Klinische Diätetik - Leber I by ROYAL CANIN

Carolien RUTGERS DVM, MS, Dip ACVIM, Dip ECVIM-CA, DSAM, MRCVS

Vincent BIOURGE DVM, PhD, Dip ACVN & ECVCN

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Leber

Die Ernährung von Hunden mit Lebererkrankungen

- Diagnose der Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 - Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 - Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . 157

Häufig gestellte Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Beispiele für die Zubereitung hausgemachter Rationen für Leberpatienten . . . . . . . . . . . . . . 166 Diätetische Informationen von Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

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Leber

Die Ernährung von Hunden mit Lebererkrankungen Carolien RUTGERS

DVM, MS, Dip ACVIM, Dip ECVIM-CA, DSAM, MRCVS Carolien Rutgers schloss ihr Studium 1978 an der Universität Utrecht mit dem Grad eines DVM ab. Nach einem Internship an der University of Pennsylvania absolvierte Carolien Rutgers eine Residency an der Ohio State University, wo sie den Masters Degree errang. Danach arbeitete sie in der Allgemeinpraxis und in einer Überweisungspraxis für Kleintiere und ging schließlich 1985 zunächst als Dozentin für Small Animal Medicine an die University of Liverpool und anschließend 1990 an das Royal Veterinary College, wo sie zur Professorin berufen wurde. Dr. Rutgers hat über 100 wissenschaftliche Artikel und Buchkapitel verfasst und Vorträge überall in Großbritannien und weltweit gehalten. Ihr wissenschaftliches Hauptinteresse gilt der Gastroenterologie. Sie ist Diplomate des American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM), Gründungsdiplomate der Abteilung Companion Animals des European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM-CA) und Inhaberin des RCVS-Diploms für Small Animal Medicine (DSAM). Dr. Rutgers ist Vorstandmitglied des ECVIM-CA, Mitglied des RCVS Small Animal Medicine and Surgery Board sowie Diplomprüferin für beide Organisationen.

Vincent BIOURGE

DVM, PhD, Dip ACVN & ECVCN Dr. Biourge schloss sein Studium an der Tiermedizinischen Fakultät der Universität Lüttich (Belgien) im Jahre 1985 ab. Nach zwei weiteren Jahren an dieser Fakultät, während derer er als Assistent am Institut für Ernährung tätig war, ging Dr. Biourge an das Veterinary Hospital der University of Pennsylvania (Philadelphia/USA) und später an das Teaching Hospital der University of California (Davis/USA). Hier absolvierte er seine Residency im Bereich der klinischen Ernährung und arbeitete an seiner Dissertation. 1993 promovierte er hier auf dem Gebiet der Ernährung (PhD) und wurde Diplomate des American College of Veterinary Nutrition (ACVN). Im Jahre 1994 nahm er seine Tätigkeit als Ernährungsspezialist und Leiter der Abteilung für Wissenschaftliche Kommunikation am Forschungszentrum von Royal Canin in Aimargues (Frankreich) auf. Seit 1999 ist Dr. Biourge für das gesamte ernährungswissenschaftliche Forschungsprogramm von Royal Canin verantwortlich. Dr. Biourge hat mehr als 30 wissenschaftliche Arbeiten publiziert und ist seit Jahren als Vortragender bei internationalen Tagungen im Bereich der Tiermedizin und Tierernährung tätig. Dr. Biourge ist Diplomate des European College of Veterinary Comparative Nutrition (ECVN).

ie Leber erfüllt im Stoffwechsel eine Vielfalt an komplexen Funktionen und kann daher im Krankheitsfall auch zahlreiche pathophysiologische Störungen entwickeln. Da jedoch die Reservekapazität der Leber ungeheuer groß und die Regenerationsfähigkeit außergewöhnlich hoch ist, werden klinische Krankheitszeichen erst dann manifest, wenn diese Reserven durch eine lang andauernde progrediente Erkrankung bereits erschöpft sind.

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Bei akuten Lebererkrankungen liegt der Schwerpunkt der Therapie auf der Unterstützung des Regenerationsprozesses der Leber. Allein damit kann der Patient wieder vollständig genesen, vorausgesetzt, es lag nur eine einmalige, nicht lebensbedrohende Leberschädigung vor. Bei chronischen Erkrankungen der Leber konzentriert sich die Behandlung auf die Unterstützung der verbleibenden metabolischen Kapazität der Leber, auf die Minimierung des Komplikationsrisikos und auf eine Verhinderung des Fortschreitens des Krankheitsprozesses, z.B. durch Begrenzung oxidativer Schäden. Eine frühzeitig einsetzende diätetische Therapie ist bei der Behandlung von Malnutrition, Aszites und hepatischer Enzephalopathie von besonderer Bedeutung und kann sowohl Morbidität als auch Mortalität deutlich reduzieren.

TABELLE 1 - DIE WICHTIGSTEN FUNKTIONEN VON LEBER UND GALLE

Eiweißstoffwechsel

Synthese von Albumin, Akute-Phase-Proteinen, Gerinnungsfaktoren Regulierung des Aminosäurenstoffwechsels Entgiftung von Ammoniak Harnstoffsynthese

Kohlenhydratstoffwechsel

Glykogenstoffwechsel und -speicherung Glukosehomöostase Glukoneogenese

Fettstoffwechsel

Synthese von Triglyzeriden, Phospholipiden, Cholesterol Lipidoxidation und Produktion von Ketonkörpern Lipoproteinsynthese Ausscheidung von Cholesterol und Gallensäuren

Vitaminstoffwechsel

Speicherung und Aktivierung der Vitamine B und K Aktivierung von Vitamin D Synthese von Vitamin C

Hormonstoffwechsel

Abbau von Polypeptiden und Steroidhormonen

Speicherfunktionen

Vitamine, Lipide, Glykogen, Kupfer, Eisen, Zink

Verdauungsfunktionen

Gallensäurensynthese und enterohepatischer Kreislauf Fettverdauung und -resorption Resorption der Vitamine A, D, E, K

Entgiftung und Ausscheidung Ammoniak, Medikamente, Toxine

1 - Diagnose der Lebererkrankungen

TABELLE 2 - KLINISCHE SYMPTOME BEI LEBERKRANKHEITEN

Frühe Symptome

Vorbericht und klinische Symptome Die anamnestischen Angaben zu Hunden mit Lebererkrankungen sind oft vage und unspezifisch. Symptome werden meist erst dann manifest, wenn die Erkrankung bereits fortgeschritten ist. Ein plötzliches Auftreten von Krankheitszeichen muss keineswegs eine akute Erkrankung bedeuten, sondern kann das Endergebnis eines bereits seit Wochen oder Monaten bestehenden progredienten Prozesses sein. Auch die Befunde der klinischen Untersuchung können sehr variabel und unspezifisch sein. Obwohl Gelbsucht, veränderte Größe der Leber und Aszites deutlich in Richtung Lebererkrankung weisen, können diese Symptome auch bei anderen Krankheiten vorliegen. Das einzige wirklich pathognomonische Symptom einer Hepatopathie sind acholische (hellgraue, kalkfarbene) Fäzes, wie sie bei einer vollständigen extrahepatischen Gallengangsobstruktion vorliegen (Tabelle 2).

Symptome bei schwerer Leberinsuffizienz

Symptome bei Gallengangsobstruktion

Anorexie Gewichtsverlust Lethargie Vomitus Diarrhoe Polydipsie/Polyurie Ikterus Aszites Hepatische Enzephalopathie Koagulopathie (übermäßiges Bluten nach Blutabnahmen oder Leberbiopsie, Meläna) Acholische (entfärbte) Fäzes*

* spezifisch für Lebererkrankungen, doch nur selten beobachtet. 143

Leber

1 - Diagnose der Lebererkrankungen

Die Leber nimmt eine zentrale Rolle bei Verdauung, Resorption, Stoffwechsel und Speicherung der meisten Nährstoffe ein (Tabelle 1). Bei Leberfunktionsstörungen kommt es daher rasch zu einer Malnutrition, die den Schweregrad der Krankheit noch verstärkt (Center, 1999b; Laflamme, 1999). Bei Hunden, die an Erkrankungen der Leber leiden, ist die diätetische Therapie die Basis jeder erfolgreichen Behandlung. Einen guten Ernährungszustand aufrechtzuerhalten, ist dabei oberstes Ziel.

> Ikterus

Gelbsucht zählt nicht zu den häufigen Symptomen einer Leberkrankheit beim Hund und bedeutet in jedem Fall, dass eine schwere Erkrankung vorliegt. Ikterus kann auch auf hämolytische Prozesse oder post-hepatische Ursachen zurückzuführen sein (wie z.B. die häufig bei akuter Pankreatitis beobachtete Kompression des Ductus hepaticus communis oder eine durch Neoplasie oder Cholelithiasis verursachte Obstruktion des Gallengangs) (Leveille-Webster, 2000).

> Veränderte Größe der Leber

Leberbiopsie von einem Bedlington Terrier mit chronischer Hepatitis: Kupferakkumulation im Lebergewebe (Rhodanin-Färbung; Kupferkörnchen erscheinen schwarz).

Einige chronische Lebererkrankungen des Hundes bewirken die Schrumpfung dieses Organs, während akute Leberkrankheiten oftmals kaum oder nur geringe Größenveränderungen verursachen. Hepatomegalie ist ein seltenes Symptom und kann bei Lebertumoren und bei Stauungsleber, bzw. auch bei einer sekundären Beteiligung der Leber bei Stoffwechselerkrankungen (z.B. Hyperadrenokortizismus) beobachtet werden.

> Aszites Aszites ist ein häufiges Symptom bei schweren chronischen Erkrankungen der Leber und wird vorwiegend durch portale Hypertension verursacht. Es handelt sich hierbei um modifiziertes Transsudat, wie es auch bei dekompensierter Herzinsuffizienz oder bei Neoplasien vorkommt. Dieses Transsudat ist nicht zu verwechseln mit dem beim Eiweißverlustsyndrom und bei Nephropathien entstehenden Transsudat bzw. mit dem Exsudat, das sich typischerweise bei Peritonitis, Blutungen und rupturierten Gallen- oder Harnwegen bildet.

1 - Diagnose der Lebererkrankungen

Leber

Differentialdiagnosen

Laboruntersuchungen Ikterus bei einem Dobermann mit fortgeschrittener chronischer Hepatitis.

Die Durchführung aller relevanten Laboruntersuchungen ist nicht nur wichtig für die Diagnose von Leberkrankheiten, sondern vor allem auch für die Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung und für die Überwachung der Entwicklung des Krankheitsprozesses. Labortests sind jedoch nicht in der Lage, spezifische Erkrankungen zu identifizieren. Das Vorliegen begleitender Erkrankungen nicht-hepatischen Ursprungs kann die Untersuchungsergebnisse beeinflussen. Die Basislabordiagnostik (Hämatologie, Serumbiochemie, Harnanalyse) dient vor allem als erstes Screening zur Identifizierung ABBILDUNG 1 - DIAGNOSE DER LEBERKRANKHEITEN eines vorliegenden Leberschadens bzw. anderer bestehender pathologischer Prozesse (Abbildung 1). Die Serum-Gallensäurespiegel stellen einen spezifischen und empfindlichen Indikator Hämatologie für die Leberfunktion dar und ermöglichen insbesondere die Anamnese und Biochem. Diagnose von subklinischen Lebererkrankungen und portosyklinische Untersuchungen Untersuchung stemischen Shunts. Die Bestimmung des Nüchternwertes von Harnanalyse Ammoniak eignet sich zum Nachweis einer hepatischen Enzephalopathie. Gerinnungstests sind bei Hunden mit Blutungsneigung und vor der Durchführung von Biopsien (Leberblindpunktion, Gewebeentnahme unter Ultraschallkontrolle oder operaGallensäuren (Nüchternwerte Röntgenuntersuchung und postprandiale Werte) tive Probeexzision) angezeigt. Bei Verdacht auf Vorliegen eines Ultraschall Ammoniak portosystemischen Shunts ist eine Portographie mit Einbringen des Kontrastmittels über eine Mesenterialvene indiziert. Screening auf Gerinnungsstörungen

Leberbiopsie

Szintigraphie Mesenterico-Portographie (Portosystemische Gefäßanomalien)

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Bildgebende Verfahren Übersichtsröntgenaufnahmen des Abdomens liefern einen ersten Eindruck von der Größe und Form der Leber, während spezifische Informationen über Leberparenchym, Gallengänge und Blutgefäße am besten mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung zu erhalten sind. Gefäßanomalien lassen sich durch eine Portographie (mittels Laparotomie und Kontrastmitteapplikation via Mesenterialvene) feststellen. Die Nuklearszintigraphie der Leber ist ein nicht-invasives Untersuchungsverfahren, bei dem radioaktive Substanzen als Marker eingesetzt werden, weshalb der Einsatz dieser Technik auf Einrichtungen mit entsprechender technischer Ausstattung beschränkt bleibt.

2 - Epidemiologie

Leberbiopsie Zur Diagnosesicherung ist häufig die histologische Untersuchung des Lebergewebes erforderlich. Dadurch lässt sich abklären, welche Ursachen den abnormen Lebertestbefunden und/oder Größenveränderungen der Leber zugrunde liegen und ob die Erkrankung primärer oder sekundärer Natur ist. Auch der Kupfergehalt der Leber lässt sich auf diese Weise bestimmen. Eine weitere Indikation für eine Leberbiopsie ist die Verlaufskontrolle bzw. die Überprüfung des Therapieerfolges, sofern dies mit nicht-invasiven Methoden nicht möglich ist.

