Kiropraktoren nr. 5 2013

Tidsskrift for medlemmer af Dansk Kiropraktor Forening / nr. 5 / 2013

HOFTEARTROSE Ph.d.-projekt viser, at manuel behandling kombineret med patientuddannelse kan afhjælpe smerter og forbedre livskvalitet hos patienter med hofteartrose.

Dansk Kiropraktor Forening

7

Nyheder på DKF's årsmøde: Kurser og sundhedspolitisk paneldebat med gæster.

8

side 08

Ph.d.-projekt giver ny viden om måling af ryggens bevægelighed.

18

Lejringsbetinget plagiocephalia: Spædbørn ligger for lidt på maven generelt.

Virksomheder har fået skattekonto …

kort nyt

Alle selvstændige herunder også kiropraktorer har fået en konto hos SKAT, der viser en opgørelse over virksomhedens indberetninger og opkrævninger samt ind- og udbetalinger til og fra SKAT. www.skat.dk

21.10.13 er allersidste frist for deltagelse i lønstatistik for privatansatte

DKF gennemfører en undersøgelse af indtjeningsforholdene for ansatte kiropraktorer i privat praksis. Undersøgelsen resulterer i en lønstatistik som dén indtjenings- og omkostningsundersøgelse, der gennemføres blandt klinikejere, der praktiserer under Landsoverenskomst om kiropraktik. Lønstatistikken bliver offentligt tilgængelig i november og kan bruges af både ansatte og klinikejere til sammenligning af lønniveau.

Alle informationer behandles fortroligt, og DKF får ikke adgang til personhenførbare oplysninger.

Er du privatansat kiropraktor, som mangler at svare, men ikke har mailen med link til undersøgelsen, så kontakt DKF's sekretariat: dkf@danskkiropraktorforening.dk

… og skal have digital postkasse Senest 1. november 2013 skal alle med et CVR-nummer have en særlig postkasse til Digital Post fra det offentlige.

Postkassen er gratis og skal oprettes for at kunne modtage eksempelvis meddelelser om årsregnskab, sygedagpenge, straffeattester m.v. Det tager et par uger at få den specielle medarbejdersignatur, som skal bruges til at oprette postkassen. Bestil signaturen allerede nu. www.virk.dk

OK13 i gang Forhandlingerne om fornyelse af »Landsoverenskomst for kiropraktik« er i slutfasen. Første forhandlingsmøde blev holdt 28. august, hvor parterne udvekslede indledningsvise synspunkter. www.danskkiropraktorforening.dk/OK13

DKF til temadag Region Hovedstaden holdt temadag om sit forløbsprogram for lænderygsmerter 24. september. DKF og Kiropraktorkredsforening Region Hovedstaden samarbejdede om en stand til arrangementet, hvor i alt 300 sundhedspersoner og administratorer deltog. 3 kiropraktorer deltog med oplæg: Anders Jørgensen fra DKF’s bestyrelse og Kiropraktorerne Vesterbro deltog i paneldebat om det optimale patientforløb. Di-

Find kiropraktor på app Sundhed.dk's nye app samler informationer fra funktionen ’Find behandler’. Man kan:

• • • • •

rektør Henrik Wulff Christensen fra Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik og Rygxperten i Nyborg holdt oplæg om konservativ, ikke-farmakologisk rygbehandling. Gilles Fournier, overlæge i reumatologi på Frederiksberg Hospital, introducerede en model for kursus i håndtering af lænderyglidelser. www.regionh.dk

Finde adresser og åbningstider på alle behandlere i 23 kategorier Finde de nærmeste behandlere i forhold til hvor man befinder sig lige nu Finde opdateret kontaktinformation, ringe og overføre numre til telefonbog Tjekke tandlægepriser Se ventetider hos speciallæger App’en kan indtil videre hentes til iPhones og iPads i App Store.

Søg på ’sundhed.dk’.

2

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

INDHOLD

Dansk Kiropraktor Forening

BESTYRELSENS LEDER

Resultater, der styrker os og gavner bevægeapparatspatienterne

Forskning og praksis.. . . . . . . 6

Ny guide til samarbejdet.

Årsmøde 2013.. . . . . . . . . . . . . . . . 4 Kom til faglig fredag og politisk lørdag i Rebild Bakker.

Lev med artrose. . . . . . . . . . . . . 14

Projekt GLA:D sætter patienter i arbejdstøjet.

Plagiocephalia. . . . . . . . . . . . . . . 27 Kun nogle uger har jeg tilbage i formandsstolen. 8 år er gået. Det er DKF’s loft for, hvor længe en formand kan sidde. Derfor forlader jeg posten.

Jeg tillader mig at kapre bestyrelsens lederspalter og skue tilbage.

Da jeg tiltrådte i 2006, var der økonomisk opsving og professionen var i en rivende udvikling. Vi oplevede stigende efterspørgsel på vores behandlingstilbud i klinikkerne, og tilskudsloftet på max 5 behandlinger per patient var afskaffet. Det gik godt.

Billedet vendte. Den økonomiske krise meldte sin ankomst. Det prægede vores overenskomstforhandlinger med regionerne både i 2007 og 2010.

Alligevel landede vi to fine aftaler, der bidrog til at fastholde faglig udvikling – især på det billeddiagnostiske område, hvor vi fik tilskud til etablering af digital røntgen, patienttilskud til ultralydsdiagnostik, mulighed for henvisning til MR og CT samt billeddiagnostiske retningslinjer. Også økonomisk landede vi tilfredsstillende begge år.

I skrivende stund befinder vi os i slutfasen af endnu en overenskomstforhandling, og jeg skal lige love for, at vi – som de andre professioner med praksisoverenskomst - mærker, at kassen er smækket godt i. Alligevel er det min klare forventning, at vi bliver enige om en aftale med faglige perspektiver, som fx en prolapspakke, der medfører et

betydeligt løft for vores mest smerteplagede patienter.

Jeg tiltrådte med en ambition om at cementere kiropraktikkens position i Danmark. Vi satsede benhårdt på den faglige vej med opstart af en fond, et forskningsmiljø og en dansk kiropraktoruddannelse i 90’erne. Jeg har arbejdet for at fastholde os på denne vej – og få os mere i spil. Det er en lang proces, og vi er ikke i mål endnu. Men de resultater, jeg har været med til at skabe, fremmer en proces mod mere anerkendelse, flere rettigheder, større udnyttelse og bedre indplacering. Det er resultater, der relaterer sig til overenskomstsamarbejdet med regionerne, herunder projekter fra Kiropraktorfonden, men også resultater, som har knyttet os tættere til alliancepartnere blandt fx praksisorganisationerne.

Jeg er dybt taknemmelig for vores professions mange arbejdsbier, som ikke kun knokler for at vinde nye territorier, men også udklækker ideer og ser visionerne. Samarbejdet med de andre sundhedsprofessioner er jeg også taknemmelig for, fordi det igen og igen viser sig ualmindeligt udbytterigt.

Jeg er fuld af forventning om, at vi sammen under det nye lederskab kommer endnu mere på banen og endnu mere i spil. Det styrker os som faggruppe, og gavner dem det hele handler om: bevægeapparatspatienterne.

Masterprojekt har undersøgt flade eller skæve kranier og forældrepraksis.

Formand Peter Kryger-Baggesen

Medlemsportræt. . . . . . . . . . . 34 Sportskiropraktor vinder EMguld sammen med U16-landshold i basketball.

Næstformand Lone Kousgaard Jørgensen

Udgiver: Dansk Kiropraktor Forening Vendersgade 6, 2.tv., 1363 Kbh. K www.danskkiropraktorforening.dk Line Press Sørensen

Rikke Krüger Jensen

Jørn Eichhorn

Ansvarshavende redaktør: Formand Peter Kryger-Baggesen, Dansk Kiropraktor Forening Redaktion: Direktør Jakob Bjerre, Dansk Kiropraktor Forening Konsulent Tanja Skov Carlsen, Dansk Kiropraktor Forening Kommunikationskonsulent Anders Lyck Fogh-Schultz, Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik Kommunikationskomité: Dansk Kiropraktor Forening, Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik samt Kiropraktik og Sundhed Artikelforslag modtages gerne: dkf@danskkiropraktorforening.dk

Anders Jørgensen

KIROPRAKTOREN nr. 6 – 2013 Udkommer 9. december Annoncedeadline 18. november Design & Grafisk produktion: Datagraf Communications

Susanne Skov Vendrup

www.danskkiropraktorforening.dk/bestyrelsen

Annoncering i KIROPRAKTOREN: Kontakt: Martin Monty Milan Kristensen, DG Media Tlf.: 33 70 76 48 martin.k@dgmedia.dk

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

3

aktuelt

Årsmøde 2013 Som sædvanligt afholder DKF årsmøde i samarbejde med den lokale kiropraktorkredsforening – i år KKF Region Nordjylland – og Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik.

Som noget nyt samarbejdes nu også med Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, der udbyder to kurser.

En anden nyhed er, at der afholdes en stor sundhedspolitisk debat, hvor kiropraktorernes indpladsering i sundhedsvæsnet skal diskuteres med gæster udefra.

Mød dine kolleger til en faglig fredag og en politisk lørdag, som sluttes af med det store brag af en kiropraktorfest lørdag aften.

Tid: 8. og 9. november Sted: Comwell Sport Rebild Bakker: hotel.rebildbakker@comwell.com Pris: Årsmøde og generalforsamling er gratis for medlemmer. Forplejning og overnatning er for egen regning, men til medlemspris. Deltagelse i et NIKKB-kursus koster 1500 kr., men der kan søges kompensationsbidrag fra Kiropraktorfonden. Deltagelse i foredragene afholdt af Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik fredag aften er gratis.

Materiale: Program og dagsorden offentliggøres inden mødet. Medlemmer modtager en mail herom.

4

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

FRIST 17. OKTOBER • Tilmelding til DKF’s Årsmøde: www.danskkiropraktorforening.dk/gf13 • Book overnatning på hotellet: hotel.rebildbakker@comwell.com • Tilmelding til kurser: www.nikkb.dk/efteruddannelse

Medlemsforslag: Forslag til generalforsamlingens dagsorden stiles til formanden og indsendes til sekretariatet senest 21 dage før generalforsamlingen (poststemplet eller mailet), det vil sige senest den19. oktober 2013.

Opstilling: Bestyrelsen offentliggør forslag til en ny fuldtallig bestyrelse senest 4 uger før generalforsamlingen. Medlemmer, der ønsker at stille op til bestyrelsen, skal angive kandidatur til sekretariatet senest 14 dage før generalforsamlingen, dvs. den 26. oktober.

Læs evt. mere i DKF’s love: www.danskkiropraktorforening.dk/love

www.dskkb.dk

Stem!

EN EVENT DU IKKE VIL GÅ GLIP AF

Stem på de over 200 numre her: www.hits.dk/vote/corp Log in: 1234 Password: 1234

Action i vild natur – fælles løbetur

Hør dine yndlingsnumre til festen!

Årsmødet finder sted på Danmarks nye sportshotel: Comwell Rebild Bakker. Der er pool, sportsbar og fri adgang til fitness, holdtræning, morgengymnastik, tennis, multibane, mountainbike og løbetræning i den mest fantastiske og udfordrende natur. Lørdag morgen arrangerer KKF Nordjylland fælles løbetur i bakkerne.

Til den store fest om lørdagen spiller bandet HITS. Du kan være med til at bestemme, hvad bandet skal spille.

På besøg i heksens hule Fredag efter DSKKB’s faglige arrangement er der booket plads i hotellets heksehule. Hulen med den magiske atmosfære er indrettet efter historien om heksen Pode Hanne, der boede i Rebild Bakker i 1800-tallet.

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

5

aktuelt

8.

Fredag

november

Velkommen til DSKKB’s fredagsarrangement 2013 I år har hele to kiropraktorer opnået ph.d.-grad fra Ålborg Universitet: Søren O’Neill og René Lindstrøm. Da årsmødet i år oven i købet er tæt på Ålborg, er årets tema smerteforskning, som Sansemotorisk Institut ved Ålborg Universitet er internationalt anerkendt for.

Aftenens program byder på fire forskere, som alle arbejder med, hvordan smerte påvirker nervesystemet. Dette repræsenterer noget så sjældent som grundforskning på højt plan, der samtidig er direkte relevant i den kliniske dagligdag! Dele af aftenen bliver på engelsk.

Kl. 17:00 Rogerio Pessoto Hirata

Kl. 19:15 René Lindstrøm

Ph.D, Adjunkt, Dept. of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg University

Kiropraktor, ph.d., forskningsassistent, Dept. of Health Science and Technology, Aalborg University.

Pain effects on balance

Pain affects how humans control their balance, increasing the likelihood of falls. This presentation aims to present recent research evaluating the effects of pain on motor adaptations, such as muscle activity, joint coordination and body sway. This will highlight the complex sensory-motor mechanism driving postural adaptations during pain. Different clinical approaches aiming to improve balance, especially in elderly people reporting pain, will be proposed based on the results of these studies

Forskningsfysioterapeut, ph.d.-studerende ved Ortopædkirurgisk Forskningsenhed, Aalborg Universitetshospital og Center for Sensory-Motor Interaction (SMI), Aalborg Universitet

Smerteoverfølsomhed ved knæartrose og kronisk postoperativ smerte efter indsættelse af kunstigt knæled

Smerteoverfølsomhed er et kendt problem hos patienter med knæartrose. Undersøgelser har vist en udbredt smerteoverfølsomhed hos både patienter med smerte på grund af knæartrose og hos patienter med smerte efter flere knæoperationer. Dette indikerer, at smerten vedligeholdes af periartikulære strukturer, hvorfor en undersøgelse af smerteoverfølsomheden er vigtig før (re)operation overvejes ved knæartrose.

Kl. 18:30 Pause med sandwich og øl/vand

K i r o p r a k t o r e n

/

Kl. 20:00 Søren O’Neill

Ph.d., ledende kiropraktor, Rygcenter Syddanmark

Kl. 17:45 Søren Thorgaard Skou

6

Kroniske smerter ændrer motorkontrol

Kroniske smerter i nakken ændrer 1) muskelfunktion, 2) modulering af nervesignalfrekvensen og 3) den maksimale muskelstyrke. Et randomiseret kontrolleret træningsstudie har vist sammenhæng mellem nedsat smerte og forbedret motorkontrol; men det er uklart, hvornår motorkontrolforandringer er reversible.

o kt o b e r

2 0 13

Øget smertefølsomhed og rygsmerter

Patienter med kroniske rygsmerter er generelt mere følsomme over for smerter end raske kontrolpersoner, og denne øgede smertefølsomhed udvikles øjensynligt over tid, når rygsmerterne vedbliver. Derfor er ændringerne i smertefølsomhed måske en af årsagerne til, at rygsmerter hos nogen bliver kroniske. Det indikerer, at en systematisk, klinisk undersøgelse af generel smertefølsomhed kan være et relevant tillæg til den gængse rygudredning.

Kl. 20:45 Spørgsmål til panelet (engelsk) Kl. 21:00 Tak for i aften og natmad

aktuelt

Ny guide om samarbejde mellem forskning og praksis Ny erfaringsbaseret guide samler opmærksomhedspunkter ved samarbejde mellem forskning og praksis.

