FysioPraxis juni 2017 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 5 • JUNI 2017

NIEUWE PRAKTIJKEN

RADBOUDUMC

INTERVIEW

Geriatrische revalidatiezorg tante Louise

Persoonsgerichte, innovatieve interventies

Professor Bo Fernhall

Hersenmeetbus Meten bij de patiënt thuis op de stoep

fp05cover.indd 1

13-06-17 08:20

Academie voor Podologie

Vragen?

075 - 640 10 00

www.avp-info.nl

Onderdelen van de Universitaire MSc Lymfologie & Oncologie volgen? Dit najaar start wederom de NVAO erkende Universitaire Master of Science Lymfologie & Oncologie Volg modulaire onderdelen van de master en leer meer over onderzoek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymfoedeem en oncologische problematiek. -

Lymfologie revalidatiewetenschappen, een module samengesteld gebaseerd op kennis en verdieping in de lymfologie, de comorbiditeit bij lymfoedeem, inspanningsimmunologie en de principes uit de revalidatiewetenschappen. Oncologie revalidatiewetenschappen, een module samengesteld gebaseerd op kennis en verdieping in de oncologie, de comorbiditeit bij kanker en de principes uit de revalidatiewetenschappen.

De volwaardige op wetenschappelijk onderwijs (WO) gestoelde Master of Science wordt verzorgd in samenwerking met de Vrije Universiteit van Brussel (VUB). Lees meer over de opleiding, onze unieke aanpak, modules, data, inschrijving en kosten op www.deberekuylacademy.nl. Op de website vind je ook ons overig opleidingsaanbod voor fysiotherapeuten. Bel of mail ons gerust met je vragen. Onze informatieavond van vrijdag 23 juni van 19:15-20:30 gemist? Kom dan naar de extra informatieavond op donderdag 23 augustus van 19:15-20:30! Meld je aan op www.deberekuyl.nl en reserveer je plekje!

fysiopraxis 170623.indd 1

idingen op • Erkende ople -niveau Wo en Post Hbo ge be leiding • Persoonlijke en aandacht groepen • Kleine hechte centen met • Bevlogen do ing praktijkervar liteiten • Moderne faci

T 0341-45 31 77 E academy@deberekuyl.nl www.deberekuylacademy.nl

12-06-17 13:49

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

REDACTIONEEL

Big data Op 21 april 2017 promoveerde Miranda van Hooff. Dr. Van Hooff en haar collega’s ontwikkelden een ‘tool’ die individuele slagingskansen kan inschatten van behandelprogramma’s voor chronische lagerugpijn. De tool maakt gebruik van ‘big data’ en slimme algoritmes. Van Hooff stelt in haar proefschrift dat afhankelijk van de vraagstelling observationeel onderzoek een duidelijke meerwaarde heeft boven experimenteel onderzoek. Een filmpje over de tool is te bekijken op YouTube.* Big data spelen momenteel nog een bescheiden rol in de gezondheidszorg, maar met behulp van geavanceerde harden software en ingenieuze statistische technieken komen er steeds meer mogelijkheden om vanuit een groot scala aan data betekenis te halen. Waar dat toe kan leiden, werd ons al eerder haarfijn uit de doeken gedaan door Richard van Hooijdonk op het afgelopen KNGF-congres. In zijn inspirerende lezing gaf hij aan dat biotech, neurotech en nanotech de potentie heeft om de manier waarop we leven fundamenteel te veranderen. Door miniatuursensoren kunnen multiple actuele gegevens rondom één persoon worden gemonitord en verzameld. Vervolgens kunnen deze sensordata worden gebruikt om diagnostiek, prognose en behandelingen te verbeteren. Het afstemmen van therapie met behulp van big data sluit tevens aan bij de toegenomen aandacht voor ‘personalized medicine’ waarvoor een ander type onderzoek nodig is dan de doorgaans aanbevolen RCT. Het kiezen van een behandelstrategie op basis van correlaties voortkomend uit de big data kan ook leiden tot een verschraling van de gezondheidszorg. Het is denkbaar dat de profielen die uit de big data tevoorschijn komen, niet alomvattend zijn en dat patiënten volgens een niet passend profiel behandeld zullen worden. Ook is het belangrijk te beseffen dat correlaties ons niet vertellen of er een oorzaak-gevolgrelatie is. Dat big data steeds meer invloed zullen krijgen op ons dagelijks bestaan, is onvermijdelijk. De toekomst zal uitwijzen in hoeverre het correleren van multiple gegevens ook ons (para)medisch handelen gaat veranderen. Namens de redactie, Dr. Adri van Apeldoorn

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

*zoek op ‘Miranda van Hooff’ of ‘Maartenskliniek rugpijn’

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG 4D-EEG-bus (Europese Commissie/ERC advanced grant) ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | juni 2017

fp05colvw.indd 3

13-06-17 08:20

OP DE COVER Gert Kwakkel

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Wie bent u? Ik ben hoogleraar neurorevalidatie en van achtergrond fysiotherapeut en bewegingswetenschapper.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Waar is de foto gemaakt? In de patio van de polikliniek van de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VU Medisch Centrum.

OPROEP

Ik lees in FysioPraxis vooral… …de artikelen die mij inzicht geven in wat mensen motiveert en waarnaartoe de fysiotherapie met al haar verschillende specialismen zich beweegt. Ik ben trots op… …wat wij met ons bescheiden onderzoeksteam internationaal op het gebied van de neurorevalidatie al hebben bereikt.

Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …het een fantastisch vak is, en de neurologische herstelmechanismen erachter mij intrigeren.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

AGENDA Juli 2017

12 september en 17 oktober

29 september

3 juli

Workshop Persoonlijke strategie, Heerenveen

Jaarlijkse bijeenkomst Stichting Geschiedenis Fysiotherapie, Urk

18 september

Oktober 2017

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

2 oktober

Workshop Niet contracteren kun je leren, Zwijndrecht

4 juli • Pitch een Plan! Van inventie naar innovatie, Ede (Gld.) • Workshop Niet contracteren kun je leren, Amersfoort

19 september Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

5 juli Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Bergen op Zoom

September 2017

Workshop Kwetsbare ouderen sarcopenie, Urmond

23 september

KNGF Workshop Praktisch leidinggeven, Zwolle

NVFK-congres Move to progress, Zwolle

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

5 oktober Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

9 oktober KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Vught

26 september Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Leiden

3 oktober

21 september

7 en 9 september

12 september

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Heerenveen

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Urmond

November 2017 24 november Dag van de Fysiotherapeut + ALV KNGF, Midden Nederland Hallen, Barneveld

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | juni 2017

fp05agendainh.indd 4

13-06-17 08:20

INHOUD 10 Nieuwe praktijken

Innovatieve revalidatiezorg bij tante Louise in Bergen op Zoom

14 Test en techniek in beeld

De lever sign: nieuwe diagnostische voorstekruisbandtest

18 Fysiotherapie in het umc

‘Therapietrouw komt hier bijna vanzelf’

Radboud universitair medisch centrum legt de regie bij de patiënt

22 Golden Sports

Samen sporten in de buitenlucht voor senioren

24 Coördinerende rol voor fysiotherapeut

Speerpunt Radboudumc: persoonsgerichte aanpak

Functionele prognostiek op een Ziekenhuis Stroke Unit

28 Interview

Hoogleraar Bo Fernhall over fitheid van mensen met een verstandelijke beperking

18 Alternatief voor bejaardengym

32 Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie Dataverzameling chronische pijn in de dagelijkse praktijk

38 Partiële belasting van het been

‘Bied aangepaste oefenprogramma’s aan’

Onderzoek naar drie biofeedbacksystemen

VERDER: 7 Column Jeroen van Egmond 41 Wetenschap summary 43 Specialistenkatern

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

‘Kennis over herstelmechnismen leidt tot betere prognostiek’

28 FysioPraxis | juni 2017

fp05agendainh.indd 5

13-06-17 08:21

KNGF-KORT VOORWOORD

TAAIE CYCLUS

Foto: Wiep van Apeldoorn

Iedere dag zijn drie KNGF-medewerkers bezig met de kwaliteit van de contracten die zorgverzekeraars onze leden elk jaar in september toesturen. Ze worden bijgestaan door twee bestuursleden, die er ook veel tijd aan besteden. En het onderwerp staat regelmatig op de agenda van allerlei vergaderingen.

Het is een tijdrovende cyclus. Een cyclus die ten einde lijkt te komen als onze leden hun contracten hebben getekend (of niet?) en consumenten hun verzekeringen in december hebben herzien (of niet!), maar die doorstart als in januari alweer de gesprekken beginnen met verzekeraars over de contracteringsronde van het jaar daarop. Ja, zo lang van tevoren! Het is een taaie cyclus. Ten eerste omdat we in gesprekken met individuele zorgverzekeraars maar langzaam vooruitgang boeken, omdat elke verzekeraar weer andere contractbepalingen kent. En ze vernieuwen hun bepalingen elk jaar weer. Ten tweede omdat we nauwelijks drukmiddelen hebben en vooral: over het tarief mogen we als KNGF uit concurrentieoogpunt al helemaal niet onderhandelen. Ten derde omdat het van januari tot augustus een bijna onzichtbaar proces is, waarvan de uitkomst niet altijd gunstig is voor de beroepsgroep. Geen wonder dat we kritische vragen en klachten van leden krijgen. U kent natuurlijk de uitgangspunten die het KNGF hanteert: • uniformering van de behandelindex • uniformering van de diagnosecodelijst

• invoering van de informatiestandaard • medefinanciering van kwaliteit • marktconform tarief Maar hoe bereik je uniformering als je met elke zorgverzekeraar apart aan tafel zit? Om die reden heb ik bij minister Schippers aangedrongen op de totstandkoming van een bestuurlijk akkoord tussen zorgverzekeraars, het KNGF en andere verenigingen van paramedici en de Patiëntenfederatie. In dat akkoord regelen we de eerste vier knelpunten in de zorgcontracten. Binnenkort leggen we onze leden dit akkoord voor in een aparte ledenraadpleging. Als u het goedkeurt, hebben we een doorbraak in een jarenlang cyclisch proces. Daarnaast zitten we als fysiotherapeuten vanaf 2019 definitief aan tafel met huisartsen en medisch specialisten om ketenafspraken te maken. Met substitutie als aanjager, waarbij ook het tarief ter tafel komt. Los daarvan blijven de onderhandelaars van het KNGF waakzaam om nieuwe nadelige bepalingen uit de contracten te weren. Guusje ter Horst Voorzitter KNGF

BEHANDELING ARTROSE HEUP EN KNIE IN BASISVERZEKERING over het terugbrengen van fysiotherapie in het basispakket voor patiënten met claudicatio, reuma, artrose en lage rug. Voor claudicatio is dit al eerder besloten: sinds 1 januari van dit jaar worden maximaal 37 behandelingen claudicatio vergoed. Nu is ook het advies opgevolgd om artrose aan de heup- en kniegewrichten op te nemen in het basispakket.

Het oktobernummer van FysioPraxis is in z’n geheel gewijd aan artrose.

Foto: Wiep van Apeldoorn

De Ministerraad heeft op voorstel van staatssecretaris Van Rijn van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingestemd met het pakketvoorstel waarin is opgenomen dat patiënten met artrose aan de heup- en kniegewrichten vanaf 1 januari 2018 de eerste 12 behandelingen fysio-/ oefentherapie vergoed krijgen. Op 22 juni heeft de Tweede Kamer het voorstel besproken. Binnenkort wordt het besluit definitief vastgesteld. In 2015 heeft de minister, mede door inzet van het KNGF en het Reumafonds, het Zorginstituut gevraagd om een advies uit te brengen FysioPraxis | juni 2017

fp05kngfkort.indd 6

13-06-17 09:42

DIPLOMA-ERKENNING IN HET BUITENLAND Het document National Diploma Supplement en National Transcript is opgesteld om het proces van diploma-erkenning van de fysiotherapeut te ondersteunen. Iedere fysiotherapeut die gebruik wil maken van deze documentatie dient het zelf toe te voegen bij de aanvraag voor erkenning van het diploma in het buitenland. Dit document, ontwikkeld door de gezamenlijke opleidingen fysiotherapie in Nederland (SROF) en KNGF, geeft de zogenaamde body of knowledge weer waarop de opleidingen fysiotherapie in Nederland zijn gebaseerd. Zie www.kngf.nl.

FONDS OP NAAM Na de fusie van het KNGF en de Regionale Genootschappen Fysiotherapie (RGF) is het resterende vermogen opgenomen in een ‘Fonds op Naam’. Deze Fondsen worden beheerd door diverse beheercommissies. Het doel van deze commissies is om de gelden op een verstandige wijze ten goede te laten komen aan de leden van het voormalige RGF.

Hoe werkt het? Fysiotherapeuten kunnen een aanvraag doen voor zowel monoals multidisciplinaire subsidietrajecten. Heeft u een innovatief project? Door middel van een te downloaden formulier kunt u uw aanvraag indienen bij het rayon waar u onder valt. U vindt de juiste formulieren en reglementen per rayon op www.kngf.nl/fonds.

Nieuwe cao ziekenhuizen

PRINCIPEAKKOORD Voor de werknemers in ziekenhuizen en revalidatiecentra is een akkoord bereikt tussen de vakbonden en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). De FBZ is de vakbond die onderhandelt namens alle KNGF-leden op wie de cao-ziekenhuizen van toepassing is. Deze groep leden wordt op korte termijn uitgenodigd voor een raadpleging. De gemaakte afspraken vindt u op: www.fbz.nl.

