Klinische Diätetik - Intensiv by ROYAL CANIN

Sean DELANEY BS, MS, DVM, Dipl ACVN

Andrea FASCETTI DVM, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN

Denise ELLIOTT

Die Ernährung des Intensivpatienten

BVSc (Hons) PhD Dipl ACVIM, Dipl ACVN

1 - Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 2 - Indikationen für künstliche Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 - Zusätzliche Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 - Wahl der geeigneten Ernährungsmethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 - Enterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 - Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 - Mögliche Komplikationen bei enteraler oder parenteraler Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . 472

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Diätetische Informationen von Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

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Intensivmedizin

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Die Ernährung des Intensivpatienten Sean J. DELANEY BS, MS, DVM, Dipl ACVN Dr. Delaney absolvierte ein Bachelor-Studium in Zoologie an der University of California, Santa Barbara, und erlangte seinen Master-Titel in Ernährung und den Doktortitel der Veterinärmedizin an der University of California, Davis. Nach einer Residency an dieser Universität wurde er als Diplomate in das American College of Veterinary Nutrition aufgenommen. Derzeit ist Dr. Delaney als Assistent Professor am Veterinary Medical Teaching Hospital der University of California in Davis tätig. Des Weiteren ist er Begründer des Unternehmens Davis Veterinary Medical Consulting, das sich auf die Ernährungsberatung für die Futtermittelindustrie spezialisiert hat.

Andrea J. FASCETTI DVM, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN Dr. Andrea Fascetti absolvierte ihr Studium der Veterinärmedizin an der University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine. Danach absolvierte sie ein Internship und eine Residency in Innerer Medizin am Animal Medical Center in New York City. Ihren Doktortitel erwarb sie an der University of California, Davis, mit einer Dissertation auf dem Gebiet der Ernährung. Dr. Andrea Fascetti ist Diplomate des American College of Veterinary Internal Medicine und des American College of Veterinary Nutrition. Derzeit ist sie als Associate Professor für Ernährung an der University of California, Davis, tätig. Zusätzlich arbeitet sie beim Ernährungsberatungsdienst der University of California, Davis. Der Schwerpunkt ihrer derzeitigen Forschungstätigkeit liegt auf den Themenkreisen des Spurenelementstoffwechsels von Hunden und Katzen, der Bioverfügbarkeit von Taurin und dessen Metabolismus beim Hund sowie der ständigen Verbesserung von Rezepturen für Alleinfuttermittel für Hund und Katze.

Denise A. ELLIOTT BVSc (Hons), PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN Denise Elliott schloss ihr Tiermedizinstudium 1991 an der University of Melbourne mit Auszeichnung ab. Nach einem Internship in den Bereichen Kleintiermedizin und –chirurgie an der University of Pennsylvania ging Dr. Elliot an die University of California in Davis, wo sie die Residency in Kleintiermedizin, ein Forschungsstipendium für die Thematik Nierenerkrankungen und Hämodialyse sowie eine weitere Residency im Bereich Klinische Diätetik für Kleintiere absolvierte. Im Jahr 1996 erhielt Dr. Elliott die Board Certification des American College of Veterinary Internal Medicine und wurde 2001 Mitglied des American College of Veterinary Nutrition. Mit ihrer Dissertation über “Die bioelektrische Multifrequenzimpedanzanalyse bei gesunden Katzen und Hunden” erwarb sie 2001 an der University of California in Davis ihren Doktorgrad in Ernährung. Derzeit ist Dr. Elliott Leiterin der Abteilung Scientific Communications bei Royal Canin USA.

Intensivmedizin

ie positiven Effekte einer diätetischen Unterstützung der Behandlung von Intensivpatienten haben sich in der Humanmedizin wie auch am experimentellen Tiermodell gezeigt und umfassen eine Stärkung des Immunsystems, bessere Wundheilung, verbessertes Ansprechen auf die medikamentelle Therapie sowie eine Förderung der Rekonvaleszenz und bessere Überlebenschancen. Dennoch stehen die nutritiven Bedürfnisse von Intensivpatienten meist im Schatten der ausschließlichen Konzentration auf die Behandlung der lebensbedrohenden medizinischen und chirurgischen Probleme. Ziel der klinischen Ernährung von Intensivpatienten ist die Bereitstellung von Energie- und Nährstoffmengen in der Art und Menge, wie sie der individuelle Patient für die Bewältigung der Erkrankung benötigt und wie er sie mit maximaler Effizienz verwerten kann.

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1 - Pathophysiologie

Eine Mangel- oder Fehlernährung von Patienten kommt in der Tiermedizin wahrscheinlich öfter vor als man annehmen würde. Unter Malnutrition versteht man eine unausgewogene Zufuhr von Protein und/oder Energie, in deren Folge es zur mangelnden Unterstützung des Gewebestoffwechsels und damit zu suboptimalem Ansprechen des Intensivpatienten auf die medikamentelle und chirurgische Therapie kommt (Remillard et al., 2001). Da die meisten schwerkranken Hunde zu wenig Futter aufnehmen, kann sich ein solcher Protein- oder Energiemangel rasch entwickeln. Eine kürzlich veröffentlichte Studie befasste sich mit dem Anteil der Intensivpatienten mit negativer Energiebilanz an der Gesamtzahl der hospitalisierten Hunde (Remillard et al., 2001). Vier Überweisungskliniken in unterschiedlichen Bundesstaaten der USA nahmen an der Untersuchung teil und werteten für einen Zeitraum von 821 Tagen die täglichen Fütterungsdaten und die Behandlungsergebnisse von insgesamt 276 hospitalisierten Hunden aus. Laut den Ergebnissen dieser Studie lag an 73 % der Tage bei den Tieren eine negative Energiebilanz vor (< 95 % des Grundumsatzes). Dies war auf folgende Faktoren zurückzuführen: - In 22 % der Fälle auf schlechte schriftliche Therapieanweisungen, - in 34 % der Fälle auf die ausdrückliche Verordnung von Futterentzug, - in 44 % der Fälle auf die Nahrungsverweigerung durch die Hunde. Der Grundtenor der Ergebnisse dieser Studie ist, dass eine ausreichende energetische Versorgung von Intensivpatienten einen signifikanten positiven Effekt auf die Genesung der Hunde hat.

1 - Pathophysiologie Von einem einfachen Hungerzustand spricht man beim gesunden Lebewesen, wenn diesem aus irgendeinem Grund für eine gewisse Zeit die Nahrung entzogen ist. Im Gegensatz dazu stellt der Hungerzustand eines Patienten aufgrund des zusätzlichen Stresszustandes und der krankheitsbedingten Anorexie einen komplizierteren Sachverhalt dar. Die Fähigkeit des Organismus, auf einen Hungerzustand entsprechend zu reagieren, ist bei Krankheit oft verändert bzw. eingeschränkt, so dass man beim kranken anorektischen Hund nicht auf dessen ursprüngliche Adaptationsfähigkeiten vertrauen sollte. Viele Krankheitszustände bewirken außerdem einen erhöhten Bedarf an Energie und bestimmten Nährstoffen über den normalen Erhaltungsbedarf hinaus (Tabelle 1).

TABELLE 1 - EINFLUSS VON HUNGERZUSTAND UND STRESS AUF DEN STOFFWECHSEL

Hungerzustand

Physiologischer Stress

Aktivierung von Mediatoren Proteinsynthese Katabolismus Glukoneogenese Energieverbrauch

Bei Patienten unter physiologischem Stress kommt es zu Grad der Mangelernährung deutlichen Erhöhungen von Katecholaminen, Glukokortikoiden und Glukagon. Obwohl das exakte Ausmaß der Bedarfssteigerung in den verschiedenen Stadien des komplizierten Hungerzustandes noch nicht bekannt ist, besteht doch eine signifikante Rechtfertigung für die diätetische Therapie bzw. künstliche Ernährung dieser Patienten. Es gibt keine spezifischen Risikofaktoren, die eine nutritive Unterstützung dringender erfordern würden als andere, sondern es ist allein der Schweregrad einer Krankheit, der bei allen Patienten ausschlaggebend für die Notwendigkeit einer nutritiven Versorgung ist.

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Auch was die Hunderasse betrifft, gibt es keine Unterschiede in der Indikation für eine diätetische Therapie, sofern man davon absieht, dass bei manchen Rassen eine Prädisposition für bestimmte Erkrankungen besteht, die aufgrund ihres schweren Verlaufs eine nutritive Unterstützung erfordern.

2 - Indikationen für künstliche Ernährung Viele Tierärzte würden es schätzen, könnten sie im gegebenen Fall auf bestimmte klare Richtlinien oder Vorgaben zurückgreifen, nach denen eindeutig geregelt ist, wann eine künstliche Ernährung eines Patienten einsetzen sollte. Trotz aller bisherigen Forschungsbemühungen konnte diesbezüglich jedoch bislang 455

2 - Indikationen für künstliche Ernährung

kein einziger verlässlicher, spezifischer und sensitiver sowie leicht messbarer Biomarker identifiziert werden (De Bruijne, 1979; Fascetti et al., 1997). Dennoch gibt es in der Literatur klare Empfehlungen hinsichtlich verschiedener Kriterien, nach denen eine Indikation für die nutritive Unterstützung eines Patienten abgeleitet werden kann (Remillard et al., 2001).

Wichtigstes Kriterium: Vorberichtliche oder erwartete Dauer der Anorexie

Besteht eine Anorexie bereits seit drei bis fünf Tagen oder wird eine mindestens so lange dauernde Anorexie erwartet, sollte der Patient künstlich ernährt werden (enterale oder parenterale Ernährung).

Hunde, die seit drei bis fünf Tagen anorektisch sind, befinden sich bereits in einem Hungerzustand und decken ihren Energiebedarf aus Muskeln und Fettgewebe; dies haben Untersuchungen auf der Basis des in der Humanmedizin verwendeten Respirationsquotienten gezeigt (Owen et al., 1979). Da der Organismus über keine Proteinspeicher verfügt, führt der Proteinkatabolismus zu einem Verlust an Funktionsproteinen. Dies ist in jeder Phase einer Krankheit jedoch kontraindiziert, so dass eine Minimierung bzw. absolute Vermeidung dieser katabolen Prozesse für der erfolgreiche Behandlung von kritisch kranken Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Nicht bei allen Patienten wird sich der Zeitpunkt des Beginns der Anorexie genau bestimmen lassen. Je nach Haltung des Hundes und jeweiliger Fütterungsstrategie kann es dem Tierbesitzer durchaus entgangen sein, dass der Hund bereits seit einiger Zeit weniger Futter aufnimmt. - Besonders schwierig ist die Bestimmung der Nahrungsaufnahme des einzelnen Hundes in Haushalten, in denen mehrere Hunde ad libitum gefüttert werden. - Manche Tierbesitzer geben rückblickend nur ungern zu, dass die Anorexie doch schon länger bestanden hat und beschönigen die Angaben zur Futteraufnahme ihres Hundes. Die Autoren empfehlen dem Tierarzt für solche Fälle, durch eingehende Befragung des Tierbesitzers die tägliche Futtermenge so genau wie möglich zu eruieren, um daraus die Energiezufuhr annähernd zu berechnen und diese mit dem tatsächlichen Energiebedarf des Hundes vergleichen zu können (siehe auch die Bedarfsberechnungen in Abschnitt 5B). Ein noch schwierigeres Thema ist die Abschätzung der voraussichtlich zu erwartenden Anorexiedauer. Obwohl sich die Entwicklung von Krankheiten generell nicht vorhersagen lässt, kennt man bei manchen Erkrankungen doch relativ gut den möglichen weiteren Verlauf. Lässt sich vorhersehen, dass der Patient wahrscheinlich über längere Zeit nicht zur freiwilligen Nahrungsaufnahme in der Lage sein wird, sollten entsprechende Pläne für eine Zwangsernährung gemacht werden. Auch bei bestimmten diagnostischen oder therapeutischen Verfahren, die einer Narkose bedürfen, sollte bereits im Vorfeld an eine adäquate klinische Ernährung gedacht werden. Wird bereits während eines unter Anästhesie durchgeführten Eingriffs die Möglichkeit einer notwendigen künstlichen Ernährung berücksichtigt und eine Fütterungssonde gelegt, so stehen die Chancen bereits deutlich besser dafür, dass ein Patient, der eine künstliche Ernährung benötigt, diese dann auch tatsächlich erhält.