Leber

2 - Epidemiologie Ätiologie > Nicht-infektiöse entzündliche Lebererkrankungen

Die nicht-infektiösen entzündlichen Lebererkrankungen stellen die größte Gruppe der Hepatopathien beim Hund dar (Tabelle 3) (Center, 1996a; Watson, 2004). Die Leber verfügt über ein besonders aktives retikuloendotheliales System und nimmt eine zentrale Rolle bei der Filterung potenziell schädlicher Substanzen ein, die aus dem Darmtrakt über das venöse Pfortaderblut antransportiert werden. Des Weiteren sorgt die Leber für die Entgiftung von Medikamenten und endogenen wie exogenen Toxinen. Kommt es bei einem Leberschaden jedweder Ätiologie zu einer Entzündung, so können immunvermittelte Mechanismen ein Fortdauern der entzündlichen Prozesse bewirken (Center, 1999b). Ob die in der Humanmedizin bekannte primäre autoimmune Hepatitis auch bei Hunden vorkommt, konnte bislang nicht schlüssig belegt werden.

> Infektiöse entzündliche Lebererkrankungen Obwohl virale Ursachen bei Lebererkrankungen des Hundes eine deutlich geringere Rolle spielen als beim Menschen, ist es denkbar, dass Infektionen mit „atypischen“ Leptospiren (d.h. mit Leptospiren, die nicht durch Routineimpfungen abgedeckt werden) eine größere Rolle bei der Entwicklung einer chronischen Hepatitis spielen als bislang angenommen (Adamus et al., 1997; Bishop et al., 1979).

Steroidhepatopathie

TABELLE 3 - HEPATOBILIÄRE ERKRANKUNGEN DES HUNDES Entzündliche Lebererkrankungen

Nicht-entzündliche Lebererkrankungen

Erkrankungen der Gallenblase und der Gallengänge

Vakuoläre Hepatopathien

Kongenitale zystische Anomalien

Chronische Hepatitis*

Degenerativ/Speicherung

Cholestase

Zirrhose / Fibrose*

Glukokortikoidtherapie*

- Intrahepatisch (sekundär nach Erkrankung des

Toxisch bedingt oder arzneimittelinduziert*

Diabetes mellitus

Nicht-infektiös

Hepatokutanes Syndrom Chronische Erkrankung*

Leberparenchyms)* - Extrahepatisch (Gallengangsobstruktion durch Cholelithiasis, Neoplasien oder Kompression durch Pankreaserkrankungen*)

Cholangitis/Cholezystitis Infektiös Bakteriell (Leptospirose, Abszess, Cholangiohepatitis) Viral (HCC)

Anomalien der Pfortader Kongenitale portosystemische Shunts* Pfortaderhypoplasie (inkl. mikrovaskulärer Dysplasie und juvenile Leberfibrose)* Lobäre Hepatitis dissecans Intrahepatische arteriovenöse Shunts Neoplasie (primär oder metastatisch*)

* Häufige Lebererkrankungen des Hundes 145

2 - Epidemiologie

TABELLE 4 - RASSENPRÄDISPOSITIONEN FÜR LEBERKRANKHEITEN

Leber

Kupferspeicherkrankheit Bedlington Terrier* West Highland White Terrier Skye Terrier Dalmatiner Dobermann Chronische Hepatitis Cocker Spaniel Dobermann Labrador Retriever Pudel

> Nicht-entzündliche Lebererkrankungen Der etwas vage Begriff „vakuoläre Hepatopathien“ beschreibt jene nicht-entzündlichen Erkrankungen der Leber, die mit der Bildung zytoplasmatischer Vakuolen in den Hepatozyten einhergehen (Cullen, 2001). Generell stellen die vakuolären Leberzellveränderungen eine nicht-spezifische Reaktion auf eine Leberschädigung dar und werden beim Hund hauptsächlich durch einen exogenen oder endogenen Glukokortikoidüberschuss ausgelöst. Von weitaus größerer klinischer Bedeutung sind Lebererkrankungen im Zusammenhang mit Gefäßanomalien wie dem angeborenen portosystemischen Shunt oder der portalen Hypoplasie (z.B. mikrovaskuläre Dysplasie und juvenile hepatische Fibrose). Neoplasien der Leber, die üblicherweise sekundärer Natur sind, kommen weniger häufig vor.

Prädisposition und Risikofaktoren > Chronische Hepatitis

Die Ursachen der chronischen Hepatitis des Hundes sind häufig nicht eindeutig zu identifizieren. Manche Rassen neigen eher zu dieser Erkrankung als andere (Tabelle 4). Eine familiäre Prädisposition wurde bei folgenden Rassen beschrieben: Bedlington Terrier, West Highland White Terrier, Skye Terrier, Dobermann, Cocker Spaniel und Labrador Retriever (Johnson, 2000). Die gehäufte Inzidenz der chronischen Hepatitis bei bestimmten Rassen legt eine mögliche genetisch bedingte Ursache nahe. * Erblichkeit nachgewiesen. Bislang konnte in diesem Zusammenhang nur die Kupferspeicherkrankheit der Bedlington Terrier nachgewiesen werden (Johnson et al., 1980). Bei dieser Erkrankung kommt es aufgrund eines angeborenen Stoffwechseldefektes in der Kupferausscheidung über die Galle zur Akkumulation von Kupfer in der Leber. In der Folge kommt es zur Schädigung der Leberzellen, zu chronischer Hepatitis und zu Leberzirrhose (Twedt et al., 1979). Dieser Gendefekt wurde ursprünglich mit Hilfe eines DNA-Mikrosatellitenmarkers (Yusbasian-Gurkan et al., 1997; Holmes et al., 1998; Rothuizen et al., 1999) nachgewiesen, doch konnte mittlerweile das für die Kupfertoxikose verantwortliche Gen identifiziert werden (van De Sluijs et al., 2002). Obwohl heute DNA-Tests (Animal Health Trust, Newmarket) zur Verfügung stehen, um betroffene Hunde und Träger des Gens zu entdecken, sind Leberbiopsie und Bestimmung des Kupfergehaltes der Leber nach wie vor von entscheidender diagnostischer Bedeutung. Um bei der Zucht der Bedlington Terrier die Inzidenz dieser Krankheit langfristig zu reduzieren, bieten sich die DNA-Tests, auch wenn sie aufgrund der Rekombination keine Genauigkeit von 100% erreichen, als einfaches Screeningverfahren an. Gelegentlich ist es schwierig zu bestimmen, ob die Kupferspeicherung in den Hepatozyten eine Ursache der Lebererkrankung ist oder aber eine Folge der verminderten KupferDie chronische Hepatitis beim Dobermann geht exkretion der Galle (Rolfe & Twedt, 1995; Thornburg, 2000). Kupferakkumulation im mit erhöhten Kupfer- und Eisenkonzentrationen Zusammenhang mit Lebererkrankungen konnte bei Dobermännern, Dalmatinern, West in der Leber einher, die auf eine verminderte Highland White Terriern und Skye Terriern nachgewiesen werden (Rolfe & Twedt, 1995). Kupferausscheidung mit der Galle zurückzuführen Der Vererbungsmodus ist bei diesen Rassen allerdings noch unbekannt (Rolfe & Twedt, sind. Die genetische Basis hierfür ist jedoch 1995; Webb et al., 2002). Beim Cocker Spaniel besteht bei chronischer Hepatitis ebeneine andere als beim Bedlington Terrier falls häufig eine Kupferakkumulation (Johnson, 2000). Die beim jungen Dalmatiner (Spee et al. 2005). beschriebene Hepatopathie mit Kupferspeicherung in den Leberzellen scheint einige Parallelen zur Kupferspeicherkrankheit des Bedlington Terriers aufzuweisen, doch sind hier noch weitere Untersuchungen erforderlich (Webb et al., 2002).

Kongenitale portosystemische Shunts Irischer Wolfshund* Cairn Terrier* Yorkshire Terrier* Malteser

> Portovaskuläre Anomalien Der kongenitale intrahepatische portosystemische Shunt ist verstärkt bei großen Rassen zu beobachten; beim Irischen Wolfshund konnte der autosomal-rezessive Erbgang nachgewiesen werden (Rothuizen et al., 2001). Im Gegensatz dazu werden angeborene extrahepatische Shunts häufiger bei Hunden kleiner Rassen diagnostiziert. Beim Cairn Terrier ist dieses Erbmerkmal von mehreren Genen abhängig (Rothuizen et al., 2001), während beim Yorkshire Terrier die Erblichkeit dieser Krankheit noch vermutet wird (Tobias, 2003; Tobias & Rorbach, 2003). Die Pfortaderhypoplasie (mikrovaskuläre Dysplasie) tritt häufiger bei Hunden kleiner Rassen auf (Van den Ingh et al., 1995). Beim Yorkshire Terrier und Cairn Terrier besteht eine Prädisposition für kongenitale portosystemische Shunts und mikrovaskuläre Dysplasie.

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3 - Pathophysiologie

> Medikamente

Leber

Bestimmte therapeutische Wirkstoffe bergen in sich das Risiko, zur Entwicklung akuter oder chronischer Lebererkrankungen beizutragen bzw. für diese verantwortlich zu sein. So werden z. B. Antikonvulsiva (Primidon, Phenobarbital, Phenytoin) und Diethylcarbamazin-Oxibendazol sehr häufig mit chronischer Hepatitis in Zusammenhang gebracht. Akute toxische Leberschäden wurden nach Gabe einiger Präparate wie z.B. Carprofen, Mebendazol und potenzierten Sulfonamiden (Trimethoprim-Sulfadiazin) beschrieben (Hooser, 2000; Trepanier et al., 2003). Ein Überschuss an Glukokortikoiden, egal ob exogen oder endogen (bei Hyperadrenokortizismus) bedingt, ist – wie schon erwähnt – häufig die Ursache für die typische vakuoläre Hepatopathie (Steroidhepatopathie).

3 - Pathophysiologie Eine hepatozelluläre Dysfunktion kann zahlreiche metabolische Störungen verursachen, die durch eine Mangelernährung noch verstärkt werden. Funktionsstörungen der Leber können eine Vielzahl von Stoffwechselstörungen nach sich ziehen, welche die Verwertung der zugeführten Nährstoffe beeinträchtigen (Tabelle 5). Veränderungen im Eiweiß-

TABELLE 5 - LEBERFUNKTIONSSTÖRUNGEN UND KLINISCHE AUSWIRKUNGEN Funktionsstörung Kohlenhydratstoffwechsel Verminderte Glykogenspeicherung in der Leber Erhöhte Glukoneogenese Glukoseintoleranz und Insulinresistenz

Fettstoffwechsel Verstärkte Lipolyse Reduzierte Gallensäurenausscheidung

Klinische Auswirkung

Hypoglykämie (akute Leberkrankheit) Muskelschwund, Malnutrition Hyperglykämie (Leberinsuffizienz im Endstadium)

Malnutrition Gestörte Resorption von Fett und fettlöslichen Vitaminen Steatorrhoe Koagulopathien

Proteinstoffwechsel Erhöhter Katabolismus Vemehrte periphere Verwertung der verzweigtkettigen Aminosäuren Gestörter Harnstoffzyklus Verminderte Albuminsynthese Verminderte Synthese von Gerinnungsfaktoren

Malnutrition, HE* Förderung der HE* HE* Hypalbuminämie Koagulopathien

Vitaminstoffwechsel Verminderte Speicherung Verminderte Resorption der Vitamine A, D, E, K (Cholestase)

Oxidative Schäden (Vitamin E) Koagulopathien (Vitamin K)

Mineralstoffe und Spurenelemente Erhöhter Kupfergehalt der Leber (Kupfertoxikose)

Entgiftung und Ausscheidung Verringerte Bilirubinausscheidung Unzureichende Entgiftung (Arzneimittel, Ammoniak)

Oxidative Schädigung, Hepatitis Verringerte Zinkspiegel Verringerte antioxidative Wirkung HE*

Ikterus HE*

* HE: Hepatische Enzephalopathie

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3 - Pathophysiologie

Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel spiegeln den Einfluss der einzelnen neuroendokrinen Mediatoren wider und manifestieren sich besonders deutlich im Hungerzustand. Die Serumkonzentrationen von Glukagon und Insulin sind Unzureichende Futteraufnahme Anorexie, Nausea, Vomitus durch den verminderten Abbau in der Leber erhöht, wobei Geringe Akzeptanz des Futters sich die Auswirkungen der Hyperglukagonämie stärker bemerkbar machen. Es kommt zu einer rascheren Erschöpfung des Glykogenspeichers der Leber und in der Folge zu einem frühzeitigen Proteinabbau, um die für die Glukoneogenese erforderlichen Aminosäuren bereitzustellen. Eine Nüchternhypoglykämie wird in vielen Fällen durch eine kompensatorische Verringerung der peripheren GlukoseoxiMalabsorption Erhöhter Bedarf dation sowie eine gesteigerte Glukoneogenese verhindert. Cholestase Hypermetabolismus Des Weiteren kommt es zu einer Beschleunigung der periEnteropathie (portale Hypertension) Vermehrter Eiweißabbau pheren Lipolyse, welche die zur Energieproduktion notwendigen Fettsäuren bereitstellt (Marks et al., 1994). Lang andauernde Mangel- oder Unterernährung führt bei Hunden mit chronischer Leberkrankheit zum progredienten Verlust von Fett und Muskelmasse, was zum Erscheinungsbild der bei Lebererkrankungen so häufig beobachteten Malnutrition beiträgt (Abbildung 2). Die Leber verfügt über große funktionelle Reservekapazitäten und ist in der Lage, auch bei extensiver Schädigung lange Zeit die Homöostase aufrechtzuerhalten und katabole Prozesse zu minimieren. Die Manifestation von Stoffwechselveränderungen und das Auftreten klinischer Symptome einer Leberfunktionsstörung bedeuten in der Regel, dass die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist.