Column

DEELTJESVERSNELLER? BESTE COLLEGA, Op zoek naar universeel geldige kennis zoeken natuurwetenschappers steeds meer extremen op: 0,00001 seconde na de oerknal of in elf dimensies tegelijk. Bij ethiek lijkt dat ook wel een voorkeursneiging: het gaat al snel over universele principes met betrekking tot abortus, euthanasie, mensverbetering en dergelijke. Mijn pleidooi is echter dat het dagelijks leven bol staat van de morele intuïties, afwegingen en beslissingen. Heb je een witte jas aan in de praktijk, of bedrijfskleding? Ook al heb je hier zonder ethisch bewustzijn voor gekozen, bijvoorbeeld omdat het zo praktisch is of beter ‘verkoopt’, dan nog kun je niet ontkennen dat er morele consequenties met deze keuze meekomen. Zo’n keuze bakent bijvoorbeeld af wie er bij hoort en wie niet, schept afstand, laat zien wie deskundig is. Maar goed, ook ik heb gemerkt dat in extreme situaties belangrijke inzichten te vinden zijn. De mensen in het hospice waar ik onderzoek deed, waren meestal niet trots door de technieken die ze hadden toegepast, maar hadden ervaren dat echt contact, ook letterlijk als aanraking, zo waardevol is. Juist als er niets meer te ‘fixen’ is, blijkt wat er nog meer - mogelijk zelfs vooral - belangrijk is. ‘Er zijn’, ‘contact hebben’ en ‘op verhaal laten komen’ blijken belangrijke middelen. De vrijwilligers en professionals zetten die niet apart van de zorg in, maar juist tijdens alledaagse handelingen als verschonen, bloemen herschikken of een ontbijtje maken. In de geschiedenis van ons vak zijn deze middelen en het feit dat we ‘goed deden’ tijdens onze technieken, cruciaal geweest om ons succes mee op te bouwen. Het zijn ook middelen die in onze maatschappij tot voor kort, mogelijk zelfs nog steeds, vooral geassocieerd werden met vrouwelijk, emotioneel en subjectief, met een lagere sociale status als gevolg. Je herkent de elkaar uitsluitende termen: extreem of dagelijks, universeel of situationeel, mannelijk of vrouwelijk, hoge of lage status (dus: macht). Ik hoop dat we op zoek zullen gaan naar en waardering zullen krijgen voor meer dan vijftig tinten grijs. Om die te zien, te ervaren of te onderzoeken is geen deeltjesversneller of microscoop nodig. Je hoeft niet eens iets bijzonders te doen: alles is er al, het wacht alleen nog op iemand om er betekenis en belang aan te geven. De kennis die dat oplevert, is niet universeel geldig, zeker waar. Maar aan jou de vraag: wat is voor zorgen belangrijker? Collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS: Reacties ontvangen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | juni 2017

fp05kngfkort.indd 7

13-06-17 09:42

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 161102.indd 150619.indd 47 140124.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

02-11-16 09-06-15 11:13 15-01-14 11:09 11:45

OVERIG KORT NIEUWS

Blessurepreventie door 3D-analyse van directe stoot

STUDENTEN HELPEN BOKSERS Jur Geusen, Maxime Walstra en Fabrice Houtvast, studenten fysiotherapie van Zuyd Hogeschool, hebben stootbewegingen van boksers in kaart gebracht door middel van 3D-camera’s en reflectoren die infraroodlicht kunnen weerkaatsen. Door een nauwkeurig bewegingsprofiel van de directe stoot op te stellen en dit te integreren in bokstrainingen, kunnen blessures voorkomen en beter behandeld worden, en de bokstechniek verbeterd. Voor zover bekend is het de eerste keer dat een dergelijke gedetailleerde bewegingsanalyse van boksers is gemaakt én wordt ingezet voor medische en trainingsdoeleinden.

Bewegingslaboratorium De studenten hebben de bewegingsanalyse uitgevoerd in het MotionLab van Zuyd Hogeschool in Heerlen. Hierbij zijn de infraroodlicht-weerkaatsende reflectoren aangebracht op de lichamen van de boksers en hun bewegingen driedimensionaal vastgelegd door speciale camera’s. Het onderzoek richt zich op de plaats en versnelling van de bovenste extremiteit: schouder, elleboog en pols. Hierbij wordt de beweging gevolgd vanaf de inzet van de arm tot het moment van impact op het doelwit.

Directe stoot driedimensionaal in kaart gebracht.

Erkenning door RIVM

COACH2MOVE ‘EFFECTIEF’

Bron: Radboudumc Lees meer over Coach2Move in het artikel over fysiotherapie in het Radboudumc op pag. 18-21.

Bron en foto’s: Zuyd Hogeschool

De reflectoren weerkaatsen infraroodlicht.

PREDICAAT TOP-OPLEIDING VOOR HU MASTER FYSIOTHERAPIE In de Keuzegids Masters 2017 worden alle opleidingen per (sub-)discipline geordend aan de hand van een door de Keuzegidsredactie berekende totaalscore. Deze score is gebaseerd op samengevoegde studenten- en expertoordelen. Hierbij zijn alleen die opleidingen in de gids verwerkt waarvan een voldoende betrouwbare beoordeling te geven is. Het oordeel is voor 70% gebaseerd op de mening van studenten (NSE) en voor 30% op oordelen van NVAO. De studentoordelen zijn gebaseerd op resultaten van de NSE op de thema’s: inhoud, docenten, aantal contacturen, wetenschappelijke vorming, praktijkge-

richtheid, studielast, communicatie en faciliteiten. Over de nieuwe TOP-opleiding master Fysiotherapie schrijft de Keuzegids: ‘Van de fysiomasters scoort Utrecht als enige “top”. De wetenschappelijke vorming is sterk. Studenten leren kritisch nadenken en onderzoek doen.’ www.shutterstock.com

De Coach2Move-aanpak is door de Erkenningscommissie Interventies van het RIVM erkend als ‘effectief: goede aanwijzingen voor effectiviteit’. Volgens onderzoeker dr. Thomas Hoogeboom van het Radboudumc helpt deze erkenning het implementatieproces van Coach2Move te bespoedigen en de financieringsstructuur daarvoor te realiseren: “Nu, naast IQ healthcare, nóg een onafhankelijk onderzoeksinstituut als het RIVM het potentieel van de Coach2Move-aanpak bevestigt, onderschrijft dat nog meer de noodzaak om deze kosteneffectieve fysiotherapiezorg uit te rollen in de dagelijkse praktijk.” Coach2Move wordt gekenmerkt door de combinatie van een degelijke fysiotherapeutische probleemanalyse met een motiverende aanpak, gericht op zelfmanagement en het inzetten van de sociale omgeving.

De reflectoren worden ‘ingelezen’ als onderdeel van het motion capture system.

FysioPraxis | juni 2017

fp05kortoverig.indd 9

13-06-17 08:22

NIEUWE PRAKTIJKEN

Innovatieve revalidatiezorg voor kwetsbare ouderen

De GRZ van tante Louise Ouderen in Bergen op Zoom en omgeving kunnen na een ziekenhuisopname revalideren in het Centrum voor Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) van tante Louise. Het revalidatiecentrum, sinds twee jaar gehuisvest in moderne nieuwbouw op het terrein van het Bravis ziekenhuis, biedt ruimte aan zestig klinische bedden voor kortdurende revalidatie. Alles draait om bewegen en revalideren, zodat mensen weer zelfstandig kunnen functioneren. Dat gebeurt vooral in de centraal gelegen oefentuin waar cliënten met virtuele therapie kunnen werken aan hun herstel. Tekst: Brenda van Dam | Fotografie: Tonny Presser

Lisette Heystee is een van de zes intramurale fysiotherapeuten in het Centrum voor Geriatrische Revalidatiezorg. Haar collega Michelle de Keijzer is als eerstelijnsfysiotherapeut bij de aan tante Louise gelieerde organisatie Ookthuis werkzaam en is in die hoedanigheid dagelijks in de oefentuin van de GRZ te vinden. Daarnaast werkt zij op andere locaties van Ookthuis of bij cliënten thuis.

Wie zijn de cliënten die komen revalideren in het centrum voor GRZ? Heystee: “De mensen die hier komen, zijn vooral kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis hebben gelegen, vaak in het Bravis ziekenhuis hier, maar ook in ziekenhuizen in Rotterdam, Antwerpen, Roosendaal of Breda.

De Oefentuin De meeste cliëntenkamers komen uit op de centraal gelegen ‘oefentuin’, een grote ruimte die zo genoemd wordt vanwege het open en speelse karakter, het witte pad dat erdoorheen slingert en de kleur groen die overal terugkomt. Alles in de tuin nodigt uit tot bewegen. Dat kan in een van de drie oefencirkels: • Cirkel 1: met apparatuur voor conditietraining (hometrainers, theratrainers, balanstrainer, NuStep); • Cirkel 2: om kracht en lopen te oefenen (onder meer een C-Mill, abductor en legpress); • Cirkel 3: voor vrije oefeningen en balans (met onder andere een loopbrug, Bobath behandelbank en vrije ruimte voor bijvoorbeeld parcours of Silverfit). De C-Mill neemt een centrale plaats in de oefentuin in. De loopband met grondreactiekrachtenplatform en valpreventie stelt cliënten in staat al bij een lage belastbaarheid te trainen. Cliënten kunnen verder gebruikmaken van onder meer Silverfit-apparatuur, waarbij virtuele beelden en spelelementen het revalideren aantrekkelijker maken. Cliënten kunnen bijvoorbeeld fietsen met beelden van Bergen op Zoom op het scherm. Met de legpress zien cliënten bij goed resultaat een woestijn tot bloei komen of een kangoeroe springen. Een groot deel van de therapie gebeurt in spelvorm. Tegelijkertijd kunnen de fysiotherapeuten testen, resultaten meten en opslaan.

Het gaat om mensen die niet terugkeren in het arbeidsproces. Onze cliënten hebben altijd multi-pathologie. Ze hebben niet alleen net een operatie gehad, maar hebben bijvoorbeeld ook diabetes, hartproblemen, cognitieve problemen of een complexe thuissituatie. Wij werken hier met een aantal groepen, variërend van CVA en neurologische problematiek, amputatie, chirurgie, oncologie of hart/longproblematiek. Wij kunnen hier anderhalf tot twee uur per dag therapiebelasting bieden. Cliënten kunnen hier maximaal drie maanden klinisch revalideren. Per individu wordt gekeken wat nodig is en hoe lang het gaat duren voor iemand weer naar huis kan.”

Waar trainen jullie op? Heystee: “Wij trainen op functionaliteit. Vanaf het eerste gesprek met de cliënt gaat het over doelen. We houden die doelen zo realistisch mogelijk: zelf de trap op, zelf naar het toilet of douchen, opstaan vanuit een stoel, jezelf veilig

Heijstee: ‘Wij trainen op functionaliteit. Vanaf het eerste gesprek met de cliënt gaat het over realistische doelen’ verplaatsen, boodschappen doen, koken, de was doen, een planning maken. We werken veel samen met de ergotherapie en dan gaat het over belastbaarheid, energiemanagement, het inzetten van je netwerk. We stimuleren steeds de zelfstandigheid en zelfmanagement van onze cliënten. Ze moeten bijvoorbeeld zelf hun eten pakken in het restaurant. En in het weekend laten we altijd een aantal apparaten in de oefenzaal aan. De verpleging kan de basisapparatuur ook bedienen. Alleen voor de neurologische patiënten komt in het weekend een fysiotherapeut, zodat we ook echt zo veel mogelijk beweegmomenten kunnen aanbieden. Dat bevordert hun herstel.”

FysioPraxis | juni 2017

fp05nwepraktijken.indd 10

13-06-17 08:22

Michelle de Keijzer (l.) en Lisette Heystee

Hoe reageren cliënten op de (virtuele) technologie in de oefentuin?

Hoe werken jullie samen met de andere specialismen in het Bravis ziekenhuis?

De Keijzer: “Cliënten zijn alleen maar positief. Ze hebben meer motivatie en plezier in bewegen doordat we kunnen afwisselen en variëren. Natuurlijk moet ik dezelfde doelen kunnen behalen zonder die apparaten - je hebt je basis als fysiotherapeut nog steeds nodig en het blijft maatwerk maar het spelelement en de gebruikersvriendelijkheid maken het trainen leuker en uitnodigend. We hebben een geriatrische crosstrainer, waarbij een cliënt zittend armen en benen traint. Daar kun je al mee werken bij een heel lage belastbaarheid. De stoel kan draaien zodat ouderen geen moeite hebben met in- en opstappen. Cliënten komen zelf vragen of ze mogen fietsen door Rotterdam, over de Veluwe, of door Oostenrijk. Normaal kost het moeite om therapietrouw voor elkaar te krijgen. Hier gaat het bijna vanzelf.”

Heystee: “De nabijheid van het ziekenhuis maakt samenwerking en kennisoverdracht tussen medisch specialisten en behandelaren mogelijk. Er is twee keer per week multidisciplinair overleg. Chirurgen, longartsen en andere artsen uit het ziekenhuis bepalen mede het behandelbeleid. We weten elkaar steeds beter te vinden. De lijnen zijn kort. De cliënttevredenheid is heel hoog. Als cliënten teruggaan naar het ziekenhuis, vertellen ze hun specialist over wat ze hier doen. Dat zorgt ervoor dat de specialisten ook weer vertrouwen hebben in ons.”

Jullie werken met zes fysiotherapeuten; niet veel voor zestig cliënten. Heystee: “Daarnaast zijn er vier ergotherapeuten, twee logopedistes, twee psychologen, één diëtiste, vier artsen en zeventig verpleegkundigen. Ook is er een ondersteunend team van planners, voedingsassistenten en schoonmakers. De kracht van het team is dat we elkaar opzoeken en betrokken zijn bij elkaars activiteiten. De verpleegkundigen lopen elke dag met de cliënten en hebben ook taken op het gebied van revalideren. Iedere fysiotherapeut heeft een tweede opleiding gevolgd, variërend van geriatrie tot psychologie of een Master en we maken daadwerkelijk gebruik van elkaars expertise.”

