Nr12_2008

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEŃ 2008 • TOM 80 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board

Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (Munchen) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr Piotr Kaliciński Sekretarze Redakcji / Assistant Editors

Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence

00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne I. Walaszek, A. Żyluk, B. Piotuch: Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II, zmodyfikowaną, czteronitkową metodą Stricklanda. Komentarz: W. Manikowski . . . . . . . . . . . . . . . . . Ł. Łebkowski, P. Białek, M. Uryszek, M. Polańska, R. Proczka, J. A Polański: Wyniki leczenia przepukliny pachwinowej z użyciem siatki. Analiza wpływu techniki operacyjnej na powikłania pooperacyjne . . . . .

M. Świątkowska, J. Cywiński, M. Hedayati, R. Drozda, M. Wieloch, K. Kołomecki: Wpływ operacji bariatrycznych wykonanych metodą otwartą i laparoskopową na wentylacyjną czynność płuc.

Komentarz: K. Sosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Sokołowski, K. Sosada, J. Pichurski, G. Krasowski: Porównanie wartości diagnostycznej badania klinicznego, radiologicznego i scyntygraficznego z użyciem 99mTc-MPD w rozpoznaniu i leczeniu wczesnej postaci zastrzału . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Ścierski: Czas trwania przepuklin pachwinowych i objawy im towarzyszące przed podjęciem leczenia . .

1185 1199 1208 1216 1228

Spostrze¿enia kliniczne S. Strzelczyk, L. Sułkowski, M. Pęczak: Samoistne pęknięcie żołądka w okresie okołoporodowym. Komentarz: J. Szmeja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Dąbrowiecki, A. Kapała, E. Zwolińska: Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego. Komentarz: J. Szmeja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1237 1246

Prace pogl¹dowe P. Wojtasik, J. Kładny: Eksenteracje miednicy w leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiety . . . . . . .

1257

Varia A. Szawłowski, M. Pertkiewicz, M. Drews, A. Dziki, I. Krasnodębski, J. Kulig, P. Lampe, Z. Stojcev, G. Wallner, W. Zegarski: Rekomendacje Towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów – diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1267

Regulamin nagrody „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1298

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1299

Komunikaty III Konferencja Szkoleniowo-Naukowa CASUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kursy doskonal¹ce dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Polsko-Niemieckie Sympozjum Chirurgii Rêki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VIII Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Œwiatowy Kongres Raka ¯o³¹dka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1198 1198 1207 1236 1305 1306 1306 1307

C O N T E N S Original papers I. Walaszek, A. Żyluk, B. Piotuch: Early results of flexor tendon repair in zone II with modified, four-strand Strickland technique. Commentary: W. Manikowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ł. Łebkowski, P. Białek, M. Uryszek, M. Polańska, R. Proczka, J. A Polański: Results of the inguinal hernia repair with the use of mesh. Analysis of the operation technique influence on post-operative complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Świątkowska, J. Cywiński, M. Hedayati, R. Drozda, M. Wieloch, K. Kołomecki: Influence of the classic and laparoscopic bariatric operations for the ventilation lung activity Commentary: K. Sosada . . . . . .

D. Sokołowski, K. Sosada, J. Pichurski, G. Krasowski: The diagnostic value of clinical, radiological and bone scintygraphy investigation with 99mTc-MPD used in early period of the finger felon . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Ścierski: Duration of groin hernias and accompanied symptoms before beginning of treatment of hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1185 1199 1208 1216 1228

Case reports S. Strzelczyk, L. Sułkowski, M. Pęczak: Spontaneous gastric rupture in the peri-delivery period. Commentary: J. Szmeja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Dąbrowiecki, A. Kapała, E. Zwolińska: Pancreatic pseudoaneurysm presenting as recurrent gastrointestinal bleeding. Commentary: J. Szmeja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1237 1246

Review papers P. Wojtasik, J. Kładny: Exenterative pelvic surgery in the treatment of female genital organ malignancies . .

1257

Varia A. Szawłowski, M. Pertkiewicz, M. Drews, A. Dziki, I. Krasnodębski, J. Kulig, P. Lampe, Z. Stojcev, G. Wallner, W. Zegarski: Recommendations of Association of Polish Surgeons and Polish Society of Oncological Surgery.Gastrointestinal fistulae in patients treated for malignancy - diagnostics and treatment . . . .

1267

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1298

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

Spokojnych Świąt Bożego Narodzenia i Szczęśliwego Nowego Roku Wszystkim Czytelnikom życzy Zespół Redakcyjny

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1185–1198

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II, zmodyfikowaną, czteronitkową metodą Stricklanda Early results of flexor tendon repair in zone II with modified, four-strand Strickland technique

Ireneusz Walaszek, Andrzej Żyluk, Bernard Piotuch Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Nowe materiały, techniki szwu ścięgna oraz metody usprawniania pooperacyjnego oferują chirurgom możliwości skutecznej naprawy i dobrych wyników leczenia. Wyniki badań eksperymentalnych wykazują, że szew wielonitkowy zapewnia większą wytrzymałość mechaniczną naprawy ścięgna niż dwunitkowy, jednak tylko w czterech pracach zastosowano go w praktyce, nie uzyskując wyników istotnie lepszych niż po szwie tradycyjnym.

Celem pracy była ocena wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy za pomocą czteronitkowego szwu metodą Stricklanda w modyfikacji własnej.

Materiał i metodyka. U 60 chorych z uszkodzeniami ścięgien zginaczy palców w strefie II Verdana i bez towarzyszących uszkodzeń kostnych, ani upośledzenia ukrwienia, zastosowano czteronitkowy szew Stricklanda, we własnej modyfikacji. Zaraz po operacji chorzy mieli zalecone czynne zginanie i prostowanie palców, w zakresie ruchomości ograniczonym przez szynę. Wczesne wyniki oceniono u 51 chorych, 41 mężczyzn i 10 kobiet, w wieku śr. 31 lat, u których wykonano naprawę ścięgien w 69 palcach. Badanie kontrolne po 2 i 6 tyg. obejmowało pomiary całkowitego zakresu ruchów czynnych palców ze zszytymi ścięgnem. Oceniano także liczbę pęknięć i powikłania.

Wyniki. Zanotowano 3 przypadki (6%) pęknięć: kciuka, wskaziciela i palca małego, wszystkie w okresie między 2 a 6 tyg. po operacji. Średni zakres ruchomości czynnej w badaniu po 2 tyg. wynosił 38%, a po 6 tyg. 58% normy, wynoszącej dla palca długiego 270°, a dla kciuka 170°. W 13 palcach (28%) w badaniu po 6 tyg. zakres ruchomości czynnej był bardzo dobry, powyżej 80% normy, ale w 5 palcach (11%) był on niezadowalający, poniżej 20% normy. Główną przyczyną ograniczenia zakresu ruchomości był niepełny wyprost palców, z powodu ograniczenia przez szynę utrzymywaną aż do 6 tyg. od operacji.

Wnioski. Uzyskane w pracy wczesne wyniki nie potwierdzają większej wytrzymałości naprawy czteronitkowej niż dwunitkowej, na co wskazuje podobny do podawanego w piśmiennictwie odsetek pęknięć.

Osiągnięty zakres ruchomości czynnej palców był mniejszy od uzyskiwanego w piśmiennictwie po szwach dwunitkowych, jednak w dłuższej perspektywie można oczekiwać jego poprawy.

Słowa kluczowe: ścięgna zginacze, chirurgia New materials, techniques of tendon suture and methods of post-operative rehabilitation offer surgeons perspective of effective repair and excellent outcomes. Results of experimental studies show that multistrand tendon suture provides better mechanical properties than two-strand technique, however, clinical use in only 4 studies did not confirm its definitive superiority to traditional method of the repair.

The aim of the study was the assessment of the outcomes of the treatment of flexor tendon repair by a modified, four-strand Stickland technique.

Material and methods. Flexor tendons lacerations in 60 patients, all in Verdan’s zone II, without associated bone fractures and impaired blood supply were repaired by a modified, four-strand Stic-

1186

I. Walaszek i wsp.

kland technique. An active flexion and extension of the fingers in the range restricted by a splint was recommended immediately after operation. Early results were evaluated in 51 patients, 41 men and 10 women, in a mean age of 31 years, in whom 69 tendons were repaired in 69 digits. Follow-up at 2 and 6 weeks included examination of total active range of motion (AROM) of involved fingers, rupture rate and complications.

Results. Failure of the repair occurred in 3 cases (6%), including one thumb, index and little finger, all between 2nd and 6th week after the operation. A mean AROM at 2 and 6 weeks was 38% and 58% of the normal value (270° for the finger and for 170° the thumb), respectively. In 13 digits (28%) AROM at 6 weeks was excellent, greater than 80%, but in 5 digits was poor, less than 20% of the normal value. The main cause of reduced AROM was incomplete extension of the digits, due to splint employment up to 6 weeks post-operatively.

Conclusions. Early results obtained in the study fail to confirm greater endurance of four-strand repair over two-strand, what suggest rupture rate closed to given in the literature. An active range of motion achieved in the group was poorer than obtained after two-strand repair in other studies, but one can expect its improvement in the longer perspective.

Key words: flexor tendon repair, surgery

Od czasu upowszechnienia się wydolnej techniki szycia i metody szynowania dynamicznego Kleinerta (lata 70. ubiegłego stulecia) w usprawnianiu pooperacyjnym, naprawa uszkodzeń ścięgien zginaczy stanowi przedmiot ciągłych badań. Nowe materiały, techniki szwu ścięgna w różnych konfiguracjach i liczbie nici (metody Tsuge, Tang, Savage i ich modyfikacje) oraz metody usprawniania pooperacyjnego oferują chirurgom możliwości skutecznej naprawy i stwarzają perspektywę uzyskania bardzo dobrych wyników leczenia (1, 2, 3).

W ostatnich latach obserwuje się tendencję do używania szwu kilkunitkowego, w miejsce tradycyjnej techniki dwuniciowej (oryginalna lub zmodyfikowana metoda Kesslera), ponieważ daje ona wytrzymalsze mechanicznie zespolenie, umożliwiające wczesną rehabilitację w rozszerzonym zakresie ruchomości palców (4-7).

Rozpoczęcie ćwiczeń palców już na drugi dzień po operacji wiąże się z niewątpliwymi korzyściami: zapobiega powstawaniu zrostów między ścięgnem i tkankami otaczającymi, a szczególnie pochewką włóknistą, stymuluje proces gojenia i pozwala na osiągnięcie lepszych wyników w krótszym czasie (8). Jest to szczególnie istotne w strefie I i II Verdana, gdzie przesuwanie się ścięgien zginaczy w ściśle dopasowanej pochewce włóknistej wymaga precyzyjnego zszycia, pozbawionego zgrubień i wystających fragmentów ścięgna lub węzłów.

Każdy taki element zwiększa opór przy przesuwie ścięgna, a nawet może go blokować.

Natomiast brak, lub niewielki zakres ruchu wcześnie po operacji, prowadzi do powstania zrostów zszytego ścięgna z pochewką i/lub obu

Since establishment of the effective technique of tendon repair and post-operative mobilization with dynamic Kleinert traction (the seventies of last century), flexor tendon repair still has been the subject of further medical investigations and studies. New suture material and new suture technique regarding number of strands and technique itself (Tsuge, Tang, Savage and other modifications) and methods of postoperative rehabilitation gives surgeons prospect of achieving good treatment results (1, 2, 3).

In recent years the tendency to use multi-strand core sutures in place of traditional two-strand repair (original or modified Kessler technique) occurs, because the former provides mechanically stronger repair and allows to early active physiotherapy (4-7).

Early start of physiotherapy, 24 hours after surgery is associated with several advantages: prevention of adhesions between tendon and surrounding tissue and with tendon fibrous sheath, augmentation of healing process, helps to achieve better results in shorter time (8). It is particularly important in Verdan’s zones I and II, where movement in tight space inside the fibrous tendon sheath, highly requires precise repair, free of bulky, protruding tendon ends or knots. Each such an element increases resistance at the tendon’s movement inside the sheath and, finally, can totally block its passage.

Lack or reduction of ringer movement early after operation results in adhesions formation between repaired tendon and fibrous sheath or with adjacent intact tendon. The results of some studies confirmed better mechanical

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II

ścięgien ze sobą. Wyniki kilku prac potwierdziły lepsze właściwości mechaniczne szwów kilkuniciowych w badaniach in vitro i w dwóch pracach klinicznych (3, 4, 6, 7, 9, 10, 11).

Siły przenoszone przez zdrowe ścięgno zginacza w trakcie biernego i czynnego ruchu zgięcia palca bez żadnego oporu wynoszą od 0,2 do 27 N, a przy oporze 5 N, odpowiednio od 2 do 48 N (12). Wytrzymałość naprawy ścięgna na zrywanie wynosi przy szwie dwunitkowym od 20-28 N, czteronitkowym 43-46 N, a sześcionitkowym powyżej 60 N (6, 7). Zależy ona także od sposobu kotwiczenia szwu: szwy kotwiczone (ang. locking repair) wykazują większą wytrzymałość od niekotwiczonych (ang. grasping repair) (13). Jest oczywiste, że większa wytrzymałość naprawy na zerwanie zmniejsza prawdopodobieństwo jej pęknięcia w trakcie usprawniania lub niekontrolowanego ruchu, np. wykonaniu chwytu. Jednak większa liczba nici, a zatem także i węzłów, pogarsza własności poślizgowe zszytego ścięgna przede wszystkim wobec pochewki włóknistej, co w połączeniu z obrzękiem może spowodować znaczny wzrost oporu generowanego w tracie biernego i czynnego ruchu palca. Te uwarunkowania powodują, że np. szew ośmionitkowy nie znajduje miejsca w praktyce, ponieważ – przy dużej wytrzymałości – wykazuje jednocześnie słabą charakterystykę poślizgową (7, 14).

W naszym kraju najczęściej stosowaną techniką szycia ścięgien zginaczy jest klasyczna lub zmodyfikowana metoda Kesslera. Jest to naprawa dwunitkowa, wykazująca odpowiednią wytrzymałość do usprawniania w systemie szynowania dynamicznego Kleinerta (czynny wyprost – bierne zgięcie). Nie ma jednak pewności, czy jest ona także wystarczająco wydolna do usprawniania metodą „czynny wyprost –czynne zgięcie” (15, 16). Dane z piśmiennictwa wskazują na mniejsze ryzyko zerwania naprawy czteronitkowej przy tym sposobie wczesnej rehabilitacji (7).

Celem prospektywnej próby badawczej była ocena wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy za pomocą czteronitkowego szwu metodą Stricklanda w modyfikacji własnej i wczesnej rehabilitacji według schematu czynny wyprost – czynne zgięcie.

Materiał i metodyka W okresie od lipca 2006 do grudnia 2007 r., w klinice autorów leczono 236 chorych z

1187

quality of multi-strand core suture in vitro and in two studies in clinical experiments. (3, 4, 6, 7, 9, 10, 11).

The strength loaded to tendon during passive and active movement is from 0.2 N to 27 N and with tensile from 2 to 48 N subsequently (12). Endurance of repaired tendon with double strand technique is 20-28 N, four-strand 43-46 N, and six-strand above 60 N (6, 7). The strength of the repair depends also on anchoring technique.

Locking technique is considered more efficient than grasping technique (13). It is obvious that the more durable repair technique the less chance of rupture of repaired tendon during postoperative physiotherapy or accidental hand load for example grasping. However the bigger number of strands in repair technique the more suture material within tendon and it will hamper tendon vascularity and causes tendon oedema.

Thus, it makes tendon more susceptible for locking within sheath and increases resistance during finger movement. Therefore eight-strand repair technique is still behind clinical practice, because its excellent endurance is associated with poor gliding characteristics (7, 14).

In our country the most commonly used technique of flexor tendon repair remains classical or modified Kessler method. It is typical two-strand technique with sufficient strength for dynamic traction post-operative mobilization (passive flexion and active extension). It is not proved whether it is strong enough for early active flexion and extension protocol (15, 16).

Data from the literature suggest lower risk of rupture of the four-strand repaired tendon when employed early active motion protocol (7).

The objective of this prospective study was to assess early results of modified Strickland, four-strand flexor tendon repair followed by with early active motion post-operative rehabilitation protocol.

Material and methods Over the period from July 2006 to December 2007, a total of 236 patients with flexor tendon injuries were treated in authors’ unit.

Of this number, 124 patients with associated fractures, combined injuries or amputations were excluded. Likewise, 52 patients who received a two- strand repair of their tendons were excluded from the study. Remaining 60 patients with isolated flexor tendon lacerations were operated on by four-strand technique

1188

I. Walaszek i wsp.

uszkodzeniami ścięgien zginaczy. Z tej liczby wyłączono 124 osoby z towarzyszącymi złamaniami, urazami wielotkankowymi, lub amputacjami palców, podobnie jak 52 innych chorych, u których naprawę wykonano dwunitkową techniką Kesslera. U pozostałych 60 chorych z uszkodzeniami ścięgien zginaczy, zastosowano czteronitkowy szew Stricklanda, we własnej modyfikacji (17) (ryc. 1). Do badania kontrolnego po 2 tyg. od operacji zgłosiło się 51 chorych, a po 6 tyg. 46 chorych i ta grupa jest przedmiotem poniższej analizy. Ubytek wynosił zatem: po 2 tyg. – 9 (15%) chorych, a po 6 tyg.

14 (23%) chorych.

Technika operacyjna Operacje wykonywano w znieczuleniu splotu ramiennego (20-40 ml roztworu 2% lignokainy i 0,5% bupiwakainy w stosunku 1:1) i niedokrwieniu kończyny. Wszystkie operacje w grupie objętej tym badaniem wykonywał ten sam chirurg (I.W.). Szew główny (rdzeniowy) zginacza głębokiego wykonywano jednoigłową nitką monofilamentową Prolene 3/0 lub 4/0, kotwicząc ją we wszystkich czterech miejscach wkłucia igły w ścięgno, w odległości 7-10 mm od końca kikutów (ryc. 2). Zawiązywano węzeł pogrążając go między końcami ścięgna. Drugi szew materacowy wykonywano tą samą nitką, zakładając go w tej samej płaszczyźnie co poprzedni, wkłuwając się w ścięgno o 2 mm bliżej końców kikutów tak, aby zaczepić go o poprzeczną nitkę szwu głównego, co zapewniało zakotwiczenie drugiego szwu. Węzeł także pogrążano między końcami ścięgna. Naprawę

Ryc. 2. Zmodyfikowana technika Stricklanda, z zakotwiczeniem drugiego szwu Fig. 2. Modified Strickland technique with locking of the second suture

Ryc. 1. Schemat oryginalnej techniki czteronitkowej Stricklanda Fig. 1. Schema of the original four-strand Strickland technique

(Strickland technique in our modification) (17) (fig. 1). Fifty one patients were available at 2 weeks follow-up examination and 46 patients at 6 weeks follow-up examination and this group is a subject of the analysis in this study. The drop-out rate was thus: at 2 weeks – 9 patients (15%) and at 6 weeks 14 patients (23%).

Operative technique The operations were performed under brachial plexus anaesthesia (mixture of 10-20 ml of 2% Lignocaine with 10-20 ml of 0.5% Marcaine), in bloodless operative field. All operations in study group were performed by the same surgeon (I.W.). The core suture was done with Prolene 3/0-4/0 double armed and were locked

Ryc. 3. Blokowany szew ościęgna kończący naprawę Fig. 3. Locking epitendinous suture, completing the repair

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II

1189

kończył szew ciągły, blokowany ościęgna nitką PDS 5/0 lub 6/0 (ryc. 3). W przypadkach uszkodzenia obu ścięgien zginaczy, głębokiego i powierzchownego, naprawę drugiego wykonywano zmodyfikowaną techniką Kesslera, lub wycinano, jeżeli ubytek długości uniemożliwiał jego swobodne zszycie.

Po operacji stosowano unieruchomienie w grzbietowej szynie gipsowej lub plastofitowej, obejmującej przedramię i sięgającej do końców palców. Ćwiczenia rozpoczynano już od pierwszej doby pooperacyjnej, według schematu czynny wyprost – czynne zgięcie, w zakresie ruchomości, którą umożliwiała szyna (ryc. 4 i 5). Chorych wypisywano do domu po

in each end and side in 7-10 mm from tendon margin (fig. 2). The knot was tied and buried in the repaired site. The second mattresses suture was performed with the same thread, in the same plane as first one, introducing it 2 mm more distally to the tendon stump in order to fasten it to the first suture, what resulted in its locking. The knot of the second suture was buried between the tendons’ stumps. The repair was completed with epitenon locking PDS 5/0 or 6/0 suture (fig. 3). In cases of division of profundus and superficial flexor tendons, the latter was repaired with modified Kessler technique or was excised, if loss of tendon length made its repair without tension impossible.

Ryc. 4. Usprawnianie w systemie kontrolowanego czynnego wyprostu-czynnego zgięcia Fig. 4. Mobilization according to the controlled active flexion-active extension regime

Ryc. 5. Usprawnianie w systemie kontrolowanego czynnego wyprostu-czynnego zgięcia Fig. 5. Mobilization according to the controlled active flexion-active extension regime

2 dniach od operacji i dokładnie informowano o sposobie usprawniania, które mieli prowadzić sami w domu. Zalecano wykonywanie 3-4 ruchów palcami w możliwie pełnym zakresie częstością 4-5 razy w ciągu dnia. Chorzy byli kontrolowani w Poradni Przyklinicznej po 2 i 6 tyg., kiedy wykonywano badania zakresu ruchomości czynnej. Szynę usuwano po 6 tyg. i zezwalano na pełną ruchomość palców, czynną i bierną, ale przestrzegano przed wykonywaniem pełnego chwytu palcami chorej ręki (noszenie toreb, walizek, chwytanie poręczy) przed upływem 3 mies. od operacji. Żaden z chorych nie uczęszczał na formalną rehabilitację w okresie objętym tym badaniem.

W grupie 51 chorych, którzy zgłosili się do pierwszego badania kontrolnego, było 41 mężczyzn i 10 kobiet w wieku śr. 31 lat (zakres 8-65), z uszkodzeniami ścięgien zginaczy 69 pal-

After the operation, the forearm was immobilised in the dorsal plaster of Paris or thermoplastic splint from the proximal forearm to the fingertips. Active movement protocol (active flexion-active extension) was started within 24 hours after surgery in the range of motion limited by the splint (fig 4 and 5). Patients were dismissed in second day after surgery and were precisely informed about the method of self-physiotherapy, executed at home. The exercises were supposed to be done every 3-4 hours 3-4 times to each treated finger. The follow up examination were performed in out patient clinic in 2nd and 6th week after the surgery. The active range of motion was measured with goniometer. The splint was removed at 6 weeks and full, both active and passive range of motion of fingers was permitted. However all patients were warned against making a full

1190

I. Walaszek i wsp.

ców, bez towarzyszących uszkodzeń kostnych, ani bez upośledzenia ukrwienia. W grupie było dwoje dzieci w wieku 8 i 11 lat. U 30 osób (59%) uraz dotyczył ręki lewej, a u 21 (41%) prawej, a u 7 osób stwierdzono towarzyszące uszkodzenie jednego nerwu palcowego. Wszystkie uszkodzenia dotyczyły strefy II w klasyfikacji Verdana. Szczegółowe dane dotyczące ścięgien i mechanizmu uszkodzeń zestawiono w tab. 1.

grasp within the affected fingers (handling bags, suitcases or grasping hand-rail) until 3 months. None of the patients were under professional physiotherapist control.

In the group of 51 patients available at follow up examination were 41 male and 10 female patients in mean age 31 years old (ranging 8-65), with 69 tendon divisions without additional bone or other vascular damage. In

Tabela 1. Charakterystyka grupy 51 chorych z uszkodzeniem 69 ścięgien zginaczy Table 1. Characteristic of the group of 51 patients with laceration of 69 flexor tendons

Parametr / Parameter Ścięgno którego palca / digit involved Uszkodzenie jednego lub kilku ścięgien / single or several tendons laceration Uszkodzenie zginacza głębokiego lub obu / isolated profundous or both tendons injury Mechanizm urazu / mechanism of injury

Liczba ścięgien lub osób / Number of tendon or patients I-13

II-19

III-10

1 ścięgno / 2 ścięgna / 1 tendon 2 tendons 41 osób / 5 osób / 41 patients 5 patients tylko zginacz głęboki / isolated profundous tendon injury 20 ścięgien / 20 tendons nóż / knife 20 osób / 20 patients

szkło / glass 19 osób / 19 patients

Badanie kontrolne obejmowało pomiary całkowitego zakresu ruchów czynnych palców ze zszytymi ścięgnami za pomocą goniometru.

Całkowity zakres ruchów czynnych (ang. active range of motion, AROM) jest sumą kątów zgięcia palca w stawie śródręczno-palcowym i międzypaliczkowych bliższym i dalszym. Badania wykonywano po 2 i 6 tyg. od operacji, a wyniki wyrażano jako procent normy zakresu ruchu, który dla palców długich wynosi 270°, a dla kciuka 170°. W przypadku uszkodzenia więcej niż jednego ścięgna zginacza (10 chorych) wynik podawano jako średnią zakresu ruchu wszystkich uszkodzonych palców. Oceniano także liczbę pęknięć i powikłania.

Wyniki Zanotowano 3 przypadki (6%) pęknięć: kciuka, wskaziciela i palca małego, wszystkie w okresie między 2 a 6 tyg. po operacji. W dwóch przypadkach były spowodowane samowolnym usunięciem szyny w 3 i 4 tyg. i wykonywaniem pracy chorą ręką, a w jednym w 3 tyg., w następstwie zropienia rany. Wyniki pomiarów zakresu ruchomości czynnej po 2 i 6 tyg. zestawiono w tab. 2. Średni zakres ruchomości

IV-8

V-19

3 ścięgna / 4 ścięgna / 3 tendons 4 tendons 3 osoby / 2 osoby / 3 patients 2 patients głęboki i powierzchowny / profundous and sublimis tendons injury 49 ścięgien / 49 tendons piła tarczowa / inne / other circular saw 4 osoby / 8 osób / 8 patients 4 patients

Razem / Total 69 51

69

51

group two children in age 8 and 11 years old were examined. 30 patients (59%) injured hand was left and in 21 (41%) right hand. In 7 cases nerve injury was diagnosed intra-operatively.

All tendon injuries were localised in Verdan’s zone II. All data about tendons and mechanisms of injury is provided in tab. 1.

Follow up examination included measurement of active range of motion of injured fingers with goniometer. Active range of motion is the summation of range of movement of individual metacarpo-phalangeal, proximal and distal interphalangeal joints. The examination was performed at 2 and 6 weeks after operation and the result was expressed as the percentage of normal value, which is 270° for fingers and 170° for thumbs. In case of injury more than one tendon, the result was the mean of AROMs of the involved digits. Number of ruptures and infections were also recorded.

Results Rupture of the repair occurred in 3 patients (6%): in thumb, index and little finger. All failures occurred between 2 nd and 6th week post-operatively. In two cases it was caused

1191

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II

czynnej w badaniu po 2 tyg. wynosił 38%, a po 6 tyg. 58% normy. Podobna do zakresu ruchomości czynnej całej grupy była ruchomość kciuków, natomiast, niespodziewanie, w uszkodzeniach ścięgien więcej niż jednego palca ruchomość była lepsza (tab. 2). W 13 z 46 palców (28%) w badaniu po 6 tyg. zakres ruchomości czynnej był bardzo dobry, powyżej 80% normy, ale w 5 palcach (11%) był on niezadowalający, poniżej 20% normy. Główny powód ubytku zakresu ruchomości w obu badaniach kontrolnych był niepełny wyprost palców, z powodu ograniczenia przez szynę aż do 6 tyg. po operacji. Po dłuższym okresie rehabilitacji można oczekiwać dalszej poprawy zakresu ruchomości palców. U 7 osób (14%) wystąpiły powikłania: u 4 zakażenie rany, a u 3 martwica jej brzegów. U jednego chorego rana zropiała i trzeba było ją leczyć „na otwarto”, co skończyło się zerwaniem szwu ścięgna, a u pozostałych 3 zakażenie udało się opanować podając doustnie amoksycylinę. Brzeżna martwica rany nie wymagała wycięcia i wygoiła się samoistnie.

Omówienie Uważa się, że ostateczny wynik leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy jest w połowie zależny od prawidłowo wykonanego zszycia ścięgna, a w połowie od rehabilitacji pooperacyjnej. Możliwość bezpiecznego wykonywania ruchów w możliwie dużym zakresie zależy od wytrzymałości naprawy ścięgna. Jak już wspomniano, wyniki badań in vitro wskazują, że szew wielonitkowy zapewnia większą wytrzymałość naprawy niż klasyczny, dwunitkowy, co - teoretycznie - pozwala na intensywniejsze

due to patients’ poor compliance who removed splints at 3-4 weeks and started to use the hand in the daily work. The results of active range of motion at 2 and 6 weeks are summarised in table 2. A mean AROM achieved at 2 weeks was 38%, and at 6 weeks 58% of the normal values.

A mean active range of motion of thumbs was similar to the mean range of motion of the whole group, but surprisingly better results were achieved in patients with more than one tendon repaired (tab. 2).

Thirteen of 46 patients (28%) achieved an excellent AROM of their repaired digits (80% of the normal value) at the 6 weeks follow-up. In 5 cases (11%) the result was poor, with AROM less than 20% of the normal value. The main cause of limited AROM in these patients was loss of extension of affected digits, probably due to limited extension in the dorsal splint worn until 6 weeks post-operatively. One can expected an improvement of the active range of motion in the longer perspective. In 7 cases (14%) complications were noted: in 4 patients wound infection, and in 3 marginal necrosis.

In one case of the infection the wound had to be treated with an open manner, what resulted in failure of the repair. In 3 other ceases oral antibiotic therapy was effective to control the infection. Marginal wound necrosis healed spontaneously.

Discussion It is believed that final outcome after flexor tendon repair is equally conditioned by proper surgical technique and by post-operative rehabilitation. A close relationship exists between

Tabela 2. Całkowity zakres ruchów czynnych w badaniach kontrolnych po 2 i 6 tygodniach Table 2. Total active range of motion at 2 and 6 weeks assessment

Badanie kontrolne / Mierzone parametry Follow-up / Parameters measured Po 2 tyg. / at 3 weeks Po 6 tyg. / at 6 weeks Kciuki po 2 tyg. / thumbs at 2 weeks Kciuki po 6 tyg. / thumbs at 6 weeks Ponad 2 ścięgna po 2 tyg. / more than 2 tendons at 2 weeks Ponad 2 ścięgna po 6 tyg. / more than 2 tendons at 6 weeks

Liczba chorych / AROM (%) Number of patients średnia / mean zakres / range n 51 38 10-90 46 58 0-100 11 37 15-80 10 55 17-100 9 39 11-90 9

66

35-100

AROM < 20%

AROM > 80%

n

n

7 5 3 2 1

4 13 2 2 1

-

3

AROM – całkowity zakres ruchów czynnych palca/palców z uszkodzonym ścięgnem, wyrażony w procentach prawidłowego zakresu ruchów czynnych: kciuka 170°, palca 270° AROM – active range of motion of the affected finger/s, as a proportion of normal range of motion: thumb 170°, finger 270°

1192

I. Walaszek i wsp.

usprawnianie (6, 7). W piśmiennictwie można znaleźć przykłady wielu technik szycia ścięgien, są to jednak badania eksperymentalne, a ich skuteczność nie zweryfikowana w warunkach klinicznych. Tylko w czterech publikacjach podano wyniki naprawy cztero- i sześcionitkowej w leczeniu uszkodzeń ścięgien u ludzi. Nasza modyfikacja techniki Stricklanda polega na zaczepieniu drugiego szwu o poprzeczną nitkę szwu pierwszego, co zapewnia jego zakotwiczenie. Jest to zatem szew podwójnie kotwiczony, co w założeniu powinno wzmacniać jego wytrzymałość. Temu celowi służyło także stosowanie ciągłego, blokowanego szwu ościęgna. Oba te elementy powinny poprawić właściwości mechaniczne zmodyfikowanej naprawy, w porównaniu z metodą oryginalną. Jednak nie zawsze wyniki badań eksperymentalnych przekładają się bezpośrednio na lepsze wyniki leczenia.

Nasze wczesne rezultaty wskazują, że zarówno odsetek pęknięć, jak i zakres ruchomości czynnej uzyskane przy naprawie czteronitkowej, nie są lepsze od podawanych w piśmiennictwie po szwie dwunitkowym. Co prawda w dłuższej perspektywie można spodziewać się lepszych rezultatów, gdyż w większości prac wyniki są oceniane po co najmniej trzech, a zwykle po sześciu miesiącach od operacji (16, 18, 19, 20).

Natomiast odsetek pęknięć jest porównywalny z podawanym w piśmiennictwie (tab. 4).

Trzy sposoby usprawniania są najczęściej używane po naprawie ścięgien zginaczy: szynowanie dynamiczne Kleinerta (czynny wyprost i bierne zgięcie), stosowana głównie w Wielkiej Brytanii, technika ograniczonego czynnego wyprostu i zgięcia oraz metoda kombinowana, złożona z kontrolowanych ruchów biernych (system Durana) i czynnego wyprostu-czyn-

strength of tendon repair and possibility of safe, early active mobilization of the digits in a relatively wide range. As it has been mentioned, results in vitro experiments show greater tensile strength of the multi-stranded flexor tendon repair comparing to classical, two-strand technique, what – theoretically – allows more vigorous mobilization (6, 7). Various techniques of tendon repair have been developed and reported in the literature, but they are experimental and their effectiveness has not been clinically verified. There are only four studies presenting the results of four- and six-strand flexor tendon repair in human. Our modification of the Strickland technique consists in anchoring of the second suture to the transverse-oriented thread of the first suture, what enables its locking. Hence, it is double-locked repair, what, in assumption, should increase its endurance. This was also a purpose of using a continuous, interlocking epitenon suture.

Both these factors would improve mechanical properties of the modified repair, comparing to the original technique. However, results of experimental studies not necessarily translate immediately to better clinical outcomes. Our early results fail to confirm the rupture rate and active range of motion after four-strand repair to be better than reported in the literature results of two-strand techniques. To be sure, one can expect better outcomes in the longer perspective, since in most of the studies the results are assessed at least at 3, but usually at 6 months post-operatively (16, 18, 19, 20).

However, rupture rate is comparable to this form the literature (tab. 4).

Three mobilisation protocols are most commonly used after flexor tendon repair: dynamic

Tabela 3. Skala Stricklanda i Glogovaca oceny wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy (25) Table 3. Strickland and Glogovac classification of the results of flexor tendon repair (25)

Wynik leczenia / Result of the treatment Bardzo dobry / excellent Dobry / good Średni / moderate Zły / poor

Procent pełnego zgięcia w stawach PIP i DIP / Proportion of the full flexion in PIP and DIP 85-100% 70-84% 50-69% < 50%

TAM* w stopniach / TAM in degrees >149 125-149 90-124 <90

* TAM (total active motion): suma kątów maksymalnego zgięcia w stawach PIP i DIP pomniejszona o kąt ubytku wyprostu palca.

Procent pełnego zgięcia w stawach PIP i DIP (X) oblicza się według wzoru:

czynne zgięcie PIP + czynne zgięcie DIP - ubytek wyprostu palca X = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 175°

* TAM – total active motion: a sum of angles of maximal flexion in PIP and DIP joints, minus loss of extension of the involved digit. Per cent of the full flexion in PIP and DIP joints is calculated according to the formula:

active flexion PIP + active flexion DIP - loss of extension of the digit X = ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 175°

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II

1193

Tabela 4. Porównanie wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy palców przy zastosowaniu różnych metod usprawniania. Wyniki bardzo dobre i dobre podane w skali Stricklanda i Glogovaca, z wyjątkiem pracy Savage’a i wsp. (4). Pogrubionym drukiem zaznaczono wyniki po zszyciu ścięgien techniką wielonitkową Table 4. A comparison of the results of flexor tendon repair followed by different methods of rehabilitation. Excellent and good outcomes are given in Strickland and Glogovac classification, except of the article of Savage et al.

(4). Results after multistrand repairs are bolded

Liczba operow- Wyniki dobre i anych palców / bardzo dobre / Number of oper- Excellent andated digits good results Small 1989 Czynny wyprost-zgięcie / Active extension-flexion 117 77% Savage 1989 Czynny wyprost-zgięcie / Active extension32 81% flexion Cullen 1989 Czynny wyprost-zgięcie / Active extension-flexion 31 77% Elliot 1994 Czynny wyprost-zgięcie / Active extension-flexion 224 79% Peck 1998 Czynny wyprost-zgięcie / Active extension-flexion 26 69% Lister. 1977 Szynowanie dynamiczne / Dynamic traction 40 75% Gault 1987 Szynowanie dynamiczne / Dynamic traction 25 72% Britton 1993 Szynowanie dynamiczne / Dynamic traction 51 61% Tang 1994 Szynowanie dynamiczne / Dynamic traction 37 67% Peck 1998 Szynowanie dynamiczne / Dynamic traction 26 85% Chow 1988 Metoda kombinowana / Combined method 78 98% Saldana 1991 Metoda kombinowana / Combined method 60 93% Hoffmann 2008 Metoda kombinowana / Combined method 26 43% Hoffmann 2008 Metoda kombinowana / Combined method 51 78% Caufield 2008 Metoda kombinowana / Combined method 416 72% Duran 1975 Bierny wyprost-zgięcie / Passive extension-flexion 29 84% Strickland 1980 Bierny wyprost-zgięcie / Passive extension-flexion 25 56% Hester 1984 Szynowanie wewnętrzne / Internal splinting 29 83% Autor i rok / Author/year

Metoda usprawniania / Method of mobilization

nego zgięcia (15, 16, 21-24). Zestawione w tab.

4 wyniki leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy dotyczą w większości technik dwunitkowych.

Tylko w czterech pracach, w tym dwóch z 2008 roku, przedstawiono rezultaty po naprawie czteronitkowej. W publikacji Savage’a i wsp., sprzed prawie 20 lat, przedstawiono wyniki naprawy 36 ścięgien, w różnych strefach Verdana, oryginalną techniką, w której jeden szew grubości 4/0 był sześciokrotnie przeprowadzany przez oba kikuty ścięgna, po wkłuciu na głębokość od 0,5 do 1 cm od ich brzegu. Szew główny nie był kotwiczony, a naprawa była uzupełniana szwem ciągłym za ościęgno. Po operacji stosowano usprawnianie przez 3-4 tyg. w systemie czynny wyprost – czynne zgięcie, z protekcją w szynie utrzymującej nadgarstek pozycji neutralnej, stawy śródręczno-palcowe w zgięciu 90°, a międzypaliczkowe w wyproście.

W badaniu kontrolnym po co najmniej 3 mies. od operacji, autorzy uzyskali 81% wyników dobrych i bardzo dobrych w skali Buck-Gramco i tylko jeden przypadek pękniecia (4). Mimo tak korzystnych rezultatów, jest to jedyna publikacja o praktycznym zastosowaniu tej techniki szwu ścięgna.

Pęknięcia / Rupture rate 6% 3% 6% 6% 46% 5% 4% 4% 3% 8% 4% 5% 14% 2% 2% 14% 4% 4%

Kleinert traction (active extension-passive flexion), limited active flexion and extension technique, commonly used in UK and combined method, consisting of controlled passive movements (Duran system) and active flexion/ extension (15, 16, 21-24). Given in tab. 4 results of the treatment of flexor tendon lacerations concern mostly two-strand techniques. In only 4 articles, two of them have been published in 2008, the outcomes of four-strand repair were presented. Savage et al., almost 20 years ago reported clinical outcomes of the repair of 36 tendons in various zones of Verdan, using an original technique consisting in passing of the single 4/0 suture six times across both tendon stumps. The suture was inserted approximately 0.5 - 1 cm into the tendon substance. The core suture was not locked and repair was completed with the running suture of the epitenon. An active extension-passive flexion mobilization protocol was employed post-operatively for 3-4 weeks, in which a protective splint was used to maintain the wrist in neutral position, MCP joints in 90° flexion and interphalangeal joints in extension. At a minimum of 3 months followup, authors reported 81% of excellent and good

1194

I. Walaszek i wsp.

Tang przedstawił wyniki leczenia 37 palców z uszkodzeniem obu ścięgien zginaczy w strefie 2C Verdana, która obejmuje odcinek między stawem śródręczno-palcowym a miejscem rozdwojenia ścięgna powierzchownego, co odpowiada części A2 pochewki włóknistej. Ścięgna zginaczy głębokich zszywano techniką Tsuge, stosując dwie lub trzy podwójne nitki, co dawało cztero- lub sześcionitkową naprawę. Ścięgno zginacza powierzchownego albo zszywano dwoma szwami Tsuge (19 palców), albo wycinano (18 palców). Po operacji stosowano usprawnianie przez 3-4 tyg. w systemie szynowania dynamicznego Kleinerta. Autor oceniał wyniki po średnio 12 mies. od operacji.

W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki, zbliżonej do skali Stricklanda i Glogovaca, wynik dobry lub bardzo dobry (TAM > 75%) uzyskał w 25 palcach (67%) i zanotował jeden przypadek pęknięcia (3%). W palcach, w których wycinano zginacz powierzchowny ruchomość była lepsza niż w tych, w których go zszywano (72% wobec 63% wyników dobrych i bardzo dobrych). W 6 przypadkach (16%) konieczne było wykonanie tenolizy z powodu ograniczonego zakresu ruchu (3).

Caulfield i wsp. przedstawili wyniki naprawy 576 ścięgien zginaczy w różnych strefach Verdana w 416 palcach u 272 chorych. Ścięgna były zszywane czteronitkową techniką Stricklanda nićmi grubości 3/0. W uszkodzeniach obu ścięgien zginaczy oba były zszywane metodą czteronitkową, a naprawa uzupełniana szwem ościęgna. Po operacji stosowano 6 tyg. usprawniania w systemie złożonym z kontrolowanych ruchów biernych i czynnego wyprostu/ zgięcia, z protekcją w szynie termoplastycznej.

W badaniu kontrolnym po średnio 4 mies. od operacji, autorzy uzyskali 72% wyników dobrych i bardzo dobrych w klasyfikacji Stricklanda i Glogovaca i zanotowali 8 pęknięć (2%). W 11 palcach konieczne było wykonanie tenolizy (21).

Hoffmann i wsp. porównali wyniki naprawy ścięgien zginaczy sześcionitkową techniką Lim/Tsai (51 palców u 46 chorych) z klasyczną metodą Kesslera (26 palców u 25 chorych).

Szew główny był kotwiczony i wykonywany nicą niewchłanialną 4/0, a szew ościęgna nicią 6/0. Po operacji, w pierwszej grupie stosowano usprawnianie przez 5 tyg. w systemie kombinowanym, złożonym z kontrolowanych ruchów biernych i czynnego wyprostu/zgięcia, z protekcją w szynie termoplastycznej. W drugiej grupie

outcomes in Buck-Gramco classification, and only one case of rupture of the repair (4). In spite of these encouraging results, this technique failed to gain in popularity.

Tang reported results of the repair of 37 digits with laceration of both flexors in zone 2C of Verdan, which includes a segment between MCP joint and site of the division of the superficial flexor tendon, what represents A2 portion of the fibrous pulley. Profundus flexors were sutured with Tsuge technique, using two or three looped sutures, what gave four- or sixstranded repair. Sublimis flexor was repaired either with doubled Tsuge technique (19 digits) or was excised (18 digits). A dynamic Kleinert traction was employed post-operatively for 3-4 four weeks. At a mean of 12 months follow-up, using an ASSH classification of the results (which approximates this of Strickland and Glogovac), excellent and good (total active motion >75%) results were achieved in 25 digits (67%) and only on case of failure was observed (3%). Excision of the sublimis flexor tendon resulted in better movement of the digits, comparing to its repair (72% versus 63% of excellent and good outcomes). In 6 fingers (16%) an additional tenolysis was necessary due to restricted range of motion (3).

Caulfield et al., reported the results of the repair of 576 flexor tendons in various Verdan’s zones, in 416 digits of 272 patients. The fourstrand technique of Strickland with 3/0 core suture was used. In cases of both, profundous and sublimis flexors laceration, both tendons were repaired with four-strand method, followed by epitenon suture. A combined mobilisation protocol (controlled passive motion and active flexion/extension with protection in thermoplastic splint) was employed for 6 weeks post-operatively. At a mean of 4 months follow-up, 72% of excellent and good results in Strickland and Glogovac classification was achieved and 8 ruptures of the repair occurred (2%). An additional tenolysis was performed in 11 digits (21).

Hoffmann et al., compared results of the repair of flexor tendons with two different methods: six-stranded technique of Lim/Tsai (51 digits in 46 patients) vs classical, twostranded technique of Kessler (26 digits in 25 patients). The 4/0, non-absorbable core suture was locked and repair was completed with 6/0 epitenon running suture. A combined mobilisation protocol (controlled passive motion

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II

także metoda kombinowana: kontrolowane ruchy bierne i szynowanie dynamiczne Kleinerta. Wyniki oceniano po średnio 3 mies. od operacji w klasyfikacji Stricklanda i Glogovaca.

W grupie operowanej techniką czteronitkową uzyskano 78% wyników dobrych i bardzo dobrych i jedno pęknięcie (2%), a w grupie operowanej techniką Kesslera 43% wyników dobrych i bardzo dobrych i 3 zerwania (14%).

Różnica była statystycznie istotna na korzyść techniki czteronitkowej (22).

Zestawione w tab. 4 wyniki nie wskazują na większą skuteczność szwu wielonitkowego w naprawie ścięgien zginaczy w porównaniu do techniki tradycyjnej. Ryzyko pęknięcia jest wprawdzie nieco mniejsze, ale uzyskany zakres ruchomości podobny. Najlepsze efekty leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy podano w dwóch pracach pochodzących ze szpitala wojskowego armii Stanów Zjednoczonych (23, 24). Ścięgna zszywano metodą Kesslera, a usprawnianie prowadzono sposobem złożonym z szynowania dynamicznego Kleinerta i kontrolowanych ruchów biernych. Znacznie lepsze niż u innych autorów wyniki można, przynajmniej w części, przypisać zdyscyplinowaniu żołnierzy i rehabilitacji prowadzonej przez cały czas pod kontrolą fizjoterapeutów. Te prace mogą wskazywać na większe znaczenie konsekwentnie realizowanego programu usprawniania niż techniki szycia dla poprawy wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy.

Pęknięcia zszytego ścięgna zdarzają się zawsze, a ich częstość jest uzależniona od wielu czynników: rodzaju uszkodzenia, ubytku długości ścięgna, techniki i jakości wykonania szwu, gojenia się rany, metody usprawniania i dyscypliny chorego (16). Ten ostatni element jest szczególnie nieprzewidywalny, ponieważ uszkodzenia ścięgien często dotyczą młodych mężczyzn, którzy mają skłonność do lekceważenia zaleceń dotyczących reżimu usprawniania, zakazu ćwiczeń bez ochrony w szynie i wykonywania pełnego chwytu. W naszym materiale dwa z trzech przypadków pęknięć były efektem wykonywania pracy przez chorych, którzy po około miesiącu osiągnęli już zadowalający zakres ruchomości czynnej palca i uważali, że mogą się posługiwać ręką bez ograniczeń. W jednym przypadku rozejście naprawy było skutkiem zakażenia dość rozległej rany szarpanej, która wymagała gojenia „na otwarto”. Nie zanotowaliśmy żadnego pęknięcia w pierwszym tygodniu od operacji,

1195

and active flexion/extension with protection in thermoplastic splint) was employed for 5 weeks post-operatively in the former group.

In the latter group, a combined protocol was employed too, but consisting of controlled passive motion and dynamic Kleinert traction. At a mean of 3 months follow-up, 78% of excellent and good results in Strickland and Glogovac classification and 1 rupture of the repair (2%) was achieved in the four-stranded Lim/Tsai repair group, comparing to 43% of excellent and good results and 3 failures (14%) after two-stranded Kessler repair (difference statistically significant favouring the fourstranded method) (22).

Summarised in tab. 4 results fail to show a greater effectiveness of multi-strand sutures in the repair of flexor tendons, comparing to the traditional, two-stranded technique. Although the rupture rate after multi-strand repair is lower, but the achieved range of motion is similar.

Surprisingly excellent results were reported in two studies coming from US Army hospital (23, 24). Lacerated flexor tendons were repaired with classical Kessler technique and combined mobilisation protocol was employed post-operatively consisting of controlled passive motion and dynamic Kleinert traction.

These results, superior to the reports of the other authors may be, at least in part, attributed to better compliance of patients (soldiers) and to more intensive and better supervised rehabilitation. These results may also suggest greater importance of constantly carried rehabilitation protocol, than technique of the repair for improvement of the results of the treatment of flexor tendon injuries.

Ruptures of the repaired tendons always occur, and their incidence depends on many factors, including mechanism of tendon injury, loss of tendon substance, technique and quality of the repair, healing of the wound, protocol of rehabilitation and compliance of patient (16).

The last element is particularly unpredictable, since tendon lacerations are common in young men, who bent for disregard of the recommendations concerning rehabilitation regime, ban on exercises without splint protection and performing a full grasp. Two of three ruptures of the repair occurred in our study were the effect of early return to work by these patients, who achieved a satisfactory range of motion of involved digits and believed, that they can use

1196

I. Walaszek i wsp.

co świadczyłoby o niedoskonałości metody lub wadliwym wykonaniu szwu.

Niewątpliwie czteronitkowa, zmodyfikowana technika Stricklanda jest trudniejsza do wykonania od każdej dwunitkowej, np. Kesslera. Wymaga nieco większej ekspozycji ścięgna przez rozleglejsze nacięcie pochewki włóknistej i zaczepienia drugiego szwu o nitkę szwu pierwszego. Także blokowany szew ościęgna jest trudniejszy technicznie w warunkach ograniczonego dostępu. O ile wykonanie samej naprawy metodą Kesslera ze wzmocnieniem szwem ciągłym ościęgna zajmuje wprawnemu operatorowi ok. 15 minut, to szycie proponowanym sposobem wydłuża ten czas o ok. 10 minut. Nie ma to znaczenia w uszkodzeniach pojedynczych ścięgien, ale w zranieniach typu „spaghetti”, obejmujących 10 ścięgien zginaczy na nadgarstku, już tak. Wydaje się rozsądne stosowanie tej bardziej zaawansowanej techniki operacyjnej w uszkodzeniach pojedynczych ścięgien zginaczy głębokich w strefach I i II Verdana, gdzie wyniki są najbardziej uzależnione od techniki szwu i rehabilitacji pooperacyjnej (4, 5, 16, 19).

Natomiast w uszkodzeniach wielu ścięgien na śródręczu i nadgarstku oraz zginaczy powierzchownych, technika Kesslera wydaje się być zupełnie wystarczająca do uzyskania dobrych wyników, przy jednoczesnej oszczędności czasu niezbędnego do wykonania naprawy innych uszkodzonych struktur, np. naczyń i nerwów.

Uzyskane w pracy wczesne wyniki nie potwierdzają wyższości naprawy czteronitkowej nad tradycyjną w zakresie odporności na zrywanie. Ostatecznej oceny wyników czynnościowych będzie można dokonać po dłuższym, co najmniej sześciomiesięcznym okresie obserwacji. Bez odpowiedzi pozostaje zatem pytanie, dlaczego lepsze właściwości mechaniczne szwów wielonitkowych, uzyskiwane w badaniach eksperymentalnych, nie przekładają się na korzystniejsze czynnościowe wyniki leczenia. Nasza praca stanowi próbę zastosowania w praktyce przesłanek płynących z prac doświadczalnych, które być może w niedalekiej przyszłości umożliwią znalezienie skuteczniejszej od obecnie używanych metody naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy.

their hands without limits. In the other case, the rupture was the effect of the infection of excessively lacerated wound, which required “open” healing. No failure at the first postoperative week occurred, suggesting shortcoming of the method or technical defect.

Undoubtedly, four-strand, modified Strickland technique is more technically demanding than each two-stranded, i.e. Kessler method. It requires wider tendon exposure through more excessive incision of the fibrous pulley and locking of the second suture to the thread of the first suture. Likewise, locked epitenon suture is technically more demanding in the restricted operation access. If completion of the repair with Kessler technique (core and epitenon suture) takes skilled hand surgeon approximately 15 minutes, using modified Strickland suture prolongs the repair by approximately 10 minutes. That does not matter in single tendon division, but it does in “spaghetti” injuries, involving 10 tendons on the wrist. It seems reasonable to employ this more advanced technique in lacerations of single flexor tendons in Verdan’s zones I or II, where the outcomes are the most dependent on technique of the repair and post-operative rehabilitation (4, 5, 16, 19).

Instead, a classical Kessler technique seems to be good enough in lacerations of multiply tendons in the wrist, due to sparing time necessary to the repair of other structures, such as nerves and vessels.

The results of this study do not confirm any superiority of the four-strand repair to the traditional method, with respect to its tensile strength (resistance). The final functional outcomes will be assessed in a longer, minimum six months perspective. We failed to answer the question, why better mechanical properties of multi-strand repairs achieved in “in vitro” experimental studies do not translate immediately to better clinical outcomes. Our work was an attempt to employ in clinical practice some suggestions form experimental trails, which, perhaps, in the close future will allow to find more effective than at present used, method of flexor tendon repair.

Piśmiennictwo / references 1. Tsuge K, Ikuta I, Matsuishi Y: Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture. J Hand Surg 1977; 2: 436-40.

2. Savage R: In vitro studies of a new method of flexor tendon repair. J Hand Surg 1985; 10: 135-41.

3. Tang JB: Flexor tendon repair in zone 2C. J Hand Surg 1994; 19: 72-75.

4. Savage R, Risitano G: Flexor tendon repair using a „six-strand” method of repair and early active immobilisation. J Hand Surg 1989; 14: 396-99.

Wczesne wyniki naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie II

5. Elliot D: Primary flexor tendon repair - operative repair, pulley management and rehabilitation. J Hand Surg 2002; 27B: 507-13.

6. Xie RG, Zhang S, Tang JB et al.: Biomechnical studies of 3 different six-strand flexor tendon repair techniques. . J Hand Surg 2002; 27A: 621-27.

7. Cao Y, Tang B: Biomechanical evaluation of a four-strand modification of the Tang method of tendon repair. J Hand Surg 2005; 30B: 374-78.

8. Lawrence TM, Davis TR: A biomechanical analysis of suture materials and their influence on fourstrand flexor tendon repair. J Hand Surg 2005; 30A: 836-41.

9. Angeles JG, Heminger H, Mass DP: Comparative biomechanical performances of 4-strand core suture repairs for zone II flexor tendon lacerations. J Hand Surg 2002; 27A: 508-17.

10. Gill RS, Lim BH, Shatford RA et al.: A comparative analysis of the six-strand double-loop flexor tendon repair and three other techniques: a human cadaveric study. J Hand Surg 1999; 24A: 1315-22.

11. Tang JB, Gu YT, Rice K et al.: Evaluation of four methods of flexor tendon repair for postoperative active rehabilitation. Plast Reconstr Surg 2001; 742-49.

12. Powell ES, Trail IA: Forces transmitted along human flexor tendons during passive and active movements of the fingers. J Hand Surg 2004; 29B: 386-89.

13. Xie RG, Xue HG, Gu HJ et al.: Effects of locking area on strength of 2 and 4-strand locking tendon repairs. J Hand Surg 2005; 30A: 455-60.

14. Amadio PC: Friction of the gliding surface. Implications for tendon surgery and rehabilitation. J Hand Ther 2005; 18: 112-19.

15. Small JO, Brennen MD, Colville J: Early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg 1989; 14B: 383-91.

1197

16. Elliot D, Moiemen NS, Flemming AS et al.: The rupture rate of acute flexor tendon repairs mobilized by the controlled active motion regimen. J Hand Surg 1994; 19B: 607-12.

17. Strickland JW: Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. J Hand Surg 2000; 25A: 215-35.

18. Peck FH, Bucher CA, Watson JS et al.: A comparative study of two methods of controlled mobilization of flexor tendon repairs in zone 2. J Hand Surg 1998; 23B: 41-45.

19. Yii NW, Urban M, Elliot D: A prospective study of flexor tendon repair in zone 5. J Hand Surg 1998; 23B: 642-48.

20. Żyluk A: Metody usprawniania palców ręki po operacyjnym leczeniu uszkodzeń ścięgien zginaczy w strefie I i II. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 327-33.

21. Caulfield RH, Maleki-Tabrizi A, Patel H et al.: Comparison of zones 1 to 4 flexor tendons repair using absorbable and unabsorbable four-strand core sutures. J Hand Surg 2008: 33E: 412-17.

22. Hoffmann GL, Buchler U, Vogelin E: Clinical results of flexor tendon repair in zone II using a sixstrand double-loop technique, compared with a twostrand technique. J Hand Surg 2008: 33E: 418-23.

23. Chow JA, Thomes LJ, Dovelle S et al.: A combined regimen of controlled motion following flexor tendon repair in “no man’s land”. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 447-53.

24. Saldana MJ, Chow JA, Gerbino P et al.: Further experience in rehabilitation of zone II flexor tendon repair with dynamic traction splinting. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 543-46.

25. Strickland JW, Glogovac SV: Digital function following flexor tendon repair in zone II. A comparison of immobilization and controlled passive motion techniques. J Hand Surg 1980; 5: 537-43.

Pracę nadesłano: 5.08.2008 r.

Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

Komentarz / commentary Problem leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy palców ręki jest jednym z wiodących w chirurgii ręki. Wyniki przez wiele lat były niezadowalające. Dopiero wprowadzenie metody szynowania – dynamicznego wg Kleinerta zrewolucjonizowało podejście do chirurgii ścięgien. Metoda oparta na zasadzie biernego zginania – czynny wyprost wyraźnie poprawił wyniki. Jednak też nie daje 100% poprawy, a wymaga bardzo precyzyjnego wykonania. Obecnie trwają poszukiwania metody opartej na zasadzie czynnego zgięcia, czynnego wyprostu, co do tej pory powodowało częste różnego rodzaju powikłania. Próby wzmocnienia zespolenia nie

One of the main problems of the hand surgery is the treatment of damage of flexor digitorum tendon. For many years, results of treatment were unsatisfactory. However, the introduction of Kleiner splint revolutionized the approach to the tendon surgery. This method is based on the principle of passive flexion – active extension and markedly improved the treatment results. Nevertheless, it does not provide 100% improvement and requires very precise approach. Currently a method is searched for that would be based on active flexion, active extension, however previous attempts were commonly associated with various complications. Attempts to reinforce the

1198

I. Walaszek i wsp.

zawsze dają przewidywane rezultaty. Cennym wynikiem tej pracy jest stwierdzenie, że nie zawsze zwiększenie wytrzymałości mechanicznej przekłada się na wynik operacyjny. Zawsze należy pamiętać, że jest to materiał biologiczny i gojenie nie zależy wprost od wytrzymałości mechanicznej. Również istotnym jest, że wyniki badań doświadczalnych na zwierzętach nie przekładają się w pełni na ludzi.

anastomosis do not universally provide predictable results. Establishment that increased mechanical strength does not always translate into the outcome of surgery is a valuable result of this study. One has to bear in mind that it is a biological material and healing does not directly correlate with mechanical strength. It is also worth emphasizing that animal research does not completely translate into human situation.

Prof. dr hab. Władysław Manikowski Katedra i Klinika Traumatologii i Ortopedii UM w Poznaniu

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w III Konferencji Szkoleniowo-naukowej „Powiatowy Oddzia³ Chirurgiczny” która odbêdzie siê w Krotoszynie w dniu 03.04.2009 roku.

Temat konferencji CASUS 1. Uprzejmie prosimy o nadsy³anie prac kazuistycznych z zakresu chirurgii ogólnej i urazowej (prezentacja 10 min.) do dnia 31.12.2008 roku.

2. Weryfikacja prac nast¹pi do dnia 31.01.2009 roku.

Komitet Organizacyjny: Oddzia³ Chirurgiczny w Krotoszynie oraz Oddzia³y Dolnoœl¹ski i Wielkopolski TCHP ul. Mickiewicza 21; 63-700 Krotoszyn tel.: +48(062) 588 04 04 w. 420 fax: +48(062) 588 04 02 www.spzoz.krotoszyn.pl

chirurgia.krotoszyn@wp.pl

Patronat honorowy Przewodnicz¹cy TCHP prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego dr n.med Andrzej Milewski

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1199–1207

Wyniki leczenia przepukliny pachwinowej z użyciem siatki. Analiza wpływu techniki operacyjnej na powikłania pooperacyjne Results of the inguinal hernia repair with the use of mesh.

Analysis of the operation technique influence on post-operative complications

Łukasz Łebkowski1, Paweł Białek2, Mariusz Uryszek2, Małgorzata Polańska2, Robert Proczka2, Jerzy A. Polański2 Z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie1 (Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology Department of Colorectal Cancer Surgery in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Nowacki Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej II Wydziału Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2 nd (2 Department of General, Oncological and Vascular Surgery, 2nd Faculty of Medicine, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. A. Polański

Celem pracy było wykazanie związku techniki operacyjnej z wczesnymi i późnymi powikłaniami po operacjach naprawczych pierwotnych i wtórnych przepukliny pachwinowej z użyciem materiału sztucznego.

Materiał i metodyka. Do badania zakwalifikowano 103 chorych spośród 140 operowanych w okresie od 2003 do 2005 roku. Wszyscy chorzy mieli wszytą siatkę tego samego rodzaju (100% Prolene). Operatorzy byli proszeni o wypełnienie specjalnej, oryginalnej ankiety. U wszystkich chorych oceniono śródoperacyjnie typ przepukliny stosując klasyfikację Nyhusa. Opisano siedem kluczowych szczegółów technicznych zabiegu, a następnie oceniono najczęściej występujące powikłania i objawy niepożądane po zabiegu oraz 18 miesięcy później. Zastosowano analizę statystyczną jednowymiarową metodą c2 lub testem dokładnym Fishera. Po wykazaniu powiązań zastosowano analizę wielowymiarową regresji logistycznej Wyniki. Na podstawie wielowymiarowej analizy regresji logistycznej oceniono powiązanie szczegółów technicznych zabiegu z powikłaniami. Analiza wykazała, że jedynie duże napięcie ma istotny wpływ na wystąpienie powikłań (p<0,0001). Dokładność tego modelu wynosi 71%. Dodatkowo przeanalizowano poszczególne powikłania.

Wnioski. Na podstawie powyższych wyników powstał algorytm techniki operacyjnej obarczony najmniejszą liczbą powikłań. Spośród przeanalizowanych szczegółów technicznych zabiegu należy zwracać uwagę szczególnie na te, które są bezpośrednio i pośrednio związane z mocowaniem siatki. Brak jej napięcia jest, jak się wydaje, kluczowym elementem całego postępowania i minimalizuje jedno z najpoważniejszych powikłań pooperacyjnych jakim jest przewlekły ból.

Słowa kluczowe: przepuklina, siatka, technika Lichtensteina The aim of the study was to demonstrate the relation between the operation technique and the early and late complications after the primary and secondary inguinal hernia repairs with the use of artificial material.

Material and methods. There were 103 patients qualified for the research from among 140 patients operated within the period of 2003 - 2005. In all patients the same kind of mesh was used (100% Prolene). The operators were asked to fill in a special, original questionnaire. In all patients hernia type

1200

Ł. Łebkowski i wsp.

was classified during the repair with the use of Nyhus classification, seven key technical details of the treatment were described, subsequently the most frequent post-operative complications and inexpedient symptoms were evaluated – just after the operation and in 18 months time. Statistic one-dimension analysis of X2 method was applied or Fisher’s exact test. After indication of the links, multidimensional analysis of logistic regression was used.

Results. Based on the multidimensional analysis of logistic regression the links between technical details of the treatment and complications were evaluated. The analysis shows that only high tension has a significant influence on complications’ emergence (p<0.0001). Precision of the model amounts to 71%. Additionally each particular complication was analyzed separately.

Conclusions. Based on above mentioned results the operation technique algorithm was created with the smallest number of complications. From among analyzed technical details of the operation the special attention should be put at those which are directly and indirectly connected to the mesh binding.

The lack of its tension is assumed to be the key factor of the whole procedure that minimizes one of the most serious post-operative complication which is the chronic pain.

Key words: hernia, mesh, technique Lichtenstein

Operacja przepukliny pachwinowej to najczęściej wykonywany zabieg na oddziałach chirurgii ogólnej na świecie. Przykładowo, liczby wykonywanych zabiegów to 70 tys. w Wielkiej Brytanii (Kingsnorh, 1992), 100 tys. we Francji (Levard, 1996) i 700 tys. w Stanach Zjednoczonych (Schumpelick, 1994) (1).

Inguinal hernia repair is one of the most common surgeries carried out in general surgery wards all over the world. For example the number of the repairs performed in Great Britain counts to 70 000 (Kingsnorh, 1992), in France 100 000 (Levard, 1996) and in the United States 700 000 (Schumpelick, 1994) (1).

Materiał i metodyka

Material and methods

Do badania zakwalifikowano wszystkich pacjentów przyjętych do kliniki celem operacji przepukliny pachwinowej w okresie od 2004 do 2006 r. U wszystkich zebrano standardowy wywiad dotyczący przebiegu choroby, czasu jej trwania, charakteru dolegliwości oraz chorób towarzyszących. Przeprowadzono badanie fizykalne oceniając okolicę pachwinową oraz wstępnie rodzaj przepukliny. Nie stosowano dodatkowych badań obrazujących, potwierdzających rozpoznanie (2).

Chorzy byli poinformowani szczegółowo przez operatorów o rodzaju zabiegu, warunkach w jakim zabieg będzie przeprowadzany, możliwych powikłaniach oraz okresie okołooperacyjnym.

Standardowo golono bezpośrednio przed operacją operowaną okolicę, stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową oraz podawano jedną dawkę cefazoliny. U wszystkich chorych zastosowano znieczulenie przewodowe.

Przedstawiony poniżej opis przebiegu operacji nie jest opisem standardowym, zależy on bowiem w dużej mierze od preferencji operatora, jak i warunków miejscowych. Tak więc poszczególni pacjenci mogli różnić się detalami w technice operacyjnej.

All patients admitted to the clinic in order to have the inguinal hernia repaired between the year of 2004 and 2006 were qualified to the research. In all cases the standard anamnesis was carried out to check the course of the disease, its duration, character of the ailments and accompanying diseases. The physical examination was done to evaluate the inguinal region and initially define the type of hernia. No other additional examinations were done to confirm the diagnosis (2).

Patients received detailed information from their operators concerning the type of operation, conditions in which the operation will be conducted, possible complications and perioperative period.

Standard procedures before the repairs included shaving of the operating area, use of antithrombotic prophylaxis and administration of one dose of cefazolin. In all cases spinal anesthesia was applied.

The operation described below is not a standard one, it depends in large measure on the operator’s preferences as well as local conditions. Because of that the operation technique used in each patient might differ in details.

Wyniki leczenia przepukliny pachwinowej z użyciem siatki

Cięcie skóry przebiegało równolegle do więzadła pachwinowego i około 1-2 cm powyżej. Po rozcięciu rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego i identyfikacji nerwów przeprowadzano opaskę wokół powrózka nasiennego (ryc. 1).

Następnie identyfikowano jego elementy odpreparowując worek przepuklinowy (w przypadku przepukliny skośnej), który skracano lub nie. Niekiedy zszywano powięź poprzeczną (zwykle w przypadku przepukliny prostej) (ryc. 2).

Siatkę wszywano zwykle szwem ciągłym, rzadziej pojedynczym, do więzadła pachwinowego rozpoczynając od guzka lub pochewki mięśnia prostego. Nacinano siatkę wytwarzając zakładkę nad pierścieniem głębokim. Górny brzeg siatki mocowano szwami pojedynczymi do mięśnia skośnego wewnętrznego zwracając ponownie uwagę na przebieg nerwów. Ranę zamykano szwami warstwowymi. W przypadkach wątpliwości dotyczących hemostazy oraz dużych rozmiarach przepuklin pozostawiano dren (ryc. 3).

Chirurdzy byli poproszeni o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego samego technicznego aspektu zabiegu, gdzie oprócz śródoperacyjnej oceny rodzaju przepukliny (wszyscy zostali zapoznani z klasyfikacją Nyhusa) (3, 4, 5) zaznaczali siedem szczegółów technicznych zabiegu. Do ocenianych czynników zaliczono: odcinanie worka przepuklinowego, wgłabianie worka przepuklinowego, szycie powięzi poprzecznej, „zahaczanie” o guzek kości łonowej, szew ciągły, mocujący dolny brzeg siatki, szwy pojedyncze mocujące dolny brzeg siatki, szwy ciągłe lub pojedyncze mocujące górny brzeg siatki, ułożenie siatki tak, by powstał fałd lub nie.

Ryc. 1. Przekładanie opaski wokół powrózka nasiennego po wypreparowaniu worka przepukliny pachwinowej skośnej Fig. 1. Tourniquet application around spermatic cord after dissection of the indirect inguinal hernia sac

1201

The skin incision ran in parallel to the inguinal ligament and about 1-2 centimeters above. After the division of the external oblique muscle aponeurosis and identification of the nerves, a tourniquet was applied around a spermatic cord (fig. 1).

Subsequently its elements were identified through dissection of the hernia sac (in case of indirect inguinal hernia), which was reduced or not. In some cases the transversalis fascia was sutured (usually in case of direct inguinal hernia) (fig. 2).

The mesh was placed into inguinal ligament with the use of running or simple interrupted suture, starting from rectus abdominis muscle tubercle or sheath. The mesh was cut to create the lap over the deep inguinal ring. The upper side of mesh was hitched to the internal oblique transversus abdominis with the use of simple interrupted suture, again taking into

Ryc. 2. Szycie powięzi poprzecznej szwem ciągłym Fig. 2. Suturing of the transversalis fascia with the running suture

Ryc. 3. Stan po wszyciu siatki Fig. 3. State after the mesh suturing

1202

Ł. Łebkowski i wsp.

Na uwagę zasługuje ostatni punkt, czyli powstanie fałdu z nadmiaru siatki już po jej ułożeniu. Naszym zdaniem nie można stawiać znaku równości między jego wytworzeniem a samym beznapięciowym wszyciem siatki.

Po zabiegu chorzy trafiali na pododdział pooperacyjny, gdzie obserwowano zarówno wskaźniki życiowe, jak i stan miejscowy (opatrunek, dren).

Chorzy byli uruchamiani w dniu operacji wieczorem lub następnego dnia rano.

Ból pooperacyjny niwelowano podając NLPZ drogą dożylną i doustną, w niewielkim odsetku wymagał podawania opioidów.

Znaczna większość chorych teoretycznie mogłaby opuścić szpital następnego dnia po zabiegu.

Pierwsza kontrola pooperacyjna wraz z usunięciem szwów miała miejsce średnio w ósmym dniu po zabiegu.

W razie wystąpienia powikłań, lub jakichkolwiek obaw ze strony chorych, pozostawali oni pod stałą kontrolą ambulatoryjną.

Pacjenci byli obserwowani w okresie pooperacyjnym w trakcie pobytu w szpitalu, podczas wizyty kontrolnej średnio po 8 dniach, kiedy również usuwano szwy, oraz 6, 12 i 18 miesięcy po zabiegu w trakcie wywiadu telefonicznego.

Oceniano następujące objawy: Ból Chorych pytano o początek dolegliwości, nasilenie oraz moment ich ustąpienia. Pytano również czy ból ma charakter ciągły, czy pojawia się tylko podczas wysiłku.

Obrzęk jądra Chorzy potwierdzali początek pojawienia się obrzęku, jego nasilenie, sposób postępowania zaproponowany przez lekarza prowadzącego oraz czas do zakończenia objawu.

Zaburzenia czucia okolicy operowanej Oceniano charakter i rozległość zaburzeń czucia po stronie operowanej oraz czas ich trwania Subiektywne odczuwanie obecności siatki Chorzy nie byli bezpośrednio pytani o tę dolegliwość, jeśli występowała pytano o dokładny opis, czas występowania oraz czy ma charakter spoczynkowy, czy jest związana z wysiłkiem fizycznym.

Obecność deformacji operowanej okolicy Pytano o charakter tych zmian morfologicznych, ich rozległość oraz związek z wysiłkiem fizycznym.

consideration the nerves passage. The wound was closed with the use of layer sutures. In case of uncertainty concerning the hemostasis and in case of big size hernias the drain was left (fig. 3).

The surgeons were asked to fill in the questionnaire concerning only the technical aspect of the operation, where beside the intra-operative estimation of hernia type (all of them were familiarized with the Nyhus classification (3, 4, 5) they had to mark seven technical details of the operation. Evaluated parameters included: cutting the hernia sac, intussusception of the hernia sac, suturing of transversalis fascia, “attachment” to the pubic tubercle, runnig suture fastening the lower edge of the mesh, running or simple interrupted sutures fastening upper side of the mesh, specific arrangement of the mesh in order to create the fold or not. Worth attention is the last point – creation of the fold from the surplus of the mesh after its arrangement. In our opinion its creation is not equal to the tension-free placement of the mesh.

After the operation patients were placed into postoperative ward were their vital functions as well as local state (dressing, drain) were observed.

Patients were set in motion in the evening of the day of operation or in the morning the next day.

Post-operative pain was reduced by intravenous and oral administration of NSAIDs, in a small percentage it required administration of opioids.

Considerable majority of patients could theoretically leave the hospital the next day after the operation.

The first postoperative control took place during the eighth day after the operation on average.

In case of complications’ appearance or any concerns from the patients’ side, they remained under the permanent ambulatory control.

Patients were observed in the postoperative period during their stay in the hospital, during the control visit after 8 days on average, when the stitches were removed as well as in 6, 12 and 18 months time after the operation during the phone interview.

Following symptoms were evaluated: Pain Patients were asked about the beginning of the ailments, its intensification and the moment of its regression. They were asked as

Wyniki leczenia przepukliny pachwinowej z użyciem siatki

Krwiak U chorych, u których obserwowano krwiak we wczesnym okresie pooperacyjnym, zauważono różny czas jego resorpcji. Był to jeden z bardziej niepokojących objawów, dlatego zdecydowano się na włączenie go do kryterium ocen.

Gojenie rany Pytano o charakter problemu. Większość została zauważona podczas pierwszej rutynowej kontroli ambulatoryjnej. W trakcie rozmowy kładziono nacisk głównie na przebieg zaburzonego gojenia i jego czas.

Wszyscy chorzy, u których na podstawie wywiadu istniało prawdopodobieństwo nawrotu byli zaproszeni na konsultację.

Metodyka opracowania statystycznego Zastosowano analizę statystyczną jednowymiarową metodą c2 lub testem dokładnym Fishera. Następnie po wykazaniu istotnych powiązań zastosowano analizę wielowymiarową regresji logistycznej, gdzie dokładnie oceniono powiązania szczegółów technicznych z powikłaniami.

Wyniki Średni wiek operowanych wyniósł 61,2±14,3 lat (od 24 do 86). Nie obserwowano korelacji wieku z powikłaniami (tab. 1).

We wczesnym okresie pooperacyjnym obserwowano następujące powikłania.

Obrzęk jądra, który pojawił się u 11% operowanych i najczęściej ustępował w drugiej dobie po zaleceniu stosowania leków z grupy NLPZ, jak również pomocnym okazało się uniesienie moszny czy zastosowanie obcisłej bielizny.

Krwiak okolicy operowanej wystąpił u 6,8% pacjentów, lecz tylko u jednego z nich wymagał pilnej ewakuacji przez poszerzenie jednego z biegunów rany, a u pozostałych chorych ustępował samoistnie średnio w drugiej dobie.

Objawy zakażenia rany z ropieniem wystąpiły u 3% chorych, lecz w żadnym z obserwowanych przypadków nie wystąpiła potrzeba usunięcia Tabela 1. Typ operowanej przepukliny przedstawiony ilościowo i odsetkowo wg klasyfikacji Nyhusa Table 1. Type of operated hernia presented quantitatively and proportionally based on Nyhus’ classification

NYHUS 1 n=3 (2,9%)

NYHUS 2 n=44 (42,7%)

NYHUS 3 n=43 (41,8%)

NYHUS 4 n=13 (12,6%)

1203

well if the pain has a continuous character or appears only during exercise.

Swelling of testis Patients confirmed the beginning of swelling, its intensification, way of treatment proposed by the leading doctor and time of ailment ending.

Touch sensation dysfunctions in the operated area The character and scope of perception dysfunctions at the operated side as well as their duration.

Subjective perception of mesh presence Patients were not asked directly about this ailment, if it appeared they were asked for detailed description, its duration and character – if tit appears during rest or exercise.

Presence of deformations in the operated area Questions concerned the character of these morphological changes, their scope and relation to exercise.

Hematoma In patients, in which the hematoma was observed in the early postoperative period, a different duration of its resorption was noticed.

It was one of the most alarming symptoms and that is why it was added to the evaluation criteria.

Wound healing The questions regarded the character of the problem. Most of them were noticed during the first routine ambulatory control. In the course of discussion the emphasis was mainly placed on the unsettled process of wound healing and its duration.

All patients subjected to the probability of recurrence, based on the interview, were invited for a consultation.

Methodology of statistical study Statistic one-dimension analysis of c2 method was applied or Fisher’s exact test. Subsequently, after indication of significant relations, multidimensional analysis of logistic regression was used, where the relations between technical details and complications were precisely evaluated.

Results Average age of operated patients amounts to 61.2±14.3 (from 24 to 86). The correlation between age and complications was not obse-

1204

Ł. Łebkowski i wsp.

siatki. Tym chorym podawano antybiotyki stosując jednocześnie codzienną toaletę rany. We wczesnym okresie pooperacyjnym dolegliwości bólowe wystąpiły u 33% pacjentów. U 13,6% ustąpiły średnio w drugiej dobie.

Do powikłań późnych zaliczamy ból, parestezje operowanej okolicy, oraz subiektywne odczuwanie obecności materiału sztucznego (siatki). Tylko ból, co jest wynikiem otrzymanym na podstawie analizy statystycznej, był powiązany z techniką zabiegu.

Analiza wykazuje jednocześnie, że jedynie napięcie ma istotny wpływ na powstanie tego powikłania (tab. 2).

Stwierdzono że duże napięcie, które daje sześciokrotnie większą szansę na jego wystąpienie w porównaniu do pacjenta, u którego napięcia nie ma, oraz szycie powięzi poprzecznej mają wpływ na powstawanie dolegliwości bólowych, które mają charakter przewlekły u 17,5% chorych i są najczęściej związane z poruszaniem się. U 2% chorych ból występuje również w spoczynku i wymagają oni przyjmowania przewlekle środków przeciwbólowych (ryc. 4).

Omówienie Wyniki przedstawionej pracy jednoznacznie wskazują, że jedynie wszywanie siatki pod napięciem ma istotny wpływ na powstanie powikłań. Jest to potwierdzeniem ogólnie stosowanej zasady beznapięciowości („tension-free”).

Spośród najczęściej występujących powikłań, które utrzymują się długo i wymagają niekiedy reoperacji, jest przewlekły ból.

W naszym materiale ten objaw wystąpił u 33% operowanych, z czego u 13,6% ustąpił śred-

rved. The table below presents the percentage of hernia type based on Nuhus’ classification.

In early postoperative period the following complications were observed: Swelling of the testis, which appeared in 11% patients operated and regressed usually in the second day after prescription of NSAIDs drugs. Another helpful suggestion was scrotum elevation or using of close-fitting underwear. Hematoma appeared in 6.8% of patients but only in one case it required an urgent evacuation through widening of one of the wound’s pole. In other patients it regressed spontaneously during the second day on average. Symptoms of wound infection with abscess appeared in 3% of patients but there was no need to remove the mesh in any case.

Antibiotics were administered to these patients simultaneously wound dressing was applied everyday. In the early postoperative period pain ailments appeared in 33% of patients. In 13,6% of cases pain receded the second day.

Late complications may include: pain, paresthesia of the operated area and subjective feeling of artificial material presence (mesh).

Only pain, according to statistic analysis results, was related to the operation technique.

The analysis below shows at the same time, that only the tension has an important influence on this complication appearance (tab. 2).

It was affirmed that high tension, which gives six times higher chance of pain appearance in comparison to the patient with no tension, as well as suturing of transversalis fascia have influence on pain ailments appearance, which have a chronic character in 17.5% of patients and usually are connected with movement. In

Tabela 2. Analiza. Zmienna zależna – skutek: wystąpienie jakiegokolwiek powikłania, dokładność 71%, czułość 85%, swoistość 39% Table 2. Analysis. Dependent variable – result: appearance of any complication. Precision 71%, sensitivity 85%, specificity 39%

Iloraz szans (95% przedział ufności) / Odds ratio (95% confidence interval) Stała (β0) / constant (β0) -2,5 ± 2,9 Wiek / age -0,02 ± 0,02 0,98 (0,94-1,02) NYHUS 0,23 ± 0,39 1,25 (0,58-2,71) Odcinanie worka przepukliny / cutting the hernia sac 0,42 ± 0,61 1,52 (0,46-5,1) Szycie powięzi poprzecznej / suturing of transversalis fascia 0,91 ± 0,59 2,48 (0,78-7,85) Zahaczenie o mięsień prosty / attachment to the pubic 0,89 ± 0,59 2,43 (0,76-7,73) tubercle Szew ciągły dolnego brzegu / runnig suture of the lower edge 0,94 ± 1,2 2,57 (0,24-27,2) Szew ciągły górnego brzegu / runnig suture of the upper edge -0,75 ± 0,94 0,47 (0,08-2,99) Duże napięcie (bez fałdu) / high tension (no fold) 3,6 ± 0,9 38,0 (6,4-224) Widoczne uniesienie / visible elevation -0,81 ± 1,5 0,45 (0,02-8,7) Zmienna / Variable

βi

p 0,3919 0,3071 0,5652 0,4935 0,1230 0,1338 0,4325 0,4254 <0,0001 0,5945

Wyniki leczenia przepukliny pachwinowej z użyciem siatki

1205

2% of patients pain appears also while resting and they require the extended administration of analgesics (fig. 4).

Discussion

Ryc. 4. Diagram przedstawiający charakter dolegliwości bólowych Fig. 4. Diagram presenting the character of pain ailments

nio około trzeciej doby przy zastosowaniu leków z grupy NLPZ. Możemy wobec tego powiedzieć, że mamy do czynienia z 17,5% chorych z bólem przewlekłym nasilającym się przy poruszaniu się. W pracach prowadzonych na dużej liczbie chorych ten odsetek kształtuje się od 0 do 37% (6-11). Należy nadmienić, że istnieje niewiele publikacji zajmujących się jedynie tym problemem, jak również niewiele wiadomo o tendencji do ustępowania lub narastania objawów w czasie. Istnieje również rozbieżność dotycząca czynników ryzyka zwiększających częstotliwość występowania tego powikłania.

W naszym materiale oprócz napięcia siatki nie udało się wyodrębnić innego szczegółu techniki operacyjnej mającego wpływ na przewlekły ból pooperacyjny. Używaliśmy u wszystkich chorych tego samego rodzaju siatki (100% Prolene), która zaliczana jest do siatek ciężkich.

Obecnie zaczyna przybywać dowodów na wyższość siatek lekkich, których zastosowanie wiąże się z mniejszym odsetkiem powikłań, głównie w postaci bólu pooperacyjnego i parestezji (12).

Nasze wyniki nie potwierdziły roli skracania bądź wgłębiania worka przepuklinowego w powstawaniu powikłań pooperacyjnych.

W większości przypadków worek skracaliśmy (67%). Uważa się jednak, że powinien być on wgłębiony bez rozcinania i wysokiego podwiązania (13). Z bólem wiążą się często zaburzenia czucia operowanej okolicy oraz górnej, przyśrodkowej części uda. W naszym materiale parestezje wystąpiły u 15,5% w okolicy blizny pooperacyjnej oraz u 3,9% w obrębie uda. Jak-

The results of present dissertation indicate that only placement of mesh under the tension has a significant influence on complication appearance. It is a confirmation of common practical “tension-free” rule. From among the most frequent complications, chronic pain is the ailment with a relatively long duration and in some cases requires reoperation.

In our material this symptom appeared in 33% of patients from which in 13.6% cases it receded in the third day on average after administration of NSAIDs. Accordingly we can say that we deal with 17.5% of patients with the chronic pain intensifying while moving. In the works carried on big number of patients this percentage reaches the level from 0 to 37% (6-11). At this point we should mention that there are only few publications focusing on this specific problem as well as the knowledge on the tendencies of symptoms intensification or recession in time is limited. There is also a divergence concerning the risk factors increasing the frequency of this complication’s appearance.

In our material except the tension of the mesh we were not able to single out other details of the operation technique which could influence chronic postoperative pain. In all patients the same type of mesh was used (100% Prolene), which is numbered among heavy meshes. Nowadays there are more and more proofs for the superiority of light meshes, which use is connected with a smaller percentage of complications, mainly postoperative pain and paresthesia (12). Our results did not confirm the role of shortening or intussusception of the hernia sac in the appearance of postoperative complications.

In most cases the sac was shortened (67%).

However it is thought that it should be intussuscepted without cutting and high ligation (13). Pain is often connected with touch sensation dysfunctions in the operated area and upper, medial part of tight. In our material paresthesias appeared in 15.5% cases in the postoperative scar region as well as in 3.9% cases within tight. Symptoms form the first group are defined as not influencing the life

1206

Ł. Łebkowski i wsp.

kolwiek u tej pierwszej grupy chorych objawy określane są jako nie mające wpływu na jakość życia, tak u osób z zaburzeniami czucia uda i części moszny są określane jako uciążliwe. W jednym randomizowanym badaniu autorzy porównywali technikę laparoskopową TEPP z otwartą i w ich ocenie problem ten dotyczył 39,6% chorych. Pocieszający był fakt znacznego zmniejszania się odsetka chorych z zaburzeniami czucia do 24,5% po pięciu latach (14). Nasze wyniki pokazują, że u 37,5% z tych chorych zaburzenia ustępują już około siódmej doby jeśli chodzi o okolicę blizny oraz u 50% około piątej doby jeśli chodzi o udo. Wydaje się nam, że wynika to z bardzo dokładnej identyfikacji nerwów oraz ostrożnego preparowania tkanek w ich okolicy. W kilku przypadkach, gdy doszło do ewidentnego uszkodzenia jednego z nich, najczęściej w przypadku operacji przepukliny nawrotowej, wówczas chory był informowany o dużym ryzyku wystąpienia niedoczulicy. Istnieją kontrowersje dotyczące identyfikacji nerwów oraz wpływu ich uszkodzenia na ból pooperacyjny. Z jednej strony publikowane są prace mówiące wyraźnie o korelacji uszkodzenia nerwów, jak nawet o braku ich identyfikacji z wystąpieniem tego powikłania (15). Z drugiej strony, część badaczy kategorycznie zaprzecza tym powiązaniom (16, 17, 18). Pomimo rozwoju technik laparoskopowych związanych z niższym odsetkiem powikłań, otwarte techniki beznapięciowe stanowią w dalszym ciągu równorzędną metodę w leczeniu przepuklin pachwinowych (19).

quality but in patients with touch sensation dysfunctions within tight and part of scrotum they are defined as nagging. In the randomized research authors compared the laparoscopic TEPP technique with open technique. It their evaluation the problem concerned 39.6% of patients.

A comforting fact was the reduction of percentage of patients with the touch sensation dysfunction to the level of 24.5% after five years (14). Our results shows that in 37.5% of these patients the dysfunctions appear around seventh day when we consider the scar region, and in 50% around fifth day in case of the tight.

It appears to result from a very precise nerves identification and careful dissection of tissues in these areas. In few cases, when one of the nerves was obviously damaged, generally in case of reentry hernia repair, patient was informed about high risk of hypoesthesia appearance.

There are controversies concerning influence of the nerves identification and its damage on postoperative pain. From one side there are dissertations clearly arguing for the correlation between nerves damage as well as the lack of its identification and this complication appearance (15). From the second hand part of the researchers categorically denies such relations (16, 17, 18). Regardless of the development of laparoscopic technique connected to lover percentage of complications, open tension-free repair is still an equivalent method in the inguinal hernia repair (19).

Wnioski

Conclusions

Na podstawie przedstawionych badań i analizy statystycznej uzyskanych wyników można postawić wniosek, że wszywanie siatki pod napięciem ma istotny wpływ na powstanie powikłań. Nie udało się wykazać znamiennie statystycznych korelacji z innymi szczegółami technicznymi zabiegu.

Based on the presented researches and statistic analysis of the results we can draw a conclusion that placement of the mesh under the tension has an important influence on complication appearance. We were not able to prove a significant statistical correlations between other technical details of the operation.

Podziękowania

Acknowledgements

Pierwszy autor pracy pragnie przekazać specjalne podziękowanie swojemu wspaniałemu teściowi Bogusławowi Kochańskiemu za profesjonalnie wykonane ryciny

I would like to render special thanks to my magnificent father-in-law Bogusław Kochański for his wonderful illustrations.

Piśmiennictwo / references 1. McCormack K, Scott NW, Go PM et al.: Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD001785. Review.

2. Ścierski A, Roechte F: Przydatność badań ultrasonograficznych w diagnostyce przepuklin pachwinowych. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2007; 2(6): 58–65.

Wyniki leczenia przepukliny pachwinowej z użyciem siatki

3. Renzulli P, Frei E, Schafer M et al.: Preoperative Nyhus classification of inguinal hernias and type-related individual hernia repair. A case for diagnostic laparoscopy. Surg Laparosc Endosc 1997; 7(5): 373-77.

4. Rutkow IM, Robbins AW: Classification systems and groin hernias. Surg Clin North Am 1998; 78(6): 1117-27.

5. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. World J Surg 1989; 13(5): 541-44.

6. Poobalan AS, Bruce J, King PM et al.: Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg 2001; 88(8): 1122-26.

7. Koninger J, Redecke J, Butters M. Chronic pain after hernia repair: a randomized trial comparing Shouldice, Lichtenstein and TAPP. Langenbecks Arch Surg 2004; 389(5): 361-65. Epub 2004 Jul 9.

8. Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P et al.: Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg 2004; 91(10): 1372-76.

9. Kumar S, Wilson RG, Nixon SJ et al.: Chronic pain after laparoscopic and open mesh repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89(11): 1476-79.

10. Aasvang EK, Bay-Nielsen M, Kehlet H: Pain and functional impairment 6 years after inguinal herniorrhaphy. Hernia. 2006; 10(4): 316-21. Epub 2006 May 19.

11. Franneby U, Sandblom G, Nordin P et al.: Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg 2006; 244(2): 212-19.

12. O’Dwyer PJ, Alani A, McConnachie A: Groin hernia repair: postherniorrhaphy pain. World J Surg 2005; 29(8): 1062-65.

1207

13. Delikoukos S, Lavant L, Hlias G et al.: The role of hernia sac ligation in postoperative pain in patients with elective tension-free indirect hernia repair: a prospective randomized study. Hernia 2007; 11(5): 425-28. Epub 2007 Jun 27 14. Grant AM, Scott NW, O’Dwyer PJ: Five-year follow-up of a randomized trial to assess pain and numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia. Br J Surg 2004; 91(12): 1570-74.

15. Alfieri S, Rotondi F, Di Giorgio A et al.: Influence of preservation versus division of ilioinguinal, iliohypogastric, and genital nerves during open mesh herniorrhaphy: prospective multicentric study of chronic pain. Ann Surg 2006; 243(4): 55358.

16. Bartlett DC, Porter C, Kingsnorth AN: A pragmatic approach to cutaneus nerve division during open inguinal hernia repair. Hernia 2007, 11(3); 243-66. Epub 2007 Mar 20.

17. Ravichandran D, Kalambe BG, Pain JA: Pilot randomized controlled study of preservation or division of ilioinguinal nerve in open mesh repair of inguinal hernia. Br J Surg 2000; 87(9): 116667.

18. Picchio M, Palimento D, Attanasio U et al.: Randomized controlled trial of preservation Or elective divisi on of ilioinguinal nerve on open inguinal hernia rep air with polipropylene mesh. Arch Surg 2004, 139(7): 788-88.

19. Michalik M, Frask A, Klawiter A: Operacje laparoskopowe przepuklin pachwinowych. Wideo­ chirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2007; 2 (4): 150-55.

Pracę nadesłano: 3.09.2008 r.

Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. Roentgena 5

KOMUNIKAT 6. POLSKO-NIEMIECKIE SYMPOZJUM CHIRURGII RÊKI Szczecin, 13-14 marca 2009 r.

Organizator: Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Rêki w Szczecinie Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego: prof. Andrzej ¯yluk Miejsce obrad: SZCZECIN, hotel NOVOTEL Tematy g³ówne: 1. Kontrowersje zwi¹zane z leczeniem z³amañ dalszego koñca koœci promieniowej 2. Choroby i urazy rêki, których nie lubiê leczyæ Oficjalnym jêzykiem Sympozjum bêdzie ANGIELSKI Adres: Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Rêki PAM ul. Unii Lubelskiej l, 71-252 Szczecin tel/fax: 091 4253196. e-mail: azyluk@hotmail.com Informacje o hotelach i op³atach zjazdowych na stronie internetowej: http://chir.reki.pam.szczecin.pl Zg³oszenia uczestnictwa, propozycje prac (tytu³y i streszczenia) do prezentacji ustnej lub w formie plakatu proszê przesy³aæ na adres: azyluk@hotmail.com do l grudnia 2008

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1208–1215

Wpływ operacji bariatrycznych wykonanych metodą otwartą i laparoskopową na wentylacyjną czynność płuc Influence of the classic and laparoscopic bariatric operations for the ventilation lung activity

Magdalena Świątkowska, Jacek Cywiński, Masoud Hedayati, Rafał Drozda, Maria Wieloch, Krzysztof Kołomecki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi (Department of General Surgery, MSWiA Hospital in Łódź) Ordynator: prof. dr hab. K. Kołomecki Chorzy otyli stanowią grupę wysokiego ryzyka okołooperacyjnego, gdyż częściej występują u nich zaburzenia oddechowe i schorzenia układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia oddechowe pogłębiają się w okresie pooperacyjnym.

Celem pracy była ocena zmiany wentylacyjnej czynności płuc po operacjach bariatrycznych wykonanych metodą otwartą i laparoskopową.

Materiał i metodyka. Do oceny czynności płuc zastosowano pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) przed operacja, w pierwszej i trzeciej dobie po operacji, oraz badanie spirometryczne przed operacją i w pierwszej dobie po operacji. Ocenie poddano natężoną pojemność życiową płuc (FVC), natężoną objętość wydechową pierwszosekundową płuc (FEV1) oraz wskaźnik Tiffenau (FEV1/FVC).

Badaniem objęto 54 chorych zakwalifikowanych do operacji bariatrycznych. Grupę I stanowili chorzy, u których wykonano pionową plastykę żołądka metodą otwartą (VBG), grupę II – chorzy po pionowej plastyce wykonanej laparoskopowo (LVBG), grupę III – chorzy po laparoskopowym założeniu opaski regulowanej (LABG).

Wyniki. Uzyskano następujące średnie wyniki: gr. I: PEF przed operacją – 399 l/min, 1 doba po operacji – 195 l/min, 3 doba – 282 l/min, FEV1 przed operacją 2,6 l, 1 doba po 1,5 l, FVC przed 3,5 l, po 2 l, wskaźnik Tiffenau przed 86%, po 85%; gr. II: PEF przed – 446 l/min, 1 doba – 326 l/min, 3 doba – 409 l/ min, FEV1 przed 3,6 l, po 2,6 l, FVC przed 3,9 l, po 2,7 l, wskaźnik Tiffenau przed 92%, po 96%; gr. III: PEF przed – 460 l/min, 1 doba – 340 l/min, 3 doba – 430 l/min, FEV1 przed 3,5 l, po 3,1 l, FVC przed 4,5 l, po 3,6 l, wskaźnik Tiffenau przed 90%, po 90%.

Wnioski. Operacje bariatryczne prowadzą do upośledzenia wentylacyjnej czynności płuc. Po operacjach wykonanych metodą otwartą zaburzenia oddechowe są bardziej nasilone i dłużej się utrzymują. Niezależnie od metody operacyjnej zaburzenia oddechowe mają charakter restrykcyjny.

Słowa kluczowe: otyłość, chirurgia, czynność płuc The obese patient constitute the group with high perioperative risk due to more respiratory and cardiovascular disorders. The respiratory disorders deepen during postoperative period.

The aim of the study was an assessment of changes in ventilation lung activity after classic and laparoscopic bariatric operations.

Material and methods. For the lung activity assessment the measurement of pick expiratory flow was used before operation, in the first and third twenty-four hours after operation. Moreover, before and in the first twenty-four hours after operation a spirometry was performed. The forced vital capacity (FVC), 1 second forced expiratory volume (FEV1) and Tiffenau index (FEV1/FVC) were estimated in the study. 54 persons were included in batriatric operations. The first group was formed by the patients after vertical banded gastroplasty (VBG), the second after laparoscopic vertical banded gastroplasty (LVBG), the third one after laparoscopic adjustable gastric banding (LABG).

Wpływ operacji bariatrycznych na wentylacyjną czynność płuc

1209

Results. The following average results were gained: first group-PEF before operation 399 liter per minute, in the first twenty-four hours after operation 195 liter per minute and in the third twenty-four hours 282 liter per minute. FEV1 before operation 2.6 liter, in the first twenty-four hours 1.5 liter, FVC before 3.5 liter and after operation 2liter. Tiffenau index before 86%, after 85%. The second group PEF before operation 446 liter per minute, in the first twenty-four hours 326 liter per minute in the third twenty-four hours 409 liter per minute, FEV1 before 3.6 liter, after 2.6 liter,FVC before 3.9 liter, after 2.7 liter,Tiffenau index before 92%, after 96%.The third group PEF before 460 liter per minute, in the first twenty-four hours 340 liter per minute, in the third twenty-four hours 430 liter per minute, FEV1 before 3.2 liter, after 3.1 liter, FVC before 4.5 liter, after 3.6 liter, Tiffenau index before 90%, after 90%.

Conclusions. The bariatric operations reduce ventilation lung activity. After classic bariatric surgery respiratory disorders are longer and become more intense. Independently of bariatric operation’s method all respiratory disorders have a restrict type.

Key words: obesity, surgery, lung function

Otyłość definiujemy jako stan nadmiernego gromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie (1). Stopień otyłości ustala się najczęściej w zależności od wskaźnika masy ciała BMI (ang.

Body Mass Index) wyliczonego ze wzoru BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m)2. BMI 25-30 to nadwaga, 30-35 to otyłość I stopnia, 35-40 to otyłość II stopnia, BMI >40 to otyłość olbrzymia. Światowa Organizacja Zdrowia uznała w 1997 r., że nadwaga i otyłość przybierają w krajach rozwiniętych charakter epidemii (2).

W Europie nadwaga i otyłość występuje u 5065% populacji, ludzie otyli to 15-20% ludności (3). W Polsce nadmierną masę ciała ma 53% populacji, otyłość dotyczy 19% populacji, BMI >35 występuje u 5% społeczeństwa, a BMI >40 u 1% (4). Otyłość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wielu chorób takich, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, choroba wieńcowa, choroba zakrzepowozatorowa, zmiany zwyrodnieniowe stawów, kamica pęcherzyka żółciowego, marskość wątroby, zapalenie trzustki. Otyłość zwiększa także ryzyko powstania nowotworów takich jak nowotwór piersi, trzonu macicy, nerki, jelita grubego, trzustki (5). Otyłość wiąże się także z upośledzeniem czynności oddechowej.

Wzrost masy ciała powoduje zwiększenie podstawowego zapotrzebowania energetycznego, a wiec i zużycia tlenu. Przyrost masy tłuszczowej zmniejsza podatność klatki piersiowej, spada efektywność mięśni oddechowych. U osób otyłych dochodzi do zamknięcia drobnych oskrzelików, zaburzeń proporcji między wentylacją i perfuzją, zmniejsza się podatność dolnych dróg oddechowych. Prowadzi to do zmniejszenia wartości następujących parametrów oddechowych: dodatkowej objętości wydechowej (ERV), czynnościowej pojemności

The obesity is defined as excessive accumulation of the adipose tissue in the organism (1).

The grade of obesity is correlated with Body Mass Index (BMI), where BMI= weigth(kg) / high(m)2. BMI=25-30 – overweight, BMI=3035 – obesity in the first grade, BMI=35-40obesity in the second grade, BMI >40 – gigantic obesity. The World Health Organization estimated in 1997 that overweight and obesity have epidemic character in the developed countries (2). In Europe overweight and obesity occur in 50-65% of the population, obese people form 15-20% of population (3). In Poland 53% of people are overweigth and 19% are obese, BMI >35 occur in 5% of population, BMI >40 in 1% (4). The obese is connected with higher risk of arterial hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, coronary disease, osteoarthrosis, cholecystolithiasis, liver cirrhosis, pancreatitis. Moreover, the obesity increase the occurrence of neoplasmatic disease like: breast cancer, uterine body cancer, kidney, bowel and pancreas cancer (5). Additionally the obese is connected with respiratory disorders. Increase of body mass causes growth of elementary energetic requirement, the same growth of oxygen consumption. The adipose tissue growth diminishes thoracic wall susceptibility, effectiveness of respiratory muscles decreases.

In obese persons we can observe closure of the bronchioli, disturbances in proportion between ventilation and perfusion and diminishing of lower airways susceptibility. It leads to decreasing of following respiratory parameters: accessory expiratory volume (ERV), functional residual capacity (FRC), vital capacity (VC), total lung capacity (TLC) and may leads to hypoxia and hypercapnia (6, 7, 8).The concequence of alveolar hypoventilation may

1210

M. Świątkowska i wsp.

zalegającej (FRC), pojemności życiowej (VC) i całkowitej pojemności płuc (TLC). Może to doprowadzić do hipoksji i hiperkapni (6, 7, 8).

Konsekwencją hipowentylacji pęcherzykowej może być tzw. zespół Pickwicka, czyli zespół snu z bezdechem, sinicą, często z drżeniem mięśniowym, co doprowadza do przeciążenia prawej komory serca, hipoksji, poliglobulii (1). Otyłość stanowi duży problem zdrowotny, dlatego powinna być leczona. Redukcja masy ciała o 10% powoduje poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, obniżenie ciśnienia tętniczego, poprawę tolerancji glukozy i profilu lipidowego (9). Leczenie zachowawcze otyłości opiera się na diecie, aktywności fizycznej, leczeniu farmakologicznym i psychoterapii.

Leczenie tymi metodami jest niestety w blisko 95% przypadków nieskuteczne. Po 1-5 latach następuje powrót do wagi sprzed terapii (10).

Chirurgiczne leczenie otyłości jest w dzisiejszych czasach jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości olbrzymiej (4). Jest także wskazane u chorych z BMI >35, z chorobami towarzyszącymi po nieskutecznym leczeniu zachowawczym.

Celem pracy była ocena zmiany wentylacyjnej czynności płuc po operacjach bariatrycznych wykonanych metodą otwartą i laparoskopową.

Materiał i metodyka Badaniem objęto 54 chorych zakwalifikowanych do operacji bariatrycznej, leczonych na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi w okresie od 2005 do 2008 roku.

Chorych podzielono na trzy grupy: grupa I – zakwalifikowani do pionowej plastyki żołądka metodą otwartą (ang. vertical banded gastroplasty – VBG), grupa II – zakwalifikowani do pionowej plastyki metodą laparoskopową (ang. laparoscopic vertical banded – LVBG), grupa III – zakwalifikowani do laparoskopowego założeniu opaski regulowanej (ang. laparoscopic adjustable gastric banding – LABG). U 31 chorych wykonano VBG, u 16 LVBG, u 7 LABG. Wiek chorych operowanych metodą otwartą wahał się od 22 do 66 lat (średnio 42 lat), 53% stanowiły kobiety, BMI wahało się od 34 do 64 lat (średnio 49). Wiek chorych operowanych metodą laparoskopową od 31 do 46 lat (średnio 39 lat), 70% stanowiły kobiety, BMI od 34 do 52 lat (średnio 43). Wszyscy chorzy byli w dobrym stanie ogólnym.

be Pickwick syndrome-sleep apnea syndrome with cyanosis, muscle trembling which leads to right heart ventricle congestion, hypoxia and polyglobulia (1). The obesity gains important health problem, that’s why it should be cured. 10% body mass reduction cause improvement of cardio-vascular efficiency, glucose tolerancy and lipid profile and decreasing of arterial hypertension (9). Obesity conservative therapy is based on diet, physical activity, pharmacological treatment and psychotherapy.

Unfortunately treatment like this is ineffective in 95% of patients. After 1-5 years of therapy we can observe return to earlier weigth (10).

Surgical treatment of gigantic obesity is the only effective way of therapy of this disorder.

The indication for surgical treatment is also BMI>35 with concomitant diseases, after ineffective conservative treatment.

The aim of the study was an assessment of changes in ventilation lung activity after classic and laparoscopic bariatric operations.

Material and methods 54 patients were included to the study and destined to the bariatric operations in Surgery Department of MSWiA hospital in Łódź between 2005-2008. All the patients were divided into three groups: first group – destined to vertical banded gastroplasty (VBG), the second group to the laparoscopic vertical banded gastroplasty (LVBG), the third one to the laparoscopic adjustable gastric banding (LABG). VBG was performed in 31 cases, LVBG in 16 cases and LABG in 7 cases. The age of operated patients was between 22 to 66 years (in average 42), women gained 53%, BMI ranged from 31 to 64 (in average 49). The age of the patients operated with laparoscopic method was between 31 to 46 years (in average 39), women gained 70%, BMI ranged from 34 to 52 (in average 43). All the patients were in good general condition.

For the ventilation lung activity assessment measurement of peak expiratory flow was used, defined as the biggest air flow velocity through the airways which may be reached during forced expiration (11).The measurement was executed with mobile device-peakflowmetry Mini Wright before operation and in 1 and 3 day after operation. The examination was performed three times, the biggest level was choosen.

For the ventilation lung activity assessment

Wpływ operacji bariatrycznych na wentylacyjną czynność płuc

Do oceny wentylacyjnej czynności płuc zastosowano pomiar Szczytowego Przepływu Wydechowego (PEF) definiowanego jako największa szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe, którą można osiągnąć podczas natężonego wydechu (11). Pomiar wykonano za pomocą przenośnego urządzenia – pikflometru Mini Wright przed operacją oraz w pierwszej i trzeciej dobie po niej. Badanie wykonywaliśmy trzykrotnie, odnotowując największą wartość.

Do oceny wentylacyjnej czynności płuc zastosowano także badanie spirometryczne aparatem abcMED przed zabiegiem i w pierwszej dobie po nim. Ocenie poddano następujące parametry: natężoną pojemność życiową płuc (FVC), definiowaną jako największa objętość powietrza wydmuchnięta przy maksymalnym wysiłku wydechowym po uprzednim możliwie największym wdechu, natężoną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV1), definiowaną jako objętość powietrza wydmuchnięta w czasie pierwszej sekundy natężonego wydechu oraz wskaźnik Tiffenau (FEV1/FVC) (11).

Wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu t-Studenta. Za poziom istotności statystycznej we wszystkich obliczeniach przyjęto wartość p<0,05.

Wyniki Średnie wyniki pomiarów PEF (l/min) przedstawia tab. 1. Średnie wyniki pomiarów spirometrycznych przedstawia tab. 2.

Po operacji wykonanej metodą otwartą w pierwszej dobie po zabiegu wartość PEF zmniejszyła się o 50%, wartość FVC i FEV1 o

1211

also the spirometry with abcMED device was used before the operation and in the first day after operation. The forced vital capacity (FVC) -defined as the biggest air capacity in maximal expiration after maximal inspiration., 1-second forced expiratory volume (FEV1) defined as air capacity expired during first second of forced expiration and Tiffenau index (FEV1/FVC) were estimated in the study (11).

Results of the study were submitted to the statistical analysis with using a t-Student test.

For the statistical significance level in all calculations a value p<0.05 was admitted.

Results The average measurement’s results of PEF (l/min) are disclosed in tab. 1. The average results of spirometric measurement are disclosed in tab. 2.

In the first twenty-four hours after classic operation PEF value diminished about 50%, FVC and FEV1 values about 40%. In the first twenty-four hours after laparoscopic vertical banded gastroplasty PEF value diminished about 27%, FVC about 30% and FEV1 about 29%. In patients after laparoscopic adjustable gastric banding these values were accordingly: 26%, 20% and 18%. In the third day after operation PEF value increasing, after vertical banded gastroplasty PEF is equal 70% of outgoing value. After laparoscopic operations PEF value reached 90% of outgoing value.

The results are disclosed in fig. 1 and 2.

Results of the study were submitted to the statistical analysis (t-Student test).

Tabela 1. Średnie wyniki pomiarów PEF (l/min) Table 1. PEF average results

Grupa / group I Grupa / group II Grupa / group III

PEF przed zabiegiem / before surgery 399 446 460

PEF w I dobie po zabiegu / 1st day after surgery 195 326 340

PEF w III dobie po zabiegu / 3rd day after surgery 282 409 430

Tabela 2. Średnie wyniki pomiarów spirometrycznych Table 2. Spirometry average results

Grupa / group I Grupa / group II Grupa / group III

FEV1 przed / before 2,6 3,6 3,5

FEV1 po / after 1,5 2,6 3,1

FVC przed / before 3,5 3,9 4,5

FVC po / after 2 2,7 3,6

FEV1%/FVC przed / before 86,1 91,9 89,7

FEV 1%/FVC po / after 84,6 95,8 89,9

1212

M. Świątkowska i wsp.

40%, po LVBG w pierwszej dobie po zabiegu wartość PEF zmniejszyła się o 27%, FVC o 30%, a FEV1 o 29%. U pacjentów po LABG odpowiednio o 26%, 20% i 18%. W trzeciej dobie po zabiegu wartość PEF wzrasta, po operacji VBG wynosi 70% wartość wyjściowej, a po operacjach wykonanych metodą laparoskopową wynosi przeszło 90% wartości wyjściowej.

Wyniki przedstawiają ryc. 1 i 2.

The value of PEF, FVC and FEV1 in the first twenty-four hours after operation diminished in patient of all groups, but after laparoscopic operations the value is significantly higher (group II and III) than after classic operations (group I). There weren’t relevant statistical differences between group II and III. The Tiffenau index (FEV1/FVC) didn’t undergo statistically significant alterations in patients of all groups.

5,0

600

Przed / before st Pierwsza doba / 1 day rd Trzecia doba / 3 day

500

4,5 4,0

FEV1 przed / before FEV1 po / after FVC przed / before FVC po / after

3,5 3,0

400

2,5 2,0

300

1,5 1,0

200

0,5 0

100 0

VBG

LVBG

LABG

Ryc. 1. Wartości PEF przed operacją, w 1. i 3. dobie po w zależności od rodzaju operacji Fig. 1. PEF values before surgery and in 1st and 3rd postoperative day

Wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu t-Studenta. Wartość PEF, FVC i FEV1 w pierwszej dobie po operacji ulega istotnemu statystycznie spadkowi u chorych wszystkich grup, przy czym wartość ta po operacjach laparoskopowych (grupa II i III) jest istotnie wyższa niż po operacjach metodą otwartą (grupa I). Pomiędzy grupą II i III nie ma istotnych statystycznie różnic. Wskaźnik Tiffenau (FEV1/FVC) nie ulega istotnym statystycznie zmianom u chorych wszystkich grup. W trzeciej dobie po operacji wartość PEF-u u chorych operowanych metodą laparoskopową powraca do wartości zbliżonej do tej z okresu przedoperacyjnego (brak różnic istotnych statystycznie), a u chorych po operacji metodą otwartą wartość PEF-u nadal pozostaje obniżona (p<0,05).

Omówienie Otyłość jest zespołem objawów, które znacznie upośledzają funkcje wielu narządów i układów m.in. układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. U chorych otyłych ryzyko

VBG

LVBG

LABG

Ryc. 2. Wartości FEV1 i FVC przed operacją i w 1. dobie po w zależności od rodzaju operacji Fig. 2. FEV1 and FVC values before surgery and in the 1st postoperative day depending on surgical method

In the third day after operation PEF value in the patients with laparoscopic operations, in the third twenty-four hours after operation the PEF level come back to the preoperative period value (without statistically significant differences). In the patients after classic operation the PEF value stays still decreased (p<0.05).

Discussion The obesity is a complex of signs, which reduces the function of many organs and systems like cardio-vascular or respiratory system. In obese patients the risk of anaesthesia and operation is higher. The obese patients are in the high risk group of postoperative complications like: heart attack, pneumonia, urinary track infections, suppuration of the surgical wound, pulmonary embolism and phlebotrombosis.

The perioperative mortality is also higher, especially in patients with other systemic diseases. In the obese patients we can observe the difficulties durig operation connected with an excessive body mass. We have difficulties with wentilation with mask, and intubation. There is a higher risk of aspiration derive from the

Wpływ operacji bariatrycznych na wentylacyjną czynność płuc

znieczulenia oraz samych zabiegów chirurgicznych jest zwiększone (9). Pacjenci otyli należą do grupy wysokiego ryzyka powikłań okołooperacyjnych, takich jak: zawał serca, zapalenie płuc, zakażenia w układzie moczowym, ropienie rany pooperacyjnej, zakrzepy żylne i zatory płucne. Większa jest także śmiertelność okołooperacyjna, szczególnie u chorych z współwystępującymi chorobami ogólnoustrojowymi (9, 12). U osób otyłych występują trudności w czasie operacji związane z nadmierną masą ciała. Utrudniona jest wentylacja przez maskę, intubacja, występuje zwiększone ryzyko zachłyśnięcia wynikające z podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego oraz zwiększonej objętości i kwasowości soku żołądkowego. U osób otyłych zmniejszeniu ulega czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), co powoduje tendencję do spadku saturacji krwi tętniczej. Czynnikami wpływającymi na zmniejszenie FRC są: spadek podatności ściany klatki piersiowej i płuc, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, przesunięcie przepony w kierunku dogłowowym, wzrost pojemności krążenia płucnego (6). Dodatkowo układ krążenia osoby otyłej obciążony jest zwiększoną objętością krwi, nadciśnieniem tętniczym i płucnym, przerostem komór serca. Dlatego u osób otyłych tak ważny jest wybór rodzaju zabiegu, który upośledza układ krążeniowy i oddechowy w jak najmniejszym stopniu.

W naszym badaniu wyniki pomiarów PEF-u i badania spirometryczne po operacjach wskazują na upośledzenie wentylacyjnej czynności płuc we wszystkich grupach badanych. Zaburzenia te mają charakter restrykcyjny, gdyż w okresie pooperacyjnym spadkowi ulega wartość FVC, a wskaźnik Tiffenau nie ulega istotnym zmianom. Obniżenie wartości parametrów oddechowych po operacjach wykonanych metodą otwartą było istotnie większe niż po operacjach metodą laparoskopową. Upośledzenie wentylacyjnej czynności płuc dłużej utrzymywało się po operacjach wykonanych metodą otwartą.

