08_2003

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 SIERPIEÑ 2003 • TOM 75 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne M. S³upski, Z. W³odarczyk, S. D¹browiecki, W. Szczêsny, T. Sinjab, A. Kuziemski, M. Pacholska: Warto æ ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjno ci guzów w¹troby. Komentarz: E. Stanowski, W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Bielecki, H. Cabaj, J. Sieklucki, A. Kiciak: Zespolenie un-cut Roux wstêpne do wiadczenie w³asne.

Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Stanis³awek, S. G³uszek: Badanie porównawcze skuteczno ci leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych metod¹ Shouldice'a i metod¹ Prolene Hernia System. Komentarz: A. Wysocki, S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Gawrychowski, A. Gabriel, B. Lackowska, M. Dziedzic, J. Wojtacha: Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem p³uca (NSCLC) z cech¹ N2: czynniki wp³ywaj¹ce na wyniki odleg³e.

Komentarz: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, J. Kabat, A. Wojtyczka, A. Lekstan: Zwê¿enie zespolenia prze³ykowo-¿o³¹dkowego po resekcji prze³yku. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. Rosen, P. Richter, W. Kawiorski, A. Widera, J. Sobocki, K. Bucki, T. Popiela: Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metod¹ pobudzania nerwów krzy¿owych. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . . . . .

723 732 741 758 772 785

Spostrze¿enia kliniczne A. Pupka, D. Janczak, J. Maj: Chirurgiczne leczenie chorej z mia¿d¿yc¹ zarostow¹ têtnic koñczyn dolnych i têtniakiem aorty brzusznej z wspó³istniej¹cym eozynofilowym zapaleniem powiêzi. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Sowula, A. Koz³owski, J. Wêgrzyk-£ukawska, Z. Górka: Mnogie powik³ania po operacji jatrogennego zwê¿enia g³ównej drogi ¿ó³ciowej. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

799 803

Prace pogl¹dowe A. Widera: Psychologiczne aspekty funkcjonowania chorych z nietrzymaniem stolca . . . . . . . . . . . . . . . . .

810

Z dziejów chirurgii J. H. Skalski: Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

814

Komunikaty V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

784 798 809 821 822

CONTENTS Original papers M. S³upski, Z. W³odarczyk, S. D¹browiecki, W. Szczêsny, T. Sinjab, A. Kuziemski, M. Pacholska: Value of laparoscopic ultrasonography in the assessment of liver tumor resectability single center experience.

Commentary: E. Stanowski, W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Bielecki, H. Cabaj, J. Sieklucki, A. Kiciak: Un-cut Roux anastomosis preliminary experience.

Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Stanis³awek, S. G³uszek: Comparison of the efficacy of inguinal hernia surgical treatment using Shouldice's and Prolene Hernia System methods. Commentary: A. Wysocki, S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Gawrychowski, A. Gabriel, B. Lackowska, M. Dziedzic, J. Wojtacha: Surgical treatment of N2 non-small cell lung cancer (NSCLC) patients: factors affecting follow-up. Commentary: S. Jab³onka . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, J. Kabat, A. Wojtyczka, A. Lekstan: Oesophagogastrostomy strictures following resection of the oesophagus. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. Rosen, P. Richter, W. Kawiorski, A. Widera, J. Sobocki, K. Bucki, T. Popiela: Surgical treatment of fecal incontinence by means of sacral nerve stimulation. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

723 732 741 758 772 785

Case reports A. Pupka, D. Janczak, J. Maj: Surgical treatment of a patient suffering from lower limb arteriosclerosis, aortic aneurysm and eosinophilic fasciitis. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Sowula, A. Koz³owski, J. Wêgrzyk-£ukawska, Z. Górka: Multiple complications after operation of iatrogenic stenosis of main bile duct. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

799 803

Review papers A. Widera: Psychological functioning aspects of patients with fecal incontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

810

From history of surgery J. H. Skalski: Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

814

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 723–731

P R A C E

O R Y G I N A L N E

WARTOŚĆ ULTRASONOGRAFII LAPAROSKOPOWEJ W OCENIE RESEKCYJNOŚCI GUZÓW WĄTROBY VALUE OF LAPAROSCOPIC ULTRASONOGRAPHY IN THE ASSESSMENT OF LIVER TUMOR RESECTABILITY – SINGLE CENTER EXPERIENCE

MACIEJ SŁUPSKI1, ZBIGNIEW WŁODARCZYK1, STANISŁAW DĄBROWIECKI2, WOJCIECH SZCZĘSNY2, THABIT SINJAB1, ARKADIUSZ KUZIEMSKI1, MAŁGORZATA PACHOLSKA1 Z Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy1 (Department of Transplantology and General Surgery, Medical University in Bydgoszcz) p.o. Kierownika: dr med Z. Włodarczyk Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Bydgoszczy2 (Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki (do roku 2000 prof. dr hab. Z. Mackiewicz)

Chirurgiczna resekcja jest leczeniem z wyboru guzów wątroby. Ocena resekcyjności zmian może być wykonana przedoperacyjnie za pomocą badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, tomografii komputerowej lub tomografii rezonansu magnetycznego. Celem procesu diagnostycznego jest ustalenie zaawansowania zmian chorobowych i rozległości planowanego zabiegu. Dokładne stwierdzenie umiejscowienia i rozmiarów guza pozwala na odstąpienie od niepotrzebnej laparotomii w przypadkach, w których resekcja radykalna lub paliatywna byłaby niemożliwa. W ostatnich latach, dzięki swojej dokładności i bezpieczeństwu, znaczenia nabrała ultrasonografia laparoskopowa.

Celem pracy była ocena wartości i dokładności ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby.

Materiał i metodyka. Retrospektywnie oceniono dwie grupy badanych. Chorzy w pierwszej grupie (n=96) mieli przeciwwskazania do laparoskopii i zostali zakwalifikowani do zabiegu resekcji guza wątroby na podstawie ultrasonograficznego badania jamy brzusznej, tomografii komputerowej lub tomografii rezonansu magnetycznego. U chorych w drugiej grupie (n=39) bezpośrednio przed planowaną laparotomią lub jako zabieg dwuczasowy wykonano laparoskopię i ultrasonografię laparoskopową.

Wyniki. Badanie wykazało, że wśród chorych, u których nie wykonano laparoskopii, u 35% laparotomia nie zakończyła się usunięciem guza ze względu na stopień zaawansowania choroby i ograniczyła się jedynie do laparotomii zwiadowczej. W drugiej grupie u 55% badanych odstąpiono od laparotomii na podstawie oceny ultrasonografii laparoskopowej, natomiast we wszystkich pozostałych przypadkach laparotomia zakończyła się usunięciem guza wątroby.

Wniosek. Rutynowe stosowanie ultrasonografii laparoskopowej dla oceny guzów wątroby pozwala na uniknięcie niepotrzebnej laparotomii.

Słowa kluczowe: guz wątroby, laparoskopia, ultrasonografia, laparotomia Surgical resection remains the golden standard in the treatment of liver tumors. Assessment of tumor resectability can be performed preoperatively, by means of abdominal ultrasound, computer or magnetic resonance tomography. Recently, laparoscopic ultrasonography has earned its credit for safety and accuracy.

Aim of the study was to assess the value and accuracy of laparoscopic ultrasonography used during staging of liver tumor resectability.

724

M. Słupski i wsp.

Material and methods. Patients were divided retrospectively in two groups. Group I patients (n=96) had contraindications for laparoscopy and were accepted for liver tumor resection on the basis of computer tomography or abdominal ultrasound. Group II patients (n=39) underwent laparoscopic ultrasonography, prior to liver tumor resection.

Results. Results demonstrated that in the first group, 35% of laparotomies did not lead towards tumor resection due to the advanced stage of the disease. If laparoscopic ultrasonography was performed prior to laparotomy, 56% of patients were disqualified from laparotomy. In all remaining cases laparotomy was completed by tumor resection.

Conclusion. Laparoscopic ultrasonography enables to avoid unnecessary cases of laparotomy.

Key words: liver tumor, laparoscopy, ultrasonography, laparotomy

Współczesne metody technik obrazowania narządów jamy brzusznej spowodowały znaczący postęp w diagnostyce chorych z guzami wątroby. Standardowym postępowaniem terapeutycznym w takich przypadkach jest resekcja zmienionego chorobowo miąższu wątroby. Celem procesu diagnostycznego jest ustalenie zaawansowania zmian chorobowych i ocena na tej podstawie możliwości wykonania resekcji.

Podstawą kwalifikowania chorych do zabiegu są wyniki nieinwazyjnych badań obrazowych (usg, KT, NMR) lub preferowane przez wielu chirurgów badanie laparoskopowe skojarzone z badaniem ultrasonograficznym.

Technika laparoskopowa ma wiele zalet i jest bardzo skutecznym narzędziem diagnostycznym. Wielu autorów podkreśla w swoich pracach przewagę laparoskopii z ultrasonografią laparoskopową nad tradycyjną diagnostyką obrazową wskazując, że ultrasonografia powinna być badaniem z wyboru (1-4). Dotyczy to szczególnie wykrywania niewielkich guzów wątroby, które są trudne do zobrazowania klasycznymi metodami (5). W zaawansowanych guzach wątroby ultrasonografia laparoskopowa pozwala na precyzyjne ustalenie rozległości resekcji i szans powodzenia zabiegu. Gdy resekcja miąższu wątroby nie jest wykonalna, możliwe jest zastosowanie innych metod terapeutycznych, jak termoablacji, krioterapii, embolizacji żyły wrotnej lub chemioterapii dotętniczej.

Powodem odstąpienia od laparoskopii diagnostycznej może być stwierdzenie u chorego jednoznacznych przeciwwskazań do jej wykonania, a są to otyłość, przebyte operacje w nadbrzuszu, niewydolność oddechowa i niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Nie jest jednoznacznie rozwiązana kwestia czy kwalifikacja do zabiegu bez laparoskopii diagnostycznej jest obarczona większym ryzykiem popełnienia błę-

Development of modern imaging techniques of the abdominal viscera has lead towards significant improvement of the diagnostic accuracy of liver tumors. Surgical resection remains the golden standard in most cases. The aim of the diagnostic process is to establish the stage of the disease and feasibility of resection. Patients are qualified towards surgery on the basis of non-invasive imaging methods (ultrasound, computer tomography, magnetic resonance), or as preferred by many surgeons, laparoscopy combined with ultrasonography.

Laparoscopy has several advantages and can be used as a very accurate diagnostic tool. Many authors stress the superiority of laparoscopy combined with laparoscopic ultrasonography (LUS) over traditional diagnostic imaging methods, and suggest that it should become the method of choice (1-4). This is particularly important in the detection of small tumors, which can be difficult to locate by means of classical imaging methods (5). In advanced liver tumors laparoscopic ultrasonography enables to precisely establish chances and limits of radical resection. If resection is impossible due to progression of the disease, alternative therapeutical methods can be applied, including thermoablation, cryotherapy, portal vein embolization or intraarterial chemotherapy.

The only justification not to perform laparoscopic ultrasonography should be the existence of contraindications towards laparoscopy. Typical contraindications include gross obesity (BMI >30), history of surgical operations of the upper abdomen, respiratory insufficiency and uncontrolled arterial hypertension. It has not been univocally established, whether qualification towards laparotomy without laparoscopic ultrasonography is burdened with a higher risk of diagnostic error, or influences liver tumor resection results.

Wartość ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby

du diagnostycznego oraz czy takie postępowanie w jakikolwiek inny sposób wpływa na wyniki resekcji.

Celem pracy było porównanie wyników wykonanych zabiegów resekcji wątroby w grupach chorych diagnozowanych za pomocą metod nieinwazyjnych oraz laparoskopowo z wykonaniem ultrasonografii laparoskopowej.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1997-2002 zakwalifikowano do operacji 135 chorych z rozpoznaniem guza wątroby. Badanych retrospektywnie podzielono na dwie grupy, w zależności od metod diagnostycznych, jakie były wobec nich zastosowane.

Do grupy I zaliczono 96 chorych, u których istniały przeciwwskazania do laparoskopii.

Wśród nich było 45 kobiet i 51 mężczyzn, średni wiek chorych wynosił 58,81 lat (37-78 lat).

W grupie II znalazło się 39 chorych, u których wykonano laparoskopię i ultrasonografię laparoskopową. Wśród nich było 20 kobiet i 19 mężczyzn, średni wiek chorych wynosił 55,75 lat (34-79 lat).

Wszyscy chorzy z obu grup byli poddani badaniu ultrasonograficznemu jamy brzusznej.

Badania przeprowadzono aparatem typu B&K Medical typ 3535 przy użyciu głowicy convex o częstotliwości 3,5 MHZ. Za każdym razem oceniano przepływy naczyniowe korzystając z funkcji dopplerowskiej i power-color. Badania były wykonywane i interpretowane przez autorów doniesienia.

U wszystkich chorych wykonano również komputerowe badanie tomograficzne z użyciem kontrastu. U 8 chorych, z powodu wątpliwości diagnostycznych, dodatkowo zastosowano tomografię rezonansu magnetycznego. Trzykrotnie badanie rezonansu magnetycznego było modyfikowane podaniem kontrastu celem dynamicznego zobrazowania dróg żółciowych, ponieważ we wcześniejszych badaniach wykryto obecność ultrasonograficznych wykładników cholestazy zewnątrzwątrobowej. Wyniki badań radiologicznych były interpretowane niezależnie przez dwóch doświadczonych radiologów.

U chorych w grupie I nie wykonano laparoskopii diagnostycznej z ultrasonografią laparoskopową z następujących powodów: przebyte wcześniej operacje, zwłaszcza w nadbrzuszu, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, otyłość oraz niewydolność oddechowa.

725

The aim of this study was to compare liver tumor resection results, diagnosed by means of preoperative imaging methods or laparoscopic ultrasonography.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1997-2002, 135 patients were diagnosed with liver tumors.

Patients were retrospectively allocated into one of two groups, according to the diagnostic method applied.

Group I comprised 96 patients, 45 female and 51 male (mean age – 58.81 years; ranging between 29-73 years), who presented with contraindications towards laparoscopy. Group II comprised 39 patients, 20 female and 19 male (mean age 55.75 years; ranging between 32-68 years).

All patients in both groups underwent abdominal ultrasound (US) examinations using B & K Medical type 3535 equipment with a 3.5 MHz convex probe. During each examination vascular flow was assessed by means of Doppler and Power-Color function. Results were assessed and interpreted by the authors of this study.

All patients underwent contrast computer tomography (CT) examinations. Due to diagnostic ambiguity in 8 patients diagnosis had to be confirmed by magnetic resonance tomography (MRI). In 3 cases with evident ultrasonographic symptoms of extrahepatic cholestasis magnetic resonance tomography was modified by intravenous contrast administration. All results were assessed and interpreted independently, by two radiologists.

Group I patients did not undergo laparoscopy due to following contraindications: history of upper abdominal surgery, uncontrolled hypertension, obesity and respiratory insufficiency.

Group II patients underwent diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography with use of B&K Medical type 3535 and a laparoscopic 5.0 MHz probe. If indications existed, laparoscopic biopsy and intraoperative histopathology examinations were performed.

Laparotomy was performed under combined general and extraspinal anesthesia, with constant intraoperative vital sign control, including CVP, diuresis and glycemia. The transverse subcostal approach and use of table-fixed retractors for adequate exposure of the subdiaphragmatic space were preferred.

726

M. Słupski i wsp.

Chorzy z grupy II byli poddani laparoskopii diagnostycznej i ultrasonografii laparoskopowej. Do badania używano aparatu firmy B&K Medical typ 3535 i sondy laparoskopowej 5,0 MHz. W uzasadnionych przypadkach poprzez biopsję zmian chorobowych pobierano materiał do badań histopatologicznych.

Na podstawie wyników badań biochemicznych i testów czynnościowych wątroby u żadnego chorego z obu grup, nie stwierdzano przeciwwskazań do wykonania zabiegu resekcji.

Laparotomie wykonywano w łączonym znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym pod kontrolą podstawowych wskaźników życiowych, w tym OCŻ i diurezy, jednocześnie monitorując glikemię. Preferowano dostęp polegający na cięciu poprzecznym pod łukami żebrowymi, obszywano powłoki jałowymi serwetami i stosowano retraktory mocowane do ramki ułatwiające ekspozycję okolicy podżebrowej.

O technice i rozległości zabiegu decydował operator na podstawie badania makroskopowego wątroby i śródoperacyjnego usg.

Wyniki poddano analizie statystycznej testem t-Studenta przy zastosowaniu oprogramowania firmy Microsoft.

WYNIKI Na podstawie badań przedoperacyjnych do laparotomii zakwalifikowano wszystkich chorych z grupy I. Śródoperacyjnie u 34 chorych stwierdzono zmiany chorobowe, które ze względu na rozległość nie kwalifikowały się do resekcji (tab. 1) i zabieg ograniczony był do laparotomii zwiadowczej. U pozostałych 62 chorych wykonanie częściowej resekcji wątroby było możliwe. W grupie II (n=39) na podstawie laparoskopii diagnostycznej i ultrasonografii laparoskopowej 22 chorych nie zostało zakwalifikowanych do laparotomii (tab. 1 i 2). U 2 spośród nich powodem był rozsiew nowotworowy stwierdzony makroskopowo podczas laparoskopii, który nie był rozpoznany we wcześniejszych badaniach obrazowych, u pozostałych rozległość zmian w wątrobie. U wszystkich chorych (n=17), u których zabieg kontynuowano i wykonano laparotomię, resekcja guza wątroby została wykonana.

U pozostałych chorych z grupy I (n=62) wykonano resekcję wątroby. Dominującym wskazaniem do wykonania zabiegu były guzy przerzutowe wątroby (n=30). Wskazania do

Final technique and extension of tumor resection was on each occasion determined by the operating surgeon on the basis of intraoperative macroscopic liver examination and/or intraoperative laparoscopic ultrasonography.

Statistical analysis of results was performed by means of the t-Student test, using Microsoft software.

RESULTS Based on preoperative assessment all group I (n=96) patients were qualified towards laparotomy. In 34 cases the stage of the disease precluded tumor resection (tab. 1) and the procedure was limited to explorative laparotomy only. Remaining group I (n=62) patients underwent partial liver resection. Most dominant indication for resection was a metastatic tumor (n=56).

Based on diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography performed in all group II patients (n=39), 22 patients were disqualified from laparotomy (tab. 1 and 2). In 2 cases the reason for disqualification was peritoneal neoplasmatic spread undiagnosed by preoperative imaging methods. In remaining patients the extent of the disease precluded from surgical resection. In all cases of laparotomy following laparoscopy (n=17), tumor resection was accomplished.

In remaining group I patients (n=62) liver resection was performed. Significant indication for liver resection was a metastatic tumor (n=30).

Indications towards liver resection and the extent of liver resection are presented in tab. 3 and 4.

DISCUSSION Qualification towards liver tumor resection on the basis of non-invasive imaging methods is burdened with a high risk of diagnostic error and eventually may lead towards unnecessary laparotomy. This remains to be an actual problem, despite continuous development of non-invasive imaging techniques. Laparoscopy with the use of laparoscopic ultrasonography can supplement non-invasive imaging diagnostic techniques. It is simple, safe, cost-effective and does not require extensive preparations.

Many authors stress that the application of laparoscopy with laparoscopic ultrasonography

727

Wartość ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby Tabela 1. Kwalifikacja chorych do laparotomii Table 1. Patients qualification towards laparotomy Metody diagnostyczne / diagnostic techniques Nie zakwalifikowani / not qualified Zakwalifikowani do laparotomii: / qualified towards laparotomy: - zwiadowcza / explorative - resekcja / resection Razem / total

Grupa / Group I usg, KT, NMR

Razem / Total

0

Grupa / Group II usg, KT, ultrasonografia laparoskopowa 22 (56%)

34 (35%) 62 (65%) 96

0 17 (44%) 39

34 (25%) 79 (59%) 135

22 (16%)

Tabela 2. Ocena resekcyjności nowotworu wątroby w porównywanych grupach Table 2. Assessment of liver tumor resectability Metoda diagnostyczna / Diagnostic technique Laparoskopia i ultrasonografia laparoskopowa / laparoscopy and LUS Śródoperacyjna / intraoperative assessment

Resekcyjność nowotworu wątroby / Liver tumor resectability – + – +

Grupa / Group I (n=96)

34 62

Grupa / Group II (n=39) 22 17 0 17

– badanie nie było wykonane / not performed

resekcji przedstawiono w tab. 3, a rozległość zabiegów w tab. 4.

OMÓWIENIE Kwalifikacja chorych do resekcji wątroby jest obarczona wysokim ryzykiem popełnienia

resulted in the reduction of unnecessary laparotomies (1, 6-9).

Contraindications towards laparoscopy, mainly peritoneal adhesions caused by abdominal surgery, can significantly reduce its wide use. Our study results demonstrated that amongst all patients considered for liver resec-

Tabela 3. Wskazania do resekcji Table 3. Indications towards resection Wskazania do resekcji / Indications for resection Rak wątroby / primary liver carcinoma Guzy łagodne / benign tumors Torbiele bąblowcowe / echinococcus cyst Guzy przerzutowe / metastatic tumors Rak pęcherzyka / gallbladder cancer Guz Klatskina / Klatskin’s tumor Pozostałe / other Razem / total

Grupa / Group I 4 2 0 30 4 3 19 62

Grupa / Group II 3 5 3 5 0 0 1 17

Tabela 4. Rozległość zabiegu chirurgicznego Table 4. Extent of surgical intervention Zakres resekcji / Extent of resection Segmentektomia / segmentectomy Bisegmentektomia / bisegmentectomy Trisegmentektomia / trisegmentectomy Prawy płat / right lobe Lewy płat / left lobe Hepatektomia środkowa / middle hepatectomy Resekcja nieanatomiczna / non-anatomical resection Guz Klatskina / Klatskin’s tumor Inne / other Razem / total

Grupa / Group I 8 12 4 7 9 6 6 3 7 62

Grupa / Group II 3 6 1 2 2 1 2 0 0 17

728

M. Słupski i wsp.

błędu diagnostycznego i w konsekwencji wykonania niepotrzebnej laparotomii. Problem ten jest nadal aktualny, pomimo dynamicznego rozwoju nieinwazyjnych badań obrazowych.

Znakomitym uzupełnieniem obrazowych metod diagnostycznych jest badanie laparoskopowe z użyciem ultrasonografii laparoskopowej.

Technika ta ma wiele zalet. Jest prosta, bezpieczna, niezbyt kosztowna, a pacjent nie wymaga specjalnych przygotowań do badania.

Wielu autorów podkreśla, że jej stosowanie obniżyło liczbę wykonanych niepotrzebnie laparotomii (1,6-9).

Znaczącym ograniczeniem dla jej powszechnego stosowania są przeciwwskazania, do których zalicza się głównie zrosty otrzewnej spowodowane wcześniejszymi zabiegami lub przewlekłymi zmianami chorobowymi w jamie brzusznej. W zebranym przez nas materiale okazało się, że spośród wszystkich chorych kwalifikowanych do resekcji wątroby u 71% istniały przeciwwskazania do laparoskopii.

Dominującym przeciwwskazaniem była spodziewana obecność zrostów pooperacyjnych.

Problem ten wynikał z faktu, że pacjenci z tej grupy byli leczeni wcześniej chirurgicznie z powodu nowotworów w jamie brzusznej. Odzwierciedleniem tej sytuacji są stwierdzane u chorych grupy I wskazania do resekcji, wśród których dominują guzy przerzutowe wątroby (90%).

Celem pracy było porównanie liczby niepotrzebnie wykonanych laparotomii w grupach chorych diagnozowanych tradycyjnie i laparoskopowo z użyciem ultrasonografii laparoskopowej.

W grupie I wykonano ogółem 96 laparotomii, wśród których 35% było jedynie laparotomiami zwiadowczymi. Pozostałe laparotomie zakończyły się resekcją wątroby. Wielu autorów podaje w swoich pracach jeszcze wyższe odsetki wykonanych niepotrzebnie laparotomii u chorych diagnozowanych tradycyjnie z powodu chorób nowotworowych jamy brzusznej (1, 2, 3, 8, 9, 10).

W grupie II u ponad połowy chorych (56%) stwierdzono na podstawie badania laparoskopowego z zastosowaniem ultrasonografii laparoskopowej nieoperacyjne zmiany i nie wykonano laparotomii. Rahusen i wsp. w swojej pracy poddali badaniu laparoskopowemu i ultrasonografii laparoskopowej ogółem 47 chorych (7). 38% spośród nich nie zostało zakwalifikowanych do resekcji wątroby. W trakcie zabiegu

tion, 71% presented with contraindications precluding laparoscopy, mostly peritoneal adhesions. This seems to be the reflection of the fact that 90% of our patients had metastatic liver tumors from primary abdominal neoplasms and underwent primary site surgery several months before.

The aim of the study was to compare the frequency of unnecessary laparotomies in patients diagnosed by means of traditional noninvasive imaging techniques and those by means of laparoscopy and laparoscopic ultrasonography.

In Group I, 96 laparotomies were performed.

However, 35% of them did not result in liver resection due to more extensive than expected tumor location, size or number. Remaining 65% underwent partial liver resection. Several authors quote an even higher percentage of missed laparotomies when liver tumor had been diagnosed by means of non-invasive imaging techniques (1, 2, 3, 8, 9, 10).

In Group II, 59% of patients were diagnosed with non-resectable liver tumors by means of laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Thus, laparotomy did not follow.

R ahusen and co-workers performed laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in 47 patients and noted that 38% of them could not be considered for liver resection due to the extent of the disease (8). Remaining patients underwent laparotomy but even then, 13% were diagnosed with non-resectable tumors and laparotomy was limited to explorative only. This is in accordance with our results, although the efficacy of laparoscopy and laparoscopic ultrasonography was higher in our study.

In two group II patients we discovered intraperitoneal neoplasmatic dissemination, unrecognized with non-invasive imaging techniques. Milsom and co-workers compared the accuracy of computer tomography with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography and reached similar results, diagnosing peritoneal dissemination in 2 out of 43 patients’ (7). Above-mentioned studies confirm the significance of laparoscopy, as a supplementary diagnostic method (10).

Similar tendency can be observed in the diagnostic process of pancreatic tumors. Application of laparoscopy and laparoscopic ultrasonography, can significantly reduce the number of unnecessary laparotomies (9, 10)

Wartość ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby

u kolejnych 13% stwierdzono zmiany nieoperacyjne. Jest to wynik zbieżny z naszym, aczkolwiek skuteczność diagnostycznej laparoskopii i ultrasonografii laparoskopowej była w naszym badaniu wyższa.

U 2 chorych z grupy II podczas laparoskopii wykazano makroskopowo obecność rozsiewu nowotworowego w jamie otrzewnej, który nie był stwierdzany w nieinwazyjnych badaniach obrazowych. Milsom i wsp. porównując skuteczność KT i diagnostycznej laparoskopii z ultrasonografią laparoskopową również u 2 spośród 43 chorych uzyskali wynik zbieżny z naszym (7). Potwierdza to istotne znaczenie laparoskopii jako metody uzupełniającej diagnostykę guzów wątroby (10).

Podobna tendencja jest obecna w badaniach guzów trzustki. Zastosowanie laparoskopii diagnostycznej z ultrasonografią laparoskopową powoduje znaczący spadek liczby niepotrzebnie wykonywanych laparotomii (9, 10).

Porównując obie grupy ze względu na wskazania do resekcji statystycznie częściej w grupie I stwierdzano guzy przerzutowe wątroby.

Przeważały wśród nich nowotwory jelita grubego. Wszyscy chorzy z tej grupy byli z tego powodu wcześniej operowani.

Ze względu na rozległość resekcji nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych pomiędzy obu grupami. Liczba wykonanych niepotrzebnie laparotomii jest oczywiście statystycznie znamiennie wyższa w grupie I, w grupie II takich laparotomii nie wykonano.

Laparoskopia z ultrasonografią laparoskopową jest skutecznym narzędziem diagnostycznym. Chorzy kwalifikowani do resekcji wątroby są specyficzną grupą, w której bardzo często stwierdza się przeciwwskazania do laparoskopii. Jest to wynikiem przewagi wśród wskazań do resekcji guzów przerzutowych, zwłaszcza pochodzących z jelita grubego, które wcześniej były leczone operacyjnie. Interesującym byłoby przeprowadzenie badania, w którym poddano by ocenie zastosowanie laparoskopii z ultrasonografią w diagnostyce guzów pierwotnych jamy brzusznej z jednoczesnym badaniem miąższu wątroby w kierunku obecności zmian przerzutowych.

Można przyjąć, że rutynowe stosowanie laparoskopii połączonej z ultrasonografią laparoskopową znacznie zmniejszy liczbę laparoto-

729

Comparing both groups in respect to indications towards liver resection, metastatic tumors were diagnosed significantly more often in group I (p<0,05). In most cases the colon was the primary site and all underwent primary tumor resection, previously.

The extent of liver resection did not differ between study groups. The accuracy of laparoscopic ultrasonography can be confirmed by fact that in group II all laparotomies led towards liver resection.

Laparoscopy with laparoscopic ultrasonography is a very precise and effective diagnostic tool. Patients considered for liver resection often present with contraindications towards laparoscopy. This is due to predominance of patients with metastatic liver tumors originating mostly from the colon, who underwent colon resections as a primary operation. Further studies should be performed, investigating the application of liver laparoscopic ultrasonography for the detection of metastases, while diagnosing primary abdominal tumors.

CONCLUSIONS 1. Laparotomy with laparoscopic ultrasonography minimizes the risk of unnecessary laparotomies in patients with liver tumors.

2. Routine diagnostic procedures for liver resection should include diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography.

mii, które ze względu na śródoperacyjnie stwierdzone zaawansowanie zmian nie zakończą się resekcją guza.

WNIOSKI 1. Laparoskopia z laparoskopową ultrasonografią jest metodą diagnostyczną minimalizującą ryzyko niepotrzebnej laparotomii u chorych z guzem wątroby.

2. Kwalifikacja chorych do resekcji wątroby powinna rutynowo obejmować laparoskopię diagnostyczną i ultrasonografię laparoskopową.

730

M. Słupski i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Catheline JM, Champault G: Ultrasonographic laparoscopy of the liver. Chirurgie – Paris 1999; 124(5): 568-76.

2. Tsioulias GJ, Wood TF, Chung MH i wsp.: Diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography optimize the staging and resectability of intraabdominal neoplasms. Surg Endosc 2001; 15(9): 1016-19.

3. Goudas LA, Brams DM, Birkett DH: The Use of Laparoscopic Ultrasonography in Staging Abdominal Malignancy. Semin in Laparosc Surg 2000; 7(2): 78-86.

4. Lo CY, Lo CM, Fan ST: Role of laparoscopic ultrasonography in intraoperative localization of pancreatic insulinoma. Surg Endosc 2000; 14(12): 1131-35.

5. Luck AJ, Maddern GJ, Luck AJ: Intraoperative abdominal ultrasonography. Bri J Surg 1999; 86(1): 5-16.

6. Milsom JW, Jerby BL, Hale JC i wsp.: Prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasonography vs. contrast-enhanced computerized tomo-

graphy for liver assessment in patients undergoing colorectal carcinoma surgery. Dis Colon and Rect 2000; 43(1): 44-49.

7. Rahusen FD, Cuesta MA, Borgstein PJ i wsp.: Selection of patients for resection of colorectal metastases to the liver using diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 1999; 230(1): 31-37.

8. Schachter PP, Avni Y, Shimonov M i wsp.:The Impact of Laparoscopy and Laparoscopic Ultrasonography on the Management of Pancreatic Cancer. Archiv Surg 2000; 135(11): 1303-08.

9. Taylor AM, Roberts SA, Manson J i wsp.: Experience with laparoscopic ultrasonography for defining tumour resectability in carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Bri J Surg 2001; 88(8): 1077-83.

10. Tung WS, Vesely TM i wsp.: Laparoscopic detection of hepatic metastases in patients with residual or recurrent medullary thyroid cancer. Surgery 1995; 118(6): 1024-30.

Pracę nadesłano: 10.12.2002 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawiają w pracy stosunkowo duży materiał kliniczny chorych z guzami wątroby. Celem pracy było wykazanie korzyści jakie daje laparoskopia diagnostyczna połączona z ultrasonografią laparoskopową. W mojej ocenie Autorzy słusznie zalecają połączenie obu wymienionych metod. Postępowanie to pozwala: 1) wykazać rozsiew nowotworowy, którego nie udało się uwidocznić nieinwazyjnymi badaniami (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), 2) ultrasonografia laparoskopowa połączona z opcją Doppler pozwala na uwidocznienie małych guzów, które nie były widoczne w przezskórnej ultrasonografii, 3) dokładne umiejscowienie guza/guzów pozwala na precyzyjne ustalenie zakresu wycięcia, 4) w przypadku stwierdzenia nieoperacyjności guza/guzów można precyzyjnie sródoperacyjnie pod kontrolą usg i laparoskopii wykonać zabiegi: termoablacji, mrożenia lub alkoholizacji zmian, 5) podczas laparoskopii można pobrać płyn z jamy otrzewnej na obecność komórek nowotworowych, co świadczy o uogólnieniu choroby.

The Authors of the above-mentioned study presented a large clinical material. The aim of the study was to demonstrate benefits of combining both diagnostic methods: laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. In my opinion the authors justly advised the use of the abovementioned method. The procedure enables the following: 1) exert dissemination of malignancy, which was not revealed by non-invasive diagnostic methods (ultrasonography, computer tomography, magnetic resonance), 2) ultrasonography combined with Doppler enables to reveal small tumors, which were not visible during transcutaneous ultrasonography, 3) precise localization enables to perform exact range of tumor/tumors excision, 4) in case of assessing the tumor as inoperable, it is possible, under ultrasonographic and laparoscopic control, to precisely execute procedures, such as thermoablation, freezing or alcoholization, 5) it is possible to collect peritoneal fluid during laparoscopy for the presence of tumor cells, which demonstrates the advanced stage of the disease.

Wartość ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby

W mojej ocenie fakty te uzasadniają wykonanie laparoskopii diagnostycznej z ultrasonografią laparoskopową u chorych z guzem wątroby, ale także u chorych np. z rakiem żołądka. Potwierdzają to także krajowe doniesienia.

Problemem jednak jest, że większość chorych z guzami wątroby przebyło operacje brzuszne.

Nie traktowałbym tego jako bezwzględne przeciwwskazanie do laparoskopii diagnostycznej.

U ponad połowy operowanych uprzednio, także z powodu nowotworu, nie ma zrostów lub są na tyle małe, że nie uniemożliwiają wykonania zabiegu laparoskopowego.

Pracę uważam za cenną również z tego powodu, że 35% chorych z grupy, w której nie wykonano laparoskopii diagnostycznej, mogłoby uniknąć laparotomii, w porównaniu z 56% chorych zdyskwalifikowanych z laparotomii w grupie, w której wykonano laparoskopię diagnostyczną z powodu wykazania nieoperacyjności zmian nowotworowych.

731

In my opinion these facts account for the execution of diagnostic laparoscopy with laparoscopic ultrasonography in patients with liver tumors, as well as in other patients (gastric cancer). This was also confirmed by other national reports.

Majority of patients with liver tumors underwent previous abdominal operations. I would not consider it as a contraindication for diagnostic laparoscopy. More than half of previously operated due to cancer, as well, present without adhesions, or they are small enough, that they enable to perform laparoscopic procedures.

This study indicated that a large group of patients with liver tumors and advanced disease can avoid laparotomy due to diagnostic laparoscopy combined with intraoperative laparoscopic ultrasonography.

Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Kliniki Chirurgii CSK WAM w Warszawie

KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich dziesięciu latach nastąpił znaczący rozwój ultrasonografii laparoskopowej w zastosowaniach diagnostycznych narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. W wielu publikowanych pracach wykazano przydatność tego badania, zwłaszcza w przedoperacyjnej diagnostyce wątroby i dróg żółciowych. W porównaniu z ultrasonografią przez powłoki jamy brzusznej ultrasonografia laparoskopowa cechuje się większą czułością i swoistością, zwłaszcza w obrazowaniu małych, nieprawidłowych zmian ogniskowych w wątrobie i ocenie rozległości tych zmian.

Każda diagnostyczna metoda obrazowa, która umożliwia bardziej dokładną diagnostykę w zakresie wskazań do leczenia operacyjnego, musi być uznana za wartościową i przydatną diagnostycznie. Tak obecnie traktowana jest ultrasonografia laparoskopowa.

Komentowana praca jest potwierdzeniem przydatności ultrasonografii laparoskopowej w przedoperacyjnej diagnostyce guzów wątroby tak łagodnych, jak i złośliwych pierwotnych i przerzutowych. Praca ta jest rzetelnym i wiarygodnym opracowaniem, wykazującym przydatność ultrasonografii laparoskopowej w dokładniejszej kwalifikacji do leczenie operacyjnego guzów wątroby.

Marked development of laparoscopic ultrasound in the diagnosis of abdominal and pelvic organs took place during the past decade. Many published studies demonstrated the usefulness of this imaging modality, particularly during preoperative diagnosis of the liver and biliary ducts. In comparison to transabdominal ultrasound, laparoscopic ultrasonography is a modality of higher sensitivity and specificity, particularly during ultrasound imaging of small, pathologic focal lesions of the liver, when evaluating their size.

Every diagnostic imaging method, which enables more accurate diagnosis in the area of surgical treatment must be considered highly valuable and useful. Therefore, at present, laparoscopic ultrasound is considered as such a method.

This study confirmed the usefulness of laparoscopic ultrasound during preoperative diagnosis of liver tumors, both benign and malignant, primary and metastatic. This study is sincere and trustworthy, showing the usefulness of laparoscopic ultrasound during more accurate qualification towards surgical treatment of liver tumors.

Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydz. Lekarskiego AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 732–740

ZESPOLENIE UN-CUT ROUX – WSTĘPNE DOŚWIADCZENIE WŁASNE „UN-CUT” ROUX ANASTOMOSIS – PRELIMINARY EXPERIENCE

KRZYSZTOF BIELECKI, HUBERT CABAJ, JERZY SIEKLUCKI, ADAM KICIAK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie (Department of General Surgery, Orłowski Hospital Postgraduate Medical Education Centre in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Cel pracy. Ocena skuteczności leczenia chorych zmodyfikowanym sposobem un-cut Roux.

Materiał i metodyka. Analiza obejmuje 18 chorych leczonych z wykorzystaniem zmodyfikowanego sposobu un-cut Roux w latach 2001-2002. Wyniki leczenia porównano z historyczną grupą kontrolną chorych operowanych metodą „klasyczną” Roux-en-Y. Wyniki. Średni czas pobytu w szpitalu wyniósł 16,3 doby (śr. 8-33 doby). U 16 pacjentów przebieg pooperacyjny był bez powikłań. U dwóch pacjentów wystąpiły powikłania nie związane z zespoleniem un-cut Roux. Czternastu chorych było żywionych doustnie od 3 doby po operacji, a 2 pacjentów od 5 doby. W okresie pooperacyjnym u żadnego chorego nie stwierdzono zalegania związanego z zaburzeniami pasażu w górnym odcinku przewodu pokarmowego wymagającego założenia zgłębnika przełykowożołądkowego. W grupie kontrolnej średni czas pobytu wyniósł 20 dni (śr. 11-35 dni). U 4 pacjentów doszło do powikłań. W 9 przypadkach stwierdzono w okresie pooperacyjnym zaleganie wymagające założenia zgłębnika przełykowo-żołądkowego. W grupie chorych, u których nie stwierdzono zalegania, pięciu było żywionych doustnie od 3 doby, czterech od 5 doby.

Wnioski. Zespolenie żołądkowo-jelitowe typu un-cut Roux jest godną polecenia metodą odtwarzania ciągłości w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego zarówno po operacjach leczących, jak i paliatywnych. Zespolenie typu un-cut Roux znacząco zmniejsza ryzyko zalegań żołądkowych i w pętli Rouxa.

Słowa kluczowe: un-cut Roux, Roux-en-Y, Roux-stasis syndrom, rak trzustki, gastrektomia Aim of the study was to evaluate the efficacy of treating patients by means of the „un-cut” Roux technique.

Material and methods. The study group comprised 18 patients treated between 2001 and 2002 by means of the modified „un-cut” Roux technique. Treatment results were compared to a historical control group following Roux-en-Y surgery.

Results. Hospitalization period amounted to 16.3 days (ranging between 8-33 days). In 16 patients the postoperative period proved uneventful. In two patients we observed complications, which were not connected with „un-cut” Roux anastomosis. Fourteen patients were fed orally, since the third postoperative day and two patients, since the fifth day. During the postoperative period we did not observe retention connected with upper gut passage disorders, which would require gastric tube insertion. In control subjects average hospitalization period amounted to 20 days (ranging between 11-35 days). Complications were noted in four cases. Nine patients required gastric tube insertion due to postoperative period retention. In patients without retention, five were fed orally from the third postoperative day and four, since the fifth day.

Conclusions. Gastrojejunostomy by means of „un-cut” Roux anastomosis is a recommendable technique of upper gut continuity reconstruction, both in case of curable and palliative operations. The „uncut” Roux technique, which derives from our preliminary observations, significantly reduced the risk of gastric and Roux loop retention.

Key words: „Un-cut” Roux, Roux-en-Y, Roux-stasis syndrome, pancreatic cancer, gastric resection

Zespolenie un-cut Roux – wstępne doświadczenie własne

Zespolenie żołądkowo-jelitowe sposobem Roux-en-Y jest najczęściej wykonywaną operacją w leczeniu refluksu dwunastniczo-żołądkowego. Często także ten typ zespolenia wykonuje się po częściowych lub całkowitych resekcjach żołądka, lub jako zespolenie omijające w nieresekcyjnych guzach trzustki (1, 2).

Jednak w 8-30% u pacjentów po wykonaniu tego zespolenia występują zaburzenia opróżniania żołądka (tzw. Roux-stasis syndrome) (2).

Przyczyną opóźnionego opróżniania żołądka może być m.in. uszkodzenie gałązek nerwu błędnego zlokalizowanych w pobliżu więzadła wątrobowo-dwunastniczego w czasie usuwania węzłów chłonnych. Wiele badań wskazuje jednak, że przyczyną opóźnionego opróżniania żołądkowego może być prawdopodobnie przerwanie przewodnictwa połączenia żołądkowodwunastniczo-czczego. Istnieją naukowe potwierdzenia, że śródmiąższowe komórki Cajala (ICC), powiązane z komórkami mięśni gładkich i splotami nerwowymi ściany jelita, są komórkami rozrusznikowymi dla fal wolnych w przewodzie pokarmowym (3). U ludzi potencjały rozrusznikowe, czyli cykliczne zmiany w potencjale błony mięśniowej żołądka, które określają częstość, kierunek i szybkość szerzenia się skurczów perystaltycznych, są generowane w dystalnej części żołądka (4, 5). Rozrusznikowe potencjały i skurcze perystaltyczne przez nie wyzwalane nie występują w proksymalnej części żołądka, która dla odmiany prezentuje wolne, toniczne skurcze (6). Tak jak w żołądku potencjały czynnościowe jelita cienkiego u zdrowych ludzi są kontrolowane przez akcję rozrusznikową, która rozprzestrzenia się z dwunastnicy w kierunku jelita cienkiego.

Wynika z tego, że obszar działania chirurgicznego w rozważanych operacjach dotyczy kluczowych miejsc w generowaniu czynności rozrusznikowej dla górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dlatego też zaproponowano modyfikację klasycznej operacji Roux-en-Y pozwalającą na uniknięcie przecięcia przekaźnika mioneuralnego w początkowej części jelita czczego. Co więcej, wielu badaczy uważa, że oznaczanie rozmieszczenia komórek Cajala powinno należeć do rutynowych badań gastroenterologicznych (7). Po raz pierwszy doniesienie o zabiegu sposobem un-cut Roux opublikowali van Stiegman i Goff w 1988 r. (8).

Zespolenie typu un-cut Roux polega na: 1) zespoleniu pierwszej lub drugiej pętli jelita czczego z żołądkiem sposobem „bok do boku”,

733

Roux-en-Y gastrojejunostomy is a procedure commonly performed in case of gastroduodenal reflux treatment. It is often introduced after subtotal or total gastric resection, or as a bypassing procedure in non-resectable tumors of the pancreas (1, 2).

However, nearly 8-30% of patients who underwent this procedure, presented delayed gastric emptying (Roux-stasis syndrome)(2). Delayed gastric emptying may occur due to damage of the small branches of the vagal nerve (localized near the hepatoduodenal ligament) during lymph node removal. On the other hand, there exist many investigations suggesting that delayed gastric emptying is probably caused by gastro-duodeno-jejunal myoneural continuity destruction.

Interstitial Cajal cells (ICC), being in relation to smooth muscle cells and nerves are proved to be slow wave pacesetters (3). In humans, pacesetter potentials, which are cyclic potential changes in the gastric smooth muscle that determine the frequency, direction of propagation and velocity of propagation of peristaltic contractions, are present in the distal part of the stomach (4, 5). In contrast, pacesetter potentials and peristaltic contractions they trigger do not occur in the proximal part of the stomach, which instead has slow, tonic contractions (6). As in case of the stomach, action potentials of the small intestine in healthy humans are controlled by pacesetter potentials that propagate from the duodenum distally down the jejunum.

In conclusion, areas of main surgical action during above-mentioned procedures are also crucial points for pacemaker functioning of the upper gut. Most gastroenterologists agree that the evaluation of these cells should become a routine diagnostic procedure (7).

For the first time, the „un-cut” Roux technique was published by van Stiegman and Goff, in 1988 (8). „Un-cut” Roux anastomosis consists in the following: 1) anastomosis of the first or second jejunal loop to the stomach by means of the side-toside technique, 2) locking of the proximal loop by means of a tranverse stapler just above the gastrojejunal anastomosis, 3) jejuno-jejunostomy of the proximal part (closer to the ligament of Treitz) with the afferent loop, 45-50 cm distally to the gastrojejunal anastomosis (fig. 1).

734

K. Bielecki i wsp.

2) zamknięciu staplerem poprzecznym pętli doprowadzającej tuż przed zespoleniem z żołądkiem, 3) wykonaniu zespolenia jelitowo-jelitowego pętli doprowadzającej (poniżej poprzecznego jej zamknięcia, w części bliższej w stosunku do zagięcia dwunastniczo-czczego) z pętlą odprowadzającą co najmniej 50 cm obwodowo od zespolenia z żołądkiem (ryc. 1).

W czasie tej operacji nie przecina się ściany jelita czczego ani krezki jelita.

Ze względu na doniesienia w piśmiennictwie światowym o korzyściach wynikających z zastosowania nowej metody operacyjnej postanowiliśmy ocenić jej skuteczność u chorych leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie.

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 2001 r. u 18 pacjentów (9 mężczyzn i 9 kobiet) wykonano zespolenie żołądkowo-jelitowe sposobem un-cut Roux. Średnia wieku chorych wynosiła 55,8 roku i wahała się od 36 do 85 r. Siedmiu pacjentów operowano z powodu nieresekcyjnego guza trzustki (zespolenia omijające), jednego z powodu krwotoku z przewodu pokarmowego, którego przyczyną było cystadenoma pancreatis, sześciu operowa-

During the above-mentioned surgical procedure one does not excise the wall of the ileum and mesentery.

Due to the advantages of the newly introduced technique, published in literature data we decided to evaluate its effectiveness in patients treated at the Department of General Surgery, MCPE in Warsaw.

MATERIAL AND METHODS Since January 2001, 18 patients underwent gastroduodenal anastomosis surgery by means of the „un-cut” Roux procedure. The study group comprised 9 men and 9 women with an average age of 55.8 years (ranging between 36 and 85 years). Seven patients underwent surgery due to non-resectable pancreatic tumor (bypass), one due to hemorrhage from the gut caused by cystadenoma pancreatis. Six patients with gastric cancer underwent proximal gastrectomy followed by anastomosis, two patients were operated due to gastric ulcer, one due to an ulcer situated in the anastomosis after previously performed Billroth’s I gastric resection, and one because of the Roux- stasis syndrome (tab. 1). Average hospitalization period amounted to 16.3 days, ranging between 8 and 33 days. In 16 patients the postoperative period proved uneventful. In two patients we observed complications not connected with the creation of the „un-cut” Roux loop. One patient died on the fifth postoperative day due to circulatory and respiratory failure, one patient underwent reoperation because of adhesion ileus. Fourteen patients were fed orally, since the third postoperative day and 2 patients, since the fifth day. During the postoperative period we did not observe retention connected with upper gut passage disorders, which would require gastric tube insertion (tab. 3).

RESULTS

Ryc. 1. Schemat operacji un-cut Roux Fig. 1. Scheme of the „un-cut” Roux operation

These results were compared to treatment results of patients from the previous period. We chose 18 patients who underwent Roux-en-Y procedures, including 9 men and 9 women, with an average age of 52 years (ranging between 34 and 77 years). Four patients underwent surgery due to gastric cancer, one patient due to bile reflux, two patients because of chronic peptic ulcer disease, one due to chronic panceatitis and 9 because of pancreatic tumor (tab. 2). Average

Zespolenie un-cut Roux – wstępne doświadczenie własne

735

no z powodu raka żołądka (zespolenia po prawie całkowitej resekcji żołądka), dwóch operowano z powodu wrzodu żołądka, jeden pacjent był operowany z powodu wrzodu w zespoleniu po uprzednio wykonanej resekcji żołądka sposobem B1 i jeden z powodu Roux-stasis syndrom (tab. 1). Średni czas pobytu w szpitalu wyniósł 16,3 doby i wahał się od 8 do 33 dni. U 16 pacjentów przebieg pooperacyjny był bez powikłań.