De Keijzer: ‘Normaal kost het moeite om therapietrouw voor elkaar te krijgen. Hier gaat het bijna vanzelf’ Cliënten kunnen nog drie maanden poliklinisch revalideren. Hoe is die nazorg georganiseerd? Heystee: “Cliënten zijn uiteraard vrij om hun eerstelijnsfysiotherapeut te kiezen. In de praktijk blijkt dat de meeste mensen het fijn vinden om de ingezette weg van de GRZ verder te vervolgen en kiezen dan voor een fysiotherapeut van Ookthuis, gelieerd aan tante Louise. Die nazorg wordt gefinancierd vanuit de zorgverzekering. Een deel van de cliënten gaat thuis verder revalideren bij hun eigen eerste-

>> FysioPraxis | juni 2017

fp05nwepraktijken.indd 11

13-06-17 08:22

NIEUWE PRAKTIJKEN

beschikken over alle informatie van de cliënten. Dat is fijn, want onze doelgroep is vaak niet in staat om zelf alles goed te vertellen.”

Wat zijn jullie plannen voor de toekomst? Heystee: “Er liggen plannen voor uitbreiding in het ziekenhuis. We zijn net een mantelzorggroep begonnen en proberen cliënten meer naar buiten te krijgen; zelf een luchtje scheppen. Ook zijn we de verpleging nog meer aan het opleiden in bepaalde ondersteuningen. Verder willen we meer onderzoek doen, bijvoorbeeld naar groepsrevalidatie of het werken met de C-Mill. Op elke kamer willen we interactieve televisie hebben, waarmee we bijvoorbeeld de planningen kunnen aanreiken.”

Wat willen jullie tot slot collega-fysiotherapeuten meegeven? lijnsfysiotherapeut. Een ander deel revalideert verder in een poliklinisch MSR (Medisch Specialistische Revalidatie) in het ziekenhuis.”

Hoe levert Ookthuis die nazorg? De Keijzer: “Ookthuis heeft twaalf locaties met eerstelijnsfysiotherapeuten gespecialiseerd in ouderenzorg en complexe pathologie, op een van de locaties of hier in de oefentuin. Al onze locaties hebben Silverfit-apparatuur. Cliënten zijn bij de GRZ een traject begonnen en hebben inmiddels vertrouwen in de apparaten en kennen ons vaak al. Dat is belangrijk voor de continuïteit van de zorg. Groot voordeel is ook dat tante Louise en Ookthuis in hetzelfde rapportagesysteem zitten en ik als eerstelijnstherapeut kan

De Keijzer: “Je kunt je afvragen: wie wil er nou nog trainen als hij 80 of 90 is? Leeftijd speelt geen rol! Motivatie en therapietrouw is bij onze doelgroep niet minder dan bij andere doelgroepen. We merken juist dat ouderen erg competitief zijn ingesteld. Klinimetrie moet iedere keer betere resultaten geven en elke kleine vooruitgang wordt gevierd. Dit is een van de redenen die het trainen met ouderen zo leuk maken, want juist die kleine veranderingen kunnen voor onze doelgroep een groot verschil in kwaliteit van leven maken.”

Kijk ook op tantelouise.nl/revalidatie, o.a. voor een virtuele rondleiding door de oefentuin (zie de foto hieronder).

FysioPraxis | juni 2017

fp05nwepraktijken.indd 12

13-06-17 08:22

Het revalidatietraject Een revalidatietraject begint met de overdracht uit het ziekenhuis. De fysiotherapeut komt direct de eerste dag langs, net als de ergotherapeut, de verpleegkundige en de arts. In de eerste week worden de mogelijkheden van de cliënt geïnventariseerd, worden onderzoeken en testen uitgevoerd. De cliënt gaat meteen mee in het ritme. Na een week heeft elke discipline een totaalbeeld, is er teamoverleg en worden, samen met de cliënt, de doelen bepaald. De fysiotherapeuten bepalen hoe vaak iemand therapie heeft: individueel, in een groep of een mix. De cliënt krijgt iedere week een planning. In de laatste fase wordt het naar huis gaan geoefend. Eerst gaat de cliënt bij wijze van proef een dagje of een weekend naar huis. Dat wordt uitgebreid, net zolang tot zowel de cliënt als de therapeuten vinden dat het verantwoord is om vanuit huis verder te werken aan het herstel. Het komt ook voor dat naar huis gaan (nog) niet lukt. Dat is bijvoorbeeld soms het geval bij neurologiepatiënten. Er wordt intensief samengewerkt met psychologie en logopedie. Cliënten hebben geleerd om weer op te staan, naar de wc te gaan, te kunnen lopen, maar missen soms toch nog het overzicht, het inzicht en de vaardigheid om alles te organiseren. Herstel van cognitieve functies heeft een ander beloop dan herstel van fysieke functies.

FysioPraxis | juni 2017

fp05nwepraktijken.indd 13

13-06-17 08:23

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Nieuwe diagnostische voorstekruisbandtest

De lever sign Volgens het Evidence Statement ‘Acuut knieletsel’ kunnen bij verdenking van voorstekruisbandletsel de Lachman-test, de voorste-schuifladetest en de pivot-shifttest worden uitgevoerd. Deze testen zijn soms pijnlijk voor de patiënt. Een nieuwe test, de lever sign (hefboomteken), is een makkelijk uitvoerbare test en lijkt minder te worden beïnvloed door patiëntgerelateerde factoren zoals pijn, afweerspanning en angst. Tekst: Guus Gilsing, Rob Bogie en Wart van Zoest

Inleiding

Huidige richtlijn

Een ruptuur van de voorste kruisband (VKB) is een veelvoorkomende sportblessure met een incidentie van 0,8 per 1000 inwoners per jaar in de leeftijd van 10-64 jaar.1 Een letsel van de VKB treedt meestal op bij een plotselinge beweging waarbij de voet naar buiten en de knie naar binnen beweegt (valgus-exorotatiebeweging) of bij een geforceerde ventrale verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur.2 Een hoorbare plop, acute zwelling en pijn met een instabiel gevoel zijn de verschijnselen die algemeen als signalen van een VKB-ruptuur worden aangemerkt. Direct na het trauma kan de diagnose soms nog gesteld worden op basis van lichamelijk onderzoek. Op de spoedeisende hulp is goed onderzoek van de knie vaak niet meer mogelijk door zwelling en pijn. Indien de patiënt in de acute fase de spoedeisende hulp bezoekt, wordt meestal met een röntgenfoto uitgesloten of een avulsie- of articulaire fractuur is opgetreden. Ook is er een groep patiënten die initieel na een trauma van de knie niet veel van de geruptureerde kruisband merkt. Na verloop van tijd krijgen zij toch klachten zoals instabiliteit of pijn met ‘klikken’, en bezoeken zij de huisarts of fysiotherapeut.3 Voor de fysiotherapeut is het daarom van belang om op adequate wijze de VKB te kunnen onderzoeken.

Voor het diagnosticeren van een acuut knieletsel zijn er enkele specifieke anamnestische vragen4,5 geformuleerd in het Evidence Statement ‘Acuut knieletsel’.6 Wanneer deze leiden tot een verdenking van VKB-letsel, stelt het Evidence Statement dat er specifieke testen kunnen worden uitgevoerd. Een VKB-ruptuur kan worden gediagnosticeerd met de Lachman-test, de voorste-schuifladetest en de pivot-shifttest.7-12 De VKB bestaat uit twee mechanische entiteiten, benoemd naar de insertieplaats op de tibia en femur: een anteromediale en een posterolaterale bundel. De anteromediale bundel van de VKB, die met name zorgt voor de voorachterwaartse stabiliteit van de tibia ten opzichte van het femur, kan klinisch beoordeeld worden met de Lachmantest en de voorste-schuifladetest. De posterolaterale bundel die zorgt voor de rotatoire stabiliteit van de knie, kan onderzocht worden met de pivot-shifttest.13 Wanneer men kijkt naar de klinimetrische eigenschappen van deze tests, valt op dat de Lachman-test de hoogste sensitiviteit en specificiteit heeft (tabel 1). Op grond hiervan wordt geadviseerd om in elk geval deze test uit te voeren om een VKB-ruptuur te bevestigen dan wel uit te sluiten.10-12 Bovengenoemde testen zijn de laatste jaren ‘ingeburgerd’ binnen de fysiotherapeutische setting en worden gedoceerd binnen de opleidingen tot fysiotherapeut.

Tabel 1. VKB-testen met en zonder narcose Lachmantest voorsteschuifladetest

pivotshifttest

sensitiviteit zonder narcose

81%

38%

28%

specificiteit zonder narcose

81%

63%

73%

LR+ zonder narcose

4,26

1,03

1,04

LR- zonder narcose

0,23

0,98

0,99

sensitiviteit met narcose

91%

81%

specificiteit met narcose

78%

91%

98%

LR+ met narcose

4,14

40,50

LR- met narcose

0,12

0,21

0,19

Tabel 1. Specificiteit, sensitiviteit en likelihood ratio van VKB-testen met narcose en zonder narcose.16 LR+: positieve likelihood ratio; LR-: negatieve likelihood ratio

Beperkingen huidige testen In een meta-analyse van Van Eck11 wordt een vergelijking gemaakt tussen de testen uitgevoerd met en zonder narcose. Hieruit blijkt dat de sensitiviteit significant verbetert wanneer de drie testen worden uitgevoerd onder narcose (tabel 1). De positieve en negatieve likelihood ratio verbetert eveneens duidelijk op het moment dat de voorste-schuifladetest en de pivot-shifttest onder narcose worden uitgevoerd. Hieruit kan geconcludeerd worden dat patiëntgerelateerde factoren zoals pijn, afweerspanning en angst14 een belangrijke rol kunnen spelen bij de uitkomst van de testen. De pivot-shifttest kan voor veel patiënten pijnlijk zijn; de patiënt ervaart deze als opnieuw ‘erdoorheen gaan’. Een betrouwbare uitvoering en interpretatie vereist bovendien de nodige ervaring van de onderzoeker. De manipulatieve beweging die vereist is voor het uitvoeren van de Lachman-test, behoeft eveneens ervaring van de onderzoeker.15

FysioPraxis | juni 2017

fp05test.indd 14

13-06-17 08:23

De VKB scheurt in 85% van de gevallen nabij de femorale aanhechting in de knie, waarna de VKB in veel gevallen verkleeft op de achterste kruisband. De huidige VKB-testen gebruiken desondanks de tibia als ‘punctum mobiel’. Een meer proximaal uitgevoerde stress via het femur zou wellicht beter in staat zijn een VKB-ruptuur te diagnosticeren.

De lever sign lijkt minder te worden beïnvloed door factoren als pijn, afweerspanning en angst

Nieuwe klinische test

test duidelijk te kunnen weergeven, staat de onderzoeker in figuur 1a en 1b aan de andere zijde, dus niet aan de te onderzoeken zijde.

In 2014 heeft dr. A. Lelli een test ontwikkeld, de lever sign (hefboomteken), ook wel Lelli-test genoemd.16 Geclaimd wordt dat de uitvoering van deze test eenvoudig is en dat pijn en afweerspanning een minimale rol spelen. Doordat de druk tijdens de test wordt uitgeoefend op het femur, zou de test ook meer valide zijn dan de eerder beschreven testen. De lever sign wordt uitgevoerd met de patiënt in ruglig. De onderzoeker staat aan de te onderzoeken zijde en plaatst een dichte vuist onder het proximale 1/3 deel van de kuit. Met de andere hand wordt vervolgens een matige neerwaartse druk uitgeoefend op het distale 1/3 deel van de m. quadriceps. Bij een intacte VKB zal de knie van de patiënt passief strekken en de hak zodoende los van de bank komen (figuur 1a). Bij een insufficiënte of geruptureerde VKB is de lever, ofwel hefboomfunctie, verstoord, waardoor het tibiaplateau naar anterior transleert en de hak op de bank blijft liggen (figuur 1b). Om de

De laatste jaren wordt er in toenemende mate onderzoek gedaan naar de sensitiviteit en specificiteit van de lever sign (tabel 2).14,16,18,19 Uit het onderzoek van Lelli et al.16 komt naar voren dat zowel de sensitiviteit als de specificiteit 100% bedraagt. Dit onderzoek dient met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, omdat de MRI als gouden standaard is gebruikt. MRI kent namelijk ook een foutmarge en heeft een specificiteit en sensitiviteit van 94-98%.17 Een arthroscopie als gouden standaard is in dergelijke studies gewenst voor een optimale validiteit. De studie van Deveci14 rapporteert voor de lever sign een sensitiviteit van 94% zonder narcose en 98% met narcose. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de patiënt- en onderzoekergerelateerde factoren minimaal zijn bij de lever sign. De Lachman-test, voorste-schuifladetest en de pivot-shifttest scoren in deze studie een lagere sensitiviteit

Figuur 1. Lever sign

Figuur 1a. Een neerwaartse druk bij een intacte VKB op het distale 1/3 deel van het femur resulteert in een kniestrekking, waarbij de hak loskomt van de ondergrond.

Figuur 1b. Een neerwaartse druk bij een gescheurde VKB geeft geen kniestrekking; de hak blijft liggen op de ondergrond.

