Klinische Diätetik - Leber by ROYAL CANIN

Leber/Pankreas

DVM, MS, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM-CA, DSAM, MRCVS

Vincent BIOURGE DVM, PhD, Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN

Die Ernährung von Katzen mit Erkrankungen der Leber und des exokrinen Pankreas

1- Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Häufig gestellte Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Exokrine Pankreasinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Häufig gestellte Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Diätetische Informationen von Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

IN DIESEM KAPITEL VERWENDETE ABKÜRZUNGEN AP: Alkalische Phosphatase ALT: Alaninaminotransferase CT: Computertomographie DIC: Disseminierte Intravasale Gerinnung

EPI: Exokrine Pankreasinsuffizienz FIP: Feline Infektiöse Peritonitis fPLI: Feline Pankreas-Lipase-Immunreaktivität (feline pancreatic lipase immunoreactivity)

fTLI: Feline Trypsin-ähnliche Immunreaktivität (feline trypsin-like immunoreactivity) GGT: a-Glutamyltranspeptidase

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Leber/Pankreas

H. Carolien RUTGERS

Leber/Pankreas

Die Ernährung von Katzen mit Erkrankungen der Leber und des exokrinen Pankreas Carolien RUTGERS DVM, MS, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM-CA, DSAM, MRCVS Carolien Rutgers absolvierte ihr Tiermedizinstudium an der Universität Utrecht. Es folgte ein Internship an der University of Pennsylvania und die Residency an der Ohio State University, wo sie auch ihren Titel des Master of Science erwarb. Während dieser Zeit war sie auch in einer spezialisierten Überweisungspraxis für Kleintiere tätig. Im Jahr 1985 begann sie ihre Tätigkeit als Dozentin für Kleintiermedizin an der University of Liverpool und später, 1990, am Royal Veterinary College, wo sie zur Professorin berufen wurde. Dr. Rutgers hat mehr als 100 wissenschaftliche Arbeiten und Buchbeiträge verfasst und war bei zahlreichen nationalen und internationalen Kongressen und Tagungen als Vortragende tätig. Ihr wissenschaftliches Interesse gilt vor allem der Gastroenterologie. Dr. Rutgers ist Diplomate des American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM), Gründungsdiplomate der Abteilung Companion Animals des European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM-CA) und Inhaberin des RCVS-Diploms für Small Animal Medicine (DSAM). Dr. Rutgers ist Vorstandsmitglied des ECVIM-CA, Mitglied des RCVS Small Animal Medicine and Surgery Board sowie Diplomprüferin für beide Organisationen.

Vincent BIOURGE DVM, PhD, Dipl. ACVN & ECVCN Dr. Biourge schloss sein Studium an der Tiermedizinischen Fakultät der Universität Lüttich (Belgien) im Jahre 1985 ab. Nach zwei weiteren Jahren an dieser Fakultät, während derer er als Assistent am Institut für Ernährung tätig war, ging Dr. Biourge an das Veterinary Hospital der University of Pennsylvania (Philadelphia/USA) und später an das Teaching Hospital der University of California (Davis/USA). Hier absolvierte er seine Residency im Bereich der klinischen Ernährung und arbeitete an seiner Dissertation. 1993 promovierte er hier auf dem Gebiet der Ernährung (PhD) und wurde Diplomate des American College of Veterinary Nutrition (ACVN). Im Jahre 1994 nahm er seine Tätigkeit als Ernährungsspezialist und Leiter der Abteilung für Wissenschaftliche Kommunikation am Forschungszentrum von Royal Canin in Aimargues (Frankreich) auf. Dr. Biourge ist derzeit Wissenschaftlicher Leiter der Abteilung Health Nutrition am Forschungszentrum von Royal Canin. Dr. Biourge hat mehr als 30 wissenschaftliche Arbeiten publiziert und ist seit Jahren als Vortragender bei internationalen Tagungen im Bereich der Tiermedizin und Tierernährung tätig. Dr. Biourge ist Diplomate des European College of Veterinary Comparative Nutrition (ECVN).

ie Leber erfüllt im Stoffwechsel eine Vielfalt an komplexen Funktionen und kann daher im Krankheitsfall auch zahlreiche pathophysiologische Störungen entwickeln. Da jedoch die Reservekapazität der Leber ungeheuer groß und ihre Regenerationsfähigkeit außergewöhnlich hoch ist, werden klinische Krankheitszeichen erst dann manifest, wenn diese Reserven durch chronisch-progressive Erkrankungen bereits erschöpft sind. Das exokrine Pankreas spielt ebenfalls eine essenzielle Rolle bei der Verdauung und Resorption von Nährstoffen. Im Gegensatz zu den Lebererkrankungen wurden Erkrankungen des Pankreas in der Vergangenheit als ein bei Katzen nur selten auftretendes Gesundheitsproblem angesehen. Pankreatitis und exokrine Pankreasinsuffizienz werden jedoch heute immer häufiger bei Katzen festgestellt, was vermutlich auf die verbesserte, präzisere Diagnostik zurückzuführen ist. Spezielle diätetische Maßnahmen sind für das Management von Katzen mit Leber- und Pankreaserkrankungen von absolut entscheidender Bedeutung. 140

Entgiftung und Ausscheidung Ammoniak, Medikamente, Toxine

Speicherfunktionen Glykogen und Lipide Vitamine Spurenelemente (Kupfer, Eisen, Zink, Mangan)

Kohlenhydratstoffwechsel • Glykogenstoffwechsel und –speicherung • Glukosehomöostase • Glukoneogenese Fettstoffwechsel • Synthese von Triglyzeriden, Phospholipiden, Cholesterol • Lipidoxidation und Produktion von Ketonkörpern - Lipoproteinsynthese • Ausscheidung von Cholesterol und Gallensäuren Vitaminstoffwechsel • Speicherung und Aktivierung der Vitamine B und K • Aktivierung von Vitamin D • Synthese von Vitamin C Hormonstoffwechsel • Abbau von Polypeptiden und Steroidhormonen

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze Allgemeines Die Leber nimmt eine zentrale Rolle bei Verdauung, Resorption, Stoffwechsel und Speicherung der meisten Nährstoffe ein (Tabelle 1). Bei Leberfunktionsstörungen kommt es daher rasch zu einer Malnutrition, die den Schweregrad der Krankheit noch verstärkt und die Prognose verschlechtert (Center 1996; LaFlamme 1999). Aus diesem Grund ist die Aufrechterhaltung des Ernährungszustandes des Patienten besonders wichtig. Durch eine frühzeitige diätetische Intervention können Morbidität und Mortalität verringert werden. Eine diätetische Therapie ist speziell für anorektische Katzen von entscheidender Bedeutung, da diese für die Entwicklung einer idiopathischen hepatischen Lipidose in besonderer Weise prädisponiert sind.

KLINISCHE SYMPTOME Die klinischen Symptome einer Lebererkrankung sind bei der Katze generell unspezifisch und sehr vage. Spezifische Symptome wie Ikterus zeigen sich erst, wenn die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist.

Bei akuten Lebererkrankungen liegt der Schwerpunkt der Therapie auf der Unterstützung des Regenerationsprozesses der Leber. Allein dadurch kann der Patient wieder vollständig genesen, vorausgesetzt, es lag nur eine einmalige, nicht lebensbedrohende Leberschädigung vor. Bei chronischen Leberfunktionsstörungen, der bei Katzen häufigeren Form der hepatobiliären ErkranTABELLE 2 – KLINISCHE SYMPTOME kungen, konzentriert sich die Behandlung auf die Unterstützung der verbleibenden metaboBEI LEBERERKRANKUNGEN DER KATZE lischen Kapazität der Leber und auf die Minimierung von Komplikationen. häufig : Anorexie, Erbrechen, Lethargie, Gewichtsverlust

Diagnose > Klinische Symptome Bei Katzen werden klinische Symptome im Allgemeinen erst dann manifest, wenn die Erkrankung der Leber bereits weit fortgeschritten ist. Diese Krankheitszeichen sind zudem unspezifisch und sehr variabel. Die häufigsten und meist auch einzigen Symptome sind eine teilweise oder vollständige Anorexie sowie Erbrechen. Zu weiteren Symptomen zählen Gewichtsverlust, Lethargie, Vomitus und gelegentlich Diarrhö (Tabelle 2). Obwohl Gelbsucht und eine veränderte Größe der Leber deutlich in Richtung Lebererkrankung weisen, können diese Symptome auch bei anderen Krankheiten vorliegen. Katzen mit Lebererkrankungen weisen meist eine Hepatomegalie auf, doch kann die Leber bei Katzen mit portosystemischen Shunts oder Zirrhose auch verkleinert sein. Das einzige wirklich pathognomonische Symptom einer Hepatopathie sind acholische (hellgraue, kalkfarbene) Fäzes, wie sie bei einer vollständigen extrahepatischen Gallengangsobstruktion vorliegen, die aber in dieser Form nur selten vorkommt.

Frühe Symptome

weniger häufig: Fieber (eitrige Cholangitis/ Cholangiohepatitis), Aszites (lymphozytäre Cholangitis)

Symptome bei hochgradiger Leberinsuffizienz

Ikterus, hepatische Enzephalopathie, Koagulopathie

Symptome bei Gallengangsobstruktion

* acholische (entfärbte) Fäzes

* spezifisch für Lebererkrankungen, doch nur selten beobachtet

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Leber/Pankreas

Verdauungsfunktionen Gallensäuresynthese und enterohepatischer Kreislauf - Fettverdauung und –resorption - Resorption der Vitamine A, D, E, K

Eiweißstoffwechsel • Synthese von Albumin, Akute-Phase-Proteinen, Gerinnungsfaktoren • Regulierung des Aminosäurenstoffwechsels (Homöostase der freien Aminosäuren im Plasma)

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

TABELLE 1 - DIE WICHTIGSTEN FUNKTIONEN VON LEBER UND GALLE

Ikterus – Gelbsucht tritt als Symptom einer Leberkrankheit im Allgemeinen im späteren Krankheitsverlauf auf, manifestiert sich aber bei der Katze früher als beim Hund. Generell weist Ikterus auf eine hochgradige Cholestase hin, die entweder auf eine hepatozelluläre Erkrankung oder auf post-hepatische Ursachen zurückzuführen ist (extrahepatische Gallengangsobstruktion, Ruptur der Gallenblase; Abbildung 1). Eine hämolytische Anämie, die ebenfalls Ikterus verursacht, ist bei Katzen selten.

Abbildung 1 - Ikterus bei einer Rex-Katze.

Veränderte Größe der Leber – Eine Hepatomegalie (Abbildung 2) wird bei Katzen sowohl bei akuten wie auch bei chronischen Lebererkrankungen häufig beobachtet. Die Vergrößerung der Leber ist die Folge der Infiltration durch Entzündungszellen, Fett, neoplastische Zellen oder Amyloid. Eine Schrumpfung der Leber kann bei Katzen hingegen bei kongenitalen portosystemischen Shunts sowie im seltenen Endstadium einer lymphozytären Cholangiohepatitis mit Zirrhose vorkommen (Webster 2005). Aszites – Da Katzen im Gegensatz zu Hunden bei Lebererkrankungen keine portale Hypertension entwickeln, ist ein Aszites ein eher seltener Befund. Er kann jedoch vorliegen, wenn eine progrediente lymphozytäre Cholangitis zu Leberzirrhose geführt hat; in diesen Fällen handelt es sich in der Regel um ein modifiziertes Transsudat. Diese Art von Erguss ist nicht zu verwechseln mit den Flüssigkeitsansammlungen beim Eiweißverlustsyndrom (Transsudat), bei kongestiver Herzinsuffizienz und Neoplasien (modifiziertes Transsudat) bzw. bei Peritonitis, Blutungen oder Gallenblasenrupturen (Exsudat).

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

> Differenzialdiagnosen

> Laboruntersuchungen

Abbildung 2 - Hepatomegalie bei einer Katze. Die Leber ist vergrößert, gelb und von bröckeliger Konsistenz. Die Katze starb an hepatischer Lipidose.

Da viele der bei Lebererkrankungen vorliegenden klinischen Symptome unspezifisch sind, ist eine Durchführung der entsprechenden Labortests unbedingt erforderlich, um eine Hepatopathie zu identifizieren und danach den Therapieverlauf überwachen zu können. Manche spezifische Lebererkrankungen werden durch Laboruntersuchungen allerdings nicht erkannt; außerdem können Laborergebnisse auch von gleichzeitig bestehenden nicht-hepatischen Erkrankungen (z.B. Hyperthyreose) beeinflusst werden. Somit empfiehlt sich anfangs die Bestimmung der üblichen Standardparameter (Hämatologie, klinische Chemie, Harnanalyse), um Hepatopathien oder andere Erkrankungen abzuklären. - Der Hämatologiebefund weist möglicherweise auf das Vorliegen einer Anämie hin bzw. auf Veränderungen von Größe und Form der Erythrozyten wie z.B. Mikrozytose (bei portosystemischen Shunts), Akanthozytose oder Poikilozytose. Die Anämie ist in der Regel nicht regenerativ und steht meist in Zusammenhang mit einer chronischen Erkrankung. Eine regenerative Anämie kommt seltener vor und wäre ein Hinweis auf eine Infestation mit Blutparasiten (Haemobartonella, Babesia); in seltenen Fällen besteht eine autoimmunbedingte Hämolyse. Veränderungen im weißen Blutbild können sich unterschiedlich darstellen und hängen von der zugrundeliegenden Krankheit ab (Webster 2005). - Bei der Serumbiochemie ist vor allem eine erhöhte Aktivität der Leberenzyme auffällig. Die Hyperbilirubinämie kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Bei Katzen ist die Halbwertszeit von alkalischer Phosphatase (AP) und Alaninaminotransferase (ALT) deutlich kürzer als beim Hund, und eine Aktivierung der Leberenzyme (z.B. durch Kortikosteroide) ist selten. Hohe Leberenzymwerte werden jedoch häufig auch bei hyperthyreoten Katzen beobachtet. Die g-Glutamyltranspeptidase (GGT), ein der AP ähnliches Enzym, ist bei Cholestase erhöht und weist eine höhere Sensitivität für eine entzündliche Gallengangserkrankung der Katze auf als AP. Dies ist wahrscheinlich teilweise darauf zurückzuführen, dass GGT vorwiegend vom Epithel der Gallenwege stammt. Katzen mit idiopathischer hepatischer Lipidose zeigen in der Regel eine deutliche Erhöhung der AP-Werte, während die GGT-Konzentration nur leicht erhöht ist. Im Gegensatz dazu sind bei Katzen mit einer Erkrankung der Gallenwege die GGT-Werte stärker erhöht als die AP-Konzentrationen (Center 1996). - Bei der Harnanalyse kann sich eine Bilirubinurie zeigen, die bei Katzen stets krankhaft ist, da deren Nierenschwelle für Bilirubin sehr hoch ist. Bei Katzen mit portosystemischen Shunts kann das spezifische Gewicht des Harns verringert sein, und es können Ammoniumuratkristalle vorliegen. Die Bestimmung des Nüchternwertes der Serumgallensäurenkonzentration sowie des postprandialen Wertes zwei Stunden nach Nahrungsaufnahme stellt einen sensitiven und spezifischen Indikator für die Leberfunktion dar. Aus diesem Grund ist die Ermittlung dieser Parameter besonders für die Diagnose von subklinischen Lebererkrankungen und portosystemischen Shunts von Bedeutung. Als alternativer Test für die Diagnose von Hepatopathien der Katze ist auch die Bestimmung der sulfatierten und nicht-sulfatierten Gallensäuren im Harn vorgeschlagen worden (Trainor et al. 2003). Eine endgültige Evaluation dieser Diagnosemethode steht jedoch noch aus.

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Übersichtsröntgenaufnahmen des Abdomens liefern einen ersten Eindruck von der Größe und Form der Leber und ermöglichen gelegentlich die Identifizierung röntgendichter Gallensteine (Abbildung 3), während spezifische Informationen über Leberparenchym, Gallengänge und Blutgefäße am besten mithilfe einer Ultraschalluntersuchung zu erhalten sind (Leveille et al. 1996; Newell et al. 1998; Abbildung 4). Die von einem erfahrenen Untersucher durchgeführte sonographische Untersuchung ermöglicht die exakte Darstellung intrahepatischer Shunts (Holt et al. 1995). Die Farb-Doppler-Sonographie oder der Pulsed-WaveDoppler hat zudem den Vorteil, dass die Richtung des Blutflusses dargestellt und die portale Blutflussgeschwindigkeit gemessen werden kann (d’Anjou et al. 2004). Die Ultraschalltechnik kann bei Katzen mit Verdacht auf eine eitrige Cholangiohepatitis auch zur Cholezystozentese (zum nachfolgenden Anlegen einer Kultur) und für die Durchführung einer Leberbiopsie unter sonographischer Kontrolle eingesetzt werden. Eine prä- bzw. intraoperative mesenteriale Portographie dient der Bestätigung eines Shunts und dessen genauer Lokalisation und Morphologie. Ein Verdacht auf portovaskuläre Anomalien lässt sich mithilfe der Nuklearszintigraphie abklären, doch bleibt der Einsatz dieser Technik aufgrund der als Marker benötigten radioaktiven Substanzen auf Forschungseinrichtungen mit der entsprechenden technischen Ausstattung beschränkt.

Abbildung 3 - Laterale Röntgenaufnahme des Abdomens einer Katze mit Cholelithiasis. Die Cholestase ist an den multiplen röntgendichten Verschattungen zu erkennen.

Eine definitive Diagnose von Lebererkrankungen der Katze (mit Ausnahme des kongenitalen portosystemischen Shunts) ist in der Regel nur durch die histologische Untersuchung einer Biopsieprobe der Leber möglich (Abbildung 5). Nur auf diese Weise lässt sich die Ursache von abnormen Leberbefunden und/oder Größenveränderungen der Leber identifizieren und ein entsprechender Therapieplan erstellen (Abbildung 6). Gewebeproben werden durch Feinnadelaspiration, perkutane ultraschallgeleitete Biopsie oder in Form einer Probeexzision gewonnen. Die Feinnadelaspiration kann bei Katzen mit diffusen Erkrankungen wie hepatischem Lymphom oder idiopathischer hepatischer Lipidose wertvolle Informationen liefern bzw. auf das Vorliegen einer entzündlichen Lebererkrankung hinweisen. In den meisten Fällen wird jedoch ein umfangreicheres Bioptat zur Untersuchung auf zelluläre Veränderungen und zur Beurteilung des Leberparenchyms bevorzugt (Wang et al. 2004). Vor diesen Eingriffen ist unbedingt der Gerinnungsstatus zu ermitteln, da Blutungen zu den häufigsten Komplikationen zählen. Katzen mit cholestatischen Erkrankungen entwickeln rasch einen Mangel an fettlöslichen Vitaminen, während bei Katzen mit hepatischer Lipidose oder hochgradiger Cholangiohepatitis eine Vitamin-K-abhängige Koagulopathie beobachtet werden kann (Center et al. 2000).

> Leberbiopsie und Operationen an der Leber

Abbildung 4 - Ultraschallaufnahme einer Katze mit cholestatischem Ikterus. Das Sonogramm zeigt den dilatierten gemeinsamen Gallengang (BD), die Pfortader (PV) und eine hypoechogene Umfangsvermehrung in der Leber.

ABBILDUNG 6 – DIAGNOSE VON LEBERERKRANKUNGEN

Bestimmung der Gallensäurenkonzentration (Nüchternwert und postprandial) ± Ammoniakkonzentration

Röntgenuntersuchung Ultraschalluntersuchung

Gerinnungsstatus

Hämatologische und biochemische Untersuchungen Harnanalyse

Anamnese und klinische Allgemeinuntersuchung

Abbildung 5 - Leberbiopsie. Eine Biopsie der Leber ist zur Abklärung der Ursache von auffälligen Labortests und/oder Größenveränderungen des Organs unverzichtbar.

Mesenteriale Portographie oder Szintigraphie der Leber (portosystemische Gefäßanomalien)

Leberbiopsie

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Leber/Pankreas

> Bildgebende Verfahren

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Der Nachweis einer Hyperammonämie anhand des Nüchternwerts kann den Verdacht auf eine hepatische Enzephalopathie bestätigen, insbesondere bei Katzen mit portosystemischen Shunts, auch wenn nicht alle Tiere mit hepatischer Enzephalopathie auffällige Ammoniak-Nüchternwerte aufweisen. Die diagnostische Aussagekraft dieses Tests ist allerdings aufgrund von Schwierigkeiten bei der Durchführung der Analyse oft begrenzt. Gerinnungstests sind bei Tieren mit Blutungsneigung angezeigt und sollten vor der Leberbiopsie (Feinnadelaspiration, Probeexzision) durchgeführt werden (Lisciandro et al. 1998; Center et al. 2000).

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

TABELLE 3 – HEPATOBILIÄRE ERKRANKUNGEN DER KATZE

Entzündliche Lebererkrankungen

Infektiös: - Bakterien (eitrige Cholangitis/Cholangiohepatitis*, Abszess, Bartonellose) - Viren (FIP) - Protozoen (Toxoplasmose) Nicht-infektiös: - Lymphozytäre Cholangitis* - Toxisch bedingt oder arzneimittelinduziert (Diazepam, Acetaminophen, Tetrazykline, Stanozolol)

Nicht-entzündliche Lebererkrankungen

- Stoffwechselstörungen (idiopathische hepatische Lipidose*, Amyloidose) - Kongenitale portosystemische Shunts - Hepatobiliäre Neoplasien* (Primärtumor oder Metastasen)

* häufige Lebererkrankungen der Katze

Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze Erkrankungen der Leber werden bei Katzen relativ häufig gesehen. Der Cholangitis/Cholangiohepatitis-Komplex sowie die hepatische Lipidose stellen die Hauptursachen der felinen Leberfunktionsstörungen dar, gefolgt von Neoplasien (Lymphosarkome, Tumoren der Gallenwege). Leberentzündungen können auch infolge von Infektionen wie der felinen infektiösen Peritonitis (FIP) oder der Toxoplasmose entstehen. Toxische Hepatopathien sind eher selten; wenn sie vorkommen, stehen sie meist mit Arzneimitteln wie Acetaminophen, Diazepam oder Tetrazyklinen in Zusammenhang. Extrahepatische Gallengangsobstruktionen können durch Gallensteine oder durch extraluminal komprimierende Veränderungen (Tumor, Pankreatitis) entstehen. Leberzysten stellen einen seltenen Befund dar und verursachen kaum Probleme. Auch stoffwechselbedingte Lebererkrankungen wie die hepatische Amyloidose sind bei der Katze selten (Tabelle 3).