Weitere Kriterien: Ernährungszustand (Body Condition Score), Gewichtsveränderungen und Albuminstatus

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Bei der Entscheidung über eventuell erforderliche Ernährungsmaßnahmen sind weitere drei Parameter zu beachten. - Patienten mit einem Body Condition Score von 3 oder weniger (auf der 9-Punkte-BCS-Bewertungsskala; Laflamme et al., 1994) befinden sich in einem schlechten Ernährungzustand und sind Kandidaten für eine sofortige nutritive Versorgung (Abbildung 1). - Ein Gewichtsverlust von 5-10 %, der nicht auf Dehydrierung zurückzuführen ist, stellt eine weitere eindeutige Indikation für die sofortige diätetische Therapie bzw. Zwangsernährung dar. - Eine Hypalbuminämie infolge verminderter Albuminproduktion ist ein klarer Indikator für eine nutritive Intervention.

3 - Zusätzliche Untersuchungen Fütterungsanamnese Eine möglichst genaue und vollständige Fütterungsanamnese dient der Bestimmung von Dauer und Ausmaß der Anorexie des jeweiligen Patienten. Die Tierbesitzer müssen detailliert zu Art und Marke des Futters sowie zur Größe der Ration und der Anzahl der täglichen Mahlzeiten befragt werden. Diese Anga456

3 - Zusätzliche Untersuchungen

ABBILDUNG 1 - FÜNFSTUFIGES BODY CONDITION SCORE (BCS) SYSTEM

BCS 1 Kachektisch: Kein sichtbares Fettgewebe, Rippen sowie Lendenwirbel und Beckenknochen deutlich sichtbar, deutliche Muskelatrophie. BCS 2 Mager: Rippen mit minimaler Fettschicht, Lendenwirbel und Rippen leicht zu ertasten, leichte Muskelatrophie.

Ein Body Condition Score unter 2 rechtfertigt eine diätetische Unterstützung. Weitere Kriterien zur Entscheidung für eine künstliche Ernährung sind ein Gewichtsverlust von mehr als 10 %, ein mehr als 3 Tage andauernder Hungerzustand sowie eine Hypalbuminämie.

BCS 3 Idealgewichtig: Gut proportioniert, Taille hinter Rippen sichtbar.

BCS 4 Übergewichtig: Sichtbare Fettdepots an Rippen und Lendenwirbeln, Taille kaum wahrnehmbar.

BCS 5 Stark fettleibig: Starke Fettdepots im Bereich von Lendenwirbelsäule, Rippen und Bauch; keine Taille erkennbar.

ben sollten ausreichen, um die tägliche Energiezufuhr des Patienten zu berechnen und sie mit dem tatsächlichen Bedarf in Beziehung zu setzen. Ein Problem kann dabei manchmal sein, dass die Tierbesitzer im Bemühen, den Hund zum Fressen anzuregen, vom gewohnten Futter bereits mehrmals auf andere Produkte oder Marken gewechselt haben, die meist einen höheren Feuchtigkeits- oder Fettgehalt haben. Dies erschwert einen direkten Vergleich und die Interpretation des ungewollten Gewichtsverlustes. Obwohl man in solchen Situationen geneigt ist, davon auszugehen, dass die Nahrungszufuhr des Patienten adäquat war, was die Prognose verbessern und die Notwendigkeit einer Intervention durch den Tierarzt unnötig machen würde, sollte diese Vermutung doch genau quantitativ überprüft werden.

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Glücklicherweise ist es heute dank des Internets einfach geworden, Angaben zur Energiedichte eines bestimmten Produktes herauszufinden, da viele Futtermittelhersteller auf ihren Webseiten z.B. den Energiegehalt pro Kilogramm für die einzelnen Produkte angeben, Daten, die auf den Etiketten meist fehlen. Zusätzlich stellen die meisten Hersteller den Tierärzten so genannte Produktleitfäden zur Verfügung, aus denen die nötigen Informationen hervorgehen. Die Energiedichte von Lebensmitteln kann in der „USDA Nutrient Database for Standard Reference“ nachgelesen werden, die auf der Website www.nal.usda.gov zu finden ist. Mit all diesen Angaben sollte es möglich sein, eine vollständige Fütterungsanamnese zu erstellen und auf deren Basis die Dauer und das Ausmaß der Anorexie des Patienten zu ermitteln.

Körpergewicht Die Bestimmung des Körpergewichts unter Berücksichtigung etwaiger Flüssigkeitsverluste ist eine klinisch wichtige Messung. Bei kritisch kranken Patienten jedoch, die besonderer Ernährungsmaßnahmen bedürfen, muss ein Vergleich mit vorherigen korrekten Messungen möglich sein. Solche Vergleiche sollten nur zwischen Messwerten erfolgen, die mit ein und derselben Waage ermittelt wurden, da es beträchtliche Abweichungen je nach Waage geben kann, die zu irreführenden Schlussfolgerungen verleiten würden. 457

3 - Zusätzliche Untersuchungen

Alle Patienten sollten bei Aufnahme in die Tierklinik und während des stationären Aufenthalts einmal täglich gewogen werden. Verliert ein Tier während seines Klinikaufenthalts an Gewicht und wird erst dann interveniert, so zeugt dies von schlechter tiermedizinischer Praxis. Im Idealfall sollten die hospitalisierten Patienten ihr Gewicht halten oder leicht zunehmen. Diese Gewichtszunahmen sind allerdings meist auf die Flüssigkeitstherapie zurückzuführen. Um also sicherzustellen, dass die nutritive Versorgung eines Patienten seinem Bedarf entspricht, sind tägliche Gewichtskontrollen unabdingbar. Kommt es bei hospitalisierten Patienten routinemäßig zu Gewichtsverlusten, so ist dies ein klares Anzeichen für eine nicht adäquate Energie- und Nährstoffversorgung der Tiere bzw. ein zu spät begonnenes Ernährungsprogramm.

Körperzusammensetzung Die klinische Bestimmung der Körperzusammensetzung sowie die Diagnose einer Adipositas basiert auf den Befunden von Adspektion und Palpation (Laflamme et al., 1994). Das Bewertungssystem des Body Condition Score mag zwar seine Grenzen haben und ist z.B. nicht in der Lage, die fettfreie Körpermasse zu quantifizieren, doch ist dies ein Verfahren, das man sich schnell aneignen kann, das keinerlei technischer Ausrüstung bedarf und das vor allem absolut stressfrei für die Tiere ist.

Präzisere Verfahren zur Bestimmung der Körperzusammensetzung sind unter anderem das DEXA-Verfahren (Dual energy X-ray absorptiometry), die bioelektrische Impedanzanalyse oder die Isotopenverdünnung mit doppelt markiertem Wasser, die allerdings alle technisch und wirtschaftlich sehr viel anspruchsvoller sind, wodurch ihre Anwendung in der Praxis begrenzt bleibt.

Ein Beauceron auf der Waage - Eine bereits Jahre oder Monate alte Gewichtsangabe kann nicht zur Beurteilung eines Gewichtsverlustes herangezogen werden.

Somit bleibt die Bestimmung des Body Condition Score (BCS) für den Praktiker die geeignetste Methode, um die Körperzusammensetzung des Patienten zu quantifizieren (Abbildung 1; siehe auch Kapitel 1). Der BCS ist außerdem ein hervorragendes Mittel, um Kollegen in derselben Praxis oder in Überweisungskliniken ein „Bild“ von einem bestimmten Tier zu vermitteln. Obwohl sich geringfügige Gewichtsveränderungen über mehrere Tage meist sogar dem Auge des erfahrensten Klinikers entziehen können, gibt der BCS doch genaueren Aufschluss über den Ernährungszustand, als dies durch einfaches Wiegen möglich wäre. Somit sollte der Body Condition Score zur Beschreibung des allgemeinen „chronischen“ Ernährungszustandes herangezogen werden, während tägliches Wiegen eher den „akuten“ Gewichtsstatus widerspiegelt.

Körpergewicht und BCS sind in ihrer Entwicklung nicht so dynamisch, dass tägliche Überprüfungen bzw. Anpassungen der Diät erforderlich wären, doch sind sie in jedem Fall gute Indikatoren für das langfristige Ansprechen des Tieres auf das Ernährungsprogramm.

Albuminstatus

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Etwa 50 % der täglichen Proteinsynthese sind der Produktion von Albumin gewidmet. Diese Produktion ist gestört, wenn unzureichende Mengen an Protein mit der Nahrung zugeführt werden. Da jedoch die Halbwertzeit von Albumin im Organismus des Hundes ca. acht Tage beträgt, machen sich Veränderungen in der Albuminsynthese nicht sofort bemerkbar (Kaneko et al., 1997). Ein Beispiel für die Diskrepanz zwischen Albuminstatus und Energiezufuhr liefert eine Arbeit von De Bruijne (1979). In seiner Studie zeigten sich bei gesunden Hunden nach 21 Tagen Nahrungsentzug (einfacher Hungerzustand) keine Veränderungen der Albuminkonzentrationen im Blut. Eine andere Untersuchung wies nach, dass die Serumalbuminkonzentrationen von 105 hospitalisierten Hunden einen statistisch signifikanten prädiktiven Wert hinsichtlich der weiteren klinischen Entwicklung der Patienten hatten (Michel, 1993). Somit sind reduzierte Albuminwerte als Hinweis dafür zu interpretieren, dass entweder die Produktion von Albumin gestört oder für den individuellen Bedarf zu gering ist, oder dass übermäßige Albuminverluste vorliegen. Eine Normalbuminämie sollte folglich nicht als Rechtfertigung für eine vorangegangene Ernährungsmaßnahme herangezogen werden.

Andere Biomarker Die Tiermedizin verfügt derzeit weder über eine spezielle klinische Pathologie noch über spezifische bio458

4 - Wahl der geeigneten Ernährungsmethode Die Wahl der für den jeweiligen Patienten geeigneten Nahrungszufuhr sollte nach einem Entscheidungsbaum (Algorithmus) gefällt werden. Dabei stehen einerseits die enterale und andererseits die parenterale Ernährung zur Auswahl (Abbildung 2). Die parenterale Ernährung sollte nur dann eingesetzt werden, wenn eine enterale Ernährung nicht möglich ist. Die intravenöse künstliche Ernährung ist jedoch komplizierter, kostenintensiver und mit einem höheren Risiko für Infektionen behaftet.

4 - Wahl der geeigneten Ernährungsmethode © Mercier

chemische Marker, mit Hilfe derer sich der Ernährungszustand von Hunden bestimmen ließe. Parameter wie Leukopenie oder Kreatinkinasespiegel bei der Katze sowie Proteine wie C-reaktives Protein, Präalbumin, Transferrin und retinolbindendes Protein beim Menschen wurden auf ihre Eignung als Indikatoren für den Ernährungsstatus untersucht. Alle diese Biomarker werden jedoch zusätzlich von vielen anderen Faktoren beeinflusst, so dass ihre Interpretation schwierig ist (Phang & Aeberhardt, 1996; Fascetti et al., 1997). Zurzeit stehen dem Kliniker folgende Untersuchungen bzw. Parameter zur Bestimmung des Ernährungsstatus seiner Patienten zur Verfügung: - vollständiger klinischer Vorbericht und genaue Fütterungsanamnese, - klinische Allgemeinuntersuchung, - Gewichtskontrollen, - BCS-Bestimmung vor und während Hospitalisierung, - Routineblutbild.

Wiegen eines West Highland White Terrier-Welpen Eine frühzeitige künstliche Ernährung verhindert weitere Gewichtsverluste und minimiert die katabolen Prozesse bei Erkrankungen wie der parvovirosebedingten Gastroenteritis.

5 - Enterale Ernährung Die enterale Ernährung sollte immer die erste Option darstellen, es sei denn, der Zustand des Patienten lässt dies nicht zu. Da diese Art der Ernährung als physiologischer erachtet wird als die intravenöse Ernährung, wurde der Ausspruch geprägt „Wenn der Darm funktioniert, nutze ihn.“ Dabei bleibt vor allem die Gesundheit des Darms erhalten, und eine Translokation von intraluminalen Bakterien in den Blutkreislauf wird vermieden. Eine randomisierte, kontrollierte, klinische Studie hat kürzlich die Auswirkungen einer frühzeitigen enteralen Ernährung von Hunden mit parvovirosebedingter Enteritis im Vergleich zu nihil per os untersucht (Mohr et al., 2003). Dabei zeigten sich in der Gruppe der enteral ernährten Tiere eine kürzere Rekonvaleszenz, bessere Gewichtszunahmen und eine verbesserte Funktion der Schleimhautbarriere. Diese Studie lässt den Schluss zu, dass die frühzeitige enterale Ernährung in direktem Zusammenhang mit einer rascheren klinischen Besserung steht. Die enterale Ernährung erfolgt mittels Nasenschlundsonde oder Ösophagostomie-, Gastrostomie- oder Jejunostomiesonde.