Przyczyną tego jest m.in. fakt, że operacje wykonane techniką laparoskopową w znacznym stopniu eliminują ból pooperacyjny, pozwalając choremu na swobodny oddech i wydolny odruch kaszlowy, umożliwiając eliminację z dróg oddechowych wydzieliny. Silny ból pooperacyjny ogranicza ruchomość klatki piersiowej i przepony powodując spłycenie oddechu. Zwiększa to ryzyko niedodmy i zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym (13).

1213

higher intraabdominal pressure and increasing volume and acidity of gastric juice. In the obese patients the functional residual capacity (FRC) is diminished what is the reason of tendency to increasing the arterial blood saturation. The factors which decreasing the FRC are: slide of lung and thoracic wall compliance, the intraabdominal pressure growth, translocation of the phren in the upper direction, the growth of the lung circulatory capacity (6). Moreover the circulatory system of the obese patient is laden by higher blood volume, arterial and lung hypertension, overgrowth of heart ventricles.

That is the reason why in obese patients the choice of the operation method witch reduce the circulatory and respiratory system at the lowest pitch as it can is so important.

In our studies the value of PEF and spirometric examinations after operations indicated the handicap of the ventilation lung activity in all examinated groups. The disturbances have a restrict character due to decrease of FVC value in postoperative period and lack of changing in the Tiffenau index. The diminishing of the pulmonary parameters after operations with classic method was significantly higher than with laparoscopic operations. The handicap of wentilation lung activity longer maintained after classic operations. The reason of this fact is faster postoperative pain reducing and in the same time possibility of casual breath and efficient cough response which eliminate the secretion from the respiratory track after laparoscopic operations.

The severe postoperative pain reduce the mobility of the thoracic wall and diaphragm causing the shallowing of the breath. That is the reason of the higher risk of atelectasis and pneumonia in the postoperative period (13).

The nervous reflex after classic operations is also responsible for the diminishing the respiratory volume. It follow-up the irritation of parietal peritoneum. An impulse is transmitted afferently by visceral or intercostals nerves. It leads to breaking the bulbar inspiratory neurons’ function and activation expiratory neurons. In the same way the function of phren’s muscular fibres is diminished, the activity of external intercostals muscles and tense of rectal abdominal muscle is increased. It caused the growth of intraperitoneal pressure (16). After laparoscopic operations the patients feel the lower pain, in the same way the opiates’ intake during the postoperative period is diminished.

It is very important in obese patients, because

1214

M. Świątkowska i wsp.

Za zmniejszenie objętości oddechowej po operacjach wykonanych metodą otwartą odpowiedzialny jest także odruch nerwowy, który powstaje na skutek drażnienia otrzewnej ściennej. Bodziec przewodzony jest aferentnie przez nerwy trzewne lub międzyżebrowe, co prowadzi do zahamowania funkcji opuszkowych neuronów wdechowych i aktywacji neuronów wydechowych (14, 15). Dochodzi do zmniejszenia czynności włókien mięśniowych przepony, wzrostu aktywności mięśni międzyżebrowych zewnętrznych i napięcia mięśnia prostego brzucha, co powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy otrzewnej (16). Po operacjach wykonanych metodą laparoskopową chorzy odczuwają ból o mniejszym nasileniu, zmniejsza się też zużycie opioidów w okresie pooperacyjnym. Ma to duże znaczenie u osób otyłych, u których efekty uboczne działania opioidów mogą nasilać zaburzenia oddechowe (17).

Chorzy po operacjach wykonanych metodą laparoskopową uruchamiani są już w pierwszej dobie po zabiegu. Sama pionizacja zwiększa pojemność życiową płuc o 10% (14). Zalety laparoskopii spowodowały, że w roku 2003 na świecie 62,8% zabiegów bariatrycznych było wykonanych metodą laparoskopową, obecnie w większości krajów europejskich wszystkie operacje bariatryczne są wykonywane tą metodą. W Polsce w 2003 r. odsetek ten wynosił 20,75%, a w roku 2006 wzrósł do 64,6% (4).

Wprowadzenie technik małoinwazyjnych do chirurgii bariatrycznej spowodowało wzrost akceptacji tego typu zabiegów zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy internistów. Spowodowało to lawinowy wzrost liczby operacji bariatrycznych na świecie i poprawę wyników leczenia (10). Mimo obciążeń wynikających z wytworzenia odmy otrzewnowej i dłuższego czasu trwania operacji, przebieg pooperacyjny jest korzystniejszy dla chorych operowanych metodą laparokopową. Dla chorych otyłych stanowiących grupę wysokiego ryzyka okołooperacyjnego zalecanym sposobem postępowania chirurgicznego wydaje się być metoda laparoskopowa.

of increasing disfunction of respiratory track caused by opiates’side effects (17).

The patients after laparoscopic operations are mobilized in the first twenty-four hours after operation. Tilting a patient increases the forced vital capacity about 10% (14).The adventages of laparoscopy caused that in 2003 62.8% of bariatric operations were carried out with laparoscopic method. Nowatwenty-four hourss, in most European countries all bariatric operations are performed with this method.

In Poland, in 2003 percentage was 20.75%, in year 2006 increased to 64.6% (4). The introducing microinvasive technics to the bariatric surgery casused the growth of acceptance of these type of operations in both patients and general doctors. It was the reason of snowball increasing of bariatric operations in the world and improvement of treatment’s results (10).

Despite of aggravations caused by intraperitoneal oedema and longer operation’s time, the postoperative period is better for the patients operated on with laparoscopic method. For the obese patients, forming the group of high risk in postoperative period, the laparoscopic method is the recommended one.

Conclusions 1. The bariatric operations lead to restriction of ventilation lung activity.

2. After operations with classic method the respiratory disfunction is more intensive and longer maintained.

3. Regardless of operation’s method the respiratory disorders have a restrict character.

Wnioski 1. Operacje bariatryczne prowadzą do upośledzenia wentylacyjnej czynności płuc.

2. Po operacjach wykonanych metodą otwartą zaburzenia oddechowe są bardziej nasilone i dłużej się utrzymują.

3. Niezależnie od metody operacyjnej zaburzenia oddechowe mają charakter restrykcyjny.

Piśmiennictwo / References 1. Kokot F, Chwalińska-Sadowska H, Droszcz W: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996; 134-36. 891-95.

2. World Health Organization. Obesity:preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation presented at: the World Health

Wpływ operacji bariatrycznych na wentylacyjną czynność płuc

Organization. June 3-5,1997. Geneva, Switzerland.

3. Włodarek D: Otyłość – czynniki wpływające na rozwój otyłości. Medycyna po Dyplomie 2004; 3:103-08.

4. Stanowski E, Wyleżoł M, Paśnik K: Laparoskopia w chirurgii bariatrycznej w Polsce – stan aktualny.

Videochirurgia 2007; 2/1: 18-23.

5. Garfinkiel L: Overweight and cancer. Ann Intern Med 1985; 103: 1034-36.

6. Płocharska E, Paśnik K, Grzesiak J: Ocena przedoperacyjna, przygotowanie i znieczulenie chorych poddanych operacji chirurgicznego leczenia otyłości.

Videochirurgia 2004; 9, 1/2: 4-9.

7. O’Brien PE, Dixon JB: The extent of problem of obesity. Am J Surg 2002; 184: 4S-8S. 8. Beuther DA, Sutherland ER: Obesity and pulmonary function testing. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 1100-01.

9. Zaharska-Markiewicz B, Mucha Z: Otyłość i leczenie operacyjne. Chirurgia Pol 2001; 3(2): 79-83.

10. Ciosek-Sullik D: Otyłość patologiczna – choroba chirurgiczna. Pol Przegl Chir 2006; 78(3): 334-44.

1215

11. Tomalak W, Radliński J: Definicje. Pneumonol Alergol Pol 2004; 72: 7-9.

12. Bamqbade OA, Rutter TW, Nafiu OO: Postoperative complications in obese and nonobese patients.

Worl J Surg 2006; Aug 29 [Epub. ahead of print].

13. Dancewicz M, Brocki M, Sapieżko J: Wpływ cholecystectomii laparoskopowej i cholecystektomii klasycznej na wydolność oddechową. Videochirurgia 1997; 2/4: 33-38.

14. Żurawiński W, Sosada K, Matula M: Ocena wentylacyjnej czynności płuc po cholecystektomii laparoskopowej i klasycznej. Videochirurgia 1996; 1/2 : 26-30.

15. Chuster T, Weissman C, Starker P: Respiratory patterns after cholecystectomy. Chest 1991; 100(1): 23-27.

16. Dureuil B, Cantineau P, Desmonts J: Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br J Anaesth 1987; 59: 230-35.

17. Joris JL, Hinque VL, Laurent PE: Pulmonary function and pain after gastroplasty performed via laparotomy or laparoscopy in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1998; 80: 283-88.

Pracę nadesłano: 9.10.2008 r.

Adres autora: 91-425 Łódź, ul. Północna 42

Komentarz / commentary Otyłość jest dużym problemem społecznym i zdrowotnym na świecie, przybierając w ostatnich latach charakter epidemii. Szacuje się, że 50-65% populacji w Europie ma nadwagę lub otyłoś. Leczenie otyłości, szczególnie olbrzymiej, metodami farmakologicznymi, poprzez zmiany nawyków żywieniowych, zwiększoną aktywnośc fizyczną jest w 90% przypadków nieskutecznie. W chwili obecnej jedynie leczenie operacyjne pacjentów z otyłością olbrzymią pozwala na uzyskanie trwałej redukcji nadmiaru masy ciała. Leczenie operacyjne otyłości wiąże się jednak z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych, w tym szczególnie krążeniowych i oddechowych. Autorzy w pracy dotyczącej operacji bariatrycznych potwierdzili korzystny wpływ metody laparoskopowej na poprawę czynności wentylacyjnej płuc w okresie pooperacyjnym w porównaniu do operacji metodą klasyczną. Podobny efekt obserwowany był wcześniej po laparoskopowych operacjach wycięcia pęcherzyka żółciowego i operacjach naprawczych przepukliny rozworu przełykowego. W pełni uzasadnione wydaje się zalecenie, aby większość operacji bariatrycznych była wykonywana metodą laparoskopową.

Obesity is a significant social and health problem worldwide that has become an epidemic during recent years. 50-65% of European population is estimated to be overweight or obese. Treatment of obesity, in particular of morbid obesity, using pharmacological methods, by modification of nutritional habits, increased physical activity, is ineffective in 90% of cases. Currently only surgical treatment results in chronic reduction of excessive body weight in patients with morbid obesity. However surgical treatment of obesity is associated with high risk of postoperative complications, including cardiovascular and respiratory complications in particular. Authors of the paper addressing the problem of bariatric surgery, confirmed beneficial effect of laparoscopic method on improvement of pulmonary ventilation in the postoperative period, as compared to conventional surgery. Similar effect has been previously demonstrated after laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic repair of hiatal hernia. Thus the recommendation to proceed with most of bariatric operations using laparoscopic methods seems fully justified.

Prof. dr hab. Krystyn Sosada Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1216–1227

Porównanie wartości diagnostycznej badania klinicznego, radiologicznego i scyntygraficznego z użyciem 99mtc-mpd w rozpoznaniu i leczeniu wczesnej postaci zastrzału The diagnostic value of clinical, radiological and bone scintygraphy investigation with 99mtc-mpd used in early period of the finger felon

Dariusz Sokołowski1, Krystyn Sosada2, Janusz Pichurski1, Grzegorz Krasowski3 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Naczyniowej i Endokrynologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Opolu1 (Department of General, Vascular and Endocrine Surgery, District Hospital in Opole) Ordynator: dr med. K. Gliński Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Operacyjnego Leczenia Otyłości Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śl. AM w Katowicach2 (Department of General and Bariatric Surgery in Zabrze, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. K. Sosada Z Politechniki Opolskiej, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii3 (Polytechnic in Opole, Institute of Public Health) Kierownik: dr hab. K. Waśniowska

Celem pracy była ocena zaawansowania wczesnej postaci zastrzału palca – 72 godziny od pierwszych objawów choroby – przy użyciu scyntygrafii kości ręki z wykorzystaniem 99mTc-MPD (metylenodwufosfonianu znakowanego Technetem) względem badania podmiotowego i przedmiotowego chorego oraz badania radiologicznego kości palca.

Materiał i metodyka. Do badań zakwalifikowano 72 chorych z zastrzałem jednego palca. Wszystkich chorych na podstawie badania klinicznego zakwalifikowano do nacięcia, następnie chorych podzielono na dwie grupy A i B. W grupie A badaniem weryfikującym rozpoznanie była scyntygrafia kości ręki z użyciem 99mTc-MPD, wykonano również RTG kości palca z zastrzałem. W grupie B natomiast badaniem weryfikującym rozpoznanie było zdjęcie RTG kości palca ręki.

Wyniki. W grupie A na podstawie scyntygrafii kości ręki do nacięcia palca zakwalifikowano 11 z 30 chorych (36%). U 8 (26%) stwierdzono treść patologiczną. Natomiast w grupie B na podstawie RTG palca zakwalifikowano do nacięcia 5 (11%) z 42, faktycznie treść patologiczną stwierdzono u 14 (33%) chorych.

Wniosek. Jedynie scyntygrafia kości z wykorzystaniem 99mTc-MPD może okazać się użyteczna jako badanie weryfikujące wczesną postać zastrzału palca.

Słowa kluczowe: scyntygrafia kości ręki, zastrzał palca, leczenie zastrzału The aim of the study was an assessment of the early stage of felon – non exceeded 72 hours from the first symptoms – with 99mTc-MPD (metylendiphosphonien marked by Technetium) in relation to patient physical investigation and radiological hand investigation.

Material and methods. 72 patients with the one finger felon were classified to the research. All patients were on the base of clinical investigations classified to the surgical intervention. Then they were divided on to two groups: one (A) where decision about final treatment method was based on 99mTc-MPD result. In the group X-ray was made also. The B group where the recognition verifying investigation was hand X-ray picture.

Rozpoznanie i leczenie wczesnej postaci zastrzału

1217

Results. of investigations. In the A group on the basis of 99mTc-MPD to the surgical incision only 11 from 30 patients (36%) were classified. A pathological content was affirmed in 26% (at 8 patients). However in group B on the basis of X–ray examination only 5 patients (11%) from 42 were classify to surgical finger incision. Furthermore pathological content was affirmed in 14 patients (33%) after incision.

Conclusion. In the early stage of finger felon the 99mTc-MPD investigation could be useful for verifying treatment method only.

Key words: the bone scintygraphy, 99mTc-MPD scintygraphy, finger felon, finger treatment

Bakteryjne zakażenie ręki (b.z.r.), w tym zastrzał, występuje głównie w środowisku ludzi wykonujących prace fizyczne, zwłaszcza u młodych mężczyzn mieszkających na wsi związanych z rolnictwem (1-5). Dlatego też największa zapadalność na to schorzenie zdarza się corocznie w miesiącach letnich i jesiennych, kiedy intensywność prac polowych jest największa. Bardzo istotnym czynnikiem zwiększającym zachorowalność na b.z.r. w grupie ludzi wykonujących prace fizyczne jest nieprzestrzeganie zasad higieny rąk i bezpieczeństwa pracy w trakcie jej wykonywania (3, 4, 6). Istotną rolę mają również czynniki klimatyczne sprzyjające w tym okresie rozwojowi patologicznej flory bakteryjnej.

Zastrzałem (panaritium) nazywamy ropne, bakteryjne zakażenie toczące się na dłoniowej powierzchni palca ręki, wywołane najczęściej przez gronkowce lub rzadziej mieszaną florę bakteryjną (7, 8). Istnieje również postać wirusowa zastrzału, wywołana przez Herpes simplex wirus typu 1 lub typu 2. Ta postać zastrzału nie wymaga leczenia operacyjnego, w ciągu kilku dni ulega samowyleczeniu, nazywana jest również zastrzałem aseptycznym. Po raz pierwszy została rozpoznana w 1909 roku przez Adamsona.

Jednym z najczęstszych patogenów wywołujących zastrzał bakteryjny jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) należący do grupy bakterii Gram-dodatnich, tlenowych (2, 9, 10, 11). W latach osiemdziesiątych gronkowiec złocisty w zdecydowanej większości odpowiadał za powstawanie zastrzału, obecnie jego bezpośredni udział w zastrzale jest mniejszy, natomiast obserwuje się wzrost liczby zakażeń mieszanych, czyli powodowanych przez bakterie Gram-dodatnie i ujemne jednoczenie (3, 10, 12).

Najczęstszą przyczyną bakteryjnego zastrzału są drobne rany kłute lub otarcia naskórka palca powstałe w wyniku pracy fizycznej lub wycinania skórek. Innymi przyczynami są: stłuczenia palca bez przerwania ciągłości powłok

Bacterial hand infections (b.h.i.) occur mainly among blue-collar workers, especially in young rural communities (1-5). Therefore the greatest number of b.h.i. occurs in summer and autumn when physical works are most intensive. High increase risk of the disease in those groups results from violation of personal hygiene practices and work safety rules (3, 4, 6). Climatic factors in the period have an essential influence on the development of pathological bacterial flora as well.

Felon (panaritium) is the purulent bacterial infection of hand surface of a finger, mostly evoked by Staphylococcus aureus or seldom by mixed bacterial flora (7, 8). The virus figure of felon also exists, it is called the aseptic felon and was diagnosed in 1909 by Adamson and is a result of Herpes Simplex Virus type 1 or type 2 infection. It does not require an operating treatment but during several days it undergoes self-treatment.

One of the most frequent pathogen of bacterial felon is Staphylococcus aureus - Gram positive, oxygenic group (2, 9, 10, 11). In the 80-ies Staphylococcus aureus was responsible for finger felon mostly, but presently more and more felon is a result of mixed bacterial flora contagion (3, 10, 12).

Presently felons with gram negative bacterial flora are also observed. The most frequent cause of bacterial felon are petty finger wounds and finger excoriations formed due to physical work or skins excising. The other causes of felon are finger bruises without breaking of skin coats and complication of open finger wounds. The course of felon is very treacherous and dangerous because symptomatical felon appears after 3-4 days since the moment of injury. Therefore, in the first period of disease, if there are no pyogenic changes in finger tissue and periostitis features do not exist, there is a possibility of quick and effective non-operative treatment.

So far with regard on diagnostic difficulties caused by lack of objective method, verifying

1218

D. Sokołowski i wsp.

skórnych, powikłania gojenia otwartych ran palca. Przebieg zastrzału bywa bardzo zmienny i niebezpieczny. Uważa się, że pełnoobjawowy zastrzał występuje dopiero po 3-4 dniach od momentu urazu. Dlatego też w pierwszym okresie choroby, jeżeli nie ma zmian ropnych w tkankach palca i nie występują cechy zapalenia okostnej kości, istnieje możliwość szybkiego i skutecznego leczenia zachowawczego.

Jak dotąd, ze względu na trudności diagnostyczne spowodowane brakiem obiektywnej metody weryfikującej rozpoznanie i umożliwiającej ocenę zaawansowania choroby, najważniejsze znaczenie w rozpoznaniu i leczeniu zastrzału ma badanie podmiotowe i przedmiotowe chorego. Metoda radiologiczna w diagnostyce zastrzału ma bardzo ograniczone zastosowanie, ponieważ zgodnie z piśmiennictwem pierwsze cechy zapalne kości są widoczne w radiogramach dopiero po tygodniu lub dwóch od początku choroby, a czasami nawet po 3-4 tygodniach. Natomiast w scyntygrafii przy użyciu 99m Tc-MPD (metylenodwufosfonianu znakowanego Technetem), dzięki ocenie poszczególnych faz badania, można dokładnie ocenić stopień zaawansowania choroby (13-16).

Zastrzał w piśmiennictwie polskim dzieli się na śródskórny (podnaskórkowy), podskórny, ścięgnisty, kostny i stawowy. Odróżnienie powyższych postaci w praktyce klinicznej bywa bardzo trudne, a czasami nawet niemożliwe, ponieważ anatomiczna budowa palca ułatwia rozprzestrzenianie się stanu zapalnego w głąb ze względu na prostopadły w stosunku do długiej osi palca przebieg przegród łącznotkankowych palca. Rozwój choroby u tych chorych może szybko doprowadzić do zniszczenia głębokich struktur palca i być przyczyną trwałego kalectwa w postaci sztywności palca spowodowanej martwicą pochewki maziowej lub martwicą kości (17, 18). Dlatego pilną koniecznością jest zróżnicowanie postaci zastrzału. Rozwój wymienionych postaci (w piśmiennictwie anglosaskim nazywanych głębokim zastrzałem) może się wiązać z koniecznością amputacji palca lub jego paliczka (6). Prawie zawsze efektem ubocznym zastrzału „głębokiego” jest upośledzenie sprawności palca, co nierzadko przekłada się na trwałą niezdolność do określonej pracy, nawet w młodym wieku pacjenta.

Dlatego też stwierdzenie obecności zakażenia kości lub stawu jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej, która ma zapobiec niekorzystnym konsekwencjom następczym

the diagnosis the most important meaning in felon diagnosis and treatment was subjective and objective investigation of the patient. The most popular - radiological method applied for finger felon examination is very limited because according to textbooks and literature, the first inflammatory bone changes are visible in radiograms after a week or two from the beginning of disease, sometimes even after 3-4 weeks. However, in bone scintygraphy with 99m Tc-MPD (metylendiphosphonien marked

by Technet) inflammatory features appeared in the first day of disease what could be useful for precision degree assessment (13-16).

In Polish medical literature felon is divided in coetaneous, sub-coetaneous, tendon felon, osseous felon and joint felon. Distinction of the above mentioned figures of felon in clinical practice is very difficult, sometimes even impossible, because the anatomical building of the finger facilitates spreads the inflammable presses dip to the finger phalanx. Therefore the development of disease can quickly bring destruction of the deep structures of the finger and can be a cause of durable finger disability because of the finger stiffness, its synovial sheath necrosis or bone necrosis as well (17, 18). That is why differentiation of the felon figure is the basic and urgent thing, an exclusion of its osseous, tendon or joint figure.

Development of the mentioned felon figures (in English-speaking literature called the “deep” felon) can be a reason of finger or its phalanges amputation necessity (6). Almost always the side effect of the “deep” felon is handicaps of the finger functions what makes durable inability to the skilled work making especially in young age patients. That is why the presence of bone or joint contagion needs urgent surgical intervention to prevent unfavorable sequent consequences. The bone scintygraphy with 99mTc-MPD is commonly considered as a very sensitive method for the recognition and assessment of the felon figure already in the first day of bone contagion (15, 16).

We should turn the attention that felon in distinction from the majority of inflammable hand finger illnesses characterize lack of all local inflammable state features, what could be the essential difficulty of the quick felon recognition. Unfortunately not always, what is commonly consider, the osseous felon is the after-effect of soft finger tissues suppuration, therefore the course of contagion can be con-

Rozpoznanie i leczenie wczesnej postaci zastrzału

zakażenia. Scyntygrafia kości z wykorzystaniem 99mTc-MPD jest powszechnie uważana za metodę bardzo czułą, która może pomóc w rozpoznaniu postaci zastrzału już w pierwszej dobie zakażenia kości (15, 16). Należy zwrócić uwagę, że zastrzał w odróżnieniu od większości schorzeń zapalnych dotyczących palców ręki cechuje brak występowania wszystkich cech miejscowego stanu zapalnego, co oczywiście jest istotnym utrudnieniem szybkiego rozpoznania zastrzału. Niestety nie zawsze, jak niekiedy się uważa, zastrzał kostny jest następstwem ropienia tkanek miękkich palca, stąd przebieg zakażenia może być skryty i szybki, prawie nigdy nie występują zaczerwienienie palca i nadmierne jego ocieplenie, które to objawy należą do łatwo dostrzeganych przez chorego i lekarza (8, 18).

Ze względu na występujące powikłania po leczeniu operacyjnym zastrzału palca, jak również znaczny odsetek krwistego (nie-ropnego) materiału uzyskiwanego w wyniku nacięcia zastrzału, w pracy podjęto próbę zachowawczego leczenia wczesnej postaci zastrzału palca, tj. nieprzekraczającej 72 godziny od pierwszych objawów choroby. Ponadto celem pracy była ocena skuteczności diagnostycznej scyntygrafii kości ręki we wczesnej postaci zastrzału palca względem badania podmiotowego i przedmiotowego chorego oraz badania radiologicznego.

Materiał i metodyka Na prowadzenie badań chorych z zastrzałem przy wykorzystaniu zdjęć radiologicznych ręki i scyntygrafii układu kostnego uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej w dniu 11 grudnia 2001 roku.

Do badań zakwalifikowano 72 chorych z zastrzałem jednego palca spośród 112 chorych, którzy zgłosili się do poradni chirurgicznej Szpitala Powiatowego w Prudniku w okresie od 25 czerwca 2001 do 30 kwietnia 2003 roku.

Do badań kwalifikowano chorych z zastrzałem trwającym poniżej 72 godzin od początku choroby. Pozostałych 40 chorych nie zakwalifikowano do badań, ponieważ u 23 osób okres trwania choroby przekraczał 72 godziny od jej początku, tzn. od pojawienia się pierwszych objawów zastrzału takich, jak: ból, obrzęk palca, ograniczenie jego ruchomości. Natomiast 17 chorych nie zakwalifikowano do badań, ponieważ w trakcie trwania choroby chorzy ci

1219

cealed and quick, almost never such symptoms like finger reddening and its excessive warming up are present which are perceived by patient and doctor easily (8, 18).

Complications after operating treatment of the finger felon and frequently happened blood material (non-suppurate) after incision in the early period of the felon, was the reason why we made attempt of conservative treatment in early period of the felon, not exceeding 72 hour from beginning of the disease. Lack of suppuration in soft tissues of the finger and lack of periostitis in scintygraphy was the condition of conservative treatment initiating. In the work, we tried to compare diagnostic effectiveness of radiological and scintygraphy investigation of a hand in the early period of the finger felon.

Material and methods For the investigations in the early stage of felon with utilization of radiological and scintygraphy methods, we were given the assent of the Committee of Bioethical Silesian Medical University on 11th December, 2001.

To the investigations we classified 72 patients with one finger felon out of 112 ills admitted to the surgical outpatients department of District Hospital in Prudnik from 25th June 2001 to 30th April 2003. To the investigations we classified patients with felon below 72 hours from the beginning of disease. Remaining 40 patients were not classified to the investigations, because the early period of disease exceeded 72 hours among 23 of them, it means from the appearance of the first symptoms of felon such as: pain, swelling of a finger, limitation of movability. Moreover, 17 patients were not classified, because in the track of disease they did not answer appointed visits or did not apply proposed treatment recommendations.

All patients belonged to administrative district of Prudnik town, comprises three towns: Prudnik, Głogówek and Biała as well as 101 villages. Patients` age ranged from 15 to 78, the average 33 ± 3 years, among patients with felon of finger there were 53 men and 19 women, all men’s average age ranged 31 ± 3 years, women 40 ± 12 . In the group of 72 patients 57 did physical work, 11 intellectual work, and the remaining four were young men under 18 years old doing physical work connected with school practice. Among 72 patients 53 lived in the country and 19 in a town, among 72 patients only

1220

D. Sokołowski i wsp.

nie zgłaszali się na wyznaczone wizyty lub nie stosowali proponowanego leczenia.

Wszyscy chorzy należeli do powiatu prudnickiego obejmującego trzy miasta; Prudnik, Głogówek i Biała oraz 101 wsi. Wiek chorych wynosił od 15 do 78 lat, średnia wieku wszystkich chorych wynosiła 33±3 lata. Wśród badanych z zastrzałem palca było 53 mężczyzn i 19 kobiet. Średnia wieku mężczyzn wynosiła 31±3 lata, natomiast kobiet 40±2 lata. W grupie 72 chorych 57 wykonywało pracę fizyczną, 11 pracę umysłową, a pozostałych czterech to młodzi mężczyźni poniżej 18. roku życia wykonujący pracę fizyczną w ramach praktyki szkolnej. Spośród 72 chorych 53 zamieszkiwało wieś, a 19 miasto. Spośród 72 chorych tylko 30 wyraziło zgodę na wykonanie scyntygrafii układu kostnego, w ten sposób otrzymano dwie grupy chorych: grupę A – leczonych w zależności od wyniku scyntygrafii układu kostnego i grupę B – leczonych operacyjnie.

U wszystkich chorych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym stwierdzono zastrzał pojedynczego palca.

Grupa A obejmowała 30 chorych, wśród których było 22 mężczyzn i 8 kobiet. Przedział wieku mężczyzn tej grupy wynosił od 19 do 67 lat, a kobiet od 22 do 70 lat. Średnia wieku mężczyzn wynosiła 33±2 lata, natomiast kobiet 38±3 lata. U chorych w dniu zgłoszenia się do poradni chirurgicznej z powodu zastrzału wykonano następujące badania: 1. Zdjęcie rentgenowskie palca, w dwóch projekcjach (w pozycji grzbietowo-dłoniowej i promieniowo-łokciowej).

2. Trójfazową scyntygrafię kości z użyciem 99m Tc-MPD (metylenodwufosfonianu znakowanego Technetem). Scyntygrafię układu kostnego wykonywano u 17 chorych w dniu zgłoszenia się do poradni chirurgicznej, a u 13 chorych następnego dnia, ponieważ wcześniejszy termin badania uniemożliwiały godziny pracy poradni izotopowej czynnej do godziny 1600.

Grupa B obejmowała 42 chorych, wśród których było 31 mężczyzn i 11 kobiet. Przedział wieku mężczyzn tej grupy wynosił od 15 do 71 lat, a kobiet od 19 do 78 lat. Średnia wieku mężczyzn wynosiła 30±2 lata, natomiast kobiet 41±3 lata. Do tej grupy zaliczono chorych, którym w dniu zgłoszenia się do poradni chirurgicznej z powodu zastrzału palca i po wstępnym jego rozpoznaniu klinicznym wykonano zdjęcie rentgenowskie ręki w projekcji grzbietowo-dło-

30 were made bone scintygraphy. In this way we received two groups: the A group - treated in dependence of result of scintygraphy and group B - treated operatively. Certainly all patients had been investigated by a surgeon before they were classified to the group and at each case the felon diagnosis was confirmed on basis of subjective and objective symptoms.

Group A – 30 patients, 22 men and 8 women.

The men’s age in this group ranged from 19 to 67, and women from 22 to 70. The average men’s age in this group was 33 ± 2, women 38 ± 3 years. At patients of group A in the day of admission to surgical outpatients department and after felon recognition, following investigations were executed: 1. X-ray picture of finger, in two projections (dorso - palmary and radio-ulnar position).

2. Three-phase scintygraphy of bone with 99mTcthe MPD use. The bone scintygraphy was executed in 17 cases in the day of admission to surgical outpatients department and at 13 cases next day because Isotope Department working hours made earlier execution impossible.

Group B – 42 patients, 31 men and 11 women, men’s age in this group ranged from 15 to 71 years and women between 19 and 78 years.

The average men’s age in this group was 30 ± 2 years, women 41 ± 3 years. This group consisted of patients, who were introduced hand X-ray picture in dorso - palmar and radio-ulnar projection in the day of admission to surgical outpatient department with suspicion of finger felon and after preliminary clinical diagnosis felon was confirmed, so incision and drainage of the wound were applied.

Both groups of patients in the day of admission to surgical outpatient department received orally wide specter antibiotic from semi synthetic penicyllin group 1875 mg per 24 hour in three doses divided. Every operating patient was examined in District Epidemiological Station in Prudnik. Free of pathological flora results were received after 24 hours, the time of expectation of pathological flora results lasted from 3 to 6 days. The period of antibiotic therapy lasted from 4 to 17 days, the average 10 days. Every patient had antibrachial plaster rail hanged on a sling in physiological, resting hand position (wrist straighten since 30 to 50 degrees, metacarpal flexion between 50 to 90 degrees and interphalangeal flexion between 10 to 20 degrees). The period of plaster rail

Rozpoznanie i leczenie wczesnej postaci zastrzału

niowej i promieniowo-łokciowej oraz nacięcie i drenaż palca objętego zastrzałem.

Wszyscy chorzy w obu badanych grupach w dniu zgłoszenia się do poradni chirurgicznej otrzymali doustnie antybiotyk o szerokim spektrum działania z grupy penicylin półsyntetycznych w dawce dobowej 1875 mg w trzech dawkach podzielonych do czasu uzyskania wyników posiewu i antybiogramu. Wyniki jałowe uzyskiwano po 24 godzinach, natomiast czas oczekiwania na posiew nie jałowy wynosił od 3 do 6 dni. Antybiogram i ocenę obecnych szczepów bakteryjnych w wymazie z rany wykonywano w Powiatowej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej w Prudniku. Okres leczenia antybiotykiem wynosił od 4 do 17 dni, średnio 10 dni. U wszystkich chorych zastosowano unieruchomienie ręki w przedramiennej szynie gipsowej z podwieszeniem jej na temblaku w tzw. ułożeniu fizjologicznym, spoczynkowym ręki, tj. w wyproście nadgarstka od 30 do 50°, zgięciu w stawach śródręcznopaliczkowych od 50 do 90°, zgięciu w stawach międzypaliczkowych od 10 do 20° w okresie od 3 do 12 dni. Podwieszoną na temblaku rękę układano powyżej poziomu łokcia unikając w ten sposób zastoju krwi w palcu.

Zdjęcie radiologiczne palca ręki wykonywano jednorazowo u wszystkich chorych w grupie A i B przy użyciu aparatu rentgenowskiego typu XD 18 w Szpitalu Powiatowym w Prudniku w dniu zgłoszenia się chorego do leczenia (Kierownik Zakładu Rentgenodiagnostyki lek.

I. Pajor). Zdjęcia rentgenowskie wykonywano w dwóch projekcjach: grzbietowo-dłoniowej i promieniowo-łokciowej. Bezpośrednio po wykonaniu badania, które było wykonywane w godzinach od 0900 do 1400 zdjęcia były oceniane i opisywane przez lekarza radiologa. Średnia dawka użyta do wykonania jednej projekcji zdjęcia ręki wynosiła 150 mA, czas naświetlania 0,04 s, napięcie 42 kV. Badanie scyntygraficzne kości ręki wykonywano jednorazowo w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Szpitala Wojewódzkiego w Opolu (Kierownik Zakładu lek. L. Godula).

Badanie wykonywano Gammakamerą MB 9200, aparatem Spect Gammmakamera orbiter 2LC 35 Siemens. Do obrazowania wykorzystywano gammakamerę z kolimatorem równoległootworowym (symetrycznych części ciała). Średnia dawka promieniowania jonizującego podczas scyntygrafii kości z użyciem 99mTcMPD wynosiła 700 MBq, ekspozycja na działa-

1221

using was from 3 to 12 days. The hand wad elevated above the elbow level to avoid blood and exudation stagnation in a hand.

The radiological picture of the finger was made once in the group A and B by X-ray machine type XD 18 use in Prudnik District Hospital (the Manager of Radiology Department, I. Pajor). Directly after X-ray investigation, the result was estimated and described by a radiologist. The average used dose to make one projection of the picture was 150 mA, exposure time 0.04 s, voltage 42 kV. The scintygraphy investigation was made once in Department of Nuclear Medicine in Opole (The Manager of Department, L. Godula).

The investigation was executed by Gamma camera MB 9200, apparatus Spect Gamma Camera Orbiter 2LC 35 Siemens. To illustrate it gamma camera with collimator hole-parallel (the symmetrical parts of body) was used. The average dose of ionizing radiation during scintygraphy with use 99mTc- MPD was 700 MBq, the exposition to radiations ranged from 2 to 10 mSv (the effective dose equivalent was 6,0 mSv). The results of scintygraphy investigation were subjected to a radiologist and consulting with a surgeon. Decisions about operating or not operating treatment were undertaken when enlarged capture of gauge appeared in all winding phases of investigation.

Results It group A – treated depending of bone scintygraphy result, among 30 persons, after scintygraphy investigation there were 11 patients with felon applied to the operating treatment, in 19 cases the effective non-operative treatment was applied.

Group B – all patients were treated operatively.

In group A the treatment period among non-operative treated patients lasted from 8 to 20 days, the average 16 days. However, at patients from group A, where operating treatment was applied, this period lasted from 17 to 31 days, the average 25 days. In group B (all patients were treated operatively) the treatment period lasted from 15 to 32 days, the average 26 days.

In group A the bone scintygraphy was a verifying method of treatment factor. In this group all patients were classified to operating treatment on basis of clinical investigation and

1222

D. Sokołowski i wsp.

nie promieniowania zawierała się między 2-10 mSv (równoważnik dawki efektywny wynosi 6,0 mSv). Wyniki badania scyntygraficznego bezpośrednio po jego wykonaniu były poddawane opisowi lekarza radiologa i konsultowane z lekarzem chirurgiem. Decyzje o leczeniu operacyjnym podejmowano, gdy występował zwiększony wychwyt znacznika we wszystkich fazach badania.

Wyniki Grupa A – licząca 30 osób – leczono w zależności od wyniku scyntygrafii układu kostnego, wśród których na podstawie wyniku scyntygrafii w 11 przypadkach zastosowano leczenie operacyjne, a w 19 przypadkach skuteczne leczenie zachowawcze.

Grupa B – wszyscy chorzy byli leczeni operacyjnie.

W grupie A okres leczenia zastrzału wśród osób, u których stosowano leczenie zachowawcze, wyniósł od 8 do 20 dni; średnio 16 dni.

Natomiast u chorych, u których stosowano leczenie operacyjne okres ten wyniósł od 17 do 31 dni; średnio 25 dni. W grupie B u leczonych operacyjnie okres trwania zastrzału wyniósł od 15 do 32 dni; średnio 26 dni.

W grupie A czynnikiem weryfikującym metodę leczenia była scyntygrafia kości wykonywana przy użyciu 99mTc-MPD. W grupie tej na podstawie badania klinicznego i wywiadu do leczenia operacyjnego zakwalifikowano wszystkich chorych, natomiast na podstawie wykonanych zdjęć rentgenowskich nie zakwalifikowano do leczenia operacyjnego żadnego z chorych, ponieważ nie stwierdzono na rentgenogramach zapalenia kości i innych cech zapalnych.

W grupie B na podstawie badania klinicznego i wywiadu do leczenia operacyjnego zakwalifikowano wszystkich chorych, natomiast na podstawie wykonanych zdjęć rentgenowskich do leczenia chirurgicznego zakwalifikowano 5 chorych. U pozostałych 37 chorych nie stwierdzono na podstawie zdjęć rentgenowskich cech zapalenia kości. W obu grupach chorych wyniki kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego na podstawie ww. metod diagnostycznych zostały potwierdzone wynikami uzyskanymi po nacięciu palca. W grupie chorych, u których nie stosowano scyntygrafii układu kostnego, w 67% przypadków po nacięciu uzyskano materiał krwisty niezawierający patologicznej flory

anamnesis. However, on basis of executed X-ray examination no one was classified to operating treatment because of lack of inflammation process. In group B on basis of the clinical investigation and anamnesis all patients were classified to operating treatment; however, on basis of executed X-ray examination only 5 patients were classified to surgical treatment. At the remaining 37 patients there were not any inflammation features in X-ray examination of the hand affirmed. In both patients’ groups results of qualification to operating treatment were compared with results of finger incision.

In group B, where bone scintygraphy was not applied, in 67% cases after incision rare non-includes pathological bacterial flora material responsible for felon occurrence was received.

In group A, where scintygraphy was verifying diagnosis method, in 10% cases the rare material as the cause of felon was confirmed.

On fig. 1 and 2 we showed applied diagnostic methods effectiveness for both studied groups of patients with felon. The measure of incorrect qualification to operating treatment in both groups was the number of cases with rare (blood) material received after incision. On fig. 3, 4, 5 and 6 examples of scintygraphy and radiology pictures with felon were introduced.

On fig. 3 and 4 treated non-operatively, on fig. 5 and 6 treated operatively.

Discussion Bacterial hand infection in an outpatient department has at present gentler course than years ago, what is caused by easy access to a doctor especially a family doctor, but also by larger patients consciousness relating to prophylaxis of this illness as well as easier access to modern antiseptic centers and antibiotics, which has the essential influence on limitation of disease development (19, 20, 21). Therefore, gentle course of this illness makes possible use of non-operative treatment and it contributes to shortening of the time of disease duration.

Such way of treatment is profitable for a patient, his employer, and even insurer, because except shortened time of disease it reduces the cost of treatment which is an essential economic aspect at present (22, 23).

In majority of Polish and world publications bacterial hand infections and among them the felon are considered under many aspects such as the ethiopathology, epidemiology, statistical

Rozpoznanie i leczenie wczesnej postaci zastrzału

1223

Spotykane w poradni chirurgicznej bakteryjne zapalenia ręki mają obecnie łagodniejszy przebieg niż przed laty, co wiąże się z łatwym dostępem do lekarza, zwłaszcza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, większą świadomością chorych dotyczącą profilaktyki tego schorzenia oraz szerszym dostępem do nowoczesnych środków antyseptycznych i antybiotyków, co ma istotny wpływ na ograniczenie rozwoju choroby

occurrence, more seldom complications (2, 10, 11, 24, 25). Unfortunately, few publications take into account the opportunity of nonoperative felon treatment (26). It should be noticed that every hand contagion in initial period of disease runs without presence of pus so there is the possibility of use non-operative treatment in its early period, which is always better way of treatment for a patient. Nonoperative treatment permits to avoid painful scars after incisions and as a result the potential disorders of sense and instability of finger after incision (fig. 7) as well as a total period of treatment and rehabilitation shorten. Not large swelling of the palm surface of a finger is caused by tight arrangement of internal structures and small extensibility of this surface.

We should turn the attention that felon course characterize lack of all local inflammable state features what is the essential difficulty of the good felon recognition proper treatment. So in chirurgical references is established saying that one not-slept night advocate chirurgical intervention. Therefore, the swelling moves from palm surface of finger to dorsal side.

Such course of disease favors the oversight of the felon. Therefore, in the initial period of disease it is necessary to use very exact investigations to get a certain answer to the

Ryc. 1. Skuteczność zastosowanych metod diagnostycznych w rozpoznaniu zastrzału u chorych z grupy A – leczonych w zależności od wyniku scyntygrafii układu kostnego Fig. 1. The effectiveness of applied diagnostic methods in A group patients with felon diagnosis – treated depending on osseous scintygraphy result

Ryc. 2. Skuteczność zastosowanych metod diagnostycznych w rozpoznaniu zastrzału u chorych z grupy B – leczonych operacyjnie Fig. 2. The effectiveness of applied diagnostic methods in B group patients with felon diagnosis – treated operatively

bakteryjnej odpowiadającej za występowanie zastrzału. Natomiast w grupie chorych, u których czynnikiem weryfikującym rozpoznanie była scyntygrafia w 10% przypadków uzyskano materiał krwisty nie będący przyczyną zastrzału. Na ryc. 1 i 2 wykazano skuteczność poszczególnych metod diagnostycznych w zastrzale stosowanych u chorych w obu badanych grupach. Miarą błędnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego w obu grupach chorych jest liczba przypadków, w których uzyskano w wyniku nacięcia materiał krwisty. Na ryc. 3, 4, 5 i 6 przedstawiono dla przykładu obrazy zdjęć radiologicznych i scyntygraficznych chorych z zastrzałem palca. Na ryc. 3 i 4 chorych leczonych zachowawczo, na ryc. 5 i 6 chorych leczonych operacyjnie.

Omówienie

1224

D. Sokołowski i wsp.

Ryc. 3. Zdjęcie rentgenowskie zastrzału palca środkowego ręki prawej Fig. 3. X-ray picture of felon of median finger right hand Komentarz: Opis radiologiczny nie wskazuje zapalenia okostnej kości palca środkowego ręki prawej / Comment: The radiological description does not show the bone periostitis of median finger of the right hand

(19, 20, 21). Dlatego też łagodny przebieg tego schorzenia umożliwia zastosowanie leczenia zachowawczego, a tym samym przyczynia się do skrócenia czasu trwania choroby. Taki sposób leczenia jest korzystny dla chorego, jego pracodawcy i ubezpieczenia, ponieważ oprócz skrócenia czasu trwania choroby zmniejsza koszt leczenia, co obecnie ma istotne znaczenie ekonomiczne (22, 23).

W dostępnym piśmiennictwie w Polsce i na świecie bakteryjne zakażenia ręki, w tym zastrzał, rozpatrywane są pod wieloma względami

Ryc. 5. Zdjęcie rentgenowskie zastrzału palca środkowego ręki prawej Fig. 5. X-ray picture of felon of median finger right hand Komentarz: Opis radiologiczny wskazuje na zapalenie okostnej kości palca środkowego ręki prawej / Comment: Radiological description shows bone periostitis of median finger of right hand

Ryc. 4. Badanie scyntygraficzne kości ręki znacznikiem osteotropowym MPD Fig. 4. The bone scintygraphy investigation of hand with the MPD gauge Komentarz do badania: Zwiększone ukrwienie (faza naczyniowa) i gromadzenie znacznika osteotropowego w fazie tkankowej w palcu III ręki lewej. Nie stwierdza się zwiększonego wychwytu znacznika osteotropowego w tym palcu w fazie kostnej / Investigation comment: Enlarged blood supply (vascular phase) and accumulating MPD gauge in tissue phase in middle finger III left hand. The enlarged escapement of gauge in osseous phase does not affirmed in this finger the MPD Wnioski: Proces zapalny w palcu III ręki prawej dotyczy głównie tkanek miękkich / Conclusions: Inflammatory process in right hand of left middle finger III concerns on soft tissues only

question how far felon is advanced and whether it is possible to introduce non-operative treatment? The bone scintygraphy has been considerate as the most sensitive investigation for periostitis assessment. A radiological method of diagnosis is clearly limitated in this case. First of all, according to experts in the field of radiology, first inflammatory bone changes are displayed on X-ray methods after about 7 days since the beginning of the disease. Secondly, in 50% cases sharp or subacute bone inflammation does not display any pathological features in X-ray investigation (13, 15, 16). It also seems that in case of felon more significant for identification may be patient’s clinical investigation and in the same

Rozpoznanie i leczenie wczesnej postaci zastrzału

takimi, jak: etiopatogeneza, epidemiologia, statystyka występowania, rzadziej powikłania (2, 10, 11, 24, 25). Niestety, niewiele publikacji odnosi się do sposobu leczenia zastrzału pod względem jego możliwości leczenia zachowawczego (26). Należy jednak zauważyć, że każde zakażenie w obrębie ręki w początkowym okresie choroby przebiega bez obecności treści ropnej, tak więc we wczesnym jego okresie istnieje możliwość zastosowania leczenia zachowawczego, które jeśli okaże się skutecznym będzie leczeniem korzystniejszym dla chorego. Leczenie zachowawcze pozwala uniknąć bolesnych blizn po nacięciach, a tym samym potencjalnych zaburzeń czucia i niestabilności palca po nacięciu (ryc. 7), jak również skraca całkowity okres leczenia i rehabilitacji. Należy dodać, że ze względu na specyficzny przebieg zastrzału nie występują wszystkie cechy stanu zapalnego, co utrudnia podjęcie ostatecznej decyzji leczniczej. Stąd też utrwalone w piśmiennictwie chirurgicznym powiedzenie, że pierwsza nieprzespana noc z powodu zastrzału palca uzasadnia jego leczenie operacyjne. Ponieważ nawet niewielki obrzęk dłoniowej powierzchni palca ręki przy małej rozciągliwości tej powierzchni i ciasnym ułożeniu struktur wewnętrznych sprzyja przeoczeniu zastrzału i utrudnia ocenę jego zaawansowania, dlatego też konieczne jest, aby w początkowym okresie choroby wykonywać badania bardzo dokładne, których wyniki będą podstawą do oceny: jak daleko jest zaawansowany zastrzał i czy istnieją możliwości jego zachowawczego leczenia? Takim badaniem jest scyntygrafia kości, uważana za najczulsze badanie w ocenie zapalenia okostnej kości. Zastosowanie w diagnostyce zastrzału badania radiologicznego ma swoje wyraźne ograniczenia. Po pierwsze, zmiany zapalne kości uwidoczniane są na zdjęciu rentgenowskim dopiero po około 7 dniach od początku choroby. Ponadto, w 50% przypadków ostre lub podostre zapalenie kości nie daje objawów w badaniu rentgenowskim (13, 15, 16). Niestety, ze względu na ograniczoną możliwość wykonywania badań dodatkowych w warunkach poradni chirurgicznej i złożoność diagnostyki scyntygraficznej wydaje się, że w przypadku początkowego okresu zastrzału istotniejsze znaczenie rozpoznawcze ma badanie kliniczne chorego, a tym samym doświadczenie zawodowe chirurga (8, 18). Dowód powyższego stwierdzenia prezentuje ryc. 2, która udowadnia, że na 14 rzeczywiście istnie-

1225

Ryc. 6. Badanie scyntygraficzne kości ręki znacznikiem osteotropowym MPD Fig. 6. The bone scintygraphy investigation of hand with the MPD gauge Komentarz do badania: Zwiększone ukrwienie tkanek miękkich palca III ręki prawej. W fazie kostnej intensywny wychwyt znacznika w paliczku dystalnym palca III ręki prawej oraz wzmożony w pozostałych paliczkach tego palca. W fazie tkankowej asymetria gromadzenia znacznika w śródręczach i nadgarstkach – przekrwienie tkanek miękkich po stronie prawej oraz niewielka asymetria w fazie kostnej / Investigation comment: In osseous phase the intensive escapement of gauge in the distal phalange of right hand middle finger III. In tissue phase asymmetry accumulating of gauge in metacarpi and wrists - the congestive of soft tissues on right side as well as the small asymmetry in osseous phase Wnioski: Obraz scyntygraficzny sugeruje zarówno zmiany zapalne w tkankach miękkich, jak i w kościach palca III ręki prawej oraz odczynowe przekrwienie śródręcza i nadgarstka / Conclusions: The scintygraphy examination suggests both the inflammatory process in the soft tissues and in the bone of right hand middle finger III. Reactive congestive of metacarpus and wrist

time the surgeon’s professional experience (8, 18). The evidence can be print 2, which proved, that at 14 existing felons among 42 patients, only five cases were diagnosed with the X-ray examination method. However, print 1 showed, that at 8 really existing felons in group of 30 patients, the X-ray examination did not show their existence at all, although, the bone scintygraphy showed it in 11 cases.

At two ills in this group, falsely positive result can be the proof of very high sensitivity of the scintygraphy investigation. It should be indicated that there is no contraindication to apply the scintygraphy of osseous system; moreover, it does not require preparing the patient to

1226

D. Sokołowski i wsp.

jących zastrzałów spośród 42 chorych, tylko w 5 przypadkach były one rozpoznane za pomocą rentgenogramu. Natomiast na ryc. 1 wykazano, że na 8 zastrzałów rzeczywiście istniejących w grupie 30 chorych zdjęcie rentgenowskie nie wykazało ich istnienia w żadnym przypadku, natomiast scyntygrafia kości aż w 11 przypadkach. U dwóch chorych w tej grupie fałszywie dodatni wynik może być dowodem bardzo wysokiej czułości badania. Do niewątpliwych zalet scyntygrafii układu kostnego należy zaliczyć brak przeciwwskazań do jej wykonania oraz fakt, że nie wymaga przygotowania chorego do badania. Dość istotną zaletą scyntygrafii jest obraz uzyskanego wyniku, który w formie graficznej umożliwia nam wgląd w kolejne fazy badania i ocenę każdej z faz oddzielnie.

Jest to badanie bardzo czułe, jednak nie swoiste, ale w przypadku zastrzału spełnia rolę weryfikującą rozpoznanie, a nie rolę badania przesiewowego.

Porównując obie metody diagnostyczne w badanych grupach chorych A i B, tj. rentgenogramy ręki i badanie scyntygraficzne układu kostnego, możemy stwierdzić, że mamy do czynienia z sytuacjami zupełnie odwrotnymi.

A mianowicie w grupie A, w której stosowano scyntygrafię jako metodę weryfikującą rozpoznanie kliniczne badającego, uzyskano większą liczbę wyników dodatnich niż w rzeczywistości.

Natomiast w grupie B, w której rozpoznanie kliniczne zastrzału palca próbowano weryfikować za pomocą badania radiologicznego kości ręki, rozpoznano zastrzał kostny tylko u 5 chorych, a istniał aż u 14. Oczywiście łatwa dostępność do badania radiologicznego i niska cena badania w pewien sposób może usprawiedliwiać jego wykorzystanie w próbie weryfikacji rozpoznania. Jednak jak wykazano w tym materiale należy pamiętać, że w sytuacji wątpliwości diagnostycznych badanie radiologiczne raczej utrudni rozpoznanie właściwe. A gdy istniałaby taka możliwość należałoby raczej skorzystać z badania scyntygraficznego.

Wnioski 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe chorego ma istotną wartość w rozpoznaniu zastrzału, jednak bez badań dodatkowych decyzja o zachowawczym sposobie leczenia zastrzału jest ryzykowna ze względu na brak występowania wszystkich cech miejscowego stanu zapalnego.

Ryc. 7. Schemat wyglądu niestabilnej opuszki palca (A) i stabilnej opuszki palca (B) po zastosowanym leczeniu chirurgicznym z powodu zastrzału (wg Kilgore ES, Brown LG, Newmeyer WL at al.: Treatment of felons. Am J Surg 1975; 130:194-98) Fig. 7. The pattern of appearance of unstable bulb finger (A) and stable the bulb of finger (B) after applied surgical treatment in felon (acc. Kilgore ES, Brown LG, Newmeyer WL at al.. Treatment of felons. Am J Surg 1975; Aug 130: 194-98)

investigations, which is an unquestionable benefit. The other important advantage of scintygraphy are forms of investigation results, which gives us the possibility of insight into next phases of investigation and assessment of every phase separately. It is a very sensitive investigation. Although it is not specific, in the case of felon, it should be considered that scintygraphy is a verifying diagnosis method not a sifting investigation. Comparing both diagnostic methods in studied patients groups A and B, we can affirm completely opposite situations. In group A, in which scintygraphy was applied as verifying diagnosis method, the larger number of positive results than in reality was received. In-group B the radiological investigation of hand revealed osseous felon at five patients only and it really existed at 14 patients. Obviously easy access and low price of the radiological investigation in certain way can excuse an attempt of the felon verification by X-ray pictures. However as show this material you should remember that the radiological investigation will make difficulties in proper felon recognition in the situation of diagnostic doubts rather. And if such possibility exist you should rather use the scintygraphy investigation.

Conclusions 1. Subjective and objective patient’s investigation has essential value for felon recognition;

Rozpoznanie i leczenie wczesnej postaci zastrzału

2. Badanie radiologiczne nie jest przydatne we wczesnej diagnostyce zastrzału ze względu na późne pojawianie się pierwszych patologicznych zmian w radiogramach i brak możliwości oceny tkanek miękkich.

3. Badanie scyntygraficzne kości jest badaniem bardzo czułym i dobrze sprawdzającym się w ocenie stopnia zaawansowania zastrzału, zwłaszcza we wczesnym jego okresie. Trójfazowy przebieg badania natomiast umożliwia dokładną oceną poszczególnych struktur palca.

1227

however, without additional investigations the decision about non-operative way of treatment is risky because of lack of all inflammatory factors.

2. Radiological investigation is not useful in the early stage of finger felon because of lack of pathological changes in X-ray pictures.

3. Bone scintygraphy investigation with 99mTc MPD is very sensitive and proficient for the early period of felon diagnosis. Three-phase course of investigation makes exact abilities of all finger structures assessment.

Piśmiennictwo / references 1. Futera K: Obserwacje kilniczne dotyczące obrażeń ręki powstających podczas pracy w rolnictwie. Pol Tyg Lek 1985; 40(42): 1180-81.

2. Kozak J: Charakterystyka przyczyn i skutków uszkodzeń rąk podczas pracy w rolnictwie. Pol Tyg Lek 1985; 40(42): 1183-84.

3. Mulligan ME, Murray-Leisure KA, Ribner BS at al.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a consensus review of the microbiology, pathogenesis and epidemiology with implications for prevention and management. Am J Med 1993 Mar; 94: 31328.

4. Spiegel D, Szabo RM: A protocol for the treatment of severe infections of the hand. J Hand Surg 1988; 13A(2): 254-59.

5. Brown DM, Young VL: Hand infections. South Med J 1993; 86(1): 56-66.

6. Bolton H, Flower PJ, Jepson RP: Natural history and treatment of pulp space infection and osteomyelitis of the terminal phalanx. J Bone Joint Surg 1949; 31B(4): 499-504.

7. Kilgore ES, Brown LG, Newmeyer WL et al.: Treatment of felons. Am J Surg 1975; 130:194-98.

8. Piskorz A: Zakażenia chirurgiczne. W: Zarys Chirurgii. (red.) Góral R. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1992; 46-60.

9. Connolly B, Johnstone F, Gerlinger T at al.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a finger felon. J Hand Surg 2000; 25A: 173-75.

10. Karanas YL, Bogdan MA, Chang J.: Community acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus hand infections: case reports and clinical implications. J Hand Surg 2000; 25A(4): 760-63.

11. Scott JC, Jones BV: Results of treatment of infections of the hand. J Bone Joint Surg 1952; 34B(4): 581-87.

12. Gutman MM: Methycillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: therapeutic realities and possibilities. Lancet 1997; 349: 1901-06.

Pracę nadesłano: 3.10.2008 r.

Adres autora: 45-403 Opole, ul. Katowicka 64

13. Banerjee S, Ambikalmajan Pillai MR, Ramamoorthy N: Evolution of Tc-99m in diagnostic radiopharmaceutics. Semin Nucl Med 2001; 31(4): 260-77.

14. Beckerman C, Genant HK, Hoffer PB at al.: Radionuclide imaging of the bones and joints of the hand. Radiol 1975; 118: 653-59.

