04_2005

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2005 • TOM 77 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Henryk Rykowski Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) Prof. dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne A. Ku³akowski, J. S³uszniak, A. Zieliñski, S. GóŸdŸ: Zastosowanie sieci wiêkszej w chirurgicznym leczeniu martwicy popromiennej u chorych na raka piersi. Komentarz: K. Kobus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kobus, I. £¹tkowski: Przedwczesne zaroœniêcie szwów czaszkowych – wieloletnie doœwiadczenia w leczeniu chirurgicznym 165 pacjentów. Komentarz: J. Jurkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kobus, P. Wójcicki: Leczenie operacyjne czaszki trójk¹tnej. Komentarz: T. Trojanowski . . . . . . . . . . . .

R. Markert, J. Klimczak, M. Duszewski, B. Modzelewski: Techniki endoskopowe w jatrogennych uszkodzeniach dróg ¿ó³ciowych i trzustki. Komentarz: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Wysocki, M. Strza³ka, M. PoŸniczek: Siatka polipropylenowa w operacji uwiêŸniêtej przepukliny pachwinowej. Komentarz: Z. Œledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323 335 354 365 373

Spostrze¿enia kliniczne A. Witkowska, A. Sowula: Zespó³ w¹trobowo-nerkowy u chorego po cholecystektomii Komentarz: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Grajeta, A. Harasimiuk, T. Gburek: Wspó³praca neurochirurga i kardiochirurga przerzutowych krêgos³upa. Komentarz: J. Jurkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i choledochotomii. .............. w leczeniu guzów ..............

382 392

Prace pogl¹dowe M. Banach, P. Okoñski, J. Zas³onka: Aktualne wytyczne postêpowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. M. Wysocki, W. Slisow, A. L. Komorowski, M. Hunerbein, P. M. Schlag: Prosta i tania metoda miejscowego wyciêcia raka odbytnicy za pomoc¹ szklanego speculum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

398 413 422

Komunikaty 62. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI Podkarpackie Dni Onkologiczno-Chirurgiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Konferencja „Videochirurgia – Zaawansowane procedury laparoskopowe” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Kurs – Diagnostyka i Leczenie Urazów Narz¹du Ruchu u Dzieci i M³odzie¿y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XV Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich .

II Sympozjum Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doœwiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CASUS – sympozjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 Zjazd TChP Bia³ystok www.62zjazdtchp.com e-mail: info@62zjazdtchp.com

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

318 320 320 321 322 322 323 323 323 324 324

CONTENTS Original papers A. Ku³akowski, J. S³uszniak, A. Zieliñski, S. GóŸdŸ: The greater omentum in the surgical treatment of radionecrosis considering breast cancer patients. Commentary: K. Kobus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kobus, I. £¹tkowski: Surgical treatment of craniosynostosis – long-term experience considering 165 patients. Commentary: J. Jurkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kobus, P. Wójcicki: Surgical treatment of trigonocephalies. Commentary: T. Trojanowski . . . . . . . . . .

R. Markert, J. Klimczak, M. Duszewski, B. Modzelewski: Endoscopic management in case of iatrogenic bile ducts and pancreatic injuries. Commentary: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Wysocki, M. Strza³ka, M. PoŸniczek: Polypropylene prosthesis implantation in case of incarcerated inguinal hernia repair. Commentary: Z. Œledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323 335 354 365 373

Case reports A. Witkowska, A. Sowula: Hepatorenal syndrome in a patient following cholecystectomy and choledochotomy.

Commentary: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Grajeta, A. Harasimiuk, T. Gburek: Cooperation of the neuro- and cardiosurgeon in the treatment of metastatic spinal tumors. Commentary: J. Jurkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

382 392

Review papers M. Banach, P. Okoñski, J. Zas³onka: Atrial fibrillation following cardiosurgical operations – current guidelines of pharmacotherapy and invasive treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. M. Wysocki, W. Slisow, A. L. Komorowski, M. Hunerbein, P. M. Schlag: Local excision of rectal cancer by means of a glass windowed speculum – a simple and cost-effective technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

398 413 422

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 323–334

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ZASTOSOWANIE SIECI WIĘKSZEJ W CHIRURGICZNYM LECZENIU MARTWICY POPROMIENNEJ U CHORYCH NA RAKA PIERSI THE GREATER OMENTUM IN THE SURGICAL TREATMENT OF RADIONECROSIS CONSIDERING BREAST CANCER PATIENTS

ANDRZEJ KUŁAKOWSKI1, JANUSZ SŁUSZNIAK2, ANDRZEJ ZIELIŃSKI2, STANISŁAW GÓŹDŹ2 Z Kliniki Chirurgii Instytutu Onkologii w Warszawie1 (Department of Surgery, Oncological Institute in Warsaw) Kierownik (do 1992 r.): prof. dr hab. A. Kułakowski Ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach2 (Holycross Cancer Centre in Kielce) Ordynator: dr n. med. J. Słuszniak

Celem pracy było przedstawienie sposobów leczenia chirurgicznego uszkodzeń popromiennych u chorych leczonych z powodu raka piersi.

Materiał i metodyka. Opisano zastosowanie sieci większej, płatów z okolicy wolnych przeszczepów skóry w leczeniu ubytków ściany klatki piersiowej po wycięciu tkanek martwiczych.

Dokumentacją są historie chorób sześciu pacjentek. U trzech pacjentek martwica spowodowana była błędami w napromienianiu (wysokość dawki, błędy „geograficzne” pola). U trzech pacjentek z Białostockiego Ośrodka Onkologii martwica wywołana została nadmierną ekspozycją na promieniowanie z powodu awarii aparatury (27 lutego 2001 r.).

Wyniki. Wszystkie pacjentki zostały miejscowo wyleczone.

Wniosek. Zastosowanie płata sieci większej jest optymalną metodą w leczeniu popromiennej martwicy ściany klatki piersiowej.

Słowa kluczowe: sieć większa, martwica popromienna, rak piersi Aim of the study was to present surgical treatment methods following postradiation injuries in case of patients with breast cancer.

Material and methods. The study presented the use of the greater omentum and local and skin grafts flaps in the treatment of chest wall defects, following necrotic tissue removal. The study group comprised six patients. In case of three patients, necrosis was caused by radiation mistakes (high dose, „geographical” areas). In case of three patients from the Białystok Oncological Center, necrosis was caused by overexposition to radiation, due to equipment failure (February 27-th, 2001).

Results. Local treatment results were positive in case of all mentioned patients.

Conclusion. The use of the greater omentum flap is the most optimal method of treatment, considering postradiation necrosis of the chest wall.

Key words: greater omentum, postradiation necrosis, breast cancer

Wskazaniem do chirurgicznego leczenia zmian popromiennych u chorych na raka piersi są:

Indications towards surgical treatment of postradiation injuries in case of breast cancer patients are as follows:

324

A. Kułakowski i wsp.

a) długo nie gojące się i nie poddające się leczeniu zachowawczemu owrzodzenia i objawy martwicy tkanek, b) nowotwory rozwijające się w bliźnie lub owrzodzeniu popromiennym, c) blizny upośledzające czynność oraz względy kosmetyczne.

Tego typu zmiany mogą powstawać po awarii aparatury terapeutycznej (przypadki białostockie), błędów radioterapeutów lub techników (wysokość dawki, „błędy geograficzne” pola), lub szczególna wrażliwość organizmu pacjentki.

Chore zakwalifikowane do leczenia chirurgicznego powinny być przygotowane ogólnie i miejscowo. Należy dążyć do wyjałowienia owrzodzenia lub choćby czasowego zagojenia.

Osiągnąć to można przez krótkotrwałe (3-4 dni) i intensywne (2-3 razy dziennie) stosowanie miejscowe odpowiednich antybiotyków lub przez elektrokoagulację owrzodzenia. Należy wykonać badanie flory bakteryjnej owrzodzenia i określić wrażliwość na antybiotyki. Poziom hemoglobiny we krwi u operowanych chorych nie powinien być niższy niż 75%, liczba krwinek czerwonych nie niższa niż 3 000 000, a krwinek białych – 4000.

a) long-lasting ulceration and postradiation necrosis non-responsive to conservative treatment, b) tumor recurrence within the scar or postradiation ulceration, c) scars impairing function, as well as due to cosmetic effects.

The above-mentioned injuries may be caused by accidental overexposure to radiotherapy (Białystok cases), radiation injuries caused by radiotherapists and technicians’ mistakes (dose or „geographical”), or specific patient sensibility.

Patients qualified towards surgical treatment should be prepared systemically and locally. One should endeavour sterilisation of the ulceration or at least temporary cicatrisation.

The above-mentioned may be achieved following short (3-4 days), and intensive (2-3 times per day) topical administration of proper antibiotics. It may also be achieved by electrocoagulation of the ulceration. An antibiogram should be performed, beforehand. The hemoglobin level of the operated patient should not be lower than 75%, erythrocytes count >3 000 000, and white blood cell count >4000.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Zasadą leczenia chirurgicznego jest wycięcie obszaru napromienionych tkanek i zastąpienie ich pełnowartościowymi, dobrze unaczynionymi tkankami. a. Wycięcie owrzodzenia powinno obejmować wszystkie uszkodzone promieniami tkanki zarówno na boki, jak i w głąb. Należy wyciąć całe napromieniane pole z około 2 cm marginesem. Brzegi i dno rany powinno wyglądać jak czysta, krwawiąca rana chirurgiczna. b. Rekonstrukcja ubytku.

1. Pokrycie ubytku płatem z okolicy jest dobrym sposobem pokrycia dużych ran po wycięciu owrzodzenia. Stosujemy płat przesunięty lub przełożony w zależności od przypadku. Płat powinien być tak zaplanowany, aby miał jak najlepsze własne unaczynienie. Płat taki, położony nawet na źle ukrwionym podłożu, może poprawić jego ukrwienie poprzez wrastanie doń naczyń z płata. Płat musi leżeć dość luźno, bez napięcia. Miejsce po prze-

Resection of irradiated tissues and their replacement by healthy, well- vascularized tissues is the principal of surgical treatment. a. Resection of the ulceration should comprise all the tissue damaged by radiation. The completely irradiated field with a 2 cm margin should be subject to resection. The edges and bottom of the wound should appear like a clean, bleeding surgical wound. b. Reconstruction of the defect.

1. The flap from the vicinity is a good method of large wound covering after resection of the ulceration. Rotational or transposed flaps are used, depending on the case. Every flap should be well-vascularized. Even if such a flap is placed above a poorly supplied basis, it lives and improves the local blood supply. The skin flap should rest without tension. The donor area following flap displacement may be sutured or covered by free skin grafts.

In case of breast cancer, the thoracic wall defect is covered by a flap from the oppo-

Zastosowanie sieci większej w chirurgicznym leczeniu martwicy popromiennej u chorych na raka piersi 325

sunięciu płata może być zszyte lub pokryte wolnym przeszczepem skóry.

W przypadku raka piersi, ubytek ściany klatki piersiowej najczęściej pokrywamy płatem wytworzonym z drugiej piersi lub płatem z okolicy pleców, tzw. płatem z mięśniem najszerszym grzbietu.

2. Płat sieci większej. Opublikowane w latach sześćdziesiątych XX wieku prace Kiricuty (7) uważane są za pionierskie doniesienia na temat wykorzystania sieci większej w zabiegach odtwórczych po leczeniu raka piersi i martwic popromiennych.

Sieć większą wykorzystywano również jako źródło poprawiające ukrwienie sierdzia i pomoc w leczeniu puchliny brzusznej. Z powodzeniem używano sieci jako materiału wypełniającego jamy, torbiele i przetoki.

Postępy mikrochirurgii naczyniowej umożliwiły przemieszczanie sieci w miejsca odległe od jamy brzusznej przy użyciu zespoleń naczyniowych, zwłaszcza w zakresie głowy i szyi.

Szczególne znaczenie ma możliwość wykorzystywania sieci w terenie źle ukrwionym, zwłaszcza w obszarze napromienionym (1, 2, 3, 6, 7, 9).

Sieć ma zdolność przyrastania do źle ukrwionego podłoża, jakim jest zmieniona ściana klatki piersiowej po napromienianiu z powodu raka piersi. Szczególnych zdolności sieci dowodzi też jej przerastanie siatek z tworzywa sztucznego.

Obserwacje kliniczne, fakt zachowania dobrego unaczynienia tkanek mających z nią bezpośredni kontakt, wskazują na istnienie czynnika angiogenicznego oraz immunologicznego pomocnego w zwalczaniu infekcji. Świadczy o tym praca H. Goldsmitha i wsp. (3). Autorzy stwierdzili istnienie czynnika pobudzającego proliferację naczyń („angiogenic factor”).

Płat sieci większej wprowadzono w Instytucie Onkologii do rekonstrukcji ubytków po wycięciu martwicy popromiennej piersi w 1973 r. (A. Kułakowski).

Zabieg polega na przemieszczeniu sieci większej po uwolnieniu jej od okrężnicy poprzecznej i żołądka, na szypule naczyń żołądkowo-sieciowych lewych lub prawych (ryc. 1).

site breast, or latissimus dorsi muscle (LD) flap.

2. Greater omentum flap. The technique was introduced in the sixties of the past century, considering reconstruction in the treatment of breast cancer and radiation injuries (Kiricuta) (7). The greater omentum was also used for improving blood supply to the pericardium, reducing peritoneal effusions, as well as closing cavities, cysts and fistulas.

Progress in vascular microsurgery enabled to transfer the omentum to other regions of the body, especially to the head and neck. Most important is the use of the greater omentum, in case of poorly blood- supplied regions, especially considering irradiated areas (1, 2, 3, 6, 7, 9).

The greater omentum has the ability to function on poorly vascularized chest walls, in the postradiated field following breast cancer therapy. It can also be used to cover polyester mesh implants.

Clinical observations, good blood supply of tissues covered by the greater omentum, indicate the existence of an angiogenic and immunological factor, which seems helpful during inflammatory processes. H.Goldsmith and co-authors (3) demonstrated the existence of the so-called „angiogenic factor”, acting as a promotor of vascular growth.

In 1973, the greater omental flap was introduced at the Warsaw Institute of Oncology (A. Kułakowski) for the reconstruction of postradiation injuries following breast cancer therapy.

The greater omentum can be transposed after dissection from the transverse colon and stomach, leaving a pedicle containing the left or right gastroepiploic vessels (fig. 1).

The omental flap can be transposed to the chest wall through an epigastric skin tunnel, in order to cover the wound created after the excision of necrotic tissues.

The omental flap can be covered by free skin grafts, skin flaps or flaps created from the opposite breast (fig. 2).

Free skin grafts heal into the omentum during a short duration of time. An insignificant portal entry, through which the omental flap is introduced into the abdominal cavity, may be closed after several months.

326

A. Kułakowski i wsp.

Po wyjęciu jej z jamy brzusznej przez otwór w górnym biegunie rany laparotomijnej, przez tunel pod skórą nadbrzusza, pokrywa się nią całą ranę po wycięciu tkanek martwiczych. Przemieszczoną sieć pokrywa się wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości lub płatem skórno-tłuszczowym, względnie płatem utworzonym z piersi strony przeciwnej (ryc. 2).

Wolne przeszczepy skóry wgajają się na sieci w krótkim czasie. Niewielkie wrota, przez które wyprowadzona jest sieć z jamy brzusznej, można zamknąć po kilku miesiącach przecinając szypułę sieci.

Nie stwierdziliśmy powikłań okołooperacyjnych ani późnych, mimo istniejących owrzodzeń i martwicy tkanek, na które przemieszczono sieć.

Sieć wgajała się również dobrze bez powikłań, na siatce poliestrowej, którą niekiedy używaliśmy dla ustabilizowania klatki piersiowej przy dużych ubytkach żeber.

Uzyskane wyniki we wszystkich przypadkach użycia sieci większej do odtwarzania powłok oceniono zarówno przez chore, jak i badających jako dobre. Wszystkie chore uwolnione zostały od owrzodzeń i konieczności robienia opatrunków lub dolegliwości bólowych.

W tych przypadkach, w których bóle wynikały

Ryc. 1. Płat sieci większej na lewych (góra) i prawych (dół) naczyniach żołądkowo-sieciowych Fig. 1. Greater omentum flap on left (up) and right (down) gastro- epiploic vessels

We noticed no postoperative or distant complications following the above-mentioned procedure. The omentum heals without complications on a polyester mesh, which has sometimes been used in case of chest wall strengthening, considering the reconstruction of large costal defects.

In all cases of postradiological lesions, reconstruction results were satisfactory. All pa-

Ryc. 2. Zamknięcie ubytku ściany klatki piersiowej płatem sieci większej i pokrycie jej wolnym przeszczepem skóry niepełnej grubości Fig. 2. Closure of the chest wall defect by means of the greater omentum flap with a split skin graft

Zastosowanie sieci większej w chirurgicznym leczeniu martwicy popromiennej u chorych na raka piersi 327

ze zmian popromiennych ich nasilenie zmniejszyło się.

Uwagi powyższe oparte są na doświadczeniu leczenia dziewięciu pacjentek w Klinice Chirurgii Onkologicznej w Warszawie przy ul.

Wawelskiej 15 (pierwsza chora operowana w 1974 r.) oraz czterech pacjentek leczonych w 2002 r. w Świętokrzyskim Centrum Onkologii.

OPIS PRZYPADKÓW 1. Pacjentka A.S., ur. 1929 r. W 1989 r. z powodu raka piersi lewej wykonano lewostronną mastektomię metodą Halsteda z pooperacyjną radioterapią (Ośrodek Onkologii w Łodzi). W 6 miesięcy po zakończeniu napromieniowania wystąpiła martwica obejmująca całą grubość klatki piersiowej z martwicą żeber, odsłonięciem osierdzia i płuca z niewielką przetoką oskrzelową (ryc. 3A).

Leczona nieskutecznie miejscowo opatrunkami i maściami. Jako przypadek nieuleczalny otrzymywała przeciwbólowo morfinę.

Przyjęta w 1990 r. do Kliniki Chirurgii IO w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15 w stanie

tients were relieved of pain and ulcerations, wound dressings were not required. In those cases, in which pain depended on postradiation injuries, their intensity decreased.

These remarks are based on our experience, considering the treatment of nine patients at the Department of Surgery, Institute of Oncology in Warsaw – Wawelska str. 15 (first patient operated in 1974), and four patients operated in 2002 at the Holycross Cancer Center in Kielce.

CASE REPORTS 1. Patient A.S., born in 1929. In 1989, the patient was subject too left-sided mastectomy by means of Halsted’s method, followed by postoperative radiotherapy, due to breast cancer (Oncology Center in Łódź). Six months after completing radiotherapy, necrosis of the whole thickness of the left chest wall developed (fig.

3A). The infected ulceration with costal necrosis, exposure of the pericardium and left lung with small bronchial fistula development was unsuccessfully treated by means of dressings with topical ointments. The „incurable case” patient became morphine addicted.

In 1990, she was admitted to the Department of Surgery, Institute of Oncology in Warsaw in poor general condition. After improvement of her general condition (nutrition, change in pain controlling drugs, antibiotics), she underwent surgery in january, 1990. The ne-

Ryc. 3. Pacjentka A.S. Obszar martwicy klatki piersiowej po stronie lewej i wynik leczenia w kilka miesięcy po operacji Fig. 3. Patient A.S. Left chest wall postradiation necrosis and surgical result after several months

328

A. Kułakowski i wsp.

krańcowo złym. Po poprawieniu stanu ogólnego (odżywianie, zmiana leków przeciwbólowych, antybiotyki) operowana w styczniu 1990 r.

Wycięto tkanki martwicze, a powstały ubytek lewej połowy klatki piersiowej (12 x 18 cm) pokryto płatem sieci większej na szypule zawierającej lewe naczynia żołądkowo-sieciowe. Sieć pokryto wolnym przeszczepem skóry niepełnej grubości z uda lewego. W 2 tyg. po operacji pacjentka opuściła szpital z raną zagojoną, bez dolegliwości bólowych (ryc. 3B).

Przez następne pięć lat żyła, wolna od choroby nowotworowej.

2. Pacjentka Z.M., ur. 1936 r. W 1984 r. z powodu raka piersi wykonano lewostronną mastektomię metodą Halsteda z pooperacyjną radioterapią. Od 1996 r. leczona z powodu wznowy miejscowej w Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii w Warszawie metodą HDR oraz hormonami (Tamoxifen, Femara). W lipcu 2002 r. stwierdzono progresję nowotworu.

W październiku 2002 r. operowana w Klinice Chirurgicznej Centrum Onkologii przy ul. Wawelskiej 15. Wycięto szeroko zmiany popromienne i nowotworowe z pełną grubością klatki piersiowej (ryc. 4A). Usunięto owrzodzenie wraz z opłucną (7x12 cm). Ranę pokryto płatem sieci większej, uszypułowanym na lewych naczyniach żołądkowo-sieciowych (ryc. 4B).

Sieć pokryto płatem utworzonym z prawej piersi i wolnym przeszczepem skóry (ryc. 4C).

Badanie histopatologiczne potwierdziło doszczętność operacji.

Po 2 tyg. pacjentka opuściła szpital. Żyje po 2 latach bez objawów choroby nowotworowej (ryc. 4D).

Przedstawione poniżej trzy przypadki (nr 3, 4 i 5) dotyczą chorych, które zostały napromienione wyższą dawką z powodu awarii aparatu w Białostockim Ośrodku Onkologicznym 27 lutego 2001 r. Z pięciu chorych, dwie leczone były we Francji – Instytut Curie w Paryżu (4), a trzy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii.

3. Pacjentka K.N., ur. 1941 r. W grudniu 2000 r. wykonano prawostronną mastektomię po przedoperacyjnej chemioterapii. W styczniu i lutym 2001 r. napromieniana w Białostockim Ośrodku Onkologicznym. Napromienianie przerwano ze względu na awarie aparatu. Przyjęta w sierpniu 2002 r. do Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w bardzo złym stanie, z głębokim owrzodzeniem popromiennym klatki piersiowej (10 x 10 cm) penetrującym do pra-

crotic tissues of the left chest wall were excised, and the omental flap from the left gastroepiploic vessels was moved to cover the created defect (12x18 cm). The omentum was covered by split skin grafts. Two weeks after the operation the patient was discharged home with a healed wound (fig. 3B). During the following five years, the patient was disease-free.

2. Patient Z.M., born in 1936. In 1984, the patient was subject to left-sided Halsted’s mastectomy with postoperative radiotherapy due to breast cancer. Since 1996, due to local recurrence she was treated at the Department of Brachytherapy, Warsaw Center of Oncology by means of the HDR method with additional hormonal therapy (Tamoxifen, Femara). In July 2002, the patient was diagnosed with cancer progression. In October 2002, the patient underwent surgery at the Department of Surgery, Center of Oncology, Warsaw. The whole irradiated field with cancer chest wall recurrence, was subject to resection (fig. 4A). The ulceration, as well as the ribs and pleura were resected (7x12 cm). The wound was covered by the greater omentum flap, vascularized by the gastroepiploic vessels (fig. 4B). The omentum was covered by a skin flap from the right breast, and split skin graft (fig. 4C). The histopathological examination confirmed the radicality of the operation. After two weeks, the patient was discharged from the hospital. Two years after surgery, the patient is free of neoplastic disease (fig. 4D) The following three cases (3, 4 and 5) comprise patients after accidental overexposure of radiotherapy, at the Białystok Oncological Center (BOC) on February 27-th, 2001. Amongst the five patients, two underwent surgical treatment at the Institute Curie in Paris, (4) and three at the Holycross Cancer Center (H.C.C.) in Kielce.

3. Patient K.N., born in 1941. In December 2000, the patient was subject to right mastectomy following preoperative chemotherapy (AC) due to breast cancer. In February 2001, the patient was subject to radiotherapy at the Białystok Oncological Center. After accidental overexposure, radiotherapy was discontinued.

In August 2002, the patient was admitted to the Holycross Cancer Center in very poor general condition, with a deep, large (10 x 10 cm) radio necrotic ulceration of the right chest wall penetrating the pleural cavity with empyema and pneumothorax formation (fig. 5A).

Zastosowanie sieci większej w chirurgicznym leczeniu martwicy popromiennej u chorych na raka piersi 329

Ryc. 4. Pacjentka Z.M. Plan leczenia operacyjnego popromiennego owrzodzenia ze wznową nowotworu, pokrycie rany siecią, wynik przesunięcia płata z piersi prawej i wolnego przeszczepu skóry na sieć większą. Wynik leczenia po dwu latach Fig. 4. Patient Z.M. Planned operative treatment of postradiation necrosis with cancer recurrence. The wound covered by the omentum and immediate result of the transposition of the right breast skin flap and split skin graft covering the omentum. The result after two years

wej jamy opłucnej z odmą i ropniem opłucnej (ryc. 5A).

14 sierpnia 2002 r. wycięto szeroko tkanki martwicze ze ścianą klatki piersiowej (ryc. 5B).

Ubytek pokryto płatem sieci większej na szypule zawierającej naczynia żołądkowo-sieciowe lewe. Sieć pokryto płatem skóry z lewej piersi (po podskórnej mastektomii) oraz wolnym przeszczepem skóry z lewego uda. Wypisana z raną zagojoną (ryc. 5C).

Chora zmarła w październiku 2003 r. z powodu przerzutów nowotworu.

4. Pacjentka E.C., ur. 1955 r. W maju 2000 r. wykonano mastektomię prawostronną z powodu raka piersi, a następnie leczona chemioterapią uzupełniającą (CMF) i hormonoterapią.

Radioterapia w Białostockim Ośrodku Onkologicznym od stycznia do lutego 2001 r. Z powodu awarii aparatu napromieniona wyższą dawką niż planowano. Powstało owrzodzenie popromienne, a następnie bolesna blizna ograniczająca ruchomość barku. Przez 1,5 roku le-

On August 14-th, 2002 a wide excision of the necrotic tissues of the chest wall was performed (fig. 5B). The wound was covered with the greater omentum flap, vascularized by the left gastroepiploic vessels. The omentum was covered by a skin flap from the left breast (after subcutaneous mastectomy), and a split skin graft from the left thigh. The patient was discharged with a healed wound (fig. 5C). The patient died in October 2003, due to liver metastases.

4. Patient E.C., born in 1955. In May 2000, the patient was subject to right mastectomy due to breast cancer with adjuvant chemotherapy (CMF), and hormonal therapy. In February 2001, radiotherapy at the Białystok Oncological Center was initiated. After accidental overexposure, postradiation ulcerations developed, followed by painful scarring limiting arm movements. The patient was conservatively treated for a period of 1.5 years. Chest CT demonstrated fibrotic changes of soft tissues and

330

A. Kułakowski i wsp.

Ryc. 5. Pacjentka K.N. Popromienne owrzodzenie penetrujące do prawej opłucnej, rana po wycięciu owrzodzenia i wygojona rana pokryta siecią, skórą z lewej piersi i wolnym przeszczepem skóry Fig. 5. Patient K.N. Postradiation ulceration penetrating to the right pleural cavity, the postexcisional wound and healed wound covered by the omentum, left breast skin flap and split skin graft

czona zachowawczo. W badaniu KT klatki piersiowej stwierdzono oprócz zmian włóknistych tkanek miękkich złamanie żeber II, III, IV i V w odcinkach przednich. W sierpniu 2002 r. przyjęta do Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

We wrześniu 2002 r. wycięto martwicze tkanki wraz z mięśniami (ryc. 6A).

Ubytek pokryto uszypułowanym płatem sieci większej (ryc. 6B), na który położono przeszczep skóry pośredniej grubości. Po dwóch tygodniach wypisana z raną zagojoną. Badana we wrześniu 2004 r. bez objawów nowotworu, bez dolegliwości w pełni sprawne ramie (ryc. 6C).

5. Pacjentka A.Cz., ur. 1957 r. W 2000 r. miała wykonaną prawostronną kwadrantektomię górno-zewnętrzną i limfadenektomię pachową z powodu raka piersi T1N0M0. W lutym 2001 r. napromieniana w Białostockim Ośrodku Onkologicznym z zastosowaniem „boostu”

fractures of the II, III, IV, and V ribs. In August 2002, she was admitted to the Holycross Cancer Center. In September 2002, a wide excision of necrotic tissues and muscles was performed (fig. 6A).

The surgical defect was closed by means of the greater omentum flap (fig. 6B) covered with a split skin graft. The patient was discharged from the hospital two weeks after the operation with a healed wound. The control examination performed in September 2002 demonstrated absence of neoplastic symptoms, the arm being fully mobile (fig. 6C).

5. Patient A.Cz., born in 1957. The patient was subject (january 2000) to right upper quadrantectomy with axillary lymph nodes dissection, due to breast cancer (T1N0M0). In February 2000, she underwent radiotherapy at the Białystok Oncological Center with an elec-

Ryc. 6. Pacjentka E.C. Rana po wycięciu owrzodzenia, pokrycie rany siecią większą. Wynik leczenia po dwu latach Fig. 6. Patient E.C. Postexcision wound, the greater omentum flap covering the defect. The result after two years

Zastosowanie sieci większej w chirurgicznym leczeniu martwicy popromiennej u chorych na raka piersi 331

elektronowego na obszar loży pooperacyjnej. Z powodu awarii aparatu nastąpiła martwica w obrębie blizny pooperacyjnej (ryc. 7A). Przez 1,5 roku leczona zachowawczo. We wrześniu 2002 r. w Świętokrzyskim Centrum Onkologii wycięto owrzodzenie wykonując podskórną mastektomię piersi prawej. Ranę pokryto uszypułowanym płatem sieci większej, w tym również lożę po mastektomii podskórnej (odtwarzając wypukłość piersi).

Przesunięto płat skóry pełnej grubości z bocznej ściany klatki piersiowej (ryc. 7B). Pozostałe ubytki pokryto wolnymi przeszczepami skóry pośredniej grubości. Wypisana po 2 tyg. ze szpitala z ranami zagojonymi (ryc. 7C).

Dwa lata po operacji bez cech choroby nowotworowej w pełni sprawna (ryc. 7D).

6. Pacjentka J.D., ur. 1951 r. W 2000 r. miała wykonaną lewostronną kwadrantektomię górno-zewnętrzną i limfadenektomię pachową, a

tron „boost” considering the postoperative scar.

After accidental radiotherapy overexposure, radionecrois developed (fig. 7A). The patient was treated conservatively for a period of 1.5 years.

In September 2002 (Holycross Cancer Center), the ulceration was excised with subsequent right subcutaneous mastectomy. The wound was closed by means of the transposed greater omentum flap, reconstructing the breast.

The omental flap was covered by breast skin, the skin flap being moved from the lateral wall of the chest. Remaining defects were covered by split skin grafts (fig. 7B). The patient was discharged from the hospital two weeks after the operation with healed wounds (fig. 7C).

Two years after the operation, the patient is free of cancer, being fully rehabilitated (fig.

7D).

6. Patient J.D., born in 1951. The patient was subject (2000) to left upper quadrantec-

Ryc. 7. Pacjentka A. Cz. Obszar martwicy popromiennej, odtworzenie piersi prawej płatem sieci większej, skórą piersi i płatem z bocznej ściany klatki piersiowej. Wynik leczenia po kilku miesiącach i po dwu latach Fig. 7. Patient A.Cz. The postradiation injury. Right breast reconstruction by means of the greater omentum flap, breast skin and skin flap from the chest wall. The result after two years

332

A. Kułakowski i wsp.

następnie pooperacyjną radio-chemioterapię (Ośrodek Onkologii w Szczecinie). Wskutek błędnie wyliczonej dawki promieniowania wystąpił nasilony odczyn popromienny ze zniekształceniem piersi lewej. Cała pierś o twardej konsystencji, pokryta ścieńczałą popromiennie zmienioną skórą sprawiała pacjentce znaczne dolegliwości (ryc. 8A).

W październiku 2002 r. w Świętokrzyskim Centrum Onkologii wykonano proste odjęcie piersi lewej z marginesem niezmienionej skóry, podskórną mastektomię piersi prawej. Przesuniętym płatem skórnym piersi prawej pokryto ubytek po usunięciu piersi lewej. Po dwu latach pacjentka w dobrym stanie bez dolegliwości (ryc. 8B).

tomy and axillar lymphadenectomy with additional postoperative radio- and chemotherapy (Oncology Center in Szczecin). Due to an erroneous radiotherapy dose, the patient developed a post radiation deformity of the left breast. The whole breast turned dense, with postradiation painful skin changes (fig.

8A).

In October 2002, the patient underwent simple left-sided mastectomy with standard skin margins, and subcutaneous right-sided mastectomy. The defect was covered by a transposed skin flap. Two years after the operation the patient is in good condition, asymptomatic (fig.

8B).

Ryc. 8. Pacjentka J.D. Zmieniona popromiennie pierś lewa. Dwa lata po leczeniu operacyjnym Fig. 8. Patient J.D. The postradiation damage of the left breast. Two years after the operation

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Skutecznym leczeniem martwiczych zmian popromiennych jest ich wycięcie chirurgiczne i pokrycie ubytku tkankami o własnym dobrym unaczynieniu.

2. Sieć większa jest znakomitym materiałem do leczenia ubytków popromiennych.

3. Sieć większa ma bardzo dobre unaczynienie, a czynniki angiogenne powodują rozrost naczyń do tkanek, które pokrywa. Oporna jest na zakażenie i szybko się wgaja.

4. Sieć większa może być przesunięta w odległe miejsca na klatce piersiowej i może pokryć rozległe rany.

5. Płaty i wolne przeszczepy skóry położone na sieci większej wgajają się dobrze.

6. Wyjęcie sieci większej z jamy brzusznej na szypule naczyniowej nie powoduje ujemnych następstw, a pozostawione wrota można zamknąć w kilka miesięcy po operacji.

1. Surgical excision with reconstruction by means of well- vascularized tissues is an effective method of treatment, considering necrotic postradiation injuries.

2. The greater omentum is the optimal material, considering the treatment of postradiation injuries.

3. The greater omentum is highly vascularized, while the angiogenic factor promotes vessel proliferation to underlying tissues.

The omentum is resistant to infection and heals quickly.

4. The greater omentum can be transposed to cover large wounds of the chest wall.

5. Skin flaps and free skin grafts localized on greater omentum heal very well.

6. Removal of the greater omentum from the abdominal cavity is not harmful, the portal entry can be closed after several months

Zastosowanie sieci większej w chirurgicznym leczeniu martwicy popromiennej u chorych na raka piersi 333

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cort DF, Collis JL: Omental transposition in the treatment of radionecrosis. Brit J Surg 1973; 60: 580.

2. Gue S: Omental transfer for the treatment of radionecrosis of the chest wall. Aus NZJ Surg 1975; 45.

3. Goldsmith HJ, Catsimpoolas N: Increased vascular perfusion after administration of an omental lipid fraction. SGO 1986; 162: 579.

4. I.A.E.A: Accidental overexposure of radiotherapy patients in Białystok. Wiedeń 2004.

5. Jakobs EW, Hoffman S, Kirchner P i wsp.: Reconstruction of a large chest wall defect using greater omentum. Arch Surg 1978; 113: 889.

6. Jurkiewicz MJ, Aenold PG: The omentumAn account of its use in the reconstruction of the chest wall. Ann Surg 1977; 185: 548.

7. Kiricuta I: Lemploi du grand epiploon dans la chirurgie du sein canceraux. La Presse Medicale 1963; 1: 15.

8. Kułakowski A: Chirurgiczne leczenie owrzodzeń i blizn popromiennych skóry. Nowotwory 1964; XIV: 357-66.

9. Kułakowski A, Luboiński G, Nagadowska M: Uszypułowany płat sieci większej w zabiegach odtwórczych po leczeniu nowotworów. Nowotwory 1988; XXXVIII: 180.

Pracę nadesłano: 23.11.2004 r.

Adres autora: 00-973 Warszawa, ul. Wawelska 15

KOMENTARZ / COMMENTARY Motto: Efekty działalności chirurgicznej są trwałe, natomiast skutki napromienienia mają ponadto ciągły i postępujący charakter.

(Anonim) Miejscowe uszkodzenia popromienne dzieli się na ostre, podostre i przewlekłe. Pierwsze z nich są zazwyczaj wynikiem awarii urządzeń terapeutycznych, drugie – wynikiem błędnie wyliczonego leczenia energią promienistą, ostatnie wyjątkowo dzisiaj spotykane, spowodowane są rozłożonym w czasie działaniem kumulujących się małych dawek promieniowania.

Zasadniczo różni je czas występowania i dynamika rozwoju, natomiast skutki w postaci stwardnienia tkanek, zarostowego zapalenia naczyń, zmian skórnych i owrzodzeń są podobne i zależne od dawki napromieniowania.

Do słusznych zasad leczenia, omawianych przez Autorów, można jedynie dodać, że pomimo współczesnej diagnostyki przedoperacyjne określanie zakresu resekcji nie zawsze pokrywa się z rzeczywistym obszarem uszkodzenia naczyń, co sprawia że uzyskanie czystej, żywo krwawiącej rany, zmusza niekiedy do poszerzania zakresu operacji. W rezultacie ubytki po wycinaniu martwicy popromiennej bywają większe od planowanych i u chorych na raka piersi są z reguły bardzo rozległe, co wymaga dużej ilości materiału rekonstrukcyjnego.

W związku z powyższym, opisywane w wielu podręcznikach, miejscowe plastyki płatowe są mało przydatne. Można co prawda rozważać stosowanie opartych na gałęziach tętnicy piersiowej wewnętrznej płatów Bakamjiana (1), czy uszypułowanych przyśrodkowo płatów brzusz-

Motto: The effects of surgical treatment are long-lasting, while the effects of irradiation, additionally are of continuous and progressive character.

(Anonymous) Local postradiation lesions can be differentiated into acute, subacute and chronic. The former are usually induced by therapeutical equipment failure, the second, result from erroneously calculated treatment with radiation energy, while the latter, occurring exceptionally rarely are caused by the cumulative effect of small doses of irradiation over a time interval.

These lesions differ basically in the time of occurrence and dynamics of development, while the effects, such as tissue hardening, obliterative vascular inflammation, skin lesions and ulcerations are similar and depend on the dose of irradiation.

Proper treatment methods presented by the Authors’ can only be supplemented by the following: despite contemporary diagnostic possibilities, preoperative determination of the range of resection does not always cover the factual area of damaged vessels. Thus, in order to obtain a clean, bleeding wound, the surgical field has to be extended. The defects after the resection of postradiation necrotic areas are often larger than previously planned, and in patients with breast cancer tend to be very extensive, which requires a large amount of reconstructive material.

Thus, the commonly described local flap plasty is of little use. The application of Bakamijan flaps, based on the branch of the internal thoracic artery (1) or medially pedicled abdo-

334

A. Kułakowski i wsp.

nych zawierających naczynia nadbrzuszne górne (2), ale zarówno mała ilość materiału, jak i ograniczona plastyczność utrudniająca szczelne wypełnianianie zagłębień oraz pokrywanie ewentualnych, wzmacniających ścianę klatki piersiowej siatek z tworzyw sztucznych, ograniczają tego typu leczenie.

W praktyce pozostaje zatem przemieszczanie mięśnia najszerszego grzbietu, mikrochirurgiczne przenoszenie dużych płatów, takich jak TRAM, płat przyłopatkowy, czy napinacz powięzi szerokiej uda, oraz stosowanie uszypułowanej sieci większej pokrywanej przeszczepami skóry (3, 4, 5).

Preparowanie mięśnia najszerszego grzbietu, a zwłaszcza zaś „poszerzonej” jego postaci (6), jest dużym zabiegiem, stosunkowo często powikłanym utrzymywaniem się przez długi czas wysięku płynu surowiczego.

Jeszcze większą jest rozległość i urazowość zabiegów związanych z przenoszeniem wolnych płatów, co w przypadku pacjentek z ponowotworowymi uszkodzeniami nie jest bez znaczenia.

Dlatego też, paradoksalnie, w wielu przypadkach optymalnym sposobem leczenia pozostaje przemieszczanie antiquo modo sieci większej, o której korzystnych właściwościach napisali dostatecznie dużo Autorzy pracy.

Pomijając znane zagrożenia związane z laparotomią jest to sposób prosty i – jak można chociażby ocenić na podstawie opisu oraz fotografii pacjentek – niezwykle skuteczny. Co prawda sieć pokryta przeszczepem skóry tworzy dość cienką powłokę, ale na ogół wystarczającą do trwałego zamknięcia ubytku. Rumuński chirurg Kirikuta (7), który wykoncypował omawiany sposób leczenia jest niestety dzisiaj rzadko cytowany w prasie anglojęzycznej i dlatego też dobrze się stało, że przypomniano wartość metody liczącej już ponad 40 lat. A w dobie dynamicznego rozwoju chirurgii, nie zdarza się to zbyt często.

minal flaps comprising the superior epigastric vessels (2) can admittedly be considered. However, due to both, the scarcity of the material, as well as limited plasticity hindering tight filling of lesions or coverage of plastic mesh reinforcing the walls of the thoracic cavity, such therapeutical modalities have limited applicability.

Thus, the translocation of the latissimus dorsi muscle, microsurgical transfer of large flaps, such as TRAM, the parascapular flap or fascia lata tensor muscle, as well as the use of the pedicled greater omentum covered with skin grafts, remain the methods of choice (3, 4, 5). Dissection of the latissimus dorsi muscle, especially its enlarged form (6) is an extensive surgical procedure, which is relatively commonly complicated by prolonged exudation of serous fluid. Procedures involving the transfer of free flaps are even more extensive and traumatic, which in case of patients with neoplastic lesions is not insignificant.

Therefore, paradoxically, the antiquo modo transfer of the greater omentum remains the optimal method of therapy, the positive aspects of which were presented extensively by the Author’s.

Apart from well-known hazards associated with laparotomy, it is not only a simple method, but extremely effective as well, based on the description and patient images. It is true that the omentum, covered with skin grafts form a thin layer, usually enough to form a durable closure of the defect. The Romanian surgeon Kirikuta (7), who developed the above-mentioned treatment method, is unfortunately rarely cited in English literature data, although recollection of the method, which is more than 40 years old, is highly justified. Moreover, this does not happen often during the times of dynamic surgical progress.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bakamjian VY: A two –stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap. Plast Reconstr Surg 1965; 36: 173.

2. Tai Y, Hasegawa H: A transverse abdomminal flap for reconstruction after radial operations for recurrent breast cancer. Plast Reconstr Surg 1974; 53: 32.

3. Hartrampf CR., Shceflan M, Black PW: Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg 1982: 69; 216.

4. Nahai F i wsp.: The tensor fascia lata musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 1978; 1: 372.

5. Nassif TM, Vidal L, Boret JL i wsp.: The parascapular flap: A new microsurgical free flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 591-600.

6. Chang DW, Youssef A, Cha S i wsp.: Autologous breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 751-59.

7. Kiricuta I: L’emploi du grand epiploon dans la chirurgie du sein cancereux. Presse Med 1963; 71: 15.

Prof. dr hab., dr h.c. Kazimierz Kobus Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej i Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 335–353

PRZEDWCZESNE ZAROŚNIĘCIE SZWÓW CZASZKOWYCH – WIELOLETNIE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU CHIRURGICZNYM 165 PACJENTÓW SURGICAL TREATMENT OF CRANIOSYNOSTOSIS – LONG-TERM EXPERIENCE CONSIDERING 165 PATIENTS

KAZIMIERZ KOBUS, IRENEUSZ ŁĄTKOWSKI Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu oraz Szpitala i Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju (Department of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław and Hospital and Department of Plastic Surgery in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab., dr h. c. K. Kobus

Celem pracy było przedstawienie własnych spostrzeżeń dotyczących zasad postępowania u dzieci z przedwczesnym zarośnięciem szwów czaszkowych.

Materiał i metodyka. Analizowany materiał obejmuje 165 chorych, którzy byli leczeni w latach 19692004. W grupie tej było 95 chłopców i 70 dziewczynek. Wśród nich znalazło się 80 (48%) dzieci do pierwszego roku życia, 59 (36%) w przedziale od 1 do 3 roku życia oraz 26 (16%) powyżej 3 lat. W badanej grupie u 128 (77,6%) chorych występowało zarośnięcie pojedynczych szwów czaszkowych, natomiast u 37 (22,4%) zarośnięcie mnogich szwów m.in. w zespołach Crouzona, Aperta i de Maya. Współistnienie innych wad części twarzowej czaszki (wodogłowie, hiperteloryzm, rozszczepy wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia, zespół Downa, zespół Tunera) stwierdzono u 17 chorych.

Oprócz wycinania szwów czaszkowych wykonywano powiększanie i modelowanie czaszki, najczęściej sposobem Tessiera i zmodyfikowanym sposobem Marchaca.

Ciężkie powikłanie w postaci uszkodzenia mózgu wystąpiło u jednego pacjenta leczonego uprzednio w innym ośrodku sposobem Powiertowskiego.

Wyniki. W przypadkach zarośnięcia pojedynczych szwów czaszkowych po operacjach ich wycięcia, poprawę kształtu czaszki zaobserwowano jedynie u dzieci poniżej pierwszego roku życie. W grupie dzieci starszych w zasadzie nie obserwowano uchwytnej poprawy. Dotyczyło to zwłaszcza dolichocefalii, w której nie stwierdzano poszerzenia czaszki, ani tym bardziej skrócenia w wymiarze przednio-tylnym.

W przypadkach mnogiego zarośnięcia szwów najkorzystniejsze zmiany czynnościowe oraz poprawę wyglądu obserwowano u wcześnie operowanych dzieci z zespołem Aperta. Pomimo braku obiektywnych badań i grupy kontrolnej, rozwój umysłowy w tej grupie był wyraźnie lepszy w porównaniu z pacjentami nieoperowanymi lub operowanymi zbyt późno.

Wnioski. 1. Leczenie operacyjne dzieci z przedwczesnym zarośnięciem szwów czaszkowych przed ukończeniem pierwszego roku życia (najlepiej ok. 3 mies.) zapobiega występowaniu zaburzeń czynnościowych oraz umożliwia prawidłowy rozwój i kształt czaszki. 2. Operacje polegające na prostym wycięciu szwów po pierwszym roku życia są mało skuteczne i wymagają zazwyczaj rozległego modelowania kości sklepienia czaszki. 3. Zmiany czynnościowe, jak i poprawa wyglądu w grupie dzieci z zespołem Aperta leczonych wcześnie, są wyraźnie lepsze w porównaniu z grupą pacjentów nie operowanych lub operowanych zbyt późno.

Słowa kluczowe: kraniostenoza, zarośnięcie szwów czaszkowych, zespół Aperta, zespół Crouzona, modelowanie czaszki, powiększanie czaszki Aim of the study was to present our own observations concerning the management of children with premature cranial synostosis.

