMATIQUES DES VÉTÉRANS

e stress désigne un état d’alerte par lequel un individu essaie de se mettre dans les meilleures conditions physiques et psychologiques pour faire face à une agression. Tout l’organisme se met en tension. On connaît bien les réactions cardiaques, respiratoires, musculaires et digestives. On apprend aujourd’hui à reconnaître les réactions psychologiques, les états d’hyperéveils avec des réactions de sursaut, des troubles du sommeil, et parfois des troubles de la conscience avec le sentiment d’un arrêt du temps.

Les effets des traumatismes psychiques sont des pathologies de la mémoire ensuite à l’identique. Le jour, comme dans un réflexe conditionné, au bruit d’une explosion, d’un claquement de porte, d’un crissement de pneu ou d’un klaxon, le cœur se remet à battre très vite, le souffle est coupé, les jambes manquent de force et les images de l’agression reviennent en souvenir, les odeurs aussi, parasitant l’activité psychique

naturelle du vétéran ; ce sont les flash back que l’on appelle aussi ecmnésies. La nuit, durant le sommeil, les mêmes phénomènes se reproduisent. C’est ce que l’on appelle les cauchemars traumatiques qui provoquent chez le vétéran des cris, des gestes de combat et un réveil en sueur. Ces cauchemars et ces ecmnésies sont les signes d’un état de stress post traumatique. Les soins possibles sont de deux ordres : psychologiques et pharmaceutiques. Les soins psychologiques sont basés sur un travail par la parole avec un thérapeute spécialisé. Ce sont des séances qui durent entre trente minutes et une heure, qui se répètent sur une période qui peut durer quelques semaines à plusieurs années. Les soins médicamenteux reposent sur la prescription de médicaments antidépresseurs et anxiolytiques.  MCS Patrick CLERVOY Chef du Service de psychiatrie de l'HIA Sainte-Anne (Toulon)

Les soldats racontent avoir assisté à l’évènement image par image, ou comme s’ils étaient détachés, le corps d’un côté et l’esprit de l’autre. C’est ce que les médecins désignent sous le terme d’état de stress aigu. Cette tension a un coût énergétique. En cas de surexposition au stress, différents organes peuvent souffrir. Au niveau du système nerveux, on peut identifier des altérations au niveau des structures cérébrales impliquées

dans la gestion du stress. Or ces structures cérébrales sont aussi celles de la mémoire. Les effets des traumatismes psychiques sont des pathologies de la mémoire. Le cerveau qui a été submergé par l’ensemble des stimuli au moment de l’agression, va les reproduire

ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

LE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE DES MILITAIRES :

LES INTERVENTIONS DE TERRAIN Pourquoi ? Lors d’un événement potentiellement traumatisant, le militaire est confronté à une situation de menace d’anéantissement pour lui-même ou pour autrui. Il peut aussi se trouver à proximité de sujets décédés ou gravement blessés. La probabilité de développer un trouble psychique post traumatique augmente en fonction de l'intensité et de la proximité physique du facteur de stress. L’enchaînement classique des troubles est rapporté dans la figure ci-dessous. Pour le militaire blessé psychiques en opérations extérieures, les symptômes du stress post traumatique surgissent plus souvent de manière différée, au retour, lorsqu’il a quitté l’effet protecteur du groupe. Évolution des troubles psychiques post traumatiques

TROUBLES DIFFÉRÉS

2 jours

1 mois

3 mois délai après l’évènement traumatisant

Réaction immédiate

État de Stress Aigu (ESA)

État de Stress Post-Traumatique aigu (ESPT aigu)

État de Stress Post-Traumatique chronique (ESPT chronique)

Comment se déroulent ces interventions ? Les interventions de soutien médico-psychologique, en cas d’événement grave, doivent être précoces et se déclinent en deux temps : • immédiat : le médecin des forces agit lors des 48 premières heures, temps de l’urgence pour parer les manifestations immédiates ; • post-immédiat : l’action du médecin est renforcée par le déplacement sur le terrain de psychiatres et psychologues. C’est le temps des soins psychiques post immédiats, avec repérage des ESA, délivrance d’une information sur le risque d’ESPT, orientations vers un suivi. Sur les théâtres majeurs OPEX, un psychiatre et un psychologue sont déployés en permanence. Sur le territoire national un réseau d’intervention est constitué. Le coordonnateur national du service médico-psychologique des armées (SMPA), en continuité de l’action du médecin des forces, dirige les actions des psychiatres et psychologues du SSA et des psychologues des armées.  MCS Patrick DEVILLIÈRES Coordonateur national du Service médico-psychologique des Armées DCSSA (Paris)

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DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

LE SERVICE DE PSYCHOLOGIE DE LA MARINE (SPM)

PRÉVENIR ET GUÉRIR LE SYNDROME PSYCHOTRAUMATIQUE

e qui « fait trauma », c'est une image qui s'incruste dans le psychisme, issue d’une perception visuelle directe. Dans les missions de récupération des corps en mer, le conseil au commandement a débouché sur des mesures organisationnelles de prévention en amont pour limiter au maximum tout contact visuel traumatique. Prévenir, c’est permettre le repérage des troubles et faciliter l’accès aux soins pour des prises en charge précoces. Une procédure systématisée de bilan psychologique individuel a été mise en place au retour de missions opérationnelles des commandosmarine par le commandement avec le service local de psychologie appliquée (SLPA) de Lorient. Prévenir passe par la reconnaissance des troubles par le sujet lui même. À ce titre, des activités de sensibilisation et formation aux conséquences psychiques du stress au combat en général et de la rencontre traumatique en particulier sont proposées à diffé-

rents moments de la carrière d'un commando marine. Prévenir, c’est lorsqu’un état de stress post traumatique est installé, de lutter contre les conséquences néfastes au plan socio-familial. L'environnement familial, qui subit invariablement les troubles psychologiques, comportementaux d'un conjoint, d'un père ou d'un fils victime d'un psychotraumatisme, bénéficie également d'un soutien psychosocial particulier au sein de la force des fusiliers commandos. La prévention c’est limiter l’aggravation des troubles. Dans le soin, la place des psychologues cliniciens de milieu, compétents et identifiés est aujourd’hui une nécessité, en lien avec les psychiatres. Celle du commandement, dans sa responsabilité de donner aux blessés psychiques les moyens de se reconstruire dans le temps, de reconnaître avec bienveillance leur souffrance, de créer un espace professionnel sécurisant, lieu de reconstruction professionnelle et sociale, est essentielle.