FysioPraxis | juni 2017

fp05test.indd 15

13-06-17 08:23

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Tabel 2. Lever sign studie

sensitiviteit

specificiteit

LR+

LR-

gouden standaard

Lelli et al.16

100%

oneindig

MRI

Deveci14

94%

Niet getest

MRI

Saif-Ur-Rehman18

91%

96%

22,75

0,09

Arthroscopie

Thapa

86%

91%

9,56

0,15

Arthroscopie

Tabel 2. Sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio van de lever sign. LR+: positieve likelihood ratio; LR-: negatieve likelihood ratio

en daarnaast ook een groter verschil tussen de uitvoering met en zonder narcose. Het ontbreken van de specificiteit en de keuze voor MRI als gouden standaard zijn de minpunten van deze studie. In de studies van Saif-Ur-Rehman18 en Thapa19 is gebruikgemaakt van arthroscopie als gouden standaard. Saif-UrRehman rapporteert voor de lever sign een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 96%. Thapa beschrijft een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 91%. Hoewel dit hoge scores zijn, scoort de Lachman-test in het onderzoek van Thapa hoger op zowel de sensitiviteit (91%) als specificiteit (96%). De pivot-shifttest scoort in dit onderzoek hoger op de specificiteit (100%). Uit de studies van Lelli en Saif-Ur-Rehman komt een hoge positieve (meer dan 10) en hoge negatieve likelihood ratio (minder dan 0,1) naar voren. Dit betekent dat de kans op een ruptuur van de VKB na uitvoering van de test significant verandert bij zowel een positief als negatief testresultaat.

De lever sign is ook voor minder ervaren onderzoekers praktisch bruikbaar Conclusie De lever sign is een makkelijk uitvoerbare test en lijkt minder te worden beïnvloed door patiëntgerelateerde factoren zoals pijn, afweerspanning en angst. De eenvoudige uitvoering en interpretatie maakt dat deze test ook voor minder ervaren onderzoekers praktisch bruikbaar is. De beschikbare studies rapporteren een hoge sensitiviteit en specificiteit voor de lever sign. Gegevens over de betrouwbaarheid ontbreken echter momenteel nog. Meer onderzoek is gewenst om de definitieve meerwaarde en bruikbaarheid voor de fysiotherapeut te bepalen.

Guus Gilsing, MSc, orthopedisch manueel therapeut/ sportfysiotherapeut, TopSupport Sportmedisch Centrum St. Anna ziekenhuis, Eindhoven. Rob Bogie, orthopedisch chirurg, St. Anna ziekenhuis, Geldrop. Wart van Zoest, orthopedisch chirurg/medisch manager Topsupport, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

Referenties

1. Frobell R, Lohmander LS, Roos HP. Acute rotational trauma to the knee: poor agreement between clinical assessment and magnetic resonance imaging findings. Scand J Med Sci Sports 2007;17:109-114. 2. Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wildervanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen. Huisarts Wet 2010; 54(3):147-158. 3. Saris DBF, Diercks RL, Meuffels DE, Fievez AWFM, Patt TW, van der Hart CP, et al. Richtlijn voorste kruisbandletsel Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 2011. Geraadpleegd van: www.med-info.nl/ Richtlijnen/Bewegingsapparaat/Voorste_kruisbandletsel.pdf. Laatste keer geraadpleegd op 24 mei 2017. 4. O’Shea KJ, Murphy KP, Heekin RD, Herzwurm PJ. The diagnostic accuracy of history, physical examination, and radiographs in the evaluation of traumatic knee disorders. Am J Sports Med 1996;24(2):164-167. 5. Kastelein M, Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Verhaar JA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Assessing medial collateral ligament knee lesions in general practice. Am J Med 2008;121(11):982-988. 6. Brooijmans FAM, Lenssen AFT, van Melick N, Knoop J, Rondhuis G, Neeleman-van der Steen CWM, et al. KNGF Evidence Statement Acuut Knieletsel. KNGF 2015. 7. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001;286(13):1610-1620. 8. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003;139(7):575-588. 9. Scholten RJ, Opstelten W, van der Plas CG, Bijl D, Deville WL, Bouter LM. Accuracy of physical diagnostic tests for assessing ruptures of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. J Fam Pract 2003;52(9):689-694. 10. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(5):267-288. 11. V an Eck C, van den Bekerom MPJ, Fu FH, Poolman RW, Kerkhoffs GM. Methods to diagnose acute anterior cruciate ligament rupture: a metaanalysis of physical examinations with and without anaesthesia. Knee Surg, Sports Traumatol Arthrosc 2013;21(8):1895-1903. 12. Lange T, Freiberg A, Droge P, Lutzner J, Schmitt J, Kopkow C. The reliability of physical examination tests for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture - A systematic review. Man Ther 2015;20(3):402-411. 13. Janssen RPA. Beschermt een voorste kruisbandreconstructie tegen knieartrose? Physios 2011;3(1):23-30. 14. D eveci A, Cankaya D, Yilmaz S, Özdemir G, Arslantas¸ E, Bozkurt M. The arthroscopical and radiological corelation of lever sign test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. SpringerPlus 2015;4:830. 15. Brooijmans FAM, Huiberts LMM, Hekking JWM, Lataster LMA. Kan de fysiotherapeut acute knieletsels adequaat diagnosticeren? Physios 2011;01:38-46. 16. L elli A, Di Turi RP, Spenciner DB, Dòmini M. The “Lever Sign”: a new clinical test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(9):2794-2797. 17. L efevre N, Naouri JF, Bohu Y, Klouche S, Herman S. Sensitivity and specificity of bellhammer tear as an indirect sign of partial anterior cruciate ligament rupture on magnetic resonance imaging. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014;22:1112-1118. 18. R ehman S, Yousaf M, Ashraf M, Saleem M, Anis Y. Accuracy of Lelli test in diagnosing anterior cruciate ligament tear taking arthroscopy as gold standard. JFJMC 2016;10(3):32-35. 19. T hapa SS, Lamichhane AP, Mahara DP. Accuracy of Lelli test for anterior cruciate ligament tear. J Inst Med 2015;37(2):91-94.

FysioPraxis | juni 2017

fp05test.indd 16

13-06-17 08:23

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Veel mensen in Nederland krijgen te maken met kanker. Namelijk 1 op de 3 vrouwen en 1 op de 2,5 mannen. Gelukkig overleven steeds meer mensen kanker en heeft een oncologiefysiotherapeut deze mensen veel te bieden. Uit steeds meer onderzoeken blijken positieve effecten van functioneel oefenen en trainen in allerlei stadia van kanker en bij diverse medische behandelingen. Tijdens de master oncologiefysiotherapie wordt u opgeleid om oncologiepatiënten met meer complexe problematiek echt iets te kunnen bieden.

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Werkt u al met het Veldon® concept?!

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Kloosterstraat 10 Ruinen

Een prachtig, aan de rand van de dorpskern van Ruinen gelegen, landhuis met praktijkruimte voor fysiotherapie en fitness. Ga naar www.schelhaas.com voor meer informatie.

Vraagprijs: € 625.000,- k.k.

VERNIEUWDE MASTER ONCOLOGIEFYSIOTHERAPIE

WAT IS ER NIEUW AAN ONZE MASTER ONCOLOGIEFYSIOTHERAPIE? Onze oncologiefysiotherapie masteropleiding is vernieuwd en duurt voortaan 3 jaar in plaats van 4 jaar. Dit betekent minder klassikale bijeenkomsten en meer gebruik van nieuwe onderwijsvormen. Denk aan werkplekleren, intervisie, supervisie, online learning, coaching en interactieve colleges. Het doel hiervan is dat deelnemers het opleidingstraject efficiënter kunnen doorlopen. Tevens zullen deelnemers nog meer dan voorheen leren in en van de praktijk. Een ander voordeel is dat deelnemers zich vanaf nu per jaar kunnen inschrijven. Zij kiezen zelf of en wanneer zij verder willen als zij maar rekening houden met een maximale doorlooptijd van 5 jaar. Uiteraard ontvangen deelnemers na het afronden de graad Master of Science Oncologic Physical Therapy. MEER WETEN? Kijk op www.avansplus.nl/fysiotherapie of neem contact op met Yvonne Westenberg via 076-5258842 of ywestenberg@avansplus.nl.

Griendtsveenweg 27 7901 EB Hoogeveen 0528-26 40 07 www.schelhaas.com

AV adv-fysio MOPT 90x265.indd 1 fysiopraxis 170526.indd 3

20-04-17 16:34 12-06-17 11:52

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Fysiotherapie in het Radboudumc

Regie bij de patiënt Patiënten die gemotiveerd raken om te gaan bewegen, die een psychische boost krijgen doordat ze weer kunnen bewegen, die eigen regie over hun behandeling ervaren. Persoonsgerichte zorg met oog voor patiënten en hun context is een speerpunt van het Radboudumc. Bij innovatieve fysiotherapeutische interventies blijkt samenwerking met andere disciplines, met de eerste lijn en met het onderwijs cruciaal. Wat zijn de consequenties van innoveren en wat betekent dit voor de rol van de fysiotherapeut? Tekst: Mieke van Dalen | Fotografie: Radboudumc

In deze serie verschenen eerder: Deel 1 UMCG FysioPraxis 10-2016, pag. 14-16 Deel 2 UMCU FysioPraxis 01-2017, pag. 26-27 Deel 3 MUMC+ FysioPraxis 02-2017, pag. 10-13 Deel 4 LUMC FysioPraxis 04-2017, pag. 18-21

Het Radboudumc heeft twee afdelingen fysiotherapie: Fysiotherapie Centraal (Orthopedie) – hier werken 30 mensen, en Fysiotherapie Revalidatie (Revalidatiegeneeskunde) met 21 medewerkers. Frank Hofmans, afdelingshoofd Fysiotherapie Centraal: “We hebben de snijdende en de beschouwende specialismen onder onze hoede. We ontmoeten elkaar als afdelingen fysiotherapie op de intensive care en medium care, waar we gezamenlijke werkzaamheden hebben. Speerpunten zijn excellente Orofaciale Fysiotherapie, het Radboud Amputatie Team en de Hoofd-Hals Oncologie. Ook hebben we een druk bezette poli voor hartrevalidatie op locatie Dekkerswald.” De afdeling Revalidatie richt zich zowel op volwassenen als op kinderen. Afdelingshoofd Marlou Essink: “In de kliniek komen we op de afdelingen neurologie, neurochirurgie, geriatrie, psychiatrie en het Amalia Kinderziekenhuis. Speerpunten zijn neuromusculaire en mitochondriale aandoeningen, neonatologie en zeldzaam aangeboren ziekten bij kinderen. We participeren ook binnen het Parkinson Centrum.”

Persoonsgericht “Het inhoudelijk domein dat de fysiotherapie bestrijkt, wordt bepaald door de expertisecentra van het Radboudumc”, stelt Ria Nijhuis, hoogleraar paramedische wetenschappen. Onze onderzoekslijnen zijn gericht op het ontwerpen, implementeren en toetsen van effectieve, klinisch relevante, veilige, persoonsgerichte, paramedische interventies. Een persoonsgerichte aanpak is een van de speerpunten van het Radboudumc en cruciaal binnen de fysiotherapie. Nijhuis: “Als je persoonsgerichte zorg biedt is het van belang inzicht te krijgen in de wijze waarop de fysiotherapeut de patiënt en zijn omgeving kan faciliteren. Daarvoor is inzicht nodig in de interactie tussen de context, de persoonskenmerken en competenties van de patiënten en die van de fysiotherapeuten. Hoe moet de interventie – maar ook de hele omgeving – ingericht worden om iemand te verleiden zélf een deel van zijn bewegen als medicijn op te pakken. Daarbij is het belangrijk te weten wat voor competenties de professional voor deze aanpak moet hebben.”

Coach2Move Een van de projecten waarbij deze uitgangspunten een grote rol spelen, is Coach2Move, vertelt senior onderzoeker Thomas Hoogeboom. Bij elke patiënt wordt onderzocht waarvoor deze persoon weer in beweging wil komen en hoe de omgeving daarbij kan helpen. “Je probeert je als fysiotherapeut overbodig te maken door de zelfredzaamheid van de patiënten te stimuleren. Een mooi voorbeeld is de 92-jarige man die weer wilde zingen in een koor. Om dat te doen, moest hij een steile trap op in een basiliek. De Coach2Move-fysiotherapeut is ter plekke gaan kijken wat voor hulp deze man nodig had om wel deze specifieke trap op te kunnen. Wat extra steunen, extra training en de hulp van iemand die in de kerk werkte, maakten dat het lukte: dat gaf een enorme boost. De contextspecifieke capaciteiten van een individu zijn vaak anders dan wat we in een oefenzaal zien.”

Coach2Move is een kosteneffectieve fysiotherapeutische aanpak in de eerste lijn, in eerste instantie gericht op kwetsbare ouderen. Het project wordt uitgerold naar andere patiëntengroepen zoals patiënten met Q-koorts, claudicatio en parkinson. In de therapie wordt niet alleen rekening gehouden met patiëntkarakteristieken, maar ook met persoonlijke factoren en de fysieke en sociale context.

Beter uit bed Een ander voorbeeld van contextgerichte zorg is het project Beter uit bed, dat zich richt op het stimuleren van lichamelijke activiteit in het ziekenhuis. Alles is nu geregeld rond het bed, en dat moet anders. Hoogeboom: “De bedoeling is de hele omgeving in het ziekenhuis zo om te bouwen, dat deze uitnodigt of verleidt om in beweging te komen. Bijvoorbeeld door een bedhoes, waardoor het bed er niet meer uitziet als een bed, of het creëren van veilige en aantrekkelijke wandelroutes, kunsttentoonstellingen en beweegactiviteiten, zodat wandelen in het ziekenhuis daadwerkelijk leuk wordt. Dit vraagt om verandering in

FysioPraxis | juni 2017

fp05UMC.indd 18

13-06-17 08:24

mindset en routines van artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners. Patiënten en het bezoek moeten het heel logisch gaan vinden om te bewegen tijdens het herstel.” Nijhuis vult aan: “Patiënten kunnen mobiel en continu gemonitord worden, dus mensen hoeven ook niet meer in bed te blijven. Ze hebben de monitor op hun lijf, dus ze kunnen aan de wandel.”