> Nasenschlundsonden Die Nasoösophagealsonden bieten sich für die kurzfristige künstliche Ernährung hospitalisierter Patienten an (<7 Tagen). Sie sind nicht teuer und erfordern keine besondere Ausrüstung. Üblicherweise kommen bei Hunden die Durchmesser 3-8 F (1 French = 1/3 mm) zum Einsatz. Die optimale Länge für den Hund bemisst sich an der Distanz von der Nasenspitze bis zur siebten Rippe. Nasenschlundsonden sind kontraindiziert bei Patienten mit schwerem Gesichtsschädeltrauma Die meisten schwer kranken Patienten tolerieren unter Beteiligung der Nasenlöcher, bei Vomitus und/oder Regurgitation, Bewusstseinsverlust das Legen der Nasoösophagealsonde ohne Problem. sowie bei all jenen Tieren, bei denen eine mechanische oder funktionelle Störung von Larynx, Nur wenige benötigen dafür eine Sedierung. Pharynx oder Ösophagus vorliegt. 459

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Der Appetit hospitalisierter Tiere schwankt meist zwischen normal und schlecht; oft besteht Anorexie. Die Ration wird daher zuerst zur oralen Aufnahme angeboten und erst bei nachhaltiger Verweigerung gemischt und verdünnt und über eine Sonde verabreicht.

Verschiedene Sondentypen zur enteralen Ernährung

4 - Wahl der geeigneten Ernährungsmethode

ABBILDUNG 2 - ALGORITHMUS ZUR ENTSCHEIDUNG FÜR DIE ART DER KÜNSTLICHEN ERNÄHRUNG 1. Deckt der Patient seinen Ruheenergiebedarf (RER (kcal) = 70 x Körpergewicht in kg0,75) durch freiwillige Nahrungsaufnahme ?

Nein. Künstliche Ernährung indiziert.

Ja. Künstliche Ernährung wahrscheinlich nicht erforderlich. Weiterhin oral füttern.

2. Leidet der Patient an Erbrechen, schwerer Diarrhoe, schwerer Pankreatitis ? Ist er sediert oder anästhesiert ? Befindet er sich in der Rekonvaleszenz nach einer größeren Operation an Magen oder Darm ? Ist das Legen einer Ernährungssonde wie z.B. Jejunostomiesonde aus anderen Gründen nicht möglich ?

Ja. Die parenterale Ernährung erscheint angezeigt.

Nein. Die enterale Ernährung ist wahrscheinlich möglich.

3. Ist bereits ein zentraler Venenzugang geschaffen (Jugularvene, V. saphena medialis, etc.) oder kann ein solcher gelegt werden ?

7. Ist der Patient narkosefähig ?

Ja Ja. Parenterale Ernährung sollte über zentralen Zugang erfolgen.

4. Besteht eine Urämie bzw. die Gefahr einer Urämie oder einer hepatischen Enzephalopathie, wenn mehr als 15 % des Energiegehalts der Diät aus Protein stammen ?

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Ja. Verwenden Sie eine proteinarme Lösung zur zentralen parenteralen Ernährung.

Siehe Tabelle 1

Nein. Verwenden Sie eine normal proteinhaltige Lösung zur zentralen parenteralen Ernährung.

Nein

Nein. Parenterale Ernährung sollte über peripheren Zugang erfolgen.

5. Muss der Ruheenergiebedarf (RER) des Patienten ausschließlich über die periphere parenterale Ernährung gedeckt werden ?

Nein. Verwenden Sie eine normal fetthaltige Lösung zur peripheren parenteralen Ernährung.

8. Leidet der Patient unter einer Pankreatitis und/oder muss der Magen bzw. das Duodenum umgangen werden ?

Ja. Erwägen Sie die Platzierung einer Jejunalsonde der Größe 5-8 F.

9. Wiegt der Hund mehr als 15 kg ?

Nein

10. Ist absehbar, dass der Patient länger als ein paar Monate künstlich ernährt werden muss und/oder besteht eine Funktionsstörung des Ösophagus ?

Ja. Legen Sie eine Nasenschlundsonde der Größe 8 F.

Nein. Legen Sie eine Nasenschlundsonde der Größe 5 F.

6. Ist der Patient hyperlipidämisch ?

Ja. Verwenden Sie eine parenterale Lösung mit geringem Fettgehalt, die den RER nicht vollständig deckt, und überprüfen Sie die Möglichkeit einer – wenn auch geringfügigen – enteralen Ernährung.

Nein. Erwägen Sie den Einsatz einer fettreichen Lösung zur peripheren parenteralen Verabreichung.

Ja. Legen Sie eine Gastrostomiesonde der Größe 18-24 F, entweder chirurgisch oder endoskopisch.

Nein. Legen Sie eine Ösophagostomiesonde der Größe 12-18 F.

Ösophagostomiesonden können auf dreierlei Arten gelegt werden: - perkutan (Nadeltechnik) - chirurgisch (Inzisionstechnik) - mit Hilfe eines perkutanen Sondenapplikators

> Ösophagostomiesonden

5 - Enterale Ernährung

Der relativ geringe Durchmesser der Sonden bedingt allerdings die Verabreichung flüssiger bzw. verdünnter Nahrung. Ein Risiko der Nasenschlundsonden ist die Aspirationspneumonie, zu der es kommen kann, wenn entweder die Sonde schlecht platziert ist oder das Tier in die Sonde regurgitiert und das Material dann in die Trachea gerät. Um das Risiko für diese Komplikation zu minimieren, sollte man sich vor der Verabreichung der Flüssignahrung des korrekten Sitzes der Sonde vergewissern.

Ösophagostomiesonden eignen sich für die mittelfristige enterale Ernährung. Sie werden im Allgemeinen gut toleriert und sind unter leichter Anästhesie einfach und unter minimalen Anforderungen an die Ausstattung zu legen. Die einzige größere Komplikation besteht in einer möglichen Infektion an der Eintrittsstelle der Sonde, weshalb diese chirurgische Wunde besonders sorgfältig und regelmäßig versorgt werden muss. Ösophagostomiesonden sind indiziert bei Patienten mit Erkrankungen bzw. Verletzung von Mandibula, Maxilla, Nasenlöchern und Nasopharynx sowie bei all jenen Tieren, die nicht in der Lage sind zu kauen. Der Patient wird leicht anästhesiert, in Seitenlage verbracht und für den aseptischen Eingriff im Bereich der linken Zervikalregion vorbereitet. Je nach Größe des Hundes wählt man eine Sonde der Größe 512 F, die entweder aus Weichgummi, Kunststoff oder Silikon bestehen kann.

ABBILDUNG 3 - VERSCHIEDENE TYPEN VON GASTROSTOMIESONDEN Gastrostomiesonden sind in verschiedenen Größen und Ausführungen erhältlich und bestehen entweder aus Latex oder Silikon. Am häufigsten wird ein Latexkatheter mit pilzförmiger Spitze (Pezzar) eingesetzt. Silikonsonden sind haltbarer (durchschnittlich 6-12 Monate) und verursachen weniger Irritationen an der Durchtrittsöffnung.

Auch die Gastrostomiesonden sind in verschiedenen Größen erhältlich: 18-20 F sind für kleine Hunde geeignet, 24 F für größere Hunde. Sie bestehen aus Latex oder Silikon und sind in unterschiedlicher Ausführung über den Fachhandel zu beziehen (Abbildung 3). An diesen Sonden lassen sich verschiedene Adapter anschließen, wobei ein Y-Port häufig bevorzugt wird, weil er zwei Zugänge hat: - einen Katheter-Zugang, über den 24 h nach Platzierung das erste Futter verabreicht werden kann. - einen Injektionszugang mit Luer-Ansatz für die orale Medikation. Erst vor kurzem wurden in den USA neue Sonden entwickelt und sind dort auch bereits im Einsatz. Es handelt sich hierbei um so genannte „low-profile“ Gastrostomiesonden (LPGS), die so angebracht werden, dass sie praktisch flach mit der Körperwand abschließen (Abbildung 4). Diese LPGS bestehen aus Silikon und scheinen weniger Irritationen und Entzündungen an der Stomastelle zu verursachen als andere Sonden. Auf das mit einem Rückschlagventil ausgestattete Endstück, das außen der Körperwand anliegt, wird zur Fütterung ein Adapter aufgesetzt.

ABBILDUNG 4 - ANSICHT EINER SO GENANNTEN LPG-SONDE (LOW PROFILE GASTROSTOMY TUBE) NACH IHRER PLATZIERUNG

Die Akzeptanz dieser Ernährungssonde durch Tier und Hundebesitzer ist deutlich höher als bei herkömmlichen Sonden, da keine langen Schläuche außen an der Körperwand zu sehen sind und keine aufwändige Abdeckung durch einen Verband bzw. ein Netz notwendig ist. Außerdem ist die pilzförmige Spitze mit einem Anti-Reflux-Ventil ausgestattet, das den Austritt von Mageninhalt verhindert.

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> Gastrostomiesonden

Sobald der Patient vollständig aus der Narkose erwacht ist, kann mit der Fütterung begonnen werden. Die Nahrung ist entweder flüssig (Fertignährsubstrate) oder wird als dünnflüssiger Brei gegeben. Dazu kann man Trocken- oder Nassfutter mit Wasser verdünnen, bis die entsprechende Konsistenz erreicht ist. Die Ösophagostomiewunde heilt binnen zwei Wochen nach Entfernung der Sonde durch Bildung von Granulationsgewebe.

Die Spitze der Ösophagostomiesonde sollte auf halber Höhe der Speiseröhre zu liegen kommen. Die Sonde wird außen entweder am Hals oder an der Thoraxwand fixiert.

Silikonsonden haben eine durchschnittliche Haltbarkeit von 6-12 Monaten und wirken nur gering irritierend auf das Gewebe der Stomastelle (Abbildung 5). 461

5 - Enterale Ernährung

ABBILDUNG 5 - DARSTELLUNG EINER HERKÖMMLICHEN GASTROSTOMIESONDE NACH IHRER PLATZIERUNG

> Jejunalsonden Der Einsatz von Jejunostomiesonden ist nur dann gerechtfertigt, wenn der Magen oder das Duodenum erkrankungsbedingt umgangen werden muss. Diese Sonden werden nach Laparotomie und Enteropexie gelegt. Die verwendete Sondennahrung muss dünnflüssig sein und die Nährstoffe in elementarer Form enthalten, da diese Sonden nur einen Durchmesser von 5-8 F haben und direkt im Jejunum platziert werden.

Enterale Sondenernährung: Praktische Aspekte © JY. Deschamps

Etwa 12-18 Stunden nach Legen der Fütterungssonde wird zunächst Wasser verabreicht (nicht erforderlich, wenn direkt über den Ösophagus gefüttert wird; hier kann sofort mit der Ernährung begonnen werden), und die Gabe der Sondendiät beginnt erst 24-36 Stunden danach. Am ersten Tag verabreicht man etwa 1/2 bis 1/3 des täglichen Energiebedarfs (typischerweise des Ruhebedarfs/RER). Latexsonden sind kostengünstiger, müssen jedoch nach 8-12 Wochen wegen Abnutzung ausgetauscht werden.

*RER = 70 x (Körpergewicht in kg)0,75 = Kilokalorien/Tag

Kommt es nicht zu Komplikationen, wird die Energiezufuhr schrittweise gesteigert, so dass der gesamte Ruhebedarf an umsetzbarer Energie etwa ab dem dritten oder vierten Tag zugeführt wird; hat der vorberichtliche Hungerzustand sehr lange angedauert, erfolgt die Steigerung der Energiezufuhr langsamer über etwa sieben Tage.

Die Gesamtmenge der täglichen Futterration wird in 4-6 gleich große Portionen aufgeteilt, wobei darauf zu achten ist, die Magenkapazität des Patienten nicht zu überlschreiten (anfangs 5 ml/kg, danach bis zu 15 ml/kg pro Mahlzeit). Die Nahrung sollte auf Zimmertemperatur angewärmt sein und wird langsam über 5-15 Minuten verabreicht (Abbildung 6). Danach wird die Sonde mit 5-10 ml lauwarmen Wassers gespült.

Die korrekte Lage der Gastrostomiesonde muss endoskopisch überprüft werden.

