02_2002

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2002 • TOM 74 • NR 2

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne L. Ko³odziejski, S. Dyczek, K. Duda, J. Góralczyk: Porównanie cech klinicznych i wyników leczenia operacyjnego chorych na p³askonab³onkowego raka p³uca przed i po wprowadzeniu nowoczesnych badañ obrazowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Skóra, D. Patrza³ek, D. Janczak, P. Baræ, P. Stêpiñski, P. Szyber: Udzia³ enzymów leukocytarnych w procesie wgajania siê syntetycznej protezy naczyniowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Majewski: Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii w oddziale ogólnochirurgicznym. Komentarz: W. Kostewicz: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Æwik, A. D¹browski, A. Ciechañski, G. Wallner, K. Zinkiewicz: Rak prze³yku – ocena zmian przerzutowych do wêz³ów ch³onnych szyi oraz jamy brzusznej w badaniu usg. Komentarz: W. Jakubowski . . . . . . . .

J. Hibal, P. Misiuna, K. Zinkiewicz, W. Zgodziñski, W. Juœkiewicz, G. Æwik, G. Wallner: Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamic¹ ¿ó³ciow¹ przewodow¹ – piêcioletnie doœwiadczenie. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. Dzienis, M. Kokoszko, U. £ebkowska: Czynnoœæ pêcherzyka ¿ó³ciowego i wch³anianie t³uszczów w przebiegu chirurgicznego leczenia wola guzowatego. Komentarz: K. Kuzdak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Sepio³o, Z. Œledziñski: Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podesz³ym wieku.

Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 126 136 150 160 172 183

Spostrze¿enia kliniczne P. M. Rud, K. Bielecki, W. Tarnowski: Torbielakogruczolak œluzowaty trzustki przyczyn¹ nawrotowego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

Prace pogl¹dowe R. Szulc: Rola jelita w niewydolnoœci wielonarz¹dowej w mnogich obra¿eniach cia³a . . . . . . . . . . . . . . . .

196

Varia Uchwa³y podjête przez Walne Zgromadzenie Cz³onków TChP w Warszawie w dniu 15.09.2001 r. . . . . . . .

202

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

204

Komunikaty VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sympozjum szkoleniowe „Profilaktyka zaka¿eñ szpitalnych u pacjentów operowanych” . . . . . . . . . . . . . .

XII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich .

182 208 208

CONTENTS Original papers L. Ko³odziejski, S. Dyczek, K. Duda, J. Góralczyk: Comparison of clinical characteristics and results of surgical treatment in patients with squamous cell lung cancer before and after introducing of modern diagnostic methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Skóra, D. Patrza³ek, D. Janczak, P. Baræ, P. Stêpiñski, P. Szyber: Leukocytic enzymes during the synthetic vascular prosthesis healing process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Majewski: Diagnosis and treatment of abdominal trauma by means of laparoscopy in the department of general surgery. Commentary: W. Kostewicz: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Æwik, A. D¹browski, A. Ciechañski, G. Wallner, K. Zinkiewicz: Esophageal carcinoma – ultrasonographic assessment of cervical and abdominal lymph node metastases. Commentary: W. Jakubowski: . . . . .

J. Hibal, P. Misiuna, K. Zinkiewicz, W. Zgodziñski, W. Juœkiewicz, G. Æwik, G. Wallner: Endoscopic papillotomy and laparoscopic cholecystectomy in patients with common bile duct stones - five year experience. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. Dzienis, M. Kokoszko, U. £ebkowska: Gallbladder function and absorption of lipids during the course of surgical treatment of nodular goiter. Commentary: K. Kuzdak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Sepio³o, Z. Œledziñski: Outcome analysis of laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 126 136 150 160 172 183

Case reports P. M. Rud, K. Bielecki, W. Tarnowski: Mucinous cystadenoma of the pancreas as a cause of upper gastrointestinal bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

Rewiev papers R. Szulc: The role of the gut in inposttraumatic multiorgan failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 113–125

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PORÓWNANIE CECH KLINICZNYCH I WYNIKÓW LECZENIA OPERACYJNEGO CHORYCH NA PŁASKONABŁONKOWEGO RAKA PŁUCA PRZED I PO WPROWADZENIU NOWOCZESNYCH BADAŃ OBRAZOWYCH COMPARISON OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH SQUAMOUS CELL LUNG CANCER BEFORE AND AFTER INTRODUCING OF MODERN DIAGNOSTIC METHODS

LESZEK KOŁODZIEJSKI1, SONIA DYCZEK2, KRZYSZTOF DUDA3, JERZY GÓRALCZYK4 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie1 (Department of Surgical Oncology, Centre of Oncology in Cracow) Kierownik Kliniki: doc. dr hab. L. Kołodziejski Dyrektor Centrum: prof. dr hab. M. Reinfuss Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie2 (Image Diagnostic Unit, Centre of Oncology in Cracow) Kierownik: dr med. M. Kopczyńska-Kowalczykowa Z Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie3 (Intensive Care Unit, Centre of Oncology in Cracow) Kierownik: dr med. K. Duda Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc w Zakopanem4 (Thoracic Surgery Department of Pneumonological Hospital in Zakopane) Ordynator: dr med. J. Góralczyk Dyrektor Szpitala: dr med. W. Sośnicki

Cel pracy. Porównanie cech klinicznych i wyników leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca (PRP) przed i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych: tomografii komputerowej i ultrasonografii.

Materiał i metodyka. W latach 1956-1996 operowano 1094 chorych (841 operowano doszczętnie) z powodu PRP. Porównano cechy kliniczne, zaawansowanie raka oraz krzywe przeżycia 930 chorych operowanych przed (grupa A) i 164 chorych po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (grupa B).

Do obliczeń użyto programu STATISTICA Pl. 5.1.

Wyniki. Chorych z grupy B cechowały średnio: starszy o 3 lata wiek, wyższa o 3 kg masa ciała, wyższy o 1 Body Mass Index (BMI) i dłuższy o 2 lata okres palenia. Nie uległa zmianie najczęstsza: długość wywiadu chorobowego (4 mies.) i obserwacji ambulatoryjnej (1 mies.) oraz średnica wykrytych guzów (5 cm). Tylko pobyt przedoperacyjny w szpitalu uległ skróceniu o tydzień. Ocena zaawansowania PRP na podstawie badania rtg powodowała zawyżanie odsetka chorych w III°, a ocena na podstawie KT - zaniżanie tego odsetka w stosunku do oceny histologicznej pTNM. Obserwowano obniżenie odsetka próbnych torakotomii z 24 do 15% w grupie B oraz spadek śmiertelności szpitalnej z 7 do 5%. Długość całkowitego przeżycia pooperacyjnego uległa wydłużeniu w grupie B. Wnioski. Wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych wpłynęło na poprawę dokładności oceny zaawansowania PRP z czym wiąże się spadek odsetka próbnych torakotomii i wydłużenie czasu całkowitego przeżycia operowanych. Niestety, nie uległa poprawie edukacja onkologiczna zarówno chorych, jak i lekarzy pierwszego kontaktu.

Słowa kluczowe: rak płuca, chirurgia, przeżycie, tomografia komputerowa

114

L. Kołodziejski i wsp.

Aim of the study. Comparison of clinical characteristics and surgical treatment results in squamous cell lung cancer (SqCLC) patients before and following the introduction of modern diagnostic methods (MDM): CT and USG. Material and methods. The study group comprised 1094 SqCLC patients undergoing surgery (841 radical resections) during the years 1956-1996. We compared clinical features, stage of cancer and overall survival for both groups: A (930 patients) and B (164 patients) before and following the introduction of MDM. The STATISTICA PL 5.1 program was used.

Results. B group patients were 3 years older, presented with a larger body mass (by 3 kg) and body mass index (by 1) and smoked cigarettes for a period of 2 years longer. Their anamnesis period and prehospital observation didn’t change (median 4 months and 1 month, respectively). The diameter of the detected tumour also remained unchanged (5 cm). Only preoperative hospitalization shortened by 1 week. In comparison to the pathological evaluation (pTNM) the radiological-based assessment (group A) overestimated III° patient ratios, whereas the CT-based assessment (group B) underestimated III°.

The ratio of exploratory thoracotomies (from 24 to 15%), and hospital mortality decreased (from 7 to 5%). The overall survival improved.

Conclusions. The MDM introduction improved diagnostic accuracy, which resulted in: a decrease in exploratory thoracotomy ratios and improvement in overall survival. Unfortunately, oncological education remains poor, both amongst patients and General Practitioners.

Key words: lung cancer, surgery, survival, computer tomography

Wyniki leczenia chorych na raka płuca w Polsce pozostają niezadowalające (1). Główną przyczyną tego stanu jest późne rozpoznawanie raka w wysokich stadiach zaawansowania choroby.

Wynika to z niedostatecznej edukacji onkologicznej społeczeństwa i lekarzy pierwszego kontaktu (2). Dopiero uporczywe objawy zmuszają chorych do wizyty u lekarza, który często prowadzi długotrwałe leczenie przeciwzapalne przed skierowaniem chorego do badania radiologicznego (3). Do lat osiemdziesiątych inną przyczyną opóźnienia rozpoznania mogła być niska jakość dostępnych badań diagnostycznych, zwłaszcza rtg (4). W latach osiemdziesiątych wprowadzono w Polsce nowoczesne badania obrazowe, jak tomografię komputerową i ultrasonografię, z którymi wiązano nadzieje na poprawę wyników leczenia raka płuca. Ponieważ poprawa nie nastąpiła rodzi się pytanie czy samo wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych jest jej wystarczającym warunkiem i czy za złe wyniki leczenia nie są odpowiedzialne niekorzystne zmiany samej populacji chorych na raka płuca (wiek, schorzenia współistniejące, zmiany utkania histologicznego raka) (1).

Kayser i wsp. (5) z Uniwersytetu w Heidelbergu zwrócili uwagę na zmianę cech klinicznych, które mogły wpływać na wyniki leczenia populacji chorych operowanych z powodu raka płuca w latach 1983-1984 i 10 lat później (1994).

Zaobserwowali oni: – wzrost odsetka kobiet z 10 do 29%, – obniżenie średniego wieku operowanych z 59 do 56 lat,

In Poland lung cancer (LC) patient treatment results are poor (1). This may be caused by late diagnosis, especially in patients with advanced stage tumors. From the oncological point of view both General Practitioners (GPs) and patients are poorly educated unable to cope with LC (2). These include persistent symptoms that force patients to see a doctor, who often administrates inflammatory treatment without X-ray examinations (3). Up to the 1980s poor quality of diagnostic methods, especially radiography (RTG) seemed to be another cause of late diagnosis (4). In the 1980s modern diagnostic methods (MDM) such as: ultrasonography (USG) and computer tomography (CT) were introduced. Doctors hoped they would improve treatment results of LC patients. However, the question arises whether MDM can be efficient enough to influence surgical results or poor results can be related to unfavourable changes within the patient population (age, coexisting diseases, histological type of cancer) (1).

Kayser et al (5) from Heidelberg University considered this question in their comparative study based on two groups of LC patients operated during the period: 1983-1984 and ten years later (1994).

They observed the following: – increased women ratio - from 10 to 29%, – decrease in mean age of operated patients (from 59 to 56 years), – decreased ratio of smokers - 93 to 85% – decrease in squamous cell lung cancer (SqCLC) from 56 to 46% (men),

Kliniczne wyniki leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca

– obniżenie odsetka palaczy z 93 do 85%, – obniżenie odsetka płaskonabłonkowego raka płuca (PRP) u mężczyzn z 56 do 46%, – wzrost odsetka chorych o najniższych stopniach zaawansowania pT1 z 16 do 27% i pN0 z 37 do 49%.

W piśmiennictwie polskim nie znaleziono dotychczas podobnej pracy.

Aby wyeliminować wpływ zmian utkania histologicznego raka płuca (zmniejszenie się odsetka PRP przy wzroście odsetka raka gruczołowego) zdecydowano przeprowadzić podobne badanie, ale na podstawie „czystej” grupy chorych na PRP operowanych w podobnych warunkach i poddanych wieloletniej obserwacji.

Celem niniejszej pracy było porównanie cech klinicznych i wyników leczenia operacyjnego chorych na PRP przed i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych.

MATERIAŁ I METODYKA Analizowany materiał obejmuje grupę 1094 (1039 mężczyzn i 55 kobiet) kolejnych chorych operowanych pierwotnie z powodu PRP w latach 1956-1996.

Z badania wykluczono chorych: – operowanych ze wskazań paliatywnych, – leczonych napromienianiem lub chemicznie przed operacją, – leczonych z powodu innego nowotworu.

Wszystkich 1094 chorych kwalifikowano do doszczętnego wycięcia płata lub całego płuca.

Chorych z wysokim zaawansowaniem guza pierwotnego (T4) kwalifikowano w trybie indywidualnym. Nie kwalifikowano do operacji chorych z przerzutami do węzłów śródpiersia (N2), widocznymi na klasycznych radiogramach (6). Za operację doszczętną przyjęto usunięcie płata lub całego płuca z przekonaniem chirurga o całkowitym wycięciu nowotworu potwierdzonym przez patologa. Ogółem za doszczętne uznano operacje przeprowadzone u 841 chorych. U pozostałych 253 chorych (23%) operacja okazała się niedoszczętna lub ograniczona jedynie do próbnego otwarcia klatki piersiowej.

Wskazaniem do leczenia uzupełniającego chorych operowanych doszczętnie był III° zaawansowania histologicznego (zwłaszcza pN2) (7). 116 (13,8%) chorych leczono napromienianiem, u 2 chorych skojarzonym z chemioterapią. 75 (8,9%) chorych leczono wyłącznie chemiczne.

115

– increase in pT1 patients from 16 to 27% and pN0 patients from 37 to 49%.

We found no studies concerning this subject in Polish literature.

In order to eliminate histological type changes within the LC patient population (proportion of SqCLC and adenocarcinoma), we based our study on a homogenous group of SqCLC patients operated under similar conditions and followed-up for many years.

The aim of this study was to compare clinical characteristics and surgical treatment results in SqCLC patients before and after the introduction of MDM. MATERIAL AND METHODS Our study group comprised 1094 consecutive SqCLC patients (1039 men and 55 women) treated surgically between 1956-1996. The following patients were excluded from the study: – those referred towards palliative surgery, – those treated by radiotherapy or chemotherapy, – those with another type or cancer.

All 1094 patients were referred for radical lobectomy or pneumonectomy. Patients with advanced primary tumor stage (T4) were considered individually. Patients with nodal mediastinal metastases (N2), visible during classical RTG examination were not referred towards surgery (6). We defined surgery as radical when lobectomy or pneumonectomy were performed and the pathologist confirmed complete excision. According to these criteria 841 patients underwent radical surgery. The remaining 253 (23%) patients underwent non-radical surgery or exploratory thoracotomy.

Following radical surgery, adjuvant treatment was used in patients with stage III° pTNM, especially pN2 (7). 116 (13.8%) patients underwent radiotherapy, 2 additionally received chemotherapy and 75 (8.9%) only chemotherapy.

In all 1094 patients the following clinical characteristics were evaluated: age, height, body mass; Body Mass Index (BMI = kg x m-2), duration of smoking and LC anamnesis, prehospital observation and preoperative hospitalization. Follow-up data were collected up to Dec. 31, 1999.

Our study group comprised 841 patients following radical surgery and 240 undergoing non-

116

L. Kołodziejski i wsp.

Zebrano dane dotyczące charakterystyki klinicznej wszystkich 1094 chorych, jak: wiek, wzrost, masa ciała (z których obliczono Body Mass Index; BMI = kg x m-2), okres: palenia, objawów chorobowych, obserwacji ambulatoryjnej i hospitalizacji przedoperacyjnej. Zbieranie danych, dotyczących przeżycia pooperacyjnego, zakończono 31.12.1999 r.

Uzyskano dane o przeżyciach wszystkich 841 chorych operowanych doszczętnie i o 240 chorych operowanych niedoszczętnie lub poddanych próbnemu otwarciu klatki piersiowej.

Za zgony z powodu raka uznano zgony po nieradykalnych operacjach, po próbnym otwarciu klatki piersiowej oraz wszystkie zgony o nieznanej przyczynie. Zaawansowanie PRP oceniono na podstawie danych radiologicznych i bronchoskopowych wg kryteriów TNM UICC 1997 (8). U chorych operowanych doszczętnie możliwe było także ustalenie zaawansowania histologicznego (pTNM).

Wszystkich 1094 chorych operowano w dwu ośrodkach: Instytucie Onkologii w Krakowie (IOK)* i Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Chorób Płuc (WSSChP) w Zakopanem**.

W latach 1956-1986 oba ośrodki ściśle ze sobą współpracowały, stosowano w nich te same metody diagnostyczne i tę samą doktrynę chirurgiczną. Po 1986 r. w IOK wprowadzono rutynowe nowoczesne badania obrazowe, podczas gdy ośrodek zakopiański pozostał przy dotychczasowym schemacie oceny przedoperacyjnej.

Aby ocenić wpływ tych badań na wyniki leczenia operacyjnego, podzielono 1094 chorych na dwie grupy: A - 930 chorych diagnozowanych klasycznymi metodami i operowanych w obu ośrodkach w latach 1952-1986.

B - 164 chorych, u których dodatkowo zastosowano nowoczesne badania obrazowe operowanych w IOK w latach 1987-1996.

Obie grupy operowanych porównano pod względem: – cech populacyjnych i klinicznych, – stopnia zaawansowania raka, – rodzaju przeprowadzonej operacji, – śmiertelności szpitalnej, – długości przeżycia pooperacyjnego.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu STATISTICA PL-5.1. Cechy

radical surgery or exploratory thoracotomy.

Death due to cancer was defined as death after exploratory thoracotomy, non-radical surgery or of unknown cause.

Radiological (RTG, CT) and bronchoscopic data were used to assess the stage of cancer (TNM UICC 1999 criteria) (8). In patients following radical surgery, histological assessment (pTNM) was also possible.

All 1094 patients underwent surgery in two hospitals: Cracow and Zakopane. During the period: 1956-86 both hospitals cooperated closely and used the same methods of diagnosis and treatment. After 1986 only the Oncological Institute used MDM routinely. In order to estimate the importance and influence of MDM on surgical results, we divided 1094 patients into two groups: A - 930 patients diagnosed by classical methods and operated in both centres between 1956-86 B - 164 patients diagnosed by MDM and treated at the Oncological Institute, Cracow 19871996.

We compared the following data for A and B groups: – population and clinical characteristics, – stage of cancer, – type of surgery, – hospital mortality, – survival after surgery.

Data were computed and statistical analysis performed by means of the STATISTICA PL 5.1 program. Clinical characteristics were compared using the chi square test.

Statistical evaluation, which included survival estimation, was performed according to Kaplan-Meier’s (9) and log-rank tests (10), comparing differences between curves of survival for A and B groups.

RESULTS 95% of 1094 patients were men smoking most frequently one packet of cigarettes daily for 35 years. Only 7% of patients didn’t smoke actively.

Table 1 demonstrates clinical characteristics for A and B group patients. B group patients

** Dyrektor COOK do 2001 r. prof. dr hab. Jan Skołyszewski ** Dyrektor WSSChP do 1996 r. lek. Maria Lewandowska-Łukasiewicz

Kliniczne wyniki leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca

117

were on average 3 years older, had larger body mass and BMI. Their smoking habits were longer and hospitalization prior to surgery shorter. A and B patients demonstrated similar duration of: LC anamnesis and pre-hospital observation as well as tumor diameter measured radiologically.

Table 2 compared the following: type of surgery, stage of cancer, hospital mortality and 5year survival for both patient groups. Following the introduction of MDM preoperative staging was more precise. Thus, the proportion of exploratory thoracotomies has decreased (from 24% to 15% in groups A and B, respectively).

At the same time the rate of extended radical operations has increased (from 7% for group A to 26% for group B). In group B, patients with I° (TNM) stage of cancer dominated (47%), whereas in group A III° patients prevailed (39%).

Amongst patients undergoing radical surgery the clinical and pathological estimation of cancer stage differed, especially for III°. In group A we observed a two-fold higher rate of III° TNM (24%) than pTNM (12%). On the contrary, in group B results were underestimated.

Hospital mortality after the introduction of MDM has decreased from 7% to 5%.

The 5-year survival rate has also improved both in all patients (fig.1) and in those following radical surgery (fig.2).

kliniczne chorych porównano przy użyciu testu chi2. Krzywe przeżycia oszacowano przy użyciu metody Kaplana-Meiera (9), a do ich porównania zastosowano test log-rank (10).

WYNIKI Populację operowanych z powodu PRP w latach 1956-1996 stanowili w 95% mężczyźni palący najczęściej jedną paczkę papierosów dziennie przez okres 35 lat. Tylko 7% nigdy nie paliło czynnie tytoniu.

W tab. 1 porównano cechy kliniczne chorych diagnozowanych metodami klasycznymi (grupa A) i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (grupa B).

Chorych z grupy B cechował średnio starszy wiek, wyższa masa ciała i wyższy BMI. Okres palenia papierosów był u nich dłuższy, a czas hospitalizacji przed operacją krótszy. W obu grupach chorych podobne były natomiast: długość wywiadu chorobowego, obserwacji ambulatoryjnej i oceniona radiologicznie średnica guza.

W tab. 2 porównano w obu grupach zakres operacji, zaawansowanie raka, śmiertelność szpitalną oraz 5-letnie przeżycie. Wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych wpłynęło na bardziej precyzyjną ocenę zaawansowania raka (TNM) kwalifikowanych do operacji chorych. Spowodowało to spadek odsetka prób-

Tabela 1. Porównanie cech klinicznych 1094 chorych na PRP operowanych przed (grupa A) i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (grupa B) Table 1. Comparison of clinical characteristics for 1094 SqCLC patients undergoing surgery before (group A) and after (group B) introducing of MDM

Cecha / Feature Wiek / age (lata / years) Masa ciała / body mass (kg) BMI (kg x m-2) Okres palenia / smoking period (lata / years) Okres wywiadu / anamnesis period (tyg./weeks) Okres obserw. ambulat. / pre-hospit. obs. (tygodnie/weeks) Okres hosp. przedoperacyjnej / pre-oper. hospit. (tyg./ weeks) Średnica guza / tumour diam. (rtg - cm)

Grupa / Group A B A B A B A B A B A B A B A B

n

x ± SD

Me

930 164 849 158 808 157 923 153 930 146 269 76 612 151 778 131

55 ± 7 58 ± 7 68 ± 10 71 ± 12 23,6 ± 3,1 24,5 ± 3,1 34,3 ± 8,7 36,5 ± 8,5 23,7 ± 27,7 23,3 ± 25,8 10,5 ± 13,5 8,0 ± 7,7 5,5 ± 5,7 3,7 ± 4,8 5,9 ± 2,3 6,0 ± 2,3

55 58 67 70 23,4 24,5 35 37 16 16 4 5 4 3 5 5

Zakres / Range 18 - 71 35 - 78 43 - 98 46 - 105 16,5- 36,3 17,1- 33,9 3 - 56 10 - 57 1 - 449 3 - 164 1 - 98 1 - 35 1 - 84 1 - 52 1 - 15 2 - 14

p 0,0000 0,0015 0,0027 0,0032 0,8506 0,1236 0,0004 0,8138

118

L. Kołodziejski i wsp.

Tabela 2. Zaawansowanie raka, zakres operacji oraz 5-letnie przeżycie chorych operowanych z powodu PRP przed (grupa A) i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (grupa B) Table 2. Stage of cancer, surgery extention and 5-year survival in Sq CLC patients undergoing surgery before (group A) and after (group B) MDM introducing

Cecha / Feature Wszyscy / all Typ operacji: / type of surgery - prawa torakotomia / explor. thoracot.

- segment / segmentectomy - płat / lobectomy - płuco / pneumonectomy - rozszerzona / extended res.

TNM 0 I 0 II 0 III Śmiertelność szpitalna / hospital mortality Operacja radykalna / radical surgery TNM* 0 I 0 II 0 III pTNM* 0 I 0 II 0 III Przeżycie 5 lat** / 5-year survival - wszyscy / all patients (1094) - operacja radykalna / radical surgery (841)

A

B (%) (100%)

228 31 342 268 61

(24) (3) (37) (29) (7)

291 281 358 67 702

(31) (30) (39) (7) (100%)

290 247 165

(41) (35) (24)

75 46 18

(54) (33) (13)

0,0056

332 290 80

(47) (41) (12)

52 58 29

(37) (42) (21)

0,0052

0,2934 0,3948

n 164

(%) (100%)

p

n 930

25 2 58 37 42 77 51 36 8 139

(15) (1) (35) (23) (26) (47) (31) (22) (5) (100%)

0,4242 0,5147

0,0102 0,2050(y) 0,7299 0,0995 0,0000

0,0000 0,3934

0,0009 0,0089

*operacja radykalna / radical surgery (A=702; B=139); n(%), ** Kaplan-Meier

nych torakotomii z 24% w grupie A do 15% w grupie B i wzrost odsetka tzw. rozszerzonych operacji doszczętnych z ok. 7% w grupie A do 26% w grupie B. Wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych spowodowało także zmianę wyjściowego zaawansowania PRP (TNM) wśród 1094 operowanych. W grupie B przeważali chorzy w I° (47%), podczas gdy w grupie A w III° zaawansowania 39%.

Wśród 841 chorych operowanych doszczętnie obserwowano różnice pomiędzy kliniczną (TNM) a histologiczną (pTNM) oceną zaawansowania PRP, zwłaszcza w III° w obrębie każdej z badanych grup. W grupie A dwukrotnie częściej określono III° TNM (24%) niż pTNM (12%), podczas gdy w grupie B sytuacja przedstawiała się odwrotnie, tj. zaniżano zaawansowanie TNM w stosunku do pTNM. W okresie po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych nastąpił spadek śmiertelności okołooperacyjnej z 7% w grupie A do 5% w grupie B. Poprawie uległy także odsetki 5-letniego przeżycia tak w całej populacji (ryc. 1), jak i wśród chorych operowanych doszczętnie (ryc. 2).

Ryc. 1. Krzywe przeżycia 1094 chorych na PRP operowanych przed (1956-1986) i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (1987-1996) Fig. 1. Survival curves for A and B group patients (before and after introducing of MDM)

DISCUSSION Most surgical studies are based on non-small cell lung cancer (NSCLC) patients, the study period being usually shorter than 20 years (1114). SqCLC patients are usually a subgroup.

Our group of 1094 SqCLC patients is the most numerous, encompassing the longest period (40

Kliniczne wyniki leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca

119

OMÓWIENIE Większość opracowań chirurgicznych dotyczy łącznej analizy chorych na niedronokomórkowego raka płuca (NDRP), a okres objęty badaniem rzadko przekracza 20 lat (11-14). Dane dotyczące PRP są zwykle częścią tych prac.

Badana grupa 1094 chorych operowanych z powodu PRP jest najliczniejszą w piśmiennictwie polskim i obejmuje najdłuższy okres obserwacji (40 lat). Należy jednak wziąć pod uwagę, że porównanie dotyczy długich okresów.

Możliwy jest zatem wpływ innych zmian związanych z upływem czasu (nowe leki, techniki operacyjne, sprzęt monitorujący, organizacja leczenia). W ciągu badanego okresu zakres operacji nie uległ istotnym zmianom. Chirurg dążył do wycięcia makroskopowo widocznego nowotworu w zakresie co najmniej płata. Nie wykonywano rutynowo elektywnego wycięcia układu chłonnego śródpiersia (15). Niezależnie od kontrowersyjnych wskazań do elektywnej limfadenektomii (16, 17) brak zmiany postępowania chirurgicznego w stosunku do węzłów w całym badanym okresie przyczynił się do utrzymania jednorodności i porównywalności materiału.

W badanej grupie pozostawiono chorych leczonych uzupełniająco napromienianiem i chemicznie, gdyż wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone przez Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) nie ujawniło różnic w długości przeżycia całkowitego chorych operowanych z powodu NDRP wyłącznie doszczętnie oraz leczonych uzupełniająco napromienianiem i/lub chemicznie (18).

Tytoniozależność PRP jest znana. Obserwowane w Polsce geograficzne różnice zachorowalności i umieralności na raka płuca przystają do rozkładu wskaźników dotyczących palenia u obu płci 20-30 lat wcześniej (1). W badanym materiale kobiety stanowiły zaledwie 5% operowanych, co należy wiązać z niskim odsetkiem palących kobiet w populacji przedwojennej i wczesnopowojennej, rzutującym na zachorowalność 20-40 lat później (średnia długość palenia 35 lat) (1). Bardzo podobny rozkład płci obserwowano tylko wśród chorych nieleczonych w latach 1980-1987 w Chorwacji (19).

Podobnie jak w rejestrach zachorowalności w Polsce, wśród operowanych przeważali chorzy w VI dekadzie życia (1). Ich wzrost i masa ciała nie odbiegały od danych populacji Polski (20, 21).

Ryc. 2. Krzywe przeżycia 841 chorych na PRP operowanych doszczętnie przed (1956-1986) i po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (1987-1996) Fig. 2. Survival curves for SqCLC patients after radical surgery A and B group (before and after introducing of MDM)

years) in Polish literature. During this period both surgical type and technique have not changed significantly. Macroscopic excision of LC (at least lobectomy) was the goal of surgeons. Elective mediastinal lymphadenectomy wasn’t performed routinely (15-17). This fact, paradoxically, made our group of patients homogenous and comparative. On the other hand, the Easter Cooperative Oncology Group (ECOG) didn’t reveal significant differences between survivals in NSCLC patients undergoing radical surgery, exclusively and those who received adjuvant radio- and/or chemotherapy (18). Thus, these patients were not excluded from our study.

Tobacco-dependence of LC is widely known.

In Poland regional ratios of LC morbidity and mortality are in agreement with smoker ratios for both genders (established 20-30 years earlier). In our study women accounted for only 5% of all patients, which was attributed to the lifestyle in our county 20-40 years ago (average smoking period 35 years) (1). A similar sex ratio was observed in Croatia between 19801987 (19).

In our region (similar to general Polish Register) patients in the 6th decade of life were in the majority (1). Their height and body mass were in accordance with those of the Polish population (20, 21).

Comparing both groups, B group patients were 3 years older, 3 kg heavier, had a higher BMI and smoked for a longer period-2 years.

These differences can be attributed to Polish population changes: an increase in body mass and extended life (1). Unfortunately both: me-

120

L. Kołodziejski i wsp.

Populacja operowanych po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych (grupa B) różniła się od grupy wyjściowej (A) średnio: starszym o 3 lata wiekiem, wyższą o 3 kg masą ciała, wyższym o 1 BMI i dłuższym o 2 lata okresem palenia, co odpowiada zmianom dotyczącym całej populacji Polski w badanych okresach (wzrost masy ciała i wydłużenie życia) (1).

Niestety, zarówno długość wywiadu chorobowego (najczęściej 4 mies.), jak i długość obserwacji ambulatoryjnej (najczęściej jeden mies.) nie uległy zmianie. Świadczy to o braku postępów w edukacji onkologicznej zarówno społeczeństwa, jak i lekarzy pierwszego kontaktu w badanym 40-leciu (2, 3). Niezmieniona w całym okresie średnica wykrywanych guzów (5 cm) przemawia nadal za zbyt rzadkim kierowaniem chorych do badania rtg przez lekarzy pierwszego kontaktu umożliwiającym wykrycie guza mniejszych rozmiarów. Istotny postęp widoczny jest jedynie w skróceniu z 4 do 3 tygodni pobytu chorego w szpitalu przed operacją, co świadczy pośrednio o usprawnieniu diagnostyki raka płuca, niestety, tylko w lecznictwie zamkniętym (3, 22).

Potwierdza to powszechny pogląd, że największą rolę w wykrywaniu raka płuca odgrywa nadal klasyczne badanie rtg (23), a realna wartość nowoczesnego badania obrazowego wynika jedynie z precyzyjnej oceny zaawansowania wykrytego wcześniej nowotworu (24).

W przedstawionej grupie 1094 operowanych z powodu PRP rozkład chorych w poszczególnych stopniach zaawansowania klinicznego był podobny do podawanego przez innych autorów dla chorych na NDRP. We wczesnych okresach przeważali chorzy w III° zaawansowania, natomiast w latach osiemdziesiątych przeważają niższe zaawansowania (tab. 3). Dokładne porównanie zaawansowania klinicznego utrudnia zmiana zasad klasyfikacji TNM w 1997 r. wiążąca się z przesunięciem chorych o zaawansowaniu T3N0 z III° (34) do II° zaawansowania (8).

Interesująco przedstawia się porównanie zaawansowania PRP ocenionego klinicznie (TNM) i histologicznie (pTNM) u chorych operowanych doszczętnie. Ocena oparta o klasyczne badanie rtg (grupa A) powodowała zawyżanie zaawansowania w III° TNM w porównaniu do pTNM (24% vs 12%). Z kolei ocena na podstawie KT (grupa B) powodowała zaniżanie zaawansowania w III° (13% vs 21%).

Trudności klinicznej oceny zaawansowania w III° są powszechnie podkreślane podczas

dian LC anamnesis (4 months) and pre-hospital observation (1 month) remained unchanged. This fact can be explained by lack of oncological education progress, both in patients and GPs within the considered 40 years (2, 3). The tumor diameter (5 cm) in operated patients also remained unchanged, since x-rays were rarely used in the population which reduced the chance of smaller tumor detection. Following MDM introduction we observed shortening of preoperative hospitalization (median from 4 to 3 weeks), which might have resulted from progress in diagnostics, unfortunately confined only to the hospital (3, 22).

X-rays seem to play the most important role in LC detection (23). The real value of MDM is to assess the cancer stage more precisely (24).

The distribution of SqCLC stages in our study is in agreement with those presented in literature data. Until the 1980s, patients with III° cancer had prevailed, whereas in the 1980s those with a lower stage were in the majority (tab. 3). Changes in rules of TNM classification (1997) made it difficult to compare the above data: T3NO patients decreased from III° (34) to II ° (8).

We observed interesting differences in clinical (TNM) and histological (pTNM) assessment of the SqCLC stage in patients undergoing radical surgery.

The radiological-based classification (A group) caused overestimation in III° TNM patients, in comparison with III° pTNM (24% vs 12%). In contrast the CT-based classification (B group), underestimated III° TNM in relation to pTNM (13% vs 21%).

Difficulty in the clinical assessment of III° LC has been commonly emphasized, when referring towards surgery (37). In our study the assessment of mediastinal node involvement (N2) turned out to be the most difficult, thus tumor diameter remained unchanged.

Bülzebruck et al (34) confirmed the difficulty in their prospective and comparative study based on 1086 NSCLC patients treated surgically. The radiological-based assessment tended to overestimate the TNM stage of cancer, in comparison with pTNM. With regard to T and pT, the accuracy amounted to 59%, for N and 43%-pN. (lowest N2 and pN2 = 35%). The CT-based assessment improved the accuracy of nodal involvement: N, pN and N2, pN2 to 50% and 42%, respectively. The drawback of both methods CT and MRI is that they only take

121

Kliniczne wyniki leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca

Tabela 3. Zaawansowanie kliniczne NDRP (TNM UICC 1978) chorych leczonych operacyjnie (dane z piśmiennictwa) Table 3. Studies review: stage of NSCLC (TNM UICC 1978) in patients treated surgically

Autor / Author Kołodziejski (25) Megevand (26) Oehy (27) Jabłonka (28) Flehinger (29) Tarkka (30) Kadri (31) Inoue (32) Mlekodaj (33) Bülzebruck (34) Lambrecht (35) Zimmermann (36) Materiał własny** / our study

Kraj / Country

Lata / Years

Liczba operowanych / Number of patients

PL CH CH PL USA FIN GB JPN PL D PL D PL

1956-86 1967-76 1968-82 1971-75 1974-78 1975-77 1980-87 1980-93 1981-86 1984-89 1988-89 1976-85 1956-96

930* 253 230 363 195 205 479 1310 747 962 222 224 1094*

I 31 30 68 12 39 56 49 57 37 36 46 58 34

Stopień zaawansowania / Stage of cancer (%) II 26 27 23 45 6 11 23 15 39 21 14 20 30

III 43 43 9 43 55 33 28 28 24 43 40 22 36

* PRP/SqCLC ** TNM UICC 1997 (264)

kwalifikowania chorych do operacji (37). W naszym badaniu największe trudności dotyczyły oceny stanu węzłów śródpiersiowych (N2), gdyż średnica guza pierwotnego pozostawała niezmieniona.

Trudności te potwierdzają Bülzebruck i wsp.

(34) w prospektywnej analizie zgodności oceny radiologicznej z histologiczną opartej na materiale 1086 chorych operowanych z powodu NDRP. Podczas gdy w stosunku do guza pierwotnego zgodność sięgała 59%, to w stosunku do węzłów chłonnych wyniosła jedynie 43% z tendencją do zawyżania zaawansowania przez radiologa. Podobnie jak w omawianej grupie zgodność oceny klinicznej z histologiczną była najniższa w stosunku do węzłów śródpiersia (35%). Zastosowanie KT do oceny węzłów chłonnych poprawiło zgodność oceny do 50%, ale w odniesieniu do węzłów śródpiersia tylko do 42%. Należy podkreślić, że niedoskonałość oceny węzłów chłonnych za pomocą KT i MRI opiera się głównie na określeniu wielkości przekroju węzła (węzły śródpiersia o średnicy >1 cm uznaje się za podejrzane) (24, 38).

Nadzieje budzi badanie oparte o technikę pozytronowej tomografii emisyjnej (PET).

Metoda ta jest jednak zbyt droga, aby mogła być wykorzystana w codziennej praktyce. Z drugiej strony wszyscy autorzy podkreślają możliwość fałszywie dodatnich wyników w odniesieniu do zmienionych zapalnie węzłów chłonnych (gruźlica, sarkoidoza) na skutek zwiększonej aktywności metabolicznej (38).

into account the diameter of nodal section (N2 >1cm assumed as suspected) (24, 38).

Positron emission tomography (PET) is believed to improve the accuracy of nodal assessment. Unfortunately, this method is too expensive to be used routinely. On the other hand, false positive effects may occur as a result of inflammatory changes (tuberculosis, sarcoidosis), which cause more intense metabolic activity (38).

The MDM introduction changed the exploratory thoracotomy ratio (from 24% in group A to 15% in group B). At the same time the ratio of extended radical resections increased (from 7% in group A to 26% in group B).

This high ratio of operations defined as exploratory thoracotomies resulted from the inclusion of non-radical and palliative surgery (similar postoperative survivals). It is noteworthy that the introduction of MDM was one but not the only reason for the decrease in the rate of exploratory and non-radical surgery in our centres. The introduction of less invasive methods based on histological diagnosis (eq. transthoracic needle biopsy, mediastionoscopy or parasternal mediastinotomy) influenced the ratio as well.

The rate of exploratory thoracotomy is in accordance with the level of hospital diagnostic methods, being scarcely mentioned in literature. Van den Bosch (39) presented 14 studies based on 22 793 LC patients treated between 1942-1979. The ratio of explorative tho-

122

L. Kołodziejski i wsp.

Wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych spowodowało w naszym materiale spadek odsetka próbnych torakotomii z 24% w grupie A do 15% w grupie B. W tym samym czasie wzrósł odsetek doszczętnych operacji rozszerzonych z 7% w grupie A do 26% w grupie B. Na tak wysoki odsetek operacji określonych wspólnym mianem próbnych torakotomii wpłynęło zaliczenie do tej grupy także operacji niedoszczętnych i określonych przez chirurga jako paliatywne, ze względu na zbliżoną długość przeżycia pooperacyjnego.

Trzeba także przyznać, że wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych było jedną, ale nie jedyną przyczyną obniżenia się odsetka próbnych torakotomii i niedoszczętnych operacji w naszych ośrodkach. Duży wpływ wywarło tu także wprowadzenie mniej inwazyjnych metod diagnostyki histologicznej (biopsja przez ścianę klatki piersiowej, mediastinoskopia czy mediastinotomia przymostkowa).

Odsetek próbnych torakotomii świadczy o stanie diagnostyki raka płuca w danym ośrodku leczniczym, dlatego niezbyt często jest podawany w piśmiennictwie. W zbiorczym zestawieniu Van Den Boscha (39) 14 prac obejmujących 22 793 chorych na raka płuca leczonych w latach 1942-1979, odsetek próbnych torakotomii wahał w granicach od 2,9 do 52,4%. W Japonii w ciągu 40 lat (1950-1990) spadł on z 20% w latach 1960 do kilku procent w latach 1970 (14). Dwucyfrowe odsetki ukazują stan zapóźnienia diagnostycznego ośrodków polskich w stosunku do krajów rozwiniętych (tab. 4).

racotomies varied between 2.9 and 52.4%.

Much progress was observed in Japan where the ratio of explorative thoracotomies decreased from 20% (1960s) to a couple percent (1970s) (14). In Poland it remains in double figures and reflects the poor condition of diagnostic methods, in comparison to highly-developed countries (tab. 4).

The MDM introduction may have influenced hospital mortality. In our study the mortality ratio decreased from 7% to 5%. In Japan (14) perioperative mortality halved every 10 years: after pneumonectomy 20%, and lobectomy 10% (1950s), 10% and 5% (1960s), 4.9% and 1.9% (1970s), 2.6%, and 1.8% (1980s).

Belcher (11) presented the mortality ratio following pneumonectomy: 13% and 7% during the years 1949-1954 and 1975-1980, respectively whereas the ratio after lobectomy (5.7%) remained unchanged.

Out of 841 SqCLC patients following radical surgery, the 5 year survival rate amounted to 41.3% and 10 years-31.7%, which remains in agreement with results presented in literature data (tab. 5). Prior to MDM introduction (group A) we observed no improvement in surgical results. Belcher (11) reported similar findings: amongst patients operated between 1950-1955; 5 years survived 28% and 10 years 15%, while between 1970-1975, 27% and 15%, respectively.

Following MDM introduction we observed significant improvement in the survival ratio both in the whole population of patients (fig. 1) and in those after radical surgery (fig. 2). Inte-

Tabela 4. Odsetek próbnych torakotomii w materiałach operacyjnych (NDRP dane z piśmiennictwa) Table 4. Exploratory thoracotomy ratio (NSCLC data from the literature)

Autor / Author Belcher (11) Mlekodaj (13) Ghiringelli (40) Jabłonka (41) Kołodziejski (25) Flehinger (29) Lambrecht (35) Oehy (27) Wada (42) Robert (43) Tarkka (30) Naruke (14) Materiał własny / our study * PRP/SqCLC

Kraj / Country GB PL I PL PL USA PL CH JPN F FIN JPN PL

Lata / Years 1949-80 1949-72 1980-85 1981-91 1956-86 1974-78 1988-89 1968-82 1976-84 1977-89 1975-77 1961-91 1956-96

Liczba operowanych / Number of patients 8781 629 84* 854 930* 141 222 335 324 683 205 2780 1094*

Próbne torakotomie / Explorative thoracotomy (%) 12,8 37,5 32,0 29,0 24,4 24,1 19,4 15,7 8,6 8,0 6,3 6,0 23,0

Kliniczne wyniki leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca

Wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych mogło pośrednio wpłynąć także na obniżenie śmiertelności szpitalnej. W przedstawionym materiale śmiertelność obniżyła się z 7% w grupie A do 5% w grupie B. W Japonii w ciągu 40-letniego okresu (1950-1990) śmiertelność pooperacyjna spadała przeciętnie co 10 lat o połowę. W latach pięćdziesiątych śmiertelność po wycięciu płuca wynosiła 20%, a po wycięciu płata 10%, w latach sześćdziesiątych odpowiednio 10% i 5%, w latach siedemdziesiątych 4,9% i 1,9%, a w latach osiemdziesiątych jedynie 2,6% i 1,8% (14).

Z kolei Belcher (11) analizując 8781 operacji obserwował obniżenie śmiertelności po wycięciu płuca z 13% w latach 1949-1954 do 7% w latach 1975-1980, przy czym śmiertelność po wycięciu płata (5,7%) nie zmieniała się.

W analizowanym materiale 841 chorych operowanych doszczętnie z powodu PRP 5 lat przeżyło 41,3%, a 10 lat 31,7%, co pokrywa się z doniesieniami z piśmiennictwa obejmującymi badany okres (tab. 5).

Przed wprowadzeniem nowoczesnych badań obrazowych (grupa A) nie obserwowaliśmy w miarę upływu lat żadnej poprawy w długości przeżycia pooperacyjnego. Belcher (11) przedstawia podobne obserwacje: wśród chorych operowanych w latach 1950-1955, 5 lat przeżyło 28%, a 10 lat 15%, natomiast w latach 19701975 odpowiednio 27% i 15%.

Po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych obserwowaliśmy istotną poprawę długości przeżycia tak w całej populacji (ryc. 1), jak i wśród chorych operowanych doszczętnie (ryc.

2). Ciekawe, że Kayser i wsp. (5) porównując przeżycie 282 i 171 chorych operowanych w odstępie 10-letnim nie obserwowali żadnych zmian

123

restingly, Kayser et al. (5), compared survival for two patient groups operated between 198384 (282 patients) and ten years later (171 patients). He observed no significant change in the mean survival for patients with advanced cancer. Only survival in case of patients with limited stage of LC seemed to improve. The difference between Kayser’s results and ours may be caused by the following: small number of patients presented in the study, changes in the histological type of NSCLC (proportion of SqCLC is decreasing and adenocarcinoma is growing) (48) and short period of observation (1994-March 1997).

We hope that results of LC treatment in the Polish population will improve with MDM availability, more and more patients being treated surgically (1998 – 13% patients, 1999 – 15.6%) (49).

CONCLUSIONS 1. The introduction of MDM didn’t influence the length of: anamnesis and pre-hospital observation, as well as the diameter of detected tumours. This can be explained by lack of improvement in oncological education, both in patients and GPs. 2. MDM enabled preoperative assessment of LC staging, which resulted in the following: – decrease in the ratio of exploratory thoracotomies, – increase in the ratio of radical resection in III° pTNM patients, – improvement in overall survival.