15. Krulicki L: Układ kostny. W: Medycyna nuklearna. Red. Krulicki L. Wyd. Fundacja im. Ludwika Rydygiera. Warszawa 1996; 191-223.

16. Nowak S: Fizyczne podstawy medycyny nuklearnej. W: Zarys medycyny nuklearnej. Red. Nowak S. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

17. Stern PJ, Staneck JL, McDonough JJ at al.: Established hand infections: a controlled prospective study. J Hand Surg 1983; 8(5): 553-59.

18. Nagay B: Chirurgia ręki. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

19. Stone NH, Hursch H, Humphrey CR at al.: Empirical selection of antibiotics for hand infections. J Bone Joint Surg 1969; 51A(5): 899-902.

20. Nicholls RJ: Initial choice of antibiotic treatment for pyogenic hand infections. Lancet 1973: 225-26.

21. Glass KD: Factors related to the resolution of treated hand infections. J Hand Surg 1982; 7(4): 388-94.

22. Kozłowski P, Zwierzchowski H, Faflik J i wsp.: Ekonomiczne następstwa obrażeń rąk u zatrudnionych w miejskiej aglomeracji łódzkiej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1984; 49(6).

23. O’Sullivan ME, Colville J: The economic impact of hand injuries. J Hand Surg 1993; 18B: 395-98.

24. Kilgore ES: Hand infections. J Hand Surg 1983; 8(5): 723-26.

25. Hansen TB, Carstensen O: Hand injuries in agricultural accidents. J Hand Surg (Br) 1999; 24(2): 190-92.

26. Wiechowski W: Leczenie początkowego okresu zastrzału 10% wodą utlenioną. Terapia i Leki 1984; 34(12): 346-49.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1228–1236

Czas trwania przepuklin pachwinowych i objawy im towarzyszące przed podjęciem leczenia Duration of groin hernias and accompanied symptoms before beginning of treatment of hernias

Antoni Ścierski Szpital Großburgwedel, Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w Hanowerze, Niemcy Oddział Chirurgii Ogólnej i Wisceralnej, (Grossburgwedel Hospital, Teaching Hospital of Medical Academy in Hannover Department of General and Visceral Surgery) Ordynator: dr med. A. Ścierski

Celem pracy było określenie charakteru i czasu trwania dolegliwości poprzedzających operację a rodzajem przepukliny znalezionej śródoperacyjnie.

Materiał i metodyka. Ankietowano 200 pacjentów (181 mężczyzn i 19 kobiet) z 298 przepuklinami co do czasu trwania dolegliwości i ich typu. Przepukliny wielkości II i III (wg Schumpelicka) stanowiły 73,48% przypadków, przepukliny nawrotowe 8,4%.

Wyniki. Chorzy zgrubienie jako dolegliwość podawali 179 razy. W 120 przypadkach kombinowane było ono z uczuciem parcia lub pieczenia/bólu w pachwinie. Sześćdziesiąt dwa razy wystąpił ból lub pieczenie jako samoistna dolegliwość. Pięćdziesiąt siedem przepuklin (19,12%) nie zostało dostrzeżonych przez pacjentów. Chorych podzielono na grupy wiekowe <45, 46-65 i >65 lat. Średni czas trwania zgrubienia wynosił w grupach <45 i 46-65 lat odpowiednio 12,05; 15,65 w grupie >65 lat 24,01 miesięcy (p<0,01). Średni czas trwania uczucia parcia wynosił odpowiednio 19,3; 18 i 13,85 mies., pieczenie/ból 8,65; 8,72 i 12,99 mies. (p>0,01). Pacjentów podzielono na grupy zawodowe: pracownicy fizyczni, pracownicy umysłowi, sportowcy i renciści. Pracownicy fizyczni i sportowcy zgłaszali się wcześniej do leczenia niż inne grupy (p<0,01). Przepukliny pachwinowe nawrotowe obserwowali pacjenci dłużej niż inne przepukliny (p<0,01). Przed upływem roku od wystąpienia dolegliwości zgłosiło się do leczenia 78,21% pacjentów z powodu zgrubienia, 76,56% z powodu parcia i 89,24% z powodu pieczenia/bólu.

Wnioski. Najczęstszą dolegliwością jest zgrubienie w pachwinie. Czas trwania objawów nie ma wpływu na liczbę pacjentów z dolegliwościami bólowymi. Wcześniej zgłaszają się do leczenia pracownicy fizyczni i sportowcy, tolerancja na ból jest niezależna od wieku pacjentów. Piąta część operowanych przepuklin nie została odkryta przez pacjenta ani przez lekarza kierującego.

Słowa kluczowe: przepukliny pachwinowe, przepukliny nawrotowe, symptomatyka przedoperacyjna, wykrywalność przepuklin przez pacjentów, wykrywalność przepuklin przez lekarzy The aim of the study was determination of character and duration of the complaints before operation compared with size and type of a hernia determined during the surgery.

Material and methods. 200 patients (181 males and 19 females) with 298 hernias were surveyed for the duration of the ailment and its type. Hernias of the II and III size grade (acc. to Schumpelick) constituted 73.48% of cases and recurrent hernias constituted 8.4%.

Results. 179 times patients reported thickening as a complaint. In 120 cases thinking in the groin was combined with a sensation of pressure or burning/pain. Pressure or pain appeared 62 times as a spontaneous complaint. 57 hernias (19.12%) were not discovered by the patients. The patients were divided into age groups: <45, 46-65 and >65 years. Mean duration of a thickening was 12.05 and 15.65 months in the groups <45 and 46-65, respectively, and 21.01 months in the group >65 (p<0.01). The patients were divided into professional groups: blue collars, white collars, sportsmen, pensioners blue collars and

Czas trwania przepuklin pachwinowych i objawy im towarzyszące przed podjęciem leczenia

1229

pensioners white collars. Blue collars and sportsmen reported for treatment earlier than the other groups (p<0.01). Recurrent inguinal hernias were observed by the patients for a longer period of time, than in case of other hernias (p<0.01. Earlier than in a year after onset of symptoms 78.21% of the patients reported for treatment because of a thickening, 76.56% because of the sensation of urgency and 89.24% because of burning sensation/pain. Duration of pressure and/or pain depend not on the type of hernia.

Duration of hernia symptoms does not influence the number of cases with pressure and pain.

Conclusions. The most frequent complaint is a thickening in the groin. Duration of symptoms does not influence the number of patients with pain complaints. Blue collars and sportsmen report for therapy earlier and pain tolerance does not depend on a patient’s age. One fifth of hernias treated surgically were discovered neither by a patient nor by a referring physician.

Key words: groin hernias, recurrence hernias, preoperative symptomatic, detectability of hernias through patients, detectability of hernias through physicians

Operacje przepuklin pachwinowych są najczęściej wykonywanymi operacjami na oddziałach chirurgicznych. Mimo to istnieje mało informacji o naturalnym rozwoju przepuklin, czasu ich trwania i o objawach jakimi się manifestują przed zgłoszeniem się chorego do leczenia.

Celem pracy było określenie charakteru i czasu trwania dolegliwości poprzedzających operację a rodzajem przepukliny znalezionej śródoperacyjnie.

Operations of inguinal hernia are one of the most common procedures performed in surgery wards. Despite this there is insufficient information on natural development of hernias, their duration and symptoms they manifest themselves before a patient reports for therapy.

Aim of the study was determination of character and duration of the complaints before operation compared with size and type of a hernia determined during the surgery.

Material and methods

Materiał i metodyka W latach 2006-2007 u dwustu kolejnych pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych przeprowadzono w trakcie badania wstępnego wywiad dotyczący rodzaju dolegliwości i czasu ich trwania. Badaniu poddano 200 pacjentów: 181 mężczyzn i 19 kobiet podzielonych na trzy grupy wiekowe: poniżej 45 lat, 46-65 lat i powyżej 65 lat (tab. 1).

Podawane przez pacjentów objawy chorobowe podzielono na trzy rodzaje: widoczne zgrubienie, uczucie parcia (dalej PARCIE) i uczucie pieczenia albo bólu (dalej BÓL). Czas trwanie dolegliwości podawano w miesiącach.

Pacjenci mogli podawać kilka objawów. Operacje przeprowadzano laparoskopowo z dostę-

In 2006-2007 during a preliminary examination two hundred subsequent patients qualified for surgical treatment of inguinal hernia were surveyed for kind of complaints and their duration. There were 181 males and 19 females.

The patients were divided into three age groups: below 45 years, 46-65 years and over 65 years (tab. 1).

Symptoms of the disease reported by the patients were divided into three categories: a visible thickening, a sensation of pressure (later PRESSURE), a sensation of burning or pain (later PAIN) in the groin. Combinations of those symptoms were acceptable. The duration of symptoms were stated in months.

Operations were performed with laparoscopic total preperitoneal technique (TEP). Size

Tabela 1. Liczba przypadków w zależności od płci i grup wiekowych Table 1. Number of cases dependent of the sex and age groups

Mężczyźni / male Kobiety / female Razem / together

<45 59 8 67

Grupy wiekowe / Age groups 46-65 64 9 73

Razem / Together >65 58 2 60

181 19 200

1230

A. Ścierski

pu przedotrzewnowego (TEP). Wielkość i typ przepuklny określono według zmodyfikowanej przez autora klasyfikacji Schumpelicka (1). Klasyfikacja ta opiera się na ocenie: 1) miejsca wystąpienia przepukliny: przyśrodkowe – przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (M), boczne – bocznie od tych naczyń (L) i kombinowane – występujące po obydwu stronach naczyń (Mc) oraz przepukliny udowe (F), 2) średnicy wrót przepuklinowych mierzonej na poziomie albo ubytku powięzi poprzecznej, albo pierścienia pachwinowego wewnętrznego: I – średnica <1,5 cm; II – średnica 1,5-3 cm; III – średnica > 3 cm. W przypadku przepuklin kombinowanych (Mc) wielkość jest sumą ubytków, co podaje się w nawiasie. Przepukliny nawrotowe oznaczone są literą R z kolejnym numerem wznowy.

Przykład: McII(MI LI) RF oznacza przepuklinę nawrotową kombinowaną o wrotach przyśrodkowych średnicy < 1,5 cm i wrotach bocznych o średnicy < 1,5 cm współistniejąca przepuklina udowa.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu statystycznego SPSS wersja 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta, U testu Manna-Whitney’a i testu c² Pearsona.

Wyniki Po stronie prawej operowano 143 przepukliny, po stronie lewej 155 przepuklin, 98 razy przeprowadzono operację obustronnie. Podział przepuklin w zależności od ich typu i wielkości (oznaczonych śródoperacyjnie) przedstawia tab. 2.

Zgrubienie zaobserwowało 179 pacjentów. Jako jedyną dolegliwość podawało je 59 pacjentów. Zgrubienie kombinowane było z PARCIEM w pachwinie w 43 przypadkach.

Zgrubienie wystąpiło razem z BÓLEM u 30 pacjentów.

Sześćdziesiąt dwa razy przepuklina zauważona została jako PARCIE i/lub BÓL bez stwierdzonego zgrubienia w pachwinie. Pacjenci podawali 11 razy jako jedyny objaw przepukliny PARCIE w pachwinie, a w 41 przypadkach BÓL. Kombinację PARCIA i BÓLU podawało jako dolegliwość 10 pacjentów. Tabela 3 przedstawia grupę pacjentów po wykluczeniu tych, którzy sami nie wykryli przepukliny.

and type of a hernia were determined according to the Schumpelick’s classification modified by the author (1). Recurrent hernias were classified as a separate group, with the name R. This classification makes distinction between: 1) the anatomic localisation: medial or direct (M) – medial to epigastric vessels, lateral or indirect (L) – lateral to epigastric vessels and combined (Mc) where the both localisations are affected.

Presents of femoral hernia are marquee with letter F; 2) the size of hernia orifice measured in cm on the level of defect in transversal fascia or diameter of intern inguinal annulus. I – the size of defect is smaller as 1.5 cm II – the size of defect lies between 1.5 and 3 cm, III – the size of defect is greater then 3 cm. By combined hernias (Mc) largeness of defect is the sum of both. Recurrence hernias are marked with letter R and number of recurrence. Example: McII(MILI)RF described combined recurrence hernia where both orifices are smaller as 1,5 cm, the femoral hernia is present.

Statistical analysis was performed using SPSS software, version 15 (SPSS, Chicago, IL, USA). Statistical calculations were realised using the t Student test, Mann-Whitney’s U test and Pearson’s c² test.

Results It was done 143 operations on the left site and 155 operations on the right site. Bilateral operation was performed 98 times. Classification of hernias depending on their type and size (determined during the surgery) is presented in the tab. 2.

Tabela 2. Podział przepuklin w zależności od ich typu z uwzględnieniem wielkości Table 2. Division of the hernias dependent on type and largeness

Typ przepukliny / Type of hernia MI M II M III LI L II L III Mc II Mc III R Razem / together

Liczba operowanych przepuklin / Number of operated hernias liczba / number % 13 4,36 52 17,45 31 10,40 41 13,76 55 18,46 31 10,40 15 5,03 35 11,74 25 8,40 298 100

Czas trwania przepuklin pachwinowych i objawy im towarzyszące przed podjęciem leczenia

1231

Tabela 3. Współistnienie objawów zgrubienie, PARCIE, BÓL Table 3. Coexistence of symptoms of thickening, PRESSURE, PAIN

Liczba przepuklin / No of hernias 59 13 30 77 41 10 11

Zgrubienie / Thickening tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes nie / no nie / no nie / no

Pięćdziesiąt siedem przepuklin nie zostało zauważonych przez pacjentów. Jedenaście przepuklin odkryli lekarze domowi, 46 zostało wykrytych przez nas w trakcie badania klasyfikującego do leczenia strony przeciwnej. Żaden z tch pacjentów nie miał BÓLU ani PARCIA. Nie zauważyli oni też zmian obrysów okolicy pachwinowej.

Chorzy, którzy sami odkryli lub podejrzewali przepuklinę, obserwowali zgrubienie od 0,5 do 420 mies., średnio 16,64 mies., parcia odczuwali od 0,5 do 120 mies., średnio 16,33 mies., BÓL od 0,2 do 140 mies., średnio 10,22 mies. Przed upływem roku zgłosiło się do leczenia 78,21% chorych z powodu zgrubienia, 76,56% z powodu PARCIA i 89,24% chorych z uczuciem BÓLU. Różnice te nie są znamienne statystycznie (p>0,01). Czas trwania dolegliwości przedstawia tab. 4 Obliczono średni czas trwania objawów w grupach wiekowych. Znamiennie statystyczna (p<0,01) jest różnica czasu trwania zgrubienia w grupie wiekowej >65 w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi. W przypadku PARCIA i BÓLU brak znamiennie statystycznych różnic w poszczególnych grupach wiekowych. Wyniki przedstawia tab. 5.

Pacjentów podzielono na grupy w zależności od wykonywanego lub poprzednio wykony-

PARCIE / PRESSURE nie / no tak / yes tak / yes nie / no nie / no tak / yes tak / yes

BÓL / PAIN nie / no nie / no tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes nie / no

A thickening was observed by 179 patients.

59 patients reported it as a sole complaint. A thickening combined with PRESSURE in the groin was reported in 43 cases. A thickening appeared in combination with PAIN in the groin in 30 patients.

In 11 cases patients reported the sensation of PRESSURE in the groin as the only symptom of hernia, and in 41 cases PRESSURE or PAIN was the sole symptom. 10 patients reported a combination of PRESSURE and PAIN. Altogether, in 62 cases hernia was detected due to the PRESSURE and/or PAIN, without a detectable thickening in the groin.

Table 3 presents coexistence of complaints in individual patients (the group of patients in whom hernia was discovered by a referring physician or by us was excluded). In 57 cases the patients did not discovered hernia. In 11 cases hernia was accidentally discovered by a referring physician. In 46 cases hernia was discovered by us during an examination qualifying for surgery of contra lateral site. In all these cases the patients discovered neither thickening in the groin nor PRESSURE or PAIN. Patients who have discovered or suspected hernia observed a thickening for 0.5 to 420 months, mean 16.64 months, had a PRESSURE for 0.5 to 120 months, mean 16.33 months,

Tabela 4. Czas trwania dolegliwości Table 4. Duration of symptoms

Czas trwania dolegliwości w miesiącach / Duration of symptoms in months 0-12 13-24 25-36 37-48 Powyżej 48 miesięcy / more then 48 months Razem / together

Zgrubienie / Thickening liczba przypadków / no of cases 140 24 4 1 10

PARCIE / PRESSURE liczba przypadków / no of cases 49 7 5 0 3

BÓL / PAIN liczba przypadków / no of cases 141 14 2 0 2

179

64

158

1232

A. Ścierski Tabela 5. Czas trwania dolegliwości w poszczególnych grupach wiekowych Table 5. Duration of symptoms in professional groups

Grupy wiekowe / Age groups

Liczba pacjentów w grupach / No of patients in groups

< 45 46-65 > 65

67 73 60

Średni czas trwania objawów w miesiącach / Mean duration of symptoms in months PARCIE / BÓL / zgrubienie / thickening PRESSURE PAIN 12,05 19,03 8,65 15,65 18 8,72 24,81 13,85 12,99

wanego zawodu oraz obciążenia fizycznego tworząc grupy: pracownicy fizyczni, pracownicy umysłowi (pracownicy biurowi i ludzie z wykształceniem uniwersyteckim), sportowcy (ludzie czynnie uprawiający sport), nieczynni zawodowo A (>65 lat, poprzednio pracownicy fizyczni), nieczynni zawodowo B (>65 lat byli pracownicy biurowi lub z wyksztaceniem uniwersyteckim).

Tabela 6 przedstawia grupy pacjentów w zależności od wykonywanej pracy / obciążenia fizycznego i wykształcenia.

Analizie poddano czas obserwacji zgrubienia w zależności od wielkości znalezionej śródoperacyjnie przepukliny. Tabela 7 przedstawia czas trwania zgrubienia.

Znamienne statystycznie (p<0,01) są różnice pomiędzy średnim czasem obserwacji zgrubienia dla wszystkich pacjentów a średnim czasem obserwacji zgrubienia w grupach : wiel-

had a PAIN for 0.2 to 140 months, mean 10.22 months. Earlier than in a year after onset of symptoms 78.21% patients reported for therapy because of a thickening, 76.56% because of an PRESSURE, and 89.24% because of a PAIN. Those differences are not statistically significant (p>0.01). Duration of complaints is presented in the tab. 4.

Mean duration of symptoms in relation to patients’ age was calculated. Statistically significant (p<0.01) is a difference between duration of a thickening in the age group >65 and the other age groups. In case of PRESSURE and PAIN, observed differences are not statistically significant. Results are presented in the tab. 5.

The patients were divided into groups, considering present or past job and physical load. The following groups were created: blue collars, white collars, sportsmen - a group of patients who play active and intensive sport,

Tabela 6. Czas trwania dolegliwości w poszczególnych grupach zawodowych Table 6. Duration of symptoms in particular age groups

Grupa / Professional groups Pracownik fizyczny / blue collars Pracownik umysłowy / white collars Sportowiec / sportsmen A: >65 – były pracownik fizyczny / before blue collars B: >65 – były pracownik umysłowy / before white collars Średnio / medium

Liczba pacjentów Trwanie zgrubie­ Trwanie parTrwanie bólu / w grupach / No of nia / Persistence of cia / Persistence Persistence patients in group thickening of pressure of pain 42 9,1 8,1 11,4 73 13,96 25,23 11,27 9 38

8 9,5

2,7 5,1

6,7 5,7

38

31,46

21,74

10,49

19,31

13,81

9,88

Tabela 7. Czas obserwacji dolegliwości w zależności od wielkości przepukliny Table 7. Duration of observations dependent on the size of hernia

Wielkość I / Size I Średni czas obserwacji zgrubienia / Mean observation time

8,67

Wielkość II / Size II (MII, LII) 14,50

Wielkość II / Size II (McII) 2,96

Wielkość III / Wielkość III / Wznowa / Razem / Size III Size III Recurrence Together (MIII, LIII) (McIII) 21,73 6,64 36,47 16,54

Czas trwania przepuklin pachwinowych i objawy im towarzyszące przed podjęciem leczenia

kość I, wielkość II (McII), wielkość II (McIII) i wznowa.

Czas trwania BÓLU i PARCIA nie jest zależny ani od typu przepukliny (M, L, Mc), ani od wielkości (I-III) (p>0,01).

Omówienie Nadal nieznana jest naturalna historia rozwoju przepuklin pachwinowych (2, 3).

Trudne do uchwycenia są pierwsze objawy schorzenia, czas jaki upływa od stwierdzenia przepukliny do zgłoszenia się pacjenta do lekarza, jak również postępowanie pacjentów i lekarzy w przypadku stwierdzenia przepukliny. Prowadzi to do dużych różnic w częstości wykonywanych zabiegów. W Wielkiej Brytanii na przykład statystyki notują 10 operacji na 10 tys. mieszkańców, w Szwecji 22/10 tys. w USA 28/10 tys. (4).

W piśmiennictwie medycznym pojawia się termin „symptomatyczna przepuklina pachwinowa”. Terminu tego używa się dla określenia przepuklin fizykalnie stwierdzonych (zgrubienie), jednak bez dolegliwości bólowych i bez objawów uwięźnięcia (5). Tutaj poszukuje się przyczyn różnic w częstości wykonywanych zabiegów, upatrując je w postępowaniu pacjenta (bagatelizowanie objawów, lęk przed operacją), lekarzu domowym (kierowanie do leczenia tylko pacjentów z dużymi przepuklinami) i chirurgu (dyskwalifikacja spowodowana chorobami towarzyszącymi) (6). Nie bez znaczenia dla późniejszych statystyk będzie miało coraz częściej stosowane „watchful waiting”(7).

Podejmowane błędne decyzje prowadzą do bardzo groźnych skutków (8).

Wśród naszych pacjentów, którzy sami odkryli przepuklinę, 179 przypadków (74,26%) manifestowało się zgrubieniem, które tylko w 59 przypadkach (24,48%) wystąpiło jako jedna dolegliwość. W pozostałych 120 przypadkach (49,78%) towarzyszyło mu PARCIE i/albo BÓL. Tylko 62 pacjentów (31%) zgłosiło się do leczenia z powodu PARCIA lub BÓLU bez stwierdzonego przez nich zgrubienia. Obserwacje nasze różnią się od spostrzeżeń Haira (5), który u 66% pacjentów jako główną dolegliwość podaje ból. Nie podaje on jednak czy przepuklina była stwierdzona przez pacjenta i czy u wszystkich pacjentów występowało zgrubienie. W piśmiennictwie nie spotkałem pracy omawiającej samowykrywalności przepuklin

1233

retired >65 years old previous blue collars, retired >65 years old previous white collars.

Table 6 presents groups of patients in relation to their job / physical load and education level.

Duration of complaint in relation to the size of hernia determined during the surgery was analysed. Table 7 presents duration of a thickening.

Statistically significant (p<0.01) are differences between the mean duration of symptoms for the whole group and mean duration of symptoms in individual groups: size I, size II (McII), size II (McIII) and recurrence.

Duration of PAIN and PRESSURE depending either from the type of hernia (M, L, Mc) nor from the size of hernia (I – III) (p>0, 01).

Discussion Natural history of groin hernias and its development is still unknown (2, 3). First symptoms of the condition, time passing from detection of hernia to reporting to a doctor, as well as patients’ and physician’s actions taken in case of detection of a thickening or onset of pain complaints are hard to discover. That leads to large differences in frequency of performed operations. In the UK statistic data state 10 operations per 10 000 inhabitants, in Sweden - 22/10 000, and in the USA - 28/10 000 (4).

Literature mentions a term of “asymptomatic inguinal hernia”. The term is used for description of physically detected hernias (thickening) without any pain complaints or symptoms of incarceration (5). That is where reasons for differences in frequency of performed surgeries are sought.

Reasons are attributed to patient’s attitude (making light of symptoms, fear of surgery), GPs’ (referring only patients with large hernias for therapy) and surgeons (disqualification caused by concurrent diseases) (6). It should be imported to future analysis a new used procedure of “watchful waiting” in hernia surgery (7).

Erroneous decisions are frequently made, which could lead to fatal consequences (8).

In the group of those patients included in this study who detected hernia themselves, in 179 cases (74.26%) they discovered a thickening, which in 59 cases (24.48%) was the sole complaint. In the other 120 cases (49.78%) observed thickening was accompanied by PRESSURE or PAIN. Only 62 patients reported for therapy because of PRESSURE or PAIN without a detected

1234

A. Ścierski

przez pacjentów i zachowania się pacjentów po stwierdzeniu zgrubienia lub wystąpieniu BÓLU lub PARCIA. Większość naszych pacjentów (76,5689,24%) zgłaszała się do leczenia w pierwszych 12 mies. od chwili wystąpienia dolegliwości (tab. 6). Wykonywana praca oraz aktywność sportowa miały wpływ na czas ich obserwacji przez pacjentów.

Dla przepuklin nawrotowych czas trwania dolegliwości był dwukrotnie dłuższy od średniej (p<0,01). Wydłużenie czasu obserwacji wśród przepuklin nawrotowych tłumaczymy albo lękiem przed następną operacją (przeżyty ból pooperacyjny, komplikacje, rozczarowanie nieudaną operacją), albo „nadzieją”, że mimo dolegliwości nie dojdzie do wytworzenia się ponownie przepukliny. Rokrocznie przepisuje się w Niemczech około 90 tys. pasów przepuklinowych (8). Podobne liczby przepisywanych pasów przepuklinowych podają statystyki brytyjskie (9, 10). Sporą grupę leczonych pasami przepuklinowymi stanowią rozczarowani wznową pacjenci z przepuklinami pachwinowymi.

Prawie co piąta (19,12%) operowana przez nas przepuklina nie została odkryta ani przez pacjenta, ani przez lekarza kierującego. Askew i wsp. (11) stwierdzają, że jedynie część odkrytych przez lekarzy ogólnych przepuklin jest dalej kierowana do leczenia operacyjnego.

McIntosh i wsp. (12) stwierdzają, że diagnostyka przepuklin pachwinowych poza oddziałami specjalistycznymi przeprowadzana jest niesystematycznie i źle. Hair i wsp. (13) analizując grupę pacjentów z przepuklinami udowymi stwierdzają złe przygotowanie personelu medycznego do diagnostyki przepuklin pachwinowych i udowych.

W piśmiennictwie medycznym znaleźliśmy jedynie trzy prace których tematem była przedoperacyjna ocena przepuklin pachwinowych (14, 15, 16). We wszystkich pracach autorzy stwierdzają, że diagnostyka przepuklin pachwinowych obarczona jest błędem zależnym od typu przepukliny. Trafność oceny przepuklin skośnych jest wyższa od pozostałych typów przepuklin i sięga 92% (15). Błąd w ocenie przepuklin przyśrodkowych sięga 65% (16). W przypadku przepuklin nawrotowych wszystkie nieodkryte przez lekarzy przepukliny nie zostały również zauważone przez ich „właścicieli”.

Zdobyte „doświadczenie”, tj. obserwacja przepukliny nawrotowej, nie eliminowały błędów

thickening. Our observations are different from results obtained by Hair (5), who reports pain as a main complaint in 66% of patients. However, he does not report if hernia was discovered by a patient, and if all the patients had a thickening. In the available literature I have not encountered a study discussing self-detection of hernia by patients and patient’s behaviour after detection of a thickening or appearance of PAIN or PRESSURE in the groin area.

Majority of our patients (76.56-89.24%) reported complaints during the first 12 months from the moment of their discovery (compare the tab.

6). Performed job and sport activity influenced the time of observation of symptoms. In case of recurrent hernias the duration of symptoms was twice as long as the mean value, and the difference was statistically significant (p<0.01).

This longer period of complaint observation in case of recurrent hernias may be explained either by an anxiety of the next surgery (experienced post-surgical pain, complications, disappointment with unsuccessful surgery), or by a “hope” that despite the complaints hernia will not develop again. It is not without a reason that 90,000 trusses are prescribed annually in Germany (9). Similar numbers of prescribed trusses are reported in British magazines (10, 11). Probably a large group of patients treated with trusses consist of patients with inguinal hernia disappointed by recurrence.

Almost one for five (19.12%) hernias operated by us was not discovered by a patient or by a referring physician. Askew et al. (11) state that only a fraction of hernias discovered by GPs are further referred for surgical treatment.

McIntosh et al. (12) state that diagnostics of inguinal hernia realised outside special wards is non-systematic and poor. Analysing a group of patients with femoral hernia, Hair et al. (13) state insufficient expertise of medical staff in diagnostics of inguinal and femoral hernia.

In available literature we have found only three papers related to pre-surgical evaluation of inguinal hernia (14, 15, 16). Authors of all the papers state that diagnostics of inguinal hernia is burdened with an error depending on a type of hernia: accuracy of evaluation of a lateral hernia is higher compared to other types of hernia, and reaches the level of 92% (15).

Diagnostics of medial hernia is burdened with a higher error incidence – up to 65% (16).

All undiscovered hernias remained also unnoticed by their “owners”. “Experience” gained,

Czas trwania przepuklin pachwinowych i objawy im towarzyszące przed podjęciem leczenia

1235

oceny. Na podstawie tych spostrzeżeń nasuwa się pytanie o wartość telefonicznego i listownego ankietowania pacjentów dla uzyskania oceny jakości leczenia przepuklin. Korzystając z ankiet jesteśmy w stanie uzyskać informacje o stopniu zadowolenia pacjentów z przeprowadzonego leczenia, bez pewnej informacji o wznowach pooperacyjnych (17).

Podawany w naszej serii przez pacjentów BÓL i/lub PARCIE nie były zależne od typu przepukliny (przyśrodkowe, boczne). Tym samym nie możemy potwierdzić podawane przez Haira (5) częstsze występowanie bólu wśród przepuklin bocznych. Podobnie czas trwania przepukliny nie ma wpływu na liczbę przypadków z BÓLEM i/lub PARCIEM. W grupie pacjentów, którzy zgłosili się do leczenia przed upływem 12 mies. od zauważenia zgrubienia, 30% podawało współtowarzyszący BÓL i/lub PARCIE, w grupie pacjentów z dolegliwościami trwającymi dłużej niż 12 mies. odsetek ten wynosił 33%. Tutaj też nasze obserwacje nie pokrywają się z doniesieniami Haira, który podaje wzrost liczby dolegliwości bólowych w zależności od czasu trwania przepukliny (5).

that is recurrent hernias did not eliminate errors of evaluation. Based on those observations it is reasonable to doubt in value of phone and post surveys containing questions regarding recurrence. Based on the survey we are able to get information regarding the level of satisfaction related to provide therapy, but evaluation of results of therapy determined by existence or absence of recurrence is doubtful (17).

In our series, analysing the reported PAIN and PRESSURE depend not on the type of hernia (median, lateral). More frequent presence of pain in case of oblique hernias, reported by Hair (5) is not confirmed by our observations.

Similarly, duration of hernia does not influence the number of cases with PAIN and/or PRESSURE. In the group of patients who reported for treatment earlier than in 12 months from the moment of first observation of a thickening, 30% reported coexisting PAIN and/or PRESSURE; in case of patients whose complaints lasted over 12 months this ratio was 33%. In this point our observations are not similar to those of Hair, who reports increasing number of pain incidents in relation to duration of hernia (5).

Wnioski

Conclusions

1. Główną dolegliwością przepuklin pachwinowych jest zgrubienie w pachwinie.

2. Czwarta część pacjentów zgłasza się do leczenia z powodu dolegliwości bólowych.

3. Czas trwania przepukliny nie wpływa na liczbę przypadków z dolegliwościami bólowymi.

4. Prawie połowa pacjentów ze stwierdzonym zgrubieniem podaje współtowarzyszące dolegliwości bólowe.

5. Pacjenci pracujący fizycznie i aktywni sportowcy zgłaszają się wcześniej do leczenia.

6. Pacjenci w grupie wiekowej >65 lat dłużej tolerują stwierdzone zgrubienie.

7. Tolerancja na ból jest jednakowa we wszystkich grupach wiekowych.

8. Piąta część operowanych przepuklin nie została odkryta przez pacjenta ani przez lekarza kierującego.

9. Wątpliwe jest ankietowanie pacjentów dla oceny istnienia wznowy po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym.

1. The main complaint related to inguinal hernia is a thickening in the groin.

2. One fourth of patients reports for treatment because of pain.

3. Duration of hernia does not influence the number of cases with pain complaints.

4. Almost a half of patients with confirmed thickening report accompanying pain complaints.

5. Physically working patients and active sportsmen report for therapy earlier.

6. Patients in the age group >65 years tolerate a thickening for a longer period of time.

7. Pain tolerance is identical is all age groups.

8. One fifth of the operated hernias were not discovered by a patient or by a referring physician.

9. Surveying patients to obtain an evaluation of recurrence after the performed surgery is doubtful.

1236

A. Ścierski

Piśmiennictwo / references 1. Ścierski A: Operacje przepuklin pachwinowych z dostępu przedotrzewnowego. W: Kostewicz W (red.)

Chirurgia laparoskopowa. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 2002, s. 264-82.

2. Devlin HB: Trends in hernia surgery in the land of Astlay Cooper. W: Soper NJ (red.) Problems in general surgery. Wyd.1. Philadelphia. LippincottRaven; 1995: 12: 85-92.

3. McEntee GP, Carroll AO, Mooney B et al.: Timing of strangulation in adult hernias. Br J Surg 1989; 76: 725-26.

4. Nilsson E. Outcomes W: Kurzer M, Kark AE, Wantz G (red.) Surgical Management of Abdominal Wall Hernias. Wyd.1. London; Martin Dunitz Ltd: 1999: 11-20.

5. Hair A, Paterson C, Wright D et al.: What Effect Does the Duration of an Inguinal Hernia Have on Patient Symptoms? J Am Coll Surg 2001; 193: 125-29.

6. Berliner SD: When is surgery necessary for a groin hernia? Postgrad Med 1990; 87: 149-52.

7. Fitzgibbons RJ, Giobbe-Hurder A, Gibbs JO et al.: Watchful Waiting vs Repair of Inguinal Hernia in Minimally Symptomatic Men: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2006; 295: 285-92.

8. Allen PIM, Zager M, Goodman M: Elective repair of groin hernias in the elderly. Br J Surg 1987; 74: 987-89.

9. Cheek CM, Williams MH, Farndon JR: Trusses in the management of hernias today. Br J Surg 1995; 82:1611-13.

10. Burns E, Whitley A: Trusses. Br Med J 1990; 301: 1319-20.

11. Askew G, Williams GT, Brown SC: Delay in presentation and misdiagnosis of strangulated hernia: a prospective study. J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 37-38.

12. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A et al.: Evidencebased management of groin hernia in primary care – a systematic review. Family Practice 2000; 17: 442-47.

13. Hair A, Paterson C, O’Dwyer PJ: Diagnosis of a femoral hernia in the elective setting. J R Coll Surg Edinb 2001; 46: 117-18.

14. Ralphs DNL, Brain AJL, Grundy DJ et al.: How accurately can direct and indirect inguinal hernias be distinguished. BMJ 1980; 280: l039-40.

15. Cameron AEP: Accuracy of clinical diagnosis of direct and indirect inguinal hernia. Br J Surg 1994; 81: 250.

16. Moreno-Egea A, Girela E, Canteras M et al.: Accuracy of clinical diagnosis of inguinal and femoral hernia and its usefulness for indicating laparoscopic surgery. Hernia 2000; 4: 23-27.

17. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H: Pain and Functional Impairment 1 Year After Inguinal Herniorrhaphy: A Nationwide Questionnaire Study.

Ann Surg 2001; 233: 1-7.

Pracę nadesłano: 2.10.2008 r.

Adres autora: Tempelhofer Str. 45, D-30 853 Langenhagen

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny zaprasza na VIII MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE które odbêdzie siê w £odzi w dniach 20-22 maja 2009 r.

Wyk³ady poprowadz¹ wybitni przedstawiciele chirurgii kolorektalnej z USA, Wielkiej Brytanii, Niemiec, Austrii, W³och G³ówn¹ tematyk¹ Sympozjum bêd¹: – Diagnostyka i leczenie nowotworów jelita grubego – Postêpy w leczeniu nieswoistych przewlek³ych zapaleniach jelit – Problemy zwi¹zane ze schorzeniami proktologicznymi Swój udzia³ mo¿na zg³osiæ wype³niaj¹c formularz zg³oszeniowy na stronie internetowej kongresu: http://www.sympozjumproktologiczne.pl Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi Plac Hallera 1, 90-647 £ódŸ Tel. (0-42) 639-30-75 Fax (0-42) 639-30-76 e-mail: chirurgia@chirurgia.umed.lodz.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab n. med Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1237–1245

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Samoistne pęknięcie żołądka w okresie okołoporodowym Spontaneous gastric rupture in the peri-delivery period

Sławomir Strzelczyk1, Leszek Sułkowski1, Marzena Pęczak2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyń z Pododdziałem Leczenia Urazów Wielonarządowych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie1 (Department of General and Vascular Surgery with Polytrauma Sub-Department, Regional Specialistic Hospital in Częstochowa) Ordynator: lek. S. Strzelczyk Ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie2 (Department of Emergency Medicine, Regional Specialistic Hospital in Częstochowa) Ordynator: lek. P. Stryjewski

Przedstawiono przypadek samoistnego pęknięcia żołądka w okresie okołoporodowym u 23-letniej pierwiastki. Szybka interwencja położnicza poprzez cięcie cesarskie pozwoliła na urodzenie żywego noworodka. Plastyka i częściowe usunięcie nekrotycznie zmienionej ściany żołądka dało pozytywne efekty lecznicze. Autorzy wskazują na trudności diagnostyczne, sposób zaopatrzenia chirurgicznego i powikłany stanem septycznym i niewydolnością oddechową przebieg pooperacyjny.

Słowa kluczowe: ciąża, samoistne pęknięcie żołądka The case of young primigravida pregnant women with spontaneous gastic rupture in perinatal period was reported. Rapid obsteric intervention during caesarean section made possible the survival of the neonatant. Prompt surgical laparotomy was performed with excision necrosis part of the stomach wall.

The wall was repaired what gave the positive therapeutic effect. Authors indicate on diagnostic troubles, the way of obstetric and surgical treatment and complications in postoperative course.

Key words: pregnancy, spontaneous gastic rupture

Powikłania ciąży, zwłaszcza jeśli dokonują się w okresie okołoporodowym, mają niekiedy bardzo dramatyczny przebieg. Wiąże się to z zagrożeniem życia matki i noworodka. Samoistne pęknięcie żołądka w ciąży jest bardzo rzadkim przypadkiem. W piśmiennictwie światowym autorzy wskazują na wysoką śmiertelność wśród kobiet ciężarnych i noworodków (1, 2, 3). Rozpoznanie stawia się po rozwiązaniu lub wykonaniu autopsji. Jak wynika z piśmiennictwa niniejszy przypadek jest pierwszym opublikowanym raportem przeżycia matki i dziecka.

Complications of pregnancy, especially of peri-delivery period, are sometimes very dramatic. They can be life threatening both for the mother and the child. Spontaneous gastric rupture occurs very rarely. The literature indicates high maternal and newborn mortality (1, 2, 3). The diagnosis is made after delivery or during autopsy. As literature indicates, the case reported here is the fist published case report when both mother and child survived.

1238

S. Strzelczyk i wsp.

Własne spostrzeżenie

Case report

Pacjentka D.K., lat 23, przyjęta na Oddział Patologii Ciąży Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie w 36. tygodniu z powodu ciągłego bólu o niewielkim natężeniu w obrębie całego brzucha. Dolegliwości występujące od kilku godzin poprzedziły w dniu poprzedzającym przyjęcie do szpitala intensywne wymioty po spożyciu obfitego i ciężko strawnego posiłku.

W ciąży pacjentka regularnie uczęszczała na badania lekarskie, podczas których nie zanotowano odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonano ocenę ultrasonograficzną płodu w 20. tygodniu ciąży nie wykazując zmian u płodu.

Test obciążenia 50 g glukozy i badanie przeciwciał w pośrednim odczynie antyglobulinowym nie wykazały odchyleń od normy. Odczyny WR oraz HbsAg – ujemne. W wywiadzie pacjentka zgłaszała cukrzycę u ojca.

Podczas przyjęcia pacjentki do szpitala: ciśnienie tętnicze 130/90 mm Hg, tętno nieco przyspieszone – około 100/min. Badaniem fizykalnym stwierdzono: powłoki brzuszne napięte z połyskującą skórą, trzon macicy trudno dostępny podczas badania, sięgający około 3 cm poniżej wyrostka mieczykowatego mostka, niebolesny palpacyjnie. Położnicza ocena przez pochwę wykazała przodującą główkę ruchomą nad wchodem, całkowicie zgładzoną szyjkę macicy z ujściem rozwartym na 3 cm.

Uwidoczniono pęcherz płodowy z prześwitującymi jasnymi i czystymi wodami płodowymi.

W pochwie niewielka ilość wydzieliny śluzowokrwistej. Pobrano wymaz bakteriologiczny z pochwy (Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis). Wobec trudności z wysłuchaniem tętna płodu pacjentkę natychmiast skierowano do badania ultrasonograficznego, w którym stwierdzono położenie płodu podłużne główkowe z ułożeniem twarzyczki pod spojeniem łonowym. Akcja serca płodu (FHR) 146/min, regularna, przepływ przez tętnicę pępowinową: PI=0,7 RI=0,45. Wobec trudności w ocenie biometrycznej płodu z powodu braku przezierności ultrasonograficznej nie wykonano pomiarów.

Pacjentkę przekazano na blok porodowy celem ciągłego nadzoru kardiotokograficznego.

W trakcie 30-minutowej obserwacji zarejestrowano występujące okresowo deceleracje zmienne FHR do 80/min. Napięcie powłok brzusznych nie pozwalało na uzyskanie prawidłowego sygnału tokograficznego i dokładne

A female patient D.K., age 23, was admitted to the Department of Pathological Pregnancy of Regional Specialistic Hospital in Częstochowa in 36th week of pregnancy due to continuous, mild pain of the whole abdomen. The complains that were occurring since several hours, had been preceded by severe vomiting after consumption of a large, heavy meal on the day preceding her admission to the hospital.

During pregnancy the patient regularly attended medical visits and no abnormalities were detected during these examinations.

Ultrasonographic assessment of the fetus performed at 20th week of the pregnancy was unremarkable. 50 g glucose loading test and indirect antiglobulin test were normal. WR and HbsAg were negative. The patient reported that her father was diabetic.

At the hospital admission: the patient’s blood pressure was 130/90 mm Hg, her pulse was slightly accelerated – approximately 100/ min. Physical examination revealed: abdominal walls were tense with glossy skin, body of the uterus was difficult to assess, reaching approximately 3 cm below the xiphoid process, not tender upon palpation. Transvaginal obstetric assessment demonstrated presenting head, mobile over the entrance, completely eliminated uterine cervix with opening for approximately 3 cm. Amniotic sac was demonstrated, with clear and clean amniotic fluid seen over the amniotic wall. Small amount of blood stained mucus in the vagina. Vaginal swab was taken (Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis). Since there were difficulties in obtaining the fetal pulse, the patient was immediately referred for ultrasound examination that revealed longitudinal cephalic presentation with the face located under the pubic symphysis. The fetal heart rate (FHR) was 146 bpm, regular, umbilical artery flow was: PI=0.7 RI=0.45. Since there were difficulties in biometric assessment of the fetus due to low ultrasound transparency, the measurements were not done.

The patient was transferred to the delivery room to undergo continuous cardiotocographic monitoring. Periodic variable FHR decelerations to 80 bpm were recorded during a 30minute monitoring. The tension of abdominal wall precluded obtaining a correct tocographic signal and precise identification of abnormalities of the fetal pulse. Due to recurrent decele-

Samoistne pęknięcie żołądka w okresie okołoporodowym

zidentyfikowanie zaburzeń tętna płodu. Wobec powtarzających się deceleracji tętna płodu, wzmożonego napięcia powłok (peritonismus), z rozpoznaniem zagrażającej zamartwicy płodu i podejrzeniem niezidentyfikowanej patologii położniczej, skierowano pacjentkę za jej zgodą do natychmiastowego cięcia cesarskiego.

Badania biochemiczne: Na 136 mmol/l, K 3,67 mol/l, Cl 104 mmol/l, mocznik 24 mg%, krea­tynina 1,07 mg%, białko całkowite 5,8%, CRP 13,48 mg/l, AST 32U/l, ALT 20U/l, Hb 15,2 g%, Hct 47,7%, Er 4 820 000, L 23 600, PLT 219 000.

Jamę brzuszną otwarto z cięcia Pfannenstiela. W trakcie przecinania otrzewnej przez powstały otwór wydobył się bezwonny gaz, w jamie brzusznej duża ilość ciemnobrązowego płynu z drobnymi kłaczkami wskazującymi na resztki prawdopodobnie pożywienia (odczyn pH płynu kwaśny). Powierzchnia jelit i otrzewnej przekrwiona, wskazująca na rozpoczynający się proces zapalny. Rozpoznano przedziurawienie górnego odcinka przewodu pokarmowego, poproszono chirurga. Podano antybiotyki w trakcie zabiegu oraz 2500 j. heparyny. Płyn z jamy brzusznej w znacznej części odessano, zabezpieczono górne partie jamy brzusznej i kontynuowano cięcie cesarskie wydobywając płód płci męskiej. Pobrano krew płodu z żyły pępowinowej do badania gazometrycznego. Po zszyciu macicy i skontrolowaniu pola operacyjnego założono dren do zatoki Douglasa. Zszyto powłoki i przystąpiono do drugiego etapu operacji.

W celu uzyskania lepszego dostępu do górnego piętra jamy brzusznej, oraz ograniczenia cięcia powłok, zdecydowano o wykonaniu cięcia w linii środkowej pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym. W trakcie laparotomii stwierdzono rozległą martwicę ściany przedniej i dna żołądka o powierzchni około 25 cm2 z dokonaną perforacją. Nie stwierdzono obecności przepukliny rozworu przeponowego. Częściowo resekowano ścianę przednią i dno żołądka w granicach zdrowych tkanek i wykonano plastykę żołądka. Pobrano wymazy bakteriologiczne (brak wzrostu). Jamę brzuszną wypłukano dużą ilością soli izotonicznej, założono dwa dreny do jamy brzusznej i warstwowo zszyto powłoki. Popłód i wycinek żołądka przekazano do badania histopatologicznego (wyniki badań: łożysko – hiperemia, pępowina – angiothrombosis recens, błony płodowe – oedema, fragment żołądka – necrosis haemorrhagica diffusa).

Pacjentkę przekazano na miejscowy Oddział Intensywnej Terapii.

1239

rations of the fetal pulse, increased tension of the abdominal wall (peritonism), with the diagnosis of threatening fetal distress syndrome and suspected unidentified obstetric pathology, the patient was referred, after obtaining her consent, for immediate Cesarean section.

Biochemistry: Na 136 mmol/l, K 3.67 mol/l, Cl 104 mmol/l, urea 24 mg%, creatinine 1.07 mg%, total protein 5.8%, CRP 13.48 mg/l, AST 32U/l, ALT 20U/l, Hgb 15.2 g%, Hct 47.7%, RBC 4 820 000, WBC 23 600, PLT 219 000.

The abdominal cavity was opened with Pfannenstiel section. When the peritoneum was opened, an odorless gas evacuated through the formed hole; large amounts of dark brown fluid with small fluffs indicating probably food remnants (acidic pH of the fluid) were observed in the abdominal cavity. The surface of the intestines and peritoneum was congested, indicating the onset of the inflammatory process.

Perforation of the upper gastrointestinal tract was diagnosed and surgical consultation was requested. During the procedure antibiotics were administered and 2500 units of heparin.

The fluid from the abdominal cavity was largely drained, upper gastrointestinal tract was secured and Cesarean section was continued: male fetus was delivered. A sample of fetal blood was taken for blood gases analysis. After the uterus was sutured and surgical field was inspected, a drain was placed in the Douglas cavity. Abdominal wall was sutured and second stage of the surgical procedure was undertaken.

To obtain better access to the upper portion of the abdominal cavity and to limit the cut, a decision was taken to proceed with a section in the midline between the umbilicus and the xiphoid. During laparotomy an extensive necrosis (area 25 cm2) of the anterior wall and fundus of the stomach with perforation, was found.

No hiatal hernia was found. Partial resection of the anterior wall and fundus of the stomach in the area of healthy tissues, was performed and gastroplasty was performed. Swabs were taken for bacterial culture (no growth). Abdominal cavity was flushed with large amounts of isotonic saline, two drains were placed in the abdominal cavity and abdominal wall was sutured in layers. The afterbirth and gastric specimen were referred for pathological examination (test results: placenta – hyperemia, umbilical cord – acute angiothrombosis, amniotic membrane – edema, gastric specimen – diffuse hemorrhagic necrosis). The patient

1240

S. Strzelczyk i wsp.

Kontynuowano leczenie: respiratoroterapię z tlenoterapią, antybiotykoterapię, leczenie przeciwwstrząsowe i przeciwkrwotoczne oraz uzupełniono niedobory białka, czynników krzepnięcia (AT III – 47,2%). Pacjentka na granicy wydolności krążenia RR 105/60, tętno 140/min. W trakcie zakładania cewnika do żyły centralnej wystąpiła odma opłucnowa prawostronna, którą zdrenowano i zastosowano drenaż czynny.

W kolejnych dobach pacjentka gorączkowała do 38°C. Utrzymano oddech zastępczy oraz zastosowano hipotermię. Perystaltyka powróciła w trzeciej dobie. Żywienie początkowo pojeniem rozpoczęto od czwartej doby pooperacyjnej i pacjentka została rozintubowana. Wyniki badań laboratoryjnych: Hb 7,1 g%; 12,4 g%, Hct 21,6; 33,9%, Er 2 150 000; 3 650 000, L 15 700; 8900, PLT 126 000; 224 000, AT III 47,2%; 78,5%, APTT 90,1s; 34,1s, D-dimery 3,16 µg/ml, fibrynogen 541 mg%, amylaza 174 U/l, fosfataza zasadowa 44 U/l, glukoza 89 mg%, bilirubina 0,9 mg%. Posiewy bakteriologiczne z pochwy, drenu, drzewa oskrzelowego, jamy opłucnej – brak wzrostu.

Dalszy przebieg pooperacyjny powikłany wysoką temp. do 39°C i ropieniem ran pooperacyjnych. Przeprowadzono diagnostykę obrazową: kilkakrotne USG jamy brzusznej, USG jam opłucnej, miednicy mniejszej, tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Stosowano leczenie miejscowe oraz antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania.

W czasie pobytu nastąpił spadek temperatury i poprawa stanu zdrowia. Pacjentkę wypisano do domu w 28 dobie hospitalizacji w stanie ogólnym dobrym.

Przeprowadzona w 3 mies. po operacji kontrolna gastroskopia nie wykazała żadnych widocznych zmian w zakresie żołądka. Kontrola ginekologiczna przeprowadzona w 3. i 6. mies. po wypisie ze szpitala potwierdziła prawidłowy stan ginekologiczny pacjentki.

Noworodek Noworodek płci męskiej z masą urodzeniową 2900 g, z oceną w skali Apgar 3/4/7/8 i wynikiem badania gazometrycznego krwi uzyskanej z pępowiny pH 6,88, pCO2 108 mm Hg, PO2 11 mm Hg, BE 15,9 mmol/l, O2sat 8,3%.

Po odśluzowaniu górnych dróg oddechowych prowadzono wentylację workiem Ambu. Po 5 min uzyskano stabilny stan. W 49 min po porodzie pobrano kontrolną gazometrię krwi tętniczej: pH 7,306, pCO2 26,1 mm Hg, pO2

was transferred to the Intensive Care Unit at the same hospital.

The treatment was continued: mechanical ventilation with oxygen therapy, antibiotic therapy, anti-shock treatment and anti-hemorrhagic treatment plus protein and clotting factors (AT III – 47.2%) deficiencies were corrected.

The patient had borderline efficient circulation: BP 105/60 mm Hg, pulse 140 bpm. Right pneumothorax resulted during placement of a catheter to a central vein that was trained and active drainage was used.

Over the next few days the patient developed fever up to 38°C. Mechanical ventilation was maintained and hypothermy was used.

Peristalsis was restored on day 3 after the surgery. The feeding (initially fluids) was started on day 4 after the surgery and the patient was extubated. Her laboratory parameters were as follows: Hgb 7.1 g%; 12.4 g%, Hct 21.6; 33.9%, RBC 2 150 000; 3 650 000, WBC 15 700; 8900, PLT 126 000; 224 000, antithrombin III 47.2%; 78.5%, APTT 90.1s; 34.1s, D-dimers 3.16 µg/ ml, fibrinogen 541 mg%, amylase 174 U/l, alkaline phosphatase 44 U/l, glucose 89 mg%, bilirubin 0.9 mg%. Cultures of material taken from the vagina, drain, airways, pleural cavity were sterile.

Further postoperative period was complicated by high fever up to 39°C and suppuration of postoperative wounds. Imaging studies were performed: several abdominal US examinations, US of the pleural cavities, pelvis minor, abdominal computed tomography and pelvis minor. Local treatments and therapy with broad spectrum antibiotics was used. Over the next days the patient’s fever decreased and her general condition improved. The patient was discharged home on day 28 of hospitalization in good general condition.

Follow-up gastroscopy performed 3 months after the surgery did not demonstrate any discernible changes in the stomach. Gynecological follow-up performed 3 and 6 months after the discharge from hospital confirmed normal gynecological condition of the patient.

Neonate Male neonate, with birth weight 2900 g and Apgar scores 3/4/7/8, had the following results of blood gases examination in the blood obtained from the umbilical cord: pH 6.88, pCO2 108 mm Hg, PO2 11 mm Hg, BE 15.9 mmol/l, O2sat 8.3%. After drainage of mucus from the

Samoistne pęknięcie żołądka w okresie okołoporodowym

242,7 mm Hg, BE 11,6 mmol/l, O2 99,8%. Dziecko przeniesione do inkubatora z atmosferą wzbogaconą tlenem. Dwukrotnie wykonano badanie przezciemiączkowe, które nie wykazało żadnych patologicznych zmian w zakresie OUN. W przebiegu kolejnych dni życia noworodka nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Według relacji pacjentki, stan dziecka i jego rozwój psychoruchowy nie budzi żadnych zastrzeżeń.

Omówienie Przypadki samoistnego pęknięcia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego są niesłychanie rzadkie. W piśmiennictwie opisano kilkadziesiąt takich przypadków medycznych nie związanych z ciążą. Najczęstszym mechanizmem prowadzącym do samoistnego pęknięcia żołądka jest wzrost ciśnienia w jego świetle, związany z jego rozciągnięciem, a także wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Istotnym czynnikiem w regulacji opróżniania żołądka ma działanie zastawek połączenia przełykowożołądkowego i odźwiernika. Pierwszym elementem prowadzącym do wzrostu ciśnienia w żołądku jest rozciągnięcie jego ścian po nagłym spożyciu dużej ilości pokarmu.

Historyczne prace Revillioda z 1885 r. wskazują na olbrzymią pojemność żołądka.

Pęknięcie żołądka z przepełnienia mogło wystąpić dopiero po nagłym wypełnieniu 4 litrami płynu. Dodatkowo może to powodować zaburzenia pracy wpustu żołądka, który warunkuje wówczas przejście treści tylko w jedną stronę – do żołądka. Elementem działającym niekorzystnie na wpust może być wrodzona przepuklina rozworu przełykowego; wysokie ustawienie przepony (co ma miejsce w przypadku zaawansowanej ciąży) (1, 2); silne wymioty, które powstają w wyniku kaszlu; rozszerzenie żołądka przez gazy spowodowane użyciem leków, a także napompowanie żołądka przez wprowadzony zgłębnik. Współistniejącym w ciąży utrudnieniem jest wysokie ustawienie dna macicy, która uciskając na żołądek podwyższa ciśnienie w jego wnętrzu.

W zespole Mallory’ego-Weissa istotnym czynnikiem są wymioty, które powodują powstanie podłużnych pęknięć w błonie śluzowej żołądka w pobliżu wpustu. Opisane pęknięcia mogą penetrować w głąb warstwy mięśniowej. Czasami wymioty mogą spowodować pęknięcie końcowego odcinka przełyku (zespół Boerhaave’a).

1241

upper airways, he was ventilated with Ambu bag. His condition stabilized within 5 minutes.

49 minutes after the delivery, follow-up blood gases examination in the arterial blood was performed: pH 7.306, pCO2 26.1 mm Hg, PO2 242.7 mm Hg, BE 11.6 mmol//, O2 99.8%. He was transferred to an incubator with atmosphere supplemented with oxygen. Transfontanellar imaging was performed twice and did not demonstrate any pathological changes in the CNS. No significant abnormalities were detected over the next several days. According to the patient, the infant’s health and his psychomotor development is normal.

Discussion The cases of spontaneous rupture of the upper gastrointestinal tract are extremely rare.

There are several dozens of such cases, not associated with pregnancy, reported in the literature. Increased intragastric pressure related to its dilation as well as increased intraabdominal pressure are the most common mechanisms leading to spontaneous gastric rupture. Function of gastroesophageal junction and pyloric valves is an important factor for the regulation of gastric emptying. The first factor leading to increased intragastric pressure is dilation of its walls following sudden consumption of large quantities of food.

Historic studies by Revilliod from 1885 indicate that the stomach has enormous capacity.

Gastric rupture due to overfilling could occur only after a rapid filling of a stomach with 4 liters of fluid. Furthermore it may lead to functional impairment of gastric cardia that lets through the alimentary contents only in one direction – to the stomach. Congenital hiatal hernia may have detrimental effect on the gastric cardia; high position of the diaphragm (which is typical for advanced pregnancy) (1, 2), severe vomiting that result from cough, gastric dilation caused by drug-induced gases as well as gastric pumping through a probe. High level of uterine fundus placement that compresses the stomach and increases intragastric pressure, is an additional complicating factor during the pregnancy.