ABBILDUNG 6 ENTERALE ERNÄHRUNG

In jedem Fall werden häufige kleine Mahlzeiten besser vertragen als wenige größere Portionen. Wenn sich der Hundebesitzer in der Lage sieht, nach Entlassung dieses Fütterungsregime beizubehalten, sollte das Fütterungsprotokoll der Klinik fortgeführt werden. Hat der Besitzer jedoch nicht so häufig die Möglichkeit zur enteralen Fütterung, sollte der Patient bereits in der Klinik auf wenigere größere Mahlzeiten umgestellt werden. Mit der Zeit kann sich das Fütterungsregime auf zwei bis drei Mahlzeiten pro Tag einpendeln. Vor jeder Mahlzeit muss der Mageninhalt mit einer Spritze aspiriert werden. Ist noch mehr als die Hälfte der vorangegangenen Mahlzeit vorhanden, wird der Inhalt zurückgespritzt und die geplante Mahlzeit entfällt. Kommt dies häufiger vor, entleert sich der Magen offenbar nur verzögert, und eine medikamentelle Beeinflussung ist angezeigt (z.B. Metoclopramid, 20-30 Minuten vor der Fütterung).

Intensivmedizin

Untersuchungen konnten bei gesunden Hunden bezüglich Gewichtszunahmen oder Stickstoffbilanz keinen Vorteil einer kontinuierlichen intragastrischen Fütterung gegenüber der intermittierenden enteralen Ernährung feststellen (Chandler et al., 1996). Wenn ein Patient allerdings die Zufuhr mehrerer Einzelportionen über den Tag verteilt nicht toleriert, kann auch eine kontinuierliche Nahrungszufuhr erfolgen.

Das Futter wird mit einer möglichst geringen Wassermenge zu einem dünnflüssigen Brei so vermischt, dass dessen Konsistenz die Verabreichung per Spritze ermöglicht. Auf eine entsprechend weite Öffnung der Spritze ist zu achten, um Verstopfungen vorzubeugen.

462

Jede orale Medikation wird vor der Fütterung verabreicht; eine Ausnahme stellen nur die Phosphatbinder dar, die direkt in die Nahrung gemischt werden. Die korrekte Lage der Sonde muss täglich überprüft werden, und die Stomastelle ist regelmäßig auf Schmerz, Rötungen, Ausfluss oder üblen Geruch hin zu untersuchen (Abbildung 7). Das Stoma muss täglich mit antiseptischer Lösung gereinigt und mit einer antimikrobiellen Salbe eingecremt werden. Nahrungsreste sind entsprechend zu entfernen.

> Energiedichte der Diät Die meisten Ernährungsspezialisten der Tiermedizin sind sich dahingehend einig, dass der Energiebedarf hospitalisierter Tiere dem Ruhebedarf (RER) sehr ähnlich ist, der nach oben angeführter Formel berechnet wird (Remillard et al., 2001).

ABBILDUNG 7 - MIGRATION EINES GASTROSTOMIETUBUS IN DAS SUBKUTANE GEWEBE

5 - Enterale Ernährung

> Wasser Wasser ist einer der vier wichtigsten Makronährstoffe, und ein Flüssigkeitsmangel hat eine sofortige schädliche Auswirkung. Daher besteht die klinische Ernährung in ihrer Minimalversion in der ad libitum-Versorgung mit Wasser bzw. in der parenteralen Flüssigkeitstherapie. Leider ist die Tendenz zu beobachten, dass immer nur im Minimalbereich substituiert wird und keine zusätzlichen Nährstoffe gegeben werden. Die Flüssigkeitstherapie sollte jedoch nur eine Komponente der nutritiven Unterstützung darstellen und nicht allein als ausreichende diätetische Versorgung betrachtet werden.

Die Abbildung zeigt eine aus dem Magen in das subkutane Gewebe ausgewanderte Gastrostomiesonde. Diese Situation stellt einen Notfall dar und kann eine septische Peritonitis verursachen. © DA Elliott

Klinische Ernährung

Obwohl diese Gleichung nicht immer exakt dem Bedarf des einzelnen Patienten entsprechen wird, dient sie doch als Anhaltspunkt, um eine Über- oder Unterversorgung relativ sicher auszuschließen. Nach der Erfahrung des Autors halten die meisten Hunde bei der Energiezufuhr auf der Basis des Ruhebedarfs während einiger Wochen Hospitalisierung ihr Gewicht und ihren BCS. Um das Volumen jeder einzelnen Bolusverabreichung so gering wie möglich zu halten, muss die Energiedichte der Diät möglichst groß sein. Um dies zu erreichen, ist die Menge und die Art der Flüssigkeit, die zur Verringerung der Viskosität des Nassfutters verwendet wird, sorgfältig zu wählen. Auf die Wichtigkeit der entsprechenden Balance zwischen Energiedichte des Flüssigbreis und dessen Viskosität kann nicht oft genug hingewiesen werden. Schon geringe Änderungen des Energiegehaltes jeder Fütterungseinheit können große Auswirkungen auf Häufigkeit und Umfang der enteralen Fütterung haben und sind in der Lage, den Erfolg des Ernährungsprogramms zu gefährden. Öle liefern ein Maximum an Energie, haben aber auch den größten verdünnenden Effekt auf die Nährstoffe. So kann es zur ungewollten signifikanten Reduzierung des Gehalts an essenziellen Nährstoffen kommen. Wasser ändert zwar nicht das Verhältnis des Nährstoffgehalts zum Energiegehalt, verringert aber die pro Fütterungseinheit zugeführte Energiemenge. Als Alternative kann man dem Flüssigbrei Mais- oder Ahornsirup beimengen, um den Energiegehalt zu erhöhen, aber dennoch eine geringe Viskosität zu erreichen. In den meisten Fällen ist jedoch das Vermischen von Fertigfutter mit Wasser ausreichend, um einen flüssigen Nahrungsbrei zu erhalten, der mit einer Sonde der Stärke 12 F oder größer verabreicht werden kann. Generell kann man sagen, dass das Erhöhen des Feuchtigkeitsgehaltes eines Dosenfutters auf 80 % bereits einen dünnflüssigen Brei ergibt, der noch ausreichend energiedicht ist (je nach Energiegehalt der Diät) und gleichzeitig leicht verabreicht werden kann (Abbildung 8).

> Ausgewogenheit der Energiequellen

Intensivmedizin

Die Grundnährstoffe, die Energie liefern, sind Protein, Fett und Kohlenhydrate. Wird der Ruheenergiebedarf des Patienten nicht durch Verabreichung eines einzigen Energielieferanten gedeckt, so ist zu diskutieren, wie jeder einzelne Makronährstoff genau verwertet wird. Manche Experten sind der Auffassung, dass alle Makronährstoffe so lange ausschließlich als Energielieferanten verwertet werden, bis der Energiebedarf des Tieres gedeckt ist. Andere sind wieder der Ansicht, dass manche Substrate einen begrenzten proteinsparenden Effekt haben, auch wenn der Energiebedarf des Patienten noch nicht vollständig gedeckt wurde.

• Fette Fettreiche Nahrung wird in der Regel gut akzeptiert und vertragen. Da Fett pro Volumeneinheit mindestens doppelt so viel Energie liefert wie Protein oder Kohlenhydrate, ist eine erhöhte Energiezufuhr

463

5 - Enterale Ernährung

ABBILDUNG 8 - ALGORITHMUS ZUR WAHL DER DIÄT FÜR DIE ENTERALE SONDENERNÄHRUNG 1. Ist das Lumen der Fütterungssonde kleiner als 12 F ?

2.Besteht eine Fettintoleranz (verzögerte Magenentleerung, Pankreatitisrisiko) ?

Ja. Erwägen Sie die Fütterung einer geringer fetthaltigen Diät ( 20 % oder weniger), die eine Energiedichte von mindestens 0,75 kcal/ml aufweist.

Nein. Die Fütterung einer flüssigen enteralen Lösung mit einer Energiedichte von mindestens 0,8 kcal/ml ist möglich.

Nein

3. Ist der Patient urämisch oder besteht ein Risiko für eine Urämie oder eine hepatische Enzephalopathie, wenn eine Diät mit mehr als 15 % Protein gefüttert wird (Patient verträgt aber Fett) ?

Ja. Eine gering proteinhaltige Dosendiät, die zu einem dünnflüssigen Brei zubereitet wird, kann gefüttert werden.

Nein

4. Besteht eine Fettintoleranz ?

Ja. Füttern Sie eine gering fetthaltige Dosendiät, die zu einem dünnflüssigen Brei zubereitet wird.

Nein. Eine energiedichte Diät mit hohem Proteingehalt und möglicherweise auch hohem Fettgehalt kann gefüttert werden.

auch bei jenen Patienten möglich, die nur begrenzte Mengen an Nahrung aufnehmen. Obwohl Fett die Schmackhaftigkeit und Akzeptanz verbessert, ist nach der Erfahrung des Autors eine plötzliche Erhöhung des Fettgehalts der Diät doch eine der immer wieder zu beobachtenden Ursachen von Gastrointestinalstörungen, insbesondere von Pankreatitis. Viele der handelsüblichen hochverdaulichen Diätfuttermittel sind nicht fettreduziert und liefern bis zu 30 % der Energie aus dem Fett. Der Einsatz solcher Produkte sollte auf jene Patienten beschränkt bleiben, bei denen keinerlei Bedenken hinsichtlich einer Fettintoleranz bestehen. Wird ein Hund nach einem längeren Klinikaufenthalt und künstlicher Ernährung wieder vorsichtig angefüttert, ist eine Zubereitung von Rationen auf der Basis von Hüttenkäse oder Hühnerfleisch ohne Haut in Kombination mit Reis zu empfehlen. Dies ergibt ein schmackhaftes und hochverdauliches Futter und stellt eine sehr gute Alternative zu den meist fettreichen Fertigdiäten dar.

• Aminosäuren Enteral verabreichte Aminosäuren haben Vermutungen zufolge einen proteinsparenden Effekt. Eine Studie postuliert den potenziellen Nutzen von enteral verabreichtem Glutamin basierend auf der Kinetik der Aufnahme und des Einbaus von Leucin im Gesamtorganismus (Humbert et al., 2002).

Intensivmedizin

Leider liegt kein klinischer Nachweis dafür vor, dass Patienten, die eine komplette Fertigdiät nicht tolerieren, eine enteral verabreichte Aminosäurenlösung in zur Deckung des Energiebedarfs erforderlichen Mengen tolerieren würden. Eine kontinuierliche Infusion mit einem enteralen Produkt, das nicht bedarfsdeckend ist, könnte aber mit der parenteralen Verabreichung der restlichen, fehlenden Energiezufuhr kombiniert werden; dadurch wird der Ruheenergiebedarf gedeckt und gleichzeitig das Risiko einer Atrophie der Villi bzw. einer Translokation der intraluminalen Bakterien in den Blutkreislauf reduziert (Qin et al., 2002; Kotani et al., 1999).

464

5 - Enterale Ernährung

Komplikationen der enteralen Ernährung Bei kritisch kranken Patienten muss das Hauptaugenmerk der Überwachung auf der Vermeidung von Komplikationen bei der künstlichen Ernährung liegen.

> Chirurgische Komplikationen Zu den seltenen Komplikationen, die im Zusammenhang mit der chirurgischen Platzierung der Sonde auftreten können, zählen Milzlazeration, Magenblutungen, Pneumoperitoneum und Verlagerung der Sonde in die Peritonealhöhle mit nachfolgender Peritonitis. Auch die Toleranz des Patienten gegenüber der Sonde muss überprüft werden. Anzeichen einer Unverträglichkeit sind je nach Art der Sonde Niesen, Cellulitis im Bereich des Stomas, Würgen und/oder Erbrechen. Die schwerste Komplikation ist jedoch die Infektion der Eintrittsstelle der Sonde. Aus diesem Grund ist eine peinlich genaue und regelmäßige Pflege der chirurgischen Wunde Grundvoraussetzung für die Ernährung per Sonde. Des Weiteren muss sichergestellt sein, dass der Hund nicht im Stomabereich leckt. Nur so lassen sich Entzündungen mit den typischen Symptomen wie Ausfluss, Schmerz, Schwellungen, Rötungen, Abszess- und Geschwürbildung vermeiden. Bei den ersten Anzeichen können warme, mit antiseptischer Lösung getränkte Packungen auf das Stoma verbracht werden, um Probleme zu minimieren bzw. die Besserung zu beschleunigen.

ABBILDUNG 9 - FIXIERUNG DER FÜTTERUNGSSONDE

Eine schwierige Problematik ergibt sich, wenn die Patienten sich die Sonde selbst ziehen, was einer Untersuchung zufolge bei etwa 20 % der Gastrostomiesonden der Fall war. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer entsprechenden schützenden Abdeckung des Stomabereichs sowie die Notwendigkeit einer Halskrause (Abbildung 9) (Elliott et al., 2000).

