Nr3_2011

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 MARZEC 2011 • TOM 83 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1500 egz.

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

F. Eder, F. Meyer, C. Huth, Z. Halloul, H. Lippert: Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha: opis czterech spektakularnych reprezentatywnych przypadków oraz ich trudnego leczenia chirurgicznego....

B. Garlipp, J. Schwalenberg, D. Adolf , H. Lippert, F. Meyer: Epidemiologia, leczenie chirurgiczne i wczesne wyniki pooperacyjne w kohorcie pacjentów z rakiem żołądka leczonych w ośrodku III stopnia referencyjności w porównaniu do wyników wieloośrodkowych badań jakości.............................................

A. Żyluk, P. Ostrowski: Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego...................................................................................................................................................

P. Mroczkowski, S. Hać, M. Mik, M. Berut, Ł. Dziki, R. Kube, Z. Śledziński, H. Lippert, A. Dziki: Wyniki pilotażowe pierwszego programu badania jakości leczenia raka odbytnicy w Polsce.................................

W. J. Kruszewski, W. Jasiński, M. Szajewski, J. Szefel, K. Kawecki, M. Ciesielski, P. Pikiel, P. Dilling, C. Warężak: Przetoka kałowa jako uzupełnienie przedniej resekcji odbytnicy. Analiza materiału własnego i przegląd piśmiennictwa................................................................................................................................

K. Kubiak, K. Malinowska, E. Langer, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów antyoksydacyjnych katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej u chorych na raka jelita grubego..........................................................................................................................................

R. Burdyński, T. Banasiewicz, R. Marciniak, M. Biczysko, J. Szmeja, J. Paszkowski, M. Grochowalski, J. Maik, P. Majewski, P. Krokowicz, M. Drews: Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i zespołów polipowatości jelita grubego w latach 1985-2008..................................................................................................................

217 227 249 265 274 282

293

Spostrzeżenia kliniczne

M. Strutyńska-Karpińska, M. Nienartowicz, A. Markowska-Woyciechowska, K. Budrewicz-Czapska: Trzustka heterotopowa trzonu żołądka (typ II wg Heinricha) – przegląd piśmiennictwa i opis przypadku.............

A. Fabiszewski, Ł. Brycht, M. Jackowski: Pierwotny nowotwór jelita cienkiego jako przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego..................................................................................................................................

318

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

327

312

Komunikaty

XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i XXVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO.............................................................................................................................................................

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii..................................................................................................................

VIII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................

Chirurgia Wieku Podeszłego.................................................................................................................................

VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe................................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

III Konferencja Naukowo-Szkoleniową Współczesna Terapia Żywieniowa.......................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

226 248 292 311 326 326 336

C O N T E N T S Original papers

F. Eder, F. Meyer, C. Huth, Z. Halloul, H. Lippert: Penetrating abdomino-thoracic injuries: report of four impressive, spectacular and representative cases as well as their challenging surgical management.....

B. Garlipp, J. Schwalenberg, D. Adolf , H. Lippert, F. Meyer: Epidemiology, surgical management and early postoperative outcome in a cohort of gastric cancer patients of a tertiary referral center in relation to multi-center quality assurance studies ........................................................................................................

A. Żyluk, P. Ostrowski: An analysis of factors influencing accuracy of the diagnosis of acute appendicitis....

P. Mroczkowski, S. Hać, M. Mik, M. Berut, Ł. Dziki, R. Kube, Z. Śledziński, H. Lippert, A. Dziki: Preliminary results of the first quality assurance project in rectal cancer in Poland......................................................

W. J. Kruszewski, W. Jasiński, M. Szajewski, J. Szefel, K. Kawecki, M. Ciesielski, P. Pikiel, P. Dilling, C. Warężak: Protective stomy as a complement to anterior rectal resection. Analysis of authors’ material and literature review......................................................................................................................................

K. Kubiak, K. Malinowska, E. Langer, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Effect of Cu(II) coordination compounds on the activity of antioxidant enzymes catalase and superoxide dismutase in patients with colorectal cancer...............................................................................................................................................................

R. Burdyński, T. Banasiewicz, R. Marciniak, M. Biczysko, J. Szmeja, J. Paszkowski, M. Grochowalski, J. Maik, P. Majewski, P. Krokowicz, M. Drews: Intestinal pouch complications in patients who underwent restorative proctocolectomy for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis in 1985-2008..........................

217 227 249 265 274 282 293

Case reports

M. Strutyńska-Karpińska, M. Nienartowicz, A. Markowska-Woyciechowska, K. Budrewicz-Czapska: Heterotopic pancreas in the stomach (type II according to Heinrich) – literature review and case report...................

A. Fabiszewski, Ł. Brycht, M. Jackowski: Primary small intestine tumour as the cause of gastrointestinal tract occlusion..................................................................................................................................................

318

Submission requirements ..........................................................................................................................

327

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

312

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 217–226

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha: opis czterech spektakularnych reprezentatywnych przypadków oraz ich trudnego leczenia chirurgicznego Penetrating abdomino-thoracic injuries: report of four impressive, spectacular and representative cases as well as their challenging surgical management Frank Eder2#, Frank Meyer1#, Christof Huth3, Zuhir Halloul1, Hans Lippert1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Brzusznej i Naczyniowej Szpitala Uniwersyteckiego w Magdeburgu, Niemcy1 (Department of General, Abdominal and Vascular Surgery, University Hospital, Magdeburg, Germany) Kierownik: prof. H. Lippert Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Brzusznej i Naczyniowej Szpitala Miejskiego w Halberstadt, Niemcy2 (Department of General, Abdominal and Vascular Surgery, Municipal Hospital, Halberstadt, Germany) Kierownik: dr F. Eder Z Kliniki Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej Szpitala Uniwersyteckiego w Magdeburgu, Niemcy3 (Department of Heart and Thoracic Surgery, University Hospital, Magdeburg, Germany) Kierownik: prof. C. Huth Rany postrzałowe są rzadkie w krajach europejskich, natomiast głębokie rany kłute występują częściej i często są spektakularne.

Celem pracy było przedstawienie na przykładzie czterech spektakularnych przypadków różnych rodzajów obrażeń penetrujących klatki piersiowej i brzucha oraz właściwych interwencji chirurgicznych wraz ze złożonym opracowaniem rany.

Materiał i metodyka. Niniejsza reprezentatywna seria przypadków obejmuje czworo pacjentów z penetrującymi urazami klatki piersiowej i brzucha (dwa przypadki upadku na ostre przedmioty i dwa przypadki ran kłutych zadanych rozmyślnie) leczonych w klinice chirurgii szpitala uniwersyteckiego (III stopień referencyjności) w okresie 12 mies.

Wyniki. 1. Mężczyzna po upadku na stalową rurkę, która wbiła się w ciało powyżej prawej nerki i do tyłu od wątroby, przeszła przez prawą stronę klatki piersiowej i śródpiersie, ominęła serce i łuk aorty dochodząc do lewego obojczyka. Usunięcie pręta wymagało wykonania sternotomii i laparotomii pośrodkowej. Tylko lewa żyła podobojczykowa wymagała rekonstrukcji. Utrzymujące się uszkodzenie lewego splotu ramiennego spowodowało zapalenie płuc w okresie pooperacyjnym. 2. Noga przewracającego się krzesła wbiła się w miednicę kobiety przez lewy otwór zasłoniony i przebiła się na zewnątrz w okolicy prawego przedniego kolca biodrowego. W miejscowym szpitalu usunięto nogę krzesła i dokonano wycięcia kanału wytworzonego na skutek penetracji pośladka. Laparotomia eksploracyjna wykazała zapalenie otrzewnej na skutek perforacji jelita krętego. Usunięto uszkodzony odcinek jelita i wykonano zespolenie. W okresie pooperacyjnym rozwinęła się martwica w obrębie rany w prawej pachwinie, co wymagało opracowania rany i jej zamknięcia z zastosowaniem opatrunku próżniowego. #

Autorzy w jednakowym stopniu przyczynili się do powstania pracy w zakresie pomysłu, napisania tekstu, jego korekty i ogólnego zarządzania rękopisem, a zatem obaj winni być traktowani jako pierwsi autorzy / The authors are equally involved in creating manuscript idea, writing, proof-reading and overall management of the manuscript; therefore, both of them should be considered first authors

218

F. Eder i wsp.

U pacjentki utrzymują się parestezje lewej kończyny dolnej na skutek uszkodzenia splotu krzyżowego.

3. Podczas bójki mężczyźnie zadano dwukrotnie ranę kłutą w prawą stronę klatki piersiowej. Uszkodzenia obejmowały płat płuca po stronie prawej, przeponę i górną część wątroby pomiędzy segmentem VIII a V. U pacjenta stwierdzono również rozległe oskalpowanie pourazowe w okolicy ciemieniowopotylicznej obustronnie oraz przecięcie mięśnia dwugłowego ramienia prawego w środkowej 1/3 długości kości ramiennej. Rany klatki piersiowej zaopatrzono operacyjnie z dostępu podżebrowego po stronie prawej oraz drogą torakotomii przedniej po stronie prawej poprzez tamponadę wątroby (dwa ręczniki usunięte po 2 dniach), zszycie przepony i drenaż jamy opłucnej. 4. Mężczyźnie zadano ranę kłutą w lewą stronę klatki piersiowej z następową odmą opłucnową oraz uszkodzeniem przepony i okrężnicy poprzecznej po stronie lewej; inna rana w okolicy szyi spowodowała uszkodzenie gardła i żyły szyjnej wewnętrznej. Rany zaopatrzono poprzez zszycie okrężnicy i przepony oraz drenaż jamy opłucnej lewej. W dalszym przebiegu konieczne było wykonanie torakotomii po stronie prawej w celu leczenia ropniaka jamy opłucnej prawej będącego zejściem odoskrzelowego zapalenia płuc w następstwie urazu tępego klatki piersiowej. Ponadto pacjent wymagał ponownej laparotomii w celu drenażu ropnia w przestrzeni Douglasa i wykonania resekcji żołądka metodą Billrotha II w celu opanowania nawracającego krwawienia w stopniu Ia wg Forresta.

Wnioski. Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha wymagają natychmiastowych działań ratujących życie pacjenta, przeniesienia do centrum urazowego, odpowiedniego postępowania resuscytacyjnego, szybkiego rozpoznania i interwencji interdyscyplinarnego zespołu specjalistów chirurgii brzucha, serca i naczyń. Przeprowadzenie tych działań pozwala uzyskać optymalne wyniki leczenia, zminimalizować śmiertelność i uniknąć trwałych następstw obrażeń.

Słowa kluczowe: obrażenia penetrujące, klatka piersiowa, brzuch, rana na skutek wbicia się na ostry przedmiot, rana kłuta Gunshot wounds are rare events in European countries, but stab and impalement injuries occur more frequently and are often spectacular.

The aim of the study was to describe several types of penetrating abdomino-thoracic injuries as well as the appropriate surgical interventions, including complex wound management.

Material and methods. The representative case series includes four patients with abdomino-thoracic penetrating trauma (two impalements and two stabbings), who were treated in a surgical university hospital (tertiary) centre during a 12-month period.

Results. 1. A man was impaled on a steel pipe, which entered the body above the right kidney and behind the liver through the mediastinum via the right thorax, passing the heart and aortic arch up to the left clavicle. The rod was removed via sternotomy and median laparotomy. Only the left subclavian vein required repair. Postoperatively, a residual lesion of the left brachial plexus caused temporary pneumonia. 2. A leg of a collapsing chair drilled into a woman’s left foramen obturatorium and exited the body at the right anterior iliac spine. At a regional hospital, the chair leg was removed and the canal caused by gluteal penetration was excised. Exploratory laparotomy revealed peritonitis resulting from a perforated ileum. The injury was repaired with segmental resection and anastomosis. Postoperative right inguinal wound necrosis necessitated excision and vacuum-assisted closure sealing. The patient has residual paresthesia in her left leg resulting from a sacral plexus lesion. 3. During an altercation, a man was stabbed twice in the right thorax. The right pulmonary lobe, the diaphragm, and the liver dome between segment VIII and V were injured. The patient also had a large scalp avulsion at the left and right parietooccipital site and transection of the biceps muscle at the middle third of the right humerus. The chest injuries, approached via right subcostal incision and right anterior thoracotomy were managed with liver packing (two towels, removed after 2 days), suture of the diaphragm, and pleural drainage. 4. A man was stabbed in the left thorax, resulting in pneumothorax and lesions of the diaphragm and left third of the transversal colon, and the neck, resulting in lesions of the pharynx and internal jugular vein. These injuries were approached with left thoracic drainage and suture of the colon and diaphragm lesions. Subsequent right thoracotomy was required to treat right pleural empyema caused by bronchopneumonia as a consequence of blunt thoracic trauma. In addition, the patient required relaparotomy to drain an abscess within the Douglas space and Billroth II gastric resection to control recurrent Forrest-Ia bleeding.

Conclusions. Penetrating abdomino-thoracic injuries demand immediate life-saving measures, transfer to a trauma centre, appropriate resuscitative care, prompt diagnosis, and surgical intervention by an interdisciplinary team of abdominal, vascular, and cardiac surgeons. If these measures are provided, outcomes are maximized, mortality is minimized, and permanent damage can be avoided.

Key words: penetrating injuries, thorax / chest, abdomen, impalement injury, stab wound

Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha

Pojedyncze przypadki ran kłutych na skutek wbicia się na ostry przedmiot są niekiedy opisywane w piśmiennictwie medyczneym (1-4), zwłaszcza w przypadku spektakularnej kombinacji przyczyny, obrażeń i wyników leczenia. Obrażenia takie są często wynikiem upadku z wysokości na ostry przedmiot. Rany kłute obejmujące brzuch i klatkę piersiową są niemal zawsze skutkiem bójki z użyciem ostrego narzędzia. Rany postrzałowe są rzadkie w krajach europejskich, przypadków takich nie włączaliśmy zatem do niniejszej pracy.

W leczeniu obrażeń penetrujących kontrola utraty krwi i stabilizacja podstawowych czynności życiowych ma absolutny priorytet przed jakimikolwiek innymi działaniami diagnostycznymi lub terapeutycznymi (3). Kontrola i stabilizacja czynności życiowych winny być uzyskane niezwłocznie, na miejscu zdarzenia.

Penetrujący przedmiot powinien być pozostawiony in situ. Po przetransportowaniu pacjenta do szpitala należy równolegle podjąć pilne działania diagnostyczne i terapeutyczne. Interwencja chirurgiczna może spełniać obie te funkcje. Głównym celem interwencji chirurgicznej jest kontrola krwawienia i uzyskanie hemostazy, następnie stabilizacja podstawowych czynności życiowych, a w dalszej kolejności operacyjne zaopatrzenie uszkodzeń płuc, serca, innych narządów miąższowych i jamistych oraz, w razie potrzeby, obrażeń współistniejących (5).

Poniżej przedstawiamy cztery spektakularne i reprezentatywne przypadki penetrujących urazów klatki piersiowej i brzucha – złożone obrażenia w następstwie wbicia się na ostry przedmiot u dwojga pacjentów i rany kłute u dwóch kolejnych, leczonych w ośrodku chirurgicznym reprezentującym III stopień referencyjności.

Materiał i metodyka 1. Podczas przycinania drzewa owocowego 64-letni mężczyzna spadł z wysokości 2 m na krzew porzeczkowy. Krzew był podparty stalową rurką o średnicy 18 mm. Rurka wbiła się w prawy bok mężczyzny i przebiła się na zewnątrz po lewej stronie klatki piersiowej, na wysokości 1/3 przyśrodkowej lewego obojczyka.

Mężczyzna pozostał wbity na rurkę i całkowicie przytomny. Strażacy, którzy przybyli na miejsce wypadku, niezwłocznie odcięli rurkę.

Lekarz pogotowia ratunkowego podjął działa-

219

Impalement and stab injuries are occasionally a subject of case reports in the medical literature (1-4), particularly those with spectacular combinations of cause, injuries, and outcome. Impalement injuries often result from falls from a height onto a sharp object.

Abdomino-thoracic stab injuries are nearly always the result of violent conflicts. Gunshot wounds are rare in European countries; therefore, we did not include such cases in this series.

Control of blood loss and stabilization of vital organ function have absolute priority over all other diagnostics and therapeutic measures in the management of penetrating injuries (3).

Immediate control and stabilization of vital functions should be established at the site of the incident. The penetrating object should be left in situ. After the patient has been transferred to a hospital, urgent therapeutic measures and diagnostics must be undertaken simultaneously. A surgical approach provides an adequate overview. The goals of surgical intervention are primary bleeding control and hemostasis; further stabilization of vital functions; as well as operative repair of lung, heart, parenchymatous, hollow organ, and concomitant injuries, as required (5).

We describe four impressive, spectacular and representative patients with penetrating abdominothoracic trauma two complex impalements and two stab wounds who were treated at a tertiary surgical centre.

Material and methods 1. While trimming a fruit tree, a 64-year-old man fell from a height of 2 meters into a currant shrub. The shrub was supported by a steel pipe, 18 mm in diameter. The pipe entered the man´s body at the right flank and exited through the left thorax near the middle third of the left clavicle. The man clung to the pipe and was fully conscious. The fire fighters who responded to the incident immediately cut off the pipe. An emergency physician instituted emergency care at the scene. Upon arrival at our hospital, the patient’s vital signs were stable. A plain film of the thorax (fig. 1), an abdominal ultrasound, and a multi-slice computed tomography (CT) scan of the thorax and abdomen were obtained prior to surgical intervention. Imaging diagnostics showed that the steel pipe entered the body above the right

220

F. Eder i wsp.

nia ratujące życie pacjenta na miejscu zdarzenia. W chwili przybycia do naszego szpitala podstawowe parametry życiowe pacjenta były stabilne. Przed podjęciem interwencji chirurgicznej wykonano zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (ryc. 1), badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz wielorzędową tomografię komputerową klatki piersiowej i brzucha. Badania obrazowe wykazały, że stalowa rurka wbiła się w ciało powyżej prawej nerki i do tyłu od wątroby. Następnie przebiła się przez prawą stronę klatki piersiowej i śródpiersie, ominęła serce i łuk aorty i zatrzymała się na wysokości lewego obojczyka (ryc. 2).

Zespół złożony ze specjalistów chirurgii brzucha, naczyń i serca podjął równoczesną operację klatki piersiowej drogą sternotomii oraz jamy brzusznej drogą laparotomii pośrodkowej. Wdrożono okołooperacyjną profilaktyczną antybiotykoterapię. W jamach opłucnej stwierdzono obecność 200 ml krwi. W jamie brzusznej rurka była umiejscowiona do przodu od prawej nerki i do tyłu od wątroby; nie stwierdzono uszkodzenia narządów miąższowych. Ku zaskoczeniu lekarzy nie doszło do uszkodzenia łuku aorty ani lewej tętnicy podobojczykowej w miejscu jej odejścia od łuku aorty. Rurkę przycięto powyżej lewego obojczyka, a następnie ostrożnie wycofano do lewej jamy opłucnej. Krwawienie wystąpiło tylko z lewej żyły podobojczykowej. Przemieszczając łuk aorty ku przodowi wycofano rurkę do śródpiersia. Nie stwierdzono poważnych uszkodzeń tętnic, żył ani serca. Po mobilizacji wnęki płuca prawego od strony przedniej rurkę wycofano poza tchawicą do prawej jamy opłucnej nie powodując poważnego krwawienia. Uszkodze-

Ryc. 2. Rurka metalowa w chwili przyjęcia do szpitala (pacjent 1) Fig. 2. Metal rod at the time of admittance to the hospital (patient 1)

Ryc. 1. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Metalowa rurka widoczna in situ (pacjent 1) Fig. 1. Chest film (posterior/anterior) of the thorax.

Metal rod detectable in situ (patient 1)

kidney and behind the liver. It entered the mediastinum via the right thorax, passed the heart and the aortic arch, and stopped at the left clavicle (fig. 2).

A team of abdominal, vascular, and heart surgeons approached the thorax via sternotomy and the abdomen via median laparotomy.

Perioperative prophylactic antibiotics were administered. The pleural cavities were found to be filled with 200 mL of blood. In the abdominal cavity, the pipe laid in front of the right kidney and behind the liver; no parenchymatous injuries were noted. Surprisingly, neither the aortic arch nor the left subclavian artery at its branching off point from the aortic arch was injured. The pipe was shortened above the left clavicle and then carefully pulled back into the left pleural cavity. Bleeding occurred only from the left subclavian vein.

While ventrally retracting the aortic arch, the team extracted the pipe into the mediastinum.

No severe arterial, venous, or cardiac lesions were seen. After ventral mobilization of the right pulmonary hilus, the steel rod was pulled retrotracheally into the right pleural cavity without provoking severe bleeding. Leakage at the bronchi and trachea was excluded by intraoperative bronchoscopy. Subsequent esophagogastroscopy also revealed no lesion.

The rod was pulled backward via the right phrenicocostal recess into the abdominal cavity and finally completely removed. No hepatic or renal injuries were found. The left subclavian vein was sutured and the operative sites were lavaged. Bilateral pleural drains

Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha

nia oskrzeli i tchawicy wykluczono drogą bronchoskopii śródoperacyjnej. Z kolei wykonano badanie endoskopowe przełyku i żołądka, które również nie wykazało obrażeń. Rurkę wycofano poprzez prawy kąt przeponowo-żebrowy do jamy brzusznej, a następnie usunięto całkowicie. Nie stwierdzono uszkodzeń wątroby ani nerek. Zszyto lewą żyłę podobojczykową i przepłukano operowane miejsca.

Założono obustronnie dreny do jam opłucnej oraz dren do jamy otrzewnej, po czym zamknięto rany operacyjne. Po operacji pacjent został przeniesiony na chirurgiczny oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM). Złamanie lewego obojczyka (bez przemieszczenia) zagoiło się po leczeniu zachowawczym. Uszkodzenie lewego splotu ramiennego, powodujące objawy ze strony lewego ramienia i barku, leczono z zastosowaniem fizjoterapii.

W okresie pooperacyjnym utrzymujące się uszkodzenie lewego nerwu nadłopatkowego spowodowało zaburzenia czuciowe i ruchowe w obrębie barku. Rozwinęło się też prawostronne zapalenie płuc, które skutecznie leczono z zastosowaniem antybiotyków i wspomagania oddychania. Poza tym rekonwalescencja pacjenta przebiegała bez zakłóceń i został on wypisany po 4 tygodniach.

2. Podczas pracy na fermie kurczaków 54letnia kobieta spadła z krzesła. Na skutek upadku noga krzesła wbiła się w miednicę kobiety przez lewy otwór zasłoniony i przebiła się na zewnątrz w okolicy prawego przedniego kolca biodrowego (ryc. 3). W miejscowym szpitalu usunięto fragment nogi krzesła o długości 30 cm i dokonano wycięcia kanału wytworzonego na skutek penetracji pośladka. Następnego dnia pacjentka została przeniesiona do naszego szpitala z uwagi na wystąpienie objawów przedmiotowych i podmiotowych w obrębie jamy brzusznej. Laparotomia wykazała perforację jelita krętego około 50 cm od zastawki Bauhina (ryc. 4). Usunięto uszkodzony odcinek jelita krętego i wykonano intensywne płukanie jamy otrzewnej z uwagi na cechy włóknikowego zapalenia otrzewnej. Postępowanie pooperacyjne w warunkach OIOM, w tym zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, pozwoliło na szybkie ustabilizowanie stanu pacjentki. W przebiegu pooperacyjnym doszło jednak do martwicy w obrębie rany w prawej pachwinie, co wymagało wycięcia tkanek martwiczych. Ranę zaopatrzono opatrunkiem próżniowym, który pozosta-

221

and an abdominal drain were placed and the surgical wounds were closed. Postoperatively, the patient was transferred to the surgical intensive care unit (ICU). A fracture of the left clavicle showed no dislocation and healed with conservative treatment. A lesion of the left brachial plexus, causing symptoms in the left arm and shoulder, was treated with physiotherapy. Postoperatively, residual damage of the left suprascapular nerve caused sensory and motion dysfunction of the shoulder joint.

Postoperative right pneumonia developed and was treated successfully with antibiotics and respiratory therapy. The patient’s convalescence was otherwise uneventful, and he was discharged after 4 weeks.

2. While working at a chicken farm, a 54year-old woman fell off a chair. One leg of the chair drilled into her left „foramen obturatorium” and left the body at the right anterior iliac spine (fig. 3). A 30-cm section of the chair leg was removed in a regional hospital and the canal caused by gluteal penetration was excised. Because of developing abdominal signs and symptoms, including free fluid, the patient was transferred to our hospital on the following day. Laparotomy revealed a perforated ileum approximately 50 cm from Bauhin’s valve (fig.

4), which was treated with ileum segment resection and extensive lavage because of fibrinous peritonitis. Postoperative care in the ICU, including broad-spectrum antibiotic treatment, quickly stabilized the patient. How-

Ryc. 3. Badanie radiologiczne miednicy dokumentujące obrażenia (pacjent 2) Fig. 3. Radiograph of the pelvis documents impalement injury (patient 2)

222

F. Eder i wsp.

Ryc. 4. Uszkodzenie jelita cienkiego na skutek wbicia się na nogę od krzesła (pacjent 2) Fig. 4. Injury of the small intestine by impalement with a leg of a chair (patient 2)

wiono na miejscu przez 20 dni. Współistniejące uszkodzenie splotu krzyżowego spowodowało u pacjentki utrzymujące się parestezje w obrębie kończyny dolnej lewej.

3. Podczas gwałtownej bójki 67-letni mężczyzna odniósł kilka ran kłutych. Dwie z nich zadano w prawą stronę klatki piersiowej, kolejna zaś spowodowała uszkodzenie jednego z płatów prawego płuca, przepony i wątroby.

U pacjenta stwierdzono również rozległe oskalpowanie pourazowe w okolicy ciemieniowopotylicznej obustronnie oraz przecięcie mięśnia dwugłowego ramienia prawego w środkowej 1/3 długości kości ramiennej. Po przeprowadzeniu w miejscowym szpitalu diagnostyki wstępnej, w tym rozpoznaniu ostrej niedokrwistości pokrwotocznej, pacjenta przetransportowano do naszej kliniki. Niezwłocznie rozpoczęto operację z dostępu drogą nacięcia podżebrowego oraz torakotomii przedniej po stronie prawej, w czasie której ujawniono kanał rany przebiegający przez ścianę klatki piersiowej od strony bocznej, (dolny) płat płuca prawego oraz przeponę do górnej części wątroby pomiędzy segmentem VIII a V (ryc. 5). Kanał drugiej rany penetrował ścianę klatki piersiowej. Interwencja chirurgiczna obejmowała tamponadę wątroby za pomocą dwóch ręczników, zszycie uszkodzeń płuca i przepony oraz założenie dwóch drenów do jamy opłucnej. Pozostałe uszkodzenia zszyto podczas tej samej operacji po uzyskaniu dalszej stabilizacji czynności życiowych.

Pacjent wymagała przetoczenia ogółem 9 j. koncentratu krwinek czerwonych. Po 72 godzinach pacjenta poddano powtórnej laparotomii w celu usunięcia ręczników. Krwawienie z ob-

ever, right inguinal wound necrosis developed during the postoperative course, necessitating excision. A vacuum-assisted closure sealing was left in place for 20 days. Concomitant injury of the sacral plexus caused residual paresthesia in the patient’s left leg.

3. During a violent conflict, a 67-year-old man received several stab wounds. Two stabs entered the right thorax and another injured the right lobe of the lung, the diaphragm, and the liver. The patient also had a large scalp avulsion at the left and right parieto-occipital sites and transection of the biceps muscle at the middle third of the right humerus. After initial diagnostics, including detection of acute posthemorrhagic anemia, in a regional hospital, the patient was transferred to our clinic.

An immediate right subcostal incision and right anterior thoracotomy revealed a stab canal extending from the right lateral thoracic wall through the right lobe of the lung and the diaphragm and into the liver dome between segments VIII and V (fig. 5). A second stab had penetrated the thoracic wall. Surgical intervention included liver packing with two towels, suturing of the lung injuries and of the diaphragm, and placement of two pleural drains.

The remaining lesions were sutured during the same operative procedure after further stabilization of vital functions. The patient required a total of nine units of packed red cells. After 72 hours, the patient underwent relaparotomy to remove the towels. The hepatic lesion had completely suspended. The subsequent postoperative course was uneventful.

4. A 22-year-old man was injured in the left thorax and neck during a violent conflict in which he was stabbed several times with a knife. He sustained a pneumothorax and lesions of the left diaphragm as well as of the

Ryc. 5. Rany kłute wątroby i płuca (pacjent 3) Fig. 5. Stab wounds of liver and lung (patient 3)

Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha

rażeń wątroby ustało całkowicie. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

4. Mężczyzna l. 22, został w czasie bójki kilkakrotnie ugodzony nożem w szyję i lewą stronę klatki piersiowej. Oprócz odmy opłucnowej obrażenia obejmowały uszkodzenie przepony i lewej 1/3 okrężnicy poprzecznej. Na skutek obrażeń szyi doszło do uszkodzenia gardła i żyły szyjnej wewnętrznej (ryc. 6). Ponadto, pacjent doznał tępego urazu klatki piersiowej po stronie prawej na skutek skoku z balkonu (z wysokości ok. 2 m). Po przetransportowaniu do naszego oddziału ratunkowego pacjenta zaintubowano; czynność układu sercowo-naczyniowego była stabilna. Umieszczono dren w lewej jamie opłucnej. Wdrożono okołooperacyjną profilaktyczną antybiotykoterapię; zszyto uszkodzenia okrężnicy i przepony, a następnie intensywnie przepłukano operowane miejsca. W 14. dniu po operacji pacjenta poddano torakotomii prawostronnej z powodu ropniaka prawej jamy opłucnej będącego zejściem odoskrzelowego zapalenia płuc w następstwie urazu tępego klatki piersiowej oraz ponownej laparotomii w celu drenażu ropnia w przestrzeni Douglasa. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiły dalsze powikłania.

Podczas leczenia na OIOM-ie stwierdzono nawracające krwawienia z wrzodu dwunastnicy w stopniu Ia wg Forresta. Początkowo krwawienie opanowano drogą endoskopii interwencyjnej, ostatecznie jednak konieczna stała się interwencja chirurgiczna, tj. założenie szwów kapciuchowych na dwunastnicę i wykonanie resekcji żołądka metodą Billrotha II. Powrót pacjenta do zdrowia przedłużył się, ale ostatecznie został on przeniesiony w stanie stabilnym do ośrodka rehabilitacji.

Omówienie Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha mogą przyjmować różną postać – od nieznacznych urazów po poważne, zagrażające życiu obrażenia. Ryzyko zgonu zależy od stopnia uszkodzenia narządów i objętości utraconej krwi. Istotnym czynnikiem jest wdrożenie natychmiastowej i kompetentnej pomocy doraźnej obejmującej odpowiednią resuscytację pacjenta w stanie wstrząsu oraz stabilizację podstawowych czynności życiowych zgodnie z regułą „ABC”. Należy niezwłocznie określić mechanizm i ciężkość urazu w celu podjęcia adekwatnych działań w ramach pomocy doraźnej.

223

Ryc. 6. Obraz TK szyi i klatki piersiowej: odma okołogardłowa po stronie lewej w następstwie rany kłutej szyi z następowym uszkodzeniem podgardłowym (pacjent 4) Fig. 6. CT scan of the neck and thorax: left parapharyngeal emphysema after stab wound at the left neck, leading to hypopharyngeal injury (patient 4)

left third of the transverse colon. A neck injury involved lesions of the pharynx and the internal jugular vein (fig. 6). In addition, the patient sustained blunt right thoracic trauma when he jumped from a balcony (a height of 2 m). After being transferred to our emergency service, the patient was intubated and had stable cardiovascular functions. A left thoracic drain was placed. Perioperative prophylactic antibiotics were administered, the colon and diaphragm lesions were sutured shut, and extensive lavage was performed.

On the 14th postoperative day, the patient underwent right thoracotomy because of a right pleural empyema causing bronchopneumonia as a consequence of the blunt right thoracic trauma and relaparotomy because of an abscess within the Douglas space. The postoperative course was further complicated. During treatment in the surgical ICU, recurrent Forrest-Ia bleedings were caused by a duodenal ulcer. The initial bleeding episodes had been stopped with interventional endoscopy, but they ultimately required surgical intervention comprising transduodenal purse-string sutures and gastric resection according to the Billroth II procedure. The patient´s recovery was prolonged, but he was finally transferred in stable condition to a rehabilitation center.

Discussion The spectrum of penetrating abdomino-thoracic injuries ranges from small, slight trauma to severe, life-threatening injuries. The severity

224

F. Eder i wsp.

W przypadku urazów penetrujących istotne jest początkowe pozostawienie przedmiotu w ciele pacjenta, aby uniknąć dalszej utraty krwi. W wielu przypadkach krwawienie do przewodu pokarmowego lub płuc można opanować poprzez założenie opatrunku uciskowego i tamponadę rany. Wczesna intubacja jest często wskazana w celu przywrócenia lub stabilizacji czynności oddechowej. Przedmiotowe i podmiotowe objawy odmy opłucnowej lub krwiaka opłucnej wskazują na konieczność założenia drenu do jamy opłucnej. W przypadku ran kłutych utratę krwi można zatrzymać poprzez założenie opatrunku uciskowego.

Otwarta rana klatki piersiowej wymaga zaopatrzenia jałowym opatrunkiem; wskazany jest równoczesny drenaż jamy opłucnej. Po ustabilizowaniu czynności życiowych pacjenta należy jak najszybciej przetransportować do specjalistycznego ośrodka leczenia urazów.

Należy unikać niepotrzebnego opóźnienia rozpoczęcia ostatecznego leczenia pacjenta z ewidentnymi obrażeniami klatki piersiowej i ciągłą utratą krwi przed przeniesieniem do specjalistycznego ośrodka chirurgicznego (jak przedstawiono w przypadku 3).

Po przybyciu do szpitala należy kontynuować działania stabilizujące stan pacjenta, a równocześnie jak najszybciej i najbardziej efektywnie prowadzić diagnostykę. Równocześnie należy podjąć niezbędne doraźne działania ratujące życie pacjenta, np. przetaczanie krwi, wlew krystaloidów i roztworów koloidalnych, rozpocząć monitorowanie układu sercowo-naczyniowego oraz rozpoznać i niezwłocznie zaopatrzyć obrażenia zagrażające życiu, równocześnie dokonując ich ostatecznej oceny i dokumentacji (6). Ocena złożoności następstw urazu wymaga wykonania badania tomografii komputerowej oprócz typowych badań diagnostycznych (rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej) niezbędnych z uwagi na stan pacjenta. Nowe techniki, takie jak wielorzędowa TK, umożliwiają szybkie uzyskanie trójwymiarowych obrazów wysokiej rozdzielczości i wizualizacji przydatnych przy planowaniu interwencji chirurgicznej.

Odpowiednie postępowanie chirurgiczne jest podstawą oceny i leczenia w większości przypadków penetrujących obrażeń, co często wymaga pracy interdyscyplinarnego zespołu specjalistów (jaki został powołany w celu leczenia pacjenta 1) (7). Po usunięciu przedmiotu będącego przyczyną obrażeń należy rozpo-

of organ injuries and the extent of blood loss determine the mortality risk. One important factor is the institution of competent and immediate emergency care, which includes resuscitation of the patient with shock therapy, as appropriate, and stabilization of vital cardiorespiratory functions according to the “ABC” rules. The mechanism and the severity of the trauma need to be evaluated immediately in order to define the adequate first aid measures.

For penetrating trauma, it is important to initially leave the object in the body and thus to avoid further blood loss. In many cases, intestinal and pulmonary leakage can be controlled by compression with a wound dressing tamponade. For restoration or stabilization of respiratory function, early intubation is frequently indicated. Signs and symptoms of a hemo- and/or pneumothorax indicate the need for placement of a thoracic drain. For stab wounds, blood loss can be stopped by compressing wound dressings. Open thoracic injuries must be closed with sterile wound dressings; concomitant thoracic drainage is indicated.

After stabilization of vital functions, the patient must be transferred as quickly as possible to a competent trauma centre. Untoward delay in the initiation of definitive treatment of a patient with obvious thoracic injury and continuing blood loss prior to transfer to a surgical centre (as described in case 3) must be avoided.

Upon arrival at the hospital, stabilizing measures should be continued while the quickest possible and most effective diagnostics are initiated. Simultaneously, the necessary lifesaving emergency procedures should be initiated, e.g., blood transfusion, infusion of crystalloid and colloidal solutions,cardiovascular monitoring should be established,and lifethreatening injuries should be found out and immediately approached if necessary aswell as finally evaluated and documented (6). To assess the complexity of trauma-induced injuries, a computed tomography (CT) scan should be performed in addition to common emergency diagnostics (X-ray films of the thorax, abdominal ultrasound), as deemed necessary by the patient’s condition. Novel techniques such as the multi-slice CT scan allow fast acquisition of high-resolution 3D images, prerequisite for 3D visualization, which are useful for planning the surgical intervention.

An adequate surgical approach is essential for the assessment and treatment of most

Penetrujące obrażenia klatki piersiowej i brzucha

cząć zaopatrywanie uszkodzeń narządów, przede wszystkim serca i naczyń, poczynając od najpoważniejszych. Ciężkie uszkodzenie dużych naczyń może prowadzić do niedokrwienia obwodowego (8). Po zaopatrzeniu uszkodzeń naczyniowych należy rozpocząć zaopatrywanie obrażeń narządów miąższowych i jamistych. Możliwość takich obrażeń należy zawsze brać pod uwagę. Po usunięciu wbitego przedmiotu należy wykonać laparotomię, jak w przypadku pacjentki 2. Konsekwencją pominięcia laparotomii może być zapalenie otrzewnej ze wszystkimi jego niekorzystnymi następstwami. Natychmiastowe zaopatrzenie obrażeń narządów jest zwykle przydatne, ale nie konieczne. Niezwykle istotny jest drenaż okolic dotkniętych urazem, a także okołooperacyjna i pooperacyjna profilaktyka zakażeń za pomocą antybiotyków o szerokim spektrum działania po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych oraz intensywnym przepłukaniu ran urazowych i operacyjnych (9,10). Poza czynnikami omówionymi powyżej rokowanie zależy od skutecznej profilaktyki kolejnych poważnych zakażeń w miejscu wcześniejszej interwencji chirurgicznej (pacjent 4).

Wnioski Reprezentatywne przypadki przedstawione w niniejszej pracy pozwalają zilustrować spektrum złożonych obrażeń penetrujących leczonych w ośrodku chirurgicznym. Uszkodzenia tego rodzaju wymagają zwykle zarówno równoczesnych, jak i kolejnych interwencji chirurgicznych w celu zaopatrzenia naczyń, narządów i tkanek miękkich. Podkreślono ważność natychmiastowego i prawidłowego rozpoznania oraz niezwłocznego podjęcia odpowiedniej interwencji chirurgicznej w celu uniknięcia zejścia śmiertelnego, zapewnienia jak najlepszej czynności narządu i zminimalizowania trwałych uszkodzeń.

Podziękowania – Autorzy dziękują Dr O. Effenbergerowi, byłemu pracownikowi Zakładu Diagnostyki Radiologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Magdeburgu (Niemcy), za udostępnienie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej (pacjent 1) oraz obrazów TK jamy brzusznej (pacjent 4).

– Edycją i kopiowaniem rękopisu zajmowała się Mgr Linda J. Kesselring.

225

penetrating injuries, often involving an interdisciplinary team of specialists (as was called together for the management of patient 1) (7).

After the impaling object has been removed, organ injuries, particularly cardiac and vascular injuries, need to be approached, in order of their severity. Severe lesions of central vessels can lead to peripheral ischemia (8). After vascular injuries are addressed, parenchymatous injuries and lesions of hollow organs should be approached. The possibility of this type of lesion should always be considered. Removal of an impaling object should be followed by laparotomy, as was done in the management of our patient 2. The consequence of not performing laparotomy could be peritonitis with all of its disadvantageous concomitants. Primary repair of organ injuries is usually worthwhile, but it should not be forced. Drainage of the injured regions and perioperative and postoperative prophylaxis against infection with broadspectrum antibiotics are very important after a microbiological smear has been obtained and the penetration and operation sites have been rinsed extensively (9, 10). In addition to the factors mentioned above, the patient’s prognosis depends on prevention of subsequent severe infections at the sites of former surgical interventions (patient 4).

Conclusions The representative cases presented in this article demonstrate the spectrum of complex or combined penetrating injuries treated in a surgical centre. These types of injuries typically require simultaneous as well as subsequent surgical interventions to repair vessels, organs, and soft tissue. They indicate the importance of an immediate and correct diagnosis and of the immediate initiation of adequate surgical intervention in order to prevent fatal outcome, ensure maximal organ function, and minimize permanent damage.

Acknowledgments – The authors are grateful to O. Effenberger, MD, former employee of the Department of Diagnostic Radiology, University Hospital, Magdeburg (Germany) for providing the plain film of the thorax (patient 1) and the abdominal CT scan (patient 4).

– The manuscript was copyedited by Linda J. Kesselring, MS, ELS.

226

F. Eder i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Reiher H, Peschke G, May G et al.: Schwere Pfählungsverletzung mit chirurgischer, gynäkologischer und urologischer Primärversorgung. Zentralbl Chir 1990; 115: 1041-43.

2. Funke M, Nies C, Hessmann M et al.: Pfählungsverletzung von Colon, Vena iliaca und Kreuzbein – eine seltene Kombination bei penetrierendem Abdominaltrauma. Chirurg 1996; 67: 1184-87.

3. Schwickal J, Burkart A, Brandl R: Penetrierendes Trauma der A. femoralis – temporäre Ballonokklusion der infrarenalen Aorta – Falldarstellung. Angio Arch 1994; 26: 108-11.

4. Usath HD: Schwere transthorakale Pfählungsverletzung. Zentralbl Chir 1976; 101: 878-80.

5. Platz A, Sommer C, Heinzelmann M et al.: Abdominale Pfählungsverletzungen. Unfallchirurg 2001; 104: 399-403.

6. Schreiter D, Scheibner L, Katscher S et al.: Diagnostik und Therapie der schweren Lungenkontusion. Available at www.medizinimdialog.com/mid3_00/HELPDiagnostik_und_Therapie_der_schw. htm.

7. Lippert H, Falkenberg B: Strategie und Taktik bei perinealen Pfählungsverletzungen. Chirurg 2001; 72: 1402-06.

8. Halter G, Ohrend KH: Gefäßverletzungen im Thorax, Abdomen und Becken. Chirurg 2005; 76: 411-26.

9. Bäumer F, Gay B, Markert U et al.: Problematik und Häufigkeit abdominoperinealer Pfählungsverletzungen. Unfallchirurg 1990; 93: 212-15.

10. Thomas DD, Levison MA, Dykstra BS et al.: Management of rectal injuries. Dogma versus practice. Am Surg 1990: 56: 507-10.

Pracę nadesłano: 11.01.2011 r.

Adres autora: F. Meyer, MD, Department of Surgery, University Hospital,

Leipziger Strasse 44, D-39120 Magdeburg, Germany

KOMUNIKAT XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i XXVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO odbędą się w dniach 19-21 maja 2011 roku

w Międzyzdrojach Tematy główne :

1. Nowotwory klatki piersiowej 2. Postępy genetyki w prewencji i leczeniu nowotworów 3. Postępy chirurgii onkologicznej Temat wiodący XXVIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej PTCHO:

Genetyka dla chirurga onkologa Wczesna rejestracja do 31.03.2011r.

Strona Zjazdu: www.primus-szczecin.pl Informacje dodatkowe: Agencja Zjazdowa: Primus- doradztwo i Usługi; Tel 605 083545; fax 91 8869060, e-mail: biuro@primus-szczecin.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego

Prof. Józef Kładny

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. Wojciech Polkowski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 227–248

Epidemiologia, leczenie chirurgiczne i wczesne wyniki pooperacyjne w kohorcie pacjentów z rakiem żołądka leczonych w ośrodku iii stopnia referencyjności w porównaniu do wyników wieloośrodkowych badań jakości Epidemiology, surgical management and early postoperative outcome in a cohort of gastric cancer patients of a tertiary referral center in relation to multi-center quality assurance studies Benjamin Garlipp1, Jens Schwalenberg1, Daniela Adolf 2, Hans Lippert1, Frank Meyer1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Brzusznej i Naczyniowej1 (Department of General, Abdominal, and Vascular Surgery) Kierownik: dr H. Lippert Z Działu Biometrii i Informatyki Medycznej2 (Department of Biometrics and Medical Informatics) Kierownik: dr J. Bernarding Szpitala Uniwersyteckiego w Magdeburgu, Niemcy (University Hospital Magdeburg, Germany) Celem pracy była analiza danych epidemiologicznych, danych związanych z leczeniem oraz czynników prognostycznych u pacjentów z rakiem żołądka leczonych w uniwersyteckim ośrodku chirurgicznym w warunkach rutynowej praktyki klinicznej przed nadejściem ery leczenia skojarzonego. Poprzez analizę naszych danych w odniesieniu do wyników wieloośrodkowych badań jakości [German Gastric Cancer Study – GGCS (1992) i East German Gastric Cancer Study – EGGCS (2004)] zamierzaliśmy uzyskać narzędzie wewnętrznej kontroli jakości w naszym ośrodku oraz podstawę dla porównania z przyszłymi analizami, uwzględniającymi wprowadzenie nowych metod leczenia skojarzonego i ich wpływ na wyniki terapii.

Materiał i metodyka. Retrospektywna analiza zgromadzonych w sposób prospektywny danych pacjentów z rakiem żołądka leczonych w jednym ośrodku w określonym z góry okresie 10 lat z wieloczynnikową analizą czynników ryzyka dla wczesnych wyników pooperacyjnych.

Wyniki. Od 1.04.1993 do 31.03.2003 r. leczeniu poddano 328 pacjentów z rakiem żołądka. W porównaniu z kohortą EGGCS odnotowano wyższy odsetek pacjentów z guzami miejscowo zaawansowanymi i położonymi proksymalnie. Leczeniu chirurgicznemu z zamiarem wyleczenia poddano 272 pacjentów (82,9%); u 88,4% z nich uzyskano resekcję radykalną, tj. R0 (EGGCS/GGCS: 82,5%/71,5%). U 68,2% pacjentów wykonano przedoperacyjne endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS) (EGGCS: 27,4%); odsetek pacjentów poddawanych EUS wzrastał w kolejnych latach. Trafność diagnostyczna EUS w odniesieniu do parametru T (klasyfikacji TNM) wynosiła 50,6% (EGGCS: 42,6%). U 77,2% pacjentów operowanych z zamiarem wyleczenia wykonano gastrektomię (EGGCS/GGCS: 79,8%/71,1%). Przeciek w miejscu zespolenia przełykowo-czczego występował nieco częściej (8,8%) niż w kohorcie EGGCS (5,9%) i GGCS (7,2%); jednakże pooperacyjne wskaźniki chorobowości (36,1%) i wczesnej śmiertelności (5,3%) nie były wyższe niż obserwowane w wieloośrodkowym badaniu jakości (EGGCS, chorobowość: 45%; EGGCS/GGCS, śmiertelność: 8%/8,9%). Limfadenektomię D2 wykonano w 72,6% przypadków (EGGCS: 70,9%). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że splenektomia stanowiła niezależny czynnik ryzyka chorobowości, a ryzyko okołooperacyjne oceniane na 3 lub 4 w skali ASA – niezależny czynnik

228

B. Garlipp i wsp.

ryzyka wczesnej śmiertelności pooperacyjnej. Odsetek operacji z powodu raka żołądka, w trakcie których wykonano splenektomię, znacznie malał w kolejnych latach badania.

Wnioski. Diagnostyka przedoperacyjna pozwoliła na trafne określenie operacyjności guza u niemal 90% pacjentów, co jest wynikiem znacznie lepszym niż obserwowany w badaniach EGGCS i GGCS. W przyszłości rola szerzej stosowanego badania EUS będzie wzrastać w miarę coraz powszechniejszego stosowania zasady różnicowania terapii w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Tym niemniej konieczne jest zwiększenie trafności diagnostycznej badania EUS. Zebrane przez nas dane dotyczące wczesnych wyników pooperacyjnych potwierdzają, że ośrodek nasz spełnia standardy jakości leczenia raka żołądka ustalone w badaniu EGGCS, pomimo szczególnej charakterystyki naszych pacjentów zwiększającej u nich ryzyko leczenia operacyjnego. Nasze badanie stanowi nie tylko wartościowe narzędzie wewnętrznej kontroli jakości, ale także dobrą podstawę dla porównania z dalszymi analizami dotyczącymi rozwoju metod leczenia raka żołądka w przyszłości.

Słowa kluczowe: rak żołądka, kontrola jakości, chorobowość okołooperacyjna, wczesna śmiertelność pooperacyjna, czynnik ryzyka The aim of the study was to analyze epidemiologic parameters, treatment-related data and prognostic factors in the management of gastric cancer patients of a university surgical center under conditions of routine clinical care before the onset of the era of multimodal therapies. By analyzing our data in relation with multi-center quality assurance trials [German Gastric Cancer Study – GGCS (1992) and East German Gastric Cancer Study – EGGCS (2004)] we aimed at providing an instrument of internal quality control at our institution as well as a base for comparison with future analyses taking into account the implementation of evolving (multimodal) therapies and their influence on treatment results.

Material and methods. Retrospective analysis of prospectively gathered data of gastric cancer patients treated at a single institution during a defined 10-year time period with multivariate analysis of risk factors for early postoperative outcome.

Results. From 04/01/1993 through 03/31/2003, a total of 328 gastric cancer patients were treated. In comparison with the EGGCS cohort there was a larger proportion of patients with locally advanced and proximally located tumors. 272 patients (82.9%) underwent surgery with curative intent; in 88.4% of these an R0 resection was achieved (EGGCS/GGCS: 82.5%/71.5%). 68.2% of patients underwent preoperative endoluminal ultrasound (EUS) (EGGCS: 27.4%); the proportion of patients undergoing EUS increased over the study period. Diagnostic accuracy of EUS for T stage was 50.6% (EGGCS: 42.6%). 77.2% of operated patients with curative intent underwent gastrectomy (EGGCS/GGCS: 79.8%/71.1%). Anastomotic leaks at the esophagojejunostomy occurred slightly more frequently (8.8%) than in the EGGCS (5.9%) and GGCS (7.2%); however, postoperative morbidity (36.1%) and early postoperative mortality (5.3%) were not increased compared to the multi-center quality assurance study results (EGGCS morbidity, 45%); EGGCS/GGCS mortality, 8%/8.9%). D2 lymphadenectomy was performed in 72.6% of cases (EGGCS: 70.9%). Multivariate analysis revealed splenectomy as an independent risk factor for postoperative morbidity and ASA status 3 or 4 as an independent risk factor for early postoperative mortality. The rate of splenectomies performed during gastric cancer surgery decreased substantially during the study period.

Conclusions. Preoperative diagnostics were able to accurately predict resectability in almost 90% of patients which is substantially more than the corresponding results of both the EGGCS and the GGCS. In the future, more wide-spread use of EUS will play an increasing role as stage-dependent differentiation of therapeutic concepts gains acceptance. However, diagnostic accuracy of EUS needs to be improved. Our early postoperative outcome data demonstrate that the quality standard of gastric cancer care established by the EGGCS is being fulfilled at our institution in spite of distinct characteristics placing our patients at higher surgical risk. Besides being a valuable instrument of internal quality control, our study provides a good base for comparison with ongoing analyses on future developments in gastric cancer therapy.

Key words: gastric cancer, quality control, perioperative morbidity, early postoperative mortality, risk, factor

Pomimo stale malejącej zachorowalności rak żołądka pozostaje czwartym co do częstości nowotworem na świecie i drugą co do częstości przyczyną zgonu z powodu choroby nowotwo-

Despite its incidence being on a steady decline, gastric cancer remains the fourth most common cancer world wide and the second most common cause of cancer-related death (1, 2). In

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

rowej (1, 2). Na półkuli zachodniej u wielu pacjentów rak w chwili wykrycia jest miejscowo nieoperacyjny lub przerzutowy, co uniemożliwia skuteczne leczenie. W ostatnich latach, dzięki wynikom kilku randomizowanych badań klinicznych, do terapii raka żołądka wprowadzono leczenie skojarzone z zamiarem wyleczenia (3, 4). Tym niemniej chirurgiczne usunięcie guza pozostaje główną i niezastąpioną metodą leczenia ograniczonego raka żołądka. Metody chirurgiczne obejmują przede wszystkim całkowitą (R0) resekcję guza z gastrektomią oraz subtotalną resekcję żołądka; ich wyniki są jednakowe, o ile granice resekcji pozostają wolne od komórek nowotworowych w badaniu histologicznym (5). W zależności od typu histologicznego guza wg klasyfikacji Lauréna jako bezpieczną przyjmuje się odległość 5 cm (dla guzów typu jelitowego) lub 8 cm (dla guzów typu rozlanego), co oznacza że leczenie większości guzów typu rozlanego wymaga wykonania gastrektomii.

Rola odpowiednio rozległej limfadenektomii w leczeniu chirurgicznym raka żołądka jest wciąż przedmiotem dyskusji. W żadnym z dwóch europejskich badań randomizowanych dotyczących raka żołądka (6, 7) nie wykazano poprawy w zakresie przeżycia w grupie pacjentów poddanych limfadenektomii D2, podczas gdy pooperacyjna chorobowość i śmiertelność były w tej grupie wyższe niż w grupie D1. Ponieważ jednak w holenderskim badaniu dotyczącym raka żołądka wykazano poprawę przeżycia (aczkolwiek nieistotną statystycznie) w podgrupie pacjentów z rozległym zajęciem węzłów chłonnych (N2), a w badaniu GGCS (1992) (27) – prospektywnym, choć bez randomizacji – w podgrupie pacjentów z nowotworem w stopniu zaawansowania II i IIIA wg UICC, usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 jest uważane za leczenie standardowe dla wszystkich pacjentów w Niemczech, ponieważ dostępne metody diagnostyczne nie pozwalają jak dotąd na przedoperacyjne wyróżnienie tych podgrup.

Leczenie chirurgiczne raka żołądka jest złożone i wiąże się z istotnym ryzykiem chorobowości i śmiertelności, co sprawia że narzędzia kontroli jakości są niezbędne we wszystkich instytucjach uczestniczących w tym procesie. W wieloośrodkowym badaniu German Gastric Cancer Study (GGCS, 1992) (8) wskaźnik śmiertelności wewnątrzszpitalnej po leczeniu chirurgicznym raka żołądka wynosił 8,9%,

229

the Western hemisphere, many patients present with locally unresectable or metastatic cancer and thus cannot be cured from their disease. Moreover, multimodal therapy has been implemented into gastric cancer treatment with curative intent in recent years due to the results of several randomized-controlled trials (3, 4). However, surgical removal of the tumor remains the one principal and indispensable modality in the treatment of limited gastric cancer. First of all, this includes complete (R0) tumor resection with gastrectomy and subtotal gastric resection achieving equal results as long as resection margins are histologically negative (5). Depending on the histological tumor growth pattern according to Laurén’s classification system, a safe distance of either 5 cm (for Laurén’s intestinal-type tumors) or 8 cm (for diffusetype tumors) should be observed which means that most diffuse-type tumors should be treated by gastrectomy.

There is still debate as to the issue of adequate lymphadenectomy in gastric cancer surgery.

Both of the two European randomized gastric cancer trials (6, 7) have failed to demonstrate a survival benefit for the entire group of patients undergoing D2-lymphadenectomy while showing increased postoperative morbidity and mortality as compared to the D1 group. However, since it was shown to offer a (though statistically non-significant) survival benefit for the subgroup of patients with advanced lymph node involvement (N2) in the Dutch gastric cancer trial and for the subgroup of patients with UICC stage II and IIIA tumors in the (prospective, though non-randomized) German Gastric Cancer Study (GGCS 1992) (27), D2 lymph node dissection is considered standard of care for all patients in Germany because available diagnostic methods do not permit preoperative identification of these subgroups to date.