Vomiting is a significant contributing factor in Mallory-Weiss syndrome, causing longitudinal cracks in the gastric mucosa near the cardia. The above mentioned cracks may penetrate into the muscular layer. Sometimes vomiting

1242

S. Strzelczyk i wsp.

Różnica polega na tym, że pęknięcie przełyku następuje podczas wymiotów pokarmem, a pęknięcia żołądka w okresie nudności i odruchów wymiotnych (4). W etiopatogenezie powstania pęknięcia żołądka bierze się pod uwagę niedokrwienie tętnicze ściany żołądka, pomimo jego doskonałego ukrwienia (4). Istotne znaczenie mają stany zapalne błony śluzowej żołądka, często nie zauważane przez pacjentów. Ostatnim z czynników powodujących pęknięcie ściany żołądka są urazy, np. masaż pośredni serca lub uderzenie w klatkę piersiową (2, 3, 5).

Biorąc pod uwagę opisany przez nas przypadek pęknięcia żołądka, mechanizm tego zdarzenia mógł być oparty na kilku czynnikach. Proces został zapoczątkowany przez nadmiernie obfity posiłek, który spowodował nudności i wymioty.

Wysokie ustawienie przepony nasiliło działanie zastawki zamykającej wpust żołądka. Ucisk dna macicy na żołądek podniósł ciśnienie w jego świetle i zaburzył przejście treści żołądkowej do dwunastnicy. Istniejący prawdopodobnie stan zapalny błony śluzowej żołądka osłabił wytrzymałość jego ściany. Wzrost ciśnienia w żołądku, miejsce przedziurawienia w okolicy dna i jego rozległość, oraz wynik badania histopatologicznego (fragment żołądka – necrosis haemorrhagica diffusa), sugerowały aby wziąć pod uwagę etiologię niedokrwienną perforacji ściany żołądka.

Duże trudności diagnostyczne tego rzadkiego powikłania (słabo wyrażone objawy kliniczne, niejasny obraz USG) spowodowały, że podejmując decyzje o rozwiązaniu ciąży kierowano się głównie stanem płodu i rozpoznanie postawiono dopiero po otwarciu jamy brzusznej. We wszystkich opracowaniach autorzy wskazują na fakt rozpoznania powikłania po dokonaniu laparotomii (1, 4, 6). Kliniczna diagnoza tych przypadków jest utrudniona ze względu na: brak objawów, mało charakterystyczne symptomy, mylone z dolegliwościami okresu ciąży, a w okresie okołoporodowym mogą one być maskowane przez rozpoczynający się poród.

W opisanym przypadku w pierwszym etapie zdecydowano o wykonaniu cięcia cesarskiego, a następnie z osobnego cięcia zaopatrzono uszkodzenie żołądka. Postępowanie takie jest zgodne z danymi piśmiennictwa, w którym autorzy podkreślają, że zmniejszenie wielkości macicy umożliwia swobodny wgląd w jamę brzuszną i precyzyjne zaopatrzenie uszkodzenia (7).

Ponadto, stosunkowo niewielkie dwa cięcia ograniczyły możliwości rozszerzenia istniejącego stanu zapalnego.

may lead to the rupture of the distal esophagus (Boerhaave syndrome). The difference is that the esophageal rupture occurs during vomiting with gastric contents while gastric rupture occurs during nausea and vomiting reflexes (4). Pathogenesis of gastric rupture is believed to involve arterial ischemia of the gastric wall despite its excellent blood supply (4). Inflammation of the gastric mucosa which often is not noticed by the patients, is also a significant factor here. Trauma, e.g. indirect cardiac massage or chest thump, is the last of the factors leading to gastric rupture (2, 3, 5).

In our case, the gastric rupture could have been caused by several factors. The process has been initiated by an excessively large meal that caused nausea and vomiting. High position of the diaphragm intensified activity of the valve closing the gastric cardia. Compression of the stomach by the uterine fundus increased intragastric pressure and impaired gastric emptying. The probable inflammation of the gastric mucosa decreased resistance of its walls. Increased intragastric pressure, location of the perforation in the area of gastric fundus and extensity of the perforation as well as the result of pathological examination (gastric specimen – diffuse hemorrhagic necrosis) indicates a possibility of ischemic perforation of the gastric wall.

Significant diagnostic difficulties in this rare complication (vague clinical symptoms, unclear US result) led to the fact that the decision to deliver the pregnancy was guided predominantly by the condition of the fetus and the diagnosis was made only after opening of the abdominal cavity. In all publications authors indicate that the complication is diagnosed during laparotomy (1, 4, 6). Clinical diagnosis in these cases is difficult due to: lack of symptoms, noncharacteristic symptoms that can be mistaken for pregnancy-related complaints and in the peri-delivery period they can be masked by the delivery in progress.

In our case, the patient underwent Cesarean section at the first stage and then a damaged stomach was repaired using a separate section.

Such management conforms with the literature data: authors emphasize that decreased volume of the uterus allows for easy insight into the abdominal cavity and repair of the damage (7). Furthermore, two relatively small sections limited the possibility of spread of the inflammation.

Samoistne pęknięcie żołądka w okresie okołoporodowym

We wszystkich publikacjach podkreśla się ciężki przebieg pooperacyjny u pacjentów.

Wymagane jest postępowanie przeciwwstrząsowe, przeciwkrwotoczne, przeciwzakrzepowe i antybiotykoterapia o szerokim spektrum (1, 2, 4, 6). Powikłania mogą mieć czasami bardzo dramatyczny obraz włączając ostre zapalenie trzustki, zakrzepicę tętnic wieńcowych, powstanie tętniaka rozwarstwiającego aorty lub ciężką niewydolności nerek i układu krążenia (2, 4).

Opisany powyżej przypadek od pierwszych chwil wymagał szczególnego podejścia. Ze względu na okres połogu od początku prowadzono intensywną antybiotykoterapię połączoną z leczeniem przeciwzakrzepowym. W pierwszych dobach obserwowano stan septyczny spowodowany zapaleniem otrzewnej. Powtórnie parametry zapalenia wzrosły w 12 dobie pooperacyjnej, co sugerowało obecność ognisk ropnych w jamie otrzewnej, potwierdzonych w tomografii komputerowej jamy brzusznej.

Staranne monitorowanie stanu pacjentki nie pozwoliło na dalszy rozwój powikłań.

Opisane przypadki samoistnego pęknięcia żołądka u ciężarnych we wszystkich przypadkach miały niekorzystne zakończenie dla płodu. Autorzy upatrują przyczyny w braku tolerancji na stres wywołany szybkim porodem przy znacznym obniżeniu przepływu macicznołożyskowego wywołanego hipowolemią u matki.

Istotnym czynnikiem była niedojrzałość płodu (1, 6). Wynik badania histopatologicznego naczyń pępowinowych w opisanym przypadku skłaniał do upatrywania przyczyny w zakrzepicy naczyń o niejasnym pochodzeniu.

Decyzja o wydobyciu noworodka obarczona była obawą o jego stan. Dramatycznie niskie wartości gazometryczne krwi nie korelowały ze stanem klinicznym noworodka, który pozwalał na pomyślne rokowanie. Być może nakłucie pępowiny „ubrudzonej” kwaśnym płynem z jamy otrzewnej zafałszowało wynik badania.

W powtórnym badaniu gazometrycznym wykonanym po 49 min uzyskano prawidłowe wartości. Dokonana w trakcie pobytu na Oddziale Noworodkowym obserwacja stanu dziecka nie wykazała odchyleń od normy.

Wnioski Przypadek samoistnego pęknięcia żołądka w 36. tygodniu ciąży stanowi jak do tej pory jedyny opisany przypadek zakończony urodzeniem żywego, zdrowego dziecka oraz uratowa-

1243

All publications emphasize severe postoperative course of the disease. Anti-shock, anti-hemorrhagic, anti-thrombotic management and broad spectrum antibiotic therapy is required (1, 2, 4, 6). The complications can sometimes be very dramatic, including acute pancreatitis, coronary artery thrombosis, dissecting aneurysm of the aorta or severe renal failure and circulatory failure (2, 4).

The above mentioned case required special management from the very beginning.

Due to the puerperium, intensive antibiotic therapy in combination with antithrombotic therapy was used from the very beginning.

Septic state caused by peritonitis was observed during the first few days after the surgery. The indices of inflammation again increased on day 12 after the surgery, which suggested presence of suppurative foci in the peritoneum, confirmed in the abdominal computed tomography. Careful monitoring of the patient’s condition prevented further complications from developing.

The reported cases of spontaneous gastric rupture in pregnant women were universally fatal for fetuses. Authors indicate that it may have resulted from lack of tolerance of stress related to rapid delivery in combination with significant decrease of uterine-placental flow resulting from hypovolemia in the mother. Fetal immaturity was a significant contributing factor (1, 6). Results of pathological examination of umbilical vessels indicate that, in the reported case, the cause may have been vessel thrombosis of unknown etiology.

The decision to deliver the neonate was prompted by concerns for his well-being. Dramatically low blood gases did not correlate with the clinical condition of the neonate that predicted good prognosis. Maybe the puncture of the umbilical cord “contaminated” with an acidic peritoneal fluid influenced the results.

Repeated examination of blood gases, performed after 49 minutes, was normal. Observation of the neonate during his hospitalization in the Department of Neonatology, did not indicate any abnormalities.

Conclusions A case of spontaneous gastric rupture in the 36th week of pregnancy is the only reported case that resulted in delivery of an

1244

S. Strzelczyk i wsp.

nia matki i pokazuje możliwości współczesnej medycyny. Dzięki szybko wykonanemu cięciu cesarskiemu, błyskawicznemu rozpoznaniu i zaopatrzeniu chirurgicznemu oraz prawidłowemu leczeniu w okresie pooperacyjnym, uratowano matkę i dziecko. Opisywana w piśmiennictwie olbrzymia śmiertelność wśród płodów i położnic, u których wystąpiło to powikłanie, pozwala wyciągnąć wniosek, iż powodzenie w leczeniu tak powikłanych przypadków zależy od szybkości w postępowaniu i skoordynowanej współpracy pomiędzy ginekologiem, chirurgiem, anestezjologiem i neonatologiem.

alive, healthy child and saving mother’s life.

Furthermore it demonstrates possibilities of modern medicine. Due to prompt Cesarean section, immediate diagnosis and surgical repair as well as proper treatment in the postoperative period, both mother and child were saved. Enormously high mortality reported among fetuses and pregnant women with this complication indicates that success of the treatment of such complicated cases depends on the speed of action and ideal cooperation between a gynecologist, anesthesiologist and neonatologist.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Cha AS, Krew MA, Tamlyn T et al.: Gastric rupture associated with pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 1072-74.

2. Chapius G, Tabrizian M, Saegesser F: Ruptures spontanees de l’oesophage et de l’estomac et syndrome de Mallory-Weiss. Schweiz Med Wshr 1970; 100: 1060-66.

3. Jakubowski S: „Hydropneumothorax” spowodowany uwięźnięciem i przedziurawieniem żołądka w pourazowej przepuklinie lewej przepony u 32-letniej kobiety w dziewiątym miesiącu ciąży. Nowiny Lekarskie 1996; 65(2): 158-60.

4. Wajda Z, Cichecki P, Kwiecińska B: Samoistne pęknięcie żołądka u 18-letniej kobiety. Pol Przegl Chir 1997; 69(11): 1212-16.

5. Moore E et al.: Organ injury scaling: extrahepatic biliary, esophagus, stomach, vulva, vagina, uterus (nonpregnant), uterus (pregnant), fallopian tube, ovary. Journal of trauma: injury, infection and critical care 1995; 39(6): 1069-71.

6. Hennig G, Jahn G, Saager A: Zur Magenperforation unter der Gebur. Zentr für Gynak 1968; 49: 1640-44.

7. Dunphy E, Way L: Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii. PZWL, Warszawa 1980.

Pracę nadesłano: 16.07.2008 r.

Adres autora: 42-200 Częstochowa, ul. Bialska 104/118

KOMENTARZ / commentary Zagadnienia położnicze w chirurgii brzucha dotyczą kobiet ciężarnych, rodzących i położnic, u których w tym właśnie okresie mogą wystąpić choroby chirurgiczne brzucha, wymagające doraźnej lub planowanej interwencji chirurgicznej, często ze wskazań życiowych. Ze względu na zmiany ogólnoustrojowe i miejscowe anatomiczne brzucha diagnostyka w tych przypadkach jest trudniejsza niż u kobiet poza okresem ciąży i połogu, a leczenie, zwłaszcza operacyjne, stwarza dodatkowe problemy związane z oceną stanu ciąży i rozwojem płodu. Nie ma wątpliwości, że ciąża czy połóg bardzo utrudnia zwykłe lekarskie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, a w szczególności operacyjne. Ryzyko operacyjne w przypadku nałożenia się patologii chirurgicznej na położniczą jest więcej niż wysokie (1). Zapadalność kobiet w okresie ciąży

Obstetric issues in the abdominal surgery concern pregnant women, parturients and women in puerparium with surgical diseases of the abdomen that require urgent or elective surgical intervention, often due to life-threatening condition. Due to systemic changes and local, anatomic abdominal changes, diagnostic evaluation in more difficult in such cases than in non-pregnant and non-puerparium women and treatment, in particular surgical treatment, poses additional problems related to evaluation of the condition of pregnancy and development of the fetus. Clearly pregnancy and puerparium make conventional medial diagnostic and therapeutic activities, and in particular surgical treatment, significantly more difficult. The surgical risk when surgical pathologies coexist with pregnancy is

Samoistne pęknięcie żołądka w okresie okołoporodowym

na tzw. choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej nie jest większa niż poza tym stanem.

Jednak proces zapalny u kobiety ciężarnej ma większą dynamikę, a objawy otrzewnowe w drugiej połowie są zamaskowane i często nietypowo zlokalizowane, co wiąże się ze zmianami w topografii brzucha kobiety w zaawansowanej ciąży, które polegają na odgrodzeniu jelit od powłok brzusznych przez wielki ciężarny trzon macicy, utrudniający badanie palpacyjne narządów wewnętrznych. Badanie jest tym trudniejsze, im większa i późniejsza ciąża. Zapalenie otrzewnej pochodzenia chirurgicznego może wystąpić w okresie ciąży i połogu, podobnie jak występuje u kobiet poza okresem ciąży jako ostra choroba z punktem wyjścia, w którymś z narządów jamy brzusznej wymagająca właściwej interwencji chirurgicznej.

Autorzy przedstawiają przypadek samoistnego pęknięcia żołądka w 36. tygodniu ciąży.

Dzięki wykonanemu cięciu cesarskiemu i chirurgicznemu zaopatrzeniu zmian w tym narządzie oraz odpowiedniemu leczeniu pooperacyjnemu uratowano matkę i dziecko.

Należy jednak rozważyć możliwość innego dostępu operacyjnego. Jestem zdania, że w opisanym przypadku efektywniejszą metodą leczenia byłoby wykonanie cięcia w linii środkowej, z ominięciem pępka po stronie prawej lub lewej. Takie postępowanie zapewnia dokładną obserwację całej jamy brzusznej.

1245

more than high (1). The incidence of so called surgical diseases of the abdomen in pregnant women is not higher than in non-pregnant women. However, the inflammatory process in a pregnant women is more dynamic and in the second half of the pregnancy, peritoneal signs are masked and often have atypical location, which is related to changes in topography in a women with advanced pregnancy that involve separation of intestines from the abdominal wall by a huge pregnant corpus of the uterus that makes palpation of internal organs difficult. The bigger and more advanced the pregnancy is, the more difficult the examination becomes. Peritonitis of surgical origin may occur during pregnancy and puerparium just as it occurs in non-pregnant women, as acute disease originating from one of the abdominal organs, requiring adequate surgical intervention.

The Authors present a case of spontaneous gastric rupture in 36th week of pregnancy. Due to Cesarean section and surgical repair of gastric lesions and proper postoperative treatment, both mother and child were saved.

However, possibility of another surgical approach should be considered. I believe that midline section, passing round the navel from the left or right, would be more appropriate in this case. Such management provides precise observation of the whole abdominal cavity.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Luu TD, Reddy VS, Miller DL et al.: Gastric rupture associated with diaphragmatic hernia during pregnancy. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1908-10.

Prof. UM dr hab. Jacek Szmeja Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Szpitala Klinicznego w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1246–1256

Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego Pancreatic pseudoaneurysm presenting as recurrent gastrointestinal bleeding

Stanisław Dąbrowiecki, Andrzej Kapała, Edyta Zwolińska Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej CM w Bydgoszczy, UMK w Toruniu (Department of General and Endocrine Surgery, Nicolaus Copernicus University in Toruń, in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. UMK

Tętniak rzekomy trzustki to malformacja naczynia w trzustce lub jej otoczeniu, do której dochodzi w następstwie ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki. Przy pęknięciu tętniaka i krwawieniu powstaje zagrożenie życia chorego. Leczenie wymaga dokładnej i wczesnej diagnozy, która stanowi wskazówkę dla postępowania operacyjnego lub interwencji nieoperacyjnej.

Opisano przypadek tętniaka rzekomego tętnicy trzustkowo-dwunastniczej, będącego przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego i nadciśnienia wrotnego. Zmianę wykryto ultrasonograficznym badaniem dopplerowskim i angiotomografią komputerową jamy brzusznej. Rozpoznanie zostało potwierdzone w czasie operacji. Krwawiące naczynie tętnicze zamknięto podkłuciem od strony światła tętniaka. Częściowe wycięcie tętniaka oraz zwłókniałej trzustki usunęły nadciśnienie wrotne. Przebieg pooperacyjny był pomyślny.

Podsumowano doniesienia piśmiennictwa światowego na temat występowania powikłań zapalenia trzustki pod postacią okołotrzustkowych przestrzeni płynowych oraz zestawiono przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego w przebiegu tej choroby.

Słowa kluczowe: tętniak rzekomy trzustki, krwawienie do przewodu pokarmowego, leczenie operacyjne, kazuistyka A pancreatic pseudoaneurysm is a rare vascular malformation within the pancreas or in its immediate vicinity, resulting from vessel wall damage due to acute or chronic pancreatitis. Rupture of such malformation leads to a life-threatening hemorrhage. The treatment requires a precise and early diagnosis, indicating the need for surgical or conservative intervention.

In this paper, a rare case of a pseudoaneurysm of the pancreaticoduodenal artery causing recurrent gastrointestinal bleeding and portal hypertension is presented. The malformation was discovered by Doppler ultrasound and computed angiotomography of the abdomen, and the diagnosis was confirmed upon surgical intervention. The bleeding vessel was closed by a stick tie from within the pseudoaneurysm lumen. The portal hypertension was relieved by a partial resection of the pseudoaneurysm and the fibrosed pancreas. The postoperative course was uneventful.

A summary has been made of the available reports on pancreatitis complication presenting as fluid spaces and the causes of GI bleeding in the course of this disease have been reviewed.

Key words: pancreatic pseudoaneurysm, recurrent gastrointestinal bleeding, surgical treatment, casuistic case

Torbiele rzekome rozwijają się u 5-10% chorych po epizodzie ostrego zapalenia trzustki (OZT) i u 20-40% chorych chorujących na prze-

Fluid collections form in 5-10% of patients after an episode of acute pancreatitis (AP) and in 20-40% of patients with chronic pancreatitis

Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego

wlekłe zapalenie trzustki (PZT). Przyczyną jest pęknięcie głównego przewodu trzustkowego lub któregoś z jego dużych dopływów albo też uszkodzenie samego miąższu trzustki. Co najmniej 25% zbiorników wchłania się samoistnie, część – w następstwie procesów włóknienia, pogrubienia i bliznowacenia tkanek przylegających do zbiornika – przekształcają się w trzustkowe torbiele rzekome (1, 2).

Podobny patomechanizm, związany z toczącym się zapaleniem, martwicą tkanek oraz wtórnymi infekcjami, prowadzi do erozji naczyń krwionośnych trzustki lub jej otoczenia.

Uszkodzone tętnice trzustkowe lub trzewne mogą krwawić do jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej lub też do torbieli rzekomej – tworząc tętniak rzekomy. Do takich zmian dochodzi zwykle w przebiegu OZT, lecz również w przebiegu PZT (3).

Ocenia się, że w 10% przypadków „ostrych” torbieli rzekomych dochodzi do powstania tętniaków rzekomych naczyń trzewnych. Najczęściej obejmują one tętnicę śledzionową, żołądkowo-dwunastniczą, trzustkowo-dwunastniczą górną lub dolną. Rzadsza jest lokalizacja w tętnicy krezkowej górnej, grzbietowej trzustki, wątrobowej wspólnej, wątrobowej właściwej i pęcherzykowej (4). Inne przyczyny tętniaków rzekomych naczyń okołotrzustkowych należą do kazuistyki; opisywane są tętniaki pourazowe, jatrogenne (po pankreatoduodenektomii, pankreatojejunostomii, przeszczepie trzustki, nekrosektomii, ERCP) oraz w przebiegu tocznia układowego (5).

Kolejnym ciężkim powikłaniem zapalenia trzustki jest nadciśnienie wrotne. Dochodzi do niego poprzez ucisk lub zakrzepicę żył: śledzionowej, krezkowej górnej lub wrotnej (6). Przyczyną może być sam obrzęk trzustki i okołotrzustkowe przestrzenie płynowe oraz zwłóknienie gruczołu w przebiegu PZT. Do wyjątkowej kazuistyki należy rozwój nadciśnienia z powodu ucisku przez guz tętniaka rzekomego (7).

W niniejszym doniesieniu przedstawiono przypadek chorego z licznymi, wyżej wymienionymi powikłaniami po OZT o dramatycznym przebiegu.

Własne spostrzeżenie Pacjent W.B., lat 55 (nr hist. chor. 1941/06) zgłosił się do szpitala z czynnym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Smoliste stolce i

1247

(CP). The underlying cause is usually a rupture of the main pancreatic duct or one of its larger tributaries or damage to the pancreatic parenchyma. At least 25% of these collections spontaneously resorb, while the remaining ones evolve into pancreatic pseudocysts through fibrosis, thickening and scarring of the adjoining tissues (1, 2).

A similar patomechanism, involving inflammation, tissue necrosis and secondary infections, leads to wall erosion of the vasculature of the pancreas and its surroundings. Arteries damaged this way may bleed into the peritoneal cavity, retroperitoneal space or the pseudocyst – resulting in the formation of a pseudoaneurysm. Such development is usually seen in AP, it can however accompany CP as well (3).

An estimated 10% of „acute” pseudocysts transforms into celiac pseudoaneurysms.

The vessels most commonly involved are the splenic, gastroduodenal, superior and inferior pancreaticoduodenal arteries. The superior mesenteric, dorsal pancreatic, common hepatic and cystic artery are much less common locations (4). Other causes of peripancreatic pseudoaneurysm formation are anecdotal; cases of posttraumatic, iatrogenic (following pancreatoduodenectomy, pancreatojejunostomy, pancreas transplantation, necrosectomy, ERCP) pseudoaneurysms have been reported, as well as those observed in systemic lupus (5).

Portal hypertension is another severe complication of pancreatitis. It is evoked by compression or thrombosis of the portal, superior mesenteric or splenic vein (6). This can be caused by pancreatic edema, fluid collections and pancreatic fibrosis in the course of CP. The development of portal hypertension due to pressure by a pseudoaneurysm is extremely rare (7).

This report presents a case of a patient with numerous above-mentioned post-AP complications taking a dramatic course.

Case report W.B., a 55-year-old male, ref. no. 1941/06, reported to the hospital with signs of active gastrointestinal bleeding (GIB). He had observed tarry and bloody stools for the previous few weeks. He had been experiencing abdominal pain for a few months prior to admission. The patient had a history of oral iron therapy for

1248

S. Dąbrowiecki i wsp.

świeża krew w stolcu występowały od kilku tygodni. Od kilku miesięcy odczuwał bóle śródbrzusza. Od kilku lat chory leczony preparatami żelaza ze względu na niedokrwistość syderopeniczną oraz pankreatyną. Dziesięć lat wcześniej leczony zachowawczo z powodu OZT, następnie dwukrotnie operowany. Przed trzema laty przebył laparotomię zwiadowczą z podejrzeniem guza głowy trzustki. Śródoperacyjnie stwierdzono powiększoną głowę trzustki, cały narząd był o podwyższonej konsystencji, w tkankach otaczających nie było nacieku zapalnego. Rozpoznano przewlekły proces zapalny gruczołu trzustkowego z włóknieniem. Dwa lata później w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono „..nieco powiększoną śledzionę (dł. 130 mm), trzustka w zakresie głowy powiększona w wym. a-p do 54 mm i niejednorodna. W jej obrębie widoczna policykliczna przestrzeń płynowa o wym. 39x43 mm z hiperechogenicznymi obszarami wewnątrz (torbiel?)”. W trakcie ponownej laparotomii nie stwierdzono obecności opisywanych zmian w obrębie trzustki; opatrzono jedynie przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej.

Po 7 miesiącach od drugiej operacji pacjent ponownie hospitalizowany z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Diagnostyka endoskopowa wykazała żylaki odbytu II stopnia, bez aktywnego krwawienia.

W ultrasonografii ponownie opisano powiększoną śledzionę (140 mm) oraz niejednorodną trzustkę z bezechową zmianą w głowie wielkości 25x35 mm, w obrębie której uwidoczniły się hiperechogeniczne obszary. Pacjent był leczony zachowawczo i wypisany w stanie ogólnym dobrym.

Podczas opisywanej hospitalizacji stwierdzono bolesność nadbrzusza środkowego, bez objawów otrzewnowych, wątroba i śledziona palpacyjnie nie były powiększone, brak poszerzenia skórnych naczyń żylnych. W badaniu per rectum obecny był zarówno smolisty stolec, jak i świeża krew oraz żylaki odbytu III stopnia.

W badaniach laboratoryjnych wykazały niedokrwistość (Hb 6,1 g%, RBC 2,76 mln/ml) oraz podwyższone stężenia diastaz (w surowicy – 375 U/l i moczu – 875 U/l). Stężenie leukocytów, płytek krwi oraz parametry krzepnięcia były w normie. Obraz gastroskopowy był prawidłowy.

W kolonoskopii stwierdzono żylaki odbytu III stopnia; całe jelito grube wypełnione było treścią krwistą i, poza drobną nadżerką odbytnicy, nie wykryto innych zmian. W kątnicy

sideropenic anemia over the course of a few years. He had also been receiving oral pancreatine. Ten years previously the patient suffered from acute pancreatitis, which was initially treated conservatively and later by two laparotomies. Three years prior to admission, he had undergone an explorative laparotomy for a suspected tumor within the pancreatic head.

Upon laparotomy the pancreatic head had been found to be enlarged and the whole gland slightly firmer than normally, with no infiltration of the neighboring tissues. A diagnosis of chronic inflammation and pancreatic fibrosis was made. Two years later, upon ultrasound, a „slightly enlarged spleen” was found (length: 130 mm) along with „an enlarged pancreatic head (54 mm thick) with mixed echogenicity, containing a polycyclic fluid collection measuring 39 by 43 mm with hyperechogenous areas inside (cyst?)”. Upon another laparotomy, none of these lesions were discovered within the pancreas, and the treatment was limited to the repair of an incisional hernia within the laparotomy scar.

Seven months after the second laparotomy the patient was once again hospitalized for lower gastrointestinal bleeding. Endoscopy showed 2nd degree hemorrhoids with no signs of active bleeding. Upon ultrasound, again an enlarged spleen (140 mm) was described, as well as an irregular pancreas with an anechogenic mass within its head, measuring 25 x 35 mm, within which hyperechogenic areas were seen.

The patient was discharged in good condition after conservative treatment.

During the current hospitalization, upper abdominal tenderness was observed, with the absence of peritoneal signs and the liver and spleen not palpable. No dilation of superficial blood vessels was recorded. Upon digital rectal examination, tarry stool and fresh blood were found, as well as 3rd degree hemorrhoids. Laboratory findings included anemia (Hgb 6,1 g%, RBC 2,76 *107/ml) and increased amylase levels (serum – 375 U/l , urine – 875 U/l). Leukocytes, platelets and coagulation parameters were all normal. Upon colonoscopy 3rd degree hemorrhoids were confirmed; there was blood visible throughout the length of the colon and a small ulceration was found in the rectum. The blood was seen to come through the ileocecal valve in a continuous flow.

After conservative treatment a temporary cessation of bleeding was observed, with blood

Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego

stwierdzono ciągły napływ treści krwistej przez zastawkę krętniczo-kątniczą.

Po wdrożeniu leczenia zachowawczego doszło do przejściowego zatrzymania krwawienia z przewodu pokarmowego z normalizacją morfologii krwi, jednak po kilku dniach krwawienie powtórzyło się. Stężenie Hb obniżyło się do 8,2 g%, natomiast wzrosła aktywność amylaz (w surowicy 615 U/l, w moczu 1971 U/l). Po wdrożeniu leczenia zachowawczego krwawienie ponownie się zatrzymało.

W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono w rzucie głowy i częściowo trzonu trzustki niejednorodną zmianę ogniskową o wym. 42x47 mm, a w jej obrębie bezechowy obszar o wym.

26x22 mm, z przepływem potwierdzonym w ocenie dopplerowskiej. Podejrzewano częściowo wykrzepiony tętniak jednej z tętnic odchodzących od pnia trzewnego lub zmianę w trzustce z tętniakiem lub krwiakiem w jej obrębie. Śledziona miała wymiar podłużny dł. 130 mm.

Inne narządy w normie. W ocenie radiologa wymiary przestrzeni płynowej były zbliżone do tych wykrytych przed rokiem (Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej CM UMK, kierownik prof. dr hab. W. Lasek).

Rozszerzono diagnostykę o badania endokrynologiczne; stężenia VMA, 5-HIAA, HVA, UNaV, UKV były w normie. W badaniu TK jamy brzusznej z kontrastem doustnym i dożylnym w trzech fazach stwierdzono „..w okolicy przedaortalnej kulisty obszar o średnicy ok. 5-6 cm, z obecnością świeżej krwi i z wylewającym się kontrastem w fazie tętniczej (tętniak rzekomy?). W sąsiedztwie widoczne gałęzie pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Na ww. zmianie modeluje się uciśnięta żyła wrotna.

A

B

1249

morphology returning to normal. However, after a few days the bleeding recurred, with blood hemoglobin falling to 8,2 g% and amylase concentrations rising (serum 615 U/l, urine 1971 U/l). Again, the bleeding stopped after conservative treatment.

Upon abdominal ultrasound a heteroechogenic lesion measuring 42 x 47 mm was observed within the pancreatic head and corpus, containing an anechogenic area of 26 x 22 mm, with the presence of a flow confirmed by Doppler. A partially thrombosed aneurysm of one of the arteries originating from the celiac trunk was suspected or a pancreatic lesion containing a pseudoaneurysm or hematoma. The length of the spleen was measured at 130 mm. Other organs were described as normal. According to the radiologist, the size of the fluid collection was similar to that measured a year before (Dept. and Chair of Radiology CM UMK, Head: prof. W. Lasek).

The diagnostics were extended to include endocrine assays; the levels of VMA, 5-HIAA, HVA, UNaV, UKV were all found to be normal.

An abdominal CT scan with oral and intravenous contrast was performed, revealing „ in the preaortic space a round area, diameter approx. 5-6 cm, containing fresh blood, with contrast extravasation in the arterial phase (pseudoaneurysm?). In the neighborhood, celiac trunk and superior mesenteric branches visible. The aforementioned mass compresses the portal vein. Within the head and corpus of the pancreas segmental dilation of the Wirsung duct up to 6 mm is visible, the distal portion of which including its duodenal terminus, cannot be visualized... In the mesogastrium, C

Ryc. 1. Obraz badania dopplerowskiego USG jamy brzusznej: A – w rzucie głowy i częściowo trzonu trzustki widoczna niejednorodna zmiana ogniskowa o wym. 42 x 47 mm, a w jej obrębie bezechowy obszar o wym. 26 x 22 mm; B, C –stwierdzono przepływ w obszarze bezechowym Fig. 1. Doppler abdominal ultrasound: A – within the head and partially the corpus of the pancreas, a heteroechogenic mass measuring 42 x 47 mm can be seen, containing an anechogenic area measuring 26 x 22 mm; B, C – upon Doppler imaging a flow is seen in the anechogenic area

1250

S. Dąbrowiecki i wsp.

W obrębie głowy i trzonu trzustki widoczny odcinkowo poszerzony do 6 mm przewód Wirsunga, którego końcowy odcinek, w tym jego ujście do dwunastnicy, był niewidoczny”.

W śródbrzuszu uwidoczniono również liczne naczynia krążenia obocznego (wrotnego?) oraz nietypowy przebieg nieposzerzonej żyły śledzionowej i powiększenie śledziony (do 170 mm) o niejednorodnej strukturze w fazie

numerous dilated blood vessels were observed (possibly collateral pathways due to portal hypertension), as well as an atypical course of an undilated splenic vein and an enlarged spleen (170 mm length) with a heterogenic structure in the arterial phase resulting possibly from peripheral hypoperfusion (forming focal infarctions?) According to the radiologist, the image could have resulted from portal hypertension.

A

B

C

D

Ryc. 2. Obraz TK jamy brzusznej: A – w okolicy przedaortalnej widoczny kulisty obszar o średnicy około 5-6 cm z obecnością świeżej krwi; B – w fazie tętniczej kontrast wylewa się do światła tego obszaru; C – w sąsiedztwie widoczne gałęzie pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej; D – powiększona śledziona do 170 mm, o nieco niejednorodnej strukturze w fazie wrotnej – zaburzenia perfuzji na jej obwodzie Fig. 2. Abdominal CT scan: A – in the preaortic space a round mass, diameter approx. 5-6 cm, containing fresh blood; B – contrast extravasation in the arterial phase; C – neighboring branches of the celiac trunk and upper mesenteric artery; D – an enlarged spleen (170 mm length) with a heterogenic structure in the portal phase - peripheral hypoperfusion

Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego

wrotnej pod postacią zaburzeń perfuzji na jej obwodzie (tworzące się ogniska zawałowe?).

W ocenie radiologicznej mogło to świadczyć o nadciśnieniu wrotnym. Pęcherzyk żółciowy był obkurczony, o pogrubiałej do 4 mm ścianie (Zakład Radiologii, jw.).

Pacjenta zakwalifikowano do operacji. Śródoperacyjnie stwierdzono nadciśnienie wrotne (poszerzone naczynia żylne z obfitym krwawieniem oraz powiększoną śledzionę).

Trzustka miała zwiększoną konsystencję, a poza jej głową i trzonem wyczuwalny był guz wielkości męskiej pięści, który nie łączył się z aortą. Po przecięciu trzustki na wysokości cieśni odsłonięto spłaszczoną żyłę wrotną, opinającą się na guzie. Usunięto trzon i ogon trzustki. Odsłonięto spoisty, nietętniący guz ściśle połączony z głową trzustki. Po nacięciu przedniej ściany guza potwierdzono, że jest to tętniak rzekomy wypełniony skrzeplinami.

Po usunięciu skrzeplin nastąpiło intensywne krwawienie tętnicze, które zatamowano podkłuciem naczynia – tętnicy trzustkowo-dwunastniczej – od strony światła tętniaka. Ściany tętniaka częściowo wycięto, co zlikwidowało ucisk układu wrotnego, ustąpiły objawy nadciśnienia żylnego i zmniejszyło się krwawienie.

Wykonano splenektomię – gruczoł był wielkości czterech męskich pięści. Krótki film wykonany podczas operacji jest dostępny na stronie internetowej pod adresem: http://www.youtube.com/ watch?v=GzZPlK9n95U Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Stosowano inhibitory pompy protonowej oraz heparynę drobnocząsteczkową. Po operacji występowały uporczywe biegunki oraz małopłytkowość. Dobowy profil glikemii był w normie. Podczas hospitalizacji chory schudł 8 kg. Chory został wypisany po 2 tyg. od operacji w stanie ogólnym dobrym. W okresie rocznej obserwacji poszpitalnej krwawienia z przewodu pokarmowego nie powtórzyły się, masa ciała uległa normalizacji.

Omówienie Opisano kazuistyczny przypadek nawrotowego krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, którego przyczyną był tętniak rzekomy tętnicy trzustkowo-dwunastniczej.

Rozpoznanie postawiono dzięki badaniom radiologicznym. Podczas operacji tętniaka odsłonięto po resekcji trzonu i ogona trzustki. Tętniak częściowo wycięto, krwawiące naczynie tętnicze

1251

The gall-bladder was shrunken, with a thickened wall measuring up to 4 mm”. (Dept. of Radiology, as above).

The patient was staged for surgery. Intraoperatively, the diagnosis of portal hypertension was confirmed (dilated veins with intensive bleeding, spleen enlarged). The pancreas was firmer than normal, and beyond its head and corpus a tumor the size of a man’s fist was found, having no connection to the aorta. The pancreas was transected at the isthmus and a compressed portal vein was uncovered. The corpus and tail of the pancreas were resected.

A hard, nonpulsating tumor strictly adherent to the pancreatic head was uncovered. The anterior wall of the tumor was incised, and the diagnosis of a clot-filled pseudoaneurysm was confirmed. Following clot removal, an intense arterial bleeding was observed, which was managed by stick-tying the pancreaticoduodenal artery from within the pseudoaneurysm lumen.

The walls of the aneurysm were partially resected, relieving the pressure on the portal system – the signs of portal hypertension receded and the bleeding diminished. The spleen – the size of 4 man’s fists – was also removed. A short film taken during the procedure is available at the following Web address: http://www.youtube. com/watch?v=GzZPlK9n95U The postoperative course was uneventful.

Proton pump inhibitors and LMWH were used.

Persistent diarrhea and thrombocytopenia were observed postoperatively. Glucose profile was normal. The patient lost 8 kilograms during the hospital stay and was discharged 14 days after the procedure in good overall condition. During one year of follow-up the GI bleedings did not recur and the body mass returned to normal.

Discussion A rare case of recurrent upper gastrointestinal bleeding, caused by a pseudoaneurysm of the pancreaticoduodenal artery, was described in this paper. The diagnosis was based on radiological findings. Upon surgery, the aneurysm was reached through a resection of the tail and corpus of the pancreas. The aneurysm was partially resected, the bleeding artery stick-tied from within its lumen, which stopped the bleeding and relieved portal hypertension.

Pseudoaneurysm formation is caused by necrotic lesions of the pancreatic parenchyma

1252

S. Dąbrowiecki i wsp.

podkłuto od jego wnętrza. Uzyskano ustąpienie krwawienia i nadciśnienia wrotnego.

Do powstania tętniaka rzekomego prowadzą zmiany martwicze miąższu trzustki i/lub naruszenie ciągłości przewodów trzustkowych.

Stwarza do warunki do powstania wokółtrzustkowych zbiorników płynu wysiękowego zawierających aktywowane enzymy proteolityczne.

Ich działanie osłabia lub wręcz trawi ściany naczyń tętniczych. Na tym etapie powstaje „prawdziwy” tętniak – krew jest nadal w obrębie tętnicy, której ściana jest poszerzona. Gdy tętniak pęka krew wynaczynia się do torbieli.

Przy osłabionej ścianie – torbiel rozrywa się i następuje krwotok do otrzewnej lub przestrzeni pozaotrzewnowej. Gdy ściany torbieli są zwłókniałe, w stanie zapalnym z otoczeniem, krew wypełnia torbiel i dochodzi do czasowej hemostazy z ucisku. Wynaczynienie krwi do torbieli rzekomej zmienia ją w tętniak rzekomy (krwiak pozanaczyniowy kontaktujący się z wnętrzem naczynia).

Uszkodzenie ściany naczynia tętniczego może też nastąpić w wyniku zakażenia torbieli rzekomej. Do rozwoju tętnika dochodzi najczęściej u chorych po OZT o przebiegu średnim i ciężkim, szczególnie gdy choroba wikła się z powstaniem torbieli rzekomych i/lub ropni wokółtrzustkowych.

W podobnym patomechanizmie tętniak rzekomy może wystąpić również po zabiegach resekcyjnych trzustki. Przyczyną jest nieszczelność zespoleń lub ropnie śródbrzuszne.

Również inne czynniki powodujące nawet ograniczony stan zapalny czy lokalne zmiany ropne mogą doprowadzić do uszkodzenia ściany tętniczej. W konsekwencji powstaje tętniak rzekomy, który zawsze zagraża pęknięciem odsuniętym w czasie. Tętniak rzekomy może też powstać po przeszczepie trzustki (8, 9).

Torbiel rzekomą trzustki należy różnicować z pierwotnym tętniakiem naczyń wokółtrzustkowych. Ta patologia występuje częściej u kobiet; do pęknięć dochodzi u kobiet w ciąży.

Dominują wówczas objawy krwawienia śródotrzewnowego z zaburzeniami hemodynamicznymi (10).

Podejrzenie tętniaka rzekomego trzustki powinno powstać u chorych po OZT lub z trwającym PZT (alkoholicy), u których stwierdza się torbiele rzekome oraz szmer przepływu naczyniowego w nadbrzuszu. Rozwój objawów klinicznych jest zmienny. U chorego po zapaleniu trzustki podejrzane są: niedokrwistość

and/or damage to the pancreatic ducts. This may lead to the formation of peripancreatic fluid collections, containing activated proteolytic enzymes. At this stage, a “real” pseudoaneurysm is formed – the blood remains within the distended artery. Once the aneurysm bursts, the blood extravasates into the cyst. If the cyst wall is weak, the pseudocyst ruptures and bleeding ensues into the peritoneal cavity or retroperitoneal space. If the cyst walls are fibrosed, fused with the surrounding tissues through an inflammatory infiltration, the blood fills the cyst and temporary pressure hemostasis ensues. Extravasation of blood into a pseudocyst converts it into a pseudoaneurysm (extravasal hematoma communicating with the vessel lumen).

Arterial walls can also be damaged through infection of the pseudocyst. Pseudoaneurysms most frequently form in patients after medium to severe AP, particularly if the disease leads to pseudocyst formation and/or peripancreatic abscesses.

A similar patomechanism may lead to pseudoaneurysm formation after pancreatic resections, when they are caused by anastomotic leaks or intraabdominal abscesses. Other factors inducing inflammation, even circumscribed, or purulent lesions may cause arterial wall damage. In consequence, a pseudoaneurysm forms, always bearing the threat of delayed rupture. A pseudoaneurysm may also result from pancreatic transplantation (8, 9).

A pancreatic pseudocyst must be differentiated with a primary aneurysm of the peripancreatic vessels. This pathology is found mostly in females; ruptures usually occur during pregnancy. The dominating presentation is that of an intraperitoneal hemorrhage with hemodynamic consequences (10).

One should suspect a pancreatic pseudoaneurysm in patients with a history of AP or active CP (alcoholics), in whom pseudocysts are found together with an epigastric vascular bruit. The clinical course is variable. In patients after pancreatitis one should be wary of: unexplained anemia, recurrent gastrointestinal bleeding and epigastric pain. Diagnosis is facilitated by radiological findings of an enlarging pancreatic pseudocyst or when a pulsating epigastric tumor forms, especially if accompanied by bruit and hyperamylasemia (6). Characteristic sequelae are associated with the pseudoaneurysm communicating with Wir-

Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego

bez ewidentnej przyczyny, nawracające objawy krwawienia do przewodu pokarmowego i ból nadbrzusza. Rozpoznanie jest ułatwione, gdy cykliczne badania ultrasonograficzne wykazują powiększającą się torbiel rzekomą trzustki lub powstaje pulsujący guz nadbrzusza, szczególnie z towarzyszącym szmerem przepływu i hiperamylazemią (6). Gdy tętniak rzekomy połączy się z przewodem Wirsunga objawy są charakterystyczne: krwawienie z brodawki Vatera z towarzyszącym bólem kolkowym i żółtaczką (hemosuccus, wirsungorrhagia) (11, 12).

Leczenie zachowawcze tętniaka rzekomego trzustki jest ryzykowne, gdyż rozwoju patologii nie sposób przewidzieć. Najcięższym powikłaniem tętniaka rzekomego naczyń okołotrzustkowych jest krwawienie do przewodu pokarmowego, przestrzeni zaotrzewnowej lub jamy otrzewnej. W piśmiennictwie światowym spośród 135 przypadków tętniaka rzekomego trzustki – 71 chorych prezentowało objawy krwawienia, z czego 35 do przewodu pokarmowego. Krwawienie może być z: przewodu trzustkowego, przetoki tętniaka do jelita lub żołądka, żylaków jelita cienkiego oraz z malformacji naczyniowych. Mechanizm krwawienia do przewodu pokarmowego jest dokładnie opisany w piśmiennictwie medycznym jedynie u 9 chorych: u pięciu obserwowano przebicie się tętniaka rzekomego do przewodu trzustkowego, u dwóch stwierdzono istnienie przetoki tętniaka z dwunastnicą, w jednym przypadku przetoka powstała pomiędzy tętniakiem i zagięciem dwunastniczo-czczym, a w ostatnim – pomiędzy tętniakiem a żołądkiem.

Krwawienie z tętniaka rzekomego trzustki przebiega zazwyczaj nagle, burzliwie, często ze wstrząsem krwotocznym. Taki krwotok nie opanowany w trybie nagłym jest zwykle śmiertelny. Nawet, gdy uda się wdrożyć właściwe postępowanie ryzyko zgonu jest wysokie: od 13% (zmiana w trzonie lub ogonie trzustki) do 40% (głowa) (1, 13, 14).

Bardzo rzadko w pierwszym badaniu endoskopowym udaje się uchwycić źródło krwawienia do przewodu pokarmowego, gdy przyczyną krwotoku jest tętniak rzekomy trzustki. Najczulszymi nieinwazyjnymi badaniami diagnostycznymi są w tych przypadkach: dopplerowska ultrasonografia oraz angiotomografia komputerowa. Największą specyficznością w rozpoznaniu tych zmian charakteryzuje się arteriografia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej – badanie inwazyjne, które poza celną

1253

sung’s duct: bleeding from the papilla of Vater with accompanying colicky pain and jaundice (hemosuccus, wirsungorrhagia) (11, 12).

Conservative treatment of a pancreatic pseudoaneurysm is risky, since there is no way to predict the development of the pathology.

The most severe complication of a peripancreatic pseudoaneurysm is hemorrhage into the gastrointestinal tract, peritoneal cavity or retroperitoneal space. In a review of literature, 71 patients of 135 reported cases of a pancreatic pseudoaneurysm presented signs of bleeding, whereof 35 – to the intestinal tract. The bleeding may originate from the pancreatic duct, a fistula between the aneurysm and the stomach or intestine or from vascular malformations such a s lesser gut varices. The mechanism of GI bleeding has been explained in detail in 9 cases only: in 5 of those the aneurysm communicated with the pancreatic duct, in 2 a fistula between the aneurysm and duodenum was found, in one case the fistula formed between the aneurysm and the duodenojejunal flexure and in the last case – between the aneurysm and the stomach.

Bleeding from a pancreatic pseudoaneurysm is usually violent and sudden, often with hypovolemic shock. Such a hemorrhage, if not stopped by emergency measures, is usually fatal. Even if proper management is performed, mortality remains high: from 13% (lesion within the corpus or tail) to 40% (head) (1, 13, 14).

If a GI bleeding is caused by a pancreatic pseudoaneurysm, only rarely can the source of bleeding be identified upon initial endoscopy. The most sensitive noninvasive diagnostic options are: Doppler ultrasound and angio-CT. The most specific tools are invasive – celiac and superior mesenteric arteriography. These methods offer therapeutic possibilities aside from pinpointing the origin of the hemorrhage (15, 16).

Non-surgical treatment is usually vessel embolisation with/without stenting. This can lead to definitive cure or provide additional time to prepare the patient for surgery. In recent years, the success rates for angioembolization have reached 67-100%. The best results can be achieved when the bleeding lesion lies within the head of the pancreas, previous surgical attempts have failed or the bleeding occurs in the postoperative period (17, 18).

The risks are typical for this type of procedure: vessel wall perforation by catheter tip,

1254

S. Dąbrowiecki i wsp.

diagnostyką, daje możliwości terapeutyczne (15, 16).

Postępowanie nieoperacyjne polega na embolizacji naczynia z/bez jego stentowania.

Może to zapewnić definitywne wyleczenie lub dać dodatkowy czas na stabilizację hemodynamiczną i przygotowanie chorego do operacji.

Angioembolizacja w ostatnich latach jest skuteczna w 67-100%. Daje ona najlepsze wyniki, gdy krwawi zmiana zlokalizowana w głowie trzustki, dotychczasowe leczenie chirurgiczne było nieskuteczne, lub do krwawienia dochodzi w okresie pooperacyjnym (17, 18).

Niebezpieczeństwa związane z tym zabiegiem są typowe: przemieszczenie cewnika poza światło naczynia, rozerwanie tętniaka, zakrzepica w niepożądanym naczyniu. Niektórzy wskazują, że w 1/3 przypadków dochodzi do nawrotu krwawienia, a ogólna śmiertelność tak leczonych chorych sięga 16% (8, 18).

Leczenie chirurgiczne jest wskazane, szczególnie gdy angioembolizacja jest nieskuteczna lub niedostępna. Kontrowersje dotyczą sposobu uzyskania hemostazy. Stosuje się zarówno podwiązanie krwawiącego naczynia, resekcję miąższu trzustki lub podkłucie naczynia z wnętrza tętniaka. Sam tętniak może być częściowo resekowany lub drenowany zewnętrznie, lub wewnętrznie (13, 15, 18).

Występowanie wokółtrzustkowych pozapalnych zbiorników płynowych jest powszechne, jednak doniesień o tętniakach rzekomych trzustki jest relatywnie niewiele, bo w 65 pracach opisano łącznie 135 przypadków. W piśmiennictwie polskim opublikowano tylko jeden opis tętniaka rzekomego trzustki. U 41-letniego mężczyzny w badaniu USG stwierdzono torbiel trzustki wielkości 12 cm z cyrkulującą zawartością płynną. Śródoperacyjnie stwierdzono, że źródłem krwawienia do torbieli była tętnica wątrobowa wspólna, której uszkodzenie zaopatrzono, a samą torbiel zespolono z tylną ścianą żołądka. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany (19).

Opisany przypadek własny potwierdza konieczność cyklicznej kontroli chorych po zapaleniu trzustki o średnim lub ciężkim przebiegu.

rupture of the aneurysm, thrombosis of an undesired vessel. Some authors indicate that bleeding recurs in 1/3 of the cases and the overall mortality for this type of treatment reaches 16% (8, 18).

Surgery is indicated particularly when angioembolization is ineffective or inaccessible. There is controversy regarding the way in which hemostasis should be achieved: the methods used include ties, stick ties and pancreatic parenchyma resections. The aneurysm itself may be partially resected or drained internally or externally (13, 15, 18).

Post inflammatory peripancreatic fluid collections are a common finding, yet reports of pancreatic pseudoaneurysms are relatively scarce – in 65 available reports a total of 135 cases have been presented. In Polish literature only one case of pancreatic pseudoaneurysm has been reported. In a 41-year-old-male a 12 cm cyst with a circulating fluid content has been revealed by abdominal ultrasound. Upon surgery, the source of bleeding was found to be the common hepatic artery. The lesion was repaired and the cyst anastomosed to the rear gastric wall. The postoperative course has been reported as uneventful (19).

The case reported here confirms the need for systematic follow-up of patients after medium to severe pancreatitis. Increasing post-inflammatory pseudocysts, anemia, hyperamylasemia or a tumor with a bruit audible in the epigastrium should alert the surgeon to initiate diagnostics for pancreatic pseudoaneurysm.

Finding such a pathology requires vascular embolization or surgical management.

Powiększające się pozapalne torbiele rzekome, anemizacja, hiperamylazemia, guz ze szmerem przepływu w nadbrzuszu, nakazują podjęcie diagnostyki w kierunku tętniaka rzekomego trzustki. Rozpoznanie takiej patologii wymaga embolizacji naczynia lub postępowania operacyjnego.

Piśmiennictwo / references 1. Frey CF: Pancreatic pseudocyst – operative strategy. Ann Surg 1978; 188(5): 652-62.

2. Lenhart DK, Balthazar EJ: MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal compli-

cations and fate of fluid collections. AJR Am J Roentgenol 2008; 190(3): 643-49.

3. Bergert H, Dobrowolski F, Caffier S et al.: Prevalence and treatment of bleeding complications in

Tętniak rzekomy trzustki przyczyną nawracających krwawień do przewodu pokarmowego

chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg 2004; 389(6): 504-10.

4. Flati G, Salvatori F, Porowska B et al.: Severe hemorrhagic complications in pancreatitis. Ann Ital Chir 1995; 66(2): 233-37.

5. Du LT, Goes MJ, Cabane J et al.: Pancreatic pseudo-aneurysms in systemic lupus. Ann Med Interne (Paris) 1997; 148(4): 324-26.

6. Vujic I: Vascular complications of pancreatitis.

Radiol Clin North Am 1989; 27(1): 81-91.

7. Ramesh H, Jacob G, Venugopal A et al.: Surgical management of chronic pancreatitis with portal hypertension – a 19-year experience. Surgery 2008; 143(2): 252-58.

8. Yoon YS, Kim SW, Her KH et al.: Management of postoperative hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2003; 50(54): 2208-12.

9. Green BT, Tuttle-Newhall J, Suhocki P et al.: Massive gastrointestinal hemorrhage due to rupture of a donor pancreatic artery pseudoaneurysm in a pancreas transplant patient. Clin Transplant 2004; 18(1): 108-11.

10. Wagner WH, Cossman DV, Treiman RL et al.: Hemosuccus pancreaticus from intraductal rupture of a primary splenic artery aneurysm. J Vasc Surg 1994; 19(1): 158-64.

11. Bohl JL, Dossett LA, Grau AM: Gastroduodenal artery pseudoaneurysm associated with hemosuccus pancreaticus and obstructive jaundice. J Gastrointest Surg 2007; 11(12): 1752-54.

1255

12. Etienne S, Pessaux P, Tuech JJ et al.: Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29(3): 23742.

13. Bender JS, Bouwman DL, Levison MA et al.: Pseudocysts and pseudoaneurysms: surgical strategy. Pancreas 1995; 10(2): 143-47.

14. Pitkaranta P, Haapiainen R, Kivisaari L et al.: Diagnostic evaluation and aggressive surgical approach in bleeding pseudoaneurysms associated with pancreatic pseudocysts. Scand J Gastroenterol 1991; 26(1): 58-64.

15. Zyromski NJ, Vieira C, Stecker M et al.: Improved outcomes in postoperative and pancreatitisrelated visceral pseudoaneurysms. J Gastrointest Surg 2007; 11(1): 50-55.

16. de Perrot M, Berney T, Buhler L et al.: Management of bleeding pseudoaneurysms in patients with pancreatitis. Br J Surg 1999; 86(1): 29-32.

17. Tsai CC, Chiu KC, Mo LR et al.: Transcatheter arterial coil embolization of iatrogenic pseudoaneurysms after hepatobiliary and pancreatic interventions. Hepatogastroenterology 2007; 54(73): 41-46.

18. Udd M, Leppaniemi AK, Bidel S et al.: Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis. World J Surg 2007; 31(3): 50410.

19. Moszczyński P, Żabiński Z, Frasik W i wsp.: Tętniak rzekomy trzustki. Wiad Lek 1996; 49(54): 1-6.

Pracę nadesłano: 17.06.2008 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / commentary Rzadkim powikłaniem zapalenia trzustki jest tętniak rzekomy, występujący w tętnicach przebiegających w sąsiedztwie trzustki śledzionowej, wątrobowej właściwej, żołądkowo-dwunastniczej, trzustkowo-dwunastniczej. Objawami może być ból lub krwawienie dootrzewnowe, zaotrzewnowe, z przewodu żółciowego wspólnego lub przewodu trzustkowego. W badaniach obrazowych jest on widoczny jako struktura przypominająca torbiel rzekomą. Dopiero przy użyciu dopplerowskiej USG można stwierdzić przepływ krwi w tętniaku. Angiografia pnia trzewnego pozwala na potwierdzenie rozpoznania oraz umożliwia wykonanie embolizacji tętniaka, dlatego stanowi ona najlepszą opcję terapeutyczną. Leczenie chirurgiczne krwawiących tętniaków rzekomych jest technicznie trudne i obarczone dużą częstością powikłań i śmiertelnością.

Pseudoaneurysm of the arteries adjacent to the pancreas (hepatic artery, gastroduodenal artery, pancreatoduodenal artery) is a rare complication of pancreatitis. Its symptoms may include pain or intraperitoneal, extraperitoneal bleeding, common bile duct or pancreatic duct bleeding. In imaging studies it is revealed as a pseudocyst-like structure.

Only Doppler US can demonstrate blood flow in the aneurysm. Angiography of celiac trunk can support the diagnosis and allows embolization of the aneurysm and thus it constitutes the best therapeutic option. Surgical treatment of bleeding pseudoaneurysms is difficult from the technical point of view and associated with high risk of complications and mortality.

1256

S. Dąbrowiecki i wsp.

Autorzy nie podają jakie były przyczyny ostrego zapalenia trzustki, ani jakie wykonano operacje u chorego. Podczas następnej hospitalizacji, której przyczyną było krwawienie z przewodu pokarmowego, przeprowadzono następujące badania obrazowe: USG jamy brzusznej oraz TK trójfazowe z podaniem doustnego środka cieniującego. Niestety, nie mamy informacji na temat ewentualnego zastosowania angiografii pnia trzewnego, która pozwoliłaby na ustalenie rozpoznania i wdrożenie leczenia (1). Radiologia interwencyjna, podczas której można wykonać embolizację lub przezskórne wstrzyknięcie trombiny pod kontrolą USG do światła tętniaka rzekomego, jest mniej inwazyjną i bezpieczniejszą alternatywą dla chirurgii w leczeniu tego schorzenia (2).