> Cholangitis/Cholangiohepatitis-Komplex

Der Cholangitis/Cholangiohepatitis-Komplex stellt eine häufige, aber schlecht definierte entzündliche Erkrankung des hepatobiliären Systems der Katze dar. Diese entzündlichen Prozesse unterscheiden sich grundlegend von jenen beim Hund, wo sich die Entzündung in der Regel auf das Leberparenchym konzentriert (Hepatitis). Bei der Katze hingegen sind fast immer die Gallenwege betroffen. Die Klassifikation dieser Hepatopathien ist komplex und wurde lange diskutiert, basiert jedoch heute auf der Art des Zellinfiltrats. Demnach unterscheidet man zwischen einer eitrigen (neutrophilen) Cholangitis/Cholangiohepatitis, einer chronischen Cholangitis (gemischte Population an Entzündungszellen) und einer lymphozytären Cholangitis (Gagne et al. 1999; Weiss et al. 2001; WSAVA Liver Standardization Group 2006). Die portale lymphozytäre Hepatitis wird häufig bei älteren Katzen beobachtet; die klinische Signifikanz der Erkrankung ist allerdings fraglich. Die eitrige Cholangitis/Cholangiohepatitis kann als aufsteigende bakterielle Infektion der Gallengänge beginnen, die zur neutrophilen Entzündung der Ductuli biliferi und der Glisson´schen Dreiecke (Periportalfelder) führt. Die Erkrankung wird bei männlichen Tieren häufiger diagnostiziert. Katzen mit akuter eitriger Cholangitis werden in der Regel mit Fieber, Anorexie, Erbrechen und Lethargie vorgestellt (Caney und Gruffydd-Jones 2005). Häufig bestehen Ikterus sowie eine Neutrophilie und eine Erhöhung der Leberenzyme. Coliforme Keime (E. coli) sind die am häufigsten isolierten Erreger, doch besteht meist eine gemischte Infektion, an der auch Bakterien der normalen Darmflora beteiligt sind. Eine positive Bakterienkultur von Leber oder Galle betroffener Katzen trägt zur Identifizierung der verantwortlichen Erreger bei, obwohl sie nicht regelmäßig zu beobachten ist. Zu den Komplikationen dieser Infektion zählen eine eingedickte Galle sowie eine Cholelithiasis, infolge derer es zur partiellen oder vollständigen Gallengangsobstruktion kommen kann; diese ist vorrangig - noch vor der Therapie der Cholangiohepatitis - zu behandeln. Die feline eitrige Cholangitis besteht häufig gleichzeitig mit anderen Erkrankungen, vor allem der Pankreatitis und der entzündlichen Darmerkrankung (IBD/Inflammatory Bowel Disease; Weiss et al. 1996). Dieses Krankheitsbild wird häufig auch als „Triaditis” bezeichnet und kann darauf zurückzuführen sein, dass sich Gallengänge und Ductus pancreaticus noch vor ihrer Einmünden in das Duodenum vereinigen, so dass die Bakterien in beide Gangsysteme aufsteigen können. Die aufsteigenden Bakterien lösen eine akute Erkrankung aus, die im Laufe der Zeit chronisch werden kann. Die vorherrschenden Symptome der eitrigen Cholangiohepatitis sind jedoch generell auf die hepatobiliäre Erkrankung zurückzuführen. Dennoch ist es wichtig abzuklären, ob eine Grundkrankheit besteht, da dies die Behandlung der Erkrankung sowie das Ansprechen auf die Therapie beeinflusst (z.B. Ausgleich eines Cobalamin-Mangels bei Katzen mit begleitender IBD). Die Behandlung der eitrigen Cholangiohepatitis umfasst eine individuell angepasste Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie, diätetische Maßnahmen sowie eine Antibiotika- und Choleretikatherapie. Für das langfristige Management dieser Patienten ist eine spezielle Leberdiät angezeigt, während anfangs die Aufrechterhaltung einer adäquaten Energiezufuhr Priorität hat. Eine chirurgische Intervention kann erforderlich werden, um eine biliäre Dekompression durchzuführen oder um Gallensteine zu entfernen. Die Wahl der Antibiotika erfolgt basierend auf der Gallen- und/oder Leberkultur sowie dem Ergebnis des Antibiogramms. Als wirksam haben sich erfahrungsgemäß Ampicillin (10-20 mg/kg i.v., i.m. oder s.c. alle 6-8 Stunden), Amoxicillin (11-22 mg/kg i.m., s.c. oder p.o. alle 8-12 Stunden) und Cefalexin (20 mg/kg p.o. alle 8-12 Stun-

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Bei der chronischen Cholangiohepatitis handelt es sich um eine durch eine gemischte Bakterienpopulation verursachte Entzündung. Man nimmt an, dass sie sich aus der fortgeschrittenen akuten eitrigen Form entwickelt. In der Regel wird sie durch eine Infektion verursacht, die aus dem Darmtrakt in das Gallengangsystem aufABBILDUNG 7 – PRODUKTION VON CYSTEIN UND TAURIN steigt. In endemischen Regionen tropischer Klimazonen kann auch der DURCH VERABREICHUNG DES ANTIOXIDANS SAM Befall mit Leberegeln (Platynosomum concinnum) die Erkrankung fördern (Haney et al. 2006). Klinische Symptome der chronischen Cholangiohepatitis sind unter anderem intermittierendes Erbrechen, Lethargie, Anorexie, Gewichtsverlust und Gelbsucht. Eine Leberbiopsie dient der Bestätigung der Methionin Diagnose, wobei jedoch Begleiterkrankungen wie Pankreatitis oder IBD ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Die Behandlung erfolgt empirisch ATP Phosphat mit immunsupprimierenden Arzneimitteln (Prednisolon ausschleichend SAM über zwei bis vier Wochen bis zu einer Dosis von 0,5-1 mg/kg einmal täglich oder jeden zweiten Tag) sowie bei Bedarf mit Antibiotika. Zusätzlich werden Ursodeoxycholsäure als Choleretikum und Antioxidanzien als NahrungsS-Adenosylhomocystein ergänzung verabreicht. Eine Infestation mit Leberegeln wird mithilfe einer Adenosin ATP Leberbiopsie oder einer Kotuntersuchung diagnostiziert; bei positivem Befund erfolgt die Behandlung mit Praziquantel (20 mg/kg/Tag über 3 Tage). Homocystein Die chronische Cholangiohepatitis ist eine langsam fortschreitende Krankheit, die sich gelegentlich zu einer Zirrhose weiterentwickeln kann, die mit Cystathionin der biliären Zirrhose des Menschen vergleichbar ist. Cystein Die lymphozytäre Cholangitis ist, wie man annimmt, eine immunvermittelte Erkrankung und ist durch eine lymphozytäre Infiltration des um die Gallengänge liegenden, periduktalen Gewebes gekennzeichnet (Day 1996). Übertragung von Schwefel Bei Perser-Katzen besteht eine Prädisposition ohne Geschlechtsprädilektion (Lucke und Davies 1984). Die Krankheit verläuft chronisch und langsam progredient. Klinische Symptome wie Gewichtsverlust und Anorexie sowie ein GLUTATHION TAURIN Ikterus unterschiedlichen Grades bestehen meist bereits seit längerer Zeit. Zusätzlich bestehen häufig auch eine Hepatomegalie und ein proteinreicher Bauchhöhlenerguss. In der Regel besteht auch eine Hypergammaglobulinämie, die die Chronizität des Prozesses widerspiegelt und die von der felinen infektiösen Peritonitis (FIP) unterschieden werden muss. Die Behandlung besteht in einer immunsuppressiven Therapie mit Steroiden, die sowohl entzündungshemmende wie auch antifibrotische Eigenschaften aufweisen. Prednisolon wird anfänglich in immunsuppressiver Dosis oral verabreicht (2-4 mg/kg alle 12 Stunden) und danach, je nach Ansprechen des Patienten, schrittweise im Laufe von 6 bis 12 Wochen so weit reduziert, bis die geringste noch wirksame Dosierung erreicht ist. Azathioprin sollte vermieden werden, da es bei Katzen schwere Nebenwirkungen aufweisen kann. Alternativ können immunsupprimierende Substanzen wie Cyclosporin, Chlorambucil, Methotrexat und Cyclophosphamid gegeben werden. Weitere wichtige Komponenten beim Management dieser Patienten sind Ursodeoxycholsäure, Antioxidanzien (SAM, Vitamin E) sowie die diätetische Therapie.

PYRUVAT

Bei hochgradigem Aszites, insbesondere wenn dieser aufgrund des auf das Zwerchfell ausgeübten Drucks eine Dyspnoe verursacht, ist die Drainage mittels abdominaler Parazentese angezeigt. Bei geringgradigem Bauchhöhlenerguss reicht oft schon die Gabe von Schleifendiuretika wie Furosemid (1-2 mg/kg alle 12 Stunden) in Kombination mit einer Restriktion des Salzgehalts des Futters. Eine alternative Therapieoption bei Aszites ist die Verabreichung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton).

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Leber/Pankreas

Die Choleretikatherapie mit Ursodeoxycholsäure (10-15 mg/kg p.o. alle 24 Stunden) dient der Stimulation der Gallensekretion, vorausgesetzt, es besteht keine Gallengangsobstruktion. Die Ursodeoxycholsäure besitzt zudem entzündungshemmende, immunmodulierende und antifibrotische Eigenschaften. Ihr Wirkmechanismus basiert offenbar auf der Reduzierung des Anteils an hydrophoben Gallensäuren, die auf die hepatozellulären Membranen toxisch wirken (Nicholson et al. 1996; Webster 2006). Empfehlenswert ist auch die Gabe von Antioxidanzien wie Vitamin E und S-Adenosyl-Methionin (SAM) zur Reduzierung des oxidativen Stresses, der im Zusammenhang mit Lebererkrankungen und Cholestase stets besteht (Caney und Gruffydd-Jones 2005).

Der therapeutische Effekt von S-AdenosylMethionin (SAM) besteht, wie man vermutet, in der Wiedererstellung der Glutathionspiegel in der Leber, die bei Hepatopathien verringert sind und dadurch die oxidativen Schäden verstärken sowie die Lebererkrankung weiter verschlimmern. SAM stellte ein essenzielles Element im Kampf gegen die freien Radikale dar. Die positive Wirkung von SAM kann des Weiteren auf die Erhöhung der Taurinspiegel zurückzuführen sein (Abbildung 7), da Taurin für die Gallensäurenkonjugation benötigt wird und außerdem eine zytoprotektive Wirkung aufweist.

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

den) erwiesen. Metronidazol (7,5-10 mg/kg p.o. alle 12 Stunden) kann in Kombination mit Penicillin eingesetzt werden und verfügt über ein gutes Wirkspektrum gegen Anaerobier. Da Metronidazol über die Leber verstoffwechselt wird, sollte bei hochgradiger Leberinsuffizienz eine reduzierte Dosis verabreicht werden. Empfohlen wird eine langfristige Antibiotikatherapie für mindestens zwei Monaten, da es bei kürzerer Antibiose zu erneutem Auftreten der klinischen Symptome kommen kann.

Die hepatische Lipidose der Katze stellt ein einzigartiges Syndrom dar, das durch die hochgradige Akkumulation von Triglyzeriden in den Leberzellen charakterisiert ist (Abbildung 8) und zu intrahepatischer Cholestase und in der Folge zu Leberfunktionsstörungen führt. Bei Katzen, die übergewichtig waren und in kurzer Zeit stark an Gewicht verloren haben, ist das Risiko für eine hepatische Lipidose besonders groß (Biourge et al. 1994c). Bei betroffenen Katzen besteht oft eine andere Primärerkrankung, die Anorexie und Katabolismus verursacht (Scherk und Center 2005). Bei den betroffenen Tieren handelt es sich meist um Katzen mittleren bis fortgeschrittenen Alters. Eine Geschlechts- oder Rassenprädisposition ist nicht bekannt.

Abbildung 8 - Bioptat der Leber einer Katze mit hepatischer Lipidose. Zu beachten ist die fortschreitende diffuse Fettakkumulation und Vakuolisierung der Leberzellen. Die bräunlichen Areale stellen die Cholestase dar (H & E-Färbung).

Die Ätiologie der hepatischen Lipidose ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass ein Zusammenhang mit den der Katze eigenen Stoffwechselvorgängen besteht; als strikte Karnivoren haben Katzen einen hohen Bedarf an Protein, Aminosäuren und Fettsäuren. Katzen neigen zudem dazu, Triglyzeride in den Hepatozyten zu akkumulieren, insbesondere bei Nahrungskarenz nach Gewichtszunahmen. Dies führt zu einer zunehmenden hepatozellulären Vakuolisierung. Bei der hepatischen Lipidose übersteigt die Geschwindigkeit der peripheren Fettmobilisierung jene der hepatischen Triglyzeridmobilisierung und der Fettoxidation in der Leber. Die Lipidakkumulation in den Leberzellen sowie die hepatozelluläre Vakuolisierung können so schwerwiegend sein, dass es zu massiven oxidativen Schäden, zu intrahepatischer Cholestase und schließlich zu Leberversagen kommt (Scherk und Center 2005). Die Ursache der peripheren Fettmobilisierung ist noch nicht bekannt. Bei Anorexie entsteht bei der Katze ein Mangel an Aminosäuren, die für die Mobilisierung der Fettreserven in Form von VLDL (very low density lipoproteins) notwendig sind (Biourge et al. 1994a). Zudem kommt es bei Nahrungskarenz zu verschiedenen Nährstoffdefiziten und in der Folge zur Protein-Malnutrition, wodurch die Lebererkrankung weiter verschlimmert wird (Center 2005). Bei Katzen mit Lebererkrankungen einschließlich der hepatischen Lipidose sind oft auch die hepatozellulären Konzentrationen an endogenen Antioxidanzien wie Vitamin E und Glutathion reduziert; dadurch erhöht sich der oxidative Stress, und die Leberzellen werden weiter geschädigt (Center et al. 2002). Auch ein hepatozellulärer Mangel an L-Carnitin ist dokumentiert worden und kann unter Umständen zur Förderung der Lipidakkumulation in der Leber beitragen. Wie sich gezeigt hat, wirkt sich die Supplementierung des Futters mit L-Carnitin positiv aus, indem sie bei adipösen Katzen mit vollständiger Nahrungskarenz einer hepatischen Lipidose vorbeugt (Blanchard et al. 2002). Die tatsächliche Rolle von L-Carnitin für die Behandlung der hepatischen Lipidose ist jedoch noch umstritten (Ibrahim et al. 2003).

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

> Feline hepatische Lipidose

Abbildung 9 - Hypersalivation im Zusammenhang mit der felinen hepatischen Lipidose. Bei manchen Katzen kommt es infolge der hepatischen Enzephalopathie zu deutlich vermehrtem Speichelfluss (Ptyalismus).

Katzen mit hepatischer Lipidose weisen in der Regel eine Vorgeschichte mit bereits lange bestehender Anorexie sowie mit Gewichtsverlust und Erbrechen auf. Typisch ist auch ein deutlicher Verlust an Muskelmasse, während die abdominalen und inguinalen Fettdepots erhalten bleiben. Bei der ersten Vorstellung beim Tierarzt zeigen betroffene Tiere Gelbsucht, Lethargie und Hepatomegalie. Manche Katzen entwickeln außerdem einen auffälligen Ptyalismus (Abbildung 9) als Folge der hepatischen Enzephalopathie. Die Laboruntersuchungen weisen eine Hyperbilirubinämie, stark erhöhte Serumkonzentrationen an AP, mäßig erhöhte GGT-Spiegel sowie eine Erhöhung der Serumgallensäuren nach. Die Überwachung der AP-Werte stellt ein geeignetes Mittel zur Beurteilung der Lipidakkumulation in der Leber dar: Bei anorektischen Katzen liegen die Serumwerte der alkalischen Phosphatase bereits drei Wochen vor Auftreten der Hyperbilirubinämie sowie der klinischen Symptome konstant über den Referenzwerten (Biourge et al. 1994b). Katzen mit hepatischer Lipidose sollten stets hinsichtlich einer eventuellen Grundkrankheit untersucht werden, vor allem im Hinblick auf eine Pankreatitis oder IBD. Auch ein aregenerative Anämie sowie eine Hypokaliämie und Gerinnungsstörungen können vorliegen. Die Bestimmung der Vitamin-B12-Spiegel im Serum ist hilfreich, um eine gleichzeitig bestehende Hypocobalaminämie auszuschließen, die die Leberfunktion ebenfalls beeinträchtigen kann. Eine definitive Diagnose kann nur auf der Basis einer Leberbiopsie und der histologischen Untersuchung des Lebergewebes erfolgen. Es ist ratsam, die Probeexzision nur nach Verabreichung von mindestens drei Dosen Vitamin K1 (0,5-1,5 mg/kg alle 12 Stunden) durchzuführen, da aufgrund der hochgradigen Cholestase meist ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen besteht. Die idiopathische hepatische Lipidose der Katze erfordert eine aggressive Therapie, da die Mortalitätsraten andernfalls sehr hoch sein können. Die ersten therapeutischen Maßnahmen bestehen in der Flüssigkeitstherapie und dem Ausgleich von Elektrolytdefiziten. Dabei ist das Auffüllen der Kaliumspeicher wichtig, da eine Normokaliämie die Überlebenschancen verbessert. Adäquate diätetische Maßnahmen stellen jedoch den Grundpfeiler von Therapie und auch Prävention der felinen hepatischen Lipidose dar (Center 2005).

146

> Toxische Hepatopathien Da die Leber alle mit dem portalen Blut zugeführten Substanzen zu entgiften hat, ist sie in besonderem Maße für eine direkte toxische Schädigung empfänglich. Dennoch sind akute toxische Hepatopathien bei der Katze selten. Wenn sie vorkommen, sind sie in der Regel auf die Gabe bestimmter Arzneimittel zurückzuführen, wie z.B. Diazepam, Tetrazykline, Acetaminophen, Stanozolol und Methimazol (Harkin et al. 2000; Hooser 2000). Symptome zeigen sich einige Tage oder auch Wochen nach der Verabreichung der Medikamente und bestehen vor allem in Anorexie, erhöhten Leberenzymwerten und Hyperbilirubinämie. Wird das verantwortliche Arzneimittel nicht sofort bei Auftreten der ersten Anzeichen einer Erhöhung der Serum-ALT-Spiegel abgesetzt, kann sich die Störung zu akutem Leberversagen weiterentwickeln. Bei der histologischen Untersuchung zeigt sich vor allem eine lobuläre Lebernekrose. Nach dem sofortigen Absetzen des Medikaments besteht die Behandlung in einer Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie sowie in diätetischen Maßnahmen einschließlich der Gabe von Antioxidanzien. Die Empfänglichkeit von Katzen für Nebenwirkungen von Arzneimitteln kann teilweise auf die limitierte hepatische Glukuronid-Transferase-Aktivität sowie auf die Tendenz zur beschleunigten Erschöpfung der Glutathionspeicher zurückzuführen sein. Zahlreiche Reaktionen der Katze auf Arzneimittel sind allerdings idiosynkratischen Ursprungs.

Weitere unterstützende Maßnahmen dienen dem Sistieren des Vomitus sowie der Zufuhr von wichtigen Nährstoffen: - L-Carnitin (250 mg/Tag/Katze) zur Verbesserung des Fettstoffwechsels - Antioxidanzien wie SAM (200 mg/Tag; 20 mg/kg alle 12 Stunden zusammen mit dem Futter) und Vitamin E (20-100 IE/Tag p.o.) - Vitamine der B-Gruppe werden empfohlen, um die geleerten Leberspeicher wieder aufzufüllen, da dies sowohl den Appetit wie auch den Zellstoffwechsel verbessert. Vorgeschlagen wird eine parenterale Verabreichung von Vitamin B12 (1 mg i.m.), da die multifaktoriellen Ursachen der hepatischen Lipidose häufig zu einem Mangel an Vitamin B12 führen. Abbildung 10 - Nasoösophagealsonde zur künstlichen Ernährung einer anorektischen Katze.

Im Gegensatz zum Hund ist eine Speicherung von Kupfer in der Leber bei der Katze sehr selten. Eine Erkrankung der Leber infolge einer periazinären Kupferspeicherung ist bei einigen Siam-Katzen beschrieben worden, und bei manchen Katzen mit chronischer lymphozytärer Cholangitis wurden in den portalen Hepatozyten kupferpositive Granula nachgewiesen (Haynes und Wade 1995; Fuentealba und Aburto 2003). Über eine Therapie ist nichts bekannt.

Portosystemische Shunts (PSS) werden bei Katzen seltener diagnostiziert als bei Hunden. In der Regel handelt es sich um kongenitale, isolierte, extrahepatische Shunts (Abbildung11). Die Tiere sind zum Zeitpunkt der Diagnose meist jünger als zwei Jahre. Erworbene portosystemische Shunts infolge einer portalen Hypertension sind bei der Katze selten (Langdon et al. 2002). Die meisten Katzen, die mit einem portosystemischen Shunt vorgestellt werden, sind Europäisch-Kurzhaar-Katzen; bei den

> Portosystemische Shunts

Abbildung 11 - Digitales Subtraktionsangiogramm einer Katze mit kongenitalem extrahepatischem portosystemischem Shunt. Das Bild zeigt die Perfusionsstörung der Leber (vor der Ligatur des fehlgebildeten Gefäßes). 147

Leber/Pankreas

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Da betroffene Katzen in der Regel vollständig anorektisch sind, müssen die Tiere zu Beginn meist per Sonde ernährt werden, um ihnen die essenziellen Nährstoffe zuführen zu können. Eine orale Zwangsfütterung ist generell kontraindiziert, da dies die Futteraversion bei der Katze noch verstärken kann. Anfangs kann mittels nasoösophagealer Sonde ernährt werden (Abbildung 10); sobald der Patient stabilisiert werden konnte, kann für die längerfristige Ernährung eine Ösophagostomie- oder Gastrostomiesonde (PEG) gelegt werden. Die Patienten erhalten dann über 2-6 Wochen eine hochwertige Sondennahrung; beginnt die Katze bereits früher mit der freiwilligen Futteraufnahme, was erklärtes Ziel der Therapie ist, so wird die Ernährungssonde früher entfernt. Ein hoher Proteingehalt der Nahrung ist von besonderer Bedeutung, da er die Regenerationsprozesse der Leber unterstützt. Die meisten Katzen mit hepatischer Lipidose tolerieren einen Proteinanteil von 3550 % an der Gesamtenergiemenge gut. Zeigen sich Symptome einer hepatischen Enzephalopathie, so kann der Proteingehalt schrittweise auf den Mindestanteil von 25 % gesenkt werden.

Abbildung 12 - Digitales Subtraktionsangiogramm einer Katze mit kongenitalem, extrahepatischem portosystemischem Shunt nach erfolgter Ligatur. Die Durchblutung der Leber ist nun zufriedenstellend.

Eine hepatische Amyloidose ist als seltene familiäre Erkrankung junger adulter Siam- oder OrientalischKurzhaar-Katzen beschrieben worden.

