ANESTESIA PARA PACIENTES GERIÁTRICOS Los veterinarios están viendo un número creciente de animales geriátricos en su práctica diaria. A menudo, estos pacientes deben ser sometidos a anestesia general para el cuidado dental, intervenciones quirúrgicas, procedimientos de diagnóstico o tratamiento de enfermedades crónicas. En 2002, la población de mascotas en los Estados Unidos se estimó en 100 millones. Aproximadamente el 30% de los animales domésticos se espera que sean geriátrica. Debido a que hay especies de gran variación y se reproducen en la esperanza de vida, no existe una edad específica que define a un animal como ''geriátricos”, sin embargo, es generalmente aceptado que un animal geriátrico es aquel que ha alcanzado el 75% de su vida útil lapso. Debido a que existe poca correlación entre la edad cronológica y fisiológica, cada animal, aún debe ser evaluado como un individuo. Muchos animales de más edad siguen siendo muy en forma, mientras que otros parecen envejecer más rápido de lo esperado. La edad en sí no es una enfermedad, pero los cambios relacionados con la edad y las enfermedades afecten manejo anestésico. Fisiología de animales geriátricos Fisiológicamente, los animales mayores no pueden considerarse lo mismo que los adultos más jóvenes. El envejecimiento provoca una disminución progresiva e irreversible de la reserva funcional de los sistemas de órganos principales, dando lugar a respuestas alteradas a factores de estrés y las drogas anestésicas. Estos cambios en el funcionamiento de los órganos del sistema son secretas hasta que el paciente se ve agravada por una enfermedad, hospitalización, o del procedimiento de anestesia general. SISTEMA CARDIOVASCULAR Animales geriátricos tienen una reserva de disminución del gasto cardíaco en comparación con la de los animales más jóvenes. En los animales mayores de esa edad, esto se traduce a menudo en una disminución de la capacidad de responder adecuadamente a los cambios provocados por las drogas anestésicas. Animales geriátricos tienen diferentes grados de atrofia de la fibra miocárdica, que puede afectar el ritmo y el ritmo si el sistema de conducción se tratara. El corazón de edad también tiene cada vez más la fibrosis miocárdica y fibrocalcificación valvular. A medida que disminuye el cumplimiento ventricular en el corazón del envejecimiento, los cambios relativamente pequeños en el volumen intravascular y la capacitancia venosa cada vez más importantes factores determinantes de la estabilidad circulatoria. Estos cambios significan que, si bien el animal geriátrico es el volumen dependiente, que es también el volumen, intolerante, porque la disminución de la distensibilidad ventricular se asocia con un funcionamiento hemodinámico óptimo dentro de un estrecho rango de volumen telediastólico y la presión. La respuesta máxima cronotrópica durante la tensión fisiológica disminuye con la edad. Además, la respuesta a los fármacos administrados exógenamente autonómica se reduce. Los adultos jóvenes pueden aumentar el gasto cardíaco principalmente por el aumento de la frecuencia cardíaca. En los animales geriátricos, el gasto cardíaco es más dependiente de volumen cada vez mayor movimiento en asociación con un aumento del volumen diastólico final. Por esta razón, la depleción de volumen durante el período perioperatorio se tolera tan bien en los animales geriátricos que en los animales más jóvenes.