Tabela 5. Odsetek przeżyć chorych na PRP po doszczętnej operacji (dane z piśmiennictwa) Table 5. Overall survival ratio in SqCLC patients after radical surgery (data from the literature)

Autor / Author Megevand (26) Mlekodaj (13) Foucher (44) Langer (45) Kołodziejski (25) Watkin (46) Tarkka (30) Kadri (35) Mlekodaj (33) Mountain (47) Materiał własny / our study

Kraj / Country CH PL F PL PL GB FIN GB PL USA PL

Lata / Years 1967-76 1949-72 1975-88 1954-74 1956-86 1974-86 1975-77 1980-87 1981-86 1977-83 1956-96

Liczba operowanych / Number of patients 158 143 119 97 625 1389 110 322 351 549 841

Przeżycie / Survival (%) 5 lat / years 10 lat / years 24,2 29,4 18,1 35,3 37,0 38,0 30,0 40,0 25,0 43,0 45,0 46,1 65,0 41,3 31,7

124

L. Kołodziejski i wsp.

w średniej długości przeżycia w wysokich stadiach zaawansowania NDRP. Niewielka poprawa widoczna była jedynie wśród chorych z najniższym zaawansowaniem raka. Być może brak istotnych różnic w ich materiale wynikał z małej liczebności grupy, zmian podtypów histologicznych (spadek odsetka PRP przy wzroście odsetka adenocarcinoma) (48) i krótkiego okresu obserwacji (pracę przesłano do druku już w marcu 1997 r.), ale być może z wcześniejszego wprowadzenia nowoczesnych badań obrazowych w Niemczech.

W Polsce można spodziewać się stopniowej poprawy wyników leczenia raka płuca na drodze upowszechniania nowoczesnych badań obrazowych oraz zwiększania odsetka chorych leczonych chirurgicznie (1998 – 13%, 1999 – 15,6%) (49).

WNIOSKI 1. U chorych na PRP po wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych nie zmieniła się długość wywiadu chorobowego, obserwacji ambulatoryjnej ani średnica wykrywanych guzów, co przemawia za brakiem poprawy edukacji onkologicznej zarówno chorych, jak i lekarzy pierwszego kontaktu.

2. Wprowadzenie nowoczesnych badań obrazowych spowodowało dokładniejszą ocenę zaawansowania PRP u chorych kwalifikowanych do operacji przez co: – zmniejszyła się liczba próbnych torakotomii, – zwiększył się odsetek chorych operowanych doszczętnie w III° zaawansowania, – wydłużył się czas przeżycia operowanych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zatoński WA: Nowotwory złośliwe w Polsce. Centrum Onkologii. Warszawa 1993.

2. Siennicki S, Krochmal M: Ocena postępowania lekarskiego u chorych na raka płuca. Pneum Pol 1980; 48: 445-51.

3. Kołodziejski L: Opóźnienie leczenia operacyjnego chorych na raka płuca w Polsce. Pol Przegl Chir 1996; 68: 850-53.

4. Krochmal M: Ocena przyczyn opóźniających rozpoznanie u chorych na raka płuca. Nowotwory 1981; 31: 229-35.

5. Kayser K, Altiner M, Dienemann H i wsp.: Changes during the last decade in clinical parameters of operated lung carcinoma patients of a center for thoracic surgery and the prognostic significance of TNM, morphometric, cytometric and glycohistochemical properties. Thorac Cardiovasc Surg 1997; 45: 196-9.

6. Kołodziejski L, Duda K, Dyczek S i wsp.: Problemy kwalifikacji chirurgicznej do usunięcia płuca z powodu raka. Pol Przegl Chir 1997; 69: 121-28.

7. Reinfuss M, Pawlicki M, Kołodziejski L: Zasady leczenia chorych na raka płuca w Centrum Onkologii w Krakowie. Przegl Lek 1992; 49: 98-100.

8. UICC Internationl Union Against Cancer. TNM Classification of malignant tumors. 5-ed New York 1997; 93-97.

9. Kalpan EL, Meier P: Nonparametric estimation for incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-81.

10. Peto E, Pike MC, Armitage P i wsp.: Design and analysis on randomised clinical trials requiring prolonged observation of each patients. Br J Cancer 1977; 35: 1-39.

11. Belcher JR: Thirty years of surgery for carcinoma of the bronchus. Thorax 1983; 38: 428-32.

12. Brock L: Long survival after operation for cancer of the lung. Br J Surg 1975; 62: 1-5.

13. Mlekodaj S, Skokowski J: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia raka płuc u chorych operowanych w latach 1949-1972. Pol Przegl Chir 1980; supl:108-11.

14. Naruke T: Progress in lung cancer surgery: histological background and results of treatment in Japan. Jpn J Clin Oncol 1989; 19: 327-37.

15. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H i wsp.: Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done?

Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16 (supl): 17-24.

16. Hata E, Hayakawa K, Miyamoto H i wsp.: Rationale for extended lymphadenectomy for lung cancer. Theor Surg 1990; 5: 19-25.

17. Lewis RJ: Is radical lymphadenectomy a valid oncologic procedure. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16 (supl 1): 11-12.

18. Keller SM, Adak S, Wagner H i wsp.: A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in patients with completely resected stage II or IIIA nonsmall-cell lung cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1217-22.

19. Vrdoljak E, Mise K, Sapunar D i wsp.: Survival analysis of untreated patients with non-small cell lung cancer. Chest 1994; 106: 1797-1800.

20. Duda K, Kulpa J, Kołodziejski L i wsp.: Stan odżywienia a objętośc krwi krążącej u chorych na raka płuca. Pol Przegl Chir 1990; 62: 3-9.

21. Duda K, Kołodziejski L, Kulpa J i wsp.: Mechanizmy wyniszczenia metabolicznego u chorych na raka płuca. Nowotwory 1993; 43: 344-51.

22. Papliński Z, Mlekodaj S, Czyżewski K i wsp.: Operacyjne leczenie raka płuca w Polsce. Pol Przegl Chir 1981; 53: 381-86.

Kliniczne wyniki leczenia operacyjnego chorych na płaskonabłonkowego raka płuca

23. O’Donovam PB: The radiologic appearance of lung cancer. Oncology 1997; 11: 1387-1402.

24. Ratto GB, Frola C, Cantoni S i wsp.: Improving clincal efficacy of computed tomographic scan in the preoperative assessment of patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 416-25.

25. Kołodziejski L: Ploidalność DNA - nowy, niezależny czynnik prognostyczny w chirurgicznym leczeniu płaskonabłonkowego raka płuca. Pol Przegl Chir 1996; 68: 899-904.

26. Megevand R, Brand U, Huber O i wsp.: Survival of surgically-treated lung cancer patients. Actuarial results at 5 years. Schweiz Med Wochenschr 1979; 109: 851-54.

27. Oehy K, Vogt B: Operated bronchial carcinoma: a review of 230 cases. Int Surg 1986; 71: 112-14.

28. Jabłonka S: Rozpoznanie przedoperacyjne, kwalifikacja i operacje w raku płuca. Pol Tyg Lek 1977; 32: 1379-81.

29. Flehinger BJ, Melamed MB, Zaman MD i wsp.: Resectability of lung cancer and survival in the New York Cancer Detection Program. World J Surg 1981; 5: 681-87.

30. Tarkka M, Rainio P, Pokela R i wsp.: Survival after surgical treatment of lung cancer. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 22: 241-46.

31. Kadri MA, Dussek JE: Survival and prognosis following resection of primary non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5: 132-36.

32. Inoue JP, Sato M, Fujimura S i wsp: Prognostic assessment of 1310 patients with non-small cell lung cancer who underwent complete resection from 1980-1993. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 407-11.

33. Mlekodaj S, Kupis W, Seweryniak W i wsp.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. 57 Zjazd Chirurgów Polskich, Szczecin 1995.

34. Bülzebruck H, Krysa S, Bauer E i wsp.: Validation of the TNM classification (4th ed) for lung cancer: first results of a prospective study of 1086 patients with surgical treatment. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5: 356-62.

35. Lambrecht W, Wojcieszko A, Cieśliński K: Ocena odległych wyników leczenia operacyjnego chorych na raka płuca. Pol Mer Lek 1997; 3: 271-73.

Pracę nadesłano: 25.10.2001 r.

Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

125

36. Zimmermann T, Dobroschke J, Becker C i wsp.: Der Einfluss der perioperativen Fremblutgabe auf die Prognose des Bronchialcarzinoma. Langenbecks Arch Chir 1993; 378: 145-49.

37. Biesalski HK, Mesquita B, Chesson A i wsp: European consensus statement on lung cancer. CA Cancer J Clin 1998; 48: 167-76.

38. Broderick LS, Traver RD, Conces DJ: Imaging of lung cancer old and new. Semin Oncol 1997; 24: 411-18.

39. Van Den Bosh JMM: Exploratory thoracotomy in broncial carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 733-37.

40. Ghiringelli O: Indicazioni all intervento chirurgico in pazienti affecti da carcinoma polmonare. Min Chir 1986; 77: 351.

41. Jabłonka S, Jurko C: Przyczyny torakotomii zwiadowczych w raku płuca. 24 Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej Serca i Naczyń, Poznań 1992.

42. Wada H, Fukuse T, Hitomi S: Long term survival of surgical cases of lung cancer. Lung Cancer 1995; 13: 269-74.

43. Robert J, Mathey P, Mermillod B i wsp.: Surgical resection of primary lung cancer. A 13-year experience in Geneva. Ann Chir 1997; 51: 682-88.

44. Foucher P, Coudert B, Arveux P i wsp.: Age and prognosis of non-small cell lung cancer. Usefulness of a relative survival model. Eur J Cancer 1993; 29A: 1809-13.

45. Langer J, Rzepecki W, Łukasiewicz M i wsp.: Typ histologiczny raka oskrzela a wieloletnie przeżycia po resekcji tkanki płucnej. Nowotwory 1978; 27: 17986.

46. Watkin SW, Hayhurst GK, Green JA: Time trends in the outcome of lung cancer management: a study of 9.090 cases diagnosed in the Mersey Region. Br J Cancer 1990; 61: 590-56.

47. Mountain CF: Surgical treatment of lung cancer. Clin Rev Oncol/Hematol 1991; 11: 179-207.

48. Watkin SW: Temporal demographic and epidemiologic variation in histologic subtypes of lung cancer: a literature review. Lung Cancer 1989; 5: 69-81.

49. Orłowski TM, Kupis W, Rudziński P: Działalność klinik i oddziałów chirurgii klatki piersiowej w 1999 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2000.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 126–135

UDZIAŁ ENZYMÓW LEUKOCYTARNYCH W PROCESIE WGAJANIA SIĘ SYNTETYCZNEJ PROTEZY NACZYNIOWEJ LEUKOCYTIC ENZYMES DURING THE SYNTHETIC VASCULAR PROSTHESIS HEALING PROCESS

JAN SKÓRA, DARIUSZ PATRZAŁEK, DARIUSZ JANCZAK, PIOTR BARĆ, PIOTR STĘPIŃSKI, PIOTR SZYBER Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu (Department of Vascular, General and Transplant Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Celem pracy była ocena reakcji na wszczepienie protezy naczyniowej z PTFE. Materiał i metodyka. Wszczepiono przęsło aortalno-udowe 16 psom. Oznaczano następujące wskaźniki: leukocytozę i elastazę leukocytarną przed zabiegiem, po 2 tyg. i 1, 3, 6 mies. po nim. Po 6 mies. zwierzęta sekcjonowano, pobierano protezę wraz z tętnicą udową i aortą celem przeprowadzenia badania immunohistochemicznego.

Wyniki. Po zabiegu następował istotny statystycznie spadek liczby krwinek białych w 2 tyg. pooperacyjnym. Następnie miał miejsce znamienny statystycznie wzrost liczby leukocytów. W dwa tygodnie po zabiegu notowano znamienny statystycznie wzrost poziomu elastazy leukocytarnej. Następnie obserwowano stały spadek aktywności elastazy aż do 6 mies. po zabiegu. Obecność enzymów proteolitycznych: kolagenazy i dysmutazy w macierzy pozakomórkowej stwierdzono w obrębie zespoleń we wszystkich warstwach tętnicy oraz w powstającej warstwie wewnętrznej i zewnętrznej protezy naczyniowej.

W zespoleniu dystalnym liczba złogów znacznika kolagenazy i dysmutazy oraz stopień infiltracji macierzy pozakomórkowej były zdecydowanie większe od analogicznych zmian w zespoleniu proksymalnym. Zestawienie otrzymanych wyników potwierdza zjawisko zwiększonej ekspresji enzymów leukocytarnych: kolagenazy i dysmutazy w obrębie zespolenia dystalnego w stosunku do zespolenia proksymalnego.

Wniosek. Wykazano cechy przewlekłej reakcji zapalnej uogólnionej i miejscowej, szczególnie nasilonej w obrębie zespolenia dystalnego.

Słowa kluczowe: elastaza leukocytarna, kolagenaza, dysmutaza, proteza naczyniowa, psy Aim of the study was to determine local and general reactions following PTFE vascular prostheses implantation in dog models.

Material and methods. We performed an aortofemoral bypass in 16 animals. Estimated parameters included: WBC and PMN elastase levels (before surgery and 2 weeks, 1, 3, 6 months after). Six months after surgery all dogs underwent autopsy, the prothesis with anastomosed arteries being closely examined microscopically (immunohistochemistry, morphology).

Results. Two weeks after surgery WBC and PMN elastase levels statistically decreased. During further follow -up they have slowly reached preoperative values ( six months). Leukocytic enzymes: collagenase and dimutase were detected in the matrix of arteries and neointimae, especially close to the anastomoses. Distal anastomoses presented a greater amount of leukocytic enzymes, in comparison to proximal ones.

Conclusion. We noted a chronic inflammatory reaction, both general and local, especially in distal prosthetic-arterial anastomoses.

Key words: PMN elastase, collagenase, dismutase, vascular prosthesis, dogs

Udział enzymów leukocytarnych w procesie wgajania się syntetycznej protezy naczyniowej

Podstawy teoretyczne chirurgii naczyniowej oparte są na fundamentach, które stworzyli Carrel i Guthrie. W pracach doświadczalnych przedstawili oni prawidłowe zasady szwu naczyniowego w rekonstrukcji naczyń (1). Dalszy rozwój chirurgii naczyniowej był możliwy dzięki powstaniu syntetycznych protez naczyniowych wykorzystywanych w rekonstrukcji tętnic.

W 1954 r. Blakemore i Voorhees opisali 16 przypadków rekonstrukcji tętniaka aorty brzusznej z wykorzystaniem protezy naczyniowej (2). Od tej pory datuje się stały wzrost wykorzystywanych syntetycznych protez naczyniowych w zabiegach naprawczych naczyń.

Dynamiczny postęp techniczny w produkcji protez naczyniowych wymagał dokładnych badań doświadczalnych nad procesem ich wgajania (3, 4). Prowadzone od wielu lat badania wykazują, że po wszczepieniu protezy syntetycznej dochodzi w niej do szeregu złożonych zmian strukturalnych. Na początku po nasączeniu ściany protezy przepływającą krwią obserwowane jest zjawisko adsorpcji nieupostaciowanych elementów krwi na powierzchni protezy. Wynikiem tego procesu jest powstanie przyściennej skrzepliny. W następnym etapie na wewnętrznej powierzchni przyściennej skrzepliny osiedlają się komórki zapalne, w tym leukocyty. W wyniku stymulacji przez aktywne leukocyty na zewnątrz protezy pojawiają się komórki żerne, a następnie miofibroblasty (5, 6). Biorą one udział w organizacji i przebudowie przyściennej skrzepliny z wytworzeniem ubogokomórkowej zawierającej włókna kolagenu, warstwy wewnętrznej nazwanej neointimą (7).

W obrębie zespoleń protezy naczyniowej z tętnicą dochodzi do zapoczątkowania odpowiedzi komórkowej i humoralnej organizmu. Istotą tego zjawiska jest adhezja, a następnie aktywacja leukocytów w miejscu wszczepienia syntetycznej protezy naczyniowej (8, 9). Proces ten powoduje migrację i proliferację miofibroblastów w miejsce zespoleń protezy z tętnicą. Odpowiada także za ich wzmożoną syntezę kolagenu i elastyny (10, 11). Jednocześnie leukocyty stymulują osiadłe w okolicy zespoleń makrofagi do wzmożonej proteolizy i fagocytozy (12, 13).

Na podstawie modelu doświadczalnego podjęto próbę określenia stopnia aktywacji leukocytów i wybranych wskaźników odpowiedzi humoralnej i komórkowej organizmu na wsz-

127

Theoretical basis of vascular surgery consist of rules created by A.Carrel and CC.Guthrie. In their experimental work, they presented correct rules of vascular suture, as well as vascular reconstruction (1).

Vascular surgery development was possible due to synthetic vascular prostheses used during arterial reconstruction.

In 1954, A. Blakemore and A.Voorhees described 16 cases of abdominal aortic aneurysm reconstruction with the use of vascular prostheses (2). Since then, constant increase of synthetic vascular prosthesis use in vessel repair procedures has been observed. Technology and dynamic progress in vascular prosthesis production required thorough experimental examinations concerning its healing process (3, 4).

Long term examinations have revealed that following synthetic prosthesis implantation, it undergoes a number of structural changes. At first, when the prosthesis wall has already been macerated with blood, blood element adsorption is observed on the surface of the prosthesis, resulting in parietal thrombus formation.

The next stage consits in inflammatory cells including leukocytes settling on the parietal thrombus internal surface. Due to stimulation caused by active leukocytes and phagocytes, miofibroblasts appear outside the prosthesis (5, 6). They take part in both organization and reconstruction of the parietal thrombus, as well as in neointima formation being low in cells, the internal layer containing collagen bands (7).

Within vascular prosthesis and artery anastomosis, cellular and humoral responses take place. This phenomenon is based on adhesion and leukocyte activation in the prosthesis implantation area (8, 9). This process results in miofibroblast migration and proliferation in the prosthesis and artery anastomosis sites. It is also responsible for their collagen and elastin increased synthesis (10, 11). Simultaneously, leukocytes stimulate macrophages settled in the anastomosis area to increased proteolysis and phagocytosis (12, 13).

Based on the experimental model, we determined leukocyte activation, as well as assessment of cellular and humoral response to ePTFE vascular prosthesis implantation.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised experimental animals: 16 dogs- no-breed, aged between 2- 4

128

J. Skóra i wsp.

czepienie protezy naczyniowej z PTFE w układ tętniczy.

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono na zwierzętach doświadczalnych – 16 psach nierasowych, ważących od 20 do 26 kg, w wieku od 2 do 4 lat. Po premedykacji w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, z dostępu przezotrzewnowego oraz w prawej pachwinie, odsłaniano aortę brzuszną oraz prawą tętnicę udową wspólną. Po podaniu 5000 j. heparyny, szwem ciągłym Prolen 5-0 wszywano jednostronne przęsło aortalnoudowe z prostej protezy z PTFE o średnicy 6 mm, długości od 8 do 12 cm. Wykonywano oznaczenia następujących wskaźników: badania liczby krwinek białych i stężenie elastazy leukocytarnej w surowicy krwi.

Ustalono następujący schemat badań: badanie wstępne – przed zabiegiem, następnie 2 tyg., 1, 3 i 6 mies. po zabiegu.

Po upływie 6 mies. wszystkie zwierzęta usypiano i sekcjonowano pobierając wszczepioną protezę naczyniową wraz z marginesem aorty i tętnicy udowej wspólnej. Wykonywano badanie obrazowe w mikroskopie świetlnym, badanie immunohistochemiczne z okolic zespolenia proksymalnego – aorta, i zespolenia dystalnego – tętnica udowa wspólna.

Do oceny dysmutazy ponadtlenkowej i kolagenazy użyto następujących surowic pierwotnych: Sheep antiCollagenase /Bactrial/IgG oraz Sheep anti Human Superoxidase Dismutase-IgG. WYNIKI Wszystkie zwierzęta z badanej grupy, 16 psów, przeżyły zabieg oraz zaplanowany 6-miesięczny okres obserwacji klinicznej. W każdym przypadku przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Do analizy statystycznej otrzymanych wyników badań wykorzystano test t-Studenta.

Badanie liczby krwinek białych W obrębie badanej grupy zwierząt wartości średnie i odchylenia standardowe otrzymane w przebiegu całego schematu badań nie przekroczyły przyjętych norm dla obrazu białokrwinkowego opisywanego w piśmiennictwie (14).

Wyniki badań liczby leukocytów wraz z rozmazem przedstawiono w tab. 1.

years, weighing between 20 and 26 kg. Following premedication under general intratracheal anaesthesia, the right groin, abdominal aorta and right common femoral arteries were exposed. After administering 5000 units of heparin, unilateral aortal-femoral span was sewn in from a simple ePTFE prosthesis with a 6mm diameter, 8-12 cm long with continuous 5-0 Prolen sutures. The following parameters were determined: 1)WBC, 2)Leukocyte elastase serum concentration.

The following study schedule was set: preliminary examination-before surgery and 2 weeks, 1 month, 3 months and 6 months after surgery.

After 6 months, all animals were sacrificed and sectioned in order to collect the implanted vascular prosthesis with an aortal and arterial margin. Immunohistochemical tests were performed in areas of proximal anastomosis-aorta and distal anastomosis-common femoral artery. For examination the following serum were used: Sheep antiCollagenase /Bactrial/IgG and Sheep anti Human Superoxidase Dismutase-IgG. RESULTS All animals from the examined group survived the procedure and 6 month observation period. In each case, the postoperative period was uneventful. Analysis was performed by means of the t-Student test.

White blood cell count examination In the examined group of animals, average values and standard deviations in the whole examination schedule remain within normal literature limits (14).

Leukocyte examination results are presented in tab. 1.

Statistical analysis of white blood cell number changes during the course of examinations suggests the following: In the examined group of animals, the first change following examination consisted in a statistically significant decrease of white blood cells with mean values amounting to - 14.22 during preoperative examination, and the mean value of 12.59 during the 2nd postoperative week.

This is follwed by a statistically significant increase of the leukocyte number, which after 1 month postoperatively, reaches the mean value of - 14.77. This result is similar to the pre-

Udział enzymów leukocytarnych w procesie wgajania się syntetycznej protezy naczyniowej

129

x SD

Bazofile / Basophils (%)

4

x SD

Eozynofile / Eosinophils (%)

3

x SD

Monocyty / Monocytes (%)

2

x

SD

Limfocyty / Lymphocytes (%)

1

x SD

Neutrofile podzielone / Divided neutrophils (%)

0

Neutrofile pałeczkowate / Rod-shaped neutrophils (%)

Badanie / Examination

Liczba krwinek białych / Number of white blood cells 5 (× 10 /L)

Tabela 1. Wartości średnie ( ) i odchylenie standardowe (SD) liczby i rozmazu krwinek białych u badanych psów przed wykonanym zabiegiem przęsłowania aortalno-udowego (badanie 0) oraz po jego wykonaniu: 2 tyg. (badanie 1), 1 mies. (badanie 2), 3 mies. (badanie 3), 6 mies. (badanie 4) Table 1. Mean values ( ) and standard deviations (SD) ow white bllod cell numbers and smears in examined dogs before the procedure of aortofemoral bypass (examination 0) and after surgery: 2 weeks (examination 1), 1 month (examination 2), 3 months (examination 3), 6 months (examination 4)

14,2250 1,0109 12,5938 0,5733 14,7750 0,9936 15,2500 0,9004 14,4875 1,0923

1,9063 0,2294 2,0375 0,1928 2,8125 0,4787 2,9813 0,5729 2,5000 0,6633

52,5313 7,0068 46,3000 3,9064 50,0625 4,1939 52,9313 3,2253 51,7750 3,1544

39,7813 5,7892 48,0125 3,1076 42,3813 4,2835 38,9750 2,7453 40,8375 3,8602

3,4063 1,9905 2,4063 1,1192 3,2688 1,3951 3,4625 1,1792 3,1750 1,3449

1,9500 1,8421 0,9313 0,4976 1,2750 0,8363 1,3750 0,5745 1,4438 0,9106

0,3438 0,2279 0,2625 0,3138 0,2000 0,2366 0,2750 0,2569 0,2688 0,2726

Zestawienie statystyczne zmian liczby krwinek białych w przebiegu całego schematu doświadczenia upoważnia do następujących stwierdzeń: w badanej grupie zwierząt pierwszą zmianą po zabiegu jest istotny statystycznie spadek liczby krwinek białych z wartości średniej 14,22 w badaniu przedoperacyjnym do wartości średniej 12,59 w 2 tyg. pooperacyjnym.

Następnie występuje znamienny statystycznie wzrost liczby leukocytów, który po upływie miesiąca od zabiegu osiąga wartość średnią 14,77.

Uzyskany wynik jest zbliżony do wyniku przedoperacyjnego, a istniejąca różnica nie jest istotna statystycznie. W kolejnych badaniach po upływie 3 mies. i 6 mies. od zabiegu nie stwierdza się istotnych statystycznie zmian w stosunku do badania przedoperacyjnego. Zmiany liczby leukocytów w kolejnych badaniach przedstawia ryc. 1.

operative one and existing differences being statistically insignificant. Subsequent examinations performed 3 and 6 months after surgery did not reveal any significant changes, in comparison to the preoperative one. Figure 1 presents leukocyte number changes during particular examinations.

Leukocyte elastase level blood serum examination Table 2 presents leukocyte elastase level examination results, as well as mean values and standard deviations during the course of the survey. Leukocyte elastase levels change conclusions: after vascular prosthesis implantation,

Badanie poziomu elastazy leukocytarnej w surowicy Wyniki badań poziomu elastazy leukocytarnej i wartości średnie oraz odchylenie standardowe uzyskane w przebiegu całego schematu badań przedstawia tab. 2.

Zestawienie wszystkich zmian poziomu elastazy leukocytarnej upoważnia do następujących sformułowań. W grupie badanej po wszczepieniu protezy naczyniowej dochodzi do znacznego znamiennego statystycznie wzrostu

Ryc. 1. Zmiany liczby leukocytów w kolejnych badaniach Fig. 1. Leukocytes number changes in subsequent examinations

130

J. Skóra i wsp.

Tabela 2. Wartości średnie ( ) i odchylenie standardowe (SD) elastazy w badaniach wykonanych przed zabiegiem (badanie 0) oraz po jego wykonaniu: 2 tyg.(badanie 1), 1 mies. (badanie 2), 3 mies.(badanie 3), 6 mies. (badanie 4) Table 2. Mean value ( ) and standard deviation (SD) of elastase in examinations performed before the procedure (examination 0) and after its performance: 2 weeks (examination 1), 1 month (examination 2), 3 months (examination 3), 6 months (examination 4)

Wskaźnik / Parameter

x

SD

Badanie / Examination 0 25,60 10,61

Badanie / Examination 1 57,53 17,12

poziomu elastazy leukocytarnej z wartości średniej 25,60 w badaniu przedoperacyjnym do wartości średniej 57,53 w 2 tyg. po zabiegu. Od 2 tyg. pooperacyjnego zaczyna się znamienny statystycznie spadek poziomu elastazy leukocytarnej, który po upływie miesiąca od zabiegu osiąga średnią wartość 35,09. Następnie do 3 mies. po zabiegu ma miejsce stabilizacja poziomu elastazy leukocytanej do średniej wartości 33,37. W dalszym przebiegu występuje znamienny statystycznie spadek poziomu elastazy leukocytarnej do wartości średniej 26,72 w badaniu po 6 mies. od zabiegu. Uzyskany wynik jest zbliżony do wyniku badania przedoperacyjnego, a istniejąca różnica nie jest znamienna statystycznie. Poziomy elastazy leukocytarnej w badaniach: 2 tyg., 1 i 3 mies. po zabiegu są powyżej przyjętej górnej granicy normy – 30 µg/l. Powstałe różnice w stosunku do badania przedoperacyjnego są znamienne statystycznie.

Zmiany poziomów elastazy leukocytarnej w surowicy w przebiegu schematu badań przedstawia ryc. 2.

Badanie immunohistochemiczne W wykonanych preparatach parafinowych stwierdzono obecność enzymów leukocytarnych: kolagenazy i dysmutazy ponadtlenkowej w obrębie zespolenia proksymalnego i zespolenia dystalnego. We wszystkich warstwach tętnicy oraz w powstającej warstwie wewnętrznej i zewnętrznej protezy naczyniowej wykazano istnienie w komórkach macierzy pozakomórkowej złogów dysmutazy i kolagenazy.

Stwierdzono także zjawisko zmniejszania się liczby skupisk znacznika enzymów w ścianie protezy i tętnicy wraz ze wzrostem odległości od miejsca zespolenia. Procesowi temu towarzyszyło ograniczenie obecności kolagenazy i dysmutazy do warstwy wewnętrznej protezy naczyniowej i błony wewnętrznej tętnicy.

Oceniając intensywność występowania kolagenazy i dysmutazy pomiędzy zespoleniem

Badanie / Examination 2 35,09 6,91

Badanie / Examination 3 33,37 5,95

Badanie / Examination 4 26,72 7,49

in the examined group, leukocyte elastase levels increased statistically significantly from preoperative values of - 25.60 to - 57.53, two weeks postoperatively. Since the second postoperative week, we noted a statistically significant decrease of this value, amounting to 35.09 after one month. Beginning from the third postoperative month, the leukocyte elastase level becomes stable and its mean value equals to 33.37. Further examinations revealed a statistically significant decrease in the mean value amounting to 26.72 six months after the surgical procedure. This result is similar to preoperative data, the difference being statistically insignificant. Leukocyte elastase levels performed two weeks, one month and three months after surgery are above the upper normal limit – 30 µg/l. Differences in comparison with preoperative examination are statistically significant. Figure 2 presents leukocyte elastase blood level changes.

Immunohistochemical examination Paraffin specimen examinations revealed the presence of proteolitic enzymes:collagenase and dismutase within proximal and distal anastomoses. In all arterial layers, as well as

Ryc. 2. Zmiany stężeń elastazy leukocytarnej w surowicy w kolejnych badaniach Fig. 2. Leukocytar elastase concentration changes in blood serum in subsequent examinations

Udział enzymów leukocytarnych w procesie wgajania się syntetycznej protezy naczyniowej

proksymalnym i dystalnym wykazano istnienie zasadniczych różnic.

W zespoleniu dystalnym liczba złogów znacznika kolagenazy i dysmutazy oraz stopień infiltracji macierzy pozakomorkowej były zdecydowanie większe od analogicznych zmian w zespoleniu proksymalnym.

Do dalszej oceny ekspresji kolagenazy i dysmutazy w obrębie zespolenia proksymalnego i dystalnego wykorzystano komputerowy program analizy obrazu Multi Scan 5.10, który oceniał ogólny rozkład gęstości produktu reakcji w ścianie naczynia. Analiza dotyczyła pola 604,66 µm2.

Histogramy obrazu zostały wyrażone w formie liczbowej. Wartości średnie dla dysmutazy wynosiły w zespoleniu proksymalnym 196,77, a w zespoleniu dystalnym 209,388.

Dla kolagenazy wartości średnie wynosiły w zespoleniu proksymalnym –191,313 i 211,200 w zespoleniu dystalnym. Wyniki przedstawia tab. 3.

Zestawienie otrzymanych wartości liczbowych potwierdza zjawisko zwiększonej ekspresji enzymów proteolitycznych: kolagenazy i dysmutazy w obrębie zespolenia dystalnego w stosunku do zespolenia proksymalnego. Fakt ten jest zgodny z wynikami obserwacji w mikroskopie świetlnym. W sposób graficzny przedstawiają to ryc. 3 i 4.

OMÓWIENIE Uzyskane wyniki udowodniły dwa etapy aktywacji komórek zapalnych po zabiegach

131

internal and external layers of the vascular prosthesis, collagenase and dismutase deposits were localized in the extracellular matrix. Enzyme marker clusters were found to decrease in number in both the prosthesis wall and artery along with the distance from the anastomosis site. This process was accompanied by collagenase and dismutase confinement to vascular prosthesis internal layer and arterial internal membrane.

Significant differences were detected when comparing collagenase and dismutase prevalence in proximal and distal anastomoses.

In distal anastomosis, the number of collagenase and dysmutase deposists were significantly higher than analogous lessions in proximal anastomosis.

In case of distal anastomosis, the number of collagenase and dismutase deposits, as well as the extracellular matrix infiltration degree were significantly higher than analogous lesions in proximal anastomoses.

The multi Scan 5.10 computer programme was used for further examination of collagenase and dismutase expression within proximal and distal anastomoses.

Image histograms were presented in the form of numbers. Mean values for dismutase amounted to 196.77 in case of proximal anastomosis and 209.388 for distal anastomosis.

In case of collagenase, mean values equalled to 191.313 - proximal anastomosis and 211.200 - distal. Table 3 presented the results.

Values proved the phenomenon of proteolitic enzyme increased expression: collagenase and

Zespolenie / anastomosis *p<0,05

proksymalne / proximal dystalne / distal proksymalne / proximal dystalne / distal

dysmutaza / dismutase

kolagenaza / collagenase

Symbol

P dysmutaza / P dismutase D dysmutaza / D dismutase P kolagenaza / P collagenase D kolagenaza / D collagenase

Średnia / Mean

Mediana / Mediana

SD

196,744

197,800

5,138

7,650

209,388

208,500

5,652

9,100

191,313

194,550

8,697

13,050

211,200

213,150

6,547

10,800

Wartość testu t-Studenta / t-Student test value

Cecha / Character

Rozstęp kwartylny / quartile cleaft

Tabela 3. Wskaźniki statystyczne histogramów badań immunohistochemicznych Table 3. Statistical parameters of immunohistochemical examination histograms

6,998*

8,457*

132

J. Skóra i wsp.

Ryc. 3. Porównanie średnich wartości dysmutazy w zespoleniu proksymalnym i dystalnym Fig. 3. Dysmutase mean values comparison in proximal and distal anastomosis

Ryc. 4. Porównanie średnich wartości kolagenazy w zespoleniu proksymalnym i dystalnym Fig. 4. Collagenase mean values comparison in proximal and distal anastomosis

wszczepienia syntetycznej protezy naczyniowej w układ tętniczy (12, 15).

Pierwszy etap aktywacji przebiega bezpośrednio po wszczepieniu protezy i ma charakter uogólnionej odpowiedzi humoralnej. Dowodem na to jest znamienny statystycznie spadek liczby leukocytów w 2 tyg. pooperacyjnym oraz znamienny statystycznie wzrost poziomu elastazy leukocytarnej w tym samym czasie.

Przyczynę pobudzenia wielu komórek zapalnych, w tym leukocytów, należy upatrywać w aktywacji czynników układu krzepnięcia i układu dopełniacza przez ścianę syntetycznej protezy. Potwierdzeniem tego są wyniki prac doświadczalnych Greislera, Głowińskiego i innych (16, 17).

W trakcie przebudowy przyściennej skrzepliny pokrywającej ścianę protezy proces uogólnionej aktywacji leukocytów ulega stopniowemu ograniczeniu (7, 18).

Dowodem na wyżej opisane zmiany są wyniki badań: wzrost, a następnie normalizacja liczby leukocytów oraz powolny spadek poziomu elastazy leukocytarnej w dalszym okresie pooperacyjnym.

Drugi etap aktywacji komórek śródbłonka i leukocytów ma charakter przewlekłej reakcji zapalnej zlokalizowanej w miejscach zespoleń protezy z tętnicą (18, 19).

Dowodem na ten proces jest stwierdzenie obecności złogów enzymów pochodzenia leukocytarnego w badaniach immunohistochemicznych. Wykazana zwiększona ekspresja enzymów w zespoleniu dystalnym w stosunku do zespolenia proksymalnego obrazuje różnicę w aktywacji leukocytów i komórek śródbłonka, w zależności od miejsca zespolenia protezy z tęt-

dismutase within the distal anastomosis, as compared to the proximal one. This observation corresponds with microscopic results. Figures 3 and 4 visualize the above mentioned results.

DISCUSSION Study results revealed two stages of inflammatory cell activation following procedures of synthetic vascular prosthesis implantation into the arterial system (12, 15).

The first stage of activation takes place immediately after prosthesis implantation, being of humoral response character. It was proved by a statistically significant decrease of leukocyte numbers during the second postoperative week, as well as statistically significant increase of leukocyte elastase levels at the same time. Coagulation and complement system factor activation by the prosthesis synthetic wall is the probable cause of inflammatory cells, including leukocyte stimulation. Experimental study results obtained by H.P.Greisler, S.Głowiński support this opinion (16, 17).

When reconstructing the parietal thrombus covering the prosthesis wall, the process of leukocytes generalized activation undergoes gradual confinement (7, 18).

The presence of the above lesions was supported by examination results: increase and stabilization of leukocyte numbers, as well as leukocyte elastase level decrease during the postoperative period.

The second stage of endothelium cell and leukocyte activation resembles a chronic inflammatory reaction localized in the area of prosthesis and artery anastomosis (18, 19).

Udział enzymów leukocytarnych w procesie wgajania się syntetycznej protezy naczyniowej

nicą. Przyczynę zwiększonej aktywacji leukocytów w zespoleniu dystalnym należy wiązać z narastającym turbulentnym przepływem krwi w obrębie tego zespolenia w porównaniu do analogicznych zmian w zespoleniu proksymalnym. Wynikiem stałego pobudzenia leukocytów jest utrwalona dysfunkcja komórek śródbłonka w miejscu zespoleń protezy z naczyniem. Powoduje to osiedlanie się w miejscu zespoleń komórek fagocytujących i miofibroblastów (18, 19). Potwierdzają to wyniki badań immunohistochemicznych.

Przedstawiony schemat dwuetapowej aktywacji komórek zapalnych świadczy o doniosłej roli leukocytów w procesie wygajania się syntetycznych protez naczyniowych (12, 20, 21).

Stałe pobudzenia leukocytów oraz osiadłych w tkankach makrofagów stanowi potencjalne źródło zaburzeń w biologicznej stabilizacji i funkcji wszczepionej protezy naczyniowej. Potwierdzeniem tego są wyniki badań doświadczalnych i obserwacji klinicznych (13, 20, 21). Jednym z możliwych kierunków działania aktywnych leukocytów i makrofagów jest podtrzymywanie procesów proteolitycznych w tkance łącznej otaczającej zespolenia sztucznego naczynia z tętnicą (20, 22, 23). W przypadku przedłużonej proteolizy w miejscu zespoleń sztucznego naczynia dochodzi do ponownego kontaktu włókien protezy naczyniowej z czynnikami układu krzepnięcia i dopełniacza. Wynikiem tego są powikłania zakrzepowe.

Następną niekorzystną zmianą jest znaczne zmniejszenie odporności na odkształcenia mechaniczne ściany protezy naczyniowej w miejscu zespoleń z tętnicą. Rezultatem tego są tętniaki w miejscu zespoleń. W przedstawionym materiale doświadczalnym proteoliza macierzy pozakomórkowej nie jest jedynym wynikiem obecności aktywnych leukocytów w obrębie zespoleń. Pobudzone leukocyty stymulują znajdujące się w tkance łącznej miofibroblasty do wzmożonej produkcji kolagenu i włókien sprężystych. Wynikiem tego procesu jest znaczny przerost warstwy wewnętrznej „neointimy”. W skrajnych przypadkach proces ten doprowadza do zwężeń wewnętrznej średnicy naczyń w przebiegu hiperplazji (24, 25).

Sytuacja ta dotyczy przede wszystkim zespoleń dystalnych, w obrębie których aktywność komórek zapalnych i zaburzenia przepływu krwi są największe (7, 20, 23).

133

This process was also proved by the presence of leukocystic enzyme deposits during immunohistochemical examinations. Leukocystic enzymes increased distal anastomosis expression, when compared with the proximal one visualizing the difference between leukocytes and endothelium cells depending on the anastomosis site. Leukocytes elevated activation in distal anastomoses should be associated with increased blood turbulent flow through this anastomosis, in comparison with analogous changes occurring in the proximal anastomosis.

Leukocytes constant activation result in endothelial cell disfunction in the area of the anastomosis. This causes phagocytes and miofibroblasts settlement in this area (18, 19), which has been proved by immunohistochemical examination results.

The presented two-stage schedule of inflammatory cells revealed the leukocytes role in synthetic vascular prosthesis healing processes.

Leukocytes and macrophages constant activation is a potential source of implanted vascular prosthesis biological stabilization and function disturbances. Both experimental studies and clinical observations support this statement (13, 20, 21). One of leukocytes and macrophages possible activities is the proteolitic process support of connective tissue surrounding artificial vessel anastomosis with the artery (20, 22, 23). In case of prolonged proteolysis in the artificial vessel anastomosis area, another contact of prosthesis fibres with coagulation and complement systems takes place. This results in thrombus complications.

Another unfavourable change consists in marked decrease of prosthesis wall mechanical deformation resistance in the anastomosis site with the artery, this leading towards the formation of an aneurysm. In the presented material, extracellular matrix proteolysis is not the only result of active leukocytes presence within the anastomosis area. Activated leukocytes stimulate connective tissue miofibroblasts to increased production of both collagen and elastic fibres. Hypertrophy of the internal layer „neointima” is the result of this process. In extreme cases, this process causes vessel internal diameter decrease during the course of hyperplasia (24, 25).

This especially refers to distal anastomoses, within which inflammatory cell activity as well as blood flow disturbances are the biggest (7, 20, 23).

134

J. Skóra i wsp.

Zjawisko wzmożonej produkcji kolagenu i zwiększonej aktywności metabolicznej makrofagów stanowi o odmienności procesów wgajania się syntetycznej protezy naczyniowej w miejscu zespolenia dystalnego w stosunku do zmian naprawczych w zespoleniu proksymalnym. W dostępnym piśmiennictwie nie wykazano tak istotnych różnic pomiędzy zespoleniem proksymalnym i dystalnym w odpowiedzi immunologicznej organizmu spowodowanej obecnością sztucznego naczynia w układzie tętniczym (18, 19, 20, 23).

Collagen increased production, as well as macrophages proteolitic increased activation constitutes the individual character of synthetic vascular prosthesis healing processes in the area of distal anastomoses, in comparison with repair changes surrounding proximal anastomoses. Available literature data does not present such considerable distance between proximal and distal anastomoses, as far as the imunological response is concerned caused by artificial vessel presence in the arterial system (18, 19, 20, 23).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Stwierdzono długotrwałą, przebiegającą w dwóch etapach aktywację leukocytów po wszczepieniu protezy naczyniowej.

2. Wykazano obecność enzymów pochodzenia leukocytarnego: dysmutazy i kolagenazy w miejscu zespoleń protezy z tętnicą.

3. Przedstawiono zjawisko większej ekspresji dysmutaz i kolagenazy w obrębie zespolenia dystalnego w stosunku do zespolenia proksymalnego.

1. Long term and two-stage leukocytes activation was observed after vascular prosthesis transplantation.

2. Leukocyticenzyme presence was detected: dismutase and collagenase in the vicinity of the prosthesis and arterial anastomosis.

3. Leukocytic enzymes increased expression was presented within distal anastomoses in reference to proximal ones.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Carrel A, Guthrie CC: Uniterminal and biterminal venous transplantations. Surg Gynecol Obstet 1906; 2: 266-86.

2. Voorhees AB Jr, Jaretski A, Blakemore AH: The use of tubes constructed from Vinyon-”n” cloth in bridging arterial defects. Ann Surg 1952; 135: 33236.

3. Florey HW, Greer SJ, Kiser J i wsp.: The development of the pseudointima lining fabric grafts of the aorta. Br J Exp Pathol 1962; 43: 655-60.

4. Guidoin R, Chakfe N, Maurel S i wsp.: Expanded polytetrafluoroethylene arterial prostheses in humans: histopathological study of 298 surgically excised grafts. Biomaterials 1993; 14: 678-93.

5. Margiotta M, Benton L, Robertson F i wsp.: Role of adhesion molecules in leukocyte binding to endothelial cells adherent to vascular grafts. J Am Coll Surg 1994; 179: 689-95.

6. Scott SM, Barth MG, Gaddy LR i wsp.: The role of circulating cells in the healing of vascular prostheses. J Vasc Surg 1994; 19: 585-93.

7. Allaire E, Clowes AW: The intimal hyperplastic response. Ann Thorac Surg 1997; 64 4 suppl.: 38-46.

8. Hoch JR, Stark VK, Hullett DA i wsp.: Vein graft intimal hyperplasia: leukocytes and cytokine gene expression. Surgery 1994; 116: 463-471.

9. Stark VK, Warner TF, Hoch JR: An ultrastructural study of progressive intimal hyperplasia in rat vein grafts. J Vasc Surg 1997; 26: 94-103.

10. Clowes AW, Reidy MA: Prevention of stenosis after vascular reconstruction: pharmacologic control of intimal hyperplasia - a review. J Vasc Surg 1991; 13: 885-91.

11. Cordero JA Jr, Quist WC, Hamdan AD i wsp.: Identification of multiple genes with altered expression at the distal anastomosis of healing polytetrafluoroethylene grafts. J Vasc Surg 1998; 28: 157-66.

12. Boyle EM Jr, Lille ST, Allaire E: Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: Atherosclerosis.

Ann Thorac Surg 1997; 63: 885-94.

13. Greisler HP, Dennis JW, Endean ED i wsp.: Macrophage)biomaterial interactions: the stimulation of endothelization. J Vasc Surg 1989; 9: 588-93.

14. Barański S, Czerski P, Krzemińska-Ławkowicz I i wsp.: Układ krwiotwórczy zwierząt laboratoryjnych. PWN, Warszawa 1962.

Udział enzymów leukocytarnych w procesie wgajania się syntetycznej protezy naczyniowej

15. Boyle EM Jr, Verrier ED, Spiess BD: The procoagulant response to injury. Ann Thor Surg 1996; 64: 4 suppl.: 16-23.

16. Głowiński S, Bańkowski E, Raczyński K: Zawartość i rozmieszczenie kolagenu w przeszczepach aortalnych Dallon-dwustronny welur. Polimery w Medycynie 1992; 22: 69-76.

17. Greisler HP: Interactions at the blood)material interface. Ann Vasc Surg 1990; 4: 98-103.

18. Dardik A, Liu A, Ballermann BJ: Chronic in vitro shear stress stimulates endothelial cell retention on prosthetic vascular grafts and reduces subsequent in vivo neointimal thickness. J Vasc Surg 1999; 29: 157-67.

19. De Wu MH, Onuki Y, Kaplan S: Implant site influence on arterial prosthesis healing: A comparative study with a triple implantation model in the same dog. J Vasc Surg 1997; 25: 528-36.