L'organisation des services de psychologie de la marine, par leur proximité avec les unités et leur rôle de conseillers psychologiques, permettent un lien direct avec les organismes de gestion de ressources humaines parisiens et de proximité. Le SPM, par sa connaissance des particularismes institutionnels, les compétences cliniques de ses officiers, son positionnement intermédiaire et parfaitement identifié entre le SSA et la marine nationale offre un système cohérent et efficace dans la prévention et les soins. Intégré dans un système de soins dont le médecin d’unité est le pivot, ce dispositif offre tous les atouts pour mener le sujet souffrant sur le chemin de la guérison.  MC Laurent MARTINEZ, Chef du service de psychologie de la marine * Dirigé par un médecin en chef du service de santé des armées (SSA), le service de psychologie de la marine (SPM) comprend un psychiatre, des médecins psychologues et des officiers psychologues de la marine nationale.

ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

PARCOURS DE SOINS DU BLESSÉ PSYCHIQUE « PROXIMITÉ, PRÉCOCITÉ ET PERMANENCE DANS LA CONTINUITÉ DES SOINS » Élaboré dans le cadre des plans d’action « Troubles psychiques post-traumatiques » et « Parcours de soins », le parcours de soins du blessé psychique permettra une prise en charge spéciﬁque et personnalisée, dans les meilleurs délais puisque sa précocité sera garante d’un meilleur pronostic.

i l'on excepte le cas des blessés phy- cialisé. Fort de la finesse du maillage territosiques (qui bénéficient systémati- rial, les médecins des CMA constituent la clé quement d’un entretien psychiatrique de voûte d’un dispositif organisé au plus près en milieu hospitalier), et celui des patients des forces. présentant d’emblée des manifestations cliniques Celui-ci s’appuie sur Les médecins des psychiques « bruyantes », l’offre de soins spécialiCMA constituent proposer une offre de sés en HIA, à l’hôpital ou la clé de voûte soins adaptée à chaque cas délocalisée en CMA ou d’un dispositif peut constituer un véritable unités lorsque la situation défi pour les soignants du l’exige (installation de organisé au plus SSA. En effet, il ne faut pas dispositif de proximité), près des forces attendre une consultation en collaboration avec les spontanée qui peut tarder psychologues institutionà venir par réticence ou sentiment de honte. nels et sous l’égide du Coordinateur NatioLes blessés psychiques peuvent ignorer leur nal du Service Médico-Psychologique des état de porteurs d’une affection dont l’expres- Armées (SMPA). L’offre civile de soins peut sion pourra être décalée dans le temps (plu- également constituer un appoint pour pallier, sieurs mois ou années après l’évènement dans certains cas, à l’éloignement géogratraumatisant). phique de l’offre spécialisée d’HIA et des psychologues du SSA affectés en CMA. L’enjeu est donc de dépister précocement,  MC (TA) Rémi MACAREZ exhaustivement (exemple : personnels projeMC Sonia MARESCA tés en isolés, réservistes, militaires retournés DCSSA - Sous-direction Hôpitaux Recherches, à la vie civile) et de proposer ce dépistage en Bureau Offre de soins centre médical des armées (CMA). Il pourra se poursuivre le cas échéant par un suivi spé-

Les blessés physiques ont vu la mort de près. À la violence du traumatisme sur le corps s'ajoute celle du traumatisme sur l'esprit, pouvant créer une "double blessure". Un entretien psychiatrique est systématiquement réalisé dès que leur état le permet. MCS Patrick DEVILLIÈRES

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DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

AU CŒUR DU DISPOSITIF :

LE MÉDECIN D’UNITÉ Actu Santé : Quel est le rôle du médecin d’unité dans la prise en charge du SPT ? Le médecin d’unité est avant tout fédérateur d’un système. Il s’appuie sur un réseau composé des cadres de contacts, des référents section. Il rappelle l’importance de « re-sensibiliser » les soldats au retour, de rapporter tout élément de comportement qui attire l’attention. En synergie avec l’unité, le médecin est en permanence au contact, à l’écoute, il mène une véritable politique de recueil, d’ouverture. Si une section ou une compagnie est touchée, il appelle l’attention du commandement pour faire intervenir la cellule d'intervention et de soutien psychologique. Lorsqu’il part en opération avec l’unité, il recueille sur place les confidences des soldats. La complicité se crée ainsi facilement. Le médecin d’unité est là pour longtemps. Il veille en permanence sur les soldats, plusieurs mois, voire plusieurs années après leur retour de mission.

Comment assurez-vous la prise en charge ? Elle diffère en fonction de l’évolution et de la gravité du cas. Il est très important d’avoir des échanges dès les premiers jours suivant le trauma. Cela permet d’ « évacuer » les problèmes. Souvent, l’écoute, la bienveillance suffisent. On tranquillise le soldat qui repart beaucoup plus serein. Il garde cet événement comme un simple « mauvais souvenir ».

Mais, dans certains cas, la cicatrisation ne se fait pas correctement. Le cas peut être très grave dès le début et évoluer vers des troubles qui handicapent la vie quotidienne : impossible d’affronter la foule par exemple, de se rendre dans un lieu public. Dans ce cas, on oriente le patient vers nos confrères médecins hospitaliers, car le traitement doit être spécifique. Les soldats viennent-ils consulter facilement ? L’implication et l’adhésion du commandement sont fondamentales. Avec une bonne prévention, les soldats viennent plus facilement consulter. Notre objectif est de faire de la communication, de l’instruction en amont. Comment définiriez-vous les rapports médecin / soldats ? Le médecin est souvent synonyme d’aptitude médicale, d’expertise réglementaire. D’où l’importance pour nous d’aller à la rencontre des soldats, de gagner leur confiance pour leur faire comprendre que dans notre métier, l’homme est, et reste, au cœur de nos préoccupations.  Propos recueillis auprès du MC François PERELLO, CMA Phalsbourg CNE Sandra MARCON - DCSSA/BCISSA ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

Â© Photos : ECPA-D

ROLE 2 - serval

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

TROUBLES PSYCHIQUES : SURVEILLER POUR AGIR !

Le plan d’action « Troubles psychiques post-traumatiques dans les armées » ﬁxe les grandes orientations d’une politique de prévention. L’objectif est de garantir à tout militaire ou ancien militaire, victime de troubles psychiques post-traumatiques du fait du service, le soutien et la reconnaissance qu’il est légitimement en droit d’attendre de l’institution et de la Nation. La surveillance épidémiologique des troubles psychiques dans les armées permet de connaître le nombre de militaires présentant des troubles psychiques post-traumatiques, le contexte déclanchant (Opex ou territoire intérieur) et d’en étudier l’évolution au cours du temps.