Animales geriátricos son cada vez más propensos a experimentar la enfermedad degenerativa del miocardio, por lo general en forma de enfermedad valvular crónica. Este cambio degenerativo tiene el potencial para aumentar la probabilidad de la hipoxia del miocardio asociado con el aumento del trabajo miocárdico y el consumo de oxígeno de la función de bomba ineficiente. SISTEMA PULMONAR Incluso la depresión respiratoria leve o moderada asociada a la administración de algunos anestésicos pueden producir hipoxia y la hipercapnia significativa en los animales geriátricos. Esto surge como resultado de una capacidad de reserva funcional disminuida en el pulmón envejecimiento. El envejecimiento se asocia con una disminución en el cumplimiento de la pared torácica debido a la pérdida de masa muscular intercostal y diafragmática. La capacidad vital, capacidad pulmonar total y la capacidad respiratoria máxima también disminuyen. Con una reducción o pérdida de elastina pulmonar, la distensibilidad pulmonar se reduce. El espacio muerto anatómico y aumentar la capacidad residual funcional con la edad, al igual que el cierre del volumen, atrapando el aire, y el desequilibrio ventilación-perfusión. Todos estos cambios tienden a reducir los niveles de PaO 2 en pacientes de edad avanzada. Eventos patológicos como la neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmonar o exacerbar estos procesos de envejecimiento. Envejecimiento pulmonar sirve para hacer que un animal geriátrico menos tolerantes a la hipoxia, incluso durante el período transitorio perianestésico SISTEMA HEPÁTICO La masa total del hígado disminuye con la edad, lo que lleva a una disminución de la función hepática en general, incluida la limpieza de las drogas. Esta disminución de la función hepática provoca un aumento en la vida media plasmática de los fármacos depende de la excreción hepática, el metabolismo o conjugación. Otras consideraciones importantes en el paciente geriátrico incluyen la posibilidad de hipoproteinemia, deterioro de las funciones de coagulación, hipoglucemia y de la función hepática alterada. SISTEMA RENAL El envejecimiento normal puede alterar la función renal de varias maneras. El flujo sanguíneo renal se reduce, por lo que los pacientes geriátricos más susceptibles a la insuficiencia renal cuando se expone a la isquemia renal. Hay una disminución en el número total de glomérulos funcionales, y disminuye la tasa de filtración glomerular. Como los cambios en los túbulos renales se producen, hay un aumento en la resistencia de los túbulos renales distales a la hormona antidiurética. Esto se traduce en un deterioro de la capacidad para conservar sodio o concentrar la orina, lo que lleva a una disminución de la capacidad para corregir electrolito líquido, y alteraciones ácido-base. En general, esto puede hacer que algunos animales geriátricos mucho menos tolerante del déficit de agua en el cuerpo o la administración excesiva de líquidos. Además, la vida media plasmática de un fármaco anestésico se elimina por excreción renal puede ser prolongado, que requiere una reducción de la dosis cuando se utiliza en pacientes geriátricos. Pacientes de edad avanzada suelen ser más susceptibles a la insuficiencia renal después de la anestesia general. Los efectos de la anestesia y la cirugía pueden agravar condiciones
preexistentes renales patológicas. La anestesia general normalmente reduce el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, mientras que la cirugía puede resultar en la pérdida de sangre, hipovolemia, hipotensión y, que además puede comprometer la perfusión renal. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La perfusión cerebral y disminución de consumo de oxígeno con aumento de la edad y puede estar relacionado con una pérdida general de masa cerebral que se correlaciona con una pérdida de neuronas en lugar de la atrofia de las células gliales de apoyo. Aumenta el volumen de líquido cefalorraquídeo para mantener la presión intracraneal normal en la cara de esta reducción de masa cerebral. Anatómica y la redundancia funcional compensa la pérdida de elementos celulares y las interconexiones neuronales, por lo que la función del sistema nervioso central (SNC) se mantiene generalmente en niveles cercanos a los observados en adultos jóvenes. Hay disminución de las cantidades de neurotransmisores como la dopamina, la noradrenalina, la tirosina, y la serotonina en el cerebro del envejecimiento, y estas sustancias pueden demostrar una reducción de la afinidad del receptor. Aunque no se conocen con exactitud, uno de los resultados generales de estos cambios es que los animales geriátricos tienen un requisito para la disminución de los agentes anestésicos. Está bien documentado