20. Chello M, Mastroroberto P, Perticone F i wsp.: Nitric oxide modulation of neutrophil-endothelium

Pracę nadesłano: 12.10.2001 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

135

interaction: Difference between arterial and venous coronary bypass grafts. J Am Coll Cariol 1998; 31: 823-26.

21. Dewanjee MK, Solis E, Mackey ST i wsp.: Quantification of deposition of neutrophilic granulocytes on vascular grafts in dogs with 111 In-labeled granulocytes. Mayo Clin Proc 1985; 60: 173-79.

22. Margolin DA, Kaufman BR, DeLuca DJ i wsp.: Increased platelet-derived growth factor production and intimal thickening during healing of Dacron grafts in a canine model. J Vasc Surg 1993; 17: 858-67.

23. Kalman PG, Rotstein OD, Niven J i wsp.: Differential stimulation of macrophage procoagulant activity by vascular grafts. J Vasc Surg 1993; 17: 531-37.

24. Motyka M, Zaniewski M: Zakażenie w chirurgii naczyń. Acta Angiol 1995; 1: 15-18.

25. Schwartz RS, Holmes DR, Topol EJ: The restenosis paradigm revisited: an alternative proposal for cellular mechanisms. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1284-93.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 136–149

DIAGNOSTYKA I LECZENIE URAZÓW JAMY BRZUSZNEJ Z ZASTOSOWANIEM LAPAROSKOPII W ODDZIALE OGÓLNOCHIRURGICZNYM* DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABDOMINAL TRAUMA BY MEANS OF LAPAROSCOPY IN THE DEPARTMENT OF GENERAL SURGERY

WŁODZIMIERZ MAJEWSKI Z Zaocznego Oddziału Pielęgniarstwa PAM w Szczecinie (Non-resident Department of Nursing, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: dr hab. A. Walczak Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie (Department of General Surgery and Transplantation, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik w czasie wykonywania pracy: prof. dr hab. S. Zieliński

Celem pracy była ocena przydatności laparoskopii w rozpoznawaniu i leczeniu urazów jamy brzusznej.

Materiał i metodyka. Porównano wyniki leczenia dwóch grup pacjentów z urazami jamy brzusznej: I – 28 poddanych laparoskopii rozpoznawczej, w tym 5 leczonych operacją laparoskopową, 13 operacją klasyczną; II – 41 diagnozowanych zachowawczo lub drogą laparotomii rozpoznawczej, z wykonaniem u 17 z nich operacji klasycznej.

Wyniki. Laparoskopia rozpoznawcza pozwoliła ustalić: rozpoznanie u 22/28 pacjentów, sposób leczenia u 28, a u 10/28 uniknąć operacji. W grupie 28 laparoskopii rozpoznawczych, w tym u 13 pacjentów z urazami wielonarządowymi, wystąpiło 8 powikłań i 4 zgony, a w grupie kontrolnej (z 7 przypadkami urazów wielonarządowych) 12 powikłań i 3 zgony.

Wnioski. 1. Analiza i ocena siedmiu mierników postępowania diagnostycznego wykazała jedynie znamiennie niższą dokładność laparoskopii rozpoznawczej niż laparotomii zwiadowczej. 2. Czas hospitalizacji był istotnie krótszy u tych, którym stosowano tylko laparoskopię rozpoznawczą niż w grupie z laparotomią zwiadowczą. 3. Śmiertelność i częstość powikłań u obu grup hospitalizowanych z powodu urazów jamy brzusznej nie różniły się znamiennie. 4. Laparoskopię rozpoznawczą należy włączyć do standardu postępowania klinicznego u pacjentów z urazami jamy brzusznej, także wielonarządowymi.

Słowa kluczowe: urazy jamy brzusznej, laparoskopia, diagnostyka, leczenie operacyjne Aim of the study was to assess the usefulness of laparoscopy for the diagnosis and treatment of abdominal trauma (AT).

Material and methods.Two groups of patients with AT were compared: Group I comprised 28 patients following diagnostic laparoscopy (DL), 5 - laparoscopic surgery (LO), 13 - open surgery. Group II comprised 41 patients following hospitalization or diagnostic laparotomy (DLPT), 17 - open surgery.

Results. DL was able to establish diagnosis in 22/28, mode of treatment in 28, and 10/28 avoided nontherapeutical laparotomy. In 28 DL patients (13 polytraumatic) morbidity amounted to 8, mortality- 4.

In 41 control subjects (7 polytraumatic) morbidity amounted to 12, mortality - 3.

Conclusions. 1. Seven parameter analysis revealed a slightly lower accuracy of DL compared with DLPT. 2. Hospitalization following DL was significantly shorter, in comparison with DLPT cases. 3.

Mortality and morbidity in both AT groups did not differ significantly. 4. DL should be included into the treatment algorithm of abdominal trauma and polytrauma.

Key words: abdominal trauma, laparoscopy, diagnosis, operations, treatment *Praca stanowi część rozprawy habilitacyjnej autora i została wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

Coraz powszechniejsze wykorzystanie laparoskopii, jako zabiegu mniej inwazyjnego, spowodowało próby zastosowania go wszędzie tam, gdzie istnieją potencjalne możliwości poprawy wyników rozpoznawania i leczenia schorzeń chirurgicznych, w tym w urazach jamy brzusznej (1). Potrzebna jest w tym przypadku zarówno dokładna ocena skutków urazu, niezwłoczna kwalifikacja do ewentualnego leczenia operacyjnego, jak i wdrożenie odpowiedniego postępowania (2). Czułość diagnostyczna badania fizykalnego pacjenta z urazami jamy brzusznej sięga tylko 50-60%, a zbyt późne rozpoznanie uszkodzeń, bądź ich nierozpoznanie, są głównymi przyczynami większego ryzyka powikłań i wyższej śmiertelności tych chorych (2). Sytuacja finansowa w polskiej służbie zdrowia wymusza szybkie postępowanie z pacjentem nie pozwalając na dłuższą obserwację szpitalną. Z drugiej strony liczba niepotrzebnie wykonanych laparotomii w urazach jamy brzusznej sięga 7-37% (3, 4, 5, 6), a związana z nimi proporcja zgonów dochodzi do 21% (7). W związku z tym podjęto próbę usprawnienia postępowania chirurgicznego w takich przypadkach stosując zabiegi laparoskopowe.

Aczkolwiek użycie tej metody w diagnostyce opisane zostało już przez Heselsona w 1960 r. (8), to w leczeniu urazów jamy brzusznej jej wartość nadal nie została potwierdzona (2, 4).

Celem pracy była ocena przydatności laparoskopii w urazach jamy brzusznej jako zabiegu rozpoznawczego i próba jej zastosowania do zaopatrzenia chirurgicznego niektórych z nich.

MATERIAŁ I METODYKA Spośród 146 wykonywanych laparoskopowo zabiegów rozpoznawczych i leczniczych w warunkach ostrego dyżuru, w okresie 01.199310.2000 r., 28 dotyczyło pacjentów z urazami jamy brzusznej. Wśród tych ostatnich 13 poszkodowanych było z urazami wielonarządowymi.

Laparoskopii rozpoznawczej poddano 22 chorych z tępymi urazami brzucha i 6 z ranami kłutymi; 25 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 17 do 81 lat (śr. 37,5 lat; SD±15,7 lat), u których leukocytoza wynosiła od 5 120 do 26 300/mm3 (śr.

13 213/mm3; SD± 6202/mm3). Ponadto u 2 chorych z tej grupy wykonano również torakoskopię rozpoznawczą z odessaniem krwiaka opłucnej w jednym przypadku. Grupę kontrolną stanowiło 41 kolejnych przypadków urazów jamy brzusznej u chorych hospitalizowanych w tym samym czasie, w tym 8 z urazami wielonarzą-

137

Widespread application of laparoscopy as a less-invasive procedure lead towards its application in areas which offer a potential to improve diagnosis and surgical treatment results, such as abdominal trauma (AT) (1). The exact assessment of post-traumatic lesions and prompt qualification towards eventual surgical repair are essential for the treatment of AT (2). Diagnostic sensitivity of the physical examination in case of AT barely amounts to 50 – 60% and late diagnosis or misdiagnosis are main causes of increased complication and death risk (2). The actual financial situation of Polish healthcare forces prompts management of patients without prolonged hospitalization.

The number of non-therapeutical laparotomies in AT victims ranges between 7-37% (3, 4, 5, 6) and mortality associated with such interventions amount to 21% (7). This study was designed to attempt AT treatment improvement by applying laparoscopy. Modern use of laparoscopy for diagnostic purposes was first described by Heselson in 1960 (8) but until present its value in AT treatment remains to be confirmed (2, 4).

The aim of this study was to assess the usefulness of laparoscopy for the diagnosis and treatment of abdominal trauma by means of laparoscopic surgery.

MATERIAL AND METHODS Amongst 146 emergency laparoscopies performed between 01.1993 and 10.2000. 28 patients were AT victims, thirteen of them polytraumatic. Twenty-two patients with blunt abdominal trauma and six with stab wounds underwent diagnostic laparoscopy (DL). The study group comprised 25 males and 3 females, aged between 17 and 81 years (average age: 37.5 years; SD±15.7 years) with leucocytosis between 5 120 and 26 300/mm3 (average 13 213/ mm3; SD±6 202/mm3). Diagnostic thoracoscopy was performed in two patients with hemothorax aspiration in one case. The control group comprised 41 subjects following AT in patients hospitalized at the same time, including 8 with polytraumatic lesions, all treated without laparoscopy. There were 17 blunt trauma and 24 stab wounds in 39 males and 2 females, aged between 18 and 81 years (mean age: 37.8 years; SD±12.9 years), with leucocytosis between 4 900 and 28 100 mm3 (average 11 117 mm3, SD±4 871 mm3). Neither age (p=0.66) nor leu-

138

W. Majewski

dowymi, u których laparoskopii nie stosowano.

Stwierdzono urazy tępe u 17 pacjentów, a rany kłute u 24. W tej grupie było 39 mężczyzn i 2 kobiety w wieku 18-81 lat (śr. 37,8 lat; SD±12,86 lat), u których leukocytoza wynosiła pomiędzy 4 900 a 28 100 mm3 (śr. 11 117 mm3; SD ± 4 871mm3). Ani rozkłady wieku (p=0,66), ani leukocytozy (p=0,11) nie różniły się istotnie statystycznie między porównywanymi grupami pacjentów. Podobnie rozkłady izolowanych urazów jamy brzusznej i urazów wielonarządowych, analizowane w obu grupach, z użyciem skali ciężkości urazów AIS, także nie różniły się istotnie statystycznie. W grupie kontrolnej postępowanie chirurgiczne obejmowało obserwację chorego, rewizję ran, laparotomię rozpoznawczą bądź też operację leczniczą.

Zabiegi w grupie badanej wykonywał ten sam chirurg, a w grupie kontrolnej zespół lekarzy całej kliniki, według jednolitej procedury w niej stosowanej. Dobór pacjentów był przypadkowy, zależny jedynie od dat ostrych dyżurów (podczas 1/ 8 dyżurów kliniki wykonywano zabiegi laparoskopowe, 7/8 - pacjentów leczono metodami klasycznymi). Wszystkim chorym z urazami jamy brzusznej rutynowo wykonywano badania dostępne podczas dyżuru, tj. podstawowe (morfologia, grupa krwi, jonogram, poziom: mocznika, kreatyniny, białka), a niektórym z nich dodatkowo ultrasonografię jamy brzusznej (16/28 w grupie badanej i 15/41 w grupie kontrolnej), przy czym częstość w obu grupach była podobna (p>0,13), bo nieistotna statystycznie. W przypadku urazów wielonarządowych wykonywano także badania rtg i tomografię komputerową głowy w zależności od wskazań. Kryterium kwalifikacji do zabiegu laparoskopii rozpoznawczej stanowił brak jednoznaczności rozpoznania co do ewentualnych uszkodzeń narządów jamy brzusznej. Przy ranach kłutych starano się w ambulatorium izby przyjęć ustalić penetrację rany do jamy otrzewnej. Jeżeli rozpoznanie nadal budziło wątpliwości, lub gdy potwierdzano penetrację, wówczas chorych kierowano do laparoskopii rozoznawczej lub odpowiednio do laparotomii zwiadowczej, wykonując jedynie morfologię krwi i oznaczając grupę krwi.

Wszyscy pacjenci w momencie kwalifikacji do zabiegu byli hemodynamicznie stabilni. Podczas badania laparoskopowego starano się uzyskać odpowiedź na następujące pytania: 1. Czy w otrzewnej stwierdza się zmiany pourazowe i/lub penetrację rany do jamy otrzewnej w przypadku ran kłutych?

cocytosis (p=0.11) significantly differed between both groups. According to the American Injury Score (AIS) there were no significant differences between polytraumatic and abdominal trauma subgroups. Control group treatment included hospitalization, wound inspection, diagnostic laparotomy (DLPT), and open lesion repair.

All DL were performed by the same surgeon and controls were treated by department staff, according to the unified doctrine of treatment. Patients were referred randomly to the department, some treated by laparoscopy others without laparoscopy, according to randomly established duty schedules. During 1/8 of shifts, laparoscopy was applied, while on 7/8 was not. Laboratory parameters in patients following AT included blood group and complete blood count, measurement of serum electrolytes, urea, creatinine and protein levels. Abdominal ultrasonography was performed in 16/ 28- DL and 15/41 control group patients (p>0.13 NS). In polytraumatic cases, other available tests and examinations including plain radiographs or cerebral CT-scans were performed, according to indications. The qualification criterion for DL was unclear post-traumatic pattern with possibility of intraabdominal lesions. In patients with stab wounds, attempts to detect peritoneal violation were undertaken directly in the emergency room. When assessment was doubtful or violation confirmed, DL or exploratory laparotomy were indicated, once the blood group and complete blood count were performed.

All patients at the time of treatment qualification were hemodynamically stable. When performing laparoscopy an answer to the following questions was required: 1. Are post-traumatic lesions present, or/and does the stab wound penetrate into the abdominal cavity?

2. What are the indications towards surgical repair?

3. Should it be performed by means of laparoscopy?

Answer to questions determined further treatment. Diagnostic process results were assessed using parameters such as sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value, percentage of false results, percentage of results insufficient for diagnosis. Treatment results, hospitalization and convalescence period were recorded. We obtained the

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

2. Czy istnieją wskazania do leczenia operacyjnego?

3. Czy zabieg ten może być wykonany laparoskopowo, biorąc pod uwagę liczbę i rodzaj stwierdzonych w jamie otrzewnej uszkodzeń narządów wewnętrznych?

Odpowiedzi na te pytania wyznaczały tok dalszego postępowania. Wyniki procesu diagnostycznego obu grup pacjentów oceniano przy zastosowaniu gamy epidemiologicznych mierników, takich jak: czułość, swoistość, dokładność, predykcja dodatnia, predykcja ujemna, odsetek wyników fałszywych, odsetek wyników niewystarczających dla postawienia rozpoznania. Ponadto, jako szczególnie ważne w aktualnej sytuacji finansowej polskiej służby zdrowia uznano także wyznaczniki opieki szpitalnej i leczenia jak czas pobytu i rekonwalescencji pacjentów. Na program badań dotyczących zastosowania laparoskopii w ostrych schorzeniach i urazach jamy brzusznej uzyskano zgodę Komisji Etycznej PAM. Wyniki analizowano statystycznie za pomocą testów U Manna-Whitney’a i Fishera dla prób nieparametrycznych, z ewentualną poprawką dla grup o małej liczebności (9).

WYNIKI Wyniki przedstawiono w tab. 1-5. W 28 przypadkach zastosowania laparoskopii rozpoznawczej brak uszkodzeń narządów wewnętrznych

139

approval of the Bioethics Commission of the Pomeranian Academy of Medicine. Results were statistically analyzed by means of MannWhitney U-test and the Fisher test for nonparametric samples corrected for small groups when needed (9).

RESULTS Results are presented in tab. 1 through 5.

In 28 patients subjected to DL no lesions were found in 10, splenic lesions in 8, hepatic tear in 2, small bowel lesion in 2, and retroperitoneal hematoma in 2 cases. In 5 cases there was a large amount of blood (2 – 3 degree, according to Berci’s classification) (4) and patients were qualified towards laparotomy without laparoscopic exploration of the abdominal cavity. DL enabled qualification of patients towards appropriate treatment in all cases, correct diagnosis was established in 22/28 (79%) and 10/ 28 (36%) avoided non-therapeutic laparotomy.

Percentage of false results (misdiagnosis of existing lesions or recognition of non-existing ones) was 1/23 (4.3%) for DL and 1/31 (3.2%) for DLPT patients, respectively. In each group one false negative result was noted (unrecognized bowel lesion). Parameters of laparoscopic assessment as a diagnostic tool revealed a sensitivity range of 92% for DL and 95% for DLPT. Specificity was high, as there were no false-

Tabela 1. Wyniki wszystkich laparoskopii rozpoznawczych i laparotomii w grupach urazów jamy brzusznej Table. 1. Results of all diagnostic laparoscopies and laparotomies in abdominal trauma

* w następstwie krwawienia ze złamania podstawy czaszki / consequence of a hemorage from fracture of the base of the skull

140

W. Majewski

Tabela 2. Wyniki leczenia pacjentów po urazach tylko jamy brzusznej w grupie laparoskopowej i kontrolnej Table 2. Results of treatment after only abdominal trauma in laparoscopy and control group

Wskaźniki badane / Parameters assessed Liczba przypadków / number of cases Skala ciężkości urazu AIS (mediana) / AIS trauma score (median) Splenektomie / splenectomies Zszycie narządów / organ sutures Resekcje narządów / organ resections Inne / other Liczba powikłań / morbidity Liczba zgonów / mortality Czas pobytu / hospital stay (mediana/median) Czas rekonwalescencji / convalescence time (mediana / median) Zabiegi zwiadowcze / diagnostic procedures

Grupa laparoskopowa / Grupa kontrolna / Laparoscopy group Control group 15 19 2 2 5 2 0 0 2 0 5 14

2 10 2 1 8 2 6 14

8

7

Uwagi / Remarks p> 0,85

p>0,1 ns p>0,4 ns p>0,39 ns p>0,5 ns

ns – nieistotna statystycznie /statistically unsignificant

Tabela 3. Wyniki leczenia pacjentów po urazach jamy brzusznej i innych narządów w grupie laparoskopowej i kontrolnej Table 3. Results of treatment of abdominal trauma in polytraumatic patients, laparoscopy and control group

Wskaźniki badane / Parameters assessed Liczba przypadków / number of cases Skala ciężkości urazu AIS (mediana) / AIS trauma score (median) Splenektomie / splenectomies Zszycie narządów / organ sutures Resekcje narządów / organ resections Inne / other Liczba powikłań / morbidity Liczba zgonów / mortality Czas pobytu / hospital stay (mediana/median) Czas rekonwalescencji / convalescence time (mediana/median) Zabiegi zwiadowcze / diagnostic procedures

Grupa laparoskopowa / Grupa kontrolna / Laparoscopy group Control group 13 7 4 3,5 3 3 4 3 6 4 10 30

2 3 0 0 4 1 17,5 30

4

2

Uwagi / Remarks p> 0,22

p>0,6 ns p>0,6 ns p>0,5 ns p>0,7 ns

ns – nieistotna statystycznie / statistically unsignificant

stwierdzono w 10, uszkodzenie śledziony w 8, wątroby w 2, jelit w 2, obecność krwiaka zaotrzewnowego w 2 przypadkach, w 5 zaś stwierdzono dużą ilość krwi w jamie brzusznej (2 - 3 stopień wg klasyfikacji Berciego) (4) i chorych zakwalifikowano do laparotomii bez eksploracji laparoskopowej jamy brzusznej. Prawdziwe rozpoznanie ustalono u 22/28 (79%) pacjentów, a 10/28 (36%) – u których stosowano laparoskopię rozpoznawczą – uniknęło niepotrzebnego zabiegu. Proporcja wyników fałszywych (nierozpoznanie uszkodzenia tam, gdzie ono wystąpiło lub rozpoznanie go tam, gdzie nie istniało) wynosiła 1/23 (4,3%) dla laparoskopii rozpoznawczej, a 1/31 (3,2%) w grupie laparotomii zwiadowczej; w obu grupach stwierdzono po jednym wyniku fałszywie ujemnym (nierozpoznane uszkodzenie jelita). Wskaźniki oce-

positive results in both groups. Accuracy of assessment for the DL group was significantly lower, amounting to 22/28 (79%) and 30/31 (97%) in case of the DLPT group (p<0.045).

An attempt at laparoscopic treatment was undertaken in 13 patients, five (18%) interventions ending in laparoscopy: small bowel suture (2), suture of liver tear (2), aspiration of intra-abdominal and retroperitoneal hematoma (2) with mortality - 2 and morbidity - 1. Mortality was caused by a sequelae of head trauma in polytraumatic patients (suture of the liver and intra-abdominal haematoma aspiration).

There was one relaparotomy caused by omission of one small bowel stab wound out of 3 (2 were sutured). Eight patients after an attempt at laparoscopic repair were converted to open surgery. Three bowel resections, 3 splenecto-

141

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

1 20 powierzchowne pęknięcie wątroby, krwawienie / liver trauma, hemorrhage 2 69 pęknięcie wątroby, stłuczenie mózgu / liver rupture, brain contusion 3 73 2 przedziurawienia jelita cienkiego, przepuklina brzuszna pooperacyjna / 2 small intestine, perforations abdominal hernia

szew wątroby / liver suture

prawidłowy / normal

dobry / good

1

szew wątroby / liver suture

obrzęk mózgu / brain edema

zgon / died

21

zszycie perforacji, zaopatrzenie przepukliny / suture, hernia repair

prawidłowy / normal

dobry / good

9

4 45 krwiak zaotrzewnowy, stłuczenie płuca, złamanie miednicy, stłuczenie mózgu / retroperitoneal hematoma, brain contusion, pelvis fracture 5 42 rana kłuta lewej opłucnej i rana brzucha z 3 ranami jelita cienkiego / stab wound of left pleura, 3 small intestine wounds

odessanie krwiaka, bez urazu śledziony / haematoma aspiration no spleen trauma odessanie krwiaka opłucnej w torakoskopii, szew 2 ran jelita cienkiego / hemothorax aspiration by thoracoscopy suture of 2 wounds of intestine

obrzęk mózgu / brain edema

zgon / died

14

relaparotomia dobry / w pierwszej good dobie, resekcja jelita cienkiego / relaparotomy on 1st day, resectio n of small bowel

ny laparoskopii rozpoznawczej, jako badania diagnostycznego, pozwoliły ocenić czułość tej metody na 92%, przy czułości laparotomii rzędu 95%. Obie metody oceniono identycznie pod względem zdolności wykluczania zmian w jamie otrzewnej tam, gdzie ich nie było. Dokładność laparoskopii rozpoznawczej była znamiennie niższa (przy p<0,05), bo wynosiła 22/28 (79%), w porównaniu z dokładnością laparotomii rzędu 30/31 (97%). Eksplorację laparoskopową i próbę leczenia przedsięwzięto u 13, a zabieg zakończono całkowicie laparoskopowo u 5 (18%) chorych. Wykonano zszycie jelita cienkiego w 2 przypadkach, szew wątroby założono w 2, odessanie krwiaka śródbrzusznego i pozaotrzewnowego odpowiednio w 2 przypadkach. W grupie tych 5 chorych odnotowano 2 zgony w następstwie urazu wielonarządowego (przyczyną zgonu u chorych po zszyciu wą-

17

Uwagi / Remarks

Czas pobytu / Hospital stay time Czas rekonwalescencji / Convalescence time

Wynik / Result

Przebieg / Postoperative course

Leczenie / Treatment

Uraz / Trauma

Wiek / Age

Lp. / No

Tabela 4. Wyniki leczenia laparoskopowego pacjentów po urazach jamy brzusznej Table 4. Results of laparoscopic treatment of abdominal trauma patients

14 pobolewania prawego podżebrza 3 mies. / epigastric pains 3 months – uraz jamy brzusznej został wyleczony. Śmierć mózgu / brain death 30 ponowna hospitalizacja w 14 dobie z powodu krwiaka w loży po przepuklinie. Drenaż, pobyt 8 dni / readmission d.

14 for hematoma drainage, 8 days – uraz jamy brzusznej został wyleczony. Śmierć mózgu / AT healed, brain death

30 przeoczono jedną ranę jelita cienkiego z 3 zadanych / omission of one small intestine wound out of 3

mies, 1 mesentery and 1 liver repair were performed in these patients. Mortality in the whole laparoscopic group (13 patients) amounted to 4 caused by non-abdominal origin (head trauma). Morbidity amounted to 8, including 2 as a sequelae of operative treatment. Morbidity in the control group amounted to 12, including 8 as a consequence of operative treatment, mortality - 3, including 2 as a consequence of lack of patient consent for surgical treatment (1), recognition of pancreatic rupture after 5 days (1). Hospitalization was significantly shorter in patients after DL only, in comparison to those following DLPT only (median 3 days vs. 5.5 days, p<0.049). There was no significant difference in convalescence times between both patient groups. Hospitalization and convalescence did not differ significantly between patient subgroups treated operatively.

142

W. Majewski

Tabela 5. Porównanie wyników postępowania u pacjentów po urazach tylko jamy brzusznej po: laparoskopii rozpoznawczej, obserwacji szpitalnej i laparotomii zwiadowczej Table 5. Comparison of results of treatment of only abdominal trauma patients after: diagnostic laparoscopy, hospital observation and exploratory laparotomy

Laparoskopia rozpoznawcza / diagnostic laparoscopy 1 8 35,5 10000 3

Obserwacja szpitalna / Hospital observation 2 9 39 9500 4

Laparotomia zwiadowcza / Exploratory laparotomy 3 6 42 7200 5,5

Czas rekonwalescencji (dni) / convalescence time (days)

7

7

14

Powikłania / morbidity Zgony / mortality

0 0

0 0

2 0

Wartości / Parameters Grupy pacjentów / groups of patients Liczba pacjentów / number of patients Wiek (mediana) / age (median) Leukocytoza / leukocytosis Czas pobytu (dni) / hospital stay (days)

p=

1vs 3 p< 0,049 S 1 vs 2 p> 0,18 ns 2 vs 3 p> 0,28 ns 1 vs 3 p> 0,1 ns 1 vs 2 p> 0,57 ns 2 vs 3 p> 0,11 ns

ns – nieistotna statystycznie

troby i po odessaniu krwiaka zaotrzewnowego były następstwa urazów mózgu), jedną relaparotomię w pierwszej dobie po zabiegu, z powodu przeoczenia jednej z 3 ran kłutych jelita (2 zszyto). U pozostałych 8 chorych, po konwersji, wykonano resekcje jelita w 3 przypadkach, splenektomie w 3, zszycie naczyń krezki w jednym, zszycie wątroby w jednym przypadku.

Ogółem w grupie 13 laparoskopii rozpoznawczych odnotowano 4 zgony u chorych z urazami wielonarządowymi (urazy czaszkowo-mózgowe), 8 powikłań - w tym 2 jako następstwo zabiegu chirurgicznego. W grupie kontrolnej zanotowano 12 powikłań (8 w następstwie zabiegu) i 3 zgony, w tym 2 wskutek: braku zgody chorego na leczenie operacyjne (1) i kwalifikacji do zabiegu operacyjnego po 5 dniach obserwacji; w czasie zabiegu rozpoznano pęknięcie trzustki (1). Czas hospitalizacji był istotnie krótszy u tych, u których wykonano tylko laparoskopię rozpoznawczą w porównaniu do czasu tych, poddanych tylko laparotomii zwiadowczej (mediana 3 dni vs 5,5 dni, p<0,049).

Inne czasy pobytu i rekonwalescencji chorych po laparoskopii rozpoznawczej, jak i grupy kontrolnej, badanych i leczonych w obu grupach, nie różniły się istotnie statystycznie.

OMÓWIENIE U żadnego z pacjentów obu grup nie wykonywano diagnostycznego płukania otrzewnej, wychodząc z założenia, że dubluje ono laparoskopię rozpoznawczą nie dając jednakże infor-

DISCUSSION Diagnostic peritoneal lavage (DPL) was not applied in this series, since this diagnostic method was considered to repeat DL without information concerning the extent of lesions and possibility of treatment. Furthermore, DPL is considered hypersensitive, and not infrequently superficial intraperitoneal haemorrhage gives results which can appear as an indication towards laparotomy (10). DPL cannot provide information concerning diaphragmatic impairment and risk of such lesions in case of upper abdomen stab wounds amounts to 24 -30% (11, 12). Subcapsular liver or spleen ruptures, or even mesentery tears cannot be detected (6).

Villavicentio proposed the division of AT laparoscopy into 3 levels: a. Screening laparoscopy, establishing indications for operative treatment (reveals 1% of diagnostic faults and 63% of patients who avoided non-therapeutic laparotomy) (others achieved accuracy in 91%, while 68% avoided laparotomies)(13). b. Diagnostic laparoscopy establishing correct diagnosis (this author demonstrated 44 to 77% of undiscovered changes and 1% of complications). c. Therapeutic laparoscopy - requiring further investigations (2, 8).

In this study, DL enabled to establish an indication for appropriate treatment in all analyzed cases. Intraperitoneal lesion diagnosis proved more complicated and in 5 cases a lar-

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

macji o rodzaju uszkodzeń i możliwości leczenia. Ponadto diagnostyczne płukanie otrzewnej charakteryzuje zbyt duża liczba wyników fałszywie dodatnich, gdyż nawet powierzchowne krwawienie pourazowe w jamie brzusznej może stanowić wskazanie do zabiegu (10). Ponadto badanie to nie jest w stanie wykryć obrażeń przepony, a ryzyko takiego urazu przy ranach kłutych nadbrzusza wynosi 24 do 30% (11, 12), jak również podtorebkowego pęknięcia narządu miąższowego czy krezki (6). Villavicentio dzieli laparoskopię w urazach jamy brzusznej na skriningową, ustalająca wskazania lub ich brak do operacji i podaje przy tym występowanie 1% błędów diagnostycznych oraz 63% pacjentów, którzy uniknęli laparotomii nieleczniczej (inni 91% dokładności, 68% unikniętych laparotomii)(13); następnie diagnostyczną, polegającą na wykryciu uszkodzeń (44 do 77% nierozpoznanych zmian przy 1% powikłań) oraz leczniczą - wymagającą jeszcze dalszych badań oceniających jej skuteczność (2, 8).

W niniejszym materiale, dzięki zastosowaniu laparoskopii rozpoznawczej, ustalono prawidłowo wskazania do odpowiedniego leczenia we wszystkich analizowanych przypadkach.

Wykrywanie zmian patologicznych w obrębie jamy otrzewnej nastręczało jednak więcej trudności, a w 5 przypadkach było nawet niemożliwe z powodu dużej ilości krwi w wolnej jamie brzusznej, w jednym przypadku (4,3%) laparoskopia rozpoznawcza dała wynik fałszywy.

Wspomniane 5 przypadków pochodziło z początkowego okresu badań, a co za tym idzie nie można wykluczyć, iż mogły być związane z nabieraniem doświadczeń przez operatora. W kolejnych przypadkach badanych już odsysano krew i ustalano wówczas rozległość uszkodzeń. W jednym przypadku źródłem krwawienia było przerwanie ciągłości naczyń nabrzusznych przy braku innych zmian w jamie brzusznej.

W piśmiennictwie przedmiotu inni autorzy, którzy oceniali wykrywalność zmian po ranach kłutych na 38 do 63%, podkreślali możliwość uzyskania aż 50% wyników fałszywie ujemnych (14), czy 19% nie wykrytych zmian (15). Murray i wsp. podają 100% dokładności podczas laparoskopii rozpoznawczej, a 89% przy laparotomii zwiadowczej w grupie odpowiednio 17 i 18 przypadków pacjentów z urazami jamy brzusznej badanych tymi metodami (12). Z przeoczonych urazów narządów jamy brzusznej najczęściej wymienia się uszkodzenia

143

ge hemoperitoneum made it impossible. However, these 5 cases were investigated at the beginning of the study and it cannot be excluded that it was due to experience acquisition of the diagnosing surgeon. In subsequent cases, blood was aspirated and the extent of lesions established. In one case blood was emanating from an epigastric artery tear, and there were no intraabdominal changes.

Other authors assessed the rate of lesion detection following stab wounds as good as 38 to 63%, emphasizing 50% of false negative results (14), and 19% undiscovered changes (15).

Murray revealed a 100% accuracy for DL and 89% for DLPT in 17 and 18 AT patients, respectively (12). Organ lesions most often missed by DL concern the pancreas, duodenum, vena cava, urether, usually due to lack of sufficient omental sac exploration, retroperitoneal space or superficial bowel examination in case of stab wounds (8). Predominantly if there are internal organ lesions – hematomas and hemorrhagic incarceration exist, persisting also after free intra-abdominal blood and clot aspiration and remaining visible during laparoscopy. The laparoscopic assessment of AT patients in literature data is equivocal. Several authors consider this method as helpful in the diagnosis of false negative DPL and abdominal CT scan results (2). Others emphasize advantages of laparoscopy as a basic diagnostic method and fore its use in the treatment of AT patients (16).

Apparently the small number of patients with AT treated by means of laparoscopy (5) authorized the author to confirm conclusions that this therapeutical method is possible and offers clear patient benefits (8, 16) (tab. 6). Sometimes there exist objections to the use of laparoscopy in patients following brain trauma due to possible adverse effects of CO2 pneumoperitoneum, increased intracranial pressure.

However, this has been demonstrated in animal studies (17, 18) or by a questionnaire investigation of patients following elective laparoscopic surgery (19). Negative effects of pneumoperitoneum are explained by the mechanical effect of insufflation on venous circulation, as well as the chemical effect of CO2 on cerebral blood flow (19). Such effects have not been confirmed in patients with abdominal trauma (Rao Ivatury – personal contact (16).

This study does not confirm these objections despite an increased mortality in the DL group.

It seems that main factors increasing intracra-

144

W. Majewski

nial pressure include: elevated insufflation flow (more than 2 l/min) and high target levels (15, 16 mm Hg), since both factors are responsible for the increase of arterial blood pressure which can affect the intracranial one. Personal experience proposes an insufflation volume of 2 l/ min and a target of 12 or even 8 mm Hg as sufficient for DL and eventually LO in most cases.

The possible extent of surgical repair by laparoscopy depends on individual surgical experience (20). The aspiration of large hematomas or repair of small abdominal organ wounds are considered by the author as the easiest. Stab wound sutures are more complicated, up to post-traumatic splenectomy as the most complicated but feasible procedure. Proper assessment of all changes is necessary, although if one intestinal stab wound escapes detection even with tight sutures of the remaining ones, laparoscopic benefits disappear and the result may be fatal (16). Other authors when bowel perforation is observed convert the procedure to open laparotomy (15, 21).

In order to achieve better visibility of changes some surgeons propose the observation of stab wounds and reevaluation of surgical indications after 12 hours, provided the patient is hemodynamically stable. Wounds are supposed to be more detectable after some time (A. Nicol, personal contact, 22). They compared this with good results of delayed laparoscopy for the drainage of blood or bile collections in complex liver injuries (23). The author cannot agree with such an attitude because laparoscopy should accelerate the process of diagnosis and AT treatment, avoiding eventual therapeutic de-

trzustki, dwunastnicy, żyły głównej, moczowodu, a przyczynami tego stanu rzeczy może być brak dostatecznej eksploracji torby sieciowej czy przestrzeni zaotrzewnowej, bądź niedokładna inspekcja jelita w przypadku ran kłutych (8).

Zazwyczaj tam gdzie są uszkodzenia narządów wewnętrznych występują krwiaki i tzw. „nadzianka krwawa”, które pozostają nawet po odessaniu wolnej krwi i skrzepów, stąd są widoczne w obrazie laparoskopowym. Stąd też w piśmiennictwie spotyka się bardzo rozbieżne oceny laparoskopii rozpoznawczej. Niektórzy autorzy uważają tę metodę za pomocną w diagnostyce i przydatną dla potwierdzenia ewentualnych fałszywie ujemnych wyników diagnostycznego płukania otrzewnej i KT jamy brzusznej (2, 18). Inni podkreślają jednak jej zalety jako podstawowej metody diagnostycznej oraz przydatność w leczeniu pacjentów z niektórymi urazami jamy brzusznej (16). Stosunkowo mała liczba pacjentów leczonych laparoskopowo (5), opisana w niniejszej pracy, wydaje się, iż upoważnia autora jedynie do potwierdzenia wniosków innych autorów co do możliwości stosowania tej metody terapeutycznej i uzyskania przy tym korzystnych wyników (8, 16) (tab. 6). Spotyka się wprawdzie zastrzeżenia dotyczące stosowania laparoskopii u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi ze względu na możliwy niekorzystny wpływ insuflacji na wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego, to jednak należy podkreślić, iż były one ustalone na podstawie doświadczeń na zwierzętach (17, 18) albo w badaniach ankietowych pacjentów po planowych zabiegach laparoskopowych

narząd ze światłem / hollow viscus

wątroba, śledziona / liver, spleen

przepona / diaphragm

inne / other

Konwersje / Conversions

Wynik dobry / Good result

Powikłania / Morbidity

Zgony / Mortality

Brefort (27) 1997 Zantut (16) 1997, multicenter trial Cursio (28) 1998 Kulig (29) 2001 Obecne badanie / present study

Liczba przypadków / Number of cases

Autor / Reference

Rodzaj urazu / Trauma type

Tabela 6. Operacje laparoskopowe w urazach jamy brzusznej Table 6. Laparoscopic interventions in abdominal trauma

4/P P/Ns

4 28

3 3

1 7

0 16

0 0

2 2

4 26

1 0

0 0

P/Ns T/Ns 3T,2P/ 2I,3W

22 17 13

9 Ns 2

Ns 5 2

Ns Ns 0

Ns Ns 1

6 12 8

15 5 5

Ns Ns 1

Ns Ns 2*

Rodzaj naprawy / Type of repair

T – urazy tępe / blunt trauma, P – urazy penetrujące / penetrating trauma, I – urazy izolowane j. brzusznej / only abdominal trauma, W – urazy wielonarządowe / polytrauma, Ns – niesprecyzowano / not specified, * dwa zgony pacjentów wskutek urazów wielonarządowych w 14 i 21 dobie po operacji laparoskopowej / two deaths in polytraumatic patients 14 and 21 day after successfuly repaired abdominal trauma

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

(19). Negatywne skutki oddziaływania tej metody tłumaczy się przy tym mechanicznym efektem insuflacji na krążenie żylne, jak i chemicznym działaniem CO2 na przepływ krwi w mózgu (19), co jednak nie zostało w pełni udowodnione (Rao Ivatury - kontakt osobisty, 16).

W niniejszej pracy również nie potwierdzono powyższych zastrzeżeń, mimo stwierdzenia w materiale badanym większej liczby powikłań i zgonów w grupie laparoskopii rozpoznawczej po urazach wielonarządowych. Tym niemniej wydaje się, że głównymi czynnikami mogącymi zwiększać ciśnienie śródczaszkowe są: zbyt wysoki poziom (15, 16 mm Hg), jak i szybkość insuflacji CO2 jamy brzusznej chorego (powyżej 2 l/min), bowiem powodują one wzrost ciśnienia tętniczego krwi, co może odpowiadać za omawiany skutek. Z doświadczeń własnych wynika, że insuflacja rzędu 2 l/min i jej poziom graniczny do 12, a nawet do 8 mm Hg, są w dużej części przypadków wystarczające do przeprowadzenia laparoskopii rozpoznawczej i ewentualnie operacji laparoskopowej. O rodzaju operacji naprawczych, wykonywanych laparoskopowo w urazach jamy brzusznej, każdy chirurg zajmujący się laparoskopią decyduje samodzielnie (20). Jednocześnie autor uznaje za najłatwiejsze do przeprowadzenia takie typy zabiegów, których celem jest odessanie krwiaków bądź zaopatrzenie drobnych ran narządów jamy brzusznej, za trudniejsze zszycie ran kłutych jelit, a obecnie za najtrudniejszą splenektomię pourazową. Niezbędna jednak jest właściwa ocena wszystkich uszkodzeń, gdyż przeoczenie choćby jednej rany kłutej jelita, nawet przy szczelnym zszyciu pozostałych, niweczy korzyści z operacji laparoskopowej i powoduje powikłania (16). Dlatego też niektórzy w przypadku stwierdzenia przedziurawienia jelita proponują tzw. konwersję zamierzoną (15, 21).

Celem lepszego uwidocznienia zmian pourazowych niektórzy chirurdzy proponują w ranach kłutych postępowanie wyczekujące i ponowne rozważenie wskazań do operacji po 12 godzinach od urazu - przy stabilności hemodynamicznej, uważając że wtedy wszystkie rany łatwiej jest wykryć (A. Nicol – kontakt osobisty, 22). Analogicznie podają pomyślne wyniki uzyskane po odroczonej laparoskopii, której celem był drenaż zbiorników krwi albo żółci w rozległych urazach wątroby (23). Jednak nie zawsze można zgodzić się z takim trybem postępowania, bowiem laparoskopia powinna przyspieszać zakończenie procesu rozpoznawa-

145

lay and related possible negative results. Literature analysis relevant towards DL and LO for abdominal trauma, confirms that the majority of papers present retrospective or anecdotal data (24-29), based on a small number of patients, rather than third-level evidence (2, 30). Only one study was a multicenter trial (16).

The mode of patient and control group qualification seems controversial. In all studies AT patients were divided into blunt and penetrating trauma groups, without distribution towards AT only and polytrauma concomitant with AT groups. This approach can significantly change indices of morbidity and mortality, although not infrequently a patient following a successfully performed LO after AT, dies after 14 or 21 days from sequlae head trauma, as was the case in this study (two cases).

This study was based on results obtained from a case-control study and material from one center, „one hand” for the tested (laparoscopy) group compared to the same staff of surgeons for the control group. The author found no paper in which the distribution of AT patients was separate from polytraumatic ones. Thus, it was impossible to compare and discuss negative results observed in this group of patients. Results of other authors cited above should be biased by a failure index when forming criteria applied in this paper with special attention to polytrauma patients. In present investigations for the first time described by such standards, accepting even negative DL and LO application results for the surgical treatment of AT, author postulated to include DL into the modern armament of diagnostic methods and conduct further investigations of laparoscopic effectiveness for the surgical repair in such cases. Results obtained in this study supported by statistical analysis demonstrate that laparoscopy as a diagnostic tool is highly sensitive, specific, and accurate at a level of 79% with the positive predictive value amounting to 100% and negative predictive value- 91%. DL only provides a slightly inferior result, in comparison to DLPT. The method is safe and enables significant (2.5 days) hospitalization shortening in part of patients with AT. The advantages of laparoscopy during AT can be achieved when excluding nonexistent changes after AT and when there exists the possibility of laparoscopic lesion repair. It is obvious that independently of advantages of the described method possibilities increase with surgical experience.

146

W. Majewski

nia i leczenia urazów jamy brzusznej zapobiegając powstaniu ewentualnej zwłoki terapeutycznej i związanym z nią, możliwym negatywnym skutkom. Analizując piśmiennictwo dotyczące laparoskopii rozpoznawczej, a zwłaszcza leczniczej, można stwierdzić że większość prac, dotyczących zastosowania laparoskopii w urazach jamy brzusznej, prezentuje wyniki badań retrospektywnych lub kazuistycznych (24- 29), czyli dowody III rodzaju (2, 30) oparte na małych próbach pacjentów. Tylko jedno doniesienie oparte jest na badaniach wieloośrodkowych (16). Dobór pacjentów do grup badanych i kontrolnych, w wielu opublikowanych już badaniach, obecnie można również uznać za dyskusyjny. Uwzględniane w nich były tylko podziały na urazy tępe i penetrujące, bez wyróżniania izolowanych urazów brzucha i urazów wielonarządowych, współistniejących z urazami jamy brzusznej. W istotny sposób może to zmieniać wyliczone wskaźniki powikłań i zgonów, gdyż niejednokrotnie chory po wykonanym z powodzeniem zabiegu laparoskopowym z powodu urazu jamy brzusznej ginie po 14 czy 21 dniach z powodu następstw urazu głowy, tak jak to miało miejsce w dwóch przypadkach z własnej grupy badanej.

Niniejsza praca oparta jest o wyniki uzyskane z badania kliniczno-kontrolnego i materiał pochodzący z jednego ośrodka, jednej „ręki chirurga” dla grupy badanej (laparoskopowej), a tego samego zespołu „rąk chirurgów” dla grupy kontrolnej pacjentów. Autor nie znalazł żadnego doniesienia, w którym zastosowano podział urazów jamy brzusznej, wyodrębniający chorych z urazami wielonarządowymi. Stąd niemożliwym było porównanie i przeprowadzenie ewentualnej dyskusji nad własnymi wynikami negatywnymi, które obserwowano właśnie w tej grupie pacjentów. Tym samym można domniemywać, że wcześniej cytowane wyniki uzyskane przez innych autorów mogłyby być również obciążone wskaźnikiem niepowodzeń, gdyby uwzględniały kryteria zastosowane w niniejszej pracy i wyróżniały urazy wielonarządowe. W świetle przeprowadzonych badań, a po raz pierwszy opisanych w takim układzie, z zaakceptowaniem nawet wyników negatywnych stosowania laparoskopii rozpoznawczej i operacji laparoskopowej w postępowaniu chirurgicznym w urazach jamy brzusznej, nawet po urazach wielonarządowych, zasadny wydaje się postulat włączenia laparoskopii rozpoznawczej do arsenału metod diagnostycznych

CONCLUSIONS 1. Analysis and assessment of 7 diagnostic procedure parameters revealed only a significantly lower accuracy of diagnostic laparoscopy, in comparison to diagnostic laparotomy.

2. Hospitalization of patients after diagnostic laparoscopy was significantly shorter (2.5 days) compared with diagnostic laparotomy.