Quel événement ?

Les critères de déclarations des troubles psychiques ont été élargis en 2010. La définition est la suivante : « Tout trouble psychique (anxiété, dépression, trouble des conduites, reviviscence de l'évènement...) dans les suites proches ou lointaines d'un événement traumatique (confrontation soudaine ou répétée avec la mort, la sienne ou celle d'un autre, associée à un vécu d'impuissance ou d'horreur) ».

Dans quelle population ?

Les militaires en activité.

Qui déclare les cas ?

Les médecins des centres médicaux des armées et les psychiatres des hôpitaux d’instruction des armées.

À qui déclarer ?

Au centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA).

ANNÉES 2010 ET 2011

18 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

• 290 diagnostics psychiatriques (réalisés par psychiatres militaires) d'état de stress post-traumatiques (représentant environ 70 % des troubles psychiques déclarés consécutifs à un évènement survenu en service) • 50 % des cas ont consulté un médecin militaire de leur propre initiative et 13 % sont venus à la demande du commandement • 93 % des cas ont été suivis ou orientés vers un psychiatre militaire • 78 % des cas étaient en relation avec un séjour en Afghanistan • Avoir eu peur de mourir, d’être tué ou avoir vu quelqu’un être blessé ou tué étaient les critères de rencontre traumatique les plus fréquents • 88 % des cas appartenaient à l’armée de terre, l’âge moyen était de 28 ans • Symptômes les plus fréquents : troubles anxieux (92 %), cauchemars (75 %), troubles du caractère (73 %), syndrome dépressif (52 %) … • 59 % des cas présentaient une altération des relations sociales, 39 % des conflits familiaux et 17 % une séparation ou un divorce

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

PSYCHOTHÉRAPIE

DU PSYCHOTRAUMA

Circonstances du premier recours aux soins pour troubles psychiques post-traumatiques, 2010-2011 (N=418). 0

100

51% initiative personnelle 27% dépistage (16%) + visite systématique d’aptitude (11%) 14% demande de l’entourage

Faut-il me traiter ?

13% demande du commandement

Le traitement s'impose uniquement s'il en ressent la nécessité. Mais le plus tôt est souvent le mieux.

1% évacuation médicale 6%

La prise en charge des psychotraumas doit associer à la fois un aspect social, médical et psychothérapique. C’est ce dernier point que nous allons brièvement développer. Le patient se pose au moins trois questions fondamentales.

inconnu

À qui faire appel ?

Le profane est souvent impressionné par le foisonnement des différentes méthodes. Il confond psychologue, psychiatre ou psychothérapeute. À ce stade, le plus important est d'être bien conseillé. Le médecin d'unité doit tenir ce rôle. Il doit orienter vers un thérapeute en qui il à confiance, qu'il connaît peut être. Le réseau qu'il aura développé est donc fondamental.

Distribution de l’incidence des troubles psychiques posttraumatiques déclarés à la surveillance pour les années 2010 et 2011 en fonction de l’âge (N=418) Nombre de cas 140

Vers quelle méthode se tourner ?

âge moyen : 28 ans

Il n'y a pas de méthode miracle. Une psychothérapie est une démarche faite de petites victoires, de retraites et de quelques défaites. Cela réclame un travail sur soi et beaucoup d’efforts. À l'heure actuelle seule les thérapies cognitives ont fait la preuve de leur efficacité. Mais elles restent encore peu pratiquées en France. L'EMDR (1) semble donner aussi de bons résultats mais peu de thérapeutes la pratiquent. Le bon choix d'un thérapeute est celui avec qui on se sent à l'aise, avec qui on peut évoquer ses difficultés le plus simplement possible.

120 100 80 60 40 20 0 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 classes d’âge en années

Distribution des troubles psychiques post-traumatiques en fonction des symptômes présentés par les patients (plusieurs symptômes peuvent être présentés pour un même patient), 2010-2011 (N=418) 20

 MC Yann ANDRUETAN Service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne (Toulon) (1) Eyes Movement Desensitization and Reprocessing : intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires

100 %

troubles anxieux

92%

cauchemars / reviviscence traumatique

75%

trouble du caractère

73%

réactions de sursaut

56%

syndrôme dépressif

52%

conduites addictives

23%

conduites suicidaires

Le dernier point est qu'il faut avant tout choisir un thérapeute qui a l'habitude de prendre en charge des militaires et des traumas psychiques. Ces thérapies ne s'improvisent pas. Elles réclament une certaine expérience et une bonne connaissance du milieu. On n'aborde pas de la même façon un ancien légionnaire et une victime d'agression.

ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

« ÉCOUTE DÉFENSE » :

ACCOMPAGNER LES MILITAIRES ET LEURS FAMILLES

Il est accessible à tous ceux qui sont confrontés à la difficulté d’exprimer leur souffrance ou sont témoins de la souffrance d’une personne de leur entourage familial, amical ou professionnel. L’accueil téléphonique est assuré à tour de rôle par l’ensemble des psychologues du Service de santé des armées. Voulue par Monsieur Jean-Yves Le Drian, ministre de la Défense, la création de ce numéro part du constat que beaucoup de militaires (ou anciens militaires) évitent d’évoquer leurs difficultés psychologiques. La croyance en une rémission spontanée, la rationalisation voire la banalisation de la souffrance, le refus de demander de l’aide, le sentiment que personne ne peut venir en aide, la peur de l’inaptitude, mais aussi parfois la méconnaissance de l’offre de soins font partie des facteurs qui font que beaucoup de personnels ne bénéficient pas de l’aide à laquelle ils ont pourtant droit.Ces freins culturels et cognitifs peuvent être partiellement levés par la garantie d’anonymat de ce numéro d’appel. Il s’agit

08 08 800 321

« Écoute Défense » est un service du ministère de la Défense permettant de joindre des psychologues du service de santé des armées 24h sur 24, 7 jours sur 7.