U dwóch pacjentów wystąpiły powikłania nie związane z zespoleniem un-cut Roux. Jeden chory zmarł w 5 dobie od zabiegu – przyczyną była niewydolność krążeniowo-oddechowa. Jeden pacjent był operowany powtórnie z powodu zrostowej niedrożności jelit. Czternastu pacjentów było żywionych doustnie od 3 doby po operacji, a 2 pacjentów od 5 doby. W okresie pooperacyjnym u żadnego operowanego nie obserwowaliśmy zalegania związanego z zaburzeniami pasażu w górnym odcinku przewodu pokarmowego wymagającego założenia zgłębnika przełykowo-żołądkowego (tab. 3).

hospitalization period amounted to 20 days, ranging between 11 and 35 days. Four patients developed complications. Two patients died due to multi-organ insufficiency. Two patients presented with abscesses in the peritoneal cavity.

Nine patients required esophageal-gastric tube insertion due to postoperative period retention.

In patients without retention, five were fed orally, since the third postoperative day and four, since the fifth day (tab. 4).

Additionally, treatment results of patients with gastric cancer and pancreatic tumors were compared (tab. 5). In patients operated due to gastric cancer, mean hospitalization period amounted to 18.8 days after „un-cut” Roux procedures, and 23.2 days after Roux-en-Y procedures. In the first group there was no retention, requiring gastric tube insertion, while in the second group retention was noted in two patients.

Hospitalization period in pancreatic tumor patients amounted to 16 and 19.3 days for „un-cut” Roux and Roux-en-Y procedures, respectively.

WYNIKI

DISCUSSION

Wyniki pooperacyjne porównaliśmy z wynikami leczenia chorych w okresie poprzednim.

Wybraliśmy 18 pacjentów operowanych sposobem Roux-en-Y. W grupie tej było 9 mężczyzn i 9 kobiet. Średnia wieku wyniosła 52 lata i wahała się od 34 do 77 r.ż. Czterech pacjentów operowano z powodu raka żołądka, jedną osobę z powodu refluksu żółciowego, dwie osoby z powodu choroby wrzodowej, jednego pacjenta

Based upon our evaluation, the „un-cut” Roux anastomosis is both a safe and easy procedure. Due to the limited invasiveness of this technique it does not lead towards many motility disorders, suppressing the risk of gastroduodeno-jejunal myoneural continuity interruption. The use of a transverse stapler prevents flow of pancreatobiliary secretions across the gastrojejunostomy but enables, in theory,

Tabela 1. Chorzy, u których wykonano zespolenie typu un-cut Roux Table 1. Patients following „un-cut” Roux anastomosis Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pacjent(ka) / Patient Z.D. D. B-M. M.O. B.S-B. M.M. S.R. M.K. H.W. M.G. T.Z. T.G. M.W. J.Z. B.G. M.P. H.D. S.M. W.W.

Płeć / Gender M/M K/F K/F K/F M/M M/M M/M K/F K/F K/F M/M K/F M/M K/F M/M K/F M/M M/M

Wiek / Age 75 45 36 53 74 79 43 85 74 48 42 55 42 41 43 54 45 72

Rozpoznanie / Diagnosis ulcus ventriculi ulcus ventriculi cystadenoma pancreatis ca pancreatis ca cardiae ca ventriculi ca pancreatis ca ventriculi ca ventriculi ca ventriculi ca capitis pancreatis ca ventriculi ca capitis pancreatis Roux stasis syndrom ca pancreatis ulcus anastomosis post op. m.B1 ca capitis pancreatis ca capitis pancreatis

736

K. Bielecki i wsp.

Tabela 2. Chorzy, u których wykonano zespolenie typu Roux-en-Y Table 2. Patients following Roux-en-Y anastomosis Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pacjent(ka) / Patient W.S. S.H. H.M. L.S. Z.N. M.R. S.L. B.G. M.C. C.W. G.S R.P. S.S. L.S. B.A. J.K. E.Z. I.S.

Płeć / Gender M/M M/M M/M M/M M/M K/F K/F K/F K/F M/M K/F M/M M/M M/M K/F K/F K/F K/F

z powodu przewlekłego zapalenia trzustki i dziewięciu pacjentów z powodu raka trzustki (tab. 2). Średni czas pobytu wyniósł 20 dni i wahał się od 11 do 35 dni. U 4 pacjentów doszło do powikłań. Dwóch chorych zmarło – przyczyną zgonu w obu przypadkach była niewydolność wielonarządowa. U 2 chorych stwierdzono ropnie w jamie otrzewnej. W 9 przypadkach stwierdzono w okresie pooperacyjnym zaleganie wymagające założenia zgłębnika przełykowo-żołądkowego. W grupie pacjentów, u których nie stwierdzono zalegania pięciu było żywionych doustnie od 3 doby, czte-

Wiek / Age 66 72 51 45 56 41 74 40 49 77 34 53 69 50 37 40 38 56

Rozpoznanie / Diagnosis ca ventriculi ca ventriculi ca pancreatis ca pancreatis ca pancreatis reflux biliaris choledocholithiasis ulcus pylori pancreatitis chronica ca ventriculi ca pancreatis ca pancreatis ca pancreatis ca pancreatis ca cardiae pancreatitis chronica ca pancreatis ca pancreatis

normal propagation of pacesetter potentials. In a canine study (1992), the „un-cut” Roux operation inhibited ectopic pacemaker activity and speeded delayed gastric emptying, in comparison to conventional Roux gastojejunostomy (1).

We would like to emphasize that the „uncut” Roux procedure definitely reduces the risk of gut passage disorders manifested by vomiting and stomach or its stump retention. Mon and Cullen (2000) stressed the far less early postoperative morbidity in patients undergoing „un-cut” Roux reconstruction (18%), in

Tabela 3. Przebieg pooperacyjny chorych po operacji typu un-cut Roux Table 3. Postoperative course following „un-cut” Roux surgery Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pacjent(ka) / Patient Z.D. D. B-M. M.O. B.S-B. M.M. S.R. M.K. H.W. M.G. T.Z. T.G. M.W. J.Z. B.G. M.P. H.D. S.M. W.W.

Liczba dni hospitalizacji / Hospitalization (days) 15 12 21 13 11 22 16 33 15 15 11 17 10 13 29 8 18 15

Konieczność założenia zgłębnika w okresie pooperacyjnym / Need of tube insertion during the postoperative period nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no nie / no

Zespolenie un-cut Roux – wstępne doświadczenie własne

rech od 5 doby (tab. 4). Dodatkowo porównano wyniki leczenia pacjentów z nowotworami żołądka i trzustki (tab. 5). W grupie operowanych z powodu raka żołądka średni czas hospitalizacji wyniósł odpowiednio dla operacji un-cut Roux 18,8 dni, a dla operacji sposobem Rouxen-Y 23,2 dni. W pierwszej grupie nie stwierdzono zalegania wymagajacego założenia zgłębnika przełykowo-żołądkowego, podczas gdy w drugiej grupie zaleganie takie stwierdzono u dwóch pacjentów. Dla nowotworów trzustki czas hospitalizacji wyniósł średnio 16 dni w przypadku operacji un-cut Rox, i 19,3 dni w przypadku operacji Roux-en-Y. Zaleganie wymagające założenia zgłębnika przełykowo-żołądkowego stwierdzono u 5 chorych w grupie operowanej metodą klasyczną Roux-en-Y. OMÓWIENIE W naszej ocenie zespolenie sposobem un-cut Roux jest zabiegiem prostym technicznie i bezpiecznym, gdyż ze względu na ograniczoną inwazyjność tej techniki, znosi niebezpieczeństwo przerwania nerwowego przewodnictwa żołądkowo-dwunastniczo-czczego. Użycie staplera poprzecznego zapobiega z jednej strony przed powstaniem refluksu żółciowego, z drugiej zaś nie zaburza naturalnego rozprzestrzeniania się impulsu rozrusznikowego wzdłuż jelita cienkiego. W badaniach na zwierzętach (1992 r.) wykazano, że zespolenie typu un-cut Roux hamuje wytwarzanie ektopicznych źródeł aktywno-

737

comparison to patients undergoing the standard Roux reconstruction (28%) (9).

As far as the patient’s quality of life is concerned, after the „un-cut” Roux procedureone can note shorter stomach and its stump emptying.

Thus, patients who underwent this new surgical technique did not require gastric tube insertion. One can also observe quicker improvement of peristalsis effectiveness. Patients following the „un-cut” Roux procedure returned to oral nutrition more rapidly. All these factors lead towards shorter hospitalization.

Clinical observations are under way.

CONCLUSIONS 1. Gastrojejunostomy by means of „un-cut” Roux anastomosis is a recommendable technique of upper gut continuity reconstruction, both in case of curable and palliative operations.

2. The „un-cut” Roux technique, which derives from our preliminary observations, significantly reduces the risk of gastric and Roux loop retention.

ści rozrusznikowej i przyspiesza opróżnianie żołądkowe w porównaniu z klasyczną metodą operacji Roux-en-Y (1).

Tabela 4. Przebieg pooperacyjny chorych po operacji typu Roux-en-Y Table 4. Postoperative course following Roux-en-Y anastomosis Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pacjent(ka) / Patient W.S. S.H H.M. L.S. Z.N. M.R. S.L. B.G. M.C. C.W. G.S R.P. S.S. L.S. B.A. J.K. E.Z. I.S.

Liczba dni hospitalizacji / Hospitalization (days) 18 32 22 11 25 16 27 14 11 26 12 19 19 20 17 35 28 18

Konieczność założenia zgłębnika w okresie pooperacyjnym / Need of tube insertion during the postoperative period nie / no tak / yes nie / no nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no nie / no tak / yes tak / yes nie / no tak / yes nie / no nie / no tak / yes tak / yes tak / yes

738

K. Bielecki i wsp.

Tabela 5. Porównanie obu grup chorych Table 5. Comparison of both patient groups

Mężczyzna / kobieta / male / female Średni wiek chorych (w latach) / average patient age (years) Rak trzustki jako wskazanie do operacji / pancreatic cancer as indication towards surgery Średni czas hospitalizacji (w dniach) / average hospitalization (days) Zgony okołooperacyjne (do 30 dni po operacji) / perioperative mortality (< 30 days, since surgery) Powikłania pooperacyjne / postoperative complications Zaleganie pooperacyjne wymagające założenia zgłębnika / postoperative retention need of tube insertion

Pragniemy podkreślić, że zabieg ten zdecydowanie zmniejsza ryzyko zaburzeń pasażu w górnym odcinku przewodu pokarmowego pod postacią wymiotów i zalegań w żołądku lub jego kikucie. Mon i Cullen w swojej pracy z 2000 r. podkreślają znacznie mniejszą chorobowość okołooperacyjną u chorych po wykonanym zespoleniu typu un-cut Roux (18%) w porównaniu do klasycznej operacji Roux-en-Y (28%) (9).

Z punktu widzenia komfortu życia pacjenta, szczególnie istotny zaś jest wynik tego zabiegu w postaci skróconego czasu opróżniania żołądka lub jego kikuta.

W związku z tym operowani tą metodą w większości przypadków nie wymagają zakładania sondy żołądkowej. Obserwowaliśmy też szybszą poprawę efektywności perystaltyki, a poza tym – co również ma duże znaczenie w

Roux-en-Y (18 chorych / patients)) 9/9 52 (34-77) 9

Un-cut Roux (18 chorych / patients) 9/9 55,8 (36-85) 8

20 (11-35)

16,3 (8-33)

2

1

4 9

2 0

przebiegu leczenia – chorzy po zabiegu un-cutRoux mogli wcześniej powrócić do żywienia doustnego. Wszystkie te czynniki składają się na możliwość skrócenia pobytu chorego na oddziale szpitalnym. Obserwacje kliniczne są kontynuowane.

WNIOSKI 1. Zespolenie żołądkowo-jelitowe typu un-cut Roux jest godną polecenia metodą odtwarzania ciągłości w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego zarówno po operacjach leczących, jak i paliatywnych.

2. Zespolenie typu un-cut Roux, jak wynika z naszych wstępnych obserwacji, znacząco zmniejsza ryzyko zalegań żołądkowych i w pętli Rouxa.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Miedema BW, Kelly KA: The Roux Stasis Syndrome. Arch Surg 1992; 127: 295-300.

2. Gustavsson S, Ilstrup DM, Morrison P i wsp.: Roux-Y Stasis Syndrome After Gastrectomy. Am J Surg 1988; 155: 490-94.

3. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F i wsp.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the intestitials cells of Cajal. Am J Pathol 1998; 152: 1259-69.

4. Kelly KA, Code CF, Elveback LR: Patterns of canine gastric electrical activity. Am J Physiol 1969; 217: 461-70.

5. Sarna SK, Daniel EE, Kingma YJ: Simulation of the electric-control activity of the stomach by an

array of relaxation oscillators. Am J Dig Dis 1972; 17: 299-310.

6. Morgan KG, Go VLW, Szurszewski JH: Motilin increases the influence of excitatory myenteric plexus neurons on gastric smooth muscle in vitro Raven Press (New York) 1980; 365-70.

7. Królczyk G, Żurowski D, Thor PJ: Komórki Cajala i ich funkcja rozrusznikowa. Folia Medica Cracoviensa 1980; XLII, 1-2: 45-51.

8. Van Stiegman G, Goff JS: An alternative to Rouxen-Y for treatment of bile reflux gastritis. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 69-70.

9. Mon RA, Cullen JJ: Standard Roux-en-Y gastrojejunostomy vs „un-cut” Roux-en-Y gastrojejunostomy: a matched cohort study. J Gastrointest Surg 2000; 4(3): 298-303.

Pracę nadesłano: 20.12.2002 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

Zespolenie un-cut Roux – wstępne doświadczenie własne

739

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawiona praca z kilku względów zasługuje na uwagę. Czytelnik ma okazję zaznajomienia się ze stosunkowo mało popularną metodą odtworzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Spośród dotychczas opisanych w piśmiennictwie licznych sposobów zespolenia żołądkowo-jelitowego przedstawioną metodę uncut Roux należy uznać za stosunkowo nową.

Wprawdzie w roku 1988 wspomniani w pracy van Stiegman i Goff opisali zabieg, w którym do zamknięcia pętli zastosowali stapler, to jednak idea zabiegu wprowadzona została do kliniki wcześniej, bo w roku 1978 przez Merrilla i wsp. (1).

Technika zespolenia un-cut Roux jest stosunkowo prosta i bezpieczna, co stanowi jedną z jej zalet. Czytelnik na podstawie komentowanej pracy może poznać szczegóły techniczne na tyle, aby mógł poprawnie i bezpiecznie wykonać zabieg. Jest to o tyle cenne, iż obecnie rzadko przedmiotem doniesień naukowych są opisy technik chirurgicznych, w których nie używa się najnowszych i zaawansowanych technologii.

Problematyka pracy jest ściśle związana z jakością życia chorych po leczeniu chirurgicznym. Dbałość o nią jest bezwzględnym obowiązkiem współczesnego chirurga. Mnogość opisanych w piśmiennictwie i stosowanych sposobów odtworzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego jednoznacznie świadczy, iż żaden z nich nie jest doskonały. Jak wiadomo wielu chirurgów preferuje jedną z technik tylko dlatego, iż mają wrażenie, że jest ona najlepsza. To wrażenie często jest poparte doświadczeniem chirurga w wykonywaniu jednej z technik, natomiast nie jest poparte innymi przesłankami, choćby analizą własnych wyników.

Autorzy pracy starają się w obiektywny sposób ocenić wartość kliniczną metody un-cut Roux, omawiając zarówno patofizjologiczne podstawy funkcjonowania zespolenia, jak i dokonując analizy własnych wczesnych wyników i spostrzeżeń.

Rozważania Autorów na temat patofizjologii wymagają kilku uwag. Według specjalistów z zakresu motoryki przewodu pokarmowego, przyczyną zespołu pętli Roux-Y jest powstawanie fałszywych rozruszników około 20-30 cm poniżej zespolenia z żołądkiem (lub przełykiem) (2) powodujących powstanie fali antyperystaltycznej. Jest to wynikiem uwolnienia się komórek Cajala spod kontroli wyższych ośrod-

The above-mentioned study deserves attention. One can be acquainted with a particularly, non-popular method of upper digestive tract reconstruction. Out of many gastrojejunal anastomosis methods, presented in literature data the „un-cut” Roux technique should be considered as novel. In 1988, van Stiegman and Goff described the procedure, in which the loop was closed by means of a stapler. Nevertheless, the idea of the procedure was introduced into clinical practice, in the year 1978, by Merrill and co-workers (1).

The „un-cut” Roux technique is simple and safe, being one of its advantages. Based upon the above-mentioned study one can get acquainted with technical details of the method, enabling safe procedural performance. This seems interesting, considering the fact that few literature publications mention surgical technique specifications, which do not use modern and advanced technologies.

Problems connected with the study are linked to patient life-style following surgical treatment, requiring absolute care by the contemporary surgeon. The multiplicity of upper digestive tract reconstruction methods is evidence than none are perfect. Many surgeons prefer one given technique, having the impression of its advantage. This impression is often supported by the surgeons experience in a given technique, and not by result analysis. The Authors of the study, objectively evaluated the clinical value of the „un-cut” Roux technique, determining pathophysiological functioning of the anstomosis, as well as own early result analysis.

The pathophysiological consideration undertaken by the Authors requires several remarks.

According to digestive tract motor activity specialists the Roux-Y loop syndrome can be caused by the development of false pacemakers (pacesetters), 20-30 cm below the gastric or esophageal anastomosis (2), leading towards antiperistaltic wave formation. This phenomenon is caused by Cajal cell release from a higher center due to enterotomy. Thus, the idea of the „un-cut” Roux anastomosis. Unfortunately, numerous authors noted a significant amount of complications due to suture separation closing the proximal loop (3). Thus, the surgical procedure was modified in such a way that the intestine underwent complete enterotomy, with lumen closure and mucous invagination. Only the musculo-

740

K. Bielecki i wsp.

ków na wskutek przecięcia jelita. Stąd więc powstała idea zespolenia un-cut Roux. Niestety, wielu autorów wykonujących ten typ zespolenia stwierdziło znaczącą liczbę powikłań związanych z rozejściem się linii zszywek zamykających proksymalną pętlę (3). W tej sytuacji zabieg zmodyfikowano w ten sposób, iż wykonywano prawie całkowite przecięcie jelita z zamknięciem pełnego światła jelita i zagłobieniem błony śluzowej, pozostawiając jedynie mostek mięśniowo-nerwowy. Dalsze badania wykazały, że i ta modyfikacja nie była zadowalająca, gdyż mostek ten w wyniku pociągania i braku troficznego działania pokarmu uległ zwłóknieniu. Rozwiązaniem problemu pozostało więc zastosowanie stymulacji elektrycznej elektrodami surowicówkowymi (metoda Mayo) lub przy użyciu czasowego rozrusznika żołądka.

Mechanizm powstawania fałszywych rozruszników związany jest również ze zmianami w okresie pooperacyjnym w nerwowym układzie trzewnym oraz równowadze hormonów jelitowych (4). Trudno jest się również zgodzić ze stwierdzeniem, iż potencjały rozrusznikowe w żołądku człowieka generowane są w części dystalnej, albowiem jak stwierdzono powstają one w okolicy krzywizny dużej na granicy 1/3 trzonu (5). O powstawaniu odmiennej czynności motorycznej części proksymalnej (skurcze toniczne) i dystalnej (głównie skurcze fazowe) decyduje natomiast inna charakterystyka funkcjonalna komórek Cajala oraz neuronów splotu Auerbacha i Shabadacha, szczególnie wydzielających hormony jelitowe. Należy także podkreślić całkowitą niezależność rozrusznika dwunastniczego do żołądkowego, gdyż skomplikowana trójprzedziałowa budowa odźwiernika stanowi barierę nie do przebycia dla potencjałów elektrycznych.

neural bridge remained. Further investigations demonstrated that the above-mentioned bridge was subject to fibrosis. The use of electrical stimulation (serous membrane electrodes- Mayo’s method) or transient gastric pacemaker seemed to solve the problem.

The mechanism of false pacemaker development is also linked to changes of the neural viscera and intestinal hormone balance that undergo during the postoperative period (4). It is difficult to agree with the statement that gastric potentials are generated in the distal part, since they can also develop near the vicinity of the greater curvature (5). The development of a different proximal (tonic contractions) and distal (phasic contractions) motor activity is determined by other functional characteristics of Cajal cells, as well as by Auerbach’s and Shabadach’s nerve plexus, especially intestinal hormone secretion. One must point to complete independence between duodenal and gastric pacemakers, since the complicated structure of the pylorus is an impossible barrier to pass for electrical potentials.

Distant treatment results are missing in the study. Long-term results following „un-cut” Roux anastomosis will be interesting to determine. Due to suture separation many authors abandoned the above-mentioned procedure.

W pracy nie przedstawiono odległych wyników leczenia. Z pewnością interesujące w przyszłości będzie poznanie wyników dalszej obserwacji chorych po zespoleniu metodą un-cut Roux. Należy przypomnieć, że rozchodzenie się linii zszywek u części chorych stało się powodem zaniechania tego typu zespolenia przez wielu autorów.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Merrill JR, McClusky DA Jr, Letton AH: Obstruction of afferent limb of gastrojejunostomy with jejunojejunostomy in treatment of alkaline gastritis.

AM Surg 1978; 44: 374-75.

2. Miedema BW, Kelly KA, Camilleri M: Gastrointestinal transit and Roux limb motility after Roux gastrojejunostomy in man. Gastroenterology 1990; 98: A89.

3. Tu BN, Sarr MG, Kelly KA: Early clinical results with the un-cut Roux reconstruction after gastrec-

tomy: limitation of the stapling technique. Am J Surg 1995; 170: 262-64.

4. Rasmussen L: The relationship between gut hormone secretion and gastric emptying in different phases of the migrating motor complex. Scand J Gestroenterol 1996; 31: 458-62.

5. Hider RA, Kelly KA: Human gastric pacesetter potential. Am J Surg 1977; 133: 29-33.

Prof. dr hab. Tadeusz Popiela Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 741–757

BADANIE PORÓWNAWCZE SKUTECZNOŚCI LECZENIA OPERACYJNEGO PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH METODĄ SHOULDICE'A I METODĄ PROLENE HERNIA SYSTEM COMPARISON OF THE EFFICACY OF INGUINAL HERNIA SURGICAL TREATMENT USING SHOULDICE'S AND PROLENE HERNIA SYSTEM METHODS

JERZY STANISŁAWEK1, STANISŁAW GŁUSZEK2 Z Oddziału Chirurgii Szpitala Rejonowego w Ostrowcu Świętokrzyskim1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Ostrowiec Świętokrzyski) Ordynator: dr med. J. Stanisławek Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach2 (Department of General Surgery and Traumatology, Municipal Hospital in Kielce) Z Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego i Społecznego Instytutu Kształcenia Medycznego Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach2 (Department of Clinical and Social Nursing, Institute of Education, Świętokrzyski Medical Academy in Kielce) Ordynator Oddziału i Kierownik Zakładu: dr hab. S. Głuszek, prof. nadzw. AŚ

Celem pracy było porównanie skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych metodą Shouldice’a i metodą z użyciem siatki syntetycznej Prolene Hernia System (PHS).

Materiał i metodyka. Badanie prospektywne, randomizowane, objęło dwie równoważne grupy chorych w wieku 40 lat i więcej, operowanych z powodu pierwotnej, niepowikłanej przepukliny pachwinowej. Grupy były porównywalne pod względem wieku, płci, stanu odżywienia, chorób współistniejących, rodzaju przepukliny i sposobu znieczulenia. W grupie PHS (n=73) wszyto sposobem beznapięciowym siatkę PHS, a w grupie kontrolnej SH (n=75) wykonano operację metodą Shouldice’a. Badano czas operacji i hospitalizacji, powikłania wczesne i późne, a także okres trwania bólu i ograniczenia sprawności fizycznej w 4 przedziałach czasowych: do tygodnia, do 2 tygodni, do i powyżej miesiąca.

Wyniki. Stwierdzono istotny statystycznie dla grupy PHS: krótszy czas operacji (48 vs 69 min) i hospitalizacji (1,6 vs 2,7 dnia), a także krótszy okres trwania dolegliwości bólowych i szybszy powrót do normalnej aktywności fizycznej. Powikłania pooperacyjne (bolesny obrzęk rany, ropienie, krwiak, obrzęk moszny, zatrzymanie moczu, parestezje) nie wykazywały znamiennych statystycznie różnic. W okresie obserwacji 13-27 mies. stwierdzono cztery nawroty po operacji metodą Shouldice’a (92% zbadanych) przy braku nawrotu w metodzie PHS (96% zbadanych).

Wniosek. Operacja z zastosowaniem siatki PHS w porównaniu z metodą Shouldice’a cechuje się korzystniejszym przebiegiem okresu operacji i rekonwalescencji, co potwierdza zalety jej użycia do beznapięciowej naprawy pierwotnej przepukliny pachwinowej.

Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, operacja metodą Shouldice’a, siatka syntetyczna, Prolene Hernia System Aim of the study. Comparison of the efficacy of inguinal hernia surgical treatment by means of Shouldice’s and Prolene Hernia System (PHS) methods.

Material and methods. Prospective, randomized study comprising two equal patient groups (40> years) who underwent surgery due to uncomplicated inguinal hernia. Both groups were comparable, as far as age, gender, nutritional condition, concomitant diseases, type of hernia and anesthesia were concerned. PHS (n=73) patients underwent surgery with implantation of a non-tension reticulum, while SH (n=75) patients underwent surgery by means of Shouldice’s method. We determined the time of

742

J. Stanisławek, S. Głuszek

surgery, hospitalization, early and late complications, as well as amount of pain and physical activity limitation during four time intervals: <1 week, <2 weeks, <1 month and >1 month.

Results. PHS patients presented a statistically significant shorter surgical period (48 vs 69 minutes) and hospitalization (1.6 vs 2.7 days), as well as shorter symptomatic period and faster recovery to normal physical activity. Postoperative complications (wound edema, suppuration, hematoma, hydroscheocele, urine retention, parestesis) demonstrated no statistically significant differences. During the observation period (13-27 months) we noted recurrence following Shouldice’s method (92% of investigated patients) in 4 patients, without recurrence in case of PHS (96%).

Conclusion. PHS surgery, in comparison to Shouldice’s method is characterized by an advantageous postoperative course, confirming its superiority over Shouldice’s method in case of primary inguinal hernia repair.

Key words: inguinal hernia, Shouldice’s method, synthetic reticulum, Prolene Hernia System

Przepukliny pachwinowe zmniejszają ogólną wydolność i ograniczają aktywność fizyczną obniżając jakość życia chorego, a powikłanie przepukliny, jakim jest uwięźnięcie z następową niedrożnością i martwicą jelit, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia (1). Znaczna liczba nawrotów po operacjach klasycznych od dawna inspirowała chirurgów do modyfikacji starych i poszukiwania nowych, coraz bardziej skutecznych metod (2-7). Za najlepszą modyfikację anatomicznej operacji Bassiniego, wprowadzonej ponad sto lat temu, uważa się aktualnie metodę Shouldice’a (8-11).

Obecnie zdobywają popularność również inne, nowe metody, związane z zastosowaniem siatki syntetycznej nazwane operacjami „beznapięciowymi” (12, 13). Ze względu na miejsce ułożenia tworzywa zabezpieczającego przed nawrotem wyróżnia się trzy grupy metod operacyjnych: operacje typu „onlay”, gdy siatkę umieszcza się na powięzi poprzecznej (Lichtenstein) (13), typu „plug”, gdy materiał aloplastyczny zamyka jak korek wrota przepukliny (Gilbert, Rutkow) (14, 15) i typu „inlay”, gdy siatka zakładana jest pod powięź poprzeczną, wzmacniając ją od środka jak w operacjach: Trabucco, Stoppy czy laparoskopowych (16-18).

W operacjach Rutkowa, Gilberta i Trabucco układa się dodatkową siatkę na dnie kanału nie mocując jej szwami (sutureless) (14-16). W ostatnich latach pojawiła się siatka specjalnej konstrukcji zwana Prolene Hernia System (PHS) składająca się z łaty dolnej zakładanej przedotrzewnowo, łącznika umieszczanego we wrotach przepukliny i łaty górnej układanej na dnie kanału pachwinowego. Siatka PHS teoretycznie łączy w sobie istotne cechy i zalety innych operacji „beznapięciowych” zarówno otwartych, jak i laparoskopowych poprzez za-

Inguinal hernias decrease general efficiency and limit physical activity leading towards deterioration of patient quality of life. Incarceration, a hernial complication followed by intestinal obstruction and necrosis is a life-threatening condition (1). Recurrence of hernias following classical surgery has inspired surgeons to modify old, and search for new treatment methods (2-7). The best modification of Bassini’s operation introduced more than one hundred years ago is Shouldice’s method (811).

Nowadays, other new methods gain popularity connected with the use of the synthetic reticulum. These operations, being „tensionfree” (12, 13). Considering the localization of material preventing from hernial recurrence one can distinguish three surgical methods: „onlay” type operations when the reticulum is placed on top of the transverse fascia (Lichtenstein) (13); „plug” type operations when the alloplastic material closes the hernial ring (Gilbert, Rutkow) (14, 15); and „inlay” type operations when the reticulum is placed under the transverse fascia. This localization strengthens the fascia from inside, as in case of following surgical interventions: Trabucco, Stoppy or laparoscopic (16-18). In case of Rutkow’s, Gilbert’s and Trabucco’s operations an additional reticulum is placed at the bottom of the inguinal canal without suture fixation („sutureless”) (14-16). During the past years a new type of reticulum has emerged, the Prolene Hernia System (PHS). PHS is composed of a lower patch, which is placed preperitoneally, a connector placed in the hernial ring, as well as upper patch placed at the bottom of the inguinal canal. PHS links significant features and advantages of other „ten-

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

bezpieczenie przepukliny na trzech wspomnianych poziomach lokalizacji.

Celem pracy była ocena porównawcza skuteczności leczenia operacyjnego pierwotnych przepuklin pachwinowych półnapięciową metodą Shouldice’a i beznapięciową metodą z użyciem siatki Prolene Hernia System.

743

sion-free” operations, both open and laparoscopic by protecting the hernia on all of the three above-mentioned levels.

The aim of this study was to compare the efficacy of inguinal hernia surgical treatment in case of Shouldice’s method, as well as using the Prolene Hernia System „tension-free method.

MATERIAŁ I METODYKA Badanie prowadzono na Oddziale Chirurgii Szpitala Rejonowego w Ostrowcu Świętokrzyskim. W okresie od września 1999 do lutego 2001 r. kolejnych 150 chorych w wieku 40 lat i więcej, zgłaszających się na oddział w celu operacji pierwotnej przepukliny pachwinowej, zakwalifikowano do badania. Z badania wykluczono chorych z przepuklinami nawrotowymi lub powikłanymi, np. uwięźnięciem, a także z ciężkimi, niewyrównanymi schorzeniami metabolicznymi lub układowymi, szczególnie kardiologicznymi. Podstawą oceny stanu zdrowia chorego był: dokładnie zebrany wywiad, ze szczególnym zwróceniem uwagi na choroby serca oraz badanie przedmiotowe, elektrokardiogram, morfologia krwi i analiza moczu. Inne badania dodatkowe zlecano jeśli wskazania wynikały z wywiadu. W przypadkach przepuklin obustronnych operowano tylko jedną stronę w celu wyeliminowania wpływu operacji dwustronnej na oceniane w badaniu wskaźniki.

Chorych losowo podzielono na 2 grupy i poddano randomizacji sposobem Zelena (19). W grupie kontrolnej (SH) było 75 chorych operowanych metodą Shouldice’a. Pozostałym chorym proponowano wybór między operacją Shouldice’a lub operacją z użyciem siatki syntetycznej Prolene Hernia System (PHS) po uprzednim poinformowaniu o istotnych szczegółach obu metod operacyjnych oraz prowadzonych badań. Zgodę na udział w badaniu wyraziło 73 chorych – była to grupa badana (PHS).

Metodą znieczulenia z wyboru było znieczulenie miejscowe wykonanie przez operatora.

Chory zakwalifikowany do znieczulenia przez anestezjologów konsultowany był przez nich przed przyjęciem w celu określenia sposobu znieczulenia (zewnątrzoponowe lub ogólne) oraz ewentualnego uzupełnienia panelu badań dodatkowych. Chory operowany był w dniu przyjęcia. Nie stosowano rutynowej profilaktyki antybiotykowej. Przy wystąpieniu istotnych czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatoro-

MATERIAL AND METHODS The study was performed at the Department of Surgery, Regional Hospital in Ostrowiec Świętokrzyski. The study group comprised 150 patients over the age of 40 years admitted to hospital for primary inguinal hernia surgery, between september 1999- february 2001. The following patients were excluded from the study: those with recurrent and incarcerated hernias, decompensated metabolic and systemic diseases, especially cardiological. Patient evaluation was based upon the following: history, with special consideration of cardiological diseases, physical examination, electrocardiogram, morphology and urine analysis. Other examinations were performed in case of indications. In case of both-sided hernias surgical intervention was only performed on one side, in order to eliminate the influence of surgery on examined parameters.

Patients were randomly divided into two groups, and randomized according to Zelen’s method (19). The control group (SH) comprised 75 patients operated by means of Shouldice’s method. Remaining patients could choose between Shouldice’s method and Prolene Hernia System (PHS) surgery, being well-informed about both types of methods, and ongoing investigations. 73 patients signed written consent to participate in the study. They comprised the (PHS) group.

Local anesthesia was the method of choice, performed by the surgeon. Patients qualified towards anesthesia by an anesthesiologist underwent examination, in order to determine the most appropriate method (extradural or general), as well as perform, if required additional examinations. The patient underwent surgery on the day of admission. Antibiotic prophylaxis was not always used. In case of thromboembolic disease risk factor presence stockings and low molecular weight heparin were used.

The following were evaluated in both groups: duration of surgery, hospitalization,

744

J. Stanisławek, S. Głuszek

wej stosowano podkolanówki przeciwzakrzepowe, rzadziej heparynę drobnocząsteczkową.

W porównywanych grupach oceniono: czas trwania zabiegu, czas pobytu chorego w szpitalu, okres trwania dolegliwości bólowych po operacji, ocenę przez chorego czasu powrotu do normalnej aktywności fizycznej, rodzaj i liczbę wczesnych powikłań pooperacyjnych, powikłania późne; w tym odsetek nawrotów.

Pierwszy etap obu operacji różnił się nieznacznie w szczegółach. W operacji Shouldice’a cięcie skórne wynosiło 5-9 cm; wycinano najczęściej mięsień dźwigacz jądra (9). Natomiast przy wszczepie siatki PHS cięcie było krótsze (4-6 cm) i wystarczało jedynie przecięcie mięśnia dźwigacza jądra do odsłonięcia pierścienia głębokiego.

Postępowanie z workiem przepuklinowym zależało od rodzaju przepukliny. W przypadku przepukliny skośnej po „wysokim” wypreparowaniu worka odcinano go po podkłuciu i podwiązaniu lub odprowadzano bez otwierania.

Worek przepukliny prostej z reguły nie był otwierany, a rozciągniętą powięź poprzeczną albo wycinano formując płaty powięziowe do zaopatrzenia sposobem Shouldice’a (9), albo okrężnie ją nacinano w celu wypreparowania przestrzeni przedotrzewnowej dla wszczepu siatki PHS – podobnie jak w metodzie Rutkowa (15). W przepuklinie mosznowej przecinano worek nieco powyżej dna kanału pachwinowego i preparowano jedynie część proksymalną, a obwód rozcinano pozostawiając in situ.

Jako normę operacji Shouldice’a wykonywanej na oddziale przyjęto zasadę odtworzenia dna kanału pachwinowego w sposób zapewniający jak najmniejsze napięcie zespalanych tkanek. W zależności od „wartości” tkanek ocenianych śródoperacyjnie wykonywano 2, 3 lub 4 warstwy (9, 20, 21). Używano szwu ciągłego 2/0 Prolene (Ethicon).

Dla umieszczenia siatki PHS zakładano klem okienkowy na poziomie łącznika i wkładano ją głęboko do wrót przepukliny. Wysuwając następnie klem zapięty na łącznik i łatę górną do poziomu wrót rozkładano równomiernie część dolną w przestrzeni przedotrzewnowej za pomocą palca wskazującego, pilnując jednocześnie takiego ułożenia siatki górnej, aby po odpięciu klemu jej oś długa ułożyła się wzdłuż kanału pachwinowego w kierunku guzka łonowego. Następnie nacinano boczną część siatki górnej w kierunku łącznika w celu wytworzenia „sztucznego” pierścienia głębokie-

period of postoperative pain, time required to return to normal physical activity, type and amount of early postoperative complications, as well as late complications, including percentage of recurrence.

The first stage of both methods slightly differed. In case of Shouldice’s operation the skin incision ranged between 5-9 cm. The cremaster muscle was removed in most cases (9). In case of PHS surgery the excision was shorter (4-6 cm), only requiring cremaster myotomy with exposition of the deep inguinal ring.

Management of the hernial sac depended on the type of hernia. In case of oblique hernias the hernial sac was excised following its ligation and underpinning. The simple hernial sac remained unopened and the transverse fascia was either removed in case of Shouldice’s method (9) or incised, in order to prepare the retroperitoneal space for PHS reticulum implantation- similar to Rutkow’s method (15).

In case of scrotal hernias the sac was incised above the inguinal canal, only the proximal part being prepared. The distal part was left „in situ”.

In case of Shouldice’s operation reconstruction of the inguinal canal was aimed at exerting least tension of anastomosed tissues. Depending on tissue content, evaluated during surgery 2, 3, or 4 layers were performed (9, 20, 21). Continuous 2/0 Prolene (Ethicon) sutures were used.

In order to implant the PHS reticulum a fenestration was placed deep into the ring of the hernia. The fenestration was then placed uniformly in the preperitoneal space by means of the index finger. The upper part of the reticulum was placed in such a manner that its longitudinal axis ran alongside the inguinal canal, towards the pubic tuberculum. The lateral part of the reticulum was then excised, in order to form an „artificial „ deep inguinal ring.

In case of an oblique hernia the incision was located in the middle, while in case of a simple hernia, laterally (position of the hiatel ring in regards to the spermatic cord). The spermatic cord passed through the incision, followed by reticulum closure, the inguinal ligament included. The connector located at the level of the hiatal ring was stitched (1-3 sutures) to transverse and internal oblique muscles or the conjoined tendon. The patient was then asked to cough, and in case of connector instability additional sutures were added. The reticulum

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

go. W przepuklinie skośnej nacinano w połowie „okręgu” łącznika, a w prostej bardziej bocznie (kierując się naturalnym położeniem wrót względem powrózka nasiennego). Przez nacięcie przeprowadzano powrózek nasienny, a następnie zszywano ponownie siatkę chwytając w szew więzadło pachwinowe. Umiejscowiony na poziomie wrót łącznik podszywano 1-3 szwami do mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego lub ścięgna łączącego. Następnie polecano pacjentowi zakaszleć i w przypadku „niestabilnego” ułożenia łącznika związanego z szerokimi wrotami dokładano odpowiednio jeszcze kilka szwów. Do przyszycia siatki stosowano szew wchłanialny 2/0 Vicryl (Ethicon). Łaty górnej nie przyszywano, a jedynie układano płasko na dnie kanału pachwinowego pod powrózkiem nasiennym, żeby nachodziła na guzek łonowy, a jej część powyżej pierścienia pod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Warstwowe zamknięcie kanału pachwinowego kończyło obie operacje. Po operacji chorych z obu grup zachęcano do wczesnego uruchomienia i podjęcia normalnej aktywności fizycznej.

Codziennie oceniano nasilenie dolegliwości bólowych, stopień ograniczenia normalnej aktywności fizycznej oraz stan miejscowy okolicy operowanej. Dla oceny dolegliwości bólowych przyjęto 3-stopniową skalę: I stopień – brak bólu lub minimalny dyskomfort w operowanej okolicy niezmuszający do pobierania leków przeciwbólowych, II stopień – umiarkowany ból, nieprzeszkadzający w samoobsłudze, dobrze znoszony przez łagodne środki przeciwbólowe, III stopień – silny ból zmuszający do ciągłego lub długiego przebywania w łóżku, wyraźnie odczuwalny przy ruchach, mimo pobierania leków przeciwbólowych. Jeżeli nie stwierdzano powikłań, a ból oceniono jako I lub II stopień, proponowano choremu wypis do domu zalecając stosowanie doustnych leków przeciwbólowych, w zależności od nasilenia dolegliwości; nie zalecano ograniczeń ruchowych. Po tygodniu zdejmowano szwy i oceniano okolicę pachwinową. Chory miał możliwość zgłaszania się na oddział lub kontakt telefoniczny z lekarzem w razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów.

Obserwacja była prowadzona prospektywnie i zapisywana w protokóle badania. Informacje uzyskiwano na podstawie bezpośrednich rozmów i badania chorych, a także wykorzystując dokumentację leczenia szpitalnego (pro-

745

was stitched with 2/0 Vicryl (Ethicon) sutures.

The upper patch was placed at the bottom of the inguinal canal, under the spermatic cord, covering the pubic tuberculum. The part above the hiatal ring was placed under the aponeurosis of the external oblique muscle. Inguinal canal closure terminated both surgical interventions. After surgery patients were encouraged to restart normal physical activity, as soon as possible.

Each day we evaluated the degree of pain, limitation of normal physical activities, as well as condition of the operated area. A three point scale was used to determine the degree of pain: I° – no pain or slight discomfort of the operated area (painkillers not required), II° – moderate pain, disappearing after mild painkillers, III° – significant pain requiring bed rest, perceptible during movement, in spite of painkillers. If complications were absent and pain was assessed as I or II degree patients were discharged home with recommendations to intake oral painkillers. Physical activity was not limited. After one week sutures were removed and the groin assessed. The patient had the possibility of phone contact or could be admitted to the Department in case any symptoms developed.

Prospective observations were registered, according to study protocol. Information was acquired by means of direct patient conversations and examinations, as well as through hospital treatment documentation (surgical protocols, case history) and outpatient followup. After one month patients answered questionnaires, which determined local and general early postoperative complications, duration of pain (according to proposed scale), as well as time required to return to normal physical activity, based upon 4 time intervals: <1 week, <2 weeks, <1 month and >1 month. Complete physical activity was defined as a condition enabling everyday household activities (cooking, cleaning), shopping, getting back to work and sports (as before surgery). Final clinical examinations were performed at least 13 months after surgery. During follow-up we noted the following: pain of the operated groin, physical activity limitation, as well as other postoperative complications, including hernial recurrence.

Features determined on the basis of documentation and during study visits underwent statistical analysis. The U Mann-Whitney test

746

J. Stanisławek, S. Głuszek

tokoły operacyjne, historia choroby) i kontroli ambulatoryjnej. Po upływie pierwszego miesiąca ankietowano chorych oceniając miejscowe lub ogólne wczesne powikłania pooperacyjne, czas trwania dolegliwości bólowych (wg przyjętej skali) i powrót do pełnej aktywności fizycznej w 4 przedziałach czasowych: do tygodnia, do 2 tygodni, do miesiąca i powyżej miesiąca.

Pełną aktywność fizyczną zdefiniowano jako nie skrępowane w żaden sposób wykonywanie codziennych czynności domowych (jak np. gotowanie, sprzątanie), wykonywanie codziennych zakupów, powrót do pracy czy uprawianie sportu w zakresie wykonywanym przed zachorowaniem. Ostateczne badanie kliniczne przeprowadzono po przynajmniej 13-miesięcznym okresie po operacji. W czasie kontroli notowano dolegliwości bólowe w operowanej pachwinie, ograniczenie aktywności fizycznej związane z dyskomfortem w tej okolicy oraz inne powikłania pooperacyjne, jak również ewentualny nawrót przepukliny.

Przyjęte do oceny cechy, określone na podstawie dokumentacji i w badaniu klinicznym na wizytach kontrolnych „na zaproszenie”, poddano analizie statystycznej. Porównanie rozkładów wskaźników ilościowych (wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), czas operacji, czas pobytu) przeprowadzono z wykorzystaniem testu U Manna-Whitney’a. Do opisu wskaźników zastosowano średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Cechy jakościowe analizowano w zależności od liczby przypadków testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera. Do analizy statystycznej porównywanych grup ustalono poziom istotności weryfikowanej hipotezy zerowej na 0,05. Wartości p>0,05 interpretowano jako brak istotnych statystycznie różnic. Obliczenia przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu oprogramowania statystycznego Epi Info 2000 1.1.2a.

WYNIKI Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic w porównywanych grupach co do płci, wieku i wskaźnika BMI. Nie było również różnic w występowaniu przyjętych wg Eagle’a klinicznych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w okresie okołooperacyjny (22) (tab. 1).

W charakterystyce operowanych przepuklin uwzględniono stronę pachwiny i rodzaj przepukliny według przyjętego kryterium oceny

was used to compare following quantitative parameters: age, gender, BMI, duration of surgery and hospitalization (mean arithmetical, SD-standard deviation). Chi-square and Fisher tests were used to evaluate qualitative features.

P=0.05 was considered as statistically significant. P>0.05 values were considered as statistically insignificant differences. Epi Info 2000 1.1.2a software was used.

RESULTS Statistical analysis demonstrated no significant differences between both groups, considering age, gender and BMI (Body Mass Index).

No differences were noted considering Eagle’s clinical thromboembolic disease risk factors during the perioperative period (22) (tab. 1).

Considering operation characteristics we evaluated the side and type of hernia, according to perioperative criteria, as well as type of anesthesia (tab. 2). There were no statistically significant differences, considering right or leftsided hernias and type of anesthesia administered (p> 0.05).

Table 3 presented the postoperative course.

We noted statistically significant differences, considering duration of surgery and hospitalization. No statistically significant differences were noted, considering the occurrence of early postoperative complications. Painful wound edema underwent conservative treatment. One patient with wound suppuration (PHS group) required incision, drainage and repeated sutures. In the remaining two cases (PHS=1 and SH=1) inflammation comprised superficial layers and required outpatient management. The synthetic reticulum did not have to be removed.

Hydroscheocele, hematomas and urine retention were treated conservatively, in selected patients, prolonging hospitalization. Complications occurred in 9 PHS (12.3%) and 13 Shouldice (17.3%) group patients.

Table 4 presented postoperative convalescence. Duration of pain was much shorter in the PHS group, in comparison to patients following Shouldice’s operation. After two weeks pain was present in 30% of SH patients, in comparison to 3% (PHS). Normal physical activity after PHS surgery was also attained much faster, in comparison to patients undergoing Shouldice;s operation. 96% of PHS patients returned to normal physical activity, two weeks after surgery (versus 58% of SH patients).

747

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych Table 1. Patients clinical characteristics Kobiety / female Mężczyźni / male Wiek (średnia) / age (average) Wskaźnik BMI / BMI index Choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease Przebyty zawał serca / history of MI Zastoinowa niewydolność serca / heart insufficiency Cukrzyca / diabetes mellitus Nieprawidłowe ekg / abnormal ECG Migotanie przedsionków / atrial fibrillation Mała wydolność czynnościowa / limited activity Udar mózgu w wywiadzie / history of cerebral stroke Nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension Podeszły wiek / old age

śródoperacyjnej oraz kwalifikację do sposobu znieczulenia (tab. 2). Częstość występowania przepuklin prawo- i lewostronnych, jak również ich rodzaj oraz sposób znieczulenia, nie różniły się od siebie znamiennie statystycznie (p>0,05).

Przebieg okresu okołooperacyjnego przedstawia tab. 3. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice w czasie trwania operacji i w okresie pobytu w szpitalu. Natomiast nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości poszczególnych wczesnych powikłań pooperacyjnych w obu grupach. Bolesny obrzęk rany był leczony zachowawczo, natomiast ropienie rany w grupie PHS wymagało u jednego chorego otwarcia głębokiego rany i drenażu ropnia z wtórnymi szwami; leczenie przeprowadzono ambulatoryjne. W pozostałych 2 przypadkach (PHS=1 i SH=1) zakażenie dotyczyło warstw powierzchownych i było leczone w warunkach ambulatoryjnych. Nie było konieczności usunięcia siatki syntetycznej. Obrzęk moszny, krwiak i zatrzymanie moczu wymaga-

PHS (n=73) 1 (1,4%) 72 (98,6%) 59,8 (40-79) 25,9 (20-33) 14 3 2 2 6 1 2 0 8 4

SH (n=75) 3 (4,0%) 72 (96,0%) 59,4 (40-84) 24,9 (19-32) 13 1 1 3 13 0 1 3 4 6

Wartość p / p value 0,62 0,62 0,8 0,07 0,77 0,36 0,62 1,00 0,09 0,49 0,62 0,25 0,21 0,75

Thus, statistically significant differences were noted (p=0.001).

The study group comprised 70 PHS and 69 SH patients. Nine patients did not reach the study end-point due to the following: 4 died, independently of the performed operation, 2 – non-consent, 3 – missing information.

The average observation period (surgery to day of last examination) amounted to 586-PHS and 607-SH days. Statistically, in case of PHS patients – 19.5 months, in comparison to SH patients – 20.2 months (observation period: minimal – 13 and maximal – 27 months).

During the final clinical examination 15 PHS (21%) and 18 SH (26%) patients reported mild groin pain, without influence on normal functioning. Surgical results were very good according to most patients. No statistically significant differences were noted between both groups (p=0.35). Differences, considering duration of surgery and occurrence of late complications proved statistically insignificant (tab. 5).