Leber

ABBILDUNG 2 - ÄTIOLOGIE DER MALNUTRITION BEI LEBERKRANKHEITEN

Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsel Kohlenhydrate – Da die Leber das primäre Organ für die Glukosespeicherung (in Form von Glykogen) darstellt, ist sie nicht nur für die Aufrechterhaltung eines adäquaten BlutzuckerMikroskopische Darstellung der Glykogenspeicher spiegels, sondern auch für die Bereitstellung von Glukose in Hungerphasen (mittels Glykoder Leber (PSA X 40) genolyse) verantwortlich. Bei Lebererkrankungen kommt es zu einer rascheren Erschöpfung der Glykogenspeicher und die benötigte Glukose wird durch den Abbau von Muskeleiweiß zu Aminosäuren bereitgestellt. Dies verursacht Muskelschwund und erhöht die Stickstofflast, was die Hyperammonämie fördert und zur Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie führt (Bauer, 1996). Bei schweren akuten Erkrankungen der Leber und beim portosystemischen Shunt kann es aufgrund von unzureichender Glykogenspeicherung und Glukoneogenese zur Nüchternhypoglykämie kommen. Im Gegensatz dazu ist bei einer Leberzirrhose durch die verringerte Glukokortikoid-Clearance die Ausbildung einer leichten Hyperglykämie möglich. Fette – Die Leber nimmt eine wichtige Funktion in Synthese, Oxidation und Transport der Lipide ein. Bei einer Erkrankung der Leber kommt es zu gesteigerter peripherer Lipolyse, da der Organismus bestrebt ist, Fettsäuren zur Energieproduktion zu mobilisieren. Die Folge ist eine Erschöpfung der Fettspeicher und eine vermehrte Oxidation der Fettsäuren (Bauer, 1996). Durch die Synthese von Gallensäuren und die Gallensekretion kommt der Leber eine bedeutende Rolle in der Verdauung und Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) zu. Eine Fettmalabsorption ist dennoch selten bei Leberkrankheiten, da manche Triglyzeride aus der Nahrung auch bei vollständiger Abwesenheit von Gallensäuren noch resorbiert werden können (Gallagher et al., 1965). Bei schwerer Cholestase kann die verringerte Verfügbarkeit von Gallensäuren im Darm zur Malabsorption von Fetten, fettlöslichen Vitaminen und manchen Mineralstoffen führen. Die Leber ist der einzige Syntheseort für Cholesterol. Zu einer Hypocholesterolämie kann es bei akuter Leberinsuffizienz und bei portosystemischen Shunts kommen, während eine Hypercholesterolämie bei posthepatischem Ikterus (Obstruktionsikterus) zu beobachten ist. Protein – Auch beim Eiweißstoffwechsel spielt die Leber eine wichtige Rolle. Die Serumkonzentrationen der meisten Aminosäuren werden von der Leber kontrolliert. Eine Ausnahme bilden lediglich die verzweigtkettigen Aminosäuren, für deren Regulierung die Skelettmuskulatur verantwortlich ist. Die Leber synthetisiert die Mehrheit der zirkulierenden Plasmaproteine und ist einziger Syntheseort des Albumins.

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Eine weitere Funktion der Leber ist die Synthese der meisten Gerinnungsfaktoren. Die durch eine Leberfunktionsstörung bedingte mangelhafte Synthese dieser Faktoren kann zu - Aufrechterhaltung der Homöostase von Blutzucker, verlängerten Koagulationszeiten führen ( PT, PTT) vorausgesetzt, die Produktion Aminosäuren und Spurenelementen sinkt auf weniger als 30% der Normalwerte. Dennoch ist die Disseminierte Intravasale - Synthese von Albumin und Gerinnungsfaktoren Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie) die bei Lebererkrankungen am häufigsten - Entgiftung und Ausscheidung endogener diagnostizierte Koagulopathie, die auch spontane Blutungen verursachen kann (Center, und exogener Abbauprodukte 1999b). Auch die verminderte Resorption von Vitamin K bei chronischer Gallengangsob(d.h. NH3, Arzneimittel, Toxine) - Regulierung der Funktionen des Immunsystems struktion kann zu verlängerten Koagulationszeiten führen, was jedoch durch die parente- Regulierung des Hormonhaushaltes rale Gabe von Vitamin K1 therapierbar ist. Bei akuten Erkrankungen der Leber werden die funktionellen Proteine der Skelettmuskulatur und anderer Gewebe abgebaut, um den für die Synthese von Proteinen des Immunsystems erforderlichen Bedarf zu decken. Bei chronischen Leberkrankheiten ist die Ätiologie des katabolen Zustandes multifaktoriell (Mizock, 1999). Die Plasmakonzentrationen der aromatischen Aminosäuren steigen bei einer Erkrankung der Leber aufgrund vermehrter peripherer FreisetDer Proteinkatabolismus ist bei allen zung und verminderter Clearance durch die Leber, während die Plasmaspiegel der verzweigtLeberkrankheiten erhöht. Auch bei Patienten kettigen Aminosäuren durch die gesteigerte Verwertung als Energiequelle für die Muskulatur mit Infektionen oder Blutungen im sinken. Dieses Ungleichgewicht zwischen aromatischen und verzweigtkettigen Aminosäuren Gastrointestinaltrakt ist der Eiweißabbau erhöht, wird als verantwortlicher Faktor bei der Pathogenese der hepatischen Enzephalopathie angeweshalb es aufgrund der vermehrten sehen, doch wird seine Bedeutung mittlerweile in Frage gestellt (Mizock, 1999). Ammoniakproduktion zur Entwicklung L-Carnitin ist ein essenzieller Co-Faktor beim Transport der langkettigen Fettsäuren aus einer hepatischen Enzephalopathie kommen kann. dem Zytoplasma in die Mitochondrien (Abbildung 3). Die Leber stellt das zentrale Organ für die L-Carnitin-Homöostase des Organismus dar, und Störungen bei chronischen Lebererkrankungen können in diesem Bereich vielfältig sein. Zum Carnitinmangel bei Patienten mit Leberkrankheiten kann es durch unzureichende Zufuhr von Carnitin oder dessen Vorläufern mit der Nahrung, durch verminderte Synthese in der Leber oder aber durch erhöhten Verbrauch kommen (Krahenbuhl & Reichen, 1997). Eine Supplementierung mit L-Carnitin zeigte bei Versuchstieren eine schützende Wirkung gegen die Entwicklung einer hyperammoniär-bedingten hepatischen Enzephalopathie (Therrien et al., 1997). Ein Schutz gegen die hepatische Lipidose der Katze ist ebenfalls anzunehmen (Twedt, 2004), während der Nutzen einer L-Carnitin-Supplementierung beim Hund noch nicht definiert werden konnte.

ABBILDUNG 3 - WIRKUNGSMECHANISMUS VON L-CARNITIN 1 - Mitochondrienmembran 2 - L-Carnitin 3 - Fettsäuren

Mitochondrien

L-Carnitin wird in die Enzymkette eingebaut und schleust über einen speziellen Mechanismus die langkettigen Fettsäuren durch die Membran der Mitochondrien. Auf diese Weise gelangen die Fettsäuren zur Energiegewinnung in die Mitochondrien. Besteht ein Mangel an L-Carnitin, ist dieses Transportsystem gestört und die Energieproduktion beeinträchtigt.

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Leber

DIE LEBER KONTROLLIERT EINE VIELZAHL VON STOFFWECHSELFUNKTIONEN. DIE WICHTIGSTEN SIND:

3 - Pathophysiologie

Da die Albuminsynthese unter den verschiedenen Syntheseleistungen der Leber Priorität hat, bildet sich eine Hypalbuminämie erst bei chronischem Krankheitsverlauf aus, wobei eine Malnutrition diese Entwicklung beschleunigt.

3 - Pathophysiologie Leber

Mikronährstoffe > Vitamine Die Leber speichert viele Vitamine und wandelt sie in ihre metabolisch aktiven Formen um. Eine Funktionsstörung der Leber kann somit zu einem Mangel an den in der Leber gespeicherten Vitaminen wie z.B. den Vitaminen des B-Komplexes führen. Dieser Mangel wird noch verstärkt durch den aufgrund der Hepatozytenregeneration erhöhten Bedarf sowie durch die reduzierte Stoffwechselaktivierung und die vermehrten Verluste über den Harn. Bei Menschen mit Leberkrankheiten ist ein Vitamin B-Mangel sehr häufig und man kann davon ausgehen, dass Gleiches für den Hund zutrifft.Vitamin C wird vom Organismus des Hundes synthetisiert, jedoch nicht gespeichert. Bei Erkrankungen der Leber kann die Synthese gestört sein (Center, 1996a). Zu einem Mangel an den fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K kann es bei jeder Erkrankung kommen, bei der der enterohepatische Kreislauf der Gallensäuren oder die Fettresorption gestört ist. Hierbei ist der Mangel an Vitamin E und Vitamin K am bedeutendsten. Vitamin E ist ein wichtiges Antioxidans, das die Lipoproteine und die Zellmembranen vor der Lipidoxidation schützt. Der bei Lebererkrankungen häufig vorhandene Vitamin E-Mangel (Sokol, 1994) erhöht die Empfänglichkeit für oxidativen Stress, was die schon bestehende Leberschädigung Der bei chronischen Leberkrankheiten häufig noch weiter verschlimmert. Bei Hunden ist ein Mangel an Vitamin K leicht zu diagnostizieauftretende Zinkmangel basiert auf zu geringer ren, da er sich rasch entwickelt und durch die Messung der Koagulationszeiten leicht zu idenZinkzufuhr mit der Nahrung, verminderter tifizieren ist (Leveille-Webster, 2000). intestinaler Resorption und gesteigerten Verlusten über den Harn. Zinkmangel macht den Organismus weniger widerstandsfähig gegen oxidativen Stress und hemmt die Ammoniakentgiftung im Harnstoffzyklus. Dies fördert die Entstehung der hepatischen Enzephalopathie.

> Mineralstoffe und Spurenelemente

Die wichtigsten in der Leber gespeicherten Spurenelemente sind Eisen, Zink und Kupfer. Sowohl Eisen als auch Kupfer können in großen Konzentrationen hepatotoxisch wirken, doch scheint dies beim Hund nur für Kupfer zuzutreffen. Die Leber ist das zentrale Organ für die Kupferhomöostase, da sie einen Großteil des resorbierten Kupfers aufnimmt und die gespeicherte Menge mittels Abgabe von überschüssigen Mengen über die Galle reguliert. Zu einer Akkumulation von Kupfer in der Leber kann es bei einem primären Defekt im Kupferstoffwechsel oder sekundär nach verminderter Exkretion von Kupfer bei lange andauernder Cholestase kommen (Thornburg, 2000). Bei Hunden mit primärer Kupferspeicherkrankheit sammelt sich Kupfer in der Leber an, bevor noch ein Leberschaden oder eine Cholestase besteht. Bei der Kupferspeicherkrankheit des Bedlington Terriers hat sich gezeigt, dass es zu einer Schädigung der Mitochondrien mit nachfolgender Bildung von reaktiven Sauerstoffmolekülen und Freien Radikalen kommt, was letztendlich die Hepatozyten schädigt (Sokol et al., 1994). Zink ist ein bei vielen biologischen Prozessen essenzieller Co-Faktor. Es wirkt als Antioxidans, hat antifibrotische Eigenschaften und fördert die Harnstoffsynthese (Dhawan & Goel, 1995; Marchesini et al., 1996). Mangan stellt ein weiteres Spurenelement mit antioxidativen Eigenschaften dar. Bei Leberzirrhose kann es zu einem Mangel an Mangan kommen.

> Antioxidantien Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass Freie Radikale auch bei vielen Leberkrankheiten eine wichtige Rolle spielen. Durch die Lipidoxidation und andere Mechanismen schädigen Freie Radikale die zellulären Makromoleküle und können so einen Leberschaden verursachen bzw. eine bereits vorliegende Schädigung des Organs verschlimmern. Bei Entzündungen, Cholestase, immunologischen Prozessen und bei Belastung mit Schwermetallen oder Toxinen kommt es zur vermehrten Produktion von Freien Radikalen (Sokol et al., 1994; Feher et al., 1998). Um diese in Schach zu halten, verfügt der Organismus über eine weite Palette von enzymatischen Abwehrsystemen aus sowohl endogenen als auch diätetischen Antioxidantien. Geraten diese Systeme aus dem Gleichgewicht, kommt es zu oxidativem Stress (Abbildung 4). Eine solche Störung der Abwehrsysteme gegen Freie Radikale kann bei Erkrankungen der Leber vorliegen (Tabelle 6).