Zu den auffälligen Befunden der hämatologischen und biochemischen Untersuchung zählen unter anderem Anämie, Mikrozytose, erhöhte ALT-Werte sowie eine Verminderung von Serumglukose und -cholesterol. Die Albuminkonzentrationen können bei Katzen mit portsystemischem Shunt normal sein. Bei der Harnanalyse werden unter Umständen ein verringertes spezifisches Gewicht des Harns sowie eine Ammoniumuratkristallurie festgestellt. Aufgrund der gesteigerten Ausscheidung von Ammoniak und Harnsäure können Katzen, ebenso wie Hunde, Harnsteine entwickeln. Die Uratsteine sind oftmals strahlendurchlässig, so dass die Urolithiasis in Übersichtsröntgenaufnahmen nicht entdeckt wird, es sei denn, es liegen auch Struvitsteine vor. Häufig liegt eine Erhöhung der prä- und postprandialen Serumammoniakkonzentration oder eine deutliche Erhöhung der postprandialen Werte im Vergleich zu den präprandialen Konzentrationen vor. In der Röntgenaufnahme lässt sich in der Regel eine verkleinerte Leber darstellen. Das Vorliegen sowie die Lokalisation des Shunts kann mithilfe der Ultraschalluntersuchung festgestellt werden. Die medikamentelle Behandlung der hepatischen Enzephalopathie mit Lactulose und oralen Antibiotika sowie eine proteinreduzierte Diät dienen der Stabilisierung des Patienten vor der chirurgischen Korrektur der Anomalie; Katzen, bei denen ein entsprechender Eingriff nicht möglich ist, werden nur konservativ versorgt. Zu den Optionen für die chirurgische Korrektur gehören die vollständige Ligatur des aberranten Gefäßes (Abbildung 12) bzw. das Anbringen eines Ameroidkonstriktors oder eines Zellophanbandes zur partiellen Ligatur (Kyles et al. 2002; Hunt et al. 2004). In mehr als der Hälfte der Fälle ist eine komplette Ligatur in einem einzigen Eingriff möglich. Bei partiellen Ligaturen kommt es häufig zum erneuten Auftreten der klinischen Symptome (Schunk 1997). In diesen Fällen empfiehlt sich die schrittweise Ligatur des Shunts in mehreren Eingriffen (Tillson et al. 2002); gelingt auf diese Weise eine vollständige Ligatur, ist die Langzeitprognose gut.

> Hepatische Amyloidose Eine systemische Amyloidose, die auch die Leber betrifft, entwickelt sich meist sekundär infolge von chronischen systemischen Entzündungsreaktionen. Eine vorwiegend hepatische Amyloidose wird jedoch als seltene familiäre Erkrankung junger adulter Siam- oder Orientalisch-Kurzhaar-Katzen beschrieben; bei anderen Rassen kommt diese Erkrankung nur sporadisch vor (van der Linde-Sipman et al. 1997). Auch bei Abessinierkatzen ist die familiäre Amyloidose mit Leberbeteiligung beobachtet worden, doch überwiegen bei dieser Rasse die renalen Symptome. Die klinischen Symptome der hepatischen Amyloidose können unspezifisch sein oder auf eine Hepatopathie hinweisen, doch führt die Amyloidakkumulation in der Leber oft zu einer spontanen Leberruptur und akuten hämorrhagischen Bauchhöhlenergüssen (Beatty et al. 2002). Die Diagnose erfolgt auf der Basis des zytologischen Befundes nach Untersuchung einer mit Kongorot gefärbten Gewebeprobe der Leber (Aspirat oder Probeexzision). Eine Therapie dieser Erkrankung ist derzeit nicht bekannt.

> Hepatobiliäre Neoplasien

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

reinrassigen Katzen scheinen Perser- und Himalaya-Katzen prädisponiert zu sein (Levy et al. 1995). In der Anamnese wird meist ein Kümmern der heranwachsenden Tiere oder ein Gewichtsverlust beschrieben. Zudem können verschiedene Symptome einer hepatischen Enzephalopathie (Lethargie, Ataxie, Krampfanfälle, Verhaltensänderungen, Erblinden, möglicherweise auch Hypersalivation) bestehen. Gelegentlich leiden die Tiere auch an einer Urolithiasis mit Ammoniumuratsteinen. Manchmal wird auch von einer Intoleranz gegenüber Tranquilizern und Anästhetika berichtet. Betroffene Katzen zeigen eine ungewöhnliche kupferartige Färbung der Iris, was allerdings nicht spezifisch für einen PSS ist.

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Hepatobiliäre Neoplasien der Katze betreffen vorwiegend das hämolymphatische System und treten hauptsächlich in Form von Lymphomen auf. Primäre Lebertumoren sind selten. Die klinischen Symptome sind oft vage und unspezifisch, und viele betroffene Katzen zeigen sogar keinerlei Symptome. Am häufigsten fällt zunächst ein raumfordernder Prozess im kranialen Abdomen oder eine Hepatomegalie auf. Die Diagnose erfolgt mithilfe der Ultraschalluntersuchung sowie einer Biopsie mit nachfolgender histologischer Bestätigung des Verdachts. Manche Lymphome lassen sich chemotherapeutisch behandeln. Bei manchen kleineren Primärtumoren kann durch chirurgische Exploration festgestellt werden, ob eine Exzision möglich ist.

Cholangiohepatitis Die lymphozytäre Cholangitis wird häufiger in Europa beobachtet, wobei Perser-Katzen prädisponiert sind.

Kongenitaler portosystemischer Shunt (PSS) Der kongenitale portosystemische Shunt wird am häufigsten bei Europäisch-Kurzhaar-Katzen diagnostiziert, doch besteht bei zwei verwandten Rassen, nämlich der Himalaya- und der PerserKatze ein erhöhtes Risiko (Levy et al. 1995).

Hepatische Amyloidose Familiäre Erkrankung bei Siam-Katzen, Orientalischen Katzen und AbessinierKatzen. Das Amyloidprotein bei der Siam-Katze unterscheidet sich von dem der Abessinier-Katze, was vermuten lässt, dass es sich bei Ersterem um einen einzigartigen Isotyp handelt (van der Linde-Sipman et al. 1997).

Epidemiologie > Rassenprädisposition Im Allgemeinen ist eine Rassenprädisposition für Hepatopathien bei Katzen schwierig zu bestimmen, da es sich bei den betroffenen Katzen vorwiegend um Europäisch-Kurzhaar-Katzen handelt, die Mischlinge aus verschiedenen Rassen darstellen. Bei bestimmten Rassen ist zwar eine signifikant erhöhte Inzidenz zu beobachten, doch sind die Fallzahlen meist sehr gering (Tabelle 4).

> Risikofaktoren

Feline hepatische Lipidose Es ist gut dokumentiert, dass es in den meisten Fällen von hepatischer Lipidose zwei prädisponierende Faktoren gibt, nämlich Adipositas und Anorexie. Ungeachtet der Ursache der Anorexie entwickelt eine anorektische adipöse Katze (Abbildung 13) mit großer Wahrscheinlichkeit eine hepatische Lipidose. Der Prozess kann bereits nach wenigen Tagen der Nahrungskarenz auftreten, erreicht allerdings in der Regel erst ein paar Wochen später klinische Signifikanz.

Abbildung 13 - Adipositas stellt einen der prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung einer felinen hepatischen Lipidose dar.

Medikamente Bestimmte Arzneimittel können bei Katzen für die Entwicklung akuter Lebererkrankungen einen Risikofaktor darstellen; dazu zählen vor allem Acetaminophen, Diazepam und Tetrazykline (Center et al. 1996; Hooser 2000).

Pathophysiologie Funktionsstörungen der Leber können im Zusammenhang mit einer Vielzahl von Stoffwechselstörungen auftreten, welche die Verwertung der zugeführten Nährstoffe beeinträchtigen (Tabelle 5). Bei der Katze ist die Situation aufgrund der Tatsache, dass sie ein strikter Karnivore ist, noch komplizierter. Katzen können einen sehr hohen Tagesbedarf an Protein haben und verwenden das aufgenommene Eiweiß zur Glukoneogenese und zur Produktion von Energie, und zwar auch, wenn das Futter reich an Kohlenhydraten ist. Die Möglichkeiten, diesen kontinuierlichen Proteinkatabolismus regulativ zu senken, sind bei der Katze sehr begrenzt (Zoran 2002). Die Glykogenspeicher der Leber sind bei Katzen relativ klein, und die Glukosekonzentration im Blut wird durch die permanente Glukoneogenese aus Aminosäuren aufrechterhalten. Anorexie und Malnutrition führen folglich rasch zu einem verstärkten Proteinkatabolismus und zur peripheren Lipolyse, so dass es zu einem progressiven Verlust an Fett und Muskelmasse kommt. Die schwerstwiegenden Folgen der Malnutrition sind eine Schwächung der Immunkompetenz, eine verringerte Gewebesynthese und –reparatur sowie ein veränderter intermediärer Arzneimittelmetabolismus.

Als strikte Karnivoren haben Katzen einen hohen Tagesbedarf an Protein und bestimmten Aminosäuren (Arginin, Taurin) sowie eine begrenzte Fähigkeit, Kohlenhydrate zu verdauen, zu resorbieren und zu verstoffwechseln. Die Vitamine A und D sowie Niacin und Arachidonsäure sind für Katzen ebenfalls essenzielle Nährstoffe.

Eine hepatozelluläre Dysfunktion kann multiple metabolische Störungen verursachen, die durch Malnutrition, eine häufige Komplikation bei Lebererkrankungen, noch verstärkt werden. Anorexie und Malnutrition prädisponieren Katzen zudem für eine idiopathische hepatische Lipidose.

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Leber/Pankreas

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

TABELLE 4 – RASSEPRÄDISPOSITIONEN FÜR BESTIMMTE LEBERERKRANKUNGEN

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

TABELLE 5 – HEPATOBILIÄRE ERKRANKUNGEN DER KATZE UND DEREN KLINISCHE AUSWIRKUNGEN Funktionsstörung

Klinische Auswirkung Proteinstoffwechsel

Erhöhter Katabolismus

Malnutrition, Gewichtsverlust, hepatische Enzephalopathie

Gestörter Harnstoffzyklus (verminderte Harnstoffsynthese)

Hepatische Enzephalopathie

Verminderte Synthese der Gerinnungsfaktoren

Koagulopathie

Verminderte Albuminsynthese

Hypalbuminämie Fettstoffwechsel

Verstärkte Lipolyse

Malnutrition, hepatische Lipidose

Reduzierte Gallensäureausscheidung

Gestörte Resorption von Fett und fettlöslichen Vitaminen, Steatorrhoe, Koagulopathie Kohlenhydratstoffwechsel

Verminderte Glykogenspeicherung in der Leber

Hypoglykämie (akute Lebererkrankungen)

Erhöhte Glukoneogenese

Muskelschwund, Malnutrition

Glukoseintoleranz und Insulinresistenz

Hyperglykämie (chronische Lebererkrankungen) Vitaminstoffwechsel

Verminderte Speicherung

Mangel an Vitaminen der B-Gruppe

Verminderte Resorption der Vitamine A, D, E, K

Oxidative Schäden, Koagulopathie (Vitamin K) Mineralstoffe und Spurenelemente

Verringerte Zinkspiegel

Reduzierter Schutz gegen oxidative Schädigung Entgiftung und Ausscheidung

Verringerte Bilirubinausscheidung

Ikterus

Unzureichende Entgiftung (Arzneimittel, Ammoniak)

Toxische Hepatopathien, hepatische Enzephalopathie

> Protein-, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel

Proteine Die Leber spielt beim Eiweißstoffwechsel eine wichtige Rolle. Die Serumkonzentrationen der meisten Aminosäuren werden von der Leber kontrolliert. Eine Ausnahme bilden lediglich die verzweigtkettigen Aminosäuren, für deren Regulierung die Skelettmuskulatur verantwortlich ist. Die Leber synthetisiert die Mehrheit der zirkulierenden Plasmaproteine und ist einziger Syntheseort des Albumins (Center 2000a). Da die Albuminsynthese Priorität besitzt, bildet sich eine Hypalbuminämie erst bei chronischem Krankheitsverlauf aus, wobei Malnutrition diese Entwicklung beschleunigt. Die Leber verfügt über große funktionelle Reserven und ist trotz massiver Schädigung in der Lage, über lange Zeit die Homöostase aufrechtzuerhalten und den Katabolismus zu minimieren. Katzen sind Experten darin, Symptome sehr lange zu verbergen. Zeigen sich Stoffwechselveränderungen und das klinische Bild einer Leberfunktionsstörung, so bedeutet dies, dass die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist.

150

Eine weitere Funktion der Leber ist die Synthese der meisten Gerinnungsfaktoren. Die durch eine Leberfunktionsstörung bedingte mangelhafte Synthese dieser Faktoren kann zu verlängerten Koagulationszeiten führen, vorausgesetzt, die Produktion sinkt auf weniger als 30 % der Normalwerte. Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie) ist die bei Lebererkrankungen am häufigsten diagnostizierte Koagulopathie, die spontane Blutungen verursachen kann. Auch die verminderte Resorption von Vitamin K bei chronischer Cholestase kann zu verlängerten Gerinnungszeiten führen, was jedoch durch die parenterale Gabe von Vitamin K1 therapierbar ist (Bauer 1996). Bei akuten Erkrankungen der Leber werden die funktionellen Proteine der Skelettmuskulatur und anderer Gewebe abgebaut, um den für die Synthese von Proteinen des Immunsystems erforderlichen Bedarf zu decken. Bei chronischen Leberkrankheiten ist die Ätiologie des katabolen Zustandes multifaktoriell (Bauer 1996; Krahenbuhl und Reichen 1997). Die Plasmakonzentrationen der aromatischen Aminosäuren steigen

Katzen können bei Lebererkrankungen infolge unzureichender Aufnahme von L-Carnitin oder dessen Vorläufern, verringerter Synthese in der Leber oder gesteigertem Umsatz einen L-Carnitin-Mangel entwickeln. Insofern kann die Supplementierung mit L-Carnitin bei adipösen anorektischen Katzen gegen hepatische Lipidose schützen. Wissenschaftliche Beweise dafür stehen jedoch noch aus (Biourge 1997).

Kohlenhydrate Da die Leber das primäre Organ für die Glukosespeicherung (in Form von Glykogen) und die Glukoneogenese darstellt, ist sie nicht nur für die Aufrechterhaltung eines adäquaten Blutzuckerspiegels, sondern auch für die Bereitstellung von Glukose in Hungerphasen verantwortlich. Bei Lebererkrankungen sind die Serumkonzentrationen an Glukagon und Insulin infolge des vermehrten Abbaus in der Leber erhöht, so dass generell eine Hyperglukagonämie vorherrscht (Marks et al. 1994; Center 2000a). Es kommt zu einer rascheren Erschöpfung der Glykogenspeicher der Leber, und die benötigte Glukose wird durch den Abbau von Muskeleiweiß zu Aminosäuren bereitgestellt. Dies verursacht Muskelschwund und erhöht die Stickstofflast, was die Hyperammonämie fördert und zur Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie führt. Bei schweren akuten Erkrankungen der Leber und beim portosystemischen Shunt kann es aufgrund von inadäquater Glykogenspeicherung und Glukoneogenese zur Nüchternhypoglykämie kommen. Im Gegensatz dazu ist bei einer chronischen Lebererkrankung (Leberzirrhose) durch die periphere Insulinresistenz im Zusammenhang mit den erhöhten Glukagonspiegeln die Ausbildung einer leichten Hyperglykämie möglich.

Fette Die Leber übernimmt eine wichtige Funktion bei Synthese, Oxidation und Transport der Lipide. Bei einer Erkrankung der Leber kommt es zu gesteigerter peripherer Lipolyse, da der Organismus bestrebt ist, Fettsäuren zur Energieproduktion zu mobilisieren. Die Folge ist eine Erschöpfung der Fettspeicher und eine vermehrte Oxidation der Fettsäuren (Bauer 1994; Marks et al. 1996). Durch die Synthese von Gallensäuren und die Gallensekretion kommt der Leber eine bedeutende Rolle in der Verdauung und Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) zu. Eine Fettmalabsorption ist dennoch selten bei Leberkrankheiten, da manche Triglyzeride aus der Nahrung auch bei vollständiger Abwesenheit von Gallensäuren noch resorbiert werden können. Bei schwerer Cholestase kann die verringerte Verfügbarkeit von Gallensäuren im Darm zur Malabsorption von Fetten, fettlöslichen Vitaminen (insbesondere von Vitamin E und K) und manchen Mineralstoffen führen. Die Leber ist der einzige Syntheseort für Cholesterol. Zu einer Hypocholesterolämie kann es bei akuter Leberinsuffizienz und bei portosystemischen Shunts kommen, während eine Hypercholesterolämie beim Obstruktionsikterus zu beobachten ist (Center 2000a).

> Mikronährstoffe

Vitamine Die Leber speichert viele Vitamine und wandelt sie in ihre metabolisch aktive Form um. Eine Funktionsstörung der Leber kann somit zu einem Mangel an den in der Leber gespeicherten Vitaminen wie z.B. den Vitaminen des B-Komplexes führen. Dieser Mangel wird noch verstärkt durch den aufgrund der Hepatozy151

Leber/Pankreas

Auch ein Defizit an spezifischen Aminosäuren kann bei Lebererkrankungen der Katze eine Rolle spielen. Katzen haben einen relativ hohen Bedarf an Arginin (empfohlene Mengen: 1,93 g/1000 kcal umsetzbarer Energie; NRC 2006), da sie über keine alternativen Synthesewege verfügen und somit auf die Zufuhr von Arginin mit dem Futter angewiesen sind, um den Ablauf des Harnstoffzyklus sicherstellen zu können. Eine Arginin-freie Ernährung führt binnen Stunden zu Hyperammonämie und hepatischer Enzephalopathie, während Futter mit geringem Arginingehalt etwas später zur Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie führt. Katzen müssen auch Taurin mit dem Futter aufnehmen (empfohlene Zufuhr: 0,1 g/1000 kcal umsetzbarer Energie; NRC 2006), da Taurin eine essenzielle Substanz zur Konjugation der Gallensäuren und zur Förderung der Cholerese darstellt; zudem verfügt es über eine leichte antioxidative Wirkung. Der Bedarf ist bei Ernährung mit Dosenfutter höher, da Nassfutter die Proliferation der Darmflora sowie die Dekonjugation von Gallensäuren und den Abbau von Taurin fördert (Kim et al. 1996). In den Empfehlungen des NRC (2006) ist eine Taurinzufuhr von 1,0 g/kg Trockensubstanz (TS) bei Ernährung mit Trockenfutter bzw. von 1,7 g/kg TS bei Fütterung mit Feuchtfutter angegeben.

Der Proteinkatabolismus ist bei allen Lebererkrankungen erhöht. Auch bei Patienten mit Infektionen oder Blutungen im Gastrointestinaltrakt ist der Eiweißabbau erhöht, weshalb es aufgrund der vermehrten Ammoniakproduktion zur Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie kommen kann.

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

bei einer Erkrankung der Leber aufgrund vermehrter peripherer Freisetzung und verminderter Clearance durch die Leber, während die Plasmaspiegel der verzweigtkettigen Aminosäuren durch die gesteigerte Verwertung als Energiequelle für die Muskulatur sinken. Dieses Ungleichgewicht zwischen aromatischen und verzweigtkettigen Aminosäuren wird als verantwortlicher Faktor bei der Pathogenese der hepatischen Enzephalopathie angesehen, obwohl die klinische Bedeutung noch unbekannt ist.

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

tenregeneration erhöhten Bedarf sowie durch die reduzierte Stoffwechselaktivität und die vermehrten Verluste über den Harn (Center 1998). Vitamin C wird von der Katze selbst in der Leber synthetisiert, jedoch nicht gespeichert. Bei Erkrankungen der Leber kann die Synthese gestört sein (Center 2000a; Marks et al. 1994). Zu einem Mangel an den fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K kann es bei jeder Erkrankung kommen, bei der der enterohepatische Kreislauf der Gallensäuren oder die Fettresorption gestört ist. Ein Mangel an Vitamin E ist bei chronischen Erkrankungen der Leber am häufigsten zu beobachten. Vitamin-E- und Vitamin-K-Mangel sind von besonderer klinischer Signifikanz.

Der bei chronischen Lebererkrankungen häufig auftretende Zinkmangel basiert auf zu geringer Zinkzufuhr mit der Nahrung, verminderter intestinaler Resorption und gesteigerten Verlusten über den Harn. Zinkmangel macht den Organismus weniger widerstandsfähig gegen oxidativen Stress und hemmt die Ammoniakentgiftung im Harnstoffzyklus. Dies fördert die Entstehung der hepatischen Enzephalopathie.

TABELLE 6 – ANTIOXIDATIVE ABWEHRSYSTEME DER LEBER Mit der Nahrung aufgenommene Antioxidanzien

Endogene Antioxidanzien

Vitamin E Vitamin C Taurin Glutamin S-Adenosyl-Methionin (SAM)

Glutathion Superoxiddismutase (SOD) Katalase

ABBILDUNG 14 – ÄTIOLOGIE VON OXIDATIVEM STRESS BEI LEBERERKRANKUNGEN Entzündliche und immunvermittelte Hepatopathien Kupfer- und Eisenspeicherkrankheiten

Cholestase

Oxidativer Stress Mangel an Zink Mangel an Vitamin E

Antioxidanzien

Leberschädigung

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- Vitamin E ist ein wichtiges Antioxidanz, das die Lipoproteine und die Zellmembranen vor der Lipidoxidation schützt. Der bei Lebererkrankungen häufig vorhandene Vitamin E-Mangel erhöht die Empfänglichkeit für oxidativen Stress, was die schon bestehende Leberschädigung noch weiter verschlimmert (Sokol 1994). - Ein Mangel an Vitamin K ist seltener, jedoch leicht zu diagnostizieren, da er sich rasch entwickelt und durch die Messung der Gerinnungszeit leicht zu erkennen ist.

Mineralstoffe und Spurenelemente Die wichtigsten in der Leber gespeicherten Spurenelemente sind Eisen, Zink und Kupfer. Sowohl Eisen als auch Kupfer können in hohen Konzentrationen hepatotoxisch wirken, doch scheint dies bei Haustieren nur für Kupfer zuzutreffen. Die Leber ist das zentrale Organ für die Kupferhomöostase, da sie einen Großteil des resorbierten Kupfers aufnimmt und die gespeicherte Menge mittels Abgabe von überschüssigen Mengen über die Galle reguliert. Die Akkumulation von Kupfer in der Leber ist bei Katzen selten, wurde jedoch bei Katzen mit cholestatischen Lebererkrankungen beobachtet (Fuentealba und Aburto 2003) und gilt als mögliche primäre Kupferhepatotoxikose (Meertens et al. 2005). In physiologischen Konzentrationen wird Kupfer durch Proteine in Komplexen gebunden; bei zu hohen Konzentrationen des in der Leber gespeicherten Kupfers kommt es jedoch zu einer Schädigung der Mitochondrien mit nachfolgender Bildung von reaktiven Sauerstoffmolekülen und freien Radikalen* , was letztendlich die Hepatozyten schädigt (Sokol et al. 1994). * 2Cu2+ + 3 H2O2 > 2Cu3+ - 2 H2O + 2 OH• + O2

Zink ist ein bei vielen biologischen Prozessen essenzieller Co-Faktor. Es wirkt als Antioxidanz, hat antifibrotische Eigenschaften und fördert die Harnstoffgenese.