336

K. Kobus, I. Łątkowski

Material and methods. The study group comprised 165 patients, including 95 boys and 70 girls treated during the period between 1969-2004. Amongst the above-mentioned group there were 80 (48%) children below the age of one year, 59 (36%) between one and three years of age and 26 (16%) above the age of three years. Single suture synostosis was diagnosed in 128 (77.6%) patients, while 37 (22.4%) were diagnosed with multiple suture synostosis representing, amongst others, Crouzon’s, Apert’s and de May’s syndromes. Concomitant craniofacial malformations (hydrocephaly, hypertelorism, cleft lip, alveolar process and palate, Down’ syndrome, Turner’s syndrome) were observed in 17 patients.

Apart from craniectomy, cranial augmentation and modelling were most commonly performed procedures, by means of Tessier’s and Marchac’s modified methods.

Results. Severe complications under the form of brain injury were noted in one patient who had been previously treated at another center by means of Powiertowski’s method. Considering single suture synostosis cases, a better shape of the cranial vault following craniectomy was only observed in the group of children under the age of one year. Older children in general demonstrated no significant improvement, especially in case of dolichocephaly, in which neither essential widening of the skull nor its anterior-posterior shortening were observed.

Considering multiple suture synostosis, the best functional and esthetic effects were observed in early operated children with Apert’s syndrome. Despite the lack of objective studies and the control group, the mental development in this group of children was evidently better, in comparison to patients who were not subject to surgical intervention, or the operation was delayed.

Conclusions. 1. Surgical treatment in children with premature craniostenosis performed before the age of one year (preferably third month) prevents functional disturbances, and enables normal development and shape of the skull. 2. Surgical treatment consisting in simple suture craniectomy performed after the age of one year is usually ineffective, requiring extensive skull vault modeling. 3. Functional changes, as well as appearance improvement in children with Apert’s syndrome treated early, are significantly better, in comparison to non-operated patients or patients following delayed intervention.

Key words: craniostenosis, synostosis of the cranial sutures, Apert’s syndrome, Crouzon’s syndrome, cranial modelling, cranial augmentation

Wśród dzieci urodzonych drogami i siłami natury zniekształcenia czaszkowe nie są czymś wyjątkowym, ale niemal zawsze wyrównują się samoistnie w ciągu kilku miesięcy. Dłuższe utrzymywanie się deformacji może być zależne od trzech czynników wywierających wpływ na kształt czaszki w okresie wewnątrzmacicznym. Są to: 1) zaburzenia wzrostu mózgu i objętości płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzące zarówno do mikrocefalii, jak i wodogłowia, 2) mnogie ciąże i ułożenie płodu prowadzące do zniekształceń czaszki i zmian jej objętości oraz 3) zaburzenia metaboliczne i przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych.

Pomimo licznych badań przyczyny kraniostenozy nie są dokładnie znane i trudno stwierdzić czy zarastanie szwów czaszkowych ma charakter pierwotny, czy też wtórny. Najwięcej badań wskazuje na uwarunkowania genetyczne, zaburzenia molekularne oraz indukcję i interakcję opony twardej (1, 2).

Od czasów Virchowa znane są natomiast kostne konsekwencje przedwczesnej synostozy, tj. zarastania ciemiączek i szwów łączących kości sklepienia i podstawy czaszki. Zgodnie ze spostrzeżeniem tegoż autora, w wyniku zaro-

Considering children delivered spontaneously by means of natural birth, cranial malformations are not exceptional. However, they nearly always level off spontaneously after several months. Prolonged persistence of malformations may be caused by three factors affecting the shape of the skull during the intrauterine life. These factors as follows: 1) disturbances in brain growth and volume of the cerebrospinal fluid leading both towards microcephaly, as well as to hydrocephaly, 2) multiple pregnancies and position of the fetus leading towards cranial deformities and volume changes, as well as 3) metabolic disturbances and premature craniostenosis.

Despite numerous investigations, factors responsible for craniostenosis remain to be understood. Thus, it is difficult to determine, whether these factors are of primary or secondary character. The majority of authors pointed to genetic conditioning, molecular disturbances, as well as induction and interaction with the dura mater (1, 2).

However, osseous consequences of premature synostosis, including obliteration of the fontanel and sutures of the vault and base of

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

śnięcia szwu, dochodzi do zahamowania wzrostu w prostopadłym do niego kierunku oraz kompensacyjnego wzrostu czaszki w równoległym i pozostałych kierunkach (tab. 1).

Powyższą regułę najlepiej można prześledzić w zarośnięciu pojedynczych szwów – tak np. zarośnięcie szwu strzałkowego prowadzi do uformowania wąskiej i wydłużonej czaszki „łódkowatej”, podczas gdy zarośnięcie szwu wieńcowego – do czaszki krótkiej i szerokiej. Mniej wyraziście objawiają się zmiany wywołane zarośnięciem połowy szwu węgłowego i wieńcowego (plagiocephalia), a najtrudniej prześledzić je w mnogiej kraniostenozie występującej najczęściej w tzw. dyzostozach czaszkowo-twarzowych. Poza sklepieniem patologiczne zmiany mogą dotyczyć również całej czaszki i oczodołów, a ponadto – ponieważ twarz rozwija się w oparciu o matrycę, którą stanowi podstawa czaszki – prowadzi to do jej asymetrii i zaburzeń zgryzowych.

Zarośnięcie pojedynczych szwów nie powoduje na ogół zaburzeń czynnościowych, natomiast zablokowanie wzrostu mózgu przez synostozę mnogich połączeń między kośćmi czaszki prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, a w konsekwencji – w krańcowych przypadkach – do ślepoty, niedorozwoju umysłowego i innych zaburzeń neurologicznych. Deformacje czaszki i twarzy, wytrzeszcz

337

the cranium have been known, ever since Virchow. According to his observations, bony expansion ceases in the direction perpendicular to the synostosed suture, and compensatory expansion of the skull appears in the parallel and other directions (tab. 1).

The above- mentioned rule is noted clearly in case of single suture synostosis. The sagittal suture synostosis leads towards the formation of a narrow and long „boat skull”, while the coronal suture synostosis results in short and broad skull formation.

Changes caused by hemisynostosis of the lambdoid and coronal sutures (plagiocephaly) are manifested less explicitly. Their investigation in case of multiple craniostenosis occurring most commonly during the so-called craniofacial dystoses is rather difficult. Apart from the cranial vault, pathological changes may also involve the whole skull and orbits. As the face develops on the basis of the matrix, which is the base of the skull, they lead towards facial asymmetry and occlusive disturbances.

Single suture synostosis usually does not lead towards functional disturbances. However, brain growth inhibition due to synostosis of multiple sutures leads towards increased intracranial pressure and in consequence (extreme cases), to blindness, mental deficiency and other neurological disturbances. Skull

Tabela 1. Nazewnictwo przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszkowych Table 1. Nomenclature of craniosynostosis

Zaro niêty szew / Affected suture Wieñcowy / sagittal

czaszka ³ódkowata / scaphocephaly

Potoczna nazwa / Current name boat skull

Metopiczny / metopic

czaszka trójk¹tna / trigonocephaly

triangle skull

Tradycyjna nazwa / Traditional name

Jednostronny wieñcowy / czaszka sko na / plagiocephaly unilateral coronal

oblique skull

Wieñcowy / coronal

czaszka krótka / brachycephaly

short skull

Mnogie szwy / multiple sutures

czaszka wie¿owata / turicephaly

tower skull

czaszka sto¿kowata / oxycephaly

sharp skull

czaszka w kszta³cie li cia koniczyny / Kleeblattschaedel

cloverleaf skull

Ryciny / Outline

338

K. Kobus, I. Łątkowski

gałek ocznych i niedorozwój szczęki dopełniają obrazu zniekształceń, których największe nasilenie obserwuje się w zespołach Aperta i Crouzona oraz w kraniostenozie typu liść koniczyny (cloverleaf synostosis).

Po wykluczeniu złożonych deformacji i kręczu szyi, potwierdzenie wizualnej oceny uzyskuje się na podstawie badania ultrasonograficznego i rentgenowskiego, z których najbardziej przydatną jest trójwymiarowa tomografia komputerowa.

Zapoczątkowane przez Lannelongue’a (3) i Lane’a (4) leczenie operacyjne sprowadzało się w przeszłości do wycinania zarośniętych szwów czaszkowych. Aby zapobiec zbyt szybkiej reossyfikacji wprowadzono przyżeganie brzegów kostnych oraz ich separację różnorodnymi materiałami alogennymi, z umiarkowanymi zresztą rezultatami. Wobec nieskuteczności wycinania szwów w mnogich kraniostenozach Powiertowski i Matlosz (5) zapoczątkowali rozległe resekcje kości sklepienia czaszki, co zmniejszało wprawdzie ciśnienie śródczaszkowe, ale prowadziło do monstrualnych zniekształceń i braku ochrony mózgu (ryc. 1).

Współczesne zasady leczenia, tj. wczesne operowanie polegające na wycinaniu zarośniętych szwów w połączeniu z modelowaniem i powięk-

and face deformities, exophthalmus and maxillary hypoplasia complete the picture of the malformation, which is most pronounced in case of Apert’s and Crouzon’s syndromes, as well as cloverleaf synostosis.

Following the exclusion of tortiocollis, visual assessment is confirmed by ultrasound and radiological evaluation, 3D-CT being most useful.

Surgical treatment, initiated by Lannelongue (3) and Lane (4), was limited to the resection of obliterated cranial sutures. In order to prevent rapid reossification, the bony margins were cauterized and separated with various allogenic materials, with moderate effects. In view of the ineffectiveness of suture resection during multiple craniostenosis, Powiertowski and Matlosz (5) proposed the extensive resection of the vault of the skull, which decreased the intracranial pressure, although at the same time resulted in significant deformities, and lack of brain protection (fig. 1). Contemporary treatment methods, such as early surgery consisting in the resection of the obliterated sutures combined with skull modelling and augmentation, have been introduced relatively recently, largely due to the development of craniofacial surgery (6, 7).

Ryc. 1. Zniekształcenie czaszki po operacji sposobem Powiertowskiego przeprowadzonej w innym ośrodku Fig. 1. Cranial deformity after operation according to Powiertowski method performed elsewhere

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

szaniem czaszki, zostało wprowadzone stosunkowo niedawno – w sporej mierze dzięki rozwojowi chirurgii czaszkowo-twarzowej (6, 7).

Najogólniej można stwierdzić, że wyniki leczenia „prostych” kraniostenoz są dobre. Nieco gorzej wyglądają efekty działania w odniesieniu do złożonych deformacji, zwłaszcza związanych z istnieniem niedorozwoju środkowej części twarzy, wymagających jednoczasowych – lub częściej – odroczonych osteotomii bądź dystrakcji typu Le Fort III. Istnieje wreszcie najnowszy sposób dystrakcji kości sklepienia czaszki, który być może uprości i zwiększy skuteczność leczenia.

Wszystko to skłania do refleksji, których wyrazem ma być niniejsze opracowanie omawiające własne doświadczenia w tej dziedzinie.

MATERIAŁ I METODYKA W Szpitalu i Klinice Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju w latach 1969-2004 z powodu zaburzeń rozwojowych czaszki było leczonych 165 pacjentów. W grupie tej było 95 chłopców i 70 dziewcząt. Wśród nich znalazło się 80 (48%) dzieci do pierwszego roku życia, 59 (36%) w przedziale od 1 do 3 roku życia oraz 26 (16%) powyżej 3 lat.

Analizowany materiał obejmuje 128 (77,6%) chorych z zarośnięciem pojedynczych szwów czaszkowych i 37 (22,4%) z zarośnięciem mnogich szwów (tab. 2). W pierwszej grupie większość stanowiły dzieci z rozpoznaną scafocefalią (90 przypadków), pozostałe 23 przypadki to chorzy z trigonocefalią, 11 przypadków z brahycefalią i 4 przypadki z plagiocefalią.

Tabela 2. Analizowany materiał Table 2. Analyzed material

cie nienia czaszki / Liczba pacjentów / Craniosynostoses /CST/ Number of patients Zaro niêcie SCA 90 pojedynczych szwów TRIG 23 / single synostosis BRA 11 PLAG 4 Zaro niêcie mnogich APERT 27 szwów zespo³y / CROUZON 6 multiple sutural DE MAY 1 synostoses MIC 1 -syndromes OXY 2 Razem / total 165 SCA – czaszka łódkowata / scaphocephaly, TRIG – czaszka trójkątna / trigonocephaly, BRA – czaszka krótka / brachycephaly, PLAG – czaszka skośna / plagiocephaly, MIC – czaszka mała / microcephaly, OXY – czaszka stożkowata / oxycephaly

339

Generally speaking, the effects of treatment of uncomplicated craniostenoses are good. Less favorable treatment effects can be observed in case of combined deformities, especially those associated with hypoplasia of the middle face, which require simultaneous or, more commonly, delayed osteotomy and Le Fort’s type III distraction.

Finally, there is the newest method of skull vault distraction, which may simplify and increase the efficacy of treatment. All these considerations lead towards reflections, which have been expressed in this study.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1969-2004, 165 patients underwent surgical treatment due to developmental skull defects, at the Hospital and Clinic of Plastic Surgery in Polanica Zdrój.

The study group comprised 95 male and 70 female patients. Amongst the above-mentioned, 80 (48%) children were below the age of one year, 59 (36%) were between one and three years of age, and 26 (16%) were older than 3 years.

The analyzed material comprised 128 (77.6%) patients with single suture synostosis and 37 (22.4%) with multiple sutural synostosis (tab. 2). The majority of children from the former group were diagnosed with scaphocephaly (90 cases), the remaining 23 cases included trigonocephaly, 11 brachycephaly and 4 plagiocephaly.

The patient group diagnosed with multiple sutural synostosis, comprised 27 children suffering from Apert’s syndrome, 6 from Crouzon’s syndrome, 2 were diagnosed with oxycephaly and one with de May’s syndrome and microcephaly. Amongst the treated patients there were three children after prior cerebral valve implantation due to hydrocephaly and one after skull vault resection by means of Powiertowski’s method.

Five children with multiple sutural synostosis were diagnosed with various stages of hypertelorism, and in 8 cases the cranial deformity was associated with various forms of cleft lip (tab. 3).

The patients were qualified towards surgical treatment on the basis of physical skull assessment, neurological examinations and ophthalmological evaluation of the fundus of the eye. Moreover, two exposition skull X-rays (la-

340

K. Kobus, I. Łątkowski

W grupie dzieci z mnogim zarośnięciem szwów znalazło się 27 chorych z zespołem Aperta, 6 chorych z zespołem Crouzona, dwóch z oksycefalią oraz po jednym przypadku zespołu de Maya i microcefalii. Wśród leczonych było trzech chorych po wcześniejszych operacjach wszczepienia zastawki mózgowej z powodu wodogłowia oraz jeden pacjent po wycięciu kości sklepienia czaszki metodą Powiertowskiego.

U pięciorga dzieci z mnogim zarośnięciem szwów czaszkowych rozpoznano różnego stopnia nasilone postacie hiperteloryzmu, a w 8 przypadkach wadom czaszkowym towarzyszyły różne formy rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia (tab. 3).

Do operacji kwalifikowano chorych na podstawie badania fizykalnego czaszki, badania neurologicznego oraz okulistycznej oceny dna oka. Z badań dodatkowych wykonywano zdjęcia rtg czaszki w dwóch projekcjach (boczne i tylne) oraz KT głowy. W ciągu ostatnich trzech lat dodatkowo wykonywano badania 3-D KT. W skład standardowej dokumentacji szpitalnej wchodziły także zdjęcia fotograficzne wykonywane w trzech projekcjach (przód, bok i tzw. wierzchołkowe). Pacjenci przy przyjęciu do szpitala przechodzili ogólne badanie pediatryczne oraz wykonywano u nich rozszerzone badania laboratoryjne.

Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym wziewnym, dotchawiczym, po uprzedniej typowej premedykacji i intubacji przez usta.

Pacjent był układany na stole operacyjnym na wznak, z głową nieznacznie powyżej poziomu klatki piersiowej. Odsłonięcia sklepienia czaszki dokonywano z cięcia międzyskroniowego, modyfikowanego w zależności od typu zniekształcenia i planu operacyjnego. Linia cięcia dodatkowo ostrzykiwana była roztworem 0,5% lignokainy z dodatkiem adrenaliny w stosunku 1:200 000. Płaszczyzna preparowania przebiegała podokostnowo. W trakcie operacji modelowania pokrywy czaszki, w celu zmniejszenia ryzyka obrzęku mózgu, podawano w dawce jednorazowej: 20% mannitol w dawce od 0,5 do 2 ml/kg m.c. i deksawen 0,2 mg/kg m.c.

W leczeniu scafo- i brachycefalii w grupie najmłodszych pacjentów (poniżej 2 r.ż.) wykonywano proste wycięcia szwów czaszkowych.

Przeprowadzono 88 takich operacji. W grupie dzieci starszych, powyżej 2 r.ż., wykonywano już modelowania czaszki. W przypadkach brachy- i plagiocefalii wykonywano modelowania

teral and posterior), as well as head CT were performed (during the last 3 years, 3D-CT).

Standard hospital records also comprised pictures taken in three projections (anterior, lateral and apical). On admission, patients were subject to general pediatric examination and extensive laboratory parameter evaluation.

The operation was performed under general intratracheal anesthesia following routine premedication and mouth intubation. The patient was placed on the operating table in the supine position with the head elevated slightly above the thorax. The skull vault was approached by means of the bitemporal incision, modified depending on the type of the deformity and surgical design. The incision line was additionally injected with a 0.5% lidocaine solution with the addition of epinephrine (1:200 000 ratio). The dissection plane ran subperiosteally. During cranial vault modelling, in order to decrease the risk of cerebral edema, 20% Mannitol at a dose of 0.5 to 2 ml/kg of body weight and Dexaven 0.2 mg/kg of body weight were administered in a single dose.

During the management of scaphocephaly and brachycephaly, simple cranial suture resection was performed, considering the group of youngest patients (below 2 years of age).

There were 88 such operations. In older children (more than 2 years of age), skull modelling was performed. The modelling of the skull in case of brachycephaly and plagiocephaly was performed by means of Tessier’s method (fig. 2), and in case of trigonocephaly, by means of Marchac’s method (fig. 3). Altogether, there were 77 operations of skull augmentation and modelling performed (tab. 4).

The modeled bones were fixed by means of non-resorbable material in 32 cases. These included wire sutures and anastomosing plates.

Tabela 3. Współtowarzyszące wady części twarzowej czaszki Table 3. Concomittant craniofacial malformations

Wspó³towarzysz¹ce wady czê ci twarzowej czaszki / Concomittant craniofacial malformations Wodog³owie / hydrocephaly Hiperteloryzm / hypertelorism Rozszczepy wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia / CLP Zespó³ Downa / Down syndrome Zespó³ Tunera / Turner syndrome Razem / total

Liczba pacjentów / Number of patients 2 5 8 1 1 17

341

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

czaszki metodą Tessiera (ryc. 2), a w trigonocefalii zmodyfikowaną metodą Marchaca

A

Considering two patients both, metal sutures and absorbable sutures were used. In the re-

B C

D

E

Ryc. 2. A, B – niemowlę z przedwczesnym zarośnięciem szwów czaszkowych, C – schemat modelowania czaszki zmodyfikowanym sposobem Tessiera, D, E – wygląd po operacji Fig. 2. A, B – an infant with premature closure of cranial sutures, C – scheme of cranial modeling according to modified Tessier method, D, E – patient’s appearance after operation

(ryc. 3). W sumie wykonano 77 operacji powiększenia i modelowania czaszki (tab. 4).

Do unieruchamiania modelowanych kości w 32 przypadkach użyto materiału niewchłanialnego. Były to szwy metalowe i płytki zespalające. U dwóch chorych użyto zarówno szwów metalowych, jak i wchłanianych. W pozostałych 43 przypadkach do zespoleń wykorzystano wyłącznie szwy wchłaniane (Vicryl 4-0). Średni czas operacji w przypadku wycięcia szwów czaszkowych wyniósł 1,75 h, natomiast

maining 43 cases, only absorbable sutures were used (Vicryl 4-0).

The mean duration of surgery in case of suturectomy amounted to 1.75 hrs, while in case of skull modelling and augmentation- 3.25 hrs (tab. 5).

Patients following suture resection required the transfusion of 80 ml of blood during surgery, while patients after skull modelling and augmentation received 150 ml of blood. Postsurgical downward drainage of the operating field was maintained for an average period of 72 hours.

342 A

K. Kobus, I. Łątkowski

B

D

C

Ryc. 3. A – niemowlę z czaszką trójkątną z powodu zarośnięcia szwu metopicznego, B – schemat modelowania czaszki zmodyfikowanym sposobem Marchaca, C – śródoperacyjne zdjęcie sklepienia czaszki, D – wygląd pacjenta 4 lata po operacji Fig. 3. A – an infant with trigonocephaly secondary to metopic synostosis, B – scheme of cranial modeling according to Marchac’s method, C – surgical view of cranial vault, D – the patient’s appearance 4 years after operation

w przypadku modelowania i powiększenia czaszki 3,25 h (tab. 5). Śródoperacyjna utrata krwi w przypadkach wycięcia szwów czaszkowych wyniosła średnio 125 ml, natomiast w modelowaniach i powiększeniach czaszki 175 ml. Śródoperacyjna transfuzja krwi u pacjentów po wycięciu szwów wyniosła średnio 80 ml, natomiast u chorych po modelowaniu i powiększeniu czaszki 150 ml. Pooperacyjny drenaż grawitacyjny

During the procedure, and postoperative period patients received an antibiotic from the penicillin or cephalosporin group, for an average period of 96 hours (usually 24 hours after removal of the drainage). After surgery, the wound was dressed with a light cotton-wood dressing and the child was positioned with the head elevated above the chest.

Postoperative pain was most commonly managed with ordinary pain-killers.

343

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych Tabela 4. Rodzaj operacji w poszczególnych typach zniekształceń Table 4. Procedures for correction of craniosynostosis

CST SCA TRIG BRA PLAG APERT CROUZON DE MAY MIC OXY

Oral feeding was usually initiated 24-48 hours after the procedure. Mean hospitalization amounted to 7 days.

Rodzaj operacji / Procedures powiêkszenie i wyciêcie szwów modelowanie czaszki / czaszkowych / cranial augmentation craniectomy and modeling 2 88 23 11 4 27 6 1 1 2

RESULTS The most common early complications included operative field hematomas, which required surgical intervention in four cases (2.5%).

Two patients developed respiratory and cardiac arrest during the early postoperative period, requiring resuscitation. One child experienced dyspnoea, which was relieved after a short resuscitation. In one case, revision of the operating field was necessary due to cerebrospinal fluid leakage persisting for 3 days. There was

objaśnienia skrótów pod tab. 2 / explanation vide tab. 2

Tabela 5. Charakterystyka operacji Table 5. Operative data

Rodzaj operacji / Procedures Modelowanie i powiêkszanie czaszki / cranial augmentation and modeling Wyciêcie szwów czaszkowych / craniectomy

redni czas trwania rednia ilo æ rednia ilo æ transfuzji masy erytrocytarnej operacji (godziny) / ródoperacyjnej Mean operating time utraty krwi (ml) / (ml) / Mean blood (hours) Mean blood loss (ml) transfusion /ME/ (ml)

pola operacyjnego utrzymywano średnio trzy doby.

Podczas operacji i w okresie pooperacyjnym stosowany był antybiotyk z grupy penicylin lub cefalosporyn. Jego podawanie utrzymywano średnio przez cztery doby (przeważnie do jednej doby po usunięciu drenu). Po operacji zakładano lekki opatrunek bawełniany, a dziecko układano z głową uniesioną ponad poziomem klatki piersiowej.

W leczeniu bólu pooperacyjnego stosowane były przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne. Karmienie doustne rozpoczynano przeważnie w 1-2 dobie po operacji. Średni czas hospitalizacji wyniósł 7 dni.

WYNIKI Najczęstszym powikłaniem w grupie powikłań wczesnych były krwiaki pola operacyjnego, które czterokrotnie (2,5%) wymagały interwencji chirurgicznej. Dwukrotnie we wczesnym okresie pooperacyjnym zanotowano zatrzymanie krążenia i oddechu, które po akcji reanimacyjnej powróciły do normy. U jednego dziec-

3:25

175

150

1:50

125

100

also one case of brain injury during the procedure in a patient after previous surgery by means of Powiertowski’s method (tab. 6).

Late complications were as follows: – hyperextension of the parietal bone with subsequent bone defects – 4 cases, – hypercorrection of the forehead – 1 case, – entropion – 1 case, – lacrimal duct injury – 1 case (tab. 7).

All complications, both early and late, occurred in patients in whom extensive skull modelling and augmentation procedures were performed.

Considering single synostosis cases no focal symptoms, delayed mental development or vision impairement were observed. However, since the above-mentioned symptoms were not observed during the preoperative period, they cannot be considered as an evaluation criterion, but merely as an observation of the lack of injuries associated with the procedure.

Considering multiple sutural synostoses, apart from persistent cephalgy observed in 2 patients, deviations were associated with inadequate exophthalmus repair and failure in

344

K. Kobus, I. Łątkowski

ka wystąpiły zaburzenia oddechu, które także ustąpiły po krótkiej resuscytacji. W dwóch przypadkach wykonano rewizję pola operacyjnego z powodu utrzymującego się ponad trzy doby wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego. W tej grupie powikłań zanotowano także jeden przypadek śródoperacyjnego uszkodzenia mózgu u pacjenta po wcześniej przeprowadzonej operacji metodą Powiertowskiego (tab. 6).

Wśród powikłań późnych zanotowano: – nadmierne rozsunięcia kości w okolicy ciemieniowej, z następowym ich ubytkiem – 4 przypadki, – nadmierne wysunięcie kości czołowej i stropu oczodołu – 1 przypadek, – wwijanie powiek – 1 przypadek, – uszkodzenie dróg łzowych z ich następowym zarośnięciem – 1 przypadek (tab. 7).

Wszystkie powikłania zarówno te wczesne, jak i późne, wystąpiły u pacjentów, u których wykonywano rozległe operacje modelowania i powiększania czaszki.

W zarośnięciu pojedynczych szwów czaszkowych nie odnotowano żadnych objawów ogniskowych, opóźnionego rozwoju umysłowego ani też zaburzeń wzroku. Ponieważ jednak nie stwierdzano ich również w okresie przedoperacyjnym, nie jest to właściwie kryterium oceny, a jedynie konstatacja braku uszkodzeń związanych z operacją.

W mnogich kraniostenozach, poza wątpliwym zresztą utrzymywaniem się cefalgii u 2

improving the visual acuity (fig. 4). This concerned patients with craniofacial dystoses, including Apert’s and Crouzon’s syndromes. This is understandable, since forehead hypercorrection alone does not eliminate, but only alleviates the degree of exophthalmus. Complete correction is possible, only by means of osteotomy or Le Fort’s type III distraction. These operations are not indicated during early childhood but several years before or after the completion of growth and thus, were not mentioned in this study.

Reoperations were performed in all age groups and involved 17.7% of all patients (tab. 8).

Since objective skull measurements continue to lack accuracy, changes in the skull shape were considered to be a more reliable criterion.

Following craniectomy, which was almost exclusively performed in cases of dolichocephaly, favorable changes were observed only in the group of youngest children (< one year). This only concerned patients who did not require repair due to premature reossification. In the group of older children, skull widening or its anterior-posterior shortening were not observed.

What seems worth noting is that in children with Apert’s syndrome who were subject to skull modelling during the first months of their life, the intellectual development was much better, in comparison to peers who were not operated. However, these observations were not

Tabela 6. Powikłania wczesne Table 6. Early complications

Rodzaj powik³ania / Complications Krwiak pola operacyjnego / haematoma Zatrzymanie oddechu i kr¹¿enia / respiratory and cardiac arrest Zaburzenia oddychania / dyspnoea Uszkodzenie mechaniczne mózgu / brain injury Wyciek p³ynu mózgowo-rdzeniowego / cerebrospinal fluid leakage

Liczba / Number (%) 4 (2,4%) 2 (1,2%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 2 (1,2%)

Tabela 7. Powikłania późne Table 7. Late complications

Rodzaj powik³ania / Complications Wtórne zaro niêcie szwów czaszkowych / restenosis Nadmierne wysuniêcie ko ci czo³owej i stropu oczodo³u / forehead hypercorrection Nadmierne rozsuniêcie ko ci w okolicy ciemieniowej z nastêpowym ich ubytkiem / parietal bone hyperextension Podwiniêcie powiek / entropion Uszkodzenie dróg ³zowych z nastêpowym ich zaro niêciem / lacrimal duct injury

Liczba / Number (%) 19 (11,5%) 1 (0,6%) 4 (2,4%) 1 (0,6%) 1 (0,6%)

345

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

pacjentów, odchylenia od normy związane były z niedostateczną korekcją wytrzeszczu i brakiem poprawy ostrości wzroku. Dotyczyło to pacjentów z dyzostozami czaszkowo-twarzowymi, tj. z zespołami Aperta i Crouzona. Jest to o tyle zrozumiałe, że samo wysunięcie stropów oczodołów i łuków nadbrwiowych nie usuwa, a jedynie łagodzi stopień wytrzeszczu (ryc. 4).

Całkowita korekcja jest wprawdzie możliwa, ale dopiero w wyniku wysunięcia środkowej części twarzy na drodze osteotomii lub dystrakcji typu Le Fort III. Operacje te z braku wskazań nie były wykonywane we wczesnym dzieciństwie, lecz dopiero na kilka lat przed lub po ukończeniu wzrostu i w związku z tym nie zostały ujęte w niniejszym opracowaniu.

Reoperacje dotyczyły wszystkich grup wiekowych i objęły 17,7% wszystkich leczonych (tab. 8). Ponieważ obiektywne pomiary objętości czaszki wciąż jeszcze nie są zbyt dokładne, za pewniejsze kryterium oceny przyjęto zmianę kształtu czaszki.

Po operacjach wycinania zarośniętych szwów czaszkowych, które wykonywano niemal wyłącznie w dolichocefalii, korzystne zmiany można było zaobserwować jedynie u najmłodszych dzieci poniżej pierwszego roku życia.

Dotyczyło to wyłącznie pacjentów nie wymagających reoperacji z powodu wczesnej reossyfikacji. W grupie starszych dzieci w zasadzie nie obserwowano poszerzenia czaszki, ani tym bardziej jej skrócenia w wymiarze przedniotylnym.

Warto także zaznaczyć, że na podstawie naszych obserwacji, dzieci z zespołem Aperta, które miały wykonane modelowanie czaszki w pierwszych miesiącach życia, rozwijały się umysłowo wyraźnie lepiej niż ich rówieśnicy, którzy nie byli poddani takim operacjom. Obserwacje te nie są jak dotąd poparte obiektywnymi badaniami, a wprowadzenie grupy kontrolnej było niemożliwe ze względów etycznych.

OMÓWIENIE Prawidłowy wzrost czaszki uwarunkowany jest złożonymi procesami ulegającymi ciągłym zmianom w procesie ewolucji. Precyzyjnie zaprogramowane wewnątrzbłoniaste kostnienie mezenchymalnej tkanki łącznej szkieletu grzebienia nerwowego tworzy kości podstawy i sklepienia czaszki, a także chrząstkozrosty i szwy kostne (8). Nieprawidłowe interakcje pomiędzy tkanką mózgową, mezenchymą szwów, oponą

substantiated by objective studies, and the use of a control group was not feasible due to ethical reasons.

DISCUSSION Normal skull growth is conditioned by complex phenomena undergoing constant changes during the course of evolution. Precisely designed intramembraneous ossification of the mesenchymal connective tissue of the neural crest framework, creates the bones of the cranial base and vault, as well as cranial synchondroses and sutures (8). Disturbed interactions between the cerebral tissue, suture mesenchyma, dura mater, the base and the bones of the cranial vault prevent normal skull development. Disturbances in suture ossification manifested by premature synostosis, may lead towards skull deformities, middle face hypoplasia, hearing and vision loss, hydrocephaly, as well as mental retardation.

Despite the fact that the problem has been investigated for more than 150 years, its etiology and pathology remain to be explained. In 1851, Virchow in his report on cretinism and pathological brain malformations suggested that suture changes were autonomic and independent of the cranio-nervous environment (9).

Similarly, in 1920, Park and Powers postulated that premature synostosis was due to a primary defect in the suture mesenchymal blastema occurring during embryogenesis (10).

Thus, both theories indicated that, regardless of other tissues, craniostenosis is caused by defects in the suture itself. A different theory was proposed in 1959 by Moss (11), who believed that premature craniostenosis resulted from disturbances within the cranial base, as well as defective attachment of the dura mater

Tabela 8. Liczba reoperacji w poszczególnych grupach wiekowych Table 8. Reoperation rate

Grupa wiekowa (lata) / Age (years) <1 1-3 >3 Razem / total

Pierwotna operacja / Procedures modelowanie wyciêcie czaszki / cranial szwów / augmentation and craniectomy modeling n (%) n (%) 8 (4,8) 4 (2,4) 3 (1,8) 2 (1,2) 0 (0) 2 (1,2) 11 (6,6) 8 (4,8)

346

K. Kobus, I. Łątkowski

twardą, podstawą oraz kośćmi sklepienia czaszki, uniemożliwiają jej prawidłowy rozwój. Zaburzenia w zakresie kostnienia szwów, objawiające się przedwczesnym ich zarastaniem, mogą prowadzić do zniekształcenia czaszki, niedorozwoju środkowej części twarzy, utraty słuchu, wzroku, wodogłowia oraz opóźnienia rozwoju umysłowego.

Mimo iż od ponad 150 lat problem ten jest przedmiotem licznych badań naukowych, jego etiologia i patogeneza pozostają niewyjaśnione. W roku 1851 Virchow w pracy o kretynizmie i patologicznych malformacjach mózgu zasugerował, że zmiany zachodzące w szwach są autonomiczne i niezależne od środowiska czaszkowo-nerwowego (9). Podobnie w 1920 r.

Park i Powers postulowali, że przyczyną przedwczesnego zarastania szwów jest pierwotny, powstały w okresie embriogenezy defekt w obrębie mezenchymalnej blastemy szwów (10).

Obie teorie wskazywały zatem, że niezależnie od innych tkanek, zaburzenie w obrębie samego szwu prowadzi do rozwoju kraniostenozy.

Odmienną teorię zaproponował w 1959 r. Moss (11), który twierdził, że pierwotną przyczyną przedwczesnego zarastania szwów są zaburzenia w obrębie podstawy czaszki oraz nieprawidłowości przyczepu opony twardej w zakresie przedniego dołu czaszkowego. Zmiany te miały powodować powstawanie biomechanicznych sił, wektorowo oddziaływujących poprzez oponę twardą na sklepienie czaszki. Przykładowo – przyczyną zarośnięcia szwu wieńcowego miały być siły napinające, spowodowane malformacjami w zakresie skrzydeł mniejszych kości klinowej. W roku 1982 Ousterhout i Melson opisali zaburzenia rozwoju środkowej części twarzy, których przyczyną było wg nich nieprawidłowe kostnienie szwów podstawy czaszki (12).

Zwrócenie uwagi na rolę opony twardej w fizjologii szwów czaszkowych zaowocowało licznymi odkryciami, rzucającymi nowe światło na mechanizmy rozwoju czaszki i kraniostenozy.

Wyniki wielu badań wykazały, że pomiędzy oponą twardą a tkanką szwów czaszkowych, istnieje molekularny szlak sygnałowy, w którym uczestniczą cytokiny i ich receptory (1318). Dane te stały się podstawą wysunięcia teorii, że zaburzenie na pewnym etapie szlaku sygnałowego prowadzi do przedwczesnego kostnienia szwów czaszkowych.

Pod koniec XX wieku stwierdzono mutacje w rodzinie genów kodujących receptor dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR), które wy-

in the anterior cranial fossa. These changes were supposed to create biomechanical forces affecting vectorally the cranial vault through the dura mater. Therefore, coronal suture obliteration was supposed to be caused by stretching forces evoked by malformations in the lesser wings of the sphenoid bone. In 1982, Ousterhout and Melson described malformations in the middle face, resulting from impaired ossification of cranial base sutures (12).

Attention was paid to the role of the dura mater in the physiology of cranial sutures, which resulted in a number of discoveries bringing new light to the mechanisms of cranial development and craniostenosis. Literature data findings pointed to the existence of a molecular signal pathway between the dura mater and cranial suture tissues, in which a significant role is played by cytokines and their receptors (13-18). These data inspired the theory, claiming that premature cranial suture obliteration results from disturbances during a certain stage of the signal pathway. At the end of the 20th century, gene mutations were found, coding the fibroblast growth factor receptor (FGFR), discovered in case of craniostenosis associated with craniofacial dysostosis.

These mutations were observed in five different genes (FGFR1, FGFR2, FGFR3, TWIST, MSX2), which are associated with various forms of craniofacial dysostosis. For example, the TWIST gene mutation was observed in patients with the Saethre-Chotzen syndrome (19).

Every new report provokes new questions.

We do not know, whether signal pathway disturbances are of primary character or may be the consequence of another process, or else whether the dura mater is the primary center of cranial ossification. Some authors postulated that premature suture obliteration, resulted from a disturbed signal between the cerebral tissue and dura mater and thus, the primary reason lies in the complexity of brain growth and development (20).

Premature craniosynostosis is the cause of skull deformity and stenosis. It may concern only single sutures in the skull vault or may involve numerous sutures also within the facial skeleton. This is observed in such congenital defects as Apert’s, Carpenter’s, Crouzon’s, or Saethre-Chotzen syndromes.

In 1890, Lannelonque performed the first linear craniectomy in a patient with craniosynostosis. More than half a century later, both

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

kryto w kraniostenozach związanych z dysostozami czaszkowo-twarzowymi. Zidentyfikowano mutację w pięciu różnych genach (FGFR1, FGFR2, FGFR3, TWIST, MSX2), z których każda występuje w różnych dysostozach czaszkowo-twarzowych. Dla przykładu mutacja w genie TWIST występuje w zespole Saethre’a i Chotzena (19).

Z każdym nowym doniesieniem i odkryciem powstają nowe pytania. Wciąż nie wiadomo czy zaburzenia szlaku sygnałowego są zmianami pierwotnymi, czy też konsekwencją innego procesu, oraz czy opona twarda jest pierwotnym centrum sterowania kostnieniem czaszki. Niektórzy autorzy postulują, że przedwczesne zarastanie szwów wynika z nieprawidłowego sygnału pomiędzy tkanką mózgową a oponą twardą, a pierwotna przyczyna leży w złożoności wzrostu i rozwoju mózgu (20).

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych jest przyczyną zniekształceń czaszki oraz jej ścieśnienia. Może ono dotyczyć jedynie pojedynczych szwów sklepienia czaszki lub obejmować większą ich liczbę, również w zakresie części twarzowej czaszki. Ma to miejsce w takich zespołach wad wrodzonych, jak: zespół Aperta, Carpentera, Crouzona czy Saethre’a i Chotzena.

W roku 1890 Lannelonque jako pierwszy wykonał liniową kraniektomię u pacjenta z przedwczesnym zarośnięciem szwów. Ponad pół wieku później zarówno zasady opublikowane przez Virchowa, jak i teoria Mossa, pozwoliły na lepsze zrozumienie procesów zachodzących w wadach czaszkowych i rozwinięcie tej dziedziny chirurgii (9, 11). Od czasu pionierskich publikacji Paula Tessiera pojawiło się szereg klasycznych odmian operacji. Największy wkład w tej dziedzinie wnieśli m.in. Marchac, McCarthy, Mulliken i Lauritzen (6, 21-25). U podłoża nowych propozycji leczniczych leżą ostatnie wyniki badań anatomicznych, genetycznych, biofizycznych, a także rentgenowskich – zwłaszcza KT i 3D-KT (1, 24, 26-29).

Jedną z nich jest np. koncepcja Mullikena i wsp.

(25), którzy uważają, że do zniekształcenia czaszki o charakterze plagiocefalii predysponuje głównie ciąża mnoga, nieprawidłowe ułożenie wewnątrzmaciczne płodu, oraz wady anatomiczne macicy i miednicy. Zniekształcenie to pogłębia się poprzez wymuszone układanie dzieci w czasie snu, gdyż w USA od roku 1992 wg zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej, w celu zapobieżenia tzw. śmierci łóżeczkowej, dzieci układa się na boku. W zapo-

347

the principles published by Rudolf Virchow, as well as Moss’s theory provided better understanding of the processes taking place in case of cranial defects, as well as the development of this branch of surgery (9, 11). Since the pioneer publications of Paul Tessier, a number of classical surgical methods have appeared. The major contribution was attributed to Marchac, McCarthy, Mulliken and Lauritzen (6, 21-25).

New therapeutical methods thrive on latest anatomical, genetic, and biophysical findings, as well as radiological achievements, especially CT and 3D-CT (1, 24, 26-29). One conception was elaborated by Mulliken and co-workers (25), who believed that plagiocephalic skull deformities may be connected to multiple pregnancies, abnormal positioning of the fetus in the womb, as well as anatomical defects of the uterus and pelvis. These deformities deteriorate, as an effect of the forced positioning of infants in the bed, according to the guidelines of the American Academy of Paediatrics in USA, since 1992, in order to prevent SIDS. Considering the prevention and early treatment of such deformities, Mulliken suggested using special beds imposing proper positioning of infants or reshaping helmets.

Several reports published in the late ‘90s described the correction of cranial deformities by means of endoscopic techniques (30). The method can be applied first of all in the treatment of developmental skull defects in children before 10 months of age. Supporters of this method, in comparison to classical methods (amongst others- Marchac’s method), point to the shorter duration of the procedure, lower intraoperative blood loss, shorter hospitalization period and significantly reduced treatment costs (endoscopic method – 11 000 $, classical – 36 000 $). However, using the endoscopic technique it is not possible to reshape the deformed cranial bones, while spontaneous modelling of cranial bones by means of expanding the brain is burdened with significant, amongst others age-dependent, limitations. Thus, it seems that endoscopic methods may find application exclusively in cases of simple craniectomy, when there is no need for bone modelling or translocation. In case of our center, we tried to prepare patients towards surgery no later than 1-2 months after they were first seen and diagnosed.

Considering the largest group of patients with scaphocephaly (54.5%), the youngest child was operated at the age of 4 months, while the

348

K. Kobus, I. Łątkowski

bieganiu i wczesnym leczeniu takich zniekształceń Mulliken proponuje leczenie za pomocą specjalnych łóżeczek wymuszających odpowiednie ułożenie dziecka lub stosowanie modelujących hełmów.

W drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych pojawiły się doniesienia opisujące wyniki leczenia wad czaszkowych z wykorzystaniem techniki endoskopowej (30). Metoda ta ma zastosowanie przede wszystkim w leczeniu zaburzeń rozwojowych czaszki u dzieci mających nie więcej niż 10 miesięcy. Zwolennicy takiego operowania, porównując ją do klasycznych metod m.in. do metody Marchaca, podkreślają krótszy czas operacji, mniejszą śródoperacyjną utratę krwi, krótszy okres hospitalizacji i znacznie mniejsze koszty leczenia (przy endoskopowej 11 tys. $, przy klasycznej 36 tys. $). Operowanie z wykorzystaniem techniki endoskopowej pozbawione jest jednak możliwości modelowania zniekształconych kości czaszki, a samoistne modelowanie kości czaszki poprzez rozprężający się mózg ma jak wiadomo istotne, związane m.in. z wiekiem, ograniczenia. Tak więc wydaje się, że operacje przy użyciu metod endoskopowych mogą mieć zastosowanie wyłącznie w prostych wycięciach szwów czaszkowych, bez konieczności przemieszczania i modelowania kości.

W naszym ośrodku do operacji starano się przystępować nie później niż w 1-2 mies. od momentu zgłoszenia się pacjenta i ustalenia ostatecznego rozpoznania.

W największej grupie pacjentów, ze zniekształceniem czaszki typu scafocefalia (54,5%), najmłodsze operowane dziecko miało 4 mies., a najstarsze 3,5 roku. Średni wiek operowanych wyniósł 11 mies. Jest to nieco później niż podają inne ośrodki (25, 30) i wynika przede wszystkim ze zbyt późnego kierowania pacjentów przez lekarzy pediatrów, a także z odwlekania terminu leczenia przez samych rodziców, obawiających się operacji. Sposób kwalifikacji i wykonywane pomocnicze badania przedoperacyjne nie odbiegały od tego co proponują inne ośrodki (25, 26, 28, 29, 31, 32, 33).

W grupie dzieci starszych (powyżej 3 r.ż.), wobec istnienia nieodwracalnych zmian mózgowych i zaburzeń wzrokowych, do leczenia chirurgicznego przystępowano głównie z uwagi na rażącą deformację i ewentualny wytrzeszcz gałek ocznych.

W grupie pacjentów ze scafocefalią wykonywane były przede wszystkim operacje wycięcia

oldest – at the age of 3.5 years. The patients’ mean age amounted to 11 months. This is slightly delayed, in comparison to literature data (25, 30), being mainly associated with late referral by pediatricians, as well as parental delay due to their unwillingness to expose their children to the operation. The qualification criteria, as well as adjuvant preoperative examinations did not differ from those proposed by other centres (25, 26, 28, 29, 31, 32, 33).

Considering older children (above 3 years of age), in the presence of irreversible brain changes and vision defects, surgical treatment was undertaken due to striking deformities and possible exophthalmia. In case of patients with scaphocephaly, the procedure consisted mainly in the resection of the sagittal suture extended in some cases to coronal or lambdoid suture partial resection. In two cases, in view of the age (more than 3 years), repair consisted in reshaping of the cranial vault. In patients with trigonocephaly and brachycephaly, translocation of the frontal – orbital complex was performed, according to Tessier’s and Posnic’s methods (34, 35, 36), as well as modelling of the forehead, according to Marchac’s method (37).

In case of multiple suture synostosis, cranioplasty was individually designed, according to the type of deformity and patient age. Patients with concomitant malformations of the middle face and associated occlusal disturbances were treated by means of classical maxillary osteotomy (Le Fort type III), sometimes with adjuvant distraction (fig. 5).

The mean duration of surgery, as well as amount of blood loss did not differ from that reported by other authors (30, 31, 32). Understandably, blood loss during extensive skull modelling and augmentation procedures was nearly 50% higher, in comparison to simple craniectomy.

Complications associated with the procedure did not differ in number and type from other centers. The most severe complication, brain injury, occurred in one patient who had been previously operated by means of Powiertowski’s method. It is generally well- known that scars and degenerative lesions within the dura mater, as well as festoon-like cranial bone defects significantly impede the surgical procedure and increase the risk of complications, as was the case in the above-mentioned patient.