TABELLE 6 - ANTIOXIDANTIEN Mit der Nahrung aufgenommene Antioxidantien

Endogene Enzymsysteme

Vitamin E Vitamin C Taurin Karotinoide

Superoxiddismutase Glutathionperoxidase Katalase

150

Entgiftung und Ausscheidung Die Leber ist das zentrale Organ für die Entgiftung sowohl endogener Abbauprodukte aus dem Intermediärstoffwechsel (z.B. Ammoniak) als auch exogener Substanzen, die über den Darmtrakt resorbiert werden. Diese Substanzen spielen möglicherweise eine entscheidende Rolle bei der Ätiologie der hepatischen Enzephalopathie. Die genaue Pathogenese dieser Krankheit ist höchstwahrscheinlich multifaktoriell und basiert auf der Wechselwirkung zwischen einer reduzierten hepatischen Clearance von Stoffwechselprodukten aus dem Darm wie z.B. Ammoniak, einer veränderten Aminosäuren-Neurotransmission und der endogenen Benzodiazepinproduktion (Maddison, 2000). Ammoniak wird am stärksten mit der Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie in Zusammenhang gebracht, obwohl zwischen dem Serumammoniakspiegel und dem Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie nur eine sehr geringe Korrelation besteht (Abbildung 5).

Entzündliche und immunvermittelte Lebererkrankungen

Cholestase

Kupfer- und Eisenspeicherkrankheiten

Oxidativer Stress Mangel an Antioxidantien: Vit. E und C, Superoxiddismutase (SOD), Vit. D, Glutathion, Zink, ...

Unzureichende endogene Produktion von Antioxidantien

Leberschädigung

ABBILDUNG 5 - AMMONIAKSTOFFWECHSEL Leber

Niere

Glutamin

Aminosäuren

Renale Ausscheidung

Amine

Harnstoff Harnstoff

Fäkale Ausscheidung

Protein

Gastrointestinaltrakt

Bakterien

NH3

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen Eine Leberdiät sollte im Idealfall auf den individuellen Patienten abgestimmt sein und die Art und Ursache der Erkrankung sowie das Ausmaß der Leberfunktionsstörung berücksichtigen (Laflamme, 1999). Dabei ist insbesondere darauf zu achten, dass die verbleibende Stoffwechselkapazität der Leber nicht überschritten wird. Die Diät muss eine besonders hohe Akzeptanz aufweisen und adäquate Mengen an Energie, Protein, Fett und allen essenziellen Mikronährstoffen enthalten. Des Weiteren spricht immer mehr dafür, dass es durch den Einsatz bestimmter Nährstoffe und Metaboliten möglich ist,

Ein Großteil des Ammoniak wird von Urease-produzierenden Bakterien im Gastrointestinaltrakt gebildet.

ZIEL DER DIÄTETISCHEN THERAPIE BEI LEBERERKRANKUNGEN IST (1) den Organismus mit adäquaten Mengen an Energie und Nährstoffen zu versorgen, um die Entwicklung von Mangelerscheinungen und Malnutrition zu verhindern; (2) die Leber vor weiterer Schädigung durch Akkumulation von Kupfer und Freien Radikalen zu bewahren; (3) die Regeneration der Leberzellen zu unterstützen; (4) metabolischen Komplikationen wie hepatischer Enzephalopathie oder Aszites vorzubeugen bzw. diese zu minimieren.

151

Leber

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen

ABBILDUNG 4 - ÄTIOLOGIE VON OXIDATIVEM STRESS BEI LEBERERKRANKUNGEN

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen

Leber

Leberkranke Hunde befinden sich für gewöhnlich in katabolem Zustand und haben daher einen erhöhten Energiebedarf.

Adäquate Gehalte an hochwertigem Protein sowie ein ausreichender Energiegehalt der Nahrung sind für eine positive Eiweißbilanz und die Regeneration der Leber von entscheidender Bedeutung.

Stoffwechselprozesse zu steuern und in pathologische Vorgänge regulierend einzugreifen. Bei der Behandlung von Hunden mit einer Lebererkrankung steht die Vermeidung bzw. Korrektur einer Malnutrition im Vordergrund. Unzureichende Ernährung sowie Malabsorption bei schwerer Cholestase oder portaler Hypertension und Katabolismus tragen zur Entwicklung von Malnutrition mit einem Protein- und Energiedefizit bei und führen zum Verlust an Muskelmasse und zu Hypalbuminämie. Eine negative Protein- und Energiebilanz fördert die Ausbildung einer hepatischen Enzephalopathie, verschlechtert die Immunantwort und erhöht das Mortalitätsrisiko (Center, 1998). Die Verabreichung mehrerer kleiner Mahlzeiten über den Tag verteilt sowie ein Snack vor der Nachtruhe können sowohl die Stickstoffbilanz als auch die Verfügbarkeit der Kohlenhydrate verbessern. Besteht bei einem Hund seit mehr als drei bis fünf Tagen Anorexie, kann eine Sondenernährung per nasogastrischer Sonde, Ösophagostomie- oder Gastrostomiesonde erforderlich werden.

Der Proteingehalt des Futters wird oft fälschlicherweise reduziert, um bei Leberpatienten einer möglichen Hyperammonämie entgegenzuwirken. Tatsache ist jedoch, dass der Proteinbedarf dieser Patienten normal, wenn nicht sogar erhöht ist und viele leberkranke Hunde gar keine Hyperammonämie entwickeln.

Energie

Eine adäquate Zufuhr an Energie und Protein ist essenziell, wenn es darum geht, Gewichtsverluste zu verhindern. Die Energie sollte nicht aus Eiweiß stammen, um die Verwertung der Aminosäuren für die Energiegewinnung zu vermeiden und die Intesität der Glukoneogenese in der Leber zu reduzieren. Eine Leberdiät sollte eine hohe Energiedichte besitzen, da erkrankte Hunde meist nur geringen Appetit zeigen. Der normale Erhaltungsbedarf eines Hundes beträgt 110-130 kcal ME/kg 0,75 pro Tag (Tabelle 7) (Bauer, 1996). Normalerweise wird am besten Fett als Energielieferant verwendet, da es nicht nur eine konzentrierte Energiequelle darstellt, sondern auch hoch schmackhaft ist. Die Energiedichte eines Futters ist proportional zum Fettgehalt. Hunde mit Erkrankungen der Leber tolerieren größere Mengen an Fett (30-50% der Energie) als bislang angenommen (Biourge, 1997).

TABELLE 7 - ANGABEN ZUM ENERGIEBEDARF IM ERHALTUNGSSTOFFWECHSEL (MER*) IN ABHÄNGIGKEIT VON DER KÖRPERMASSE (KM) DES HUNDES Körpergewicht des Hundes (kg)

MER (kcal) = 110 kcal/kg KM 0.75

MER (kcal) = 130 kcal/kg KM 0.75

110

130

368

435

619

731

838

991

1040

1229

1230

1453

1410

1666

1583

1871

1750

2068

1911

2259

2068

2444

2222

2626

2371

2803

2518

2976

2662

3146

2803

3313

2945

3477

* Maintenance Energy Requirement 152

Protein > Proteingehalt Eine unzulässige Restriktion des Eiweißgehaltes der Diät für Hunde mit Lebererkrankungen führt zum Abbau von endogenem Protein und damit zum Verlust an Muskelmasse. Beides erhöht das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie. Zu vermeiden sind aber auch zu hohe Gehalte an Protein und/oder die Zufuhr von minderwertigem Protein, da dies die Symptome der hepatischen Enzephalopathie verschlimmert. Bei Hunden sollte der Proteingehalt der Nahrung mindestens 10-14%, besser jedoch 20% der Energie ausmachen, wobei die meisten Hunde höhere Gehalte gut tolerieren (Biourge, 1997; Laflamme, 1999). Ziel ist das schrittweise Anheben des Proteingehaltes der Diät und eine möglichst enge Annäherung an normale Proteingehalte, ohne jedoch Symptome einer hepatischen Enzephalopathie zu provozieren (Michel, 1995).

> Art des Proteins Qualität und Herkunft des Proteins sind wichtige Faktoren bei der Wahl des Eiweißes. Hochwertiges Protein ist leichter verdaulich (Abbildung 6) und hat einen Aminosäurengehalt, der dem Bedarf des Tieres am nächsten kommt. Eiweiß tierischen Ursprungs wurde immer als hochwertiger angesehen als pflanzliches Eiweiß, doch weiß man heute, dass Humanpatienten mit hepatischer Enzephalopathie Protein aus Sojaisolaten, Maisgluten und Milchprodukten besser vertragen als Proteine aus Fleisch. Es ist davon auszugehen, dass es sich beim Hund ähnlich verhält (Strombeck et al., 1983). Der potenzielle Nutzen der pflanzlichen Proteinquellen liegt in deren hohem Fasergehalt, der die Passagezeiten im Darm verkürzt

ABBILDUNG 6 - DIE IN VERSCHIEDENEN EIWEIßQUELLEN FÜR HUNDEFUTTER ENTHALTENEN MENGEN AN UNVERDAULICHEM PROTEIN IM VERGLEICH (Quelle: Royal Canin)

Maisgluten

Dehydrierte Geflügelproteine

87 88

Dehydrierte Schweineproteine

Eipulver

Sojahydrolysat

Weizengluten

Milchkasein

1 0

99 99 10

100 %

Unverdauliches Protein Verdauliches Protein

153

Leber

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen

Eine Restriktion der Fettzufuhr sollte nur bei den seltenen Fällen einer schweren Cholestase oder bei Verdacht auf Fettmalabsorption erwogen werden, wobei in jedem Fall eine ausreichende Versorgung des Tieres mit essenziellen Fettsäuren gesichert sein muss. Der veränderte Kohlenhydratstoffwechsel bei Leberpatienten kann sowohl zu Hyper- als auch zu Hypoglykämie führen. Hypoglykämie ist bei akuten fulminanten Lebererkrankungen zu beobachten, während bei Hunden mit Zirrhose in seltenen Fällen eine Hyperglykämie besteht. Kohlenhydrate sollten nicht mehr als 45% des Energiegehaltes der Diät liefern, insbesondere bei Hunden mit Leberzirrhose, da diese eine Glukoseintoleranz zeigen. Gekochter weißer Reis und in geringerem Maße Teigwaren sind wegen ihrer hohen Verdaulichkeit empfehlenswert. Bei Patienten mit Zirrhose und einer Neigung zu Hyperglykämie wirkt sich die Gabe von löslicher Rohfaser günstig aus, da sie die postprandialen glykämischen Spitzen etwas glättet und die Glukosefreisetzung aus der Leber verlangsamt und damit verlängert (Center, 1998).

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen

Leber

und die Inkorporation und Exkretion von Stickstoff durch die Fäkalbakterien fördert. Die günstige Wirkung der Milchprodukte basiert wahrscheinlich auf deren positivem Einfluss auf Darmpassagezeiten und pH-Wert im Darm (Center, 1998). Der Nutzen von Soja und Milchprodukten kann jedenfalls nicht auf deren Aminosäurenprofil zurückgeführt werden, da dieses ähnlich dem von Fleisch und Fisch ist. Die Fütterung einer Diät mit einem Proteinanteil, der ausschließlich aus Soja oder Laktose-haltigen Milchprodukten stammt, ist für Hunde jedoch generell nicht angezeigt, da die Akzeptanz nur gering ist und es zu Diarrhoe kommen kann (was bei der Verwendung von gereinigtem Protein jedoch weniger signifikant ist).

> Die Rolle der verzweigtkettigen Aminosäuren In der Humanmedizin bediente man sich der Supplementierung der Nahrung mit verzweigtkettigen Aminosäuren, um bei Patienten mit Lebererkrankungen die Protein- und Energieverwertung zu erhöhen und die hepatische Enzephalopathie zu bessern. Man ging davon aus, dass ein verringertes Verhältnis von verzweigtkettigen zu aromatische Aminosäuren im Plasma ein wichtiger pathogenetischer Faktor bei der Entstehung der hepatische Enzephalopathie ist. Die Ergebnisse dieser Supplementierung waren jedoch nicht eindeutig (Als-Nielssen et al., 2003; Marchesini et al., 2003). Ähnliches haben Studien bei Hunden belegt, wonach eine Diät mit einem hohen Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren und einem geringeren Anteil an aromatischen Aminosäuren keinerlei Einfluss auf die hepatische Enzephalopathie hatte. Man schloss daraus, dass dem Gesamtproteingehalt größere Bedeutung zukommt als dem Aminosäurenprofil (Meyer et al., 1999). Angesichts des zweifelhaften Nutzens und der hohen Kosten ist man heute der Meinung, dass die Supplementierung der Diät mit verzweigtkettigen Aminosäuren für Leberpatienten eher von geringem Nutzen ist.

Faserstoffe Ein mäßiger Rohfasergehalt wirkt sich bei Hunden mit einer Lebererkrankung auf verschiedene Weise günstig aus. Lösliche Rohfaser ist von besonderem Nutzen bei der Behandlung der hepatischer Enzephalopathie. Die Fermentation von löslicher Faser wie z.B. Fructooligosacchariden oder Zuckerrübentrockenschnitzeln im Kolon reduziert den pH im Darm und damit die Produktion und Resorption von Ammoniak – eine Wirkung, die der der Lactulose sehr ähnlich ist. Die Fermentation im Kolon begünstigt auch das Wachstum acidophiler Bakterien (z.B. Lactobacillus spp.), die weniger Ammoniak produzieren und die Inkorporation und Exkretion von Ammoniak in den Fäkalbakterien fördern. Faserstoffe (lösliche wie unlösliche) binden die Gallensäuren im Darm und fördern deren Ausscheidung. Unlösliche Faser (Lignin, Zellulose, Hemizellulose) normalisiert die Darmpassagezeiten, verhindert dadurch Verstopfungen und bindet Toxine. Somit sollte sich eine Diät mit einem angepassten Gehalt an löslichen und unlöslichen Fasern bei der Langzeitbehandlung von Hunden mit hepatischer Enzephalopathie positiv auswirken (Center, 1998; Marks et al., 1994).