Tabela 2. Charakterystyka operowanych przepuklin Table 2. Characteristics of operated hernias Przepuklina prawostronna / right-sided hernia Przepuklina lewostronna / left-sided hernia Skośna (typ 2) / oblique (type 2) Mosznowa/ześlizgowa (typ 3) / scrotal/sliding (type 3) Prosta (typ 4) / simple (type 4) Podwójna=„pantaloon” (typ 6) / double=„pantaloon” (type 6) Znieczulenie miejscowe / local anesthesia Znieczulenie zewnątrzoponowe / epidural anesthesia Znieczulenie ogólne / general anesthesia

PHS (n=73) 42 (57,5%) 31 (42,5%) 32 (43,8%) 12 (16,4%) 24 (32,9%) 5 (6,8%) 72 (98,6%) 1 (1,4%) 0 (0,0%)

SH (n=75) 41 (54,7%) 34 45,3%) 33 (44,0%) 15 (20,0%) 24 32,0%) 3 (4,0%) 69 (92%) 4 5,3%) 2 (2,7%)

Wartość p / p value 0,73

0,86

0,17

W nawiasie typ przepukliny wg klasyfikacji Gilberta-Rutkowa (23) / types of hernia, according to Gilbert-Rutkow’s classification (23)

748

J. Stanisławek, S. Głuszek Tabela 3. Przebieg okresu okołooperacyjnego Table 3. Perioperative course

Średni czas trwania operacji w min / mean duration of surgery (minutes) Średni okres pobytu (doba wypisu) / mean hospitalization period (day of discharge) Bolesny obrzęk rany / painful wound edema Ropienie rany / suppuration Obrzęk moszny / hydroscheocele Krwiak pachwiny / hematoma Zatrzymanie moczu / urine retention Parestezje wczesne / parestesis

PHS (n=73)

SH (n=75)

Wartość p / p value

48

69

SD=12,8

1,6 (0-6)

2,7 (0-7)

SD=18,1

2 (2,7%) 2 (2,7%) 2 (2,7%) 0 2 (2,7%) 1 (1,4 %)

2 1 5 2 1 2

(2,6%) (1,3%) (6,6%) (2,6%) (1,3%) (2,6%)

1,00 0,62 0,44 0,49 0,62 1,00

SD – odchylenie standardowe / standard deviation

jące cewnikowania były leczone zachowawczo i u niektórych pacjentów wpłynęły na przedłużenie czasu hospitalizacji. Powikłania wystąpiły łącznie u 9 chorych z grupy PHS (12,3%) i u 13 chorych po operacji metodą Shouldice’a (17,3%).

Przebieg rekonwalescencji po operacji przedstawia tab. 4. Okres trwania dolegliwości bólowych zgłaszany przez chorych był znacznie krótszy w grupie PHS niż po operacji metodą Shouldice’a. Po 2 tygodniach ból występował jeszcze u 30% w grupie SH vs 3% w grupie PHS. Również normalną aktywność fizyczną chorzy osiągali szybciej po operacji PHS w porównaniu z operowanymi metodą Shouldice’a. Aż 96% chorych w grupie PHS zgłosiło pełny powrót do aktywności fizycznej po 2 tyg. (vs 58% z grupy SH). Różnice w ocenie tych wskaźników osiągnęły wyraźną znamienność statystyczną (p=0,001).

Badanie kliniczne ostateczne objęło 70 chorych z grupy PHS i 69 chorych grupy SH. Spośród przyczyn, dla których 9 osób z obu grup nie zgłosiło się do badania końcowego, należy wymienić: zgon z przyczyny niezwiązanej z

During the observation period we noted hernial recurrence in 4 patients after Shouldice’s operation, and none after PHS. Thus, the recurrence index in patients operated by means of Shouldice’s method amounted to 5.8% (complete follow-up). Fisher’s test determined dependence, amounting to p= 0.06, being statistically significant.

DISCUSSION Based upon the opinion of most surgeons performing inguinal hernia repair the most significant result of surgery is the percentage of recurrence. According to the patient, surgery should be evaluated on the basis of time required to return to normal functioning, postoperative pain, as well as occurrence of early and distant postoperative complications (24).

During the nineties Shouldice’s method was considered as the „golden standard” in the treatment of inguinal hernias, both in Poland and worldwide (8-11). During that period inguinal hernia treatment philosophy, radically changed. Most authors acknowledged the cause

Tabela 4. Przebieg okresu pooperacyjnego Table 4. Postoperative course PHS (n=73) SH (n=75) Czas trwania bólu / Pain duration Do tygodnia / < 1 week 57 (78%) 33 (44%) Do 2 tygodni / < 2 weeks 14(19%) 19 (25%) Do miesiąca / < 1 month 2 (3%) 16 (21%) Powyżej miesiąca / > 1 month 0 7 (9%) Okres ograniczenia aktywności fizycznej / Period of limited activity Do tygodnia / < 1 week 60 (82%) 22 (29%) Do 2 tygodni / < 2 weeks 10 (14%) 22 (29%) Do miesiąca / < 1 month 3 (4%) 24 (32%) Powyżej miesiąca / > 1 month 0 7 (9%)

Wartość p / p value

0,001

0,001

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

operacją – 4, odmowa badania – 2 i brak informacji – 3.

Zarejestrowany średni czas obserwacji (od daty zabiegu do dnia ostatecznego badania) w porównywanych grupach wyniósł odpowiednio 586 dni dla PHS i 607 dni dla SH. W przeliczeniu na uśredniony 30-dniowy miesiąc „statystyczny” daje to PHS=19,5 mies. vs SH=20,2 mies. (okres obserwacji: minimalny – 13, a maksymalny 27 mies.).

W ostatecznym badaniu klinicznym 15 chorych z grupy PHS (21% badanych) i 18 z grupy SH (26%) zgłaszało niewielkie, okresowe pobolewania w okolicy pachwiny, nieograniczające w żaden sposób normalnego funkcjonowania. Nie wpłynęły również na ostateczną bardzo dobrą ocenę zabiegu przez chorych w obu badanych grupach. Porównując grupy pod tym względem nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie (p=0,35). Różnice, co do czasu trwania obserwacji, odsetka przebadanych i dolegliwości późnych nie osiągnęły znamienności statystycznej (tab. 5).

W okresie obserwacji stwierdzono cztery nawroty po operacji metodą Shouldice’a i brak nawrotu w grupie operowanych z siatką PHS. Daje to wskaźnik 5,8% nawrotowości w grupie operowanych metodą Shouldice’a (dla grupy z pełnym folow-up). Oceniono zależność jednostronnym testem Fishera uzyskując wynik p=0,06 na granicy przyjętego poziomu istotności.

OMÓWIENIE W powszechnej opinii chirurgów wykonujących operacje naprawcze przepuklin pachwinowych za najważniejszy wynik operacji uznaje się odsetek nawrotów. Z punktu widzenia chorego należałoby ocenić operacje pod kątem czasu powrotu do normalnej aktywności fizycznej, pooperacyjnego bólu i częstości powikłań pooperacyjnych zarówno wczesnych, jak i późniejszych, często umykających kontroli operatora (24).

749

of inguinal hernias, being linked to degenerative connective tissue changes, which lead towards transverse fascia depletion and hernial development (25, 26). Research determining the required patch material, in order to strengthen the transverse fascia lead towards the development of adequate prosthetic material. The synthetic reticulum possesed the following features: biological indifference, safety, resistance towards infections, as well as low costs (27). Nowadays, the most often synthetic material used is the polypropylene reticulum (28).

Lichtenstein’s (29-32) method proved to be the most often performed operation (anterior approach). In Poland, more and more surgeons operate by means of Rutkow’s „mesh-plug” method (33, 34). The Prolene Hernia System method has gained popularity during recent years (35-37). Literature data demonstrated no randomized, prospective studies, comparing hernial surgery by means of Shouldice’s method and PHS. PHS surgery comprises Rutkow’s mesh-plug operation with the laparoscopic placement of an additional preperitoneal patch. Further in the „discussion” section, PHS surgical results will be compared to the mesh-plug method. Treatment results were evaluated on the basis of three aspects: – economical – duration of surgery and hospitalization, – quality of life – duration of pain and normal physical activity limitation, – quality of surgical intervention – percentage of recurrence, as well as presence of distant postoperative complications.

The authors also evaluated the occurrence of postoperative complications influencing above-mentioned aspects. The shorter duration of PHS surgery demonstrates the simplification of tension-free operations. Patients following hernial surgery willingly left the hospital.

In order to be discharged they had to meet the following criteria: Iæ or IIæ pain (according to

Tabela 5. Wyniki odległe Table 5. Distant results Liczba (odsetek) badanych / number (percentage) of investigated patients Średni czas obserwacji w mies. / average period of observation (months) Dolegliwości późne / distant symptoms Nawrót przepukliny / recurrence of hernia

PHS 70 (96%) 19,5 15 (21%) 0

SH 69 (92%) 20,2 18 (26%) 4 (5,8%)

P 0,49 0,44 0,35 0,06

750

J. Stanisławek, S. Głuszek

W latach dziewięćdziesiątych doszło do znacznej popularyzacji techniki Shouldice’a zarówno na świecie, jak i w Polsce i uznania tej metody za „złoty standard” naprawy przepukliny pachwinowej (8-11). Jednak w tym samym czasie dokonała się również, jakby równolegle, istotna zmiana „filozofii” leczenia przepuklin. Uznano powszechnie, że przyczyny przepuklin pachwinowych są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi tkanki łącznej, co powoduje ubytek powięzi poprzecznej i wystąpienie przepukliny (25, 26). Prowadzone od wielu lat poszukiwania odpowiedniej „łaty” dla wzmocnienia krytycznej dla powodzenia operacji powięzi poprzecznej zaowocowały wreszcie wyprodukowaniem właściwego materiału protetycznego. Okazały się nim siatki syntetyczne posiadające takie cechy, jak: obojętność biologiczną, bezpieczeństwo stosowania, dobrą odporność na zakażenie, stosunkowo niską cenę (27). Obecnie najczęściej używanym materiałem syntetycznym jest siatka polipropylenowa (28).

Największą popularność zdobyła metoda otwarta wszczepu siatki z dostępu przedniego wprowadzona przez Lichtensteina (29-32). Coraz więcej chirurgów operuje obecnie w Polsce metodą „mesh-plug” Rutkowa (33, 34). W ostatnich latach zaczyna zdobywać popularność zastosowanie siatki Prolene Hernia System (3537). Natomiast do chwili obecnej w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono randomizowanych, prospektywnych prac porównujących wyniki leczenia przepuklin metodą Prolene Hernia System z operacją Shouldice’a. Zastosowany w badaniu sposób wszycia siatki PHS jak i jej budowa są jakby połączeniem operacji „mesh-plug” Rutkowa z „laparoskopowym umiejscowieniem” dodatkowej łaty przedotrzewnowej. W związku z tym w dalszej części omówienia uzyskane wyniki będą porównane do najbardziej zbliżonej do PHS-u metody mesh-plug. Wyniki leczenia oceniono na trzech poziomach w aspekcie: – ekonomicznym – za miernik przyjęto czas trwania zabiegu i hospitalizacji, – jakości życia – oceniono istotny z punktu widzenia chorego czas trwania bólu i ograniczenia normalnej aktywności fizycznej, – jakości procedury chirurgicznej – nie tylko powszechnie uważany odsetek nawrotów, ale też liczbę późnych dolegliwości związanych z operacją.

Oceniono również występujące powikłania pooperacyjne wpływające na wszystkie wymie-

mentioned scale), without early postoperative complications, and normal possibility of functioning. Patients were usually discharged from the hospital during the first 48 hours after surgery. Shorter hospitalization in patients who underwent tension-free PHS surgery proved to be statistically significant, complying with literature data (38, 39). Hospitalization is also directly linked with the occurrence of early postoperative complications. In both investigated groups general complications were absent, while the percentage of local complications was similar, being statistically insignificant. Similar results were presented during controlled, randomized studies, comparing tension-free methods with Shouldice’s operation (40-42).

Nowadays, patient expectations are directed not only towards the final treatment result, but also towards attaining good quality of life. In case of hernial surgery this refers to absence of recurrence, short period of pain, as well as fast return to normal physical activity (43).

Active, elderly patients quite often pose the following question: when will I be able to play tenis, go skiing, or cultivate my garden?

Literature data presented only one prospective, randomized study comparing mesh-plug and laparoscopic methods with Shouldice’s operation. Zieren and co-workers (42) demonstrated a statistically significant advantage of the mesh-plug technique over Shouldice’s operation, as far as pain and physical efficiency were concerned. On the other hand, differences between the mesh-plug technique and laparoscopic TAPP proved insignificant.

Excellent mesh-plug surgery results have recently appeared. Prospective observations by Millikan and co-workers (44) from Chicago (283 patients) demonstrated return to normal activity, 7 days after surgery, including 94% after 72 hours. 85% of patients did not require prescription of painkillers. All physical working patients returned to their work after 14 days. Similar observations were noted by Fasih and co-workers from Great Britain (143). Out of 200 operated patients only 35 (17.5%) required paracetamol (acetaminophen), more than two weeks, including 23 under the age of 50 years. Younger patients present an increased perception of pain.

Traditionally, the main feature evaluating hernial repair was the percentage of recurrence. Literature data demonstrated no recur-

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

nione strony ocenianych metod operacyjnych.

Uzyskanie krótszego czasu wszczepu siatki PHS w porównywalnych grupach potwierdza teoretyczne przesłanki uproszczenia operacji beznapięciowych. Mimo odmiennych przyzwyczajeń w naszym społeczeństwie, chorzy po operacjach przepuklin chętnie udawali się do domu. Warunkiem wypisu do domu było uzyskanie I lub II stopnia w skali odczuwanych dolegliwości bólowych, brak wczesnych powikłań pooperacyjnych, uzyskanie pełnej możliwości samoobsługi i akceptacja chorego. Zwykle wypisywano w pierwszej lub drugiej dobie pooperacyjnej. Zaobserwowane skrócenie czasu hospitalizacji w grupie beznapięciowej operacji PHS znamienne statystycznie potwierdza przesłanki badania określone na podstawie przeglądu piśmiennictwa (38, 39). Bezpośredni związek z czasem hospitalizacji ma również wystąpienie wczesnych powikłań po operacji.

W obu badanych grupach nie stwierdzono powikłań ogólnych, natomiast odsetek stwierdzanych powikłań miejscowych był porównywalny i nie osiągnął znamienności statystycznej.

Podobne wyniki przedstawiono w kontrolowanych, randomizowanych badaniach z ostatnich lat porównujących metody beznapięciowe z operacją metodą Shouldice’a (40-42).

Obecne oczekiwania chorych nastawione są nie tylko na ostateczny wynik leczenia, ale również na jak najszybsze osiągnięcie normalnej jakości życia (quality of life). W stosunku do leczenia przepuklin będzie to nie tylko brak odległego nawrotu, ale przede wszystkim krótki okres bólu i szybki powrót do normalnej aktywności fizycznej (43). Dość często w dzisiejszych czasach aktywni, nawet starsi chorzy, zadają chirurgowi pytanie – kiedy po operacji będzie możliwa gra w tenisa, jazda na nartach czy uprawianie ogródka działkowego?

W dostępnym piśmiennictwie znaleziono tylko jedno prospektywne, randomizowane badanie porównujące metody „mesh-plug” i laparoskopowe z operacją metodą Shouldice’a.

Zieren i wsp. (42) wykazali w zakresie bólu i sprawności istotną statystycznie wyższość techniki „mesh-plug” nad operacją Shouldice’a, natomiast różnice między porównywaną techniką „mesh-plug” a operacją laparoskopową TAPP były mało istotne.

Znakomite wyniki operacji „mesh-plug” pojawiły się ostatnio w dwóch doniesieniach. Prospektywne obserwacje Millikana (44) z Chicago u 283 chorych wykazały powrót wszystkich

751

rence in case of PHS reticulum surgery (35-37, 46). In the above-mentioned study hernial recurrence was absent in patients following PHS surgery, in comparison to patients who underwent Shouldice’s operation- 4 cases. Both groups were comparable, as far as hernial risk factor recurrence and type of hernia were concerned. The increased percentage of scrotal and both-sided hernias demonstrates that patients in Poland submit to their physian during late stages of the disease (47, 48). Absence of recurrence following PHS surgery emphasizes current possibilities of inguinal hernia repair (49, 50). Thus, synthetic reticulum surgery seems to be the method of choice in the repair of primary inguinal hernias.

CONCLUSIONS 1. PHS surgery, in comparison to Shouldice’s method is characterized by an advantageous course and faster convalescence.

2. Surgery is shorter, as well as hospitalization and duration of pain, with fewer late complications, recurrence absence and quicker recovery.

3. Above-mentioned observations confirm the advantages of PHS (synthetic reticulum) during tension-free primary inguinal hernia repair.

chorych do normalnej aktywności po 7 dniach, z czego 94% po 72 godzinach, a 85% chorych nie wymagało przepisywania leków przeciwbólowych. Ponadto wszyscy pracownicy fizyczni podjęli pracę bez ograniczeń po 14 dniach. Podobne obserwacje przedstawili także Fasih i wsp. z Anglii (45). Spośród 200 kolejno operowanych chorych tylko 35 (tj. 17,5%) zażywało paracetamol powyżej 2 tygodni, 23 z nich było poniżej 50 r.ż., co potwierdza zaobserwowany wcześniej wpływ młodszego wieku na większą percepcję bólu.

Jednak tradycyjnie za główną cechę oceniającą metodę naprawy przepukliny pachwinowej był od dawna odsetek nawrotów. We wszystkich dotychczasowych doniesieniach na temat zastosowania siatki PHS nie stwierdzono występowania nawrotów (35-37, 46). W przeprowadzonym badaniu w grupie PHS również nie stwierdzono nawrotu, natomiast po operacji metodą Shouldice’a wystąpiły cztery

752

J. Stanisławek, S. Głuszek

nawroty. Obie badane grupy były porównywalne pod względem czynników ryzyka nawrotu przepukliny oraz rodzaju przepuklin. Wysoki odsetek przepuklin mosznowych i podwójnych wykazuje, że nadal do planowej operacji przepukliny pachwinowej chorzy w Polsce zgłaszają się zbyt późno (47, 48). Brak nawrotu wśród operowanych metodą PHS potwierdza podkreślane w aktualnym piśmiennictwie współczesne możliwości ostatecznej naprawy przepukliny pachwinowej (49, 50). Dlatego też operacje z zastosowaniem siatki syntetycznej wydają się być dzisiaj metodami z wyboru w naprawie pierwotnych przepuklin pachwinowych.

WNIOSKI 1. Operacja z zastosowaniem siatki PHS w porównaniu z metodą Shouldice’a cechuje się korzystniejszym przebiegiem okresu operacji i rekonwalescencji.

2. Zalety te przekładają się na krótszy czas zabiegu, krótszy okres hospitalizacji i trwania dolegliwości bólowych, szybszy powrót do pełnej aktywności fizycznej, mniejszą liczbę późnych dolegliwości, brak nawrotów.

3. Powyższe spostrzeżenia potwierdzają zalety użycia siatki syntetycznej PHS do beznapięciowej operacji naprawy pierwotnej przepukliny pachwinowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Głuszek S: Trudności i błędy w rozpoznawaniu i leczeniu przepuklin uwięźniętych. Wiad Lek 1988; 41: 1239-44.

2. Rutkow IM, Robbins AW: Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North Am 1993; 73: 413-27.

3. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G: Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-79.

4. Sachs M, Damm M, Encke A: Historical Evolution of Inguinal Hernia Repair. World J Surg 1997; 21: 218-23.

5. Read RC: Preperitoneal Herniorrhaphy: a Historical Reviev. World J Surg 1989; 13: 532-40.

6. DeBord JR: The Historical Development of Prosthesis in hernia Surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 973-1006.

7. Chróścicki S, Falkowski W: Wyniki odległe operacji przepuklin z użyciem tworzyw sztucznych. Pol Przegl Chir 1969; 41: 1356-60.

8. Barć P, Rychlewski D, Ruciński A i wsp.: Własne spostrzeżenia we wdrażaniu techniki operacji sposobem Shouldice’a. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; tom IV: 268-72.

9. Wantz GE: The Canadian Repair: Personal Observations. World J Surg 1989; 13: 516-21.

10. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A i wsp.: Shouldice Inguinal Hernia Repair in the Male Adult: The Gold Standard? Ann Surg 1995; 222: 719-27.

11. Simons MP, Kleijnen J, van Geldere D i wsp.: Role of the Shouldice technique in inguinal Hernia repair: a systematic review of controlled trials and meta-analysis. Br J Surg 1996; 83; 734-38.

12. Rutkow IM: A selective history of groin herniorrhaphy in the 20th century. Surg Clin North Am 1993; 73: 395-411.

13. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open „Tension-Free” Repair of Inguinal Hernias: The Lichtenstein Technique. Eur J Surg 1996; 162: 44753.

14. Gilbert AI: Sutureless Repair of Inguinal Hernia. Am J Surg 1992; 163: 331-35.

15. Rutkow IM, Robbins AW: The Marlex mesh PerFix plug groin hernioplasty. Eur J Surg 1998; 164: 549-52.

16. Trabucco EE, Trabucco AF: Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique. Hernia 1998; 2: 133-38.

17. Read RC, Barone GW, Hauer-Jensen M i wsp: Properitoneal Prosthetic Placement Through the Groin. The Anterior (Mahorner-Goss, Rives-Stoppa) Approach. Surg Clin North Am 1993; 73: 54535.

18. Dąbrowiecki S: Operacje laparoskopowe przepuklin. W: Kuś H, Mackiewicz Z (red.) Przepukliny brzuszne. PZWL, Warszawa 1997; 110-19.

19. Zelen M: A new design for randomized clinical trials. N Engl J Med 1979; 300: 1242-45.

20. Grabowski EW, Grabowski IB: Modified Shouldice Hernia Repair: A Study of 421 Inguinal Herniorrhaphies by a Single Community Surgeon Over Ten Years. Am Surg 1988; 54: 645-47.

21. Mansberger JA, Rogers DA, Jennings WD i wsp.: A Comparison of a New Two-Layer Anatomic Repair to the Traditional Shouldice Herniorrhaphy.

Am Surg 1992; 58: 211-12.

22. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 910-48.

23. Rutkow IM, Robbins AW: Classification System and Groin Hernias. Surg Clin North Am 1998; 78: 1117-27.

24. O’Riordan DC, Kingsnorth AN: Audit of Patient outcomes after Herniorrhaphy. Surg Clin North Am 1998; 78: 1129-39.

25. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin North Am 1993; 73: 529-45.

26. Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am 1998; 78: 953-72.

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

27. DeBord JR: The Historical Development of Prosthesis in hernia Surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 973-1006.

28. Amid PK : Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997; 1: 15-18.

29. Halena G, Kawecki K, Kręglewski A: Operacja przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina, wyniki leczenia i ewolucja wskazań. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl. 6): 63-71.

30. Koselak M, Franas W, Maruszyński M: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodą beznapięciową. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; tom IV: 307-309.

31. Ratajczak A, Drews M, Lange M i wsp: Ocena wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą beznapięciową. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; tom IV: 375-379.

32. Kark AE, Kurzer MN, Waters KJ: Tension-free mesh hernia repair: review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit. Ann R Coll Surg Engl 1995; 77: 299-304.

33. Pracki W, Ratajczak A, Drews M: Ocena wczesnych wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą Gilberta w modyfikacji Rutkowa oraz endoskopową z dojścia zewnątrzotrzewnowego. Pol Przegl Chir 1998; 70: 269-75.

34. Pirski MI, Witkowski P, Adamonis W i wsp.: Leczenie przepuklin pachwiny sposobem mesh-plug – 6 lat klinicznych doświadczeń. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl.6): 35-42.

35. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia 1999; 3: 161-63.

36. Matyja A, Solecki R, Nowakowski M i wsp.: Prolene Hernia System w materiale własnym – doniesienie wstępne. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl.6): 90-96.

37. Stanisławek J, Potocki P: Własne spostrzeżenia z wszywania siatki Prolene Hernia System. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl. 6): 83-89.

38. Barth RJ, Burchard KW, Tosteson A i wsp.: Short-term outcome after mesh or Shouldice herniorraphy: a randomized, prospective study. Surgery 1998; 123: 121-26.

753

39. Kux M, Fuchsjäger N, Feichter A: LichtensteinPatch versus Shouldice-Technik bei primären Leistenhernien mit hoher Rezidivgefährdung. Chirurg 1994; 65: 59-62.

40. Friis E, Lindahl F: The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg 1996; 72: 31519.

41. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C i wsp.: Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89: 45-49.

42. Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA i wsp.: Prospective Randomized Study Comparing Laparoscopic and Open Tension-free Inguinal Hernia Repair with Shouldice’s Operation. Am J Surg 1998; 175: 33033.

43. Schmitz R, Treckmann J, Shah S i wsp.: Die „Tension-free-Technik” bei offener Leistenhernienreparation. Eine prospektive, randomisirte Studie zur postoperativen Schmerzperception („Tensionfree-Rekonstruktion” vs. Shouldice-Technik). Chirurg 1997; 68: 259-63.

44. Millikan KW, Cummings B, Doolas A: A Prospective Study of the Mesh-Plug Hernioplasty. Am Surg 2001; 67: 285-89.

45. Fasih T, Mahapatra TK, Waddington RT: Early results of inguinal hernia repair by the ‚mesh plug’ technique – first 200 cases. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 396-400.

46. Stanisławek J, Potocki P: Metoda Prolene Hernia System w trybie chirurgii jednego dnia. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl.6): 77-82.

47. Noszczyk W: Wyniki odległe operacji przepuklin pachwinowych. Wiad Lek 1967; 20: 741-46.

48. Głuszek S, Wątek I, Kot M: Ocena wyników leczenia przepuklin pachwinowych. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; tom IV: 293-95.

49. Stanisławek J, Głuszek S: Współczesne metody leczenia przepuklin pachwinowych. Probl Lek 2001; 40: 116-22.

50. Vrijland WW, van den Tol MP, Luijendijk RW i wsp.: Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002; 89: 293-297.

Pracę nadesłano: 21.10.2002 r.

Adres autora: 27-400 Ostrowiec Świętokrzyski, ul. Szymanowskiego 11

KOMENTARZ / COMMENTARY Porównywane metody operacyjne Shouldice’a i PHS różnią się od siebie pod wieloma względami. O pierwszej z nich, która jest odmianą sposobu Bassiniego, a więc operacji

Both compared methods, the Shouldice and the PHS, have different characteristics. A lot has been written about the first one. The Shouldice repair is a modification of the Bassini tech-

754

J. Stanisławek, S. Głuszek

powodującej wzrost napięcia warstwy powięziowo-mięśniowej przedniej ściany brzucha, napisano już bardzo wiele. Jest to metoda trudna, wymagająca wielkiej biegłości, a doskonałe odległe wyniki chirurgów z Shouldice Institute, są rezultatem doświadczenia liczonego w setkach, a nawet tysiącach operacji (1).

Stosunkowo niedawno wprowadzona metoda PHS jest jedną z tych, w których dzięki użyciu implantatu nie zwiększa się napięcie warstwy powięziowo-mięśniowej. Podobnie jak inne beznapięciowe metody jest łatwiejsza od techniki Shouldice’a, odpowiednie doświadczenie zdobywa się szybko, a tym samym czas operacji jest krótszy. Dla odległych wyników nie bez znaczenia jest materiał, z którego sporządzona jest łata, gdyż siatki polipropylenowe pobudzając fibroblasty przyczyniają się do powstania mocnej blizny.

Dzięki bardzo dobrym wynikom leczenia, metodami „tension free” operuje większość chirurgów europejskich i amerykańskich. I tak np. gdy w USA na początku lat dziewięćdziesiątych ub. wieku tymi sposobami posługiwano się rzadziej niż metodami tradycyjnymi, to obecnie większość przepuklin pachwinowych jest operowana sposobami beznapięciowymi, głównie Lichtensteina (ok. 350 tys. rocznie,) i „meshplug” (ok. 200 tys.), a sposobem Shouldice’a jedynie około 50 tys. (2).

W pracy słusznie zwrócono uwagę na ekonomiczną stronę zagadnienia. Należy jednak żałować, że Autorzy oceniają aspekt ekonomiczny przyjmując za jego miernik czas trwania zabiegu i hospitalizacji, pomijając cenę materiałów.

Koszt implantatu PHS jest w naszych warunkach wysoki i znacznie wyższy niż szwów używanych w technice Shouldice’a. Wydawałoby się, że wobec braku nawrotów wyższa cena PHS nie powinna być przedmiotem dyskusji. Należy jednak pamiętać, że inne nie powodujące napięcia metody operacji przepuklin pachwinowych, jak np. sposób Lichtensteina, są równie proste, a koszt jednopłaszczyznowej siatki jest znacznie niższy. Wprowadzenie przed 18 laty tej właśnie metody było początkiem nowej epoki leczenia przepuklin pachwinowych (3). Jej wartość została już wielokrotnie oceniona, czego przykładem mogą być wyniki leczenia w Lichtenstein Hernia Institute, gdzie wśród 3,5 tys. operowanych, podczas trwającej średnio 5,5 roku obserwacji pooperacyjnej, nawroty pojawiły się u 0,1% (4).

nique, and causes tension increase within the anterior abdominal wall. This methods is difficult and warrants high skills. The excellent results achieved by surgeons working in the Shouldice Institute originate from their personal experience, which sometimes exceeds thousands of hernia repairs (1).

The PHS technique was recently introduced.

It incorporates the implantation of artificial material and offers tension-free hernia repair. Similarly to other tension-free repairs it is easier to perform and the necessary experience could be gained quicker. It results in shorter operation time.

The implanted polypropylene mesh beneficially influences the late results, because it stimulates fibroblasts growth and reinforces the scar.

Most of American and European surgeons use tension-free hernia repair because of the very good treatment results. In the USA in the early 90. most hernia repairs were performed traditionally. Currently most hernia repairs is performed by the ension-free methods (mainly Lichtenstein technique – ca 350 000 cases per year, mesh-plug technique – ca 200 000 cases per year). The Shouldice technique is currently performed in ca. 50 000 cases per year (2).

In the article commented on the economical aspect of hernia surgery was rightly underlined. I regret that the Authors decided to measure the cost of hernia surgery with the operation time and hospitalization time, but not with the expenditures on the materials. The cost of the PHS implant in currently high in Poland.

It is higher than the cost of the sewing material used in the Shouldice technique. The lack of hernia recurrences in the PHS technique should rule out any further discussion about indications, despite of its higher costs. However it should be remembered that other tension-free techniques offer similar results (e.g. Lichtenstein) and the cost of the simple, one-layer mesh is much lower. The introduction of the Lichtenstein technique 18 years ago started the new era in the hernia surgery (3). The Lichtenstein technique was validated by numerous studies. The Lichtenstein Hernia Institute data could illustrate the current results – the recurrence rate in 5.5 years follow-up was 0.1% in 3500 patients (4). Despite excellent results there are still trials on better biomaterials (5) and more sophisticated implants (6, 7). The one example is the presented here PHS prosthesis.

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

Pomimo świetnych wyników nadal prowadzone są badania nad coraz lepszymi biomateriałami (5), a także poszukiwania coraz dosko-

755

nalej skonstruowanych wszczepów (6, 7). Jednym z rezultatów tych poszukiwań jest przedstawiona przez Autorów proteza PHS.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wantz GE: The canadian repair: personal observations. World J Surg 1989; 13: 516-21.

2. Rutkow IM: Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United states in the 1990’s. Surg Clin North Am 1998; 78: 94151.

3. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE: The Lichtenstein repair. Surg Clin North Am 1998; 78: 102546.

4. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open „tension-free” repair of inguinal hernias: the Lich-

tenstein technique. Eur J Surg 1996; 162: 44753.

5. DeBord JR: The historical development of prosthetics in hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1073-06.

6. Robbins AW, Rutkow IM: Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1007-23.

7. Amid PK: The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty. Hernia 2002, on line 5 oct. 2002 Prof. dr hab. Andrzej Wysocki II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej w Krakowie

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy porównano wyniki leczenia pierwotnej niepowikłanej przepukliny pachwinowej metodą PHS i Shouldice’a. Zastosowano randomizowany, prospektywny model badań klinicznych. Wniosek o przewadze metody PHS nad Shouldice’a oparto na porównaniu wartości wybranych wskaźników: czasów operacji, hospitalizacji, trwania pooperacyjnych dolegliwości bólowych i powrotu do sprawności fizycznej oraz odsetka powikłań sródoperacyjnych i nawrotów.

Wykorzystanie tych, a nie innych, kryteriów oceny skłania do refleksji, na ile wiernie odzwierciedlają one przebieg pooperacyjny. Czy są to kryteria powszechnie akceptowane, czy tylko wprowadzone przez Autorów pracy?

Przegląd piśmiennictwa (Medline, limit: 1 rok, dorośli, słowa kluczowe „hernia inguinal”, streszczenia) pozwala na poznanie wskaźników, które są wykorzystywane w tego typu pracach.

W trakcie i po leczeniu operacyjnym przepuklin pachwinowych wyróżniano specyficzne okresy, które określano za pomocą odmiennych wartości.

Operacje przepuklin pachwinowych oceniane były poprzez czas ich trwania, długość cięcia skórnego, powikłania śródoperacyjne (jakość i liczbę). Przy ocenie operacji laparoskopowych uwzględniano również odsetek konwersji i wpływ tzw. „krzywej uczenia” na ostateczny wynik. Następstwa urazu chirurgicznego sza-

The Authors of the reviewed paper compare the treatment outcome of primary, uncomplicated inguinal hernia (IH) with the use of the PHS method and Shouldice repair. A randomized, prospective clinical study design was used. The conclusion of the PHS method being superior to Shouldice repair was based on the comparison between a few selected parameters: operation time, hospital stay, duration of postoperative pain, time required to reach preoperative fitness level, and the intraoperative complication and reherniation ratios.

The Authors’ choice of criteria for the evaluation of the two techniques raises a question whether they are suitable for a reliable reflection of the postoperative course. Are these criteria widely accepted, or merely introduced by the author?

A review of the literature (Medline, limits: one year, adults, key words: „hernia inguinal”, abstracts) reveals the parameters adopted by authors of similar reports. The time during and after surgical IH repair can be divided into specific periods, each of them described by different parameters.

IH repair operations have been evaluated by their duration, length of skin incision, intraoperative complications (quantity and type). In the case of laparoscopic procedures, the conversion ratio was included, as well as the influen-

756

J. Stanisławek, S. Głuszek

cowano poprzez określenie stężenia białka ostrej fazy (CRP).

Przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego był porównywany poprzez rejestrację częstości: powikłań ogólnych (zgony), miejscowych – w obrębie rany operacyjnej (krwiak, seroma, powikłania zapalne) i wokół implantatu (zakażenia) oraz zatrzymań moczu. W wielu pracach opisano natężenie bólu pooperacyjnego. Część autorów stosowała własne klasyfikacje, zwykle jednak wykorzystywano wizualne projektowanie natężenia bólu na skali VAS (visual analog scale). W taki sposób badano pooperacyjny ból w spoczynku, po wstaniu chorego z łóżka i po kaszlu. Porównywano natężenie bólu sprzed oraz w rok po operacji. W innych badaniach ankieta dotyczyła bólu po trzech miesiącach i po 2,5 roku po operacji.

Pośrednie o natężeniu bólu wnioskowano poprzez rejestrację liczby przyjętych po operacji narkotycznych tabletek przeciwbólowych oraz wielkości analgezji dawkowanej samodzielnie przez operowanego. Wpływ bólu na funkcję układu oddechowego we wczesnym okresie pooperacyjnym (8, 24, 48 h) badano spirometrycznie (objętość oddechowa, szczytowy przepływ wydechowy). Dla chorych operowanych w trybie ambulatoryjnym odsetek wymuszonych hospitalizacji (overnight admission) był miernikiem cięższego przebiegu pooperacyjnego niż pierwotnie zakładano.

Dla porównania wyników leczenia przepuklin pachwinowych powszechnie korzysta się z oceny pooperacyjnej rekonwalescencji. Zwykle podawano długość pobytu szpitalnego (pooperacyjnego).

Rejestrowany był czas zwolnienia lekarskiego, czas powrotu do „domowej” i „pełnej” aktywności, czas podjęcia pracy zawodowej oraz zdolność do podjęcia wysiłku fizycznego i sportowego.

Bardziej obiektywizujące było określenie liczby dni, po których operowany po raz pierwszy opuścił własny dom i prowadził samodzielnie samochód. Odmianą tego ostatniego było określenie odsetka osób, które w trzeciej dobie pooperacyjnej prowadziły samochód.

Dla oceny odległej operacji przepuklin pachwinowych podstawowym wskaźnikiem jest liczba nawrotów przepukliny. W pracach z ostatniego roku ocena ta była prowadzona w czasie od 1 do 5 lat od zabiegu. Mniej danych uzyskano poprzez uwzględnienie jedynie odsetka reoperowanych z powodu nawrotu przepukliny pachwinowej. Często badano występowanie przewlekłych dolegliwości bólowych w operowanej pachwinie. W pojedynczych pracach kryterium oceny jest częstość pooperacyjnego zapalenie ko-

ce of the „learning curve” on the final outcome. Acute phase reagents (C-reactive protein) were used to assess the severity of the surgical trauma.

The comparative measures of the early postoperative periods were complication rates: general complications (mortality), wound complications (hematoma, seroma, inflammatory complications), implant complications (infections), as well as the frequency of urine retention. Many authors investigated postoperative pain and, while some of them used their own scales, the visual analog scale was usually the method of choice. Postoperative pain was measured while the patient was resting, after ambulation and during coughing. Another report included pain assessment after 3 and 30 months postoperatively. An indirect estimate of postoperative pain was achieved by registering the number of narcotic analgetic tablets administered and the amount of self-administered analgesia. The influence of pain on the respiratory function in the early postoperative period was assessed by spirometry (tidal volume, peak expiratory flow). For patients undergoing one-day surgery, the overnight admission ratio was the measure of a postoperative course more severe than had originally been expected.

Postoperative recovery is a widespread method for the comparing of treatment outcomes of different techniques. Postoperative hospitalization time was usually included. Absence from work, time required to regain „household” and „full” activity, return to professional activities and time required before physical exertion and sports could be implemented were also recorded. A more objective measure was the number of days needed to independently leave home and drive a car. A variation of the latter method was the ratio of patients who could drive unassisted on the 3rd day postoperatively.

Reherniation ratio is the primary long-term evaluation measure of hernia repair operations. In most of lat year’s reports the followup time had been 1-5 years post-surgery. Less data were collected when only the reoperation ratio was considered. Chronic inguinal pain was often investigated. In a few reports the evaluation criteria included the ratio of postoperative pubic ostitis and transient femoral nerve paresis. One author has presented the results of repeated high-resolution inguinal ul-

Badanie porównawcze skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych

ści łonowej oraz przejściowego porażenia nerwu udowego. W jednej pracy podano wyniki powtarzanych badań pachwiny aparaturą usg o wysokiej rozdzielczości. Pozwoliło to na obiektywizację miejscowych powikłań pooperacyjnych. W nielicznych pracach oceniano pooperacyjną zmianę jakości życia z wykorzystaniem kwestionariusza SF36.

W części prac zwracano szczególną uwagę na pooperacyjne zmiany układu moczowo-płciowego. Oceniano odsetek przypadków zapalenia niedokrwiennego oraz zmian zanikowych jądra, występowanie wodniaków: jądra i osłonki pochwowej powrózka nasiennego. Badano również zmiany funkcji reprodukcyjnej (wielkość przepływu przez naczynia jądrowe, stężenie hormonów płciowych w surowicy, odruch z mięśnia dźwigacza jądra, objętość ejakulatu, spermogram). Wpływ implantacji dużej siatki na funkcję pęcherza moczowego oceniano poprzez badanie szybkości odpływu moczu.

W nielicznych pracach porównywano aspekty ekonomiczne leczenia przepuklin pachwinowych różnymi metodami. Posługiwano się wtedy obliczeniem średniego kosztu zabiegu lub kosztu wykorzystania sali operacyjnej. Chcąc poznać opinię środowiska przeprowadzono ankietę, dotyczącą preferencji operacyjnych chirurgów.

Przedstawiony przegląd potwierdza, że podstawą oceny wyniku leczenia przepuklin pachwinowych są powikłania pooperacyjne, ból oraz nawroty. W tym świetle metodykę komentowanej pracy można uznać za w pełni poprawną.

Liczba badań naukowych i publikacji na temat leczenia przepuklin pachwinowych jest znaczna, co odpowiada częstości tej choroby i wadze zagadnienia. W tym świetle może być zaskakujące, że dotychczas nie wypracowano jednoznacznych kryteriów, które – powszechnie akceptowane – pozwalałyby wiernie odtworzyć wynik leczenia i stanowić podstawę do stosowanych porównań odmiennych metod operacyjnych.

757

trasound. This has allowed for objective assessment of local postoperative complications. A few studies were designed to evaluate postoperative change in the quality of life with the use of the SF36 questionnaire.

In some reports particular attention was given to postoperative complications within the urogential tract. The incidence of ischemic orchitis and testicular atrophy, as well as hydrocele and hydrops of the spermatic cord has been recorded. Changes in reproductive function (testicular blood flow, serum levels of genital hormones, cremasteric reflex, ejaculate volume, spermogram) have also been investigated. The influence of large mesh implantation on the voiding function was assessed by uroflowmetry.

Some reports compared economic aspects of different methods of IH repair using mean surgery cost estimates or operating theatre cost. A survey was designed to find out what the operative preferences of the surgeons were.

The review presented confirms that postoperative complications, pain and reherniation rate are the basic outcome measures in IH repair.

Thus, the design of the „Comparative assessment of the effectiveness of IH repair using Shouldice repair and the Prolene Hernia System method” appears to be fully correct.

The number of published reports on inguinal hernia treatment is considerable, corresponding to the high incidence of the disease and the importance of the problem. It is, therefore, quite surprising that no unanimous criteria have yet been proposed, which – widely accepted – could reliably reflect the outcome of the treatment and be a basis for appropriate comparisons between various surgical techniques.

Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki prof. nadzw. AM Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 758–771

CHIRURGICZNE LECZENIE CHORYCH Z NIEDROBNOKOMÓRKOWYM RAKIEM PŁUCA (NSCLC) Z CECHĄ N2 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYNIKI ODLEGŁE SURGICAL TREATMENT OF N2 NON-SMALL CELL LUNG CANCER (NSCLC) PATIENTS; FACTORS AFFECTING FOLLOW-UP

JACEK GAWRYCHOWSKI1, ANDRZEJ GABRIEL2, BOŻENA LACKOWSKA3, MIECZYSŁAW DZIEDZIC1, JACEK WOJTACHA1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach1 (Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz Z Zakład Patomorfologii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. A. Gabriel Z Zakładu Patologii Nowotworów Centrum Onkologii w Krakowie3 (Department of Cancer Pathology, Oncological Center in Cracow) Kierownik: dr hab. J. Ryś

Celem pracy była ocena czynników rokowniczych wpływających na przeżycie chorych po leczeniu operacyjnym z powodu niedrobnokomórkowych raków płuca NSCLC z cechą N2.

Materiał i metodyka. Badana grupa obejmowała 64 chorych wypisanych z kliniki w okresie od 1988 do 1992 r. po radykalnym leczeniu operacyjnym z powodu NSCLC z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia. U 35 (54,7%) operowanych stwierdzono stadium zaawansowania choroby T2N2M0, a u 29 (45,3%) T3N2M0.

Wyniki. Spośród 64 chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia (N2) 5 lat przeżyło 9,4% operowanych, a 10 lat – 4,7%. Obserwowane różnice w przeżyciach zależne były od obecności tzw. przerzutów „skaczących” (p=0,0015), liczby poziomów zajętych węzłów chłonnych śródpiersia i stopnia zróżnicowania histologicznego nowotworu (grading) (p=0,03612). Spośród 32 chorych wypisanych z kliniki, u których zastosowano pooperacyjną radioterapię, 15,6% przeżyło 5 lat, zaś z grupy – także 32 chorych – poddanych jedynie zabiegowi chirurgicznemu 5 lat przeżył zaledwie jeden (3,1%) operowany (p=0,0155).

Chorzy z guzami diploidalnymi przeżywali znamiennie dłużej (p=0,0312), o ile po operacji była stosowana u nich radioterapia. Wpływu stosowania radioterapii na przeżycie nie obserwowano natomiast w grupie chorych z guzami aneuploidalnymi (p=0,4951).

Wnioski.1. Chorzy operowani z powodu NSCLC z cechą N2, u których rozpoznawane są przerzuty „skaczące” rokują lepiej. 2. Stopień złośliwości histologicznej znamiennie wpływa na przeżycie chorych operowanych z powodu NSCLC z cechą N2. 3. Wydaje się, że zastosowanie u chorych po operacji z powodu NSCLC z cechą N2 adiuwantowej radioterapii może wpłynąć na poprawę wyników ich leczenia.

Wyniki wskazują także, że dobrymi kandydatami do pooperacyjnej radioterapii mogą być chorzy z guzami diploidalnymi. W tym zakresie wymaga to jednak przeprowadzenia badań prospektywnych.

Słowa kluczowe: chirurgiczne leczenie chorych z NSCLC z cechą N2, czynniki wpływające na wyniki odległe Aim of the study was to assess factors affecting survival after surgical treatment of N2 NSCLC patients.

Material and methods. The study group comprised 64 consecutive patients, discharged from hospital between 1988 – 1992, following radical surgical treatment for N2 NSCLC. According to pTNM staging, 35 (54.7%) patients had T2N2M0, while 29 (45.3%)- T3N2M0.

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

759

Results. Out of 64 patients with mediastinal lymph node metastases (N2), 9.4% survived 5 years and 4.7% -10 years. Differences were observed in survival rates depending on „skip” metastases (p=0.0015), number of mediastinal lymph node metastases levels and tumor grading (G) (p=0.03612). Out of 32 patients discharged from the department after surgical treatment for N2 NSCLC, followed by adjuvant radiotherapy, 15.6% survived 5 years, and of 32 patients undergoing surgical treatment, only one – 3.1% (p=0.0155). In the group of patients with diploid tumors adjuvant radiotherapy had a statistically significant effect on survival, in comparison to patients subject only to surgery (p=0.0312). No such observations were noted in patients with aneuploid tumors (p=0.4951).

Conclusions. Patients operated for N2 NSCLC have better prognosis if „skip” metastases (pulmonary hilus unaffected) are discovered. Histological malignancy tumor grade has a significant effect on the survival rate in patients operated for N2 NSCLC. Postoperative adjuvant radiotherapy applied to patients with N2 NSCLC seems to have a beneficial effect on late results. Moreover, results indicate that patients with diploid cancers may be good candidates for postoperative radiotherapy. However, postoperative examinations are required to confirm this view.

Key words: surgical treatment of N2 NSCLC patients, factors affecting the follow-up study

Identyfikacja u chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca (NSCLC) przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia jeszcze przed operacją dyskwalifikuje ich od leczenia chirurgicznego (1, 2). Jednakże istnieje grupa chorych z cechą N2, u których dopiero podczas zabiegu zostają rozpoznane przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia. W tych przypadkach wskazana jest jak najszersza limfadenektomia śródpiersia (3, 4), która wg Martiniego „zwykle jest radykalna po stronie prawej, a po lewej nigdy kompletna” (cyt. za 5).

Niektóre badania retrospektywne wykazały, że pooperacyjna radioterapia stosowana u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia lub wnęki płuca wydaje się mieć znaczący wpływ na wyniki odległe. Jednakże wśród innych autorów doniesienia te nie zawsze znajdują uzasadnienie (6-9).

Identification of the N2 factor in patients with NSCLC before the operation disqualified them from primary surgical procedures (1, 2).

However, there is a group of N2 patients in whom metastatic mediastinal lymph nodes are discovered unexpectedly only during thoracotomy. In such situations a broad mediastinal lymphadenectomy seems useful (3, 4). According to Martini, this is „usually radical on the right side but never complete on the left” (quoted after 5).

It has been shown by some retrospective studies that postoperative radiotherapy applied to patients with mediastinal and/or hilar lymph node metastases seems to have a beneficial effect on the length of survival and restriction of recurrence. However, these observations have not always been confirmed by other authors (6-9).

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Opierając się na analizie protokołów operacyjnych i wynikach badań histopatologicznych retrospektywnie wyodrębniono grupę 64 chorych, wypisanych z kliniki w okresie od 1988 do 1992 r., po radykalnym leczeniu operacyjnym z powodu NSCLC i rozpoznanymi przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia (N2).

U wszystkich tych chorych potwierdzone histologicznie przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia wykryte zostały dopiero podczas zabiegu.

Wszystkie dane dotyczące kwalifikowania chorych do operacji, przebiegu samej operacji, śródoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania pTNM oraz leczenia w bezpośrednim okresie

Based on the analysis of surgical protocols and histological findings, a group of 64 patients was selected, retrospectively, from those discharged from the department between 1988 and 1992 after radical surgical treatment of NSCLC with mediastinal lymph node metastases, confirmed histopathologically. All metastatic mediastinal lymph node lesions were detected unexpectedly during thoracotomy.

Data regarding the qualification of patients towards surgery, course of the operation, NSCLC stage, assessed during the operation, and postoperative treatment, were obtained from archive records of the Clinic and Province Thoracosurgical Outpatient Clinic, Zabrze.

760

J. Gawrychowski i wsp.

pooperacyjnym uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej Kliniki oraz Wojewódzkiej Poradni Torakochirurgicznej w Zabrzu.