The metallic anastomosing material was removed in three cases. The decision was dic-

349

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

szwu strzałkowego, poszerzone niekiedy o dodatkowe wycięcie szwu wieńcowego lub węgłowego. W dwóch przypadkach, ze względu na wiek pacjentów (powyżej 3 r.ż.), zdecydowano się na korekcję poprzez przebudowanie pokrywy czaszki.

W grupie chorych z trigono- i brachycefalią wykonywano przemieszczanie kompleksu czołowo-oczodołowego wg Tessiera i Posnica (34, 35, 36), a także modelowanie czoła wg zmodyfikowanej metody Marchaca (37).

W przypadkach zarośnięcia mnogich szwów rodzaj kranioplastyki był indywidualnie planowany w zależności od typu zniekształcenia i wieku pacjenta. U tych chorych, u których występował dodatkowo niedorozwój środkowej części twarzy i związane z tym zaburzenia zgryzowe, w kolejnych etapach wykonywano klasyczne osteotomie szczęki typu Le Fort III, niekiedy połączone z dystrakcją odłamów (ryc. 4).

tated by fear that the joining elements would inflict injury on neighbouring tissues. The problem was solved by the introduction (in the ‘90s) of absorbable sutures for cranial vault bones anastomoses. Since the procedure is burdened with certain imperfections, and first of all with inadequate stability of the anastomosed bone fragments in older children, much hope is associated with the introduction of plates and screws made of resorbable material (Lactosorb). At present, the extremely high price of the material is the main barrier limiting its wider use.

The incidence of hematomas in the operating field may be associated with not fully successful hemostasis or the use of inappropriate, too narrow drains left in the postoperative wound.

The number of reoperations did not differ from data presented by Gewalli and Marsh (31, 38). Secondary craniectomy comprised 7.3% of

C

A B

E

F

D

Ryc. 4. A, B – zespół Aperta, C, D – powiększenie i modelowanie czaszki, E, F – wynik leczenia przed planowaną osteotomią typu Le Fort III i wysunięciem środkowej części twarzy Fig. 4. A, B – Apert’s syndrome, C, D – surgical view of cranial augmentation and reshaping, E, F – result of treatment before planned Le Fort III midfacial advancement

350

K. Kobus, I. Łątkowski

Średni czas operacji, oraz ilość przetaczanej krwi, nie odbiegały od danych podawanych przez innych autorów (30, 31, 32). Jest zrozumiałe, że ilość krwi wykorzystywana w przypadku rozległych operacji modelowania i powiększania czaszki była o ok. 50% większa od liczby potrzebnej w wycięciach szwów czaszkowych.

Powikłania jakie towarzyszyły przeprowadzanym operacjom zarówno pod względem ilości, jak i rodzaju, również nie odbiegały od danych z innych ośrodków. Najcięższe powikłanie, pod postacią uszkodzenia tkanki mózgowej, wystąpiło u pacjenta operowanego wcześniej metodą Powiertowskiego. Jak wiadomo, zmiany bliznowate i degeneracyjne w zakresie opon mózgowych oraz festonowate ubytki kości czaszki, w znaczący sposób utrudniają postępowania operacyjne i zwiększają znacznie ryzyko wystąpienia powikłań, jak to miało niestety miejsce w omawianym przypadku.

Trzykrotnie zdecydowano się na usunięcie metalowego materiału zespalającego. Podyktowane to było obawą uszkodzenia przez elementy zespalające tkanek sąsiednich, przede wszystkim opon mózgowych. Problem ten rozwiązano poprzez wprowadzenie w połowie lat dziewięćdziesiątych nici wchłanianych do łączenia kości pokrywy czaszki. Ze względu na pewne niedoskonałości takiego postępowania, a przede wszystkim niedostateczną stabilność tak zespalanych fragmentów kości u starszych dzieci, duże nadzieje wiąże się z wprowadzaniem do chirurgii czaszkowo-twarzowej płytek i śrub wykonanych z materiału resorbującego (Lactosorb). Obecnie jedną z głównych barier ograniczających wykorzystanie tego materiału jest jego bardzo wysoka cena.

Wystąpienie krwiaków w polach operacyjnych należy wiązać z niedokładnie wykonaną hemostazą lub z użyciem nieodpowiedniego, zbyt cienkiego drenu grawitacyjnego pozostawionego w ranie pooperacyjnej.

Liczba reoperacji nie odbiegała od danych podawanych m.in. przez Gewalliego i Marsha (31, 38). Wtórne wycięcia szwów stanowiły 7,3% wszystkich przeprowadzanych operacji, natomiast wtórne modelowania czaszki – 5,2%.

Przystępując do wtórnych operacji opierano się przede wszystkim na badaniu neurologicznym, okulistycznej ocenie dna oka, oraz pojawianiu się na zdjęciach rtg sklepienia czaszki tzw. wycisków palczastych. Podstawowym ich celem było zwiększenie objętości czaszki, a przez to zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczasz-

all procedures, while secondary cranial modelling – 5.2%.

The decision of reoperation was most commonly based on neurological evaluation, ophthalmological examination of the fundus of the eye, as well as skull vault radiogram presence of the so-called digitate impressions. The main aim of the reoperation was to increase the cranial volume and thus, to decrease intracranial pressure. Due to the fact that about the age of 3 the brain reaches 85% of its target volume, the functional indication for operation was determined only in two patients. The remaining patients were reoperated due to prophylactic reasons, as well as to repair the skull vault for three reasons. The main one, being the abovementioned reossification after sagittal suture resection (11 patients). In order to avoid injury of the sagittal sinus, parasagittal resections were performed, which were connected at the level of frontal and occipital bones, creating a bony islet. Other most common reasons for reoperation, included asymmetries in the frontal-temporal region (7 patients), and persistent defects of the cranial vault bones (3 patients).

Failure to obtain the expected skull shape improvement, especially in older children, as well as the desire to simplify the procedure were the reasons for the recent introduction of skull vault bone distraction by means of superelastic implants. This method, initiated by Lauritzen (39) and modified by the first Author of this study will be the subject of a separate report.

CONCLUSIONS 1. Surgical treatment in children with premature craniostenosis performed before the age of one year (preferably 3 months) prevents functional disturbances and enables normal development and shaping of the skull.

2. Surgical treatment consisting in simple suture craniectomy performed after the age of one year is ineffective, and requires extensive skull vault modelling.

3. Functional changes, as well as appearance improvement, considering children with Apert’s syndrome treated early are significantly better, in comparison to non-operated patients or patients subject to delayed operation.

351

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

kowego. Z uwagi na to że, ok. 3 r.ż. mózg osiąga już 85% swojej wielkości wskazanie czynnościowe stwierdzono jedynie u dwóch pacjentów.

Pozostałych operowano ze względów profilaktycznych oraz celem naprawy sklepienia czaszki z trzech powodów. Pierwszym powodem były wspomniane już reossyfikacje po wycięciu szwu strzałkowego (11 przypadków). Aby uniknąć uszkodzenia zatoki strzałkowej wykonywano resekcje parasagitalne, które łączono na wysokości kości czołowych i potylicznych, tworząc w ten sposób wyspę kostną. Drugim powodem reoperacji były asymetrie w okolicy czołowoskroniowej (7 przypadków), a trzecim długo utrzymujące się ubytki kości sklepienia czaszki (3 przypadki).

W ostatnim czasie zarówno brak oczekiwanej poprawy kształtu czaszki, zwłaszcza u dzieci starszych, jak i chęć uproszczenia operacji, były powodem wprowadzenia dystrakcji kości sklepienia za pomocą superelastycznych im-

plantów. Sposób ten zapoczątkowany przez Lauritzena (39) i zmodyfikowany przez pierwszego autora pracy, będzie wkrótce przedmiotem oddzielnego doniesienia.

WNIOSKI 1. Leczenie operacyjne przedwcześnie zarośniętych szwów czaszkowych powinno być przeprowadzone przed ukończeniem przez dziecko pierwszego roku życia, najlepiej ok. 3 miesiąca życia.

2. W przypadkach zarośnięcia pojedynczych szwów czaszkowych operacje polegające na prostym wycięciu szwów wykonane po pierwszym roku życia są nieskuteczne.

3. Zmiany czynnościowe, jak i poprawa wyglądu w grupie dzieci z zespołem Aperta leczonych wcześnie, są wyraźnie lepsze w porównaniu z grupą pacjentów nie operowanych lub operowanych zbyt późno.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mathijssen I, Vaandrager J, van der Meulen J i wsp.: The role of bone centers in the pathogenesis of craniosynostosis: An embrologic approach using CT measurements in isolated cranosynostosis and Apert and Cruzon Syndromes. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 17-26.

2. Mulliken J, Warman M: Molecular genetics and craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 666-675.

3. Lannelongue M: De la craniectomie dans la microcephalie. C R Seances Acad Sci 1890; 110: 1382.

4. Lane LC: Pioneer craniectomy for relief of mental imbecility due to premature sutural closure and microcephalus. JAMA 1892; 18: 49.

5. Powiertowski H, Matlosz Z: The treatment of craniostenosis by a method of extensive resection of the vault of the skull leading to bone regeneration.

Proc. Third Internat. Congr. Neurol. Surg., Excerpta Med. Internat. Congr. Series 1965; 110: 834 6. Tessier P: Total facial osteotomy. Crouzon’s syndrome, Apert’s syndrome: oxycephaly, scaphocephaly, turricephaly. Ann Chir Plast 1967; 12: 273-86.

7. David D, Simpson D: New perspectives in the treatment of craniosynostosis. Chir Plastica 1981; 6: 25-35.

8. Thilander B: Basic mechanisms in craniofacial growth. Acta Odontol Scand 1995; 53: 144-51 9. Virchow R: Über der Cretinismus, namentlich in Franken, und über pathologische Schädelformen.

Verh Phys Med Gesellsch Wurzburg 1851; 2: 231.

10. Park EA, Powers GF: Acrocephaly and scaphocephaly with symetrically distributed malformations of the extremities. Am J Dis Child 1920; 20: 235.

11. Moss ML: The pathogenesis of premature cranial synostosis in man. Acta Anat 1959; 37: 351 12. Ousterhout DK, Melson B: Cranial base deformity in Aperts syndrome. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 254 13. Warren SM, Geenwald JA, Spector JA i wsp.: New developments in cranial suture research. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 523-40.

14. Opperman LA, Chhabra A, Cho RW i wsp.: Cranial suture obliteration is induced by removal of transforming growth factor (TGF-ß3) activity and prevented by removal of TGF- ß2 activity from fetal rat calvaria in vitro. J Craniofac Genet Dev Biol 1999; 19: 64-73.

15. Most D, Levine JP, Chang J i wsp.: Studies in cranial suture biology: Up-regulation of transforming growth factor-beta1 and basic fibroblast growth factor mRNA correlates with posterior frontal cranial suture fusion in the rat. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 1431-40.

16. Levine JP, Bradley JP, Roth DA i wsp.: Studied in cranial suture biology: Regional dura mater determines overlying suture biology. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 1441-47.

17. Roth DA, Longaker MT, McCarthy JG i wsp.: Studies in cranial biology: Part I. Increased immunoreactivity for TGF-beta isoforms (beta 1, beta 2, and beta 3) during rat cranial suture fusion. J Bone Miner Res 1997; 12: 311-21.

18. Roth DA, Bradley JP, Levine JP i wsp.: Studies in cranial biology: Part II. Role of the dura in cranial suture fusion. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 693-99.

352

K. Kobus, I. Łątkowski

19. el Ghouzzi V, Le Merrer M, Perrin-Schmitt F i wsp.: Mutations of the TWIST gene in the SaethreChotzen syndrome. Nat Genet 1997; 15: 42-46.

20. Matic D, Craig A, Vaner Kolk: The Ptolemaic concept versus the Copernican System: Rethinking the etiology and results of treatment in craniosynostosis in 2002. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 92933.

21. Lauritzen C, Friede H, Elander A i wsp.: Dynamic cranioplasty for brachycephaly. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 7-14.

22. McCarthy JG, Coccaro PJ, Epstein F i wsp.: Early skeletal release in the infant with cranio-facial dysostosis, the role of the spheno-zygomatic suture.

Plast Reconst Surg 1978; 62: 334-46.

23. Marchac D: Radical forehead remodeling for cranio-stenosis. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 823-35.

24. McCarthy J, Bradley J, Stelnicki E i wsp.: Hung span metod of scaphocephaly reconstruction in patients with elevated intracranial pressure. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2009-18.

25. Mulliken J, Douglas L, Woude V i wsp.: Analysis of posterior plagiocephaly: deformational versus synostotic. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 371-80.

26. Havlik R, Azurin D, Bartlett S i wsp.: Analysis and treatment of severe trigonocephaly Plast Reconstr Surg 1999; 103: 381-90.

27. Jackson I, Bayramicli M, Celebiler O i wsp.: Effect of rigid fixation of the temporozygomatic suture on craniofacial growth. Eur J Plast Surg 1999; 22: 379-86.

28. Kocabalkan O, Owman-Moll P, Sugawara Y i wsp.: Evaluation of a surgical technique for trigonocephaly. Scand J Reconstr Hand Surg 2000; 34: 33-42.

29. Panchal J, Marsh J, Park T i wsp.: Sagital craniosynostosis outcome assessment for two methods

and timings of intervention. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 1574-84.

30. Barone C, Jimenez D: Endoscopic craniectomy for early orrection of craniosynostosis. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1965-73.

31. Gewalli F, Guimaraes-Ferreira J, Sahlin P i wsp.: Long-term follow – up of dynamic cranioplasty for brachycephaly-non-syndromal bicoronal synostosis. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 2001; 35: 157-64.

32. Sabry M, Wornom I, Ward I: Results of cranial vault reshaping. Ann Plast Surg 2001; 47: 119-26.

33. Erdincler P., Kaya A.H., Kafadar A., Canbaz B., Kuday C: Bilateral peninsula-shaped linear craniectomy for mild degrees of craniosynostosis: indication, technigue and long-term results. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2004; 32,64-70.

34. Posnick JC: Craniofacial and maxillofacial surgery in children and young adults. WB Saunders, Philadelphia 2000.

35. Kobus K: Ścieśnienie czaszki. Pol Przegl Chir 1987; 59: 82-92.

36. Tessier P: The definitive plastic surgical treatment of the severe facial deformities of craniofacial dysostosis. Crouzon’s and Apert’s disesases. Plast Reconstr Surg 1971; 48: 419-42.

37. Marchac D, Renier D: Strirnmodellierung bei Kraniostenosen. W: Kraniofaziale Fehlbildungen udn ihre operative Behandlung. Ed. W. Mühlbauer und H. Andrel, Thieme. Stuttgart. New York 1983.

38. Marsh J, Jenny A, Galic M i wsp: Surgical management of sagittal synostosis: A quantitative evaluation of 2 techniques. Neurosurg Clin N Am 1991 Jul; 2(3): 629-40.

39. Lauritzen C, Tarnow P: Craniofacial surgery over 30 years in Goteborgh. Scand J Surg 2003; 92: 274-80.

Pracę nadesłano: 11.08.2004 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

KOMENTARZ / COMMENTARY W przedstawionej pracy Autorzy omawiają spostrzeżenia własne z lat 1969-2004, a praca plasuje się w kategorii doniesień prezentowanych na zjazdach i sympozjach w postaci zestawień: ile przypadków leczono w danym okresie, płeć, wiek, opis metody, wyniki, powikłania.

Doniesienia takie świadczą zwykle dobrze o aktywności i sprawności występującego na konferencji zespołu i są niezłą podstawą do dyskusji.

Zaletą przedstawionej do recenzji pracy są: oparcie obserwacji na dużym materiale klinicznym i kompetentne omówienie aktualnego stanu wiedzy na temat chirurgicznego leczenia zniekształceń czaszkowych, opis sposobów po-

The above-mentioned study presented the Authors’ experience during the period between 1969-2004, considering the following factors: number of cases treated during the given period, gender, patient age, description of the method, results, as well as possible complications.

Such publications are evidence of the significant activity and efficacy of the team presenting these revelations.

The quality of the above-mentioned study was as follows: significant clinical material, competent discussion concerning actual knowledge of surgical treatment in case of patients with craniosynostosis, description of management

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych

stępowania, ich zalet i wad, powikłań i niepowodzeń. Ta „poglądowość” ocenianej pracy, podbudowana dobrze dobranym zestawem pozycji piśmiennictwa, stanowi o jej wartości.

Można się zastanowić nad słusznością pomysłu Autorów, aby zarówno we Wstępie („Istnieje wreszcie najnowszy sposób dystrakcji kości sklepienia czaszki, który być może uprości i zwiększy skuteczność leczenia.”), jak i w Omówieniu („Sposób ten zapoczątkowany przez Lauritzena i zmodyfikowany przez pierwszego Autora, będzie wkrótce przedmiotem oddzielnego doniesienia”) pobudzić ciekawość Czytelnika odsyłając go do przyszłej publikacji.

353

procedures, including their advantages and disadvantages, failures and complications. The above-mentioned constitute the great value of the study.

One should ponder over the justness of the Authors’ idea concerning the mentioning of literature data, both in the introduction and discussion sections. The above-mentioned was first initiated by Lauritzen, and modified by the first Author of this study, as to prompt interest.

Doc. dr hab. Jerzy Jurkiewicz Klinika Neurochirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 354–364

LECZENIE OPERACYJNE CZASZKI TRÓJKĄTNEJ SURGICAL TREATMENT OF TRIGONOCEPHALIES

KAZIMIERZ KOBUS1, PIOTR WÓJCICKI2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej i Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 (Department of Plastic Surgery and Plastic Surgery, Hospital in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab., dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu2 (Department of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski

Celem pracy była ocena późnych wyników leczenia chorych z czaszką trójkątną (trigonocefalią).

Materiał i metodyka. W okresie od 1988 r. w Szpitalu i Klinice Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju leczono 21 chorych z czaszką trójkątną, 15 chłopców i 6 dziewcząt, u których operacje wykonywano w wieku od 5 do 36 mies. życia, średnio w wieku 16 mies. Chorych kwalifikowano do operacji głównie z uwagi na zniekształcenie czaszki, a także ze względu na zaburzenia neurologiczne i okulistyczne. Na podstawie badania fizykalnego (VAS – Visual Analogue Scale) u 14 chorych stwierdzono duże i średnie nasilenie wady, a u 7 umiarkowane. U 3 chorych występowały zaburzenia okulistyczne – oczopląs, astygmatyzm, zmętnienie rogówki, a u 2 innych zaburzenia neurologiczne – utraty świadomości i bóle głowy. Zabiegi wykonywano zmodyfikowanym sposobem Tessiera i Marchaca. Operacja ta polega na wysunięciu do przodu stropów oczodołów, wymodelowaniu czoła i powiększeniu przedniego dołu czaszki. Chorzy zgłaszali się na badania kontrolne po 3 i 6 mies. po operacji, a następnie w dłuższych odstępach czasu. Badanie chirurgiczne poprzedzała konsultacja neurologiczna i okulistyczna.

Wyniki. U 15 dzieci uzyskano bardzo dobry wynik leczenia, u 3 chorych stwierdzano jedynie zaznaczone uwypuklenie w linii pośrodkowej na czole lub niewielkie wypłaszczenie na bokach, a tylko u jednego pacjenta z pierwotnie bardzo nasiloną wadą cechy czaszki trójkątnej nie zostały usunięte. Rozwój intelektualny 2 dzieci był opóźniony, u jednego dziecka stwierdzono osłabienie wzroku, a u innego zez.

Wniosek. Na podstawie własnych obserwacji uważamy, że zniekształcenie o typie czaszki trójkątnej stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego, które powinno być przeprowadzone przed ukończeniem pierwszego roku życia.

Słowa kluczowe: czaszka trójkątna, leczenie operacyjne Aim of the study was to evaluate distant results following the surgical treatment of trigonocephaly.

Material and methods. Since 1988, 21 patients with trigonocephaly were subject to treatment at the Department of Plastic Surgery, Polanica Zdrój hospital. The study group comprised 15 male and 6 female patients, aged between 5 and 36 months (mean age – 16 months). Patients were qualified towards surgical treatment, mainly on the basis of cranial deformity, although neurological and ophtalmological disorders were also considered. The physical examination (Visual Analogue Scale – VAS) revealed severe and moderate deformity in 14 patients, while 7 presented with milder forms of the disease. Three children presented ophtalmological defects – nystagmus, astigmatism and corneal opacification, and two more, neurological disorders, including loss of consciousness and headaches. The surgical procedures were performed, according to modified Tessier’s and Marchac’s methods. The operation consisted in the forward protrusion of the orbital vaults, forehead modeling and augmentation of the anterior cranial fossa. Control visits were continued three and six months after the operstion, followed by longer intervals. The surgical examinations were preceded by neurological and ophthalmological evaluation.

Results. Very good treatment results were achieved in 15 children. Three patients revealed slight concavity in the midline of the forehead, or insignificant lateral flattening. In case of one child with a primarily advanced defect, morphological features of trigonocephaly were not eradicated. The intellec-

Leczenie operacyjne czaszki trójkątnej

355

tual development was retarded in two children, one child presented with visual acuity deterioration, and another, with strabismus.

Conclusion. On the basis of our own observations, we believe that trigonocephalic deformities are an indication to perform surgery, before the child’s first birthday.

Key words: trigonocephaly, surgical treatment

Czaszka trójkątna (trigonocephalia) należąca do grupy pojedynczych synostoz charakteryzuje się trójkątnym kształtem czoła, co jest następstwem przedwczesnego zarośnięcia szwu metopicznego (1). W mało nasilonych przypadkach stwierdzany jest jedynie lekko uwypuklony grzbień kostny biegnący w linii pośrodkowej. W najcięższych czoło przyjmuje kształt klina o kącie rozwartym ok. 110 stopni (2), którego krawędź stanowi silnie uwypuklony wał kostny zlokalizowany pośrodku czoła. Symetrycznemu zazwyczaj wypłaszczeniu okolicy czołowo-skroniowej towarzyszy hipoteloryzm.

Bezpośrednim następstwem deformacji jest zniekształcenie przedniego dołu czaszki.

Choroba występuje głównie w postaci izolowanej z częstością 0,3 na 1000 żywo urodzonych dzieci (3) i w ok. 10-20% towarzyszy innym wadom wrodzonym. U ok. 2-5% potwierdzone jest występowanie rodzinne (4). Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe zdarza się w nielicznych przypadkach i tylko w najbardziej nasilonych postaciach, z tym że często towarzyszyć mu może niedorozwój umysłowy (5) i zaburzenia okulistyczne, takie jak astygmatyzm i zez (6-8). Nawet najlżejsze wady nie mają skłonności do samoistnych korekcji, tak że typowe zniekształcenia czaszki stwierdza się również u osób dorosłych (9, 10). Operacje wykonywane z powodu zaistnienia wady stanowią ok.

7% wszystkich zabiegów związanych z przedwczesnym zarastaniem szwów czaszkowych (3).

Pierwsze operacje leczenia kraniostenozy były przeprowadzone przez Lannelongue’a (11) w 1890 r. i Lane’a (12) w 1892 r. Modyfikacje tych zabiegów dokonywane w następnych latach polegały na wycinaniu zarośniętych szwów czaszkowych lub usuwaniu pasków kości wokół segmentów sklepienia czaszki.

W 1965 r. Powiertowski jako pierwszy wykonał totalną kraniektomię. Operację przeprowadzono u 4-letniej dziewczynki z oksycefalią, u której odbarczono mózg wycinając rozległy fragment czoła (13).

Przełomem w leczeniu kraniostenoz był rok 1971, kiedy to Tessier (14) zaproponował po-

Trigonocephaly belongs to the category of single suture synostosis, being characterized by a triangular forehead, as a consequence of premature synostosis of the metopic suture (1).

Less advanced cases reveal a merely slightly protruding bony crest localized in the middle of the forehead. Most severe cases are characterized by a wedge-shaped forehead with the obtuse angle of nearly 110o (2), the edge of which is formed by a markedly protruding osseous ridge in the middle of the forehead. Symmetrical flattening in the frontotemporal region is usually accompanied by hypotelorism with resulting deformity in the anterior cranial fossa.

The disease usually occurs in an isolated form, the incidence being 0.3 per 1000 live newborns (3), while in about 10-20% of cases it accompanies other inborn defects. Family history has been confirmed in nearly 2-5% of cases (4). Increased intracranial pressure is observed in selected cases, mostly advanced forms, although may often be accompanied by mental retardation (5) and visual defects, such as astigmatism and strabismus (6-8). Even the least advanced defects do not reveal a tendency towards spontaneous correction. Thus, typical cranial deformities can be observed in adults (9,10). Surgical interventions in case of the above-mentioned deformity constitute nearly 7% of all corrective surgical procedures associated with premature craniostenosis (3).

First surgical craniostenosis operations were performed by Lannelongue (11), in 1890, and Lane (12), in 1892. Modifications of these procedures introduced during subsequent years consisted in the resection of the obliterated cranial sutures or removal of bony segments surrounding the skull vault.

Total craniectomy was first performed by Powiertowski, in 1965. The operation was performed on a 4-year-old girl suffering from oxycephaly, in whom the cerebral pressure was relieved by resecting an extensive fragment of the forehead (13).

The breakthrough in the treatment of craniostenosis began in 1971, when Paul Tessier

356

K. Kobus, P. Wójcicki

ziome przemieszczanie czoła wysuwanego wraz z kostnym pasem nadoczodołowym sięgającym aż do dołu skroniowego. „Diadem” kostny mocowano na jego końcach w dole skroniowym i w linii pośrodkowej w okolicy korzenia nosa.

Operację tę wykonywano głównie u nastolatków i dorosłych. W następnych latach Stricker i wsp. (15), Munro (16) i Jackson i wsp.

(17) przedstawili kolejne modyfikacje operacyjne. W 1977 r. Marchac i wsp. opisali kranioplastykę polegającą na obustronnym modelowaniu czaszki u niemowląt z trigonocefalią, plagiocefalią i brachycefalią. Istotą operacji opartej na koncepcji „pływającego czoła” jest przesunięcie do przodu kostnego pasa nadoczodołowego wraz z wymodelowanym czołem. Uformowane z wyciętych kości czoło doszywa się na dolnym brzegu jedynie do pasa kostnego, którego długość odpowiada szerokości czoła. Takie „pływające czoło”, nie mocowane do brzegów czaszki, luźno spoczywa na oponie twardej, co pozwala na swobodny wzrost mózgu (10). Przedstawione operacje traktowane są jako podstawowe metody leczenia czaszki trójkątnej.

(14) proposed a horizontal dislocation of the forehead, which protruded together with the supraorbital bone girdle reaching the temporal fossa. The bony „diadem” was fixed on its edge in the temporal fossa and medially in the region of the nasal root. The operation was most commonly performed in teenagers and adults. During subsequent years, Stricker and co-authors (15), Munro (16) and Jackson and co-authors (17) proposed there own modifications. In 1977, Matchac and co-authors described cranioplasty consisting in bilateral cranial modeling in infants with trigonocephaly, plagiocephaly and brachycephaly. The procedure, based on the idea of a „floating forehead”, consisted in the forward protrusion of the supraorbital bone girdle together with a modeled forehead. The forehead, formed from the resected bones, is sutured on its lower edge only to the bone girdle, the length of which corresponds to the width of the forehead. Such a „floating forehead”, which is unfixed to the cranial edge, rests loosely on the dura mater enabling free growth of the brain (10). The above-presented techniques are treated as basic modalities in the treatment of trigonocephaly.

MATERIAŁ I METODYKA W Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju pierwszą operację czaszki trójkątnej wykonano w 1988 r. Do lipca 2004 r. przeprowadzono 21 tego typu kranioplastyk. Leczono 14 chłopców i 6 dziewcząt w wieku od 5 do 36 mies. średnio w wieku 16 mies. oraz jednego chłopca, który zgłosił się na leczenie z dużym opóźnieniem i był operowany w wieku 8 lat (tab. 1).

Chorych kwalifikowano do operacji głównie z uwagi na zniekształcenie czaszki, a także ze względu na zaburzenia neurologiczne i okulistyczne. U wszystkich wykonywano zdjęcia radiologiczne, a w ostatnich latach rutynowo badania KT czaszki. Na podstawie badania fizykalnego (VAS – Visual Analogue Scale) (18) u 14 chorych stwierdzano duże i średnie nasilenie wady, a u siedmiu umiarkowane. U 3 dzieci stwierdzono mnogie wady, takie jak współistniejące wady serca, rozszczep podniebienia, spodziectwo i inne. U 3 chorych (w tym u jednego z mnogimi wadami) występowały zaburzenia okulistyczne – oczopląs, astygmatyzm i zmętnienie rogówki, a u 2 innych zaburzenia neurologiczne – utraty świadomości i bóle głowy. Spośród 21 dzieci dwa-

MATERIAL AND METHODS The first operation of trigonocephaly was performed at the Department of Plastic Surgery, Polanica Zdrój Hospital in 1988. As of July 2004, twenty-one cranioplasties have been performed. The study group comprised 14 male and 6 female patients, aged between 5 and 36 months (mean age –16 months). One boy, who was seen at a much older age, was operated at the age of 8 years (tab. 1).

Patients were qualified towards surgical treatment, mainly in view of their cranial deformity, although neurological and ophtalmological disorders were also considered. All patients underwent radiological evaluation and during recent years skull CT examinations were routinely performed. The physical examination (Visual Analogue Scale – VAS) (18) revealed severe and moderate deformities in 14 patients, while 7 were diagnosed with milder forms of the disease. Three children presented with multiple defects, such as accompanying heart defects, cleft palate, hypospadia, and others.

Three children (including one with multiple defects) demonstrated ophtalmological defects, such as nystagmus, astigmatism and corneal

K/F M

M M K/F M K/F M

M

M M M

K/F M

K/F

M M

K/F M

M K/F

C.A. W.D.

K.T. Sz.M. W.A. W.P. W.M. S.R.

K.W.

D.J. S.G. G.D

I.B. J.K

M.W.

B.Ł.

W.A.

D.I. L.A.

B.K. Ch.W.

3 30

36 20

11 29

17

14 16

36 12 5

5,5

12 12 12 15 18 12

27 8 lat

2 2

1 1

1 1

1

1 1

1 1 1

2

2 1 2 1 1 1

2 2

Wiek Nasilenie / w miesiącach / Severity Age 1–3 in months

O (–) N (–) O (–) N (–)

O (–) N (–) bóle głowy, niedorozwój umysłowy / headaches, mental retardation astygmatyz / astigmatism, N (–) O (oczopląs / nystagmus)

O (–) N (–) wielowodzie, hydrocephalus N(–), O(–) O (–) N (–)

O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) + wada serca / + heart defect wielowodzie, hydrocephalus N(–) O(–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–)

O (–) N (–) O (–) N (–)

Badanie okulistyczne i neurologiczne / Ophthalmic and neurological examination

O (–) N (–)

O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–) O (–) N (–)

– reoperacja czoła / reoperation of the forehead

– –

O (–) N (–) O (–) N (–)

zez / squint O (–) N (–)

O (–) N (–) niedorozwój umysłowy / mental retardation

– O (–) N (–) – O (–) N (–) reoperacja czoła / O (–) N (–) reoperation of the forehead – O (–) N (–) – niedorozwój umysłowy / mental retardation – O (–) N (–)

–

– – – – – –

– –

Powikłanie / Complications

Wynik leczenia – okulistycznego – neurologicznego / Result ophthalmic / neurological treatment O (–) N (–) O (–) N (–)

3 3

3 3

3 3

3

2 3

3 3 3

3

3 3 3 3 3 3

3 3

Wynik leczenia – kształt czaszki / Result of treatment – shape of the skull

6

9 4

6 mies./ months 2 3

6 15

1

Ostatnia kontrola w latach / Last follow up in years 2 8 mies. / months 3,5 8 7 6 5 3

Objaśnienia / explanation: 1. Nasilenie deformacji czaszki przedstawiono w skali od 1-3: 1 – duże i średnie nasilenie; 2 – umiarkowane; 3 – norma / 1. Severity of cranial deformity: scale of 1-3: 1 – severe and moderate; 2 – milder forms; 3 – normal 2. Wyniki badań okulistycznych i neurologicznych: O (–) – badanie okulistyczne w normie, N (–) – badanie neurologiczne w normie / results of ophthalmological and neurological examinations: O (–) – normal ophthalmological examination, N (–) – normal neurological examination

Płeć / Sex

Inicjały chorego / Name

Table 1. Patient characteristics treated due to trigonocephaly

Tabela 1. Charakterystyka chorych leczonych z powodu trigonocefalii

Leczenie operacyjne czaszki trójkątnej

357

358

K. Kobus, P. Wójcicki

dzieścioro było operowanych przez autorów pracy (13 dzieci przez Kobusa, 7 przez Wójcickiego). U 6 dzieci operowanych we wcześniejszym okresie podawano krew. W jednym przypadku na skutek przełamania się pasa kostnego typu „zielonej gałązki” po siedmiu dniach wykonano operację polegającą na repozycji złamania i wzmocnieniu „diademu” przeszczepem kości. Jedynie w jednym przypadku wykonano powtórnie operację polegającą na korekcji kształtu czoła.

Zabiegi wykonywano zmodyfikowanym sposobem Tessiera (ryc. 1). Operacja ta polega na wysunięciu do przodu stropów oczodołów, wymodelowaniu czoła i powiększeniu przedniego dołu czaszki. Z cięcia płatowego sięgającego po obu stronach do okolicy skroniowej odpreparowywano sklepienie czaszki podokostnowo (5). Po nawierceniu otworów trepanem wykonywano kraniotomię na granicy czoła i sklepienia czaszki. Z kolei odwarstwiono okostną od górnej, bocznej i przyśrodkowej ściany oczodołów. W dole przednim czaszki, pod kontrolą wzroku, odpreparowywano oponę twardą od kości. Wycinano długi pas nadoczodołowy, który sięgał po obu stronach do dołu skroniowego. Pogrubiałą, kątowo ustawioną centralną część pasa kostnego spiłowywano, a następnie przecinano od strony wewnętrznej, co umożliwiało prostowanie go w odcinku międzyoczodołowym. Miejsce, w którym wykonano osteotomię wzmacniano przeszczepem kości, doszywanym nićmi z 4/0 vikrylu. Po obu stronach, na wysokości odpowiadającej bocznemu brzegowi oczodołu, pas kostny doginano przecinając blaszkę wewnętrzną. Przygotowany w ten sposób pas kostny wysuwano do przodu, nieco mniej niż w brachycefalii, plagiocefalii, czy w zespołach Aperta i Crouzona – z reguły nie więcej niż o 1 do 1,5 cm. Aby zapobiec wtórnemu zwężaniu i cofaniu się czoła oraz zapadaniu okolic skroniowych, „diadem” podpierano w linii pośrodkowej przeszczepem kości. Wzmacniano także obwodowe odcinki pasa kostnego blaszkami kostnymi.

Czoło formowano zazwyczaj z dwóch kości, które powstawały po przełamaniu trójgraniastego czoła w linii pośrodkowej. W taki sposób operowano 12 dzieci, natomiast dwa razy czoło wytwarzano w całości z kości ciemieniowych sposobem Marchaca. W mniej nasilonych, siedmiu przypadkach, wystarczające było spiłowanie frezem metopicznego grzebienia kostnego

opacification, while two other, neurological disorders, such as loss of consciousness and headaches. Twenty patient’s were operated by the author’s of this study. Six children operated in the beginning required blood transfusions. One child was reoperated after 7 days due to a greenstick fracture of the bone girdle. The fracture was repositioned and the „diadem” was reinforced with a bone graft. Reoperation, in order to correct the shape of the forehead was performed only in one case.

Surgical procedures were performed, according to the modified Tessier’s method (fig. 1).

The operation consisted in the forward protrusion of the orbital vaults, forehead modeling and augmentation of the anterior cranial fossa. The cranial vaults were prepared subperiosteally from the lobe section reaching on both sides, the temporal region (5). After drilling holes with a trephine, craniotomy was performed on the forehead and cranial vault border. The periosteum was then detached from the superior, lateral and medial orbital walls. The dura mater was detached from the bone in the anterior cranial fossa under visual control. A long supraorbital girdle of the bone, reaching on both sides the temporal fossa, was resected. The thickened, angularly positioned central part of the girdle was filed down and incised from the internal side, which enabled its straightening in the intraorbital area. The osteotomy site was reinforced with a bone graft sutured by means of 4/ 0 Vicryl suture. The bone girdle was bent bilaterally at the level corresponding to the lateral edge of the orbit, by cutting the inner table of the skull. The bone girdle, thus prepared, was protruded forwards – slightly less than in the treatment of brachycephaly, plagiocephaly or in Apert’s and Crouzon’s syndromes, generally not more than by 1 to 1.5 cm. In order to prevent secondary narrowing and retraction of the forehead, as well as sinking of the temporal region, the „diadem” was supported medially with a bone graft. Also, the peripheral segments of the bone girdle were reinforced with bone plates.

The forehead was usually formed from two bones, which were obtained after breaking the three-angular forehead in the midline. This procedure was performed in 12 children, while in two cases the whole forehead was formed from the parietal bone, according to Marchac’s method. In the remaining seven less advanced cases, it seemed enough to file down the metopic crest from the external part with a cutting

359

Leczenie operacyjne czaszki trójkątnej

od strony zewnętrznej. Tak wymodelowane czoło doszywano do pasa kostnego kilkoma szwami wikrylowymi. Zgodnie z koncepcją „pływającego czoła” tylny brzeg pozostawał wolny, ale niekiedy w to miejsce wstawiano rozpórki

blade. The modeled forehead was then sutured to the bone girdle with several Vicryl sutures. According to the idea of the „floating forehead”, the posterior edge remained unattached, but in some cases bone expanders were fixed

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Ryc. 1. Czaszka trójkątna – zniekształcenie czaszki u 12-miesięcznego dziecka Fig. 1. Trigonocephaly – cranial deformity in a 12-month-old child A, B – wygląd dziecka przed operacją / the child before surgery, C – sklepienie czaszki odpreparowane podokostnowo, zaznaczone linie cięć na kości / the skull vault prepared subperiosteally, marked incision lines, D, E – wycięte elementy kostne – czoło i pas nadoczodołowy; widok od góry i od przodu / resected bone elements – the forehead and supraorbital girdle – superior and anterior view, F – wymodelowane i zespolone szwami wchłanianymi czoło z pasem nadoczodołowym / the forehead is modeled and sutured with absorbable sutures with the supraorbital girdle, G, H – stan po powiększeniu i wymodelowaniu czaszki; widok od góry i od boku / condition after skull augmentation and modeling – superior and lateral view, I – stan po zszyciu rany, widoczny drenaż grawitacyjny / condition after wound closure, visible downward drainage

360

K. Kobus, P. Wójcicki

J

K

L

M

J, K – trójwymiarowe radiogramy czaszki, przed i po operacji / 3D skull radiograms, before and after the operation, L, M – wygląd dziecka 8 dni po operacji / the child 8 days after operation

kostne przeciwdziałające uciskowi wywieranemu przez skalp.

Skórę zamykano szczelnie szwami materacowymi lub węzełkowymi, pozostawiając na 23 dni dreny grawitacyjne.

Chorzy zgłaszali się na badania kontrolne po 3 i 6 mies. po operacji, a następnie w dłuższych odstępach czasu. Badanie chirurgiczne poprzedzała konsultacja neurologiczna i okulistyczna. Szesnastu chorych wezwano na badania kontrolne w kwietniu 2004 r. Zgłosiło się 9 chorych, czterech innych odpowiedziało listownie lub telefonicznie. Chorzy ci nie zgłaszali żadnych dolegliwości i byli całkowicie zadowoleni z wyników leczenia.

in the area, in order to counteract the pressure exerted by the scalp.

The skin was closed tightly with a mattress or interrupted suture, downward drains being maintained for 2-3 days.

The patients were seen during follow-up, three and six months after the operation, followed by longer intervals. The surgical examinations were preceded by neurological and ophthalmological consultations. Sixteen patients were invited for control visits, in April 2004.

Nine responded to the summon, while four other patients replied in writing or by telephone. None of them complained of discomfort and all were satisfied with the surgical results.

WYNIKI

RESULTS

Ocenę wyników przeprowadzono u 19 pacjentów na podstawie bezpośredniego badania

Treatment results were evaluated in 19 patients on the basis of direct examinations (in

361

Leczenie operacyjne czaszki trójkątnej

(w kwietniu 2004 r.) lub na podstawie dokumentacji badań wykonywanych podczas ostatnich badań kontrolnych. Badania te przeprowadzane od 6 mies. do 15 lat po operacji, średnio po 6 latach od operacji.

U 15 chorych stwierdzono bardzo dobry wynik leczenia. U 3 chorych stwierdzono ledwie zaznaczone uwypuklenie w linii pośrodkowej na czole lub niewielkie wypłaszczenie na bokach, natomiast u jednego dziecka z pierwotnie bardzo nasiloną wadą, morfologiczne cechy trigonocefalii nie zostały usunięte.

Rozwój intelektualny dwojga dzieci był opóźniony (jedno z nich operowane dopiero w 29 mies. życia; dotknięte było najcięższą wadą z całej grupy badanych), u jednego dziecka stwierdzono osłabienie wzroku, a u innego zez.

April 2004), or on the basis of medical records obtained during the last follow-up examination.

Such examinations were performed 6 months to 15 years after the operation (mean – 6 years).

Fifteen patients demonstrated very good treatment results. Three patients revealed a slight concavity in the midline of the forehead, or insignificant lateral flattening. In case of one child with a primarily advanced defect, the morphological features of trigonocephaly were not eradicated.

Mental retardation was noted in two children (one, being operated in the 29th month of age, had the most advanced form of the defect).

One child presented with visual acuity deterioration and one with strabismus.

DISCUSSION

OMÓWIENIE Wskazaniem do leczenia czaszki trójkątnej jest samo zniekształcenie czaszki wymagające korekcji oraz przeciwdziałanie następstwom jakie może wywołać wzmożone ciśnienie śródczaszkowe.

Rozwój czaszki jest procesem złożonym, który przebiega nierównomiernie. Przednia część w odcinku od nosa do siodła tureckiego rozwija się szybciej i zaprzestaje rosnąć wcześnie, podczas gdy tylna część czaszki wzrasta do 20 r.ż. Kość sitowa wzrasta w wymiarze strzałkowym do 2-3 r.ż., w efekcie czego przedni dół czaszki osiąga aż ok. 70% swoich ostatecznych rozmiarów do 2 r.ż. Prawdopodobnie to od tego procesu zależy rozwój części twarzowej czaszki. Badania płodów ludzkich, u których stwierdzono objawy zespołu Aperta, wskazują na skrócenie podstawy czaszki, przy braku widocznych makroskopowo zaburzeń w zakresie szwów sklepienia, które pojawiają się dopiero później. Określa to zasadniczą rolę tego regionu dla prawidłowego rozwoju czaszki i uzasadnia konieczność wczesnego operowania chorych z przedwczesnym zarastaniem szwów czaszkowych (10).

Prawdopodobnie to ucisk i osłabiony przepływ krwi przez mózg jest przyczyną osłabionego rozwoju intelektualnego, na co wskazuje wielu autorów (5, 19). W ocenie paryskiego ośrodka, na podstawie bardzo dużego materiału (76 dzieci z trigonocefalią), aż u 31% dzieci występowały problemy z rozwojem umysłowym. Autorzy ci uważają, że rozwój umysłowy zależy od ciężkości wady i współistnienia in-

Indications towards treatment of trigonocephaly, include cranial deformities requiring correction, as well as prevention of consequences resulting from increased intracranial pressure.

Cranial development is a complex process, which proceeds unevenly. The anterior part from the nose to the sella develops more rapidly, and the growth process stops early. The posterior part of the cranium continues growing until 20 years of age. The ethmoid bone grows in the peroneal direction until the age of 2-3 years, and as a result of the anterior cranial fossa reaches up to 70% of its final size until the age of 2 years. The development of the facial cranium probably depends upon this process. The examination of human fetuses diagnosed with Apert’s syndrome revealed shortening of the base of the skull with absence of macroscopically apparent disturbances in the sutures of the skull vault, which appeared in the future. The above-mentioned determined the basic role of this region during normal cranial development, and justified the necessity of early surgical treatment of patients with premature craniostenosis (10).

It is probably the compression and decreased cerebral blood flow that lead towards mental development deterioration, noted by many authors (5, 19). Considering studies undertaken in Paris (76 children with trigonocephaly), 31% of patients demonstrated mental development problems. The authors believe that mental development depends on the severity of the deformity, coexistence of other extra-

362

K. Kobus, P. Wójcicki

nych wad zewnątrzczaszkowych, ale także od wieku w jakim wykonana jest operacja (20).

Odbarczenie mózgu w wieku niemowlęcym usuwa wpływ czynnika patogennego w najbardziej dynamicznym okresie wzrostu dziecka.

Jak wykazują bowiem ostatnie badania (wykonane przy użyciu tomograficznego pomiaru emisji fotonów), kranioplastyka poprawia przepływ mózgowy aż u 95% chorych z trigonocefalią (19).

Za wczesnym operowaniem przemawiają także inne względy. Widzenie obuoczne ostatecznie kształtuje się ok. 6 mies. życia. Dlatego też dzieci z plagiocefalią i trigonocefalią powinny być wcześnie operowane, gdyż zmniejsza to ryzyko rozwoju zaburzeń okulistycznych, a zwłaszcza tworzenia się astygmatyzmu (6, 7) Wczesne operowanie w wieku 6-9 mies. nie wpływa niekorzystnie na wzrost twarzowoczaszkowy ani na rozwój zatok czołowych (21).

Jest przy tym technicznie prostsze i pozwala na uzyskanie lepszego ostatecznego wyniku – kształtnej czaszki z prawidłową odległością międzyoczodołową (22). Bardzo ważnym czynnikiem jest wreszcie fakt, iż mózg dziecka lepiej rozpręża się w wieku niemowlęcym.

W naszym materiale dwoje dzieci było operowane przed ukończeniem 6 mies. życia, a 6 dzieci przed ukończeniem pierwszego roku. U żadnego z nich nie stwierdzono jakichkolwiek zaburzeń psychosomatycznych, a średni okres obserwacji przekroczył w tej grupie 3 lata.

Ostatnio w ciężkich przypadkach proponowane jest etapowe rozciąganie czaszki (2, 23, 24). W naszej ocenie metoda ta może okazać się szczególnie przydatna w leczeniu chorych z dużym hipotelorymem. Ponadto, coraz więcej doniesień wskazuje na możliwość stosowania wchłanialnych płytek w celu unieruchamiania kości (25), co powinno przyczynić się do lepszej stabilizacji odłamów, bez obawy o hamowanie wzrostu i przemieszczanie się odłamów tak jak to miało miejsce przy stosowaniu drutów i płytek metalowych.

cranial defects, as well as age during which the corrective procedure was performed (20). Brain decompression during infancy ameliorated the effect of the pathogenic factor during the most dynamic period of the child’s development.