3. Mortality and morbidity in both abdominal trauma groups did not differ significantly.

4. Diagnostic laparoscopy should be included in standards of clinical abdominal trauma patient treatment including polytraumatic, especially when laparoscopic operations are included in the program of general surgery specializations.

i prowadzenia dalszych badań nad skutecznością metod laparoskopowych w leczeniu takich chorych. Uzyskane wyniki badania, poparte analizami statystycznymi, wskazują że laparoskopia, jako metoda diagnostyczna, jest wysoce czuła, swoista, dokładna na poziomie 79%, o predykcji pozytywnej 100%, a negatywnej 91%. Laparoskopia rozpoznawcza umożliwia z kolei uzyskanie wyników nieco tylko gorszych niż laparotomia zwiadowcza stosowana w urazach jamy brzusznej. Jest przy tym metodą bezpieczną i pozwalającą na istotne (o 2,5 dnia) skrócenie u części hospitalizowanych czasu pobytu w szpitalu. Korzyści z zastosowania laparoskopii w urazach jamy brzusznej można uzyskać zatem przy wykluczaniu zmian patologicznych mogących być następstwem tych urazów oraz gdy istnieje możliwość laparoskopowego zaopatrzenia zmian pourazowych.

Oczywiste jest, że niezależnie od zalet opisywanej metody możliwości takie wzrastają wraz z nabywaniem doświadczeń przez operatora.

WNIOSKI 1. Analiza i ocena siedmiu mierników postępowania diagnostycznego wykazała jedynie znamiennie niższą dokładność laparoskopii rozpoznawczej w porównaniu z laparotomią zwiadowczą.

2. Czas hospitalizacji pacjentów, u których stosowano tylko laparoskopię rozpoznawczą był

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

istotnie krótszy, bo o 2,5 dnia niż u tych po laparotomii zwiadowczej.

3. Śmiertelność i częstość powikłań w obu grupach hospitalizowanych z powodu urazów jamy brzusznej nie różniły się znamiennie.

147

4. Laparoskopię rozpoznawczą należy włączyć do standardu postępowania klinicznego u pacjentów z urazami jamy brzusznej, w tym z urazami wielonarządowymi, szczególnie gdy operacje laparoskopowe są wymagane w programie specjalizacji z chirurgii ogólnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Modrzejewski A: Obecny stan chirurgii laparoskopowej na świecie. Videochirurgia 1997; 2(5): 68.

2. Mackersie RC: Abdominal Trauma W: Norton JA, (red) Surgery. Basic Science and Clinical Evidence.

Wyd 1. New York: Springer-Verlag New York Inc. 2001.

3. Ditmars ML, Bonngard F: Laparoscopy for triage of penetrating trauma: the decision to explore. J Laparoendosc Surg 1996; 6(5): 285-91.

4. Livingston DH, Tortella BJ, Blackwood J i wsp.: The role of laparoscopy in abdominal trauma. J Trauma. 1992; 33(3): 471-75.

5. Majewski W: Laparoskopia rozpoznawcza w tępych urazach jamy brzusznej. Videochirurgia 1999; 4 (2/3): 52-56.

6. Piątkowski J, Jackowski M, Juźków H i wsp.: Laparoskopia w diagnostyce urazów jamy brzusznej w materiale własnym. Videochirurgia 1998; 3(1): 23-25.

7. Testart J, Cheyson E, Peillon C i wsp.: Laparotomies blanches en urgence de 1950 a 1989. Ann Chir (Paris) 1993; 47: 320-25.

8. Villavicentio RT, Aucar JA. Analysis of laparoscopy in trauma. J Am Coll Surg 1999;189 :11-20.

9. Zar JH: Biostatistical analysis. Wyd: Prentice Hall International, New Jersey 1999.

10. Hsin-Chin Shih, Yi-Su Wen, Tun-Jen Ko i wsp.: Noninvasive evaluation of blunt abdominal trauma: Prospective study using diagnostic algorythms to minimize nontherapeutic laparotomy. World J Surg 1999; 23: 265-70.

11. Martinez M, Briz JE, Carillo EH: Videothoracoscopy expedites the diagnosis and treatment of penetrating diaphragmatic injuries. Surg Endosc 2001; 15: 28-32.

12. Murray JA, Demetriades D, Asenzio JA i wsp.: Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J AmCollSurg 1998;187(6): 626-30.

13. Carey JE, Koo R, Miller R,Stein M: Laparoscopy and thoracoscopy in evaluation of abdominal trauma. Am Surg 1995; 61: 92-95.

14. Ashbun HJ, Bowyer MW, Knolmayer TJ i wsp.: Hand assisted laparoscopic exploration for trauma.

A false sense of security? Surg Endosc 1998; 12: 614 (abstract).

15. Rossi P, Mulins D, Thal E: Role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma. Am J Surg 1993; 166: 707-11.

16. Zantut LF, Ivatury RF, Smith SR i wsp.: Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997; 42(5): 825-31.

17. Lepaniemi AK, Eliott DC: The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma. Ann Med 1996; 28: 483-89.

18. Poole GV, Thomae KR, Hauser CJ: Laparoscopy in Trauma. Surg Clin N Am 1996; 76: 547-56.

19. Cooke SJ, Paterson-Brown S: Association between laparoscopic abdominal surgery and postoperative symptoms of raised intracranial pressure. Surg Endosc 2001; 15: 723-25.

20. Schrenk P, Woisetschlager R, Wayand WU i wsp.: Diagnostic laparoscopy: A survey of 92 Patients. Am J Surg 1994; 168: 348-51.

21. Mutter D, Nord M, Vix M i wsp.: Laparoscopy in the evaluation of abdominal stab wounds. Dig Surg 1997; 14: 39-42.

22. Ortega AE, Tang E, Froes ET i wsp.: Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc 1996; 10: 19-22.

23. Carillo EH, Reed DN jr, Gordon L i wsp.: Delayed laparoscopy facilitates the management of biliary peritonitis in patients with complex liver injuries. Surg Endosc 2001; 15: 319-22.

24. Femi-Pearse J, Mahmoud A, Kolachalam RB: Laparoscopic control of bleeding liver laceration.

Surg Endosc 1998; 12: 1171-72.

25. Marks JM, Ramey RL, Baringer DC i wsp.: Laparoscopic repair of a diaphragmatic laceration.

Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 415-17.

26. Rasiah KK, Crowe PJ: Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernia. J Laparoendosc Surg 1995; 5: 405-07.

27. Brefort JL, Samama G, Le Roux Y i wsp.: Apport de la coelioscopie dans la prise en charge des plaies par arme blanche de l’abdomen. Ann Chir (Paris) 1997; 697-702.

28. Cursio R, Bartels A-M, Fabiani P i wsp.: Laparoscopic approach in diagnosis and therapy of abdominal stab wounds. Surg Endosc 1998 12: 615. (abstract).

29. Kulig M, Budzyński A, Bobrzyński A i wsp.: The role of laparoscopy in the management of blunt abdominal trauma victims. 9th International Congress of the EAES Maastrict 13-16 June 2001. Abstrakt nr : O125.

30. Last JM: A Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press. New York 1995; 24.

Pracę nadesłano: 07.09.2001 r.

Adres autora: 70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wlkp.72

148

W. Majewski

KOMENTARZ / COMMENTARY Tępe i drążące urazy brzucha stanowią znaczący odsetek wśród rozpoznań u chorych wymagających pilnej hospitalizacji. Ich diagnostyka i leczenie należy do niezwykle trudnych problemów w chirurgii. Konwencjonalne metody obrazowania często są za mało precyzyjne.

Ponadto, żadna z nich – np. diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, wysokiej rozdzielczości usg, tomografia spiralna – nie pozwala na ustalenie czy uraz spowodował np. przerwanie ciągłości przepony oraz na wykonanie jednoczesnej operacji naprawczej.

Zmusza to do dalszych poszukiwań technik mniej inwazyjnych niż laparotomia i jednocześnie równie wiarygodnych. Dlatego też coraz większe nadzieje wiąże się z użyciem techniki laparoskopowej w urazach jamy brzusznej, czego dowodem jest komentowana praca. Większość doniesień na ten temat dotyczy pojedynczych lub kilku przypadków i na ogół z powodzeniem zaopatrzonych w laparoskopii. Autor pracy podjął się jeszcze większej trudności przeprowadzając te badania u chorych z urazami wielonarządowymi. Dlatego należy pogratulować wyboru tak ważnego tematu nie podejmowanego dotąd w piśmiennictwie.

Trudności sprawiać może również wykonanie samej laparoskopii, a jeszcze większych oczekiwać należy w polu operacyjnym. Związane mogą być one z uszkodzeniem narządów, krwią w jamie otrzewnej, krwiakami w zaotrzewnowej przestrzeni. W znacznej większości przypadków powodzenie tych laparoskopowych operacji zależy od osobistego doświadczenia operatora oraz sprawności sprzętu laparoskopowego, a zwłaszcza urządzenia do ssania i płukania. Ważna jest również możliwość szybkiego ustawienia stołu operacyjnego i zmiany ułożenia na nim chorego, aby ułatwić dostęp, wgląd i operowanie. Laparoskopia użyta racjonalnie w wybranych przypadkach może ograniczyć liczbę zbędnych laparotomii, co w materiale Autora miało miejsce w 36% przypadków.

Pomimo to znaczenie laparoskopii w rozpoznawaniu urazów jamy brzusznej jest nadal nie do końca jasne. Wymaga ona na ogół znieczulenia ogólnego (konieczność szybkiej konwersji), możliwa jest tylko u chorych stabilnych hemodynamicznie. Również przebyte wcześniej laparotomie mogą utrudniać i przedłużać laparoskopię. Ponadto, duży koszt sprzętu laparoskopowego może ograniczać szerokie stosowanie tej

Blunt and penetrating abdominal trauma comprise a significant percentage of diagnosis in patients requiring emergency hospitalization.

Diagnostics and treatment of such patients poses an important surgical problem. Conventional imaging methods are often insufficient and imprecise. Peritoneal cavity drainage, high resolution ultrasonography and spiral tomography do not allow trauma diagnosis (was the diaphragm ruptured?), as well as reconstructive surgery.

Thus, the search for minimally invasive techniques, less traumatizing than laparotomy but similarly reliable. Laparoscopy in the treatment of abdominal trauma seems to be the future of our times, demonstrated by the above mentioned study. Literature data concerning this subject comprise only single or several cases treated by means of laparoscopy. The author of this study undertook these investigations in patients following polytrauma, which seems even more difficult. Thus, we should congratulate the author on the choice of the topic, which has not been presented in previous literture.

Difficulties can also be caused by laparoscopy on its own, being even greater when the operative field is visible. They can be caused by organ injuries, peritoneal cavity blood presence, retroperitoneal hematomas. In most cases laparoscopic success depends on the surgeons experience and equipment used, especially suction and drainage possibilities. The mobility of the operating table also seems to be an important factor, when patients require rotation for easier insight and surgical access. Rationale application of laparoscopy in selected cases can limit the amount of needless laparotomies, which in the presented study amounted to 36% of cases. In spite of the above mentioned, significance of laparoscopy in case of abdominal trauma diagnosis remains to be established. Laparoscopy requires general anesthesia (immediate conversion) thus, can only be applied to hemodynamically stable patients.

Previous laparotomies can render difficult and prolong laparoscopy. Laparoscopic equipment costs can also limit the use of this method.

One should not forget about the possibilities of complication occurrence following laparoscopy.

Each patient and surgeon should be aware of

Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii

metody. Należy stale pamiętać, że mniej inwazyjny laparoskopowy dostęp u chorych z urazem jamy brzusznej może nieść dużo większe ryzyko powikłań tych operacji. Każdy chirurg i pacjent powinni o tym wiedzieć.

Próby zastosowania laparoskopii w leczeniu urazów jamy brzusznej wymagają, w moim przekonaniu, dalszych i wieloośrodkowych badań.

Operacje laparoskopowe należy wykonywać tylko w wyjątkowo starannie dobranych przypadkach.

149

the risks. The use of laparoscopy in the treatment of abdominal trauma requires multicenter future investigations. Laparoscopy should only be performed in selected cases.

Dr hab. med. Waldemar Kostewicz I Katedra i Klinika Chirurgii II Wydz. Lek. AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 150–159

RAK PRZEŁYKU – OCENA ZMIAN PRZERZUTOWYCH DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI ORAZ JAMY BRZUSZNEJ W BADANIU USG* ESOPHAGEAL CARCINOMA – ULTRASONOGRAPHIC ASSESSMENT OF CERVICAL AND ABDOMINAL LYMPH NODE METASTASES

GRZEGORZ ĆWIK, ANDRZEJ DĄBROWSKI, ALEKSANDER CIECHAŃSKI, GRZEGORZ WALLNER, KRZYSZTOF ZINKIEWICZ Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (2nd Department of Genaral Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. G. Wallner, prof. nadzw. AM

Celem pracy była ocena węzłów chłonnych (cecha N/pN) szyi oraz w jamie brzusznej u chorych zakwalifikowanych do operacji usunięcia piersiowego odcinka przełyku z powodu raka. Ponadto oceniano skuteczność i czułość badania usg przy określaniu nowotworowo zmienionych węzłów.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 135 chorych, u których w latach 1992-2001 wykonano resekcję przełyku. Oceniano węzły szyjne i nadobojczykowe jako jedną grupę oraz węzły jamy brzusznej jako grupę drugą. Przy podejrzewaniu zmiany przerzutowej ocenę węzłów opierano o kryteria obejmujące wyraźną granicę węzła chłonnego, niejednorodność echogeniczną oraz podłużny wymiar węzła przekraczający 5 mm na szyi i 10 mm w jamie brzusznej. Ostateczną weryfikacją podejrzenia zmian przerzutowych w węzłach była ich ocena histopatologiczna.

Wyniki. Najczęstszym umiejscowieniem raka przełyku w naszym materiale jest środkowy odcinek - 95 chorych, podejrzenie nowotworowych węzłów szyi stwierdzono u 11 pacjentów (11,5%), w górnej części śródpiersia na 13 chorych zmiany określono u 6 chorych, co stanowi aż 46%, natomiast w dolnym odcinku (27 chorych) – tylko u 2 osób (7,4%). Przerzuty do węzłów nadbrzusza najczęściej występowały w raku dolnego odcinka przełyku – 48%, a środkowego odcinka 27,4%. Ocena usg węzłów zarówno szyi, jak i jamy brzusznej ma wysoką swoistość wynoszącą 98,3% i 93,1%. Czułość metody wysoka w ocenie węzłów szyi - 89,5%, mniejsza przy ocenie węzłów nadbrzusza - 58%.

Wnioski. Badanie usg jest polecaną metodą przy ocenie przerzutów do węzłów chłonnych w płaskonabłonkowym raku przełyku, szczególnie przy ocenie węzłów szyi. Potwierdzenie w badaniu nowotworowo zmienionych węzłów szyi wskazuje na celowość przeprowadzenia trójpolowej limfadenektomii.

Słowa kluczowe: płaskonabłonkowy rak przełyku, przerzuty do węzłów chłonnych, ocena usg węzłów szyi i jamy brzusznej Aim of the study was to evaluate the assessment of cervical and abdominal lymph nodes (feature N/ pN) in patients qualified towards thoracic oesophagectomy due to oesophageal cancer. We also estimated the accuracy and sensitivity of US in qualifying metastatic nodal changes.

Material and methods. The study group comprised 135 patients who underwent oesophagectomy between 1992-2001. Cervical and supraclavicular nodes were assessed as the first group, and abdominal lymph nodes- as the second group. When suspecting nodal metastatic changes we adopted the following assessment criteria: a well-defined boundary of lymph node, inhomogeneous internal echoes and a long nodular diameter, exceeding 5 mm in the neck and 10 mm in the abdominal cavity. Preliminary assessment of lymph nodes was verified by the histopathological examination of removed specimens.

Results. In most cases oesophageal cancer was located in the middle section - 95 patients, out of which in 11.5% there was suspicion of cervical lymph node metastases. In 13 patients with cancer of the upper

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Rak przełyku – ocena zmian przerzutowych do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej

151

section cervical metastatic changes were found in 6 - 46%, and amongst 27 cases of lower section cancer only 2 subjects (7.4%) presented changes. Epigastric lymph node metastases were most often found in patients with carcinoma of the lower section of the oesophagus - 48%, and of the middle section - 27.4%.

US estimation of both neck and abdominal cavity lymph nodes is characterized by an increased specificity amounting to 98.3% and 93.1%. Method sensitivity was elevated when estimating cervical nodes 89.5%, lower in case of epigastric nodes - 58%.

Conclusion. US is the method recommended for the assessment of metastatic lymph nodes in squamous cell oesophageal carcinoma, especially - for the estimation of cervical nodes. Three-field lymphadenectomy is recommended for all patients with confirmed positive cervical nodes.

Key words: squamous cell oesophageal carcinoma, lymph node metastases, US of cervical and abdominal lymph nodes

Płaskonabłonkowy rak przełyku to nowotwór o dużej złośliwości. W Polsce większość chorych skierowanych do leczenia zgłasza się z zaawansowaną postacią, przy istniejących daleko rozwiniętych objawach dysfagii (1, 2, 3). Jedyną szansą radykalnego leczenia jest wczesne rozpoznanie raka i zabieg chirurgiczny (4, 5, 6). W przebiegu choroby dochodzi do wczesnego zajęcia węzłów chłonnych - nawet w postaci ograniczonej do blaszki mięśniowej błony śluzowej i podśluzowej, co potwierdza się nawet w 34-40% (5, 7, 8, 9). Przerzuty do węzłów chłonnych świadczą zwykle o złym rokowaniu (10, 11). Pięcioletnie przeżycie po resekcji przełyku z powodu raka występuje u 53-67% chorych, u których nie stwierdzono przerzutów węzłowych, a tylko u 9 15% przy ich obecności (12, 13, 14, 15).

W przypadkach raka przełyku spotykanych w naszej populacji należy liczyć się w ok. 7080% z zajęciem węzłów chłonnych, jednak dokładne przedoperacyjne potwierdzenie tego stanu metodami diagnostycznymi jest zwykle trudne (2, 3, 6, 16, 17). Obecnie najczęściej wykorzystuje się badanie usg, ultrasonografię endoskopową, KT, NMR oraz biopsję cienkoigłową. Wszystkie te metody charakteryzują się podobną skutecznością i czułością, dużo zależy również od doświadczenia badających (4, 7, 10, 16, 18, 19).

Do przyczyn złych wyników leczenia płaskonabłonkowego raka przełyku należy zaliczyć zbyt późne rozpoznanie, niedostateczną ocenę stopnia zaawansowania zmiany i nie zawsze właściwą kwalifikację do leczenia operacyjnego (2, 5, 9, 19, 20). Resekcja przełyku w połączeniu z doszczętną trójpolową limfadenektomią jest najbardziej radykalnym i rozległym zabiegiem, obarczona jest jednak licznymi powikłaniami oraz większą śmiertelnością okołooperacyjną (7, 8, 13, 14, 21). Duży jest rów-

Squamous cell oesophageal carcinoma is a tumor of great malignancy. In Poland, most patients qualified towards treatment have advanced cancer, with fully developed dysphagia symptoms (1, 2, 3). The only chance of radical treatment is early cancer diagnosis and surgical intervention (4, 5, 6). During the process of the disease, early invasion of lymph nodes takes place - even when the tumor only penetrates the lamina propria of muscularis mucosae and submucosae, which is confirmed in 34-40% of cases ( 5, 7, 8, 9). Lymph node involvement usually indicates a poor prognosis (10, 11). Fiveyear survival after resection of the oesophagus due to cancer occurs in 53-67% of patients without nodal metastases, and only in 9-15% if present (12, 13, 14, 15).

Amongst cases of oesophageal carcinoma encountered in our population, one should expect nearly 70-80% to display lymph node infiltration, although exact preoperative diagnostic confirmation is usually difficult (2, 3, 6, 16, 17). At present, the best diagnostic methods include, US, endoscopic US, CT, NMR and fine needle biopsy. All these methods are characterized by similar efficiency and sensitivity, a lot depends on the experience of examiners (4, 7, 10, 16, 18, 19).

Reasons for poor oesophageal carcinoma treatment results include late recognition, insufficient estimation of tumour staging and inadequate qualification towards curative surgery (2, 5, 9, 19, 20). Oesophageal resection combined with complete three-field nodal dissection is the most radical and extensive method, yet it entails numerous complications and greater perioperative mortality (7, 8, 13, 14, 21).

Surgery is linked to significant morbidity, being costly, and the rational selection of patients should depend not only on their condition but

152

G. Ćwik i wsp.

nież koszt przeprowadzanego zabiegu, dlatego też racjonalny dobór chorych do planowanej operacji powinien opierać się nie tylko na tym czy chory jest w ogólnym stanie kwalifikującym go do jej wykonania, ale przede wszystkim na stopniu zaawansowania schorzenia nowotworowego (14, 15, 21, 22, 23, 24).

Celem pracy była ocena węzłów chłonnych (cecha N/pN) na szyi oraz w jamie brzusznej u chorych zakwalifikowanych do operacji usunięcia piersiowego odcinka przełyku z powodu raka. Ponadto oceniano skuteczność i czułość badania usg przy określaniu nowotworowo zmienionych węzłów.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem klinicznym objęto grupę 135 pacjentów z histopatologicznie potwierdzonym płaskonabłonkowym rakiem przełyku, u których w latach 1993-2001 wykonano leczniczą resekcję przełyku. Materiał dotyczy chorych diagnozowanych i leczonych w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (Kierownik Kliniki do 30.09.1998 r. prof. dr hab. P. Misiuna). W trakcie przygotowań do operacji 65 chorych poddano neoadjuwantywnej terapii (grupa chorych objętych programem KBN Nr 4P05C01611 oraz 440149102). W grupie tej u 40 osób zastosowano chemioterapię oraz kolejnych 25 chorych było leczonych przed operacją chemio- i radioterapią.

Główne kryteria, według których kwalifikowano chorych do leczenia operacyjnego, były następujące: potwierdzenie obecności raka płaskonabłonkowego uzyskane na podstawie biopsji endoskopowej, brak odległych przerzutów, wiek leczonych do 70 r.ż., nieobecność innego nowotworu złośliwego, chorzy bez cech niewydolności prawo- i lewokomorowej, z zachowaną rezerwą wentylacyjną (dla FEV1 55% i FEV1% FVC 55%), stan ogólny pacjentów oceniany w skali Karnofsky’ego od 80 do 100 i WHO od 0 do 1.

Ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania raka dokonywano na podstawie oceny miejscowej zaawansowania guza (cecha T), stanu węzłów chłonnych regionalnych (cecha N) oraz obecności lub braku przerzutów odległych cecha M (wg klasyfikacji UICC z 1987 r.). Przy czym w odróżnieniu od przerzutów narządowych (M1) określono przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych i/lub wokół pnia trzewnego i tętnicy wątrobowej wspólnej jako M-lym+. Rak zaawansowany we wszystkich

also on accurate tumour staging (14, 15, 21, 22, 23, 24).

The aim of this study was to estimate cervical and abdominal lymph nodes (feature N/pN) in patients qualified towards thoracic oesophagectomy due to oesophageal cancer. We also estimated the accuracy and sensitivity of US in qualifying metastatic nodal changes.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 135 patients with histopathologically confirmed squamous oesophageal cancer, who underwent oesophagectomy between 1992-2001. The study material referred to patients diagnosed and treated in the Second Department of General Surgery, Lublin (Chief of dept. to 30. 09. 98 Prof P. Misiuna). 65 patients were treated with neoadjuvant therapy (KBN programme No 4P05C01611 and 440149102), 40 underwent chemotherapy and 25, combined chemoradiotherapy.

The main criteria of surgical treatment patient qualification included: confirmed presence of squamous cell carcinoma obtained by means of endoscopical biopsy, no distant metastases, patients aged up to 70 years, absence of other malignant tumors, patients without features of right or left ventricular incapacity, with preserved ventilating reserve (for FEV1 55% and FEV1% FVC 55%), as well as the general patient condition estimated at 80-100 and 0-1, according to Karnofsky and WHO scales.

Cancer staging is based on the estimation of local tumor growth (feature T), condition of regional lymph nodes (feature N) and presence or absence of distant metastasis - feature M (following the UICC classification-1987). Differently from organ metastases (M1) - supraclavicular lymph nodes metastases or/and hepatic artery and coeliac trunk nodes were defined as M-lym+. In all 135 patients cancer staging was qualified as T3, N0-N1, M0 or T4, N0N1, M0.

Sonographic examinations were performed in our own department using Hitachi EUB-410 equipment. A Convex 3.5 MHz probe was used to estimate epigastric nodes. It is important to examine cardiac, celiac artery and nodes along the lesser curvature of the stomach. US assessment of cervical nodes covered internal jugular nodes, nodes along the recurrent laryngeal

Rak przełyku – ocena zmian przerzutowych do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej

135 przypadkach określono jako zmianę T3, N0-N1, M0 lub T4, N0-N1, M0.

Diagnostyka usg prowadzana była we własnej przyklinicznej pracowni z wykorzystaniem aparatu Hitachi EUB-410. Do oceny węzłów jamy brzusznej używano sondy Convex 3,5 MHz. Badano węzły okolicy wpustu żołądka, węzły krzywizny mniejszej żołądka oraz węzły pnia trzewnego i jego gałęzi. Do oceny węzłów szyjnych używano sondy liniowej 7,5 MHz, badano węzły szyjne głębokie (w tym także węzły otaczające nerw krtaniowy wsteczny), węzły chłonne przytchawicze oraz węzły nadobojczykowe.

W badaniu usg wykorzystano kryteria przedstawione przez Japońskie Towarzystwo Chorób Przełyku dotyczące oceny przerzutów raka przełyku do węzłów chłonnych (16). Przy ocenie węzłów szyi uwzględniały one: wyraźną granicę węzła chłonnego, niejednorodność echogeniczną wnętrza, podłużny wymiar węzła przekraczający 5 mm. Dodatkowo uwzględniono wartość współczynnika wynikającego z porównania wymiaru krótkiego do długiego węzła. Współczynnik większy od 0,5 może świadczyć o zmianie przerzutowej. Przy ocenie węzłów jamy brzusznej za zmieniony przerzutowo uznawano węzeł o wymiarze 10 mm.

W badanej grupie 135 chorych zastosowano wspólną drogę dostępu do przełyku przez prawą jamę opłucnej, jamę brzuszną oraz szyję.

Zespolenia wykonano w obrębie szyi po stronie lewej. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano wykorzystując żołądek u 126 (93,4%) operowanych, a tylko w 2 (1,5%) przypadkach jelito cienkie i w 7 (5,1%) jelito grube.

Najczęściej wykorzystywaną drogą, przez którą przemieszczano narząd zastępujący przełyk, był tunel zamostkowy u 83 (61,5%) chorych, rzadziej w tylne śródpiersie u 52 (38,5%) chorych.

Istotnym elementem leczenia operacyjnego było usuwanie układu chłonnego. Jako standard przyjęto wykonywanie limfadenektomii dwupolowej rozszerzonej (22). W 23 przypadkach zabieg rozszerzono o usunięcie węzłów chłonnych na szyi po obu stronach (limfadenektomia trójpolowa). Usuwano przy tym od 10 do 62 węzłów chłonnych (33,4±13,7). Średnia liczba usuwanych węzłów chłonnych wynosiła 22.

Ostateczną weryfikacją podejrzenia zmian przerzutowych w węzłach (cecha N/pN) była ich ocena histopatologiczna z preparatu pooperacyjnego, po odpowiednim opracowaniu materiału. Analiza statystyczna porównująca wyniki badania usg oraz badania histopatologicz-

153

nerve, as well as paratracheal and supraclavicular nodes. A linear probe 7.5 MHz was used to examine the neck.

During the US examination of lymph nodes we used criteria specified by the Japanese Society for Esophageal Diseases (16). When performing estimation, positive nodes were enlarged, with a distinct border and irregular internal echo. Nodes were considered positive when they were more than 5 mm long and the short axis to long axis ratio exceeded 0.5. Epigastric lymph nodes were considered metastatic if their diameter 10 mm.

In the investigated group of 135 persons, esophageal access was undertaken through the right pleural cavity, abdominal cavity and neck. Anastomosis was performed within the neck, on the left side. Alimentary canal continuity was reconstructed by means of the stomach tube in 126 (93.4%) patients following surgery, in 2 (1.5%) - the small intestine and in 7 (5.1%)-the large intestine. The method most often used to translocate the organ replacing the oesophagus was a retrosternal tunnel - in 83 patients (61.5%), less frequently - in the back mediastinum 52 (38.5%).

Lymphatic system removal was an essential element of surgical treatment. We accepted two-field extensive lymphadenectomy as a standard (22). In 23 patients surgical intervention comprised the removal of cervical lymph nodes (three-field lymphadenectomy). Between 10 and 62 lymph nodes were removed (33.4±13.7), an average of 22.

Histhopathological evaluation was the final verification of nodal metastasis suspicion, following proper preparation of the postoperative specimen. Statistical analysis compared US and histhopathological investigation results using accuracy, sensitivity and specificity tests.

RESULTS Preoperative US examination in 19 (14.1%) out of 135 patients with squamous cell carcinoma demonstrated enlarged cervical lymph nodes suspected of neoplastic transformation.

These included supraclavicular, paratracheal and deep jugular nodes. In 41 patients (30.3%) US demonstrated similarly changed nodes in the abdominal cavity, mostly located in epigastric and paracardial regions, as well as along

154

G. Ćwik i wsp.

ne przedstawiona została z uwzględnieniem testu zgodności, czułości oraz testu swoistości.

WYNIKI W przeprowadzonych przed operacją badaniach usg w grupie 135 chorych z płaskonabłonkowym rakiem przełyku w 19 przypadkach (14,1%) zobrazowano obecność powiększonych, podejrzanych o przemianę nowotworową węzłów w obrębie szyi. Były to węzły nadobojczykowe lub węzły przytchawicze i szyjne głębokie. U 41 chorych (30,3%) uwidoczniono podobnie zmienione węzły w jamie brzusznej, głównie znajdowane były w nadbrzuszu w okolicy okołowpustowej oraz przy naczyniach trzewnych i wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka.

Najczęstszą lokalizacją raka przełyku w naszym materiale jest środkowy odcinek - 95 chorych, podejrzenie nowotworowych węzłów szyi stwierdzono u 11 pacjentów (11,5%), w raku górnej części śródpiersia na 13 chorych - zmiany określono u 6 chorych, co stanowi aż 46%, natomiast w dolnym odcinku (27 chorych) - tylko u 2 osób (7,4%). Przerzuty do węzłów nadbrzusza najczęściej występowały w raku dolnego odcinka przełyku - 48%, a środkowego 27,4%, tylko sporadycznie gdy guz umiejscowiony był w górnym śródpiersiu – 15,4%. Dokładną ocenę zmienionych przerzutowo węzłów przedstawiono w tab. 1.

W każdym przypadku po przeprowadzeniu resekcji przełyku oraz usunięciu węzłów chłonnych wykonywano badanie histopatologiczne preparatu. W wyniku badania stwierdzono nieznaczne odchylenia w stosunku do wstępnej, przedoperacyjnej oceny węzłów zarówno szyjnych, jak i jamy brzusznej (tab. 2, 3).

Po dokonaniu analizy statystycznej powyższych danych oceniono swoistość badania usg węzłów szyi jak i jamy brzusznej na 97,1% oraz 93,1%, tylko nieznacznie mniej korzystnie wypadła ocena zgodności. Czułość metody wysoka w ocenie węzłów szyi - 89,5%, mniejsza przy

the celiac trunk and lesser curvature of the stomach.

In most cases oesophageal cancer was located in the middle section - 95 patients; in 11 (11.5%) there was suspicion of cervical lymph node metastases. In 13 patients with cancer of the upper part cervical metastatic changes were found in 6 (46%), and amongst 27 cases of cancer in the lower section - only in 2 subjects (7.4%). Epigastric lymph node metastases were most often found in patients with carcinoma of the lower section of the oesophagus - 48% and of the middle section - 27.4%. Precise estimation of metastatic lymph nodes is presented in tab. 1.

Histhopathological specimen evaluation was executed in each case following oesophageal resection and removal of lymphatic nodes. As a result, slight deviations were found in relation to initial, preoperative lymph node estimations, both cervical and abdominal (tab. 2, 3).

Following statistical analysis of the above mentioned data, lymph node specificity of both the neck and abdominal cavity was evaluated at 98.3% and 93.1%, respectively its accuracy being only slightly lower. The sensitivity of the method was high when estimating cervical nodes - 89.5%, lower - in the estimation of epigastric nodes - 58%. Precise data analysis is presented in tab. 4.

DISCUSSION The simplest method of neck examination in order to qualify enlarged lymph nodes – palpation, is currently used only as an initial procedure. Palpation is an unreliable imprecise method, whose accuracy is estimated at 12.524% (4, 19, 24). Nodes approx. 12 mm in diameter are most often omitted during neck palpation (25). Application of US and CT or NMR in the evaluation of metastases to cervical and abdominal cavity nodes considerably increases the effectiveness of the examination, the ac-

Tabela 1. Węzły metastatyczne - ocena usg przedoperacyjna, w zależności od lokalizacji guza przełyku Table 1. Metastatic lymph nodes–US evaluation before surgery, with respect to tumor localization

Umiejscowienie guza przełyku / Localization of tumor Górna część / upper section Środkowa część / middle section Dolna część / lower section Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 13 95 27 135

Węzły szyjne – liczba chorych / Cervical nodes – number of patients 6 (46%) 11 (11,5%) 2 (7,4%) 19 (14,1%)

Węzły jamy brzusznej – liczba chorych / Abdominal nodes – number of patients 2 (15,4%) 26 (27,4%) 13 (48%) 41 (30,3%)

155

Rak przełyku – ocena zmian przerzutowych do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej Tabela 2. Weryfikacja histopatologiczna – znalezione węzły dodatnie Table 2. Histhopathological verification - identified positive nodes

Umiejscowienie guza przełyku / Localization of tumor Górna część / upper section Środkowa część / middle section Dolna część / lower section Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 13 95 27 135

Węzły szyjne – liczba chorych / Cervical nodes – number of patients 7 11 1 19

Węzły jamy brzusznej – liczba chorych / Abdominal nodes – number of patients 5 42 15 59

Węzły prawdziwie ujemne / Truly negative nodes

Węzły fałszywie ujemne / False negative nodes

Węzły fałszywie dodatnie / False positive nodes

Węzły prawdziwie dodatnie / Truly positive nodes

Węzły szyi / cervical n.

Węzły j. brzusznej / abdominal n.

Węzły dodatnie w hist-pat. / Histopat. positive nodes

Umiejscowienie / Localization

Węzły dodatnie w usg / US positive nodes

Tabela 3. Porównanie oceny zmian w węzłach w badaniu usg oraz histopatologicznym – w kolumnach przedstawiona liczba pacjentów Table 3. Comparison of estimated nodular changes duringUS and histhopathological investigations – number of patients

19 41

19 62

114 68

2 26

2 5

17 36

ocenie węzłów nadbrzusza - 58%. Dokładna analiza danych odnośnie do obrazowania przerzutów do węzłów chłonnych szyi i jamy brzusznej przedstawiona została w tab. 4.

OMÓWIENIE Najprostszą metodą badania szyi w celu określenia powiększonych węzłów chłonnych jest badanie palpacyjne, obecnie wykorzystywane jedynie jako procedura wstępna. Przyczyną jest mała precyzyjność, zgodność badania określana jest na 12,5-24% (4, 19, 24). Węzły o średnicy do 12 mm są najczęściej pomijane przy palpacji szyi (25). Wykorzystanie usg oraz KT lub NMR dla oceny przerzutów do węzłów szyi oraz jamy brzusznej znacznie podnosi wiarygodność badania, zgodność określana jest zwykle na 78 do 92% (9, 18, 19, 23, 26), w naszym materiale 89,5 oraz 87,8%. Należy podkreślić, iż badanie to ma dużą swoistość, szczególnie przy diagnozowaniu węzłów szyjnych osiągając 98,3% w przytoczonym materiale, nieco niższą przy ocenie węzłów jamy brzusznej 93,1%.

Porównywalne dane przytaczają inni autorzy swoistość oceny węzłów szyi 86 do 95% oraz jamy brzusznej 78 do 92% (1, 17, 18, 23, 27).

Ultrasonografia endoskopowa jest równie polecaną metodą obrazowania węzłów chłonnych szczególnie okołowpustowych, śródpier-

curacy usually amounting to 78-92% (9, 18, 19, 23, 26)(our data-89.5 and 87.8%). It should be underlined, that the US examination presents large specificity, especially in cervical lymph node diagnosis – up to 98.3% in data quoted, slightly lower in the estimation of abdominal nodes - 93.1%. Comparable results are quoted by other authors – specificity of cervical node examination – 86 to 95% and abdominal cavity nodes – 78-92% (1, 17, 18, 23, 27).

Endoscopic US (EUS) is an equally recommendable method of examining lymph nodes, especially those near the cardia of the stomach, mediastinum and thoracocervical junction.

Accuracy of the investigation is estimated at

Tabela 4. Ocena statystyczna badania usg oraz hist.pat. badanych węzłów Table 4. Statistical evaluation of US and histhopathological lymph node investigations

Rodzaj oceny / Type of evaluation Zgodność / accuracy Swoistość / specifity Czułość / sensitivity

Badanie usg węzłów szyjnych / Cervical l. nodes in US 89,5% 98,3% 89,5%

Badanie usg węzłów j. brzusznej / Abdominal l. nodes in US 87,8% 93,1% 58,1%

156

G. Ćwik i wsp.

sia oraz węzłów leżących na granicy szyi i górnego śródpiersia. Zgodność badania szacuje się na 70 do 90%, swoistość jest oceniana jednak nieco niżej 78 do 87% (1, 13, 24, 27). Dokładność tego badania uzależniona jest głównie od wielkości węzłów, osiągając 93% jeżeli ich wielkość przekracza 10 mm (13).

Budowa anatomiczna dróg chłonnych (obfita sieć kanałów limfatycznych poszczególnych warstw przełyku, liczne kanały biegnące w podłużnej płaszczyźnie narządu) powoduje, iż częściej oraz wcześniej uwidoczniają się przerzuty do odległych węzłów chłonnych (7, 15). Gdy pierwotne ognisko raka znajduje się powyżej lub na poziomie rozwidlenia tchawicy, przerzuty najczęściej lokalizują się w węzłach chłonnych szyi lub wzdłuż nerwu krtaniowego wstecznego. Lokalizacja poniżej rozwidlenia powoduje zwiększoną liczbę przerzutów w węzłach nadbrzusza (7, 12).

Przerzuty do węzłów szyi w raku piersiowego odcinka przełyku zdarzają się u 15 do 35% chorych (4, 6, 8, 12, 13, 19). Najczęściej zajęte są węzły wzdłuż prawego nerwu krtaniowego wstecznego oraz węzły nadobojczykowe, najrzadziej węzły szyjne wewnętrzne oraz przedtchawicze (9, 14, 20, 26, 28). Największą liczbę przerzutów do węzłów szyjnych określa się w raku górnej części przełyku, nawet do 50% (3, 4, 12, 19, 23), w naszym materiale miało to miejsce aż u 46% chorych. W jamie brzusznej najczęściej zajęte są węzły okołowpustowe, rzadziej węzły wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka, pnia tętniczego oraz tętnicy wątrobowej wspólnej i śledzionowej (6, 7, 12, 23, 28). Przyczyną są zwykle przerzuty z guza dolnego odcinka przełyku, w naszym materiale 48%, rzadziej ze środkowego odcinka – 27,4%. Akiyama i wsp. (12) potwierdzają w swoim materiale duży odsetek przerzutów raka dolnej części piersiowego odcinka przełyku do węzłów nadbrzusza określając częstość zajęcia węzłów okołowpustowych na 70%.

Węzły podejrzane o zmiany przerzutowe cechuje obecność wyraźnej granicy, słabe, niejednorodne wewnętrzne echo i powiększenie wymiaru powyżej 5 mm (16, 18). Bardziej dokładnym kryterium jest określenie stosunku krótkiej osi węzła do długiej osi, wynik >0,5 sugeruje zmianę nowotworową (10, 24), a bliski 1 – jest niemal pewnym potwierdzeniem przerzutu (19). Kolejnym wyznacznikiem przemiany nowotworowej jest wymiar krótkiej osi węzła, wartość powyżej 6 mm może świadczyć o obecności przerzutu (9, 18, 19), inne prace określają ten wymiar na 10 mm (21, 25, 26, 27), szcze-

70 to 90%, specificity, however, is slightly lower – 78 to 87% (1, 13, 24, 27). Accuracy of EUS investigation largely depends on nodal size, and amounts to 93%, if their size exceeds 10 mm (13).

Anatomy of the lymphatic structure (abundant network of lymphatic channels of individual layers of the oesophagus, numerous channels running longitudinally in the organ) causes more frequent and earlier occurrence of oesophageal carcinoma metastases in anatomically distant lymph nodes (7, 15). When a primary neoplastic tumor is located above or at the level of tracheal bifurcation, metastases most often occur in cervical nodes or along the recurrent laryngeal nerve. A location below the bifurcation leads towards an increased number of epigastric node metastases (7, 12). Cervical node metastases in oesophageal cancer of the mediastinal section occur in 15 to 35% of patients (4, 6, 8, 12, 13, 19). Nodes along the right recurrent laryngeal nerve and supraclavicular nodes are most often involved, whereas the internal cervical and pretracheal nodes-least frequently (9, 14, 20, 26, 28). The largest proportion of metastases to cervical nodes were found in case of oesophageal carcinoma of the upper section - up to 50% (3, 4, 12, 19, 23). In our data it took place in as many as 46% of patients. In the abdominal cavity, nodes in the region of the cardia are most often involved, less frequently - those along the lesser curvature of the stomach, plexus coeliacus and common hepatic and splenic arteries ( 6, 7, 12, 23, 28). They are usually caused by metastases of the lower section of the oesophagus - 48% in our material, more seldom from the middle section – 27.4%. Akiyama et al. (12) confirmed in own data a large percentage of metastases from the lower part of the mediastinal oesophagus to epigastric lymphatic nodes, estimating the frequency of invasion at 70%.

Nodes suspected of metastatic changes are characterized by a distinct border, weak and inhomogeneous internal echo and an increase in the diameter over 5 mm (16, 18). A more precise criterion consists in determining the ratio of the short axis of the node to its long axis, when the result >0.5 suggests metastatic changes (10, 24). Near 1 – is an almost certain confirmation of metastasis malignancy (19).

Another determinant of cancerous transformation is the length of the short axis of the node.

Rak przełyku – ocena zmian przerzutowych do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej

gólnie przy ocenianiu węzłów jamy brzusznej (3, 19). Węzeł hipoechogeniczny, okrągły, o wyraźnej granicy i wielkości minimum 1 cm – zawsze powinien być traktowany jako przerzutowy. W naszej pracowni taki obraz przyjęliśmy jako potwierdzenie obecności przerzutu w obwodowym węźle chłonnym. Informacje uzyskane w badaniu usg same nie mogą w pełni potwierdzić obecności pozytywnego węzła, do tego celu służy badanie cytologiczne lub histologiczne usuniętego materiału (4, 5, 8, 19).

Potwierdzenie w badaniu histopatologicznym przerzutów do węzłów znacznie zmniejsza szansę chorego na długi czas życia po operacji (5, 11, 13, 23). Pięcioletnie przeżycie po resekcji przełyku z powodu zaawansowanego raka ma miejsce u 53-67% chorych, u których nie stwierdzono przerzutów węzłowych, a tylko u 9-15% przy ich obecności (12, 13, 14, 15). Przerzuty do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej (Mlym+) rokowniczo zapewniają stosunkowo lepsze przeżycie 3 i 5-letnie po trójpolowej dissekcji niż ma to miejsce przy przerzutach hematogennych (M1), gdy przeprowadzenie radykalnej operacji praktycznie staje się niemożliwe (7, 15).

Cechą rokowniczą jest również liczba zmienionych nowotworowo węzłów, zajęcie 5 i więcej węzłów sprawia, iż 5-letnie przeżycie po ezofagektomii może spadać poniżej 10% (14).

Właściwe określenie zakresu limfadenektomii przy usuwaniu przełyku jest ważnym problemem chirurgii raka przełyku. W Europie oraz Ameryce Północnej zwyczajowo przeprowadza się en block ezofagektomię, w Japonii uznaną metodą jest trójpolowa dissekcja węzłów przy wycięciu piersiowego odcinka przełyku (6, 7, 12, 23). Z powodu dużej liczby przerzutów do węzłów szyjnych oraz ich specyficznego rozkładu i częstej wznowy węzłowej – Fujita i wsp. (23) oraz Okuma i wsp. (13) rekomendują usuwanie węzłów przy nerwie krtaniowym wstecznym we wszystkich przypadkach oraz trójpolową dissekcję, jeżeli guz zlokalizowany jest w środkowej i górnej części przełyku. Nie wszyscy jednak uważają, aby profilaktyczne usuwanie węzłów szyjnych było wskazane u każdego chorego. Z uwagi na wysoką swoistość i zgodność w ocenie usg/KT węzłów szyjnych, Tachimori i wsp. (24), Igaki i wsp. (5) oraz Matsubara i wsp. (7) proponują wykonywanie trójpolowej dissekcji tylko w tych przypadkach, gdy określone zostały pozytywne węzły chłonne. Taką właśnie kwalifikację przyjęliśmy za właściwą w naszej klinice.

157

A value above 6 mm may testify towards the presence of metastasis (9, 18, 19). Other studies define the dimension at 10 mm (21, 25, 26, 27), especially during nodal staging of the abdominal cavity (3, 19). A hypoechoic, round lymph node with a distinct border and size of minimum 10 mm should always be treated as metastatic. In our department, we adopted such a picture as the confirmation of metastatic changes in circumferential lymph nodes.

Information obtained during US investigations cannot alone confirm the presence of metastasis. In order to do so a cytological or histopathological estimation of the removed specimen should be undertaken (4, 5, 8, 19).

Histopathological confirmation of lymph node metastases considerably diminishes patient chances for long life following surgery (5, 11, 13, 23). The five-year survival rate after oesophageal resection due to advanced cancer occurs in 53-67% patients without nodal metastases, and in only 9-15% of patients if present (12, 13, 14, 15). Metastases to cervical and abdominal lymph nodes (M lym+) are prognostic of a comparatively better 3 and 5-year survival rate after a three-field dissection, in comparison to hematogenic metastases (M1), when a radical operation becomes practically impossible (7, 15). The proportion of metastatic nodes is another prognostic factor, with 5 or more invaded nodes reducing the 5-year survival rate after esophagectomy down to under 10% (14).