Gastric cancer surgery is complex and bears a substantial risk of morbidity and mortality, making an instrument of quality control indispensable for all institutions involved in these procedures. The multi-center German Gastric Cancer Study (GGCS 1992) (8) demonstrated an in-hospital mortality of 8.9% after gastric cancer surgery and an anastomotic leak rate of 7.2% after gastrectomy. An analysis of the records of 18.365 gastric cancer patients performed by the American College of Surgeons also demonstrated a 7.2% mortality risk after gastric cancer surgery even though only 4.7%

230

B. Garlipp i wsp.

a ryzyko przecieku w miejscu zespolenia po gastrektomii – 7,2%. Analiza danych 18 365 pacjentów z rakiem żołądka przeprowadzona przez Amerykańskie Kolegium Chirurgów również wykazała 7,2% ryzyko zgonu po leczeniu chirurgicznym raka żołądka, pomimo że tylko przy 4,7% tych operacji wykonano limfadenektomię D2 (9). Wschodnioniemiecka Grupa Robocza ds. Kontroli Jakości i Regionalnego Rozwoju Chirurgii, we współpracy z Instytutem Kontroli Jakości Leczenia Chirurgicznego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Otto von Guerickego w Magdeburgu (Niemcy), przeanalizowała dane 1199 pacjentów leczonych z powodu raka żołądka w 80 niemieckich ośrodkach reprezentujących wszystkie stopnie referencyjności pomiędzy 1 stycznia a 31 grudnia 2002 r. W analizie tej stwierdzono wskaźnik śmiertelności wewnątrzszpitalnej równy 8% i ryzyko przecieku w miejscu zespolenia równe 5,9% (EGGCS 2002) (10). Powyższe dwa badania wieloośrodkowe wyznaczyły poziom odniesienia dla leczenia chirurgicznego raka żołądka w uczestniczących w nim szpitalach, co pozwala ocenić jakość leczenia pacjentów z rakiem żołądka w danym ośrodku, jakkolwiek należy pamiętać, że charakterystyka pacjentów może różnić się pod wielu względami.

Wymaga to jednak regularnej i systematycznej analizy własnych danych dotyczących jakości leczenia chirurgicznego w odniesieniu do wyników wieloośrodkowych badań jakości. Co więcej, zgromadzenie danych dostatecznej liczby pacjentów dla przeprowadzenia wiarygodnej analizy w pojedynczym ośrodku trwa zwykle kilka lat.

Celem niniejszego badania była zatem analiza danych epidemiologicznych i dotyczących leczenia oraz wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z rakiem żołądka w naszym ośrodku (który również uczestniczył w badaniu EGGCS) w określonym z góry czasie, aby uzyskać podstawę do porównania z podobnymi analizami, które będą regularnie przeprowadzane w przyszłości. Ponadto, zebrane dane będą wykorzystane do badań nad wpływem wprowadzenia nowych metod skojarzonego leczenia raka żołądka u naszych pacjentów. W celu uzyskania jak najlepszej porównywalności z danymi z badania EGGCS i zebrania danych kohorty pacjentów leczonych wyłącznie chirurgicznie (tj. bez zastosowania leczenia skojarzonego) do analizy wybraliśmy okres od 1 kwietnia 1993 r. do 31 marca 2003 r. W tym czasie

of these operations involved D2 lymphadenectomy (9). The East-German Working Group for Quality Assurance and Regional Development in Surgery in collaboration with the Institute for Quality Assurance in Surgery at the Otto-von-Guericke University Medical School, Magdeburg, Germany, analyzed the data of 1.199 gastric cancer patients treated in 80 German institutions representing all levels of care between January 1st and December 31st, 2002. In this analysis, an 8.0 per cent in-hospital mortality rate and a 5.9 per cent anastomotic leak rate was demonstrated (EGGCS 2002) (10). These two multi-center trials have defined a reference level for gastric cancer surgery in the area of the participating hospitals which permits evaluating the own institution’s quality of care for gastric cancer patients, though bearing in mind that patient characteristics may differ in one or more aspects. However, this requires a regular and systematic analysis of the own surgical quality data in comparison with the results of the multi-center quality assurance trials. Moreover, in order to achieve patient numbers sufficient for a valid analysis in a single institution, data collection over several years is usually necessary.

Thus, it was the aim of the present study to analyze epidemiological and treatment-associated data as well as the results of surgical treatment for gastric cancer in our institution (which has been one of the hospitals participating in the EGGCS) over a defined time span in order to provide a baseline for comparison with similar analyses that are scheduled at regular intervals in the future. Furthermore, these data will be used for research into the influence of the introduction of novel (multimodal) therapies for treatment of gastric cancer in our patients. In order to achieve maximum comparability with the EGGCS data and to acquire data from a purely surgically treated patient cohort (i.e., outside of multimodal concepts), we selected the time span from April 1st, 1993, through March 31st, 2003 for our analysis. During this period multimodal therapies were not yet established for gastric cancer in Germany. Furthermore, this time span includes the EGGCS data collection period. In addition to summarizing our surgical results in comparison with the GGCS and EGGCS data, a multivariate analysis of risk factors for early postoperative morbidity and 30-day-mortality was carried out.

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

leczenie skojarzone raka żołądka nie było jeszcze w Niemczech ustaloną praktyką. Ponadto, okres ten obejmuje czas gromadzenia danych do badania EGGCS. Oprócz podsumowania wyników leczenia chirurgicznego w naszym ośrodku w porównaniu z danymi z badań GGCS i EGGCS przeprowadzono analizę wieloczynnikową czynników ryzyka wczesnej chorobowości pooperacyjnej oraz 30-dniowej śmiertelności.

Materiał i metodyka W ramach niniejszego systematycznego, retrospektywnego, jednoośrodkowego badania obserwacyjnego, dokonano przeglądu danych wszystkich pacjentów leczonych z powodu raka żołądka w Klinice Chirurgii Ogólnej, Brzusznej i Naczyniowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Magdeburgu pomiędzy 1.04.1993 r. a 31.03.2003 r. Pacjentów spełniających kryteria włączenia identyfikowano na podstawie kodów ICD-10 i OPS w szpitalnej komputerowej bazie danych pacjentów. Dane wszystkich zidentyfikowanych pacjentów były przeglądane ręcznie, a odpowiednie dane demograficzne, dotyczące choroby i zastosowanego leczenia, wprowadzano do odrębnej bazy danych. Parametry statystyczne dla danych demograficznych i dotyczących choroby wyliczono dla całej kohorty pacjentów, podczas gdy do analizy danych dotyczących leczenia chirurgicznego i przebiegu pooperacyjnego włączono jedynie pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu z zamiarem wyleczenia. Ponadto, dane wszystkich pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu z zamiarem wyleczenia, u których resekcja guza okazała się doszczętna (linia cięcia wolna od komórek nowotworowych – R0), włączono do analizy wieloczynnikowej potencjalnych czynników wpływających na wczesne wyniki pooperacyjne [ryzyko okołooperacyjne w skali ASA, lokalizacja guza (wpust/dno żołądka; trzon żołądka; okolica przedodźwiernikowa/ odźwiernik), splenektomia, usunięcie trzustki, zakres limfadenektomii (brak/D1/D2/D3), czas trwania operacji]. Analizowane wyniki obejmowały ogólną chorobowość pooperacyjną, powikłania leczenia chirurgicznego, pooperacyjną niedrożność przewodu pokarmowego oraz śmiertelność w okresie 30 dni. Dane kategoryczne analizowano metodą regresji logistycznej oraz za pomocą testu Fishera, podczas gdy w przypadku zmiennych ciągłych stosowa-

231

Material and methods For this systematic retrospective singlecenter observational study the records of all patients treated for gastric cancer at the Department of General, Abdominal, and Vascular Surgery at Magdeburg University Medical School Hospital between 04/01/1993 and 03/31/2003 were reviewed. Eligible patients were determined using ICD-10 and OPS codes recorded in the hospital´s computer-based clinical archive. All records retrieved were manually reviewed and relevant demographic, disease-associated, and treatment-associated data were entered into an electronic database.

Descriptive statistics regarding demographic and disease-associated parameters were calculated for the entire patient cohort while only patients who had undergone a surgical procedure with curative intent were included in the analysis of surgery-associated data and parameters related to postoperative course.

In addition, all patients undergoing surgery with curative intent whose tumors were completely removed (negative resection margins – R0) were included in a multivariate analysis of potential factors influencing early postoperative outcome (ASA classification, tumor location (cardia/fundus region; corpus region; antrum/ pylorus region), splenectomy, pancreatic resection, extent of lymphadenectomy (none/D1/D2/ D3), duration of surgery). Outcome parameters analyzed included overall postoperative morbidity, surgical complications, postoperative ileus, and 30-day mortality. In detail, logistic regressions and Fisher’s exact tests were performed for categorical data, Mann-Whitney-U tests for continuous variables. A p value of ≤0.05 was considered to indicate significance. All analyses were done using SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

The study was undertaken according to the 1964 Declaration of Helsinki guidelines for Biomedical Research and the standards of the Institutional Review Board.

Results Demographic data (tab. 1) 328 patients were treated for histologically proven gastric cancer during the period specified above. Median age was 65 (26-93) years.

There were 123 men (37.5%) and 205 women

232

B. Garlipp i wsp.

no test U Manna-Whitney’a. Jako istotną (statystycznie) przyjmowano wartość p ≤ 0,05.

Wszystkie analizy przeprowadzono za pomocą SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Badanie prowadzono zgodnie z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej (1964) dotyczącymi badań biomedycznych oraz zaleceniami miejscowej Komisji Bioetycznej.

(62.5%). Male patients were significantly younger at diagnosis (median: 64 years) than female patients (median: 68 years; p=0.007).

Tumor-related data Of the 328 gastric carcinomas 151 (45.8%) were located in the fundus/cardia region, 42 (12.8%) were located in the corpus region and 91 (27.7%) were located in the antrum/pylorus region of the stomach. 21 tumors (6.4%) involved the entire stomach; in 11 patients the tumors were cancers of the gastric stump after prior gastric resection. For 12 patients no data on tumor location are recorded. The share of the tumors located in the proximal stomach (cardia/fundus region) remained almost constant throughout the study period (1993-1995: 50.8%; 1998-2003: 45.1%; p=0.361). Histologically, there were 315 (96%) adenocarcinomas including 59 (18%) signet ring cell carcinomas, 12 (3.7%) poorly differentiated carcinomas and 1 case (0.3%) of adenosquamous carcinoma. pTNM and UICC stage distribution as provided by final postoperative histology from patients whose tumors were removed (n=272) is depicted in tab. 2 and fig. 1. During the second half of the study period significantly more tumors were diagnosed as being early T-stage (pT1 or pT2) (1993-1997: 43.4%, 1998-

Wyniki Dane demograficzne (tab. 1) W okresie podanym powyżej 328 pacjentów poddano leczeniu z powodu raka żołądka rozpoznanego w badaniu histologicznym. Mediana wieku wynosiła 65 (26-93) lat. Wśród pacjentów było 123 mężczyzn (37,5%) i 205 kobiet (62,5%). Wiek mężczyzn w chwili rozpoznania był istotnie niższy (mediana: 64 lata) niż kobiet (mediana: 68 lat; p=0,007).

Charakterystyka zmian nowotworowych Spośród 328 przypadków raka żołądka w 151 (45,8%) guz był zlokalizowany w okolicy dna/wpustu żołądka, w 42 (12,8%) w trzonie żołądka, a w 91 (27,7%) w okolicy przedodźwiernikowej/odźwierniku żołądka. W 21 przypadkach (6,4%) zajęty był cały żołądek. U 11

Tabela 1. Wiek i ryzyko okołooperacyjne w skali ASA Table 1. Age and ASA status

I II III IV Brak oceny ryzyka / status not recorded

24 150 83 9 62

7,3 45,7 25,3 2,7 18,9

9 56,4 31,2 3,4

64 (32-83) lat

68 (26-93) lat

n

19 92 53 7 34

9,3 44,9 25,9 3,4 16,5

11,1 53,8 31 4,1

n

5 58 30 2 28

odsetek wszystkich uczestników badania / per cent of full analysis patients for set odsetek pacjentów, dla których odnotowano ocenę w skali ASA / percent of whom ASA status is recorded

Kobiety / Female (n=123)

odsetek pacjentów, dla których odnotowano ocenę w skali ASA / percent of whom ASA status is recorded

Mężczyźni / Male (n=205)

odsetek wszystkich uczestników badania / per cent of full analysis patients for set

n

odsetek pacjentów, dla których odnotowano ocenę w skali ASA / percent of whom ASA status is recorded

Ryzyko w skali ASA / ASA risk

odsetek wszystkich uczestników badania / per cent of full analysis patients for set

Wiek / age mediana (zakres) / median (range)

Wszyscy uczestnicy badania / Full analysis set (n=328) 65 (26-93) lat

4,1 47,2 24,4 1,6 22,8

5,3 61,1 31,6 2,1

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

pacjentów nowotwór rozwinął się w kikucie żołądka po wcześniejszej resekcji. Dla 12 pacjentów brak było danych dotyczących lokalizacji guza. Odsetek guzów położonych proksymalnie (tj. w okolicy dna/wpustu żołądka) pozostawał niemal stały przez cały czas badania (1993-1995: 50,8%; 1998-2003: 45,1%; p=0,361). Histologicznie w 315 przypadkach (96%) rozpoznano raka gruczołowego (w tym 59; 18%) przypadków raka sygnetowatokomórkowego), w 12 (3,7%) – raka niskozróżnicowanego i w jednym przypadku (0,3%) raka gruczołowo-płaskonabłonkowego.

Udział poszczególnych kategorii według klasyfikacji pTNM oraz stopni zaawansowania według UICC (określonych na podstawie pooperacyjnego badania histologicznego usuniętych guzów, n=272) przedstawia tab. 2 i ryc. 1.

W drugiej połowie okresu badania znamiennie więcej guzów rozpoznawano we wczesnych stadiach zaawansowania miejscowego (pT1 lub pT2) (1993-1997: 43,4%; 1998-2003: 60,3%; p=0,007). Pociągnęło to za sobą spadek odsetka pacjentów diagnozowanych w III lub IV stadium zaawansowania nowotworu wg UICC w drugiej połowie badania (1993-1997: 59,3%; 1998-2003: 48,7%), aczkolwiek różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0,087).

Badania diagnostyczne Dane dotyczące gastroskopii przedoperacyjnej były dostępne dla 303 pacjentów (92,4%).

W 259 przypadkach (85,5%) rozpoznanie raka

233

2003: 60.3%; p=0.007). This resulted in fewer patients diagnosed as having UICC stage III and stage IV tumors in the second half of the study period (1993-1997: 59.3%; 1998-2003: 48.7%), although this was not statistically significant (p=0.087).

Diagnostics Data on preoperative gastroscopy were available for 303 patients (92.4%). In 259 cases (85.5%) the diagnosis of gastric carcinoma was confirmed histologically at endoscopy. Histology at endoscopy was negative in 27 patients (8.9%). No attempt at obtaining a histological diagnosis is documented in 17 cases (5.6%).

Data on preoperative transabdominal ultrasound are available for 304 of the 328 patients (92.7%). This diagnostic tool was used in 269 (88.5%) and ommitted in 35 (11.5%) of these patients. Of the 269 patients undergoing preoperative ultrasonography 167 (62.1%) patients were diagnosed to have sonomorphologic evidence of a gastric tumor.

For 308 of 328 patients (93.3%) data on preoperative determination of tumor T-stage via endoluminal ultrasound (EUS) are documented. Of these, all except 98 patients (31.8%) underwent preoperative EUS. The proportion of patients undergoing preoperative EUS increased in the second half of the study period

n

Tabela 2. Klasyfikacja pTNM i ocena stopnia zróżnicowania nowotworu w badaniu histopatologicznym Table 2. pTNM classification and histopathological grading pN M G 77 197 – (28,3%) (72,4%) 1 45 93 47 13 (4,8%) (16,5%) (34,2%) (17,3%) 2 98 (36%) 70 – 70 (25,7%) (25,7%) 3 96 23 (8,5%) – 175 (35,4%) (64,4%) 4 30 (11%) – – 5 (1,8%) X – 7 (2,6%) 25 (9,2%) – Nieznany / 3 (1,1%) 2 (0,7%) 3 (1,1%) 9 (3,3%) unknown Ogółem / 272 273 272 272 total (100%) (100%) (100%) (100%) 0

n (%)

pT –

nieznane / unknown

Stadium wg UICC / UICC tumor stage

Ryc. 1. Stadium zaawansowania nowotworu wg UICC u pacjentów poddanych resekcji z zamiarem wyleczenia Fig. 1. UICC tumor stages of patients undergoing resection with curative intent

234

B. Garlipp i wsp.

żołądka potwierdzono badaniem histologicznym wycinków pobranych podczas endoskopii.

Wynik badania histologicznego był ujemny u 27 pacjentów (8,9%). W dokumentacji 17 pacjentów (5,6%) brak było danych dotyczących prób uzyskania rozpoznania histologicznego.

Dane dotyczące przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej były dostępne dla 304 z 328 pacjentów (92,7%). Badanie to wykonano u 269 (88,5%), a pominięto u 35 (11,5%) pacjentów. Spośród 269 pacjentów, u których wykonano przedoperacyjne badanie USG, u 167 (62,1%) obraz USG wskazywał na obecność guza żołądka.

W dokumentacji 308 z 328 pacjentów (93,3%) odnotowano przedoperacyjną ocenę miejscowego zaawansowania guza (parametr T) w endoskopowym badaniu ultrasonograficznym (EUS). Przedoperacyjne badanie EUS wykonano u wszystkich pacjentów z wyjątkiem 98 (31,8%). Odsetek pacjentów poddawanych temu badaniu był wyższy w drugiej połowie analizowanego okresu (1993-1997: 45,5%; 1998-2003: 77,7%; p<0,001). W 166 przypadkach (79%) możliwe było określenie parametru T na podstawie wyniku badania EUS (uT).

U 14 pacjentów (6,7%) w badaniu EUS nie uwidoczniono guza żołądka, a u 34 pacjentów (10,2%) ocena parametru uT była niemożliwa.

Tabela 3 przedstawia rozkład i wzajemną zgodność wartości parametru T ocenionych w badaniu EUS (uT) i badaniu histopatologicznym (pT). Zgodność pomiędzy wynikiem badania EUS a wynikiem ostatecznego badania histopatologicznego stwierdzono w 91 przypadkach (50,6%). Trafność badania EUS w odniesieniu do parametru T była najwyższa w przy-

(1993-1997: 45.5%; 1998-2003: 77.7%; p<0.001).

Endosonographic T-stage (uT-stage) could be determined in 166 cases (79%). In 14 patients (6.7%) no evidence of tumor within the stomach was found at EUS and no uT-stage could be determined in 34 cases (10.2%). Table 3 shows the distribution of EUS-determined (uT) and histopathological (pT) tumor stages as well as their concordance. EUS was able to predict the tumor T-stage at final histopathology in 91 (50.6%) cases. EUS accuracy for T-stage was best for locally advanced tumors (pT3: 75%; pT4: 54.5%) while EUS tended to overestimate the T-stage of early-stage tumors. Lymph node involvement (pN1/2 vs pN0) was correctly predicted by EUS in 58.4% of cases.

Data on preoperative abdominal and thoracic computed tomography (CT) scan are documented for 309 patients (94.2%). Of these, 246 (79.6%) underwent preoperative CT scan.

CT scans revealed distant metastatic disease in 47 cases (19.1%) with hepatic metastases being diagnosed in 32 cases, pulmonary metastases in 6 cases and metastases at different locations in 9 cases.

Management 50 patients (15.3%) were managed conservatively or underwent palliative gastroenterostomy or gastrostomy due to unresectability of their disease that was revealed at preoperative imaging or at laparotomy (23 patients, 7%).

Two more patients underwent limited resection of the gastric wall; in one of these patients, this procedure was carried out for palliation

Tabela 3. Zależność pomiędzy oceną stopnia miejscowego zaawansowania guza (parametr T) w badaniu EUS (uT) i badaniu histopatologicznym (pT) u pacjentów, u których odnotowano parametr uT Table 3. Relation of tumor (T) stage as determined by EUS (uT) and histopathology (pT) of patients for whom uT-stage is recorded n (%) pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 Nieznany / unknown Ogółem / total

uT0 (odsetek / per cent of pT)

uT1 (odsetek / per cent of pT)

uT2 (odsetek / per cent of pT)

uT3 (odsetek / per cent of pT)

0 3 (10) 2 (2,9) 4 (7,1) 3 (13,6) 2 (66,7)

0 11 (36,7) 2 (2,9) 0 0 0

0 12 (40) 26 (37,7) 1 (1,8) 0 0

0 4 (13,3) 36 (52,1) 42 (75) 7 (31,8) 1 (33,3)

14 (7,8)

13 (7,2)

39 (21,7)

90 (50)

Ogółem / Total uT4 (odsetek / (odsetek / per cent per cent of pT) of pT) 0 0 0 30 (16,7) 3 (4,3) 69 (38,3) 9 (16,1) 56 (31,1) 12 (54,5) 22 (12,2) 0 3 (1,7) 24 (13,3)

180 (100)

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

padku guzów zaawansowanych miejscowo (pT3: 75%; pT4: 54,5%), podczas gdy w przypadku guzów we wczesnych stadiach zaawansowania obserwowano tendencję w kierunku zawyżonej oceny parametru T w badaniu EUS. Stopień zajęcia węzłów chłonnych (pN1/2 lub pN0) oceniono prawidłowo w badaniu EUS w 58,4% przypadków.

Dane dotyczące przedoperacyjnego badania metodą tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej udokumentowano u 309 pacjentów (94,2%). U 246 z nich (79,6%) wykonano przedoperacyjne badanie TK. U 47 pacjentów (19,1%) badanie TK ujawniło przerzuty odległe, w tym u 32 przerzuty do wątroby, u 6 – do płuc, a u 9 – w innych lokalizacjach.

Postępowanie U 50 pacjentów (15,3%) zastosowano leczenie zachowawcze albo wykonano paliatywną gastroenterostomię lub gastrostomię z powodu nieoperacyjności guza stwierdzonej w przedoperacyjnych badaniach obrazowych lub podczas laparotomii (23 pacjentów, 7%). U dwóch kolejnych pacjentów wykonano ograniczoną resekcję ściany żołądka; u jednego z nich operację wykonano ze wskazań paliatywnych (częściowa niedrożność przewodu pokarmowego przy równoczesnym rozległym zajęciu węzłów chłonnych), natomiast u drugiego pacjenta (z guzem w stopniu zaawansowania pT1) liczne schorzenia współistniejące uniemożliwiały wykonanie radykalnej resekcji. U 4 pacjentów (1,2%) nie udokumentowano rodzaju wykonanej operacji.

Pozostałych 272 pacjentów (82,9%) poddano chirurgicznej resekcji guza z zamiarem wyleczenia. Odsetek pacjentów operowanych z zamiarem wyleczenia pozostawał niemal stały przez cały czas badania (1993-1997: 81,2%; 1998-2003: 83,5%; p=1). U 223 pacjentów (82,9% pacjentów poddanych radykalnej operacji) odnotowano zakres limfadenektomii; u 162 z nich (72,6%) wykonano limfadenektomię w zakresie co najmniej D2. Mediana liczby usuniętych węzłów chłonnych wynosiła 18 (zakres: 1-68). Dane dotyczące rodzaju wykonanej operacji i zakresu limfadenektomii przedstawia tab. 4. Odsetek pacjentów poddawanych gastrektomii lub subtotalnej resekcji żołądka nie zmieniał się w trakcie badania (p=1).

235

of tumor obstruction in the presence of extensive lymphatic metastases, the other patient had a pT1 tumor and multiple comorbidities that rendered radical resection impossible. The records of 4 patients (1.2%) do not contain data on the type of surgery.

The remaining 272 patients (82.9%) underwent surgical removal of their cancers with curative intent. The proportion of patients operated on with curative intent remained almost constant during the study period (19931997: 81.2%; 1998-2003: 83.5%; p=1). For 223 patients (82.9% of patients undergoing radical surgery) data on the extent of lymphadenectomy are recorded; of these, 162 (72.6%) underwent at least D2 lymphadenectomy. The median number of lymph nodes removed was 18 (range: 1-68). The type of procedures carried out and the extent of lymphadenectomy are depicted in tab. 4. The proportions of patients undergoing gastrectomy or subtotal gastric resection did not change during the study (p=1).

For 21 of the operated patients with curative intent no data are available as to whether an R0-resection was achieved. Of the remaining 251 patients, a resection with histologically negative margins (R0) was achieved in 222 cases (88.4%). Thirty of 268 patients for whom final T status of their tumors has been recorded had tumor growth beyond the stomach (pT4). Of these, an R0 resection was achieved in 22 patients (88%) and a postoperative R1 or R2 status resulted in 3 patients (12%) while no postoperative R status is recorded for 5 of these 30 patients.

One hundred six patients (40.2%) underwent splenectomy and 23 patients (8.7%) underwent pancreatic resection as part of their gastric cancer surgery while data regarding splenectomy or pancreatic resection are lacking for 8 and 9 patients, respectively.

Hepatic resection was carried out in 42 cases (16%), diaphragmatic resection in 20 cases (7.4%) and colonic resection in 7 cases (2.6%).

The splectomy rate during gastric cancer surgery decreased significantly in the second half of the study period (1993-1997: 58.7%; 1998-2003: 26.6%; p<0.001) while the rate of pancreatic resections remained constant (p=0.828; fig. 2). The number of lymph nodes removed was not significantly different between patients undergoing gastric cancer surgery with or without splenectomy; how-

236

B. Garlipp i wsp.

Tabela 4. Metody leczenia chirurgicznego pacjentów z rakiem żołądka Table 4. Types of surgery in gastric cancer patients

Zabieg / Procedure

n

Zabieg paliatywny, bez resekcji / palliative procedure without resection Miejscowe wycięcie guza (nietypowa resekcja ściany żołądka) / local tumor excision (atypical gastric wall resection) Resekcja żołądka z zamiarem wyleczenia / gastric resection with curative intent – Gastrektomia (w tym 13 zabiegów z usunięciem dolnej części przełyku z dostępu przez rozwór przełykowy lub przez ścianę klatki piersiowej) / gastrectomy (including 13 procedures including resection of the lower esophagus through a transhiatal or transthoracal approach) – Subtotalna resekcja żołądka i rekonstrukcja metodą Billrotha I / subtotal gastric resection/ Billroth-I-type reconstruction – Subtotalna resekcja żołądka i rekonstrukcja metodą Billrotha II / subtotal gastric resection/ Billroth-II-type reconstruction – Proksymalna resekcja żołądka (resekcja wpustu i dna żołądka) / proximal gastric resection (resection of the gastric cardia and fundus) – Limfadenektomia: * D1 / lymphadenectomy: * D1 * D2 * D3 * Nie odnotowano zakresu / extent not recorded Nieznany / unknown Ogółem / total

50

Dla 21 pacjentów operowanych z zamiarem wyleczenia stwierdzenie czy uzyskano radykalną resekcję (R0) nie było możliwe na podstawie dostępnych danych. Spośród pozostałych 251 pacjentów u 222 (88,4%) w badaniu histologicznym nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych w linii cięcia (resekcja R0). U 30 spośród 268 pacjentów, u których odnotowano ostateczną wartość parametru T, guz przekraczał granice żołądka (pT4). Operacja okazała się radykalna (R0) u 22 z tych pacjentów (88%), resekcję R1 lub R2 uzyskano u 3 pacjentów (12%), u 5 spośród 30 pacjentów zaś nie odnotowano wartości parametru R po operacji.

U 106 pacjentów (40,2%) operowanych z powodu raka żołądka wykonano splenektomię, a u 23 (8,7%) resekcję trzustki; danych dotyczących splenektomii lub resekcji trzustki nie

Odsetek pacjentów, dla Odsetek których odnotowano resekcji Odsetek z zamiarem zakres limfadenektomii / wszystkich Per cent of patients for wyleczenia / / Per cent whom extent of Per cent of of total lymphadenectomy is resections with recorded curative intent 15,3

2

0,6

272

82,9

100

210

64

77,2

16

4,9

5,9

45

13,7

16,5

1

0,3

0,4

61 161 1 53 4 328

18,6 49,1 0,3 16,2 1,2 100

29 59,2 0,4 19,5

27,4 72,2 0,4 0

ever, there were significantly more tumors classified as pN2 or pN3 among the patients undergoing splenectomy (without splenectomy: 28.9%; with splenectomy: 44.2%; p=0.016).

Moreover, the proportion of patients with pT4-tumors was greater in the cohort undergoing splenectomy (14.4%) than among the patients undergoing gastric cancer surgery without splenectomy (8.6%) though this difference did not reach statistical significance (p=0.154).

Restitution of intestinal passage after gastric resection was made in the form of a Rouxen-Y anastomosis in the majority of patients (n=209). For 22 patients, an omega-loop type reconstruction is recorded. Esophagojejunostomy was predominantly carried out in the form of a stapled anastomosis (n=154); in 22 cases this anastomosis was hand-sewn. How-

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

odnotowano odpowiednio u 8 i 9 pacjentów.

W 42 przypadkach (16%) wykonano częściową resekcję wątroby, w 20 przypadkach (7,4%) – przepony, a w 7 przypadkach (2,6%) – okrężnicy. W drugiej połowie analizowanego okresu częstość wykonywania splenektomii była znamiennie niższa (1993-1997: 58,7%; 1998-2003: 26,6%; p<0,001), podczas gdy resekcję trzustki wykonywano równie często (p=0,828; ryc. 2).

Liczba węzłów chłonnych usuwanych u pacjentów poddawanych splenektomii nie różniła się istotnie od tej u pacjentów, u których splenektomii nie wykonywano; jednakże u pacjentów poddawanych splenektomii znamiennie częściej stwierdzano zajęcie węzłów chłonnych w stopniu pN2 lub pN3 (bez splenektomii: 28,9%; ze splenektomią: 44,2%; p=0,016). Ponadto, odsetek pacjentów z guzem zaawansowanym miejscowo w stopniu pT4 w kohorcie chorych poddawanych splenektomii (14,4%) był wyższy niż wśród pacjentów operowanych z powodu raka żołądka bez wykonywania splenektomii (8,6%), aczkolwiek różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (p=0,154).

U większości pacjentów (n=209) ciągłość przewodu pokarmowego po resekcji żołądka przywrócono wykonując zespolenie metodą Roux-en-Y. U 22 pacjentów zastosowano rekonstrukcję z wytworzeniem pętli „omega”.

Zespolenie przełykowo-czcze wykonywano najczęściej za pomocą staplera (n=154); w 22 przypadkach szwy zakładano ręcznie. U 96 pacjentów nie odnotowano odpowiednich danych.

Mediana liczby jednostek koncentratu krwinek czerwonych podanych podczas operacji wynosiła 2 (zakres: 0-10). Mediana czasu operacji wynosiła 210 (zakres: 27-560) minut.

Przebieg pooperacyjny Mediana czasu pooperacyjnej hospitalizacji na OIOM-ie wynosiła 4 (zakres: 0-94) dni.

Mediana czasu hospitalizacji wynosiła 20 (zakres: 8-115) dni. Odnotowane powikłania pooperacyjne zestawiono w tab. 5. Wskaźnik całkowitej chorobowości pooperacyjnej wynosił 36,1%, ulegał tylko minimalnym zmianom w czasie badania.

W ciągu 30 dni po operacji zmarło 14 spośród 264 pacjentów (5,3%), dla których dostępne były odpowiednie dane (tj. 97,1% wszystkich pacjentów operowanych z zamiarem wyleczenia). Wskaźniki śmiertelności w ciągu 30 dni

237

ever, the exact type of anastomosis is not recorded in 96 cases.

The median number of erythrocyte concentrate units administered intraoperatively was 2 (range: 0-10). Median duration of surgery was 210 (range: 27-560) minutes.

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 splenektomia / splenectomy

usunięcie trzustki / pancreatic resection

Ryc. 2. Zabiegi splenektomii i usunięcia trzustki wykonane w ramach leczenia chirurgicznego raka żołądka (odsetek wszystkich zabiegów wykonanych z zamiarem wyleczenia) Fig. 2. Splenectomies and pancreatic resections performed during gastric cancer surgery (per cent of all surgical procedures with curative intent)

Postoperative course The median duration of postoperative ICU stay was 4 (range: 0-94) days. Median inhospital stay was 20 (range: 8-115) days. Postoperative complications recorded are shown in tab. 5. Total postoperative morbidity was 36.1% and remained grossly constant throughout the study period.

Fourteen (5.3%) of 264 patients for whom these data are available (i.e., 97.1% of all patients undergoing surgery with curative intent) died within 30 days after surgery. Thirtyday mortality and total postoperative morbidity were not significantly different between the group of patients undergoing gastrectomy or subtotal gastric resection (p=0.198 and p=0.281, respectively). There was a trend towards more cases of postoperative peritonitis within the gastrectomy cohort though this did not reach statistical significance (9.3% vs.

3.4%; p=0.089).

The influence of potential risk factors (ASA status, pT stage, tumor location, splenectomy, pancreatic resection, and extent of lymph-

238

B. Garlipp i wsp.

Tabela 5. Powikłania pooperacyjne u pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu raka żołądka Table 5. Postoperative complications in surgically treated gastric cancer patients

Powikłania nie związane bezpośrednio z operacją / Complications not directly related to surgery Zakażenie układu moczowego / urinary tract infection Zapalenie płuc / pneumonia Zapalenie trzustki / pancreatitis Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Posocznica / sepsis Powikłania chirurgiczne / Surgical complications Przeciek w miejscu zespolenia / anastomotic leak Zapalenie otrzewnej / peritonitis Zakażenie rany / wound infection Krwawienie / bleeding Niedrożność jelit / ileus Miejscowe nagromadzenie płynu surowiczego / seroma formation Całkowite rozejście się rany / complete wound rupture

Odsetek pacjentów z dostępnymi n (odsetek pacjentów, dla których dane danymi / Percentage of data były dostępne / per cent of patients for availability whom data are available)

96,30

22 (8,4)

96,30 90,10 90,10

29 (11,1) 5 (2) 2 (0,8)

96,30

10 (3,8)

96,30

23 (8,8)

96,30 96,30 96,30 96,30 96,30

21 (8) 35 (13,4) 32 (12,2) 4 (1,5) 9 (3,4)

96,30

4 (1,5)

i całkowitej chorobowości pooperacyjnej nie różniły się istotnie pomiędzy grupą pacjentów poddanych gastrektomii i grupą, w której wykonano subtotalną resekcję żołądka (odpowiednio p=0,198 i p=0,281). Zaobserwowano trend w kierunku częstszego występowania pooperacyjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów poddawanych gastrektomii, jakkolwiek różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (9,3% wobec 3,4%; p=0,089).

Wpływ potencjalnych czynników ryzyka (ryzyko okołooperacyjne w skali ASA, parametr pT, umiejscowienie guza, wykonanie splenektomii lub resekcji trzustki, zakres limfadenektomii) na wyniki leczenia (chorobowość ogółem, powikłania pooperacyjne, pooperacyjna niedrożność jelit oraz śmiertelność w okresie 30 dni) badano metodą analizy wieloczynnikowej. W analizie tej stwierdzono niezależny związek pomiędzy ryzykiem ocenionym na 3 lub 4 w skali ASA, a śmiertelnością w okresie 30 dni (p=0,033). Ponadto, wykonanie splenektomii było w sposób niezależny związane z częstością występowania powikłań pooperacyjnych (p=0,001). Na tę zależność wpływało przede wszystkim częstsze występowanie pooperacyjnego wysięku otrzewnowego u pacjen-

adenectomy) on outcome parameters (overall morbidity, surgical complications, postoperative ileus, and 30-day mortality) was analyzed within a multivariate model. This analysis yielded ASA status 3 and 4 to be independently associated with 30-day mortality (p=0.033). Moreover, splenectomy was independently associated with the rate of surgical complications (p=0.001). This effect was mainly due to an increased rate of postoperative pleural effusions in the splenectomy group (without splenectomy: 0.8%; with splenectomy: 13.9%), but there were also more anastomotic leaks in the cohort of patients undergoing splenectomy (without splenectomy: 6.1%; with splenectomy: 11.1%). Furthermore, logistic regression yielded a direct association between duration of surgery and the rate of postoperative ileus (p=0.018). All other potential risk factors tested were not shown to be independently associated with any of the outcome parameters.

Discussion Despite recent advances in our knowledge about molecular characteristics of various

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

tów poddawanych splenektomii (bez splenektomii 0,8%; ze splenektomią 13,9%), ale u pacjentów poddawanych splenektomii częściej dochodziło również do przecieku w miejscu zespolenia (bez splenektomii 6,1%; ze splenektomią 11,1%). Co więcej, analiza regresji logistycznej wykazała bezpośredni związek pomiędzy czasem trwania operacji a częstością występowania pooperacyjnej niedrożności jelit (p=0,018). Dla żadnego z pozostałych potencjalnych czynników ryzyka nie wykazano niezależnego związku z żadnym z parametrów opisujących wyniki leczenia.

Omówienie Pomimo coraz lepszego poznawania charakterystyki molekularnej wielu nowotworów, ciągłego rozwoju nowych leków przeciwnowotworowych i szybkiego wprowadzania opartych na nich nowych metod leczenia skojarzonego, chirurgiczne usunięcie guza pozostaje niezastąpioną składową potencjalnie skutecznego leczenia raka żołądka. Należy jednak pamiętać o chorobowości i śmiertelności związanej z tymi operacjami. Według danych publikowanych w piśmiennictwie chirurgicznym wskaźnik chorobowości ogółem po zabiegach resekcji żołądka wynosi około 30%. Raportowane wskaźniki śmiertelności pooperacyjnej wynoszą od 1,6 do 8,9% (11-15).

W celu oceny jakości leczenia danej choroby w określonym przedziale czasowym w warunkach codziennej praktyki klinicznej przeprowadzane są wieloośrodkowe badania jakości.

Ich wyniki pozwalają stwierdzić, w jaki sposób wyniki najnowszych badań są wprowadzane do codziennej praktyki zgodnie z zasadą leczenia opartego na danych naukowych. Ponadto umożliwiają one określenie standardów jakości leczenia, w odniesieniu do których można ocenić wyniki leczenia w danym ośrodku. Wymaga to jednak systematycznej analizy danych epidemiologicznych, dotyczących choroby oraz leczenia, jak również powikłań związanych z leczeniem. W tym właśnie celu przeprowadzono niniejszą analizę retrospektywną leczenia chirurgicznego pacjentów z rakiem żołądka w Szpitalu Uniwersytetu Otto von Guerickego.

Wybrany do badania 10-letni okres kończy się w roku, w którym zbierano dane do analizy w ramach wieloośrodkowego badania EGGCS. Nasze wyniki mogą być zatem porównane ze standardami leczenia ustalonymi na podstawie

239

cancers, the ongoing development of new antineoplastic drugs and the rapid implementation of multimodal concepts in cancer therapy associated with it, surgical tumor removal remains an indispensable component of potentially curative therapy for gastric cancer.

However, the morbidity and mortality of these surgical procedures cannot be neglected. Reports in the surgical literature have demonstrated an overall morbidity around 30% after gastric resections. Postoperative mortality has been reported to be in the range of 1.6 through 8.9% (11-15).

Multi-center quality assurance trials are used to determine the quality of care for a specific type of disease within a defined time span under general care conditions. Their results render information on how recent research findings are implemented into routine clinical care as part of an evidence-based treatment approach. Furthermore, they permit to define a quality standard of care against which the results of one’s own institution can be measured. However, this requires a systematic analysis of epidemiological, disease-related, and treatment-related data as well as data on treatment-related complications. In order to achieve this, the present retrospective analysis of surgical care for gastric cancer patients at Otto-von-Guericke University Hospital was carried out. The 10-year time span chosen for our study ends in the year that data were collected for analysis in the multi-center East German Gastric Cancer study; thus, our results can well be measured against the quality standard established in this multi-center trial. Moreover, by choosing a study period ending before the wide-spread implementation of multimodal therapies for gastric cancer in Germany, it was possible to acquire data of a purely surgically treated patient cohort. The data presented here render a precise image of the clinical care situation for gastric cancer patients during the period specified in our institution as demonstrated by the high rates of data availability (>90% for most of the relevant parameters).

Demographic parameters (age, sex, ASA status) were not substantially different between our study and the EGGCS cohort.

Comparison of tumor-related parameters between our patients and the EGGCS data revealed a higher proportion of locally advanced (pT3/pT4-) tumors and proximally lo-

240

B. Garlipp i wsp.

wyników tego wieloośrodkowego badania. Ponadto okres objęty badaniem kończy się przed powszechnym wprowadzeniem w Niemczech metod leczenia skojarzonego raka żołądka, co pozwala na ocenę danych kohorty pacjentów leczonych wyłącznie chirurgicznie. Dane przedstawione w niniejszej pracy w sposób precyzyjny odzwierciedlają stan opieki nad pacjentami z rakiem żołądka leczonych w naszym ośrodku w przyjętym okresie, co potwierdza wysoki wskaźnik dostępności danych (> 90% dla większości analizowanych parametrów).

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą pacjentów ocenianych w niniejszym badaniu a kohortą EGGCS w odniesieniu do parametrów demograficznych (wiek, płeć, ryzyko okołooperacyjne w skali ASA).

W porównaniu do danych z badania EGGCS, w analizowanej przez nas kohorcie częściej występowały guzy miejscowo zaawansowane (pT3/pT4-) i położone proksymalnie (ryc. 3). W naszym badaniu guzy zlokalizowane w okolicy wpustu/dna żołądka były 1,7 razy częstsze od guzów umiejscowionych w okolicy przedodźwiernikowej/odźwierniku, podczas gdy w badaniu EGGCS stwierdzono odwrotną zależność (1:1,6). W badaniu GGCS również obserwowano więcej guzów położonych proksymalnie; co więcej, w kohorcie GGCS stwierdzono odsetek guzów pT3 i pT4 niemal identyczny jak w naszych danych (GGCS: 46,5%, EGGCS: 31,5%, niniejsze badanie: 46,4%) (10, 16). Badanie EGGCS wyróżniało się między innymi tym, że obejmowało pacjentów leczonych w ośrodkach reprezentujących wszystkie stopnie referencyjności (zarówno szpitale lokalne i okręgowe, jak i uniwersyteckie ośrodki onkologiczne). Natomiast w badaniu GGCS uwzględniono tylko pacjentów szpitali uniwersyteckich, kohortę analizowaną zaś w niniejszym badaniu stanowili wyłącznie pacjenci Szpitala Uniwersytetu Otto von Guerickego w Magdeburgu.

Obserwowane różnice pomiędzy badaniami w odniesieniu do umiejscowienia i stopnia zaawansowania guza prawdopodobnie wynikają częściowo z objęcia badaniem odmiennej populacji pacjentów. Jest też prawdopodobne, że większa dostępność endoskopii w warunkach ambulatoryjnych przyczyniła się w ostatnich latach do poprawy w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów w porównaniu do okresu objętego badaniem GGCS. Wniosek taki jest zgodny z istotnym spadkiem odsetka miej-

cated tumors in our study cohort (fig. 3). Tumors located in the cardia/fundus region were 1.7 times more frequent than tumors located in the antrum/pylorus region of the stomach in our study while a reversed ratio (1:1.6) was present in the EGGCS patients. There were also more proximally located tumors in the cohort of the German Gastric Cancer Study (GGCS); moreover, the GGCS cohort comprised a proportion of pT3 and pT4 tumors that was almost precisely identical to our data (GGCS: 46.5%, EGGCS: 31.5%, present study: 46.4%) (10, 16). It is one of the distinct characteristics of the EGGCS that it included patients from institutions of all levels of care (community and district hospitals as well as high-volume academic cancer centers). In contrast, only patients from university hospitals were included in the GGCS and only patients from the Otto-von-Guericke University Hospital (Magdeburg) formed the cohort of the present study. Thus, the observed dif-

guzy zaawansowane miejscowo (pT3/pT4) / pT3/ pT4 tumors

guzy okolicy przedodźwiernikowej/odźwiernika / tumors located in the antrum/pylorus region

Ryc. 3. Odsetek guzów miejscowo zaawansowanych (pT3/pT4) i umiejscowionych dystalnie (okolica przedodźwiernikowa/odźwiernik) w kohorcie niniejszego badania oraz w kohortach badania GGCS i EGGCS Fig. 3. Proportion of locally advanced (pT3/pT4) tumors and distally located tumors (antrum/pylorus region) within our study cohort, the German Gastric Cancer Study (GGCS) cohort and the East German Gastric Cancer Study (EGGCS) cohort

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

scowo zaawansowanych guzów obserwowanym w drugiej połowie analizowanego przez nas okresu.

Podobnie jak we wspomnianych badaniach wieloośrodkowych endoskopia była podstawową metodą diagnostyczną stosowaną w celu oceny stopnia miejscowego zaawansowania guza i potwierdzenia rozpoznania w badaniu histopatologicznym, podczas gdy przezskórne badanie USG oraz tomografia komputerowa były w naszym badaniu głównymi metodami oceny ewentualnego rozsiewu nowotworowego.

Ponieważ odsetek pacjentów poddawanych leczeniu skojarzonemu stale rośnie, wzrasta również znaczenie precyzyjnej oceny głębokości nacieku nowotworowego w ścianie żołądka, przede wszystkim z zastosowaniem badania EUS jako najbardziej odpowiedniej metody.

Badanie to wykonano u ponad dwóch trzecich naszych pacjentów i tylko u 27,4% pacjentów w badaniu EGGCS, co raz jeszcze odzwierciedla różnice w poziomie opieki świadczonej przez szpitale uczestniczące w obu badaniach (wszystkie stopnie referencyjności oraz szpital uniwersytecki).

Trafność diagnostyczna badania EUS w odniesieniu do parametru T była wyższa niż w badaniu EGGCS (50,6% wobec 42,6%), ale znacznie niższa niż raportowana w jednoośrodkowych badaniach dotyczących EUS (15, 17).

Pomimo wysokiej czułości i swoistości w odniesieniu do oceny stopnia miejscowego zaawansowania guza jakość badania EUS w dużym stopniu zależy od doświadczenia osoby wykonującej badanie, co ogranicza jego wartość w warunkach codziennej praktyki. W badaniu Willis i wsp. (15) u wszystkich pacjentów badanie EUS wykonywała ta sama osoba, której doświadczenie obejmowało ponad 500 badań.

Osiągnięto w ten sposób trafność diagnostyczną równą 78% w odniesieniu do parametru T i 77% dla parametru N. Natomiast w badaniach oceniających EUS w warunkach codziennej praktyki (18, 19) stwierdzono istotnie niższą trafność diagnostyczną w odniesieniu zarówno do parametru T (46-50%), jak i do oceny ewentualnego zajęcia węzłów chłonnych (65%), co odpowiada wartościom obserwowanym w naszym badaniu.

We wszystkich badaniach stwierdzono, że trafność diagnostyczna EUS jest wyższa w przypadku guzów miejscowo zaawansowanych niż guzów we wczesnych stadiach zaawansowania oraz obserwowano trend w kie-

241

ferences in tumor stage and location between the three studies are probably partly due to their different study population. Also, it is likely that the more wide-spread availability of out-patient endoscopy has lead to improved early-stage cancer diagnosis in recent years as compared to the GGCS study period. This is also emphasized by the observation that the proportion of locally advanced tumors decreased significantly in the second half of our study.

As in the two multi-center trials, endoscopy was the principal diagnostic method used for evaluation of local tumor growth and obtaining a pathohistological diagnosis while percutaneous ultrasound and computed tomography (CT) were the main modalities used for evaluation of systemic tumor spread in our study. As a growing proportion of patients are treated in the framework of multimodal concepts a precise determination of tumor infiltration depth into the gastric wall is gaining importance for which purpose EUS appears to be the most appropriate diagnostic modality. EUS was performed in more than two thirds of our patients but only in 27.4% of the EGGCS patients which reflects once again the different levels of care of participating hospitals (all levels of care vs. university hospital). Diagnostic accuracy of EUS for T-stage was higher than in the EGGCS (50.6% vs. 42.6%) but considerably lower than values reported in single-center EUS studies (15, 17). Thus, despite its high sensitivity and specificity for evaluation of local tumor extent, EUS is highly dependent on examiner experience which limits its diagnostic value in routine care. In the study by Willis et al. (15) all patients underwent EUS by a single examiner with an experience of more than 500 EUS exams. This resulted in 78% diagnostic accuracy for T-stage and 77% for N-stage. In contrast, studies evaluating EUS in routine clinical care (18, 19) yielded significantly lower diagnostic accuracy for both Tstage (46-50%) and for discrimination between node-negative and node-positive patients (65%) which lies in the range of the corresponding numbers observed in our study.

In all trials it was observed that EUS diagnostic accuracy was better with locally advanced tumors than with early tumor stages and that a tendency towards overestimating tumor infiltration depth was present as was also the case in our cohort (tab. 3). Since mul-

242

B. Garlipp i wsp.

runku zawyżania oceny głębokości nacieku nowotworowego, co potwierdziły również nasze obserwacje (tab. 3). Ponieważ w analizowanym okresie (1993-2003) leczenie skojarzone raka żołądka nie odgrywało w Niemczech istotnej roli, zawyżanie lub zaniżanie wartości parametrów T i N w badaniu EUS u naszych pacjentów prawdopodobnie nie wpływało na decyzje terapeutyczne. Dane te wskazują jednak, że w dobie wzrastającego zróżnicowania metod leczenia w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu konieczne jest zapewnienie wysokiego poziomu doświadczenia i odpowiednich narzędzi kontroli jakości diagnostyki przedoperacyjnej. Odpowiednie dane zebrane w naszym ośrodku w latach następujących po okresie objętym niniejszym badaniem (tj. w roku 2003 i latach następnych) są aktualnie analizowane.

Odsetek pacjentów, u których na podstawie przedoperacyjnych badań diagnostycznych operacja z zamiarem wyleczenia została uznana za możliwą, wynosił w naszym badaniu 82,9% i był niemal identyczny jak w kohorcie GGCS (82,7%) i EGGCS (84,4%). Odsetek ten z jednej strony zależy od rzeczywistego rozkładu guzów w poszczególnych stadiach zaawansowania w badanej kohorcie, z drugiej zaś – od trafności diagnostyki. W przyszłości oczekujemy wyższego udziału pacjentów z operacyjnymi nowotworami dzięki szerszemu zastosowaniu badań przesiewowych, co powinno prowadzić do wykrywania nowotworów we wcześniejszych stadiach (jak to byliśmy w stanie wykazać dla okresu objętego naszym badaniem).

Równolegle poprawa w zakresie przedoperacyjnej diagnostyki radiologicznej oraz szersze zastosowanie laparoskopii diagnostycznej powinny zwiększyć odsetek nieoperacyjnych nowotworów rozpoznawanych przed operacją.

To z kolei może skutkować zmniejszeniem ogólnego odsetka pacjentów leczonych z zamiarem wyleczenia, choć z drugiej strony wzrośnie odsetek radykalnych resekcji (R0) u pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu. Tendencję tę można zaobserwować porównując wyniki badań GGCS i EGGCS z wynikami naszego badania. Odsetek resekcji R0 u wszystkich pacjentów operowanych z zamiarem wyleczenia wynosił 71,5% w badaniu GGCS i 88,4% w naszym badaniu. W badaniu EGGCS (do którego dane zbierane były w ostatnim roku naszego badania) odsetek ten (81,5%) był również niższy niż w naszym badaniu (ryc. 4), co

timodal therapies did not play a significant role in gastric cancer care in Germany during our study period (1993-2003), over- and underestimating T- and N-stage by EUS in our patients probably did not influence therapeutic decisions. However, these data demonstrate that in the era of increasing stage-dependent differentiation of therapies a high level of experience and appropriate instruments of quality control for preoperative diagnostics are needed. Corresponding data from our institution covering the time span after the period studied here (2003 and following years) are presently being analyzed.

The proportion of patients deemed resectable with curative intent after conclusion of preoperative diagnostics was 82.9% in our study which is almost identical to the corresponding values from the GGCS (82.7%) or the EGGCS (84.4%) study cohort. On the one hand this share is dependent on the actual tumor stage distribution in the cohort examined; on the other hand it also depends on

nowotwór nieoperacyjny na podstawie diagnostyki przedoperacyjnej / deemed unresectable at preoperative diagnostics nowotwór nieoperacyjny podczas laparotomii / deemed unresectable at laparotomy uzyskano resekcję radykalną (R0) / R0 resection achieved Ryc. 4. Odsetek pacjentów, u których uzyskano resekcję radykalną (R0, niebieski), stwierdzono nieoperacyjność nowotworu na podstawie diagnostyki przedoperacyjnej (zielony) lub podczas laparotomii (czerwony) w niniejszym badaniu oraz w kohortach badania GGCS i EGGCS Fig. 4. Proportions of patients in whom an R0 resection was achieved (blue) and patients deemed unresectable at preoperative diagnostics (green) or at laparotomy (red) among our patients, the GGCS study cohort and the EGGCS study cohort

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

raz jeszcze może odzwierciedlać różnice w poziomie opieki oferowanej przez uczestniczące w nim ośrodki. Odsetek gastrektomii wykonanych u wszystkich pacjentów operowanych z zamiarem wyleczenia był niemal identyczny jak w badaniu EGGCS (77,2% wobec 79,8%).

W naszym badaniu nieznacznie częściej niż w badaniu EGGCS dochodziło do przecieku w miejscu zespolenia przełykowo-czczego (8,8% wobec 5,9%); wskaźnik ten byłe jednak nadal akceptowalny w porównaniu do odpowiednich wartości podawanych w publikacjach (częstość występowania przecieku do 14%) (20, 21). Co więcej, wskaźniki ogólnej chorobowości pooperacyjnej (36,1%; EGGCS: 45,0%) i wczesnej śmiertelności (5,3%; EGGCS: 8,0%) nie były wyższe niż w badaniu EGGCS. Wydaje się możliwe, że obserwowana w naszym badaniu nieznacznie wyższa częstość występowania przecieku w miejscu zespolenia może przynajmniej w części wynikać z różnic w odniesieniu do charakterystyki nowotworów pomiędzy kohortą EGGCS a naszymi pacjentami (tj. wyższego wśród naszych pacjentów odsetka guzów miejscowo zaawansowanych i położonych proksymalnie). W analizie wieloczynnikowej danych z badania EGGCS stwierdzono niezależny związek pomiędzy zwężeniem światła przewodu pokarmowego przez guz i dysfagią (obydwie cechy często wskazują na obecność miejscowo zaawansowanego guza) a wyższym ryzykiem przecieku w miejscu zespolenia po gastrektomii (31).

Limfadenektomia D2 stała się powszechnie akceptowanym standardem leczenia chirurgicznego w Niemczech (22). Wyniki badań dotyczących raka żołądka przeprowadzonych w Niemczech i Holandii (6, 22, 23) wskazują, że poprawa przeżycia po wykonaniu limfadenektomii D2 dotyczy podgrupy pacjentów, której za pomocą dostępnych metod diagnostycznych nie da się zidentyfikować przed operacją. Odsetek pacjentów poddanych limfadenektomii D2 był zbliżony do odsetka D2 LAD raportowanego w badaniu EGGCS (70%).

Należy jednak oczekiwać, że trwająca aktualnie analiza danych pacjentów leczonych po roku 2003 wykaże wzrost odsetka D2 LAD. W społeczności onkologów powszechny jest pogląd, że brak poprawy przeżycia w całej populacji holenderskiego badania dotyczącego raka żołądka wynikał w części ze znacznie większej pooperacyjnej chorobowości (43% wobec 25%) i śmiertelności (10% wobec 4%)

243

diagnostic accuracy. For the future we expect an increasing share of resectable patients through a more wide-spread implementation of tumor screening methods which will lead to diagnosis in earlier tumor stages (as we were able to demonstrate within the time span of our study). At the same time improvements in preoperative radiological imaging and more wide-spread use of diagnostic laparoscopy will lead to an increasing proportion of unresectable patients being diagnosed preoperatively. The latter development may cause an overall decrease in the proportion of patients treated with curative intent; at the same time the rate of R0 resections among all patients undergoing surgery will increase.