As indicated by recent investigations (with the use of tomographic photon emission measurements), cranioplasty improved cerebral blood flow in as many as 95% of patients with trigonocephaly (19).

There are also other reasons supporting the idea of an early operation. Binocular vision finally develops at 6 months of age. Thus, children with plagiocephaly and trigonocephaly should be operated as soon as possible, in order to reduce the risk of vision disturbances, especially astigmatism (6, 7).

Early operations at the age of 6-9 months do not exert an unfavorable effect on the growth of the facial cranium, nor development of frontal sinuses (21). Moreover, it is more feasible technically and enables to obtain better final results – a well-shaped skull with a normal interorbital distance (22). Finally, the fact that the child’s brain expands better during infancy cannot be underestimated.

In our material, two children were operated before the age of 6 months, while 6 more before the age of one year. None of them developed psychosomatic disorders, following an average follow-up period of 3 years.

Recently, a new approach has been proposed in the management of severe cases – gradual skull extension (2, 23, 24). In our opinion this method may prove especially useful in the treatment of patients with advanced hypotelorism. Moreover, more and more data point to the possibility of using absorbable plates for bone fixation (25). This should result in better stabilization of bone fragments without concern about the inhibition of growth and dislocation of osseous fragments, as was the case following the use of wires and metal plates.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Zniekształcenie czaszki o typie czaszki trójkątnej stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego.

2. Zabieg powinien być wykonany w okresie niemowlęcym pomiędzy 6 a 12 mies. życia.

1. Cranial deformity, such as trigonocephaly is an indication for surgical treatment.

2. The surgical procedure should be performed during infancy, preferably between 6 and 12 months of age.

Leczenie operacyjne czaszki trójkątnej

363

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Di Rocco C, Velardi F, Ferrario A i wsp.: Metopic synostosis: in favour of a “simplifid” surgical treatment. Child Nerv Syst 1996; 12: 654-63.

2. Havlik R, Azurin D, Bartlett S i wsp.: Analysis and treatment of severe trigonocephaly. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 381-90.

3. Hinojosa J, Esparza J, Munoz MJ i wsp.: Surgical treatment of trigonocephalies and associated hypoteloorbitism. Neurocirugia 2002; 13: 437-45.

4. Collmann H, Sorensen N, Krauss J: Consensus: trigonocephaly. Child Nerv Syst 1996; 12: 664-68.

5. Oi S, Matsumoto S: Trigonocephaly(metopic synostosis). Clinical, surgical and anatomical concepts.

Children Nerv Syst 1987; 3: 259-65.

6. Denis D, Genitori L, Conrath J i wsp.: Ocular findings in children operated on for plagiocephaly and trigonocephaly. Child Nerv Syst 1996; 12: 683-89.

7 Denis D, Genitori L, Bardot J: Ocular findings in trigonocephaly. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994; 232: 728-33.

8. Scarfo GB, Tomaccini D: Trigonocephaly: some clinical and surgical features. Acta Neurol Belg 1980; 80: 137-43.

9. Mommaerts MY, Staels P: Coronal suture transplantation to correct fronto-orbital constriction in metopic synostosis. Int Surg 1996; 2: 210-14.

10. Marchac D, Renier D: Craniofacial Surgery for Craniosynostosis 1982 Little, Brown and Company Boston.

11. Lannelongue M: De la craniectomie dans la microcephalie. Compte-Rendu Academie des Sciences 1890; 110: 1382-89.

12. Lane LC: Pioneer craniectomy for relief of mental imbecility due to premature sutural closure and microcephalus. JAMA 1892; 18: 29-35.

13. Powiertowski H, Matlosz Z: The treatment of craniostenosis by a method of extensive resection of the vault of the skull. In the Proceedings of 3th International Congress on Neurosurgery. Excepta Med. Internat. Cong. Series 1965; 110: 834 40.

14. Tessier P: Relationship of craniostenoses to craniofacial dysostoses and to faciostenosis Plast Reconstr Surg 1971; 48: 224-31.

15. Stricker M, Montaut J, Hepner: Les osteotomies du crane et de la face. Ann Chir Plast 1972; 17: 23344.

16. Munro IR: Orbito cranio-facialsurgery: The team approach. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 212-19.

17. Jackson I, Hide T, Barker D: Transposition cranioplasty to restore forehead contour in craniofacial deformities. Br J Plast Surg 1978; 31: 127-30.

18. Kocabalkan O, Owman-Moll P, Sugawara Y i wsp.: Evaluation of surgical technique for trigonocephaly. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000; 34: 33-42.

19. Shimoji T, Shimabukuro S, Sugama S: Mild trigonocephaly with clinical symptoms: analysis of surgical results in 65 patients. Child Nerv Syst 2002; 18: 215-24.

20. Bottero L, Lajeunie E, Arnaud i wsp.: Functional outcome after surgery for trigonocephaly Plast Reconstr Surg 1998; 102: 952-58.

21. Marchac D, Renier D, Arnaud E: Evaluation of the effect of early mobilization of the supraorbital bar on the frontal sinus and frontal growth. Plast Reconstr Surg 1995; 95: 802-11.

22. Fearon JA, Kolar JC, Munro IR: Trigonocephaly – associated hypotelorism: is treatment necessary? Plast Reconstr Surg 1996; 97: 503-09.

23. Mc Carthy JG, Bradley JP, Longaker MT: Step expansion of the frontal bar; correction of trigonocephaly. J Craniofacial Surg 1996; 7: 333-35.

24. Imai K, Komune H, Tosa C i wsp.: Cranial remodeling to treat craniosynostosis by gradual distraction using a new device. J Neurosurg 2002,; 96: 654-59.

25. Serlo W, Ashammakhi N, Tormala P i wsp.: A new technique for correction of trigonocephaly in an infant: an application of an absorbable endocranial plate. Child Nerv Syst 2000; 16: 595-97.

Pracę nadesłano: 23.12.2004 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Zaburzenia rozwoju czaszki, związane z przedwczesnym zarastaniem szwów, często wymagają leczenia operacyjnego dla zapewnienia prawidłowego rozwoju mózgu, zawartości oczodołów, a także dla uzyskania lepszego wyglądu. Przedwczesne zarośnięcie metopicznego szwu kości czołowej prowadzi do złożonej wady w postaci dobrze opisanej w pracy czaszki trójkątnej oraz do spłycenia oczodołów. Jest wadą

Developmental disorders of the cranium often connected with premature suture synostosis require surgical treatment, in order to assure proper brain and orbital cavity content development, as well as improve the patient’s general appearance. Premature synostosis of the metopic suture of the frontal bone can lead towards the development of trigonocephaly, as well as orbital cavity flattenning. The above-

364

K. Kobus, P. Wójcicki

spotykaną rzadko, bo stanowiącą w ok. 10% wszystkich przypadków zaburzeń rozwojowych czaszki. U wielu dzieci z tą wadą wykazano występowanie uszkodzenia chromosomu 19p, a także innych obszarów genomu (1).

W świetle istniejącej wiedzy, wskazującej na częste występowanie u dzieci z czaszką trójkątną wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, uzasadnione jest wczesne podejmowanie leczenia przywracającego prawidłowe wewnątrzczaszkowe stosunki objętościowo-ciśnieniowe, co zapobiega powstawaniu przewlekłych zaburzeń krążenia krwi w mózgu i wynikających z tego zaburzeń rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (2). Za korzystny wiek do wykonywania operacji powiększenia i przemieszczenia do przodu kości czołowej i oczodołów uważa się okres od 6 do 12 mies. Wykazano, że czynnikami korzystnie wpływającymi na wynik leczenia czaszki trójkątnej jest młody wiek, dobry stan neurologiczny i intelektualny przed zabiegiem, wyraźnie zaznaczone wyciski palczaste kości czaszki świadczące o wzmożonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym i zaburzeniu mózgowego krążenia, które można wykazać za pomocą badań perfuzyjnych mózgu.

Wynika z tego, że korzystny wynik operacyjnego powiększenia czaszki można uzyskać u chorych, u których istnieją czynniki patologiczne zaburzające rozwój mózgu w postaci wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z zaburzeniami mózgowego przepływu krwi, ale nie doprowadziły one jeszcze do trwałego uszkodzenia mózgu.

Przedstawiona praca oparta na znacznej liczbowo grupie chorych stanowi bardzo dobry przegląd problemu leczenia czaszki trójkątnej, poparta dużym doświadczeniem Autorów, a opisany sposób operacji jest nowoczesny i wysoce skuteczny. Należy jedynie podkreślić, że obecnie coraz szersze zastosowanie mają wchłanianie płytki lub szwy pozwalające na dobre mocowanie płytek kostnych i odtworzenie prawidłowego kształtu i wielkość kości czołowej i ścian

mentioned deformity is rarely noted, accounting for 10% of all cranial developmental disorders.

Many children with the disease were diagnosed with chromosome 19p disturbances, as well as other parts of the genome (1).

In light of existing data, demonstrating the frequent occurrence of increased intracranial pressure in trigonocephalic children, early management seems rationale, restoring proper intracranial volume-pressure relationships. The above-mentioned will prevent the occurrence of chronic cerebral circulatory disturbances, and ensuing central nervous system developmental abnormalities (2). The optimal age to perform such surgical interventions ranges between 6 and 12 months. Factors favoring the positive outcome following surgical management of trigonocephaly are as follows: young age, good neurological and intellectual condition, prior to the procedure, marked digitate impressions of the cranial bones, which are evidence of increased intracranial pressure, as well as cerebral circulatory disturbances, confirmed by perfusion examinations.

Thus, favorable surgical treatment results can be obtained in case of patients with pathological factors disturbing cerebral development, such as increased intracranial pressure and blood flow disturbances.

The presented study was based on a significant number of patients, considering the treatment of trigonocephaly. The operative technique is novel and highly effective. Nowadays, absorbable plates and sutures are gaining widespread application. The above-mentioned enable to firmly fix the osseous plates, reconstructing the actual form and size of the frontal bone, and orbital cavity walls. The use of metal wires is being abandoned.

oczodołów, natomiast obserwuje się odchodzenie od stosowania metalu-drutu do mocowania kości (3).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hou JW: Del (9p) syndrome: report of four cases. Acta Paediatr Taiwan 2003; 44(1): 50-53.

2. Shimoji T, Tomiyama N: Mild trigonocephaly and intracranial pressure: report of 56 patients. Child Nerv Syst 2004; 20(10): 749-56.

3. Fearon JA: Rigid fixation of the calvaria in craniosynostosis without using „rigid” fixation. Plast Reconstr Surg 200; 111(1): 27-38.

Prof. dr hab. Tomasz Trojanowski Kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 365–372

TECHNIKI ENDOSKOPOWE W JATROGENNYCH USZKODZENIACH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH I TRZUSTKI ENDOSCOPIC MANAGEMENT IN CASE OF IATROGENIC BILE DUCTS AND PANCREATIC INJURIES

RYSZARD MARKERT, JERZY KLIMCZAK, MICHAŁ DUSZEWSKI, BOGDAN MODZELEWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. B. Modzelewski

Celem pracy była ocena przydatności zastosowania technik endoskopowych w leczeniu jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych.

Materiał i metodyka. W okresie od kwietnia 2001 do kwietnia 2004 r. leczono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej (obecnie Gastroenterologicznej) Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 18 chorych z powodu powikłań po śródoperacyjnym uszkodzeniu dróg żółciowych. Było to 12 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 22 do 82 lat (śr. 51,7 lat). Tylko w jednym przypadku do uszkodzenia dróg żółciowych doszło podczas cholecystektomii laparoskopowej, w pozostałych przypadkach było to klasyczne wycięcie pęcherzyka żółciowego. U wszystkich chorych wykonano badanie ECPW, na podstawie którego stwierdzono u 5 chorych przecięcie przewodu żółciowego wspólnego, u 6 chorych wyciek kontrastu poza drogi żółciowe, w jednym przypadku przecięcie przewodu żółciowego i nieszczelność kikuta przewodu pęcherzykowego, zwężenie głównej drogi żółciowej u 3 chorych, przetokę żółciową u 2, a trzustkową u jednego chorego.

Wyniki. W zależności od rodzaju uszkodzenia dróg żółciowych, uwidocznionego podczas badania ECPW, wykonano następujące zabiegi endoskopowe: papillotomię w 4 przypadkach, protezowanie dróg żółciowych u 5 chorych oraz poszerzenie zwężenia przewodu żółciowego wspólnego za pomocą balonu u jednego chorego. W pozostałych 8 przypadkach, w których próby zabiegów endoskopowych okazały się nieskuteczne (papillotomia, protezowanie, balonowanie) lub niemożliwe do wykonania, chorych kwalifikowano do leczenia operacyjnego. U części chorych przed zabiegiem endoskopowo wprowadzano do przewodu żółciowego protezę, aby ułatwić jego śródoperacyjną identyfikację.

Wniosek. U części chorych z jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych zabiegi endoskopowe mogą być skutecznym sposobem ich leczenia.

Słowa kluczowe: cholecystektomia, jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych, metody endoskopowe Aim of the study was to assess the usefulness of endoscopic techniques in the management of iatrogenic bile ducts injuries.

Material and methods. During the period between april 1, 2001 and april 30, 2004, 18 patients were treated at the Department of General Surgery and Transplantology due to postoperative complications after intraoperative biliary ducts injuries. The study group comprised 12 female and 6 male patients, aged between 22 and 82 years (mean age – 51.7 years). Only one patient sustained biliary duct damage during laparoscopic cholecystectomy. Remaining injuries occurred during classical operations. All patients were subject to endoscopic retrograde cholangiopancreatography, which demonstrated the following: common bile duct severing in 5 patients, contrast leakage outside the bile ducts in 6 patients, severing of the bile duct and insufficient tightness of the cystic duct stump in one case, stenosis of the main biliary tract in 3, biliary fistula in 2, and pancreatic fistula in 1 patient.

Results. Depending on the type of biliary duct injury, visualized during endoscopic retrograde cholangiopancreatography, the following endoscopic procedures were performed: papillotomy in four patients,

366

R. Markert i wsp.

biliary ducts prostheses in five patients, and dilatation of the stenotic common bile duct by means of a balloon in one patient. In the remaining 8 patients, where endoscopic procedures proved unsuccessful (papillotomy, prostheses, balloon), or where impossible to perform, patients were qualified towards surgical intervention. In case of some patients, prior to the operation, a prosthesis was introduced into the bile duct by means of endoscopic procedures, in order to facilitate intraoperative identification.

Conclusion. In some patients with iatrogenic biliary ducts injuries, endoscopic procedures are considered as an effective method of treatment.

Key words: cholecystectomy, iatrogenic bile ducts injury, endoscopic procedures

Wycięcie pęcherzyka żółciowego należy obecnie do jednej z najczęściej wykonywanych operacji. Niezależnie od obranej metody – laparoskopowej lub klasycznej – u części operowanych dochodzi do jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych (1-5). W okresie rozpowszechniania się cholecystektomii laparoskopowej w początkach lat dziewięćdziesiątych nastąpił wzrost liczby uszkodzeń przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), co można wiązać z tzw. krzywą uczenia. Obecnie poważne uszkodzenia dróg żółciowych w USA zdarza się z częstością ok. 0,5% (6). Sposób postępowania zależy od rodzaju i miejsca uszkodzenia, jak też czasu wystąpienia pierwszych objawów. Łatwiej można naprawiać uszkodzenia PŻW lub dystalnej części przewodu wątrobowego niż okolicy wnęki wątroby (7, 8, 9).

Część uszkodzeń rozpoznawana jest śródoperacyjnie i korygowana doraźnie w zależności od rodzaju uszkodzenia. Znacznie poważniejszy problem stanowią uszkodzenia, które nie były możliwe do rozpoznania w czasie zabiegu. Jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia dróg żółciowych jest niedostateczne rozpoznanie stosunków anatomicznych przed podwiązaniem lub zaklipsowaniem przewodu pęcherzykowego. Mają na to wpływ trudne warunki miejscowe, spowodowane naciekiem zapalnym, nowotworowym lub odchyleniami anatomicznymi przebiegu dróg żółciowych. Pooperacyjne zwężenia przewodu żółciowego mogą być spowodowane częściowym lub całkowitym podwiązaniem, wysiękiem lub naciekiem zapalnym w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego lub związane z wprowadzonym do przewodu żółciowego wspólnego drenem Kehra.

Jedynie w 60-80% uszkodzeń śródoperacyjnych, które są zrekonstruowane doraźnie udaje się uzyskać dobry wynik. Wtórne zabiegi naprawcze w „kalectwie dróg żółciowych” wykonywane są przeważnie w ośrodkach mają-

Cholecystectomy is considered as one of the most often performed operations. Regardless the method used, both following laparoscopic and classical surgery, one can observe in selected patients iatrogenic biliary ducts injuries (15). During the period of laparoscopic cholecystectomy propagation at the beginning of the nineties of the past century, one observed the increased incidence of iatrogenic bile ducts injuries, probably attributed to the „learning curve”. Nowadays, significant biliary ducts injuries in the United States occur in 0.5% of patients (6). Management depends upon the type and localization of the injury, as well as occurrence of symptoms. It is easier to repair common bile and hepatic duct injuries, in comparison to injuries of the hilus of the liver (7, 8, 9).

Some injuries can be observed intraoperatively, being immediately corrected, depending on the type of damage. Injuries, which were not diagnosed during the surgical intervention pose a greater problem. One of the most common factors responsible for bile ducts injuries is the insufficient anatomical malposition diagnosis, prior to ligation or clipping of the duct.

The above-mentioned can be attributed to difficult local conditions, due to inflammatory and neoplastic infiltration, as well as anatomical bile ducts differences. Postoperative stenoses of the bile ducts can be caused by partial or complete ligation, exudate or inflammatory infiltration of the hepatoduodenal ligament, as well as the introduction of Kehr’s drain into the common bile duct. Only in case of 60-80% of intraoperative injuries, satisfactory results are obtained following emergency reconstruction. Reoperations in case of damaged bile ducts, performed in experienced centers lead towards satisfactory results in 30-40% of patients (3). It is very difficult to obtain a favorable distant treatment result. The above-men-

Techniki endoskopowe w jatrogennych uszkodzeniach dróg żółciowych i trzustki

367

cych doświadczenie w tego typu operacjach (3).

Uzyskanie korzystnego odległego wyniku leczenia naprawczego jest trudne. Zależy od umiejscowienia uszkodzenia, czasu rozpoznania, jak też wyboru operacji naprawczej (10). Zarówno w operacjach klasycznych, jak i laparoskopowych szczególnie ważne jest dokładne uwidocznienie przewodu pęcherzykowego. Jeśli chodzi o odmiany anatomiczne to najwięcej trudności może sprawiać prawy przewód wątrobowy, którego ujście i połączenie z przewodem wątrobowym wspólnym może być w różnych miejscach.

Uszkodzenie drogi żółciowej, nieszczelność podwiązanego lub zaklipsowanego przewodu pęcherzykowego, jest przyczyną pojawienia się żółci w drenie, o ile został on pierwotnie wprowadzony. Ta możliwość wczesnego rozpoznania jest przyczyną, że część autorów zaleca rutynowe stosowanie drenu po operacji laparoskopowej, tak jak stosowane jest to najczęściej po operacji klasycznej (1, 6). W pozostałych przypadkach, prócz objawów klinicznych, pomocnym jest badanie ultrasonograficzne, uwidoczniające zbiornik płynu w okolicy wnęki wątroby.

Rozwój technik endoskopowych, szerokie rozpowszechnienie się sfinkterotomii, a także pojawienie się różnego rodzaju stentów, znacznie rozszerzyło możliwości postępowania w jatrogennych uszkodzeniach dróg żółciowych.

Celem badań była analiza grupy chorych z jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w latach 2000-2003 z zastosowaniem metod endoskopowych.

tioned depends on the localization of the injury, time of diagnosis, as well as choice of surgical method (10). Direct mortality connected with reconstructive procedures of the biliary ducts ranges between 5-10%. Both during classical and laparoscopic operations, the visualization of the bile ducts is of utmost importance. Considering anatomical differences, the right hepatic duct can pose most problems, since its connection with the common bile duct can be localized in different positions. Biliary ducts injuries, leakiness of the ligated or clipped bile duct can lead towards the appearance of bile, inside the drain. The above-mentioned enables early diagnosis of biliary duct injuries, thus, some authors routinely insert drains following laparoscopic surgery, such as the case after classical operations (1, 6). In the remaining cases, apart from clinical symptoms, ultrasound examinations are helpful, visualizing the fluid reservoir in the vicinity of the hilus of the liver.

The development of endoscopic techniques, sphincterotomy, as well as appearance of different types of stents, significantly widened the possibilities of management, considering iatrogenic biliary ducts injuries.

The aim of the study was to analyse the group of patients with iatrogenic biliary ducts injuries, subject to surgical intervention at The Department of General Surgery and Transplantology, during the period between 2000-2003. Patients were subject to endoscopic management, which facilitated bile outflow.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od 1.04.2001 do 30.04.2004 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej z powodu powikłań pooperacyjnych spowodowanych śródoperacyjnym uszkodzeniem dróg żółciowych i przewodu trzustkowego leczono 18 chorych. Było to 12 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 22 do 82 lat (śr. 51,7 lat). Tylko w jednym przypadku do uszkodzenia dróg żółciowych doszło podczas cholecystektomii laparoskopowej, w pozostałych przypadkach było to klasyczne wycięcie pęcherzyka żółciowego. Po przyjęciu do kliniki u wszystkich pacjentów wykonano cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) i w zależności od otrzymanego obrazu dróg żółciowych ustalano dalszy sposób postępowania.

During the period between april 1, 2001 and april 30, 2004, 18 patients were treated at the Department of General Surgery and Transplantology due to postoperative complications after intraoperative biliary ducts and pancreatic injuries. The study group comprised 12 female and 6 male patients, aged between 22 and 82 years (mean age – 51.7 years). Only one patient sustained biliary duct damage during laparoscopic cholecystectomy. Remaining injuries occurred during classical operations. After admission to the department, all patients were subject to endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and depending on the result, further management was determined.

368

R. Markert i wsp.

WYNIKI

RESULTS

Uzyskane wyniki przeprowadzonych badań ECPW pozwoliły na stwierdzenie: – całkowite przecięcie przewodu żółciowego wspólnego u pięciu chorych, – wyciek kontrastu poza drogi żółciowe – u sześciu chorych (w tym w 3 przypadkach była to nieszczelność kikuta przewodu pęcherzykowego), – przecięcie przewodu żółciowego wspólnego i nieszczelność kikuta przewodu pęcherzykowego w jednym przypadku, – zwężenie przewodu żółciowego wspólnego u dwóch chorych, a przewodu wątrobowego prawego u jednego chorego, – przetoka żółciowa (nie udało się ustalić dokładnie jej miejsca) – u dwóch chorych, – przetoka trzustkowa u jednego chorego (po częściowej resekcji trzonu trzustki).

W zależności od rodzaju uszkodzenia dróg żółciowych, uwidocznionego podczas badania ECPW, wykonywano odpowiednie zabiegi endoskopowe.

Były to: – papillotomia w 4 przypadkach, – protezowanie dróg żółciowych w 5 przypadkach, – poszerzenie zwężenia przewodu żółciowego wspólnego za pomocą balonu w jednym przypadku.

W pozostałych 8 przypadkach, w których próby zabiegów endoskopowych okazały się nieskuteczne (papillotomia, protezowanie, balonowanie) – lub nie mogły być wykonane – chorych kwalifikowano do leczenia operacyjnego. U części chorych przed zabiegiem endoskopowo wprowadzano do przewodu żółciowego wspólnego protezę, aby ułatwić jego śródoperacyjną identyfikację.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography results enabled to determine the following: – complete severing of the common bile duct in five patients, – contrast efflux outside the biliary ducts in case of six patients (three cases due to bile duct leakiness), – severing of the common bile duct and insufficient tightness of the bile duct stump in one patient, – stenosis of the common bile duct in two patients, and right hepatic duct in one, – biliary fistula in two patients (localization unknown), – pancreatic fistula in one patient (after partial resection of the body of the pancreas).

Depending on the type of biliary ducts injuries, visualized during retrograde cholangiopancreatography, the following endoscopic procedures were performed: – papillotomy in four patients, – biliary ducts prostheses implantation in five patients, – dilatation of the stenotic common bile duct by means of a balloon in one patient.

In the remaining eight cases, where endoscopic procedures proved unsuccessful (papillotomy, prostheses, balloon), or where impossible to perform, patients were qualified towards surgical intervention.

In case of some patients, prior to the operation, prostheses were introduced into the common bile duct by means of endoscopic procedures, in order to facilitate intraoperative identification.

OMÓWIENIE

The widespread propagation of laparoscopic cholecystectomy has lead towards an increased incidence of biliary ducts injuries (11).

However, in the presented study only one patient was diagnosed with biliary ducts damage. In most cases, the above-mentioned injuries concern the distal part of the hepatic duct or common bile duct. Intraoperative diagnosis is rarely established. Apart from bile efflux from the drain, one can observe clinical symptoms, such as abdominal pain, fever, leucocytosis and increased bilirubin levels, rarely exceeding 3 mg/dl. Elevated alkaline pho-

Szerokie rozpowszechnienie się cholecystektomii laparoskopowej spowodowało wzrost częstości uszkodzeń dróg żółciowych (11). Jednak w materiale omawianych chorych do uszkodzenia dróg żółciowych podczas laparoskopii doszło jedynie u jednej chorej. Uszkodzenia te dotyczą zazwyczaj końcowego odcinka przewodu wątrobowego lub PŻW. Rozpoznanie śródoperacyjne ustalane jest stosunkowo rzadko.

Prócz wycieku z założonego drenu objawia się takimi klinicznymi objawami jak bóle brzucha,

DISCUSSION

Techniki endoskopowe w jatrogennych uszkodzeniach dróg żółciowych i trzustki

gorączka, zwyżka leukocytozy i poziomu bilirubiny, rzadko przekraczjące 3 mg/dl. Charakterystyczną cechą jest zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej. Do uszkodzenia dróg żółciowych dochodzi często w trakcie „prostych” cholecystektomii, przebiegających bez dodatkowych trudności. Strasberg i wsp. opracowali podział uszkodzeń ze względu na rodzaj uszkodzenia i złożoność zabiegu naprawczego (6).

Przyjęty jest również podział wprowadzony przez Bismutha, który uwzględnia miejsce zwężenia dróg żółciowych.

Wśród omawianych chorych przyczyną wprowadzenia stentu do PŻW był wyciek żółci u 12 chorych, a objawy zwężenia (potwierdzone badaniem ECPW) u trzech. Niewielka nieszczelność kikuta przewodu pęcherzykowego ustępuje zazwyczaj po ułatwieniu odpływu żółci poprzez założony stent lub po wykonaniu jedynie sfinkterotomii endoskopowej. Sugiyama i wsp. omawiają wyniki leczenia wycieku żółci po cholecystektomii laparoskopowej u 10 spośród 436 chorych. Ponieważ u wszystkich w trakcie zabiegu wprowadzano dren do otrzewnej przeciek żółci rozpoznawano w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. Po wykonaniu ECPW wprowadzano przez nos zgłębnik do dróg żółciowych (12).

Sauerbruch i wsp. w 1986 r. opisali wynik leczenia 6 chorych z pooperacyjnym przeciekiem żółci stwierdzanym na podstawie ECPW za pomocą drenażu poprzez cewnik wprowadzony przez nos lub stosując stent. Podobne metody opisywali również inni autorzy (13).

Podkreślali większą skuteczność założenia stentu od wcześniej wykonywanej sfinkterotomii w celu zamknięcia przetok (14-17).

Osobnym problemem są pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych, które manifestują się w dłuższym okresie po zabiegu. Objawami klinicznymi są nierzadko bóle, przemijające stany gorączkowe, okresowe zwyżki bilirubiny, jak też aktywności fosfatazy zasadowej. Ostateczne rozpoznanie bywa ustalane na podstawie badania ECPW. Istnieją doniesienia o samoistnym ustąpieniu zwężenia (17). W leczeniu nienowotworowych zwężeń dróg żółciowych obecnie stosuje się z dobrym skutkiem stenty o średnicy 8-10 Fr, które endoskopowo wprowadza się na okres 6-12 mies. (18). Początkowo miejsce zwężenia można próbować poszerzyć balonem lub kolejno wprowadzanymi rozszerzadłami o zwiększającej się średnicy (19). Costamagna i wsp. stosując te metody uzyskali bardzo

369

sphatase levels are often observed. Biliary ducts injuries often occur during simple laproscopic procedures. Strasberg and co-authors classified injuries, based on the type of damage and reconstructive procedure undertaken (6). Another classification elaborated by Bismuth, considers the localization of biliary ducts stenosis.

Bile leakage lead towards stent insertion in twelve study group patients, while stenosis in three (confirmed by retrograde cholangiopancreatography). The insignificant leakiness usually disappears after improved bile outflow, following stenting or endoscopic sphincterotomy.

Sugiyama and co-authors analysed bile leakage treatment results in 10 of 436 patients, following laparoscopic cholecystectomy. Since all patients were subject to peritoneal drainage, bile leakage was diagnosed during the first or second day after the operation. Following endoscopic retrograde cholangiopancreatography a tube was placed inside the biliary ducts, through the nose (12).

Sauerbruch and co-authors in 1986, presented treatment results considering six patients with postoperative bile leakage, based on endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

They used a catheter introduced through the nasal cavity or performed stenting. Similar methods were described by other authors (13).

The above-mentioned underlined the greater efficacy of stenting, in comparison to early sphincteretomy, considering fistula closure (1417).

Postoperative biliary ducts stenoses is another problem, which can occur after a long period, since the surgical intervention. Clinical symptoms, include transient fever, as well as elevated bilirubin and alkaline phosphatase levels. Final diagnosis is based on endoscopic retrograde cholangiopancreatography. There are reports considering spontaneous stenosis regression (17). In case of non-neoplastic biliary ducts stenoses, stenting is the treatment method of choice. Stents, 8-10 Fr in diameter are endoscopically introduced for a period of 612 months (18). Initially, the stenotic area can be dilated by means of a balloon, or following consecutive introduction of increasing in diameter, expandable plugs (19). Costamagna and co-authors received very good treatment results in 40 of 42 patients, during an observation period of four years (15). Vitale and co-authors presented treatment results, considering 40

370

R. Markert i wsp.

dobre wyniki u 40 spośród 42 chorych w okresie 4-letniej obserwacji (15). Vitale i wsp. podają wyniki leczenia 40 chorych z uszkodzeniem dróg żółciowych, u których wprowadzenie stentu okazało się skuteczne u 13 spośród 15 chorych. Po usunięciu stentu podczas obserwacji średnio ponad 3-letniej nie obserwowano nawrotów zwężenia (13).

Bergman i wsp. leczyli 74 chorych (w latach 1981-1991) wprowadzając do dróg żółciowych dwa stenty na okres jednego roku, wymieniając je co 3 mies. w celu uniknięcia zatkania się stentu. Uzyskali 75% powodzeń przy 8% odsetku powikłań i 3% śmiertelności (14). Podobne wymiany założonych stentów stosowano w grupie naszych chorych w razie wystąpienia zaburzeń w odpływie żółci.

Operacja była wykonywana w przypadku niemożności zakontrastowania proksymalnej części PŻW podczas wstępnego badania ECPW. U tych chorych w trakcie ECPW wprowadzono stent typu Amsterdam do obwodowej części kikuta PŻW, co ułatwiało później jego identyfikację w czasie zabiegu.

W przypadku jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych badanie ECPW jest jednym z najważniejszych i dających najwięcej wiarygodnych informacji (20, 21). Pomaga uwidocznić miejsce i wielkość przecieku, a następnie przez czasowe wprowadzenie stentu sprzyja szybkiemu gojeniu się otworu bez konieczności wykonywania skomplikowanego zabiegu. Techniki endoskopowe obarczone niezwykle małą śmiertelnością są przydatne zwłaszcza u chorych starszych i obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym (22).

W przypadkach powstania zwężeń przewodu żółciowego głównego, wprowadzenie stentu po uprzednim poszerzeniu techniką balonową lub Bougie jest obecnie metodą z wyboru.

patients with biliary ducts injuries. Stenting proved effective in 13 of 15 above-mentioned patients. After stent removal, recurrence of stenosis was not observed, considering an average 3-year observation period (13).

Bergman and co-authors treated 74 patients, during the period between 1981 and 1991. They introduced two stents into the biliary ducts for a period of one year. The above-mentioned stents were exchanged every three months, in order to avoid occlusion. Results were as follows: 75% of interventions proved successful, there were 8% of complications, mortality amounting to 3% (14). Similar stent replacement was performed in our patients, considering bile efflux disturbances.

Surgery was performed in case we were unable to pass the contrast into the proximal part of the common bile duct during initial endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In such patients, the Amsterdam stent was introduced to the peripheral part of the common bile duct stump, which facilitated its identification during the surgical procedure.

In case of iatrogenic biliary ducts injuries, endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the most important and reliable examination available (20, 21). The above-mentioned examination allows to visualize the site and size of the leakage, rendering possible stent introduction, which improves the healing process. Their is no need to perform complicated procedures. Endoscopic procedures burdened with a low mortality rate, are especially indicated in elderly patients, as well as those with a high-operative risk (22). In case of biliary duct stenoses, stenting is the method of choice, following balloon or Bougie dilatation.

WNIOSEK

CONCLUSION

U części chorych z jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych procedury endoskopowe mogą być skutecznym sposobem ich leczenia.

In some patients with iatrogenic biliary ducts injuries, endoscopic procedures are considered as an effective method of treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ghahremani GG: Postsurgical biliary tract complications. Gastroenterology 1997; 5: 46-47.

2. Głuszek S, Stanowski E, Herian L: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce – wyniki i powikłania. Pol Przegl Chir 1995; 67: 386-94.

3. Kosiński B, Umiński M, Jagielski G: Kalectwo dróg żółciowych i zabiegi rekonstrukcyjne. Pol Przegl Chir 1995; 67: 141-44.

4. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE i wsp.: Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: the

Techniki endoskopowe w jatrogennych uszkodzeniach dróg żółciowych i trzustki

United States experience. Surg Endosc 1998; 12: 315-21.

5. Najniger B, Patkowski W, Krawczyk M i wsp.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej i możliwości zapobiegania im. Acta Endosc Pol 1995; 5: 69-71.

6. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.

7. Zaniewski M, Majewski E: Wybrane uszkodzenia jatrogenne w praktyce chirurgicznej. Chir Pol 2000; 2: 63-68.

8. Ziaja K, Majewski E, Urbanek T i wsp.: Jatrogenne uszkodzenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – przyczyny, diagnostyka, leczenie. Gastroenterol Pol 1997; 2: 165-69.

9. Ziaja K, Ziaja D: Operacje rekonstrukcyjne dróg żółciowych z powodu ich jatrogennego uszkodzenia.

Chir Pol 2000; 2: 153-62.

10. Wajda Z, Gruca Z, Marczewski R: Odległe wyniki leczenia naprawczego jatrogennych uszkodzeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1995; 67: 485-95.

11. Catalano M: Endoscopic therapy of complications following laparoscopic cholecystectomy. How much can we expect. Endoscopy 1997; 29: 389-91.

12. Sugiyama M, Mori T, Atomi Y: Endoscopic nasobiliary drainage for treating bile leak after laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1999; 46: 762-65.

13. Vitale GC, Rangnekar NJ, Hewlett SC: Zaawansowane techniki endoskopii zabiegowej. Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2003; 3: 65-78.

371

14. Bergman J, Burgemeister L, Bruno MJ i wsp.: Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2001; 54: 154-61.

15. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M i wsp.: Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc 2001; 54: 162-68.

16. Marks JM, Ponsky JL, Shillingstad RB i wsp.: Biliary stenting is more effective than sphincterotomy in the resolution of biliary leaks. Surg Endosc 1998; 12: 327-30.

17. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL i wsp.: Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232: 430-41.

18. Gersin KS, Fanelli RD: Laparoscopic endobiliary stenting as an adjunct to common bile duct exploration. Surg Endosc 1998; 12: 301-04.

19. Huibregtse K: Biliary sphincter baloon dilatation: Who, when and how? Can J Gastroenterol 1999; 13: 499-500.

20. Smoczyński M, Mittlener S, Wierzbowski J i wsp.: Zaporowa cholestaza. Wytyczne dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Gastroenterol Pol 2004; 11(2): 135-39.

21. Mortensen J, Kruse A: Endoscopic management of postoperative bile leaks. Br J Surg 1992; 79: 133941.

22. Klimczak J, Markert R: Retrospektywna analiza zgonów po procedurach endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. Polski Merkuriusz Lekarski 2003; XV(86): 199.

Pracę nadesłano: 28.06.2004 r.

Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

KOMENTARZ / COMMENTARY Problem uszkodzenia dróg żółciowych podczas cholecystektomii w dobie chirurgii laparoskopowej jest powodem wielu dyskusji i rozważań, czego dowodem jest komentowana praca. Większość prezentowanych w niej wniosków jest ogólnie znana i stosowana. Temat pracy nasuwa jednak jeszcze inne uwagi i spostrzeżenia. Zastanawiające, że w prezentowanym przez Autorów materiale, odsetek jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych po cholecystektomiach klasycznych jest znacząco wyższy w porównaniu do operacji laparoskopowych. Szkoda, że Autorzy pracy nie dokonali analizy przyczyn tych powikłań.

Z pierwszych publikacji na ten temat wynikało, że odsetek uszkodzeń dróg żółciowych jest wyższy po cholecystektomiach laparoskopowych.

Związane to mogło być z wprowadzeniem nowej techniki operacyjnej oraz „krzywą uczenia”.

Większość późniejszych doniesień nie potwier-

The problem of biliary duct injuries, occurring during laparoscopic cholecystectomy has lead towards numerous discussions, the abovementioned study being proof. Most of the presented motions are well-known and generally applied. However, the lecture of the study has also raised other comments and observations.

One has to wonder that the percentage of iatrogenic biliary duct injuries following classical laparoscopy, surpassed that, after laparoscopic procedures. Unfortunately, the authors did not analyse the reason for the above-mentioned complications.

Based on initial publications, the percentage of biliary duct injuries was higher following laparoscopic cholecystectomies, in comparison to classical operations. This could be attributed to the introduction of the new operative technique, as well as the „learning curve”. Future

372

R. Markert i wsp.

dza już tych wyników. Po kilkunastu już latach stosowania techniki laparoskopowej, operacje te stały się znacznie bezpieczniejsze i zmniejszył się również odsetek uszkodzenia dróg żółciowych. W większości (w ponad 90%) obecnie prezentowanych badań odsetek ten waha się od 0,1 do 0,6 % i jest porównywalny do publikowanych wyników uszkodzeń dróg żółciowych w chirurgii klasycznej. Wynikać to może z postępu jaki stworzył konieczność opracowania nowoczesnego sposobu nauczania chirurgii laparoskopowej oraz perfekcyjnego przygotowania zespołu operacyjnego do właściwego opanowania nowych technik, zapewnił bezpieczeństwo i sprawne wykonywanie coraz bardziej złożonych zabiegów. Sytuacja ta spowodowana może być również zbyt małą liczbą klasycznych cholecystektomii wykonanych w trakcie specjalizacji i skromnym później doświadczeniem nowych specjalistów w zakresie chirurgii ogólnej.

Wysoki poziom rozwoju diagnostycznej i interwencyjnej endoskopii dróg żółciowych pozwala rozpoznać i w wielu przypadkach z powodzeniem leczyć nawet ich uszkodzenia, co potwierdzili również Autorzy komentowanej pracy. Jednak zabiegi endoskopowe mogą być wykorzystane szczególnie przy niewielkich uszkodzeniach dróg żółciowych, nieszczelności kikuta przewodu pęcherzykowego lub pooperacyjnych zwężeniach. Ich przydatność przy dużych uszkodzeniach jest niewielka. Do leczenia endoskopowego z zasady nie kwalifikują się całkowite przecięcie lub częściowe wycięcie dróg żółciowych lub rozległe uszkodzenia spowodowane klipsami. W przypadkach tych Autorzy sugerują wykorzystanie techniki endoskopowej do wprowadzenia stentu typu Amsterdam do dalszego odcinka przewodu żółciowego wspólnego celem jego uwidocznienia podczas operacji odtwórczej.

Z wielu doniesień wynika, że wczesne wyniki leczenia endoskopowego uszkodzeń dróg żółciowych są obiecujące, jednak nie są znane wyniki odległe np. po upływie 10 lat. Dlatego też trudno jest określić w jakim stopniu te metody (długotrwałe protezowanie, stentowanie) są bezpieczne i skuteczne.

data did not confirm the above-mentioned results. After several years of laparoscopy, these procedures are considered as more safe, burdened with a lower percentage of biliary duct injury occurrence. In more than 90% of presented investigations, the above-mentioned percentage ranged between 0.1 and 0.6%, being comparable to data published following classical operations. This can be attributed to laparoscopic progress, and perfect preparation of the operating team, considering novel techniques, as well as safety and efficacy of performed procedures.

The above-mentioned situation can be attributed to the small number of classical cholecystectomies performed during training, and thus, scarce experience, considering general surgery of future specialists.

Significant progress in diagnostic and interventional biliary duct endoscopy enabled to diagnose and manage biliary duct injuries, being confirmed by the Authors of the presented study. However, endoscopic procedures can be applied in case of minimal biliary duct injuries, bile duct stump leakage, as well as postoperative stenoses. Their use in case of significant injuries is questionable. The following conditions excluded endoscopic management: complete severing or partial removal of the biliary ducts, as well as injuries caused by clipping. In case of the above-mentioned, the Authors suggested the introduction of the Amsterdam stent into the distal part of the common biliary duct, in order to visualize the stent during the reconstructive procedure.

Based on numerous publications, early endoscopic treatment results, considering biliary injuries seem promising, although distant results are absent (after 10 years). Thus, it is difficult to assess the degree of safety and efficacy of above-mentioned methods (prosthesis implantation, stenting).

Dr hab. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 373–381

SIATKA POLIPROPYLENOWA W OPERACJI UWIĘŹNIĘTEJ PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ POLYPROPYLENE PROSTHESIS IMPLANTATION IN CASE OF INCARCERATED INGUINAL HERNIA REPAIR

ANDRZEJ WYSOCKI2, MARCIN STRZAŁKA1, MAREK POŹNICZEK2 Z Kliniki Chirurgii Endoskopowej II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie1 (Department of General Endoscopic Collegium Medicum Jagiellonian Uniwersity in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie2 (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Wysocki

Celem pracy była ocena użycia siatki polipropylenowej podczas operacji z powodu uwięźnięcia przepukliny pachwinowej.

Materiał i metodyka. U 51 doraźnie operowanych z powodu uwięźnięcia przepukliny wszyto jednowłóknową siatkę polipropylenową sposobem Lichtensteina. Przebieg pooperacyjny oceniano u 50 osób, gdyż jedna osoba zmarła w pierwszej dobie po operacji z powodu zawału mięśnia sercowego. U 42 osób podczas operacji uwolniono uwięźniętą we wrotach pętlę jelitową, w 2 przypadkach ze względu na martwicę wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego. W jednym przypadku wycięto zmieniony martwiczo przyczepek sieciowy esicy. Czterokrotnie podczas zabiegu odprowadzono do jamy brzusznej uwięźniętą sieć, a dwukrotnie usunięto jej martwiczo zmieniony fragment. Wszyscy chorzy otrzymywali podczas operacji i przez dwa do czterech dni po zabiegu antybiotyk o szerokim spektrum.

Wyniki. Niewielki naciek zapalny w ranie, który pojawił się u dwóch osób, ustąpił w ciągu kilku dni. U dwóch dalszych gromadził się płyn surowiczy. W obu przypadkach leczenie za pomocą nakłuć zakończyło się pomyślnie.

Wniosek. Użycie monofilowej łaty polipropylenowej podczas operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej jest bezpieczne, a ryzyko miejscowych powikłań pooperacyjnych jest nikłe.

Słowa kluczowe: łata polipropylenowa, uwięźnięta przepuklina pachwinowa, powikłana przepuklina pachwinowa Aim of the study was to evaluate the usefulness of the polypropylene prosthesis in case of incarcerated hernia procedures.

Material and methods. Fifty-one patients underwent Lichtenstein’s hernioplasty with the implantation of a monofilament polypropylene mesh. The postoperative period was evaluated in 50 subjects. One patient died on the day of the surgical procedure due to myocardial infarction. During the operation, the strangulated intestinal loop was liberated in 42 patients, and small intestinal resections were performed in two cases, due to segmental necrosis. The strangulated gangrenous omental appendix of the sigmoid colon was excised in one patient. The incarcerated omentum was liberated in four cases, and its necrotic fragments were resected in two cases. All patients received wide-spectrum antibiotics during the procedure, and 2-4 days postoperatively.

Results. A small inflammatory infiltration of the wound that occurred in two patients, regressed after several days. A serous fluid collection was present in two patients. Treatment consisting in punctures proved successful in both cases.

Conclusion. The use of monofilament polypropylene mesh in case of incarcerated inguinal hernia repair procedures is safe, and the risk of local inflammatory complications is low.

Key words: polypropylene mesh, incarcerated inguinal hernia, complicated inguinal hernia

374

A. Wysocki i wsp.

W ukazujących się każdego roku setkach opracowań oceniano przydatność „otwartych” i laparoskopowych technik leczenia przepuklin oraz wszywanych protez o różnej budowie chemicznej, strukturze mikroskopowej i kształcie (1-7). Badania te dowodzą, że w planowych operacjach metody beznapięciowe przynoszą znacznie lepsze wyniki w porównaniu z zarzucanymi obecnie technikami nie wykorzystującymi łat z syntetycznych materiałów (7). Pomimo wielkiej liczby prac omawiających leczenie przepuklin, tylko pojedyncze doniesienia informują o użyciu biomateriałów podczas doraźnych operacji uwięźniętych przepuklin.

Celem pracy była ocena użycia siatki polipropylenowej podczas operacji wykonywanej z powodu uwięźnięcia przepukliny pachwinowej.

The usefulness of open and laparoscopic hernia repair procedures, as well as different chemical, microscopic structure and shape prostheses implantation methods were evaluated in hundreds of studies published every year (1-7). These studies demonstrated that treatment results following elective tensionfree methods were much better, in comparison to techniques without synthetic material implantation (7). In spite of the great number of publications concerning hernia repair, only several informed about biomaterial application in case of inguinal hernia incarceration.