Należy pogratulować udanego zabiegu, po którym nie powtórzyły się krwawienia z przewodu pokarmowego. Nie wykonano natomiast badań obrazowych pozwalających na ocenę pozostałego miąższu trzustki. Dokładne monitorowanie za pomocą USG lub TK wykazałoby ewentualną przemianę nowotworową trzustki.

Tak więc, diagnostyka i leczenie tętniaków rzekomych trzustki stanowią poważny problem zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy.

Authors do not specify etiology of acute pancreatitis or surgery that the patient underwent. The following imaging studies were performed during the next hospitalization (its cause was gastrointestinal bleeding): abdominal US and triphase CT with an oral contrast agent. Unfortunately we have no information of possible use of celiac trunk angiography that would allow to establish diagnosis and initiate treatment (1). Interventional radiology that can perform embolization or percutaneous, USguided injection of thrombin into the lumen of pseudoaneurysm is less invasive and safer alternative to surgery in the treatment of this disorder (2).

We should congratulate authors on the successful surgical procedure: gastrointestinal bleeding did not recur after the procedure. However, no imaging studies were performed that would assess the remaining parenchyma of the pancreas. Precise US or CT monitoring could demonstrate possible neoplastic transformation in the pancreas.

Thus both diagnostics and treatment of pancreatic pseudoaneurysms is a serious diagnostic and therapeutic problem.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Novacic K, Vidjak V, Suknaic S et al.: Embolization of a large pancreatic pseudoaneurysm converted from pseudocyst (hemorrhagic pseudocyst). J of the Pancr 2008; 9: 317-21.

2. Mc Erlean A., Looby S, Lee MJ: Percutaneous Ultrasound-Guided Thrombin Injection as First-

Line Treatment of Pancreatic Pseudoaneurysm.

Cardiovasc Radiol 2007; 30: 526-28.

Prof. UM dr hab. Jacek Szmeja Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Szpitala Klinicznego im. W. Święcickiego UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1257–1266

P R A C E P O G L ĄD O W E R E W I E V P A P E R S

Eksenteracje miednicy w leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiety Exenterative pelvic surgery in the treatment of female genital organ malignancies

Piotr Wojtasik, Józef Kładny Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie (Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab. J. Kładny, prof. nadzw. PAM

Najbardziej rozległą i złożoną procedurą operacyjną w ginekologii onkologicznej od lat pozostaje zabieg eksenteracji (wytrzewienia, wypatroszenia) miednicy. Okaleczająca natura tego zabiegu, powiązana ze stosunkowo dużą liczbą potencjalnie groźnych dla życia powikłań powoduje, że celowość jego wykonywania może wielu chirurgom i ginekologom wydać się – najdelikatniej rzecz ujmując – kontrowersyjna.

Celem pracy jest przybliżenie tych dość rzadko wykonywanych zabiegów oraz sprecyzowanie ich miejsca, roli we współczesnej ginekologii onkologicznej. Drugim, bardziej osobistym powodem przedstawienia tej pracy jest ścisła, wieloletnia współpraca autorów artykułu z kolegami z Kliniki Ginekologii Onkologicznej, która powoduje, a raczej owocuje, stosunkowo częstym wykonywaniem przez nas ultraradykalnych zabiegów u kobiet dotkniętych nowotworami narządu płciowego i przez to wymusza na nas ciągłe poszerzanie wiedzy z zakresu ginekologii.

Całkowita eksenteracja to usunięcie en bloc odbytnicy, dystalnej części okrężnicy, pęcherza moczowego wraz z dolnymi odcinkami moczowodów, narządu rodnego, części krocza wraz z węzłami chłonnymi drenującymi narządy miednicy i otrzewną miedniczną (1).

Początek chirurgii eksenteracyjnej to lata czterdzieste XX wieku. Jednym z jej pionierów był dr Aleksander Brunschwig, któremu

Pelvic exenteration remains the most extensive and complex procedure in gynecological oncology. The mutilating nature of the procedure in connection with the numerous potential life-threatening complications might seem for many surgeons and gynecologists, controversial. The aim of this study was to demonstrate these rarely performed procedures, and define their role in contemporary gynecological oncology. Another important, although more personal reason for presenting this study was the long-lasting cooperation between the authors of the study and colleagues from the Department of Oncological Gynecology. The abovementioned is connected with the significant number of ultra-radical procedures performed on female genital organs, being connected with the expansion of our knowledge in the field of gynecology.

Total exenteration consists in the „en bloc” removal of the rectum, distal part of the colon, urinary bladder and lower segments of the ureters, reproductive organs, part of the perineum with lymph nodes draining the pelvic organs and peritoneum (1).

The beginning of exenterative surgery dates back to the forties of the 20-th century.

Doctor Aleksander Brunschwig was one of the pioneers of exenterative surgery with the first publication concerning the issue dating back to 1948. Brunschwig was a general surgeon at

1258

P. Wojtasik, J. Kładny

zawdzięczamy pierwszą publikację na ten temat z roku 1948. Brunschwig był chirurgiem ogólnym w Memorial Hospital w Nowym Yorku.

Pierwsze opisane przez niego wytrzewienia miednicy dotyczyły pacjentek z zaawansowanymi postaciami raka szyjki macicy, które wcześniej uznano za nieoperacyjne i nieuleczalne (1, 2).

Innym, wielkim pionierem chirurgii eksenteracyjnej, był dr Eugene M. Bricker pracujący w otwartym w 1939 r. jednym z pierwszych zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w świecie, multidyscyplinarnych centrów onkologicznych – w Ellis Fischel State Cancer Hospital. Pierwszą swoją eksenterację wykonał już w 1940 r. u 32-letniej kobiety z przetrwałym radioterapię rakiem szyjki macicy. Najciekawsze jednak były obserwacje poczynione przez Brickera i jego współpracowników, którzy analizując preparaty operacyjne usunięte w czasie eksenteracji, jak i obraz śródoperacyjny, doszli do wniosku, że pewna grupa nowotworów wywodzących się pierwotnie z narządów miednicy, mimo swego bardzo dużego miejscowego zaawansowania (naciekania sąsiednich narządów i struktur), bardzo długo nie daje przerzutów. Do tak zachowujących się nowotworów (nieprzerzutujących mimo znacznego zaawansowania miejscowego) zaliczyli oni dobrze zróżnicowanego raka szyjki macicy, pochwy, sromu i odbytnicy. Na drugim niejako biegunie znalazły się raki błony śluzowej trzonu macicy, jajnika, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, które w chwili naciekania innych struktur najczęściej są już rozsiane poza miednicę (3). Podobne spostrzeżenia opublikowali w 1970 r. Spratt i wsp. (4).

Powyższe obserwacje zestawione z przeżyciami 5-letnimi wolnymi od choroby na poziomie 40-50% (wynik ogólny dla eksenteracji wykonywanych z powodu nowotworów narządu płciowego) w pełni uzasadniają wykonywanie tych złożonych, rozległych zabiegów z intencją wyleczenia (5-8).

Jednocześnie znaczący postęp w intensywnej opiece medycznej – lepsze narzędzia chirurgiczne, a przez to bezpieczniejsza chirurgia – spowodowały znaczący (kilkukrotny) spadek śmiertelności pooperacyjnej do poziomu nie przekraczającego dziś 10%, a bardzo często także 5% (7, 9). Pół wieku temu w czasach prymitywnej anestezjologii, słabego monitorowania śród- i pooperacyjnego, jednym z ważniejszych czynników decydującym często o powodzeniu eksenteracji (małej liczby powikłań i śmiertel-

the Memorial Hospital in New York. The first publication relating to pelvic exenteration, concerned patients with advanced cervical carcinoma, which were previously considered as inoperative and incurable (1, 2).

Eugene M. Bricker was another great pioneer of exenterative surgery, employed in one of the first opened (1939) multidisciplinary oncological centers – The Ellis Fischel State Cancer Hospital. He performed his first exenteration in 1940 on a 32-year old female patient with cervical carcinoma following radiotherapy.

Analysis of the excised operative specimens, as well as the intraoperative picture demonstrated that some primary pelvic organ neoplasms, in spite of their advanced character (infiltration of surrounding organs and structures) do not lead towards metastases for a long time. Welldifferentiated cervical, uteral, vulvar and rectal carcinomas are such neoplasms (non-metastasizing in spite of the advanced disease). On the other hand, endometrial, ovarian, urinary bladder and prostate carcinomas present extrapelvic dissemination at the time of infiltration (3). Similar observations were published by Spratt and co-authors in 1970 (4).

The above-mentioned observations juxtaposed with the free of disease five-year survival rate amounting to 40–50% (total exenteration result in case of genital organ carcinomas), fully justify the performance of these complex and extensive procedures with the intention to cure (5-8).

At the same time, the significant progress in intensive care medicine, better surgical tools, and thus, safer surgery significantly decreased postoperative mortality, which nowadays does not exceed 5-10% (7, 9). Half a century ago, during the days of primitive anesthesiology, and poor intra- and postoperative monitoring, one of the most important factors decisive of the success of exenteration (low complication and mortality rate) was the short duration of the procedure. Resection, which usually lasts three hours nowadays (total exenteration) was performed in 90 minutes by Bricker: 60 minutes for the abdominal resection and 30 minutes for the perineal resection (3).

The most common (>90%) gynecological indication to perform pelvic exenteration is the presence of persistent or recurrent cervical carcinoma following radiotherapy (10, 11).

One of the problems which remains unsolved (lack of controlled investigations) is the

Eksenteracje miednicy w leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiety

ności) stawała się szybkość przeprowadzenia tego zabiegu. Fazę resekcyjną zabiegu, która obecnie trwa średnio 3 godziny (eksenteracja całkowita), Bricker wykonywał w 90 min – 60 min część brzuszną i 30 min część kroczową (3).

Zdecydowanie najczęstszym (ponad 90%) wskazaniem ginekologicznym do wykonania eksenteracji miednicy jest obecnie przetrwały radioterapię lub nawrotowy po rtg-terapii rak szyjki macicy (10, 11).

Problemem, jak się wydaje do końca do dziś nierozwiązanym (brak wiarygodnych badań kontrolnych), pozostaje strategia postępowania w przypadku pierwotnego raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania IVA (wg FIGO) (naciekający sąsiednie struktury – błonę śluzową pęcherza moczowego i odbytnicy) formującego przetoki do innych narządów. W tym przypadku, jak wiadomo, nie można stosować pierwotnego naświetlania. Stosuje się najpierw jakąś formę nadmiednicznego odprowadzenia moczu i/lub stolca celem wygojenia lub zagojenia przetok. Czy zatem nie lepiej w tym przypadku, aby nie tracić czasu, wykonać pierwotną eksenterację? (7).

Znakomite wyniki pierwotnych eksenteracji miednicy wykonywanych w stadium zaawansowania IVA (wg FIGO) (bez towarzyszącej przetoki) raka szyjki macicy publikowane przez niektórych autorów (7, 11, 12) zasadnym czynią postawienie pytania o leczenie z wyboru w tym stadium. Czy nie powinna to być pierwotna eksenteracja? (szczególnie w przypadku dużych, czyli bardziej rtg opornych guzów).

O wiele rzadszym wskazaniem ginekologicznym do wykonywania zabiegów eksenteracyjnych miednicy jest rak jajnika. Podjęcie decyzji o wytrzewieniu miednicy w przypadku tego nowotworu może być uzasadnione dążeniem do uzyskania tzw. optymalnej pierwotnej cytoredukcji, która poprawia skuteczność i wyniki stosowanej następowo chemioterapii.

Bezpośrednim wskazaniem do tego zabiegu może być rak jajnika naciekający sąsiednie narządy lub tzw. „miejscowy”– miedniczny jego rozsiew (13, 14, 15).

Wytrzewienie miednicy wykonuje się także w przypadku miejscowo zaawansowanego raka sromu, którego nie można usunąć stosując mniej rozległą operację. Najczęściej sytuacja taka dotyczy chorych w stopniu zaawansowania IVA (wg FIGO) (naciek górnej cewki moczowej, błony śluzowej odbytnicy, pęcherza moczo-

1259

management strategy in case of IVA (according to FIGO) primary cervical carcinoma infiltrating surrounding structures-mucous membrane of the urinary bladder and rectum, leading towards the development of fistulas. In such cases, primary radiotherapy is contraindicated. Patients with the abovementioned problem undergo some form of suprapelvic urinary and fecal diversion, as for the fistula to heal. Thus, in such cases should we not waste time and perform primary exenteration? (7).

Excellent results obtained following primary pelvic exenterations in case of patients with IVA stage cervical carcinoma (according to FIGO-without the presence of a fistula) published by some authors (7, 11, 12) question the selection of the method of choice in case of the above-mentioned stage of disease. Should we not consider primary exenteration, especially in case of large radiotherapy-resistant tumors?

A more rare gynecological indication to perform exenteration procedures is ovarian cancer. The decision concerning pelvic exenteration might be justified by the aspiration to obtain the so-called “optimal primary cytoreduction”, which will improve the efficacy and results of ensuing chemotherapy. A direct indication to perform the above-mentioned procedure is ovarian cancer infiltrating surrounding structures or its „local”-pelvic dissemination (13, 14, 15).

Pelvic exenteration is also performed in case of local vulvar carcinoma, which cannot be removed by means of a less extensive operation.

The above-mentioned most often concerns patients with IVA stage carcinoma, according to FIGO (infiltration of the upper urethra, rectal and urinary bladder mucous membrane).

Another condition when pelvic exenteration should be considered is the recurrence of vulvar carcinoma following its previous radical excision (16).

It is rarely possible to perform curative exenteration (due to the significant metastasizing potential) in case of cervical carcinoma.

In selected cases literature data mentioned the benefits of such management (8).

Due to the extensive and mutilating character of pelvic exenteration, and the potential significant number of life-threatening complications, the above-mentioned procedures are performed in cases with the intention to

1260

P. Wojtasik, J. Kładny

wego). Inną sytuacją, w której zawsze należy rozważyć wykonanie wytrzewienia miednicy, będzie nawrót raka sromu po wcześniej wykonanym jego radykalnym usunięciu (16).

Bardzo rzadko (ze względu na bardzo duży potencjał przerzutowania) możliwe jest wykonanie leczniczej eksenteracji w przypadku raka błony śluzowej trzonu macicy. Wyjątkowo spotyka się w piśmiennictwie medycznym doniesienia o korzyściach wynikających z takiego postępowania (8).

Ze względu na swą rozległość okaleczający charakter i potencjalnie dużą liczbę groźnych dla życia powikłań w zdecydowanej większości zabiegi eksenteracyjne podejmowane są z intencją wyleczenia, czyli wtedy gdy planujący leczenie chirurg-ginekolog przewiduje możliwość wykonania resekcji R0 u pacjentki bez rozsiewu choroby nowotworowej. Przeciwwskazaniem bezwzględnym do wykonania eksenteracji będzie więc obecność przerzutów odległych, czy też zrakowacenie otrzewnej. Kluczowa w kwalifikacji pacjentki do tych zabiegów staje się więc szeroka diagnostyka przedoperacyjna. Obligatoryjne (obowiązkowe) w każdym przypadku będzie przedoperacyjne wykonanie TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy (1, 3, 7, 10). Część autorów postuluje poprzedzenie każdej planowej eksenteracji ginekologicznej laparoskopią diagnostyczną stopniującą zaawansowanie nowotworu i pozwalającą w około 50% przypadków odstąpić od planowego zabiegu (17, 18).

Obecność powiększonych miednicznych węzłów chłonnych, dodatnich w badaniu śródoperacyjnym, uważana jest za przeciwwskazanie do wykonania eksenteracji. Postuluje się także rutynowe badanie śródoperacyjne dolnych węzłów okołoaortalnych. Obecność w nich przerzutów ma świadczyć o uogólnieniu choroby i wyklucza przez to możliwość wykonania leczniczej eksenteracji (10).

Bardzo rzadko stosowanym i w zasadzie jedynym odstępstwem od zasady nie wykonywania wytrzewienia miednicy w przypadku rozsiewu choroby nowotworowej może być rak jajnika i dążenie do uzyskania optymalnej cytoredukcji (13, 14, 19).

Tradycyjnym przeciwwskazaniem do eksenteracji miednicy z powodu raka szyjki macicy jest naciek ściany bocznej miednicy świadczący, jak się powszechnie uważa, o niemożności wykonania operacji R0. Klinicznymi objawami tego nacieku będzie jednostronne poszerzenie

cure. That is when the surgeon-gynecologist expects to perform R0 resections in a patient without neoplastic dissemination. The presence of distant metastases or peritoneal carcinomatosis is an absolute contraindication to perform pelvic exenteration. Thus, thorough preoperative diagnostics seems essential when qualifying patients towards the abovementioned procedures. Every patient should undergo preoperative thoracic, abdominal and pelvic computer tomography (1, 3, 7, 10). Some authors call for the need to perform diagnostic laparoscopy before the pelvic exenteration, as to determine the stage of cancer and thus, in 50% enabling to withdraw from the planned procedure (17, 18).

The presence of enlarged pelvic lymph nodes, which prove cancerous during the intraoperative examination is considered as a contraindication to perform exenterative surgery. Such patients should be subjected to intraoperative examination of the lower periaortic lymph nodes. In case of metastasis the patient is diagnosed with generalized neoplastic disease, which excludes the possibility to perform pelvic exenteration (10).

Practically the only exception to the rule as not to perform pelvic exenteration in case of disease dissemination is the diagnosis of ovarian cancer, and the aim to obtain optimal cytoreduction (13, 14, 19).

The traditional contraindication to perform pelvic exenteration, due to cervical carcinoma is the infiltration of the lateral wall of the pelvis, which is evidence of the inability to perform R0 resections. Clinical symptoms of such an infiltration would include one-sided ureter distension often coexisting with ascites (obstructive uropathy), sciatic pain, lower limb edema, and fixation of the tumor during examination under anesthesia (EUA). Most gynecological patients qualified towards pelvic exenteration were previously subjected to irradiation. Thus, preoperative distinction between neoplastic infiltration of the lateral cervical wall and postradiation lesions (fibrosis) seems essential, as the latter are a contraindication to pelvic exenteration. It seems that magnetic resonance imaging (MRI) is the best examination visualizing the borders of the tumor in relationship to the fascial spaces, muscles and pelvic bones. In difficult, ambiguous cases the above-mentioned can be supplemented by PET, EUS and guided biopsy of the lateral wall infiltration. In spite

Eksenteracje miednicy w leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiety

moczowodu często z wodonerczem (uropatia obstrukcyjna), tzw. ból kulszowy (sciatic pain), obrzęk kończyny dolnej oraz fiksacja (unieruchomienie) guza w oburęcznym badaniu pacjenta znieczulonego (EUA – examination under anesthesia). Większość pacjentek kwalifikowanych do wytrzewienia miednicy jest wcześniej wielokrotnie naświetlania. Realnym staje się więc u nich problem przedoperacyjnego odróżnienia rzeczywistego, nowotworowego nacieku ściany bocznej od zmian popromiennych (włóknienie), które co oczywiste nie będą wskazaniem do zabiegu. Wydaje się, że najlepszym badaniem, najdokładniej odwzorowującym stosunek granic guza do przestrzeni powięziowych, mięśni i kości miednicy, jest MRI. W trudnych, niejednoznacznych przypadkach badanie to może być uzupełnione przez PET, EUS i celowaną biopsję miejsca prawdopodobnego nacieku ściany bocznej. Mimo wykonania tych wszystkich koniecznych i coraz bardziej dokładnych badań często o istnieniu rzeczywistego nacieku przekonujemy się (dowiadujemy) dopiero w trakcie operacyjnej eksploracji (1, 3, 7, 10).

W tym miejscu należy wspomnieć o tzw. bocznie poszerzonej wewnątrzmiednicznej resekcji (LEER – laterally extended endopelvic resection), czyli o zabiegu, który poszerzając margines boczny wycinanego w trakcie wytrzewienia preparatu o wycinane en bloc naczynia biodrowe wewnętrzne, fragment powięzi miednicy i mięśnie ściany bocznej (obturator internus, iliococcygeus, pubococcygeus i coccygeus) powoduje, że część guzów tradycyjnie uznawanych za nieresekcyjne staje się resekcyjnymi, a badanie histopatologiczne preparatów eksenteracyjnych potwierdza wykonanie w tych przypadkach resekcji R0. Według tej koncepcji „nietykalnym” w ginekologii onkologicznej obszarem miednicy mniejszej nie jest już jak wcześniej cała ściana boczna, a tylko jej tylno-boczna część w okolicy otworu kulszowego większego i przebiegającego tędy splotu krzyżowo-lędźwiowego (20, 21, 22).

Oczywiste, że kwalifikacja do tak dużych zabiegów wymaga oceny stanu ogólnego pacjentki, jej stanu odżywienia, chorób towarzyszących itd. Bezwzględnym warunkiem przystąpienia do leczenia operacyjnego będzie zrozumienie przez chorą istoty zabiegu oraz zmian i ograniczeń, które ze sobą niesie (3).

Na koniec rozważań o wskazaniach i przeciwwskazaniach do zabiegów eksenteracyjnych w ginekologii warto kilka słów poświęcić eksen-

1261

of all these examinations we often visualize the infiltration during explorative surgery (1, 3, 7, 10).

At this point we should mention the laterally extended endopelvic resection (LEER), which additionally to pelvic exenteration consists in the „en bloc” resection of the inner iliac vessels, part of the pelvic fascia, and lateral wall muscles (internal obturator, iliococcygeus, pubococcygeus and coccygeus). Thus, some tumors traditionally considered as inoperative can be subjected to resection, and the histopathological examination of exenterative specimens confirms R0 resections. According to the above-mentioned conception the “untouchable” area of the minor pelvis is limited to part of the postero-lateral wall in the vicinity of the greater sciatic foramen and lumbosacral plexus (20, 21, 22).

The qualification towards such extensive procedures requires evaluation of the patients’ general condition, nutrition, and concomitant diseases. An absolute condition to perform surgery is the patients’ understanding of the procedure, and its limitations (3).

Considering the indications and contraindications of exenterative procedures, one should not forget about palliative exenterations.

As previously mentioned such an extensive procedure is undertaken in case of the vision of complete patient recovery or at least in case of prolonging the patients’ life. However, one should not forget that in some patients palliative exenteration is the only procedure enabling dignified life and expiration. Palliative exenteration should be considered when the progression of the disease (vulvar expansion, tumor prolapse through the vagina), and postradiation complications (radionecrosis of the pelvic organs) render impossible normal functioning and proper patient hygiene, leading towards “decay” during the patients’ lifetime (10, 23, 24). The number of complications after palliative exenterations does not necessarily have to exceed that following therapeutic exenterations (25).

Due to the extent and range of pelvic exenterations these procedures can be divided into four groups (anterior, posterior, total, and extended) and three types (supralevator, infralevator, and infralevator with vulvectomy) (25).

It was not the aim of the authors of this study to demonstrate technical details of the

1262

P. Wojtasik, J. Kładny

teracjom paliatywnym. Jak wspomniano wcześniej, tak duży zabieg – jakim jest wytrzewienie w większości przypadków – podejmuje się wtedy, kiedy przewiduje się możliwość wyleczenia chorej, a przynajmniej wydłużenia jej życia. Nie należy jednak zapominać o istnieniu pacjentek onkologicznych, dla których jedyną szansą na godne życie – a być może częściej na godne, ludzkie umieranie – jest eksenteracja paliatywna.

Do tej grupy chorych, w której można i chyba trzeba rozważyć możliwość przeprowadzenia paliatywnej eksenteracji należą pacjentki, u których progresja choroby (wypadanie guza przez pochwę, ekspansja sromu) i powikłania popromienne (objawy rozległej radionekrozy narządów miednicy) uniemożliwiają normalne podstawowe funkcjonowanie i zachowanie elementarnej higieny powodując „gnicie” za życia (10, 23, 24). Liczba powikłań po eksenteracjach paliatywnych wcale nie musi być wyższa niż po wytrzewieniach leczniczych (25).

Eksenteracje miednicy, ze względu na rozległość i zasięg zabiegu, można podzielić na cztery grupy (przednią, tylną, całkowitą, poszerzoną) i trzy typy (naddźwigaczową, poddźwigaczową, poddźwigaczową z usunięciem sromu) (25).

Nie jest i nie było zamierzeniem autorów artykułu przedstawienie technicznych szczegółów tych operacji, które szeroko i znakomicie zostały opisane już wcześniej (1, 26, 27).

Eksenteracja miednicy jest kombinacją trzech dużych zabiegów: brzuszno-kroczowego odjęcia lub resekcji przedniej odbytnicy z usunięciem macicy i usunięciem pęcherza moczowego. Wymaga więc dużego doświadczenia w wykonywaniu tych trzech procedur i wielkiej biegłości w szeroko pojętej chirurgii miednicy. Skale trudności przeprowadzania tych zabiegów w ginekologii onkologicznej podnosi fakt, że większość operowanych pacjentek została wcześniej wielokrotnie naświetlona. Uważa się, że chirurg wykonujący eksenteracje miednicy musi być przede wszystkim znakomitym anatomem (1).

Warto wspomnieć o pierwszych, zachęcających próbach wykonania eksenteracji miednicy metodą laparoskopową (28, 29).

Nierozerwalną częścią współcześnie wykonywanych eksenteracji miednicy jest faza rekonstrukcyjna następująca po fazie resekcyjnej. Głównym jej celem jest zminimalizowanie niekorzystnego wpływu wytrzewienia na jakość przyszłego życia pacjentki. Cztery główne zadania fazy rekonstrukcyjnej to: 1) odprowadzenie stolca,

above-mentioned procedures, which were described previously (1, 26, 27).

Pelvic exenteration is a combination of three large procedures: abdominoperineal resection or anterior resection of the rectum with vaginal and urinary bladder extirpation.

Thus, experience is recommended considering the above-mentioned three procedures and in the so-called “pelvic surgery”. The scale of difficulty of the procedure is unquestionable, due to the fact that most patients were previously subjected to multiple irradiations. The surgeon performing pelvic exenterations must be above all an excellent anatomist (1).

At this point it is worth mentioning of the first attempts in performing pelvic exenterations by means of laparoscopy (28, 29).

An inseparable part of pelvic exenterations is the reconstruction phase following the surgical resection. Reconstruction is aimed at minimizing the unfavorable effect of the pelvic exenteration on the patients’ future life. The four phases of reconstruction are as follows: 1) fecal diversion, 2) urinary diversion, 3) reconstruction of the pelvic fundus, 4) recostruction of the vagina (30).

Stoma formation is the final effect of infralevator exenteration. In case of supralevator exenteration we should strive towards the reconstruction of the continuity of the digestive tract performing a low colorectal anastomosis by means of the „double stapling” method.

One should not forget that gynecological exenteration is most often performed in patients previously subjected to aggressive irradiation therapy. Thus, in case of low colorectal anastomoses, tension reducing stomas should be maintained for a period of 3 months. Some authors also mentioned the favorable effect of omentoplasty on the intestinal anastomosis (favorable effect on the angiogenesis of irradiated tissues) (10, 19).

Urinary diversion after the exenterative procedure with resection of part of the urinary bladder is possible by means of the following: – creation of an orthotropic neobladder, – supravesical urinary diversion by means of continent urinary diversion or non-continent urinary diversion.

The method of urinary diversion elaborated

by Bricker more than half a century ago using an ileal conduit is to this day the most common

Eksenteracje miednicy w leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiety

2) odprowadzenie moczu, 3) rekonstrukcja dna miednicy, 4) rekonstrukcja pochwy (30).

Efektem eksenteracji poddźwigaczowej zawsze będzie wytworzenie stomii końcowej.

W przypadku eksenteracji naddźwigaczowej powinniśmy dążyć do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego wytwarzając niskie zespolenie kolorektalne najczęściej metodą „double stapling”. Pamietając o tym, że eksenteracja „ginekologiczna” najczęściej jest wykonywana u pacjentki wcześniej agresywnie leczniczo naświetlanej, należy przyjąć jako regułę wytwarzanie w przypadku niskich zespoleń obarczającej stomii (na okres około 3 miesięcy).

Mówi się także o korzystnym wpływie otaczania zespolenia jelitowego sprowadzoną do miednicy siecią większą (ma to m.in. korzystny wpływ na angiogenezę napromienionych tkanek) (10, 19).

Odprowadzić mocz po zabiegu eksenteracji, którego częścią było usunięcie pęcherza moczowego, można: – wytwarzając nowy pęcherz moczowy (orthotropic neobladder), – stosując nadpęcherzowe odprowadzenie moczu czy to formując jelitowy zbiornik na mocz (continent urinary diversion), czy stosując prostą wstawkę jelitowa (noncontinent urinary diversion).

Wymyślona ponad pół wieku temu przez Brickera metoda odprowadzenia moczu za pomocą wstawki jelitowej (ileal conduit) jest do dnia dzisiejszego najczęściej stosowaną formą odprowadzenia moczu po wytrzewieniu miednicy. O jej niegasnącej popularności decyduje prostota i szybkość wykonania (nie przedłużająca i tak długiego zabiegu) oraz stosunkowo mała liczba powikłań. Niewątpliwym minusem jest stała konieczność noszenia worka urostomijnego. W eksenteracjach „ginekologicznych” wstawkę jelitową częściej formujemy z okrężnicy poprzecznej niż z jelita krętego, ponieważ zmniejszamy tym samym ryzyko powikłań wynikających z użycia jako wstawki jelita wcześniej napromienionego (31, 32).

Wytworzenie zbiornika jelitowego na mocz (continent urinary diversion) natomiast jest trudniejsze technicznie, wymaga dużego doświadczenia w tego typu zabiegach, jest bardziej praco- i czasochłonne, a do tego grozi wiekszą liczbą niebezpiecznych powikłań.

Rekompensatą tych wszystkich trudności jest trzymanie moczu i uwolnienie przez to pacjenta

1263

method used after pelvic exenterations. Its never ending popularity can be attributed to the simplicity, speed, and relatively small amount of complications. An undoubtful drawback of the method is the permanent need to carry an urostomy sac. In case of gynecological exenterations the ileal conduit is more often created from the transverse colon. Thus, fewer complications connected with intestinal irradiation (31, 32).

The creation of a continent urinary diversion is technically more difficult, requires experience, being laborious and time-consuming and burdened with a greater number of significant complications. The above-mentioned is compensated by urine retention and thus, the stomal sac is no longer required. In conclusion, the choice of method considering urinary diversion following pelvic exenterations is individual, dependent of many factors, such as: – the experience of the surgeon in creating such urine cisterns, – the course of resection-exenteration (duration, occurrence of serious complications?), – general patient condition.

Little experience of the operating surgeon, long duration of the resection stage, intraoperative complications, and poor patient general condition should be decisive considering the choice of the ileal conduit, as the method of urinary diversion (7, 10, 33, 34).

Total infralevator exenteration is connected with the creation of a large pelvic fundus depletion, which unfortunately cannot be closed by means of simple sutures. Reconstruction of the pelvic fundus should fulfill two basic roles: – prevent organ eventration and development of postoperative hernias, – supply good material filling the empty pelvis.

The large volume of the empty pelvis (inevitable effect of resection in case of extensive exenteration) should be reduced at all costs during the reconstructive stage of the exenterative procedure. The above-mentioned is connected with increased risk of significant septic complications (the large space surrounded by poorly supplied in blood and irradiated tissues is the “promised land” for all pathogens), and results in the development of fistulas and mechanical ileus after the transfer of intestinal loops into the pelvis (possibility of adhesions).

1264

P. Wojtasik, J. Kładny

od stale noszonego worka urostomijnego. Podsumowując, wybór drogi odprowadzenia moczu po eksenteracjach miednicy jest sprawą bardzo indywidualną, zależną od wielu czynników, z których najważniejsze są: – doświadczenie operatora w wytwarzaniu tego typu zbiorników na mocz, – przebieg części resekcyjnej eksenteracji (ile trwała?, czy wystąpiły podczas niej groźne powikłania?), – stan ogólny pacjenta.

Małe doświadczenie operatora w wykonywaniu jelitowych zbiorników na mocz, długo trwający etap resekcyjny, powikłania śródoperacyjne, zły stan ogólny pacjenta, powinny skłonić zespół operujący do wyboru wstawki jelitowej jako drogi odprowadzenia moczu(7, 10, 33, 34).

Całkowita, poddźwigaczowa eksenteracja wiąże się z wytworzeniem bardzo dużego ubytku dna miednicy, którego najczęściej nie można już zamknąć prostym zszyciem. Rekonstrukcja dna miednicy powinna więc spełniać dwie podstawowe role: – po pierwsze, w sposób mechaniczny zapobiegać wytrzewieniu narządów i powstaniu przepukliny pooperacyjnej, – po drugie, powinna dostarczać dobrego („żywego”) materiału wypełniającego pustą miednicę.

Duża objętość pustej miednicy (nieunikniony skutek fazy resekcyjnej każdej rozległej eksenteracji) powinna być za wszelką cenę zmniejszona w fazie rekonstrukcyjnej tych zabiegów.

Pozostawienie bowiem pustej przestrzeni niesie ze sobą: po pierwsze, ryzyko poważnych powikłań septycznych (duża zamknięta przestrzeń otoczona źle unaczynionymi, napromienionymi wcześniej tkankami to „ziemia obiecana” dla wszelkich drobnoustrojów) oraz po drugie, po wpadnięciu do niej jelit staje się praprzyczyną późniejszych przetok i niedrożności jelitowych (obnażone na dużej przestrzeni ściany miednicy to miejsce przyszłych rozległych i litych zrostów).

Niedrożność mechaniczna i przetoki jelitowe należą do najczęstszych powikłań po eksenteracjach (35, 36, 37).

Zapobieganie tym powikłaniom polega na zamykaniu wchodu (np. uszypułowaną siecią), jak i na wypełnianiu miednicy dobrze ukrwionymi płatami skórno-mięśniowymi użytymi do rekonstrukcji pochwy i dna miednicy. W tym sensie formowanie tzw. „neovaginy” nie tylko

Mechanical ileus and intestinal fistulas are one of the most frequent complications after exenterative procedures (35, 36, 37).

The prevention of these complications consists in the closure of the pelvic inlet (using the pedunculated omentum), as well as the filling of the pelvis with well-supplied in blood musculo-cutaneous flaps, which are used for the reconstruction of the vagina and pelvic fundus.

Thus, the creation of the so-called “neovagina” not only favorably influences the psyche of the patient, her self-perception, and possibility to continue on with a normal sex life, but also is an important element of the reconstruction of the pelvis and the exenterative procedure.

Depending on the conditions the following musculo-cutaneous flaps can be used for vaginal reconstruction: rectus muscle of the abdomen, gracilis muscles, as well as the sigmoid colon.

The best material for the creation of the “neovagina” and pelvic fundus reconstruction, according to physicians and patients is the rectus muscle of the abdomen (38, 39).

The pelvic inlet can be closed using pedunculated, right gastro-epiploic vessels or performing the cecal pelvic transposition (40, 41).

Some authors also apply a silicone expander following cecal pelvic transposition, which is removed several days after the procedure by means of the perineum. The above-mentioned reduces the possibility of pelvic intestinal loop presence (42).

What should be remembered is the time required for vaginal reconstruction-usually 2 -3 hours in the hands of an experienced surgeon.

Thus, not all patients will be ideal candidates for such procedures (10).

In case of impossibility or difficulties in the reconstruction of the pelvic fundus using own tissues the dura mater can be used covered by a pedunculated omental flap (10).

In spite of the passing years, reduced mortality rate, better intensive care therapy, and safer surgery the postoperative morbidity rate remains elevated (nearly 50%). The significant amount of complications is most likely connected with the more and more intricate reconstruction methods. However, the use of the above-mentioned is fully justified with the aim to improve the postoperative patients’ quality of life (7).

In conclusion, gynecological exenteration is a recognized and effective method of treating patients with genital organ neoplasms,

Eksenteracje miednicy w leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiety

wpływa korzystnie na psychikę pacjentki, jej samopostrzeganie i zachowanie możliwości prowadzenia w miarę normalnego życia seksualnego, ale jednocześnie jest bardzo ważną składową rekonstrukcji dna miednicy i całej eksenteracji. W zależności od warunków można do rekonstrukcji pochwy użyć płatów skórnomięśniowych, np. z mięśnia prostego brzucha, mięśni smukłych czy też wykorzystać w tym celu esicę. Najlepszym, i to zarówno w ocenie lekarzy, jak i pacjentek, materiałem do wytwarzania „neovaginy” i rekonstrukcji dna miednicy jest mięsień prosty brzucha (38, 39).

Wchód do miednicy można zamknąć używając w tym celu uszypułowanej najczęściej na naczyniach żołądkowo-sieciowych prawych sieci lub wykonując przemieszczenie (transpozycję) kątnicy (40, 41).

Niektórzy autorzy podpierają tak przemieszczoną kątnicę wprowadzonym do miednicy ekspanderem, który po okresie kilku, kilkunastu dni usuwa się przez krocze – co w ich opinii jeszcze bardziej zmniejsza szansę dostania się do miednicy pętli jelitowych (42).

To o czym warto pamiętać, to czas potrzebny na rekonstrukcje pochwy. Zwykle jest to 2 do 3 godzin w rękach naprawdę doświadczonego w tych operacjach chirurga. Oczywisty staje się więc fakt, że nie wszystkie pacjentki będą dobrymi kandydatkami do przeprowadzenia tej procedury (10).

W przypadku niemożności lub trudności rekonstrukcji dna miednicy własnymi tkankami

1265

which due to its complexity and extensiveness requires the cooperation of many specialty physicians. Only multidisciplinary teams will obtain satisfying results, both considering the patient and physician.

pacjenta można jako materiału odtwarzającego użyć opony twardej (dura mater), przemieszczając nad nią – jeżeli to tylko możliwe – uszypułowany płat sieci (10).

Mimo upływu lat, coraz lepszej intensywnej terapii, bezpieczniejszej chirurgii i zmniejszającej się ciągle śmiertelności, zwraca uwagę utrzymująca się na niezmiennie wysokim poziomie (około 50%) chorobowość pooperacyjna. Wydaje się, że ta duża liczba powikłań jest obecnie wynikiem używania coraz bardziej skomplikowanych metod rekonstrukcyjnych.

Stosowanie ich jest i będzie jednak w pełni uzasadnione dążeniem do poprawy „pooperacyjnej” jakości życia pacjentki (7).

Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że „eksenteracja ginekologiczna” to uznana, skuteczna forma leczenia kobiet z nowotworami narządu płciowego, która ze względu na swoją złożoność i rozległość wymaga współpracy lekarzy wielu specjalności. Tylko multidyscyplinarne zespoły mogą uzyskiwać wyniki satysfakcjonujące zarówno pacjentkę, jak i lekarzy.

Piśmiennictwo / References 1. Lopez MJ, Spratt JS: Exenterative pelvic surgery.

J Surg Oncol 1999; 72: 102-14.

2. Brunschwig A: Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948; 1: 177-83.

3. Lopez MJ, Barrios L: Evolution of pelvic exenteration. Surg Oncol Clin North Am 2005; 14: 587606.

4. Spratt JS, Watson FR, Pratt JL: Characteristics of variants of colorectal carcinoma that do not metastasize to lymph nodes. Dis Colon Rectum 1970; 13: 243-46.

5. Penalver MA, Barreau G, Sevin BU et al.: Surgery for the treatment of locally recurrent disease. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; 21: 117-22.

6. Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT et al.: Pelvic exenteration: analysis of 296 patients.Am J Obstet Gynecol 1977; 129(8): 881-90.

7. Hockel M, Dornhofer N: Pelvic exenteration for gynaecological tumors: achievements and unanswered questions. Lancet Oncol 2006; 7: 837-47.

8. Morris M, Alvarez R, Kinney W et al.: Treatment of recurrent adenocarcinoma of the endometrium with pelvic exenteration. Gynecol Oncol 1996; 60: 288.

9. Hockel M: Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology. EJSO 2006; 32: 859-865.

10. Lambrou NC, Pearson JM, Averette HE: Pelvic exenteration of gynecologic malignancy: indications and technical and reconstructive considerations.

Surg Oncol Clin N Am 2005; 14: 289-300.

11. Marnitz S, Kohler Ch i wsp.: Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103: 1023-30.

1266

P. Wojtasik, J. Kładny

12. Deckers PJ,Ketcham AS et al.: Pelvic exenteration for primary carcinoma of the uterine cervix.

Obstet Gynecol 1971; 37: 647-59.

13. Scott M, Eisenkop SM, Spirtos NM et al.: “Optimal” cytoreduction for advanced epithelial ovarian cancer: a commentary. Gynecol Oncol 2006; 103: 329-35.

14. Eisenkop SM, Nalick RH et al.: Modified posterior exenteration for ovarian cancer. Obstet Gynecol 1991; 78(5-1): 879-85.

15. Scarabelli C,Gallo A, Franceschi S et al.: Primary cytoreductive surgery with rectosigmid colon resection for patients with advanced epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2000; 88(2): 389-97.

16. Hughes SH, Steller MA: Radical gynecologic surgery for cancer. Surg Oncol Clin N Am 2005; 14: 607-31.

17. Kohler C, Tozzi R, Possover M et al.: Explorative laparoscopy prior to exenterative surgery. Gynecol Oncol 2002; 86: 311-15.

18. Plante M, Roy M: Operative laparoscopy prior to a pelvic exenteration in patients with recurrentcervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 69: 94-99.

19. Mirhashemi R, Averette H, Estape R et al.: Low colorectal anastomosis after radical pelvic surgery: a risk factor analysis. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(6): 1375-80.

20. Hockel M: Laterally extended endopelvic resection: surgical treatment of infrailiac pelvic wall recurrences of gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 306-12.

21. Hockel M: Laterally extended endopelvic resection. Novel surgical treatment of locally recurrent cervical carcinoma involving the pelvis side wall.

Gynecol Oncol 2003; 91: 369-77.

22. Karakousis CP: Surgical treatment of locally progressive stage IIIB carcinoma of the cervix: use of the inverted “T” incision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 216-18.

23. Stanhope CR, Symmonds RE: Palliative exenteration: what, when and why? Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 12-16.

24. Brophy PF, HoffmanJP, Eisenberg BL: The role of palliative pelvic exenteration. Am J Surg 1994; 167: 386-90.

25. Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL: Pelvic exenterations: supralevator, infralevator and with vulvectomy. Gynecol Oncol 1997; 64: 130-5.

26. Spratt JSJr, Butcher HRJr, Bricker EM: Exenterative surgery of the pelvis. In: Dunphy JE (ed): “Major problems in surgery” Philadelphia, Saunders 1973: 1-186.

27. Lopez MJ: Pelvic exenteration. In: Daly JM,Cady B(eds): Atlas of surgical Oncology”. St.Louis, Mosby, Year Book 1993: 555-69.

28. Pomel C, Rouzier R, Pocard et al.: Laparoscopic total pelvic exenteration for cervical cancer relapse.

Gynecol Oncol 2003; 91: 616-18.

29. Ferron G, Querlen D et al.: Laparoscopy – assisted vaginal pelvis exenteration. Gynecol Oncol 2006; 100: 551-55.

30. Sevin BU, Koechli OR: Pelvic exenteration. Surg Clin North Am 2001; 81(4): 771-79.

31. Bricker EM: Bladder substitution after pelvic exenteration. Surg Clin North Am 1950; 30: 151121.

32. Hohenfellner R: Transverse colonic conduit. In: Graham SD, Keane TE, Glenn JF (eds): “Glenn’s urologic surgery” 6th Edition: LippincottWilliams Wilkins 2004: 617-22.

33. Husain A, Curtin J et al.: Continent urinary diversion and low-rectal anastomosis in patients undergoing exenterative procedures for recurrent gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 2000; 78: 208-11.

34. Silver DF, Ashwell TR: Choices in creating continent urostomies following pelvic exenteration for gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 2001; 82: 510-15.

35. Miller B, Morris M et al.: Intestinal fistulae formation following pelvic exenteration: a review of the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience,1957-1990. Gynecol Oncol 1995; 56: 207-10.

36. Lichtinger M, Averette H et al.: Small bowel complications after supravesical urinary diversion in pelvic exenteration. Gynecol Oncol 1986; 24: 13742.

37. Orr Jr JW, Shingleton HM et al.: Gastrointestinal complications associated with pelvic exenteration. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 325-32.

38. Jurado M, Bazan A i wsp.: Primary vaginal and pelvic floor re construction at the time of pelvic exenteration: a study of morbidity. Gynecol Oncol 2000; 77: 293-97.

39. Mirhashemi R, Averette HE i wsp.: Vaginal reconstruction at the time of pelvic exenteration: a surgical and psychosexual analysis of techniques.

Gynecol Oncol 2002; 87: 39-45.

40. Longmans A, Trimbos JB, van Lent M: The omentoplasty: a neglected ally in gynecologic surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 167-71.

41. Micha JP, Goldstein BH i wsp.: Cecal pelvic transposition following total pelvic exenteration.

Gynecol Oncol 2004; 94: 589-92.

42. Guimaraes G.C, Baiocchi G et al.: The use of silicone expander and cecal transposition after pelvic exenteration. EJSO 2007; 33: 586-89.

Pracę nadesłano: 20.06.2008 r.

Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1267–1297

V

A

R

I

A

Rekomendacje towarzystwa chirurgów polskich i polskiego towarzystwa chirurgii onkologicznej Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów – diagnostyka i leczenie Recommendations of association of polish surgeons and polish society of oncological surgery Gastrointestinal fistulae in patients treated for malignancy diagnostics and treatment Andrzej Szawłowski1, Marek Pertkiewicz², Michał Drews3, Adam Dziki4, Ireneusz Krasnodębski5, Jan Kulig6, Paweł Lampe7, Zoran Stojcev8, Grzegorz Wallner9, Wojciech Zegarski10 Klinika Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego, Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie1 ( Clinic of Upper Gastrointestinal Oncology, M. Skłodowska-Curie Center of Oncology-Institute in Warsaw) Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny2 (Clinic of General Surgery and Clinical Nutrition, Medical University in Warsaw) Katedra i Klinika Chirurgii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu3 (Chair and Clinic of Surgery, Poznań University of Medical Sciences) Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Łodzi4 (Clinic of General and Colorectal Surgery, University Clinical Hospital in Łódź) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia, Warszawski Uniwersytet Medyczny5 (Chair and Clinic of General, Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University in Warsaw) Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie6 (Chair of General Surgery and Clinic of Gastroenterological Surgery, Jagiellonian University in Cracow) Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach7 (Chair and Clinic Gastrointestinal Surgery, Medical University of Silesia in Katowice) Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Słupsk8 (Provincial Specialist Hospital, Słupsk) II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie9 nd (2 Chair and Clinic of General, Gastroenterological and Gastrointestinal Oncological Surgery, Medical University in Lublin) Klinika Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera UMK w Toruniu, Centrum Onkologii w Bydgoszczy10 (Clinic of Oncological Surgery, Ludwik Rydygier Collegium Medicum UMK in Toruń, Center of Oncology in Bydgoszcz)

Pooperacyjne przetoki układu pokarmowego częściej powstają u chorych leczonych operacyjnie z powodu chorób nowotworowych niż nienowotworowych. Powstanie przetoki powoduje wiele poważnych

1268

A. Szawłowski i wsp.

następstw i powikłań, jak: zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, miejscowe i ogólnoustrojowe zakażenie oraz postępujące wyniszczenie, zwiększające chorobowość, czas leczenia i śmiertelność. U chorych onkologicznych powstanie przetoki dodatkowo opóźnia lub uniemożliwia rozpoczęcie specyficznego leczenia. Dla chorego przetoka to dodatkowe cierpienia tak fizyczne, jak i psychiczne, wynikające z obawy o dalszy przebieg leczenia.

Chociaż wprowadzenie zaawansowanych technik chirurgicznych, intensywnej opieki pooperacyjnej, całkowitego żywienia pozajelitowego i nowoczesnego żywienia dojelitowego zmniejszyło śmiertelność pooperacyjną, to jednak liczba chorych z przetokami układu pokarmowego na oddziałach chirurgicznych nie ulega zmniejszeniu. Może to być spowodowane tym, że nadal wielu chorych zgłasza się do leczenia w zaawansowanej fazie nowotworu (stopień kliniczny III/IV według Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej – UICC) i w efekcie w gorszym stanie ogólnym, co stwarza większe ryzyko powikłań pooperacyjnych oraz wykonywaniem bardziej rozległych zabiegów u coraz starszych chorych. Dlatego przetoki pokarmowe pozostają nadal poważnym problemem klinicznym. Główne elementy leczenia przetok to: właściwy drenaż, zwalczanie zakażenia, sztuczne odżywianie i leki zmierzające do zmniejszenia wydzielania (np. somatostatyna), mające stworzyć warunki do uzyskania samoistnego zagojenia przetoki. W niektórych przypadkach konieczna może być wczesna lub późna interwencja chirurgiczna.

Słowa kluczowe: nowotwory, układ pokarmowy, przetoki Postoperative gastrointestinal fistulae occur more often in patients undergoing surgical treatment for oncological reasons than non-oncological reasons. Fistula is associated with a number of serious sequelae and complications: fluid and electrolyte abnormalities, acid-base abnormalities, local and systemic infection and progressive cachexia that increase morbidity, treatment duration and mortality. Development of fistula additionally delays or prevents specific treatment in oncology. For a patient, a fistula is associated with both physical and mental suffering resulting from concern over further therapy.

Although the introduction of advanced surgical techniques, intensive postoperative care, total parenteral nutrition and modern enteral nutrition, resulted in decreased postoperative mortality, however the number of patients with gastrointestinal fistulae hospitalized in the departments of surgery is not decreasing. This may result from the fact that many patients still present for treatment in the advanced phase of their malignancy (clinical stage III/IV according to International Union Against Cancer – UICC) and consequently in worse general status, which poses a high risk of postoperative complications and requires more extensive procedures in progressively older patients. Thus gastrointestinal fistulae still remain a serious clinical problem. Main components of treatment of fistulae include: adequate draining, fighting of infections, artificial nutrition and drugs that decrease gastrointestinal secretion (e.g. somatostatin) that are intended to create conditions for spontaneous fistula healing. Some cases may require an early or late surgical intervention.

Key words: carcinoma, digestive tract, fistula

Przetoki układu pokarmowego są zwykle bardzo poważnymi powikłaniami chorób leczonych zachowawczo lub operacyjnie oraz współistnieją najczęściej z ciężkim stanem chorego i wysoką śmiertelnością (1). Przetoki powodują nieprawidłowe przemieszczanie się zawartości układu pokarmowego, soków trawiennych, wody, elektrolitów i czynników odżywczych z jednych narządów zawierających światło do innych lub do skóry i dalej na zewnątrz, powodując rożnego rodzaju następstwa. Przetoki są również powodem znacznego przedłużenia pobytu chorego w szpitalu, co znacząco podnosi koszty leczenia. Chociaż przetoki układu pokarmowego mogą powstawać samoistnie w zapalnych chorobach jelit i trzustki, chorobie uchyłkowej okrężnicy, nowotworach układu pokarmowego lub popromiennym zapaleniu jelit, to większość – około 80% przetok układu

Gastrointestinal fistulae are usually serious complications of medically or surgically treated diseases. They are often associated with poor general condition of the patient and high mortality (1). Fistulae lead to abnormal translocation of gastrointestinal contents, digestive juices, water, electrolytes and nutrients, from one organs that contain a lumen to other organs or to the skin and to the outside, causing various sequelae. Furthermore, fistulae result in marked prolongation of patient hospitalization which significantly increases the treatment costs. Although gastrointestinal fistulae may form spontaneously in inflammatory bowel and pancreatic disease, diverticulosis of the colon, gastrointestinal malignancies or radiation-induced enteritis, majority of gastrointestinal fistulae (approximately 80%) are a consequence of surgical activities (2).

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

pokarmowego – powstaje w wyniku działań chirurgicznych (2).

Najczęstsze przyczyny mające wpływ na powstawanie przetoki pooperacyjnej to nieszczelność zespolenia jelitowego w wyniku: niedokrwienia zespolenia, zakażenia, nadmiernego napięcia tkanek lub przeszkody mechanicznej poza miejscem zespolenia. Najczęściej powstaje wtedy przetoka zewnętrzna, a wyciek jest widoczny dzięki założonym drenom. Wczesne przetoki ujawnione w ciągu 48 godzin po zabiegu uznawane są za wynik błędu technicznego. Chociaż uważa się, że wczesne przetoki wymagają wczesnej interwencji chirurgicznej, to doświadczenie wskazuje, że wiele z nich można z powodzeniem leczyć zachowawczo pod warunkiem nie wystąpienia objawów zapalenia otrzewnej. Niskie wydzielanie z kanału przetoki, skuteczny drenaż i w pewnym stopniu późne ujawnienie się przetoki po operacji (po 5-6 dniach), mają stanowić o dobrym rokowaniu i możliwości zagojenia leczeniem zachowawczym (1).

Z powodu dużej liczby powikłań i śmiertelności współistniejącej z przetokami układu pokarmowego, skuteczna i efektywna terapia jest niezwykle ważna. Pomimo znaczącego postępu wiedzy, jaki się dokonał w ostatnim okresie leczenie przetok układu pokarmowego, stanowi nadal bardzo poważne wyzwanie dla chirurgów na całym świecie. Do roku 1960 przetoki układu pokarmowego charakteryzowały się bardzo wysoką śmiertelnością sięgającą 40-85% (3, 4, 5).

Wprowadzenie technik sztucznego odżywiania, w tym szczególnie całkowitego żywienia pozajelitowego oraz intensywnej opieki medycznej, zredukowało śmiertelność i poprawiło wzrost częstości samoistnego zamykania przetok do około 60-80% (5-9), ale czas do zamknięcia przetoki pozostaje nadal długi, a chorzy muszą pozostać w szpitalu przez tygodnie lub nawet miesiące zanim przetoka ulegnie zamknięciu (6, 10). Dlatego oczywiste jest, że leczenie, które może skrócić czas zamknięcia przetoki, jest niezwykle korzystne dla chorego, gdyż skraca przedłużający się pobyt w szpitalu, co jednocześnie obniża koszty leczenia (11, 12).

W opracowaniu tym przedstawiono klinicznie ważne szczegóły, istotne w postępowaniu z chorymi leczonymi na nowotwory złośliwe, u których wystąpiły przetoki układu pokarmowego.

1269

The most common cause of postoperative fistula is a leaky intestinal anastomosis as a result of: ischemia of the anastomosis, infection, excessive tissue tension or mechanical blockade beyond the site of anastomosis. Most often they result in an external fistula and the discharge is evident due to the drains left in the wound. Early fistulae that manifest within 48 hours after the procedure, are considered technical errors.

Although early fistulae are believed to require an early surgical intervention, experience indicates that many of them can be successfully managed medically, unless there are signs and symptoms of peritonitis. Low-output fistula, effective draining and to some degree, late manifestation of a fistula after an operation (after 5-6 days), are believed to indicate good prognosis and possibility that the fistula will close with conservative treatment (1).

Due to a large number of complications and high mortality in gastrointestinal fistulae, successful and effective treatment is of utmost importance. Despite considerable progress of knowledge that has been made recently, treatment of gastrointestinal fistulae is still an important challenge for the surgeons worldwide. Until 1960, mortality in gastrointestinal fistulae was very high, approaching 40-85% (3, 4, 5). Introduction of artificial nutrition techniques, in particular total parenteral nutrition (TPN) and intensive medical care, reduced mortality and improved the rate of spontaneous fistula closure to approximately 60-80% (5-9) however the time to fistula closure still remains long and patients still remain hospitalized for weeks or even months, before the fistula closes (6, 10). Thus it is obvious that a treatment that has a potential to shorten the fistula closure time, would be very beneficial for the patient since it would shorten the hospitalization and concurrently decrease the treatment costs (11, 12).

This paper presents clinically relevant details that are important for the management of patients suffering from malignancies that developed gastrointestinal fistulae.

According to the state of the art, conservative treatment of fistulae is considered the first line therapy. It should include adequate draining, nutritional support and somatostatin or its analogs.

Main reasons for failure of conservative treatment include lack of patency of the gastrointestinal tract below the fistula and/or

1270

A. Szawłowski i wsp.

W świetle aktualnego stanu wiedzy zachowawcze leczenie przetok jest uznane za postępowanie pierwszoplanowe i powinno zawierać jako podstawowe elementy terapii właściwy drenaż, sztuczne odżywianie i somatostatynę lub jej analogi.

Do głównych przyczyn niepowodzeń leczenia zachowawczego należą brak drożności przewodu pokarmowego poniżej przetoki i/lub warunki anatomiczne uniemożliwiające jej zagojenie (5, 13-17).

W niektórych przypadkach dodatkowo potrzebna może być wczesna (do 24 godzin) lub późna albo odroczona (> 24 godzin) interwencja chirurgiczna uzależniona od sytuacji klinicznej i stanu ogólnego chorego. Zwykle interwencję chirurgiczną wczesną należy podjąć wówczas, kiedy wraz z zamanifestowaniem się przetoki pojawiają się równolegle objawy zapalenia otrzewnej lub wystąpią takie powikłania, jak: ropnie, zaciek czy krwotok.

Przyjmuje się, że odroczone leczenie chirurgiczne jest wskazane wówczas, kiedy wydzielanie nie obniża się po czterech tygodniach albo wydzielanie zmniejsza się bez samoistnego zamykania. Wybór czasu leczenia operacyjnego zależy jednak od wielu czynników. Do najważniejszych należą: stan ogólny chorego, zaawansowanie odczynu zapalnego w jamie brzusznej oraz stan odżywienia (5, 18-22).