Het project Beter uit bed is geïnitieerd door Yvonne Geurts en Shanna Bloemen van Fysiotherapie Centraal, en is geïmplementeerd bij de afdelingen cardiothoracale chirurgie en cardiologie. Bij orthopedie, neurologie en traumatologie is de implementatie gaande. En nog zo’n vijf afdelingen in het Radboudumc staan hiervoor in de rij. Kijk ook op YouTube, zoek op ‘Radboudumc Beter uit bed’.

Zwembad op de ic Inzetten op bewegen – dat gebeurt zelfs op de ic. Fysiotherapeut Karin Felten-Barentsz helpt beademde patiënten op de ic in het zwembad te oefenen. Maar waarom zou je dat willen? Felten-Barentsz: “Deze mensen zijn zo verzwakt, dat ze op het droge amper in beweging kunnen komen, maar in het water kun je staan en lopen voor het eerst weer gaan oefenen.” Weliswaar vergt het veel inspanningen om dit te realiseren, maar de opbrengst

Fysiotherapeut Michelle Smulders met een patiënt in het zwembad op de ic

Radboud Universitair Medisch Centrum Naamgever van het Radboudumc is Sint Radboud, bisschop van Utrecht (circa 850-917). In 1905 werd de Sint-Radboudstichting opgericht ter bevordering van het katholiek hoger onderwijs in Nederland, in 1923 de Katholieke Universiteit Nijmegen en in 1956 het bijbehorende Sint-Radboud ziekenhuis. In 2004 nam de universiteit de naam Radboud Universiteit Nijmegen aan. Sinds 2013 zijn universiteit en ziekenhuis samengegaan in het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc). Hier werken ruim 10.000 mensen. Het Radboudumc wil een ‘significant impact on healthcare’ waarmaken en zet sterk in op expertisecentra, waarbinnen topreferente en topklinische zorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs geïmplementeerd worden.

is groot. Uit wetenschappelijk onderzoek van FeltenBarentsz bleek dat het veilig en haalbaar is om met deze ernstig aangedane populatie in het water te oefenen. “De patiënten krijgen een psychische boost als ze voor het eerst weer op hun benen kunnen staan, het is een keerpunt, ze geloven weer in hun herstel.” Belangrijk is dat de hele organisatie meedoet. “Het hele medische team rond de patiënt denkt mee: hoe kan die patiënt het water in? Arteriële lijnen worden afgekoppeld, bepaalde behandelingen kunnen tijdelijk gestaakt worden. Zelfs een externe fixateur kan waterdicht ingepakt worden.” Nijhuis: “Net als bij het project Beter uit bed is deze verandering ingezet vanuit de fysiotherapie die ingebed is in het systeem van het ziekenhuis. Fysiotherapie is daarmee een belangrijke schakel in de multidisciplinaire zorg.”

Het Radboudumc is het eerste ziekenhuis wereldwijd dat, sinds 2013, beademde ic-patiënten laat oefenen in een zwembad, per dag gemiddeld vier patiënten. Voordat de patiënt het water in gaat, wordt een checklist doorlopen. Daarnaast worden standaardprocedures gevolgd voor transport naar het zwembad en de oefensessie zelf. Er is een protocol voor als er iets misgaat. Een medisch team staat op het droge klaar ter ondersteuning. Wereldwijd is er veel belangstelling. Zie ook FysioPraxis 1-2014, pag. 12-15, en YouTube, zoek op ‘Radboudumc ic zwemmen’.

FysioPraxis | juni 2017

fp05UMC.indd 19

13-06-17 08:24

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Klikprothese Een innovatie in de medische zorg kan ook consequenties hebben voor de fysiotherapeutische interventie. Een voorbeeld daarvan is de osseointegratie of (klik) prothese. Fysiotherapeut en promovendus Ruud Leijendekkers: “Binnen de afdeling Fysiotherapie Centraal revalideerden we al patiënten die na een beenamputatie een kokerprothese kregen. Maar een groot deel van deze patiënten ervaart kokergerelateerde problemen: de koker past niet goed omdat het volume van de stomp wisselt gedurende de dag, waardoor de koker afzakt of er door Fysiotherapeut Ruud Leijendekkers (r.) frictie wondjes ontstaan. Daarnaast gaan veel patiënten door de jaren heen steeds slechter lopen, omdat men de stomp passief stabiliseert in de koker en de spieren in de stomp steeds verder deconditioneren.” De klikprothese biedt een mogelijke oplossing voor deze patiëntengroep. Ofschoon deze al 25 jaar bestaat, is het aantal patiënten – wereldwijd een kleine 1000 – en het aantal studies naar de functionele effecten gering. “We onderzoeken of en welke patiënten gezondheidswinst door deze interventie hebben en of er een effect is op weefselniveau, zoals de mate van spieratrofie en spiervervetting in de stomp. Patiënten met een klikprothese gebruiken hun prothesebeen namelijk op een meer fysiologische manier. Uit ons onderzoek blijkt, dat de groep verbetert op het merendeel van de functionele uitkomstmaten. Er is veel interesse voor deze innovatieve zorg bij andere centra in Nederland, zoals in Rotterdam. Zo timmeren we aan de weg om die 1000 patiënten te laten groeien, de zorg te verbeteren en via onderwijs de kennis die we hebben opgedaan, mee te geven aan anderen.”

De osseointegratie-prothese, ontwikkeld in Zweden, is sinds 1990 beschikbaar. Sinds 2009 is het Radboudumc een van de vier grote centra wereldwijd die deze interventie aanbieden en er onderzoek naar doen. Revalidatiearts Henk van de Meent en orthopedisch traumachirurg Jan Paul Frölke introduceerden er de osseointegratie- of klikprothese. De protheseonderdelen worden verbonden met een implantaat, dat in de tibia of het femur geplaatst wordt en door de huid naar buiten steekt. In het Radboudumc zijn inmiddels ruim 100 patiënten met deze nieuwe technologie geholpen. Kijk ook op YouTube, zoek op ‘Radboudumc klikprothese’.

Online monitoren bij spasticiteit Een ander project waarbij de patiënt centraal staat en zelf de regie heeft, is de ontwikkeling van een online managementsysteem waarmee de fluctuaties bij spasticiteit door patiënt en behandelaar gemonitord worden. Hans Kerstens doet hier promotieonderzoek naar: “Ook bij dit project vertrekken we vanuit de patiënt; we luisteren naar de wensen van de patiënt , vertalen dat naar het systeem en evalueren het gebruik met alle betrokkenen. We krijgen indrukwekkende dingen te horen: de pijnklachten die mensen ervaren, de uitputtende vermoeidheid, de praktische problemen waar mensen tegenaan lopen. Daar is onvoldoende oog voor. Er moet een match komen tussen het biomedisch en het patiëntenperspectief, om het beloop te kunnen volgen met relevante uitkomstmaten.” Het mooie van het online systeem is dat de patiënt de zorgverleners lees- en schrijfrechten geeft. De patiënt heeft op deze manier de regie over zijn eigen behandeling. Realtime wordt informatie uitgewisseld. “We hopen zo de timing van de behandeling te optimaliseren.” Ook zit er een terugkoppeling in het systeem waarbij patiënt en behandelaar kunnen zien hoeveel er geoefend wordt. “We hadden een patiënt die erg gemotiveerd was en vertelde veel te oefenen. Ik geloofde dat, maar toen we terugkeken in de app, viel dat erg tegen. Hij trainde één keer in de drie dagen in plaats van twee keer per dag. Dat geeft inzicht.” De samenwerking met fysiotherapeuten in de eerste lijn is sterk; zij zitten ook in het online systeem. Kerstens: “Ze geven aan dat de informatie die beschikbaar komt, hun daadwerkelijk helpt in het coachen van deze patiënten.” Nijhuis: “Het is onze ervaring dat de eerste lijn heel enthousiast wordt als patiënten er beter van worden. We vragen veel van deze fysiotherapeuten en er gaat veel tijd in zitten, maar het levert hun ook wat op.”

Spasticiteit is een chronisch probleem ten gevolge van een neurologische aandoening. Het beloop wordt gekenmerkt door fluctuaties van de spasticiteit zelf, de medicatie en ingezette interventies. Het Radboudumc ontwikkelt een online patiëntmanagementsysteem voor patiënt en zorgverleners om spasticiteit beter te kunnen monitoren. Met de hieraan gekoppelde app kan de patiënt eenvoudig data invoeren. Doel is de patiënt de regie te geven en de behandeling en uiteindelijk de kwaliteit van leven te verbeteren.

Expertisecentra Marlou Essink: “Binnen de expertisecentra zien we veel patiënten met aandoeningen die in de periferie zeldzaam zijn. Daardoor heb je een coachende functie voor fysiotherapeuten in de eerste lijn. We doen zelf geen eerstelijnszorg – wat in de eerste lijn kan, moet je daar ook laten.” Het Amalia kinderziekenhuis van het Radboudumc is erkend als expertisecentrum voor zeldzame aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld het syndroom van Turner,

FysioPraxis | juni 2017

fp05UMC.indd 20

13-06-17 08:24

Prader Willi en Noonan. Nijhuis: “Toen we hier begonnen, was er in de wereld niets bekend over de motoriek bij de genoemde syndromen. We waren bij alle drie de syndromen de eersten die specifiek onderzoek naar motoriek deden. Bevindingen werden omgezet in multidisciplinaire richtlijnen, maar ook in hoofdstukken in (internationale) boeken over kinderfysiotherapie, waardoor je ook nieuwe kennis ontwikkelt voor je eigen vakgebied.” Essink: “Het Amalia kinderziekenhuis is een van de tien neonatale centra. Samen met Rotterdam zijn we gespecialiseerd in de behandeling met ECMO (hartlongmachine). We participeren hierbij in multidisciplinaire poli’s en werken samen aan onderzoek en onderwijs. De afdeling Kinderfysiotherapie in het Radboudumc heeft een belangrijke rol gespeeld in het opzetten van een landelijke database Follow-up neonatologie en ECMO. Met z’n allen kun je putten uit een mooi, groot landelijk databestand.”

Nijhuis: ‘We leven in het voor de fysiotherapie gelukkige tijdvak waarin iedereen ontdekt heeft dat bewegen een medicijn is’ HAN Het ontwikkelen van nieuwe kennis doet het Radboud niet alleen. De HAN draagt bij aan de leerstoel paramedische wetenschappen, en omgekeerd draagt de leerstoel bij aan specifieke programma’s binnen de HAN. Ook draaien studenten en docenten van de HAN mee in het ziekenhuis en zijn zij betrokken bij het uitvoeren van onderzoek. Via onderzoeksaanvragen bij NWO ontwikkelen docenten als promovendus academische kennis die weer terugvloeit naar het onderwijs binnen de HAN, waardoor ook meer fysiotherapiestudenten vanuit een academische achtergrond worden opgeleid. Ze hebben ook de mogelijkheid door te stromen naar de opleiding bewegingswetenschappen. Nijhuis: “We zijn gestart met multiprofessioneel opleiden. Paramedici, verpleging en artsen in opleiding hebben daarbij gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor hun afdeling, en moeten al in hun opleiding met elkaar dealen. Je leert dat je elkaar nodig hebt.”

Meerwaarde “We leven in het voor de fysiotherapie gelukkige tijdvak waarin iedereen ontdekt heeft dat je fysiek actief moet zijn, dat bewegen een medicijn is en een middel om mensen verantwoordelijkheid te geven”, stelt Nijhuis vast. “Tegelijkertijd zie je dat iedereen daar als bijen op de honingpot op af vliegt; zo is het ook in de activity-wereld. Big data zal ook een grote invloed hebben, mensen gaan

Maaike Brienne, kinderfysiotherapeut, met een patiënt met het Prader Willi syndroom

de hele dag hun activiteiten meten. Maar je moet steeds bedenken wat je daarmee kunt. Wat betekent het voor je interventie? De uitdaging voor de fysiotherapeut zit in het nadenken over de vraag: voor welke patiëntengroepen heeft de fysiotherapeut daadwerkelijk meerwaarde? Een bewegingsprobleem kan misschien omgezet worden in een gedragsbenadering, maar het is maar de vraag of de fysiotherapeut nodig is om iemand actief te krijgen. Kan de sportcoach dat niet beter? Is het echt wel zo, dat je de beschikking moet hebben over betaalde sport als je een chronische ziekte hebt? Heb je daar meer recht op dan iemand die preventief sport? Dat zijn maatschappelijke vraagstukken waar ook de fysiotherapie zich in moet mengen. Fysiotherapie kun je niet buiten de politiek houden.”

Deelnemers aan het interview: Ria Nijhuis-van der Sanden, hoogleraar paramedische wetenschappen Frank Hofmans, afdelingshoofd Fysiotherapie Centraal Marlou Essink, afdelingshoofd Fysiotherapie Revalidatie Thomas Hoogeboom, fysiotherapeut en senior onderzoeker bij IQ Healthcare Karin Felten-Barentsz, fysiotherapeut Ruud Leijendekkers, fysiotherapeut en promovendus Hans Kerstens, fysiotherapeut, promovendus en docent fysiotherapie Radboud en HAN

Op 23 september organiseert het Radboud een symposium over de klikprothese. Kijk voor meer informatie op radboudumc.nl. FysioPraxis | juni 2017

fp05UMC.indd 21

13-06-17 08:24

ACHTER HET NIEUWS

Samen sporten in de buitenlucht

Golden Sports zet senioren in Samen buiten sporten in je eigen buurt onder begeleiding van een fysiotherapeut tegen een klein bedrag - Golden Sports organiseert dit voor 55-plussers. Tekst: Cornelie Wiarda

“We beginnen met een kick-box warming-up”, zegt de stagiair die fysiotherapeut Arend Edelenbosch assisteert bij de training. Ruim twintig vrouwen en mannen dribbelen en sparren in tweetallen en doen de verschillende oefeningen met enthousiasme en energie. Deze Golden Sports-groep in het Westerpark in Amsterdam varieert in leeftijd van krap 60 jaar tot 83 jaar. Een uur lang wordt er samen intensief gesport. Na afloop is er koffie voor wie wil. “Die interactie en het samen doen is de kracht achter Golden Sports. Ons concept heeft een belangrijke sociale component”, aldus Leonie Everts, bewegingswetenschapper. In 2014 begon zij samen met Reinier van Dantzig, voormalig fysiotherapeut, de stichting Golden Sports.