que la concentración alveolar mínima (MAC) disminuye linealmente con la edad, y los requisitos de anestésicos locales, opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas y otros medicamentos por vía intravenosa parece ser igualmente reducido. Evaluación preoperatoria Distintos animales geriátricos pueden requerir diferentes protocolos de anestesia. Como con cualquier animal que es a ser anestesiada, una historia completa se debe tomar, con especial atención a los problemas médicos anteriores y actuales, los medicamentos actuales, vitaminas y suplementos. Un examen físico completo y amplio laboratorio de análisis (es decir, completo recuento de glóbulos [CBC], el panel de la química, análisis de orina) son esenciales en la evaluación del estado funcional de los diferentes órganos y sistemas y en la identificación de los problemas preexistentes. Cuidadosa auscultación del corazón se debe realizar en un intento de identificar cualquier enfermedad cardíaca subyacente o un soplo. Si un soplo cardiaco o arritmia se detecta, un estudio diagnóstico cardiaco (por ejemplo, las radiografías de tórax, ecocardiograma, electrocardiograma [ECG]) se puede realizar para determinar la causa del soplo. Siempre que sea posible, cualquier anomalía importante detectada por examen físico o análisis de sangre preoperatoria debe ser corregido antes de la inducción de la anestesia. Premedicación Sedación preanestésica reduce el estrés en pacientes ansiosos y disminuye la cantidad de anestesia necesaria para la inducción y mantenimiento de la anestesia. La elección de la premedicación depende de la condición física de los animales geriátricos, cualquier proceso de enfermedad concurrente, los medicamentos actuales, y los requisitos particulares para la sedación
y analgesia que se dicten por el procedimiento previsto (sedantes preanestésicos sugerido y se presentan en la Tabla 1). ANTICOLINERGICOS Los anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, glicopirrolato) no deben utilizarse indiscriminadamente en el paciente geriátrico. Los pacientes con enfermedad cardiaca preexistente no pueden tolerar el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y el trabajo como resultado de un marcado aumento en la frecuencia cardíaca. La taquicardia sinusal puede precipitar la insuficiencia del miocardio agudo. En la mayoría de los casos, es probablemente el mejor para tratar la bradicardia, según sea necesario con el uso juicioso de los fármacos anticolinérgicos, caso por caso. Por otra parte, la reducción de a2-mediada por agonistas de la frecuencia cardiaca puede ser tratada mediante titulación del agente de inversión, atipamezol, para lograr la reversión de la bradicardia deseada. Aunque algunos médicos recomiendan que a2agonistas se administrar en combinación con anticolinérgicos, otros sugieren que esta práctica puede dar lugar a un aumento potencialmente no deseados en el trabajo del miocardio y arritmias. Debido al potencial para el desarrollo de efectos secundarios graves, a2-agonistas deben ser reservados para su uso en animales geriátricos cardiovascular saludable.
OPIODES Los opioides suelen proporcionar una sedación adecuada en animales geriátricos, con el beneficio adicional de proporcionar analgesia. µ-agonistas (OP3-agonistas, morfina, hidromorfona y la oximorfona) proporcionar la mayor sedación, pero puede también causar la mayor depresión cardiovascular y respiratoria. La morfina (y µ/OP3-agonists otros) tiene el potencial para inducir vagalmente bradicardia mediada, que puede evitarse con un anticolinérgico, si es necesario. La reducción de la frecuencia cardíaca puede reducir la demanda de oxígeno del miocardio y el consumo y en realidad puede ser deseable en algunos pacientes de edad avanzada. Agonistas parciales (por ejemplo, buprenorfina) y agonistas-antagonistas (por ejemplo, butorfanol) proporcionan sólo de leve a moderada analgesia y sedación, pero también causan mínima depresión cardiovascular y respiratoria. Estos agentes pueden ser muy útiles en los animales geriátricos, donde la preocupación por la inestabilidad cardiopulmonar es la sedación presente, pero suave y analgesia se desean para el procedimiento. TRANQUILIZANTES Y SEDANTES A pesar de que los animales geriátricos pueden ser más tranquilo que sus contrapartes más jóvenes, todavía puede ser muy valiosa para incluir un tranquilizante en el protocolo anestésico para reducir el estrés asociado con la hospitalización, tratamiento, anestesia y cirugía. Las benzodiacepinas (por ejemplo, diazepam, midazolam) son reversibles y producen poca o ninguna depresión cardiovascular o respiratoria, haciéndolos apropiados para muchos animales geriátricos. Aunque las benzodiacepinas-sedación inducidas pueden