Diagnostyka zmierzająca do określenia cTNM obejmowała rutynowe zdjęcia klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej, tomografię komputerową klatki piersiowej, bronchofiberoskopię, mediastinoskopię i badanie usg jamy brzusznej. W badaniu KT klatki piersiowej nie wykazano obecności węzłów chłonnych o średnicy przekraczającej 1 cm. Również badanie histopatologiczne materiału pobranego w trakcie mediastinoskopii nie wykazywało obecności komórek nowotworowych.

Pojęciem całkowitej resekcji określono wycięcie wszystkich zmian makroskopowych (łącznie z węzłami chłonnymi) przy potwierdzonym histologicznie braku zmian nowotworowych na granicy cięcia tkanek.

W przeprowadzonych badaniach mapę i nazewnictwo płucnych i śródpiersiowych węzłów chłonnych wzorowano na kryteriach przyjętych przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem ( UICC) z 1997 r., a zaczerpniętych z klasyfikacji Naruke’a z 1978 r. (10).

Przez pierwsze pięć lat po wypisaniu z kliniki chorzy poddawani byli kontroli w Wojewódzkiej Poradni Torakochirurgicznej czterokrotnie w ciągu roku, a po upływie tego okresu co pół roku.

Dane dotyczące śmierci były weryfikowane w Terenowej Stacji Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w Ośrodku Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach.

Ogółem z grupy 64 badanych chorych, 32 otrzymało adiuwantową radioterapię w dawce 46-60 Gy (śr. 52,5 Gy). Ponieważ badania miały charakter retrospektywny, a leczenie pooperacyjne odbywało się w różnych ośrodkach, należy przyjąć, że kwalifikacja do radioterapii miała charakter losowy.

Ocenę preparatów histopatologicznych przeprowadzono w Zakładzie Patomorfologii w Zabrzu, Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach na podstawie materiału archiwalnego pozyskanego z bloczków parafinowych wycinków guzów pochodzących od 64 chorych. Rozpoznanie histologiczne NSCLC opierało się na kryteriach akceptowanych przez Światową Organizację Zdrowia z 1982 r. (11).

Diagnostic procedures attempted to define cTNM consisted of routine radiograms of the chest (p-a and lateral projections), computer tomography of the chest (CT), bronchofiberoscopy, cervical mediastinoscopy and abdominal ultrasonography. Chest CT scans demonstrated no lymph nodes, greater than 1 cm in diameter, and mediastinoscopy also proved negative.

Complete resection was defined as a resection of all macroscopic infiltrations (including lymph nodes) with a normal histological margin.

Pulmonary and mediastinal lymph nodes were mapped and defined in accordance with criteria accepted by the UICC, in 1997 and based upon Naruke’s 1978 classification (10).

Upon discharge from the department, patients were seen four times a year (every three months, within the first five years, and every half a year thereafter).

Death dates were verified at the Regional Station of Public Records, Department for Telecommunication and Computer Science, Ministry of Home Affairs and Administration in Katowice, and at the Medical Center of Analyses and Statistics, Silesian Center of Public Health in Katowice. Archive data from the records of the Province Thoracosurgical Outpatient Clinic, Zabrze enabled to obtain information concerning postoperative radiotherapy (only whether the patient did or did not receive radiotherapy).

Overall, in the group of 64 patients, 32 received adjuvant radiotherapy, ranging between 46-60 Gy (average 52.5 Gy). However, since the study was retrospective and postoperative treatment was conducted in several places, it seems reasonable to assume that qualification towards radiotherapy had an accidental character.

Histopathological slides were assessed on the basis of archive material from paraffinembedded tumor specimens of 64 patients, obtained from the Department of Pathomorphology, Zabrze, Silesian Medical University, Katowice. Morphological diagnosis of NSCLC was based on criteria, accepted by the World Health Organization (WHO) in 1982 (11).

Cytofluorometric analysis (FCM) of DNA content was also performed on the paraffinembedded archive material. Cytofluorometric examinations were performed at the Department of Cancer Pathology, Oncology Center,

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

Analiza cytofluorometryczna DNA przeprowadzona była również na materiale archiwalnym w Zakładzie Patologii Nowotworów, Centrum Onkologii w Krakowie. Zawiesina jąder komórkowych otrzymywana była z bloczków parafinowych według zmodyfikowanej metody opisanej przez Hedley’a i wsp. (12). Ploidia komórkowa określana była zgodnie z programem ModFit. Klasyfikacja histogramów DNA w aspekcie ploidii oparta była na kryteriach proponowanych przez Shankey’a i wsp. (13) ogłoszonych w ich raporcie, prezentowanym na Konferencji Cytometrii DNA w roku 1992. Pomiar ploidii komórek możliwy był u 39 (60,9%) z 64 chorych. Materiał pozostałych pacjentów nie nadawał się do badań cytofluorometrycznych (16) albo został zagubiony (9).

Krzywe przeżycia były wyznaczane z zastosowaniem metody Kaplana i programu Statistica firmy StatSoft. W celu porównania dwóch grup zastosowano test F Coxa, a dla porównania więcej niż dwóch grup test chi-kwadrat. W celu określenia niezależnych czynników znacznie wpływających na przeżycia przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji Coxa.

WYNIKI Wśród badanych było 59 mężczyzn i 5 kobiet w wieku od 33 do 71 lat (śr. 53,5 lat).

Zgodnie z klasyfikacją pTNM w grupie 64 operowanych chorych z potwierdzonymi histologicznie przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia 35 (54,7%) było w stadium zaawansowania T2N2M0, a 29 (45,3%) T3N2M0. U 41 (63,1%) chorych obserwowano szerzenie się przerzutów przez ciągłość, natomiast u pozostałych 23 (35,9%) zmiany węzłowe miały charakter „skaczący” – z pominięciem węzłów chłonnych wnęki płuca. W grupie chorych z cechą N2 przerzutowo zmienione węzły chłonne śródpiersia wyłącznie jednego poziomu były obecne u 20 (31,3%) chorych, u pozostałych zaś 44 (68,7%) co najmniej dwóch poziomów (tab. 1).

Z grupy 32 chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia górnego u 13 rozpoznano zmiany tylko w obrębie okienka aortalno-płucnego (5-6), także u 13 – w przytchawiczych dolnych (3-4), u 6 zaś w obu tych okolicach naraz. U pozostałych 32 chorych przerzuty stwierdzane były albo wyłącznie w obrębie śródpiersia dolnego (12 razy), albo dolnego i górnego jednocześnie (20 razy).

761

Kraków. Within the group of 64 patients it was possible to measure cell ploidy in 39 cases.

Cell nuclei suspension was performed from paraffin-embedded tissue blocks, adopting a modified method, as described by Hedley et al.

(12). Ploidy was assessed by means of the ModFit program. Classification of DNA ploidyhistograms was based upon criteria recommended by Shankey et al. (13), in their report on DNA Cytometry Consensus Conference, 1992.

Survival curves were determined by means of Kaplan- Meier’s method for product limit and with the use of the StatSoft Statistica program. The F Cox test was used to compare two groups, and chi2 test to compare more than two groups. In order to see, which independent factors had a joint significant effect on overall survival we performed Cox’s multivariate regression analysis.

RESULTS The study group comprised 59 men and 5 women, aged between 33 and 71 years (average – 53.5 years).

As far as pTNM staging is concerned, out of 64 operated patients with lymph node metastases, confirmed histopathologically, 35 (54.7%) had T2N2M0 and 29 (45.3%)-T3N2M0 (tab. 1). In 41 (63.1%) patients metastases spread by continuity, and in the remaining 23 (35.9%) lymph lesions demonstrated a „skip” nature (omitted hilar lymph nodes). In the group of patients with positive N2 disease, metastatic mediastinal lymph nodes of one level were seen in 20 (31.3%) patients and at least two levels in remaining 44 (68.7%) (p=0.0214).

Out of 32 patients with metastatic lymph nodes in the superior mediastinum, 13 had lesions within the aortic-pulmonary septal defect (5-6), 13 had lesions in the paratracheal region (2-4), and 6 in both these regions at the same time. In the remaining 32 patients metastases were observed, either in the inferior mediastinum only (12 x) or in both the superior and inferior mediastinum (20 x).

In the group of 64 NSCLC patients, merely 3 (4.7%) had a low malignancy grade. Medium grade was diagnosed in 26 (40.6%) patients, while high in 35 (54.7%).

Of 64 NSCLC cases, cell ploidy could be measured in 39 (60.9%). Remaining specimens were not suitable for cytofluorometric exami-

762

J. Gawrychowski i wsp.

W grupie 64 chorych operowanych z powodu NSCLC, jedynie u 3 (4,7%) stopień złośliwości histologicznej był niski, u 26 (40,6%) średni, a wysoki u 35 (54,7%).

Analiza cytofluorometryczna 39 NSCLC wykazała, że 20 raków miało charakter diploidalny, 19 zaś aneuploidalny.

Spośród 64 chorych z NSCLC, u których śródoperacyjnie wykryto przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia (N2), 32 (50%) otrzymało pooperacyjną radioterapię.

Ogółem wśród 64 chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia 5 lat przeżyło 9,4% operowanych, zaś 10 lat – 4,7%. Pięcioletnie przeżycie obserwowane było u 14,3% chorych w stadium zaawansowania T2N2M0 oraz u 3,5% w stadium T3N2M0 (p=0,138).

nation (16) or were lost (9). Of the 39, 20 were of diploid and 19, aneuploid nature.

In accordance with records, out of 64 NSCLC patients in whom mediastinal lymph node metastases (N2) were detected during thoracotomy, 32 (50%) received postoperative radiotherapy.

Overall, of 64 patients with mediastinal lymph node metastases (N2), 9.4% survived 5 years and 4.7% – 10 years. Five-year survival was noted in 14.3% of patients with T2N2M0 and 3.5% of patients with T3N2M0 (p=0.138).

Of 23 patients with N2 disease and unaffected hilar lymph nodes („skip” metastases), 6 (26.1%) survived more than 5 years. On the other hand, of 41 patients with mediastinal lymph node metastases spreading by continu-

Tabela 1. Wyniki odległe operacyjnego leczenia 64 chorych z NSCLC i przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia (N2) Table 1. Follow-up study of the surgical treatment of 64 patients with NSCLC and mediastinal lymph node metastases (N2) Czynnik / Factor Stopień zaawansowania pTNM / staging T2N2M0 T3N2M0 Przerzuty do węzłów chłonnych wnęki / hilus lymph node metastases tak / yes nie / no Liczba poziomów węzłów chłonnych śródpiersia z przerzutami / No of mediastinal lymph node metastases levels 1 >1 Śródpiersie / mediastinum górne / superior (3-6) W tym: tylko / only 5-6 tylko / only 3-4 3-6 dolne / inferior (7-9) Tylko / only Także górne / superior, as well Stopień złośliwości histologicznej / grading niski / low średni / medium wysoki / high Ploidia DNA / DNA ploidy (n=39) guzy diploidalne / diploid guzy aneuploidalne / aneuploid Radioterapia / radiotherapy tak / yes nie / no Lokalizacja guza / tumour localization centralna / central obwodowa / peripheral Razem / total

Liczba chorych / No of patients 5-letnie przeżycie / liczba / number (%) 5-year survival

p

35 (54,7%) 29 (45,3%)

14,3% 3,5%

0,138

41 (63,1%) 23 (35,9%)

0 26,1%

20 (31,3%) 44 (68,7%)

25% 2,3%

32

18,8%

13 13 6 32 12 20

15,4% 30,8% 0% 0% 0% 0%

3 (4,7%) 26 (40,6%) 35 (54,7%)

11%

20 (51,3%) 19 (48,7%)

30% 0%

0,020

32 (50%) 32 (50%)

15,6% 3,1%

0,0155

35 (54,7%) 29 (48,7%) 64

13,3% 5,9% 9,4%

0,3341

0,0015

0,0214

0,024

0,03612

0%

763

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

Spośród 23 chorych z cechą N2, mających wolne od przerzutów węzły chłonne wnęki płuca (przerzuty „skaczące”), sześciu (26,1%) operowanych przeżyło ponad 5 lat. Natomiast z grupy 41 chorych z rozpoznanymi także przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, ale szerzącymi się przez ciągłość (z zajęciem węzłów chłonnych wnęki), żaden chory nie przeżył 5 lat (p=0,0015).

W przypadku rozpoznania przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia jednego poziomu, spośród 20 leczonych chirurgicznie 5 lat przeżyło pięciu (25%) chorych. Jeżeli zaś rozpoznawano przerzuty do węzłów chłonnych dwóch lub więcej poziomów 5 lat przeżył zaledwie jeden (2,3%) operowany (p=0,0214).

Z grupy 32 chorych z przerzutami do węzłów chłonnych wyłącznie śródpiersia górnego sześciu (18,8%) przeżyło 5 lat po operacji (przerzuty do węzłów chłonnych grup: 4 x nr 4, 2 x nr 5, 1 x nr 3). Żaden z nich nie miał jednak zmienionych równocześnie węzłów chłonnych wnęki płuca. Z drugiej strony spośród 32 chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia dolnego (nr 7-9) 5 lat nie przeżył żaden operowany (p=0,024).

Spośród 13 chorych z rozpoznanymi śródoperacyjnie przerzutami jedynie do węzłów chłonnych przytchawiczych dolnych (nr 3-4) czterech (30,8%) przeżyło 5 lat. Z kolei z grupy 13 operowanych z przerzutami wyłącznie do węzłów chłonnych okołoaortalnych (nr 5-6) 5 lat przeżyło dwóch (15,4%) (p=0,256).

Spośród 7 chorych z guzem pierwotnym zlokalizowanym w dolnym prawym płacie płucnym i przerzutami do węzłów chłonnych przytchawiczych, żaden nie przeżył 5 lat po opera-

ity (lesions within hilar lymph nodes, as well), none survived 5 years (p=0.0015).

If metastases were discovered in mediastinal lymph nodes (N2) of one level, 5 (25%) out of 20 patients survived 5 years. However, if metastases were found in mediastinal lymph nodes of two or more levels, only 1 (2.3%) patient survived 5 years. Differences were statistically significant (p=0.0214).

In a group of 32 patients with metastatic lymph nodes within the superior mediastinum only, 6 (18.8%) survived 5 years after the operation (metastases in the following nodes: 4 x no 4; 2 x no 5; 1 x no 3). However, none of them had metastatic lymph nodes in the pulmonary hilus. On the other hand, of 32 patients with metastatic lymph nodes within the inferior mediastinum (7-9), none survived 5 years (p=0.024).

Of 13 patients in whom inferior paratracheal lymph node metastases were discovered during the operation (3-4), 4 (30.8%) survived 5 years. However, of 13 patients with metastatic lymph nodes in the subaortic region only (5-6), 2 (15.4%) survived 5 years (p=0.256).

Of 7 patients with primary inferior lobe tumors of the right lung and paratracheal lymph node metastases, none survived 5 years following surgery. The mean survival rate in this group was 12 months. Similarly, none of 5 patients with the lesion in the inferior lobe of the left lung and metastases in paratracheal lymph nodes and/or aortic-pulmonary septal defect survived 5 years (mean survival – 15.4 months).

The shortest survival time (average- 8.75 months), was noted in 5 patients operated due to cancer of the superior lobe and inferior mediastinal lymph node metastases.

Tabela 2. Analiza wieloczynnikowa Table 2. Multivariante analysis Współczynnik ryzyka / Hard ratio

p / p value

Stopień złośliwości histologicznej (G) / grading

1,876499

0,0345

Guz pierwotny (T) / tumour status Ploidia DNA / DNA ploidy Liczba poziomów węzłów chłonnych śródpiersia z przerzutami / number of lymph node mediastinal levels Przerzuty do węzłów chłonnych wnęki płuca i śródpiersia* / lung’s hilus node metastases* Lokalizacja** / localization** Radioterapia pooperacyjna / adjuvant radiotherapy

1,515503 1,710436

0,1548 0,1921

0,030117

0,8622

3,948977

0,0469

0,187571 0,903189

0,6649 0,3419

Czynnik / Factor

* przerzuty „skaczące” / „skip” metastases ** centralna vs obwodowa / central vs peripheral

764

J. Gawrychowski i wsp.

cji. Średni czas przeżycia w tej grupie wynosił 12 mies. Podobnie żaden z 5 chorych z guzem płata dolnego płuca lewego i przerzutami do węzłów chłonnych przytchawiczych i/lub okienka aortalno-płucnego nie przeżył 5 lat. Średni czas przeżycia u tych chorych wynosił 15,4 mies. Najkrótszy czas przeżycia, średnio 8,75 miesiąca, obserwowany był u 5 chorych ze zmianami w płatach górnych i przerzutami do węzłów chłonnych środpiersia dolnego.

Spośród 35 chorych z postacią wnękową nowotworu i cechą N2, 5 lat przeżyło 13,3% leczonych, zaś z grupy 29 z obwodowym umiejscowieniem zmiany – 5,9% (p=0,3341).

Stopień złośliwości histologicznej (G) NSCLC wywierał wyraźny wpływ na różnice w przeżyciach chorych (p=0,03612) (ryc. 1).

Spośród operowanych z powodu NSCLC o niskim i średnim stopniu złośliwości (G1+G2) 5 lat przeżyło 11% chorych i żaden, u których rozpoznano nowotwór o wysokim stopniu złośliwości (G3). W tej ostatnie grupie wszyscy operowani zmarli przed upływem 38 mies.

Z grupy 32 chorych wypisanych z kliniki po leczeniu operacyjnym z powodu NSCLC z cechą N2 i poddanych pooperacyjnej radioterapii 5 lat przeżyło 15,6%, a 10 lat 9,4% chorych. Z drugiej strony wśród 32 chorych leczonych wyłącznie operacyjnie 5 lat przeżył zaledwie jeden (3,1%) operowany (p=0,0155) (ryc. 2a).

Podobne zależności statystyczne obserwowano w grupach chorych leczonych operacyjnie wyłącznie z powodu raka płaskonabłonkowego płuca (p=0,0202) (ryc. 2b), natomiast nie były obecne wśród operowanych z powodu gruczolakoraka (p=0,4631) (ryc. 2c).

Pooperacyjną radioterapię otrzymało 11 (spośród 20) chorych z NSCLC o charakterze

Ryc. 1. Wpływ stopnia zróżnicowania nowotworu na czas przeżycia po operacyjnym leczeniu w grupie 64 chorych z NSCLC z cechą N2 Fig. 1. Influence of grading on survival after surgical treatment in a group of 64 patients with N2 NSCLC

In a group of 35 patients with hilar tumor and N2 disease, 5-year survival was observed in 13.3% of them, but in a group of 29 patients with the lesion situated peripherally, the percentage amounted to 5.9%. Differences were statistically insignificant (p=0.3341).

On the other hand, statistically significant differences were observed in survival rates, depending on the histological malignancy grade (G) (p=0.03612) (fig. 1). If low or medium histological grade (G1+G2) was diagnosed, 11% of NSCLC patients survived 5 years following the operation. If the grade was high (G3), no patient survived 38 months.

Out of 32 patients discharged from the Clinic upon surgical treatment for N2 NSCLC followed by adjuvant radiotherapy, 15.6% survived

Ryc. 2. Czas przeżycia w grupie: a) 64 chorych po operacyjnym leczeniu z powodu NSCLC z cechą N2, b) 40 chorych po operacyjnym leczeniu z powodu SCLC, c) 18 chorych po operacyjnym leczeniu z powodu AC, z cechą N2 i radioterapią adiuwantową Fig. 2. Survival in a group of: a) 64 patients after surgical treatment for NSCLC, b) 40 patients after surgical treatment for SCC, c) 18 patients after surgical treatment for AC, with N2 and adjuvant radiotherapy

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

diploidalnym oraz 9 (z 19) z guzem aneuploidalnym.

Spośród wypisanych chorych po operacji z powodu NSCLC o charakterze diploidalnym i następowym zastosowaniu radioterapii 5 lat przeżyło pięciu (45.5%) leczonych, zaś 10 lat troje (27,3%). Natomiast spośród wyłącznie operowanych 5 lat przeżył jeden (11,1%) chory (p=0,03124)(ryc. 3a).

Z drugiej strony w grupie chorych z guzami aneuploidalnymi, adiuwantowa radioterapia nie wpłynęła na wyniki odległe operowanych (p=0,4951). Żaden z tych chorych nie przeżył 36 mies. (ryc. 3b).

Analiza wieloczynnikowa Wieloczynnikowa analiza Coxa wykazała, że w grupie chorych leczonych chirurgicznie z powodu NSCLC z cechą N2, stopień złośliwości histologicznej (grading) oraz rozprzestrzenianie się przerzutów przez ciągłość, są niezależnymi niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi (tab. 2).

765

5 years and 9.4% – 10 years. On the other hand, of 32 patients undergoing surgical treatment only, 3.1% survived 5 years and none survived 10 years. Differences in survival between those groups were statistically significant (p=0.0155) (fig. 2a).

Statistically significant differences in survival, between a group receiving and a group not receiving adjuvant radiotherapy was also observed in patients treated for SCC only (p=0.0202) (fig. 2b), whereas no such observation was noted in patients operated due to AC (p=0.4631) (fig. 2c).

Postoperative radiotherapy was applied in 11 (out of 20) patients with diploid tumors and 9 (out of 19) with aneuploid tumors.

Of patients discharged after surgical treatment for diploid NSCLC plus adjuvant radiotherapy, 5 (45.5%) survived 5 years and 3 (27.3%)- 10 years. However, if no radiotherapy was applied following the operation, only 1 (11.1%) patient survived 5 years and none survived 10 years. Differences were statistically significant (p=0.03124) (fig. 3a).

On the other hand, in the aneuploid group, adjuvant radiotherapy had no effect on survival, as compared to patients who only underwent surgery (p=0.4951). None of them survived 36 months (fig. 3b).

Multivariante analysis Cox’s proportional hazard ratio revealed that in the group of patients treated surgically for N2 NSCLC, grading and metastases spreading by continuity are independent unfavorable prognostic factors.

DISCUSSION

Ryc. 3. Czas przeżycia w grupie: a) 20 chorych po operacyjym leczeniu z powodu NSCLC o charakterze dipoloidalnym, b) 19 chorych po operacyjnym leczeniu z powodu NSCLC o charakterze aneuploidalnym z cechą N2 i po zastosoaniu adiuwantowej radioterapii Fig. 3. Survival in a group of: a) 20 patients after surgical treatment for diploid NSCLC and b) 19 patients after surgical treatment for aneuploid NSCLC with N2 and adjuvant radiotherapy

Radical surgical treatment of patients with lung cancer remains unclear, since no definition of complete resection has been formed so far, whereas the term „highest node positive” seems to be controversial (14).

Apart from obtaining free margins after resection of the primary tumor, some authors define complete resection as a procedure attempting to remove as many lymph nodes as possible (15). Others propose that complete resection is management leading towards a situation in which even the most remote lymph nodes, removed within each main flow, are microscopically free from metastases. Even if a most remote removed lymph node is found

766

J. Gawrychowski i wsp.

OMÓWIENIE W ocenie radykalności leczenia operacyjnego chorych z powodu NSCLC wciąż brak jest jednoznacznej definicji resekcji całkowitej, pojęcie highest node positive zaś wydaje się być w dalszym ciągu dyskusyjne (14).

Poza uzyskaniem wolnych od choroby marginesów związanych z resekcją guza pierwotnego, część autorów definiuje resekcję całkowitą jako procedurę prowadzącą do wycięcia wszystkich możliwych do usunięcia węzłów chłonnych (15). Inni z kolei za całkowitą resekcję uznają postępowanie, w wyniku którego najbardziej nawet odległe węzły chłonne wycięte w obrębie każdego głównego spływu, są mikroskopowo wolne od przerzutów. Jeśli najdalszy usunięty węzeł chłonny okazuje się zmieniony, to resekcję uznaje się za nieradykalną (4).

Aktualnie za optymalne uznaje się wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia na drodze tzw. systematycznego ich usunięcia (16, 17). Procedura ta polega na usunięciu tkanki tłuszczowej z typowych miejsc śródpiersia i obejmuje swym zakresem od 25 do 40 węzłów chłonnych (cyt. za 18).

Historyczną już prawdą jest stwierdzenie, że rozpoznanie w trakcie mediastinoskopii zmian przerzutowych w węzłach chłonnych okołotchawiczych u chorych z NSCLC rokuje zdecydowanie niekorzystnie. W tej grupie chorych 5 lat przeżywa od 0 do 9% leczonych (19, 20, 21). Z kolei jednak możliwość wycięcia, nieoczekiwanie rozpoznawanych podczas torakotomii, zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych śródpiersia, pozwala na przeżycie 5 lat od 15 do nawet 33% operowanych (19, 22, 23).

Grupa ta stanowi około 20% wszystkich leczonych z cechą N2 (17). Nie rozpoznawane przed operacją zmiany przerzutowe najczęściej dotyczą węzłów chłonnych przytchawiczych dolnych oraz okolicy aortalnej (23).

Takie nieoczekiwane rozpoznanie podczas torakotomii zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych śródpiersia spotyka się u ok. 30% operowanych z klinicznie rozpoznawaną cechą T3 (2, 4, 15, 24). Także stwierdzone przed zabiegiem utkanie gruczolakoraka oraz podwyższony poziom antygenu karcynoembrionalnego sugerują zwiększone ryzyko śródoperacyjnego rozpoznania cechy N2, nawet przy braku powiększenia węzłów chłonnych w śródpiersiu (21).

metastatic, such resection is considered nonradical (4).

Resection of mediastinal lymph nodes generally means that the nodes are removed systematically (16, 17). The procedure consists in removing fatty tissue from typical mediastinal sites, within 25-40 lymph nodes (18).

It is historical truth to state that diagnosis of metastases in peritracheal lymph nodes during mediastinoscopy is a definitely bad prognosis for patients with NSCLC. In this group, only about 0-9% survive 5 years (19, 20, 21).

However, if a resection of metastatic mediastinal lymph nodes (detected unexpectedly during thoracotomy) is possible, 15% to as many as 33% of patients may survive 5 years (19, 22, 23). Such patients account for about 20% of all the N2 population (17). If metastases cannot be detected prior to surgery, they are usually limited to inferior paratracheal lymph nodes or the aortic region (23).

Unexpected detection of metastatic mediastinal lymph nodes occurs in about 30% of patients with T3, detectable clinically (2, 4, 15, 24). Adenomatous type and high level of carcinoembryonic antigen suggest that N2 may be detected during the operation, even if no mediastinal lymphadenopathy has been observed (21).

In order to obtain a better picture of lymph nodes, it is recommended to perform positron computer tomography prior to the operation, which is a more specific method (25), as compared to classic tomography, and to apply isosulfane blue for „mapping” hilar and mediastinal lymph nodes (26).

Based on the analysis of patients operated for NSCLC at our Clinic, statistically significant differences were observed in survival rates between N2 groups, depending on the histological malignancy grade of the tumor. These observations are in agreement with results obtained by other authors, who admit that the differentiation grade is one of most important prognostic factors (15, 27, 28). However, there are others who do not confirm such opinions (23, 29).

Patients with metastases, either in single mediastinal lymph nodes or within one level only have better prognosis (3, 4, 16, 30, 31).

Moreover, patients with metastases spreading by continuity have worse prognosis when compared to those treated for „skip” metastases.

(29, 30, 32). Patients with homonymous lymph

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

W celu bardziej precyzyjnej oceny stanu węzłów chłonnych proponuje się zarówno przedoperacyjne wykonanie pozytronowej tomografii komputerowej, która w porównaniu do tomografii klasycznej jest metodą bardziej swoistą (25), jak i wykorzystanie błękitu isosulfanu do śródoperacyjnej oceny „mappingu” węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia (26).

Analiza statystyczna chorych operowanych w klinice z powodu NSCLC z cechą N2 wykazała istotne różnice w przeżyciach w zależności od stopnia złośliwości histologicznej guza.

Wyniki te są zbieżne z uzyskanymi przez innych autorów (15, 27, 28). Są jednak autorzy, którzy nie potwierdzają tego spostrzeżenia (23, 29).

W porównaniu do innych leczonych, chorzy u których rozpoznawane są przerzuty do pojedynczych węzłów chłonnych śródpiersia lub przerzuty wyłącznie do węzłów chłonnych jednego poziomu, rokują lepiej (3, 4, 16, 30, 31).

Ponadto operowani z przerzutami szerzącymi się przez ciągłość rokują gorzej w porównaniu do tych z przerzutami „skaczącymi” (29, 30, 32). Także operowani ze zmianami homogennymi (np. płat górny – śródpiersie górne) wykazują lepsze rokowanie w porównaniu do pacjentów z przerzutami skrzyżowanymi (30).

Wielu autorów obserwuje także krótszy okres przeżycia chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia dolnego w porównaniu do tych ze zmianami w śródpiersiu górnym (2, 3, 16, 21).

Zastosowanie radioterapii u chorych z cechą N2 po leczeniu chirurgicznym z powodu NSCLC jest przedmiotem wielu dyskusji i kontrowersji (6, 7, 9). Przeprowadzona w klinice analiza wyników odległych leczenia chirurgicznego chorych z NSCLC z cechą N2 potwierdziła korzystny wpływ adiuwantowej radioterapii na przeżycie, zwłaszcza w podgrupie operowanych w powodu raka płaskonabłonkowego.

Przeciwnie do wcześniejszych sugestii o braku zależności pomiędzy charakterem ploidii komórkowej a wrażliwością na promienie wiele wskazuje, że radioterapia jest jednak bardziej skuteczna w nowotworach diploidalnych niż aneuploidalnych (20, 33, 34).

W grupie chorych operowanych w klinice z powodu NSCLC z towarzyszącą cechą N2 zaobserwowano, że leczeni z rakami o charakterze diploidalnym i zastosowaniu następowej radioterapii wykazywali wyższe prawdopodobieństwo przeżycia 5-letniego w porównaniu do

767

node metastases (e.g. superior lobe – superior mediastinum) have better prognosis, in comparison to those with a cross-like character (30).

Many authors reported shorter survival of patients, in presence of inferior mediastinal lymph node metastases was suspected, particularly in subcarine lymph nodes (2, 3, 16, 21).

Radiotherapy applied to patients after surgical treatment for N2 NSCLC arouses a lot of controversy and dispute (6, 7, 9). Our late result analysis has shown that adjuvant postoperative radiotherapy applied to patients with non-small cell lung cancer and metastatic mediastinal lymph nodes has a beneficial effect on survival, particularly in the subgroup operated due to squamous cell tumors.

Contrary to earlier opinions suggesting no relation between the type of cell ploidy and ray sensitivity, there exist clear indications that radiotherapy is more effective when applied to diploid rather than aneuploid tumors (20, 33, 34).

Of patients operated at the department due to N2 NSCLC, those with diploid tumors and receiving postoperative radiotherapy were observed to have a higher probability of 5-year survival, in comparison to those receiving no adjuvant therapy. However, in the group of patients with aneuploid tumors the differences in surgical times were statistically insignificant, irrespective of radiotherapy.

The retrospective character of this study and lack of specific criteria to classify patients for adjuvant radiotherapy (which was, by the way, conducted in more than one place), together with a rather small number of patients make us be very cautious when trying to interpret results. Nevertheless, they encourage further analysis, particularly based on prospective examinations.

CONCLUSIONS 1. Patients operated for N2 NSCLC have better prognosis if „skip” metastases (pulmonary hilus unaffected) are discovered.

2. Histological malignancy tumor grade has a significant effect on survival in patients operated due to N2 NSCLC. 3. Postoperative adjuvant radiotherapy applied to patients with N2 NSCLC seems to have a beneficial effect on late results. Moreover, results indicate that patients with diploid cancers may be good candidates for postop-

768

J. Gawrychowski i wsp.

tych bez terapii uzupełniającej. Natomiast wśród operowanych z nowotworami aneploidalnymi różnice w przeżyciach, bez względu na radioterapię uzupełniającą, nie wykazywały różnic znamiennych statystycznie.

Retrospektywny charakter pracy oraz brak ścisłych kryteriów kwalifikacji chorych do radioterapii adiuwantowej, prowadzonej zresztą nie tylko w jednym ośrodku, przy niezbyt wielkiej liczbie chorych, nakazują bardzo ostrożne podejście do interpretacji przedstawionych wyników. Stanowią jednak przyczynek do kontynuowania w tym zakresie analiz, opierających się zwłaszcza na badaniach prospektywnych.

WNIOSKI 1. Chorzy operowani z powodu NSCLC z cechą N2, u których rozpoznawane są przerzuty „skaczące” rokują lepiej.

erative radiotherapy. However, postoperative examinations are required to confirm this opinion.

2. Stopień złośliwości histologicznej znamiennie wpływa na przeżycie chorych operowanych z powodu NSCLC z cechą N2.

3. Wydaje się, że zastosowanie u chorych po operacji z powodu NSCLC z cechą N2 adiuwantowej radioterapii może wpłynąć na poprawę wyników ich leczenia. Wyniki wskazują także, że dobrymi kandydatami do pooperacyjnej radioterapii mogą być chorzy z guzami diploidalnymi. W tym zakresie wymaga to jednak przeprowadzenia badań prospektywnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Inoue K, Sato M, Fujimura S i wsp.: Prognostic assessment of 1310 patients with non-small-cell lung cancer who underwent complete resection from 1980 to 1993. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116 (3): 407-11.

2. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H i wsp.: Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: the Japanese experience. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1759-64.

3. Grunenwald D, Le Chevalier T: Stage IIIA category of non-small-cell lung cancer: a new proposal.

Journal of the National Cancer Institute 1997; 89: 88-89.

4. Izbicki JR, Passlick B, Pantel K: Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non-small cell lung cancer.

Ann Surg 1998; 227: 138-44.

5. Martini N, Bains MS, Burt ME i wsp.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 120-29.

6. Bonner JA: The role of postoperative radiotherapy for patients with completely resected nonsmall cell lung carcinoma: seeking to optimize local control and survival while minimizing toxity. Cancer 1999; 86: 195-96.

7. PORT Meta-analysis Trialists Group: Postoperative radiotherapy in non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of indyvidual patient data from nine randomized controlled trials.

Lancet 1998; 352: 257-63.

8. Rodrigus P: The impact of surgical adjuvant thoracic radiation for different stages of non-small cell

lung cancer: the experience from a single institution. Lung Cancer 1999; 23: 11-17.

9. Wagner H: Postoperative adjuvant therapy for patients with resected non-small cell lung cancer: still controversial after all these years. Chest 2000; 117: 110-18.

10. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S: Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 832-39.

11. Sobin LH: The World Health Organization’s: Histological Classification of Lung Tumors: a comparison of the first and second editions. Cancer Detect Prev 1982; 5(4): 391-406.

12. Hedley DW, Friedlander ML, Taylor IW i wsp.: Method for analysis of cellular DNA content of paraffin-embedded pathological material using flow cytometry. J Histochem Cytochem 1983; 31(11): 1333-35.

13. Shankey TV, Rabinovitch PS, Bagwell B i wsp.: Guidelines for implementation of Clinical DNA cytometry. Cytometry 1993; 14: 472-77.

14. Goldstraw P: Report on the international workshop on intrathoracic staging. London, October 1996. Lung Cancer 1997; 18: 107-11.

15. Watanabe Y, Shimizu J, Oda M i wsp.: Aggressive surgical intervention in N2 non-small cell cancer of the lung. Ann Thorac Surg 1991; 51: 253-61.

16. Graham ANJ, Chan KJM, Pastorino U i wsp.: Systematic nodal disse-ction in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer.

J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 246-51.

17. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H i wsp.: Lymph node sampling in lung cancer: how should it be

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

done? Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16(Suppl.1): 17-24.

18. Orłowski T: Surgical treatment of non-small cell lung cancer. Program and abstracts. International Conference on non-small cell lung cancer: standards and new trends in diagnosis and therapy; 5-7 October 2001; Białystok (Poland) 2002, p. 38-39.

19. Klaveren RJ, Festen J, Otten HJAM i wsp.: Prognosis of unsuspected but completely resectable N2 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1993; 56: 300-04.

20. Ojala A, Kallioniemi OP, Wigren T i wsp.: Flow cytometric analysis of tumour DNA profile related to response to radiotherapy and survival in inoperable lung cancer. Acta Oncologica 1990; 29: 98388.

21. Suzuki K, Nagai K, Yoshida J i wsp.: Clinical predictors of N2 disease in the setting of a negative computed tomographic scan in patients with lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 59398.

22. Goldstraw P, Mannam GC, Kaplan DK i wsp.: Surgical management of non-small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis (N2 disease). J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:19-28.

23. Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ i wsp.: Clinical prognostic factors in surgically treated stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: analysis of the literature. Lung Cancer 1998; 19: 3-13.

24. Nakanishi R, Osaki T, Nakanishi K i wsp.: Treatment strategy for patients with surgically discovered N2 stage IIIA non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1997; 64: 342-48.

25. Steinert HC, Hauser M, Allemann F i wsp.: Non– small cell lung cancer: nodal staging with FDG PET

769

versus CT with corellative lymph node mapping and sampling. Radiology 1997; 202: 441-46.

26. Little AG, De Hoyos A, Kirgan DM i wsp.: Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinelnode technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 220-24.

27. Sagawa M, Sakurada A, Fujimura S i wsp.: Five-year survivals with resected pN2 non-small cell lung carcinoma. Cancer 1999; 85(4): 864-68.

28. Yoshino I, Yokoyama H, Yano T i wsp.: Skip metastasis to the mediastinal lymph nodes in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1996; 62(4): 1021-25.

29. Okada M, Tsuboto N, Yoshimura M i wsp.: Prognosis of completely resected pN2 non-small cell lung carcinomas: What is the significant nod that affects survival? J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(2): 270-75.

30. Maggi G, Casadio C, Cianci R i wsp.: Results of surgical resection of stage III (N2) a non-small cell lung cancer, according to the site of the mediastinal metastases, 1993; 78(3): 213-17.

31. Van Schil P, Van den Brande F, De Maeseneer M: Operative staging of lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 299-304.

32. Gawrychowski J, Gabriel A, Lackowska B: Heterogenity of stage IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) and evaluation of late results of surgical treatment. EJSO 2003; 29: 178-84.

33. Schwartz JL, Murnane J, Weichselbaum RR: The contribution of DNA ploidy to radiation sensitivity in human tumour cell lines. Br J Cancer 1999; 79: 744-47.

34. West C.M.L: Predictive assays in radiation therapy. Adv Radiat Biol 1994; 18: 149-80.

Pracę nadesłano: 12.11.2002 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

KOMENTARZ / COMMENTARY Bardzo rozległe piśmiennictwo dotyczące możliwości ustalenia stopnia zaawansowania raka płuca (najważniejszego czynnika rokowniczego) oraz wyboru najkorzystniejszej metody leczenia dowodzi braku adekwatnej strategii i taktyki postępowania w tej chorobie.

Komentowana praca jest wyjątkowo ważnym doniesieniem wartym uważnego przeczytania.

Oprócz wielu interesujących spostrzeżeń, jakie poczynili Autorzy, dostarcza także szeregu istotnych informacji dotyczących naszej niedoskonałości w przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania nowotworu, jak i jego leczenia.

Analizie poddano 64 chorych, u których rozpoznano przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia „podczas zabiegu”. W badanej grupie

Abundant reports on the possibility to precisely assess the stage of lung cancer (which is the most relevant prognostic factor) and to choose the best treatment method, prove that adequate management strategy in this disease is lacking.

The study submitted for commentary is an exceptionally important publication, worth thorough reading.

Apart from many interesting findings, the study also provided a series of relevant information on how imperfect preoperative staging and treatment are.

The aim of the study was to retrospectively analyze prognostic factors of survival in stage N2 lung cancer.

770

J. Gawrychowski i wsp.

przed operacją wykonano mediastinoskopię, a badaniem KT nie wykazano węzłów chłonnych przekraczających średnicę 1 cm. W sródoperacyjnym badaniu doraźnym potwierdzono histologiczne przerzuty do węzłów. Co prawda w badaniach autorów amerykańskich Grupy BLOT (1) metodą badań obrazowych i mediastinoskopii stwierdzono zaskakująco niską dokładność oceny cechy N2, to dotychczas w piśmiennictwie nie spotkałem się z informacją o 100% fałszywie ujemnych wynikach tego badania. Eggeling i wsp. (2) stwierdzili metodą mediastinoskopii w 93% rzeczywiste zaawansowanie raka płuca, a uzupełnienie jej badaniem wideotorakoskopowym (VATS) podwyższa wskaźnik rozpoznania do 98% przypadków.

W ośrodku lubelskim od dawna w razie konieczności weryfikacji powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia częściej posługujemy się metodą VATS niż mediastinoskopią.

Wideotorakoskopia pozwala na szerszy wgląd w śródpiersie i bezpieczniejsze pobranie materiału do badania histologicznego aniżeli mediastinoskopia. W przypadku konieczności weryfikacji węzłów chłonnych w okienku aortalno-płucnym VATS jest metodą z wyboru dla pobrania materiału do badania histologicznego.

Autorzy słusznie sugerują korzystniejszą prognozę operowanych chorych w przypadku tzw. „przerzutów skaczących”. Znany jest fakt omijania przez chłonkę stacji węzłowych dzięki licznym omijającym połączeniom, co prowadzi do przerzutów odległych. W badanej grupie chorych Autorzy stwierdzili 5-letnie przeżycia z cechą N2 w 26% u chorych, u których wolne od przerzutów były węzły wnęki płuca. Natomiast w grupie chorych, gdzie stwierdzono cechę N1 i N2 żaden z chorych nie przeżył 5 lat.

Spostrzeżono także, że lepiej rokują chorzy, u których węzły chłonne śródpiersia zajęte są na poziomie jednej stacji niż na dwóch lub większej liczbie poziomów.

Obserwacje zbliżone do wyników badań komentowanej pracy opublikowali w 2002 r. Soo Choia i wsp. (3) stwierdzając dłuższe przeżycia pacjentów z przerzutem do jednego węzła aniżeli do kilku.

Oryginalne są spostrzeżenia Autorów na temat wpływu lokalizacji zmian nowotworowych w płatach dolnych z współistniejącą cechą N2 w korelacji do przeżycia chorych. W przypadku potwierdzenia się tych obserwacji na większej grupie chorych może to być przesłanką do dys-

Sixty- four patients with mediastinal nodal metastases diagnosed intraoperatively were enrolled in the study. Preoperative mediastinoscopy was performed and CT disclosed no mediastinal lymph nodes exceeding 1 cm in diameter. In all patients intraoperative frozen sections confirmed mediastinal lymph node metastases.

Although, the BLOT Study Group (1) demonstrated a surprisingly low accuracy of N2 staging by imaging and mediastinoscopy, in available literature I have not found any information about 100% false negative results of this examination.

Eggeling et al. (2) achieved 93% true positive results of lung cancer staging with the use of mediastinoscopy, and 98% when complemented by VATS. In Lublin, VATS has been for a long time preferred to mediastinoscopy in case of mediastinal lymph nodes verification.

VATS provides wider visualization of the mediastinum and safer tissue biopsy. It is undoubtedly a procedure of choice in case of subaortic lymph nodes verification.

The Authors suggest better prognosis in patients with „skip metastases”. The cause of this phenomenon is bypassing intermediate nodal stations of the lymph stream, resulting in distant metastases, which is a well-known fact.

Five-year survival in N2 patients with negative hilar nodes amounted to 26%. On the contrary, not even one patient with N1 and N2 positive nodes survived 5 years.

In patients with single-station nodal metastases prognosis is better than in those with multiple-station nodal metastases.

Similar findings were noted by Soo Choi et al. (3) who reported longer survival in patients with single-node metastases, in comparison to multiple-node metastases.

The Authors presented an interesting hypothesis concerning the influence of tumor localization in the lower lobes, on survival in N2 patients. If this is confirmed by studies on larger groups of patients, maybe we will no longer qualify such cases towards surgery. This can only be clarified by stratified multi-center trials on a large cohort.

I am sceptic about the optimistic influence of adjuvant radiotherapy on the survival of operated NSCLC patients with N2. In a significant number of N2 cases occult distant metastases are present, already at the time when radiotherapy is applied. This is confirmed by the fact

Chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

kwalifikacji od leczenia operacyjnego. Jedyną drogą rozstrzygnięcia tego spostrzeżenia mogą być stratyfikowane badania wieloośrodkowe na dużej grupie badanych chorych.

Nie podzielam natomiast optymistycznej oceny Autorów wpływu radioterapii pooperacyjnej na poprawę przeżywalności chorych z cechą N2 operowanych z powodu NSCLC. W znacznym odsetku chorych z N2 w chwili podjęcia napromieniania istnieją już niewykryte przerzuty odległe, które nie mogą być objęte polem napromieniania. Świadczy o tym fakt, że ponad 70% wznowy choroby jest następstwem przerzutów odległych. Napromienianie śródpiersia ma charakter loco-regionalny. Wielu autorów badań nie stwierdziło ani poprawy przeżycia, ani mniejszej częstości występowania wznowy po napromienianiu.

Interesujące są spostrzeżenia Autorów dotyczace wrażliwości na radioterapię guzów o charakterze diploidalnym i aneuploidalnym. Jest

771

that over 70% of recurrences are distant metastases. Irradiation is of only loco-regional significance. Many authors report neither improvement in survival, nor in the recurrence rate after mediastinal radiotherapy.

Another interesting fact reported by the Authors is radiosensitivity of diploidal and aneuploidal lung tumors. This was probably the first report concerning this subject in Polish literature.

Concluding, I would like to emphasize that the study brought new values to the surgical management of patients with non-small cell lung cancer.

to chyba pierwsze doniesienie na ten temat w polskim piśmiennictwie.

Na zakończenie pragnę podkreślić, że praca wnosi nowe akcenty w chirurgiczne leczenie chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pisters KM, Ginsberg RJ, Giroux DJ i wsp.: Induction chemotherapy before surgery for early-stage lung cancer: a novel approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 429-39.

2. Eggeling S, Martin T, Bottger J i wsp.: Invasive staging of non-small cell lung cancer – a prospecti-

ve study. Eur J Cardio-thoracic Surg 2002; 22: 67984.

3. Soo Choi Y, Mog Shim Y, Kim J i wsp. Recurrence-free survival and prognostic factors in resected pN2 non-small cell lung cancer. Eur J Cardio-thorac Surg 2002; 22: 695-700.

Prof. dr hab. Stanisław Jabłonka Em. Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 772–784

ZWĘŻENIE ZESPOLENIA PRZEŁYKOWO-ŻOŁĄDKOWEGO PO RESEKCJI PRZEŁYKU OESOPHAGOGASTROSTOMY STRICTURES FOLLOWING RESECTION OF THE OESOPHAGUS

PAWEŁ LAMPE, MAREK OLAKOWSKI, JAN KABAT, ANDRZEJ WOJTYCZKA, ANDRZEJ LEKSTAN Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe, do roku 1997 prof. dr hab. Z. Górka

Celem pracy było porównanie wpływu rodzaju resekcji przełyku na częstość występowania łagodnego zwężenia zespolenia przełykowo-żołądkowego.

Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1990 do grudnia 1999 r. w naszej klinice leczono 346 chorych z powodu raka przełyku, w tym u 280 wykonano resekcję przełyku. W badaniu porównano dwie grupy chorych. Pierwszą grupę stanowiło 58 (52%) chorych, u których wykonano resekcję przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu (RPV). W tej grupie zespolenie przełykowo-żołądkowe wykonywano na szyi. Drugą grupę stanowiło 54 (48%) chorych, u których wykonano resekcję metodą Ivory’ego-Lewisa (RIL) – zespolenie przełykowo-żołądkowe wykonano w klatce piersiowej.

Wyniki. We wczesnym okresie pooperacyjnym łagodne zwężenie zespolenia wystąpiło u 11 chorych (19%) w grupie RPV i 15 (28%) w grupie RIL (brak znamienności statystycznej). Średni czas pojawienia się łagodnego zwężenia od operacji wyniósł 6 tyg. (od 2 do 11 tyg.).

Wniosek. Rodzaj resekcji przełyku nie ma wpływu na częstość występowania łagodnych zwężeń zespolenia przełykowo-żołądkowego.

Słowa kluczowe: resekcja przełyku, zespolenie przełykowo-żołądkowe, łagodne zwężenie zespolenia Aim of the study was to compare the incidence of benign anastomotic strictures at the site of oesophagogastrostomy following various types of oesophagectomy.

Material and methods. During the period between January 1990 through December 1999, 346 patients were treated in our Department due to cancer of the oesophagus. Resection was performed in 280 patients. Two groups of patients were compared. Group I comprised 58 subjects (52%) selected from patients in whom video-assisted transhiatal resection (VTR) was performed with oesophagogastrostomy located in the neck. Group II comprised 54 patients (48%) selected amongst those who had undergone Ivory-Lewis’s resection (RIL), and had the anastomosis placed in the thorax.

Results. Benign oesophagogastrostomy stricture was observed in 11 (19%), and 15 (28%) of VTR, and RIL patients, respectively (values did not reach the level of statistical significance). The mean interval between the operation and development of benign anastomotic stricture was 6 weeks (2-11 weeks).

Conclusion. The type of esophageal resection does not affect the incidence of benign oesophagogastrostomy strictures.

Key words: resection of the oesophagus, oesophagogastrostomy, benign anastomotic stricture

Jednym z najpoważniejszych problemów u chorych po resekcji przełyku jest zwężenie w miejscu zespolenia. Powikłanie to może wystą-

Anastomotic strictures belong to the group of most serious problems encountered in patients who have undergone esophageal resec-

Zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego po resekcji przełyku

773

pić w okresie pooperacyjnym nawet u 30% chorych (1, 2).