Être à l’écoute des personnes et des difficultés qu'elles rencontrent

alors d'être à l’écoute des personnes avec les difficultés qu'elles rencontrent, de prendre le temps d’explorer la situation qui pose problème en l’inscrivant dans son contexte et de permettre de solliciter les soins de proximité les plus adéquats.

en lien avec une OPEX/MCD

55%

en lien avec une OPEX/MCD dans les dix dernières années

14%

28%

17%

en lien avec une mission intérieure sans lien avec le service

20 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

Ce numéro d’appel ne se substitue pas à un suivi psychothérapeutique en "face à face". Il permet de faciliter l’accès au réseau de soins psychologiques en accompagnant les militaires, les anciens militaires et leurs familles pour entreprendre cette démarche. Depuis le 23 janvier, une centaine d'appels ont été traités. Un cinquième concerne d’anciens militaires. Certains d’entre eux n’avaient jamais osé parler de leurs difficultés depuis la guerre d’Algérie.  CNE Marc SAINTOT Psychologue clinicien, DCSSA Service médico-psychologique des Armées

Principales orientations des appelants en demande de soins

Cause et ancienneté présumée de l'exposition au trauma des appelants

83%

e numéro d’appel unique « Écoute Défense » est une offre directe d’écoute, de soutien et d’information au profit des militaires, des anciens militaires, des civils de la Défense qui ont été exposés à des situations de stress et de traumatismes psychiques en service, notamment au cours de leurs missions opérationnelles.

en lien avec une OPEX/MCD dans les dix à vingt dernières années en lien avec une OPEX/MCD remontant à plus de vingt ans

18%

60%

Psychologue civil

HIA

13% Psychiatre civil 9% CMA

DOSSIER : L'ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

LE SAS DE FIN DE MISSION Mis en place en 2009 et orienté à l’origine sur le soutien psychologique des unités exposées au feu en Afghanistan, le sas s’est révélé à l’usage très adapté dans le cadre de la prise en charge du risque de stress opérationnel. C’est un accélérateur du retour à la normale. Il réduit les facteurs de déstabilisation psychosociale.

Il clôt la mission et lui donne un sens. Il accompagne, le cas échéant, la dissolution du groupe, il informe sur les réalités du retour et des activités de garnison (réinsertion au sein du cadre familial, conduite, gestion de l’armement, etc.). Il accélère la désactivation des mécanismes d'adaptation au combat et en prévient les conduites à risque. Il informe le personnel sur les différents moyens et possibilités institutionnels utilisables pour faire face aux difficultés éventuelles qu'il pourrait rencontrer à son retour. Il facilite la récupération physique. Cette fonction d’apaisement contribue à maintenir le personnel dans l’adaptation et l’éloigne de la médicalisation, dans l’optique de la préservation de la capacité opérationnelle. Une étude conduite par la DRH-AT/ BCPEH établit que : • Sur les 88 % des militaires qui ont bénéficié du sas de fin de mission à Chypre, 90 % se disent satisfaits de l’aide apportée.

Les objectifs du sas

Débriefing collectif de fin de mission pour les soldats de retour de mission en Afghanistan au sas de décompression à Paphos (Chypre).

• Le sas a permis à 78 % de se réadapter plus facilement, à 49 % de parler plus facilement avec un médecin des troubles psychologiques possibles. • 56 % des militaires de retour d'Afghanistan ont eu besoin de rencontrer l'un des acteurs du dispositif local de soutien (encadrement, médecin d'unité, assistant de service social, Bureau environnement humain) ; • 87 % ont été satisfaits de l'aide reçue ; trois

mois après le retour, le besoin de soutien persiste chez plus de 1 sur 4. • 88 % savaient trouver de l'aide si besoin.  LCL Vincent GELEZ Direction des ressources humaines de l’armée de terre Bureau condition du personnel et environnement humain Section études psychologiques

UNE CHARTE POUR LE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Pour clarifier le rôle et les compétences des psychiatres, des psychologues institutionnels, des psychologues cliniciens, les majors généraux des trois armées ont signé avec le directeur adjoint du SSA une charte d’organisation relative aux interventions sur le terrain en cas d’événement traumatisant. Cette charte fixe les objectifs des interventions sur le terrain, immédiates avec les médecins des forces, et post-immédiates avec le renfort de psychiatres et/ou de psychologues, après des événements graves potentiellement traumatisants : répondre aux besoins en matière de soutien psychologique des forces, préserver la santé individuelle, le maintien et la récupération du potentiel opérationnel, tant au plan individuel que collectif, tout en garantissant la sécurité des opérations.

Les conséquences de ces événements graves sont à la fois d’ordre médico-psychologique (blessure psychique) et psycho-social (désorganisation du groupe). Ainsi, les médecins et psychologues des établissements du service de santé des armées, et les psychologues institutionnels des armées et de la gendarmerie nationale travaillent en synergie, dans le respect des particularités de milieu. Leurs actions sont coordonnées par le coordonateur national du service médico-psychologique des armées (SMPA). La doctrine du SMPA, en matière d’interventions de soutien psychologique sur le terrain, repose sur le triptyque : Précocité, Proximité et Permanence dans la continuité des soins, en tout temps et en tous lieux. Cette charte établit également l’organisation de ces actions de terrain, et le rôle de chacun des acteurs. ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

VIE DU SERVICE

LE PHARO :

PLUS DE 100 ANS DE RAYONNEMENT ET DE FORMATION

22 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

Elèves de la première promotion du Pharo « La marseillaise »

La façade du Pharo en 2013

en opérations extérieures deviennent la priorité du binôme Institut de médecine tropicale– Hôpital d’instruction des armées Laveran. Depuis la première promotion d’élèves, entrée au Pharo en 1907, et jusqu’à ce jour plus de 8 000 médecins et 1 000 paramédicaux, français et étrangers, militaires et civils, ont ainsi été formés. Les élèves du Pharo seront à l’origine de très nombreuses Ecoles de médecine en Afrique et en Asie, bases des futures structures universitaires qui verront le jour localement à partir des années 1950. Ils irrigueront largement les secteurs de lutte contre les grandes endémies, les instituts Pasteur ou les structures hospitalières d’Outre-mer pendant près de cent ans tout en assurant jusqu’à

e changement d’appellation et de ministère des troupes de marine qui passent du ministère de la marine au ministère de la guerre et deviennent les troupes coloniales par la loi du 7 juillet 1900 aboutira à la création d’un service de santé autonome en 1903 et d’une école d’application dédiée en 1905 à Marseille, sur le site du parc du Pharo. Sa mission première était la formation initiale et continue des médecins et plus largement du personnel de santé destiné à servir Outremer. L’enseignement de la médecine, de l’épidémiologie, de la biologie et de la chirurgie-obstétrique « sous les tropiques » sera d’emblée la ligne d’action majeure de l’Ecole du Pharo. De 1907 aux années 1980, la mission de formation prioritaire reste ciblée sur une formation polyvalente adaptée à l’exercice de la médecine en poste isolé. Dès le début, l’esprit « Pharo » de l’enseignement s’impose rapidement : un enseignement pragmatique et efficace, délivré à des médecins et personnels de santé destinés à pratiquer en situation d’isolement et délivré par un corps enseignant réputé pour son expérience et la qualité de sa pratique sur le terrain. Le début des années 1980 verra la fin de la période de coopération de substitution et une baisse majeure des affectations Outre-Mer des médecins et pharmaciens du Service de santé des armées. Les missions d’enseignement du Pharo sont alors recentrées sur la formation initiale et continue en biologie, épidémiologie et médecine tropicale, appuyées sur des activités d’expertise et de recherche menées par les unités de recherche de haut niveau de l’Institut et sur un corps enseignant provenant en grande partie de l’Hôpital d’instruction des armées Laveran. À partir du début des années 2000, avec l’accélération des opérations extérieures, les missions d’enseignement adaptées au soutien santé des forces