Mineralstoffe > Kalium Hypokaliämie fördert bei leberkranken Hunden häufig die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie (Center, 1998). Hypokaliämie ist die Folge von Anorexie in Verbindung mit Vomitus oder Diarrhoe oder aber eines exzessiven Einsatzes von Diuretika im Rahmen der Aszitestherapie. Eine Diät für diese Patienten sollte deshalb entsprechende Gehalte an Kalium aufweisen. Anorektische Hunde erhalten Kaliumchlorid intravenös (10-40 mEq/500 ml Flüssigkeit, je nach Laborbefund) oder orale Gaben von Kaliumglukonat (0,5 mEq/kg 1-2x täglich). Kaliumzitrat sollte zu diesem Zweck aufgrund seiner alkalisierenden Eigenschaften nicht verwendet werden, da eine Alkalose die hepatische Enzephalopathie verschlimmert.

> Natrium Störungen des Natriumhaushaltes treten seltener auf, doch empfiehlt sich für Hunde mit Aszites und/oder portaler Hypertension eine mäßige Restriktion der Natriumzufuhr mit der Nahrung (weniger als 0,5 g/1000 kcal).

154

Zink ist ein essenzielles Spurenelement, das an vielen metabolischen und enzymatischen Funktionen des Organismus beteiligt ist. Zink spielt eine wichtige Rolle im Harnstoffzyklus und bei der Reizleitung im Zentralnervensystem. Zink verfügt nicht nur über eine ausgeprägte hepatoprotektive Wirkung und schützt die Leber gegen eine Vielfalt von potenziellen Noxen, sondern es wirkt auch als Antioxidans (Marchesini et al., 1996). Hohe Zinkgehalte (>43 mg/1000 kcal) sind daher bei der Ernährung von leberkranken Patienten von besonderem Nutzen. Die Supplementierung der Diät mit Zink kann bei Kupferhepatotoxikose die Akkumulation von Kupfer in der Leber verhindern, weil das in der Nahrung enthaltene Zink die Bildung des metallbindenden Proteins Metallothionein im Darm fördert. Aufgenommenes Kupfer bindet dann mit hoher Affinität an das Metallothionein und verhindert den Übertritt des Kupfers vom Gastrointestinaltrakt in den Blutkreislauf. Gehen Zellen aus dem Darm zugrunde und werden abgeschilfert, dann wird das an Metallothionein gebundene Kupfer mit dem Kot ausgeschieden und kann somit nicht resorbiert werden (Sokol, 1996). Bei Hunden mit schweren Lebererkrankungen werden für die Zinksupplementierung empirisch ähnliche Dosierungen gewählt wie bei der Behandlung von Hunden mit Kupferhepatopathien. Zink ist verfügbar als Zinkacetat (2-4 mg/kg/Tag), Zinksulfat, Zinkglukonat (3 mg/kg/Tag) und als Zink-Methionin. Die tägliche Gesamtdosis kann auf zwei bis drei Gaben verteilt und als Futterzusatz verabreicht werden (Brewer et al., 1992). Zink sollte immer auf leeren Magen und nicht zusammen mit Kupferchelatbildnern gegeben werden. Die Toxizität ist minimal, als Nebenwirkung kommt es zu gelegentlichem Erbrechen. Das Acetatsalz ist verträglicher und verursacht kaum Gastrointestinalsymptome.

Viele Erkrankungen der Leber führen zu vermehrter Produktion von Freien Radikalen und zu oxidativem Stress. Die Supplementierung mit Antioxidantien leistet einen wichtigen Beitrag zur Reduzierung der oxidativ bedingten Leberschädigung.

Die Zinksupplementierung reduziert die Lipidoxidation, wirkt fibrotischen Prozessen entgegen, verhindert die Kupferspeicherung in der Leber und kann den Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie mildern.

> Kupfer Für alle Hunderassen mit bekannter Prädisposition für Kupferspeicherung in der Leber und für Tiere mit bereits dokumentierten erhöhten Kupferwerten der Leber wird eine kupferarme Diät empfohlen (Tabelle 8). Die Kupferrestriktion als solche trägt nur wenig dazu bei, erhöhte Kupfergehalte in der Leber zu reduzieren, ist aber ein zusätzlicher Faktor in der spezifischen Behandlung zur Senkung der Kupferspiegel mittels Penicillamin und Zink.

TABELLE 8 - EINTEILUNG VON FUTTERZUTATEN NACH IHREM KUPFERGEHALT

Tierische Eiweißquellen

Stärkelieferanten

Hoher Gehalt an Kupfer

Mäßiger Gehalt an Kupfer

Geringer Gehalt an Kupfer

Lamm, Schwein, Ente Innereien Lachs, Schalentiere

Truthahn Huhn Fisch

Rindfleisch Käse Eier

Getrocknete Bohnen und Erbsen, Linsen, Sojabohnen, Gerste, Weizenkeime, Kleie

Weizenvollkornbrot, Kartoffel

Pilze, Broccoli

Rüben, Spinat, Bohnensprossen

Frische Tomaten

Gemüse

Vitamine > Vitamine des B-Komplexes In Anlehnung an die in der Humanmedizin üblichen Empfehlungen für Leberpatienten wird auch in der Tiermedizin empirisch die doppelte Erhaltungsdosis supplementiert.

155

Leber

> Zink

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen

Spurenelemente

4 - Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen

Leber

> Vitamin C Vitamin C sollte in adäquaten Mengen in der Diät enthalten sein, um die gestörte Synthese des Vitamins in der Leber auszugleichen und um die Vorteile von Vitamin C als Antioxidans zu nutzen. Die meisten handelsüblichen Futtermittel enthalten ausreichende Mengen, und eine Supplementierung sollte nur bei Vorliegen von schwerer Fettmalabsorption erforderlich sein (Laflamme, 1999). Die Verabreichung extrem hoher Dosen ist bei Hunden mit Kupferspeicherkrankheiten zu vermeiden, da Vitamin C in Anwesenheit hoher Konzentrationen von Schwermetallen als Pro-Oxidans fungiert (Sokol, 1996).

> Vitamin E

Die Supplementierung mit Vitamin E kann bei vielen Hepatopathien die Menge an Freien Radikalen verringern, die oxidative Schädigung reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung verhindern.

Vitamin E ist ein wichtiger endogener Radikalfänger, der gegen oxidative Schäden schützt. Bei der Pathogenese von Lebererkrankungen spielt die Schädigung der Zellen durch Freie Radikale ganz offensichtlich eine bedeutende Rolle. Insbesondere sind es abnorme Konzentrationen an Gallensäuren, die Akkumulation von Schwermetallen wie Kupfer oder Eisen im Gewebe und entzündliche Prozesse, die die Bildung von Freien Radikalen und damit oxidativen Stress verursachen. Eine Supplementierung der Diät mit Vitamin E (400-600 IE/Tag) ist bei allen Leberkrankheiten von Vorteil und bei solchen, die mit Cholestase oder Kupferspeicherung in Verbindung stehen, von besonderer Wichtigkeit. Bei schwerer Cholestase empfiehlt sich die parenterale Verabreichung oder die orale Gabe eines in Wasser löslichen Vitamin-E-Präparates, da für die Resorption eine gewisse Menge an Gallensäuren im Darm erforderlich ist.

> Vitamin K Ein Mangel an Vitamin K ist vor allem bei cholestatischen Krankheitsbildern von Bedeutung, doch kann er sich auch bei schweren chronischen Lebererkrankungen entwickeln. Dieser Vitaminmangel manifestiert sich durch verlängerte Koagulationszeiten, die sich nach Vitamin K1-Gabe normalisieren. Diese Koagulopathien sollten mit zwei oder drei Gaben Vitamin K1 (0,5 – 1,0 mg/kg KM s.c. alle 12 Stunden) therapiert werden (Laflamme, 1999). Bei chronischen Erkrankungen, die eine kontinuierliche Auffüllung der Vitamin K-Speicher erfordern, kann die angegebene Dosis auch alle zwei Wochen oder einmal im ABBILDUNG 7 - RADIKALFÄNGER ALS ZELLSCHUTZ Monat verabreicht werden.

Antioxidantien Vitamine C und E Karotinoide

Vitamin E Taurin Vitamin E

Vitamin E + Karotinoide 1 - DNS 2 - Mitochondrien 3 - Lysosomen

4 - Zellmembran 5 - Endoplasmatisches Retikulum

Die Supplementierung der Nahrung mit einer Mischung aus vielen unterschiedlich wirkenden Antioxidantien verbessert durch deren synergistische Wirkung den Schutz der verschiedenen "neuralgischen Punkte" der Zelle und minimiert den oxidativen Stress.

156

Erkrankungen wie chronische Hepatitis und Fibrose, Cholestase und Schwermetallanreicherung in der Leber stehen bekanntermaßen in Zusammenhang mit einer vermehrten Produktion an Freien Radikalen, und es ist davon auszugehen, dass dies für alle Arten von Leberkrankheiten zutrifft (Britton & Bacon, 1994; Feher et al., 1998). Um oxidative Schäden so gering wie möglich zu halten, ist die Zufuhr von ausreichenden Mengen an Antioxidantien wie Vitamin C und E, aber auch Taurin, von entscheidender Wichtigkeit. Da Antioxidantien offenbar synergistisch zusammenwirken, ist die Verabreichung einer gut abgestimmten Kombination von Antioxidantien besser als Einzelgaben (Abbildung 7). Eine ausgewogene Diät sollte außerdem Nährstoffe wie Zink, Mangan und Selen enthalten; diese Stoffe sind normalerweise Bestandteile enzymatischer antioxidativer Systeme (Sokol, 1996). S-Adenosylmethionin (SAMe) kann im Kampf gegen Freie Radikale ebenfalls von Nutzen sein (Davidson, 2002). Es ist ein Vorläufer von Glutathion, einem wichtigen antioxidativen Enzym der Leber, und ist bei Hunden mit Lebererkrankungen häufig nur in verminderten Mengen im Körper vorhanden. Die orale Gabe von S-Adenosylmethionin kann die Glutathion-Speicher der Leber wieder auffüllen und die antioxidativen Funktionen der Leber verbessern. Zusätzlich besitzt diese Substanz entzündungshemmende Eigenschaften (Center et al., 2002). Das Phospholipid Phosphatidylcholin (PC) ist ein Membranlipid und eine der Komponenten der Galle, die unter anderem für den normalen Gallensäuretransport sorgt. Seine leberschützende Wirkung basiert offenbar auf der Aufrechterhaltung der Membranintegrität und –funk-

Silymarin ist der aktive Wirkstoff der Mariendistel. Man geht davon aus, dass Silymarin bei verschiedenen Erkrankungen der Leber als Antioxidans und Radikalfänger wirken und einen Schutz gegen diverse hepatotoxische Substanzen ausüben kann (Saller et al., 2001). Einige wenige Studien befassen sich derzeit mit der Untersuchung der diversen Wirkungen dieses Flavonoidkomplexes bei leberkranken Hunden. Dosierungsvorschläge empfehlen die Gabe von 50 bis 250 mg pro Tag (Twedt, 2004).

5 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten Akute Erkrankungen der Leber Akute Erkrankungen der Leber sind in den meisten Fällen die Folge toxischer Schäden und werden nur selten durch Infektionen (z.B. Hepatitis contagiosa canis, Sepsis), Traumata, Hitzschlag oder Gefäßschädigung verursacht (Center, 1996b). Das Spektrum der Erkrankungsformen ist sehr weit gefasst und die Symptome reichen von leichten Krankheitszeichen bis zum fulminanten Leberversagen. Erbrechen und Diarrhoe sind häufige Symptome, während hepatische Enzephalopathie, Meläna, Hämatochezie und Disseminierte Intravasale Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie) bei akuten Lebererkrankungen auftreten können.

Hunde mit akuten Erkrankungen der Leber befinden sich typischerweise in einem hyperkatabolen Zustand und benötigen sofortige diätetische Unterstützung, um einer Malnutrition vorzubeugen, die den Organismus noch weiter schwächen würde. Die Leber verfügt über eine außergewöhnlich hohe Regenerationsfähigkeit, doch müssen dafür alle wichtigen Nährstoffe in ausreichender Menge verfügbar sein.

Stabilisierung - Der erste Schritt zur Stabilisierung des Patienten besteht stets in der Flüssigkeitstherapie mittels Zufuhr einer ausgewogenen Elektrolytlösung. Kalium und Glukose sollten nach Bedarf supplementiert werden. Die Korrektur dieser Werte kann den Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie mindern. Erbrechen wird durch die Gabe von Antiemetika (Metoclopramid 0,2-0,5 mg/kg alle 6 – 8 Stunden, i.v., i.m. oder per os) behandelt, während Magenschutzpräparate (Ranitidin 2 mg/kg alle 8 – 12 Stunden, i.v., p.o.) bei Hunden mit blutigem Erbrechen und/oder blutigem Durchfall indiziert sind. Eine hepatische Enzephalopathie sollte, wie nachstehend näher ausgeführt, unter Einsatz von Lactulose und oral verabreichten Antibiotika therapiert werden.