Die Entfernung der Gastrostomiesonde durch den Patienten stellt einen Notfall dar. Meist ist es möglich, mittels eines Führungskatheters eine neue Sonde durch das bestehende Stoma zu legen. Die korrekte Lage der Sonde sollte im Röntgen mit Hilfe einer Kontrastmittelinjektion überprüft werden. Hatte die Sonde kürzer als eine Woche gelegen oder gibt es Anzeichen für eine Peritonitis oder ein im Röntgen sichtbares Leck, aus dem Kontrastmittel austritt, muss eine explorative Laparotomie die Lage klären. Durch den Einsatz der neuartigen LPG-Sonden lässt sich die Inzidenz derartiger Vorfälle verringern.

> Verstopfung der Sonde Ernährungssonden verstopfen immer wieder einmal durch das Futter. Zur Entfernung der Obstruktion stehen mehrere Techniken zur Verfügung: Manuelles Ausstreifen der Sonde bei gleichzeitigem Spülen bzw. Aspirieren von Wasser; Instillieren von kohlensäurehaltigen Getränken (z.B. Cola, Sodawasser), Fleischweichmachern oder Pankreasenzymlösungen während 15 bis 20 Minuten; vorsichtiges Vorschieben eines Polyurethankatheters, um die Obstruktion zu durchstoßen und/oder weiterzuschieben. Bleiben diese Maßnahmen ohne Erfolg, muss die Sonde gegen eine neue ausgetauscht werden.

> Aspirationspneumonie

Herkömmliche Gastrostomiesonden müssen gegen ein Herausziehen durch den Hund gesichert werden. Der Tubus wird an der Körperwand befestigt und danach mit einem Netzverband abgedeckt. Eine Halskrause verhindert Manipulationen des Hundes an Sonde und Stoma.

Intensivmedizin

Die Befürchtung, dass bei enteraler Ernährung das Risiko einer Aspirationspneumonie beim schwerkranken Patienten ein besonderes Risiko darstellt, ist dann gerechtfertigt, wenn bei einem Patienten mit Erbrechen gerechnet werden muss, wenn sich das Tier in Seitelage befindet oder noch sediert bzw. anästhesiert ist. Eine Aspirationspneumonie entsteht auch nach falscher Platzierung von Nasoösophagealsonden, wenn die Nahrung anstatt in die Speiseröhre in die Trachea gelangt. Bei der enteralen Ernährung stellt der Mageninhalt aufgrund der Azidität und der hohen Keimzahlen ein exzellentes Reservoir für Pneumonie-auslösende Agenzien dar. An dieser Stelle sollte erwähnt werden, dass der Mensch z.B. pro Stunde bis zu 63 ml bakterienhaltigen Speichel produziert (McClave & Snider, 2002). Somit ist es wahrscheinlich nicht wirklich korrekt anzunehmen, dass alles aspirierte Material aus dem Magen kommt. In der Humanmedizin wird die Rolle der enteralen Ernährung bei der Entwicklung der Aspirationspneumonie kontrovers diskutiert (McClave & Snider, 2002). Dennoch mag die Situation beim Hund doch anders sein, da die horizontalen Lageverhältnisse (im Gegensatz zur vertikalen Position des Menschen) unter Umständen eine signifikante Rolle spielen. 465

5 - Enterale Ernährung

> Überfütterung Wird die enterale Ernährung nicht vertragen, liegt die Ursache meist in einer Volumenüberladung, die die Kapazität des Magens übersteigt. Die Häufigkeit, mit der Tierbesitzer ihren Hund per Sonde ernähren können, ist meist begrenzt. Für den Patienten lässt sich die künstliche Ernährung angenehmer gestalten (bei gleichzeitig geringerem Risiko für Vomitus und Diarrhoe), wenn - das Gesamtvolumen reduziert wird (bei gleichzeitiger Steigerung der Frequenz oder der Energiedichte), - die Infusionsrate gesenkt wird, - der Futterbrei vorher auf Zimmertemperatur angewärmt wurde , - die Osmolarität des Futterbreis reduziert wird, - gleichzeitig für einen ausgeglichenen Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt gesorgt wird.

Eine Volumenüberladung ist bei der enteralen Ernährung von Menschen eine häufige Komplikation (Davies et al., 2002), die zu Übelkeit und Erbrechen führt. Das individuelle Bolusvolumen wird von der täglich zuzuführenden Gesamtmenge an Energie bestimmt. Ein zu hoch kalkulierter Energiebedarf bedeutet zu große Futtermengen und birgt das Risiko einer Volumenintoleranz in sich. In der Humanmedizin hat sich gezeigt, dass bei anfangs zu hoch geschätztem Energiebedarf und damit zu hohen zugeführten Nahrungsmengen der Verdauungstrakt so überladen war, dass nach jeder Mahlzeit noch beträchtliche Mengen im Magen vorhanden waren. Dies führte zum Überspringen mancher Mahlzeiten, was wiederum zur Folge hatte, dass manche Patienten letztendlich mit Energie und Nährstoffen unterversorgt waren (McClave & Snider, 2002). Die Frage, inwieweit die Restmengen im Magen (bestimmt durch Aspiration des Magens vor der nächsten Mahlzeit) eine Aussagekraft hinsichtlich der Volumenüberladung haben und als Grundlage für die Vermeidung einer Aspirationspneumonie dienen können, wird auch in der Humanmedizin diskutiert (McClave & Snider, 2002). Dabei ist jedoch zu bedenken, dass das Volumen jeder einzelnen enteralen Mahlzeit wahrscheinlich nicht ausschließlich für das Residualvolumen im Magen verantwortlich ist, sondern dass hier vielmehr auch die individuelle Magenentleerungsgeschwindigkeit eine Rolle spielt. Dennoch lässt sich an Fütterungsvolumen und Restvolumen doch in etwa abschätzen, ob eine Volumenintoleranz vorliegt oder nicht. Diarrhoe kann bei jeder Art von enteraler Ernährung auftreten, wenn z.B. unverdaute Nährstoffe oder nicht-elementare Diäten zu rasch in das Jejunum verabreicht werden (aufgrund der osmotischen Wirkung) oder wenn die enterale Nahrung zu kalt gegeben wird.

> Refeeding-Syndrom Das Refeeding-Syndrom kann auch bei der enteralen Ernährung auftreten, wie Untersuchungen an Katzen und Humanpatienten gezeigt haben (Solomon & Kirby, 1990; Justin & Hohenhaus, 1995).

Um ein Refeeding-Syndrom zu vermeiden, sollte Folgendes beachtet werden: (1) Langsames Anfüttern von Tieren nach lang andauernder Nahrungskarenz (mehr als 5 Tage); (2) Adäquate Substitution von Kalium, Phosphor und eventuell Magnesium; (3) Genaue Überwachung der Elektrolytwerte während der ersten 24 Stunden der Anfütterung.

Im Hungerzustand ist der Organismus bestrebt, die extrazellulären Konzentrationen vieler Elektrolyte aufrechtzuerhalten, was auf Kosten der intrazellulären Konzentrationen geht. Diese Verschiebung kann in dem Moment, wo Glukose zugeführt wird und damit auch Insulin wieder verfügbar ist, zu einer zelleinwärts gerichteten korrigierenden Flutwelle an Nährstoffen führen, wodurch es zu einem akuten Abfall der Serumkonzentrationen lebenswichtiger Elektrolyte kommt. Diese schwere Störung des Elektrolyt-, Vitamin- und Flüssigkeitshaushaltes stellt eine lebensbedrohende Situation dar. So wird z.B. die Serumkaliumkonzentration aufrechterhalten, während die intrazellulären Kaliumspeicher erschöpft sind. Steigt der Blutzuckerspiegel infolge der Anfütterung (Refeeding), setzt der Körper Insulin frei, das Glukose und Kalium in die Zellen pumpt. Das Ergebnis ist eine akute schwere Hypokaliämie (Abbildung 10). Auch von Hypomagnesiämie und Hypophosphatämie ist berichtet worden (Justin & Hohenhaus, 1995; Macintire, 1997). Letztere kann eine Hämolyse bewirken und zu weiteren Komplikationen im Sinne von kardiologischen und neurologischen Funktionsstörungen führen (Justin & Hohenhaus, 1995).

6 - Parenterale Ernährung Die parenterale Ernährung ist kostenintensiv und wird mit einem erhöhten Infektionsrisiko in Zusammenhang gebracht. Sie sollte jenen Fällen vorbehalten bleiben, in denen aus medizinischen oder chirurgischen Gründen eine Indikation für die absolute Ruhigstellung des Darms besteht.

Intensivmedizin

Praktische Aspekte > Vorbereitungen Alle wichtigen Nährstoffe werden sorgfältig in einem sterilen Beutel gemischt, wobei folgende Reihenfolge eingehalten werden sollte: Zuerst Glukose, dann Aminosäuren, dann Lipide. Das Hinzufügen der Fette zum Schluss verhindert eine Destabilisierung der Emulsion. Der Beutel wird gekühlt aufbewahrt und muss binnen maximal 48 Stunden verbraucht werden (intravenöse Infusion).

466

6 - Parenterale Ernährung

ABBILDUNG 10 - PHYSIOLOGISCHE MECHANISMEN, DIE BEIM REFEEDING-SYNDROM ZU HYPOPHOSPHATÄMIE FÜHREN KÖNNEN Anfütterung nach Hungerzustand

Glukose

Anflutung der verfügbaren Glukose

Insulin Energie

Steigerung der Insulinsekretion ADP

Zelle Phosphor

ATP

Aktivierung der Glykolyse und des Energiestoffwechsels

Massiver Einstrom des Phosphors in die Zellen hinein

Risiko einer Hypophosphatämie

> Platzieren des zentralen Venenkatheters Der Hund wird anästhesiert oder, falls er schon sehr schwach ist, nur sediert. Die Injektionsstelle wird chirurgisch vorbereitet (Abbildung 11). Aufgrund ihres hohen Glukose- und Aminosäurengehalts sind Lösungen für die parenterale Ernährung meist stark hyperton. Ihre Verabreichung muss daher über einen zentralen Venenkatheter erfolgen, der entweder in die kraniale Vena cava (Zugang über die V. jugularis) (Abbildung 12) oder die kaudale Vena cava (Zugang über die V. saphena) gelegt wird. Der kräftige Blutfluss in diesen Gefäßen ermöglicht eine rasche Verteilung des Substrats.

Nur selten ist das Flüssigkeitsvolumen ein besonderes Problem, es sei denn, es

Abbildung 11 - Platzierung eines zentralen Jugularkatheters.

Abbildung 12 - Die hohe Durchflussrate in der kranialen V. cava ermöglicht die rasche Verdünnung der parenteral zugeführten Lösung.

467

Intensivmedizin

> Flüssigkeitsvolumen

Die Geschwindigkeitsrate für die Zufuhr parenteraler Lösungen wird von drei limitierenden Faktoren beschränkt: Flüssigkeitsvolumen, Osmolarität und etwaige Stoffwechselstörungen. Heutzutage ist eine entsprechende Software verfügbar, die die Infusionsrate exakt an den individuellen Patienten anpasst (Abbildung 13).

> Applikationsgeschwindigkeit

6 - Parenterale Ernährung

handelt sich um Patienten, bei denen bereits eine Flüssigkeitsüberladung oder Oligurie/Anurie besteht, wie dies bei Tieren mit kongestiver Herzinsuffizienz, akuten Nierenerkrankungen oder einer terminalen Nierenkrankheit der Fall sein kann. Bei diesen Patienten sollte die Energiedichte der Lösung durch Vergrößerung des Lipidanteils erhöht werden.

> Elektrolytzusammensetzung Die Elektrolytzusammensetzung der parenteralen Lösung kann zusammen mit dem Gehalt an freiem Wasser auch so angepasst werden, dass die Lösung auch für die Erhaltung der Hydratation bei geringerem Gesamtflüssigkeitsvolumen eingesetzt werden kann. Die Verwendung von Lösungen mit hoher Osmolarität kann das Risiko einer Thrombophlebitis erhöhen (Roongpisuthipong et al., 1994). Eine Lösung mit einer Osmolarität von 650 mosmol/l, über einen peripheren Katheter verabreicht, wird bei Erhaltung-

ABBILDUNG 13 - ANPASSUNG DER INFUSIONSRATE (GILT NUR FÜR KRISTALLOIDE LÖSUNGEN) Maus-Klick

Schritt 1: Körpergewicht des Patienten

Ergebnis-Klick 35,9 kg

Schritt 2: Infusionsvolumen 500 ml

10 ml/kg/h

30 Tropfen/15 Sekunden

359,0 ml/h

Schritt 3: Gewünschte Infusionsrate (empfohlen: 100 ml/kg/h)

Schritt 4: Geschätzte Infusionszeit

1 h 23 min

Zur Regulierung der Infusionsrate (Anzahl der Tropfen pro 15 Sekunden) kann eine spezielle Software eingesetzt werden; diese dient auch zur Kontrolle der Infusionszeit in Übereinstimmung mit dem Körpergewicht des Hundes, dem gesamten Infusionsvolumen und der gewünschten Infusionsrate pro Stunde (ml/kg/h).