The aim of this study was to evaluate the use of the polypropylene mesh during incarcerated groin hernia repair procedures.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od 1 listopada 1997 do 30 czerwca 2004 r. w II Katedrze Chirurgii CM UJ u 51 chorych o średniej wieku 63,6 lat (SD = 16,5), doraźnie operowanych z powodu uwięźnięcia przepukliny pachwinowej, wszyto jednowłóknową siatkę polipropylenową sposobem Lichtensteina. U 42 osób podczas operacji uwolniono uwięźniętą we wrotach pętlę jelitową, w dwóch przypadkach ze względu na martwicę wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego. W jednym przypadku wycięto skręcony, zmieniony zgorzelinowo przyczepek sieciowy esicy. Czterokrotnie podczas zabiegu odprowadzono do jamy brzusznej uwięźniętą sieć, a dwukrotnie usunięto jej martwiczo zmieniony fragment.

Ponieważ jeden z chorych zmarł w pierwszej dobie po operacji z powodu kolejnego rozległego zawału mięśnia sercowego przebieg pooperacyjny oceniano u 50 osób, (38 chorych z pierwotną przepukliną oraz 12 z nawrotową).

Trzy osoby zmarły w czasie pobytu na oddziale w 7, 15 i 50 dobie po zabiegu wskutek przyczyn nie związanych z uwięźnięciem przepukliny.

Wszyscy chorzy otrzymywali drogą dożylną antybiotyki. Leczenie rozpoczynano podczas operacji i w zależności od stanu miejscowego kontynuowano przez dwa do czterech dni. Rodzaj antybiotyku zmieniał się na przestrzeni lat, zgodnie z aktualnymi zaleceniami działającego w klinice zespołu do walki z zakażeniami. Były to podawane dożylnie antybiotyki aminoglikozydowe (amikacyna), cefalosporyny

During the period between November 1, 1997 and June 30, 2004, 51 patients underwent emergency Lichtenstein procedures with the implantation of the polypropylene monofilament mesh, at the 2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University in Cracow.

Mean patient age amounted to 63.6 years (SD – 16.5 years). During the operation the strangulated intestinal loop was liberated in 42 patients, and small bowel resections were performed in two cases due to segmental necrosis.

The strangulated gangrenous omental appendix of the sigmoid colon was excised in one patient. The incarcerated omentum was liberated in four cases, with its necrotic fragments resected in two cases.

The postoperative follow-up period was evaluated in 50 patients. One patient died on the day of the surgical procedure due to extensive myocardial infarction. The study group comprised 38 cases of primary hernias, and 12 cases of recurrent hernias. Three patients died of reasons not connected with hernia incarceration on the 7th, 15th and 50th day of hospitalization.

All patients received intravenous antibiotics.

Treatment was initiated during the surgical procedure, being continued for two to four days, depending on the condition of the wound. The type of antibiotic changed during the study period, according to actual hospital infection committee recommendations. The intravenously administered antibiotics were as follows: aminoglycosides, cephalosporins of the I (cefa-

Siatka polipropylenowa w operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej

375

I (Cefazolin) lub II (Cefuroxym) generacji kojarzone z metronidazolem.

zoline) and II generation (cefuroxime), as well as metronidazol.

WYNIKI

RESULTS

W dwóch przypadkach obserwowaliśmy w ranie niewielki naciek zapalny, który cofnął się w ciągu kilku dni. U dwóch operowanych z powodu uwięźnięcia jelita w przebiegu pooperacyjnym gromadził się płyn surowiczy. W obu przypadkach leczenie za pomocą nakłuć zakończyło się pomyślnie.

W 46 przypadkach spośród 50 pacjentów w okresie pooperacyjnym nie obserwowaliśmy żadnych powikłań związanych z wszyciem biomateriału.

Considering two cases, we observed a small inflammatory infiltration of the wound that regressed after several days. A serous fluid collection was present in two patients. Treatment consisting in punctures proved successful in both cases.

We observed no complications connected with biomaterial implantation during the postoperative period, considering 46 of 50 patients.

DISCUSSION

OMÓWIENIE O wadze problemu niepowodzeń plastyki przepukliny świadczy to, że w Polsce, wśród rocznej liczby niespełna 40 tys. operacji przepuklin pachwinowych, 15% wykonuje się z powodu nawrotu choroby, zdarzającego się głównie po zabiegach dawniejszego typu, w których nie używano łaty (8). Podobnie wysoki odsetek nawrotowych przepuklin odnotowano też w innych krajach (9). Dodać należy, że kolejne nawroty są około trzy razy częstsze niż po pierwotnej operacji przepukliny (9, 10). Wobec bardzo dużej liczby operowanych z powodu przepukliny pachwinowej i tak znacznym odsetku nawrotów stają się one poważnym zagadnieniem o charakterze społecznym i mają znaczący wymiar ekonomiczny. Zrozumiałe zatem staje się zainteresowanie nowoczesnymi metodami leczniczymi, pozwalającymi wydatnie zmniejszyć odsetek nawrotów. Warunek ten spełniają operacje „tension-free” (11, 12, 13).

Od ogłoszenia pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku przez Lichtensteina i wsp. wyników 1000 „beznapięciowych” operacji ta nowa koncepcja stopniowo zdobywała coraz więcej zwolenników (14). Okazało się, że operacja sposobem Lichtensteina jest łatwa do opanowania, zabieg trwa krótko i przynosi doskonałe rezultaty odległe wyrażające się kilkakrotnie mniejszą liczbą nawrotów w porównaniu z technikami bez użycia łaty.

Podczas operacji beznapięciowych wykorzystuje się wszczepy wykonane z polimerów, najczęściej polipropylenu, pobudzającego aktywność fibroblastów lub poliestru. Oglądana pod mikroskopem łata ma wygląd sieci, w której

Failed hernioplasties constitute a very important problem. Almost 40 000 inguinal hernia operations are performed in Poland every year. 15% of them are performed due to hernia recurrences, especially after the application of „old techniques”, which are not connected with mesh implantation (8). The recurrence rates observed in other countries were similar (9).

Additionally, following recurrences are neraly three times more frequent than after the first hernia repair procedure (9, 10). The significant number of inguinal hernia repairs and high recurrence rates, pose a serious social and economic problem. Therefore, interest in modern methods of treatment that enable to significantly decrease the recurrence rate seems justifiable. The above-mentioned condition is fulfilled by tension-free operations (11, 12, 13).

The new conception gradually gained more and more advocates, ever since the late eighties of the past century when Lichtenstein and coauthors published results following 1000 tension-free procedures (14). It became evident that Lichtenstein’s technique is easy to learn, being short-lasting with excellent long-term results. This was expressed by lower numbers of recurrences, in comparison to methods without mesh implantation.

The prostheses used during tension-free procedures are made of polymers, most frequently of polypropylene, activating fibroblasts and polyester. Based on microscopic evaluation the prosthesis looks like a mesh, where both the type of tangle and size of holes are important. The bacteria (although not macrophages) can penetrate the polyfilament mesh or the

376

A. Wysocki i wsp.

istotne znaczenie mają zarówno rodzaj splotu, jak i wielkość „oczek”. Z badań doświadczalnych oraz dotychczasowych obserwacji klinicznych wynika, że w głąb wielowłókowego splotu lub w otwory o małej średnicy mogą wnikać bakterie, ale już nie makrofagi, co uniemożliwia opanowanie ewentualnej infekcji. Inaczej jest gdy sieć tworzy jedno- lub dwuwłóknowy splot o „oczkach” większych od 75 mikronów, pozwalających na swobodną penetrację makrofagów i eliminację zakażenia (15).

Konstrukcje przestrzenne implantatów różnią się między sobą. Systemy „PHS”, „Perfix” i inne są coraz bardziej znane, jednak brak przekonujących danych o ich przewadze nad metodą nadal najpopularniejszą, jaką jest łata naszyta sposobem Lichtensteina (5, 11, 12). W Europie i USA większość chirurgów posługuje się tym właśnie sposobem, a rzadziej innymi, również opartymi na zasadzie nie wywoływania napięcia w linii szwów (11, 12, 16-19).

Uwięźnięcie przepukliny jest szczególnym problemem tak ze względu na śmiertelność, wynoszącą obecnie około 3-5% (20-23), gdy po planowych operacjach przepukliny zgony należą do wyjątków (24), jak i to że plastykę przepukliny wykonuje się w zakażonym polu operacyjnym.

O ile nowoczesne sposoby zaopatrzenia wrót przepukliny pachwinowej nie wpływają na śmiertelność operowanych z powodu uwięźnięcia, to mogą mieć bardzo duże znaczenie dla odsetka nawrotowych przepuklin.

Współczesne czasopisma chirurgiczne niewiele uwagi poświęcają uwięźnięciu przepukliny. Ilustracją małego zainteresowania tym, tak niebezpiecznym powikłaniem, jest zamieszczony w „Lancet” obszerny przegląd piśmiennictwa dotyczący przepuklin. Jego autor Kingsnorth, po przeszukiwaniach w bazach MEDLINE i EMBASE, wykorzystał i omówił 135 artykułów (6). Wśród nich znalazły się jedynie dwie pozycje (25, 26) traktujące o uwięźnięciu, obie zresztą przedstawiające użycie implantatów podczas doraźnej operacji.

Nie oznacza to wcale, że problem uwięźniętych przepuklin nie istnieje, choć jego rozmiary bardzo znacznie różnią się w zależności od kraju. W niektórych krajach jest to bardzo częsta, a nawet, jak np. w Polsce, przyczyna niedrożności mechanicznej jelit (27). W USA i większej części Europy wśród przyczyn niedrożności dominują zrosty otrzewnowe po przebytych wcześniej operacjach, natomiast przepu-

prosthesis with small diameter holes, according to experimental studies and clinical observations. Thus, the fight with an infection is very difficult. The situation is different when the prosthesis creates a monofilament or bifilament mesh with holes exceeding 75 µm, enabling non-constrained penetration of macrophages and the elimination of infection (15).

Three-dimensional implant constructions differ. The „PHS”, „Perfix” and other systems are more and more known, although there is lack of evidence that they are better than the most popular Lichtenstein’s prosthesis (5, 11, 12). Most surgeons in Europe and the USA use the above-mentioned method, other techniques, being less frequently applied. These methods are based on tension-free principles, considering the line of sutures (11, 12, 16-19).

Hernia incarceration is a specific problem, both due to the mortality rate, which ranges between 3-5% (20-23), whereas during elective surgery it is very low, and because of hernioplasty performed in the infected operative field.

Modern methods of inguinal hernioplasty have no influence on mortality, considering patients operated due to incarceration, although are very important in decreasing the hernial recurrence rate.

Nowadays, hernia incarceration is not a popular subject, considering surgical journals.

Extensive literature review concerning herniations published in the „Lancet” is an example of the low interest in the above-mentioned dangerous complication. The author (Kingsnorth), analysed 135 publications, which were found in the MEDLINE and EMBASE database (6).

Only two studies referred to hernia incarceration, both describing the use of implants during emergency procedures.

This does not mean that the problem of incarcerated hernias does not exist. However, its scale differs depending on the country. It is very frequent or the most common cause of mechanical ileus in some countries, such as Poland (27). Peritoneal adhesions dominate amongst reasons of ileus in most European countries and in the USA, while incarcerated hernias are responsible for only several per cent of ileus cases (28, 29). These differences can be attributed to the fact that the number of elective hernia repair procedures is much bigger in rich European countries and the USA, in comparison to Poland. In the year 2000, nearly 40 000 patients underwent surgery due to inguinal hernias (in-

Siatka polipropylenowa w operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej

klina jest odpowiedzialna za jedynie kilka procent niedrożności jelit (28, 29). Różnice te mogą wynikać z faktu, że liczba planowych operacji przepuklin w odniesieniu do całej populacji jest w USA i bogatych krajach europejskich znacznie większa niż w Polsce. W prawie 40-milionowej Polsce w roku 2000 z powodu przepukliny pachwinowej operowano około 40 tys. pacjentów (w tym tylko około 6 tys. z użyciem biomateriałów), gdy w liczącej 16 milionów mieszkańców Holandii roczna liczba takich zabiegów (wliczając pierwotne, nawrotowe i obustronne) wynosiła 33,5 tys., w Niemczech 200 tys., w USA zaś ponad 700 tys. (8, 16, 30, 31).

Chociaż nawroty są po operacjach z użyciem siatek rzadkie, a jedno- lub dwuwłóknowy rodzaj splotu pozwala na zlikwidowanie ewentualnej infekcji (32), to jednak syntetyczne łaty wyjątkowo są stosowane w zakażonym polu.

Decyduje o tym powszechna obawa przed infekcją wokół wszczepu, mogąca przekreślić sens przeprowadzonej operacji. Dążenie do uniknięcia zakażenia w obrębie łaty sprawia, że profilaktyczne użycie antybiotyku w czasie planowej operacji ma wielu zwolenników (33, 34, 35).

W ostatnim czasie ukazały się kolejne prace wskazujące, że obawy przed zakażeniem siatki wszytej nawet w zakażone pole, jak to ma miejsce podczas równoczesnej operacji jelita grubego m.in. odtwarzającej jego ciągłość, okazały się wyolbrzymione (36, 37, 38). Podobne wnioski wynikają z coraz liczniejszych doniesień o protezach wszywanych w czasie operacji przepukliny okołostomijnej, a więc również w zainfekowanym polu (39, 40).

Miejscowej infekcji szczególnie można się spodziewać podczas nagłych operacji podejmowanych z powodu uwięźnięcia przepukliny, gdy niedokrwienie jelita czy sieci, a zwłaszcza ich martwica, powodują że w obrębie rany dochodzi do masywnej inwazji bardzo wirulentnej flory bakteryjnej z przewodu pokarmowego.

Naszym zdaniem podawanie antybiotyku jest w takiej sytuacji bardzo ważnym elementem leczenia i dlatego wszyscy nasi chorzy podczas zabiegu, a następnie przez dwa do czterech dni, otrzymywali antybiotyk o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym. Stosowane antybiotyki zmieniały się na przestrzeni lat, a ich dobór wynikał z aktualnie przyjętego w klinice schematu profilaktyki zakażeń.

Wśród nielicznych prac o użyciu syntetycznych łat podczas operacji przepukliny powikłanej uwięźnięciem, pierwszeństwo należy do Pan-

377

cluding 6000 procedures with prosthesis implantation), considering the population of Poland amounting to nearly 40 mln subjects. In Holland, with a population of 16 mln, the annual number of inguinal hernioplasties amounted to 33500 (including primary, recurrent and bilateral hernias), while in Germany 200 000 and in the USA more than 700 000 (8, 16, 30, 31).

Although recurrence after hernia procedures with mesh implantation are rare, and monoor bifilament prostheses enable to reduce possible infection (32), synthetic meshes are only exceptionally used in case of an infected operating field. This is caused by the common fear of implant site infection. Many surgeons administer antibiotics as prophylaxis during elective operations, in order to reduce the risk of mesh infection (33, 34, 35).

Recently, studies were published, which demonstrated that the fear of mesh infection even in case of its implantation in the infected operating field (during large intestinal procedures) are exaggerated (36, 37, 38). Similar conclusions were connected with numerous studies describing prosthesis implantation during stomia herniation repair procedures, which also represent the infected field (39, 40).

Local infections can be expected, especially during emergency procedures in cases of hernia incarceration, when ischemia or necrosis of the intestine or omentum lead towards massive invasion of very virulent digestive tract bacteria into the wound. In our opinion, antibiotic prophylaxis is a very important element of treatment. Thus, all our patients received wide-spectrum antibiotics during the procedure and 2-4 days thereafter. The antibiotics used in our patients changed during the described period, their choice depending on actual prophylactic standards.

The first studies concerning synthetic prosthesis implantation in case of incarcerated hernia repair procedures were published by Pansa et al., who described treatment results considering 35 patients. They demonstrated that the preperitoneal prosthesis implantation is safe even when the necrotic intestine or omentum were resected (25, 41). Similar conclusions were presented by Henry and co-authors (42), being confirmed by selected cases of prosthesis implantation, considering incarcerated or incisional hernias described in literature data (38, 43, 44). Some studies referring to tension-free procedures in case of ingu-

378

A. Wysocki i wsp.

sa i wsp., którzy publikując wyniki leczenia 35 chorych dowiedli, że przedotrzewnowe umieszczenie protezy nie grozi jej zakażeniem i jest bezpieczne nawet wtedy, gdy podczas operacji resekowano martwiczo zmienione jelito lub sieć (25, 41). Podobne wnioski wynikają z pracy Henry’ego (42), a potwierdzają je nieliczne opisane w piśmiennictwie przypadki sporadycznego użycia siatek podczas operacji uwięźniętych przepuklin pachwinowych bądź w bliźnie pooperacyjnej (38, 43, 44). W kilku opracowaniach można znaleźć wzmianki o operacjach typu „tension free” w powikłaniach przepuklin pachwinowych, jednak bez bliższego ich omówienia (20, 45).

Spotyka się również doniesienia o nielicznych laparoskopowych operacjach uwięźniętych przepuklin wewnętrznych, których wrota zamykano za pomocą siatek (44, 46, 47). Chociaż nie można na podstawie tych pojedynczych doniesień wyrobić sobie zdania o tym sposobie postępowania, to jednak utwierdza to w przekonaniu o małym zagrożeniu zakażeniem wszytego biomateriału.

Nadal trwają poszukiwania nowych materiałów mogących służyć jako łata także w zakażonym polu. Takim materiałem okazał się SIS (Small Intestinal Submucosa), znany pod handlową nazwą Surgisis. Wszywano go 33 osobom podczas operacji przepukliny uwięźniętej, równocześnie z operacją jelita grubego lub w miejsce zakażonej niewchłanialnej siatki, a zatem w zakażone lub potencjalnie zainfekowane pole. Chociaż dotychczasowe wyniki są bardzo zachęcające, to ostateczna ocena będzie możliwa dopiero po dalszych, stopniowo już się ukazujących badaniach klinicznych (48, 49, 50).

Doniesienia dotyczące użycia łat polipropylenowych podczas operacji uwięźniętych przepuklin wskazują, że nawet wtedy gdy zachodziła konieczność resekcji martwiczego odcinka jelita, odsetek powikłań infekcyjnych jest niski (25, 41, 42). Nasze doświadczenia obejmujące już znaczącą liczbę chorych w pełni potwierdzają słuszność tych spostrzeżeń. Uważamy, że zgodne z zasadą „tension free” wszycie monofilowej łaty polipropylenowej podczas operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej jest bezpieczne, a ryzyko miejscowych powikłań pooperacyjnych jest nikłe. Do takiego stanowiska upoważniają nas własne spostrzeżenia, gdyż za wyjątkiem dwóch chorych, u których gromadził się płyn surowiczy, przebieg pooperacyjny był wolny od miejscowych powikłań, a także w

inal hernia complications were also published, although without precise description (20, 45).

There were also publications concerning the few laparoscopic procedures performed in case of incarcerated internal hernias with the application of mesh (44, 46, 47). These studies suggested that the risk of implant infection was low, although further investigations are required, in order to confirm these results.

New material, which could be used in the infected field are serached for. SIS (Small Intestinal Submucosa) known as Surgisis represents such material. It was implanted in 33 patients during inguinal hernia repair procedures, and simultaneous large intestinal operations, or reimplanted instead of non-absorbable mesh into the infected operating field.

Although previous results are promising, final evaluation will be possible after further clinical studies (48, 49, 50).

Previous publications connected with polypropylene prosthesis implantation, considering incarcerated hernias demonstrated that even when necrotic intestinal resection was necessary, the infection rate was low (25, 41, 42).

Our experience, comprising a significant number of patients confirmed these results. In our opinion, tension-free monofilament polypropylene mesh implantation methods in case of incarcerated inguinal hernias are safe, and the risk of local inflammatory complications is low.

In our material, postoperative recovery proved uneventfull, except for two patients with serous fluid collections. Distant recurrences and inflammatory complications were not observed.

CONCLUSION The implantation of a monofilament polypropylene mesh in case of incarcerated inguinal hernia repair procedures is safe, and the risk of local inflammatory complications is low.

czasie kontroli odległych nie spostrzegaliśmy nawrotów ani też powikłań infekcyjnych.

WNIOSEK Użycie monofilowej łaty polipropylenowej podczas operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej jest bezpieczne, a ryzyko miejscowych powikłań pooperacyjnych jest nikłe.

Siatka polipropylenowa w operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej

379

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Barrat C, Seriser F, Arnoud R i wsp.: Inguinal hernia repair with beta-glucan coated mesh: prospective multicenter study (115 cases) – preliminary results. Hernia 2004; 8: 33-38.

2. Memon MA, Cooper NJ, Memon B i wsp.: Metaanalysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 1479-92.

3. Goyal S, Abbasakoor F, Stephenson BM: Experience with the preperitoneal plug and patch inguinal hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1284-85.

4. Hetzer FH, Hotz T, Steinke W i wsp.: Gold standard for inguinal hernia repair: Shouldice or Lichtenstein? Hernia 1999; 3: 117-20.

5. Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH i wsp.: Lichtenstein patch or Perfix plug-and patch in inguinal hernia: A prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery 2000; 127: 276-83.

6. Kingsnorth A: Hernias: inguinal and incisional.

Lancet 2003; 9395: 1561-71.

7. The EU Hernia Trialist Collaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002; 235: 322-32.

8. Noszczyk W, Szmidt J: Chirurgia Ogólna W: Noszczyk: O chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2001; 52-69.

9. Haapaniemi S, Gunnarsson U, Nordin P i wsp.: Reoperation after recurrent hernia repair. Ann Surg 2001, 234, 122-26.

10. Sondenaa K, Nesvik I, Breivik K i wsp.: Longterm follow-up of 1059 consecutive primary and recurrent inguinal hernias in a teaching hospital.

Eur J Surg 2001; 167: 125-29.

11. Butler M, Kingsnorth AN: A review of Lichtenstein versus open prosthetic methods of primary inguinal hernia repair. Eur Surg 2003; 35: 38-41.

12. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L i wsp.: Quality assessment of 26 304 hernirrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet 2001; 358: 1124-28.

13. Macintyre IM: Best practice in groin hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 131-32.

14. Lichtenstein IL, Schulman AG, Amid PK: The tension- free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93.

15. Amid PK: Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997; 1: 15-19.

16. Slim K, Flament B, Begin GF: Quelle technique operatiore pour une hernie inguinale non complique? Chirurgie 2003; 128: 323-25.

17. Rutkow IM: Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg Clin N Amer 1998; 78: 941-51.

18. Beattie DK, Foley RJ, Callam MJ: Future of laparoscopic inguinal hernia surgery. Br J Surg 2000; 87: 1727-28.

19. Hair A, Duffy K, McLean J i wsp.: Groin hernia repair in Scotland. Br J Surg 2000; 87: 1722-26.

20. Kulah B, Kulacoglu H, Oruc T i wsp.: Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Amer J Surg 2001; 181: 101-04.

21. Wysocki A., Krzywoń J: Przepukliny jako przyczyna mechanicznej niedrożności jelit. Annales Acadaemiae Medicae Gedanensis 2000; 30 (suppl. 6): 22-26.

22. Golub R, Cantu R: Incarcerated anterior abdominal wall hernias in a community hospital. Hernia 1998; 2: 157-61.

23. Alvares JA, Boldonedo RF, Bear IG i wsp.: Incarcerated groin hernias in adults: Presentation and outcome. Hernia 2004; 8: 121-26.

24. Haapaniemi S, Sandblom G, Nilsson E: Mortality after elective and emergency surgery for inguinal and femoral hernia. Hernia 1999; 3: 205-08.

25. Pans A, Desaive C, Jaquet N: Use of a preperitoneal prosthesis for strangulated groin hernia. Br J Surg 1997; 84: 310-12.

26. Wysocki A, Poźniczek M, Krzywon J i wsp.: Use of polypropylene prostheses for strangulated inguinal and incisional hernias. Hernia 2001; 5: 105-06.

27. Wysocki A, Krzywoń J: Przyczyny mechanicznej niedrożności jelit. Przegl Lek 2001; 58: 507-08.

28. Mucha P: Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 1987; 67: 597-20.

29. Miller G, Boman J, Shrier I i wsp.: Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000; 180: 3336.

30. Knook MT, Stassen LP, Bonjer HJ: Impact of randomized trials on the application of endoscopic techniques for inguinal hernia repair in the Nethrlands. Surg Endosc 2001; 15: 55-58.

31. Zieren J, Kupper F, Paul M i wsp.: Inguinal hernia: obligatory indication for elective surgery? Langensbeck’s Arch Surg 2003; 387: 417-20.

32. Petersen S, Henke G, Freitag M i wsp.: Deep prothesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 2001; 167: 453-57.

33. Rios A, Rodriguea JM, Munitiz V i wsp.: Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using a prothesis. Hernia 2001; 5: 148-52.

34. Celdran A, Frieyo O, de la Pinta J i wsp.: The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia 2004; 8: 20-22.

35. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S i wsp.: Effect of single dose prophylactic Ampicillin and Sulbactam on wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh. Ann Surg 2001; 233: 26-33.

36. Kelly ME, Behrman SW: The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean-contaminated and contaminated wounds. Amer Surg 2002; 68: 524-29.

37. Birolini C, Utiyama EM, Rodriguez AJ i wsp.: Elective colonic operation and prosthetic repair of

380

A. Wysocki i wsp.

incisional hernia: does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use? J Am Coll Surg 2000;191: 366-72.

38. Vix J, Meyer C, Rohr S i wsp.: The treatment of incisional and abdominal hernia with a prothesis in potentially infected tissues – a series of 47 cases.

Hernia 1997; 1: 157-61.

39. Janes A, Cengiz Y, Israelsson LA: Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. Br J Surg 2004; 91: 28082.

40. Steele SR, Lee P, Martin MJ i wsp.: Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe?

Am J Surg 2003; 185: 436-40.

41. Pans A, Plumacker A, Legrand M i wsp.: Traitement chirurgical des hernies inguinocrurales étranglées par interposition de prothèse en situation prépéritonéal. Acta Chir Belg 1991; 91: 223-26.

42. Henry X, Randriamanantsoa V, Verhaeghe P i wsp.: Is there a reasonable role for prosthetic materials in the emergency treatment of hernias? Chirurgie 1994-95; 120: 123-28.

43. Catena F, La Donna M, Gagliardi S i wsp.: Use of prosthetic mesh in complicated incisional hernias.

Minerva Chir 2002; 57: 363-69.

44. Habib FA, McAleese P, Kolachalam RB: Laparoscopic approach to the management of incarcera-

ted hernia of appendices epiploicae: report of two cases and review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 425-28.

45. Kurt N, Oncel M, Ozkan Z i wsp.: Risk and outcome of bowel resection in patients with incarcerated groin hernias: retrospective study. World J Surg 2003; 27: 741-43.

46. Liao K, Ramirez J, Carryl S i wsp.: A new approach in the management of incarcerated hernia.

Emergency laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 944-45.

47. Cueto-Garcia J, Rodriguez-Diaz M, Elizalde-Di Martino A i wsp.: Incarcerated obturator hernia successfully treated by laparoscopy. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 71-73.

48. Franklin ME, Gonzalez JJ, Glass JL: Use of porcine small intestinal submucosa. Hernia 2004, Online.

49. Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Michaelson RP i wsp.: Preliminary experience with a new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia 2002, 6, 171-74.

50. Ueno T, Pickett LC, de la Fuente SG i wsp.: Clinical application of porcine small intestinal submucosa in the management of infected or potentially contaminated abdominal defects. J Gastrointest Surg 2004; 8: 109-12.

Pracę nadesłano: 18.10.2004 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono bardzo ciekawy i ważny materiał w herniologii. Temat wszczepiania siatki podczas operacji uwięźniętej przepukliny wzbudza bowiem wiele kontrowersji.

Pomimo doniesień na ten temat cały czas wielu chirurgów obawia się w tych przypadkach powikłań infekcyjnych. Dlatego dobrze się stało, że także w Polsce prezentuje się dowody obalające te mylne przekonania. Dodatkowo należy podkreślić, że podczas wszywania siatek polipropylenowych stosowanie profilaktyki antybiotykowej jest obligatoryjne. Do niedawna nie istniały dowody naukowe potwierdzające tę konieczność. Autorzy Polskiego Standardu Leczenia Przepuklin Pachwiny również profilaktyki nie zalecali (2003 r.) (1). Jednak prace opublikowane w roku 2004 jednoznacznie wskazują na korzyści płynące z jej stosowania (2). Zmniej-

The above-mentioned study presented very interesting and important material in herniology.

The introduction of mesh material during the surgical management of an incarcerated hernia poses controversies. In spite of numerous publications, many surgeons continue to fear the possibility of inflammatory complications. Thus, it seems promising that the above-mentioned theory has been abolished, in Poland as well. Additionally, during the implantation of polypropylene mesh material, the administration of antibiotics is obligatory. Until recently, data proving the above-mentioned was absent. The Authors of the Polish Treatment Standards In Case of Inguinal Hernias-2003 (1) also omitted these guidelines.

However, studies published in 2004 demonstrated the benefits connected with antibiotic administration (2). The decrease in the percentage of

Siatka polipropylenowa w operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej

szenie odsetka powikłań infekcyjnych było tak duże, że badania zatrzymano w trakcie randomizacji z powodów etycznych.

381

inflammatory complications was so significant, that the investigation was discontinued during randomization, due to ethical reasons.

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Celdrán A, Frieyro O, de la Pinta JC i wsp.: The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia 2004; 8: 20-22.

2. Śmietański M, Bigda J: Polski Standard Leczenia Przepuklin Pachwiny. Biblioteka Polskiego Klubu Przepuklinowego. Gdańsk 2003.

Prof. dr hab. Zbigniew Śledziński Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 382–391

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY U CHOREGO PO CHOLECYSTEKTOMII I CHOLEDOCHOTOMII HEPATORENAL SYNDROME IN A PATIENT FOLLOWING CHOLECYSTECTOMY AND CHOLEDOCHOTOMY

AGNIESZKA WITKOWSKA, ALEKSANDER SOWULA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach (Department of Surgery, L. Rydygier Hospital in Katowice) Kierownik: lek. A. Sowula

Przedstawiono przypadek zespołu wątrobowo-nerkowego u 46-letniego chorego z marskością wątroby, operowanego z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i kamicy przewodu żółciowego wspólnego. Zespół wątrobowo-nerkowy to czynnościowa niewydolność nerek przebiegająca z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, występująca jako powikłanie zaawansowanej marskości wątroby. W patogenezie zespołu ważną rolę odgrywa powiększenie przestrzeni płynowej w łożysku trzewnym powodujące hipotonię w krążeniu centralnym. Rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego oparte jest na wykluczeniu innych przyczyn niewydolności nerek i spełnieniu podanych kryteriów. Rokowanie jest poważne. W niektórych przypadkach podtrzymujące leczenie farmakologiczne może być wystarczające.

W okresie pooperacyjnym u chorego doszło do nasilenia objawów marskości wątroby pod postacią przemijającego wodobrzusza i encefalopatii I/II stopnia oraz hipoalbuminemii. Pomimo intensywnej płynoterapii rozwinął się obraz niewydolności nerek spełniającej kryteria zespołu wątrobowo-nerkowego ze znaczną hipotonią i hiponatremią. Zwrócono uwagę na trudności diagnostyczne i lecznicze u chorego.

Słowa kluczowe: zespół wątrobowo-nerkowy, marskość wątroby, kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego The study presented a case of a 46-year-old male patient with the hepatorenal syndrome in addition to cirrhosis, operated due to cholecystolithiasis and choledocholithiasis. The hepatorenal syndrome consists in functional renal failure with water-electrolyte balance disturbances, occurring as a complication of advanced cirrhosis. Considering the pathogenesis of the syndrome an important role can be attributed to the enlargement of the fluid compartment in the visceral placenta resulting in central circulation hypotonia. Diagnosis of the hepatorenal syndrome is based on the exclusion of other causes of renal failure. Specific criteria have to be fulfilled. Prognosis is serious. In some cases pharmacological treatment may prove sufficient.

During the postoperative period the patient’s symptoms of cirrhosis intensified under the form of temporary hydroperitoneum, I and II stage encephalopathy, and hypoalbuminemia. In spite of intensive fluid therapy, renal failure developed, leading towards the diagnosis of the hepatorenal syndrome with significant hipotonia and hyponatremia. Attention was paid to the diagnostic and treatment problems in case of the above-mentioned patient.

Key words: hepatorenal syndrome, cirrhosis, cholecystitis due to cholecystolithiasis

Zespół wątrobowo-nerkowy to postać czynnościowej niewydolności nerek u chorych z ciężkimi chorobami wątroby lub marskością wą-

The hepatorenal syndrome (HRS) is a form of functional renal failure in case of patients with severe liver diseases, or cirrhosis without prior

Zespół wątrobowo-nerkowy u chorego po cholecystektomii i choledochotomii

troby bez wcześniejszej choroby nerek (1). Pojawia się u ok. 20% chorych z marskością wątroby (2).

Etiologia zespołu nie jest do końca poznana, niemniej podawany jest on jako przykład końcowego braku równowagi pomiędzy czynnikami kurczącymi i rozszerzającymi naczynia krwionośnie. Poważne znaczenie w powstawaniu zespołu wątrobowo-nerkowego mają czynniki naczynioruchowe, w tym: glukagon, endoteliny, NO, prostaglandyny, głównie z grupy E i F, prostacykliny, ANP (?), adenozyna, angiotensyna II, noradrenalina i inne (3, 4). Uważa się, że skomplikowany patomechanizm zespołu związany jest z przesunięciem objętości krwi do łożyska trzewnego (4, 5). Obserwuje się skrajne upośledzenie wypełniania układu tętniczego, spadek wolemii w centralnym układzie krążenia, co powoduje kompensacyjną stymulację humoralno-autonomiczną. W nerkach zmiany dotyczą czynnościowego zwężenia naczyń. Duże znaczenie mają zaburzenia osi renina-angiotensyna-aldosteron. Obserwuje się wzrost napięcia współczulnego i odruchowe zwężenie naczyń jako reakcję organizmu na względną hipowolemię prowadzącą do nieprawidłowej redystrybucji w przepływie nerkowym krwi (1, 4-6). Ocenia się, że zespół jest szczególnym typem czynnościowej niewydolności nerek, czego wyrazem jest zachowana ciągła zdolność nerek do zagęszczania moczu (1).

U części chorych zespół wątrobowo-nerkowy rozwija się spontanicznie, u innych wyzwolenie objawów następuje przy nagłym spadku wolemii w centralnym układzie tętniczym z powodu krwotoku, punkcji wodobrzusza, infekcji bakteryjnej, bądź nagłego pogorszenia czynności wątroby (4, 6).

Wyróżnia się dwa typy zespołu: – typ I, z gwałtownie postępującą niewydolnością nerek, w której pojawia się dwukrotny wzrost kreatyninemii, osiągającej wartości wyższe niż 2,5 mg%, lub występuje 50% redukcja początkowego klirensu kreatyniny do poziomu niższego niż 20 ml/min w ciągu 2 tygodni; – typ II, z wolniej przebiegającą niewydolnością nerek nie spełniającą powyższych kryteriów (4, 6, 7, 8).

W obrazie klinicznym zespołu wątrobowonerkowego dominują: cechy zaawansowanej marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego, w tym żółtaczka, obrzęki obwodowe, często znaczne wodobrzusze, obecność żylaków przełyku,

383

kidney disease (1). The above-mentioned is diagnosed in 20% of patients with cirrhosis (2).

The etiology of the syndrome remains to be established. However, it is presented as an example of lack of balance between contracting and decontracting blood vessel agents.

Vasomotor factors are significant factors, considering HRS formation: glucagons, endothelin, NO, prostaglandins – mainly E and F group, prostacyclins, ANP (?), adenosine, angiotensin II, noradrenaline and others (3, 4).

It has been suggested that the complicated pathomechanism of the syndrome is related to the transfer of blood volume to the visceral placenta (4, 5). Significant impairment of arterial system filling is observed, as well as decreased central circulatory system volume, which results in compensatory humoral-autonomic stimulation. Changes refer to functional vascular kidney stenosis. Disorders of the renin-angiotensin-aldosteron system are of great importance. Increased sympathotonus is observed, as well as reflex vascular stenosis, as an organism reaction to comparative hypovolemy leading towards incorrect redistribution in renal blood flow (1, 4-6). It is estimated that HRS is a specific type of functional renal failure, which is expressed by continuous renal ability to concentrate urine (1).

In some cases the hepatorenal syndrome develops spontaneously, while in others symptoms trigger following a sudden increase in central nervous system volume due to hemorrhage, hydroperitoneum puncture, bacterial infection or deteriorating liver function (4, 6).

Two types of the syndrome have been described: – type I – with rapid renal failure, two-fold increase in creatinine levels- values exceeding 2.5 mg/dl, or 50% reduction in the initial creatinine clearance – level lower than 20 ml/min within 2 weeks; – type II – with slower renal failure that does not meet above-mentioned criteria (4, 6, 7, 8).

The clinical condition of the hepatorenal syndrome is dominated by the following: advanced cirrhosis and portal hypertension including jaundice, peripheral edema, often significant hydroperitoneum, presence of esophageal varices, coagulopathies, increased symptoms of renal failure with oliguria and hypotension, cachexia, and in selected cases hepatic encephalopathy.

384

A. Witkowska, A. Sowula

koagulopatie, narastające objawy niewydolności nerek z oligurią oraz hipotensja, wyniszczenie, czasem dochodzi do rozwoju encefalopatii wątrobowej.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika, hiponatremię z hiponatriurią, hiperkalemię, hiperbilirubinemię, zwiększony czas protrombinowy, małą ilość płytek krwi, obniżony poziom albumin. W całym przebiegu choroby badanie ogólne moczu jest prawidłowe i zachowana jest zdolność nerek do jego zagęszczania (1, 4, 8, 6).

Obserwuje się dwa etapy kliniczne w naturalnym przebiegu zespołu. Są to: etap przedmocznicowy, w którym następuje pogorszenie czynności nerek bez wyraźnych objawów klinicznych. Często etap ten jest niezauważalny, a jedynym wskaźnikiem jest wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi. W drugim etapie, azotemicznym, obserwuje się wyraźny wzrost stężenia mocznika, kreatyniny, hiponatremię.

Zaawansowane objawy mocznicy powikłane są często masywnym krwotokiem z przewodu pokarmowego. Ostatecznie wstrząsowi oligowolemicznemu i śpiączce towarzyszy znaczny spadek diurezy (1, 4).

Operacje chorych z marskością wątroby niosą ze sobą znaczne trudności techniczne, ale przede wszystkim wymagają starannego, przedoperacyjnego przygotowania chorych. W okresie pooperacyjnym grożą licznymi powikłaniami, zespół wątrobowo-nerkowy jest jednym z nich. W celu uniknięcia popełnionych przez nas błędów przedstawiamy nasz przypadek.

SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Chory Z. F., lat 46 (hist. chor. nr 1559/04, 2173/04) przyjęty na oddział chirurgii ogólnej z powodu utrzymujących się od 5 mies. bólów brzucha, nasilających się po jedzeniu i narastającego wyniszczenia (utrata masy ciała 10 kg w 3 mies.). W ostatnich dniach bóle utrzymywały się stale, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Od 2 lat chory miał rozpoznaną kamicę pęcherzyka żółciowego oraz poalkoholową marskość wątroby. Dwukrotnie był hospitalizowany, lecz nie podjęto decyzji o operacyjnym leczeniu kamicy żółciowej. W wywiadach chory podawał, 23 lata wcześniej, usunięcie prawej nerki z powodu roponercza oraz chorobę wrzodową dwunastnicy, w tym endoskopowe leczenie krwawienia z górnego odcinka

Laboratory tests were as follows: increased concentration of creatinine and urea, hyponatremia with hyponatriuria, hyperkalemia, hiperbilirubinemia, prolonged prothrombin time, thrombocytopenia, decreased albumin levels.

Throughout the duration of the disease the urine general test was correct, and renal ability to concentrate urine was maintained (1, 4, 6, 8).

Two clinical stages are observed during the natural course of the syndrome. The first is the pre-uremic stage in which the renal function deteriorates without clear clinical symptoms.

This stage is often unnoticed, with an increase in the creatinine concentration level. During the second, azotemic stage, a distinct increase in urea and creatinine concentrations, as well as hyponatremia are observed. Advanced symptoms of uremia are often complicated by massive hemorrhage from the digestive tract. Finally, oligovolemic shock and coma are accompanied by a significant decrease in diuresis (1, 4).

Surgical procedures performed on patients with cirrhosis pose significant technical problems, but most of all require careful preoperative patient preparation. The above-mentioned can lead towards numerous complications during the postoperative period, including the hepatorenal syndrome. In order to avoid our mistakes, we presented the following case.

CASE REPORT Patient Z.F., 46 years of age (history: 1559/ 04, 2173/04) was admitted to the Department of General Surgery due to stomach pain, which had lasted for the past 5 months intensifying after eating, and cachexia (body weight loss – 10 kg within 3 months). During the past days, the patient experienced continuous pain with nausea and vomiting. The patient was diagnosed with cholecystolithiasis and alcoholic cirrhosis for the past 2 years. He was hospitalized twice, although without the decision to operate the cholecystolithiasis. The patient underwent a nephrectomy 23 years earlier due to pyonephrosis, suffered from chronic duodenal ulcer disease, and was subject to endoscopic treatment due to upper digestive tract bleeding.

Abdominal ultrasonography demonstrated a large gall-bladder filled with deposits, the common biliary duct was 15 cm wide with deposits up to 7 cm in diameter. Panendoscopy was also performed (no 704/04), demonstrating that the upper 2/3 of the esophagus was unchanged.

Zespół wątrobowo-nerkowy u chorego po cholecystektomii i choledochotomii

przewodu pokarmowego. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono bardzo duży pęcherzyk żółciowy wypełniony złogami, poszerzony do 15 cm PŻW zawierający w końcowym odcinku złogi o średnicy do 7 mm.

Wykonano również panendoskopię (nr 704/04), w której stwierdzono niezmienione 2/3 górnego odcinka przełyku. W części nadwpustowej znaleziono trzy żylaki typu I. Wpust był o cechach przepukliny rozworu przełykowego, błona śluzowa żołądka i dwunastnicy były w całości zaczerwienione. Wobec braku poprawy po leczeniu zachowawczym, utrzymujących się bólach prawego podżebrza, wymiotach oraz klinicznym i ultrasonograficznym podejrzeniu ropniaka pęcherzyka żółciowego podjęto decyzję o operacji.

Operacja nr 195/04. Jamę otrzewnej otwarto cięciem pośrodkowym górnym. Stwierdzono duży, napięty pęcherzyk żółciowy o pogrubionych, zmienionych zapalnie ścianach, wypełniony licznymi złogami, z których kilka było zaklinowanych w szyjce. Wobec zmian guzkowatych obydwu płatów wątroby rozpoznano jej marskość, a z lewego płata pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Cała trzustka była twarda, o zmienionej guzkowato powierzchni, rozpoznano przewlekłe zapalenie trzustki. W sposób typowy od dna wycięto pęcherzyk żółciowy. Przewód żółciowy wspólny był poszerzony do 15 mm i zawierał badalny palpacyjnie złóg. Przewód otwarto i wykonano rewizję usuwając złóg. Następnie przepłukano go uzyskując swobodny spływ treści płuczącej do dwunastnicy. Do PŻW założono w sposób typowy dren T. W pęcherzyku nie znaleziono ropy, rozpoznano jego wodniak.

Wynik badania hist.-pat. pęcherzyka żółciowego i wycinka z wątroby nr 316683H – 316684H: 1. Cholecystitis chronica. 2. Obraz mikroskopowy przesłanego wycinka odpowiada cirrhosis hepatis activa.

W okresie pooperacyjnym u chorego z drenu T codziennie odbierano od 1000 do 1500 ml żółci. W drenie założonym w okolicę loży po pęcherzyku żółciowym przez pierwszych 8 dni po operacji wyciekało od 200 do 400 ml żółtego płynu, który uznano za narastające, pooperacyjne wodobrzusze. Później objętość płynu zmniejszyła się, wyciek ustąpił całkowicie, a jego obecność nie znalazła potwierdzenia w wykonanej tomografii komputerowej. Próby stopniowego zamykania drenu T kończyły się narastaniem dolegliwości bólowych brzucha i

385

Three type I varices were found in the area above the cardia. The cardia presented features of hiatal hernia. The mucous membrane of the stomach and duodenum was reddish. Due to lack of improvement after conservative treatment, continuous right epigastrium pain, vomiting, as well as clinical and ultrasonographic suspicion of gall-bladder empyema the patients was subject to surgical intervention.

Operation number: 195/04. The peritoneal cavity was opened by means of an upper median incision. A large, tense gall-bladder was found with thickened and inflammatory changed walls, filled with numerous deposits. Several were impacted in the collum. Due to nodular changes of both liver lobes, cirrhosis was diagnosed and a segment was collected from the left lobe for histopathological examination.

The whole pancreas was hard with nodular changes on its surface. Chronic pancreatitis was diagnosed. The gall-bladder was removed from the fundus in a typical manner. The common biliary duct was 15 cm wide with palpable deposits. The duct was opened, the revision was performed, and deposits were removed. The following stage of the operation consisted in its flushing, with the agent freely flowing to the duodenum. The T drain was placed in the common biliary duct. Pus was not found in the gall-bladder, although hydroma was diagnosed.

The result of the histopathological examination of the gall-bladder and segment of the liver was as follows (316683H-316684H): 1.

Cholecystitis chronica. 2. Microscopic picture of the given segment corresponds to cirrhosis hepatitis activa.

During the postoperative period, 1000 to 1500 ml of bile was removed by means of the T drain every day. During the first eight days after the operation, 200 to 400 ml of yellow fluid leaked from the drain introduced in place of the gall-bladder, which was recognized as increasing postoperative hydroperitoneum. Consequently, the fluid volume decreased, leakage stopped completely, and was not found during computer tomography. Attempts to gradually close the T drain lead towards increased stomach pain and bile leakage in the vicinity of the drain. Fourteen days after the operation cholangiography was performed through the T drain, demonstrating that extrahepatic biliary ducts were dilated to 25 mm, there walls being uneven, which indicated inflammatory changes. A slit-like lumen of the distal segment

386

A. Witkowska, A. Sowula

wyciekiem żółci obok drenu. W 14 dobie po operacji wykonano cholangiografię przez dren T, w której odnotowano poszerzenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych do 25 mm z nierównym obrysem ścian wskazującym na zmiany pozapalne. Stwierdzono również szczelinowate światło dystalnego odcinka PŻW, z nieregularnymi zarysami będącymi najprawdopodobniej wynikiem zmian zapalnych w głowie trzustki oraz brak pasażu środka cieniującego do światła dwunastnicy. Wobec takiego wyniku pozostawiono dren T otwarty. Wykonano KT jamy brzusznej w technice spiralnej przed i po dożylnym podaniu 75% urografiny. W badaniu stwierdzono niepowiększoną, o wyraźnie nierównych, nieostrych obrysach zewnętrznych głowę trzustki. Trzon i ogon trzustki miały szerokość 30 mm. Na całym przebiegu widoczny był nieregularnie poszerzony, miejscami do 10 mm, przewód Wirsunga – obraz „sznura korali”. Głowa trzustki po podaniu środka cieniującego była niejednorodna, ze zlewającymi się obszarami hipodensyjnymi oraz licznymi, skupionymi, drobnymi zwapnieniami. W okolicy wnęki wątroby, w polu pęcherzyka żółciowego i wzdłuż PŻW opisano zmiany naciekowe. Obejmowały one również ścianę dwunastnicy. Rozpoznano naciekowe zmiany zapalne w okolicy wnęki wątroby i w polu pęcherzyka żółciowego oraz przewlekłe zmiany zapalne trzustki, najprawdopodobniej z cechami zaostrzenia, szczególnie na poziomie głowy gruczołu.