ser poco fiables en los animales más jóvenes, esto es una preocupación menor en los animales geriátricos. Si es necesario, las benzodiacepinas pueden ser combinados con premedicación otros, como los opioides, para alcanzar el nivel deseado de sedación. Además, las benzodiacepinas como el diazepam o midazolam pueden ser combinado con ketamina para la inducción de la anestesia en una selección de los animales geriátricos. En animales sanos geriátrica, bajas dosis de acepromacina puede ser una opción conveniente para la premedicación. Acepromacina produce depresión del SNC en general y sedación sin analgesia. Sin embargo, tiene un efecto vasodilatador periférico que puede causar hipotensión significativa, lo que contribuye al desarrollo de la hipotermia en los animales geriátricos. Cuando acepromacina se combina con los analgésicos opioides, las dosis muy baja del tranquilizante se pueden utilizar para maximizar la sedación y reducir al mínimo los efectos secundarios no deseados. La a2-agonistas puede ser considerado para la sedación y premedicación en animales sanos geriátrico porque son reversibles y por lo tanto no dependen de la depuración hepática o renal de la recuperación. Un estudio reciente mostró que la sedación efectiva seguro, podrá ser realizado en pacientes con cáncer sometidos a radioterapia geriátrica diaria usando una combinación de medetomidina en dosis bajas, butorfanol, y glicopirrolato. Aunque estos animales eran mayores (media de 8,9 años para los perros y los 10,8 años para los gatos) y había una variedad de enfermedades relacionadas con la edad, que fueron identificados como estando en buen estado de salud cardiopulmonar antes de la administración de drogas. La a2-agonistas pueden causar efectos secundarios graves, tales como bradicardia, bloqueo de la conducción auriculoventricular, aumento de la resistencia vascular periférica e hipertensión, lo que hace una selección adecuada
del paciente es fundamental, especialmente cuando se considera el uso en una población geriátrica. Inducción de anestesia La inducción anestésica se puede lograr utilizando anestésicos inyectables o por la entrega de la máscara de anestésicos por inhalación si es necesario. Debido a que muchos anestésicos inyectables demostrar farmacocinética y farmacodinámica alterado, disminución de la unión a proteínas plasmáticas, y la disminución del metabolismo hepático y renal y la excreción en los animales geriátricos, el uso de estos medicamentos debe realizarse con precaución. BARBITURICOS Los barbitúricos son intensamente a las proteínas y dependen de la redistribución y el metabolismo hepático de la terminación de la actividad. Como tales, deben utilizarse con precaución en animales geriátricos. Disminución de la unión a proteínas y la hipoproteinemia puede dar lugar a efectos de los medicamentos mayores en los animales geriátricos. Para minimizar la posibilidad de una sobredosis relativa, la dosis más baja posible que produce el efecto deseado se debe utilizar. Los barbitúricos pueden causar depresión significativa cardiovascular y respiratoria, y su uso debe reservarse para los animales geriátricos sanos. AGENTES ANESTESICOS DISOCIATIVOS El N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonista de la ketamina puede ser utilizado para la inducción de la anestesia en animales geriátricos. La ketamina puede mejorar la función cardiovascular a través de la estimulación del sistema nervioso simpático, sin embargo, esto no siempre puede ser deseable en los animales geriátricos. Los antagonistas de NMDA pueden aumentar la frecuencia cardíaca, causando un marcado incremento en la demanda de oxígeno del miocardio y el consumo que pueden no ser bien tolerado por los animales con enfermedad cardiovascular preexistente. Debido a que la ketamina produce rigidez muscular y rigidez, a menudo es combinado con una benzodiacepina para aminorar este efecto secundario indeseable. Los efectos de la ketamina puede ser prolongada en pacientes con falta de sistemas hepático y renal, que requiere la administración de las dosis disminuyeron en estos animales. ETOMIDATO El etomidato es un agente sedante hipnótico con un inicio de acción rápido y una rápida recuperación. A las dosis normalmente utilizadas para producir anestesia general, etomidato mantiene la estabilidad cardiovascular, por lo que es una buena opción para la inducción de la anestesia en animales con enfermedad cardíaca clínicamente significativa. Pacientes debilitados o sedado normalmente tienen una inducción de la anestesia suave cuando etomidato se valora por vía intravenosa a efecto. Emocionado animales pueden presentar efectos secundarios indeseables, tales como náuseas, mioclonías, y la apnea, durante la inducción.