L’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées du Pharo devenu, depuis 2009, partie intégrante de l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) fermera ses portes en juin 2013. Cet évènement marquera pour tous ses anciens élèves la ﬁn d’une page d’histoire de la médecine Outre-mer du début du XXe siècle à nos jours.

nos jours la continuité du soutien des forces et de la gendarmerie déployées Outre-mer. L’esprit et l’héritage du Pharo ne peuvent pas s’éteindre. Cet esprit fait de connaissances, de convivialité, de pragmatisme et de dévouement est gravé chez tous les ceux qui y ont été formés et nos personnels en opérations extérieures montrent tous les jours que c’est celui du Service de santé des armées. C’est à nous tous de le faire vivre.  Médecin général Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de l’École du Val-de-Grâce Médecin chef des services Jacques BOUGERE Chef de l’antenne IRBA/IMTSSA de Marseille

VIE DU SERVICE

L'HÉRITAGE

PÉDAGOGIQUE DU PHARO

Stage de sauvetage au combat sur vecteur biologique

Travaux pratiques au profit des médecins en stage au Pharo

n 2013, les missions de formation adaptées au soutien des opérations extérieures et le maintien des compétences en biologie, épidémiologie et médecine tropicale sont toujours d’actualité. Un stage de médecine tropicale au profit des internes, les missions de formation opérationnelle adaptées au soutien des forces en opérations extérieures et le brevet de formation médicale adaptée aux forces terrestres sont reprises sous l’égide de l’Ecole du Val-de-Grâce. Les méthodes et outils pédagogiques du Pharo ont largement inspiré les enseignements mis en place et le transfert de l’unité de chirurgie expérimentale vers le camp de la Valbonne, finalisé dès le premier trimestre 2013, permettra de reprendre les activités de formation sur vecteur biologique. Une plate-forme d’enseignement destinée à la formation continue, incluant des thématiques ciblées sur la médecine tropicale et des voyages se reconstitue dès l’été 2013 sur le pôle marseillais au sein du Quartier SainteMarthe et de l’HIA Laveran sous l’égide de l’Ecole du Val-de-Grâce Les activités de formation de sauvetage au combat pourront continuer à se développer au sein du Centre d’instruction aux techniques de réanimation de l’avant de l’HIA Sainte-Anne, en relation avec les équipes Toulonnaises. L’esprit « Pharo », si cher à tous, continuera de vivre au travers de tous ces enseignements.

Exercice Exosan à la valbonne ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

VIE DU SERVICE

LE DEVENIR DES ACTUALITÉS DU PHARO ET DE LA REVUE MÉDECINE TROPICALE

es Actualités du Pharo et de l’hôpital Laveran, organisées déjà depuis 1994 ans et la revue « Médecine Tropicale », principale tribune scientifique francophone en médecine tropicale prennent un nouveau départ. L’organisation des actualités du Pharo a été reprise en 2012 par le Groupe d’intervention en épidémiologie et santé publique tropicale. Il a rempli sa mission avec succès et accueilli pour les XVIIIe journées plus de 220 participants les 13 et 14 septembre 2012 dans l’amphithéâtre Yersin de l’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées au Pharo. Le Service de santé des armées continuera à être étroitement associé à ces journées qui sont les seules journées francophones de médecine et de santé publiques tropicales ayant lieu chaque année en France.

Grâce à un partenariat entre l’Agence universitaire pour la francophonie (AUF) et le Service de Santé des Armées, la revue « Médecine Tropicale » a fusionné avec les « Cahiers d’études et de recherches francophones/Santé (AUF) » sous le nom de « Médecine et Santé Tropicale ». Leurs comités de rédaction ont également fusionné sur un mode paritaire pour faire de cet organe d’expression francophone un forum reconnu de partage de recherches et d’expériences dans le champ de la santé dite « tropicale » et faciliter la publication de travaux issus des pays en développement et en offrant la plus large vision et l’expertise la plus moderne de la santé tropicale.

L’HÉRITAGE PATRIMONIAL DU PHARO

24 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

La malle du Docteur Jamot, collection du Pharo

lus de cent années d’existence du Pharo ont permis de collecter un riche fond documentaire « Tropical », un fond d’ouvrages, d’objets muséaux et photographiques important dans tous les domaines de la pratique médicale en milieu tropical. Selon la réglementation en vigueur, et après décision de la direction de la mémoire, du patrimoine et des archives, les archives «tropicales » ont été transférées en bloc au service historique de la défense de Toulon. Le fond d’ouvrages et périodiques a été transféré fin 2012 à la Bibliothèque centrale du Service de santé des armées. Une partie des fonds photographiques, présentés sous forme d’albums thématiques, et les fonds muséaux ont été ou seront transférés au Musée du Service de santé des armées, dont le label « Musée de France » (depuis 2007) est le meilleur garant pour les chercheurs de la conservation et de l’accessibilité à long terme des précieuses collections du Pharo. Les documents audio-

visuels et filmographiques seront transférés à l’Etablissement de Communication et de Production Audiovisuelle de la Défense avec demande d’une copie des documents transférés pour le musée du service de santé des armées.