This can actually be observed when comparing the GGCS and EGGCS results with our study. The R0 resection rate among all patients undergoing surgery with curative intent was 71.5% in the GGCS and 88.4% in the present study. In the EGGCS (the data of which were collected during the last year of our study period) this rate was also lower (81.5%) than in our study (fig. 4) which may be once again due to the different levels of care of the participating institutions. The proportion of gastrectomies among all patients undergoing surgery with curative intent was almost identical to the corresponding value from the EGGCS cohort (77.2% vs 79.8%). There were slightly more anastomotic leaks of the esophagojejunostomy in our study than in the EGGCS (8.8% vs 5.9%); however, this was still acceptable in the light of corresponding numbers reported in the literature anastomotic leak rate up to 14%) (20, 21). Moreover, overall postoperative morbidity (36.1%; EGGCS: 45%) and early mortality (5.3%; EGGCS: 8%) were not increased compared to the EGGCS. It seems possible that the slightly higher rate of anastomotic leaks in our study is at least partly due to the difference in tumor characteristics between the EGGCS cohort and our patients (higher proportion of locally advanced and proximally located tumors in our study). In a multivariate analysis of the EGGCS data tumor stenosis and dysphagia (both of which are frequently associated with locally advanced tumors) were demonstrated to be independently associated with a higher risk of anastomotic leakage after gastrectomy (31).

244

B. Garlipp i wsp.

wśród pacjentów poddanych D2 LAD w porównaniu do pacjentów, u których wykonano D1 LAD. Wyniki te można w dużej części powiązać z częstszym wykonywaniem splenektomii i resekcji trzustki w grupie D2 w celu całkowitego usunięcia węzłów chłonnych położonych wzdłuż naczyń śledzionowych i we wnęce śledziony (10. i 11. stacja węzłów chłonnych) (24).

W naszej analizie wieloczynnikowej dotyczącej czynników ryzyka pooperacyjnej chorobowości i śmiertelności nie wykazano znaczenia limfadenektomii D2 jako niezależnego czynnika ryzyka.

Należy przyznać, że liczba węzłów chłonnych usuwanych w naszym badaniu (mediana: 18) była stosunkowo niska i nie osiągała przyjętego w badaniu GGCS poziomu odcięcia (tj.

25 węzłów chłonnych), powyżej którego analiza wyników odległych nie jest zaburzona na skutek zmiany oceny stopnia zaawansowania nowotworu (tzw. zjawisko Will-Rogers) (28).

Nie wydaje się jednak, by miało to znaczenie dla przedstawionej tu analizy wczesnych wyników pooperacyjnych. Zgodnie z odpowiednimi wytycznymi UICC wiarygodne określenie parametru N wymaga oceny minimum 15 węzłów chłonnych (28, 29). W badaniu MRC dotyczącym raka żołądka liczba usuniętych węzłów chłonnych wynosiła 13 w grupie D1 i 17 w grupie D2 (30). W naszym badaniu nie wykazano związku pomiędzy zakresem limfadenektomii a wczesnymi wynikami pooperacyjnymi, co również wskazuje że limfadenektomię D2 można bezpiecznie wykonywać w ośrodkach wykonujących dostatecznie wiele zabiegów i dysponujących odpowiednimi możliwościami w zakresie opieki okołooperacyjnej (OIOM). Stwierdziliśmy natomiast, że splenektomia zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych. Odsetek zabiegów z wykonaniem splenektomii był dość wysoki (40,2%), zmniejszał się jednak w kolejnych latach i wynosił tylko 26,6% w drugiej połowie analizowanego okresu (1998-2003) (ryc. 2).

Pomijając nieuniknione ryzyko wzrostu chorobowości, użyteczność onkologiczna splenektomii została również zakwestionowana z uwagi na rzadkie występowanie przerzutów do węzłów chłonnych wnęki śledziony (25).

Splenektomię lub resekcję trzustki zaleca się zatem jedynie wówczas, gdy zabieg taki jest konieczny dla osiągnięcia radykalnej resekcji (R0) z uwagi na bezpośrednie zajęcie narządu przez nowotwór lub niewątpliwą obecność

D2 lymphadenectomy has gained widespread acceptance as standard of care in gastric cancer surgery in Germany (22). According to the results of the German and Dutch gastric cancer trials (6, 22, 23) it appears likely that D2 lymphadenectomy provides a survival benefit for a subgroup of patients that cannot be identified preoperatively with available diagnostic methods. The D2 lymphadenectomy rate was roughly identical to the D2 LAD rate in the EGGCS at 70%; however, it is expected that the ongoing analysis of the data of patients treated after 2003 will yield an increase in the D2 LAD rate. It is an accepted view in the oncology community that the lack of a survival benefit for the entire study population of the Dutch gastric cancer study is partly due to a substantially elevated postoperative morbidity (43% vs 25%) and mortality (10% vs 4%) in the patients undergoing D2 LAD as compared to the D1 LAD patients. A substantial part of this can probably be attributed to splenectomies and pancreatic resections frequently carried out in the D2 group in order to fully dissect lymph nodes along the splenic vessels and in the splenic hilum (lymph node stations 10 and 11) (24). In our multivariate analysis of risk factors associated with postoperative morbidity and mortality D2 lymphadenectomy could not be demonstrated to be an independent risk factor.

It has to be admitted that the number of lymph nodes removed in our study (median 18) was relatively low and did not reach the cut-off level of 25 lymph nodes that was found to permit long-term follow-up analysis unhampered by stage migration (also known as the Will-Rogers phenomenon) in the GGCS (28).

However, this may not be of major importance for our analysis of early postoperative outcome presented here. A minimum number of 15 lymph nodes is necessary for reliable N staging according to the relevant UICC guidelines (28, 29). In the MRC gastric cancer trial, the number of lymph nodes removed was 13 in the D1 group and 17 in the D2 group (30). The fact that no association between the extent of lymphadenectomy and early postoperative outcome could be demonstrated in our study also suggests that D2 lymphadenectomy can safely be performed in high-volume centers and adequate perioperative (ICU) care. In contrast, splenectomy was identified to increase the rate of postoperative complications. The rate of

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

przerzutów w węzłach chłonnych (26). Jednoznaczne określenie przyczyn wykonania splenektomii u naszych pacjentów nie było możliwe w badaniu retrospektywnym; wśród pacjentów poddanych splenektomii stwierdzono jednak wyższą częstość występowania guzów w stadium pT4 i zajęcia węzłów chłonnych w stopniu pN2 lub pN3 w badaniu pooperacyjnym. Jest zatem prawdopodobne, że przynajmniej u części pacjentów splenektomię wykonano z uwagi na stwierdzone zajęcie narządu przez nowotwór, a nie jako standardową składową limfadenektomii D2.

Analiza przeżycia odległego nie była przedmiotem niniejszego badania. Naszym celem było przedstawienie w sposób wiarygodny jakości leczenia pacjentów z rakiem żołądka w naszym ośrodku przy zastosowaniu wyłącznie metod chirurgicznych (tj. przed erą leczenia skojarzonego) oraz porównanie uzyskanych wyników ze standardami leczenia ustalonymi na podstawie wieloośrodkowych badań jakości.

Niniejsze badanie jest również planowane jako pierwsza z serii podobnych analiz, które będą regularnie wykonywane w przyszłości. Ma to umożliwić regularną weryfikację jakości leczenia w naszym szpitalu w odniesieniu do określonego z góry standardu. Ponadto, możliwa będzie ocena wpływu nowych metod leczenia raka żołądka na stosowane procedury i wyniki osiągane w naszym ośrodku. Dane pacjentów leczonych po roku 2003 są aktualnie analizowane; wyniki zostaną przedstawione w odniesieniu do dotyczących raka żołądka wyników ogólnoniemieckiego badania jakości „Rak żołądka, nowotwory przejścia przełykowo-żołądkowego i GIST 2007/2008” przeprowadzonego przez Instytut Kontroli Jakości Leczenia Chirurgicznego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Otto von Guerickego w Magdeburgu (Niemcy). Ponieważ pierwsze wyniki długotrwałej obserwacji pacjentów we wspomnianym badaniu będą wkrótce dostępne, będą one analizowane łącznie z danymi zebranymi w naszym ośrodku, przy uwzględnieniu wzrastającego odsetka pacjentów poddawanych leczeniu skojarzonemu.

Wnioski Ponieważ szpital nasz jest ośrodkiem III stopnia referencyjności, leczeni przez nas pacjenci z rakiem żołądka stanowią grupę o szczególnej charakterystyce, co wiąże się z wyższym ryzykiem leczenia chirurgicznego

245

splenectomies was fairly high at 40.2%; however, it decreased substantially during the study and was only 26.6% in the second half of the study period (1998-2003) (fig. 2).

Besides its immanent risk of increased morbidity, the oncologic usefulness of splenectomy has also been questioned since metastatic lymph nodes in the splenic hilum do not occur frequently (25). Thus, splenectomy or pancreatic resection is only recommended if necessary in order to achieve an R0 resection in cases of direct tumor invasion or obvious lymph node metastases (26). The reasons for splenectomy in our patients cannot be clearly identified retrospectively; however, there was a higher proportion of pT4 tumors and of tumors postoperatively diagnosed as having pN2 or pN3 lymph node status among the patients undergoing splenectomy. Thus, it is likely that splenectomy was performed due to direct tumor invasion rather than as a standard component of D2 lymphadenectomy at least in part of the patients.

The present study did not focus on longterm survival analysis. It was our aim to create a valid image representing the quality of purely surgical care for gastric cancer patients in our institution before the onset of the era of multimodal therapies and to compare our results with the standard of care established by multi-center quality assurance trials. Also, this study is meant as a baseline for a series of similar analyses scheduled at regular intervals for the future. This is supposed to permit a regular verification of the quality of care delivered by our hospital in relation to the defined standard. Moreover, it will provide information on the influence of new evolving therapies for gastric cancer on procedures and treatment results in our institution. Data of patients treated after 2003 are currently being analyzed; results will be presented in relation with the gastric cancer results of the All-German quality assurance trial “Gastric Cancer, Cancers of the GE junction, GIST 2007/2008” that was conducted by the Institute for Quality Assurance in Surgery at Otto-von-Guericke University Medical School, Magdeburg (Germany). Since first long-term follow-up results of the latter study will soon be available, these data will be included in the upcoming analysis together with follow-up data from our single-center experience, taking into account the growing propor-

246

B. Garlipp i wsp.

w porównaniu do kohorty uczestników badania EGGCS. Zebrane przez nas dane wskazują w szczególności na wyższy odsetek pacjentów z guzami zaawansowanymi miejscowo i położonymi proksymalnie. Wykazaliśmy spadek odsetka pacjentów z zaawansowanym nowotworem na przestrzeni 10 lat objętych niniejszym badaniem. Podobny wniosek wynika z porównania danych pacjentów analizowanych w badaniu GGCS (1992) z danymi uczestników badania EGGCS. Prawdopodobnie wynika to w części z poprawy w zakresie badań przesiewowych i diagnostyki, jaka dokonała się w ostatnich latach. Obserwowany w naszym badaniu wzrastający odsetek pacjentów poddawanych przedoperacyjnemu badaniu EUS odzwierciedla ogólnoświatowy trend w kierunku różnicowania leczenia w zależności od stadium zaawansowania nowotworu, co wskazuje że nasz szpital uniwersytecki spełnia rolę regionalnego wiodącego ośrodka onkologicznego.

Jakość badania EUS wymaga jednak pilnej poprawy, ponieważ obserwowana trafność diagnostyczna jest znacznie gorsza niż raportowana w innych badaniach. Badania te dotyczyły jednak pojedynczych ośrodków wyspecjalizowanych w badaniu EUS, a uzyskane w nich wyniki byłyby trudne do osiągnięcia w warunkach codziennej praktyki klinicznej. Ogólna trafność diagnostyki przedoperacyjnej w odniesieniu do operacyjności nowotworu była w naszym badaniu wyższa niż w badaniach GGCS i EGGCS, na co wskazuje odsetek resekcji radykalnych (R0) równy 88,4% (EGGCS: 81,5%; GGCS: 71,5%). Uzyskane przez nas wczesne wyniki pooperacyjne były zbliżone do wyników badania EGGCS. Podobnie jak we wcześniejszych badaniach nie wykazano, by samo usunięcie węzłów chłonnych w stopniu D2 zwiększało ryzyko leczenia chirurgicznego, stwierdzono natomiast że splenektomia jako składowa leczenia operacyjnego raka żołądka stanowi niezależny czynnik ryzyka zwiększonej chorobowości pooperacyjnej. Odsetek zabiegów z wykonaniem splenektomii zmniejszał się znacznie w kolejnych latach objętych badaniem.

Podsumowując, należy stwierdzić, że leczenie chirurgiczne raka żołądka w naszym ośrodku spełnia standardy jakości ustanowione w badaniu EGGCS w odniesieniu do pacjentów podwyższonego ryzyka. Dane pacjentów leczonych po roku 2003 są aktualnie analizowane.

Wyniki zostaną przedstawione w odniesieniu

tion of patients treated within multimodal concepts.

Conclusions Due to its status as a tertiary referral center our hospital treats gastric cancer patients with a number of distinct characteristics placing them at higher surgical risk compared to patients of the East German Gastric Cancer study cohort. In particular, our data indicate a higher proportion of patients with locally advanced and proximally located gastric tumors. We were able to demonstrate a decline of patients with advanced tumor stages over the 10 year time span of our study; a similar development could also be shown comparing patients from the German Gastric Cancer Study of 1992 (GGCS) cohort with the EGGCS patients. It is likely that this is partly due to improved tumor screening and diagnostics in recent years. The increasing share of patients undergoing preoperative EUS in our study is in keeping with the world-wide trend towards stage-dependent differentiation of therapeutic concepts, fulfilling the role of a university hospital as leader in cancer care in our region.

However, the quality of EUS exams urgently needs to be improved since diagnostic accuracy was demonstrated to fall far behind other studies though these are specialized single-center trials specifically dealing with EUS and cannot easily be applied to the routine clinical care situation. Overall preoperative diagnostic accuracy regarding resectability was shown to be higher in our study than in both the GGCS or the EGGCS as demonstrated by the R0 resection rate of 88.4% (EGGCS: 81.5%; GGCS: 71.5%). Our early postoperative outcome data were grossly equal to the EGGCS results.

In accordance with earlier studies dissection of the D2 lymph node compartment was not demonstrated by itself to increase surgical risk; however, splenectomy as part of gastric cancer surgery was shown to be an independent risk factor for increased postoperative morbidity.

The splenectomy rate decreased substantially during the study period.

In summary, these results demonstrate that gastric cancer surgery at our institution fulfills the quality standard established by the EGGCS in patients having an increased risk factor profile. Data of patients treated after 2003 are currently being analyzed; results will be avail-

Epidemiologia, chirurgia i wczesne wyniki pooperacyjne u chorych na raka żołądka

do dotyczących raka żołądka wyników ogólnoniemieckiego badania jakości „Rak żołądka, nowotwory przejścia przełykowo-żołądkowego i GIST 2007/2008”. Umożliwi to stworzenie wartościowego narzędzia ciągłej kontroli jakości oraz uzyskanie informacji o wprowadzaniu nowych metod leczenia raka żołądka i ocenę ich wpływu na leczenie pacjentów w naszym ośrodku.

Podziękowanie Dziękujemy Dr G. Nestler za zapoczątkowanie gromadzenia danych stanowiących podstawę niniejszego badania.

247

able for analysis in relation with the gastric cancer results of the All-German quality assurance trial “Gastric Cancer, Cancers of the GE junction, GIST 2007/2008”. Besides being a valuable instrument of continuing internal quality assurance, this will permit to obtain information on the implementation of new evolving therapies in gastric cancer and their influence on the management of these patients at our institution.

Acknowledgement We thank Dr. G. Nestler for initiating the collection of data providing the base for the present study.

Piśmiennictwo / References 1. Jemal A, Siegel R, Ward E et al.: Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56: 106-30.

2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J et al.: Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.

3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

4. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725-30.

5. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G et al.: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: Five-year survival rates in a multicenter randomised Italian trial. Ann Surg 1999; 230: 170-78.

6. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al.: Extended lymph node dissection for gastric cancer.

N Engl J Med 1999; 340: 908-914.

7. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J et al.: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30.

8. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 1998; 228: 449-61.

9. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J et al.: Cancer of the stomach: A patients care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993; 218: 583-92.

10. Meyer L, Steinert R, Nowak L et al.: Prospective multicenter trial of gastric cancer surgery-a contribution to clinical research on quality control. Zentralbl Chir 2005; 130: 97-105.

11. Pedrazzani C, Marrelli D, Rampone B et al.: Postoperative complications and functional results after subtotal gastrectomy with Billroth II recon-

struction for primary gastric cancer. Dig Dis Sci 2007; 52: 1757-63.

12. Ichikawa D, Kurioka H, Yamaguchi T et al.: Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade. Hepatogastroenterology 2004; 51: 613-17.

13. Park D, Lee H, Kim H et al.: Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br J Surg 2005; 92: 1099-1102.

14. Siewert JR, Stein H, Bartels H: Anastomotic leaks in the upper gastrointestinal tract. Chirurg 2004; 75:1063-70.

15. Willis S, Truong S, Gribnitz S et al.: Endoscopic ultrasonography in the preoperative staging of gastric cancer. Accuracy and impact on surgical therapy. Surg Endosc 2000; 14: 951-54.

16. Böttcher K, Roder JD, Busch R et al.: The epidemiology of stomach carcinoma from the surgical viewpoint. The results of the German Stomach Carcinoma Study 1992. The German Stomach Carcinoma Study Group. Dtsch Med Wochenschr 1993; 118: 729-36.

17. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML et al.: How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14: 4011-19.

18. Bösing N, Schumacher B, Frieling T et al.: Endoscopic ultrasound in routine clinical practice for staging adenocarcinomas of the stomach and distal esophagus. Chirurg 2003; 74: 214-23.

19. Schwartz JY: Endosonographie des Magenkarzinoms in der klinischen Routine – Was leistet die Methode wirklich? Dissertation. Medizinische Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf; 2005.

20. Yasuda K, Shiraishi N, Adachi Y et al.: Risk factors for complications following resection of large gastric cancer. Br J Surg 2001; 88: 873-77.

21. Isgüder AS, Nazli O, Tansug T et al.: Total gastrectomy for gastric carcinoma. Hepatogastroenterology 2005; 52: 302-04.

248

B. Garlipp i wsp.

22. Schuhmacher C, Novotny A, Ott K et al.: Lymphadenectomy with tumors of the upper gastrointestinal tract. Chirurg 2007; 78: 203-16.

23. Hartgrink HH, van de Velde CJH, Putter H et al.: Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol 2004; 22: 2069-77.

24. Kodera Y, Schwarz RE, Nakao A: Extended lymph node dissection in gastric carcinoma: where do we stand after the Dutch and British randomized trials? J Am Coll Surg 2002; 195: 855-64.

25. Mönig SP, Collet PH, Baldus SE et al.: Splenectomy in proximal gastric cancer: frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus. J Surg Oncol 2001; 76: 89-92.

26. Mönig SP, Bollschweiler E, Hölscher AH: Lymphadenectomy for Gastric Carcinoma. Viszeralchirurgie 2005; 40: 272-78.

27. Siewert JR, Böttcher K, Roder JD et al.: Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Carcinoma Study Group. Br J Surg 1993; 80: 101518.

28. Sendler A, Etter M, Böttcher K et al.: Extent of resection in surgery of stomach carcinoma. Chirurg 2002; 73: 316-24.

29. Sendler A: Tumors of the upper gastro-intestinal tract. Chirurg 2010; 81: 103-10.

30. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J et al.: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30.

31. Meyer L, Meyer F, Dralle H et al.: Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 510-16.

Pracę nadesłano: 17.01.2011 r.

Adres autora: Department of General, Abdominal, and Vascular ­ Surgery, University Hospital, Leipziger Strasse 44, 39120 Magdeburg, Germany

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie.

Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach.

Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 249–264

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego An analysis of factors influencing accuracy of the diagnosis of acute appendicitis Andrzej Żyluk1, Paweł Ostrowski2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie1 (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk Z I Oddziału Chirurgii Ogólnej Regionalnego Szpitala Specjalistyczny w Grudziądzu2 (1st Department of General Surgery, Regional Specialistic Hospital in Grudziądz) Kierownik: dr n. med. A. Morawski Celem pracy było „odświeżenie” wiedzy na temat przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR), aby ocenić na ile „książkowy” przebieg i obraz kliniczny potwierdza się w praktyce, jaka jest jego zmienność i od czego zależy.

Materiał i metodyka. Do badań włączono wszystkich chorych, którzy byli przyjęci i zoperowani z powodu podejrzenia OZWR na Oddziale Chirurgii Ogólnej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu w okresie od stycznia do grudnia 2009 roku i u których rozpoznanie choroby zostało potwierdzone histopatologicznie. Grupa liczyła 85 chorych, 49 mężczyzn (58%) i 36 kobiet (42%) w wieku średnio 30 lat (zakres 10-75). Oceniano obecność objawów podmiotowych, przedmiotowych i wyników testów biochemicznych: liczby leukocytów i stężenia białka ostrej fazy.

Wyniki. Stwierdzono, że najbardziej charakterystyczna, występująca u co najmniej ¾ chorych konstelacja objawów charakteryzujących „prawdziwe” OZWR, to: bolesność uciskowa i ból odczuwany w prawym dole biodrowym (100%), nasilający się przy zmianie pozycji ciała (98%), złe samopoczucie (93%), utrata apetytu (88%) i dodatni objaw Blumberga w prawym dole biodrowym (74%).

Wnioski. Nie wykazano istotnej odmienności objawów klinicznych OZWR w zależności od płci, wieku, czasu trwania choroby, parametrów biochemicznych i zaawansowania morfologicznego zapalenia wyrostka robaczkowego. Istotnymi spostrzeżeniami były szybki (<12 godzin) rozwój zaawansowanego zapalenia wyrostka u części (18%) chorych dorosłych i ponad połowa chorych z normalną ciepłotą ciała, mimo zapalnie zmienionego wyrostka.

Słowa kluczowe: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego The aim of the study was to “refresh” the knowledge about the course of acute appendicitis, to confront the classical clinical picture with the practice, analyze its fluctuations and identify factors influencing these.

Material and methods. All patients admitted to the Department of General Surgery in Grudziądz District Hospital with the suspicion of acute appendicitis, who underwent appendectomy and in whom the appendicitis was confirmed in pathologic examination were included in the study. There were 85 patients, 49 men (58%) and 36 women (42%) in a mean age of 30 years (range 10-75). Symptoms, signs and results of biochemical tests (leukocyte rate and CRP) were considered in the analysis.

Results. The commonest constellation of symptoms and signs, occurring in at least of ¾ patients consisted of pain and tenderness localized in right lower quadrant (100%), which exacerbates at movements (98%), felling unwell (93%), loss of appetite (88%), and rebound tenderness in right lower quadrant (74%).

250

A. Żyluk, P. Ostrowski

Conclusions. No particular fluctuation of clinical features in relation to gender, age, duration of symptoms, biochemical parameters and morphological severity of the inflammation was observed.

Relevant findings included relatively fast development (<12 hrs) of advanced appendicitis in 18% of adult patients and more than a half patients with normal body temperature, regardless true appendicitis.

Key words: appendicitis, signs and symptoms, medical history taking

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) jest najczęstszą chorobą zapalną w obrębie jamy brzusznej, której częstość występowania wynosi od 1 do 1,5 przypadków na 1000 osób. Zwykle dotyczy młodych dorosłych i dzieci, w mniejszym stopniu ludzi starszych. Wycięcie wyrostka robaczkowego jest najczęściej wykonywaną ze wskazań doraźnych operacją brzuszną. Rozpoznanie choroby opiera się na objawach klinicznych: wywiadzie i badaniu przedmiotowym, a badania biochemiczne i obrazowe mają mniejsze znaczenie (1). Choć tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym i doustnym pozwala na prawidłowe rozpoznanie choroby z dużym prawdopodobieństwem (trafność > 90%), to jednak jest to metoda stosowana rzadko w praktyce (2, 3).

Do prawidłowego rozpoznania OZWR istotna jest określona konstelacja objawów i kolejność ich występowania. Choroba zwykle rozpoczyna się niezbyt silnym bólem w nad- lub śródbrzuszu, nudnościami, utratą łaknienia i 1-2 epizodami wymiotów. Taki stan, określany fazą bólu trzewnego, trwa od kilku do kilkunastu godzin, po czym ból przemieszcza się do prawego podbrzusza. Bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym jest najczęściej powodem skierowania na oddział chirurgicznego z podejrzeniem OZWR. Jeżeli chory nie trafi do szpitala, rozwijający się proces zapalny powoduje nasilanie się objawów zarówno ogólnych, jak i miejscowych (podrażnienie otrzewnej). Taki „klasyczny” obraz kliniczny występuje jednak w około połowie przypadków, a w drugiej połowie zarówno same objawy, jak i kolejność ich pojawiania się, mogą być inne (1, 4).

Z obserwacji autorów wynika, że obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego uległ pewnej zmianie w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Intencją tej pracy była analiza wszystkich przypadków OZWR operowanych na oddziale chirurgicznym w ciągu jednego roku, aby zbadać przebieg choroby i zakres jego odmienności od klasycznego schematu.

Acute appendicitis (AA) is the most common inflammatory disease in the abdominal cavity.

Its presence frequency amounts from 1 to 1, 5 cases in 1000 persons. It mainly refers to youngsters and children, less often to the old.

Appendicectomy is the most commonly performed due to emergency recommendations abdominal operation. Diagnosis of the disease is based on clinical symptoms: an interview and subjective examination while the biochemical and picture examinations are of less great importance (1). Although computer tomography with the intravenous and oral contrasts allow to diagnose the disease with a great probability (accuracy >90%) this method is infrequently used in clinical practice (2, 3).

In order to diagnose the AA properly, a specific constellation of symptoms and signs, as well as an order of their presence are the most essential issues. The onset of the disease is usually with a mild pain in the epigastrium or middle abdomen, nausea, loss of appetite and 1-2 episodes of vomiting. This stage, called a visceral pain phase lasts from a few to a dozen of hours, followed by migration of the pain into right lower quadrant (abbr. LRQ).

Tenderness at deep palpation in LRQ is the most common cause of surgical referral of the patient with a suspicion of acute appendicitis.

If the patient is not admitted, progressing inflammatory process makes both the general and local (irritation of peritoneum) signs more intensive. Such a „classical” clinical pattern occurs approximately in a half of the cases of AA, but in the second half, both the symptoms and their order of presence can be different (1, 4).

Personal observations of the authors suggest that the clinical picture of acute appendicitis has changed during the last two decades. The intention of this study was an analysis of all cases of acute appendicitis operated on in the surgical unit over a period of one year, to investigate the course of the disease and the scope of its diversity from the classical pattern.

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Celem pracy było: (1) określenie najbardziej charakterystycznej dla „prawdziwego” OZWR konstelacji objawów, (2) zbadanie zmienności obrazu klinicznego OZWR w zależności od wybranych parametrów: płci, wieku, czasu trwania choroby, parametrów stanu zapalnego i zaawansowania morfologicznego zapalenia i (3) określenie zależności między zaawansowaniem morfologicznym OZWR a wybranymi parametrami klinicznymi i biochemicznymi.

Materiał i metodyka Badania przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Ogólnej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu w okresie od stycznia do grudnia 2009 roku. Do badań włączono wszystkich chorych, którzy byli w tym okresie przyjęci na oddział i zoperowani z powodu podejrzenia OZWR, tj. 85 chorych, 49 mężczyzn (58%) i 36 kobiet (42%) w wieku średnio 30 lat (zakres 10-75). Żadna z wstępnie zakwalifikowanych osób nie miała choroby systemowej lub innej choroby jamy brzusznej (np. Leśniowskiego i Crohna), która w sposób istotny wpływałaby na obraz kliniczny OZWR. Trzynastu chorych zgłaszało schorzenia ogólnoustrojowe takie, jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca typu 2, a 9 miało wcześniej wykonywane operacje w obrębie jamy brzusznej. Żaden z wstępnie zakwalifikowanych chorych nie został potem wyłączony z badania.

Diagnostyka ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego Rozpoznanie OZWR, decyzję o przyjęciu na oddział i operacji podejmował lekarz specjalista chirurgii ogólnej z Oddziału Chirurgicznego, na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań biochemicznych.

Każdy z chorych ze wstępnym rozpoznaniem OZWR miał wypełnianą ankietę, w której zaznaczano obecność następujących objawów lub wyników badań: – Objawy podmiotowe: ból zlokalizowany w prawym dole biodrowym (w skrócie PDB), złe samopoczucie (poczucie choroby), nasilanie się bólu przy zmianie pozycji ciała, utrata łaknienia, czas trwania dolegliwości <48 godzin lub >48 godzin, nudności, ból w PDB przy spokojnym leżeniu, przesunięcie bólu z nad- lub śródbrzusza do PDB,

251

The objectives of the study was: (1) to determinate the most characteristic for “true” AA constellation of symptoms, (2) to investigate the diversity of the clinical picture of he disease according to selected parameters: sex, age, duration of the disease, inflammatory parameters and morphological advancement of inflammation, (3) to determine the relationship between morphological advancement of AA and selected clinical and biochemical parameters.

Material and methods The study was conducted in the Department of General Surgery I of the Regional Specialist Hospital in Grudziądz, from January to December 2009. All patients admitted and operated on for acute appendicitis within this period were included. The study group consisted of 85 patients, 49 men (58%) and 36 women (42%), aged a mean of 30 years (range 10-75).

None of included patients suffered from a systemic, or any other disease of abdominal cavity (e.g. Leśniowski-Crohn disease) which would interfere the clinical picture of AA. Thirteen of the patients suffered from systemic diseases such as coronary disease, arterial hypertension or diabetes (type 2), and 9 had already undergone abdominal surgery for other reasons. None of the preliminary included patients was excluded during the study.

Diagnosis of acute appendicitis Diagnosis of AA, decision of the admission and the operation were made by a qualified surgeon (specialist) from the Department of Surgery, based on the history, examination and the results of biochemical studies. Each of the patients with preliminary diagnosed AA had a questionnaire completed, consisting of the following items: – Symptoms: pain in RLQ, feeling unwell, exacerbation of pain at movement, loss of appetite, duration of symptoms <48 hours or >48 hours, nausea, pain in RLQ at rest, migration of the pain into RLQ, vomiting, radiation of pain, complaints related to uration – Signs: tenderness at deep palpation in RLQ, rebound tenderness in RLQ, Rowsing’s sign, Goldflam’s sign, temperature.

252

A. Żyluk, P. Ostrowski

wymioty, promieniowanie bólu, dolegliwości związane z oddawaniem moczu.

– Objawy przedmiotowe: bolesność uciskowa w PDB, objaw Blumberga w PDB, objaw Rowsinga, objaw Goldflama, ciepłota ciała.

– Wyniki badań biochemicznych: liczby leukocytów i stężenia białka ostrej fazy (CRP).

Wyniki badań zapisywano w arkuszu kalkulacyjnym Excel tworząc bazę danych. U części chorych (n=38) wykonywano badanie USG, jednak ze względu na niemożność jego wykonania w każdym przypadku podejrzenia OZWR, te wyniki nie były brane pod uwagę.

Ocena śródoperacyjna i histopatologiczna W czasie operacji dokonywano oceny morfologicznej wyrostka i klasyfikowano zaawansowanie stanu zapalnego jako proste, ropowicze, zgorzelinowe i zgorzelinowe z przedziurawieniem. Notowano także obecność nacieku lub ropnia okołowyrostkowego, oceniano obecność powiększonych węzłów chłonnych w krezce jelita cienkiego oraz obecności uchyłka Meckla.

Wszystkie wycięte wyrostki robaczkowe były wysyłane do badania histopatologicznego w pracowni Zakładu Patomorfologii Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu.

Klasyfikacja histopatologiczna odbywała się na podstawie oceny zmian makro- i mikroskopowych w ścianie wyrostka robaczkowego oraz charakteru komórkowego nacieku zapalnego, a wynik był podawany w takiej samej gradacji, jak ocena makroskopowa. Jako decydujące o rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczkowego uznano wynik badania histopatologicznego.

Analiza materiału Opracowano dane zebrane od 85 chorych, których wycięte wyrostki były zmienione zapalnie, co potwierdzono badaniem histopatologicznym. Do obliczeń zależności obrazu klinicznego od wybranych parametrów zastosowano przyjęte obligatoryjnie przedziały wartości: wiek (≤20 lub >20 lat), czas trwania choroby (≤48 lub >48 godzin), liczba leukocytów (≤12 G/l lub >12 G/l) i stężenie CRP (≤20 mg/ dl lub >20 mg/dl). Obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą testu chi2 z po-

– Biochemical tests: leukocyte ratio, and serum CRP concentration The findings were recorded in the Excel calculation sheet creating a data base. In some patients (n=38) the ultrasonography was performed, however due to the lack of possibility to perform it in each case these results were not taken into consideration.

Intra-operative and histopathological assessment Intra-operatively, a morphological evaluation of the appendix was made with determination of the stage of the inflammation in a fourgrade scale: simple, phlegmonotic, gangraenotic and gangraenotic with perforation. The presence of periappendicular mass or abscess was also noted. Moreover, the presence of enlarged lymph nodes in the mesentery of the small intestine as well as the presence of the Meckel’s diverticulum were also evaluated.

All resected appendixes were given pathological examination in the laboratory of Department of Pathomorphology in the same hospital. Histopathological staging was based on evaluation of macro- and microscopic changes in the wall of the appendix and the character of cellular inflammatory infiltration and the result was given in the same graduation as the macroscopic evaluation. The result of histopathological examination was considered the definitive argument for the diagnosis of acute appendicitis.

Analysis of the material Data from 85 patients who had their appendixes removed because of acute, histopathologicallly confirmed appendicitis, were analyzed. In order to calculate the clinical picture with reference to selected parameters the obligatory approved ranges of values were used: age (≤20 or >20 years), duration of the disease (≤48 or >48 hours), number of leucocytes (≤12 G/l or > 12 G/l) and CRP volume (≤20 mg/dl or >20 mg/dl). Statistical calculations were made using the chi2 test with the Yate’s correction, with p<0.05 as being statistically significance. To evaluate relationship between the advancement of the appendicitis and selected parameters recorded as continuous variables, the Kruskal-Wallis’s test was used.

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

prawką Yatesa, przy poziomie ufności p<0,05, jako świadczącym o istotności statystycznej.

Do oceny zależności między zaawansowaniem stanu zapalnego wyrostka a wybranymi parametrami zapisanymi jako cechy ciągłe użyto testu Kruskala i Wallisa.

Wyniki Najczęściej występujące objawy w analizowanej grupie chorych zestawiono w tab. 1.

Najbardziej charakterystyczna, występująca u co najmniej 3/4 chorych konstelacja objawów charakteryzujących „prawdziwe” OZWR, to: ból i bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym (obecne u wszystkich chorych), nasilenie się bólu przy zmianie pozycji ciała, poczucie choroby, utrata łaknienia, ból o ciągłym charakterze (rozumiany jako nie kolkowy), dodatni objaw Blumberga w PDB i czas trwania dolegliwości krótszy lub równy 2 dobom.

Pozostałe objawy, uważane za typowe dla OZWR, w tym przemieszczenie się bólu z nadlub śródbrzusza do PDB, podwyższona w granicach 37-38°C temperatura i objaw Rowsinga, występowały rzadziej. Liczba leukocytów powyżej 12 G/l okazała się wartościowym parametrem, natomiast stężenie CRP powyżej 20 mg/dl miało mniejszą wartość.

253

Results Table 1 summarizes the most frequent symptoms and signs of acute appendicitis in the analyzed group The most typical, occurring in at least 3/4 of the patients constellation of the features characterizing “true” acute appendicitis were: pain and tenderness on deep palpation in RLQ (present in all patients), exacerbation of pain at movement, feeling unwell, loss of appetite, constant character of the pain (not colic type), rebound tenderness in RLQ, and duration of symptoms less than 2 days. Other symptoms and signs considered typical for acute appendicitis, such as migration of pain into RLQ, increased temperature in the range 37-38°C and the Rowsing’s sign were less frequently found. Leukocyte rate of 12 G/l was a relevant parameter while the CRP >20 mg/dl was less significant.

No particular diversity of the clinical picture of the disease with regard to sex, age, duration of the disease (tab. 2), biochemical parameters and the morphological advancement of appendicitis were noted. The only statistically significant relationship was found between the advancement of the appendicitis and presence of rebound tenderness in RLQ (chi2 test p=0.02, tab. 3).

Tabela 1. Najczęściej występujące objawy kliniczne i zmiany w badaniach biochemicznych w analizowanej grupie 85 chorych. Skrót PDB oznacza prawy dół biodrowy Table 1. The commonest clinical and biochemical features in analyzed group of 85 patients. Abbreviation LRQ indicates right lower quadrant Objaw / cecha Feature Ból zlokalizowany w PDB / pain localized in LRQ Bolesność uciskowa w PDB / pain at pressing in LRQ Nasilanie się bólu przy zmianie pozycji ciała / exacerbation of pain at movements Złe samopoczucie / feeling unwell Utrata apetytu / loss of apetite Ból o stałym nasileniu / constant character of the pain Czas trwania dolegliwości <48 godzin / duration of symptoms <48 hrs Objaw Blumberga (+) w PDB / rebound tenderness (+) in LRQ Nudności / nausea Liczba leukocytów >12 G/l / leucocyte rate >12 G/l Ból w PDB przy spokojnym leżeniu / pain in LRQ at rest Przesunięcie bólu do PDB / migration of pain into LRQ Przyspieszone tętno >90/min / tachycardia >90/min Stężenie CRP >20 mg/dl / CRP concentration >20 mg/dl Wymioty / vomiting Temperatura 37-38°C / temperature 37-38°C

Liczba chorych / Number of patients 85 85 83

100 100 98

79 75 74 64 63 59 56 54 51 43 41 37 36

93 88 87 75 74 69 66 64 60 51 48 44 42

%

254

A. Żyluk, P. Ostrowski

Nie wykazano istotnej odmienności obrazu klinicznego OZWR w zależności od płci, wieku, czasu trwania choroby (tab. 2), parametrów biochemicznych i zaawansowania morfologicznego zapalenia wyrostka robaczkowego. Odnotowano jedynie statystycznie istotny związek między zaawansowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego i częstością występowania dodatniego objawu Blumberga w PDB (tab. 3) (test chi2, p=0,02).

Analiza szczegółowa wybranych parametrów Osobno analizowano 28 chorych (33% całej grupy) z krótkim (<12 godzin, n=22) i długim

Detailed analysis of selected parameters Twenty-eight patients (33% of the whole group) were analyzed separately: with the disease lasting shorter (<12 hours, n=22) and longer (>72 hours, n=6) than usual (typical for acute appendicitis in adults) (1, 4). In the group with short history, 4 patients (18%) has a simple appendicitis, 15 phlegmonotic (68%) and 3 gangrenotic (14%), including one perforated. These 22 persons were slightly older (mean of 32 years) than the whole group (30 years), and except of two children (12 and 13 years), all of the patients were the adults, including one elderly (75 years). Two patients

Tabela 2. Porównanie częstości występowania objawów OZWR w zależności od czasu trwania dolegliwości: ≤48 godzin (n=64) i >48 godzin (n=21). Istotność statystyczna badana testem chi2 Table 2. Comparison of frequency of symptoms and signs of acute appendicitis, in regard to duration of symptoms : ≤48 hrs (n=64) i >48 hrs (n=21). Statistical significance assessed with chi2 test Objaw/cecha Feature Ból zlokalizowany w PDB / pain localized in LRQ Bolesność uciskowa w PDB / pain at pressing in LRQ Nasilanie się bólu przy zmianie pozycji exacerbation of pain at movements Złe samopoczucie / feeling unwell Utrata apetytu / loss of apetite Ból o stałym nasileniu / constant character of the pain Objaw Blumberga (+) w PDB / rebound tenderness (+) in LRQ Nudności / nausea Liczba leukocytów >12 G/l / leucocyte rate >12 G/l Ból w PDB przy spokojnym leżeniu / pain in LRQ at rest Przesunięcie bólu do PDB / migration of pain into LRQ Przyspieszone tętno >90/min / tachycardia >90/min Stężenie CRP >20 mg/dl / CRP concentration >20 mg/dl Wymioty / vomiting Temperatura 37-38°C / temperature 37-38°C

Liczba chorych / Number of patients ≤ 48 h n=64 64 64 63

%

p

100 100 98

Liczba chorych / Number of patients > 48 h n=21 21 21 20

100 100 95

0,86 0,86 0,93

60 58 59 47

94 90 92 73

19 21 16 16

90 100 76 76

0,93 0,92 0,75 0,92

48 43 41 38 30 26 30 27

75 67 64 59 47 41 47 42

11 12 13 14 13 16 9 9

52 57 62 66 62 76 43 43

0,51 0,85 0,91 0,93 0,65 0,17 >0,95 0,84

%

Tabela 3. Zestawienie zaawansowania stanu zapalnego wyrostka w badaniu histopatologicznym z obecnością dodatniego objawu Blumberga w PDB Table 3. Relationship between severity of inflammation of the appendix in pathological examination and presence of the rebound tenderness in LRQ Zaawansowanie stanu zapalnego wyrostka / Severity of inflammation Proste / catharralis n=18 Ropowicze / phlegmonotic n=45 Zgorzelinowe / gangraenotic n=18 Przedziurawiony / perforated n=4

Liczba chorych / Number of patients objaw Blumberga (+) / rebound objaw Blumberga (-) / rebound tenderness (+) tenderness (-) n=63 n=22 12 67% 6 33% 30 67% 15 33% 17 94% 1 6% 4 100% -

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

(>72 godzin, n=6) czasem trwania objawów, które są uważane za zakresy mniej typowe dla OZWR u dorosłych (1, 4). W grupie z krótkim wywiadem 4 chorych (18%) miało proste, 15 ropowicze (68%), a 3 zgorzelinowe (14%) zapalenie wyrostka, w tym jeden był przedziurawiony. Średni wiek tych 22 osób wynosił 32 lata, był więc nieco niższy niż w całej grupie, ale z wyjątkiem dwojga dzieci (12 i 13 lat), były to osoby dorosłe, a jeden z chorych był w wieku podeszłym (75 lat). Dwóch chorych z najkrótszym, 6-godzinnym czasem trwania objawów, miało odpowiednio 17 i 52 lata i w obu tych przypadkach wyrostki były ropowicze. Kolejne interesujące spostrzeżenie to 3 wyrostki zgorzelinowe (w tym jeden z perforacją), które stwierdzono u chorych z czasem trwania choroby od 8 do 10 godzin. U 6 chorych dolegliwości do chwili zgłoszenia się do szpitala trwały ponad 72 godziny. Średni wiek tej podgrupy chorych wynosił 33 lata (zakres 21-45), był więc niższy niż w całej grupie (śr. 38 lat). U trzech z tych chorych wyrostki były proste, u 2 ropowicze, a u jednego zgorzelinowy z perforacją.

Dodatni objaw Blumberga występował u 63 chorych, w tym u 2/3 z prostym i też u 2/3 z ropowiczym zapaleniem wyrostka robaczkowego (tab. 3). Porównanie częstości występowania objawu Blumberga w połączonej grupie wyrostków zgorzelinowych i przedziurawionych (21 z 22 – 95%) z grupami wyrostków prostych i ropowiczych (67%) wykazała statystycznie istotnie częstszą obecność tego objawu w pierwszej z tych grup (test chi2, p=0,02).

Przedstawiając tę zależność w inny sposób – brak objawu Blumberga przy badaniu brzucha nie zmniejszał istotnie prawdopodobieństwa OZWR, jednak wskazywał na statystycznie istotnie niższe ryzyko wyrostka zgorzelinowego i przedziurawionego Zestawienie stopnia zaawansowania zapalenia wyrostka z temperaturą ciała wykazało, że prawie połowa chorych (43%) miała normalną ciepłotę, przy jednocześnie zmienionym zapalnie wyrostku robaczkowym, w większości ropowiczo. To spostrzeżenie wskazuje na możliwość braku reakcji ogólnoustrojowej na rozwijający się stan zapalny w jamie otrzewnej u stosunkowo znacznej liczby chorych. Jednocześnie progresja zapalenia do formy zgorzelinowej i przedziurawienie wyrostka – powodowała wystąpienie takiej reakcji, ponieważ wszyscy ci mieli podwyższoną ciepłotę, połowa (n=11) w zakresie 37-38°C, a druga połowa

255

with the shortest, 6 hour history were 17 and 52 years old and in both cases the appendixes were the phlegmonotic. The next interesting finding was 3 gangrenotic appendixes (including one perforated) diagnosed in patients with the duration of the disease from 8 to 10 hours.

In next 6 patients the complaints until the admission lasted over 72 hours. The average age of the subgroup of patients was 33 years (range 21-45) so it was higher than in the whole group. In 3 of these patients the appendixes were simple, in 2 phlegmonotic and one gangrenotic with perforation.

Rebound tenderness in RLQ was noted in 63 patients, including 2/3 with simple one and 2/3 with phlegmonous appendicitis (tab. 3).

Comparison of the occurrence of rebound tenderness in combined group of gangrenotic and perforated appendixes (21 of 22 – 95%) with occurrence in combined group of simple and phlegmonotic appendices (67%) reveals statistically significant difference, favoring the former group (test chi2, p=0.02). Saying it in other words – lack of the rebound tenderness in RKQ did not decrease probability of AA, but it indicated significantly lower risk of advanced (gangrenotic and perforated) appendicitis.

Comparison of the advancement of the appendicitis and temperature showed that almost half of the patients (43%) with changed appendicitis (phlegmonotic in most cases) had had a normal temperature. This finding indicates possibility of the lack of systemic reaction on progressing inflammation in the peritoneal cavity, in relatively numerous group of patients. However, progression of the inflammation to gangrene and perforation of the appendix caused such a reaction: all these patients had increased temperature, half of them (n=11) in the range of 37-38°C, and the second half (n=11) over 38°C. However, average temperature in the whole group of 22 patients amounted 37.6°C (range 37.1°C – 38.6°C), thus not exceed 38°C. The leukocyte rate >12 G/l was noted in 56 (66%) patients while the CRP concentration >20 mg/dl in 41 (48%) patients. The average leukocyte rate in the whole group amounted 13.1 G/l, and the average CRP – 47 mg/dl.

Eight patients (44%) with a simple appendicitis had leukocyte ratio >12 G/l, and 10 (56%) <12 G/l. Thirty-two of patients (71%) with phlegmonotic appendicitis had leukocyte rate >12 G/l, and 13 (29%) had <12 G/l. Sixteen

256

A. Żyluk, P. Ostrowski

(n=11) powyżej 38°C. Średnia ciepłota ciała w tej grupie 22 chorych wynosiła jednak 37,6°C (zakres 37,1°C – 38,6°C), a więc nie przekraczała 38°C. Podwyższoną >12 G/l liczbę leukocytów zanotowano u 56 (66%), natomiast podwyższenie wartości białka ostrej fazy >20 mg/dl u 41 (48%) chorych. Średnia liczba leukocytów w całej grupie wynosiła 13,1 G/l, a średnie stężenie CRP 47 mg/dl. Ośmiu chorych (44%) z prostym zapaleniem wyrostka robaczkowego miało liczbę leukocytów >12 G/l, a 10 (56%) poniżej 12 G/l. Trzydziestu dwóch chorych (71%) z ropowiczo zmienionym wyrostkiem miało liczbę leukocytów >12 G/l, a 13 (29%) poniżej 12 G/l. Szesnastu chorych (73%) ze zgorzelinowym lub przedziurawionym wyrostkiem miało liczbę leukocytów >12 G/l, a 6 (27%) poniżej 12 G/l. Nie udało się wykazać jednoznacznej zależności między zaawansowaniem stanu zapalnego wyrostka a liczbą leukocytów: średnie wartości były równe lub większe od 12 G/l we wszystkich stopniach zapalenia wyrostka robaczkowego, przy czym były o 1-4 G/l wyższe w zgorzelinowych i z przedziurawieniem niż w prostych i ropowiczych. Choć ta różnica nie była statystycznie istotna, to jednak jest zauważalna.

Wartości stężenia białka ostrej fazy >20 mg/ dl stwierdzono u mniej niż połowy chorych, co sugeruje mniejszą niż liczba leukocytów wartość diagnostyczną tego badania. Jednocześnie średnie stężenie CRP w całej grupie wynosiło 47 mg/dl, co dowodzi zasadności przyjęcia wyższej niż tradycyjna norma (5 mg/dl) granicy odcięcia dla tego parametru. Analiza zależności stężenia CRP (traktowanego jako zmienna ciągła) od stopnia zaawansowania stanu zapalnego wyrostka robaczkowego (tab. 4) wykazała statystycznie istotną dodatnią korelację między tymi parametrami: stężenie białka ostrej fazy było statystycznie istotnie wyższe w grupie wyrostków zgorzelinowych i perforowanych niż ropowiczych i prostych (śr.

93 i 76 mg/dl wobec 21 i 45 mg/dl, test Kruskala i Wallisa, p=0,01). Wynik ten dowodzi dużej wartości predykcyjnej stężenia białka ostrej fazy dla rozpoznania zaawansowanego OZWR, jednak – w świetle naszych wyników – wskazują na to dopiero wartości powyżej 70 mg/dl.

Natomiast granica odcięcia przyjęta na poziomie stężenia CRP=20 mg/dl okazała się zbyt niska i nie była przydatnym dyskryminatorem choroby wyrostka robaczkowego.

patients (73%) with gangrenotic or perforated appendicitis had leukocyte rate >12 G/l, and 6 (27%) had <12 G/l. The relationship between the advancement of appendicitis and the leukocyte rate was not significant: average values were equal or higher than 12 G/l in all stages of appendicitis, and they were of 1-4 G/l higher in gangrenotic and perforated, than in the simple and phlegmonotic. Although this difference was not statistically significant, it was suggestive (relevant).

The CRP concentration >20 mg/dl was confirmed in at least half of the patients which suggests weaker than the leukocyte rate diagnostic value of this test. However, the CRP in the whole group amounted 47 mg/dl, which confirms assumption the higher than the commonly accepted normative value (5 mg/dl) as a cut-off of this parameter. The comparison of the CRP (expressed as a continuing variable) and the stage of appendicitis (tab. 4) showed statistically significant relationship between these parameters: CRP concentration was statistically significantly higher in the combined group of gangrenotic and perforated than in phlegmonotic and simple appendixes (mean of 93 and 76 mg/dl vs 21 and 45 mg/dl, Kruskal‑Wallis’s test, p=0.01). The result confirms the predictive value of CRP for diagnosis of AA, however – in the light of our results – just the values over 70 mg/dl are relevant. The cut-off value of CRP assumed at the level of CRP=20 mg/dl appeared to be too low and, therefore, was not a good discriminator of the inflammation of the appendix.

Discussion The results obtained in this study confirm (in general) commonly known clinical pattern of acute appendicitis, however they also indicate certain diversities. It refers mainly to such classical symptoms as migration of the pain into right lower quadrant and increased temperature. Pain and tenderness at palpation in the RLQ were present in all 85 patients. It is an obvious result as these two symptoms are the most characteristic for acute appendicitis and are the common reason of surgical referral.

In the literature, cases in which the tenderness at palpation in the RLQ is absent are very rare (1, 4, 5). Non-anatomical localization of inflammatory changed appendix e.g. reaching the right hypochondrium, the left lower quadrant

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

257

Tabela 4. Zależność wybranych parametrów: stanu zapalnego, czasu trwania objawów i temperatury (zmienne ciągłe) od stopnia zaawansowania stanu zapalnego wyrostka robaczkowego w badaniu histopatologicznym.

Test Kruskala i Wallisa Table 4. Relationship between some parameters: biochemical tests, duration of symptoms and temperature (continuous variables) and severity of the inflammation of the appendix in pathological examination

Zaawansowanie OZWR / Severity of inflammation

Liczba leukocytów / Leukocyte rate G/l

12 14

zakres / range 5-21 7-22

16 15

śr. / mean Proste / catharralis n=18 Ropowicze / phlegmonotic n=45 Zgorzelinowe / gangraenotic n=18 Perforowany / perforated n=4 Istotność stat. / stat. significance

Stężenie CRP / CRP concentration mg/dl

Czas trwania objawów (godz.) / Duration of symptoms (hrs) zakres / śr. / mean range 48 6-168 30 6-120

45 21

zakres / range 1-369 1-109

8-22

93

5-365

51

12-18

76

50-99

42

śr. / mean

p=0,12

Omówienie Uzyskane przez nas wyniki potwierdzają ogólnie znany obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jednak wskazują także na pewne odmienności. Dotyczy to przede wszystkim takich klasycznych objawów jak przesunięcie bólu do prawego dołu biodrowego i podwyższona ciepłota. Ból i bolesność uciskowa w PDB były obecne u wszystkich 85 chorych. Jest to oczywisty wynik, ponieważ właśnie te dwa objawy są najbardziej charakterystyczne dla OZWR i są najczęściej powodem skierowania na oddział chirurgiczny.

W piśmiennictwie wyjątkowo rzadko spotyka się przypadki, w których bolesność w PDB nie występuje (1, 4, 5). Nieanatomiczne ułożenie zapalnie zmienionego wyrostka, np. sięgające prawego podżebrza, lewego dołu biodrowego, lub zakątnicze – mogą dawać objawy nietypowe, z brakiem lub niewielkim nasileniem bolesności uciskowej w PDB (5, 6, 7). U więcej niż 90% chorych ból nasilał się przy zmianie pozycji ciała, występowało złe samopoczucie (poczucie choroby) i utrata łaknienia. Wszystkie te objawy są opisywane jako najczęściej towarzyszące OZWR. U prawie wszystkich chorych poruszenie się w pozycji leżącej, np. przewracanie z boku na bok, lub próba wstawania, wywoływało wyraźne zwiększenie bólu, który przy spokojnym leżeniu był tylko odczuwalny. Ten detal związany z opisem rodzaju bólu nie jest podkreślany w piśmiennictwie.

Nasilanie się bólu w PDB przy ruchach chore-

p=0,01

Ciepłota w °C / Temperature

36,9 36,9

zakres / range 36,0-38,5 36,4-38,1

8-72

37,8

37,1-38,6

11-120

37,5

37,1-38,3

p=0,24

śr. / mean

p=0,36

or retrocaecal position – may be associated with less typical symptoms and signs, with a lack of, or a very mild tenderness at palpation in RLQ (5, 6, 7). In more than 90% of patients the pain exacerbated at movements, feeling unwell and the loss of appetite were present.

All these symptoms are described as the most frequently occurring in the course of acute appendicitis. In almost all patients movements at laying, i.e. turning from one side to another or a an attempt to stand up was associated with increase of the pain, while during lying calm it was hardly detectable.

This detail connected with the description of pain is not emphasized in literature. Exacerbation of the pain at movements and coughing was reported by Anderson et al. (8, 9). Another feature of pain found in this study was its constant character (non- colic) and it is in agreement with the date from literature (1, 9, 10).

In 3/4 of patients the duration of symptoms was shorter or equal to 2 days and nights which is also considered typical for the disease (1, 4-7, 11). The duration of symptoms amounted in the whole group approximately 38 hours (range 6-168). The interesting finding is high advancement of the appendicitis in some patients with duration of symptoms shorter than 12 hours. It is believed that this may be in children, however in adults is rather very uncommon (1, 4, 13). Anderson et al., who analyzed the predictive value of 21 clinical and biochemical parameters for diagnosing “true”

258

A. Żyluk, P. Ostrowski

go, a także przy kaszlu, zostało zanotowane w pracach Andersona i wsp. (8, 9). Inną cechą bólu rejestrowaną w naszym materiale to jego stały charakter (rozumiany jako nie kolkowy) i jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa (1, 9, 10).

U 3/4 chorych czas trwania objawów był krótszy lub równy 2 dobom, co jest także typowe dla OZWR (1, 4-7, 11). Czas trwania objawów wynosił w całej grupie średnio 38 godzin (zakres 6-168). Interesującym spostrzeżeniem jest znaczne zaawansowanie zapalenia wyrostków u niektórych chorych mniejszym niż 12 godzin czasem trwania objawów. W piśmiennictwie podaje się, że jest to możliwe u dzieci, ale stosunkowo rzadko u dorosłych (1, 4, 13).

Anderson i wsp., którzy analizowali wartość predykcyjną 21 parametrów klinicznych i biochemicznych dla rozpoznania „prawdziwego” OZWR, stwierdzili że czas trwania objawów od 7 do 12 godzin był „typowy” dla tego schorzenia, występując najczęściej wśród 259 chorych (8).