INDUCCION INHALADA Anestésicos inhalados puede ser utilizado para la inducción de la anestesia en pacientes de otra manera sedado o debilitados. Hay muchas advertencias para el uso de anestésicos inhalatorios para la inducción. Estas incluyen el estrés asociado fisiológicas graves de la inducción prolongada en los animales y la contaminación ambiental no deseado y la exposición del personal a los gases anestésicos residuales. Una excesiva profundidad de la anestesia se puede alcanzar rápidamente durante la inducción de la anestesia con anestésicos por inhalación, y los animales deben ser estrechamente monitoreados y evaluados para evitar sobredosis. PROPOFOL El propofol es una buena opción para el uso en la mayoría de los pacientes geriátricos, ya que se elimina rápidamente del cuerpo por diferentes rutas. La recuperación es generalmente rápida en los perros, incluso después de dosis repetidas, y el metabolismo no depende de la función de un sistema único órgano. El propofol puede provocar depresión respiratoria importante y cardiovascular y se debe ajustar para lograr el efecto deseado. Premedicación disminuye la cantidad de propofol necesaria y ayuda a minimizar los efectos secundarios. El propofol se ha demostrado que causa aumento de la producción de cuerpos de Heinz en los gatos cuando se utiliza para la inducción y el mantenimiento diario (para un promedio de 6 días) y por lo tanto debe utilizarse con precaución en esta especie si la anestesia diaria es necesario. Mantenimiento de anestesia Anestésicos por inhalación son los agentes de elección para la manutención de la anestesia en animales geriátricos, especialmente para los procedimientos que duran más de 10 a 15 minutos. Halotano, isoflurano y sevoflurano puede utilizarse con éxito en animales geriátricos, siempre y cuando se presta mucha atención a la monitorización de la profundidad anestésica y la función cardiopulmonar durante el período de anestesia. HALOTANO El halotano ha sido la piedra angular de la práctica anestésica en la medicina veterinaria desde hace muchos años, y muchos animales geriátricos se han anestesiado con halotano éxito. Con los inhalantes más reciente disponible, sin embargo, en general se consideró que el uso de halotano debe reservarse para los animales sanos y evitar en los animales de mayor riesgo. Halotano causa la depresión cardiovascular importante relacionada con la dosis que pueden no ser bien tolerado en pacientes de edad avanzada. La frecuencia cardíaca, la contractilidad y el gasto cardíaco se redujeron significativamente de manera dosis-dependiente. El halotano también puede causar hipotensión profunda debido a la vasodilatación y la depresión directa del centro vasomotor. El halotano también se sabe para sensibilizar al miocardio a las catecolaminas, por lo que debe evitarse en pacientes con la posibilidad de arritmias. La hepatitis se ha informado en pacientes humanos después de la exposición al halotano, por lo que la disfunción hepática crónica probablemente debería ser considerada una contraindicación relativa para su uso.