 Médecin général Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de l’École du Val-de-Grâce Médecin chef des services Jacques BOUGERE Chef de l’antenne IRBA/IMTSSA de Marseille

VIE DU SERVICE

COOPÉRATION SANTÉ FRANCO-GABONAISE Le 2 décembre 2012, une délégation de la direction générale du service de santé militaire et de l’HIA Omar Bongo Ondimba a visité l’inﬁrmerie hôpital du Transport de Chaland de Débarquement Siroco, en manœuvre dans les eaux gabonaises.

e 11 décembre 2012, le directeur général du service de santé accompagné d’une délégation, assistait à la présentation des matériels du module logistique français par les personnels de la direction du commissariat des forces françaises au Gabon. Ces visites ont permis de confirmer l’intérêt du service de santé militaire gabonais d’acquérir ces matériels tout en précisant le cahier des charges selon les spécificités inhérentes à ses futures missions. Ce projet qui concrétise l’excellente coopération qui uni le service de santé militaire gabonais au français, permettra d’étendre le rayonnement des savoirs faire gabonais et français, au profit des populations africaines. Membre de la Communauté économique des états de l’Afrique centrale (CEEAC), le Gabon contribue aux Forces africaines multinationales d’Afrique centrale (FOMAC). Il fournit, dans ce cadre, des éléments de logistique, dont des éléments de soutien sanitaire, qu’il est le seul à posséder au sein de cette communauté. Équipé, pour l’instant, d’un hôpital mobile motorisé, sous forme de camions aménagés en unités de soins par spécialités, d’origine coréenne, il souhaite acquérir, sur l’impulsion du chef de l’État, une deuxième structure sanitaire, projetable et aérotransportable, sur le modèle de l’hôpital militaire de campagne français. Il pourrait compléter cette acquisition d’un module de soutien logistique, type, module de soutien logistique 150 hommes de l’armée française.  Médecin en chef Marie-Pascale PETIT Conseiller technique du directeur général du service de santé militaire gabonais

LE SERvICE DE SANTÉ MILITAIRE GABONAIS Créé en 1972, le service de santé militaire gabonais assure le soutien sanitaire des forces de défense et de sécurité, soit 24 000 hommes. Il dispose de 1 300 personnels dont 98 médecins, 20 pharmaciens, 6 dentistes et 363 paramédicaux, avec un taux de féminisation de 45 %. L’hôpital d’instruction des armées (HIA) Omar Bongo Ondimba, inauguré en 2005, moderne et très bien équipé, dispose de 150 lits et de cinq blocs opératoires. Il réalise par an, en moyenne, 50 000 consultations dont 14 000 passages aux urgences, 7 600 hospitalisations, 40 000 journées d’hospitalisation, avec un taux d’occupation des lits de 67 % et une durée moyenne de séjour de 5 jours, 2 250 actes chirurgicaux, 1 200 naissances dont 400 césariennes, 2 000 séances de dialyse et 32 000 actes de radiologie. Le taux de mortalité moyen est de 5,5 %. Les autres structures de soins sont quatre infirmeries hôpitaux, quatre infirmeries de garnison, douze infirmeries de corps de troupe et quatre centres de protection maternelle et infantile, répartis sur tout le territoire. Le service de santé réalise dans les provinces gabonaises, deux manœuvres de santé publique par an. Celles-ci participent pleinement du concept « Armée-Nation » prôné par les plus hautes autorités du pays, contribuant ainsi à l’élaboration de la carte épidémiologique du territoire national, aux côtés du système de la santé publique. ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

EXERCICE

CENTRE CORSE

DÉPLOIEMENT D’UNE UNITÉ DE SAUVETAGE-DÉBLAIEMENT Le 13 décembre 2012, l’unité d’instruction et d’intervention de la sécurité civile (UIISC) n°5 a organisé un exercice USAR (recherche et sauvetage en milieu urbain) pour contrôler les acquis des équipes d’intervention. Le scénario est un séisme de magnitude 7 sur l’échelle de Richter, l’épicentre étant localisé à Evisa, situé à 60 km au nord d’Ajaccio. L’unité est appelée pour reconnaître une zone reculée et d’accès difﬁcile nommée « Tasso ».

5h50 : l’alerte est transmise en « cascade ». L’ensemble des personnels se rend à l’unité, prépare le matériel. Trois modules du Poste médical avancé (PMA) sont déployés ainsi qu’un lot SD (Sauvetage-Déblaiement). Par convention d’exercice, l’ensemble des moyens de secours départementaux est déployé, les plans rouges et blancs activés. L’effectif projeté de l’UIISC5 est de 24 militaires : un chef de détachement, une équipe médicale (un médecin, un infirmier et un aide-soignant), une unité sauvetage-déblaiement (USD) avec 11 personnels, 1 groupe de 7 équipiers pour le fonctionnement du PMA, 2 personnels pour l’élément léger d’intervention (ELI). 7h15 : L’ordre de mouvement est donné pour le convoi armé par 10 véhicules. L’accès au site est rendu difficile par sa localisation, la piste carrossable, entravée de nombreux obstacles nécessitant l’engagement d’une équipe pour l’ouverture d’itinéraire. L’élément de reconnaissance et d’évaluation, composé du chef de détachement et du médecin, est héliporté en EC 145 sur zone. Ils valident l’accès et l’implantation du PMA. 9h30 : arrivée des moyens sur zone.

évacuation de victimes

Chronologie

lisation. Une zone de posée hélico (ZPH) est désignée sur un terrain de tennis, le VSAV les véhicules légers tout-terrains (VLTT) seront à disposition pour les transferts de blessés.

Phase de sauvetage

Les victimes sont classées selon la classification utilisé en médecine catastrophe : 1 décédé, 6 urgences absolues (UA) et 10 urgences relatives (UR) sont à déplorées. Les UA sont évacuées en priorité sur le PMA où ils seront héliportés en EC 145 ou en Puma de l’Armée de l’Air sur le centre hospitalier d’Ajaccio.

La reconnaissance inclut le chef de détachement, le médecin, le chef de l’USD, le maire et un représentant local rescapé du séisme. Le lieu-dit est dévasté, des victimes sont entendues à distance, les habitations ne sont qu’un tas de gravas. Le matériel est déchargé, les équipes briefées par leur chef de groupe, l’ouverture d’itinéraire réalisé. Le PMA est mis en place à distance, les victimes y seront transportées par le « Gator » après médica-

Cet exercice, dont le thème est un séisme majeur sur l’île de beauté, est l’occasion de mettre en application le savoir-faire des équipes de sauvetage-déblaiement. Cette manœuvre grandeur nature a mis en avant la bonne imbrication entre l’unité SD / équipe médicale et l’apport bénéfique d’une mutualisation des moyens entre services départementaux, sécurité civile et l’Armée de l’Air.