> Enterale Ernährung Besteht eine Anorexie länger als 48 bis 72 Stunden, sollte auf Sondenernährung umgestellt werden und der Hund mehrmals täglich (alle 3 bis 6 Stunden) gefüttert werden, vorausgesetzt, es besteht kein unstillbares Erbrechen. Die künstliche Ernährung erfolgt anfänglich meist mittels naso-ösophagealer Sonde, während Ösophagostomiesonden oder PEG-Sonden vorwiegend bei lange anhaltender Anorexie zum Einsatz kommen (siehe Kapitel 14).

Das Anfüttern von Leberpatienten sollte behutsam mit mehreren kleinen Portionen über den Tag verteilt erfolgen, um die Stoffwechselkapazität der Leber nicht zu überfordern. Anfänglich empfiehlt sich die Fütterung der Hälfte des normalen Erhaltungsbedarfes. Die Futtermenge wird dann, je nach Ansprechen des Hundes, täglich um 10% erhöht, bis die komplette Tagesration erreicht ist. Die Diät sollte – sofern möglich – einen normalen Proteingehalt (20%) aufweisen, da eine positive Stickstoffbilanz von besonderer Wichtigkeit für die Regeneration der Leber ist. Die Proteintoleranz kann durch Anheben des Energiegehaltes (z.B. durch Mischen der Leberdiät mit einer Rekonvaleszenzdiät) und/oder die Verabreichung von Medikamenten gegen die hepatische Enzephalopathie (z.B. Lactulose, orale Antibiotika) verbessert werden. Bei persistierender hepatischer Enzephalopathie kann die mäßige Restriktion des Eiweißgehaltes der Diät notwendig werden. Eine übermäßige Reduzierung des Proteingehaltes ist bei leberkranken Hunden jedoch unbedingt zu vermeiden, da dies nicht nur zu einer endogenen Ammoniakproduktion aus dem Proteinkatabolismus führen kann, sondern auch zur Verringerung der für die hepatozellulären Reparaturprozesse erforderlichen Eiweißmengen. Auch die Art und Herkunft des Proteins ist in diesem Zusammenhang wichtig. Proteine aus Milch und Soja werden besser toleriert als tierisches Eiweiß. Die Diät für Leberpatienten sollte auch ausreichende Mengen an Radikalfängern und Antioxidantien wie Vitamin E, Vitamin C oder S-Adenosylmethionin enthalten. Ursodesoxycholsäure kann im subakuten Stadium bei hohen Gallensäurengehalten als Leberschutz verabreicht werden (10-15 mg/kg p.o. alle 24 Stunden).

> Diätetische Therapie

Bei akuter Lebererkrankung sollte das Anfüttern schrittweise mittels mehrerer kleiner Mahlzeiten über den Tag verteilt erfolgen, um eine Überschreitung der Stoffwechselkapazität der Leber zu vermeiden. 157

Leber

5 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten

tion (Twedt, 2004). Dank seiner vielfältigen Wirkungsmechanismen ist Phosphatidylcholin sicher bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen durch oxidativen Stress von Nutzen. Die Verwendung bei Hunden ist jedoch noch nicht geprüft.

5 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten

Leber

Chronische Lebererkrankungen

Leberbiopsie eines Hundes mit chronischer Hepatitis: Periportale Entzündung mit mononukleären Entzündungszellen (HE-Färbung).

Der Begriff „Chronische Hepatitis“ umfasst eine Reihe von Erkrankungen, die charakterisiert sind durch gemischte entzündliche Zellinfiltrate, wobei Lymphozyten und Plasmazellen überwiegen (Center, 1996b; Johnson, 2000). Meist gelingt es nicht, die Ätiologie tatsächlich exakt zu definieren. Zu den belegten Krankheitsursachen zählen die abnorme Kupferspeicherung in der Leber und die Leberschädigung durch Medikamente (Antikonvulsiva) oder Toxine. Die Anwesenheit eines lymphozytär-plasmazellulären Infiltrates würde eigentlich für einen immunvermittelten Prozess sprechen, doch ist dies schwer von einem sekundär nach hepatozellulärer Schädigung auftretenden immunologischen Geschehen zu unterscheiden, bei dem Leberantigene freigesetzt werden und es zur nachfolgenden Antikörperbildung kommt. Der Einsatz immunsuppressiver Therapieformen bleibt daher –vor allem, wenn man deren mögliche schädliche Auswirkungen auf die Leberfunktion bedenkt - auf jene wenigen Fälle beschränkt, wo eindeutig eine lymphozytär-plasmazelluläre Entzündung unbekannter Ätiologie vorliegt (Center, 1996a, b). An dieser Stelle sei auch daran erinnert, dass Glukokortikoide Nebenwirkungen haben können, die die Anforderungen an die richtige Diät verändern können. So kann es z.B. zur Verschlimmerung der hepatischen Enzephalopathie, der Glukoseintoleranz und/oder zu Magengeschwüren kommen (Laflamme, 1999). Werden diese Erkrankungen diagnostiziert, so liegt meist bereits ein fortgeschrittenes Stadium vor und die Prognose ist vorsichtig zu stellen. Diätetische Therapie – Diese ist bei chronischen Erkrankungen der Leber von besonderer Bedeutung. Die Futtermenge sollte sich anfänglich am Erhaltungsbedarf des Patienten orientieren (Tabelle 7).

REVERSIBILITÄT DER PROBLEME

> Energie

Die diätetische Therapie von Hunden mit chronischen Leberkrankheiten zielt ab auf die Aufrechterhaltung eines guten Allgemeinzustandes als Basis für die Regeneration der Leber und die Milderung der Symptome einer hepatischen Enzephalopathie.

Man sollte mit allen Mitteln versuchen, den Hund zur freiwilligen Futteraufnahme zu bewegen. Die Diät muss schmackhaft sein und sollte Raumtemperatur haben. Die Gesamtration sollte auf drei bis sechs kleine Mahlzeiten pro Tag aufgeteilt werden. Verweigern die Patienten die Nahrung oder nehmen nur unzureichende Mengen auf, kann die künstliche Ernährung per Sonde erforderlich werden, da es gilt, den Teufelskreis zwischen übermäßigem Muskelabbau und einer sich kontinuierlich verschlimmernden Leberfunktionsstörung zu unterbrechen. Kurzfristig werden die Hunde mittels naso-ösophagealer Sonde ernährt, während Ösophagostomiesonden oder PEG-Sonden vorwiegend bei lange anhaltender Anorexie zum Einsatz kommen (siehe Kapitel 14).

> Protein Der Proteingehalt der Diät sollte idealerweise 17-20% der zugeführten Gesamtenergiemenge betragen. Das Eiweiß sollte hochverdaulich und von hoher biologischer Wertigkeit sein. Eine Proteinrestriktion ist nur bei vorliegenden Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie erforderlich. Die Proteintoleranz kann durch die Gabe von Lactulose (0,5 ml/kg p.o. 3 x täglich) in Kombination mit oralen Antibiotika (Metronidazol 7,5 mg/kg alle 12 Stunden; Ampicillin 20 mg/kg alle 8 Stunden) erhöht werden. Erhöhte Gehalte an Eiweiß pflanzlichen Ursprungs, vor allem Soja, sowie von Milchprodukten können dazu beitragen, das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie zu reduzieren. Eine Überprüfung der Eignung der Diät unter dem Aspekt des Protein:Energie-Verhältnisses kann wöchentlich durch Feststellen des Körpergewichtes und Messung der Serumalbuminkonzentrationen erfolgen. Eine progrediente Hypalbuminämie (in Abwesenheit einer Proteinurie) weist dabei auf eine Eiweißmangelernährung und/oder ein Fortschreiten der Lebererkrankung hin.

> Faserstoffe Die Diät sollte sowohl lösliche Rohfaser (zur Förderung eines sauren pH-Wertes im Kolon und zur Reduzierung der NH4-Resorption) als auch unlösliche Rohfaser (zur Normalisierung der Darmpassagezeiten, zur Vermeidung von Verstopfung und zur Toxinbindung) enthalten. Faserstoffarmes Futter kann mit Psyllium supplementiert werden (1 Teelöffel pro 5-10 kg Körpergewicht/Mahlzeit).

> Vitamine und Mineralstoffe Ein erhöhter Gehalt an Zink und eine ausgewogene Mischung an Antioxidanzien inklusive Vitamin E und Vitamin C sind für Leberpatienten besonders wichtig. Eine zusätzliche Supplementierung der Diät mit Zink (Zinkacetat 2 mg/kg/Tag) kann sich positiv auswirken, da dieses Antioxidans antifibrotische Eigenschaften besitzt und den Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie mindern kann.

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Bedlington Terrier mit primärer Kupfertoxikose entwickeln eine progrediente Lebererkrankung und sterben innerhalb weniger Jahre. Diese Krankheit weist Ähnlichkeiten mit der Wilson-Krankheit des Menschen auf, unterscheidet sich aber klinisch und genetisch (Brewer, 1998; Muller et al., 2003). Dennoch ist die Therapie ähnlich. Bei anderen Hunderassen ist die Rolle des Kupfers weniger klar, doch nimmt man an, dass bei manchen Rassen (z.B. West Highland White Terrier, Dobermann, Dalmatiner) die Kupferakkumulation zur Entwicklung einer Leberkrankheit beiträgt (Rolfe & Twedt, 1995; Spee et al., 2005; Webb et al., 2002). Die quantitative Bestimmung der in der Leber gespeicherten Kupfermengen sowie die histopathologische Untersuchung sind wichtig, um eine Unterscheidung zwischen primärer Kupferspeicherkrankheit und sekundärer Kupferspeicherung bei Cholestase treffen zu können. Hunde mit sekundärer Kupferakkumulation weisen meist geringe Konzentrationen in der Leber (selten über 2000 ppm) sowie eine andere Verteilung innerhalb der Leberlappen auf (Center, 1996b; Rolfe &Twedt, 1995). Diätetische Therapie – Die Ration für Hunde mit Kupfertoxikose sollte einen reduzierten Kupfergehalt, aber erhöhten Zinkgehalt und adäquate Mengen an hochwertigem Protein aufweisen. Bei vielen Hundediäten liegt der Kupfergehalt weit über den empfohlenen Mindestmengen, weshalb besonders darauf zu achten ist, das Produkt mit den geringsten Kupfergehalten zu wählen. Durch die reduzierte Kupferzufuhr mit der Nahrung wird der Kupferspeicherungsvorgang zwar verlangsamt, doch trägt dies nur wenig dazu bei, erhöhte Kupfergehalte in der Leber bei bereits erkrankten Hunden zu reduzieren. Bei schwerer Kupferspeicherkrankheit (> 2000 ppm; normal < 400 ppm) sollte für zwei bis vier Monate die Kupferzufuhr gänzlich unterbunden werden. Dafür eignet sich der Einsatz eines Kupferchelatbildners wie D-Penicillamin (10-15 mg/kg p.o. alle 12 Stunden). Im Anschluss daran wird die Ration lebenslang durch orale Zinkgaben supplementiert, da Zink die Kupferresorption im Darm durch Anregung der Synthese des Kupfer-bindenden Metallothioneins blockiert (Brewer et al., 1992). Die Behandlung von Hunden mit sekundärer Kupferspeicherkrankheit basiert auf der Therapie der Primärursache sowie auf der Reduzierung der gespeicherten Kupfermengen. Prävention – Bei Rassen mit bekannter Prädisposition zur Kupferspeicherung oder bei bereits durch Leberbiopsie nachgewiesenen erhöhten Kupferkonzentrationen ist das Füttern einer kupferarmen Diät von zentraler Wichtigkeit. Dies sollte insbesondere beim Bedlington Terrier bereits in jungen Jahren erfolgen, da bei dieser Rasse die Kupferakkumulation schon sehr früh beginnt. Selbstverständlich sind alle Futtermittel (z.B. Leber, Schalentiere), Mineralstoffzusätze oder auch Wasser mit hohem Kupfergehalt zu meiden (Tabelle 8). Bei den Bedlington Terriern kann man Träger der Erbkrankheit und/oder erkrankte Tiere durch DNA-Tests identifizieren (Newmarket, GB).

Hepatische Enzephalopathie (HE) Die hepatische Enzephalopathie ist eine metabolisch bedingte Erkrankung des Zentralnervensystems, die sich sekundär nach Lebererkrankungen entwickelt (Maddison, 2000). Die häufigste Ursache sind kongenitale Pfortaderanomalien (portosystemischer Shunt, mikrovaskuläre Dysplasie), und seltener entsteht die HE durch schwere hepatozelluläre Krankheiten. Auch erworbene Shunts, die als Folge einer portalen Hypertension bei schwerer chronischer Hepatitis sowie bei Leberzirrhose und –fibrose entstehen, können zur Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie beitragen. Nur selten ist die HE auf einen Defekt im Harnstoffzyklus zurückzuführen, wie dies vom Irischen Wolfshund berichtet wird (Rothuizen et al., 2001). Die Symptome der HE treten intermittierend auf und können durch eine proteinreiche Mahlzeit provoziert werden. Sie reichen von Anorexie, Erbrechen, Diarrhoe, Polyurie/Polydipsie bis zu Orientierungsverlust, Erblindung und Krampfanfällen. Bei Hunden mit angeborenen Shunts sind schlechtes Wachstum und mangelnde Gewichtszunahmen auffällig. Das frühzeitige Erkennen der Symptome einer hepatischen Enzephalopathie durch den klinisch erfahrenen Praktiker und eine geeignete Therapie können entscheidend dazu beitragen, die Lebensqualität der betroffenen Hunde zu verbessern.