Af Anders Lyck Fogh-Schultz Kommunikationskonsulent på NIKKB

Har du været part i et projekt, der involverede både forskere og praktikere? Og har du oplevet, hvordan sådan et samarbejde kan være et både udfordrende og givtigt møde mellem to forskellige verdener?

Region Syddanmark udgav i juni 2013 publikationen »Samarbejde mellem forskning og praksis om forsknings- og udviklingsprojekter«. Regionen sammenfatter i guiden en række erfaringer, som regionen har gjort sig i forsknings- og udviklingsprojekter, der er gennemført på forebyggelsesområdet sammen med forskningsinstitutioner og kommuner.

Guiden formidler en række opmærksomhedspunkter, som det er vigtigt at forholde sig til, når man går ind i et samarbejde mellem forskning og praksis. Guiden tager udgangspunkt i forebyggelsesområdet og i kommunerne som den part, der repræsenterer praksis.

Mange af pointerne kan dog sagtens overføres til andre områder og bruges i en bredere sammenhæng. Guiden er procesorienteret og ment som et redskab, der kan bruges af personer, der konkret skal indgå i et samarbejde – f.eks. projektledere, involverede projektparter etc. »I et projektguide seret forløb vil der altid ngsba i r fa er

e mellems d j e b r a m Sa og praksi g n i n k s r fo

en

– om fo

klings - og udvi rsknings

projekte

r

13 ju ni 20

Arne Gårn

forekomme perioder, hvor tingene går op ad bakke. Ud fra vores erfaringer har vi forsøgt at skitsere, hvor i forløbet der typisk vil være udfordringer, så guiden bidrager til at klæde projektinvolverede bedre på – både på forsker- og praktikersiden. Hvis man nogenlunde ved, hvornår og hvordan modstanden sætter ind, bliver den lettere at sætte ind overfor«, pointerer Arne Gårn, der er specialkonsulent i Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet i Region Syddanmark og medforfatter til guiden. Én af de gennemgående pointer i guiden er, at forventningerne til samarbejdet bør afstemmes grundigt. Forskere og praktikere har forskellige incitamenter for at indgå i samarbejdet – det er helt legitimt og skal blot være tydeligt fra starten for at reducere risikoen for skadelige konflikter og afbrudte samarbejder. Forventningsafstemning kan bl.a. handle om, at de forskningsmæssige præmisser er tydeligt kommunikeret, så praksissiden af samarbejdet kender rammerne for deres indflydelse på projektet.

Et andet opmærksomhedspunkt er parternes forskellige tidshorisonter. Er projektet afhængigt af en kommunal, politisk beslutning om f.eks. finansiering, er der nogle obligatoriske trin i den kommunale beslutningsproces med behandling af forslaget i forskellige politiske udvalg. Her er der en tendens til, at forskerne i deres tidsplan undervurderer sagsgangene i politisk styrede organisationer. I den sidste del af et projekt kan kommunerne omvendt være utålmodige for at få adgang til resultaterne, så de kan tages i anvendelse i praksis. Her må forskerne til gengæld tage hensyn til vilkårene for den videnskabelige produktion med f.eks. hemmeligholdelse af data indtil publicering.

Læs om flere opmærksomhedspunkter i guiden, der kan downloades hos Region Syddanmark på www.dialog-net.dk/wm423620

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

7

[Ph.d.

om hofteartrose

]

Overblikket d e

v i g t i g s t e

p u n k t e r

•

Artrose er den hyppigste ledlidelse, og artrose i hoften kan resultere i funktionsbesvær og forringelse af livskvaliteten. I kiropraktorpraksis har der hidtil kun været kasuistisk beskrivelse af denne patientgruppe.

Med en kombination af øget gennemsnitlig levealder og øget procentvis andel af ældre er der behov for mere viden om diagnosticering og behandling af hofteartrose i primær praksis.

HOFTEARTROSE

Unik tværfaglighed

klinisk diagnostik, ikke-kirurgisk behandling og kiropraktorens rolle

Erik Poulsens ph.d.-projekt giver ny viden om pålideligheden af vigtige kliniske undersøgelsesmetoder, som benyttes i udredning af hofteartrose, samt om effekten af patientuddannelse og manuel behandling. Resultaterne viser, at manuel behandling kombineret med patientuddannelse er et effektivt tilbud for patienter med hofteartrose.

Hofteprojektet blev gjort muligt af et unikt samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital, Syddansk Universitet og NIKKB, og tværfagligheden var i højsædet. Praktiserende læger og kiropraktorer på Fyn henviste patienter til projektet, mens patienterne blev undersøgt og behandlet af fysioterapeuter, ortopædkirurger og kiropraktorer i regi af Ortopædkirurgisk Afdeling O.

Af Erik Poulsen kiropraktor, ph.d. og seniorforsker på NIKKB

Introduktion Titlen på afhandlingen er »Osteoarthritis of the Hip: Prevalence in Danish chiropractic practice; Reproducibility of range of motion and muscle strength; A proof-of-principle randomized clinical trial«, og den blev forsvaret den 14. juni 2012 på Odense Universitetshospital. Bedømmelsesudvalget bestod af professor, Ph.D. Sita BiermaZeinstra, Department of General Practice, University Medical Centre MC, Rotterdam, Holland; professor, dr. med. Henning Bliddal, Parker Instituttet, Frederiksberg, samt

8

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

professor, ph.d. Jens Søndergaard, Forskningsenheden for almen praksis, Syddansk Universitet (formand). Hovedansvarlig vejleder var professor, ph.d. Jan Hartvigsen, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet.

Baggrund Hoftesmerter er en ofte forekommende problemstilling i befolkningen, og hos voksne er artrose (slidgigt) den hyppigste årsag til hoftesmerterne. I litteraturen er beskrevet enkeltvise tilfælde, hvor patienter med

2 0 13

hofteartrose er blevet udredt og behandlet hos kiropraktorer, men det har indtil nu ikke været dokumenteret systematisk hvor lille eller stor en andel af patienterne i kiropraktorpraksis, der bliver diagnosticeret og/ eller behandlet for denne sygdom. Dette spørgsmål ville vi forsøge at besvare i den første del af ph.d.-studiet.

Når patienter med hofteartrose bliver diagnosticeret, sker det ud fra symptombilledet i form af smerter, andre gener og hvilken indvirkning, det har på deres daglige aktiviteter. Den kliniske diagnose stilles ud

Delformål i ph.d.-projektet:

Formål 1:

1) At undersøge den procentvise andel af patienter med hofteartrose i kiropraktorpraksis samt hvor mange af dem, der bliver nyopereret.

•

2) At vurdere pålideligheden af de kliniske målinger for hoftens bevægeudslag og muskelstyrke.

3) At undersøge om patienter med hofteartrose har gavn af et patientuddannelsesprogram – enten alene eller i kombination med manuel behandling – i forhold til en kontrolgruppe.

Til måling af muskelstyrke kan benyttes et dynamometer, som måler styrken i Newton og ses her. En del af ph.d.-projektet gik ud på at finde måleusikkerheden ved brug af et goniometer og dynamometer til måling af hoftens bevægeudslag og muskelstyrke.

fra undersøgelsen, hvor man bl.a. vurderer hoftens bevægelighed og styrken i hoftemuskulaturen. Der er i flere undersøgelser fundet sammenhæng mellem hofteartrose og nedsat bevægelse og muskelstyrke i hoften. Bevægelsen og muskelstyrken kan man vurdere visuelt ved undersøgelsen, men det er forbundet med stor usikkerhed, så det er relevant at benytte decideret måleudstyr. I den kliniske hverdag skal et sådan instrument være nemt at bruge, og de fleste klinikere kender et goniometer (vinkelmåler) til måling af bevægeudslaget.

Til måling af muskelstyrken kan man benytte et dynamometer, som måler styrken i Newton (se billede). Ved benyttelse af disse målinger i klinikken er det vigtigt at vide, hvor pålidelige målingerne er; eller sagt på en anden måde er det vigtigt at kende måleusikkerheden, og hvor stor den er. På den måde kan man vurdere, om målingerne kan

Information fra 20 kiropraktorklinikker fordelt over hele landet blev indhentet. På hver klinik blev patientjournaler og røntgenbilleder gennemgået, og der blev indsamlet spørgeskemaer i forhold til sygehistorie, undersøgelse, diagnose og behandling.

bruges til at skelne syge og raske hofter fra hinanden (diagnosticering), og man kan få et indtryk af, om målingerne kan bruges til at påvise ændring over tid, f.eks. som resultat af behandling. Hvis måleusikkerheden er større end den målte værdi, er det jo ikke så godt! Så den anden del af ph.d.-projektet gik ud på at finde måleusikkerheden ved brug af et goniometer og dynamometer til måling af hoftens bevægeudslag og muskelstyrke.

For folk med hofteartrose er smerter og besvær med daglige aktiviteter ofte et problem, som medfører forringet livskvalitet. Den mest kendte behandling for patienter med hofteartrose er en operation, hvor man får indsat en kunstig hofte, men det sker først flere år efter, man har fået det konstateret hos egen læge eller kiropraktor, og det er faktisk langt fra alle som ender med at skulle opereres. En nylig undersøgelse fra Holland (Paans et al. 2011, BMC Family Practice) har vist, at der i gennemsnit går 82 måneder (næsten 7 år!), fra man bliver diagnosticeret, til man henvises til vurdering hos en ortopædkirurg. På Island har man ved at følge en stor gruppe patienter med hofteartrose i op til 28 år yderligere fundet ud af, at kun 20 % af dem fik en ny hofte (Franklin et al. 2011, Arthritis Care and Research). Der er således et stort behov for at finde og undersøge forskellige typer af behandling, som kan

forbedre smerteniveauet og patienternes funktionsniveau. Derfor blev den tredje del af ph.d.-projektet sat op for at finde ud af, om et patientuddannelsesprogram og/eller manuel behandling ville forbedre smerteniveauet hos patienter med hofteartrose.

Formål Ud fra den ovenstående baggrundsinformation blev følgende specifikke formål sat op: 1. At undersøge dels hvor mange og dels den procentvise andel af patienter i kiropraktorpraksis, som har hofteartrose.

2. At vurdere pålideligheden af de kliniske målinger for hoftens bevægeudslag og muskelstyrke ved at sammenligne målinger mellem 2 erfarne kiropraktorer og mellem 2 erfarne ortopædkirurger.

3. At undersøge om patienter med hofteartrose har gavn af et patientuddannelsesprogram – enten alene eller i kombination med manuel behandling – i forhold til en kontrolgruppe.

Hofteartrose i kiropraktorpraksis (spørgsmål 1) For at besvare spørgsmål 1 var det relevant at indhente information fra et repræsentativt udsnit af kiropraktorklinikkerne i Danmark, så ca. 30 klinikker blev kontaktet, hvoraf 20 gav samtykke til at være med.

Undersøgelsen bestod både af en gennemgang af patientjournaler (retrospektiv

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

9

[Ph.d.

om hofteartrose

]

Resultat 1:

Formål 2:

•

•

Ud af alle nye patienter i en 2-ugers periode blev 4 % diagnosticeret med hofteartrose, hvoraf halvdelen fik behandling hos kiropraktor for det problem. Ca. halvdelen havde ikke tidligere fået stillet denne diagnose.

Kliniske målinger af muskelstyrke og bevægeudslag blev gentaget af 2 ortopædkirurger og 2 kiropraktorer på en gruppe af patienter med hofteartrose, og målingerne blev sammenlignet parvis mellem ortopædkirurger og parvis mellem kiropraktorer.

Tabel 1. Antal og procentvis andel af patienter med klinisk og radiologisk defineret hofteartrose i kiropraktorpraksis Prospektivt n

(%)

95% CI

Klinisk hofteartrose vurderet ud fra anamnesen og den kliniske undersøgelse

13

(3.4)

1.8 – 5.7

Radiologisk vurderet hofteartrose

7

(1.8)

0.7 – 3.7

3 grupper

Patientuddannelse og manuel behandling

Patientuddannelse

Kontrolgruppe

undersøgelse), røntgenbilleder (retrospektiv) og et spørgeskema (prospektiv), hvor der blev indsamlet information fra anamnesen, den kliniske undersøgelse og røntgenbilleder for at vurdere, om patienterne havde kliniske eller radiologiske tegn på artrose. Fra tidligere undersøgelser i kiropraktorpraksis ved vi, at størsteparten af patienterne går til kiropraktor pga. smerter relateret til ryg eller nakke, hvilket vi også kunne se af denne undersøgelse. I alt blev 13 patienter (3,4 % af alle nye patienter i en 2-ugers periode) diagnosticeret med klinisk hofteartrose, og ud af dem fik halvdelen (7) det bekræftet ved en røntgenundersøgelse (tabel 1). For 5 af dem var det første gang, de fik konstateret hofteartrose.

Pålideligheden af bevægeudslag og muskelstyrke (spørgsmål 2) Udspændingsøvelser

5 lektioner over 6 uger

2 x ugen i 6 uger

Figur 1. Randomisering

10

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

For at finde pålideligheden af disse målinger og komme frem til et mål for måleusikkerheden sammenligner man i første omgang 2 eller flere målinger udført af den samme kliniker på en række patienter, uden at patienternes tilstand ændrer sig. Dette kaldes intra-observatør eller intra-rater reproducerbarhed. Man kan også sammenligne målinger fra 2 eller flere forskellige klinikere, som kaldes inter-observatør eller inter-rater reproducerbarhed. I den ideelle verden bør disse målinger ved sammenligning være identiske (ingen måleusikkerhed),

Resultat 2:

Formål 3:

•

•

For alle målinger af hoftens bevægelighed og styrke var der både mellem ortopædkirurger og mellem kiropraktorer væsentlig forskel, og kun måling af hoftens fleksion var acceptabel i forhold til størrelsen af måleusikkerheden. Generelt var variationen i målingerne mellem ortopædkirurgerne mindre end mellem kiropraktorerne.

Tabel 2. Hoftens bevægeudslag målt mellem 2 kiropraktorer Normalt bevægeudslag (passivt, målt i grader) Fleksion Ekstension

En randomiseret klinisk undersøgelse blev sat op for at undersøge, om et patientuddannelsesprogram – enten alene eller i kombination med manuel behandling – ville forbedre smerteniveauet hos patienter med hofteartrose i sammenligning med en kontrolgruppe.