Przyczyną tworzenia łagodnych zwężeń jest zwłóknienie blizny w miejscu zespolenia. Powstaje ono w wyniku upośledzenia ukrwienia substytutu lub podczas przedłużającego się stanu zapalnego w miejscu zespolenia najczęściej spowodowanego przetoką (1). Zwężenie powoduje pooperacyjną dysfagię, która znacznie upośledza stan odżywienia i obniża jakość życia chorych (3).

W leczeniu zachowawczym łagodnych zwężeń stosowane są różne rodzaje rozszerzeń.

Oprócz klasycznych rozszerzadeł metalowych i plastykowych coraz większą popularność zyskuje balonowa dilatacja endoskopowa (4). Jednak, aby uzyskać zadowalający wynik leczenia zwężeń często jest konieczne kilkukrotne powtarzanie zabiegów rozszerzeń (5).

Celem pracy było porównanie wpływu rodzaju resekcji przełyku na częstość występowania łagodnego zwężenia zespolenia przełykowożołądkowego.

tion. This complication occurs in up to 30% of post-esophagotomy cases (1, 2).

The cause of benign stricture formation is anastomotic scar fibrosis, which develops as a result of impaired blood supply to the esophageal substitute or during the course of a fistula-induced inflammatory process (1). Anastomotic strictures lead towards postoperative dysphagia, which affects the patient’s nutritional status and quality of life (3).

Various types of dilatation therapy have been used for the management of benign strictures. Apart from classical metal and plastic dilators, balloon dilatation is becoming increasingly popular (4). However, a number of repeat procedures are often needed, in order to obtain satisfactory results (5).

The aim of this study was to compare the incidence of benign anastomotic strictures at the site of oesophagogastrostomy following various types of oesophagectomy.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between January 1990 through December 1999, 346 patients were treated in our Department due to cancer of the oesophagus. Resection was performed in 280 patients. The following resections were used: transhiatal resection – 184 patients (66%), resection via the transthoracic and transabdominal access – 77 patients (27%), resection of the lower segment of the oesophagus with upper gastrectomy – 19 patients (7%).

Two groups of patients were compared.

Group I comprised 58 subjects (52%) selected from patients in whom transhiatal resection (VTR) was performed with oesophagogastrostomy located in the neck. Group II comprised 54 patients (48%) selected amongst those who had undergone Ivory-Lewis’s resection (RIL), and had the anastomosis placed in the thorax.

In both groups esophagogastrostomy was a manually created end-to-end structure with two suture layers. The resection method was individually selected for each patient – as indicated for a non-randomized system.

VTR began by a midline laparotomy. The esophagus was dissected through the hiatus, and lymph nodes of the posterior mediastinum were removed. Laparoscopic video equipment was used to obtain detailed visualization of the operative field within the posterior part

W okresie od stycznia 1990 do grudnia 1999 r. w naszej klinice leczono 346 chorych z powodu raka przełyku. U 280 wykonano resekcję przełyku, w tym u 184 (66%) resekcję przezrozworową, u 77 (27%) resekcję z dostępu przez klatkę piersiową i jamę brzuszną oraz u 19 (7%) resekcję dolnego odcinka przełyku z górną resekcją żołądka.

W badaniu porównano dwie grupy chorych.

Pierwszą grupę stanowiło 58 (52%) chorych, u których wykonano resekcję przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu (RPV). W tej grupie zespolenie przełykowo-żołądkowe wykonywano na szyi. Drugą grupę stanowiło 54 (48%) chorych, u których wykonano resekcję metodą Ivory’ego-Lewisa (RIL).

Zespolenie przełykowo-żołądkowe w powyższej grupie wykonywano w klatce piersiowej.

W obu grupach chorych zespolenie przełykowo-żołądkowe wykonywane było ręcznie „koniec do końca” w dwóch warstwach szwów.

Metoda resekcji dobierana była dla każdego chorego osobno, zgodnie z indywidualnymi wskazaniami w systemie nierandomizowanym.

Resekcję z użyciem toru wizyjnego rozpoczynano laparotomią pośrodkową. Po otwarciu jamy brzusznej przez rozwór przełykowy przepony preparowano przełyk oraz usuwano wę-

MATERIAL AND METHODS

774

P. Lampe i wsp.

zły chłonne śródpiersia tylnego. Aby uzyskać dokładny obraz pola operacyjnego w śródpiersiu tylnym stosowano tor wizyjny laparoskopu. Następnie na szyi przecinano przełyk i po usunięciu preparatu przygotowywano substytut z żołądka, zwężonego wzdłuż krzywizny mniejszej. Substytut przemieszczano do śródpiersia tylnego i zespalano na szyi z przełykiem.

Resekcję metodą Ivory’ego-Levisa rozpoczynano laparotomią pośrodkową i przygotowaniem substytutu przełyku z żołądka, jak w metodzie przezrozworowej. Następnie wykonywano tylno-boczną, prawostronną torakotomię i z dostępu przez klatkę piersiową resekowano przełyk oraz usuwano węzły chłonne śródpiersia tylnego. Również w klatce piersiowej zespalano przełyk z substytutem.

W obu analizowanych grupach w podobnym odsetku wykonano resekcję w zamiarze leczącą: grupa RPV – 28 (48%) chorych, grupa RIL – 31 (57%) chorych.

Usunięty preparat przełyku, węzłów chłonnych i otaczających tkanek był badany histopatologicznie celem oceny rodzaju, rozległości i stopnia zaawansowania nowotworu. Z analizy wyłączono chorych z poszerzonym zakresem operacji (resekcje wielonarządowe), powikłaniami śródoperacyjnymi, obecnością nowotworu w marginesie proksymalnym przełyku, osoby obciążone chorobami układu krążenia, układu oddechowego oraz metabolicznymi. W obu grupach chorych porównano częstość występowania łagodnych zwężeń zespolenia przełykowo-żołądkowego, powikłania pooperacyjne, długość zabiegu, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, czas hospitalizacji oraz długość przeżycia.

Dane oszacowane zostały przy użyciu analizy statystycznej testem chi-kwadrat lub t-Studenta.

WYNIKI W grupie pierwszej było 52 (90%) mężczyzn i 6 (10%) kobiet, a w grupie drugiej 47 (87%) mężczyzn i 7 (13%) kobiet. Średni wiek chorych z grupy RPV wynosił 58±6,5 lat (od 43 do 75), a z RIL 61±5,2 lat (od 39 do 73). Miejsce nowotworu przełyku w obu grupach chorych przedstawiono w tab. 1. U 36 chorych z grupy RPV (62%) i 41 z grupy RIL (76%) rozpoznano raka płaskonabłonkowego. U pozostałych chorych z obu grup (17 RPV i 13 RIL) rozpoznano raka gruczołowego. Obie grupy cho-

of the mediastinum. The esophagus was then divided at the neck and removed, and the substitute was prepared of the stomach constricted along its lesser curvature. The substitute was moved into the posterior mediastinum and anastomosed to the remaining esophagus at the neck.

RIL began likewise, with a midline laparotomy, and esophageal substitute preparation of the stomach. Following that, right postero-lateral thoracotomy was performed, the esophagus was resected via the transthoracic access, lymph nodes of the posterior mediastinum removed. The substitute was anastomosed to the esophagus in the thorax.

In both groups resection with the aim of cure was performed in a comparable amount of patients, VTR – 28 patients (48%), RIL – 31 patients (57%).

The removed sections of the esophagus, lymph nodes, and surrounding tissues were sent for histopathological examination, in order to determine the type, spread, and stage of neoplastic growth. Patients with multiple organ resections, intraoperative complications, cancer spread to the proximal margin of the oesophagus, circulatory, respiratory, and metabolic disorders were excluded from analysis.

The incidence of benign esophagogastrostomy stricture, postoperative complications, duration of surgery and intensive patient care, hospitalization period, and postoperative survival were all compared for both groups.

Statistical analysis was performed by means of chi2 – and t-Student tests.

RESULTS Group I (VTR) comprised 52 men (90%), and 6 women (10%), mean age 58±6.5 years (ranging between 43-75 years); group II (RIL) – 47 men (87%), and 7 women (13%), mean age 61±5.2 years (ranging between 39-73 years).

Table 1 presented neoplasm localization in both groups. In VTR and RIL groups, squamous cell carcinoma was diagnosed in 36 patients (62%), and 41 patients (76%), respectively. The remaining patients, 17 – VTR group, and 13 – RIL group were diagnosed with adenocarcinoma. Clinical cancer staging, according to the TNM classification yielded similar results for both groups. Most numerous cases comprised stage III – 39 (67%) VTR patients, and 41 (76%) RIL-patients (tab. 2).

Zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego po resekcji przełyku

775

Tabela 1. Umiejscowienie raka przełyku Table 1. Localization of oesophageal cancer

Górna część przełyku / upper segment Środkowa część przełyku / middle segment Dolna część przełyku / lower segment

rych były porównywalne pod względem stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu według klasyfikacji TNM. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z III stopniem zaawansowania nowotworu: 39 (67%) – RPV, 41 (76%) – RIL (tab. 2).

Z powikłań pooperacyjnych na szczególną uwagę zasługuje zwężenie miejsca zespolenia przełykowo-żołądkowego. We wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiło ono u 11 (19%) chorych w grupie RPV i 15 (28%) w grupie RIL (brak znamienności statystycznej). Średni czas pojawienia się zwężenia od operacji wyniósł 6 tyg. (od 2 do 11 tyg.). Rozszerzenie łagodnego zwężenia uzyskano po jednokrotnym zabiegu dilatacji u 4 osób z grupy RPV i 6 z grupy RIL. U pozostałych chorych w obu grupach wielokrotnie wykonano zabiegi rozszerzania łagodnego zwężenia zespolenia (od 2 do 15). W późnym okresie pooperacyjnym (powyżej 6 mies. od operacji) u 3 chorych z grupy RPV i 7 chorych z grupy RIL wystąpiło zwężenie miejsca zespolenia spowodowane wznową procesu nowotworowego. Nowotworowe zwężenie w miejscu zespolenia we wszystkich przypadkach leczono objawowo wielokrotnym rozszerzaniem.

Inne powikłania pooperacyjne przedstawiono w tab. 3. We wczesnym okresie pooperacyjnym najczęściej obserwowano powikłania płucne (zapalenie płuc, wysięk w opłucnej, odma, niedodma, krwiak opłucnej). Wystąpiły one u 13 (22%) chorych w grupie RPV oraz 14 (26%) w grupie RIL. Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 6 (10%) chorych w grupie RPV oraz 3 (6%) w grupie RIL. Śmiertelność szpitalna wyniosła 9% w grupie RPV (5 chorych) i 13% w grupie RIL (7 chorych). Najczęstszymi przyczynami zgonów były: zapalenie płuc – 5, posocznica – 2, zawał mięśnia sercowego – 2, zapalenie śródpiersia – 2, zator tętnicy płucnej – 1, ropień wewnątrzbrzuszny – 1.

Czas operacji, jako jedyna wielkość, był statystycznie znamiennie różny dla obu grup.

Dłuższy czas operacji zanotowano w RIL (6,9±1,9 h; p<0,03). Pozostałe wskaźniki, tj.

Grupa RPV / Group VTR (n=58) 3 (5%) 15 (26%) 40 (69%)

Grupa RIL / Group RIL (n=54) 6 (11%) 20 (37%) 28 (52%)

Benign esophagogastrostomy stricture was observed in 11 (19%), and 15 (28%) of VTR, and RIL patients, respectively (values did not reach the level of statistical significance). The mean interval between the operation and development of benign anastomotic stricture was 6 weeks (ranging between 2-11 weeks). Dilation was achieved with one procedure only in 4 VTR, and 6 RIL patients. Other patients required repeated dilatation procedures (ranging between 2-15). During the distant postoperative period (>6 months following surgery), 3 patients from the VTR group, and 7 from the RIL group developed anastomotic strictures due to recurrence of the neoplastic process.

Palliative dilatation procedures were repeated several times in each of those patients.

Other postoperative complications are presented in tab. 3. During the early postoperative period pulmonary complications, such as pneumonia, pleural effusion, emphysema, atelectasis, and pleural haematoma, were most frequent, and developed in 13 (22%), and 14 (26%) VTR, and RIL patients, respectively.

Anastomotic leakage was noted in 6 (10%) VTR – patients, and 3 (6%) RIL – patients. Hospital mortality rates amounted to 9% (5 patients) in the VTR – group, and 13% (7 patients) in the RIL – group. The most frequent causes of hospital mortality, included pneumonia – 5, sepsis – 2, myocardial infarction – 2, mediastinitis – 2, pulmonary artery embolus – 1, and intraabdominal abscess – 1 patient.

Tabela 2. Stopień zaawansowania raka przełyku według klasyfikacji TNM Table 2. Oesophageal cancer staging according to TNM classification

o

I (T1,N0,M0) o II A (T2/3,N0,M0) o II B (T1/2,N1,M0) o III (T3/4,N1,M0) o IV (T1-4,N0-1,M1)

Grupa RPV / Group VTR (n=58) 3 (5%) 2 (4%) 8 (14%) 39 (67%) 6 (10%)

Grupa RIL / Group RIL (n=54) 2 (4%) 1 (2%) 5 (9%) 41 (76%) 5 (9%)

776

P. Lampe i wsp.

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne u chorych po resekcji przełyku (test: chi2, t-Studenta) Table 3. Postoperative complications in patients after oesophagectomy (test: chi2, t-Student)

Powikłania płucne / pulmonary complications Łagodne zwężenie zespolenia / benign anastomotic stricture Nieszczelność zespolenia / anastomotic leak Ropienie rany / wound suppuration Ropień podprzeponowy / subphrenic abscess Porażenie strun głosowych / vocal cord paresis Wytrzewienie / eventeration

Grupa RPV / Group VTR (n=58) 13 (22%) 11 (19 %)

Grupa RIL / Group RIL (n=54) 14 (26%) 15 (28%)

ns ns

6 (10%) 3 (5%) 3 (5%) 1 (2%) 2 (3%)

3 (6%) 6 (11%) 1 (2%) 3 (6%) 1 (2%)

ns ns ns ns ns

czas pobytu na OIOM-ie i długość hospitalizacji były porównywalne dla obu grup (tab. 4).

W raku płaskonabłonkowym po zastosowaniu obu technik resekcji przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie wyniosło odpowiednio: 30%, 16% i 10%. W przypadku raka gruczołowego przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie po zastosowaniu obu technik resekcji wyniosło odpowiednio: 54%, 14%, 0%.

OMÓWIENIE Łagodne zwężenia zespolenia przełykowożołądkowego są częstym powikłaniem resekcji przełyku. Pierie i wsp. badali częstość występowania łagodnych zwężeń zespolenia u 81 chorych po resekcji przełyku z zespoleniem przełykowo-żołądkowym na szyi. U 24 (30%) chorych po operacji wystąpiło zwężenie w miejscu zespolenia średnio 8 tyg. po operacji. Statystycznie znamiennymi czynnikami ryzyka wystąpienia zwężenia były złe unaczynienie substytutu stwierdzone podczas operacji oraz nieszczelność w miejscu zespolenia (1).

Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że sposób resekcji, a tym samym wysokość miejsca zespolenia przełykowo-żołądkowego, nie mają wpływu na częstość występowania tego powikłania. W przeprowadzonej analizie tech-

P

The duration of the surgical procedure was the only parameter that yielded a significant difference, based upon statistical analysis. RIL was characterized by a significantly longer duration (6.9±1.9 h; p<0.03). Remaining parameters, i.e., intensive care duration and hospitalization were comparable for both groups (tab. 5).

Considering patients with squamous cell carcinoma, 1-, 3-, and 5-year survival rates amounted to 30%, 16%, and 10%, respectively – for both resection techniques. In case of patients with adenocarcinoma, corresponding survival rates were 54%, 14% and 0%.

DISCUSSION Benign anastomotic strictures are amongst the most frequent complications following esophagectomy. Pierie and co-workers (1) studied the incidence of this type of strictures in 81 patients after esophagectomy, in whom esophagogastrostomy was created in the neck. The complication developed in 24 patients (30%); mean time elapsed after the operation was 8 weeks. Statistically significant risk factors for stricture development were inadequate intraoperative blood supply to the esophageal substitute, and anastomotic leakage.

Tabela 4. Porównanie danych: czas operacji, długość pobytu na OIOM-ie, długość hospitalizacji oraz śmiertelność szpitalna w obu analizowanych grupach (test: chi2, t- Studenta) Table 4. Parameters of group comparision: duration of surgery, time in ICU, hospitalization and hospital mortality (test: chi2, t- Student)

Czas operacji (na OIOM-ie godziny)/duration of surgery (h- hours) Czas pobytu (dni) / time in ICU (day) Czas hospitalizacji (dni) / hospitalization (days) Śmiertelność szpitalna / hospital mortality

Grupa RPV / Group VTR (n=58) 4,5±1 h

Grupa RIL / Group RIL (n=54) 6,9±1,9 h

p<0,03

4,8±2,5 d 36,9±15,8 d 5 (9%)

3,6±3,1 d 40,8±20,5 d 7 (13%)

ns ns ns

p

Zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego po resekcji przełyku

nika wykonywania zespolenia w obu grupach była podobna. Wykonywano tzw. zespolenie teleskopowe w dwóch warstwach, zwykle szwami pojedynczymi. Ten sposób zespolenia zmniejsza możliwość powstania przetoki w miejscu zespolenia, która wpływa na wskaźnik chorobowości i śmiertelności pooperacyjnej. Od roku 1999 zespolenia przełykowo-żołądkowe są wykonywane nową techniką: jednowarstwowym, wgłabiającym szwem ciągłym, którego ocena będzie możliwa w przyszłości. Sposób wykonywania zespolenia może mieć wpływ na częstość występowania łagodnych zwężeń.

W prospektywnym randomizowanym badaniu porównywano jedno- i dwuwarstwowe zespolenie przełykowo-żołądkowe po resekcji przełyku. W obu grupach liczących ponad 50 chorych obserwowano identyczny odsetek (19%) nieszczelności w miejscu zespolenia. Natomiast łagodne zwężenie zespolenia wystąpiło u 22% chorych po zespoleniu jednowarstwowym i 48% po zespoleniu dwuwarstwowym (wartość znamienna statystycznie). Autorzy pracy sugerują, że zespolenie jednowarstwowe jest lepsze niż dwuwarstwowe ze względu na mniejszą liczbę zwężeń w miejscu zespolenia (6).

Częstość występowania zwężeń jest znacząco większa po zespoleniach staplerowych niż ręcznych. Jest to prawdopodobnie spowodowane ubytkiem błony śluzowej w miejscu zespolenia staplerowego, prowadzi do epitelializacji błony śluzowej, a w następstwie do zwężenia (7).

Istnieje hipoteza, że główną przyczyną trudności w gojeniu zespolenia przełykowo-żołądkowego jest brak błony surowiczej na przełyku. Van-Oosterom i wsp. badali gojenie zespolenia na szyi po jego otoczeniu wolnym płatkiem otrzewnej. Autorzy stwierdzili, że pokrycie miejsca zespolenia płatkiem otrzewnej nie wpływa na częstość występowania nieszczelności, natomiast zwiększa liczbę pooperacyjnych zwężeń (8).

Johansson i wsp. badali wpływ średnicy zespolenia na częstość zwężeń zespoleń przełykowo-żołądkowych i przełykowo-jelitowych. W badaniu wykazano, że zespolenia przełykowożołądkowe są węższe niż zespolenia przełykowo-jelitowe, czego następstwem jest większa częstość zwężeń po pierwszym typie rekonstrukcji (9).

Klasyczne zespolenie przełyku z substytutem zawsze jest związane z ryzykiem powstania przetoki i zwężenia bez względu na to czy

777

Our results seem to suggest that the resection technique, and, consequently, the level at which esophagogastrostomy is created do not affect the incidence of benign anastomotic stricture. In our groups (group I – VTR; group II – RIL) the anastomotic technique was similar. A two-layer telescopic anastomosis was created, usually with interrupted (simple) sutures – a method, which decreases the chance of fistula formation. The latter affects both postoperative morbidity and mortality rates. Since 1999, another esophagogastrostomy technique has been used, namely, single-layer inverting continuous sutures. As of today, it is not possible to evaluate its results. Anastomotic techniques may possibly influence the incidence of benign strictures. In a prospective randomized study, Zieren et al. (6) compared one- and two-layer esophagogastrostomies. In two groups, each exceeding 50 subjects, anastomotic leakage had an identical incidence of 19%, whereas anastomotic stricture was observed in 22% of patients with one-layer anastomosis, and 48% of patients with two-layer anastomosis (the difference reached the level of statistical significance). Thus, one-layer anastomosis was a better option.

The incidence of anastomotic strictures increases with stapled anastomoses when compared to those created manually. Such tendency may be due to mucous membrane loss at the site of the stapled anastomosis, which leads towards mucous membrane epithelialization, and resulting stricture (7).

There exists a hypothesis that problematic esophagogastrostomy healing mainly results from lack of serous membrane on the esophageal surface. Van-Oosterom et al. (8) evaluated a healing process of esophagogastrostomy located in the neck, and surrounded with a free peritoneal patch. They concluded that such a technique did not have any effect on the incidence of leakage, but increased the number of anastomotic strictures.

Johansson et al. (9) assessed the possible impact of anastomotic diameter on the incidence of stricture formation within esophagogastrostomy and esophagojejunostomy. As esophagogastrostomy tends to be narrower than esophagojejunostomy, the study documented a higher incidence of anastomotic stricture within the former.

Irrespective of whether an end-to-end or end-to-side esophagogastrostomy is decided

778

P. Lampe i wsp.

jest to zespolenie przełykowo-żołądkowe „koniec do końca”, czy „koniec do boku” (10).

W naszej klinice po resekcji przełyku zalecamy zespolenie „koniec do końca”.

Collard i wsp. porównali zespolenia przełyku z żołądkiem „bok do boku” przy użyciu staplera endo-GIA i „koniec do boku” wykonane ręcznie. Autorzy stwierdzili, że po zastosowaniu staplera uzyskano szersze zespolenie niż w metodzie klasycznej (11).

Po resekcji przełyku najczęściej stosowanym narządem w rekonstrukcji jest żołądek. Jako substytut można użyć cały żołądek lub jego fragment. Według naszych obserwacji lepsze wyniki czynnościowe są uzyskiwane po wytworzeniu substytutu z żołądka, zwężonego wzdłuż krzywizny mniejszej, z pozostawieniem tętnicy żołądkowej prawej.

Geneza nieszczelności zespolenia oraz występowania późnych zwężeń jest nadal nieznana, chociaż przypuszcza się, że spadek przepływu krwi i hipoksja są głównymi czynnikami predysponującymi do powstania tego powikłania (12).

Pierie i wsp. wysunęli hipotezę, że unaczynienie substytutu jest zależne od jego średnicy. Autorzy badali angiograficznie unaczynienie substytutu żołądka na preparatach pośmiertnych. W badaniu wykazano, że w wąskich substytutach jest gorsze unaczynienie, ponieważ jedyną tętnicą zaopatrującą żołądek jest tętnica żołądkowo-sieciowa prawa. Zastosowanie całego żołądka, lub szerokiego przekroju z zachowaniem tętnicy żołądkowej prawej, powoduje lepsze unaczynienie substytutu i stwarza dobre warunki do gojenia zespolenia (13).

Ci sami autorzy zbadali przydatność oceny przepływu krwi w substytucie przełyku za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego.

Podczas operacji mierzono przepływ krwi za pomocą laserowego czujnika dopplerowskiego przed i po rekonstrukcji w czterech miejscach na żołądku. Wykazano, że jeżeli po rekonstrukcji perfuzja zmniejsza się poniżej 70% od wartości wyjściowej, to należy spodziewać się zwężenia zespolenia (14).

Badanie prospektywne dotyczące wpływu prostaglandyny E1 na przepływ krwi w substytucie przełyku wytworzonym ze zwężonego wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka przeprowadzili Matsuzaki i wsp. Podczas operacji oraz w okresie pooperacyjnym autorzy mierzyli przepływ krwi w substytucie za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego po

upon, esophageal anastomosis with its substitute always carries a risk of fistula and stricture formation (10). In our Department, end-to-end anastomosis is the preferred technique.

Collard et al. (11) compared the outcome of side-to-side, endo-GIA stapler esophagogastrostomy with manual end-to-side anastomosis.

Stapler technique yielded larger anastomotic diameter than that of the classical method.

The organ most frequently used for reconstruction is the stomach, the whole or part of which is used for the formation of the resected organ substitute. According to our experience, better functional results can be reached when the stomach is constricted along its lesser curvature with the right gastric artery left in place.

The pathogenesis of anastomotic leaks and late stricture formation remains unknown, although it has been hypothesized that intraoperative interference with blood supply and resulting hypoxia might constitute the predisposing factors (12).

Pierie and co-workers (13) suggested that esophageal substitute vascularization depended on the diameter thereof. In order to determine the vascularization of esophageal substitutes, the authors analysed angiographic exam results performed on postmortem sections. The examination revealed that vascularization within narrow substitutes was insufficient; the blood was supplied through the right gastroepiploic artery. When the whole stomach or its wide parts had been used with the right gastric artery left in place, blood supply to the substitute improved and, consequently, acceleration of the healing process was observed.

Using laser Doppler flowmeter, the same authors investigated blood flow through the esophagus. Blood flow was determined intraoperatively at four locations on the stomach – both before and after reconstruction. It was documented that a post-reconstruction perfusion drop to below < 70% of the initial parameter predisposed the patient to anastomotic stricture formation (14).

Matsuzaki et al. (15) investigated the E1 prostaglandin effect on blood flow through esophageal substitutes formed of the stomach constricted along its lesser curvature. Using laser Doppler flowmeter, the authors measured intra- and post-operative blood flow through the substitutes following E1 prostaglandin ad-

Zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego po resekcji przełyku

podaniu prostaglandyny E1. Stwierdzono, że prostaglandyna E1 powoduje rozszerzenie naczyń mikrokrążenia w substytucie, zwiększając w ten sposób przepływ krwi w obszarze o zmniejszonej perfuzji (15).

Z kolei Jacobi i wsp. wykazali kliniczną przydatność oznaczania śródoperacyjnego ciśnienia parcjalnego tlenu w tkance podśluzowej żołądka za pomocą elektrody Clarka (16).

Czynniki inne niż perfuzja mogą również odgrywać rolę w procesie gojenia zespolenia.

Trentino i wsp. obserwowali za pomocą endoskopu zmiany morfologiczne w zespoleniu po resekcji przełyku we wczesnym okresie pooperacyjnym. W pracy wykazano, że ezofagoskopia jest bezpieczną i skuteczną metodą w ocenie gojenia się zespolenia przełykowo-żołądkowego, a obecność owrzodzeń błony śluzowej w tym miejscu jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym występowania zwężeń (17).

Inni autorzy wykazali, że niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju zwężenia są: przebyte choroby serca, pooperacyjna nieszczelność i zespolenie staplerowe (18). Niedokrwienie dna żołądka jest głównym czynnikiem etiologicznym rozejścia zespolenia i tworzenia zwężeń. Urschel i wsp. na modelu zwierzęcym badali wpływ częściowej dewaskularyzacji żołądka (podwiązanie tętnicy żołądkowej lewej) na gojenie się zespolenia. Autorzy stwierdzili, że częściowa dewaskularyzacja zmniejsza częstość występowania nieszczelności i nie ma wpływu na stężenie hydroksyproliny w bliźnie zespolenia (19).

Dilatacja jest prostą i bezpieczną techniką leczenia łagodnych zwężeń zespolenia (20).

Innym równie łatwym sposobem rozszerzania zwężeń w miejscu zespolenia jest dilatacja cewnikiem Foley’a (21).

W latach 1984-1999 w naszej pracowni endoskopowej wykonano 2470 zabiegów rozszerzania łagodnych i złośliwych zwężeń przełyku, zespoleń przełykowo-żołądkowych i przełykowo-jelitowych oraz kurczu wpustu. Do zabiegów dilatacji stosujemy rozszerzadła plastykowe Hurtsa-Maloney’a oraz metalowe EderaPuestowa. Skuteczność tego leczenia zachowawczego oceniamy na 80-90%. Od roku 2000 do udrażniania wznowy nowotworowej w obrębie zespolenia przełykowego stosujemy laser wysokoenergetyczny. Oprócz klasycznych rozszerzadeł do zachowawczego leczenie zwężeń zespolenia są polecane rozszerzadła balonowe (4, 5). Zwiększenie ich skuteczności w zapobie-

779

ministration. E1 prostaglandin was found to have dilated microcirculation vessels within the substitute, thereby improving blood supply to the areas of decreased perfusion.

Jacobi et al. (16) documented the benefits of intra-esophagectomy determination of partial oxygen pressure in submucosal gastric tissue using Clark’s electrode.

Apart from perfusion, there may be several other factors affecting the healing process.

During endoscopy, Trentino et al. (17) observed morphological changes, which occurred in the anastomosis during the early postoperative period. Esophagoscopy proved to be a safe and efficient method of healing process assessment.

Mucous membrane ulceration revealed during the course of such evaluation constitutes an important prognostic factor of stricture formation.

Other authors (18) demonstrated that independent risk factors of anastomotic stricture formation comprise past history of heart disease, postoperative leakage and stapled anastomoses. Gastric fundus ischemia is the main etiological factor of anastomotic dehiscence and stricture. Urschel and co-workers (19) used an animal model for the examination of the effects of partial stomach devascularization (ligation of the left gastric artery) on the healing process within the anastomosis. They found that partial devascularization decreased the incidence of leakage having no effect on hydroxyproline concentration within the anastomotic scar.

Dilatation is a simple and safe technique in case of benign anastomotic stricture treatment (20). Another uncomplicated method is dilatation by means of Foley’s catheter (21).

During the years 1984-1999, our endoscopic laboratory performed 2470 dilatation procedures for benign and malignant strictures within the esophagus, esophagogastrostomy, esophagojejunostomy, and cardiac achalasia.

Plastic Hurts-Maloney, and metal EderPuestow dilators have been used for this procedure, whose therapeutical efficacy is estimated at 80-90%. Since the year 2000, a highenergy laser has been applied for dilatation of neoplastic recurrence located within esophageal anastomoses. Conservative therapy for anastomotic strictures has also been carried out with balloon dilators (4, 5), whose efficacy in case of recurrent stricture prevention can be

780

P. Lampe i wsp.

ganiu nawrotom zwężeń można uzyskać po iniekcji deksametazonu w okolicę zespolenia (22).

improved with dexamethasone injections at the site of the anastomosis (22).

WNIOSEK

CONCLUSION

Rodzaj resekcji przełyku nie ma wpływu na częstość występowania łagodnych zwężeń zespolenia przełykowo-żołądkowego.

The type of esophageal resection does not affect the incidence of benign esophagogastrostomy strictures.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pierie JP, de Graaf PW, Poen H i wsp.: Incidence and management of benign anastomotic stricture after cervical oesophagogastrostomy. Br J Surg 1993; 80: 471-74.

2. King RM, Pairolero PC, Trastek VF i wsp.: Ivor Lewis esophagogastrectomy for carcinoma of the esophagus: early and late functional results. Ann Thorac Surg 1987; 44: 119-22.

3. Blazeby JM, Williams MH, Brookes ST i wsp.: Quality of life measurement in patients with oesophageal cancer. Gut 1995; 37: 505-08.

4. Inagake M, Yamane T, Kitao Y i wsp.: Balloon dilatation for anastomotic stricture after upper gastro-intestinal surgery. World J Surg 1992; 16: 54144.

5. Ide M, Sato N: Endoscopic dilatation for anastomotic stricture of the upper gastrointestinal tract.

Prog Dig Endosc 1990; 36: 90-94.

6. Zieren HU, Muller JM, Pilchlmaier H: Prospective randomized study of one or two-layer anastomosis following oesophageal resection and cervical oesophagogastrostomy. Br J Surg 1993; 80: 608-11.

7. Wong J, Cheung H, Lui R i wsp.: Esophagogastric anastomosis performed with a stapler: the occurrence of leakage and strictures. Surgery 1987; 101: 408-15.

8. Van Oosterom FJ, van Lanschot JJ, Oosting J i wsp.: A free peritoneal patch does not affect the leakage rate but increases stricture formation of a cervical esophagogastrostomy. Dig Surg 1999; 16: 379-84.

9. Johansson J, Zilling T, von Holstein CS i wsp.: Anastomotic diameters and strictures following esophagectomy and total gastrectomy in 256 patients.

World J Surg 2000; 24: 78-84.

10. Pierie JP, de Graaf PW, Poen H i wsp.: End to side and end to end anastomoses give similar results in cervical oesophagogastrostomy. Eur J Surg 1995; 161: 893-96.

11. Collard JM, Romagnoli R, Goncette L i wsp.: Terminalized semimechanical side to side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Ann Thorac Surg 1998; 65: 814-17.

12. Jacobi CA, Zieren HU, Zieren J i wsp.: Is tissue oxygen tension during esophagectomy a predictor Pracę nadesłano: 13.11.2002 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

of esophagogastric anastomotic healing? J Surg Res 1998; 74: 161-64.

13. Pierie JP, de Graaf PW, van Vroonhoven TJ i wsp.: The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter.

Dis Esophagus 1998: 11: 231-35.

14. Pierie JP, de Graaf PW, Poen H i wsp.: Impaired healing of cervical oesophagogastrostomies can be predicted by estimation of gastric serosal blood perfusion by laser Doppler flowmetry. Eur J Surg 1994; 160: 599-603.

15. Matsuzaki Y, Edagawa M, Maeda M i wsp.: Beneficial effect of prostaglandin E1 on blood flow to the gastric tube after esophagectomy. Ann Thorac Surg 199; 67: 908-10.

16. Jacobi CA, Zieren HU, Muller JM i wsp.: Anastomotic tissue oxygen tension during esophagectomy in patients with esophageal carcinoma. Eur Surg Res 1996; 28: 26-31.

17. Trentino P, Pompeo E, Nofroni I i wsp.: Predictive value of early postoperative esophagoscopy for occurrence of benign stenosis after cervical esophagectomy. Endoscopy 1997; 29: 840-44.

18. Honkoop P, Siersema PD, Tilanus HW i wsp.: Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical oesophagogastrostomy: risk factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1141-46.

19. Urschel JD, Takita H, Antkowiak JG: The effect of ischemic conditioning on gastric wound healing in the rat: implications for esophageal replacement with stomach. J Cardiovasc Surg Torino 1997; 38: 535-38.

20. Holt PD, de Lange EE, Shaffer HA Jr: Strictures after gastric surgery: treatment with fluoroscopically guided balloon dilatation. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 895-99.

21. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay TK: Self dilatation of cervical oesophagogastric anastomotic stricture: a simple and effective technique. Br J Surg 1991; 78: 1254-55.

22. Miyashita M, Onda m, Okawa K i wsp.: Endoscopic dexamethasone injection following balloon dilatation of anastomotic stricture after esophagogastrostomy. Am J Surg 1997; 174: 442-44.

Zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego po resekcji przełyku

781

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy przeanalizowali wpływ rodzaju resekcji przełyku na występowanie łagodnych zwężeń zespoleń przełykowo-żołądkowych. Z oceny wyłączono najrzadziej wykonywane zespolenia przełykowo-żołądkowe po górnej resekcji żołądka.

W mojej opinii komentarza wymaga kilka informacji zawartych w pracy. Przede wszystkim stale nierozwiązanym problemem pozostaje rodzaj techniki operacyjnej resekcji przełyku. Tzw. szkoła japońska, w tym prof. Akiyama, uważają że resekcja przełyku bez otwarcia klatki piersiowej nie ma uzasadnienia z powodu braku możliwości zachowania zasady doszczętności onkologicznej, odnośnie do radykalnej limfadenektomii śródpiersia tylnego. Biorąc pod uwagę znane od lat siedemdziesiątych prace wiadomo, że niezależnie od umiejscowienia guza pierwotnego w przełyku, istnieje udokumentowane niebezpieczeństwo przerzutów odległych do węzłów chłonnych nadbrzusza w raku części szyjnej przełyku czy do węzłów chłonnych szyjnych w rakach części dolnej wewnątrzklatkowej czy brzusznej części przełyku. Pewnym rozwiązaniem tego problemu jest dostęp do przełyku sposobem Pinottiego, z szerokim rozcięciem przepony od rozworu przełykowego do wyrostka mieczykowatego mostka, który pozwala na limfadenektomię śródpiersia tylnego pod kontrolą wzroku do wysokości rozwidlenia tchawicy. Operacje z tzw. asystą torakoskopową czy laparoskopową wydają się wychodzić naprzeciw oczekiwaniom sceptyków. Niemniej jednak, jak do tej pory, brak jest prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych, które potwierdziłyby jednakową skuteczność co do długoletnich przeżyć chorych po operacjach wycięcia przełyku z i bez otwierania klatki piersiowej.

Wstępne, trzyletnie wyniki na ten temat przedstawił prof. Jan van Lanschot z Medical Center of University in Amsterdam w trakcie IV Międzynarodowego Sympozjum „Choroby przełyku – przełyk Barreta”, które odbyło się w listopadzie 2002 r. w Lublinie.

Kolejny problem terapeutyczny niesie ze sobą wyższy odsetek wznów miejscowych w częściowych resekcjach przełyku, z zespoleniem w klatce piersiowej. Prawdopodobieństwo nawrotu choroby nowotworowej w zespoleniu na szyi, przy całkowitym wycięciu piersiowego odcinka przełyku, jest zdecydowanie mniejsze. Niezwykle istotnym argumentem przemawiającym za

The Authors of this study analyzed the impact of the mode of esophageal resection on the incidence of benign strictures in case of esophago-gastric anastomoses. Esophago-gastric anastomoses following rarest performed upper gastric resections were excluded from evaluation.

In my opinion several pieces of information provided in the study require comments. First of all, the type of esophagectomy has consistently remained an unsolved issue. The so-called Japanese school, including Prof. Akiyama, claims that esophageal resection without thoracotomy is oncologically unjustified in terms of lack of radical lymphadenectomy of the posterior mediastinum. Considering studies, that have been published since the seventies, it is known that irrespective of the tumor site within the esophagus, there exists a significant risk of epigastric lymph node metastases in cancer of the cervical section of the esophagus or cervical lymph node metastases in cancer of the thoracic or abdominal section of the esophagus. The esophageal approach by Pinotti with a wide diaphragmatic incision from the esophageal hiatus up to the xiphoid process of the sternum that enables dissection of posterior mediastinal lymph nodes to the level of the carina under direct vision is, to some extent, a solution. Socalled thoracoscopic or laparoscopic assisted procedures appear to fulfill expectations of skeptics.

Nevertheless, up to date, there is lack of prospective, randomized clinical trials confirming equal efficacy (in terms of long-term survival) following esophagectomy with or without thoracotomy.

Prof. Jan van Lanschot from the Medical Center of The University of Amsterdam during the IV International Symposium „Esophageal disease – Barrett’s esophagus” held in Lublin, November 2002, presented preliminary three-year results regarding this issue.

Another therapeutical problem is a higher rate of local disease recurrence following partial esophageal resection with chest anastomosis. The likelihood of disease recurrence in the neck anastomosis following total resection of the thoracic section of the esophagus is considerably lower. An extremely important argument for radical esophagectomy is the risk of septic complications under the form of anastomotic leakage or anastomotic fistula. The risk of lifethreatening purulent mediastinitis associated

782

P. Lampe i wsp.

wykonywaniem radykalnych resekcji przełyku jest niebezpieczeństwo powikłań septycznych w przypadku nieszczelności czy przetoki w zespoleniu. Ryzyko groźnego dla życia ropnego zapalenia śródpiersia, w przypadku powikłań zespolenia żołądkowo-przełykowego w klatce sprawia, że większość chirurgów zaleca zespolenia szyjne, gdzie wyciek treści z przewodu pokarmowego może być lepiej kontrolowany, a miejscowy stan zapalny nie stanowi zagrożenia życia.

Powyższe uwagi warunkują moje podejście do operacji sposobem Ivory’ego-Lewisa. Uważam, że wycięcie przełyku z powodu raka, z dostępu przez jamę brzuszną i klatkę piersiową, z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego w śródpiersiu, ma obecnie ograniczone wskazania i wiąże się z wieloma niebezpiecznymi powikłaniami.

Ciągle nierozwiązanym problemem pozostaje wybór narządu służącego do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, rodzaj zespolenia i w końcu technika zespolenia. Z fizjologicznego punktu widzenia narządem najlepiej nadającym się do wykorzystania, jako zastępczy przełyk, wydaje się być jelito czcze. Niemniej jednak narządem najczęściej wykorzystywanym jest żołądek. Uwarunkowane jest to względami techniczno-anatomicznymi (narząd najłatwiej przemieszczany do klatki piersiowej czy na szyję, tylko jedno zespolenie przełykowo-żołądkowe). W drugiej kolejności lub w przypadku niemożliwości wykorzystania żołądka substytut przełykowy wytwarzany jest z okrężnicy. Wybór prawej połowy, lewej połowy okrężnicy, czy okrężnicy poprzecznej oraz pozostawione naczynia krezkowe warunkują charakter zespolenia izo- lub antyperystaltyczny.

Rodzaj zespolenia: „koniec do końca”, „koniec do boku” czy „bok do boku” w zasadzie zależy od wyboru chirurga wykonującego zespolenie. Technika zespolenia również związana jest z doświadczeniem operatora, a także z warunkami technicznymi czy możliwościami ekonomicznymi szpitala.

W klinice, w której mam zaszczyt pracować, najczęściej wykonujemy zespolenia koniec przełyku do boku narządu odtwarzającego przełyk uważając, że stwarza to bardziej dogodne warunki do prawidłowego wygojenia się zespolenia. W przypadku wykorzystywania żołądka najczęściej wykonujemy rurę ścinając wpust i krzywiznę mniejszą żołądka. Wysokość ścięcia krzywizny mniejszej zależy od liczby widocznych

with gastro-esophageal anastomosis in the chest results in cervical anastomosis preference by the majority of surgeons, where leakage of the gastrointestinal content can be controlled better, and regional inflammation does not threaten life.

The aforementioned, significantly influenced my approach to Ivory-Lewis’ procedure. I believe that esophagectomy due to cancer by laparotomy and thoracotomy with mediastinal anastomosis does currently have limited indications and is associated with a wide range of dangerous complications.

The choice of an organ used for reestablishing the continuity of the gastrointestinal tract, a sort of anastomosis and eventually its technique, remain unsolved issues. Physiologically the jejunum appears to be the best- suited organ to be utilized as an esophageal substitute.

Nevertheless, the stomach is used most frequently due to technical and anatomical issues (easiest organ transpositioned to the chest or to the neck, only one esophago-gastric anastomosis). The esophageal substitute is performed from the colon in second order or when the stomach cannot be utilized. The choice of the right part of the colon, the left or transverse colon and left mesenteric vessels results in izo- or antiperistaltic anastomosis.

The type of anastomosis: end- to- end, endto- side, or side- to- side depends upon the preference of a surgeon performing the anastomosis. The anastomotic technique is also associated with the surgeons’ experience, as well as with technical conditions or economic capabilities of a hospital.

In my department, we anastomose the end of the esophagus to the side of an esophageal substitute believing that it provides better conditions for proper healing of the anastomosis.

When we use the stomach as an esophageal transplant we prepare the gastric tube by cutting out the cardia and the lesser curvature of the stomach. The level of incision depends upon a number of arcades formed by branches of the right gastric artery. Usually, we leave 4-5 arcades that more or less reach the level of the angel of the stomach. Tieing the right gastric artery at its branching from the common hepatic artery can impair blood supply of the gastric stump, which we are going to use to reestablish the continuity of the gastrointestinal tract. Blood supply provided only by the right gastro-epiploic artery, can be insufficient resulting in anastomotic leakage and stricture.

Zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego po resekcji przełyku

arkad tworzonych przez odgałęzienia tętnicy żołądkowej prawej. Z reguły staramy się pozostawić 4-5 arkad, co odpowiada mniej więcej wysokości kąta żołądka. Podwiązanie tętnicy żołądkowej prawej przy jej odejściu od tętnicy wątrobowej wspólnej może wpłynąć na upośledzenie ukrwienia kikuta żołądka, z którego zamierzamy odtworzyć ciągłość przewodu pokarmowego. Ukrwienie jedynie z tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej może okazać się niewystarczające, co w konsekwencji może prowadzić do przetoki i zwężenia w zespoleniu.

Zespolenia przełykowo-żołądkowe, z reguły na szyi, są wykonywane szwami pojedynczymi, tylna ściana dwuwarstwowo, natomiast przednia jedno- lub dwuwarstwowo. Zespolenia „koniec do boku” wykonywane są zarówno z przednią, jak i z tylną ścianą żołądka. Obserwacje kliniczne wskazują, że zespolenia przełyku z tylną ścianą żołądka wiążą się z mniejszą liczbą nieszczelności zespolenia. Obserwacje te wymagają jeszcze potwierdzenia na większej liczbie przypadków.

Oczywistym w aspekcie profilaktyki nieszczelności zespolenia czy powikłań pod postacią zwężeń przełykowo-żołądkowych wydaje się przestrzeganie zasad atraumatycznego preparowania tkanek, dobrej znajomości anatomii i podstaw patofizjologii w zakresie patologii nowotworów, zasad żywienia poza- i dojelitowego oraz profesjonalnej opieki około- i pooperacyjnej.

Prowadzone od lat w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie badania wskazują, że miejscem najbardziej narażonym na niedokrwienie jest dno żołądka (1, 2, 3). Stąd też zespolenia przełykowo-żołądkowe wykonywane są w odległości ok. 5 cm poniżej od brzegu żołądka. Dno żołądka wykorzystywane jest do wytworzenia mankietu antyrefluksowego, zabezpieczającego przed zwrotnym zarzucaniem żołądkowo-przełykowym, które może być przyczyną owrzodzeń i późnych zwężeń zespoleń.

Systematyczne monitorowanie wartości pulsoksymetru, pośrednio wskazujące na ukrwienie tętnicze ściany żołądka, dowiodło istotnych różnic w ukrwieniu w zależności od tego czy wykorzystywany był cały żołądek, czy jedynie rura wytworzona z żołądka (1). Ponadto stwierdzono wyraźne różnice w ukrwieniu substytutu przełykowego w zależności od drogi przemieszczenia przez tylne bądź przednie śródpiersie zamostkowo, czy badanie było wykonywane przed czy po przemieszczeniu żołądka na szyję. Z ko-

783

The esophago-gastric anastomosis, mainly in the neck is undertaken. The posterior wall with two layers and anterior wall with one or two layers of interrupted sutures. The anastomosis end- to- side is performed with both the anterior and posterior gastric walls. The clinical observation indicates that the esophageal anastomosis with the posterior gastric wall is associated with a lower incidence of anastomotic leakage. These findings, nevertheless, require further confirmation on a bigger population of patients.

Applying to the rules of atraumatic tissue dissection, excellent comprehension of anatomy and physiology with regard to cancer pathology, rules of intravenous and enteral nutrition, as well as peri- and postoperative care appear to be pivotal in preventing anastomotic leakage or esophago-gastric stricture.

Studies, conducted for years at The Second Department of General Surgery of the Medical University of Lublin, indicate that the gastric fundus is the most exposed site to ischemia (1, 2, 3). Thus, esophago-gastric anastomosis is performed approximately 5 cm below the gastric margin. The gastric fundus is utilized for antireflux wrap formation, preventing gastroesophageal reflux, which may result in ulcers and late anastomotic strictures.

Consistent pulse oximetry monitoring, indirectly related to arterial blood supply of the gastric wall, proved that there are significant differences in blood supply of an esophageal transplant, depending whether the whole stomach or gastric tube are used (1). Moreover, evident differences in blood supply of the esophageal substitute were found depending upon the way of transposition through the posterior or the anterior mediastinum, as well as measurements undertaken before or after transposition of the stomach to the neck. On the other hand, studies on corrosive specimens of the stomach indicate that developed appropriately intramural collaterals between the right gastro-epiploic artery and the branch of the left gastro-epiploic artery are essential for blood supply to the fundus of the stomach, prepared for transposition to the neck (2). In some cases there is a critical zone of lacking intramural collaterals between both arteries. In these patients during gastric tube formation it is important to preserve an appropriate margin of the gastro-transverse ligament, which provides extragastric connections between both arteries in the gastric fun-

784

P. Lampe i wsp.

lei badania korozyjne preparatów żołądkowych wskazują, że istotnym elementem ukrwienia dna żołądka przygotowanego do przemieszczenia na szyję jest obecność prawidłowo wykształconych środściennych połączeń tętniczych w zakresie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej i gałęzi tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej (2). W części przypadków istnieje strefa krytyczna braku śródściennych połączeń obu tętnic. U tych chorych przy konstruowaniu rury żołądkowej ważnym jest pozostawienie odpowiedniego marginesu więzadła żołądkowo-poprzeczniczego, które w okolicy dna żołądka i krzywizny większej zapewnia pozażołądkowe połączenia między dorzeczem obu tętnic. Ważnym, a niedocenianym elementem prewencji nieszczelności czy przetoki w zespoleniach jest prawidłowy odpływ żylny z żołądka. Muszą być zachowane połączenia pomiędzy żyłami krótkimi dna żołądka, żyłami tworzącymi żyłę żołądkowo-sieciową lewą z żyłą żołądkowo-sieciową prawą i dalej z pniem żylnym Henlego. Niewykształcony pień Henle-

dus and the greater curvature. An important, but unappreciated issue considering anastomotic leakage or fistula prevention is sufficient venous drainage of the stomach. Connections between short gastric veins, veins forming the left gastro-epiploic vein and the right gastroepiploic vein and further with the venous trunk of Henle must be preserved. When undeveloped, Henle’s trunk impairs venous outflow and is unable to preserve safe transposition of the stomach to the mediastinum. Passive ischemia and swelling of the gastric substitute may impair healing conditions of the anastomosis, as insufficient arterial ischemia does (3).

go upośledza odpływ żylny, uniemożliwia również bezpieczne przemieszczenie żołądka do śródpiersia. Przekrwienie bierne i obrzęk substytutu żołądka mogą tak samo upośledzać warunki gojenia zespolenia, jak niewystarczające ukrwienie tętnicze (3).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dąbrowski A, Ciechański A, Wallner G i wsp.: Assessment of gastric arteria network for oesophageal substitute by means of pulse oximetry. Folia Morphol 2002; 61(3): 133-36.