Das Aufrechterhalten der Muskelmasse und eine positive Stickstoffbilanz sind von essenzieller Wichtigkeit für die Reduzierung des Risikos einer hepatischen Enzephalopathie (HE). Der Proteingehalt der Nahrung sollte nur insoweit reduziert werden, als dies unbedingt erforderlich ist, um einer HE vorzubeugen. Durch entsprechende Therapie eventuell bestehender Darmblutungen, Infektionen, Obstipation, Alkalose, Hypokaliämie oder Azotämie lässt sich das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie weiter reduzieren.

> Rationsgestaltung

• Proteingehalt Hunde mit hepatischer Enzephalopathie erhalten anfangs neben der medikamentellen Therapie zur Reduzierung der Ammoniakproduktion und –resorption im Kolon (Lactulose, orale Antibiotika wie Metronidazol oder Ampicillin) eine hochverdauliche, proteinreduzierte Diät (ca. 15 % der umsetzbaren Energie sollten aus Eiweiß stammen) (Abbildung 8). Ein mäßiger Gehalt an fermentierbaren Faserstoffen fördert eine gute Mikroflora im Darm. Es empfiehlt sich die Fütterung mehrerer kleiner Portionen über den Tag verteilt, um die Zeitabstände zwischen den Mahlzeiten relativ kurz zu halten und damit die 159

Leber

5 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten

Kupfertoxikose

5 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten

Leber

ABBILDUNG 8 - DIE DIÄTETISCHE THERAPIE VON LEBERKRANKHEITEN IM ÜBERBLICK

Anamnese und klinische Untersuchung

Dietätische Evaluation

Vitamine

Energie Nährstoffe

Datenbasis

Mikronährstoffe

HEPATISCHE ENZEPHALOPATHIE

katabolen Prozesse zu reduzieren und den Ernährungsstatus des Patienten zu verbessern (Laflamme, 1999). Bestehen keine neurologischen Symptome mehr, kann man den Proteingehalt der Diät vorsichtig und schrittweise wöchentlich oder alle zwei Wochen anheben, bis normale oder annähernd normale Eiweißgehalte erreicht sind. Dieses Protokoll kann, solange kein Rezidiv auftritt, beibehalten werden. Treten erneut Symptome der HE auf, muss die medikamentelle Therapie wieder einsetzen oder aber intensiviert werden. Um die Entwicklung einer Hypalbuminämie zu vermeiden, ist eine regelmäßige Kontrolle der Serumproteine notwendig. Sollte es tatsächlich zu einem Abfall der Albuminspiegel gekommen sein, muss die Proteinzufuhr mit dem Futter erhöht und eine aggressivere Behandlungsform eingesetzt werden. Bei Hunden mit schwer therapierbarer hepatischer Enzephalopathie kann das tierische Eiweiß im Futter durch pflanzliches Eiweiß (Soja) und/oder Protein aus Milchprodukten ersetzt werden.

• Qualität des Proteins Unterstützende Therapie Modifizierung der Proteinquelle

Proteinrestriktion

Neben der Reduzierung des Gesamtproteingehaltes der Diät und der entsprechenden Medikation kann sich die Umstellung von tierischem Eiweiß auf hochverdauliches pflanzliches Protein (z.B. Sojaisolat) und/oder Milcheiweiß (z.B. Kasein, Hüttenkäse) günstig auswirken (Strombeck et al., 1983; Center, 1998).

• Lösliche Rohfaser Der Zusatz von löslicher Rohfaser zur Ration unterstützt die Therapie durch die Ansäuerung des Koloninhaltes und durch die Minimierung der Ammoniakresorption. Psyllium, das auch geringe Anteile an unlöslicher Rohfaser enthält, erhöht das Kotvolumen und verhindert Verstopfung (1-3 Teelöffel pro 510 kg, täglich unter das Futter gemischt).

• Medikamentelle Therapie Die Proteintoleranz lässt sich durch entsprechende unterstützende Medikation erhöhen. Lactulose ist ein synthetisches Disaccharid, das im Kolon fermentiert wird und das eine Ansäuerung des Koloninhaltes sowie eine Reduzierung der Ammoniakresorption bewirkt. Die Anfangsdosis beträgt 0,25-0,5 ml/kg 2-3 x täglich. Diese Dosierung ist so gewählt, dass der Hund zwei Mal täglich weichen Kot absetzt. Die orale Gabe von Antibiotika (z.B. Metronidazol 7,5 mg/kg alle 8-12 Stunden oder Ampicillin 20 mg/kg alle 8 Stunden) während schwerer HE-Schübe modifiziert die mikrobielle Darmflora, die für die Produktion von Ammoniak und anderen Toxinen verantwortlich ist.

Selbstgemachte Ration oder Fertigfutter Handelsübliches Fertigfutter zeichnet sich durch einen ausgewogenen Nährstoffgehalt aus und ist selbstzubereiteten Rationen vorzuziehen. Auch spezielle Diäten für Hunde mit Lebererkrankungen sind heute beim Tierarzt erhältlich. Diese Produkte wurden speziell für die besonderen Ernährungsanforderungen bei diesen Krankheiten entwickelt. Solche Diäten mit stets gleichbleibender spezifischer und ausgewogener Rezeptur selbst herzustellen, ist ungemein schwierig (Laflamme, 1999). Generell sollte Diätfutter für Hunde mit Hepatopathien hochverdaulich sein und eine hohe Energiedichte aufweisen. Die Energie sollte überwiegend aus Fett und Kohlenhydraten stammen (Tabelle 9). Eine moderate Reduzierung des Eiweißgehaltes kann bei Hunden mit klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie notwendig werden. Wichtig ist in jedem Fall eine besonders hohe Qualität des Proteins. Des Weiteren sollte sich die Diät durch erhöhte Gehalte an wasserlöslichen Vitaminen, erhöhten Zinkgehalt (>43 mg/1000 kcal), verringerten Kupfer- und Natriumgehalt (<0,5 g Na/1000 kcal; bei Aszites) sowie mäßige Gehalte an vorwiegend löslicher Rohfaser auszeichnen. Eine Restriktion des Proteingehaltes sollte – wann immer möglich – vermieden werden, insbesondere bei Hunden mit akuten entzündlichen Lebererkrankungen oder bei nekrotischen Prozessen.

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Ausreichende Energieversorgung Ausreichende Energiezufuhr (110-130 kcal ME/kg KM 0.75) Protein und Nicht-Eiweißquellen als Energielieferanten Hohe Schmackhaftigkeit und Energiedichte Mehrere kleine Mahlzeiten am Tag • erhöhen die Gesamtnahrungsaufnahme • sichern die Energie- und Nährstoffversorgung • verhindern eine Überschreitung der Stoffwechselkapazität der Leber Fett: • normaler Fettgehalt (30-50% des Energiegehaltes) • kein zu hoher Fettgehalt bei: schwerer Cholestase, Hyperlipidämie oder vakuolären Hepatopathien Kohlenhydrate: • maximal 45% des Energiegehaltes Bei Glukoseintoleranz: Vermeiden von Einfachzuckern, vermehrt komplexe Kohlenhydrate Adäquate Proteinversorgung Protein sollte hochwertig und hochverdaulich sein Keine unbegründete Proteinrestriktion (>14% des Energiegehaltes, vorzugsweise >20%) Anpassung der Proteinzufuhr an Körperverfassung und Serumalbuminwerte Eiweißrestriktion nur nach Bedarf bei hepatischer Enzephalopathie; Proteintoleranz gegebenenfalls erhöhen durch höhere Energiezufuhr (z.B. Sojahydrolysat) und begleitende Medikation Faserstoffe Mäßige Mengen, vorwiegend lösliche Rohfaser Adäquate Versorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen Doppelter Erhaltungsbedarf an Vitaminen des B-Komplexes Erhöhter Gehalt an Vitamin E Mäßig reduzierter Natriumgehalt Auffüllen der Kaliumspeicher Verringerte Kupferzufuhr Zusätzliche Gabe von Antioxidantien Erhöhter Zinkgehalt (>43 mg/1000 kcal) Erhöhter Gehalt an Vitamin E (10-100 IE/kg) Erhöhter Gehalt an Vitamin C Taurin Vorgehen bei Komplikationen a) Hepatische Enzephalopathie: • Korrektur der Ursachen (z.B. Hypokaliämie, Infektion, gastrointestinale Blutungen) • Restriktion der Eiweißzufuhr (12 -16%, mindestens 2,1 g/kg pro Tag) • Erhöhung der Proteintoleranz durch begleitende Maßnahmen: - Erhöhen des Energiegehaltes der Diät - Lactulose 0,25-0,5 ml/kg p.o. alle 8 Stunden - Metronidazol 7,5 mg/kg p.o. alle 12 Stunden - Ampicillin 20 mg/kg p.o. alle 8 Stunden - Lösliche Rohfaser • Umstellen der Proteinversorgung auf pflanzliches Eiweiß und/oder Milcheiweiß b) Aszites • Reduzierung des Natriumgehaltes der Nahrung (<0,5 g Na/1000 kcal) • Diuretika (Spironolacton 1-2 mg/kg alle 12 Stunden, Furosemid 2-4 mg/kg p.o. alle 8-12 Stunden)

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Leber

5 - Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten

TABELLE 9 - EMPFEHLUNGEN FÜR DIE DIÄTETISCHE THERAPIE DER LEBERERKRANKUNGEN DES HUNDES

Haufig gestellte Fragen Leber

Häufig gestellte Fragen zum Thema Ernährung von Ieberkranken Hunden

Hunde mit Erkrankungen der Leber leiden häufig unter Appetitmangel oder Anorexie. Wie kann man sie zum Fressen bewegen?

Die Diät muss eine besonders hohe Akzeptanz sowie eine hohe Energiedichte aufweisen und den Hund mit ausreichenden Mengen an Protein, Fett und allen wichtigen Mikronährstoffen versorgen. Füttern Sie mehrere kleine Portionen über den Tag verteilt. Das Anwärmen von Dosenfutter erhöht die Schmackhaftigkeit. Bei einer länger als drei bis fünf Tage bestehenden Anorexie kann eine künstliche Ernährung mittels nasogastrischer Sonde notwendig werden, da die Korrektur bzw. das Verhindern einer Malnutrition von entscheidender Bedeutung ist, um den Teufelskreis zwischen exzessivem Muskelabbau und Verschlechterung der Leberfunktionsstörung zu unterbrechen.

Die Leberbiopsie hat bei einem 7 Jahre alten Golden Retriever chronische Hepatitis und Kupferakkumulation ergeben. Ist der Kupfergehalt wichtig?

Beim Golden Retriever ist keine primäre Kupfertoxikose bekannt. Die Kupferspeicherung in der Leber ist wahrscheinlich die Folge einer mit Cholestase einhergehenden Leberkrankheit. Dabei kommt es zur verminderten Ausscheidung von Kupfer über die Galle. Diese Kupferspiegel sind nicht so hoch, als dass sie zu einer Schädigung der Hepatozyten führen könnten. Dennoch ist neben der Therapie der chronischen Lebererkrankung die Supplementierung der Diät mit Zink zu empfehlen, um eine weitere Kupferspeicherung so gering wie möglich zu halten.

Sind Antioxidantien bei der Behandlung von Leberkrankheiten von Bedeutung?

Sollten leberinsuffiziente Hunde eine Diät mit reduziertem Proteingehalt bekommen?

Ja. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die Produktion von freien Radikalen bei vielen Lebererkrankungen erhöht ist und dass sie eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung und dem Verlauf von Leberfunktionsstörungen spielt. Die im Organismus vorhandenen endogenen antioxidativen Systeme erschöpfen sich bei einer Erkrankung der Leber, was das Gesundheitsproblem noch verschärft. Um oxidative Schäden so gering wie möglich zu halten, ist die Zufuhr von ausreichenden Mengen an Antioxidantien wie Vitamin C und E, aber auch Adenosylmethionin (SAMe) von entscheidender Wichtigkeit. Da Antioxidantien offenbar synergistisch zusammenwirken, ist die Verabreichung einer gut abgestimmten Kombination von Antioxidantien besser als Einzelgaben. Nicht unbedingt. Oft wird der Proteingehalt fälschlicherweise reduziert, um einer möglichen Hyperammonämie vorzubeugen. Tatsächlich aber ist der Eiweißbedarf leberkranker Hunde zumindest normal, wenn nicht sogar erhöht. Der Ammoniakspiegel ist bei vielen Leberpatienten nicht erhöht. Die Zufuhr ausreichender Energie und adäquater Mengen an hochwertigem Protein ist zur Sicherung einer positiven Eiweißbilanz wichtig und fördert die Regeneration der Hepatozyten. Ziel ist eine möglichst enge Annäherung an normale Proteingehalte, ohne jedoch Symptome einer hepatischen Enzephalopathie zu provozieren. Eine Restriktion des Proteingehaltes sollte nur bei Anzeichen für das Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie erfolgen. Die zusätzliche Gabe von Lactulose und oralen Antibiotika unterstützt dabei die Eiweißtoleranz.