Stan ogólny chorego stopniowo pogarszał się. Od 21 doby po zabiegu narastało stężenie kreatyniny, potasu, obniżało się stężenie sodu (tab. 1). Dobowa zbiórka moczu wynosiła od 800 do 1200 ml i stopniowo malała. Na podstawie pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii, a przede wszystkim bilansu płynów, u chorego rozpoznano hipowolemię na skutek utraty dużych ilości żółci do 2500 ml na dobę. Włączono płynoterapię do 4000 ml na dobę. Stosowano również furosemid w dawce do 80 mg na dobę. Pomimo tego stan chorego nie poprawiał się. Narastały cechy encefalopatii pod postacią pobudzenia psychoruchowego w początkowym okresie pooperacyjnym, później apatii, senności, utraty orientacji co do miejsca i czasu pobytu. W 28 dobie po operacji z ciśnieniem tętniczym krwi – 90/60 mm Hg, akcją serca – 120/ min oraz stężeniem kreatyniny w surowicy krwi – 5,8 mg/dl, potasu 6,4 mmol/l, sodu – 122 mmol/l chorego z rozpoznaniem pooperacyjnej niewydolności nerki przekazano do Kliniki

of the common biliary duct was noted with irregular contours that were probably the result of inflammatory changes of the pancreatic head. No passage of contrast medium to the duodenal lumen was noted. Therefore, the T drain was left open. Abdominal spiral CT was performed before and after intravenous application of 75% urographin. During the examination, the head of the pancreas was found to be normal in size with clearly uneven, nonsharp contours. The body and tail of the pancreas were 30mm wide. Across the whole length, Wirsung’s duct was observed as irregularly broadened, in some segments attaining 10 mm – the image of „cord of corals”. The head of the pancreas was non-homogenous after introducing the contrast medium with blending hypodense areas and numerous, concentrated, tiny calcifications. Some infiltrative changes were observed in the area of the liver hilus, in the field of the gall-bladder and along the common biliary duct. Similar changes were observed inside the duodenal wall. Infiltrative changes were diagnosed near the hilus of the liver and in the area of the removed gall-bladder, and chronic inflammatory changes of the pancreas were diagnosed, most likely with features of aggravation, especially in case of the head.

The patient’s general condition gradually deteriorated. Beginning on the 21st day after the operation creatinine and potassium concentrations increased, while natrium concentrations decreased (tab. 1). Daily urine collection ranged between 800 and 1200 ml, gradually decreasing. On the basis of arterial blood pressure measurements, tachycardia and fluid balance, hypovolemy was recognized as a result of significant bile loss (up to 2500 ml per day).

Patients received fluid supplementation up to 4000 ml per day. Furosemid was also applied at a dose of 80 mg per day. In spite of the above-mentioned, the patient’s condition remained unchanged. Features of encephalopathy intensified under the form of psychomotor agitation during the first postoperative period, followed by apathy, sleepiness, loss of orientation regarding the location and time. On the 28th day after the operation with blood pressure – 90/ 60 mm Hg, heart rate 120/min, as well as creatinine concentration – 5.8 mg/dl, potassium – 6.4 mmol/l, natrium – 122 mmol/l, the patient was diagnosed with postoperative renal failure and transferred to the Department of Nephrology, Silesian Medical Academy. The pa-

387

Zespół wątrobowo-nerkowy u chorego po cholecystektomii i choledochotomii

120/80 58 29 228

100/70

90/60 38 25

110/70

120/80 31 25 394

1,23

0,92

0,79

1,26 4,4 140 5,0 1,5

bez zmian / no change

2,86 6,2 128 3,0 1,8

4,3 6,0 123

1,0 7,22

Nefrologii Śl. AM, gdzie leczono go przez 8 dni.

Zastosowano płynoterapię, chory nie wymagał dializoterapii ani środków moczopędnych. Leczenie polegało na uzupełnianiu stężenia sodu we krwi. W 29 dobie po operacji chorego z prawidłowymi wynikami laboratoryjnymi oraz zamkniętym drenem T ponownie hospitalizowano na oddziale chirurgii ogólnej. W 40 dobie po operacji wykonano kontrolą cholangiografię stwierdzając w niej dyskretną regresję zmian patologicznych w porównaniu do poprzedniego badania, a środek cieniujący wąską strużką przez szczelinowato zwężony dystalny odcinek PŻW przedostawał się do dwunastnicy. U chorego nie obserwowano cech żółtaczki mechanicznej, miał apetyt. W 49 dobie po operacji w stanie ogólnym i miejscowym dobrym, z zamkniętym i pozostawionym w PŻW drenem T chorego wypisano do domu. Przez 3 tyg. kontrolowano go w przyszpitalnej poradni chirurgicznej nie stwierdzając odchyleń. Chory przybrał na wadze 4 kg. W 70 dobie po operacji podczas pobytu w domu, przypadkowo wyrwał sobie dren T i z wyciekiem żółci pod postacią zewnętrznej przetoki żółciowej ponownie został hospitalizowany. Przetoka wydzielała od 1500 do 2000 ml żółci na dobę, a stan

49 doba wypis do domu / 49th day after operation the day of hospital discharge

28 doba dzieñ przekazania na nefrologiê / 28th day after operation the day of transfer to nephrology

130/80 168 91 415

36 doba po leczeniu nefrologicznym / 36th day after operation

25 doba po operacji / 25th day after operation

RR (mm Hg) AlAt (U/l) AspAt (U/l) Fosfataza zasadowa / alkaline phosphatate (U/l) Bilirubina ca³kowita / bilirubin (mg/dl) Kreatynina / creatinine (mg/dl) Potas / potassium (mmol/l) Sód / natrium (mmol/l) Bia³ko / protein (g/dl) INR pH Badanie ogólne moczu / urine test

21 doba po operacji / 21st day after operation

Dzieñ hospitalizacji / Day of hospitaization

Dzieñ przyjêcia / Admission day

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych w przebiegu hospitalizacji chorego z zespołem wątrobowo-nerkowym Table1. Laboratory parameter results during the hospitalization of the patient with hepatorenal syndrome

5,8 0,95 0,66 6,4 3,9 5,3 122 141 144

5,0

0,9 7,17 7,32

bez zmian / bez zmian / bez zmian / no change no change no change

tient was hospitalized for a period of 8 days.

Fluid treatment was applied, dialysis or diuretic agents were not required. Treatment relied on the supplementation of natrium. On the 29th day after the operation the patient was once again admitted to the Department of General Surgery with proper laboratory results, and closed T drain. On the 40th day after the operation control cholangiography was performed and discrete regression of pathological changes was observed, in comparison to the previous examination. The contrast passed through the slit-stenosed, distal segment of the common biliary duct to the duodenum by means of a thin stream. Features of mechanical jaundice were not observed, the patient required nutrition. On the 49th day after the operation, the patient was discharged from the hospital in good general and local condition, with the T drain closed and left inside the common biliary duct. Outpatient follow-up was begun for a period of 3 weeks, no deviations were found, the patient gained weight (4 kg). On the 70th day after the operation the patient accidentally pulled out his T drain and was once again admitted to the hospital, due to bile leakageexternal biliary fistula. The fistula excreted

388

A. Witkowska, A. Sowula

chorego stopniowo pogarszał się, pojawiły się nudności, brak łaknienia. Włączono intensywną płynoterapię i kontrolowano dobową diurezę. Po 17 dniach takiego leczenia przetoka żółciowa stopniowo zamknęła się.

1500-2000 ml of bile per day and the patient’s condition gradually worsened with nausea and lack of appetite. Intensive fluid supplementation was implemented with daily diuresis control. After 17 days of treatment the fistula gradually closed.

OMÓWIENIE Rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego można postawić po wykluczeniu innych przyczyn niewydolności nerek (4, 6). Jednak z powodu braku jednoznacznie różnicujących testów diagnostycznych warunkiem rozpoznania są spełnione kryteria ustalone w 1997 r. przez International Ascites Club. Kryteria podstawowe to: stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 1,5 mg/dl lub klirens kratyniny poniżej 40 ml/min, wykluczony wstrząs, infekcja bakteryjna, brak jest trwałej poprawy czynności nerek po wlewie 1500 ml izotonicznego roztworu NaCl, proteinuria poniżej 500 mg/24 h oraz brak potwierdzenia uszkodzenia nerek i cech uropatii obturacyjnej w badaniach ultrasonograficznych (1). Kryteria dodatkowe to: diureza dobowa poniżej 500 ml, stężenie sodu w moczu poniżej 10 mEq/l, osmolarność moczu większa niż osmolarność osocza, prawidłowy osad moczu, stężenie sodu w surowicy poniżej 130 mEq/l (1). Hiponatremia jest wskaźnikiem prawie uniwersalnym dla zespołu wątrobowo-nerkowego, więc prawidłowe stężenie sodu u pacjentów z marskością wątroby i ostrą niewydolnością nerek powinno sugerować inne rozpoznanie (6).

U naszego chorego w okresie przedoperacyjnym można było rozpoznać marskość wątroby typu A według klasyfikacji Childa i Trucotte’a, natomiast w okresie pooperacyjnym marskość typu B na co wskazywała encefalopatia I/II stopnia, upośledzenie odżywienia i albuminemia 3 mg/dl (7). Wynik badania histopatologicznego stanowił podstawę rozpoznania marskości wątroby. Aby w sposób rzetelny ocenić stopień upośledzenia funkcji komórek wątrobowych należało także wykonać dodatkowe badania: obliczenie klirensu lidokainy, test z użyciem aminopiryny, oznaczenie wskaźnika ketonowego, wskaźnika tolerancji oksydoredukcyjnej (7). U chorego wystąpiła ostra niewydolność nerek ze znacznym wzrostem kreatyninemii, bez wcześniejszych cech uszkodzenia nerki w wywiadzie. Znacząca hipotensja, hiponatremia i hiperkalemia były głównymi zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej.

DISCUSSION Diagnosis of the hepatorenal syndrome can be performed after exclusion of other reasons for renal failure (4, 6). However, due to the lack of unequivocally differentiating diagnostic tests, diagnosis is based on criteria established by the International Ascites Club (1997). Basic criteria are as follows: creatinine concentration exceeding 1.5 mg/dl, or creatinine clearance below 40 ml/min, shock and bacterial infection are excluded, there is no improvement in renal function after infusion of 1500 ml of NaCl isotonic solution, proteinuria below 500 mg/24 hours, and there are no renal injuries or features of obstructive uropathy in the ultrasonographic examination (1). Additional criteria: daily diuresis >500 ml/24 hours, natrium urine concentration >10 mEq/l, urine osmolarity greater then plasma osmolarity, correct urine sediment, natrium concentration <130 mEq/l (1).

Hyponatriemia is an almost universal parameter, considering hepatorenal syndrome.

Thus, the correct natrium concentration in patients with cirrhosis and acute renal failure should suggest other diagnoses (6).

In the presented case, one could diagnose cirrhosis type A, according to Child’s and Trucotte’s classification, during the preoperative period. During the postoperative period the patient was diagnosed with cirrhosis type B, established on the basis of encephalopathy (I/ II), nutritional impairment and albuminemia 3 mg/dl (7). The histopathological examination result enabled cirrhosis diagnosis. In order to evaluate the degree of hepatic cell function impairment additional tests should be performed, such as lidocaine clearance, aminopyrin test, ketone index, oxidation-reduction tolerance index (7). The patient developed acute renal failure with significant creatinine increase without earlier features of renal injury. Significant hypotension, hyponatremia and hyperkalemia were main water-electrolyte balance disorders. The urine general test showed no pathologies, the ability to concentrate urine was

Zespół wątrobowo-nerkowy u chorego po cholecystektomii i choledochotomii

Badanie ogólne moczu nie wykazywało patologii, zachowana została również zdolność zagęszczania moczu. Pomimo dożylnego podawania płynów czynność nerek nie poprawiła się. Spośród kryteriów zespołu wątrobowo-nerkowego nie zaobserwowano znacznego wodobrzusza w okresie pooperacyjnym, etiologia objawów encefalopatii była trudna do zróżnicowania przy nasilającej się kwasicy metabolicznej. Natriurezy nie oznaczono. W różnicowaniu wzięliśmy pod uwagę wystąpienie ostrej niezapalnej niewydolności nerek, która mogłaby być spowodowana nagłą hipowolemią w wyniku zabiegu i intensywnego leczenia moczopędnego.

Względnie wysoka jednak gęstość względna moczu i stopniowe narastanie hiponatriurii wraz z hipotensją, w odróżnieniu od gwałtowności zmian opisywanych wskaźników w ostrej niezapalnej niewydolności nerek, skłania nas do rozpoznania zespołu wątrobowo-nerkowego (1). Wykluczono również wstrząs septyczny jako przyczynę zaburzeń (6). Jeżeli przyjąć u chorego obecność zespołu, dziwi fakt szybkiej kompensacji niewydolności nerek po wyrównaniu poziomów wodno-elektrolitowych. Skłania to do analizy „rzekomego zespołu wątrobowonerkowego”, występującego jako powikłanie po operacjach na drogach żółciowych, trzustce, w przebiegu żółtaczki mechanicznej, w którą jednak nie wpisuje się obecność poalkoholowej marskości wątroby (1). Ostra martwica cewek nerkowych jest trudna do zróżnicowania z zespołem wątrobowo-nerkowym z powodu braku obiektywnych parametrów diagnostycznych. W obu przypadkach może występować hiponatremia, która wcześniej była czynnikiem różnicującym (6). Chory nie miał czynników ryzyka wystąpienia tej choroby.

Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zdrowienia mogło okazać się odstawienie przez nefrologów stosowanych przez nas leków moczopędnych, które nasiliły objawy zespołu. Stosowano je, ponieważ pomimo zwiększania ilości przetaczanych płynów u chorego wzrastało stężenie kreatyniny w surowicy i malała godzinowa diureza. We wstępnym postępowaniu zachowawczym w zespole wątrobowo-nerkowym zalecane są działania poprawiające czynność wątroby, leczenie wazokonstrykcyjne oraz utrzymanie wolemii. Odpowiednie nawodnienie chorego z zastosowaniem albumin, dekstranu, a ostatnio także gelafundyny, stanowią w tym leczeniu podstawę (1-6, 8, 9).

389

maintained. In spite of intravenous fluids, renal functioning remained unchanged. Significant hydroperitoneum during the postoperative period was not observed. The encephalopathic etiology was difficult to differentiate during intensified metabolic acidosis. Natriuresis was not determined. During differentiation we considered the occurrence of acute non-inflammatory renal failure that could have resulted from sudden hypovolemy after the operation and intensive diuretic treatment. However, the high urine relative density and gradual intensification of hyponatriuria with hypotension, contrary to rapid changes in the described parameters during acute non-inflammatory renal failure lead towards hepatorenal syndrome diagnosis (1). Septic shock was also excluded as the reason for the disorder (6). If suspicion of hepatorenal syndrome was confirmed, one must wonder why the fast compensation following water-electrolyte supplementation. This lead towards the analysis of the „pseudo-hepatorenal syndrome”, which appeared as a complication after biliary duct and pancreatic surgery, during the course of mechanical jaundice. Alcoholic cirrhosis was not considered (1). Acute renal tubular necrosis is difficult to differentiate from the hepatorenal syndrome, due to the lack of objective diagnostic parameters. In both cases hyponatremia can occur, being considered as a differentiating factor (6). The patient presented without disease risk factors.

The most probable mechanism of recovery could be attributed to the removal of diuretic agents, which intensified disease symptoms.

They were administered in spite of significant fluid volumes. The creatinine concentration increased and hourly diuresis decreased. During initial conservative hepatorenal syndrome treatment, hepatic function improvement is mandatory, as well as vasoconstrictive treatment and volemy maintenance. Proper patient hydration using albumins, dextran, and gelafundine is essential (1-6, 8, 9).

Based on recent investigations, special attention is paid to the administration of medications that lower portal tension, and those, which increase the central circulatory system pressure. An analogue of the antidiuretic hormone – terlipresin, at a dose of 0.5 mg to 2 mg every 4 hours is being used (2, 4, 9, 10). In case of type II hepatorenal syndrome elements of treatment remain the same. However, greater

390

A. Witkowska, A. Sowula

W ostatnich badaniach szczególną wagę przywiązuje się do zastosowania leków obniżających ciśnienie wrotne oraz zwiększających ciśnienie w centralnym układzie krążenia. Zastosowanie znalazł analog hormonu antydiuretycznego – terlipresyna, w dawce leku od 0,5 do 2 mg co 4 h (2, 4, 9, 10). W typie II zespołu elementy leczenia pozostają właściwie takie same, zwraca się jednak znacznie większą uwagę na stosowaną dietę. Ogranicza się ilość wypijanych płynów do 1 l/dziennie, zmniejsza się ilość spożywanego białka i soli kuchennej do 40-80 mmol na dobę (1, 6).

Rokowanie w zespole wątrobowo-nerkowym jest bardzo poważne, a leczenie farmakologiczne w niewielkim stopniu zwiększa szanse chorego na przeżycie. Z tego względu jedynym skutecznym leczeniem postulowany jest przeszczep wątroby, stosuje się również leczenie nerkozastępcze bądź zabiegowe – zespolenia wrotnosystemowe. Działanie te jednak nie wpływają na czas przeżycia chorych, poprawiają tylko wskaźniki czynności nerek (1, 4, 6, 9). Odsetek śmiertelności w okresie miesiąca od pojawienia się objawów wynosi od 90 do 100% (1, 4).

Niewydolność nerek nie jest w zespole wątrobowo-nerkowym uznawana za przyczynę zgonu (1).

Analizując przyczyny, które u naszego chorego mogły wpłynąć na wystąpienie czynnościowej niewydolności nerki, która prawdopodobnie była początkową fazą zespołu wątrobowo-nerkowego, najważniejszą wydaje się operacja chirurgiczna na drogach żółciowych.

attention is paid to the diet. The fluid quantity should be reduced to 1 l/24 hours, proteins and salt should be reduced to 40-80 mmol per day.

(1, 6).

Prognosis is very serious, and pharmacological treatment only slightly improves patient survival. Thus, liver transplantations are the only effective treatment method. Renal replacing treatment is also applied, as well as operative portasystem anastomosis. However, these techniques have no influence on patient survival. They only improve renal function parameters (1, 4, 6, 9). The mortality rate within one month of symptom occurrence ranges between 90-100% (1, 4). Renal failure in not regarded as the cause of death in case of the hepatorenal syndrome (1).

Analyzing reasons that might have influenced renal failure in case of our patient, which was probably the initial stage of HRS, one must point to the surgical intervention on biliary ducts. The above-mentioned lead towards central circulatory system volume decrease. Diuretic treatment increased renal failure and turned out to be a harmful factor for the patient.

Przyczyniła się ona do spadku wolemii w centralnym układzie krążenia. Zastosowane leczenie diuretyczne powiększyło niewydolność nerek i okazało się czynnikiem szkodliwym dla chorego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Madej G, Uzar J: Aktualne poglądy na patogenezę, kryteria diagnostyczne i leczenie zespołu wątrobowo-nerkowego. Gastroenterologia Polska 2004; 11: 279-84.

2. Saner F, Kavuk O, Lang H i wsp.: Terlipressin and gelafundin: safe therapy of hepatorenal syndrome. Eur J Med Res 2004; 9: 78-82.

3. Myers AR: Medicine. Wyd. 4. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001; s.287 4. Cardenas A, Arroyo V: Hepatorenal syndrome.

Ann Hapatol 2003; 2: 23-29.

5. Barada K: Hepatorenal syndrome: pathogenesis and novel pharmacological targets. Curr Opin Pharmacol 2004; 4: 189-97.

Pracę nadesłano: 22.10.2004 r.

Adres autora: 40-211 Katowice, ul. Markiefki 87

6. Gines P, Guevara M, Arroyo V i wsp.: Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362: 1819-27.

7. Krawczyk M: Chirurgia wątroby. W: Podstawy Chirurgii Tom II. Szmidt J (red.) Wyd.1, Kraków, Wydawnictwo Medycyny Praktycznej; 2004; 83637.

8. Herold G: Medycyna wewnętrzna. Wyd. 3. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2003, s. 598.

9. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA: Current Medical Diagnosis & Treatment, Wyd. 43. USA: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2004; s643.

10. Bartnik W: Postępy w gastroenterologii i hepatologii w 2003 roku. Medycyna Praktyczna 2004; 155-56: 120-21.

Zespół wątrobowo-nerkowy u chorego po cholecystektomii i choledochotomii

391

KOMENTARZ / COMMENTARY Doświadczenie kliniki, w której pracuję, wskazuje iż zespół wątrobowo-nerkowy – rozwijający się wtórnie do niewydolności komórek wątrobowych – występuje przede wszystkim u chorych ze stopniem niewydolnością wątroby pozwalającym na zakwalifikowanie ich do grupy C wg klasyfikacji Childa-Pougha-Turcotte’a.

Niemniej nie ulega wątpliwości, że zarówno szeroko rozumiany stres wywołany operacją, jak i opisywane przez Autorów powikłania – najprawdopodobniej pooperacyjne zapalenie trzustki – mogą doprowadzić do nasilenia niewydolności uszkodzonych wcześniej komórek wątrobowych.

W pełni zgadzam się z opinią Autorów o potrzebie wnikliwej oceny rezerwy czynnościowej wątroby w okresie przedoperacyjnym u chorych z marskością wątroby, co może umożliwić lepszą ocenę ryzyka operacyjnego i w wielu sytuacjach zapobiegać powikłaniom. Warto jednak pamiętać o istnieniu stosunkowo prostych do wykonania i uznanych wskaźnikach niewydolności wątroby (np. badania układu krzepnięcia), zanim pomyśli się o wysublimowanych próbach (takich jak klirens lidokainy, test z aminopiryną itp.)

The experience of the department, in which I have the pleasure to work in, demonstrates that the hepatorenal syndrome, developing secondarily to the liver cell failure, appears in patients with group C liver failure of the liver, according to the Child-Pough-Turcotte classification.

There is no doubt, that both stress, caused by the surgical procedure, and complications, described by the Authors, most often postoperative pancreatitis, may exacerbate failure of previously damaged liver cells.

I fully agree with the Authors’, for the need to evaluate the functional reserves of the liver, considering patients with cirrhosis, during the preoperative period. The above-mentioned will enable better assessment of the operative risk, and in many cases prevent the occurrence of complications. One should not forget about simple and easily measured hepatic failure indexes (coagulation system indices), before conducting sophisticated tests, such as lidocaine clearance or the aminopirine test.

Dr hab. Mariusz Frączek Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 392–397

WSPÓŁPRACA NEUROCHIRURGA I KARDIOCHIRURGA W LECZENIU GUZÓW PRZERZUTOWYCH KRĘGOSŁUPA COOPERATION OF THE NEURO- AND CARDIOSURGEON IN THE TREATMENT OF METASTATIC SPINAL TUMORS

ROBET GRAJETA1, ADAM HARASIMIUK2, TADEUSZ GBUREK1 Z Oddziału Kardiochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu1 (Cardiosurgical Departament, Regional Hospital in Zamość) Ordynator: dr n. med. T. Gburek Z Oddziału Chirurgii Pododdział Neurochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu2 (Neurosurgical Departament, Regional Hospital in Zamość) Ordynator:

Przedstawiono przypadek kliniczny pacjenta z guzem przerzutowym do kręgosłupa piersiowego. Leczenie chirurgiczne było możliwe dzięki współdziałaniu kardio- i neurochirugicznemu. Dostęp do kręgosłupa z zastosowaniem sternotomii stworzył najlepsze warunki operacyjne, umożliwił poszerzenie pola operacyjnego i skuteczną terapię pacjenta. Chociaż nielecznicze, resekcja i stabilizacja mogą mieć korzystne efekty na stan neurologiczny, ruchomość oraz zlikwidowanie lub zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z guzami przerzutowymi do kręgosłupa. Leczenie operacyjne stwarza coraz większe możliwości leczenia przerzutów do kręgosłupa jako pierwszej linii terapii jeszcze przed radio- lub chemioterapią.

Słowa kluczowe: guz, przerzut, odcinek piersiowy kręgosłupa, sternotomia The study presented a case of a patient diagnosed with metastatic spinal tumor. Surgical treatment was possible due to the cardiosurgical and neurosurgical cooperation. The surgical approach by means of sternotomy created the most optimal operative conditions, extending the operating field, enabling effective management. Both resection and stabilization can exert beneficial effects on the neurological condition, mobility, as well as decrease and regression of symptoms, considering patients with metastatic spinal tumors. Surgical treatment creates more and more therapeutical possibilities, considering patients with metastatic spinal tumors, being the first-line of therapy, prior to radiotherapy and chemotherapy.

Key words: tumor, metastasis, thoracic spine, sternotomy

Kości stanowią trzecie co do częstości najczęstsze miejsce przerzutów odległych nowotworów. Pierwotna lokalizacja tych guzów znajduje się najczęściej w płucach, piersiach, nerkach, prostacie i tarczycy (u mężczyzn – płuca, u kobiet – piersi).

Odcinek piersiowy kręgosłupa objęty jest przerzutami w 70%, szyjny w 10% i lędźwiowy w 20%. W większości przypadków przerzuty

The bones are the third most common localization of distant neoplastic metastases. The primary localization of the neoplasm is as follows: lungs, mammary glands, kidneys, prostate gland, and thyroid (in male patients-lungs, in female patients-breasts).

70% of metastatic tumors are localized in the thoracic spine, 10% in the cervical spine, and 20% in the lumbar spine. In most cases

Współpraca neurochirurga i kardiochirurga w leczeniu guzów przerzutowych kręgosłupa

lokalizują się raczej w trzonach kręgów (80%) niż w tylnych elementach kręgosłupa.

393

(80%) metastases are localized in the vertebral body, in comparison to the posterior elements of the spine.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjent lat 61 przyjęty na Oddział Neurochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Zamościu z powodu postępujących dolegliwości bólowych karku i pleców z promieniowaniem wzdłuż lewej kończyny górnej do palców IV i V lewej dłoni, osłabienia siły mięśniowej oraz czucia lewej kończyny górnej o charakterze korzeniowym. Wykonana diagnostyka obrazowa: zdjęcie radiologiczne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i angiografia wykazały obecność guza pierwszego kręgu piersiowego (Th1) z destrukcją trzonu, ekspansją do kanału kręgowego, uciskiem i przemieszczeniem worka oponowego i rdzenia, przechodzącego na nasadę łuku kręgu, naciekającego mięśnie przykręgosłupowe. Guz bogato unaczyniony. Ze względu na wspólne unaczynienie guza z rdzeniem nie podjęto próby jego embolizacji. Dodatkowe badania obrazowe nie wykazały ogniska pierwotnego oraz obecności innych ognisk przerzutowych.

Pacjenta zakwalifikowano do operacji – odbarczenia struktur nerwowych i stabilizacji instrumentalnej uszkodzonego procesem nowotworowym kręgosłupa przed dalszą radioterapią przerzutu.

Dostęp operacyjny uzyskano przez cięcie wzdłuż przedniej krawędzi lewego mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego do wcięcia szyjnego mostka i następnie w linii pośrodkowej ciała do wyrostka mieczykowatego. Po przecięciu mięśnia łopatkowo-gnykowego, dolnego pęczka naczyniowego tarczycy oraz wykonaniu klasycznej sternotomii pośrodkowej oddzielono osierdzie od zachyłka żebrowo-śródpiersiowego opłucnej. Następnie między przełykiem i tchawicą przesuniętymi do przodu a tętnicą szyjną wspólną przesuniętą od tyłu na stronę lewą uzyskano dostęp w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa do poziomu kręgu piersiowego Th3.

Usunięto części guza w zakresie trzonu kręgu piersiowego Th1 i nacieku do kanału kręgowego z odbarczeniem worka oponowego. Następnie ustabilizowano operowany kręgosłup z wykorzystaniem płytki szyjnej przedniej i koszyczka metalowego wszczepionego w miejsce resekowanego trzonu kręgu Th1.

Kontrolne badanie tomograficzne kręgosłupa po operacji wykazało prawidłową lokaliza-

CASE REPORT A 61-year old patient was admitted to the Department of Neurosurgery, Provincial Hospital in Zamość, due to progressive nape and back pain, radiating along the length of the upper left extremity towards the fourth and fifth fingers of the left hand. Additionally, the patient complained of muscular weakness, and decreased upper left extremity radicular sensitivity. Diagnostic examinations, such as X-ray, computer tomography, magnetic resonance imaging, and angiography demonstrated the presence of a thoracic neoplasm (Th1) with vertebral body destruction, expansion towards the spinal canal, as well as compression and displacement of the dural sac. The above-mentioned infiltrated the vertebral pedicle and paraspinal muscles. The tumor was highly vascularized. Due to the common vascularization of the neoplasm and spinal cord, embolization was not possible. Additional imaging examinations demonstrated no primary focus, nor other metastatic foci.

The patient was qualified towards surgical treatment, which comprised neural structure decompression, and spinal stabilization, prior to radiotherapy.

The surgical approach was obtained following the linear incision along the anterior edge of the sternocleidomastoid muscle to the sternal incisure, and afterwards to the xiphoid process by means of the median line. After the incision of the omohyoid muscle, inferior thyroid fascicle, and classical medial sternotomy, the pericardium was separated from the costomediastinal recess. Considering the esophagus and trachea displaced anteriorly, and the common carotid artery transposed to the left, the cervical and thoracic segments of the spine were approached at the Th3 level. Parts of the tumor infiltrating the vertebral body of Th1 and vertebral canal were removed, with concomitant decompression of the dural sac. The above-mentioned was followed by spinal stabilization using the anterior cervical plate, and metallic devices implanted in place of the resected vertebral body of Th1.

Control spinal computer tomography following surgery demonstrated proper localization

394

R. Grajeta i wsp.

cję elementów stabilizatora wewnętrznego i odbarczenie rdzenia kręgowego. Wynik badania histopatologicznego potwierdził przerzut raka jasnokomórkowego wywodzącego się z nerki.

Pacjent został wypisany z oddziału w stanie ogólnym dobrym, chodzący, z utrzymującym się osłabieniem sprawności lewej kończyny górnej, bóle ustąpiły, obserwowano przejściową chrypkę. Skierowany do dalszego leczenia radioterapią.

of internal stabilization elements, as well as spinal cord decompression. The histopathological examination result confirmed the diagnosed: metastasis originating from the clear cell carcinoma of the kidney.

The patient was discharged from the hospital in good general condition. He continued to complain of upper left extremity muscular weakness, being practically asymptomatic. Transient hoarseness was present. The patient was directed towards radiotherapy.

OMÓWIENIE Przerzutowa choroba kręgosłupa może zamanifestować się wieloma objawami. Ból jest obecny faktycznie we wszystkich przypadkach i może on być na tyle nasilony, że staje się podstawowym czynnikiem ograniczającym prawie całkowicie ruchomość pacjenta. Znaczące zniszczenie kości może doprowadzić do złamań, niestabilności i deformacji. Patologiczne złamania, bezpośredni naciek kanału kręgowego przez guz, albo reakcja kościotwórcza, mogą być przyczyną ucisku rdzenia kręgowego (1, 2).

W ciągu ostatnich 30 lat diagnostyka i leczenie guzów kręgosłupa uległy znacznemu rozwojowi dając poprawę przeżywalności i jakości przeżycia pacjentom z nowotworem przerzutowym do kręgosłupa. Rozwój technik radiologicznego obrazowania kręgosłupa, w tym zwłaszcza rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, angiografii pozwolił na planowanie zabiegów chirurgicznych z użyciem nowych technik. Postęp w zakresie chemioterapii, radioterapii i selektywnej embolizacji wzbogaca możliwości leczenia. Nowe techniki operacyjne z użyciem implantów ograniczyły liczbę pooperacyjnych powikłań.

Leczenie chirurgiczne może mieć korzystny wpływ na stan neurologiczny, ruchomość oraz zlikwidowanie lub zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z guzami przerzutowymi do kręgosłupa. Są to ważne efekty, szczególnie u osób, u których przewidywana średnia długość życia jest nie większa niż 1 do 2 lat. Wskazują na to doniesienia Sundaresana i wsp. (3), Harringtona (4) i Coopera i wsp. (5).

Na podstawie analizy kilkudziesięciu pacjentów (odpowiednio: 54, 77, 28 pacjentów) (3, 4, 5) operowanych z powodu guzów kręgosłupa przerzutowych uzyskali oni całkowitą lub znaczącą poprawę funkcji motorycznych u odpowiednio 67%, 94% pacjentów (4, 5), a ustąpie-

DISCUSSION Spinal disease metastases can be manifested by numerous symptoms. Pain is practically present in all cases, its intensity limiting patient mobility. Significant bone destruction can lead towards fractures, instability and deformations. Pathological fractures, direct spinal canal infiltration by the neoplasm, and osteoplastic reaction can be the cause of spinal cord compression (1, 2).

During the past 30 years, tumor diagnostics and treatment have significantly progressed, improving patient survival and quality of life, considering metastatic spinal neoplasms. The development of spinal radiological techniques, especially magnetic resonance imaging, computer tomography and angiography enabled to plan surgical procedures using the above-mentioned novel techniques. Progress in the field of chemotherapy, radiotherapy and selective embolization enriched therapeutical possibilities. Novel operative techniques using implants limited the number of postoperative complications.

Surgical treatment can exert favorable effects on the neurological condition, mobility, as well as decrease or regression of pain, considering patients with metastatic spinal neoplasms. This seems especially important in case of patients with the predicted time of survival, ranging between one and two years. The above-mentioned was confirmed by reports elaborated by Sundaresan and co-authors (3), Harrington and co-authors (4), as well as Cooper and co-authors (5). Based on the analysis of tens of patients (54, 77, 28 patients, respectively) (3, 4, 5) subject to surgical intervention due to metastatic spinal tumors, complete or significant motor function improvement was noted in 67% and 94% of patients (4, 5), while pain

Współpraca neurochirurga i kardiochirurga w leczeniu guzów przerzutowych kręgosłupa

nie bólu u odpowiednio 90%, 94%, 97% pacjentów (3, 4, 5).

Wybór najlepszej metody leczenia dla chorego wymaga współpracy pacjenta i jego rodziny, zespołu chirurgów (np. neurochirurg, kardiochirurg) oraz onkologów.

Dostęp operacyjny przedni przeznaczony jest dla nowotworów zlokalizowanych w obrębie kolumny przedniej kręgosłupa (zajęcie trzonów kręgów z penetracją do światła kanału kręgowego). Przy zajęciu górnych kręgów piersiowych Th1, Th2 stosowane są trzy podstawowe dostępy operacyjne: – dostęp szyjny – wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego (z preferencją strony lewej – lepsza ochrona nerwu krtaniowego wstecznego) z przecięciem mięśnia łopatkowo-gnykowego i dolnego pęczka naczyniowego tarczycy – wymaga dość znacznej trakcji struktur anatomicznych z ryzykiem uszkodzenia dużych naczyń. Dostęp ten umożliwia dotarcie w dół do poziomu przestrzeni Th1/Th2; – torakotomia przezopłucnowa z dojścia przez pachę – ograniczone zastosowanie ze względu na dużą głębokość rany; – dostęp szyjny ze sternotomią pośrodkową – dodatkowe przecięcie mostka z jego retrakcją, oddzielenie osierdzia i zachyłka żebrowo-śródpiersiowego opłucnej daje, między przełykiem i tchawicą przesuniętymi do przodu a tętnicą szyjną wspólną przesuniętą od tyłu na stronę lewą, dostęp w odcinku szyjnym i piersiowym do poziomu Th3, a nawet Th4.

Dostęp operacyjny przedni z klasyczną sternotomią pośrodkową w przypadku guzów przerzutowych do odcinka szyjno-piersiowego kręgosłupa (6) jest atrakcyjny, ponieważ: – dostarcza najlepszych warunków dla dekompresji i resekcji guza odcinka szyjno-piersiowego kręgosłupa aż do Th3, a nawet Th4, – jest technicznie prosty do wykonania nawet dla mniej wytrenowanego kardiochirurga, – bezpieczniejszy, ponieważ daje dobre uwidocznienie śródpiersia i w ten sposób dostateczną kontrolę wielkich naczyń, w tym podobojczykowych, – daje lepsze odsłonięcie kręgosłupa piersiowego, – pozwala prostopadle uwidocznić przednią powierzchnię trzonów kręgów i dlatego w razie naciekania kanału kręgowego daje lep-

395

regression in 90%, 94% and 97% of patients, respectively (3, 4, 5).

The selection of the optimal method of treatment requires the cooperation of the patient and his family, the team of surgeons (neurosurgeon and cardiosurgeon, for example), as well as the oncologists.

The anterior approach is assigned to neoplasms localized in the anterior column of the spine (infiltration of the vertebral body and lumen of the spinal canal). In case of infiltration of Th1 and Th2, the following three basic approach techniques are conisered: – cervical approach – along the anterior edge of the sternocleidomastoid muscle (preferred left side, in order to protect the recurrent laryngeal nerve), with incision of the omohyoid muscle, and inferior thyroid fascicle. The above-mentioned is burdened with the possibility of large vessel damage.

The approach enables to access the Th1/Th2 compartment; – transpleural thoracotomy by means of the axillary approach- limited due to the depth of the wound; – cervical approach with medial sternotomy – additional severing of the sternum with its retraction, the pericardium being separated from the costomediastinal recess. Considering the esophagus and trachea displaced anteriorly, and the common carotid artery transposed to the left, the cervical and thoracic segments of the spine were accessed at the Th3, and even Th4 level.

The anterior surgical approach with classical medial sternotomy in case of cervico-thoracic spinal segment metastatic neoplasms (6) seems attractive due to the following: – renders possible best conditions for decompression and tumor resection, considering neoplasms of the cervico-thoracic segment of the spine, including Th3 and Th4, – is technically simple, even in case of an inexperienced cardiosurgeon, – is safe, due to good mediastinum visualization, thus, control of large vessels, including the subclavian artery, – enables better exposure of the thoracic spine, – enables to visualize the anterior surface of the vertebral bodies, and in case of spinal canal infiltration, the longitudinal ligament and dura mater,

396

R. Grajeta i wsp.

sze uwidocznienie więzadła podłużnego i opony twardej, – nie destabilizuje pasa barkowego i nie wpływa na ruchomość kończyny górnej.

Oczywiście możliwe są modyfikacje tego dostępu przez sternotomię częściową górną (7, 8), wycięcie przyśrodkowej części obojczyka, jak również dostęp do odcinka kręgowego C-Th2 bez zastosowania sternotomii (9, 10, 11).

– does not destabilize the shoulder girdle, and has no influence on upper extremity mobility.

One should not forget that there are possibilities to modify the above-mentioned approach, including the following: partial superior sternotomy (7, 8), excision of the medial part of the collar bone, as well as C-Th2 access without the need to perform sternotomy (9, 10, 11).

WNIOSKI Interdyscyplinarne współdziałanie kardio- i neurochirurgiczne przy leczeniu nowotworów kręgosłupa niesie możliwość poszerzenia pola operacyjnego i tym samym skutecznej terapii.

Przy guzach kręgosłupa piersiowego dotyczących przednich części kręgów Th1, Th2 dostęp do kręgosłupa z zastosowaniem sternotomii stwarza najlepsze warunki operacyjne. Połączenie znajomości pola operacyjnego wąskich specjalistycznych dyscyplin pozwala na sprawne, obarczone mniejszym ryzykiem operowanie coraz trudniejszych przypadków. Współpraca tego typu sprzyja rozwojowi nowych technik operacyjnych, doskonaleniu wąskich specjalności.

Przy lepszej znajomości biologii guzów, postępie implantacji kręgosłupa, leczenie operacyjne stwarza coraz większe możliwości leczenia przerzutów do kręgosłupa jako pierwszej linii terapii jeszcze przed radio- lub chemioterapią.

CONCLUSIONS The interdisciplinary cardiosurgical and neurosurgical cooperation, considering the treatment of spinal neoplasms, enables the expansion of the operative field, and thus, effective therapy. In case of thoracic spinal tumors concerning the anterior part of the vertebral bodies of Th1, and Th2, the surgical approach by means of sternotomy seems most desirable.

Thus, the possibility to perform difficult surgical procedures, due to the lower operative risk. The above-mentioned cooperation favors the development of novel techniques, upgrading professional skills. Better knowledge concerning the biology of tumors and progress considering implantation techniques, created greater possibilities in the treatment of metastatic spinal tumors, as first-line therapy, prior to radiotherapy or chemotherapy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL i wsp.: Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg 1998; 89: 599-609.

2. Heary RF, Bono CM: Metastatic spinal tumors.

Neurosurg Focus 2001; 11 (6): Article 1.

3. Sundaresan N, Steinberger AA, Moore F i wsp.: Indications and results of combined anterior-posterior approaches for spine tumor surgery. J Neurosurg 1996; 85: 438-46.

4. Harrington KD: Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop 1988; 233: 177-97.

5. Cooper PR, Errico TJ, Martin R i wsp.: A systematic approach to spinal reconstruction after anterior decompression for neoplastic disease of the thoracic and lumbar spine. Neurosurgery 1993; 32: 1-8.

6. Radek A, Maciejczak A, Kowalewski J i wsp.: Trans-sternal approach to the cervicothoracic Pracę nadesłano: 2.08.2004 r.

Adres autora: 22-400 Zamość, ul. Aleje Jana Pawła 10

junction. Neurol Neurochir Pol 1999; 33(5): 120113.

7. Kraus DH, Huo J, Burt M: Surgical access to tumors of the cervicothoracic junction. Head Neck 1995; 17(2): 131-36.

8. Darling GE, McBroom R, Perrin R: Modified anterior approach to the cervicothoracic junction. Spine 1995; 20(13): 1519-21.

9. Comey CH, McLaughlin MR, Moossy J: Anterior thoracic corpectomy without sternotomy: a strategy for malignant disease of the upper thoracic spine. Acta Neurochir 1997; 139: 712-18.

10. Kurz LT, Pursel SE, Herkowitz HN: Modified anterior approach to the cervicothoracic junction.

Spine 1991; 16 (Suppl 10): 542-547.

11. Resnick DK: Interior cervicothoracik junction corpectomy and plate fixation without sternotomy.

Neurosurg Focus 2002; 12.

Współpraca neurochirurga i kardiochirurga w leczeniu guzów przerzutowych kręgosłupa

397

KOMENTARZ / COMMENTARY W komentowanej pracy poruszono ciekawe zagadnienie możliwości leczenia guzów przerzutowych do kręgosłupa, stanowiących bardzo poważny i nie rozwiązany do końca problem zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy.

Opisany przypadek dobrze ilustruje możliwości chirurgicznego postępowania w przypadkach przerzutów do kręgosłupa, szczególnie do jego trzonu.

Moim zdaniem wartością recenzowanej publikacji jest zwrócenie uwagi na dostęp z wykonaniem sternotomii oraz wykazanie, iż współdziałanie lekarzy różnych specjalności może w znaczący sposób wpłynąć na wynik leczenia i rokowanie.

The above-mentioned study deals with an interesting problem concerning the possibility of treating metastatic spinal tumors. Although important, the problem remains to be solved, both considering diagnostics, as well as therapy.

The presented case illustrated the surgical possibilities in case of metastatic spinal tumors, especially considering the vertebral body.

In my opinion, the value of the presented study can be attributed to the performed approach by means of sternotomy, as well as cooperation of different specialization physicians. These factors can significantly influence treatment results and prognosis.

Doc. dr hab. Jerzy Jurkiewicz Klinika Neurochirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 398–412

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

AKTUALNE WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W MIGOTANIU PRZEDSIONKÓW PO OPERACJACH KARDIOCHIRURGICZNYCH ATRIAL FIBRILLATION FOLLOWING CARDIOSURGICAL OPERATIONS – CURRENT GUIDELINES OF PHARMACOTHERAPY AND INVASIVE TREATMENT

MACIEJ BANACH, PIOTR OKOŃSKI, JANUSZ ZASŁONKA Z Kliniki Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Cardiac Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Zasłonka

Migotanie przedsionków jest jednym z najczęstszych powikłań występujących po zabiegach kardiochirurgicznych i pojawia się według różnych autorów z częstością 10-50%, w zależności od definicji i metod wykrywania. Najczęściej pojawia się między 2 a 4 dobą po operacji i często nawraca w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu (1, 2, 5). Ostatnio notuje się wzrost częstości występowania pooperacyjnego AF (atrial fibrillation). Jest to prawdopodobnie związane z rozszerzeniem grupy chorych kwalifikowanych do CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) oraz innych operacji na otwartym sercu, w wyniku zmniejszania liczby czynników dyskwalifikujących. Właściwe leczenie i zapobieganie pooperacyjnemu AF jest niezwykle ważne dla poprawy stanu zdrowia pacjentów i szybszej rehabilitacji, a także zmniejszenia kosztów hospitalizacji. Mimo istnienia jednolitych wytycznych AHA (American Heart Association), ACC (American College of Cardiology) i ESC (European Society of Cardiology) wciąż istnieją wątpliwości odnośnie do wyboru leku antyarytmicznego, a także czasu wdrożenia leczenia, trwania terapii oraz zapobiegania ponownemu wystąpieniu.

Leczenie antyarytmiczne przez zabiegiem kardiochirurgicznym Istnieją doniesienia wskazujące na korzystną rolę przedoperacyjnego, profilaktycznego po-

Atrial fibrillation (AF) is one of the most common complications following cardiac surgery, with the occurrence rate ranging between 10 and 50%, depending on definitions and methods of diagnosis. AF usually appears between the second and fourth day after surgery, with recurrence during the first 30 days after the operation (1, 2, 5). Recently, atrial fibrillation is noted to occur more often, which is probably related with the increasing number of patients qualified towards coronary artery bypass grafting (CABG) or other open-heart operations, as a result of the decreased number of disqualifying factors. Proper treatment and prevention of postoperative AF seems important, considering the patients’ health improvement, faster rehabilitation and decreased hospitalization costs. In spite of the existence of unique guidelines of the American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) and American College of Cardiology (ACC) there are doubts related to the selection of antiarrhythmic drugs, time of therapy implementation, duration of treatment and prevention of renewed occurrence.