2. Dąbrowski A, Maciejewski R, Sory A i wsp.: Evaluation of the arteria vascular system In gastric transplants. Pol Przegl Chir 1996; 68(3): 240-47.

3. Juśkiewicz W: Ocena wartości różnych sposobów wytworzenia przeszczepu z żołądka uszypułowanego na jego naczyniach żołądkowych prawych w aspekcie jego ukrwienia żylnego i żywotności. Praca doktorska 2002, AM Lublin.

Dr hab. Grzegorz Wallner, prof. nadzw. AM Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 785–798

CHIRURGICZNE LECZENIE NIETRZYMANIA STOLCA METODĄ POBUDZANIA NERWÓW KRZYŻOWYCH SURGICAL TREATMENT OF FECAL INCONTINENCE BY MEANS OF SACRAL NERVE STIMULATION

HARALD ROSEN1, PIOTR RICHTER2, WOJCIECH KAWIORSKI2, ALICJA WIDERA2, JACEK SOBOCKI2, KRZYSZTOF BUCKI2, TADEUSZ POPIELA2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Wiedeński Szpital Kliniczny (Department of General Surgery, Danube Hospital in Vienna) Kierownik: prof. dr hab. H. Rosen Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie2 (1st Department of General and GI Surgery, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela

Stymulacja nerwów krzyżowych (Sacral Nerve Stimulation – SNS) jest obecnie na świecie uznaną i coraz powszechniej stosowaną metodą leczenia nietrzymania stolca (jak również nietrzymania moczu).

Utrata prawidłowych czynności zwieraczowych może być leczona operacyjnie stosując metodę gracyloplastyki dynamicznej lub SNS. Obie metody oparte są na trwałym wszczepieniu rozrusznika pobudzającego mięsień smukły (gracyloplastyka) lub nerwy krzyżowe (SNS). Procedura wymaga jednakże bardzo ostrożnej i indywidualnej kwalifikacji chorego różnicującej przyczyny nietrzymania stolca.

Celem pracy była ocena leczenia chorych z nietrzymaniem stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych.

Materiał i metodyka. Traktując pobudzanie nerwów krzyżowych, jako nową technikę leczenia, w naszej klinice wykonano trzy pierwsze zabiegi u chorych z nietrzymaniem stolca. Dotyczyły one chorej nr 1 – po urazowym uszkodzeniu zwieraczy odbytu (wiek 34 lata), chorej nr 2 z idiopatycznym nietrzymaniem stolca (41 lat) oraz chorej nr 3 z jatrogennym uszkodzeniem kompleksu zwieraczy odbytu po zabiegu Milligana i Morgana (66 lat). Chorym zastosowano dwuetapowy system leczenia operacyjnego. Wszystkim pacjentkom wszczepiono początkowo czasową, zewnętrzną stymulację nerwów krzyżowych, a w okresie późniejszym (po 2-3-tygodniowym potwierdzeniu wyniku zabiegu) ostateczną elektrodę stymulującą wraz z rozrusznikiem umieszczanym w tkance podskórnej nad prawym talerzem biodrowym. Każdorazowo, śródoperacyjnie weryfikowano manometrycznie efekt impulsacji nerwów krzyżowych.

Wyniki. W pracy przedstawiono przed- i pooperacyjne wyniki wskazujące na ewidentną poprawę stanu klinicznego chorych, a zobiektywizowane kompleksem badań psychologicznych i manometrycznych.

Wnioski. Wstępne doświadczenia kliniczne wskazują, iż stymulacja nerwów krzyżowych jest doskonałą metodą leczenia nietrzymania stolca i może być metodą alternatywną w stosunku do dynamicznej gracyloplastyki. Wymaga jednakże wszechstronnej i bardzo wnikliwej kwalifikacji chorego, różnicującej przyczyny nietrzymania stolca.

Słowa kluczowe: nietrzymanie stolca, leczenie operacyjne, stymulacja nerwów krzyżowych, rozrusznik Medtronic Sacral nerve stimulation (SNS) has become a widely used treatment method for patients with fecal incontinence, and almost complete urine incontinence. Extensive loss of sphincter function may be repaired in selected patients either by gracilis muscle transposition or the SNS method. Both methods apply the implantation of a permanent stimulator to the gracilis muscle (graciloplasty) or sacral nerves (SNS). SNS requires individual patient qualification and careful analysis of the cause of fecal incontinence.

Aim of the study was the evaluation of the sacral nerve stimulation in treatment of patients with fecal incontinence.

786

H. Rosen i wsp.

Material and methods. We performed SNS in three patients with fecal incontinence: 1 woman (patient 1 – aged 34 years) with obstetric trauma, one (patient 2 – aged 41 years) with idiopathic incontinency, and one (patient 3 – aged 66 years) following surgical injury after repeated Milligan-Morgan operations due to hemorrhoids. Patients underwent a two-step operation with temporary external sacral nerve stimulation (step one), and implantation of a permanent stimulator after clinical verification of the effect (step two), 2-3 weeks later. The sacral stimulator was placed in subcutaneous tissue in the right lower abdominal region. In order to verify the effect of sacral neurostimulation we performed continuous anorectal manometry, intraoperatively.

Results. Pre- and postoperative manometry, as well as psychological examinations demonstrated improvement in anal pressure and functional symptoms in all our patients with fecal incontinence.

Conclusions. Initial experience with SNS suggests that neuromodulation can be considered as promising treatment in patients with fecal incontinence and could be an alternative to dynamic graciloplasty.

However, it requires careful selection of patients differentiating causes of stool incontinence.

Key words: fecal incontinence, surgery, sacral nerve stimulation, Medtronic stimulator

Nietrzymanie stolca dotyczy ok. 2% populacji dorosłych, w tym blisko 50% chorych przewlekle, wymagających opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych (1, 2). Problem ten wiąże się z poważnymi zaburzeniami na poziomie fizjologicznym, mającymi negatywne konsekwencje w sferze funkcjonowania psychospołecznego. Następstwa tych zaburzeń prowadzą do niekorzystnych zmian w życiu codziennym: zawodowym, rodzinnym, towarzyskim. Często stanowią przyczynę wycofywania się z kontaktów społecznych. Nie wszyscy pacjenci cierpiący z powodu nietrzymania stolca mają świadomość, iż objawy te można leczyć. W większości chorzy ci mogą być leczeni z szansą na poprawę – redukcje lub zniesienie objawów nietrzymania. Fakt ten jak dotychczas nie został w sposób wystarczający wyjaśniony zarówno w środowisku medycznym, jak i w społeczeństwie.

Jednak ze względu na różnorodność przyczyn nietrzymania stolca, trudno o optymalny sposób podejścia leczniczego. Istotną sprawą jest kwestia kompleksowej diagnostyki przyczyn nietrzymania i w zależności od jej wyników dostosowania odpowiednich metod terapeutycznych.

Nietrzymanie stolca zostało zdefiniowane jako niekontrolowane oddawanie stolca w okresie przynajmniej miesiąca. Dodatkowym objawem jest niekontrolowane oddawanie gazów.

Natomiast oddawanie gazów bez dodatkowego wydzielania treści kałowej nie wyczerpuje powyższej definicji, chociaż samo w sobie, poprzez obniżenie jakości życia, może być wskazaniem do leczenia operacyjnego (2, 3, 4).

Przyczyny wywołujące objawy nietrzymania stolca przedstawiono w tab. 1.

Fecal incontinence (FI) occurs in about 2% of the adult population and in nearly 50% of adults with chronic diseases who require nursing care at home (1, 2). Fecal incontinence is associated with serious physiological disorders and implications in this area. It causes changes in normal daily and professional activities and has an effect on the quality of social interrelations. Not all of patients know that fecal incontinence can be treated. Symptoms can be reduced and fecal continence can be completely restored. Due to the variety of fecal incontinence causes none of the methods seems ideal. In order to achieve the therapeutical effect, the most important factor is complex diagnostics and selection of the most adequate treatment method. Fecal incontinence has been defined as recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 1 month. Another symptom is uncontrolled release of gas, although when without accompanying uncontrolled release of liquid stool it does not constitute fecal incontinence. However, the decreased quality of life of such patients makes them good candidates towards surgery (tab. 1) (2, 3, 4).

Diagnostic, clinical, and physical investigations of patients with fecal incontinence should be supplemented by modern visualizing endoscopic and ultrasound examinations, as well as standarized digital anal manometric records of the anal canal basal pressure (tab. 2).

Patients’ qualification towards surgery is based on anal canal pressure manometry, evaluation of anal functions and anatomy, thickness of sphincter muscles, and physiological patient condition. There also exist other factors that

Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych

787

Tabela 1. Przyczyny występowania nietrzymania stolca Table 1. The causes of FI Przyczyna / Cause of fecal incontinence Spina bifida / spina bifida Uszkodzenie urazowe rdzenia kręgowego / spinal cord traumatic damage Stwardnienie rozsiane / sclerosis multiplex (SM) Cukrzyca / diabetes mellitus Zespół jelita nadwrażliwego / irritable Bowel Syndrome (IBS) Uszkodzenie zwieraczy w wyniku urazu okołoporodowego / anal sphincters perinatal damage Uszkodzenie zwieraczy w wyniku gwałtu lub urazu mechanicznego / anal sphincters damage due to violation or mechanical injury

W diagnostyce mechanizmów nietrzymania stolca należy uwzględnić badania podmiotowe oraz przedmiotowe, uzupełnione o nowoczesne metody wizualizacyjne endoskopowe i ultrasonograficzne, jak również oparte na standaryzowanym, manometrycznym cyfrowym zapisie wartości ciśnienia podstawowego w kanale odbytniczym. Tabela 2 przedstawia podstawowe metody diagnostyki nietrzymania stolca.

Zasady kwalifikacji do leczenia oparte są na manometrycznej ocenie ciśnień w obrębie zwieraczy odbytu, określeniu funkcjonowania i budowie anatomicznej odbytu i odbytnicy, w tym ocenie grubości mięśni zwieraczy odbytu oraz ocenie stanu psychicznego chorego. Do istotnych należą czynniki dodatkowe mogące mieć wpływ na przebieg leczenia operacyjnego, rehabilitację pooperacyjną czy możliwość właściwego, efektywnego przebiegu zachowawczych, behawioralnych metod leczenia (biofeedback – biologiczne sprzężenie zwrotne; trening z zastosowaniem stymulatora wisceralnego – barostat), stawiających przed pacjentem szereg wymagań związanych z długofalowym postępowaniem terapeutycznym. Do czynników tych należy zaliczyć: – poziom intelektualny pacjenta, – stan psychiczny, – odpowiednio silną motywację do współpracy w trakcie leczenia, – odpowiedź na leczenia farmakologiczne (biegunek lub zaparć), – czynność zwieraczy podczas badania przedmiotowego (fizykalnego).

W zależności od stopnia nietrzymania stolca i patogenezy objawów, przyjęte są współcześnie różne metody oddziaływań terapeutycznych – od ćwiczeń czynnościowych po przeszczepienie mięśni połączone ze stymulacją

Częstość występowania / Frequency 60-80% 27-75% 51% 20% 20% 1-2% 1-2%

have an effect on the course of surgical treatment, postoperative rehabilitation or outcome of biofeedback therapy, and training with a visceral stimulator – barostat. The most important of these factors include: – intellectual patient condition, – physiological condition, – motivation towards co-operation during therapy, – understanding the necessity of long-term therapy, – side-effects of treatment (diarrhea or constipation), – sphincter functions during physical examination.

Different therapeutical methods are used to treat FI from functional exercises to muscle transposition with temporary external or definitive permanent electrodes, being related to the degree of the disease and pathogenesis of symptoms (tab. 3).

MATERIAL AND METHODS Three female patients with fecal incontinence underwent sacral nerve stimulation at the I-st Department of General and GI Surgery, Jagiellonian University in Kraków between November 2001 and February 2002 in collaboration with professor Harald Rosen from the Danube Hospital in Vienna. Procedures were performed in two phases. During the first phase a temporary electrode for external sacral nerve stimulation was positioned subcutaneously, and if there was a positive response the electrodes and stimulator were implanted during the second phase.

Two patients underwent both phases of sacral nerve stimulation, while the third one only the first phase.

788

H. Rosen i wsp.

Tabela 2. Podstawowe metody diagnostyki nietrzymania stolca Table. 2. Diagnostic methods used in fecal incontinence patients

Rodzaj badania / Type of examination Badanie kliniczne / clinical examination Badanie endoskopowe / lower gastrointestinal endoscopy Badanie manometryczne / manometric examination Ultrasonografia endorektalna / endorectal ultrasonography

Aparatura / Equipment

– sztywny anoskop i rektoskop (Storz ) / rigid anoscope and rectoscope (Storz) – giętki sigmoideoskop (Pentax 35 GE) / rlexible sigmoidoscope (Pentax 35 GE) – system Synectics-Medtronic, sonda / Synectics-Medtronic Computer Software System – Castella / man ometric Castell catheter – aparat Hitachi 7 MHz / USG Hitachi 7 MHz – sonda endorektalna / endorectal catheter

elektryczną rozrusznikiem czasowym (zewnętrznym) lub ostatecznym (definitywnym – wewnętrznym) (tab. 3).

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od listopada 2001 do lutego 2002 r. w I Katedrze Chirurgii Ogólnej UJ w Krakowie we współpracy z prof. Haraldem Rosenem z Wiedeńskiego Szpitala Klinicznego, u 3 chorych wykonano zabiegi sposobem neuromodulacji nerwów krzyżowych (w dwóch przypadkach przeprowadzono ostateczne zabiegi dwuetapowe, w jednym – wstępny zabieg pierwszego etapu). W pierwszym etapie dokonywano wszczepienia czasowej elektrody do stymulacji zewnętrznej. Po pozytywnej odpowiedzi ze strony układu zwieraczowego przeprowadzano dru-

During all operations we used equipment, electrodes, and software manufactured by Medtronic and Synectics.

Patient characteristics, indications for surgery and treatment methods are summarized below.

Patient K.E. (P1): aged – 36 years,1994 – perinatal anal sphincters damage, 1997 – repair surgery – laparotomy and rectopexy, 1998 – segmental sigmoid and rectum excision Complete gas and fecal incontinence persisted since the perinatal injury of anal sphincters. Preoperative anal manometry demonstrated a basal pressure of 20 mm Hg and squeeze pressure of 28 mm Hg. Preoperative ultrasound examination of anal sphincters did not reveal morphological defects of the external anal sphincter.

Tabela 3. Możliwości terapeutyczne w zależności od przyczyn i rozległości uszkodzenia układu zwieraczowego Table. 3. Therapeutical options related to the degree of anal sphincter dysfunction Metoda leczenia / Methods of treatment Biofeedback

Stymulacja wisceralna / visceral stimulation (barostat)

Sfinkteroplastyka i rekonstrukcja przepony miedniczej / sphincteroplasty or pelvic diaphragm reconstruction Transpozycja mięśnia z wszczepieniem stymulatora elektrycznego (gracyloplastyka dynamiczna) / gracilli muscle transposition with implantation of a stimulator (dynamic graciloplasty) Elektrostymulacja (stymulacja nerwów krzyżowych) / electrostimulation (sacral nerve stimulation)

Wskazania / Indications – osłabienie czynności zwieracza zewnętrznego w wyniku uszkodzenia nerwu sromowego (n. pudendus) / lower functions of the external sphincter caused by pudendal nerve injury – uszkodzenie nerwowych włókien doprowadzających / damage of afferent nerve fibers – zmniejszenie podatności odbytnicy na rozciąganie (compliance) / lowered rectal compliance – zwiększenie wrażliwości odbytnicy / hypersensitivity of rectum – zaburzona koordynacja pracy zwieraczy odbytu / disturbed coordination of anal sphincters functions and pelvic muscles – okołoporodowe uszkodzenie zwieraczy / perinatal anal sphincters damage – pourazowe rozległe uszkodzenie lub zniszczenie przepony miedniczej i zwieraczy odbytu / post-traumatic severe damage of the pelvis diaphragm and anal sphincters

– zaburzenia neurogenne / neurogenic disturbances

Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych

gi etap zabiegu polegający na wprowadzeniu elektrody ostatecznej oraz rozrusznika w powłoki jamy brzusznej. W trakcie zabiegu wykorzystano aparaturę, elektrody oraz oprogramowanie komputerowe firmy Synectics. Opis przebiegu choroby, zasady kwalifikacji do leczenia oraz przebieg leczenia poszczególnych chorych przedstawiono poniżej: Chora K.E., l. 34 (P1): 1994 r. – okołoporodowe uszkodzenie zwieraczy odbytu, 1997 r. – następowa operacja naprawcza – laporotomia i podwieszenie odbytnicy (rektopeksja), 1998 r.

– odcinkowa resekcja esicy i odbytnicy z powodu niedrożności.

Od momentu uszkodzenia okołoporodowego, pomimo wykonanych zabiegów chirurgicznych, utrzymywało się całkowite nietrzymanie gazów i stolca. Wynik przedoperacyjnego badania manometrycznego: ciśnienie podstawowe 20 mm Hg, ciśnienie wspomagane 28 mm Hg. Wynik przedoperacyjnego ultrasonograficznego badania zwieraczy nie wskazywał na morfologiczne uszkodzenia w zakresie zwieracza zewnętrznego.

Leczenie operacyjne: Etap I – wszczepienie elektrody ostatecznej w otwór krzyżowy S3 po stronie prawej.

Wszczepienie elektrody do stymulacji czasowej stymulatorem zewnętrznym S3 po stronie lewej.

Etap II – wszczepienie stymulatora w powłoki brzuszne i usunięcie elektrod zewnętrznych.

Chora S.E., l. 41 (P2): 1995 r. – wysiłkowe nietrzymanie stolca bez uchwytnej przyczyny, całkowity brak kontroli nad oddawaniem gazów, 1999 r. – usunięcie macicy z powodu mięśniaków, 2002 r. – laparotomia i podwieszenie odbytnicy z powodu nietrzymania stolca.

Objawy nietrzymania stolca utrzymywały się do momentu rozpoczęcia leczenia. Wynik przedoperacyjnego badania manometrycznego: średnie ciśnienie podstawowe 29 mm Hg, wspomagane 39 mm Hg. Wynik przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego zwieraczy wykazał zachowanie integralności struktury ich na pełnym obwodzie.

Leczenie operacyjne: Etap I – wszczepienie elektrody czasowej na poziomie S3 po stronie lewej.

Etap II – wszczepienie elektrody ostatecznej na poziomie S3 po stronie prawej i połączenie z wszczepionym rozrusznikiem w powłokach brzusznych.

789

Surgical procedure: Phase I – the definitive electrode for sacral nerve stimulation was implanted in the right S3 foramen and the electrode for temporary external stimulation was positioned in the left S3 foramen.

Phase II – implantation of a stimulator and removal of the external electrodes.

Patient S.E. (P2): aged – 41 years, 1995 – idiopathic fecal incontinence, complete gas incontinence, 1999 – hysterectomy due to uterine myoma, 2002 – laparotomy and rectopexy due to fecal incontinence.

Fecal incontinence symptoms persisted until the beginning of treatment. Preoperative anal manometry demonstrated a mean basal pressure of 29 mm Hg and squeeze pressure of 39 mm Hg. Preoperative ultrasound examination of anal sphincters did not reveal any defects.

Surgical procedure: Phase I – implantation of the temporary electrode in the left S3 foramen.

Phase II – positioning of the definitive electrode in the right S3 and connecting it to the implanted stimulator.

Patient K.A. (P3): aged – 66 years, 1994 – Milligan-Morgan hemorrhoidectomy.

Fecal incontinence and uncontrolled gas release persisted until surgical treatment (hemorrhoidectomy). Preoperative anal manometry demonstrated a mean basal pressure of 36 mm Hg and squeeze pressure – 42 mm Hg. Preoperative ultrasound examination of anal sphincters did not reveal structural defects.

Phase I – implantation of two external electrodes at the level of the left S3 and S4 foramina. Currently the patient is being prepared for the second phase of surgery.

SURGICAL TECHNIQUE With the patient in the prone position hip joints flex and thighs widely separated, the sacral foramina S2, S3, and S4 were found and punctured with special foramen needles (Medtronic – model 041829) and connected to the external stimulator (fig. 1, 2).

Functions of anal sphincter and muscular response of the pelvic floor were evaluated visually before and after stimulation at the level of S2 and S3 (fig. 3).

During the procedure anal manometry pressure profile was continuously monitored, in

790

H. Rosen i wsp.

Chora K.A., l. 66 (P3): 1994 r. – zabieg wycięcia żylaków odbytu metodą Milligana i Morgana.

Objawy nietrzymania stolca i niekontrolowanego oddawania gazów utrzymywały się stale od momentu leczenia chirurgicznego (hemoroidektomia). Wynik przedoperacyjnego badania manometrycznego: średnie ciśnienie podstawowe 36 mm Hg, ciśnienie wspomagane 42 mm Hg. Wynik przedoperacyjnej ultrasonografii zwieraczy nie wykazał cech ich strukturalnego uszkodzenia.

Leczenie operacyjne: Etap I – wszczepienie dwóch elektrod zewnętrznych na poziomie S3 i S4 po stronie lewej. Chora w chwili obecnej jest przygotowywana do definitywnego leczenia w II etapie.

order to identify the optimal site for sacral nerve stimulation (fig. 4, 5).

In order to position the definitive implant, an incision was made through the layer of subcutaneous tissue along the median line, and the needle localized in the successfully tested sacral foramen. The fascia was cut and the electrode (Medtronic, model 3080) inserted into the sacral foramen canal and fixed to fascia (fig. 6).

The leads were tunnelled through the layer of subcutaneous tissue to a pocket in the right lower quadrant of the abdomen, where the stimulator was placed (Medtronic model 7495 InterStim) (fig. 7, 8).

Subcutaneous tissue and skin were sutured in layers and the gentamycin sponge was left-

TECHNIKA OPERACYJNA Pacjent zostaje ułożony w pozycji na brzuchu z rozstawieniem kończyn zgiętych w stawach biodrowych oraz rozciągnięciem pośladków celem odsłonięcia okolicy odbytu. Po zlokalizowaniu otworów krzyżowych wykonywane są nakłucia odpowiednimi igłami (Medtronic – model 041829 foramen needel) w pozycje S2, S3 i S4 oraz dokonuje się chwilowego połączenia ze stymulatorem zewnętrznym (ryc. 1, 2).

Obserwuje się momenty skurczu zwieracza odbytu i przepony miedniczej przed i po stymulacji na poziomie S2 i S3 (ryc. 3).

Podczas zabiegu prowadzony jest ciągły, cyfrowy zapis wartości profilu ciśnieniowego (ma-

Ryc. 2. Próbna stymulacja nerwów krzyżowych na kolejnych poziomach S2, S3 i S4 Fig. 2. Test sacral nerve stimulation on different levels of the S2, S3 and S4

Ryc. 1. Lokalizacja otworów krzyżowych i wkłucie kolejno trzech igieł Medtronic Fig. 1. Localization of the foramina and insertion of three Medtronic needles

Ryc. 3. Efekt skurczu zwieracza odbytu i przepony miedniczej po stymulacji na poziomie S2 i S3 Fig. 3. The spasm of anal sphincter and pelvic diaphragm at the level of the S2 and S3

Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych

nometria śródoperacyjna), co pozwala na zlokalizowanie miejsca dla optymalnej (najefektywniejszej) stymulacji nerwów krzyżowych (ryc. 4 i 5).

Wszczepienie elektrody ostatecznej dokonuje się po nacięciu podłużnym skóry, tkanki podskórnej w linii pośrodkowej, a następnie zlokalizowaniu wkłutej igły w wybranym otworze krzyżowym. Po przecięciu powięzi wprowadza się elektrodę (Medtronic model 3080) w kanał otworu krzyżowego, a następnie przyszywa do powięzi (ryc. 6).

Po wykonaniu tunelizacji w tkance podskórnej, przeprowadza się przewody łączące do wytworzonej przestrzeni w tkance podskórnej prawego podbrzusza (cięcie skośne lub pionowe), w której umieszcza się rozrusznik (Medtronic model 7495 InterStim) (ryc. 7 i 8).

Tkankę podskórną i skórę zamyka się warstwowo z pozostawieniem gąbki gentamycynowej. Rezultat pracy rozrusznika kontroluje się wizualizując skurcz przepony miedniczej oraz samego zwieracza, co zostaje obiektywnie potwierdzone w zapisie manometrycznym.

791

over. Neurostimulation was controlled visually by monitoring pelvic diaphragm and anal sphincter contractions. Results were verified by intraoperative anal manometry.

RESULTS Our patients treated by means sacral nerve stimulation were followed-up on an outpatient basis, including regular consultations, manometric studies, psychological tests, and transanal ultrasonography. Additionally, patients could consult the operating surgeon any time by phone.

WYNIKI Wszystkie chore po zabiegu poddawane były systematycznym badaniom kontrolnym zarówno w czasie wizyt lekarskich, jak i obiektywnych kontroli manometrycznych, psychologicznych i ultrasonograficznych (ultrasonografia przezodbytnicza). Każda z pacjentek ma możliwość całodobowego kontaktu telefonicznego

Ryc. 5. Obraz monitora komputerowego w trakcie ciągłego zapisu śródoperacyjnego Fig. 5. Intraoperative continuous manometry recording on the monitor

Ryc. 4. Ciągły, cyfrowy zapis wartości profilu ciśnieniowego (manometria śródoperacyjna) – w kanale odbytniczym widoczna wprowadzona sonda manometryczna Fig. 4. Continuous digital record of the pressure profile (intraoperative manometry) – visible manometric probe in the annal canal

Ryc. 6. Preparowanie i lokalizacja wprowadzonej w otwór krzyżowy wybranej igły oraz wprowadzenie elektrody ostatecznej Fig. 6. Preparation and localization of the needle in the foramen and implanting definitive electrode

792

H. Rosen i wsp.

Ryc. 7. Po tunelizacji tkanki podskórnej przeprowadza się przewody łączące nad okolicę prawego podbrzusza Fig. 7. Connecting leads tunnelled through the layer of subcutaneous tissue to the right hypogastric area

Ryc. 8. Rozrusznik INTERSTIM wszywany podskórnie w rejon prawego podbrzusza Fig. 8. INTERSTIM stimulator fixed subcutaneously in the right hypogastric area

z lekarzem operującym w razie zaistnienia takiej konieczności. W tab. 4 przedstawiono przebieg stymulacji pooperacyjnej oraz wyniki badań manometrycznych.

Przebieg leczenia u chorych był niepowikłany. Jedyne dolegliwości zgłaszane w okresie pooperacyjnym dotyczyły odczuwania mrowienia w okolicy kroczowej oraz bólu w kończynie dolnej po stronie wszczepionej elektrody. Wyniki czynnościowe były różne u poszczególnych chorych.

U pacjentki P1 nie uzyskano jednoznacznej poprawy czynności zwieraczy w okresie pierwszych 6 tygodni obserwacji. Dokonywano zwiększenia poziomu stymulacji po kolejnych wizytach w odstępach 14-dniowych. Ostatnie pomia-

Table 4. demonstrates results of postoperative stimulation and anal manometry records.

The postoperative course proved uneventful. Minor postoperative complaints, included twitching contractions in the perianal area and pain in the leg on the side of the implanted electrode. Functional test results varied between patients.

In one patient (P1) no definite improvement of anal sphincter functions was obtained during the first 6 weeks after surgery. The stimulation level gradually increased every 14-day intervals. Final manometry records have shown improved sphincter functions.

In the second patient (P2), manometry records and subjective evaluation reflected

Tabela 4. Przebieg stymulacji pooperacyjnej oraz wyniki badań manometrycznych Table. 4. Results of postoperative stimulation and anal manometry Okres po zabiegu / Follow-up Amplituda stymulacji / amplitude of stimulation (V) Ciśnienie – on / pressure – on (mm Hg) Ciśnienie – off/ pressure – off (mm Hg) Amplituda stymulacji / amplitude of stimulation (V) Ciśnienie – on / pressure – on (mm Hg) Ciśnienie – off/ pressure – off (mm Hg) Amplituda stymulacji / amplitude of stimulation (V) Ciśnienie – on / pressure – on (mm Hg) Ciśnienie – off/ pressure – off (mm Hg)

Pierwsza doba / Pierwszy tydzień / Pierwszy miesiąc / 24 hours One week One month Chora P1 / Patient P1 2 2,2 2,4 32 27 20 22 Chora P2 / Patient P2 0,8 1,1 32 40 86 92 Chora P3 / Patient P3 1 2 118 72

117 80

Dwa miesiące / Two months 3,0

23 20

20 42

1,3

–

52 85

– –

2,2

–

122 78

– –

793

Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych

ry badań manometrycznych wykazały wzrost czynnościowych funkcji zwieracza.

Pacjentka P2 po okresie stymulacji czasowej i wszczepieniu rozrusznika ostatecznego wykazuje zarówno w badaniach manometrycznych, jak i ocenie subiektywnej poprawę czynności z cechami pełnego trzymania stolca i gazów.

Pacjentka P3 w okresie stymulacji czasowej wykazuje cechy pełnego trzymania zwieraczy z kontrolowanym oddawaniem stolca oraz gazów.

W ocenie psychologicznej posłużono się skalą oceny stopnia nietrzymania stolca MOS-20 Wexnera (6), skalą poziomu Lęku – STAI Spielbergera (7), Skalą Samooceny Depresji Zunga – SDS (8), Skalą Poczucia Wartości Własnej Rosenberga (SR) oraz Skalą Oceny Jakości Życia w Nietrzymaniu Stolca – FIQL Rockwooda (9).

W tab. 5 przedstawiono dynamikę zamian jakości życia, jakie nastąpiły u pacjentek w okresie do dwóch miesięcy po zabiegu, w porównaniu z okresem przedzabiegowym.

U pacjentek, które uzyskały poprawę objawową po zabiegu, w sposób wyraźny i znaczący nastąpiła poprawa jakości życia zarówno w zakresie stylu życia, radzeniu sobie, jak i samospostrzeganiu. Obniżeniu uległy symptomy

improvement of anal sphincter functions with features of complete fecal and gas continence after temporary stimulation and stimulator implantation.

In the third patient (P3), complete fecal and gas continence was restored during temporary stimulation.

Treatment results were evaluated using physiological tests, such as: Wexner’s Fecal Incontinence Scale MOS-20 (6), Spielberg’s STAI Anxiety Scale (7), Zung’s SDS Self-rated Depression Scale (8), Rosenberg’s SR Self-esteem Scale, and Rockewood’s Fecal Incontinence Quality of Life Scale (9).

Table 5 presents dynamic changes in the quality of life of patients with fecal incontinence, 2-4 months postoperatively, in comparison to their preoperative condition.

Meaningful improvement of quality of life related to life-style, coping abilities and selfperception was observed in patients who benefited from the surgical procedure. Also, depression symptoms and embarrassment related to the disease decreased.

In Wexner’s scale of Fecal Incontinence MOS-20, scores indicated decrease or complete release of fecal incontinence symptoms (tab. 6).

None of the patients reported anxiety 2 months after surgery, and all patients scored

Tabela 5. Skala jakości życia w nietrzymaniu stolca Table 5. Fecal Incontinence Quality of Life Scale Przed etapem I / Before phase I Podskala / subscale P1 P2 P3 Podskala / subscale P1 P2 P3 Podskala / subscale P1 P2 P3 Podskala / subscale P1 P2 P3 P1 P2 P3

1,0 1,7 1,7 1,0 1,6 1,9 1,0 1,6 1,4 1,0 1,3 1,7 1,0 1,7 1,7

2 tygodnie po etapie I / 2 weeks after phase I

Przed etapem II / Before phase II

2 tygodnie po etapie II / 2 weeks after phase II

Styl życia / Live style – 1,0 – – 1,5 2,6 4,0 – – Radzenie sobie / zachowanie / Coping / behavior – 1,0 – – 2,4 2,7 4,0 – – Depresja / samospostrzeganie / Depression / self perception – 1,0 – – 1,4 2,6 4,0 – – Zawstydzenie / poczucie skrępowania / Embarrassment – 1,0 – – 2,6 2,3 4,0 – – Wynik ogólny / Total score – 1,0 – – 1,9 2,6 4,0 – –

2 miesiące po etapie II / 2 months after phase II 1,2 2,8 – 1,0 2,8 – 1,3 2,8 – 1,0 2,6 – 1,1 2,6 –

794

H. Rosen i wsp.

depresyjne, zmniejszyło się poczucie skrępowania.

W skali nietrzymania MOS-20 Wexnera wszystkie pacjentki uzyskały wynik wskazujący na zmniejszenie się lub zniesienie objawów nietrzymania stolca. Ilustruje to tab. 6.

Wszystkie pacjentki w dwa miesiące po zabiegu nie przejawiały objawów lękowych. W skali Poczucia Wartości Własnej Rosenberga odnotowano u wszystkich operowanych wzrost samooceny i poczucia wartości.

OMÓWIENIE Nietrzymanie stolca powstałe w wyniku morfologicznych zmian w zakresie zwieracza odbytu może być diagnozowane w sposób dokładny z zastosowaniem technik manometrii cyfrowej oraz ultrasonografii i endoskopii. Niezmiernie ważnym elementem diagnostycznym jest dokładna ocena psychologiczna chorego kwalifikowanego do ewentualnego leczenia zabiegowego. Tylko taka wielostronna diagnostyka pozwala na dokonanie wyboru optymalnej metody leczenia, w tym techniki naprawczej behawioralnej oraz technik operacyjnych z zastąpieniem uszkodzonych zwieraczy tkankami pochodzącymi z organizmu pacjenta i materiałami obcymi (4, 5). Dotychczas stosowane naprawcze techniki operacyjne w leczeniu nietrzymania stolca nie przyniosły satysfakcjonujących rezultatów, jeżeli chodzi o efekty czynnościowe. Opcja lecznicza, polegająca na stymulacji mięśni zwieraczy odbytu oraz przepony miedniczej, poprzez wprowadzenie elektrod do stymulacji elektrycznej, może zmienić ten stan rzeczy. Jednak z uwagi na możliwość przemieszczenia elektrod, niebezpieczeństwo infekcji oraz włóknienia w miejscu wszczepienia elektrod, technika ta wykazuje spore ograniczenia (3, 5). Technika elektrostymulacji nerwów obwodowych zwieraczy odbytu wywodzi się z urologii – leczenia nietrzymania moczu.

Wydaje się być obiecującą techniką do zastosowania w zakresie proktologii w leczeniu nietrzymania stolca (6). Ciągła stymulacja nerwów

self-perception and self-esteem higher on the Rosenberg scale.

DISCUSSION Fecal incontinence caused by morphological defects of the anal sphincter can be adequately diagnosed using digital manometry, ultrasonography and endoscopic methods. Psychological support of patients qualified for surgical treatment also seems valuable. Complex diagnostics facilitates selection of the optimal treatment method with either behavioural or surgical methods, supplemented by autologous or artificial material (4, 5).

Repair methods used thus far, have not brought about satisfying results in the treatment of fecal incontinence. Better outcomes can be expected with the use of the option of anal sphincter and pelvic floor muscles stimulation by means of implanted electrodes. However, there exist limitations of this method related to the possible migration of implanted electrodes, infections and fibrous tissue reaction at the site of implant (3, 5). The technique was first reported in urology, where it had been used for the treatment of urinary incontinence, and it seemed to be a promising option in the treatment of patients with fecal incontinence (6). Permanent sacral nerve stimulation was used at our Department of Surgery in November 2001 in three patients.

Causes of fecal incontinence varied. During phase I treatment, patients underwent temporary stimulation using external stimulation and a positive response with reduction or complete release of fecal incontinence symptoms was obtained. These positive outcomes were reflected by anal manometric records and increased pressure profile in this area, Two patients underwent phase II surgery with the implantation of permanent electrodes and a subcutaneous stimulator. The third patient with successful results of temporary external stimulation will soon undergo stimulator implantation.

Tabela 6. Skala oceny stopnia nietrzymania stolca MOS-20 Wexnera Table 6. Wexner’s Scale of Fecal Incontinence P1 P2 P3

12 8 10

Skala nietrzymania stolca / Fecal incontinence scale – 10 8 – 7 3 0 – –

8 2 –

Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych

krzyżowych, jako opcja terapeutyczna w leczeniu nietrzymania stolca, została wprowadzona w I Katedrze Chirurgii CM UJ w listopadzie 2001 r. Leczeniem objęto trzy pacjentki z różnymi etiologicznie przyczynami nietrzymania. W etapie I wykonano czasową stymulację z zastosowaniem rozrusznika zewnętrznego.

Uzyskano pozytywny wynik czynnościowy – redukcję lub zniesienie objawów nietrzymania.

Wyniki te znalazły odzwierciedlenie w badaniu manometrycznym, które wykazało obiektywnie wzrost poziomu ciśnień w kanale odbytniczym, co potwierdzono wielostronnymi badaniami i testami psychologicznymi. Etap II zabiegu przeprowadzono u dwóch pacjentek. Dokonano wszczepienia elektrody do elektrostymulacji stałej z rozrusznikiem wewnętrznym wprowadzonym do powłok brzucha. Trzecia z pacjentek, wobec bardzo dobrego wyniku stymulacji czasowej zewnętrznej, została zakwalifikowana do wszczepienia stymulatora w najbliższym okresie.

U chorej P1 nie uzyskano do tej pory oczekiwanego rezultatu terapeutycznego, mimo wszczepienia elektrostymulatora oraz elektrody. Istnieją dwie podstawowe przyczyny odpowiedzialne za dotychczasowy brak wyniku leczenia. Pierwsza, to wcześniejsze uszkodzenie strukturalne zwieracza odbytu oraz fakt przejścia kilku nieudanych zabiegów naprawczych zarówno w systemie zwieraczowym, jak i okrężnicy oraz odbytnicy. Drugą istotną przyczyną jest zły stan psychofizyczny chorej, leczonej jak dotychczas bezskutecznie od kilku lat. Wpłynęło to w niekorzystny sposób na współpracę ze strony pacjentki w okresie pooperacyjnym.

Oczekiwany efekt terapeutyczny nie wystąpił bezpośrednio w okresie pozabiegowym. W związku z tym u chorej dokonywano stopniowego zmieniania parametrów pracy rozrusznika w odstępach 14-dniowych. Wzrost ciśnień w kanale odbytniczym uzyskano dopiero podczas siódmego tygodnia obserwacji. W badaniu radiologicznym zweryfikowano prawidłowe położenie elektrody. Sprawdzono funkcjonowanie połączeń i rozrusznika. Prowadzona jest kontynuacja leczenia.

U pacjentki P2 uzyskano efekt terapeutyczny, widoczny w badaniu manometrycznym i w ocenie psychometrycznej. Pacjentka ta uzyskała możliwość powrotu do normalnej aktywności życiowej bez ograniczeń wynikających z zaburzonej czynności zwieraczy. W ocenie wyniku należy zwrócić uwagę na fakt, że elemen-

795

Patient P1 failed to achieve the therapeutical effect after stimulator and electrode implantation due to earlier structural injury of the anal sphincter and a number of repair operations on anal sphincters, colon and rectum. The second case consisted in the patients poor psychophysical condition related to unsuccessful operations during the past years, which influenced the postoperative co-operation with the patient. In this case stimulation parameters were changed every 14-day intervals, and eventually anal canal pressure increased after 7 weeks. Positioning of the electrode was controlled by X-ray, and connections between electrodes and stimulator were checked. The patient is being followed-up.

In patient P2 the therapeutical effect was reflected by anal manometry and psychometric tests. The patient was able to resume normal daily activities. The therapeutical effect could be achieved due to lack of structural injury of anal and pelvis diaphragm muscles.

In patient P3 complete fecal and gas continence were restored after temporary electrode stimulation despite structural defect of anal sphincters. Presently, the patient is prepared for phase II treatment. Patients reported only minor side effects of therapy, such as temporary low intensity pain in the leg on the side of the implanted electrode and related to the level of stimulation. Symptoms disappeared when stimulation was interrupted or its amplitude lowered. The most intensive pain appeared on the first day after the beginning of stimulation.

No other side effects were observed.

In two patients psychosocial condition improved markedly, while only slightly in P1.

These changes manifested by the reduced level of anxiety and depression, increased self-esteem and quality of life.

Sacral nerve stimulation is one of the new treatment methods for patients with fecal incontinence. This method, as well as dynamic graciloplasty can be used in patients who had not benefited from conservative therapy.

Electrostimulation can be applied to patients with extensive defects of external and internal sphincter functions, refractory to modern standard treatment methods (10). Initial experience with SNS and dynamic graciloplasty suggest that both options can be a therapeutical alternative to standard operations.

796

H. Rosen i wsp.

tem pozwalającym na tak dobry rezultat leczenia był brak uszkodzenia strukturalnego mięśni zwieraczy odbytu oraz przepony miedniczej.

Pacjentka P3 po założeniu elektrody czasowej uzyskała powrót pełnej zdolności trzymania stolca i gazów, mimo strukturalnego uszkodzenia mięśni zwieraczy odbytu. Chora przygotowywana jest do drugiego etapu leczenia.

Spośród efektów ubocznych zanotowano przejściowe, związane z poziomem stymulacji niewielkie dolegliwości bólowe w kończynie dolnej po stronie wszczepionej elektrody. Dolegliwości te wystąpiły u wszystkich pacjentek i ustępowały po wyłączeniu stymulacji oraz zmniejszeniu jej amplitudy. Największe nasilenie wrażeń bólowych towarzyszyło włączeniu stymulacji w pierwszych dobach pooperacyjnych. Nie obserwowano innych działań ubocznych. U wszystkich pacjentek nastąpiła znaczna lub niewielka (pacjentka P1) poprawa w zakresie funkcjonowania psychicznego. Przejawiało się to redukcją psychopatologicznych

objawów lęku i depresji, wzrostem poczucia wartości i ogólną poprawą jakości życia.

Przedstawiona technika operacyjna dotyczy jednej z dwóch nowych i obiecujących metod leczenia nietrzymania stolca. Zarówno dynamiczna gracyloplastyka, jak i ciągła stymulacja nerwów krzyżowych, są opcjami terapeutycznymi, które mogą być zastosowane jedynie przy braku powodzenia wcześniejszego leczenia zachowawczego. Ponieważ możliwość leczenia z zastosowaniem elektrostymulacji dotyczy zarówno chorych z rozległym, nieodwracalnym uszkodzeniem zwieraczy, jak i z funkcjonalnym deficytem zwieracza wewnętrznego i/lub zewnętrznego, pozwala to na objęcie tą formą leczenia szerokiej grupy chorych, wobec których obecne, standardowe leczenie nie przyniosło rezultatów (10). Obie techniki są obecnie wprowadzane do praktyki klinicznej, a zarówno bliskie, jak i pierwsze odległe wyniki wykazują skuteczność tych metod i stanowią obiecującą alternatywę dla klasycznych zabiegów chirurgicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Herman RM, Wałęga P, Richter P i wsp.: Dynamiczna gracyloplastyka w leczeniu nietrzymania stolca – doświadczenia własne. Przegl Lek 2001; 58: 1047-51.

2. Whitehead W, Wald A, Norton N: Treatment Options for fecal incontinence. Dis Col Rect 2001; 44: 131-44.

3. Rosen H, Urbatz C, Holzer B i wsp.: Sacral nerve stimulation as a treatment for faecal incontinence.

Gastroenterology 2001; 121: 536-41.

4. Baig M, Wexner S: Factors predictive of outcome after surgery for faecal incontinence BJS 2000; 87: 1316-30.

5. Matzel K, Stadelmaier U, Hohenfellner M i wsp.: Chronic Sacral Spinal Nerve Stimulation for fecal

Incontinence: Long-term results with foramen and cuff electrodes. Diseases Col Rect 2001; 44: 59-66.

6. Jorge JMN, Wexner SD: Etiology and managment of fecal incontinence. Dis Col Rect 1993; 36: 77-97.

7. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE: STAI manual for the state-trait anxiety inventory. Pablo Alto. Calif.: Consulting Psychologists Press; 1970.

8. Zung WWK: A self-raiting depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63-70.

9. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW i wsp.: Fecal Incontinence Quality of Life Scale. Dis Colon Rectum 2000; 43: 9-17.

10. Caldwell KP, Cook P, Flack F i wsp.: Stress incontinence in females: report on 31 cases treated by electrical implant. J Obst Gyn Br 1978; 75: 777-80.

Pracę nadesłano: 16.12.2002 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Niewydolność czynnościowa odbytu bez ewidentnych uszkodzeń anatomicznych aparatu zwieraczy stanowi dylemat terapeutyczny. W takim przypadku, w zależności od doświadczeń danego ośrodka, zastosowanie mogą znaleźć: gracyloplastyka dynamiczna, implantacja sztucznego zwieracza oraz stymulacja nerwów obwodowych lub nerwów rdzeniowych.

Functional insufficiency of the anus without evident anatomical sphincter abnormalities poses a therapeutical dilemma. In such cases, depending on the centers’ experience the following procedures can be undertaken: dynamic graciloplasty, artificial sphincter implantation, as well as spinal and peripheral nerve stimulation. Spinal nerve stimulation is the youngest

Chirurgiczne leczenie nietrzymania stolca metodą pobudzania nerwów krzyżowych

Pobudzanie nerwów rdzeniowych jest najnowszym sposobem leczenia inkontynencji.

Wprowadzają go jak dotąd nieliczne ośrodki proktologiczne. Dlatego cenną wydaje się próba przeszczepienia tej techniki terapeutycznej na grunt polski.

Leczenie nietrzymania stolca było jednym z tematów poruszonych podczas tegorocznego spotkania Polskiego Klubu Koloproktologii w Szczyrku. Owocem tych dyskusji była kolejna inicjatywa utworzenia sekcji do spraw leczenia inkontynencji w Polsce.

Celem elektrostymulacji jest zwiększenie ciśnienia zamykającego kanał odbytniczy poprzez uzyskanie skuteczniejszego skurczu mięśni zwieraczy i dna miednicy. Obserwuje się wzrost siły skurczowej dowolnej mięśni poprzecznie prążkowanych, będący wynikiem elektrotreningu prowadzącego do transformacji szybkomęczliwych włókien do włókien wolnomęczliwych, jak również będący wynikiem poprawy samych łuków odruchowych przez przewlekłą stymulację nerwów aferentnych.

Neuromodulacja odruchów krzyżowych reguluje również percepcję i kurczliwość ściany odbytnicy, może również wpływać na poprawę czynności zwieracza zewnętrznego.

Warunkiem powodzenia elektrostymulacji jest zachowany efektor, czyli integralny aparat zwieraczowy odbytu.

Przyczyną niepowodzenia elektrostymulacji nerwów krzyżowych pacjentki P1 był ubytek anatomiczny zwieraczy. Szkoda, że nie został precyzyjnie określony przez Autorów pracy. Poporodowe uszkodzenia aparatu zwieraczowego są dobrze rokującym materiałem do operacji rekonstrukcyjnych.

Zastanawia przyczyna i sposób uprzedniego wykonania podwieszenia odbytnicy u pacjentek P1 i P2. Uzyskanie bliższych danych pozwoliłoby lepiej zrozumieć filozofię kwalifikacyjną do elektrostymulacji.

U chorej P3 niezbadany jest związek z inkontynencją przeprowadzonej operacji Milligana i Morgana. W wykonanej endoanalnej usg nie znaleziono cech strukturalnego uszkodzenia zwieraczy. Cenna byłaby przedoperacyjna ewaluacja elektromiograficzna.

W armamentarium proktologicznym służącym kwalifikacji do elektrostymulacji nerwów krzyżowych powinno znaleźć się rutynowe badanie EMG, co pozwoliłoby uniknąć dopiero śródoperacyjnego przekonania się o braku odpowiedzi efektorowej na bodźce stymulujące.

797

method of incontinence treatment. Only selected centers have introduced the above-mentioned. Thus, the idea of its use in Poland seems of great value.

Treatment of fecal incontinence was one of the topics under discussion during the Polish Coloproctologists’ meeting in Szczyrk. An initiative concerning incontinence treatment section formation in Poland was discussed, once again.

Electrostimulation consists in increasing the closing pressure of the anal canal by obtaining sphincter and pelvic muscle contractions. One observes an increase of transverse striated muscle contractions leading towards the transformation of „rapid fatigability” fibers into „slow fatigability” fibers, as well as improvement of the reflex arc by means of continuous afferent nerve stimulation.

Neuromodulation of sacral reflexes regulates perception, and rectal wall contractility. It might also improve the function of the external sphincter. In order, electrostimulation be successful the integral anal sphincter must be maintained.

Sacral nerve electrostimulation of patient P1 proved unsuccessful due to an anatomical sphincter defect. Unfortunately, it had not been precisely mentioned by the authors’ of the above-mentioned study. Pospartum sphincter damage patients can undergo reconstructive operations.

One wonders about the cause and method of previous rectal fixation in patients P1 and P2.

Precise data information would help better understand the philosophy towards electrostimulation qualification.

In patient P3 one wonders about the relation of incontinence and Milligan – Morgan’s operation. Endoanal ultrasonography demonstrated no features of structural sphincter damage.