Wyniki naszej pracy wskazują, że po bardzo krótkim czasie (<12 godzin) u pewnej części chorych (4 z 22 – 18%) można spodziewać się zaawansowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. To spostrzeżenie wydaje się jednym z istotniejszych w naszej pracy. U 6 chorych dolegliwości do chwili zgłoszenia się do szpitala trwały ponad 72 godziny (zakres 72-168).

Wolniejsze rozwijanie się zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym jest opisywany u ludzi w wieku podeszłym, jednak średnia wieku w tej grupie wynosiła 33 lata. U chorego ze zgorzelinowym i przedziurawionym wyrostkiem, długi czas (5 dób) trwania choroby był przyczyną tak zaawansowanych zmian, podobnie jak u 2 chorych z wyrostkami ropowiczymi.

Natomiast 3 chorych z wywiadem 4-7-dniowym miało proste zapalenie wyrostka zarówno w ocenie morfologicznej, jak i histopatologicznej. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa i powszechną opinią wywiad 4 i 6-dniowy powinien raczej wskazywać na zmiany zgorzelinowe i przedziurawienie (5, 6, 12, 13). Uzyskane w naszej pracy wyniki wskazujące na znaczne rozbieżności zaawansowania zapalenia wyrostka robaczkowego u chorych z nietypowym czasem trwania choroby tłumaczy dobrze hipoteza Andersona, która zakłada dychotomiczny przebieg naturalny OZWR. Według niej choroba ma albo postać progresywną, która rozwija się od początku szybko, prowadząc w ciągu kilkunastu godzin do zgorzeli i prze-

acute appendicitis, reported the duration of symptoms from 7 to 12 hours a “typical” for this disease, as it was present in 259 their patients (8). The results of our study show that in some patients (4 of 22 – 18%) even after a short history, lasting less than 22 hours, an advanced appendicitis may be expected. This finding seems to be relevant in our study.

Six patients had 72 hours (range 72-168) history at the admission. Slower progression of inflammatory changes in the appendix is described elderly, however the average age in this group was 33 years. In the patient with gangrenotic and perforated appendix the long, lasting 5 days history was the cause of advanced appendicitis, likewise in 2 patients with phlegmonotic appendixes. However, 3 patients with a 4-7 days history had simple appendixes, both in morphological and histopathological assessment. In accordance the literature and a common opinion, within 4 and 6 days, the appendicitis progresses to gangrenotic or perforated form (5, 6, 12, 13). Our results show great fluctuations in the progression of appendicitis seen in patients with atypical duration of the disease. This findings are nicely explained in the hypothesis of Anderson which suggests a dichotomy natural course of the disease. It can be either a progressive, developing very quickly and resulting in gangrene and perforation of the appendix within a few hours, or a mild (regressive) in which the inflammation is limited to the mucosa of the appendix, not invading the whole wall, can last few days wit ha spontaneous recovery (5, 12, 14). This concept explains both the presence of gangrenous and perforated appendixes in patients with a short history (<12 hours), as well as the simple appendixes in patients with complaints lasting longer than 72 hours.

Rebound tenderness indicates irritation of the peritoneum by an inflammatory or purulent fluid, the contents of the digestive tract (at perforation), bile, urine and blood. In the course of appendicitis, rebound tenderness in RLQ suggests more advanced stage of appendicitis. In our material, lack of the presence of this sign in 22 patients indicated statistically significantly lower risk of gangrenous and perforated appendix. In the literature, positive rebound tenderness is reported in 60-80% patients with acute appendicitis (74% in this study) (6, 7, 12, 15, 16). In association with

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

dziurawienia, lub łagodną (regresywną), w której zapalenie jest ograniczone do błony śluzowej wyrostka, nie obejmuje całej ściany, może trwać kilka dni i skończyć się samoistnym wyzdrowieniem (5, 12, 14). Taka koncepcja tłumaczy zarówno obecność zgorzelinowych i przedziurawionych wyrostków wśród chorych z krótkim wywiadem (<12 godzin), jak i wyrostków prostych u chorych z dolegliwościami trwającymi dłużej niż 72 godziny.

Dodatni objaw Blumberga świadczy o podrażnieniu otrzewnej ściennej przez wysięk zapalny lub treść ropną, zawartość przewodu pokarmowego (przy jego przedziurawieniu), żółć, mocz, a także krew. W przebiegu OZWR dodatni objaw Blumberga w prawym dole biodrowym wskazuje na bardziej zaawansowany stan zapalny wyrostka. W naszym materiale brak obecności tego objawu u 22 chorych wskazywał na statystycznie istotnie niższe ryzyko wyrostka zgorzelinowego i przedziurawionego.

W piśmiennictwie jego częstość występowania w OZWR jest oceniana na 60-80% (74% w tej pracy) (6, 7, 12, 15, 16). W połączeniu z innymi objawami otrzewnowymi (obroną mięśniową i wzmożonym napięciem powłok w PDB) wykazuje wysoką wartość predykcyjną dla zaawansowanego OZWR (5, 7, 8, 9, 17). W piśmiennictwie podaje się jednak, że zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego może także przebiegać z żywymi objawami otrzewnowymi (10). Zatem nie we wszystkich przypadkach obecność tego objawu jest mocnym dowodem na prawdziwe OZWR. Przesunięcie bólu z nad- lub śródbrzusza do prawego dołu biodrowego, uważane za jeden z najbardziej charakterystycznych objawów dla OZWR, występowało w naszym materiale u 60% chorych (tab. 1), a więc nieco rzadziej niż w piśmiennictwie (70-75%) (1, 5, 6, 7, 10, 11, 16, 18). Uważa się, że typowo choroba rozpoczyna się fazą bólu trzewnego, lokalizowanego w nad- lub śródbrzuszu, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami i złym samopoczuciem, po czym – po kilkunastu godzinach – ból lokalizuje się w prawym podbrzuszu.

Jedną z możliwych przyczyn braku tego objawu u niektórych chorych może być rozwijanie się zapalenia wyrostka bez wcześniejszego zatkania jego światła kamieniem kałowym, lub przerośniętą tkanką chłonną i następowego rozdęcia, co wywołuje dolegliwości lokalizowane w górnej części brzucha. Taki scenariusz nie zdarza się zawsze, choć nie ma dla tego

259

other peritoneal signs (guarding and rigidity in RLQ), rebound tenderness presents the high predictive value for the advanced AA (5, 7, 8, 9, 17). In the literature however, mesenteric lymphadenitis can be also associated with vigorous signs of peritoneal irritation (10).

Thus, the presence of this sign in RLQ is not in all cases a strong evidence for true appendicitis.

Migration of pain to right lower quadrant is considered one of the most characteristic symptoms of AA, but it was noted in our material in only 60% of patients (tab. 1), less common than in literature (70-75%) (1, 5, 6, 7, 10, 11, 16, 18). It is commonly believed that the disease begin with the phase of visceral pain at the epigastrium or mid-abdomen, with nausea, vomiting and feeling unwell, followed by migration of the pain in RLQ after a few hours.

One of the possibilities of the lack this course in some patients may be a development of the appendicitis without earlier obstruction the lumen of the appendix by facolith or hypertrophic lymphatic tissue, followed by distension of the appendix, which is associated with “visceral” type of pain, located in the upper abdomen. Such a scenario does not always appear although there are no data about this in literature. However, it is a rational explanation of fact that approximately ¼ cases of AA (40% in our study) develop without this phase of visceral pain. It is not clear how it is in mesenteric lymphadenitis, however some data from literature suggest similar course in this disease (4, 7, 17, 18).Thus, a history of the migration of the pain into RLQ is not a definitive for the confirmation of acute appendicitis, likewise the lack of migration does not exclude it.

Average increased temperature within the range of 37°C- 38°C is considered typical in the course of AA, as a systemic response to the progression of a mild inflammatory process in the peritoneal cavity. It is also believed, that progression of the inflammation is associated with a tendency to increase temperature over 38°C (1, 8, 9, 23, 24). However, most of our patients with acute appendicitis (n=49) had the temperature either <37°C (n=37) or >38°C (n=12). In this study, the considerable number of patients with AA having normal temperature is finding strongly inconsistent with data from the literature.

According to Anderson et al., advanced ap-

260

A. Żyluk, P. Ostrowski

danych z piśmiennictwa. Wydaje się to racjonalnym wytłumaczeniem faktu, że ok. 1/4 przypadków OZWR (40% w tej pracy) rozwija się bez początkowej fazy bólu trzewnego. Nie jest jasne, jak przedstawia się to w przypadkach zapalenia węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego, jednak niektóre dane z piśmiennictwa sugerują, że w tych przypadkach umiejscowienie się bólu w PDB może poprzedzać faza niespecyficznego bólu całego brzucha (4, 7, 17, 18). Zatem, stwierdzenie w wywiadzie migracji bólu do prawego dołu biodrowego nie przesądza o rozpoznaniu OZWR, podobnie jak jego brak rozpoznania nie wyklucza.

Umiarkowane podwyższenie temperatury w zakresie 37-38°C uważane jest za typowe w przebiegu OZWR jako odpowiedź ogólnoustrojowa na rozwijający się w jamie brzusznej niewielki stan zapalny. Uważa się także, że wraz z progresją stanu zapalnego ciepłota ciała ma tendencję do wzrastania powyżej 38°C (1, 8, 9, 23, 24). Jednak w naszym materiale, u większości chorych (n=49) temperatura nie była typowa dla OZWR, czyli albo poniżej 37°C, (n=37), albo powyżej 38°C (n=12). Znaczna liczba chorych z normalną temperaturą ciała jest jednym z najbardziej odbiegających od podawanych w piśmiennictwie spostrzeżeń w tej pracy. Według Andersona i wsp. zaawansowane zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje ciepłota podwyższona powyżej 38,5°C, czego nie potwierdzają wyniki naszych badań (8, 9, 14). Wskazują one na niewielką wartość podwyższonej temperatury ciała jako wskaźnika stanu zapalnego wyrostka robaczkowego, z wyjątkiem jego zaawansowanych form. W wielu dotychczasowych publikacjach, a także w prawie wszystkich skalach klinicznych (np. Alvorado, Fenyo i Andersona), podwyższona w zakresie 37-38°C ciepłota była uważana za dość stały objaw potwierdzający rozpoznanie choroby (7, 12, 14).

Porównanie wyników własnych z danymi z piśmiennictwa Anderson i wsp. w dwóch pracach przeprowadzili podobną analizę objawów klinicznych i biochemicznych, określając ich wartość predykcyjną dla rozpoznania OZWR w grupie 259 chorych z podejrzeniem choroby (8, 9). Wszystkich chorych operowano, stwierdzając u 65 (25%) niezmieniony wyrostek robaczkowy, u 69 zaawansowane zapalenie: u 41 (16%) zgorze-

pendicitis is associated with temperature increased over 38, 5°C, which was not seen in our study (8, 9, 14). Our results suggest a modest relevance of increased temperature as an indicator of acute appendicitis, except of its advanced forms. In the majority of literature and in all clinical scales (e.g. Alvorado, Fenyo and Anderson) the increased temperature within 37-38°C was considered a good discriminator of the disease (7, 12, 14).

Comparison of our results with the literature Anderson et al., in two papers reported results of similar analysis of clinical and biochemical parameters, investigating their predictive value for AA in the group of 259 patients with a suspicion of the disease (8, 9). All patients were operated on and in 65 (25%) the appendix was found unchanged, whereas in 69 (27%) advanced appendicitis was found: in 41 (16%) gangrenotic, in 28 (11%) with perforation and in 125 (48%) only acute appendicitis. Multivariate analysis of predictive strength of these variables for the diagnosis of “true” appendicitis showed greater importance of physical examination findings, particularly the irritation of the peritoneum (receiver operating characteristic ROC=0.87), followed by biochemical parameters inflammation, temperature (ROC=0.85) and finally the history (ROC=0.78). The results of the analysis show similar predictive value for both groups of parameters: clinical and biochemical. This finding is not consistent with the belief of the majority of clinicians as well as with information form textbooks (10, 19).

Fenyo et al., after an analysis of clinical features and leukocytes rate in 1167 patients with a suspicion of AA concluded that the migration of pain into RLQ occurred in 68% of patients with “true” appendicitis and in 30% of persons with no AA, exacerbation of symptoms and signs with time occurred in 75% and 55% of patients, respectively, rebound tenderness in 79% and 45%, rigidity in 40% and 14% and exacerbation of pain at coughing in 84% and 56%. These symptoms and signs occurred statistically significantly more often (chi2 test, p<0.0001) in patients with confirmed acute appendicitis, however, they were also present in a proportion of subjects without the disease

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

linowe i u 28 (11%) z przedziurawieniem, a u 125 (48%) zapalenie niezaawansowane.

Analiza wieloczynnikowa siły predykcyjnej rozpoznania faktycznie chorego wyrostka robaczkowego, wykazała największą wagę objawów przedmiotowych, szczególnie podrażnienia otrzewnej z siłą związku badaną przy użyciu krzywej ROC (ang. reciver operating characteristic) – (ROC=0,87), następnie biochemicznych parametrów stanu zapalnego i ciepłoty ciała (ROC=0,85) i na końcu danych z wywiadu (ROC=0,78). Wyniki tej analizy wskazują na jednakową wartość predykcyjną obu grup czynników, tzn. klinicznych i biochemicznych. To spostrzeżenie nie jest zgodne z powszechnym odczuciem klinicystów i informacjami w podręcznikach chirurgii (10, 19).

Fenyo i wsp. biorąc pod uwagę objawy kliniczne i liczbę leukocytów w grupie 1167 chorych z podejrzeniem OZWR stwierdzili, że przesunięcie bólu z nad- śródbrzusza do PDB występowało u 68% chorych z OZWR i 30% osób, u których ostatecznie nie stwierdzono choroby, nasilenie się dolegliwości w czasie u – odpowiednio – 75% i 55%, dodatni objaw Blumberga u 79% i 45%, wzmożone napięcie powłok u 40% i 14% i zaostrzenie bólu przy kaszlu u 84% i 56%. Wymienione objawy występowały statystycznie istotnie częściej (test chi2, p<0,0001) u chorych z OZWR, jednak były one obecne także u znacznej liczby osób, u których choroba został ostatecznie wykluczona (7). Wyniki naszych badań są podobne jak w tej pracy: przesunięcie bólu do PDB u 60% chorych, dodatni objaw Blumberga u 74% i nasilenie dolegliwości przy zmianie pozycji ciała (które można uznać za zjawisko zbliżone do nasilania się bólu w PDP przy kaszlu) u 98%.

W pracy Gurleyika i wsp. porównano wartość diagnostyczną stężenia CRP, z oceną kliniczną chirurga dokonaną na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. U 108 osób postawiono kliniczne rozpoznanie OZWR i wykonano laparotomię. U 90 osób (83%) diagnoza potwierdziła się, a u 18 (17%) wyrostek okazał się zdrowy. U 87 chorych (97%) z „prawdziwym” OZWR, stężenie CRP było podwyższone powyżej 5 mg/dl, a u 3 (3%) było w granicach normy (<5 mg/dl, wynik fałszywie ujemny). Stężenie CRP było w normie u 16 z 18 osób (89%), których wyrostek okazał się zdrowy, a u dwóch (11%) było istotnie podwyższone (wynik fałszywie dodatni). Wynik tej pracy

261

(7). The results of our study are consistent with findings of these authors: migration of pain in 60% of patients, rebound tenderness in 74% and exacerbation of pain at movement (likewise at coughing) in 98%.

Gurleyik et al., compared accuracy of CRP concentration with an examination performed by a surgeon (based on history and clinical signs). Clinical diagnosis of AA was made in 108 patients, who next underwent laparotomy.

In 90 (83%) the diagnosis was confirmed, but in 18 (17%) the appendix was unchanged. In 87 (97%) with “true” acute appendicitis the CRP was >5 mg/dl, and in 3 (3%) was <5 mg/ dl, what is considered a false negative. The CRP concentration was normal in 16 of 18 persons (89%) with the unchanged appendix, but in two (11%) was increased (false positive).

The results of this study show that CRP is a good discriminator for the acute appendicitis (20).

Anderson calculated the predictive value for various levels of leukocyte rate, using a parameter called “likehood ratio” (LR). For leukocyte rate L>10 G/l, LR amounted 2.5, for leukocyte rate L>12G/l, LR =2.8, for leukocyte rate L>14 G/l, LR=2.9, and for leukocyte rate L>15 G/l, LR=3.5. The leukocyte rate L>15 G/l showed particularly high predictive value for the advanced appendicitis and amounted LR=7.2 (11). These results can be interpreted as showing moderate usefulness of leukocyte rate in diagnosing AA, but also as very accurate discriminator of advanced appendicitis when it exceeds 15 G/l.

In the another study, the leukocyte rate and CRP were investigated in patients with suspicion of acute appendicitis, showing that in those with eventually “true” AA (diagnosed intra-operatively), within 24 hour observation leukocyte rate tended to decrease, while CRP level to elevate (21). Thus, repeated CRP investigation may be relevant in diagnosing doubtful cases, during clinical observation.

Our results show moderate predictive value of biochemical tests of inflammation for the diagnosis of AA. Only leukocyte rate >12 G/l, and CRP >70 mg/dl were strong indicators of acute appendicitis.

In our country a traditional, 4-grade staging of the advancement of acute appendicitis is used. In English literature the categorical staging is applied: acute appendicitis and advanced appendicitis (8, 9, 11, 14). Simple and

262

A. Żyluk, P. Ostrowski

dowodzi dobrej sprawności stężenia CRP jako dyskryminatora choroby wyrostka robaczkowego (20). Anderson obliczył wartość predykcyjną rożnych wartości liczby leukocytów, za pomocą współczynnika prawdopodobieństwa (ang. likehood ratio, LR). I tak, dla liczby leukocytów L>10 G/l, LR wynosił 2,5, dla L>12, G/l LR =2,8, dla L>14 G/l, LR=2,9, a dla L>15 G/l, LR=3,5. Liczba leukocytów L>15 G/l miała szczególnie wysoką wartość predykcyjną dla zapalenia zaawansowanego, wynosząc LR=7,2 (11).

Można te wyniki zinterpretować jako dowodzące umiarkowanej przydatności liczby leukocytów dla rozpoznania OZWR ogólnie, jednak jako bardzo dobry wskaźnik zaawansowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, jeśli liczba leukocytów przekracza 15 G/l.

W innej publikacji przeprowadzono kilkakrotne badanie liczby leukocytów i stężenia CRP u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stwierdzając, że – u chorych z ostatecznie „prawdziwym” OZWR, rozpoznanym śródoperacyjnie – w czasie 24-godzinnej obserwacji liczba leukocytów miała tendencję do obniżania się, podczas gdy stężenie CRP wzrastało (21). Zatem wartość badania stężenia CRP może być istotna w przypadkach niejasnych, poddanych obserwacji klinicznej w celu uściślenia rozpoznania. Wyniki naszej pracy wskazują na umiarkowaną wartość predykcyjną biochemicznych parametrów stanu zapalnego dla rozpoznania OZWR. Lepszym dyskryminatorem choroby wyrostka była liczba leukocytów >12 G/l, ale stężenie CRP powyżej 70 mg/dl było mocnym wskaźnikiem zaawansowanego zapalenia.

W naszym kraju obowiązuje tradycyjny podział na 4 stopnie zaawansowania zapalenia wyrostka robaczkowego. W piśmiennictwie anglosaskim autorzy często posługują się podziałem kategorycznym: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ang. acute appendicitis) i zaawansowane zapalenie wyrostka robaczkowego (ang. advanced appendicitis) (8, 9, 11, 14). Do pierwszej grupy zalicza się wyrostki proste i ropowicze, do drugiej zgorzelinowe i perforowane. We wspomnianej już hipotezie Andersona sugeruje się, że obie te formy mają od samego początku inną historię naturalną, tzn. zaawansowane zapalenie rozwija się bardzo szybko i jest takie już od wczesnej fazy choroby, a proste zapalenie wyrostka może trwać kilka dni i skończyć się

phlegmonotic appendicitis is included in the former and gangrenotic and perforated in the latter. Anderson hypothesized that these forms have different natural history from the onset of the inflammation: the advanced appendicitis progresses very quickly is already advanced in early phase of the disease, while the simple appendicitis may persist for a few days and recover spontaneously. Anderson et al., showed that the rate of perforated appendixes is constant from the beginning and increases only a little with time. On the other hand, the rate of acute appendicitis (slightly advanced), but requiring operational treatment due to persistent symptoms – drops with time (11, 22, 23, 24). The results of our survey, in which 4 of 22 patients (18%) with a disease lasting less than 12 hours had gangrenous appendixes (including one perforated) confirms validity of this theory in adults. One may hypothesized that in majority of patients in whom histopathological examination revealed simple appendixes the spontaneous regression of the inflammation and recovery might be expected. In such a situation only the patients in which the symptoms were stable or increasing would be qualified for operations.

As probably the majority of surgeons, the authors faced with acute appendicitis having different from a classical course. This was reason of the interest of investigating the course of the disease based on scientific methodology, determination how frequently the classical course described in textbooks is observed in clinical practice, which is it variability. Both the discussed papers and our results show that there is no one commonly accepted diagnostic algorithm for AA. The specificity of the disease makes the course of 20-30% cases different from a classical pattern in terms of information derived from history, examination and biochemical tests. Accurate diagnosis of acute appendicitis is an essential problem not only form the perspective of an individual patient, but also a society, burdening the budget of health service and constituting an important part of work of surgical departments.

Thus, the efforts to improve the accuracy of diagnosing acute appendicitis are justified as they meet the social demand. Also, from the surgeon’s perspective, avoiding diagnostic mistakes is essential both in medicolegal and professional ambition contexts. Gaining experience and going towards the highest accuracy

Analiza czynników wpływających na trafność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

samoistnym wyzdrowieniem. Z obliczeń Andersona i wsp. wyraźnie wynika, że odsetek wyrostków perforowanych jest od początku zapalenia stały i tylko nieznacznie wzrasta z upływem czasu. Natomiast odsetek wyrostków zmienionych zapalnie w formie mało zaawansowanej, wymagających leczenia operacyjnego z powodu nieustępowania objawów – maleje z upływem czasu (11, 22, 23, 24).

Wyniki naszej pracy mogą potwierdzać słuszność tej koncepcji w odniesieniu do dorosłych.

Jednocześnie można przypuszczać, że większość z tych chorych, u których w badaniu histopatologicznym stwierdzono proste lub ropowicze (n=19) zapalenie wyrostka, można było poddać jednodniowej obserwacji, w czasie której – u części z nich – można było spodziewać się regresji zapalenia i zmniejszenia dolegliwości. Wtedy operacji wymagaliby tylko ci, których objawy utrzymywały by się lub narastały.

Autorzy tej pracy, podobnie jak większość chirurgów, niejednokrotnie zetknęli się z przypadkami o odmiennym od klasycznego przebiegu. Stąd zrodziło się zainteresowanie zbadania przebiegu OZWR za pomocą metodyki naukowej, określenia na ile „książkowy” obraz kliniczny potwierdza się w praktyce i jaka jest jego zmienność. Zarówno omawiane prace, jak i wyniki naszych badań wskazują, że nie ma jednego, powszechnie akceptowanego algorytmu diagnostycznego dla OZWR. Specyfika tej choroby powoduje, że ok. 20-30% przypadków przebiega odmiennie od klasycznego schematu w zakresie części branych pod uwagę danych z wywiadu, badania przedmiotowego i badań biochemicznych. Prawidłowe rozpoznanie choroby jest istotnym problemem, nie tylko z punktu widzenia indywidualnego pacjenta, ale także jako zjawisko społeczne, obciążające budżet służby zdrowia i zajmujące jakąś, nieraz istotną cześć pracy oddziału chirurgicznego. Dlatego dążenie do poprawienia skuteczności rozpoznania OZWR jest uzasadnione i odpowiada społecznemu zapotrzebowaniu.

Także z perspektywy chirurga unikanie pomyłek diagnostycznych jest ważne zarówno w kontekście odpowiedzialności karnej, jak i ambicji zawodowej. Nabieranie doświadczenia i dążenie do uzyskania jak największego odsetka trafnych rozpoznań jest nieodłącznie związane z systematyczną analizą dokonań

263

of the diagnosis is essentially associated with systematic analysis of our own and institutional results. This study is the result of this approach.

Conclusions 1. The most characteristic, occurring in at least 3/4 patients features characterizing „true” acute appendicitis were: tenderness at deep palpation and pain in right lower quadrant, exacerbating at movements, feeling unwell, loss of appetite and rebound tenderness in RLQ. 2. No particular diversity of the clinical picture of the disease with regard to sex, age, duration of symptoms, biochemical parameters and morphological advancement of appendicitis was shown. Relatively rapid (<12 hours) development of advanced appendicitis in a proportion (18%) of adult patients and normal temperature found in more than a half of the patients with acute appendicitis were considered relevant findings

własnych i jednostki, w której się praktykuje, czego wynikiem jest ta praca.

Wnioski 1. Najbardziej charakterystyczna, występująca u co najmniej 3/4 chorych konstelacja objawów charakteryzujących „prawdziwe” OZWR, to: bolesność uciskowa i ból odczuwany w prawym dole biodrowym, nasilający się przy zmianie pozycji ciała, złe samopoczucie, utrata apetytu i dodatni objaw Blumberga w prawym dole biodrowym.

2. Nie wykazano istotnej odmienności objawów klinicznych OZWR w zależności od płci, wieku, czasu trwania choroby, parametrów biochemicznych i zaawansowania morfologicznego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Istotnymi spostrzeżenieniami były szybki (<12 godzin) rozwój zaawansowanego zapalenia wyrostka u części (18%) chorych dorosłych i ponad połowa chorych z normalną ciepłotą ciała, mimo zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego.

264

A. Żyluk, P. Ostrowski

Piśmiennictwo / references 1. Żyluk A, Ostrowski P: Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa. Pol Przegl Chir 2010; 5(82); 517-34.

2. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA et al.: Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of focused appendix CT examination. Radiology 1997; 202: 139-44.

3. Stroman DL, Bayouth CV, Kuhn JA et al.: The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999; 178: 485-89.

4. Jones FP: Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 2001; 88: 1570-77.

5. Anderson RE: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004; 91: 28-37.

6. Ohmann C, Franke C, Yang Q: Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis. Arch Surg 1999; 134: 993-96.

7. Fenyo G, Lindberg G, Blind P et al.: Diagnostic decision support in suspected acute appendicitis: validation of simplified scoring system. Eur J Surg 1997; 163: 831-38.

8. Anderson RE, Hugander AP, Ghazi SH et al.: Diagnostic value of disease history, clinical presentation and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999; 23: 133-40.

9. Anderson RE, Hugander AP, Ravn H et al.: Repeated clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000; 24: 479-85.

10. Ferguson CM: Acute appendicitis. W: Morris PJ, Malt RA (red.). Oxford textbook of surgery, vol.

1. Oxford University Press, Oxford 1994, str. 111317.

11. Anderson RE: The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J. Surg 2007; 31: 86-92.

12. Alvorado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 57-64.

Pracę nadesłano: 10.12.2010 r.

Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

13. Izbicki JR, Knoefel WF, Wilker DK et al.: Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg 1992; 158: 227-31.

14. Anderson M, Anderson RE: The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvorado score. World J Surg 2008; 32: 1843-49.

15. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL: Does this patient have appendicitis? JAMA 1996; 276: 1589-1594.

16. Jones PF: Active observation in the management of acute abdominal pain in children. BMJ 1976; ii: 551-553.

17. Wilcox RT, Traverso LW: Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997; 77: 1355-70.

18. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA et al.: The history is important in patients with suspected acute appendicitis. Dig Surg 2000; 17: 364-69.

19. Vermeulen B, Morabia A, Unger P-F: Influence of white cells count on surgical decision making in patients with abdominal pain in right lower quadrant. Eur J Surg 1995; 161: 483-91.

20. Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S: Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon’s clinical impression. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1270-78.

21. Eriksson S, Granstrom L, Calstrom A: The diagnostic value of repetitive preoperative analysis of C-reactive protein and total leukocytes count in patients with suspected acute appendicitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 1145-50.

22. Anderson R, Hugander A, Thulin A et al.: Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994; 308: 107-10.

23. Migraine S, Atri M, Bret PM et al.: Spontaneously resolving appendicitis: clinical and sonographic documentation. Radiology 1997; 205: 55-58.

24. Kirschenbaum M, Mishra V, Kuo D et al.: Resolving appendicitis: role of CT. Abdom Imaging 2003; 28: 276-79.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 265–273

Wyniki pilotażowe pierwszego programu badania jakości leczenia raka odbytnicy w Polsce* Preliminary results of the first quality assurance project in rectal cancer in Poland Paweł Mroczkowski1, Stanisław Hać2, Michał Mik3, Maciej Berut3, Łukasz Dziki3, Rainer Kube4, Zbigniew Śledziński2, Hans Lippert1, Adam Dziki3 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Naczyniowej Uniwersytetu im. Otto von Guericke, Magdeburg, Niemcy1 (Department of General, Visceral and Vascular Surgery, Otto von Guericke University of Magdeburg, Germany) Kierownik: prof. dr med., dr h.c. H. Lippert Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Department of General, Endocrine and Transplantation Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi3 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Z Kliniki Chirurgii, Carl-Thiem-Klinikum, Cottbus, Niemcy4 (Department of Surgery, Carl-Thiem-Klinikum, Cottbus, Germany Kierownik: doc. dr hab. R. Kube W zestawieniu z innymi krajami Unii Europejskiej Polska zajmuje ostatnie miejsce pod względem skuteczności leczenia nowotworów odbytnicy. Aby zmienić ten stan, od 2008 r. stworzono możliwość udziału przez polskie ośrodki w międzynarodowym programie badania jakości leczenia.

Celem pracy było przedstawienie wstępnych wyników uzyskanych w pierwszych dwóch latach badania.

Materiały i metodyka. Protokół badawczy obejmował 71 pytań dotyczących danych demograficznych, diagnostyki, czynników ryzyka, zabiegu chirurgicznego, powikłań śród- i pooperacyjnych, badania histopatologicznego, planu leczenia w momencie wypisu. Dane pacjentów i oddziałów pozostały poufne.

Wyniki. Od 1.1.2008 do 30.12.2009 r. zgłoszono 709 pacjentów, z tego 55,9% mężczyzn. Przynajmniej jeden czynnik ryzyka stwierdzono u ok. 3/4 pacjentów, ok. 1/3 chorych znajdowało się w grupach 3 i 4 wg klasyfikacji ASA. Guz zlokalizowany był średnio w odległości 8,5 cm od brzegu odbytu, ok. 70% pacjentów znajdowało się w klinicznych stadiach zaawansowania cT3 i cT4, u 18,8% stwierdzono przerzuty. Endosonografię przezodbytniczą (EUS) wykonano u 23,7% chorych, tomografię rezonansu magnetycznego (MRI) u 2,5%, tomografię komputerową u 48,1%. Niemal u połowy chorych wykonano przednią bądź niską przednią resekcję odbytnicy, amputacji poddano 1/4 chorych. Niewydolność zespolenia odnotowano u 3,8% pacjentów, zgon w trakcie hospitalizacji u 1,8%.

Wnioski. Należy dążyć do zapewnienia, aby wszystkie ośrodki podejmujące się leczenia raka odbytnicy uczestniczyły w programie kontroli jakości. Pozwoli to osiągnąć dobre wyniki leczenia chorych z rakiem odbytnicy w polskich ośrodkach.

Słowa kluczowe: rak odbytnicy, leczenie, jakość leczenia * Praca powstała bez dodatkowych źródeł finansowania zewnętrznego. Niemiecko-polska platforma internetowa badania jakości leczenia raka odbytnicy powstała z wykorzystaniem grantu MOE 07/R65 Federalnego Ministerstwa Edukacji i Nauki (Bundesministerium für Wissenschaft und Forschung, BMBF) / The work has not been funded from any external sources. The German-Polish platform for evaluating the quality of rectal cancer treatment was created with the use of Bundesministerium für Wissenschaft und Forschung (BMBF) grant MOE 07/R65

266

P. Mroczkowski i wsp.

When compared with other EU countries, Poland is in the last place in terms of efficacy of rectal cancer treatment. In order to remedy this situation, in 2008 Polish centres were given the opportunity to participate in an international programme for evaluating the treatment efficacy.

The aim of the study was to present the results obtained during the first two years of research.

Material and methods. The study protocol covered 71 questions concerning demographic data, diagnostics, risk factors, peri- and post-operative complications, histopathology, and treatment plan at discharge. The patient and unit data were kept confidential.

Results. From 1 January 2008 to 30 December 2009, there were 709 patients recorded, of which 55.9% were males. At least one risk factor was found in approx. 3/4 of patients, while approx. 1/3 of patients were classified to group 3 and 4 according to ASA. The mean distance of the tumour from the anal margin was 8.5 cm; approx. 70% of patients were in the clinical stages cT3 and cT4; metastases were observed in 18.8%. Transrectal endoscopic ultrasonography (TREUS) was performed in 23.7% of patients, magnetic resonance imaging (MRI) in 2.5% and computed tomography (CT) scan – in 48.1%. In close to half of the patients, anterior or low anterior resection of the rectum was performed, and abdominoperineal resection in 1/4 of the patients. Anastomotic leakage was seen in 3.8% of patients, while 1.8% died during hospitalisation.

Conclusions. It should be strived after that all the centres undertaking the treatment of rectal cancer should participate in the quality assurance programme. This should enable the achievement of good therapeutic results in patients with rectal cancer treated in Polish centres.

Key words: rectal cancer, treatment, quality assurance

Wyniki badania EUROCARE IV udokumentowały dramatyczne złe wyniki leczenia raka jelita grubego i odbytnicy w Polsce, która pod względem pięcioletniej przeżywalności zajmuje ostatnie miejsce w Europie (1, 2).

Sytuacja ta znana w Polsce jeszcze przed opublikowaniem wyników EUROCARE IV skłoniła niektóre ośrodki do podjęcia inicjatywy wdrożenia programu badania jakości leczenia. Programy takie prowadzone są w niektórych krajach europejskich (3, 4), umożliwiając znaczne polepszenie wyników leczenia (5-12).

Celem pracy było przedstawienie wstępnych rezultatów uzyskanych u polskich pacjentów zgłoszonych do badania w latach 2008-2009.

The results of the EUROCARE IV study demonstrated dramatically poor results in the treatment of colorectal cancer in Poland, which in terms of five-year survival is on the last place in Europe (1, 2). This situation, known in Poland even before the publishing of EUROCARE IV results, have prompted some of the centres to undertake an initiative of implementing the programme for evaluation of treatment quality. Such programmes are being conducted in certain European countries (3, 4), thus enabling a significant improvement of therapeutic results (5-12).

The aim of the study was to present the preliminary results achieved in Polish patients entered to the study in the years 2008-2009.

Material and methods

Materiał i metodyka Udział polskich ośrodków był możliwy dzięki przekształceniu prowadzonego od 2000 r. w Niemczech „Badania jakości leczenia raka odbytnicy (nowotwór pierwotny)” w projekt międzynarodowy (13). Wprowadzanie danych odbywało sie za pomocą dwujęzycznej, niemiecko-polskiej platformy internetowej. Protokół badawczy obejmował 71 pytań dotyczących danych demograficznych pacjenta, przeprowadzonej diagnostyki przedoperacyjnej, czynników ryzyka, przeprowadzonego zabiegu chi-

The participation of Polish centres was made possible owing to the transformation of the Quality Assessment of Colorectal Cancer Care (primary tumour) study, conducted in Germany since 2000, into an international project (13). The data entry was performed with the use of a bilingual, German-Polish platform. The study protocol covered 71 questions concerning patient’s demographic data, pre-operative diagnostics, risk factors, the performed surgical procedure along with its technical aspects, peri- and post-operative complications, histopathology results, and

Wyniki pilotażowe pierwszego programu badania jakości leczenia raka odbytnicy w Polsce

rurgicznego wraz z aspektami technicznymi, powikłań śród- i pooperacyjnych, wyniku badania histopatologicznego, dalszych planów terapeutycznych w momencie wypisu. Dane zarówno pacjentów, jak i oddziałów prowadzących leczenia pozostały poufne. Ten sam protokół badawczy i te same metody analizy stosowano w przypadku wszystkich pozostałych pacjentów zgłaszanych do badania (w 2008 r. z Niemiec, w 2009 r. z Niemiec i Włoch). Ogólne wyniki całej badanej populacji podawane były na dorocznej konferencji grupy badawczej (2009 r. w Bielefeld, 2010 r. w Cottbus), indywidualne wyniki poszczególnych ośrodków były przedstawiane tylko tym ośrodkom. Oddziały biorące udział w badaniu musiały zobowiązać się do zgłaszania wszystkich chorych leczonych z powodu raka odbytnicy w czasie trwania badania i do przedstawienia kopii raportu do instytucji ubezpieczeniowych celem wykluczenia selekcji zgłaszanych pacjentów.

W pracy przeanalizowano dane demograficzne i wyniki diagnostyki przedoperacyjnej, rodzaj wykonanego zabiegu, powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne, wynik histopatologiczny.

Wyniki Od 1.1.2008 do 30.12.2009 r. z polskich ośrodków zgłoszono 709 pacjentów, z których większość (55,9%) stanowili mężczyźni. U ok.

3/4 pacjentów występował przynajmniej jeden czynnik ryzyka (kardiowaskularne, pulmonalne, hepatogenne, otyłość, cukrzyca, nikotynizm, alkoholizm, żylakowatość, inne). Ok. 1/3 pacjentów znajdowało się w grupach 3 i 4 wg klasyfikacji ASA (American Society of Anaesthesiologists). Mediana długości hospitalizacji przed operacją wynosiła 1 dzień, po operacji 8 dni w 2008 r. i 7 dni w 2009 r. Szczegółowe dane demograficzne pacjentów i profil ryzyka przedstawiono w tab. 1.

Guz zlokalizowany był średnio w odległości 8,5 cm od brzegu odbytu (2008: 8,3 cm; 2009: 8,7 cm). Prawie 70% pacjentów znajdowało się w klinicznych stadiach zaawansowania cT3 i cT4, u 18,8% stwierdzono przerzuty. Endosonografię przezodbytniczą (EUS) wykonano u 23,7% chorych, tomografię rezonansu magnetycznego (MRI) u 2,5%, tomografię komputerową u 48,1%. Szczegółowe wyniki diagnostyki przedoperacyjnej przedstawiono w tab. 2.

267

further treatment plans at discharge. The data of patients and units conducting the treatment were kept confidential. The same study protocol and analytical methods were employed for all the remaining patients entered in the study (in 2008 – from Germany, in 2009 – from Germany and Italy). The overall results for the studied population were presented at the annual research team conferences (2009 in Bielefeld, 2010 in Cottbus), while the individual results of a given centre were provided to that centre only. The units participating in the study had to undertake to enter all the patients treated for rectal cancer during the course of the study and to present the copy of the notification to the insurance companies in order to rule out the selection of entered patients.

The present study analysed the demographic data, pre-operative diagnostics results, the type of performed procedure, peri- and post-operative complications, and the histopathology result.

Results From 1 January 2008 to 30 December 2009, 709 patients from Polish centres were recor­ ded, the majority (55.9%) were males. At least one risk factor (cardiovascular, pulmonal, hepatogenic, obesity, excess weight, nicotinism, alcoholism, varicose veins, etc.) was found in approx. 3/4 of patients. Approx. 1/3 of patients were in group 3 and 4 according to American Society of Anaesthesiologists (ASA) classification. The median hospitalisation period prior to the surgery was 1 day and post surgery – 8 days in 2008 and 7 days in 2009. The detailed demographic data and risk profile of patients are presented in tab. 1.

The mean distance of the tumour from the anal verge was 8.5 cm (2008: 8.3 cm; 2009: 8.7 cm). Close to 70% of patients were in the clinical stages cT3 and cT4; metastases were observed in 18.8% of them. Transrectal endoscopic ultrasonography (TREUS) was performed in 23.7% of patients, magnetic resonance imaging (MRI) in 2.5% and computed tomography (CT) scan – in 48.1%. The detailed results of pre-operative diagnostics are presented in tab. 2. The neoadjuvant therapy was applied in 28.8% of patients.

In close to half of the patients, anterior or low anterior resection of the rectum was performed, and abdominoperineal resection in 1/4

268

P. Mroczkowski i wsp.

Tabela 1. Profil pacjentów i zabiegów chirurgicznych Table 1. Profiles of patients and surgical procedures

Mężczyźni / males Kobiety / females Czynniki ryzyka * (min 1) / risk factors * (min 1) BMI > 30 * ASA 1** ASA 2** ASA 3** ASA 4** Pobyt przedoperacyjny (mediana) / pre-operational hospitalization (median) Pobyt pooperacyjny (mediana) / post-operational hospitalization (median)

2008 230 (56,9%) 174 (43,1%) 323 (81,6%) 63 (15,9%) 31 (7,7%) 215 (53,2%) 140 (34,7%) 18 (4,5%) 1 dzień

2009 167 (54,6%) 138 (45,4%) 217 (73,1%) 46 (15,5%) 28 (9,6%) 193 (66,3%) 67 (23%) 3 (1%) 1 dzień

8 dni

7 dni

Łącznie / Total 397 (55,9%) 312 (44,1%) 540 (77,9%) 109 (15,7%) 59 (8,5%) 408 (58,7%) 207 (29,8%) 21 (3%)

* brak danych odnośnie łącznie 16 pacjentów / no data for 16 patients in total ** brak danych odnośnie łącznie 14 pacjentów / no data for 14 patients in total

Tabela 2. Wyniki diagnostyki przedoperacyjnej Table 2. Results of pre-operative diagnostics Badania obrazowe / Diagnostic imaging Lokalizacja / localization Guz / tumour

EUS 23,7% cT1 3%

Terapia neoadiuwantowa została przeprowadzona u 28,8% chorych.

Niemal u połowy chorych wykonano przednią bądź niską przednią resekcję odbytnicy, amputacji poddano 1/4 chorych, w analizowanej grupie nie przeprowadzano wytworzenia zbiornika jelitowego po resekcji. Zestawienie najczęściej wykonywanych zabiegów i średnich czasów trwania operacji przedstawiono w tab. 3, wybrane aspekty techniczne w tab. 4.

Jako powikłania śródoperacyjne przyjęto: jatrogenną perforację nowotworu, krwawienie, uszkodzenie moczowodu, uszkodzenie śledziony, uszkodzenie jelita, uszkodzenie wewnętrz-

TK 48,1% MRI 2,5% 2008: 8,3 cm; 2009: 8,7 cm cT2 29,5% cT3 53%

cT4 14,6%

of the patients. Anastomotic leakage was seen in 3.8% of patients, while 1.8% died during hospitalisation. No pouch formation post resection was performed in the analysed group. The list of the most common procedures and the mean time of their duration are presented in tab. 3, while the selected technical aspects in tab. 4.

As perioperative complications the following were adopted: iatrogenic tumour performation, haemorrhage, ureter lesion, spleen lesion, intestine lesion, reproductive organ lesion, anastomosis complications, etc. At least one of the listed complications was observed in 9.7% of patients. In the group of general post-oper-

Tabela 3. Najczęstsze procedury operacyjne i czas ich trwania Table 3. The most common surgical procedures and their duration Rodzaj zabiegu / Procedure Przednia resekcja (AR) / anterior resection (AR) Niska przednia resekcja (LAR) / low anterior resection (LAR) Amputacja brzuszno-kroczowa (APR) / abdominoperineal resection (APR) Operacja Hartmanna / Hartmann operation Niska przednia resekcja ze zbiornikiem jelitowym / low anterior resection with pouch

Udział / Rate % 25,5 24,7

Czas trwania 2008 / Czas trwania 2009 / Duration 2008 (min) Duration 2009 (min) 142 171 154 171

20,7

191

208

9,3 0

165

186

Wyniki pilotażowe pierwszego programu badania jakości leczenia raka odbytnicy w Polsce Tabela 4. Aspekty techniczne Table 4. Technical aspects TME Wysokie podwiązanie / high ligation Uwidocznienie splotu nerwowego / visualization of nerve plexus Stomia obarczająca / diverting stoma Zamknięcie otrzewnej przy APE / peritoneal closure at APE

96,5% 78,7% 61,2% 20% 81%

nych narządów płciowych, powikłania zespolenia, inne. Przynajmniej jedno z wymienionych powikłań odnotowano u 9,7% pacjentów.

W grupie ogólnych powikłań pooperacyjnych najczęściej występowały problemy kardiologiczne i neurologiczno-psychiatryczne, w grupie powikłań specyficznych zakażenie rany okolicy kroczowej (15%) i relaparotomia (10,4%). Niewydolność zespolenia odnotowano u 3,8% pacjentów, zgon w trakcie hospitalizacji u 1,8%. Szczegółowe wyniki zaprezentowano w tab. 5.

Ostateczny wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność zaawansowanego lokalnie nowotworu (pT3-pT4) u ponad połowy chorych, także u niemal połowy chorych stwierdzono przerzuty węzłowe. Sytuacje R0 osiągnięto u 84,7% pacjentów. W prawie połowie przypadków badanie histopatologiczne nie oceniło cechy L (naciek naczyń limfatycznych) i cechy V (naciek naczyń krwionośnych). Szczegółowe wyniki zawiera tab. 6.

W histopatologicznej ocenie jakości przeprowadzonej resekcji mezorektum (total mesorectal excision, TME) wg klasyfikacji MERCURY stopień 1 (dobry) stwierdzono w 77% przypadków, stopień 2 (pośredni) w 20% i stopień 3 (zły) w 3%.

269

ative complications, the most common ones were cardiologic and neuropsychiatric problems, while in the group of specific complications: contamination of the perineal area wound (15%) and relaparotomy (10.4%). Anastomotic leakage was seen in 3.8% of patients, while 1.8% of patients died in the course of hospitalisation. The detailed results are presented in tab. 5.

The final result of the histopahtological examination confirmed the presence of locally advanced tumour (pT3-pT4) in over half of the patients, while metastases to lymph nodes were seen also in near half of the patients. R0 was achieved in 84.7% of patients. In the half of cases, the histopathological examination did not evaluate the L parameter (lymph vessel infiltration) or V parameter (blood vessel infiltration). The detailed results are presented in tab. 6.

Tabela 5. Powikłania pooperacyjne Table 5. Post-operative complications Ogólne / General Kardiologiczne / cardiological Neurologiczne / psychiatryczne / neurological / psychiatric Zakażenie układu moczowego / urinary tract infection Zapalenie płuc / pneumonia Inne płucne / other pulmonal Nerkowe / renal Specyficzne / Specific Zakażenie rany okolicy kroczowej / perineal area wound infection Relaparotomia / relaparotomy Niewydolność zespolenia wymagająca reoperacji / anastomotic leakage requiring surgery Niewydolność zespolenia (bez konieczności reoperacji) / anastomotic leakage (not requiring surgery Zgon / death

% 2,1 1,7 1,1 0,7 0,8 0,7 15 10,4 3 0,8 1,8

Tabela 6. Wyniki pooperacyjnego badania histopatologicznego Table 6. Post-operative histopathology results G T N R L V

G1 12,1% ypT0 3,7% pN0 53% R0 84,7% L0 42,4% V0 44,6%

G2 72,8% pT1 5,6% pN1 20,4% R1 5,9% L1 5,3% V1 5,6%

G3 7,1% pT2 31,9% pN2 14,2% R2 7,8% L2 2,6% V2 0,2%

Gx 8% pT3 46,4% pNx 12,4% Rx 1,5% Lx 49,7% Vx 49,6%

pT4 9%

pTx 3,4%

270

P. Mroczkowski i wsp.

Omówienie Przedstawione wyniki mają charakter pilotażowy i na ich podstawie nie jest możliwa ocena sytuacji terapeutycznej chorych z rakiem odbytnicy w Polsce. Można też przypuszczać, że ośrodki które zdecydowały się na udział w badaniu przywiązują szczególną uwagę do problemu jakości leczenia. Jednocześnie jednak analiza wyników skłania do wniosku, że także w polskich ośrodkach możliwe jest osiągnięcie dobrych wyników leczenia.

W rejestrze nowotworów Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w roku 2008 (ostatni rocznik, dla którego dostępne są dane) odnotowano 3188 nowotworów odbytnicy (C20) u mężczyzn i 2150 u kobiet (14). Pilotażową fazą badania objęto więc w tym roku ok. 7,2% ogólnokrajowych zachorowań u mężczyzn i ok. 8,1% u kobiet.

W zestawieniu z danymi szwedzkimi (15) zwraca uwagę gorszy stan ogólny pacjentów mierzony wg klasyfikacji ASA. W Szwecji w grupie ASA 1 znajdowało się 21,7% pacjentów wobec 8,5% w Polsce, w grupie ASA 2 odpowiednio 56,2% i 58,7%, w grupie ASA 3 20,7% i 29,8%, a w grupie ASA 4 1,4% i 3%.

Różnice te mają wpływ na ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, w tym śmiertelności.

Zgromadzone wyniki pokazują zdecydowane niedobory diagnostyki obrazowej wykonywanej przedoperacyjnie. W analizowanej grupie EUS wykonano u 23,7% pacjentów, TK u 48,1%, a MRI u 2,5%. Według aktualnych zaleceń lokalny zakres zaawansowania nowotworu wraz z odstępem od marginesu radialnego winien być określany z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego, diagnostyka przerzutów odległych winna być wykonywana przy użyciu tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej (16-20). Bez wyników tych badań nie jest możliwe prawidłowe określenie stopnia zaawansowania nowotworu i adekwatnego postępowania terapeutycznego (21, 22, 23).

Polskie ośrodki biorące udział w fazie pilotażowej odniosły bardzo dobry rezultat pod względem przeprowadzonej procedury chirurgicznej; 50,2% przednich resekcji w porównaniu z 36,6% w Szwecji oraz 20,7% amputacji brzuszno-kroczowych w porównaniu z 26,3% w Szwecji (15). Wyniki te przemawiają za wysokim standardem chirurgicznym ośrodków,

The histopathological quality assessment of the performed total mesorectal excision (TME) revealed grade 1 (good) according to the MERCURY classification in 77% of cases, grade 2 (intermediate) in 20% and grade 3 (poor) in 3%.

Discussion The presented results are of preliminary nature and no assessment of therapeutic situation of Polish patients with rectal cancer may be made on their basis. Moreover, it could be assumed that the centres which decided to take part in the study pay particular attention to the treatment quality issue. Still, the performed analysis of results prompts the conclusion that good therapeutic results may be achieved also in Polish centres.

The register of tumours at the Maria Skłodowska-Curie Institute of Oncology for 2008 (last year for which the data are available) reported 3,188 rectal caner cases (C20) in males and 2150 in females (14). Thus, the preliminary phase of the study involved approx. 7.2% of the Polish patienty in males and approx. 8.1% in females.

When compared with the Swedish data (15), of note is the worse general condition of patients, as measured by the ASA classification. In Sweden, there were 21.7% in ASA group 1 as opposed to 8.5% in Poland, in ASA group 2 – 56.2% and 58.7%, respectively, in ASA group 3 – 20.7% vs 29,8%, and in ASA group 4 – 1.4% and 3%. The above differences affect the risk of post-operative complications, including mortality.

The accumulated results demonstrate definite shortcomings in diagnostic imaging performed prior to the surgery. In the analysed group, TREUS was performed in 23.7% of patients, CT scan in 48.1%, and MRI in 2.5%.

According to the current recommendations, the local advancement of the neoplasm, along with its distance from the radial margin should be assessed by MRI, while the diagnostics of distant metastases – with the use of thoracoabdominal CT scan. (16-20). Without the results of those examinations, it is not possible to properly determine the tumour stage or to identify the adequate therapeutic approach (21, 22, 23).

The Polish centres participating in the preliminary phase of the study achieved a very good result in terms of performed surgery;

Wyniki pilotażowe pierwszego programu badania jakości leczenia raka odbytnicy w Polsce

które zdecydowały się na udział w fazie pilotażowej. Ocena adekwatności zastosowanych procedur nie jest jednak możliwa bez zestawienia ich z wynikami badań obrazowych. Zwraca też uwagę niewykonywanie przez ośrodki biorące udział w badaniu zbiornika jelitowego jako formy rekonstrukcji po przedniej resekcji.

TME jako procedura standardowa została wykonana u niemal wszystkich resekowanych pacjentów (96,5%). Zwraca jednakże uwagę uwidocznienie splotu nerwowego jedynie u nieco ponad połowy pacjentów (61,2%). Według opublikowanych danych (24-27) uwidocznienie splotu nerwowego prowadzi do zmniejszenia odsetka powikłań neurologicznych po operacji.

Niski odsetek wytwarzanych stomii obarczających, połączony z niskim odsetkiem niewydolności zespolenia wskazuje na pozytywną selekcję ośrodków uczestniczących w fazie pilotażowej – na uczestnictwo zdecydowały się ośrodki o dużym doświadczeniu i biegłości technicznej. W pilotażowej fazie badania polskie ośrodki zaobserwowały niewydolność zespolenia u 3,8% pacjentów, dla porównania w duńskim badaniu populacyjnym (wszystkie resekcje przednie między majem 2001 a grudniem 2004 r.) Bertelsen i wsp. zaobserwowali niewydolność zespolenia u 11,9% chorych (28).

Ostateczny wynik histopatologiczny potwierdza fakt leczenia pacjentów w zaawansowanym stadium rozwoju nowotworu (55,4% guzów w stopniach pT3 i pT4), po raz kolejny udowadniając konieczność rozszerzenia przesiewowych badań kolonoskopowych (29, 30).

Zwraca uwagę nie określanie wobec połowy pacjentów infiltracji naczyń limfatycznych (cecha L) i naczyń krwionośnych (cecha V).

Widoczny jest więc potencjał polepszenia jakości histopatologicznego opracowania preparatów i przyjęcia jednolitego standardu opracowania i oceny. Można tutaj zarekomendować model brytyjskiego stowarzyszenia patologów (31, 32), umożliwiający wystandaryzowane postępowanie z preparatem. Tylko przy ujednoliceniu kryteriów opracowania i oceny jest możliwe osiągnięcie porównywalnych wyników.

Kolejnym dowodem wysokiego poziomu leczenia w ośrodkach biorących udział w fazie pilotażowej jest niski poziom śmiertelności 30-dniowej (1,8%). Dla porównania, w duńskim badaniu populacyjnym obejmującym wszyst-

271

50.2% of anterior resections as compared with 36.6% in Sweden, and 20.7% of abdominoperineal amputation as compared with 26.3% in Sweden (15). The above results confirm the high surgical standards of centres which decided to take part in the preliminary phase of the study. However, the assessment of the applied procedures is not possible without comparison with the results of imaging examination. Of note is also the absence of pouch as a form of reconstruction after resection in the participating centres.

TME as a standard procedure was employed in almost all resected patients (96.5%). Of note is also the visualisation of the nerve plexus in slightly more than half of the patients (61.2%).

According to published data (24-27) the visualisation of the nerve plexus leads to the reduction of the percentage of neurological complications following the procedure. The low percentage of formed diverting stomas, combined with a low percentage of anastomotic failure indicates a positive selection of centres participating in the preliminary phase of the study – those deciding to take part in it had extensive experience and advanced technical skills. In the preliminary phase of the study, the Polish centres observed anastomotic leakage in 3.8% of patients, as compared with the Danish population study (all anterior resections performed between May 2001 and December 2004) in which Bertelsen at al. observed anastomotic leakage in 11.9% of patients (28).

The final histopathology result confirmed the fact of treating patients with advanced neoplasm (55.4% of tumour of pT3 and pT4), yet again evidencing the necessity for screening colonoscopy examinations (29, 30). Of note is the absence of determination of lymph vessel infiltration (L parameter) or blood vessel infiltration (V parameter). Thus, there is evident a higher potential for improving the quality of histopathological processing of specimens and adoption of a uniform standard for their preparation and evaluation. It might be worth recommending here the model of the Royal College of Pathologists (31, 32), enabling standardised processing of specimens. Only when the criteria of preparation and evaluation are uniform, it will be possible to obtain comparable results.

Further evidence for the high quality of treatment at the centres participating in the preliminary phase of the study is the low 30-

272

P. Mroczkowski i wsp.

kich chorych leczonych z powodu raka jelita grubego i odbytnicy w okresie 1.05.200131.12.2002 r. Nickelsen i wsp. zaobserwowali śmiertelność 30-dniową na poziomie 9,9% (33).