Proper determination of the range of lymphadenectomy in oesophageal resection is an important surgical problem. In Europe and the USA surgeons usually perform „en block” oesophagectomy, while in Japan three-field nodal dissection along with thoracic oesophagectomy is the adopted method (6, 7, 12, 23). Due to a large number of cervical metastases and their unique distribution and frequent nodal recurrence – Fujita et al. (23), Okuma et al. (13) recommended recurrent laryngeal nerve nodal removal in all cases, and 3-field dissection if the tumour was situated in its middle and upper oesophageal sections. However, not everybody considered preventive removal of cervical nodes necessary in case of each patient.

Given the high specificity and US accuracy of cervical nodes, Tachimori et al. (24), Igaki et al. (5) and Matsubara et al. (7) recommended 3-field dissection only in cases where positive lymph nodes were noted. We adopted this classification in our Department.

158

G. Ćwik i wsp.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Badanie usg jest polecaną metodą przy ocenie przerzutów do węzłów chłonnych w płaskonabłonkowym raku przełyku.

2. Jest szczególnie dokładne przy ocenie węzłów szyi, gdy określono swoistość badania na 98,3%, a czułość na 89,5%.

3. Potwierdzenie w badaniu nowotworowo zmienionych węzłów szyi w raku górnego i środkowego odcinka przełyku wskazuje na celowość przeprowadzenia trójpolowej dissekcji układu chłonnego.

1. US investigation is a method recommended for the estimation of metastatic lymph nodes in squamous cell oesophageal carcinoma.

2. This investigation is most precise in the determination of cervical nodes, where its specificity amounted to 98.3% and sensitivity89.5%.

3. Three-field lymphadenectomy is recommended for all patients with confirmed positive cervical nodes in oesophageal carcinoma of the middle and upper sections.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kułakowski A, Towpik E (red): Rak przełyku i wpustu. W: Pamiętnik Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Chirurgii Onkologicznej TCHP 198494. Nowotwory 1996; 37-77.

2. Misiuna P, Furman M, Kopacz A i wsp.: Skojarzone leczenie raka przełyku. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (Wiechowski S. red) Fundacja Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Warszawa 1995; 3: 178-81.

3. Ćwik G, Dąbrowski A, Ciechański A i wsp.: Ultrasonograficzna ocena węzłów chłonnych szyi i jamy brzusznej w płaskonabłonkowym raku przełyku. Pol Przegl Chir 1999; 12: 1200-05.

4. Griffith JF, Chan AC, Ahuja AT i wsp.: Neck ultrasound in staging squamous oesophageal carcinoma – a high yield technique. Clin Radiol 2000; 55: 696-701.

5. Igaki H, Kato H, Tachimori Y i wsp.: Cervical lymph node matastasis in patients with submucosal carcinoma of the thoracic esophagus. J Surg Oncol 2000; 75: 37-41.

6. Altorki NK, Skinner DB: Occult cervical nodal metastasis on esophageal cancer: preliminary results of three-field lymphadenectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 540-44.

7. Matsubara T, Ueda M, Abe T i wsp.: Unique distribution of metastatic lymph nodes in patients with superficial carcinoma of the thoracic oesophagus. Br J Surg 1000; 85: 669-73.

8. Kato H, Tachimori Y, Mizobuchi S i wsp.: Cervical, mediastinal lymph node dissection (3-field dissection) for superficial carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer 1993; 72: 2879-82.

9. Natsugoe S, Yoshinaka H, Morinaga T i wsp.: Ultrasonographic detection of lymph-node metastasis in superficial carcinoma of the esophagus. Endoscopy 1996; 28: 674-79.

10. Sugimachi K, Ohno S, Fujishima H i wsp.: Endoscopic ultrasonographic detection of carcinomatosus invasion and lymph nodes in the thoracic esophagus. Surgery 1990; 107: 366-71.

11. Tytgat G: Esophageal cancer. Opinion in Gastroenterology 1994; 10: 455-64.

12. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T i wsp.: Principles of surgical treatment for carcinoma of the esophagus. Ann Surg 1981; 194: 438-47.

13. Okuma T, Kaneko H, Yoshioka M. i wsp.: Prognosis in esophageal carcinoma with cervical lymph node metastases. Surgery 1993; 114: 513-18.

14. Tabira Y, Yasunaga M, Tanaka i wsp.: Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metastasis in thoracic esophageal carcinoma. J Am College Surg 2000; 191: 232-37.

15. Kato H, Igaki H, Tachimori Y i wsp.: Assessment of cervical lymph node metastasis in staging of thoracic esophageal carcinoma. J Surg Oncol 2000; 74: 282-85.

16. Asakura S, Nabeya K, Hanaoka T i wsp.: The effectivenes of ultrasonography in diagnosis of cervical lymph node metastasis in preoperative esophageal cancer. Springer-Verlag Tokyo 1993: 58091.

17. Ruol A and panel of experts. Multimodality treatment for non-metastatic cancer of the thoracic esophagus. Results of a Consensus Conference held at the VI-th World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. Dis Esoph 1996; 9 (suppl. 1): 39-55.

18. Yusa H, Yoshida H, Ueno E: Ultrasonographic criteria for diagnosis of cervical lymph node metastasis of squamous cell carcinoma. J Oral Maxillofacial Surg 1999; 57: 41-48.

19. Overhagen H, Lameris J, Berger M i wsp.: Supraclavicular lymph node metastases in carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction: Assesment with Ct, US, and US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1991; 179: 155-58.

20. Nishimaki T, Tanaka O, Suzuki T i wsp.: Patterns of lymphatic spread in thoracic esophageal cancer. Cancer 1994; 74: 4-11.

21. Vickers J, Alderson D: Oesophageal cancer staging using ultrasonography. Br J Surg 1998; 85: 994-98.

Rak przełyku – ocena zmian przerzutowych do węzłów chłonnych szyi oraz jamy brzusznej

22. Bumm R, Wong J: More or less surgery for eophageal cancer: How much is necessary? Dis Esoph 1994; 7: 151-55.

23. Fujita H, Kakegawa T, Yamana H i wsp.: Lymph node metastasis and recurrence in patients with a carcinoma of the thoracic esophagus who underwent three-field dissection. World J Surg 1994; 18: 266-72.

24. Tachimori Y, Kato H, Watanabe H i wsp.: Neck ultrasonography for thoracic esophageal carcinoma.

Ann Thorac Surg 1994; 57: 1180-83.

25. Hajek P, Salomonowitz E, Turk R i wsp.: Lymph nodes of the neck: Evaluation with US. Radiology 1986; 158: 739-42.

159

26. Giovannini M, Seitz J, Thomas P i wsp.: Endoscopic ultrasonography for assesment of the response to combined radiation therapy and chemotherapy in patients with esophageal cancer. Endoscopy 1997; 29: 4-9.

27. Brekel M, Stel H, Castelijns J i wsp.: Cervical lymph node metastasis: Assesment of radiologic criteria. Radiology 1990; 177: 379-84.

28. Sharma S, Fujita H, Yamana H i wsp.: Patterns of lymph node metastasis in 3-field dissection for carcinoma in thoracic esophagus. Surg Today 1994; 24: 410-15.

Pracę nadesłano: 18.06.2001 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy udowodniono duże znaczenie badania usg w ocenie węzłów chłonnych szyi i jamy brzusznej oraz stopień zaawansowania raka przełyku. W ocenie węzłów chłonnych zastosowano klasyczne kryteria morfologiczne powszechnie akceptowane w diagnostyce usg jak echostruktura , wielkość węzłów i stosunek ich wymiaru długiego do krótkiego. Jest to bardzo rzetelna i staranna praca wykazująca dowodnie miejsce i rolę badania usg węzłów chłonnych w algorytmie diagnostycznym u osób z rakiem przełyku. Możliwości współczesnej ultrasonografii w diagnostyce różnicowej pomiędzy węzłami prawidłowymi, odczynowymi i przerzutowymi nie ograniczają się jedynie do badania opisanego przez Autorów. Bardzo istotnym kryterium różnicującym jest unaczynienie węzłów chłonnych za pomocą kolorowego Dopplera i Dopplera mocy. Istnieją zasadnicze różnice w tym unaczynieniu, zwłaszcza pomiędzy węzłami przerzutowymi a prawidłowymi i odczynowymi. Różnice te są na tyle charakterystyczne, że umożliwiają ze znacznie większą czułością i swoistością ich diagnostykę różnicową.

Czułość kolorowego Dopplera i Dopplera mocy w ocenie unaczynienia węzłów chłonnych można zwiększyć po zastosowaniu ultrasonograficznych środków kontrastujących, które pozwalają na uwidocznienie naczyń krwionośnych węzłów chłonnych o średnicy poniżej jednego milimetra.

This study demonstrates the importance of ultrasound examinations in the evaluation of cervical and abdominal cavity lymph nodes, when determining the stage of esophageal cancer. During ultrasound lymph node evaluation we used widely accepted morphological criteria, such as echostructure, lymph node size and their short to long axis ratio. This study demonstrated the role of lymph node ultrasound examinations in the diagnostic algorythm of esophageal cancer. Possibilities of modern ultrasonography during differential diagnosis between proper, reactive and metastatic lymph nodes are not only limited to methods mentioned by the authors. Lymph node vascular supply evaluation by means of color and power Doppler is an important differential criterion. Vascularization differences between metastatic and normal lymph nodes are clearly visible. Differences are characteristic thus, enabling with greater sensitivity and specificity their differential diagnosis. Color and power Doppler sensitivity during lymph node vascular evaluation can increase following the use of contrast agents, which enable the visualization of small lymph node vessels (diameter <1mm).

Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydz. Lekarskiego AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 160–171

ENDOSKOPOWA PAPILLOTOMIA I CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA U CHORYCH Z KAMICĄ ŻÓŁCIOWĄ PRZEWODOWĄ – PIĘCIOLETNIE DOŚWIADCZENIE ENDOSCOPIC PAPILLOTOMY AND LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN PATIENTS WITH COMMON BILE DUCT STONES – FIVE YEAR EXPERIENCE

JAMAL HIBAL, PAWEŁ MISIUNA, KRZYSZTOF ZINKIEWICZ, WITOLD ZGODZIŃSKI, WIT JUŚKIEWICZ, GRZEGORZ ĆWIK, GRZEGORZ WALLNER Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (2nd Department of General Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. G. Wallner, prof nadzw. AM

Cel pracy. Przedstawiono pięcioletnie doświadczenia w leczeniu chorych z kamicą żółciową przewodową metodą endoskopowej papillotomii i cholecystektomii laparoskopowej.

Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono retrospektywną analizę 1059 chorych leczonych w klinice z powodu kamicy żółciowej w latach 1994-1999. W grupie tej u 74 pacjentów rozpoznawano kamicę przewodową i poddano ich endoskopowej papillotomii.

Wyniki. Skuteczny zabieg kontrastowania dróg żółciowych przeprowadzono u 71 chorych (96%). Kamicę przewodową potwierdzono u 54 chorych (75%). Konkrementy skutecznie usunięto u 49 chorych (90,7%) u 3 chorych zaś (6,7%) wykorzystano do tego celu mechaniczną litotrypsję. Wszystkich pacjentów w drugim etapie poddano cholecystektomii laparoskopowej. Zanotowane powikłania to: ostre zapalenie trzustki w 5,6% oraz krwawienia u 4,2% chorych, bez powikłań śmiertelnych.

Wniosek. Poddanie chorych z kamicą pęcherzykową i przewodową metodzie leczenia skojarzonegoendoskopowej papillotomii i cholecystektomii laparoskopowej, jest rozwiązaniem skutecznym, obarczonym niewielką liczbą powikłań.

Słowa kluczowe: endoskopowa papillotomia, cholecystektomia laparoskopowa Aim of the study was to evaluate the preoperative use of endoscopic papillotomy (EPT) in patients with comon bile duct stones undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Material and methods. A single center, retrospective study in 1059 consecutive patients undergoing elective or emergency cholecystectomy.

Results. Successful CBD cannulation was achieved in 96% of patients referred for ERCP. CBD stones were found in 75% of cases, of which 90.7% were successfully extracted by means of EPT. Three patients required fragmentation due to large stone dimensions using mechanical lithotripsy. These patients were referred for laparoscopic cholecystectomy. The complication EPT rate amounted to 6.7% and there was no procedure-related mortality.

Conclusion. Preoperative papillotomy and laparoscopic cholecystectomy are considered a safe technique in the management of choledocholithiasis.

Key words: endoscopic papillotomy, laparoscopic cholecystectomy

Obserwowany w ostatnich latach zwrot od cholecystektomii otwartej do laparoskopowej postawił wyzwanie dotyczące leczenia kamicy przewodowej. Szacuje się, że u 10 do 20% chorych poddawanych cholecystektomii występuje rów-

The shift from open to laparoscopic cholecystectomy (LC) has stimulated a reappraisal of the approach towards common bile duct (CBD) stones. Approximately, 10 to 20% of patients undergoing cholecystectomy present

Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamicą żółciową

nież kamica przewodów żółciowych (1, 2). Endoskopowe leczenie kamicy przewodowej przeszło długą drogę od czasu, gdy Classen i Demling (3) oraz Kawai i wsp. (4) wykonali pierwszy zabieg endoskopowej papillotomii (EPT) w 1974 r. Początkowo zabieg ten wykonywany jedynie u chorych obciążonych po przebytej cholecystektomii, obecnie stał się metodą leczenia z wyboru kamicy przewodowej obok rozważanego również dostępu laparoskopowego.

Celem pracy było przedstawienie pięcioletnich doświadczeń w diagnostyce i leczeniu kamicy żółciowej z towarzyszącą kamicą przewodową.

161

with CBD stones (1, 2). Since Classen and Demling (3) and Kawai et al (4), described the first endoscopic papillotomy (EPT) in 1974, endoscopic CBD stone treatment has evolved. Although initially reserved for high-risk patients with calculi following cholecystectomy, and after the introduction of laparoscopic cholecystectomy, endoscopic papillotomy with or without mechanical lithotripsy has been considered as a good choice of CBD stone removal. An alternative, being laparoscopic removal of CBD stones.

The aim of this study was to evaluate the five year experience in the diagnosis and management of symptomatic bile duct stones by means of EPT, prior to LC.

MATERIAŁ I METODYKA Retrospektywną analizą objęto wszystkich chorych z objawową kamicą żółciową. W okresie pięcioletnim od kwietnia 1994 do marca 1999 r. w naszej klinice poddano cholecystektomii 1059 chorych z powodu kamicy żółciowej.

Wskazaniami do przedoperacyjnej endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (ECPW) były: 1) zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki na tle kamicy żółciowej, żółtaczka mechaniczna; 2) nieprawidłowa czynność wątroby na podstawie badań laboratoryjnych; 3) poszerzenie PŻW powyżej 8 mm oraz obecność konkrementów w badaniu usg. Jeżeli podczas badania ECPW potwierdzono obecność konkrementów wykonywano endoskopową papillotomię i usuwano je. W drugim etapie wykonywano planowo cholecystektomię laparoskopową, a u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki po uzyskaniu pełnej poprawy stanu ogólnego. W wybranych przypadkach wykonywano radiologiczną kontrolę dróg żółciowych podczas zabiegu laparoskopowego. Pacjenci poddani klasycznej cholecystektomii i operacji z drenażem dróg żółciowych stanowili grupę porównawczą.

Badanych chorych podzielono na cztery grupy: Grupa I – chorzy poddani cholecystektomii laparoskopowej (LC) (n = 988).

Grupa II – chorzy poddani endoskopowej papillotomii i laparoskopowej cholecystektomii (LC/EPT) (n = 71).

Grupa III – chorzy poddani klasycznej cholecystektomii (OC) (n = 438).

Grupa IV – chorzy poddani klasycznej cholecystektomii z drenażem dróg żółciowych (OC/ CDS) (n = 93).

MATERIAL AND METHODS All patients with symptomatic, complicated gallbladder stone disease and CBD stones were eligible for entry into this retrospective study.

During the period: April 1994-March 1999 (5 years), 1059 patients were admitted to the 2nd Department of General Surgery, Medical University of Lublin due to symptomatic gallbladder stones. They underwent either LC or open cholecystectomy (OC). Patients who had previously undergone major abdominal surgery or patients who did not agree to the laparoscopic intervention were allocated to open surgery.

The remaining patients were primarily allocated to LC. Evaluation of patients who underwent LC was performed in relation to the use of selective preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for the detection of CBD stones. Preoperative ERCP was performed if the following were observed: 1) cholangitis, biliary pancreatitis or jaundice, 2) abnormal serum liver function tests, 3) ultrasonography demonstrating a dilated CBD (>8 mm) or ductal stones.

When bile duct stones were present, and confirmed by ERCP, EPT and calculi removal was undertaken followed by LC. Patients with acute pancreatitis underwent LC following full recovery. Laparoscopic intraoperative cholangiography (IOC) was performed in selected cases, based on intraoperative evaluation if CBD was dilated or not. Specific points of interest during cholangiography concerned the presence or absence of filling defects and identification of bile duct anomalies. A contrast-filling defect in the bile duct was defined as positive for bile duct stones. Patients who underwent

162

J. Hibal i wsp.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Skuteczność różnych metod diagnostycznych służących do wykrywania kamicy przewodowej porównywano do ECPW. Znamienność statystyczną określano przy p<0,05.

WYNIKI Do zabiegu laparoskopowego zakwalifikowano 1059 pacjentów, co stanowiło 66.6% wszystkich chorych leczonych z powodu kamicy żółciowej. Z tego u 988 (62%) pacjentów nie stwierdzono cech kamicy przewodowej i wykonano cholecystektomię laparoskopową. Wśród badanych było 776 kobiet (78,5%) oraz 212 mężczyzn (21,5%). Średni wiek pacjentów wynosił 51,5 roku. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 3,7:1. Na podstawie badań diagnostycznych u 74 pacjentów (7%) podejrzewano kamicę przewodową i chorych skierowano do ECPW. Skuteczny zabieg kontrastowania dróg żółciowych wykonano u 71 chorych (96%). Obecność konkrementów w przewodach żółciowych potwierdzono u 54 pacjentów (75%), z czego w 49 przypadkach (90,7%) udało się je skutecznie usunąć. U trzech chorych niezbędnym okazało się przeprowadzenie mechanicznej litotrypsji z powodu dużej wielkości złogów. Zabieg endoskopowego usunięcia konkrementów nie powiódł się u pięciu chorych (6,7%) z powodu trudności technicznych. Powyższych chorych poddano operacji klasycznej. U 17 chorych (23,6%) zabieg ECPW wykluczył obecność konkrementów i poddano ich jedynie cholecystektomii laparoskopowej. Jednego pacjenta wykluczono z badania ze względu na rozpoznanie nowotworu – cholangiocarcinoma.

Przeprowadzono analizę badań dodatkowych służących do wykrywania kamicy przewodowej (tab. 1).

Podjęto próbę określenia dokładności, czułości, specyficzności i skuteczności badań diagnostycznych wykonywanych celem wykrycia kamicy przewodowej. Badanie usg jamy brzusznej, jako badanie pojedyncze, wykazało przeciętną czułość w wykrywaniu kamicy przewodowej (59,3%), ale stosunkowo wysoką specyficzność (76,5%) ze skutecznością wynoszącą 63,4% i wysoką wartością prognostyczną (88,9%). Stwierdzenie poszerzenia PŻW (średnica powyżej 8 mm) wykazała wysoką czułość (81,4%) i niską specyficzność (29,4%) ze skutecznością wynoszącą 69% i dokładnością 78,6%.

OC due to gallstones only and/or with choledochostomy (CDS) for CBD stones were evaluated for the rate of changes occurring annually, in comparison to LC and, EPT/LC during a five year period.

Patients in this study were divided into four groups (distribution as in -1): Group I. Patients following LC (n=988).

Group II. Patients following (LC/EPT) (n=71).

Group III. Patients following OC (n=438).

Group IV. Patients following OC/CDS (n=93).

Statistical analysis: We performed the correlation of different diagnostic variables with ERCP. In addition, accuracy was calculated and compared in all patients who underwent ERCP. ERCP was considered as the gold standard for CBD stone diagnosis. Accuracy was defined according to standard formulas (5) in terms of specificity, sensitivity, and positive and negative predictive values. P<0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS 1059 (66.6%) patients underwent laparoscopic procedures at our department out of all patients admitted due to biliary lithiasis. 988 (62%) patients were considered as low CBD stone risk patients and were referred for LC. The mean patient age was 51.5 years, including 776 females (78.5%) and 212 males (21.5%). The male/ female ratio was 3.7:1.

74 (7%) patients (out of 1059 referred for LC) were at risk for CBD stones and referred towards ERCP. Successful cannulation of CBD was achieved in 71 patients (96%). Preoperative CBD stones were found in 54 (75%) patients, of whom 49 (90.7%) underwent successfull stone extraction by means of EPT. Three patients required fragmentation due to large stone dimensions using mechanical lithotripsy, all being referred towards LC. Stones failed to be extracted from CBD in five patients (6.7%). Since all were large stones, mechanical lithotrisy was not used and all 5 patients were referred towards the open procedure. In 17 (23.6%) patients, ERCP demonstrated no stones and they underwent LC without symptoms suggesting stone retention.

Only one subject was excluded from the study due to cholangiocarcinoma.

In order to determine the most reliable and important, single or combination of variables

Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamicą żółciową

163

Tabela 1. Korelacja pomiędzy ECPW (uważanym za złoty standard w diagnostyce kamicy przewodowej) a pozostałymi badaniami diagnostycznymi u chorych poddanych LC/EPT (n=71) Table 1. Correlation of different diagnostic variables with ERCP (considered as the gold standard for CBD diagnosis) in patients (n=7l) who underwent LC/EPT + ve ERCP - positive predictive value to CBD stones

Cechy / Variables Kliniczne / clinical

II. Biochemiczne / laboratory

III. Badanie usg / ultrasonography

n wiek (lata) / age (years) > 60 ≤ 60 płeć / sex K (F) M (M) masa ciała / weight (kg) 70-69 bilirubina / bilirubin (mg/ >3.5 dl) <3.5 fosfataza zasadowa (U/l) / >120 alk. phosphatase <120 amylaza / amylase > 180 - 180 kamica PŻW / CBD stones + średnica PŻW / ≥ 8 mm CBD diameter < 8 mm

Powikłania zabiegu endoskopowego zanotowane u 6 chorych (6,7%) obejmowały ostre zapalenie trzustki (n=4) oraz umiarkowane krwawienie po wykonanej papillotomii (n=2).

Wszystkich chorych leczono zachowawczo. Nie zanotowano powikłań śmiertelnych. Średni okres pomiędzy endoskopową papillotomią a cholecystektomią laparoskopową wynosił 4 dni (wahał się od 1 do 13 dni). Średni okres pobytu pooperacyjnego wynosił 3 dni (1-12), a całkowity okres hospitalizacji wynosił średnio 7 dni (4-15). U 15 pacjentów (1,5%) z powodzeniem przeprowadzono zabieg kontrastowania dróg żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii. U 11 z nich wykluczono obecność kamicy przewodowej, a u 4 pozostałych ją potwierdzono. W jednym przypadku konkrementy usunięto metodą laparoskopową, u innej chorej zastosowano śródoperacyjnie metodę endoskopową, a u 2 pozostałych zdecydowano się na konwersję do operacji klasycznej.

Interesującym okazała się analiza jak w okresach rocznych kształtowała się liczba omawianych procedur. Stwierdziliśmy znaczący spadek wykonywanych zabiegów OC [19941996 (36,9%) do 1997-1999 (25,2%)] i OC/CDS [1994-1996 (68,4%) do 1997-1999 (40,6%)], a także znaczący wzrost samej cholecystektomii laparoskopowej (1994-1996 (63%) do 19971999 (74,8%)) jak również łączonej z EPT [1994-1996 (31,6%) do 1997-1999 (59,4%)].

Szczegółową analizę przedstawia tab. 2.

n (+) 54 28 26 38 16 30 24 23 31 30 24 9 45 32 22 44 10

ECPW / ERCP n (–) razem / total 17 71 10 38 7 33 11 49 6 22 11 41 6 30 9 32 8 39 11 41 6 30 3 12 14 59 4 36 13 35 12 56 5 15

% + ve ECPW / ERCP* 76,1 73,7 78,8 77,6 72,7 73,2 80 71,9 79,5 73,2 80,0 75,0 76,3 88,9 62,9 78,6 66,7

P > 0,61 > 0,65 >0 ,50 > 0,45 >0,05 >0,92 0,01 >0,33

in CBD stone predictment, all variables in this study were submitted for testing (tab. 1).

Accuracy, sensitivity, specificity and efficiency of diagnostic variables were calculated. Abdominal ultrasound as a single variable demonstrated moderate sensitivity in CBD stone detection, sensitivity amounted to 59.3%, specificity - 76.5%, efficiency - 63.4% and a high positive predictive value - 88.9%. Contrast CBD diameter ultrasonography (>8 mm) demonstrated a high sensitivity (81.4%) with poor specificity (29.4%), efficiency amounting to 69% and accuracy - 78.6%.

Endoscopic procedure complications were noted in 6 (6.7%) patients, consisting of acute pancreatitis (n=3) (4%) and mild papillotomy bleeding (n=2), requiring conservative treatment. There was no procedure-related mortality. The mean interval between EPT and LC was 4 days (ranging between 1-13), mean postoperative hospitalization was 3 days (ranging between 1-12), mean actual hospitalization from papillotomy to discharge was 7 days ( ranging between 4-15). In 15 (1.5%) patients IOC during LC was successfully performed. In four patients it proved to be a failure due to the inability to cannulate the cystic duct. In 11 patients no stones could be detected. Out of 4 patients with stones: in one CBD stones were removed laparoscopically (exploration), in one by means of EPT and the remaining two required conversion to the open procedure. We de-

164

J. Hibal i wsp.

Tabela 2. Kształtowanie się poszczególnych procedur diagnostyczno-terapeutycznych w latach 1994-1999 Table 2. The rate of change of different operations between 1994-1999

Kamica pęcherzykowa / Gallbladder stones Lata / Years liczba zabiegów / typ operacji / number type of operation of operations OC LC 1994 163 110 53 1995 272 74 198 1996 230 62 168 1997 300 73 227 1998 334 89 245 1999 127 30 97 Razem / total 1426 438 988 1994-1996 665 246 419 1997-1999 761 192 569 2 Odsetek wzrostu LC χ =23,07; r=0,13; p < 0,001 / true change or increase % LC

OMÓWIENIE Zgodnie z przedstawionymi wynikami od 1994 do 1999 r. liczba cholecystektomii laparoskopowych wykonywanych w ciągu roku stale wzrasta (63% w okresie 1994-1996 do 74,8% w okresie 1997-1999, p<0,001) w przeciwieństwie do operacji otwartych (37,9%) w okresie 19941996 do 25,2% w latach 1997-1999). 66,6% wszystkich cholecystektomii wykonywanych w klinice w czasie badania stanowiły cholecystektomie laparoskopowe i jest to wynik wyższy od danych z analizy przeprowadzonej w Niemczech, Włoszech, Wielkiej Brytanii i Francji w roku 1993 (6), jakkolwiek Steele i wsp. (7) oraz Wherry i wsp. (8) donosili, że 80% operacji stanowiły laparoskopowe cholecystektomie. Analiza powyższa wskazuje, że laparoskopia w miarę doświadczenia chirurgów stale zastępuje technikę otwartą, wiąże się z większą akceptacją pacjentów, mniejszym doznaniem bólu pooperacyjnego, krótszą hospitalizacją i szybszym powrotem do pracy (23). Niski wskaźnik cholecystektomii laparoskopowych w pierwszych 3 latach badania sugeruje istotny dobór przypadków, lecz w miarę lepszego wyszkolenia coraz trudniejsze przypadki były kwalifikowane do laparoskopii. Cholecystektomię laparoskopową można uznać za złoty standard w leczeniu kamicy pęcherzykowej, jednak powstają wątpliwości w przypadku współistniejącej kamicy dróg żółciowych. Kamica przewodowa nadal stanowi poważne wyzwanie dla chirurga. Wprowadzenie endoskopowej papillotomii w końcu lat siedemdziesiątych i laparoskopo-

LC % 19 72,8 73,0 75,7 73,4 76,4 69,3 63,0 74,8

Kamica pęcherzykowa i przewodowa / Gallbladder stones and CBD stones liczba zabiegów / typ operacji / EPT / number type of operation LC of operations % OC / CDS EPT / LC 28 21 7 25,0 35 24 11 31,4 32 20 12 37,5 38 21 17 44 7 18 5 13 722 13 2 11 846 164 93 71 43,3 95 65 30 31,6 69 28 41 59,4 2 χ =12,62; r=0,28 p < 0,001

tected no anatomical biliary tree variations, as well as complications related to IOC. It seemed important to evaluate the rate of change of all procedures annually during the last five years. We noted a steadily significant reduction in the rate of OC [1994-1996 (36.9%) vs.

1997-1999 (25.2%)] and OC/CDS [1994-1996 (68.4%) vs. 1997-1999 (40.6%)], in comparison to the increase in the rate of LC alone [1994-1996 (63.0%) vs. 1997-1999 (74.8%)] or when associated with EPT [1994-1996 (31.6%) vs. 1997-1999 (59.4%)]. Results are presented in tab. 2.

DISCUSSION As data presented, from 1994 to 1999, the rate of LC steadily increased each year (63.0%) in 1994-1996 to (74.8%) in 1997-1999 p <0.001).

On the contrary, the rate of OC decreased steadily each year (37.9%) in 1994-1996 to (25.2%) in 1999 during the same time interval. Out of all cholecystectomies which took place in our department during the study period (66,6%), our values were higher than results(52.6%) of four European country surveys (Germany, Italy, UK and France)- 1993 (6). Steele et al. (7) and Wherry et al. (8) reported more than (80%) of cholecystectomies, which were performed laparoscopically. The above analysis demonstrated that OC has been continuously replaced by LC, as more surgeons gained experience, population acceptance being greater due to less postoperative pain and disability, in comparison to the open procedure enabling earlier hospital discharge and quicker return to work.

Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamicą żółciową

wej eksploracji przewodu żółciowego wspólnego w początku lat dziewięćdziesiątych zasadniczo zmieniło leczenie pacjentów z kamicą przewodową (22, 25). Z powodu różnych nowych możliwości terapeutycznych ich dostępności, oceny kosztów, postępowanie w kamicy przewodowej stało się zagadnieniem złożonym.

W tutejszej klinice cholecystektomia laparoskopowa wprowadzona została w 1993 r. i była stosowana jedynie u pacjentów z kamicą pęcherzykową, jednak od początku roku 1994 wprowadzono zastosowanie papillotomii endoskopowej przed zabiegiem celem usunięcia złogów z przewodu żółciowego. Zabieg laparoskopowy jako trudny technicznie wykonany był jedynie w kilku przypadkach. Otwarta eksploracja dróg żółciowych stosowana była jedynie w przypadkach, kiedy inne techniki nie powiodły się lub kiedy pacjent decydował o wyborze otwartej techniki operacyjnej. Pytanie kiedy wykonywać ECPW/EPT, przed operacją, śródoperacyjnie czy po zabiegu pozostaje nadal dyskusyjne.

Zdaniem autorów przedoperacyjne ECPW wydaje się najkorzystniejsze, gdyż umożliwia prawidłową kwalifikację i ewentualne zastosowanie innego sposobu leczenia chirurgicznego.

Częstość występowania kamicy przewodowej wzrasta z wiekiem pacjentów (9). W prezentowanej pracy średnia wieku chorych z kamicą przewodową wynosiła 65 lat i była również wyższa niż pacjentów z samą kamicą pęcherzykową - 50 lat. Przed wprowadzeniem techniki laparoskopowej eksploracja przewodu żółciowego była wykonywana w 9-11% wszystkich cholecystektomii (37, 38). W niniejszej pracy występowanie kamicy przewodowej stwierdzono u 9,3% pacjentów. Jest to zgodne z doniesieniem Wojuna i wsp. (10), którzy szacują występowanie kamicy przewodowej na 10%, a także z innymi badaniami (9, 11, 12). Wśród pacjentów kwalifikowanych do cholecystektomii laparoskopowej występowanie kamicy przewodowej wynosiło 5% i było większe niż w innych badaniach (2-3%) (13, 14), podczas gdy u pacjentów poddanych otwartej operacji wynosiło 21,2%. Niższy odsetek występowania kamicy przewodowej u chorych poddanych cholecystektomii laparoskopowej w porównaniu z operacją klasyczną w pierwszych dwóch latach badania [1994-1996 (31,6%) w grupie EPT/LC i 1997-1998 (56,4%), p<0,001]) oznacza, że znacząco więcej pacjentów z podejrzeniem kamicy przewodowej w pierwszych dwóch latach kwalifikowano do zabiegu otwartego.

165

The low frequency of LC during the first three years of the study suggests a considerable case selection, but with experience more complicated cases were treated by means of laparoscopy. Laparoscopic cholecystectomy is considered as the gold standard of gallbladder stone treatment, although being problematic when coincidental CBD stones are present. CBD stones still represent a serious challenge to surgeons. The introduction of endoscopic papillotomy in the late 1970s, and laparoscopic common bile duct exploration in early 1990s, permanently altered the treatment of patients with common bile duct stones. Management of common bile duct stones has become a complex issue, due to the variety of different options, differences in the availability of these techniques, expertise and cost considerations. In our department laparoscopic cholecystectomy began in the middle of 1993, only restricted to patients with gallbladder stones. Since 1994, common bile duct stone extraction by papillotomy before laparoscopic cholecystectomy was considered as an option for the treatment of CBD stones. The laparoscopic approach being technically difficult and only several cases had been performed.

Open common bile duct exploration has been limited to situations where endoscopic and laparoscopic approaches have failed or when patients preferred the open procedure.

The timing to perform ERCP/EPT whether preoperatively, intraoperatively or postoperatively, is also a matter of discussion. In our opinion, preoperative management seems to be the best, when the ERCP/EPT option is considered. Thus, other options of management can be used, rather than intraoperative or postoperative management.

The frequency of CBD stones increases with age (9). In this study patients were older (Me=65 years) than those with cholelithiasis (Me=50 years). In the prelaparoscopic era, common bile duct exploration was performed in nearly (911%) of open cholecystectomies (37, 38). In this series the incidence of CBD stones in patients following cholecystectomy amounted to 9.3%.

This figure is in accordance with Wojtun et al.

(10) results who mentioned that the incidence of CBD stones in Poland amounted to (10%), being supported by other studies (9, 11, 12).

In patients undergoing LC incidence amounted to (5%), being higher than in other studies (13, 14), (2%-3%), whereas in OC the incidence was (21.2%) almost double the prelapa-

166

J. Hibal i wsp.

Czynniki wskazujące na obecność kamicy przewodowej były intensywnie badane w erze „prelaparoskopowej” oceniając wskaźniki przed- jak i śródoperacyjne. Chociaż kryteria śródoperacyjne, tj. poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego czy wyczuwalne palpacyjnie złogi, które były najważniejszymi cechami potwierdzającymi kamicę przewodową, w erze cholecystektomii laparoskopowej straciły swoje znaczenie. Dlatego jedynie czynniki przedoperacyjne były rozważane w niniejszej pracy.

Obecność złogów w PŻW potwierdzono u 74% chorych kwalifikowanych do ECPW. Fosfataza zasadowa i bilirubina oddzielnie lub w kombinacji nie wykazywały korelacji z wynikiem ECPW na obecność kamicy przewodowej. Przeciwnie, Saltzstein i wsp. (19) wykazali, iż podwyższony poziom bilirubiny (>3 mg/dl) i aktywność fosfatazy zasadowej (>250 U/l) znacząco (w 76,2%) wskazuje na obecność złogów w PŻW. W prezentowanej pracy najważniejszym wskaźnikiem wskazującym na obecność kamicy przewodowej było badanie usg (88,9%) oraz prognostyczne znaczenie średnicy PŻW (78,6%). Porównanie wskaźników usg (średnica PŻW i wizualizacja złogów) miało zdecydowane znaczenie prognostyczne (93,3%). Tak więc w prezentowanej pracy ultrasonografia okazała się być najbardziej wiarygodnym badaniem wykrywającym kamienie w przewodzie żółciowym. Potwierdza to wyniki innych badań wskazujących na istotne znaczenie kryteriów ultrasonograficznych (16, 17, 19, 20). Kombinacja pomiędzy brakiem potwierdzenia kamicy przewodowej w obrazie usg a wysoką aktywnością amylazy w surowicy, wykazuje znacząca korelację (p<0,001) ze znaczeniem prognostycznym 92%, głównie z powodu żółciowego zapalenia trzustki. Wyniki te są zgodne z badaniami prowadzonymi przez Chi-Leunga i wsp. (17).

Liczne badania wskazują na korzyści przedoperacyjnej ECPW w leczeniu kamicy przewodowej u chorych kwalifikowanych do cholecystektomii laparoskopowej. Skuteczność postępowania szacowana jest na 85-100% (21-23). W niniejszych badaniach 90,6% złogów przewodowych udało się usunąć używając koszyczka Dormia. W 5 przypadkach, z powodu wielkości złogów, usunięcie endoskopowe nie powidło się i pacjenci poddani zostali operacji otwartej. U 3 pacjentów powiodło się usunięcie endoskopowe z zastosowaniem mechanicznego litotryptora.

roscopic era. The lower incidence of CBD stones during LC and higher in OC (1994 -1996 (31.6%) of CBD stones operated by EPT/LC, whereas in 1997-1999 (59.4%) p < 0.001), means that more patients were referred to open surgery during the first two years of the study, when CBD stones were suspected.

Predictors of CBD stones were studied extensively during the prelaparoscopic era using preoperative or both preoperative and intraoperative variables. Although intraoperative criteria such as a dilated CBD or palpable stones had the highest predictive ability (15), during the era of laparoscopic cholecystectomy their availability has disappeared. Therefore, only preoperative variables were used in this study. 74% of patients referred towards ERCP presented with stones. Alkaline phosphatase, bilirubin as a single variable or in combination, have no correlation with positive ERCP for CBD stones. In contrast, Saltzstien et al. (19) demonstrated that the combination of an elevated serum bilirubin (>3.0 mg/dl) and alkaline phosphatase (>250 U/L) levels would significantly predict CBD stones in 76.2%.

In our study the most important single parameter in predicting the presence of CBD stones was ultrasonography (88.9%) followed by a positive predictive value of the CBD diameter (78.6%).

Combination of ultrasonography parameters (CBD diameter and visualization of CBD stones) had strong positive predictive values-93.3%.

Thus, ultrasonography is the most reliable method for CBD stone detection. Many studies have found stronger predictive abilities in case of ultrasonographic criteria (16, 17, 19, 20).

A combination between negative ultrasonography for the presence of CBD stones and high serum amylase levels (acute pancreatitis) demonstrated a highly significant correlation (p<0.001), with high predictive value of 92%, most probably due to biliary pancreatitis. These results were in accordance with the study conducted by Chi-Leung et al. (17).

Several studies have shown success rates of preoperative EPT in the management of CBD stones, ranging between 85-100% in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (2123). In this study (90.6%) of CBD stones can be extracted by means of Dorm’s basket in most cases. Five cases noted failure to extract stones following papillotomy due to their size.

These patients were referred for open surgery, and in addition three patients had large sto-

Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamicą żółciową

Kontrowersyjne pozostaje zastosowanie rutynowej śródoperacyjnej cholangiografii. Prospektywne randomizowane badanie oceniające znaczenie śródoperacyjnej cholangiografii wskazuje na konieczność wykonania tego badania, kiedy objawy kliniczne sugerują obecność nieprawidłowości anatomicznych dróg żółciowych (24). Inni autorzy sugerują, że przedoperacyjne zastosowanie ECPW czyni zbędnym przeprowadzenie śródoperacyjnej cholangiografii (25). Wiąże się ona zawsze z dodatkową interwencją, dłuższym czasem zabiegu, większą ekspozycją zespołu operacyjnego i pacjenta na promieniowanie, wyższymi kosztami, a ponadto nie można wykluczyć fałszywie dodatnich wyników badania (26, 27, 28).

W niniejszej pracy występowanie kamicy przewodowej u chorych kwalifikowanych do cholecystektomii laparoskopowej wynosiło 0,85%.

Ważne jest, aby zawsze brać pod uwagę indywidualne predyspozycje pacjenta do wystąpienia kamicy przewodowej.

Ostatnio prowadzone badania wykazały zmniejszenie powikłań i śmiertelności przy przedoperacyjnym zastosowaniu ECPW w porównaniu z otwartą eksploracją PŻW (29-33).

Jak wynika z powyższego (6,7% i 0%) i z innych ostatnich badań (odpowiednio 6,2-10% i 0-2%) leczenie endoskopowe kamicy przewodowej pozostaje bezpieczną procedurą obarczoną niewielkim ryzykiem i prawie zerową śmiertelnością (18, 22, 23, 25, 34). Najważniejszymi powikłaniami ECPW i papillotomii są ostre zapalenie trzustki i krwawienie. Zapalenie trzustki związane z ECPW stwierdzono w 4% chorych, co jest porównywalne z innymi badaniami (1-4%) (34-36). Śmiertelność związana z otwartą eksploracją PŻW wynosiła 1,08% na 93 pacjentów, co w zestawieniu z danymi z piśmiennictwa (4% i 3,1%) (37, 38) stanowi niski wskaźnik, jednak w zestawieniu z naszymi wynikami u pacjentów poddanych endoskopowej papillotomii i laparoskopowej cholecystektomii (0%) wskazuje, że ryzyko zejścia śmiertelnego stale wystepuje.

WNIOSKI 1. Porównując przedoperacyjną wartość diagnostyczną badań laboratoryjnych i ultrasonografii proponujemy rutynowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu uwidocznienia złogów w PŻW. Zestawienie

167

nes extracted after EPT and the use of mechanical lithotripsy. Thus, the use of mechanical lithotripsy can improve results.

Routine IOC during LC has been a controversial issue. A prospective randomized study (24) assessing the value of routine intraoperative cholangiography concluded that the procedure should be performed selectively when clinical criteria suggest the presence of CBD abnormalities, or when ductal anatomy needs to be clarified. Others have argued that selected use of ERCP makes routine IOC unnecessary (25). Even in experienced hands, IOC involves more dissection, time, costs, and radiation exposure to the patient and to the operating team. Moreover, demonstrates unavoidable false-positive results, many authorities recommending its selective use (26, 27, 28). In this study the incidence of unsuspected bile duct stones was (0.85%) of patients operated

by LC. It is important to assess the individual patient probability of having CBD stones.

Most previous studies have shown a reduction of morbidity and mortality for preoperative EPT when compared with open bile duct exploration (29-33). Endoscopic treatment of biliary stones is a safe procedure with a low risk and very low or even zero mortality rate as shown by this (6.7% and 0% respectively) and other recent studies (6.2%-10% and 0%2%, respectively), (18, 22, 23, 25, 34). The majority of ERCP/EPT related complications consisted of acute pancreatitis and bleeding. The incidence rate of post-ERCP/EPT pancreatitis was 4%, which was considered to be the same as in other series (1-4%) (34 -36).

Primary surgical CBD exploration has been shown to have a mortality of (1.08%) amongst 93 patients. This is also a low mortality rate as compared to literature data. McSherry reported a mortality rate of (4%),while another study-3.1% (37,38), being elevated if compared to our patients undergoing EPT and LC (0%).

CONCLUSIONS 1. Comparing the preoperative diagnostic value of clinical, laboratory tests and ultrasonography examination, we would recommend routine abdominal ultrasonography for the visualization of CBD stones. A combination of CBD >8 mm and visualization of CBD stones yielded the best predictability of CBD stones.

168

J. Hibal i wsp.

wizualizacji złogów w przewodzie ze średnicą PŻW >8 mm wykazało najlepszą wartość prognostyczną w kamicy przewodowej.

2. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia z papillotomią jest bezpieczną i efektywną procedurą do diagnostyki i leczenia kamicy przewodowej przed laparoskopową cholecystektomią. Zastosowanie mechanicznej litotrypsji zwiększa efektywność ECPW i EPT. 3. Wybiórcze stosowanie laparoskopowej śródoperacyjnej cholangiografii u pacjentów z niskim ryzykiem występowania złogów przewodowych pozwala uniknąć zbędnych zabiegów ECPW i umożliwia wykrycie złogów niedostępnych przedoperacyjnymi metodami diagnostycznymi.

4. Otwarta cholecystektomia z choledochotomią pozostaje nadal ważną metodą chirurgii dróg żółciowych nawet w erze laparoskopii. Chociaż jej zastosowanie znacznie ograniczono poprzez powszechne stosowanie ECPW i papillotomii, nadal u wielu chorych istnieją wskazania do klasycznej operacji z drenażem „T” do PŻW.

2. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography with endoscopic papillotomy is a safe and effective procedure for the diagnosis and treatment of CBD stones prior to laparoscopic cholecystectomy. Results can be improved using mechanical lithotripsy in case of large common bile duct stones.

3. Selective use of laparoscopic intraoperative cholangiography in patients at low risk for CBD stones and undergoing laparoscopic cholecystectomy can avoid unnecessary ERCP’S and detect unsuspected CBD stones.

4. Open choledochotomy still represents an important step of biliary surgery, even during the era of laparoscopic surgery. Although its application has decreased with wide spread use of ERCP and papillotomy, still there exist patients in whom it is necessary to perform open choledochotomy and T-tube placement. This procedure is still an important technique for surgeons dedicated to biliary surgery, and therefore several technical aspects of CBD exploration are important to remember.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Himal HS: Common bile duct stones: the role of preoperative, intraoperative, and postoperative ERCP. Semin Laparosc Surg 2000; 7: 237-45.

2. Hermann RE: The spectrum of biliary stone disease. Am J Surg 1989; 158: 171-73.

3. Classen M, Demling H: Endoskopische sphinkterotomie der papilla Vateri und steinextraktion aus dem ductuscholeductus. Dtsch Med Wochescher 1974; 99: 496.

4. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K: Endoscopic sphincterotomy of ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148-51.