Antioxidanzien Freie Radikale entstehen bei vielen Formen von Leberkrankheiten und sind vor allem dafür verantwortlich, dass sich Hepatopathien chronifizieren. Durch die Lipidoxidation und andere Mechanismen schädigen freie Radikale die zellulären Makromoleküle und können so einen Leberschaden verursachen bzw. eine bereits vorliegende Schädigung des Organs verschlimmern. Bei Entzündungen, Cholestase, immunologischen Prozessen und bei Belastung mit Schwermetallen oder Toxinen kommt es zur vermehrten Produktion von freien Radikalen (Sokol et al. 1994; Feher et al. 1998). Um diese in Schach zu halten, verfügt der Organismus über eine weite Palette von endogenen enzymatischen Abwehrsystemen. Diese Systeme können bei Lebererkrankungen aus dem Gleichgewicht geraten (Tabelle 6). Alle antioxidativen Systeme arbeiten synergistisch zusammen, um eine Schädigung der Zellen zu verhindern. Eine Störung dieser Abwehrsysteme führt zu oxidativem Stress (Abbildung 14). Zu den exogenen Antioxidanzien zählen vor allem Vitamin E und C sowie SAM; Taurin und Zink besitzen eine nur schwache antioxidative Wirkung.

Entgiftung und Ausscheidung Die Leber ist das zentrale Organ für die Entgiftung sowohl endogener Abbauprodukte aus dem Intermediärstoffwechsel (z.B. Ammoniak) als auch exogener Substanzen, die über den Darmtrakt resorbiert werden. Diese Substanzen spielen möglicherweise eine entscheidende Rolle bei der Ätiologie der hepatischen Enzephalopathie. Die genaue Pathogenese dieser Krankheit ist höchstwahrscheinlich multifaktoriell und basiert auf in gegenseitiger Beziehung stehenden Veränderungen im Sinne einer reduzierten hepatischen Clearance von Stoffwechselprodukten aus dem Darm wie z.B. Ammoniak, veränderter Aminosäuren-Neurotransmission und endogener Benzodiazepinproduktion. Ammoniak wird am stärksten mit der Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie in Zusammenhang gebracht, obwohl zwischen dem Serumammoniakspiegel und dem klinischen Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie nur eine sehr geringe Korrelation besteht (Maddison 2000). Ein Großteil des Ammoniaks wird im Gastrointestinaltrakt durch Urease-produzierende Bakterien gebildet (Abbildung 15).

Amine Aminosäuren

renale Ausscheidung

Harnstoff NH3

Harnstoffzyklus

Glutamin

Harnstoff NH3

Gastrointestinaltrakt

Protein Bakterien

fäkale Ausscheidung

Besondere Ernährungsmaßnahmen bei Lebererkrankungen > Ziele der diätetischen Therapie Ein effizientes Management von Patienten mit hepatobiliären Erkrankungen erfordert sowohl die Behandlung der Grundkrankheit als auch die Unterstützung durch besondere diätetische Maßnahmen. Der Nährstoffbedarf von leberkranken Katzen gleicht dem gesunder Tiere oder ist sogar noch höher. Letzteres gilt vor allem für den Bedarf an Protein und Mikronährstoffen (Michel 1995). Die Diät muss eine besonders hohe Akzeptanz aufweisen und adäquate Mengen an Energie, Protein, Fett und allen essenziellen Mikronährstoffen enthalten. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass die verbliebene metabolische Kapazität der geschädigten Leber nicht überfordert wird. Immer mehr spricht außerdem dafür, dass es durch den Einsatz bestimmter Nährstoffe und Metaboliten möglich ist, Stoffwechselprozesse zu steuern und in pathologische Vorgänge regulierend einzugreifen (Remillard und Saker 2005).

Ziele der diätetischen Therapie bei Lebererkrankungen der Katze: - den Organismus mit adäquaten Mengen an Energie und Nährstoffen zu versorgen, um die Entwicklung von Mangelerscheinungen und Malnutrition zu verhindern bzw. diese zu korrigieren; - die Leber durch die Reduzierung von oxidativem Stress vor weiterer Schädigung zu schützen; - die Regeneration der Leberzellen durch Zufuhr adäquater Nährstoffmengen, insbesondere von Protein, zu unterstützen; - metabolischen Komplikationen wie hepatischer Enzephalopathie vorzubeugen bzw. diese zu minimieren.

ENERGIE Katzen mit Erkrankungen der Leber befinden sich für gewöhnlich in katabolem Zustand und haben daher einen erhöhten Energiebedarf.

Bei Katzen mit Erkrankungen der Leber entwickelt sich aufgrund der reduzierter Futteraufnahme bzw. Nahrungskarenz und der metabolischen Veränderungen häufig eine Malnutrition (Abbildung 16). Eine negative Protein- und Energiebilanz wirkt sich negativ auf die Regenerations- und Reparaturprozesse der Leber aus, schwächt die Immunantwort, verändert den Intermediärstoffwechsel, fördert die Ausbildung ABBILDUNG 16 – ÄTIOLOGIE DER MALNUTRITION BEI HEPATOPATHIEN einer hepatischen Enzephalopathie und erhöht das Mortalitätsrisiko (Biourge 1997; Center 1998). Aus diesem Grund ist die Vermeidung bzw. die rasche Korrektur einer Mangelernährung das wichtigste Element der Behandlung von Leberpatienten. Bei Katzen mit hepatischer Malnutrition bei Lebererkrankungen Lipidose ist die adäquate Nährstoffversorgung sogar die einzige wirksame Therapie. Die Verabreichung mehrerer kleiner Mahlzeiten über den Tag verteilt sorgt für eine kontinuierliche Nahrungszufuhr und förVerminderte Futteraufnahme dert eine ausgeglichene Stickstoffbilanz. Besteht bei Katzen seit mehr Anorexie, Nausea, Vomitus als drei bis fünf Tagen Anorexie, ist eine Sondenernährung erforderwenig schmackhaftes Futter lich. Liegt eine hepatische Lipidose vor, sollte der Patient unverzüglich per Sonde ernährt werden. Von einer Zwangsfütterung oder appeMalabsorption titanregenden Mitteln wird bei Katzen abgeraten, um die Entwicklung Cholestase einer Futteraversion zu vermeiden (Remillard und Saker 2005; Delaney Enteropathie (portale Hypertension) 2006). Da Katzen mit Lebererkrankungen in der Regel einen deutlich verminderten Appetit zeigen, sollte sich die Diät durch besonders hohe Akzeptanz und Energiedichte auszeichnen. Eine adäquate Energiezu-

erhöhter Bedarf Hypermetabolismus erhöhter Eiweißabbau

153

Leber/Pankreas

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

ABBILDUNG 15 - AMMONIAKSTOFFWECHSEL

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

PROTEINE • Adäquate Gehalte an hochwertigem Protein sowie ein ausreichender Energiegehalt der Nahrung sind für eine positive Eiweißbilanz und die Regeneration der Leber von entscheidender Bedeutung. • Katzen haben einen hohen Proteinbedarf, der sich bei Lebererkrankungen noch erhöhen kann. Der Eiweißgehalt des Futters sollte daher nicht reduziert werden, es sei denn, es besteht nachweislich eine hepatische Enzephalopathie und eine Hyperammonämie.

fuhr (50-60kcal/kg/Tag) und Proteinversorgung sind essenziell, um Katabolismus und Malnutrition vorzubeugen (Biourge 2004; Remillard und Saker 2005). Dabei ist es wichtig, Energie aus Nicht-Protein-Quellen bereitzustellen, um zu verhindern, dass Aminosäuren zur Energieversorgung herangezogen werden und um die Intensität der Glukoneogenese zu reduzieren. Bei Katzen sollte die Energie hauptsächlich in Form von Fett sowie einem bestimmten Anteil an hochverdaulichen Kohlenhydraten (z.B. Reis) zugeführt werden. Fett ist nicht nur eine konzentrierte Energiequelle, sondern auch hoch schmackhaft. Die Energiedichte einer Diät ist proportional zu deren Fettgehalt. Katzen mit Hepatopathien tolerieren deutlich höhere Fettgehalte (30-50 % der Energie) als früher angenommen. Eine Fettrestriktion ist nur in jenen Fällen zu erwägen, bei denen eine hochgradige Cholestase sowie ein Verdacht auf eine Fettmalabsorption bestehen, wobei jedoch stets adäquate Mengen an essenziellen Fettsäuren zugeführt werden müssen. Der Zusatz von mittelkettigen Triglyzeriden zum Futter wird nicht empfohlen, da dies die Akzeptanz des Futters herabsetzt. Aufgrund des veränderten Kohlenhydratstoffwechsels haben Katzen mit Lebererkrankungen Probleme, eine Euglykämie aufrechtzuerhalten. Katzen verfügen über eine nur begrenzte Kapazität zur Verdauung, Resorption und Verstoffwechselung von Kohlenhydraten. Zudem besteht bei chronischen Hepatopathien häufig eine Glukoseintoleranz. Aus diesem Grund sollte der Kohlenhydratanteil nicht mehr als 35 % des Energiegehalts der Diät ausmachen. Gut geeignet ist gekochter weißer Reis, da er hochverdaulich ist und Energie liefert, ohne dass ein Risiko für eine Enzephalopathie besteht (Center 1998). Komplexe Kohlenhydrate wie lösliche Faserstoffe können bei Katzen mit Zirrhose und einer Neigung zu Hyperglykämie von Nutzen sein, da sie die Entwicklung von postprandialen glykämischen Spitzen verhindern und den Zeitraum der Glukoseanflutung in der Leber verlängern. Eine unzulässige Restriktion des Eiweißgehaltes der Diät für Katzen mit Lebererkrankungen führt zum Abbau von endogenem Protein und damit zum Verlust an Muskelmasse. Beides erhöht das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie. Zu vermeiden sind aber auch zu hohe Gehalte an Protein und/oder die Zufuhr von minderwertigem Protein, da dies die Symptome der hepatischen Enzephalopathie verschlimmert (Laflamme 1999). Ziel ist das schrittweise Anheben des Proteingehaltes der Diät und eine möglichst enge Annäherung an normale Proteingehalte, ohne jedoch Symptome einer hepatischen Enzephalopathie zu provozieren. Da Eiweißmangel offenbar eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der hepatischen Lipidose der Katze spielt, sollten diese Patienten so bald wie möglich möglichst hohe, gerade noch tolerierte Mengen an Protein erhalten (Biourge 1997). Qualität und Herkunft des Proteins sowie Verdaulichkeit und Aminosäurenprofil sind wichtige Faktoren bei der Wahl des Eiweißes. Protein pflanzlichen Ursprungs (z.B. Soja) oder aus Milchprodukten wird oftmals besser vertragen als Proteine aus Fleisch. In der Humanmedizin bediente man sich der Supplementierung der Nahrung mit verzweigtkettigen Aminosäuren, um bei Patienten mit Lebererkrankungen die Protein- und Energieverwertung zu erhöhen und die hepatische Enzephalopathie zu bessern. Man ging davon aus, dass ein verringertes Verhältnis von verzweigtkettigen zu aromatischen Aminosäuren im Plasma einen wichtigen pathogenetischen Faktor bei der Entstehung der hepatische Enzephalopathie darstellt. Die Supplementierung mit verzweigtkettigen Aminosäuren ist allerdings kostspielig und wird kontrovers diskutiert; zudem liegen dazu keine Untersuchungen an Katzen vor. Es ist auch darüber spekuliert worden, ob bei Lebererkrankungen der Katze ein Mangel an spezifischen Aminosäuren besteht, doch sind die Studienergebnisse bislang widersprüchlich. Eine Supplementierung des Futters mit L-Carnitin hat sich jedoch nachweislich als wirksamer Schutz gegen die Fettakkumulation in der Leber erwiesen und kann somit bei leberkranken Katzen eine sinnvolle Nahrungsergänzung darstellen (Ibrahim et al. 2003). Die empfohlene Dosierung beträgt 250-300 mg/Tag. L-Carnitin ist eine quaternäre Ammoniumverbindung und ein essenzieller Co-Faktor für den Transport der langkettigen Fettsäuren in die Mitochondrien, wo die Oxidation und Energieproduktion erfolgt (Remillard und Saker 2005). L-Carnitin wird normalerweise in der Leber aus den Aminosäuren Lysin und Methionin synthetisiert.

Faserstoffe Ein mäßiger Rohfasergehalt kann sich bei Katzen mit einer Lebererkrankung auf verschiedene Weise günstig auswirken. Lösliche Fasern sind von besonderem Nutzen bei der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. Die Fermentation von löslicher Faser wie z.B. Fructooligosacchariden im Kolon reduziert den pHWert im Darm und damit die Produktion und Resorption von Ammoniak – eine Wirkung, die der der Lactulose sehr ähnlich ist. Die Fermentation im Kolon begünstigt auch das Wachstum azidophiler Bakterien (z.B. Lactobacillus spp.), die weniger Ammoniak produzieren und die Inkorporation und Exkretion von Ammoniak in den Fäkalbakterien fördern. Faserstoffe (lösliche wie unlösliche) binden die Gallensäuren im Darm und fördern deren Ausscheidung. Unlösliche Faser (Lignin, Zellulose) normalisiert die Darmpassagezeiten, 154

Zink spielt eine wichtige Rolle im Harnstoffzyklus und bei der Neurotransmission des Zentralnervensystems. Zink verfügt nicht nur über eine ausgeprägte hepatoprotektive Wirkung und schützt die Leber gegen eine Vielfalt von potenziellen Noxen, sondern es wirkt auch als Antioxidanz (Feher et al. 1996; Marchesini et al. 1996). Die Supplementierung der Diät mit Zink kann bei Kupferhepatotoxikose die Akkumulation von Kupfer in der Leber verhindern, weil das in der Nahrung enthaltene Zink die Bildung des metallbindenden Proteins Metallothionein im Darm fördert. Bei Katzen mit Lebererkrankungen werden für die Zinksupplementierung empirische Dosierungen gewählt. Zink ist verfügbar als Zinkazetat (2 mg/kg/Tag), Zinkglukonat (3 mg/kg/Tag) und Zinksulfat (2 mg/kg/Tag ), wobei Zinkazetat am schonendsten für den Magen ist. Die tägliche Gesamtdosis wird auf zwei bis drei Gaben verteilt, die 1-2 Stunden vor oder nach den Mahlzeiten verabreicht werden. Um eine iatrogene Zinkintoxikation zu vermeiden, sollten die Zinkkonzentrationen im Serum vor der Behandlung bestimmt und während der Therapie laufend kontrolliert werden. Generell sind zinkreiche Diäten (58 mg/1000 kcal) für alle Patienten mit Lebererkrankungen von gesundheitlichem Nutzen.

Vitamine Ein Vitaminmangel kann bei chronischen Hepatopathien der Katze häufig beobachtet werden. Wasserlösliche Vitamine, vor allem die für die Verstoffwechselung von Nährstoffen in der Leber essenziellen Vitamine des B-Komplexes, können durch Erbrechen oder über die Harnausscheidung verloren gehen; auch Anorexie, intestinale Malabsorption oder reduzierter hepatischer Metabolismus können einen Mangel an diesen Vitaminen verursachen (Remillard und Saker 2005). Für Katzen mit chronischen Lebererkrankungen werden hohe Vitamin-B-Gaben empfohlen; da überschüssige Mengen in jedem Fall mit dem Harn ausgeschieden werden, sind auch hohe Dosen sicher. Auch Vitamin C sollte in ausreichenden Mengen im Futter vorhanden sein, um dessen antioxidative Eigenschaften nutzen zu können.

Abbildung 17 - Ventroflexion von Kopf und Nacken bei einer Katze mit hochgradiger Hypokaliämie im Zusammenhang mit hepatischer Lipidose. Die Ventroflexion von Kopf/Nacken stellt ein seltenes klinisches Symptom dar. Bei dieser Katze bestand auch eine schwere Hypophosphatämie. Diese klinischen Symptome lassen sich durch den Ausgleich der Elektrolytimbalanzen beheben.

Die Zinksupplementierung reduziert die Lipidoxidation, wirkt fibrotischen Prozessen entgegen, verhindert die Kupferspeicherung in der Leber und kann den Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie mildern.

Ein Mangel an den fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) kann sich bei cholestatischen Hepatopathien entwickeln, da die Resorption dieser Vitamine von der Verfügbarkeit der Gallensalze abhängig ist. Vitamin E ist ein wichtiger endogener Radikalfänger, der gegen oxidative Schäden schützt. Eine Supplementierung der Diät mit Vitamin E (400-600 IE/Tag) ist bei allen chronischen Leberkrankheiten von Vorteil und bei solchen, die mit Cholestase oder Kupferspeicherung in Verbindung stehen, von besonderer Wichtigkeit. Bei schwerer Cholestase empfiehlt sich die parenterale Verabreichung oder aber die orale Gabe eines in Wasser löslichen Vitamin-E-Präparates, da für die Resorption eine gewisse Menge an Gallensäuren im Darm erforderlich ist. Ein Mangel an Vitamin K ist vor allem bei cholestatischen Krankheitsbildern von Bedeutung, doch kann er sich auch bei schweren chronischen Lebererkrankungen entwickeln. Dieser Vitaminmangel manifestiert sich durch verlängerte Koagulationszeiten, die sich nach Vitamin K1-Gabe normalisieren. Die Koagulopathien sollten mit zwei oder drei Gaben Vitamin K1 (0,5-1,0 mg/kg KM i.m. oder s.c. alle 12 Stunden) therapiert werden. Bei chronischen Erkrankungen, die eine kontinuierliche Auffüllung der Vitamin K-Speicher erfordern, kann die angegebene Dosis auch alle zwei Wochen oder einmal im Monat verabreicht werden.

Antioxidanzien Erkrankungen der Leber stehen bekannterweise in Zusammenhang mit einer vermehrten Produktion an freien Radikalen (Abbildung 18). Um oxidative Schäden so gering wie möglich zu halten, ist die Zufuhr von ausreichenden Mengen an Antioxidanzien wie Vitamin C und E, aber auch Taurin, von entscheidender Wichtigkeit. Da Antioxidanzien offenbar synergistisch zusammenwirken, ist die Verabreichung einer gut abgestimmten Kombination von Antioxidanzien besser als Einzelgaben. Eine ausgewogene Diät 155

Leber/Pankreas

Mineralstoffe Am häufigsten kommt es bei leberkranken Katzen zu einem Mangel an Kalium und Zink. Eine Hypokaliämie (Abbildung 17) fördert häufig die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie (Center 1998); sie kann mittels Flüssigkeitstherapie oder Supplementierung des Futters ausgeglichen werden. Hypokaliämie ist in der Regel die Folge von Anorexie in Verbindung mit Vomitus oder Diarrhoe oder aber eines exzessiven Einsatzes von Diuretika im Rahmen der Aszitestherapie. Ein Zinkmangel entwickelt sich aufgrund zu geringer Aufnahme mit dem Futter und verschlimmert sich durch die Lebererkrankung.

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

verhindert dadurch Verstopfungen und bindet Toxine. Somit sollte sich eine Diät mit einem entsprechenden Gehalt an löslicher und etwas unlöslicher Rohfaser bei der Langzeitbehandlung von Katzen mit hepatischer Enzephalopathie positiv auswirken (Center 1998; Marks et al. 1994). Futter mit niedrigem Fasergehalt kann mit Psyllium (Flohsamen; 1/2 Teelöffel/Mahlzeit pro 2,5 kg Körpermasse) supplementiert werden.

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

Leber/Pankreas

ABBILDUNG 18 – LOKALISATION DER ANTIOXIDATIVEN WIRKUNG IN DER ZELLE 1. DNS 2. Mitochondrien 3. Lysosom 4. Zellmembran 5. Endoplasmatisches Retikulum 6. Golgi-Apparat 7. Zytoplasma

Polyphenole > Vitamin C > Vitamin E > Lutein > Taurin >

Die Supplementierung der Nahrung mit Vitamin E ist bei verschiedenen Formen der chronischen Lebererkrankung angezeigt. Sie schützt gegen die oxidative Schädigung durch freie Radikale und kann das Fortschreiten der Erkrankung verzögern.

sollte außerdem Nährstoffe wie Zink, Mangan und Selen enthalten; diese Substanzen sind normalerweise Bestandteile enzymatischer antioxidativer Systeme. S-Adenosyl-Methionin (SAM) ist ein Nutraceutical, das zur Reduzierung von oxidativen Schäden der Leber eingesetzt werden kann. Es ist ein Vorläufer von Glutathion, einem wichtigen antioxidativen Enzym der Leber, und ist bei Lebererkrankungen oft nur in verminderter Menge im Körper vorhanden (Center et al. 2002). Die orale Gabe von S-Adenosyl-Methionin kann die Glutathionspeicher der Leber wieder auffüllen und die antioxidativen Funktionen der Leber verbessern. Zusätzlich besitzt diese Substanz entzündungshemmende Eigenschaften. SAM wird als magensaftresistente Filmtablette in einer Dosis von 20 mg/kg/Tag oral verabreicht.

Spezifische diätetische Therapie bei verschiedenen Leberkrankheiten der Katze > Akute Erkrankungen der Leber

Da Katzen eine unglaubliche Fähigkeit besitzen, klinische Symptome in frühen Krankheitsstadien zu verbergen, ist der Tierarzt deutlich häufiger mit chronischen Erkrankungen der Leber konfrontiert, während akute Hepatopathien selten sind. Akute Lebererkrankungen sind in den meisten Fällen die Folge von toxischen Schäden, so dass das Management dieser Patienten primär aus der Eliminierung des Toxins (sofern bekannt) besteht. Als unterstützende Maßnahme wird eine Flüssigkeitstherapie durchgeführt, und man verabreicht Antioxidanzien (Vitamin E, SAM). Eine künstliche Ernährung per Sonde ist dann erforderlich, wenn die Katze weiterhin an Anorexie leidet, die es wegen der Gefahr einer hepatischen Lipidose zu verhindern gilt.

> Chronische Erkrankungen der Leber Die diätetische Therapie ist bei Katzen mit chronischen Erkrankungen der Leber von besonderer Bedeutung, da die Energiebilanz so rasch wie möglich, insbesondere durch eine adäquate Proteinzufuhr, wiederhergestellt werden muss. Die Futtermenge ist anhand des Energiebedarfs der Katze zu bestimmen. Man sollte mit allen Mitteln versuchen, die Katze zur freiwilligen Futteraufnahme zu bewegen, wobei eine Zwangsfütterung jedoch unbedingt vermieden werden muss, damit es zu keiner Futteraversion kommt. Die Diät sollte hoch schmackhaft sein und in mehreren kleinen Portionen über den Tag verteilt angeboten werden. Verweigern die Katzen die Nahrung oder nehmen sie zu geringe Mengen an Futter auf, ist eine künstliche Ernährung, meist per Nasoösophagealsonde, erforderlich, da es gilt, den Teufelskreis zwischen übermäßigem Muskelabbau und einer sich kontinuierlich verschlimmernden Leberfunktionsstörung zu unterbrechen. Eine Proteinrestriktion ist nur dann angebracht, wenn Symptome einer hepatischen Enzephalopathie bestehen. Auch ein erhöhter Zinkgehalt des Futters und eine Anreicherung mit einer ausgewogenen Mischung aus Antioxidanzien inklusive Vitamin E und C sind für Leberpatienten wichtig. Eine zusätzliche Supplementierung der Diät mit Zink kann sich positiv auswirken, da dieses Antioxidanz auch antifibrotische Eigenschaften besitzt und den Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie mindern kann.