Według niemieckiej grupy badającej wskaźniki jakości leczenia w raku odbytnicy (34) Bittner i wsp. przyjęli jako wartość referencyjną śmiertelność pooperacyjną poniżej 5% w przypadku resekcyjnych zabiegów elektywnych i poniżej 10-15% w przypadku zabiegów resekcyjnych wykonywanych w trybie nagłym.

day mortality rate (1.8%). For comparison: in the Dutch population study covering all the patients treated for colorectal cancer in the period between 1 May 2001 and 31 December 2002, Nickelsen at al. observed 30-day mortality of 9.9% (33). According to the German group studying the parameters of the treatment quality in rectal cancer (34), Bittner et al. accepted <5% as the reference value for post-operative mortality in elective resection procedures, and <10-15% for emergency resections.

Conclusions

Wnioski Podsumowując, uzyskane wyniki dowodzą, że wybrane polskie ośrodki mogą osiągnąć dobre wyniki leczenia w chirurgii raka odbytnicy. Mając na uwadze zademonstrowany przez badanie EUROCARE IV ogólnie zły poziom leczenia, należy postulować, aby z jednej strony rozszerzany był program badań przesiewowych, z drugiej strony wszystkie ośrodki podejmujące się leczenia raka odbytnicy uczestniczyły w programie kontroli jakości.

Zadanie to powinno być w warunkach polskich rozwiązane także przez ustawodawcę, który winien uzależnić wysokość refundacji kosztów leczenia w zależności od prowadzenia kontroli jakości.

In summary, the obtained results indicate that Polish centres may achieve good therapeutic results in surgical treatment of rectal cancer. In context of the general bad level of care, demonstrated by the EUROCARE IV study, arguments should be posed for a broader screening programme, as well as for all the centres undertaking the treatment of rectal cancer to participate in the quality of care assessment programme. In Poland, this issue should also be resolved by the policymakers who should make the level of reimbursement of the treatment costs dependent on the ­participation of a quality assessment programme.

Piśmiennictwo / References 1. Berrino F, De AR, Sant M et al.: Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007 Sep; 8(9): 773-83.

2. Berrino F, Verdecchia A, Lutz JM et al.: Comparative cancer survival information in Europe. Eur J Cancer 2009 Apr; 45(6): 901-08.

3. van Gijn W, Wouters MW, Peeters KC et al.: Nationwide outcome registrations to improve quality of care in rectal surgery. An initiative of the European Society of Surgical Oncology. J Surg Oncol 2009 Jun 15; 99(8): 491-96.

4. van Gijn W, van de Velde C: Improving quality of cancer care through surgical audit. Eur J Surg Oncol 2010 Sep; 36 Suppl 1: S23-S26.

5. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997 Apr 3; 336(14): 980-87.

6. Bulow S, Harling H, Iversen LH et al.: Improved survival after rectal cancer in Denmark. Colorectal Dis 2009 Jul 15.

7. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L et al.: Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005 Aug; 20; 23(24): 5644-50.

8. Folkesson J, Engholm G, Ehrnrooth E et al.: Rectal cancer survival in the Nordic countries and Scotland. Int J Cancer 2009 Nov 15; 125(10): 240612.

9. Gondos A, Bray F, Hakulinen T et al.: Trends in cancer survival in 11 European populations from 1990 to 2009: a model-based analysis. Ann Oncol 2009 Mar; 20(3): 564-73.

10. Iversen LH, Norgaard M, Jepsen P et al.: Trends in colorectal cancer survival in northern Denmark: 1985-2004. Colorectal Dis 2007 Mar; 9(3): 210-17.

11. Wibe A, Moller B, Norstein J et al.: A national strategic change in treatment policy for rectal cancer – implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit.

Dis Colon Rectum 2002 Jul; 45(7): 857-66.

12. Wibe A, Carlsen E, Dahl O et al.: Nationwide quality assurance of rectal cancer treatment. Colorectal Dis 2006 Mar; 8(3): 224-29.

Wyniki pilotażowe pierwszego programu badania jakości leczenia raka odbytnicy w Polsce

13. Mroczkowski P, Kube R, Schmidt U et al.: Quality Assessment of Colorectal Cancer Care – an International Online Model. Colorectal Dis 2010 May 17.

14. Krajowa Baza Danych Nowotworowych. http: //85 128 14 124/krn/ 2011 [cited 2011 Feb 21]; Available from: URL: http: //85.128.14.124/krn/ 15. Nationanellt kvalitetsregister Cancer rekti 2008. Umea: 2009.

16. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al.: Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001 Feb 17; 357(9255): 497-504.

17. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG et al.: Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients. Radiology 1999 Apr; 211(1): 215-22.

18. Smith N, Brown G: Preoperative staging of rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47(1): 20-31.

19. Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ et al.: Imaging for predicting the risk factors--the circumferential resection margin and nodal disease--of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis.

Semin Ultrasound CT MR 2005 Aug; 26(4): 25968.

20. Extramural depth of tumor invasion at thinsection MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007 Apr; 243(1): 132-39.

21. Pahlman L, Bohe M, Cedermark B et al.: The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg 2007 Oct; 94(10): 1285-92.

22. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al.: The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007 Nov; 246(5): 693-701.

23. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R et al.: Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009 Mar 7; 373(9666): 811-20.

24. Junginger T, Kneist W, Heintz A: Influence of identification and preservation of pelvic autonomic nerves in rectal cancer surgery on bladder dysfunc-

273

tion after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 2003 May; 46(5): 621-28.

25. Kneist W, Heintz A, Junginger T: Intraoperative identification and neurophysiologic parameters to verify pelvic autonomic nerve function during total mesorectal excision for rectal cancer. J Am Coll Surg 2004 Jan; 198(1): 59-66.

26. Kneist W, Heintz A, Wolf HK et al.: Identification of pelvic autonomic nerves during partial and total mesorectal excision – influence parameters and significance for neurogenic bladder. Chirurg 2004 Mar; 75(3): 276-83.

27. Kneist W, Heintz A, Junginger T: Major urinary dysfunction after mesorectal excision for rectal carcinoma. Br J Surg 2005 Feb; 92(2): 230-34.

28. Bertelsen CA, Andreasen AH, Jorgensen T et al.: Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors. Colorectal Dis 2010 Jan; 12(1): 37-43.

29. Rozen P, Blanchard J, Campbell D et al.: Implementing Colorectal Cancer Screening: Group 2 Report. ESGE/UEGF Colorectal Cancer – Public Awareness Campaign. The Public/Professional Interface Workshop: Oslo, Norway, June 20 – 22, 2003. Endoscopy 2004 Apr; 36(4): 354-58.

30. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E et al.: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006 Nov 2; 355(18): 1863-72.

31. Williams GT, Quirke P, Shepherd NA: The Royal College of Pathologists: Standards and Datasets for Reporting Cancers: Dataset for colorectal cancer (2nd edition). http: //www rcpath org/resources/pdf/G049-ColorectalDataset-Sep07 pdf 2010Available from: URL: http: //www.rcpath.org/ resources/pdf/G049-ColorectalDataset-Sep07.pdf 32. Maughan NJ, Morris E, Forman D et al.: The validity of the Royal College of Pathologists’ colorectal cancer minimum dataset within a population. Br J Cancer 2007 Nov 19; 97(10): 1393-98.

33.

Nickelsen TN, Jorgensen T, Kronborg O: Thirty-day mortality after surgery for colorectal cancer in Denmark. Colorectal Dis 2005 Sep; 7(5): 500-06.

34. Bittner R, Burghardt J, Gross E et al.: [Quality indicators for diagnostic and therapy of rectal carcinoma]. Zentralbl Chir 2007 Apr; 132(2): 85-94.

Pracę nadesłano: 8.03.2011 r.

Adres autora: Klinik für Allgemein-,Visceral- und Gefäßchirurgie,

Otto-von-Guericke Universität, Leipziger Str. 44, D-39120 Magdeburg

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 274–281

Przetoka kałowa jako uzupełnienie przedniej resekcji odbytnicy. Analiza materiału własnego i przegląd piśmiennictwa Protective stomy as a complement to anterior rectal resection.

Analysis of authors’ material and literature review Wiesław J. Kruszewski1,2, Wojciech Jasiński1, Mariusz Szajewski1,2, Jarosław Szefel1, Krzysztof Kawecki1, Maciej Ciesielski1,2, Paweł Pikiel1, Paweł Dilling1, Cezary Warężak1 Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej, Gdyńskie Centrum Onkologii, Szpital Morski w Gdyni1 (Oncological Surgery Department, Gdynia Centre of Oncology, Maritime Hospital in Gdynia) Kierownik: dr hab. W. J. Kruszewski Z Zakładu Propedeutyki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Division of Propedeutics of Oncology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. W. J. Kruszewski Nieszczelność zespolenia po przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka należy do najważniejszych powikłań tej operacji. Sposobem na uniknięcie groźnych następstw tego powikłania jest wyłonienie przetoki kałowej nad powłoki brzuszne. Wciąż poddaje się ocenie przydatność tej procedury.

Celem pracy była ocena przydatności wyłaniania przetoki jelitowej w czasie przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka na podstawie analizy materiału własnego.

Materiał i metodyka. W latach 2008 i 2009 hospitalizowano na oddziale 111 chorych z rakiem odbytnicy. Przedoperacyjnej radio(chemio)terapii poddano 32 z nich. U 84 (76%) dokonano resekcji guza pierwotnego. U 20 (24%) wykonano brzuszno-kroczową(-krzyżową) amputację odbytnicy, u 6 (7%) operację sposobem Hartmanna i u 58 (69%) przednią resekcję odbytnicy. W 53 przypadkach z 58 były to resekcje leczące, a w 5 paliatywne. U 18 z 58 (31%) operowanych resekcją przednią zabieg określano jako niską przednią resekcję. U 12 spośród tych chorych (67%) zastosowano przedoperacyjną radio(chemio)terapię. U dwojga pacjentów z 58 poddanych przedniej resekcji wyłoniono przetokę kałową przed podjęciem leczenia chirurgicznego guza pierwotnego, w tym u jednej pacjentki poddanej przedoperacyjnej radioterapii. U drugiego pacjenta przetokę zlikwidowano w czasie operacji usunięcia guza pierwotnego. W grupie pozostałych chorych (n=40) jedynie u jednej chorej wyłoniono ochronną przetokę jelitową w czasie operacji resekcji przedniej. U tej pacjentki nie stosowano radioterapii.

Wyniki. Nie stwierdziliśmy klinicznych objawów nieszczelności w zespoleniu w analizowanej grupie 58 chorych poddanych resekcji przedniej z powodu raka.

Wnioski. Skromne doświadczenia własne utwierdzają nas w przekonaniu, że nie należy rutynowo wyłaniać przetoki odbarczającej po przedniej resekcji odbytnicy, także w przypadku niskiej przedniej resekcji u pacjentów po przedoperacyjnej radioterapii.

Słowa kluczowe: rak odbytnicy, przetoka odbarczająca Anastomotic leak after anterior rectal resection for cancer is one of the most dangerous complications of the procedure. Protective stomy is a way to avoid life-threatening consequences of this complication.

The procedure is still under evaluation.

The aim of the study was to evaluate the usefulness of forming a protective stomy as part of anterior rectal cancer resection on the basis of an analysis of the authors’ material.

Material and methods. In 2008 – 2009, we treated 111 patients with rectal cancer. Thirty-two of those patients received preoperative radio(chemo)therapy. Eighty-four patients (76%) underwent re-

Przetoka kałowa jako uzupełnienie przedniej resekcji odbytnicy

275

section of the primary tumour. In 20 patients (24%), we performed abdominoperineal or abdominosacral resection; in 6 (7%) cases the Hartmann procedure was used and in 58 (69%) cases anterior rectal resection was performed. In 53 of 58 cases, the resections were assessed as curative and in 5 as palliative. In 18 of 58 (31%) patients, anterior resections were defined as low anterior resections. Twelve (67%) of these patients were subjected to preoperative radio(chemo)therapy. Two of 58 patients, who underwent anterior resection, had been treated by stomy creation before the radical procedure. One of them required neoadjuvant radiotherapy. In the second patient with the stomy, we restored the intestinal continuity during the primary tumour resection. Among the remaining 40 patients, only one underwent protective stomy creation during the resective procedure. This patient did not require preoperative radiotherapy.

Results. We have not found any clinical indications of anastomotic leak in the analysed group of 58 patients subjected to anterior rectal resection for cancer.

Conclusions. Our modest experience reaffirms our conviction that anterior rectal cancer resection does not require routine protective stomy creation, also when low anterior resection follows preoperative radiotherapy.

Key words: rectal cancer, defunctioning stoma

Pierwsze kolostomie na tle niedrożności spowodowanej chorobą nowotworową wytwarzano w końcu XVIII wieku (1). Od tego czasu idea wytworzenia stomii, jako sposób na dekompresję rozdętego jelita, zmianę kierunku pasażu stolca i odbarczenie dystalnej okrężnicy, wciąż pozostaje aktualna. Jednym ze wskazań do wyłonienia ileo- lub kolostomii pozostaje operacja niskiej przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka (2). Chorzy z guzem umiejscowionym w 1/3 dolnej i środkowej odbytnicy zazwyczaj są poddawani przedoperacyjnej radio(chemio)terapii, co nie pozostaje bez wpływu na jakość tkanek w polu operacyjnym (3, 4). Do głównych powikłań po resekcji przedniej odbytnicy należy nieszczelność zespolenia, do której dochodzi nawet w 26% przypadków (2, 5). Czasowa przetoka odbarczająca sprzyja lepszemu gojeniu się zespolenia w miednicy.

Zmniejsza ona ryzyko wystąpienia klinicznie groźnych objawów nieszczelności, chociaż nie wywiera wpływu na częstość występowania nieszczelności. Obniża ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej (6, 7, 8). Ponieważ przetoka bywa źródłem powikłań i przykrych następstw, w tym w zakresie jakości życia, decyzję o potrzebie jej wyłonienia zazwyczaj pozostawia się chirurgowi operującemu (9, 10, 11). Wielu autorów rekomenduje rutynowe wyłanianie przetoki w przypadkach niskich zespoleń (7, 8, 12, 13). Podstawowe czynniki sprzyjające decyzji o jej wyłonieniu w czasie przedniej resekcji odbytnicy to zły stan ogólny chorego, położenie guza nisko w miednicy, długi czas operacji (2, 12). Ponieważ na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onko-

The first colostomy operations performed to relieve cancer-related intestinal obstruction date back to late 18th century (1). Since that time, the idea of forming a stomy as a way to decompress the dilated intestine, change the direction of stools passage and relieve the distal colon still remains valid. One of the indications for ileo- or colostomy is low anterior rectal resection for cancer (2). Patients with a tumour positioned in the 1/3 lower or middle part of the rectum usually receive preoperative radio(chemo)therapy, which affects the quality of tissues in the operative field (3, 4). The main complications of anterior rectal resection include anastomotic leak which occurs in up to 26% of cases (2, 5). Temporary relieving stomy favours healing of the pelvic anastomosis. It reduces the risk of clinically serious leak symptoms, although it has no effect on the leak incidence. Furthermore, temporary stomy reduces perioperative mortality risk (6, 7, 8).

Since the stomy is sometimes a source of complications and unpleasant sequelae, affecting the quality of life, a decision on the necessity for stomy creation is usually left at the surgeon’s discretion (9, 10, 11). Many authors recommend routine stomy creation with low anastomoses (7, 8, 12, 13). The basic factors which contribute to the decision on stomy creation during anterior rectal resection are poor general clinical status of the patient, low tumour location in the pelvis and long duration of surgery (2, 12). Because in the Oncologic Surgery Department of the Gdynia Centre of Oncology we exceptionally rarely consider stomy creation during anterior rectal resec-

276

W. J. Kruszewski i wsp.

logii wyjątkowo rzadko rozpatrujemy wyłonienie odbarczającej przetoki kałowej w czasie przedniej resekcji odbytnicy, postanowiliśmy ocenić przydatność tej procedury na podstawie analizy materiału własnego.

tion, we decided to evaluate the usefulness of this procedure on the basis of an analysis of our patients.

Materiał i metodyka

In 2008-2009, 111 patients with rectal cancer underwent surgery in the Oncologic Surgery Department of the Gdynia Centre of Oncology. They were patients with a tumour located within 20 cm from the rectal margin or slightly more than 20 cm from the rectal margin if the anastomosis after tumour resection was below the peritoneal reflection.

Eighty-four patients (76%) underwent resection of the primary tumour. Thirty-two of those patients received preoperative “long” radio(chemo)therapy (45-54 Gy in 2Gy fractions) or “short” radiotherapy (5 x 5 Gy).

Among the patients whose tumour was resected, in 20 (24%) cases the Miles procedure was used and in 6 (7%) cases the Hartmann procedure was used. In 58 (69%) patients, anterior rectal resection was performed. Routinely, the distal stump was closed with the use of a linear stapler and anastomosis was performed with the use of a circular stapler introduced from the anus. Only exceptionally, as in the case of an easily accessible stump in the pelvis below the tumour or after a faulty use of a linear stapler, the distal stump was closed manually, with a purse-string suture.

In 6 patients, a faeces reservoir was formed by the J-pouch method or with “side to end” anastomosis, leaving a colon stump ca 4 cm in length beyond the anastomosis. The pre­ sence of colonic diverticula favoured a decision on manual creation of the anastomosis, usually of the “side to end” variation.

Fifty-three of 58 anterior resections were curative. In 5 patients they were performed with palliative intent, following the rules as in the case of a radical operation. In the group of 58 patients undergoing anterior resection, in 18 (31%) cases the tumour was located less than 8 cm from the anal margin. In these patients the anastomosis was always located below the peritoneal reflection and the procedure was defined as low anterior resection.

In 40 (69%) patients, the tumour was located more than 8 cm from the anal margin. In 12 of these 18 patients (67%) subjected to low anterior resection, preoperative radio(chemo) therapy was used (in two cases it was classi-

W latach 2008 i 2009 operowano na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii 111 chorych na raka odbytnicy.

Byli to pacjenci z guzem do 20 cm od brzegu odbytu lub z guzem nieco powyżej 20 cm od brzegu odbytu, jeżeli zespolenie po resekcji guza znajdowało się poniżej załamka otrzewnej. U 84 chorych (76%) wykonano resekcję guza pierwotnego. Trzydziestu dwu z nich poddano przedoperacyjnej „długiej” radio(chemio)terapii (45-54 Gy we frakcjach po 2Gy) lub „krótkiej” radioterapii (5 x 5 Gy). Spośród pacjentów, u których resekowano raka 20 (24%) operowano sposobem Milesa i 6 (7%) sposobem Hartmanna. U 58 chorych (69%) wykonano przednią resekcję odbytnicy. Standardowo kikut dalszy zamykano staplerem liniowym, a zespolenie wykonywano staplerem okrężnym wprowadzanym od strony odbytu. Tylko wyjątkowo, jak w przypadku łatwo dostępnego w miednicy kikuta poniżej guza, czy po wadliwym w skutkach efekcie użycia staplera liniowego, kikut obwodowy zamykano ręcznie szwem kapciuchowym. U 6 chorych wytworzono rezerwuar na kał sposobem „J-pouch” lub zespoleniem „bok do końca”, zachowując kikut okrężnicy długości ok. 4 cm poza zespoleniem.

Uchyłkowatość okrężnicy sprzyjała decyzji o ręcznym wykonaniu zespolenia, zazwyczaj w odmianie „bok do końca”.

Spośród 58 resekcji przednich w 53 przypadkach były to resekcje leczące. U 5 pacjentów wykonano je jako resekcje paliatywne, przestrzegając zasad jak w operacji radykalnej.

W grupie 58 operowanych resekcją przednią w 18 przypadkach (31%) guz był położony poniżej 8 cm od brzegu odbytu. U tych chorych zespolenie zawsze znajdowało się poniżej załamka otrzewnej, a zabieg określano jako niską przednią resekcję. U 40 pacjentów (69%) guz znajdował się powyżej 8 cm od brzegu odbytu.

U 12 spośród 18 pacjentów (67%) poddanych niskiej przedniej resekcji zastosowano przedoperacyjną radio(chemio)terapię (2 x „krótka” i 10 x „długa” radio(chemio)terapia). U dwojga pacjentów z 58 poddanych przedniej resekcji

Material and methods

Przetoka kałowa jako uzupełnienie przedniej resekcji odbytnicy

wyłoniono przetokę kałową przed podjęciem leczenia chirurgicznego guza pierwotnego.

U jednej z pacjentek wyłoniono przetokę kałową przed „krótką” radioterapią poprzedzającą niską przednią resekcję. Przetokę zlikwidowano po 6 mies. U pacjenta z chorobą w IV stopniu, z guzem leżącym 18 cm od brzegu odbytu, wykonano resekcję przednią wraz z likwidacją przetoki kałowej na esicy, wyłonionej przed podjęciem chemioterapii. W czasie tej jednoczasowej operacji dokonano także termoablacji ognisk przerzutowych w wątrobie. Leczenia radioterapią u tego pacjenta nie stosowano.

W grupie chorych z guzem >8 cm od brzegu odbytu operowanych przednią resekcją (n=40) jedynie u jednej wyłoniono przetokę kałową w czasie operacji resekcji przedniej, jako reakcję na śródoperacyjne stwierdzenie nieszczelności w zespoleniu. U tej pacjentki nie stosowano radioterapii. Śródoperacyjna próba szczelności każdorazowo polegała na podawaniu powietrza przez dren wprowadzony przez odbyt do okolicy zespolenia i obserwacji ewentualnego wycieku gazu z wypełnionego płynem pola operacyjnego.

Miejsce nieszczelności zaopatrywano szwami ręcznie. Incydentów śródoperacyjnego stwierdzenia nieszczelności w zespoleniu było więcej, niż tylko u chorej, u której jednoczasowo z resekcją guza wyłoniono przetokę. Miejsca nieszczelności były zaopatrywane szwami do czasu, aż ponowna próba z powietrzem wskazywała na szczelność zespolenia. W przypadku niepowodzenia w zamknięciu miejsca przecieku rozważano powtórne wykonanie zespolenia.

Jeżeli z tej możliwości rezygnowano, wykonywano amputację brzuszno-kroczową(-krzyżową) lub operację wg Hartmanna.

Wyniki U żadnego z 56 chorych operowanych przednią resekcją odbytnicy bez przetoki (włączając do tej grupy pacjentkę zmarłą w czwartej dobie z powodu powikłań kardiologicznych) nie stwierdzono nieszczelności w zespoleniu w przebiegu pooperacyjnym. Mediana czasu hospitalizacji po operacji wyniosła 5 dni (tab. 1).

Omówienie Nieszczelność w zespoleniu po przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka sprzyja gorszemu rokowaniu, zwiększa ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej oraz ryzyko wyłonienia

277

fied as “short” and in ten cases as “long”). Two of 58 patients, who underwent anterior resection, had been treated by stomy creation before surgical treatment of the primary tumour. In a female patient, stomy was formed before “short” radiotherapy preceding low anterior resection. The stomy was reversed after 6 months. In a patient with stage IV disease, with a tumour located 18 cm from the anal margin, anterior resection was performed along with reversal of sigmoid stomy formed before initiation of chemotherapy.

During this concurrent operation, also thermal ablation of hepatic metastases was performed. This patient was not treated by radiotherapy.

In the group of patients with the tumour located > 8 cm from the anal margin who underwent anterior resection (n=40), only in 1 stomy was formed during this operation, as a reaction to an intraoperatively-diagnosed anastomotic leak. In this patient, radiotherapy was not used. Each intraoperative leak tests involved air insufflation through a drain introduced through the anus to the anastomosis area and observation of the potential gas leak from the operative field filled with a liquid.

The leak site was sutured manually. There were more incidents of intraoperative detection of a leak in the anastomosis, not only in the patient in whom stomy was formed concomitantly with tumour resection. The leak sites were sutured until a retest with air indicated anastomosis integrity. If an attempt of closing the leak site failed, repeated anastomosis performance was considered. When this option was not selected, abdominoperineal or abdominosacral resection or Hartmann procedure was performed.

Results We have not found any clinical indications of an anastomotic leak postoperatively in any of 56 patients subjected to anterior rectal resection without stomy (including the female patient who died on day 4 due to cardiac complications). The median duration of postoperative hospitalization was 5 days (tab. 1).

Discussion A leak in an anastomosis after anterior rectal resection for cancer worsens the prog-

278

W. J. Kruszewski i wsp.

Tabela 1. Charakterystyka patokliniczna analizowanej grupy chorych poddanych przedniej resekcji odbytnicy, n=58 Table 1. Demographic and clinical characteristic of the analysed group of patients who underwent anterior rectal resection, n=58 Cecha badana / Tested characteristic Wiek / age (31 – 89 lat / years) Płeć / sex BMI Zaawansowanie wg pTNM (stopnie I-IV) / pTNM staging (I- IV) Zróżnicowanie / grading (G1-G3) Liczba węzłów chłonnych w preparacie / number of lymph nodes per specimen Długość hospitalizacji / length of hospitalisation (n=57; 4-13 dni / days)

średnia 64,8 lat / mean 64.8 years kobiety / women n=24 (41%) średnia / mean 28 kg/m2 I – n=8 II – n=18

przetoki kałowej na stałe (2, 7, 11, 14). Podkreśla się w piśmiennictwie, że nieszczelności mogą występować w idealnie wykonanym zespoleniu (7, 11). Pomimo postępu w rozwoju technik chirurgicznych, wspomaganych coraz doskonalszym sprzętem, wciąż nie można wskazać na wyższość określonej metody postępowania w profilaktyce nieszczelności w zespoleniu po przedniej resekcji odbytnicy (2, 7).

Ryzyko nieszczelności w zespoleniu wykonanym mechanicznie staplerami jest porównywalne do obserwowanego po zespoleniu ręcznym (15). Niemal wszystkie zespolenia w naszym materiale wykonaliśmy mechanicznie.

Operowaliśmy pacjentów poddanych oczyszczeniu jelita w dniu poprzedzającym operację.

W badaniach randomizowanych nie potwierdzono wpływu tej procedury przygotowawczej na częstość nieszczelności w zespoleniu (16).

Bywa ona jednak polecana przed operacją niskiej przedniej resekcji odbytnicy (11, 12).

Stwierdzono, że przedoperacyjna radioterapia sprzyja powikłaniom w zespoleniu, toteż niektórzy zalecają rutynowe wyłanianie przetoki jelitowej u pacjentów po neoadiuwantowej radioterapii (3). U niemal 2/3 naszych chorych operowanych niską przednią resekcją bez stomii stosowano przedoperacyjną radioterapię.

Pomimo zastosowania tej procedury, nie zaobserwowaliśmy u tych chorych klinicznie jawnych objawów nieszczelności. W badaniach klinicznych nie wykazano związku pomiędzy drenowaniem okolicy zespolenia a ryzykiem występowania nieszczelności (17). Zawsze pozostawiamy dren w miednicy mniejszej w okolicy zespolenia i usuwamy go zazwyczaj w pierwszej dobie po operacji. Uważamy, że

mediana 66 lat / median 66 years mężczyźni / men n=34 (59%) mediana / median 28 kg/m2 III – n=27 IV – n=5

G1 – n=4 G2 – n=48 G3 – n=6 średnia / mean 11,6 mediana / median 10 średnia / mean 5,9 dni

mediana / median 5 dni

nosis and increases the postoperative morta­ lity risk and the risk for permanent stomy creation (2, 7, 11, 14). It is emphasised in the literature that leaks may be found even in a perfect anastomosis (7, 11). Despite the progress in surgical techniques supported more and more sophisticated equipment, we still cannot indicate a specific method which would be preferable in prophylaxis of anastomotic leaks after anterior rectal resection (2, 7). The risk of leak in an anastomosis made mecha­ nically, with the use of staplers, is comparable to the risk observed after manual anastomosis (15). Almost all anastomoses in our material were made mechanically.

We operated on patients who underwent intestinal cleansing on the day preceding the surgery. In randomised studies, this preparatory procedure was not found to have any effect on the anastomotic leak incidence (16).

However, it is sometimes recommended before low anterior rectal resection procedure (11, 12). Preoperative radiotherapy was found to favour complications in the anastomosis, and that is why some authors recommend routine intestinal stomy creation in patients after neoadjuvant radiotherapy (3). Preoperative radioerapy was used in almost 2/3 of our patients who underwent low anterior resection without stomy creation. Despite this procedure, we did not observe any clinically overt leak symptoms. Clinical studies do not reveal a correlation between drainage of the anastomosis area and the risk of leak (17). We have always left a drain in pelvis minor near the anastomosis and removed it usually two days after the operation. We believe that, apart

Przetoka kałowa jako uzupełnienie przedniej resekcji odbytnicy

poza ewakuacją z miednicy mniejszej nadmiaru treści płynnej wraz z wynaczynioną krwią, drenaż skutecznie pozwala szybko rozpoznać następstwo np. przeciętego moczowodu czy gwałtownie narastającego krwiaka. Zgodnie podkreśla się przydatność śródoperacyjnej kontroli szczelności zespolenia, np. przez podawanie powietrza do wnętrza jelita, który to sposób zaadoptowaliśmy na naszym oddziale (2, 18).

Stwierdzono w badaniach klinicznych, że śródoperacyjne zakładanie szwów na miejsce nieszczelności rozpoznane po próbie z powietrzem sprzyja występowaniu klinicznie manifestującej się nieszczelności w zespoleniu w okresie okołooperacyjnym (18). Niejednokrotnie skutecznie uszczelnialiśmy nieszczelne zespolenia szwami zakładanymi ręcznie i potem nie doszło do wystąpienia klinicznie jawnej nieszczelności. Jeżeli chirurgowi operującemu nie udawało się skutecznie zamknąć miejsca nieszczelności stwierdzonej w próbie z powietrzem – wykonywano operację wg Hartmanna lub operację amputacji brzuszno-kroczowej (-krzyżowej) w tych przypadkach, gdy powtórne wykonanie drugiego zespolenia było utrudnione lub gdy narażało na powstanie napięcia w zespoleniu. Zawsze dbamy o wykonanie zespolenia bez napięcia ścian zespalanego jelita. Częstość amputacji brzuszno-kroczo­ wych(-krzyżowych) czy sposobem Hartmanna w naszym materiale nie odbiega na niekorzyść od częstości tych operacji w ośrodkach zajmujących się chirurgią kolorektalną (5, 19, 20).

Podzieliliśmy grupę naszych chorych na tych z guzem do 8 cm od brzegu odbytu (n=18) i z guzem >8 cm od brzegu odbytu (n=40). Jeżeli przyjmiemy za innymi, że niska przednia resekcja odbytnicy to operacja z wytworzeniem zespolenia w części pozaotrzewnowej odbytnicy (11), większość resekcji przednich w naszym materiale zasługuje na to miano.

Jak wynika z zestawienia badań randomizowanych wytworzenie przetoki odbarczającej przy okazji niskiej przedniej resekcji nie wykazywało wpływu na śmiertelność okołooperacyjną. W przypadkach z występowaniem klinicznej nieszczelności śmiertelność okołooperacyjna była jednak niższa pośród chorych po niskiej przedniej resekcji ze stomią (11, 14).

Stwierdziliśmy jeden zgon w czwartej dobie po operacji na tle zawału mięśnia sercowego, do którego doszło w drugiej dobie u 80-letniej pacjentki, ale cech nieszczelności w zespoleniu

279

from removing the excess of liquid masses mixed with extravasated blood from pelvis minor, the drainage allows to effectively recognise consequences of such phenomena as ureter cut or a rapidly increasing haematoma.

Literature reports consistently emphasise the usefulness of intraoperative leak tests of the anastomosis, e.g. by air insufflation into the intestines, which we adopted in our Department (2, 18).

As shown by clinical trials, intraoperative suturing of the leak site diagnosed in the air leak test favours clinically manifested leak in the anastomosis in the perioperative period (18). On multiple occasions, we manually closed leaking anastomoses with manual sutures and no clinically overt leak occurred afterwards. If the operating surgeon was unable to close the leak site detected in the air test, Hartmann procedure or abdominoperineal or abdominosacral resection was performed in these cases, because creating a second anastomosis at the same site was difficult or associated with risk of tension within the anastomosis. We always use our best effort to create the anastomosis without tension of the walls of the anastomosed intestine. The incidence of abdominoperineal or abdominosacral resections or Hartmann resections in our Department does not negatively differ from the incidence of these operations at colorectal surgery centres (5, 19, 20). We divided our patient group into those with a tumour located up to 8 cm from the anal margin (n=18) and those with the tumour located >8 cm from the anal margin (n=40). If we assume, as other authors, that low anterior rectal resection is an operation with anastomosis creation in the retroperitoneal part of the rectum (11), most of anterior resections in our material can be classified as such.

As demonstrated by systematic reviews of randomised studies, creation of a relieving stomy during low anterior resection has no effect on perioperative mortality. However, in the cases with clinically overt leak, perioperative mortality was lower among patients after low anterior resection with stomy (11, 14). We observed one death on day 4 post surgery due to myocardial infarction which occurred on day 2 in a 80-year-old female patient, but we did not found any signs of an anastomotic leak in this patient either intaroperatively or in the four-day follow-up period.

280

W. J. Kruszewski i wsp.

u niej nie zaobserwowaliśmy ani śródoperacyjnie, ani w okresie czterodniowej obserwacji.

Nigdy nie stosowaliśmy żadnej z dostępnych metod wzmacniania i/lub czasowej ochrony linii zespolenia (5, 21). Zawsze staraliśmy się obłożyć okolicę zespolenia płatem sieci większej układającym się naturalnie w miednicy lub po chirurgicznym wytworzeniu płata z sieci o stosownej długości tak, by sięgnął do miednicy mniejszej.

Przetoka odbarczająca w profilaktyce następstw i powikłań nieszczelności może być z powodzeniem wyłaniana na jelicie krętym jak i na okrężnicy, ponieważ nie wykazano jednoznacznie wyższości żadnej z obu metod (6, 7, 22). Wyłoniliśmy jedną z przetok na jelicie krętym laparoskopowo przed operacją zasadniczą i dwie w zakresie okrężnicy (jedną jednoczasowo z resekcją guza zlikwidowaliśmy). Zdaniem niektórych wciąż nie ma jasności czy profilaktyczne wyłonienie przetoki odbarczającej ma rzeczywisty wpływ na częstość nieszczelności zespoleń w zakresie odbytnicy (7). Z zestawienia badań randomizowanych dotyczących wyników po niskiej przedniej resekcji wynika, że jednak przetoka odbarczająca sprzyja mniejszemu ryzyku występowania manifestującej się klinicznie nieszczelności, ale autorzy podkreślają heterogenność analizowanych badań (11). Podnosi się korzyści wypływające z wyłonienia przetoki ze względu na mniejszą chorobowość u chorych z oczekiwanymi powikłaniami ze strony zespolenia.

Ale te korzyści nie są takie jednoznaczne, ponieważ przetoka obniża jakość życia pacjentów, którzy nie doznaliby powikłań. Wyłonienie przetoki także rodzi ryzyko chorobowości, w tym ryzyko powikłań śmiertelnych głównie związanych z jej likwidacją (9, 23). Likwidacja przetoki to dodatkowa hospitalizacja i kolejna interwencja chirurgiczna obarczona kosztami procedury (6, 7). Nie mniej uważa się na podstawie obserwacji klinicznych, że przetoka odbarczająca sprzyja obniżeniu ryzyka reoperacji z powodu stosunkowo groźnej dla pacjenta nieszczelności po niskiej przedniej resekcji (6, 8, 11, 18). Dotychczasowe skromne doświadczenia własne utwierdzają nas w przekonaniu, że nie należy rutynowo wyłaniać przetoki odbarczającej po przedniej resekcji odbytnicy, także w przypadku niskiej przedniej resekcji u pacjentów po przedoperacyjnej radioterapii.

We have never used any of the available methods of strengthening and/or temporary protection of the anastomotic line (5, 21). We have always attempted to wrap the anastomosis area in an omentum major flap naturally positioned in the pelvis after surgical creation of such a flap with the appropriate length so as to ensure that it can be extended to pelvis minor.

In the prophylaxis of sequelae and complications of anastomotic leak, relieving stomy can be successfully formed both on the ileum and on the colon, because none of these methods was unequivocally demonstrated to be superior to the other (6, 7, 22). We formed one ileostomy by laparoscopy and two colostomies (one of them we reversed concomitantly with tumour resection) before the main operation. Some authors believe that it is still unclear whether prophylactic creation of a relieving stomy has an actual effect on the incidence of anastomotic leaks in the rectum (7). As shown by a systematic review of randomised studies with respect to the outcomes of low anterior resection, relieving stomy creation favours lower risk of a clinically manifested leak but the authors emphasise heterogeneity of the studies analysed (11). Some authors indicate benefits from stomy creation in view of lower morbidity in patients with expected anastomotic complications. However, these benefits are not so unequivocal because stomy lowers quality of life of those patients who would not have experienced any complications. Stomy creation is also associated with a mortality risk, including the risk of fatal complications mainly related to stomy reversal (9, 23).

Stomy reversal means an additional hospitalisation and yet another surgical intervention which has an associated cost (6, 7).

However, on the basis of clinical observations it is believed that relieving stomy favours lowering of the risk of reoperation for leak post low anterior resection, which is fairly dangerous for the patient (6, 8, 11, 18). Our modest experience reaffirms our conviction that relieving stomy should not be routinely formed after anterior rectal resection, also in the case of low anterior resection in patients who received preoperative radiotherapy.

Przetoka kałowa jako uzupełnienie przedniej resekcji odbytnicy

281

Piśmiennictwo / References 1. Corman JM, Odenheimer DB: Securing the loop – historic review of the methods used for creating a loop colostomy. Dis Colon Rectum 1991; 34: 101421.

2. Boccola MA, Lin J, Rozen WM, Ho YH: Reducing anastomotic leakage in oncologic colorectal surgery: an evidence-based review. Anticancer Res 2010; 30: 601-07.

3. Wang L, Gu J: Risk factors for symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer with 30 gy/10 f/2 w preoperative radiotherapy. World J Surg 2010; 34: 1080-85.

4. Da Silva GM, Berho M, Wexner SD et al.: Histologic analysis of the irradiated anal sphincter. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1492-97.

5. Cheragwandi A, Nieuwenhuis DH, Gagner M et al.: An update of available innovative staple line reinforcement materials in colorectal surgery. Surg Technol Int 2008; 17: 131-37.

6. Gastinger I, Marusch F, Steinert R et al.: Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92: 113742.

7. Hüser N, Michalski CW, Erkan M et al.: Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg 2008; 248: 52-60.

8. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J et al.: Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer. Ann Surg 2007; 246: 207-14.

9. Chow A, Tilney HS, Paraskeva P et al.: The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6,107 cases. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 711-23.

10. Shellito PC: Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1562-72.

11. Tan WS, Tang CL, Shi L et al.: Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 2009; 96: 462-72.

12. Buchs NC, Gervaz P, Secic M et al.: Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery: a prospective

monocentric study. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 265-70.

13. Lefebure B, Tuech JJ, Bridoux V et al.: Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 283-88.

14. Dulk M, Marijnen CAM, Collette L et al.: Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Br J Surg 2009; 96: 1066-75.

15. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN et al.: Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD003144.

16. Guenaga KF, Matos D, Castro AA et al.: Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD001544.

17. Jesus EC, Karliczek A, Matos D et al.: Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery.

Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD002100.

18. Ricciardi R, Roberts PL, Marcello PW et al.: Anastomotic leak testing after colorectal resection; what are the data? Arch Surg 2009; 144: 407-11.

19. Meyerhardt JA, Tepper JE, Niedźwiecki D et al.: Impact of hospital procedure volume on surgical operation and long-term outcomes in high-risk curatively resected rectal cancer: findings from the Intergroup 0114 Study. J Clin Oncol 2004; 22: 166-74.

20. Wibe A, Syse A, Andersen E et al.: Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2004; 47: 48-58.

21. Ho Y-H, Ashour MAT: Techniques for colorectal anastomosis. World J Gastroenterol 2010; 16: 161021.

22. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A et al.: Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 479-88.

23. Akiyoshi T, Fujimoto Y, Konishi T et al.: Complications of loop ileostomy closure in patients with rectal tumor. World J Surg 2010; 34: 1937-42.

Pracę nadesłano: 26.10.2010 r.

Adres autora: 81-519 Gdynia, ul. Powstania Styczniowego 1

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 282–292

Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów antyoksydacyjnych katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej u chorych na raka jelita grubego* Effect of Cu(II) coordination compounds on the activity of antioxidant enzymes catalase and superoxide dismutase in patients with colorectal cancer Katarzyna Kubiak1, Katarzyna Malinowska1, Ewa Langer2, Łukasz Dziki2, Adam Dziki2, Ireneusz Majsterek1 * Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Chemistry and Clinical Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. n. biol. J. Majsterek, prof. UM Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki

Rak jelita grubego (RJG) stanowi poważny problem medyczno-ekonomiczny naszych czasów. Jest najczęściej występującym nowotworem przewodu pokarmowego na świecie. W Polsce leczenie i wykrywanie RJG są bardzo złe, a patogeneza ciągle niejasna. Jedna z hipotez mówi o roli reaktywnych form tlenu (RFT) w patogenezie RJG. Badania doświadczalne ostatnich lat potwierdzają udział RFT w procesie inicjacji i promocji RJG. Celem pracy było określenie wpływu związków koordynacyjnych: diazotano (V) tetra(3,4,5-trimetyloN1-pirazol-ĸN2) miedzi(II), dichloro di(3,4,5-trimetylo-N1-pirazol-ĸN2) miedzi(II), diazotano (V) di(1,4,5trimetylo-N1-pirazol-ĸN2) miedzi(II), dichloro di(1,3,4,5-tetrametylo-N1-pirazol-ĸN2) miedzi(II) na aktywność enzymów antyoksydacyjnych: dysmutazy ponadtlenkowej (SOD, ZnCu-SOD) i katalazy (CAT) w grupie pacjentów z rakiem jelita grubego (RJG) oraz w grupie kontrolnej, którą stanowili chorzy z drobnymi dolegliwościami przewodu pokarmowego.

Materiał i metodyka. Badania były prowadzone w grupie 20 pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem jelita grubego w wieku 66,5±10,2 (10 mężczyzn i 10 kobiet) w odniesieniu do grupy kontrolnej 20 osób (10 mężczyzn i 10 kobiet) w wieku 57,89±17,10 bez zmian nowotworowych w materiale biologicznym stanowiącym hemolizat sporządzony w stosunku 1 ml wody : 1 ml krwi. Aktywność CAT oznaczono metodą Beersa (1952), natomiast aktywność SOD wg metody Misra i Fridovicha (1972).

Wyniki. Wykazaliśmy, że pacjenci z RJG wykazują istotny statystycznie spadek aktywności enzymów CAT i SOD (CAT – 12,75±1,97 U ⁄g Hb, SOD – 1111,52±155,52 U ⁄g Hb) w stosunku do grupy kontrolnej (CAT – 19,65±2,17 U ⁄g Hb, SOD – 2046,26±507,22 U ⁄g Hb). Jednocześnie zaobserwowaliśmy, że badane związki koordynacyjne Cu(II) w znaczący sposób podwyższą aktywność antyoksydacyjną CAT i SOD w grupie pacjentów z RJG (średnio: CAT – 25,23±4,86 U ⁄g Hb, SOD – 3075,96±940,20 U ⁄g Hb).

Wnioski. Pacjenci z rakiem jelita grubego charakteryzują się obniżeniem aktywności enzymów antyoksydacyjnych katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej, co świadczy o zaburzeniu bariery antyoksydacyjnej. Dlatego związki koordynacyjne Cu(II), które podwyższają aktywność CAT oraz SOD, mogą mieć istotne zastosowanie dla profilaktyki i leczenia raka jelita grubego.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, katalaza, dysmutaza ponadtlenkowa, związki koordynacyjne * Praca finansowana z grantu nr N N402 422138 Polskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego / This work was supported by grant N N402 422138 from Polish Ministry of Science and Higher Education

Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów i dysmutazy ponadtlenkowej

283

Colorectal cancer (CRC) is a serious medical and economical problem of our times. It is the most common gastrointestinal cancer in the world. In Poland, the treatment and detection of CRC are poorly developed and the pathogenesis is still unclear. One hypothesis suggests a role of reactive oxygen species (ROS) in the pathogenesis of CRC. Experimental studies in recent years confirm the participation of ROS in the initiation and promotion of CRC. The aim of the study was to examine the effect of the following coordination compounds coordination compounds: dinitrate (V) tetra(3,4,5-trimethyl-N1-pyrazole-ĸN2) copper(II), dichloro di(3,4,5-trimethylN1-pyrazole-ĸN2) copper(II), dinitrate (V) di(1,4,5-trimethyl-N1-pyrazole-ĸN2) copper(II), dichloro di(1,3,4,5-tetramethyl-N1-pyrazole-ĸN2) copper(II) on the activity of antioxidant enzymes superoxide dismutase (SOD, ZnCu-SOD) and catalase (CAT) in a group of patients with colorectal cancer (CRC) and in the control group consisting of patients with minor gastrointestinal complaints.

Material and methods. The study was conducted in 20 patients diagnosed with colorectal cancer at the age of 66.5±10.2 years (10 men and 10 women) versus the control group of 20 people (10 men and 10 women) aged 57.89±17.10 years without cancer lesions in the biological material – hemolysate prepared in a proportion of 1ml of water per 1 ml of blood. CAT activity was measured by the Beers method (1952), while SOD activity was measured by the Misra and Fridovich method (1972).

Results. We found that patients with CRC showed a statistically significant decrease of SOD and CAT activity (CAT – 12,75±1.97 U/g Hb, SOD – 1111.52±155.52 U/g Hb) in comparison with the control group (CAT – 19.65±2,17 U/g Hb, SOD – 2046.26±507.22 U/g Hb). Simultaneously, we observed that the investigated coordination compounds of Cu(II) significantly increased the antioxidant activity of CAT and SOD in patients with CRC (mean: CAT 25.23±4.86 U/g Hb, SOD – 3075.96±940.20 U/g Hb).

Conclusions. Patients with colorectal cancer are characterized by reduced activity of antioxidant enzymes catalase and superoxide dismutase which suggests impaired antioxidant barrier. Therefore, coordination compounds of Cu (II), which enhance the activity of CAT and SOD, may prove useful in the prevention and treatment of colorectal cancer.

Key words: colorectal cancer, catalase, superoxide dismutase, coordination compounds

Antyoksydanty można podzielić na przeciwutleniacze fizjologiczne (naturalne) oraz związki syntetyczne. Chronią one zarówno komórki, jak i obszary pozakomórkowe, przed szkodliwym działaniem nadmiaru wolnych rodników powstających w patologicznych procesach.

Utrzymują również równowagę pro- i antyoksydacyjną w przypadku chorób, w których dochodzi do zwiększonego wytwarzania wolnych rodników tlenowych. W grupach tych występują enzymy antyoksydacyjne, antyoksydanty prewencyjne i zmiatacze wolnych rodników. Do najbardziej znanych enzymów antyoksydacyjnych należą: dysmutaza ponadtlenkowa (SOD, ZnCu-SOD), katalaza (CAT) i peroksydaza glutationowa (GPX). Dysmutaza ponadtlenkowa jest głównym enzymem cytoplazmatycznym katalizującym reakcję dysmutacji anionorodnika ponadtlenkowego do nadtlenku wodoru i tlenu cząsteczkowego.

SOD jest metaloenzymem, który występuje w dwóch postaciach wewnątrz- i zewnątrzkomórkowej (1). Kolejnym enzymem uczestniczącym w usuwaniu RFT jest katalaza. Enzym ten katalizuje rozkład nadtlenku wodoru do wody. Katalaza występuje głównie w peroksysomach komórek ssaków, w komórkach wątro-

Antioxidants may be classified into physiological (natural) ones and synthetic compounds. They protect both cells and extracellular spaces against harmful effects of an excess of free radicals formed in pathological processes. They also maintain pro- and antioxidant balance in diseases with increased production of oxygen free radicals. These groups include antioxidant enzymes, preventive antioxidants and free radical scavengers.

The best known antioxidant enzymes include superoxide dismutase (SOD, ZnCu-SOD), catalase (CAT) and glutathione peroxidase (GPX). Superoxide dismutase is the main cytoplasmatic enzyme catalysing the reaction of dysmutation superoxide anion radical to hydrogen peroxide and molecular oxygen. SOD is a metalloenzyme which occurs in two forms – an intracellular and extracellular one (1).

Another enzyme participating in ROS elimination is catalase. This enzyme catalyses the breakdown of hydrogen peroxide to water.

Catalase is found mainly in peroxysomes of mammal cells, in hepatic and renal cells, in red and white blood cells, and in nervous tissue cells. The third enzyme – glutathione peroxidase – is a metalloenzyme which participates

284

K. Kubiak i wsp.

by, nerek, krwinkach czerwonych i białych, oraz w komórkach tkanki nerwowej. Trzeci enzym – peroksydaza glutationowa (GPX) jest metaloenzymem i bierze udział w redukcji nadtlenku wodoru z jednoczesnym przekształceniem zredukowanego glutationu w jego formę utlenioną. Enzym ten w miejscu katalitycznym zawiera cztery atomy selenu wchodzące w skład selenocysteiny.

W komórkach człowieka występują cztery różne formy peroksydazy glutationowej. Największe znaczenie w usuwaniu RFT ma GPX-1, która występuje wewnątrz komórki, między innymi w erytrocytach (2). Zaburzenie równowagi pomiędzy ilością wytwarzanych RFT lub ilością reaktywnych form azotowch (RFA) a ich skutecznym usuwaniem prowadzi do powstania stresu „oksydacyjnego”. Istotną rolę stresu oksydacyjnego potwierdzono w patofizjologii wielu chorób, w tym nowotworów czy schorzeń neurodegeneracyjnych, takich jak: choroba Parkinsona czy Alzheimera (3). Rak jelita grubego jest obecnie najczęściej występującym nowotworem przewodu pokarmowego na świecie. Zapadalność na tę chorobę stale wzrasta m.in. w związku ze starzeniem się społeczeństw. Zjawisko to można zaobserwować w Stanach Zjednoczonych i w krajach Europy Zachodniej, gdzie odsetek ludzi starych jest coraz większy. Wczesne wykrycie i leczenie raka jelita w tych krajach sprawiły, że współczynniki zgonów z tego powodu od pewnego czasu maleją. W Polsce rak jelita grubego należy do nowotworów o najgorszym rokowaniu (4-7). Możliwość wyleczenia jest przede wszystkim uzależniona od stopnia zaawansowania choroby w chwili jej rozpoznania.

Główną metodą leczenia nowotworów jest chemioterapia. Polega ona na leczeniu choroby nowotworowej za pomocą naturalnych lub syntetycznych leków przeciwnowotworowych zwanych zwyczajowo cytostatykami. Terapia nowotworowa za pomocą cytostatyków jest procesem trudnym i nie zawsze skutecznym, wymagającym uwzględnienia mechanizmów działania, farmakokinetyki oraz schematów ich dawkowania. Na złożoność procesu chemioterapii wpływają: wciąż niepełna znajomość przyczyn powstawania nowotworów, nieznaczne różnice biologiczne pomiędzy komórką rakową a prawidłową, bardzo mała wybiórczość działania cytostatyków, wąski indeks terapeutyczny leków przeciwnowotworowych, duża toksyczność dla komórek zdrowych oraz nie-

in hydrogen peroxide reduction with concurrent transformation of reduced glutathione into its oxygenated form. At the catalytic site, this enzyme contains four selenium atoms contained in selenocysteine.

Human cells contain 4 various forms of glutathione peroxidase. GPX-1 present inside the cells, for example in erythrocytes, has the greatest role in ROS elimination (2). An imbalance between the quantity of produced ROS or the amount of reactive nitrogen species (RNS) and their effective elimination causes oxidative stress. Oxidative stress has been documented to play an important role in the pathophysiology of multiple diseases, including cancer or neurodegenerative disorders such as Parkinson’s disease or Alzheimer’s disease (3). Colorectal cancer is currently the most common gastrointestinal tract cancer in the world. Its incidence has been steadily increasing, which may be partially related to population ageing.

This phenomenon can be observed in the United States and Western Europe countries where the percentage of elderly people has been constantly increasing. Owing to early detection and treatment of intestinal cancer in these countries, mortality rates associated with this disease have been decreasing for a certain time. In Poland, colorectal cancer is one of the cancer types with the worst prognosis (4-7). The possibility of cure depends above all on disease advancement at diagnosis.

The main treatment method of malignancies is chemotherapy. It involves administration of natural or synthetic anticancer medicines which are commonly called cytostatics.

Cancer treatment with cytostatics is a difficult process, not always effective, which must take into account the mechanisms of action, pharmacokinetics and dosage regimens of these drugs. The factors which contribute to the complexity of the chemotherapy process are our still incomplete understanding of the cancer causes, only minor biological differences between a cancer cell and a healthy cell, very low selectiveness of action of the cytostatic agents, the narrow therapeutic index of anticancer medicines, high toxicity for healthy cells and dissatisfactory anticancer activity (8, 9).

Many compounds have interesting biological properties, including antioxidant ones.

In cancer treatment, synthetic compound with antioxidant properties are considered to be very promising. This group includes pyra-

Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów i dysmutazy ponadtlenkowej

zadowalająca aktywność przeciwnowotworowa (8, 9). Wiele związków chemicznych posiada interesujące właściwości biologiczne, w tym antyoksydacyjne.

Dużą nadzieję w terapii przeciwnowotworowej wiąże się z syntetycznymi związkami chemicznymi o właściwościach antyoksydacyjnych. Do tej grupy związków zaliczamy pochodne pirazolu, chromonu i flawonu, które znane są ze swych zdolności antyoksydacyjnych, przeciwnowotworowych, spazmolitycznych, diuretycznych oraz żółciopędnych (10). Pochodne z tej grupy, np. kelina (5,8-dimetoxy-2 metylo4’,5’-furano-6,7-chromon), są wykorzystywane jako związki działające spazmolitycznie na oskrzela przewód pokarmowy, macicę i drogi moczowe oraz rozszerzające naczynia wieńcowe. Jednym z głównych zastosowań omawianych pochodnych jest wykorzystanie ich w chorobach serca, układu krążenia i nowotworach (10). Kolejnym przykładem jest diosmina, działająca na naczynia krwionośne.

Zmniejsza ona obrzęki przez przywracanie prawidłowej przepuszczalności włośniczek i poprawę krążenia żylnego. Jest składnikiem preparatu Detralex. Pochodne pirazolu odznaczają się również szerokim spektrum działania biologicznego, a także mają dość dużą zdolność tworzenia związków koordynacyjnych z jonami metali przejściowych, np.: Cu(II), Ru(III), Pt(II), Co(II), Pd(II) (11-14). W ostatnich latach przeprowadzono wiele chemicznychw wyniku, których otrzymano kompleksy metali z pochodnymi pirazolu. W naszej pracy podjęliśmy się zbadania wpływu kompleksów pirazolu z jonami miedzi na aktywność enzymów antyoksydacyjnych CAT i SOD (15).

Materiał i metodyka Pacjenci Badaniu poddano łącznie 40 pacjentów, niespokrewnionych ze sobą, rasy kaukaskiej, dobranych wiekowo (p=0,32), których podzielono na dwie grupy badawcze. W pierwszej znaleźli się chorzy ze zdiagnozowanym RJG w wieku 66,5± 10,2 (10 mężczyzn i 10 kobiet), w drugiej kontrolnej osoby bez zmian nowotworowych (10 mężczyzn i 10 kobiet) w wieku 57,89±17,10. Celowość i zakres niezbędnych do wykonania badań oraz zasady doboru pacjentów i przeprowadzona metodyka zostały zaaprobowane przez Komisję Bioetyki nr

285

zole, chromone and flavone derivatives which are known from their antioxidant, anticancer, antispasmodic, diuretic and cholagogue properties (10). The derivatives of this group such as khellin (5,8-dimetoxy-2 methyl-4’,5’-furan6,7-chromone) have been used as antispasmodic agents active in the bronchi, gastrointestinal tract, uterus and urinary tract and dilating coronary vessels. One of the main applications of these derivatives is the treatment of cardiovascular disorders and cancer (10).

Another example is diosmin which acts on blood vessels. It reduces oedema owing to restoration of normal permeability of capillaries and an improvement of venous circulation. It is contained in Detralex. Pyrazole derivatives also display a wide spectrum of biological activity and also have high ability to create coordination compounds with transient metal ions such as Cu(II), Ru(III), Pt(II), Co(II), Pd(II) (11, 12, 13, 14). In the recent years, there has been much chemical research as a result of which complexes of metals with pyrazole derivatives were obtained. In our study, we attempted to investigate the effect of pyrazolecopper ion complexes on the activity of antioxidant enzymes CAT and SOD (15).