Van Dantzig en Everts zetten zich met Golden Sports in voor een grote groep ouderen die te weinig beweegt, bijvoorbeeld door blessures, overgewicht, uiteenlopende fysieke klachten of depressie. “Behoud van spierkracht, flexibiliteit, balans, maar ook het plezier van het samen sporten is voor senioren van belang. Op het gebied van sport en bewegen voor deze groep is nog maar weinig ontwikkeld. En dat terwijl het percentage 65-plussers in 2030 ruim 20% is. Wij bieden een preventieve training aan voor die groep”, aldus Everts. “Bewegen heeft bovendien een positief effect op het brein. Mensen krijgen hierdoor weer meer zin om dingen te ondernemen.”

Succesvol concept Samen buiten sporten onder begeleiding van een fysiotherapeut, voor iedereen toegankelijk en tegen een kleine vergoeding: dat is het concept van Golden Sports. Het is ontwikkeld naar aanleiding van gesprekken met de doelgroep, in focusgroepen en individueel, en is inmiddels een succes in Amsterdam gebleken. Een kroon op het initiatief is een nominatie voor de Amsterdamse Pluim, een prijs voor sportorganisaties en sportverenigingen die zich

‘Wij bieden een alternatief voor de reguliere sportschool en voor de bejaardengym’

Foto: R. Tittel

Preventief

onderscheiden met een sportaanbod voor mensen met een beperking. Met een startsubsidie van de gemeente en geld uit fondsen zijn er nu op zeven locaties verspreid over de stad twee keer per week trainingen. Afhankelijk van het aantal deelnemers wordt er gewerkt in twee of drie kleinere groepen van maximaal acht personen, zodat er voldoende aandacht is voor de verschillende niveaus. Altijd komen dezelfde onderdelen aan bod: rekken en strekken, oefeningen in balans, en een vast onderdeel is ook een omnisport, zoals voetbal, tennis of hockey. “Wij bieden een alternatief voor de reguliere sportschool en voor de bejaardengym. Onze deelnemers vinden dat vaak te saai, of missen in het geval van de sportschool de begeleiding. Ook is onze training altijd buiten in de openbare ruimte”, vertelt Everts. “Fysiotherapeuten uit de buurt kunnen cliënten na afloop van de behandeling verwijzen naar Golden Sports voor verantwoord en onder begeleiding bewegen.”

Alle lagen van de bevolking De deelnemers komen uit alle lagen van de bevolking. Met flyers bij apotheken, huisartsen, fysiotherapeuten, biblio-

FysioPraxis | juni 2017

fp05achter.indd 22

13-06-17 08:25

en in beweging Begeleiding Iedere Golden-Sports-groep heeft een eigen fysiotherapeut die de training voorbereidt en begeleidt. Hoewel de deelnemers voor eigen risico en verantwoordelijkheid meedoen, is de fysiotherapeut bij uitstek degene die rekening kan houden met de (on)mogelijkheden van het individu. Door de kennis die fysiotherapeuten van bewegen hebben, kunnen zij de belasting per deelnemer goed inschatten en worden oefeningen eventueel individueel aangepast. Ook nemen fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij Golden Sports, vaak een stagiair mee die daardoor ervaring opdoet met ouderen, een belangrijke doelgroep van de toekomst. Everts: “De fysiotherapeuten die wij benaderden om de trainingen te verzorgen, zijn allemaal enthousiast en doen mee. Ze krijgen er een vergoeding voor, maar zien het ook als een maatschappelijke opgave. Door mee te doen, profileert de fysiotherapeut zich als specialist voor fysiotherapie voor ouderen. Dat biedt kansen voor de praktijk. En niet onbelangrijk: meedoen aan Golden Sports zorgt voor naamsbekendheid in de wijk en geeft een positief imago.”

‘ Meedoen aan Golden Sports zorgt voor naamsbekendheid in de wijk en geeft een positief imago’ theken, praatjes in buurthuizen, nieuwsbrieven en persberichten zijn steeds de eerste deelnemers geworven. Everts: “Als een groep eenmaal is gestart komen veel mensen viavia binnen. Van onze deelnemers is tot nu toe 80% vrouw. Speciaal voor allochtone vrouwen zijn er op twee locaties binnentrainingen onder begeleiding van een vrouwelijke fysiotherapeut.” Deelname aan Golden Sports varieert in prijs, afhankelijk van de buurt en de welstand van de senioren. Voor minima is het één euro per keer. Gemiddeld ligt de prijs op vier euro.

Community Deelnemers krijgen is een kunst, maar behouden ook. Daarom draagt iedere groep van Golden Sports eigen verantwoordelijkheid voor het reilen en zeilen ervan. Dat draait op vrijwilligers uit de groep. Everts: “Die vrijwilligers zijn voor ons waardevol. Zij registreren alle deelnemers en innen het geld. Zij houden ook bij wie er al een tijd niet is gekomen en bellen dan na. Ook assisteren zij soms bij trainingen. Het is de bedoeling dat de groepen functioneren als een community. Na twee jaar is een groep meestal financieel zelfstandig. Dat betekent dat ze kostendekkend zijn.”

Uitbreiding Golden Sports is er niet alleen voor Amsterdammers. Dankzij het Fonds Nuts Ohra starten er binnenkort ook groepen in Utrecht. In 2018 wil Golden Sports beginnen in Rotterdam, Den Haag en Eindhoven. Ook kleinere gemeenten hebben interesse getoond. Everts nodigt fysiotherapeuten die interesse hebben uit om contact op te nemen. In 2018 is het waarschijnlijk nog mogelijk om via Sportimpuls subsidie te krijgen voor de start van een Golden Sports-locatie. “Golden Sports kan door iedere fysiotherapeut begonnen worden. Degenen die dat willen, kunnen een Golden Sports-licentie kopen en krijgen daarvoor alle nodige informatie over het hoe en wat van de organisatie, het werven, het aanvragen van gemeentelijke subsidies en de uitvoering.”

Kijk voor meer informatie op goldensports.nl.

FysioPraxis | juni 2017

fp05achter.indd 23

13-06-17 08:25

IN DE PRAKTIJK

Functionele prognostiek op een ziekenhuis stroke unit

Van behandelaar tot coörd in De rol van fysiotherapeuten op de ziekenhuis stroke unit (ZSU) zal in de toekomst naar verwachting drastisch veranderen. Waar eerder het vroegtijdig behandelen centraal stond op de ziekenhuis stroke unit, zal de fysiotherapeut steeds meer een coördinerende rol moeten krijgen ten behoeve van adequate diagnostiek, functionele prognostiek en daaruit volgende triage. Tekst: Gert Kwakkel en Eric van Hooft

Inleiding Fysiotherapie bij patiënten met een beroerte heeft tot doel om functionaliteit te verbeteren en terugkeer naar de eigen woon- en leefomgeving mogelijk te maken. Conform de KNGF-behandelrichtlijnen ‘beroerte’ wordt binnen de eerste 24 uur na opname in een ZSU met oefentherapie gestart. Fysiotherapie bij patiënten met een beroerte is als een continu leerproces waarbij het functionele herstel kan worden versneld.1 Dit betekent dan ook dat adequate fysiotherapie elementen van een effectief leerproces in zich moet hebben en op maat moet zijn. Deze taak- en contextspecificiteit geldt niet alleen voor motorische vaardigheden, maar ook voor het aanleren van cognitieve vaardigheden.1 Bovenstaande suggereert dat fysiotherapie zoveel mogelijk gericht moet zijn op het (her)leren van de vaardigheden zelf, bij voorkeur in de eigen woon- en leefomgeving van de patiënt.

Fysiotherapie op een ZSU Meta-analyse van gecontroleerde effectonderzoeken laat zien dat opname op een ZSU een meerwaarde heeft voor kans op overleven en het terugwinnen van ADL-zelfstandigheid na een beroerte als dit vergeleken wordt met niet-gespecialiseerde afdelingen.2 Dit betekent in principe dat iedere patiënt, ongeacht geslacht, leeftijd en ernst van de beroerte, in aanmerking zou moeten komen voor snelle opname op een multidisciplinaire ZSU. Het behandelend CVA-team bestaat in principe altijd uit een CVA-verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut en logopedist. De reden waarom ZSU’s effectiever zijn dan niet-gespecialiseerde afdelingen, is nog onduidelijk. Aangenomen wordt dat het multidisciplinair samenwerken en het regelmatig gezamenlijk vaststellen van de behandeldoelen de twee belangrijkste voordelen zijn van georganiseerde CVA-zorg op een ZSU.1 Recent onderzoek

laat zien dat, wanneer multidisciplinaire teams zich goed houden aan bestaande behandelprotocollen (bijvoorbeeld management van koorts, hyperglycemie en slikstoornissen), de kans op ADL-afhankelijkheid of zelfs overlijden binnen 90 dagen na een beroerte met ongeveer 16% kan worden gereduceerd.3

Mobilisatiebeleid Tot voor kort werd aangenomen dat het geven van vroegtijdige intensieve fysiotherapie na een beroerte al dan niet tijdelijk leidt tot een vermindering van de beperkingen en een betere aanpassing van de patiënt aan diens omgeving.4 Echter, recent onderzoek waarbij een groot aantal acute patiënten (n = 2104) met een beroerte binnen 24 uur werden gemobiliseerd, laat zien dat het reactiveren met beleid moet gebeuren.4 Deze AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial) laat zien dat langdurige mobilisatie uit bed ten koste gaat van herstel van ADL-zelfstandigheid. Kortdurende mobilisatie daarentegen van 5 tot hooguit 10 minuten, 5 tot 6 keer per dag, blijkt juist in het voordeel te werken van een gunstig herstel van ADL-zelfstandigheid. De reden waarom langdurige mobilisatie nadelig werkt, is nog onduidelijk. Mogelijk hangt dit samen met de kans op toename van hersenschade als gevolg van een gestoord vasculair autoregulatiemechanisme in en rondom het infarceringsgebied binnen de eerste paar dagen na een beroerte.5 De AVERT-studie leert ons in ieder geval dat intensievere mobilisatie, waarbij patiënten langdurig uit bed worden geactiveerd in de eerste paar dagen na een beroerte, nadelig werkt voor het functionele herstel. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie zullen dit jaar nieuwe multidisciplinaire behandelrichtlijnen worden uitgebracht, waarin conform de AVERT-trial wordt aanbevolen om patiënten veel korter te mobiliseren, tot hooguit 10 minuten per sessie, 5 tot 6 keer op een dag.

Intensievere mobilisatie, waarbij patiënten langdurig uit bed worden geactiveerd in de eerste paar dagen na een beroerte, werkt nadelig voor het functionele herstel FysioPraxis | juni 2017

fp05indepraktijk.indd 24

13-06-17 08:25

d inator

Prognostiek na beroerte Recent onderzoek laat zien dat 80 tot 90% van het herstel van functies en vaardigheden in de eerste 8 tot 10 weken na een beroerte plaatsvindt en binnen de eerste 3 maanden vrijwel is uitgespeeld.6 Dit spontane neurologische herstel is bepalend voor het uiteindelijk functioneren na 3 of 6 maanden na een beroerte. Dankzij wetmatigheden binnen het spontane neurologische herstel kunnen voor verreweg de meeste CVA-patiënten binnen 72 uur na ontstaan van een beroerte predictieregels worden opgesteld van armen beenfunctie (volgens Fugl-Meyerscore). Hiermee is het mogelijk om een valide schatting te maken van het te verwachten motorisch herstel op 3 en 6 maanden, door 70% te nemen van de maximaal haalbare verbetering die mogelijk is op deze schaal.6 Daartegenover staat dat 20 tot 30% van alle beroertes geen spontaan neurologisch herstel in de eerste maanden vertoont (zogenaamde non-fitters op deze predictieregel), wat belangrijke gevolgen heeft voor zowel de behandeling als de inrichting van revalidatietrials na een beroerte. Deze bevindingen zijn niet specifiek voor herstel van motoriek, maar worden ook voor herstel van cognitieve stoornissen gevonden zoals neglect7 en taal.8 Op dit moment wordt vooral onderzoek gedaan naar biomarkers die in staat zijn

fitters van non-fitters van spontaan neurologisch herstel vooraf te onderscheiden.9 Gezien het feit dat spontaan neurologisch herstel bij de meeste patiënten met een beroerte vastligt, is samenhangend herstel van functionaliteit bij de meeste patiënten eveneens goed voorspelbaar. Zo werd al eerder aangetoond dat herstel van basale vaardigheden gemeten met de Barthel-index op 6 maanden goed te voorspellen valt op basis van de initiële ADL-zelfstandigheid gemeten op

4D-EEG-team van VU medisch centrum en TU Delft faculteit 3ME

Effectiviteit van revalidatie is conditioneel en afhankelijk van het juiste fenotype de vijfde dag na een beroerte.10 Evenzo geldt dit voor het voorspellen van herstel van arm-handvaardigheid, gebaseerd op het shoulder-abduction-finger extension model (SAFE-model), en van loopvaardigheid op basis van zitbalans en spierkracht van het paretische been.10 Kennis van deze determinanten en daarmee het maken van een gelegitimeerde keuze van therapie, zijn fundamenteel voor de

>> FysioPraxis | juni 2017

fp05indepraktijk.indd 25

13-06-17 08:25

IN DE PRAKTIJK

triage en de daaropvolgende neurorevalidatie in de zorgketen. Bovendien wordt steeds duidelijker dat effectiviteit van interventies niet alleen bepaald wordt door de biologische werking van de therapie, maar nog veel meer door selectie van de juiste patiënt voor de bewuste therapie. Met andere woorden: effectiviteit van revalidatie is conditioneel en afhankelijk van het juiste fenotype. Adequate prognostiek kan de klinisch werkzame fysiotherapeut een wetenschappelijk gefundeerd inzicht bieden in de verwachte mate van herstel van arm-, hand- en beenfunctie op 3 en 6 maanden na het doormaken van een beroerte. Ook is deze richtinggevend voor wat betreft de meest geschikte ontslagrichting. Uit een recente enquête onder ziekenhuisfysiotherapeuten uit 24 verschillende perifere en topklinische ziekenhuizen bleek dat, ondanks het structureel uitvoeren van prognostische tests voor loop- en arm-/handvaardigheid, de meerderheid van de ZSU-fysiotherapeuten geen voorspelling koppelde aan de klinimetrische uitkomsten.11 Dat is een gemiste kans, enerzijds omdat de keuze van therapie en samenhangende ontslagrichting onvoldoende wordt onderbouwd, anderzijds omdat patiënten en familie onvoldoende worden geïnformeerd over het te verwachten herstel.