> Hepatische Lipidose Der Grundpfeiler der Therapie der hepatischen Lipidose besteht in einer adäquaten Protein- und Fettzufuhr per Sondenfütterung, um die gestörte Energiebilanz wiederherzustellen (Abbildung 19). Da bei betroffenen Katzen in der Regel eine hochgradige Anorexie vorliegt, sollte sofort mit der künstlichen Ernährung begonnen werden. Sobald der Patient stabilisiert ist, wird eine Ösophagostomie- oder Gastrostomiesonde gelegt. Bei der Sondennahrung sollte es sich, wenn möglich, um eine speziell für die Sondenernährung entwickelte, ausgewogene, komplette Diät mit mäßigem bis hohem Proteingehalt (30-40 % der Energie) handeln. Nur bei Symptomen einer hepatischen Enzephalopathie ist der Proteingehalt anzupassen. Der Energiebedarf von Katzen mit hepatischer Lipidose ist, wie man annimmt, dem von gesunden Katzen ähnlich (5060kcal/kg/Tag); die Tagesration wird in mehreren gleich großen Portionen über den Tag verteilt verabreicht. Mögliche prädisponierende Störungen (z.B. Stress, Pankreatitis, Cholangiohepatitis) sollten abgeklärt und 156

Bei der hepatischen Enzephalopathie handelt es sich um eine Stoffwechselstörung, die sich sekundär infolge einer Hepatopathie entwickelt (Michel 1995). Bei der Katze wird sie in der Regel durch einen kongenitalen portosystemischen Shunt, und nicht so sehr durch eine schwere Lebererkrankung verursacht. Die typischen klinischen Symptome, die intermittierend auftreten, aber auch durch eine proteinreiche Mahlzeit provoziert werden können, variieren von Anorexie, Erbrechen, Diarrhoe und Polyurie/Polydipsie bis zu Desorientierung, Erblindung und Krampfanfällen. Bei den betroffenen jungen Katzen zeigt sich außerdem eine Wachstumsverzögerung, die Tiere bleiben klein und abgemagert. Einem frühen klinischen Verdacht sollte unbedingt nachgegangen werden, da ein entsprechendes Management dieser Patienten das Allgemeinbefinden und Verhalten bessern und vor allem den Appetit wiederherstellen kann. Liegen Symptome einer hepatischen Enzephalopathie vor, besteht die initiale Therapie in einer hochverdaulichen proteinrestriktiven Diät (<20-25 % der umsetzbaren Energie) sowie der Gabe von Arzneimitteln zur Reduzierung der Ammoniakresorption aus dem Kolon (Lactulose, orale Antibiotika; Abbildung 20). Sobald die Katze keine neurologischen Symptome mehr zeigt, kann der Proteingehalt schrittweise wöchentlich oder jede zweite Woche leicht angehoben werden, bis normale oder annähernd normale Eiweißgehalte erreicht sind. Eine regelmäßige Kontrolle der Serumproteinwerte ist von Anfang an notwendig, um einer Hypalbuminämie vorzubeugen; sollte es tatsächlich zu einem Abfall der Albuminspiegel gekommen sein, muss die Proteinzufuhr mit dem Futter erhöht und eine aggressivere Therapieform gewählt werden. Die Aufrechterhaltung einer positiven Stickstoffbilanz ist von grundlegender Wichtigkeit, um das Risiko für eine hepatische Enzephalopathie gering zu halten.

Zum Ende der Nahrungskarenz (hochgradige hepatische Lipidose)

Hepatische Enzephalopathie

Die Katze sollte während der ersten 7-10 Tage nur via Sonde ernährt werden. Danach kann ihr Futter zur oralen Aufnahme angeboten werden. Bei anhaltender Anorexie wird die Sondenernährung weitere 5-7 Tage fortgesetzt, bevor man erneut Futter anbietet. Sobald die Katze freiwillig ausreichend Futter aufnimmt und ihr Körpergewicht hält, kann die Sonde entfernt werden. Viele verschiedene Ergänzungsfuttermittel oder Zusätze sind in der Vergangenheit empfohlen worden, ohne dass jedoch eine wirklich kritische Beurteilung erfolgt wäre. Dazu zählen vor allem L-Carnitin (250-500 mg/Tag/Katze), Taurin (250-500 mg/Tag/Katze), der Vitamin-B-Komplex, Zink (7-10 mg/kg/Tag elementares Zink) und Vitamin E (20-100 mg/Tag/Katze). Bei dokumentierten Koagulopathien ist die wöchentliche Gabe von Vitamin K1 (0,5-1,5 mg/kg s.c.) angezeigt.

Nach 5-wöchiger diätetischer Therapie mit adäquater Futterzusammensetzung

Für die Diät von Patienten mit hepatischer Enzephalopathie ist die Art des Proteins von besonderer Bedeutung, da die Ammoniakproduktion und –resorption durch Fütterung von hochverdaulichen Eiweißquellen minimiert werden können. Sollten sich die Symptome trotz Proteinrestriktion und medikamentöser Therapie nicht bessern, kann es manchmal hilfreich sein, das aus Fleisch stammende Eiweiß durch hochverdauliche pflanzliche Proteine (z.B. Sojahydrolysat) zu ersetzen und/oder Milchproteine (z.B. Kasein, Hüttenkäse) zu füttern. Diese Eiweißquellen werden von Humanpatienten mit hepatischer Enzephalopathie besser toleriert als tierisches Protein aus Fleisch. Diäten auf der Basis von Soja- und Milcheiweiß enthalten weniger Stickstoff und sind offenbar dadurch zuträglicher für die Patienten. Durch Hinzufügen von löslicher Faser zum Futter (1-3 Teelöffel Psyllium täglich unter das Futter gemischt) kann einer Verstopfung vorgebeugt werden, da diese Ballaststoffe Darm regulierend wirken.

Selbst hergestellte Ration oder Fertigfutter Handelsübliche Fertigdiäten zeichnen sich durch einen ausgewogenen Nährstoffgehalt aus und sind selbstzubereiteten Rationen vorzuziehen. Solche Diäten mit stets gleichbleibender spezifischer und ausgewogener Rezeptur selbst herzustellen, ist ungemein schwierig.

Schlussfolgerung Diäten für Katzen mit Erkrankungen der Leber sollten hochverdaulich sein und eine hohe Energiedichte, die durch Fett und Kohlenhydrate bereitgestellt wird, aufweisen (Tabelle 7). Eine Restriktion der Proteinzufuhr sollte, wann immer möglich, vermieden werden, insbesondere bei Katzen mit akuter entzündlicher Lebererkrankung oder Nekrose. Bei Patienten mit klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie kann eine mäßige Einschränkung der Eiweißzufuhr mit dem Futter erforderlich sein, doch sollte auch hier ver157

Leber/Pankreas

ABBILDUNG 19 – HISTOLOGISCHE DARSTELLUNG EINER LEBERBIOPSIEPROBE EINER KATZE ZUR VERDEUTLICHUNG DER REGENERATIONSFÄHIGKEIT DER LEBER

1 - Hepatobiliäre Erkrankungen der Katze

gegebenenfalls therapiert werden. Die für diese Patienten geeignete Proteinzufuhr beträgt durchschnittlich 3,8-4,4 g/kg/Tag. Ziel ist, wie schon erwähnt, die Konsolidierung der Energiebilanz sowie der Ausgleich von Defiziten bei den Aminosäuren, insbesondere Arginin und Taurin. Auch L-Carnitin kann sich positiv auswirken, da es die Beta-Oxidation der Fettsäuren in den Hepatozyten unterstützt.

Schlussfolgerung

ABBILDUNG 20 – DIE DIÄTETISCHE THERAPIE VON LEBERKRANKHEITEN IM ÜBERBLICK Fütterungsanamnese

Anamnese und klinische Untersuchung Energie

Nährstoffe Datenbasis

Vitamine

Mikronährstoffe

Leber/Pankreas

HEPATISCHE ENZEPHALOPATHIE

sucht werden, den höchstmöglichen Proteingehalt zu wählen, der gerade noch toleriert wird, ohne Symptome einer hepatischen Enzephalopathie auszulösen. In jedem Fall ist auf eine besonders hohe Qualität der Proteine zu achten. Zusätzlich sollten die Gehalte an wasserlöslichen Vitaminen in einer Diät für leberkranke Katzen im oberen Normbereich bis erhöht sein, und die Diät sollte mäßige Mengen an vorwiegend löslichen Fasern aufweisen, mit Zink supplementiert sein (>43 mg/1000 kcal) und, für Patienten mit Aszites, einen reduzierten Natriumgehalt haben (<0,5 g Na/1000 kcal).

unterstützende Therapie Modifizierung der Proteinquelle

Durch eine entsprechende Therapie eventueller Begleitsymptome wie Darmblutungen, Obstipation, Infektionen, Alkalose, Hypokaliämie oder Azotämie lässt sich das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie weiter reduzieren. Die Aufrechterhaltung einer positiven Stickstoffbilanz (Muskelmasse) ist von entscheidender Bedeutung.

Proteinrestriktion

TABELLE 7 – EMPFEHLUNGEN FÜR DIE DIÄTETISCHE THERAPIE VON LEBERERKRANKUNGEN DER KATZE • Individuelle Anpassung der Diät an den jeweiligen Patienten und an die Art der Hepatopathie Energieversorgung • hohe Schmackhaftigkeit und Energiedichte • mehrere kleine Mahlzeiten pro Tag • enterale Ernährung per Fütterungssonde bei längerer Anorexie, bzw. SOFORT bei hepatischer Lipidose Adäquate Proteinversorgung – VERMEIDEN einer negativen Stickstoffbilanz • Proteine sollten hochwertig und hochverdaulich sein • Proteinrestriktion nur nach Bedarf bei hepatischer Enzephalopathie • ausreichende Zufuhr an essenziellen Aminosäuren Fette • normaler Fettgehalt (32-50 % der Energie aus Fett) • Fettrestriktion nur bei schweren Fällen von Cholestase oder Steatorrhoe Kohlenhydrate • bei Glukoseintoleranz: Vermeiden von Einfachzuckern, vermehrt komplexe Kohlenhydrate Faserstoffe • mäßige Mengen, vorwiegend lösliche Faserstoffe Adäquate Versorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen • erhöhte Gehalte an Vitamin B und E • mäßig reduzierter Natriumgehalt • verringerte Kupferzufuhr • erhöhter Gehalt an Zink (> 43 mg/1000 kcal) Zusätzliche Gabe von Antioxidanzien • Zink, Vitamin E und C, Taurin Vorgehen bei Komplikationen • Hepatische Enzephalopathie - bei Bedarf Restriktion der Eiweißzufuhr - Erhöhung der Proteintoleranz durch begleitende Maßnahmen (Lactulose, Metronidazol, Neomycin, lösliche Rohfaser) - ± Proteine pflanzlichen Ursprungs oder Milcheiweiß - Korrektur der Ursachen (z.B. Hypokaliämie) • Aszites - Reduzierung des Natriumgehalts (< 0,5 g Na/1000 kcal) - Diuretika (Spironolacton, Furosemid)

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Katzen mit Erkrankungen der Leber leiden häufig unter Appetitmangel oder Anorexie. Wie kann man sie zum Fressen bewegen?

Die Diät muss eine besonders hohe Akzeptanz sowie eine hohe Energiedichte aufweisen und die Katze mit ausreichenden Mengen an Protein, Fett und allen wichtigen Mikronährstoffen versorgen. Füttern Sie mehrere kleine Portionen über den Tag verteilt. Das Anwärmen von Dosenfutter erhöht die Schmackhaftigkeit. Eine Zwangsfütterung ist bei Katzen in der Regel kontraindiziert, da dies zu einer erlernten Futteraversion führen kann. Bei einer länger bestehenden Anorexie kann eine künstliche Ernährung mittels Nasoösophagealsonde notwendig werden, da die Korrektur bzw. das Verhindern einer Malnutrition von entscheidender Bedeutung ist, um die Regeneration und Reparatur der Leber zu ermöglichen und einer hepatischen Lipidose vorzubeugen bzw. diese zu behandeln.

Wie muss eine Katze ernährt werden, bei der eine idiopathische hepatische Lipidose diagnostiziert wurde?

Der Grundpfeiler jeder Behandlung von Katzen mit hepatischer Lipidose ist eine adäquate Nährstoffversorgung, um den erhöhten peripheren Fettstoffwechsel sowie die Stoffwechselstörungen zu korrigieren. Da diese Katzen meist hochgradig anorektisch sind, erfolgt dies in der Regel mittels Sondenernährung (Ösophagostomie- oder Gastrostomiesonde) so lange, bis sich der Stoffwechsel normalisiert hat. Der wichtigste Aspekt der Sondenfütterung ist die richtige Zusammensetzung der Diät mit mäßigem bis hohem Gehalt an hochwertigem hochverdaulichem Eiweiß. Meist beginnen die Katzen nach 2-6 Wochen mit der freiwilligen Futteraufnahme.

Welche Rolle spielen Antioxidanzien bei der Ernährung von leberkranken Katzen?

Brauchen Katzen mit Lebererkrankungen zusätzliche Vitamine?

Es spricht immer mehr dafür, dass die Produktion von freien Radikalen bei vielen Lebererkrankungen erhöht ist und dass sie eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung und Progression von Leberfunktionsstörungen spielt. Katzen mit Lebererkrankungen, insbesondere bei hepatischer Lipidose, scheinen außerdem nur geringe Konzentrationen an dem endogenen antioxidativen Glutathion zu besitzen, so dass das Risiko einer oxidativen Schädigung der Leberzellen besonders hoch ist. Um oxidative Schäden so gering wie möglich zu halten, ist die Zufuhr von erhöhten Mengen an Antioxidanzien wie Vitamin E und S-Adenosyl-Methionin (SAM) von entscheidender Wichtigkeit. Da Antioxidanzien offenbar synergistisch zusammenwirken, ist die Verabreichung einer gut abgestimmten Kombination besser als Einzelgaben. Die Speicher der Vitamine des B-Komplexes sind bei diesen Tieren oft erschöpft, so dass eine Supplementierung des Futters mit B-Vitaminen empfohlen wird, da man davon ausgeht, dass dadurch nicht nur der Appetit angeregt sondern auch der Zellstoffwechsel verbessert wird. Manche Katzen mit schweren cholestatischen Lebererkrankungen entwickeln außerdem eine Malabsorption der fettlöslichen Vitamine, so dass auch die Gabe von Vitamin E und K erforderlich sein kann.

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas Allgemeines Das exokrine Pankreas spielt eine essenzielle Rolle bei der Verdauung und Resorption der Nährstoffe (Tabelle 8). Die azinösen Zellen des Pankreas produzieren und sezernieren die für die Verdauung von Fett, Proteinen und Kohlenhydraten im proximalen Duodenum verantwortlichen Enzyme Lipase, Trypsin und Amylase. Die Ductus-Zellen des Pankreas sezernieren Bikarbonat, das den für die Verdauungs- und Resorptionsprozesse optimalen pH-Wert aufrechterhält, sowie den Intrinsic-Factor, der die Resorption von Cobalamin (Vitamin B12) ermöglicht. Das exokrine Pankreas produziert des Weiteren bakteriostatische Peptide, die die Darmflora im oberen Gastrointestinaltrakt regulieren und für die Integrität der Magen-Darm-Schleimhaut sorgen. Außerdem verfügt das Pankreas über eigene Schutzmechanismen, die die vorzeitige intrapankreatische Aktivierung von Verdauungsenzymen und somit die Autodigestion verhindert.

TABELLE 8 – FUNKTIONEN DES EXOKRINEN PANKREAS Sekretion von Verdauungsenzymen

Trypsin, Lipase, Amylase

Sekretion von Bikarbonat

Neutralisierung der Magensäure bei der Entleerung des Magens in das Duodenum, Aufrechterhaltung des neutralen pH-Werts für eine optimale Resorption der Verdauungsenzyme

Sekretion des IntrinErmöglicht die Resorption von Cobalamin sic-Factors zur Förderung der Resorpti- (Vitamin B12) on von Cobalamin Sekretion von bakteriostatischen Faktoren

Produktion von bakteriostatischen Peptidasen und Defensinen (pankreatischer sekretorischer Trypsin-Inhibitor), die die Dünndarmflora regulieren

Modulation der Funktion der Darmschleimhaut

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Leber/Pankreas

Fragen/Antworten

Häufig gestellte Fragen zum Thema Ernährung von leberkranken Katzen

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Leber/Pankreas

Die Pankreatitis ist die häufigste Erkrankung des exokrinen Pankreas der Katze, gefolgt von der exokrinen Pankreasinsuffizienz. Bauchspeicheldrüsentumoren oder andere Erkrankungen des Pankreas kommen bei Katzen seltener vor.

Pankreatitis Die feline Pankreatitis kann schwierig zu diagnostizieren sein, da die klinischen Symptome sowie die Befunde von Labortests und Untersuchungen mit Bild gebenden Verfahren oftmals unspezifisch sind (Ferreri et al. 2003). Dennoch wird die Diagnose Pankreatitis in den letzten Jahren bei Katzen mit zunehmender Häufigkeit gestellt. Man unterscheidet eine akute und eine chronische Pankreatitis, wobei der Schweregrad der Erkrankung stark variieren kann. Bei der Katze liegt in den meisten Fällen eine idiopathische Ätiologie vor. Die chronische Form der Pankreasentzündung wird bei Katzen am häufigsten diagnostiziert (De Cock et al. 2007); diese ist in der Regel nur geringgradig ausgeprägt und wird häufig nur dadurch erkannt, dass sich ein sekundärer Diabetes mellitus oder eine exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) entwickelt hat (Steiner und Williams 2005). Die Pankreatitis wird oftmals erst im Rahmen der Untersuchung anderer Erkrankungen wie z.B. der hepatischen Lipidose festgestellt. Eine hochgradige akute Pankreatitis (nekrotisierende hämorrhagische Pankreatitis) kann zu einer umfangreichen Pankreasnekrose und zu multisystemischen Komplikationen führen. Diese schweren Formen mit dramatischen systemischen Komplikationen sind bei der Katze allerdings selten.

> Diagnose

Vorgeschichte und klinische Allgemeinuntersuchung Die klinischen Symptome der Pankreatitis sind unspezifisch und bestehen in der Regel aus Anorexie, Lethargie und Gewichtsverlust. Die Diagnosefindung kann sich daher schwierig gestalten und erfordert nicht nur ein hohes Maß an diagnostischer Intuition, sondern auch die kombinierte Beurteilung von klinischem Befund, Laborwerten (Erhöhung der pankreasspezifischen Enzyme) und Befund der Ultraschalluntersuchung des Abdomens.

Die klinischen Symptome können je nach Schweregrad der Erkrankung unterschiedlich sein. Am häufigsten sind Lethargie, Anorexie und Dehydratation zu beobachten, die allerdings bei vielen Katzenkrankheiten vorliegen können (Mansfield und Jones 2001b). Erbrechen und Schmerzen im kranialen Abdomen sind bei Katzen wesentlich seltener als beim Hund. Katzen mit akuter Pankreatitis und gleichzeitiger hepatischer Lipidose sind in den meisten Fällen auch kachektisch und zeigen Blutgerinnungsstörungen. Manche Katzen mit akuter Pankreatitis werden dem Tierarzt wegen Ikterus vorgestellt, der infolge der extrahepatischen Kompression der Gallengänge entsteht (Zoran 2006). In seltenen Fällen kann eine hochgradige akute Pankreatitis zu einer systemischen Vasodilatation führen, in deren Folge es zu einem allgemeinen Blutdruckabfall und manchmal auch zu Nierenversagen kommt. Da Katzen die typischen, bei Hunden immer zu beobachtenden, diagnostisch aufschlussreichen Krankheitssymptome in weit geringerem Ausmaß zeigen, ist die Diagnose der Pankreatitis bei Katzen deutlich schwieriger, so dass einem klinischen Verdacht in jedem Fall nachgegangen werden sollte.

> Weiterführende Untersuchungen

TABELLE 9 – LABORBEFUNDE BEI FELINER PANKREATITIS Hämatologie und Serumbiochemie

- Anämie und Leukozytose - Hypalbuminämie - Hyperglykämie, Glukosurie - erhöhte Leberenzyme - Hyperbilirubinämie - Azotämie (meist prärenal) - Hypokaliämie - Hypokalzämie

Serumspiegel der Vitamine

Verringerte Serumkonzentration an Cobalamin (Vitamin B12)

Pankreasspezifische Enzyme

Erhöhte fPLI-Serumkonzentration (höchst spezifisch) Erhöhte fTLI-Serumkonzentration

fPLI: feline Pankreas-Lipase-Immunreaktivität fTLI: feline Trypsin-ähnliche Immunreaktivität

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Hämatologische und biochemische Untersuchungen sowie Harnanalyse (Tabelle 9) Die Befunde der Routinelaboruntersuchungen sind im Allgemeinen unspezifisch und ermöglichen keine Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Pankreatitis (Ferreri et al. 2003). Leukozytose und Neutrophilie sind bei der akuten Form häufiger zu finden, während eine nicht regenerative Anämie sowohl bei akuter als auch chronischer Pankreatitis bestehen kann. Die auffälligen Befunde bei den biochemischen Untersuchungen können sehr variabel ausfallen: Am häufigsten sind erhöhte Leberenzyme (Alaninaminotransferase [ALT] und alkalische Phosphatase [AP]). Eine schwere akute Pankreatitis kann aufgrund der extrahepatischen Kompression der Gallengänge zu einer Hyperbilirubinämie führen. Eine Azotämie (prärenal oder renal) kann in manchen Fällen vorliegen; sie ist entweder auf die Dehydratation zurückzuführen oder, in seltenen Fällen, auf ein sekundäres akutes Nierenversagen infolge der Pankreatitis. Elektrolytimbalanzen (Hypokaliämie, Hypokalzämie) sind in schweren Fällen von Pankreatitis häufig zu beobachten. Die Hypokalzämie (SerumGesamtkalzium und ionisierte Fraktion) scheint bei Katzen öfter vorzuliegen als bei Hunden. Dies kann auf verschiedene Ursachen zurückzu-

Pankreasspezifische Enzyme Die Bestimmung der Serumspiegel an Amylase und Lipase ist ein für die Diagnose der Pankreatitis bei Katzen höchst unspezifisches Verfahren und somit ohne jede klinische Aussagekraft. Hilfreicher zur Beurteilung der Pankreasfunktion ist die Trypsin-ähnliche Immunreaktivität (fTLI), deren Sensitivität zur Diagnose der felinen Pankreatitis allerdings auch unter 50 % liegt, so dass auch dieser Test nur suboptimal ist (Swift et al. 2000; Steiner 2003; Forman et al. 2004).