Tabel 3. Hoftens bevægeudslag målt mellem 2 ortopædkirurger

Måleusikkerhed (målt i grader)

Normalt bevægeudslag (passivt, målt i grader)

110 – 130

17

Fleksion

15 – 25

11

Ekstension

Måleusikkerhed (målt i grader)

110 – 130

19

15 – 25

11

Abduktion

40 – 60

16

Abduktion

40 – 60

15

Adduktion

20 – 30

16

Adduktion

20 – 30

11

Intern rotation

30 – 40

27

Intern rotation

30 – 40

20

Ekstern rotation

40 – 60

21

Ekstern rotation

40 – 60

17

Smerteniveau Pain severity 10 9 8 7 6

*PE

5

PE/MT*

4

MCI*

3 2 1 0

Baseline

6-weeks

3-months

12-months

*PE = Patient uddannelse, MT = Manual behandling, MCI = Kontrol gruppe

Figur 2. Smerteniveau for de 3 grupper ved baseline, 6-ugers, 3- og 12-måneders opfølgning. (Trykt med tilladelse fra Elsevier Ltd.)

men sådan opfører det sig desværre ikke i praksis. I denne undersøgelse valgte vi at kigge på inter-rater reproducerbarheden mellem 2 erfarne kiropraktorer og mellem 2 erfarne ortopædkirurger. Målingerne foretaget på hoften involverede bevægeretningerne: fleksion, ekstension, ab- og adduktion samt indad- og udadrotation.

Muskelstyrken blev målt i fleksion, abduktion samt indad- og udadrotation. Mellem kiropraktorerne blev der målt på i alt 61 patienter og mellem ortopædkirurgerne på 48 patienter.

I tabel 2 og 3 kan man se størrelsen af måleusikkerheden for hoftens bevægelighed henholdsvis mellem kiropraktorer og ortopædkirurger. Generelt viste der sig væsentlig måleusikkerhed både mellem de 2 kiropraktorer og mellem de 2 ortopædkirurger, hvor usikkerheden dog var lidt mindre for ortopæderne end kiropraktorerne.

Som eksempel på tolkning af tabellerne skal abduktion efter et eventuelt behandlingsforløb forbedres med over 16 grader, for at man kan være sikker på, at der er sket en reel forbedring. Det er temmelig meget, når hoften i den voksne befolkning gennemsnitligt har et normalt bevægeudslag i abduktion på mellem 40 og 60 grader.

For måling af muskelstyrken var resultaterne meget lig bevægeudslagene med væsentlige måleusikkerheder for alle de målte retninger. I gennemsnit var måle-

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

11

[Ph.d.

om hofteartrose

]

Resultat 3:

Konklusion 1:

•

•

Et patientuddannelsesprogram alene gav ikke bedre resultat end for kontrolgruppen i relation til at mindske smerter eller forbedre funktionsniveauet. Det kombinerede program af patientuddannelse og manuel behandling var derimod i stand til at forbedre smerteniveauet og funktionsniveauet i sammenligning med kontrolgruppen, og forskellen var både statistisk og klinisk relevant.

Patienter med hofteartrose bliver diagnosticeret og behandlet hos kiropraktorerne. En væsentlig del af dem får diagnosen for første gang.

Figur 3. Procentdel af patienter i hver gruppe, som vurderede, at behandlingen havde hjulpet

Smerteniveau % improved per group 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Patient education

Patient education + manual therapy

usikkerheden på ca. 1/3 af den gennemsnitlige styrke, der blev målt, hvilket igen vil sige, at der skal en stor forbedring eller ændring til for at kunne være sikker på, at der faktisk er sket en reel ændring over tid eller efter behandling.

Effekt af patientuddannelse og manuel behandling (spørgsmål 3) I vores undersøgelse blev der trukket lod til 3 grupper (figur 1), hvor den ene gruppe

12

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

Control group

fik et patientprogram (hofteskole), som de blev undervist i over 5 gange med henholdsvis 3 gruppelektioner og 2 individuelle lektioner. Undervisningen blev foretaget af en fysioterapeut, som havde været på et specifikt kursus i at varetage dette undervisningsforløb. Hofteskolen består af information om artrose, risikofaktorer, udbredelse, udvikling af sygdommen, behandlingstyper, smertemekanismer og hvad man selv kan gøre. Derudover fik

2 0 13

patienterne gennemgået udspændingsøvelser, som skal laves dagligt. Den anden gruppe gik også på den samme skole, dog ikke samtidigt med den første gruppe, og fik derudover 12 gange manuel behandling udført af undertegnede over en periode på 6 uger. Den sidste gruppe udgjorde kontrolgruppen, som fik 5-10 minutters information og øvelsesinstruktion, men ikke mulighed for at modtage undervisningen som de andre.

Patienterne i de 3 grupper blev fulgt i et år, hvor de blev spurgt om, hvordan deres tilstand var lige før undersøgelsens start, efter behandlingsperioden på 6 uger, efter 3 måneder og efter 1 år. Effekten af behandlingen i de 3 grupper blev vurderet ud fra patienternes egne vurderinger af smerteniveau, egne vurderinger af en række forskellige daglige aktiviteter, egne vurderinger af livskvalitet og af om de generelt syntes, behandlingen havde hjulpet. Desuden blev det registreret hvor mange, der havde fået en ny hofte ved opfølgningen efter ét år. Endelig blev hoftens bevægeudslag målt for at vurdere, om den var blevet værre eller bedre efter behandling.

Ved vurdering af om nogle af de 3 grupper fik færre smerter, kan det ses af figur 2, at den kombinerede gruppe, som både fik patientundervisning og manuel behandling, forbedrede sig med i gennemsnit 35 % efter de 6 ugers behandling, hvor de 2 andre

Konklusion 2:

Konklusion 3:

•

•

Måleusikkerheden mellem selv erfarne klinikere er stor ved måling af bevægeudslag og muskelstyrke i hoften hos patienter med hofteartrose.

For at opnå en acceptabel overensstemmelse og nøjagtighed mellem klinikere kræves et højt niveau af standardisering og forudgående træning.

En kombineret behandling af et patientuddannelsesprogram og manuel behandling er i stand til at reducere smerteniveauet og forbedre funktionsniveauet på et klinisk relevant niveau. Af den kombinerede behandling ser det ud til, at den manuelle behandling er den aktive del.

• Uddannet ved Palmer College of Chiropractic, USA, 1989.

• Postgraduat mastergrad i klinisk videnskab ved University of Portsmouth, England, og Anglo-European Chiropractic College, England, 2006.

Clinical call to action: • Klinikeren, som ser patienter med hofteartrose, skal i diagnostisk øjemed være varsom med at drage konklusioner af hver enkelt individuel undersøgelse af bevægeudslag og muskelstyrke. Benyttes målingerne til vurdering af forbedring efter behandling eller ved forværring over tid bør målingerne udføres af den samme kliniker.

• Ifølge kliniske retningslinjer er patientuddannelse en central basisbehandling, men for forbedring af smerte og funktion er effekten lille.

I sammenligning med et hjemmeprogram bestående af strækøvelser er der ingen forskel på de målte parametre.

• Resultatet viser, at manuel behandling i kombination med patientuddannelse er effektivt for patienter med hofteartrose, og at man ved denne kombinerede behandlingsform kan opnå en væsentlig forbedring af smerteniveau, funktion i daglige gøremål og livskvalitet.

Erik Poulsen M.Sc., ph.d., kiropraktor

• Ansat i en deltidsstilling som seniorforsker med såvel forsknings- som formidlingsforpligtigelse ved Nordisk institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Odense. Arbejder derudover på deltid som praktiserende kiropraktor for private sundhedsordninger.

grupper ikke forbedrede sig væsentligt (ingen forbedring i gruppen, som gik på hofteskolen, og 10 % forbedring i kontrolgruppen). Forbedringen i den kombinerede gruppe ved sammenligning med kontrolgruppen var statistisk signifikant og i en størrelsesorden, der kan betragtes som klinisk relevant. Ved selvvurderet dagligt aktivitetsniveau og livskvalitet var resultaterne som ved smerteudviklingen, og der var procentvis (77 %) langt flere i den kombinerede gruppe, som mente, de havde haft et godt resultat af behandlingen i forhold til de andre 2 grupper (22 % og 13 %). Dette er illustreret i figur 3. Ved ét-års opfølgning var 32 % i hofteskolegruppen blevet opereret, 11 % i den kombinerede gruppe og 19 % i kontrolgruppen, men forskellen på de 3 grupper var ikke statistisk signifikant.

Konklusioner For første gang er andelen af patienter i kiropraktorpraksis, som diagnosticeres og

behandles for hofteartrose, dokumenteret.

Selv om tallet er lille i forhold til de typiske rygrelaterede lidelser, kiropraktorerne er kendt for at undersøge og udrede, bliver en ikke uvæsentlig andel førstegangs-diagnosticeret her.

Selv om vi ved, at hoftens bevægelse og muskelstyrke er reduceret hos patienter med hofteartrose, skal man være varsom med at benytte målinger til at vurdere effekten af behandling. Det kan anbefales, at målinger udføres af den samme kliniker for at mindske måleusikkerheden.

For patienter med hofteartrose, er et kombineret behandlingsforløb bestående af et patientuddannelsesprogram og manuel behandling effektivt til at reducere smerteniveauet, og der er tegn på, at patienternes egne vurderinger af deres funktionsniveau i form af daglig aktivitet og sygdomsspecifik livskvalitet i forbindelse med hoften forbedres på samme niveau.

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

13

G.L.A:

aktuelt

G o d t

L i v

m e d

A r t r o s e

i

D a n m a r k

I Sverige er en tidlig og koordineret indsats mod artrose i knæ og hofte bestående af patientuddannelse (BOA: Bättre Omhändertagande av patienter med Artros) indført i store dele af landet. Mere end 1200 fysioterapeuter og ergoterapeuter har gennemgået certificeret uddannelse i konceptet – og mere end 17.000 patienter har deltaget.

Patientdata indsamles i et nationalt register, og forskerne kan derfor løbende evaluere patienternes fremgang eller forværring.

14

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

:D

Af Anders Lyck Fogh-Schultz Kommunikationskonsulent på NIKKB

Erfaringer i Danmark Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) repræsenterer et lignende dansk evidensbaseret tilbud til patienter, der følger de eksisterende internationale og nationale anbefalinger for ikke–operativ behandling af knæ- og hofteartrose. Data opsamles løbende i et register, hvor behandlere og patienter registrerer patientdata ved opstart i projektet samt efter 3 og 12 mdr.

Registeret, der er det første af sin slags, giver en helt unik mulighed for at følge patienter med artrose i knæ og hofte fra sygdomsdebut. I januar 2013 gennemgik de første danske fysioterapeuter kurset på Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet, hvor deltagerne får indsigt i både teoretisk og praktisk basisbehandling af artrose i knæ og hofte. Deltageren undervises i at uddanne patienter (artroseskole) og neuromuskulær træning (NEMEX), der bygger på biomekaniske og neuromuskulære principper og fokuserer på, hvordan belastningsforholdene i det artroseramte led optimeres, og hvordan træningsøvelserne udføres med høj kvalitet. Indtil videre har godt 80 danske fysioterapeuter deltaget i undervisningsforløbet og over 300 patienter er inkluderet.

Patienter skal i arbejdstøjet Jeg tog en snak om GLA:D og behandlingen af artrosepatienter med professor Ewa Roos

fra Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi (SDU), der tæt har fulgt oprettelsen af det svenske BOA-register, som ledes af hendes tidligere ph.d.-student Carina Thorstensson– samt den danske projektleder for GLA:D ph.d.-studerende Søren Thorgaard Skou. Ewa Roos fortæller: »Basisbehandlingen af artrose i GLA:D-konceptet følger tre væsentlige principper. Patientuddannelse (information), superviseret neuromuskulær træning, samt vægttab i de tilfælde, hvor det er nødvendigt. Tidligere har det været sådan, at det var ortopædkirurgen eller reumatologen, der har haft patent på denne type patienter. Typisk har patienterne været tilbudt dels smertestillende medicin eller operation – eller ingen af delene. Ved at introducere artroseskoler eller patientuddannelse og målrettede træningsforløb, har artrosepatienterne nu et alternativ.

Og det vi mærker i GLA:D og i den svenske pendant BOA er, at incitamentet hos den enkelte patient er til stede. Det ligger i tiden, at patienten selv tager et stort ansvar for sig selv og sit helbred«. Forskningsfysioterapeut Søren Thorgaard Skou, der ved siden af sit ph.d.forløb ved Ortopædkirurgisk Forskningsenhed ved Aalborg Universitet, arbejder med at udbrede GLA:D i Danmark uddyber: »Patienterne skal i arbejdstøjet. Træningen, som patienterne skal gennemgå, foregår i superviserede hold to

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

15

aktuelt

Fakta • Artrose, eller som man sagde tidligere slidgigt, er meget almindeligt. Det er den vigtigste årsag til funktionsevnenedsættelse hos ældre mennesker. Artrose er hyppigst blandt ældre, men forekommer ikke så sjældent allerede i 30 års alderen. Omtrent 5 % i alderen 35-54 år har tegn på knæartrose, som kan ses på røntgen og cirka 15 % af den voksne befolkning har knæsmerter, som har varet længere end 3 måneder.

Omkostninger ved sygemelding som følge af artrose er betydelige, dels på grund af

lange sygemeldingsperioder og dels fordi så mange rammes. Artrose er en sygdom som påvirker brusk, knogle, ledbånd, muskler og ledkapselhinde. Det medfører en svigtende ledfunktion, og et godt dansk ord for artrose er derfor ledsvigt. Artrose kan ikke helbredes, men man kan lindre besværet og forsinke forværringen. (Basisbehandling af artrose: Thor stensson og Roos, 2011).

• På NIKKB forsker kiropraktor Erik Poulsen i ikke-operative behandlingsmuligheder for patienter med hofteartrose, og nye resul-

gange ugentligt i seks uger. Altså 12 gange i alt. Og resultaterne er gode. Selvfølgelig responderer patienter forskelligt, men alt i alt er vi meget tilfredse. Vi har netop lavet aftale med Hvidovre Kommune, der sammen med Gigtforeningen skal afprøve »slidgigtskolen« – eller artroseskolen, som vi hellere vil kalde det – i kommunalt regi.

Hvidovre Kommune er valgt som samarbejdspartner, bl.a. på grund af kommunens visionære sundheds- og forebyggelsespolitik«. Ewa Roos supplerer: »Det er vigtigt med en god dialog mellem kommuner og regioner for at udbrede dette koncept. Især i forhold til kommunerne er hele forebyggelseselementet meget centralt. Elementerne med træning, patientuddannelse og eventuelt vægttab kan virkelig være med til at forbedre patienternes hverdag og forebygge længerevarende sygdomsforløb og eventuelle operationer«.

Samarbejde på tværs af faggrupper Et vigtigt element i forhold til håndteringen af artrosepatienter er at være i stand til at give den enkelte patient den bedste behandling allerede fra sygdomsdebut.

Søren Thorgaard Skou forklarer: »Vi skal være bedre til at gelejde patienten videre i

Fysioterapeut Jesper Hoeg.

16

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

tater publiceret i løbet af sommeren viser lovende effekt af et kombineret behandlingstilbud indeholdende både manuel behandling og patientuddannelse.