Gevolgen voor de fysiotherapeut Het sterk veranderende inzicht in de effecten van doelmatige fysiotherapie, zoals bevindingen van de AVERT-studie met betrekking tot het mobilisatiebeleid en de veel grotere voorspelbaarheid van het spontane functieherstel na een beroerte, hebben belangrijke implicaties voor de fysiotherapeut die werkzaam is op een ZSU. Zijn of haar rol is steeds minder die van een behandelaar. De fysiotherapeut stuurt binnen het team op een adequate triage van de patiënt, zorgt voor continuïteit van revalidatie in de zorgketen en bereidt de patiënt, mantelzorger en familie voor

op wat komen gaat. Vooral de wetenschap dat curatieve therapieën zoals trombolyse en trombectomie zijn uitgespeeld binnen respectievelijk 4,5 en 6 uur na ontstaan van een beroerte, maakt de noodzaak van verblijf op een gespecialiseerde ZSU minder urgent. De duur van het verblijf is hiermee door de jaren heen steeds korter geworden en het ontslag is steeds meer gericht op terugkeer naar de thuissituatie. Bovenstaande heeft belangrijke gevolgen voor het beleid op een ZSU. De contactmomenten met patiënt en familie zijn de afgelopen jaren veel korter geworden, de overdracht moet sneller en de lijnen worden korter binnen de regionale CVA-netwerken. Er wordt hierdoor een groter beroep gedaan op het prognostisch inzicht van de fysiotherapeut, het monitoren van verandering, de coördinerende en vooral sturende rol binnen het behandelend team en het onderhouden van contacten met collega’s werkzaam in revalidatiecentra, verpleeghuizen en in de eerste lijn. In sommige zorgketens is in de afgelopen jaren hard aan een fysiotherapeutisch CVA-netwerk gewerkt, maar tegelijk blijkt in nog veel gevallen verwijzing vanuit het ziekenhuis naar de periferie een arbitraire keuze te zijn. In veel regio’s ontbreekt kennis over waar de geschoolde fysiotherapeuten gevestigd zijn en naar wie bij voorkeur verwezen zou moeten worden. Recent onderzoek laat zien dat ervaring en gerichte scholing ten goede komen van het nemen van klinische beslissingen. Tegelijk ontbreken binnen de beroepsgroep meet- en behandelprotocollen, onder andere over hoe en wanneer er teruggekoppeld moet worden naar de verwijzende fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de zorgketen.

Hersenmeetbus Om de voorspelbaarheid van het herstel na een beroerte in kaart te brengen, hebben onderzoekers van VUmc en de TU Delft de 4D-EEGstudie opgezet. Hun werkwijze is bijzonder. Met een busje zoeken zij de patiënten op bij ziekenhuizen, revalidatiecentra en bij hen thuis op de stoep. Het busje bevat naast een rolstoellift onder meer (high-density) EEG-apparatuur en een haptische robot, om de relatie te meten tussen armbewegingen en activatie van specifieke gebieden in de hersenen. Het idee voor een bus komt voort uit herinneringen die Gert Kwakkel had aan de schooltandarts, die vroeger het schoolplein op kwam rijden: “Ik was er doodsbang voor, maar makkelijk was het wel.” Voor patiënten is het vaak erg belastend om na hun beroerte naar het ziekenhuis te komen voor dergelijk onderzoek. Het busje is hierdoor zeer patiëntvriendelijk en door het besparen op dure taxiritjes nog goedkoper ook. Na de studie, die inmiddels tot 2018 zal duren, hoopt Kwakkel dat het mogelijk is al kort na de beroerte vast te stellen in welke categorie de patiënt valt, en hoe zijn of haar herstel ongeveer zal verlopen.

Interieur 4D-EEG-bus (de Hersenmeetbus)

FysioPraxis | juni 2017

fp05indepraktijk.indd 26

13-06-17 08:25

ViaTherapy app Viatherapy.org is een oefenapp ontwikkeld door samenwerking tussen de Verenigde Staten, Canada, Australië en Nederland op basis van de KNGFbehandelrichtlijnen ‘beroerte’.12 De keuze van interventie wordt in deze oefen-app bepaald door de op dat moment aanwezige strekfunctie van de vingers en pols, gemeten na een beroerte. Hierbij is gebruikgemaakt van het SAFE (Shoulder abduction and Finger Extension)-model. In dit prognostische model wordt therapiekeuze bepaald door het moment waarop deze meting heeft plaatsgevonden na een beroerte, te weten binnen de eerste 3 maanden of erna. De oefenapp is hiermee het eerste voorbeeld van de manier waarop therapie op maat kan worden aangeboden binnen de neurorevalidatie. Het achterliggende prognostische algoritme voor voorspellen van arm-handvaardigheid is eveneens ontwikkeld in Nederland.13

Conclusie Voor de beroepsgroep is het nu de uitdaging om netwerken op te bouwen (waar dit nog niet gebeurd is) en te onderhouden in de ontslaglijn, gespecialiseerde fysiotherapeuten te vinden in de periferie die kennis en ervaring hebben met patiënten met een beroerte, en afspraken te maken zodat continuïteit in de beroepsketen gewaarborgd is. De netwerken vormen ook een voorwaarde voor een terugkoppeling van langetermijnuitkomsten, wat het leerproces van de ZSU-fysiotherapeut ten goede komt. Daarnaast is meer scholing nodig op het gebied van de neurologische diagnostiek en prognostiek. Daarbij vergen met name gebruik en interpretatie van meetinstrumenten de nodige aandacht. Vaststaat dat kennis over herstelmechanismen en aanbevolen meetinstrumenten om het klinisch beloop vast te leggen, leidt tot een betere prog-

Kennis over herstelmechanismen en aanbevolen meetinstrumenten om het klinisch beloop vast te leggen, leidt tot een betere prognostiek en een zinvolle bijdrage aan het triageproces

nostiek en een zinvolle bijdrage aan het triageproces. Een kans die we als fysiotherapeut, werkzaam op een ZSU, niet mogen laten liggen.

Met dank aan Mitchell van Doormaal, beleidsmedewerker KNGF. Door het programma Waarde van Kennis, waarin de verbinding wordt gezocht tussen praktijk en wetenschap, vraagt hij meer aandacht voor de functionele prognostiek na een beroerte en de prominente rol die een fysiotherapeut hierin zou moeten spelen.

Prof. dr. Gert Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, verbonden aan de afdeling revalidatiegeneeskunde, Amsterdam Neuroscience en Amsterdam Movement Sciences, VU Medisch Centrum, Amsterdam; hoofd onderzoek divisie neurorevalidatie, revalidatiecentrum Reade, Amsterdam; gasthoogleraar verbonden aan de afdelingen Physical Therapy and Human Movement Sciences, Northwestern University Chicago, IL, USA. Eric van Hooft, fysiotherapeut Ziekenhuis Bernhoven, Uden.

De 4D-EEG-bus is gefinancierd door de Europese Commissie op basis van een ERC advanced grant.

Referenties

1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011;377(9778):1693-1702. 2. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013(9):CD000197. 3. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D’Este C, et al.; QASC Trialists Group. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet 2011;378(9804):1699-1706. 4. Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, et al.; AVERT Trial Collaboration Group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386(9988):46-55. 5. Kwakkel G. Very early mobilisation within 24 hours of stroke results in a less favourable outcome at 3 months [commentary 2]. J Physiother 2015;61(4):220. 6. Winters C, van Wegen EE, Daffertshofer A, Kwakkel G. Generalizability of the proportional recovery model for the upper extremity after an ischemic stroke. Neurorehabil Neural Repair 2015;29(7):614-622. 7. Winters C, van Wegen EE, Daffertshofer A, Kwakkel G. Generalizability of the maximum proportional recovery rule to visuospatial neglect early poststroke. Neurorehabil Neural Repair 2017;31(4):334-342. 8. Lazar RM, Minzer B, Antoniello D, Festa JR, Krakauer JW, Marshall RS. Improvement in aphasia scores after stroke is well predicted by initial severity. Stroke 2010;41(7):1485-1488. 9. Bernhardt J, Borschmann K, Boyd L, Carmichael ST, Corbett D, Cramer SC, et al. Moving rehabilitation research forward: Developing consensus statements for rehabilitation and recovery research. Int J Stroke 2016;11(4):454-458. 10. Kwakkel G, Kollen BJ. Functionele prognose na een beroerte: Waar moet ik op letten? Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:55-61. 11. O tterman N, Veerbeek J, Schiemanck S, van der Wees P, Nollet F, Kwakkel G. Selecting relevant and feasible measurement instruments for the revised Dutch clinical practice guideline for physical therapy in patients after stroke. Disabil Rehabil 2017;39(14):1449-1457. 12. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(2):e87987. 13. Nijland RH, van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G; EPOS Investigators. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke 2010;41(4):745-750. FysioPraxis | juni 2017

fp05indepraktijk.indd 27

13-06-17 08:25

INTERVIEW

Professor Bo Fernhall over fitheid van mensen met een verstandelijke

‘Lichaam reageert anders, m Mensen met een verstandelijke beperking lijken vaak minder in staat zich fysiek in te spannen. Hun conditie is vaak slecht en hun spierkracht is lager dan bij andere mensen. Professor Bo Fernhall van de Universiteit van Illinois verricht al jaren onderzoek naar dit fenomeen. Hij was even in Nederland om collega’s bij te praten over de stand van zaken. Tekst: Rietje Krijnen | Foto: Yvonne Kappe

Fysiotherapeuten die werken voor mensen met een verstandelijke beperking, krijgen met andere zaken te maken dan collega-fysiotherapeuten. Het feit dat er een Nederlandse Vereniging van Fysiotherapeuten voor Verstandelijk Gehandicapten (NVFVG) bestaat, zegt genoeg. De wetenschappelijke kennis binnen het vakgebied is niet erg groot. Stijn Weterings, fysiotherapeut bij Abrona: “Er wordt gewoon niet zoveel onderzoek gedaan bij mensen met een verstandelijke beperking. Dat komt deels omdat de aandacht binnen de fysiotherapie en de wetenschap voor deze doelgroep pas laat op gang zijn gekomen. Andere kant is dat het lastig is om de doelgroep te laten deelnemen aan onderzoeken.”

Erasmus Naast hem zit Bo Fernhall, hoogleraar bewegingswetenschappen en decaan van het college voor toegepaste gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Illinois in Chicago. Hij heeft bijna dertig jaar ervaring met onderzoek naar de fitheid van vooral mensen met het syndroom van Down. Hij is naar Nederland gekomen op uitnodiging van de NVFVG om te komen praten op hun jaarlijkse congres. En daar is de NVFVG bijzonder mee ingenomen.

Fernhall: ‘Hoe kunnen we ervoor zorgen dat mensen met het syndroom van Down fitter worden? Het kan een speciaal ontworpen training zijn. Of een combinatie met een speciaal dieet en medicatie. Zover zijn we nog niet’ Weterings: “Omdat het materiaal uit wetenschappelijk onderzoek zo beperkt is en weinig wetenschappers zich op dit onderwerp richten, is het natuurlijk prachtig dat we de autoriteit op dit gebied nu op ons congres hebben.” De verbintenis van Fernhall met Nederland is ontstaan, doordat dr. Thessa Hilgenkamp van de afdeling Geneeskunde

voor Verstandelijk Gehandicapten van het Erasmus MC bij hem een jaar lang onderzoek heeft gedaan naar de autonome reactie op inspanning bij mensen met een verstandelijke beperking. “Ik heb me in mijn studies vooral gericht op mensen met het syndroom van Down. Er zijn verschillen in fysiologie met mensen met een verstandelijke beperking zonder Down. Het onderzoek van Thessa sluit daar mooi op aan.”