Abbildung 21 - Ultraschallbild einer Katze mit akuter Pankreatitis. Die Katze hatte im fTLI-Test einen Serumwert von über 400 mg/l. Das Sonogramm zeigt ein diffus hyperechogenes Pankreasparenchym. Das Pankreas ist jedoch nicht vergrößert. © mit freundlicher Genehmigung von CR Lamb, Royal Veterinary College

Obwohl keiner dieser Befunde spezifisch für die Pankreatitis ist, sind diese Untersuchungen dennoch notwendig, um andere Erkrankungen auszuschließen und den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten besser beurteilen zu können.

Vor Kurzem wurde eine neues Testverfahren entwickelt und validiert, nämlich die Bestimmung der felinen Pankreas-Lipase-Immunreaktivität (fPLI), die offenbar eine deutlich höhere Sensitivität und Spezifität aufweist und somit für die Diagnose einer Pankreatitis bei Katzen, insbesondere der akuten Form, wesentlich besser geeignet ist (Forman et al. 2004; Steiner 2004).

Bild gebende Verfahren

Ultraschalluntersuchung – Die sonographische Untersuchung des Abdomens ist spezifischer und sensitiver bei der Identifizierung von pathologischen Veränderungen des Pankreas und stellt derzeit das Verfahren der Wahl zur Diagnose der Pankreatitis bei Katzen dar. Im Ultraschall lassen sich auch gleichzeitig bestehende Störungen wie z.B. eine Lebererkrankung oder eine Obstruktion der Gallengänge darstellen. Die Ultraschalltechnik ist heute zwar in fast allen Praxen vorhanden, doch erfordert die sonographische Untersuchung des Pankreas vom Untersucher ein hohes Maß an Erfahrung und Übung. Folgende pathologische Veränderungen können zu erkennen sein: Pankreasschwellung, veränderte Echogenität des Pankreasgewebes (hypoechogen bei akuter Pankreatitis und hyperechogen bei der chronischen Form und bei Fibrose; Abbildung 21 und 22), Hyperechogenität des peripankreatischen Fetts und des Mesenteriums, Bauchhöhlenerguss, Erweiterung des gemeinsamen Gallengangs und, in seltenen Fällen, auch eine raumfordernder Prozess im Bereich des Pankreas (Abbildung 23). Eine Kavernenbildung innerhalb des Pankreas ist in der Regel auf Abszesse oder Pseudozysten zurückzuführen; diese Kavernen stellen sich als anechogene oder hypoechogene Areale dar, die von einer verdickten Wand begrenzt sein können (Abbildung 24). Geringgradige Formen der Pankreatitis sind sonographisch allerdings oft schwierig zu diagnostizieren.

Abbildung 22 - Chronisch-aktive Pankreasnekrose bei einer diabetischen Katze. In der Ultraschalluntersuchung zeigt sich ein diffus hypoechogenes, vergrößertes Pankreas.

Abbildung 23 - Pankreatische Pseudozysten bei einer Katze. Die laterolaterale Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt eine längliche Weichteil dichte Verschattung ventral im Abdomen. © mit freundlicher Genehmigung von CR Lamb, Royal Veterinary College

Röntgenuntersuchung – Die Röntgenuntersuchung des Abdomens stellt ein Verfahren von nur geringer Sensitivität für die Diagnose der felinen Pankreatitis dar; dies gilt insbesondere für chronische Pankreatitiden. Mögliche Auffälligkeiten bei akuter Pankreatitis sind ein generalisierter oder fokaler Detailverlust der serösen Häute (Hinweis auf einer Peritonitis oder einen Peritonealerguss), verstärkte Röntgendichte oder Darstellung einer Umfangsvermehrung im Bereich des Pankreas sowie eine Verdrängung und/oder Dilatation bzw. Hypomotilität des Duodenums. Bei Katzen mit gleichzeitiger hepatischer Lipidose kann zudem eine Hepatomegalie zu erkennen sein. Diese Veränderungen zeigen sich bei Katzen deutlich seltener als bei Hunden mit akuter Pankreatitis und sind stets unspezifisch (Whittemore und Campbell 2005).

Computertomographie (CT) – Modernere bildgebende Verfahren wie das CT sind kostenintensive Techniken, die für die Pankreatitisdiagnose von geringerer Aussagekraft sind als die Ultraschalluntersuchung (Gerhardt et al. 2001; Forman et al. 2004).

Biopsie Die Ultraschall gestützte Feinnadelaspiration ist eine relativ sichere Biopsiemethode, die dazu beiträgt, die zugrundeliegende Erkrankung des Pankreas zu identifizieren bzw. zwischen Pankreatitis und Neoplasie zu unterscheiden. Das fleckige Verteilungsmuster der pankreatischen Entzündungsherde kann den diagnostischen Nutzen jedoch beschränken, da eine mehrfache Aspiration erforderlich wäre. Die Laparoskopie bzw. Laparotomie ermöglicht die visuelle Beurteilung des Pankreas und die gezielte Probennahme an verändert aussehenden Stellen; zudem können dabei auch andere Bauchorgane (z.B. Leber, Gallenwege, Darm) inspiziert werden. Letzteres ist deshalb von Bedeutung, da bei der Katze die Inzidenz von Begleiterkrankungen

Abbildung 24 - Sonogramm einer Katze mit einer Pseudozyste des Pankreas. Man erkennt eine kavernöse Umfangsvermehrung mit verdickter unregelmäßiger Wand. 161

Leber/Pankreas

Bei der Harnanalyse zeigt sich infolge der Dehydratation oft ein erhöhtes spezifisches Gewicht des Harns. In schweren Fällen kann es in der Folge zu akutem Nierenversagen sowie einer daraus resultierenden Erhöhung des spezifischen Gewichts des Urins und zur Bildung von Kristallen im Harnsediment kommen.

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

führen sein, wie z.B. die peripankreatische Bildung von Kalziumsalzen mit Fettsäuren (Verseifung), und steht immer in Zusammenhang mit einer schlechteren Prognose (Kimmel et al. 2001). Des Weiteren können auch eine Hypalbuminämie, Hypercholesterolämie und Hyperglykämie bestehen.

Differenzialdiagnosen Die klinischen Symptome der felinen Pankreatitis sind unspezifisch. Ein Verdacht auf eine Pankreatitis sollte jedoch bei jeder Katze geäußert werden, die Symptome einer hepatobiliären Erkrankung oder einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD) zeigt. © Yves Lanceau/Royal Canin

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Leber/Pankreas

sehr hoch ist. Die chirurgische Gewinnung von Bioptaten ist weitaus invasiver und kostenintensiver und ist auch deshalb nicht zu empfehlen, weil Katzen mit Pankreatitis schlechte Kandidaten für eine Allgemeinanästhesie sind.

Am häufigsten wird die Pankreatitis bei Europäisch-Kurzhaar-Katzen beobachtet. Eine Rassen- oder Geschlechtsprädisposition besteht nicht.

Pankreastumoren sind bei der Katze wesentlich seltener als eine Pankreatitis, doch können die Symptome sowie der sonographische Befund bei beiden Krankheitsbildern sehr ähnlich sein (Seaman 2004; Hecht et al. 2007). Die Identifizierung einer Umfangsvermehrung innerhalb des Pankreas und eine in der Ultraschalluntersuchung festgestellte Lymphadenopathie tragen zur weiteren Abklärung bei, doch kann eine definitive Diagnose nur nach Feinnadelaspiration oder chirurgischer Probeexzision und nachfolgender histologischer Untersuchung des Gewebes erfolgen.

> Epidemiologie

Ätiologie Die meisten felinen Pankreatitiden sind idiopathischen Ursprungs. Ursachen und Risikofaktoren sind in nur wenigen Fällen beschrieben worden. Gelegentlich wurde von einer traumatisch bedingten Pankreatitis nach Autounfällen oder Stürzen aus großer Höhe („High Rise Syndrome”) berichtet. Auch ein Zusammenhang mit bestimmten Infektionserregern ist erwähnt worden, obwohl eine echte Ursache-WirkungBeziehung nur für Toxoplasma gondii und in sehr seltenen Fällen für Leberegel (Amphimerus pseudofelineus) belegt wurde. Auch das feline Herpesvirus, das Coronavirus (Feline Infektiöse Peritonitis/FIP) und das Panleukopenievirus sind als mögliche ursächliche Faktoren angeführt worden, obwohl dies wissenschaftlich noch nicht oder nur unzureichend belegt werden konnte (Steiner und Williams 1999; Mansfield und Jones 2001a). Ein Zusammenhang zwischen Pankreatitis und Arzneimitteln ist in der Humanmedizin sowie bei Hunden bekannt, konnte jedoch bei Katzen bislang nicht wirklich dokumentiert werden. Bekannt sind bei Katzen lediglich zwei Fälle, in denen die Tiere nach topischer lokaler Applikation des Organophosphats Fenthion eine Pankreatitis entwickelten (Hill und Van Winkle 1993).

Risikofaktoren Für die Entwicklung der Pankreatitis bei Katzen sind nur wenige Risikofaktoren bekannt. Bei vielen Katzen mit chronischer Pankreatitis besteht gleichzeitig eine Erkrankung der Gallenwege und/oder eine Gastrointestinalerkrankung („Triaditis”), doch sind hier die Beziehungen zwischen Ursache und Wirkung nach wie vor ungeklärt. Zwischen chronischer Pankreatitis und fortgeschrittenem Alter der Katze besteht allerdings eine signifikante Korrelation (De Cock et al. 2007). Im Gegensatz zum Hund spricht jedoch nichts dafür, dass Übergewicht, Ernährung (fettreiche Rationen) oder endokrine Störungen (Hyperadrenokortizismus) bei der Katze zu Risikofaktoren für eine Pankreatitis zählen. Eine Rassenprädisposition besteht nicht, obwohl in einer älteren Studie von einem erhöhten Risiko für Siam-Katzen gesprochen wurde; dies konnte in neueren Untersuchungen aber nicht bestätigt werden. Eine Geschlechtsprädisposition für die Pankreatitis ist nicht bekannt.

> Pathophysiologische Mechanismen Unabhängig von der auslösenden Ursache geht man davon aus, dass eine Pankreatitis dann entsteht, wenn es zu einer vorzeitigen intrapankreatischen Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin kommt, das seinerseits andere Proenzyme der Verdauung aktiviert und dadurch eine lokale und systemische Entzündungsreaktion auslöst. Dazu kommt es normalerweise nicht, da der Organismus über eine Reihe von Schutzmechanismen verfügt wie: 1) Synthese, Speicherung und Sekretion von Pankreasenzymen in Form von Zymogenen (inaktive Proenzyme), die erst im Darm durch Trypsin aktiviert werden müssen, um ihre Funktion zu erfüllen, 2) strikte Trennung von Lysosomen und Zymogenen, 3) Hemmung der Trypsinsekretion im Pankreas.

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Die Pankreatitistherapie bei Katzen umfasst die Eliminierung der auslösenden Ursache (sofern möglich), die unterstützende und symptomatische Behandlung sowie die Überwachung des Patienten und die Therapie der sich möglicherweise entwickelnden Komplikationen. Entsprechende diätetische Maßnahmen sind bei diesen Patienten von besonderer Bedeutung, da sie infolge der Anorexie für eine hepatische Lipidose prädisponiert sind.

> Behandlung

Medikamentöse Therapie Akute Pankreatitis

Die Behandlung der akuten Pankreatitis der Katze besteht vorwiegend aus unterstützenden Maßnahmen zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung von Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, aus der Hemmung von Entzündungsmediatoren und Pankreasenzymen, einer Schmerztherapie und der Behandlung des Vomitus. Zudem gilt es, mögliche Komplikationen oder Begleitkrankheiten zu therapieren (Simpson 2005). Als Erstversorgung erhalten die Patienten eine Flüssigkeitstherapie, in der Regel mit Ringer-Laktat, der – je nach Ergebnis der biochemischen Untersuchungen – Kalium oder Glukose nach Bedarf zugesetzt werden. Die Zusammensetzung der Infusionsflüssigkeit wird danach je nach Elektrolytstatus und pH-Wert angepasst. In jedem Fall sollte alles versucht werden, um die zugrundeliegende Ursache bzw. Grundkrankheit zu identifizieren und zu beheben. Mehr als 90 % aller akuten Pankreatitiden der Katze sind allerdings idiopathischen Ursprungs. Bei der schweren akuten Pankreatitis umfasst die therapeutische Strategie außerdem die Gabe von Plasma (20 ml/kg i.v.), um wieder ausreichend a2-Makroglobuline bereitzustellen, die die aktivierten Proteasen im Serum hemmen. Diese Behandlung hat sich zwar bei Hunden mit Pankreatitis bewährt, bei Katzen ist über deren Nutzen allerdings noch wenig bekannt. Abdominale Schmerzen sind bei Menschen und Hunden mit Pankreatitis ein häufiges Symptom, bei Katzen jedoch selten zu bemerken, was vielleicht daran liegt, dass Katzen generell keine klaren Schmerzreaktionen bei Abdominalerkrankungen zeigen. Dennoch sollte von Schmerzen ausgegangen werden, und viele Tiere profitieren außerordentlich von einer Schmerztherapie. Die Gabe von Analgetika (z.B. Buprenorphin 0,005-0,1 mg/kg alle 6-12 Stunden s.c.) kann das Allgemeinbefinden der Katzen mit akuter Pankreatitis deutlich bessern und den Appetit fördern (Whittemore und Campbell 2005).

Die Gabe von parenteralen Antibiotika während dieser ersten, unterstützenden Therapie ist zwar gängige Praxis, doch liegen bei Katzen mit Pankreatitis nur selten infektiöse Komplikationen vor. Von einer Antibiose sollte daher Abstand genommen werden, es sei denn, die Katze hat Fieber und/oder das weiße Blutbild hat einen Hinweis auf toxische Veränderungen ergeben. Begleitende Erkrankungen sind bei der felinen Pankreatitis häufig und müssen auch behandelt werden, um das Ansprechen auf die Pankreatitistherapie zu verbessern (Simpson 2005). Bei diesen gleichzeitig bestehenden Krankheiten kann es sich unter anderem um eine IBD, eine Cholangiohepatitis oder eine interstitielle Nephritis handeln (Weiss et al. 1996). Auch eine hepatische Lipidose kann vorliegen (Akol et al. 2001), was die Notwendigkeit diätetischer Maßnahmen besonders unterstreicht. Chronische Pankreatitis Die medizinische Versorgung von Katzen mit chronischer Pankreatitis ist vorwiegend auf den sekundären Diabetes mellitus und/oder die exokrine Pankreasinsuffizienz gerichtet. Wann immer möglich, sollte die zugrundeliegende Störung bzw. Krankheit eliminiert werden. Die unnötige Verabreichung von Arzneimitteln ist zu vermeiden. Die Möglichkeit einer Infestation mit Pankreas-Egeln sollte, insbesondere in geographischen Regionen mit entsprechender Prävalenz, stets in die Überlegungen mit einbezogen werden. Neben der chronischen Pankreatitis bestehen häufig auch eine IBD sowie Cholangiohepatitis oder interstitielle

Abbildung 25 - Peripankreatische Fettnekrose. Die explorative Laparotomie sowie die histopathologische Untersuchung bestätigten die hochgradige multifokale Fettnekrose bei einer Katze mit akuter Pankreatitis, die letal endete.

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Leber/Pankreas

Eine akute geringgradige Pankreatitis kann selbstlimitierend sein und geht in der Regel mit nur geringer Symptomatik einher. Eine hochgradige akute Pankreatitis ist bei Katzen selten, kann jedoch zu schwerwiegenden lokalen und systemischen Komplikationen führen. Aktivierte Verdauungsenzyme verursachen lokale Entzündungen, Blutungen oder eine Nekrose der Azinuszellen bzw. eine peripankreatische Fettnekrose (Abbildung 25). Die in den Blutstrom freigesetzten Zytokine können systemische Auswirkungen haben wie generalisierte entzündlichen Veränderungen, Vasodilatation mit nachfolgender Hypotonie, Lungenödem, disseminierter intravasaler Koagulation (DIC), ZNS-Störungen oder Multiorganversagen. Die Erschöpfung der azinären Glutathionspeicher fördert die Entstehung von oxidativem Stress und damit die Gewebeschädigung. Die genauen pathophysiologischen Mechanismen, die bei der spontanen Pankreatitis der Katze ablaufen, sind jedoch nach wie vor rein spekulativer Natur.

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Eine Pankreatitis entwickelt sich, wenn alle diese Schutzmechanismen außer Kraft gesetzt bzw. überwunden werden und es zu einer Verschmelzung der Zymogengranula mit den Lysosomen kommt, wodurch die Verdauungsenzyme innerhalb des Pankreas aktiviert werden (Steiner und Williams 1999).

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Leber/Pankreas

Nephritis, doch ist darüber, wie man diese Krankheiten in Verbindung mit der Pankreatitis am besten behandelt, nur sehr wenig bekannt (Ferreri et al. 2003). Menschen mit chronischer Pankreatitis leiden häufig unter abdominalen Schmerzen, und es ist davon auszugehen, dass dies auch bei betroffenen Katzen der Fall ist, was sich im Allgemeinen jedoch nur schlecht objektivieren lässt. Analgetika wie Meperidin und Butorphanol können parenteral verabreicht werden. Obwohl bei Katzen kaum dokumentiert, ist ein Therapieversuch mit Pankreasenzymen bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und Bauchschmerzen oder einer durch Abdominalbeschwerden verursachten Anorexie durchaus sinnvoll und sollte initiiert werden (Steiner und Williams 2005). Die Supplementierung des Futters mit Pankreasenzymen reduziert den Abdominalschmerz über das negative Feedback an die endogene Enzymsekretion des Pankreas.

Diätetische Therapie (Tabelle 10) Füttern oder nicht füttern?

Die diätetische Therapie ist für Katzen mit akuter Pankreatitis von entscheidender Bedeutung, da sie in der Regel anorektisch sind und zudem oft eine begleitende hepatische Lipidose aufweisen. Eine adäquate Ernährung unterstützt außerdem die Gewebereparatur und –regeneration und kann die Entzündungsreaktionen modulieren.

Die traditionelle Empfehlung für Patienten mit akuter Pankreatitis lautet, die Tiere während 3-4 Tagen nicht oral zu füttern, um eine weitere Stimulation des Pankreas zu vermeiden (nach dem Motto „das Pankreas ruhen lassen”). Diese Empfehlung ist zwar bei Tieren mit Erbrechen gerechtfertigt, doch besteht bei den meisten Katzen mit akuter Pankreatitis kein Vomitus. Das Problem wird zusätzlich dadurch kompliziert, dass Katzen mit schwerer Pankreatitis anorektisch und somit höchst gefährdet für eine hepatische Lipidose sind, was die Prognose weiter verschlechtert (Akol et al. 2001). Die Pankreatitis stellt einen katabolen Zustand dar, bei dem die metabolischen Ansprüche und der Energiebedarf sehr hoch sein können. Eine Nahrungskarenz würde die Malnutrition nur verschlimmern sowie in der Folge das Immunsystem schwächen und die Integrität der Darmschleimhaut beeinträchtigen. Aus all diesen Gründen sollten Katzen mit Pankreatitis von Anfang an eine diätetische Therapie erhalten. Vom klinischen Standpunkt aus gibt es keine Hinweise dafür, dass die enterale Ernährung den Verlauf der Pankreatitis verschlechtern würde, im Gegenteil: Vielen Katzen geht es deutlich besser und sie erholen sich rascher, wenn sie eine unterstützende diätetische Behandlung erhalten.

TABELLE 10 – EMPFEHLUNGEN ZUR DIÄTETISCHEN THERAPIE VON ERKRANKUNGEN DES EXOKRINEN PANKREAS BEI DER KATZE Ausreichende Energiezufuhr

- hoch schmackhafte Diät mit hoher Energiedichte - mehrere kleine Mahlzeiten am Tag - mäßiger Fettgehalt

Beginnen die Katzen innerhalb von drei Tagen nicht mit der freiwilligen Futteraufnahme, müssen sie per Ernährungssonde künstlich ernährt werden, um einer hepatischen Lipidose sowie einer Energie- und Nährstoffunterversorgung und einer Immunsuppression vorzubeugen bzw. diese zu behandeln. Wie soll gefüttert werden?