DEFINICJA I KLASYFIKACJA PRzETOK UKŁADU POKARMOWEGO Przetoka to powikłanie leczenia lub choroby, wydłużające czas hospitalizacji i w sposób znaczący zwiększające koszty leczenia i pogarszające znamiennie jakość życia. Początkowe objawy to: nieprawidłowy przebieg pooperacyjny (ból, gorączka, wzdęcie, leukocytoza, naciek zapalny w okolicy rany) i pojawiający się wyciek treści pokarmowej przez ranę i/lub dren najczęściej około 5-7 doby po zabiegu.

Z punktu widzenia patofizjologii przetoka jest nieprawidłowym połączeniem między nabłonkiem jelita lub nabłonkiem przewodowym narządu miąższowego układu pokarmowego (np. trzustka) a skórą (przetoka zewnętrzna – ryc. 1), lub z innym nabłonkiem narządu położonego w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej, a także z jamą otrzewnej, opłucną, przestrzenią zaotrzewnową lub śródpiersiem (przetoka wewnętrzna – ryc. 2).

anatomical conditions that prevent the fistula form healing (5, 13-17).

In some cases, additional early (up to 24 hours) or delayed (> 24 hours) surgical intervention may be required, depending on clinical situation and general condition of the patient. Usually an early surgical intervention should be undertaken when a fistula is accompanied by signs and symptoms or peritonitis or complication such as: abscesses, leakage or hemorrhage.

It is believed that a delayed surgical treatment is indicated when the volume of fistula discharge does not decrease within four weeks or the discharge decreases without spontaneous fistula closure. However, the choice of timing of surgical treatment is dictated by multiple factors. The most important factors include: general condition of the patient, extensity of inflammation in the abdominal cavity and nutritional status (5, 18-22).

DEFINITION AND CLASSIFICATION OF GASTROINTESTINAL FISTULAE A fistula is a complication of treatment or disease that prolongs the hospitalization and markedly increases treatment costs and significantly worsens the quality of life. Its initial symptoms include: abnormal postoperative course (pain, fever, bloating, leucocytosis, inflammatory infiltration around the wound) and discharge of intestinal contents from the

Ryc. 1. Przetoka zewnętrzna Fig. 1. External fistula

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

Ryc. 2. Przetoka wewnętrzna Fig. 2. Internal fistula

Podstawowe kryteria podziału przetok ujmują lokalizację anatomiczną, przyczynę powstania, położenie ujścia wewnętrznego, objętość wydalanej treści oraz obraz morfologiczny.

Najczęściej określa się przetokę zależnie od jej lokalizacji anatomicznej, wyróżniając przetoki przełykowe, żołądkowe, dwunastnicze, jelita czczego, jelita krętego oraz grubego. W zależności od lokalizacji otworu wewnętrznego dzieli się przetoki na boczne lub końcowe.

W zależności od miejsca ujścia dzieli się je na przetoki zewnętrzne i przetoki wewnętrzne.

Przyczyny powstawania przetok w zakresie układu pokarmowego przedstawiono w tab. 1.

1271

wound and/or drain, most commonly 5-7 days after the surgical procedure.

From the pathophysiological point of view, a fistula is an abnormal communication between epithelialized surface of the intestine or ductal epithelium of a parenchymal organ of the alimentary system (e.g. pancreas) and the skin (an external fistula – fig. 1), or with another epithelium of an organ located in the abdominal cavity or in the chest as well as peritoneal, pleural cavity, extraperitoneal space or the mediastinum (an internal fistula – fig. 2).

Basic criteria of fistula classification include anatomical location, etiology, location of an external orifice, output of the discharge and morphological presentation.

Most commonly fistulae are classified according to their anatomical location, into: esophageal, gastric, duodenal, jejunal, ileal and colonic fistulae. Based on their relation to the viscus from which they arise, they are divided into lateral or end fistulae. Based on their external orifice, they are classified as external fistulae and internal fistulae.

Etiology of gastrointestinal fistulae is presented in tab. 1.

Based on etiology, gastrointestinal fistulae can be divided into spontaneous (approximately 20%), resulting from an inflammatory pathology (e.g. pancreatitis, inflammatory bowel disease, particularly Crohn’s disease and advanced malignancy) or iatrogenic (approximately 80%), i.e. resulting from external factors (e.g. radiation-induced fistulae which are a consequence of ionizing radiation in the course of radiotherapy, post-traumatic and most commonly – postoperative).

Tabela 1. Etiologia przetok układu pokarmowego Table 1. Etiology of gastrointestinal fistulae

• Pooperacyjna / Postoperative: → nieszczelność zespolenia układu pokarmowego / leaky gastrointestinal anastomosis → wytrzewienie / evisceration → przeoczone uszkodzenie ściany przewodu pokarmowego / missed gastrointestinal injury → niedrożność poniżej miejsca zespolenia lub zszycia jelita / obstruction below the site of anastomosis or intestinal suturing • Pourazowa / Post-traumatic • Pozapalna / Post-inflammatory: → ropień, posocznica / abscess, sepsis → zapalenie jelita (np. choroba Leśniowskiego i Crohna) / bowel inflammation (e.g. Crohn’s disease) → zapalenie uchyłków (np. uchyłkowatość jelita grubego) / diverticulitis (e.g. diverticulosis of the large intestine) → zapalenie trzustki (ostre/przewlekłe) / pancreatitis (acute/chronic) → popromienne zapalenie jelit / radiation-induced enteritis • Nowotworowa / Malignancy associated

1272

A. Szawłowski i wsp.

Biorąc pod uwagę przyczyny powstawania przetok w układzie pokarmowym można je podzielić na samoistne (ok. 20%), będące objawem patologii zapalnej (np. w przebiegu zapalenia trzustki, chorób zapalnych jelit, szczególnie choroby Leśniowskiego i Crohna oraz zaawansowanych chorób nowotworowych) lub jatrogenne (ok. 80%), czyli powstałe w wyniku działania czynników zewnętrznych (np. popromienne przetoki powstałe w wyniku działania promieniowania jonizującego w przebiegu radioterapii, pourazowe i najczęstsze pooperacyjne).

Przetoki układu pokarmowego można też podzielić według kryteriów morfologicznych na: proste – bezpośrednie połączenie (tylko jeden kanał) z innym narządem trzewnym posiadającym światło lub przestrzenią (np. jamą otrzewnej) w przypadku przetok wewnętrznych lub powierzchnią ciała (skóra) bezpośrednio lub pośrednio w przypadku przetok zewnętrznych i powikłane (ryc. 3) – posiadające liczne kanały i połączenia z więcej niż z jednym narządem lub przestrzenią wewnątrzbrzuszną lub powierzchnią ciała (15, 18). W zależności od kanału przetoki dzieli się też na niepowikłane, gdy kanał przetoki łączy światło przewodu pokarmowego ze światłem zewnętrznym oraz powikłane, gdy kanał przebiega przez jamę ropnia, między pętlami jelit, ujście zewnętrzne znajduje się w rozległym ubytku powłok oraz przetoki mnogie.

Przetoki dzieli się również, w zależności od objętości wydostającej się wydzieliny, na wysoko- (> 200 ml/24 h) lub niskowydzielające (< 200 ml/24 h).

NASTĘPSTWA PRZETOK UKŁADU POKARMOWEGO Przetoki układu pokarmowego, zwłaszcza pooperacyjne, stwarzają liczne problemy kliniczne. Przetoka pojawia się zwykle we wczesnym okresie pooperacyjnym, w okresie zaburzeń regulacji neurohormonalnej, katabolizmu i obniżenia odporności. Towarzyszy jej zakażenie w postaci ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej i/lub zakażenia rany pooperacyjnej, nasilające zaburzenia metaboliczne i katabolizm okresu pooperacyjnego oraz utrata płynu, którego skład i objętość zależą od lokalizacji i rozmiarów przetoki. Występujące u części chorych zapalenie otrzewnej zmusza do wczesnej reoperacji, ale u większości zakażenie

Ryc. 3. Przetoka powikłana Fig. 3. A complicated fistula

Based on morphological criteria, gastrointestinal fistulae can be divided into: simple – direct communication (only one canal) with some other visceral organ that has a lumen or a space (e.g. pleural cavity) in case of internal fistulae or body surface (skin), directly or indirectly in case of external fistulae, and complicated (fig.

3) – with multiple canals and communicating with more than one organ or intraabdominal space or body surface (15, 18). Based on the fistula canal, fistulae are classified as uncomplicated, in which the fistula canal connects gastrointestinal lumen with atmosphere, and complicated, in which the canal goes through an abscess, between intestinal loops, its external orifice is located in an extensive defect of abdominal wall and multiple fistulae.

Based on the volume of the discharge, fistulae are classified as high-output (> 200 ml/24 h) or low-output (< 200 ml/24 h) fistulae.

CONSEQUENCES OF GASTROINTESTINAL FISTULA Gastrointestinal fistulae, in particular post-operative fistulae, pose numerous clinical problems. A fistula occurs usually early after an operation, in the period of neuroendocrine disturbances, catabolism and decreased immunity. It is accompanied by an infection, manifesting as a limited or diffuse peritonitis and/or infection of post-operative wound that exacerbate metabolic abnormalities and catabolism of

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

ulega ograniczeniu do bezpośredniej okolicy przetoki. U około 30% chorych w następstwie wylania się treści jelitowej do jamy otrzewnej powstają ropnie wewnątrzotrzewnowe (5).

Objętość płynów, wydalanych przez przetokę w ciągu doby, może sięgać nawet 9 litrów. Skład elektrolitowy i pH treści wydalanej z przetoki zależą od jej lokalizacji i stanu czynnościowego przewodu pokarmowego. Ponieważ żołć i sok trzustkowy są hipertoniczne w stosunku do osocza, a większość soków trawiennych zawiera więcej potasu niż osocze, utrata elektrolitów jest relatywnie większa niż wody. Do czasu opracowania zasad leczenia zaburzeń wodnoelektrolitowych i kwasowo-zasadowych były one jedną z najczęstszych przyczyn zgonów chorych z przetokami.

Zwiększona utrata i zwiększone zapotrzebowanie na białko i energię przy braku możliwości skutecznego odżywiania drogą naturalną prowadzą do szybko postępującego wyniszczenia, które występuje u ponad połowy chorych.

Wraz z treścią wydzielaną przez przetokę chorzy tracą także niezbyt dokładnie poznane enterohormony. Ich brak w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego zaburza lub niweczy naturalne hamowanie wydzielania żołądkowo-jelitowego. Dlatego niektórzy autorzy podają do odcinka przewodu pokarmowego położonego poniżej przetoki wydzielaną przez nią treść, uzyskując zmniejszenie wydzielania przez przetokę o około 30% oraz zmniejszenie nasilenia zaburzeń wątrobowych spowodowanych prawdopodobnie przerwaniem krążenia wątrobowo-jelitowego kwasów żółciowych, szczególnie w przypadku przetok dwunastniczych i jelitowych (23). Postępowanie takie nie przyjęło się powszechnie z powodu trudności technicznych.

Do najgroźniejszych i najczęstszych powikłań przetok należą krwotoki. Krwawienia z błony śluzowej żołądka i dwunastnicy są najczęściej spowodowane nieżytem krwotocznym błony w przebiegu stanu septycznego lub niewydolności wielonarządowej. Do rzadszych przyczyn krwawienia należy współistniejąca choroba wrzodowa. Źródłem krwawienia z przełyku może być odleżyna spowodowana sztywnym zgłębnikiem założonym do żołądka.

Krwotoki z jamy otrzewnej lub brzegów rany mogą być spowodowane uszkodzeniem naczynia przez dren lub soki trawienne. Większość krwotoków wymaga leczenia operacyjnego.

Do rzadszych powikłań należy niedrożność

1273

the post-operative period and fluid loss which composition and volume depend on the fistula location and size. Peritonitis that develops in some patients, requires an early re-operation of the fistula, but in majority of patients the infections undergoes self-limitation to the area immediately adjacent to the fistula. Intraperitoneal abscesses result in approximately 30% of patients from contamination of peritoneal cavity with intestinal contents (5).

The volume of fluids discharged through a fistula within 24 hours can be as high as 9 liters. Concentration of electrolytes and pH of the fluid discharged through a fistula, depend on its location and functional status of the gastrointestinal tract. Because bile and pancreatic juice are hypertonic with respect to blood plasma and majority of digestive juices contain more potassium than plasma, loss of electrolytes is relatively higher than loss of water. Until recommendations for treatment of fluid and electrolyte and acid-base abnormalities were prepared, they were one of the most common cause of death in patients with fistulae.

Increased protein loss and increased protein and energy demand in face of lack of possibility of effective nutrition through the natural pathway, lead to rapidly progressing cachexia that occurs in more than half of patients.

Along with a discharge excreted through a fistula, patients also lose not clearly known enterohormones. They are missing in the further parts of the gastrointestinal tract which disturbs or eliminates a natural inhibition of gastrointestinal secretion. Thus some Authors administer the contents discharged by fistulae to the portion of the gastrointestinal tract located below the fistula. This results in decrease of the fistula discharge by approximately 30% and decreased intensity of hepatic disturbances, which are probably caused by interruption of the hepatoenteric circulation of bile acids, in particular in the case of duodenal and intestinal fistulae (23). Such management is not commonly used due to technical difficulties.

Hemorrhage is among the most dreadful and most common complications of fistulae.

Bleeding from the gastric and duodenal musoca is most commonly caused by hemorrhagic inflammation of the mucosal membrane in the course of septic state or multi organ failure. Coexisting peptic ulcer is a rare cause of bleeding. Ulcer caused by a rigid probe in the stomach can be a source of esophageal bleeding.

1274

A. Szawłowski i wsp.

mechaniczna przewodu pokarmowego poniżej przetoki, która może być przyczyną przetoki i uniemożliwiać jej zagojenie.

Zgodnie z danymi piśmiennictwa do roku 1970 głównymi przyczynami zgonów chorych z przetokami były: – wyniszczenie, – zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, – powikłania septyczne (24).

Opracowanie zasad leczenia zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych oraz wprowadzenie sztucznego odżywiania pozwoliło na skuteczne leczenie przetok przy jednoczesnym utrzymaniu lub poprawie stanu odżywienia (8, 25). Podstawowym problemem pozostaje zakażenie. Chociaż najczęstszą przyczyną zgonu są powikłania septyczne, to w większości doniesień brak precyzyjnego określenia przyczyny zakażenia. We wczesnym okresie jest to najprawdopodobniej zapalenie otrzewnej, a następnie ropnie wewnątrzotrzewnowe i zakażenie okolicy przetoki lub translokacja bakterii z wyłączonego odcinka przewodu pokarmowego poniżej przetoki.

Nieopanowanie zakażenia uniemożliwia skuteczne leczenie i część spośród tych chorych umiera w następstwie wstrząsu septycznego bezpośrednio po wystąpieniu przetoki, a u części rozwija się zespół niewydolności wielonarządowej.

DIAGNOSTYKA PRZETOK UKŁADU POKARMOWEGO Najczęstsze objawy przetoki to: ból (najpierw ograniczony, następnie rozlany) i gorączka, chociaż przetoka może również nie dawać burzliwych objawów tylko zamaskowane w postaci podwyższonej leukocytozy lub pogorszenia stanu ogólnego.

Przetoki zewnętrzne są łatwiej rozpoznawane poprzez widoczne miejsca nietypowych wycieków: samoistnych lub powstałych po chirurgicznych nacięciach, które drenują treść ropną i/lub jelitową.

Przetoki wewnętrzne stanowią trudniejszy problem diagnostyczny, ale często obserwuje się u tych chorych: biegunki, objawy posocznicy, zaburzenia oddechowe, a czasem obecność powietrza, ropy lub kału w moczu. Jeżeli przetoka zostaje potwierdzona, powinna zostać określona objętość dobowego wydzielania oraz dokonana biochemiczna (amylaza, lipaza,

Hemorrhages from the peritoneal cavity or wound margins can be caused by a blood vessel injury by a drain or digestive juices. Most of the hemorrhages require surgical treatment. Less common complications include mechanical obstruction of the gastrointestinal tract below the fistula that may cause fistula and prevent it from healing.

According to the literature, until 1970 the most common causes of death in patients with fistulae included: – cachexia, – fluid and electrolyte and acid – base disturbances, – septic complications (24).

Preparation of principles of treatment of fluid and electrolyte and acid – base disturbances and introduction of nutritional support enable effective treatment of fistulae and concurrent maintenance of improvement of patient’s nutritional status (8, 25). Infections remain a number one problem. Although septic complications are the most common cause of death, majority of reports do not specify an exact etiology of infection. In an early period, these most probably include peritonitis and less commonly intraperitoneal abscesses and infection of the fistula region or bacterial translocation from the excluded portion of the gastrointestinal tract below the fistula. Uncontrolled infection prevents effective treatment and some of these patients die as a result of septic shock immediately after occurrence of the fistula; some patients develop a multi-organ failure.

DIAGNOSTICS OF THE GASTROINTESTINAL FISTULAE The most common symptoms of a fistula include: pain (initially limited, thereafter diffuse) and fever, although a fistula may also cause no fulminant symptoms, and manifest as increased white blood cell count or worsened general condition.

External fistulae are easier to recognize through visible sites of atypical discharge: spontaneous or resulting from surgical incisions that drain pus and/or intestinal contents.

Internal fistulae are a more difficult diagnostic problem but the following symptoms are frequently observed in these patients: diarrhea, symptoms of sepsis, respiratory disturbances and sometimes air, pus or stool in the urine.

If a fistula is confirmed, a volume of 24-hour

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

1275

bilirubina, pH , elektrolity) i mikrobiologiczna (posiew) ocena płynu pochodzącego z przetoki.

Dla uzyskania niezbędnych informacji o chorym, u którego pojawiła się przetoka układu pokarmowego (najczęściej jelitowa), standardem postępowania diagnostycznego powinno być wykorzystanie następujących (jednej lub kilku) metod diagnostycznych oraz monitorowanie i ocena parametrów treści pochodzącej z przetoki.

Zaleca się następujące kliniczne i instrumentalne metody używane w diagnostyce przetok układu pokarmowego (19, 26, 27).

Monitorowanie wskaźników klinicznych: – ilość wydzielanej treści z przetoki, – cechy przetoki (kolor, zapach), – bilans wodno-elektrolitowy i ocena innych zaburzeń metabolicznych, – badanie parametrów biochemicznych (amylaza, lipaza, bilirubina, pH, mocznik), – badanie bakteriologiczne (posiew), – ocena stanu odżywienia (przede wszystkim parametry biochemiczne i immunologiczne).

Badania obrazowe: – badanie z błękitem metylowym ma na celu potwierdzenie obecności przetoki; aktualnie jest rzadko stosowane. Dodatni wynik nie przesądza o obecności przetoki, – badanie endoskopowe górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, choć polecane nie powinno być stosowane w okresie pooperacyjnym z uwagi na możliwość rozerwania zespolenia.

Dlatego podstawowymi badaniami diagnostycznymi przetoki pozostają: badania kontrastowe przewodu pokarmowego z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie oraz fistulografia z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie, ma­ jące na celu potwierdzenie przetoki oraz określenie jej lokalizacji, drożności przewodu pokarmowego poniżej, a także lokalizacji drenów odbarczających przetokę. Jedni autorzy sugerują wykonanie tych badań po 3-5 dniach, a inni dopiero po 3-4 tygodniach od wystąpienia przetoki. W celu wykluczenia obecności ropni wykonuje się badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową lub badanie rezonansu magnetycznego.

discharge should be assessed and biochemical assessment (amylase, lipase, bilirubin, pH, electrolytes) and microbiological assessment (culture) of the fluid discharged from the fistula should be performed. To obtain necessary information about a patient who develops a gastrointestinal fistula (most commonly intestinal), a standard diagnostic management should included the following (one or several) diagnostic modalities and monitoring and assessment of parameters of the fluid discharged from the fistula.

The following clinical and instrumental diagnostic modalities are recommended in the gastrointestinal fistulae (19, 26, 27).

Monitoring of clinical parameters: – volume of the fistula discharge, – fistula characteristics (color, smell), – fluid and electrolyte balance and assessment of other metabolic abnormalities, – assessment of biochemical parameters (amylase, lipase, bilirubin, pH, urea), – microbiological assessment (culture), – assessment of nutritional status (predominantly biochemical and immunological parameters).

Imaging investigations: – an examination with methylene blue to confirm the presence of a fistula; currently is rarely used. Positive result does not definitely confirm the presence of a fistula, – upper or lower gastrointestinal endoscopy although recommended, should not be used in the post-operative period due to possibility of anastomotic dehiscence.

Thus the principle diagnostic modalities in fistulae are still: gastrointestinal examinations with water soluble contrast agents and fistulography with water soluble contrast agents which are aimed at confirming the presence of a fistula and determination of its location, patency of the gastrointestinal tract below the fistula as well as location of drains that drain the fistula. Some authors suggest that such examinations should be performed 3-5 days, while others 3-4 weeks after a fistula formation. Ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging is performed to rule out abscesses.

LECZENIE PRZETOK UKŁADU POKARMOWEGO

TREATMENT OF GASTROINTESTINAL FISTULAE

Głównym celem leczenia jest wyleczenie chorego i odzyskanie autonomii pokarmowej.

The main goal of treatment is to cure the patient and restore alimentary autonomy. One

1276

A. Szawłowski i wsp.

Jedną z dróg prowadzących do tego celu jest uzyskanie samoistnego zamknięcia przetoki.

Uważa się, że zagojenie przetoki ułatwia odżywianie sprzyjające gojeniu, opanowanie zakażenia, zmniejszenie wydzielania oraz stworzenie warunków umożliwiających zagojenie poprzez odsysanie z kanału przetoki oraz stymulację perystaltyki poniżej przetoki. Skrócenie czasu gojenia zmniejsza ryzyko zakażeń i skraca czas pobytu i obniża koszty związane z leczeniem i pobytem w szpitalu (12).

Niektóre przetoki mogą zamykać się samoistnie, ale odsetek samoistnie zamykających się przetok jest różny w zależności od typu i miejsca przetoki. Częstość samoistnych zagojeń jest niewielka w przypadku przetok w chorobie

of the available strategies to achieve this goal is to obtain spontaneous fistula closure. Fistula healing is believed to facilitate nutrition promoting healing, infection control, decreased secretion and promote conditions that support healing by draining the fistula canal and stimulation of peristalsis below the fistula.

Shortening of a healing time decreases the risk of infection and shortens the hospitalization and reduces the treatment costs and costs of hospitalization (12).

Some fistulae may close spontaneously but the rate of spontaneously closed fistulae varies depending on fistula type and location. The incidence of spontaneous healing is low in fistulae related to Crohn’s disease and to malignancy as

Tabela 2. Czynniki utrudniające samoistne zamknięcie przetoki układu pokarmowego Table 2. Factors that hamper a spontaneous closure of gastrointestinal fistula

• Zakażenie / Infection • Niedożywienie/wyniszczenie / Malnutrition/cachexia • Współistniejące / Coexisting: – choroba Leśniowskiego i Crohna / Crohn’s disease – napromienianie / irradiation – nowotwór / malignancy • Problemy anatomiczne / Anatomical problems: – ciało obce / foreign body – zwężenie jelita poniżej przetoki (ryc. 4) / intestinal narrowing below the fistula (fig. 4) – całkowity brak ciągłości pomiędzy końcami jelita (ryc. 5) / total lack of continuity between the ends of the intestine (fig. 5) – przewlekły ropień wokół miejsca przetoki (ryc. 6) / chronic abscess around the site of the fistula (fig. 6) – ciągłość śluzówkowo–skórna (ryc. 7) / mucoso–cutaneous continuity (fig. 7) – ujście w rozległym ubytku powłok / external orifice in an extensive defect of abdominal wall

Ryc. 4. Przetoka jelitowa ze zwężeniem jelita poniżej przetoki Fig. 4. Intestinal fistula with intestinal narrowing below the fistula

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

1277

Ryc. 5. Przetoka jelitowa z całkowitym brakiem ciągłości pomiędzy końcami jelit Fig. 5. Intestinal fistula with total lack of continuity between the ends of the intestine

Ryc. 6. Przetoka jelitowa z przewlekłym ropieniem wokół miejsca przetoki Fig. 6. Intestinal fistula with a chronic abscess around the site of the fistula

Ryc. 7. Przetoka jelitowa z połączeniem błony śluzowej jelita i skóry Fig. 7. Intestinal fistula with communicating the intestinal mucosa with the skin

well as in fistulae with external orifice located in an extensive defect of abdominal wall.

Table 2 summarizes factors that hamper a spontaneous fistula closure.

An adequate fistula draining is of utmost importance: it leads to prevention of many complications in the course of medical treatment, facilitates healing (closing of the canal margins) and ensures precise monitoring of the amount of lost fluids and electrolytes and better protection of the skin against the detrimental effects of digestive substances (27).

The timing of a fistula treatment, in particular first 24-48 hours after its diagnosis, especially in high gastrointestinal fistulas, is of utmost importance (1, 11). At this time, the principle goal of treatment is to control the shock, correct fluid and electrolytes and acidbase abnormalities, supplement blood and protein, ensure effective drainage and protect the skin, drainage of the gastrointestinal tract by insertion a nasogastric probe to the stomach or gastrostomy. A decision must be made whether to operate early (that may be required in case

1278

A. Szawłowski i wsp.

Leśniowskiego i Crohna i wywołanych przez nowotwór oraz w przetokach uchodzących w rozległym ubytku powłok.

Zestawienie czynników utrudniających samoistne zamknięcie przetoki przedstawiono w tab. 2.

Niezwykle istotny jest odpowiedni drenaż przetoki, który pozwala na uniknięcie wielu powikłań w przebiegu leczenia zachowawczego, stwarza warunki do zagojenia (zbliżenie brzegów kanału) oraz zapewnia dokładną kontrolę ilości traconych płynów i elektrolitów oraz lepsze zabezpieczenie skóry przed działaniem uszkadzającym substancji trawiennych (27).

Niezwykle ważny jest czas rozpoczęcia leczenia przetok, szczególnie pierwsze 24-48 godzin od rozpoznania, zwłaszcza wysokich przetok układu pokarmowego (1, 11). W tym okresie głównym celem leczenia jest opanowanie wstrząsu, wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, uzupełnienie niedoborów krwi i białka, zapewnienie skutecznego drenażu i zabezpieczenie skóry, obarczenie przewodu pokarmowego przez założenie zgłębnika do żołądka lub wykonanie gastrostomii oraz podjęcie decyzji, co do wczesnego leczenia operacyjnego, które może być konieczne w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej, zacieku treści pokarmowej oraz ropni. W tym ostatnim przypadku należy rozważyć ewentualny drenaż przezskórny pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej. Jeśli zapadnie decyzja o wczesnym leczeniu operacyjnym, należy uwzględnić następujące przesłanki: – wyleczenie przetoki jest rzadko możliwe, jeśli nie zostanie usunięta przyczyna jej powstania (korekta błędu technicznego lub zszycie przeoczonego uszkodzenia ściany jelita może rozwiązać problem, natomiast współistnienie rozlanego zapalenia otrzewnej, nasilony odczyn zapalny, ciężki stan chorego lub zaburzenia drożności poniżej przetoki mogą spowodować nawrót przetoki nawet w przypadku najlepiej wykonanej operacji), – rozłączenie przewodu pokarmowego i wyłonienie stomii końcowej oraz przetoki śluzowej doraźnie ratują życie chorego, – jeśli rozłączenie przewodu pokarmowego i wyłonienie nie jest możliwe, należy ograniczyć się do stworzenia warunków do zagojenia przetoki (odpowiedni drenaż, odbarczenie zespolenia).

of diffuse peritonitis, leakage of the gastrointestinal contents and abscesses). In the latter case, possible percutaneous drainage under US- or computed tomography-guidance should be considered. If the decision to operate early is made, the following issues should be taken into account: – healing of a fistula is rarely possible unless the underlying cause is eliminated (correction of a technical error or suturing of a missed injury of intestinal wall can solve the problem, while in the case of coexisting diffuse peritonitis, pronounced inflammatory reaction, severe patient’s condition or disturbed gastrointestinal patency below the fistula, fistula can recur even if the operation has been performed perfectly from the technical point of view), – breaking the continuity of the gastrointestinal tract and formation of an end-stomy and mucosal fistula is an immediate life-saving procedure, – if breaking the continuity of the gastrointestinal tract and formation of an end-stomy is impossible, one must limit his/her actions to creating conditions that facilitate fistula healing (adequate drainage, decompression of the anastomosis).

When a decision is made to manage a patient conservatively, the standard management of the gastrointestinal fistula usually includes (1, 11): – nothing per os, – decompression of the gastrointestinal tract by inserting a nasogastric suction probe to the stomach (or in the area of the anastomosis) or gastrostomy, – reduction of gastric secretion (H2-blockers, proton pump inhibitors, somatostatin), – optimization of fistula drainage – suction drainage is recommended, adjusted to a fistula type on an individual basis, – skin protection around a fistula, – correction of fluid and electrolyte abnormalities and improvement of patient’s nutritional status, – antibiotic therapy (first de-escalation, then targeted), – nutrition treatment (parenteral and/or enteral), – respiratory and motor rehabilitation.

Figure 8 summarizes the sequence of events related to formation and treatment of a gastrointestinal fistula.

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

W przypadku decyzji o leczeniu zachowawczym standardowe postępowanie w przetokach górnego odcinka układu pokarmowego przedstawia się najczęściej następująco (1, 11): – ścisła dieta, – utrzymanie odbarczenia przewodu pokarmowego poprzez wprowadzenie zgłębnika do żołądka (lub w okolicę zespolenia) lub wykonanie gastrostomii, – zmniejszenie wydzielania żołądkowego (H2-blokery, inhibitory pompy protonowej, somatostatyna), – optymalizacja drenażu przetoki – zaleca się drenaż ssący dostosowany indywidualnie do rodzaju przetoki, – osłona skóry wokół przetoki, – wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i poprawa stanu odżywienia, – antybiotykoterapia (de-eskalacyjna, a potem celowana), – leczenie żywieniowe (poza- i/lub dojelitowe), – rehabilitacja oddechowo-ruchowa.

Sekwencję zdarzeń związanych z pojawieniem się i następnie leczeniem przetoki układu pokarmowego przedstawiono zbiorczo na ryc. 8.

PROBLEMY KLINICZNE ZWIĄZANE Z LECZENIEM PRZETOK UKŁADU POKARMOWEGO W czasie leczenia przetok powstają okoliczności sprzyjające powstawaniu zakażeń, między innymi poprzez: – dietę ścisłą, która zmniejsza objętość treści wydalanej przez przetokę i ogranicza zmiany zapalne w obrębie ujścia skórnego przetoki, ale pogłębia niedożywienie; – założenie zgłębnika dożołądkowego zmniejsza ilość treści wydalanej przez przetokę, ale stwarza również możliwość zakażenia w zakresie układu oddechowego (zapalenie płuc na skutek gorszej wentylacji); – zastosowanie H2-blokerów, inhibitorów pompy protonowej lub somatostatyny skutkuje zmniejszeniem objętości wydalanej treści pokarmowej, zapobiega powikłaniom krwotocznym (wrzód żołądka, dwunastnicy) (5). Jednak wzrost pH w żołądku powoduje wzrost częstości zakażeń grzybiczych.

Dlatego monitorowanie flory bakteryjnej u chorych leczonych z powodu przetok jelitowych jest zagadnieniem niezwykle ważnym (1, 12),

1279

CLINICAL PROBLEMS RELATED TO THE TREATMENT OF GASTROINTESTINAL FISTULAE The circumstances found during the fistula treatment, facilitate development of infections, e.g. by: – NPO (nothing per os) diet that decreases the volume of fistula effluent and limits inflammation in the skin at the fistula orifice but exacerbates malnutrition; – insertion of a nasogastric probe decreases the volume of fistula effluent, but concurrently increases the risk of respiratory system infections (pneumonia due to poor ventilation); – use of H2-blockers, proton pump inhibitors or somatostatin results in decreased volume of discharged gastric contents, prevents hemorrhagic complications (gastric, duodenal ulcer) (5). However, increased gastric pH results in increased incidence of fungal infections. Thus it is of utmost importance to monitor bacterial flora in patients treated for intestinal fistulae; – drain-induced injury and bleeding from a fistula may result – they often require surgical intervention; – intensive fluid-replacement therapy with correction of electrolyte abnormalities (Na, K, Ca, Mg), depending on the level of the fistula, sometimes leads to volume overload and circulatory failure; – parenteral nutrition through a catheter inserted to the vena cava may result in catheter-associated sepsis, resulting from improper handling of the venous line. Incorrectly chosen parenteral nutrition may result in various metabolic complications, that in turn may facilitate other clinical complications; – enteral nutrition may also result in complications, especially when the gastrointestinal tract is obstructed below the fistula and when there is no hemodynamic reserve that would allow splanchnic blood flow to increase.

Many literature data indicate that surgical intervention is indicated in patients in whom the fistula does not spontaneously close even after 30-60 days of nutritional support free of septic symptoms and the volume of fistula effluent does not decrease. The decision to undertake a delayed surgical treatment to

1280

A. Szawłowski i wsp.

Ryc. 8. Sekwencja zdarzeń związanych z pojawieniem się i leczeniem przetoki układu pokarmowego. Wg M. Falconi, P. Pederzoli: The relevence of gastrointestinal fistulae in clinical practicae: a review; Gut, 2002; 49 (Suppl IV), 2-10 (1)

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

1281

Fig. 8. Sequence of events related to formation and treatment of a gastrointestinal fistula. According to M. Falconi, P. Pederzoli The relevence of gastrointestinal fistulae in clinical practicae: a review; Gut, 2002; 49 (Suppl IV), 2-10 (1).

1282

A. Szawłowski i wsp.

– mogą pojawiać się odleżyny po drenie oraz krwawienie z przetoki – wymaga to często interwencji chirurgicznej; – intensywna płynoterapia z uzupełnieniem deficytu elektrolitów (Na, K, Ca, Mg), w zależności od wysokości przetoki, powoduje czasem przewodnienie i niewydolność krążenia; – żywienie pozajelitowe prowadzone poprzez cewnik założony do żyły głównej może być powodem posocznicy odcewnikowej wtórnej do nieodpowiedniego postępowania z linią żylną. Nieodpowiednio dobrane żywienie pozajelitowe może być powodem różnych powikłań metabolicznych, które mogą z kolei sprzyjać rozwojowi szeregu innych powikłań klinicznych; – żywienie dojelitowe może być również przyczyną powikłań, zwłaszcza w przypadku braku drożności przewodu pokarmowego poniżej przetoki oraz braku rezerwy hemodynamicznej umożliwiającej zwiększenie przepływu trzewnego.

Wiele danych piśmiennictwa wskazuje, że interwencja chirurgiczna jest wskazana u chorych, gdy nie udaje się osiągnąć samoistnego zamknięcia przetoki nawet po 30-60-dniowym okresie sztucznego odżywienia wolnym od objawów septycznych, a objętość treści traconej drogą przetoki nie ulega zmniejszeniu.

Decyzja o odroczonym leczeniu operacyjnym w celu wyleczenia przetoki powinna być podjęta dopiero wtedy, gdy operacja rokuje szanse powodzenia: – ustąpił naciek zapalny w jamie brzusznej, – uzyskano poprawę stanu odżywienia oraz – uruchomiono chorego.

W przeciwnym razie należy rozważyć odroczenie leczenia operacyjnego nawet o kilka lat, stosując w tym czasie leczenie żywieniem pozalub dojelitowym prowadzonym w warunkach domowych (20).

Ponadto przed definitywną operacją naprawczą należy: 1. Wykazać drożność i sprawność czynnościową przewodu pokarmowego poniżej przetoki.

2. Wybrać na podstawie wyników posiewów optymalny zestaw antybiotyków.

3. Rozważyć wskazania do czasowego obarczenia zespoleń (czasowa przetoka boczna, szynowanie drenem silikonowym) (22, 28).

Sztuczne żywienie i opieka metaboliczna Leczenie zachowawcze położonych poza pasażem pokarmu przetok kominka dwunastnicy,

heal the fistula should be taken only when the following factors indicate that the operation can be successful: – inflammatory infiltration in the abdominal cavity has resolved, – patient’s nutritional status has improved, – patient has been mobilized.

Otherwise a delayed surgical treatment even by several years should be considered. During this time parenteral or enteral nutrition should be undertaken at home (20).

Furthermore, the following criteria should be met before definitive corrective surgery: 1. Gastrointestinal patency and efficiency below the fistula should be demonstrated.

2. Optimal antibiotic regimen should be selected basing on results of the culture.

3. Indications to temporary anastomosis decompression should be reviewed (temporary lateral fistula, insertion of a silicone drain) (22, 28).

Artificial nutrition and metabolic management Conservative treatment of duodenal fistulae located outside the path of food passage, based on oral feeding and suction of the fistula contents, was used by Cameron as early as in 1920’s (29). Learning about the pathomechanism of fluid and electrolyte and acid – base abnormalities associated with a discharge of large volumes of digestive juices through a fistula, preparation of guidelines for their treatment and introduction of total parenteral and enteral nutrition based on ready diets, allowed conservative treatment of other fistulae as well.

Since the progressive cachexia was considered one of the most important causes of mortality in patients with fistulae, nutrition, especially parenteral nutrition, started to be utilized commonly in the fistulae treatment and first reports were enthusiastic with regard to its effects on the treatment outcome. The spontaneous closure rate increased to 70-80% with accompanying drop of mortality rate to 6-10%.

Many Authors confirmed beneficial effects of parenteral nutrition by comparing results of fistula treatment in patients receiving parenteral nutrition with results obtained before its introduction. Deitel (30) achieved drop in mortality rate from 40% to 9% by using parenteral nutrition or enteral nutrition, Himal et al.

(31) from 33% to 8%, Kaminsky and Deitel (32) from 40 to 12.5%, Fujita et al. (33) from 55% to

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

oparte o karmienie drogą doustną i odsysanie treści z przetoki zastosował z dobrymi wynikami Cameron już w latach dwudziestych (29).

Poznanie patomechanizmów zaburzeń wodnoelektrolitowych i kwasowo-zasadowych, związanych z wydalaniem przez przetokę dużej objętości soków trawiennych, opracowanie zasad ich leczenia oraz wprowadzenie całkowitego żywienia pozajelitowego i dojelitowego opartego o diety przemysłowe stworzyło możliwości leczenia zachowawczego także innych przetok.

Ponieważ postępujące wyniszczenie uznano za jedną z zasadniczych przyczyn śmiertelności chorych z przetokami, żywienie, zwłaszcza pozajelitowe, zaczęto powszechnie stosować w leczeniu przetok, a pierwsze doniesienia entuzjastycznie oceniały jego wpływ na wyniki leczenia. Częstość samoistnych zagojeń wzrosła do 70-80% z jednoczesnym obniżeniem śmiertelności do 6-10%. Porównując wyniki leczenia przetok u chorych żywionych pozajelitowo z wynikami osiągniętymi w okresie przed jego wprowadzeniem wielu autorów potwierdziło korzystny wpływ żywienia pozajelitowego. I tak, Deitel (30) stosując żywienie pozajelitowe lub żywienie dojelitowe osiągnął obniżenie śmiertelności z 40 do 9%, Himal i wsp. (31) z 33 do 8%, Kaminsky i Deitel (32) z 40 do 12,5%, Fujita i wsp. (33) z 55 do 40%, Thomas (34) z 60 do 26%, Riboli i wsp. (35) z 87,5 do 25%, a Wretlind i Sudżijan (36) z 85 do 33%.

Późniejsze badania przeprowadzone na większych grupach chorych, wykazały bardziej zróżnicowane wyniki. Według Camposa i wsp.

(37) (188 chorych z przetokami) samoistne zamknięcie przetoki stwierdzono w 31% przypadków, a po wyłączeniu przetok trzustkowożółciowych jedynie w 26%. Li i wsp. (38)(1168 chorych) samoistne zagojenie przetoki uzyskali w 37% przypadków, Hollington i wsp. (39) (277 chorych) – u 20%, a Haffejee (40) (147 chorych) u 75%. Bez wątpienia, odsetek zagojeń samoistnych zależy od rodzaju i lokalizacji leczonych przetok oraz zapewne od innych, jednocześnie stosowanych metod leczenia (odsysanie, przetoki uchodzące w ubytku powłok, choroby współistniejące, opieka ogólna, a przede wszystkim umiejętności pozwalające na uniknięcie powikłań leczenia). Ocena czynników rokowniczych za pomocą analizy regresji wykazała, że źle rokują: wysoka punktacja według skali APACHE II, niskie stężenie albumin (7), wczesne wydalanie dużej ilości treści jelitowej przez przetokę, obecność chorób towarzyszących (41)

1283

40%, Thomas (34) from 60% to 26%, Riboli et al. (25) from 87.5% to 25%, and Wretlind and Sudżijan (36) from 85% to 33%.

Subsequent studies, conducted in larger groups of patients, provided more varied results. According to Campos et al. (37) (188 patients with fistulae), spontaneous fistula closure was detected only in 31% of cases, and excluding pancreato-biliary fistulae: only in 26%. Li et al. (38) (1168 patients) achieved spontaneous fistula closure in 37% of cases, Hollington et al. (39) (277 patients) – in 20%, and Haffejee (40) (147 patients) in 75%. Undoubtedly, spontaneous closure rate depends on type and location of fistulae and probably on other treatment methods, used concurrently (suction, fistulae with orifice in abdominal wall defect, coexisting conditions, general care and predominantly ability to prevent treatment complications). Assessment of prognostic factors with a regression analysis demonstrated the following factors of poor prognosis: high score on APACHE II scale, low albumin concentration (7), early discharge of large volumes of intestinal contents through a fistula and coexisting conditions (41) and coexisting other complications and metabolic abnormalities, advanced age, malnutrition before the initial operation and delayed nutritional treatment, infection that could not be controlled and no patient immobilization (5). The poor prognostic factors for a fistula healing included, besides infection that could not be controlled, fistula orifice in a large abdominal wall defect (5). It must be emphasized that the volume of the fistula effluent was a significant factor only in one of the three studies.

It has been found that although after introduction of parenteral nutrition and enteral nutrition, more patients require surgical treatment than previously thought, due to nutritional treatment the surgical treatment can be started later, after a few weeks or even months of conservative treatment, without the risk of worsening of patient’s general status (20, 25, 28).

Enteral nutrition should be used whenever possible. It can be the only method of nutrition in low-output fistulae, provided that adequate fluid supply is ensured. Usually parenteral supplementation is required in high-output fistulae and is conducted until the volume of fistulae effluent is reduced. Enteral nutrition can be administered through a nasogastric tube

1284

A. Szawłowski i wsp.

oraz współistnienie innych powikłań i zaburzeń metabolicznych, podeszły wiek, niedożywienie przed pierwszą operacją i opóźnienie w rozpoczęciu leczenia żywieniowego, zakażenie, którego nie udało się opanować, oraz brak uruchomienia chorego (5). Na uzyskanie zagojenia, poza zakażeniem którego nie udało się opanować, negatywny wpływ miało także ujście przetoki w rozległym ubytku powłok (5).

Zwraca uwagę fakt, że tylko w jednym z trzech badań istotne znaczenie miała objętość treści wydalanej przez przetokę.

Stwierdzono, że chociaż więcej chorych z przetokami niż sądzono po wprowadzeniu żywienia pozajelitowgo i żywienia dojelitowego wymaga leczenia operacyjnego, to dzięki leczeniu żywieniowemu można podejmować je później, po kilku tygodniach lub nawet miesiącach leczenia zachowawczego bez ryzyka pogorszenia stanu ogólnego chorego (20, 25, 28).

Gdy tylko to możliwe, należy stosować żywienie dojelitowe. W niskowydzielających przetokach może być to jedyna metoda żywienia pod warunkiem zapewnienia podaży odpowiedniej objętości płynów. W obficie wydzielających przetokach zwykle konieczna jest suplementacja parenteralna prowadzona do czasu zmniejszenia wydzielania przez przetokę. Żywienie dojelitowe można podawać poprzez zgłębnik wprowadzony przez nos (lub gastrostomię) i przeprowadzony poniżej przetoki (np. w przypadku przetok przełykowych i innych przetok górnego odcinka przewodu pokarmowego). Żywienie dojelitowe jest również wskazane w wysokich przetokach jelitowych, jeżeli istnieje możliwość wprowadzenia zgłębnika poniżej przetoki i wykorzystania sprawnego obwodowego odcinka przewodu pokarmowego (np. do obwodowej pętli jelita przez przetokę lub do kanału przetoki śluzowej po rozłączeniu zespolenia).

Levy i wsp. (42) po krótkim początkowym okresie żywienia pozajelitowego u 85% z 335 chorych z przetokami jelitowymi stosowali wyłącznie żywienie dojelitowe, podając diety, zależnie od lokalizacji powyżej przetoki lub przez przetokę. Samoistne zamknięcie przetoki uzyskano u 38% spośród 234 chorych leczonych zachowawczo żywieniem dojelitowym, a śmiertelność w tej grupie wyniosła 19%. Śmiertelność w całej grupie była jednak wyższa i wyniosła aż 34% (42).

Tak poza- jak i dojelitowe żywienie powinno dostarczać odpowiednią do potrzeb i możliwo-

(or gastrostomy) introduced below the fistula (e.g., in case of esophageal fistulae and other fistulae of the upper gastrointestinal tract).

Enteral nutrition is also indicated in high intestinal fistulae if a tube can be introduced below the fistula and efficient peripheral portion of the gastrointestinal tract can be utilized (e.g., to the peripheral intestinal loop through a fistula or to the mucous fistula canal after disconnecting the anastomosis).

Levy et al. (42) used only enteral nutrition in 85% of 335 patients with intestinal fistulae, after a brief initial period of parenteral nutrition, administering diets that depended on the fistula location, above the fistula or through the fistula. Spontaneous fistula closure was achieved in 38% out of 234 patients treated conservatively with enteral nutrition and mortality was 19% in this group. However, mortality in the whole group was higher and was as high as 34% (42).

Both parenteral and enteral nutrition should supply dose of protein and energy adjusted to the needs and abilities of the patient. Adequate water and electrolyte and trace element supply must be provided, in particular when they are being lost through the fistula. The nutrition has to be complete, i.e. must include all required nutritional substances. However, excessive supply should be avoided, in particular in septic patients. Although effects of glutamine supplementation have not been studied in patients with fistulae, indications to its administration as well to administration of omega-3 fatty acids, are dictated by the condition of a patient and intended treatment goals. In summary, nutritional treatment creates conditions for the fistula to heal and allows to delay the definitive surgical treatment until the time when patient’s general and local condition suggest that the reoperation will be successful. The precondition of safe parenteral nutrition is adequate care for venous line that allows for long-term treatment without septic complications (catheter-related sepsis – approximately 10% of cases).

One of the principles of treatment of patients with fistulae is NPO diet although there is no scientific evidence that such management increases the probability of fistula healing.

It is feasible in the early period of treatment while other factors should be considered later.

Probably, when a fistula is located in the lower portion of the gastrointestinal tract, drinking 250-300 ml of fluid per day would do no harm.

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

ści chorego dawkę białka i energii. Koniecznie należy zapewnić odpowiednią do potrzeb objętość wody i ilość elektrolitów i pierwiastków śladowych, zwłaszcza gdy dochodzi do ich strat drogą przetoki. Żywienie musi być kompletne, tzn. zawierać wszystkie niezbędne substancje odżywcze. Należy jednak unikać nadmiernej podaży, zwłaszcza u chorych septycznych.

Chociaż nie badano efektów suplementacji glutaminy u chorych z przetokami, wskazania do jej podania, podobnie jak i omega-3 kwasów tłuszczowych wynikają ze stanu pacjenta i założonego celu leczenia. Reasumując, leczenie żywieniowe stwarza warunki do zagojenia przetoki i pozwala na opóźnienie definitywnego leczenia operacyjnego do czasu, w którym stan ogólny i miejscowy chorego rokują powodzenie reoperacji. Podstawowym warunkiem bezpiecznego żywienia pozajelitowego jest odpowiednia opieka nad linią żylną, pozwalająca na długotrwałe leczenie bez powikłań septycznych (sepsa odcewnikowa – ok. 10% przypadków).

Jedną z zasad leczenia chorych z przetokami jest ścisła dieta, choć nie ma dowodów naukowych, że takie postępowanie zwiększa prawdopodobieństwo zagojenia przetoki. Jest to uzasadnione we wczesnym okresie leczenia, potem należy rozważyć także inne czynniki. Zapewne w przypadku przetok w dolnym odcinku przewodu pokarmowego nie zaszkodzi wypicie 250-300 ml płynu w ciągu doby. Podanie płynu nawadniającego zmniejszy nawet wydzielanie z przetoki. Podobnie jest w przypadku przetok położonych poza pasażem przewodu pokarmowego, np. przetok kominka dwunastnicy.

Obecnie stosujemy takie postępowanie, jeśli nie powoduje ono zwiększenia wydzielania przez przetokę. Podobnie, przygotowując pacjenta do operacji, u którego nie ma szans na zagojenie przetoki i nie ma ryzyka zacieku, pozwalamy mu spożywać suplementy pokarmowe (np.

Nutridrink).

Farmakologiczna blokada wydzielania z przetoki Przetoki o mniejszym wydzielaniu goją się szybciej i zapewne częściej. Im mniejsze wydzielanie, tym łatwiejsza pielęgnacja okolicy ujścia przetoki, łatwiejsza kontrola bilansu płynów oraz większy komfort chorego. Z tego powodu zmniejszenie wydzielania przez podanie odpowiednich leków wydaje się łatwym i celowym postępowaniem. Samo żywienie po-

1285

Oral hydration could even decrease the volume of fistula effluent. The same is true for fistulae located outside the path of passage of the gastrointestinal tract, e.g. duodenal fistulae.

Currently we utilize such management when it does not increase the volume of fistula effluent. Similarly, when we prepare a patient for operation in whom there is no chance of fistula healing and there is no risk of gastrointestinal content leakage, we allow him/her to consume nutritional supplements (e.g., Nutridrink).

Pharmacological blockade of the fistula effluent Low-output fistulae heal faster and probably more often. The lower the fistula output, the easier is to care for the area of the fistula orifice, to control the fluid balance and the patient’s well-being is better. Thus decrease of the fistulae output with specific medications seems an easy and feasible management. The parenteral nutrition itself reduces gastrointestinal secretion (43). Further reduction of secretion can be achieved by administering medications that reduce gastric secretion. Cimetidine and ranitidine are most commonly used in this indications. They (especially cimetidine) can be added to the nutritive mixtures. Proton pump inhibitors that are also commonly used, cannot be added to the nutritive mixtures (5, 44). Such management reduces the risk of acute ulcer and serious complications such as gastrointestinal hemorrhage (5). Use of agents that reduce the secretion of other digestive juices is more interesting. Somatostatin – 14 belongs to such medications. This is a natural hormone that inhibits secretion of the gastric and pancreatic juice. Furthermore somatostatin reduces splanchnic blood flow, delays gastric emptying and prevents gallbladder contraction, decreases intestinal motility, reduces absorption of nutrients and stimulates absorption of water and electrolytes. Due to its short half-life, somatostatin requires continuous intravenous infusion. The dosage of somatostatin-14 administered concomitantly with total parenteral nutrition should be: 250 µg (bolus) and then a continuous intravenous infusion at a dose of 250 µg/h until the fistula is closed, and then 3 mg/day (125 µg/h) for another 48 hours to prevent re-opening of the fistula.

Several somatostatin analogues have been syntetized; octreotide is the most commonly used somatostatin analogue in the treatment

1286

A. Szawłowski i wsp.

zajelitowe zmniejsza wydzielanie w przewodzie pokarmowym (43). Dodatkowe zmniejszenie wydzielania można uzyskać podaniem leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe. Najczęściej stosuje się w tym celu cymetydynę i ranitydynę, które (zwłaszcza cymetydyna) można dodawać do mieszanin odżywczych oraz inhibitory pompy protonowej, których do mieszanin odżywczych dodawać nie wolno (5, 44). Postępowanie to zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrych wrzodów i groźnego powikłania jakim jest krwotok z przewodu pokarmowego (5). Bardziej interesujące jest zastosowanie związków zmniejszających wydzielanie także innych soków trawiennych. Takim lekiem jest somatostatyna-14, naturalny hormon hamujący wydzielanie soku żołądkowego i trzustkowego (45, 46). Ponadto, somatostatyna zmniejsza trzewny przepływ krwi, spowalnia opróżnianie żołądka i przeciwdziała obkurczaniu pęcherzyka żółciowego, zmniejsza aktywność motoryczną jelit, zmniejsza wchłanianie substancji odżywczych a stymuluje wchłanianie wody i elektrolitów. Z uwagi na krótki okres półtrwania somatostatyna wymaga podawania w ciągłym wlewie dożylnym. Dawka podawanej wspólnie z całkowitym żywieniem pozajelitowym somatostatyny-4 powinna wynosić: 250 µg (bolus), a następnie ciągły wlew dożylny w dawce 250 µg/h aż do zamknięcia przetoki, a następnie przez 48 h 3 mg/dobę (125 µg/h) w celu zabezpieczenia przed ponownym otwarciem się przetoki.

Zsyntetyzowano także kilka analogów somatostatyny, z których w leczeniu przetok przewodu pokarmowego najczęściej wykorzystuje się oktreotyd. Z uwagi na dłuższy okres półtrwania podaje się go podskórnie, zwykle trzy razy dziennie. Dostępne są również nowsze analogi o długotrwałym działaniu. Oktreotyd i somatostatyna mają podobne, lecz nie identyczne właściwości łączenia się z odpowiednim receptorem, na skutek czego ich działanie nie jest jednakowe. Analiza dotychczas opublikowanych randomizowanych badań klinicznych, obejmujących niewielkie grupy chorych z przetokami pokarmowymi, w leczeniu których stosowano somatostatynę lub oktreotyd dowodzi, że oba leki zmniejszają wydzielanie z przetoki, a leczenie somatostatyną skraca czas potrzebny do zagojenia przetoki. W jednym badaniu prospektywnym u chorych leczonych somatostatyną uzyskano znamiennie więcej zagojeń samoistnych, jednak ponad połowę leczonych chorych stanowili pacjenci z przetokami żółcio-

of gastrointestinal fistulae. Due to its longer half-life, it is administered subcutaneously, usually three times daily. Newer analogues with prolonged activity are also available.

Octreotide and somatostatin have similar but not identical properties with regard to their interaction with a specific receptor, so their activities are not identical. Analysis of published randomized clinical trials conducted on small groups of patients with gastrointestinal fistulae that used somatostatin or octreotide, demonstrates that both medications reduce the volume of fistula effluent and somatostatin treatment shortens the time needed by the fistula to heal. One prospective study that enrolled patients treated with somatostatin, demonstrated significant reduction of spontaneous healing, although patients with biliary and pancreatic fistula constituted more than half of the study population (41). The only available comparison of somatostatin and octreotide demonstrated higher healing rate among somatostatin-treated patients; this group also contained more patients with pancreatic fistulae as compared to the control group (47). According to Draus et al. (28), decreased volume of fistula effluent is observed in approximately 1/3 of patients with fistulae, while according to Scott et al.

(48), treatment with octreotide has no effect.

Basing on available data we can assume that somatostatin infusion (probably this does not apply to octreotide) reduces the volume of fistula effluent and shortens the time to fistula heal. Lloyd et al. believe similarly (41).

The advantage of somatostatin is possibility of adding its daily dose to the nutritive mixture.

Studies confirming stability of somatostatin in the nutritive mixtures used in Poland, have not been conducted yet.

Although somatostatin-14 is an expensive treatment, it reduces treatment time and number of complications, probably resulting in decreased mortality in patients treated for the gastrointestinal fistulae and thus reduces treatment costs by shortening hospitalization.

Pancreatic fistulae Increased number of patients undergoing surgical treatment for pancreatic malignancy and chronic pancreatitis, improved results of treatment of early stage of severe acute pancreatitis and improvements in procedural endoscopy, lead to the increase of number of patients with pancreatic fistulae (PF) (49-53).

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

wymi i trzustkowymi (41). W jedynym dostępnym porównaniu somatostatyny i oktreotydu uzyskano więcej zagojeń wśród chorych leczonych somatostatyną; w tej grupie było również więcej chorych z przetokami trzustkowymi niż w grupie kontrolnej (47). Według Draus’a i wsp.

(28) zmniejszenie wydzielania z przetoki po podaniu oktreotydu obserwuje się u około 1/3 chorych z przetokami, a według Scotta i wsp.

(48) leczenie oktreotydem nie przyniosło żadnego efektu. Na podstawie dostępnych danych można więc przyjąć, że wlew somatostatyny (prawdopodobnie nie dotyczy to oktreotydu) zmniejsza objętość treści wydzielanej przez przetokę i skraca czas do jej zagojenia. Podobnie uważa Lloyd i wsp. (41).

Zaletą somatostatyny jest możliwość dodania dawki dobowej do mieszaniny odżywczej. Nie przeprowadzono dotychczas badań potwierdzających stabilność somatostatyny w mieszaninach odżywczych stosowanych w Polsce.

Chociaż stosowanie somatostatyny-14 jest relatywnie drogim leczeniem, to pozwala redukować czas leczenia przetok i liczbę powikłań, a wtórnie zapewne śmiertelność chorych leczonych z powodu przetok układu pokarmowego, a tym samym obniżyć koszty leczenia poprzez skrócenie czasu hospitalizacji.