Intensivmedizin

sflussraten z.B. gut toleriert (Chan et al., 2002; Chandler et al., 2000a). Humanmedizinische Studien haben allerdings gezeigt, dass doppelt so hohe Applikationsraten bei gleicher parenteraler Lösung nicht mehr gut vertragen werden (Kuwahara et al., 1998). Andererseits kann theoretisch eine Lösung mit einer Osmolarität von 1300 mosmol/l bei einer nur halb so raschen Erhaltungsflussrate auch gut toleriert werden.

> Metabolische Komplikationen Zu den häufigsten Stoffwechselstörungen, die im Zusammenhang mit der parenteralen Ernährung auftreten können, zählen:

468

6 - Parenterale Ernährung

- Hyperglykämie, - Hyperlipidämie, - Refeeding-Syndrom. Eine Hyperglykämie kann durch rasche Verabreichung dextrosehaltiger Lösungen entstehen, wenn dabei die Kapazität des Pankreas überfordert wird und es nicht mehr in der Lage ist, auf die Hyperglykämie entsprechend zu reagieren und adäquate Insulinmengen zu sezernieren. Um dies zu vermeiden, kann die Infusionsrate gesenkt werden und/oder Insulin exogen zugeführt werden (Tabelle 2). In ähnlicher Weise kommt es zur Hyperlipidämie, wenn die Möglichkeiten des Organismus, das zugeführte Fett zu verstoffwechseln, überstiegen werden.

TABELLE 2 - PROTOKOLL ZUR REGULIERUNG DER BLUTZUCKERKONZENTRATION Protokoll Blutzuckerkonzentration Beginn der Infusion mit 1/4 bis 1/3 der Zielinfusionsrate und danach Steigerung um ein Drittel bis ein Viertel gemäß nachstehendem Protokoll. Zum Ausschleichen gelten die Empfehlungen in umgekehrter Reihenfolge. Die Applikationsrate ist alle 4 Stunden zu kontrollieren, bis die endgültige Infusionsrate erreicht ist.

Blutglukose (mg/dl)

Vorgehensweise

< 70 mg/dl oder 4 mmol/l

Mögliche Probleme mit Messung, Verabreichung, Rezeptur und/oder Patient. Sicherstellen, dass die richtige Lösung verabreicht wird und dass beim Patienten keine anderen Grundkrankheiten bestehen, die mit einer Hypoglykämie einhergehen. Gegebenenfalls Infusionsrate und/oder Dextrosegehalt der Lösung erhöhen.

< 250 mg/dl oder 14 mmol/l

Infusionsrate schrittweise auf 100 % der Zielapplikationsrate erhöhen. Ist diese bereits erreicht, Applikationsrate beibehalten.

250-300 mg/dl oder 14-17 mmol/l

> 300 mg/dl oder 17 mmol/l

Infusionsrate wie geplant schrittweise auf 100 % der Zielapplikationsrate erhöhen. Ist diese bereits erreicht, Applikationsrate beibehalten. Bleibt der Glukosespiegel während der nächsten drei bis vier Messungen (im Abstand von je 4 Stunden) gleich bzw. liegt der Glukosegehalt im Harn über 1+ im Dipstick-Test, wird die Infusionsrate verringert. Reduzieren der Infusionsrate. Kann die Zielrate nicht erreicht werden, ohne dass der Glukosespiegel auf über >300 mg/dl steigt, bestehen folgende Optionen: 1.Die höchstmögliche Infusionsrate, die der Patient verträgt, beibehalten. 2.Regelmäßiger Insulinzusatz zur Nährlösung (1 Einheit/10 g Dextrose). 3. Reduzierung des Dextrosegehalts der Lösung.

Intensivmedizin

Das Refeeding-Syndrom bezieht sich hauptsächlich auf Imbalanzen im Elektrolythaushalt bei hyperglykämischen Zuständen nach Wiederaufnahme einer adäquaten Nährstoffzufuhr bei schwer mangelernährten Patienten. Um diese Komplikationen so gering wie möglich zu halten, ist ein engmaschiges metabolisches Monitoring und eine genaue Protokollierung der zugeführten Nahrungsmengen erforderlich. Sollte es dennoch zum Refeeding-Syndrom kommen, so empfehlen die Autoren eine schrittweise Reduzierung (eventuell auch Aussetzen) der parenteralen Ernährung und die gleichzeitige Korrektur der vorliegenden Elektrolytimbalanzen. Erst wenn der Elektrolythaushalt wieder ausgeglichen ist, kann mit der parenteralen Ernährung in bedarfsdeckenden Mengen fortgefahren werden.

469

6 - Parenterale Ernährung

Deckung des Nährstoffbedarfs (Tabelle 3)

TABELLE 3 - ARBEITSBLATT ZUR PARENTERALEN ERNÄHRUNG VON HUNDEN

1 - ENTSCHEIDUNG FÜR PERIPHEREN ODER ZENTRALEN VENENKATHETER Bei Verabreichung über einen peripheren Venenkatheter wird eine 5 %ige Dextroselösung verwendet; bei Applikation über einen zentralen Venenkatheter (z.B. Jugularvene) eine 50 %ige Dextroselösung.

2 - WÄHLEN SIE DIE AUFTEILUNG DER ENERGIEZUFUHR NACH ENERGIELIEFERANTEN IN PROZENT DER UMSETZBAREN ENERGIE (%ME)* Protein (%ME)

Fett (%ME)

Kohlenhydrate (%ME)

Niedrig

8-10

0-18

Normal

16-18

30-58

20-50

Hoch

20-22

60-80

Kontraindiziert

* Nur ein einziger Makronährstoff kann jeweils niedrig oder hoch sein. D.h. zwei der drei Makronährstoffe müssen im Normalbereich liegen und der dritte entweder niedrig oder hoch. Eine Ausnahme bildet nur der Fall, wenn eine fettreiche Lösung erzielt werden soll. Gewählte % ME aus Protein

…%

Gewählte % ME aus Fett

…%

Gewählte % ME aus Kohlenhydraten

…%

GESAMT (MUSS 100 % SEIN)

…%

3 - BERECHNUNG DES TÄGLICHEN ENERGIEBEDARFS DES HOSPITALISIERTEN PATIENTEN Bei peripherer Administration (keine fettreiche Lösung) Bei peripherer Applikation (fettreiche Lösung) und bei zentraler Applikation

1/2 Ruhebedarf = 35 x (Körpergewicht in Kilogramm)0,75 = … kcal/Tag Ruhebedarf = 70 x (Körpergewicht in Kilogramm)0,75 = … kcal/Tag

Intensivmedizin

4 - BERECHNUNG DER TÄGLICHEN ZUFUHR PRO MAKRONÄHRSTOFF … % ME Protein

x … kcal/Tag = … ÷ … kcal/ml für Aminosäurenlösung

= … ml

… % ME Fett

x … kcal/Tag = … ÷ … kcal/ml für Lipidemulsion

= … ml

… % ME Kohlenhydrate

x … kcal/Tag = … ÷ … kcal/ml für Dextroselösung

= … ml GESAMT ml

470

= … ml

6 - Parenterale Ernährung

5 - ÜBERPRÜFEN DER OSMOLARITÄT … ml Aminosäurenlösung

x … mosmol/ml Aminosäurenlösung

= … mosmol

… ml Fettemulsion

x … mosmol/ml Fettemulsion

= … mosmol

… ml Dextroselösung

x … mosmol/ml Dextroselösung

= … mosmol GESAMT mosmol = … mosmol

(… Gesamt mosmol ÷ … Gesamt ml) x 1000 = … mosmol/l) Wenn mosmol/l > 750 mosmol/l & periphere parenterale Ernährung, Erhöhung von %ME Fett Wenn mosmol/l > 1400 mosmol/l & zentrale parenterale Ernährung, Erhöhung von %ME Fett

7 - BERECHNUNG DER HÖHE DES KALIUMUND PHOSPHORZUSATZES ZUR LÖSUNG

6 - BERECHNUNG DER ENERGIEDICHTE DER LÖSUNG … ml Aminosäurenlösung

x … kcal/ml Aminosäurenlösung

= … kcal

… ml Fettemulsion

x … kcal/ml Fettemulsion

= … kcal

… ml Dextroselösung

x … kcal/ml Dextroselösung

= … kcal

Gewünschte Kaliumkonzentration … mEq/l x (… Gesamt ml ÷ 1000) = … mEq K-Zusatz Gewünschte Phosphorkonzentration … mEq/l x (… Gesamt ml ÷ 1000) = … mEq P-Zusatz

GESAMT kcal = … kcal (… Gesamt kcal ÷ … Gesamt ml) x 1000 = … kcal/l) Wenn kcal/ml < 0,4 kcal/ml & periphere parenterale Ernährung (keine fettreiche Lösung), Erhöhung der %ME Fett und/oder Berechnung überprüfen. Wenn kcal/ml < 0,7 kcal/ml & periphere parenterale Ernährung (fettreiche Lösung), Erhöhung der % ME Fett und/oder der % ME Protein und/oder Berechnung überprüfen. Wenn kcal/ml < 0,9 kcal/ml & zentrale parenterale Ernährung, Erhöhung der %ME Fett und/oder Berechnung überprüfen.

Vorsicht mit Phosphorsupplementierung bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Die Kaliumsupplementierung erfolgt auf der Basis des K-Status des Patienten.

8 - BERECHNUNG DER HÖHE DES ZUSATZES VON VITAMINEN DES B-KOMPLEXES a. Der Vitamin-B-Gehalt handelsüblicher Produkte variiert stark. Die Vitamin-B-Zufuhr sollte folgenden Bedarf decken: 0,29 mg/1000 kcal Lösung

Riboflavin

0,63 mg/1000 kcal Lösung

8,5% Aminosäurenlösung ohne Elektrolyte

mosmol/ml

kcal/ml

g Protein/ml

0,78-0,88

0,34

0,085

Pantothensäure

2,9 mg/1000 kcal Lösung

20% Lipidemulsionslösung

0,27

2,0

Niacin

3,3 mg/1000 kcal Lösung

5% Dextroselösung

0,25

0,17

0,29 mg/1000 kcal Lösung

50% Dextroselösung

2,52

1,7

Pyridoxin Vitamin B12

0,006 mg/1000 kcal Lösung

Der Supplementierung mit fettlöslichen Vitaminen oder Spurenelementen scheint keine besondere Bedeutung zuzukommen. Sofern nicht bereits ein augenscheinlicher Mangel vorliegt, ist die Entwicklung von klinisch signifikanten Mangelerscheinungen während zwei bis drei Wochen der Hospitalisierung höchst unwahrscheinlich. c. Standardempfehlungen auf der Basis g Protein/100 kcal Niedrig

< 4,0 g/100 kcal

Normal

4,0-8,0 g/100 kcal

Hoch

> 8,0 g/100 kcal

ANMERKUNG: Es besteht Uneinigkeit über die für die Proteinsynthese zur Verfügung stehende Menge an Aminosäuren, wenn der entsprechende Ruheenergiebedarf (RER) des Patienten nicht gedeckt wird. Manche Kliniker decken den RER des Patienten ausschließlich über Fett und Kohlenhydrate und berechnen den Proteinbedarf separat. Die Autoren haben den Energiebeitrag des Proteins in die Berechnung des Energiegehalts der parenteralen Lösung miteinbezogen, um eine konsistente Darstellung mit den allgemein gültigen Berechnungsmethoden bei oralen und enteralen Diäten zu erzielen. Zur Berechnung der Gramm Protein pro 100 kcal kann folgende Kalkulation verwendet werden: …ml Aminosäurenlösung x … g Protein pro ml Aminosäurenlösung = … g Protein

Intensivmedizin

Thiamin

b. Empfohlene Konzentrationen und Charakteristika der Makronährstoffe

(… g Protein ÷ … Gesamt kcal) 100 x = … g Protein/100 kcal

471

7 - Mögliche Komplikationen bei enteraler oder parenteraler Ernährung

> Dextrose Fallstudie: Ein 20-kg-Hund hat einen Ruheenergiebedarf (RER) von 70 x (20)0,75 = 660 kcal. Ein Liter einer 5 %igen Dextroselösung liefert 200 kcal. Zur Bedarfsdeckung dieses Hundes sind daher 3,3l nötig, was das für einen adäquaten Hydratationsstatus erforderliche Flüssigkeitsvolumen übersteigt

> Aminosäuren Eine Studie an drei gesunden Hunden hat gezeigt, dass die Infusion einer 5 %igen Aminosäurenlösung durchschnittlich zu einer positiven Stickstoffbilanz führte (Chandler et al., 2000b). Dennoch muss sich der Erfolg dieses neuen therapeutischen Ansatzes erst bei einer größeren Population von Hunden in katabolem Zustand bewähren, bevor diese Art der nutritiven Unterstützung in breiterem Rahmen Anwendung finden kann.