Material and methods Patients The study was conducted in 40 unrelated caucasian age-matched patients (p=0.32) who were divided in two study groups. The first group included patients with diagnosed CRC aged 66.5±10.2 years (10 men and 10 women) and the second group included persons without detectable cancer (10 men and 10 women) aged 57.89±17.10. The purposefulness and extent of the necessary tests and the rules of patient selection and the methodology applied were approved by the Ethics Committee, Resolution No. RNN/260/08/KB. The study subjects were selected from patients treated in the General and Colorectal Surgery Department of the Medical University in Łódź and did not take any vitamin products.

Material The test material was peripheral blood from 20 CRC patients and 20 patients without cancer. The biological material was collected dur-

286

K. Kubiak i wsp.

RNN/260/08/KB. Osoby biorące udział w badaniu zostały dobrane spośród pacjentów leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi i nie przyjmowały żadnych preparatów witaminowych.

Materiał Materiałem do badań była krew obwodowa od 20 chorych na RJG oraz 20 osób bez zmian nowotworowych. Materiał biologiczny pobierany był w trakcie rutynowych badań z żyły okołołokciowej w ilości 4 ml do próżniowych probówek z antykoagulantem (EDTA).

Warunki inkubacji ze związkami koordynacyjnymi Cu(II) Otrzymany materiał wirowano w wirówce Eppendorf 5804 R w temp. Od 00C do 40C w celu oddzielenia osocza od elementów morfologicznych. Do dalszych badań użyto masy erytrocytarnej, którą przemyto trzykrotnie 0,9% NaCl, zachowując te same warunki wirowania. Kolejno po usunięciu nadsączu do przemytych krwinek pochodzących od chorych na RJG dodawano w stosunku 1:1, 1 ml roztworu glukozy oraz 1 ml mieszaniny – 80 µl związku koordynacyjnego Cu (II),1) diazotano (V) tetra(3,4,5-trimetylo-N1-pirazol-ĸN2) miedzi (II), 2) dichloro di(3,4,5-trimetylo-N 1pirazol-ĸN 2) miedzi (II), 3) diazotano (V) di(1,4,5-trimetylo-N1-pirazol-ĸN2) miedzi(II), 4) dichloro di(1,3,4,5-tetrametylo-N1-pirazolĸN2) miedzi (II) i 920 µl krwi o stężeniu 2·10-3 mol/l (20 mg związku na 1 kg masy ciała).

Całość inkubowano w łaźni wodnej w temp.

37oC przez 15 min. Po tym czasie odwirowano materiał biologiczny i odciągnięto nasącz. Pozostałość wykorzystano do sporządzenia hemolizatu (1 ml wody i 1 ml krwi). Całość zamrożono w temp. -70oC. Tak przygotowany hemolizat użyto do dalszych badań. Natomiast do krwi pacjentów bez zmian nowotworowych nie dodawano związków Cu(II) i nie inkubowano w temp.

37oC. Masę erytrocytarną hemolizowano po zmieszaniu z równą ilością wody redestylowanej i zamrożono w temp.-70oC. Oznaczanie aktywności katalazy Ocenę aktywności katalazy wykonano w hemolizatach uzyskanych z zawiesiny erytrocytów wg metody Berssa (1952) (16). Próbę ba-

ing routine testing, from a cubital fossa vein, in a quantity of 4 ml, to vacuum test tubes with an anticoagulant (EDTA).

Conditions of incubation with Cu(II) coordination compounds The material obtained was centrifuged in an Eppendorf centrifuge 5804 R at 00C to 40C, to separate plasma from the morphotic elements. Erythrocyte mass was used for further studies, after its triplicate washing with 0.9% NaCl, retaining the same centrifugation conditions. After supernatant removal, the following were added in the specified sequence to the washed blood cells of CRC patients at a proportion of 1:1: 1 ml of glucose solution and 1 ml of a mixture consisting of 80 µl of the Cu(II) coordination compound, 1) dinitrate (V) tetra(3,4,5-trimethyl-N1-pyrazole-ĸN2) copper (II), 2) dichloro di(3,4,5-trimethyl-N1-pyrazoleĸN 2) copper (II), 3) dinitrate (V) di(1,4,5trimethyl-N 1-pyrazole-ĸN 2) copper (II), 4) dichloro di(1,3,4,5-tetramethyl-N1-pyrazoleĸN2) copper (II), and 920 µl of blood at a concentration of 2·10-3 mol/l (20 mg of compound per 1 kg body weight). The whole was incubated on a water bath at 37oC for 15 min.

After this time, the biological material was centrifuged and the supernatant was discarded. The residue was used for the preparation of hemolysate (1 ml of water and 1 ml of blood). The whole was frozen at -70°C. Thus prepared hemolysate was used for further investigations. In contrast, no Cu(II) compounds were added to the blood of patients without cancer and their blood was not incubated at 37°C. Erythrocyte mass was hemolysed by mixing in equal parts with redistilled water and frozen at -70°C. Catalase activity measurement Catalase activity was measured in hemolysates obtained from erythrocyte suspension by the Berss method (1952) (16). The tested sample was measured against the control which was 0.05 M phosphate buffer at pH=7.

In the tested sample, 50 µl of 50-fold diluted hemolysate and 1 ml of 30 mM H2O2 in 0.05 M phosphate buffer at pH=7 were added to 2 ml of 0.05 M phosphate buffer at pH=7. After H2O2 was added, a change in absorbance was measured every 10 s for 1 minute at λ=240 nm.

Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów i dysmutazy ponadtlenkowej

daną oznaczano w stosunku do kontroli, którą stanowił bufor fosforanowy 0,05 M o pH=7.

W próbie badanej do 2 ml buforu fosforanowego 0,05 M o pH=7 dodano 50 µl / 50-krotnie rozcieńczonego hemolizatu oraz 1 ml 30 mM H2O2 w buforze fosforanowym 0,05 M o pH=7.

Po dodaniu H2O2 mierzono zmianą absorbancji co 10 s przez 1 min przy λ=240 nm. Aktywność wyrażano w jednostkach Bergmayera U/g Hb. Oznaczenie aktywności dysmutazy ponadtlenkowej Ocenę aktywności dysmutazy ponadtlenkowej wykonano w hemolizatach uzyskanych z zawiesiny erytrocytów wg metody Misra i Fridovicha (1972) (17). Metoda oparta jest na wykorzystaniu zjawiska hamowania przez enzym reakcji samoutleniania adrenaliny do adrenochromu. Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej określa się w jednominutowych przedziałach czasowych na podstawie zmian absorbancji w próbie zawierającej enzym, odnoszonych do analogicznych zmian pochłaniania w próbie kontrolnej, gdzie powinny one wynosić 0,025 jednostki absorbancji na minutę. Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej w badanych próbkach wyraża się w jednostkach adrenalinowych U ⁄g Hb.

287

The activity was expressed in Bergmayer units U/g Hb. Superoxide dismutase activity measurement Superoxide dismutase activity was measured in hemolysates obtained from erythrocyte suspension by the Misra and Fridovich method (1972) (17). The method is based on using the phenomenon of inhibiting by the enzyme the self-oxidation of adrenalin to adrenochrome. Superoxide dismutase activity is measured at one-minute intervals on the basis of absorbance changes in the sample containing the enzyme, compared with the similar absorption changes in the control sample where they should be 0.025 absorbance unit per minute. Superoxide dismutase activity in tested samples is expressed in adrenalin units U ⁄g Hb. Statistical analysis Statistical analysis was performed using the STATISTICA 6.0 software.

Analiza statystyczna Analiza statystyczna przeprowadzona została z użyciem programu STATISTICA 6.0.

Wyniki U pacjentów z rakiem jelita grubego aktywność katalazy 12,75±1,93 U ⁄ g Hb była istotnie statystycznie niższa w porównaniu do grupy kontrolnej 19,65±2,17 U/g Hb (p<0,001).

W grupie badanej po dodaniu związków kompleksowych Cu(II) zaobserwowano istotny statystycznie wzrost aktywności enzymów odpowiednio dla związków: 1) 24,99±5,53 U ⁄g Hb (p<0,001), 2) 23,34±2,89 U ⁄g Hb (p<0,001), 3) 26,61±4,33 U ⁄g Hb (p<0,001) i 4) 25,99±6,72 U ⁄g Hb (p<0,001) (ryc. 1).

U pacjentów z rakiem jelita grubego aktywność SOD 1111,52±155,52 U ⁄g Hb była również istotnie statystycznie niższa w porównaniu do grupy kontrolnej 2046,26±507,22 U⁄g (p<0,001).

Ryc. 1. Średnie aktywności katalazy (CAT) oznaczane wg metody Beersa i Sizera (1952) w jednostkach (U/g Hb) w grupie pacjentów RJG( )po działaniu związków kompleksowych Cu(II): Związek A – Cu(3,4,5 TMP)4 (NO3)2( ), Związek B – Cu(3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ), Związek C – Cu(1,4,5 TMP)2 (NO3)2 ( ), Związek D – Cu(1,3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ) w odniesieniu do grupy kontrolnej ( ). Słupki błędu oznaczają odchylenie standardowe (SD) *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 Fig. 1. Mean catalase activities (CAT) measured by the Beers and Sizer method (1952) measured in U/g Hb in the group of CRC patients ( ) after exposure to Cu(II) coordination compounds: Compound A – Cu(3,4,5 TMP)4 (NO3)2( ), Compound B – Cu(3,4,5 TMP)2 Cl2 ­( ), Compound C – Cu(1,4,5 TMP)2 (NO3)2 ( ), Compound D – Cu(1,3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ) versus the control group ( ). Error bars indicate standard deviation (SD) *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001

288

K. Kubiak i wsp.

W grupie badanej po dodaniu związków kompleksowych Cu(II) zaobserwowano istotny statystycznie wzrost aktywności SOD, która dla poszczególnych grup związków wynosiła: 1) 3939,09±1645,09 U ⁄g Hb (p<0,001), 2) 2949,61±731,52 U ⁄g Hb (p<0,001), 3) 2538,92±679,82 U ⁄g Hb (p < 0,001), 4) 2876,25 ±704,38 U ⁄g Hb (p < 0,001) (ryc. 2).

Nie wykazano istotnych różnic statystycznych dla oznaczonych aktywności badanych enzymów w grupie po zastosowaniu poszczególnych zwiazków komkpleksowych Cu(II) 1-4 (p > 0,05), dla kórych średnie wartości wynosiły odpowiednio CAT – 25,23±4,86 U ⁄g Hb, SOD – 3075,96±940,20 U ⁄g Hb. Omówienie Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że rocznie z powodu raka umiera 7,5 mln ludzi, co stanowi 1,25% populacji na świecie. W Polsce codziennie diagnozuje się ok. 300 nowych przypadków choroby nowotworowej, zaś 22

Results In colorectal cancer patients, catalase activity 12.75±1.93 U ⁄ g Hb was significantly lower in comparison with the control group 19.65±2.17 U ⁄ g Hb (p< 0.001). In the tested group, after addition of Cu(II) coordination compounds, the following respective significant increases of enzyme activity were noted for the specified compounds: 1) 24.99±5.53 U ⁄g Hb (p<0.001), 2) 23.34±2.89 U ⁄g Hb (p<0.001), 3) 26.61±4.33 U ⁄g Hb (p<0.001) and 4) 25.99±6.72 U ⁄g Hb (p < 0.001) (fig. 1).

In patients with colorectal cancer, SOD activity 1111.52±155.52 U ⁄g Hb was also significantly lower in comparison with the control group 2046.26±507.22 U ⁄g (p< 0.001).

In the tested group, after addition of Cu(II) coordination compounds, the following respective significant increases of enzyme activity were noted for the specified compounds: 1) 3939.09±1645.09 U⁄g Hb (p<0.001), 2) 2949.61±731.52 U⁄g Hb (p<0.001), 3) 2538.92±679.82 U⁄g Hb (p<0.001), 4) 2876.25±704.38 U⁄g Hb (p<0.001) (fig. 2).

No statistically significant differences were shown for the measured activity of the tested enzymes in the tested group after the use of the individual Cu(II) coordination compounds 1-4 (p > 0.05), the mean values for which were CAT – 25.23±4.86 U ⁄g Hb, SOD – 3075.96±940.20 U ⁄g Hb, respectively.

Discussion

Ryc. 2. Średnie aktywności dysmutazy ponadtlenkowej (ZnCu-SOD) oznaczone w jednostkach (U/g Hb) według metody Misra i Fridovicha (1972) w grupie pacjentów RJG( ) po działaniu związków kompleksowych Cu(II): Związek A – Cu(3,4,5 TMP)4 (NO3)2( ), Związek B – Cu(3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ), Związek C – Cu(1,4,5 TMP)2 (NO3)2 ( ), Związek D – Cu(1,3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ) w odniesieniu do grupy kontrolnej ( ). Słupki błędu oznaczają odchylenie standardowe (SD) *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 Fig. 2. Mean activities of superoxide dismutase (ZnCu-SOD) measured in U/g Hb by the Misra and Fridovich method (1972) in the group of CRC patients ( ) after exposure to Cu(II) coordination compounds: Compound A – Cu(3,4,5 TMP)4 (NO3)2( ), Compound B – Cu(3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ), Compound C – Cu(1,4,5 TMP)2 (NO3)2 ( ), Compound D – Cu(1,3,4,5 TMP)2 Cl2 ( ) versus the control group ( ). Error bars indicate standard deviation (SD) *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001

According to the World Health Organization, 7.5 million people, representing 1.25% of the world population, die of cancer every year.

In Poland, ca. 300 new cancer cases are diagnosed and 22 people die every day. Both the number of cancer cases and mortality increase every year (18). As shown by the World Health Organization’s report Poland has the worst effectiveness of cancer fight of all European countries. Summarising the state of knowledge on epidemiology of malignancies, the WHO Expert Committee stated that many of these cases are a result of lifestyle and environmental factors. Dietary factors are responsible for about 30% of all cancer cases in the world (19).

According to Food, Nutrition and the Prevention of Cancer, this rate reaches even 40%.

Unhealthy nutrition is the second most common cause of cancer in approximately 20 mil-

Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów i dysmutazy ponadtlenkowej

umiera. Corocznie wzrasta zarówno liczba chorych na nowotwory, jak i zwiększa się śmiertelność (18). Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia Polska znajduje się na ostatnim miejscu w Europie, jeśli chodzi o skuteczność walki z chorobami nowotworowymi.

Komitet Ekspertów WHO, podsumowując stan wiedzy o epidemiologii nowotworów złośliwych, stwierdził że znaczna ich część jest wynikiem stylu życia i działania środowiska. Za występowanie ok. 30% wszystkich przypadków raków na świecie odpowiedzialne są czynniki dietetyczne (19). Według Food, Nutrition and the Prevention of Cancer odsetek ten dochodzi nawet do 40%. Nieprawidłowe odżywianie, po paleniu tytoniu, jest drugą przyczyną chorób nowotworowych u około 20 mln ludzi. Szacuje się, że w krajach rozwijających się zachorowalność z tego powodu wzrośnie w ciągu 20 lat o 10 mln osób (20, 21).

Wiele istotnych badań potwierdza korelacje między ryzykiem gruczolakoraka w jelicie grubym a stężeniem witamin antyoksydacyjnych oraz niektórych mikroelementów w osoczu krwi. Enzymy antyoksydacyjne metabolizują wolne rodniki (w przypadku SOD – O2•–) lub produkty pośrednie (w przypadku GSH-Px i katalazy – H2O2) do mniej toksycznych lub nietoksycznych produktów. W procesie przemiany H2O2 w H2O przez GSH-Px, glutation (GSH) podlega zamianie na formę utlenioną – disulfid glutationu (GSSG), która następnie regenerowana jest do formy zredukowanej przez reduktazę GSH (GSH-Red). Dlatego celem pracy było zbadanie wpływu związków koordynacyjnych Cu(II) z pirazolami na aktywność enzymów antyoksydacyjnych katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej u chorych na raka jelita grubego.

Skupiając się na profilaktyce i wolnorodnikowej teorii powstawania nowotworów warto zwrócić uwagę na grupę związków organicznych, które dzięki swoim właściwościom mogą aktywować barierę antyoksydacyjną naszego ustroju. Jedną z tych grup są azole. Przedstawicielem tej grupy jest pirazol, który dzięki swym właściwościom wykorzystywany jest w farmakoterapii (22). W literaturze chemicznej można znaleźć wiele danych na temat możliwości praktycznego zastosowania związków zawierających pierścień pirazolu, m.in. wykorzystywane są w rolnictwie jako herbicydy, fungicydy, pestycydy, a w przemyśle jako np. fotostabilizatory oraz w lecznictwie jako

289

lion people. It is estimated that in the developing countries the incidence of diet-related cancer will increase by 10 million people within 20 years (20, 21).

Many major studies support the correlation between the risk of colorectal adenocarcinoma and levels of antioxidant vitamins and certain microelements in blood plasma. Antioxidant enzymes metabolise free radicals (SOD metabolises O2•–), or intermediate products (GSHPx and catalase metabolise H2O2) to less toxic or non-toxic compounds. In the process of H2O2 transformation into H2O by GSH-Px, glutathione (GSH) is transformed into a non-oxygenated form – glutathione disulphide (GSSG) which is then regenerated to a form reduced

by GSH reductase (GSH-Red). Therefore, the purpose of the present study was to investigate the effect of Cu(II) coordination compounds with pyrazoles on the activity of antioxidant enzymes catalase and superoxide dismutase in patients with colorectal cancer.

Concentrating on the prophylaxis and the free radical theory of cancer development, it is worth paying attention to a group of organic compounds which, owing to their properties, may activate the antioxidant barrier of our body. One of these groups is azoles. A representative of this group is pyrazole, which has found applications in pharmacotherapy (22).

The chemical literature contains many data on the possible practical applications of the compounds with a pyrazole ring, which are used, for example, in agriculture as herbicides, fungicides and pesticides, in the industry as photo-stabilisers and in therapy as antibacterial agents, non-narcotic analgesics, anticancer agents and antipyretic agents (21, 23). The most important of those compounds are: amide of N-dimethyl-3-{[1-(phenylmethyl)-1H-indazole-3-yl]oxy}-1-propanoic acid; amide of 4-[5(-4-methylphenyl)-3-trifluoromethyl)-1Hpyrazole-1-yl]-benzosulphonic acid; 4-(4chlorophenyl)-1-(4-fluorophenyl)-1H-pyrazole3-acetic acid; amide of 2-(dimethylamine)-N(1,3-diphenyl-1H-pyrazole-5-yl)-propanoic acid; amide of 4-amine-N-(1-phenyl-1H-pyrazole-5 -y l)-b enzosulphonic a cid; 3 -(-4 chlorophenyl)-1-phenyl-1H-pyrazole-4-acetic acid; 1-[(2,4-dichlorophenyl)methyl]-1-H-indazole-3-carboxylic acid (21, 22).

It should be noted that among pyrazole derivatives used in therapy, there is a correlation between their pharmacological activity

290

K. Kubiak i wsp.

środki przeciwbakteryjne, nienarkotyczne leki przeciwbólowe, przeciwnowotworowe, przeciwgorączkowe (21, 23). Do najważniejszych z nich należą: amid kwasu N-dimetylo-3-{[1(fenylometylo)-1H-indazol-3-ilo]oksy}-1propanowego; amid kwasu 4-[5-(-4-metylofenylo)-3-trifluorometyl)-1Hpirazol-1-ilo]benzosulfonowego;kwas 4-(4-chlorofenylo)-1(4-fluorofenylo)-1H-pirazol-3-octowy; amid kwasu 2-(dimetyloamino)-N-(1,3-difenylo-1Hpirazol-5-ilo)propanowego; amid kwasu-4-amino-N-(1-fenylo-1H-pirazol-5-ilo)benzosulfonowego; kwas 3-(-4-chlorofenylo)-1-fenylo-1Hpirazol-4-octowy; kwas 1-[(2,4-dichlorofenylo) metylo]-1-H-indazol-3-karboksylowy (21, 22).

Należy zwrócić uwagę, iż wśród pochodnych pirazoli stosowanych w lecznictwie istnieje zależność działania farmakologicznego od budowy chemicznej. Podział chemiczny jest zbieżny z podziałem farmakologicznym. Pochodne pirazol-5-onu działają głównie przeciwbólowo, przeciwgorączkowo, słabiej przeciwzapalnie oraz spazmolitycznie. Natomiast pochodne pirazolidyno-3,5-dionu działają przede wszystkim przeciwzapalnie.

W naszych badaniach analizowaliśmy grupę 20 pacjentów z RJG oraz osoby bez nowotworów stanowiących grupę kontrolną. Wykazaliśmy, że pacjenci z RJG wykazują istotny spadek aktywności enzymów CAT i SOD (CAT – 12,75 U ⁄g Hb, SOD – 1111,52 U ⁄g Hb), w stosunku do grupy kontrolnej (CAT – 19,65 U ⁄g Hb, SOD – 2046,26 U ⁄g Hb), co dowodzi o zaburzeniu bariery antyoksydacyjnej. Jednocześnie zaobserwowaliśmy, że badane związki koordynacyjne Cu(II) w znaczący sposób podwyższą aktywność antyoksydacyjną CAT i SOD w grupie pacjentów z RJG (średnio: CAT – 25,23 U ⁄g Hb, SOD – 3075,96 U ⁄g Hb).

Wcześniejsze badania kompleksu dichloro di(3,4,5-trimetylo-N1 – pirazol-ĸN2) Cu(II) potwierdziły, że związek ten powoduje 67% wzrost aktywności katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej w grupie pacjentów z rakiem jelita grubego (22, 24, 25). Malinowska i wsp.

(2009 r.) badając wpływ związku kompleksowego diazotano (V) di(3,4,5-trimetylo-N1pirazol-N2) miedzi (II) na aktywność katalazy u chorych na raka jelita grubego również stwierdzili, że związek ten istotnie podwyższa aktywność tego enzymu (25, 26, 27). Naukowcy z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie badali wpływ aktywności enzymów antyoksydacyjnych na choroby

and chemical structure. The chemical classification corresponds to the pharmacological one.

Pyrazole-5-one derivatives have mainly analgesic, antipyretic, less potent anti-inflammatory and antispasmodic properties. On the other hand, pyrazolidine-3,5-dione derivatives exert mainly anti-inflammatory action. In our study, we analysed a group of 20 CRC patients and persons without cancer constituting the control group. We have found that CRC patients are characterised by a significantly reduced CAT and SOD activities (CAT – 12.75 U ⁄g Hb, SOD – 1111.52 U ⁄g Hb) as compared with the control group (CAT – 19.65 U ⁄g Hb, SOD – 2046.26 U ⁄g Hb) which supports the antioxidant barrier disruption hypothesis. At the same time, we have observed that the tested Cu(II) coordination compounds significantly increase antioxidant activity of CAT and SOD in the group of CRC patient (mean: CAT – 25.23 U ⁄g Hb, SOD – 3075.96 U ⁄g Hb).

As shown by prior studies of the dichloro di(3,4,5-trimethyl-N1 – pyrazole-ĸN2) Cu(II) complex, this compound causes a 67% increase in catalase and superoxide dismutase activity in a group of patients with colorectal cancer (22, 24, 25). Malinowska et al. (2009), who examined the effect of the complex compound dinitrate (V) di(3,4,5-trimethyl-N1-pyrazoleN2) copper (II) on catalase activity in patients with colorectal cancer, also found that compound to significantly increase catalase activity (25, 26, 27). The researchers from the General and Transplant Surgery Department of the Warsaw Medical University studied the effect of activity of antioxidant enzymes on gastrointestinal tract cancers. The study was conducted in 20 patients with hepatic cirrhosis (8 women and 12 men, mean age 39 years) treated in 2003–2005. The control group were 15 patients (8 women and 7 men, mean age 38 years) who underwent surgery for benign hepatic tumours (angiomas, adenomas). The results obtained indicate that patients with hepatic cirrhosis have antioxidant barrier dysfunction which is manifested by a decrease in the GSH levels and changes in SOD, CAT, GSHPx, GST and GSHR activities as compared with healthy subjects (28, 29). In our study, a similarly significant reduction of the activity of the tested enzymes was found in patients with CRC, which proves disruption of the antioxidant barrier. However, administration of Cu(II) coordination compounds significantly

Wpływ związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów i dysmutazy ponadtlenkowej

nowotworowe przewodu pokarmowego. Badaniami objęto 20 chorych z marskością wątroby (8 kobiet i 12 mężczyzn, średnia wieku 39 lat) leczonych w latach 2003–2005. Grupę kontrolną stanowiło 15 chorych (8 kobiet i 7 mężczyzn, średnia wieku 38 lat) operowanych z powodu łagodnych nowotworów wątroby (naczyniaki, gruczolaki). Uzyskane wyniki wskazują, że u chorych z marskością wątroby dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu bariery antyoksydacyjnej, co objawia się spadkiem stężenia GSH i zmianami aktywności enzymów SOD, CAT, GSHPx, GST, GSHR w porównaniu do osób zdrowych (28, 29). W naszych badaniach u pacjentów z RJG stwierdzono podobnie istotny spadek aktywności badanych enzymów, co dowodzi o zaburzeniu bariery antyoksydacyjnej. Natomiast podanie związków koordynacyjnych Cu(II) w znaczący

291

increased the activity of antioxidant enzymes CAT and SOD. In conclusion, we may find that in light of the presented data, the results of our study on the effect of Cu(II) coordination compounds on the activity of antioxidant enzymes in patients with CRC may be of importance for the prevention and treatment of this disease. sposób podwyższało aktywność enzymów antyoksydacyjnych CAT i SOD. W podsumowaniu stwierdzić można, że w świetle przedstawionych danych, wyniki naszych badań dotyczące wpływu związków koordynacyjnych Cu(II) na aktywność enzymów antyoksydacyjnych u chorych na RJG mogą mieć istotne znaczenie dla profilaktyki i leczenia.

Piśmiennictwo / references 1. Bartosz G: Druga twarz tlenu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006; 376.

2. Little C, O’Brian P: Intracellular GSH-peroxidase with a lipid peroxide substrate. Biophys Res Commun 1968; 31: 145-50.

3. Lin TL: Mitochondrial dysfunction and oxidative stress in neurodegenerative diseases. Nature 2006; 443: 787-95.

4. Banaszkiewicz Z, Tojek K, Rydzkowski M i wsp.: Polipy olbrzymie jelita grubego – 10-letnie doświadczenie Valetudinaria. Post Med Klin Wojsk 2004; 9(2): 70-75.

5. Banaszkiewicz Z, Tojek K, Rydzkowski M i wsp.: Polipy olbrzymie jelita grubego – 10-letnie doświadczenie, Valetudinaria. Post Med Klin Wojsk 2004; 9(2): 76-86.

6. Baniukiewicz A, Dąbrowski A, Musiał WJ i wsp.: Ocena skuteczności wybranych badań przesiewowych i endoskopowych metod leczenia nowotworów jelita grubego. Prob Lek 2002; 41(4): 316-24.

7. Levin B, Rozen P, Young GP: Potential pitfails in the use of surrogate endopoints in colorectal adenoma chemoprevention. J Natal Cancer Inst 2003; 95(10): 697-99.

8. Dębiec-Rychter M, Liberski PP: Wybrane Zagadnienia Etiopatogenezy Nowotworów. Cancer Gent Cytogenet 1998; 11-28.

9. Budzisz E, Krajewska U, Różalski M et al.: Biological evaluation of novel Pt(II) and Pd(II) complexes with pyrazole-containing ligands. Eur J Pharm 2004; 502: 59-65.

10. Schepetkin I: Decomposition of reactive oxygen species by copper(II)bis(1-pyrazolyl)methane complexes J Biol Inorg Chem 2006; 11(4): 499-513.

11.Boixassa A, Pons J, Virgilia A et al.: Reaction of platinum(II)derivatives with 1-hydroxyalkyl-3,5methylpyrazole ligands. Cleavage of the N(pz)C(sp3) bond. X-ray crystal structure of cis-(PtCl2(HL2)2) (HL2=1-(2-hydroxyethyl)-3,5dimethylpyrazole) and trans-(PtCl2 (dmpz)2) (dmpz=3,5-dimethylpyrazole). Inorg Chim Acta 2003; 355: 254-63.

12. Driessen WL, Graaff RAG, Ochocki J et al.: Mixed acetato-perchlorate transition metal complexes of pyrazole substituted ammonia. Crystal structure of ((acetato)(aqua)(tris(3,5-dimethyl-1pyrazolymethyl)amine)cobalt(II))perchlorate. Inorg Chim Acta 1988; 150: 41-45.

13. El-Amrani FBA, Perello L, Real JA et al.: Oxidative DNA cleavage induced by an iron (III) flavonoid complex: Synthesis crystal structure and characterization of chlorobis(flavonolato)methanol) iron(III)complex J Inorg Biochem 2006; 100: 120818.

14. Keter FK et al.: Pyrazole and pyrazolyl palladium(II) and platinum(II) complexes: synthesis and in vitro evaluation as anticancer agents. A thesis submitted in partial fulfillment of the reqiurments for the degree of masters in science in the Department of Chemistry. University of the Western Cape.

November 2004: 1-123.

15. Ciesielska E, Malinowska K, Szmigiero L et al.: Comparative studies on the mechanism of cytotoxic action of novel platinum (II) complexes with pyrasole ligands. Inorg Biochem 2006; 1579-85.

16. Beers R, Sitzer T: Spectrophotometric method for measuring the breackolown of hydrogen peroxide by catalase. J Biol Chem 1952; 195: 133-140.

292

K. Kubiak i wsp.

17. Misra HP, Fridovich J: The role of superoxide anion in the autooxidation of epinephrine and a Simple assai for the superoxide dismutases. J Biol Chem 1972; 3170-73.

18. Klimczak A, Kubiak K, Cybulska M i wsp.: Etiologia raka jelita grubego oraz bariera antyoksydacyjna ustroju Pol Merk Lek 2010; 165: 223-226.

19. Beresford SA. et al.: Low fat dietary pattern and risk of colorectal cancer: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295: 643-54.

20. Papas AM: Chemoprevention for gynecological cancer high risk patients. EAGC 2nd International Congress on Gynecological Malignancies 2004; 2425.

21. Pawlicki M, Wojtukiewicz W: Rak okrężnicy.

Diagnostyka, leczenie, kontrowersje. Wydawnictwo Alfa Medica Press 2006; 104-121 22. Malinowska K, Gałecka E, Modranka R i wsp.: Pochodne pirazoli stosowane w lecznictwie. Pol Merk Lek 2008; 140: 151-55.

23. El Amrani FBA, Perello L, Real JA et al.: Oxidative DNA cleavage induced by an iron(III) flavo-

noid complex: Synthesis ctystal structure and characterization of chlorobis(flavonolato)methanolIron(III). J Inorg Biochem 2006; 100: 1208-18.

24. Klimczak A, Kubiak K: Poszukiwanie nowych skutecznych leków przeciwnowotworowych. Pol Merk Lek 2009; 151: 52-57.

25. Malinowska K, Modranka R, Kubiak K i wsp.: Wpływ związków koordynacyjnych na aktywność enzymów antyoksydacyjnych w chorobach nowotworowych przewodu pokarmowego. Pol Merk Lek 2009; 158: 97-100.

26. Culotta V, Yang M, O’Halloran TV: Activition of superoxide dismutases: Putting the metal to the pedal. Biochim Biophys Acta 2006; 1763: 747-58.

27. Michalak K, Hendrich AB: Rola lipidów błony komórkowej w zjawisku oporności wielolekowej i jego modulacji. Post Biochem 2002; 48: 208-19.

28. Czeczot H, Ścibior D, Skrzycki M i wsp.: Aktywność enzymów antyoksydacyjnych u chorych z marskością wątroby. Wiad Lek 2006; 59: 762-66.

29. Pasetto LM, Bortolami A, Falci C et al.: Recent Progress in target therepy in colorectal cancer.

Anticancer Res 2006; 26: 3973-81.

Pracę nadesłano: 22.11.2010 r.

Adres autora: 90-647 Łódź, Plac Hallera 1

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VIII Usteckie Dni Onkologiczne

która odbędzie się w Łebie w dniach 2-4 września 2011 r.

Tematami sympozjum będą:

Współpraca patologa i chirurga w leczeniu nowotworów Nowotwory trzustki Choroby zapalne jelit

Patronat: Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Redaktor Naczelny Dwumiesięcznika NOWOTWORY Polskie Towarzystwo Patologów Towarzystwo Chirurgów Polskich World Federation of Oncological Surgery Associations

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr med. Zoran Stojćev

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 293–311

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i zespołów polipowatości jelita grubego w latach 1985-2008 Intestinal pouch complications in patients who underwent restorative proctocolectomy for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis in 1985-2008 Robert Burdyński1, Tomasz Banasiewicz2, Ryszard Marciniak2, Maciej Biczysko2, Jacek Szmeja2, Jacek Paszkowski2, Marcin Grochowalski1, Jakub Maik1, Przemysław Majewski3, Piotr Krokowicz1, Michał Drews2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Krokowicz, prof. UM Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrynological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Katedry Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu3 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. P. Majewski Proktokolektomia odtwórcza jest postępowaniem z wyboru w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) i zespołów polipowatości jelita grubego (ZPJG).

Celem pracy była ocena powikłań w przebiegu pooperacyjnym u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i zespołów polipowatości jelita grubego.

Materiał i metodyka. Badaniom poddano grupę 138 chorych po proktokolektomii odtwórczej wykonanej w latach 1985-2008. Do oceny wykorzystano retrospektywne dane kliniczne pochodzące z badań kontrolnych wykonywanych w latach 2004 -2008. Oceniano: obecność zapalenia zbiornika jelitowego; stopień atrofii błony śluzowej zbiornika jelitowego; obecność dysplazji błony śluzowej zbiornika jelitowego; obecność nowotworów złośliwych błony śluzowej zbiornika jelitowego; konieczność ponownego wyłonienia stomii (ileostomii pętlowej); konieczność usunięcia zbiornika jelitowego; nietrzymanie stolca znacznego stopnia.

Wyniki. Powikłania stwierdzono u 45 chorych (32,4%). Zapalenie zbiornika jelitowego wystąpiło łącznie u 37 chorych (26,6%). Dysplazja małego stopnia, dysplazja dużego stopnia i nowotwór złośliwy wystąpiły łącznie u 20 chorych (14,4%). Pozostałe z analizowanych powikłań wystąpiły rzadko, dotyczyły 6 chorych (4,3%).

Wnioski. Do najczęstszych powikłań proktokolektomii odtwórczej należały zapalenia zbiornika oraz obecność dysplazji. Najczęstszym powikłaniem u chorych operowanych z powodu WZJG było zapalenie zbiornika. Niski odsetek zapaleń zbiornika jelitowego może być wynikiem stosowanej profilaktyki zapaleń. Dysplazja była najczęstszym powikłaniem u chorych poddanych proktokolektomii z powodu ZPJG. Chorzy ci wymagają bardziej wnikliwej kontroli endoskopowej ze względu na znacznie większe ryzyko zmian dysplastycznych niż chorzy z WZJG. Pozostałe powikłania występowały bardzo rzadko

294

R. Burdyński i wsp.

i były najczęściej następstwem przewlekłego zapalenia zbiornika. Objawy kliniczne były zbliżone w obydwu grupach chorych.

Słowa kluczowe: proktokolektomia odtwórcza, zbiornik jelitowy, powikłania, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół polipowatości jelita grubego Restorative proctocolectomy is considered a surgical treatment of choice in ulcerative colitis (UC) and familial adenomatous polyposis (FAP).

The aim of the study was to evaluate postoperative complications in patients who underwent surgery for familial adenomatous polyposis and ulcerative colitis, on the basis of a retrospective data analysis.

Material and methods. Data of 138 patients after restorative proctocolectomy performed between 1985 and 2008 were collected at routine follow-up visits in 2004-2008. We evaluated the presence of pouchitis, the degree of ileal pouch mucosa atrophy, the presence of ileal pouch mucosal metaplasia, the presence of ileal pouch malignancies, the necessity for diverting ileostomy, the necessity for pouch resection, and severe faecal incontinence.

Results. Complications were observed in 45 (32.4%) patients. Thirty-seven patients developed pouchitis (26.6%). Low-degree dysplasia, severe dysplasia or malignancies were observed in total in 20 patients (14.4%). Six (4.3%) operated patients developed other analysed complications.

Conclusions. The most common complications of restorative proctocolectomy were dysplasia and pouchitis. The most common complication in patients operated for UC was pouchitis. The low observed incidence of intestinal pouchitis may be attributed to the implemented prophylaxis of inflammation.

Dysplasia was the most common complication in patients undergoing proctocolectomy for FAP. Due to an increased risk of dysplastic lesions as compared with UC patients, careful endoscopic follow-up examinations are obligatory in this patient group. Other analysed complications were uncommon and were mostly a consequence of chronic pouchitis. Clinical symptoms of pouch-related problems were similar in both analysed groups.

Key words: proctocolectomy, ileal pouch, complications, familial adenomatous polyposis, ulcerative colitis

Zabiegi proktokolektomii odtwórczej w Polsce wykonuje się od roku 1985. Pierwsze tego typu operacje wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu. Ich autorami byli prof.

Roman Góral i dr Piotr Krokowicz. W chwili obecnej proktokolektomia odtwórcza ze zbiornikiem typu J jest zabiegiem powszechnie wykonywanym w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) oraz zespołów polipowatości jelita grubego (ZPJG). Proktokolektomia odtwórcza jest zabiegiem dającym dobre wyniki czynnościowe i satysfakcjonującą jakość życia (ryc. 1).

Obarczona jest jednak ryzykiem wystąpienia wielu powikłań pooperacyjnych zarówno wczesnych, jak i odległych (1).

Najczęstszym powikłaniem jest zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego, tzw. pouchitis. Do charakterystycznych, aczkolwiek nieswoistych, objawów klinicznych zapalenia zbiornika jelitowego należą bóle brzucha, zwłaszcza przy wypróżnieniu, luźne stolce z domieszką śluzu i krwi, niemożność wstrzymania stolca, podwyższona ciepłota ciała oraz

Restorative proctocolectomy procedures have been performed in Poland since 1985. The first such operations were performed in Poznań, in the General Gastroenterological Surgery of the Medical University in Poznań.

Their authors were Prof. Roman Góral and Dr Piotr Krokowicz. Today, restorative proctocolectomy with J-pouch is a common procedure in surgical treatment of ulcerative colitis (UC) and familial adenomatous polyposis (FAP).

Restorative proctocolectomy is a procedure associated with good functional outcomes and satisfactory quality of life (fig. 1). Nevertheless, it involves a risk of a number of early and delayed postoperative complications (1).

The most common complication is the socalled pouchitis. The characteristic albeit unspecific clinical symptoms of pouchitis included abdominal pain, especially with bowel movements, loose stools with admixture of mucus and blood, faecal urgency, elevated body temperature and diarrhoea which may rapidly lead to severe dehydration (2). It is a common view that pouchitis is more common in patients operated for UC than FAP. The inci-

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

biegunka, która szybko doprowadzić może do ciężkiego odwodnienia (2). Powszechnie przyjmuje się, że zapalenie zbiornika jelitowego występuje częściej u chorych operowanych z powodu WZJG niż ZPJG. Częstość występowania pouchitis określa się na ok. 23-60% (3, 4, 5). Przyjmuje się, że 50% pacjentów do roku po zamknięciu ileostomii odbarczającej będzie mieć co najmniej jeden epizod pouchitis (6).

Istnieje znaczna rozbieżność danych literaturowych dotyczących częstości pouchitis, od 2,9% (7) do 77% w niektórych populacjach (8).

Zwężenie zespolenia kanału odbytniczego ze zbiornikiem jelitowym jest stosunkowo rzadko występującym powikłaniem, obecnym u ok. 2% pacjentów (9). Wpływa ono w sposób niekorzystny na jakość życia chorych, może też stanowić istotny czynnik rozwoju zapalenia zbiornika jelitowego (10). W przypadku zwężenia zespolenia standardowym postępowaniem jest jego poszerzanie.

Znacznie rzadziej niż zmiany zapalne opisywane są zmiany dysplastyczne i złośliwe błony śluzowej zbiornika jelitowego. W grupie chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej z powodu ZPJG zmiany dysplastyczne i nowotworowe występują częściej i związane są z molekularnym podłożem schorzenia uwarunkowanego genetycznie mutacją w obrębie genu APC. Częstość zmian dysplastycznych u chorych operowanych z powodu WZJG jest mniejsza, tu również widoczna jest rozbieżność prezentowanych wyników. W metaanalizie 23 badań obejmujących 2040 pacjentów dane dotyczące częstości występowania dysplazji wahały się od 0 do 18,5%, a średnie ryzyko dysplazji oceniono na 1,1% (11). Sugeruje się, iż przewlekłe zmiany zapalne o dużym nasileniu są istotnym czynnikiem rozwoju dysplazji i raka (12, 13), gdzie może być ona obecna w 9,1-27,3%, zależnie od oceniającego patologa (14).

Do podstawowych badań oceniających morfologię i funkcje zbiornika jelitowego należy przede wszystkim badanie endoskopowe zbiornika wraz z biopsją (6), szczególnie istotne przy występowaniu przewlekłych zmian zapalnych zbiornika (2). Badanie to wykonuje się najczęściej giętkim sigmoidoskopem lub esofagogastroskopem (15). Większość autorów zaleca endoskopię z biopsją również jako niezbędny element diagnostyki zapalenia błony śluzowej zbiornika jelitowego (4). Badanie histopatolo-

295

Ryc. 1. Błona śluzowa zbiornika jelitowego, brak wykładników stanu zapalnego Fig. 1. Intestinal pouch mucosa, no signs of inflammation

dence of pouchitis is estimated at 23-60% (3,4,5); it is assumed that 50% of patients will have at least one episode of pouchitis within a year after reversal of relieving ileostomy (6).

There are considerable inconsistencies of the literature data on pouchitis incidence which ranges from 2.9% (7) to 77% in some populations (8).

Stenosis of the anastomosis between the rectal canal and the intestinal pouch is a relatively rare complication developing in approximately 2% of patients (9). It negatively affects the patients’ quality of life and may be an important factor contributing to the development of pouchitis (10). In the case of anastomotic stenosis, the standard procedure is its dilation.

Dysplastic and malignant transformations of the intestinal pouch mucosa have been described much less commonly than inflammatory changes. In the group of patients undergoing restorative proctocolectomy for FAP, dysplastic and malignant lesions are more common and are associated with the molecular background of this genetic disorder due to a mutation in the APC gene. The incidence of dysplastic lesions in patients operated on for UC is lower, although also in this case, the presented results display high discrepancy. In a meta-analysis of 23 studies in 2040 patients, dysplasia incidence ranged from 0% to 18.5%, and the mean risk of dysplasia was estimated

296

R. Burdyński i wsp.

giczne stanowi istotny element diagnostyki przewlekłego zapalenia zbiornika (16, 17).

Istnieje kilka skal oceny zapalenia, jedną z najczęściej obecnie stosowanych jest zmodyfikowana skala PDAI (Pouchitis Disease Activity Index), przedstawiona przez zespół Mayo Clinic w roku 1994 (18).

Badania kontrolne zbiornika jelitowego u chorych po proktokolektomii odtwórczej stanowią stały element opieki pooperacyjnej w tej grupie chorych. Częstość tych badań, zakres oraz czas rozpoczęcia nie są jednoznacznie określone i zależą przede wszystkim od standardu przyjętego w danym ośrodku (4, 6, 17).

Mimo iż proktokolektomia odtwórcza u pacjentów z WZJG i ZPJG wykonywana jest tak samo, to jednak odmienność etiologii i kliniki obydwu schorzeń wpływać może na znaczne różnice w przebiegu pooperacyjnym.

Celem pracy było określenie częstości występowania powikłań zbiornika jelitowego po proktokolektomii odtwórczej oraz różnic w przebiegu pooperacyjnym pomiędzy chorymi operowanymi z powodu WZJG i ZPJG. Materiał i metodyka Analizowano grupę 138 chorych po proktokolektomii odtwórczej wykonanej w latach 1985-2008. W grupie tej 87 chorych operowanych było z powodu WZJG, 51 z powodu ZPJG. Chorzy poddani byli leczeniu operacyjnemu w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej oraz Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Do oceny wykorzystano dane kliniczne pochodzące z badań kontrolnych wykonywanych w latach 2004-2008. Badania miały charakter retrospektywny i opierały się na analizie wyników przeprowadzonych badań kontrolnych w Poradniach Przyklinicznych.

Przyjętym standardem tych badań było coroczne badanie kliniczne wraz z badaniem endoskopowym zbiornika poszerzonym o wykonanie biopsji oraz ewentualnie innych badań zależnie od objawów zgłaszanych przez chorego. Badania endoskopowe wykonywane były w zdecydowanej większości ambulatoryjnie za pomocą sztywnego rektosigmoidoskopu średnicy 8 lub 15 mm, zależnie od szerokości zespolenia ocenianego w badaniu per rectum.

W części przypadków do badania używanego giętkiego kolonoskopu. Celem pełnej oceny

at 1.1% (11). It has been suggested that serious chronic inflammatory lesions are an important contributing factor for dysplasia and cancer (12,13), where it may be present in 9.1-27.3%, depending on the evaluating pathologist (14).

The basic tests to assess the morphology and function of an intestinal pouch include pouch endoscopy with biopsy (6), particularly important in the context of chronic pouchitis (2). This examination is usually performed with a flexible sigmoidoscope or esophagogastroscope (15). Most authors recommend endoscopey with biopsy also as a necessary element of the diagnostics of intestinal pouch mucositis (4). On the other hand, a histopathologic examination is an important element of chronic pouchitis (16, 17). Several scales of inflammation scoring exist; the one which is currently most commonly applied is modified PDAI (Pouchitis Disease Activity Index) presented by the Mayo Clinic group in 1994 (18).

Follow-up examinations of an intestinal pouch in patients who underwent restorative proctocolectomy are an inherent element of postoperative care in this patient group. The frequency, scope and time of initiation of these examinations have not been unequivocally established and depend above all on the institutional standards (4, 6, 17). Although restorative proctocolectomy in UC and FAP patients is performed in the same manner, the differences in aetiology and symptomatology between these disorders may contribute to considerable differences in the postoperative course.

The objective of the present study was to investigate the incidence of intestinal pouch complications following restorative proctocolectomy and the differences in the postoperative course between the patients operated for UC and for FAP. Material and methods Data from 138 patients after restorative proctocolectomy performed between 1985 and 2008 were analysed. In this group, 87 and 51 patients underwent surgery for UC and FAP, respectively. The patients underwent surgical treatment in the General, Gastroenterological and Endocrine Surgery Department and in the General and Colorectal Surgery Department of the K. Marcinkowski Medical University in

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

stopnia przebudowy błony oraz weryfikacji zmian zapalnych oznaczanych za pomocą skali PDAI u chorych standardowo pobierano wycinki błony śluzowej zbiornika (standardowo 2).

Zapalenie zbiornika rozpoznawane było na podstawie skali PDAI (18). Skala PDAI opiera się na łącznej ocenie cech klinicznych, endoskopowych i histologicznych (tzw. indeksu histologicznego Moskowitza).

Cechy kliniczne to: bóle brzucha, liczba stolców co najmniej dwukrotnie wyższa od średniej w tej grupie chorych, temperatura ciała ≥ 37,8ºC, krwawienie. Oceniane cechy endoskopowe to: krwawienie kontaktowe, wydzielina, obrzęk błony śluzowej, nadżerki, brak siatki naczyniowej, ziarnina. Każdej z tych cech przyporządkowany jest jeden punkt.

W badaniu histologicznym w przypadku zapaleń ostrych ocenia się obecność nacieku zapalnego (mały – 1 pkt, średni+ropnie w kryptach – 2 pkt, ciężki+ropnie w kryptach – 3 pkt), obecność owrzodzeń (<25% pola widzenia – 1 pkt, 25-50% – 2 pkt, >50% – 3 pkt), w przypadku zapaleń przewlekłych oceniany jest naciek zapalny (mały – 1, średni – 2, ciężki – 3) oraz zanik kosmków (częściowy – 1, prawie całkowity – 2, całkowity – 3). Ostateczna ocena opiera się na zsumowaniu wszystkich punktów, zapalenie rozpoznawano, gdy suma punktów była równa lub większa od 7.

Każdorazowo oceniano również objawy kliniczne zgłaszane przez chorych: zwiększoną liczbę stolcy w ciągu dnia i w nocy (dwukrotnie więcej niż normalnie), domieszkę krwi i/lub śluzu, dolegliwości bólowe jamy brzusznej oraz podwyższoną ciepłotę ciała ≥ 37,8ºC. Oceniano również obecność dysplazji, nowotworzenia, ryzyko ponownego wyłonienia stomii, ryzyko usunięcia zbiornika oraz funkcję zwieraczy.

Opisane powyżej dane zgromadzone zostały w formie bazy danych arkusza Excell i poddane analizie statystycznej.

Każdorazowo wynik badania wycinka zawierał stopień zapalenia w skali Moskowitza oraz atrofii kosmków w skali Laumoniera.

Skala Laumoniera służyła ocenie przebudowy błony śluzowej jelita cienkiego w kierunku błony śluzowej jelita grubego. Skala ma charakter czteropunktowy, gdzie I˚ oznacza niewielkiego stopnia upodobnienie do błony śluzowej jelita grubego (wzrost liczby komórek śluzowych, normalna długość kosmków), kolejne stopnie oznaczają zaś stopniowe upodab-

297

Poznań. Clinical data from routine follow-up visits performed in 2004 -2008 were the basis for assessment. The study was retrospective and was based on the analysis of the findings at follow-up examinations in Hospital Outpatient Clinics.

The standard adopted for the study was annual clinical examinations including pouch endoscopy supplemented by biopsy and potentially other examinations and tests in function of the symptoms reported by the patient. Endoscopic examinations were performed in a vast majority of patients on an outpatient basis, with the use of a rigid rectosigmoidoscope with a 8 or 15 mm gauge, depending on the anastomosis width as assessed by digital rectal examination. A flexible colonoscope was used for the examination in some of the cases.

To enable full evaluation of the degree of mucosal transformation and to perform PDAI scoring of the inflammatory lesions, pouch mucosa specimens were routinely collected (usually two).

Pouchitis was diagnosed on the basis of the PDAI score (18). The PDAI scale is based on a combined assessment of clinical, endoscopic and histological findings (the so-called Moskowitz histological index).

The clinical findings in pouchitis are abdominal pain, the number of bowel movements at least twice the average in this patient group, body temperature ≥ 37.8ºC, bleeding. The assessed endoscopic findings are contact bleeding, secretions, mucosal oedema, erosions, absence of vascular meshwork, granulation tissue. Each of these findings is attributed one point on the scale.

In the case of acute inflammation, the presence of inflammatory infiltrate (low – 1, moderate + abscesses in crypts – 2, severe + abscesses in crypts – 3), the presence of ulcerations (<25% of the vision field – 1, 25-50% – 2, >50% – 3) are assessed on histological examination. In the case of chronic inflammation, the assessment includes inflammatory infiltrate (low – 1, moderate – 2, severe – 3) and villous atrophy (partial – 1, almost complete –2, complete – 3). The final assessment is based on totalling the partial scores. Inflammation was diagnosed when the total score was equal to or higher than 7.

Furthermore, the following clinical symptoms reported by the patients were assessed on each occasion: increased number of bowel

298

R. Burdyński i wsp.

nianie się aż IV˚, w którym rozpoznawana jest tzw „kolonizacja” (wzrost liczby komórek śluzowych >45% populacji komórek błony śluzowej, znaczne skrócenie długości kosmków; nasilony naciek zapalny w obrębie blaszki właściwej błony śluzowej).

Dysplazję rozpoznawano na podstawie standardowych badań histopatologicznych w ramach opisanego powyżej standardowego badania wykonywanego przez dwóch histopatologów. Dysplazja oceniana była w dwustopniowej skali jako dysplazja stopnia małego lub dysplazja stopnia dużego.

Manometria anorektalna wykonana została u wszystkich badanych chorych. Badanie wykonywano w sposób standardowy za pomocą systemu PC Polygraf HR służącemu do stacjonarnych badań górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Analiza danych odbywała się przy użyciu oprogramowania Polygram firmy Synectics Medical. Szczególną uwagę zwracano na określenie funkcji aparatu zwieraczowego oraz objętości maksymalnej (maksymalna objętość balonu tolerowana przez pacjenta).

Analiza statystyczna Częstość występowania dysplazji, raka i powikłań proktokolektomii w różnym czasie po zabiegu przedstawiono w postaci tabel liczb bezwzględnych i procentów całkowitej liczebności badanych grup. Analizę jednoczynnikową częstości występowania poszczególnych powikłań po zabiegu porównywano testem dokładnym Fishera. Estymację czasu pojawienia się dysplazji jako dodatkowego niekorzystnego czynnika u pacjentów z zapaleniem zbiornika przeprowadzono metodą Kaplana i Meiera.

Istotność statystyczną przyjmowano przy p<0,05. Obliczenia statystyczne wykonano za pomocą programu StatXact (Cytel Inc) oraz MedCalc (MedCalc Software).

Wyniki Obecność powikłań po proktokolektomii odtwórczej Łącznie w latach 2004-2009 wykonano 846 badań endoskopowych w obydwu ośrodkach w okresie od 2 do 19 lat po operacji odtwórczej.

Nie stwierdzono istotnych powikłań badania endoskopowego, w 5 przypadkach po pobraniu

movements during day and night (twice the normal number), admixture of blood and/or mucus, abdominal pain and body temperature elevated to ≥ 37.8ºC. The presence of dysplasia or malignant transformation, the risk of another stomy creation procedure, the risk of pouch reversal, and sphincter function were also evaluated. The above-described data were collected in the form of an Excel database and subjected to statistical analysis.

Each result of the specimen examination included the inflammation score on the Moskowitz scale and villous atrophy scope on the Laumonier scale.

The Laumonier scale was used to assess small intestine mucosa transformation towards large intestine mucosa. This is a fourpoint scale where I˚ denotes low-grade transformation towards colonic mucosa (increased number of mucous cells, normal villi length) and the subsequent scores denote gradually increasing resemblance up to IV˚ where the so-called “colonisation” is diagnosed (an increase in the number of mucous cells >45% of the population of mucosal cells, considerable shortening of villi; massive inflammatory infiltration within the lamina propria of the mucosal membrane).

Dysplasia was diagnosed on the basis of the above-described routine examinations performed by two histopathologists. Dysplasia was assessed on a two-point scale as low- or high-grade dysplasia.

Anorectal manometry performed in all study patients. The examination was performed using the standard technique, with the use of the PC Polygraf HR system intended for inpatient examinations of the upper and lower gastrointestinal tract. Data were analysed with the use of the Polygram software, Synectics Medical. Particular attention was paid to assessment of the sphincter apparatus function and maximum volume (the maximum balloon volume tolerated by the patient).

Statistical analysis The incidence of dysplasia, cancer and proctocolectomy complications at various times post-surgery was presented in the tabulated form including absolute numbers and percentage rates of the total size of the groups studied.

The univariate analysis of the incidence of

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

wycinka stwierdzono niewielkie krwawienie, które ustało samoistnie (2 przypadki) lub wymagało koagulacji (3 przypadki). Żaden chory nie wymagał hospitalizacji.

Istotne klinicznie powikłania stwierdzono u 45 chorych (32,4%). U części chorych występowały równocześnie dwa lub więcej powikłania, jak na przykład obecność zapalenia i dysplazji czy obecność raka i konieczność chirurgicznego usunięcia zbiornika jelitowego.

Wśród obserwowanych powikłań najczęściej stwierdzono występowanie zapalenia zbiornika jelitowego (ryc. 2) oraz dysplazji (ryc. 3).

Dane dotyczące częstości występowania zapalenia i dysplazji przedstawiono w tab. 1.

Pozostałe z analizowanych powikłań wystąpiły rzadko, dotyczyły 6 chorych (4,3%). Interwencja chirurgiczna była konieczna u 5 chorych (3,6%). W jednym przypadku u chorego operowanego z powodu WZJG konieczne było usunięcie zbiornika ze względu na znacznego stopnia zmiany zapalne w obrębie zbiornika, kanału odbytniczego i okolicy okołoodbytniczej.