Przetoki trzustkowe Wzrost liczby chorych operowanych z powodu nowotworów i przewlekłego zapalenia trzustki, poprawa wyników leczenia wczesnego okresu ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki i postępy endoskopii zabiegowej powodują wzrost liczby chorych z przetokami trzustkowymi (PT) (49-53). Częstość występowania PT po pankreatoduodenektomii waha się od 0 do 27%, po lewostronnej pankreatektomii od 5 do 28,6%, a po urazach trzustki od 9,6 do 13,5% (49, 50, 53). Ocenia się, że śmiertelność związana z PT po pankreatoduodenektomii wynosi 6-10% (49, 51). Pooperacyjne PT są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności, przedłużają czas hospitalizacji i zwiększają koszty leczenia (49, 50-53). Różnorodność przyczyn, odmiany anatomiczne i wynikająca z charakteru wydzielanej treści aktywność trawiącą oraz znaczny postęp w ich leczeniu powodują, że przetoki te wymagają odrębnego omówienia.

Definicja Klasyczna definicja PT (nieprawidłowe połączenie między nabłonkiem przewodu

1287

Incidence of PF after pancreatoduodenectomy ranges from 0 to 27%, after left pancreatectomy from 5 to 28.6% and after pancreatic injury from 9.6% to 13.5% (49, 50, 53). An estimated mortality rate related to PF after PD is 6-10% (49, 51). Postoperative PF result in increased morbidity and mortality, prolong hospitalization and increase the treatment costs (49-53).

They will be discussed separately due to variable etiology, anatomical variations and digestive activity resulting from the nature of the fistula effluent as well as significant progress in their therapy.

Definition Classic definition of PF (abnormal communication between epithelium of the pancreatic duct and other epithelialized surface, containing fluid with enzymes of pancreatic origin) does not cover all postoperative PF. Discrepancies in the definitions of postoperative PF found in the current literature (26 definitions were found in papers included in Medline from the recent 10 years (54)) result in difficulties in comparing study results and variable incidence of PF in the same case series, depending on utilized definition. Thus The International Study Group of Pancreatic Fistula proposed a new definition of postoperative PF and PF classification system that involved 3 groups depending on clinical implications and treatment costs (54, 55). According to this definition, postoperative PF is a discharge through a drain inserted during or after the operation through percutaneous puncture of any measurable volume, in which concentration of amylase is three times higher than in the serum, detected on day 3 after the operation or later (54). Classification criteria of postoperative PF according to Bassi et al. (54) are presented in tab. 1.

Etiology and pathophysiology Pancreatic fistula results from the disruption of continuity of the pancreatic duct or leakage of its anastomosis with the gastrointestinal tract. As a consequence, pancreatic juice leaks outside (external fistula) or inside the abdominal cavity. External fistulae most commonly occur after the surgical procedures or percutaneous drainage of pancreatic cyst.

Such fistula may occur also after endoscopic procedures or fine needle biopsy and in the course of acute and chronic pancreatitis and pancreatic injury (49-54).

1288

A. Szawłowski i wsp.

trzustkowego i inną powierzchnią wysłaną nabłonkiem, w którym występuje płyn z enzymami pochodzenia trzustkowego) nie obejmuje wszystkich pooperacyjnych PT. Rozbieżność definicji pooperacyjnych PT we współczesnym piśmiennictwie (26 definicji znalezionych w pracach cytowanych w Medline w doniesieniach z 10 lat) (54), powodująca brak możliwości porównania wyników i zmieniająca częstość występowania PT w tych samych seriach przypadków, zależnie od użytej definicji, była powodem zaproponowania przez The International Study Group of Pancreatic Fistula (Międzynarodowa Grupa Badawcza Przetok Trzustkowych) nowej definicji pooperacyjnej PT i system kwalifikującego PT do jednej z trzech grup zależnie od implikacji klinicznych i kosztów leczenia (54, 55). Według tej definicji pooperacyjną PT stwierdzono od 3 doby po operacji, lub później, wyciek przez dren umieszczony w czasie lub po operacji przez nakłucie przezskórne o każdej mierzalnej objętości płynu, w którym stężenie amylazy jest trzykrotnie wyższe niż w surowicy (54). Kryteria klasyfikacji pooperacyjnych PT wg Bassiego i wsp. (54) przedstawia tab. 1.

Etiologia i patofizjologia Przetoka trzustkowa powstaje w następstwie przerwania ciągłości przewodu trzustkowego lub nieszczelności jego zespolenia z przewodem pokarmowym. W następstwie dochodzi do wycieku soku trzustkowego na zewnątrz (przetoka zewnętrzna) lub do wewnątrz jamy brzusznej. Przetoki zewnętrzne najczęściej powstają po zabiegach chirurgicznych lub przezskórnym drenażu torbieli trzustki.

Internal fistulae may drain into the peritoneal cavity (pancreatic ascites or pseudocyst).

Until pancreatic enzymes become activated, pancreatic ascites does not cause peritonitis.

Internal fistulae may also drain into pleural cavities, mediastinum and bronchi. Some patients do not present with abdominal symptoms and complain of cough and shortness of breath. PF may also drain into the extraperitoneal space, intestinal mesentery and lumen of any part of the gastrointestinal tract, biliary tract and vessels, e.g. the portal vein (49, 50, 52, 53).

Fistulae can also be classified on the basis of volume of the fistula effluent and anatomically lateral and end; the latter include fistulae resulting from disruption of the pancreatic duct throughout the cross-section inside the pancreas (56). Such fistulae are believed to have no chance of healing under conservative therapy (49, 57). Lateral fistulae and fistulae of the pancreatic tail usually heal under conservative therapy, provided that there is good draining of the pancreatic juice into the gastrointestinal tract (50, 57).

Postoperative fistulae are most commonly located at the anastomotic site or in the operated region. Fistulae resulting from acute pancreatitis are most commonly located at the site of bending of Virsung’s duct, at the border of pancreatic head and neck and fistulae occurring in patients with chronic pancreatitis can occur in any part of the pancreas (49, 50, 51, 53).

Pancreatic fistula results in loss of fluid and bicarbonate, and in some patients in metabolic acidosis, malabsorption resulting from lack of pancreatic enzymes in the gastrointestinal

Tabela 1. Kryteria klasyfikacji pooperacyjnych przetok trzustkowych wg Bassiego i wsp. (54) Table 1. Classification of postoperative pancreatic fistulae according to Bassi et al. (54)

Kryterium / Criterion Stan kliniczny / clinical status

Grupa A / Group A dobry / good

Grupa C / Group C wyglądający na chorego/zły / looking sick / poor tak / yes dodatni / positive

nie / no nie / no nie / no

Grupa B / Group B często dobry / often good tak/nie ujemny/dodatni / negative/positive zwykle tak / usually yes nie / no nie / no nie / no

Leczenie specjalne* / special treatment* Wynik USG / TK / US / CK result

nie / no ujemny / negative

Drenaż >3 tygodni / drainage > 3 weeks

nie / no

Reoperacja / reoperation Śmierć związana z PT / PF-related death Objawy zakażenia / signs and symptoms of infection Posocznica / sepsis Rehospitalizacja / rehospitalization

nie / no nie / no

nie / no tak/nie

tak / yes tak/nie

tak / yes tak / yes możliwa / possible tak / yes

* Częściowe lub całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotyki, żywienie dojelitowe, analogi somatostatyny i/lub drenaż czynny / Partial or total parenteral nutrition, antibiotics, enteral nutrition, somatostatin analogues and/or active drainage.

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

Przetoka może powstać także po zabiegach endoskopowych lub biopsji cienkoigłowej oraz w przebiegu ostrego i przewlekłego zapalenia i urazów trzustki (49-54).

Przetoki wewnętrzne mogą uchodzić do jamy otrzewnej (puchlina trzustkowa lub torbiel rzekoma). Dopóki enzymy trzustkowe nie ulegną aktywacji puchlina trzustkowa nie powoduje zapalenia otrzewnej. Przetoki wewnętrzne mogą uchodzić także do jam opłucnych, śródpiersia i oskrzeli. Część chorych nie demonstruje objawów brzusznych i skarży się na kaszel i duszność. Przetoka trzustkowa może także drenować do przestrzeni zaotrzewnowej, krezki jelita, a także światła każdego odcinka przewodu pokarmowego, dróg żółciowych oraz naczyń, np. do żyły wrotnej (49, 50, 52, 53).

Przetoki dzieli się także, zależnie od objętości wydzielanej treści oraz anatomicznie, na boczne i końcowe; wśród tych ostatnich wyróżnia się przetoki spowodowane przerwaniem ciągłości przewodu trzustkowego na całym przekroju poprzecznym w obrębie trzustki (56).

Uważa się, że takie przetoki nie mają szans na zagojenie leczeniem zachowawczym (49, 57). Przetoki boczne i przetoki ogona trzustki zwykle ulegają zagojeniu w czasie leczenia zachowawczego pod warunkiem dobrego odpływu soku trzustkowego do przewodu pokarmowego (50, 57).

Przetoki pooperacyjne najczęściej lokalizują się w miejscu zespolenia lub okolicy operowanej. Przetoki powstałe w następstwie ostrego zapalenia trzustki najczęściej umiejscowione są w miejscu zagięcia przewodu Virsunga na pograniczu głowy i szyi, a przetoki powstające u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki mogą powstać w każdym odcinku trzustki (49, 50, 51, 53).

Następstwa przetoki trzustkowej to utrata płynów i dwuwęglanów, u części chorych powodująca kwasicę metaboliczną, zaburzenia wchłaniania wynikające z braku enzymów trzustkowych w świetle przewodu pokarmowego, zakażenie i krwotoki. Następstwa zależą od tego, czy proenzymy wydzielane w soku trzustkowym zostały uaktywnione czy też nie; aktywacja wymaga zetknięcia z treścią przewodu pokarmowego lub z powietrzem. Przetoki trzustkowe z uaktywnionymi enzymami są bardziej drażniące, mają większą zdolność penetracji i powodują więcej powikłań miejscowych. Podstawą ochrony skóry jest drenaż przez dren, a nie do worka stomijnego.

1289

tract, infection and hemorrhages. The consequences depend on whether proenzymes in the pancreatic juice underwent activation or not; their activation requires contact with gastrointestinal contents or atmospheric air. PF with activated enzymes are more irritating, have greater penetrating ability and cause more local complications. The cornerstone of skin protection is drainage through a drain instead of stomy bag.

Diagnosis The appearance of PF effluent may be variable, depending on whether it contains solely pancreatic juice, whether pancreatitis or infection coexists. It can be clear, turbid, green, yellow and blood stained or be purulent (49, 50, 51).

PF diagnosis is based on detection of high activity of pancreatic enzymes in the fistula effluent; it is believed that it should be at least 3 times higher than that of serum (51, 53).

Imaging studies are selected basing on the fistula type and aim of the examination. Fistulography is the modality of choice in the canal fistula (51). In the other cases the diagnosis is based on computed tomography, magnetic resonance cholangiopancreatography that better visualizes the pancreatic duct and its possible disruption and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ECPW), conducted to visualize the fistula, pancreatic duct and its duodenal draining which is the base for the decision to proceed with endoscopic or surgical treatment (50). It is especially important in the case of internal PF (49, 50, 58). It is believed that ECPW should be performed within 2 weeks of the fistula formation (57).

Prevention Narrow pancretic duct and soft pancreatic tissue are the most important risk factors of the postoperative PF after pancreatectomy.

Many methods were proposed, aimed at reducing the risk of PF, however neither of them proved successful. Prophylactic treatment with somatostatin or its analogues is still a matter of debate (59). Metaanalysis of 8 prospective clinical studies did not demonstrate any significant effect of somatostatin or its analogues on the risk reduction of the postoperative PF (60).

However, another metaanalysis of 7 studies demonstrated significant risk reduction of the postoperative PF (61). Majority of European

1290

A. Szawłowski i wsp.

Rozpoznawanie Wygląd płynu wydzielanego przez PT może być różny, zależnie od tego czy zawiera sam sok trzustkowy, czy towarzyszy zapalenie trzustki lub zakażenie. Może być przezroczysty, mętny, zielony, żółty i podbarwiony krwią; może mieć również charakter ropny (49, 50, 51).

Rozpoznanie PT opiera się na stwierdzeniu w treści przetoki wysokiej aktywności enzymów trzustkowych; przyjmuje się że powinna być ona co najmniej 3 razy wyższa niż w surowicy (51, 53).

Badania obrazowe wybiera się zależnie od rodzaju przetoki i celu badania. W przypadku przetoki kanałowej najlepszym badaniem jest fistulografia (51). W pozostałych przypadkach rozpoznanie opiera się na tomografii komputerowej, cholangiopankreatografii w technice rezonansu magnetycznego, lepiej obrazującej przewód trzustkowy i miejsce przerwania jego ciągłości, oraz endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej (ECPW), wykonywanej w celu wizualizacji przetoki, przewodu trzustkowego i odpływu do dwunastnicy, co jest podstawą decyzji o leczeniu endoskopowym lub operacyjnym (50). Ma to szczególne znaczenie w przypadku wewnętrznych PT (49, 50, 58). Uważa się, że ECPW należy wykonać w drugim tygodniu od powstania przetoki (57).

Zapobieganie Wąski przewód trzustkowy i miękka tkanka trzustki są największymi czynnikami ryzyka wystąpienia pooperacyjnej PT po wycięciu trzustki. Proponowano wiele metod mających zmniejszyć ryzyko wystąpienia PT, nie wykazano jednak istotnej zalety żadnej z nich. Profilaktyczne podawanie somatostatyny lub jej analogów jest nadal przedmiotem dyskusji (59).

Metaanaliza ośmiu prospektywnych badań klinicznych nie wykazała znaczącego wpływu somatostatyny lub jej analogów na zmniejszenie ryzyka wystąpienia pooperacyjnej PT (60).

Inna metaanaliza siedmiu prac wykazała natomiast znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia pooperacyjnej PT (61). Większość badań europejskich wykazała korzyści w przeciwieństwie do badań przeprowadzonych w USA. Dwa małe badania wykazały skuteczność somatostatyny w zapobieganiu PT, natomiast profilaktyczne podawanie oktreotydu zmniejszało częstość powikłań bez wpływu na występowanie PT (50).

studies demonstrated benefits, contrary to studies conducted in USA. Two small studies demonstrated beneficial effects of somatostatin in the PF prevention, while prophylactic administration of octreotide reduced the incidence of complications without any effect on incidence of PF (50).

Treatment The principle treatment of PF is conservative therapy. Endoscopic or surgical treatment is undertaken when there is no healing, at the earlier stage in patients in whom PF triggers life-threatening complications (hemorrhage, pancretic ascites, pseudocyst, pancreatopleural fistula, mediastinal fistula and others) (49, 50, 51, 53, 59, 62). The poorest prognosis is associated with PF draining into the intestinal mesentery or extraperitoneal space.

When patient’s condition worsens, usually due to infection, urgent intervention is required to improve drainage. In majority of internal fistulae, US-guided percutaneous drainage is usually successful, targeted to peripancreatic fluid collection or pseudocyst; in the remaining cases early surgical treatment is indicated (49, 51, 52).

The precondition of PF healing is good drainage of the pancreatic juice via natural pathway. When a fistula does not heal, the reason should be determined basing on imaging studies, and treatment plan should be established thereafter. The available options include surgical procedure, endoscopic procedure or delayed procedure in the event of marked inflammation in the abdominal cavity or coexisting malnutrition. In the latter case, a drain is left in the fistula canal, the skin is protected around the fistula, method of nutrition is arranged and a patient is discharged home. When there is a chance that a fistula will heal, usually enteral nutrition is utilized, while in the remaining cases oral nutrition plus supplementation of pancreatic enzymes.

Conservative treatment Basic principles of conservative treatment are similar to those in other gastrointestinal fistulae: cardiovascular and respiratory stabilization, hydration and correction of electrolyte and acid-base abnormalities and control of the fistula effluent. In pancreatopleural fistula, a drain should be inserted or sequentional decompressive punction should

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

Leczenie Podstawowym leczeniem PT jest leczenie zachowawcze; leczenie endoskopowe lub operacyjne podejmuje się w przypadku braku zagojenia, wcześniej u chorych, u których PT jest powodem powikłań zagrażających życiu (krwotok, puchlina trzustkowa, torbiel rzekoma, przetoki trzustkowo-opłucnowe, śródpiersiowe i inne) (49, 50, 51, 53, 59, 62). W najgorszej sytuacji są chorzy, u których PT drenuje do krezki jelita lub przestrzeni zaotrzewnowej.

W przypadku pogarszającego się stanu pacjenta, zwykle z powodu zakażenia, konieczna jest szybka interwencja usprawniająca drenaż.

W przypadku większości przetok wewnętrznych skuteczny bywa przezskórny drenaż pod kontrolą USG, kierowany na okołotrzustkowy zbiornik płynu lub torbiel rzekomą, u pozostałych wskazane jest wczesne leczenie operacyjne (49, 51, 52).

Warunkiem zagojenia PT jest dobry odpływ soku trzustkowego drogą naturalną. Jeśli przetoka nie goi się, należy ustalić przyczynę na podstawie badań obrazowe, a następnie ustalić dalszy plan leczenia. Można rozważać zabieg chirurgiczny, endoskopowy lub odłożenie zabiegu na później w przypadku znacznego odczynu zapalnego w jamie brzusznej lub współistniejącego niedożywienia. W tym ostatnim przypadku w kanale przetoki pozostawia się dren, zabezpiecza skórę wokół przetoki, ustala sposób odżywiania i wypisuje chorego do domu. U chorych z szansą na zagojenie przetoki stosuje się najczęściej żywienie dojelitowe, a u pozostałych żywienie doustne z suplementacją enzymów trzustkowych.

Leczenie zachowawcze Podstawowe zasady leczenia zachowawczego są podobne jak w przypadku innych przetok przewodu pokarmowego: stabilizacja krążeniowo-oddechowa, nawodnienie i wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych oraz zapewnienie kontroli wydzielanej przez przetokę treści. W przypadku przetoki trzustkowo-opłucnowej należy założyć dren lub dokonywać sekwencyjnych punkcji odbarczających jamę opłucnej. Wskazane może być także odbarczenie puchliny trzustkowej (58).

W przypadku współistniejącego zakażenia konieczne jest zapewnienie skutecznego drenażu w trybie doraźnym i podanie celowanego antybiotyku (49, 50, 53).

1291

be performed. Decompression of pancreatic ascites may also be indicated (58). In the event of coexisting infection, ongoing effective drainage is required plus targeted antibiotic therapy (49, 50, 53).

Some patients receive artificial nutrition at the time of PF formtion and usually parenteral or enteral nutrition, adminitered below the pancreatic area, is continued in the hope of obtaining healing. In the remaining patients oral nutrition should be stopped and parenteral nutrition should be started, to decrease secretion of the pancreatic juice and facilitate healing. Another indication to start artificial nutrition is disease-related malnutrition, which is exacerbated by disturbances of absorption due to lack of pancreatic enzymes in the gastrointestinal lumen.

Control of secretion Parenteral nutrition reduces pancreatic secretion by 50 - 70% more than enteral nutrition (5, 14). In the low-output fistula, oral nutrition does not exacerbate secretion.

Somatostatin and its analogues, e.g. octreotide, dosed as in the intestine fistulae, reduce pancreatic secretion. After one day of somatostatin adminsitration, the volume of PF effluent was reduced by 82% (63) and by 69% after octreotide administration (64). Somatostatin is administered as an infusion, while octreotide as three single doses, which results initially in reduction of pancreatic juice secretion, and increase after 4 hours (14). Somatostatin therapy reduced duration of PF treatment (63).

Brunaud et al. achieved healing of all 15 fistulae treated with somatostatin or its analogues, although in half of the patients with PF after a pseudocyst drainage, the pseudocyst recurred (64). Leandros et al. demonstrated that somatostatin was more effective than octreotide (47). Octreotide exerted also beneficial effects in the treatment of postoperative PF and pancreatic ascites (65). Octreotide reduced the volume of fistula effluent by 3-9-fold; 7 out of 12 fistulae were healed (66). Saari et al., using somatostatin and parenteral nutrition, achieved healing of 13 out of 19 (68%) PF (67). In all reports authors emphasize that good draining to the duodenum was the precondition of the fistula healing (47, 66, 67). However, Howard et al. did not found improvement of results with somatostatin (57).

1292

A. Szawłowski i wsp.

Część chorych jest odżywianych sztucznie w chwili powstania PT i zwykle żywienie poza- lub dojelitowe, podawane poniżej pola trzustkowego, kontynuuje się z nadzieją na zagojenie. U pozostałych należy przerwać odżywianie doustne i rozpocząć żywienie pozajelitowe, które zmniejsza wydzielanie soku trzustkowego ułatwiając zagojenie. Drugim powodem do rozpoczęcia sztucznego odżywiania jest niedożywienie wynikające z choroby, nasilane przez zaburzenia wchłaniania z powodu braku enzymów trzustkowych w świetle przewodu pokarmowego.

Kontrola wydzielania Żywienie pozajelitowe zmniejsza wydzielanie trzustkowe o 50-70% bardziej niż dojelitowe (5, 14). U chorych o małym wydzielaniu żywienie doustne nie nasila wydzielania.

Lekiem zmniejszającym wydzielanie trzustkowe jest somatostatyna i jej analogi, z których najbardziej znany jest oktreotyd, dawkowane w podobny sposób jak w przetokach jelitowych.

Po jednym dniu podawania somatostatyny wydzielanie z PT zmniejszało się o 82% (63), a po podaniu oktreotydu o 69% (64). Somatostatyna jest podawana we wlewie, a oktreotyd w trzech pojedynczych dawkach, co w odniesieniu do wydzielania soku trzustkowego powoduje początkowo spadek, a po 4 godzinach wzrost wydzielania (14). Leczenie somatostatyną skracało czas leczenia PT (63).

Brunaud i wsp. uzyskali zagojenie wszystkich 15 przetok leczonych somatostatyną lub jej analogami, chociaż u połowy chorych z PT po drenażu torbieli rzekomej doszło do nawrotu torbieli (64). Leandros i wsp. wykazali, że somatostatyna była bardziej skuteczna niż okreotyd (47). Korzystne wyniki w leczeniu pooperacyjnych PT i puchliny trzustkowej obserwowano także stosując oktreotyd (65).

Oktreotyd zmniejszał 3-9-krotnie wydzielanie z przetoki; uzyskano zagojenie 7 z 12 przetok (66). Saari i wsp. uzyskali zagojenie 13 z 19 (68%) PT, stosując somatostatynę i żywienie pozajelitowe (67). We wszystkich doniesieniach autorzy podkreślają, że warunkiem zagojenia przetoki był dobry odpływ do dwunastnicy (47, 66, 67). Natomiast Howard i wsp. nie stwierdzili poprawy wyników leczenia w związku z zastosowaniem somatostatyny (57).

Leczenie endoskopowe Jeśli leczenie zachowawcze PT przez 6-8 tygodni nie przynosi oczekiwanego rezultatu

Endoscopic treatment Unless no result is achieved after 6-8 weeks of conservative treatment of PF, endoscopic treatment should be considered. Improvement of the pancreatic juice drainage creates conditions for the PF to heal. Sphincterotomy was being performed at the beginning of interventional endoscopy. Currently drainage through a naso-pancreatic tube or pancreatic duct stenting is an intervention of choice, effective in the event of pancreatic ascites, some pseudocysts, some postoperative PF of the pancreatic tail and body and even pancreatopleural fistulae (50, 68-71). Endoscopic drainage of a cyst is an option here (most commonly – endoscopic cystogastrostomy). Prosthesis allows outflow of pancreatic juice through the narrowing, allows for closure of a lateral fistula and sometimes even outflow from a split peripheral fragment which makes possible to delay the treatment.

Prosthesis obstruction is a problem; it manifests as pain, fever, pancreatitis or fistula recurrence. To avoid early obstruction, initial insertion of nasopancreatic cannula is recommended, which thereafter can be replaced with a stent, if indicated, which length and diameter have to be individually chosen. Usually they are left for 4-6 weeks. If they are to be retained for longer, stent exchange is indicated every 6-12 weeks. Endoscopic intervention is estimated to allow for PF healing in 75-100% treated patients (49, 50), even with pancreatobronchial, pancreatopleural fistulae and totally disrupted pancreatic duct (70, 71). Tissue glues, most commonly a fibrin glue, have been used in isolated cases to obstruct the fistula canal and thus it is difficult to present any evidence-based recommendations in this area (49, 53).

Usually endoscopic interventions are undertaken through transampullar approach. When the Vater’s ampulla is inaccessible, transgastric endoscopic drainage could be possible, provided that an enlarged pancreatic duct is visualized unger endosonographic guidance (50).

The chances of PF healing are high; according to the literature, conservative treatment, in some patients supported by endoscopic intervention, results in fistula healing in 70-90% patients (49, 57, 62, 63).

Surgical treatment Surgical treatment is used when ECPW is impossible, prosthesis cannot be introduced to the pancreatic duct, the pancreatic duct has

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

należy rozważyć leczenie endoskopowe. Poprawa warunków odpływu soku trzustkowego stwarza warunki do zagojenia PT. W początkach endoskopii zabiegowej wykonywano sfinkterotomię. Obecnie zabiegiem z wyboru jest drenaż przez zgłębnik nosowo-trzustkowy lub stent przewodu trzustkowego, skuteczne w przypadku puchliny brzusznej, niektórych torbieli rzekomych, części pooperacyjnych PT ogona i trzonu trzustki, a nawet przetok trzustkowo-opłucnowych (50, 68-71). Opcją jest endoskopowy drenaż torbieli (najczęściej endoskopowa cystogastrostomia). Proteza umożliwia odpływ soku trzustkowego przez zwężenie, pozwala na zamknięcie przetoki bocznej, a czasem i odpływ z odszczepionego fragmentu obwodowego, co pozwala na odroczenie leczenia operacyjnego. Problem stanowi zatkanie protezy, objawiające się bólem, gorączką, objawami zapalenia trzustki lub nawrotem przetoki. W celu uniknięcia wczesnego zatkania zaleca się najpierw założenie cewnika nosowo-trzustkowego wymienianego w przypadku wskazań na stent, którego długość i średnica muszą być indywidualnie dobrane. Zwykle pozostawia się je na 4-6 tygodni. Jeśli mają być utrzymane dłużej, wskazana wymiana stentu co 6-12 tygodni. Ocenia się, że interwencja endoskopowa pozwala na zagojenie PT u 75-100% leczonych w ten sposób chorych (49, 50), nawet z przetokami trzustkowo-oskrzelowymi, trzustkowo-opłucnowymi oraz całkowicie rozdzielonym przewodem trzustkowym (71, 72). Kleje tkankowe, najczęściej fibrynowy, stosowano w pojedynczych przypadkach zatykając kanał przetoki i trudno w związku z tym przedstawić udokumentowane zalecenia (49, 53).

Zwykle interwencje endoskopowe podejmowane są z dostępu przezbrodawkowego. W sytuacji gdy nie ma dostępu do brodawki, możliwy bywa przezżołądkowy drenaż endoskopowy pod warunkiem uwidocznienia poszerzonego przewodu trzustkowego pod kontrolą endoultrasonografii (50).

Szanse na zagojenie PT są duże; wg danych z piśmiennictwa leczeniem zachowawczym, u części chorych wspomaganym zabiegiem endoskopowym, udaje się wyleczyć od 70 do 90% chorych (49, 57, 62, 63).

Leczenie operacyjne Gdy wykonanie ECPW jest niemożliwe, nie można założyć protezy do przewodu trzustkowego, przewód trzustkowy uległ całkowitemu

1293

been completely disrupted or some fragment of the pancreas is missing and when conservative treatment has not resulted in PF healing.

Choice of an operation depends on etiology and localization of a fistula, condition of the pancreas and outflow of the pancreatic juice to the duodenum. Depending on local conditions and the fistula localization, Roux loop pancreatojejunal anastomosis can be performed, peripheral resection of the pancreas with possible anastomosis of the remaining pancreas with Roux loop and anastomosis of the fistula canal with jejunal loop or stomach (49, 51, 52, 53, 72, 73). The authors believe that one should always undertake all efforts to maintain the pancreas. Therefore, when chronic pancreatitis coexists with enlargement of the pancreatic duct, Puestow operation is recommended. In the event of complete pancreatic split, closure of the proximal part and its anastomosis with a jejunal loop is recommended plus anastomosis of the distal part with the jejunal loop after ensuring that it is not damaged and that there is no second fistula. In fistula of the pancreatic tail, it is preferable to anastomose the tail with an intestinal loop then to resect it, unless a small part around the fistula can be resected and the remaining part can be safely closed. However, one must be sure that the outflow to the duodenum is preserved. When a fistula drains into the head of the pancreas, depending on local conditions, one must choose between anastomosis of the jejunum with the pancreas with the fistula coverage and pancreatojejunal anastomosis after enlargement of the fistula region (as in Pustow operation).

Although resection of the head of the pancreas is considered difficult due to pronounced inflammatory reaction, when malignancy is suspected or anastomosis with the jejunum cannot be performed, resection of the head of the pancreas with or without the duodenum can be the only option available.

Anastomosis of the jejunal loop or stomach with the wall of a pseudocyst cures a symptomatic cyst, however is associated with high rate of complications and recurrence (53). The authors believe that indications to this operation should be limited to exceptional situations in which none of the above mentioned operations can be performed and simple endoscopic intervention is impossible due to severe general condition of the patient.

1294

A. Szawłowski i wsp.

przerwaniu lub brak fragmentu trzustki oraz w sytuacjach gdy leczenie zachowawcze nie doprowadziło do zagojenia PT, pozostaje leczenie operacyjne. Wybór operacji zależy od przyczyny i lokalizacji przetoki, stanu trzustki i warunków odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy. Zależnie od warunków miejscowych i lokalizacji przetoki można wykonać zespolenie trzustkowo-jelitowe na pętli Roux, obwodowe wycięcie trzustki z ewentualnym zespoleniem kikuta z pętlą Roux oraz zespolenie kanału przetoki z pętlą jelita lub żołądkiem (49, 51, 52, 53, 72, 73). Zdaniem autorów, zawsze należy dążyć do zachowania trzustki. W związku z tym w przypadku PZT z poszerzeniem przewodu trzustkowego zaleca się wykonanie operacji Puestowa. W przypadku całkowitego rozdzielenia trzustki zaleca się zamknięcie kikuta proksymalnego i zespolenie go z pętlą jelita oraz zespolenie kikuta obwodowego z pętlą jelita po upewnieniu się, że nie jest on uszkodzony i nie ma drugiej przetoki. W przypadku przetoki ogona trzustki lepiej jest zespolić ogon z pętlą jelita niż usuwać go, chyba że można usunąć niewielki fragment w okolicy przetoki i bezpiecznie zamknąć kikut. Warunkiem jest pewność, że odpływ do dwunastnicy jest zachowany.

W przypadku przetok uchodzących w głowie trzustki zależnie od warunków miejscowych należy rozważyć pomiędzy zespoleniem jelita z trzustką pokrywając przetokę lub zespoleniem trzustkowo-jelitowym po poszerzeniu okolicy przetoki (podobnie jak w operacji Puestowa).

Chociaż uważa się, że wycięcie głowy trzustki jest trudne z uwagi na zwykle nasilony odczyn zapalny, w przypadku podejrzenia nowotworu lub braku możliwości zespolenia z jelitem, wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą lub z pozostawieniem dwunastnicy może być jedyną alternatywą.

Zespolenie pętli jelita lub żołądka ze ścianą torbieli rzekomej pozwala na wyleczenie objawowej torbieli, jest jednak obciążone znacznym odsetkiem powikłań i nawrotów (53). Zdaniem autorów, wskazania do wykonania tej operacji należy ograniczyć do wyjątkowych sytuacji, gdy z powodu ciężkiego stanu chorego nie można wykonać jednej z powyżej wymienionych operacji lub wykonać prostszego zabiegu endoskopowego.

U chorych z PT zespolenia trzustkowo-jelitowego i objawami nasilonego zakażenia leczenie operacyjne może być wskazane bezpośrednio po powstaniu lub w odległej dobie po powstaniu

In patients with PF of the pancreatojejunal anastomosis and symptoms of pronounced infection, surgical treatment can be indicated immediately after occurrence of PF or many days afterwards. In such situation the remaining part of the pancreas is resected or the fistula region is drained. Literature reports are conflicting and no data are available to suggest superiority of either method (49, 74). Drainage surgery is associated with requirement of longterm PF therapy.

Treatment of PF should be selected on an individual basis. Cooperation of a surgeon, endoscopist and radiologist is required. Majority of fistulae heals with conservative treatment and parenteral or enteral nutrition plus an agent that decreases pancreatic secretion (somatostatin) and endoscopic treatment when a fistula and pancreatic duct are visualized. Surgical treatment is undertaken when conservative treatment fails, with the exception of patients in whom emergency surgery is indicated due to life-threatening condition, such as infection or hemorrhage.

SUMMARY Available data indicate that the basic components of treatment of gastrointestinal fistulae, whatever their etiology, include: 1. Correction of acid-base and water and electrolyte abnormalities.

2. Effective fistula drainage.

3. Infection control (abscess drainage – surgical or percutaneous, antibiotic therapy).

4. Artificial nutrition.

5. Somatostatin, in particular in pancreatic and biliary fistulae.

Supportive components include: 1. Prophylaxis/treatment of thromboembolic complications.

2. Psychotherapy, 3. Rehabilitation.

Conservative treatment results in healing of most of the fistulae.

Early surgical treatment is indicated in the event of diffuse peritonitis, abscesses or hemorrhages. Under such circumstances extensive, curable operations should be avoided; staged operation is preferable. Initial treatment should be conducted in the department of surgery, according to presented recommendations. The decision to transfer a patient to a specialist fistula center should be made basing on risks

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

PT. W tej sytuacji wykonuje się wycięcie kikuta trzustki lub drenaż okolicy przetoki. Doniesienia z piśmiennictwa są przeciwstawne i brak danych przemawiających za wyborem jednej lub drugiej metody leczenia (49, 74). Następstwem operacji drenażowej jest konieczność długotrwałego leczenia PT. Leczenie PT powinno być indywidualnie dobierane dla każdego pacjenta. Konieczna jest współpraca chirurga, endoskopisty i radiologa.

Większość przetok leczy się zachowawczo z żywieniem poza- lub dojelitowym i podaniem leku zmniejszającego wydzielanie trzustkowe (somatostatyna), i po zobrazowaniu przetoki i przewodu trzustkowego endoskopowo. Leczenie operacyjne podejmuje się w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego z wyjątkiem chorych u których z powodu zakażenia lub krwotoku wskazana jest operacja nagła ze wskazań życiowych.

PODSUMOWANIE W świetle aktualnego stanu wiedzy do zasadniczych elementów służących leczeniu przetok układu pokarmowego niezależnie od ich przyczyny należą: 1. Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowozasadowej i wodno-elektrolitowej.

2. Skuteczny drenaż przetoki.

3. Opanowanie zakażenia (drenaż ropni – chirurgiczny lub przezskórny, antybiotykoterapia).

4. Sztuczne odżywianie.

5. Somatostatyna, zwłaszcza w przetokach trzustkowych i żółciowych.

1295

and availability of treatment in the department of surgery.

Definitive reconstructive operation should be undertaken after improvement of patient’s general status and resolution of inflammation in the abdominal cavity, after systemic and local preparation of the patient.

Do elementów pomocniczych należą: 1. Profilaktyka/ leczenie powikłań zakrzepowozatorowych, 2. Psychoterapia, 3. Rehabilitacja.

W czasie leczenia zachowawczego większość przetok ulega zagojeniu.

Wczesne leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej, ropni lub krwotoków. W takiej sytuacji należy unikać rozległych operacji mających na celu wyleczenie przetoki tylko planować leczenie etapowe. Początkowy okres leczenia przetoki powinien być prowadzony w macierzystym oddziale chirurgicznym na podstawie przedstawionych zasadach postępowania. Decyzja o przeniesieniu do ośrodka specjalizującego się w leczeniu przetok powinna być podjęta indywidualnie, po ocenie szans i możliwości leczenia na oddziale macierzystym.

Definitywna operacja naprawcza powinna być podjęta po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego i ustąpieniu odczynu zapalnego w jamie brzusznej po ogólnym i miejscowym przygotowaniu chorego.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Falconi M, Pederzoli P: The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice: a review. Gut 2002; 49: (Suppl IV), 2-10.

2. Berry SM, Fischer JE: Classification and pathophysiology of enterocutanecus fistulas. Surg Clin N Am 1996; 76: 1009-18.

3. Edmunds LH, Williams GH, Welch CE: External fistulas arising from the gastro-intestinal tract. Ann Surg 1960; 152: 445-71.

4. Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE: Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition. Ann Surg 1979; 190: 189-202.

5. Pertkiewicz M: Leczenie żywieniowe pooperacyjnych przetok przewodu pokarmowego. Rozprawa habilitacyjna, Warszawa 1998.

6. Rose D, Yarborough MF, Canizaro PC et al, One hundred and fourteen fistulas of the gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 345-50.

7. Altomare DF, Serio G, Pannarale OC et al.: Predicition of mortality by logistic regresion analysis in patients with postoperative enterocutaneous fistulae. Br J Surg 1990; 77: 450.

8. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM et al.: Longterm total parenteral nutrition with growth, development and positive nitrogen balance. Surgery 1968; 64: 134.

9. Pertkiewicz M, Szczygieł B: Parenteral nutrition in the complex treatment of patients with upper GI tract postoperative fistulas. East-West Exchange in

1296

A. Szawłowski i wsp.

Surgery. Warsaw, Poland 1990. Ed: Y. Idezuki, T. Kajiwara, K. Okaga. str.41.

10. Jenkins SA: Emerging differences in the therapeutic efficacy of somatostatin and octreotide in gastroenterology and surgery, Hong Kong; MediMedia, 1996.

11. Pederzoli P, Bassi C, Falconi M et al.: Efficacy of octreotide in the prevention complications of elective pancreatic surgery. Br J Surg 1994; 163: 265-69.

12. Hesse U, Ysebaert D, de Hemptinne B: Role of somatostatin –14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data. Gut 2002; 49 (Suppl IV): 11-20.

13. Harcour JBD, Boverie JH, Dondelinger RF: Percutaneous Management of Enterocutaneous Fistulas. AJR 1996; 167: 33-38.

14. Fischer JE: The pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Wolrd J Surg 1983; 7: 446-50.

15. Harju E, Pessi T, Koikkalainen T et al.: The treatment of high enterocutaneous fistula with surgical drainage and total parenteral nutrition. Int Surg 1985; 70: 33-38.

16. Levy E, Parc R, Cugnenc PH et al.: Fistules de l’intestin grele avec evisceration. La Presse Medicale 1984; 13: 1491.

17. Schein M, Decker GA.: Gastroinestinal fistulas associated with large abdominal wall defects: experience with 43 patients. Br J Surg 1990; 77: 97.

18. Borison DI, Bloom AD, Pritchard TJ: Treatment of enterocutaneous and colocutaneous fistulas with early surgery or somatostatin analog. Dis Colon Rectum 1992; 35: 635-39.

19. Torres AJ, Landa JI, Moreno-Azcoita M et al, Somatostatin in the management of gastrointestinal fistulas. Arch Surg 1992; 127: 97-99.

20. Byrne WJ, Burke M, Fonkalsrud EW et al.: Home parenteral nutrition. An alternative approach to the management of complicated gastrointestinal fistulas not responding to conventional medical or surgical therapy. JPEN 1979; 3: 355.

21. Conter RL, Roof L, Roslyn JJ: Delayed reconstructive surgery for complex enterocutaneous fistulas. Am Surg 1988; 54: 589.

22. Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ et al.: Clinical outcome and fastors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004; 240(5): 825-31.

23. Levy E, Palmer DL, Frileux P et al.: Inhibition of upper gastrointestinal secretions by reinfusion of succus entericus into the small bowel: a clinical study of 30 patients with peritonitis and temporary enterostomy. Ann Surg 1983; 198: 596.

24. Edmunds LH, Williams GM, Welch CE: External fistulas arising from the gastrointestinal tract. Ann Surg 1960; 152: 445.

25. Dudrick SJ, Maharaj AR, McKelvey AA: Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas. World J Surg 1999; 23, 570-76. Review.

26. Reber HA, Austin JL: Abdominal abscesses and gastrointestinal disease. Philadelphia: Saunders 1989; 392-95.

27. Falconi M, Sartori N, Caldiron E et al.: Management of digestive tract fistulas. A review. Digestion 1999; 60 (suppl 3): 51-58.

28. Draus JM.Jr, Huss SA, Harty NJ et al.: Enterocutaneous fistula: are treatments improving?

Surgery 2006; 140: 570-76.

29. Cameron AL: The treatment of duodenal fistula.

Surg Gynecol Obstet 1923; 37: 599.

30. Deitel M: Nutritional management of external gastrointestinal fistulas. Can J Surg 1976; 19: 505.

31. Himal HS, Allard JR, Nadeau JE et al.: The importance of adequate nutrition in closure of intestinal fistulas. Br J Surg 1974; 61: 724.

32. Kaminsky VM, Deitel M: Nutritional support in the management of external fistulas of the alimentary tract. Br J Surg 1975; 62: 100.

33. Fujita H, Skoji M, Noto H et al.: Management of postoperative gastrointestinal fistula. World J Surg 1981; 5: 743.

34. Thomas RJ: The response of patients with fistulas of the gastrointestinal tract to parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: 77.

35. Riboli EB, Bertoglio S, Arnulfo G et al.: Treatment of esophageal anastomotic leakages after cancer resection. The role of total parenteral nutrition.

JPEN 1986; 10: 82.

36. Wretlind A, Sudżijan AW: Wnutriwiennoje pitanije. Interwerbum. Moskwa-Sztokholm 1984.

37. Campos AC, Andrade DF, Campos GM et al.: A multivariate model to determine prognostic factors in gastrointestinal fistulas. J Am Coll Surg 1999; 188: 483-90.

38. Li J, Ren J, Zhu W et al.: Management of enterocutaneous fistulas. 30-year clinical experience.

Chin Med J (Engl) 2003; 116: 171-75.

39. Hollington P, Mawdsley J, Lim W et al.: An 11year experience of enterocutaneous fistula. Br J Surg 2004; 91: 1646-51.

40. Haffejee AA: Surgical management of high output enterocutaneous fistulae; a 24-year experience.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7: 309-16.

41. Lloyd D, Gabe SM, Winsor AC: Nutrition and management of enterocutaneous fistula. Br J Surg 2006; 93 (9): 1045-55. Review.

42. Levy E, Frileux P, Cugnenc PH et al.: High-output external fistulae of the small bowel: management with continuous enteral nutrition. Br J Surg 1989; 76: 676-79.

43. Wilmore DW, Daly JM, Dudrick SJ et al.: Gastric secretion after parenteral fluid administration. Arch Surg 1971; 102: 509.

44. Driscoll DF, Lowell JA, Nompleggi D et al.: Continuous vs intermittent cimetidine infusion in critically ill hospitalized patients. Role of TPN admixture as drug vehicle. Nutrition 1990; 6: 383.

45. Boike GM, Sightler SE, Averette HE: Treatment of small intestinal fistulas with octreotide, a somatostatin analog. J Surg Oncol 1992; 49: 63.

46. Constanzo J, di Cano N, Martin J et al.: Treatment of external gastrointestinal fistulas by a combination of totalparenteral nutrition and somatostatin. JPEN 1987; 11: 465.

Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów

47. Leandros E, Antonakis PT, Albanopoulos K et al.: Somatostatin versus octreotide in the treatment of patients with gastrointestinal and pancreatic fistulas. Can J Gastroenterol 2004; 18: 303-06.

48. Scott NA, Finnegan S, Irving MH: Octreotide and postoperative enterocutaneous fistulae: a controlled prospective study. Acta Gastroenterol Belg 1993; 56: 266-70.

49. Alexakis N, Sutton R, Neoptolemos JP: Surgical treatment of pancreatic fistula. Dig Surg 2004; 21: 262-74.

50. Le Moine O, Matos C, Closset J et al.: Endoscopic management of pancreatic fistula after pancreatic and other abdominal surgery. Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology 2004; 18: 957-75.

51. Morgan KA, Adams DB: Management of internal and external pancreatic fistulas. Surg Clin North Am 2007; 87: 1503-13.

52. Voss M, Amjad A, Eubanks WS et al.: Surgical Management of Pancreaticocutaneous Fistula. J Gastrointest Surg 2003; 7: 542-46.

53. Voss M, Pappas T: Pancreatic fistula. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5: 345-53.

54. Bassi C, Dervenis C, Butturini G et al.: Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138: 8-13.

55. Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Crippa S et al.: Pancreatic Anastomotic Leak Study Group.: Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1,507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1451-58.

56. Sandrasegaran K, Tann M, Jennings SG et al.: Disconnection of the pancreatic duct: an important but overlooked complication of severe acute pancreatitis. Radiographics 2007; 27(5): 1389-1400.

57. Howard TJ, Stonerock CE, Sarkar J et al.: Contemporary treatment strategies for external pancreatic fistulas. Surgery 1998; 124: 627-32.

58. O’Toole D, Vullierme MP, Ponsot P et al.: Diagnosis and management of pancreatic fistulae resulting in pancreatic ascites or pleural effusions in the era of helical CT and magnetic resonance imaging. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31: 686-93.

59. Butturini G, Daskalaki D, Molinari E et al.: Pancreatic fistula: definition and current problems.

J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 247-51.

60. Zeng Q, Zhang Q, Han S et al.: Efficacy of somatostatin and its analogues in prevention of postoperative complications after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pancreas 2008; 36: 18-25.

Pracę nadesłano: 22. 08. 2008 r.

Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. Roentgena 5

1297

61. Alghamdi AA, Jawas AM, Hart RS: Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. Can J Surg 2007; 50: 459-66.

62. Olejnik P, Ciecierski R, Zgoda M i wsp.: Przetoki trzustkowe. Wiad Lek 1997; 50 Suppl 1 Pt 2: 123-26.

63. Pederzoli P, Bassi C, Falconi M et al.: Conservative treatment of external pancreatic fistulas with parenteral nutrition alone or in combination with continuous intravenous infusion of somatostatin, glucagon or calcitonin. Surg Gynecol Obstet 1968; 163(5): 428-32.

64. Brunaud L, Sebbag H, Marchal F et al.: Evaluation de l’efficacite de la somatostatine ou de l’octreotide dans le traitement des fistules pancreatiques externes. Ann Chir 2001; 126: 34-41.

65. Segal I, Parekh D, Lipschitz J et al.: Treatment of pancreatic ascites and external pancreatic fistulas with a long-acting somatostatin analogue (Sandostatin). Digestion 1993; 54 Suppl 1: 53-58.

66. Barnes SM, Kontny BG, Prinz RA: Somatostatin analog treatment of pancreatic fistulas. Int J Pancreatol 1993; 14: 181-88.

67. Saari A, Schröder T, Kivilaakso E et al.: Treatment of pancreatic fistulas with somatostatin and total parenteral nutrition. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 859-62.

68. Fischer A, Benz S, Baier P et al.: Endoscopic management of pancreatic fistulas secondary to intraabdominal operation. Surg Endosc 2004; 18: 706-08.

69. Safadi BY, Marks JM: Pancreatic-pleural fistula: the role of ERCP in diagnosis and treatment.

Gastrointest Endosc 2000; 51: 213-15.

70. Dhebri AR, Ferran N: Nonsurgical management of pancreaticopleural fistula. JOP 2005; 6: 152-61.

71. Lawrence C, Howell DA, Stefan AM et al.: Disconnected pancreatic tail syndrome: potential for endoscopic therapy and results of long-term followup. Gastrointest Endosc 2008; 67: 673-79.

72. Dobosz M, Dymecki D, Babicki A i wsp.: Postępowanie z pooperacyjnymi przetokami trzustkowymi opornymi na leczenie oktreotydem. Wiad Lek 2001; 54: 380-85.

73. Nair RR, Lowy AM, McIntyre B et al.: Fistulojejunostomy for the management of refractory pancreatic fistula. Surgery 2007; 142: 636-42.

74. Veillette G, Dominguez I, Ferrone C et al.: Implications and management of pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the Massachusetts General Hospital experience. Arch Surg 2008; 143: 476-81.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1298

R E GU L A M I N NAGRODY „ POL SKI E GO P RZ E G L ĄDU C HI RURGI C ZNE GO”

Ustanowieniu „Nagrody Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” przyświeca myśl wyróżniania i popierania wybitnych prac publikowanych na łamach organu Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odpowiadają standardom współczesnej chirurgii i wnoszą istotny wkład w życie naukowe chirurgii polskiej. Nagroda przewidywana jest jako wyróżnienie o znacznym prestiżu naukowym. § 1. Nagroda „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” zwana w dalszej części Regulaminu „Nagrodą” jest coroczną nagrodą pieniężną przyznawaną za najlepszą pracę oryginalną prezentującą wybitne osiągnięcia w zakresie chirurgii opublikowaną na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” w danym roku kalendarzowym. § 2. Nagroda przyznawana jest członkom Towarzystwa Chirurgów Polskich. § 3. Nagroda może być indywidualna lub zespołowa. Wyjątkowo mogą być przyznawane dwie równorzędne nagrody. § 4. Wysokość funduszu na Nagrodę na dany rok ustala Kolegium Redakcyjne „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” przed posiedzeniem Komisji Konkursowej. § 5. Nagrodę przyznaje Komisja Konkursowa w składzie: 1. Przewodniczący: Redaktor Naczelny „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” 2. Członkowie: – Prezes Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich – Z-ca Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” – Sekretarz generalny Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich – Przewodniczący Komisji naukowej Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich § 6. Wniosek o przyznanie Nagrody składać może: – Recenzent, który kwalifikuje pracę do druku w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” – Członek Kolegium Redakcyjnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

– Członek Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich. § 7. Wniosek o Nagrodę powinien zawierać następujące dane: imię i nazwisko wnioskodawcy, tytuł przedstawianej do Nagrody pracy i uzasadnienie. § 8. Wnioski wraz z wymienioną dokumentacją składać należy w Redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” do dnia 31 grudnia roku kalendarzowego, w którym ukazała się praca. § 9. Komisja Konkursowa rozpatruje złożone wnioski i dokonuje oceny prac po ukazaniu się ostatniego zeszytu „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” z roku, za który przyznana ma być nagroda. § 10. Komisja Konkursowa w postępowaniu kwalifikacyjnym ocenia w szczególności: – oryginalność pracy, – jej znaczenie dla chirurgii polskiej i pozycję w piśmiennictwie światowym, – sposób jej przedstawienia. § 11. Komisja Konkursowa może zwrócić się ponownie o opinię do wybranego przez siebie recenzenta. § 12. Decyzja Komisji Konkursowej nie podlega odwołaniu. § 13. Ogłoszenie decyzji Komisji Konkursowej następuje w 7 zeszycie „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” następnego roku kalendarzowego. § 14. Uroczystego wręczenia Nagród dokonuje Redaktor Naczelny „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” podczas Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich lub podczas Zjazdu Sekcji Towarzystwa Chirurgów Polskich. § 15. Nagroda wręczana jest osobie nagrodzonej lub jednemu z autorów nagrodzonej pracy zespołowej.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 78, 12, 1299–1305

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease.

The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled.

Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review.

The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

1300

Regulamin ogłaszania prac

przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy.

Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników.

Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers.

Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader.

Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article.

Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review.

Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction.

Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications.

Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication.

The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned.

Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once an article is accepted for publication in the

Regulamin ogłaszania prac

wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora.

5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i orygi-

1301

Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears.

Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher.

Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language.

If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office.

5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts should be

1302

Regulamin ogłaszania prac

nalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.

written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software.

The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim.

Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję.

6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources.

Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors.

Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) m etodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops.

Regulamin ogłaszania prac

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów.

9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza

1303

Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Edito-

1304

Regulamin ogłaszania prac

pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”.

10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniejszaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce, powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał.

Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie

rial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”.

10. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be large enough to remain legible after being lessened.

Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for

Regulamin ogłaszania prac

z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

1305

publication will be sent back only to author’s request.

15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. „The Polish Journal of Surgery” will ­neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo!

Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Przewodnicz¹cego Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu w dniu 3 paŸdziernika 2009 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków tkanek miêkkich.

Jest to IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu „Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci” Jej tematem wiod¹cym bêd¹: „Postêpy w leczeniu skojarzonym miêsaków tkanek miêkkich” Konferencji towarzyszyæ bêdzie miêdzynarodowe spotkanie EORTC Soft Tissue/Bone Sarcoma Group (1-2 paŸdziernika 2009) Program naukowy Konferencji obejmuje: 1. Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków tkanek miêkkich 2. Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn, pow³ok i przestrzeni zaotrzewnowej 3. Nowe terapie celowane molekularnie miêsaków tkanek miêkkich 4. Rejestr kliniczny GIST Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat zjazdu mo¿na znaleŸæ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl (w zak³adce: Zjazdy, Sympozja, Konferencje) Koszt uczestnictwa: 150 PLN Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii - Instytut Ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 5462172 Fax (0- 22) 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Piotr Rutkowski Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii - Instytutu Ul. Roentgena 5 Warszawa Uczestnikom konferencji przys³uguje 8 punktów edukacyjnych

1306

Komunikaty

KOMUNIKAT Mamy przyjemnoœæ zaprosiæ Pañstwa do udzia³u w 8. Œwiatowym Kongresie Raka ¯oŁĄdka (8th International Gastric Cancer Congress – 8th IGCC), który odbêdzie siê w Krakowie w dniach 10-13 czerwca 2009 r.

International Gastric Cancer Association (IGCA) wybra³o Polskê jako miejsce obrad kolejnego Kongresu w uznaniu za aktywnoœæ polskich lekarzy i naukowców w walce z rakiem ¿o³¹dka.

Niew¹tpliwie IGCC to najwa¿niejszy, odbywaj¹cy siê co dwa lata kongres naukowy, na którym spotykaj¹ siê lekarze i naukowcy wielu dyscyplin zwi¹zanych z rakiem ¿o³¹dka. Pomimo malej¹cego trendu zachorowañ na raka ¿o³¹dka, choroba ta w skali œwiatowej pozostaje jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami z³oœliwymi. Dalsze powodzenie w leczeniu tej choroby pozostaje nie tylko w rêkach chirurgów i onkologów klinicznych, ale tak¿e patologów, biologów molekularnych, genetyków, biotechnologów, ale przede wszystkim badaczy zajmuj¹cych siê wykorzystaniem zdobyczy nauk podstawowych w praktyce klinicznej.

Z pewnoœci¹ 8th IGCC stwarza Pañstwu mo¿liwoœæ prezentacji swoich wyników badañ jeszcze przed ich publikacj¹ w literaturze specjalistycznej, ale co wa¿niejsze, takie spotkanie o charakterze interdyscyplinarnym pozwoli na wymianê doœwiadczeñ, nawi¹zania ró¿nych form wspó³pracy oraz poznania najnowszych osi¹gniêæ wiod¹cych oœrodków naukowych w œwiecie.

Szczegó³owe informacje o: 8th International Gastric Cancer Congress znajd¹ Pañstwo na stronie: http://www.8igcc.pl/ Komitet Organizacyjny 8th IGCC

KOMUNIKAT III ŒrodkowoEuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 24-26 wrzesieñ 2009 r.

TEMATY KONGRESU I. Osteoporoza II. Osteoartroza i inne choroby koœci i stawów Jêzyki wyk³adowe: polski i angielski T³umaczenie symultaniczne TERMINY Nadsy³anie streszczeñ: 15.03.09 Standardowa rejestracja: 15.08.09 INFORMACJE Komitet Organizacyjny Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32 31-501 Kraków tel. 012 423 2080, fax 012 430 3153 www.osteoporoza.org e-mail: krakow@osteoporoza.org

1307

Komunikaty

KOMUNIKAT

Wroc³aw, 16-19 wrzeœnia 2009 r.

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich Tematem wiod¹cym Kongresu bêdzie CHIRURGIA STANÓW OSTRYCH z opracowaniem aktualnych WYTYCZNYCH TCHP Sesje plenarne bêd¹ poœwiêcone:

– Ostrym stanom w chirurgii naczyniowej (Mayo Vascular Symposium) – Krwawieniom do przewodu pokarmowego – Ostremu zapalenie trzustki – Postêpom w chirurgii – Zapaleniu otrzewnej

Ponadto poruszone zostan¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: Ostre stany w chirurgii onkologicznej; Ostre stany w chirurgii endokrynologicznej; Urazy wielonarz¹dowe; Ostre stany w torakochirurgii; Ostre stany w kardiochirurgii; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Ciê¿kie krwotoki- problem wspó³czesnej chirurgii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Zaka¿enia w chirurgii; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych; Kobiety w chirurgii.

Sesje: Sesja polsko-niemiecka; Sesja polsko-japoñska; VIII. Sesja torakochirurgiczna Wroc³aw- Lwów.

Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe endowaskularne, laparoskopowe oraz endoskopowe, ¿ywienie ciê¿ko chorych chirurgicznych Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, zasad nadsy³ania streszczeñ, rejestracji uczestników i rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej www.tchp64.pl.

Rejestracja uczestników odbywa siê wy³¹cznie drog¹ elektroniczn¹.

Termin sk³adania streszczeñ prac: 31.01.2009.r. (informacja o przyjêciu b¹dŸ odrzuceniu do 31.03.2009 r.)

Termin wnoszenia op³at kongresowych: wczesna rejestracja do 31.03.2009 r.

Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, Oœrodek Badawczo-Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel. (071) 327 04 56 fax. (071) 325 41 01 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl

Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; (785) 999 050 tel.(071) 327 04 56 fax. (071) 348 68 51, 325 41 01 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl

SERDECZNIE ZAPRASZAMY WSZYSTKICH ZAINTERESOWANYCH

www.tchp64.pl