Adäquate Proteinzufuhr

Rohfaser Adäquate Zufuhr an Vitaminen und Mineralstoffen Zusatz von Antioxidanzien

- hochwertige hochverdauliche Proteine - keine Proteinrestriktion

- mäßige Gehalte an vorwiegend löslicher Rohfaser

- erhöhte Gehalte an Vitamin B und E - parenterale Supplementierung von Cobalamin - Vitamin E und C, Taurin

• Bei persistierender Anorexie: - Sondenfütterung - (Parenterale Ernährung) Behandlung von Komplikationen

• Bei exokriner Pankreasinsuffizienz: - Enyzmsupplementierung jeder Ration (ins Futter gemischt) • Bei Diabetes mellitus: - exogenes Insulin

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Eine orale Zwangsfütterung ist bei Katzen zu vermeiden, da eine ausreichende Energie- und Nährstoffversorgung auf diese Weise kaum möglich ist und die Tiere eine Futteraversion entwickeln können. Die Auswahl beschränkt sich somit auf die enterale und die parenterale Ernährung. Aufgrund der Erfahrungen in der Humanmedizin wie auch in der Tiermedizin spricht immer mehr dafür, dass die enterale Ernährung der parenteralen bei der Behandlung der akuten Pankreatitis überlegen ist (Marik und Zaloga 2005; Simpson 2005; Makola et al. 2007). Die enterale Ernährung verhindert nicht nur eine Atrophie der Darmschleimhaut, sondern auch eine bakterielle Translokation, wie sie bei der parenteralen Ernährung vorkommen kann. Zudem ist sie einfacher, ökonomischer und mit einem geringeren Risiko für septische Komplikationen behaftet. Die einfachste und am weitesten verbreitete Methode der enteralen Ernährung ist die Fütterung mittels Nasoösophageal-, Ösophagostomie- oder Gastrostomiesonde (PEG; siehe Kapitel 12). Die postpylorische Ernährung mit einer Jejunostomiesonde (distal des Ortes der Pankreasstimulation) hat zwar theoretisch den Vorteil,

Eine parenterale Ernährung kann bei Katzen erforderlich werden, bei denen persistierendes Erbrechen durch Antiemetika nicht in den Griff zu bekommen ist. Diese Technik ist in jedem Fall kostenintensiv, in der Praxis oft schwierig durchzuführen und kann zu Komplikationen wie z.B. Sepsis führen. Was soll gefüttert werden? Die Diät für Katzen mit Pankreatitis muss hochverdaulich sein. Während beim Menschen und beim Hund eine Fettrestriktion zur Reduzierung der Pankreasstimulation empfohlen wird, gilt dies in weit geringerem Maß für feline Patienten. Katzen haben als obligate Karnivoren einen vergleichsweise hohen Fettbedarf. Außerdem gibt es, anders als beim Hund, kaum einen klinischen Beweis dafür, dass die Fettrestriktion den Behandlungserfolg bei der felinen Pankreatitis beeinflusst. Zudem sind fettarme und somit energiearme Diäten keine gute Wahl für kranke anorektische Katzen. Der beste Kompromiss besteht darin, eine schmackhafte, komplette und ausgewogene Diätnahrung zu wählen, die den Erhaltungsbedarf deckt und einen mäßigen Fettgehalt (10-12 % der Trockensubstanz) aufweist. Wichtig ist allein, kein zu fettreiches Futter (> 16% der Trockensubstanz) zu verabreichen, insbesondere bei Katzen, bei denen neben der Pankreatitis auch ein Diabetes mellitus besteht (Steiner, persönliche Mitteilung, 2007). Das im Futter enthaltene Protein sollte von guter Qualität sein und sowohl den Erhaltungsbedarf der Katze als auch den zusätzlichen Bedarf für die Gewebereparatur decken. Diäten mit übermäßig hohem Proteingehalt sind jedoch zu vermeiden, um die Stimulation des Pankreas durch die Peptide so gering wie möglich zu halten. „Novel antigen“-Diäten mit neuartigen/seltenen Eiweißquellen können für Katzen mit Pankreatitis und gleichzeitiger entzündlicher Darmerkrankung (IBD) ebenfalls von therapeutischem Nutzen sein (Biourge und Fontaine 2004). Futterzusätze Antioxidanzien – Oxidativer Stress durch Entzündungsmediatoren kann bei Menschen mit hochgradiger akuter Pankreatitis die Erkrankung verschlimmern (Schulz et al. 2003), obwohl die Bedeutung der Antioxidanzien bei der Behandlung dieser Patienten kontrovers diskutiert wird (Johnson 2007). Über die Rolle von Antioxidanzien für die Therapie der felinen Pankreatitis liegen keine Angaben vor. Fettsäuren – Die Supplementierung des Futters mit den mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren kann durch die Modulation der Eikosanoidsynthese Entzündungssymptome bessern. Die Ergebnisse einer klinischen Studie an Menschen mit akuter Pankreatitis haben gezeigt, dass die so ernährten Patienten weniger lange auf die Ernährung per Jejunostomiesonde angewiesen waren und außerdem kürzere Hospitalisierungszeiten aufwiesen (Lasztity et al. 2005). Die Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren ist bei Katzen mit Erkrankungen des exokrinen Pankreas allerdings noch nicht wissenschaftlich untersucht worden. Cobalamin – Eine Cobalamin-Malabsorption ist bei der Katze häufig, da der Intrinsic-Factor (IF), ein Cobalamin-bindendes Protein, das für die Resorption von Cobalamin im Darm verantwortlich ist, bei der Katze nur vom Pankreas synthetisiert wird (und nicht wie beim Hund von Magen und Pankreas). Ein stärkerer Cobalaminmangel kann sich bei Katzen entwickeln, die gleichzeitig unter einer Dünndarmerkrankung leiden. Bei subnormalen Serum-Cobalaminspiegeln ist die Supplementierung auf parenteralem Weg angezeigt (250 µg/Woche s.c. oder i.m. über 6 Wochen und danach einmal monatlich; Simpson et al. 2001). Die Cobalaminwerte sollten in der Folge regelmäßig kontrolliert werden, um einen Mangel gegebenenfalls ausgleichen zu können. Vitamin K – Gerinnungsstörungen müssen mittels parenteraler Verabreichung von Vitamin K behandelt werden. Bei Katzen mit hochgradiger nekrotisierender Pankreatitis sollte stets abgeklärt werden, ob unter Umständen auch eine disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) besteht, da in diesem Fall die Gabe von Frischplasma erforderlich ist (10-20 ml/kg).

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Leber/Pankreas

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

dass die Pankreasstimulation minimal ist, doch haben mehrere humanmedizinische Studien mittlerweile ergeben, dass die nasogastrische Route genauso wirksam und dabei sicherer ist. Während die Platzierung einer Jejunostomiesonde früher einen invasiven chirurgischen Eingriff erforderte, ist vor Kurzem eine minimal invasive, perkutane, endoskopische Methode der transpylorischen Sondenplatzierung beschrieben worden (Jergens et al. 2007). Es bleibt allerdings offen, ob Katzen mit akuter Pankreatitis tatsächlich eine jejunale Fütterung benötigen.

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Leber/Pankreas

Exokrine Pankreasinsuffizienz > Allgemeines Das exokrine Pankreas spielt eine zentrale Rolle bei der Verdauung und Resorption der Nährstoffe. Die azinösen Zellen des Pankreas produzieren und sezernieren die für die Verdauung von Fett, Proteinen und Kohlenhydraten verantwortlichen Enzyme Lipase, Protease und Amylase. Die Ductus-Zellen des Pankreas sezernieren Bikarbonat, das den für die Verdauungs- und Resorptionsprozesse optimalen pH-Wert aufrechterhält, sowie den Intrinsic-Factor, der die Resorption von Cobalamin (Vitamin B12) ermöglicht. Zur exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) kommt es infolge fehlender Synthese und Sekretion von Verdauungsenzymen durch das Pankreas. Der Mangel an Verdauungsenzymen führt im Duodenum zur Maldigestion und Malabsorption der in den Ingesta enthaltenen Nährstoffe. Da die funktionelle Reservekapazität des exokrinen Pankreas enorm ist, treten klinische Symptome erst auf, wenn bereits an die 90 % der sekretorischen Fähigkeit des Pankreas verloren gegangen sind.

> Diagnose

Allgemeines Die exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) ist zwar eine bei Katzen ungewöhnliche Ursache chronischer Diarrhoe, doch ist die geringe Zahl der in der Vergangenheit diagnostizierten EPI-Fälle eher auf einen Mangel an spezifischen klinischen und labordiagnostischen Untersuchungen als auf eine extrem geringe Inzidenz zurückzuführen. Mit dem fTLI-Test (feline Trypsin-ähnliche Immunreaktivität) steht heute aber ein speziesspezifischer Radioimmunoassay mit hoher diagnostischer Präzision zur Verfügung.

Klinische Symptome Die klinischen Symptome von Katzen mit EPI sind unspezifisch: Die Tiere verlieren an Gewicht und setzen große Mengen an ungeformtem Kot von pastöser Konsistenz ab (Steiner und Williams 2005). Eine Polyphagie, wie sie bei Hunden mit EPI zu beobachten ist, liegt selten vor. Viele der betroffenen Katzen weisen ein fettiges, ungepflegtes Haarkleid auf, das infolge des hohen Fettgehalts der Fäzes besonders im Perianal- und Schwanzbereich auffällt. Bei manchen Katzen besteht infolge einer Darmerkrankung wässeriger Durchfall. Im Vorbericht finden sich häufig Hinweise auf mehrere Episoden einer intermittierenden akuten Pankreatitis (mit Anorexie, Lethargie, Erbrechen), die sich zur chronischen Form und in der Folge zu EPI weiterentwickelt hat. Neben der EPI können auch Erkrankungen von Dünndarm, hepatobiliärem System und endokrinem Pankreas vorliegen.

Differenzialdiagnosen Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen bei allen Katzen mit Diarrhoe, Gewichtsverlust und Appetitmangel zählen Hyperthyreose, Diabetes mellitus und chronische Dünndarmerkrankungen (meist IBD). Die klinische Allgemeinuntersuchung kann bereits zur Abklärung beitragen, indem z.B. eine Vergrößerung der Schilddrüse oder verdickte Darmschlingen palpiert werden. Da diese Krankheiten vor allem bei älteren Katzen jedoch auch zusätzlich zu EPI bestehen können, sind ein Labortest und die Untersuchung mit Bild gebenden Verfahren (insbesondere eine Ultraschalluntersuchung) für eine definitive Diagnose unverzichtbar.

Laboruntersuchungen Standardlabortests Die Befunde von hämatologischen und biochemischen Untersuchungen zeigen in der Regel Werte innerhalb des Referenzbereichs bzw. nur unspezifische Veränderungen. Bei älteren Katzen können sich Hinweise auf eine Nierenerkrankung finden, während bei Katzen mit Hyperthyreose die Leberenzyme oft erhöht sind. Die mikroskopische Untersuchung der Fäzes weist eine Steatorrhoe und unverdautes Fett im Kot nach, was allerdings nicht pathognomonisch für eine exokrine Pankreasinsuffizienz ist. Bei Verdacht auf EPI sollten auch die Serumkonzentrationen von Cobalamin und Folsäure bestimmt werden, da diese in den meisten Fällen verringert sind (besonders für Cobalamin; Steiner und Williams 1999). Pankreasspezifische Tests Der für Katzen neu entwickelte und validierte speziesspezifische Radioimmunoassay misst die Trypsin-ähnliche Immunreaktivität (fTLI). Aufgrund seiner hohen Sensitivität stellt der fTLI-Test das Verfahren der Wahl für die Diagnose von EPI bei Katzen dar. Nüchtern-TLI-Werte unter 8 µg/l (Referenzbereich: 1749µg/l) sind diagnostisch für die feline EPI (Steiner und Williams 2000). Liegen die Ergebnisse des fTLI-Tests zwischen 8 und 17 µg/l, sollte der Test wiederholt und darauf geachtet werden, dass das Tier wirklich nüchtern ist. Möglich ist bei Messung solcher Werte aber auch, dass eine partielle Insuffizienz des exokrinen Pan166

> Epidemiologie

Risikofaktoren Eine chronische Pankreatitis ist bei Katzen die häufigste Ursache für eine exokrine Pankreasinsuffizienz (Abbildung 26). Betroffen sind vorwiegend ausgewachsene und ältere Katzen. In den meisten Fällen ist die Erkrankung idiopathischen Ursprungs. Zu den seltenen Ursachen der felinen EPI bei Katzen ohne chronische Pankreatitis zählen eine Obstruktion des Ductus pancreaticus durch Leberegel sowie Tumore des Pankreas (Adenokarzinom), in deren Folge es zu einer Atrophie der Azinuszellen kommt. Eine Infestation mit Leberegeln lässt sich durch eine Kotuntersuchung abklären, während sich Neoplasien durch eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ausschließen bzw. bestätigen lassen. Die bei Hunden häufig beobachtete pankreatische Azinusatrophie (PAA) ist in dieser Form bei Katzen bislang nicht beschrieben worden.

Abbildung 26 - Chronische Pankreatitis ist die häufigste Ursache der EPI bei Katzen.

Rassen- und Geschlechtsprädisposition Eine Rassen- oder Geschlechtsprädisposition für EPI ist bei Katzen nicht bekannt.

> Pathophysiologie Katzen mit EPI sind infolge der irreversiblen Pankreatitis schwer chronisch krank. Die typischen Symptome der EPI (Diarrhoe, Gewichtsverlust und Polyphagie) sind direkt auf die verminderten intraduodenalen Konzentrationen an Pankreasenzymen und Bikarbonat zurückzuführen; die Folge ist eine Malassimilation von Fetten, Kohlenhydraten und Proteinen. Es kommt zur Malabsorption von Nährstoffen, zu osmotischer Diarrhoe und Steatorrhoe sowie zu Malnutrition. Diese Mangelernährung wird durch sekundäre Veränderungen der Darmschleimhaut und durch eine Störung der Transportmechanismen noch weiter verschlimmert. Im proximalen Dünndarm der Katze findet sich normalerweise eine große Anzahl anaerober Organismen (Johnston et al. 1993), und es ist nicht bekannt, ob sich bei EPI hinsichtlich der Zusammensetzung der Dünndarmflora Veränderungen ergeben, wie diese bei Hunden mit EPI häufig vorliegen. Durch die Malabsorption von Fett kommt es zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen (insbesondere Vitamin K und E). Einem Bericht zufolge (Perry et al. 1991) konnte bei einer Katze mit EPI eine VitaminK-abhängige Koagulopathie festgestellt werden, und es ist möglich, dass dies auch bei anderen betroffenen Katzen der Fall ist. Der Mangel an Vitamin E kann eine Verstärkung von oxidativem Stress zur Folge haben; Berichte darüber liegen für Katzen mit EPI jedoch nicht vor. Viele Katzen mit EPI weisen niedrige Serumkonzentrationen an Cobalamin auf, wodurch die Tiere schlechter auf eine Therapie ansprechen. Cobalamin wird im distalen Dünndarm resorbiert, nachdem es zu einer Komplexbildung mit dem Intrinsic-Factor gekommen ist, der bei Katzen ausschließlich in den Pankreassaft sezerniert wird (Fyfe 1993). Der bei EPI bestehende Mangel an Intrinsic-Factor bewirkt eine starke Beeinträchtigung der Cobalaminresorption, die bei Katzen mit begleitender Dünndarmerkrankung noch weiter reduziert sein kann (Weiss et al. 1996). Katzen scheinen dafür prädisponiert zu sein, unter diesen Umständen einen massiven Abfall der Cobalaminkonzentration im Serum zu entwickeln (Simpson et al. 2001). Wird das Cobalamindefizit nicht korrigiert, kann dies zu einer Atrophie der Darmzotten, zu Darmentzündungen und zu einer weiteren Verschlimmerung der Malabsorption führen, so dass die Tiere auf die Gabe von Pankreasenzymen nicht mehr ansprechen. Besteht neben der EPI auch eine Erkrankung des Dünndarms, kommt es zur Malabsorption von Folsäure und zu verringerten Folsäurespiegeln im Serum. Dies stellt einen Unterschied zur EPI des Hundes dar, weil 167

Leber/Pankreas

Bild gebende Verfahren Die Ergebnisse von Untersuchungen mit Bild gebenden Verfahren besitzen keine diagnostische Aussagekraft. Die Befunde von Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigen in der Regel keine Auffälligkeiten.

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

kreas vorliegt, die sich jedoch im Laufe der Zeit zur vollständigen EPI entwickeln wird. Der fTLI-Test ist eine einfache und verlässliche Methode zur Diagnosesicherung bei EPI. Da zwischen kaniner und feliner TLI keine Kreuzreaktivität besteht, ist es wichtig, nur den speziesspezifischen Test für Katzen zu verwenden.

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Leber/Pankreas

bei Hunden die Folsäurekonzentrationen infolge der sekundären bakteriellen Überwucherung im Dünndarm oft sogar erhöht sind. Bei Katzen ist die bakterielle Besiedlung des Dünndarms jedoch im Normalfall bereits sehr hoch, so dass die bakterielle Überwucherung bei Katzen kein Krankheitsbild darstellt (Johnston et al. 1993; 2001).

> Therapie

Enzymsupplementierung Eine Ergänzung des Futters mit exogenen Pankreasenzymen ist für eine rasche Besserung der klinischen Symptome essenziell. Der Zusatz von exogenen Pankreasenzymen zum Futter stellt den Grundpfeiler der Behandlung der klinischen Symptome der EPI dar. Die synthetischen Pankreasextrakte sind heute in Pulver-, Tabletten- oder Kapselform erhältlich. Die Pulverextrakte werden aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit und der einfachen Anwendung am häufigsten verwendet. Da die Wirkung von Tabletten, Kapseln und magensaftresistenten Filmtabletten infolge geringerer Enzymkonzentrationen schwächer ist, werden die Pulverextrakte bevorzugt empfohlen (Steiner und Williams 2005). Das Pulver wird unmittelbar vor den Mahlzeiten ins Futter gemischt (einen halben bis ganzen Teelöffel pro Mahlzeit, zweimal täglich). Eine Vorinkubation der Ration mit den Enzymen ist nicht erforderlich, ebenso wenig wie eine begleitende Antazidatherapie (Steiner und Williams 1999). Die Dosierung der Enzymsupplementierung wird schrittweise in dem Maße angepasst, wie die klinischen Symptome abklingen. In der Praxis wird üblicherweise mit hohen Dosen begonnen, die je nach Therapieerfolg nach und nach so weit reduziert werden, bis die geringste Dosis erreicht ist, bei der die Remission noch aufrechterhalten werden kann.

Bei der Katze ist die exokrine Pankreasinsuffizienz in der Regel die Folge einer chronischen Pankreatitis. Häufig bestehen daneben noch weitere Erkrankungen wie IBD, Cholangiohepatitis oder Diabetes mellitus, die eine zusätzliche Therapie erfordern.

Die geeignete Behandlung für Katzen mit klinisch manifester EPI besteht in der langfristigen Enzymsupplementierung und entsprechenden diätetischen Maßnahmen.

Wichtig für Katzen mit EPI ist eine konstante Enzymsupplementierung und gleichbleibende Futterzusammensetzung. Jede diätetische Veränderung bzw. ein Weglassen der exogenen Pankreasenzyme kann erneut zu Durchfall führen.

Alternativ kann dem Futter auch rohes gehacktes Schweine- oder Rinderpankreas hinzugefügt werden (30-90 g pro Mahlzeit, zweimal täglich). Die Pankreasenzyme aus dieser Quelle sind während drei Monaten stabil, wenn das Pankreas eingefroren wird. Diese Alternative birgt allerdings das Risiko von gastrointestinalen Infektionen (Salmonella, Campylobacter) in sich. Da bei Pankreas vom Schwein immer das Risiko einer Übertragung der Aujeszky-Krankheit besteht, ist Rinderpankreas im Allgemeinen sicherer. Diese alternative Form der Supplementierung kann bei Katzen erforderlich werden, die eine Aversion gegen den Pulverextrakt entwickeln.

Vitaminsupplementierung Bei Katzen mit EPI liegt fast immer eine deutliche Erschöpfung der Cobalaminspeicher des Körpers mit stark verringerten Serumkonzentrationen an Cobalamin vor. Zudem besteht in vielen Fällen auch eine Dünndarmerkrankung, die die Cobalaminresorption weiter beeinträchtigt. Eine Supplementierung ist somit indiziert und erfolgt parenteral (250-500 µg/kg s.c. alle 2-3 Wochen). Damit lassen sich normale Cobalaminspiegel aufrechterhalten (Ruaux et al. 2005). Auch die Folsäurekonzentration kann bei Katzen mit EPI reduziert sein, und zwar unabhängig davon, ob eine Erkrankung des Dünndarms vorliegt oder nicht. Die Supplementierung erfolgt durch orale Gaben in einer Dosierung von 400 µg einmal täglich während 2-4 Wochen oder länger, bis sich die Serumspiegel normalisiert haben. Eine Malabsorption der fettlöslichen Vitamine (A, D, E und K) kann bei Katzen mit EPI bestehen, obwohl die klinische Signifikanz bislang nicht bekannt ist. Weisen die Laborparameter auf eine Koagulopathie hin, so sollte Vitamin K der Ration hinzugefügt werden. Auch eine Supplementierung mit Vitamin E kann angesichts der antioxidativen Wirkung dieses Vitamins sinnvoll sein, besonders bei Katzen, die auf die Enzymgaben sowie auf die unterstützende Therapie allein nicht ansprechen bzw. bei Katzen mit Begleiterkrankungen.

Behandlung von EPI-Patienten mit gleichzeitigem Diabetes mellitus Katzen mit EPI infolge einer chronischen Pankreatitis, die zusätzlich an Diabetes mellitus leiden, benötigen neben der EPI-Therapie auch eine entsprechende Insulinbehandlung.

> Die Ernährung von Katzen mit EPI (Tabelle 10) Das entscheidende Element der diätetischen Therapie von Katzen mit exokriner Pankreasinsuffizienz ist eine besonders hohe Verdaulichkeit der Ration, da dies geringere Anforderungen an die gastrische, pankreatische, biliäre und intestinale Sekretion von Verdauungssäften stellt und die Resorption der Nähr-

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Proteine Zu Beginn der diätetischen Therapie sollte die Ration erhöhte Proteingehalte aufweisen, da bei vielen Katzen mit EPI eine Protein-Energie-Malnutrition besteht. Spricht ein Patient nicht wie erwartet an, sollte erneut auf eine mögliche Darmerkrankung hin untersucht werden, z.B. durch einen Fütterungsversuch mit einer hypoallergenen Diät. Bei Hunden mit EPI hat sich eine Diät auf der Basis von Reis und Sojaproteinhydrolysat bewährt (Biourge und Fontaine 2004). Ob dies auch für Katzen zutrifft, bleibt noch zu untersuchen.

Fette Fettmalabsorption und Steatorrhoe zählen zu den Hauptsymptomen der exokrinen Pankreasinsuffizienz (Williams 2005). Ob eine Fettrestriktion bei Katzen mit EPI jedoch sinnvoll ist, bleibt fraglich, insbesondere angesichts der Tatsache, dass Katzen ein relativ fettreiches Futter benötigen. Außerdem hat sich gezeigt, dass hohe Fettgehalte die Verdaulichkeit der Ration fördern (Suzuki et al. 1999); die Gründe dafür sind nicht bekannt, doch könnte dies mit eine verbesserten Konservierung der exogen zugeführten Pankreasenzyme, vor allem der Lipase, in Verbindung stehen. Eine Diät mit höherem Fettgehalt und einer dadurch größeren Energiedichte unterstützt zudem die Genesung von Tieren mit schlechter allgemeiner Körperverfassung und trägt dazu bei, dass sie rascher wieder ihr optimales Körpergewicht erreichen. Der Fettgehalt von Diäten für diese Patienten kann somit innerhalb des normalen Bereichs bleiben, wichtig ist allein, dass die Ration eine besonders hohe Verdaulichkeit aufweist.

Faserstoffe Eine Diät mit mäßigem Gehalt an fermentierbaren Faserstoffen trägt aufgrund der möglichen positiven Auswirkungen auf die intestinale Schleimhautbarriere zur Gesundheit des Darms bei.

Kohlenhydrate Katzen sind generell nur schlecht an die Verdauung von Kohlenhydraten angepasst, so dass zu hohe Gehalte an Kohlenhydraten vermieden werden sollten.

Vitamine und Spurenelemente Die Diät sollte ausreichend hohe Konzentrationen an B-Vitaminen enthalten, da oftmals ein Mangel an diesen Vitaminen besteht.

Katzen mit EPI sollten eine hochverdauliche, energiedichte Diät bester Qualität erhalten, die mit adäquaten Mengen an exogenen Pankreasenzymen supplementiert wird (Simpson 2005).

> Vorgehen bei Therapieversagen

Bestätigung der Diagnose EPI • Die Diagnose EPI muss überprüft werden, indem erneut ein fTLI-Test durchgeführt wird. • Die Serumcobalamin- und Folsäurespiegel sollten kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass die Behandlung korrekt ist.

Überprüfung der Enzymsupplementierung Die Supplementierung der Diät mit Pankreasenzymen muss hinsichtlich Dosierung, Regelmäßigkeit, Qualität bzw. Frische (Ablaufdatum) sowie Eignung (nicht-magensaftresistentes Produkt) überprüft werden.