U dwóch chorych operowanych z powodu ZPJG usunięcie zbiornika było konieczne ze względu na rozpoznanie nowotworu złośliwego w obrębie zbiornika jelitowego (gruczolakorak).

U jednego z chorych, operowanego z powodu WZJG, wystąpiło znacznego stopnia nietrzymanie stolca. Ze względu na brak skuteczności leczenia zachowawczego chory zakwalifikowany został do leczenia operacyjnego (wyłonienie ileostomii pętlowej), na co jednak nie wyraził zgody. Powikłania przedstawiono w tab. 2.

Ryc. 2. Błona śluzowa zbiornika jelitowego, widoczne wykładniki zapalenia: owrzodzenia, włóknik, wybroczyny, obrzęk Fig. 2. Intestinal pouch mucosa, visible inflammation signs: ulcerations, fibrin, bruising, oedema

299

individual surgical complications was performed with the exact Fisher’s test. Estimation of the time to dysplasia as an additional negative prognostic factor in patients with pouchitis was performed by the Kaplan-Meier method. The adopted statistical significance level was p<0.05. Statistical calculations were performed with the use of StatXact (Cytel Inc) and MedCalc (MedCalc Software).

Results The presence of complications following restorative proctocolectom In 2004-2009, a total of 846 endoscopic examinations were performed at both study sites within 2 to 19 years after the restorative procedure. No significant complications of the endoscopic examination were found. In 5 cases, slight bleeding was found after biopsy, which resolved spontaneously (2 cases) or required

Ryc. 3. Zbiornik jelitowy z licznymi polipami, w badaniu histopatologicznym gruczolak cewkowy z dysplazją małego stopnia (stan po proktokolektomii odtwórczej z powodu ZPJG przed 12 laty) Fig. 3. Intestinal pouch with numerous polyps, on histological examination – tubular adenoma with low-grade dysplasia (status post-restorative proctocolectomy for FAP 12 years earlier)

300

R. Burdyński i wsp.

Tabela 1. Częstość zapalenia zbiornika jelitowego i dysplazji błony śluzowej zbiornika. W nawiasach podano odsetek danej grupy w stosunku do całej badanej grupy Table 1. Incidence of pouchitis and pouch mucosal dysplasia. The percentages of the given group within the whole study sample are shown between brackets Dysplazja Dysplazja Zapalenie / małego stopnia dużego stopnia / High-grade Inflammation / Low-grade dysplasia dysplasia Łącznie (ZPJG+WZJG) / total 37 12 6 (FAP+UC) (26,81%) (0,87%) (4,35%) ZPJG / FAP 10 10 5 (7,25%) (7,25%) (3,62%) WZJG / UC 27 2 1 (19,56%) (1,45%) (0,72%) Różnica statystycznie istotna / nie / no p=0,0008 p=0,0250 statistically significant difference p=0,2207

Rak w obrębie Liczba pacjentów łącznie / Total zbiornika / number of Cancer within patients pouch 2 138 (1,45%) (100%) 2 51 (1,45%) (36,96%) 0 87 (0%) (63,04%) nie oznaczano / not measured

Tabela 2. Częstość ponownego wyłonienia ileostomii, usunięcia zbiornika jelitowego i nasilonego nietrzymania stolca. W nawiasach podano odsetek danej grupy w stosunku do całej badanej grupy Table 2. Incidence of diverting ileostomy, intestinal pouch resection and severe faecal incontinence. The percentages of the given group within the whole study sample are shown between brackets

ZPJG / FAP WZJG / UC

Konieczność ponownego Konieczność usunięcia wyłonienia stomii / Necessity zbiornika jelitowego / for diverting ileostomy Necessity for pouch resection 1 (0,72%) 2 (1,45%) 1 (0,72%) 1 (0,72%)

Różnice w przebiegu pooperacyjnym chorych operowanych z powodu WZJG i chorych operowanych z powodu ZPJG Wiek chorych. Zaobserwowano istotną różnicę dotyczącą wieku pomiędzy chorymi operowanymi z powodu WZJG a chorymi operowanymi z powodu ZPJG (test Manna-Whitney’a; p=0,0317). Średnia wieku w pierwszej grupie wynosiła 35,3 lat, w drugiej zaś 31,1 lat. Również odchylenie standardowe było istotnie większe w grupie operowanej z powodu WZJG (11,01 lat) niż z powodu ZPJG (8,62 lat).

Dysplazja błony śluzowej zbiornika jelitowego. Stwierdzono znamiennie częstsze występowanie dysplazji małego i dużego stopnia u chorych operowanych z powodu ZPJG niż u chorych operowanych z powodu WZJG (tab. 1). Dysplazja małego stopnia wystąpiła u 19,6% chorych operowanych z powodu ZPJG oraz u 2,3% chorych operowanych z powodu WZJG (znamiennie istotna różnica, test dokładny Fishera; p=0,0008). Dysplazja dużego stopnia występowała znamiennie częściej u chorych operowanych z powodu ZPJG – 9,8%, niż z powodu WZJG – 1,1% (znamiennie istotna różnica, test dokładny Fishera; p=0,0250).

Nietrzymanie stolca (IV) / Faecal incontinence (IV) 0 (0%) 1 (0,72%)

coagulation (3 cases). None of the patients required hospitalization.

Significant clinical complications were found in 45 patients (32.4%). Some patients developed two or more concomitant complications, e.g. the presence of inflammation and dysplasia or the presence of cancer and the necessity for pouch resection.

The most common of the complications observed were pouchitis (fig. 2) and dysplasia (fig. 3). Their incidence data are presented in tab. 1.

Other analysed complications occurred rarely and affected 6 patients (4.3%). Surgical intervention was necessary in 5 patients (3.6%). In one case of a patient who underwent surgery for UC, the pouch had to be resected due to severe inflammatory lesions within the pouch, rectal canal and perianal region. In two patients operated on for FAP pouch resection was necessary in view of the diagnosis of a malignancy within the intestinal pouch (adenocarcinoma). One patient, who underwent surgery for UC, developed severe faecal incontinence. In view of inefficacy of conservative treatment, the patient was referred for surgi-

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

Analizie poddano również czas wystąpienia dysplazji po zabiegu. Średni czas po zabiegu w grupie chorych po proktokolektomii był dłuższy u chorych z rozpoznaną dysplazją, gdzie wynosił 206 mies. W grupie chorych bez dysplazji średni czas obserwacji wynosił 139 mies. (znamiennie istotna różnica, test U Manna-Whitney’a; p=0,0002). Analizując osobno oceniane grupy stwierdzono, iż zarówno w przypadku chorych operowanych z powodu WZJG, jak i ZPJG dysplazja rozpoznawana była u chorych z dłuższym czasem obserwacji pooperacyjnej. W przypadku chorych operowanych z powodu WZJG średni czas od zabiegu dla pacjentów z dysplazją wynosił 139 mies., bez dysplazji 130 (brak istotności statystycznej, test U Manna-Whitney’a; p=0,1535).

W przypadku chorych z rozpoznaniem pierwotnym ZPJG średni czas od zabiegu dla grupy z dysplazją wynosił 219 mies., bez dysplazji 159 mies. (znamiennie istotna różnica, test U Manna-Whitney’a; p=0,0078). Stwierdzono również istotną statystycznie różnicę (test U Manna-Whitney’a; p=0,0019) pomiędzy czasem od zabiegu do pojawienia się dysplazji u chorych operowanych z powodu WZJG (139 mies.) i ZPJG (219 mies.)

Zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego. Stwierdzono je łącznie u 37 pacjentów (26,6%). Wśród chorych operowanych z powodu WZJG zapalenie zbiornika dotyczyło 27 pacjentów (30,1%). U chorych operowanych z powodu ZPJG zapalenie zbiornika rozpoznano u 10 osób (19,6%). Częstość występowania zapalenia nie różniła się jednak w sposób istotny statystycznie w ocenianych grupach (test chi2; p=0,2207). Analizie poddano również stopień nasilenia zapalenia zbiornika jelitowego w skali PDAI. W grupie chorych operowanych z powodu WZJG PDAI wynosiło średnio 5,4 pkt, u chorych operowanych z powodu ZPJG średnie PDAI wynosiło 4,6 pkt. Różnica ta była statystycznie znamienna (test U Manna-Whitney’a; p=0,0368).

Przebudowa błony śluzowej zbiornika jelitowego (klasyfikacja Laumoniera). Ocenie poddano stopień skrócenia kosmków jelitowych ocenianych w skali Laumoniera. W grupie chorych operowanych z powodu WZJG średni wynik w skali Laumoniera wynosił 2,7, wśród operowanych z powodu ZPJG zanik kosmków był większy, średni wynik w skali Laumoniera wynosił 3,1. Różnica ta była statystycznie istotna (test U Manna-Whitney’a; p=0,0148).

301

cal treatment (loop ileostomy creation) to which he did not agree. The complications are presented in tab. 2.

Differences in the postoperative course between patients operated on for UC and those operated on for FAP Age of patients. A significant difference in age was observed between patients operated on for UC and those operated on for FAP (Mann-Whitney test; p=0.0317). The mean age in the first and second groups was 35.3 and 31.1 years, respectively. Also the standard deviation was significantly higher in the group operated on for UC (11.01 years) than in the second group (8.62 years).

Dysplasia of intestinal pouch mucosa.

A significantly higher incidence of low- and high-grade dysplasia in patients operated on for FAP was found in comparison with patients operated on for UC (tab. 1). Low-grade dysplasia occurred in 19.6% of patients operated on for FAP and u 2,3% of patients operated on for UC (statistically significant difference, exact Fisher’s test; p=0.0008). High-grade dysplasia had a significantly higher incidence in patients operated on for FAP – 9.8% – than in those operated on for UC – 1.1% (statistically significant difference, exact Fisher’s test; p=0.0250). Furthermore, the time to dysplasia after the procedure was analysed. In the group of patients who underwent proctocolectomy the mean time after surgery was longer in patients with diagnosed dysplasia, where it was 206 months. In the group of patients without dysplasia, the mean follow-up time was 139 months (statistically significant difference, U Mann-Whitney test; p=0.0002). As it was shown in a separate analysis of both study groups, both patients operated on for UC and those operated on for FAP, dysplasia was diagnosed in patients with a longer postoperative follow-up time. In the case of patients operated on for UC, the mean time post-surgery for patients with dysplasia was 139 months, and for patients without dysplasia it was 130 months (no statistical significance, U MannWhitney test; p=0.1535). In the case of patients with diagnosed primary FAP, the mean time post-surgery for the group with dysplasia was 219 months and for patients without dysplasia it was 159 months (statistically significant difference, U Mann-Whitney test; p=0.0078).

A statistically significant difference was also found (U Mann-Whitney test; p=0.0019) in the

302

R. Burdyński i wsp.

Pozostałe objawy i oceniane parametry.

W analizie statystycznej nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami chorych operowanych z powodu WZJG i ZPJG dotyczących: objawów klinicznych, konieczności ponownego wyłonienia stomii, konieczności usunięcia zbiornika, endoskopowych objawów zapalenia, maksymalnej tolerowanej objętości i innych parametrów ocenianych w manometrii anorektalnej.

Omówienie Obecność powikłań klinicznych u chorych po proktokolektomii odtwórczej z powodu WZJG i ZPJG Najczęściej stwierdzonym powikłaniem było zapalenie zbiornika jelitowego, obecne u 37 (26,6%) pacjentów. Występowało ono częściej wśród chorych operowanych z powodu WZJG (27 pacjentów), rzadziej u chorych leczonych operacyjnie z powodu ZPJG (10 pacjentów).

W piśmiennictwie zapalenie zbiornika jelitowego wymieniane jest jako najczęstsze powikłanie proktokolektomii odtwórczej. Obserwowana w niniejszej pracy częstość występowania zapalenia zbiornika jelitowego jest, w porównaniu z innymi opracowaniami, stosunkowo niska. Wydaje się, iż wpływ na to może mieć stosowane leczenie zapobiegające w obydwu ośrodkach, skąd pochodzi analizowany materiał profilaktyka zapaleń błony śluzowej jelita.

Na etapie wczesnym (3-4 doba po zabiegu proktokolektomii odtwórczej) zbiorniki jelitowe płukane są 0,9% roztworem fizjologicznym soli oraz metronidazolem. Postępowanie takie z jednej strony zmniejsza objętość zalegającej treści, mogącej działać drażniąco na błonę śluzową zbiornika oraz sprzyjać namnażaniu patogennej flory jelitowej. Stosowanie metronidazolu wydaje się być czynnikiem znacznie redukującym rozwój patogennej flory jelitowej, mogącej stanowić jeden z czynników predysponujących do rozwoju zapalenia zbiornika (19). W obydwu ośrodkach, gdzie leczeni są pacjenci poddani analizie, stosuje się również standardowo probiotyki u chorych po proktokolektomii odtwórczej. Na podstawie doświadczeń własnych wydaje się, iż probiotyki nie wpływają w sposób istotny na ustępowanie ostrych i nasilonych zmian zapalnych (20).

Mogą one natomiast stanowić istotny element profilaktyki zapaleń zbiornika, zwłaszcza u chorych z przewlekłymi zapaleniami (21).

post-surgery time to dysplasia development between patients operated on for UC (139 months) and those operated on for FAP (219 months).

Pouchitis. It was found in total 37 patients (26.6%). It affected 27 of the patients operated on for UC pouchitis (30.1%). Among patients operated on for FAP, pouchitis was diagnosed in 10 cases (19.6%). However, the incidence of inflammation did not significantly differ between the analysed groups (test chi2; p=0.2207).

Furthermore, the severity of pouchitis on the PDAI scale was analysed. In the group of patients operated on for UC, the mean PDAI was 5.4 and in patients operated on for FAP the mean PDAI was 4.6. This difference was statistically significant (U Manna-Whitney test; p=0.0368).

Intestinal pouch mucosa transformation (Laumonier classification). The degree of shortening of intestinal villi assessed on the Laumonier scale was analysed. In the group of patients operated on for UC, the mean Laumonier score was 2.7, while among those who underwent surgery for FAP villous atrophy was more severe; the mean score on the Laumonier scale was 3.1. This difference was statistically significant (U Mann-Whitney test; p=0.0148).

Other symptoms and parameters analysed. The statistical analysis did not reveal any significant differences between the groups of patients operated on for UC and FAP with respect to clinical symptoms, the necessity for diverting ileostomy, the necessity for pouch resection, endoscopic signs of inflammation, maximum tolerated volume and other parameters assessed by anorectal manometry.

Discussion Presence of clinical complications in patients who underwent restorative proctocolectomy for UC and FAP The most common complication in the patients analysed was pouchitis, present in 37 (26.6%) of the cases. It was more prevalent among patients operated on for UC (27 patients), and less frequent in patients operated on for FAP (10 patients). In the literature, pouchitis is indicated as the most common complication of restorative proctocolectomy.

The incidence of pouchitis observed in this

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

Zmiany dysplastyczne i raki stwierdzono łącznie u 20 pacjentów (14,8%), przy czym w przypadku chorych operowanych z powodu ZPJG rozpoznano je u 17 osób (12,2%). U chorych operowanych z powodu WZJG rozpoznano je u 3 pacjentów (2,6%). Zmiany dysplastyczne i złośliwe występują przede wszystkim u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej z powodu ZPJG. Częstość i dynamika czasowa powstawania dysplazji w obrębie zbiornika jelitowego jest wciąż dyskutowana.

Rozbieżność publikowanych wyników jest duża, waha się między 8 a 74% pacjentów poddanych proktokolektomii z powodu ZPJG (22, 23). Niewątpliwie najistotniejszym czynnikiem występowania zmian dysplastycznych pozostaje czas, jaki upłynął od zabiegu. Ocenę rozwoju gruczolaków oszacowano w okresie 5, 10 i 15 lat na odpowiednio 7%, 35% i 75% (24).

W przypadku chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zmiany dysplastyczne występują znacznie rzadziej.

Zróżnicowaną częstość ich powstawania określa się na 0% do 18,5%, a średnie ryzyko dysplazji oceniono na 1,1% (11). We wszystkich przypadkach stwierdzenia dysplazji w obrębie błony śluzowej zbiornika jelitowego u chorych operowanych z powodu WZJG stwierdzono również obecność zapalenia zbiornika.

Pozostałe analizowane powikłania (konieczność usunięcia zbiornika jelitowego, wyłonienia ileostomii pętlowej powyżej zbiornika i znaczne nietrzymanie stolca), stwierdzono łącznie tylko u 6 pacjentów (4,3%).

Czasowa ileostomia pętlowa wyłoniona została u dwóch chorych (1,4%) z nasilonym zapaleniem zbiornika jelitowego. Jeden chory (0,7%) poddany był proktokolektomii z powodu WZJG, drugi z powodu ZPJG (0,7%). Postępowanie w przypadku nawracających, opornych na leczenie farmakologiczne zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych pozostaje trudnym problemem klinicznym (25). W leczeniu zapaleń stosuje się standardowo antybiotyki, szczególnie ciprofloksacynę i metronidazol (25). Uzasadnione jest również stosowanie sulfosalazyny i mesalazyny, szczególnie u chorych operowanych z powodu WZJG (26). Preparaty z tej grupy, podobnie jak metronidazol, podawać można zarówno doustnie, jak i doodbytniczo. W przypadkach opornych możliwe jest włączenie steroidów lub azatiopryny (27).

W leczeniu powinny być również stosowane probiotyki i indywidualnie określone zalecenia

303

study is relatively low in comparison with other studies. It seems that this may be attributed to prophylaxis of inflammation implemented in both sites from which the analysed material originated. At an early stage (day 3-4 after restorative proctocolectomy) intestinal pouches are rinsed with 0.9% normal saline and metronidazole. On one hand, this procedure reduces the volume of residual bowel content which may irritate pouch mucosa and favour the growth of the pathogenic intestinal flora. The use of metronidazole seems to considerably reduce the development of the pathogenic intestinal flora which may represent one of the factors predisposing to pouchitis (19). At both sites treating the analysed patients, probiotics are also administered on a routine basis to patients who underwent restorative proctocolectomy. On the basis of our experience, it seems that probiotics have no significant effect on resolution of acute and severe inflammation (20). However, they may constitute an important element of pouchitis prophylaxis, especially in patients with chronic inflammation (21).

Dysplastic and cancer lesions were found in total in 20 patients (14.8%), 17 of whom were patients operated on for FAP (12.2% of the FAP group). In patients operated on for UC, they were diagnosed in 3 cases (2.6%). Dysplastic and malignant lesions occur mainly in patients subjected to restorative proctocolectomy for FAP. The incidence and time course of dysplasia development within an intestinal pouch are still being disputed. Differences between the published results are high, they range between 8 and 74% of patients undergoing proctocolectomy for FAP (22, 23). Without a doubt, the most significant factor contributing to dysplastic lesions is time from the operation.

The prevalence of adenomas was assessed as 7%, 35% and 75% at 5, 10 and 15 years, respectively (24). In the case of patients operated on for UC, dysplastic lesions are much less common. Their incidence is variously quoted as 0% to 18.5%, and the mean dysplasia risk is assessed as 1.1% (11). In all cases where dysplasia was found within the intestinal pouch mucosa in patients operated on for UC, the presence of pouchitis was also diagnosed.

Other complications analysed (the necessity for pouch resection, the necessity for diverting ileostomy and severe faecal incontinence) were found only in 6 patients (4.3%) in total.

304

R. Burdyński i wsp.

dietetyczne (28). Mimo tak szerokich możliwości farmakologicznych w zapaleniu zbiornika jelitowego, podobnie jak w nieswoistych zapaleniach jelit, może nie udać się doprowadzić do poprawy klinicznej. Jeśli zapaleniu towarzyszą nasilające się objawy ogólnoustrojowe, postępujące wyniszczenie i anemia konieczne staje się leczenie operacyjne. W przypadku, gdy nie doszło do nieodwracalnych zmian zapalnych i wytwórczych w obrębie kanału odbytniczego i zwieraczy możliwe jest czasowe wyłonienie ileostomii pętlowej. Czasowe wyłączenie zbiornika jelitowego z pasażu wpływa istotnie na ustępowanie zmian zapalnych. Działanie takie szybko i skutecznie ogranicza utratę płynów i krwawienie ze zmienionej zapalnie błony śluzowej zbiornika jelitowego (4). Po wyłonieniu ileostomii pętlowej dochodzi do szybkiej poprawy stanu klinicznego chorych i stopniowego ustępowania zmian zapalnych błony śluzowej zbiornika. Chorzy ci pozostają pod kontrolą i oczekują na decyzję o odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego.

W jednym przypadku (0,7%) u chorego operowanego z powodu WZJG konieczny był zabieg usunięcia zbiornika jelitowego wraz ze zwieraczami ze względu na znacznego stopnia zmiany zapalne w obrębie zbiornika, kanału odbytniczego i okolicy okołoodbytniczej. Zmiany doprowadziły do całkowitego zwłóknienia zwieraczy i ich pełnej niewydolności. Pomimo wyłonienia czasowej ileostomii okołoodbytnicze zmiany zapalne ulegały nasileniu. W różnicowaniu klinicznym brano pod uwagę chorobę Leśniowskiego i Crohna, nie stwierdzono jednak jej wykładników w badaniu histologicznym. Ze względu na duże dolegliwości związane ze zmianami zapalnymi okolicy odbytu i nieodwracalne zmiany w obrębie aparatu zwieraczowego podjęto decyzję o ostatecznym usunięciu zbiornika jelitowego wraz ze zwieraczami.

W dwóch przypadkach (1,4%) u chorych operowanych z powodu ZPJG stwierdzono obecność nowotworu złośliwego. Zmiany takie rozpoznano u chorych, u których doszło do długiej przerwy w badaniach kontrolnych (9 i 14 lat). W obydwu przypadkach wykonano radykalną amputację zbiornika wraz ze zwieraczami. Jedna chora, pomimo zastosowania leczenia uzupełniającego, zmarła 3 lata po usunięciu zbiornika, drugi chory znajduje się w obserwacji (13 mies. od usunięcia zbiornika, radiochemioterapia uzupełniająca). Obydwa przypadki w pełni podkreślają konieczność

Temporary loop ileostomy was created in two patients (1.4%) with severe inflammation of an intestinal pouch. One patient (0.7%) underwent proctocolectomy for UC and the second patient underwent proctocolectomy for FAP (0.7%). The management of relapsing cases intestinal pouch mucositis refractory to pharmacological treatment remains a clinical challenge (25). Routine inflammation treatment includes antibiotics, especially ciprofloxacin and metronidazole (25). The use of sulphasalazine and mesalazine is also justified, particularly in patients operated on for UC (26). Similarly as metronidazole, the products of this class can be administered both orally and rectally. In refractory cases, it is possible to initiate steroids or azathioprine (27). Furthermore, treatment should include probiotics and an individually established diet (28). Despite such an extensive array of pharmacological options in the treatment of pouchitis, clinical improvement sometimes cannot be obtained, similarly to some cases of unspecific enteritis. If inflammation is accompanied by deteriorating systemic manifestations, progressive cachexia and anaemia, surgical intervention becomes necessary. When no irreversible inflammatory and proliferative lesions are developed within the rectal canal and sphincters, temporary loop ileostomy creation is possible. Temporary elimination of an intestinal pouch from the intestinal transit significantly contributes to resolution of inflammatory lesions. Such intervention rapidly and effectively reduces fluid loss and bleeding from the inflamed intestinal pouch mucosa (4). After loop ileostomy is created, the patient’s clinical condition rapidly improves and inflammatory lesions of the pouch mucosa gradually resolve.

These patients are monitored and they await the decision on gastrointestinal tract continuity restoration.

In one case (0.7%) of a patient operated on for UC, pouch resection along with the sphincters was necessary due to severe inflammation within the pouch, rectal canal and perianal area. The lesions caused complete fibrosis of sphincters and their total insufficiency. Despite temporary ileostomy creation, the perianal inflammatory lesions deteriorated. Crohn’s disease was taken into account in the differential diagnosis, but there were no signs of this disorder on histological examination. In view of severe complaints related to inflammation

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

badań kontrolnych, ale również wyjaśnienia chorym przyczyn konieczności stałej kontroli.

Zaburzenia trzymania stolca u chorych po proktokolektomii dotyczyć mogą około 25% pacjentów (29). Częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem, zazwyczaj mają jednak charakter epizodyczny i nie wpływają znacząco na obniżenie jakości życia (29). Nasilone nietrzymanie stolca (stopień IV pełne nietrzymanie gazów i stolca) jest bardzo rzadko przyczyną ponownego wyłonienia ileostomii czy też amputacji zbiornika jelitowego (30).

W analizowanym materiale tylko u jednego chorego (0,7%), operowanego z powodu WZJG, doszło do całkowitego nietrzymania stolca.

Mimo istniejących wskazań do wyłonienia ileostomii chory nie wyraził zgody na zabieg.

Liczbę i konsystencję wypróżnień pacjent reguluje dietą, stosuje na stałe wkładki higieniczne i określa jakość życia jako dostateczną.

Ogólna częstość obserwowanych powikłań wymagających wyłonienia ileostomii lub usunięcia zbiornika była niska, konieczność taka wystąpiła u 5 chorych (3,5%). W publikacjach częstość wymienionych powyżej procedur chirurgicznych dochodzi do 10%, przy czym ryzyko wyłonienia ileostomii pętlowej lub usunięcia zbiornika jelitowego wzrasta wraz z upływem czasu po zabiegu (31). Należy więc zauważyć, iż badana grupa pacjentów charakteryzuje się relatywnie niskim odsetkiem powikłań wymagających interwencji chirurgicznej.

Różnice przebiegu pooperacyjnego w badanych grupach chorych Stwierdzono statystycznie znamienną różnicę dotyczącą wieku operowanych chorych. Średnia wieku operowanych z powodu WZJG wynosiła 35,3 lat, u chorych operowanych z powodu ZPJG 31,1 lat. Różnica ta związana jest z mechanizmem zmian chorobowych w obydwu schorzeniach i dynamiką ich rozwoju. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest schorzeniem występującym nieco później, średnia wieku pacjentów wynosi około 45 lat (32). Zespół polipowatości jelita grubego jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie.

Jest więc to choroba wrodzona, której manifestacja makroskopowa (polipy) pojawia się w wieku kilkunastu lat, jak również wcześnie może dojść do przemiany złośliwej.

Zapalenie błony śluzowej zbiornika obecne było nieco częściej u chorych operowanych

305

of the anal area and irreversible damage within the sphincter apparatus, a decision was made to perform definite pouch resection along with the sphincters.

In two cases (1.4%) of patients operated on for FAP, the presence of malignancy was found.

Such lesions were diagnosed in patients who had a long interval between the subsequent follow-up examinations (9 and 14 years). In both cases, radical pouch resection along with the sphincters was performed. One patient, despite the use of adjuvant treatment, died 3 years after pouch resection, and the second patient is currently being monitored (13 months after pouch resection, adjuvant radiochemotherapy). Both cases highlight the need for follow-up examinations but also for explaining the necessity for continued monitoring to the patients.

Faecal continence disturbances in patients who underwent proctocolectomy may affect about 25% of the cases (29). Their incidence increases with age but they are usually episodic and do not significantly affect the quality of life (29). Severe faecal incontinence (grade IV – complete gas and faecal incontinence) is very rarely a cause of diverting ileostomy or pouch resection (30). In the analysed group, only one patient (0.7%), operated on for UC developed complete faecal incontinence.

Despite the ileostomy indications, the patient did not agree to surgery. The patient regulates the number of bowel movements and stool consistency with a diet, he uses hygienic pads on permanent basis and defines his quality of life as acceptable.

The overall incidence of the observed complications requiring ileostomy or pouch resection was low. Such operation was necessary in 5 patients (3.5%). The frequency of such surgical procedures quoted in the literature attains up to 10%, and the risk of diverting ileostomy or intestinal pouch resection increases with the time after the procedure (31). Therefore, it should be noted that the analysed patient group is characterised by a relatively low rate of complications requiring surgical intervention.

Differences in the postoperative course between the patient groups studied Were found a statistically significant age difference between the patients operated for

306

R. Burdyński i wsp.

z powodu WZJG (30,7%) niż u chorych operowanych z powodu ZPJG (19,6%). Nie były to jednakże różnice statystycznie istotne. Znaczące różnice dotyczyły natomiast nasilenia zapalenia określanego w skali PDAI. W przypadku chorych operowanych z powodu WZJG średnie PDAI wynosiło 5,4 pkt, u chorych operowanych z powodu ZPJG 4,6 pkt. Różnica ta była statystycznie znamienna i świadczy o tym, iż w grupie chorych operowanych z powodu WZJG nasilenie zmian zapalnych zbiornika było większe, co wynikać może z bardziej nasilonych dolegliwości i tłumaczy częstsze zgłaszanie się chorych do badań kontrolnych.

Bardzo ciekawym i z pewnością dyskusyjnym zagadnieniem pozostaje przedstawiony powyżej brak statystycznie istotnych różnic dotyczących częstości występowania zapalenia pomiędzy chorymi operowanymi z powodu WZJG a chorymi operowanymi z powodu ZPJG. W zdecydowanej większości prac dominuje pogląd, iż zapalenie zbiornika jelitowego występuje znamiennie częściej u chorych operowanych z powodu WZJG (6). Obecne są jednak również doniesienia, iż częstość występowania zmian zapalnych zbiornika może być zbliżona w obydwu grupach (28). Relatywnie wysoki odsetek częstości występowania pouchitis w grupie chorych operowanych z powodu ZPJG wynikać może z charakteru badań. Dotyczyły one bowiem grupy wszystkich chorych zgłaszających się do Poradni Przyklinicznych.

Wiadomo, iż w przypadku wystąpienia epizodu zapalenia zbiornika jelitowego chorzy zgłaszali się szybciej. Również chorzy z przewlekłym zapaleniem zgłaszali się do kontroli częściej, co zwiększało prawdopodobieństwo rozpoznania pouchitis. W analizie objawów klinicznych (ból podbrzusza, biegunki, domieszka śluzu, podwyższona temperatura ciała) również nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic pomiędzy chorymi operowanymi z powodu WZJG a chorymi operowanymi z powodu ZPJG. Analizując stwierdzony odsetek występowania zapaleń zbiornika należy również pamiętać o specyfice grupy chorych z ZPJG poddanym profilaktycznej proktokolektomii, często w okresie przedobjawowym. Chorzy ci przed leczeniem operacyjnym swoje samopoczucie określali jako bardzo dobre lub dobre.

Po wykonanym zabiegu i odtworzeniu ciągłości przewodu znacznie krytyczniej podchodzili do swego stanu zdrowia, bacznie postrzegając

different indications. The mean age in patients operated on for UC and FAP was 35.3 years and 31.1 years, respectively. This difference is related to the mechanism of pathological lesions in both these disorders and with their clinical course. Ulcerative colitis is a disorder which develops slightly later, the mean age of the affected patients is about 45 years (32).

Familial adenomatous polyposis is a genetic disease. Therefore, it is an inborn disorder whose makroscopic manifestation (polyps) develops in adolescence and malignant transformation may occur early.

Pouch mucositis was present slightly more frequently in patients operated on for UC (30.7%) than in patients operated on for FAP (19.6%). However, these differences were not statistically significant. However, significant differences were found with respect to inflammation severity assessed on the PDAI scale.

In the case of patients operated on for UC, the mean PDAI was 5.4 and in patients operated on for FAP it was 4.6. This difference was statistically significant and suggests that in the group of patients operated on for UC pouchitis lesions were more severe, which may result from more severe symptoms and explains better compliance with follow-up examinations in these patients.

The above-presented lack of statistically significant differences in the incidence of inflammation between patients operated on for UC and those operated on for FAP still remains a very interesting and certainly disputable issue. A predominating view in a vast majority of studies is that pouchitis occurs with a significantly higher incidence in patients operated on for UC (6). However, there are also reports according to which the incidence of pouchitis may be similar in both groups (28).

A relatively high rate of pouchitis in the group of patients operated on for FAP may result from the nature of the study. The study was conducted in a group of all patients visiting Hospital Outpatient Clinics. It is known that the patients came to their visits earlier in the case of an episode of pouchitis. Also patients with chronic inflammation came to follow-up examinations more frequently, which increased the probability of diagnosing pouchitis.

Our analysis of clinical symptoms (hypogastric pain, diarrhoea, mucus admixture, elevated body temperature) also did not reveal any statistically significant differences between the

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

i zapamiętując wszelkie nieprawidłowości, takie jak dolegliwości bólowe brzucha, biegunka, krwawienie czy wzrost ciepłoty ciała. Przekłada się to bezpośrednio na zgłaszanie większej liczby subiektywnych objawów zapalenia i bezpośrednio z tym związaną większą liczbę punktów w skali PDAI. Kolejną potencjalną przyczyną rozpoznania wysokiego odsetka zmian zapalnych zbiornika u chorych poddanych proktokolektomii z powodu ZPJG jest specyfika socjalno-bytowa.

Znaczna część tych chorych to osoby bezrobotne lub osoby, które wskutek konieczności leczenia operacyjnego utraciły pracę. Często jedynym źródłem utrzymania pozostają dla nich wszelkiego rodzaju świadczenia socjalne.

Zgłaszanie szeregu trudnych do weryfikacji, subiektywnych dolegliwości powoduje z jednej strony uzyskanie przez nich korzystnych zaświadczeń zdrowotnych, potwierdzających obecność ciężkiego schorzenia. Z drugiej jednak strony każdy z podanych objawów zwiększa punktację PDAI, przy czym przy liczbie punktowej nie mniejszej niż 7 należy rozpoznać zapalenie zbiornika jelitowego.

Parametrem, w którym stwierdzono najbardziej istotne różnice między operowanymi grupami była obecność dysplazji zarówno małego, jak i dużego stopnia. Dysplazja małego stopnia wystąpiła u 19,6% chorych operowanych z powodu ZPJG oraz u 2,3% chorych operowanych z powodu WZJG. Dysplazja dużego stopnia występowała u chorych operowanych z powodu ZPJG w 9,8%, u chorych operowanych z powodu WZJG – 1,1%. W obydwu przypadkach stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy grupami. Powyższe spostrzeżenia są zgodne z obserwacjami innych autorów (14). Dysplazja u chorych operowanych z powodu ZPJG występuje najczęściej w makroskopowej formie polipów. Regularne kontrole endoskopowe połączone z polipektomią stanowią najlepszą formę ochrony przed transformacją złośliwą tych zmian. Należy jednak podkreślić, iż zmiany te pojawiają się najczęściej dopiero po kilku czy nawet kilkunastu latach po zabiegu. W przypadku chorych z rozpoznaniem pierwotnym ZPJG średni czas od zabiegu dla grupy z dysplazją wynosił 159 mies., bez dysplazji 219 mies., różnica ta była istotna statystycznie. Duża częstość zmian o charakterze polipów w obrębie zbiornika wydaje się być związana z mutacją w obrębie genu APC, warunkującą zespoły polipowatości

307

patients operated on for UC and those operated on for FAP. Analysing the observed rate of pouchitis, we should also bear in mind the special nature of the group of patients with FAP who underwent prophylactic proctocolectomy, often in the pre-symptomatic period.

Before surgical treatment, these patients defined their general wellbeing as good or very good. After the operation and restoration of gastrointestinal tract continuity, they were much more critical in their assessment of their health status, carefully observing and remembering all abnormalities such as abdominal pain, diarrhoea, bleeding or body temperature elevation. This is directly translated into a much higher incidence of subjective inflammation symptoms and the associated higher PDAI scores. Another potential cause of diagnosing a high rate of pouchitis lesions in patients who underwent proctocolectomy for FAP is their special social and economic status. Many of these persons are unemployed or persons who lost their jobs due to surgical treatment. Social benefits often remain the only source of their income. Reporting a series of hardly verifiable subjective symptoms results in obtaining by them favourable medical certificates which attest the presence of a severe disorder. On the other hand, each of the reported symptoms increases the PDAI score, and pouchitis must be diagnosed with a score not lower than 7.

A parameter which differed with the highest statistical significance between the operated groups was the presence of both low- and highgrade dysplasia. Low-grade dysplasia occurred in 19.6% of patients operated on for FAP and in 2.3% of patients operated on for UC. Highgrade dysplasia occurred in patients operated on for FAP and UC in 9.8% and 1.1%, respectively. In both cases, a statistically significant correlation between the groups was found. The above observations are consistent with the reports by other authors (14). Dysplasia in patients operated on for FAP occurs most commonly in the macroscopic form of polyps (Fig. 11, Material and Method). Regular endoscopic monitoring combined with polypectomy is the best method of protection from malignant transformation of these lesions. However, it should be emphasised that these lesions usually appear only several, even more than ten, years after the procedure. In the case of patients with a primary diagnosis of FAP, the mean time after operation for the groups with

308

R. Burdyński i wsp.

(33). Zachodzące procesy adaptacyjne, upodabniające błonę śluzową zbiornika do błony śluzowej jelita grubego z jednej strony wpływają korzystnie na jakość życia operowanych chorych. Z drugiej jednak strony stopniowo zwiększają ryzyko występowania dysplazji, a w konsekwencji raka w obrębie zbiornika.

Znacznie rzadziej dysplazję w obrębie zbiornika rozpoznawano u chorych operowanych z powodu WZJG. Dysplazję małego stopnia rozpoznano u 2 chorych (2,2%), dysplazję dużego stopnia u 1 chorego (1,1%). Nie stwierdzono w tej grupie chorych, w przeciwieństwie do chorych operowanych z powodu ZPJG, zależności między upływem czasu a obecnością dysplazji. U chorych z dysplazją średni czas od zabiegu wynosił 139 mies., bez dysplazji 130 mies. i różnica ta nie była istotna statystycznie. Obserwowano natomiast korelację pomiędzy obecnością dysplazji a obecnością zapalenia, wszystkie przypadki dysplazji rozpoznano u chorych z przewlekłym procesem zapalnym, u których PDAI wynosiło średnio 9 pkt. Obserwacje te potwierdzają spostrzeżenia innych autorów, którzy podkreślają rolę przewlekłego zapalenia, zwłaszcza o dużym nasileniu, jako czynnika ryzyka rozwoju dysplazji (34).

Podsumowując porównanie badanych parametrów w obydwu grupach po proktokolektomii odtwórczej należy zauważyć, iż przebieg kliniczny tych chorych i ich podstawowe dolegliwości są bardzo zbliżone. Podobnie jest z oceną makroskopową i mikroskopową zapalenia błony śluzowej zbiornika oraz jego maksymalną tolerowaną objętością. Wśród głównych różnic należy wymienić większe nasilenie zmian zapalnych u chorych z WZJG, co może w pojedynczych przypadkach stanowić czynnik ryzyka rozwoju dysplazji. W grupie pacjentów operowanych z powodu ZPJG podstawowym problemem wydaje się być rosnące wraz z wiekiem ryzyko pojawiania się zmian dysplastycznych w obrębie zbiornika.

Wnioski 1. Do najczęstszych powikłań proktokolektomii odtwórczej należały zapalenie błony śluzowej zbiornika oraz obecność dysplazji.

Pozostałe powikłania, w tym konieczność ponownego wyłonienia ileostomii lub usunięcia zbiornika, występowały bardzo rzadko i były najczęściej następstwem przewle-

and without dysplasia was 159 months and 219 months, respectively; the difference was statistically significant. The high incidence of polyps within the pouch seems to be associated with a mutation of the APC gene which underlies familial polyposis (33). The adaptive processes which transform pouch mucosa towards colonic mucosa have a positive effect on the quality of life of the operated patients.

However, on the other hand they gradually increase the risk of dysplasia and thus the risk of cancer within the pouch.

Dysplasia within the pouch was diagnosed much less frequently in patients operated on for UC. Low-grade dysplasia was diagnosed in 2 patients (2.2%), high-grade dysplasia was diagnosed in 1 patient (1.1%). In this patient group, in contrast to the patients operated on for FAP, no correlation was found between the lapse of time and dysplasia presence. In patients with dysplasia, the mean time from operation was 139 months and in those without dysplasia it was 130 months, and this difference was not statistically significant. On the other hand, a correlation was observed between dysplasia presence and the presence of inflammation. All dysplasia cases were diagnosed in patients with a chronic inflammatory process whose mean PDAI was 9. These observations confirm the findings of other authors who highlight the role of chronic inflammation, especially of high severity, as a risk factor for dysplasia (34).

Summing up the comparison of the parameters studied between the two groups of patients who underwent restorative proctocolectomy, it should be noted that the clinical course of these patients and their basic symptoms are very similar. Similarly with the macroscopic and microscopic inflammation of the pouch mucosa and its maximum tolerated volume.

The main differences include higher severity of inflammation in patients with UC, which may constitute a risk factor for dysplasia in isolated cases. In the group of patients operated on for FAP, the most important problem seems to be the risk of appearance of dysplastic lesions within the pouch, which increases with age.

Conclusions 1. The most common complications of restorative proctocolectomy were pouchitis and

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

kłego zapalenia zbiornika. Ogólny odsetek powikłań w analizowanym materiale był, w porównaniu z piśmiennictwem, niski.

Wynikać to może z wcześnie stosowanej profilaktyki zapaleń zbiornika jelitowego.

2. Średnia wieku chorych operowanych z powodu zespołów polipowatości jelita grubego była niższa niż operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (istotnie statystycznie). U chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) dochodziło do częstszego występowania zapalenia zbiornika (brak istotności statystycznej) i występowania większego nasilenia zmian zapalnych (istotnie statystycznie). U chorych operowanych z powodu zespołów polipowatości jelita grubego (ZPJG) dochodziło znamiennie częściej do występowania zmian dysplastycznych o małym i dużym nasileniu (istotnie statystycznie) oraz raków (brak istotności statystycznej). Stopień zaniku kosmków jelitowych był znamiennie wyższy w grupie chorych operowanych z powodu zespołów polipowatości. Objawy kliniczne były zbliżone w obydwu grupach chorych.

3. Zarówno chorzy operowani z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jak i zespołów polipowatości jelita grubego wymagają regularnych badań kontrolnych.

W przypadku chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego istotne jest wczesne rozpoznanie zapalenia zbiornika i jego leczenie. Badanie może być wykonane z użyciem sztywnego rektosigmoidoskopu i obejmować pobranie wycinka błony śluzowej celem oceny stopnia zapalenia. Chorzy operowani z powodu zespołów polipowatości jelita grubego powinni być poddani badaniu przy użyciu giętkiego sigmoidoskopu. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność polipów i dążyć do ich wczesnego usunięcia. Opieka nad chorymi po proktokolektomii odtwórczej i badania kontrolne powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach.

309

dysplasia. Other complications, including the necessity for of diverting ileostomy or pouch resection, occurred very rarely and were usually the consequence of chronic pouchitis. The general rate of complications in the analysed material was low as compared with literature data. This may be partly attributed to prior prophylaxis of intestinal pouch inflammation.

2. The mean age of patients operated on for of familial adenomatous polyposis was lower than in those operated on for ulcerative colitis (the difference was statistically significant). Patients operated on for ulcerative colitis (UC) more frequently developed pouchitis (no statistical significance) and had more severe inflammatory lesions (the difference was statistically significant). In patients operated on for of familial adenomatous polyposis (FAP), low- and high-grade dysplastic lesions were more common (the difference was statistically significant); the same applied to cancer lesions (no statistical significance). The degree of villous atrophy was significantly higher in the group of patients operated on for FAP. Clinical symptoms were similar in both patient groups.

3. Both patients operated on for ulcerative colitis and those operated on for familial adenomatous polyposis require regular follow-up examinations. In the case of patients operated on for ulcerative colitis, it is important to diagnose and treat pouchitis early. The examination can be performed with the use of a rigid rectosigmoidoscope and include mucosal biopsy to assess inflammation severity. Patients operated on for familial adenomatous polyposis should undergo flexible sigmoidoscopy. Particular attention should be paid to the presence of polyps and care should be taken to perform their resection possibly early. The care of patients post restorative proctocolectomy and follow-up examinations should be carried out by specialised centres.

Piśmiennictwo / References 1. McGuire BB, Brannigan AE, O’Connell PR: Ileal pouch-anal anastomosis. Br J Surg 2007; 94(7): 812-23.

2. Heuschen UA, Autschbach F, Allemeyer EH et al.: Long-term follow-up after ileoanal pouch pro-

cedure: algorithm for diagnosis, classification, and management of pouchitis. Dis Colon Rectum 2001 Apr; 44(4): 487-99.

3. Hoda KM, Collins JF, Knigge KL et al.: Predictors of Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomo-

310

R. Burdyński i wsp.

sis: A Retrospective Review. Dis Colon Rectum 2008; 51: 554-60.

4. Pardi DS, D’Haens G, Shen B et al.: Clinical guidelines for the management of pouchitis. Inflamm Bowel Dis 2009; 15(9): 1424-31.

5. Coffey JC, Rowan F, Burke J et al.: Pathogenesis of and unifying hypothesis for idiopathic pouchitis.

Am J Gastroenterol 2009; 104(4): 1013-23.

6. Yu ED, Shao Z, Shen B: Pouchitis. World J Gastroenterol 2007; 13(42): 5598-604.

7. Leal RF, Ayrizono Mde L, Coy CS et al.: Shortterm and long-term postoperative complications after ileal pouch-anal anastomosis in familial adenomatous polyposis. Arq Gastroenterol 2008; 45(2): 106-10.

8. Thompson-Fawcett MW, Mortensen NJ, Warren BF: „Cuffitis” and inflammatory changes in the columnar cuff, anal transitional zone, and ileal reservoir after stapled pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1999 Mar; 42(3): 348-55.

9. Kirat HT, Kiran RP, Lian L et al.: Influence of stapler size used at ileal pouch-anal anastomosis on anastomotic leak, stricture, long-term functional outcomes, and quality of life. Am J Surg 2010 Jul; 200(1): 68-72.

10. Banasiewicz T, Marciniak R, Kaczmarek E et al.: The diameter of the ileal J-pouch-anal anastomosis as an important risk factor of pouchitis – clinical observations. Med Sci Monit (w druku).

11. Scarpa M, van Koperen PJ, Ubbink DT et al.: Systematic review of dysplasia after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Br J Surg 2007; 94: 534-45.

12. Naik VS, Patil SB, Scholefield J et al.: Adenocarcinoma arising in a background of chronic atrophic pouchitis in an ileoanal pouch for ulcerative colitis. Histopathology 2008 Sep; 53(3): 354-58.

13. Knupper N, Straub E, Terpe HJ et al.: Adenocarcinoma of the ileoanal pouch for ulcerative colitis--a complication of severe chronic atrophic pouchitis? Int J Colorectal Dis 2006; 21(5): 478-82.

14. Vento P, Lepistö A, Kärkkäinen P et al.: risk of cancer in patients with chronic pouchitis after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis.

Colorectal Dis 2009 Oct 13. (Epub ahead of print).

15. Laureti S, Ugolini F, D’Errico A et al.: Adenocarcinoma below ileoanal anastomosis for ulcerative colitis: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2002; 45: 418-21.

16. Shen B, Achkar JP, Lashner BA et al.: Endoscopic and histologic evaluation together with symptom assessment are required to diagnose pouchitis. Gastroenterology 2001; 121(2): 261-67.

17. Turina M, Pennington CJ, Kimberling J et al.: Chronic Pouchitis After Ileal Pouch–Anal Anastomosis for Ulcerative Colitis: Effect on Quality of Life. J Gastrointestinal Surg 2006; 10 (4): 600-06 18. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Batts KP et al.: Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a pouchitis disease activity index. Mayo Clin Proc 1994; 69: 409-15.

19. Holubar SD, Cima RR, Sandborn WJ et al.: Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jun 16; (6): CD001176. Review.

20. Grochowalski M, Banasiewicz T, Marciniak R et al.: Probiotics in the prophylaxis of pouchitis – preliminary report. Proktologia 2006 T. 7 nr 1 s.

52-60 21. Banasiewicz T, Grochowalski M, Marciniak R i wsp.: Wpływ probiotyków na zmiany zapalne błony śluzowej zbiorników jelitowych. Nowiny Lek 2007; 3(76): 209-14.

22. Moussata D, Nancey S, Lapalus MG et al.: Frequency and severity of ileal adenomas in familial adenomatous polyposis after colectomy. Endoscopy 2008 Feb; 40(2): 120-25.

23. Kartheuser A, Stangherlin P, Brandt D et al.: Restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis revisited. Fam Cancer 2006; 5(3): 241-60; discussion 261-62.

24. Parc YR, Olschwang S, Desaint B et al.: Familial adenomatous polyposis: Prevalence of adenomas in the ileal pouch after restorative proctocolectomy. Ann Surg 2001; 233: 360-64. doi: 10.

1097/00000658-200103000-00009. (PubMed) 25. McLaughlin SD, Clark SK, Thomas-Gibson S et al.: Guide to endoscopy of the ileo-anal pouch following restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis; indications, technique, and management of common findings. Inflamm Bowel Dis 2009 Jan; 29.

26. Belluzzi A, Serrani M, Roda G et al.: Pilot study: the use of sulfasalazine for the treatment of acute pouchitis. Aliment Pharmacol Ther 2010 Jan 15; 31(2): 228-32. Epub 2009 Oct; 10.

27. Gionchetti P, Rizzello F, Poggioli G et al.: Oral budesonide in the treatment of chronic refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther 2007 May 15; 25(10): 1231-36.

28. Banasiewicz T, Walkowiak J, Marciniak R i wsp.: Nasilenie procesu zapalnego błony śluzowej zbiorników jelitowych u chorych z proktokolektomia odtwórczą. Proktologia 2007, 8 (3-4): 159-66.

29. Wuthrich P, Gervaz P, Ambrosetti P et al.: Functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy and ileo-anal pouch anastomosis. Swiss Med Wkly 2009 Apr 4; 139(13-14): 193-97.

30. Wibmer AG, Kroesen AJ, Gröne J et al.: Predictors of permanent ileostomy after restorative proctocolectomy. Br J Surg 2010 Oct; 97(10): 1561-66.

31. Leowardi C, Hinz U, Tariverdian M et al.: Longterm outcome 10 years or more after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis. Langenbeck’s Arch Surg 2010 Jan; 395(1): 49-56. Epub 2009 Mar 12.

32. Thukkani N, Williams JL, Sonnenberg A: Epidemiologic characteristics of patients with inflam-

Powikłania zbiorników jelitowych u chorych poddanych proktokolektomii odtwórczej

matory bowel disease undergoing colonoscopy: Inflamm Bowel Dis 2010 Oct 25. (Epub ahead of print).

33. Pławski A, Lubiński J, Banasiewicz T et al.: Novel germline mutations in the adenomatous polyposis coli gene in Polish families with familial

311

adenomatous polyposis. J Med Genet 2004; 41(1): e11.

34. Veress B, Reinholt FP, Lindquist K et al.: Longterm histomorphological surveillance of the pelvic ileal pouch: dysplasia develops in a subgroup of patients. Gastroenterology 1995 Oct; 109(4): 1090-97.

Pracę nadesłano: 10.02.2011 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMUNIKAT Oddział Chirurgii Ogólnej z pododdziałem Urazów Narządu Ruchu i Ortopedii w Krotoszynie oraz

Oddział wielkopolski TChP i Oddział dolnośląski TChP zapraszają na:

IV Konferencję Szkoleniowo-Naukową „Powiatowy Oddział Chirurgiczny” 17 czerwca 2011 roku

Krotoszyn „Chirurgia Wieku Podeszłego” Termin konferencji 17.06.2011 r.

Termin zgłaszania uczestnictwa i opłata rejestracyjna (80 zł) do 30.05.2011 r.

Miejsce obrad: Hotel-Zajazd „Pod Szyszkami” w Krotoszynie ul. Zdunowska 160 Komitet Organizacyjny: Oddział Chirurgiczny w Krotoszynie ul. Mickiewicza 21, 63-700 Krotoszyn tel: +48 (62) 588 04 04 w. 420 fax: +48 (62) 588 04 02 www.spzoz.krotoszyn.pl chirurgia.krotoszyn@wp.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 312–317

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Trzustka heterotopowa trzonu żołądka (typ II wg Heinricha) – przegląd piśmiennictwa i opis przypadku Heterotopic pancreas in the stomach (type II according to Heinrich) – literature review and case report Marta Strutyńska-Karpińska¹, Mirosław Nienartowicz¹, Alicja Markowska-Woyciechowska², Katarzyna Budrewicz-Czapska¹ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu1 (Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. K. Grabowski Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu2 (Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński Heterotopowa trzustka należy do wad wrodzonych i charakteryzuje się tym, że tkanka trzustkowa znajduje się poza miejscem jej anatomicznej lokalizacji Ektopowa tkanka trzustkowa najczęściej umiejscawia się w obrębie dwunastnicy, żołądka oraz jelita cienkiego i zwykle przebiega bezoobjawowo.

Występowanie symptomów klinicznych zależne jest od wielkości zmiany, jej lokalizacji oraz zmian patologicznych, którym ulega podobnie jak prawidłowy gruczoł trzustkowy. Autorzy przedstawiają przypadek wieloogniskowej trzustki heterotopowej z lokalizację w trzonie żołądka u dorosłego mężczyzny. Nietypowy przebieg kliniczny łącznie z małospecyficznym obrazem endoskopowym oraz obrazem TK przyczyniły się do mylnego przedoperacyjnego rozpoznania. Chorego operowano. Zmianę zlokalizowaną śródściennie w okolicy trzonu żołądka wycięto klinowo. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Właściwą diagnozę ustalono na podstawie badania histopatologicznego preparatu – heterotopowa trzustka, zmiana wieloogniskowa, typ II wg Heinricha. Przedstawiony opis przypadku wskazuje, że heterotopowa trzustka powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej guzów śródściennych żołądka.

Słowa kluczowe: trzustka heterotopowa, wieloogniskowa, żołądek Heterotopic pancreas is a rare congenital disorder characterized by the presence of normal pancreatic tissue located outside the pancreas. The most common locations include the duodenum, stomach, and jejunum. Most cases of heterotopic pancreas are asymptomatic. However, the development of clinical symptoms depends on the size, location and pathological changes similar to those observed in case of the normal pancreas. The Authors presented a case of multiple stomach heterotopic pancreatic lesions in an adult male patient. The atypical clinical presentation including non-specific endoscopic and CT images were responsible for the misdiagnosis before surgery. The patient underwent surgery. The tumor located in the posterior wall of the body of the stomach was excised by wedge resection. The postoperative course proved uneventful. Proper diagnosis was established on the basis of the histopathological examination of the resected tumor: heterotopic pancreas-multiple lesions, type II, according to Heinrich. The presented case report demonstrated that heterotopic pancreas should always be considered in the differential diagnosis of gastric tumors.

Key words: heterotopic pancreas, multiple lesions, stomach

Trzustka heterotopowa trzonu żołądka (typ II wg Heinricha)

Stan, gdy tkanka trzustkowa znajduje się poza miejscem jej anatomicznej lokalizacji i pozbawiona jest jakichkolwiek połączeń naczyniowych, nerwowych czy anatomicznych z prawidłowym gruczołem trzustkowym, określane jest mianem heterotopii trzustki. Uprawnione są również takie określenia jak: trzustka ektopiczna, dodatkowa, zabłąkana – pancreas ectopicum, accessorium, aberrans (1, 2, 3).

Pierwszy opis histologiczny heterotopowej trzustki został przedstawiony w 1859 r. przez Kloba (4). Ale pierwszy opis przypadku trzustki heterotopowej, jak podają Jiang i wsp., był przedstawiony przez Schultza już w roku 1729 (1). Występowanie trzustki heterotopowej jest wadą wrodzoną. Według różnych autorów, podających opisy przypadków trzustki heterotopowej, w sekcyjnych badaniach pośmiertnych, ta wada wrodzona wykrywana jest od 1 do 13,7% (5, 6). Najczęściej heterotopowa trzustka znajdowana jest w dwunastnicy, części antralnej żołądka oraz jelicie czczym, ale opisywano jej występowanie również w innych, nietypowych miejscach, jak: przełyk, płuco, krezka, śledziona, pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe czy uchyłek Meckla (7, 8). Barbosa i wsp. wykazali występowanie tej wady w dwunastnicy w 27,7%, w żołądku w 25,5%, a w jelicie czczym w 15,9% (9).

W wielu przypadkach obecność trzustki heterotopowej przebiega bezobjawowo lub objawy są tak mało charakterystyczne, że przedoperacyjne rozpoznanie jest trudne do ustalenia. Przedoperacyjne trudności diagnostyczne dotyczą przypadków nie tylko o wyjątkowo rzadkiej lokalizacji trzustki heterotopowej, ale również i tej z umiejscowieniem najczęstszym, w obrębie ściany żołądka (2, 7, 8).

Przedstawiony niżej przypadek obrazuje taką właśnie sytuację.

Własne spostrzeżenie 58-letni mężczyzna został skierowany do kliniki z rozpoznaniem guza stromalnego żołądka. Od kilku miesięcy pacjent uskarżał się na mało charakterystyczne bóle w nadbrzuszu, okresowo występujące objawy dyspeptyczne połączone z nudnościami i okresowo występującymi wymiotami. W wywiadzie chorobowym dotychczas pacjent nie miał żadnych problemów zdrowotnych. W badaniach laboratoryjnych nie wykazano zmian patologicznych. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od stanu

313

The condition when the pancreatic tissue is located outside its anatomical location and is devoid of vascular, neural and anatomical connections is referred to as heterotopic pancreas.

Other terms, such as ectopic, accessory and aberrant pancreas are also eligible (1, 2, 3).

In 1859, Klob (4) presented the first histopathological description of a heterotopic pancreas. However, the first case report of a heterotopic pancreas mentioned by Jiang et al. was presented by Schultz in 1729 (1). Heterotopic pancreas is a congenital disorder. According to different authors presenting heterotopic pancreas cases the above-mentioned congenital disorder was diagnosed in 1 to 13.7% of autopsy cases (5, 6). Most often the heterotopic pancreas is located in the duodenum, antral part of the stomach, and jejunum, although other locations were also mentioned: the esophagus, lung, mesentery, spleen, gallbladder, biliary ducts, and Meckel’s diverticulum (7, 8). Barbosa et al. demonstrated the abovementioned disorder in the duodenum (27.7%), stomach (25.5%) and jejunum (15.9%) (9).

In many cases the presence of heterotopic pancreas is asymptomatic or symptoms are non-characteristic. Thus, preoperative diagnosis is often difficult to establish. Preoperative diagnostic difficulties concern not only the rare localization of the heterotopic pancreas, but also in case of gastric diagnosis (2, 7, 8). The authors presented such a case report.

Case report A 58-year old male patient was admitted to the Department with suspicion of gastric stromal tumor. The patient complained of noncharacteristic abdominal pain lasting for several months with dyspeptic symptoms, nausea and occasional vomiting episodes. The patient had no previous medical history. Laboratory parameters showed no pathologies. The physical examination showed no anormalities. The endoscopic examination of the upper gastrointestinal tract demonstrated the presence of a lesion located in the middle part of the body of the stomach infiltrating into the lumen of the stomach, 3 cm in diameter, covered with a macroscopically unchanged mucous membrane. The histopathological samples excluded the presence of malignant cancer. Abdominal ultrasonography showed no pathological conditions. Computer tomography demonstrated in

314

M. Strutyńska-Karpińska i wsp.

prawidłowego. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazało w połowie trzonu żołądka, od strony krzywizny mniejszej, obecność zmiany wpuklającej się do światła żołądka średnicy ok. 3 cm pokrytej niezmienioną makroskopowo błoną śluzową. Wycinki pobrane z okolicy zmiany wykluczyły obecność nowotworu złośliwego. Ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazała patologii zarówno w narządach sąsiadujących, jak i w węzłach chłonnych. W obrazie TK uwidoczniono w połowie trzonu żołądka, od strony krzywizny mniejszej i ściany tylnej, hipodensyjną zmianę zlokalizowaną śródściennie podśluzówkowo średnicy ok. 3 cm. Nie wykazano cech naciekania okolicznej tkanki tłuszczowej ani powiększonych węzłów chłonnych. Obraz TK odpowiada guzowi stromalnemu (GIST) (ryc. 1).

Chorego operowano. Śródoperacyjnie w połowie trzonu żołądka od strony krzywizny mniejszej i ściany tylnej stwierdzono litą zmianę śródścienną średnicy ok. 2,5-3 cm, makroskopowo bez cech nacieku poza ścianę żołądka.

Okoliczne węzły chłonne makroskopowo bez zmian. Wykonano klinowe wycięcie zmiany zachowując odpowiedni margines. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 7 dobie pooperacyjnej pacjenta wypisano do domu w stanie dobrym.

Badanie histopatologiczne preparatu wykazało: typowe utkanie części zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz obecność drobnych przewodów trzustkowych. Zmiana o charakterze wieloogniskowym, położona w warstwie podśluzowej oraz w warstwie mięśniowej. Nie wykazano obecności wysepek trzustkowych (ryc. 2 A i B).

the middle part of the stomach the presence of an intramural, hypodense lesion, 3 cm in diameter. There was no infiltration of surrounding adipose tissue, nor lymph node enlargement.

The CT image corresponded to gastrointestinal stromal tumor (GIST) diagnosis (fig. 1).

The patient underwent surgery. Intraoperatively, the patient was diagnosed with a solid intramural lesion (2.5-3 cm in diameter) located in the middle part of the body of the stomach, from the minor curvature and posterior wall, without infiltration of other organs. Regional lymph nodes presented no abnormalities.

Wedge resection surgery was performed maintaining a proper margin. The postoperative course proved uneventful. Seven days after the operation the patient was discharged from the hospital in good general condition.

The histopathological examination was as follows: typical pancreatic exocrine secretion and presence of small pancreatic ducts. The lesion was of multifocal character located in the submucous and muscular layers. Pancreatic islets were not observed (fig. 2 A and B)

Omówienie Heterotopia trzustkowa jest wadą rozwojową i polega na tym, że podczas rozwoju embrionalnego dochodzi do odszczepienia niewielkiego fragmentu trzustki, który następnie umiejscawiając się w przylegających lub okolicznych narządach, rozwija się dalej w miejscu ektopicznym (1, 2, 7, 8, 10). Heterotopowa trzustka zwykle występuje jako zmiana pojedyncza, rzadziej opisywane są przypadki zmian mnogich (11). Zmiana powstaje we wszystkich grupach wiekowych z wyraźną przewagą osób dorosłych oraz płci męskiej (3, 7, 10). Obecność heterotopowej trzustki w wielu przypadkach przebiega bezobjawowo. Występowanie symptomów klinicznych zależne

Ryc. 1. W trzonie żołądka na ścianie tylnej w części środkowej stwierdza się podśluzówkowo masę hipodensyjną średnicy 2 cm. Guz modeluje błonę śluzową, rośnie śródściennie, nie przekracza ściany żołądka. Nie wykazano naciekania okolicznej tkanki tłuszczowej. Nie wykazano powiększonych węzłów chłonnych okołożołądkowych ani wokół pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Obraz sugeruje zmianę typu GIST Fig. 1. The posterior wall of the body of the stomach is location to a hypodense, submucosal lesion- 2 cm in diameter. The tumor models the mucous membrane, intramural growth, within the stomach. No infiltration of surrounding adipose tissue. No enlargement of perigastric, cecal trunk, and superior mesenteric artery lymph nodes. The image suggests GIST

Trzustka heterotopowa trzonu żołądka (typ II wg Heinricha)

Ryc. 2 A. Trzustka heterotopowa. Typowe utkanie części zewnątrzwydzielniczej trzustki. Zmiana położona podśluzówkowo i w warstwie mięśniowej ściany żołądka (strzałki). Nie wykazano obecności wysepek trzustkowych (barwienie HE, pow. 200x) Fig. 2 A. Heterotopic pancreas. Typical exocrine secretion of the pancreas. The lesion located submucosally and in the muscular layer of the gastric wall (arrows). No presence of pancreatic islets (HE staining, magnification 200x)

jest od wielkości zmiany, jej lokalizacji oraz zmian patologicznych którym ulega (10, 12, 13). Ból jest najczęstszym objawem klinicznym. Prawdopodobnym powodem jego występowania jest czynność enzymatyczna odszczepionej trzustki powodująca podrażnienie okolicznych tkanek (13). Heterotopowa trzustka może ulegać zmianom chorobowym podobnym jak trzustka prawidłowa. Do objawów rzadziej obserwowanych należą owrzodzenia, krwawienia, niedrożność oraz zmiany nowotworowe (13, 14). W opisywanym przypadku dolegliwości bólowe były objawem dominującym.

Heterotopowa trzustka zwykle (85%) znajdowana jest w okolicy antralnej żołądka blisko krzywizny większej, w 2/3 przypadków umiejscawia się w obrębie błony podśluzowej, w pozostałej 1/3 znajduje się w warstwie mięśniowej błony śluzowej lub podsurowicówkowo (15, 16, 17). W opisywanym przypadku zmiana była wieloogniskowa zlokalizowana podśluzówkowo oraz w warstwie mięśniowej i w odróżnieniu od najczęściej opisywanych umiejscowiona w połowie trzonu żołądka od strony krzywizny mniejszej i ściany tylnej.

Chociaż współczesna medycyna oferuje wiele najnowszych narzędzi diagnostycznych, rozpoznanie heterotopii trzustkowej nadal

315

Ryc. 2 B. Trzustka heterotopowa. Wśród typowego utkania części zewnątrzwydzielniczej trzustki widoczny przewód trzustkowy (strzałka) (barwienie HE, pow. 200x) Fig. 2 B. Heterotopic pancreas. Amongst the typical exocrine secretion of the pancreas, visible pancreatic duct (arrow) (HE staining, magnification 200x)

Discussion Heterotopic pancreas is a congenital disorder and consists in the splitting off a small fragment of the pancreas during embryonic development, which is then localized in surrounding organs and subject to ectopic development (1, 2, 7, 8, 10). Heterotopic pancreas is usually an isolated lesion, although multiple lesions have also been observed (11). The above-mentioned are diagnosed in all age groups, predominating in adult and male patients (3, 7, 10). The presence of heterotopic pancreas in most cases is asymptomatic. The occurrence of clinical symptoms depends on the size of the lesion, its location and development of pathological changes similar to that of the pancreas (10, 12, 13). Pain is the most common clinical symptom, being connected with the enzymatic function of the ectopic pancreas leading towards irritation of surrounding tissues (13). The heterotopic pancreas is subject to pathological transformation, similarly to the normal pancreas. Symptoms less often observed include ulceration, bleeding, occlusion and presence of neoplastic lesions (13, 14). Considering the presented case report pain was the dominating symptom.

Heterotopic pancreas is most often (85%) located in the antral part of the stomach, near the major curvature: 2/3 of cases are localized in the submucous membrane, while 1/3 in the

316

M. Strutyńska-Karpińska i wsp.

pozostaje ogromnym wezwaniem. W niektórych przypadkach badanie endoskopowe może przedstawiać obraz zmiany śródściennej pokrytej niezmienioną błoną śluzową, wpuklającej się do światła żołądka z charakterystycznym pępkowatym wgłębieniem na szczycie (18). Taki obraz endoskopowy dotyczy jednak nielicznych przypadków, podobnie jak w opisywanym przez nas. Badania obrazowe (TK, endo-USG) przydatne w diagnostyce guzów śródściennych żołądka, okazują się być mało specyficzne w różnicowaniu heterotopii trzustkowej od innych patologii, w tym również guzów stromalnych (2, 13, 19). Definitywną diagnozę trzustki heterotopowej można osiągnąć wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego, które pozwala ponadto na kwalifikację typu histologicznego trzustki heterotopowej. Powszechnie używana jest klasyfikacja Heinricha, według której rozróżnia się: typ I (zawiera wszystkie elementy prawidłowego gruczołu trzustkowego), typ II (gruczoł trzustkowy pozbawiony komórek wysp trzustkowych), typ III (obecne są tylko przewody trzustkowe) (20).

Prezentowany przypadek należy zaliczyć do typu II wg Heinricha. Heterotopowa tkanka trzustkowa była widoczna w warstwie podśluzowej oraz mięśniowej i wykazywała typowe utkanie części zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz drobne przewody trzustkowe. Nie wykazano obecności wysepek trzustkowych.

Nietypowy obraz endoskopowy łącznie z badaniem TK wyraźnie sugerującym obecność guza stromalnego żołądka był podstawą do zaniechania dalszych badań i podjęcia decyzji o operacji. Śródoperacyjny makroskopowy obraz zmiany również nasuwał podejrzenie guza stromalnego. Dopiero pooperacyjne badanie histopatologiczne wyciętej zmiany pozwoliło na ustalenie właściwego rozpoznania.

Opinie co do postępowania w przypadkach trzustki ektopowej nie są jednoznaczne. Niektórzy uważają, że wymaga ona postępowania operacyjnego, inni stoją na stanowisku, że zmiana zwłaszcza bezobjawowa, wykryta przypadkowo, powinna być monitorowana, a leczenie operacyjne podejmowane w przypadkach powikłanych lub przemiany nowotworowej (6, 7, 13, 14, 16). W opinii autorów, biorąc pod uwagę niespecyficzny obraz heterotopii trzustkowej w badaniach pomocniczych, leczenie operacyjne jest wskazane u chorych manifestujących symptomy kliniczne w celu wykluczenia

muscular layer of the mucous and subserous membranes (15, 16, 17). In the presented case the lesion was multifocal, being located in the submucous and muscular layer of the mucous membrane in the middle part of the posterior wall of the body of the stomach.

Although modern medicine offers a variety of diagnostic methods, the diagnosis of heterotopic pancreas remains a significant challenge.

In selected cases endoscopic examinations show the presence of an intramural lesion covered by unchanged mucous membrane, infiltrating towards the lumen of the stomach with a characteristic indentation at the apex (18). However, such an endoscopic image only concerns selected cases. Imaging examinations (CT, endo-usg) which are useful in the diagnosis of intramural gastric tumors, are unspecific when differentiating heterotopic pancreas from other pathologies including stromal tumors (2, 13, 19). Definitve heterotopic pancreas diagnosis may be established on the basis of the histopathological examination, which additionally enables to qualify the histological type of the heterotopic pancreas.

Heinrich’s classification is commonly accepted, being as follows: type I (all elements of a normal pancreatic gland), type II (pancreatic gland devoid of pancreatic islet cells), and type III (only pancreatic ducts are present) (20).

The presented case report was qualified as type II, according to Heinrich. Heterotopic pancreas tissue was visible in the submucous and muscular layers, showing typical texture of the exocrine pancreas and small pancreatic ducts.

Pancreatic islets were not observed.

The atypical endoscopic and CT examination results suggested the possibility of a gastric stromal tumor (GIST), and thus, further diagnostics was abandoned. The patient was qualified for surgery. Intraoperatively, the macroscopic picture also suggested suspicion of a stromal tumor. The postoperative histopathological examination enabled to establish proper diagnosis.

Opinions concerning management in case of ectopic pancreas are inconclusive. Some authors believe that surgery is required, while others believe that the lesion should be monitored, especially if asymptomatic, with surgical intervention only in case of complicated cases and neoplastic transformation (6, 7, 13, 14, 16).

Based on the opinion of many authors and considering non-specific heterotopic pancreas

Trzustka heterotopowa trzonu żołądka (typ II wg Heinricha)

zmian nowotworowych, a lokalne wycięcie w przypadkach zmian łagodnych jest opcją optymalną. W przypadkach, kiedy zmiana jest stwierdzana przypadkowo śródoperacyjnie, lokalne jej wycięcie pozwala uniknąć ewentualnych późniejszych powikłań i konieczności powtórnej operacji. Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu chirurgicznym uwzględnić należy możliwość wykorzystania metod chirurgii małoinwazyjnej. Natomiast w przypadkach pewnej diagnozy przedoperacyjnej możliwe jest przyjęcie pozycji wyczekującej i monitorowanie, bowiem ryzyko wystąpienia zmian złośliwych w trzustce heterotopowej jest podobne do ryzyka wystąpienia raka w trzustce prawidłowej.

317

imaging results, surgical intervention is recommended in patients manifesting clinical symptoms, as to exclude neoplastic lesions.

Regional excision in benign cases is the method of choice. In case the lesion is accidentally diagnosed during the operation its excision is the method of choice, as to avoid eventual complications and reoperation.

Minimally invasive surgical methods should also be considered when deciding whether too operate. In case of a definitive preoperative diagnosis one may await and monitor the lesion, since the risk of malignancy in a heterotopic pancreas is similar to that of a normal pancreas.

Piśmiennictwo / References 1. Jiang LX, Xu J, Wang XW et al.: Gastric outlet obstruction caused by heterotopic pancreas: A case report and a quick review. World J Gastroenterol 2008; 14: 6757-59.

2. Yuan Z, Chen J, Zheng Q et al.: Heterotopic pancreas in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol 2009; 15: 3701-03.

3. De’ Angelis GL, Del Rossi C, Romanini E et al.: The aberrant pancreas in the pediatric age group: case report and review of the literature. Pediatr Surg Int 1992; 2: 214-15.

4. Klob J: Pancreas accessorium. Zeitschrift der Kaiserl. Königl. Gesellschaft der Aerzte zu Wien 1859; 15: 732.

5. Layghlin EH, Keown ME, Jackson JE: Heterotopic pancreas obstructing the ampulla of Vater.

Arch Surg 1983; 118: 979-80.

6. Weppner JL, Wilson MR, Ricca R et al.: Heterotopic pancreatic tissue obstructing the gallbladder neck: a case report. JOP. J Pancreas (Online) 2009; 10: 532-34.

7. Hazzan D, Peer G, Shiloni E: Symptomatic pancreas of stomach. Isr Med Assoc J 2002; 4: 38889.

8. Arkuszewski P, Holyński J, Mussur M et al.: A symptomatic ectopic pancreas in the stomach-a case report. Pol Merkur Lekarski. 2009; 26: 49395.

9. Barbosa H, Dockerty MB, Waugh JM: Pancreatic heterotopia: review of literature and report of 41 authenticated surgical cases, of which 25 were clinically significant. Surg Gynecol Obstet 1946; 82: 527-42.

10. Gokhale UA, Nanda A, Pillai R et al.: Heterotopic pancreas in the stomach: a case report and

a brief review of the literature. JOP J Pancreas (Online) 2010; 11: 255-57.

11. Feldman M, Weinberg T: Aberrant pancreas: A cause of duodenal syndrome. J Am Med Assoc 1952; 148: 893-98.

12. Gurocak B, Gorkturk HS, Kayacetin S et al.: A case of heterotopic pancreas in the stomach which caused closed perforation. Neth J Med 2009; 67: 285-87.

13. Christodoulidis G, Zacharoulis D, Barbanis S et al.: Heterotopic pancreas in the stomach: A case report and literature review. World J Gastroenterol 2007; 13: 6098-6100.

14. Inoue Y, Hayashi M, Arisaki Y et al.: Adenocarcinoma arising in a heterotopic pancreas (Heinrich type III): a case report. J Med Case Reports 2010; 4: 39-43.

15. Burrocas A, Fontenelle L, Williams M: Gastric heterotopic pancreas: a case report and review of literature. Am Surg 1973; 5: 361-65.

16. Rubbia-Brandt L, Huber O, Hadengue A et al.: An unusual case of gastric heterotopic pancreas.

JOP J Pancreas(Online) 2004; 5: 484-87.

17. Seneviratne SA, Ramanayaka IT, Sanarasekara DN: Heterotopic pancreas in the body of stomach.

Ceylon Med J 2009; 54(2): 57-88.

18. Agale SV, Agale VG, Zode PR et al.: Heterotopic pancreas involving stomach and duodenum. J Assoc Physicians India 2009; 57: 653-57.

19. Cho JS, Shin KS, Kwon ST et al.: Heterotopic pancreas in the stomach: CT findings. Radiology 2000; 217: 139-44.

20. Von Heinrich H: Ein beitrag zur histologie des sogen: akzessorischen pancreas. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1909; 198: 392-401.

Pracę nadesłano: 14.11.2010 r.

Adres autora: 50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 65

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 318–325

Pierwotny nowotwór jelita cienkiego jako przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego Primary small intestine tumour as the cause of gastrointestinal tract occlusion Arkadiusz Fabiszewski, Łukasz Brycht, Marek Jackowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (Clinic of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Collegium Medicum of Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: prof. dr hab. M. Jackowski W pracy przedstawiono przypadek 40-letniego chorego przebywającego w naszej klinice od 2.03. do 12.03.2010 r. z powodu objawów przepuszczającej niedrożności przewodu pokarmowego. Jest to chory z kilkutygodniowym wywiadem niespecyficznych bólów brzucha, wymiotów i znacznego spadku masy ciała (ok. 20 kg). Dotychczas poważnie nie chorował. W wykonanych badaniach USG jamy brzusznej, gastroskopii i kolonoskopii nie stwierdzono patologii. W wykonanym badaniu TK jamy brzusznej ze środkiem cieniującym dożylnym i doustnym stwierdzono znacznie poszerzone pętle jelitowe z zaleganiem treści płynnej w żołądku, dwunastnicy i w części jelita czczego bez wyróżniającej się masy patologicznej oraz pojedyncze węzły krezkowe i okołoaortalne do 12 mm. Chory zakwalifikowany do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono 4-centymetrowy guz jelita czczego koncentrycznie zwężający światło jelita. Wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego z zespoleniem „bok do boku” za pomocą staplera liniowego. Obecnie w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, w trakcie leczenia systemowego.

Słowa kluczowe: gruczolakorak jelita cienkiego, niedrożność przewodu pokarmowego, choroba nowotworowa jelita cienkiego, tomografia komputerowa z kontrastem The following paper presents the case of a 40-year-old patient staying in our Clinic between 2 March 2010 and 12 March 2010 due to the symptoms of permeable occlusion of gastrointestinal tract. This is a patient with a several weeks’ history of non-specific abdominal pain, vomiting and significant weight loss (ca 20 kg). Until recently he has not suffered from any serious illnesses. In the performed abdominal ultrasound, gastroscopy and colonoscopy no pathology was affirmed. CT scan with intravenous and oral contrast showed significantly widened intestinal loops with residual liquid matter in the stomach, duodenum and a part of the jejunum without any distinguishing pathological mass, and also single mesenteric lymph nodes and para-aortic nodes enlarged to the size of 12 mm. The patient was qualified for laparatomy. During the surgery, a 4-cm tumour of the jejunum, concentrically narrowing intestinal lumen was found. Segmental resection of the small intestine was performed with side to side anastomosis with the use of a linear stapler. Currently the general condition of the patient is good, without any ailments, and the patient is undergoing systemic treatment.

Key words: small intestine adenocarcinoma, gastrointestinal tract occlusion, small intestine cancerous disease, CT scan with contrast

Guzy jelita cienkiego stanowią ok. 10% nowotworów przewodu pokarmowego. Guzy łagodne (gruczolaki, tłuszczaki, nerwiaki, mięśniaki i naczyniaki), zazwyczaj bezobjawo-

Small intestine rarely is the place of occurrence of tumours. Small intestine tumours constitute 10% of all tumours of gastrointestinal tract. Benign tumours (adenomas, lympho-

Pierwotny nowotwór jelita cienkiego jako przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego

we i rozpoznawane przypadkowo występują 10-krotnie częściej niż guzy złośliwe (1). Nowotwory złośliwe jelita cienkiego występują bardzo rzadko, stanowiąc ok. 1-6% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego (2). Guzy złośliwe stanowią 75% objawowych guzów jelita cienkiego. Najczęściej manifestują się wymiotami, biegunką, niedrożnością i krwawieniem (1). Według światowego piśmiennictwa pod względem częstości występowania na pierwszym miejscu znajdują się gruczolakoraki (47%), następnie chłoniaki nieziarnicze (30%), rzadziej mięsaki (20%) i rakowiaki (3%) (3). Obserwuje się pewną zależność między rodzajem nowotworu a jego umiejscowieniem.

I tak, gruczolakorak występuje w początkowym odcinku jelita (dwunastnica, początek jelita czczego), chłoniaki i mięsaki w dalszej części jelita, a rakowiaki głównie w końcowym odcinku jelita krętego (4). Choroba objawia się zazwyczaj między 40 a 60 rokiem życia (85% przypadków), częściej u mężczyzn (5). Rzadkie występowanie nowotworów jelita cienkiego koreluje prawdopodobnie z występującym w tym miejscu środowiskiem zasadowym, wysokim stężeniem immunoglobulin IgA, ubogą florą bakteryjną i stosunkowo szybką regeneracją i wymianą komórek nabłonka (6).

W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby zachorowań na raka jelita cienkiego. W USA rejestruje się rocznie prawie 3000 nowych przypadków, natomiast w Polsce rozpoznaje się je u ok. 180 chorych (standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosi 0,14/100000) (7). Skryty przebieg kliniczny, niespecyficzne objawy, rzadkie występowanie i brak specyficznych badań powoduje, że nowotwory złośliwe jelita cienkiego pozostają trudne do zdiagnozowania, zwłaszcza w początkowym stadium choroby.

Poniżej przedstawiliśmy przypadek chorego leczonego z powodu guza pierwotnego jelita cienkiego. Naszym celem było zwrócenie uwagi na możliwość występowania nowotworów jelita cienkiego w młodym wieku i próba stworzenia schematu postępowania diagnostycznoterapeutycznego u chorych dotkniętych tą chorobą.

Własne spostrzeżenie Chory M.W., 40-letni, bez chorób współistniejących. Nie przebył żadnych operacji. Dotychczas poważnie nie chorował. Przyjęty do

319

mas, neuromas, myomas and angiomas), usually symptomless and incidentally diagnosed, occur 10 times more often than malignant tumours (1). Malignant tumours of the small intestine are extremely rare and constitute ca.

1-6% of all tumours of gastrointestinal tract (2). Malignant tumours constitute 75% of symptomatic small intestine tumours. They are most often manifested with vomiting, diarrhoea, occlusion and bleeding (1). According to the world literature, in relation to the frequency of occurrence, the most common tumours are adenocardinomas (47%), followed by non-Hodgkin lymphomas (30%), then sarcomas (20%) and carcinoids (3%) (3). It is possible to observe certain interrelation between type of the tumour and its location. And so, adenocarcinomas will be found in the initial segment of the intestine (duodenum, initial segment of the jejunum), lymphomas and sarcomas in its farther part, and carcinoids mainly in the terminal segment of the ileum (4). The illness usually becomes symptomatic between the age of 40 and 60 (85% of cases), usually in male patients. (5). The rare occurrence of small intestine tumours probably correlates with alkaline environment of that place, high concentration of IgA immunoglobulin, poor intestinal flora and a relatively fast regeneration and replacement of epithelium cells (6).

In recent years it is possible to observe a significant increase in the number of cases of small intestine tumours. In the USA nearly 3000 new cases are noted yearly, whereas in Poland the number of patients amounts to 180 (the standardised incidence rate reaches 0.14/100000) (7). Hidden clinical course, nonspecific symptoms, rare occurrence and the lack of specific tests, it all causes malignant tumours of small intestine to be difficult to diagnose, especially at the initial stadium.

Below we present the case of a patient treated for primary tumour of the small intestine. The aim of the report is to signalise that small intestine tumours are possible to occur at a young age, and to draft a diagnostictherapeutic scheme for the patients suffering from that illness.

Case report A 40-year-old patient, M.W., with no concurrent illnesses. The patient has not under-

320

A. Fabiszewski i wsp.

kliniki 2.03.2010 r. z objawami niedrożności przepuszczającej. Od kilku tygodni narastające niespecyficzne dolegliwości bólowe, głównie nadbrzusza, okresowo wymioty i znaczny spadek masy ciała (ok. 20 kg). Hospitalizowany w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej od 2 do 12.03.2010.

Przy przyjęciu stan ogólny średni; pacjent odwodniony, RR 100/50, HR ok. 100/min. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń: kreatynina – 1,87 mg/dl, CRP – 12,9 mg/l, WBC – 10,97 103/ µL. W wykonanej USG jamy brzusznej widoczne rozdęte pętle jelitowe z płynną treścią w świetle, poza tym bez odchyleń. W RTG przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono pojedyncze poziomy płynu. W wykonanej gastro- i kolonoskopii nie znaleziono patologii. Wykonano TK jamy brzusznej ze środkiem cieniującym dożylnym i doustnym, w której stwierdzono znacznie poszerzone pętle jelitowe z zaleganiem treści płynnej w żołądku, dwunastnicy i w części jelita czczego; na granicy poszerzenia i jelita o prawidłowej szerokości – bez wyróżniającej się masy patologicznej. Poza tym opisano pojedyncze węzły chłonne krezkowe i okołoaortalne do 12 mm. Chorego zakwalifikowano do laparotomii. Operowany 5.03.2010 r. Śródoperacyjnie stwierdzono 4-centymetrowy guz jelita czczego w odległości ok. 100 cm od więzadła Treitza koncentrycznie zwężający światło jelita oraz guz sieci większej średnicy 1 cm. Wykonano odcinkową resekcję ok. 50 cm jelita cienkiego z zespoleniem „bok do boku” za pomocą staplera liniowego i omentektomię. W badaniu histopatologicznym stwierdzono obecność adenocarcinoma G-III signet-ring cell T4N1M1 z naciekaniem warstwy podsurowiczej i krezki jelita oraz obecnością przerzutów w 2/6 węzłach krezkowych i obecnością guza przerzutowego w sieci większej średnicy 1 cm. Wykonano diagnostykę immunohistochemiczną preparatu (synaptofizyna (+), chromogranina(+), NSE(+), Ki67 (+) w powyżej 15% komórek guza). Ostatecznie rozpoznano carcinoma neuroendocrinale male differentiatum (GEP NET).

Obecnie w stanie ogólnym dobrym, w trakcie leczenia systemowego.

Omówienie W omawianym artykule przedstawiono rzadki przypadek niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej obecnością raka neuroendokrynnego jelita czczego u 40-letniego

gone any surgeries. So far he has not been seriously ill. He was admitted at the Clinic on 2 March 2010 with the symptoms of permeable occlusion. Over the last few weeks he has been experiencing increasing non-specific pain mainly in the epigastrium area, occasional vomiting and a significant weight loss (approx. 20kg). The patients was hospitalised in the Clinic of General Gastroenterological and Oncological Surgery from 2 March 2010 to 12 March 2010. After his admittance his general condition was defined as mediocre; patient dehydrated, RR 100/50, HR ca 100/ min. Laboratory tests showed deviation in the levels of creatinine – 1.87 mg/dl, CRP – 12.9 mg/l, WBC – 10.97 103/µL. Abdominal ultrasound showed inflated intestinal loops with liquid matter in the lumen, and, besides that, no other abnormalities. An X-ray examination revealed single liquid levels. The performed gastro- and colonoscopy revealed no pathology. CT scan of the abdomen with intravenous and oral contrast showed significantly widened intestinal loops with residual liquid matter in the stomach, duodenum and a part of the jejunum; reaching the upper norm of intestinal width – without any distinguishing pathological masses. Moreover, some single mesenteric lymph nodes and para-aortic nodes were found enlarged to the size of 12 mm. The patient was qualified for laparatomy. He underwent surgery on 5 March 2010. During the surgery a 4-cm tumour of the jejunum was found, ca. 100 cm from the Treitz ligament, concentrically narrowing the intestinal lumen. Segmental resection of ca. 50 cm of the small intestine was performed with side to side anastomosis with the use of a linear stapler and omentectomy. Histopathological examination confirmed the presence of Adenocarcinoma G-III signet-ring cells T4N1M1 with the infiltration of subserous lamina and mesentery and the presence of metastasis in 2/6 mesenteric lymph nodes and a metastatic tumour in the omentum of a diameter of 1 cm. Immunohistochemical diagnostics of the section showed synaptophisin (+), chromogranin (+), NSE(+), Ki67 (+) in over 15% of the tumour cells. The final diagnosis was Carcinoma neuroendocrinale male differentiatum (GEP NET). Currently, the general condition of the patient is good, and the patient is undergoing systemic treatment.

Pierwotny nowotwór jelita cienkiego jako przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego

mężczyzny. W ciągu ostatnich 15 lat opisano kilkadziesiąt przypadków klinicznych guza jelita cienkiego. W większości przypadków były to sytuacje, w których guz jelita był przyczyną nawrotowych, nietypowych, masywnych krwawień do przewodu pokarmowego. W omawianej pracy guz okazał się przyczyną wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego. Niedrożnością przewodu pokarmowego (ileus) nazywane jest zatrzymanie fizjologicznego procesu przesuwania się treści pokarmowej często z towarzyszącym obrazem „ostrego brzucha”, a więc stanem bezpośredniego zagrożenia życia (8).

Ze względu na wywołującą przyczynę niedrożność możemy podzielić na: mechaniczną – przeszkoda w przewodzie pokarmowym, czynnościową – porażenną i niedokrwienną – prowadzącą do martwicy ściany jelita.

W omawianym przez nas przypadku chory demonstrował objawy niedrożności przepuszczającej, czyli nasilające się od kilku tygodni bóle brzucha, nudności, wymioty, okresowe wzdęcia. Jeśli chodzi o niedrożność mechaniczną przeszkoda najczęściej, bo w 70-80% przypadków, umiejscowiona jest w jelicie cienkim.

Zaledwie u 20-30% pacjentów z niedrożnością mechaniczną stwierdza się przeszkodę w jelicie grubym. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego (6075%) są zrosty otrzewnowe po uprzednio przebytych operacjach (8). Dla porównania pierwotny nowotwór jelita cienkiego stanowi mniej niż 1% przypadków niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego.

Wróćmy do naszego przypadku. Niespecyficzne objawy podniedrożności manifestowane przez chorego i znaczny spadek masy ciała mógł sugerować obecność mechanicznej przeszkody przewodu pokarmowego o charakterze rozrostowym. Tym bardziej wskazana była szybka i precyzyjna diagnostyka pozwalająca na trafną diagnozę i rozpoczęcie leczenia. W omawianym przypadku nie stwierdzono istotnych patologii w rutynowym przeglądowym rentgenogramie jamy brzusznej, jak i w badaniach endoskopowych (GFS, kolonoskopia).

Wykonano TK jamy brzusznej z kontrastem doustnym i dożylnym, w której stwierdzono znacznie poszerzone pętle jelitowe z zaleganiem treści płynnej w żołądku, dwunastnicy i w części jelita czczego; na granicy poszerzenia i jelita o prawidłowej szerokości – bez wyróżniającej się masy patologicznej. Poza tym opisano pojedyncze węzły chłonne krezkowe i

321

Discussion The discussed article presents a rare case of gastrointestinal tract occlusion caused by the presence of neurodocrinale jejunum tumour in a 40-year-old male patient. In the course of the last 15 years, several dozen clinical cases of small intestine tumours were described. In most situations, intestine tumours were the reasons for recurrent, untypical, massive bleedings into the gastrointestinal tract. In the discussed paper, the tumour proved to be the reason of heavy occlusion of gastrointestinal tract. Gastrointestinal tract occlusion (ileus) is called a stoppage of the physiological process of moving of the chyme often with the accompanying “acute abdomen”, resulting in a condition of direct danger to life (8). Due to the cause, we may classify the occlusion as mechanical – an obstacle found in the gastrointestinal tract, functional – paralytic and ischaemic – leading to intestinal wall necrosis. In the discussed case, the patient manifested symptoms of permeable occlusion, i.e. increasing abdominal pain in the period of several weeks, nausea, vomiting, occasional flatulence. As far as mechanical occlusion is concerned, the mechanical obstacle is in most cases, 70-80% of cases, placed in the small intestine. Only in 20-30% of patients mechanical occlusion is found in the large intestine.

The most common cause of mechanical occlusion of gastrointestinal tract (60-75%) are peritoneal adhesions remaining after the past surgeries (8). For comparison, primary tumour of the small intestine constitutes less than 1% of the cases of mechanical occlusion of gastrointestinal tract.

However, let us go back to our case. Nonspecific symptoms of obstruction manifested by the patient and the significant weight loss could suggest the presence of a mechanical obstacle in gastrointestinal tract of a growing character. Hence, it was advised to conduct fast and precise diagnostics allowing for a correct diagnosis and beginning of the treatment.

In the discussed case, no significant pathologies were found in the routine X-ray of the abdomen as well as in the endoscopic examination (GFS, colonoscopy). CT scan of the abdomen with intravenous and oral contrast showed significantly widened intestinal loops with residual liquid matter in the stomach, duodenum and a part of the jejunum; reaching

322

A. Fabiszewski i wsp.

okołoaortalne do 12 mm. Tomografia komputerowa nie jest badaniem z wyboru w rozpoznawaniu niedrożności jelit. Mimo to ma duże znaczenie w diagnostyce przyczyn niespecyficznych objawów podniedrożności. Dzięki zastosowaniu środków cieniujących podawanych drogą dożylną i doustną i wykonaniu wielorzędowych rekonstrukcji, możemy precyzyjnie określić miejsce i rodzaj ewentualnej przeszkody w przewodzie pokarmowym i w dokładny sposób zaplanować odpowiednie leczenie. Jest metodą małoinwazyjną. W czasie badania chory narażony jest na niewielkie ryzyko związane z zastosowaniem środków cieniujących oraz promieniowania jonizującego. Reakcje uboczne po dożylnym podaniu środka cieniującego występują bardzo rzadko (0,5-1%) i zwykle nie stanowią zagrożenia dla życia. Śmiertelność szacowana jest w granicach 1:50 000-100 000 badań (9).

Inną techniką pozwalającą na dokładną wizualizację patologicznych zmian w jelicie cienkim jest wprowadzona do powszechnego użytku w 2000 r. endoskopia kapsułkowa. Największą zaletą tej metody jest jej małoinwazyjność (10).

Głównym niepowodzeniem jakie się może przytrafić w trakcie badania jest uwięźnięcie kapsuły endoskopowej w przewodzie pokarmowym (np. polipy, guzy nowotworowe, uchyłki). Prawdopodobnie byłoby tak w przypadku omawianego przez nas chorego. Dlatego zaleca się wcześniejsze wykonanie badania kontrastowego w celu wykluczenia zwężenia (11).

Innymi badaniami służącymi do oceny jelita cienkiego są radiologiczne badania ze środkiem cieniującym (pasaż, enterokliza) oraz enteroskopia (typu „push”, dwubalonowa lub śródoperacyjna), czyli bezpośrednie wziernikowanie jelita cienkiego. Bardzo przydatnym badaniem jelita cienkiego jest pasaż przewodu pokarmowego. Polega ono na podaniu środka cieniującego drogą doustną i wykonaniu kilku – kilkunastu zdjęć rentgenowskich, na których możemy prześledzić drogę jaką pokonuje treść pokarmowa i stwierdzić ewentualną mechaniczną przeszkodę. Jest to badanie bardzo powszechne i tanie. My w omawianym przypadku posłużyliśmy się tomografią komputerową z kontrastem podanym drogą doustną i dożylną. Jest to bardzo przydatna metoda w diagnostyce guzów jelita cienkiego. Pozwala na stwierdzenie zgrubienia ściany jelita w miejscu guza oraz dodatkowo umożliwia wykrycie ewentualnych zmian przerzutowych

the upper norm of intestinal width – without any distinguishing pathological masses. Moreover, some single mesenteric lymph nodes and para-aortic nodes were found enlarged to the size of 12 mm. CT scan is not usually the test used for confirming intestinal occlusion, however, it is quite important in the diagnostics of non-specific causes of the symptoms of obstruction. Thanks to the use of a contrast medium applied orally and intravenously and performing multi-layer reconstructions we may precisely determine the place and type of the possible obstacle in gastrointestinal tract, and carefully plan the treatment. It is a method of low invasiveness. During the examination the patient is exposed to an only slight risk related to the use of the contrast medium and ionising radiation. Side effects of intravenous application of a contrast medium are extremely rare (0.5-1%) and usually do not pose any threat to life. The mortality rate for such examinations is estimated at 1:50000-100000 (9). Another technique allowing for precise visualisation of pathological changes in the small intestine is capsule endoscopy implemented for common use in the year 2000. The greatest advantage of this method is its low invasiveness (10). The main risk during the examination involves entrapment of the endoscopic capsule in gastrointestinal tract (e.g. polyps, tumours, diverticula). This was probable to happen in our patient, therefore it was advisable to precede the examination with a contrast test in order to exclude any possible narrowings (11).

Other tests aiming at evaluating the small intestine are radiological contrast examinations (passage, enteroclysis) and enteroscopy (the “push” type, double-balloon or surgical), i.e. the direct endoscopy of the small intestine.

A very useful examination of the small intestine is passage of gastrointestinal tract. It involves oral application of a contrast medium and taking several X-rays allowing to trace the route of the chyme and find the possible mechanical obstacle. It is a very cheap and common test. In the discussed case, we decided to use CT scan with contrast applied orally and intravenously. This is a very useful method in the diagnostics of small intestine tumours. It allows to detect the swelling in the place of the tumour and additionally to reveal any possible metastatic changes in the lymph nodes and the liver (12). It may be used as a screen test

Pierwotny nowotwór jelita cienkiego jako przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego

w węzłach chłonnych i wątrobie (12). Może być stosowana jako badanie przesiewowe u chorych z nieswoistymi objawami brzusznymi oraz do określenia stopnia zaawansowania klinicznego przed ewentualnym planowanym leczeniem operacyjnym (13). W rozpoznawaniu rzadkich przyczyn niedrożności przepuszczającej, jakim bez wątpienia jest guz jelita cienkiego, użyteczną rolę spełnia ultrasonografia.

Pozwala ona niekiedy na uwidocznienie guza jelita cienkiego jako śródścienna struktura izoechogeniczna (14). W stadiach zaawansowanych choroby umożliwia wizualizację zmian przerzutowych w okolicznych węzłach chłonnych i w wątrobie. Jest metodą bardzo powszechną, tanią i powtarzalną bez negatywnego wpływu na zdrowie chorego.

Czasami pierwszym i niekiedy jedynym objawem guza jelita cienkiego jest krwawienie do przewodu pokarmowego. Jest to nietypowe krwawienie, gdyż jego źródła nie uwidocznimy w podstawowych badaniach endoskopowych – gastro- i kolonoskopii. Użyteczną metodą lokalizacji krwawiącego guza jelita cienkiego jest scyntygrafia. Ma ona jednak sporo ograniczeń, gdyż jest użyteczna tylko w przypadku czynnego krwawienia z guza i pozwala jedynie na ustalenie źródła krwawienia.

Omawiając przypadek chorego z gruczolakorakiem jelita cienkiego należy wspomnieć o nowotworach stromalnych przewodu pokarmowego (GIST). Ma to szczególne znaczenie ze względu na specyfikę i całkowicie odmienną taktykę postępowania w przypadku GIST. Nowotwory te występują stosunkowo rzadko (zachorowalność wynosi od 3-4 do 16 przypadków/milion mieszkańców/rok; w Polsce ok. 600 nowych przypadków rocznie). Jest to najczęstszy nowotwór mezenchymalny jamy brzusznej (15). Podstawowym sposobem rozpoznania tego typu nowotworów są badania immunohistochemiczne na obecność antygenów CD117 i CD34. Antygen CD34 występuje rzadziej i wiąże się z lepszym rokowaniem. Najczęściej występują w żołądku – 60%, jelicie cienkim – 20-30%, rzadziej w przełyku, jelicie grubym czy sieci (16). Guzy typu GIST traktuje się jako nowotwory złośliwe. Dają przerzuty odległe najczęściej do otrzewnej i wątroby. Leczeniem z wyboru jest resekcja guza. Nowotwory typu GIST nie dają przerzutów do węzłów chłonnych i nie mają tendencji do szerokiego i śródściennego naciekania. W porównaniu do gruczolakoraków nie wymagają wykonania limfade-

323

in patients with non-specific abdominal symptoms and to determine the level of clinical advancement before the possible surgical treatment (13). In the diagnostics of the rare intestinal occlusion, such as the tumour of the small intestine, an important role is played by an ultrasound examination. It often shows small intestine tumours as intramural isoechogenic structures (14). In the advanced stages it allows for visualisation of metastatic changes in the surrounding lymph nodes and the liver. This is a very common and cheap method, repeatable without having any negative effects on the patient’s health.

Sometimes the first and, often, the only symptom of the small intestine tumour is bleeding into the gastrointestinal tract. It is an untypical type of bleeding into the gastrointestinal tract, since its source is not detectable in the standard endoscopic examination – gastro- and colonoscopy. A useful method in localizing a bleeding tumour of the small intestine is scintiscanning. Still, it is quite limited, since it is only useful in the case of active bleeding from the tumour and allows only for determining the source of bleeding.

While discussing the case of a patient with small intestine adenocardinoma we should mention gastrointestinal stromal tumours (GIST). It is especially significant to mention them due to the specificity and a completely different tactics of proceeding in the case of GIST. Such tumours are relatively rare (the incidence rate amounts from 3-4 to 16 cases/a million people/year; in Poland approx. 600 new cases yearly). These are the most common mesenchymal abdominal tumours (15). The basic manner of diagnosing this type of tumours consists in carrying out immunohistochemical tests on the presence of CD 117 and CD 34 antigens. Antigen CD 34 is less common and has a more promising medical prognosis. Such tumours are most often found in the stomach – 60%, small intestine – 2030%, and, less commonly, in the oesophagus, large intestine or omentum (16). GIST type tumours are treated as malignant tumours.

They give distant metastases, usually to the peritoneum and the liver. The usual treatment consists in tumour resection. GIST type tumours do not give metastases to lymph nodes and do not show the tendency for broad and intramural infiltration. In comparison

324

A. Fabiszewski i wsp.

nektomii, a marginesy zdrowych tkanek w trakcie resekcji osiąga się łatwiej. Podobnie jak w przypadku gruczolakoraków wysoce niekorzystnym rokowniczo powikłaniem jest perforacja guza. Nowotwory typu GIST są niewrażliwe na standardowe leczenie systemowe (15).

Powracając do podstawowego problemu, któremu poświęcony jest ten artykuł, jakim jest rzadkość występowania i poważne utrudnienia związane z wczesną diagnostyką nowotworów złośliwych jelita cienkiego. Wczesne rozpoznanie tych nowotworów jest trudne ze względu na zupełnie niecharakterystyczne objawy często sprowadzające się do przewlekłych dolegliwości brzusznych niejednokrotnie bagatelizowanych przez chorych. A jak dobrze wiemy tylko wczesny, radykalny zabieg chirurgiczny daje szansę pełnego wyleczenia.

Spośród wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego nowotwory złośliwe jelita cienkiego, a w szczególności gruczolakoraki i guzy neuroendokrynne, uznawane są za najrzadsze i źle rokujące (17). Większość nowotworów wykrywana jest w zaawansowanym stadium, kiedy radykalne leczenie (resekcja R0) jest już praktycznie niemożliwe. Według piśmiennictwa (np. Cunningham) zdecydowana większość guzów jelita cienkiego rozpoznawana jest śródoperacyjnie, a tylko w ok. 20% przypadków udaje się ustalić przedoperacyjne rozpoznanie nowotworu złośliwego jelita cienkiego.

Jak już wcześniej wspomniano jedynym skutecznym leczeniem nowotworów złośliwych jelita cienkiego jest doszczętna resekcja (resekcja R0). Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie. Leczeniem operacyjnym guzów zlokalizowanych w dwunastnicy jest pankreatoduodenektomia. W przypadku guzów zlokalizowanych w jelicie czczym i początkowym odcinku jelita krętego operacją z wyboru jest odcinkowa resekcja jelita wraz z krezką i okolicznymi węzłami z zachowaniem marginesu szerokości 5-10 cm. W przypadku guzów zlokalizowanych w końcowym odcinku jelita krętego zobligowani jesteśmy do wykonania hemikolektomii prawostronnej (18). W przypadkach zaawansowanych w miarę możliwości warto podjąć próbę resekcji radykalnej. W sytuacji istnienia przerzutów odległych wykonuje się resekcje paliatywne lub zespolenia omijające. Jeśli chodzi o leczenie uzupełniające w dalszym ciągu nie udało się określić skutecznego schematu chemio- i radioterapii.

with adenocarcinomas they do not require lymph node dissection, and the margins of healthy tissues during the resection are easier reached. Similarly as in the case of adenocarcinomas, a highly unfavourable complication concerns tumour perforation. GIST type tumours are insensitive to standard systemic treatment (15).

However, let us now go back to the main issue of this article, namely the rare occurrence and serious difficulties related to early diagnostics of malignant tumours of the small intestine. Early recognition of such tumours is difficult due to completely uncharacteristic symptoms, often consisting in chronic abdominal ailments, often disregarded by patients, and, as we know only an early and radical surgical treatment offers the chance of complete recovery. Among all the tumours of gastrointestinal tract malignant tumours of the small intestine, especially adenocarcinomas and neuroendoctrinale tumours, are perceived as the rarest and offering unfavourable medical prognosis (17). Most of the tumours are detected at their advanced stages when radical treatment (R0 resection) is practically no longer possible. According to the literature (e.g. Cunningham) the majority of tumours of the small intestine are found during the surgery, and it is possible to diagnose malignant small intestine tumour before the surgery only in 20% of cases. As it was stated before, the only effective treatment of malignant tumours of the small intestine consists in their complete resection (R0 resection), that is why fast diagnosis is of crucial importance. The surgical treatment of tumours located in duodenum is pancreaticoduodenectomy. In the case of tumours located in the jejunum and the initial segment of the ileum the surgery consists in segmental resection of the intestine together with the mesentery and surrounding nodes with the preservation of the margin of 5-10 cm. In the case of tumours located in the terminal part of the ileum we are obliged to perform right hemicolectomy (18). In advanced cases, wherever possible, it is worth making the attempt of radical resection. In the case of distant metastases surgical treatment involves palliative resections or gastric bypasses. As far as complimentary treatment is concerned, until now is has not been possible to determine an effective scheme of chemo- and radiother-

Pierwotny nowotwór jelita cienkiego jako przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego

Rokowania w przypadku gruczolakoraków są złe; 5-letnie przeżycie wynosi około 25% (19).

Brak skutecznego schematu postępowania i złe rokowanie w przypadku nowotworów złośliwych jelita cienkiego w dużej mierze wynika z rzadkich przypadków klinicznych, niespecyficznych objawów i co za tym idzie późno postawionej diagnozy.

Wnioski W naszej pracy przedstawiliśmy rzadki przypadek pierwotnego nowotworu złośliwego jelita cienkiego. Młody wiek pacjentów, niespecyficzne objawy, trudności diagnostyczne i złe rokowanie to problemy, z którymi spotykamy się w przypadku tej grupy nowotworów. Omówione przez nas metody diagnostyczne okazują się przydatne we wczesnym rozpoznawaniu guzów jelita cienkiego, a co za tym idzie zwiększają szansę na wyleczenie chorych dotkniętych tą chorobą. Występowanie niespecyficznych objawów brzusznych, zwłaszcza przy braku większych odchyleń od normy w podstawowych badaniach, powinno nas skłonić do przeprowadzenia wyżej wymienionych metod diagnostycznych. Tylko szybka diagnostyka umożliwia wykonanie radykalnej resekcji guza, która jest jedynym skutecznym leczeniem w przypadkach nowotworów złośliwych jelita cienkiego.

325

apy. The prognosis in the case of adenocarcinomas is bad; the survival of 5 years concerns 25% of the cases (19). The lack of an effective scheme of treatment and the bad prognosis in the case of malignant tumours of the small intestine to a large extent result from the rare occurrence of their clinical cases, non-specific symptoms and, consequently, late diagnosis.

Conclusions In our work we presented a rare case of primary small intestine malignant tumour.

The young age of patients, non-specific symptoms, diagnostic difficulties and the bad prognoses – these are the problems we need to face while considering this group of tumours. The discussed diagnostic methods are useful in the early recognition of small intestine tumours and increase the chance of recovery of such patients. The occurrence of non-specific abdominal symptoms, especially with no greater deviations revealed in basic tests, should persuade us to resort to the above mentioned diagnostic methods. Only fast diagnosis will enable radical tumour resection, i.e. the only effective treatment in the case of malignant tumours of the small intestine.

Piśmiennictwo / references 1. Markert R: Jelito cienkie. W: Noszczyk W. (red): Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2005, 2007; tom 2, rozdz. 69: 868-69.

2. Jamski J, Graca M, Trystuła M: Pierwotne złośliwe nowotwory jelita cienkiego. Pol Mer Lek 1999; 6: 32.

3. Takahashi J, Yoshida M, Maehara Y: Primary malignant tumors of the small intestine analysis of 40 Japanese patients. J Surg Oncol 1992; Jul 50(3): 139-43.

4. Litwin M, Panewka A: Nowotwory złośliwe jelita cienkiego. Pol Przegl Chir 1970; 42(1): 33-37.

5. Disario J, Burt R, Varges H: Small nowel cancer: epidemiological and clinical characteristic from population – based registry. Am J Gastroenterol 1994; May 89(5): 699-701.

6. Neugut AI et al.: The epidemiology of kancer of the small nowel. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev 1998; 7(3): 243-51.

7. Popiela T: Nowotwory żołądka, trzustki i brodawki Vatera, wątroby, pęcherzyka i przewodów żółciowych oraz jelita cienkiego. W: Krzakowski M.

(red): Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. PUO. Paper&Tina; rozdz 7: 157-95.

8. Lampe P, Kuśnierz K: Niedrożność jelit. W: Noszczyk W. (red): Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2005; 2007; tom 2, rozdz.76: 957-69.

9. Pruszyński B: Radiologia – diagnostyka obrazowa naczyń obwodowych. W: Noszczyk W. (red.): Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2007; rozdz.14: 188-89.

10. Pennazio M, Santucci R et al.: Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases”.

Gastroenterol 2004; 126: 643-53.

11. Blaha B, Gschwantler M: Kapselendoskopie: Sinn und Unsinn. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2004; 2 (Sonderheft 1): 25-28.

12. Bell RH, Smith CD: Small bowel tumors. W: Cameron L.J. (red.) Current surgical therapy.

Wyd. 5, Mosby, St Louis 1995, 114-119; tłum.

Brudkiewicz P., Med Prakt, Chirurgia 1998; 1(7): 136-43.

326

A. Fabiszewski i wsp.

13. Buckley JA., Jones B, Fishman BK: Small bowel cancer. Imaging features and staging. Radial Clin North Am 1997; 35(2): 381-402.

14. Mądry RJ, Cienciała A, Mądry R i wsp.: Rzadki przypadek raka gruczołowego jelita cienkiego.

Lek Wojsk 2003; 79(2): 102-04.

15. Prywiński S, Szopiński J, Wierzchowski P i wsp.: Guz jelita cienkiego typu GIST jako przyczyna masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego – opis przypadku. Chir Pol 2008; 10(2): 107-12.

16. Nowatorski W, Sobieski P, Pacewski B: Nowotwór stromalny przewodu pokarmowego (GIST)

jako przyczyna masywnych krwawień. Pol Przegl Chir 2007; 79, 8: 1004-08.

17. Cunningham J, Aleali R, Aleali M: Malignant small bowel neoplasms. Histologic determinants of recurrence and survival. Ann Surg 1997; 225(3): 300-06.

18. Szymaniak M, Murawa D: Angioliponeurofibroma jelita czczego przyczyną niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2006; 78(5): 611-17.

19. Rygoł B, Mykała-Cieśla J, Machalski M: Nowotwory złośliwe jelita cienkiego. Wiad Lek 2004; 57(1-2): 33-36.

Pracę nadesłano: 8.12.2010 r.

Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

KOMUNIKAT XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe 14-15 kwietnia 2011 r.

Gdańsk, Filharmonia Bałtycka http://laparoskopia2011.pl/

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 3, 327–332

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

328

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac.

Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

329

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

330

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

331

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

332

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Katedra Żywienia Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Zakład Propedeutyki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Oddział Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii, Szpital Morski im. PCK w Gdyni

zapraszają na

III Konferencję Naukowo-Szkoleniową WSPÓŁCZESNA TERAPIA ŻYWIENIOWA

Pod patronatem Jego Magnificencji Rektora Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Towarzystwa Chirurgów Polskich Towarzystwa Internistów Polskich Prezydenta Miasta Gdyni

Konferencja odbędzie się 7 maja 2011 roku.

Miejscem obrad będzie Hotel Gdynia, ul. Armii Krajowej 22.

Opłata rejestracyjna wynosi 50 zł. Konferencja ma charakter interdyscyplinarny.

Warunkiem udziału jest rejestracja drogą elektroniczną. Prosimy o wczesną rejestrację.

Liczba uczestników ograniczona. Każdy uczestnik otrzyma 8 punktów edukacyjnych.

Tematem wiodącym spotkania będą powikłania leczenia żywieniowego.

Szczegółowy program konferencji oraz formularz rejestracyjny na stronie: www.konferencja.szpital-morski.pl