5. Sachs: Angewandte Statistik. Anwendung statistischer Methoden. 7th ed. Berlin: Springer 1992.

6. Cuschieri A: Therapeutic laparoscopy. Endoscopy 1994; 26: 134-47.

7. Steele RJC, Marshall K, Lang M i wsp.: Introduction of laparoscopic cholecystectomy in a large teaching hospital: independent audit of the first 3 years. Br J Surg 1995; 82: 968-71.

8. Wherry DC, Marhon MR, Malanoski MP i wsp.: An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the department of defense. Ann Surg 1996; 224: 145-54.

9. National institutes of health consensus development conference statement on gallstones and lapa-

roscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 39096.

10. Wojtun SJ, Gil W, Gietka M i wsp.: Endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis: a prospective single center study on short term and long term treatment results in 483 patients. Endoscopy 1997; 29: 258-65.

11. Hernann RE: The spectrum of biliary stone disease. Am J Surg 1989; 158: 171-73.

12. Pitt HA: Role of open choledochotomy in the treatment of choledocholithiasis. Am J Surg 1993; 65: 483-86.

13. De Paula AL, Hashika K, Braghetto M: Laparoscopic management of choledocholithiasis. World J Surg 1994; 8: 1399-409.

14. Hinter JG: Laparoscopic cholecystectomy and the common bile duct. Surg Endosc 1994; 8: 258-86.

15. Wilson TG, Hall JC, Watts J MCK: Is operative cholangiography always necessary? 1986; 73: 63740.

16. Barkun AN, Barkun JS, Freid GM i wsp.: McGill Gallstone treatment Group. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1994; 220: 32-39.

17. Chi-Leung L, Chung-Mau L, Sheung-Tat F: Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management.

World J Surg 1997; 21: 149-54.

Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamicą żółciową

18. Beal J: Gallbladder and biliary. James D. Hardy ed. W Hardy’s textbook of surgery. J.B. Lippincott 1983; 657-78.

19. Saltzstein KC, Peacock JB, Thomas MD: Preoperative bilirubin, alkaline phosphatase and amylase levels as predictors of common duct stones. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 381-84.

20. Lacaine F, Corlette MB, Bismuth H: Preoperative evaluation of the risk of common bile duct stones. Arch Surg 1980; 115: 1114-16.

21. Cotton PB, Baillie J, Pappas TN i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy and the biliary endoscopy.

Gastrointest Endosc 1991; 37: 94-97.

22. Martin IG, Curley P, McMahon MI: Minimally invasive treatment for common bile duct stones. Br J Surg 1993; 80: 103-106.

23. Graham SM, Flowers JL, Scott TR: Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones.

Ann Surg 1993; 218: 61-67.

24. Hauer-Jensen M, Karesen R, Nygaard K i wsp.: Prospective randomized study of routine intraoperative cholangiography during open cholecystectomy: long-term follow-up and multi-variate analysis of predictors of choledocholithiasis. Surgery 1993; 113: 318-23.

25. Neuhaus H, Feussner H, Ungeheuer A i wsp.: Prospective evaluation of the use of encdoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992; 24: 745-49.

26. Claire DG, Carr-Locke D, Becker J i wsp.: Routine cholangiography is not warranted during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993; 128: 551-55.

27. Hauer-Jensen M, Karesen R, Nygaard K i wsp.: Consequences of routine operative cholangiography during cholecystectomy for gallstone disease: a prospective, randomized study. World J Surg 1986; 10: 996-1002.

28. Lillemoe KD, Yeo C, Talamini MA i wsp.: Selective cholangiography: current role in laparoscopic cholecysteqtomy. Ann Surg 1992; 215: 669-76.

169

29. Heinemann M, Boeckl O, Dimple W: Selective ERCP, and preoperative stone removal in bile duct surgery. Ann Surg 1989; 209: 267-72.

30. Neoptolemos JA, Carr-Locke DL, Fossard DP: Prospective randomized study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common bile duct stones. Br Med J 1987; 294: 47074.

31. Neoptolemos JA, Stiegman G, Goff J: Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystcctomy. cholangiography and common bile duct exploration. Am J Surg l992; 163: 227-30.

32. Neoptolemos JA, Bailey IS, Carr-Locke DL: Sphincter of Oddi dysfunction: results of treatment by endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 1988; 75: 454-59.

33. Stiegman G, Pearlman NW, Goff JS: Endoscopic cholangiography and stone removal prior to cholecystectomy. Arch Surg 1989; 124: 787-90.

34. Leese T, Neoptolemos JA, Carr-Locke DL: Success, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: results in 394 consecutive patients from a single center. Br J Surg 1985; 72: 215-19.

35. Cotton PB, Lehman G, Venncs J i wsp: Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.

36. Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH: Complications of endoscopic sphincterotomy: a prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilated bile ducts. Gastroenterology 1991; 101: 106875.

37. McSherry C, Glenn F: The incidence and causes of death following surgery for non-malignant biliary tract disease. Ann Surg 1980; 131: 271-75.

38. McSherry C: Open cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 435-39.

Pracę nadesłano: 20.08.2001 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy omawiono postępowanie w kamicy pęcherzyka żółciowego połączonej z kamicą przewodową, sposoby wykrywania kamicy przewodowej oraz ewolucje wyboru operacji otwartej i laparoskopowej w okresie 5-letnim. Problemy rozpoznania kamicy przewodowej i sposób jej leczenia są tematem wielu doniesień krajowych, czego Autorzy nie uwzględniają w swym opracowaniu (poza pracą J. Gila i wsp.), jak i zagranicznych. Ocena czynników wskazujących na obecność kamicy przewodowej i wartość poszcze-

The aim of this study was to evaluate management of patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis, methods of choledocholithiasis diagnosis and type of surgical procedure-open versus laparoscopic during a five year period. Problems of choledocholithiasis diagnosis and treatment have been mentioned by many authors, both polish and international (unfortunately the authors did not mention many-except J. Gila et al.). Evaluation of factors pointing to the presence of choledocho-

170

J. Hibal i wsp.

gólnych badań dla jej udokumentowania jest zgodna z danymi z piśmiennictwa.

W Stanach Zjednoczonych w piśmiennictwie i zasadach postępowania obowiązuje jednoczasowe rozwiązanie. Podczas jednej operacji otwartej lub laparoskopowej należy wyciąć pęcherzyk żółciowy i usunąć złogi z dróg żółciowych. Wybór sposobu operacji zależy od doświadczenia chirurga oraz wyposażenia sali operacyjnej. Obowiązujące jest rutynowe wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej, a w razie stwierdzenia złogów w drogach żółciowych podjęcie decyzji o operacji otwartej lub laparoskopowej. Podczas laparoskopii złogi usuwane są koszyczkiem Dormia przez przewód pęcherzykowy po jego poszerzeniu balonem lub przez nacięcie przewodu żółciowego wspólnego z jego następowym drenowaniem. Do oceny zabiegu wykorzystywana jest cholangiografia laparoskopowa. Złogi niemożliwe do usunięcia koszyczkiem Dormia można przepchnąć do dwunastnicy po uprzednim nacięciu brodawki Vatera drogą zstępującą przez przewód żółciowy wspólny. Stosowana jest także technika „randez-vous” polegająca na endoskopowym nacięciu brodawki Vatera i kontroli dróg żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii. Jeżeli tymi sposobami nie da się usunąć złogów z dróg żółciowych należy zamienić cholecystektomię laparoskopową na otwartą.

W Europie podejście do leczenia kamicy przewodowej nie jest tak jednoznaczne i dopuszczalne są sposoby postępowania dwuetapowego, które opisują Autorzy. Najbardziej polecane jest przedoperacyjne wykonanie oddwunastniczej cholangiografii i w razie stwierdzenia złogów usunięcie ich balonem lub koszyczkiem Dormia, po nacięciu brodawki Vatera. Wadą tego postępowania jest jego dwuetapowość (najpierw ECPW, potem LC) oraz możliwość wystąpienia powikłań zabiegu endoskopowego pod postacią ostrego zapalenia trzustki lub krwawienia. Występowanie tych powikłań w dużej mierze zależy od doświadczenia zespołu operacyjnego.

Zaletą tej pracy w mojej ocenie jest ewolucja postępowania u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego oraz kamicą pęcherzyka żółciowego i kamicą przewodową w miarę nabywania doświadczenia.

Wyniki przemawiają na korzyść cholecystektomii laparoskopowej poprzedzonej w przypadku kamicy przewodowej endoskopową cholangiografią i usunięciem złogów. Postępowanie takie jest przyjęte w Polsce i większości krajów europejskich. Uzasadnieniem do takiego postępowania jest brak odpowiedniego wyposażenia do laparoskopowej kontroli dróg żółciowych (laparoskopo-

lithiasis and value of particular examination methods is in accordance with literature data.

In american literature management standards comprise simultaneous excision of the gallbladder and bile duct deposits, independent of the type of surgery (open or laparoscopic). The type of surgical procedure depends on the operators experience and OR equipment. Routine intraoperative cholangiography should be performed and in case of deposit presence, open or laparoscopic surgery undertaken. During laparoscopy deposits are removed by means of Dorm’s basket through the cystic duct following balloon distention or common bile duct incision, with sequential drainage. Laparoscopic cholangiography evaluates the procedure. Deposits that cannot be removed by means of Dorm’s basket are pushed into the duodenum following Vater’s papilla incision through the common bile duct. The „rendez-vous technique is often used consisting in endoscopic incision of Vater’s papilla and bile duct control during laparoscopic cholecystectomy. If in spite of metioned methods deposits cannot be removed , one should switch to open laparoscopy.

In Europe treatment methods are not so univocal and a two stage management procedure is allowed. Preoperative duodenal cholangiography is recommended and in case of deposit presence, removal by means of Dorm’s basket following Vater’s papilla incision. The imperfection of this method includes its twostage procedure (ERCP and laparoscopic cholecystectomy) and endoscopic complications, such as acute pancreatitis or bleeding. The occurrence of these complications depends on the experience of the operating team. The advantage of this study is the evolution of cholecystolithiasis and choledocholithiasis management during the course of experience acquisition.

Study results favor laparoscopic cholecystectomy preceded by endoscopic cholangiography and deposit removal in patients with choledocholithiasis. Such management is accepted in poland and most european countries. This is due to inadequate amount of equipment (intraoperative laparoscopic cholangioscope) and relatively low percentage of complications following duodenal cholangiography and papillotomy. Qualification towards endoscopic procedures seems to be ano-

Endoskopowa papillotomia i cholecystektomia laparoskopowa u chorych z kamicą żółciową

wy cholangioskop śródoperacyjny) oraz stosunkowo niski odsetek powikłań po oddwunastniczej cholangiografii i papillotomii, a także duża skuteczność tego zabiegu. Problemem dodatkowym jest kwalifikacja do zabiegów endoskopowych chorych z podejrzeniem złogów w drogach żółciowych. Wydaje się, że współczesne badania obrazowe oraz śródoperacyjna cholangiografia laparoskopowa zmniejszą odsetek niepotrzebnych zabiegów endoskopowych przez zwiększenie skuteczności rozpoznania kamicy przewodowej.

171

ther problem in case of patients suspected of bile duct deposits. Current imaging methods and intraoperative laparoscopic cholangiography decrease the percentage of needless endoscopic procedures increasing the amount of choledocholithiasis diagnosis.

Prof. dr hab. med. Edward Stanowski Kierownik I Kliniki Chirurgicznej Instytutu Chirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 172–182

CZYNNOŚĆ PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I WCHŁANIANIE TŁUSZCZÓW W PRZEBIEGU CHIRURGICZNEGO LECZENIA WOLA GUZOWATEGO* GALLBLADDER FUNCTION AND ABSORPTION OF LIPIDS DURING THE COURSE OF SURGICAL TREATMENT OF NODULAR GOITER

HENRYK DZIENIS1, MACIEJ KOKOSZKO1, URSZULA ŁEBKOWSKA2 Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku1 (1 Department of General Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. zw. dr hab. Z. Puchalski Z Zakładu Radiologii AM w Białymstoku2 (Department of Radiology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. J. Walecki st

Celem pracy była ocena czynności pęcherzyka żółciowego oraz wchłaniania tłuszczów przed i po operacji wola guzowatego.

Materiał i metodyka. U 10 chorych z wolem obojętnym i 10 z wolem nadczynnym określano ultrasonograficznie objętość pęcherzyka na czczo oraz po posiłku testowym. Równolegle oznaczano stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych (TFA) w surowicy metodą hydroksamową.

Wyniki. U chorych z wolem obojętnym, objętość pęcherzyka zmniejszała się po posiku o ok. 50%, przy wolu nadczynnym zaś o 88%. Po farmakologicznym uzyskaniu eutyreozy wyniki były jak w wolu obojętnym, natomiast po strumektomii – podobne jak w grupie kontrolnej. Stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych w surowicy chorych z wolem obojętnym lub nadczynnym były niższe, jednakże ich poposiłkowy przyrost wynosił średnio 100 mg/dL. Po subtotalnej strumektomii wykazano wartości całkowitych kwasów tłuszczowych zbliżone do wyników kontrolnych.

Wnioski. U chorych z wolem nadczynnym występują zmiany w kurczliwości pęcherzyka żółciowego, z obniżeniem całkowitych kwasów tłuszczowych w surowicy. Stan eutyreozy oraz wycięcie wola powodują poprawę czynności pęcherzyka i wchłaniania tłuszczów.

Słowa kluczowe: objętość pęcherzyka żółciowego, stężenie całkowitych kwasów tłuszczowych w surowicy, wole guzowate obojętne, wole nadczynne, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to evaluate gallbladder function and lipid absorption before and after nodular goiter surgery.

Material and methods. The gallbladder volume was defined by means of ultrasonography in 10 patients with neutral goiters and 10 with thyrotoxic goiters during fasting conditions and after a test meal.

At the same time, serum concentrations of total fatty acids (TFA) were also estimated using the hydroxamic method.

Results. The gallbladder volume of neutral goiter patients decreased after meals, approximately by 50%, while the volume in thyrotoxic patients was 88% lower than before comsumption. When pharmacologycal euthyreosis was obtained, gallbladder volumes were comparable to results in neutral goiter subjects and finally after strumectomy similar to control group values. Serum TFA concentrations either in nontoxic or thyrotoxic patients were decreased. However, postprandial increase of TFA amounted to an average 100 mg/dL. Subtotal strumectomy resulted in TFA related to control values.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Czynność pęcherzyka żółciowego w przebiegu chirurgicznego leczenia wola guzowatego

173

Conclusions. Changes of gallbladder contractility in connection with a decrease of serum TFA concentrations occur in thyrotoxic goiter patients. Euthyreosis and subsequent strumectomy improve gallbladder functioning and lipid absorbtion.

Key words: gallbladder volume, serum total fatty acid concentration, neutral nodular goiter, thyrotoxic goiter, surgical treatment

Choroby gruczołu tarczowego, a zwłaszcza nadczynność tarczycy, wpływają na funkcję wielu układów w organizmie człowieka oraz na wszystkie główne szlaki metaboliczne. Najmniej poznane jest oddziaływanie hormonów tarczycy na trawienie i wchłanianie tłuszczów.

Do prawidłowego przyswajania lipidów, które jest procesem złożonym, konieczne jest współdziałanie wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i jelit.

W badaniach doświadczalnych i klinicznych wykazywano wyraźny wpływ hormonów tarczycy na czynność wątroby (1-6). Uważa się, że nie powodują one toksycznego uszkodzenia, lecz poprzez zachodzący w wątrobie metabolizm następuje modulacja wpływu tych hormonów na ustrój i na procesy w obrębie samej wątroby. Hormony tarczycy mogą wpływać na syntezę RNA w jądrze hepatocytów i syntezę niektórych białek, m. in. transportujących same hormony (7, 8, 9).

Nadczynność tarczycy może powodować cholestazę wewnątrzwątrobową, ze wzrostem aktywności enzymów (AspAT, AlAT, AP) i stężenia bilirubiny we krwi, z obecnością zmian morfologicznych w preparatach biopsyjnych wątroby, głównie o charakterze niespecyficznym (4, 5, 6, 9, 10). Jako przyczynę tych zmian upatruje się niedotlenienie hepatocytów, wskutek braku możliwości pokrycia zwiększonego zapotrzebowania na tlen, gdyż w nadczynności tarczycy nie zwiększa się przepływu krwi przez wątrobę, mimo hiperkinetycznego krążenia ogólnego. Stosowanie leków tyreostatycznych poprawiało ten stan, lecz po zaprzestaniu leczenia zmiany nasilały się ponownie, z wystąpieniem żółtaczki włącznie (1, 4). Poza tym, wykazano wpływ hormonów tarczycy na zmiany stężenia cholesterolu, bilirubiny i kompozycji kwasów żółciowych w żółci, a także na motorykę pęcherzyka i przepływ samej żółci (2, 3, 6, 7). Może to odbijać się na trawieniu i przyswajaniu składników tłuszczowych, a z drugiej strony powodować schorzenia pęcherzyka i dróg żółciowych, które były spostrzegane u ok.

50% chorych z wolem (3, 11) i jak się oczekuje

Thyroid gland diseases, in particular thyrotoxic goiter, affect the function of many human body systems and all main metabolic pathways.

Influence of thyroid hormones on digestion and absorption of fat is the least recognized problem. Co-operation of liver, gallbladder, pancreas and intestines is necessary for lipid absorption.

Experimental and clinical studies reveal significant influence of thyroid hormones on liver activity (1-6). Hormones are considered not to cause toxic damage but liver metabolism modulates their influence on the organism and own liver activity. Thyroid hormones may affect RNA synthesis in the hepatocyte nucleus and some protein syntheses, including those transporting hormones (7, 8, 9).

Hyperthyroidism may cause intrahepatic cholestasis with an increase of enzymes activity (AspAT, AlAT, AP), bilirubin serum concentrations and presence of mainly non-specific liver biopsy specimen lesions (4, 5, 6, 9, 10). As a reason of hepatocyte lesions anoxia is considered to be a consequence of lack of possibilities to cover the increased oxygen demand.

During hyperthyroidism liver blood flow does not increase despite the hyperkinetic general circulation. Thyreostatic medications can improve circulation, but when treatment stopped lesions escalated including jaundice development (1, 4). We demonstrated the influence of thyroid hormones on bile concentration changes of cholesterol, bilirubin and bile acid composition, as well as on gallbladder motor activity and bile flow (2, 3, 6, 7). It may affect digestion and absorption of fat components and, on the other hand, cause gallbladder and biliary tract diseases, which have been observed in 50% of patients with goiter (3, 11) and are expected to recede following strumectomy. Patients with hyperthyroidism demonstrate increased susceptibility towards cholelithiasis formation. However, controversial cases of spontaneous gallstone disappearance after longer thyroxine therapy were described (3).

174

H. Dzienis i wsp.

powinny ustępować po strumektomii. W nadczynności tarczycy istnieje zwiększona podatność na powstawanie kamicy żółciowej, jakkolwiek opisywano także kontrowersyjne przypadki samoistnego znikania złogów z pęcherzyka żółciowego po dłuższym stosowaniu tyroksyny (3).

Celem obecnych badań była ocena czynności pęcherzyka żółciowego oraz jelitowego wchłaniania tłuszczów u chorych z wolem guzowatym, przed i po operacji tarczycy.

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono u 20 osób, tj. u 15 kobiet w wieku 24-56 lat (śr. 43 lata) oraz u 5 mężczyzn w wieku 21-45 lat (śr. 35 lat), leczonych operacyjnie w naszej klinice z powodu wola guzowatego, w okresie od stycznia 2000 do kwietnia 2001 r. Rozpoznania choroby zostały ustalone na podstawie obrazu klinicznego i badań pracownianych dotyczących stanu czynnościowego: tarczycy, stanu żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki.

Stan czynnościowy tarczycy oceniano na podstawie stężenia wolnej trijodotyroniny (fT3) i tyroksyny (fT4) oraz hormonu tyreotropowego (TSH) we krwi. Wykonano także badania stężeń bilirubiny, triglicerydów i cholesterolu w surowicy. Zmiany w wątrobie i trzustce wykluczano w badaniu ultrasonograficznym tych narządów, przy podejrzeniu zaś schorzenia żołądka wykonywano gastroskopię.

Programem badań objęto dwie grupy chorych. Pierwszą grupę stanowiło 10 osób z powiększeniem gruczołu tarczowego, u których nie było klinicznych objawów nadczynności i uchwytnych chorób przewodu pokarmowego, a ich masa ciała była w granicach prawidłowych. Stężenia fT3 we krwi nie przekraczały 3,2 pg/mL, fT4 – 1,3 ng/dL, a TSH było w granicach 1,2-4,5 µIU/mL. Wyniki bilirubiny w surowicy były poniżej 1,2 mg/dL, triglicerydów – poniżej 159 mg/dL, a stężenie cholesterolu w prawidłowym zakresie 130-200 mg/dL, jak również frakcje HDL 35-65 mg/dL i LDL poniżej 130 mg/dL. Badania usg tarczycy wykazały jej powiększenie z obecnością guzków, z których biopsyjnie pobrano materiał tkankowy. W ocenie mikroskopowej bioptatów, a później preparatów operacyjnych, potwierdzono obecność zmian wyłącznie o charakterze wola guzowatego obojętnego.

The aim of this study was to evaluate gallbladder function and intestinal lipid absorption in patients with nodular goiter before and after thyroid surgery.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 20 subjects, including 15 women aged between 24-56 (mean age: 43 years) and 5 men, aged between 21 – 45 (mean age: 35 years), operated due to nodular goiter at the 1st Department of General Surgery, Medical Academy in Białystok, between January 2000-April 2001. Diagnosis was based on the clinical picture and laboratory parameters concerning thyroid gland function, and condition of the stomach, liver, gallbladder and pancreas.

Thyroid function was evaluated by means of free triiodothyronine (fT3), thyroxine (fT4) and thyrotropic hormone (TSH) blood concentration values. Serum bilirubin, triglycerides and cholesterol were estimated as well. Ultrasonography was performed to exclude diseases of the liver and pancreas, as well as gastroscopy when suspecting stomach diseases.

The study concerned two groups of patients.

The first group comprised 10 patients with an enlarged thyroid gland without clinical symptoms of hyperthyroidism and noticeable digestive tract diseases, their body weight being normal. FT3 blood concentrations did not exceed 3.2 pg/mL, fT4 1.3 ng/dL and TSH ranged between 1.2- 4.5 µIU/mL. Serum bilirubin concentrations were below 1.2 mg/dL, triglycerides <159 mg/dL, and cholesterol was normal (130- 200 mg/dL, as well as HDL: 35-65 mg/dL and LDL<130 mg/dL). Thyroid ultrasonography demonstrtaed an enlarged gland with nodules presence. Biopsy specimen microscopic evaluation confirmed it to be a neutral nodular goiter.

Gallbladder function was defined in the Department of Radiology, using a Toshiba SSH140A ultrasonograph. Changes of the gallbladder wall and eventual concrements were evaluated by means of sonography and such patients were excluded from the study. Gallbladder volume (GBV) was estimated by means of Dodd et al’s. method (12) based on ellipse measurements of its length (L), width (W) and height (H) during two sonographic projections (fig. 1). The volume result was calculated using the following formula:

Czynność pęcherzyka żółciowego w przebiegu chirurgicznego leczenia wola guzowatego

Czynność pęcherzyka żółciowego badano w Zakładzie Radiologii AM, przy użyciu ultrasonografu Toshiba SSH-140A. W badaniu usg najpierw oceniano zmiany w ścianie pęcherzyka i ewentualną obecność złogów – chorych z takimi zmianami wyłączono z badań. Objętość pęcherzyka żółciowego (OPŻ) oznaczano metodą Doddsa i wsp. (12) na podstawie elipsoidalnych pomiarów jego długości (L), szerokości (W) i wysokości (H) w dwu projekcjach usg (ryc. 1). Wyniki objętości obliczano według wzoru:

Objętość pęcherzyka żółciowego określana była na czczo (po 12 godzinach głodzenia) oraz po upływie 2 i 4 godzin od przyjęcia standardowego posiłku testowego.

Równolegle z badaniami usg oznaczano stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych w surowicy krwi, z zastosowaniem metody hydroksamowej wg Kokota (13). Na czczo pobierano 5 ml krwi żylnej, a następnie podawano do spożycia posiłek testowy – opracowany przez Penfolda i Keynesa (14) – składający się z 60 g masła, 250 g śmietany, 150 g chleba, 200 g banana oraz szklanki herbaty bez cukru, zawierający 100 g tłuszczu. Po upływie 2 i 4 h od posiłku, przed kolejnymi badaniami usg, ponownie pobierano krew. Stężenie kwasów tłuszczowych w surowicy oznaczano przy użyciu 1M roztworu chlorowodorku hydroksylaminy w metanolu i ługu sodowym, z reakcją barwną z 10% roztworem chlorku żelazowego. Absorbancję badanych surowic (As) oraz wzorcowego roztworu trioleinianu gliceryny (Aw) odczytywano w kolorymetrze spektralnym Spekol (Jena, Niemcy), przy długości fali 515 nm. Stężenie całkowitych kwasów tłuszczowych (TFA) w surowicy krwi obliczano ze wzoru:

W grupie chorych z wolem obojętnym badania OPŻ i stężeń TFA w surowicy wykonano dwukrotnie, tzn. przed operacją oraz po upływie 3-6 mies. od chirurgicznego wycięcia wola.

Drugą badaną grupę stanowiło 10 osób z wolem guzowatym nadczynnym, również bez współistniejących schorzeń w zakresie przewodu pokarmowego. Chorzy ci zostali włączeni do badań w okresie hipertyreozy, z typowymi objawami klinicznymi oraz podwyższonymi stężeniami fT3 i fT4 we krwi, z niskim stężeniem TSH (poniżej 0,5 µIU/mL), bez zmian wartości

175

GBV were determined during fasting conditions (12 hours without eating), 2 and 4 hours after a standard test meal.

At the same time, serum total fatty acid concentration levels were estimated, according to the hydroxamic method by Kokot (13). Five ml of venous blood was collected during fasting and after the test meal, constituted by Penfold and Keynes (14), which consisted of 60 g of butter, 250 g of cream, 150 g of bread, 200 g of banana and glass of tea without sugar, containing 100 g of fat. Two and four hours later, prior to sonographic examinations, blood samples were collected once again. Serum fatty acid concentrations were estimated using 1M hydroxylamine hydrochloride in methanol and sodium alkali solutions with a coloured reaction from 10% ferric chloride. Absorption of examined serum (As) and standard glycerol trioleate solution (Aw) were measured using spectral colorimeter Spekol (Jena, Germany) at a wavelength of 515 nm. Total fatty acid (TFA) serum concentrations were estimated according to the formula:

In the group of patients with a neutral goiter, GBV and blood TFA were performed twice: before the surgical operation and 3 to 6 months following strumectomy.

The second investigated group comprised 10 patients with toxic goiter, without digestive tract diseases. They demonstrated symptoms of hyperthyroidism with increased fT3 and fT4

Ryc. 1. Ultrasonograficzne pomiary pęcherzyka żółciowego. Metodologia wg Doddsa i wsp. (12), Fig. 1. Measurement of gallbladder dimensions by sonography. Methodology according to Dodds et al. (12)

176

H. Dzienis i wsp.

bilirubiny, cholesterolu i triglicerydów. Pierwsze badanie OPŻ i TFA wykonano u tych osób w stanie nadczynności, a następnie zastosowano im indywidualne leczenie przeciwtarczycowe Metizolem (Polfa) przez kilka tygodni. Po uzyskaniu klinicznej eutyreozy, potwierdzonej prawidłowymi wynikami hormonów tarczycowych we krwi, badania pęcherzyka i kwasów tłuszczowych zostały powtórzone, po czym chorych poddano wycięciu wola. Badanie pooperacyjne wykonano w takim samym terminie po zabiegu, jak u osób po strumektomii z powodu wola obojętnego.

Grupę kontrolną stanowiło 6 osób w wieku 28-50 lat, z wolną przepukliną pachwinową lub żylakami podudzi, bez schorzeń tarczycy i przewodu pokarmowego oraz bez nadwagi i kamicy żółciowej.

Wyniki uzyskane we wszystkich badanych grupach poddano analizie statystycznej według programu Statistica, przy użyciu komputera PC NTT Grant, z oprogramowaniem Microsoft Office 2000. Przedstawiane w pracy średnie wartości są podawane jako ± SE. Różnice statystyczne przyjęto jako znamienne przy p<0,05.

Badania zostały wykonane dobrowolnie, w ramach zatwierdzonej pracy statutowej Nr 3 – 40909, która posiada zgodę Uczelnianej Komisji Etycznej.

blood concentration levels, low TSH concentration (below 0.5 µIU/mL), with normal bilirubin, cholesterol and triglyceride levels. Patients were evaluated for the first time during the period of thyroid hyperfunction and then treated individually with Metizol (ICN Polfa Rzeszów) for several weeks. When clinical euthyreosis was confirmed and normal blood thyroid hormone levels obtained, examination of the gallbladder and fatty acids were repeated followed by a strumectomy. Postoperative followup was undertaken at the same time after surgery, as in cases operated due to neutral goiter.

The control group comprised 6 subjects aged between 28-50, presenting with free inguinal hernias or crural varices, without thyroid gland and digestive tract diseases, cholelithiasis and obesity.

Results obtained in all evaluated groups were analysed statistically according to program Statistica, using the personal NTT computer with Microsoft 2000 software. Mean values presented in the study are shown as ± SE. p <0.05 was considered as statistically significant.

Patients had given their written informed consent approved by the statutory work No 3 – 40909, which had permission from the School Ethical Board.

RESULTS

WYNIKI Ustalona ultrasonograficznie OPŻ w grupie kontrolnej na czczo wahała się od 10 do 31 cm3 i wynosiła średnio 26,3 ± 4,8 cm3. Po posiłku testowym następowało obkurczenie się pęcherzyka o ok. 50%, do średniej objętości 13,2 ± 4,2 cm3 po upływie 2 h, która po 4 h wynosiła 22,4 ± 3,9 cm3, czyli wzrastała do 85% objętości początkowej.

U chorych z wolem guzowatym obojętnym, stwierdzono OPŻ na czczo w zakresie 8-38 cm3, ze średnią 19,7 ± 6,3 cm3. Po 2 h od spożycia posiłku OPŻ ulegała zmniejszeniu się do wartości od 5 do 27 cm3, średnio do 10,2 ± 3,8 cm3, a po upływie 4 h wynosiła 6-26 cm3, średnio 10,1 ± 3,0 cm3.

W grupie z wolem nadczynnym OPŻ na czczo wahała się od 11 do 32 cm3, ze średnim wynikiem 20,2 ± 5,6 cm3. Poposiłkowy skurcz pęcherzyka powodował małe jego opróżnienie się do 9-30 cm3 w czasie 2 h, średnia: 16,5 ± 6,3 cm3, podczas gdy po 4 h było ono duże, z

GBV determined by means of sonography in fasting control subjects, ranged between 1031cm3, mean values amounting to 26.3 ± 4.8 cm3. Gallbladder contraction after the test meal amounted to 50% and the mean GBV after 2 hours was 13.2 ± 4.2 cm3, and 4 hours: 22.4 ± 3.9 cm3. It increased by 85% of its initial volume.

In patients with neutral nodular goiter, fasting GBV ranged between 8 and 38 cm3, mean: 19.7 ± 6.3 cm3. Two hours following a meal GBV decreased to 5 – 27 cm3, on average 10.2 ± 3.8 cm3, and after 4 hours: 6- 26 cm3, average 10.1 ± 3.0 cm3.

In patients with thyrotoxic goiter, fasting GBV ranged between 11- 32 cm3 (mean 20.2 ± 5.6 cm3). Gallbladder contraction following a meal caused its partial emptying: 9 – 30 cm3 within 2 hours (mean 16.5 ± 6.3 cm3), and after 4 hours: 2- 7 cm3 (average 5.0 ± 1.3 cm3). When pharmacological euthyreosis was obtained, resting volumes were unchanged and mean GBV

Czynność pęcherzyka żółciowego w przebiegu chirurgicznego leczenia wola guzowatego

OPŻ w granicach 2-7 cm3, ze średnią wartością 5,0 ± 1,3 cm3. Po farmakologicznym wyrównaniu nadczynności tarczycy, poszczególne spoczynkowe objętości pęcherzyka nie uległy zmianom i średnia OPŻ wynosiła 19,1 ± 2,0 cm3.

Natomiast po 2 h od posiłku testowego OPŻ zmniejszała się wyraźnie i była w granicach 615 cm3, średnio 9,7 ± 2,5 cm3, a po 4 h w przedziale 8-24 cm3, średnio 10,3 ± 3,1 cm3.

OMÓWIENIE Przyjmując średnią OPŻ na czczo w każdej z grup jako 100%, odsetkowe wartości zmian w poposiłkowych objętościach pęcherzyka u chorych badanych przed operacją przedstawia ryc. 2. Z analizy danych na tej rycinie wynika, że pęcherzyk żółciowy u chorych z wolem obojętnym obkurcza się po posiłku testowym po 2 h o ok. 50%, podobnie jak u ludzi zdrowych. Po następnych 2 h OPŻ u tych chorych pozostaje nadal taka sama, lecz jest znamiennie mniejsza niż w grupie kontrolnej, gdzie wraca do 85% objętości początkowej. Więcej istotnych zmian występuje przy wolu z hipertyreozą. Poposiłkowy skurcz pęcherzyka zachodzi tam wolno, lecz trwa dłużej, bowiem po 2 h jego objętość była zaledwie o 19% mniejsza, ale w czasie kolejnych 2 h ulegała dużemu zmniejszeniu i po 4 h wynosiła tylko 25% wartości wyjściowej.

Przyczyną tego może być stwierdzone przez innych autorów działanie hormonów tarczycy, zwiększające zdolność obkurczania się pęcherzyka żółciowego, a często i zwieracza Oddiego, co może prowadzić do hipermotorycznej dyskinezy dróg żółciowych (15). Podobne zjawiska obserwowane były także przy leczeniu niedoczynności tarczycy większymi dawkami tyroksyny (16). Po farmakologicznym doprowadzeniu wola nadczynnego do stanu eutyreozy w naszych badaniach zaznaczyła się wyraźna poprawa czynności pęcherzyka (ryc. 2) w postaci ustalenia się jego objętości po 2 h na poziomie ok. 50%, jak w wolu obojętnym i nie pomniejszania się w czasie do 4 h.

W badaniu osób po strumektomii z powodu wola guzowatego obojętnego OPŻ na czczo wahała się od 10 do 37 cm3 i średnio wynosiła 22,8 ± 8,0 cm3. Po 2 godzinach od przyjęcia posiłku tłuszczowego OPŻ była w granicach 518 cm3, ze średnią 12,1 ± 4,1 cm3, a po 4 h od 7 do 20 cm3, średnio 14,7 ± 4,1 cm3.

Po subtotalnym wycięciu wola pierwotnie nadczynnego, będącego w stanie eutyreozy,

177

was 19.1 ± 2.0 cm3, while 2 hours after the test meal GBV decreased markedly and ranged between 6-15 cm3 (average 9.7 ± 2.5 cm3), and after 4 hours between 8-24 cm3 (mean 10.3 ± 3.1 cm3).

DISCUSSION Qualifying the average fasting GBV in all groups as 100%, percentage of postprandial gallbladder volume changes in patients evaluated before surgery are presented in fig. 2. Data analysis in patients with neutral goiter demonstrated that postprandial gallbladder contraction after 2 hours amounted to nearly 50%, similar to the control group. After next 2 hours GBV was the same, but significantly lower than in the control group, amounting to 85% of primary volume. More significant changes occur in case of thyrotoxic goiter. Postprandial gallbladder contraction is slow, but longer, since after 2 hours its volume was hardly reduced by 19%, and within the next 2 hours it decreased significantly amounting to 25% of primary values. It may be caused by the activity of thyroid hormones, which increase gallbladder contractility and often Oddi’s sphincter ability to contract, which can lead towards hypermotoric bile tract dyskinesia, as previously reported (15). Similar symptoms in patients with hypothyroidism treated with bigger doses of thyroxine were also observed (16). Following pharmacological euthyreosis, gallbladder functioning improved significantly (fig. 2). After 2 hours its volume amounted to nearly 50%, just like in case of neutral goiter and did not decrease within 4 hours.

*różnice znamienne (p<0,05) wobec wyników grupy kontrolnej / sigruficant differences (p<0.05) vs. results of control group

Ryc. 2. Zmiany średnich objętości pęcherzyka żółciowego po posiłku testowym w grupach chorych z wolem guzowatym, badanych przed leczeniem chirurgicznym Fig. 2. Changes of mean gallbladder volumes after test meal in groups of patients with nodular goiter investigated before surgery

178

H. Dzienis i wsp.

OPŻ była na czczo w zakresie 12-33 cm3, ze średnią wartością 20,3 ± 1,6 cm3. Po spożyciu posiłku OPŻ zawierała się od 6 do 19 cm3 i średnio wyniosła 8,8 ± 1,4 cm3 po 2 h oraz 15,4 ± 4,9 cm3 po upływie 4 h.

Porównanie na ryc. 3 odsetkowych zmian w OPŻ wskazuje, że w okresie pooperacyjnym następuje dalsza normalizacja czynności pęcherzyka, który w obu grupach obkurcza się teraz prawidłowo o ok. 50%, a następnie powraca do ponad 70% objętości, zbliżając się do wyniku w grupie kontrolnej.

Stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych (TFA) w surowicy krwi ludzi zdrowych wahały się na czczo od 200 do 420 mg/dL. Po spożyciu 100 g tłuszczu u każdej z tych osób w czasie 24 h następował wzrost TFA o ponad 100 mg/dL w stosunku do stanu wyjściowego. Rozpiętość stężeń oraz średnie wartości wyników w grupie kontrolnej przedstawia tab. 1.

U połowy chorych z wolem obojętnym, TFA na czczo były poniżej 200 mg/dL z istotnie niższym średnim stężeniem w tej grupie (tab. 2).

Po posiłku testowym u wszystkich badanych odnotowano przyrost TFA nieco przekraczający 100 mg/dL, przy czym w przypadkach wola większych rozmiarów zaznaczał się on bardziej po 4 h. Średnie poposiłkowe stężenia TFA były jednak niższe aniżeli wyniki kontrolne. Po operacjach wola obojętnego TFA na czczo znajdowały się w granicach prawidłowych, bez znamiennej różnicy średnich wartości (tab. 2).

Również wzrost stężeń po posiłku testowym był podobny jak w grupie kontrolnej.

In patients undergoing strumectomy due to neutral nodular goiter, GBV when fasting ranged between 10 and 37 cm3 (average 22.8 ± 8.0 cm3). Two hours after a fatty meal GBV ranged between 5- 18 cm3 (mean 12.1 ± 4.1 cm3), and after 4 hours 7- 20 cm3 (average 14.7 ± 4.1 cm3).

Primary thyrotoxic patients, who had euthyreosis and underwent subtotal strumectomy showed fasting GBV between 12- 33 cm3 (mean 20.3 ± 1.6 cm3). Two hours after a meal GBV ranged between 6-19 cm3 (average: 8.8 ± 1.4 cm3), and after 4 hours: 15.4 ± 4.9 cm3.

Figure 3 presented the comparison of postoperative GBV percentage changes demonstrating progressive functional normalisation of the gallbladder, which in both groups contracts correctly in nearly 50%, and then returns to over 70% of its volume, closing in on control group results.

Concentration of total fatty acids (TFA) in the serum of fasting healthy subjects ranged between 200-420 mg/dL. After 100 g of fatty consumption, TFA concentrations increased over 100 mg/dL, when compared to starting values in all cases. The range and mean control group results are presented in tab. 1.

In half of patients with neutral goiter, TFA when fasting was below 200 mg/dL with significantly lower average concentrations (tab. 2).

After test meals we observed TFA increments exceeding 100 mg/dL in all patients, which in cases with bigger goiters was more expressed after 4 hours. However, postprandial mean TFA

Tabela 1. Stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych (mg/dL) w surowicy krwi w grupie kontrolnej (n=6) Table 1. Concentrations of total fatty acids (mg/dL) in serum of control group (n=6)

Badane wskaźniki / Investigated parameters Przedział zmienności / range Wartości średnie / mean values (x ± SE)

Na czczo / Fasting 200 ÷ 420 326 ± 88

Po posiłku testowym / After test meal 2h 4h 290 ÷ 570 350 ÷ 660 415 ± 116 487 ± 130

Tabela 2. Stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych (mg/dL) w surowicy u chorych z wolem obojętnym (n=10).

Przedziały zmienności i wartości średnie ( ± SE) Table 2. Total fatty acid concentrations (mg/dL) in serum of neutral goiter patients (n=10). Range and mean values ( ± SE)

Czas badania / Period of study A. Przed operacją / before surgery B. Po strumektomii / after strumectomy Zdrowi / controls Różnice statystyczne / statistical differences

Na czczo / Fasting 106 ÷ 353 192 ± 68 222 ÷ 409 318 ± 75 326 ± 88 A. t=32,186, p<0,05 B. t= 1,886, p>0,05

Po posiłku testowym / After test meal 2h 4h 167 ÷ 476 210 ÷ 382 319 ± 102 326 ± 94 246 ÷ 482 323 ÷ 502 408 ± 69 482 ± 64 415 ± 116 487 ± 130 A. t=19,506, p<0,05 A. t=32,272, p<0,05 B. t= 1,650, p>0,05 B. t= 1,179, p>0,05

Czynność pęcherzyka żółciowego w przebiegu chirurgicznego leczenia wola guzowatego

U przeważającej większości chorych z wolem guzowatym nadczynnym TFA w surowicy na czczo były niższe od 200 mg/dL i średnie stężenie też było istotnie obniżone (tab. 3).

Przyrost TFA po 2 h od posiłku był niewielki, natomiast bardzo wyraźny po upływie 4 h, na poziomie jak u ludzi zdrowych. W stanie eutyreozy stwierdzono utrzymywanie się TFA w niższych granicach oraz mniejsze stężenie średnie. W badaniach po subtotalnym wycięciu wola nadczynnego wykazano, że po zabiegu następuje zdecydowane unormowanie się zakresu stężeń TFA we krwi oraz ich wzrost po posiłku staje się prawidłowy (ryc. 3).

Uzyskane wyniki oznaczeń TFA wskazują, że ich stężenia na czczo są u chorych z wolem obojętnym, a jeszcze bardziej z wolem nadczynnym niższe aniżeli u ludzi zdrowych. Może to pochodzić ze znanego wpływu wydzielanych przez powiększoną tarczycę hormonów na mo-

179

concentrations were lower than control results.

Following neutral goiter surgery, fasting TFA was normal and differences were insignificant (tab. 2). An increase of concentration after the test meal was similar to that of the control group.

In most of patients with thyrotoxic goiter, serum TFA concentrations were below 200 mg/ dL and the average value was significantly decreased (tab. 3). TFA increment 2 hours after a meal was small, but evident after 4 hours, with values like in healthy subjects. During euthyreosis, TFA levels and mean concentrations were lower. Following subtotal strumectomy of thyrotoxic goiter, we noted normalisation of blood TFA concentrations and correct increase after meals (fig. 3).

TFA results obtained during fasting conditions demonstrate, that their concentrations in patients with neutral goiter and more with

Ryc. 3. Zmiany średnich objętości pęcherzyka żółciowego po posiłku testowym w badanych grupach po operacyjnym leczeniu wola guzowatego Fig. 3. Changes of mean gallbladder volumes after test meal in the groups investigated after surgical treatment for nodular goiter

Tabela 3. Stężenia całkowitych kwasów tłuszczowych (mg/dL) w surowicy u chorych z wolem nadczynnym (n=10).

Przedziały zmienności i wartości średnie ( ± SE) Table 3. Total fatty acid concentrations (mg/dL) in serum of thyrotoxic goiter patients (n=10). Range and mean values ( ± SE)

Czas badania / Period of study A. Hipertyreoza przed operacją / hyperthyroidism before surgery B. Eutyreoza przed operacją / euthyreosis before surgery C. Po strumektomii / after strumectomy Zdrowi / controls Różnice statystyczne / statistical differences

Na czczo / Fasting 119 ÷ 319 176 ± 26 136 ÷ 348 196 ± 50 212 ÷ 342 318 ± 49 326 ± 88 A. t=42,146, p<0,05 B. t=30,641, p<0,05 C. t= 1,886, p>0,05

Po posiłku testowym / After test meal 2h 4h 123 ÷ 335 328 ÷ 592 208 ± 74 478 ± 98 200 ÷ 367 301 ÷ 361 324 ± 95 333 ± 70 297 ÷ 439 337 ÷ 508 416 ± 77 476 ± 79 415 ± 116 487 ± 130 A. t=45,052, p<0,05 A. t= 1,788, p>0,05 B. t=21,449, p<0,05 B. t=32,298, p<0,05 C. t= 0,236, p>0,05 C. t= 2,593, p>0,05

180

H. Dzienis i wsp.

bilizację, rozkład i większe zużycie substratów lipidowych w organizmie oraz triglicerydów magazynowanych w tkance tłuszczowej (17, 18). Poposiłkowy wzrost TFA w surowicy u naszych badanych był na ogół także nieco niższy, z wyjątkiem wyższych stężeń u chorych z hipertyreozą po 4 h, co zbiegało się z największym w tym czasie stopniem opróżnienia pęcherzyka żółciowego. Przyrost TFA we krwi o ponad 100 mg/dL po spożyciu tłuszczu jest przyjętym wskaźnikiem zachowania dobrej zdolności trawienia i resorpcji lipidów w przewodzie pokarmowym (19, 20).

Badania po operacjach tarczycy wykazały, że zarówno wyjściowe stężenia TFA w surowicy oraz ich wyniki w teście trawienia i wchłaniania są zbliżone do wartości kontrolnych u ludzi zdrowych. Przemawia to za korzystnym wpływem strumektomii na gospodarkę lipidową w przebiegu chirurgicznego leczenia wola.

thyrotoxic goiter are lower than in the control group. It may be a result of known influence of hormones secreted by enlarged thyroid glands on mobilisation, decomposition and increased consumption of lipid substrates in the organism and triglycerides stored in fat tissue (17, 18).

Postprandial increase of serum TFA in our patients was usually lower, except higher concentrations in patients with hyperthyreosis after 4 hours, being convergent with the highest gallbladder emptying. Increase of blood TFA levels over 100 mg/dL after fat consumption is generally accepted as an indicator of correct digestion and resorption of alimentary lipids (19, 20).