Abklären von Dünndarmerkrankungen

Wenn neben der exokrinen Pankreasinsuffizienz auch eine Erkrankung des Dünndarms besteht, kann auch eine korrekte Enzymsupplementierung aufgrund der Malabsorption ohne Erfolg bleiben. Um mögliche Futterüberempfindlichkeiten oder –allergien abzuklären, sollte die Ernährung vorübergehend auf eine hypoallergene Diät bzw. auf eine Ration auf der Basis von hydrolysierten Proteinen umgestellt werden. Diese Diät muss ausschließlich, nur durch die Enzymsupplementierung ergänzt, während mindestens zwei bis drei Wochen gefüttert werden. Zeigt sich in dieser Zeit eine Besserung der gastrointestinalen Symptome, sollte zur Bestätigung der Futterüberempfindlichkeit bzw. Futterintoleranz eine Provokation mit dem ursprünglichen Futter erfolgen. 169

Leber/Pankreas

2- Erkrankungen des exokrinen Pankreas

stoffe im proximalen Dünndarm erleichtert. Bei Katzen mit hochgradigem Gewichtsverlust und einer Energie- und Proteinmangelversorgung kann eine Modifikation der Diät erforderlich sein; gleiches gilt für Patienten, die auf dieses Behandlungsschema nicht ansprechen.

Schlussfolgerung

Wenn die Futterumstellung ohne positive Wirkung bleibt, sollten eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eine endoskopische Untersuchung mit Biopsieentnahme durchgeführt werden, um eventuelle strukturelle Beeinträchtigungen des Darms (z.B. IBD) auszuschließen bzw. zu bestätigen. Katzen mit gleichzeitig bestehender IBD können erfolgreich oral mit Prednisolon behandelt werden (Steiner und Williams 2005).

Schlussfolgerung Leber/Pankreas

Erkrankungen des exokrinen Pankreas, vor allem die akute Pankreatitis, kommen bei Katzen häufiger vor als früher angenommen. Für eine Diagnose sind allerdings ein hohes Maß an klinischem Gespür sowie die konsequente diagnostische Verfolgung jedes klinischen Verdachtsmoments erforderlich. Zur Diagnose der Pankreatitis empfiehlt sich der fPLI-Test in Kombination mit einer sonographischen Untersuchung des Abdomens. Stark reduzierte fTLI-Konzentrationen im Serum sprechen für eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Mögliche Begleiterkrankungen sind abzuklären und gegebenenfalls zu behandeln. Entscheidend für die Ziel führende Behandlung von Erkrankungen des exokrinen Pankreas bei Katzen ist eine adäquate Energie- und Nährstoffzufuhr. Eine Unterstützung der Futteraufnahme ist bei akuter Pankreatitis besonders wichtig, um Komplikationen vorzubeugen und die Mortalität zu verringern. Um die Entstehung einer sekundären hepatischen Lipidose zu verhindern, kann die frühzeitige enterale Ernährung per Sonde entscheidend sein. Katzen mit EPI benötigen zumindest eine regelmäßige Supplementierung des Futters mit Pankreasenzymen, um die klinischen Symptome zum Abklingen zu bringen. In manchen Fällen kann zusätzlich auch die parenterale Gabe von Cobalamin erforderlich sein.

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Wie soll ich eine Katze mit akuter Pankreatitis ernähren?

Die meisten Katzen mit akuter Pankreatitis sind anorektisch, so dass das Risiko einer hepatischen Lipidose besteht. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass diese Tiere bereits in der frühen Phase der Erkrankung künstlich ernährt werden. Wenn kein Erbrechen besteht, erfolgt dies meist mithilfe einer enteralen Ernährungssonde. Liegt bei einer Katze ein unstillbares Erbrechen vor, das auch mit Antiemetika nicht abgestellt werden kann, muss der Patient parenteral ernährt werden.

Sollen Katzen mit Pankreaserkrankungen eine fettreduzierte Diät erhalten?

Es gibt keine Beweise dafür, dass der Fettgehalt des Futters bei Erkrankungen des Pankreas von Katzen eine Rolle spielt. Auch ein besseres Ansprechen der Tiere auf die Therapie konnte unter einer fettreduzierten Diät nicht beobachtet werden. Betroffene Katzen können sogar einen relativ hohen Fettbedarf haben, da sie daraus die Energie ziehen, die sie zur Genesung und zur Verbesserung der beeinträchtigten Körperverfassung benötigen.

Welche Empfehlungen gibt es für die Ernährung von Katzen mit EPI?

Am besten ist es, die Tagesration auf zwei bis drei Mahlzeiten aufzuteilen. Dadurch wird der Verdauungstrakt weniger belastet und eine osmotische Diarrhoe kann vermieden werden. Vergessen Sie nicht die Enzymsupplementierung jeder Mahlzeit und mischen Sie das Pulver gut mit dem Futter. Die Diät sollte besonders schmackhaft sein, eine hohe Energiedichte und einen normalen Fettgehalt aufweisen. Letzteres schützt die Enzyme, liefert Energie und erhöht die Akzeptanz. Zudem ist auf eine ausreichende Zufuhr an hochwertigem Protein zu achten. Fermentierbare Faserstoffe sollten in geringen Mengen ebenfalls enthalten sein.

Muss das Futter nach dem Beimengen der Pankreasenzyme inkubiert werden, bevor es der an EPI leidenden Katze gefüttert wird?

Nein, das ist nicht notwendig. Die Enzyme entwickeln ihre Wirkung bei entsprechendem pH-Wert und bei Feuchtigkeit. Wichtig ist allerdings, dass das Pulver sehr gut mit dem Futter vermischt wird.

Meine Katze mag das Pankreasenzympulver nicht. Was kann ich ihr sonst geben?

Sie können auch rohes Pankreas versuchen, dass sie hacken und unter das Futter mischen. Wenn Sie das frische, rohe Pankreas einfrieren, können Sie es mehrere Monate lang aufbewahren.

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Leber/Pankreas

Fragen/Antworten

Häufig gestellte Fragen zur Ernährung von Katzen mit Erkrankungen des Pankreas

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Im Brennpunk:

Vitamin B12 (Cobalamin) Bereits im Jahre 1925 wurde die antianämische Wirkung von Kalbsleber entdeckt. Diese Eigenschaft wurde mit dem sogenannten „extrinsischen alimentären Faktor“ in Verbindung gebracht, der erst gegen Mitte des Jahrhunderts isoliert werden konnte und damals die Bezeichnung Vitamin B12 oder Cobalamin erhielt. Cobalamin liegt vor allem in tierischen Produkten vor (Fisch, Fleisch, Innereien) und wird von Mikroorganismen synthetisiert. Vitamin B12 bleibt auch während der Hitzebehandlung von Nahrungsmitteln sehr stabil.

Chemische Struktur Vitamin B12 ist das einzige Vitamin, das ein mineralisches Element in seiner chemischen Struktur aufweist, nämlich Kobalt. Der innere Teil des Cobalamin besteht aus vier Pyrrolringen, die um ein zentrales Kobaltatom gelagert sind; das Kobaltatom ist dabei kovalent an die Stickstoffatome der Pyrrolringe sowie zusätzlich über ein Ribonukleotid und einen anionischen Liganden (X) gebunden. Je nach Art des Liganden unterscheidet man die verschiedenen Arten des Cobalamin: • X = CN : Cyanocobalamin • X = CH3 : Methylcobalamin • X = OH : Hydroxycobalamin • X = 5-Desoxyadenosyl: Adenosylcobalamin Bei der Katze liegt das Cobalamin hauptsächlich als Hydroxycobalamin und Adenosylcobalamin vor.

Biologische Rolle Cobalamin spielt eine essenzielle Rolle bei der Synthese von Nukleinsäuren (in Synergie mit Folsäure). Ein Mangel an Vitamin B12 führt zur Unterbrechung der Proteinsynthese,

vor allem bei sich rasch regenerierenden Geweben wie dem hämatopoetischen Gewebe.

Das Risiko eines Cobalaminmangels bei der Katze Bei Katzen mit Erkrankungen von Pankreas oder Leber kommt es zu einem Abfall der Cobalaminreserven des Organismus. Diese Erschöpfung der Cobalaminspeicher lässt sich durch die chronische Dysorexie bzw. die intestinale Malabsorption erklären, aufgrund derer sich die Menge an verfügbarem Cobalamin reduziert. Der Mangel kann jedoch auch sekundär infolge eines Mangels an Intrinsic-Factor, der für die Resorption des Cobalamin entscheidend ist, entstehen. Bei der Katze wird dieses Glykoprotein ausschließlich im Pankreas synthetisiert, so dass jede Erkrankung der Bauchspeicheldrüse einen Risikofaktor darstellt. Zusätzlich kommt es offenbar durch jede Störung der Darmflora zu einer verminderten Resorption des Vitamin B12 aus dem Darm, da die Darmbakterien das Cobalamin ebenfalls verwenden und selbst an Intrinsic-Factor binden können.

parenterale Verabreichung erforderlich ist. Vor der Supplementierung muss die aktuelle Cobalaminkonzentration im Plasma ermittelt werden. Generell wird eine erste Supplementierung mit einer subkutanen Dosis von 250500 µg/kg (durchschnittlich 1000 µg/ Katze) empfohlen. Je nach ermitteltem Cobalaminstatus wird diese Dosis alle zwei bis drei Wochen verabreicht, bis sich die Plasmakonzentration des Vitamins normalisiert hat. Der Nutzen einer langfristigen Supplementierung muss anhand der Grundkrankheit und des Ansprechens auf die Therapie abgewogen werden. Zur potenziellen Toxizität einer Überdosierung von Cobalamin bei Katzen finden sich in der Literatur keine Hinweise.

VITAMIN B12 Corrin-Ringsystem

Dimethylbenzimidazol

Cobalaminsupplementierung Da Katzen nicht in der Lage sind, große Mengen an Cobalamin im Körper zu speichern, kommt es bei gestörter Homöostase rasch zu Mangelerscheinungen. Eine Supplementierung des Futters mit Vitamin B12 ist daher bei Erkrankungen von Pankreas oder Leber zwingend notwendig. Auch bei Verdacht auf eine zugrundeliegende Darmerkrankung sollte Cobalamin supplementiert werden. Aufgrund der oben genannten Mechanismen bleibt eine orale Supplementierung ohne Wirkung, so dass eine

Ribose

Proteinsynthese

Bekämpfung der Anämie

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Leber/Pankreas

Definition und Quellen

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Die feline hepatische Lipidose ist gekennzeichnet durch eine übermäßige Akkumulation von Lipiden (Triglyzeriden) in der Leber. Besteht ein Zusammenhang mit einer anderen Grundkrankheit (z.B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, chronische Enteritis), wird die Leberlipidose als sekundär bezeichnet. Andernfalls spricht man von primärer oder idiopathischer hepatischer Lipidose (IHL).

Leber/Pankreas

Die idiopathische hepatische Lipidose der Katze

Epidemiologie Katzen mit idiopathischer hepatischer Lipidose (IHL) sind in der Regel zwischen 4 und 12 Jahre alt. Eine Rassenprädisposition scheint nicht zu bestehen. Am häufigsten wird die IHL bei kastrierten Katzen diagnostiziert. Die meisten Fälle von idiopathischer hepatischer Lipidose werden nach länger andauernder Nahrungskarenz (4-7 Wochen) bei ursprünglich adipösen Katzen beobachtet, die zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Tierarzt meist schon mindestens 30 % ihres Körpergewichts verloren haben. Das die Anorexie auslösende Ereignis kann oft nicht identifiziert werden, doch besteht meist ein Zusammenhang mit Stressfaktoren wie Wohnungswechsel, Urlaub, Ankunft neuer Hausgenossen (Katze, Baby,

etc.) oder einem abrupten Futterwechsel bzw. nicht schmackhaftem Futter. Berichten zufolge ist die IHL anscheinend häufiger bei Katzen, die in Gruppen leben, als bei einzeln gehaltenen Katzen. Sogenannte IHL„Epidemien“ sind nicht selten in Katzenpopulationen, nachdem ein abrupter Wechsel in der Umgebung oder Fütterung erfolgt ist.

Pathophysiologie Im Gegensatz zum Menschen führt Übergewicht und Fettleibigkeit bei der Katze nicht zur Entwicklung einer Fettleber. Die hepatische Lipidose der Katze kann jedoch durch einige endokrine Störungen und/oder Nährstoffimbalanzen (Diabetes mellitus, Hyperthyreose, Mangel an Cholin und essenziellen Aminosäuren,

exzessive Energiezufuhr bei parenteraler Ernährung, strenge Gewichtsreduktionsdiät) ausgelöst werden. In diesen Fällen ist die Lipidose aber in der Regel mäßig und verursacht keine klinischen Symptome. Die pathophysiologischen Mechanismen, die für die Fettakkumulation in der Leber während längerer Phasen der Nahrungskarenz verantwortlich sind, sind noch nicht vollständig geklärt (Abbildung 1). Es handelt sich in jedem Fall um eine metabolische Besonderheit bei der Katze, da weder beim Menschen noch bei Hunden oder Ratten ein Zusammenhang zwischen Fasten und Fettleber besteht. Bei Katzen kommt es von Beginn der Nahrungskarenz an zur Akkumulation von Fett in den Leberzellen (Abbildung 2), doch zeigen sich die klini-

ABBILDUNG 1 – PATHOPHYSIOLOGISCHE MECHANISMEN DER HEPATISCHEN LIPIDOSE FS: Fettsäuren C: Cholesterol KK: Ketonkörper PL: Phospholipide TG: Triglyzeride VLDL: very low density lipoprotein

Blutkreislauf FS FS

KK Carnitin H2O + CO2

Hormonsensitive Lipase PL TG

C Apoprotein B

TG VLDL Adipozyten

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Hepatozyten

Die für die Fettakkumulation in der Leber verantwortlichen Stoffwechselveränderungen können auf folgende Vorgänge zurückzuführen sein: - exzessive Mobilisation peripherer Lipide (1), - Hemmung der Fettsäurenoxidation (2), - Hemmung von Synthese und/oder Transport der Lipoproteine (3).

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Leber/Pankreas

ABBILDUNG 2 – LEBERBIOPSIEPROBEN (DARGESTELLT IM ELEKTRONENMIKROSKOP)

Nach 2-wöchiger Nahrungskarenz: Nach 6-wöchiger Nahrungskarenz: hochgradige hepatische besonders schwere hepatische Lipidose. Lipidose. Die Zellen sind mit Fett gefüllt, der Zellkern ist durch die Akkumulation der intrazellulären Lipidvakuolen komprimiert.

Adipöse Katze. Man erkennt kleine Vakuolen im Leberparenchym sowie eine größere Vakuole in einer Endothelzelle.

An dieser Stelle sei besonders darauf hingewiesen, dass derartige histologische Bilder auch bei Katzen zu sehen sind, die keinerlei klinische Symptome einer hepatischen Lipidose zeigen. schen Symptome der hepatischen Lipidose (Anorexie, Muskelatrophie) sowie die biochemischen Auswirkungen (Erhöhung von Leberenzymen und Serumbilirubin; Abbildung 3) erst dann, wenn bereits eine hochgradige Leberlipidose vorliegt.

stoffwechsel der Leber und in der Folge zu hepatischer Lipidose führt. Diese Beobachtungen sprechen in jedem Fall dafür, dass eine Reduktionsdiät bei Katzen nur mit größter Vorsicht durchzuführen ist. Tierärzte müssen Katzenbesitzer stets darauf hinweisen, dass sie die tatsächliche Futteraufnahme ihrer Katze gut überwachen sollten. Im Zweifelsfall lässt sich durch die Bestimmung der alkalischen Phosphatase im Serum frühzeitig feststellen, ob sich eine hepatische Lipidose entwickelt (Abbildung 4).

Wie vorläufige Untersuchungen ergeben haben, sind Katzen nicht in der Lage, während längerer Hungerphasen ihren hohen Proteinkatabolismus effizient zu reduzieren. Es ist somit möglich, dass der sich daraus ergebende Mangel an einer oder mehreren essenziellen Aminosäuren zu einer Funktionsstörung im Fett-

Abbildung 3 - Hyperbilirubinämie. Die Farbentwicklung vollzieht sich beim Serum von Patienten mit Leberlipidose sehr schnell: Etwa drei Wochen nach Beginn der Erhöhung der AP-Werte ist die Veränderung sichtbar.

500

400

300

IE/l

ABBILDUNG 4 – SERUMKONZENTRATIONEN DER ALKALISCHEN PHOSPHATASE (n=12)

200

200 100

13 ± 3 Tage Freiwillige Futteraufnahme

Obergrenze des Referenzbereichs

0 Adipositas

100

(n=4)

(n=8)

(n =10)

(n =15)

-5

-4

-3

-2

-1

Zeit (Wochen) 4a – Vor Auftreten der Bilirubinämie (Woche 0) bei anorektischen Katzen. Die Konzentration der alkalischen Phosphatase stellt einen Marker für die hepatische Lipidose dar.

Zeit (Wochen) 4b - Nach Anfütterung der Katzen mit hepatischer Lipidose. Die Konzentration der alkalischen Phosphatase zeigt nach zwei Wochen eine drastische Besserung und befindet sich drei Wochen nach Beginn der freiwilligen Futteraufnahme wieder im Normbereich.

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Leber/Pankreas

Diätempfehlungen Eine aggressive künstliche Ernährung ist der wichtigste therapeutische Schritt zur Behandlung von Katzen mit hepatischer Lipidose. Erfahrungsgemäß ist eine hochverdauliche ausgewogene und komplette Diät mit folgenden prozentualen Anteilen der Energielieferanten am besten geeignet: - 30-50 % der Energiezufuhr in Form von Protein, - 35-50 % der Energiezufuhr in Form von Fett, - 20-30 % der Energiezufuhr in Form von Kohlenhydraten. Bei Katzen mit idiopathischer hepatischer Lipidose (IHL) besteht in der Regel eine Glukoseintoleranz, so dass bei Fütterung von Rezepturen mit rasch assimilierbaren Kohlenhydraten das Risiko einer Hyperglykämie besteht. Bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie wird die Restriktion des Proteingehalts auf 2025 % der Gesamtenergie empfohlen. Die Supplementierung des Futters mit bestimmten Nährstoffen (Cholin, Arginin, Citrullin, Taurin, Thiamin, Vitamin C und Zink) ist für Katzen mit IHL empfohlen worden, doch steht der wissenschaftliche Nachweis für deren Wirksamkeit noch aus. Bei Fütterung einer gut ausgewogenen Diät sollten die Bilirubin- und Leberenzymkonzentrationen im Serum innerhalb von 1-2 Wochen sinken. Binnen 4 Wochen sind diese Werte in der Regel wieder im Normbereich. Die meisten Katzen beginnen nach etwa 2-3 Wochen enteraler Ernährung wieder mit der freiwilligen Futteraufnahme. Nach etwa 48 Wochen hat die Leber ihre normale histologische Struktur wiedererlangt.

Fütterungspraxis Die Behandlung der hepatischen Lipidose einschließlich der diäteti-

schen Therapie erfordert die regelmäßige Überwachung durch den Tierarzt. Nicht selten kommt es nach Beginn der Behandlung zunächst zu einer Verschlechterung der klinischen Symptome. Wichtig sind vor allem die häufige Kontrolle der Kaliumspiegel sowie das behutsame und schrittweise Anfüttern der Katze.

Art der Ernährung Katzen mit idiopathischer hepatischer Lipidose müssen künstlich ernährt werden. Die enterale Ernährung mittels Nasoösophagealsonde ist eine kostengünstige, einfache und sichere Art, um die Patienten mit einer speziellen Sondendiät oder homogenisiertem, mit Wasser verdünntem Dosenfutter zu ernähren. Zum Legen einer Fütterungssonde ist abgesehen von einer Lokalanästhesie keine besondere Ausrüstung erforderlich. Unserer Erfahrung nach stört eine gelegte Sonde die Katzen nicht bei der freiwilligen Futteraufnahme. Für die enterale Zufuhr von Futterbrei etwas festerer Konsistenz kann eine Gastrostomie- oder Ösophagostomiesonde gewählt werden. Es ist besonders wichtig, die Ernährung auch dann fortzusetzen, wenn die Katze Erbrechen oder Durchfall zeigt, was besonders in der ersten Woche der Therapie häufig vorkommt. Nur bei fortgesetzten Verdauungsproblemen, die nicht in den Griff zu bekommen sind, wird vorübergehend auf die parenterale Ernährung umgestiegen.

Rationsgestaltung Am ersten Tag der stationären Versorgung sollte die Katze viermal in Abständen von mindestens drei Stunden gefüttert werden. Dabei sollte die Menge jeder Mahlzeit 25 ml nicht überschreiten. Im Laufe der darauffolgenden Tage kann die

Größe der einzelnen Ration um jeweils 5 ml gesteigert werden, bis die Energiezufuhr 60 kcal/kg KM/Tag beträgt. Dies ist in der Regel nach 57 Tagen der Fall. Die langsame und schrittweise Steigerung der Rationsgröße trägt dazu bei, Erbrechen und Durchfall so weit wie möglich zu verhindern. Nach zehn Tagen reduziert man die Anzahl der Mahlzeiten pro Tag von vier auf drei. Bei behutsamer Steigerung der Menge tolerieren Katzen bis zu 120 ml pro Mahlzeit ohne Probleme.

Vermeiden einer Futteraversion Katzen neigen dazu, Futter, das sie mit einer Phase von Verdauungsstörungen (Nausea, Vomitus) in Verbindung bringen, später zu verweigern. Diese Form der Futteraversion scheint die Hauptkomponente bei der Entwicklung einer Anorexie in Zusammenhang mit der hepatischen Lipidose darzustellen. Um das Risiko der Entstehung einer Futteraversion so gering wie möglich zu halten, wird Folgendes empfohlen: • Bieten Sie der anorektischen Katze nicht mehrere verschiedene Arten von Futter an, um ihren Appetit zu testen. • Verwenden Sie während der ersten 10-15 Tage der Behandlung ausschließlich eine Fütterungssonde. • Bieten Sie der Katze danach Futter an, das sie während der gesamten Zeit der Erkrankung nicht erhalten hat. Bedrängen Sie das Tier nicht, wenn es nicht sofort freiwillig frisst. Wiederholen Sie den Fütterungsversuch nach 48 Stunden noch einmal und eventuell noch ein weiteres Mal, bis die Katze spontan frisst.

FÜTTERUNGSPROTOKOLL FÜR DIE ERSTE BEHANDLUNGSWOCHE • Tag 1: - 25-50 % des Erhaltungsbedarfs - 20-25 ml/Mahlzeit, 4 Mahlzeiten/Tag

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• Ab Tag 5-7: - Bis zu 100 % des Erhaltungsbedarfs (60-80 kcal/kg) - Bis zu 120 ml/Mahlzeit, 3-4 Mahlzeiten/Tag

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Literatur