Preoperative electromyography evaluation would seem valuable.

W tab. 1, zawierającej przyczyny występowania nietrzymania stolca, brak jest źródła pochodzenia i populacji, jakiej ono dotyczy.

Przewlekła elektrostymulacja nerwów krzyżowych w leczeniu inkontynencji związanej z brakiem dowolnej lub odruchowej funkcji aparatu zwieraczowego jest metodą bardzo młodą

798

H. Rosen i wsp.

i przy zachowaniu odpowiednich wskazań wysoce obiecującą. Wpływa ona znacząco na poprawę percepcji zjawiska defekacji i funkcji mięśni dna miednicy. Według niektórych autorów wskutek przewlekłej elektrostymulacji obserwuje się spadek odsetka niekontrolowanych

wypróżnień z 40 do 2-3%, co przekłada się na spadek liczby punktów wg skali Wexnera z 17 do 2.

Prof. dr hab. Michał Drews Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 799–802

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

CHIRURGICZNE LECZENIE CHOREJ Z MIAŻDŻYCĄ ZAROSTOWĄ TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH I TĘTNIAKIEM AORTY BRZUSZNEJ Z WSPÓŁISTNIEJĄCYM EOZYNOFILOWYM ZAPALENIEM POWIĘZI

ARTUR PUPKA1, DARIUSZ JANCZAK1, JOANNA MAJ2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu1 Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii AM we Wrocławiu2 Kierownik: prof. dr hab. E. Baran

Przedstawiano przypadek współistnienia miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych i tętniaka aorty brzusznej z eozynofilowym zapaleniem powięzi (zespół Shulmana) u 65-letniej chorej. Niedokrwienie kończyn dolnych i tętniaka aorty zdiagnozowano badaniem klinicznym i na podstawie arteriografii.

Rozpoznanie eozynofilowego zapalenia powięzi postawiono na podstawie obrazu klinicznego, odchyleń w badaniach laboratoryjnych i badania histopatologicznego wycinka z podudzia. Przedstawiony przypadek jest nietypowy z powodu współistnienia eozynofilowego zapalenia powięzi z niedokrwieniem kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy zarostowej i tętniaka aorty oraz trudności terapeutycznych w leczeniu chirurgicznym.

Słowa kluczowe: eozynofilowe zapalenie powięzi, miażdżyca zarostowa, tętniak aorty brzusznej, leczenie operacyjne, proteza naczyniowa SURGICAL TREATMENT OF A PATIENT SUFFERING FROM LOWER LIMB ARTERIOSCLEROSIS, AORTIC ANEURYSM AND EOSINOPHILIC FASCIITIS. This study presented a case of a 65-yearold male patient suffering from lower limb arteriosclerosis, abdominal aortic aneurysm and eosinophilic fasciitis (Shulman’s syndrome). Lower limb ischemia and aortic aneurysm diagnosis were based upon clinical symptoms and arteriography. Eosinophilic fasciitis diagnosis was based upon clinical symptoms, laboratory findings, as well as histopathological examinations, which revealed intense infiltration of the deep fascia containing numerous eosinophils. This case is unusual due to the coexistence of fasciitis eosinophilica and lower limb ischemia in a patient with arteriosclerosis and an aortic aneurysm, as well as therapeutical difficulties concerning surgical treatment.

Key words: eosinophilic fasciitis, arteriosclerosis, aortic aneurysm, surgical treatment, vascular prosthesis

Eozynofilowe zapalenie powięzi, opisane po raz pierwszy w 1974 r. przez Shulmana, jest rzadką chorobą, częściej występującą u mężczyzn i osób w średnim wieku. Chorobę traktuje się jako odmianę twardziny ograniczonej lub jako osobne schorzenie (1). Za najbardziej charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej, oprócz twardzinopodobnych zmian skórnych, uważa się zajęcie powięzi mięśni z naciekiem

zapalnym zawierającym liczne komórki kwasochłonne, eozynofilię obwodową, hipergammaglobulinemię i podwyższony odczyn sedymentacji krwinek czerwonych (1).

W pracy przedstawiono bardzo rzadki przypadek współistnienia eozynofilowego zapalenia powięzi z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych i tętniakiem aorty brzusznej oraz problemy napotkane w leczeniu operacyjnym.

800

A. Pupka i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 65-letnia chora została przyjęta do Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej z rozpoznaniem przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej lewej i tętniaka aorty brzusznej w celu leczenia operacyjnego. Objawy niedokrwienia kończyny dolnej pojawiły się 12 mies. wcześniej w postaci bólów o charakterze chromania przestankowego (dystans ok. 50 metrów). Do nasilenia dolegliwości – skrócenia dystansu chromania do 10 metrów i wystąpienia bólów spoczynkowych lewej kończyny dolnej doszło po 10 mies. Przy przyjęciu stwierdzono u chorej badaniem fizykalnym brak tętna w lewej pachwinie i szmer naczyniowy nad prawą. Badaniem usg duplex-Doppler wykazano zamknięcie tętnicy biodrowej lewej oraz tętniaka aorty brzusznej o średnicy 35 mm i tętnicy biodrowej prawej o średnicy 20 mm. Rozpoznanie potwierdzono badaniem KT jamy brzusznej z kontrastem, a także arteriografią (ryc. 1). Biorąc pod uwagę zaawansowane niedokrwienie kończyny dolnej lewej i obecność tętniaka aorty brzusznej chorą zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego na układzie naczyniowym. Jednocześnie chora od 3 tygodni była leczona kortykosteroidami doustnie w dawce 40 mg/dobę (Encorton), z powodu potwierdzonego badaniem histopatologicznym (głęboki wycinek z lewego podudzia) i badaniami krwi (OB – 60 mm/1 h, eozynofilia bezwzględna – 6128, hipergammaglobulinemia – 25,1%) eozynofilowego zapalenia powięzi. W badaniu histopatologicznym

Ryc. 1. Arteriografia

stwierdzono naciek zapalny z eozynofilami w otoczeniu naczyń krwionośnych i intensywny naciek zapalny w powięzi składający się głównie z komórek kwasochłonnych (ryc. 2 i 3).

Stwierdzona choroba skóry rozpoczęła się również przed około 12 mies. Pacjentka zaobserwowała trudności w chodzeniu, sztywność stawów kolanowych, skokowych, a po 4 mies. nadgarstkowych oraz bóle mięśniowe i świąd skóry. Po kolejnych 4 mies. pojawiły się obrzęki dystalnych części podudzi i przedramion, które przekształciły się w stwardnienia skóry i tkanki podskórnej. Przy przyjęciu badaniem dermatologicznym stwierdzono stwardnienia oraz zaniki skóry i tkanki podskórnej zlokali-

Ryc. 2. Naciek zapalny z eozynofilami w skórze właściwej i wokół naczyń krwionośnych

Ryc. 3. Naciek zapalny z komórek kwasochłonnych powięzi mięśniowej

Miażdżyca zarostowa tętnic ze współistniejącym eozynofilowym zapaleniem powięzi

zowane w obrębie podudzi i przedramion, z współistniejącymi czerwono-brunatnymi przebarwieniami.

Badaniem śródoperacyjnym potwierdzono wcześniejszą diagnozę choroby naczyniowej i wszczepiono protezę naczyniową aortalno-dwuudową, dakronową, podwójnie welurowaną. W przebiegu pooperacyjnym, w okresie 2 mies., doszło kilkakrotnie do rozejścia się zespoleń ramion protezy naczyniowej z tętnicą udową wspólną (czterokrotnie po stronie lewej i trzykrotnie po prawej). Chorą operowaliśmy w tych przypadkach w trybie nagłym, celem ratowania życia i kończyny. Wykonywane za każdym razem badania mikrobiologiczne i scyntygraficzne wykluczyły infekcję protezy. Z powodu braku możliwości technicznych zespolenia ramienia protezy z prawa tętnicą udową – ze względu na całkowicie zniszczoną ścianę tętnicy – zdecydowano się na wszczepienie przęsła ze zbrojonej protezy politetrafluoroetylenowej od prawego ramienia protezy aortalno-dwuudowej, w przestrzeni zaotrzewnowej, do tętnicy udowej w kanale Huntera. Protezę poprowadzono przez prawy kanał zasłonowy. Po ww. zabiegach ukrwienie kończyny dolnej prawej było prawidłowe. Z powodu niedokrwienia lewej kończyny dolnej i braku możliwości rewaskularyzacji amputowaliśmy kończynę na wysokości uda.

W przebiegu pooperacyjnym obserwowaliśmy ogromne trudności w gojeniu ran operacyjnych w pachwinach. Upośledzone było również gojenie się kikuta uda lewego.

OMÓWIENIE Eozynofilowe zapalenie powięzi może w 10% przypadków współistnieć z neoplastycznymi procesami hematologicznymi, jak ostra białaczka, anemia aplastyczna, ziarnica złośliwa oraz chłoniakami typu non-Hodkin lymphoma (2).

Stwierdzono również nieliczne przypadki współwystępowania eozynofilowego zapalenia powięzi z ziarniniakiem grzybiastym oraz sarkoidozą (3, 4). Nie znaleziono w piśmiennictwie opisu przypadku leczonego operacyjnie z powodu miażdżycy zarostowej i tętniaka aorty brzusznej, a współistniejącego z eozynofilowym zapaleniem powięzi. Opisywane są natomiast

801

bóle w zakresie kończyn dolnych w eozynofilowym zapaleniu powięzi nasuwające podejrzenie niedokrwienia kończyn w przebiegu miażdżycy zarostowej (5).

W przedstawionym przypadku dolegliwości bólowe kończyn dolnych spowodowane były zarówno ich niedokrwieniem, jak i eozynofilowym zapaleniem powięzi. Współistnienie schorzeń początkowo utrudniało postawienie właściwego rozpoznania (5). Opisywane są rzadko występujące zmiany w postaci vasculitis w przebiegu eozynofilowego zapalenia powięzi (6, 7, 8). Powikłania po pierwotnym zabiegu angiochirurgicznym, polegające na trudnościach we wgajaniu się protezy naczyniowej, należy wiązać ze zmianami patologicznymi o typie arteriitis, które wystąpiły w przebiegu choroby.

Prowadzą one czasami do owrzodzeń niedokrwiennych, a nawet do martwicy odsiebnych części kończyny (8). W opisanym przez nas przypadku zmiany zapalne naczyń krwionośnych wykazaliśmy badaniem histopatologicznym w wycinku z podudzi i tętnicy udowej.

Uważamy, że trudności w gojeniu się zespoleń protezy z tętnicami udowymi, jak i upośledzenie gojenia ran operacyjnych w pachwinach, nie należy szukać w stosowaniu steroidów w omawianym przypadku. Terapia trwała niecałe 3 tyg., a na 2 tyg. przed planowanym zabiegiem kortykosteroidy odstawiono. Tak krótki okres steroidoterapii i to w niewielkich dawkach nie powinien mieć wpływu na proces gojenia tkanek. Ze względu na opisane trudności z wgajaniem protezy naczyniowej, w leczeniu pooperacyjnym nie były stosowane kortykosteroidy, leki immunosupresyjne czy metotreksat, których zastosowanie często przynosi poprawę w terapii eozynofilowego zapalenia powięzi (9, 10).

WNIOSEK Planując rozległe zabiegi naczyniowe, w szczególności z zastosowaniem materiałów sztucznych, należy zwracać uwagę na rzadko współistniejące choroby. Eozynofilowe zapalenie powięzi ze zmianami o typie vasculitis może mieć wpływ na leczenie operacyjne w chirurgii naczyniowej i determinować ciężkie powikłania.

802

A. Pupka i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Shulman LE: Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia: a new syndrome? J Rheumatol 1974; 11: 569-70.

2. Lakhampal S, Ginsburg WW, Michet CJ i wsp.: Eosinophilic fasciitis: clinical spectrum and therapeutic response in 52 cases. Sem Arthritis Rheum 1988; 17: 221-31.

3. Hawk K, Mi-Ok K, Myung-Ju A i wsp.: Eosinophilic fasciitis preceding of peripherial T-cell lymphoma. J Korean Med Sci 2000; 15: 346-50.

4. Boscagli A, Labbe P, Houvenagel E i wsp.: Eosinophilic fasciitis associated with sarcoidosis: apropos of a case. Rev Med Interne 1966; 17: 500-01.

5. Naschitz JE, Yeshurun D, Misselevitch I i wsp.: Downslope claudication in eosinophilic fasciitis: a fourth type of claudication-case presentation. Angiology 1991; 42: 167-71.

6. Magaro M, Altomonte L, Zoli A i wsp.: Eosinophilic fasciitis associated with inflammatory neutrophilic vasculitis. Br J Rheumatol 1990; 29: 145-46.

7. Wong AL, Anderson-Wilms N, Mortensen SE i wsp.: Eosinophilic fasciitis in association with chronic vasculitic-like leg ulcerations. Clin Rheumatol 1993; 12: 85-88.

8. Song YW, Kim HA, Song KY: Eosinophilic fasciitis with occlusive vasculitis and gangrene of the finger. J Rheumatol 1995; 22: 356-59.

9. Valencia IC, Chang A, Kirsner RS i wsp.: Eosinophilic fasciitis responsive to treatment with pulsed steroids and cyclosporine. Int J Dermatol 1999; 38: 369-72.

10. Pouplin S: Treatment of eosinophilic fasciitis with metotrexate. J Rheumatol 1998; 25: 606-07.

Pracę nadesłano: 23.12.2002 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Krytyczne niedokrwienie kończyn, którego głównym objawem jest silny ból spoczynkowy, zmusza chirurga do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym poprawiającym dopływ krwi do kończyny niezależnie od obecności chorób współistniejących. Dotyczy to zwłaszcza chorych z niedrożnością aortalno-biodrową, ponieważ nawet amputacja kończyny może zakończyć się kłopotami z gojeniem niedokrwionego kikuta.

Szczególnie niebezpieczne, bo wpływające na gojenie ran i zespoleń naczyniowych, są różne choroby związane z zaburzeniami czynności układu immunologicznego.

Zaburzenia te uznawane są za przyczynę różnych chorób hematologicznych, a także chorób określanych ogólną nazwą jako choroby tkanki łącznej: sklerodermia, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty, a także eozynofilowe zapalenie, które najczęściej dotyczy powięzi i mięśni. Opisywano także eozynofilowe zapalenie płuc i mięśnia sercowego, ale dotychczas nie stwierdzono tych zmian w dużych tętnicach. Dlatego opisany przypadek jest bardzo interesujący tym bardziej, że dobrze udokumen-

towany. Wykazano bowiem w badaniach histologicznych, że zmiany zapalne dotyczyły nie tylko drobnych naczyń skóry i powięzi, co jest typowe dla chorób immunologicznych (vasculitis), lecz także ściany tętnicy udowej.

Mechanizm powikłań w gojeniu ran w chorobach immunologicznych jest złożony. Różnego rodzaju cytokiny modyfikują niekorzystnie proces zapalny pierwszej fazy gojenia ran, vasculitis utrudnia pączkowanie naczyń i tworzenie fibroblastów, a tym samym kolagenu, który jest głównym składnikiem tworzącej się blizny.

Opisywano także, że zawarte wewnątrz cytoplazmy eozynofili składniki, takie jak główne białko zasadowe (MBP – Major Basic Protein) i neurotoksyna eozynofilowa (EDN – Eosinophil Derived Neurotoxin), są zdolne do bezpośredniego uszkadzania tkanek. Słusznie więc Autorzy pracy tłumaczą powikłania w gojeniu ran w opisanym przypadku współistniejącym zapaleniem eozynofilowym.

Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 803–809

MNOGIE POWIKŁANIA PO OPERACJI JATROGENNEGO ZWĘŻENIA GŁÓWNEJ DROGI ŻÓŁCIOWEJ

ALEKSANDER SOWULA1, ANDRZEJ KOZŁOWSKI2, JOLANTA WĘGRZYK-ŁUKAWSKA2, ZYGMUNT GÓRKA1 Z Odziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach1 Kierownik: lek. H. Groele Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach2 Kierownik: lek. A. Kozłowski

W pracy przedstawiono 53-letnią chorą operowaną z powodu jatrogennego zwężenia głównej drogi żółciowej po laparoskopowej cholecystektomii. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiły liczne powikłania związane z uszkodzeniem prawej tętnicy wątrobowej. Chorą poddano czterem kolejnym operacjom, w tym wycięciu z powodu martwicy 4/5 prawego płata wątroby. Ogółem chora przebywała 7 mies. na oddziale chirurgicznym, gdzie była sześć razy operowana, a cztery razy wymieniano jej setony i drenaże w znieczuleniu ogólnym. Obecnie w stanie ogólnym i miejscowym dobrym pozostaje pod kontrolą poradni chirurgicznej.

Słowa kluczowe: powikłania pooperacyjne, uszkodzenie tętnicy wątrobowej MULTIPLE COMPLICATIONS AFTER OPERATION OF IATROGENIC STENOSIS OF MAIN BILE DUCT. The authors of this study presented a case of a 53 year – old woman who underwent surgery due to iatrogenic stenosis of the main bile duct after laparoscopic cholecystectomy. Following surgery numerous complications occurred, concerning the right hepatic artery injury. The patient underwent 4 further operations, including resection of 4/5 of the right hepatic lobe due to necrosis. In conclusion, the patient spent 7 months at the surgical unit, where she underwent 6 operations, 4 seton changes and drainage performed under general anesthesia. Currently, the patient is under surgical ambulatory care, in good local and general condition.

Key words: surgical complications, hepatic artery injury

Choroby narządów jamy brzusznej są wskazaniem do 60% operacji wykonywanych na oddziałach chirurgii ogólnej. U 6% tych chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym występują ogólne i miejscowe powikłania. W opiniach Ciesielskiego (1) powikłania miejscowe są najczęściej wynikiem niewłaściwych wskazań do operacji lub błędów w technice chirurgicznej.

Wymagają one nierzadko wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej. Częstość relaparotomii w piśmiennictwie polskim określana jest na 0,4-3,7%, a w piśmiennictwie światowym na 0,5-7,4% ogółu operacji na narządach jamy brzusznej. Wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej jest wykonywane u 0,5-4%

(śr. 1,5%) chorych operowanych z powodu chorób dróg żółciowych (1).

W 1903 r. Kehr jako pierwszy opisał podwiązanie tętnicy wątrobowej z pomyślnym wynikiem. Wskazaniem było leczenie tętniaka tętnicy wątrobowej prawej (2). W piśmiennictwie polskim w 1965 r. Bandurski i wsp. (2) opisali podwiązanie tętnicy wątrobowej prawej w hemobilii pourazowej, a w 1967 r. Korona i Mastalerski (3) podwiązanie właściwej w następstwie jej operacyjnego uszkodzenia po wycięciu 3/4 żołądka sposobem Rydygiera. Chorzy przeżyli. Do lat sześćdziesiątych XX wieku panował pogląd, że podwiązanie tętnicy wątrobowej właściwej lub jej gałęzi płatowych jest za-

804

A. Sowula i wsp.

biegiem niebezpiecznym (4). W 1943 r. Gordon i Taylor podali, że śmiertelność po podwiązaniu tętnicy wspólnej wynosi 60%, a płatowej 40% (4). Halasz (4) podaje, że w 1964 r. Brittain i wsp. doszli do odmiennych wniosków. Jeżeli nie ma redukcji przepływu wrotnego, posocznicy lub niedotlenienia organizmu podwiązanie tętnicy wątrobowej nie jest uszkodzeniem śmiertelnym. Zwiększona zawartość tlenu we krwi wrotnej, rozwój krążenia obocznego, pozwala na przeżycie obszaru wątroby zaopatrywanego przez uszkodzone naczynie (4). W 1977 r. Ancyparowicz i wsp. (5) przedstawili 2 chorych, u których wskazaniem do podwiązania tętnicy prawej były hemobilia i rak dróg żółciowych oraz 3 chorych, u których podwiązano tętnicę wątrobową właściwą w czerniaku, raku wątroby i hemobilii.

Autorzy uważają, że podwiązanie tętnicy wątrobowej może być stosowane w paliatywnym leczeniu krwotocznych powikłań nieoperacyjnego nowotworu wątroby i dróg żółciowych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora M. U., lat 53 (nr hist. chor. 422/00, 764/00, 2038/00, 3636/00, 5128/00, 569/01), została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach w cztery miesiące po laparoskopowej cholecystektomii wykonanej na innym oddziale chirurgicznym. Dwa miesiące po tej operacji u chorej wystąpiła żółtaczka. Z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby została hospitalizowana na oddziale zakaźnym, gdzie rozpoznano żółtaczkę mechaniczną i wykonano endoskopową pankreatocholangiografię wsteczną (EPCW). W obrazie EPCW stwierdzono zwężenie drogi żółciowej na wysokości kikuta przewodu pęcherzykowego i jej prestenotyczne poszerzenie. Po leczeniu zachowawczym żółtaczka ustąpiła, jednakże nadal utrzymywały się bóle w prawym podżebrzu oraz okresowo podwyższona ciepłota ciała. Z rozpoznaniem jatrogennego zwężenia głównej drogi żółciowej chorą przyjęto na oddział celem naprawy „szkody żółciowej”.

Badanie morfologii krwi wykazało: leukocyty – 15,3x103/ mm3, erytrocyty – 2,89x106/ mm3, hemoglobina – 9,3 g/dl, hematokryt – 27%, płytki krwi – 254x103/ ml, limfocyty – 11,6%, monocyty – 3,6%, granulocyty – 84,8%. Badanie biochemiczne surowicy krwi wykazało: bilirubina całkowita w surowicy krwi – 0,68 mg/dl,

AlAT – 69 U/l, AspAt – 35 U/l, fosfataza zasadowa – 403 U/l, INR – 1,2.

Chorą operowano w dniu 26.01.2000 r. Operacja nr 78/2000.

Cięciem pośrodkowym górnym otwarto jamę otrzewnej. Wśród pooperacyjnych zrostów dotarto do przewodu żółciowego wspólnego. W miejscu gdzie podczas laparoskopowej cholecystektomii klipsowano kikut przewodu pęcherzykowego stwierdzono zwężenie głównej drogi żółciowej trzema założonymi tam klipsami.

Jeden z nich penetrował przez ścianę przewodu do jego światła. Wśród litych zrostów wypreparowano przewód żółciowy wpólny (PŻW) w miejscu jego zwężenia i po jego otwarciu stwierdzono prawie całkowite zamknięcie jego światła. Wykonano manewr Kochera i uwolniono główną drogę żółciową na całej długości.

Podczas uwalniania PŻW w okolicy kikuta przewodu pęcherzykowego wystąpiło silne krwawienie tętnicze. Stwierdzono uszkodzenie ściany prawej tętnicy wątrobowej. Miejsce uszkodzenia zszyto szwami naczyniowymi. Po wypreparowaniu PŻW zwężone miejsce długości 1 cm wycięto, a kikuty dowątrobowy i dodwunastniczy zszyto „koniec do końca” zakładając drenaż wewnętrzny PŻW drenem T sposobem opisanym przez Górkę (6). Okolicę zespolenia zdrenowano na zewnątrz. Zastosowano szwy warstwowe powłok.

W okresie pooperacyjnym chora otrzymywała antybiotyki, w 4 dobie włączono dietę płynną, którą rozszerzono w 6 dobie. Przebieg był niepowikłany, nie miała podwyższonej ciepłoty ciała, skarżyła się jedynie na bóle w okolicy rany pooperacyjnej o miernym stopniu nasilenia. W 8 dobie chorą wypisano do domu z zaleceniem kontroli w przyszpitalnej poradni chirurgicznej.

W 7 dni później chorą ponownie przyjęto z powodu pojawienia się od 2 dni żółtaczki, silnych bólów brzucha, podwyższonej ciepłoty ciała do 39°C, narastających zaburzeń świadomości. Badaniem fizykalnym stwierdzono objawy rozlanego zapalenia otrzewnej i posocznicy. W badaniach laboratoryjnych: morfologia krwi: leukocyty – 13,1x103/ mm3, erytrocyty – 3,04x106/ mm 3, hemoglobina – 9,5 g/dl, hematokryt – 27,7%, płytki krwi – 25x103/ ml, limfocyty – 4,5%, monocyty – 2,6%, granulocyty – 92,9%, bilirubina całkowita w surowicy krwi – 4,9 mg/dl, AlAT – 1642 U/l, AspAt – 1330 U/l, fosfataza zasadowa – 376 U/l, INR – 1,5, GGTP 258 U/l.

Ultrasonografia jamy brzusznej wykazała: lewy płat wątroby prawidłowy, płat prawy w

805

Mnogie powikłania po operacji jatrogennego zwężenia głównej drogi żółciowej

środkowej części o wzmożonej echogeniczności, widoczne dwie przestrzenie o niejednorodnym echu i obniżonej echogeniczności o wymiarach 25x20 mm i 35x30 mm, ponadto przestrzeń płynowa w okolicy wnęki wątroby o wymiarach 40x30 mm. Drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone, obecność płynu w jamie Douglasa.

Wobec objawów rozlanego zapalenia otrzewnej z towarzyszącym wstrząsem septycznym i podejrzeniem rozejścia się zespolenia głównej drogi żółciowej oraz ropni prawego płata wątroby w trybie pilnym chorą operowano 12.02.2000 r. Operacja nr 121/2000.

Cięciem Kochera otwarto jamę otrzewnej zawierającą niewielką objętość żółci. Podczas kontroli zespolenia PŻW stwierdzono jego rozejście się z martwicą brzegów. Po usunięciu drenu szynującego martwe brzegi wycięto. Do kikuta dowątrobowego założono dren, który przez powłoki wyprowadzono na zewnątrz.

Przez kikut dodwunastniczy podobny dren założono do dwunastnicy wyprowadzając jego wolny koniec przez powłoki na zewnątrz. W prawym płacie wątroby podtorebkowo opróżniono dwa ropnie. Ich okolicę również zdrenowano.

Bezpośrednio po operacji chora w stanie ogólnym bardzo ciężkim z objawami wstrząsu septycznego, z towarzyszącą niewydolnością oddechową i rozpoznanym zespołem DIC, została przekazana na Oddział Intensywnej Terapii Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach.

Zespół DIC rozpoznano w dniu poprzedzającym operację, podczas konsultacji anestezjologicznej na podstawie objawów klinicznych oraz badań laboratoryjnych. Wdrożono leczenie objawowe i przyczynowe podając przed operacją 2000 j. AT III i przetaczając 240 kon-

centratu płytkowego. Wyniki badań przedstawiono w tab. 1.

Po przyjęciu na OIT chora była wentylowana mechanicznie w różnych trybach wentylacji przez 4 dni. W ciągu 5 dni przetoczono 13 j. koncentratu krwinek czerwonych i 3 j. osocza świeżo mrożonego, wyrównano zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, monitorowano podstawowe funkcje życiowe. Przez 10 dni chora wymagała podaży amin presyjnych we wlewie ciągłym. Przez cały czas pobytu na OIT podawano heparynę we wlewie ciągłym, w dawce 600-1200 j./h pod kontrolą wskaźników układu krzepnięcia. Od drugiej doby leczenia włączono żywienie pozajelitowe. Przez cały czas utrzymywano leczenie przeciwbólowe (morfinę). Zastosowano także H2-blokadę, polfilinę jako czynnik anty-TNF, mukolityk: mukosolwan, celowaną antybiotykoterapię.

W trzeciej dobie hospitalizacji stwierdzono pogorszenie stanu ogólnego chorej. W badaniu fizykalnym i badaniach koagulologicznych stwierdzono uaktywnienie fazy wykrzepiania zespołu DIC (tab. 1). Podano 2000 j. preparatu AT III i 180 ml koncentratu płytkowego.

W szóstej dobie po operacji wobec objawów wstrząsu krwotocznego i uaktywnienia zespołu DIC z podejrzeniem następnych ropni w prawym płacie wątroby podjęto decyzję o wykonaniu kolejnej operacji w trybie pilnym. Operacja nr 130/2000 w dniu 17.02.2000 r.

Po otwarciu jamy otrzewnej przez poprzednią ranę pooperacyjną stwierdzono w niej 1000 ml treści zawierającej żółć i krew, którą odessano. Usunięto również założony w czasie poprzedniej operacji drenaż. Widoczna wyraźnie granica martwicy prawego płata wątroby określiła zakres jego wycięcia, które objęło ok. 4/5

Tabela. 1. Układ krzepnięcia w dniu poprzedzającym drugą operację i pierwszych dniach pobytu na OIT Dzień Liczba płytek krwi x 10/µl D – dimery tys. ng/ml Antytrombina III w % Stężenie fibrynogenu g/l Czas protrombinowy w s Wskaźnik protrombinowy % APTT w s INR Czas batroksobinowy w s Czas lizy englobulin w min

Przed operacją 25 1 30 3,43 25,2 36,7 11,9,9 – –

I

II

III

IV

V

20 2-4 70,5 3,0 21,0 51,9 250 1,9 – –

31 – – 3,1 26,9 33,3 110 2,2 – –

20,3 2-4 27 2,6 12,9 84,5 46.1 – 11,9 –

32,6 2-4 75 2,8 15,1 72,0 140 – 12,2 >240

49 – – 3,21 21,5 46,0 123,8 1,6 – –

VI godz 10 64,3 2-4 15 3,0 12,9 83,7 130 – 12,2 >240

VI godz 20 33,0 2-4 29,9 2,0 14,3 75,5 52,6 – 12,5 nieuaktyw

VII

XIV

49 – – 2,58 20,5 49,2 45,6 1,5 – –

93 – – – 19,1 56,4 43,2 1,4 – –

806

A. Sowula i wsp.

miąższu płata. Przez kikut przewodu wątrobowego wspólnego założono do lewego przewodu wątrobowego drenaż zewnętrzny, podobny dren założono do dwunastnicy przez kikut obwodowy PŻW wyprowadzając również jego wolny koniec przez powłokę na zewnątrz. Przez osobne cięcie założono dreny do ciągłego płukania jamy otrzewnej. Lożę po usuniętym płacie wątroby wysetonowano chustami Mikulicza. Ranę powłoki pozostawiono otwartą jako laparostomię.

Kontynuowano leczenie na OIT wyrównując niedobory krwi krążącej, zaburzenia równowagi w układzie krzepnięcia. Monitorowano podstawowe funkcje życiowe i przez 8 godzin po operacji chorą wentylowano mechanicznie.

W sumie w dniu operacji chorej przetoczono: 2 j. krwi pełnej, 4 j. koncentratu, 4 j. osocza świeżo mrożonego oraz 1000 j. preparatu AT III. Przez kolejne 6 dni chorej w sposób ciągły płukano jamę otrzewnej, 4 razy wymieniano setony w znieczuleniu ogólnym. Setony stopniowo usuwano zastępując je drenami założonymi przez ranę laparostomii. Przez 14 dni po operacji chora nadal pozostawała na OIT. Stopniowo stan chorej ulegał stabilizacji. Przetoczono jeszcze w tym okresie 7 j. osocza świeżo mrożonego i 5 j. koncentratu. W 14 dobie leczenia chora wydolna oddechowo i krążeniowo została przekazana do dalszego leczenia na Oddziale Chirurgii Ogólnej.

Ogółem za drugim razem szpitalnego pobytu chora pozostawała w szpitalu przez 90 dni.

Przez cały okres po ostatniej operacji z drenu założonego do dowątrobowej drogi żółciowej wyciekało do 600 ml żółci na dobę. Z drenu założonego do obwodowego odcinka drogi żółciowej uzyskiwana początkowo objętość ok. 150 ml wydzieliny uległa stopniowej redukcji aż do całkowitego ustąpienia wypływu.

Przez następne 90 dni chora pozostawała w domu pod kontrolą przyszpitalnej poradni chirurgicznej. Przez pierwsze 30 dni z drenu założonego dowątrobowo wyciekało średnio 600 ml żółci na dobę. Po tym okresie dren dowątrobowy połączono z drenem dodwunastniczym nad powłoką brzucha. Nie stwierdzono wycieku żółci obok drenów i do jamy otrzewnej. Stolce odzyskały prawidłową barwę, a stężenie bilirubiny pozostawało prawidłowe. W tym okresie chora dobrze odżywiała się powracając do prawidłowej masy ciała. Stan ogólny był dobry, nie miała podwyższonej ciepłoty ciała. Po 90

dniach od wypisu chorą ponownie przyjęto na oddział celem definitywnej naprawy drogi żółciowej.

Badania laboratoryjne w tym czasie wykazały: bilirubina całkowita w surowicy krwi – 1,62 mg/dl, AlAT – 71 U/l, AspAt – 64 U/l, fosfataza zasadowa – 391 U/l, INR – 1,1.

Po przygotowaniu chorą planowo operowano w dniu 10.08.2000 r. Operacja nr 579/2000.

Cięciem Kochera z wycięciem starej blizny otwarto jamę otrzewnej. Wypreparowano i wycięto kanały po drenach założonych do dowątrobowego i dodwunastniczego zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Kikut obwodowy zamknięto. Natomiast kikut przewodu wątrobowego wspólnego zespolono „koniec do boku” z pętlą jelita cienkiego przygotowaną sposobem Roux-en-Y. Zespolenie żółciowo-jelitowe szynowano na zewnątrz drenem T, którego długie ramię wyprowadzono na zewnątrz przez pętlę Rouxa. Założono dodatkowy drenaż okolicy zespolenia.

Chora po sześciogodzinnej operacji została przyjęta na OIT z powodu niewydolności układu krążenia. Podczas operacji wystąpiły istotne spadki wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Wdrożono leczenie farmakologiczne, aminy presyjne, płynoterapię, leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi. Chora była wentylowana mechanicznie przez 24 godziny. Nie wystąpiły zaburzenia hemostazy.

W 11 dobie zaczęła zgłaszać silne bóle w nadbrzuszu, wystąpiła podwyższona ciepłota ciała. Klinicznie stwierdzono objawy zapalenia otrzewnej. W wykonanym kilkakrotnie badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono wolny płyn w jamie otrzewnej, pod powłoką w okolicy prawego łuku żebrowego ograniczony obszar bezechowy o wymiarach 100x20 mm, w jamie Douglasa obszar o niejednorodnej echogeniczności 90x60 mm.

Z podejrzeniem mnogich ropni w jamie otrzewnej chorą ponownie operowano w dniu 25.08.2000 r. Operacja nr 607/ 2000 r.

Cięciem pośrodkowym dolnym przedłużonym powyżej pępka otwarto jamę otrzewnej zawierającą dużą objętość ropy, treści wysiękowej i włóknika. Płyn odessano. Pod kontrolą usg opróżniano kolejne ropnie wewnątrzotrzewnowe, międzypętlowe i duży w jamie Douglasa. Następnie całą jamę otrzewnej przepłukano solą fizjologiczną z antybiotykiem. Z osobnych cięć założono dreny do ciągłego płukania jamy otrzewnej.

Mnogie powikłania po operacji jatrogennego zwężenia głównej drogi żółciowej

W okresie pooperacyjnym przez 7 dni prowadzono ciągłe płukanie jamy otrzewnej, stosowano celowaną antybiotykoterapię i kontrolowano wypływ żółci przez dren szynujący zespolenie żółciowo-jelitowe. Rana uległa zropieniu i rozeszła się w warstwie skórnej. Stan chorej stopniowo poprawiał się. W 50 dni po operacji z zamkniętym drenem T oraz gojącą się raną pooperacyjną z niewielką w niej przetoką chorą wypisano do domu. W 60 dni później zgłosiła się ponownie do szpitala i po wykonaniu cholangiografii przez dren T i potwierdzeniu szczelności zespolenia żółciowo-jelitowego dren T usunięto. W 63 dni później chora była ponownie hospitalizowana z rozpoznaniem przetoki jelitowej zewnętrznej w ranie pooperacyjnej.

Wykonana fistulografia wykazała przetokę w miejscu zespolenia drogi żółciowej z pętlą Rouxa. Podjęto próbę leczenia zachowawczego.

Ilość treści wypływającej z przetoki stopniowo zmniejszała się. Po 30 dniach z nie wygojoną przetoką chora została wypisana do domu.

Przez następne 7 mies. chora pozostawała pod kontrolą poradni chirurgicznej, gdzie zachowawczo leczono przetokę uzyskując jej całkowite wygojenie. W tym okresie chora była hospitalizowana w Klinice Gastroenterologii Śl.

AM z objawami zapalenia dróg żółciowych. Po krótkim leczeniu zachowawczym dolegliwości ustąpiły. Przez kolejne 12 mies., czyli 24 mies. od ostatniej operacji, chora bez dolegliwości pozostaje pod kontrolą poradni chirurgicznej.

Wykonana w 16 mies. po prawostronnej hemihepatektomii usg jamy brzusznej wykazuje wątrobę o wymiarze AP 100 mm z powiększonym regeneracyjnie płatem lewym przemieszczającym wnękę wątroby z żyłą wrotną i lewym przewodem wątrobowym w prawą stronę, rotując je lekko na zewnątrz. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe nie poszerzone. Echogeniczność miąższu wątrobowego prawidłowe. Kontrolne badania laboratoryjne w normie.

Od pierwszej operacji cholecystektomii laparoskopowej minęły 32 mies., w tym czasie 7 mies. chora spędziła w szpitalu, gdzie była poddana sześciu dużym operacjom chirurgicznym i czterem wymianom setonów w znieczuleniu ogólnym oraz wielokrotnym wymianom setonów i drenów bez znieczulenia ogólnego.

OMÓWIENIE Dramatyczny przebieg pooperacyjnego okresu po chirurgicznej naprawie jatrogennego

807

uszkodzenia drogi żółciowej u naszej chorej skłoniły nas do przedstawienia jej historii.

Uszkodzenie tętnicy wątrobowej, zwłaszcza prawej, jest dość częstym powikłaniem cholecystektomii (4, 5, 7, 8). W 1991 r. Halasz (4) wykonał badania pośmiertne u 71 zmarłych, którzy wcześniej przebyli cholecystektomię.

Przyczyny śmierci nie były związane z tą operacją. U 5 (7%) z nich sekcja zwłok wykazała uszkodzenie tętnicy wątrobowej. Wszyscy przeżyli to powikłanie co najmniej rok po cholecystektomii i mieli normalną wątrobę. W klasycznej chirurgii trzustki i dróg żółciowych częstość uszkodzeń naczyń krwionośnych ocenia się na 0,5 do 4% przeprowadzonych operacji (8). Podczas cholecystektomii laparoskopowej poważne uszkodzenia naczyń zdarzają się u 0,08 do 0,25% operowanych (7). Deziel i wsp. (9) ocenili 77 powikłania u 604 chorych po laparoskopowej cholecystektomii. Wystąpiły one u 1,2% operowanych, w tym uszkodzenia dróg żółciowych u 0,6%, a naczyń 0,25%.

Obecnie uważa się, że upośledzenie czynności wątroby po podwiązaniu tętnicy wątrobowej jest przemijające i trwa 7-15 dni. Bocznice otwierają się w czwartej dobie po podwiązaniu głównego pnia tętniczego (2). Objawy kliniczne uszkodzenia tętnicy wątrobowej mogą być różne w zależności od wielkości niedokrwienia wątroby oraz współistniejących powikłań, np. „szkody żółciowej”. Podkreślana jest wrażliwość wątroby na niedokrwienie przy towarzyszącej żółtaczce mechanicznej (4, 7). Choroby towarzyszące, które upośledzają krążenie wątrobowe lub są związane z uszkodzeniem komórki wątrobowej, znacznie zwiększają ryzyko niebezpiecznych powikłań podwiązania tętnicy wątrobowej, jak ostrego niedokrwienia wątroby, martwicy, powstania ropni i niewydolności wątroby (4, 7).

Przyjmuje się, że uszkodzenie tętnicy wątrobowej może odpowiadać za niektóre przypadki zespołu po cholecystektomii (7).

Angiografia uważana jest za badanie konieczne dla rozpoznania uszkodzenia tętnicy.

Za tym rozpoznaniem pośrednio przemawia też potwierdzona badaniem KT martwica wątroby oraz znaczny wzrost wartości aminotransferaz (7). W naszym przypadku w badaniu usg obserwowaliśmy ropnie prawego płata wątroby jako objaw jego martwicy. Można również w badaniu usg obserwować zaburzenia lub brak przepływu w tętnicach wątrobowych.

Kayaalp i wsp. (7) uważają, że wyniki KT, usg i znaczące podwyższenie stężenia aminotransfe-

808

A. Sowula i wsp.

raz wystarczą do rozpoznania martwicy wątroby po podwiązaniu tętnicy wątrobowej. Można wówczas pominąć wykonanie angiografii. U chorych z uszkodzeniem jatrogennym dróg żółciowych, bez uszkodzenia tętnicy wątrobowej, stężenie aminotransferaz przekracza 4-5-krotnie normę (7). W naszym przypadku jatrogennego uszkodzenia drogi żółciowej przy współistniejącym uszkodzeniu tętnicy wątrobowej stężenie aminotransferaz przekraczało normę 30-40 razy.

Preparowanie drogi żółciowej w warunkach jatrogennego jej uszkodzenia niewątpliwie zwiększa ryzyko uszkodzenia tętnicy wątrobo-

wej, tym bardziej że tzw. „normalna anatomia” tętnicy wątrobowej występuje zaledwie u 50% operowanych (4).

W rozpoznaniu i leczeniu powikłań operacyjnego leczenia „szkody żółciowej” konieczna jest wnikliwa obserwacja chorych, precyzyjna ocena wszystkich objawów nietypowych oraz badań laboratoryjnych i pracownianych. Wkraczanie operacyjne, nawet wielokrotne, może być jedyną szansą uratowania chorego. Często konieczne jest niestandardowe postępowanie.

Anestezjolog jest w takich przypadkach najważniejszym partnerem chirurga.

PIŚMIENNICTWO 1. Ciesielski L: Wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej. PZWL, Warszawa 1987.

2. Piotrowicz W, Ancyparowicz S, Kawalski A: Podwiązanie tętnicy wątrobowej. Pol Tyg Lek 1977; 32(45): 1771-74.

3. Korona J, Mastalerski J: Podwiązanie tętnicy wątrobowej w następstwie jej operacyjnego podwiązania. Pol Przegl Chir 1967; 39(12): 1334-38.

4. Halasz N: Cholecystectomy and hepatic artery injuries. Arch Surg 1991; 126(2): 137-38.

5. Ancyparowicz S, Piotrowicz W, Kawalski A: Własne spostrzeżenie dotyczące podwiązania tętnicy wątrobowej. Pol Tyg Lek 1977; 32(46): 178990.

6. Górka Z, Nowak J, Olakowski M i wsp.: Operacyjny dodwunastniczy drenaż drogi żółciowej – doniesienie wstępne. Wiad Lek 1999; 72(7-8): 337-41.

7. Kayaalp C, Nessar G, Kaman S i wsp.: Right liver necrosis: complications of laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 2001; 48(42): 1727-29.

8. Cikrit D, Dalsing M, Sawchuk A i wsp.: Vascular injuries during pancreatobiliary surgery. Am Surg 1993; 59(10): 692-97.

9. Deziel D, Milikan K, Economou i wsp.: Complications of laparoscopic cholecystectommy: a national surgery of 4292 hospitals and an 77604 cases. Am J Surg 1993; 165(1): 9-14.

Pracę nadesłano: 21.11.2002 r.

Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6

KOMENTARZ Zarówno klasyczna, jak i laparoskopowa chirurgia dróg żółciowych niesie ze sobą ryzyko powikłań. Ryzyko jest duże z dwóch powodów.

Anatomia dróg żółciowych, a raczej więzadło dwunastniczo-wątrobowe, charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą, a występujące w tym obszarze patologie powiększają liczbę „zasadzek”, które chirurg powinien przewidzieć. Do relatywnie częstych należy: choledochocele, różnie położone odejście przewodu pęcherzykowego, podziału drogi żółciowej i naczyń. Uchyłki dwunastnicy też mogą utrudniać topografię tej okolicy. Głównym patogenem prowadzącym do powikłań i niepowodzeń w chirurgii jest bagatelizowanie tych, uchodzących za łatwe, operacji. W chirurgii laparoskopowej dodatkowym czynnikiem obciążającym jest ambicja chirur-

ga powodująca odwleczenie czasu konwersji i próba dokończenia operacji metodą laparoskopową, mimo wątpliwości anatomicznych w polu operacyjnym.

Przy okazji chorobowości związanej z chirurgią laparoskopową warto zwróci uwagę na jeszcze jedną cechę tej procedury. Pacjent z reguły zgłasza się do leczenia z powodu dolegliwości.

Bóle w jamie brzusznej mogą mieć wiele przyczyn. Najłatwiej powiązać je z łatwo diagnozowaną za pomocą usg kamicą żółciową. Brak doświadczenia w interpretowaniu wywiadu i środków na poszerzenie diagnostyki (endoskopia i KT) prowadzi do operacyjnego leczenia metodą laparoskopową kamicy pęcherzyka żółciowego niekiedy współistniejącej z rakiem żołądka lub trzustki. Istniejące nadal po operacji

Mnogie powikłania po operacji jatrogennego zwężenia głównej drogi żółciowej

dolegliwości kwalifikowane są jako ból pooperacyjny.

W naszej klinice operujemy rocznie wielu chorych z zaawansowanymi postaciami nowotworu żołądka i trzustki powstające w opisanym scenariuszu. Wydaje się natomiast, że zmalała liczba operacji z powodu tzw. kalectwa żółciowego. Może to mieć związek z lepszym wyszkoleniem zespołu lub podejmowaniu się naprawy dróg żółciowych przez wiele ośrodków. Dla przykładu w roku 2002 reoperowaliśmy tylko dwukrotnie drogi żółciowe jako powikłanie po chi-

809

rurgii laparoskopowej, natomiast liczne tzw. przeoczenia: 1 guz nadnercza, 1 guz wątroby, 2 guzy trzustki, 2 nowotwory żołądka.

Praca zwraca uwagę na ważny problem, którego czynnikiem inicjującym była chirurgia laparoskopowa, ale pamiętać trzeba, że każda działalność chirurgiczna może być przyczyną licznych ciężkich powikłań.

Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 810–813

P R A C E

P O G L Ą D O W E

PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY FUNKCJONOWANIA CHORYCH Z NIETRZYMANIEM STOLCA

ALICJA WIDERA Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela

Zdolność do utrzymania stolca wiąże się z możliwością kontroli nad oddawaniem stolca w odpowiednim miejscu i czasie (1). Nietrzymanie stolca, mimo iż nie zagraża bezpośrednio życiu osoby cierpiącej z tej przyczyny, w znacznym stopniu niekorzystnie wpływa na zmianę warunków i jakość życia (2, 3). Prowadzi do obniżenia sprawności zarówno fizycznej, psychicznej, jak również społecznej. Dane epidemiologiczne w zależności od źródła wskazują, że dolegliwość ta dotyczy 2-5% populacji ludzi dorosłych (1, 4, 5), a odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem (1). Kobiety w porównaniu do mężczyzn są bardziej predysponowane do tej dysfunkcji. Spowodowane jest to niższym niż u mężczyzn ciśnieniem spoczynkowym i skurczowym zwieraczy odbytu.

Przyczyny nietrzymania stolca Jest kilka grup przyczyn powodujących objawy nietrzymania stolca. Wymienić należy przede wszystkim te, które wywołane są chorobami nowotworowymi, jak również spowodowane innymi przyczynami, np. zaburzeniami o charakterze miopatycznym, związanymi ze zwyrodnieniami mięśni (6) lub mające naturę funkcjonalną. Zaburzenia funkcjonalne powszechnie zaliczane są do najczęstszych. Dominującymi objawami są biegunki, przewlekłe zaparcia stanowiące przyczynę tzw. „overflow – incontinence” (7) lub objawy związane z występowaniem zespołu jelita nadwrażliwego, w etiologii którego często występują czynniki

natury psychogennej (8). Kolejną grupę przyczyn nietrzymania stolca stanowią choroby o charakterze zapalnym (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna, przetoki, uszkodzenia tkanek w następstwie zastosowanej radioterapii). Inna grupa przyczyn ma charakter neuropatyczny. Związana jest z chorobami, w których dochodzi do uszkodzenia zakończeń nerwowych w okolicach odbytnicy i odbytu (anorektum), najczęściej w przebiegu takich chorób, jak: cukrzyca, stwardnienie rozsiane (SM) lub w uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Ostatnią grupę przyczyn nietrzymania stolca stanowią te, które są wynikiem mechanicznego uszkodzenia zwieraczy po zabiegach chirurgicznych (np. usunięcie żylaków odbytu, niska resekcja odbytnicy), w wyniku urazów okołoporodowych (3) lub w następstwie wypadków komunikacyjnych. Wyróżnia się różne stopnie nietrzymania stolca, a objawami tego zaburzenia są: – konieczność częstego oddawania stolca, – niemożność powstrzymania gwałtownego parcia na stolec, – nietrzymanie stolca występujące po wypróżnieniu, przy kontrolowanej defekacji w pozostałym czasie, – odczucie niepełnego wypróżnienia, – brak dyskryminacji gazy/stolec, – niekontrolowane odejście gazów i/lub stolca, – bezwiedne oddawanie stolca, – brudzenie bielizny,

Psychologiczne aspekty funkcjonowania chorych z nietrzymaniem stolca

– konieczność stosowanie podkładów higienicznych.

Nietrzymanie stolca może obejmować część lub wszystkie z powyżej wymieniony objawów.

Im większa liczba objawów, aż do kompletnego braku kontroli nad oddawaniem stolca, tym większy stopień nietrzymania, mierzony skonstruowanymi do jego pomiaru skalami (3, 9-12).

Psychologiczny aspekt nietrzymania stolca Poczucie kontroli nad sytuacją i zdolność do ogólnej przewidywalności zdarzeń daje jednostce poczucie bezpieczeństwa i pewności siebie.

Stanowi to fundament sprawnego funkcjonowania społecznego – wywiązywania się ze sprawowanych ról społecznych (rodzinnych, zawodowych, poza zawodowych, towarzyskich). Pozwala na rozwój, kreatywność i umożliwia samorealizację. Zakłócenia poczucia kontroli w wymienionych sferach prowadzą do wystąpienia poczucia niepewności, zagrożenia, dezintegracji emocjonalnej, lęku, obniżenia poczucia wartości własnej. Optymalny poziom pobudzenia psychofizjologicznego (osobniczo zmienny) motywuje do działania i pozwala na podejmowanie kroków zmierzających do odzyskania utraconej kontroli lub zagrożonych wartości (prawo Yerkesa-Dodsona) (13). Brak rezultatów w obrębie podejmowanych działań prowadzi do frustracji, która z kolei wyzwala agresję. Agresja może być skierowana na zewnątrz, stanowiąc wówczas źródło konfliktów interpersonalnych, lub też bywa skierowana do wewnątrz i może wyrażać się symptomami depresyjnymi. Należą do nich: rezygnacja z podejmowania dalszych prób poprawy sytuacji lub rozwiązania problemu, powtarzanie nieefektywnych metod działania (fiksacja), co w konsekwencji prowadzi do poczucia bezradności i beznadziejności, obniżenia nastroju i aktywności, drażliwości i dysforii, ograniczania lub wycofywania się z kontaktów społecznych. Jednostka jest w stanie stresu, któremu mogą towarzyszyć objawy wegetatywne (pobudzenie autonomicznego układu nerwowego), zaburzenia snu, łaknienia oraz zaburzenia emocjonalne.

Zgodnie z teorią hierarchii potrzeb Maslowa (14) warunkiem realizacji i zaspokajania potrzeb wyższego rzędu, związanych z funkcjonowaniem w społeczeństwie i samorealizacją, jest zaspokojenie potrzeb niższego rzędu – potrzeb biologicznych, związanych z funkcjonowaniem organizmu, jak również potrzeby

811

bezpieczeństwa. Istotną kwestią jest sprawa kontroli nad wydalaniem. Kontroli tej człowiek uczy się w dzieciństwie, co związane jest z procesem socjalizacji dziecka (w tym przypadku „treningiem czystości”). Proces ten przebiega na drodze uczenia: wzmacniania i nagradzania pożądanych zachowań dziecka. Zachowując się zgodnie z oczekiwaniami dorosłych, internalizując przyjęte i obowiązujące w społeczeństwie normy zachowania, m.in. kontrolę wydalania, dziecko zyskuje akceptację i aprobatę otoczenia, jest nagradzane pochwałami.

Gdy dziecko nie kontroluje lub nie chce kontrolować funkcji zwieraczy, tym samym dopuszczając do defekacji lub oddawania moczu w nieodpowiednim miejscu i czasie, spotyka się z dezaprobatą otoczenia, jest zawstydzane, odrzucane – wzmacniane negatywnie. Uczy się w ten sposób unikania kary i powtarzania zachowań wzmacnianych pozytywnie, kierowania swego zachowania na uzyskiwanie nagrody – pochwały i aprobaty społecznej (15).

Wpływ nietrzymania stolca na jakość życia Utrata kontroli nad funkcjami zwieraczy u dorosłego człowieka powoduje, iż znajduje się on w stanie stresu związanego z obawą przed oddaniem stolca w nieprzewidywalnych sytuacjach, co niesie z sobą groźbę ośmieszenia, zawstydzenia, obawę przed odrzuceniem przez otoczenie. Pojawia się odczucie niepewności, zagrożenia, bezbronności, wzrasta napięcie psychofizyczne. W konsekwencji może prowadzić to do przyspieszenia motoryki przewodu pokarmowego, a tym samym nasilenia się objawów nietrzymania (16, 17). Powstaje swoisty mechanizm błędnego koła. Symptomy nietrzymania stolca lub obawa przed ich wystąpieniem wywołują silne emocje, a tym samym wzrost aktywacji układu sympatycznego (18). Pobudzenie wegetatywnego układu nerwowego zaburza prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego prowokując wzmożoną perystaltykę. Zwiększa to prawdopodobieństwo wystąpienia nietrzymania. Normalna aktywność życiowa ulega wówczas załamaniu – człowiek izoluje się od otoczenia, unika lub ogranicza kontakty społeczne (zawodowe i poza zawodowe) (3, 12). Zagrożona zostaje jego pozycja społeczna, a tym samym obniża się jego samoocena.

Główna przyczyna owych zachowań leży w antycypacji sytuacji, w których może dojść do niekontrolowanego odejścia gazów i/lub stolca.

Problemy związane z nietrzymaniem stolca są

812

A. Widera

szczególnie dotkliwe dla ludzi młodych, aktywnych zawodowo, towarzysko, społecznie, wytrącają z normalnego funkcjonowania, będąc jednocześnie przyczyną problemów natury emocjonalnej. Relacje pacjentów świadczą o destrukcyjnym wpływie tego typu objawów na jakość życia (3). Zdarza się, iż pracodawcy są nietolerancyjni w stosunku do osób z takimi objawami i odsuwają ich od kontaktów społecznych, powierzają mniej eksponowane pozycje zawodowe lub traktują jako inwalidów. Wielu spośród pacjentów przewidując wystąpienie podobnych sytuacji dokonuje samoizolacji (12, 16, 17).

Leczenie nietrzymania stolca i jego efekty W przypadku całkowitego zniesienia czynności zwieraczy odbytu zazwyczaj stosuje się metody chirurgiczne mające na celu przywrócenie kontroli nad funkcjami wydalania. Wyłania się sztuczny odbyt w powłokach brzusznych. Pamiętać jednak należy, iż pacjenci z wyłonioną stomią w porównaniu z pacjentami o takiej samej historii choroby, u których stomii nie wyłoniono, gorzej funkcjonują w różnych dziedzinach życia. Wpływ na to mają zaburzenia na poziomie emocjonalnym będące m.in. implikacją poczucia napiętnowania czy zamian obrazu ciała (19, 20, 21). Inną nową opcją leczenia chirurgicznego jest gracyloplastyka dynamiczna polegająca na rekonstrukcji zwieracza wraz z jego elektrostymulacją (4, 22).

Gdy zwieracze są zachowane, możliwe jest wówczas przeprowadzenie zabiegu stymulacji nerwów krzyżowych, co może pozwolić na przywrócenie kontroli nad defekacją (23, 24). Zawsze jednak przed podjęciem decyzji co do optymalnego leczenia chirurgicznego konieczna jest wcześniejsza, kompleksowa i szczegółowa diagnostyka, która pozwoli rozważyć możliwość zastosowania behawioralnych, zachowawczych metod terapeutycznych.

Do najczęściej stosowanych metod leczniczych należy elektromiograficzny, rektalny biofeedback (25-28), którego najistotniejszym celem jest zwiększenie aktywności i siły zwieraczy odbytu w przypadku stwierdzenia ich osłabienia potwierdzonego badaniem manometrycznym (29).

W przypadku rozpoznania odbytniczo-odbytowej (rektoanalnej) postaci nietrzymania stolca – związanej z małą podatnością odbytnicy na rozciąganie, nadwrażliwością okolicy rektalnej, zaburzoną koordynacją pracy zwieraczy

odbytu lub osłabieniem odruchu rektoanalnego – najlepszą metodą zachowawczego leczenia wydaje się być biofeedback z zastosowaniem stymulatora wisceralnego (barostat) (30). Przy wykorzystaniu tej aparatury pacjent zostaje poddany procedurze desynsybilizacji (odwrażliwiania okolicy odbytu), zwiększenia podatności odbytnicy na rozciąganie, co zwiększa wydajność rezerwuarową odbytnicy (zwiększa jej pojemność). Jednoczasowo na drodze odpowiednich ćwiczeń poprawie ulega funkcjonowanie aparatu zwieraczowego – następuje wzrost ciśnienia spoczynkowego i wspomaganego w obrębie zwieraczy w odpowiedzi na rozciąganie odbytnicy (30).

Jak wykazują doświadczenia własne oraz dane pochodzące z piśmiennictwa u ok. 70% pacjentów następuje redukcja objawów lub ich zniesienie pod wpływem zastosowanej terapii (3). Jednak, aby ten rodzaj postępowania terapeutycznego przyniósł oczekiwane rezultaty powinien trwać około sześciu miesięcy. Dlatego też metoda ta wymaga odpowiedniego doboru pacjentów, wykazujących wystarczająco silną motywację do leczenia oraz zdolność rozumienia istoty podejmowanych oddziaływań, gotowych do systematycznych ćwiczeń i współpracy z terapeutą. Jeżeli ten rodzaj terapii nie przyniesie oczekiwanych rezultatów wskazane jest rozważenie podjęcia leczenia chirurgicznego. Podkreślić jednak należy, iż leczenie chirurgiczne w przypadku występowania niepełnego nietrzymania stolca powinna poprzedzać terapia zachowawcza, w razie konieczności wspomagana farmakoterapią.

Badania psychologiczne przeprowadzone wobec pacjentów efektywnie leczonych z powodu występowania objawów nietrzymania stolca (zarówno zachowawczo-biofeedback, jak i operacyjnie – gracyloplastyka dynamiczna, stymulacja nerwów krzyżowych), wykazały wyraźną poprawę funkcjonowania psychospołecznego tychże pacjentów. W tej grupie chorych stwierdzono brak objawów lęku, zanik psychopatologicznych symptomów depresji, wyraźny wzrost poczucia wartości własnej oraz ogólną poprawę jakości życia w porównaniu z okresem przed podjęciem leczenia. Wykorzystanie skali ogólnego poziomu jakości życia 36 osób wykazało, iż nietrzymanie stolca ma istotny wpływ na jakość życia, zwłaszcza w wymiarze funkcjonowania zawodowego i społecznego (7, 16, 17). Jakkolwiek leczenie wymaga dogłębnej i wielostronnej diagnostyki, często jest procesem

Psychologiczne aspekty funkcjonowania chorych z nietrzymaniem stolca

długofalowym, daje jednak pozytywne rezultaty i przywraca pacjentom zdolność do spraw-

813

nego funkcjonowania społecznego, tym samym poprawiając jakość życia.

PIŚMIENNICTWO 1. Bielecki K: Nietrzymanie stolca. Pol Przegl Chir 1992; 64(3): 270-76.

2. Rothbart J, Bemeleman WA, Meijeik WJH i wsp.: What is the Impact of Fecal Incontinence on Quality of Life? Dis Colon Rectum 2001; 44(1): 67-71.

3. William E, Whitehead WE, Wald A: Treatment Options for Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44: 131-44.

4. Baeten GGMI: Surgical Treatment of fecal incontinence. Br J Surg 1998; 85: 723-24.

5. Nelson R, Norton N, Cautley E i wsp.: Community based prevelance of anal incontinence. JAMA 1995; 274: 559-61.

6. Bassotti G, Whitehead WE: Biofeedback as treatment approach to gastrointestinal tract disorders.

Am J Gastroenterol 1994; 89(2): 158-64.

7. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE i wsp.: Functional disorders of the anus and rectum. In: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ i wsp.: Rome II: the functional gastrointestinal disorders, 2nd ed.

Mc Lean, VA: Degnon Associates 2000.

8. Drossman DA, Sandler RS, Broom LH i wsp.: Urgency and fecal soiling in people with bowel disfunction. Dig Dis Sci 1986; 31: 1221-25.

9. Holschneider AM: Manometrie des anorectums.

Z Gastroenterol 1977; 15(3): 215-21.

10. Mavrantonis C, Wexner SD: A clinical approach to fecal incontinence. J Clin Gastroenterol 1998; 27: 108-21.

11. Pescatori M, Anastasio G, Bottini C i wsp.: New garding and scoring for anal incontinence: evaluation of 335 patients. Dis Colon Rectum 1992; 35: 482-87.

12. Rockwood TH, Beleman WA, Meijernik WJH i wsp.: What is the impact of Fecal Incontinence on Quality of Life? Dis Colon Rectum Jan 2001; 44(1): 67-71.

13. Reykowski J: Procesy emocjonalne – motywacja – osobowość. W: Tomaszewski T: Psychologia ogólna (T. 2) PWN, Warszawa 1982.

14. Maslow AH: Teoria hierarchii potrzeb. W: Reykowski J (red.): Problemy osobowości i motywacji w psychologii amerykańskiej. PWN, Warszawa 1964.

15. Hurlock EB: Rozwój dziecka. PWN, Warszawa 1985.

16. Burnett C, Whitehead WE, Drossman D: Psychological distress and impaired quality of life of pa-

Pracę nadesłano: 26.07.2002 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

tients with functional anorectal disorders (abstract).

Gastroenterol 1998; 114: A 729.

17. Crowell MD, Schettler-Duncan VA, Brookhart K i wsp.: Fecal incontinence: impact on psychosocial functional health related quality of life (abstract).

Gastroenterol 1998; 114: A 738.

18. Wojtaszek Z: Podstawowe koncepcje i prawa psychologii. W: Sosonowski T, Zimmer K. (red.): Metody psychofizjologiczne w badaniach psychologicznych. PWN, Warszawa 1993.

19. Druss RG, O’Connor JF, Stern LO: Psychologic Response to Colectomy. Arch Gen Psychiatr 1969; 20: 419-27.

20. Gooszen AW, Geelkerkrn RH, Hermans J i wsp.: Quality of Life with Temporary Stoma. Dis Colon Rectum May 2000; 43(5): 650-55.

21. Kuchtyn K: Posiadanie stomii jako trudny problem życiowy. Nowiny Psychologiczne 1990; 5-6.

22. Christiansen J, Rasmussen O, Lindorff-Larsen K: Dynamic graciloplasty for severe anal incontinence. Br J Surg 1998; 85: 88-91.

23. Ganio E, Masin A, Ratto C i wsp.: Short-Term Sacral Nerve Stimulation for Functional Anorectal and Urinary Disturbances; Results in 40 Patients.

Dis Colon Rectum 2001; 44(9): 1261-67.

24. Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfekner M i wsp.: Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of fecal incontinence. Lancet 1995; 346: 1124-27.

25. Barlow JD: Biofeedback in treatment of fecal incontinence. E J Gastroenterology & Hepatology 1997; 9: 431-34.

26. Enck P, Schafer R: Biofeedback application in gastroenterology. E J Gastroenterology & Hepatology 1996; 89(6): 534-39.

27. Engel BT, Nikoomansh P, Schuster MM: Operant conditioning of rectosphincteric response in the treatment of fecal incontinence. N Eng J Med 1974; 290 (12): 646-49.

28. Schmidbaur W, Barnert J, Wienbeck M: Anal incontinence ; evaluation and biofeedback therapy.

Materia Medica Polona 1992; 3(83): 181-84.

29. Rao SSC, Pate RS: How useful are manometric tests of anorectal defecation disorders. Am J Gastroenterol 1997; 92: 469-75.

30. Mularczyk A, Biancki PA, Basilisco G: Effect of Continuous Rectal Distention on Anal Resting Pressure. Dis Colon Rectum May 2001; 44(5): 672-76.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, 814–820

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

ALBERT WOJCIECH ADAMKIEWICZ 1850-1921

JANUSZ H. SKALSKI Z Oddziału Kardiochirurgii Dziecięcej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu Kierownik: prof. dr hab. J. H. Skalski

Nazwisko tego uczonego, znane i szanowane w całym współczesnym specjalistycznym świecie medycznym, łączone jest przez lekarzy różnych specjalności klinicznych ze zmiennością unaczynienia rdzenia, a znajomość przebiegu tętnic unaczyniających rdzeń kręgowy odkrytych przez Adamkiewicza (m.in. arteria radicularis anterior magna), pozwala chirurgom uniknąć poważnych powikłań neurologicznych.

Pomimo kilku porażek w karierze naukowej, czasem rozpaczliwej walki o oryginalność odkryć i zabrnięcia w ślepe zaułki nauki XIXwiecznej, niewątpliwe osiągnięcia naukowe Adamkiewicza ugruntowały mu w medycynie trwałą pozycję naukowca „kreatywnego”, o trochę kontrowersyjnej osobowości. Zrządzeniem historii nazwisko, tego żarliwie krytykowanego w Krakowie, ale nieprzeciętnego polskiego badacza, pozostaje do dnia dzisiejszego jedynym trwałym polskim akcentem (1), w postaci nazwy eponimicznej („tętnica Adamkiewicza”), wymienianej np. w większości znaczących obcojęzycznych podręczników kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej na całym świecie. Określenie „tętnica Adamkiewicza” ma również swoje trwałe miejsce poza kardiochirurgią, w chirurgii dziecięcej, urazowej, neurologii, neurochirurgii i innych dziedzinach zabiegowych (1, 2).

Adamkiewicz znany jest zatem chirurgom wielu specjalności, a jego spostrzeżenia mają fundamentalne znaczenie dla chirurgii aorty i kręgosłupa. Być może, nazwisko to jest bardziej znane w krajach zachodnich niż w Polsce, bo nie zawsze potrafimy doceniać naszych antenatów, czy to w medycynie, czy innych dziedzinach nauki. Czyż nie powinniśmy szczycić się Rodakiem, który ma trwałe miejsce w nazewnictwie eponimicznym, obok największych sław anatomicznych sprzed lat – Włochów, Brytyjczyków, Francuzów itd.?

Większość Kolegów pamięta zapewne o istnieniu „tętnicy Adamkiewicza”, ale nie wie kim był, skąd pochodził i jakie jest jego miejsce w dziejach polskiej medycyny. Adamkiewicz pozostaje w cieniu przeszłości, niechętnie wspo-

Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921)

minany w krakowskiej uczelni, tam gdzie powstały jego najważniejsze prace naukowe, głównie z powodu błędów jakie popełnił. Nie tylko fatalnych pomyłek naukowych, ale także niezręczności koleżeńskich i towarzyskich, powstałych w sferze savoir vivre’u uczonych.

Przetrwały więc przekazy o porażkach Adamkiewicza, o kapitalnych jego odkryciach zaś zapominamy!

Albert Wojciech Adamkiewicz urodził się 11 sierpnia 1850 r. w Żerkowie koło Jarocina w Wielkopolsce, w Księstwie Poznańskim. Ojciec Adolf Adamkiewicz był lekarzem rejonowym w Rawiczu, matka Zuzanna Jakobson pochodziła z Gniezna. W Bydgoszczy rozpoczął naukę w gimnazjum, zmienił jednak szkołę i kontynuował naukę w Rawiczu (3, 4). Tamże, w roku 1868, otrzymał świadectwo maturalne, a jego wiedza i umiejętności z zakresu wymaganego w szkole średniej, uzyskały bardzo wysokie oceny. Na świadectwie maturalnym zamieszczono adnotację: „wyróżniał się rzetelnością we wszystkich dziedzinach życia oraz konsekwencją w dążeniu do zamierzonych celów”. Zainteresował się wówczas naukami biologicznymi, z pragnieniem poznania i pogłębiania wiedzy.

Zdeklarował się przeto do studiów medycznych, które mogły dać satysfakcję z samokształcenia i rozwinięcie skrzydeł w pracy naukowej. W tym samym roku rozpoczął studia lekarskie na Uniwersytecie w Królewcu. Po pierwszym semestrze rezygnuje jednak z kontynuowania studiów w Królewcu i decyduje się przenieść do Wrocławia. Jako zdolny i dobrze obiecujący student zyskuje przychylność i sympatię profesora fizjologii Rudolfa Heidenheima, który umożliwia mu podjęcie pracy w charakterze asystenta w kierowanym przez siebie, słynnym wówczas w Europie z osiągnięć naukowych, Instytucie Fizjologii (2, 5, 6).

Powołanie do wojska w 1870 r., spowodowane wybuchem wojny francusko-pruskiej (18701871), zmusza go do przerwania studiów (5, 6).

Wkrótce po jej zakończeniu, kapitulacji Francji i podpisaniu Pokoju Frankfurckiego, zdemobilizowany Adamkiewicz decyduje się na kontynuowanie studiów w Würzburgu. Tutaj poza intensywnym kształceniem zostaje także wyróżniony możliwością podjęcia asystentury w znakomitym Zakładzie Anatomii Patologicznej prof. Friedricha D. Recklinghausena (1, 5).

Okres ten zaowocował w 1872 r. opublikowaniem w prestiżowym „Langebecks Archiv”, nagrodzonej przez władze Uniwersytetu, pra-

815

cy naukowej pt. „Die mechanische Blutstillungsmittel” (O środkach mechanicznych hamujących krwotoki). Wyróżnienie pracy i zdobycie pierwszego miejsca (I Premia Wydziału Lekarskiego w Würzburgu) było równoznaczne z uzyskaniem, jeszcze przed ukończeniem studiów, stopnia doktora medycyny, chirurgii i położnictwa. Wkrótce potem Adamkiewicz ponownie trafia do Wrocławia, aby w swoim, dobrze poznanym wcześniej Uniwersytecie, ukończyć studia i zdobyć dyplom lekarza (5).

W marcu 1873 r. wyjeżdża z Wrocławia, aby objąć asystenturę u prof. Wilhelma von Witticha w Instytucie Fizjologii Uniwersytetu w Królewcu (1, 7). Po dwóch latach pracy w Instytucie Fizjologii podejmuje pracę w Klinice Lekarskiej (Chorób Wewnętrznych) u prof.

Ernsta Naunana, jako kierownik laboratorium utworzonego dla potrzeb Kliniki. W 1876 r., po uzyskaniu na Uniwersytecie w Królewcu tytułu doktora habilitowanego z fizjologii, rozpoczyna jako docent wykłady z zakresu patofizjologii i diagnostyki (7).

Po kilku miesiącach, w tym samym roku jesienią, przeprowadza się do Berlina. W berlińskim Szpitalu Charité, u prof. Carla Westphala, na jego oddziale chorób nerwowych, zostaje zatrudniony na stanowisku starszego asystenta. Adamkiewicz podejmuje wówczas decyzję o przeprowadzeniu powtórnie przewodu habilitacyjnego (tym razem z zakresu patologii).

Habilituje się więc po raz drugi na Uniwersytecie Berlińskim w 1877 r. i przez następne dwa lata, już jako doktor habilitowany – piastując stanowisko prywatnego docenta – prowadzi wykłady z zakresu patologii szczegółowej (2-5, 8).

Ma wówczas ugruntowaną już pozycję wytrawnego naukowca, eksperymentatora i pedagoga akademickiego. W uznaniu tej opinii w 1879 r.

Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego powołuje go na stanowisko profesora zwyczajnego w Katedrze Patologii Ogólnej i Doświadczalnej, utworzonej dla nowych potrzeb (7, 9). Katedra ta miała swój początek w Katedrze Farmakologii, prowadzonej wcześniej przez prof. Fryderyka K. Skobla. Profesor Skobel wykładał patologię ogólną jako samodzielny przedmiot przez wiele lat, po jego śmierci (w 1876 roku) zajęcia z patologii prowadzili zastępczo doc. J. Zawilski, a po nim prof. Stanisław Domański, zaś z farmakologii również zastępczo – J. Stopczański (9, 10).

Oczekiwany profesor objął stanowisko i rozpoczął wykłady w letnim półroczu, w roku aka-

816

J. H. Skalski

demickim 1879/80, pozostając w Krakowie do roku 1892. W pierwszym okresie, jako niemieckojęzyczny naukowiec i pedagog, musiał w Krakowie pokonywać trudności językowe, jednak niedoskonałości w tym zakresie pokonywał z zapałem, pozostawiając po sobie opinię dobrego wykładowcy w polskim języku (5, 7). Również i język prac publikowanych w polskojęzycznej prasie naukowej, swym stylem i jasnością wypowiedzi nie odbiega bynajmniej od powszechnie stosowanego przez współczesnych mu polskich naukowców. Na uniwersytecie miał opinię doskonałego wykładowcy i nauczyciela – szanowanego przez studentów za jasność wypowiedzi i interesujący sposób wykładania, wzbogacany wkomponowanym eksperymentem naukowym. Łączna liczba prac, doniesień naukowych i prezentacji ogłoszonych przez Adamkiewicza sięga setki, samodzielnie jest autorem 43 prac i 10 monografii (7, 11). Były wśród nich obszerne prace w wysoko notowanych europejskich czasopismach medycznych i doniesienia naukowe na rozmaitej rangi kongresach. Prezentował prace głównie w języku niemieckim i polskim, ale miał w swoim dorobku także publikacje francuskojęzyczne i pisane po łacinie, o zróżnicowanej wartości naukowej. Współcześni dostrzegali oryginalność jego doniesień naukowych – był za nie wyróżniany, np. pracę „O peptonach” prezentowaną w Krakowie, a w 1884 r. periodyk „Medycyna” uznaje za najwartościowszą pozycję drukowaną w tym piśmie, przyznając za nią specjalną nagrodę (5, 6). Wśród tego co pozostawił po sobie znajdują się spostrzeżenia o wysokiej wartości naukowej.

Z perspektywy wieku można sądzić, że najcenniejszym dla nauki i praktyki klinicznej było odkrycie systemu ukrwienia rdzenia kręgowego i jego zmienności. Adamkiewicz udowodnił m.in., że krew z tętnic korzonkowych biegnie w gałęziach wstępujących ku górze, a w zstępujących ku dołowi.

W chirurgii aorty, w prewencji jatrogennych uszkodzeń niedokrwiennych rdzenia, niezbędna staje się po prostu znajomość przyczyn ewentualnego powikłania. W praktyce zagadnienie zmienności unaczynienia rdzenia kręgowego można przy tym sprowadzić do rzadkich (na szczęście), a fatalnych w skutkach wariantów anatomicznych, bowiem pacjent pozbawiony jest rezerwy awaryjnego zaopatrzenia struktur rdzenia kręgowego. Nie wnikając w zawiłości takich wariantów anatomicznych, niekorzyst-

ne odmiany ukrwienia wiążą się z brakiem ciągłości tętnicy rdzeniowej przedniej, odpowiedzialnym za całkowitą zależność ukrwienia rdzenia poniżej miejsca dopływu tętnicy korzonkowej wielkiej – od napływu odaortalnego (najczęściej na wysokości Th9-L1). Jeśli więc nawet nie wiemy z jaką formą odmienności mamy do czynienia u operowanego chorego, respekt przed potencjalnym ryzykiem spowodowania paraplegii, mobilizuje do lepszej protekcji narządowej i protekcji rdzenia (np. przez obniżenie temperatury) oraz zmusza zespół operujący do maksymalnej sprawności techniki chirurgicznej. Uwagi te odnoszą się przede wszystkim do operacji naprawczych tętniaków aorty piersiowo-brzusznej czy też chirurgicznej korekcji zwężenia cieśni aorty (zarówno u dziecka, jak i u dorosłego).

Spostrzeżenia Adamkiewicza o ukrwieniu rdzenia stanowią cykl prac publikowanych w latach 1882-1886. Przypuszczalnie opublikowanie jego najcenniejszych spostrzeżeń w języku niemieckim, w renomowanym czasopiśmie austriackim (począwszy od 1882 roku), przyczyniło się do powszechnego uznania autora jako odkrywcy. Badania nad ukrwieniem rdzenia kręgowego prowadził Adamkiewicz z wykorzystaniem możliwości pracowni prof. Ludwika Teichmana, kierownika Katedry Anatomii UJ, za jego zgodą, przychylnością i fachowym wsparciem. Problematyką unaczynienia rdzenia w tejże pracowni zajmował się niezależnie także asystent prof. Teichmana – Henryk Kadyi, późniejszy profesor anatomii (8). Wspólne zainteresowania tych wielkich uczonych, pasjonatów nauki, doprowadziły niestety do niepotrzebnych tarć. Zarzewiem sporu było przewrażliwienie Adamkiewicza w delikatnej materii pierwszeństwa w oryginalności odkrycia i poczucie zagrożenia rzekomą próbą odebrania lauru odkrywcy. W rzeczywistości Kadyi, jak można sądzić, nie miał takiego zamiaru, a jego niezależne opisy unaczynienia rdzenia są także uznawane jako odkrywcze przez świat medyczny.

Adamkiewicza szczególnie interesowały badania układu nerwowego i to w różnych aspektach. Starał się m.in. znaleźć taką metodę, która by umożliwiała metodą barwienia wykazanie różnic budowy tkanki nerwowej. W marcu 1884 r. na posiedzeniu Akademii Umiejętności w Wiedniu relacjonował o swych obserwacjach „...dwubarwności tkanki rdzenia pacierzowego”. Obserwacje te, zgłaszane wcześniej w

Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921)

1883 r., dotyczyły stosowania fioletu goryczki, który pozwalał na podwójne barwienie rdzenia pacierzowego – istoty białej na kolor fiołkowy, zaś neurogleju, przegrody i opony miękkiej na niebieski. Innymi barwnikami były safranina i błękit metylenowy. „Chromoleptycznymi partiami” odkrywca określa te miejsca, które posiadają większą skłonność do barwienia niż obszary pozostałe, przyjmując zabarwienie pomarańczowe (12).

Autor doszedł do wniosku, że „chromoleptyczna substancja”, mająca duże powinowactwo z safraniną i błękitem metylenowym, znajduje się w osłonce rdzennej nerwów rdzenia kręgowego i otacza włókno osiowe. Oryginalna metoda barwienia safraniną zaowocowała zatem wartościowymi spostrzeżeniami dotyczącymi struktur układu nerwowego w procesach chorobowych. Autor był świadom wyższości swojej metody barwienia: „...ta charakterystyczna własność barwienia safraniny doprowadziła do odkrycia pomienionych faktów. Zdrowe bowiem włókno osiowe pozostaje nie zabarwione. W tych samych warunkach barwi się osłonka rdzenia pomarańczowo. Chore zaś włókno osiowe i zmieniona osłonka rdzenna barwiona safraniną przyjmują zabarwienie żywo-karmazynowoczerwone”.

Adamkiewicz w badaniach nad zwyrodnieniem rdzenia kręgowego opierał się na metodzie barwienia wodnym roztworem safraniny (w proporcji 1:60). Jego zdaniem taka metoda, skuteczniej niż inne, pozwala wykryć wczesne zmiany patologiczne. Dochodzi do wniosku, że pierwotnie zostaje uszkodzona tkanka nerwowa rdzenia, a dopiero w następnej kolejności neuroglej. Zmiany miały być dwojakie albo powstaje prosty zanik nerwów (utrata zdolności barwienia), albo zwyrodnienie przybiera postać zgrubienia organicznego na nitce osiowej lub na osłonce rdzennej. Adamkiewicz zauważył, że w zwyrodnieniu wtórnym procesowi patologicznemu ulega także część spoidła białego, po stronie przeciwległej do pęczków piramidowych bocznych. Według autora był to dowód istniejącego połączenia sznurów piramidowych przednich z rogami przednimi strony przeciwnej, za pośrednictwem części spoidła przedniego (5, 12).

Cykl prac dotyczących zmian anatomicznych w zwyrodnieniu rdzenia pacierzowego rozpoczął już w 1881 r. Był wówczas autorem interesującego spostrzeżenia z zakresu procesów zwyrodnieniowych, które można uznać jako bardzo wartościowe i nowatorskie, pod nieco

817

przydługim tytułem: „Prawidłowa czynność mięśni jako skutek równowagi dwóch przeciwnych pobudzeń nerwowych a bezwład ruchowy i niedowład kurczowy mięśni jako ostateczny skutek zwichnięcia tej równowagi”. Autor starał się udowodnić tezę, że zwyrodnienie pęczków tylnych przyśrodkowych powoduje porażenie atoniczne, doprowadzając do zwiotczenia mięśni, degeneracja pęczków tylnych bocznych zaś wprowadza mięśnie w stan patologicznego naprężenia. Każdy ruch dowolny Adamkiewicz uważa za efekt dwóch pobudzeń: jednego biegnącego przez sznury tylne i drugiego dowolnego, zstępującego wzdłuż piramid (13).

Warto wspomnieć o interesującej polemice z wytrawnym klinicystą Władysławem Biegańskim – na temat nozologicznej odrębności porażenia postępującego połowicznego nerwów mózgowych opisanego przez Adamkiewicza w 1889 r. Biegański oponuje: „...nie możemy obrazu chorobowego opisanego przez Adamkiewicza uważać za jakąś odrębną chorobę, nie stanowi on ani anatomicznej, ani etiologicznej całości”. Otóż wydaje się, że i w tym zakresie Adamkiewicz dokonał oryginalnego spostrzeżenia i jemu należy oddać rację. Zespół jednostronnego porażenia postępującego nerwów czaszkowych, spostrzegany przez niego (również i przez Biegańskiego) opisano później, w 1927 r., jako nową jednostkę chorobową (zespół połowiczopodstawny Garcina) – charakterystyczną dla nowotworów łącznotkankowych nosogardła (12). Pewne swoiste cechy kliniczne tegoż zespołu, spójne z obserwacjami Adamkiewicza uzasadniają zatem tezę, że nie tylko wyszedł on zwycięsko z polemiki z Biegańskim, ale że dokonał odkrycia i do tego trafnie je zinterpretował.

Adamkiewicz był barwną postacią, poza niewątpliwymi osiągnięciami naukowymi, także autorem niepotrzebnych utarczek słownych w naukowych kręgach, licznych kontrowersji w sferze nauki. Przechodząc zatem do tych „odkryć”, które przysporzyły mu złej sławy, przyczyniły się do rezygnacji z zaszczytnej profesury w Krakowie i były początkiem końca błyskotliwej kariery naukowej, należy wspomnieć o kulisach tych zdarzeń.

W 1885 r. Adamkiewicz, pewny całkowitej oryginalności swego spostrzeżenia, opublikował w „Przeglądzie Lekarskim” odkrycie „ciałek nerwowych” w pracy „Ciałka nerwowe nowe, dotychczas nieznane składniki morfologiczne nerwów obwodowych”. Wprowadzona

818

J. H. Skalski

przez niego nowa metoda barwienia safraniną przyczyniła się prawdopodobnie do zaistniałego nieporozumienia i wysunięcia przez twórcę metody fałszywych wniosków. O swoich „ciałkach” relacjonuje: „Twory te przedstawiają się na przekrojach poprzecznych jako półksiężyce, na podłużnych jako wrzeciona, posiadają one w środku jądro eliptyczne na końcach zaokrąglone, podłużnie ułożone (...). Leżą one zwykle tuż pod osłonką Schwanna i wypuklają ją lekko na zewnątrz, nie zrastając się z nią jednak. Twory te są umieszczone w nerwach nad sobą w odległości nie większej niż pół milimetra, można je zupełnie odosobnić i mają mniej więcej 30 µ długości, 15 µ szerokości, a 5 µ grubości, są więc w całości około 4 razy tak wielkie, jak czerwone ciałka krwi człowieka. Są one samoistnymi tworami, które niemniej jak komórki zwojowe nie tworzą tkanki. Jako twory samoistne powinny by mieć odrębną nazwę, z tego powodu nazwałem je ciałkami nerwowymi”. „Odkrycie” zostaje bezlitośnie podważone przez prof. Napoleona Cybulskiego i zweryfikowane jako identyczne z komórkami Schwanna. Ten wytrawny badacz i fenomenalny eksperymentator ze znawstwem wypunktowuje niespójność i słabe strony wywodu naukowego, nie ma wątpliwości co do omyłki swojego adwersarza. Wyjaśnia, że Adamkiewicz omyłkowo przyjął komórki osłonki Henlego za ciałka Schwanna, a tzw. osłonkę Henlego za zewnętrzną blaszkę osłonki Schwanna. Z żalem należy stwierdzić, że Adamkiewicz nie przyjmuje krytyki wobec oczywistych argumentów, będąc pewien swych odkryć, odpowiada Cybulskiemu: „...A teraz rozpatrzmy się trochę dokładniej w pracy prof. Cybulskiego, który (...) twierdzi, że moje ciałka nerwowe są identyczne z komórkami Schwanna. Przede wszystkiem zwraca na siebie uwagę, oprócz tonu tej pracy bardzo charakterystycznego, który ogólnie uderzył, ta okoliczność, że praca ta obfituje w dedukcyje, zarzuty, wnioski i hipotezy, a bardzo jest ubogą w materyjał pozytywny (...). Zarzuca mi mój krytyk, że niedostatecznie uwzględniłem literaturę. Ponieważ przedemną nikt moich ciałek nerwowych nie widział, więc literatura takowych dopiero po mojej pracy się rozwinęła, a zatem naturalnie z takowych korzystać nie mogłem...”

Pewny swych racji odcina się wszystkim oponentom, mocnym stwierdzeniem: „A co się tyczy tych ciałek, to jestem o ich los całkowicie

spokojny. Wywalczą i one sobie, jak zresztą każda prawda, pomimo nieprzyjaciół, swój byt i swoje prawo!”

Dyskusja tych uczonych toczy się przy otwartej kurtynie i stanowi pojedynek w imię prawdy w nauce pomiędzy dwoma wielkimi indywidualnościami. Pojedynek przegrany przez Adamkiewicza. Wzajemna wymiana zdań musiała mocno urazić Cybulskiego, skoro odpowiada w ostrym tonie w grudniu 1889 r. na łamach „Przeglądu Lekarskiego” listem, który musiał postawić z kolei Adamkiewicza w trudnej sytuacji – przede wszystkim zagrożenia utraty prestiżu. Przytoczony poniżej fragment świadczy o gorących emocjach obu panów i rozpaczliwej walce Adamkiewicza o uznanie jego „odkrycia naukowego”. „...W sprawach naukowych dyskusja i krytyczne zastanawianie się nad faktami lub zjawiskami, nad metodami, za pomocą których te zjawiska są spostrzegane lub badane, są jedyną rękojmią postępu, jedyną droga prowadzącą umysł ludzki do prawdy. Warunkiem jednak koniecznym, ażeby dyskusja była dla nauki pożyteczna, są trzy następujące wymagania, którym w każdej dyskusji powinno być czynione zadość. Po pierwsze dyskutującym powinno zależeć wyłącznie tylko na wyświeceniu prawdy, powtóre przedmiotem dyskusyi muszą być tylko fakty przez dyskutujących podawane, lub hypotezy i zdania o tych faktach. Po trzecie faktom powinny być przeciwstawiane fakta, a nie słowa lub syllogizmy. W ogóle przedmiot dyskusyi powinien być zupełnie oddzielony od osób biorących udział w dyskusyi. Gdy tylko dyskusyja wykracza przeciwko tym regułom, traci zupełnie charakter dyskusyi naukowej i znaczenie jej dla nauki jest żadne (...). Oczywiście, że dyskusja tego rodzaju jest dla nauki bezowocna, a nawet powiem szkodliwa i demoralizującą, jak wszelki zły przykład. (...) W odpowiedzi niniejszej nie mam żadnego zamiaru kroczyć drogą przez prof. Adamkiewicza obraną, że pozostawiam wszelkie osobiste wycieczki bez odpowiedzi...”.

W roku 1889 nad sukcesami Adamkiewicza wyraźnie przeważyły niepowodzenia. Innym jeszcze źródłem porażki i załamania się jego kariery naukowej było „odkrycie pasożyta raka” (coccidium sacrolytus) oraz „antytoksyny przeciwrakowej”, ostro krytykowanych przez profesorów Uniwersytetu. Wielu z nich, wytrawnych naukowców, nie dając wiary prawdziwości odkrycia, zwracało uwagę na wątpli-

Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921)

wą wartość naukową. Adamkiewicz formułuje swoje wnioski dotyczące toksyn nowotworowych w pracy z 1890 r. pt. „O jadowitości nowotworów złośliwych (raków)”: 1) rak świeżo wyjęty z ciała chorego posiada jad, 2) ten jad rakowy zabija zwierzęta w ciągu kilkunastu godzin, 3) jad rakowy działa tylko na układ nerwowy i sprowadza śmierć wskutek porażenia mózgu, 4) środki dezynfekcyjne (kwas karbolowy) i wysoka temperatura (wrzenia) znoszą działanie jadu rakowego, 5) czy mikroorganizmy, które w tkance raka i w miąższu przeszczepienia można zawsze wykazać, stoją w ściślejszym związku z owym jadem rakowym – należy wątpić”.

W dwóch dalszych pracach (1891 rok): „Dalsze spostrzeżenia nad jadowitością nowotworów złośliwych” i „Zasady racjonalnego leczenia nowotworów złośliwych” ogłasza, że jad nowotworowy uzyskany przez niego z tkanki guza i wstrzyknięty zwierzęciu, wywołuje najpierw fazę podrażnienia: „...objawy są bardzo gwałtowne i polegają na przyspieszonym oddechu, przyspieszonej akcji serca, zwężeniu źrenic, ślinotoku i kurczach (...) najwybitniej zwykle występuje opistotonus, który częstokroć rzuca zwierzę na grzbiet, potem następuje pewien rodzaj odurzenia... – w drugim etapie pojawia się faza porażeń i śmierć. Silny jad rakowy podany dożylnie zabija zwierzęta natychmiast, natomiast wszczepione fragmenty guza skutkują przerzutami – zarówno miejscowymi jak i odległymi...”

Ponad 30 lat po ogłoszeniu odkrycia antytoksyny przeciwrakowej Adamkiewicza, miała ona jeszcze swoich zwolenników. „Odkrycie” było niewypałem, chociaż z perspektywy wieku, pomimo zupełnie błędnych założeń i wywodów, współczesna onkologia mogłaby dopatrzyć się cienia prawdy, poprzez analogię do surowicy ozdrowieńców, stosowanej w leczeniu niektórych nowotworów złośliwych. Po serii krytycznych ocen ze strony krakowskich autorytetów uniwersyteckich, Adamkiewicz czując się osaczony i zniechęcony, a nie poddając się krytyce i uparcie broniąc swoich racji, decyduje się w 1892 r., przechodząc w „tymczasowy stan spoczynku”, na opuszczenie Uniwersytetu Jagiellońskiego i Krakowa. Działalność dydaktyczną przerywa już w roku aka-

819

demickim 1891/92 (10). W tej sprawie zwraca się do Ministerstwa Oświaty i po uzyskaniu zgody przenosi się w 1893 r. wraz z rodziną do Wiednia, planując kontynuowanie badań nad antytoksyną przeciwrakową. Dodatkowym przyczynkiem do rezygnacji z nieustannych sporów, które absorbowały go w Krakowie, było pogarszanie się stanu zdrowia – od około 1893 r., być może już nieco wcześniej. Warunki do prowadzenia dalszych badań uzyskuje w Klinice Chirurgicznej prof. Edwarda Alberta.

Stopniowo wycofując się z kariery naukowej, oddaje się z czasem już tylko pracy klinicznej, pełniąc stanowisko ordynatora w szpitalu żydowskim Rothschildów w Wiedniu oraz prowadząc prywatny gabinet lekarski (5). W roku 1900 publikował jeszcze wyniki swych badań nad ukrwieniem komórek nerwowych zwojowych (m.in. „Zum Blutgefässapparat der Ganglienzelle, Stehen alle Ganglienzellen mit den Blutgefässen in directer Verbindung”) (7). W Wiedniu pozostał aż do śmierci, zmarł 31 października 1921 roku, w wieku 71 lat (1, 2, 5, 11).

Pomimo przytoczonych kontrowersji co do osiągnięć naukowych Adamkiewicz był za życia szanowany i doceniany jako międzynarodowy autorytet medyczny. Był członkiem licznych lekarskich stowarzyszeń naukowych: Towarzystwa Lekarskiego w Królewcu, Wrocławiu, Krakowie, Towarzystwa Internistów Niemieckich w Wiesbaden, Towarzystwa Anatomicznego w Lipsku, Towarzystwa Medycznego, Neuropatologicznego i Fizjologicznego w Berlinie oraz paryskiego Societé de Biologie (nadanie członkostwa w 1886 r.). Za działalność naukową został odznaczony I Premią Wydziału Lekarskiego w Würzburgu, Srebrnym Medalem nadanym przez III Zjazd Lekarzy i Przyrodników Polskich w Krakowie, a ponadto w roku 1883/84 zostaje kawalerem Krzyża Królestwa Serbskiego „Takowy” (7). Żona Adamkiewicza, Kazimiera, z domu Reichman, pochodziła z Warszawy. Miał dwóch synów Jerzego i Włodzimierza. Starszy syn – Jerzy został powołany w 1921 r., w wieku 40 lat, do służby dyplomatycznej – mianowany konsulem w Jerozolimie, po czym w Niemczech (w Lipsku) i w Kanadzie (Montreal, Ottawa); Włodzimierz, młodszy syn, w 1933 r., w wieku 48 lat, otrzymał nominację na funkcję wysokiego urzędnika państwowego dyplomacji – naczelnika wydziału w Ministerstwie Spraw Zagranicznych RP (6).

820

J. H. Skalski

WAŻNIEJSZE PUBLIKACJE ADAMKIEWICZA 1. Adamkiewicz WA: Farbenreactionen des Albumin. Arch.f.exp.Path 1875; 3: 412-26.

2. Adamkiewicz WA: Die Mechanisme Blutstillungsmittel. Langebenks Archiv 1872; 9: 201-22.

3. Adamkiewicz WA: Die Blutgefasse des menschlichen Rückenmarkes I Theil: Die Gefasse der Ruckenmarksubstanz. Sitzungsber. d.

K. Akad. d. Wissensch. Wien, Math. – naturwiss. Classe Bd. LXXXIV 1881; 84: 469-598.

4. Adamkiewicz WA: Die Blutgefasse des menschlichen Rückenmarkes II Theil: Die Gefasse der Ruckenmarksubstanz. Sitzungsber. d.

K. K. Akad. d. Wissensch. Wien, Math. – naturwiss. Classe Bd. LXXXV 1882; 101-30 5. Adamkiewicz WA: O nowym składniku włókien nerwowych (istota chromoleptyczna) i o dwubarwności tkanki rdzenia pacierzowego. Medycyna 1884; 23: 389-96.

6. Adamkiewicz WA: Ciałka nerwowe nowe, dotychczas nieznane składniki morfologiczne nerwów obwodowych. Przegl Lek 1885; 24: 12-16.

7. Adamkiewicz WA: Die Nervenkörperchen.

Ein neuer, bisher unbekannter morphologischer Bestandtheil der peripherischen Ne-

rven. Sitzungsber. d.K.K.Ak.d. Wissensch.

Wien 1885; 91: 274-84.

8. Adamkiewicz WA: Die arterien des verlängerten Markes vom Übergang bis zur Brücke. Denkschriften d.k. Akad. D. Wissensch. Wien 1885; 57.

9. Adamkiewicz WA: Der Blutkreislauf der Ganglienzellen. Hirschwald. Berlin 1886.

10. Adamkiewicz WA: O zwyrodnieniu pierwszorzędowym rdzenia pacierzowego tak zwanego sclerosis disseminata i jego objawach klinicznych. Przegl Lek 1888; 9: 129-31.

11. Adamkiewicz WA: O zjawiskach klinicznych i zmianach anatomicznych w zwyrodnieniu wtórorzędowym rdzenia pacierzowego.

Przegl Lek 1888; 3: 33-35.

12. Adamkiewicz WA: O ucisku mózgu i rdzenia pacierzowego u człowieka. Medycyna 1888; 45: 749-54.

13. Adamkiewicz WA: O jadowitości nowotworów złośliwych (raków). Przegl Lek 1890; 26: 365-67.

14. Adamkiewicz WA: Zasady racjonalnego leczenia nowotworów złośliwych (raków).

Przegl Lek 1891; 14: 177-78.

15. Adamkiewicz WA: Die Kreislaufstörungen in den Organen des Centralnervensystems.

Berlin. Adolf W. Köllner. Leipzig 1899.

PIŚMIENNICTWO ¡ 1. Cech P: Nazwisko Adamkiewicza w słownictwie medycznym w ostatnich trzech dekadach XX wieku. Arch Hist Fil Med 2001; 64: 2.

2. Wachholz L: Polski Słownik Biograficzny. Adamkiewicz Albert. Pol Akad Umi 1935; tom I. 3. Album Zasłużonych Lekarzy Polskich, Redakcja i Administracja Albumu Zasłużonych Lekarzy Polskich. Warszawa 1925.

4. Konopka S: Polska bibliografia lekarska dziewiętnastego wieku (1801-1900), tom I. Warszawa 1974.

5. Herman E: Albert Wojciech Adamkiewicz. Neuropat Pol 1968; 6: 1.

6. Operacz H, Świderski G, Operacz R, Świderska K: Dzieje życia Alberta Wojciecha Adamkiewicza – część I. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1995; 60: 419.

7. Giędosz B: Katedra patologii ogólnej i doświadczalnej w Krakowie. Nauki Medyczne w Sześćsetlecie Uniwersytetu Jagiellońskiego, tom II. AM w Krakowie 1964.

Pracę nadesłano: 20.03.2003 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2

8. Sokołowska-Pituchowa J: Two monographs on the spinal cord vascularisation, Folia Morphol (Warsz.) 1980; 39: 1.

9. Wachholz L: Poczet grona nauczycielskiego Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego od r. 1780-19189. Arch Hist Med Hist Nauk Przyr 1934; tom 14.

10. Kwaśnicki A: Rozwój nauki i nauczania w Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego w XIX stuleciu. Nowiny Lek 1905.

11. Kośmiński S: Słownik Lekarzów Polskich. Warszawa 1988.

12. Herman E: Historia Neurologii Polskiej. Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk, Zakł. Nar. im.

Ossolińskich, Wyd. PAN, 1975.

13. Kaulbersz J: Fizjologia w AU [w:] Polska Akademia Umiejętności 1872-1952. Materiały Sesji Jubileuszowej, Kraków 14.12.1972. Wrocław, Warszawa-Kraków, Gdańsk, Zakł. Nar. im. Ossolińskich, Wyd. PAN, 1975.