Evaluation after strumectomy demonstrated that primary serum TFA concentrations as well as their values during digestion and absorption tests are similar to control subject results. This suggests the beneficial influence of strumectomy on lipid metabolism during the course of surgical goiter treatment.

WNIOSKI 1. U chorych z wolem guzowatym, szczególnie w stanie nadczynności tarczycy, występują zmiany w czynności skurczowej pęcherzyka żółciowego, z obniżeniem stężeń całkowitych kwasów tłuszczowych w surowicy krwi.

2. Stan eutyreozy i wycięcie wola powodują poprawę czynności pęcherzyka żółciowego oraz trawienia i wchłaniania tłuszczów.

CONCLUSIONS 1. In patients with nodular goiter, especially in thyrotoxic cases, we noted changes of gallbladder contractile activity with a decrease of blood total fatty acid concentrations.

2. Euthyreosis and strumectomy result in gallbladder function improvement and fat digestion and absorption.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bergman F, van der Linden W: Further studies on the influence of thyroxine on gallstone formation in hamsters. Acta Chir Scand 1966; 131: 31928.

2. Van Steenbergen W, Fevery J, De Groote J: Thyroid hormones and the hepatic handling of bilirubin.

II. Effects of hypothyroidism and hyperthyroidism on the apparent maximal biliary secretion of bilirubin in the Wistar rat. J Hepatol 1988; 7: 229-38.

3. Vassilakis JS, Nicolopoulos N: Dissolution of gallstones following thyroxine administration. A case report. Hepato-Gastroenterol 1981; 28: 60-61.

4. Arab DM, Malatjakian DA, Rittmaster RS: Severe cholestatic jaundice in uncomplicated hyperthyroidism treated with metimazole. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1083-85.

5. Yao JDC, Gross JB, Ludwig J i wsp.: Cholestatic jaundice in hyperthyroidism. Am J Med 1989; 86: 619-20.

6. Raviolo P, Rizzetto M, Tabone M i wsp.: Colestasi intraepatica in corso di ipertiroidismo. Recenti Prog Med 1991; 82: 319-23.

7. Kalfaretzos F, Spiliotis J, Chalmoukis A i wsp.: Gallbladder contraction after hormonal manipulations in normal subjects and patients under total parenteral nutrition. J Am Coll Nutr 1992; 11: 17-20.

8. Łukaszewa MB, Odincowa IŁ, Erzinkian KŁ i wsp.: Urowień tireoidnych gormonow i tireotropnogo gormona w krowi pri chroniczeskom cholecystitie. Sow Med 1987; 11: 106-9.

9. Huang MJ, Liaw YF: Clinical associations between thyroid and liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 1995; 10: 344-50.

10. Sola J, Pardo-Mindan FJ, Zozaya J i wsp.: Liver changes in patients with hyperthyroidism. Liver 1991; 11: 193-97.

11. Schwarz D: Struma und Cholelithiasis. Zschr Arztl Fortbild 1971; 65: 915-17.

Czynność pęcherzyka żółciowego w przebiegu chirurgicznego leczenia wola guzowatego

12. Dodds WJ, Groh WJ, Darweesh RMA i wsp.: Sonographic measurement of gallbladder volume.

Am J Roentgenol 1985; 145: 1009-11.

13. Kokot F: Metody badań laboratoryjnych stosowanych w klinice. PZWL, Warszawa 1969.

14. Penfold WAF, Keynes WM: Use of standard fatty meal as a test for fat absorption. Ann Surg 1971; 173: 157-60.

15. Matwiejenko EG, Gorobets VF, Cypliajew VA: Funkcjonalnoje sostojanie gepatobiliarnoj sistemy u bolnych s zabolewaniami szczytowidnoj żelezy po dannym issledowania s radiofarmpreparatom. Probl Endokrinol 1987; 33: 21-25.

16. Bachmayer K: Quantifizierung der Gallenblasenkinetik bei der Hypothyreose mit Hilfe einer ein-

181

fachen sonographischen Methode. Ultraschall Med 1986; 7: 126-29.

17. Pucci E, Chiovato L, Pinchera A: Thyroid and lipid metabolism. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: Suppl 2, 109-12.

18. Maugeri D, Santangelo A, Barbagallo P i wsp.: Thyroid hormones and lipid metabolism in a group of patients over seventy. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1999; 3: 211-16.

19. Keynes WM, Penfold WAF: Study of fat absorption after gastric surgery using a fatty test meal.

Ann Surg 1971; 173: 363-66.

20. Dzienis H, Puchalski Z: Trawienie i wchłanianie tłuszczów w chorobie wrzodowej żołądka oraz w stanach poresekcyjnych. Pol Przegl Chir 1982; 54: 953-58.

Pracę nadesłano: 25.10.2001 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy tej Autorzy poruszają istotny, a jednocześnie pomijany problem kliniczny wpływu czynności tarczycy na motorykę przewodu pokarmowego, wchłanianie lipidów i ich metabolizm.

W ocenie wpływu tyreoidektomii na ww. mechanizmy Autorzy skupili się głównie na analizie czynności skurczowej pęcherzyka żółciowego i stężeń kwasów tłuszczowych w surowicy krwi po śniadaniu testowym. Objętość pęcherzyka oznaczono ogólnie przyjętą metodą Doddsa i wsp.

Można mieć zastrzeżenia do stosowanego tu bodźca powodującego reakcję skurczową pęcherzyka.

Posiłek testowy Penfolda i Keynesa jest akceptowaną metodą pomiaru czynności skurczowej pęcherzyka i wzrostu stężeń kwasów tłuszczowych w surowicy krwi. Osobiście uważam, że zdecydowanie bardziej czułą metodą ultrasonograficznej oceny stanu czynnościowego pęcherzyka żółciowego jest pobudzenie fazy skurczowej dożylnym podaniem cholecystokininy (preparat Takus). Wielokrotnie osobiście wykonywałem te badanie u chorych z kamicą żółciową kwalifikowanych do zachowawczego leczenia z użyciem kwasów cholowych i litotrypsji. (Nota bene metoda ta oceniana przed piętnastoma laty okazała się być nieskuteczna). Podanie cholecystokininy chorzy znoszą bez objawów ubocznych. Dwugodzinne badanie ultrasonograficzne pozwala na bardzo precyzyjną ocenę ścian pęcherzyka i ich zdolności skurczowej. Zastrzeżenia merytoryczne ocenianej pracy budzi fakt braku powiązania ocenianych wskaźników ze stężeniem wolnej trijodotyroniny w surowicy krwi. Uważam jednocześnie, że analiza da-

The Authors of this article touched a very important but omitted clinical problem concerning the influence of thyroid gland functioning on gastrointestinal tract movement, lipid absorption and metabolism. The Authors evaluated the influence of thyroidectomy on those processes by analysing gallbladder contractility and total fatty acid (TFA) serum concentrations after the test meal. The gallbladder volume was assessed by means of commonly accepted Dodd’s method. There exists reservation to the gallbladder contraction stimulant. The accepted method of assessing gallbladder contractility and TFA serum level increase is using standard fatty meals (by Penfold and Keynes).

In my opinion a far more sensitive method gallbladder function assessment is the intravenous injection of cholecystokinin. I have undertaken this examination many times in patients with cholecystolithiasis performing medical treatment using chenic acid or lithotripsy. (Furthermore, this method evaluated 15 years ago seemed inefficacious.) There are no adverse events in patients after cholecystokinin injection.

Moreover, two-hour ultrasound examinations provide very precise assessment of gallbladder walls. There is essential objection not to connect the investigated parameters with serum concentrations of free triiodothyronin. Data analysis from 10-patients is inefficient to formulate significant clinical conclusions.

Concluding, this study is an important clinical observation. However, a larger popula-

182

H. Dzienis i wsp.

nych uzyskanych od 10-osobowych grup chorych nie pozwala na formułowanie istotnych wniosków klinicznych przedstawionych przez Autorów.

Reasumując, praca jest cenną obserwacją kliniczną, ale wymaga rozszerzenia liczby badanych chorych, statystycznego porównania uzyskanych wskaźników ze stężeniem wolnej trijodotyroniny i ewentualnego wprowadzenia grupy chorych, u których użyto by cholecystokininy jako bodźca obkurczającego pęcherzyk.

Gorąco zachęcam Autorów do kontynuacji przedstawianych badań.

tion is required (in which cholecystokinin would be used as the contraction stimulant).

Thus, we should investigate the correlation of the obtained results with serum concentrations of free triiodothyronin.

I encourage the Authors to continue presented research.

Prof. dr hab. Krzysztof Kuzdak Kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Instytutu Endokrynologii AM w Łodzi

KOMUNIKAT VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, XIX Konferencja Naukowo-Szkoleniowa odbêdzie siê w Ustce w dniach 23-25 maja 2002 r.

Tematy g³ówne Zjazdu: 1. Nowotwory górnego odcinka uk³adu pokarmowego – prze³yku, ¿o³¹dka, trzustki, w¹troby i dróg ¿ó³ciowych.

2. Leczenie wspomagaj¹ce w nowotworach uk³adu pokarmowego – sztuczne od¿ywianie, antybiotykoterapia.

Komitet Organizacyjny - Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w S³upsku, 76-200 S³upsk, ul. Obroñców Wybrze¿a 4.

Tel./fax. (0 prefix 59) 842 95 35

E-mail : Onkoustka@wp.pl

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego: dr n. med. Zoran Stojcev Przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego: prof. dr hab. n. med. Andrzej Szaw³owski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 183–192

ANALIZA WYNIKÓW CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ U CHORYCH W PODESZŁYM WIEKU* OUTCOME ANALYSIS OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN THE ELDERLY

MAREK SEPIOŁO, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku (Department of General and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AMG

Celem pracy jest ocena i porównanie wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych powyżej 70 r.ż. oraz wykazanie, że pacjenci w podeszłym wieku obarczeni są większą liczbą powikłań i konwersji niż osoby młodsze.

Materiał i metodyka. Analizie poddano 389 chorych operowanych metodą laparoskopową z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w okresie od września 1992 do lutego 1998 r. Chorych podzielono na dwie grupy: grupę I stanowili pacjenci powyżej 70 r.ż. (n=86), a grupę II młodsi (n=303). Obliczenia statystyczne opracowano na podstawie testu t-Studenta.

Wyniki. Zdecydowanie większa liczba chorych w podeszłym wieku (45,3%) została zakwalifikowana do wysokiego ryzyka przedoperacyjnego (stopień III i IV wg skali ASA) w porównaniu z młodszą (11,2%).

Liczba chorych z towarzyszącą kamicą przewodową, wymagających wykonania przedoperacyjnej ECPW, była wyższa w grupie I (16,3%) w porównaniu z grupą II (5,6%). Średnia czasu wykonywanych operacji zarówno u chorych starszych, jak i młodszych była porównywalna i wyniosła odpowiednio 64± 25 oraz 62± 27 min. U chorych powyżej 70 lat trzykrotnie częściej przeprowadzano konwersję do metody otwartej (15,1% vs 5,9%). Pooperacyjny pobyt w szpitalu w grupie I wynosił 7,1 dnia (±5), a w grupie II 4,9 dnia (±2). Powikłania pooperacyjne wystąpiły częściej u chorych w podeszłym wieku (9,5%) niż u młodszych (5,3%). W naszym materiale nie zaobserwowano zgonu w okresie okołooperacyjnym. Jeden chory z grupy II wymagał ponownej operacji z powodu krwawienia do jamy otrzewnej.

Wnioski. Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana u chorych w podeszłym wieku jest metodą bezpieczną, ale obarczoną wyższym odsetkiem powikłań i konwersji, a pobyt pooperacyjny jest dłuższy niż u pacjentów poniżej 70 r.ż.

Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, podeszły wiek, kamica pęcherzyka żółciowego Aim of the study was to determine whether elderly patients aged over 70 years, were at an increased risk for adverse evenly resulting from laparoscopic cholecystectomy (LC), in comparison to younger patients.

Material and methods. LC was attempted in 389 patients from September 1992 to February 1998.

Patients were divided into two groups: group I age 70 and older (n = 86) and group II age below 70 years (n = 303). Statistical comparison was performed by means of the Student’s t-test. P< 0.05 was considered as significant.

Results. In the elderly 45.3% were at a higher surgical risk (American Society of Anesthesiology – ASA III and IV). Preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed in 16.3% (group I) and 5,6% (group II) cases. Mean surgical duration in group I amounted to 64 ± 25 min, as compered with 62 ± 27 min in group II, the difference being insignificant. The elderly group had almost a three-fold higher rate of conversion to open cholecystectomy (15.1% vs 5.9%). The mean posto-

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

184

M. Sepioło, Z. Śledziński

perative hospital duration period for elderly patients was 7 days ± 5, in comparison to 5±2 (p<0.05) in younger ones. Postoperative complications were more common in group I (9.5%) than in group II (5.3%) – p<0.05. No death cases were reported. One patient in group I required reoperation due to abdominal bleeding.

Conclusion. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly is a safe procedure associated with more complications, higher rate of conversion to open cholecystectomy and longer postoperative hospital duration in comparison to younger patients.

Key words: laparoscopic cholecystectomy, elderly, gallstones

Od czasu, kiedy średnia życia w Polsce wzrasta problemy chirurgiczne związane z chorymi w podeszłym wieku stają się bardziej znaczące. Ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej w populacji osób powyżej 70 r.ż. wzrasta nawet do 50%, dlatego też częstość wykonywanych operacji pęcherzyka żółciowego w tej grupie wiekowej jest coraz większa i może stanowić 1/4 wszystkich wykonywanych cholecystektomii (1, 2). Postępowanie z takimi chorymi stawia przed nami wyzwania ze względu na odrębny przebieg choroby, większą liczbę powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego, nierzadko z towarzyszącym zapaleniem trzustki czy kamicą przewodową. Chorzy w podeszłym wieku ze względu na zaawansowanie choroby zasadniczej, choroby współtistniejące, zmniejszoną rezerwę oddechową, należą do grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego.

Przełomowym etapem w leczeniu kamicy żółciowej stało się wykonanie w 1987 r. przez Moureta cholecystektomii metodą laparoskopową. Rozwój techniki laparoskopowej spowodował, że większość z wcześniejszych przeciwwskazań, takich jak ostry stan zapalny pęcherzyka żółciowego, zaawansowany wiek, przebyte laparotomie, otyłość, ciąża czy zaburzenia krzepnięcia stały się względnymi. Podeszły wiek sprzyja częstszemu występowaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przeprowadzanie operacji w takich przypadkach jest trudne, dlatego podczas podejmowania decyzji wykonania cholecystektomii laparoskopowej chirurg musi się liczyć z wysokim odsetkiem powikłań i konwersji do metody klasycznej (1, 4).

Ostatnio przeprowadzone prospektywne, randominizowane badania porównujące operacje laparoskopową z klasyczną u chorych powyżej 65 r.ż. wykazały, że laparoskopia jest metodą bezpieczną, z którą związany jest krótszy pobyt chorego w szpitalu i mniejsza liczba powikłań.

W porównaniu jednak z młodszymi chorymi obarczona jest większym odsetkiem konwersji do metody klasycznej (3).

Since life expectancy in the elderly in Poland continues to increase, outcome analysis of surgical treatment strategies became very important in the geriatric population. The incidence of biliary lithiasis above the age of 70 years may increase up to 50%. Thus, elderly patients account for nearly 25% of all performed cholecystectomy procedures (1, 2). Cholecystectomy is the most commonly performed surgical procedure in the elderly. Management of gallstone disease in the elderly is often more challenging, because they experience a higher incidence of complicated cholelithiasis, including choledocholithiasis and gallstone pancreatitis. Many elderly patients are also at higher risk for surgery due to decreased functional reserve and more accompanying diseases.

Since the first laparoscopic cholecystectomy performed by Mouret in 1987, this procedure has become the gold standard for the treatment of symptomatic cholelithiasis during the past several years. With improvement in instruments and technique, age, acute cholecystitis, abdominal surgery, morbid obesity, pregnancy, haemostatic disorders are no longer considered as contraindications to laparoscopic cholecystectomy. The incidence of acute cholecystitis increases with age and laparoscopic surgery may be particularly difficult in elderly patients who experience more complications and conversions to open cholecystectomy (1, 4).

Several prospective randomized trials comparing laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in patients over 65 years have shown that laparoscopic procedures are efficient, safe and have been associated with a shorter postoperative hospitalization and lower rate of complications.

However, elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy when compared with younger individuals have a higher rate of conversion towards the open procedure (3).

As our population ages surgical treatment strategies become increasingly important in

Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszłym wieku

Wraz z wydłużeniem się średniej życia u chorych na kamicę pęcherzyka żółciowego strategia postępowania chirurgicznego u osób starszych powinna odgrywać znaczącą rolę. Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie uznana za metodę z wyboru w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, ale mało jest doniesień naukowych na temat jej zastosowania w populacji osób starszych.

Celem pracy była ocena wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych powyżej 70 r.ż. oraz wykazanie, że pacjenci w podeszłym wieku obarczeni są gorszymi wynikami leczenia niż młodsi wiekiem.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto grupę 86 chorych w wieku powyżej 70 r.ż. (grupa I) oraz 303-osobową grupę w wieku poniżej 70 r.ż. (grupa II), których poddano operacji laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku w okresie od września 1992 do lutego 1998 r.

Wszystkie operacje wykonywano w trybie zwykłym, a chorzy nie byli selekcjonowani.

Głównym kryterium przeprowadzenia operacji była możliwość znieczulenia ogólnego. Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana była w sposób typowy standardową techniką z czteropunktowego dostępu w obrębie jamy brzusznej (4). Stan wydolności chorego kwalifikowanego do operacji oceniano na podstawie skali ASA zaproponowanej przez Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologów (tab. 1).

Przy ocenie wyników leczenia brano pod uwagę: wiek, charakter zmian pęcherzyka żół-

older patients with biliary lithiasis. Laparoscopic cholecystectomy is now the treatment of choice for symptomatic cholelithiasis, but little data are available regarding the applicability of laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population.

The aim of this study was to evaluate laparoscopic cholecystectomy results in the elderly and to determine whether their outcome is worse than those of patients aged below 70 years.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 86 patients, aged 70 years or older (group I) and 303 individuals younger than 70 years (group II) undergoing laparoscopic cholecystectomy at the Department of General and Transpl in Medical University in Gdansk, between September 1992 and February 1998.

The nature of cholecystectomy in each patient was classified as elective. The main criteria for performing laparoscopic cholecystectomy was the possibility of general anesthesia.

Laparoscopic cholecystectomy was performed by means of a standard technique, described previously (4). During preoperative assessment, patients were classified according to the American Society of Anesthesiology (ASA) classification (tab. 1).

Preoperative parameters included in this analysis were age, acute cholelithiasis, concomitant diseases, abdominal surgery, duration of the procedure, intra- and postoperative complications The surgical time was defined as the duration of the procedure from the initiation of a

Tabela 1. Dane demograficzne i kliniczne chorych z objawową kamicą pęcherzyka Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

Liczba chorych / no of patients Wiek / age Płeć / gender: męska / male (%) żeńska / female (%) Choroby współistniejące / comorbidities (%) Przebyte laparotomie / abdominal surgery (%) ASA I ASA II ASA III, IV (%) Cholecystitis acuta: (%) Cholecystitis gangrenosa Empyema Hydrops Przedoperacyjne ECPW / preoperative ERCP (%)

185

Grupa / Group I > 70 r.ż.

86 74 ± 4 21 (24,5) 65 (75,5) 66 (76,7) 26 (30,2) 7 (8,1) 40 (46,5) 39 (45,3) 14 (16,3) 1 9 4 14 (16,3)

Grupa / Group II < 70 r.ż.

303 49 ± 12 59 (19,5) 244 (80,5) 172 (58,4) 79 (26,1) 158 (52,1) 109 (35,9) 34 (11,2) 30 (9,9) 3 17 10 17 (5,6)

186

M. Sepioło, Z. Śledziński

ciowego, choroby współistniejące, przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej, czas operacji, powikłania śród- i pooperacyjne.

Czas operacji liczono od momentu nacięcia nożem skóry do zszycia ran operacyjnych.

Przypadki konwersji do metody klasycznej cholecystektomii wykluczono z analizy w przypadkach oceny długości czasu operacyjnego, powikłań pooperacyjnych oraz okresu pobytu pooperacyjnego chorego. Taktyka postępowania z chorymi z towarzyszącą złogom w pęcherzyku żółciowym kamicą przewodową polegała na wstępnej endoskopowej papillotomii z usunięciem złogów, a następnie wykonaniu cholecystektomii laparoskopowej.

Nie wykonywano cholangiografii śródoperacyjnej (4). Ocenę ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego oparto na podstawie badania śródoperacyjnego i histopatologicznego.

Dane podano jako średnie statystyczne z odchyleniami standardowymi. Analizę statystyczną opracowano na podstawie testu t-Studenta, a różnice przyjmowano za znamienne statystycznie przy poziomie istotności p<0,05.

WYNIKI Analizie poddano 86 chorych powyżej 70 r.ż. (grupa I), których porównano z 303 osobami poniżej 70 r.ż. (grupa II).Rozkład płci w obu grupach był podobny (tab. 1). Zdecydowanie większa liczba chorych w podeszłym wieku zakwalifikowana została do grupy wysokiego ryzyka przedoperacyjnego (stopień III lub IV wg skali ASA) w przeciwieństwie do młodszej grupy, w której ponad połowę badanych stanowili pacjenci ASA I (tab. 1).

Analizując zależność pomiędzy stopniami zaawansowania w skali ASA a liczbą rozwiniętych powikłań pooperacyjne nie wykazano znamiennych statystycznie różnic porównując obie grupy. Również przebyte wcześniej operacje w obrębie jamy brzusznej, porównywalne w obu grupach, nie wpłynęły na zwiększoną liczbę powikłań śródoperacyjnych.

Najczęstszym stawianym rozpoznaniem klinicznym było przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka stanowiło u chorych w podeszłym wieku 16,3% wszystkich przypadków, a u młodszych 9,9%.

Liczba przypadków kamicy pęcherzyka żółciowego, przebiegającego z towarzyszącą kamicą przewodową, wymagających wykonania przedoperacyjnego ECPW, była zdecydowanie wyższa

skin incision to skin closure. Cases converted to open cholecystectomy were excluded from surgical time analysis, postoperative complications and postoperative hospitalization.

All patients with common bile duct stones underwent preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and sphincterotomy with stone removal, prior to laparoscopic cholecystectomy. Intraoperative cholangiography was not performed during laparoscopic procedures (4).

Intraoperative and histopathological examination of the excised gallbladder confirmed the diagnosis of acute cholecystitis.

Statistical comparison was performed by means of the Student’s t-test. P<0,05 was considered as statistically significant.

RESULTS Laparoscopic cholecystectomy was undertaken in 86 patients aged 70 years and older (group I) and 303 below the age of 70 years (group II). The two groups had an identical sex distribution (tab. 1). The elderly patient had a significantly higher mean American Society of Anesthesiology (ASA III or IV) class, as compared to the younger group in which more than of half patients were ASA class I (tab. 1).

There were no statistically significant differences between both groups when comparing high mean ASA (III or IV) classes with postoperative complications. Similar incidence of previous abdominal surgery in both groups did not affect the higher rate of postoperative complications.

The most common clinical and pathological diagnosis in both groups was chronic cholecystitis. In our consecutive laparoscopic cholecystectomy series, 16.3% of elderly patients and 9.9% of younger patients were diagnosed with acute cholecystitis. Preoperative ERCP was performed in 16.3% of elderly patients with common bile duct stones, compared to 5.6% group II patients, being statistically significant (p<0.05). Detailed group characteristics are presented in tab. 1.

The mean operating time was 64 ± 25 minutes for group I and 62 ± 27 minutes for group II, the difference being statistically insignificant. Elderly patients had a three-fold higher rate of conversion to the open procedure (p<0.05, tab. 2). The most common conditions requiring conversion were inflammation of the

187

Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszłym wieku

w grupie I i wyniosła 16,3% przypadków (5,6% grupa II), a różnica ta była znamienna statystycznie przy poziomie istotności p<0,05.

Szczegółową charakterystykę grup przedstawiono w tab. 1. Średni czas wykonywanych operacji u chorych starszych i młodszych był porównywalny, odpowiednio 64±25 min oraz 62±27 min. Chorzy powyżej 70 r.ż. mieli trzykrotnie wyższą liczbę konwersji do metody otwartej - p<0,05 (tab. 2). Najczęstszymi przyczynami przejścia z metody laparoskopowej na otwartą były w kolejności: zmiany zapalne pęcherzyka, trudności techniczne z powodu zrostów, trudności w identyfikacji struktur anatomicznych (tab.

3). Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego było przyczyną największej liczby konwersji u chorych w podeszłym wieku (46,1%). Powikłania pooperacyjne wystąpiły częściej u chorych w podeszłym wieku (9,5%) w porównaniu do młodszych osób (5,3%) i różnica ta była znamienna statystycznie (p<0,05).

Zropienie rany operacyjnej i zapalenie płuc były najczęściej występującymi powikłaniami w obu grupach wiekowych (tab. 4). Jeden przypadek termicznego uszkodzenia dróg żółciowych wystąpił w grupie II; zaopatrzony został operacyjnie metodą otwartą, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Jedna chora (grupa I), u której stwierdzono krwawienie w następstwie wprowadzonego trokara do jamy otrzewnej, wymagała ponownej interwencji chirur-

gallbladder, technical difficulties due to massive adhesions, obscured anatomy (tab. 3). Acute cholecystitis was the main reason of conversion in elderly patients (46.1%). The incidence of postoperative complications was higher for patients in group I (9.5%), as compared to group II patients (5.3%) the difference being statistically significant (p<0.05).

Wound infections and pneumonia were the most common postoperative complications in both groups (tab. 4). One common bile duct injury occurred in group II, which was repaired successfully during open surgery without further complications. One elderly patient underwent reoperation after laparoscopic cholecystectomy on the same day due to intraabdominal bleeding during attempted trocar insertion.

The surgical procedure was performed successfully without complications.

Within both age groups the rate of postoperative complications did not correlate with the ASA class.

Intraoperative complications occurred in 19% of elderly patients and 12.9% of younger patients. Reasons and number of intraoperative complications are presented in tab. 4.

No death cases after laparoscopic cholecystectomy were reported. The mean time of hospitalization was significantly longer in group I (7.1 ± 5 days), as compared to group II (4.9 ± 2 days). Postoperative hospitalization correlated with the incidence of associated medical

Tabela 2. Wyniki operacyjne i okołooperacyjne Table 2. Surgical and perioperative results

Czas operacji / surgical time (min) Konwersje / conversions (%) Powikłania pooperacyjne / postoperative complications (%) Powikłania śródoperacyjne / intraoperative complications (min) Pobyt pooperacyjny / hospital stay (dni) / (days)

Grupa / Group I 64 ± 25 13 (15,1) 7 (9,5) 14 (16,3) 7±5

Grupa / Group II 62 ± 27 18 (5,9) 16 (5,3) 39 (12,9) 5±2

Tabela 3. Przyczyny konwersji z metody laparoskopowej na operację otwartą Table 3. Reasons for conversion to open cholecystectomy

Przyczyny / Reasons for conversion Zmiany zapalne pęcherzyka zółciowego / inflammation of the gallbladder Trudności techniczne z powodu zrostów pęcherzyka / technical difficulty and intraperitoneal adhesions Trudności w identyfikacji struktur anatomicznych / obscured anatomy Uszkodzenie dróg żółciowych / bile duct injury Rak pęcherzyka / gallbladder carcinoma Razem / total

Grupa / Group I n 6

Grupa / Group II n 7

5 1 0 1 13

6 3 1 1 18

188

M. Sepioło, Z. Śledziński Tabela 4. Powikłania śród- i pooperacyjne Table 4. Intraoperative and postoperative complications

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications Zropienie rany pooperacyjnej / wound infection Zapalenie płuc i niewydolność krążenia / pneumonia and heart failure Zapalenie płuc / pneumonia Zakrzepica żylna kończyn dolnych / thrombophlebitits of the legs Zatorowość płucna / pulmonary embolism Kalectwo dróg żółciowych / bile duct injury Ropień wewnątrzotrzewnowy / intraoperationeal abscess Infekcja dróg moczowych / urinary tract infection Cholangitis i przedłużony drenaż żółci / cholangitis and bile leak Krwawienie z loży po wyciętym pęcherzyku / subhepatic bleeding Razem / total Powikłania śródoperacyjne / introperative complications Przedziurawienie pęcherzyka i wyciek żółci / gallbladder perforation and bile leakage Przedziurawienie pęcherzyka i wypadnięcie złogów / gallbladder perforation and stones lost Krwawienie z loży po wyciętym pęcherzyku / bleeding from liver parenchyma Krwawienie z tętnicy pęcherzykowej / bleeding from cystic artery Uszkodzenie dróg żółciowych / bile duct injury Krwawienie z powłok brzusznych / access-related bleeding (trocar) Razem / total

gicznej, wykonano laparotomię zaopatrując miejsce krwawienia.

Liczba powikłań nie korelowała ze stopniem stanu wydolności chorego w skali ASA. U 19% chorych powyżej 70 r.ż. i 12,9% w grupie II stwierdzono powikłania śródoperacyjne.

Przyczyny i liczbę tych powikłań przedstawiono w tab. 4. W naszym materiale nie stwierdzono zgonu w okresie okołooperacyjnym.

Pobyt pooperacyjny w szpitalu wyniósł w grupie chorych w podeszłym wieku 7,1 ± 5 dni, a u chorych młodszych 4,9 ± 2 dni i różnił się znamiennie (p<0,05). Długość pobytu pooperacyjnego w obu grupach wiekowych była uzależniona od występowania chorób współistniejących i powikłań pooperacyjnych (p=0,05).

OMÓWIENIE Cholecystektomia jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą laparoskopową u chorych w podeszłym wieku. Nadal w takich przypadkach laparoskopia uważana jest za bardzo bezpieczny zabieg. W porównaniu do chorych w młodszym wieku u starszych występuje więcej powikłań, a okres pooperacyjny wydłuża ich pobyt w szpitalu. Również liczba konwersji jest wyższa (2, 6, 10, 11).

W naszych badaniach potwierdziła się powyższa zależność wpływu wieku chorych na

Grupa / Group I n 3 1 1 1 1 0 0 0 0 0 7

Grupa / Group II n 7 0 5 0 0 1 1 3 1 1 19

5

17

2

8

5

3

2 0 0 14

7 1 3 28

diseases and rate of postoperative complications in both groups (p=0.05).

DISCUSSION Laparoscopic cholecystectomy is the most common procedure performed in elderly patients. It is a safe and effective surgical procedure in case of patients with symptomatic gallstones. The elderly present more complications and longer postoperative hospitalization, as well as conversion to the open procedure (2, 6, 10, 11).

In this study our results also demonstrated that elderly patients experience a higher rate of conversion to open cholecystectomy, more postoperative complications and longer postoperative hospitalization. Numerous studies have examined the outcome of laproscopic cholecystectomy and demonstrated that the geriatric population has a higher incidence of complicated cholelithiasis and a more severe gallbladder disease process (1, 2, 4, 10-13).

Acute cholecystitis is one of the most frequent causes of admissions to surgical departments in Western countries and 50-70% of all cases occur in elderly patients (1). A number of authors consider laparoscopic cholecystectomy performed in case of acute cholecystitis in older patients to be a safe and efficient pro-

Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszłym wieku

liczbę konwersji, powikłań i czasu pobytu w szpitalu. Większość autorów zgadza się, że spowodowane jest to przez bardziej zaawansowane zmiany, a także bardziej powikłany przebieg kamicy pęcherzyka żółciowego (2, 4, 10-13).

Ostre zapalenie pęcherzyka występowało częściej w badanym materiale wśród chorych starszych i było powodem wystąpienia większej liczby konwersji oraz wydłużonego czasu pobytu w szpitalu. Ostre objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego są jednymi z najczęstszych przyczyn przyjęcia chorego na oddział chirurgiczny w krajach zachodnich, a około 50-70% wszystkich przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje u starszych chorych (1). Wielu autorów uważa, że cholecystektomia laparoskopowa wykonywana u chorych w podeszłym wieku w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest metodą bezpieczną i skuteczną, jednak w porównaniu z chorymi młodszymi obarczona jest wysokim odsetkiem konwersji, powikłań i przedłużonym pobytem pooperacyjnym (12-15, 20, 21). W prospektywnych randominizowanych badaniach stwierdzono, że operacje laparoskopowe wykonane w pierwszych 72 godzinach od wystąpienia objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmniejszają w sposób zasadniczy ryzyko konwersji do metody klasycznej (16, 22). Leczenie takich przypadków jest wciąż przedmiotem wielu dyskusji. Niektórzy autorzy uważają, że u chorych z grupy wysokiego ryzyka powyżej 70 r.ż., poddawanych operacji w trybie pilnym, technicznych trudności w wykonaniu laparoskopii oraz u krytycznie chorych przebywających na oddziałach intensywnej terapii, korzystne jest wykonanie przezskórnej cholecystostomii pod kontrolą usg lub KT jako procedury ratującej życie. Następnie po ustąpieniu dolegliwości przeprowadzana jest w trybie zwykłym cholecystektomia laparoskopowa (1, 14).

W opisywanych w piśmiennictwie badaniach wykonanych na grupach chorych powyżej 65 r.ż. poddannych cholecystektomii laparoskopowej powikłania pooperacyjne wahały się od 6 do 27%, a ich liczba wzrastała wraz z wiekiem.

Liczba konwersji do metody klasycznej w tych samych grupach wyniosła 3-35%, a śmiertelność okołooperacyjna 0-2%, a nawet 5% u chorych powyżej 80 r.ż. (4-9). W naszym materiale liczba konwersji (15,1%) oraz powikłań pooperacyjnych (9,5%) występująca u chorych w podeszłym wieku była znacznie większa w porównaniu do młodszych chorych, w których wynio-

189

cedure. However, in comparison to younger patients the geriatric population demonstrates a higher rate of conversion to the open procedure, more complications and longer postoperative hospitalization (12-15, 20, 21). The prospective randomized study demonstrated that early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis symptoms performed within 72 hours of admission significantly reduces the risk of conversion to open surgery (16, 22). The treatment of acute cholecystitis is a matter of debate. In patients aged over 70 years at an increased operative risk, undergoing emergency surgery and in critically ill intensive care unit patients, emergency ultrasonographically guided percutaneous cholecystostomy followed by elective cholecystectomy is recommended by several authors (1, 14).

Several studies have examined the outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients aged 65 and older demonstrating that postoperative complication rates vary between 6% and 27% and increase with age. The conversion rate from laparoscopic cholecystectomy to the open procedure varied between 3% and 35%, mortality ranging between 0-2% and 5% in patients aged over 80 years. In this study the conversion rate amounted to 15.1% and postoperative complications – 9.5% in elderly patients. The difference was statistically significant as compared with younger patients – 5.9% of conversions and 5.3% of complications (p<0.05; tab. 2). Most common reasons for conversion to open cholecystectomy in both groups include acute cholecystitis and massive intraperitoneal adhesions (tab. 3). Main bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy is a severe complication. One of our patients (group II) had bile duct injury following the laparoscopic procedure due to coagulation (0.33%).

Primary suture of the bile duct was satisfactory in this case. Prospective studies have reported biliary tract injury rates following laparoscopic cholecystectomy amounting to 0.3%0.8% in European large series and 0.25% -0.5% in U.S. series (23).

The incidence of common bile duct stones increases with age and gallstone complications are seen more frequently in the elderly. Approximately 8-15% of patients with cholelithiasis also have common bile duct stones (16). The role and timing of ERCP in patients with suspected choledocholithiasis remains a controversial subject. The majority of surgeons have

190

M. Sepioło, Z. Śledziński

sła odpowiednio 5,9% i 5,3% (tab. 2). Najczęstszymi przyczynami konwersji w obu grupach wiekowych były ostry stan zapalny pęcherzyka oraz zrosty wewnątrzotrzewnowe (tab. 3).

Do najgroźniejszych w skutkach powikłań po cholecystektomii laparoskopowej zalicza się uszkodzenie dróg żółciowych. Wśród wszystkich operowanych chorych w grupie II zaobserwowano jeden przypadek oparzenia dróg żółciowych koagulacją (0,33%). Pierwotne zaopatrzenie dróg żółciowych poprzez zszycie miejsca uszkodzenia na drodze laparotomii dało zadowalające wyniki leczenia. W Europie uszkodzenie dróg żółciowych w następstwie wykonywanej cholecystektomii laparoskopowej opisywane jest od 0,3 do 0,8%, a w USA od 0,25 do 0,5% przypadków (23).

Częściej u chorych w podeszłym wieku kamicy pęcherzyka żółciowego towarzyszy kamica dróg żółciowych i związane z tym powikłania. Według doniesień różnych autorów kamica dróg żółciowych towarzyszy kamicy pęcherzykowej w 8 do 15% przypadków (16).

Rola i czas wykonywania ECPW u chorych z podejrzeniem kamicy dróg żółciowych pozostaje jednak sprawą kontrowersyjną. Większość chirurgów zaakceptowała metodę preferującą przedoperacyjne wykonanie ECPW z usunięciem złogów, a następnie laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego, wśród nich są również autorzy tej pracy (13). U chorych tych leczenie rozpoczynaliśmy od endoskopowego usunięcia złogów, a następnie wykonywaliśmy cholecystektomię laparoskopową (4). Trzykrotnie częściej wykonywano ECPW w grupie I (16,3%).

Autorzy jednoczasowego wykonywania cholecystektomii laparoskopowej i śródoperacyjnego ECPW przedstawiają tę metodę jako bezpieczną, pozwalającą na uniknięcie powikłań towarzyszącym jej przed operacją i eliminację potencjalnego ryzyka ponownej operacji w przypadku, kiedy pooperacyjne ECPW jest technicznie niemożliwe. Wadą tej metody jest ograniczona dostępność sprzętu i wykwalifikowanego personelu wykonującego badanie endoskopowe oraz wydłużony czas operacji (17, 18).

Efektywne wykorzystanie czasu operacyjnego w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego jest sprawą kluczową. Niektórzy autorzy uważają, że wiek chorych oraz stan zapalny pęcherzyka wpływają na wydłużenie czasu operacji (19, 25). W przeprowadzonych przez nas badaniach średni czas cholecystektomii laparoskopowej wykonywany w obu grupach nie różnił

accepted the method, preferring to perform preoperative ERCP for suspected choledocholithiasis with extraction of stones followed by laparoscopic cholecystectomy. In our study preoperative ERCP was performed in patients with choledocholithiasis, prior to laparoscopic cholecystectomy as standard procedure. Elderly patients had a three-fold higher rate of preoperative ERCP as compared with group II (16.3%).

There have been studies exploring the role of combined laparoscopic cholecystectomy and intraoperative ERCP as a safe procedure. Advantages of the combined procedure include one-stage treatment, avoidance of unnecessary preoperative ERCP and their concomitant complications and elimination of potential reoperation when postoperative ERCP is technically impossible. Disadvantages of this approach are limited by the proximity and availability of an endoscopic team, as well as prolonged duration of laparoscopic surgery (17, 18).

Efficient use of the surgical time has become a key concern. Several studies identified increasing age and acute cholecystitis as significant predictors of extended surgical intervention (19, 25).

In this study the duration of laparoscopic cholecystectomy in both groups did not differ significantly. The mean operating time was 64 ± 25 min for group I and 62 ± 27 min for group II. Laparoscopic cholecystectomy has been associated with a shorter postoperative hospitalization. Our results demonstrated that elderly patients remained in the hospital for a longer period than younger ones, mainly due to treatment of coexisting conditions and longer recovery to active lifestyle.

CONCLUSION 1. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients is a safe procedure, although associated with more complications as compared to younger patients.

2. Elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy have a higher rate of conversion to open cholecystectomy and longer postoperative hospitalization, in comparison to younger patients.

3. Management of common bile duct stones by combining preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy is an effective procedure. Elderly patients had a three-fold

Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszłym wieku

się znamiennie i wynosił odpowiednio: w grupie I 64±25 min, a w grupie II 62± 27 min.

Hospitalizacja chorych po cholecystektomii laproskopowej w licznych dużych ośrodkach w Europie wynosi średnio 3 dni, a w USA i innych krajach europejskich wykonywane są zabiegi w ramach chirurgii jednego dnia (23, 24, 25). W naszym materiale pobyt pooperacyjny chorych w podeszłym wieku wyniósł 7 dni ± 5, a w wieku do 70 r.ż. 5 dni ± 2, a obie grupy różniły się znamiennie statystycznie (p< 0,05).

Dłuższy przebieg pooperacyjny związany był z dużym odsetkiem chorób współistniejących wymagających nadzoru internistycznego, a także dłuższym okresem rekonwalescencji u chorych w podeszłym wieku (tab. 1).

WNIOSKI 1. Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana u chorych w podeszłym wieku jest metodą bezpieczną, ale obarczoną wyższym odsetkiem powikłań

191

higher rate of preoperative ERCP, in comparison to younger patients.

4. Longer postoperative hospitalization in elderly patients is associated with more accompanying diseases.

2. Starsi chorzy leczeni cholecystektomią laparoskopową w porównaniu z młodszymi narażeni są na większą liczbę konwersji oraz dłuższy pobyt pooperacyjny w szpitalu.

3. Zalecane wykonywanie endoskopowej papillotomii, a następnie cholecystektomii laparoskopowej u chorych z towarzyszącą kamicy pęcherzyka kamicą przewodową, jest skuteczne i częściej wykonywane u osób powyżej 70 r.ż.

4. Dłuższy przebieg pooperacyjny u chorych w podeszłym wieku związany jest z występowaniem chorób współistniejących.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Borzellino G, de Manzoni G, Ricci F i wsp.: Emergency cholecystostomy and subsequent cholecystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly.

Br J Surg 1999; 86(12): 1521-25.

2. David T, Efron, Jeffrey S. Bender: Laparoscopic surgery in older adults. J Am Geriatrics Society 1999; 49(5): 658-63.

3. Lujan JA, Sanchez-Bueno F, Parilla P i wsp.: Laparoscopic vs.open cholecystectomy in patients aged 65 and older. Surg Laparoscop Endoscop 1998; 8: 208-210.

4. Sepioło M, Pirski IM, Zadrożny D i wsp.: Cholecystectomia laparoskopowa u ludzi w podeszłym wieku. Ann Acad Med Gedan 2000; 30: 81-89.

5. Tagle FM, Lavergne J, Barkin JS i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc 1997; 11: 636-38.

6. Firilas A, Duke BE, Max MH: Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc 1996: 10: 33.

7. Maxwell JG, Tyler BA, Maxwell BG i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Am Surg 1998; 64: 826-31.

8. Magnuson TH, Ratner LE, Zenilmann ME i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy: Applicability in the geriatric population. Am Surg 1997; 63: 91-95.

9. Lo CM, Fan ST, Liu CL i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly.

World Surg 1996; 20: 983-87.

10. Brunt LM, Quasebarth MA,Dunnegan DL i wsp.: Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2001; 15: 70005.

11. Pessaaux P, Teuch JJ, Derouet N i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc 2000; 14: 1067-69.

12. Chung-Mau Lo MB, Edward CS. Lai, SheungTat Fan: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystits in the elderly. World J Surg 1996; 20: 983-987.

13. Lyass S, Perry Y, Venturero M i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy: what does affect the outcome?

Surg Endosc 2000; 14: 661-65.

14. Kuster GGR, Domagk D: Laparoscopic cholecystostomy with delayed cholecystectomy as an alternative to conversion to open procedure. Surg Endosc 1996; 10: 426.

15. Bickel A, Rappaport A, Kanievski V: Laparoscopic manaement of acute cholecystitis. Surg Endosc 1996; 10: 1045-49.

16. Geoghegan JG, Keane FBV: Laparoscopic management of complicated gallstone disease. Br J Surg 1999; 86: 145-46.

17. Kalimi R, Cosgrove JM, Marini C: Combined intraoperative laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Surg Endosc 2000; 14(3): 232-34.

192

M. Sepioło, Z. Śledziński

18. Meyer C, Vo Huu Le J, Rohr S i wsp.: Management of common bile duct stones in a single combining cholecystectomy and perioperative endoscopic sphincterotomy. Surg Endosc 1999; 13(9): 874-77.

19. Ammori BJ, Larvin M, Mc Mahon MJ: Electiv laparoscopic cholecystectomy: preoperative prediction of duration of surgery. Surg Endosc 2001; 15: 297-300.

20. Zisman A, Gold-Deutch R, Zisman E i wsp.: Is male gender a risk factor for conversion of laparoscopic into open cholecystectomy? Surg Endosc 1996; 10: 892-94.

21. Kama NA, Doganay M, Dolapci M: Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystec-

tomy to open surgery. Surg Endosc 2001; online publication 12 June 2001.

22. Garber SM, Korman J,Cosgrove JM i wsp.: Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 1997; 11: 347-50.

23. Doctor N i wsp.: Multidisciplinary approach to biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Br J Med 1998; 85: 627-32.

24. Modrzejewski A, Borowski M, Michalak T: Cholecystektomia laparoskopowa doświadczenia własne z 1000 operacji. Pol Przegl Chir 1994; 66(3): 212-21.

25. Berggren U i wsp.: Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, anelgesia and trauma responses. Br J Surg 1994; 81: 1362-65.

Pracę nadesłano: 11.10.2001 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy podjęli, ze względów praktycznych, bardzo ważny temat laparoskopowej cholecystektomii u osób po 70 r.ż., co wystarczająco uzasadnili we wstępie. Ocenie poddali 86 chorych po i 303 chorych przed 70 r.ż. operowanych laparoskopowo z powodu kamicy żółciowej. W grupie po 70 r.ż. znamiennie częściej występowały inne choroby: kamica przewodowa i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Chorzy ci byli często z III i IV stopniem ryzyka wg skali ASA (45,3%) w porównaniu do grupy młodszej (11,2%). Czas operacji był podobny w obu grupach, ale odsetek konwersji i powikłań śród- i pooperacyjnych był większy u chorych po 70 r.ż.