ISOFLURANO En comparación con halotano, isoflurano mejor mantiene el gasto cardíaco en animales anestesiados. Además, no sensibiliza el corazón a las catecolaminas en el mismo grado que el halotano. Debido a que el isoflurano tiene el potencial de causar hipotensión significativa debido a un efecto directo sobre el tono vasomotor, la menor concentración necesaria para alcanzar el nivel deseado de anestesia se debe administrar. En general, hay menos contraindicaciones para el uso de isoflurano en animales geriátricos que con el uso de halotano. SEVOFLURANO El sevoflurano es un anestésico inhalado más reciente que produce la inducción extremadamente rápido y la recuperación. Sevoflurano es menos fuerte que el isoflurano, por lo que es una mejor opción durante la inducción de la anestesia con un anestésico inhalado. La inducción y la recuperación más rápida, junto con la creciente aceptación del olor del sevoflurano, reduce la presión de la inducción por inhalación y minimiza el retraso en lograr el control vía aérea con intubación endotraqueal. En términos generales, esto hace que sevoflurano preferible al isoflurano cuando la inducción de la anestesia se realiza con un anestésico inhalado. Soporte y monitoreo Animales geriátricos son menos tolerantes de un ambiente hospitalario ocupada y es probable que cada vez más estresados que los animales más jóvenes al salir de su rutina diaria normal. Todo lo posible para que su hospitalización sin estrés debe ser hecho. Animales geriátricos pueden tener algún grado de pérdida de la artritis o el músculo, por lo que es más difícil para ellos para acostarse cómodamente en un piso de la jaula o de ejecución. Si es posible, las jaulas deben estar bien camas con materiales blandos (por ejemplo, camas, acolchados, espuma ortopédica) para garantizar su confort durante su hospitalización. Además, pueden ser menos flexibles que los animales más jóvenes, y se debe tener cuidado cuando sus piernas están aseguradas durante la cirugía para que ellos no están demasiado apretadas, que puede causar dolor en el postoperatorio. Dado que los animales geriátricos han disminuido la capacidad de termorregulación, todos los esfuerzos deben realizarse durante el período perianestésico para mantenerlos calientes con los fluidos caliente, mantas de circulación de agua y calentadores de aire forzado. La hipotermia aumenta la incidencia de arritmias, conduce a un estado catabólico la curación y el retraso, afecta negativamente a la función inmune, conduce a una acidosis metabólica y la hipoxia, y prolonga los efectos de los agentes anestésicos. Cuando el cuerpo intenta recalentar sí después de la cirugía por escalofríos, hay un incremento del 200% al 300% en el consumo de oxígeno que puede conducir a un mayor trabajo del miocardio y la isquemia o la hipoxia sistémica en el período postoperatorio. Esto puede ser especialmente relevante en los animales ancianos con pérdida significativa de la reserva cardiopulmonar funcional. Es más fácil mantener una temperatura corporal de los animales mientras están anestesiados y vasodilatación que tratar de calentarlos externamente como los efectos de los fármacos anestésicos son desgastando y se vuelven más vasoconstricción durante el período de recuperación.
Como se ha dicho, los animales geriátricos son menos tolerantes a la sobrecarga de volumen de animales jóvenes o de mediana edad. Fluidoterapia agresiva puede resultar en exceso de volumen intravascular y extravascular, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar en animales geriátricos que son incapaces de excretar una carga de sal y agua de manera eficiente. La meta para la terapia de fluidos en animales de edad debe ser la corrección de las deficiencias específicas y el mantenimiento de la perfusión tisular adecuada y el suministro de oxígeno. Resumen Selección de los mejores agentes anestésicos para cada animal geriátrico no asegura por sí misma un resultado exitoso. Agresiva, la vigilancia cuidadosa y vigilante durante los períodos de la anestesia y la recuperación es necesaria para detectar y corregir las alteraciones en la homeostasis que se pueden desarrollar durante el período perianestésico. Con un examen adecuado preoperatoria, la elección informada y la administración prudente de los anestésicos, y una cuidadosa monitorización y cuidados de apoyo, el riesgo de la anestesia en animales geriátricos se puede reducir considerablemente.