• Interesserede kiropraktorer kan kontakte projektleder Søren Thorgaard Skou på: sots@rn.dk for yderligere information om GLA:D. • På www.glaid.dk kan man finde en opdateret oversigt over deltagende klinikker.

systemet, allerede når han eller hun henvender sig i primærpraksis. Vi så jo rigtigt gerne, at vi sammen udvikler en form for »muskuloskeletal kontrol eller tjekliste«, fx i læge- eller kiropraktorpraksis, så artrosepatienter identificeres tidligere, end de gør i dag. Det betyder, at vi skal være bedre til at diagnosticere – og her er samarbejde netop i primærpraksis meget centralt. Ewa Roos forklarer: »Artrose er en folkesygdom, og det er meget vigtigt, at vi får den på lystavlen. Den har store omkostninger for den enkelte patient, og forskningen viser, at patientuddannelse og træning tilsammen mindsker smerterne, forbedrer funktionsevnen og dermed generelt øger livskvaliteten hos den enkelte. Vi fysioterapeuter, kiropraktorer og praktiserende læger kan sammen – via en tidlig, koordineret, tværfaglig indsats afhjælpe artrosepatienter langt bedre end tidligere. Det kræver blot samarbejde på tværs af professionerne inden for behandlingen af muskel og ledsygdomme. Vi skal bare i arbejdstøjet også«.

Patienter med ondt i knæ og hofte Mange af de fysioterapeuter, der indtil videre har deltaget i GLA:D-uddannelsen kommer netop fra tværfaglige kiropraktor-

Professor Ewa Roos og forskningsfysioterapeut Thomas Thorgaard Skou foran SDU’s nye atletikanlæg ved Active Living Building på Syddansk Universitet.

Foto: Anders Lyck Fogh-Schultz

klinikker, rygcentre og idrætsklinikker. En af dem er fysioterapeut Jesper Hoeg; en af indehaverne fra kiropraktorerne Hartvigsen og Hein i Odense. Jesper fortæller: »Vi ser mange patienter i klinikken med ondt i knæ og hofte på grund af artrose. Og i forbindelse med udredningen og undersøgelsen af aktuelle smerter, viser det sig ofte, at der er noget mere, der ulmer, end blot den primære gene – og der kommer tilbuddet om neuromuskulær træning og artrose-skolen ind i billedet. Vi har allerede haft flere patienter igennem forløbet, og i midten af september starter det første hold, og vi har mange på venteliste. Vores umiddelbare erfaring med det superviserede forløb over 6 uger kombineret med individuel introduktion og opfølgning er, at det virkelig

gør en forskel for patienterne. De bliver bedre til almindelige dagligdags gøremål, og når patienten holder fast i træningen efterfølgende, så holder effekten også ved 3-månedersopfølgningen. Livskvaliteten hos patienterne bedres væsentligt«.

GLA:D i relation til kiropraktorpraksis Og hvordan kan GLA:D implementeres hos kiropraktoren, lægen eller tværfagligt?

Jesper Hoeg forklarer: »Vi har på klinikken valgt specifikt at dykke ned i GLA:D og tage konceptet til os, da vores klinik har en klar tværfaglig indgangsvinkel i forhold til den enkelte patient, og samspillet mellem superviseret træning og artroseskole passer godt ind på en kiropraktorklinik med tværfaglige faciliteter. Kiropraktorerne ser

i forvejen en del patienter med knæ- og hoftebesvær og kiropraktorernes adgang til røntgen ved diagnosticering – og i mange tilfælde ultralydsundersøgelse ved den diagnostiske udredning er helt central i forhold til det optimale forløb for den enkelte patient. Ved det udvidede behandlingstilbud, som klinikken tilbyder, har vi en ’up to date’ tværfaglig evidensbaseret tilgang, og det centrale her er faktisk, at vi hjælper patienten til selvhjælp. Det handler i udstrakt grad om systematik i forhold til både diagnose og behandling«. Det giver yderligere rigtig god basis for et udbygget samarbejde i primærpraksis mellem de praktiserende læger, fysioterapeuter og kiropraktorer«, slutter Jesper Hoeg, der glæder sig til at fortsætte arbejdet med GLA:D.

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

17

[Ph.d.

om bevægelighed

]

Overblikket d e

v i g t i g s t e

p u n k t e r

•

I mange år har forskere og klinikere forsøgt at måle rygproblemer objektivt. Indledningsvist for at forsøge at afsløre årsagen til smerterne og dermed hjælpe med til at afgøre, hvilken behandling patienten skal have. Sidenhen for at måle forbedringer eller forværringer i tilstanden.

En underliggende antagelse er, at forskellige typer af behandling kan forårsage biologiske eller biomekanisk målbare ændringer, som er relateret til de ændringer, patienten oplever.

Måling af lænderyggens regionale bevægelse – pålidelighed og ændring hos patienter med længerevarende lænderygsmerter Der sker noget med ryggens funktion, når kiropraktorer behandler, og nu kan vi ved hjælp af objektive målinger for første gang se, at ryggen bevæger sig mere glat efter manuel behandling end efter træning. Det er påvist i et ph.d.projekt, som har undersøgt pålidelighed af målinger af den regionale lumbale bevægelighed, bevægelsesændringer over tid og sammenhængen mellem disse og patienternes oplevelse af smerter og funktion.

Af Rune Mygind Mieritz kiropraktor, ph.d.

Introduktion

Baggrund

Ph.d.-afhandlingen »Measuring regional movement in the lumbar spine – Reliability and change in chronic low back pain patients« blev forsvaret på Syddansk Universitet den 30. maj 2013. Bedømmelsesudvalget bestod af professor Alison H. McGregor, professor Henning Langberg, professor Niels Wedderkopp (formand).

Hovedansvarlig vejleder var professor Jan Hartvigsen.

Rygsmerter starter som et biologisk problem, men derefter er der stor uenighed om, hvad der sker. Vi ved ikke ret meget om årsagen til, at smerterne opstår, eller hvilke biologiske strukturer, der er involveret. Vi ved derfor heller ikke, hvilke underliggende biologiske mekanismer der gør, at fx træningsterapi eller manipulation er smertereducerende for mange rygpatienter, eller hvilke patienter der vil have mest gavn af en bestemt form for behandling.

18

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

I mange år har forskere og klinikere forsøgt at måle rygproblemer objektivt. Primært i forsøg på at afsløre årsagen til smerterne og dermed hjælpe med til at afgøre, hvilken behandling patienten skal have. Sidenhen til fx at måle forbedringer og forværringer i tilstanden. En underliggende antagelse er, at forskellige typer af behandling kan forårsage biologiske eller biomekaniske målbare ændringer, der er relateret til de ændringer i symptombilledet, som patienten oplever.

Måden en patient bevæger sin ryg på,

•

Det overordnede formål var at opnå dybere indsigt i pålideligheden af målinger af den regionale lumbale bevægelighed samt at undersøge bevægelsesændringer over tid, og sammenhænge i patienternes smerter og rygrelateret funktionsnedsættelse.

Formål 1:

Resultat 1:

•

•

Hvad er kvaliteten af rapportering i studier, der har undersøgt pålideligheden af målesystemer for regional lumbal bevægelse, og hvor stor er måleusikkerheden for disse instrumenter?

Litteraturgennemgangen viste, at rapporteringen i artiklerne generelt var mangelfuld. Acceptabel måleusikkerhed blev dog også rapporteret, hvilket indikerer, at disse kan bruges til forskning, men det er stadig usikkert, om de er anvendelige i klinikken.

kan meget vel have en indvirkning på, hvilken form for behandling behandleren vil vælge, og samtidigt også blive brugt fremadrettet i forbindelse med den løbende evaluering af patientens udvikling samt effekten af behandlingen.

De hyppigst anvendte objektive bevægelsesparametre i klinisk praksis er hhv.

Range of Motion (ROM), Schobers Index og finger-gulv-afstand. I takt med den teknologiske udvikling er stadigt mere sofistikerede kinematiske målemetoder blevet udviklet, men disse er hidtil primært blevet anvendt i forskningssammenhænge. Disse instrumenter kan placeres på hudens overflade og herigennem registrere regionale bevægelser (typisk på alle tre dimensioner) over tid – og lagre informationerne på en computer

Formål Det overordnede formål med ph.d.-projektet var at opnå dybere indsigt i pålideligheden af målinger af den regionale lumbale bevægelighed samt at undersøge bevægelsesændringer over tid og sammenhænge mellem patienternes smerter og rygrelateret funktionsnedsættelse.

Specifikke forskningsspørgsmål: 1. Hvad er kvaliteten af rapportering i studier, der har undersøgt pålideligheden af målesystemer for regional lumbal bevægelse, og hvor stor er måleusikkerheden?

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

19

[Ph.d.

om bevægelighed

Formål 2:

Resultat 2:

Formål 3:

Resultat 3:

•

•

•

•

Hvor pålidelige er målinger af den regionale lænderygs bevægelighed hos patienter med kroniske lænderygsmerter, og er der forskel på patient undergrupper?

Generelt fandt vi en acceptabel pålidelighed, hvilket som i litteraturstudiet indikerer, at disse bevægelsesdata kan blive brugt i forskningssammenhænge på grupper af patienter, men ikke i klinisk praksis, da målefejlen var for stor til, at målingerne kan bruges på individuelt niveau. Desuden fandt vi væsentlige forskelle i pålideligheden af målinger i undergrupper af patienter.

2. Hvor pålidelige er målinger af den regionale lænderygs bevægelighed på patienter med kroniske lænderygsmerter, og er der forskel på patientundergrupper?

3. Kan man måle ændringer i den regionale lænderygs bevægelighed på patienter med kroniske lænderygsmerter efter et 12-ugers behandlingsforløb, og afhænger ændringen i bevægeligheden af behandlingstypen (træningsterapi eller manipulationsbehandling)?

4. Hvordan er sammenhængen mellem forandringer i smerteintensitet eller selvvurderet funktionsniveau og ændring i ryggens regionale bevægelser?

Spørgsmål 1: Kvalitet af rapportering For at besvare spørgsmål 1 blev en systematisk litteraturgennemgang udført.

15 artikler blev fundet gennem søgning i databaserne Pubmed, CINAHL, Embase og Mantis. En detaljeret checkliste blev udviklet indeholdende deskriptive emner inddelt i de fire domæner; studiepopulation, test-omstændigheder, udstyr og præsentation af data. De deskriptive emner blev brugt som grundlag i kvalitetsvurderingen af de inkluderende artikler. Resultaterne af kvalitetsvurderingen for hvert domæne er præsenteret i figur 1.

Overordnet set var niveauet af rapporteringen i artiklerne mangelfuld i flere do-

20

]

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

Kan man måle ændringer i den regionale lænderygs bevægelighed på patienter med kroniske lænderygsmerter efter et 12 ugers behandlingsforløb, og ændrer bevægelserne sig forskelligt afhængigt af typen af behandling (træningsterapi eller manipulationsbehandling)?

Den gruppe, der fik manipulationsbehandling, havde signifikante ændringer på alle bevægelsesparametre. Grupperne, der modtog træningsterapi, opnåede signifikante ændringer i halvdelen af bevægelses-parametrene. Desuden opnåede gruppen, der modtog manipulationsbehandling, et mere glat bevægelsesmønster i modsætning til træningsterapigrupperne.

Studie population

Ja Delvist

Test omstændigheder

Nej

Udstyr

Data Præsentation 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figur 1. Overblik over resultaterne af kvalitetsvurderingen i hvert domæne.’Ja’ blev givet, hvis rapportering var komplet eller tæt på komplet. ’Delvist’ blev givet, hvis noget information manglede, og hvis rapporteringen generelt blev fundet mangelfuld. ’Nej’ blev givet ved store mangler eller slet ingen information.

mæner, hvilket nedjusterer kvalitetsvurderingen generelt. Acceptabel måleusikkerhed blev dog generelt også rapporteret, hvilket indikerer, at disse kan bruges til forskning, men det er stadig usikkert, hvorvidt de er anvendelige i klinikken.

Samarbejde med North Western Health Sciences University Den sidste del af afhandlingen bygger på data indsamlet i en stor RTC på North Western Health Sciences University, Minneapolis, USA, hvor 301 rygpatienter med

2 0 13

længerevarende rygsmerter deltog. Deltagerne var mellem 18-65 år, og havde lænderygsmerter med eller uden udstrålende smerter til benene af mindst 6 ugers varighed. Smerterne kunne reproduceres ved rygbevægelser eller tests, men var uden nogen specifik identificeret tilgrundliggende ætiologi. Tredimensionelle lumbale regionale bevægelsesdata blev indsamlet med instrument CA6000 (figur 2). Patienterne blev behandlet med enten superviseret træning (SET), hjemmeøvelser og rådgivning (HEA) eller manipulationsbehandling (SMT).

Afhandlingen i fuld længde: http://findresearcher.sdu.dk:8080/portal/files/78496193/PhD_Rune_Mygind_Mieritz.pdf

Formål 4:

Resultat 4:

•

•

Vi fandt, at sammenhængen var svag, når vi analyserede på hele gruppen. Derimod fandt vi en stærkere sammenhæng mellem ændringen i lænderygbevægelsen og patienternes selvvurderede funktionsniveau eller smertescore, i undergruppen med rygsmerter alene (uden udstrålende bensmerter). For de patienter, som har både ryg og bensmerter, forsvinder denne sammenhæng.

•

Når vi stratificerede i forhold til behandlingsgrupper fandt vi, at gruppen, der modtog manipulationsbehandling, havde en bedre sammenhæng mellem bevægelsesparametre og patientvurderet smerte eller funktion, end i grupperne, der modtog træningsterapi.

Hvordan er sammenhængen mellem patienters ændring i smerteintensitet eller selvvurderede funktionsniveau og ændring i ryggens regionale bevægelser?

•

Afhandlingen er baseret på 4 artikler, hvoraf en er publiceret, og 3 er i review.

WWW

Spørgsmål 2: Pålidelighed af målinger og forskel på undergrupper For at kvantificere pålideligheden af målingerne analyserede vi (test – retest) bevægelsesdata på 220 lænderygpatienter, hvilket er det hidtil største pålidelighedsstudie inden for dette forskningsfelt. Generelt fandt vi en acceptabel pålidelighed, hvilket indikerer, at disse bevægelsesdata kan blive brugt i forskningssammenhænge på grupper af patienter, men ikke i klinisk praksis, da målefejlen var for stor til, at målingerne kunne anvendes på et individuelt niveau.

Desuden fandt vi, at der er væsentlige forskelle i pålideligheden af målinger i undergrupper af patienter. Når vi stratificerede i undergrupper, var pålideligheden bedre og målefejlen mindre for personer med lavt BMI (BMI ≤ 30 vs. BMI≥30), for mænd end for kvinder, for patienter med stabile end for patienter med svingende/ustabile rygsmerter og for patienter med rygsmerter alene end for patienter med rygsmerter og udstrålende bensmerter.

Figur 2. Viser instrumentet CA 6000 Spine Analyzer spændt på en patient i neutral position (venstre side) og fuld fleksion (højre).

20,0

**

** **

* **

15,0

*

**

*

10,0

% Change

**

*

**

5,0

SET SMT

0,0

HEA Phase-plot

Velocity

Jerk Index

ROM

2D

3D

-5,0

= change different (p= 0,0031 ) -10,0

-15,0

*

* p<0.05 ** p<0.01

Spørgsmål 3: Ændringer i bevægeligheden efter behandling

Motion parameter

Figur 3. Illustrerer resultaterne som en procentuel ændring i regional lumbal bevægelse relativt til hvert bevægelsesparameter og behandlingsgruppe.

På Y-aksen ses den procentuelle ændring, og på X-aksen hvert bevægelsesparameter relativt til behandlingsgruppen (HEA = home exercise and advice, SMT = spinal manipulative therapy, SET = supervised exercise therapy). Phase-Plot = et areal beregnet ud fra hastighed og grader i sagitalplansbevægelsen. Velocity = maximal fleksions hastigheden, Jerk Index = antallet af ændringer i accelerationen er anvendt som et udtryk for glatheden af sagittalplansbevægelsen, ROM = total sagittal range of motion fra maximal ekstension til maksimal fleksion, 2D = et areal beregnet ud fra circumduktionsbevægelsen to-dimensionelt, 3D = et areal beregnet ud fra circumduktionsbevægelsen tre-dimensionelt.

Vi undersøgte, om behandlingerne ændrede bevægelserne i lænderyggen, og om specifikke behandlingsmodaliteter påvirker ryggens bevægelse forskelligt. Den gruppe, der fik manipulationsbehandling af lænderyggen, havde signifikante ændringer på

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

21

[Ph.d.

om bevægelighed

]

• Bachelor i idræt og sundhed ved Syddansk Universitet, 2001 • Cand. manu. ved Syddansk Universitet, 2006 • Turnus ved Kiropraktorerne i Palæ, 2007 • Ph.d. ved Syddansk Universitet, 2013 Rune Mygind Mieritz kiropraktor, ph.d.

Jeg er ansat på Institut for Idræt og Biomekanik som post.doc. med funktion som vice-studieleder på Klinisk Biomekanik. Her varetager jeg administrative opgaver og er blandt andet SDU´s repræsentant i styregruppen til Faglig Kongres 2014.

Jeg underviser på de sundhedsvidenskabelige uddannelser, primært i fag relateret til biomekanik. Forskningsmæssigt arbejder jeg i øjeblikket på fondsansøgninger til fremtidige projekter om objektive målinger af bevægeapparatet.

alle bevægelsesparametre. Grupperne, der modtog træningsterapi, opnåede signifikante ændringer i halvdelen af bevægelses-parametrene. Desuden opnåede gruppen, der modtog manipulationsbehandling, et mere glat bevægelsesmønster (reduceret Jerk Index) i modsætning til træningsterapigrupperne, der ikke opnåede et glattere bevægelsesmønster (figur 3).

Spørgsmål 4: Sammenhæng mellem smerter, funktion og bevægelighed Vi undersøgte forholdet mellem ændringer i den regionale lænderygbevægelse og patienternes selvvurderede funktionsniveau eller smertescore og fandt, at sammenhængen var svag, når vi analyserede på hele gruppen.

Derimod fandt vi en stærkere sammenhæng mellem ændringen i lænderygbevægelsen og patienternes selvvurderede funktionsniveau eller smertescore i undergruppen med rygsmerter alene (uden udstrålede bensmerter). Men for de patienter, som havde smerter flere steder i kroppen, forsvandt denne sammenhæng, og situationen er mere kompleks.

Når vi stratificerede i forhold til behandlingsgrupper, fandt vi, at gruppen, der modtog manipulationsbehandling, havde en bedre sammenhæng mellem bevægelsesparametre og patientvurderet smerte eller funktion, end i grupperne der modtog træningsterapi. Dette er interessant, fordi det indikerer, at virkemekanismen i be-

22

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

handlingsformerne er forskellig. Det er et lille skridt på vejen til at finde ud af, hvordan forskellige behandlinger virker og dermed komme tættere på, hvad der er den bedste behandling for den enkelte patient.

Konklusioner Resultaterne viste: • Vi fandt generelt en mangelfuld rapportering i de inkluderede pålidelighedsstudier • Regionale målinger kan anvendes i forskningssammenhæng, men det er tvivlsomt, hvorvidt de kan anvendes i klinisk praksis, da målefejlene generelt er for store • Målefejl og pålideligheden af målinger er forskellig i undergrupper af patienter • Forskellige behandlingsmodaliteter medfører effektforskelle i den regionale lumbale bevægelse ; manipulationsgruppen ændrede bevægelsesmønster til en glattere bevægelse, hvorimod træningsgrupperne ikke gjorde • Regional lumbal bevægelse hos undergrupperne med hhv. rygsmerter (alene) og gruppen, der havde modtaget manipulationsbehandling, havde den bedste sammenhæng med patienternes oplevelse af forbedring.

2 0 13

Clinical call to action: • Der sker noget med ryggens funktion, når vi behandler, og nu kan vi ved hjælp af objektive målinger for første gang se, at ryggen bevæger sig mere glat efter manuel behandling end efter træning.

• Vi fandt en stærkere sammenhæng mellem ændringen i bevægelsesparametre og ændring i patientvurderet smerte eller funktion hos patienter med rygsmerter alene, end hos patienter, som havde smerter flere steder i kroppen og et mere komplekst sygdomsbillede.

• Vi fandt en stærkere sammenhæng mellem ændringen i bevægelsesparametre og ændring i patientvurderet smerte eller funktion, i gruppen, der modtog manipulationsbehandling end i grupperne, der modtog træningsterapi, hvilket er interessant, fordi det indikerer, at virkemekanismen i behandlingsformerne er forskellig.

• Dette er små skridt på vejen til at finde ud af, hvordan forskellige behandlinger virker, og dermed komme tættere på, hvad der er den bedste behandling for den enkelte patient

G Y R S T

FUSION IN SE

PE

O TR

TE

R

GY

EO

PÅ

T. RS

VID

dk

FUNKTIONEL KOMFORT OG TVÆRFAGLIG ELEGANCE

BUGLEJE

SIDELEJE

RYGLEJE

BØRN

FYSIOTERAPI

KNEE CHEST

TOGGLE

www.petergyrst.dk EU. Design Reg. NR. 001776956-0001 - © Peter Gyrst Holding ApS All rights reserved

Efterårskampagne!

RYG STØTTEN

Vi giver fortsat priserne et knæk.

40% forhandlerrabat på alle lændestøtter og nakkekraver

Scan QR-koden eller send en os en mail med emnefeltet “Sommerkampagne.” Så får du en rabat-kode, der kan bruges i vores webshop Rygstøtten.dk leverer de bedste kvalitetsprodukter, der letter og lindrer jeres patienters hverdag.

Lændebælte: vejl. pris 139 kr.

Vi bestræber os på, at vi kun har varer af bedste kvalitet på hylderne - og naturligvis til markedetes skarpeste priser.

Ring endelig til os hvis der er spørgsmål til vores klinikrabat eller vores produkter.

Scan koden allerede i dag og få 40% forhandlerrabat på alle lændestøtter og nakkekraver i vores webshop.

Tlf: 6165 8151 Nakkekrave - EKSTRA støttende: vejl. pris 199 kr.

De viste eksempler er inkl. moms. Se hele vores udvalg på vores hjemmeside.

• www.rygstøtten.dk • K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

23

nyt om viden

Første artikel fra stort lændeprojekt i kiropraktorpraksis er udkommet

Af Alice Kongsted Seniorforsker på NIKKB og IOB

Klassifikation af lændesmerter Klassifikationssystemet, der danner baggrund for »den udvidede rygundersøgelse« i flere regioner [1], er i et studie gennemført på 17 klinikker i KIP-netværket blevet anvendt til at klassificere 923 patienter fra kiropraktor-praksis. En artikel i Manual Therapy [2] beskriver om klassifikationssystemet var brugbart, og om patienter i de forskellige diagnostiske klasser adskiller sig med hensyn til symptomer, funktionsbegrænsning og en række andre faktorer.

Klassifikationssystemet forsøger at systematisere brugen af almindeligt anvendte beskrivelser af mekaniske rygsmerter så som diskogene-, facetleds- og sacroiliacaleds- (SI) smerter og opstiller desuden kriterier for at diagnosticere nerverodspåvirkning og spinalstenose. Systemets diagnosebetegnelser skal opfattes som et ’mærkat’ for patienter med nogle bestemte kliniske fund, der sandsynliggør en bestemt smertekilde nærmere end som en entydig strukturel diagnose.

Overordnet skal et klassifikationssystem kunne hjælpe klinikeren til at vurdere patientens prognose eller til at vælge den optimale behandling for pågældende patient. Der er dog generelt enighed om, at rygsmerter skal forstås ud fra en bio-psyko-social tilgang, og altså ikke alene ud fra en mekanisk diagnose, og der meget lidt evidens for, at den mekaniske diagnose bidrager til at forstå lændesmerter eller optimerer håndteringen heraf. Det giver derfor mening, at et klassifikationssystem enten skal kunne differentiere mellem patienter, der ikke kun er ’mekanisk’ forskellige, men også har forskellige sociale og psykologiske profiler, eller at et diagnostisk system skal være nyttigt sammen med en vurdering af sociale og psykologiske forhold.

Studiet viste: • 95 % af lændepatienterne kunne klassificeres • at ’diskogene smerter’ var den hyppigst forekommende diagnostiske klasse

24

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

• at kiropraktorerne ret ofte – i 1/3 patienter – kun var deltvist eller slet ikke enige med klassifikationssystemets diagnose • at der var meget små forskelle i patientkarakteristika mellem de diagnostiske klasser, men at de forskelle, der sås, dog umiddelbart gav klinisk mening, fx: o havde patienter med diskogene smerter, der ikke kunne bedres ved gentagne bevægelser større aktivitetsbegrænsning end dem med diskogene smerter, der kunne bedres ved gentagne bevægelser o var muskulære smerter forbundet med mindre aktivitetsbegrænsning end andre diagnoser og gav sjældent anledning til sygemelding o havde patienter med nerverodspåvirkning flere bensmerter, mere sygemelding og mere (frygt for) smerteprovokation i forbindelse med arbejde end andre patienter

Hvad så?

De meget små forskelle, der kunne observeres mellem patienter i de diagnostiske grupper, stiller spørgsmål ved, om klassifikationen resulterede i relevante patientgrupper. Det er dog muligt at klassifikationen rent faktisk adskiller patienter, der er relevant mekanisk/ diagnostisk forskellige, og næste skridt bliver nu at undersøge om klassifikationen hænger sammen med patienternes forløb. Desuden vil vi se på, om psykologiske og sociale prognostiske faktorer har forskellig betydning afhængigt af diagnostisk klasse.

Referencer 1. Petersen T, Laslett M, Thorsen H, Manniche C, Ekdahl C, Jacobsen S. Diagnostic classification of nonspecific low back pain. A new system integrating patho-anatomic and clinical categories. Physiotherapy Theory and Practice 2003;19:213-37.

2. Eirikstoft H, Kongsted A. Patient characteristics in low back pain subgroups based on an existing classification system. A descriptive cohort study in chiropractic practice.

Manual Therapy 2013 (ARTICLE IN PRESS)

den selskabelige side

Velkommen til Dansk Selskab for Fysioterapi – ny medspiller Muskel-skelet området har relativt lille politisk bevågenhed på trods af, at de samfundsmæssige omkostninger forbundet med muskel-skelet besvær er nogle af de højeste. Ligeledes fylder muskel-skelet området kun en meget lille del blandt de medicinske specialer og faglige selskaber. Derfor hilser DSKKB det nyoprettede faglige selskab Dansk Selskab for Fysioterapi (DSF) hjerteligt velkommen, fordi vi tror, at vi i fællesskab bedre kan løfte området og skaffe os den politiske bevågenhed, der skal være med til at sætte fokus på patienter med muskel-skelet besvær.

Af Mette Jensen Stochkendahl ph.d., kiropraktor og seniorforsker på Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik.

Bestyrelsesmedlem i Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekaniks bestyrelsen.

Dansk Selskab for Fysioterapi (DSF) stiftet blev stiftet i maj 2013 som en paraplyorganisation for de 18 faggrupper og fagfora, der tidligere fandtes under Danske Fysioterapeuter. Den nyvalgte formand Martin B. Josefsen fortæller om DSF: »Baggrunden for selskabet har været et ønske fra fysioterapeuterne om, at styrke den faglige og videnskabelige baggrund indenfor fysioterapiens fagområder – med DSF som organisatorisk ramme for forankring af faglig viden, ekspertise og udvikling i samarbejde med de enkelte selskaber«.

»Vi har holdt vores første møde med DSF og vil fremover mødes årligt for at orientere hinanden om vores respektive arbejde og nye tiltag. Det er et fælles håb, at vi på sigt vil kunne styrke den evidensbaserede håndtering af muskel-skeletområdet i fællesskab.«

De nuværende faggrupper og – fora under Danske Fysioterapeuter vil for fremtiden blive organiseret i faglige selskaber. Det drejer sig fx

om Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi, som Martin B. Josefsen også er nuværende formand for. »DSFs opgaver bliver bl.a. at bidrage til at styrke de uddannelsesmæssige muligheder, medvirke ved udarbejdelse af kliniske retningslinjer, afgive høringssvar og besvare henvendelser fra pressen vedrørende faglige spørgsmål – i samarbejde med de enkelte selskaber.« siger han. »I forhold til det muskuloskeletale område er der oplagte muligheder for at samarbejde mellem DSF og DSKKB. Det kunne fx være omkring kliniske retningslinjer eller indspark til forløbsprogrammer.« Martin B. Josefsen håber desuden, at alle de faggrupper fysioterapeuter arbejder sammen med, får bedre og mere direkte muligheder for tværfaglige samarbejder. »Det handler om at give fysioterapeuterne et fagligt løft, og det håber vi, at alle samarbejdsparter får glæde af.« Vi har i september holdt vores første møde med DSF og vil fremover mødes årligt for gensidigt at orientere hinanden om selskabernes respektive arbejde og nye tiltag.

Foto: Heidi Lundsgaard

Dansk Selskab for Fysioterapi blev stiftet den 22. maj. Her ses bestyrelsen. Formand Martin B. Josefsen er nummer tre fra venstre.

Det er et fælles håb, at vi på sigt vil kunne sætte os om samme bord og i fællesskab styrke den evidensbaserede håndtering af muskelskeletområdet.

K i r o p r a k t o r e n

www.dskkb.dk

/

o kt k t o b e r

2 0 13

25

[pædiatri ]

Lejringsbetinget Plagiocephalia e t

m o d e r n e

d i l e m m a

Prævalensen af spædbørn med flade eller skæve baghoveder er stadig et stort problem for mange spædbørn og deres forældre.

Artiklen er nummer 3 i serie om pædiatrimasterprojekter, som 4 danske kiropraktorer har fået støtte til fra Kiropraktorfonden.

26

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

Grethe Thøstesen

D.C. M.Sc. Grethe Thøstesen D.C. MSc

• Ejer af Rosengården Kiropraktik APS • Uddannet på Palmer College of Chiropractic, Davenport, USA, 1976

Sundhedsstyrelsen har siden 1991 blandt andet anbefalet rygliggende sovestilling for at undgå vuggedød. Anbefalingerne er løbende blevet revideret. I dag inkluderer retningslinjerne anvisning på lejring på maven i barnets vågne periode for at undgå et skævt eller fladt baghoved.

Med disse retningslinjer er vuggedød reduceret med omkring 75 %, hvorimod antallet af skæve/flade baghoveder er steget til mellem 10 og 20 % af alle spædbørn, og er fortsat stigende på verdensplan.

Selv om der ikke er evidens for alvorlige følgetilstande, viser en del undersøgelser en øget risiko for motoriske vanskeligheder, samsynsproblemer samt problemer med bidfunktionen. Derudover kan der opstå kosmetiske problemer.

• Master of Science Advanced Chiropractic College / Bournemouth University England 2012. www.aecc.ac.uk/cpd • Klinisk lærer i kiropraktorpraksis på Syddansk Universitet • Medlem af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn • Medlem af Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekaniks fokusgruppe for kiropraktorer med interesse i behandling af børn

Ætiologi Et spædbarns kranieknogler er meget bløde og påvirkelige, så længe kraniesuturer og fontaneller ikke er lukkede. Derfor vil et konstant tryk på det samme punkt på kraniet gøre det fladt, og samtidig vil denne hovedstilling påvirke halsmuskulaturen. Dette opstår, hvis barnet har en favoritside, eller hvis det ligger helt lige med hovedet, og helst ikke vil dreje hovedet til nogen af siderne.

At et spædbarn har en favoritside kan have flere årsager.

Spædbarnet vil altid dreje hovedet efter lys, lyd, aktiviteter som legetøj og de personer, som omgiver det. En årsag kan være, at det ikke er stimuleret til at se til begge sider. Barnet kan også have nedsat bevægelse i nakken efter en vanskelig fødsel, hvor bevægeligheden kan være indskrænket i leddene eller indskrænket på grund af en stram eller beskadiget muskel (torticollis). Årsagssammenhængene mellem skævt baghoved, torticollis og nedsat bevægelse i de cervikale led kan være byttet om. Flere undersøgelser viser en synergi mellem skævt baghoved og torticollis, da der er påvist en lignende stigning i antallet af spædbørn med torticollis som plagiocephalia. Konsekvensen er, at det kan være vanskeligt, indimellem umuligt, at få barnet til at se til begge sider.

Diagnose Set ovenfra vil den ene occipitale del fremstå flad. Samtidigt vil frontalbenet fremstå med en frembuling, og øret vil være forskudt fremad og opad. I de sværere tilfælde vil ansigtet være mere åbent og længere på samme side.

Set ovenfra vil den ene occipitale del fremstå flad. Samtidigt vil frontalbenet fremstå med en frembuling, og øret vil være forskudt fremad og opad. I de sværere tilfælde vil ansigtet være mere åbent og længere på samme side.

Differentialdiagnoser I sjældne tilfælde kan skævt kranie skyldes kraniosynostose, som er en for tidlig lukning af en af kraniesuturerne. For et skævt frontalt hoved vil det være unilateral koronal lukning og for den occipitale del unilateral lambdoidal lukning.

Risikofaktorer • Rygleje og tryk på baghovedet siddende, som fx i autostole, øger risikoen for skævt baghoved.

• Spædbørn, som bliver ensidigt håndteret.

• Spædbørn med nedsat bevægelighed i nakken ved lejring til natten, ammestilling med flaske osv. ➢ • På grund af dysfunktion af leddene ➢ • Stram halsmuskel ➢ • Foretrukken hovedrotation på grund af en etableret skævhed • Syns- eller høreproblemer.

• Inaktive og motorisk langsomme spædbørn.

• Flerfødselsbørn.

• Spædbørn af førstegangsfødende mødre.

• Drenge.

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

27

[pædiatri ] Behandling

➢

Den bedste behandling er forebyggelse og tidlig påvisning. Spædbarnets kranie er hurtigvoksende, og skævheden kan derfor hurtigt forværres. Undervisning og rådgivning til forældre er uhyre vigtig for at undgå for ensidigt og for længe varende tryk på baghovedet.

Forebyggelse: ➢ • Placer legetøj, lys og forældre på skiftende sider, når barnet ligger på ryggen. ➢ • Placer barnet ofte i maveleje, når det er vågent. ➢ • Ved flaskebørn skiftes side, når der mades.

Behandling, når der er opstået en skævhed: ➢ • Placer legetøj, lys og forældre modsat den foretrukne side. ➢ • Placer barnet meget ofte i maveleje, da det både aflaster det skæve baghoved og samtidig styrker nakkemuskulaturen, så barnet nemmere selv kan dreje hovedet.

Danish Chiropractic Research Stipend Foto: Mikkel og Thomas

The Danish Chiropractors’ Association and The Foundation for Chiropractic Research and Postgraduate Education (a research foundation established by Denmark’s healthcare authorities and the Danish Chiropractors’ Association) have estalished the international Danish Chiropracic Research Stipend.

A primary objective of the stipend is to strengthen the bonds between Danish and foreign research environments; this includes underpinning foreign researchers’ contributions to building up and further developing a knowledge environment in Denmark.

It is possible to apply for funding from The Foundation for Chiropractic Research and Postgraduate Education to support research conducted by a foreign chiropractor at a Danish research institution.

An application form must be used to apply for support. The form and further details about application guidelines are available on the Danish Chiropractors’ Association’s website: www.danskkiropraktorforening.dk The application must include a detailed description of the project, including its objective, as well as a specification of the amount being applied for and the amount of funding received from the home country of the researcher in question.

Application deadline is every year 15 Januar.

Applications will be processed at a meeting in The Foundation for Chiropractic Research and Postgraduate Education in April.

Applicants will be directly informed of the results.

Further details are available by contacting the Danish Chiropractors’ Association at: dkf@danskkiropraktorforening.dk Further details available at

www.danskkiropraktorforening.dk

28

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

➢

• B ehandling ved kiropraktor, børnefysioterapeut, udspændingsøvelser og rådgivning.

• I udlandet behandles sværere tilfælde med hjelm.

Dette benyttes meget sjældent her i landet, da der ikke er sikker evidens for, at det hjælper bedre end positionsbehandling.

Den kiropraktiske patient I de offentlige anbefalinger om skæve kranier fra Sundhedsstyrelsen og regionerne er kiropraktisk behandling ikke nævnt. Ofte konsulterer forældre til spædbørn, som har et skævt baghoved, en kiropraktor for at få hjælp. Flere kiropraktorer har klinisk erfaring med at løsne op for den nedsatte bevægelse af nakken på spædbørn. Derudover giver kiropraktoren rådgivning i tråd med sundhedsplejersken og/eller børnefysioterapeuten. Det kan være en udfordrende pædagogisk opgave at få forældrene til at lægge deres barn på maven, især hvis barnet bliver meget utilfreds i den stilling. De fleste forældre kender retningslinjerne om maveleje, men er i tvivl om, hvor gammel barnet skal være, når de skal begynde, hvor længe ad gangen, og hvor mange gange om dagen.

Den forholdsvis store procentdel af spædbørn med skæve baghoveder skyldes måske ikke alene rygleje under søvnen, men kan måske også ses som manglende fysisk aktivitet, når barnet er vågent.

Denne problemstilling er interessant for kiropraktorer, da vi sundhedsfagligt er meget opmærksomme på befolkningens generelle fysiske aktivitet. Er det allerede her, den nedsatte aktivitet begynder?

Op til nu viser studier, at mavelejepraksis er positivt associeret med fysisk udvikling, hvor manglende mavelejepraksis forhøjer risikoen for nedsat tidlig motorisk udvikling. Forældrene fortæller i flere undersøgelser, at grunden til, at de ikke lægger deres børn på maven, skyldes intolerance til denne position. Så hvis børnene ikke kan lide at ligge på maven, ligger de på ryggen, når de er vågne, hvilket øger risikoen for lejringsbetinget plagiocephalia.

Evidensen for sammenhængen mellem lejringsbetinget plagiocephalia og tidlig motorisk udvikling er uklar, men vi ved, at fysisk udvikling spiller en rolle i lejringsbetinget plagiocephalia, mere end værende et resultat af det. Undersøgelser viser også, at lejringsbetinget plagiocephalia er en markør for forhøjet risiko for forsinket motorisk udvikling. Maveleje mindre end 3 gange i døgnet giver forhøjet risiko for nedsat motorisk udvikling. Spædbørn på 8 uger, som sammenlagt ligger mindre end 15 minutter i døgnet, har øget risiko for nedsat motorisk udvikling. Spædbørn på 16 uger, som ligger mindre end 1 time, har øget risiko for motorisk udvikling. Ligger et 16 uger gammelt spædbarn mere end 80 minutter sammenlagt i døgnet på maven, er der stor chance for, at det er over middel motorisk udviklet. Der er ikke klare studier for, om spædbørn med lejringsbetinget plagiocephalia har mindre lyst til at lejres på maven.

Masterafhandling

Lejringsbetinget plagiocephalia og maveleje hos spædbørn i en privat kiropraktorpraksis En undersøgelse af forældrepraksis

Med afhandlingen »Positional Head Deformity and Prone Position in infants presenting to a private chiropractor. A survey of parental practice« har Grethe Thøstesen erhvervet sig titlen Master of Science, Advanced Professional Practice Chiropractic Paediatrics fra Anglo- European College of Chiropractic/Bournemouth University i England.

Grethe Thøstesen D.C. M.Sc.

Metode Alle forældre til spædbørn i alderen 0 til 28 uger, som kontaktede Rosengården Kiropraktik i perioden 1.11.2011 til 1.5 2012, fik tilbudt at være med i undersøgelsen. Forældrene udfyldte et spørgeskema med 12 demografiske spørgsmål: Barnets alder i uger, køn og fødselsvægt. Der blev spurgt til favoritside af hovedposition, om de var informeret om maveleje, om de var, og hvornår de var begyndt på den træning. Derudover var der spørgsmål om, hvorvidt barnet havde haft et længere sygeleje, forældrenes alder, terminstidspunkt for fødslen, fødslens forløb og evt. komplikationer. Samtidig fik de udleveret et 7-døgnsskema, hvor de dagligt skulle registrere, hvornår og hvor længe barnet lå på maven. De to skemaer var mærket med et nummer. Udover skemaerne, fik forældrene en frankeret kuvert, så de anonymt kunne sende skemaerne tilbage til klinikken. Samtidig udfyldte kiropraktoren et spørgeskema med samme nummer fra journalen, angående grunden til kontakt, om der var lejringsbetinget plagiocephalia, og om det var i mild grad, slemt eller meget slemt. Hovedomfanget blev registreret, tegn på torticollis, nedsat bevægelse i cervikal-, thoracal- og/eller lumbalregionen. De 3 skemaer blev parret op og samlet, så snart posten kom retur.

Resultater (Epidemiologi og lejringsbetinget plagiocephalia) 107 forældrepar blev spurgt, 94 valgte at deltage, 54 sendte skemaerne retur. Der var næsten lige mange i gruppen med lejringsbetinget plagiocephalia, hvor antallet var 23, hvoraf 13 var drenge

Klinisk Call To Action • Alle spædbørn i undersøgelsen, som var over 7 uger og lå på maven mindre end 3 gange i døgnet, havde lejringsbetinget plagiocephalia.

• Af spædbørn i alderen 12-14 uger fik 50% mindre end 15 minutters maveleje i døgnet.

• I alderen over 10 uger var der en tendens til, at spædbørn med lejringsbetinget plagiocephalia lå mindre på maven end spædbørn uden.

• For spædbørn over 6 uger kan lejringsbetinget plagiocephalia være et tegn på manglende mavelejetræning.

• Der var en tendens til, at spædbørn med lumbale problemer havde en lavere risiko for lejringsbetinget plagiocephalia.

• Forældre behøver information om hvorfor, hvor mange gange, hvor tit og hvor længe deres børn med lejringsbetinget plagiocephalia behøver at ligge på maven.

• Der behøves yderligere forskning i kiropraktisk behandling af biomekaniske dysfunktioner i det cervikale område og dets rolle i, hvor tolerante spædbørn er til at ligge på maven.

og 10 piger, og i normalgruppen, hvor antallet var 25, hvoraf 13 var drenge og 12 piger. Aldersgruppen blev ikke helt sammenlignelig: gruppen med lejringsbetinget plagiocephalia havde en gennemsnitsalder på 11,1 uge, og de normale børn en gennemsnitsalder på 6,9 uger.

16,3% af hele gruppen lå mindre end 3 gange på maven dagligt. Halvdelen af dem havde svær lejringsbetinget plagiocephalia. 50% i alderen 12 til 14 uger lå mindre end 15 minutter på maven dagligt. Over 10-ugesalderen, var der en tendens til, at

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

29

[pædiatri ] spædbørn med lejringsbetinget plagiocephalia lå mindre på maven end spædbørn uden. Et uventet resultat var, at spædbørn med lændeproblemer havde mindre risiko for lejringsbetinget plagiocephalia.

Et pragmatisk studie

Udvalgte referencer: •

•

Det er vigtigt at bemærke, at studiet er meget lille, at det er foretaget på kiropraktiske patienter, og derfor ikke repræsentativt i befolkningen. Dog giver det et fingerpeg om, at spædbørn generelt ligger for lidt på maven. At de kiropraktorer, som arbejder med spædbørn, har en pædagogisk opgave i tråd og støttende til sundhedsplejersken i at få målrettet informationen til den enkelte familie om: • At mavetræning skal starte umiddelbart efter fødslen • Med minimum 3 gange dagligt gerne ved hver bleskift • Med minimum 15 minutter dagligt ved 8 ugers alderen og minimum 60 minutter ved 16 ugers alderen.

Der er desværre ingen studier på, hvilken indvirkning nedsat bevægelse i nakken og den kiropraktiske behandling har på barnets evne til at ligge på maven. Den kliniske erfaring er for mange kiropraktorer, at det er første skridt til at få barnet til at tolerere maveleje.

•

•

•

•

•

Bialocherkowski,A., Vladusic, S.L., Howell, S.M., 2005. Conservative interventions for positional plagiocephaly: a systematic review.

Developmental Medicine & Child Neurology; vol 47 pp 563-570 .

Brixval, C.S., Svendsen, M., Holstein, B.E., 2011. Annual report for children starting school 2009/ and 2910/11 .

The Danish National Institute of Public Health. www.si-folkesundhed.dk/?lang=en De Chalain, T.M.B., Park,S., 2005.

Torticollis Associated with Positional Plagiocephaly: A Growing Epidemic.

Journal Of Craniofacial Surgery . Vol 16 PT 3 pp 411-418 Dudek- Shriber, L. and Zelazny, s., 2007. The effect of prone positioning on the quality and acquisition of developmental milestone in fourmonth-old-infants. Pediatric Physical therapy, 19 (1), pp 48-55 Jennings, J.T., Sarbaugh, B.G., Payne, N.S., 2005. Conveying the message about optimal Infant Position. Phys Occup. Ther. Pediatricks, 25, pp 3-18 Kennedy, E., Majnemer, A., Farmer, J.P., Barr, R.G.,, Platt, R.W. 2009. Motor development of infants with positional plagiocephaly. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. vol. 29 (3) pp 222- 35.

Knudsen, B., Christensen, K., Baagøe, S., Ho ppe, P., Juhl, C., Buus, L., Jacob-

Har du det rigtige journalsystem?

✓ ✓ ✓

30

røv vores online-løsning Equus, som vi har P udviklet specielt til kiropraktorer, fysioterapeuter og psykologer. i har syv års erfaring med online journal- og V afregnings systemer til sundhedssektoren, så vi kender din hverdag og dine udfordringer. Vi ved for eksempel, at du vil sætte pris på: Adgang til systemet når som helst, hvor som helst.

Flinke og topkvalificerede supportere.

E n gennemskuelig pris: Få budgetsikkerhed og und gå uoverskuelige regninger.

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

•

•

•

•

•

sen, T.L. 2011: Lejringsbetinget skæve hoveder hos spædbørn kan forebygges. Ugeskr Læger vol. 173 no.9 pp 644-648. Öhman, A., Nilsson, S., Lagerkvist, A., Beckung, E. 2009. Are infants with torticollis at risk of a delay in early motor milestones compared with control group of healthy infants?

Developmental medicine and child neurology: vol. 51, Is 7, pp 545-550.

Pin, T., Eldridge, B., Galea, M.P., 2007: A review of the effects of sleep position, play position, and equipment use on motor development in infants.

Developmental Medicine & Child Neurology. Vol. 49 (11): pp 858-867.

Van Dyk, N. 2011. Infant tummy time and back to sleep: A survey of parental knowledge. Anglo-European College of Chiropractic library. van Vlimmeren, L. A. , van der Graaf, Y. , Boere-Boonekamp, M. M. , . L’Hoir, M. P., Helders, P. J. M., Engelbert, R. H. H. . 2007. Risk Factors for Deformational Plagiocephaly at Birth and at 7 Weeks of Age: A Prospective Cohort Study.

Pediatrics Vol. 119 No 2 pp 408-418. van Vlimmeren, L.A., van der Graaf, Y., Boere-Boonekamp, M.M., et al..2008.

Effect of paediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 162: pp 712-718.

Emo-adgang Få En gratis d å dig igennem p og lad os guide s kan se, at Equu telefonen, så du stem for dig. er det rigtige sy Vi hjælper dig gennem overgangen fra gammelt til nyt og giver en grundig introduktion til Equus.

Derudover tilbyder vi gratis overførsel af data fra dit nuværende it-system. ring på 6224 1734, send en mail til info@mibit.dk, eller læs mere og få din demo på www.mibit.dk

forskning kommenteret

Kategorisering af patienter efter piskesmæld Af Alice Kongsted Seniorforsker på NIKKB og IOB

Der er gennem de seneste års forskning fundet en række faktorer, som har betydning for, om personer med smerter efter et piskesmældstraume kommer sig helt igen eller udvikler varige mén. Det er dog ret uhåndterligt som kliniker at bruge de prognostiske faktorer for hvor stor smerteintensitet, hvor lidt nakkebevægelighed eller hvor mange tegn på post-traumatisk stress, der skal til, for at det er væsentligt.

Et studie fra i år[1] giver et bud på at samle nogle prognostiske faktorer i mere umiddelbart brugbare patientprofiler.

Studiet inddelte patienter i risikogrupper ud fra nedenstående skema:

Siger risikogrupperne noget om patienterne?

Det viste sig, at selv om patienterne var grupperet alene på baggrund af de tre faktorer, adskilte grupperne sig mht. andre faktorer som smertefølsomhed ved trykalgometri, tegn på post-traumatisk stress, aktivitetsbegrænsning, negativ forventning til prognose og fysisk arbejdsbelastning, sådan at alle de nævnte parametre tiltog i styrke fra Gruppe 1 til Gruppe 7.

Risiko-grupperingen havde en stærk sammenhæng med, om patienterne var tilbage i arbejde et år efter piskesmældet; således var 96% af patienterne i Gruppe 1 tilbage i arbejde, mens det kun gjaldt for 32%

POINTS 0 Nakkebevægelighed* (grader)

1

2

3

260280

>280

Instensitet hovedpine/ nakkesmerter(0-10)§

0-2

3-4

Antal symptomer ud over smerter#(0-11)

0-2

3-5

4

5

6

240260

220240

5-8

9-10

7

8

9

200220

10 <200

6-11

*Total bevægelighed i fleksion, ekstension, lateral fleksion og rotation målt med goniometer § Værste af nakesmerter/hovedpine # Koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, synsforstyrrelse, lydfølsomhed, tinnitus, søvnproblemer, svimmelhed, træthed, irritation, paræstesier i armene, synkebesvær Scoren for hver af de tre kategorier lægges sammen, og ud fra totalsummen fra 0 til 19 points grupperes patienterne i 7 risikogrupper: Gruppe 1 = 0 points, Gruppe 2 = 1-3 points, Gruppe 3 = 4-6 points, Gruppe 4 = 7-9 points, Gruppe 5 = 10-12 points, Gruppe 6 = 13-15 points, Gruppe 7 = 16-19 points.

i Gruppe 7. Ikke desto mindre vil der fortsat være enkelte personer i Gruppe 1, som bliver kroniske smertepatienter, mens nogle patienter fra Gruppe 7 kommer sig helt.

Bemærk at Identifikation og udvælgelse af risikofaktorerne var baseret på tidligere studier, men pointtildeling og inddeling i de 7 grupper er pragmatisk valgt og kan muligvis optimeres. Det er også muligt, at der kan opnås en bedre inddeling i risikogrupper, hvis andre faktorer inddrages. Særligt tyder flere studier på, at det måske kan forbedre risikovurderingen at inddrage tegn på posttraumatisk stress direkte i scoren [2, 3].

Anbefaling Ved at måle nakkens bevægelighed og spørge systematisk til smerteintensitet og

tilstedeværelse af andre symptomer kan man som kliniker få en god fornemmelse af patienters prognose efter et piskesmæld.

Hvis patienten har symptomer svarende til risikogruppe 3 eller mere, er det relevant at vurdere, om nakkesymptomer er væsentligste risikoindikator, eller om der er væsentlige kognitive gener eller tegn på post-traumatisk stress, der bør adresseres i behandlingen.

Referencer 1. Kasch H, Kongsted A, Qerama E, Bach FW, Bendix T, Jensen TS: A new stratified risk assessment tool for whiplash injuries developed from a prospective observational study. BMJ open 2013, 3(1).

2. Kongsted A, Bendix T, Qerama E, Kasch H, Bach FW, Korsholm L, Jensen TS: Acute stress response and recovery after whiplash injuries. A one-year prospective study. EurJPain 2008, 12(4):455-463.

3. Pedler A, Sterling M: Patients with chronic whiplash can be subgrouped on the basis of symptoms of sensory hypersensitivity and posttraumatic stress.

Pain 2013.

K i r o p r a k t o r e n

/

o k t o b e r

2 0 13

31

[ e f t e r udd a n n e l s e ]

Få patienten til selv at argumentere for forandring og skab bedre kommunikation og resultater Den nye bog »Den motiverende samtale i teori og praksis« opfordrer til et skift i opfattelsen af patientens motivation til forandring. Budskabet er klart: patienten bør selv argumentere for forandringen.

Af Sara Korngut, DKF’s sekretariat

Behandlere kan have tendens til at fokusere på konkret information og vejledning – og derefter forvente, at patienten automatisk motiveres til at gøre det, som den professionelle informerer om.

Information i sig selv motiverer ikke Den motiverende samtale opfordrer behandlerne til at huske opgaven med at vække patientens motivation – og at det gøres med patientens egne argumenter og gode grunde til at foretage eksempelvis livsstilsændringer.

Kernepunktet er at tage udgangspunkt i patientens eget perspektiv på sin situation og ønsker for fremtiden – og anerkende personens autonomi og beslutningskraft.

Ny bog giver gode råd om, hvordan man motiverer fx patienter til at foretage nødvendige handlinger i forbindelse med behandlingen. Foto: Uffe Johansen.

Brug patientens eget ønske om forandring At arbejde personcentreret og empatisk betyder, at man arbejder ud fra personens egne ønsker om forandring i stedet for at overtale patienten til en bestemt forandring. En metode er at sætte fokus på de udsagn, patienten selv kommer med, som viser, at patienten ønsker en forandring (’forandringsudsagn’). Samtalen kommer derfor til at handle om, hvordan personen forholder sig til en bestemt problemstilling, og ikke hvad behandleren gerne vil have, at patienten skal foretage sig.

Den motiverende samtale Et godt råd er, at behandleren ser sig selv som en ligeværdig samarbejdspartner, så der opstår et møde mellem to ligeværdige parter: kiropraktoren, som ved en masse om bevægeapparatet og

32

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

Du kan fremme patientens egen motivation og argumentation for forandring ved at: • • • •

Være empatisk Være spørgende Tage udgangspunkt i personens autonomi Have en optimistisk tro på personens ressourcer

behandlingen, og patienten, som ved en masse om sig selv og sin egen situation.

Selvom du som kiropraktor måske ikke har tid til at have meget lange patientsamtaler, som bogen beskriver, kan du alligevel med fordel forsøge at bruge nogle af teknikkerne.

Den motiverende samtales fire processer:

Opbyg relationen Skab en relation baseret på respekt og samarbejde ved at møde patienten, dér hvor han/hun er:

•

Fokusér på en forandring

•

Bekræft patienten – fremhæv patientens indsats og ressourcer i behandlingen.

Afklar målet for behandlingen – hvad er det for én bestemt forandring, der skal i fokus?

•

Vær empatisk og aktivt lyttende – vær nysgerrig omkring personens motivation, vis forståelse og giv derefter dit bud på, hvad du tænker om patientens situation.

Patienten skal høres og inddrages – så øges sandsynligheden for, at patienten foretager de ændringer, der skal til, for at behandlingen virker bedst muligt.

•

Spørg for eksempel, hvorfor patienten har opsøgt dig, så han/hun selv har mulighed for at definere årsagen og tale om behandlingen.

•

Stil åbne spørgsmål og anerkend personens autonomi og egne synspunkter

• •

•

Fokusér på en forandring

Opsummér det, patienten siger, med fokus på forandringsudsagn – det skaber overblik og fremhæver de vigtigste pointer, som kan benyttes fremadrettet.

Hvis du oplever, at patienten udtrykker modstand mod behandlingen (fx ikke er motiveret til at udføre øvelser eller lignende), så se dette som en naturlig ting – og ikke noget, du skal presse patienten til eller konfrontere ham/hende med. Du kan for eksempel håndtere modstand ved at vise forståelse for patientens perspektiv, understrege patientens egen kontrol eller skifte emne, hvis patienten ’taler udenom’.

Frembring personens forandringsudsagn

Planlæg forandringen

Du kan gennem din samtale med patienten påvirke den måde, patienten selv omtaler sin situation og behandling på – og derved påvirke patientens adfærd.

Støt patienten i at komme med flere forandringsudsagn:

Patienten skal selv være med til at lægge en plan for behandlingen. Så er der størst sandsynlighed for, at patienten deltager aktivt.

Du kan for eksempel lægge en plan i samarbejde med patienten ved at:

•

Spørg om tilladelse: »Er det ok, at jeg fortæller lidt om….?«

•

Bekræft personens styrker: »Du har været meget igennem. Du må være en stærk person.«

•

Fremhæv personens autonomi: »Det er jo dig, der i sidste ende bestemmer, om du vil…«.

•

Støt personen: »Jeg kan se, du gør dit bedste, og det er flot.«

Undgå denne kommunikation, som hæmmer patientens motivation: •

Giv ikke råd uden tilladelse eller kom med løsninger uden at have hørt patientens perspektiv først

•

Konfrontér ikke ved direkte at udtrykke uenighed eller rette på patienten

•

Giv ikke ordrer ved direkte fortælle, at patienten skal gøre noget bestemt.

•

Spørge, hvad patienten selv mener, næste skridt skal være

•

Definere en afgrænset ’prøveperiode’ (fx et træningsprogram i 3 uger, og derefter se, hvordan det går)

•

Fokusere på små skridt, patienten kan tage i den rigtige retning

Kilde: Gregers Rosdahl, Den motiverende samtale i teori og praksis, Forlaget Munksgaard, 2013. www.denmotiverendesamtale.dk

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

33

medlemsportræt

Sportskiropraktor vinder EM-guld:

»En følelsesmæssig rutsjetur« Simon Sidenius Brockhusen arbejder i klinik, men også for U16-landsholdet i basketball. I august var han med til at vinde guld ved EM i Sarajevo.

Af Tanja Skov Carlsen, DKF’s sekretariat

- Det var noget af en følel-

Navn: Simon Sidenius Brockhusen Alder: 26 år Beskæftigelse: Kiropraktorerne i Haderslev Hansen og Hansen, 25 timer/uge Uddannelse: Cand.manu fra Syddansk Universitet i 2012. Uddannet massør og idrætsskadesterapeut forinden.

Startet i foråret 2013 på medicinstudiets 7. semester.

Privat: Bor i Fredericia og har spillet basketball i 15 år.

34

sesmæssig rutsjetur, fordi vi stod til at ryge ud efter de første 3 kampe i gruppespillet. Vi vandt over Israel, men tabte til både Holland og værterne Bosnien. Sidstnævnte i en stopfyldt hal med et enkelt point i allersidste sekund, fordi de rammer et 3-pointsskud, lige som tiden løber ud. Bolden hænger faktisk i luften, da hornet lød. Det var som om tiden stod stille og efterfølgende blev sat på fast-forward, fortæller Simon Sidenius Brockhusen.

Alle troede, at EM-drømmen var bristet. Men skæbnen ville, at 2 andre kampe endte ret usandsynligt, og da danskerne samtidigt vandt den sidste gruppespilskamp, betød det, at holdet gik videre – og triumferede hele vejen op til guldet, som indebar endnu en nervepirrende kamp mod Bosnien i finalen: – Finalen var den største udfordring af alle. 8 spillere og 2 trænere vågnede op med diarré. Vores absolut bedste spiller kastede op 20 minutter før kampstart, og jeg stod med en spiller, som havde revet sig slemt på kurven under opvarmningen, fortæller Simon Sidenius Brockhusen.

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

Landsholdet vandt kampen trods de hårde odds og kom også forholdsvist skadesfrit gennem turneringen.

– Det var utroligt spændende at være med til EM. Det gav mig kontakter til andre behandlere fra forskellige landshold i hele Europa.

Helbred og præstationer Simon Sidenius Brockhusen blev fast tilknyttet U16-landsholdet sidste år efter de nordiske mesterskaber, hvor han var med på et afbud. Han har det overordnede ansvar for spillernes helbred, men bidrager også til præstationsfremmende aktiviteter.

– Spillerne samles typisk 3-5 gange i løbet af efteråret/vinteren, hvor jeg har stået for opvarmningen samt generelle mobilitetsøvelser – typisk en blanding af self-myofascial release og dynamisk/statisk stræk kombineret med core træning. Derudover tager jeg mig af akutte skader og rådgivning primært omkring skader. Specifikt kan jeg nævne, at jeg har screenet alle spillerne ud fra Craig Liebensons og Gray Cooks forskning, og derudfra sammensat individuelle øvelsesprogrammer til opretning af muskulære imbalancer

for at forebygge så mange skader som muligt, forklarer han.