26 • ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013

chef de détachement et médecin "Gator"

 MED Laurent CLOAREC Médecin-Chef de l'unité d'instruction et d'intervention de la sécurité civile n°5, CORTE

EXERCICE

AU CŒUR DU FEU Le 25 octobre 2012, pour le 2e année consécutive, cinq départs de feux sont dénombrés au cœur du Parc Naturel de la Réunion, inscrit au patrimoine mondial de l’Unesco. Des renforts de métropole sont demandés dès le lendemain. Soixante sapeurssauveteurs quittent l’UIISC 7 en quelques heures, dont deux sections du Détachement d’Intervention Héliporté (DIH).

eur mission est d’intervenir sur des zones inaccessibles aux moyens terrestres et/ou dépourvues d’eau. Les hommes, le matériel et l’eau sont acheminés au plus près du sinistre par des hélicoptères. Le soutien sanitaire de ces sections, souvent isolées, est effectué à l’avant par un médecin ou un infirmier totalement intégré à l’équipe et titulaire des formations d’équipier feux de forêt et DIH ; ces personnels santé participent à tous les exercices de la mise en condition opérationnelle (séances d’aérocordage, manœuvres) et à toutes les missions. Les pathologies susceptibles d’être rencontrées sont l’intoxication aux fumées d’incendie, le coup de chaleur d’exercice, la déshydratation et l’épuisement à l’effort, les atteintes oculaires et la pathologie traumatique. Les brûlures sont également possibles, diffuses lors des phénomènes « d’embrasement généralisé éclair » ou localisées comme

sur cette mission où l’existence de puits de cendres brûlantes et poudreuses rendait possible l’atteinte des membres inférieurs. L’intervention à la Réunion s’est caractérisée par une forte intensité initiale. Le binôme santé (un médecin et un infirmier) assurait le soutien sur le terrain en permanence (1 personnel par section) ainsi que les consultations et soins le soir. Ont été pris en charge principalement des pathologies ORL, dermatologiques et rhumatologiques. Le feu a ravagé 2 800 hectares de forêt. Près de 1 000 sapeurs, militaires et civils, se sont relayés sur le terrain pendant plusieurs semaines pour le circonscrire et l’éteindre définitivement.  MED Hélène MARSAA, MC Frank PEDUZZI MC Stanislas WAROUX ICN Farid AIT-MOHAMMED

Les Formations Militaires de la Sécurité Civile (ForMiSC) sont des régiments de l’armée de Terre appartenant à l’arme du Génie et mis pour emploi à disposition du Ministère de l’Intérieur. Elles regroupent 3 unités d’Instruction et d’Intervention : les UIISC 1 de Nogent-le-Rotrou, UIISC 5 de Corte et UIISC 7 de Brignoles. Elles interviennent en cas de catastrophe naturelle ou technologique sur le territoire français ou à l’étranger, sur demande d’assistance de pays touchés par un sinistre. Elles sont spécialisées en particulier dans la recherche de victimes sous décombres lors de tremblements de terre, la lutte contre les feux de forêt et disposent de moyens de détection et de décontamination dans le cadre du risque NRBC-E. ACTU SANTÉ • # 131 • avril - juin 2013 •

EXERCICE

EXERCICE DE SAUVETAGE À NAUFRAGÉS

NEPTUNE 2012

Dernier trimestre 2012, le Bataillon de marins-pompiers de Marseille (BMPM) a participé à un important exercice de secours à naufragés baptisé Neptune 2012, organisé par la préfecture maritime de la Méditerranée et la préfecture de Haute Corse. Un navire de passagers croisant au large de Bastia est en proie à un incendie dans le compartiment des machines occasionnant une vingtaine de blessés.

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ctivé par le CROSS Med pour venir renforcer les dispositifs médicaux du SDIS 2B et du SAMU 2B déjà à bord du ferry en détresse, le BMPM va déployer l’unité médicale d’intervention en milieu maritime (UMIMM) ainsi que le lot catastrophe confié par la direction régionale du service de santé des armées (DRSSA) de Toulon depuis 2006. L’UMIMM est composé de 9 membres (4 médecins dont un médecin-chef, 3 infirmiers et 2 marins-pompiers), de 500 kgs de matériels répartis dans 12 caisses, 7 sacs d’intervention. Il permet d’assurer la médicalisation de 30 victimes dont 10 urgences absolues. L’objectif consiste à installer un poste médical de l’avant (PMA) à bord du navire. Il prendra en charge les victimes en les catégorisant selon le degré de priorité des soins, il assurera la mise en condition d’évacuation des plus graves (urgences absolues) et instaurera une surveillance continue des urgences relatives tout au long de la navigation vers un port de refuge. Dès sa mise en alerte, l’équipe de l’UMIMM a rejoint l’aéroport de Marseille-Provence à Marignane en une heure, et embarque dans un hélicoptère

Caïman. Après trois heures de vol, les neuf personnels de l’équipe médicale ont embarqué sur le navire par aérocordage, suivis du treuillage des douze caisses de matériels en dix minutes. Cet exercice a permis au BMPM de tester un ensemble de procédures comme la validation du déploiement de l’UMIMM en version complète dans un seul vecteur

aérien, la rapidité de la mise en place sur le navire par aérocordage des personnels et par treuil du matériel, ainsi que l’informatisation du PMA.  Le groupement santé Bataillon de marins-pompiers de Marseille

ODONTOLOGIE

OPTIMISATION DE LA FORMATION ODONTOLOGIQUE EMBARQUÉ SUR SNLE Dans le cadre de la formation odontologique des médecins affectés à bord des sous marins nucléaires lanceurs d'engins (SNLE), un chirurgien dentiste de l’Hôpital d'Instruction des Armées Clermont-Tonnerre de Brest a pu embarquer à bord du SNLE Le Triomphant pendant une période d’entraînement à la mer.

L'équipe santé est composée d'un infirmier spécialisé en radioprotection et formé à la gestion d'un bloc opératoire, d'un infirmier anesthésiste et d'un médecin généraliste. Chacun d’eux bénéficie d’une formation spécifique préalable à l’embarquement sur sousmarin nucléaire, sous l’égide de l’Ecole du Val-de-Grâce. Malgré les contrôles dentaires systématiques menés par les dentistes réservistes rôdés à cet exercice particulier, les motifs odontologiques de consultations ne sont pas exceptionnels pendant la patrouille. Celles-ci sont parfois graves mais le plus souvent douloureuses, impactant fortement la disponibilité du marin. Elles sont également, et tout particulièrement en milieu isolé, génératrices d'angoisse et de baisse de moral. Les gestes techniques permettant de régler efficacement les problèmes sont dans la majorité des cas des gestes simples nécessitant peu de matériel. Cependant, il faut bien les maîtriser pour une mise en œuvre sûre et efficace.

n des principes fondamentaux de la mission du SNLE est sa discrétion absolue. Il doit donc rester en plongée pendant toute la durée de la patrouille. L'équipe médicale embarquée joue donc un rôle essentiel dans le respect de cette discrétion opérationnelle en gérant à bord la majorité des pathologies médico-chirurgicales qui peuvent survenir. L'objectif est d'éviter au maximum l'évacuation sanitaire d'un marin qui oblige le SNLE à faire surface. À ce jour, 125 pathologies qui, à terre, auraient nécessité le recours à un SMUR ou au SAMU ont ainsi été traitées à bord. 85 anesthésies générales ont été effectuées pour des pathologies abdominales (appendicite aigüe) et traumatologiques. En 40 ans de missions à la mer, 15 évacuations sanitaires ont été nécessaires.