> Fette

FOLGENDE PARAMETER SIND WÄHREND DES MONITORING DER PARENTERALEN

ERNÄHRUNG TÄGLICH ZU BEURTEILEN: - Körpergewicht - Temperatur - Puls - Atem - und Herzfrequenz - Thoraxauskultation - Lage und Durchgängigkeit der Sonde - Glukosekonzentration in Blut und/oder Harn, alle 4 Stunden während der ersten Phase - Hämatokrit, Untersuchung des Serums auf Hinweise für Lipämie oder Gelbsucht - Kalium und Phosphat während 12-24 Stunden nach der ersten Verabreichung - Blutharnstoffstickstoff- und Albuminkonzentration während er ersten 24 Stunden, danach alle 2-3 Tage

Intensivmedizin

Es ist eine übliche klinische Praxis, die zur Flüssigkeitstherapie verwendeten kristalloiden Lösungen mit Dextrose zu versetzen, um die Infusion etwas nahrhafter zu gestalten. Wird diese Flüssigkeit mit Erhaltungsflussraten verabreicht, erhalten die Patienten nur rund ein Drittel ihres Ruhebedarfs, weil Langzeitinfusionen wegen der Gefahr der Thrombophlebitis nur mit max. 5 % Dextrose gegeben werden. Über den proteinsparenden Effekt einer 5 %igen Dextroselösung wird noch diskutiert, doch die wenigen Untersuchungsergebnisse zeigen, dass dies nicht ausreicht, um eine negative Stickstoffbilanz zu verhindern (Chandler et al,. 2000b).

Eine Bestimmung der Konzentration an ionisiertem Magnesium während der ersten 24 Stunden ist ebenfalls empfehlenswert (wann immer möglich). Ein komplettes Blutbild und eine biochemische Untersuchung sollten alle 2-3 Tage durchgeführt werden. Je nach Lage des Falls empfehlen sich auch ein Thoraxröntgen und eine Analyse der Serumtriglyzeride.

472

Die ideale Lösung für die parenterale Ernährung wäre eine energiedichte Lösung mit niedriger Osmolarität. Unter diesem Aspekt würden sich die Fettemulsionen anbieten. Eine 20 %ige Fettemulsion liefert z.B. 2 kcal/ml bei einer Osmolarität von 268 mosmol/l. Obwohl das Verhältnis zwischen Energiegehalt und Osmolarität ideal ist, bestehen Bedenken hinsichtlich einer exzessiven Fettzufuhr. So wurden in der Humanmedizin z.B. bei frühgeborenen Kindern mit Leberfunktionsstörungen nach der Verabreichung von Lipidemulsionen intravasale Ansammlungen von Fett beobachtet (Levene et al., 1980; Puntis & Rushton, 1991; Toce & Keenan, 1995). In den wenigen Fällen, wo dieser Therapieansatz untersucht wurde, tolerierten die Patienten Lösungen, bei denen bis zu 80 % des Ruheenergiebedarfs aus Fett stammten. Obwohl auch parenterale Lösungen mit Fett als alleinigem Energielieferanten zur Deckung des Ruhebedarfs vertragen werden, muss dies Gegenstand weiterer Untersuchungen sein und kann derzeit nicht empfohlen werden.

7 - Mögliche Komplikationen bei enteraler oder parenteraler Ernährung Thrombophlebitis Hyperosmolare Lösungen erhöhen das Risiko für eine Thrombophlebitis. Für die peripheren Gefäße wird eine maximale Osmolarität der eingesetzten Lösungen von 600 bis 750 mosmol/l empfohlen (Chan et al., 2002; Chandler et al., 2000a). Allerdings ist die Flussrate, mit der die osmotisch wirksamen Teilchen infundiert werden, genau so entscheidend wie die Osmolarität als solche. Aus diesem Grund darf eine Lösung mit 650 mosmol/l niemals mit der doppelten Infusionsrate gegeben werden, nur um mehr Energie pro Zeiteinheit zuzuführen. Somit bedarf es der Verwendung von parenteralen Lösungen, die eine hohe Fettkonzentration und ein hohes Verhältnis von Energie zu mosmol/l aufweisen; alternativ kann man sich auch dafür entscheiden, nur einen Teil des Energiebedarfs mit diesen Lösungen zu decken. Ein Autor berichtet im Zusammenhang mit der peripheren parenteralen Ernährung auch vom erfolgreichen Einsatz und guter Toleranz von Polyurethankathetern in noch nicht für Infusionen herangezogenen Gefäßen (Chan et al., 2002).

Septikämie Parenterale Nährlösungen sind ein idealer Nährboden für Bakterien. Zur Minimierung des Infektionsrisikos müssen die Lösungen unter vollständig aseptischen Verhältnissen zubereitet und verabreicht werden. Sobald der Ernährungskatheter bzw. die Sonde gelegt ist, muss der Bereich gegen jedes Infektionsrisiko geschützt werden. Der für die parenterale Ernährung gesetzte Katheter darf ausschließlich zu diesem Zweck verwendet werden; Medikamente dürfen nicht darüber verabreicht werden und auch Blutproben dürfen nicht daraus entnommen werden.

Die Wirkung des Insulin-Glukose-Clamping scheint aber mehr auf der Aufrechterhaltung der Euglykämie zu beruhen und nicht auf dem positiven Effekt des Insulins, da generell beim Menschen eine erhöhte Insulinzufuhr positiv mit Todesfolge korreliert ist (Finney et al., 2003). Schon lange weiß man, dass eine Hyperglykämie die Immunabwehr schwächt; dies ist auf die schädliche Wirkung auf die Phagozytose durch polymorphkernige Granulozyten und die gestörten zytotoxischen Abwehrmechanismen sowie eine beeinträchtige Chemotaxis zurückzuführen, wie dies bei Diabetikern der Fall ist (Watters, 2001). Dies erklärt möglicherweise auch die geringere Inzidenz von Sepsis bei Patienten, die nur eine 50 %ige Bedarfsdeckung (Ruhebedarf) durch die periphere parenterale Ernährung (PPN) erhielten (Chan, 2002); dies ist vor allem im Vergleich mit der Sepsishäufigkeit in zwei retrospektiven Studien mit totaler parenteraler Ernährung (TPN) auffällig (Reuter et al., 1998 und Lippert et al., 1993). Obwohl die Auswahl der Kandidaten für die Wahrscheinlichkeit einer Septikämie sicherlich von entscheidender Bedeutung ist, ist es möglich, dass auch die bei der peripheren parenteralen Ernährung beobachtete niedrigere Inzidenz der Hyperglykämie eine Rolle spielt.

In der humanmedizinischen Fachliteratur finden sich immer mehr Hinweise darauf, dass durch Vermeiden einer Hyperglykämie mittels exogener Gabe von Insulin („Insulin-Glukose-Clamping“) die Mortalitätsraten bei Intensivpatienten gesenkt werden können. Dies basiert vorwiegend auf einer Reduzierung des sekundären Multiorgansversagens nach einer Sepsis (van den Berghe, 2002).

Sobald der Katheter und die intravenöse Sonde gelegt sind, ist auf größtmöglichen Schutz gegen jede Art von Kontamination zu achten.

Atrophie der Darmzotten und Translokation von Darmbakterien

7 - Mögliche Komplikationen bei enteraler oder parenteraler Ernährung

Hyperglykämie

Die Enterozyten sind für ihre Energieversorgung in hohem Maße auf die aus dem Darmlumen stammenden Nährstoffe angewiesen (Ziegler & Young, 1997). Insofern verringert sich bei der parenteralen Ernährung die für die Enterozyten verfügbare Energie drastisch. Dies führt zur Villus-Atrophie mit Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Enterozyten und daraus resultierender erhöhter Permeabilität der Darmwand. Dieser Integritätsverlust erhöht das Risiko einer Translokation von intraluminalen Bakterien in den Blutkreislauf (Steinberg, 2003). Die Frage, ob und wann genau es zu diesen Veränderungen kommt, wird noch kontrovers diskutiert. In der Humanmedizin ergibt sich dieses Phänomen normalerweise nach langfristiger parenteraler Ernährung; es scheint jedenfalls nicht so signifikant zu sein, wie es sich am Nagermodell dargestellt hat (Alpers, 2002). Uneinigkeit besteht auch darüber, welche Methode am besten zur Vermeidung der Villus-Atrophie und der bakteriellen Translokation geeignet ist. Während manche Studien der Human- und Tiermedizin von einer erfolgreichen Vermeidung dieser Komplikationen durch Infusion von Glutamin als Energiesubstrat für die Enterozyten berichten, konnte dieser positive Effekt in anderen Untersuchungen nicht beobachtet werden (Buchman, 1999; Marks et al., 1999). Daneben bestehen auch mögliche Kontraindikationen wie z.B. Lebererkrankungen (insbesondere die hepatische Enzephalopathie) oder möglicherweise auch Nierenerkrankungen.

Paralytischer Ileus

Intensivmedizin

Der paralytische Ileus ist eine häufige Folge der Anorexie und wird besonders bei Patienten nach parenteraler künstlicher Ernährung beobachtet. Die Wiederaufnahme der enteralen Ernährung verringert das Risiko, da alle hormonellen und neurologischen Signale sofort wiederhergestellt sind, sobald Nährstoffe im Darmlumen anwesend sind. Zum paralytischen Ileus kommt es allerdings nicht immer, und bei vielen Patienten bleiben die normalen peristaltischen Reflexe erhalten, wobei häufig sogar hohe Drücke während Hungerzuständen erzeugt werden (Heddle et al., 1993). Dieser Punkt ist vor allem für jene Patienten von Bedeutung, die einer Darmoperation unterzogen wurden. Die Überzeugung, dass nach einer Darmoperation die Ruhigstellung des Darms ein Durchsickern von Darminhalt an den Enterotomiestellen verhindern kann, lässt sich heute nicht mehr aufrechterhalten. Manche Untersuchungen sprechen sogar dafür, dass eine frühzeitige enterale Ernährung nach großen Bauchoperationen der parenteralen Ernährung möglicherweise vorzuziehen ist (Braga et al., 1998 & 2002). 473

Schlussfolgerung

Schlussfolgerung - Die künstliche Ernährung ist beim caninen Patienten immer dann indiziert, wenn eine lange vorberichtliche Anorexie bekannt ist, wenn das Tier unabhängig vom Hydratationsstatus an Gewicht verliert und in schlechtem Ernährungszustand ist und wenn eine Hypalbuminämie besteht, die nicht auf korrigierbaren Verlusten beruht. - Die klinische Ernährung kann die Immunabwehr stärken, die Wundheilung beschleunigen sowie das Ansprechen auf die Therapie und die Rekonvaleszenz- und Überlebenszeiten verbessern. - Die Wahl der geeigneten Diät bzw. Nährlösung sowie des Applikationsweges orientiert sich an der Toleranz des Patienten und der Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen. - Die Verabreichung einzelner Makronährstoffe kann nicht ausreichen, um den Energie- und Nährstoffbedarf des Patienten zu decken, und kann einen nur begrenzten proteinsparenden Effekt haben. - Die Applikationsrate sollte so gewählt werden, dass der Patient mit ausreichend Energie versorgt wird, um seinen Ruhebedarf zu decken, dass aber gleichzeitig das Risiko einer Volumenintoleranz oder von Stoffwechselkomplikationen wie Hyperglykämie, Hyperlipidämie oder Refeeding-Syndrom minimiert wird.

Intensivmedizin

- Eine sorgfältige Überwachung der Patienten während der künstlichen Ernährung ist unverzichtbar, um schädlichen Komplikationen vorzubeugen und den Therapieerfolg sicherzustellen.