Wie sollte ich einen Hund mit akuter Lebererkrankung ernähren?

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Hunde mit akuten Erkrankungen der Leber benötigen ausreichend Energie und Protein, um die Regeneration des Lebergewebes zu ermöglichen. Der Proteingehalt des Futters sollte nicht reduziert werden; wenn nötig, kann die Eiweißtoleranz durch erhöhte Energiezufuhr und/oder durch Medikation (Lactulose, orale Antibiotika) erhöht werden. Die Tagesration sollte in mehreren kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt angeboten werden, um die Stoffwechselkapazität der Leber nicht zu überfordern. Verweigert ein Hund mehr als 72 Stunden lang die Nahrungsaufnahme, sollte eine künstliche Ernährung per Sonde erwogen werden.

Welche Diätempfehlungen gibt es für Hunde mit chronischer Hepatitis?

Die Diät sollte hochschmackhaft sein und eine hohe Energiedichte aufweisen. Der Fettgehalt sollte normal sein (da Fett nicht nur Energie liefert, sondern auch die Akzeptanz erhöht) und der Gehalt an hochwertigem Protein angemessen (>14% der Gesamtenergie, vorzugsweise >20%). Der Kupferund Natriumgehalt sollte reduziert sein, während die Zufuhr an Vitaminen des B-Komplexes sowie an Zink erhöht sein sollte. Wichtig ist des Weiteren ein moderater Gehalt an fermentierbarer Faser und eine ausgewogene Mischung an Antioxidantien (z.B. Vitamin E, C und S-Adenosylmethionin). Die Zinksupplementierung ist von Vorteil, da Zink nicht nur als Antioxidans wirkt, die Kupferspeicherung in der Leber reduziert und antifibrotische Eigenschaften hat, sondern auch den Schweregrad einer bestehenden hepatischen Enzephalopathie vermindern kann.

Welche Diät wird für einen Bedlington Terrier mit Kupferspeicherkrankheit empfohlen?

Die Diät sollte einen geringen Kupfergehalt, aber hohen Zinkgehalt aufweisen und adäquate Mengen an hochwertigem Protein liefern. Bei vielen Hundediäten liegt der Kupfergehalt weit über den empfohlenen Mindestmengen, weshalb besonders darauf zu achten ist, das Produkt mit den geringsten Kupfergehalten zu wählen. Durch die reduzierte Kupferzufuhr mit der Nahrung wird der Kupferspeicherungsvorgang zwar verlangsamt, doch trägt dies nur wenig dazu bei, erhöhte Kupfergehalte in der Leber bei bereits erkrankten Hunden zu reduzieren. Gegebenenfalls kann die Verabreichung eines Kupferchelatbildners (D-Penicillamin) erforderlich sein. Danach ist meist die lebenslange Supplementierung mit Zink notwendig, um einer weiteren Kupferakkumulation in der Leber entgegenzuwirken.

Als Erstes sollte die Ursache identifiziert werden – kongenitaler portosystemischer Shunt oder schwere Leberfunktionsstörung. Das Hauptaugenmerk der diätetischen Therapie sollte auf ausreichender Energie- und Proteinzufuhr liegen, um die Regeneration der Leber zu unterstützen und eine Verschlechterung des Krankheitsbildes zu verhindern. Patienten mit Symptomen der hepatischen Enzephalopathie erhalten anfänglich eine proteinreduzierte Diät in Kombination mit einer Medikation, die auf die Reduzierung der im Kolon resorbierten Ammoniakmengen abzielt (Lactulose, orale Antibiotika). Was ist zu tun, wenn ein Hund an hepatischer Enzephalopathie leidet?

Bestehen keine neurologischen Symptome mehr, kann man den Proteingehalt der Diät schrittweise wöchentlich oder alle zwei Wochen anheben. Um die Entwicklung einer Hypalbuminämie zu vermeiden, ist eine regelmäßige Kontrolle der Serumproteinwerte notwendig. Sollte es tatsächlich zu einem Abfall der Albuminspiegel kommen, muss die Proteinzufuhr mit dem Futter erhöht werden und eine aggressivere Behandlungsform einsetzen. Besteht die hepatische Enzephalopathie trotz Proteinrestriktion und Medikation fort, kann es hilfreich sein, das tierische Eiweiß im Futter durch hochverdauliches pflanzliches Eiweiß und/oder Proteine aus Milchprodukten zu ersetzen. Der Zusatz von löslicher Faser (Psyllium 1-3 Teelöffel täglich unters Futter gemischt) kann sich günstig auswirken, indem er den Kot im Kolon ansäuert und die Ammoniakresorption minimiert.

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Leber

Haufig gestellte Fragen

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Leber

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165

Leber

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selbst zubereitete Rationen

BEISPIELE FÜR DIE HAUSGEMACHTER RATIONEN Beispiel 1

Leber

ZUSAMMENSETZUNG (1000 g Ration)

Hühnerfleisch, Brust mit Haut . . . . . . . . . . . . . . 220 g Gekochter Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 g Karotten (gekocht, Abtropfgewicht) . . . . . . . . . . 60 g Kleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 g Rapsöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 g

Supplementierung mit einem kupferund natriumarmen vitaminierten Mineralfutter erforderlich.

INHALTSSTOFFE

RATIONSBERECHNUNG

Die so zubereitete Ration enthält 31% Trockensubstanz und 69% Wasser

Energiegehalt (umsetzbare Energie/ME) 1355 kcal/1000 g der Zubereitung (4380 kcal/1000 g TS)

%Trockensubstanz

g/1000 kcal

Körpergewicht des Hundes*

Tagesration (g)**

Körpergewicht des Hundes*

Tagesration (g)**

Protein

160

1670

Fett

270

1800

Verfügbare Kohlenhydrate

136

370

1940

Rohfaser

540

2070

730

2200

910

2320

1070

2450

- Reduzierung des Kupfergehaltes, um das Risiko der übermäßigen Kupferspeicherung in der Leber zu begrenzen.

1230

2570

1380

2690

- Reduzierung des Natriumgehaltes, um einer portalen Hypertension vorzubeugen und den Flüssigkeitsverlust über den extraluminalen Raum zu reduzieren.

1530

2800

Die wichtigsten Merkmale der Leberdiät

- Erhöhung des Energiegehaltes, um den exzessiven Abbau von Eiweiß zu verhindern und so der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie entgegenzuwirken.

* Die Rationsberechnung erfolgte auf der Basis des Normalgewichtes. Bei übergewichtigen Hunden ist nicht das tatsächliche Körpergewicht anzusetzen, sondern das Idealgewicht. ** Um die postprandiale Belastung der Leber zu begrenzen, empfiehlt sich die Aufteilung der Tagesration in zwei oder drei kleinere Mahlzeiten.

166

selbst zubereitete Rationen

ZUBEREITUNG FÜR LEBERPATIENTEN Beispiel 2

Leber

ZUSAMMENSETZUNG (1000 g Ration)

Hackfleisch vom Rind, 15% Fett . . . . . . . . . . . . 100 g Tofu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 g Reis, gekocht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 g Karotten (gekocht, Abtropfgewicht) . . . . . . . . . . 30 g Weizenkleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 g Rapsöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 g

Supplementierung mit einem kupferund natriumarmen vitaminierten Mineralfutter erforderlich.

RATIONSBERECHNUNG

INHALTSSTOFFE

Energiegehalt (umsetzbare Energie/ME) 1265 kcal/1000 g der Zubereitung (4900 kcal/1000 g TS)

Die so zubereitete Ration enthält 26% Trockensubstanz und 74% Wasser

Körpergewicht des Hundes*

Tagesration (g)**

Körpergewicht des Hundes*

Tagesration (g)**

170

1790

290

390

%Trockensubstanz

g/1000 kcal

Protein

1930

Fett

2080

Verfügbare Kohlenhydrate

100

580

2220

Rohfaser

780

2350

970

2490

1150

2620

1320

2750

1480

2880

1630

3000

Kontraindikationen Trächtigkeit Laktation Wachstum

Die Beispiele für die selbst zubereiteten Diäten wurden zusammengestellt von Prof. Patrick Nguyen (Fachbereich Ernährung und Endokrinologie, Abteilung für Biologie und Pathologie der École Nationale Vétérinaire des Nantes)

167

Leber

Diätetische Informationen von Royal Canin

Um die postprandiale Belastung der Leber zu begrenzen, empfiehlt sich die Aufteilung der Tagesration auf mehrere kleine Mahlzeiten.

Die wichtigsten Merkmale der Leberdiät:

Die Rolle der Ernährung bei der Behandlung und Prävention von Leberkrankheiten Die vier Schwerpunkte der diätetischen Therapie bei leberkranken Hunden sind: - Behandlung der Malnutrition durch adäquate Energiezufuhr und Versorgung mit allen essenziellen Nährstoffen - Unterstützung der Regeneration der Hepatozyten durch begrenzte Zufuhr bestimmter Nährstoffe, insbesondere von Proteinen - Begrenzung der Leberschädigung durch Vermeidung weiterer Kupferakkumulation und Neutralisierung der Freien Radikale

168

- Prävention bzw. Minimierung von Komplikationen wie hepatischer Enzephalopathie, portaler Hypertension und Aszites Anorexie ist eine häufige Folge von Hepatopathien. Zur Sicherung einer adäquaten Energie- und Nährstoffzufuhr kann die Sondenernährung erforderlich werden. Hochverdauliches pflanzliches Eiweiß oder Milcheiweiß wird von Tieren mit hepatischer Enzephalopathie besser toleriert als tierisches Eiweiß.

Die diätetische Therapie von Hepatopathien muss dem individuellen Bedarf entsprechen und je nach Art und Schweregrad der Funktionsstörung sowie Ernährungszustand und Proteintoleranz des Patienten angepasst werden. Die Dauer der diätetischen Therapie hängt von der Krankheitsursache und der Regenerationskapazität der Leber ab. Bei chronischen Erkrankungen kann eine lebenslange Diät notwendig sein.

Diätetische Informationen von Royal Canin

Schwerpunkt:

KUPFER

- Kupfer ist neben Folsäure, Vitamin B12 und Eisen einer der anti-anämischen Faktoren und fördert den Einbau von Eisen in das Hämoglobin. - Kupfer ist an der Synthese von Kollagen und Myelin beteiligt. - Kupfer spielt dank seiner Funktion als Tyrosinase-Cofaktor auch eine Rolle bei der Synthese von Melanin. - Als Cofaktor der Superoxiddismutase (SOD) ist Kupfer ein essenzieller

Bestandteil der Abwehrmechanismen gegen oxidativen Stress. Kupfer wird aus dem Darm resorbiert und durch Bindung an bestimmte Leberproteine gespeichert: Fast das gesamte im Körper vorhandene Kupfer ist in der Leber gespeichert. Diese Speicherkapazität ist jedoch begrenzt, und überschüssiges Kupfer wird mit der Galle ausgeschieden. Übermäßige Speicherung kann toxisch wirken, wie dies bei manchen prädisponierten Hunderassen der Fall ist. Bei der intestinalen Resorption von Kupfer, Zink und Eisen besteht ein enger Zusammenhang zwischen den einzelnen Elementen. Zu hohe Eisen-

BEISPIELE FÜR DIE WICHTIGE ROLLE VON KUPFER IN VERSCHIEDENEN FUNKTIONEN DES ORGANISMUS

CU Farbe von Haut und Haaren

Hämoglobinsynthese

Oxidationsprozesse in der Zelle

Bei pathologischer Kupferakkumulation erreichen die Werte für die Kupferkonzentration mehrere Tausend Microgramm pro Gramm getrocknetem Lebergewebe. Das entspricht dem Zehnfachen des Normalwertes.

oder Zinkspiegel können die Bioverfügbarkeit von Kupfer reduzieren. In den Enterozyten induziert Zink die Synthese von Metallothionein, einem Metalloprotein, das mit dem Kupfer in den Epithelzellen des Darms eine enge Bindung eingeht und dadurch die Resorption verhindert. Aus diesem Grund wird für Hunde mit Leberkrankheiten ein hoher Zinkgehalt im Futter (> 40 mg/1000 kcal) empfohlen.

Leber

Obwohl Kupfer im Organismus nur in sehr geringen Mengen vorhanden ist (< 10 mg /kg Körpergewicht), spielt es als Coenzym eine wichtige Rolle bei einer Vielzahl von Stoffwechselvorgängen.

HUNDERASSEN, BEI DENEN IM ZUGE VON HEPATOPATHIEN ERHÖHTE KUPFERWERTE IN DER LEBER FESTGESTELLT WURDEN: (nach Johnson, 2000)

Airedale Terrier Bedlington Terrier* Bobtail Boxer Bull Terrier Bulldogge Cocker Spaniel Collie Dackel Dalmatiner Dobermann Deutscher Schäferhund Golden Retriever Keeshond Kerry Blue Terrier Pekinese Pudel Samoyede Schnauzer Skye Terrier* West Highland White Terrier* Drahthaar-Fox Terrier

* Kupferakkumulation in der Leber aufgrund erblicher Mechanismen

Literatur Biourge V - Nutritional support, a key factor in the management of liver disease. Waltham Focus 2004; 14(2): 22-27.

Johnson SE - Chronic hepatic disorders. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. WB Saunders, Philadephia, 2000: 1298-1325.

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