Antiarrhythmic treatment before cardiac surgery There are investigations indicating the beneficial role of preoperative, prophylactic administration of antiarrhythmic drugs, conside-

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

dawania leków antyarytmicznych w zapobieganiu pooperacyjnym napadom migotania przedsionków. W pracach tych wykazano istotną redukcję kosztów i czasu hospitalizacji pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. W kontrolowanym grupą placebo, randomizowanym badaniu ARCH (Amiodarone Reduces CABG Hospitalization Study) wykazano 25%ową, istotną statystycznie, redukcję przypadków migotania przedsionków u chorych, którym podawano amiodaron bezpośrednio przed zabiegiem kardiochirurgicznym (3). Wyniki te są potwierdzeniem wcześniejszych prac m.in.

Butlera i wsp., którzy w randomizowanym badaniu, kontrolowanym placebo, z podwójnie ślepą próbą, wykazali znamienne korzyści podawania amiodaronu w okresie przedoperacyjnym (4). Jednak i tutaj istnieje szereg rozbieżności, bowiem rezultaty innych badań nie potwierdzają tych doniesień. W badaniu Harahsheha i wsp.(5), przeprowadzonym w grupie 192 pacjentów randomizowanych do grupy przyjmującej amiodaron (początkowo dożylnie, następnie doustnie przez okres 6 tyg.) i do grupy placebo, nie uzyskano redukcji liczby napadów migotania przedsionków po CABG. Natomiast w badaniu Cioffiego i wsp. wykazano zmniejszenie występowania napadów migotania przedsionków u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej w grupie przyjmującej >-bloker lub >-bloker plus amiodaron (w ciągu miesiąca po operacji). Podobnych zależności nie stwierdzono w grupie przyjmującej sam amiodaron (6).

Leczenie antyarytmiczne po zabiegu kardiochirurgicznym W ostatnich latach, w wielu opublikowanych badaniach klinicznych, podkreśla się rolę sotalolu w leczeniu oraz prewencji migotania przedsionków po zabiegach kardiochirurgicznych. W badaniu Campbella i wsp. podawany dożylnie sotalol wykazywał porównywalną skuteczność w zapobieganiu występowania napadów migotania przedsionków w okresie pooperacyjnym w stosunku do połączenia dizopiramidu z digoksyną. Natomiast powrót rytmu zatokowego następował szybciej z grupie pacjentów przyjmujących sotalol (8). W pracy Parikka i wsp. porównano stosowanie sotalolu i metoprololu w prewencji migotania przedsionków u pacjentów poddanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Do badania włączono 191 pacjentów poddanych CABG, których randomi-

399

ring the prevention of postoperative AF. The authors of these studies observed a significant reduction of costs and duration of hospitalization, considering patients after cardiac surgery. In a randomized, placebo controlled ARCH Study (Amiodarone Reduces CABG Hospitalization), the authors demonstrated a 25%, statistically significant reduction of atrial fibrillation cases in patients with amiodarone, administered directly before cardiac surgery (3).

The obtained results confirmed earlier investigations by Butler et al., who in a randomized, placebo-controlled, double blind study observed significant benefits related with the administration of amiodarone before surgery (4). However, there still exist many doubts and discrepancies, based on other trial results.

Harahsheh et al. investigated a group of 192 patients, who initially received intravenous amiodarone, followed by oral amiodarone or placebo for a period of 6 weeks. They noted no reduction in the frequency of atrial fibrillation following CABG. Cioffi et al. observed a decrease in atrial fibrillation occurrence after cardiac surgery, considering a group of patients treated with >-blockers or >-blockers and amiodarone (during one month after surgery). Similar correlations were not observed in a group of patients subject to amiodarone treatment alone (6).

Antiarrhythmic treatment after cardiac surgery During the past years many authors emphasized the role of sotalol in the treatment and prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery. According to Campbell et al., sotalol administered intravenously (iv) demonstrated a similar efficacy, in comparison to disopyramide and digoxin in the prevention of postoperative atrial fibrillation. However, sinus rhythm restoration was faster in case of patients treated with sotalol (8). Parikk et al. compared sotalol and metoprolol in the prevention of AF, considering patients subject to surgical cardiac revascularization. The study group comprised 191 patients. They were randomized to receive sotalol at a dose of 120 mg/d (n = 93), or metoprolol – 75 mg/d (n = 98) during the postoperative period. Atrial fibrillation occurred in 16 (16%) sotalol group patients, and in 30 (32%) metoprolol group patients (p<0.01). However, the authors emphasized that despite the role of sotalol in AF pre-

400

M. Banach i wsp.

zowano do grupy otrzymującej sotalol w dawce 120 mg na dobę (n = 93) lub do grupy otrzymującej 75 mg/dobę metoprololu (n = 98) w okresie pooperacyjnym. Migotanie przedsionków wystąpiło u 16 (16%) pacjentów w grupie sotalolu oraz u 30 (32%) chorych otrzymujących metoprolol (p<0,01). Autorzy badania podkreślają jednak, że pomimo potwierdzonej roli sotalolu w prewencji migotania przedsionków u pacjentów po rewaskularyzacji serca, jego działanie antyarytmiczne w okresie pooperacyjnym nadal nie jest do końca potwierdzone (9). Podkreślić należy również fakt, że w cytowanym badaniu metoprolol podawany był w niskich dawkach (75 mg/dobę), podczas gdy w praktyce w celu uzyskania pełnej skuteczności lek ten jest stosowany w dawkach 200300 mg/dobę.

W opublikowanej w zeszłym roku pracy Wurdemana i wsp. dokonano porównania skuteczności prewencji migotania/trzepotania przedsionków (AFF – Atrial Fibrillation and Flutter) z zastosowaniem amiodaronu oraz sotalolu. W przeprowadzonej metaanalizie zebrano 10 największych badań z randomizacją, w których badano skuteczność sotalolu i amiodaronu u pacjentów po rewaskularyzacji serca w zapobieganiu migotania/trzepotania przedsionków. W wyniku przeprowadzonej analizy wykazano, że zarówno sotalol, jak i amiodaron są skuteczne w redukcji występowania AF. Porównując oba leki nie stwierdzono różnic co do ich skuteczności, długości hospitalizacji oraz występowania objawów niepożądanych związanych z leczeniem. W związku z tym autorzy sugerują, że każdy z badanych leków może być efektywnie stosowany w zapobieganiu migotania przedsionków w okresie pooperacyjnym (10). Podobnej oceny dokonał Morady, który przeanalizował wszystkie badania (do 1999 roku) dotyczące profilaktycznego, doustnego podawania sotalolu i amiodaronu w prewencji migotania przedsionków po operacjach na otwartym sercu. Wykazał, że stosowanie sotalolu zmniejszyło występowanie migotania przedsionków o 50-90%, w porównaniu z 50-60% redukcją w grupie amiodaronu. Autor stwierdził, że ze względu na to, że sotalol ma szybki początek działania, można go skutecznie stosować w postaci doustnej we wczesnym okresie pooperacyjnym. Natomiast stosowanie amiodaronu, charakteryzującego się wolnym początkiem działania, należałoby rozpocząć kilka dni przed operacją

vention after cardiac surgery, its antiarrhythmic action during the postoperative period remains to be confirmed (9). They also noted that metoprolol was administered in small doses (75 mg/d), while during clinical practice, in order to obtain complete efficacy it is necessary to administer the above-mentioned agent in doses of 200-300 mg/d.

Wurdeman et al. compared the efficacy of preventing atrial fibrillation/flutter (AFL), following the administration of amiodarone and sotalol. Metaanalysis comprised the largest 10 studies, where the influence of sotalol and amidarone on the prevention of AF/FL after surgical revascularization was examined. The authors observed that both sotalol and amiodarone were effective, considering the reduction of AF/FL occurrence. The comparison of both examined drugs demonstrated that there were no differences in their efficacy, duration of hospitalization and occurrence of adverse events related to therapy. Thus, both sotalol and amiodarone can be effectively used in the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery (10). A similar evaluation was performed by Morady, who analysed all studies since 1999 related to prophylactic, oral administration of sotalol and amiodarone in the prevention of AF after open-heart operations. The author observed that sotalol decreased the occurrence of atrial fibrillation by 50-90%, in comparison to 50-60% following amiodarone. The author noted that due to the rapid activity of sotalol, it could be administered orally during the early postoperative period, while amiodarone with its slow activity in the beginning could be implemented orally, several days before the surgical intervention, or intravenously early before and immediately after the operation (11).

Nystorm et al. investigated 300 patients, disclosing supraventricular arrhythmia occurrence in 16% of patients on sotalol and 33% on placebo. The authors recommended prophylactic administration of sotalol at a dose of 80-120 mg/d (12). Weber et al. performed an analysis of selective and non-selective prevention of atrial fibrillation in patients after coronary artery bypass grafting. Patients were divided into two groups: control (n=107) and the investigated group (n=107). Both groups received sotalol in low doses. Therefore, the authors created a model used for the comparison of nonselective administration of sotalol in the control group, and selective in high-risk group

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

(leczenie doustne) lub dożylnie na krótko przed i zaraz po operacji (11).

W badaniu Nystroma i wsp., do którego włączono 300 chorych, arytmię nadkomorową zaobserwowano u 16% pacjentów leczonych sotalolem i u 33% z grupy placebo. W związku z tym autorzy zalecają profilaktyczne podawanie sotalolu w dawce 80-120 mg/dobę (12). W pracy Webera i wsp. dokonano oceny selektywnej i nieselektywnej prewencji migotania przedsionków u pacjentów poddanych chirurgii naczyń wieńcowych. Pacjentów podzielono na dwie grupy: kontrolną (n = 107) oraz badaną (n = 107). W obu grupach podawano sotalol w małej dawce. W ten sposób autorzy stworzyli model służący do porównania nieselektywnego stosowania leku w grupie kontrolnej do leczenia selektywnego w grupie pacjentów wysokiego ryzyka. W okresie pooperacyjnym migotanie przedsionków wystąpiło u 75 (35%) pacjentów (odpowiednio u 38 osób w grupie kontrolnej oraz u 27 w grupie otrzymującej sotalol). Stosowanie sotalolu zmniejszyło ryzyko wystąpienia migotania przedsionków z 76 do 50% w grupie pacjentów wysokiego ryzyka oraz z 44 do 26% oceniając wszystkich chorych.

Autorzy wykazali, że sotalol wpływa na istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia migotania przedsionków u pacjentów po operacji CABG. Udowodnili także, że stosowanie leku u wszystkich pacjentów jest korzystne pod względem ekonomicznym (poprawia wskaźnik koszt-efektywność) (13). W podobnym badaniu, w którym również oceniano wpływ sotalolu na prewencję migotania przedsionków po operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego wykazano, że w grupie przyjmującej sotalol, w porównaniu do grupy kontrolnej, występowanie migotania przedsionków było znamiennie niższe, a objawy niepożądane związane z przyjmowaniem leku pojawiły się tylko u 7,5% pacjentów. W badaniu po raz kolejny udowodniono, że doustne przyjmowanie sotalolu w dawce 80 mg dziennie wiąże się z istotnym zmniejszeniem migotania przedsionków w okresie pooperacyjnym u pacjentów poddanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Autorzy sugerują, że należy rozważyć stosowanie sotalolu w prewencji migotania przedsionków u pacjentów poddanych CABG bez niewydolności serca i istotnej dysfunkcji lewej komory (14).

W 1997 r. opublikowano duże prospektywne badanie randomizowane, oceniające prewencję tachyarytmii nadkomorowych w okresie

401

patients. During the preoperative period atrial fibrillation occurred in 75 patients (35%) (38 patients- control group and in 27- investigated group, respectively). Sotalol therapy reduced the risk of atrial fibrillation occurrence from 76% to 50%, considering the group of high-risk patients, and from 44% to 26% in all patients under evaluation. The authors observed that sotalol influenced the significant reduction of atrial fibrillation risk after CABG. Furthermore, they proved that the administration of sotalol improved the cost-effective ratio (13). In a similar study, where the influence of sotalol on the prevention of AF after surgical cardiac revascularization was evaluated, the authors noted that in case of the sotalol group (in comparison to the control group), atrial fibrillation occurrence was essentially reduced. Adverse events related to drug consumption were observed in only 7.5% of patients. The study once more demonstrated that oral administration of sotalol, at a dose of 80 mg is connected with significant reduction of atrial fibrillation occurrence in patients subject to CABG. The authors suggested that sotalol therapy should be considered in the prevention of AF in patients after CABG without heart failure and significant left ventricular dysfunction (14).

In 1997, a large prospective, randomized trial was published, where the authors evaluated the prevention of postoperative supraventricular arrhythmias using small doses of sotalol. The study group comprised 255 patients undergoing cardiac revascularization or aortic valve surgery. These patients were randomized to the sotalol group (80 mg tid) or placebo group, administered for a period of 3 months with the initial dose, two hours before the operation. Supraventricular arrhythmias occurred in 36% of patients (82% – atrial fibrillation).

Hospitalization amounted to 11.6 ± 5 days, in comparison to patients without arrhythmias (hospitalization – 9.5 ± 2.4 days). The administration of small doses of sotalol significantly decreased supraventricular arrhythmia occurrence from 46% in the placebo group to 26% in the sotalol group. The study was interrupted due to adverse events in 5.6% of patients, considering the sotalol group, and in 3.9% of placebo group patients (p = ns). Since more than 90% of supraventricular arrhythmias appear during the first 9 days after surgery, and more than 70% of possible adverse events related to sotalol administration occur after 9 days, the

402

M. Banach i wsp.

pooperacyjnym, z zastosowaniem małych dawek sotalolu. Do badania włączono 255 pacjentów poddanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego lub operacji zastawki aortalnej, których randomizowano do grupy otrzymującej 80 mg sotalolu dwa razy dziennie lub placebo przez okres 3 mies., z pierwszą dawką podaną dwie godziny przed operacją. Arytmie nadkomorowe wystąpiły u 36% badanych (z czego 82% stanowiło migotanie przedsionków). Hospitalizacja pacjentów z zaburzeniami rytmu trwała 11,6 ± 5 dni w porównaniu z chorymi bez arytmii, którzy przebywali w szpitalu średnio 9,5 ± 2,4 dnia. Przyjmowanie małych dawek sotalolu istotnie zmniejszyło występowanie arytmii nadkomorowych z 46% (grupa placebo) do 26% (grupa otrzymująca sotalol). Badanie przerwano z powodu objawów niepożądanych u 5,6% pacjentów w grupie sotalolu oraz u 3,9% w grupie placebo (p = ns). Ze względu na to, że ponad 90% arytmii nadkomorowych pojawia się w ciągu pierwszych 9 dni po operacji, a ponad 70% możliwych objawów niepożądanych związanych z przyjmowaniem sotalolu pojawia się po 9 dniach, autorzy sugerują że najkorzystniejsze byłoby profilaktyczne leczenie sotalolem w pierwszych 9 dniach po operacji (15).

W pracy Forlaniego i wsp. 200 chorych po CABG podzielono na cztery grupy, którym podawano: w grupie pierwszej (1) sotalol – 80 mg dwa razy dziennie przez 5 dni, począwszy od pierwszego dnia po operacji; w grupie drugiej (2) magnez – 1,5 g dziennie przez 6 dni zaczynając tuż przed zabiegiem; w grupie trzeciej (3) zarówno magnez, jak i sotalol w dawkach jak powyżej; a w grupie kontrolnej nie podawano żadnych środków antyarytmicznych. Uzyskane wyniki wskazują, że zarówno podawanie samego sotalolu, jak i magnezu istotnie zmniejsza pooperacyjne występowanie migotania przedsionków, jednak lepsze rezultaty osiągnięto przy jednoczesnym podawaniu obu preparatów (p<0,0001 w porównaniu z grupą kontrolną) (16, 17).

W innych badaniach podawany dożylnie sotalol wykazywał porównywalną skuteczność w stosunku do połączenia dizopiramidu z digoksyną, a powrót rytmu zatokowego następował szybciej z grupie pacjentów przyjmujących sotalol. Na podstawie przedstawionych powyżej wyników wydaje się więc konieczne, aby w Polsce, idąc w ślad za wytycznymi europejskimi oraz amerykańskimi, w rekomendacjach postępowania w grupie pacjentów z AF w okresie

authors suggested that prophylactic treatment with sotalol during the first 9 days after surgery would be most effective (15).

Forlani et al. examined a group of 200 patients after coronary artery bypass grafting, dividing the group into 4 subgroups: in case of group (1) sotalol was administered at a dose of 80mg bid for 5 days with the initial dose during the first day after surgery. Group (2) patients received magnesium at a dose of 1.5 g a day for 6 days initiated just before the operation. Group (3) patients received both magnesium and sotalol in above-mentioned doses, while the control group-4 was drug- free. The obtained results demonstrated that the administration of only sotalol or magnesium significantly decreased the postoperative occurrence of AF. Better results were obtained after the simultaneous administration of both drugs (p<0.0001, in comparison to the control group) (16, 17).

During other studies, intravenously administrated sotalol was comparably effective with disopyramide and digoxin, administrated simultaneously, and sinus rhythm restoration was faster in the group of patients on sotalol.

On the basis of above-mentioned results it seems necessary to follow European and American recommendations. Polish guidelines should include recommendations to the point of sotalol administration in the treatment and prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery (18).

Based on numerous publications the authors also emphasized the great role of other betablockers, not only in the treatment of heart failure, but also in heart rate control and prevention and therapy of supraventricular arrhythmias (9). Many large, multicenter clinical studies, such as CIBIS I, II and CIBIS III (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), MERITHF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) and COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) (19, 20, 21), confirmed the significant influence of beta-blockers on the reduction of mortality and morbidity, decreased hospitalization and supraventricular arrhythmia rate.

The role of beta-blockers in the treatment of atrial fibrillation was also confirmed, based on ACC/AHA guidelines, which recommend to use oral beta-blockers in patients subject to cardiac surgery, in order to prevent postoperative AF, unless there are contraindications (22).

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

pooperacyjnym, umieścić informacje odnośnie do stosowania sotalolu (18).

Oprócz sotalolu w wielu dotychczas opublikowanych badaniach podkreśla się ogromną rolę także innych beta-blokerów nie tylko w leczeniu niewydolności serca, ale w kontroli jego akcji (heart rate control), a przez to w leczeniu nadkomorowych zaburzeń rytmu (9).

Wiele opublikowanych dotychczas dużych, wieloośrodkowych badań klinicznych (m.in. badania CIBIS I, II oraz opublikowane ostatnio badanie CIBIS III (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure), COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial)) (19, 20, 21) potwierdziło bezsprzecznie istotny wpływ beta-blokerów (przede wszystkim bisoprololu, metoprololu i karwedilolu) na redukcję śmiertelności i chorobowości, zmniejszenie częstości hospitalizacji oraz częstości występowania nadkomorowych zaburzeń rytmu. Rolę beta-blokerów w leczeniu migotania przedsionków potwierdzają też wytyczne ACC/AHA/AHA, według których należy: stosować doustnie >-bloker u chorych poddawanych operacji serca w celu zapobiegania pooperacyjnemu AF, o ile nie ma przeciwwskazań (22). Przytoczyć należy tutaj również wyniki badania DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiogrpahy), oceniającego wpływ bisoprololu u pacjentów po operacji serca na występowanie incydentów sercowych oraz zaburzeń rytmu, w tym migotania przedsionków. W badaniu jednoznacznie wykazano, że bisoprolol istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia groźnych dla życia incydentów sercowych oraz zaburzeń rytmu, w tym migotania i trzepotania przedsionków (23, 24). Pomimo nielicznych dużych badań klinicznych bezpośrednio oceniających wpływ beta-blokerów na leczenie migotania przedsionków u pacjentów poddanych operacji serca (badanie SPPAF – Study of Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation) (25), dostępne dane pozwalają nam jednoznacznie rekomendować leki tej grupy (metoprolol, bisoprolol, karwedilol) zarówno do leczenia, jak i zapobiegania pooperacyjnemu migotaniu przedsionków, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca.

Oprócz beta-blokerów w piśmiennictwie dowiedziono skuteczność także innych leków antyarytmicznych w leczeniu i zapobieganiu pooperacyjnego migotania przedsionków. W

403

We should also quote results of the DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiogrpahy) study, analyzing the effect of bisoprolol in case of patients after cardiac surgery, considering cardiac events and arrhythmia occurrence. The authors demonstrated that bisporolol significantly decreased the risk of serious cardiac events and arrhythmias, such as atrial fibrillation and flutter (23, 24). Despite several large clinical studies, which directly analyzed the effect of beta-blockers on the treatment of atrial fibrillation in patients undergoing open-heart operations (SPPAF Study-Study of Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation) (25), available data enabled to unambiguously recommend this group of drugs, both in the treatment and prevention of postoperative atrial fibrillation, especially in patients with left ventricular dysfunction (metoprolol, carvedilol, bisoprolol).

Apart from beta-blockers there are also many studies confirming the efficacy of other antiarrhythmic agents in the treatment and prevention of postoperative atrial fibrillation.

Toraman et al. used magnesium (6 mmol MgSO4 in 100 ml of 0.9% NaCl) one day before surgery, and four days after revascularization.

They obtained a statistically significant reduction of atrial fibrillation (26). Considering patients with paroxysmal atrial fibrillation following cardiac surgery, intravenous propafenone proved more effective, in comparison to procainamide (7).

Based on the „Ibutilide for Atrial Fibrillation/Flutter Termination after Cardiac Surgery Trial” (1999), the authors emphasized the significant efficacy of ibutilide (iv) in the treatment of postoperative atrial fibrillation (45% efficacy at a dose of 1 mg iv), especially atrial flutter (80% of efficacy), in comparison to placebo (15% of cases of spontaneous sinus rhythm restoration). Ventricular arrhythmias (VA) were observed in 9.6% of patients during ibutilid therapy, in comparison to 1.2% in the placebo group (p<0.5) (27).

In case of a recently terminated study by Yagdi et al., estimating the influence of amiodarone on atrial fibrillation after cardiac surgery, the authors enrolled 157 study patients.

These, being randomized to receive intravenous amiodarone (n = 77) for 48 h after surgery at a dose of 10 mg/kg/d (followed by 600 mg/d p.o. for 5 days and 200 mg/d for the next 20

404

M. Banach i wsp.

badaniu Toramana i wsp. dzień przed zabiegiem i 4 dni po operacji rewaskularyzacji pacjentom podawano sam magnez (6 mmol MgSO4 w 100 ml 0,9% NaCl), uzyskując istotne statystycznie zmniejszenie występowania migotania przedsionków po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (26). W grupie pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków po zabiegu kardiochirurgicznym udowodniono również przydatność podawanego dożylnie propafenonu, który okazał się lekiem skuteczniejszym niż podawany dożylnie prokainamid (7).

W zakończonym w 1999 r. badaniu Ibutilide for Atrial Fibrillation/Flutter Termination After Cardiac Surgery Trial wykazano wysoką skuteczność podawanego dożylnie ibutilidu w przerywaniu pooperacyjnego migotania przedsionków (45% skuteczności przy dawce 1 mg i.v.), a zwłaszcza trzepotania przedsionków (80% skuteczności) w stosunku do grupy placebo (15% spontanicznego powrotu rytmu zatokowego). Komorowe zaburzenia rytmu obserwowano w 9,6% przypadków pacjentów leczonych ibutilidem (w tym: 1,8% – częstoskurcz typu torsades de pointes) w stosunku do 1,2% w grupie placebo (p <0,05) (27).

Niedawno zakończono badanie (Yagdi i wsp.) oceniające wpływ amiodaronu na występowanie migotania przedsionków u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Do badania zakwalifikowano 157 pacjentów, których randomizowano do grupy amiodaronu (77 pacjentów), w której przez okres 48 godzin po operacji podawano lek dożylnie w dawce 10 mg/ kg/dobę (następnie od 2 dnia doustnie w dawce 600 mg/dobę przez 5 dni, przez następne 5 dni w dawce 400 mg/d oraz 200 mg/d przez kolejne 20 dni) i grupy placebo (80 pacjentów).

Migotanie przedsionków stwierdzono u 8 pacjentów (10,4%) w grupie amiodaronu i u 20 pacjentów w grupie kontrolnej (25%, p = 0,017). Wykazano także istotnie krótszy okres trwania migotania przedsionków w grupie przyjmującej amiodaron (12,8 ± 4,8 h vs 34,7 ± 28,7) i krótszy okres hospitalizacji (6,8 ± 1,7 dnia vs 7,8 ± 2,9 dni). Porównując badane grupy nie zaobserwowano natomiast różnicy śmiertelności.

Badanie to potwierdziło skuteczność amiodaronu w zmniejszaniu występowania migotania przedsionków, czasu trwania AF i hospitalizacji (28). Wciąż trwają liczne badania na temat leczenia napadów AF, występujących po zabiegach kardiochirurgicznych, z udziałem

days), or placebo (n = 80). Atrial fibrillation occurred in 8 (10.4%) amiodarone group and 20 (25%, p = 0.017) control group patients. The authors also observed a shorter time of AF duration in the amiodarone group: 12.8 ± 4.8 h. vs 34.7 ± 28.7), and shorter hospitalization: 6.8 ± 1.7 days vs 7.8 ± 2.9 days. Comparison of both groups demonstrated no difference related to the estimated mortality.

Obtained results confirmed the efficacy of amiodarone in the reduction of atrial fibrillation, AF duration and hospitalization (28).

Numerous investigations are ongoing, considering the use of dofetilide, azimilide, dronedarone and trecetilide (29) in the treatment and prevention of atrial fibrillation following cardiac surgery.

Atrial fibrillation in patients after heart transplantation An additional report is required in case of atrial fibrillation patients following heart transplantations. AF is one of the most common and dangerous complications after transplantation. The frequency of AF occurrence, based on different authors, ranges between 1540%. However, AF etiology and clinical meaning have not been clearly defined (30).

There still exist unambiguous standards of treatment in case of patients with atrial fibrillation after heart transplantations. Thus, physicians usually depend on general AF treatment recommendations after cardiac surgery. Based on many available studies, the authors emphasized that postoperative atrial fibrillation deteriorated the patient’s condition after surgery, prolonging ICU (Intensive Care Unit) hospitalization (31).

During the past years many studies (Mahoney et al.) demonstrated that independent preoperative risk factors, influencing mortality, increased in patients undergoing heart transplantation. These risk factors were as follows: elevated NYHA class (New York Heart Association) and high pulmonary artery (PA) wedge pressure. However, atrial fibrillation in patients with heart failure qualified towards transplantation had no effect on increased mortality (32). Pavri et al. obtained completely different results. Their study group comprised 88 patients qualified towards heart transplantation. Arrhythmias were observed in 50% of patients, including 24% with atrial fibrillation. The authors also observed that atrial fi-

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

takich leków, jak: dofetylid, azimilid, dronedaron i trecetilid (29).

Postępowanie z migotaniem przedsionków u pacjentów po transplantacji serca Odrębnego, krótkiego omówienia wymaga migotanie przedsionków u pacjentów po transplantacji serca – jedno z najczęstszych powikłań u pacjentów po przeszczepie. Częstość występowania tego powikłania wg różnych autorów waha się od 15 do 40%, jednak etiologia migotania i znaczenie kliniczne nie jest do końca zdefiniowane (30). Wciąż niejednoznaczne są zasady leczenia migotania przedsionków po transplantacji serca, dlatego lekarze zazwyczaj kierują się ogólnymi zaleceniami postępowania z AF u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. W wielu dotychczas opublikowanych pracach podkreślano, że pooperacyjne migotanie przedsionków pogarsza stan chorego po zabiegu i wydłuża czas pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej oraz czas hospitalizacji (31).

Badania ostatnich lat, w tym praca Mahoney’a i wsp., wykazały że niezależnymi przedoperacyjnymi czynnikami ryzyka, wpływającymi na zwiększenie śmiertelności pacjentów poddanych przeszczepowi serca, są: wysoka klasa NYHA (New York Heart Association) oraz wysokie ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej.

Natomiast migotanie przedsionków u pacjentów z niewydolnością serca zakwalifikowanych do transplantacji serca nie wpływa na zwiększenie śmiertelności (32). Zupełnie odmienne wyniki w swojej pracy przedstawili Pavri i wsp., którzy do badania włączyli 88 pacjentów poddanych transplantacji serca. Zaburzenia rytmu stwierdzono u 50% pacjentów, w tym migotanie przedsionków u 24% badanych. W badaniu jednoznacznie wykazano, że występowanie AF wiąże się ze zwiększeniem śmiertelności (p = 0,005), przy czym epizody migotania przedsionków występujące do dwóch tygodni powodowały niewielki wzrost śmiertelności w porównaniu do występowania AF w okresie powyżej dwóch tygodni po zabiegu, co wiązało się z gwałtownym wzrostem śmiertelności wśród pacjentów.

Do najczęstszych przyczyn zgonów należało odrzucenie przeszczepu serca, niewydolność serca, infekcja oraz niewydolność wielonarządowa. Występowanie migotania przedsionków nie było związane z wiekiem, płcią, czasem niedokrwienia, przyczyną transplantacji ani zmianami echokardiograficznymi (33).

405

brillation occurrence was correlated with increased mortality (p = 0.005). However, atrial fibrillation episodes, which occurred during the first two weeks lead towards an insignificant increase in mortality, in comparison to AF, which occurred after the mentioned two weeks. The latter was connected with a sudden increase of mortality. Heart transplantation rejection, heart failure, infection and multiorgan failure were the most often causes of death, considering patients after transplantation.

Atrial fibrillation occurrence was not correlated with age, gender, time of ischemia, cause of transplantation, nor echocardiographic changes (33).

Cui et al. investigated the following problem: why atrial fibrillation and other arrhythmias occurred after heart transplantation? They examined almost 900 patients undergoing orthotropic heart transplantation (OHT). Atrial fibrillation was observed in 13.1% and atrial flutter in 12.7% of patients. AF usually occurred during the first two weeks after surgery, 22 cases being connected with heart transplantation rejection. On the other hand, atrial flutter occurred usually between the third week and sixth month after the transplantation. The authors observed that the most common cause of arrhythmia occurrenec was attributed to acute humoral or cellular rejection, and transplant coronary artery disease (TCAD) (31).

Jacquet et al. noted AF or AFL in 44% of patients, early after heart transplantation. They suggested that the main cause of postoperative AF was sinus node dysfunction (SND), as a result of prolonged cardiac ischemia or surgical injury (32).

Considering the treatment of atrial fibrillation after heart transplantation, cardiac surgeons apply current recommendations of the AHA/ESC (2001). However, these recommendations are not univocal. There is continuous discussion and search for methods of effective treatment and prevention of atrial fibrillation after heart transplantations. Chelimsky-Fallick et al. investigated patients qualified towards heart transplantation, who received amiodarone during the preoperative period. Obtained results demonstrated that the preopertaive use of amiodarone had no clinical value, with the possibility of dangerous pulmonary complications (34). In 1998 in Scotland, large investigations concerning postoperative treatment of AF with digoxin in patients subject to heart

406

M. Banach i wsp.

Na pytanie dlaczego migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu występują po transplantacji serca, starali się odpowiedzieć w swojej pracy Cui i wsp. Przebadali oni prawie 900 pacjentów poddanych ortotopowemu przeszczepowi serca. U 13,1% pacjentów zaobserwowali migotanie, a u 12,7% badanych trzepotanie przedsionków. Migotanie przedsionków pojawiało się najczęściej w trakcie dwóch pierwszych tygodni po zabiegu, z czego 22 przypadki wiązały się z odrzuceniem przeszczepu serca.

W przeciwieństwie do AF, trzepotanie przedsionków u większości pacjentów występowało w okresie od trzeciego tygodnia do 6 miesiąca po operacji. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu po transplantacji serca jest ciężkie odrzucenie przeszczepu na tle humoralnym lub komórkowym oraz choroba przeszczepionych naczyń wieńcowych (TCAD – Transplant Coronary Artery Disease) (31). W pracy Jacqueta i wsp. migotanie lub trzepotanie przedsionków zaobserwowano u 44% pacjentów wcześnie po transplantacji serca. Jako powód występowania pooperacyjnego migotania przedsionków autorzy wysunęli hipotezę dysfunkcji węzła zatokowego w wyniku przedłużonego niedokrwienia mięśnia sercowego, niewłaściwego stosowania leków antyarytmicznych oraz uszkodzenia chirurgicznego (32).

W leczeniu migotania przedsionków po transplantacji serca kardiochirurdzy korzystają z aktualnych zaleceń AHA/ESC (2001 r.) odnośnie do postępowania z pacjentami z AF po zabiegach kardiochirurgicznych. Jednakże wytyczne te nie są jednoznaczne i wciąż trwają dyskusje oraz poszukiwania sposobów skutecznego leczenia i prewencji migotania przedsionków po transplantacji serca. W pracy Chelimsky-Fallicka i wsp. badaniu poddano pacjentów zakwalifikowanych do transplantacji serca, którym podawano amiodaron w okresie przedoperacyjnym. Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazują, że zastosowanie amiodaronu przed przeszczepieniem serca nie ma znaczenia klinicznego, a jego stosowanie może prowadzić do groźnych powikłań płucnych (34). W 1998 r. w Szkocji przeprowadzono duże badania dotyczące pooperacyjnego leczenia AF z zastosowaniem digoksyny u pacjentów poddanych transplantacji serca z powodu przewlekłej niewydolności lewej komory (DIG – Digitalis Investigation Group). W badaniu stwierdzono, że w grupie pacjentów otrzymujących digoksynę prawdopo-

transplantation due to chronic left ventricular failure (DIG – Digitalis Investigation Group) were undertaken. The study demonstrated that in the group of patients receiving digoxin, the probability of death due to rhythm disturbances decreased by 13%, with simultaneous 20% heart failure mortality reduction. The number and duration of hospitalizations, improvement in heart efficiency and ejection fraction, were also observed (35).

Numerous studies underlined the role of invasive treatment, considering atrial fibrillation in patients after heart transplantation.

Collins et al. investigated 227 patients subject to heart transplantation. Atrial fibrillation was noted in 14% of patients, most often 15 days after the operation. Patients with postoperative atrial fibrillation presented with the risk of death or second heart transplantation 2.5 more often, in comparison to patients without AF during the postoperative period. There was no correlation between atrial fibrillation occurrence and time of heart ischemia, surgical technique or intensification of coronary disease. The efficacy of permanent heart electrostimulation, was only proved in case of atrial node dysfunction and complete atrio-ventricular block (36).

Grant et al. noted that the occurrence of arrhythmias might depend on the surgical technique used. The study compared the standard technique of heart transplantation and the bicaval anastomosis method. The authors noted that supraventricular arrhythmias appeared more frequently in the group of patients who underwent standard surgical procedures. What more, patients operated by means of bicaval anastomosis, required pharmacological treatment and temporary or permanent heart electrostimulation more rarely. Hospitalization in case of patients after bicaval anastomosis was also considerably shorter (37).

In selected studies, the authors presented benefits resulting from treatment by means of ablation using radio-frequency waves. Fenelon et al. investigated patients after heart transplantation with refractory atrial fibrillation or flutter (fast ventricular activity). Patients were subject to Hiss fascicle ablation, followed by pacemaker implantation. Based on distant observations, the authors claimed, that the above-mentioned therapeutical procedure was totally effective without complication occurrence (38).

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

dobieństwo zgonu z powodu zaburzeń rytmu zmniejszyło się o ok. 13%, przy jednoczesnej redukcji prawdopodobieństwa zgonu z powodu progresji niewydolności krążenia o ok. 20%.

W pracy odnotowano również wyraźny spadek liczby oraz czasu trwania hospitalizacji, poprawę w zakresie wydolności serca i frakcji wyrzutowej (35).

W wielu pracach podkreśla się także rolę inwazyjnego leczenia migotania przedsionków u pacjentów po przeszczepie serca. W badaniu Collinsa i wsp., do którego włączono 227 pacjentów poddanych transplantacji serca, migotanie przedsionków stwierdzono u 14% chorych średnio 15 dni po operacji. W badaniu zaobserwowano, że pacjenci z pooperacyjnym migotaniem przedsionków mają 2,5 razy większe ryzyko zgonu lub ponownej transplantacji serca w porównaniu z pacjentami, u których nie występuje AF w okresie pooperacyjnym. Nie zauważono natomiast korelacji pomiędzy występowaniem migotania przedsionków a czasem niedokrwienia serca, techniką operacyjną ani nasileniem choroby wieńcowej. Przydatność stosowania stałej elektrostymulacji serca wykazano tylko w przypadku dysfunkcji węzła zatokowego oraz całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego (36).

W przeciwieństwie do pracy Collinsa w badaniu Granta i wsp. zwrócono uwagę, że zaburzenia rytmu zależeć mogą od zastosowanej techniki operacyjnej. W pracy porównano standardową technikę transplantacji serca z metodą zespolenia bikawalnego (bicaval anastomosis). Zaobserwowano, że nadkomorowe zaburzenia rytmu występują znacznie częściej w grupie pacjentów poddanych standardowej procedurze operacyjnej. Co więcej, chorzy operowani z zastosowaniem zespolenia bikawalnego znacznie rzadziej wymagali leczenia farmakologicznego oraz czasowej czy późnej stałej elektrostymulacji serca. Czas hospitalizacji pacjentów, u których zastosowano zespolenie bikawalne również był istotnie krótszy (37).

W kilku pracach autorzy przedstawiają korzyści wynikające z leczenia z zastosowaniem ablacji z wykorzystaniem fal o częstotliwości radiowej. W pracy Fenelona i wsp. do badania włączono pacjentów po transplantacji serca z opornym na leczenie migotaniem lub trzepotaniem przedsionków (z szybką akcją komór).

U chorych wykonano ablację pęczka Hisa, a następnie założono im stały rozrusznik serca.

Na podstawie odległych obserwacji badanych

407

Pharmacological atrial fibrillation treatment guidelines, according to ACC, AHA and ESC According to the guidelines of the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) and European Society of Cardiology (ESC) there are two classes of proceedings with patients after heart transplantation, considering prevention and atrial fibrillation treatment (22): Class I 1. Oral beta-blocker therapy in patients subject to heart transplantation, in order to prevent postoperative atrial fibrillation, unless there are no contraindications.

2. Control of heart rate, in patients with postoperative atrial fibrillation, by means of drugs blocking A-V node conduction.

Class II 1. Preventive use of sotalol and amiodarone in patients with higher risk of postoperative atrial fibrillation.

2. Sinus rhythm restoration in patients with postoperative atrial fibrillation by means of pharmacological cardioversion with ibutilide or direct-current cardioversion, according to same recommendations for not-operated patients; 3. Trial of sinus rhythm maintenance, with antiarrhythmic drugs recommended in patients with ischemic heart disease and AF (beta-blockers, sotalol, amiodarone, chinidine, dofetilid), considering patients with recurrent or refractory atrial fibrillation.

4. Antithrombotic treatment in patients with postoperative atrial fibrillation, based on same recommendations for not-operated patients.

Non-pharmacological methods of atrial fibrillation treatment a. Cardioversion Postoperative atrial fibrillation is one of the most common complications following cardiosurgical operations. Its occurrence contributes to prolonged ICU hospitalization. It is estimated, that atrial fibrillation occurrence during the postoperative period may delay hospital discharge by 1-3 days (39, 40). Prevention and atrial fibrillation treatment methods are beneficial and cost-effective.

Apart from pharmacological methods, also non-pharmacological methods are being used, including cardioversion. The above-mentioned

408

M. Banach i wsp.

pacjentów autorzy twierdzą, że zastosowana procedura lecznicza jest całkowicie skuteczna i nie niesie ze sobą żadnych powikłań (38).

Wytyczne farmakologicznego leczenia migotania przedsionków wg ACC, AHA i ESC Według wytycznych American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Society od Cardiology (ESC) wyróżniono dwie klasy postępowania z chorymi po operacji kardiochirurgicznej celem zapobiegania i leczenia AF (22): Klasa I 1. Stosowanie doustnie >-blokera u chorych poddawanych operacji serca w celu zapobiegania pooperacyjnemu AF, o ile nie ma przeciwwskazań.

2. Kontrola częstości rytmu serca u chorych z pooperacyjnym AF za pomocą leków blokujących przewodzenie w węźle A-V. Klasa II 1. Zapobiegawcze stosowanie sotalolu lub amiodaronu u chorych ze zwiększonym ryzykiem pooperacyjnego AF. 2. Przywracanie rytmu zatokowego u chorych z pooperacyjnym AF za pomocą farmakologicznej kardiowersji ibutilidem lub kardiowersji prądem stałym według tych samych zaleceń co u chorych nieoperowanych.

3. U chorych z nawracającym lub opornym na leczenie AF podjęcie próby utrzymania rytmu zatokowego za pomocą leków antyarytmicznych zalecanych u osób z chorobą wieńcową i AF (>-blokery, sotalol, amiodaron, chinidyna, dofetylid).

4. Zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z pooperacyjnym AF według tych samych zaleceń co u chorych nieoperowanych.

Niefarmakologiczne sposoby leczenia migotania przedsionków a. Kardiowersja Pooperacyjne migotanie przedsionków jest jednym z częstszych powikłań zabiegów kardiochirurgicznych. Jego występowanie przyczynia się niejednokrotnie do wydłużenia pobytu chorego na oddziale intensywnej opieki medycznej oraz czasu hospitalizacji. Ocenia się, że wystąpienie migotania przedsionków w okresie pooperacyjnym może opóźnić opuszczenie szpitala przez pacjenta o 1 do 3 dni (39, 40).

Zastosowanie metod zapobiegania i leczenia migotania przedsionków przynosi wiele korzy-

should be performed in case of the following: blood pressure decrease, increasing symptoms of pulmonary stasis and coronary instability.

In such cases it is necessary to restore sinus rhythm by means of cardioversion: the first discharge comprises a current of 2 J/kg mc, followed by a maximum impulse of 350-400 J. Usually there are three succeeding impulses with the total energy of 1000 J. Prior to cardioversion, electrolyte levels should always be controlled. The efficacy of this procedure ranges between 40% and 90%. Study discrepancies, result from the difference in the duration of the arrhythmia, diverse etiology or time limits, considering atrial fibrillation (41, 42).

Internal cardioversion systems also play an important role. They consist of three electrodes, situated on the right and left atrium and one electrode situated on the right or left ventricle. Electrodes are placed in the epicardial layer during the operation. They enable direct contact of the electrical impulse with the myocardial tissue, which increases the effectiveness of the procedure. Electrodes are also used for cardiostimulation or heart rate monitoring (ECG registration). The external system is a construction enabling cardioversion/cardiostimulation. This system guarantees heart rate control and treatment of rate disturbances during the postoperative period. The abovementioned has a particular implication in patients with high-risk of atrial fibrillation (diabetes, right coronary artery disease) (43). b. Surgical ablation or ablation with the use of a catheter Based on mapping studies undertaken on animal and human models with AF, Cox established a surgical intervention (labyrinthine operation), which enabled to maintain sinus rhythm in >90% of selected patients. The mechanism protecting from AF recurrence remains unknown. However, conduction barriers in the right and left atrium, reduce the myocardial region in which circulating waves may propagate, permanently interrupting AF. Modifications of the Cox operation are based on the encirclement of pulmonary veins via surgical incision within the left atrium, and radially spreading incisions towards both atria, which join the mitral and tricuspid valve annuli.

Surgical treatment success encouraged too elaborate several methods of ablation by means of a catheter, in order to obtain similar effects. Ablation methods limited to the right

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

ści zarówno pacjentowi, jak również przekłada się na wymierne korzyści ekonomiczne.

Oprócz metod farmakologicznych zastosowanie mają również metody niefarmakologiczne, w tym kardiowersja. Takie postępowanie odnosi się do przypadków, kiedy to migotanie przedsionków powoduje: spadek ciśnienia tętniczego krwi, narastające objawy zastoju płucnego oraz niestabilność wieńcową. W wyżej wymienionych przypadkach należy przywrócić rytm zatokowy na drodze kardiowersji elektrycznej: pierwsze wyładowanie prądem 2 J/kg m.c., następnie maksymalną energią impulsu 350-400 J. Stosuje się zwykle trzy kolejne impulsy o łącznej energii 1000 J. Przed przystąpieniem do kardiowersji zawsze należy skontrolować poziom elektrolitów w surowicy. Skuteczność tej procedury jest zróżnicowana i waha się od 40% do prawie 90%. Rozbieżności w poszczególnych pracach są wynikiem różnic w czasie trwania arytmii, zróżnicowanej etiologii, czy wreszcie przyjętych granic czasowych ustąpienia migotania przedsionków (41, 42).

W praktyce kardiochirurgów znajdują także zastosowanie tzw. wewnętrzne systemy do kardiowersji. W skład układu wchodzi zestaw trzech elektrod umieszczanych na prawym i lewym przedsionku serca oraz jednej elektrody umieszczanej na prawej bądź lewej komorze. Elektrody zakładane są w trakcie zabiegu chirurgicznego w warstwie nasierdziowej.

Umożliwiają one bezpośredni kontakt bodźca elektrycznego z tkanką mięśnia sercowego, co zwiększa skuteczność postępowania. Elektrody służą także do kardiostymulacji lub monitorowania pracy serca (zapis EKG). Układ zewnętrzny to zestaw umożliwiający przeprowadzenie kardiowersji/kardiostymulacji. Powyższy system zapewnia kontrolę czynności i leczenie zaburzeń pracy serca w okresie pooperacyjnym. Ma on szczególe zastosowanie u chorych z wysokim ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków (cukrzyca, choroba prawej tętnicy wieńcowej) (43). b. Ablacja chirurgiczna oraz ablacja za pomocą cewnika Na podstawie badań metodą mapowania przeprowadzonych na zwierzętach i u ludzi z AF Cox opracował zabieg chirurgiczny (operację labiryntową), za pomocą którego daje się utrzymać rytm zatokowy u >90% wybranych chorych. Nie ustalono jeszcze mechanizmu, który powoduje, że zabieg ten zapobiega nawrotom AF, ale wytworzenie barier dla przewodze-

409

atrium lead towards slight improvement, whereas linear ablation within the left atrium is a more efficient method of sinus rhythm maintenance. These operations bring improvement in 70-80% of patients with atrial fibrillation, refractory to pharmacological treatment (22).

Conclusion Nowadays, there are numerous investigations and studies aimed at establishing risk factors and predictors of postoperative appearance of atrial fibrillation. In one of the completed studies, estimating 24 risk factors of postoperative atrial fibrillation occurrence, it was proved that right coronary artery disease (p < 0.01), age (p = 0.01) and diabetes (p = 0.04) were independent risk factors of postoperative atrial fibrillation. Thus, small-invasive interventions have no influence on the reduction of this complication (44). Similar results were obtained by Siebert et al. They considered the occurrence of atrial fibrillation in patients after standard CABG (891 subjects, AF was observed in 164 patients (43%) versus the OPCAB method (167 subjects – AF was noted in 28 patients – 16%). There was no statistical difference between both groups (p = 0.451) (45, 46).