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Literatur

Braga M, Gianotti L, Vignali A et al. - Artificial nutrition after major abdominal surgery: impact of route of administration and composition of diet. Crit Care Med 1998; 26(1): 24-30. Braga M, Gianotti L, Gentilini O et al. - Feeding the gut early after digestive surgery: Results of a nine year experience. Clin Nutr 2002; 21(1): 59-65. Buchman AL - Glutamine for the gut: mystical properties of an ordinary amino acid. Curr Gastroenterol Rep 1999; 1(5): 417-23. Chan DL, Freeman LM, Labato MA et al. Retrospective evaluation of partial parenteral nutrition in dogs and cats. J Vet Intern Med 2002; 16: 440-45. Chandler ML, Guilford WG, Lawoko CR Comparison of continuous versus intermittent enteral feeding in dogs. J Vet Intern Med 1996; 10(3): 133-38. Chandler ML, Guilford WG, Payne-James J - Use of peripheral parenteral nutritional support in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2000a; 216(5): 669-73. Chandler ML, Guilford WG, Maxwell A et al. A pilot study of protein sparing in healthy dogs using peripheral parenteral nutrition. Res Vet Sci 2000b; 69: 47-52. Davies AR, Froomes PR, French CJ et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30(3): 586-90. De Bruijne JJ - Biochemical observations during total starvation in dogs. Int J Obes 1979; 3: 239-47. Edney ATB, Smith PM - Study of obesity in dogs visiting veterinary practices in the United Kingdom. Vet Rec 1986; 118: 391-6. Elliott DA, Riel DL, Rogers QR - Complications and outcomes associated with use of gastrostomy tubes for nutritional management of dogs with renal failure: 56 cases (1994-1999). J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 1337-1342. Fascetti AJ, Mauldin GE, Mauldin GN Correlation between serum creatine kinase activities and anorexia in cats. J Vet Intern Med 1997; 11: 9-13. Finney SJ, Zekveld C, Elia A et al. - Glucose control and mortality in critically ill patients. J Am Med Assoc 2003; 290(15): 2041-47.

Heddle R, Miedema BW, Kelly KA - Integration of canine proximal gastric, antral, pyloric, and proximal duodenal motility during fasting and after a liquid meal. Dig Dis Sci 1993; 38(5): 856-69. Humbert B, Nguyen P, Dumon H et al. - Does enteral glutamine modulate whole-body leucine kinetics in hypercatabolic dogs in a fed state? Metabolism 2002; 51(5): 628-35. Justin RB, Hohenhaus AE - Hypophosphatemia associated with enteral alimentation in cats. J Vet Intern Med 1995; 9(4): 228-33.

Owen OE, Reichard GA, Patel MS et al. - Energy metabolism in feasting and fasting. Adv Exp Med Biol 1979; 111: 169-88. Phang PT, Aeberhardt LE - Effects of nutritional support on routine nutrition assessment parameters and body composition in intensive care unit patients. Can J Surg 1996; 39(3): 212-19. Puntis JW, Rushton DI - Pulmonary intravascular lipid in neonatal necropsy specimens. Arch Dis Child 1991; 66(1): 26-28.

Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML (eds) - Clinical biochemistry of domestic animals. 5th edition. Academic Press, San Diego, 1997; 127.

Qin HL, Su ZD, Hu LG et al. - Effects of early intrajejunal nutrition on pancreatic pathological features and gut barrier function in dogs with acute pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21(6): 469-73.

Kotani J, Usami M, Nomura H et al. - Enteral nutrition prevents bacterial translocation but does not improve survival during acute pancreatitis. Arch Surg 1999; 134: 287-92.

Remillard RL, Darden DE, Michel KE et al. An investigation of the relationship between caloric intake and outcome in hospitalized dogs. Vet Ther 2001; 2(4): 301-10.

Kuwahara T, Asanami S, Kubo S - Experimental infusion phlebitis : tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells. Nutrition 1998; 14(6): 496-501.

Reuter JD, Marks SL, Rogers QR et al. - Use of total parenteral nutrition in dogs: 209 cases (19881995). J Vet Emerg Crit Care 1998; 8(3): 201-13.

Laflamme DP, Kealy RD, Schmidt DA - Estimation of body fat by body condition score. J Vet Int Med 1994; 8: 154.

Roongpisuthipong C, Puchaiwatananon O, Songchitsomboon S et al. - Hydrocortisone, heparin, and peripheral intravenous infusion. Nutrition 1994; 10(3): 211-3.

Levene MI, Wigglesworth JS, Desai R - Pulmonary fat accumulation after intralipid infusion in the preterm infant. Lancet 1980; 8199: 815-18.

Solomon SM, Kirby DF - The Refeeding Syndrome : A Review. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14(1): 90-97.

Lippert AC, Fulton RB, Parr AM - A retrospective study of the use of total parenteral nutrition in dogs and cats. J Vet Intern Med 1993; 7: 52-64.

Steinberg SM - Bacterial translocation: What it is and what it is not? Am J Surg 2003; 186(3): 301-5.

Macintire DK - Disorders of potassium, phosphorus, and magnesium in critical illness. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1997; 19(1): 41-46.

Toce SS, Keenan WJ - Lipid intolerance in newborns is associated with hepatic dysfunction but not infection. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 1249-53.

Marks SL, Cook AK, Reader R et al. - Effects of glutamine supplementation of an amino acid-based purified diet on intestinal mucosal integrity in cats with methotrexate-induced enteritis. Am J Vet Res 1999; 60(6): 755-63.

Van den Berghe G - Beyond diabetes: saving lives with insulin in the ICU. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26 suppl 3: S 3-8.

McClave SA, Snider HL - Clinical use of gastric residual volumes as a monitor for patients on enteral tube feeding. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(6): S43-50. Michel KE - Prognostic value of clinical nutritional assessment in canine patients. J Vet Emer Crit Care 1993; 3(2): 96-104.

Watters JM - Parenteral nutrition in the elderly patient. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, (eds). Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. 3rd edition. WB Saunders Co, Philadelphia, 2001; 429-43. Ziegler TR, Young LS - Therapeutic effects of specific nutrients. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, (eds). Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding. 3rd edition. WB Saunders Co, Philadelphia, 1997; 112-137.

Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS et al. â&#x20AC;&#x201C; Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J Vet Inter Med 2003; 17: 791-798.

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Intensivmedizin

Alpers DH - Enteral feeding and gut atrophy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5(6): 679-83.

Diätetische Informationen von Royal Canin

Die nutritive Versorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung hospitalisierter Tiere. Jede Mangelernährung behindert die Genesung nach schwerer Krankheit.

Zusammenfassung der wichtigsten Fakten:

Die Ernährung von Intensivpatienten

Intensivmedizin

• Im Idealfall sollten Hunde während ihres stationären Aufenthalts ihr Gewicht beibehalten (oder gegebenenfalls sogar erhöhen). Tägliches Wiegen sollte zur Routine zählen. Hat der Patient seit drei oder mehr Tagen nicht gefressen oder ist eine längere Nahrungskarenz vorherzusehen, muss die künstliche Ernährung erwogen werden. • Die enterale Ernährung stellt die bei weitem beste Methode dar. Sie beschleunigt den Rekonvaleszenzprozess und verhindert, dass die Darmzotten atrophieren. Ist eine enterale Ernährung nicht möglich, sollte der Zeitraum, in dem der Darmtrakt umgangen wird, so kurz wie möglich gehalten werden.

476

• Der Energiebedarf eines hospitalisierten Hundes entspricht in etwa dem Ruheenergiebedarf. Dieser wird auf der Basis von 70 kcal/kg KM0,75 berechnet. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass der Energiebedarf im Einzelfall um bis zu 30 % höher sein kann. • Die Energiedichte der Diät sollte so hoch wie möglich sein, um das Volumen der einzelnen Mahlzeiten gering zu halten. Je höher der Fettgehalt, desto größer die Energiedichte. Ziel sollte sein, dass 30-50 % des Energiegehalts vom Fett bereitgestellt werden. Die ideale Diät kombiniert eine hohe Energiedichte mit einer leichten Mischbarkeit mit Wasser.

• Der Proteingehalt sollte ausreichend hoch sein, um eine positive Stickstoffbilanz aufrechtzuerhalten. Ein Proteinanteil von 30-50% des Energiegehalts verhindert den Verlust von fettfreier Körpermasse. • Bedenken Sie, dass eine stark glukosehaltige Lösung die Entwicklung einer Hyperinsulinämie oder Hyperglykämie fördern kann. Nicht mehr als 10-25 % der Energie sollten von der Glukose stammen. • Der Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt muss bei kritisch kranken Hunden sehr engmaschig überwacht werden. Besonderes Augenmerk ist dabei auf die Blutwerte von Kalium, Phosphor und Magnesium zu legen. Eventuelle Elektrolytdefizite sind im Rahmen der Flüssigkeitssubstitution auszugleichen.

Diätetische Informations Informationen nutritionnelles von Royal Canin

VOR- UND NACHTEILE DER VERSCHIEDENEN METHODEN DER ENTERALEN ODER PARENTERALEN ERNÄHRUNG VORTEILE

NACHTEILE

INDIKATION

Handfütterung

- Einfach - Stressfrei für den Hund

- Zeitaufwändig - Nur in manchen Fällen möglich

Zur kurzfristigen Fütterung

Appetitfördernde Mittel

Wenige verfügbar

Mögliche Hepatotoxizität

Kurzzeitfütterung (2-3 Tage)

Nasenschlundsonde

- Leicht zu legen - Nicht-invasiv - Minimale Sedierung erforderlich - Komplikationen selten

- Tubus wird nicht immer toleriert - Halskrause ist Pflicht - Flüssigdiät

Ernährung bis zu 2 Wochen

Ösophagealsonde

- Leicht und rasch zu legen - Keine Halskrause erforderlich - Keine Irritation der Nasenlöcher - Behindert nicht bei der freiwilligen Futteraufnahme

- Spezielle Ausstattung erforderlich - Nur unter Vollnarkose zu legen

Ernährung über mehrere Wochen möglich

Gastrostomiesonde

- Gute Sondenlage - Wenige Komplikationen

- Infektionsrisiko an der Eintrittspforte

Ernährung über mehrere Monate möglich

Jejunostomiesonden

Umgehung des Pankreas

- Vollnarkose erforderlich - Schwierige Sondenplatzierung - Intensivpflege erforderlich - Gereinigte Elementardiäten notwendig

Bei pathologischen Prozessen an Magen, Duodenum und Pankreas

Parenterale Ernährung

Ermöglicht die klinische Ernährung nach Operationen am Darm und bei schweren Erkrankungen des Verdauungstraktes

- Kostenintensiv - Ständige Überwachung nötig - Hauptrisiken: Stoffwechselstörungen, Thrombophlebitis, Septikämie, Atrophie der Darmzotten, paralytischer Ileus

Alle Indikationen, die eine Ruhigstellung des Darms erfordern

Pflege Intensivmedizin intensitfs

ART DER ERNÄHRUNG

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Diätetische Informationen von Royal Canin

Im Brennpunkt:

GLUTAMIN Die gesteigerte Glukoneogenese beschleunigt beim unter Stress stehenden Tier den Glutaminkatabolismus. Angesichts dieses erhöhten Bedarfs ist die Glutaminsynthese im Muskel oft unzureichend und die Glutaminkonzentration im Blut sinkt. Obwohl Glutamin keine essentielle Amino-

säure darstellt, kann ihre Zufuhr in bestimmten Situationen essentiell werden. Glutamin hat im Organismus vielerlei Funktionen: Es trägt zur Aufrechterhaltung des Säure-BasenHaushalts bei, ist Vorläufer der Purin- und Pyrimidinbasen, reguliert einige Synthesevorgänge in der

Leber und ist an den Entgiftungsprozessen des Körpers beteiligt. Glutamin ist ein besonders wichtiges Substrat für sich rasch teilende Zellen wie die Zellen des Verdauungstraktes oder des Immunsystems.

CHEMISCHE FORMEL DES GLUTAMINS H O C N

Intensivmedizin

Glutamin wird von den Zellen der Darmschleimhaut zur Synthese der Immunglobulin- A-produzierenden Zellen benötigt. Eine zu geringe Zufuhr mit der Nahrung führt beim erhöhten Bedarf schwer kranker Tiere zur Beeinträchtigung der Integrität der Darmschleihaut-

Literatur Elliott D - Parenteral nutrition. Scientific Proceedings WSAVA - FECAVA 2004; HVMS World Congress, Rhodes (Greece).

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barriere. Dies erhöht das Risiko für eine Translokation der intraluminalen Bakterien in den Blutkreislauf und für systemische Infektionen. Obwohl Glutamingaben (250500 mg/kg/Tag) zur Prävention einer Atrophie der intestinalen Villi emp-

fohlen werden, wird diese Aminosäure nicht automatisch den parenteralen Nährsubstraten zugesetzt und Zubereitungen für die intravenöse Applikation sind schwer erhältlich (Elliott, 2004).