Turnus to steder Når Simon Sidenius Brockhusen ikke vinder guld, arbejder han i Haderslevklinikken Hansen og Hansen, hvor han også gennemførte sin turnusuddannelse. Det var ikke en helt normal turnus, for en del af ugen var han ansat i Rygcenter Syddanmark: – Hver gang jeg havde været på arbejde i klinikken, kom jeg hjem med følelsen af, at det var det fedeste sted at være. Omvendt havde jeg det, når jeg kom hjem fra rygcentret.

Jeg er meget socialt anlagt og kan godt føle mig lidt ensom på en travl dag i klinikken med mange patienter og få pauser. Der kunne rygcenteret give noget mere kollegialt fællesskab. Samtidigt gav rygcenteret mig en fantastisk mulighed for at udvikle mine diagnostiske færdigheder, selvom det var noget tungere rent administrativt, og der var langt imellem succeshistorierne, fortæller han.

Simon Sidenius Brockhusen er årgang nummer 2 med det nye turnussystem med obligatorisk uddannelsesprogram og klinisk logbog: – Det fungerer rigtig godt, og jeg

Simon om:

Først troede alle, at EM-drømmen var bristet.

Men holdet gik videre – og triumferede hele vejen op til guldet. Landsholdets kiropraktor Simon Sidenius Brockhusen står yderst til venstre bagerst.

Bedste tip til basketballspillere: »Smidighed er meget overset blandt især unge basketballspillere. Jeg kan kun anbefale en foam roller og selfmyofascial release og dynamiske strækøvelser på daglig basis og som en fast del af deres generelle opvarmning.« Ankeldistorsioner: xxxxxxx

»Ankeldistorsioner er meget hyppige i basketball. Jeg behandler dem ud fra et ganske almindeligt RICE-M princip. I konkurrencer er man nogle gange nødt til at træffe et valg om at lade spilleren spille på en forstuvet ankel, selvom det måske betyder et par ugers ekstra ophelingstid, men så forsøger jeg at begrænse skaden ved at tape anklen op og sørge for, at han ikke spiller mere end højst nødvendigt. Jeg tror på, at grundig opvarmning kan forebygge de fleste ankelskader.«

synes, det er en god ide, at turnusstederne bliver stillet til regnskab for, at man kommer igennem de fleste afkroge af, hvad en kiropraktors hverdag kan indeholde. Fordi jeg var ansat to steder, førte jeg dobbeltlogbog, og det lykkedes mig faktisk næsten at få udfyldt logbogen begge steder. Turnuskurserne er veltilrettelagte, og det er fedt at møde sine tidligere medstuderende regelmæssigt og sparre med dem, fortæller han.

Spændende at diagnosticere Simon Sidenius Brockhusen mødte kiropraktikken som ganske ung.

Hans mor havde stor gavn af kiro-

praktisk behandling efter et trafikuheld og fik regelmæssige behandlinger i mange år. Ofte var Simon Sidenius Brockhusen med inde og overvære konsultationerne: – Jeg begyndte at interessere mig for, hvad det rent faktisk var, kiropraktoren – Kalle Buch - kunne med sine hænder. Specielt de gange hvor min mor havde det rigtig dårligt, og han kunne afhjælpe hendes problemer. Så allerede i skolen blev jeg overbevist om, at jeg skulle være kiropraktor, fortæller han.

Han finder stor tilfredsstillelse i at kunne lindre folks smerter og hjælpe dem til at håndtere et længere sygdomsforløb eller få dem tilbage på arbejde. Især i tilfælde hvor de ikke har kunnet få den nødvendige hjælp hos egen læge eller andre behandlere: – Samtidigt synes jeg, det er spændende at være den første til at diagnosticere forskellige sygdomme, også selvom det ikke nødvendigvis er mig, der skal tage mig af det, men hjælper dem videre i sundhedsvæsenet, supplerer han.

Da han gik i gang med at læse klinisk biomekanik, var han allerede

uddannet massør og idrætsskadeterapeut. Nu hvor cand.manu.-titlen er hjemme, er han gået i gang med medicinstudiet: – Jeg er ung og uden forpligtelser, og syntes ikke, at jeg var færdig med at studere. Samtidigt er jeg overbevist om, at medicingraden vil gavne mig rent differentialdiagnostisk som kiropraktor. Jeg ved ikke, hvor det tager mig hen endnu, men det åbner nogle andre muligheder på længere sigt også, forklarer han.

– Jeg ser mig selv arbejde i en klinik i fremtiden, men nok næppe fuld tid. Derudover har jeg både tænkt på forskning og undervisning, men jeg vil selvfølgelig også gerne være tilknyttet et større sportshold, i hvert fald for en periode. Det ultimative vil være at komme med nogle atleter til OL eller et andet større internationalt stævne. Basketball i Danmark er jo desværre ikke så stor en sportsgren, men jeg håber, at det kan være et springbræt til andre udfordringer. Samtidigt er det den sport, jeg selv dyrker og brænder for.

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

35

aktuelt Mindeord for DKF’s tidligere formand Henrik Lauge Laugesen

Tidligere formand Henrik Lauge Laugesen er gået bort. Henrik blev kun 49 år, og vores dybeste medfølelse er hos hans familie.

Henrik var frisk og i fuld vigør såvel i kiropraktorklinikken i Kalundborg som i militæret, hvor han netop havde gennemført en stor fysisk test som en del af hans tilknytning som officer af reserven. Men sidst i august faldt han om uden forvarsel, og efter et kortvarigt hospitalsophold gik han bort. Gode kollegaer har hjulpet med at passe klinikken i Kalundborg, hvilket jeg gerne vil sende en stor tak for.

Henrik blev valgt ind i DKF’s bestyrelse som suppleant i 1996, og allerede året efter blev han formand. Formandsposten besad han i de otte år, som DKF’s love maksimalt tillader, og han viste hurtigt, at han var en stærk leder.

Sluthalvfemserne var de sidste år med store epoker i kiropraktikkens danske historie. Autorisationsloven var stadig ganske ny, og universitetsuddannelsen på SDU næsten lige oprettet, ligesom ansættelser i sygehusvæsenet endnu kun var på tegnebrættet. Alt dette blev gennemført og konsolideret i Henrik Laugesens tid, bl.a. i form af de første kandidater i 1999, hospitalsansatte kiropraktorer og indførelsen af den turnusuddannelse, som vi tager som givet i dag.

I Henrik Laugesens tid oplevede DKF en voldsom vækst i antallet af medlemmer fra kun 346 autoriserede kiropraktorer, da Henrik overtog formandsposten, til 504 i 2005. Desværre har vi efterfølgende ikke kunnet holde de tilsvarende vækstrater, da vi i dag ’kun’ er 620. Der var også voldsomme interne kampe, bl.a. om røntgens plads i kiropraktorpraksis, sundhedsforsikringsordninger, forskningsretningen og om kiropraktorernes position og placering i sundhedsvæsenet.

Henrik Laugesen formåede at hæve sig over disse kampe og sætte en klar retning. I hans tid blev foreningens første poli-

36

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

tiske målprogram ’Fremtidens Kiropraktor’ udarbejdet, og her blev der opstillet klare ledestjerner for foreningens videre vej til, hvor vi er i dag.

Henrik trådte til som formand med en skelsættende overenskomstaftale som baggrundstæppe. OK-97 havde medført en overskridelse af økonomiforudsætningerne i speciale 64, og det resulterede i tilbagebetaling og deraf voldsom intern debat. I det intense afsluttende forløb om fornyelse af den første overenskomst i Henrik Laugesens tid døde den daværende sekretariatschef Michael Büel i december 1999. Det lykkedes ved en enorm indsats, ikke mindst fra formanden selv, at få en aftale i stand med betydningsfulde elementer som implementering af røntgenbekendtgørelsen og en samlet økonomiramme, der efterfølgende er blevet overholdt.

Højdepunktet i aftalen var en væsentlig honorarstigning, der indhentede mange års efterslæb og honorerede de mange nye krav til kvalitet, kommunikation og indførelse af it.

En af de helt store milepæle i Henrik Laugesens formandstid kom med overenskomstaftalen i 2004. Her blev limiteringen i form af loftet på (de forbandende) fem behandlinger ophævet. Den efterfølgende overskridelse af de økonomiske forudsætninger blev der også fundet en løsning på, uden at kiropraktorerne selv kom ud i endnu engang at skulle betale tilbage.

Henrik var en principfast mand, men han gik også gerne selv forrest i den praktiske virkeliggørelse. Han bidrog bl.a. som den første kliniske lærer på universitetet. Og han var heller ikke sen til at drage konsekvenser, hvis principperne blev skævvredet for meget. I 2004 tog han med generalforsamlingens opbakning konsekvensen af mange års utilfredshed med arbejdet i den europæiske kiropraktorforening og meldte Danmark ud.

Henrik var også en festlig mand, der altid havde en sjov og vittig bemærkning med sig på sin vej. Han formåede altid at løfte stemningen i ethvert selskab, ikke mindst blandt gode kollegaer til DKF’s årlige fester. Han efterlader sig et meget stort eftermæle og et stort savn i foreningen. Ære være hans minde.

Peter Kryger-Baggesen Formand

Lørdag den 19.10.13 kl. 11.00 afholder familien mindehøjtidelighed på Dyrehøj Vingård, Røsnæsvej 254, 4400 Kalundborg. Alle er velkomne

www.fitpartner.dk I Tel 70 204 234

markedspladsen ET F A G LI G T SPØR G SMÅL ?

Opslag på Markedspladsen: Medlemmer indrykker gratis opslag ved at maile max. 80 ord til dkf@danskkiropraktorforening.dk.

Næste deadline er 18. november. Opslag kan lægges på www.danskkiropraktorforening.dk via selvbetjening på DKF Forum.

Turnusassistent/Assistent søges Rygcenter Herning/Kiropraktisk Klinik, Ikast, søger turnusassistent/ assistent. Vi er en travl tværfaglig klinik med mange faggrupper (kiropraktik, fysioterapi, massage, akupunktur og zoneterapi). Vi har det nyeste indenfor digital røntgen, ultralydscanner, træningsafsnit.

Vi ønsker et samarbejde med en dynamisk og engageret kiropraktor, som ikke er bange for at lære nyt og have travlt. Vi kan tilbyde en arbejdsplads med uformel omgangstone hvor service er i højsædet.

Tiltrædelse efter aftale.

Spørg DKF Forum

PÅ DKF Forum er oprettet en ny klub til faglig videndeling.

Her er det meningen, at du som kiropraktor kan stille et fagligt spørgsmål til dine kolleger om fx behandlingsmetoder, patientcases, udstyr osv.

SÅDAN KOMMER DU MED: 1. Log ind på DKF Forum 2. Klik på fanen 'Klubber' 3. Find klubben »Faglig sparring« (det er den øverste) 4. Klik på 'Bliv medlem' 5. Stil et spørgsmål

Henvendelse: mail@kiropraktorherning.dk

Biofreeze

smertelindring for aktive ® i-effektiv alle aldre

Biofreeze® - Koldterapi, hurtig og effektiv smertelindring, der anbefales og benyttes af professionelle behandlere i forbindelse med:

Ømme og overbelastede muskler Ondt i ryggen Ledsmerter Smerter i benene Forstrækninger og forstuvninger Sportsskader

For yderligere information: Tlf. 8654 0058 info@yourcare.dk www.biofreeze.dk

Forhør dig ved din kiropraktor, hvor gratis prøve og brochure vil kunne udleveres, eller ring 8654 0058

38

K i r o p r a k t o r e n

/

o kt o b e r

2 0 13

Læs mere: www.kiropraktikk.no og www.lkr.se

CE-mærket Medical Device

SUNDHED – TRYGHED – FRIHED FOR MEDLEMMER AF DANSK KIROPRAKTOR FORENING

FAGINVALIDEDÆKNING FRIVILLIG BEHANDLINGSFORSIKRING LEMPELIGE HELBREDSOPLYSNINGER LAVE ADMINISTRATIONSOMKOSTNINGER FLEKSIBLE INVESTERINGSMULIGHEDER LØBENDE OPTIMERING AF PENSIONSAFTALEN UVILDIG RÅDGIVNING

Med DKF´s pensionsaftale er du omfattet af en god pensionsordning, som også sikrer dig og familien en solid økonomisk dækning, hvis uheldet er ude.

Pensionsaftalen omfatter særlige dækninger og vilkår, som du ikke opnår andre steder. Hvis du vil have det optimale ud af pensionsordningen, skal du træffe en række valg, og det er derfor vigtigt, at du kontakter Willis for en personlig rådgivning.

Willis er uvildig rådgiver, og vi kan derfor også rådgive om dine øvrige personforsikringer og pensionsopsparinger. Din kontaktperson i Willis er Susanne Hansen, tlf. 88 13 96 13, sus@willis.dk.

Se mere om pensionsordningen på www.willisview.dk/kiropraktor-foreningen.

Dansk Kiropraktor Forening Dansk Kiropraktor Forening Vendersgade 6, 2. tv.1363 København K.

Tidsskrift

r af Dansk for medlemme

Kiropraktor

Forening

/ nr. 5 / 2013

SE ARTRO HOFTE g manuel behandlin kt viser, at annelse kan Ph.d.-Proje t med Patientudd livskvalitet kombinere og forbedre ose. smerter med hofteartr afhjælPe hos Patienter siDe 08

g

ktor Forenin

Dansk Kiropra

7

DKF's årsmøde: isk Nyheder på sundhedspolit Kurser og med gæster. paneldebat

8

giver ny viden Ph.d.-projekt ryggens af om måling . bevægelighed

18

et plagioLejringsbeting ligger cephalia: Spædbørn generelt. for lidt på maven

KIROPRAKTOREN nr. 5 præsenterer ny viden om behandling af hofteartrose, om ryggens bevægelighed og lejringsbetinget plagiocephalia. Læs også om projektet GLA:D og DKF's årsmøde i november.

Salg og service af behandlingsborde F. L. Automatic er leverandør af behandlingsborde til kiropraktorer.

Gennem mere end 20 år har vi leveret behandlingsborde fra Atlas, Lloyd og Zenith samt renoverede behandlingsborde til danske, svenske, norske og tyske kiropraktorer.

Vi fremstiller også automatiksystemer til påmontering på stort set alle typer behandlingsborde.

Forny et ældre behandlingsbord!

Vores motor- og hydrauliksystem gør det nemt at betjene et ældre behandlingsbord, der normalt kræver en manuel og anstrengt betjening. Systemerne giver ældre behandlingsborde nøjagtig den samme lette betjening, som findes på nye behandlingsborde.

Reservedele Vores veludstyrede værksted gør det desuden muligt for os at fremstille specielle reservedele.

Det kan f.eks. være en specifik reservedel til et specielt eller udgået behandlingsbord – eller dele til røntgen-udstyr.

Et godt tilbud Se også vores aktuelle lagerliste over renoverede behandlingsborde på www.flautomatic.dk

F.L. Automatic Haslund Klostervej 23 8940 Randers SV Tlf: +45 8644 5122 Fax: +45 8644 5152 www.flautomatic.dk

ID-nr. 42726