Ciekawe, że przyczyny konwersji w obu grupach były podobne, a najczęściej był to ostry stan zapalny pęcherzyka żółciowego. Powikłania śródoperacyjne występowały podobnie często, a pooperacyjne znamiennie częściej u osób starszych, co wpłynęło na przedłużenie pobytu w szpitalu.

Autorzy porównują wyniki własne z piśmiennictwem światowym, szkoda że nie uwzględniają piśmiennictwa rodzimego, chociaż wielu polskich autorów wypowiadało się na ten temat.

Wnioski Autorów są trafne, ale wydaje mi się na podstawie własnych doświadczeń (ponad 6000 cholecystektomii laparoskopowych), dostępnego piśmiennictwa i badań podanych przez Autorów, że u osób w wieku podeszłym, szczególnie z III i IV stopniem ryzyka w skali ASA, wskazania do cholecystektomii laparoskopowej powinny być rozszerzone, co zmniejszyłoby liczbę operowanych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także liczbę konwersji i powikłań pooperacyjnych.

The authors discussed a very important topic, laparoscopic cholecystectomy in elderly patients (over the age of 70 years). The study group comprised 86 patients over 70 years of age and 303 patients under 70 who underwent laparoscopic surgery due to cholelithiasis. Patients aged over 70 presented with concomitant diseases such as choledocholithiasis and acute cholecystitis. These patients were usually in the III and IV degree risk group, according to the ASA scale-45.3%, in comparison to younger patients (11.2%). The duration of surgery was similar in both groups, although the percentage of conversions, as well as peri-and postoperative complications was greater in patients over the age of 70 years. The cause of conversion was similar in both groups, usually due to acute cholecystitis. Perioperative complications were similar in both groups. Whereas, postoperative complications occurred significantly more often in elderly patients, prolonging hospitalization.

The authors compared their results with those from literature data. Unfortunately, polish literature data was omitted. Based on my own experience (over 6000 laparoscopic cholecystectomies), literature data and authors’ results indications for laparoscopic cholecystectomy in elderly patients (III and IV degree risk, according to the ASA scale) should be widened. Thus, decreasing the number off operated patients due to acute cholecystitis, as well as the amount of conversions and postoperative complications Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik I Kliniki Chirurgicznej Instytutu Chirurgii CSK WAM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 193–195

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

TORBIELAKOGRUCZOLAK ŚLUZOWATY TRZUSTKI PRZYCZYNĄ NAWROTOWEGO KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

PIOTR MICHAŁ RUD, KRZYSZTOF BIELECKI, WIESŁAW TARNOWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP, SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Jedną z rzadkich przyczyn nawracających krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) są sporadycznie występujące nowotwory torbielowate trzustki. Przedstawiono przypadek 37-letniej chorej przyjętej do kliniki z powodu kolejnego epizodu krwawienia z g.o.p.p. Chora była diagnozowana od półtora roku z powodu zmiany torbielowatej w trzustce. Chorą zakwalifikowano do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono torbielowaty guz trzustki komunikujący się z wrzodem tylnej ściany żołądka. Wykonano zabieg resekcyjny. W badaniu histopatologicznym preparatu stwierdzono torbielakogruczolak śluzowaty trzustki.

Słowa kluczowe: torbielakogruczolak śluzowaty, trzustka, krwawienie z przewodu pokarmowego MUCINOUS CYSTADENOMA OF THE PANCREAS AS A CAUSE OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING. One of uncommon causes of recurrent GI bleeding are cystic neoplasms of the pancreas. We present a case of 37 year old woman admitted to our ward with symptoms of the recurrent GI bleeding. The patient had been diagnosed for cystic lesion of the pancreas for about year and a half. The patient was qualified to laparotomy which revealed a cystic tumor of the pancreas communicating with gastric lumen through the ulceration of the posterior gastric wall. A distal pancreatectomy with splenectomy and subtotal gastrectomy was performed. Histopathological examination of the specimen showed the presence of mucinous cystadenoma of the pancreas Key words: mucinous cystadenoma, pancreas, gastrointestinal bleeding

Torbielakogruczolaki trzustki są guzami rzadko występującymi – stanowią około 1015% wszystkich zmian torbielowatych oraz ok.

1% nowotworów zewnątrzwydzielniczych tego gruczołu (1). Do 1992 r. w piśmiennictwie opublikowano ok. 400 przypadków torbielakogruczolaka (1). Należą one jednocześnie do nielicznej grupy wyleczalnych nowotworów trzustki.

Guzy te występujące przeważnie u kobiet w 40-60 r.ż. umiejscowione są częściej w ogonie i trzonie niż w głowie trzustki (2). Objawy rozwijają się powoli (miesiące - lata). Najczęstszymi objawami klinicznymi są: bóle w nadbrzu-

szu, wyczuwalny opór w jamie brzusznej, ubytek masy ciała, rzadziej żółtaczka i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p) (3). Podstawowymi metodami diagnostycznymi służącymi do wykrywania tych guzów są usg i tomografia komputerowa.

W 1978 r. Compagno i Oertel zaproponowali akceptowany do dziś podział histologiczny torbielakogruczolaków trzustki, dzieląc je na: 1) surowicze (cystadenoma serosum lub microcystadenoma) - łagodne oraz 2) śluzowate nowotwory torbielowate: a) o potencjalnej złośliwości - cystadenoma mucinosum i b) złośliwe cystadenocarcinoma (1, 2).

194

P. M. Rud i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 37-letnia pacjentka (M.O., nr ks. gł. 897/01) została przyjęta do kliniki z powodu ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Epizod krwawienia wystąpił po raz trzeci w ciągu miesiąca i po raz szósty w czasie ostatniego roku. Endoskopowo stwierdzano wrzód okolicy podwpustowej żołądka na ścianie tylnej oraz przepuklinę rozworu przełykowego. Chora była leczona zachowawczo. W dniu przyjęcia do kliniki lekarz wykonujący gastroskopię stwierdził krwawienie z okolicy podwpustowej - w miejscu przepukliny wślizgowej.

Krwawiące miejsce ostrzyknięto uzyskując zatrzymanie krwawienia.

Półtora roku wcześniej w badaniu KT stwierdzono u chorej litotorbielowaty guz trzonu i ogona trzustki (8 x 6 cm) modelujący tylną ścianę żołądka. Opisujący wówczas to badanie radiolog sugerował, że obraz przemawia za gruczolakiem (bądź gruczolakorakiem) torbielowatym trzustki (nie wykluczając jednak etiologii pozapalnej zmiany). Równocześnie stwierdzono u chorej ostre zapalenie trzustki (stężenie amylazy w moczu przewyższało ponad 10krotnie normę laboratoryjną). Podczas następnych hospitalizacji - po miesiącu i po roku od pierwszej, w dwóch różnych ośrodkach - wykonywano usg, gastroskopię, badania stężeń CEA i CA 19.9 w surowicy. Na podstawie tych badań ustalono rozpoznanie pozapalnego guza trzustki (brak progresji zmian w usg, markery nowotworowe w normie). W międzyczasie pacjentka była hospitalizowana z powodu nawrotu ostrego zapalenia trzustki oraz kilkakrotnie z powodu krwawień z g.o.p.p.

Ryc. 1. Guz trzonu trzustki powodujący przedziurawienie tylnej ściany żołądka

Po przeanalizowaniu historii choroby i wyrównaniu morfologii chorą zakwalifikowano do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono torbielowaty guz trzonu i ogona trzustki naciekający tylną ścianę żołądka i przebijający się do jego światła. Wykonano pankreatektomię dystalną, prawie całkowitą gastrektomię z zespoleniem żołądkowo-czczym (uncut Roux) oraz splenektomię. Badanie histopatologiczne (nr 355220-355225; Zakład Patomorfologii SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie) wykazało obecność cystadenoma mucinosum trzonu i ogona trzustki przebijającego tylną ścianę żołądka (powodującego jej owrzodzenie) (ryc. 1).

Chorą wypisano do domu w 14 dobie po zabiegu, w stanie ogólnym dobrym, po niepowikłanym okresie pooperacyjnym.

PODSUMOWANIE W diagnostyce torbielowatych zmian trzustki kluczową rolę odgrywa tomografia komputerowa i usg. Badania te są szczególnie przydatne w odróżnieniu torbielakogruczolaków od znacznie częściej występujących torbieli rzekomych trzustki. Jest to ważne ze względu na inne postępowanie lecznicze w tych przypadkach. W przypadku torbielakogruczolaka leczeniem z wyboru jest całkowite wycięcie guza, podczas gdy w przypadku torbieli rzekomej leczenie może być zachowawcze (obserwacja), leczenie chirurgiczne zaś polega na drenażu wewnętrznym lub zewnętrznym, rzadziej na wycięciu torbieli.

Niekiedy jednak diagnostyka różnicowa opierająca się wyłącznie na KT jest niewystarczająca - pomocne mogą być ECPW lub angiografia (4). Niektórzy autorzy podnoszą wartość biopsji cienkoigłowej i badanie zaaspirowanego z torbieli płynu (cytologiczne, oznaczanie stężenia amylazy oraz markerów CEA i CA 19.9) (5). Badania laboratoryjne, w tym oznaczanie stężeń markerów nowotworowych w surowicy, uważa się za niemiarodajne. Wreszcie ograniczona biopsja chirurgiczna także może być mylnie interpretowana (opisywane jest występowanie ognisk pozbawionych wysłania nabłonkiem ściany torbielakogruczolaka - jak w torbieli rzekomej).

Mniejsze znaczenie ma odróżnienie typu gruczolakotorbielaka przed- czy śródoperacyjnie (biopsja mrożona), gdyż postępowanie (całkowita resekcja zmiany) jest takie samo.

Torbielakogruczolak śluzowaty trzustki przyczyną nawrotowego krwawienia

Reasumując, torbielowate nowotwory trzustki są zmianami rzadkimi, a ich diagnostyka różnicowa ze zmianami pozapalnymi bywa niezwykle trudna. Ostatecznie o właściwym rozpoznaniu decyduje chirurgiczne wycięcie zmiany i ba-

195

danie histopatologiczne całego preparatu. Jednym z powikłań tych guzów mogą być nawracające krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, o czym przypomnienie jest celem opisanego przez nas przypadku klinicznego.

PIŚMIENNICTWO 1. Delcore R, Thomas JH, Forster J i wsp.: Characteristics of Cystic Neoplasms of the Pancreas and Results of Aggresive Surgical Treatment. Am J Surg 1992; 164.

2. Wierzbicka-Paczos E: Torbielakogruczolak trzustki – problemy diagnostyczne i lecznicze. Ultrasonogr Pol 1992; 2: 4.

3. Bergman LS, Russell JC, Gladstone A i wsp.: Cystadenomas of the Pancreas. The Amer Surg 1992; 58.

4. Talamini MA, Pitt HA, Hruban RH i wsp.: Spectrum of Cystic Tumors of the Pancreas. Am J Surg 1992; 163.

5. Katoh H, Rossi RL, Braasch JW i wsp.: Cystadenoma and Cystadenocarcinoma of the Pancreas.

Hepato-gastroenterol 1989; 36.

Pracę nadesłano: 06.07.2001 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 196–201

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ROLA JELITA W NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ W MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA

ROMAN SZULC Z I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kierownik: prof. dr hab. R. Szulc Instytutu Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Poznaniu Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. W. Jurczyk

Przewód pokarmowy jest uznawany obecnie za aktywny metabolicznie, znaczący immunologicznie i decyzyjny z mikrobiologicznego punktu widzenia (1). Ma to znaczenie szczególne w stanach krytycznych. Przed ponad 45 laty Schweinberger (cyt. 2) udokumentował przezścienną migrację znakowanych pałeczek okrężnicy do jamy otrzewnej psa, któremu pałeczki te podano doustnie. Migracja ta określana obecnie mianem translokacji bakteryjnej oznacza pasaż bakterii żywych i martwych oraz ich produktów (egzo-, endotoksyn, fragmentów ściany komórkowej) ze światła jelita do jałowej przestrzeni pozajelitowej. W badaniach doświadczalnych stwierdzono, iż translokacji tej sprzyjają stany dekompensacji ustroju, takie jak wstrząs, uraz, niedokrwienie. Fakty te wskazały na konieczność dokładniejszego zbadania czynności barierowej jelita, której zadaniem jest zapobieganie translokacji bakteryjnej.

W niniejszym opracowaniu przedstawione zostały uwarunkowania anatomiczno-fizjologiczne czynności barierowej jelita, możliwości istotnej dla tej czynności oceny perfuzji trzewnego obszaru naczyniowego oraz możliwa rola jelita w rozwoju niewydolności wielonarządowej z powodu rozległego urazu.

Utlenowanie jelita w warunkach zmniejszonej dostawy tlenu Czynność barierowa jelita zostaje zagrożona w stanach wstrząsu, w których rzeczywisty

lub względny ubytek krążącej krwi wyzwala mechanizm centralizacji krążenia faworyzujący przepływ krwi do mózgu, mięśnia sercowego, nadnerczy i mięśni. Dzieje się tak wskutek uruchamianej w tych stanach reakcji adrenergicznej powodującej m.in. obkurczenie naczyń trzewnych, w którym pośredniczą pozazwojowe włókna współczulne i krążące hormony (katecholaminy, angiotensyna, wazopresyna) oraz substancje naczynioaktywne (MDF, tromboksan A2, leukotrieny), (Haglund, Fiddian-Green) (cyt. 3). Obkurczeniu naczyń w tym obszarze sprzyja wysoka koncentracja receptorów dla amin katecholowych w łożysku naczyń krezkowych (4). Spowodowany pogorszeniem perfuzji w trzewnym łożysku naczyniowym niedobór tlenu jest szczególnie szkodliwy dla błony śluzowej jelita. Przyczyną tego jest przynajmniej częściowo struktura naczyń tętniczych w obrębie kosmka jelitowego. Charakterystycznymi cechami w obrębie tej struktury są: 1. Przeciwprądowe krążenie krwi w kosmku jelitowym.

2. Usytuowanie pod kątem prostym tętniczek trzeciorzędowych w stosunku do naczyń macierzystych.

3. Obecność zwieraczy przedwłośniczkowych w kapilarach kosmków.

Krążenie krwi w obrębie kosmka określono mianem fontannowego (5). Tętniczka kosmka dociera do jego szczytu w postaci nierozgałęzionej i tam dzieli się na otaczające kosmek

Rola jelita w niewydolności wielonarządowej w mnogich obrażeniach ciała

naczynia włosowate, w których prąd krwi skierowany jest odwrotnie w stosunku do tętniczki. Sprzyja to spadkowi prężności tlenu (pO2) na szczycie kosmka. Jest ona tam zawsze niższa aniżeli u jego podstawy.

Zmiana kierunku przepływu krwi we włośniczkach kosmka jest też przyczyną przecieku (shunt) nieutlenowanej krwi w kosmku.

Zwolnienie przepływu krwi (przy niedoborach jej objętości), a także stymulacja współczulna zjawiska te nasilają. Ustawienie pod kątem prostym tętniczki kosmkowej w stosunku do macierzystej jest powodem zjawiska określanego mianem „cedzenia osocza” (skimming) (5).

W wyniku tego zjawiska wartość wskaźnika hematokrytowego w obrębie kosmka jest niższa aniżeli we krwi obwodowej, stanowiąc połowę jego wartości stwierdzanej w krążeniu systemowym. Pozostaje ona stałą dopóki hematokryt w krążeniu systemowym nie ulegnie spadkowi poniżej 20%.

Mniejsza koncentracja krwinek czerwonych w kosmku oznacza, iż konwekcyjny strumień tlenu (DO2, dostawa tlenu) jest również mniejszy dla każdej danej szybkości przepływu krwi.

Wskutek nasilonej przemiany materii w obrębie błony śluzowej jelita szczyt kosmka jest narażony zatem w stopniu największym na ryzyko hipoksji tkankowej. Zmniejszenie konwekcyjnej dostawy tlenu może dlatego wywołać martwicę tkankową na szczycie kosmka. Na wrażliwość warstwy błony śluzowej jelita na niedobór tlenu wpływa też obecność zwieraczy przedwłośniczkowych w jej kapilarach. Ich obecności nie stwierdzono w błonie mięśniowej jelita i dlatego sygnały regulacyjne (uruchamiane m.in. w przebiegu reakcji współczulnej) oddziałujące na jelito mogą powodować w preferencyjny sposób niedokrwienie jego błony śluzowej. Zmniejszenie dostawy tlenu do błony śluzowej jelita powoduje zachwianie prawidłowych relacji między wymianą tlenu i dwutlenku węgla w komórkach nabłonka jelitowego.

Rozwój metabolizmu beztlenowego jest w tych warunkach przyczyną kwasicy mleczanowej w obrębie błony śluzowej jelita (5).

Niedokrwienno-reperfuzyjne uszkodzenie jelita Poprawa perfuzji w niedokrwionym uprzednio obszarze trzewnym niesie z kolei ryzyko reperfuzyjnych uszkodzeń jelita. Błona śluzowa jelita cienkiego jest bogata w oksydazę ksantynową. W czasie niedokrwienia błony śluzo-

197

wej ATP ulega konwersji w hipoksantynę, która utleniona generuje reaktywne postacie tlenu odpowiedzialne, przynajmniej częściowo, za uszkodzenie czynności barierowej błony śluzowej jelita. Jednogodzinne częściowe niedokrwienie jelita pozwala już na wykrycie zmienionej przepuszczalności jego ściany. Wśród czynników biorących udział w mechanizmie niedokrwienno-reperfuzyjnego uszkodzenia jelita, oprócz zmian w przepływie krwi i reaktywnych postaci tlenu, wymienia się ponadto mediatory systemowej reakcji zapalnej (SIRS) oraz granulocyty obojętnochłonne i komórki tuczne (makrofagi) (6). Aktywność myeloperoksydazy (MPO), enzymu ściśle związanego z polimorficznymi granulocytami obojętnochłonnymi, wzrastała dwukrotnie w obrębie niedokrwionej błony śluzowej jelita, ponad czterokrotnie zaś w okresie jej reperfuzji. Większą aktywność enzymu stwierdzano w warstwie podśluzówkowej jelita jedynie w okresie reperfuzji. W warstwie błony mięśniowej jelita aktywność MPO wzrastała sześciokrotnie w okresie niedokrwienia i dziesięciokrotnie w czasie reperfuzji (6).

Wskazuje to na wnikanie granulocytów we wszystkie warstwy jelita, jako wyraz reakcji na jego niedokrwienie i reperfuzję. Ilościowy wzrost infiltracji granulocytami błony mięśniowej jelita był w cytowanych badaniach największy. Wypadkowa wielkości tej infiltracji była jednak zdecydowanie największa w obrębie błony śluzowej jelita, gdzie podstawowe stężenie MPO w stosunku do stężeń tego enzymu w innych warstwach jelita jest najwyższe.

Badania aktywności MPO umożliwiły ujawnienie analogii w aktywacji i rekrutacji granulocytów w obrębie jelita i jego krezki (6). Jest to istotne z uwagi na fakt, iż krezka wykorzystywana jest do bezpośredniej obserwacji (mikroskopowej) zjawiska rekrutacji granulocytów.

W następstwie kumulacji granulocytów w błonie śluzowej jelita, jej obrzęku spowodowanego reperfuzją, spostrzegano zmniejszenie wysokości kosmków i głębokości krypt oraz uszkodzenia lamina propria (6). Zmiany te stanowiły patomorfologiczną podstawę dramatycznego wzrostu przepuszczalności błony śluzowej jelita, co w sensie klinicznym oznaczało zwichnięcie jej barierowej czynności.

W mechanizmie aktywacji i rekrutacji granulocytów sugeruje się mediacyjną rolę komórek tucznych (makrofagów). W następstwie niedokrwienia i reperfuzji jelita cienkiego ak-

198

R. Szulc

tywowane komórki tuczne ulegają degranulacji, w wyniku czego ma miejsce zwiększone uwalnianie z nich histaminy. Za aktywację tych komórek jest odpowiedzialny spostrzegany w czasie reperfuzji zwiększony napływ do błony śluzowej jelita aktywnych postaci tlenu. Jest możliwe, że komórki tuczne zaburzają czynność barierową tej błony śluzowej poprzez uwalniane z niej mediatory, m.in. czynnik zlepiający płytki krwi (PAF) (6).

Możliwości oceny regionalnej gospodarki tlenem Przedstawione informacje dotyczące możliwych mechanizmów zachwiania czynności barierowej błony śluzowej jelita wskutek jego niedokrwienno-reperfuzyjnego uszkodzenia uzyskane zostały w warunkach doświadczalnych.

Z uwagi na ich istotność zwróciły one uwagę klinicystów, czego wyrazem była m.in. wysunięta przez Meakinsa i Marshalla hipoteza dotycząca możliwych związków przyczynowych między niedokrwionym jelitem a niewydolnością wielonarządową w stanach krytycznych (The gut as the motor of multiple organ system failure) (7). Nie od dziś wiadomo, iż kluczową rolę w rozwoju stanu krytycznego, niezależnie od jego przyczyny, odgrywa rozwój hipoksji tkankowej. Wzajemne relacje między dostawą tlenu i jego zużyciem (VO2) na poziomie tkankowym decydują o homeostazie, lub dekompensacji ustroju jako całości. Występująca w stanach ostrego niedotlenienia ustroju zależność zużycia tlenu od jego dostawy opisana została przez Schlichtiga (8). Zależność tę uwzględniano w koncepcjach terapeutycznych, m.in. w zaproponowanej przez Shoemakera (goal directed therapy) (9) i zakładającej uzyskanie ponadnormalnych wartości dostawy tlenu jako warunku stabilizacji klinicznej krytycznie chorego. Niezależnie od krytyki tej koncepcji informacje o wielkości wskaźników globalnej gospodarki tlenem w ustroju (DO2, VO2) nie dają pełnego jej obrazu (10). Potwierdzają one jedynie istniejące (lub nie) zaburzenia utlenowania i odzwierciedlają ogólnoustrojowe tendencje, bez rozróżnienia, z jakiego obszaru tkankowego lub łożyska naczyniowego pochodzi krew o zmniejszonym wysyceniu tlenem.

Barquist i wsp. (3) porównywali wyniki leczenia dwóch grup chorych, u których stan krytyczny rozwinął się wskutek urazu. U 86% chorych leczonych konwencjonalnie (płynoterapia, leki naczynioaktywne) stwierdzano prawidłowe, lub nawet ponadnormalne, wartości wskaź-

nika dostawy tlenu (DO2I), a mimo to niewydolność wielonarządowa była częstsza, czas leczenia zaś chorych tej grupy dłuższy aniżeli chorych poddanych terapii ukierunkowanej na przeciwdziałanie reperfuzji i normalizację przepływu krwi w obszarze trzewnym.

Lukę w ocenie możliwych patomechanizmów choroby krytycznej, a często możliwego jej źródła, wydaje się wypełniać pomiar pH (pHi) w obrębie błony śluzowej żołądka lub esicy, tj. tonometria. Jest to obecnie jedyna klinicznie dostępna i nieinwazyjna metoda badawcza umożliwiająca pośrednią ocenę regionalnej (w trzewnym obszarze naczyniowym) gospodarki tlenem.

Pomiar pHi opiera się na założeniu, że płyn obecny w świetle przewodu pokarmowego może być wykorzystany do oznaczania prężności gazów w otaczających tkankach. Do pomiaru wartości pHi niezbędne jest oznaczenie prężności (pCO2) w próbce 0,9% roztworu soli kuchennej pobranej z mankietu cewnika tonometrycznego umieszczonego w żołądku lub esicy (po okresie zrównoważenia wielkości ciśnień parcjalnych tego gazu po obu stronach ściany mankietu tonometrycznego), oznaczenie stężenia wodorowęglanów we krwi tętniczej badanego i wykorzystanie zmodyfikowanego wzoru HendersonaHasselbacha (11). Wyniki badań doświadczalnych dokumentują dobrą korelację pomiędzy tonometrycznym pomiarem pHi a oznaczeniem bezpośrednim tego wskaźnika za pomocą mikroelektrod (12). Zadowalająca korelacja dotyczy wartości pHi oraz zużycia tlenu (VO2) w łożysku trzewnym. Wartości tych wskaźników obniżały się proporcjonalnie do spadku dostawy tlenu do jelita, wskazując na postępujący w tych warunkach rozwój metabolizmu beztlenowego w tym obszarze naczyniowym.

Wyniki badań doświadczalnych umożliwiły zastosowanie tonometrii w medycynie stanów krytycznych, przydatnej również w prognozowaniu wyników leczenia (13), co potwierdzają także badania własne (14, 15).

Tonometria w chirurgii urazowej Liczne badania kliniczne wskazują, iż translokacja bakterii ma miejsce również wskutek urazu i może być wydarzeniem inicjującym rozwój pourazowej niewydolności wielonarządowej (16, 17, 18, 19). Istotnymi dla tego kierunku badań były doświadczenia (20), z których wynikało, iż etapem translokacji bakteryjnej u skrwawianych doświadczalnie zwierząt były węzły chłonne obszaru jelita cienkiego i okrężnicy już

Rola jelita w niewydolności wielonarządowej w mnogich obrażeniach ciała

w 90 minucie wstrząsu. Następstwem tego u 60% zwierząt poddanych doświadczeniom spostrzegano rozprzestrzenianie się flory bakteryjnej z tych węzłów do narządów odległych.

W badaniach prospektywnych wykonanych przez Moore’a i wsp. i opublikowanych w 1991 r. nie potwierdzono jednak obecności bakteriemii (wrotnej ani systemowej) u chorych pozaurazowych wymagających laparotomii w ciągu pięciu dni od chwili urazu (1). Autorzy ci cytują także opinię Gorisa i wsp. z 1985 r. (21), według których kliniczne dowody na to, iż translokacja bakteryjna zapoczątkowuje pourazową niewydolność oddechową u ludzi są w najlepszym razie przypadkowe. Przyznają oni jednakże i to na podstawie badań własnych i wyników badań autorów innych, iż jelito jest źródłem bakterii w zakażeniach szpitalnych (22, 23). Bakteriemię u chorych pourazowych traktują jednak raczej jako objaw pojawiający się w czasie choroby, ale z nią nie związany (epiphenomenon). Uczciwość badawcza nakazuje im jednak cytowanie wyników badań Rusha i wsp.

(18), którzy u 56% chorych pourazowych z obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi spostrzegali bakteriemię notowaną jedynie u 4% pourazowych chorych z prawidłowymi wartościami tego ciśnienia.

Przedstawione wątpliwości i niejednoznaczność wyników badań klinicznych stanowiły podstawę do kontynuowania wysiłków badawczych, których zamierzeniem byłoby zweryfikowanie hipotezy o jelitowopochodnej genezie pourazowej niewydolności wielonarządowej.

Translokacja bakteryjna i spowodowana nią wtórna aktywacja cytokin stanowią o uszkodzeniu błony śluzowej jelita w czasie reperfuzji (24). W mechanizmie tego uszkodzenia istotną rolę odgrywają: kumulacja wewnątrzkomórkowego wapnia, aktywacja fosfolipazy A2, uwalnianie (w nadmiarze) wolnych rodników tlenowych i peroksydacja lipidów błon komórkowych (25, 26). Prospektywne kliniczne badania Barquista i wsp. (3) dotyczyły 194 chorych pourazowych, monitorowanych tonometrycznie. Spośród tej grupy wyodrębniono 20 chorych z wartościami pHi poniżej 7,25. U 13 z nich, oprócz konwencjonalnej resuscytacji płynowej, stosowano mannitol, kwas foliowy i izoproterenol w celu zmniejszenia skutków reperfuzji i ochrony trzewnego obszaru naczyniowego. W tej grupie chorych zanotowano jeden zgon, podczas gdy w grupie siedmiu chorych, u których stosowano jedynie resuscytację płynami, zmarło

199

dwóch chorych. Kontrolowana tonometrycznie i ukierunkowana na ochronę obszaru trzewnego terapia może zatem poprawiać wyniki leczenia krytycznie chorych. Wyniki tych badań wykazują zbieżność z danymi przedstawionymi przez Kirtona i wsp. (26), według których utrzymująca się ponad dobę kwasica w obrębie błony śluzowej żołądka związana była z istotnie wyższą śmiertelnością i zwiększoną częstością występowania niewydolności wielonarządowej u chorych pourazowych.

W opublikowanej w 1998 r. pracy dotyczącej poszukiwania optymalnych celów resuscytacji pourazowych chorych Porter i Ivatury (27) zwracają uwagę na zasadność różnicowania chorych w stanie wstrząsu pourazowego. Normalizacja wartości uświęconych tradycją wskaźników takich, jak tętnicze ciśnienie krwi, liczba tętna i wielkość diurezy może świadczyć zaledwie o wyprowadzeniu chorego z fazy niewyrównania wstrząsu. Większość pourazowych chorych nie wykazuje objawów niewyrównania, istnieją zaś dowody na to, iż mimo normalizacji wartości wymienionych wyżej wskaźników zaburzenia perfuzji tkankowej prowadzące do nieprawidłowej dystrybucji przepływu krwi mogą chorego po urazie doprowadzić do śmierci w przebiegu wstrząsu „wyrównanego”. U chorych takich spostrzega się wówczas zwiększenie stężenia mleczanów we krwi (wyraz długu tlenowego), zmniejszenie wysycenia tlenem mieszanej krwi żylnej i zwiększony niedobór zasad (28). Autorzy opracowania zwracają jednakże uwagę, iż parametry te są znowu jedynie globalnymi wskaźnikami adekwatności perfuzji tkankowej w sytuacjach, gdy przepływ krwi rozdzielany jest niejednakowo w odniesieniu do różnych obszarów naczyniowych.

Potrzeba dysponowania wskaźnikiem regionalnej perfuzji tkankowej jest w opisanej sytuacji uzasadniona ponownie. Według Portera (29) powinien on dotyczyć błony śluzowej jelita, której perfuzja w stanach pourazowych obniżona jest w pierwszej kolejności, ulega zaś kompensacji jako jeden z ostatnich obszarów naczyniowych. W trzech metodycznie poprawnych badaniach udokumentowano przydatność tonometrii w chirurgii urazowej (30, 31, 32). We wszystkich normalizacja wartości pHi połączona była z niższą śmiertelnością chorych i mniejszą liczbą niewydolności wielonarządowych. W badaniach tych stwierdzano słabą korelację między globalnymi wskaźnikami gospodarki tlenem a pHi. Doniesienie Ivatury’ego i wsp. (32)

200

R. Szulc

było pierwszym w piśmiennictwie, w którym w prospektywnych, randomizowanych badaniach klinicznych wykazano zasadność normalizacji wartości pHi, traktując ten element postępowania jako jeden z celów resuscytacji w stanach pourazowych.

Technika tonometrii uległa ostatnio modyfikacji. Jej konieczność była m.in. wynikiem krytyki, jakiej poddano tonometryczny pomiar pHi z metodycznego punktu widzenia. Do uchybień metody zaliczyć należy założenie, iż wielkość stężenia wodorowęglanów we krwi tętniczej stanowi ekwiwalent tego stężenia w błonie śluzowej żołądka. Brana jest również pod uwagę możliwość zafałszowania oznaczeń śródśluzówkowej prężności dwutlenku węgla (pCO2i) przez udział w wielkości tej dwutlenku węgla nie pochodzącego z błony śluzowej żołądka. Problemy te zostały wyeliminowane wraz z wprowadzeniem automatycznej tonometrii gazowej (tonocap). W technice tej z powietrza wypełniającego mankiet cewnika tonometrycznego dokonuje się automatycznych pomiarów pCO2 i za pomocą czujnika podczerwieni.

Urządzenie umożliwia odczyty wielkości pCO2i, pHi oraz różnicy między prężnością dwutlenku węgla we krwi tętniczej i w błonie śluzowej żołądka (pCO2 gap) (33). Przydatność tego wskaźnika wynika z faktu, iż na jego wielkość nie wpływają zmiany wentylacji płuc u chorego, jedynie zmiany w perfuzji błony śluzowej żołądka (34). Opublikowane w 1998 r. badania Millera i wsp. (34), dotyczące 114 pourazowych chorych umożliwiły pozytywną weryfikację wyników badań uzyskanych za pomocą tonometrii klasycznej, a dotyczących jej przydatno-

ści w monitorowaniu pourazowych chorych.

Wartości pHi poniżej 7,25 i pCO2 gap równe lub wyższe niż 18 mm Hg zwiastują wg autorów możliwość rozwoju niewydolności wielonarządowej i większe prawdopodobieństwo zejścia śmiertelnego.

Uwagi końcowe Stan perfuzji trzewnego obszaru naczyniowego ma istotne znaczenie dla losów chorych, u których stan krytyczny rozwinął się jako następstwo urazu. Jelito uznawane jest jako narząd biorący udział w patomechanizmie pourazowej niewydolności wielonarządowej. Rozpoznanie jego niedokrwienia i terapia zmierzająca do eliminacji tego niedokrwienia uważane są nadal za sposób ograniczania częstości rozwoju pourazowej niewydolności wielonarządowej (35). Problem czy ogniwem łączącym jelito z rozwojem pourazowej niewydolności wielonarządowej u człowieka jest translokacja bakteryjna pozostaje jednak nadal otwarty. Według Wellsa i wsp. (36) jest ona zjawiskiem kompleksowym i częścią procesu kumulacji antygenu, m.in. w związanej z jelitem tkance adenoidalnej (gut associated lymphoid tissue, GALT).

Spostrzegane po urazie tłumienie odporności komórkowej nie wzmaga translokacji, umożliwia jednakże przeżycie większej liczby bakterii w następstwie ich wczesnej translokacji do związanych z jelitem węzłów chłonnych. Opóźniona i indukowana przez wiele czynników otoczenia translokacja (poprzez uszkodzoną barierę jelitową) może u chorego z obniżoną odpornością być elementem podtrzymującym rozwój pourazowej niewydolności wielonarządowej.

PIŚMIENNICTWO 1. Moore FA, Moore EE, Poggetti R i wsp.: Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective with major torso trauma. J Trauma 1991; 31: 629-38.

2. Wells CI: Bacterial translocation: cause or effect of multiple organ failure. W: J.L. Vincent (red.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.

Springer 1996; s. 208-18.

3. Barquist E,Kirton O,Windsor J i wsp.: The impact of antioxidant and splanchnic - directed therapy on persistent uncorrected gastric mucosal pH in the critically injured trauma patient. J Trauma 1998; 44:355-60.

4. Chang PI, Rutlen DL : Effects of beta-adrenergic agonists on splanchnic vascular volume and cardiac output. Am J Physiol 1991; 261: H1499.

5. Cain SM: Gut oxygenation after reduced oxygen delivery. W: JL Vincent (red.), Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer 1996; s.219-26.

6. Kubes P: Intestinal ischemia / reperfusion: a role for mast cells and neutrophils. W: J.L.Vincent (red.)

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer 1996; s.197-07.

7. Meakins JL, Marshall JC: The gut as the motor of multiple organ system failure. splanchnic ischemia and multiple organ failure. W: Marston A, Bulkley GB, Haglund UH, (red.), London Edward Arnold 1989; 339-48.

8. Schlichtig R: O2 uptake, critical O2 delivery, and tissue wellness. W: Pinsky MR, Dhainaut J-F A, (red.) Pathophysiologic foundations of critical care.

Rola jelita w niewydolności wielonarządowej w mnogich obrażeniach ciała

Part D: Shock and multiple systems organ failure.

Wyd 1 Williams & Wilkins 1993; 119-39.

9. Shoemaker W: Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176-86.

10. Gattinoni L, Brazzi L, and Pelosi P: Does cardiovascular optimization reduce mortality? W: JL Vincent (red.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer 1996; s.308-18.

11. Hartmann-Sobczyńska R, Sobczyński P, Szulc R: Podstawy teoretyczne i praktyczne pomiaru śródśluzówkowego pH w obrębie przewodu pokarmowego za pomocą tonometrii. Anest Int Ter 1996; 28: 35-39.

12. Dantzker D: The gastrointestinal tract. The canary of the body? JAMA 1993; 10: 1247-48.

13. Marik P: Gastric intramucosal pH a better predictor of multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygen derived variables in patients with sepsis. Chest 1993; 104: 225-29.

14. Szulc R, Tomczyk J, Ryszka M i wsp.: Ocena przydatności prognostycznej tonometrii u chorych leczonych operacyjnie z powodu tętniaka brzusznego odcinka aorty. Anest Int Ter 1997; 29: 209-13.

15. Szulc R, Tomczyk J, Sobczyński P i wsp.: Predictive value of gastric intramucosal pH in abdominal aortic surgery. W: Proceedings of the 7th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine, June 29 – July 3, Ottawa, Canada 1997; 82.

16. Border JR, Hasset J, La Duca J i wsp.: The gut origin septic states in blunt multiple trauma (TSS = 40) in the ICU. Ann Surg 1987; 206: 427-48.

17. Marshall JC, Christou NV, Horn R i wsp.: The microbiology of multiple organ failure. Arch Surg 1988; 123: 309-15.

18. Rush BF, Sori AJ, Murphy TF i wsp.: Endotoxemia and bacteremia during hemorrhagic shock. Ann Surg 1988; 207: 549-54.

19. Wilmore DW, Smith RJ, O’Dwyer ST i wsp.: The gut: a central organ after surgical stress. Surgery 1988; 104: 917-23.

20. Baker JW, Deitch EA, Berg RD i wsp.: Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut. J Trauma 1988; 28: 896-906.

21.Goris JA, Boekhorst TP, Nuytinck JK i wsp.: Multiple organ failure, generalized autodestructive inflammation. Arch Surg 1985; 120: 1109-15.

22. Driks MR, Craven DE, Celli BR i wsp.: Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antiacids or histamine type 2 blockers. N Engl J Med 1987; 317: 1376-82.

Pracę nadesłano: 09.07.2001 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

201

23. Moore FA, Moore EE, Jones TN i wsp.: TEN versus TPN following major abdominal trauma – reduced septic morbidity. J Trauma 1989; 29: 916-23.

24. Perry MA, Wadhwa SS: Gradual reintroduction of oxygen reduces reperfusion injury in cat stomach.

Am J Physiol 1988; 254: G366.

25. Xu D, Lu Q, Deitch EA: Calcium and phospholipase A2 appear to be involved in the pathogenesis of hemorrhage shock-induced mucosal injury and bacterial translocation. Crit Care Med 1995; 23: 125.

26. Kirton OC, Windsor J, Civetta JM i wsp.: Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma patient correlates with multiple organ system failure and death in the intensive care unit.

Chest 1995; 108 (Suppl): 104S. 27. Porter JM, I vatury RR: In Search of the Optimal End Points of resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998; 44: 908-14.

28. Abou-Khalil B, Scalea TM, Trooskin SZ i wsp.: Hemodynamic responses to shock in young trauma patients: need for invasive monitoring. Crit Care Med 1994; 22: 633-39.

29. Porter JM: Splanchnic circulation in shock. J Trauma 1996; 12: 205-18.

30. Roumen RMH, Vreugde JPC, Goris JA: Gastric tonometry in multiple trauma patients. J Trauma 1994; 36: 313-16.

31. Chang MC, Cheatham MC, Nelson LD i wsp.: Gastric tonometry supplements information provided by systemic indicators of oxygen transport. J Trauma 1994; 37: 488-93.

32. Ivatury RR, Simon RJ, Islam S i wsp.: A prospective randomized study of endpoints of resuscitation after major trauma:global oxygen transport indices versus organ-specific gastric mucosal pH. J Am Coll Surg 1996; 183: 145-54.

33. Lebuffe G, Robin E, Valler B: Usefulness of gastric tonometry in critically ill patients. W: J.L. Vincent (red.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer 2001; 245-50.

34. Miller PR, Kincaid EH, Meredith JW i wsp.: Threshold values of intramucosal pH and mucosal – arterial CO2 gap during shock resuscitation. J Trauma 1998; 45: 868-72.

35. Vallet B, Lebuffe G: The role of the gut in multiple organ failure. W: JL Vincent (red.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer 1999; 539-46.

36. Wells CL, Maddaus MA, Simmons RL: Proposed mechanisms for the translocation of intestinal bacteria. Rev Infect Dis 1988; 10: 958-79.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 202

V A R I A

UCHWAŁY PODJĘTE PRZEZ WALNE ZGROMADZENIE CZŁONKÓW TChP W WARSZAWIE W DNIU 15.09.2001 R.

ZMIANY W STATUCIE 1. § 23 statutu: Uchwały Walnego Zgromadzenia Członków podejmowane są zwykłą większością głosów przy obecności co najmniej połowy osób uprawnionych do głosowania w pierwszym terminie, a w drugim terminie bez względu na liczbę obecnych.

Nowy zapis: Uchwały mogą być podejmowane tylko wówczas, gdy liczba głosujących wynosi co najmniej połowę + 1 liczby członków obecnych na początku Walnego Zgromadzenia odnotowanych na liście obecności.

2. § 10 statutu: Członkowie Towarzystwa dzielą się na: Skreśla się pkt 3/ korespondentów W to miejsce wprowadza się: Pkt 3/ kandydatów.

3. § 17 statutu: Skreśla się § 17 dotyczący wyboru i opracowań członka korespondenta.

W to miejsce wprowadza się: § 17: 1. Członkiem-kandydatem może zostać osoba specjalizująca się w chirurgii po upływie 2 lat od rozpoczęcia specjalizacji i uzyskaniu rekomendacji od kierownika specjalizacji. Członek-kandydat opłaca składkę członkowską w wysokości połowy składki członka zwyczajnego.

2. Członek-kandydat ma czynne prawo wyborcze i ograniczone bierne prawo wyborcze, co oznacza, że może być wybierany do komisji lub zespołów związanych z procesem szkolenia do specjalizacji.

3. Wybrany przez członków-kandydatów danego oddziału terenowego TChP przedstawiciel jest zaproszony z głosem doradczym do udziału w pracach Zarządu Oddziału. Wybory przedstawiciela odbywają się na zasadach podanych w § 40 statutu. W posiedzeniu wyborczym uczestniczy Przewodniczący Oddziału lub upoważniony członek Zarządu Oddziału. Protokół z wyborów prowadzący zebranie wyborcze przekazuje Przewodniczącemu Oddziału w ciągu 14 dni od daty zebrania.

4. Członkowie-kandydaci mogą utworzyć Sekcję Towarzystwa na zasadach podanych w rozdziale VI statutu.

4. § 27 ustęp 3 nowy zapis: Zarząd Główny na pierwszym posiedzeniu w głosowaniu tajnym, zwykłą większością głosów wybiera ze swego składu: wiceprezesa, sekretarza generalnego i skarbnika spośród kandydatów zgłoszonych przez prezesa. Ze względu na lokalizację siedziby i zaplecza administracyjnego Zarządu Głównego prezes zgłasza kandydaturę na sekretarza generalnego i skarbnika spośród członków Zarządu wybranych z Warszawy.

5. § 27 ustęp 7 nowy zapis: Stałymi komisjami Zarządu Głównego są: • komisja ds. socjalno-zawodowych • komisja historyczna • komisja ds. kształcenia i specjalizacji • komisja nauki • komisja opiniodawcza ds. członków honorowych TChP • komisja interwencyjna • komisja statutowa

203

Varia

UCHWAŁY 1. Dotychczas wybrani członkowie-korespondenci, obywatele polscy, posiadają wszystkie prawa członka zwyczajnego, lecz są zwolnieni od obowiązku płacenia składki członkowskiej i opłaty zjazdowej.

2. Uchwalono zwiększenie składki członkowskiej TChP od 1 stycznia 2002 r. do wysokości 60 złotych.

3. Uchwalono, że od 1 stycznia 2002 r. oddziały terenowe przekazują do Zarządu Głównego 50% wpływów ze składek członkowskich.

4. Uchwalono, że w przypadku dodatniego bilansu Zjazdu Towarzystwa 20% zysku będzie przeznaczone na stypendia przyznawane przez Zarząd Główny.

Prof. dr hab. Bruno Szczygieł

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 2, 204–206

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS 1. W Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. The Polish Journal of Surgery (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: tytuł pracy, imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują oraz ich podpisy, pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i oryginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5-calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym przed uszkodzeniem mechanicznym.

4. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/ 98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

a) b)

c) d)

e) f)

Regulamin ogłaszania prac

5. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim nie może przekraczać 150 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 100 słów w języku polskim i angielskim. Należy dążyć do ograniczenia liczby autorów do trzech.

Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny.

6. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

7. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

205

5. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should not exceed 150 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English.

Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 310 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

6. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

7. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

206

Regulamin ogłaszania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832 4.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept.

1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, s. 1561 5.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-4.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke.

In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-5.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

8. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego.

8. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in the Polish Journal of Surgery, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper.

Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by the Polish Journal of Surgery.

9. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniej-

9. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be lar-

Regulamin ogłaszania prac

szaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

10. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego oraz prace doświadczalne na zwierzętach muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

11. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

207

ge enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures.

The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

10. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

11. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

12. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

12. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2 - 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

13. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

13. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

14. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag, może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

14. The papers published in the Polish Journal of Surgery will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

15. Honorarium autorskiego za prace drukowane w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

15. The Polish Journal of Surgery will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, serdecznie zapraszamy na sympozjum szkoleniowe „Profilaktyka zaka¿eñ szpitalnych u pacjentów operowanych” Wœród tematów poruszanych na naszym sympozjum bêd¹: antybiotykowa profilaktyka oko³ooperacyjna i inne procedury wp³ywaj¹ce na czêstoœæ zaka¿eñ oraz zasady nadzoru nad zaka¿eniami.

Sympozjum odbêdzie siê 22-24 maja 2002 r. w Zakopanem-Koœcielisku.

Organizatorem jest Polskie Towarzystwo Zaka¿eñ Szpitalnych.

Szczegó³owe informacje pod adresem: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18 tel. (12) 633 00 60 fax (12) 423 39 24 e-mail:mbmach@cyf-kr.edu.pl Prezes Polskieto Towarzystwa Zakażeń Szitalnych Prof. dr hab. med. Piotr Heczko

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 10-11 maja 2002 r.

Wstêpny program Sympozjum: 1. Mo¿liwoœci monitorowania zaka¿eñ w chirurgii jamy brzusznej.

2. Antybiotykoprofilaktyka i antybiotykoterapia w chirurgii jamy brzusznej.

Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM ul. Przybyszewskiego 39 60-356 Poznañ tel. 061/ 86994479 fax. 061/ 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodniczący Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews