11_2002

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2002 • TOM 74 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Od Redakcji .....................................................................................

941

Wspomnienie po miertne A. Misiak: Prof. dr hab. Witold Janusz Rudowski (17.07.1918 10.09.2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

946

Prace oryginalne A. Misiak, W. Kucharski, A. B. Szczepanik, S. Huszcza, J. M. Ziemski: Splenektomia laparoskopowa w chorobach hematologicznych. Komentarz: Z. ledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Ja kowiak, J. Proniewski, A. J. Meissner, A. Misiak, S. Wis³awski: Ocena kliniczna i ultrasonograficzna wyników leczenia operacyjnego przewlek³ej niewydolno ci ¿ylnej. Komentarz: Z. Mackiewicz . . . . . .

S. Wis³awski, A. Wiszniewski, A. B. Szczepanik, A. J. Meissner: Zatorowo æ p³ucna po operacjach ¿ylaków koñczyn dolnych. Komentarz: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Wiszniewski, A. Misiak, A. J. Meissner: Heparyny drobnocz¹steczkowe i heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej po operacjach wytwórczych na uk³adzie têtniczym. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Wiszniewski, A. J. Meissner, W. Ja kowiak: Przedoperacyjna ocena indywidualnego stopnia ryzyka zakrzepowego u chorych z ¿ylakami koñczyn dolnych. Komentarz: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. B. Szczepanik: Leczenie krwawieñ z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofiliê.

Komentarz: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Rusiniak, A. B. Szczepanik, J. Ratajczak, K. Zienkiewicz, A. J. Meissner, J. Pawlikowski, J. ZychMordziñska: Wp³yw heparyny drobnocz¹steczkowej (enoksaparyny) na przebieg zaburzeñ wymiany gazowej w p³ucach u chorych po skleroterapii ¿ylaków prze³yku prospektywna, kontrolowana próba kliniczna. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Ratajczak, A. J. Meissner, M. Walski, A. B. Szczepanik: Zmiany patomorfologiczne w p³ucach psów po wstrzykniêciu piêcioprocentowego roztworu etanolaminy. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . .

A. B. Szczepanik, A. Misiak, J. Ratajczak, K. M. Szczepanik, A. J. Meissner: Skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawieñ z ¿ylaków prze³yku dziesiêcioletnia ocena prospektywna. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

950 959 971 979 991 1003

1017 1029 1039

Spostrze¿enia kliniczne W. Kucharski, R. Scharf, S. Wis³awski, J. M. Ziemski: Guzy rzekome u chorych na hemofiliê. Komentarz: K. Su³ek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1049

Prace pogl¹dowe M. Szczepañski: ¯ylna choroba zakrzepowo-zatorowa jako powik³anie d³ugotrwa³ej podró¿y lotniczej . . .

1056

Komunikaty 61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV Miêdzynarodowe Sympozjum Choroby prze³yku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

958 1016 1038

CONTENTS Obituary A. Misiak: Prof. dr hab. Witold Janusz Rudowski (17.07.1918 10.09.2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

946

Original papers A. Misiak, W. Kucharski, A. B. Szczepanik, S. Huszcza, J. M. Ziemski: Laparoscopic splenectomy in hematologic diseases. Commentary: Z. ledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Ja kowiak, J. Proniewski, A. J. Meissner, A. Misiak, S. Wis³awski: Clinical and ultrasound evaluation of results of surgical treatment of chronic venous insufficiency. Commentary: Z. Mackiewicz . . . . . . . .

S. Wis³awski, A. Wiszniewski, A. B. Szczepanik, A. J. Meissner: Pulmonary embolism after surgery of varicose veins of the lower limbs. Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Wiszniewski, A. Misiak, A. J. Meissner: Low molecular weight and unfractionated heparins in the prevention of deep vein thrombosis after arterial reconstruction. Commentary: A. Cencora . . . . . . .

A. Wiszniewski, A. J. Meissner, W. Ja kowiak: Preoperative assessment of individual thrombotic risk levels in patients with varicose veins of the lower limbs. Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. B. Szczepanik: Treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with hemophilia. Commentary: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Rusiniak, A. B. Szczepanik, J. Ratajczak, K. Zienkiewicz, A. J. Meissner, J. Pawlikowski, J. ZychMordziñska: Effects of low-molecular weight heparin (enoxaparin) on pulmonary gas exchange disturbances in patients after sclerotherapy of esophageal varices: a prospective controlled clinical trial. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Ratajczak, A. J. Meissner, M. Walski, A. B. Szczepanik: Pathomorphological changes in the lungs of dogs following the injection of a 5% solution of ethanolamine. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . .

A. B. Szczepanik, A. Misiak, J. Ratajczak, K. M. Szczepanik, A. J. Meissner: Sclerotherapy in secondary prophylaxis of esophageal varices bleeding ten-year prospective evaluation. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

950 959 971 979 991 1003

1017 1029 1039

Case report W. Kucharski, R. Scharf, S. Wis³awski, J. M. Ziemski: Hemophilic pseudotumors. Commentary: K. Su³ek .

1049

Review papers M. Szczepañski: Venous thromboembolism from long air flights . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1056

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 945

O D

R E D A K C J I

Mija rok od śmierci prof. Witolda Rudowskiego. Chcąc oddać należny hołd wielkiemu chirurgowi, intelektualiście, nauczycielowi wielu pokoleń chirurgów, niestrudzonemu propagatorowi polskiej szkoły chirurgicznej na arenie międzynarodowej, redakcja Polskiego Przeglądu Chirurgicznego opracowała zeszyt poświęcony Profesorowi.

Zamieszczamy wspomnienie o Nim oraz prace naukowe Jego współpracowników i uczniów.

Ze śmiercią prof. Witolda Rudowskiego Chirurgia Polska poniosła ogromną stratę. Z jego dokonań korzystać będą jednak kolejne pokolenia chirurgów.

Non omnis moriar Redakcja

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 946–949

WSPOMNIENIE

POŚMIERTNE

PROF. DR HAB. MED. WITOLD JANUSZ RUDOWSKI (17.07.1918–10.09.2001)

W dniu 10.09.2001 r., oczekując na rozpoczęcie 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, zmarł w Warszawie jeden z największych chirurgów polskich XX wieku, wielki uczony, niezłomny promotor polskiej chirurgii na świecie prof. Witold Janusz Rudowski.

Profesor Witold Rudowski urodził się 17.07.1918 r. w Piotrkowie Trybunalskim w rodzinie o bogatych tradycjach patriotycznych.

Prapradziadek Ignacy Rudowski, podporucznik szwoleżerów, zginął podczas szarży w bitwie pod Somosierrą w 1808 r. Brat dziadka, Jan, był pułkownikiem, dowódcą oddziału w Powstaniu Styczniowym. Stryjeczny brat ojca Jan (ur. 1891 r.), poseł i senator Rzeczpospolitej, żołnierz ZWZ-AK, aresztowany w 1943 r. i osadzony w Stutthofie, zginął w czasie ewakuacji obozu. Ojciec Maksymilian, prawnik cywilista, sędzia, jako ochotnik brał udział w wojnie polsko-bolszewickiej 1920 r. Matka Stefania z domu Piltz, nauczycielka, całe życie poświęciła rodzinie i dzieciom. Miał dwie starsze siostry: Halinę (1908-1919) i Zofię (1910-1984) ekonomistkę, absolwentkę Uniwersytetu w Grenoble.

W 1930 r. po mianowaniu ojca na stanowisko sędziego Sądu Najwyższego, rodzina przeniosła się do Warszawy. W 1936 r. Witold Rudwoski ukończył Gimnazjum i Liceum im.

Adama Mickiewicza (dawniej Emiliana Konopczyńskiego) w Warszawie i po zdaniu egzaminów wstępnych rozpoczął studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego. Do wybuchu drugiej wojny światowej zaliczył trzy lata studiów. Pierwszego września 1939 r. ochotniczo zgłosił się do Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie i otrzymał przydział do II

Oddziału Chirurgicznego. W dniu 8 września, wraz z częścią zespołu lekarskiego, przydzielony został do Szpitala nr 202, organizowanego przez RKU-2DOKP w Lublinie. Udział w kampanii wrześniowej zakończył w Szpitalu Wojennym w Politechnice Lwowskiej, kierowanym przez ówczesnego docenta chirurga – ortopedę Adama Grucę.

Po powrocie do Warszawy w październiku podjął dalsze studia na Wydziale Lekarskim Tajnego Uniwersytetu, które ukończył 15.06.1943 r. uzyskując dyplom lekarza. Do wybuchu Powstania Warszawskiego brał udział w programie specjalizacji z chirurgii ogólnej oraz prowadził ćwiczenia ze studentami Tajnego Uniwersytetu. Od grudnia 1941 r. był żołnierzem ZWZ, następnie AK. Zabezpieczał pomoc medyczną w akcjach zbrojnych Kedywu KG AK. Po zakończonych akcjach leczył i operował rannych żołnierzy Grup Szturmowych, w tym batalionu „Parasol” i Tajnych Zakładów Wydawniczych. Podczas powstania pracował jako chirurg w Szpitalu Dzieciątka Jezus, a następnie w Szpitalu Wolskim. Po upadku powstania uzyskał stopień porucznika-lekarza czasu wojny.

Za działalność konspiracyjną podczas drugiej wojny światowej został odznaczony Srebrnym Krzyżem Zasługi Orderu Wojennego Virtuti Militari V klasy, Krzyżem Walecznych, Złotym Krzyżem Zasługi z Mieczami, Krzyżem Armii Krajowej, Krzyżem Powstania Warszawskiego, Krzyżem Kampanii Wrześniowej 1939 roku oraz medalami: Za Warszawę i Zwycięstwa.

W 1945 r. podjął pracę w Szpitalu Dzieciątka Jezus, najpierw na Oddziale Chirurgii Ogólnej, a w latach 1945-1947 w Klinice Neurochi-

Wspomnienie pośmiertne

rurgii pod kierunkiem doc. J. Choróbskiego. W lutym 1947 r. uzyskał stopień doktora medycyny, po obronie rozprawy doktorskiej „O rozpoznawaniu guzów płata czołowego”. W pracy tej udowodnił, iż ośrodkowy niedowład nerwu twarzowego – przy braku innych objawów neurologicznych – w 85% przypadków przesądza o umiejscowieniu guza w płacie czołowym. Był to ważny objaw w diagnostyce neurochirurgicznej w czasie, gdy nie dysponowano tomografią komputerową ani rezonansem magnetycznym.

W sierpniu 1947 r. został powołany do służby wojskowej i po ukończeniu II KDO w Łodzi przydzielony jako lekarz do Akademii Sztabu Generalnego w Warszawie. 25 listopada 1948 r. został przeniesiony do rezerwy. Wkrótce rozpoczął pracę w I Klinice Chirurgicznej Uniwersytetu Warszawskiego (kierownik prof. dr T. Butkiewicz), pełniąc kolejno funkcje: asystenta, starszego asystenta i adiunkta. Równocześnie pracował na Oddziale Chirurgicznym Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie (kierownik doc. L. Manteuffel, następnie doc. T. Koszarowski). W 1952 r. habilitował się na podstawie pracy doświadczalnej „Leczenie zakrzepów żylnych”. Badania przeprowadzono na 50 psach, u których wytwarzano zakrzep dożylnym wstrzyknięciem 50% roztworu salicylanu sodu. Porównawcze wyniki stosowania heparyny i blokad nowokainowych oceniano metodami histopatologicznymi i flebograficznymi. Badania te wykazały, iż wczesne stosowanie heparyny (do 6 godzin od wywołania zakrzepu) zapobiega pełnemu rozwojowi zakrzepicy. Podobne działanie ma blokada nowokainowa, jeśli leczenie trwa co najmniej 4 dni.

Praca ta była pierwszym porównawczym studium dwóch metod profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Do 1961 r. był pracownikiem naukowym Instytutu Onkologii pracując na Oddziale Chirurgicznym, pełnił funkcję sekretarza naukowego oraz redaktora kwartalnika „Nowotwory”. W 1961 r. uzyskał tytuł naukowy profesora nadzwyczajnego. W tym czasie prowadził badania nad patofizjologią nowotworów, m.in. guzków kłębka szyjnego, bocznych skrzelopochodnych torbieli szyi, histochemicznego podziału (wspólnie z J. Laskowskim) i zasad postępowania chirurgicznego w raku tarczycy oraz leczenia operacyjnego nowotworów tego gruczołu w kojarzeniu z napromieniowaniem jodem 131I. Ważną i oryginalną pracą była ocena wyników oligobiopsji igłowej w rozpoznawa-

947

niu raków tarczycy (1958). Była to jedna z pierwszych publikacji na ten temat w świecie.

Równolegle prowadził badania nad patofizjologią raka sutka, ze szczególnym uwzględnieniem dynamiki nowotworów w zależności od obrazu morfologicznego, przebiegu klinicznego oraz doszczętnego leczenia operacyjnego, skojarzonego z napromieniowaniem przedoperacyjnym. Do tej onkologicznej tematyki należą też prace dotyczące patofizjologii i kliniki guzów grasicy, operacyjnego leczenia raka przełyku i wpustu, rozpoznawanie tzw. zespołu Mondora (mylnie uznawanego dawniej za objaw procesu nowotworowego), jak również opracowanie nowej metody leczenia naczyniaków jamistych wstrzykiwaniem wrzącej wody, co znalazło szerokie zastosowanie w chirurgii dziecięcej. Opisał także nowe jednostki chorobowe, powiększając rejestr guzów śródpiersia (chordoma śródpiersia tylnego).

W 1961 r. prof. Witold Rudowski objął Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego w Warszawie, który prowadził do 1964 r. pełniąc równocześnie obowiązki wojewódzkiego konsultanta. W 1964 r. został powołany na stanowisko dyrektora Instytutu Hematologii i kierownika Kliniki Chirurgicznej w Instytucie (po śmierci doc. A. Trojanowskiego). Funkcje te pełnił nieprzerwanie do przejścia na emeryturę w październiku 1988 r.

W 1970 r. uzyskał tytuł naukowy profesora zwyczajnego. W latach 1964-1988 zajmował się pracą kliniczną, naukowo-badawczą, organizacyjną i dydaktyczną. Stworzył własną szkołę chirurgiczną (ośmiu jego uczniów uzyskało tytuł naukowy profesora lub doktora habilitowanego), której szczególnym przedmiotem zainteresowania były zaburzenia hemostazy w chirurgii, powikłania zakrzepowo-zatorowe, chirurgia śledziony, oparzenia, chirurgia u chorych z hemofilią, wstrząs i problematyka transfuzjologiczna. Na podstawie własnego, najbogatszego w kraju doświadczenia (573 przypadki) ustalił wskazania do splenektomii w chorobach hematologicznych (małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, neutropenia, splenomegalia z objawami uciskowymi), podał dokładną liczbę i umiejscowienie śledzion dodatkowych, podał – jako rekomendację – zachowawcze i oszczędzające zabiegi w urazowych uszkodzeniach śledziony. Zdobył wyjątkowe doświadczenie w chirurgicznym leczeniu chorych z czerwienicą prawdziwą, wymagających szczególnych zasad profilaktyki przeciwzakrzepowej.

948

Wspomnienie pośmiertne

Wielkie znaczenie w kraju i na świecie miały prowadzone pod Jego kierunkiem zespołowe (prof. J.M. Ziemski, prof. R. Scharf, dr med. W. Kucharski) badania i doświadczenia w leczeniu chirurgicznym chorych na hemofilię A i B, wymagających rozległych, nagłych lub planowych zabiegów chirurgicznych. W 1987 r. wykazano, iż operacje u chorych z hemofilią, przy prawidłowo prowadzonym leczeniu substytucyjnym, dają taką samą śmiertelność i liczbę powikłań krwotocznych jak w normalnej populacji.

Ostatni rok Jego pracy w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii przyniósł dalsze postępy w leczeniu chorych z krążącym antykoagulantem (inhibitorem VIII czynnika krzepnięcia) i krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Prace dotyczące chirurgii u chorych z zaburzeniami hemostazy wyróżnione zostały nagrodą A. Jurzykowskiego (1972, New York w USA) oraz nagrodą Societe Internationale de Chirurgie (1989, Toronto w Kanadzie).

Ważnym kierunkiem zespołowej działalności naukowo-badawczej (prof. W. Nasiłowski, dr med. W. Ziętkiewicz, dr med. S. BrudzyńskaCharewicz) był problem patofizjologii i leczenia choroby i ran oparzeniowych, ze szczególnym uwzględnieniem wikłających je zakażeń oraz zagadnień związanych z jak najlepszymi wynikami przyjmowania się przeszczepów skórnych. Badania te doprowadziły do skrócenia czasu leczenia i przyczyniły się do polepszenia wyników w grupie przypadków bardzo rozległych i głębokich oparzeń. Rezultaty tych prac w pełni potwierdzono podczas leczenia ofiar pożaru rafinerii w Czechowicach-Dziedzicach w 1971 r. Klinika Chirurgiczna Instytutu Hematologii, będąca głównym koordynatorem prac w dziedzinie leczenia oparzeń, w 1978 r. wyróżniona została Nagrodą Państwową zespołową II stopnia.

Profesor Witold Rudowski kierował badaniami w zakresie transfuzjologii. Dzięki nim ustalono współczesne wskazania do leczenia krwią, eliminując zbędne przetoczenia małych objętości krwi. Obliczono ryzyko transfuzji i częstość powikłań w wyniku jej stosowania.

Poznawcze i praktyczne znaczenie miały badania nad konserwacją i przetaczaniem krwi przechowywanej w ciekłym azocie w temp.

–196°C, która zachowuje swe biologiczne właściwości wiele lat od chwili „zamrożenia”. Badania te wyróżniono Nagrodą Państwową zespołową II stopnia w 1972 r.

Profesor ogłosił drukiem ponad 500 prac w czasopismach krajowych i zagranicznych. Jego książki zostały wydane w USA: „Burns: Therapy and Research”, John Hopkins Univ. Press, Baltimore 1976; „Disorders of Hemostasis in Surgery”, Univ. Press Hannover, New Hampshire 1977; „Surgery of the Spleen”, National Library of Medicine, Bethesda 1987. Był ekspertem Światowej Organizacji Zdrowia, w latach 1985-1988 zasiadał w jej Radzie Wykonawczej, a w latach 1987-1988 pełnił funkcję wiceprezydenta Rady Wykonawczej WHO. W latach 1964-1978 był delegatem narodowym do International Federation of Surgical Colleges pełniąc w latach 1976-1978 funkcję jej prezydenta i organizując międzynarodowe kongresy chirurgów w New Dehli (Indie), Nairobi (Kenia), Kioto (Japonia), Dallas (USA). Brał udział w licznych zjazdach i kongresach medycznych organizowanych w kraju i za granicą. W 1973 r. wybrano Go na członka korespondenta, a w 1983 r. na członka rzeczywistego PAN. Od 1995 r. był członkiem Polskiej Akademii Umiejętności. Otrzymał doktoraty honoris causa AM w Poznaniu (1975), Warszawie (1978), Łodzi (1980), Wrocławiu (1982), Wojskowej Akademii Medycznej im. gen. B. Szareckiego (1988), AM w Krakowie (1989), Białymstoku (1990), Lublinie (1993). Wyróżniony został także doktoratem honoris causa Uniwersytetu w Edynburgu w rocznicę 400-lecia tej uczelni (1983), w której w okresie II wojny światowej utworzono Polski (polskojęzyczny) Wydział Lekarski. W 1993 r., jako pierwszy Polak, wybrany został na członka honorowego Societe Internationale de Chirurgie. Był członkiem korespondentem stowarzyszeń chirurgów w Niemczech, Holandii, Szwecji, Szwajcarii.

W kraju pełnił wiele społecznych funkcji: był prezesem i sekretarzem Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich i do końca życia przez kilkadziesiąt lat aktywnie uczestniczył w pracach tego Zarządu; od 1977 r. był prezesem fundacji im. Jakuba hr. Potockiego wspomagającej prace badawcze w onkologii i chorobach układu oddechowego, a w 1995 r. wybrano Go na prezesa Warszawskiego Towarzystwa Naukowego. Przez wiele lat był zastępcą sekretarza VI Wydziału Nauk Medycznych PAN i przedstawicielem PAN w CIOMS (Council for Organizations of Medical Sciences), członkiem rad redakcyjnych czasopism, m.in.: „American Journal of Surgery”, „Journal of Medical Research” oraz „International Angiology”.

949

Wspomnienie pośmiertne

Za osiągnięcia naukowe, organizacyjne i społeczne otrzymał m.in.: Krzyż Oficerski (1974), Krzyż Komandorski (1979), Krzyż Komandorski z Gwiazdą (1994) i Krzyż Wielki Orderu Odrodzenia Polski (2000).

W 1940 r. prof. Rudowski ożenił się z Ireną Rutkowską (1918-1991) znanym warszawskim lekarzem dermatologiem. Państwo Rudowscy mieli troje dzieci: Roberta (1945), który ukończył Wydział Elektroniki Politechniki Warszawskiej, był naukowcem w Instytucie Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej, a obecnie pracuje na stanowisku Kierownika Zakładu Informatyki Medycznej AM w Warszawie; Jerzego (1948), także absolwenta Politechniki Warszawskiej, który ukończył Wydział Mechaniki Precyzyjnej, mieszka w Kanadzie, gdzie pracuje w Air Canada jako inżynier odpowiedzialny za kontrolę elektroniki samolotów; Joannę (1952) jedyną, która podtrzymując tradycje rodzinne ukończyła Wydział Lekarski AM w Warszawie i jest lekarzem dermatologiem.

W okresie kilkunastu lat emerytury nie zmniejszył swojej aktywności dzieląc ją pomiędzy działalność naukową a współpracę ze środowiskami kombatanckimi związanymi z AK, szczególnie batalionem „Parasol”. Prawie codziennie był obecny w Klinice Chirurgicznej, której do końca życia służył swoją olbrzymią wiedzą i doświadczeniem.

W 1998 r odbyła się uroczystość odnowienia po 50 latach dyplomu doktora nauk medycznych Witolda Rudowskiego. Było to pierwsze w historii po roku 1950 wspólne posiedzenie Senatów Uniwersytetu Warszawskiego i Akademii Medycznej.

Profesor Witold Rudowski był „człowiekiem renesansu”. Interesował się muzyką poważną, szczególnie lubił dzieła Ryszarda Wagnera.

Wolny czas spędzał na koncertach w warszawskiej Filharmonii. Cenił dobry teatr i literaturę. Był poliglotą. Przetłumaczył na język polski wspomnienia chirurga W.A. Nolena „Jak zostałem chirurgiem” (The making of a surge-

on). Książka ta miała dwa polskie wydania.

Jego wielokierunkowe zainteresowania zaowocowały kilkunastoma esejami, z których przede wszystkim wymienić należy „Pożegnanie z lekarzem Somerset Maughamem (1874-1965)” i „Historię corridy” oraz powstałą w ostatnich dwóch latach życia, a wydaną kilka tygodni przed śmiercią, „Spowiedź chirurga” (w redakcji doc. dr hab. med. Edwarda Towpika). Nie miał zbyt dużo czasu na uprawianie sportu, ale jeszcze kilkanaście lat temu, już na emeryturze, planował treking Mount Everestu ze swoim przyjacielem prof. dr hab. med. Tadeuszem Orłowskim, znanym taternikiem. Był erudytą podporządkowany niemal przez całe życie dyscyplinie wewnętrznej, sumiennie realizował program każdego dnia, tygodnia i miesiąca.

Dzięki niezwykłej pracowitości i doskonałej organizacji pracy osiągnął wyżyny sztuki i wiedzy chirurgicznej. Podczas swoich licznych podróży służbowych był niepowtarzalnym i najdoskonalszym ambasadorem polskiej chirurgii.

Urna z prochami Profesora Witolda Janusza Rudowskiego została złożona 14.09.2001 r. w kolumbarium Panteonu Żołnierzy Polski Walczącej na cmentarzu wojskowym na warszawskich Powązkach, w asyście uczestników trwającego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, kompanii honorowej Wojska Polskiego i pocztów sztandarowych batalionu „Parasol” i Światowego Związku Żołnierzy Armii Krajowej.

W osobie prof. Witolda Rudowskiego żegnamy naszego Nauczyciela, Mistrza i Przyjaciela, którego rad będzie nam brakować w codziennej pracy. Jego życie definiuje jedna z myśli Seneki: „Pulchrum eminere est inter illustres viros, consulere patriae, parcere afflictis... (piękna to rzecz wyróżniać się wśród wybitnych mężów, wspomagać ojczyznę, chronić uciśnionych...)

Dziękujemy Ci Profesorze. Cześć Twojej Pamięci! lek. med. Andrzej Misiak

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 950–958

P R A C E

O R Y G I N A L N E

SPLENEKTOMIA LAPAROSKOPOWA W CHOROBACH HEMATOLOGICZNYCH LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY IN HEMATOLOGICAL DISEASES

ANDRZEJ MISIAK, WITOLD KUCHARSKI, ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, SŁAWOMIR HUSZCZA, JAN M. ZIEMSKI Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy była ocena zalet i ograniczeń splenektomii laparoskopowej w chorobach hematologicznych.

Materiał i metodyka. W latach 1997-2000 operowano 32 chorych (22 kobiety, 10 mężczyzn) w wieku od 16 do 76 lat, średnia 35,8 lat. Splenektomię laparoskopową wykonywano z dostępu bocznego. Do zaopatrzenia naczyń używano klipsów i staplerów Endo-GIA. Wskazaniami do zabiegu były: małopłytkowość samoistna u 29 chorych, niedokrwistość hemolityczna u 2 chorych i u jednego chorego chłoniak śledziony. Oceniano przebieg kliniczny, liczbę płytek krwi w dniu zabiegu, czas trwania operacji, masę śledziony, czas pooperacyjnej hospitalizacji i występowanie powikłań.

Wyniki. Liczba płytek krwi przed operacją wahała się od 39 do 289 G/L, średnio 110 G/L. U wszystkich 32 chorych zabieg rozpoczęto metodą laparoskopową. U 3 chorych dokonano konwersji, u jednego z powodu zrostów górnego bieguna śledziony z przeponą, u jednego z powodu krwawienia z naczyń ogona trzustki. U innego chorego stwierdzono w czasie operacji ropień we wnęce śledziony. U pozostałych 29 chorych wykonano cały zabieg splenektomii metodą laparoskopową. W 2 przypadkach splenomegalii wykonano dodatkowe cięcia w celu usunięcia odnaczynionej śledziony. U 4 innych chorych wykonano wczesną laparotomię z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Czas trwania zabiegu wynosił od 75 do 290 min. średnio 140 min. Masa usuniętych śledzion wynosiła od 70 do 800 g, średnio 166 g. Żywienie doustne rozpoczynano w pierwszej dobie pooperacyjnej. Czas pooperacyjnej hospitalizacji wahał się od 3 do 47 dni, średnio 9,4 dnia. U 4 chorych stwierdzono powikłania: u jednego płyn w lewej jamie opłucnej, u jednego bezobjawową zakrzepicę kikuta żyły śledzionowej i u 2 chorych przedłużone gojenie rany w pępku. U wszystkich chorych po splenektomii stwierdzono wzrost liczby płytek krwi.

Wnioski. Splenektomia laparoskopowa jest bezpieczną, efektywną i małoinwazyjną metodą chirurgiczną w wybranych przypadkach hematologicznych. Ograniczeniem są złe warunki techniczne spowodowane zmianami pozapalnymi w okolicy lewego podżebrza i znaczne powiększenie śledziony.

Słowa kluczowe: splenektomia laparoskopowa, choroby hematologiczne Aim of the study was to assess benefits and shortcomings of laparoscopic splenectomy in case of hematological disorders.

Material and methods. During the period 1997-2000, 32 patients (22 women and 10 men) aged between 16 and 76 years (mean age 35.8 years) underwent laparoscopic splenectomy. The procedure was performed via the lateral approach. Blood vessels were clamped with clips and Endo-GIA stapling devices. Indications towards surgery included idiopathic thrombocytopoenic purpura in 29 patients, hemolytic anemia in 2 patients and lymphoma of the spleen in 1 patient. Clinical course, preoperative platelet count, duration of surgery, spleen weight, postoperative hospitalization and complications, were assessed.

Splenektomia laparoskopowa w chorobach hematologicznych

951

Results. Platelet counts before surgery ranged between 39-289 G/L, mean 110 G/L. In all 32 patients the surgical procedure began with the laparoscopic technique. Three patients required conversion to open splenectomy due to adhesions of the superior pole of the spleen with the diaphragm (1 patient), bleeding from vessels of the pancreatic tail (1 patient) and splenic hilar abscess (1 patient). In the remaining 29 patients complete laparoscopic splenectomies were performed. In two cases accessory incisions were made to remove devascularized spleens. Early laparotomy was required due to intraperitoneal bleeding in 4 patients. The time of surgery ranged between 75 and 290 min., mean – 140 min. The spleen weighed between 70 and 800 g, mean weight 166 g. Oral nutrition began the day after surgery. Postoperative hospitalization ranged between 3 and 47 days, mean 9.4 days. Four patients developed postoperative complications: pleural effusion (1 patient), asymptomatic thrombosis of the splenic vein stump (1 patient) and delayed wound healing after the insertion of the umbilical trocar (2 patients). Platelet counts were increased in all patients, in response towards splenectomy.

Conclusions. Laparoscopic splenectomy is a safe, and effective surgical technique in selected hematological cases. Shortcomings include poor technical conditions due to postinflammatory lesions in the left hypochondrium and massive enlargement of the spleen.

Key words: laparoscopic splenectomy, hematologic diseases

Splenektomia jest najczęstszym planowym, dużym zabiegiem chirurgicznym u chorych ze schorzeniami hematologicznymi. W przypadkach małopłytkowości samoistnej i niedokrwistości hemolitycznej sferocytowej jest postępowaniem definitywnym, zwykle kończącym leczenie. Wycięcie zmienionej chorobowo śledziony w przebiegu chłoniaka złośliwego ułatwia dalsze postępowanie lecznicze. W przypadku zaawansowanej przewlekłej białaczki limfatycznej, ze znacznie powiększoną śledzioną, zmniejszenie masy tkanki nowotworowej zwiększa szansę na przedłużenie życia chorego (1).

Splenektomia laparoskopowa jest jednym z pierwszych zabiegów przeprowadzonych metodą laparoskopii. Jako pierwsi w 1991 r. zabieg ten wykonali Delaitre i Maignien (2). W Polsce pierwszą operację splenektomii laparoskopowej wykonano w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie w lutym 1997 r., co było przedmiotem oddzielnego doniesienia (3). Technikę operacji przedstawiono również na filmie wideo VHS (4).

Chirurgia laparoskopowa zaliczana jest do technik chirurgicznych o małej rozległości zabiegu i mniejszej inwazyjności dostępu chirurgicznego (minimal access surgery). Jednakże w przypadku splenektomii laparoskopowej wiele czynników powoduje, że zabieg ten jest jednym z trudniejszych technicznie. Należą do nich trudności w uwidocznieniu narządu w górnym lewym podżebrzu, szczególnie u osób otyłych, jak również trudności w ocenie zaopatrzenia naczyń śledzionowych, zależne od doświadczenia zespołu operującego i użytych narzędzi. Istnieje również niebezpieczeństwo

Splenectomy is the most frequent, elective, major procedure in hematological patients. In cases of idiopathic thrombocytopoenic purpura and hereditary spherocytic anemia surgery is the definitive management usually completing the patient’s treatment. The removal of the spleen due to malignant lymphomas facilitates further treatment. In case of advanced chronic lymphatic leukemia with a massively enlarged spleen (2-3 kg), a decreased tumor mass increases the patient’s chance of a longer survival (1).

Laparoscopic splenectomy is one of the first surgical procedures performed by means of the laparoscopic technique. Delaitre and Maignien were the first to perform laparoscopic splenectomy in 1991 (2). In Poland the first laparoscopic splenectomies were undertaken at the Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in March 1997, being reported separately (3). The surgical technique was videotaped (4).

Laparoscopic surgery is a technique, which is minimally invasive and provides minimal access. However, in case of laparoscopic splenectomy, a number of factors render the procedure more difficult considering technical aspects. It includes difficulty in identifying the organ in the left upper hypochondrium, particularly in obese patients. It is also not easy to assess the repair of splenic blood vessels, which depends on surgical skills and instruments used. There exists a risk of sequel of damage to the pancreatic tail frequently localized in the splenic hilum (5). Concomitant coagulation and immune disorders occurring during the course of various hematological diseases result in

952

A. Misiak i wsp.

związane z następstwami uszkodzenia ogona trzustki, często umiejscowionego we wnęce śledziony (5). Współistnienie zaburzeń krzepnięcia krwi i odporności występujących w przebiegu różnych chorób hematologicznych powoduje zwiększenie ryzyka powikłań pooperacyjnych.

MATERIAŁ I METODYKA Od lutego 1997 r. do grudnia 2000 r. w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii splenektomię laparoskopową wykonano u 32 chorych (22 kobiet i 10 mężczyzn), w wieku od 16 do 76 lat (śr. 35,8 lat). Wskazania hematologiczne do splenektomii laparoskopowej były następujące: małopłytkowość samoistna u 29 chorych, niedokrwistość hemolityczna (niedokrwistość autoimmunohemolityczna i niedokrwistość sferocytowa) u 2 chorych i chłoniak śledziony u jednego chorego.

1. Przygotowanie przedoperacyjne. U chorych z małopłytkowością samoistną wyrównanie zaburzeń krzepnięcia polegało głównie na uzyskaniu wzrostu liczby płytek krwi przed operacją. Stosując doustne i dożylne preparaty steroidów, dożylne przetoczenia preparatów gammaglobulin, uzyskiwano wzrost liczby płytek krwi do wartości co najmniej 65 G/L, która w naszej ocenie jest bezpieczna dla wykonania zabiegu (3). Dla każdego spośród 5 chorych, u których liczba płytek krwi przed zabiegiem wynosiła od 39 do 61 G/L zabezpieczono dwa koncentraty krwinek płytkowych. Żadnemu choremu jednak nie przetaczano koncentratu w okresie okołooperacyjnym.

2. Ocena kliniczna. Oceniano liczbę płytek krwi przed zabiegiem w dniu operacji, przebieg operacji, czas jej trwania, masę śledziony po jej usunięciu, czas pooperacyjnej hospitalizacji, okres wdrożenia doustnego żywienia. Analizowano również rodzaj i liczbę powikłań.

3. Technika operacyjna. Operację splenektomii laparoskopowej przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym. Do żołądka na okres operacji wprowadzano zgłębnik. Stosowano tzw. dostęp boczny (3). Chorego układano na prawym boku, ze skręceniem tułowia pod kątem 45 stopni w stosunku do powierzchni stołu operacyjnego. Do jamy otrzewnej wprowadzano od 4 do 5 trokarów pod lewym łukiem żebrowym od linii środkowej ciała do

an increased risk of developing postoperative complications.

MATERIAL AND METHODS During the period March 1997-December 2000 laparoscopic splenectomies were performed in 32 patients (22 women and 10 men), aged between 16 and 76 years (mean: 35.8 years) at the Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion. Hematological indications included idiopathic thrombocytopoenic purpura in 29 patients, hemolytic anemia (autoimmune hemolytic anemia and spherocytic anemia) in 2 patients and lymphoma of the spleen in 1 patient.

1. Preoperative preparation. In cases of idiopathic thrombocytopoenic purpura, oral and intravenous steroid preparations or intravenous transfusion of gammaglobulins increased platelet count to at least 65 G/L, which, we believe, is safe to perform laparoscopic splenectomy (3). In cases refractory to medical treatment, platelet concentrates were provided for the patient’s operation.

2. Clinical assessment. Preoperative platelet count on the day of surgery, course of surgery, operating time, spleen weight after removal, postoperative hospitalization, and start of oral nutrition were assessed. The type and number of complications were also considered.

3. The surgical technique. Laparoscopic splenectomy was performed under general anesthesia. A nasogastric tube was inserted into the stomach for the time of the operation.

The procedure was performed from the lateral approach (3). The patient was placed on the operating table in the 45 degree right lateral position. Four or five, 10 and 15mm trocars were inserted into the peritoneal cavity under the left costal margin from the midline to the midaxillary line (3, 6, 7).

The main stage of the operation was to reach the splenic artery and vein. Access to blood vessels on the upper anterior surface of the pancreas was obtained by dividing the phrenicosplenic ligament. Subsequently, two central and one peripheral clips were applied and blood vessels were divided. The above procedure was performed in 18 patients. In the remaining 14 patients the splenic pedicle was ligated with Endo-GIA (TYCO) staples.

Short gastric arteries were divided between

Splenektomia laparoskopowa w chorobach hematologicznych

linii pachowej środkowej (3, 6, 7). Średnica trokarów wynosiła od 10 do 15 mm. Zasadniczym etapem operacji było dotarcie do tętnicy i żyły śledzionowej. U pierwszych 18 chorych dostęp do tych naczyń położonych na górnej, przedniej powierzchni trzustki uzyskiwano przez przecięcie więzadła śledzionowo-okrężniczego i po założeniu klipsów (dwóch centralnie, jednego obwodowo) naczynia przecinano. U kolejnych 14 chorych szypułę śledziony zaopatrywano chirurgicznie za pomocą ładunków staplerowych Endo-GIA (TYCO), bez uprzedniej identyfikacji tętnicy i żyły śledzionowej. Po zaopatrzeniu głównych naczyń przecinano naczynia żołądkowe krótkie pomiędzy zaciskami, po czym nożyczkami lub haczykiem z koagulacją przecinano więzadło śledzionowo-przeponowe. Odnaczynioną śledzionę umieszczano we wprowadzonym do jamy otrzewnej plastikowym pojemniku-worku. Brzegi worka wyciągano na zewnątrz za pomocą fabrycznie umocowanej tasiemki, przez poszerzony do ok. 2 cm jeden z otworów po trokarze (najczęściej najbardziej zewnętrzny). Śledzionę usuwano po uprzednim rozkawałkowaniu prostymi kleszczykami okienkowymi wewnątrz worka. Jamę otrzewnej drenowano w przypadkach wątpliwej hemostazy oraz po zastosowaniu wielokrotnego płukania loży po wyciętej śledzionie.

WYNIKI U wszystkich 32 chorych zabieg rozpoczęto metodą laparoskopową. U 29 chorych wycięcie śledziony zakończono tą metodą wykonując kompletną splenektomię laparoskopową. U chorych tych nie stwierdzono wskazań do przetoczenia krwi. W dwóch przypadkach splenomegalii (25 cm i 21 cm) odnaczynione laparoskopowo śledziony usunięto przez małe, dodatkowe cięcie pod lewym łukiem żebrowym. U 3 chorych z małopłytkowością samoistną dokonano konwersji kończąc zabieg metodą klasyczną. Chorzy poddani konwersji wymagali przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych od 1 do 6, średnio 2,25 j.

Laparotomia. Spośród 29 chorych, u których zabieg zakończono metodą laparoskopową, u 4 chorych wykonano otwarcia jamy brzusznej po upływie 2 do 48 godzin z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Chorzy poddani laparotomi z powodu krwawienia wymagali przetocze-

953

clamps and the phrenicosplenic ligament was divided with scissors or a coagulation hook. The devascularized spleen was placed in a plastic retrieval bag inserted into the peritoneal cavity. Subsequently, bag edges were exerted through a previous port-wound enlarged to about 2 cm (usually the most lateral port-wound). The spleen was morcellized inside the bag and removed. The peritoneal cavity was drained in case of a doubtfully secured hemostasis, following repeated irrigation of the splenic bed.

RESULTS In all 32 patients surgery began as laparoscopic. Laparoscopic splenectomy was performed in 29 patients. In two cases of splenomegaly (25 cm and 21 cm), laparoscopically devascularized spleens were removed via accessory incisions. Patients after complete laparoscopic splenectomy did not require blood transfusion.

In 3 patients with preoperative diagnosis of idiopathic thrombocytopoenic purpura conversion to open surgery was required. Patients with conversion to open surgery required a transfusion of red blood cell concentrates, mean 2.25 units.

Laparotomy. Out of 29 patients four underwent laparotomy within the first 48 hours due to hemorrhage into the peritoneal cavity. Patients requiring laparotomy due to hemorrhage needed transfusion from 1 to 6 units of red blood cell concentrate, mean 2.6 units. In one patient with intraoperative diagnosis of a splenic hilar abscess drainage of a recurrent subphrenic abscess was performed on the 18-th postoperative day following conversion to open surgery.

Minor complications occurred in 4 patients.

One patient developed effusion of the left pleural cavity, one had asymptomatic thrombosis of the splenic vein stump and in two patients wound healing was delayed after the application of the umbilical trocar.

The operating time of laparoscopic splenectomies ranged between 75 and 290 minutes, mean 140 min. During conversion to the open approach, the time increased by an average of 55 minutes. In 3 patients simultaneous laparoscopic cholecystectomies increased the operating time by an average of 55 minutes. The spleens were weighed immediately after surgery, their weight ranging between 70 g and

954

A. Misiak i wsp.

nia krwi od 1 do 6 j. koncentratu krwinek czerwonych (śr. 2,6 j.). U jednego chorego, ze stwierdzonym śródoperacyjnie ropniem wnęki śledziony, w 18 dobie po konwersji wykonano drenaż nawrotowego ropnia podprzeponowego.

Powikłania stwierdzono u 4 chorych. U jednego chorego spostrzegano płyn w lewej jamie opłucnej, u jednego bezobjawową zakrzepicę kikuta żyły śledzionowej, u dwóch chorych zaś przedłużone gojenie rany po trokarze wprowadzanym przez pępek. Czas trwania splenektomii laparoskopowej wynosił od 75 do 290 min. średnio 140 min. W przypadkach konwersji czas trwania zabiegu wydłużał się średnio o 55 min.

U trzech chorych wykonano jednoczasowo metodą laparoskopową wycięcie pęcherzyka żółciowego, co spowodowało wydłużenie czasu zabiegu średnio o 55 min. Bezpośrednio po usunięciu śledziony ważono. Ich masa wahała się od 70 do 800 g, średnio wynosiła 166 g. U 2 chorych ze śledzionami o masie 800 g i 400 g, usunięcie ich wymagało dodatkowego cięcia pod lewym łukiem żebrowym. Żywienie doustne. U 23 chorych, u których zakończono zabieg metodą laparoskopową, bez dodatkowych cięć i powikłań krwotocznych, żywienie doustne (podawanie płynów) rozpoczynano w pierwszej dobie po operacji. U pozostałych 9 chorych żywienie doustne rozpoczynano od 2 do 4 doby po zabiegu.

Czas leczenia szpitalnego po operacji wynosił od 3 do 47 dni, średnio 9,4 dnia. U chorych bez powikłań czas pooperacyjnej hospitalizacji wahał się od 3 do 11 dni, średnio 6,5 dnia, natomiast w przypadkach powikłanych czas hospitalizacji wynosił od 6 do 47 dni, średnio 14,7 dnia. U najdłużej leczonego chorego (47 dni) z ropniem wnęki śledziony spostrzegano powikłanie w postaci ropnia podprzeponowego. U wszystkich chorych po splenektomii w czasie pobytu w klinice stwierdzono wzrost liczby płytek krwi.

OMÓWIENIE Śmiertelność okołooperacyjna po splenektomii laparoskopowej jest stosunkowo niewielka i w doniesieniach różnych autorów wynosi od 0 do 0,8% (8). W przedstawionym materiale wszyscy chorzy przeżyli zabieg i u wszystkich osiągnięto oczekiwany efekt hemostatyczny.

Najważniejszymi kryteriami oceny wyników splenektomii laparoskopowej była częstość konwersji i występowanie powikłań krwotocznych.

800 g, mean 166 g. In 2 patients with spleens of 800 g and 400 g it was necessary to perform an accessory incision under the left costal margin.

Oral nutrition. In 23 patients in whom the procedure had been completed laparoscopically without any hemorrhagic complications, oral nutrition began on the first postoperative day.

In the remaining 9 patients oral nutrition commenced on the 2nd to 4th postoperative days.

Postoperative hospitalization ranged between 3 and 47 days, mean 9.4 days. In uncomplicated cases postoperative hospitalization ranged between 3 and 11 days, mean 6.5 days. However, in complicated cases the length of hospitalization increased to 6-47 days, mean 14.7 days.

The patient with an abscess of the splenic hilar bed whose postoperative course had been complicated by a subphrenic abscess required the longest postoperative hospitalization (period 47 days). Platelet counts were increased in all patients, in response to splenectomy.

DISCUSSION Perioperative mortality following laparoscopic splenectomy is low and ranges between 0% and 0.8% (8). In all our patients that survived surgery the expected hemostatic effect was achieved. The most important assessment criteria of laparoscopic splenectomy results included the frequency of conversion to open surgery and hemorrhagic complications. Conversion is an unplanned change from any laparoscopic surgical procedure to open surgery (laparotomy). The frequency of conversion during the course of laparoscopic splenectomy amounts to 18% and occurs most commonly when surgeons gain experience during their first splenectomies (9). Attempts to define risk factors of conversion show that it occurs more frequently in patients with lower platelet counts, determined prior to surgery (10). Our observations do not confirm that view. In 5 patients with the lowest platelet counts, ranging between 39-61 G/L no hemorrhagic complications were noted. In our study group conversion was performed in 3 patients (9.4%). In 2 patients conversion was required due to postoperative bleeding from adhesions of the spleen to the diaphragm and from blood vessels of the pancreatic tail. The platelet count in those patients was 66 G/L and 84 G/L, respectively. In the third patient conversion to the open procedu-

Splenektomia laparoskopowa w chorobach hematologicznych

Konwersja jest niezaplanowaną zamianą jakiejkolwiek operacji laparoskopowej na zabieg otwarty, czyli laparotomię. Częstość konwersji w przebiegu splenektomii laparoskopowej dochodzi do 18% i najczęściej wykonuje się ją podczas zdobywania doświadczeń w czasie pierwszych tego typu zabiegów (9). Próbując określić czynniki ryzyka konwersji stwierdzono, że częściej wykonuje się ją u chorych z niższą od pozostałych liczbą płytek krwi oznaczanych przed operacją (10). Nasze obserwacje nie potwierdzają jednak tego spostrzeżenia. U 5 operowanych chorych z liczbą płytek krwi od 39 do 61 G/L nie spostrzegano żadnych powikłań krwotocznych. W omawianej grupie konwersję wykonano u 3 (9,4%) chorych. U 2 chorych wskazaniem do jej wykonania było krwawienie do jamy otrzewnej, ze zrostów śledziony z przeponą i z naczyń ogona trzustki. Liczba płytek krwi u tych chorych wynosiła odpowiednio 66 G/L i 84 G/L. U trzeciego chorego przyczyną konwersji było śródoperacyjne rozpoznanie ropnia wnęki śledziony. Według naszych spostrzeżeń zwiększone ryzyko konwersji występuje u chorych ze zmianami pozapalnymi w lewym podżebrzu, natomiast liczba płytek krwi ma drugorzędne znaczenie.

Splenektomię laparoskopową połączoną z planową minilaparotomią w celu usunięcia powiększonej śledziony wykonano u 2 chorych.

Jest to metoda postępowania stosowana przez niektórych autorów (11, 12). W miarę doskonalenia techniki laparoskopowej do operacji śledziony tą metodą kwalifikuje się chorych z coraz większą masą śledziony. W tych przypadkach umieszczenie śledziony w worku jest niemożliwe i dlatego stosuje się metodę minilaparotomii w celu usunięcia tego narządu (11, 13, 14).

Do ciężkich powikłań pooperacyjnych zalicza się krwawienia z loży po wyciętej śledzionie i z naczyń ogona trzustki, powikłania oddechowe oraz ropnie jamy brzusznej. Ich odsetek po wycięciu śledziony metodą laparoskopową wynosi od 0 do 23% i jest niższy niż po klasycznej splenektomii (14 do 34%) (5, 7, 15). W naszym materiale laparotomię wykonano u 5 (15,6%) chorych, w tym u czterech z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Zabiegi te wykonano w ciągu 48 godzin po zakończeniu splenektomii laparoskopowej (12). Wszyscy chorzy wymagali uzupełnienia niedoborów krwi. U dwóch chorych spostrzegano krwawienie z ogona trzustki, a u jednego krwawienie z uszkodzonej tętnicy w otworze po trokarze. U jednej

955

re was caused by intraoperative diagnosis of a splenic hilar abscess. Our study shows that an increased risk of conversion can be observed in patients with postinflammatory lesions of the left hypochondrium, the platelet count being less relevant.

Laparoscopic splenectomy combined with an elective mini laparotomy performed in case of splenomegaly was undertaken in 2 patients.

The above-mentioned method has been applied by several authors (11, 12). With the improvement of the laparoscopic technique, patients with larger spleens are eligible for laparoscopic splenectomy. In such cases it is not feasible to place the spleen in a retrieval bag and the mini-laparotomy procedure has been used for removal of the spleen (11, 13, 14).

Major complications include bleeding from the bed of the removed spleen and tail of the pancreas, respiratory complications and abdominal abscess. Following laparoscopic splenectomy, incidence of major complications ranges between 0% and 23%, being lower than after open splenectomy (14 to 34%) (5, 7, 15). In our material laparotomy was performed in 5 patients (15.6%), in 4 caused by peritoneal cavity bleeding. The operations were performed within 48 hours following laparoscopic splenectomy (12). All patients required transfusion, from 1 to 6 units of red blood cell concentrate (mean 2.6 units) to compensate blood loss. The reason for laparotomy was bleeding from the tail of the pancreas in 2 patients and bleeding from a damaged artery in a port-wound in 1 patient. In 1 female patient no bleeding was noted after aspiration of nearly 800 ml of blood from the splenic bed at laparotomy. Drainage of a subphrenic abscess was performed in one patient. Similar complications were also reported by other authors (15, 16).

Minor complications were noted in 4 patients but no blood transfusion or surgical procedure had been undertaken. In one patient the presence of fluid was noted in the left pleural cavity. However, it was absorbed spontaneously. Control ultrasound demonstrated asymptomatic thrombosis of the splenic vein stump in one patient. This rarely reported complication following laparoscopic splenectomy requires anticoagulation treatment, which was administered in the above case (17, 18). Treatment with low-molecular weight heparin (Clexane®) at a dose of 40 mg subcutaneously for three months restored the patency of the sple-

956

A. Misiak i wsp.

chorej w czasie laparotomii po usunięciu z okolicy loży ok. 800 ml krwi nie stwierdzono źródła krwawienia. U jednego chorego wykonano drenaż ropnia podprzeponowego. O podobnych powikłaniach donosili również inni autorzy (15, 16).

Mniej groźne powikłania, nie wymagające przetoczenia krwi lub interwencji chirurgicznej, stwierdzono u 4 chorych. U jednego chorego spostrzegano płyn w lewej jamie opłucnej, który po kilku dobach uległ samoistnemu wchłonięciu. U jednego chorego w kontrolnym badaniu usg stwierdzono bezobjawową zakrzepicę kikuta żyły śledzionowej. Powikłanie to rzadko opisywane po splenektomi laparoskopowej wymaga leczenia antykoagulantami, co też wdrożono u opisywanego chorego (17, 18).

Po zastosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej (Clexane®) w dawce 40 mg, we wstrzyknięciach podskórnych przez okres trzech miesięcy, spostrzegano udrożnienie kikuta żyły śledzionowej. U dwóch chorych operowanych na początku próby klinicznej stwierdzono przedłużone gojenie rany w pępku. U kolejnych chorych zrezygnowano z wkłucia trokaru w tej okolicy i wprowadzano go w połowie odległości pomiędzy pępkiem a łukiem żebrowym, nie obserwując żadnych powikłań. U 18 chorych do zaopatrzenia naczyń stosowano wyłącznie klipsy, a u pozostałych 14 wprowadzając nowe techniki laparoskopowe użyto staplerów EndoGIA (13). Zastosowanie ich skróciło w sposób istotny czas splenektomii laparoskopowej. Średni czas operacji u chorych bez powikłań z użyciem klipsów wynosił 145 min., a z użyciem staplerów 114 min. Oznacza to, że użycie staplera podczas zabiegu laparoskopowego skraca czas zabiegu o 31 min., co stanowi ok. 22% czasu operacji.

WNIOSKI 1. W wybranych przypadkach hematologicznych splenektomia laparoskopowa jest bez-

nic vein stump. Healing of the umbilical portwound was delayed in 2 patients operated at the beginning of clinical attempts. The umbilical transfixion of the trocar was dismissed in consecutive patients; the instrument was inserted through the incision made halfway between the umbilicus and the costal margin and no complications were observed at that time.

Blood vessel closure in 18 patients was performed exclusively with clips but in the remaining 14 patients, in whom new laparoscopic techniques were introduced, Endo-GIA staplers were used (13). The application of Endo-GIA staplers substantially shortened the duration of laparoscopic splenectomy. Using clips, the mean operating time in uncomplicated cases amounted to 145 minutes, whereas applying the stapling device shortened the time to 114 minutes. Thus, the application of a stapling device during laparoscopic splenectomy decreases the operating time by 31 minutes, which is approximately 22% of the total operating time.

CONCLUSIONS Based on our experience of 32 laparoscopic splenectomies we believe that: 1. In selected hematological cases laparoscopic splenectomy is a safe, effective and less invasive surgical technique than traditional open splenectomy.

2. Shortcomings include poor technical conditions due to postinflammatory lesions in the left hypochondrium, as well as massive enlargement of the spleen.

pieczną, efektywną i mniej urazową metodą chirurgiczną od splenektomii klasycznej.

2. Ograniczeniem są złe warunki techniczne spowodowane zmianami pozapalnymi w okolicy lewego podżebrza oraz znaczne powiększenie śledziony.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Misiak A, Kucharski W: Splenektomia laparoskopowa. Post Nauk Med 2000; 13: 57-59.

2. Delaitre B, Maignien B: Splenectomy by the coelioscopic approach: report of a case. Presse Med 1991; 44: 22-23.

3. Kucharski W, Misiak A, Ziemski JM: Splenektomia laparoskopowa u chorych z małopłytkowością samoistną. Pol Przegl Chir 1997; 69: 964-69.

4. Kucharski W, Misiak A, Ziemski JM: Splenektomia laparoskopowa u chorych z małopłytkowością samoistną. Videochirurgia 1997; 2: 22.

5. Glasgow RE, Mulvihill SJ: Laparoscopic splenectomy. World J Surg 1999; 23: 384-87.

6. Legrand MJ, Honore P, Joris J i wsp.: Techniques of laparoscopic morcellation of the spleen. Min Invas Allied Technol 1996; 5: 143-46.

Splenektomia laparoskopowa w chorobach hematologicznych

7. Smith CD, Meyer TA, Goretsky MJ i wsp.: Laparoscopic splenectomy by the lateral approach: A safe and effective alternative to open splenectomy for hematologic diseases. Surgery 1996; 120: 789-94.

8. Baccarani U, Terrosu G, Donini A i wsp.: Splenectomy in hematology. Current practice and new perspectives. Hematologica 1999; 84: 431-36.

9. Bernard T, Rhodes M, Turner GE i wsp.: Laparoscopic splenectomy: single centre experience of a district general hospital. Br J Surg 1999; 106: 1065-67.

10. Brody FJ, Chekan EG, Pappas TN i wsp.: Conversion factors for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Surg Endosc 1999; 13: 789-91.

11. Gossot D, Fritsch S, Celerier M: Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. Surg Endosc 1999; 13: 21-25.

12. Misiak A, Szczepanik AB, Kucharski W i wsp.: Laparoscopic splenectomy for treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Hepato-Gastroenterol 2000; 47: 246.

957

13. Caprotti R., Porta G, Franciosi C i wsp.: Laparoscopic splenectomy for hematological disorders. Our experience in adult and pediatric patients. Int Surg 1998; 83: 303-07.

14. Targarona EM, Espert JJ, Cerdan G i wsp.: Effect of spleen size on splenectomy autcome. A comparison of open and laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 559-62.

15. Friedman RL, Fallas MJ, Carroll BJ i wsp.: Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc 1996; 10: 991-95.

16. Demeure MJ, Frantzides CT: Early experience with laparoscopic splenectomy. Wisconsin Med J 1998; 97: 33-34.

17. Huszcza S, Szczepanik AB, Proniewski J i wsp.: Portal venous system (PVS) thrombosis following splenectomy – hematologic indications. Med Sci Monitor 1999; 5, (Suppl. 1): 100-03.

18. Valeri A, Venneri F, Presenti L i wsp.: Portal thrombosis. A rare complication of laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 1998; 12: 1173-76.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Splenektomia laparoskopowa jest procedurą małoinwazyjną, która jak dotąd nie znalazła powszechnego uznania jako postępowanie z wyboru w chorobach hematologicznych. Głównym czynnikiem zniechęcającym do tego typu postępowania są trudności techniczne związane z tą procedurą, ryzyko krwotoku z naczyń powiększonej śledziony, a także koszty zabiegu związane z koniecznością zastosowania endostaplerów. Ponadto w ośrodkach, które próbują rozpoczynać wykonywanie splenektomii z dostępu laparoskopowego, pierwsze zabiegi trwają zwykle bardzo długo zanim zespół operujący uzyska dostateczne doświadczenie pozwalające na skrócenie czasu operacji, który staje się porównywalny do czasu trwania zabiegów klasycznych. Stąd też interesująca jest z tego punktu widzenia praca traktująca o tym sposobie postępowania. Autorzy przedstawili doniesienie kliniczne dotyczące znaczącej w naszym kraju liczby 32 splenektomii laparoskopowych zastosowanych w leczeniu chorób hematologicznych.

Można więc poznać szczegóły związane z przygotowaniem przedoperacyjnym oraz techniką chirurgiczną procedury laparoskopowej.

Godnym podkreślenia faktem, który przemawia na korzyść laparoskopowej splenektomii, jest brak w przedstawionym materiale krwotoków śródope-

Laparoscopic splenectomy is a minimally invasive procedure, which did not gain wide acceptance as the method of choice in hematological diseases. The main factor influencing such lack of interest in this method is its technical complexity, risk of intraoperative bleeding, and high cost of endoscopic staplers.

In the beginning the laparoscopic approach towards splenectomy is associated with a very long operating time, until the surgical team gains enough experience to make the operation last comparably as long as classic splenectomy. From this point of view, the study concerning this method of surgery is very interesting. The Authors presented a significant number of 32 laparoscopic splenectomies in hematologic patients. Details of preoperative preparation and operative technique of laparoscopic splenectomy can be followed in the paper. Very important fact, in favour of laparoscopic splenectomy is lack of life threatening intraoperative bleeding and perioperative mortality in the presented group of patients.

This proves of course the experience and skill of the surgical team.

The presented average operation time of 140 min., is concurrent to the classical ap-

958

A. Misiak i wsp.

racyjnych zagrażających bezpośrednio życiu chorych, jak również brak śmiertelności okołooperacyjnych. Jest to naturalnie również dowodem na zaawansowanie w technikach laparoskopowych i dobrego poziomu chirurgii zespołów operacyjnych.

Przedstawiony średni czas zabiegu (140 min.) jest konkurencyjny do zabiegów klasycznych, natomiast dyskusyjne jest przeciąganie zabiegu do prawie 5 godzin. Być może bardziej wskazane w takich przypadkach byłoby wcześniejsze zakończenie zabiegu konwersją. Liczba powikłań pooperacyjnych była podobna do doniesień innych autorów.

Reasumując, uważam że praca jest wartościowym przyczynkiem do rozważań o przydatności chirurgii minimalnie inwazyjnej w splenektomii w chorobach hematologicznych.

proach, whereas the operating time reaching 5 hours seens controversial. Perhaps quicker decision of conversion would be wiser.

The postoperative complication rate was similar to that reported by other authors. Summarizing, I think that the study is a valuable contribution to the discussion concerning the usefulness of minimally invasive surgery in haematological diseases.

Prof. nadzw. dr hab. Zbigniew Śledziński Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku

KOMUNIKAT 61. ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH GDAÑSK, 14-17 WRZESIEÑ 2003 r.

G³ówne dyskutowane tematy dotyczyæ bêd¹ wskazañ i leczenia operacyjnego w chorobach endokrynologicznych i gastroenterologicznych. Poza ekspertami z Polski, wyk³adowcami bêd¹ zaproszeni wiatowi znawcy przedmiotu. Uwa¿amy, ¿e uczestnicy powinni byæ zatem usatysfakcjonowani wysokim poziomem naukowym. Spodziewamy siê szerokiej dyskusji wszystkich problemów dotycz¹cych wspó³czesnej diagnostyki i leczenia operacyjnego.

Omówione zostan¹ operacje wykonane zarówno w sposób klasyczny, jak i ma³oinwazyjny.

Mamy nadziejê, ¿e pobyt w naszym piêknym Tysi¹cletnim Grodzie dostarczy Pañstwu równie¿ pozanaukowych, niezapomnianych, przyjemnych wra¿eñ, tym bardziej ¿e czas Kongresu przypada na wrzesieñ okres z³otej polskiej jesieni.

Wszystkich zainteresowanych prosimy o kontakt z Komitetem Organizacyjnym pod adresem: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Gastroenterologicznej AM w Gdañsku ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel.0-prefiks-58 349 38 00, fax 0-prefiks-58 349 38 18 E-mail: gruca@amedec.amg.gda.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 959–970

OCENA KLINICZNA I ULTRASONOGRAFICZNA WYNIKÓW LECZENIA OPERACYJNEGO PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ* CLINICAL AND ULTRASOUND EVALUATION OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

WOJCIECH JAŚKOWIAK, JACEK PRONIEWSKI, ALFRED JERZY MEISSNER, ANDRZEJ MISIAK, SŁAWOMIR WISŁAWSKI Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy była ocena kliniczna i ultrasonograficzna odległych wyników leczenia operacyjnego chorych z przewlekłą niewydolnością żylną metodą Lintona i Feldera.

Materiał i metodyka. Badania kliniczne i ultrasonograficzne przeprowadzono odpowiednio u 38 (45 kończyn) i 27 (31 kończyn) chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Ustalano obecność objawów podmiotowych i przedmiotowych choroby przed i w okresie od 2 do 10 lat po operacji, a badaniem ultrasonograficznym ustalano: liczbę i lokalizację niewydolnych żył przeszywających goleni, wydolność zastawek, drożność żył, obecność zmian pozakrzepowych i żylaków goleni i uda.

Wyniki. Liczba punktów objawów podmiotowych przed i po operacji wynosiła 244 i 117 (p<0,001), natomiast objawów przedmiotowych odpowiednio 174 i 116 (p<0,001). Całkowita liczba niewydolnych żył przeszywających przed operacją wynosiła 244 (śr. 7,9 w goleni), a po operacji 64 (śr. 2,0). Niewydolność zastawek żył głębokich przed zabiegiem stwierdzono w 10 kończynach (32,6%), natomiast po operacji w 15 kończynach (48,4%). Przed i po operacji nie stwierdzono zmian zakrzepowych w żyłach głębokich, natomiast powierzchowne żylaki stwierdzano odpowiednio w 32 i 24 kończynach.

Wniosek. W naszej ocenie cel terapeutyczny u większości chorych został osiągnięty, natomiast liczba chorych z niewydolnymi zastawkami w żyłach głębokich po zabiegu uległa zwiększeniu w porównaniu do okresu przedoperacyjnego.

Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, zespół pozakrzepowy, żyły przeszywające, operacja Lintona i Feldera Aim of the study was the clinical and ultrasound evaluation of remote results of surgical treatment of patients with chronic venous insufficiency (CVI) by means of Linton-Felder’s method.

Material and methods. Clinical and Doppler ultrasound examinations performed, respectively, in 38 (45 extremities) and 27 (31 extremities) patients with chronic venous insufficiency (100% in the 4 to 6 class acc. to CEAP).

Clinical examination identified the presence of symptoms and signs of CVI before and during the 2-10 year period after the operation, while the ultrasound examination identified the number and location of incompetent perforating leg veins (IPLVs), competence of valves, patency of veins, presence of postthrombotic changes, as well as leg and thigh varices.

Results. The total number of symptom-related points before and after surgery amounted to 244 and 117 (p<0.001), while that of sign-related points 174 and 116, respectively (p<0.001). The total number of IPLVs before the operation was 244 (mean 7.9 in the leg) and after surgery- 64 (mean 2.0). In the upper 1/3 of the leg 55 IPLVs (mean 2.0) were revealed before the operation, in comparison to 25 (mean

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

960

W. Jaśkowiak i wsp.

0.8) after the operation, in the middle 1/3 the figure was 114 and 20, respectively, (mean 3.7 and 0.6), while in the lower 1/3 of the leg – 75 and 19, respectively, (mean 2.4 and 0.6). Incompetence of deep vein valves before the procedure was noted in 10 extremities (32.5%), while after the procedure in 15 extremities (48.4%). No thrombotic changes of deep veins had been detected before and after the operation, while superficial varices were found in 32 and 24 extremities, respectively.

Conclusion. 1. The therapeutical aim in the majority of patients was achieved. 2. The number of patients with incompetent deep vein valves increased, in comparison to the preoperative period.

Key words: chronic venous insufficiency, postthrombotic syndrome, perforating veins, Linton-Felder’s operation

Ocena kliniczna wyników leczenia chirurgicznego przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych była przedmiotem wielu publikacji (1-5). Zainteresowania badaczy zajmujących się problemami leczenia operacyjnego zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych skupiają się na ocenie odległych wyników dokonanej w okresie od roku do kilku lat po operacji (6-13). W większości cytowanych prac ocenę odległych wyników oparto na obecności lub braku podmiotowych i przedmiotowych objawów przewlekłej niewydolności żylnej w postaci bólów, obrzęków, nawrotowych żylaków oraz owrzodzeń troficznych goleni (7, 8, 11, 12, 14).

W kilku pracach, poza oceną kliniczną, dokonano analizy odległych badań obrazowych układu żylnego kończyn dolnych z wykorzystaniem metod radiologicznych (13, 15). Przeprowadzenie badania flebograficznego w odległym po operacji okresie jest często niemożliwe z uwagi na brak zgody leczonych chorych na wykonanie badania, a ponadto na jego inwazyjny charakter. Dodatkowymi czynnikami, które ograniczają wskazania do tego badania są trudności w kaniulizacji żyły, możliwość niecałkowitego wypełnienia światła naczyń środkiem cieniującym, dolegliwości bólowe i niekiedy występowanie groźnych reakcji ogólnych.

W ostatnim dziesięcioleciu wiele uwagi poświęcono doskonaleniu metod nieinwazyjnego obrazowania żył powierzchownych, głębokich i przeszywających kończyn dolnych z wykorzystaniem badania ultrasonograficznego w prezentacji B poszerzonej o metodę Dopplera z kolorowym obrazowaniem przepływu krwi.

Badanie to jest obecnie podstawową metodą w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób żył i zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych (16). Pozwala na ustalenie drożności żył, wykrycie zmian zakrzepowych powodujących zwężenia i niedrożność (17), określenie refluksu i ocenę wydolności zastawek (18) oraz umożliwia lokalizację żył przeszywających goleni i ich

Clincial evaluation of surgical treatment results in case of chronic venous insufficiency of the lower limbs was subject of numerous publications (1-5). Investigators dealing with problems related to the surgical treatment of chronic venous insufficiency of the lower limbs focused their interest on the evaluation of distant results, one to several years after surgery (6-13). In the majority of quoted studies the evaluation of distant results was based on the presence or absence of symptoms and signs of chronic venous insufficiency, including pain, swelling, recurrent varices and trophic limb ulcerations (7, 8, 11, 12, 14).

Several investigations involved, apart from the clincial evaluation, prospective imaging studies of the venous lower extremity system using radiological methods (13, 15). It is often impossible to perform a phlebographic examination during a distant period after surgery due to lack of patient consent, as well as due to its invasive character. Additional factors which limit indications towards this examination, include difficulties in venous cannulation, possible incomplete filling of the vascular lumen with contrast medium, ailments, pain and sporadic occurrence of dangerous generalized reactions.

Over the past ten years much attention has been paid to the improvement of non-invasive imaging methods of superficial, deep and perforating lower extremity veins using ultrasonography extended by color Doppler Flow Imaging. The ultrasound examination with the use of color Doppler Flow Imaging is now the principal method used in diagnosing and monitoring chronic venous insufficiency treatment of the lower extremities (16). The examination enables to determine the patency of veins, detect thrombotic changes leading towards stenosis and obliteration (17), determine the reflux and evaluate valvular incompetence (18), as well as identify the location of limb perfora-

Ocena wyników leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej

961

wydolność (19). Dzięki swoim zaletom takim, jak nieinwazyjność, brak występowania powikłań oraz możliwość wykonania, coraz więcej ośrodków medycznych korzysta z badań ultrasonograficznych z zastosowaniem metody Dopplera z kolorowym obrazowaniem przepływu krwi, co stało się metodą z wyboru w diagnostyce chorób żył kończyn dolnych (20). Niezbędnym warunkiem uzyskania wiarygodnych wyników jest wykonywanie tych badań przez lekarzy z dużym doświadczeniem i znajomością techniki ultrasonograficznej oraz dysponowanie wysokiej klasy aparaturą.

W piśmiennictwie medycznym opublikowano kilka prac oceniających odległe wyniki chirurgicznego leczenia zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych metodą Lintona i Feldera na podstawie badań usg z zastosowaniem metody kolorowego Dopplera (21-24).

Celem pracy była ocena kliniczna i ultrasonograficzna odległych wyników chirurgicznego leczenia chorych z zespołem pozakrzepowym metodą Lintona i Feldera.

ting veins and their insufficiency (19). Owing to its advantages, such as its non-invasive character, absence of complications and possibility to perform in an ever larger number of medical centers, the ultrasound examination with color Doppler Flow Imaging has become the method of choice in the diagnostics of lower extremity veins diseases (20). Its performance by doctors with great experience and knowledge of ultrasound techniques, as well as the availability of high-class ultrasound equipment are a prerequisite to obtaining reliable results.

Literature data provided several publications evaluating distant surgical treatment results in case of patients with the postthrombotic syndrome of the lower extremities using Linton-Felder’s method, based upon ultrasound examinations with the use of color Doppler (21-24).

The aim of this study was to evaluate clinical and ultrasound distant surgical treatment results in patients with chronic venous insufficiency by means of Linton-Felder’s method.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Porównawcze badania kliniczne przeprowadzono wśród 38 chorych obu płci z przewlekłą niewydolnością żylną kończyn dolnych (100% w klasie od 4 lub 6 wg CEAP), u których operowano 45 kończyn.

W celu przeprowadzenia analizy odległych wyników leczenia porównano obecność objawów podmiotowych i przedmiotowych zespołu pozakrzepowego przed i w okresie od 2 do 10 lat po operacji. W tym celu opracowano jedenastopunktową ankietę, w której rejestrowano objawy podmiotowe i przedmiotowe (tab. 1).

Przed- i pooperacyjne badania ultrasonograficzne przeprowadzono wśród 27 tych samych chorych (31 operowanych kończyn). Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem metody Dopplera z kolorowym obrazowaniem przepływu krwi wykonywano aparatem Acuson 128XP10 używając głowicy liniowej o częstotliwości 7 MHz. Badaniami obejmowano żyły: udową wspólną, powierzchowną i głęboką, podkolanową, piszczelowe tylne i przednie, strzałkowe, odpiszczelową, odstrzałkową oraz żyły przeszywające goleni. Badania wykonywano w pozycji stojącej oraz leżącej na plecach.

W trakcie badania ustalano: – liczbę i lokalizację niewydolnych żył przeszywających goleni. Kryterium niewydolno-

Comparative clinical studies covered 38 patients, male and female, with chronic venous insufficiency of the lower extremities (100% in class 4-6, according to CEAP), with 45 limbs subject towards surgery.

In order to analyse distant treatment results we compared the presence of chronic venous insufficiency symptoms and signs, prior to and during the period of 2 to 10 years following surgery. As of this day an eleven-point scale was prepared, in order to register symptoms and signs (tab. 1).

Pre- and postoperative ultrasound examinations were performed in the same patients (31 limbs subject to surgery). Ultrasound examinations with the application of color Doppler Flow Imaging were performed by means of Acuson 128XP10 equipment using the linear 7 MHz head frequency. Examinations covered the following veins: joint femoral, superficial and deep, popliteal, anterior and posterior tibial, fibular, accessory saphenous, small saphenous and perforating vein.

The examination identified: – number and location of incompetent perforating limb veins. During the compression test performed in the erect position detection of the bidirectional blood flow with a

962

W. Jaśkowiak i wsp.

Tabela 1. Lista objawów podmiotowych i przedmiotowych wykorzystanych do dokonania analizy wyników leczenia u badanych chorych Table 1. List of symptoms and signs used to analyse treatment results in study patients Objawy podmiotowe / Symptoms Uczucie zmęczenia w kończynach dolnych / feeling of tiredness in the lower extremities Uczucie ciężkości / feeling of heaviness Uczucie „niepokoju w nogach” / feeling of „discomfort in the legs” Rozpieranie / bursting Ból / pain Palenie / burning Świąd / iching Suchość skóry / dryness of the skin Łuszczenie się skóry / desquamation of the skin Chromanie żylne / venous claudication Kurcze mięśni / muscle cramps

Objawy przedmiotowe / Signs owrzodzenia troficzne / trophic ulceration obrzęk / swelling nierówne obwody/ uneven circumference* zasinienie w pozycji stojącej / livedo in the erect position przebarwienia skóry / skin discoloration zapalenia skóry / skin inflammation drobnoplamiste wylewy / micromaculate effusions zanik skóry / atrophy of the skin kraterowate blizny / crater-like scars stwardnienie skóry z tkanką podskórną / callosity of the skin with subcutaneous tissue wałowaty naciek w okolicy przebarwień / heaped-up infiltrate in the region of the discoloration

* porównywano obwody goleni 5 cm poniżej rzepki na obu kończynach / the circumference of the leg was compared at the level of 5 cm below the patella in both extremities

ści żył przeszywających było wykrycie w próbie uciskowej wykonanej w pozycji stojącej dwukierunkowego przepływu krwi, przy czym faza przepływu wstecznego (w kierunku żył powierzchownych) trwała co najmniej 0,5 s. W celu ustalenia umiejscowienia niewydolnych żył przeszywających podzielono goleń na trzy segmenty: górny, środkowy i dolny. Chorych badano w pozycji stojącej, a głowicę ultradźwiękową, ustawioną w osi długiej goleni, przesuwano ruchem okrężnym poszukując naczyń przechodzących przez powięź. Kierunek przepływu krwi oraz czas przepływu wstecznego w naczyniu przeszywającym określano metodą Dopplera przy zastosowaniu próby uciskowej; – wydolność zastawek żył głębokich na podstawie pomiaru czasu refluksu podczas próby Valsalvy w pozycji leżącej oraz w czasie próby uciskowej (ucisk dystalny) w pozycji stojącej. Za kryterium niewydolności uznano czas refluksu powyżej 0,5 s, – drożność żył metodą Dopplera z kolorowym obrazowaniem kierunku przepływu krwi dodatkowo stosując próbę uciskową; – obecność zmian patologicznych w żyłach wskazujących na przebytą zakrzepicę na podstawie stwierdzenia hipo- lub hiperechogenicznych skrzeplin, pasmowatych zwłóknień, zwapnień, a ponadto nierówności ścian naczyń żylnych, – obecność żylaków goleni i uda.

Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na plecach wykonu-

retrograde flow phase (towards superficial veins) of at least 0.5 seconds, adopted as the criterion of venous incompetence. In order to determine the location of incompetent perforating veins (IPV) the leg was divided into three segments: upper, middle and lower. Patients were examined in the erect position and the ultrasound head set was moved in a circular way to search for fascia penetrating vessels. The direction of blood flow, as well as the duration of retrograde flow in perforating vessels was determined by means of the Doppler method with the application of the compression test; – competence of deep venous valves on the basis of measuring the reflux period during the Valsalva test in the recumbent position, as well as during the compression test (distal compression) in the erect position. A reflux period exceeding 0.5 seconds was adopted as the incompetence criterion, – patency of the veins with the use of color Doppler Flow Imaging, the compression test being additionally applied, – presence of pathological venous changes indicating a history of thrombosis on the basis of the detection of hypo- or hyper-echogenic thrombi , fascicular fibrosis, calcifications and, moreover, uneven venous walls, – presence of limb and thigh varices.

All patients were operated under general anaesthesia, lying on their back, the saphenous vein and the small saphenous vein removed by means of Babcock’s method, while perfora-

Ocena wyników leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej

jąc usunięcie żyły odpiszczelowej i żyły odstrzałkowej metodą Babcocka oraz podwiązanie żył przeszywających metodą Lintona w modyfikacji Feldera (25, 26).

W celu wykrycia istotnych różnic pomiędzy liczbą objawów klinicznych zespołu pozakrzepowego, obserwowanych przed i po operacji, wykorzystano wspomnianą skalę punktową, w której każdemu stwierdzonemu objawowi odpowiadał jeden punkt. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu t-Studenta. Ustalono poziom p<0,05 jako istotną statystycznie różnicę między porównywanymi wskaźnikami.

WYNIKI Objawy podmiotowe U omawianych chorych najczęściej stwierdzanym objawem podmiotowym było uczucie zmęczenia w kończynach dolnych. Przed zabiegiem dolegliwości te zgłaszało 40 (89%) chorych, natomiast 2-10 lat po operacji 20 (44%, p<0,05) chorych. Ból kończyny stwierdzano przed operacją u 38 (84%) chorych, a po zabiegu u 14 (31%, p<0,05) chorych. U 30 (69%) chorych przed zabiegiem stwierdzano uczucie rozpierania goleni. Dolegliwości te po zabiegu zgłaszało 6 osób (13%, p<0,05). Na uporczywy świąd skóry przed zabiegiem skarżyło się 27 (60%) chorych, a 2-10 lat po operacji 8 (18%, p<0,05) chorych. Uczucie ciężkości kończyny stwierdzano przed operacją u 31 (69%) chorych, a po zabiegu u 15 z nich (33%, p<0,05). Dolegliwości w postaci kurczów mięśniowych i pieczenia skóry przed zabiegiem zgłaszało odpowiednio 26 (58%) i 16 (36%) chorych, a po operacji 13 (29%) i 8 (18%) chorych. Liczba punktów objawów podmiotowych przed operacją w omawianych chorych wynosiła 244, a po zabiegu zmniejszyła się do 117 (p<0,001). Rodzaj i liczbę objawów podmiotowych przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych u 38 chorych przed i 2-10 lat po operacji przedstawiono w tab. 2 Objawy przedmiotowe Przed operacją stwierdzono obrzęk obejmujący okolicę nadkostkową lub 1/2 dolną goleni u 34 (76%) chorych, a po zabiegu u 13 (29%) chorych. Różnicę obwodów obserwowano przed u 19 (42%), a po zabiegu u 11 (24%) chorych.

Zasinienie w pozycji stojącej występowało u 19

963

ting veins were ligated by means of Linton’s method and Felder’s modification (25, 26).

In order to detect essential differences between the number of clinical chronic venous insufficiency symptoms observed before and after surgery, the point scale referred to the above was used, with one point corresponding to every detected sign. The obtained results were subject to statistical analysis by means of the t-Student test. p<0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS Symptoms The most common symptom noted in patients under discussion was the feeling of lower extremity tiredness. Prior to the procedure the complaint was reported by 40 patients (89%), while 2-10 years after surgery by 20 patients (44%, p<0.05). Pain of the extremities was noted prior to the operation in 38 patients (84%), following the procedure in 14 patients (31%, p<0.05). 30 patients (69%) reported a feeling of leg bursting before the procedure, in comparison to 6 (13%, p<0.05) after the procedure. Persistent skin itching was reported in 27 patients before the procedure (60%), while 2-10 years after surgery by 8 patients (18%, p<0.05). Feeling of lower limb heaviness was observed in 31 patients before the procedure (69%), and in 15 after the procedure (33%, p<0.05). Complaints, such as muscle cramps and burning skin were reported by 26 (58%) and 16 (36%) patients before surgery, respectively and 13 (29%) and 8 (18%) after the procedure. The total number of symptoms before surgery amounted to 244 and decreased to 117 (p<0.001) after the operation.

The character and number of chronic venous insufficiency symptoms of the lower extremities in 38 patients before and 2-10 years after surgery are presented in tab. 2.

Signs Prior to the operation 34 patients (76%) were found to have swelling covering the region over the ankle or 1/2 of the lower leg, while after the procedure these numbers dropped to 13 (29%). Difference in circumference were observed before the procedure in 19 (42%) and after the procedure in 11 (24%) patients. Livedo in the erect position was seen in 19 (42%)

964

W. Jaśkowiak i wsp.

Tabela 2. Liczba objawów podmiotowych stwierdzonych przed i po operacji u 38 tych samych chorych w 45 operowanych kończynach Table 2. Number of symptoms reported before and after the operation in 38 patients and 45 extremities subject to surgery Objawy podmiotowe / Symptoms Uczucie zmęczenia w kończynach dolnych / feeling of tiredness in the lower extremities Uczucie ciężkości / feeling of heaviness Uczucie „niepokoju w nogach” / feeling of „discomfort in the legs” Rozpieranie / bursting Ból / pain Palenie / burning Świąd / itching Suchość skóry / skin dryness Łuszczenie się skóry / skin desquamation Chromanie żylne / venous claudication Kurcze mięśni / muscle cramps Razem (całkowita liczba objawów podmiotowych) / total (total number of symptoms)

(42%) chorych przed, a u 8 (18%) po operacji.

Zapalenie skóry przed zabiegiem stwierdzano u 14 (31%) chorych, a 2-10 lat po operacji u 3 (7%) osób. Przed zabiegiem z powodu owrzodzeń troficznych skóry goleniu leczono 10 (22%) chorych. W okresie 2-10 lat po operacji owrzodzenie troficzne obserwowano u jednego (2%) chorego. Liczba punktów objawów przedmiotowych przed operacją u omawianych chorych wynosiła 174, a po zabiegu zmniejszyła się do 116 (p<0,001).

Rodzaj i liczbę objawów przedmiotowych przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych u 38 chorych przed i 2-10 lat po operacji przedstawiono w tab. 3.

Przed operacją / Before the operation 40 (89%)

Po operacji / After the operation 20 (44%)

31 (69%) 9 (20%)

15 (33%) 6 (13%)

+

30 (69%) 38 (84%) 16 (36%) 27 (60%) 11 (24%) 13 (29%) 3 (7%) 26 (58%) 244

6 (13%) 14 (31%) 8 (18%) 8 (18%) 17 (38%) 9 (20%) 1 (2%) 13 (29%) 117

+ + + +

p<0,05 +

+ +

patients before the procedure and 8 (18%) after surgery. Prior to surgery inflammation of the skin was noted in 14 (31%) patients, while 210 years after surgery in 3 (7%). Ten patients (22%) were treated due to trophic ulcerations of the skin of the leg, before the procedure (22%). During the period of 2-10 years after the operation trophic ulcerations were only observed in 1 (2%) patient. Total sign-related points before surgery amounted to 174, decreasing after the procedure to 116 (p<0.001). The character and number of signs of chronic venous insufficiency of the lower extremities, in 38 patients, prior to and 2-10 years after the operation are presented in tab. 3.

Tabela 3. Liczba objawów przedmiotowych stwierdzonych przed i po operacji w 45 operowanych kończynach u 38 tych samych chorych Table 3. Number of signs found before and after the operation in 45 operated extremities of 38 patients Objawy przedmiotowe / Signs Owrzodzenia troficzne / trophic ulceration Obrzęk / swelling Nierówne obwody / uneven circumference Zasinienie w pozycji stojącej / livedo in the erect position Przebarwienia skóry / skin discoloration Zapalenie skóry / skin inflammation Drobnoplamiste wylewy / micromaculate effusions Zanik skóry / skin atrophy Kraterowate blizny/ crater-like scars Stwardnienie skóry i tkanki podskórnej / callosity of the skin and subcutaneous tissue Wałowaty naciek w okolicy przebarwień / heaped-up infliltrate in the discoloration region Razem (całkowita liczba objawów podmiotowych) / total (total number of signs)

Przed operacją / Before the operation 10 (22%) 34 (76%) 19 (42%) 19 (42%) 34 (76%) 14 (31%) 26 (58%) 3 (7%) 3 (7%) 11 (24%)

Po operacji / After the operation 1 (2%) 13 (29%) 11 (24%) 8 (18%) 33 (73%) 3 (7%) 24 (53%) 4 (9%) 5 (11%) 12 (27%)

1 (2%)

2 (4%)

174

116

p<0,05 + + + + +

+

965

Ocena wyników leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej

Wyniki badań usg

USG results

Badania usg żył wykonano przed i po operacji w 31 kończynach dolnych u 27 tych samych chorych.

Ultrasound venous examinations were performed before and after the operation in 31 lower extremities of 27 patients.

Liczba niewydolnych żył przeszywających

Number of incompetent perforating veins

Całkowita liczba niewydolnych żył przeszywających goleni (NŻPG) ustalona przed operacją wynosiła 244 (od 2 do 15 NŻPG), a po operacji 64 (od 0 do 9 NŻPG, p<0,001). U 7 chorych badanych po operacji nie wykryto żył przeszywających goleni. Średnia liczba niewydolnych żył goleni wykrytych przed zabiegiem wynosiła 7,9, a po operacji 2,0. W tab. 4 przedstawiono liczby niewydolnych żył przeszywających goleni przed i po operacji w 31 kończynach u 27 leczonych chorych.

The total number of incompetent perforating lower limb veins amounted to 244 (between 2 and 15 incompetent veins), prior to the operation and 64 (0 to 9 incompetent veins, p<0.001) after the operation. 7 patients examined after the operation were not found to have any perforating lower limb veins. The mean number of incompetent limb veins detected before the procedure was 7.9 and after the procedure 2.0. Table 4 presented the number of incompetent perforating veins before and after the operation in 31 limbs of 27 patients.

Umiejscowienie niewydolnych żył przeszywających U badanych chorych wykryto w górnej 1/3 goleni 55 (śr. 2,0), a po operacji 25 (śr. 0,8) NŻPG. W środkowej 1/3 goleni stwierdzono przed i po operacji odpowiednio 114 i 20 (śr.

3,7 i 0,6), a w dolnej 1/3 goleni 75 i 19 (śr. 2,4 i 0,6) NŻPG. Umiejscowienie NŻPG przed i po operacji w 31 kończynach u 27 leczonych chorych przedstawiono w tab. 5.

Wydolność zastawek żył powierzchownych U wszystkich chorych stwierdzano przed operacją niewydolność zastawek w całej żyle odpiszczelowej wielkiej, a także odcinkową lub całkowitą niewydolność zastawek w żyle odstrzałkowej.

Location of incompetent perforating veins Patients presented with 55 IPLVs (mean 2.0) before the operation and 25 (mean 0.8) after surgery in the upper part of the lower limb. In the middle 1/3 of the leg 114 and 20 IPLVs were noted, before and after the operation, respectively, (mean 3.7 and 0.6), while in the lower 1/ 3 of the leg there were 75 and 19 IPLVs, respectively, (mean 2.4 and 0.6). The location of IPLVs before and after surgery in 31 limbs of 27 patients is presented in tab. 5.

Competence of superficial venous valves Incompetence of superficial venous valves was noted in all saphenous and short saphenous veins.

Tabela 4. Liczba NŻPG przed i po operacji w 31 kończynach u 27 leczonych chorych Table 4. Number of incompetent perforating limb veins (IPLVs) in 31 extremities of 27 patients

Całkowita liczba NŻPG / total number of IPLVs Średnia liczba NŻPG / mean number of IPLVs Zakres od - do / ranging between

Przed operacją / Before the operation 244 7,8 2-15

Po operacji / After the operation 64 2,0 0-9

p<0,05 + +

Tabela 5. Umiejscowienie NŻPG przed i po operacji w 31 kończynach u 27 leczonych chorych Table 5. Location of IPLVs before and after surgery in 31 extremities of 27 patients

Liczba NŻPG w 1/3 górnej goleni / number of IPLVs in the upper 1/3 of the leg Liczba NŻPG w 1/3 środkowej goleni / number of IPLVs in the middle 1/3 of the leg Liczba NŻPG w 1/3 dolnej goleni / number of IPLVs in the lower 1/3 of the leg

Przed operacją / Before the operation 55 (śr. / mean 1,8)

Po operacji / After the operation 25 (śr. / mean 0,8)

114 (śr. / mean 3,7)

20 (śr. / mean 0,65)

75 (śr. / mean 2,4)

19 (śr. / mean 0,6)

966

W. Jaśkowiak i wsp.

Wydolność zastawek żył głębokich

Competence of deep venous valves

Niewydolność zastawek żył głębokich przed zabiegiem chirurgicznym stwierdzono w 10 (32,6%) kończynach, natomiast po zabiegu w 15 (48,4%) kończynach. Niewydolność zastawek w odcinku udowym przed operacją wykryto w 6 (19,6%), a po operacji w 7 (22,5%) kończynach. W odcinku podkolanowo-goleniowym niewydolność zastawek wykryto odpowiednio w 4 (13%) i 8 (25,8%) kończynach. W tab. 6 przedstawiono liczby niewydolnych zastawek w żyłach głębokich w badanych kończynach u tych samych chorych przed i po operacji.

Incompetence of deep venous valves before the procedure was detected in 10 extremities (32.6%), in comparison to 15 after the procedure (48.4%). Valvular incompetence in the thigh segment was found in 6 (19.6%) extremities before the operation and in 7 ( 22.5%) after surgery. In the popliteo-crural segment valvular incompetence was present in 4 (13%) and 8 (25.8%) extremities, respectively. Table 6 demonstrated the number of incompetent deep venous valves of examined extremities in patients, before and after surgery.

Zmiany zakrzepowe w żyłach głębokich kończyn dolnych przed i po operacji

Thrombotic deep venous changes of the lower extremities before and after the operation

U 27 tych samych chorych badanych przed i po operacji nie stwierdzono zmian zakrzepowych w żyłach głębokich kończyn dolnych.

No thrombotic changes were detected in deep lower extremity veins in 27 patients examined before and after the operation.

Żylaki nawrotowe

Recurrent varices

W badaniach usg przeprowadzonych przed operacją (31 kończyn u 27 chorych) we wszystkich badanych kończynach wykazano żylaki powierzchowne goleni i uda. W tej samej grupie chorych w badaniu usg po operacji stwierdzono żylaki w 24 (77,4%) kończynach. W 20 (64,5%) kończynach żylaki stwierdzano jedynie w goleni, natomiast w 4 (12,9%) w goleni i udzie (tab. 7).

Ultrasound examinations performed before surgery (31 extremities of 27 patients) revealed superficial lower limb varices in all examined extremities. An ultrasound examination of the same group of patients after surgery demonstrated varices in 24 extremities (77.4%).

In 20 (64.5%) extremities varices were found only in the leg, while in 4 (12.9%) in the leg and thigh (tab. 7).

Tabela 6. Liczba niewydolnych zastawek w żyłach głębokich w badanych kończynach u tych samych chorych przed i po operacji Table 6. Number of incompetent deep venous valves of examined extremities in patients, before and after surgery

Całkowita liczba kończyn z niewydolnymi zastawkami / total number of extremities with incompetent valves Tylko odcinek udowo-podkolanowy / thigh segment Odcinek udowo-podkolanowy i goleniowy / popliteo-crural segment

Przed operacją / Before the operation (n=31) 10 (32,6%)

Po operacji / After the operation (n=31) 15 (48,4%)

6 (16,6%) 4 (12,9%)

7 (22,5%) 8 (25,8%)

Tabela 7. Liczba i umiejscowienie żylaków przed i po operacji Lintona i Feldera Table 7. Number and location of varices before and after Linton-Felder’s operation

Liczba całkowita żylaków / total number of varices Liczba żylaków goleni / number of leg varices Liczba żylaków uda i goleni / number of thigh and leg varices

Przed operacją / Before the operation (n=31) 31 (100%) – 31 (100%)

Po operacji / After the operation (n=31) 24 (77,4%) 20 (64,5%) 4 (12,9%)

Ocena wyników leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej

967

OMÓWIENIE

DISCUSSION

U badanych chorych najczęstszymi objawami podmiotowymi przed operacją było uczucie zmęczenia i rozpierania w kończynach dolnych, bóle oraz świąd. U większości chorych stwierdzano żylaki, obrzęk, przebarwienia skóry, drobnoplamiste wylewy, zasinienie, stwardnienie skóry i tkanki podskórnej oraz owrzodzenie troficzne. Na podstawie wymienionych dolegliwości i objawów klinicznych rozpoznawano przewlekłą niewydolność żylną, a decyzję dotyczącą wybory metody leczenia ustalano na podstawie wyników badań usg Doppler układu żylnego kończyn dolnych.

U wszystkich chorych badaniem tym stwierdzano niewydolność zastawek żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. Podczas badania średnio wykrywano blisko 8 niewydolnych żył przeszywających w goleniach, u co trzeciego chorego (32,6%) stwierdzano niewydolność zastawek w żyłach głębokich odcinka udowo-podkolanowogoleniowego.

Analiza wyników leczenia obejmuje chorych hospitalizowanych w latach 1989-1999. Chorych z przewlekłą niewydolnością żylną, spowodowaną niewydolnością żył przeszywających i powierzchownych (odpiszczelowej i odstrzałkowej), leczono w tym okresie operacyjnie według metody Lintona i Feldera oraz Babcocka.

W przedstawionej pracy oceniono wyniki leczenia u 38 tych samych chorych (45 goleni) w okresie od 2 do 10 lat po operacji, a u 27 z tej grupy porównano przed- i pooperacyjne wyniki badań usg układu żylnego.

Z prowadzonych po operacji badań wynika, że stan kliniczny leczonych chorych uległ istotnej poprawie. Znamiennie obniżyła się liczba objawów przedmiotowych i podmiotowych przewlekłej niewydolności żylnej. Należy przyjąć, że usunięcie obu niewydolnych żył powierzchownych (odpiszczelowej i odstrzałkowej) oraz podwiązanie większości żył przeszywających (w badaniach ultrasonograficznych po operacji wykryto średnio 2 NŻPG w operowanych kończynach) wpłynęło na uzyskanie pozytywnych wyników leczenia. Na uwagę zasługuje fakt, że u wszystkich chorych w okresie przed- i pooperacyjnym stosowano kompresoterapię i leki flebotropowe. Postępowanie to niewątpliwie miało także wpływ na uzyskanie dobrych wyników leczenia, jednak jego skuteczność w okresie przedoperacyjnym była ograniczona, co decydowało o wyborze postępowania operacyjnego.

Most common symptoms reported by patients investigated before surgery, included the feeling of tiredness and bursting in the lower extremities, pain and itching. The majority of patients were found to have varices, swelling, discoloration of the skin, micromaculate effussions, livedo,callosity of the skin and subcutaneous tissue, as well as trophic ulcerations.

Complaints and clinical signs led towards the diagnosis of chronic venous insufficiency and decisions concerning the choice of treatment, based upon Doppler ultrasound examinations of the venous system of the lower extremities.

Valvular incompetence of the saphenous and small saphenous vein was disclosed in all study patients. The examination revealed a rough average of 8 incompetent perforating leg veins, with every third patient (32.6%) manifesting incompetence of deep venous valves of the femoro-popliteo-crural segment.

Analysis of treatment results comprises data of patients hospitalized between 1989-1999.

Patients with chronic venous insufficiency due to incompetence of perforating and superficial veins (saphenous and small saphenous) were treated by means of Linton-Felder’s and Babcock’s methods. The study evaluated treatment results in 38 patients (45 legs) during a period of 2 to 10 years after surgery and in 27 patients in whom we compared ultrasound findings before and after the operation.

Examinations performed after surgery demonstrated that the clincial patient condition improved significantly. There was a significant decline in the number of symptoms and signs of chronic venous insufficiency. It should be assumed that the removal of both incompetent superficial veins (saphenous and small saphenous), as well as the ligation of the majority of perforating veins (postoperative ultrasound examination revealed an average of 2 IPLVs in operated extremities) contributed to positive treatment results. It is also worth mentioning that in case of all patients compress therapy and phlebotrophic drugs were applied pre- and postoperatively. This procedure must also have contributed to good treatment results. However, its effectivenes during the preoperative period was limited, which made surgery the treatment of choice.

The number of extremities with incompetent deep venous valves of the femoro-popli-

968

W. Jaśkowiak i wsp.

Nieoczekiwaną obserwacją w pooperacyjnych badaniach usg było zwiększenie liczby kończyn z niewydolnymi zastawkami w żyłach głębokich odcinka udowo-podkolanowo-goleniowego (48,4% w porównaniu z 32,6% w badaniach przedoperacyjnych). Z obserwacji tych wynika, że dwukrotnemu zwiększeniu uległa liczba kończyn z niewydolnymi zastawkami w odcinku podkolanowo-goleniowym. Zbyt mała liczba badanych kończyn i brak w piśmiennictwie medycznym doniesień na ten temat nie pozwala na ustalenie odpowiedniej interpretacji tej obserwacji. Proniewski (współautor pracy) wykonał badania usg dopplerowskie u 32 chorych, u których operowano 40 kończyn metodą Lintona-Feldera z powodu przewlekłej niewydolności żylnej. W okresie przedoperacyjnym wykonano u tych chorych jedynie badanie flebograficzne. Badania usg-Doppler wykonane w okresie od 2 do 10 lat po operacji, wykazały niewydolność zastawek w 23 (57,5%) kończynach, w tym niewydolność w odcinku udowo-podkolanowym w 7 (17,5%), w odcinku podkolanowo – goleniowym w 15 (37,5%), a w odcinku goleniowym w jednej (2,5%) kończynie.

W piśmiennictwie medycznym ogłoszono w ostatnich latach wiele prac na temat zastosowania i oceny skuteczności klinicznej endoskopowego (27), podpowięziowego zaopatrywania niewydolnych żył przeszywających goleni (28, 29). W porównaniu do operacji Lintona i Feldera metoda ta ma wiele zalet (mniejszy uraz operacyjny, mniejsze cięcie skórne, krótszy czas operacji). Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że średnia liczba przecinanych żył przeszywających w metodzie endoskopowej wynosi ok. 4 (od 2 do 5), jednak wczesne i odległe wyniki wskazują, że gojenie ran i powrót do pełnej aktywności fizycznej następuje znacznie szybciej, a u większości chorych ustępują dolegliwości związane z przewlekłą niewydolnością żylną. Do chwili obecnej nie opublikowano odległych wyników badań usg-Doppler dotyczących wydolności zastawek w żyłach głębokich kończyn dolnych u chorych operowanych metodą endoskopową.

teo-crural segment found during postoperative ultrasound examinations, increased (48.4% against 32.6% during preoperative examination) being an unexpected observation. Our study seems to indicate that the number of extremities with incompetent valves in the popliteo-crural segment doubled. The small number of extremities studied and lack of reports concerning the subject does not enable to provide an adequate interpretation of this observation. One of the authors of the study (J.P.) performed a Doppler ultrasound examination on 40 extremities of 32 patients operated due to chronic venous insufficiency by means of Linton-Felder’s method. During the preoperative period these patients had only a phlebographic examination performed. Doppler ultrasound examinations performed during the period of 2 to 10 years after surgery revealed valvular incompetence in 23 extremities (57.5%), including incompetence of the femoro-popliteal segment in 7 (17.5%), popliteo-crural segment in 15 (37.5%) and crural segment in one (2.5%) extremity.

Numerous studies concerning the subject of applying and evaluating the clinical effectiveness of the endoscopic (cruroscopic)(27), subfascial supply of incompetent perforating crural veins can be found in literature data over the past several years (28, 29). In comparison to Linton-Felder’s technique, this method has many advantages (smaller surgical trauma, smaller skin incision, shorter operative time).

Available literature seems to indicate that the mean number of excised perforating veins by means of the endoscopic method amounted to 4 (from 2 to 5). However, early and distant results indicate that wound healing and return to full physical activity follow much faster and in the majority of patients ailments connected with chronic venous insufficiency subside. (10) No distant Doppler ultrasound examination results concerning valvular incompetence of deep veins in patients operated by means of the endoscopic method have been published upto-date.

WNIOSEK

CONCLUSION

Przedstawione wyniki odległych badań klinicznych i ultrasonograficznych, przeprowadzonych po operacji metodą Lintona i Feldera u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną, wskazują że cel terapeutyczny u większości

Presented results of prospective clinical and ultrasound examinations performed after Linton-Felder’s operation in patients with chronic venous insufficiency seem to indicate that the therapeutical aim was achieved in the ma-

Ocena wyników leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej

chorych został osiągnięty, natomiast stwierdzenie zwiększenia się liczby chorych z niewydolnymi zastawkami w żyłach głębokich kończyn w odległym okresie po operacji wymaga prowadzenia dalszych badań klinicznych.

969

jority of patients. Yet, further clinical studies are required, in order to determine the increase in the number of patients with incompetent deep venous valves several years after surgery.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Burnand KG, O’Donnell TF Jr, Thomas ML i wsp.: The relative importance of incompetent communicating veins in the production of varicose veins and venous ulcers. Surgery 1977; 82: 9-14.

2. Cikrit DF, Nichols WK, Silver D: Surgical menagement of refractory venous stasis ulceration. J Vasc Surg 1988; 7: 473-78.

3. Drożdż W, Skawiński S, Kowalski M i wsp.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z zespołem pozakrzepowym kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1983; 55: 1023-31.

4. Kempf Z, Szpakowski J, Ciążyński M i wsp.: Odległe wyniki leczenia zespołu pozakrzepowego sposobem Lintona Feldera. I Kongres Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Bielsko-Biała 1994. Streszczenia 77.

5. Wisławski S: Ocena wczesnych wyników i powikłań pooperacyjnych po chirurgicznym leczeniu zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych. Praca doktorska. Warszawa 1997.

6. Furman M, Głowiński S, Ostapowicz J i wsp.: Wyniki leczenia zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych. Pamiętnik XX Zjazdu Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń. Bydgoszcz 1984.

PZWL, Warszawa 1987; 119-21.

7. Furman M, Kozłowski M, Nikliński J i wsp.: Powikłania i nawroty po leczeniu zespołu zakrzepowego kończyn dolnych sposobem Lintona. Pamiętnik 56 Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Lublin 1992; 502-04.

8. Haeger K: Five year results of radical surgery for superficial varices with or without coexistent perforator insufficiency. Acta Chir Scand 1966; 131: 3849.

9. Lorenc Z, Oczkowski G, Caban A i wsp.: Miejsce operacji Lintona we współczesnym leczeniu późnych następstw zakrzepicy żylnej. I Kongres Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Bielsko-Biała 1994.

Streszczenia 77.

10. Michalak J, Olewiński T, Stępień A: Operacja Lintona w leczeniu zespołu pozakrzepowego i nawrotowych owrzodzeń goleni. Pamiętnik XX Zjazdu Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń. Bydgoszcz 1984. PZWL, Warszawa 1987; 10711.

11. Molski S, Flisiński P, Mackiewicz Z: Odległe wyniki leczenia zespołu pozakrzepowego sposobem Feldera. I Kongres Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Bielsko-Biała 1994. Streszczenia 76.

12. Peterlejtner T, Gilski J, Mocarski S: Odległe wyniki leczenia zespołu pozakrzepowego goleni

według metody Lintona. Pol Przegl Chir 1991; 63: 727-33.

13. Wisławski S, Meissner AJ, Misiak A i wsp.: Zakrzepica żył głębokich i jej zapobieganie po operacji Lintona-Feldera. I Kongres Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Bielsko-Biała 1994. Streszczenia 33.

14. Jaworski R, Piecuch T: Wyniki operacyjnego leczenia owrzodzeń goleni spowodowanych niewydolnością żylną. Pol Przegl Chir 1984; 56: 283-88.

15. Słoniewicz W, Antczak J, Furman W i wsp.: Rola wenografii w rozpoznawaniu i umiejscowieniu niewydolnych żył przeszywających goleni. Pol Przegl Chir 1971; 43: 417-20.

16. Neglen P, Raju S: A comparison between descending phlebography and duplex Doppler investigation in the evaluation of eflux in chronic venous insufficiency: a challenge to phlebography as the „gold standard”. J Vasc Surg 1992; 16: 687-93.

17. Weingarten. MS, Branas CC, Czeredarczuk M i wsp.: Distribution and quantification of venous reflux in lower extremity chronic venous stasis disease with duplex scanning. J Vasc Surg 1993; 18: 75359.

18. Yamaki T, Nozaki M, Sasaki K: Color duplex utrasound in the assessment of primary venous leg ulceration. Dermatol Surg 1998; 24: 1124-28.

19. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS i wsp.: New insights into perforator vein incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 228-34.

20. Gaitini D, Torem S, Pery M i wsp.: Image-direct Doppler ultrasound in the diagnosis of lower-limb venous insufficiency. J Clin Ultrasound 1994; 22: 291-97.

21. Delis KT, Ibegbuna V, Nicolaides AN i wsp.: Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1998; 25: 815-25.

22. Jaśkowiak W, Meissner AJ, Pawlikowski J i wsp.: Skuteczność badań flebograficznych, usg-Doppler i śródoperacyjnych w wykrywaniu niewydolnych żył przeszywających goleni. Wiad Lek 1 1997; L. Supl.

1, cz. 2: 69-74.

23. Muller-Lisse UL, Muller-Lisse GU, Holzknecht N i wsp.: Ultraschalluntersuchungen der venen.

Radiologie 1998. 38; 560-69.

24. Pierik EG, Toonder IM, Van Urk H i wsp.: Validation of duplex sonography in detecting competent and incompetent perforating veins in patient with venous ulceration of the lower leg. J Vasc Surg 1997; 26; 49-52.

970

W. Jaśkowiak i wsp.

25. Felder DA: A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg. Surg Gynecol Obstet 1955; 100: 730-38.

26. Linton RR: The post-thrombotic ulceration of the lower extremity: its etiology and surgical treatment. Ann Surg 1953; 138: 415-33.

27. Bergan JJ, Murray J, Greason K: Subfascial endoscopic perforator vein surgery: a preliminary report. Ann Vasc Surg 1996; 10(3): 211-19.

28. Glowiczki P, Bergan JJ, Menawat SS i wsp.: Safety, feasibility, and early efficacy of subfascial endoskopic perforator surgery: a preliminary report from the North American registry. J Vasc Surg 1997; 25: 94-105.

29. Sato DT, Goff CD, Gregory RT i wsp.: Subfascial perforator vein ablation: comparison of open versus endoscopic techniques. J Endovasc Surg 1999; 6: 147-54

Pracę nadesłano: 03.08.2001 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to ciekawa praca oceniająca odległe wyniki leczenia operacyjnego zespołu pozakrzepowego metodą Lintona i Feldera.

Ze szczególnym zainteresowaniem analizowałem ją, gdyż przed laty byłem jednym z propagatorów tej operacji, która obecnie w dobie chirurgii małoinwazyjnej jest coraz rzadziej wykonywana. W klinice, którą prowadziłem wskazania do operacji Feldera uległy radykalnemu ograniczeniu i jeżeli decydujemy się na podwiązanie żył przeszywających goleni, wykonujemy to metodą endoskopową lub z małych cięć metodą La Palmy.

Ostatnio w piśmiennictwie podkreśla się wpływ układu powierzchownego, w tym refluksu w żyle odpiszczelowej i odstrzałkowej na układ żyły głębokiej. Zwraca się uwagę na wyraźną poprawę wskaźników niewydolności układu głębokiego po usunięciu niewydolnych żył układu powierzchownego.

Nie można wykluczyć, że stałe łączenie obu tych operacji miało wpływ na odległe dobre wyniki kliniczne. Oryginalne spostrzeżenie Autorów o postępie refluksu w żyłach goleni, a więc o nasileniu wskaźników niewydolności układu głębokiego żył po operacji, jest spostrzeżeniem ciekawym, ale wymagającym osobnej analizy wpływu operacji Babcocka i osobnej analizy operacji Feldera.

Być może, mimo dobrych wyników klinicznych jest to potwierdzeniem tezy częściej głoszonej, że należy zweryfikować wskazania do operacji Lintona we wszystkich jej modyfikacjach, gdyż takie same wyniki uzyskuje się operacją Babcocka, a następnie kompresoterapią.

This is an interesting evaluation of long- term surgical treatment results in case of post-thrombotic syndrome by means of Linton-Felder’s operation.

I analized this paper with special interest.

Several years ago I was the propagator of this method, which at present time of minimal invasive surgery is less popular. In the department I conducted, indications towards Felder’s operation were restricted radically. In selected cases we ligated perforating veins, endoscopically or by means of small incisions (La Palma’s method).

The influence of the superficial venous system and reflux of saphenous and parva veins on the deep venous system has been demonstrated in literature data. Insufficiency parameter improvement of the deep venous system was observed following the excision of the superficial venous system.

It is unlikely that the performance of both saphenectomy and Felder’s operation exert influence on satisfactory long-term results. The original observation concerning the progress of the crural venous reflux with intensification of incompetent deep venous system parameters following surgery is an interesting author remark, requiring separate analysis: after Babcock’s and Felder’s procedures.

Thus, indications towards Linton’s operation or its modifications should be verified, since similar results could be achieved after saphenectomy and compression therapy.

Prof. dr hab. Zygmunt Mackiewicz Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 971–978

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA PO OPERACJACH ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH* PULMONARY EMBOLISM AFTER SURGERY OF VARICOSE VEINS OF THE LOWER LIMBS

SŁAWOMIR WISŁAWSKI, ADAM WISZNIEWSKI, ANDRZEJ BOGUSŁAW SZCZEPANIK, ALFRED JERZY MEISSNER Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy było ustalenie częstości występowania zatorowości płucnej po operacji żylaków kończyn dolnych.

Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono na podstawie retrospektywnej analizy 1217 chorych operowanych metodą Babcocka w latach 1980-2000 z powodu żylaków kończyn dolnych. Zabiegi wykonano na 1787 kończynach.

Wyniki. U 2 (0,16%) chorych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym stwierdzono kliniczne objawy masywnej zatorowości płucnej przebiegającej z ostrą niewydolnością krążeniowo-oddechową. W jednym przypadku rozpoznanie kliniczne potwierdzono badaniem scyntygraficznym płuc. Obu chorych przed operacją zaliczono do grup niskiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. U żadnego z nich nie stwierdzono w badaniu flebograficznym i ultrasonograficznym pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. W obu przypadkach zastosowano ciągły, dożylny wlew heparyny, a następnie heparyny drobnocząsteczkowe. Leczenie przeprowadzono z dobrym ostatecznym wynikiem klinicznym. W okresie pooperacyjnym u żadnego chorego nie obserwowano powikłań krwotocznych.

Wniosek. Przedstawione przypadki występowania zatorowości płucnej, jako wczesnego powikłania u chorych po operacji żylaków kończyn dolnych, wskazują na konieczność indywidualnej, przedoperacyjnej oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz konieczność wdrożenia odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Słowa kluczowe: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zatorowość płucna, operacje żylaków kończyn dolnych Aim of the study was to establish the frequency of incidence of pulmonary embolism following varicose vein surgery of the lower limbs.

Material and methods. The study group comprised retrospective assessment of 1217 patients operated due to varicose veins of the lower limbs by means of Babcock’s technique during the period between 1980 and 2000. The procedure was performed on a total number of 1787 lower limbs.

Results. Two patients (0.16%) developed immediate postoperative clinical manifestations of massive pulmonary embolism associated with acute cardiorespiratory failure. In one case clinical diagnosis was confirmed by pulmonary scintigraphy. Prior to the operation both patients had been included into the low-risk thromboembolic group. In neither of them did phlebography and ultrasonography demonstrate any evidence of postoperative deep vein thrombosis of the lower limbs. In both cases a continuous intravenous infusion of heparin was administered, which was subsequently followed by the administration of low-molecularweight heparin. Treatment proved effective, the patients did not develop any haemorrhagic complications Conclusion. Presented cases of pulmonary embolism as an early complication in patients after varicose vein surgery of the lower limb indicate that it is mandatory to undertake an individual preoperative

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

972

S. Wisławski i wsp.

assessment of thromboembolic risk, as well as to implement appropriate prophylactic anticoagulation management.

Key words: venous thromboembolic disease, pulmonary embolism, surgery due to varicose veins of the lower limbs

Zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych zaliczane są do wczesnych powikłań po zabiegach chirurgicznych. W ostatnim trzydziestoleciu ukazało się wiele prac o występowaniu zatorowości płucnej po operacjach w chirurgii ogólnej, zabiegach ortopedycznych, ginekologicznych, urologicznych i naczyniowych, których wynikiem było opracowanie w 2001 r. konsensusu American College of Chest Physicians dotyczącego rekomendacji do stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej (14, 11).

W czasie każdego zabiegu chirurgicznego występuje nadkrzepliwość krwi, wzrost poziomu D-dimerów oraz spadek stężenia antytrombiny III, który jest proporcjonalny do rozległości urazu śródoperacyjnego. Stwierdzono, że u ok. 50% chorych z pooperacyjną zakrzepicą żył głębokich, zakrzepy powstają już w czasie trwania operacji (2, 5, 6).

W zatorowości płucnej, w przeważającej liczbie przypadków, materiałem zatorowym jest skrzeplina tworząca się w żyłach głębokich goleni, uda, miednicy mniejszej lub żyle głównej dolnej. Skrzepliny tworzące się w prawych żyłach biodrowych (wspólnej i zewnętrznej) są częstszym materiałem zatorowym niż tworzące się w analogicznych żyłach po stronie lewej ze względu na inną anatomię topograficzną.

Jedynym objawem przebytej zakrzepicy w tych żyłach może być zatorowość płucna (7).

Nie ustalono do tej pory ostatecznego diagnostycznego algorytmu w rozpoznaniu zatorowości płucnej. Z uwagi na brak powszechnego dostępu do wysokospecjalistycznych metod rozpoznawania zatorowości płucnej wykorzystuje się podstawowe badania diagnostyczne, tj. ekg, radiogram klatki piersiowej, gazometrię, scyntygrafię płucną i ew. spiralną tomografię komputerową. Należy jednak pamiętać, że za pomocą izotopowych badań perfuzyjnowentylacyjnych płuc można z dużym prawdopodobieństwem ustalić rozpoznanie zatorowości płucnej, a obecność zmian radiologicznych w płucach sprawia dodatkowe trudności diagnostyczne (7).

W ostatnim dwudziestoleciu częstość występowania zatoru tętnicy płucnej u chorych leczo-

Pulmonary embolism and deep vein thrombosis are included amongst early postoperative complications. Over the past 30 years a substantial number of reports has been published concerning the frequency of incidence of pulmonary embolism following general, orthopedic, gynecological, urological and vascular surgery, which resulted in the development of the consensus by the American College of Chest Physicians, recommending the implementation of prophylactic anticoagulation management in 2001 (1-4, 11).

Every operation results in blood hypercoagulability, an increased level of D-dimers and decreased level of antithrombin III, which drops in proportion to the extent of intraoperative trauma. It has been proved that nearly 50% of patients with postoperative deep vein thrombosis develop thrombi as early as during the very course of surgery (2, 5, 6).

In the majority of pulmonary embolism cases the embolic material is a thrombus formed in the deep veins of the leg, thigh, pelvis or inferior vena cava. Thrombi formed in the right common and external iliac veins are a more frequent embolic material than those formed in the corresponding left iliac veins, which is due to the different anatomical topography. Pulmonary embolism may be the only evidence of an episode of previous venous thrombosis (7).

The ultimate diagnostic algorithm of pulmonary embolism has not yet been established.

Since highly specialized diagnostic techniques for pulmonary embolism are not commonly available, basic diagnostic investigations should be used, including ECG, chest X-rays, arterial blood gases, pulmonary scintigraphy, and possibly, spiral computer tomography. However, it should be remembered that it is more or less likely to diagnose pulmonary embolism by means of isotope perfusion-ventilation lung scans, whereas radiological evidence of pulmonary lesions produces additional diagnostic problems (7).

Over the past twenty-five years the frequency of incidence of pulmonary arterial embolism in patients treated surgically in various departments has significantly decreased due to the

Zatorowość płucna po operacjach żylaków kończyn dolnych

nych chirurgiczne w różnych oddziałach zabiegowych została istotnie obniżona dzięki zastosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Żylaki kończyn dolnych stanowią jeden z istotnych czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (6).

Częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych po chirurgicznym leczeniu żylaków kończyn dolnych nie została do tej pory ostatecznie ustalona. W latach siedemdziesiątych Lofgren i wsp. przeanalizowali retrospektywnie 4080 chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych. Autor ten stwierdził wśród tych chorych 16 (0,39%) przypadków wystąpienia klinicznych objawów zatorowości płucnej po operacji żylaków kończyn dolnych (8). Miller i wsp. obserwowali 5 (0,7%) powikłań zakrzepowo-zatorowych wśród 997 chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych (9).

Celem pracy było ustalenie częstości występowania zatorowości płucnej po operacji żylaków kończyn dolnych w materiale Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii.

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono na podstawie retrospektywnej analizy 1217 chorych (862 kobiety, 355 mężczyzn) w wieku od 14 do 82 lat (śr. 54 lata) operowanych metodą Babcocka w latach 1980-2000 z powodu żylaków kończyn dolnych. Zabieg polegał na usunięciu żyły odpiszczelowej metodą Babcocka oraz miejscowym wycięciu żylnych rozszerzeń żylakowych nie należących do spływu tej żyły. Zabiegi wykonano na 1787 kończynach dolnych. W znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. W latach 1980-1989 profilaktykę przeciwzakrzepową stosowano tylko u chorych z otyłością, z objawami przewlekłej niewydolności żylnej oraz obciążonych przebytą zakrzepicą żylną w wywiadzie. Od roku 1990 u wszystkich chorych powyżej 40 r.ż., a także u chorych młodszych, u których stwierdzono przynajmniej jeden ze znanych czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej, stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci wstrzyknięć podskórnych heparyny niefrakcjonowanej (5000 j.m. 2h przed zabiegiem), a następnie co 12 h do czasu pełnego uruchomienia lub heparynę drobnocząsteczkową w dawce 2000 j.m. anty-Xa na dobę stosowaną w podobny sposób jak heparynę nie-

973

administration of low-molecular-weight heparin, as thromboprophylaxis. Varicose veins of the lower limbs are a crucial risk factor in the development of thromboembolic disease (6).

The frequency of incidence of thromboembolic complications following surgical treatment of varicose veins of the lower limbs has yet to be estimated. In the 1970’s Lofgren conducted a retrospective study of 4080 patients operated due to varicose veins of the lower limbs. He noted 16 cases (0.39%) of clinical pulmonary embolism following varicose vein surgery (8). Miller et al. reported 5 (0.7%) cases of thromboembolic complications in a group of 997 patients who had undergone surgery due to varicose veins of the lower limbs (9).

The aim of our study was to establish the frequency of incidence of pulmonary embolism after surgery due to varicose veins of the lower limbs, assessing patient records at the Department of General Surgery, Institute of Haematology and Blood Unit.

MATERIAL AND METHODS This study is the result of a retrospective assessment of 1217 patients (862 women, 355 men), aged between 14 and 82 years (the mean age 54 years) following varicose vein surgery of the lower limbs by means of Babcock’s technique over a 20-year period from 1980 to 2000.

Surgery was performed on a total of 1787 lower limbs. Patients were operated under local, general or nerve block anesthesia. During the period between 1980-1989 preventive anticoagulation treatment was administered to patients with obesity and early evidence of postthrombotic syndrome. Since 1990 all patients over the age of 40 years received preventive anticoagulation treatment, including subcutaneous injections of 5000 IU of unfractionated heparin 2 hours prior to surgery. Postoperatively, the same dose was administered every 12 hours until complete ambulation or low-molecular-weight anti-Xa heparin at a dose of 2000 IU daily administered with the same regimen as unfractionated heparin.

Diagnosis of postoperative pulmonary embolism was established on the basis of clinical disease evidence and accessory investigation results. Clinical findings included dyspnoea, anxiety, chest pain, tachycardia, cough, haemoptysis, cyanosis, severely distended jugular veins and elevated body temperature. Ac-

974

S. Wisławski i wsp.

frakcjonowaną. Do czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej zaliczano: wiek powyżej 40 r.ż., otyłość, przebytą zakrzepicę żył powierzchownych i/lub głębokich, anomalie rozwojowe układu żylnego, współistnienie żylaków lub zespołu pozakrzepowego drugiej kończyny, przebytą zatorowość płucną, cukrzycę, leczenie hormonalne w wywiadzie, zaburzenia rytmu serca i chorobę nowotworową.

Rozpoznanie pooperacyjnej zatorowości płucnej opierano na podstawie występowania klinicznych objawów oraz potwierdzenia rozpoznania w badaniach dodatkowych. Do objawów klinicznych zaliczono: duszność, niepokój, ból w klatce piersiowej, przyspieszenie czynności serca, kaszel, krwioplucie, sinicę, nadmierne wypełnienie żył szyjnych i wzrost temperatury ciała. Do ocenianych badań dodatkowych zaliczono stwierdzane zmiany w rentgenogramie klatki piersiowej, elektrokardiogramie, badaniu gazometrycznym krwi tętniczej, scyntygrafii płucnej i tomografii spiralnej płuc.

W leczeniu zatorowości płucnej wstępną dawkę heparyny niefrakcjonowanej ustalano według masy ciała chorego (500 j./kg m. c./ dobę), a dalszy terapeutyczny ciągły wlew heparyny monitorowano oznaczanym co 8 godzin czasem APTT utrzymując jego 1,5-2-krotne wydłużenie.

WYNIKI Wśród 1217 chorych obserwowano 2 przypadki zatorowości płucnej (0,16%). W obu przypadkach kliniczne objawy masywnej zatorowości płucnej wystąpiły w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Chorych przed zabiegiem chirurgicznym zaliczano do grupy niskiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Nie stwierdzono u nich chorób towarzyszących oraz przebycia epizodów zakrzepicy żylnej. W obu przypadkach na podstawie badania klinicznego i badania ultrasonograficznego stwierdzono przed zabiegiem niewydolność zastawek w żyłach odpiszczelowych łącznie z zastawką połączenia udowo–piszczelowego.

1. Chora M. W., lat 41, przyjęta do kliniki w celu operacji żylaków prawej kończyny dolnej.

Chora operowana metodą Babcocka w dniu 02.10.1984 r. bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. W ok. 5 minut po zakończeniu operacji i ekstubacji u chorej wystąpiła nagła duszność połączona z sinicą górnej połowy ciała, nadmierne wypełnienie żył szyjnych i

cessory examinations revealed abnormal findings on chest X-rays, electrocardiogram, arterial blood gases, pulmonary scintigraphy and spiral computer tomography of the lungs.

When treating pulmonary embolism, primary dosage of unfractionated heparin was based upon patient body weight – 500 IU/kg b.w./ day.

This was followed by continuous intravenous infusion of unfractionated heparin, monitored

by APTT marked every 8 hours, ranging between it’s 1.5-2 elongation.

RESULTS Out of 1217 subjects 2 patients were found to have pulmonary embolism (0.16%). Both patients developed massive pulmonary embolism immediately after surgery. Prior to the operation both of them had been included into the low-risk thromboembolic category.

1. A 41-year old female patient was admitted to our Department for the surgical treatment of varicose veins of the right leg. She was operated by means of Babcock’s technique on October 2, 1984 and had not received any prophylactic anticoagulation therapy prior to the procedure. 45 minutes after the operation and extubation the patient developed sudden dyspnoea with cyanosis of the upper part of the body, severe distention of jugular veins and cardiac arrest. She was successfully resuscitated, intubated and maintained on artificial respiration. Chest X-rays demonstrated signs compatible with pulmonary embolism of the left artery. ECG showed evidence of right ventricular strain. Treatment was administered with continuous infusion of unfractionated heparin at a dose of 500 IU/kg b.w./day. Within the next 24 hours after surgery, the neurological examination demonstrated a focal lesion with evidence of secondary oedema in the left hemisphere of the brain. Edema-reducing treatment was administered and heparin was discontinued. During the first five postoperative days the patient was profoundly unconscious and her general condition was very severe. Six days postoperatively her condition improved; the patient regained consciousness and was extubated after resuming normal spontaneous respiration. Neurological examination revealed mild paresis of the right upper limb. According to a neurologist’s recommendations treatment included oral administration of Curantyl at a dose of 75 mg, three times daily and

Zatorowość płucna po operacjach żylaków kończyn dolnych

zatrzymanie akcji serca. Podjęto skuteczną akcję reanimacyjną. Chorą zaintubowano i podłączono do respiratora. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało obraz charakterystyczny dla zatoru lewej tętnicy płucnej. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono cechy przeciążenia prawej komory. Wdrożono leczenie ciągłym wlewem heparyny niefrakcjonowanej w dawce 500 j./ kg m. c. /dobę. W drugiej dobie po zabiegu w badaniu neurologicznym stwierdzono u chorej ognisko uszkodzenia w lewej półkuli mózgu z cechami wtórnego obrzęku mózgu. Wdrożono leczenie przeciwobrzękowe, a leczenie heparyną wstrzymano.

Przez 5 dni po zabiegu chirurgicznym chora była w stanie ciężkim, nieprzytomna. W szóstej dobie pooperacyjnej stwierdzono poprawę stanu ogólnego. Chora odzyskała przytomność i została ekstubowana. W badaniu neurologicznym stwierdzono niewielkiego stopnia niedowład prawej kończyny górnej. U chorej stosowano doustnie Curantyl w dawce 75 mg 3 razy dziennie oraz Polopirynę S w dawce 2 razy 300 mg/dobę według zaleceń neurologa. W 20. dobie od operacji wszystkie objawy neurologiczne ustąpiły, chora jednak była spowolniała i chodziła jedynie przy pomocy drugiej osoby. W kontrolnych badaniach ekg, rtg klatki piersiowej oraz eeg nie stwierdzano odchyleń od stanu prawidłowego. Chorą wypisano ze szpitala w trzydziestej dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym, samodzielnie chodzącą. Chora po 180 dniach zwolnienia lekarskiego powróciła do pracy zawodowej.

2. Chory Z. P., lat 57, operowany metodą Babcocka w dniu 15.12.2000 r. z powodu dużych żylaków obu kończyn dolnych. W okresie okołooperacyjnym stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową. Chory otrzymał podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym heparynę drobnocząsteczkową w dawce 2000 j.m. anty-Xa. W ok. 5 minut po ekstubacji u chorego wystąpiła nagła duszność połączona z sinicą górnej połowy ciała, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, utrata przytomności i zatrzymanie akcji serca. Podjęto skuteczną akcję reanimacyjną. Chorego zaintubowano i podłączono do respiratora. Po kilkudziesięciu sekundach chory odzyskał przytomność, a jego stan ogólny uległ znacznej poprawie. Po godzinie chorego odłączono od respiratora i ekstubowano. Badanie elektrokardiograficzne i radiologiczne klatki piersiowej nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu gazo-

975

300 mg of Aspirin, twice daily. On the 20-th postoperative day all neurological signs subsided, however, the patient was slow and able to walk only when helped by another subject.

Repeated ECG, chest X-rays, and EEG proved normal. The patient was discharged home on the 30-th postoperative day in good general condition, being able to walk on her own. After a 180-day sick leave the patient returned to work.

2. A 57-year old male patient was admitted to our Department for the surgical treatment of large-size varicose veins of the lower limbs.

He underwent Babcock’s operation on December 15, 2000. Perioperatively, the patient received prophylactic anticoagulation treatment.

Two hours prior to surgery he had received a dose of 2000 IU of low-molecular-weight antiXa heparin . Five minutes after extubation there was sudden onset of dyspnoea with cyanosis of the upper half the body, followed by severe distention of the jugular veins, loss of consciousness and cardiac arrest. Resuscitation was effective; the patient was intubated and maintained on artificial respiration. After several seconds since the onset of symptoms, the patient regained consciousness and his general condition improved significantly. One hour later the respirator was disconnected and the patient was extubated after resuming normal spontaneous respiration. Radiological examination of the chest was normal. ECG and arterial blood gases also proved normal. USG demonstrated no thromboembolic material in the deep veins of the lower limbs. Treatment with continuous intravenous infusion of unfractionated heparin at a dose of 500 IU/ kg b.w./ day was administered. The regimen was continued for 4 days and, subsequently, the patient received subcutaneous low-molecular-weight antiXa heparin at a dose of 6000 IU twice daily. Pulmonary perfusion scintigraphy performed on December 18, 2000 demonstrated uneven marker accumulation in both lungs. The lower half of the right lung displayed multiple subsegmental areas of impaired perfusion. An area of impaired perfusion was also present in the left base. The patient was discharged from hospital on the 10-th postoperative day in good general condition with recommendations to continue treatment with low-molecular-weight anti-Xa heparin at a dose of 6000 IU/ twice daily. The regimen lasted for 3 months. Spiral computer tomography of the lungs performed

976

S. Wisławski i wsp.

metrycznym krwi tętniczej nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono materiału zatorowozakrzepowego w żyłach głębokich obu kończyn dolnych. Wdrożono leczenie heparyną niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 500 j./ kg m. c. /dobę. Leczenie to prowadzono przez 4 doby, a następnie chory otrzymywał we wstrzyknięciach podskórnych heparynę drobnocząsteczkową w dawce 2 razy dziennie 6000 j.m. anty-Xa. W trzeciej dobie po epizodzie zatorowości płucnej wykonano u chorego scyntygrafię perfuzyjną płuc, w której uwidoczniły się oba płuca o nierównomiernym gromadzeniu znacznika. W dolnej połowie prawego płuca widoczne były liczne subsegmentalne obszary upośledzenia perfuzji. U podstawy płuca lewego stwierdzono wyraźny obszar upośledzenia perfuzji. W 10. dobie pooperacyjnej chorego w stanie ogólnym bardzo dobrym wypisano ze szpitala z zaleceniem dalszego leczenia heparyną drobnocząsteczkową w dawce 2 razy 6000 j.m. anty-Xa przez 3 miesiące. Po tym okresie wykonano spiralną tomografię płuc, w której nie stwierdzono ubytków wypełnienia mogących odpowiadać skrzeplinom w obrębie tętnic płucnych. Leczenie antykoagulantem zakończono; chory po 90 dniach zwolnienia lekarskiego powrócił do pracy zawodowej.

OMÓWIENIE Z analizy piśmiennictwa medycznego dotyczącego powikłań zatorowo-zakrzepowych wynika, że objawy kliniczne w przebiegu zatorowości płucnej obserwuje się jedynie u ok. 50% chorych. Z wielu opracowań wynika, że nawet masywny zator płucny może dawać niepewne i nie wywołujące właściwych podejrzeń objawy kliniczne. Obraz kliniczny zatoru tętnicy płucnej zależy od różnych czynników, wśród których zasadnicze znaczenie ma średnica zajętego naczynia oraz stan ogólny chorego, a szczególnie stan układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego chorego przed operacją (1, 10). Wyniki badań laboratoryjnych nie są miarodajne (7). Wiadome jest także, że najczęstszym źródłem skrzeplin wywołujących zator płucny jest materiał pochodzący z żył głębokich kończyn dolnych i miednicy (1, 7, 8).

Zatorowość płucna stanowi jedno z rzadziej spostrzeganych powikłań po operacji żylaków kończyn dolnych. Na podstawie retrospektywnej analizy 1217 chorych (1787 kończyn dol-

at that time did not show evidence of filling defects, which might have been compatible with the presence of pulmonary arterial thrombi. In view of the above, anTicoagulation treatment was discontinued. The patient returned to work after a 90-day sick leave.

DISCUSSION Medical data concerning thromboembolic complications demonstrate that clinical signs of pulmonary embolism are only noted in 50% of patients. Many authors believe that even a massive pulmonary embolism may produce unclear and unspecific clinical manifestations.

The clinical picture of pulmonary embolism depends on different factors, out of which the most significant ones include the diameter of the involved blood vessel and the patient’s general condition, particularly the preoperative condition of the cardiovascular and respiratory systems (1, 10). Laboratory results are not reliable (7). It has also been well-documented that material originating from deep lower limb veins and pelvis is the most frequent source of thrombi, which leads towards pulmonary embolism (1, 7, 8).

Our study demonstrated that pulmonary embolism can be a complication following varicose vein surgery of the lower limbs. During retrospective assessment of 1217 patients (1787 lower limbs) operated by means of Babcock’s technique due to varicose veins, 2 patients (0.16%) developed pulmonary embolism. During clinical examination Guex (2), Lofgren (8), Miller (9) diagnosed pulmonary embolism following varicose vein surgery of the lower limbs in 0.4%, 0.39% and 0.7% of their patients. In order to minimize the risk of pulmonary embolism after vein surgery, they instituted prophylactic perioperative anticoagulation treatment with low-molecular-weight heparin, as well as graduated compression elastic antiembolic stockings.

According to Lofgren precise determination of the origin of small-size pulmonary emboli is unclear. He believes that they may be formed on the shin during the course of an operation of small veins or at the ends of superficial veins torn off during the surgical procedure (8).

The assessment of case 2 demonstrates that the implementation of prophylactic perioperative anticoagulation treatment might have resulted in the reduction of the rapidly develo-

Zatorowość płucna po operacjach żylaków kończyn dolnych

nych) operowanych przez nas metodą Babcocka z powodu żylaków kończyn dolnych zatorowość płucna wystąpiła u dwóch chorych, co stanowi 0,16%. Guex (2), Lofgren i wsp. (8) oraz Miller i wsp. (9) rozpoznali badaniem klinicznym zatorowość płucną po operacji żylaków kończyn dolnych u odpowiednio 0,40%, 0,39%, 0,70% operowanych chorych. W celu zmniejszenia ryzyka występowania zatorowości płucnej po operacji żylaków kończyn dolnych cytowani autorzy wdrożyli profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie okołooperacyjnym stosując heparyny drobnocząsteczkowe i przeciwzatorowe pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku.

Lofgren i wsp. wyrażają pogląd, że precyzyjne ustalenie pochodzenia małych zatorów tętnicy płucnej, które obserwuje się po operacji żylaków kończyn dolnych, nie jest jasne. Autorzy ci uważają, że mogą one tworzyć się w czasie zabiegu chirurgicznego w małych żyłach na goleni lub w zakończeniach żył powierzchownych przerywanych podczas operacji (8).

Analizując drugi przypadek wystąpienia zatorowości płucnej u omawianych chorych można uznać, że okołooperacyjne stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej mogło mieć wpływ na zmniejszenie dynamiki i masywność objawów klinicznych pooperacyjnej zatorowości płucnej. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa należy uznać, że stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych w umiarkowanym i wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych operowanych z powodu ży-

977

ping and massive clinical signs of postoperative pulmonary embolism. Available literature seems to indicate that the administration of prophylactic anticoagulation treatment in patients operated due to varicose veins of the lower limbs who are at a moderate or high risk of developing thromboembolic complications, is fully justified (2, 5, 6, 8, 9).

CONCLUSION The two reported cases of pulmonary embolism, as an early complication occuring in patients after varicose veins surgery of the lower limbs indicate that it is mandatory to perform individualized preoperative assessment of the thromboembolic risk and to implement appropriately tailored prophylactic anticoagulation management.

laków kończyn dolnych jest uzasadnione (2, 5, 6, 8, 9).

WNIOSEK Przedstawione przypadki występowania zatorowości płucnej, jako wczesnego powikłania u chorych po operacji żylaków kończyn dolnych, wskazują na konieczność indywidualnej, przedoperacyjnej oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz konieczność wdrożenia odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chabros Z, Karski J, Olszewski G: Zatorowość płucna u chorych urazowych na podstawie wybranych przypadków. Pol Przegl Chir 2000; 72: 553-58.

2. Guex JJ: Thrombotic complications of varicose veins. Dermatol Surg 1996; 22: 378-82.

3. Harmon KG, Roush MB: Pulmonary embolism.

Phys Sportsmed 1998; 26: 53-55.

4. Hirsch DR: PE and DVT during pregnancy or oral contraceptive use: prevalence of factor V Leiden. Am Heart J 1996; 131: 1145-48.

5. Bohler K, Hinterhuber G, Binder M: Systemic activation of coagulation and fibrinolysis during varicosae vein stripping. Dermatol Surg 1997; 23: 46-50.

6. Campbell WB, Ridler BMF: Varicose vein surgery and deep vein thrombosis. Br J Surg 1995; 82: 1494-97.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

7. Meissner AJ: Komentarz do pracy pt: Zatorowość płucna. Med po Dypl 1999; 8: 67-68.

8. Lofgren EP, Coates HL, OBrien PC.: Clinically suspect pulmonary embolism after vein stripping.

Mayo Clin Proc 1976; 51: 77-80.

9. Miller GV, Sainsbury JRC, Lewis WG: Morbidity of varicose vein surgery: auditing the benefit of changing clinical practice. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 345-49.

10. Lowe GDO and Consensus Group: Risk of prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992; 305: 567-76.

11. Hirsh J, Dalen J, Guyatt G: The sixth ( 2000 ) ACCP guidelines for antythrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis American College of Chest Physicians. Chest 2001; 119: 1828.

978

S. Wisławski i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Niewielka liczba klinicznie jawnej zatorowości płucnej odnotowywana w oddziałach chirurgicznych zajmujących się operacjami żylaków jest wynikiem bezobjawowego przebiegu lub występowania mikrozatorowości. Wystąpienie pooperacyjnej zakrzepicy żylnej zależy, obok czynników ryzyka stwierdzanych przed leczeniem chirurgicznym, również od techniki przeprowadzenia operacji oraz od postępowania okołooperacyjnego i pooperacyjnego. Mając na uwadze technikę operacyjną należy dążyć do jak najmniejszej traumatyzacji tkanek (striping wykonany metodą inwaginacji, miniflebektomia, kriochirurgia, w uzasadnionych przypadkach krosektomia zamiast stripingu, plastyka ujścia odpiszczelowo-udowego). Bardzo dobrym zwyczajem jest operowanie żylaków w pozycji podwieszenia kończyn ku górze za paluch lub piętę, unikanie mankietów zaciskających naczynia w pachwinie, śródoperacyjne bandażowanie kończyny. O postępowaniu okołooperacyjnym Autorzy piszą dość szczegółowo. Dodałbym jedynie, że należy dążyć aby operacje żylaków wykonywać w znieczuleniu nadoponowym lub miejscowym, gdyż te znieczulenia gwarantują szybszy przepływ żylny w trakcie operacji, co może mieć znaczenie w zmniejszeniu powikłań zakrzepowych. Po operacji należy dążyć do jak najszybszego uruchamiania chorych. Dobrze się stało, że zostały opublikowane wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w języku polskim (1).

Przedstawiona do oceny praca daje pogląd jak duże jest ryzyko wystąpienia masywnej zatorowości płucnej po operacjach żylaków w warunkach szpitalnych w Polsce. Sformułowany przez Autorów pracy wniosek o konieczności wyodrębniania grup podwyższonego ryzyka oraz stosowania odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej jest słuszny i zgodny z opubliko-

The small amount of clinically overt pulmonary embolism cases observed in surgical departments, following varicose vein surgery is probably caused by its asymptomatic course or microembolic character. The occurrence of postoperative venous thrombosis depends upon risk factors determined prior to surgery, as well as the surgical technique applied. The peri- and postoperative course, also seem important. One should aim towards least tissue trauma (stripping by means of invagination, miniphlebectomy, cryosurgery and in selected cases-cryosectomy instead of stripping, tibiofemoral orifice plasty). Placing the limbs in a string by means of the hallux and heel enables better surgical results, avoiding perivascular cuffs and intraoperative limb bandaging. The Authors described quite thoroughly the perioperative management. One should not forget that varicose vein surgery best be performed under local or supradural anesthesia, since both guarantee rapid venous flow during surgery, which can decrease the occurrence of thrombotic complications.

Following surgery patients should be mobilized as soon as possible. Luckily, guidelines concerning prophylaxis and treatment of patients with venous thromboembolic diseases have been published in Polish (1).

The presented study demonstrates the significant problem of massive pulmonary embolism in patients following varicose vein surgery in polish hospitals. The separation of high-risk patients, as well as adequate anticoagulation prophylaxis is recommended by the Journal of Practical Medicine (1).

wanymi zaleceniami w „Medycynie Praktycznej” (1).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Medycyna Praktyczna 2002; Supl.

5: 135.

Dr hab.n.med. Zbigniew Rybak Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 979–990

HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE I HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA W PROFILAKTYCE PRZECIWZAKRZEPOWEJ PO OPERACJACH WYTWÓRCZYCH NA UKŁADZIE TĘTNICZYM LOW MOLECULAR WEIGHT AND UNFRACTIONATED HEPARINS IN THE PREVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS AFTER ARTERIAL RECONSTRUCTION

ADAM WISZNIEWSKI, ANDRZEJ MISIAK, ALFRED JERZY MEISSNER Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy była analiza występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz powikłań krwotocznych po operacjach wytwórczych na aorcie i tętnicach kończyn dolnych u chorych, u których stosowano farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem heparyny niefrakcjonowanej (HN) lub heparyn drobnocząsteczkowych (HD).

Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 207 chorych, u których wykonano rekonstrukcyjne operacje naczyniowe na układzie tętniczym z powodu zmian miażdżycowych w przebiegu niedokrwienia kończyn dolnych (pacjenci z II i III stopniem niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a). U 103 chorych w okresie okołooperacyjnym stosowano farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem HN (grupa I), u 104 chorych HD (grupa II). Rozpoznanie tętniczego lub żylnego powikłania zakrzepowo-zatorowego oraz małych i dużych powikłań krwotocznych ustalano na podstawie badania klinicznego i ultrasonograficznego, wykonywanych przed i w ciągu 7-10 dni po operacji.

Wyniki. W okresie pooperacyjnym u 207 operowanych chorych, u których zastosowano profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem HN i HD nie stwierdzono i nie wykryto zakrzepicy żył głębokich. U jednego chorego (0,48%) (HN) wystąpił śmiertelny zator tętnicy płucnej. Zawał mięśnia sercowego wystąpił u 2 chorych (0,96%) (1 pacjent HN, 1 pacjent HD). Zakrzepicę w protezie lub operowanej tętnicy we wczesnym okresie pooperacyjnym stwierdzono u 8 chorych, tj. 3,85% (3 pacjentów HN, 5 pacjentów HD, p>0,05). Duże powikłania krwotoczne, tj. krwawienie z rany w pierwszej dobie pooperacyjnej i powstanie krwiaka w tkance podskórnej, wystąpiło u 2 (0,96%) chorych (HN) i u żadnego chorego po HD (p>0,05). Małe powikłania krwotoczne, tj. wylewy i wybroczyny w skórze i tkance podskórnej, w brzegach ran pooperacyjnych oraz krwiaki po wkłuciach, wystąpiły u 26 (25,2%) chorych HN i u 19 (18,2%) chorych HD (p>0,05). Żadne z powikłań nie wpłynęło na gojenie ran pooperacyjnych.

Wnioski. HN i HD stosowane w okresie okołooperacyjnym w operacjach wytwórczych na układzie tętniczym: 1) nie zwiększają odsetka powikłań krwotocznych, 2) są skuteczne w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, 3) stosowanie HD jest wygodniejsze i koszt tego rodzaju profilaktyki jest niższy.

Słowa kluczowe: heparyny drobnocząsteczkowe, heparyna niefrakcjonowana, profilaktyka przeciwzakrzepowa, powikłanie zakrzepowo-zatorowe, powikłania krwotoczne Aim of the study was to assess the incidence of thromboembolic and hemorrhagic complications after aortic and lower limb arterial reconstructive surgery in patients undergoing prophylactic antithrombotic treatment with unfractionated heparin (UH) or low molecular weight heparin (LMWH).

Material and methods. The study group comprised 207 patients after arterial reconstructive atheromatous lesion surgery due to lower limb ischemia (grade II and III ischemia, according to Fontaine’s

980

A. Wiszniewski i wsp.

classification). Perioperatively, 103 patients received prophylactic antithrombotic therapy with UH (group I), while 104 patients LMWH (group II). Diagnosis of arterial or venous thromboembolic complications and mild or severe hemorrhagic complications was established on the basis of clinical and ultrasound examinations performed before and within 7 – 10 days after the operation Results. Postoperatively, none of the 207 patients following UH and LMWH prophylactic antithrombotic treatment demonstrated symptoms of deep vein thrombosis. One patient (0.48%) developed fatal pulmonary embolism. Myocardial infarction occurred in 2 patients (0.96%) (one UH patient and one LMWH patient). Early postoperative graft or arterial thrombosis was noted in 8 patients (3.85%) (3 UH patients, 5 LMWH patients, p>0.05). Severe hemorrhagic complications, including bleeding from the wound within the first 24 h of operation and formation of a subcutaneuos hematoma were noted in 2 UH patients (0.96%) and in none of the LMWH patients (p>0.05). Mild hemorrhagic complications, including ecchymoses and skin petechiae, subcutaneous tissue and wound margins, as well as hematomas following needle insertion, were found in 26 UH (25.2%) and 19 LMWH patients (18.2%) (p>0.05).

None of these complications affected wound healing.

Conclusions. Unfractionated and low molecular weight heparins administered perioperatively during reconstructive arterial surgery: 1) do not increase the percentage of hemorrhagic complications, 2) are effective in the prevention of thromboembolic complications, 3) LMWH administration is easier and more cost-effective.

Key words: low molecular weight heparins, unfractionated heparin, antithrombotic prevention, thromboembolic complications, hemorrhagic complications

Choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym powikłaniem u chorych operowanych. Stanowi ona istotny problem, który dotyczy także chorych poddanych wytwórczym operacjom na układzie tętniczym z powodu niedokrwienia kończyn dolnych. U chorych poddanych zabiegom rekonstrukcyjnym na układzie tętniczym powikłania zakrzepowo-zatorowe, takie jak: zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy zator tętnicy płucnej zajmują czołowe miejsce i są przyczynami śmierci u 4,6 do 14% chorych (1, 2).

Przy użyciu metody izotopowej z fibrynogenem 125I stwierdzono, że zakrzepowe zapalenie żył głębokich w chirurgii naczyń obwodowych wynosi około 18-20%, a po wszyciu przeszczepu aortalno-dwuudowego występuje u 21-22% operowanych chorych (3, 4, 5). Rybak i wsp. w badaniach przeprowadzonych na chorych operowanych z powodu miażdżycy zarostowej tętnic stwierdzili u 70% scyntygraficzne objawy zatorowości płucnej po zabiegu chirurgicznym (6).

Wprowadzenie metody podskórnego wstrzykiwania heparyny niefrakcjonowanej (HN) i heparyn drobnocząsteczkowych (HD) w okresie przed- i pooperacyjnym było przełomem w programie tworzenia strategii zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po operacjach jamy brzusznej, zabiegach urologicznych i ginekologicznych (4, 7, 8, 9).

Pierwsze informacje dotyczące stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w chirurgii

Thromboembolism is a frequent complication in surgical patients. It is also a significant problem in patients undergoing reconstructive arterial surgery due to lower limb ischemia.

These patients develop thromboembolic complications, such as myocardial infarction, cerebral stroke, pulmonary embolism, which are the most frequent in incidence and contribute to a mortality rate ranging between 4.6% and 14% (1, 2).

The application of the fibrinogen J 125 isotope technique has demonstrated that deep vein thrombosis accounts for 18-20% of complications in peripheral vascular surgery, following aortobifemoral bypass grafting, the percentage amounting to 21-22% of surgical patients (3, 4, 5). In their study of patients undergoing surgery due to obliterative atheromatosis, Rybak et al. noted postoperative scintigraphic evidence of pulmonary embolism in 70% of cases (6).

The administration of subcutaneous unfractionated heparin (UH) and low molecular weight heparin (LMWH) before and after surgery was a breakthrough in the program of developing a prevention strategy of thromboembolic complications following abdominal, urological and gynecological surgical procedures (4, 7, 8, 9).

First reports concerning low dose UH administration during antithrombotic prophylaxis in arterial surgery were published in 1979 (4), LMWH being introduced ten years

Heparyny drobnocząsteczkowe i heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej

tętnic z zastosowaniem małych dawek HN ogłoszono w 1979 r. (4), a HD wprowadzono dziesięć lat później (9). Postępowanie to ograniczyło w okresie okołooperacyjnym liczbę powikłań zakrzepowo-zatorowych do 10% (7, 8).

Belch i wsp. w pracy ogłoszonej w „Thrombosis et Haemostasis” w 1979 r. odstąpili od stosowania HN u chorych operowanych z powody niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu zespołu Leriche’a z uwagi na istotne krwawienie śród- i pooperacyjne (4). Marchlewski i wsp. w 1981 r. przedstawili swoje doświadczenia stosując małe dawki HN w profilaktyce przeciwzakrzepowej w chirurgii tętnic, z których wynikało że w okresie pooperacyjnym nie wystąpiły powikłania zakrzepowe u chorych, którym podawano małe dawki HN, a powikłania krwotoczne nie stanowiły istotnego ryzyka (10).

Uzyskane wyniki skłoniły nas do kontynuacji stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u wszystkich chorych zakwalifikowanych do wytwórczych operacji naczyniowych na układzie tętniczym z powodu miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych (11, 12).

Celem pracy było dokonanie analizy występowania w okresie okołooperacyjnym powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz powikłań krwotocznych po zabiegach wytwórczych na aorcie i tętnicach kończyn dolnych u chorych, u których stosowano farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem heparyny niefrakcjonowanej (HN) i heparyny drobnocząsteczkowej (HD).

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto grupę 207 chorych, u których wykonano rekonstrukcyjne operacje naczyniowe na układzie tętniczym z powodu ich miażdżycowej niedrożności lub zwężenia (69 kobiet, 138 mężczyzn, średni wiek 63, 2 lat, ±6).

Wszystkich operowanych pacjentów zakwalifikowano do II i III stopnia niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a.

Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u omawianych chorych przedstawiono w tab. 1. U każdego operowanego chorego stwierdzono przeciętnie więcej niż dwa czynniki ryzyka zakrzepowego.

U omawianych chorych wykonano 207 planowych zabiegów rekonstrukcyjnych na układzie tętniczym (tab. 2). Do przęsłowania używano poza własnymi żyłami protezy z polite-

981

later (9). Owing to treatment, the rate of perioperative thromboembolic complications decreased to 10% (7, 8). Belch et al (study published in Thrombosis et Haemostasis, 1979) abandoned UH treatment in patients undergoing surgery due to lower limb ischemia during the course of Leriche’s syndrome, because of substantial intra- and postoperative bleeding (4). Marchlewski et al. (1981) demonstrated that patients treated with low doses of unfractionated heparin during the preoperative period developed no complications, while hemorrhagic complications did not produce a significant risk (10).

Results obtained convinced us to continue antithrombotic prophylaxis in all patients undergoing reconstructive arterial surgery due to atheromatous ischemia of the lower limbs (11, 12).

The aim of our study was to assess the incidence of perioperative thromboembolic and hemorrhagic complications following aortic and arterial reconstruction of the lower limbs in patients who had received antithrombotic prophylactic treatment with unfractionated and low molecular weight heparins.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 207 patients undergoing arterial reconstruction due to obliterative atheromatosis or stenosis (69 women, 138 men, mean age- 63.2 ±6 years). All patients were classified as Grade II and III ischamia, according to Fontaine’s classification.

Risk factors of thromboembolic complications are presented in tab. 1. On average, each patient was found to have more than two thrombosis risk factors.

Patients underwent 207 elective arterial reconstructions (tab. 2). Grafting was performed using the patient’s own veins, polytetrafluoroethylene grafts (W.L.Gore, USA), Cooley grafts (Meadox Medicals Inc. USA), DeBakey grafts (USCI, USA), which were sealed by a 5 min. immersion in blood, prior to the procedure. The aorta and graft were anastomosed with vertical mattress 1/0 prolene sutures.

The same technique using 4/0 or 5/0 prolene sutures was employed to anastomose iliac or femoral blood vessels and the graft. All anastomoses of the reversed venous bypass with the femoral and popliteal artery were perfor-

982

A. Wiszniewski i wsp.

Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych u 207 chorych Table 1. Risk factors of thromboembolic complications in 207 patients Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych / Risk factors of thromboembolic complications

Choroby tętnic / arterial disease Wiek powyżej 60 lat / age over 60 years 2 2 Otyłość BMI >30 kg/m / obesity BMI >30 kg/m Przebyty zawał mięśnia sercowego / previous myocardial infarction Cukrzyca / diabetes Zmiany zakrzepowe w układzie żylnym kończyn dolnych / thrombotic lesions in lower limb veins Nowotwór złośliwy / malignancy Przebyty zator płucny / previous pulmonary embolism Nadkrzepliwość / hypercoagulability Dyslipoproteinemia / dyslipoproteinaemia

207 122 62 27

Chorzy, u których w profilaktyce okołooperacyjnej stosowano HN / UH group 103 68 27 10

Chorzy, u których w profilaktyce okołooperacyjnej stosowano HD / LMWH group 104 54 35 17

37 18

14 7

23 11

5 5 15 127

2 2 8 68

3 3 7 59

Razem / Total

Tabela 2. Rodzaje operacji naczyniowych i liczba chorych poddanych zabiegom rekonstrukcyjnym na układzie tętniczym Table 2. Types of vascular surgery and number of patients after arterial reconstruction

31 14 28 42 21 60 4

Chorzy, u których w profilaktyce okołooperacyjnej stosowano HN / UH group 15 11 14 24 11 23 0

Chorzy, u których w profilaktyce okołooperacyjnej stosowano HD / LMWH group 16 3 12 18 10 37 4

4

2

2

5

3

2

Rodzaje zabiegów rekonstrukcyjnych / Type of reconstruction

Razem / Total

Przeszczep aortalno-dwuudowy / aortobifemoral graft Przeszczep aortalno-biodrowy / aortoiliac graft Przeszczep aortalno-udowy / aortofemoral graft Przeszczep biodrowo-udowy / iliofemoral graft Przeszczep udowo-udowy / femorofemoral graft Przeszczep udowo-podkolanowy / femoropopliteal graft Przeszczep biodrowo-udowo-podkolanowy / iliofemoropopliteal graft Wszycie „łaty” do tętnicy udowej (profundoplastyka) / suturing a patch to the femoral artery (profundoplasty) Wszycie „łaty” lub wstawki do tętnicy podkolanowej / suturing a patch or graft to the popliteal artery

trafluoroetylenu (firmy W.L.Gore, USA), tkane protezy dakronowe typu Cooley (firmy Meadox Medicals Inc. USA) i typu DeBakey (firmy USCI, USA), które przed wszyciem uszczelniano poprzez trwające 5 min. zanurzenie we krwi . Do zespolenia pomiędzy aortą a protezą stosowano szwy prolenowe 1-0, materacowe, pionowe. Tą samą techniką z użyciem szwów prolenowych 4-0 lub 5-0 zespolono naczynia biodrowe lub udowe z protezą. Wszystkie zespolenia odwróconego pomostu żylnego z tętnicą udową i podkolanową wykonano ciągłymi lub materacowymi szwami prolenowymi (5-0, 6-0) lub szwami z politetrafluoroetylenu (5-0, 6-0).

U 207 chorych w okresie okołooperacyjnym stosowano farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem heparyny niefrakcjo-

med with continuous or mattress 5/0, 6/0 prolene or 5/0, 6/0 polytetrafluoroethylene sutures.

Perioperatively, 207 patients received antithrombotic prophylactic treatment with unfractionated (UH) and low molecular weight heparins (LMWH). Patients were randomly (the envelope method) divided into two groups: group 1 (UH) comprised 103 patients and group 2 (LMWH)- 104 patients.

Unfractionated heparin. A dose of 5000 IU/ ml heparin sodium chloride at a concentration of 5000 IU/ml (Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne „Polfa”) was administered subcutaneously every 8 hours for a period of 5 days after surgery using a 5-25 fine needle. The first injection was given 2 hours prior to the elective surgical procedure.

Heparyny drobnocząsteczkowe i heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej

nowanej (HN) lub heparyny drobnocząsteczkowej (HD). Chorzy drogą losową (metoda kopert) zostali podzieleni na dwie grupy: grupa I (HN), 103 chorych, u których stosowano heparynę niefrakcjonowaną i grupa II (HD), 104 chorych, którym wstrzykiwano heparyny drobnocząsteczkowe.

Heparyna niefrakcjonowana. Sól sodową heparyny w stężeniu 5000 j.m./ml wyprodukowaną przez Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne ,,Polfa’’ wstrzykiwano podskórnie w dawce 5000 j.m. co 8 godzin przez okres 5 dni po zabiegu, używając cienkiej igły o wymiarze 5-25.

Pierwsze wstrzyknięcie wykonywano 2 godziny przed planowanym rozpoczęciem zabiegu.

Heparyna drobnocząsteczkowa. U 40 chorych wstrzykiwano podskórnie nadroparine calcium (Sanofi) w dawce 2850 j. anty-Xa jeden raz na dobę, a u 64 chorych enoksaparynę sodium (Aventis) 2000 j. anty-Xa (dawka profilaktyczna uzależniona od masy ciała chorego operowanego i ilości obecnych czynników ryzyka zakrzepowego u chorego operowanego). Heparyny drobnocząsteczkowe wstrzykiwano w fałd skóry brzucha lub ramienia wykorzystując gotowe ampułko-strzykawki z igłą. Pierwsze wstrzyknięcie wykonywano 2 godziny przed planowym rozpoczęciem zabiegu.

U wszystkich chorych w czasie operacji wstrzykiwano do dogłowowych i obwodowych odcinków operowanych naczyń (powyżej i poniżej założonych zacisków naczyniowych) heparynę niefrakcjonowaną w dawce od 5000 do 7000 j.m.

Rozpoznanie żylnego powikłania zakrzepowo-zatorowego ustalano na podstawie badania klinicznego i ultrasonograficznego. Rozpoznanie kliniczne opierano na podstawie stwierdzenia: bólu kończyny w miejscu przebiegu żył głębokich, obrzęku kończyny, sinego lub marmurkowego zabarwienia skóry, nadmiernego wypełnienia naczyń żylnych powierzchownych oraz dodatniego objawu Homansa. U wszystkich chorych przed i w ciągu 7-10 dni po operacji przeprowadzano badanie ultrasonograficzne przepływu krwi w żyłach głębokich kończyn dolnych aparatem UDP-84 lub Acuson 128XP/10C. Rozpoznanie zatoru tętnicy płucnej opierano na stwierdzeniu charakterystycznych dla tego powikłania objawów klinicznych, zaburzeń hemodynamicznych, gazometrycznych, zmian radiologicznych i elektrokardiograficznych.

983

Low molecular weight heparin. Forty patients received subcutaneous nadroparine calcium (Sanofi), at a dose of 2850 IU anti-X once daily, while 64 patients received enoxaparin sodium (Aventis) at a dose of 2000 IU anti-Xa (prophylactic dose adjusted to the patient’s body weight and number of thrombotic risk factors). LMWH was injected into the abdominal skin fold or arm. The first injection was given 2 hours prior to elective surgery.

Intraoperatively, all patients received a 5000 to 7000 IU dose of unfractionated heparin into the proximal and distal vascular segments (above and below clamps).

Diagnosis of venous thromboembolic complications was established on the basis of clinical findings and ultrasound data. Clinical diagnosis was based on limb pain at the site of the running deep veins, oedema, cyanosis or marble-like skin discoloration, excessive prominence of superficial veins and a positive Homan’s sign. In all patients USG examinations of the deep venous flow in the lower limbs were performed before surgery and within 7-10 days after the procedure (UDP-84 or Acuson 128XP/ 10C). Diagnosis of pulmonary embolism was based on typical clinical manifestations: hemodynamic and gasometric disturbances, radiological and electrocardiographic evidence.

RESULTS Thromboembolic complications in surgical patients Venous thromboembolic complications in both patient groups are presented in tab. 3.

One (0.48%) group I (UH) patient developed fatal pulmonary embolism. Myocardial infarction developed in 2 patients (0.96%) (within the first 24 hrs of operation in one UH group patient; 72 hours after surgery in one LMWH patient). Eight patients (3.85%, 3 UH patients, 3LMWH patients) developed thrombosis in the graft or reconstructed artery during the early postoperative period. Due to that fact, patients underwent reoperation, in order to restore patency of thrombosed vessels and grafts. During the early postoperative period (the average follow-up of up to 30 days after elective surgery) 207 patients did not develop deep vein thrombosis of the lower limbs.

Hemorrhagic complications during the course of prophylactic heparin administration in

984

A. Wiszniewski i wsp.

WYNIKI Powikłania zakrzepowo-zatorowe u operowanych chorych Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe w obu grupach chorych przedstawiono w tab. 3. U jednego chorego (0,48%) (grupa I – HN), wystąpił śmiertelny zator tętnicy płucnej. Zawał mięśnia sercowego wykryto u dwóch chorych (0,96%) (jeden przypadek w grupie HN w pierwszej dobie po zabiegu i jeden w grupie HD w trzeciej dobie po zabiegu). U 8 (3,85%) chorych (3 chorych HN, 5 chorych HD) stwierdzono zakrzepicę w protezie lub operowanej tętnicy we wczesnym okresie pooperacyjnym. W związku z tym operowano powtórnie tych chorych udrażniając zmienione zakrzepowo odcinki naczyń i protez.

We wczesnym okresie pooperacyjnym (średni okres obserwacji obejmował chorych do 30 dni od planowego zabiegu chirurgicznego) u 207 chorych nie stwierdzono i nie wykryto zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

Powikłania krwotoczne w czasie stosowania profilaktyki heparynowej u chorych leczonych heparyną niefrakcjonowaną (grupa I HN) i drobnocząsteczkową (grupa II HD).

Oceniając uboczne działanie heparyny brano pod uwagę: krwawienie okołooperacyjne, przebieg gojenia rany, uzupełniające przetoczenia krwi i zmiany w miejscu wstrzyknięcia heparyny.

W żadnym przypadku nie obserwowano w okresie operacji zwiększonego krwawienia z przeciętych tkanek oraz krwotoku z linii zespolenia lub przez ścianę protezy dakronowej.

Powikłania krwotoczne podzielono na: duże wymagające przetoczenia co najmniej 2 j. krwi i zastosowanie innych środków hemostatycznych oraz małe nie wymagające interwencji lekarskiej. Zestawienie powikłań krwotocznych u operowanych chorych przedstawiono w tab. 4.

patients treated with unfractionated heparin (group I UH) and low molecular weight heparin (group II LMWH) The assessment of side effects of heparin administration included perioperative bleeding, wound healing, replacement blood transfusion and lesions at the heparin injection site.

None of the patients developed increased intraoperative bleeding from the incised tissues or hemorrhage from the anastomosis or through the dacron graft wall.

Hemorrhagic complications were divided into severe, requiring blood transfusion of at least 2 units and other hemostatic measures, and mild complications, not requiring intervention (tab. 4).

Within the first 24 hours of surgery, 2 severe hemorrhagic complications occurred, which required blood transfusion. In one patient there was bleeding from the surgical wound in the groin and popliteal space, which was managed by intravenous infusion of protamine sulphate. In the other patient the bleeding was stopped after applying a compression dressing in the groin, but a subcutaneous haematoma developed. Both patients received prophylactic unfractionated heparin, which was discontinued in case of the first patient. Apart from those two cases, 68 patients (32.85%) received perioperative blood transfusions due to uncontrolled perioperative ischemia.

Mild hemorrhagic complications were noted in 45 patients (21.7% – 26 UH patients and 19 LMWH patients), which presented as ecchymoses and skin and subcutaneous petechiae in 14 UH patients and in 7 LMWH patients, ecchymoses and petechiae of wound edges in 1 UH patient, ecchymoses and petechiae at the heparin injection site in 10 UH patients and 12 LMWH patients, as well as chest wall bleeding in 1 UH patient.

Tabela 3. Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u operowanych chorych Table 3. Venous thromboembolic complications Typ powikłań zakrzepowo-zatorowych / Complication Zator tętnicy płucnej / pulmonary embolism Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych / deep vein thrombosis in the lower limbs Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Zakrzep w protezie lub operowanej tętnicy / graft or artery thrombosis

Razem / Total 1 0 2 8

Grupa I chorych (HN) / Grupa II chorych (HD) Group I (UH) / Group II (LMWH) 1 (zgon) 0 0 0 1 3

1 5

Heparyny drobnocząsteczkowe i heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej

985

Tabela 4. Zestawienie powikłań krwotocznych u operowanych chorych Table 4. Hemorrhagic complications Rodzaje powikłań krwotocznych / Haemorrhagic complication

Razem / Total Duże / severe Krwawienie z rany w I dobie pooperacyjnej i krwiak / 1 hemorrhage from wound within 24hrs of surgery Krwawienie z rany w I dobie pooperacyjnej (podano 1 siarczan protaminy) / hemorrhage from wound within 24 hrs of surgery (protamine sulphate administration) Małe / mild Wylewy i wybroczyny w skórze i tkance podskórnej / 21 ecchymoses and petechiae of the skin and subcutaneous tissue Wylewy i wybroczyny po wkłuciach (średnicy od 2 do 22 5 cm) / ecchymoses and petechiae after needle insertion (diameter of 2-5 cm ) Wylewy i wybroczyny w brzegach ran pooperacyjnych / 1 ecchymosese and petechiae in wound margins Wylewy i wybroczyny w ścianie klatki piersiowej / 1 ecchymoses and petechiae of the chest wall

W pierwszej dobie po zabiegu wystąpiły dwa duże powikłania krwotoczne, wymagające przetoczenia krwi. U jednego chorego wystąpiło krwawienie z ran pooperacyjnych w pachwinie i dole podkolanowym, które zatrzymało się po dożylnym wstrzyknięciu siarczanu protaminy.

U drugiego chorego po założeniu opatrunku uciskowego w pachwinie krwawienie zatrzymało się, ale wytworzył się krwiak w tkance podskórnej. Obaj chorzy otrzymywali profilaktycznie heparynę niefrakcjonowaną, którą odstawiono u pierwszego z nich. Poza ww. przypadkami w okresie okołopooperacyjnym przetaczano krew u 68 (32,85%) chorych, gdzie wskazaniem do przetaczania była niewyrównana w okresie okołooperacyjnym niedokrwistość.

Małe powikłania krwotoczne stwierdzono u 45 chorych (21,7%) (26 w grupie HN i 19 w grupie HD), które umiejscowione były w postaci wylewów i wybroczyn w skórze i tkance podskórnej u 14 chorych z grupy HN i u 7 w grupie HD, wylewów i wybroczyn w brzegach ran pooperacyjnych u jednego chorego leczonego heparyną niefrakcjonowaną, wylewów i wybroczyn w miejscach wstrzyknięć heparyn u 10 chorych (grupa HN) i 12 (grupa HD) i u jednego chorego z grupy HN wylewu w ścianie klatki piersiowej.

Gojenie ran pooperacyjnych Szwy skórne usuwano przeciętnie w 12 dobie pooperacyjnej (± 3,5 dnia). Przeciętny pobyt chorego w klinice po zabiegu wynosił 15,4 dnia. U 187 (90, 4%) chorych rany pooperacyj-

Grupa I chorych (HN) / Grupa II chorych (HD) Group I (UH) / Group II (LMWH) 1

0

1

0

14

7

10

12

1

0

1

0

Surgical wound healing Skin sutures were usually removed on the 12th postoperative day (±3.5 days). Mean hospitalization after surgery amounted to 15.4 days. In 187 patients (90.4%) surgical wounds healed by first intention. Wound healing was complicated in 20 patients (9.6%): 16 patients had marginal wound necrosis of the lower limbs, 2 patients developed necrosis of the abdominal wall and the wound healed by second intention (following the excision of non-viable tissue). Evisceration occurred in 2 patients and required wound closure of the abdominal wall.

On the 21st postoperative day 1 patient underwent an above the knee amputation due to hemorrhage from an infected wound resulting from excessive leakage from the anastomosis in the popliteal space (the above data and results refer to the early postoperative period, up to 30 days after elective surgery).

DISCUSSION The frequency of incidence of thromboembolic complications in vascular surgery has not yet been assessed in a large randomized clinical trial (7). It is considered to be similar to that of general surgery (13), and several reports estimated the figures to range between 18% and 25%, depending on the type of operation (3, 4, 14, 15).

In contrast to general or orthopedic surgery, principles of antithrombotic prevention in vascular surgery have not yet been established,

986

A. Wiszniewski i wsp.

ne zagoiły się przez rychłozrost. U 20 (9,6%) chorych wystąpiły powikłania w gojeniu ran pooperacyjnych. U 16 chorych martwica brzeżna w obrębie ran pooperacyjnych na kończynach dolnych i u 2 chorych w obrębie powłok brzusznych i wtórne gojenie przez ziarninowanie (po wycięciu martwicy). U 2 chorych nastąpiło wytrzewienie i konieczność powtórnego zszycia powłok.

U jednego chorego w 21 dobie po operacji wykonano odjęcie kończyny dolnej na poziomie uda z powodu krwotoku z zakażonej rany powstałej w wyniku nieszczelnego zespolenia w dole podkolanowym (powyższe dane i wyniki dotyczą wczesnego okresu pooperacyjnego, tzn. do 30 dni od planowego zabiegu chirurgicznego).

OMÓWIENIE Częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych w chirurgii naczyniowej nie została dotychczas oceniona w dużej, randomizowanej próbie klinicznej (7). Powszechnie uważa się, że jest ona podobna jak w chirurgii ogólnej (13), a w kilku doniesieniach określa się ją od 18 do 25%, w zależności od rodzaju przeprowadzonych operacji (3, 4, 14, 15).

W przeciwieństwie do chirurgii ogólnej czy ortopedycznej zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej w chirurgii naczyniowej nie zostały ustalone, ze względu na nierówny stopień ryzyka zakrzepowego w zróżnicowanym wachlarzu zabiegów, np. duże ryzyko zakrzepowe podczas operacji aorty z dostępu śródotrzewnowego, a małe w czasie operacji przeszczepu udowo-podkolanowego (16, 17, 18).

W naszym materiale u żadnego chorego nie stwierdziliśmy klinicznych objawów zakrzepicy żylnej. Nie obserwowaliśmy również zmian zakrzepowych w badaniu ultrasonograficznym i uważamy, że ocena ultrasonograficzna przepływu żylnego w kończynach dolnych, a szczególnie zastosowanie badania Doppler color lub duplex scan jest skuteczną metodą wykrywania zaburzeń przepływu wywołanych obecnością zakrzepicy. U żadnego chorego nie stwierdziliśmy wskazań do wykonania badania flebograficznego celem ostatecznego rozpoznania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

Piśmiennictwo medyczne na temat stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w chirurgii tętnic jest bardzo ubogie. Pierwsza próba kliniczna z zastosowaniem małych dawek HN

which is largely due to the varying degree of thrombotic risk in a wide range of procedures, e.g., a high thrombotic risk in aortic surgery using the intraperitoneal approach but a low risk in femoropopliteal bypass grafting (16, 17, 18).

None of our patients presented clinical evidence of venous thrombosis. Neither did we observe any thrombotic lesions during ultrasound examinations. We believe that USG assessment of venous blood flow in the lower limbs, and particularly the use of Doppler colour or duplex scan, is an effective technique to detect an impaired blood flow due to thrombosis. In none of our patients did we find any indication for venography, in order to establish final diagnosis of deep vein thrombosis of the lower limbs.

Studies concerning the use of antithrombotic prevention in vascular surgery are very deficient in number. The first clinical trial to administer low dose unfractionated heparin after aortic bifurcation graft surgery resulted in failure due to hemorrhagic complications. However, a significant decrease was obtained in the incidence of venous thrombosis in patients receiving prophylactic doses of heparin (4). Speziale et al compared the antithrombotic efficacy of low dose unfractionated heparin with the efficacy of prophylactic LMWH and proved that the percentage of thromboembolic complications was similar in both groups (8.6% for the UH group and 6.5% for the LMWH group) (9).

Employing LMWH prophylaxis, Farkas demonstrated that the incidence of thrombosis depended on the type of surgical procedure: the highest frequency is noted after aortic aneurysm resection (8%) and the lowest frequency after vascular grafting beneath the inguinal ligament (3.4%) (7). However, Fletcher observed that in patients after lower limb amputations due to vascular disorders, the incidence of thrombosis amounted to 14% despite the prophylactic administration of a low-dose unfractionated heparin (19).

Other thromboembolic complications observed in our material, included pulmonary embolism leading to patient death, myocardial infarction in 2 patients, and thrombosis in the graft or artery in 8 patients. The postmortem examination of the patient with pulmonary embolism did not show any thrombosis in the deep veins of the lower limbs. On average, patients developed 2-3 risk factors of thrombo-

Heparyny drobnocząsteczkowe i heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej

w operacjach rozwidlenia aorty zakończyła się niepowodzeniem z powodu powikłań krwotocznych. Uzyskano jednak znamienne obniżenie częstości zakrzepicy żylnej w grupie chorych z zastosowaniem profilaktycznych dawek heparyny (4). Speziale i wsp. porównując przeciwzakrzepową skuteczność małych dawek HN ze skutecznością profilaktycznych dawek HD wykazali, że odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych jest podobny w obu grupach 8,6% HN i 6,5% HD (9). Farkas i wsp. stosując profilaktykę za pomocą HD wykazali, że częstość zakrzepicy jest zależna od rodzaju zabiegu, najwyższa po operacjach z powodu tętniaka aorty – 8%, a najniższa 3,4% po przeszczepach naczyniowych wykonanych poniżej więzadła pachwinowego (7). Fletcher i wsp. natomiast zaobserwowali, że u chorych po amputacjach kończyn dolnych z powodów naczyniowych częstość zakrzepicy wynosi 14%, pomimo stosowania profilaktycznego małych dawek heparyny niefrakcjonowanej (19).

Obserwowane w naszym materiale inne powikłania zakrzepowo-zatorowe to: zator tętnicy płucnej będący przyczyną śmierci chorego, zawał mięśnia sercowego u dwóch chorych i zakrzepica w protezie lub operowanej tętnicy u 8 chorych. U chorego z zatorem tętnicy płucnej w badaniu pośmiertnym nie stwierdzono zakrzepicy w układzie żył głębokich kończyn dolnych. U operowanych chorych średnio stwierdzano 2-3 czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 1). U 47 chorych z wymienionymi powikłaniami stwierdzono obecność trzech i więcej czynników ryzyka zakrzepowego. Żadna ze stosowanych rodzajów profilaktyki przeciwzakrzepowej nie jest wolna od obecności powikłań. W świetle najnowszej wiedzy na temat stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej uważamy, że w przypadkach zwiększonego ryzyka przeciwzakrzepowego należy modyfikować dawki HN i HD .

Powikłania krwotoczne muszą być zawsze wliczone jako wskaźniki korzyści i strat podczas stosowania antykoagulantów. Duże powikłania stwierdzono u 2 chorych, co stanowi 0,96%. Po trzech latach u jednego z chorych w miejscu, gdzie uprzednio obserwowano krwawienie stwierdzono tętniak rzekomy powstały z powodu nieszczelności szwu naczyniowego.

Z przedstawionych powyżej doniesień tylko w pracy Belcha stwierdzono u chorych duże powikłania krwotoczne, które zmusiły do prze-

987

embolic complications (tab. 1). Forty- seven patients with the above complications had 3 or more risk factors of thrombosis. None of the known types of antithrombotic prevention is free of complications. In light of most recent knowledge concerning antithrombotic prevention, we believe that in case of an increased thrombotic risk, it should be recommended to modify doses of unfractionated and low molecular weight heparins.

Hemorrhagic complications should always be included as indicators of profit and loss during the administration of anticoagulants. Severe complications were found in 2 patients, which accounted for 0.96% of the total number. After three subsequent years, a pseudoaneurysm was diagnosed in one patient at the site of previous bleeding, which was due to an excessive leakage in the vascular suture.

Amongst all above-mentioned reports, Belch was the only author who noted severe hemorrhagic complications in patients, which required discontinuation of heparin administration (4).

The remaining authors reported the formation of small-size haematomas at the site of subcutaneous or intravenous injections (20, 21).

Mild hemorrhagic complications i.e. ecchymoses along wound margins and at injection sites did not have any clinical significance and are also found in case of antithrombotic prophylaxis with unfractionated and low molecular weight heparins during other surgical procedures. It should be noted that none of the complications affected wound healing.

During the course of prophylactic heparin administration and after its discontinuation none of the 207 patients developed thrombocytopenia associated with therapy, which was reported by other authors (19, 22).

The assessment of complications demonstrated that subcutaneous administration of lowdose unfractionated heparin, as well as prophylactic doses of low molecular weight heparin did not increase the percentage of complications observed after reconstructive vascular surgery without heparin administration (23, 24). It is significant that none of the cases showed deep vein thrombosis (2, 25, 26).

The number of patients in particular groups and types of surgical procedures are not sufficient to make final conclusions. Additionally, the lack of a control group of patients not receiving heparin limits comparative assessment. One should treat our study as a preli-

988

A. Wiszniewski i wsp.

rwania stosowania heparyny (4). W pozostałych stwierdzano niewielkich rozmiarów krwiaki w miejscu podskórnych lub dożylnych wkłuć igieł (20, 21).

Małe powikłania krwotoczne – wylewy wzdłuż brzegów ran i w miejscach wkłuć nie miały znaczenia klinicznego i są spostrzegane również podczas stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej z użyciem HN i HD podczas innych zabiegów chirurgicznych. Należy zaznaczyć, że żadne z powikłań nie wpłynęło na gojenie ran pooperacyjnych.

W grupie 207 operowanych chorych u żadnego w okresie stosowania profilaktyki heparynowej i po jej zakończeniu nie stwierdzono małopłytkowości związanej z tym leczeniem opisywanej przez innych autorów (19, 22).

Z analizy powikłań wynika, że podskórne wstrzykiwanie heparyny niefrakcjonowanej w małych dawkach, jak również profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych, nie wpłynęło na wzrost odsetka powikłań jakie obserwuje się po wytwórczych operacjach naczyniowych bez stosowania heparyny (23, 24).

Istotne znaczenie ma fakt, że w żadnym przypadku nie wykryto zakrzepicy żył głębokich (2, 25, 26).

Liczba operowanych chorych w poszczególnych grupach rodzajów profilaktyki i rodzajów zabiegów chirurgicznych jest zbyt mała, aby wysunąć ostateczne wnioski. Brak także grupy kontrolnej chorych nie otrzymujących heparyny ogranicza analizę porównawczą. Trak-

minary report and we wish to highlight the issue of possibilities to introduce antithrombotic prophylaxis following vascular surgery by administering subcutaneous doses of unfractionated or low molecular weight heparins.

CONCLUSION Subcutaneous administration of low molecular weight and unfractionated heparins during the perioperative period following arterial reconstruction, does not increase the percentage of hemorrhagic complications, the incidence of thromboembolic complications being low.

tując tę pracę jako doniesienie wstępne pragniemy rzucić nowe światło na zagadnienie możliwości i być może konieczności wprowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej po operacjach naczyniowych przy użyciu podskórnych dawek heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej.

WNIOSEK Podskórne wstrzykiwanie heparyn drobnocząsteczkowych i heparyny niefrakcjonowanej w okresie okołooperacyjnym po zabiegach wytwórczych na układzie tętniczym nie zwiększa odsetka powikłań krwotocznych, a częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych jest niska.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Piskorz A i wsp.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia niedrożności aortalno-biodrowej za pomocą udrożnień. Pol Przegl Chir 1980; 52: 317-19.

2. Rykowski H: Powikłania po operacjach naczyń krwionośnych. PZWL, Warszawa 1976; 56-58.

3. Angelides NS i wsp.: Deep vein thrombosis in patients having aorto – iliac reconstruction. Br J Surg 1977; 64: 517-21.

4. Belch JJ i wsp.: Low dose heparin in the prevention of deep vein thrombosis after aortic bifurcation graft surgery. Thrombos Haemostas (Stuttg.)

1979; 42: 1429.

5. Holm J, Scherstron T: Anticoagulant treatment during and after embolectomy. Acta Chir Scand 1972; 138: 683-84.

6. Rybak Z, Barć P, Szyber P: Bezobjawowa zakrzepica żył kończyn dolnych powikłana zatorowością płucną u chorych leczonych w oddziale chirurgicznym. Acta Angiologica 1998; ton (4 supl. 1): 36.

7. Farkas JC i wsp.: A randomised controlled trial of a low – molecular – weight heparin (Enoxaparin)

to prevent deep – vein thrombosis in patients undergoing vascular surgery. Eur J Vasc Surg 1993; 7(5): 554-57.

8. Fletcher JP, Koutts J, Ockelford PA: Deep vein thrombosis prophylaxis: a survey of current practice in Australia and New Zealand. Aust N Z J Surg 1992; 62(8): 601-05.

9. Speziale F i wsp.: Low molecular weight heparin prevention of post – operative deep vein thrombosis in vascular surgery. Pharmatherapeutica 1988; 5(4): 261-66.

10. Marchlewski S, Meissner AJ, Misiak A: Stosowanie małych dawek heparyny w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych po operacjach wytwórczych na układzie tętniczym. Pol Przegl Chir 1981; 53(7): 577-82.

11. Misiak A, Meissner AJ: Profilaktyczne stosowanie małych dawek heparyny po operacjach wytwórczych na układzie tętniczym. I Zjazd Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, Zamek Książ 29.09. – 01.10.1994 r. Streszczenia str. 69.

Heparyny drobnocząsteczkowe i heparyna niefrakcjonowana w profilaktyce przeciwzakrzepowej

12. Misiak A, Meissner AJ: Heparyny drobnocząsteczkowe i standardowa w profilaktyce przeciwzakrzepowej po operacjach naczyniowych. XXVII Zjazd Sekcji Chir. Kl. Pierwszej, Serca i Naczyń Tow. Chir.

Pol. Lublin 16-18.09.1998 r. Streszczenia, Chirurgia Naczyń str. 67.

13. Lowe GDO: The incidence of deep venous thrombosis after arterial reconstruction. Br J Surg 1990; 1: 278-80.

14. Myhre HO, Storen EJ, Ongre A: The incidence of deep venous thrombosis in patients with leg oedema after arterial reconstruction. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1974; 8: 73-74.

15. Olin JW i wsp.: The incidence of deep venous thrombosis in patients undergoing abdominal aortic aneurysm resection. J Vasc Surg 1993; 18: 1037-39.

16. Sunder-Plassmann L: Low molecular weight heparin in vascular surgery patients. Langenbeck’s Arch Chir Suppl Dtsch Ges Chir 1990; 1167-69.

17. Edmondson RA i wsp.: Low molecular weight heparin versus aspirin and dipyridamole after femoropopliteal bypass grafting. Lancet 1994; 344 (1): 914-16.

18. Devine C i wsp.: Heparin bonded Dacron or polytetrafluoroethylene for femoropopliteal bypass grafting: multicenter trial. J Vasc Surg 2001; 33(3): 533-37.

989

19. Fletcher JP, Batiste P: Incidence of deep vein thrombosis following vascular surgery. Int Angiol 1997; 16(1): 65-70.

20.Kakkar VV i wsp.: Intra – operative antithrombotic therapy with low molecular weight heparin in aortic surgery. How should heparin be administered? Eur J Vasc Surg 1991; 5: 565-68.

21. De Maat MPM i wsp.: Pharmacokinetics of low molecular weight heparin and unfractionated heparin during elective aortobifemoral bypass grafting.

J Vasc Surg 1991; 14: 208-10.

22. Burger T i wsp.: Can coated Dacron vascular graft maintain a heparin induced thrombocytopenia type II ? Langenbeck‘s Arch Surg 2001; 386(4): 267-70.

23. Refson JS i wsp.: Vein graft stenosis and the heparin responsiveness of human vascular smooth muscle cells. Circulation 1998; 97(25): 2506-10.

24. Bucek RA i wsp.: The role of antithrombotic therapy on the patency of peripheral bypass. Vasa 2000; 29(3): 163-65.

25. Blaisdell F, Steele N, Allen E: Management of acute lower extremity arterial ischemia due to embilism and thrombosis. Surgery 1978; 84: 822-25.

26. Thomas TV: Arterial embolectomy: Role of anticoagulants and arteriography. J Cardiovasc Surg 1972; 13: 584-86.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy podjęto niezwykle ważny problem jakim jest profilaktyka przeciwzakrzepowa we wczesnym (do 30 dni) okresie po zabiegach odtwórczych na tętnicy głównej i tętnicach kończyn dolnych. Autorzy stwierdzili, że u żadnego z operowanych nie wykryto zakrzepicy żył głębokich, a jednocześnie podskórne podawanie heparyny nie wpłynęło na wzrost odsetka powikłań krwotocznych.

Nasuwa się jednak wątpliwość czy analizowana grupa 207 chorych jest reprezentatywna dla większości chorych operowanych w Polsce.

Selekcja przedoperacyjna spowodowała, iż odsetek kobiet wśród operowanych jest wysoki i wynosi 33% (69/207). Odsetek powikłań jest bardzo niski, bowiem we wczesnym okresie po operacji odjęto 0,45% kończyn (1/207), zawał serca stwierdzono u 0,96% (2/207), a wczesny zakrzep w protezie ew. operowanej tętnicy u 3,85% (8/207) chorych.

Rutynowo wszystkim chorym śródoperacyjnie dotętniczo dogłowowo i obwodowo od zacisków podawano heparynę niefrakcjonowaną –

The study deals with the problem of great importance, namely antithrombotic prophylaxis during the early postoperative period (30 days) after reconstructive procedures on the aorta and arteries of the lower extremities. The Authors have noticed that deep vein thrombosis was not observed in patient, while subcutaneous administration of heparin caused no increase in the number of hemorrhagic complications.

The paper evokes a certain feeling of uneasiness as to whether the group of 207 patients included in the analysis is indeed a good representative group for the majority of patients operated in Poland. Due to preoperative selection, an exceptionally high percentage of women amounted to 33% (69 out of 207). On the other hand, the incidence of complications is extremely low since during the early postoperative period there are only 0.45% of amputations (1/207), MI was observed in 0.96% (2/207) and early thrombus prosthesis formation in 3.85% (8/207).

Every patient during surgery received a unfractionated heparin both cephalad and di-

990

A. Wiszniewski i wsp.

w jakim stopniu analizowane powikłania krwotoczne można odnieść do tak podanej heparyny?

W pracy zwraca uwagę znacząca liczba przęseł biodrowo-udowych (42/207). Wyniki tych przęseł na naszym oddziale były na tyle niekorzystne, że zaprzestaliśmy tych operacji przed wieloma laty na rzecz przęseł pozaanatomicznych nadłonowych. Ostatnio chorych z jednostronną niedrożnością biodrową kierujemy do stentowania, a nielicznych dodatkowo do uzupełniającego przęsłowania obwodowego.

Czytający może być zaciekawiony czy u 15 chorych z nadkrzepliwością (tab. 1) postępowania „rutynowe” jest wystarczające skoro Autorzy stwierdzają „uważamy, że w przypadkach zwiększonego ryzyka przeciwzakrzepowego należy modyfikować dawki HN i HD”.

Jak modyfikować dawki heparyny u chorych z nadkrzepliwością? Czy modyfikacja dotyczy również czasu stosowania profilaktyki? W pracy Autorzy nie piszą jak długo podawano HD. Czy należy sądzić, że porównywalnie do HN również 5 dni?

W zakończeniu Autorzy podkreślają, iż omawianą pracę traktują jako doniesienie wstępne. Z zainteresowaniem będziemy oczekiwać na opracowanie ostateczne.

stally in relation to clamps –hence the question to what extent haemorrhagic complications could be analysed with regard to such heparin administration?

The number of illio-femoral anastomoses (42/ 207) attracts attention. Results of these procedures in our ward had been so disappointing that several years ago we chose to perform extra – anatomical suprapubic anastomoses and recently patients with unilateral obliteration (stenosis) would rather undergo stent implantation, sometimes accompanied by additional peripherial by-pass.

The reader could wonder whether in case of 15 patients with hypercoagulability, routine treatment is sufficient. The Authors stated, that „we believe the dosage of LMWH, as well as UH in case of higher risk of thrombosis should be modified”. But what should this modification conprise? Would it also concern the time during which heparin ought to be used? In the paper it is not mentioned for how long LMWH was administered. Should one think, that per analogiam to UH also for 5 days?

In conclusion the Authors note that the aim of this study was to only convey initial observations only. We shall look forward to wardsthe final elaboration.

Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 991–1002

PRZEDOPERACYJNA OCENA INDYWIDUALNEGO STOPNIA RYZYKA ZAKRZEPOWEGO U CHORYCH Z ŻYLAKAMI KOŃCZYN DOLNYCH* PREOPERATIVE ASSESSMENT OF INDIVIDUAL THROMBOTIC RISK LEVELS IN PATIENTS WITH VARICOSE VEINS OF THE LOWER LIMBS

ADAM WISZNIEWSKI, ALFRED JERZY MEISSNER, WOJCIECH JAŚKOWIAK Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy było opracowanie modelu oceny indywidualnego stopnia ryzyka u chirurgicznych chorych.

Materiał i metodyka. Ocenę stopnia ryzyka zakrzepowego przeprowadzono u 100 chorych z żylakami kończyn przed operacją wykonywaną metodą Babcocka. W modelu zawarto 37 czynników ryzyka zakrzepowego uzależnionego od czynników związanych z indywidualnymi cechami chorego, rodzaju operacji i znieczulenia, chorób podstawowych, chorób współistniejących i przebytych, czynników hematologicznych, genetycznych, metabolicznych. Chorych kwalifikowano do niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego stopnia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.

Wyniki. 2% chorych zaliczono do grupy o bardzo wysokim stopniu, 19% chorych do grupy wysokiego stopnia, 67% chorych do umiarkowanego i 12% chorych do niskiego stopnia ryzyka zakrzepowo-zatorowego. U chorych z bardzo wysokim stopniem ryzyka stosowano w okresie okołooperacyjnym profilaktykę z heparyną drobnocząsteczkową, z masażem pneumatycznym lub pończochami uciskowymi o stopniowanym ucisku. U chorych z wysokim stopniem zastosowano heparynę drobnocząsteczkową oraz pończochy o stopniowanym ucisku, u chorych ze stopniem umiarkowanym heparynę drobnocząsteczkową, a u chorych z niskim stopniem stosowano znieczulenie przewodowe i wczesne uruchamianie. U omawianych chorych w okresie pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych.

Wnioski. 1. Zastosowanie modelu–ankiety pozwoliło na ustalenie indywidualnego ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych.

2. Większość chorych kwalifikowanych do operacji żylaków kończyn dolnych zweryfikowano do grup umiarkowanego lub wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Słowa kluczowe: model-ankieta oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego, żylna choroba zakrzepowozatorowa, żylaki kończyn dolnych, profilaktyka przeciwzakrzepowa Aim of the study was to devise a risk assessment model (RAM) – questionnaire to evaluate individual thrombotic risk levels in surgical patients with varicose veins of the lower limbs, as well as its practical clinical application.

Material and methods. Thrombotic risk level assessment was performed in 100 patients with varicose veins of the lower limbs, prior to Babcock’s operation. The questionnaire comprised 37 thrombotic risk factors. The total score was decisive, when stratifying patients into low-risk (LR) , moderate-risk (MR), high-risk (HR) and very high-risk (VHR) categories of developing thromboembolic diseases.

Results. Two percent of patients were included into the VHR group, 19% comprised the HR group, 67% the MR group and 12% the LR group of developing thromboembolism. VHR patients received prophylactic, perioperative high doses of low-molecular-weight anti-Xa heparin (LMWH), intermittent pneumatic compression (PC), or graduated compression stockings (GCS). HR patients received high doses of * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

992

A. Wiszniewski i wsp.

anti-Xa LMWH and graduated compression stockings, MR patients received standard dose of anti-Xa LMWH, while LR patients only early ambulatory visits. None of the patients developed hemorrhagic or thromboembolic complications.

Conclusions. Our risk assessment model – questionnaire enables to evaluate the degree of individual risk of development of thromboembolic complications in surgical patients treated due to varicose veins of the lower limbs and implement appropriately tailored prophylactic anticoagulation management.

Key words: thromboembolic risk assessment model – questionnaire (RAM – risk assessment model), venous thromboembolic disease, varicose veins of the lower limbs, prophylactic anticoagulation management

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i związane z nią powikłania stanowią poważny i istotny problem współczesnej medycyny. Mimo coraz większych postępów w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczeniu zakrzepicy żylnej, częstość jej występowania stale wzrasta. Decyduje o tym rozpowszechnienie czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Średnia częstotliwość incydentów zakrzepicy żył głębokich w chirurgii ogólnej, u pacjentów bez profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie okołooperacyjnym, wynosi od 8 do 30% (1). Ryzyko wystąpienia objawów klinicznych zatorowości płucnej u chorych chirurgicznych bez profilaktyki przeciwzakrzepowej wynosi 1,6%, a śmiertelność tych chorych z powodu zatorowości płucnej waha się w granicach 0,87% (2). Stopień ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wybór optymalnej profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie okołooperacyjnym wiąże się z dokonaniem indywidualnej oceny ryzyka zakrzepowego u pacjentów chirurgicznych.

Do powstania zakrzepu zgodnie ze znaną 100-letnią triadą Virchowa usposabia – uszkodzenie ściany żyły, zwolnienie przepływu krwi i zaburzenia krzepnięcia krwi. Powstaniu tych stanów sprzyjają różne czynniki i stany chorobowe. Z tego też powodu w ciągu ostatnich 20 lat powstały liczne prace, mające na celu ukazanie czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a następnie w zależności od stopnia ryzyka zastosowanie odpowiedniej okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Żylaki kończyn dolnych, a właściwie choroba żylakowa, ze względu na częstość występowania, zaliczana jest do chorób społecznych. W krajach uprzemysłowionych występuje u 20-50% osób dorosłych, a częstość jej występowania rośnie z wiekiem. W związku z tym operacje żylaków kończyn dolnych należą do jednych z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicz-

Venous thromboembolic diseases and associated complications are a major and crucial issue of contemporary medicine. Despite significant progress in the prevention, diagnosis and treatment of venous thrombosis, its incidence has been gradually increasing. This can be due to commonly developing risk factors of venous thromboembolic diseases. Figures demonstrate that in general surgery the mean incidence of deep vein thrombosis accounts for 8 to 30% of surgical patients not receiving prophylactic perioperative anticoagulation therapy (1). The risk of developing clinical manifestations of pulmonary embolism in surgical patients not offered prophylactic anticoagulation management is estimated at 1.6%, and the mortality rate due to pulmonary embolism among those patients is approximately 0.87% (2). The risk of developing venous thromboembolism and selection of the most efficacious prophylactic perioperative anticoagulation management is associated with individualized assessment of the thrombotic risk in surgical patients.

According to Virchov’s 100-year old triad, a thrombus is predominantly due to an injury to the venous wall, decreased blood flow and coagulation disorders. The conditions result from a variety of predisposing factors and diseases.

Therefore, over the last 20 years a substantial number of reports have aimed at indicating risk factors of venous thromboembolic disease and, subsequently, with respect to the degree of risk, implementing appropriate prophylactic perioperative management.

Owing to their incidence leg varicosities or more precisely varicose veins of the lower limbs are a social problem. In industrialized countries the disease occurs in 20-50% of the adult population and the morbidity rate increases with advancing age. Therefore, surgery due to varicose veins of the lower limbs is included amongst the most common operations worldwi-

Indywidualny stopień ryzyka zakrzepowego u chorych z żylakami kończyn dolnych

nych na świecie. Żylaki kończyn dolnych dzielą się na pierwotne i wtórne. Pierwotne występują w 95% przypadków i powstają samoistnie, natomiast wtórne występują w 5% przypadków i są uwarunkowane niewydolnością żył głębokich lub ich niedrożnością wywołaną przez zapalenie zakrzepowe lub ucisk z zewnątrz (3).

Zależność pomiędzy występowaniem żylaków kończyn dolnych i możliwością rozwoju w okresie okołooperacyjnym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest od dawna udowodniona. Kakkar i wsp. 30 lat temu dowiedli, że wiek chorego, otyłość i obecność żylaków kończyn dolnych to czynniki usposabiające do rozwoju zakrzepicy żylnej. Udowodnili także, że ww. czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie okołooperacyjnym (4). Żylaki kończyn dolnych są uznawane w wielu narodowych i międzynarodowych dokumentach – konsensusach – jako jeden z ważniejszych czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Celem pracy było opracowanie modelu-ankiety oceny indywidualnego stopnia ryzyka zakrzepowego (RAM – risk assessment model) u chorych chirurgicznych, operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych oraz ustalenie przydatności modelu-ankiety w praktyce klinicznej.

993

de. Varicose veins of the lower limbs can be classified as primary and secondary. The former occur in 95% of cases and develop spontaneously, whereas the latter develop in 5% of patients and result from insufficiency of the deep veins or their obstruction due to thrombosis or external pressure (3).

The correlation between the occurrence of varicose veins of the lower limbs and the likelihood of developing perioperative thromboembolism has been well documented. Thirty years ago Kakkar et al. proved that patient age, obesity and presence of varicose veins of the lower limbs predispose towards venous thrombosis.

They also proved that similar factors increase the risk of developing venous thromboembolism during the perioperative period (4). Multiple national and international consensus documents recognize varicose veins of the lower limbs as a major risk factor in the development of thromboembolic disease.

The aim of our study was to devise a model – questionnaire to assess individual degrees of thrombotic risk (RAM – risk assessment model) in surgical patients undergoing surgery due to varicose veins of the lower limbs, as well as to establish the practical clinical efficacy of our model.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Ocenę indywidualnego stopnia ryzyka zakrzepowego przeprowadzono u 100 chorych z żylakami kończyn dolnych (100% w klasie od 2 do 4 wg CEAP) w okresie przed operacją żylaków. Pacjenci byli planowo hospitalizowani i leczeni operacyjnie w Klinice Chirurgicznej IHiT w Warszawie w okresie od stycznia do grudnia 2000 r. Wśród badanych były 74 kobiety w wieku od 18 do 79 lat oraz 26 mężczyzn w wieku od 14 do 78 lat (najmłodszy operowany pacjent miał 14 lat, najstarszy 79 lat, średni wiek osób operowanych wynosił 52 lata). Wykonywano operację usunięcia żylaków ud i goleni („mała operacja”: striping niewydolnej żyły odpiszczelowej, „duża operacja”: striping z usunięciem żylakowato poszerzonych powierzchownych żył z nadpowięziowym podwiązaniem żył przeszywających goleni w przypadkach ich niewydolności) u 100 chorych, operując 169 kończyn dolnych.

W celu ustalenia indywidualnego stopnia ryzyka zakrzepowego u chorych chirurgicz-

Assessment of individual thrombotic risks was performed in 100 patients with varicose veins of the lower limbs (100% Class 2 to 4 according to CEAP), prior to surgery by means of Babcock’s technique. Patients were admitted and treated surgically at the Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion Unit in Warsaw, from January through December 2000. The study group comprised 74 women, aged between 18 and 79 years and 26 men, aged between 14 and 78 years (the youngest patient was 14 years old and the oldest was 79; mean age 52 years). Babcock’s operation was performed in 100 patients (total of 169 legs).

In order to assess individual degrees of thrombotic risk in surgical patients a questionnaire model had been developed, being completed for each patient with leg varicosities prior to elective surgery. The questionnaire model was prepared on the basis of published data (5-9), divided into 5 sections including 37 thrombotic risk factors (tab. 1) regarding:

994

A. Wiszniewski i wsp.

Wiek / age >40 >50 >60

1 2 3

>70

4

Wskaźnik masy ciała / BMI 1 2 5

znieczulenie / anaesthesia ogólne / general

2

regionalne / regional

1

nowotwór / tumor złośliwy / malignant łagodny / benign rozrostowa / proliferative zakażenie / infection bez zakażenia / infection-free

Punkty / Score

Punkty / Score 1 2 1 2

5 3 5 3 1

2

2 2 3

4. Inne (choroby przebyte choroby) / Other illness (in anamnesis) Nowotworowe (złośliwe) / cancer Rozrostowe / proliferative Przew. niewyd. nerek / chronic renal failure Niewyd. m. sercowego / heart failure NYHA III NYHA IV Żylaki / varicose vein

5

Zespół pozakrzepowy / postthrombotic syndrome Zakrzepica / thrombosis

5

żył głębokich / deep vein thrombosis żył powierzchniowych / thrombophebitis

mała operacja* / small* duża operacja** / big** planowa / interval reoperacja / reoperation

3. Podstawowa współistniejąca choroba / Main coexisting illness

2

Punkty / Score

<25 >25 >30 Ograniczona ruchomość / bed rest >1 doba / day Odroczona operacja / delay operation >5 dni / days Długa hospitalizacja / long hospital stay >5 dni / days Złe nawodnienie / dehydration Leczenie hormonami / hormonal therapy Razem / total

2. Rodzaj operacji i znieczulenia / Type of surgery and anaesthesia

2

2 2 3

5 3

Nawrotowa / recurrent

5

Miażdżyca tętnic / A.O

2

Cykrzyca / diabetes

2

Punkty / Score

1. Indywidualne cechy / Individual signs

Punkty / Score

Tabela 1. Ocena stopnia ryzyka zakrzepowo-zatorowego Table 1. Evaluation of thrombotic risc factors

5. Inne czynniki / Other factors ciaża / pregnency połóg / confinement niedobór / depletion

2 2

AT III

5

białka C / proteine C białka S / proteine S mutacja genu cz. V Leiden / V Leiden gene mutation mutacja genu protrombiny / prothrombin gene mutation dysfibrynogenemia / disfibrinogenemis antykoagulant tocznia / LE anticoagulant przeciwciała antykardiolipinowe / anticardiphin antibody hipercholesterolemia /

5 5 5

nocna hemoglobinuria / nocturnal hemoglobinuria poziom cz. VIII >150% / VIII factor level > 150%

2

Razem / total * mała operacja: trwająca <45 min. / small surgery: duration < 45 min. ** duża operacja: trwająca >45 min. / big surgery: duration > 45 min.

5 5 5 5

2

3

Razem punktów / total score Bardzo wysokie ryzyko / ultimate high risc ³26 Wysokie / high risk ³6-£25 Umiarkowane / moderate risc ³6-£15 Niskie / low risc £ 5

Indywidualny stopień ryzyka zakrzepowego u chorych z żylakami kończyn dolnych

nych, stworzono model-ankietę, którą wypełniano przed planowym zabiegiem chirurgicznym u każdego pacjenta z żylakami kończyn dolnych (tab. 1). Na podstawie klasyfikacji badań Thrombosis Risk Factors (THRIFT) Consensus Group z 1992 r. (5), oświadczenie International Consensus Statement z 1995 r. (6), IV i V konferencji American College of Chest Physicians z 1995 i 1998 r. (7, 8), badań Paris Public Assistance Hospital RAM z 1995 r. (9) w przedstawianym modelu-ankiecie zawarto 5 działów z 37 czynnikami ryzyka zakrzepowego uzależnionych od: 1. Czynników związanych z indywidualnymi cechami chorego – wiek chorego, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), ruchomość pooperacyjna, czas hospitalizacji, nawodnienie, leczenie hormonalne.

2. Rodzaju operacji i znieczulenia – duża i mała operacja, operacja planowa, ponowna operacja, znieczulenie ogólne, przewodowe.

3. Chorób podstawowych – obecność lub nie zakażenia lub stanu zapalnego, choroba nowotworowa (guzy lite) lub rozrostowa krwi, lub układu chłonnego.

4. Chorób przebytych i współistniejących – choroby nowotworowe i rozrostowe (chorzy w okresie remisji, przed lub po pięciu latach od usunięciu zmiany), żylaki kończyn dolnych, przewlekła niewydolność nerek, niewydolność mięśnia sercowego, uogólniona miażdżyca, zespół pozakrzepowy, choroba zakrzepowo-zatorowa, cukrzyca.

5. Czynników hematologicznych, genetycznych, metabolicznych – ciąża, połóg, niedobór białka C i S oraz AT III, mutacja genu protrombiny G20210A i czynnika V Leiden, przeciwciała antykardiolipidowe, antykoagulant tocznia, hipercholesterolemia, nocna hemoglobinuria, dysfibrynogenemia, podwyższenie poziomu czynnika VIII. Każdemu z 37 czynników ryzyka zakrzepowego przyporządkowano punkty od 1 do 5 w zależności od stopnia zagrożenia zakrzepicą.

Liczbę punktów (od 1 do 5) stanowiących o stopniu ryzyka ustalono na podstawie rekomendacji IV i V konferencji American College of Chest Physicians z 1995 i 1998 r. (7, 8), na której wyznaczono cztery grupy chirurgicznych chorych z różnym poziomem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych: grupę z niskim, umiarkowanym, wysokim i bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Na podstawie propozycji przed-

995

1. Individual factors – patient age, body mass index, postoperative mobility, hospitalization, hydration, hormonal therapy.

2. Type of surgery – minor or major surgery, elective surgery, reoperation, type of anaesthesia (general, lumbar).

3. Underlying pathology – present or absent infection or inflammatory condition , malignancy or hyperplasia.

4. Previous or coexisting disease – malignancy or hyperplasia, chronic renal failure, myocardial insufficiency, varicose veins of the lower limbs, postphlebitic syndrome, thromboembolic disease, diabetes mellitus, obliterative arterial atheromatosis.

5. Hematological, genetic, metabolic factors – pregnancy, puerperium, deficiency of protein C and S and AT III, mutation of the prothrombin gene G20210A and factor V Leiden, anticardiolipid antibodies, lupus anticoagulant, hyperhomocysteinemia, hypercholesterolemia, nocturnal hemoglobinuria, dysfibrinogenemia.

For each of the 37 thrombotic risk factors, a score from 1 to 5 points was proposed to match a particular thrombotic risk level (9, 10). A score below 5 points indicated low risk, a score between 6 and 15 points demonstrated a moderate risk, 16-25 points were high risk and a score exceeding 26 points meant a very high thromboembolic risk. Therefore, regarding the risk degree, patients were allocated towards appropriately tailored perioperative thromboprophylaxis (7, 8, 10).

Patients at very high and high thrombotic risk received low-molecular-weight anti-Xa heparin (enoxaparin sodium) at a dose of 4000 IU (injected subcutaneously 12 hours prior to surgery), graduated compression stockings or intermittent pneumatic compression. Moderate-risk patients received low-molecular-weight anti-Xa heparin (enoxaparin sodium) at a dose of 2000 IU (subcutaneous injections 2 hours prior to surgery), and low-risk patients were offered nerve-block anesthesia and early ambulation. Low-molecular-weight heparin antiXa (enoxoparin sodium) at doses of 4000 IU and 2000 IU and intermittent pneumatic compression were administered until the patient’s ambulation (an average of 2 days), graduated compression stockings were applied for an average of 4 postoperative days. Postoperative recommendations for each patient included a mandatory application and compliance with

996

A. Wiszniewski i wsp.

stawionej przez Hassa (10) oraz badania Paris Public Assistance Hospital RAM z 1995 r. (9) wyznaczono 1 punkt dla czynników zakwalifikowanych do przedziału niskiego ryzyka, 2 dla czynników w przedziale umiarkowanego, 3-4 dla wysokiego i 5 punktów dla bardzo wysokiego ryzyka. Suma punktów równych lub poniżej 5 stanowiła o małym stopniu ryzyka, od 6 do 15 punktów o umiarkowanym, od 16 do 25 punktów o wysokim i powyżej 26 punktów o bardzo wysokim stopniu ryzyka zakrzepowozatorowego. Przedziały punktowe dla czterech grup ryzyka zostały ustalone na podstawie cytowanej poprzednio oceny ryzyka wg Hassa (10) i klasyfikacji ACCP z 1995 i 1998 r. (7, 8). W konsekwencji, w zależności od stopnia ryzyka kwalifikowano chorych do zastosowania odpowiedniej okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej (7, 8, 10).

W modelu nie konkretyzowano, które czynniki były przemijającymi, a które były czynnikami stałymi, bowiem wychodzono z założenia, że wypełniając ankietę przed zabiegiem ten charakter czynników nie miał wpływu na kształtowanie się stopnia ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych u operowanych chorych. W modelu zawarto w przedziale czwartym żylaki kończyn dolnych jako czynnik ryzyka, bowiem ankietę wypełniano przed zabiegiem, a więc u chorych z żylakami. Odpowiednie punkty dla ryzyka pochodzenia hematologicznego czy genetycznego (przedział piąty) wpisywano jedynie u chorych z udokumentowaną trombofilią lub defektem genetycznym.

U chorych z bardzo wysokim i z wysokim stopniem ryzyka choroby zakrzepowej stosowano heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium) w dawce 4000 j.m. anty-Xa (wstrzykiwana podskórnie 12 godzin przed zabiegiem) oraz pończochy uciskowe o stopniowanym ucisku lub masaż pneumatyczny. U chorych z umiarkowanym stopniem ryzyka choroby zakrzepowej stosowano heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium) w dawce 2000 j.m. anty-Xa (wstrzykiwana podskórnie 2 godziny przed zabiegiem), a u chorych z niskim stopniem ryzyka zakrzepowego stosowano znieczulenie przewodowe oraz wczesne uruchamianie. Heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium) zarówno w dawce 4000 j.m. anty-Xa, jak i 2000 j.m. anty-Xa oraz masaż pneumatyczny (w trakcie zabiegu stosowany na kończynie nieoperowanej) stosowano do momentu uruchomienia chorego (śr. przez 2 dni), pończochy uciskowe o

compression therapy for a period of 1 month after surgery.

RESULTS The-high-risk group of patients consisted of 2%, 19% of patients belonged to the high-risk group, 67% of patients were included into the moderate-risk group, and 12% were categorised as low thromboembolic risk- group patients (tab. 2).

No postoperative haemorrhagic or thromboembolic complications were noted in study patients. A dose of 4000 IU of low-molecularweight anti-Xa heparin (enoxaparin sodium) was administered to 21% of patients, 67% of patients received a dose of 2000 IU of antiXa LMWH, 25% were treated with intermittent pneumatic compression and graduated compression stockings and 15% underwent nerve block anesthesia. One percent of patients received simultaneous therapy with LMWH (enoxaparin sodium) and graduated compression stockings and 20% of patients received simultaneous block nerve anesthesia and intermittent pneumatic compression. Hemorrhagic complications and/or excessive intra- and postoperative bleeding were not observed.

DISCUSSION Over the past 20 years a number of independent centers have devised a scheme to assess thromboembolic risk levels in surgical patients. In their study of patients from 16 surgical Massachusetts hospitals, Anderson et al reported that only one-third of surgical patients received perioperative thromboprophylaxis (11). Other prospective studies conducted in North America, since 1980 to 1990 demonstrated that only 37% of patients admitted to surgical wards were offered prophylactic perioperative anticoagulation therapy (12). Data are noteworthy, since a simultaneous assessment of the thromboembolic risk level in surgical patients revealed that 76% of patients were those at moderate risk and 16% presented veryhigh thromboembolic risk (13, 14). It is estimated that approximately 20 to 30 thousand patients might be saved in the USA annually, provided that an appropriate thromboprophylaxis is implemented (12, 13, 14).

Due to the occurrence of thromboembolic diseases and its complications in surgical pa-

Indywidualny stopień ryzyka zakrzepowego u chorych z żylakami kończyn dolnych

997

tients, over the past 20-30 years independent research groups and centers have developed questionnaire models. Their objective is to assess the individual degree of risk of thromboembolic disease in surgical patients and to implement appropriate prophylactic perioperative anticoagulation management, in view of patient allocation to a particular risk category.

An ideal RAM questionnaire should be simple to use and provide precise assessment of the level of thrombotic risk.

Amongst thrombotic risk assessment models devised over the last two decades it is worthwhile to recognize the thrombotic risk level classification and thromboprophylactic strategy developed by Clagett et al. (7), according to recommendations by the Fourth Consensus Conference of the American College of Chest Physicians (ACCP), as well as the study by Nicolaides et al. (6, 15) on risk factors in general surgery, according to the International Consensus Statement. A questionnaire risk assessment model for thromboembolic complications was also developed by the Paris Public Assisstance Hospitals (9), which includes risk factors associated with surgery and patient general health and presents 3 risk levels matched with a corresponding type of thromboprophylaxis.

Each of the schemes displays merits and demerits. The Internatonal Consensus Statement does not distinguish between different types of general surgery; minor and major procedures are defined mainly on the grounds of their duration (shorter or longer than 45 min.), no thromboprophylaxis is recommended. The Fourth ACCP model provides very limited definitions of surgery types, does not consider any additional risk factors, pays very little attention to the medical background of surgical patients. However, it recommends thromboprophylaxis for each risk group. The Paris Public Assistance Hospitals model discusses types of surgical intervention and the patient’s medi-

stopniowanym ucisku stosowano średnio przez okres 4 dni od zabiegu. Każdy pacjent w zaleceniach pooperacyjnych miał obowiązek stosowania i przestrzegania kompresoterapii przez okres około miesiąca od operacji.

WYNIKI Grupę bardzo wysokiego stopnia ryzyka stanowiło dwóch (2%) chorych, dziewiętnastu (19%) chorych grupę wysokiego ryzyka, sześćdziesięciu siedmiu (67%) chorych grupę umiarkowanego ryzyka, a dwunastu (12%) chorych grupę niskiego stopnia ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Ocenę stopnia ryzyka zakrzepowo-zatorowego u pacjentów operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych przedstawiono w tab. 2.

U omawianych chorych w okresie pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych. Heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium) w dawce 4000 j.m. anty-Xa stosowano u 21% chorych, w dawce 2000 j.m. anty-Xa u 67% chorych, masaż pneumatyczny lub pończochy uciskowe o stopniowanym ucisku stosowano u 25% chorych, znieczulenie przewodowe zastosowano u 15% chorych. U 1% chorych zastosowano jednoczasowo heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium), znieczulenie przewodowe oraz masaż pneumatyczny, u 14% chorych stosowano jednoczasowo heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium) oraz pończochy o stopniowanym ucisku, u 10% chorych zastosowano jednoczasowo znieczulenie przewodowe oraz masaż pneumatyczny. Powikłań krwotocznych i/lub nadmiernego krwawienia śród – i pooperacyjnego nie stwierdzono.

OMÓWIENIE W ciągu ostatnich 20 lat kilka niezależnych ośrodków zaproponowało schemat oceny stopnia ryzyka zakrzepowo-zatorowego u chorych

Tabela 2. Ocena stopnia ryzyka zakrzepowo-zatorowego u pacjentów operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych Table 2 . Thromboembolic risk assessment in surgical patients with varicose veins of the lower limbs Stopień ryzyka zakrzepowo-zatorowego / Thromboembolic risk level Mały / low Umiarkowany / moderate Wysoki / high Bardzo wysoki / very high

Liczba chorych w % / No of patients (%) 12 67 19 2

Średnia liczba punktów w każdej grupie / Mean score in each group 4 13 22 31

998

A. Wiszniewski i wsp.

chirurgicznych. Anderson i wsp. na grupie pacjentów z 16 szpitali chirurgicznych w Massachusetts stwierdzili, że tylko 1/3 chorych chirurgicznych otrzymuje profilaktykę przeciwzakrzepową okołooperacyjną (11). Inne badania prospektywne wykonane w Ameryce Płn. w latach 1980-1990 dowodzą, że tylko 37% pacjentów hospitalizowanych na oddziałach chirurgicznych otrzymuje profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie okołooperacyjnym (12). Dane te zasługują na uwagę m. in. dlatego, iż wykonana w tym samym okresie ocena stopnia ryzyka zatorowo-zakrzepowego u chorych chirurgicznych wykazała, że 76% chorych stanowili pacjenci o umiarkowanym, a 16% o wysokim stopniu ryzyka zakrzepowo-zatorowego (13, 14). Uważa się, że stosując odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową można by uratować w Stanach Zjednoczonych Ameryki Płn. w przybliżeniu 2030 tys. pacjentów rocznie (12, 13, 14).

Z powodu występowania choroby zakrzepowo-zatorowej i jej powikłań u chorych chirurgicznych od 20 do 30 lat tworzone są w różnych niezależnych grupach i ośrodkach naukowych modele-ankiety, mające na celu ocenę indywidualnego stopnia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych oraz wdrażanie odpowiedniej okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej zależnej od przynależności do grupy ryzyka. Idealny modelankieta powinien być prosty w użyciu oraz dokładnie oceniać stopień ryzyka zakrzepowego.

Z powstałych w ostatnich dwóch dekadach schematów oceny stopnia ryzyka zakrzepowego na uwagę zasługuje klasyfikacja poziomu ryzyka zakrzepowego i ustalona strategia profilaktyki przeciwzakrzepowej wg Clagetta i wsp.

(7) opracowane według rekomendacji IV konsensusu American College of Chest Phisicians (ACCP) oraz opracowanie Nicolaidesa i wsp.

(6, 15) czynników ryzyka w chirurgii ogólnej zgodnych z International Consensus Statement. Model ankiety czynników ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych został stworzony także przez Paris Public Assistance Hospitals (9). W modelu tym zawarto czynniki ryzyka związane z operacją i zależne od stanu chorego. Ustalono cztery poziomy ryzyka, którym z kolei podporządkowano rodzaj profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Każdy z powstałych schematów posiada wady i zalety. International Consensus Statement nie widzi różnic pomiędzy rodzajami zabiegów w chirurgii ogólnej, dużą i małą chirur-

cal condition regarding the presence of specific congenital or acquired risk factors. The merits and demerits of models listed above and the novel ones, call for the need to conduct prospective studies of their efficacy and practical value during clinical practice (16, 17, 18).

In view of the above-mentioned we used well-known and most common questionnaire models and well-established risk factors of thromboembolic disease to develop our own questionnaire model. Subsequently, we tested its efficacy and practical usage in assessing an individual risk level of developing thromboembolic disease in patients with varicose veins of the lower limbs. The questionnaire model consisted of 5 sections comprising 38 most important and already known risk factors, which might contribute to the development of thromboembolic disease. The aim of the first section, including the patient’s individual risk factors was to focus on the significance of patient age (6, 8, 9, 18-21), body mass index (6, 8, 9, 18, 20, 21, 22), limited mobility (6, 8, 9, 23), postponed operation resulting in prolonged hospitalization (8, 9), hormonal therapy (8, 9, 24, 25), and inadequate hydration (6, 8, 9) as factors increasing the risk of venous thrombosis.

In the second section of the questionnaire we centred on the role of risk factors associated with the surgical procedure itself and, therefore, that part includes minor surgery, other than abdominal surgery lasting less than 45 min., major surgery, or abdominal operations, and any other operation lasting more than 45 min., elective and emergency surgery, reoperation (6), as well as type of anesthesia (6, 26, 27). The third section of our questionnaire model emphasizes the role of an underlying pathology as the factor increasing the risk of venous thrombosis due to malignancy, hyperplasia, presence or absence of infection or inflammatory conditions (6, 8, 20, 28). The fourth section contained previous and coexisting diseases and focused on the role of pathogenic factors increasing the risk of thromboembolic disease such as malignancy, hyperplasia (6, 8, 20, 21, 29), chronic renal failure, varicosities of the leg (6, 8, 18, 20, 28), myocardial insufficiency (30), postthrombotic syndrome, thromboembolic disease (6, 8), obliterative atheromatosis (30), diabetes mellitus (31). The fifth section which refers to haematological, genetic and metabolic factors raises most questions, problems and doubts at present, largely due to the

Indywidualny stopień ryzyka zakrzepowego u chorych z żylakami kończyn dolnych

gię definiuje tylko na podstawie czasu trwania operacji (poniżej i powyżej 45 min.), nie proponuje profilaktyki przeciwzakrzepowej. Model proponowany przez IV ACCP podaje bardzo ograniczone definicje typów operacji, nie określa dodatkowych czynników ryzyka, zwraca niewielką uwagę na tło internistyczne pacjentów chirurgicznych, ale proponuje profilaktykę dla każdej grupy ryzyka. Schemat stworzony przez Paris Public Assistance Hospitals mówi o typach, rodzajach operacji oraz o stanie internistycznym pacjentów na podstawie obecności specyficznych wrodzonych lub nabytych czynników ryzyka. Wady i zalety tych modeli jak, i nowo powstających, wywołują potrzebę wykonania prospektywnych badań skuteczności i celowości ich użycia w praktyce klinicznej (16, 17, 18).

Z tego powodu na podstawie znanych i najczęściej stosowanych modeli-ankiet oraz czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej stworzono własny model-ankietę i sprawdzono jego skuteczność i funkcjonalność w ocenie indywidualnego stopnia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych z żylakami kończyn dolnych. W ankiecie-modelu zawarto 5 działów z 37 najważniejszymi i już znanymi czynnikami ryzyka, które mogą odgrywać rolę w wywołaniu choroby zakrzepowo-zatorowej. W pierwszym dziale obejmującym cechy indywidualne pacjenta chcieliśmy zwrócić uwagę na znaczącą rolę wieku pacjenta (6, 8, 9, 18-21), wskaźnika masy ciała (6, 8, 9, 18, 20, 21, 22), ograniczonej ruchomości (6, 8, 9, 23), odroczonej operacji, a co za tym idzie dłuższej hospitalizacji (8, 9), terapii hormonalnej (8, 9, 24, 25) oraz nieprawidłowego nawodnienia chorego (6, 8, 9) jako czynników zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. W drugim dziale naszej ankiety pragnęliśmy zwrócić uwagę na rolę czynników związanych z samym zabiegiem i dlatego umieściliśmy w nim: małą operację żylaków trwającą krócej niż 45 min. i polegającą na strippingu niewydolnej żyły odpiszczelowej, dużą operację trwającą dłużej niż 45 min. wymagającą strippingu z usunięciem żylakowato poszerzonych żył z nadpowięziowym podwiązaniem niewydolnych żył przeszywających goleni, operację planową, reoperację (6) oraz rodzaj znieczulenia (6, 26, 27). Trzeci dział naszego modeluankiety zwraca uwagę na rolę choroby podstawowej jako czynnika zwiększającego ryzyko zakrzepicy żylnej poprzez obecność chorób nowotworowych (guzów litych), rozrostowych

999

fact that in selected centers and medical wards there is no possibility to assess the presence of a number of factors generally accepted as riskbearing in the development of thromboembolic disease. Hoping that in the near future assessment of risk factors might become routine investigation, we tried to focus on the following risk factors: deficiency of proteins S, C and AT III (20, 21, 32), mutation of the factor V Leiden gene, mutation of the prothrombin gene (20, 21, 33, 34), dysfibrinogenemia (35), lupus anticoagulant, anticardiolipid antibodies (28), hypercholesterolemia (35), hyperhomocysteinemia, nocturnal hemoglobinuria (36), pregnancy and puerperium (6, 8, 37).

Following guidelines established by Clagett et al. (7) and recommendations of the Fifth ACCP (8), we administered perioperative lowmolecular-weight heparin (enoxaparin sodium) as the most effective factor reducing the relative risk of developing venous thrombosis in surgical patients (7). Some of our patients were offered exclusive or additional intermittent pneumatic compression or graduated compression stockings. We assumed that surgical patients at a low-risk level of developing venous thrombosis did not require any other prophylactic measures apart from nerve block anaesthesia or early ambulation. Moderate-risk patients required graduated compression stockings or intermittent pneumatic compression or administration of low doses of low-molecular-weight heparin (2000 IU of anti-Xa enoxaparin sodium). According to Fourth ACCP guidelines surgical patients at high risk received high doses of low-molecular-weight heparin (4000 IU of anti-Xa enoxaparin sodium) and patients at a risk of bleeding from surgical wounds received graduated compression stockings. In patients at very high risk high doses of low-molecular-weight heparin (4000 IU of anti-Xa enoxaparin sodium) were administered simultaneously with intermittent pneumatic compression (7, 9). Both our own study and literature data prove that further research is required to determine the most optional time and type of thromboprophylaxis for surgical patients, in order it be most efficacious and safe to administer in different risk groups. Particular attention should be drawn to the fact that out of 100 patients with leg varicosities consecutively admitted to our Department we recognized 19 patients at very high risk and 67 patients at moderate risk of developing throm-

1000

A. Wiszniewski i wsp.

chorób krwi i układu chłonnego, obecność lub nie zakażenia lub stanów zapalnych (6, 8, 20, 28). W czwartym dziale obejmującym choroby przebyte i choroby współistniejące zwróciliśmy uwagę na rolę następujących czynników chorobotwórczych zwiększających ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej: wyleczone lub w trakcie remisji choroby nowotworowe i rozrostowe (6, 8, 20, 21, 29), przewlekła niewydolność nerek, żylaki kończyn dolnych (6, 8, 18, 20, 29), niewydolność mięśnia sercowego (30), zespół pozakrzepowy, choroba zakrzepowo-zatorowa (6, 8), miażdżyca zarostowa tętnic (30), cukrzyca (31). Piąty stworzony przez nas dział, dotyczący czynników hematologicznych, genetycznych i metabolicznych, budzi w chwili obecnej najwięcej pytań, problemów i zastrzeżeń głównie za sprawą niemożliwości wykonania w niektórych ośrodkach i oddziałach medycznych badań, oceniających obecność niektórych czynników uznanych już za elementy ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. W dziale tym chcieliśmy zwrócić uwagę na następujące czynniki odgrywające rolę w rozwoju zakrzepicy żylnej, mając nadzieję, że w niedalekiej przyszłości badanie ich stanie się sprawą rutynową na każdym oddziale – niedobór białka S, C i AT III (20, 21, 32), mutacja genu czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny (20, 21, 33, 34), dysfibrynogenemia (35), antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipidowe (28), hipercholesterolemia (35), hiperhomocysteinemia, nocna hemoglobinuria (36), połóg i ciąża (6, 8, 37).

Zgodnie z Clagettem i wsp. (7) oraz założeniami V ACCP (8) u naszych pacjentów w okresie okołooperacyjnym stosowaliśmy przede wszystkim heparynę drobnocząsteczkową (enoxaparin sodium), uznając ją za najbardziej efektywny czynnik redukujący względne ryzyko zakrzepicy żylnej u chorych chirurgicznych (7).

U niektórych pacjentów stosowaliśmy wyłącznie lub dodatkowo masaż pneumatyczny lub pończochy uciskowe o stopniowanym ucisku.

Przyjęliśmy, że pacjenci chirurgiczni z niskim ryzykiem zakrzepicy żylnej nie wymagają innej profilaktyki niż znieczulenie przewodowe oraz wczesne uruchamianie. Pacjenci klasyfikowani w umiarkowanym stopniu ryzyka wymagali stosowania pończoch o stopniowanym ucisku lub masażu pneumatycznego lub małych dawek heparyny drobnocząsteczkowej (enoxaparin sodium 2000 j.m. anty-Xa). U pacjentów chirurgicznych z wysokim stopniem

boembolic complications during the postoperative period. There exist no reports in medical literature discussing the issue.

CONCLUSIONS 1. The questionnaire model devised and used at our Department allows the physician to determine an individual level of risk of developing thromboembolic complications in patients with varicose veins of the lower limbs.

2. The majority of patients scheduled towards varicose veins surgery were qualified into the moderate or high risk group of developing venous thromboembolic complications during the postoperative period.

ryzyka stosowaliśmy zgodnie z zaleceniami IV ACCP heparynę drobnocząsteczkową w dużych dawkach (enoxaparin sodium 4000 j.m. antyXa), a u pacjentów z ryzykiem krwawień z ran pooperacyjnych pończochy o stopniowanym ucisku. U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem stosowaliśmy jednoczasowo duże dawki heparyny drobnocząsteczkowej (enoxaparin sodium 4000 j.m. anty-Xa) oraz masaż pneumatyczny (7, 9). Zarówno nasze badania i doświadczenia, jak i doniesienia z piśmiennictwa dowodzą potrzeby dalszych badań w celu określenia optymalnego czasu i rodzaju stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u wszystkich chorych chirurgicznych, aby ta była maksymalnie skuteczna i bezpieczna w różnych grupach ryzyka. Na szczególną uwagę zasługuje stwierdzenie wśród 100 przyjętych do kliniki kolejnych pacjentów z żylakami kończyn dolnych 19 chorych z wysokim i 67 z umiarkowanym stopniem ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym. W piśmiennictwie medycznym brak jest doniesień omawiających ten problem.

WNIOSKI 1. Zastosowanie modelu-ankiety pozwoliło na ustalenie indywidualnego ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych.

2. Większość chorych kwalifikowanych do operacji żylaków kończyn dolnych zweryfikowano do grup umiarkowanego lub wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Indywidualny stopień ryzyka zakrzepowego u chorych z żylakami kończyn dolnych

1001

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bergqvist D i wsp.: The economics of general thromboprophylaxis. World J Surg 1988; 12: 34955.

2. Clagett GR, Reisch JS: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Ann Surg 1988; 208: 227-40.

3. Dodd H, Cockett FB: The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York 1976.

4. Kakkar V, Howe C, Nicolaides A i wsp.: DVT of the leg: is there a high risk group? Am J Surg 1970; 20: 527-30.

5. Thrombosis Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk and prophylaxis for thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305: 567-74.

6. Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol 2001; 20(1): 1-37.

7. Clagett GP, Anderson FA,Heit J i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995; 108 (Suppl.): 312S-34S. 8. Clagett GP i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998; 114 (Suppl.): 531S-60S. 9. Chapuis Y, Augereau B i wsp.: Prophylaxie des thromboses veineuses postoperatoies: recommandations de l Assistance publique – Hopitaux de Paris.

Sang Tromb Vaiss 1995; 7: 119-120.

10. Hass S: Risikoabschatzung thromboembolischer Komplikationen bei chirurgischen Erkrankungen und Verletzungen. Aktuel Chir 1996; 31: 269-75.

11. Anderson FA i wsp.: Physician practices in the prevention of venous thromboembolism. Ann Intern Med 1991; 115: 591-95.

12. Caprini JA, Arcelus JI, Tamhane AC: Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (Suppl. 3): 304-12.

13. Caprini JA, Arcelus JI i wsp.: Prevention of venous thromboembolism in North America: results of survey among general surgeons. J Vasc Surg 1994; 20: 751-58.

14. Bergqvist D, Burnark US, Floridal PA i wsp.: Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg 1995; 82(4): 496-501.

15. Bergqvist D, Matzsch T i wsp.: The cost effectiveness of prevention of post – operative thromboembolism. Acta Chir Scand 1990; 556 (Suppl.): 3641.

16. Samama M: Applying risk assessment models in general surgery: effective risk stratification. Blood Coagulation and Fibrynolisis 1999; 10: S79-84.

17. Huber O i wsp.: Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. Arch Surg 1992; 127: 310-13.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

18. Kakkar V: LMWHs prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients. Semin Haematol 1997; 34: 9-19.

19. Nurmohamed MM, Buller HR, Cate JW i wsp.: Physiological changes due to age. Implications for the prevention and treatment of thrombosis in older patients. Drugs Aging 1994; 5(1): 20-33.

20. Koch M i wsp.: LMWH and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis after major surgical in – meta – analysis. Br J Surg 1997; 84(6): 750-59.

21. Gallus F: Prevention of post – operative deep leg vein thrombosis in patients with cancer Thromb Haemost 1997; 78(1) : 126-32.

22. Autar R: Nursing assessment of clients of risk of DVT: the Autar scale. J Adv Nurs 1996; 23(4): 763-70.

23. McCarthy JE: Prophylaxis of venous thromboembolism in Irish hospitals. Ir Med. J 1993; 86(6): 199-202.

24. Aiach M: Interaction of estrogens and genetic risk factors for thrombosis. Therapie 1999; 54(3): 357-61.

25. Hirsch DR i wsp.: PE and DVT during pregnancy or oral contraceptive use: prevalence of factor V Leiden. Am Heart J 1996; 131(6): 1145-48.

26. Haas S: Effects of epidural anesthesia on incidence of venous thromboembolism following joint replacement. Orthopedics 1994; 17: 18-20.

27. Haljamae H: Thromboprophylaxis, coagulation disorders and regional anesthesia. Acta Anaesth Scand 1996; (40): 1024-40.

28. Oger E i wsp.: Association between IgM anticardiolipin antibodies and DVT in patients without systemic lupus erythematosus. Lupus 1997; 6(5): 455-661.

29. Campbell W, Ridler BM: Varicose vein surgery and DVT. Br J Surg 1995; 82(11): 1494-97.

30. Saarinen J : The incidence and cardiovascular risk indicators of DVT. Vasa 1999; 28(3): 195-98.

31. Ellis MH: Risk factors and management of patients with upper limb DVT. Chest 2000; 117(1): 43-46.

32. Lewandowski M i wsp.: Thrombophilia in a family with resistance to activated protein C and S deficiency. Pol Arch Med Wew 1995; 94(5): 518-24.

33. Cattaneo M i wsp.: The G 20210A mutation of the prothrombin gene in patients with previous first episodes of DVT. Thromb Res 1999; 93(1): 1-8.

34. Leroyer C: Factor V Leiden prevalence in venous thromboembolism patients. Chest 1997; 111(6): 1603-06.

35. Kawasaki T i wsp.: Hypercholesterolemia as a risk factor DVT. Thromb Res 1997; 88(1): 67-73.

36. De Stefano V i wsp.: Prevalence of mild hyperhomocysteinaemia and association with thrombolytic genotypes. Br J Haematol 1999; 106(2): 564-68.

37. Dulitzki M, Pauzner R, Langievitz P i wsp: LMWH during pregnancy and delivery:preliminary experience with 41 pregnancies. Obstet Gynecol 1996; 87: 380-83.

1002

A. Wiszniewski i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawiona do oceny praca zasługuje na uznanie, gdyż wskazuje na istnienie zagrożeń zakrzepowo-zatorowych u chorych poddawanych operacjom usunięcia żylaków kończyn dolnych. Na podstawie badań wykonanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu stwierdziliśmy u 1/3 chorych operowanych z powodu niewydolności żylnej bardzo duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zakrzepowych (1). Dobrze się dzieje, iż zaczynamy zwracać uwagę na tak ważny problem. Zaniechanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych operowanych z powodu chorób żył najczęściej skutkuje wystąpieniem mikrozatorowości bezobjawowej, która może być wstępem do kolejnych incydentów zakrzepicy, co w konsekwencji prowadzi do bardzo poważnego powikłania jakim jest nadciśnienie płucne. Opracowana przez Autorów ankieta ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zasługuje na rozpowszechnianie na oddziałach chirurgicznych zajmujących się chirurgią żył.

The above-mentioned study deserves credit, since it demonstrates the risk of thromboembolic complications in patients following varicose vein surgery of the lower limbs.

Based on data collected from patients operated at the Department of Vascular Surgery, Medical Academy, Wrocław due to venous insufficiency, one third of patients presented with the risk of developing thrombotic complications (1). We have begun to notice this important problem. The discontinuation of anticoagulation prophylaxis in patients following varicose vein surgery leads towards asymptomatic microembolism. This in turn can cause consecutive thrombotic incidents leading towards pulmonary hypertension. The established thromboembolic complication risk questionnaire should be widespread throughout surgical departments dealing with venous surgery.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rybak Z, Szyber P, Korta K, Kałuża G: Zatorowość płucna w chorobie żylakowej. 59 Zjazd TChP, Wybrane Zagadnienia z Chirurgii. Red. Z. Mackiewicz, Fun-

dacja Polski Przeglad Chirurgiczny, Warszawa 1999; 70-74.

Dr hab. n. med. Zbigniew Rybak Klinika i Katedra Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 1003–1016

LECZENIE KRWAWIEŃ Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO U CHORYCH NA HEMOFILIĘ TREATMENT OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA

ANDRZEJ B. SZCZEPANIK Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię jest poważnym problemem leczniczym. Stosowane dotychczas tradycyjne metody leczenia obarczone były dużym odsetkiem powikłań krwotocznych wymagających częstych operacji ze wskazań nagłych i przetaczania dużej ilości koncentratów niedoborowych czynników krzepnięcia.

Celem pracy była prospektywna ocena wyników leczenia krwawień przy zastosowaniu endoskopowych metod: terapii iniekcyjnej, koagulacji argonowej i skleroterapii.

Materiał i metodyka. Leczono 317 chorych na hemofilię (289 na hemofilię A i 28 na hemofilię B) z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do leczenia endoskopowego zmian nieżylakowych zakwalifikowano 128 chorych z czynnym krwawieniem (53 Forrest Ia i 75 Forrest Ib) stwierdzonym w czasie doraźnego badania endoskopowego. Ponadto 25 chorych krwawiących z żylaków przełyku leczono metodą skleroterapii.

Wyniki. Spośród 128 chorych z krawieniem nieżylakowym u 122 (95%) chorych uzyskano definitywną hemostazę. Doraźnym zabiegom chirurgicznym poddano 6 (5%) chorych. Zatrzymanie krwotoku z żylaków przełyku uzyskano u 23 (92%) chorych. Śmiertelność u wszystkich chorych z czynnym krwawieniem wyniosła 5%. Klasyczne leczenie substytucyjne hemofilii stosowane dotychczas przez 7 dni skrócono po leczeniu endoskopowym do jednej doby umożliwiając zaoszczędzenie znacznych ilości koncentratów czynników VIII/IX krzepnięcia.

Wnioski. Leczenie endoskopowe krwawień z przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię jest obecnie postępowaniem z wyboru pozwalającym u 95% chorych uzyskać trwałe zatrzymanie krwawienia. Ze względu na specyfikę leczenia chorych na hemofilię powinno być one prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Słowa kluczowe: hemofilia, krwawienie z przewodu pokarmowego, leczenie endoskopowe, terapia iniekcyjna, koagulacja argonowa, skleroterapia Bleeding from the upper part of the gastrointestinal tract in patients with hemophilia constitutes a major therapeutical problem. Hitherto applied traditional methods of treatment involved a significant percentage of hemorrhagic complications requiring frequent emergency surgical interventions and transfusion of a large quantity of coagulation deficiency factor concentrates.

Aim of the study was to prospectively evaluate bleeding treatment results with the use of endoscopic methods: injection therapy, argon plasma coagulation and sclerotherapy.

Material and methods. Three hundred seventeen hemophiliacs (289 with hemophilia A and 28 with hemophilia B) with upper gastrointestinal bleeding underwent treatment. One hundred twenty eight patients with active bleeding (53 Forrest Ia and 75 Forrest Ib) revealed during emergency endoscopic examination were qualified towards endoscopic treatment of non-variceal changes. Additionally, 25 patients with esophageal varices bleeding were treated by means of sclerotherapy.

Results. Final hemostasis was obtained in 122 (95%) out of 128 patients with non-variceal bleeding.

Emergency surgical intervention was required in 6 patients (5%). Bleeding from esophageal varices was

1004

A. B. Szczepanik

arrested in 23 patients (92%). The mortality rate for all patients with active bleeeding amounted to 5%.

Classic substitution therapy in hemophilia, hitherto applied for a period of 7 days was shortened, after endoscopic treatment, to one day, thus enabling to economize considerable quantities of coagulation factor VIII/IX concentrates.

Conclusions. Endoscopic management of gastrointestinal bleeding in patients with hemophilia is at present the treatment of choice enabling to stop bleeding in 95% of patients. Due to the specific character of treatment in case of hemophiliacs it should be conducted in specialized centres.

Key words: hemophilia, gastrointestinal bleeding, endoscopic treatment, injection therapy, argon coagulation, sclerotherapy

Hemofilia jest wrodzoną skazą krwotoczną, której częstość występowania w Polsce ocenia się na 1:16 000 mieszkańców (1). Wyróżnia się dwa rodzaje hemofilii: A i B, których istotą jest brak lub niedobór czynników krzepnięcia, odpowiednio VIII i IX. W zależności od stopnia niedoboru czynnika w osoczu wyróżnia się trzy postacie choroby: ciężką (stężenie czynnika niedoborowego < 1 j./dl), umiarkowaną (1-5 j./ dl) i łagodną (>5-30 j./dl). Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) jest jednym z częściej spostrzeganych powikłań krwotocznych u chorych na hemofilię. Częstość występowania krwawień u dorosłych chorych z tą wrodzoną skazą osoczową w zestawieniach różnych autorów wynosi od 12 do 24% i jest niewspółmiernie większa od częstości krwawień spostrzeganych w normalnej populacji (2, 3, 4). Zasadniczą cechą odróżniającą krwawienia z g.o.p.p. u chorych na hemofilię od krwawień spostrzeganych w normalnej populacji jest brak tendencji do samoistnego ustępowania. O ile większość krwawień u chorych bez skazy krwotocznej zatrzymuje się samoistnie, to u chorych na hemofilię najczęściej nie dochodzi do samoistnej hemostazy bez zastosowania leczenia substytucyjnego wyrównującego niedobory czynników krzepnięcia (5).

Leczenie krwawień z g.o.p.p. obejmuje, oprócz wstrzykiwania koncentratów czynników krzepnięcia, postępowanie mające na celu zatrzymanie krwawienia. W chwili obecnej postępowaniem z wyboru są endoskopowe metody hemostazy: iniekcyjne, termiczne i miejscowe (6-9). Leczenie chirurgiczne stosuje się w przypadkach niepowodzenia powyższych metod endoskopowych (8, 10, 11). Do chwili obecnej ukazało się zaledwie kilka doniesień o krwawieniach z przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię opartych na stosunkowo niewielkim materiale klinicznym.

Celem pracy była prospektywna ocena wyników leczenia krwawień z g.o.p.p. u chorych

Hemophilia is a congenital coagulopathy, the incidence in Poland estimated at 1:16 000 inhabitants (1). The two distinguished types of hemophilia – A and B, are characterized by lack or deficiency of coagulation factors VIII and IX, respectively. Three forms of the disease are distinguished, depending on the degree of plasma factor deficiency, namely, severe (with a deficiency factor concentration <1 u/dl), moderate (1-5 u/dl) and mild (>5-30 u/dl). Bleeding from the upper part of the gastrointestinal tract is one of the most frequently observed hemorrhagic complications in patients with hemophilia. The incidence of bleeding in adult patients with this congenital coagulopathy, as reported by different authors ranges between 12 and 24% and is disproportionately higher than the incidence of bleeding in the normal population (2, 3, 4). The principal feature distinguishing upper gastrointestinal bleeding in patients with hemophilia from bleeding observed in the normal population is that it fails to subside spontaneously. While the majority of bleeding episodes in patients without coagulopathies stops spontaneously, in most patients with hemophilia spontaneous hemostasis does not occur without substitution treatment compensating the deficiency of coagulation factors (5).

The management of upper gastrointestinal bleeding includes, apart from the injection of coagulation factor concentrates, treatment intended to stop the bleeding. At present, the treatment of choice includes endoscopic hemostatic methods – injective, thermal and local (69). Surgical treatment is applied in case of failure of the above methods (8, 10, 11). Up to date literature has presented merely several reports concerning bleeding from the gastrointestinal tract in patients with hemophilia, based on relatively limited clinical material.

The aim of this study was to prospectively evaluate upper gastrointestinal bleeding management results in patients with hemophilia

Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię

1005

na hemofilię przy zastosowaniu metod endoskopowych: iniekcyjnej, koagulacji argonowej i skleroterapii.

using the following endoscopic methods: injection therapy, argon plasma coagulation therapy and sclerotherapy.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1983-2000 leczono 317 chorych (mężczyzn) na hemofilię z krwawieniem z g.o.p.p. w wieku od 12 do 79 lat, średnio 38,6 lat. W grupie tej było 289 chorych na hemofilię A, w tym 141 chorych z postacią ciężką, 27 z postacia ciężką i inhibitorem, 26 z postacią umiarkowaną i 95 z łagodną oraz 28 chorych na hemofilię B, w tym 20 z postacią ciężką, 4 z umiarkowaną i 4 z łagodną. W okresie od stycznia 1983 r. do czerwca 1990 r. leczono 108 chorych na hemofilię (97 z postacią A i 11 z postacią B). W tym czasie obowiązującym sposobem postępowania było leczenie zachowawcze (z wyjatkiem skleroterapii żylaków przełyku u 7 chorych), a w razie jego nieskuteczności leczenie chirurgiczne. Chorzy ci stanowili grupę kontrolną i oceniani byli retrospektywnie.W okresie od lipca 1990 r. do grudnia 2000 r. leczono 209 chorych na hemofilię (192 z postacią A i 17 z postacią B). W tym czasie chorych z czynnym krwawieniem z g.o.p.p. stwierdzonym podczas doraźnego badania endoskopowego kwalifikowano do endoskopowych metod hemostazy, a w razie ich nieskuteczności do leczenia chirurgicznego. Chorzy ci stanowili grupę badaną i oceniani byli prospektywnie. Do endoskopowej terapii iniekcyjnej zakwalifikowano 113 chorych, do koagulacji argonowej (w latach 1998-2000) 15 chorych, do skleroterapii żylaków przełyku 17 chorych, pozostałych 64 chorych leczono zachowawczo.

U chorych przyjmowanych z objawami krwawienia z g.o.p.p. wdrażano leczenie resuscytacyjne obejmujące wyrównanie ubytku krwi, niedoborów płynów i elektrolitów mając na celu uzyskanie w jak najkrótszym czasie stabilizacji hemodynamicznej. Do żołądka wprowadzano zgłębnik w celu oceny jego zawartości, a w razie potrzeby wypłukiwano żołądek z zalegającej krwi i skrzepów. Chorym podawano dożylnie H2 blokery, a w późniejszych latach inhibitor pompy protonowej (omeprazol) (Losec®, Astra-Zeneca) w dawce 40 mg dożylnie co 12 godzin przez 3 doby. Ponadto wstrzykiwano dożylnie kwas traneksamowy 500 mg co 8 godzin. U chorych na hemofilię A wstrzykiwano co 12 godzin koncentraty czynnika VIII w dawce 20-30 j./kg m.c., u chorych na hemofi-

During the period between 1983-2000, 317 patients (males) with hemophilia, aged 12-79 years (mean age- 38.6 years), were treated due to upper gastrointestinal beeding. The study group comprised 289 patients with hemophilia A, including 141 patients with the severe form of the disease, 27 with the severe form and the inhibitor, 26 patients with the moderate form and 95 with the mild form, as well as 28 patients suffering from hemophilia B, including 20 patients with the severe, 4 with the moderate and 4 with the mild form. During the period between January 1983 – June 1990, 108 patients with hemofilia underwent treatment (97 with A and 11 with B). At that time, conservative treatment (with the exception of sclerotherapy of esophageal varices in 7 patients) was the recommended procedure, being followed by surgical treatment in case of failure of the former. These patients constituted the control group and were evaluated retrospectively.

During the period between July 1990- December 2000, 209 patients with hemophilia underwent treatment (192 with A and 17 with B).

Patients with active upper gastrointestinal bleeding noted during emergency endoscopic examination were qualified towards endoscopic hemostatic methods and in case of failure, surgical treatment. These patients comprised the study group and were evaluated prospectively. One hundred thirteen patients were subject to endoscopic injection therapy, 15 argon coagulation (1998-2000), 15 towards sclerotherapy of esophageal varices and the remaining 64 towards conservative treatment.

In patients admitted with symptoms of upper gastrointestinal bleeding treatment was initiated, including compensation of blood loss, fluid and electrolyte deficiency, with the aim to obtain hemodynamic stabilization within the shortest time possible. A tube was inserted into the stomach to evaluate its contents and if required, the stomach was washed out to remove residual blood and blood clots. Patients received H2-blockers intravenously and, in the future, a proton pump inhibitor (omeprazol) (Losec®, Astra-Zeneca), at a dose of 40 mg iv every 12 hours for 3 days. In addition, trane-

1006

A. B. Szczepanik

lię B – czynnika IX w dawce 30-50 j./kg m.c., tak aby poziom czynnika niedoborowego wynosił powyżej 40-50% normy. U chorych na hemofilię A i inhibitorem czynnika VIII o mianie wobec czynnika ludzkiego poniżej 5 j. Bethesda/ml przetaczano koncentrat ludzkiego czynnika VIII. U chorych z wyższym mianem przeciwciał (powyżej 5 j. B./ml) stosowano aktywowane koncentraty zespołu protrombiny, takie jak FEIBA® (Immuno) lub Autoplex ® (Baxter) oraz koncentraty zespołu protrombiny w dawce 50-70 j./kg m.c. co 8-12 godzin.

Leczenie substytucyjne prowadzono przez okres 7-10 dni. U części chorych na hemofilię A (bez inhibitora), wybranych losowo, po zabiegu terapii iniekcyjnej leczenie substytucyjne prowadzono w 2 grupach: długiej, klasycznej substytucji stosowanej powszechnie do tej pory, w której czynnik VIII wstrzykiwano przez 7-10 dni oraz krótkiej substytucji, w której czynnik wstrzykiwano przez jedną dobę po zabiegu.

U każdego chorego przyjmowanego z objawami krwawienia z g.o.p.p. wykonywano doraźne badanie endoskopowe przy użyciu fiberoskopów GIF-Q20, GIF-2T20 (Olympus Optical, Polska) obejmujące oglądanie przełyku, żołądka i dwunastnicy. W czasie badania oceniano źródło krwawienia, jego umiejscowienie oraz określano intensywność krwotoku według przyjętej klasyfikacji Forresta w modyfikacji Swaina (12). Do endoskopowej terapii iniekcyjnej i endoskopowej koagulacji argonowej kwalifikowano chorych, u których w czasie badania endoskopowego stwierdzono czynne krwawienie: pulsujące (tryskające) (Forrest Ia) lub sączące (nie pulsujące) (Forrest Ib). Do nastrzykiwania kwalifikowano następujące zmiany będące źródłem krwawienia: wrzód trawienny, żylaki przełyku, pojedyncze krwawiące nadżerki, pęknięcia błony śluzowej, guz nowotworowy oraz owrzodzenie proste Dieulafoy’a. Pozostałych chorych ze stwierdzanymi zmianami, jak: krwotoczne zapalenie błony śluzowej, owrzodzenia oraz inne zmiany bez cech endoskopowych niedawno przebytego krwawienia kwalifikowano do leczenia zachowawczego według zasad podanych powyżej.

Zabiegi terapii iniekcyjnej wykonywano według podanych uprzednio zasad (4, 13, 14). U chorych z krawieniem tryskającym (Forrest Ia) w okolicę owrzodzenia wstrzykiwano epinefrynę w rozcieńczeniu 1:10000 w objętości od 8 do 20 ml, a następnie w krwawiące naczynie 99,6%

xamic acid, at a dose of 500 mg every 8 hours was injected intravenously. A hemophilia patients received factor VIII concentrates every 12 hours at a dose of 20 – 30 u/kg body mass and B hemophilia patients – factor IX concentrate at a dose of 30 – 50 u/ kg body mass. Thus, the level of the deficiency factor would amount to over 40-50% of the normal value.

Hemophilia A patients with the factor VIII inhibitor exceeding 5 unit titres against the human factor received human factor VIII concentrates. Patients with a higher antibody titre (over 5 u B./ml) were administered an activated concentrate of the prothrombin group, such as FEIBA® (Immuno) or Autoplex® (Baxter), as well as prothrombin group concentrates, at a dose of 50 70 u/kg body mass every 8-12 hours.

Substitution therapy was continued for a period of 7-10 days. In part of randomly selected hemophilia A patients (without the inhibitor), replacement treatment after the injection therapy was administered in two groups: long, classical substitution applied commonly up to date, in which factor VIII was injected for 7-10 days and the short substitution, in which the factor was injected for one day following the procedure.

In every patient admitted with upper gastrointestinal bleeding, an emergency endoscopic examination was performed with the use of fibrescopes GIF-Q20, GIF-2T20 (Olympus Optical, Poland), which included inspection of the esophagus, stomach and duodenum. The endoscopic examination evaluated the source of bleeding, its location and determined the intensity of the hemorrhage, according to the adopted Forrest’s classification (Swain modification) (12). Patients with active bleeding, pulsating (Forrest Ia) or oozing (non-pulsating) (Forrest Ib) during endoscopic examination were qualified towards endoscopic injection therapy (EIT) and endoscopic argon coagulation (EAC). The following lesions being the source of bleeding were qualified towards injection: peptic ulcer, esophageal varices, single bleeding erosions, mucous membrane ruptures, neoplasms and Dieualfoy’s simple ulceration. Remaining patients with such changes as hemorrhagic inflammation of the mucous membrane, ulcerations and other changes without endoscopic features of recent bleeding were qualified towards conservative treatment, according to the above-mentioned principles.

Injection therapy procedures were performed according to principles mentioned earlier

Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię

alkohol etylowy w objętości od 0,8 do 2,0 ml. U chorych z krwawieniem sączącym stosowano wyłącznie alkohol etylowy w podobnej objętości. Zasady wykonywania zabiegów endoskopowej koagulacji argonowej podano w innej pracy (15).

W ostatnich kilku latach w czasie doraźnego badania endoskopowego wykonywano test ureazowy na obecność Helicobacter pylori. W razie uzyskania dodatniego wyniku stosowano trójlekowe leczenie eradykacyjne H. pylori (omeprazol, amoksycylina, klarytromycyna) przez okres 7 dni.

Kontrolę nawrotu krwawienia, a także monitorowanie przebiegu gojenia się nastrzykiwanych nieżylakowych zmian, prowadzono wykonując planowe badania endoskopowe w 1, 3 – 4, 7 i 14 dobie po zabiegu endoskopowej terapii iniekcyjnej lub endoskopowej kaogulacji argonowej. Podczas badania w pierwszej dobie po zabiegu (second look endoscopy) oceniano nastrzykiwaną zmianę i w razie potrzeby (widoczne naczynie barwy czerwonej lub wiśniowej, obecność świeżego skrzepu w dnie) wykonano dodatkowe tzw. wtórne profilaktyczne wstrzyknięcia alkoholu etylowego do widocznego naczynia w objętości do 1,0 ml. W razie niepowodzenia endoskopowej terapii iniekcyjnej lub endoskopowej kaogulacji argonowej, tzn. utrzymywania się krwawienia lub trzeciego nawrotu krwotoku lub w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego, chorego kwalifikowano do doraźnego leczenia operacyjnego. Leczenie substytucyjne prowadzono w taki sposób, aby poziom czynnika VIII lub IX tuż przed zabiegiem chirurgicznym wynosił ok. 100% normy, w 1-3 dobie pooperacyjnej w granicach 60-80% normy, w 4-7 dobie w granicach 40-60% oraz w następnych dobach aż do czasu zagojenia rany pooperacyjnej ok. 40% normy. Do obliczeń statystycznych zastosowano metody podane uprzednio (14).

WYNIKI Leczono 317 chorych na hemofilię z krwawieniem z g.o.p.p. Przyczyny krwawień przedstawiono w tab. 1.

Spośród 209 chorych przyjętych z objawami krwawienia z g.o.p.p. w latach 1990-2000 w doraźnym badaniu endoskopowym czynne krwawienie stwierdzono u 155 chorych. Stutrzynastu chorych zakwalifikowano do terapii iniekcyjnej, 15 do koagulacji argonowej i 18 do

1007

(4, 13, 14). In patients with pulsating bleeding (Forrest Ia) a 1:10000 solution of epinephrine (8 to 20 ml volume) was injected into the region of the bleeding, followed by absolute ethyl alcohol (0.8 to 2.0 ml) into the bleeding vessel.

Patients with oozing bleeding only received ethyl alcohol at a similar dose. Principles of endoscopic argon coagulation procedures have been mentioned in another study (15).

During recent years a urease test for the presence of Helicobacter pylori was performed on emergency endoscopic examination. In case of a positive result, H. pylori eradication treatment with three drugs (omeprazol, amoxycylin, clarytromicin) was administered for 7 days.

Recurrence of bleeding, as well as the course of healing of injected non-variceal changes were monitored with endoscopic examinations perfomed 1, 3- 4, 7 and 14 day after EIT or EAC. During examination on the first day after the procedure (second-look endoscopy) the injected lesion was evaluated and if required (visible red or cherry-like vessel, presence of a fresh clot at the bottom), an additional, so called secondary prophylactic injection of ethyl alcohol of up to 1.0 ml into the visible vessel was undertaken. In case of EIT or EAC failure (persisting bleeding, third recurrence or failure of conservative treatment) the patient was qualified towards emergency surgical treatment.

Substitution therapy was conducted so that factor VIII or IX levels, prior to surgery amounted to approximately 100% of the normal level, during the 1-3 postoperative day – 6080% of the normal value, during the 4-7 day – 40-60% and during subsequent days, until the healing of the postoperative wound, approximately 40% of the normal value. Statistical methods referred to in were applied (14).

RESULTS Three hundred seventeen hemophiliac patients with upper gastrointestinal bleeding underwent treatment. The cause of bleeding can be found in tab. 1.

Active bleeding was noted during emergency endoscopic examinations in 155 amongst the 209 patients admitted with symptoms of upper gastrointestinal bleeding during the period between 1990-2000. One hundred thirteen patients were qualified towards injection therapy, 15 argon coagulation and 18 towards sclerotherapy of esophageal varices. The remaining

1008

A. B. Szczepanik Tabela 1. Przyczyny krwawień u 317 chorych na hemofilię leczonych w latach 1983-2000 Table 1. Cause of bleeding in 317 hemophiliac patients treated between 1983-2000 Przyczyna krwawienia / Cause of bleeding

Wrzód dwunastnicy / duodenal ulcer Wrzód żołądka / gastric ulcer Wrzód zespolenia żołądkowo-jelitowego / gastroenterostomy ulcer Wrzód przełyku / esophageal ulcer Nadżerkowe zapalenie żołądka / erosive gastritis Nadżerkowe zapalenie dwunastnicy / erosive duodenitis Żylaki przełyku / esophageal varices Zespół Mallory’ego-Weissa / Mallory-Weiss syndrome Owrzodzenie Dieulafoy’a / Dieulafoy’s ulceration Rak żołądka / gastric cancer Inne, rzadkie / other, rare Nie znaleziono przyczyny / no cause found Nie wykonano endoskopii / endoscopy not performed

skleroterapii żylaków przełyku. Pozostałych 8 chorych z zapaleniem nadżerkowym błon śluzowych nie kwalifikujących się do leczenia endoskopowego leczono zachowawczo. Również zachowawczo leczono pozostałych 55 chorych, u których nie stwierdzono czynnego krwawienia w czasie badania endoskopowego.

Endoskopową terapię iniekcyjną zastosowano u 113 chorych, 107 chorych na hemofilię A (50 – postać ciężka, 8 ciężka z inhibitorem, 8 umiarkowana, 41 łagodna) i 6 chorych na hemofilię B (3 ciężka, 3 łagodna). Średni wiek chorych wynosił 37,6 lat (12-78 lat). Do grupy Forrest Ia zakwalifikowano 48 (42,5%) chorych, do grupy Forrest Ib 65 (57,5%) chorych. Terapię iniekcyjną zastosowano w krwawiącym wrzodzie dwunastnicy (u 58 chorych), żołądka (21), przełyku (2), zespolenia żołądkowo-jelitowego (2), pęknięciu błony śluzowej wpustu (16), nadżerkach żołądka (7), owrzodzeniu Dieulafoy’a (6) i raku żołądka (1). Natychmiastowe zatrzymanie krwawienia uzyskano u 109 (96,5%) chorych. Czterech chorych, u których krwawienia nie zatrzymano, poddano doraźnemu leczeniu operacyjnemu wykonując podkłucie owrzodzenia prostego Dieulafoy dwunastnicy u 2 chorych, podkłucie wrzodu tylnej ściany opuszki dwunastnicy u jednego chorego i podkłucie naczyń nieoperacyjnego raka żołądka u jednego chorego. Nawroty krwawień spostrzegano u 13 chorych (11,5%). U wszystkich wykonano powtórne zabiegi iniekcyjne zatrzymując krwawienie u 12 chorych. Jeden chory został poddany resekcji żołądka sposobem Hoffmeistera i Finsterera z powodu krwawiacego wrzodu umiejscowionego wysoko na krzywiźnie mniejszej. Łącznie definitywną hemostazę

Liczba chorych / Number of patients 120 43 5 3 49 8 29 28 6 2 2 17 5

Odsetek / Percentage 37,9 13,6 1,6 0,9 15,5 2,5 9,1 8,8 1,9 0,6 0,6 5,4 1,6

8 patients with erosive inflammation of mucous membranes who did not qualify towards endoscopic treatment received conservative treatment. Conservative treatment was also applied in case of the remaining 55 patients without active bleeding revealed during endoscopic examination.

Endoscopic injection therapy was applied in 113 patients, 107 patients with hemophilia A (50 – with the severe form, 8 – severe with the inhibitor, 8 – moderate and 41 – mild) and 6 patients with hemophilia B (3 with the severe form, 3 with mild). Mean patient age amounted to 37.6 years (12-78 years). Forty- eight (42.5%) of the patients were qualified to Forrest Ia group, while 65 (57.5%) to Forrest Ib group. Injection therapy was applied to the bleeding ulcer of the duodenum (58 patients), stomach (21), esophagus (2), in case of gastroenterostomy (2), rupture of the mucous membrane of the cardia (16), gastric erosions (7), Dieulafoy’s ulceration (6) and gastric cancer (1).

Immediate bleeding arrest was obtained in 109 patients (96.5%). Four patients, in whom the bleeding was not arrested, underwent emergency surgical treatment, which consisted in undersewing Dieulafoy’s simple ulceration in 2 patients, undersewing the ulcer of the posterior wall of the duodenal bulb in 1 patient and undersewing vessels of inoperable gastric cancer in 1 patient. Recurrent bleeding was reported in 13 patients (11.5%). In all these cases repeated injection procedures were performed, bleeding being arrested in 12 patients. One of the patients underwent partial HoffmeisterFinsterer gastrectomy due to a bleeding ulcer located high on the lesser curvature. In total,

Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię

przy zastosowaniu terapii iniekcyjnej uzyskano u 108 (95,6%) chorych. Powikłań nie obserwowano. Zmarło 3 chorych z powodu krwawienia z nieoperacyjnego raka żołądka (1 chory), udaru mózgu (1 chory) i niewydolności wątroby (1 chory).

Endoskopową koagulację argonową zastosowano u 15 chorych (14 z hemofilią A i 1 z B), w średnim wieku 40,9 lat (19-79 lat). Do grupy Forrest Ia zakwalifikowano 5 chorych, do grupy Forrest Ib 10 chorych. Przyczynami krwawienia były: wrzód dwunastnicy u 8 chorych, wrzód żołądka u jednego chorego, przełyku u jednego chorego i zespół Mallory’ego-Weissa u 5 chorych. Zatrzymanie krwawienia uzyskano u 13 (86,7%) chorych. Spośród 2 chorych z utrzymującym się krwawieniem jeden został poddany operacji podkłucia wrzodu tylnej ściany opuszki dwunastnicy i jeden skutecznej terapii iniekcyjnej wrzodu przełyku. Łącznie zabiegom endoskopowym terapii iniekcyjnej i koagulacji argonowej poddano 128 chorych uzyskując definitywną hemostazę u 122 (95,3%) chorych. Sześciu chorych (4,7%) operowano, 3 chorych zmarło (2,3%).

W latach 1983-1990 spośród 108 chorych czynne krwawienie z g.o.p.p. stwierdzono u 75 chorych. Siedmiu chorych poddano doraźnej skleroterapii żylaków przełyku, u 68 chorych zaś zastosowano leczenie farmakologicznie.

Krwawienie zatrzymano u 52 chorych, 9 (13,2%) chorych zaś operowano doraźnie. U 5 z nich wykonano częściową resekcję żołądka sposobem Rydygiera (3 chorych) i sposobem Hoffmeistera i Finsterera (2 chorych), u jednego podkłucie wrzodu żołądka, u jednego podkłucie wrzodu dwunastnicy i pyloroplastykę Heinekego i Mikulicza oraz u jednego zszycie pękniętej błony śluzowej wpustu. Nawroty krwawień spostrzegano u 7 (10,3%) chorych.

U 6 krwawienie zatrzymało się, jeden chory został poddany częściowej resekcji żołądka sposobem Hoffmeistera i Finsterera. Dwóch chorych po operacjach zmarło z powodu powikłań krwotocznych.

W latach 1983-2000 doraźną skleroterapię żylaków przełyku z powodu krwotoku wykonano u 25 chorych na hemofilię (24 typu A i 1 typu B) w średnim wieku 41,0 lat (21-59 lat).

Ośmiu chorych zaliczono do grupy A ryzyka według klasyfikacji Childa-Pugha, 3 do grupy B i 14 do grupy C. Zatrzymanie krwawienia uzyskano u 23 (92%) chorych. Dwóch chorych z ciężką postacią hemofilii A, w tym jeden z

1009

application of the injection therapy resulted in definitive hemostasis in 108 (95.6%) patients.

No complications were observed. Three patients died due to bleeding from an inoperable gastric cancer (1 patient), cerebral stroke (1 patient) and hepatic failure (1 patient).

Endoscopic argon coagulation was applied in 15 patients (14 with hemophilia A and 1 with B), mean age of 40.9 years (19-79 years). Five patients were qualified to the Forrest Ia group, 10 to the Forrest Ib group. The cause of bleeding included: duodenal ulcer – 8 patients, gastric ulcer – 1 patient, esophageal ulcer – 1 patient and Mallory-Weiss syndrome – 5 patients. Bleeding was successfully arrested in 13 patients (86.7%). One of the two patients with persisting bleeding underwent surgery, which consisted in the undersewing of the posterior wall of the duodenal bulb and the other received an effective injection therapy of the esophageal ulcer.

In total, 128 patients underwent endoscopic injection therapy and argon coagulation procedures, with final hemostasis being obtained in 122 (95.3%) patients. Six patients underwent surgery (4.7%) and three died (2.3%).

During the period between 1983-1990 active upper gastrointestinal bleeding was noted in 75 out of 108 patients. Seven patients underwent emergency sclerotherapy of esophageal varices, while 68 patients received pharmacological treatment. Bleeding was stopped in 52 patients, while 9 patients (13.2%) underwent emergency surgery. Five underwent partial gastrectomy, acc. to Rydygier (3 patients) and acc. to Hoffmeister-Finsterer (2 patients).

One patient underwent the undersewing of the gastric ulcer, one- undersewing of the duodenal ulcer and Heineke-Mikulicz pyloroplasty and in one, mucous membrane cardia ruptures were sutured. Recurrence of bleeding were observed in 7 patients (10.3%). In 6 patients bleeding was stopped, one patient underwent partial gastrectomy acc. to Hoffmeister-Finsterer. Two patients after surgery died due to hemorrhagic complications.

During the period between 1983-2000 emergency sclerotherapy of esophageal varices due to hemorrhage was performed in 25 patients with hemophilia (24 with A and 1 with B), mean age of 41.0 years (21-59 years). Eight patients were classified to group A, according to ChildPugh’s classification, 3 to group B and 14 to group C. Bleeding was stopped in 23 (92%) pa-

1010

A. B. Szczepanik

inhibitorem o mianie 1600 j.B./ml, zmarło z powodu masywnego krwotoku i niewydolności wątroby. Nawroty krwawień spostrzegano u 4 (16%) chorych. U trzech chorych krwawienie zatrzymano powtórnym zabiegiem nastrzykiwania, jeden chory zmarł. Łącznie definitywne zatrzymanie krwawienia metodą skleroterapii osiągnięto u 22 (88%) chorych; 3 (12%) chorych zmarło z powodu krwotoku.

Jak wspomniano leczenie substytucyjne chorych na hemofilię A (bez inhibitora) po zabiegu endoskopowej terapii iniekcyjnej prowadzono w 2 grupach: długiej (33 chorych) i krótkiej (50 chorych) substytucji. Obie grupy były porównywalne ze sobą pod względem wieku, rodzaju i postaci hemofilii, klinicznych kryteriów ciężkości krwawienia (wstrząsu, stężenia hemoglobiny, wskaźnika hematokrytowego), przyczyn krwawienia i endoskopowej klasyfikacji intensywności krwawienia wg Forresta.

Nie stwierdzono żadnych statystycznie znamiennych różnic pomiędzy czasem prowadzenia substytucji a początkową hemostazą, nawrotami krwawień, definitywnym zatrzymaniem krwawienia, koniecznością doraźnego leczenia operacyjnego i śmiertelnością (14). Chorym w grupie krótkiej substytucji przetoczono mniejszą liczbę jednostek koncentratu czynnika VIII niż w grupie długiej substytucji (różnica statystycznie znamienna).

tients. Two patients with the severe form of hemophilia A, including one with an inhibitor titre of 1600 u B/ml, died due to massive hemorrhage and hepatic failure. Recurrent bleeding was observed in 4 patients (16%). In three patients bleeding was stopped by a repeated injection procedure, nevertheless, one patient died. In total, final arrest of bleeding by means of sclerotherapy was obtained in 22 (88%) patients; 3 (12%) died due to hemorrhage.

As mentioned earlier, replacement therapy of patients with hemophilia A (without the inhibitor) after the EIT procedure was conducted in two groups of long (33 patients) and short (50 patients) substitution. Both groups were comparable in terms of age, type and form of hemophilia, clinical criteria of the degree of bleeding (shock, hemoglobin concentration, hematocrit), cause of bleeding and endoscopic classification of the intensity of bleeding according to Forrest. No statistically significant differences were observed between the timing of substitution and initial hemostasis, recurrence of bleeding, final arrest of bleeding, need for emergency surgical treatment and mortality (14). In patients with a shorter substitution period, a smaller number of factor VIII concentrate units was transfused, in comparison to longer substitution (statistically significant difference).

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, a ze względu na swoją naturę i przebieg pozostaje poważnym problemem diagnostycznym i leczniczym. U podstaw tego problemu leży sam charakter skazy krwotocznej – hemofilii, która determinuje naturalny przebieg krwawienia z g.o.p.p., inny niż u chorych nie obarczonych zaburzeniami krzepnięcia krwi. Brak skłonności do samoistnego zatrzymania powoduje, że nawet niewielkie krwawienia objawiające się oddawaniem uformowanych smolistych stolców przebiegają długotrwale, nawet do kilku tygodni, prowadząc w rezultacie do znacznej niedokrwistości i konieczności leczenia szpitalnego. U chorych tych spostrzega się niewspółmiernie częstsze niż w normalnej populacji występowanie krwawień z g.o.p.p. i duże zróżnicowanie objawów klinicznych krwawienia z g.o.p.p., od łagodnie przebiegających, kontrolowanych

Bleeding from the upper part of the gastrointestinal tract in patients with hemophilia is life-threatening and due to its nature and course remains a serious diagnostic and therapeutical problem. It is the very character of hemorrhagic diathesis – hemophilia, that makes the natural course of upper gastrointestinal bleeding different from that in patients without blood coagulation disturbances. Lack of tendency towards spontaneous arrest even in case of minor bleeding, manifesting itself as the production of well-formed tarry stools is longlasting (even up to several weeks), leading towards considerable anemia and requiring hospitalization. The incidence of upper gastrointestinal bleeding in such patients is found to be disproportionately more frequent than in the normal population and the differentiation of clinical symptoms of upper gastrointestinal bleeding, ranging from mild, controlled by means of deficiency coagulation factor concen-

Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię

przetaczaniem preparatów niedoborowych czynników krzepnięcia do masywnych krwotoków zagrażających życiu (2, 4, 5, 14).

Najczęstszą przyczyną krwawień, podobnie jak u chorych bez skazy, jest wrzód trawienny, który w przedstawionym materiale spostrzegano u 54% chorych. Krwawienie z wrzodu jest zwykle pierwszym i najczęściej jedynym objawem choroby wrzodowej. Występuje ono niemal u każdego chorego na hemofilię, u którego rozwija sie wrzód, podczas gdy w normalnej populacji jest ono powikłaniem owrzodzenia spostrzeganym w ok. 15-20% przypadków (16, 17). Pozostałe przyczyny krwawień z g.o.p.p. nie odbiegają od stwierdzanych u chorych bez zaburzeń krzepnięcia.

Leczenie chirurgiczne przez wiele dziesięcioleci, począwszy od lat 30., stanowiło podstawową metodę leczenia krwawień z g.o.p.p..

Zabiegi chirurgiczne były obarczone dużym odsetkiem powikłań krwotocznych wynikających głównie z niedostatecznej korekcji skazy i wysoką śmiertelnością, sięgającą 66% (18, 19).

Z tych względów operacje w hemofilii do połowy lat 60. były wykonywane sporadycznie, niemal wyłącznie ze wskazań życiowych, a rzadkie przypadki udanych operacji były opisywane w piśmiennictwie (18, 20). Uzyskanie krioprecypitatu przez Pool i wsp. (21) w 1964 r., a następnie wysoko oczyszczonych koncentratów czynnika VIII i IX w końcu lat 60. stanowiły wielki przełom w możliwościach wykonywania rozległych operacji u chorych na hemofilię.

Przetaczanie tych preparatów umożliwiło uzyskanie prawidłowej hemostazy przed zabiegiem chirurgicznym i utrzymywaniu jej w okresie pooperacyjnym aż do czasu zagojenia rany.

Wraz z coraz wiekszą dostępnością koncentratów czynników VIII/IX zabiegi chirurgiczne u chorych na hemofilię wykonywane są ze stale zmniejszającą się śmiertelnością i malejącą liczbą powikłań (5, 22).

Do początku lat 90. u chorych krwawiących z wrzodu trawiennego wykonywaliśmy zabiegi resekcyjne trwale zabezpieczające przed nawrotem krwawienia uważając je za postępowanie z wyboru (5, 14). Z chwilą uzyskania nowych opcji terapeutycznych (inhibitory pompy protonowej), a także możliwości identyfikacji i leczenia Helicobacter pylori – głównego czynnika etiologicznego stosujemy mniej inwazyjne operacje podkłucia krwawiącego wrzodu uzupełnione leczeniem omeprazolem. Jest to zgodne z aktualnymi trendami w chirurgii cho-

1011

trate transfusions, to massive, life-threatening, hemorrhages, is considerable (2, 4, 5, 14).

Like in patients without hemorrhagic diathesis, peptic ulcer is the most frequent cause of bleeding. In the presented material it was reported in 54% of patients. Bleeding from the ulcer is usually the first and most frequently, the only sign of the disease. Bleeding occurs in almost all hemophiliacs who develop an ulcer, while in the normal population it is a complication of the ulcer disease reported in approximately 15-20% of cases (16, 17). The remaining causes of upper gastrointestinal bleeding do not differ from those reported in patients without coagulation disturbances.

Surgical treatment has been the principal method of treating upper gastrointestinal bleeding since the 1930s. Surgical procedures involved, however, a high percentage of hemorrhagic complications resulting primarily from the inadequate correction of coagulopathy and high mortality amounting to 60% (18, 19). Due to these reasons until the mid-60s operations in hemophilia were performed sporadically, almost exclusively because of life-saving indications, and rare cases of successful surgeries were reported in literature data (18, 20). The development of cryoprecipitate by Pool and al. in 1964 (21) and, subsequently, of highly purified factor VIII and factor IX concentrates in the late 60s, constituted a significant breakthrough and opened the way to the performance of extensive operations on patients with hemophilia. The transfusion of these preparations allowed to ensure proper hemostasis before a surgical procedure and to maintain it during the postoperative period until wound healing.

With the ever better availability of factor VIII/ IX concentrates, surgical procedures on hemophiliacs are performed with a steadily diminishing mortality rate and a declining number of complications (5, 22).

Until the early 90s, patients with a bleeding gastric ulcer used to undergo gastrectomy procedures providing durable prevention of recurrent bleeding, this being considered the treatment of choice (5, 14). Since the development of new therapeutical options (proton pump inhibitors), as well as the possibility of identifying and treating Helicobacter pylori, the main etiological factor, we have been using less invasive operations of undersewing the bleeding ulcer supplemented with omeprazol. We are thus in compliance with current trends of ulcer

1012

A. B. Szczepanik

roby wrzodowej zmierzającymi do mniej radykalnych operacji redukujących wydzielanie kwasu żołądkowego (23, 24). Zabiegi te wykonuje się jednak coraz rzadziej, głównie w przypadkach niepowodzenia leczenia endoskopowego.

Wprowadzenie na szeroką skalę endoskopowych metod zatrzymania krwawienia spowodowane było brakiem znaczących postępów w tradycyjnej metodzie leczenia krwawień z g.o.p.p. Metoda iniekcyjna jest jedną z najbardziej skutecznych technik endoskopowych tamowania krwawienia, pozwalającą trwale zatrzymać czynny krwotok z g.o.p.p. niezależnie od zastosowanego środka hemostatycznego u ponad 90% chorych (6, 7, 13, 25). Podstawowym wskazaniem do jej zastosowania jest czynny krwotok stwierdzony w czasie badania endoskopowego, a także nie krwawiące widoczne naczynie i skrzep w dnie wrzodu. W przedstawionym materiale do terapii iniekcyjnej kwalifikowano chorych wyłącznie z czynnym krwawieniem. Natychmiastowe zatrzymanie krwawienia określane mianem początkowej hemostazy uzyskano u 109 spośród 113 (96,4%) chorych, definitywną zaś trwałą hemostazę spostrzegano u 108 (95,6%) chorych. Oznacza to, że z grupy 113 chorych krwawiących z g.o.p.p. leczonych metodą endoskopowej terapii iniekcyjnej tylko 5 chorych (4,4%) wymagało doraźnego leczenia operacyjnego: 4 z krwawieniem tryskającym (jeden z wrzodu żołądka, jeden z wrzodu dwunastnicy i dwóch z owrzodzenia prostego Dieulafoy’a dwunastnicy) oraz jeden z krwawieniem sączącym z nieoperacyjnego nowotworu żołądka. W grupie chorych z krwotokiem tętniczym (Forrest Ia) krwawienie zatrzymano więc u 44 z 48 chorych (91,7%), zaś w grupie z krwawieniem żylnym (Forrest Ib) u 64 z 65 chorych ( 98,5%). Dane te są zbliżone do wyników Dobosza i wsp., którzy wstrzykując roztwór trombiny i epinefryny uzyskali trwałą hemostazę u 84% chorych z krwawieniem tętniczym i u 99% z krwawieniem żylnym (25). Łączne wyniki leczenia czynnego krwawienia przy zastosowaniu terapii iniekcyjnej i koagulacji argonowej pozwoliły uzyskać trwałą hemostazę u 95% chorych, a leczenie operacyjne było konieczne tylko u 5% chorych. Krwotok z żylaków przełyku przy zastosowaniu skleroterapii zatrzymano u 92%, co jest zgodne z wynikami uzyskiwanymi u chorych bez skazy (26, 27).

Podstawową zasadą leczenia krwawień u chorych na hemofilię, która w sposób zasadni-

disease surgery, which tend to aim at less radical operations reducing the secretion of gastric acid (23, 24). These procedures are, however, performed less and less frequently, primarily in cases where endoscopic treatment has failed.

The introduction on a wide scale of endoscopic methods of stopping hemorrhage was caused by lack of significant progress in the traditional method of treating upper gastrointestinal bleeding. The injection method is one of the most effective endoscopic techniques of suppressing bleeding, enabling definitive control of active upper gastrointestinal bleeding, irrespective of the hemostatic agent used, in over 90% of patients (6, 7, 13, 25). The principal indication for its application is active bleeding revealed during endoscopic examination, as well as visible non-bleeding vessels and a clot at the bottom of the ulcer. In the presented material, only patients with active bleeding were qualified for injection therapy. Immediate arrest of bleeding referred to as initial hemostasis was obtained in 109 out of 113 patients (96.4%), while final, definitive hemostasis was reported in 108 patients (95.6%). This seems to indicate that out of the group of 113 patients with upper gastrointestinal bleeding treated by endoscopic injection therapy, only 5 patients (4.4%) required emergency surgical intervention: 4 with pulsating bleeding (1 from a gastric ulcer, 1 from a duodenal ulcer and 2 from Dieulafoy’s simple duodenal ulceration), as well as one with oozing bleeding from an inoperable gastric neoplasm. In the group of patients with arterial bleeding (Forrest Ia) hemorrhage was arrested in 44 out of 48 patients (91.7%) while in the group with venous bleeding (Forrest Ib) – in 84 out of 85 patients (98.5%). These figures are similar to results reported by Dobosz et al. who obtained durable hemostasis by injecting a solution of thrombin and epinephrine in 84% of patients with arterial bleeding and 99% of patients with venous bleeding (25). Total results of active bleeding treatment with the help of injection therapy and argon coagulation allowed to obtain durable hemostasis in 95% of patients and surgical intervention was necessary only in 5% of patients.

With the use of sclerotherapy, hemorrhage from esophageal varices was stopped in 92% of patients, which corresponds to results reported in patients without coagulopathy (26, 27).

The main principle of bleeding treatment in hemophiliacs, which basically distinguishes

Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię

czy odróżnia krwawienia w tej jednostce chorobowej od krwawień w normalnej populacji, jest konieczność korekcji zaburzeń hemostazy poprzez uzupełnienie brakującego czynnika krzepnięcia. Leczenie substytucyjne polega na wstrzyknięciu niedoborowego czynnika krzepnięcia w takiej dawce, aby poziom czynnika VIII w hemofilii A lub czynnika IX w hemofilii B wynosił powyżej 40% normy, co zapewnia prawidłową hemostazę. W przypadku leczenia chirurgicznego zalecane poziomy czynnika VIII lub IX są wyższe (28). Czas trwania leczenia substytucyjnego w leczeniu zachowawczym krwawień wynosi 7 dni, w leczeniu chirurgicznym 7-12 dni. Wprowadzenie jednodniowej substytucji po zabiegach endoskopowych jest oryginalnym rozwiązaniem autora, które pozwoliło zaoszczędzić znaczne ilości koncentratu czynnika VIII. Leczenie substytucyjne chorych z inhibitorem, zwłaszcza o silnej odpowiedzi anamnestycznej (miano powyżej 5 j.B./ml), przedstawia niezwykle trudny, czasami wręcz nierozwiązywalny problem. Z doświadczeń własnych i doniesień z piśmiennictwa wynika, że część tych chorych pozostaje poza możliwościami jakiegokolwiek leczenia, potwierdzając powiedzenie Liptona, że „leczenie chorego z inhibitorem prowadzi do leczniczej i ekonomicznej katastrofy” (29).

Do innych koniecznych, specyficznych dla hemofilii, warunków bezpiecznego przeprowadzenia leczenia chirurgicznego należą: zgromadzenie odpowiedniej ilości czynnika VIII/IX, dostępność pracowni krzepnięcia i możliwość codziennego monitorowania terapii substytucyjnej, stała obecność konsultanta hematologa, a także doświadczenie zespołu w leczeniu chorych ze skazami krwotocznymi. Istnieje pełna zgodność autorów zajmujących się problematyką hemofilii, że spełnienie powyższych warunków jest możliwe jedynie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach (5, 22, 30).

1013

bleeding in this disease entity from bleeding in the normal population is the necessity to correct hemostatic disturbances by supplementing the missing coagulation factor. Substitution therapy consists in injecting the deficient coagulation factor in such a dose that the level of factor VIII in hemophilia A or factor IX in hemophilia B will amount to over 40% of the normal level, which ensures proper hemostasis. In case of surgical management, the recommended levels of factor VIII or factor IX are higher (28). The duration of substitution therapy during conservative treatment of bleeding is 7 days, while in case of surgical management7-12 days. The introduction of a one-day substitution therapy after endoscopic procedures is the original solution of the author, which enabled to economize considerable quantities of factor VIII concentrates. The replacement therapy of patients with an inhibitor, in particular those with a strong anamnestic response (titre of over 5 u. B./ml) presents an extremely difficult, often simply insoluble problem. Both our own experience and literature data seem to indicate that part of these patients remain beyond any possible treatment, thus confirming Lipton’s saying that “the treatment of the patient with an inhibitor leads to a therapeutic and economic disaster”(20).

Other necessary, hemophilia specific conditions for the safe performance of surgical treatment include: gathering an adequate quantity of factors VIII/IX, availability of a coagulation lab and ensurance of a possibility of daily monitoring of the substitution therapy, constant presence of a consultant hematologist, as well as the experience of the team in treating patients with coagulopathies. Authors dealing with hemophilia related subjects are in full agreement that the above listed conditions can be satisfied only in highly specialized centers (5, 22, 30).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Łopaciuk S: Stan obecny i perspektywy leczenia hemofilii. Acta Haematol Pol 1995; 26 (Supl.1): 4455.

2. Mittal R, Spero JA, Lewis JH i wsp.: Patterns of gastrointestinal hemorrhage in hemophilia. Gastroenterology 1985; 88: 515-22.

3. Schwarz RP, Blatt PM, Bozymski EM: Gastrointestinal bleeding in hemophilia and other congenital coagulopathies. A review in the endoscopic era.

Gastroenterology 1983; 84: 1303.

4. Ziemski JM, Szczepanik AB, Misiak A, Rudowski WJ: Endoscopic injection treatment of gastrointestinal bleeding in haemophiliacs. World J Surg 1996; 20: 1166-70.

5. Rudowski WJ, Scharf R, Ziemski IM: Is major surgery in hemophiliac patients safe? World J Surg 1987; 11: 378-86.

6. Chung IK, Ham JS, Kim HS: Comparison of hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a

1014

A. B. Szczepanik

combination of the two for the management of bleeding peptic ulcer. Gastroinest Endosc 1999; 49: 29296.

7. Cook DJ, Guygatt GH, Salena BJ i wsp.: Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-48.

8. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL i wsp: Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264: 494-99.

9. Van Dam J, Brugge WR: Endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 1999; 341: 1738-48.

10. Goh P, Tekant Y: Endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers. Dig Dis 1993; 11: 216-27.

11. Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-27.

12. Swain P: Endoscopic stigmata of recent bleeding. W: Krasner N (red.) Gastrointestinal Bleeding. Wyd.1. London: BMJ Publ Group 1996; s. 5767.

13. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM: Endoscopic injection therapy in non-variceal gastrointestinal bleeding: 10 years’ experience. Br J Surg 1997; 84 (Suppl. 2): 65.

14. Szczepanik AB: Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię [rozprawa habilitacyjna]. Instytut Hematologii i Transfuzjologii; Warszawa 1999.

15. Szczepanik AB, Ziemski JM: Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2001; 73: 1092-1103.

16. Dudnick R, Martin P, Friedman LS: Management of bleeding ulcers. Med Clin N Am 1991; 75: 947-65.

17. Steffes CP, Sugawa C: Endoscopic management of nonvariceal gastrointestinal bleeding. World J Surg 1992; 16: 1025-33.

18. Pieper GR, Perry S, Burroughs J: Surgical intervention in hemophilia. Review of the literatu-

re and report of two cases. JAMA 1959; 170: 3337.

19. Wilkinson JF, Nour-Eldin F, Israels MCG i wsp.: Haemophilia syndromes. A survey of 267 patients.

Lancet 1961; 2: 947-50.

20. Walker W: Peptic ulcer in haemophiliac treated by gastrectomy. Lancet 1955; 1: 749-51.

21. Pool JG, Hershgold EJ, Pappenhagen AR: Highpotency antihaemophilic factor concentrate prepared from cryoglobulin precipitate. Nature 1964; 203: 312.

22. Brown B, Steed DL, Webster MW i wsp.: General surgery in adult hemophiliacs. Surgery 1986; 99: 154-59.

23. Ng EKW, Lam YH, Sung JY i wsp.: Eradication of Helicobacer pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation.

Ann Surg 2000; 231: 153-58.

24. Sharp KW: What’s new in general surgery: Gastrointestinal condition. J Am Coll Surg 2001; 193: 516-25.

25. Dobosz M, Babicki A, Marczewski R i wsp.: Endoskopowe tamowanie krwawień z wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy metodą iniekcyjną.

Pol Przegl Chir 1997; 69: 235-41.

26. Szczepanik AB, Rudowski WJ: Emergency and elective sclerotherapy of oesophageal varices. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 24-28.

27. Witkiewicz W, Gnus J, Włodarczak P i wsp.: Endoskopowa obliteracja żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1997; 69: 384-89.

28. Rickard KA: Guidelines for therapy and optimal dosages of coagulation factors for treatment of bleeding and surgery in hemophilia. Haemophilia 1995; 1 (Suppl. 1): 8-13.

29. Lipton RA: The economics of factor VIII inhibitor treatment. Semin Hematol 1994; 31 (Suppl. 4): 31-37.

30. Nilsson IM, Hedner V, Ahlberg A i wsp.: Surgery of hemophiliacs – 20 years experience. World J Surg 1977; 1: 55-68.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Zdajemy sobie sprawę, że każdy krwotok, w tym i z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, zwłaszcza u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Gdy na dyżur chirurgiczny trafia chory z hemofilią i objawami krwotoku traktowany jest zawsze szczególnie, gdyż wymaga specjalnego leczenia. Wyjątkowo trudno jest leczyć takiego chorego na oddziałach małych, w których trudno zdobyć odpowiednie specjalistyczne prepara-

We do realize that any hemorrhage, including those from the upper gastrointestinal tract, can be a life-threatening condition, particularly for patients with impaired hemostasis.

Whenever a patient with hemophilia is admitted to a surgical department with signs of hemorrhage, he is always considered with special attention, as he requires special treatment.

The management of such a patient is exceptionally difficult in a small surgical ward, where it is difficult to obtain the necessary, highly spe-

Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię

ty, a jeszcze trudniej zbadać poziom czynników VIII lub IX, by ocenić czy nasze postępowanie jest optymalne.

Autor pracy przedstawia wyniki leczenia ogromnej – jak na to schorzenie – grupy chorych leczonych z wyboru wstrzykiwaniem koncentratów czynników krzepnięcia oraz dodatkowo metodami endoskopowymi, a zwłaszcza ostrzykiwaniem i koagulacją argonową. Prezentowany materiał jest pod tym względem unikalny, gdyż zwykły oddział chirurgiczny nie jest w stanie zebrać tak jednorodnych przypadków.

Wyniki uzyskane przez Autora budzą również respekt – są one znakomite. Oceniając postępowanie w krwotokach z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych z hemofilią musimy sobie zdać sprawę, że celowane leczenie substytucyjne, prowadzone pod kontrolą utrzymania czynników krzepnięcia na odpowiednim poziomie powoduje, że chorzy ci stają się „normalnymi” chorymi z krwawieniem. To właśnie jest głównym powodem tego, że Autor lecząc krwotoki u chorych z hemofilią uzyskał wyniki zbliżone do tych uzyskiwanych w grupach chorych bez hemofilii.

Oczywiście, w zupełności podzielam pogląd Autora, że chory z hemofilią w przypadku krwotoku z g.o.p.p. powinien być leczony w ośrodku specjalistycznym posiadającym duże doświadczenie w takich przypadkach i mającym możliwość monitorowania terapii substytucyjnej i endoskopowej. Niestety, w naszym kraju takich ośrodków mamy niewiele.

Co do samej pracy mam kilka uwag krytycznych. We wstępie Autor stwierdza, że w chwili obecnej metodami z wyboru są endoskopowe metody hemostazy: iniekcyjne, termiczne i miejscowe. Uważam, że każda metoda endoskopowa to metoda miejscowa, gdyż w każdym przypadku dotyczy miejsca krwawienia.

W rozdziale „Materiał i metodyka” Autor stwierdza, że do endoskopowej terapii iniekcyjnej i endoskopowej koagulacji argonowej kwalifikowali chorych z krwotokiem typu F Ia i F Ib, następnie wymienia schorzenia w których stosował ostrzykiwanie oraz te, które leczone były tylko zachowawczo. W tej części pracy brak więc informacji o tym jakich chorych kwalifikowano do terapii koagulacyjnej. Brak również informacji jakie były ogólne kryteria kwalifikacji do poszczególnych metod, czy też może wykonywano zabiegi przypadkowo.

1015

cific preparations, and the measurement of the concentrations of plasma clotting factors VIII and IX, necessary to optimize the treatment, can be even more difficult to perform.

The Author present the results of management of a series of patients really huge as for this disease, treated with antihemophilic globulins prior to the use of endoscopic methods of bleeding control, particularly injecting and argon plasma coagulation, as the treatment of choice. Therefore, the presented material is unique, as a common surgical ward would not be able to collect such an homogenous series of cases.

The achieved results also deserve respect: they are really excellent. Judging from the management of upper gastrointestinal hemorrhages in patients with hemophilia one must realize that adequate substitution, monitored according to the levels of plasma clotting factors which are to be restored to normal, converts these patients into „ordinary” bleeding patients. This in turn is the main explanation why the Author, while treating hemophiliac patients with hemorrhages, could achieve results similar to those reported for the general population.

I totally agree with the Author in that a patient with hemophilia, when an upper gastrointestinal hemorrhage occurs, should be treated in a specialized centre that has great experience with such cases, as well as the possibity to monitor substitution and endoscopic treatment. Alas, in our country such centres are not numerous.

I have some critical remarks about the study itself. In the introduction the Author wrote that nowadays endoscopic methods are preferable, which include: injecting, thermal, or local ones.

In my opinion every endoscopic method is a local one, as in every case it is limited to the bleeding site.

In „Material and methods” section it is stated that in case of endoscopic treatment by means of injecting or argon plasma coagulation patients with bleeding F Ia and F Ib grade were picked followed by a list of diseases for which injecting was used and those treated only pharmacologically. Thus there is no information about when argon plasma coagulation was performed and no information about the general criteria of application of particular methods – or maybe they were performed random.

Hemorrhages from esophageal varices are clearly distinguished in all investigations of upper gastrointestinal bleeding. The Author of this study used endoscopic injection therapy in 25 pa-

1016

A. B. Szczepanik

W pracach poświęconych krwotokom z g.o.p.p. oddziela się wyraźnie krwotoki z żylaków przełyku. Autor stosował ostrzykiwanie u 25 chorych i zatrzymanie krwotoku uzyskano u 23 (92%) chorych. U trzech zatrzymano krwotok po powtórnym zabiegu. Należy pamiętać, że krwotok z żylaków przełyku jest wyjątkowo niebezpieczny i trudny do opanowania. Aby zatrzymać krwotok – często nie wystarczy tylko jeden zabieg – trzeba go powtarzać wielokrotnie, niekiedy stosując różne metody. Podany przez Autora wynik 88% chorych z hemofilią, u których zatrzymano krwawienie z żylaków przełyku tylko metodą skleroterapii, jest wyjątkowo dobry.

Aby ten wynik był bardziej wiarygodny, w pracy brakuje bardzo istotnych informacji na temat stopnia zaawansowania żylaków, obecności lub nie wcześniejszych krwotoków oraz informacji czy chorzy ci nie byli poprzednio poddawani leczeniu endoskopowemu żylaków przełyku. Informacje te mają bardzo istotne znaczenie na wyniki leczenia.

tients, of which in 23 (92%) the bleeding stopped. In three patients the hemorrhage was successfully controlled after a repeated procedure.

One must have in mind that a bleeding from esophageal varices is associated with an exceptional risk and that it is difficult to control.

Frequently one attempt is not enough to stop it and it has to be repeated several times, also with varying methods. The reported result of 88% of patients with hemophilia who had variceal bleeding controlled with sclerotherapy only is surprisingly good. For these figures to be more trustworthy, the study lacks some important information denoting the progression of the varices, the former presence of similar bleeding and whether these patients had formerly been treated endoscopically; such data could substantially influence the results.

Prof. dr hab. Zygmunt Grzebieniak Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu

KOMUNIKAT W dniu 6 listopada 2002 r. odbêdzie siê w Lublinie IV Miêdzynarodowe Sympozjum - Choroby Prze³yku nt.

PRZE£YK BARRETA Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awickie 1 Jêzykami obrad bêd¹: polski i angielski.

Zg³oszenie uczestnictwa prosimy przesy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny IV Miêdzynarodowego Sympozjum Choroby Prze³yku Sekretariat II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej ul. Staszica 16 , 20-081 Lublin tel. 0-prefiks-81 53-241-27; tel/fax 0-prefiks-81 53-288-10 Komitet Organizacyjny IV Międzynarodowego Sympozjum - Choroby Przełyku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 1017–1028

WPŁYW HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWEJ (ENOKSAPARYNY) NA PRZEBIEG ZABURZEŃ WYMIANY GAZOWEJ W PŁUCACH U CHORYCH PO SKLEROTERAPII ŻYLAKÓW PRZEŁYKU – PROSPEKTYWNA, KONTROLOWANA PRÓBA KLINICZNA EFFECTS OF LOW-MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (ENOXAPARIN) ON PULMONARY GAS EXCHANGE DISTURBANCES IN PATIENTS AFTER SCLEROTHERAPY OF ESOPHAGEAL VARICES – A PROSPECTIVE CONTROLLED CLINICAL TRIAL

KRZYSZTOF RUSINIAK1, ANDRZEJ B. SZCZEPANIK1, JERZY RATAJCZAK1, KONRAD ZIENKIEWICZ1, ALFRED JERZY MEISSNER1, JAN PAWLIKOWSKI2, JOANNA ZYCH-MORDZIŃSKA2.

Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjolgii w Warszawie1 (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner Z Samodzielnej Pracowni Radiologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjolgii w Warszawie2 (Department of Radiology, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: dr J. Pawlikowski

Celem pracy była ocena wpływu enoksaparyny podanej w dawce profilaktycznej na zmiany gazometryczne, morfologiczne krwi i radiologiczne płuc spostrzegane po skleroterapii żylaków przełyku.

Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono u 30 chorych z marskością wątroby, którym na dwie godziny przed zabiegiem skleroterapii wstrzykiwano podskórnie enoksaparynę (Clexane®) w dawce 20 mg. Przed wstrzyknięciem 5% etanolaminy (EO) oraz w 1, 5, 15, 30, 60 i 120 min. po wstrzyknięciu EO wykonywano badania gazometryczne: pAO2, pVO2, pACO2, pVCO2, pHA, pHV, SatAO2, SatVO2. Ponadto przed zabiegiem w 90 min. i 24 godziny po wstrzyknięciu EO oznaczano wskaźniki hematologiczne: Ht, Hb, Rbc, Wbc, Pl. Badania radiologiczne płuc wykonywano przed i w 48 h po wstrzyknięciu EO. Grupę kontrolną stanowiło 30 chorych z marskością wątroby, u których wykonano zabiegi skleroterapii bez uprzedniego wstrzyknięcia heparyny drobnocząsteczkowej.

Wyniki. Wstrzykiwanie EO u chorych bez profilaktyki powodowało długotrwałe statystycznie znamienne obniżenie ciśnienia tlenu (do 90 min.) oraz wzrost ciśnienia CO2 (do 120 min.) tak we krwi tętniczej, jak i żylnej. Zaobserwowano również wzrost pH i obniżenie saturacji. U badanych z profilaktyką enoksaparyną zmiany gazometryczne były niewielkie i zaobserwowano tylko znamienny wzrost dwutlenku węgla i pH 15 min. po skleroterapii. U chorych bez profilaktyki liczba płytek spadła o 32,5% bez istotnych zmian w innych wskaźnikach krwi obwodowej. U badanych stwierdzono obniżenie Ht o 3%, Hb również o 3% i liczby płytek o 13,5%. Obserwowane zmiany radiologicznie były podobne w obu grupach (w grupie kontrolnej u 4, a w grupie badanej u 3 chorych).

Wnioski. 1. Enoksaparyna (Clexane®) podana w dawce profilaktycznej przed zabiegiem skleroterapii żylaków przełyku zapobiega występowaniu niekorzystnych poważnych zmian we wskaźnikach gazometrycznych. 2. Profilaktyka enoksaparyną (Clexane®) przed zabiegiem skleroterapii żylaków przełyku powoduje istotne statystycznie obniżenie wartości morfologicznych krwi obwodowej po zabiegu.

Słowa kluczowe: żylaki przełyku, skleroterapia, enaksoparyna, powikłania Aim of the study was to evaluate the effects of prophylactic enoxaparin on changes in gasometry, blood count and lung radiology after sclerotherapy of esophageal varices.

1018

K. Rusiniak i wsp.

Material and methods. The study group comprised 30 patients with liver cirrhosis who had received 20 mg of subcutaneous enoxaparin (Clexane®), two hours before sclerotherapy. Prior to the injection of 5% ethanolamine (EO) and 1, 5, 15, 30, 60 and 120 min. after the EO injection, gasometry was performed (pAO2, pVO2, pACO2, pVCO2, pHA, pHV, SatAO2, SatVO2). Additionally, blood parameters (Ht, Hb, RBC, WBC, Pl) were determined before the procedure, 90 min. and 24 h after EO injection. Chest X-rays were performed before and 48 h after the EO injection. The control group comprised 30 patients with liver cirrhosis who had undergone sclerotherapy without previous injection of low-molecular weight heparin.

Results. The EO injection in patients without enoxaparin prophylaxis resulted in a long-term, statistically significant decrease in pO2 (up to 90 min.) and increase in pCO2, both in arterial and venous blood.

Increased pH and decreased saturation were also noted. Patients that received enoxaparin prophylaxis demonstrated mild gasometric changes. However, significantly increased pACO2 and pH values were observed 15 min. after sclerotherapy. In patients who had not received enoxaparin prophylaxis, the platelet count had decreased by 32.5% without any significant change in other peripheral blood values.

Hematocrit and hemoglobin concentrations were also decreased by 3%. However, the platelet count was lower by 13.5%. Radiological changes were similar in both groups (4 control group patients, and 3 study group patients).

Conclusions. 1. Administered at a prophylactic dose before esophageal varices sclerotherapy, enoxaparin (Clexane®) prevents the development of severe undesirable changes in gasometric parameters. 2.

Enoxaparin (Clexane®) prophylaxis administered before sclerotherapy results in a statistically significant decrease in peripheral blood values following the procedure.

Key words: esophageal varices, sclerotherapy, enoxaparin, complications

Endoskopowa obliteracja jest szeroko stosowaną metodą leczenia krwawień z żylaków przełyku (1, 2). Powtarzane zabiegi skleroterapii prowadzą u 90% chorych do eradykacji żylaków przełyku, eliminując w znacznym stopniu ryzyko powtórnego krwawienia (3, 4).

Pięcioprocentowy roztwór etanolaminy (EO) jest jednym ze środków obliterujących stosowanych w endoskopowej skleroterapii żylaków przełyku. Wstrzyknięcie środka obliterującego do żylakowo zmienionego naczynia wywołuje zmiany zakrzepowo-zapalne, które prowadzą do uniedrożnienia żylaków i skutecznie przeciwdziałają nawrotom krwawienia z nastrzykniętej kolumny żylakowej (5, 6, 7).

Wstrzyknięty dożylakowo środek obliterujący, poza działaniem miejscowym, może wywołać niepożądane objawy ogólne, bowiem przedostaje się on przez żyłę nieparzystą i nieparzystą krótką do żyły głównej górnej, a następnie do krążenia płucnego (8). Najgroźniejszymi powikłaniami ogólnymi są: niewydolność oddechowa dorosłych (ARDS), wykrzepianie śródnaczyniowe (DIC), wstrząs, niewydolność wątroby oraz ostra niewydolność nerek (8, 10, 11, 12).

W doniesieniach różnych autorów powikłania płucne po skleroterapii, takie jak zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, ARDS stwierdzano u 3-14% chorych (13, 14, 15).

Celem pracy była ocena wpływu enoksaparyny podanej w dawce profilaktycznej na zmia-

Endoscopic obliteration is a widely used method in the treatment of esophageal varices bleeding (1, 2). Repeated sclerotherapy procedures result in the eradication of eosophageal varices in 90% of patients, which significantly reduces the risk of recurrent bleeding (3, 4).

A 5% ethanolamine oleate (EO) solution is one of the sclerosing agents used during endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. The injection of a sclerosing agent into the varicose vein produces thrombo-inflammatory lesions resulting in variceal obliteration and effectively, prevents rebleeding from the injected variceal column (5, 6, 7). Apart from its local action, a sclerosing agent injected into the varices may cause undesirable systemic manifestations, since it runs alongside the azygos and hemiazygos veins, into the superior vena cava and, subsequently, into the pulmonary circulation (8). Most severe systemic complications, include adult respiratory distress syndrome (ARDS), disseminated intravascular coagulopathy (DIC), shock, liver failure and acute renal failure (8, 10, 11, 12).

Depending on the authors pulmonary complications following sclerotherapy, such pneumonia, exudative pleuritis and ARDS have been reported in 3-14% of patients (13, 14, 15).

The aim of our study was to assess the effects of a prophylactic dose of enoxaparin on changes in gasometry, blood count and pulmo-

Heparyna drobnocząsteczkowa w zaburzeniach wymiany gazowej płuc

ny gazometryczne, morfologiczne krwi i radiologiczne płuc spostrzegane po skleroterapii żylaków przełyku (16, 17, 18).

1019

nary radiology after esophageal varices sclerotherapy (16, 17, 18).

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono w dwóch grupach (po 30 chorych): kontrolnej (kontrola) i badanej (pacjenci). Charakterystykę chorych przedstawiono w tab. 1.

Chorym w grupie kontrolnej wstrzykiwano do żylaków przełyku oleisty roztwór 5% etanolaminy (Ethanolamne oleate, EO, Martindale Pharmaceuticals Ltd) w dawce 0,2 ml/kg w objętość od 10 do 20 ml (śr. objętość 14,1 ml).

Warunkiem zakwalifikowania chorych do grupy badanej (pacjenci) była liczba krwinek płytkowych powyżej 100x109/ l oraz wskaźnik protrombinowy powyżej 70%. Na dwie godziny przed planowaną obliteracją żylaków przełyku badanym podawano podskórnie enoksaparynę (Clexane®) – 20 mg. Do żylaków przełyku wstrzykiwano oleisty roztwór 5% etanolaminy w dawce 0,2 ml/kg w objętość od 10 do 20 ml (śr. objętość 13,8 ml).

U badanych chorych w obydwu grupach przeprowadzono: 1. Badania gazometryczne: – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (pAO2) i we krwi żylnej (pVO2), – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (pACO2) i we krwi żylnej (pVCO2), – stężenie jonów wodorowych we krwi tętniczej (pHA) i we krwi żylnej (pHV), – saturację tlenem krwi tętniczej (SatO2A) i we krwi żylnej (SatVO2).

The study was conducted on two patient groups (30 each): control group (controls) and study group (patients). Clinical patient data is presented in tab. 1.

Control group patients received an oily solution of 5% ethanolamine (Ethanolamine oleate,) Martindale Pharmaceuticals Ltd), injected into esophageal varices at a dose of 0.2 ml/ kg, volume ranging between 10 ml and 20 ml (mean volume 14.1 ml).

The criterion for study group (patients) entry was a platelet count exceeding 100x109/l and prothrombin index over 70%. Two hours prior to planned sclerotherapy of esophageal varices patients had received 20 mg of subcutaneous enoxaparin (Clexane®). An oily 5% ethanolamine (EO) solution was injected into varices at a dose of 0.2 ml/kg, volume ranging between 10 ml and 20 ml (mean volume 13.8 ml).

The following investigations were performed for both patient groups: 1. Gasometric examinations: – partial oxygen pressure in arterial (pAO2) and venous blood (pVO2), – partial carbon dioxide pressure in arterial (pACO2) and venous blood (pVCO2), – concentration of hydrogen ions in arterial (pHA) and venous blood (pHV), – oxygen saturation of arterial (SatAO2) and venous blood (SatVO2).

Tests had been performed, prior to EO administration and 1, 5, 15, 30, 60 and 120 min.

Tabela 1. Charakterystyka badanych chorych Table 1. Patient age and gender in the groups

1020

K. Rusiniak i wsp.

Badania wykonywano przed podaniem EO oraz w 1, 5, 15, 30, 60 i 120 min. po wstrzyknięciu tego preparatu. Badania gazometryczne wykonywano aparatem Radiometer Copenhagen 300.

2. Badania morfologiczne krwi: – hematokryt (Ht), – hemoglobinę (Hb), – liczbę krwinek czerwonych (Rbc), – liczbę krwinek białych (Wbc), – liczbę krwinek płytkowych (Pl).

Badania wykonywano przed, w 90 min. i 24 godziny po wstrzyknięciu EO. Badania hematologiczne wykonywano w aparacie Coulter T 840.

Do pobrań krwi tętniczej zakładano kaniulę dotętniczą 20 G/1,0 mm x 45 mm firmy Ohmeda do tętnicy promieniowej. Do pobrań mieszanej krwi żylnej przez żyłę zgięcia łokciowego wprowadzano cewnik Secalon Seldy 16 G 42 cm firmy Viggo-Spectramed .

3. Badania radiologiczne płuc: Rutynowe zdjęcia klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej wykonywano przed zabiegiem i w 48 godzin po zabiegu skleroterapii.

W grupie kontrolnej do analizy statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano test Manna-Whitney’a oraz test nieparametryczny Wilcoxona. Dla wszystkich stosowanych testów był określony poziom istotności wraz z granicami ufności, jako istotny przyjęto poziom wartości prawdopodobieństwa p<0,05.

W grupie badanej istotność zmian wskaźników hematologicznych w stosunku do wartości początkowych testowano parowanym testem t-Studenta w przypadku spełnienia założenia o normalności rozkładu lub jego nieparametrycznym odpowiednikiem – rangowym testem znaków Wilcoxona. Istotność zmian wskaźników gazometrycznych testowano za pomocą Uogólnionego Modelu Liniowego dla wielokrotnych pomiarów w przypadku spełnienia założenia o normalności rozkładu lub nieparametrycznym testem Friedmana w przeciwnym przypadku. Ze względu na wielokrotne testowanie dla wszystkich testów przyjęto poziom istotności statystycznej a=0,01.

Wyniki w grupie pierwszej – kontrolnej: 1. Badania morfologiczne krwi (tab. 2).U badanych chorych wartości Ht, Hb, Rbc, Wbc uzyskane z badań krwi żylnej pobranej w odpowiednich przedziałach czasu po wstrzyknięciu EO nie wykazały statystycznie znamiennych różnic z wartościami wyjściowymi. Licz-

after the injection of the sclerosing agent. Blood gases were assessed, using Radiometer Copenhagen 300 equipment.

2. Blood examinations: – hematocrit (Ht), – hemoglobin (Hb), – erythrocyte count (Rbc), – leukocyte count (Wbc), – platelet count (Pl).

Tests were performed before, 90 min. and 24 hours after EO injection. Coulter T 840 equipment had been used.

Arterial blood was collected by inserting an arterial 20 G/1.0 mm x 45 mm cannula (Ohmed) into the radial artery. The Secalon Seldy 16 G 42 cm catheter (Viggo-Spectramed) was introduced via the ulnar vein into the cubital fossa, in order to collect mixed venous blood.

3. Radiological examination of the lungs: Routine anteroposterior and lateral chest Xrays were performed before and 48 h after sclerotherapy.

Statistical analysis in the control group was performed using the Mann-Whitney and Wilcoxon’s non-parametrical tests. p<0.05 was considered as statistically significant.

In the patient group the significance of altered blood parameters, in relation to initial values was tested by means of the Student’s paired t- test in case of a satisfied assumption of normal distribution or its non-parametrical equivalent-Wilcoxon’s signed rank test. Significance levels of altered gasometric parameters were tested using the Generalized Linear Model for multiple measurements, in case of a satisfied assumption of normal distribution or otherwise by means of Friedman’s non-parametrical test. In view of multiple testing, a= 0.01 was considered as statistically significant for all tests.

Control group results (group 1): 1. Blood count (tab. 2). Ht, Hb, Rbc, Wbc venous blood values determined from samples obtained at appropriate time intervals after EO injection demonstrated no statistically significant differences, in comparison to initial values. The platelet count (Pl) decreased after 90 min. from 167.0 to 112.8 x 109/l – statistically significant difference from initial values, p<0.05. The percentage decrease in the platelet value amounted to33%.

2. Blood gases (tab. 3 - arterial blood; tab. 4 - venous blood). 1, 5, 30 and 60 min. after the EO injection, the arterial oxygen pressure

Heparyna drobnocząsteczkowa w zaburzeniach wymiany gazowej płuc

ba krwinek płytkowych (Pl) uległa obniżeniu w 90 min. średnio z 167,0 do 112,8x109 /l – statystycznie znamienna różnica z wartościami wyjściowymi, p<0,05. Procentowy spadek wartości dla krwinek płytkowych wyniósł 33%.

2. Badania gazometryczne (we krwi tętniczej – tab. 3, (we krwi żylnej – tab. 4). W 1, 5, 30, 60 min. po wstrzyknięciu EO nastąpił statystycznie znamienny spadek prężności tlenu we krwi tętniczej (pAO2) w porównaniu do wartości wyjściowych (odpowiednio p<0,03, p<0,01, p<0,02, p<0,02). Procentowa zmiana

1021

(pAO2) demonstrated a statistically significant decrease, in comparison to initial values (p<0.03, p<0.01, p<0.02, p<0.02 respectively). The mean value percentage change for pAO2 measurements 1, 5, 30 and 60 min. were -10%, -15% -7% and -8%, respectively 15 min. after the EO injection the venous oxygen pressure (pVO2) demonstrated a statistically significant decrease, in comparison to initial values (p<0.009). The mean value percentage change for pVO2 measurements after 15 min. amounted to-13%. In comparison with initial values,

Tabela 2. Wyniki badań morfologicznych krwi (± SD) Table 2. Peripheal blood count (±SD)

*p<0,001, ** p < 0,05.

Tabela 3. Wyniki badań gazometrycznych we krwi tętniczej przeprowadzonych w odpowiednich przedziałach czasu (± SD) Table 3. Arterial blood gases (± SD) Wartości Si minuty / minutes 0 1

5

15 30

60

120

pAO2 kPa kontrolna / badana / control patient 12,82 12,9 ± 3,3 ± 2,0 12,9 11,55*** ↓ ± 2,3 ± 2,8 12,9 10,83* ↓ ± 2,3 ± 4,3 12,56 13,0 ± 3,6 ± 2,1 12,4 11,92** ↓ ± 2,3 ± 2,7 12,5 11,77** ↓ ± 1,9 ± 3,3 12,87 12,2 ± 4,2 ± 1,9

pACO2 kPa kontrolna / badana / control patient 3,96 4,01 ± 0,8 ± 0,36 3,49 3,91 ↓ ± 0,92 ± 0,39 3,82 ± 1,2

3,75 ↓ ± 0,39

3,9 ± 0,86 4,61 ** ↑ ± 0,93 4,51 **** ↑ ± 0,84 5,03 * ↑ ± 0,68

3,74*↓ ± 0,58 3,88 ↑ ± 0,51 4,16 ↑ ± 0,39

SatAO2 % kontrolna / badana / control patient 97,8 97,1 ± 1,7 ± 1,5 97,1 93,1 *** ↓ ±1,7 ±1,5 97,4 93,1 *** ↓ ± 1,9 ±1,5 94 97,2 ± 1,7 ± 1,3 96,7 92,6 **** ↓ ± 1,5 ± 2,7 96,5 96,9 ± 1,6 ± 1,4

4,16 ↑ ± 0,45

* – p < 0,01, ** – p < 0,02, *** – p < 0,03, **** – p < 0,04, ***** – p < 0,05 *p < 0,001 ­ wzrost / increase, Ż – spadek /decrease

95,8 ± 1,5

96,8 ± 1,7

PHA + -log(mol/l)H kontrolna / badana / control patient 7,39 7,41 ± 0,08 ± 0,04 7,41 7,42 ↑ ± 0,09 ± 0,04 7,4 ± 0,09

7,440 ↑ ± 0,04

7,45*** ± 0,09 7,44 *****↑ ± 0,08

7,444 *↑ ± 0,04 7,43 ↓ ± 0,04

7,42 ± 0,07

7,40 ↓ ± 0,04

7,41 ± 0,07

7,42 ↓ ± 0,03

1022

K. Rusiniak i wsp.

wartości średniej dla pomiarów (pAO2) wykonanych w 1, 5, 30 i 60 min. wyniosła odpowiednio: -10%, -15%, -7% i -8%.

W 15 min. po wstrzyknięciu EO wykazano statystycznie znamienne obniżenie prężności tlenu we krwi żylnej pVO2 (p<0,009) w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Procentowa zmiana wartości średniej dla pomiarów (pVO2) wykonanych w 15 min. wynosiła -13%.

Saturacja tętnicza (SatAO2) uległa w porównaniu z wartościami wyjściowymi znamiennemu spadkowi w 1, 5 i 30 min. (odpowiednio p<0,03, p<0,02 , p<0,04), a żylna (SatVO2) uległa znamiennemu obniżeniu w 15 min. (p<0,02). Procentowa zmiana wartości średniej dla pomiarów (SatAO2) wykonanych w 1, 5, 30 min. wynosiła odpowiednio: -5%, -5,5%, -5,4%, dla pomiarów (SatVO2) -20%.

Prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej (pACO2) uległa w porównaniu z wartościami wyjściowymi statystycznie znamiennemu wzrostowi w 30, 60 i 120 min. (odpowiednio p<0,02, p<0,04, p<0,01), a we krwi żylnej (pVCO2) w 1 i 120 min. po wstrzyknięciu EO (odpowiednio p<0,04, p<0,04). Procentowa zmiana wartości średniej dla pomiarów (pACO2) wykonanych w 30, 60, 120 min. wynosiła odpowiednio: +16%, +13%, +27%, dla

arterial saturation (SatAO2) showed a significant decrease after 1, 5 and 30 min. (p<0.03, p<0.02, p<0.04 respectively), while venous saturation (SatO2) decreased significantly after 15 min. (p<0.02). The mean value percentage change for SatAO2 measurements 1, 5 and 30 min. was -5%, -5.5%, -5.4%, respectively, and 20% for SatVO2 measurements.

In comparison with initial values, the arterial carbon dioxide pressure (pACO2) showed a statistically significant increase 30, 60 and 120 min. after the EO injection (p<0.02, p<0.04, p<0.01 respectively), while in case of the venous carbon dioxide (pVCO2) after 1 and 120 min. (p<0.04, p<0.04 respectively). The mean value percentage change for pACO2 measurements 30, 60 and 120 min. was +16%, +13%, +27%, respectively. In case of pVCO2 measurements 1 and 120 min. the percentage value was +17.5% and +19%, respectively. The hydrogen arterial blood ions concentration (pHA) demonstrated a statistically significant increase, as compared to initial values. After 15 and 30 min. it demonstrated p<0.03 and p<0.05; the value for venous blood being p<0.05 after 5 min. The mean value percentage change for pHA measurements after 15 and 30 min. was +1% and + 0.5%, while in

Tabela 4. Wyniki badań gazometrycznych we krwi żylnej przeprowadzonych w odpowiednich przedziałach czasu (± SD) Table 4. Venous blood gases (± SD) Wartości Si Minuty / Minutes 0 1

pVO2 kPa kontrolna / badana / control patient 4,89 4,76 ± 0,76 ± 1,0 4,69 5,13 ± 0,53 ± 1,1

PVCO2 KPa kontrolna / badana / control patient 4,17 4,36 ± 1,03 ± 0,50 4,9 **** 4,21 ↓ ↑ ± 0,56 ± 1,26 4,29 4,27 ↓ ± 0,95 ± 0,56

5

4,45 ± 0,67

4,96 ± 1,1

15

4,23* ↓ ± 0,67 4,71 ± 0,72 4,7 ± 0,82 4,81 ± 0,46

4,93 ± 1,0

4,22 ± 0,93

4,12*↓ ± 0,38

5,12 ± 0,92 5,17 ± 0,80 5,03 ± 0,97

4,45 ± 1,06 4,59 ± 0 87 4,98 **** ↑ ± 1,43

4,22 ↑ ± 0,55 4,47 ↑ ± 0,50 4,57 ↑ ± 0,48

30 60 120

SatVO2 % kontrolna / badana / control patient 67,8 66,0 ± 9,4 ± 14 68,3 70,2 ± 8,7 ± 14

* – p < 0,01, ** – p < 0,02, *** – p < 0,03, **** – p < 0,04, ***** – p < 0,05 *p < 0,001, ­ wzrost / increase, Ż – spadek /decrease

64,2 ± 8,5

68,6 ± 14

54,3 ** ↓ ± 10,2 67,2 ± 9,2 66,4 ± 9,4 66,8 ± 9,6

PHV + -log(mol/l)H kontrolna / badana / control patient 7,34 7,37 ± 0,09 ± 0,05 7,36 7,38 ↑ ± 0,08 ± 0,03 7,39 ↑ ± 0,03

68,8 ± 12

7,4***** ↑ ± 0,09 7,39 ± 0,07

7,40*↑ ± 0,04

70,8 ± 12 71,2 ± 11 68,9 ± 12

7,37 ± 0,07 7,33 ± 0,08 7,34 ± 0,07

7,38 ↓ ± 0,04 7,36 ↓ ± 0,04 7,36 ↓ ± 0,05

Heparyna drobnocząsteczkowa w zaburzeniach wymiany gazowej płuc

pomiarów (pVCO2) wykonanych w 1 i 120 min. wynosiła odpowiednio: +17,5% i +19%.

Stężenie jonów wodorowych we krwi tętniczej (pHA) uległo w porównaniu z wartościami wyjściowymi statystycznie znamiennemu wzrostowi w 15 i 30 min. (odpowiednio p<0,03 i p<0,05), a we krwi żylnej (pHV) w 5 min. (p<0,05). Procentowa zmiana wartości średniej dla pomiarów (pHA) wykonanych w 15 i 30 min. wynosiła odpowiednio: +1% i +0,5%, dla pomiarów (pHV) wykonanych w 5 min. wynosiła: +1% (minus oznacza spadek, a plus wzrost).

3. Ocena radiologiczna płuc. U wszystkich 30 chorych przeprowadzono badania radiologiczne płuc w projekcji przednio-tylnej i bocznej przed i 48 godzin po skleroterapii żylaków przełyku. U 4 z ogólnej liczby 30 chorych stwierdzono radiologiczne zmiany objawiające się obecnością odczynu opłucnowego u 2 chorych, które po 7 dniach całkowicie ustąpiły bez leczenia antybiotykami. U 2 chorych niewielkim zmianom opłucnowym towarzyszyły także dyskretne zmiany zapalno-niedodmowe, które cofnęły się w trakcie 7-dniowej obserwacji.

W grupie drugiej – badanej: 1. Badania morfologiczne krwi (tab. 2).

Stwierdzono istotny statystycznie spadek wartości dla następujących wskaźników hematologicznych mierzonych w 90 min. po zabiegu: płytki, Rbc, Ht i Hb. Procentowy spadek wartości dla tych wskaźników wyniósł odpowiednio: -16%, -3%, -3,5% i -3,9%. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy dla wskaźników mierzonych po 24 godzinach od zabiegu w stosunku do ich wartości początkowych.

2. Badania gazometryczne (we krwi tętniczej – tab. 3, we krwi żylnej – tab. 4). Stwierdzono statystycznie istotne zmiany w czasie dla następujących wskaźników gazometrycznych: pACO2, pVCO2, pHA i pHV. W ocenie pACO2, pVCO2, odnotowano najpierw spadek wartości średniej, a następnie wzrost. Maksymalną zmianę wartości średniej zanotowano dla pomiarów wykonanych w 15 min. po zabiegu.

Procentowa zmiana wartości średniej dla pomiarów wykonanych w 15 min. wyniosła odpowiednio: -6%, -5%.

Dla dwóch kolejnych wskaźników pHA i pHV obserwowano początkowo wzrost, a następnie spadek wartości. Maksymalną zmianę wartości średniej zanotowano dla pomiarów wykonanych w 15 min. po zabiegu. Procentowa zmiana wartości średniej dla pomiarów wykonanych w 15 min. wyniosła odpo-

1023

case of pHV measurements after 5 min. the value was +1% („–” means decrease and „+” means increase).

3. Radiological evaluation of the lungs: In all 30 patients chest X-rays were performed in the anteroposterior and lateral projections before, and 48 hours after sclerotherapy of oesophageal varices. In 4 out of 30 patients radiological findings demonstrated pleuritis lesions in 2 patients, which subsided after 7 days without antibiotic treatment. In 2 patients mild pleuritic lesions were accompanied by discrete inflammatory and atelectatic lung lesions, which remitted during the course of a 7day follow-up evaluation.

Study group results (group 2): 1. Blood count (tab. 2). Blood parameters (platelets, Rbc, Ht and Hb) demonstrated a statistically significant decrease in values measured after 90 min., since sclerotherapy. The percentage decrease of parameter values was -16%, -3%, -3.5% and -3.9%, respectively. There was no statistically significant difference in case of parameters measured 24 hours after the procedure, as compared to their initial values.

2. Blood gases (tab. 3 – arterial blood; tab. 4 – venous blood). pACO2, pVCO2, pHA and pHV gasometric parameters demonstrated statistically significant changes. Initially, the evaluation of pACO2 and pVCO2 showed a decrease in the mean value, subsequently followed by its increase. The maximal change in the mean value was noted during measurements, 15 min. after sclerotherapy. The percentage change in the mean value for measurements after 15 min. was -6% and -5%, respectively.

Initially, two consecutive pHA and pHV values increased and subsequently, decreased.

The maximal mean value change was noted in case of measurements after 15 min., since sclerotherapy. The percentage change in the mean value for measurements after 15 min. was 0.5% and 0.6%, respectively („–” means decrease, „+” means increase). Remaining parameters demonstrated no significant changes.

3. Radiological evaluation of the lungs: Radiological chest examinations were performed in all 30 patients, with PA and lateral X-rays before and after sclerotherapy. In three patients radiological findings, included pleural involvement with the presence of a small amount of fluid, while one patient had developed small, coexisting sites of consolidation, typical of inflammation. During follow-up examinations all

1024

K. Rusiniak i wsp.

wiednio: 0,5% i 0,5% (minus oznacza spadek, a plus wzrost). Dla pozostałych wskaźników nie stwierdzono statystycznie istotnych zmian.

3. Ocena radiologiczna płuc. Badaniami radiologicznymi objęto wszystkich 30 chorych, u których wykonywano zdjęcia rentgenowskie w projekcji PA i bocznej, przed i po zabiegu skleroterapii. Radiologiczne zmiany w postaci odczynu opłucnowego i niewielkiej ilości płynu stwierdzono u 3 chorych, w tym u jednego z nich współistnienie nielicznych zagęszczeń miąższowych o charakterze zmian zapalnych.

W badaniach kontrolnych spostrzegane zmiany ustąpiły u wszystkich chorych. U jednego chorego zagęszczenia miąższowe utrzymywały się przez okres 7 dni.

Powikłania w grupie pierwszej – kontrolnej: w badanej grupie 30 chorych po zabiegach skleroterapii obserwowano stany podgorączkowe u 12 chorych, gorączkę powyżej 38°C trwającą 23 dni u 4 chorych, bóle zamostkowe bezpośrednio po wstrzyknięciu EO u 20 chorych, które ustępowały po podaniu środków przeciwbólowych, nudności u 4 chorych, przemijającą duszność u jednego chorego.

Powikłania w grupie drugiej – badanej: w badanej grupie 30 chorych po zabiegach skleroterapii obserwowano stany podgorączkowe u 15 chorych, gorączkę powyżej 38°C trwającą 34 dni u 2 chorych, bóle zamostkowe bezpośrednio po wstrzyknięciu EO u 18 chorych, które ustępowały po podaniu środków przeciwbólowych, nudności u 4 chorych.

OMÓWIENIE Skleroterapia żylaków przełyku szeroko stosowana zarówno w doraźnym leczeniu krwawień, jak również we wtórnej profilaktyce krwotoku jest metodą obarczoną powikłaniami spostrzeganymi u ok. 20% chorych (13, 1923). Skuteczność skleroterapii w zatrzymaniu krwotoku z żylaków przełyku wynosi 72-100%, a w zapobieganiu nawrotom krwawienia 8090% (13, 15, 21, 23).

Badane grupy nie były identyczne, a różniły się zaawansowaniem procesu chorobowego wątroby (w grupie badanej było 5 chorych klasy A i 10 klasy C wg Childa, a w grupie kontrolnej aż 17 w klasie C). Jednakże przy rozpatrywaniu zaburzeń w układzie oddechowym i w badaniach hematologicznych grupy te mogą być porównywane.

lesions had subsided. In one patient consolidation persisted for 7 days.

Complications in the control group: Out of 30 control patients who had undergone sclerotherapy 12 were subfebrile, 4 had a fever exceeding 38oC for a period of 2-3 days, 20 patients developed retrosternal discomfort immediately after the EO injection, which was relieved with analgesics, 4 presented with nausea and one complained of transient dyspnoea.

Complications in the study group: out of 30 patients following sclerotherapy 15 were subfebrile, two had a fever exceeding 38o C for a period of 3-4 days, 18 patients developed retrosternal discomfort immediately after the EO injection relieved with analgesics, 4 presented with bouts of nausea.

DISCUSSION Sclerotherapy of esophageal varices, which is widely used both during emergency bleeding treatment and secondary prophylaxis, is incriminated for complications in approximately 20% of patients (13, 19-23). The efficacy of sclerotherapy in stopping variceal hemorrhages accounts for 72-100%, and in preventing rebleeding 80-90% (13, 15, 21, 23).

The two groups were non-identical. They differed as to the severity of the liver disease (the patient group included 5 class A and 10 class C patients, according to Child’s classification; while in the control group as many as 17 patients were included into class C). However, both groups may be compared with respect to respiratory disorders and blood examinations.

Sclerosing agents such as ethanolamine oleate (EO) or sodium morrhuate (Varicocid®) are derivatives of fatty acids and exert a potent irritating effect on the vascular endothelium.

The lungs and heart are main organs exposed to side effects of the injected sclerosing agent.

In 1983, Monroe et al reported two clinical cases of respiratory distress syndrome in adults (ARDS), following the injection of Varicocid into esophageal varices (8). During their experiments conducted on dogs in 1989, Iso et al confirmed the likelihood of ARDS following the injection of Varicocid (24). Another very severe complication of esophageal varices sclerotherapy is disseminated intravascular coagulation (DIC). Bellary et al. (25) reported the abovementioned complication after sclerotherapy of

Heparyna drobnocząsteczkowa w zaburzeniach wymiany gazowej płuc

Środki obliterujące, takie jak EO czy Varikocid, są pochodnymi kwasów tłuszczowych i mają silne działanie drażniące na śródbłonek naczyń. Płuca i serce są pierwszymi narządami narażonymi na uboczny wpływ wstrzykniętego środka obliterującego. W 1983 r. Monroe i wsp. opisali dwa kliniczne przypadki niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) po wstrzyknięciu Varicocidu do żylaków przełyku (8). Iso i wsp. w 1989 r. w badaniach przeprowadzonych doświadczalnie na psach potwierdzili możliwość wystąpienia zespołu ARDS po wstrzyknięciu Varicocidu (24). Innym bardzo ciężkim powikłaniem, występującym po skleroterapii żylaków przełyku, jest zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Bellary i wsp. (25) stwierdzili wystąpienie tego powikłania po skleroterapii żylaków przełyku z użyciem etanolaminy.

W badaniach hematologicznych w grupie kontrolnej zaobserwowano niewielkie zmiany składu krwi obwodowej. Wyraźnie tylko obniżyła się liczba krwinek płytkowych, co można wiązać z aktywacją układu krzepnięcia. Według Yamagi i wsp. (26) pobudzenie układu krzepnięcia i fibrynolizy występuje w każdym przypadku dożylnego wstrzyknięcia etanolaminy. W swoich badaniach autorzy stwierdzili spadek liczby krwinek płytkowych i wzrost stężenia produktów degradacji fibrynogenu (E), fibrynopeptydu A, fibrynopeptydu b-15-42 bezpośrednio po wstrzyknięciu etanolaminy. Hashizume i wsp. (27) uważają na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych, że powtarzane wstrzykiwanie etanolaminy do żylaków przełyku może stymulować układ krzepnięcia do wystąpienia zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego.

Z przeprowadzonych przez nas badań wynika, że wstrzyknięcie oleistego roztworu 5% etanolaminy podczas obliteracji żylaków przełyku może powodować istotne zmiany w układzie oddychania i układzie krążenia, czego potwierdzeniem są znamienne zaburzenia gazometryczne i hematologiczne u leczonych chorych i badanych psów. Obserwowane obniżenie pAO 2 i pVO2 z jednoczesnym wzrostem pACO2 i pVCO2 stanowią dowód na wpływ stosowanego środka obliterującego na układ krążenia i oddychania (16, 17, 18). Podobny spadek pO2 we krwi tętniczej wraz ze wzrostem pCO2 po wstrzyknięciu środka obliterującego opisywali również inni autorzy – Suzuki i wsp.

(28), Devitt i wsp. (29), Monroe i wsp. (8).

1025

esophageal varices following the administration of ethanolamine.

Blood examinations in the control group demonstrated mild alterations in peripheral blood composition. A marked decrease was noted in the platelet count, which might be associated with the activation of the coagulation system. According to Yamaga et al. (26), the stimulation of the coagulation system and fibrinolysis occur in each case of intravenous ethanolamine injection. In their study the authors noted a decreased platelet count and an increased concentration of fibrinogen, fibrinopeptide A, and fibrinopeptide b-15-42 degradation products immediately following the injection of ethanolamine. Hashizume et al. (27) argue that their clinical study demonstrates that repeated injection of ethanolamine into esophageal varices may trigger the coagulation system to produce DIC. Our study demonstrated that the injection of an oily solution of 5% ethanolamine during sclerotherapy of esophageal varices may lead towards marked alterations in respiratory and circulatory systems, which may be confirmed by significant gasometric and hematological disorders in patients undergoing sclerotherapy, as well as in experimental dogs. Decreased pAO2 and pVO2 with simultaneous increase in pACO2 and pVCO2 constitute evidence of the effects of the applied sclerosing agent on circulatory and respiratory systems (16, 17, 18). A similar decrease in arterial pO2 with simultaneous increase in pCO2 following the injection of the sclerosing agent was reported by other authors (Suzuki et al (28), Devitt et al. (29), Monroe et al. (8).

In the study group, all peripheral blood values decreased after 90 min. However, the platelet count had been reduced by only 13.5%, as compared to the decrease of 32.5% in the control group. It is likely that after the sclerosing procedure performed under enoxaparin cover, there is mild transient bleeding from the injection sites, which results in decreased Ht, Hb, Rbc and Pl values. However, the enoxaparin cover prevents the activation of the coagulation system.

During their experimental research on dogs, Ratajczak et al. noted reduced pAO2 and pVO2 with simultaneous increase in pACO 2 and pVCO2. They also concluded that the injection of 5% EO produced significant and reproducible changes in the cardiorespiratory system (30).

1026

K. Rusiniak i wsp.

W grupie badanej po 90 min. obniżyły się wszystkie wartości morfologiczne krwi obwodowej, chociaż liczba krwinek płytkowych obniżyła się tylko o 13,5% w porównaniu do spadku o 32,5% w grupie kontrolnej. Można przypuszczać, iż po zabiegu skleroterapii w osłonie enoksaparyną utrzymuje się przez pewien okres niewielkie krwawienie z miejsc wstrzyknięć powodujące obniżenie Ht, Hb, RBC i Pl, ale osłona taka zapobiega aktywacji układu krzepnięcia.

Ratajczak i wsp. w przeprowadzonych badaniach doświadczalnych na psach obserwowali obniżenie pAO2 i pVO2 z jednoczesnym wzrostem pACO2 i pVCO2 i stwierdzili, że wstrzyknięcie 5% EO wywołuje istotne i powtarzalne zmiany w układzie krążenia i oddychania (30).

Z przeprowadzonych badań doświadczalnych przez Ratajczaka i wsp.(31, 32) wynika, że enoksaparyna wywiera wpływ na kształtowanie się zaburzeń krążeniowo-oddechowych u psów występujących po wstrzyknięciu 5% roztworu etanolaminy. W dostępnym piśmiennictwie brak jest prac na temat zastosowania w praktyce klinicznej heparyny drobnocząsteczkowej lub prostaglandyny PGE1 przed planową skleroterapią żylaków przełyku. Uzyskane wyniki uzasadniają podjęcie dalszych badań nad zmniejszeniem niekorzystnych powikłań po skleroterapii żylaków przełyku.

WNIOSKI 1. Enoksaparyna (Clexane®) podana w dawce profilaktycznej przed zbiegiem sklerotera-

Experimental research by Ratajczak et al. (31, 32) demonstrated that enoxaparin affects the development of cardiorespiratory disorders in dogs, following the injection of 5% ethanolamine oleate. In available literature there are no reports concerning the clinical use of low-molecular weight heparin or prostoglandin PGE1, elective to planned sclerotherapy of esophageal varices.

Results obtained provide evidence for further research to reduce undesirable complications after sclerotherapy of esophageal varices.

CONCLUSIONS 1. Enoxaparin (Clexane®) administered at a prophylactic dose, prior to the sclerosing procedure of esophageal varices prevents severe, undesirable gasometric parameter changes.

2. Enoxaparin (Clexanne®) prophylaxis provided, prior to sclerotherapy of esophageal varices results in a statistically significant decrease in peripheral blood count following the procedure.

pii żylaków przełyku zapobiega występowaniu niekorzystnych, poważnych zmian we wskaźnikach gazometrycznych.

2. Profilaktyka enoksaparyną (Clexane®) przed zabiegiem obliteracji żylaków przełyku powoduje istotne statystycznie obniżenie wartości morfologicznych krwi obwodowej po zabiegu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bensson I, Jnground P, Person BI i wsp.: Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995; 333: 555-60.

2. Hartigan PM, Gebhard R L, Gregoroy PB: Sclerotherapy for actively bleeding esophageal varices in male alcoholics with cirrhosis. Gastrointest Endosc 1997; 46: 1-7.

3. Baroncini D, Milandri GL, Barioni O i wsp.: A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. Endoscopy 1997; 29: 235-40.

4. D, Amico G, Pagliaro L, Bosch J: Treatment of portal hypertension: a meta – analysis review. Hepatology 1995; 22: 332-54.

5. Aberra E, Huttunen R: Injection scleroterapy for esophageal varices. Ann Chir Gynaecol 1992; 81: 357-62.

6. Kang JH, Kambayashi J, Sakon M i wsp.: Mechanism of the haemostatic effect of ethanolamine oleate in the injection sclerotherapy for oesophageal varices. Br J Surg 1987; 74: 50-53.

7. Sarin SK, Kumar A: Sclerosants for Variceal Sclerotherapy. A Critical Appraisal. Am J Gastroeterol 1990; 85: 641-49.

8. Monroe P, Morrow CF, Millen JE i wsp.: Acute Respiratory Failure After Sodium Morrhuate Esophageal Sclerotherapy. Gastroenterology 1983; 85: 693-99.

9. Karacagil S, Mc Collum C, Jawin J i wsp.: Is organ failure in variceal sclerotherapy caused by microembolization. Br J Surg 1986; 73: 487-89.

10. Yamaga H, Hashisume M, Higashi HI i wsp.: Acute Renal Failure after Endoscopic Injection Sclertherapy. A Report of Two Cases. Endosc 1989; 21: 43. Abstract.

Heparyna drobnocząsteczkowa w zaburzeniach wymiany gazowej płuc

11. Ashbough D: Acute respiratory distres in adults.

Lancet 1967; 2: 319-23.

12. Saks BJ, Kilby AE, Dietrich PA i wsp.: Pleural and Mediastinal Changes Following Endoscopic Injection Sclerotherapy of esophageal Varices. Radiology 1983; 149: 639-42.

13. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM, Rudowski W: Powikłania leczenia obliteracyjnego żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1992; 64: 505-12.

14. McKee RF, Garden OJ, Carter DC: Injection sclerotherapy for bleeding varices: risk factors and complications. Br J Surg 1991; 78: 1098-1101.

15. Vallera R, Baille J: Complications of endoscopy.

Endoscopy 1996; 28: 187-204.

16. Rusiniak K, Szczepanik AB, Meissner AJ, Ziemski JM: Gasometric disorders of arterial and venous blood after endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. Med Sci Monit 1999; 5: 96-99.

17. Rusiniak K, Szczepanik AB, Ratajczak J, Meissner AJ: Zaburzenia wentylacji płucnej po skleroterapii żylaków przełyku. Wiad Lek 1997; L (Supl. 1); 298-302.

18. Rusiniak K, Szczepanik AB, Pawlikowski J, Meissner AJ: Heparyna drobnocząsteczkowe w profilaktyce zaburzeń wymiany gazowej w płucach po endoskopowej obliteracji żylaków przełyku. Acta Angiologica 2000; (Supl 1); vol. 6: 51.

19. Kalin D, Jones B, Bornmann PC: Incidence and management of complications after injection sclerotherapy : a ten years prospective evaluation. Surgery 1989; 105: 160-65.

20. Schuman BM, Beckman JW, Tedesco FJ i wsp.: Complication of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am J Gastroenterol 1987; 82: 823-30.

21. Clark AW, Mac Dougall BD, Westaby D: Prospective controlled trial of injection scleroterapy in patients with cirrosis and recent variceal haemorrhage. Lancet 1980; 13: 552-56.

22. Szczepanik AB, Rudowski WJ: Emergency and elective sclerotherapy of oesophageal varices. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 24-28.

23. Honein K: Complications of endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. J Med Liban 1993; 4 (1): 22-26.

1027

24. Iso Y, Kitanos S, Jawanaga T i wsp.: Morphological and Hemodynamic Changes of the lung after Injection of 5% ethanolamine Oleate into Dogs. Eur Surg Res 1989; 21: 175-83.

25. Bellary SV, Isaac P: Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) after Endoscopic Injection Sclerotherapy with Ethanolamine Oleate. Endoscopy 1990; 22: 151-53.

26. Yamaga H, Hashizume M, Kitano S i wsp.: Platelet aggregability after endoscopic intravariceal injection of 5 per cent ethanolamine oleate into oesophageal varices. Br J Surg 1989; 76: 939-42.

27. Hashizume M, Yamaga H, Kitano S i wsp.: Hypercoagulopathy after Repeated Injection of 5% Ethanolamine Oleate to Sclerose Esophageal Varices. Hepato-Gastroent 1990; 37: 565-67.

28. Suzuki N, Nakao A, Nonamit T i wsp.: Experimental study on the effects of sclerosant for esophageal varices on blood coagulation, fibrynolisis and systemic hemodynamics. Gastroenterologia Japonica 1992; 27: 309.

29. Devitt HH, Burka JF, Jones R i wsp.: Hemodynanic and pathologic effects of prostacyclin on oleic acid-induced pulmonary injury. Surgery 1988; 103: 213-20.

30. Ratajczak J, Meissner AJ, Soszyńska B i wsp.: Skleroterapia – Wpływ dożylnego wstrzyknięcia 5% olejowego roztworu etanolaminy (EO) na hemodynamikę krążenia i wymianę gazową w płucach (badania doświadczalne). Acta Angiologica 1996; 2,3: 177-89.

31. Ratajczak J: Wpływ drobnocząsteczkowej heparyny i prostaglandyny pGE1 na zaburzenia hemodynamiczne i gazometryczne oraz zmiany radiologiczne i patomorfologiczne płuc u psów wywołane dożylnym wstrzyknięciem 5% roztworu etanolaminy. Praca doktorska Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Warszawa 2000.

32. Ratajczak J, Meissner AJ, Walski M i wsp.: Wpływ drobnocząsteczkowej heparyny i prostaglandyny pGE1 na zaburzenia oddechowe w płucach, wywołane wstrzyknięciem 5% roztworu etanolaminy (EO) u psów. Acta Angiologica 1999; 5: 79-92.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Ciężkie powikłania oddechowe po endoskopowej sklerotyzacji żylaków przełyku nie są częste.

Autorzy komentowanej pracy przytaczają pojedyncze przypadki z piśmiennictwa nasilonych niewydolności oddechowych tzw. ARDS. Sami wykazali, że mechanizm tej niewydolności wiąże się z działaniem niekorzystnym przedostającego się do układu żylnego preparatu obliterują-

Severe respiratory complications following endoscopic sclerotherapy of esophageal varices are not common. The authors of this study mentioned selected respiratory insufficiency cases noted in litearture data (ARDS). They demonstrated that insufficiency was caused by the obliterating agent, penetrating the venous system leading towards pulmonary vessel changes, di-

1028

K. Rusiniak i wsp.

cego, który powoduje wiele zmian w naczyniach płucnych, upośledzając wymianę gazową. Logicznym staje się, że podanie profilaktyczne heparyny drobnocząsteczkowej powinno dać korzystne wyniki. Założenie Autorów pracy sprawdziło się.

Myślę, że obawa przed nasilonym krwawieniem po podaniu enoksaparyny wobec chorych z żylakami przełyku i niedoborami w układzie krzepnięcia, wynikającymi z uszkodzenia marskiej wątroby, nie ma istotnych podstaw. Autorzy stwierdzili niewielki spadek wartości morfologicznych krwi obwodowej, ale przecież chorzy na marskość wątroby, z nawracającymi krwotokami żylaków przełyku, mają zagrożenie przede wszystkim z podstawowej choroby. W naszej klinice profilaktyka przeciwzakrzepowa jest stosowana powszechnie, także wobec chorych na marskość wątroby i z nadciśnieniem wrotnym. Podobnie jak Autorzy nie obserwowaliśmy u naszych chorych zagrożenia krwotokiem.

sturbing the gas exchange. Low molecular weight heparin prophylaxis should lead towards positive results. The aim of this study was confirmed. I think that bleeding following enoxaparin administration in patients with esophageal varices and coagulation disturbances due to liver cirrhosis should not be feared. The authors noted a slight decrease in morphological parameters. One should not forget that patients with liver cirrhosis and recurrent esophageal bleeding are in danger due to the basic disease.

In our department anticoagulation prophylaxis is commonly used in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Similar to the Authors of this study we observed no hemorrhage complications.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 1029–1038

ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE W PŁUCACH PSÓW PO WSTRZYKNIĘCIU PIĘCIOPROCENTOWEGO ROZTWORU ETANOLAMINY PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE LUNGS OF DOGS FOLLOWING THE INJECTION OF A 5% SOLUTION OF ETHANOLAMINE

JERZY RATAJCZAK1, ALFRED J. MEISSNER1, MICHAŁ WALSKI2, ANDRZEJ B. SZCZEPANIK1 Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie1 (Department of Surgery, Institute of Hematology and Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner Z Pracowni Mikroskopii Elektronowej Instytutu Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie2 (Laboratory of Electron Microscopy, PAN in Warsaw) Kierownik: dr hab. med. M. Walski

Celem pracy była ocena patomorfologiczna zmian w płucach po dożylnym wstrzyknięciu 5% etanolaminy.

Materiał i metodyka. Doświadczenia przeprowadzono na 15 psach rasy mieszanej, które nie różniły się istotnie między sobą pod względem wieku, masy ciała i płci. Psy podzielono losowo metodą kopert na dwie grupy. Grupę pierwszą, kontrolną, stanowiło 7 psów, którym wstrzykiwano jednorazowo do żyły głównej górnej 1 ml/kg m.c. 0,9% roztwór chlorku sodu. Grupę drugą, etanolaminową, stanowiło 8 psów, którym wstrzykiwano jednorazowo 5% olejowy roztwór etanolaminy w dawce 1 ml/kg m.c. do żyły głównej górnej. Wycinki tkanki płucnej pobierano przed wstrzyknięciem oraz 2 i 24 h po wstrzyknięciu etanolaminy lub 0,9% NaCl. Wyniki. W wycinkach płuc psów grupy kontrolnej, pobranych przed i po wstrzyknięciu 0,9% roztworu chlorku sodu, obserwowano prawidłowo zbudowane przegrody oddechowe. W wycinkach tkanki płucnej psów grupy etanolaminowej, pobranych w 2 i 24 h po wstrzyknięciu 5% etanolaminy, obserwowano w świetle naczyń liczne monocyty, agregaty krwinek czerwonych i krwinek płytkowych. W świetle pęcherzyków płucnych widoczne były uszkodzone tubule mielinowe surfaktanta oraz złuszczone komórki nabłonkowe typu II. Wniosek. Z przeprowadzonych doświadczeń wynika, że wstrzyknięcie etanolaminy do układu żylnego wywołuje w obrazie patomorfologicznym płuc psów zmiany o typie zespołu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS).

Słowa kluczowe: ARDS, 5% etanolamina, skleroterapia żylaków przełyku Aim of the study was to evaluate pathomorphological changes in the lungs of dogs following intravenous administration of a 5% solution of ethanolamine.

Material and methods. The study group comprised 15 dogs, which did not differ as far as age and body weight were concerned. Animals were randomly assigned to two groups. The first group (control) comprised 7 animals, which received an intravenous 0.9% solution of sodium chloride at a dose of 1ml/ kg/ body weight (superior caval vein). The second group comprised 8 animals, which received a 5% solution of ethanolamine, at a dose of 1 ml/kg/body weight. Pulmonary tissue samples were collected before, 2 and 24 hours following the administration of either ethanolamine or 0.9% NaCl.

1030

J. Ratajczak i wsp.

Results. Pulmonary samples collected from control group animals before and after sodium chloride administration revealed normal lung septa. Samples collected from ethanolamine animals, two and 24 hours after its administration demonstrated the presence of numerous monocytes, erythrocytes and platelets in the vascular lumen. The alveolar lumen presented with damaged surfactant myelin tubules and desquamized type II epithelial cells.

Conclusion. Based upon the above-mentioned investigations the administration of ethanolamine leads towards pathomorphological changes in the lungs of dogs, similar to those observed in patients with ARDS. Key words: ARDS, 5% ethanolamine, sclerotherapy of esophageal varices

Pięcioprocentowy roztwór etanolaminy jest jednym z najczęściej stosowanych środków obliterującym w endoskopowej skleroterapii żylaków przełyku. Środki obliterujące charakteryzują się silnymi właściwościami drażniącymi tkanki, są to zwykle alkohole, kwasy tłuszczowe i inne preparaty syntetyczne. Pięcioprocentowy roztwór etanolaminy jest gęstym jasnobursztynowym oleistym płynem, a chemicznie to roztwór monoethanolaminy (9,1 mg) w kwasie tłuszczowym (42,3 mg) i alkoholu benzylowym (0,02 ml) zawieszonym w wodzie destylowanej (1). Wstrzyknięcie 5% etanolaminy do żylakowo zmienionego naczynia powoduje miejscową reakcję zakrzepowo-zapalną, w jej następstwie zamknięcie światła żylaka (2, 3, 4). Poza działaniem miejscowym środek obliterujący wstrzyknięty do żylaków przełyku przedostając się z prądem krwi przez żyłę nieparzystą i nieparzystą krótką do żyły głównej górnej, krążenia płucnego i krążenia dużego może powodować wiele niebezpiecznych ogólnoustrojowych powikłań (5, 6, 7), które mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg leczenia chorych. Wśród opisanych powikłań ogólnoustrojowych należy wymienić wstrząs anafilaktyczny (8), rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (9, 10), ostrą niewydolność nerek (11, 12), zatorowość płucną (13, 14) i ostrą niewydolność oddechową typu dorosłych (adult respiratory distress syndrome - ARDS) (15, 16), szczególnie źle rokującą. Zespół ARDS cechuje się najcięższym przebiegiem i największą śmiertelnością (50-70%) wśród płucnych postaci ostrej niewydolności oddechowej (17).

Poznanie mechanizmów powstawania i rozwoju tego powikłania jest niezwykle trudne i niemożliwe w warunkach klinicznych. Badanie zmian chorobowych zachodzących w ustroju pod wpływem wstrzyknięcia etanolaminy zarówno w narządach miąższowych, jak i w ich czynności, wymaga przeprowadzenia wnikliwych i inwazyjnych badań. Wykonanie takich

5% ethanolamine is one of the most common obliterating agents used during sclerotherapy of esophageal varices. Obliterating agents are characterized by their tissue irritant characeristics, usually being alcohols, fatty acids and other synthetic preparations. The 5% solution of ethanolamine is an oily, amber liquid, chemically equivalent to monoethanolamine (9.1 mg) emerged in fatty acid (42.3 mg) and benzyl alcohol (0.02 ml), suspended in distilled water (1). The injection of 5% ethanolamine into the varicose vessel leads towards the developmemt of a thrombo-inflammatory local reaction, and in consequence varicose vessel lumen closure (2, 3, 4). Apart from its local activity the obliterating agent by means of bloodflow, can reach the pulmonary and circulatory system leading towards dangerous general complications (5, 6, 7). These complications can negatively influence the course of treatment of such patients. General complications, include anaphylactic shock (8), DIC (9, 10), acute renal insufficiency (11, 12), pulmonary embolism (13, 14) and adult respiratory distress syndrome – ARDS (15, 16), especially being non-prognostic. ARDS is characterized by a severe course and highest mortality rate (50-70%), in patients with acute pulmonary insufficiency (17). The recognition of mechanisms leading towards the development of this complication is impossible in clinical practice. Pathological changes that occur in the organism following the injection of ethanolamine, both in parenchymal organs and their activity requires discerning and invasive investigations. The performance of such examinations in clinical hospitals exceeds standard diagnostic and therapeutical limits in the management of such patients.

The aim of this study was to evaluate pathomorphological changes occurring in dogs following the injection of 5% ethanolamine into the superior caval vein. The authors also compared results obtained following the injection

Zmiany patomorfologiczne w płucach po wstrzyknięciu 5% roztworu etanolaminy

badań w klinice wykracza poza standardy diagnostyczne i lecznicze przyjęte w programie postępowania terapeutycznego w tej grupie chorych.

Celem pracy było przeprowadzenie u psów badań patomorfologicznych płuc przed i po wstrzyknięciu 5% etanolaminy do żyły głównej górnej. Ponadto postanowiono porównać uzyskane dane z wynikami badań wykonanych w grupie psów, którym wstrzykiwano jedynie 0,9% NaCl. MATERIAŁ I METODYKA Wyniki pracy oparto na badaniach doświadczalnych przeprowadzonych u 15 psów rasy mieszanej. Psy nie różniły się istotnie między sobą pod względem liczebności, wieku i masy ciała. Doświadczenia przeprowadzono zgodnie z ustalonymi wytycznymi wykorzystania zwierząt do badań naukowych (Ustawa z dn.

21.08.1997 r. o ochronie zwierząt. Dz.Ust.111 poz.724).

Psy podzielono losowo metodą kopert na dwie grupy. Grupę pierwszą, kontrolną, stanowiło 7 psów, którym wstrzykiwano jednorazowo do żyły głównej górnej 1 ml/kg m.c. 0,9% roztwór chlorku sodu. Grupę drugą, etanolaminową, stanowiło 8 psów, którym wstrzykiwano jednorazowo 5% olejowy roztwór etanolaminy w dawce 1 ml/kg m.c. do żyły głównej górnej. Wszystkie doświadczenia przeprowadzono u psów znieczulanych ogólnie, zwiotczonych i wentylowanych powietrzem atmosferycznym.

Do badań histopatologicznych w mikroskopie elektronowym pobierano metodą otwartej biopsji fragment tkanki płucnej 60 min. przed i po 2 godzinach po wstrzyknięciu 5% etanolaminy lub 0,9% NaCl. Po 24 godzinach psy te były ponownie usypiane w celu trzeciego pobrania tkanki płucnej. Fragment tkanki płucnej pobierano na wdechu używając staplera płucnego (typ UKŁ - ZSRR), tak aby pobierany wycinek był makroskopowo powietrzny.

Wycinki z płuc do badania patomorfologicznego w mikroskopie elektronowym utrwalano w mieszaninie 2% paraformaldehydu i 2,5% glutaralaldehydu oraz 0,1 M buforu kakodylanowego, a następnie dotrwalano w mieszaninie 1% czterotlenku osmu i 0,8% żelazocyjanku potasu. Ultracienkie skrawki analizowano w mikroskopie elektronowym JEM 1200EX (Japonia).

1031

of 5% ethanolamine, with those following 0.9% NaCl administration.

MATERIAL AND METHODS Study results were based upon experiments undertaken on 15 dogs. Animals did not differ, as far as number, age and weight were concerned. Experiments were undertaken, based upon animal utilization guidelines (21.08.1997 act concerning animal protection. Act register.

111 position 724).

Dogs were randomly assigned to two groups. The first group (control) comprised 7 animals, which received an injection of 0.9% sodium chloride at a dose of 1 ml/kg/ body weight, into the superior caval vein. The second group comprised 8 animals that received an injection of 5% ethanolamine, at a dose of 1 ml/kg/ body weight. All experiments were undertaken on animals following general anesthesia, ventilated by means of atmospheric air pressure.

In case of electron microscopy histopathological investigations the authors collected pulmonary tissue samples by means of open biopsy, 60 minutes before and 2 hours after the injection of 5% ethanolamine or 0.9% NaCl. After 24 hours the animals were once again anesthetized, in order to collect a third tissue sample.

The pulmonary tissue sample was collected during inspiration, using a pulmonary stapler.

Pulmonary samples were fixed in a mixture of 2% paraformaldehyde, 2.5% glutaralaldehyde and 0.1 M cacodylate buffer, followed by their fixation in 1% tetroxide osmium and 0.8% ferrocyanide potassium. Ultrathin samples were analysed by means of an electron microscopeJEM 1200EX (Japan).

RESULTS When examining dog pulmonary tissue samples under electron microscopy we evaluated the pulmonary septum, capillary vessels, interstitial elements, epithelial cells, as well as the extracellular ependyma of alveoli. Samples collected from control animals, before and after the injection of 0.9% sodium chloride presented without significant histopathological changes. Electron microscopy demonstrated normal pulmonary septa, with a clearly visible type I respiratory epithelium (®), as well as capillary vessels lined with endothelial cells (S) (fig. 1).

1032

J. Ratajczak i wsp.

W badaniach wycinków płuc psów w mikroskopie elektronowym oceniano przegrodę oddechową, naczynia kapilarne, elementy śródmiąższowe, komórki nabłonkowe oraz zewnątrzkomórkową wyściółkę pęcherzyków płucnych.

W wycinkach płuc psów grupy kontrolnej pobranych przed i po wstrzyknięciu 0,9% roztworu chlorku sodu nie obserwowano istotnych zmian histopatologicznych. W obrazie mikroskopowo elektronowym obserwowano prawidłowo zbudowane przegrody oddechowe z widocznym nabłonkiem oddechowym typu I (®), naczynia włosowate wyścielone komórkami śródbłonka (S) (ryc. 1). Również stwierdzono prawidłowo zbudowane komórki nabłonków pęcherzykowych typu II z prawidłowymi ciałami lamellarnymi (L). Opisywane ciała lamellarne były wypełnione charakterystycznie ułożonymi blaszkami fosfolipidowymi (®) (ryc. 2).

W świetle pęcherzyka płucnego obserwowano wyściółkę uformowaną w tubule mielinowe odgraniczającą fazę powietrzną od epifazy (®) (ryc. 3).

W wycinkach tkanki płucnej psów grupy etanolaminowej, pobranych w dwie godziny po wstrzyknięciu 5% etanolaminy, obserwowano

The authors also noted properly formed alveolar type II epithelial cells with normal lamellar bodies (L). These lamellar bodies were filled with characteristic phospholipid laminae (?) (fig. 2). In the lumen of the alveolus we observed an ependyma of myelin tubules separating the pulmonary phase from the epiphase (®) (fig. 3).

Pulmonary tissue samples from the ethanolamine group (GE) collected two hours after the injection of 5% ethanolamine demonstrated massive endothelial cell edema of capillary vessels. Their cytoplasm was translucent and plasmatic membranes were lined with pinocytic vesicles. Apart from monocytes in the lumen of capillary vessels we also observed membranous fragments of damaged cells (X), red blood cell aggregates – clots (E), and platelets (P) (fig. 4, 5). Interalveolar septa comprised mast cells (T) with differentiated granules (fig. 5). Transudate fluid was present in the lumen of alveoli, with damaged surfactant myelin tubules (®), as well as desquamized type II epithelial cells with abandoned lamellar bodies. We also observed numerous macrophages (M) integrated by means of their cytoplasmatic pseudopodiums with surfactant membrane remnants (fig. 6). Pulmonary tissue samples from second group animals (GE), collected 24

Ryc. 1. Wycinek tkanki płucnej pobranej w grupie kontrolnej. Pow. 20000 x. Centralnie położone przegrody dyfuzyjne graniczące z dwoma pęcherzykami płucnymi.

Strzałkami zaznaczony nabłonek typu I wyścielający sąsiadujące ze sobą pęcherzyki płucne od strony powietrznej. Wewnątrz przegrody dyfuzyjnej komórka śródbłonkowa (S) wyścielająca naczynie kapilarne Fig. 1. Pulmonary tissue sample collected from control animals. Magnification – 20000 x. Centrally located diffused septa bordering two alveoli. The arrow indicates (®) type I epithelium lining bordering alveoli. Inside the diffused septum, presence of an endothelial cell (S) lining the capillary vessel

Ryc. 2. Wycinek tkanki płucnej pobranej w grupie kontrolnej. Pow. 50000 x. Prawidłowo zbudowane dwa ciała lamellarne znajdujące się w komórce nabłonkowej typu II. Strzałką zaznaczone charakterystyczne ułożenie blaszek fosfolipidowych. W pobliżu ciał lamellarnych znajduje się mitochondrium Fig. 2. Pulmonary tissue sample collected from control animals. Magnification – 50000 x. Normal lamellar bodies in type II epithelial cells. The arrow (®) indicates characteristic placement of phospholipid laminae. In the vicinity of lamellar bodies one can note the mitochondrium

WYNIKI

Zmiany patomorfologiczne w płucach po wstrzyknięciu 5% roztworu etanolaminy

masywnie obrzęknięte komórki śródbłonka naczyń kapilarnych. Cytoplazma tych komórek była znacznie przejaśniona, a do błon plazmatycznych od strony światła, jak również od strony blaszki błony podstawnej, przylegały liczne pęcherzyki pinocytarne. W świetle naczyń kapilarnych oprócz licznych monocytów widoczne były fragmenty błoniaste uszkodzonych komórek (X), agregaty krwinek czerwonych – skrzepiki (E), skupiska krwinek płytkowych (P), które całkowicie wypełniały jego światło (ryc. 4, 5). W przegrodach międzypęcherzykowych znajdowały się komórki tuczne (T) ze zróżnicowanymi ziarnistościami (ryc. 5). W świetle pęcherzyków płucnych obserwowano płyn przesiękowy, w którym widoczne były uszkodzone tubule mielinowe surfaktanta (®) oraz złuszczone komórki nabłonkowe typu II z częściowo opustoszałymi ciałami lamellarnymi.

Obserwowano również liczne makrofagi (M) zintegrowane swoimi wypustkami cytoplazmatycznymi z resztkami błon surfaktantowych (ryc. 6). W wycinkach płuc psów grupy etanolaminowej pobranych w 24 godziny po wstrzyknięciu etanolaminy stwierdzono w śródmiąższu przegrody oddechowej liczne komórki tuczne (T) ze zdegranulowanymi ziarnistościami oraz komórki plazmatyczne (K) (ryc. 7). W ciałach lamellarnych komórek typu II widoczne były blaszki fosfolipidowe nie zachowujące (®)

Ryc. 3. Wycinek tkanki płucnej pobranej w grupie kontrolnej. Pow. 30000 x. Prawidłowo uformowana zewnątrzkomórkowa wyściółka pęcherzyków płucnych (surfaktant) wyraźnie odgraniczona od fazy powietrznej warstwą epifazy. Strzałki pokazują cienką warstwę epifazy Fig. 3. Pulmonary tissue sample collected from control animals. Magnification – 30000 x. Normally formed extracellular surfactant ependyma, separated from the atmospheric (pulmonary) phase by the epiphase.

Arrows (®) indicate the thin layer of the epiphase

1033

hours after the injection of ethanolamine demonstrated numerous mast cells (T) in the alveolar interstitium with degranulated garnu-

Ryc. 4. Wycinek tkanki płucnej pobranej w dwie godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy. Pow. 15000 x. W przegrodzie międzypęcherzykowej centralnie położona komórka tuczna ze zróżnicowanymi ziarnistościami (T). W naczyniu krwionośnym przegrody międzypęcherzykowej uwidocznione są liczne fragmenty krwinek płytkowych (P), które całkowicie wypełniają światło naczynia Fig. 4. Pulmonary tissue sample collected two hours after the injection of 5% ethanolamine. Magnification – 15000 x. In the interalveolar septum centrally located mast cell with differentiated granules (T). The arterial vessel of the interalveolar septum completely filled with platelet fragments (P)

Ryc. 5. Wycinek tkanki płucnej pobranej w dwie godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy. Pow. 6000 x. Światła naczyń kapilarnych w całości wypełnione fragmentami rozpadłych komórek (X) oraz zagregowanymi krwinkami czerwonymi (skrzepiki ?) (E). W komórkach nabłonkowych typu II zaznaczone strzałką ciało lamellarne o nieprawidłowej budowie z częściowo opustoszałymi lamellami Fig. 5. Pulmonary tissue sample collected two hours after the injection of 5% ethanolamine. Magnification – 6000 x. The lumen of capillary vessels completely filled with fragments of degenerated cells (X) and erythrocyte aggregates (E). The arrow indicates the presence of an abnormal lamellar body in type II epithelial cells. Absence of lamellae

1034

J. Ratajczak i wsp.

Ryc. 6. Wycinek tkanki płucnej pobranej w dwie godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy. Pow. 6000 x. W centralnej części zdjęcia komórka nabłonkowa typu II (P) z ciałami lamellarnymi częściowo opustoszałymi i obok fragment makrofaga (M). Światło pęcherzyka w całości wypełnione resztkami błon powstałych z rozpadu surfaktanta (strzałki) Fig. 6. Pulmonary tissue sample collected two hour after the injection of 5% ethanolamine. Magnification – 6000 x. In the central part of the picture a visible type II epithelial cell (P) with lamellar bodies partially abandoned, as well as a fragment of a macrophage (M). The alveolar lumen completely filled with surfactant membrane remnants (®)

Ryc. 7. Wycinek tkanki płucnej pobranej w 24 godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy w grupie etanolaminowej. Pow. 12000 x. W świetle przegrody oddechowej widoczna komórka tuczna (T) oraz fragment komórki plazmatycznej (K) Fig. 7. Pulmonary tissue sample collected 24 hours after the injection of 5% ethanolamine (GE). Magnification – 12000 x. Presence of mast cell (T) and platelet (K) in the lumen of the alveolus

równoległego ułożenia względem siebie (ryc. 8).

Komórki nabłonka oddechowego wykazywały cechy uszkodzenia do złuszczenia włącznie (®).

W świetle pęcherzyków płucnych stwierdzano liczne makrofagi (F), których fagolizosomy wypełnione były fragmentami tubul mielino-

Ryc. 8. Wycinek tkanki płucnej pobranej w 24 godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy w grupie etanolaminowej. Pow. 30000 x. Fragment komórki nabłonkowej typu II. Zaznaczone strzałkami blaszki fosfolipidowe są nieprawidłowe i nie zachowują równoległego ułożenia względem siebie Fig. 8. Pulmonary tissue sample collected 24 hours after the injection of 5% ethanolamine (GE). Magnification – 30000 x. Type II epithelial cell fragment. The arrows indicate abnormally dispersed phospholipid laminae

Ryc. 9. Wycinek tkanki płucnej pobranej w 24 godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy w grupie etanolaminowej (GE). Pow. 12000 x. W świetle pęcherzyka płucnego oznaczony strzałkami widoczny fragment zewnątrzkomórkowej wyściółki pęcherzyka płucnego (surfaktant) oderwany od komórki nabłonkowej. W jego sąsiedztwie znajduje się makrofag z licznymi fagolizosomami (F) Fig. 9. Pulmonary tissue sample collected 24 hours after the injection of 5% ethanolamine (GE) . Magnification – 12000 x. The alveolar lumen filled with extracellular surfactant ependyma (®) abrupted from the epithelial cell. In its vicinity, presence of a macrophage with numerous phagolysosomes (F)

les, as well as plasmocytes (K) (fig. 7). Type II lamellar body cells presented with unevenly dispersed phospholipid laminae (®) (fig. 8). Pulmonary epithelial cells demonstrated signs of damage, including desquamation (®). The lu-

Zmiany patomorfologiczne w płucach po wstrzyknięciu 5% roztworu etanolaminy

wych (ryc. 9). Na powierzchni komórek nabłonkowych typu I stwierdzano wyściółkę zewnątrzpęcherzykową, w której część tubul mielinowych uległa dezintegracji (®) oraz od strony powietrznej obserwowano płyn przesiękowy (P) (ryc. 10).

OMÓWIENIE W piśmiennictwie przedstawiono wiele doniesień o występowaniu ogólnych i miejscowych powikłań po dożylnym wstrzyknięciu środków obliterujących (7, 16, 18). Powikłania te mogą mieć ciężki przebieg, ale rzadko stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia chorych.

Stosowane środki obliterujące są pochodnymi kwasów tłuszczowych i mają silne działanie drażniące na śródbłonek naczyń żylnych. Serce i płuca są pierwszymi narządami narażonymi na uboczny wpływ wstrzykniętego środka obliterującego. Ostra niewydolność oddechowa wywołana dożylnym wstrzyknięciem kwasów tłuszczowych jest dobrze poznana dzięki licznym pracom doświadczalnym. W 1981 r. Dickey i wsp. na szczurach, a następnie w 1982 r.

Halden i wsp. na świniach, w 1986 r. Julien i wsp. na owcach, w 1991 r. Sam i wsp. na świnkach Yorkshire opracowali doświadczalne mo-

Ryc. 10. Wycinek tkanki płucnej pobranej w 24 godziny po wstrzyknięciu 5% olejowego roztworu etanolaminy w grupie etanolaminowej. Pow. 4000 x.

Na powierzchni komórki nabłonkowej typu I znajduje się wyściółka zewnątrzpęcherzykowa, w której część tubul mielinowych uległa dezintegracji (strzałki). Od strony powietrznej widoczny zalegający płyn przesiękowy (P) Fig. 10. Pulmonary tissue sample collected 24 hours following ethanolamine injection (GE) . Magnification – 4000 x. On the surface of type I epithelial cell, presence of extracellular ependyma with partial degeneration of myelin tubules (®). Visible transudate fluid (P)

1035

men of pulmonary alveoli was filled with numerous macrophages (M), their phagolysosomes being filled with fragments of myelin tubules (fig. 9). On the surface of type I epithelial cells we observed an extracellular ependyma, where selected myelin tubules underwent desintegration (®), as well as transudate fluid from the pulmonary side (P) (fig. 10).

DISCUSSION Literature data presented many reports concerning local and general complications following intravenous administration of obliterating agents (7, 16, 18). These complications can be severe, although rarely being life-threatening to the patient. Obliterating agents are fatty acid derivatives, irritating the venous endothelium. The heart and lungs are the first organs exposed to the side effects of obliterating agents. Acute respiratory failure following the injection of fatty acids has been well described in literature data. In 1981, Dickey and co-workers on rats, in 1982, Halden and coworkers on swine, in 1986, Julien and co-workers on sheep, and in 1991, Sam and co-workers on Yorkshire pigs elaborated experimental models of acute respiratory insufficiency following intravenous administration of fatty acid (19, 20). The above-mentioned authors observed interstitial pulmonary edema, arterial and venous blood hypoxemia, as well as increased pulmonary artery pressure, heart rate and pulmonary and systemic vascular resistance. Vallgren and co-workers (21) experimenting on sheep, noted that intravenous injection of 5% ethanolamine lead towards respiratory disturbances and pathomorphological pulmonary tissue changes- ARDS. Corbett and co-workers (22) described non-cardiological pulmonary edema with blood hypoxemia in sheep following the injection of ethanolamine. Iso and co-workers (23) observed typical ARDS pathomorphological, hemodynamic and gasometric changes in the lungs of dogs following the administration of 5% ethanolamine. In 1983, Monroe and co-workers (15) observed two clinical cases of ARDS following the injection of Varicocid due to esophageal varices. Based upon our experiments the injection of ethanolamine leads towards changes in the pulmonary tissue of dogs.

Pathomorphological results demonstrate the development of ARDS, being caused by correlation disturbances between pulmonary paren-

1036

J. Ratajczak i wsp.

dele ostrej niewydolności oddechowej po dożylnym wstrzyknięciu kwasu tłuszczowego (19, 20). W swoich badaniach wymienieni autorzy obserwowali u zwierząt doświadczalnych obrzęk śródmiąższowy płuc, spadek utlenowania krwi tętniczej i mieszanej żylnej oraz wzrost: ciśnienia w tętnicy płucnej, częstości tętna, oporu naczyń płucnych i systemowych.

Vallgren i wsp. (21) w doświadczeniu na owcach stwierdzili, że dożylne wstrzyknięcie 5% etanolaminy wywołuje zaburzenia oddechowe i zmiany patomorfologiczne tkanki płucnej o typie ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Podobnie Corbett i wsp. (22) opisali niekardiogenny obrzęk płuc przebiegający ze spadkiem utlenowania krwi u owiec, którym wstrzykiwali 5% etanolaminę. Również Iso i wsp. (23) opisali typowe dla ARDS zmiany patomorfologiczne, hemodynamiczne i gazometryczne w płucach psów, które wystąpiły po wstrzyknięciu 5% etanolaminy. W 1983 r. Monroe i wsp. (15) opisali dwa kliniczne przypadki niewydolności oddechowej typu dorosłych (ARDS) po wstrzyknięciu Varicocidu do żylaków przełyku.

Z przeprowadzonych przez nas doświadczeń wynika, że wstrzyknięcie 5% etanolaminy wywołuje istotne zmiany w tkance płucnej psów.

Wyniki badań patomorfologicznych płuc pobranych po wstrzyknięciu 5% etanolaminy przemawiają za rozwojem ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), która jest następstwem zaburzeń korelacji między przepływem krwi przez miąższ płucny a jego wentylacją. Na patomorfologiczny obraz tych zmian składały się liczne płytki krwi, upostaciowane elementy włóknika i granulocyty w naczyniach kapilarnych, obrzęk przegród oddechowych i śródbłonków naczyń oraz zniszczenie wyściółki pęcherzyków płucnych i opustoszenie ciał lamelarnych w komórkach nabłonkowych typu

chymal blood flow and its ventilation. Pathomorphological changes comprised numerous platelets, capillary vessel granulocyte and fibrous elements, pulmonary septa and endothelium edema, as well as degeneration of the alveolar ependyma and type II epithelial cell lamellar bodies. The alveolar lumen was filled with macrophages, whose phagolysosomes were full of damaged surfactant and cell elements. The ultrastructure image of the lungs obtained during our investigations is typical of ARDS (24-28).

CONCLUSION Intravenous injection of 5% ethanolamine leads towards the development of pathomorphological changes in the lungs of dogs, similar to those observed in ARDS patients. In control animals the injection of sodium chloride had no effect on the pulmonary tissue.

II. W światle pęcherzyków płucnych stwierdzano obecność makrofagów, których fagolizosomy wypełnione były uszkodzonym surfaktantem oraz elementami komórkowymi. Obraz ultrastrukturalny płuc uzyskany w naszych badaniach jest typowy dla ARDS (24-28).

WNIOSEK Dożylne wstrzyknięcie 5% etanolaminy wywołuje w obrazie patomorfologicznym płuc psów zmiany o typie ARDS. W grupie kontrolnej po wstrzyknięciu 0,9% NaCl obserwowano prawidłowy obraz patomorfologiczny tkanki płucnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Benjamin SB: Scleroterapy for esophageal varices. DICP, Ann Pharmacotherapy1990; 24: 47-50.

2. Aberra E, Huttunen R: Injection scleroterapy for esophageal varices. Ann Chir Gynaecol 1992; 81: 357-62.

3. Crafoord C, Frenckner P: New surgical treatment of varicous veins of the oesophagus. Acta Oto-Laryngol 1939; 27: 422-29.

4. Paluszkiewicz R, Rózga J, Kwiatkowski J i wsp.: Morphology of oesophageal wall after repeated scleroterapy of varicose veins. Mat Med Polona 1988; 2: 85-89.

5. Barsoum MS, Mooro H, Bolous i wsp.: The complications of injection sclerotherapy of bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1982; 69: 79-82.

6. McKee RF, Garden OJ, Carter DC: Injection sclerotherapy for bleeding varices: risk factors and complications. Br J Surg 1991; 78: 1098-1101.

7. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM, Rudowski WJ: Powikłania leczenia obliteracyjnego żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1992; 64(6): 505-12.

8. Bordas JM, Feu F, Vilella A i wsp.: Anaphylactic reaction to ethanolamine oleate injection in scleroterapy of oesophageal varices. Endoscopy 1989; 21: 50.

Zmiany patomorfologiczne w płucach po wstrzyknięciu 5% roztworu etanolaminy

9. Bellary SV, Isaac P: Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) after Endoscopic Injection Sclerotherapy with Ethanolamine Oleate. Endoscopy 1990; 22: 151-53.

10. Hashizume M, Yamaga H, Kitano S i wsp.: Hypercoagulopathy after Repeated Injection of 5% Ethanolamine Oleate to Sclerose Esophageal Varices. Hepato-Gastroent 1990; 37: 565-68.

11. Mailing TJB, Cretney MJ: Ethanolamine oleate and acute renal failure. NZ Med J 1975; 82: 269-70.

12. Yamaga H, Hashizume S, Kitano H: Acute renal failure after endoscopic injection scleroterapy: A report of two cases. Endoscopy 1989; 21: 43-46.

13. Karacagil S, Lane IF, McCollum CN i wsp.: Is organ failure in variceal scleroterapy caused by microembolization? Br J Surg 1986; 73: 487-89 14. Kryszewski A, Suchanek W, Jasiński A i wsp.: Disturbances of pulmonary perfusion after endoscopic scleroterapy of oesophageal varices. Materia Medica Polona 1992; 3:160-62.

15. Monroe P, Morrow CF, Millen EJ i wsp.: Acute Respiratory Failure After Sodium Morrhuate Esophageal Sclerotherapy. Gastroenterology 1983; 85: 693-96.

16. Saks BJ, Kilby A, Dietrich PA i wsp.: Pleural and Mediastinal Changes Following Endoscopic Injection Sclerotherapy of Esophageal Varices. Radiology 1983; 149: 639-42.

17. Jastrzębski J: Wstrząs septyczny. Niewydolność wielonarządowa. =-medica press 1996; 365-85.

18. Vallera R, Baille J: Complications of endoscopy.

Endoscopy 1996; 28: 187-204.

1037

19. Hoak J, Warner E, Conner W: Platelets, fatty acid and trombosis. Circulation Reserch 1967; 20: 11-17.

20. Sum-Ping ST, Symreng T, Jebson P i wsp.: Stable and reproducible porcine model of acute lung injury induced by oleic acid. Critical Care Medicin 1991; 19: 405-08.

21. Vallgren S, Sigurdsson G, Moberger G i wsp.: Influence of intravenous injection of sclerosing agents on the respiratory function. Acta Chir Scand 1988; 154: 271-76.

22. Corbett WA, Taylor MJ, Shields R: Pulmonary oedema and intravenous sclerosants. Br J Surg 1985; 72: 407-09.

23. Iso Y, Kitano T, Iwanaga M i wsp.: Morphological and hemodynamic changes of the lung after injection of 5% etanolamine oleate into dogs. Eur Surg Res 1989; 21: 175-83.

24. Gil J: Histological preservation and ultrastructure of alveolar surfactant. Ann Rev Physiol 1985; 47: 753-63.

25. Groniowski J : Komórkowe aspekty obrony płucnej. Patol Pol 1987; 38: 125-42.

26. Groniowski JA: Ultrastructure of the pulmonary alveolar lining layer. Published for the National Library of Medicine and the National Science Foundation Washington D.C. 1983.

27. Hills BA, Butler BD: Migration of lung surfactant to pulmonary air emboli. Undersea Medical Society, Inc., Bethesda, Maryland. 1981; 741-51.

28. Takusagawa K, Ariji F, Shida K i wsp.: Elektron microscopic observations on pulmonary connective tissue stained by Ruthenium red. Histochemical Jour 1982; 14: 257-71.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora:00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Powikłania po skleroterapii żylaków przełyku obejmują przede wszystkim powikłania miejscowe. Należą do nich zwężenia przełyku dotyczące 18% chorych leczonych skleroterapią lub o wiele rzadsze przedziurawienia przełyku, obliczane na 0,5%, ale obarczone aż 15% śmiertelnością. Powikłania w układzie oddechowym nie są częste, choć należy o nich pamiętać. Do obserwowanych powikłań układu oddechowego zalicza się: zachłystowe zapalenie płuc, odczyny zapalne w śródpiersiu i wysięk w jamie opłucnej, to ostatnie spotyka się nawet u 50% chorych. Do bardzo rzadkich powikłań należą zmiany w płucach, wskutek przedostania się środka obliterującego do układu naczyń płucnych. Przedostawanie się etanolaminy do naczyń płucnych jest możliwe tylko wówczas, gdy preparat wstrzyknięty został bezpośrednio do żylaka.

Complications following esophageal varices sclerotherapy are mostly limited to local, including esophageal stenosis present in 18% of patients treated by means of sclerotherapy or esophageal perforation present in only 0.5% of patients burdened with a 15% mortality rate. Pulmonary complications are quite rare, although one should not forget about them. Pulmonary complications that occur, include aspiration pneumonia, mediastinitis and pleural effusions.

The latter is present in as many as 50% of patients. Rare complications, such as the penetration of an obliterating agent into pulmonary vessles can also happen. The penetration of ethanolamine into capillary vessels is only possible if the solution is directly injected into the varicose vein. Such solution administration is not a mistake, nor does increase the risk of pulmo-

1038

J. Ratajczak i wsp.

Oczywiście takie podanie leku nie jest ani błędem, ani nie zwiększa ryzyka zmian w płucach.

Od dawna toczy się nie zakończona dyskusja czy środek obliterujący powinien być podany do żylaka, czy w jego sąsiedztwo. Tylko jedna praca wykazuje przewagę podania preparatu obliterującego do światła żylaka. Nie znaczy to jednak, że należy dążyć do takiej techniki, bo ani nie jest ona zawsze możliwa, ani nie ma innych danych przekonywujących o jej zaletach.

Praca doświadczalna przedstawiona przez Autorów bardzo pięknie pokazała zmiany morfologiczne w płucach po bezpośrednim podaniu etanolaminy do układu żylnego. Wskutek tych zmian dochodzi do zaburzeń korelacji między przepływem krwi przez miąższ płucny a jego wentylacją. Przybliża ona naszą wiedzę o ostrej niewydolności oddechowej, która jak wspomniałem na szczęście bardzo rzadko zdarza się po skleroterapii. W naszej klinice leczyliśmy skleroterapią kilka tysięcy chorych z żylakami przełyku.

U żadnego chorego nie obserwowaliśmy ARDS, co nie znaczy że zagrożenie takie nie istnieje.

nary changes. Discussions concerning whether to administer the obliterating agent into the varicose vessel or in its vicinity have been undergoing for many years without univocal solutions. Only one study demonstrated the advantage of administering the obliterating solution into the varicose vein.

The above-mentioned study demonstrated morphological changes occurring after the intravenous administration of ethanolamine.

Thus, one can observe correlation disturbances between blood flow and pulmonary ventilation.

Knowledge concerning acute pulmonary insufficiency is better investigated, although it can develop following sclerotherapy. In our Department we treated several thousands of patients by means of sclerotherapy. ARDS did not develop in any of them. Nevertheless, the risk of its occurrence exists.

Prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

KOMUNIKAT W dniu 5 listopada 2002 r. odbêdzie siê w Lublinie Sympozjum III DNI CHIRURGICZNE POLSKO-UKRAIÑSKIE 2002 Tematyka obrad: 1. Powik³ania w chirurgii 2. Nowotwory jelita grubego 3. Chirurgia naczyñ szyjnych Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awickie 1 Jêzykami obrad bêd¹: polski, ukraiñski, angielski.

Zg³oszenie uczestnictwa prosimy przesy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny Sympozjum III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie 2002 Sekretariat II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej ul. Staszica 16 , 20 -081 Lublin tel. 0-prefiks-81 53-241-27; tel./fax 0-prefiks-81 53-288-10 Komitet Organizacyjny Sympozjum III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraińskie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 1039–1048

SKLEROTERAPIA WE WTÓRNEJ PROFILAKTYCE KRWAWIEŃ Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU – DZIESIĘCIOLETNIA OCENA PROSPEKTYWNA SCLEROTHERAPY IN SECONDARY PROPHYLAXIS OF ESOPHAGEAL VARICES BLEEDING – TEN-YEAR PROSPECTIVE EVALUATION

ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, ANDRZEJ MISIAK, JERZY RATAJCZAK, KATARZYNA M. SZCZEPANIK, ALFRED J. MEISSNER Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A.J. Meissner Celem pracy była prospektywna ocena skuteczności powtarzanych zabiegów skleroterapii w eradykacji żylaków przełyku i w zapobieganiu nawrotom krwawień u chorych po przebytym krwotoku.

Materiał i metodyka. Metodę powtarzanych zabiegów skleroterapii przy użyciu 5% etanolaminy, jako środka obliterujacego wstrzykiwanego dożylakowo, zastosowano u 191 chorych z marskością wątroby (41 w grupie A wg Childa-Pugha, 68 – w grupie B i 82 w grupie C) po przebytym krwotoku z żylaków przełyku. Ustalono reżym postępowania polegający na wykonywaniu zabiegów według ściśle określonego schematu w zależności od czynników ryzyka wczesnego nawrotu krwawienia.

Wyniki. Całkowitą eradykację żylaków przełyku uzyskano u 172 chorych (90,5%), średnio po upływie 12 tygodni od chwili rozpoczęcia leczenia. Średnia liczba zabiegów do zlikwidowania żylaków wynosiła 5,8. Nawrót krwotoku z żylaków przełyku w czasie rocznej obserwacji stwierdzono u 15,2% chorych, z czego większośc nawrotów wystąpiła przed zakończeniem leczenia eradykacyjnego. Ciężkie powikłania stwierdzono u 11,5% chorych, a zgony związane z powikłaniami u 0,5% chorych. Przed uzyskaniem eradykacji zmarło 17 (8,9%) chorych. Przeżycia jednoroczne wynosiły 84,8%, dwuletnie – 75,4%.

Wnioski. Powtarzana skleroterapia jest cenną metodą wtórnej profilaktyki krwotoku z żylaków przełyku, dzięki której u 90% chorych możliwe jest zlikwidowanie żylaków i znaczne zmniejszenie częstości nawrotowych krwawień. Ze względu na kluczową rolę, jaką odgrywa doświadczenie zespołu endoskopowego dla wyników leczenia, powinno ono być prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach dysponujących możliwością alternatywnych metod postępowania.

Słowa kluczowe: endoskopowa skleroterapia, żylaki przełyku, wtórna profilakatyka krwawienia Aim of the study was to prospectively evaluate repeated sclerotherapy procedures in the eradication of esophageal varices and prevention of recurrent bleeding in patients following hemorrhage.

Material and methods. Repeated sclerotherapy with the use of 5% ethanolamine oleate as the obliterating agent injected into varices was performed in 191 patients with liver cirrhosis (41 – Child-Pugh’s group A, 68 – group B and 82 – group C) and a history of esophageal varices bleeding. The adopted procedural regime consisted in the performance of procedures, according to a strictly defined scheme depending on risk factors of early recurrent bleeding.

Results. Total eradication of esophageal varices was noted in 172 patients (90.5%), an average of 12 weeks since the beginning of treatment. The mean number of procedures required to eliminate varices was 5.8. During a one-year follow-up period recurrent bleeding from esophageal varices was reported in 15.2% of patients, with most recurrences developing before eradication treatment completion. Severe complications developed in 11.5% of patients, and mortality associated with complications in 0.5% of patients. Seventeen patients (8.9%) died, prior to eradication completion. One-year survival amounted to 84.8%, while two-year survival – 75.4%.

1040

A. B. Szczepanik i wsp.

Conclusions. Repeated sclerotherapy is a valuable method of secondary prophylaxis of esophageal varices bleding. It enables variceal eradication and significantly reduces the recurrent bleeding rate.

Due to the key role of endoscopic team experience for treatment results, it should be performed in specialized centers having at their disposal alternative methods of management.

Key words: endoscopic sclerotherapy, esophageal varices, secondary propylaxis of bleeding

Krwawienie z żylaków przełyku jest najgroźniejszym powikłaniem nadciśnienia wrotnego.

Po przebyciu pierwszego krwotoku chorzy z marskością wątroby narażeni są na duże ryzyko nawrotowego krwawienia i zgonu. Powtórny krwotok pojawia się u połowy chorych w ciągu 6 tygodni, a u 70% chorych w ciągu jednego roku po epizodzie krwawienia (1-4). Ze względu na dużą śmiertelność wywołaną krwotokiem konieczne jest zastosowanie planowego leczenia mającego na celu zapobieżenie nawrotowi krwotoku, które określa się mianem wtórnej profilaktyki. Stosowane obecnie metody leczenia obejmują: leczenie farmakologiczne (betablokery), endoskopowe (skleroterapię i podwiązywanie żylaków), radiologiczne (przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe) oraz chirurgiczne (zespolenie wrotnoukładowe, operacje dewaskularyzacyjne, przeszczepienie wątroby).

Endoskopowa skleroterapia żylaków przełyku jest obecnie najczęściej stosowaną metodą wtórnej profilaktyki, chociaż w ostatnich latach wiele doniesień wskazuje na coraz szersze zastosowanie endoskopowego podwiązywania żylaków w zapobieganiu nawrotom krwawień (5, 6).

Celem prospektywnego badania klinicznego była ocena skuteczności endoskopowej skleroterapii w eradykacji żylaków przełyku i w zapobieganiu nawrotom krwawień u chorych po przebytym krwotoku.

Bleeding from esophageal varices is the most dangerous complication of portal hypertension.

After the first hemorrhage patients with liver cirrhosis are exposed to an increased risk of recurrent bleeding and death. In half of the patients repeated hemorrhage appears within 6 weeks and in 70% of patients within one-year after the bleeding episode (1-4). Due to the high mortality rate associated with hemorrhage it is necessary to apply planned treatment aimed at preventing hemorrhage recurrence, which is referred to as secondary prophylaxis. Currently applied methods of treatment, include pharmacological treatment (beta-blockers), endoscopic treatment (sclerotherapy and ligation of varices), radiological treatment (transjugular intrahepatic porto-systemic anastomosis), as well surgical management (porto-systemic anastomosis, devascularization operations, liver transplantation).

Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices is at present the most commonly performed method of secondary prophylaxis, though recent reports seem to indicate the more and more common use of endoscopic variceal ligation in preventing recurrent bleeding (5, 6).

The aim of this prospective clinical study was to evaluate the efficacy of endoscopic sclerotherapy in the eradication of esophageal varices and prevention of recurrent bleeding in patients with a history of hemorrhage.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 1991 do czerwca 2001 r. wszyscy chorzy po przebytym, udokumentowanym endoskopowo krwotoku z żylaków przełyku i po wyrażeniu świadomej zgody na leczenie zostali włączeni do badań. Większość chorych została przyjęta do kliniki z czynnym krwawieniem z żylaków przełyku. U chorych tych zastosowano postępowanie resuscytacyjne i doraźny zabieg obliteracji żylaków przełyku w ciągu 6 godzin od chwili przyjęcia. Pozostali chorzy zostali przewiezieni z innych szpitali po

During the period between January 1991 and June 2001, all patients with a history of endoscopically documented hemorrhage from esophageal varices were included in this study.

Informed written consent was obtained from each patient. The majority of patients had been admitted to the department with active esophageal varices bleeding. Resuscitation and emergency procedures of sclerotherapy were performed within 6 hours since admission.

Remaining patients were transferred from other hospitals following esophageal varices

Skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku

przebytym krwotoku z żylaków przełyku potwierdzonym w badaniu endoskopowym. Do powtarzanej, planowej skleroterapii włączono chorych, u których zabiegi skleroterapii rozpoczęto co najmniej w trzeciej dobie po zatrzymaniu krwotoku. Chorzy z nawrotem krwawienia z żylaków przełyku, uprzednio leczeni metodami farmakologicznymi, endoskopowymi, radiologicznymi i operacyjnymi, nie zostali włączeni do próby klinicznej. Z badań wyłączono również chorych z pierwotnym rakiem wątroby w przebiegu marskości.

Endoskopową skleroterapię żylaków przełyku zastosowano u 191 chorych (76 kobiet i 115 mężczyzn) w wieku od 17 do 79 lat (śr.

52,4 lat). Etiologia nadciśnienia wrotnego u tych chorych była nastepująca: marskość pozapalna wątroby (HBV, HCV) u 105 chorych, marskość alkoholowa u 39 chorych, marskość żółciowa u 5 chorych, marskość pozapalna ze współistniejącą zakrzepicą żyły wrotnej u 20 chorych, marskość w przebiegu choroby Wilsona u jednego chorego oraz marskość kryptogenna u 21 chorych. Rozpoznanie marskości ustalono na podstawie uprzednio wykonanej biopsji wątroby lub badań klinicznych, biochemicznych i ultrasonograficznych. Chorych zakwalifikowano do grup ryzyka według klasyfikacji Childa-Pugha. Do grupy A włączono 41 (21,5%) chorych, do grupy B – 68 (35,6%) chorych i do grupy C – 82 (42,9%) chorych.

Wielkość żylaków przełyku była oceniana w skali od I do IV (7). Zabiegi wykonywano w znieczuleniu gardła 5% ksylokainą przy użyciu fiberoskopów GIF-Q20 i GIF-2T20 (Olympus Optical, Polska) i zastosowaniu techniki „wolnej ręki” (free-hand). Środek obliterujący, 5% oleinian etanaloaminy (Ethanolamine oleate®, Martindale Pharmaceuticals, Wielka Brytania), wstrzykiwano dożylakowo od 1 do 3 ml w czasie jednego wkłucia, w łącznej objętości 10-20 ml w czasie jednego zabiegu. W czasie pierwszego pobytu chorego w klinice wykonywano 3 lub 4 zabiegi w odstępach 3, 4 lub 7-dniowych w zależności od czynników ryzyka wczesnego nawrotu krwawienia (wielkość żylaków, obecność czerwonych znaków, grupa ryzyka wg Childa-Pugha), a także od obecności żylaków dna żołądka, intensywności przebytego krwotoku, wieku chorego, zmniejszania się żylaków przełyku po nastrzykiwaniach i od występowania nawrotowych krwawień (8, 9, 10). Kolejne zabiegi skleroterapii, zwykle dwa podczas pobytu, wykonywa-

1041

bleeding confirmed by endoscopic examinations. Repeated, planned sclerotherapy included patients with a sclerotherapy procedure begun at least on the third day after the arrest of bleeding. Patients with recurrent bleeding from esophageal varices previously treated by means of pharmacological, endoscopic, radiological and surgical methods were excluded from the clinical trial. Patients with primary liver carcinoma during the course of cirrhosis were also excluded.

Endoscopic sclerotherapy was performed in 191 patients (76 women and 115 men), aged between 17 and 79 years (mean 52.4 years). The etiology of portal hypertension in these patients presented as follows: post-inflammatory cirrhosis of the liver (HBV, HCV) - 105 patients, alcoholic cirrhosis – 39 patients, biliary cirrhosis – 5 patients, post-inflammatory cirrhosis with coexisting portal vein thrombosis – 20 patients, cirrhosis during the course of Wilson’s disease – one patient and cryptogenic cirrhosis – 21 patients. Diagnosis of cirrhosis was established by means of previously liver biopsies or clinical, biochemical and ultrasound examinations. Patients were classified to risk groups, according to Child-Pugh’s classification. Group A included 41 patients (21.5%), group B – 68 patients (35.6%) and group C – 82 patients (42.9%). The size of esophageal varices was evaluated according to a scale from I to IV, as described previously (7). Procedures were performed under local anesthesia with 5% xylocaine, using GIF-Q20 and GIF-2T20 fiberscopes (Olympus Optical, Poland) and the free hand technique. The obliterating agent, 5% ethanolamine oleate (Ethanolamine oleate®, Martindale Pharmaceuticals, Great Britain) was injected into varices, 1 to 3 ml-one injection, with a total volume of 10-20 ml during the whole procedure. During the patients first hospitalization, 3 or 4 procedures were performed every 3, 4 or 7-day intervals, depending on risk factors concerning early recurrence of bleeding (size of varices, presence of red marks, risk group, according to Child-Pugh’s classification), as well as the presence of gastric fundal varices, intensity of past hemorrhage, patient age, decreased esophageal varices after repeated injections and appearance of recurrent bleeding (8, 9, 10). Subsequent sclerotherapy procedures, usually two during hospitalization, were performed every 4 weeks until variceal eradication was achieved. Eradication of eso-

1042

A. B. Szczepanik i wsp.

no w odstępie 4 tygodni aż do uzyskania eradykacji żylaków. Jako eradykację żylaków przełyku określano całkowite zniknięcie żylaków w badaniu endoskopowym lub ich zmniejszenie do I stopnia. Kontrolne badania endoskopowe po uzyskaniu całkowitej eradykacji żylaków wykonywano po upływie 3 mies., a następnie co 6 mies. przez okres 3 lat i wreszcie jeden raz w roku do końca życia. W razie pojawienia się krwotoku z żylaków przełyku lub stwierdzenia nawrotu żylaków stosowano przedstawiony powyżej schemat powtarzanych zabiegów skleroterapii aż do uzyskania powtórnej eradykacji.

phageal varices was defined as complete disappearance of varices during endoscopic examinations or their decrease to I degree varices.

Endoscopic follow-up examinations after complete eradication of varices were performed after three months and subsequently, every 6 months for a period of 3 years, followed by once a year until the end of life. In case of esophageal varices bleeding or recurrent varices, the above presented scheme of repeated sclerotherapy procedures was performed until repeated eradication was obtained.

WYNIKI

The method of repeated endoscopic sclerotherapy of esophageal varices was performed in a group of consecutive 191 patients, with a total number of 1103 injections. One patient required 3 to 6 obliteration procedures. Total eradication of varices was obtained in 172 patients (90.5%). The mean number of procedures required to eradicate varices in one patient was 5.8 (±1.5). In two patients (1.0%) with recurrent bleeding from esophageal varices, in spite of repeated sclerotherapy, splenectomy and devascularization of the lower segment of the esophagus and the proximal part of the stomach were performed, in order to eliminate recurrent bleeding. Seventeen patients (8.9%), qualified to group C, according to Child-Pugh, died during the course of repeated sclerotherapy procedures before variceal eradication was achieved.

During the first year of observation recurrent bleeding from esophageal varices was observed in 29 patients (15.2%), including 9 group B and 20 group C patients, according to Child-Pugh’s classification. Twenty- seven patients (14.1%) developed recurrent bleeding before completing the eradication treatment.

In 9 patients bleeding reoccurred after 1-2 injections, in 11 after 3 procedures and in 7 after 5 obliteration procedures. In all patients emergency sclerotherapy procedures were performed to stop recurrent bleeding. Two patients who failed to respond to obliteration treatment underwent surgery, another two died following a massive hemorrhage from esophageal varices and gastric fundal varices, as well as coexisting hepatic failure. During the second year of follow-up recurrent bleeding from esophageal varices was noted in 10 patients (5.2%).

Bleeding was stopped by means of obliteration.

Metodę endoskopowej powtarzanej skleroterapii żylaków przełyku zastosowano u kolejnych 191 chorych, u których wykonano łącznie 1103 zabiegi nastrzykiwania. U jednego chorego wykonano od 3 do 6 zabiegów obliteracyjnych. Całkowitą eradykację żylaków przełyku uzyskano u 172 (90,5%) chorych. Średnia liczba zabiegów konieczna do osiągnięcia eradykacji żylaków u jednego chorego wyniosiła 5,8 (±1,5). U dwóch chorych (1%) z nawrotami krwotoków z żylaków przełyku, pomimo powtarzanych zabiegów skleroterapii, wykonano splenektomię i dewaskularyzację dolnego odcinka przełyku i bliższej części żołądka trwale eliminując nawroty krwawień. Siedemnastu chorych (8,9%), zakwalifikowanych do grupy C Childa-Pugha, zmarło w czasie powtarzanych zabiegów skleroterapii przed uzyskaniem eradykacji żylaków.

W czasie pierwszego roku obserwacji nawrót krwotoku z żylaków przełyku spostrzegano u 29 (15,2%) chorych, w tym u 9 chorych w grupie B i 20 w grupie C Childa-Pugha. U 27 (14,1%) chorych nawrót krwawienia pojawił się przed zakończeniem leczenia eradykacyjnego. U 9 chorych nawrót krwawienia wystąpił po 1-2 zabiegach nastrzykiwania, u 11 po 3 zabiegach i u 7 po 5 zabiegach obliteracyjnych. U wszystkich chorych nawrót krwotoku zatrzymano doraźnymi zabiegami skleroterapii. Dwóch chorych nie poddających się leczeniu obliteracyjnemu operowano, dwóch zmarło z powodu masywnego krwotoku z żylaków przełyku i żylaków dna żołądka oraz współistniejącej niewydolności wątroby. W czasie drugiego roku obserwacji nawrót krwotoku z żylaków przełyku spostrzegano u 10

RESULTS

Skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku

(5,2%) chorych. Krwawienie zatrzymano metodą obliteracji. Łącznie w czasie dwóch lat obserwacji nawrót krwotoku wystąpił u 39 (20,4%) chorych.

Ciężkie powikłania spostrzegano u 22 (11,5%) chorych. Zwężenie przełyku wystąpiło u 10 (5,2%) chorych. U 4 chorych wymagało ono rozszerzania endoskopowego, u 6 chorych zaś przebiegało łagodnie i ustąpiło samoistnie po 3-6 tygodniach obserwacji. Głębokie owrzodzenie przełyku spostrzegano u 7 (3,7%) chorych. U 6 chorych zagoiło się ono po leczeniu omeprazolem i sukralfatem, u jednego chorego zaś było powikłane groźnym krwawieniem, którego nie udało się zatrzymać podawaniem leków naczynioskurczowych i endoskopowej terapii iniekcyjnej przy użyciu epinefryny i alkoholu etylowego. Krwawienie i narastajaca niewydolność wątroby doprowadziły do zgonu chorego. Innymi powikłaniami były: wysiękowe zapalenie opłucnej u 4 chorych, które ustąpiło po leczeniu antybiotykami oraz krwiak śródścienny przełyku u jednego chorego, który uległ samoistnej resorpcji.

Powierzchowne owrzodzenie przełyku po skleroterapii, zaliczane do lekkich powikłań, spostrzegano u 76 (39,8%) chorych. Owrzodzenia te rozpoznawane podczas badania endoskopowego przebiegały bezobjawowo i goiły się zwykle w ciągu tygodnia po zastosowaniu leczenia inhibitorem pompy protonowej (omeprazol), H2 - blokerami lub sukralfatem. Dyskomfort za mostkiem i stany podgorączkowe występujące w 1-2 dobie po skleroterapii nie były uważane za powikłania.

W czasie trwania planowego leczenia obliteracyjnego, przed uzyskaniem eradykacji żylaków przełyku, zmarło 17 (8,9%) chorych.

Przyczynami zgonów były: niewydolność wątroby (13 chorych), masywny krwotok z żylaków przełyku (1 chory) i żylaków dna żołądka (1 chory), krwawienie z wrzodu przełyku po skleroterapii (1 chory) oraz wstrząs septyczny po przedziurawieniu przełyku (1 chory). U tego ostatniego chorego podczas usuwania ciała obcego z dolnego odcinka przełyku doszło do jego przedziurawienia, które wymagało doraźnego zszycia z dostępu brzuszno-piersiowego. Łącznie w czasie jednego roku obserwacji zmarło 29 (15,2%) chorych, w czasie 2 lat – 47 (24,6%) chorych. Przyczynami zgonów w czasie 2-letniej obserwacji były: niewydolność wątroby u 38 (19,8%) chorych, krwotok z żylaków przełyku lub dna żołądka u 3 (1,6%) chorych, udar

1043

In total, during the course of two-years of observation, bleeding reoccurred in 39 patients (20.4%).

Severe complications were registered in 22 patients (11.5%). Ten patients (5.2%) developed esophageal stenosis. In 4 patients this required endoscopic dilation, while in 6 patients it was mild and subsided spontaneously after 3 – 6 weeks of observation. Deep ulceration of the esophagus was observed in 7 patients (3.7%). In 6 patients it healed after treatment with omeprazol and sucralphate, while in one patient it was complicated by severe bleeding, which failed to stop after the administration of vasoconstricting drugs and endoscopic injection of epinephrine and ethyl alcohol. Bleeding and progressive hepatic failure led to the patient’s death. Other complications included exudative pleuritis in 4 patients, which subsided after treatment with antibiotics, and intramural hematoma of the esophagus in one patient, which resorbed spontaneously.

Superficial ulceration of the esophagus after sclerotherapy, classified as a mild complication, was observed in 76 patients (39.8%). These ulcerations, revealed on endoscopic examination, were asymptomatic and healed, as a rule, within a week after treatment with a proton pump inhibitor (omeprazol), H2- blockers or sucralphate. Retrosternal discomfort and subfebrile conditions, developing 1-2 days after sclerotherapy were not considered as complications.

During the course of planned repeated sclerotherapy, prior to eradication of esophageal varices, 17 patients died (8.9%). The cause of death, included hepatic failure (13 patients), massive hemorrhage from esophageal varices (1 patient), and varices of the stomach fundus (1 patient), bleeding from an esophageal ulcer after sclerotherapy (1 patient) and septic shock after esophageal perforation (1 patient). In the latter case, perforation of the esophagus occurred when a foreign body was being removed from the lower segment of the esophagus, requiring emergency stitching from the abdominothoracic approach. In total, during the course of a one-year observation 29 patients died (15.2%), while during two years–47 patients (24.6%). The cause of death during the course of a two-year observation, included hepatic failure – 38 patients (19.8%), hemorrage from esophageal varices or gastric fundal varices – 3 patients (1.6%), cerebral stroke – 2 patients,

1044

A. B. Szczepanik i wsp.

mózgowy u 2, zawał mięśnia sercowego u 2, krwotok z wrzodu trawiennego u jednego i przedziurawienie przełyku u jednego chorego.

Przyczyny zgonów w zależności od grupy ryzyka wg Childa-Pugha przedstawiono w tab. 1.

hemorrhage from a gastric ulcer – 1 patient and perforation of the esophagus – 1 patient. The cause of death depending on the risk group, according to Child-Pugh’s classification are presented in tab. 1.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Endoskopowa skleroterapia jest obecnie najszerzej stosowaną metodą wtórnej profilaktyki krwotoku z żylaków przełyku. W wielu pracach wykazano, że powtarzane zabiegi obliteracji umożliwiają eradykację żylaków u 6392% chorych eliminując w znacznym stopniu ryzyko powtórnego krwawienia (6, 11-13). Ryzyko to zmniejsza się wraz z wykonywaniem kolejnych zabiegów skleroterapii i z upływem czasu, w którym kolumny żylakowe ulegają obliteracji. Głównym czynnikiem ograniczającym skleroterapię jako definitywną metodą leczenia jest w opinii niektórych autorów nawrót krwawienia przed uzyskaniem eradykacji żylaków przełyku spostrzegany u 15-51% chorych (14-19).Tak duże rozbieżności zarówno w odsetku chorych, u których uzyskano eradykację żylaków, jak również w częstości nawrotowych krwawień wynikają z braku standaryzacji metody skleroterapii i różnego doświadczenia autorów w stosowaniu tej metody postępowania.

Używane są różne schematy leczenia dotyczące techniki nastrzykiwania, rodzajów i ilości wstrzykiwanych środków obliterujących, częstości powtarzanych zabiegów i odstępów czasu pomiędzy badaniami kontrolnymi. Schematy te, jak wynika z licznych doniesień, nie są jednakowo skuteczne, gdyż w różnym czasie i u różnego odsetka chorych, nawet w tych samych grupach ryzyka, uzyskuje się eradykację żylaków (17, 20), co w sposób zasadniczy wpływa na częstość nawrotowych krwawień. Kluczową jednak rolę dla wyników leczenia odgrywa doświadczenie zespołu endoskopowego wy-

Endoscopic sclerotherapy is at present the most commonly used method of secondary prophylaxis of esophageal varices bleeding. Numerous studies demonstrated that repeated obliteration procedures enable to eradicate varices in 63-92% of patients eliminating significantly the risk of recurrent bleeding (6, 11-13).

The risk decreases with the performance of subsequent sclerotherapy procedures and with the lapse of time within, which variceal columns become obliterated. The main factor limiting sclerotherapy as a definitive method of management is, in the opinion of selected authors, the recurrence of bleeding prior to esophageal varices eradication observed in 15-51% of patients (14-19). Such large divergences in both the percentage of patients in whom eradication of varices was obtained, as well as the frequency of recurrent bleedings result from lack of standardization with respect to the sclerotherapy method and varying experience of the authors in the application of this method of treatment. There exist different schemes of management concerning the injection technique, types and quantities of obliterating agents, frequency of repeated procedures and time intervals between control vists. Numerous reports seem to indicate that these schemes are not equally effective as, even in the same risk groups, eradication of varices is obtained within a different time and in a different percentage of patients (17, 20) which affects significantly the frequency of recurrent bleedings. It is, however, the experience of the endoscopic

Tabela 1. Przyczyny zgonów w czasie dwuletniej obserwacji w zależności od grup ryzyka wg Childa-Pugha Table 1. Cause of death during the course of a two-year observation, depending on the risk group (according to Child-Pugh’s classification) Klasyfikacja Childa-Pugha / Child-Pugh’s classification A B C Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 41 68 82 191

Krwotok z żylaków przełyku / Hemorrhage from esophageal varices 0 0 3 (3,7%) 3 (1,6%)

Niewydolność wątroby / Hepatic failure 0 6 (8,8%) 30 (39,0%) 38 (19,9%)

Inne / Other 1 (2,4%) 2 (2,9%) 3 (3,7%) 6 (3,1%)

Skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku

konującego zabiegi. W przedstawionej pracy zabiegi skleroterapii wykonywał zespół lekarzy posiadających ponad 15-letnie doświadczenie w stosowaniu metody już w chwili rozpoczęcia próby klinicznej. Tym m.in. można tłumaczyć duży odsetek chorych, u których uzyskano eradykację żylaków (90,5%) i stosunkowo małą częstość nawrotowych krwawień (15,2%). W doniesieniu Idezukiego (21), w którym podsumowano doświadczenia autorów japońskich w stosowaniu przewlekłej skleroterapii, uzyskano podobne wyniki. Nawrót krwotoku w czasie rocznej obserwacji spostrzegano bowiem u 15,7% chorych. Duży odsetek nawrotowych krwawień sięgający 50% podawany w niektórych doniesieniach (5, 14, 22) wynika najprawdopodobniej z wadliwego schematu nastrzykiwań, nie dość konsekwentnie przeprowadzonej obliteracji, braku kryteriów wyleczenia oraz różnego doświadczenia w stosowaniu metody.

Kluczowe znaczenie w ocenie metody ma zagadnienie czy powtarzana skleroterapia wpływa na przedłużenie życia chorych w porównaniu z innymi metodami leczenia. Dwie metaanalizy wykazały, że skleroterapia powoduje zmniejszenie częstości nawrotowych krwawień i wydłużenie życia chorych w porównaniu z przeżyciem chorych, u których nie stosowano wtórnej profilaktyki (23, 24). Porównanie skleroterapii z innymi metodami wtórnej profilaktyki, takimi jak beta-blokery, TIPS czy zespolenia wrotno-układowe nie wykazało statystycznie znaczącej różnicy w długości przeżycia chorych w żadnej z ocenianych metod leczenia (23, 25-27). Inne metaanalizy porównujące skleroterapię z endoskopowym podwiązywaniem żylaków również nie wykazały różnic w długości przeżycia chorych po zastosowaniu tych metod leczenia (5, 6, 22).

Stwierdzono jednak, że metoda podwiązywania żylaków cechuje się mniejszą częstością nawrotowych krwawień, niższym odsetkiem powikłań i mniejszą liczbą zabiegów koniecznych do uzyskania eradykacji żylaków (5, 6, 13).

Ostatnie doniesienia wskazują jednak na większą czętość nawrotów żylaków przełyku po endoskopowym podwiązaniu niż po skleroterapii (6, 13).

W przedstawionej pracy eradykacji żylaków przełyku nie uzyskano u 10% chorych, głównie dlatego, że większość z nich zmarła z powodu niewydolności wątroby przed zakończeniem leczenia. Poza tymi przypadkami nieskuteczność skleroterapii spostrzegano u 5 cho-

1045

team performing these procedures that is of key importance for treatment results. In this study, sclerotherapy procedures were performed by a team of doctors with an over 15-year method experience. This, amongst others, can explain the high percentage of patients with variceal eradication (90.5%) and relatively low frequency of recurrent bleedings (15.2%). The Idezuki report (21), which sums up the experience of Japanese authors in the application of long-term sclerotherapy, speaks of similar results obtained. Recurrence of hemorrhage during the course of one-year was reported in 15.7% of patients. The high percentage of recurrent bleedings amounting to 50% in selected reports (5, 14, 22), results most probably from a faulty scheme of injection, insufficiently consistent performance of obliteration procedures, lack of recovery criteria and varying experience in the use of the method.

The question of whether repeated scleotherapy contributes to the lengthening of the patients’ life, as compared with other methods of treatment, is of key importance in the evaluation of the method. Two metaanalyses demonstrated that sclerotherapy, resulted in a decreased frequency of recurrent bleedings and lengthened the patients’ life when seen against the survival rate of patients who were not subject to secondary prophylaxis (23, 24). Comparison of sclerotherapy with other methods of secondary prophylaxis such as beta-blockers, TIPS or portosystemic anastomosis did not show any significant difference in the survival rate of patients concerning any of the evaluated methods of management (23, 25-27). Other metaanalyses comparing sclerotherapy with endoscopic ligation of varices did not show any major difference in the length of survival of patients following the application of these methods of treatment (5, 6, 22). However, variceal ligation is characterized by a lower frequency of recurrent bleedings, lower percentage of complications and lower number of procedures required too achieve eradication (5, 6, 13).

Recent reports seem to indicate, however, a higher frequency of recurrent esophageal varices after endoscopic ligation than after sclerotherapy (6, 13).

In this study, variceal eradication was not obtained in 10% of patients, mainly due to the fact that most of them died because of hepatic failure, prior to therapy completion. Apart from these cases, sclerotherapy was ineffective in 5

1046

A. B. Szczepanik i wsp.

rych: dwóch poddanych dewaskularyzacji przełykowo-żołądkowej z powodu nawracających krwawień, dwóch zmarłych z powodu krwotoku z żylaków przełyku i dna żołądka oraz jednego zmarłego z powodu krwotoku z wrzodu przełyku wywołanego skleroterapią. Nieskuteczność powtarzanych zabiegów skleroterapii nie jest w piśmiennictwie ściśle zdefiniowana i często jest trudna do określenia. Za kryterium niepowodzenia przewlekłej skleroterapii uważamy trzeci nawrót krwawienia z żylaków przełyku, pomimo powtarzanych zabiegów oraz brak tendencji do zmniejszania się żylaków, pomimo 7-10 zabiegów nastrzykiwania. W tych przypadkach konieczne jest zastosowanie alternatywnych metod leczenia.

Powikłania po skleroterapii, miejscowe i ogólne, związane są ściśle z techniką wstrzyknięcia środka obliterującego i kumulują się w czasie powtarzanych zabiegów. Łagodne powikłania, które uważa się raczej za objawy uboczne wstrzykniętego środka obliterującego, występują u 40-60% chorych (28, 29). Są to stany gorączkowe w 1-2 dobie po zabiegu, bóle za mostkiem i przemijająca dysfagia. Objawy te spostrzegano u ok. 40% chorych. Niegroźne powikłania miejscowe, jak powierzchowne owrzodzenia przełyku, występują u 40-100% chorych (28-30). Zmiany te goją się zwykle w ciągu tygodnia i nie stanowią problemu klinicznego. Ciężkie powikłania miejscowe obejmują przedziurawienie przełyku, głębokie owrzodzenia przełyku powikłane niekiedy trudnymi do opanowania krwawieniami oraz zwężenia przełyku wymagające w niektórych przypadkach mechanicznego rozszerzania. Występują one u ok. 20% chorych, a śmiertelność w ich przebiegu wynosi od 0 do 5% (28, 30). Częstość występowania ciężkich powikłań zależy również w dużej mierze od doświadczenia zespołu endoskopowego. W naszym materiale wystąpiły one u 11,5% chorych, a śmiertelność w ich przebiegu wyniosła 0,5% (1/176).

W podsumowaniu uważamy, że powtarzana skleroterapia jest cenną metodą wtórnej profilaktyki krwotoku z żylaków przełyku, dzięki której u 90% chorych możliwe jest zlikwidowanie żylaków. Jednakże ze względu na stosunkowo duży odsetek powikłań i nawrotowych krwawień leczenie to powinno być stosowane w wyspecjalizowanych ośrodkach dysponujących możliwością alternatywnych metod postępowania.

patients: two patients subject to esophago-gastric devascularization due to recurrent bleeding, two who died following a hemorrhage from esophageal varices and gastric fundal varices and one who died as a result of a esophageal ulcer bleeding caused by sclerotherapy.

The ineffectiveness of repeated sclerotherapy is not clearly defined in literature and is often difficult to define. A third recurrence of bleeding from esophageal varices, in spite of repeated procedures and lack of a tendency towards the decrease of varices in spite of 7-10 injection procedures are considered as a failure criterion for prolonged sclerotherapy. In such cases it is necessary to apply alternative methods of treatment.

Complications after sclerotherapy, local and general are closely connected with the technique of injecting the obliterating agent and cumulate during the course of repeated procedures. Mild complications, which tend to be treated as side effects of the injected obliterating agent, develop in 40-60% of patients (28, 29).

They include febrile conditions on the 1-2 day after the procedure, retrosternal pain and temporary dysphagia. These symptoms were observed in 40% of patients. Local complications of no danger to the patient, such as superficial ulceration of the esophagus, develop in 40-100% of patients (28-30). These lesions tend to heal within a week and do not constitute a clinical problem. Severe local complications include perforation of the esophagus, deep ulceration of the esophagus frequently complicated by hard-to-control bleeding and esophageal stenosis requiring, in several cases, mechanical dilation. These complications develop in approximately 20% of patients, mortality ranging between 0 and 5% (28, 30). The frequency of severe complications depends also, to a large extent, on the experience of the endoscopic team. In our study, they developed in 11.5% of patients and mortality amounted to 0.5% (1/ 176).

In conclusion, we believe that repeated sclerotherapy is a valuable method of secondary prophylaxis of esophageal varices bleeding. It is possible to eliminate varices in 90% of patients. However, in view of a relatively high percentage of complications and recurrent bleeding, this treatment method should be applied in specialized centers having at their disposal alternative methods of management.

Skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku

1047

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Graham DY, Smith JL: The course of patient after variceal haemorrhage. Gastroenterology 1981; 80: 800-09.

2. Gross M, Zoller WG: Medical prophylaxis of haemorrhage from oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 603-12.

3. Smith JL, Graham DY: Variceal hemorrhage. A critical evaluation of survival analysis. Gastroenterology 1982; 82: 24-28.

4. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ i wsp.: The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981; 27: 80-93.

5. Avgerinos A, Armonis A, Manolakopoulos A i wsp.: Endoscopic sclerotherapy versus variceal ligation in the long-term management of patients with cirrhosis after variceal bleeding. A prospective randomized study. J Hepatol 1997; 26: 1034-41.

6. Baroncini D, Milandri GL, Borioni D i wsp.: A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. Endoscopy 1997; 29: 235-40.

7. Szczepanik AB, Rudowski WJ: Emergency and elective sclerotherapy of oesophageal varices. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 24-28.

8. de Dombal FT, Clarke JR, Clamp SE i wsp.: Prognostic factors in upper G.I. bleeding. Endoscopy 1986; 18, (Suppl. 2): 6-10.

9. Prada A, Bortoli A, Minoli G i wsp.: The prediction of esophageal variceal bleeding. NIEC score validation by an independent group. Gastroenterology 1990; 98: A109.

10. Szczepanik AB: Treatment of esophageal varices with repeated sclerotherapy. Dis Esophag 2001; 14 (Suppl. 1): A18.

11. Laine L, el Newihi HM, Migikovsky B i wsp.: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. Ann Intern Med 1993: 119: 1-7.

12. Lo GH, Lai KH, Cheng JS i wsp.: A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices.

Hepatology 1995; 22: 466-71.

13. Sarin SK, Govil A, Jain AK i wsp.: Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence. Hepatology 1997; 26: 826-32.

14. Gimson AES, Ramage X, Panos MZ i wsp.: Randomised trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet 1993; 342: 391-94.

15. Kitano S, Koyanagi N, Iso Y i wsp.: Prevention of recurrence of esophageal varices after endoscopic injection sclerotherapy with ethanolamine oleate. Hepatology 1987; 7: 810-15.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

16. Paluszkiewicz R, Małkowski P.: Wyniki planowej endoskopowej skleroterapii. W: Paluszkiewicz R (red): Endoskopowa skleroterapia w leczeniu chorych z nadciśnieniem wrotnym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999; s. 67-72.

17. Szczepanik AB: Treatment of esophageal varices with repeated sclerotherapy. W: Pinotti HW, Cecconello I, Felix VN, De Oliveira MA (red): Recent advances in diseases of the esophagus. Bologna: Monduzzi Editore; 2001; s. 671-74.

18. Witkiewicz W, Gnus J, Włodarczak P i wsp.: Endoskopowa obliteracja żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1997; 69: 384-89.

19. Terblanche J, Stiegmann GV, Krige JEJ i wsp.: Long-term management of variceal bleeding: the place of varix injection and ligation. World J Surg 1994; 18: 185-92.

20. Tait IS, Krige EJ, Terblanche J: Endoscopic band ligation of oesophageal varices. Br J Surg 1999; 86: 437-46.

21. Idezuki Y: Present status of sclerotherapy and surgical treatment for esophageal varices in Japan.

World J Surg 1992; 16: 1193-98.

22. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA i wsp.: Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.

N Engl J Med 1992; 326: 1527-32.

23. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J: Treatment of portal hypertension: a meta-analysis review. Hepatology 1995; 22: 332-54.

24. Infante-Rivard C, Esnaola S, Villeneuve JP: Role of endoscopic variceal sclerotherapy in the long-term management of variceal bleeding: A meta-analysis.

Gastroenterology 1989; 96: 1087-92.

25. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P i wsp.: Propranolol and sclerotherapy in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. J Hepatol 1997; 26: 312-24.

26. Luca A, D’Amico G, La Galla R i wsp.: TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials.

Radiology 1999; 212: 411-21.

27. Spina GP, Henderson JM, Rikkers LF i wsp.: Distal spleno-renal shunt versus endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding. A meta-analysis of 4 randomized clinical trials. J Hepatol 1992; 16: 338-45.

28. Schuman BM, Beckman JW, Tedesco FJ i wsp.: Complication of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am J Gastroenterol 1987; 82: 823-30.

29. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM, Rudowski W: Powikłania leczenia obliteracyjnego żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1992; 64: 505-12.

30. Kahn D, Jones B, Bornman PC i wsp.: Incidence and management of complications after injection sclerotherapy: a ten years prospective evaluation.

Surgery 1989; 105: 160-65.

1048

A. B. Szczepanik i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Dwie ostatnie dekady przyniosły ogromne zmiany w leczeniu chorych z krwotokami z żylaków przełyku. Leczenie operacyjne, a zwłaszcza chirurgicznie wykonywane zespolenia wrotno-systemowe, zostało wyparte przez metody endoskopowe, a obecnie uzupełnione przez przezszyjne, przezwątrobowe zespolenia wrotno-systemowe. Ostatecznym i jedynym przyczynowym leczeniem tych chorych jest przeszczep wątroby. Mimo to znaczenie leczenia endoskopowego jest niepodważalne. Autorzy pracy bardzo przekonywująco wykazali, że powtarzalna skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku jest skuteczna aż w 90,5% przypadków. Nie we wszystkich badaniach skuteczność ta jest aż tak wysoka. Było to między innymi powodem wprowadzenia innej metody endoskopowej, czyli zakładanie gumowych podwiązek na żylaki.

Doświadczenie naszej kliniki w badaniach prospektywnych wskazuje, że o ile w zatrzymaniu doraźnym krwotoku skuteczniejsza jest skleroterapia, to w przewlekłym leczeniu zakładanie gumowych podwiązek daje mniej powikłań, a jest równie skuteczne jak powtarzana skleroterapia. Szczególny problem stanowią żylaki żołądka, które są mało dostępne dla zakładania opasek.

Zresztą ta grupa chorych powinna być wcześniej kwalifikowana do przeszczepu wątroby.

Autorzy potwierdzili uznaną prawdę, że chorzy w grupie C wg klasyfikacji Childa powinni być kwalifikowani do przeszczepu, gdyż pomimo zatrzymania krwotoku z żylaków umierają w ciągu krótkiego czasu z powodu narastającej niewydolności wątroby.

The past two decades have brought great changes in the treatment of patients with esophageal varices hemorrhage. The most common treatment method, being surgery, in particular porto-systemic shunts, although this has since been replaced by endoscopic methods. Recently, the use of a transcutaneus, intrahepatic porto-systemic shunt has been added, although liver transplantation remains the only and final treatment. One should not underestimate the importance of endoscopic methods. The Authors of this study convincingly demonstrated that repeated scleroterapy during secondary preventive procedures for the treatment of bleeding esophageal varices provided good results in 95% of cases. Not all studies demonstrated such an elevated and satisfactory rate of effectiveness, which led to the implementation of a new method of endoscopic revision, which involves endoscopic varices ligation (EVL) using rubber ligatures.

Our experience in prospective studies led to the conclusion that during a direct-bleeding situation, scleroterapy is the most efficient method available to stop the hemorrhage. However, during the longterm outcome EVL appears to have fewer complications and the same level of effectiveness, in comparison to repeated scleroterapy. Patients with gastric varices present a problem, as these are anatomically beyond the reach of ligation. In my opinion, these patients should be the first on the list for liver transplantation procedures.

The Authors repeated a widely known truth that group C - Child classification patients should undergo liver transplantation. Although variceal bleeding is controlled patients die within a short period of time due to increasing liver function failure.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 1049–1055

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

GUZY RZEKOME U CHORYCH NA HEMOFILIĘ

WITOLD KUCHARSKI, ROMUALD SCHARF, SŁAWOMIR WISŁAWSKI, JAN MAREK ZIEMSKI Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. A. Meissner

Guzy rzekome są rzadkim powikłaniem hemofilii. Są otorebkowanymi powiększającymi się krwiakami tkanki kostnej i mięśniowej. Najczęściej występują w obrębie miednicy i uda. Problemy diagnostyczne, lecznicze i ekonomiczne przedstawiono na przykładzie czterech przypadków leczenia chirurgicznego guzów rzekomych w hemofilii.

Słowa kluczowe: hemofilia, guzy rzekome HEMOPHILIC PSEUDOTUMORS. Hemophilic pseudotumors, rare complications of hemophilia, are blood cysts usually arising in the subperiosteum or muscle, which persist as mass lesions. Most commonly they occur in the pelvis and thigh. We presented diagnostic, therapeutical and financial problems of hemophiliac pseudotumors in four cases.

Key words: hemophilia, pseudotumor

Guz rzekomy (hemophilic pseudotumor) jest rzadkim powikłaniem u chorych na hemofilię A lub B. Nazwa ta określa otorebkowany krwiak pojawiający się w tkankach miękkich i kościach. Wskutek powtarzających się wylewów krwi powiększa się on do znacznych rozmiarów niszcząc otaczające tkanki. Guzy te występują u ok. 1-2% chorych na hemofilię (5). Mogą wytwarzać przetoki, a sam guz może ulegać zakażeniu. Większość doniesień na temat guzów rzekomych dotyczy pojedynczych przypadków. W pracy omówiono problemy związane z rozpoznawaniem i leczeniem guzów rzekomych w hemofilii na podstawie własnych doświadczeń.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory J. M., lat 60 (nr hist. chor. 527/97, 908/97,1209/97, 2377/97) z hemofilią A i przeciwciałami przeciwko czynnikowi VIII przyjęty do kliniki z powodu bolesnego guza średnicy ok. 12 cm na przyśrodkowej powierzchni uda

i w okolicy pachwinowej. Guz powstawał stopniowo w ciągu 2-3 lat. W okolicy zmiany zwracał uwagę obrzęk i objawy niewielkiego chełbotania. W badaniu radiologicznym guz nie naciekał kości udowej i nie wykazywał cech guza nowotworowego. Ultrasonograficznie stwierdzano policykliczny guz. Pierwszy zabieg polegał jedynie na ewakuacji skrzepów i martwiczych tkanek guza. Rozleglejszy zabieg, ze względu na sąsiedztwo dużych naczyń i nerwów oraz odczyn zapalny wokół guza, wydawał się zbyt ryzykowny. W ciągu kilku tygodni nastąpiła wznowa guza. Ponowna interwencja również zakończyła się niepowodzeniem. Po kilku tygodniach powstała przetoka wydzielająca treść surowiczokrwistą. W wykonanym badaniu metodą rezonansu magnetycznego opisano zmianę odpowiadającą krwiakowi w różnym stopniu organizacji z dobrze odgraniczoną torebką o grubości 3 mm. Krwiak umiejscowiony był całkowicie w obrębie mięśni przywodzicieli uda, a w jego bezpośrednim sąsiedztwie przebiegała tętnica i żyła udowa. Pomię-

1050

W. Kucharski i wsp.

dzy zarysem trzonu kości udowej a boczno tylnym zarysem krwiaka przebiegały żyła i tętnica głęboka uda. Trzecia operacja polegała na całkowitym usunięciu guza wraz z łącznotkankową torebką. Dalszy przebieg pooperacyjny niepowikłany. W badaniu histopatologicznym nie stwierdzono komórek nowotworowych. W ciągu czterech lat po zabiegu nie obserwowano wznowy guza. Chory bez dolegliwości. Łączny czas czterech hospitalizacji wyniósł 8 miesięcy, a zużycie czynnika VIII 210 157 j.

2. Chory D. G. (nr hist. chor. 1588/98), lat 33, z hemofilią A i przeciwciałami przeciwko czynnikowi VIII hospitalizowany z powodu olbrzymiego guza rzekomego prawej kości udowej niszczącego staw kolanowy. Guz narastał od kilku lat w miejscu wylewów samoistnych.

Chory przez wiele ostatnich tygodni przed przyjęciem (w tym czasie nie zgadzał się na proponowane leczenie) przyjmował stale silne leki przeciwbólowe. Radiologicznie stwierdzano znacznego stopnia ścieńczenie i rozdęcie nasady i przynasady dolnej prawej kości udowej z widocznymi torbielowatymi przejaśnieniami i patologicznym złamaniem w miejscu guza. W częściach miękkich uda stwierdzano bardzo duży guz o średnicy 15 cm. Ze względu na brak możliwości rekonstrukcji kości i bardzo wysokie miano inhibitora zdecydowano o amputowaniu kończyny powyżej guza. Przebieg pooperacyjny nie powikłany. W badaniu histopatologicznym stwierdzono krwiak ulegający ogniskowej organizacji zarówno w obrębie tkanek miękkich, jak i kości. W otaczającej tkance mięśniowej i tłuszczowej stwierdzono odczynowe nacieki zapalne z komórek limfoidalnych. Łącznie zużyto 73 000 j. czynnika VIII i 12 000 j. aPCC (aktywowanych koncentratów czynników zespołu protrombiny). Chory pracuje zawodowo i porusza się na wózku inwalidzkim.

3. Chory J. B. (nr hist. chor. 340/01), lat 44, z ciężką postacią hemofilii A został przyjęty do kliniki z powodu olbrzymiego guza rzekomego prawego pośladka i prawej przestrzeni zaotrzewnowej, utrudniającego poruszanie się (ryc. 1). Chory skarżył się na silne dolegliwości bólowe w okolicy guza i bóle kończyny. Rok wcześniej w okolicy prawego pośladka doszło do kolejnego samoistnego wylewu, który nie wchłonął się całkowicie pomimo bardzo długiego leczenia preparatami czynnika VIII. Trzy miesiące przed przyjęciem po wystąpieniu w tej okolicy ponownego masywnego wylewu guz

zaczął się stopniowo powiększać. Chory poruszał się jedynie za pomocą dwóch kul łokciowych. W badaniu KT i MR stwierdzono dwie policykliczne zmiany w obrębie pośladka, przechodzące w okolice kości biodrowej po jej obydwu stronach (ryc.2). Guz niszczył talerz kości

Ryc. 1. Guz rzekomy prawej okolicy biodrowej i pośladkowej u chorego J.B. (przypadek 3)

Ryc. 2. Widoczny guz rzekomy prawej okolicy biodrowej w badaniu KT (przypadek 3)

Guzy rzekome u chorych na hemofilię

1051

biodrowej, mięśnie przykręgosłupowe i lędźwiowe oraz wyrostki boczne kręgów lędźwiowych.

Przechodził do miednicy modelując mięśnie lędźwiowy i biodrowo-lędźwiowy. Przemieszczał nerkę i prawy moczowód do przodu i w lewo do linii środkowej. Górną granicę guza stanowił poziom kręgów lędźwiowych L3, dolną zaś poziom krętarza większego kości udowej. Po zapewnieniu hemostazy chorego operowano i oceniono, że radykalne usunięcie guza jest niemożliwe. Zabieg polegał na usunięciu jak największej ilości tkanek martwiczych, skrzepów, płynnej krwi (łącznie około 5-6 litrów krwi i skrzepów). W czasie zabiegu nie obserwowano krwawienia i nie przetaczano krwi.

Przestrzeń po guzie drenowano. Materiał z guza w badaniu bakteriologicznym okazał się jałowy. Leczenie substytucyjne (zapewniające prawidłową hemostazę) prowadzono do 40 dnia pooperacyjnego. Zużyto łącznie 140 434 j. czynnika VIII. Dren utrzymywano do 50. doby pooperacyjnej ze względu na ciągłe wydzielanie treści surowiczokrwistej. W badaniu histopatologicznym opisano krew i skrzepy w różnej fazie organizacji. Chorego wypisano do domu po 101 dniach hospitalizacji w bardzo dobrym stanie ogólnym bez wydzielającej przetoki.

Kontrolne badanie po sześciu miesiącach wykazało w prawej okolicy pośladkowej obecność znacznie mniejszego guza. Chory nie odczuwa dolegliwości bólowych tej okolicy i wrócił do wcześniejszego aktywnego trybu życia. Porusza się za pomocą jednej kuli łokciowej.

4. Chory F. D. (nr hist. chor. 3477/01), lat 59, z ciężką postacią hemofilii A przyjęty do kliniki z powodu powikłań krwotocznych i prze-

toki po dwóch operacjach w innym oddziale, olbrzymiego guza rzekomego w okolicy prawego dołu biodrowego i prawego uda z bardzo dużą destrukcją kości (ryc. 3). Zabiegi te polegały na ewakuacji zawartości guza i drenażu. Pomimo kilkutygodniowego leczenia substytucyjnego przez cały czas utrzymywało się krwawienie wymagające co 3-4 dni przetaczania krwi. Po przyjęciu zwiększono dawki czynnika VIII i zastosowano drenaż przepływowy z antybiotykiem. Doprowadziło to do zatrzymania krwawienia i znacznego zmniejszenia objętości guza.

Po dwóch miesiącach drenażu pozostała jedynie niewielka przetoka wydzielająca ropną treść po kilkanaście ml dziennie. W obrazie rezonansu magnetycznego stwierdzono policykliczną masę o wymiarach 23x15x14 cm zlokalizowaną w obrębie miednicy po prawej stronie, schodzącą ku dołowi na przednio-boczną powierzchnię uda, ku górze sięgającą powyżej grzebieni kości biodrowych do wysokości kręgu L3. Guz niszczy talerz kości biodrowej i trzon kości biodrowej prawej, trzony oraz masę boczną kości krzyżowej wraz ze stawem krzyżowo-biodrowym prawym, głowę szyjki kości udowej prawej oraz struktury kostne panewki prawego stawu biodrowego. Aorta i żyła główna dolna oraz tętnice i żyły biodrowe prawe biegnące w bezpośrednim sąsiedztwie są przemieszczane przez masę guza na lewą stronę (ryc. 4). Korzenie rdzeniowe S1-S5 po stronie guza są niewidoczne (objęte przez masę guza). Stwierdzo-

Ryc. 3. Widoczne w badaniu radiologicznym zniszczenie kości biodrowej, stawu biodrowego i kości udowej u chorego F. D. (przypadek 4)

Ryc. 4. Guz rzekomy prawej okolicy biodrowej przesuwający aortę i żyłę główną dolną na lewą stronę.

Badanie MR u chorego F. D. (przypadek 4)

1052

W. Kucharski i wsp.

no również powiększone węzły chłonne biodrowe po prawej stronie. Przy braku możliwości zaopatrzenia ortopedycznego, dużego prawdopodobieństwa uszkodzenia w czasie zabiegu dużych naczyń krwionośnych zdecydowano o zaniechaniu interwencji chirurgicznej. Po kilku dniach wystąpiło obfite krwawienie wymagające przetaczania 1-2 j. krwi dziennie (w sumie choremu przetoczono 36 j. krwi). Jednocześnie chory wytworzył przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII, co uniemożliwiło uzyskanie hemostazy. Hemostazę udało się zapewnić wieprzowym czynnikiem VIII. Z powodu zagrożenia życia zdecydowano o leczeniu chirurgicznym.

W pierwszym etapie wykonano przez cewnik wprowadzony do tętnicy udowej embolizację spongostanem tętnic pośladkowych po prawej stronie (ryc. 5A i B). Następnie operacyjnie usunięto martwicze tkanki guza, skrzepy i płynną treść (łącznie około 3000 ml). Wycięto również martwiczo zmienioną część kości biodrowej. Ranę wypełniono setonami i drenowano. Wcześniejsze krwawienie zatrzymało się całkowicie, a z drenów uzyskiwano ok. 100 ml treści surowiczo krwistej dziennie. W chwili pisania pracy nie obserwuje się ponownego narastania guza rzekomego ani też krwawienia. Chory nie wymaga przetaczania krwi. Rokowanie w dalszym ciągu jest niepewne.

OMÓWIENIE Guzy rzekome u chorych na hemofilię mogą mieć bardzo różne umiejscowienie. Opisano przypadki zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, w okolicy oczodołu, w obrębie jamy

A

otrzewnej w ścianie jelita cienkiego (9, 10, 11, 20). Najczęściej jednak pojawiają się one w obrębie kończyn, w okolicy lędźwiowej i pośladkowej (6, 10, 14, 16), podobnie jak w opisanych przez nas przypadkach. Powiększający się guz może doprowadzić do znacznego zniszczenia tkanki kostnej i mięśniowej, ograniczenia ruchomości oraz nasilonych dolegliwości bólowych. Może również przemieszczać inne narządy i struktury takie jak jelita, nerka, moczowód czy duże naczynia. U chorych bez zaburzeń krzepnięcia podobny obraz choroby zawsze sugeruje podejrzenie choroby nowotworowej. Guz rzekomy powiększa się jednak długo, nie ma typowego charakteru zmiany złośliwej. W badaniu ultrasonograficznym uwidocznia się jako zmiana często wielokomorowa, zawierająca krew, skrzepy, części tkanek martwiczych o różnej echogeniczności, jak w opisanych przypadkach. Przedstawiono jednak sporadyczne przypadki, w których w guzie hemofilowym ostatecznie ustalano rozpoznanie mięsaka kości lub utkanie chłoniaka (13).

Badanie radiologiczne umożliwia rozpoznanie guzów wychodzących z tkanki kostnej i określenie zakresu destrukcji kości. Podstawowe znaczenie dla dalszego leczenia ma badanie metodą rezonansu magnetycznego, które pozwala na bardzo precyzyjne określenie zakresu zmiany, położenia względem innych struktur anatomicznych, stopnia zniszczenia okolicznych tkanek (12). Umożliwia to dokładne zaplanowanie operacji. Szczególnie ważne wydaje się określenie czy guz ma torebkę. Całkowite wycięcie guza wraz z torebką może być decydujące o powodzeniu leczenia. W opisanym

B Ryc. 5 A, B. Angiografia naczyń guza przed i po embolizacji (przypadek 4)

Guzy rzekome u chorych na hemofilię

przez nas przypadku 1 uzyskano wyleczenie dopiero po trzeciej interwencji chirurgicznej polegającej na całkowitej resekcji zmiany. Wyleczenie możliwe jest także, kiedy guz usuwamy wraz z amputowaną kończyną (przypadek 2). Taktyka postępowania z chorymi na hemofilię z guzami rzekomymi powinna być indywidualna i zależna zarówno od umiejscowienia, jak i rozległości zmiany. Opisywane zachowawcze metody leczenia polegające na długim leczeniu substytucyjnym, unieruchomieniu chorego lub też zastosowaniu radioterapii (1, 4) oraz inne sposoby leczenia, takie jak nakłucie zmiany i aspiracja krwiaka, są najczęściej nieskuteczne. Postępowanie takie może prowadzić do wytworzenia przetoki, zakażenia i posocznicy (1, 7, 8, 17). Opisano także metodę aspiracji treści guza i wypełniania powstałej przestrzeni klejem fibrynowym z rifampicyną lub też wypełnienie zmiany przeszczepem kości (2).

Interesującym sposobem wypełnienia przestrzeni po usuniętych skrzepach jest przesunięcie z otrzewnej części sieci większej w przypadku guza okolicy biodrowej (3). Całkowite chirurgiczne usunięcie zmiany jest możliwe jedynie w nielicznych niezbyt zaawansowanych przypadkach. Nierozwiązany problem stanowią duże guzy z zakażoną treścią, powikłane przetoką, jak w przypadku 4. Dokonanie zabiegu definitywnego jest wtedy często niemożliwe.

1053

W niektórych przypadkach chirurgiczne zmniejszenie objętości guza może być skuteczną metodą leczenia. Ryzyko krwawienia w czasie takiego zabiegu można zmniejszyć embolizując wcześniej tętnice unaczyniające guz (17, 19). Dzięki embolizacji naczyń guza uzyskano wcześniejsze zmniejszenia jego masy, a po dwóch tygodniach wykonano udaną operację.

Również w opisanym przez nas przypadku embolizacja spowodowała zatrzymanie krwawienia z guza i umożliwiając dalsze leczenie.

Ze względu na obecność inhibitora czynnika VIII zabieg chirurgiczny musieliśmy przeprowadzić natychmiast po embolizacji.

Okres leczenia substytucyjnego czynnikiem VIII lub IX guzów rzekomych jest trudny do przewidzenia i może on trwać wiele miesięcy, a nawet lat (15). W dwóch z opisanych przez nas przypadkach zużycie czynnika VIII wynosiło ponad 200 tys. j., co stanowi równowartość 200 tys. złotych. U chorych z inhibitorem czynnika VIII koszty te mogą być jeszcze wyższe.

Leczenie chorych na hemofilię z guzem rzekomym stanowi niezmiernie trudny problem diagnostyczny, leczniczy i ekonomiczny. Powinno być prowadzone w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie i możliwości właściwego, niezwykle kosztownego leczenia substytucyjnego.

PIŚMIENNICTWO 1. Ahlberg AKM.: On natural history of hemophiliac pseudotumor. J Bone Join Surg 1975; 57A: 113335.

2. Bellinazo P, Solvello L, Caimi MT i wsp.: Novel surgical approach to pseudotumor of ilium in haemophilia. Lancet 1989; ii: 1333.

3. Bellinazo P, Silvello SL, Cami TM i wsp.: Long term evaluation of novel surgical approach to the pseudotumor of the ilium in haemophilia: exeresis and transposition of the omentum in the residual cavity. Haemophilia 2000; 6: 702-04 4. Castaneda VL, Parmley RT, Bozzini M i wsp.: Radiotherapy of pseudotumors of bone in hemophiliacs with circulating inhibitors to factor VIII. Am J Hematol 1991; 36(1): 55-59.

5. Gunning AJ: The surgery of haemophiliac cysts.

In: Biggs R, Macfarlane RG, eds. Treatment of Haemophilia and Other Coagulation Disorders. Oxford: Blackwell, 1966 6. Heaton DC, Robertson RW, Rothwell AG: Iliopsoas haemophiliac pseudotumors with bowel fistulation. Haemophilia 2000; 6: 41-43.

7. Heeg M, Smit WM, van der Meer J i wsp.: Excision of a haemophiliac pseudotumor of the ilium, complicated by fistulation. Haemophilia 1999: 4; 132-35.

8. Hilgartner MW, Arnold WD: Hemophilic pseudotumor treated with replacement therapy and radiation. J Bone Surg 1975; 57A: 1145-46.

9. Hopkins JD, Rayan GM: Hemophilic pseudotumor of the soft tissue of the hand: a case report. J Okla State Med Assoc 1999; 92(5): 227-30.

10. Ishiguro N, Iwahori Y, Kato T i wsp.: The surgical treatment of haemophilic pseudotumor in an extremity: a report of three cases with pathological fractures. Haemophilia 2000; 4: 126-31.

11. Iwata H, Oishi Y, Itoh A i wsp.: : Surgical excision of hemophilic pseudotumor of the ilium. Clin Orthop 1992; 284: 234-38.

12. Jaovisidha S, Ryu KN, Hodler J i wsp.: Hemophilic pseudotumor: spectrum of MR findings Skeletal Radiol 1997; 26(8): 468-74.

13. Jones JA, Loran CM, Dasani H i wsp.: Soft-tissue malignant tumors in two patients with bleeding

1054

W. Kucharski i wsp.

disorders initially diagnosed as haematoma. Haemophilia 1998; 4: 216.

14. Magallon M, Monteagudo J, Altisent C i wsp.: Hemophilic pseudotumor: multicenter experience over a 25-year period. Am J Hematol 1994; 45(2): 103-08.

15. Martinowitz H, Luboshitz J, Kenet G i wsp.: Management of patients with giant pseudotumours.

Haemophilia 2000; 6: 384.

16. Van Ommeren JW, Mooren DW, Veth RP i wsp.: Pseudotumor occurring in hemophilia: Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120(7-8): 476-78.

17. Pisco JM, Garcia VL, Martins JM i wsp.: Hemophilic pseudotumor treated with transcatheter arterial embolization: case report. J Vasc Dis 1990; 41: 1070-74.

18. Post M, Telfer MC: Surgery in hemophiliac patients. J Bone Surg 1975; 57A: 1136-46.

19. Sevilla J, Alvarez MT, Hernandez D i wsp.: Therapeutic embolization and surgical excision of haemophiliac pseudotumor. Haemophilia 1999; 5: 360-63.

20. Sim KB, Hong SK: Cranial hemophilic pseudotumor: case report. Neurosurgery 1996; 39(6): 123942.

Pracę nadesłano: 07.05.2002 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ Znaczna poprawa w zakresie leczenia substytucyjnego w hemofilii sprawiła, że guzy rzekome spotyka się obecnie rzadziej niż np. 30 lat temu. Dzięki nowoczesnej diagnostyce obrazowej istnieje obecnie możliwość dokładnej charakterystyki wstępnej co do rozległości, głębokości penetracji guza i jego struktury. Dawniej zdarzały się przypadki mylnego rozpoznawania w tych okolicznościach nowotworów z nieuzasadnionymi amputacjami kończyn.

Guzy rzekome są rzadkim powikłaniem hemofilii i trudno jest jednemu lekarzowi zdobyć duże doświadczenie. Większość klinicznego doświadczenia prezentowanego w piśmiennictwie medycznym stanowi opisy pojedynczych lub kilku zaledwie przypadków. Dlatego niniejsza praca stanowi wartościowy przyczynek do zwiększenia czujności polskich lekarzy co do tego problemu klinicznego. Przedstawiony w niej zbiór czterech chorych z guzami rzekomymi daje dobrą orientację co do możliwych obrazów tych guzów, jak i problemów jakie stają przed lekarzem. Są one zwykle poważne i znacznie różnią się od tych z jakimi spotyka się chirurg operujący z powodu innych chorób.

Jako internista-hematolog chciałbym zwrócić uwagę na złożoność procesu diagnostycznoleczniczego oraz jego koszty. Warunkiem wstępnym jest poprzedzenie właściwego leczenia chirurgicznego przez dokładne opracowanie diagnostyczne. Nawet w przypadku tkanek miękkich ograniczenie się do badania usg może być niewystarczające. U prawie każdego chorego niezbędna jest ocena za pomocą magnetycznego

rezonansu jądrowego, gdyż tylko ta metoda najlepiej ocenia strukturę guza, jego geometrię i penetrację do różnych tkanek. Następnie chirurg musi oszacować zapotrzebowanie na substytucję czynnika VIII nie tylko na czas zabiegu, ale również i konsekwencje ewentualnych niepowodzeń i długotrwałe dalsze leczenie. Przy obecności przeciwciał przeciw czynnikowi VIII wobec nieskuteczności ludzkiego czynnika efektywność substytucji staje się olbrzymim problemem.

Dlatego koszty leczenia mogą być ogromne. Praca ta dokumentuje, że mogą być wyższe niż przeszczep szpiku, choć to właśnie tę procedurę przywykło się uważać za najbardziej kosztochłonną.

Leczenie chirurgiczne w tych czterech przypadkach zakończyło się wprawdzie powodzeniem, ale tylko w pierwszym, mimo olbrzymiej determinacji zespołu leczącego, możemy mówić o pełnym przywróceniu stanu czynnościowego i jakości życia do okresu sprzed pojawienia się guza. W pozostałych trzech przypadkach całkowite usunięcie guza lub jego skutków nie było w pełni możliwe. Moim zdaniem, stwarza to potrzebę wcześniejszego kierowania takich chorych do wyspecjalizowanego ośrodka. Zastanawiające jest niezwykle małe zużycie czynnika VIII w drugim przypadku, pomimo obecności inhibitora o wysokim mianie. Być może wynikało to ze stosunkowo technicznie prostszego niż w pozostałych przypadkach zabiegu (jedynie amputacja).

Guz rzekomy u hemofilika na pewno nie wyleczy się sam i rzadko pomaga mu wyłącznie

Guzy rzekome u chorych na hemofilię

ewakuacja (ryzyko póżniejszych przetok). Chory nie jest w stanie przewidzieć odległych konsekwencji wewnątrztkankowych krwawień i może być niechętny zabiegowi licząc na resorpcję guza. Natomiast historia naturalna tego powikłania hemofilii skłania do stanowiska, że powiększający się w ciągu kilku miesięcy guz będzie powiększał się dalej i pociągał dalsze przykre konsekwencje. Dlatego wszyscy zaangażowani w ambulatoryjną opiekę nad takim chorym (interniści, hematolodzy, chirurg) powin-

1055

ni nie dopuszczać do rozszerzania strefy uszkodzenia tkanek miękkich i kości przez powiększający się guz. Utrudnia to później sam zabieg lub ogranicza jego skuteczność. Najlepszą radą jest w takich przypadkach wczesne operowanie w specjalistycznym ośrodku.

Prof. dr hab. Kazimierz Sułek Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii z Ośrodkiem Transplantacji Szpiku CSK WAM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 11, 1056–1064

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA JAKO POWIKŁANIE DŁUGOTRWAŁEJ PODRÓŻY LOTNICZEJ

MACIEJ SZCZEPAŃSKI Z Zakładu Biochemii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. A. Gardas

Po raz pierwszy Simpson zwrócił uwagę na związek między długotrwałym przebywaniem w pozycji siedzącej a zatorem tętnicy płucnej (1). Opisał on zgony spowodowane takim zatorem u londyńczyków przebywających przez wiele godzin w pozycji siedzącej w schronach przeciwlotniczych w okresie nasilonych nalotów lotniczych w 1940 r. Po spostrzeżeniu tego związku rozpoczęto montaż prycz w schronach i londyńczycy mogli przebywać w nich w czasie nalotów w pozycji leżącej; to znacznie zmniejszyło wśród nich liczbę śmiertelnych zatorów tętnicy płucnej.

Następnym autorem, który opisał związek między długotrwałym przebywaniem w pozycji siedzącej a występowaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ż.ch.z.-z.) był John Homans. W pracy opublikowanej w 1954 r. (2) opisał 5 chorych, u których ż.ch.z.-z. ujawniła się po długiej podróży lotniczej (2 chorych) lub samochodem (2 chorych); u ostatniego z tych chorych ż.ch.z.-z. wystąpiła po 2-godzinnym pobycie w teatrze. Przed blisko 50 laty nie istniały możliwości badań w kierunku trombofilii i nie wiadomo było dlaczego krótki okres przebywania w pozycji siedzącej ostatniego z opisanych przez Homansa chorych zaowocował zakrzepicą żylną.

W ciągu następnych dekad donoszono o przypadkach ż.ch.z.-z. u ludzi przebywających przez dłuższy czas w pozycji siedzącej z ograniczonymi możliwościami ruchu. Takie sytuacje występują u ludzi podróżujących samolotem przez wiele godzin, a szczególne ograni-

czenia możliwości ruchu dotyczą pasażerów w klasie ekonomicznej. Odstępy między fotelami w tej klasie są mniejsze niż w klasie pierwszej lub w klasie biznes. W samolotach Boeing 767, latających w barwach LOT-u na trasach transatlantyckich, odstęp między fotelami w klasie ekonomicznej wynosi 81 cm, natomiast w klasie biznes w wersji 300 ER wynosi 132 cm, a w wersji 200 ER 140 lub 142 cm. Podobne odstępy między fotelami klasy ekonomicznej (79 do 81 cm) są również w samolotach innych przewoźników (3). Ten mały odstęp między fotelami sprawia, że pasażer przebywa przez wiele godzin nieomal bez ruchu, ze zgiętymi stawami kolanowymi i z uciskiem krawędzi fotela na naczynia krwionośne na poziomie górnej części łydki i dołu podkolanowego; jest to szczególnie dokuczliwe dla pasażerów o wysokim wzroście i długich kończynach dolnych.

Sądzono, że ż.ch.z.-z. rozwijająca się w wyniku wielogodzinnego przebywania w tej niewygodnej pozycji dotyczy głównie pasażerów klasy ekonomicznej. Symington i Stack (4) po raz pierwszy nadali temu powikłaniu podróży lotniczej nazwę zespołu klasy ekonomicznej. Określenie to zostało następnie podchwycone przez innych jako economy class syndrome (5-8) lub coach class thrombosis (9). W latach następnych pojawiło się wiele retrospektywnych doniesień o ż.ch.z.-z. lub o zatorze tętnicy płucnej, pozostających w związku z podróżą lotniczą. Doniesienia te można podzielić na 4 grupy: 1) prace kazuistyczne opisujące kilku chorych, 2) prace określające, jak wielu chorych z

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jako powikłanie długotrwałej podróży lotniczej

rozpoznaną ż.ch.z.-z. odbyło podróż lotniczą przed wystąpieniem tej choroby, 3) oceny częstości ż.ch.z.-z. wśród osób podróżujących samolotem i 4) doniesienia o liczbie zatorów tętnicy płucnej stwierdzonych u pasażerów bezpośrednio po opuszczeniu samolotu.

Doniesienia o trzech przypadkach zatoru tętnicy płucnej opublikowali Ledermann i Keshavarzian (10) oraz Cruickshank i wsp. (5), o dwóch chorych z tym zatorem Finch i wsp. ( 11) a o sześciu – Paganini i wsp. (12). Wszyscy ci chorzy odbyli długotrwałe podróże lotnicze bezpośrednio przed wystąpieniem objawów zatoru lub do 4 dnia po tej podróży. W następnej grupie retrospektywnych prac autorzy określali, w jakim odsetku leczonych przez nich chorych z ż.ch.z.-z. podróż lotnicza bezpośrednio poprzedzała wystąpienie tej choroby i mogła z nią mieć związek przyczynowy. Wśród 254 chorych z ż.ch.z.-z., obserwowanych w ciągu 5 lat przez Eklofa i wsp. (13), u 44 (17,3%) objawy tej choroby ujawniły się w czasie podróży lotniczej lub po jej zakończeniu. W dwóch innych opracowaniach przedstawiono liczby zatorów płucnych, które wystąpiły bezpośrednio po zakończeniu podróży lotniczej. Według Sarvesvarana (14) w ciągu 3 lat było 61 nagłych zgonów pasażerów przybyłych na lotnisko Heathrow w Londynie. Zgony z powodu zatoru tętnicy płucnej były na drugim miejscu pod względem częstości po chorobie niedokrwiennej serca (11 zgonów = 18%). W tym samym czasie ż.ch.z.z. była powodem tylko jednego spośród 28 nagłych zgonów na tym samym lotnisku wśród pasażerów czekających na odlot. Lapostolle i wsp. (15) prześledzili raporty dotyczące pasażerów, którzy przybyli w okresie od listopada 1993 r. do grudnia 2000 r. na lotnisko Charlesa de Gaulle’a w Paryżu i musieli być odtransportowani z tego lotnoiska w trybie nagłym do szpitali z podejrzeniem zatoru tętnicy płucnej. Rozpoznanie było potwierdzone scyntygrafią, angiografią płucną lub spiralną tomografią komputerową.

W wymienionym okresie przybyło na to lotnisko 135,29 mln pasażerów i u 56 z nich stwierdzono zator tętnicy płucnej, co stanowi 4 chorych z tym zatorem wśród każdych 10 mln przybyłych pasażerów. Należy jednak pamiętać, że u wszystkich tych chorych powodem do skierowania do szpitala i wykonania wymienionych diagnostycznych badań były objawy kliniczne: ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie, duszność lub zasłabnięcie. Wiadomo, że u

1057

człowieka z wydolnym układem oddechowym i układem krążenia skrzeplina musi uniedrożnić co najmniej 50% rozgałęzień tętnicy płucnej, by ujawniły się wymienione objawy kliniczne. Liczba pasażerów z zatorem mniejszego obszaru krążenia płucnego pozostaje nieznana.

Nie wszyscy chorzy z ż.ch.z.-z., która rozwinęła się po zakończeniu lotu, podróżowali w klasie ekonomicznej. Dwóch spośród 20 chorych obserwowanych przez Regego i wsp. (16) podróżowało w klasie biznes i podobnie 13 spośród 86 chorych w materiale Kestevena i Robinsona (17). Jaskrawym przykładem, że ż.ch.z.-z. wikłająca długotrwały lot nie musi kojarzyć się z podróżą w klasie ekonomicznej, jest przypadek Richarda M.Nixona. Po raz pierwszy zakrzepica głębokich żył lewej kończyny dolnej rozwinęła się u niego w 1965 r. W 1974 r. wystąpił nawrót tej zakrzepicy w czasie długiej podróży lotniczej. W dalszym przebiegu miał wiele nawrotów, mimo leczenia warfaryną i podwiązania lewej żyły biodrowej (18). Zapewne niewielkie tylko grono osób zna wnętrze samolotu prezydenta USA, ale można zaryzykować twierdzenie, że ma ono niewiele wspólnego z klasą ekonomiczną samolotu pasażerskiego.

Wielu autorów zwróciło uwagę na fakt, że ż.ch.z.-z. ujawnia się nie tylko po podróży samolotem, ale również i innymi środkami transportu. Wśród 39 chorych, u których Ferrari i wsp. (19) rozpoznali tę chorobę w okresie do 4 tygodni po przebytej podróży, 28 podróżowało samochodem, 9 – samolotem, a 2 – koleją. Zdaniem tych autorów wszystkie rodzaje transportu mogą mieć związek z rozwojem ż.ch.z-z. W materiale 8 chorych, u których ta choroba rozwinęła się do 4 dni po zakończeniu podróży, Symington i Stack stwierdzili, że 3 z nich podróżowało samochodem, 3 – samolotem, jeden koleją, a jeden chory podróżował koleją i statkiem (4). W dużej wieloośrodkowej próbie klinicznej każdego z 494 chorych z ż.ch.z.-z. dolnych kończyn łączono w parę z chorym z objawami grypy lub zapaleniem górnych dróg oddechowych, tej samej płci i w podobnym wieku, na zasadzie case-control study (20). Okazało się, że u 12,6% chorych z ż.ch.z.-z. wystąpienie tej choroby poprzedzała długa podróż; u kontrolnych chorych z odpowiednich par, odsetek chorych niedawno podróżujących na dalekie odległości był dwa razy mniejszy i wynosił 6,3%.

Spośród 543 chorych przyjętych z rozpoznaniem ż.ch.z.-z. w latach 1996-1998 do Wilhel-

1058

M. Szczepański

minen Hospital w Wiedniu u 39 (7,18%) podróż poprzedzała ujawnienie się żylnej zakrzepicy (21). Również w ciągu 3 lat przyjęto do Freemantle Hospital w Australii 250 chorych z rozpoznaniem ż.ch.z.-z. i 13 z nich odbyło niedawno długą podróż: 8 – samolotem, a 5 – samochodem (22).

W 2000 r. Kraaijenhagen i wsp. (23) opublikowali wyniki prospektywnej pracy, w której porównywano częstość niedawno odbytych podróży u 186 chorych z ż.ch.z.-z. z taką częstością u 602 chorych z podobnymi objawami, ale bez obecności ż.ch.z.-z. Zakrzepicę głębokich żył rozpoznawano lub odrzucano na podstawie badania ultrasonograficznego połączonego z uciskiem. Autorzy nie stwierdzili istotnej różnicy w częstości podróżowania różnymi środkami transportu między grupą ambulatoryjnych chorych z ż.ch.z.-z. (5%) i bez tej choroby (7%); nie było również różnic w częstości niedawno przebytej podróży lotniczej między tymi dwoma grupami chorych (2 vs 2%). Praca ta spotkała się z krytycznymi opiniami i m.inn.

Burnand i wsp. (24) zwrócili uwagę, że Kraaijenhagen i wsp. rozpoznawali ż.ch.z.-z. u chorych, u których odstęp między podróżą a rozpoznaniem choroby wynosił do 4 tyg., a podróż trwała zaledwie ponad 3 godziny. Ponadto wartość diagnostyczna kompresyjnej ultrasonografii w zakrzepicy głębokich żył jest niepewna, a częstość tej zakrzepicy może być niedoszacowana, na co zwrócili uwagę i inni (25, 26).

Scurr i wsp. (27) przedstawili w 2001 r. wyniki prospektywnej, randomizowanej próby klinicznej, oceniającej częstość ż.ch.z.-z. wśród pasażerów linii lotniczych i wpływ noszenia pończoch elastycznych na tę częstość. Do próby zakwalifikowano pasażerów powyżej 50 r.ż., którzy odbyli w ciągu 6 tyg. dwie podróże, trwające co najmniej 8 godzin każda. Obecność zakrzepicy głębokich żył była stwierdzana na podstawie dwóch badań usg z podwójnym obrazowaniem: przed odlotem i po powrocie.

Pasażerowie byli zakwalifikowani na zasadzie losowej randomizacji do grupy kontrolnej, bez pończoch, lub do grupy noszących krótkie elastyczne pończochy, poniżej kolan, w czasie każdej podróży. W każdej grupie było 100 pasażerów. W grupie kontrolnej stwierdzono zakrzepicę głębokich żył goleni u 12 (10%) osób natomiast w grupie noszących pończochy nie było ani jednego przypadku ż.ch.z.-z. Wszyscy pasażerowie podróżowali w klasie ekonomicznej, każdy lot trwał dłużej niż 8 godzin, a obydwie

podróże trwały średnio 24 godziny. Wprawdzie częstość ż.ch.z.-z. jest w materiale autorów większa (10%) niż w innych próbach, ale ich zdaniem, usg z podwójnym obrazowaniem może nawet obniżać rzeczywistą częstość zakrzepicy głębokich żył goleni; swoistość tego badania autorzy oceniali w granicach 79-99%.

Również i po ukazaniu się tej pracy pojawiły się krytyczne głosy i najwięcej zastrzeżeń wzbudziła duża częstość zakrzepicy głębokich żył u pasażerów podejmujących długie loty.

Najbardziej ostre zastrzeżenia ukazały się w komentarzu Hirsha i O’Donnela (28), którzy podważyli wiarygodność metod diagnostycznych opisanych w pracy Scurra i wsp. W ich komentarzu znajduje się sformułowanie: „Całkowite wyeliminowanie zakrzepicy przy pomocy pończoch, co jest nieprawdopodobne, nasuwa możliwość, że technicy usg mogli być nieumyślnie świadomi przynależności badanych do jednej z dwóch grup, przez bezpośredni kontakt z nimi w czasie badania”. To stwierdzenie jest w całkowitej sprzeczności ze sformułowaniem w pracy Scurra i wsp.: „Dalsze badanie usg (po powrocie z podróży) było wykonywane przez technika nieświadomego przynależności badanego do jednej z randomizowanych prób”.

Jack Hirsh jest autorem wielu prac o ż.ch.z.-z. i jest niewątpliwie autorytetem w tym zagadnieniu, ale argumenty zawarte w jego i O’Donnela komentarzu, podważające podstawy metodyczne prospektywnej próby klinicznej Scurra i wsp., budzą zastrzeżenia.

Również w 2001 r. ukazały się wyniki prospektywnej próby klinicznej Belcara i wsp. (29), składającej się z dwóch części. W pierwszej części (LONFLIT 1) autorzy oceniali badaniem usg częstość zakrzepicy głębokich żył po locie trwającym przeciętnie 12,4 godzin u pasażerów klasy ekonomicznej, podzielonych na grupę osób o małym i o dużym ryzyku tej zakrzepicy. W pierwszej grupie, liczącej 355 osób, nie było przypadków zakrzepicy, w drugiej grupie, liczącej 389 osób, było 11 przypadków zakrzepicy, co stanowiło 2,8%. Kryteria małego i dużego ryzyka zakrzepicy głębokich żył wymienione są w dalszej części pracy. Do drugiej części badań (LONFLIT 2) zakwalifikowano tylko osoby obciążone dużym ryzykiem zakrzepicy i przydzielono je na zasadzie randomizacji do jednej z 2 grup: kontrolnej i osób noszących w czasie lotu krótkie pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku, wynoszącym 25 mm Hg na poziomie kostek. Osobom tym wydano szereg zale-

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jako powikłanie długotrwałej podróży lotniczej

ceń dotyczących zachowania się w czasie lotu.

Przeciętna długość podróży wyniosła 12,4 godzin i oceny usg układu żylnego dokonywano przed podróżą i w ciągu 24 godzin po niej. Spośród 482 pasażerów w grupie kontrolnej zakrzepicę głębokich żył wykryto u 19 osób (4,5%) natomiast wśród 411 pasażerów noszących pończochy w czasie lotu zakrzepica ujawniła się tylko u jednej (0,24%) osoby. Belcaro i wsp. stwierdzili we wnioskach, że odsetek ż.ch.z.-z. wśród pasażerów z małym ryzykiem jest ograniczony, natomiast wśród pasażerów z dużym ryzykiem został zmniejszony przez nałożenie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku.

Określając powyższe ryzyko, jako małe lub duże, bierze się pod uwagę osobnicze ryzyko pasażera, na które nakłada się wpływ wielogodzinnego lotu na dużej wysokości. W ryzyku osobniczym należy uwzględnić czynniki wrodzone, genetycznie uwarunkowane, określane jako trombofilia: oporność czynnika V (czynnik Leiden) na aktywne białko C, mutacja cząsteczki protrombiny określana jako PT20210A i związana z jej podwyższonym poziomem, zwiększone stężenie czynnika von Willebrandta i czynnika VIII oraz niedobór antytrombiny (30). Nabyte cechy usposabiające do zakrzepicy żylnej to: wiek powyżej 40 r. ż., nadwaga powyżej 15% należnej masy ciała, choroba nowotworowa, przede wszystkim rak narządów trzewnych, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub uraz, unieruchomienie kończyn dolnych w opatrunku gipsowym, przebyta zakrzepica głębokich żył dolnych kończyn, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonoterapia zastępcza, ciąża lub połóg, obecność krążących przeciwciał antyfosfolipidowych typu antykoagulantu tocznia lub antykardiolipin. Niektórzy autorzy wymieniają również następujące predyspozycje do zakrzepicy żylnej: przewlekła choroba serca i palenie papierosów (9), odwodnienie zwłaszcza związane ze spożyciem alkoholu na pokładzie samolotu (3), rozległe żylaki kończyn dolnych (29). Samama (20) uzupełnił tę listę predysponujących czynników o pracę wymagająca codziennego przebywania w pozycji stojącej dłużej niż 6 godzin, o aktualne lub niedawno przebyte zakażenia i o więcej niż 4 ciąże w wywiadach. W dalszej części tego artykułu będą proponowane profilaktyczne sposoby zmniejszające możliwość wystąpienia ż.ch.z.-z., jako powikłania podróży lotniczej i wybór tego sposobu zależy od oceny prawdopodobieństwa ż.ch.z.-z.

1059

Partsch (21) ujął to prawdopodobieństwo w trzech kategoriach ryzyka. Małym ryzykiem objęci są wszyscy pasażerowie podróżujący w pozycji siedzącej ponad 5 godzin. Do grupy średniego ryzyka Partsch zaliczył osoby, które spełniają jeden lub kilka następujących warunków: – przekroczyły 40 r. ż., – mają niewydolność lub wadę serca, – mają rozległe żylaki, – mają przewlekłą niewydolność głębokich żył, – przyjmują hormony: etynylestradiol i/lub progestogen, – są otyłe, – są w ciąży lub w okresie połogu.

W grupie obciążonych dużym ryzykiem znajdują się osoby: – z przebytą zakrzepicą żylną, – z nowotworem złośliwym, zwłaszcza z rakiem narządów trzewnych lub jajników, – z trombofilią wrodzoną lub nabytą, – z rodzinnymi wywiadami w kierunku zakrzepicy głębokich żył, – z opatrunkiem gipsowym nałożonym na kończynę dolną, – z niedawno przebytym zabiegiem chirurgicznym.

Na te czynniki ryzyka ż.ch.z.-z., występujące u niektórych osób, nakładają się obciążenia związane z lotem i wymieniane jest długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej, zwłaszcza w klasie ekonomicznej z małymi odstępami między fotelami. Autorzy są na ogół zgodni, że prawdopodobieństwo żylnych powikłań zakrzepowych zwiększa się w miarę długości lotu.

Eklof i wsp. (13) prześledzili czas podróży lotniczej u osób, które rozwinęły ż.ch.z.-z. po tej podróży i u 44 osób ten czas wnosił od 5 do 17 godzin. Przytoczyli również dane 14 autorów dotyczące 33 chorych z ż.ch.z.-z. po podróży lotniczej i tylko u 4 z nich podróż trwała krócej niż 6 godzin. W materiale Regego i wsp. (16) spośród 20 chorych z podobnym powikłaniem tylko u 7 ta podróż trwała krócej niż 6 godzin.

Lapostolle i wsp. (15) retrospektywnie prześledzili dokumentację osób, które po przybyciu na lotnisko Charlesa de Gaulle’a w latach 19932000 były przesłane do szpitali z rozpoznaniem zatoru tętnicy płucnej. Wszystkich 56 osób podróżowało co najmniej 6 godzin i u 33 osób długość tej podróży wynosiła od 9 do 12 godzin.

Wstrzykując roztwór znakowanego chlorku sodu do powierzchownej żyły stopy Wright i Osborn (31) stwierdzili, że przepływ krwi żylnej w goleni ulegał zwolnieniu o połowę, gdy

1060

M. Szczepański

badany zmieniał pozycję leżącą na stojącą, a o 2/3 gdy badany przyjmował pozycję siedzącą.

Według Moysesa (32), po jednogodzinnym przebywaniu w pozycji siedzącej z utrzymywaniem stóp około 1 m poniżej poziomu serca, wartość hematokrytu w próbce krwi pobranej z żył stopy wzrastała do 53,8% w porównaniu z 42,1% w wyjściowej próbce pobranej z żyły kończyny górnej; wzrost stężenia białek osocza w tych próbkach wyniósł odpowiednio z 6,63 do 9,34 g/dL. Powyższe dane świadczą o zagęszczeniu krwi żylnej w obrębie goleni i stóp i można sądzić, że ta hemokoncentracja odpowiednio wzrasta po wielogodzinnej pozycji siedzącej. W konsekwencji zmniejsza się dopływ tlenu do śródbłonka żylnego goleni, a Gertler i wsp. (33) stwierdzili, że obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu zmniejsza aktywność fibrynolityczną komórek śródbłonka. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym zastojowi w żyłach goleni jest przegięcie żyły podkolanowej w czasie przebywania w pozycji siedzącej. Schmitt i Mihatsch (34) stwierdzili, naśladując tę pozycję odpowiednim ułożeniem zwłok, że w żyle podkolanowej powstają wówczas poprzeczne zmarszczki; dodatkowym czynnikiem zwalniającym przepływ krwi w głębokich żyłach i w zatokach żylnych goleni jest bezpośredni ucisk krawędzi fotela na tylną powierzchnię goleni i na dół podkolanowy (4).

Landgriff i wsp. (6) oznaczali u zdrowych ludzi, poddanych symulowanemu 12-godzinnemu przebywaniu w modelu kabiny samolotu pasażerskiego, bilans płynów, lepkość osocza i stężenie albumin w osoczu oraz objętość goleni określaną pletyzmograficznie. Badani byli podzieleni na 2 grupy: jedna grupa przebywała przez 12 godzin bez przerwy w fotelach, natomiast uczestnicy drugiej grupy wykonywali co godzinę 5-minutowe ćwiczenia polegające na chodzeniu wokół kabiny. Nie stwierdzono, by te ćwiczenia wpływały na którykolwiek z oznaczanych wskaźników. Obrzęk goleni powiększał się w czasie przebywania w kabinie i te ćwiczenia nie miały nań wpływu. W obydwu grupach obserwowano w czasie 12-godzinnego pobytu w modelu kabiny dodatni bilans płynów, ok.1100 do 1200 ml, czemu towarzyszył przyrost masy ciała średnio o 0,995 kg; również i w tych pomiarach nie stwierdzono różnic między grupami. Należy jednak przypomnieć, że w tym modelu badawczym symulowano tylko ograniczenie ruchliwości pasażerów i całe badanie wykonywano na poziomie lotniska.

Wprawdzie większość prac o ż.ch.z.-z. występującej u pasażerów samolotów dotyczyła zakrzepic w obrębie kończyn dolnych i to przede wszystkim w obrębie goleni, ale są również doniesienia o zakrzepicy żyły pachowopodobojczykowej. Arfvidsson i wsp. (9) oraz Teruya (35) opisali po 5 chorych z zakrzepicą żyły podobojczykowej, która rozwinęła w czasie lub bezpośrednio po zakończeniu podróży lotniczej. Wśród 5 chorych w materiale Arfvidssona i wsp. u 4 zakrzepica dotyczyła prawej kończyny, a Teruya wprawdzie nie wymienił strony po której wystąpiła zakrzepica, ale określił ją jako zakrzepicę z wysiłku, tzw. zespół PagetaSchroettera. Można przypuścić, że wystąpienie zakrzepicy żyły podobojczykowej mogło być skutkiem wysiłku i drobnych pęknięć śródbłonkowej wyściółki tej żyły. Wysiłek ten towarzyszy wkładaniu i wyjmowaniu niekiedy ciężkiego bagażu ze schowka nad fotelem lotniczym.

Według autorów obydwu doniesień wszyscy ich chorzy spełniali warunki ryzyka ż.ch.z.-z.

W pasażerskich samolotach odrzutowych lecących na wysokim pułapie powietrze w kabinie jest dostarczane przez układ klimatyzacyjny. Wilgotność tego powietrza jest mała i nie przekracza 1%, jednakże perspiracja i oddychanie pasażerów zwiększają wilgotność, zależnie od ich liczby, szybkości wentylacji, temperatury i ciśnienia w kabinie. Simons i Krol (36) mierzyli wilgotność w kabinie pasażerskiej w trakcie 16 długotrwałych podróży dużych samolotów (Boeing 747-400) i znaleźli ją w granicach od 7 do 14%, średnio 10%; dla porównania, wilgotność na poziomie morza w ich badaniach wynosiła od 30 do 40%. W czasie symulowanych 8-godzinnych podróży lotniczych stworzono warunki odpowiadające wysokości 2438 m wewnątrz i 13106 m na zewnątrz kabiny; wilgotność w kabinie wynosiła od 8 do 10%.

Sześciu zdrowym osobom, biorącym udział w tym eksperymencie, polecono w jego trakcie wypić 2 litry płynów i mimo to stwierdzono u nich wzrost osmolalności osocza i moczu i ciężaru właściwego moczu, co wskazywało jednoznacznie na odwodnienie tych osób. Istnieje uzasadnione przekonanie, że odwodnienie prowadzi do hemokoncentracji, zwiększonej lepkości krwi (37), co przy zwolnionym przepływie krwi żylnej sprzyja powstaniu zakrzepicy żylnej (13). Należy jednak odnotować sporadyczne opinie, że odwodnienie nie stanowi ryzyka rozwoju ż.ch.z.-z., a nawet może działać odwrotnie (38).

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jako powikłanie długotrwałej podróży lotniczej

Istotnym czynnikiem obciążającym pasażerów samolotów odrzutowych jest zmniejszenie cząstkowego ciśnienia tlenu na dużych wysokościach. Idealną byłaby kabina pasażerska w samolocie zachowująca ciśnienie i skład powietrza odpowiadające środowisku na poziomie morza. Jest to jednak niemożliwe, ponieważ taki samolot byłby zbyt ciężki i nieekonomiczny (39). Dlatego w pasażerskich samolotach odrzutowych, latających zwykle powyżej 9000 m, zawsze obniżone jest ciśnienie w kabinie. Z obniżeniem ciśnienia powietrza wewnątrz samolotu łączy się zmniejszenie cząstkowego ciśnienia tlenu zarówno w powietrzu kabiny, jak i w pęcherzykach płucnych i we krwi tętniczej osób wewnątrz samolotu. Przyjmuje się, że ciśnienie zaczyna się obniżać, gdy samolot przekracza wysokość 6750 m. W tab. 1 podane są wartości cząstkowego ciśnienia tlenu w kabinie, w pęcherzykach płucnych i we krwi tętniczej pasażerów na poziomie morza, na częstej wysokości przelotowej 10500 m i na wysokości 12600 m, bliskiej pułapu pasażerskich samolotów odrzutowych.

Simons i Krol (36) stwarzali w hipobarycznej komorze warunki odpowiadające wysokości ok. 13000 m i ciśnieniu powietrza wewnątrz kabiny 75,8 kPa. Mierzono w tych warunkach wysycenie hemoglobiny tlenem u 15 zdrowych osób i po 30 min. wysycenie to zmniejszało się do 90%, a u osób które zapadły w drzemkę i płytko oddychały nawet do 80% Obniżenie cząstkowego ciśnienia tlenu, wymienione w tab. 1, jest wystarczające dla zachowania sprawności fizycznej i umysłowej u osób o wydolnym układzie oddechowym i wydolnym sercu. Zdaniem Komisji AMA ds. Medycyny Ratunkowej (41) osoby ze zmianami w układzie oddechowym, upośledzającymi wymianę gazową w płucach lub z przewlekłą niewydolnością serca, powinny oddychać powyżej wysokości 6750 m powietrzem wzbogaconym w tlen.

Bendz i wsp. (42) przeprowadzili eksperyment na 20 zdrowych osobach, które na 8 godzin umieszczono w hipobarycznej komorze.

1061

Ciśnienie atmosferyczne w tej komorze obniżono do 76 kPa, co odpowiada ciśnieniu wewnątrz kabiny samolotu na wysokości 12600 m. Po 1, 2, 4 i 8 godzinach pobierano krew do oznaczeń układu hemostazy. Stwierdzono, że już po 2 godzinach stężenie fragmentu1,2 protrombiny zwiększało się 2,5 razy, a kompleksu: trombina – antytrombina 8,2 razy. Towarzyszył temu wzrost aktywności czynnika VII o 17%. Badane wskaźniki wracały do wartości wyjściowych po 8 godzinach od zakończenia eksperymentu w komorze hipobarycznej.

Wzrost stężenia fragmentu1,2 protrombiny, będącego czułym markerem układu krzepnięcia, oraz trombiny w kompleksie z antytrombiną jednoznacznie świadczy o aktywacji układu krzepnięcia już w ciągu pierwszych 2 godzin symulacji lotu pasażerskim samolotem odrzutowym. Zwiększenie aktywności czynnika VII sugeruje, że aktywacja ta przebiegała po zewnątrzpochodnym torze krzepnięcia. W drugiej fazie eksperymentu Bendz i wsp. (43) poddali 12 zdrowych osób również 8-godzinnemu przebywaniu w komorze hipobarycznej z ciśnieniem wewnątrz komory obniżonym również do 76 kPa i w różnych odstępach czasu pobierano krew do oznaczeń, z których część była identyczna jak w poprzedniej fazie. Zasadnicza różnice między dwoma częściami eksperymentu polegała na podskórnym wstrzyknięciu uczestnikom drugiej jego fazy 40 mg enoksaparyny na godzinę przed obniżeniem ciśnienia w komorze hipobarycznej. W przeciwieństwie do poprzedniej części wstrzyknięcie tej drobnocząsteczkowej heparyny całkowicie zapobiegało wzrostowi stężenia fragmentu1,2 protrombiny oraz kompleksu: trombina-antytrombina. Ponadto stężenie antygenu inhibitora zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia wzrastało prawie dwukrotnie w ciągu pierwszej godziny po wstrzyknięciu enoksaparyny. Dane te przemawiają za wnioskiem, że wstrzyknięcie 40 mg enoksaparyny zapobiegało aktywacji układu krzepnięcia w warunkach symulowanego lotu na wysokości 12600 m.

Tabela 1 Wysokość samolotu Na poziomie morza 10500 m 12600 m

Ciśnienie w kabinie odpowiada wysokości na poziomie morza 1500 m 2400 m

w kabinie 21,1 kPa 17,2 kPa 15,3 kPa

wg danych Capriniego i wsp. (37), Bagshawa (40) i AMA Commission (41)

Cząstkowe ciśnienie tlenu w pęcherzykach płucnych we krwi tętniczej 14,1 kPa 12,9 kPa 10,1 kPa 9,3 kPa 7,8 kPa 7,3 kPa

1062

M. Szczepański

Rekapitulując można przyjąć, że wielogodzinne przebywanie w pozycji siedzącej w ciasnym fotelu, przy obniżonym cząstkowym ciśnieniu tlenu i w atmosferze o niskiej wilgotności, sprzyja rozwinięciu się zakrzepicy głębokich żył w obrębie goleni. Prawdopodobieństwo powstania tej zakrzepicy jest szczególnie duże u osób, które mają wrodzone lub nabyte skłonności do jej powstania i wielogodzinny lot może być czynnikiem inicjującym. Opublikowano dotychczas wyniki zaledwie kilku prospektywnych prób oceniających częstość ż.ch.z.-z. wśród pasażerów samolotów i są one rozbieżne: w grupach wysokiego ryzyka częstość ż.ch.z.-z. wynosiła wg Belcaro i wsp. (29) 2,8% lub 4,5%, natomiast wg Scurra i wsp. (27) wśród pasażerów po 50 r. ż. bez wykrytych dodatkowych obciążeń, częstość tej zakrzepicy wynosiła 10%. Przyjmując: 1) najmniejszą z wymienionych częstości (2,8%), 2) przekroczenie 40 r. ż., jako najczęstsze kryterium ryzyka ż.ch.z.-z. wśród podróżujących samolotem, 3) liczbę 243 miejsc w samolocie Boeing 767300 ER na liniach transatlantyckich LOT-u, na których podróż trwa od 8 do 9 godzin i 4) zakładając, że przynajmniej połowa pasażerów przekroczyła 40 r. ż., to można przyjąć, że 5) po zakończeniu podróży od 3 do 4 pasażerów opuszcza samolot ze świeżą zakrzepicą głębokich żył goleni, która została zainicjowana na pokładzie samolotu.

Podobne stwierdzenia innych autorów były podstawą do sformułowania zaleceń w sprawie profilaktyki i są one uzależnione od stopnia ryzyka wystąpienia ż.ch.z.-z. w czasie podróży samolotem. Ryzyko związane z tą podróżą jest podobne dla wszystkich pasażerów i stopień tego ryzyka, określanego jako małe, średnie lub duże, zależy od osobniczych obciążeń pasażera. Kryteria zaszeregowania tego ryzyka wg Partscha (22) zostały uprzednio określone.

Większość autorów (5, 9, 12, 21, 28, 36, 37, 44) jest zgodna, że: 1. Wszyscy pasażerowie długich ponad 6-godzinnych podróży powinni w czasie lotu wykonywać co pewien czas izometryczne ćwiczenia kończyn dolnych, połączone z napinaniem mięśni goleni, powinni pić dużo niegazowanych płynów i unikać alkoholu ze względu na jego diuretyczne, odwadniające działanie. Pożądane są również okresowo krótkie spacery wzdłuż przejść między fote-

lami, ale Bagshaw (38) zauważył, że w czasie takich spacerów pasażer jest eksponowany na ewentualny uraz w razie nagłej turbulencji. Ponadto częste spacery pasażerów mogą kolidować z pracą załogi pokładowej.

2. Pasażerowie ze średnim stopniem ryzyka ż.ch.z.-z. powinni w czasie lotu nosić elastyczne pończochy o stopniowanym ucisku i na poziomie stawu skokowego ten ucisk powinien wynosić do 25 mm Hg (29). Zdaniem Agua i wsp. (45) krótkie pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku są równie skuteczne, jak długie pończochy w profilaktyce ż.ch.z.-z., a są wygodniejsze i lepiej tolerowane przez noszących.

3. Istnieje rozbieżność opinii na temat profilaktyki ż.ch.z.-z. u pasażerów z dużym ryzykiem tej choroby. Mimo że niektórzy zalecają przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w tej profilaktyce, to na podstawie wyników prób klinicznych można przyjąć, że ASA jest przyjęty w profilaktyce zakrzepicy naczyń tętniczych, natomiast jego wartość w profilaktyce zakrzepicy żylnej jest wątpliwa. Partsch (21), Caprini i Dubow (37), Geroulakos (44) i Bounameaux (46) zalecają profilaktyczne wstrzyknięcie drobnocząsteczkowej heparyny przed lotem, a przytoczone wyżej wyniki doświadczeń Bendza i wsp. (43), ujawniające całkowite zahamowanie przez tę heparynę aktywacji układu krzepnięcia w komorze hipobarycznej, uzasadniają ten sposób profilaktyki u pasażerów samolotów odrzutowych. Nie są znane dotychczas prospektywne badania nad skutecznością drobnocząsteczkowej heparyny u pasażerów samolotów zagrożonych dużym ryzykiem ż.ch.z.-z., ale na zasadzie porównania z innymi osobami zagrożonymi tym ryzykiem można zaproponować u nich profilaktykę składająca się z: – powtarzanych izometrycznych ćwiczeń mięśni goleni w czasie podróży, – nałożenia krótkich pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku na czas podróży, – podskórnego wstrzyknięcia ok. 2 godzin przed podróżą jednej z drobnocząsteczkowych heparyn: 40 mg (4000 j. anty-Xa) Clexane (enoksaparyna) lub 0,4 ml (4100 j. anty-Xa prod. Winthrop lub 3800 j. anty-Xa prod. Biocom) Fraxiparine (nadroparyna) lub 5000 j. anty-Xa Fragmin (dalteparyna).

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jako powikłanie długotrwałej podróży lotniczej

Perspektywiczna ocena częstości ż.ch.z.-z. u pasażerów długotrwałych podróży lotniczych i skuteczność profilaktyki tej choroby wymagają dalszych prospektywnych prób, obejmujących duże liczby tych pasażerów, ale nawet

1063

przed ich wykonaniem trudno się pogodzić z faktem, że bez profilaktyki z każdego samolotu po wielogodzinnym locie wychodzi co najmniej kilka osób ze świeżą zakrzepicą głębokich żył dolnych kończyn.

PIŚMIENNICTWO 1. Simpson K: Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 1940; 2:744.

2. Homans J: Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954; 250: 14849.

3. Forbes CD, Johnston RV: Venous and arterial thrombosis in airline passengers. J R Soc Med 1998; 91: 565-66.

4. Symington IS, Stack BHR: Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Dis Chest 1977; 71: 13840.

5. Cruickshank JM, Gorlin R, Jennet B: Air travel and thrombotic episodes: The economy class syndrome. Lancet 1988; 2: 497-98.

6. Landgraf H, Vanselow B, Schulte-Huermann D i wsp.: Economy class syndrome: Rheology, fluid balance, and lower leg edema during a simulated 12-hour long distance flight. Aviat Space Environ Med 1994; 65: 930-35.

7. Sahiar F, Mohler SR: Economy class syndrome.

Aviat Space Environ Med 1994; 65: 957-60.

8. Egermayer P: The “Economy class syndrome.”

Problems with the assessment of risk factors for venous thromboembolism. Chest 2001; 120: 1047-48.

9. Arfvidsson B, Eklof B, Kistner RL i wsp.: Risk factors for venous thromboembolism following prolonged air travel. Coach class thrombosis. Hemat Oncol Clin N Am 2000; 14: 391-400.

10. Ledermann JA, Keshavarzian A: Acute pulmonary embolism following air travel. Postgrad Med J 1983; 59: 104-05.

11. Finch PJ, Ransford R, Hill-Smith A: Thromboembolism and air travel. Lancet 1988; 2: 1025.

12. Paganin F, Laurent Y, Ganzere BA i wsp.: Pulmonary embolism on non-stop flights between France and Reunion Island. Lancet 1996; 347: 1195-96.

13. Eklof B, Kistner RL, Masuda EM i wsp.: Venous thromboembolism in association with prolonged air travel. Dermatol Surg 1996; 22: 637-41.

14. Sarvesvaran R: Sudden natural deaths associated with commercial air travel. Med Sci Law 1986; 26: 35-38.

15. Lapostolle F, Surget V, Borron SW i wsp.: Severe pulmonary embolism associated with air travel.

N Engl J Med 2001; 345: 779-83.

16. Reege KP, Bevan DH, Chitolic A i wsp.: Risk factors and thrombosis after airlines flights. Thromb Haemost 1999; 81: 995-96.

17. Kesteven PJL, Robinson BJ: Clinical risk factors for venous thrombosis associated with air travel. Aviat Space Environ Med 2001; 72: 125-28.

18. Barker WF, Hickman EB, Harper JA i wsp.: Venous interruption for pulmonary embolism: The illustrative case of Richard M.Nixon. Ann Vasc Surg 1997; 11: 387-90.

19. Ferrari E, Chevallier T, Chapelier A i wsp.: Travel as a risk factor for venous thromboembolic disease. A case-control study. Chest 1999; 115: 440-44.

20. Samama MM for the Sirius Study Group: An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20.

21. Partsch H: Vienna views. Cardiovasc Surg 2001; 9: 147-49.

22. O’Donnel: Thromboembolism and air travel.

Lancet 1988; 2: 797.

23. Kraaijenhagen RA, HaverkampD, Koopman MMW i wsp.: Travel and risk of venous thrombosis.

Lancet 2000; 356: 1492-93.

24. Burnand K, Waltham M, Smith A: Letter to the Editor. Lancet 2001; 357: 553-54.

25. Ferrari E, Morgan G: Letter to the Editor. Lancet 2001; 357: 553.

26. Reele SB: Letter to the Editor. Lancet 2001; 357: 553.

27. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S i wsp.: Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial.

Lancet 2001; 357: 1485-89.

28. Hirsh J, O’Donnel MJ: Venous thromboembolism after long flights: are airlines to blame? Lancet 2001; 357: 1461-62.

29. Belcaro G, Geroulakos G, Nicolaides AN i wsp.: Venous thromboembolism from air travel. The LONFLIT Study. Angiology 2001; 52: 369-74.

30. Rosendaal FR,: Risk factors for venous thrombotic disease. Thromb Haemost 1999; 82: 610-19.

31. Wright HP, Osborn SB : Effects of posture on venous velocity, measured with 24NaCl. Br Heart J 1952; 14: 325-30.

32. Moyses C: Economy class syndrome. Lancet 1988; 2: 1077.

33. Gertler JP, Perry L, L’Italien G i wsp.: Ambient oxygen tension modulates endothelial fibrinolysis.

J Vasc Surg 1993; 18: 939-46.

34. Schmitt HE, Mihatsch SJ: Thrombosis of popliteal vein. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 234-39.

35. Teruya TH: Could prolonged air travel be casually associated with subclavian vein thromboembolism? Cardiovasc Surg 2001; 9: 161-62.

36. Simons R, Krol J: Jet leg, pulmonary embolism, and hypoxia. Lancet 1996; 348: 416.

1064

M. Szczepański

37. Caprini JA, Dubow J: Chicago views. Cardiovasc Surg 2001; 9: 150-53.

38. Bagshaw M: Traveller’s thrombosis: A review of deep vein thrombosis associated with travel. Aviat Space Environ Med 2001; 72: 848-51.

39. Beighton PH, Richards PR: Cardiovascular disease in air travelers. Br Heart J 1968; 30: 367-71.

40. BagshawM: Jet lag, pulmonary embolism, and hypoxia. Lancet 1996; 348: 415.

41. AMA Commission on Emergency Medical Services. Medical aspects of transportation aboard commercial aircraft. JAMA 1982; 247: 1007-11.

42. Bendz B, Rostrup M, Sevre K i wsp.: Association between acute hypobaric hypoxia and activation of Pracę nadesłano: 10.04.2002 r.

Adres autora: 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99

coagulation in human beings. Lancet 2000; 356: 1657-58.

43. Bendz B, Sevre K, Andersen TO i wsp.: Low molecular weight heparin prevents activation of coagulation in a hypobaric environment. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12: 371-74.

44. Geroulakos G: The risk of venous thromboembolism from air travel. BMJ 2001; 322: 188.

45. Agu O, Hamilton G, Baker D: Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999; 86: 992-1004.

46. Bounameaux H: Thromboembolism and air travel. Lancet 1988; 2: 797.