Thus, atrial fibrillation is one of the most common complications following cardiosurgical operations, negatively influencing the postoperative condition, prolonging hospitalization and considerably increasing hospital costs. Therefore, competent prevention and treatment of postoperative AF is one of the fundamental tasks for physicians, in case of patients after coronary artery bypass grafting surgery (46).

nia w obrębie prawego i lewego przedsionka zmniejsza obszar mięśnia sercowego, w którym mogą rozchodzić się czoła krążących fal pobudzenia, przerywając w ten sposób trwale AF. Modyfikacje operacji Coxa polegają na okrążeniu żył płucnych przez nacięcia chirurgiczne w obrębie lewego przedsionka i wykonaniu w obu przedsionkach promieniście rozchodzących się nacięć, które łączą pierścienie zastawki dwudzielnej i trójdzielnej.

Powodzenie operacyjnego leczenia AF zachęciło do opracowania kilku sposobów ablacji za

410

M. Banach i wsp.

pomocą cewnika w celu uzyskania podobnych efektów. Metody ablacji ograniczone do prawego przedsionka przynoszą nieznaczną poprawę, natomiast linijna ablacja w obrębie lewego przedsionka jest skuteczniejszym sposobem utrzymania rytmu zatokowego. Zabiegi te przynoszą poprawę u 70-80% chorych z migotaniem przedsionków opornym na leczenie farmakologiczne (22).

Podsumowanie Obecnie kontynuowanych jest wiele prac i badań mających na celu m.in. ustalenie czynników ryzyka i predyktorów wystąpienia migotania przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych. W jednym z zakończonych badań, oceniającym dwadzieścia cztery czynniki ryzyka wystąpienia pooperacyjnego AF, wykazano że choroba prawej tętnicy wieńcowej (p < 0,01), wiek (p = 0,01) i cukrzyca (p = 0,04) są niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia pooperacyjnego AF. Jednocześnie stwierdzono, że

wykonanie zabiegu małoinwazyjnego nie wpływa na zmniejszenie występowania tego powikłania (44). Podobne wyniki uzyskano w zakończonym niedawno badaniu Sieberta i wsp., w którym analizując występowanie migotania przedsionków u pacjentów po standardowej CABG (891 chorych, AF stwierdzono u 164 pacjentów – 43%) w porównaniu do metody OPCAB (167 chorych – AF stwierdzono u 28 pacjentów – 16%), nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy obu grupami (p = 0,451) (45, 46).

Podsumowując, migotanie przedsionków jest jednym z najczęstszych powikłań po operacjach kardiochirurgicznych, wpływającym na pogorszenie stanu pooperacyjnego pacjenta, wydłużającym czas hospitalizacji oraz znacznie zwiększającym koszty pobytu w szpitalu. Dlatego umiejętne zapobieganie i leczenie pooperacyjnego AF jest jednym z podstawowych zadań dla lekarzy prowadzących pacjentów po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego (46).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Opolski G, Filipczak K: Napad migotania przedsionków po zabiegach kardiochirurgicznych. W: Opolski G, Torbicki A. (red.) Migotanie przedsionków. Wyd. II. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2000; 165.

2. Crijns HJGM, Van Den Berg MP, Van Gelder IC i wsp.: Management of atrial fibrillation in the setting of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: C45C49.

3. The Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) Trial Investigators. Intravenous amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart surgery. JACC 1999; 34: 343-47.

4. Butler J, Harriss DR, Sinclair M i wsp.: Amidarone prophylaxis for tachycardias after coronary artery surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br Heart J 1993; 70; 56-60.

5. Harahsheh BS, Sawalha WA: Effect of Amiodarone on atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Saudi Med J 2001; 22: 797-99.

6. Cioffi G, Cemin C, Russo TE i wsp.: Post-discharge recurrences of new-onset atrial fibrillation followed cardiac surgery: impact of low-dose amiodarone and beta-blockers prophylaxis. Ital Heart J 2000; 1: 691-97.

7. Roy N, O’Hara GE, Talajic M i wsp.: Improved efficacy of IV propafenone compared to IV procainamide for conversion of atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation 1994; 90: I-542.

8. Campbell TJ, Gavaghan TP, Mogan JJ: Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary by-pass. Compari-

son with dizopiramide and digoxin in randomized trial. Br Heart J 1985; 2: 86-90.

9. Parikka H, Toivonen L, Heikkilä L i wsp.: Comparison of sotalol and metoprolol in the prevention of atrial fibrillation after coronary artery by-pass surgery. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 31: 67-73.

10. Wurdeman RL, Mooss AN, Mohiuddin SM i wsp.: Amiodarone vs. sotalol as prophylaxis against atrial fibrillation/flutter after heart surgery: a metaanalysis. Chest 2002; 121: 1203-10.

11. Morady F: Prevention of atrial fibrillation in the postoperative cardiac patient: significance of oral class III antiarrhythmic agents. Am J Cardiol 1999; 84: 156R-160R. 12. Nystrom U, Edvardsson N, Berggren H i wsp.: Oral sotalol reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary artery by-pass surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41(1): 34-37.

13. Weber UK, Osswald S, Huber M i wsp.: Selective versus non-selective antiarrhythmic approach for prevention of atrial fibrillation after coronary surgery: is there a need for pre-operative risk stratification? A prospective placebo-controlled study using low-dose sotalol. Eur Heart J 1998; 19: 794-800.

14. Matsuura K, Takahara Y, Sudo Y, Ishida K: Effect of Sotalol in the prevention of atrial fibrillation following coronary artery by-pass grafting. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 614-17.

15. Pfisterer ME, Klöter-Weber UC, Huber M i wsp.: Prevention of supraventricular tachyarrhythmias after open heart operation by low-dose sotalol: a prospective, double-blind, randomized, placebo-

Aktualne wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych

controlled study. Ann Thorac Surg 1997; 64: 111319.

16. Forlani S, De Paulis R, de Notaris S i wsp.: Combination of sotalol and magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery by-pass grafting.

Ann Thorac Surg 2002; 74: 720-25; discussion 72526.

17. Forlani S, Moscarelli M, Scafuri A: Combination therapy for prevention of atrial fibrillation after coronary artery by-pass surgery: a randomized trial of sotalol and magnesium. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 168-71.

18. Campbell TJ, Gavaghan TP, Mogan JJ: Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary by-pass.

Comparison with dizopiramide and digoxin in randomized trial. Br Heart J 1985; 2: 86-90.

19. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomized trial. Lancet 1999, 353: 913.

20. Wikstrand J, Hjalmarson A, Waagstein F i wsp.: MERIT-HF Study Group. Dose of metoprolol CR/ XL and clinical outcomes in patients with heart failure: analysis of the experience in metoprolol CR/ XL randomized intervention trial in chronic heart failure (MERIT-HF). J Am Coll Cardiol 2002; 7; 40(3): 491-98.

21. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomized controlled trial. Lancet 2003; 362: 7-13.

22. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart J 2001; 22: 1852-23.

23. Poldermans D: The DECREASE Study. Presented at the XXIst Congress of the European Society of Cardiology. Aug. 28-Sept.1 1999. Barcelona, Spain.

24. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ i wsp.; DECREASE Study Group (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiogrpahy). Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001; 11;285(14): 1865-73.

25. Auer J, Weber T, Berent R i wsp.: Study of Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation. A comparison between oral antiarrhythmic drugs in the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: the pilot study of prevention of postoperative atrial fibrillation (SPPAF), a randomized, placebocontrolled trial. Am Heart J 2004; 147(4): 636-43.

26. Toraman F, Karabulut EH, Alhan HC i wsp.: Magnesium infusion dramatically decreases the incidence of atrial fibrillation after coronary artery by-pass grafting. Ann Thorac Surg 2001; 72: 125661; discussion 1261-62.

27. The Ibutilide For Atrial Fibrillation/Flutter Termination after cardiac surgery trail investigators.

Efficacy and safety of ibutilide fumarate for the conversion of atrial arhythmias after cardiac surgery.

N Engl J Med 1999; 100: 369-75.

411

28. Yagdi T, Nalbantgil S, Ayik F i wsp.: Amiodarone reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1420-25.

29. Sager PT: New advances in class III antiarrhythmic drug therapy. Curr Opin Cardiol 2000; 15: 1 41-53.

30. Mahaney P, Kimmel S, DeNofrio D i wsp.: Prognostic significance of atrial fibrillation in patients at tertiary medical center referred for heart transplantation because of severe heart failure. Am J Cardiol 1999; 83: 1544-47.

31. Cui G, Tung T, Kobashigawa J i wsp.: Increased incidence of atrial flutter associated with the rejection of heart transplantation. Am J Cardiol 2001, 88: 280-84.

32. Jacquet L, Ziady G, Stein K i wsp.: Cardiac rhythm disturbances early after orthotopic heart transplantation: prevalence and clinical importance of the observed abnormalities. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 832-37.

33. Pavri BB, O’Nunain SS, Newell JB i wsp.: Prevalence and prognostic significance of atrial arrhythmias after orthotopic cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1673-80.

34. Chelimsky-Fallick C, Middlekauff HR, Stevenson WG i wsp.: Amiodarone therapy does not compromise subsequent heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1556-61.

35. Huwez FU, Belcher PR, Naik SK i wsp.: Digoxin use in patients awaiting heart transplantation for systolic left ventricular failure. Int J Cardiol 1998; 64: 221-23.

36. Collins KK, Thiagarajan RR, Chin C i wsp.: Atrial tachyarrhythmias and permamnet pacing after pediatric heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2003; 22: 1126-33.

37. Grant SC, Khan MA, Faragher EB i wsp.: Atrial arrhythmias and pacing after orthotopic heart transplantation: bicaval versus standard atrial anastomosis. Br Heart J 1995; 74: 149-53.

38. Fenelon G, Goethals M, Brugada P: Two hearts beating as one: radiofrequency ablation of the His bundle in a heterotopic heart transplant patients. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 37475.

39. Tamis JE, Steinberg JS: Atrial fibrillation independently prolongs hospital stay after artery bypass surgery. Clin Cardiol 2000; 23(3): 155-59.

40. Hravnak M, Hoffman LA, Saul MI: Resource utilization related to atrial fibrillation after coronary artery by-pass grafting. Am J Crit Care 2002; 11(3): 228-38.

41. Gillian DM, Ellenbogen KA, Epstein AE: The management of artial fibrillation. Am J Med 2001; 101: 413.

42. Podrid PJ, Kowey PR: Cardiac arrhythmia.

Wydawnictwo Williams&Wilkins, Filadelfia, Stany Zjednoczone, 1996.

43. Syncurus™ Internal Cardioversion System. Syncurus™ Set-UP & Application. Clinical Reference.

2002 Guidant Corporation.

412

M. Banach i wsp.

44. Mueller XM, Tevaearai HT, Ruchat P i wsp.: Atrial fibrillation and minimally invasive coronary artery bypass grafting: risk factor analysis. World J Surg 2002; 26: 639-42.

45. Siebert J, Lewicki Ł, Młodnicki M i wsp.: Atrial fibrillation after conventional and off-pump coronary artery by-pass grafting: two opposite trends in Pracę nadesłano: 29.07.2004 r.

Adres autora: 91-425 Łódź, ul. Sterlinga 1/3

timing of atrial fibrillation occurrence? Med Sci Monit 2003; 9: CR137-41.

46. Banach M, Okoński P: Migotanie przedsionków po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego.

Aktualne wytyczne postępowania farmakologicznego. Przew Lek 2003; 9: 50-53.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 4, 413–421

PROSTA I TANIA METODA MIEJSCOWEGO WYCIĘCIA RAKA ODBYTNICY ZA POMOCĄ SZKLANEGO SPECULUM LOCAL EXCISION OF RECTAL CANCER BY MEANS OF A GLASS WINDOWED SPECULUM – A SIMPLE AND COST-EFFECTIVE TECHNIQUE

WOJCIECH M. WYSOCKI1, WASILIJ SLISOW2, ANDRZEJ L. KOMOROWSKI1, MICHAEL HUNERBEIN2, PETER M. SCHLAG2 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie1 (Department of Surgical Oncology, Maria Skłodowska-Curie Memorial Institute of Oncology in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Mituś Klinik für Chirurgie und Chirurgische Onkologie Charité, Humboldt Universität, Robert Rössle Klinik im Helios Klinikum, Berlin2 (Department of Surgery and Surgical Oncology, Charité, Humboldt Universität, Robert Rössle Klinik in Helios Klinikum in Berlin) Head: prof. dr h.c. P. M. Schlag

Nowoczesne zasady leczenia raka odbytnicy zostały po raz pierwszy przedstawione przez Williama Ernesta Milesa (1). W pochodzącej z roku 1908 pracy Miles stwierdził, że „usunięcie obszaru, w kierunku którego rozprzestrzenia się rak odbytnicy, jest w równym stopniu konieczne, co wycięcie układu chłonnego dołu pachowego w przypadku raka piersi” (2).

Obecnie leczenie raka odbytnicy obejmuje wiele metod zarówno oszczędzających, jak i poświęcających zwieracze odbytu. Współczesne wyniki leczenia raka odbytnicy są istotnie lepsze niż wyniki osiągane przez Milesa. Odsetek wznów miejscowych waha się od 3 do 30% (3); zachowanie właściwych zasad wycięcia mesorectum (total mesorectal excision – TME) powoduje, że odsetek wznów nie przekracza 10% (4, 5).

Pomimo ciągłej poprawy ogólnych wyników leczenia, częstość powikłań pozostaje znaczna. U ok. 40% chorych, u których guz znajduje się nisko, zachowanie zwieraczy nie jest możliwe.

Powoduje to znaczne pogorszenie jakości ich życia (6). Ponadto duże operacje chirurgiczne w miednicy mniejszej mogą powodować zaburzenie czynności nerwowych splotów autonomicznych. Po operacjach raka odbytnicy u ok. 7-19%

Modern rectal cancer treatment methods were presented by William Ernst Miles (1). In 1908, the above-mentioned author noted the following: „removal of the zone of the upward spread of rectal cancer is just as imperative, as is the thorough clearance of the axilla in case of breast cancer” (2).

The current surgical treatment of rectal cancer is well-established and encompasses abundant number of techniques, both sphincterpreserving and sphincter- sacrificing. Current radical surgery results considering rectal cancer are much better than those reported by Miles. The local recurrence rate varies between 3 and 30% (3), although with properly performed total mesorectal excision (TME) does not exceed 10% (4, 5). Despite continuous improvement considering management results, the morbidity in case of rectal cancer patients remains significant. In nearly 40% of low rectal cancer patients, preservation of the sphincter is not possible, which results in the subsequent decrease of the quality of life (6). The wide extent of the pelvic dissection may result in a significant rate of autonomic nerve dysfunction. Difficulty in bladder emptying after

414

W. M. Wysocki i wsp.

chorych obserwuje się trudności z oddawaniem moczu, a u 3-10% – nietrzymanie moczu (7).

Zdolność do odbycia stosunku płciowego jest zachowana u 13-29% chorych, ale odsetek ten jest większy u chorych, u których wykonano TME (7). Impotencja występująca po operacji może dotyczyć 40% mężczyzn (3).

Powikłania związane z tradycyjną techniką chirurgiczną w leczeniu raka odbytnicy, pomimo pewnej poprawy związanej z wprowadzeniem TME, przyczyniły się do kontynuacji poszukiwań mniej obciążających, lecz jednocześnie równie skutecznych sposobów leczenia chorych, u których guz znajduje się w 1/3 dolnej odbytnicy.

Podstawowym ograniczeniem najbardziej naturalnego dostępu operacyjnego do raka odbytnicy, tj. dostępu przezodbytniczego, był brak skutecznej metody przedoperacyjnej oceny zmian nowotworowych znajdujących się w odbytnicy. Badanie per rectum nie jest wystarczająco dokładne w ocenie wielkości zmiany, głębokości naciekania i obecności lub nie zajętych przez przerzuty węzłów chłonnych. Z tego powodu poszukiwano dokładnego sposobu przedoperacyjnej oceny zaawansowania choroby oraz bezpiecznego, skutecznego i nieokaleczającego sposobu leczenia z dostępu przezodbytniczego.

Przełomem w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania miejscowego raka odbytnicy stało się wprowadzenie ultrasonografii endorektalnej (EUS) (8). Metoda ta pozwoliła na dokładną ocenę głębokości naciekania nowotworu oraz obecności podejrzanych węzłów chłonnych w tkance okołoodbytniczej (9). Po wprowadzeniu EUS opracowano dokładne i bezpieczne wskazania do miejscowego wycięcia raka odbytnicy (tab. 1).

rectal surgery is present in 7-19%, and urine incontinence in 3-10% of patients (7). The ability to have sexual intercourse was postoperatively present in 13-29% of patients, being higher amongst patients in whom TME was performed (7). The incidence of male impotence can amount to 40% (3).

Morbidity associated with traditional surgery due to rectal cancer, despite improvement observed with the introduction of TME, lead towards the search for less traumatic, although equally effective approach methods, considering selected patients with non advanced, non-advanced malignancies in the lower third of the rectum.

The popularity of the most natural approach, considering rectal cancer (the transanal approach) was mainly limited by the lack of an effective surgical technique and efficient tools for preoperative reliable assessment of rectal lesions.

Digital rectal examinations were not accurate enough to precisely assess the size of the lesion, depth of invasion and presence of metastatic lymph nodes. Therefore, a method of precise preoperative staging, being both safe, efficient and non-mutilating technique is required.

A breakthrough, considering the issue of preoperative staging came with the development of endorectal ultrasound (EUS) (8). This high accuracy technique enabled to assess the depth of cancer invasion and presence of suspected lymph nodes in perirectal tissues, allowing appropriate preoperative staging (9). Subsequently, with the invention of EUS, strict and safe recommendations for local excision of rectal cancer were developed (tab. 1).

The following roadblock, rendering impossible the spread of the local excision technique

Tabela 1. Obecne wskazania do miejscowego wycięcia raka odbytnicy Table 1. Current recommendation for local excision of rectal cancer

Rak odbytnicy uT1 (lub T1 w MRI) / uT1 rectal cancer (or T1 on MRI) Dobrze lub po rednio zró¿nicowana zmiana (G1 lub G2) / well or moderately differentiated lesion (G1 or G2) Wielko æ <3 cm / <3 cm in size Krawêd proksymalna <8 cm od linii zêbatej / proximal margin <8 cm from the dentate line Guz ruchomy podczas badania per rectum / mobile on digital rectal examination Brak wêz³ów ch³onnych / absence of identifiable lymph nodes Wskazania dodatkowe: / additional indications: zmiana bardziej zaawansowana u chorych, u których przeprowadzenie du¿ego zabiegu chirurgicznego nie jest mo¿liwe, u chorych odmawiaj¹cych zgody na operacjê lub na za³o¿enie sztucznego odbytu / more advanced lesions in patients unfit for/refusing conventional extensive surgery or declining formation of stoma Na podstawie: / Modified from: Tytherleigh MG, Mortnesen NJMcM: Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 922-33, oraz Menteges B, Buess G, Effinger G, Manncke K, Becker HD: Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 348-5, i Sharma A, Hartley J, Monson JRT: Local excision of rectal tumours. Surg Oncol 2003; 12(1): 51-61.

Prosta i tania metoda miejscowego wycięcia raka odbytnicy za pomocą szklanego speculum

Kolejną przeszkodą utrudniającą rozpowszechnienie się techniki miejscowego wycięcia raka odbytnicy był brak skutecznego i bezpiecznego dostępu operacyjnego. Zwrot nastąpił dopiero w 1984 r., kiedy Gerhard Buess opracował i przedstawił technikę transanalnej mikrochirurgii endoskopowej (transanal endoscopic microsurgery – TEM) (10). Zestaw TEM jest wyspecjalizowanym rektoskopem operacyjnym. Zabieg wykonuje się za pomocą specjalnego endoskopowego instrumentarium po wypełnieniu odbytnicy dwutlenkiem węgla.

Za pomocą TEM z dostępu przez odbyt można wykonywać resekcje raka odbytnicy z pełną grubością ściany jelita oraz zachowując odpowiednie marginesy zdrowej tkanki (11).

Technika ta nie zyskała jednak dużej popularności ze względu na wysoki koszt rektoskopu operacyjnego oraz potrzebę specjalistycznego szkolenia (12).

Szklane speculum W tym samym czasie, w którym Buess przedstawił TEM, w roku 1982, w Robert Rössle Klinik, w ówczesnym Berlinie Wschodnim, opracowano prostą technikę miejscowego wycięcia raka odbytnicy, charakteryzującą się korzystnym stosunkiem skuteczności do ceny. Devey i Seifart przedstawili zestaw szklanych rurek (specula) o zamkniętym końcu, posiadających okienko umiejscowione na ścianie bocznej. Pojedyncze specula różniły się długością, szerokością oraz rozmiarem i lokalizacją okienka na swojej ścianie bocznej (ryc. 1) (13).

Długość specula wchodzących w skład zestawu waha się od 10 do 15 cm, a szerokość od 4 do 5 cm. Specula wykonano z przeźroczystego szkła o grubości 4-5 mm. Ich ściana jest wystarczająco wytrzymała, aby oprzeć się ciśnieniu zwieracza odbytu.

Przedoperacyjną ocenę głębokości naciekania nowotworu odbytnicy oraz ewentualną ocenę okołoodbytniczych węzłów chłonnych przeprowadzano za pomocą głowicy 10 MHz Endoprobe Voluson 730 (GE/Kretztechnik Austria).

Operacja miejscowego wycięcia raka odbytnicy przeprowadzana za pomocą speculum rozpoczyna się od ułożenia chorego w pozycji litotomijnej. Zwieracz odbytu jest delikatnie rozszerzany za pomocą palców oraz końcówki speculum. Następnie speculum wprowadza się do odbytnicy. Jego długość oraz lokalizację okienka należy dobrać zgodnie z położeniem i wielkością guza odbytnicy. Po poprawnym wprowa-

415

to wider popularity was the lack of an efficient and safe surgical approach. A turn in the surgical technique came in 1984. Gerhard Buess developed and presented transanal endoscopic microsurgery (TEM) (10). TEM is a specialized operating rectoscope. After carbon dioxide rectal insufflation surgery is performed by means of a specialistic instrument. TEM facilitates full-thickness resection of rectal cancer with adequate margins using the transanal approach (11). Nevertheless, the popularity of this technique is limited due to significant equipment costs and need for specialized training (12).

Glass windowed speculum Synchronously to Buess’s invention, in 1982, at the Robert Rössle Klinik in Berlin (former GDR), a simple, cost-effective and easy-to-use technique of transanal excision of rectal lesions was developed. Devey and Seifart presented a set of glass specula with the closed tip and a window on the side. The specula differ in their diameter and length, the size of the window and localization of the window on the speculum side (fig. 1) (13).

The length of the specula set varies between 10 and 15 cm, and its diameter between 4 and 5 cm. The specula are made of transparent glass about 4-5 mm thick. The speculum is resistant to pressure applied on its surface by the anal sphincter.

Preoperative evaluation of the depth of rectal cancer infiltration, and assessment of perirectal lymph nodes were performed by means of the 10 MHz Endoprobe Voluson 730 (GE/ Kretztechnik Austria).

Ryc. 1. Zestaw szklanych specula Fig. 1. A set of glass windowed specula

416

W. M. Wysocki i wsp.

dzeniu speculum, guz wraz z marginesem zdrowych tkanek ściany odbytnicy uwypukla się do wnętrza urządzenia (ryc. 2). Do wnętrza speculum łatwo można wprowadzić standardowe narzędzia chirurgiczne oraz przeprowadzić wycięcie guza wraz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (14). Przestrzegano zasady zachowania marginesu bocznego wielkości co najmniej 1 cm, margines głęboki zaś obejmował część lub całkowitą grubość ściany jelita.

Preparat niezwłocznie po wycięciu należy rozpiąć na wcześniej przygotowanej płytce korkowej w celu uniknięcia obkurczenia się materiału i utraty możliwości dokładnej oceny wielkości marginesów (14, 15). Zabieg nieradykalny lub wątpliwa szerokość marginesów stanowią wskazanie do ponownej operacji sposobem klasycznym (14).

Od momentu wprowadzenia opisywanej metody do 1994 r. w Robert Rössle Klinik w Berlinie za pomocą speculum wykonano 137 zabiegów miejscowego wycięcia raka odbytnicy. U 101 (74%) chorych zabieg miał charakter radykalny (R0), u 19 (14%) nieradykalny (R1). U kolejnych 17 (12%) chorych ocena marginesów budziła wątpliwości lub była niemożliwa.

Dziewięćdziesięciu chorych po radykalnym (R0) wycięciu guza pozostawało w okresie obserwacji wynoszącym co najmniej 3 lata. Wśród tych osób stwierdzono następujące zaawansowanie: pT1 – 56%, pT2 – 30% oraz pT3 – 14%.

W 56% przypadków stopień złośliwości histologicznej oceniono jako G1, w 37% – G2, a w 8% – G3. W 79% zabiegów wycięto pełną grubość ściany jelita, w 13% – część ściany jelita, a w 8% głębokość ograniczono jedynie do błony śluzowej. W analizowanej grupie nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych.

U chorych z grupy R0 wznowa miejscowa wystąpiła w 8 (9%) przypadkach. W 6% przypadków dotyczyło to chorych, u których stopień zaawansowania określono jako pT1, w 11% – pT2 i w 16% – pT3; w 6% – G1, w 9% – G2 i w 29% – G3. Sześciu chorych ponownie operowano, radykalnie wycinając wznowę. W pozostałych dwóch przypadkach nawrotu choroby stwierdzono równocześnie obecność przerzutów odległych. Całkowite przeżycie w grupie R0 po okresie obserwacji (mediana 5 lat) wynosiło 82%. Zgon w wyniku nawrotu choroby stwierdzono u 4,4% chorych z grupy R0.

Ryc. 2. Widok śródoperacyjny: guz wpukla się do wnętrza speculum Fig. 2. Intraoperative view: a lesion is protruding into the lumen of the speculum

The operation begins with the patient being placed in the lithotomy position. The anal sphincter is gently dilated using the fingers and the tip of the speculum. Afterwards, the speculum is inserted into the rectum. The length and window localization, have to be adjusted to the localization and size of the rectal lesion.

If the speculum is correctly inserted, the lesion itself with appropriate margins protrudes into the lumen of the speculum (fig. 2). Conventional instruments can be easily introduced through the speculum, and partial or full-thickness excision of the rectal wall can be performed (14). The lateral margin of resection amounted to at least 1 cm, and depth margin encompassed the partial or full thickness of the rectal wall.

Immediately after the excision the specimen needs to be pinned to the board, in order to prevent shrinkage and allow accurate pathological assessment of the margins (14, 15). The non-radical excision or doubtful margins require reoperation by means of the radical approach (14).

Since the introduction of the technique, until 1994, 137 patients with rectal cancer underwent local excision: 101 (74%) with appropriate margins (R0), 19 (14%) non-radical (R1) and 17 (12%) with unknown/doubtful margins, at the Robert Rössle Klinik in Berlin.

Ninety patients after radical (R0) excision were followed for a period of at least 3 years.

Prosta i tania metoda miejscowego wycięcia raka odbytnicy za pomocą szklanego speculum

OMÓWIENIE Miejscowe wycięcie wczesnego, niezaawansowanego nowotworu złośliwego odbytnicy to ciekawa i obiecująca metoda leczenia. Zwiększone zainteresowanie tym sposobem leczenia znajduje wyraz w różnorodności opracowanych dotychczas metod miejscowego leczenia raka odbytnicy: wycięcie przezodbytnicze, dostęp przezkrzyżowy Kraskego, dostęp Masona, polipektomia za pomocą pętli, transanalna mikrochirurgia endoskopowa (TEM), elektrokoagulacja, napromienianie wewnątrzjamowe, leczenie promieniem lasera, leczenie fotodynamiczne oraz kriochirurgia (12, 15). Korzyści związane z leczeniem miejscowym są oczywiste.

Należy do nich zmniejszenie urazu chirurgicznego, brak konieczności preparowania w obrębie miednicy i uniknięcie związanego z tym ryzyka uszkodzenia nerwów (zaburzenia potencji oraz czynności zwieraczy), zachowanie mięśni zwieraczy oraz prawidłowej czynności jelita, bardzo mała liczba zgonów i powikłań.

Pomimo znacznego zainteresowania omawianym sposobem leczenia, miejscowe wycięcie raka odbytnicy nadal budzi kontrowersje.

Przeciwnicy tej metody zwracają uwagę na możliwość pozostawienia przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych, a także na duży odsetek nawrotów miejscowych (5, 16). Mellgren i wsp. zwrócili uwagę na większą liczbę nawrotów miejscowych obserwowaną po miejscowym wycięciu raka w porównaniu z grupą chorych, których operowano tradycyjnie (28% w porównaniu do 4%). Z drugiej strony w tym samym opracowaniu naukowym nie stwierdzono różnicy pod względem przeżyć odległych w obu grupach (17). Kolejne zagadnienie to brak badań klinicznych z randomizacją, których wyniki uzasadniałyby miejscowe wycięcia raka odbytnicy (17, 18).

Oceniając sposoby miejscowego wycięcia raka odbytnicy należy wziąć pod uwagę zarówno ich przedstawione zalety, jak i wspomniane wyżej słabości.

Wskazania do miejscowego wycięcia raka odbytnicy, które obowiązują obecnie, ograniczone są do wybranej, niewielkiej grupy chorych (5, 11). Niektórzy chirurdzy zajmujący się chirurgią jelita grubego, jak Rolland Parc z Paryża, są przeciwni tej metodzie, dopuszczając jej stosowanie jedynie u chorych niezakwalifikowanych do rozległych operacji brzusznych, u których jest możliwe przeprowadzenie adiu-

417

Considering the above-mentioned group the depth of invasion established by means of pathological examinations was as follows: pT1 – 56%, pT2 – 30% and pT3 – 14%. There were 56% G1, 37% – G2 and 8% – G3 tumors. Seventy- nine percent of all resections comprised the full-thickness, while 13% – partial thickness, and 8% encompassed only the mucosa. Considering the analysed group no serious intra- and postoperative complications were observed.

Local recurrence occurred in 8 (9%) of all R0 patients: in 6% of patients with pT1 lesions, 11% – pT2 and 16% – pT3; 6% – G1, 9% – G2 and 29% – G3. Considering 6 patients, local recurrence was once again radically resected.

In the two remaining cases, local recurrence was accompanied by distant tumor spread. The overall survival of R0 patients amounted to 82% after a median follow-up of 5 years. Tumor-related death occurred in 4.4% of R0 group patients (14).

DISCUSSION Local excision of early, non-advanced, localized malignancies of the rectum is an interesting and promising option. The increased interest in this technique is reflected by the number of different modalities developed for local treatment of rectal cancer: transanal excision, Kraske’s transcoccygeal approach, Mason’s approach, snare polypectomy, transanal endoscopic microsurgery (TEM), electrocoagulation, endocavital radiation, laser beam treatment, photodynamic therapy and cryosurgery (12, 15). The potential advantages of local treatment are obvious and include the following: decrease in surgical stress, avoidance of pelvic dissection and nerve damage (potency disturbance, sphincter dysfunction), preservation of anal sphincter muscles and normal bowel function, minimal mortality and morbidity.

Despite significant interest in this technique, the idea of local excision of rectal cancer remains controversial. The opponents point to the increased possibility of missed nodal metastases and high local recurrence rate (5, 16).

Mellgren et al. demonstrated a significantly higher local recurrence rate considering the local excision group, as compared to the radical surgery group (28% vs 4%). On the other hand, no significant difference considering the 5-year overall survival period was noted (17).

The following issue is lack of randomized con-

418

W. M. Wysocki i wsp.

wantowej chemioradioterapii (18). Warunkiem bezpiecznego wykonania miejscowego wycięcia raka odbytnicy jest dokładna przedoperacyjna ocena zaawansowania, bardzo staranna technika operacyjna oraz przeprowadzenie szczegółowego badania histologicznego. W tab. 1, na podstawie dostępnego piśmiennictwa, przedstawiono współczesne wskazania do miejscowego wycięcia raka odbytnicy.

Wyniki miejscowego wycięcia raka odbytnicy zostały przedstawione w rozległym przeglądowym artykule, w którym Sengupta i Tjandra przeanalizowali 41 prac opublikowanych w języku angielskim, dotyczących chorych, u których raka odbytnicy wycięto miejscowo.

Ogółem wśród chorych, u których leczenie polegało jedynie na miejscowym wycięciu guza, odsetek wznów miejscowych wynosił 13,7% (032%). Natomiast wśród chorych, u których dodatkowo zastosowano leczenie adiuwantowe, odsetek wznów miejscowych wynosił 11% (023%) (19). W Robert Rössle Klinik po trzech latach obserwacji całkowity odsetek wznów miejscowych po radykalnym (R0) wycięciu raka odbytnicy za pomocą szklanego speculum wynosił 9% (14). Odsetek ten jest porównywalny z wynikami osiąganymi u chorych, u których do miejscowego wycięcia zastosowano TEM (4,2-25%) lub inne metody miejscowego wycięcia (0-32%) (19).

Porównanie odsetków przeżyć chorych, przedstawianych w poszczególnych opracowaniach, dotyczących miejscowego wycięcia raka odbytnicy, jest utrudnione przez heterogenność badanych grup, różną długość okresów obserwacji oraz zróżnicowanie sposobów przedstawiania odsetków przeżyć (przeżycia całkowite, przeżycia bez objawów choroby itd.). W przeglądowym artykule stwierdzono, że ogółem najmniejszy odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych w heterogennej grupie chorych (T1-T3) poddanych miejscowemu wycięciu, nie otrzymujących leczenia adiuwantowego, przekraczał 65%, po zastosowaniu zaś leczenia adiuwantowego – przekraczał 74% (19). Jednak przedstawione w niektórych opracowaniach wyniki miejscowego wycięcia są zachęcające. Wyniki odległe przedstawione przez Paty’ego i wsp. są bardzo obiecujące – średni odsetek 5-letnich przeżyć chorych w stopniu zaawansowania T1 (zarówno napromienianych, jak i nienapromienianych) wynosił 82%, natomiast chorych w stopniu zaawansowania T2 – 81% (16). Według opracowania Kościńskiego i wsp. odsetek prze-

trolled trials supporting the local approach (17, 18).

These negative factors must be balanced against above- mentioned advantages of local excision. The current indications for local excision are limited to a selected minority of rectal cancer patients (5, 11). Some colorectal surgeons, like Rolland Parc from Paris, do not recommend local excision at all, with the only exception, considering patients unsuitable for abdominal surgery in whom adjuvant chemoradiation is possible (18).

The local excision technique requires accurate preoperative staging, meticulous transanal resection and detailed histological examinations. Table 1 summarized current indications for local excision of rectal cancer based on available literature data.

Local excision results considering rectal cancer patients were summarized, following the profound review of 41 articles published in English, concerning curative local excision of rectal cancer by Sengupta and Tjandra. In general, considering patients who underwent local excision alone the local recurrence rate amounted to 13.7% (0-32%), and in patients who underwent local excision with adjuvant therapy – 11% (0-23%) (19). The overall local recurrence rate in patients who underwent radical (R0) resection of rectal cancer by means of glass windowed speculum, at the Robert Rössle Klinik amounted to 9% during three years of follow-up (14). This percentage is comparable to the rate characterizing the TEM technique (4.2-25%), and all techniques of local excision reported by Sengupta (0-32%) (19).

The comparison of survival observed during various studies is difficult due to heterogeneous patient populations, different length of follow-up and various survival measures (overall, disease-free, etc.). In general, the lowest overall 5-year survival period, considering a heterogeneous population (T1-T3) after local excision alone, reported by Sengupta in his review exceeded 65%, and after local excision with adjuvant therapy – 74% (19). However, in selected single series local excision results are promising. The long-term results reported by Paty et al. are encouraging – mean 5-year survival in T1 patients (irradiated and non-irradiated) amounted to 82%, while in T2 patients – 81% (16). Considering data reported by Kościński et al., the 5-year survival amounted to 100% in case of highly differentiated neopla-

Prosta i tania metoda miejscowego wycięcia raka odbytnicy za pomocą szklanego speculum

żyć 5-letnich w przypadku wysokozróżnicowanych raków, które naciekały jedynie błonę podśluzową (T1), wynosił 100%. Natomiast w przypadku wysoko/średnio zróżnicowanych raków naciekających warstwę mięśniową (T2) odsetek ten wynosił 84,4% (20). Odsetek przeżyć całkowitych u chorych operowanych w Berlinie z wykorzystaniem szklanego speculum wynosił 82% (14).

Większość chorych (ok. 3/4), u których stwierdzono nawrót miejscowy, jest poddawana operacji radykalnej. U reoperowanych chorych odsetek przeżycia bez objawów choroby waha się od 40 do 100% (okres obserwacji: 0,113,5 roku) (19). W grupie chorych leczonych w berlińskiej Robert Rössle Klinik, radykalnej operacji poddano 6 (75%) chorych spośród tych, u których stwierdzono wznowę miejscową. Tylko jeden reoperowany chory zmarł z powodu choroby zasadniczej. U pozostałych 5 osób podczas ostatniej wizyty kontrolnej nie stwierdzono objawów choroby (14). Obserwacja ta wspiera pogląd, że w wybranej grupie chorych miejscowe wycięcie raka odbytnicy może stanowić leczenie podstawowe, bowiem radykalna reoperacja w przypadku wznowy miejscowej jest zazwyczaj możliwa i skuteczna.

Sengupta zwraca uwagę na mały (0-22%) odsetek powikłań po transanalnym wycięciu miejscowym guza (19). W analizowanym materiale Robert Rössle Klinik nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań pooperacyjnych. Niemniej u jednego chorego spoza będącej przedmiotem niniejszej analizy grupy liczącej 90 pacjentów doszło do zgonu z powodu masywnego zatoru płucnego w czwartej dobie po operacji.

Kontrowersje nadal dotyczą konieczności leczenia adiuwantowego po operacji miejscowego wycięcia raka odbytnicy. Dotychczas nie przeprowadzono badań klinicznych z randomizacją, których celem była ocena skuteczności takiego leczenia. W retrospektywnym opracowaniu Taylora i wsp. stwierdzono, że pooperacyjne napromienianie zmniejsza odsetek wznów miejscowych oraz poprawia odsetek przeżyć odległych (21). Także w przeglądowym artykule stwierdzono mniejszy odsetek wznów miejscowych po wycięciu miejscowym i radioterapii w porównaniu z wyłącznie wycięciem miejscowych (11% w porównaniu z 14%) (19).

Większość autorów uważa, że radioterapia i chemioterapia są wskazane po wycięciu miejscowym raka odbytnicy. Dotyczy to w szczegól-

419

sms invading the submucosal layer (T1), and 84.4% for high/moderately differentiated lesions invading the muscular layer (T2) (20).

The overall survival, considering patients operated in Berlin by means of the windowed glass speculum amounted to 82% (14).

The majority of patients (nearly 75%) with local recurrence were subject to radical, lifesaving surgery. The rate of disease-free survival after reoperation due to recurrence ranged between 40 and 100% (follow-up: 0.1-13.5 years) (19). Considering patients treated at the Robert Rössle Klinik, 6 (75%) were subject to radical resection. Only one patient following reoperation died due to the initial disease. The remaining five patients were disease-free until the end of the follow-up period (14). This observation supported local excision as the first-line treatment in selected patients, since in case of local failure radical salvage surgery was usually possible and effective.

Sengupta pointed to the low complication rate after transanal local excision, ranging between 0 and 22% (14). Considering Robert Röessle Klinik patients, no major complications were observed. However, one patient not included in the analysis of 90 cases died on the 4th postoperative day due to pulmonary embolism.

Another controversial issue is adjuvant therapy, subsequent to local excision of rectal cancer. No randomized, controlled trials were conducted, in order to assess the efficacy of adjuvant treatment, considering such cases. Taylor et al. (retrospective study) demonstrated that postoperative irradiation significantly decreased the recurrence rate, and increased the survival rate (21). Sengupta observed a slight difference in the local recurrence rate, considering local excision alone, and local excision in addition to adjuvant therapy: 14% vs 11% (19). Most authors supported the use of adjuvant radiochemotherapy after local excision of rectal cancer, particularly in case of pT2 tumors, positive margins, low histological differentiation and lymphovascular invasion (12, 19).

Nowadays, the concept of neoadjuvant radiotherapy in case of rectal cancer, prior to local excision is attracting attention. However, current evidence is inconclusive due to limited and non-randomized data (12, 19).

Amongst different techniques of local excision of rectal cancer, the glass windowed speculum offers a very attractive and cost-effecti-

420

W. M. Wysocki i wsp.

ny sposób guzów pT2, dodatnich marginesów operacyjnych, niskiego stopnia zróżnicowania histologicznego oraz naciekania naczyń limfatycznych (12, 19).

Obecnie zainteresowanie naukowców skupia zagadnienie leczenia neoadiuwantowego, poprzedzającego miejscowe wycięcie raka odbytnicy. Niestety, jak dotąd brak jest przekonywujących dowodów potwierdzających skuteczność takiego postępowania. Wynika to z ograniczonej liczby danych oraz nierandomizowanego doboru chorych.

W porównaniu z innymi metodami miejscowego wycięcia, metoda miejscowego wycięcia raka odbytnicy za pomocą szklanego speculum, charakteryzuje się bardzo korzystnym stosunkiem skuteczności do kosztów. Cena TEM przekracza 25 000 euro, bez kosztów szkolenia.

Tymczasem koszt jednego zestawu szklanych specula jest porównywalny z ceną narzędzi i haków używanych do uzyskania tradycyjnego dostępu transanalnego (14). Specula mogą być poddawane wielokrotnej sterylizacji. Do ich zastosowania w praktyce nie jest niezbędne szczególne instrumentarium ani dodatkowe szkolenia.

Coraz większa świadomość lekarzy rodzinnych i ich pacjentów, dotycząca zagrożenia rakiem odbytnicy, powoduje zwiększenie liczby chorych, u których rozpoznanie raka odbytnicy stawiane jest we wczesnych etapach choroby. Znaczący odsetek tych chorych może być poddanych miejscowemu wycięciu raka. Tradycyjny transanalny dostęp z wykorzystaniem odpowiednich haków nie zawsze zapewnia wystarczającą widoczność oraz odpowiednią radykalność chirurgiczną. Natomiast TEM ze względów ekonomicznych w większości szpitali nie jest dostępny. Zestaw szklanych specula umożliwia uzyskanie dobrych wyników przy niewielkich nakładach finansowych.

ve ratio. The cost of the sophisticated TEM device exceeds 25 000 euro, without considering the costs of training. The cost of the set of specula is comparable to the cost of anal retractors traditionally used during the transanal approach (14). Specula can be resterilized, being designed for multiple use. Neither particular training nor specialized instrumentation is required for the introduction of the specula.

The growing awareness of rectal cancer possibility amongst general practitioners and patients, lead towards the increase in the number of early diagnosed rectal neoplasms. A significant proportion of these patients could be referred towards local excision. The traditional transanal approach using retractors does not provide a satisfactory view and surgical radicality. Transanal endoscopic surgery (TEM) is in many hospitals, economically non-feasible, while glass windowed specula offer good quality of surgery at a low economical cost.

CONCLUSION The glass windowed speculum developed in Berlin may play an important role in the local treatment of rectal cancer. It is cheap, easy-touse, effective and does not require extraordinary equipment.

WNIOSEK Opracowany w Berlinie zestaw szklanych specula może odegrać istotną rolę w miejscowym leczeniu raka odbytnicy. Przedstawiana metoda jest tania, prosta, skuteczna i nie wymaga dodatkowego instrumentarium.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wysocki WM, Komorowski AL, Wysocki A i wsp.: Zarys rozwoju chirurgicznego leczenia raka odbytnicy. Przegl Lek (w druku).

2. Miles WE: A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2: 1812-13.

3. Dorudi S, Steel RJC, McArdle CS: Surgery for colorectal cancer. Br Med Bull 2002; 64: 101-18.

4. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to the pelvic recurrence? Br J Surg1984; 69: 613.

5. Tytherleigh MG, Mortensen NJMcC: Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 922-33.

6. Hohenberger W, Bittorf B: Quality of life after rectal surgery. Colorectal Dis 2003; 5: 214-17.

Prosta i tania metoda miejscowego wycięcia raka odbytnicy za pomocą szklanego speculum

7. Maurer CA, Z’graggen, Renzulli P i wsp. Total mesorectal excision preserves male genital function compared with conventional rectal cancer surgery.

Br J Surg 2001; 88: 1501-05.

8. Newton PG, Rozycki GS: The history of ultrasound. Surg Clin North Am 1998; 78(2): 179-95.

9. Huenerbein M: Endorectal ultrasound in rectal cancer. Colorectal Dis 2003; 5: 402-05.

10. Buess G, Hutterer F, Theiss J i wsp. Das system fuer die transanale endoskopische rectumoperation.

Chirurg 1984; 55: 677-80.

11. Mentges B, Buess G, Effinger G i wsp.: Indications and results of local treatment of rectal cancer.

Br J Surg 1997; 84: 348-51.

12. Visser BC, Varma MG, Welton ML: Local therapy for rectal cancer. Surg Oncol 2001; 10: 6169.

13. Devey P, Seifart W: Geschlossenes und seitlich gefenstertes Spekulum zur peranalen Tumorextirpation. Zbl Chirurgie 1985; 111: 43-45.

14. Slisow W, Moesta KT, Schlag PM: Local excision of rectal cancer through windowed specula: Pracę nadesłano: 29.12.2004 r.

Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

421

long-term results. Recent Results Cancer Res 1998; 146: 114-23.

15. Sharma A, Hartley J, Monson JR: Local excision of rectal tumours. Surg Oncol 2003; 12(1): 51-61 16. Paty PB, Nash GM, Baron P i wsp. Long-term results of local excision for rectal cancer. Ann Surg 2002; 236(4): 522-30.

17. Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA i wsp.: Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1064-74.

18. McNamara A, Parc R: Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Cancer Control 2003; 10(3): 212-18.

19. Sengupta S, Tjandra JJ: Local excision of rectal cancer. What is the evidence? Dis Colon Rectum 2001; 44: 1345-61.

20. Koscinski T, Maligner S, Drews M: Local excision of rectal carcinoma not-exceeding the muscularis layer. Cororectal Dis 2003; 5: 159-63.

21. Taylor RH, Hay JH, Larsson SN: Transanal local excision of selected rectal cancers. Am J Surg 1998; 175: 360-63.