Soins dentaires en bouche en mer

Les conditions d’exercice à bord différent de celles d'un cabinet dentaire classique (matériel particulier sous forme de valise, configuration du local, table d’opération transformable en fauteuil dentaire). La formation des infirmiers n’aborde pas l'odontologie dans le cursus de pré-embarquement alors qu'ils aident le médecin. Afin d'optimiser la formation et la qualité de la prise en charge dans ce domaine à bord, un chirurgien-dentiste de l'HIA a embarqué pendant quelques jours pour apprécier les conditions de la pratique en mer et les pistes envisageables pour initier les infirmiers aux fonctions d’assistant dentaire. Pendant cette navigation, le DC Ponseel a assuré une formation théorique des deux infirmiers en soins dentaires. Il a aidé le médecin à sélectionner les matériaux et matériels utiles pour chaque type de soin, optimisé le fonctionnement de la valise SATELEC (branchements, connexions des instruments rotatifs, réglages des sprays), configuré le fauteuil

dentaire. Il a recherché la meilleure ergonomie pour la réalisation du geste technique, déployé le système de radiographie dentaire numérique et utilisé le logiciel de Radio Visio Graphie tout en révisant les différentes incidences, supervisé des travaux pratiques avec le matériel du bord sur des dents naturelles extraites, formé le personnel au nettoyage, à la désinfection, à la lubrification et à la stérilisation du matériel. Ces quelques jours ont également permis au chirurgien-dentiste d’adapter son enseignement par une meilleure connaissance du milieu de travail à bord du sous-marin.  Médecin Olivier BOUILLAND SNLE Le Triomphant, Chirurgien dentiste en Chef Guillaume PONSEEL HIA Clermont-Tonnerre, Médecin Chef des Services Jean-Marc CUVILLIER - Chefferie du Service de Santé des Forces Sous-Marines

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CULTURE

Livres…

Les blessures psychiques en 10 questions

Ma blessure de guerre invisible

Auteur : MC Yann Andruétan Éditions : Economica Prix : 15 €

Auteur : Sylvain Favière Éditions : Esprit Com' Prix : 12 €

Les blessures psychiques sont invisibles. Mais elles invalident tout autant et même parfois plus qu'une blessure physique. Elles marquent durablement celui qui la subit, le laissant le plus souvent démuni. La détresse, le désarroi, la solitude face à la souffrance et les interrogations : "Suis-je devenu fou ?" accompagnent la victime d'un trauma psychique.

Cet ouvrage décrit ainsi le quotidien de Sylvain dans le pays de l’insolence, là où les « bonheurs simples » ne sont jamais très loin des tirs des insurgés. La confiance et l’importance de la camaraderie. Les campements, les planques interminables et les missions isolées. Dorénavant, on connaît la frustration des soldats, voire cette colère qui pour certains finira par créer l’angoisse. Au cœur de cette guerre des nerfs, Sylvain a préféré garder le silence concernant ses missions en Afghanistan pour préserver sa famille. Une fois rentré en France, il éprouve le besoin d’en parler. Mais l’incompréhension s’installe rapidement dans un dialogue finalement sourd... Se mettant à l’écart et s’isolant peu à peu, cette solitude le mène jusqu’à une nostalgie du conflit. Il continue à « vivre Afghanistan, à penser Afghanistan ». Jusqu’alors joyeux et bon vivant, Sylvain raconte enfin cet homme nouveau, qu’il ne connait pas, son irritabilité intempestive, son hypersensibilité soudaine, que ce soit de joie ou de tristesse. Puis, c’est le déclic. Qui est cet homme face à lui ? Dans cette glace ? Ce n’est qu’au bout de plusieurs mois qu’il viendra à prendre conscience de son problème. Consulter un médecin sera une épreuve difficile qu’il a dû surmonter, avec le courage d’en finir et surtout l’envie d’avancer.

Cet ouvrage s'adresse d'abord à ces victimes. En dix questions simples, il aborde les blessures psychiques à la fois à travers la médecine, de façon très vulgarisée, tout en expliquant leurs origines possibles, la façon de les soigner et en détaillant aussi les droits des personnes atteintes. Ce livre s'adresse évidemment aussi aux familles, aux proches et relations de ceux qui s'interrogent et s'inquiètent pour l'un des leurs. Enfin, s'appuyant sur l'expertise du Dr Andruétan, psychiatre des armées qui traite et accompagne de nombreux militaires blessés dans leur psychisme, cet ouvrage est indispensable pour tous ceux qui veulent en savoir plus sur les blessures psychiques, de quelques natures qu'elles puissent être. Le Médecin en chef Yann Andruétan est psychiatre, praticien confirmé du Service de Santé des Armées. Il exerce depuis 2008 à l'hôpital d'instruction des armées Desgenettes comme adjoint au chef de service de psychiatrie. II a effectué en tant que médecin d'unité deux opérations extérieures au Kosovo. Il a passé trois mois en Afghanistan en 2009 comme psychiatre du théâtre auprès des forces françaises.

Dans le cadre de sa thérapie, écrire ce livre va lui permettre de nous confier le déroulement de sa mission et ce qu’elle a provoqué chez lui. Nous faire part de ses émotions et sentiments. Mais cet infirmier veut surtout lever les tabous, briser le silence. Il veut aussi tourner la page, non pas oublier mais savoir vivre avec. Son cas n’est pas isolé. Aujourd’hui, il veut apporter sa pierre à l’édifice. Inciter ceux qui ressentent les mêmes symptômes, les mêmes troubles à en parler, tout simplement, afin qu’eux aussi décident de se faire aider, qu’ils comprennent qu’ils ne sont pas seuls. Leur tendre la main, à sa manière. Un livre bouleversant, touchant et résolument utile. Un témoignage de courage et d’humilité. À la hauteur de nos soldats français. L'intégralité des droits d'auteur est reversée à la CABAT.

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Actu Santé Avril-Juin 2013

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