Gericht oefenen Als hij begint uit te leggen waar verschillen liggen, gaat hij ver terug in de tijd. De eenvoudige vraag ‘Hoe komt het dat mensen met het syndroom van Down zich minder goed of lang kunnen inspannen in vergelijking tot anderen’ lag ten grondslag aan een lange reeks onderzoeken naar de invloed van beweging op de fysiologie van deze groep. “Aanvankelijk werd gedacht dat mensen met Down slecht begrijpen wat ze moeten doen en gewoon lui zijn. Het bleek al snel dat dat niet het geval was”, begint Fernhall. “We hebben hen laten lopen op de loopband en krachtoefeningen laten doen. Door alles goed met ze te oefenen met de juiste prikkels en aanmoediging, vond de groep het leuk om te trainen. Dus gebrek aan motivatie konden we schrappen. Maar waarom hielden ze het dan veel minder lang vol? Ten eerste bleek dat hun maximale hartslag niet gelijk is aan die van andere mensen. Daarnaast hebben we ontdekt dat ook hun autonome systeem anders reageert op prikkels van buitenaf. Als wij onze hand in een bak ijswater steken, gaat de hartslag omhoog en stijgt het adrenalineniveau. Dat gebeurt niet in deze groep. Hormonaal gezien zitten zij dus ook anders in elkaar. Een andere studie liet zien dat bij een compressieproef met onderdruk op de benen het effect bij hen anders was. Bij deze proef loopt er meer bloed naar de benen en is er een lagere druk op de vaten in de armen. De druk op de vaten in de armen nam niet significant af. Het zijn allemaal aanwijzingen dat hun fysiologische reactie op inspanning anders is. En dat we dus ook rekening moeten houden met andere normering voor fysieke inspanning.”

Puzzel Wat het precies zegt, kan Fernhall nog niet verklaren. Hoe training aangepast zal moeten worden voor deze groep evenmin. “We hebben een aantal uitkomsten, maar hoe de puzzel precies in elkaar zit, weten we nog niet. Hoe

FysioPraxis | juni 2017

fp05achter02.indd 28

13-06-17 08:26

beperking:

, maar trainen heeft zin’

Prof. Bo Fernhall

kunnen we ervoor zorgen dat mensen met het syndroom van Down fitter worden? Het kan een speciaal ontworpen training zijn. Of het kan een combinatie met een speciaal dieet en medicatie zijn. Zover zijn we nog niet.” Het is inmiddels wel duidelijk geworden dat de grotere groep verstandelijk gehandicapten vergelijkbare uitkomsten laat zien. Dat doet vermoeden dat er een samenhang zit tussen hun beperking en hun fysieke mogelijkheden. “In Australië zijn er studies verricht door dr. Nora Shields. Zij heeft gezien dat consequent trainen voor mensen met syndroom van Down zin heeft”, zegt Fernhall. “Ook wij hebben die conclusie getrokken. Als mensen conditie- en krachttraining gaan doen, verbetert hun algehele conditie. Wat de effecten zijn op lange termijn, is helaas niet te zeggen. Als we snappen waarom het lichaam anders reageert op inspanning, kunnen we daar misschien iets tegen doen. Dat kan betekenen dat ze veel langer gezond blijven en minder klachten krijgen op latere leeftijd. Dat is hoe het werkt bij andere mensen: beweging en lichamelijke activiteit voorkomen fysieke aftakeling. Het zou best eens kunnen zijn dat volwassenen met Down, die normaal vrij jong last krijgen van dementie, dan later met dementie te maken kunnen gaan krijgen, of veel minder medicijnen nodig hebben. We hebben in elk geval gezien dat continue beweging hun spierkracht op peil houdt. Stoppen ze ermee, dan valt dat heel snel weg.”

Streng beoordeeld Fernhall zou graag verder onderzoek doen: “Hoe kunnen ze het beste bewegen? Heeft een te hoge intensiteit ook snellere afbraak van functies tot gevolg? Dat kan natuurlijk ook. Het zijn allemaal vragen waarop we een antwoord zoeken. Helaas duurt het opzetten van onderzoek lang. Onderzoeksaanvragen worden zeer streng beoordeeld, omdat het juist een doelgroep betreft die vaak niet zelf kan beslissen over deelname. En daarnaast hebben we te maken met een gebrek aan geld.” Hij onderzoekt ook speciale groepen als mensen met MS, diabetes en hartafwijkingen. Daarbij is het ‘gemakkelijker’ om onderzoeken te starten. “De uitkomsten zijn nuttig als er sprake is van comorbiditeit, maar de groep mensen met het syndroom van Down of andere verstandelijke handicaps is toch echt wel uniek te noemen. Juist omdat hun autonome respons zo anders is, terwijl er verder geen sprake is van andere aandoeningen.” Op de vraag wat hij fysiotherapeuten aanraadt die zich richten op deze groep, zegt hij: “Wel rustig laten bewegen. Oefeningen zijn zinvol voor fitheid. Dus ik zou iedereen aanraden om aangepaste programma’s aan te bieden en vooral de beweging erin te houden onder het motto: use it or lose it.”

FysioPraxis | juni 2017

fp05achter02.indd 29

13-06-17 08:26

Boek een bezoek bij je collega! Oplossing voor patiënten met rugklachten? De uitdaging voor goed herstel bij rugklachten ligt in het zo snel mogelijk terugbrengen naar een ‘normale’ rugfunctie. Hoe doe je dat het beste?

Sparren met je collega! Overtuigd door de resultaten heten verschillende collega fysiotherapeuten je van harte welkom tijdens de DAVID DEMO DAGEN. Je kunt van collega tot collega bijpraten over de gekozen oplossing voor curatie en preventie van wervelkolomklachten.

Boek dan je bezoek. Ga naar davidrugtraining.nl/ddd. Je vindt daar ook meer achtergrondinformatie of stuur een mail naar: info@davidrugtraining.nl. Wij zoeken een locatie bij u in de buurt.

Boek je persoonlijke bezoek

U bent welkom alleen of kom samen met uw team. Geheel gratis en vrijblijvend.

Wil je ‘sparren’ met je collega tijdens de DAVID DEMO DAGEN?

Tot Ziens!

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE WWW.DAVIDRUGTRAINING.NL

Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee! Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

www.PsychFysio.nl

Modulen 2017-2018

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 7/9.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen start 11/9, 25/9, 11/10. P Praktijk NLP

- 3 dagen vr 10/11, 24/11, 8/12.

P Motorisch trainen bij pijn

- 4 dagen start wo 13/12.

P ACT bij pijn

- 3 dagen di 14/11, 28/11, 19/12.

P Gezondheidspsychologie voor FT - 5 dagen start wo 10/1 2018.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Kun jij reanimeren?

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • zandvoort@bureauvanvliet.com www.bureauvanvliet.com

fysiopraxis 170526.indd 4

Red levens in jouw buurt. Meld je aan op hartstichting.nl/reanimatie

12-06-17 12:36

Start 2017 met een opleiding! De Berekuyl academy is dé praktijkopleider voor afgestudeerde fysiotherapeuten met werkervaring. In ons innovatieve opleidingscentrum nabij Harderwijk verzorgen we een kleurrijk pallet aan opleidingsmogelijkheden.

Dry Needling, ODNS Solutions

Cursusdata, Level 1: 7,8,9 september 2017, Level 2: 12,13,14 september 2017 Deze opleiding is bedoeld voor diegenen die hun kennis in het domein van myofasciale release en Dry Needling willen vergroten. Vanuit de evidentie wordt een vertaalslag gemaakt van theorie naar praktijk. De diverse skills-lab onderdelen trainen de praktische vaardigheden van de Dry Needling technieken en de toepasbaarheid ervan in het gehele lichaam.

Oedeemfysiotherapie opleiding

Start 15 september 2017 of 26 januari 2018 De Berekuyl academy heeft een zo breed mogelijk programma samengesteld waarin alle facetten van primair en secundair lymfoedeem en de Decongestive Lymphatic Therapy (DLT) behandelmethode wordt uitgelegd en aangeleerd. De behandelmethode is gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke onderbouwing en publicaties en geeft daartoe de mogelijkheid de modules te integreren in de Universitaire MSc Lymfologie & Oncologie, die toegang geeft tot het oncologie fysiotherapie register. Tevens wordt de nieuwste onderzoeksmethode met lymfefluorscopie en bijbehorende behandeladviezen uitgebreid behandeld.

Meer weten of aanmelden?

Lees meer over onze unieke aanpak, modules, data, inschrijving en kosten van deze en andere opleidingen voor fysiotherapeuten op www.deberekuyl.nl. Reserveer nu alvast je plekje! Bel of mail ons gerust met je vragen.

• Erkende opleidingen op Wo en Post Hbo-niveau • Persoonlijke begeleiding en aandacht • Kleine hechte groepen • Bevlogen docenten met praktijkervaring • Moderne faciliteiten

T 0341-45 31 77 E academy@deberekuyl.nl

www.deberekuyl.nl

Schouder Pijn en Lage Rugpijn Fris je kennis op en voeg nieuwe toe! Schouder Pijn en Lage Rugpijn Fris je kennis op en voeg nieuwe toe!

Charge your career

Saxion Parttime School

Saxion Parttime Cursus 1: Fysiotherapie bij lage School rugpijn LRP

Charge your career

Twee woensdagen: 24 oktober en 8 november; 20 punten KNGF en Keurmerk.

Cursus1:2:Fysiotherapie Fysiotherapiebij - Schoudercombi Cursus lage rugpijn LRP Drie woensdagen: woensdagen: 24 15 en 29 november en 13 december; 32KNGF punten en Keurmerk. Twee oktober en 8 november; 20 punten enKNGF Keurmerk. Plaats: Thim, Nieuwegein Docent: Gerard Koel Cursus 2: Fysiotherapie - Schoudercombi Drie woensdagen: 15 en 29 november en 13 december; 32 punten KNGF en Keurmerk. Verdieping op Masterniveau? Volg een Mastercourse! Plaats: Thim, Nieuwegein Docent: Gerard Koel Mastercourse Adviseur Arbeid & Gezondheid (12 dagen) of Mastercourse Hartfalen (3 dagen) Verdieping op Masterniveau? Volg een Mastercourse! Lees meerAdviseur op saxion.nl/parttimeschool, cursussen/post-hbo enHartfalen meld je aan. Vol = vol! Mastercourse Arbeid & Gezondheidonder (12 dagen) of Mastercourse (3 dagen)

Lees meer op saxion.nl/parttimeschool, onder cursussen/post-hbo en meld je aan. Vol = vol!

saxion.nl/parttimeschool saxion.nl/parttimeschool

fysiopraxis 170526.indd 5

12-06-17 11:53

W E T E N S C H A P – K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

Dataverzameling chronische pijn in de dagelijkse praktijk

Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie Een gestandaardiseerde dataverzameling is belangrijk om patiëntkenmerken en behandeleffecten inzichtelijk te maken. In de toekomst kan zo beter beoordeeld worden wie met welk programma het beste behandeld kan worden. Dat geldt bij uitstek voor patiënten met chronische pijn, die vaak kampen met langdurige klachten. Om meer inzicht te krijgen in de kenmerken van deze patiënten en de effecten van reguliere pijnrevalidatieprogramma’s, is een core set voor de dagelijkse praktijk opgesteld: de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie. Tekst: Albère Köke, Rob Smeets, Karlein Schreurs, Bianca van Baalen, Patrick de Haan, Sylvia Remerie, Rita Schiphorst Preuper en Michiel Reneman

Inleiding Bij wetenschappelijk onderzoek naar (chronische) pijn is het de internationale afspraak om een core set van meetinstrumenten te gebruiken, namelijk de IMMPACT-set (Initiative on Methods, Measurements, and Pain Assessment in Clinical Trials).1-3 Daarin is vastgelegd op welke domeinen met welke meetinstrumenten de effecten van de te onderzoeken behandeling(en) gemeten moeten worden. Door bij elk onderzoek dezelfde domeinen en meetinstrumenten te gebruiken, kunnen de resultaten van de verschillende onderzoeken beter met elkaar vergeleken worden en ontstaat er een duidelijker beeld van de effectiviteit van bepaalde behandelingen. Voor het vertalen van effecten van onderzoek naar de dagelijkse praktijk is het belangrijk om te bepalen of de kenmerken van de patiënten in het onderzoek overeenkomen met de kenmerken van de patiënten die men dagelijks behandelt. In wetenschappelijk onderzoek hanteert men vaak (strenge) selectiecriteria waardoor de uitkomsten niet altijd toepasbaar zijn voor de bredere en vaak heterogenere groep patiënten in de dagelijkse praktijk. Daarom is ook in de reguliere zorg een gestandaardiseerde dataverzameling zinvol om inzichtelijk te maken wat de kenmerken van patiënten onder behandeling zijn en wat effecten van dagelijkse behandelingen zijn. Aan de hand daarvan kunnen zorgprofessionals beter inschatten of de kenmerken van hun patiënten

overeenkomen met die uit wetenschappelijk onderzoek en daarmee betere evidence-based besluiten nemen over het te volgen behandeltraject bij iedere individuele patiënt.

Chronische pijn – Voor chronische aspecifieke pijn van het bewegingsapparaat bestaat momenteel geen behandeling die de pijn volledig kan wegnemen.4 De pijn blijft jaren aanhouden en heeft grote impact op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven in het algemeen.5 Patiënten met chronische pijn worden daarom vaak verwezen naar een revalidatieprogramma, om te leren hoe ze het beste kunnen omgaan met hun pijn. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat pijnrevalidatieprogramma’s effectief zijn.6 Maar onder andere door grote diversiteit in complexiteit van de pijnproblemen van patiënten is niet altijd duidelijk wat de beste behandelinhoud is en/of wat de optimale dosering is (in termen van frequentie van behandelen en/of duur van het behandelprogramma).7 Ook is niet duidelijk wat de effecten van bestaande programma’s in de dagelijkse praktijk in Nederland zijn. Om meer inzicht te krijgen in de kenmerken van patiënten met chronische pijn en effecten van reguliere pijnrevalidatieprogramma’s, heeft de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN) van de Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) samen met de Ontwikkelcentra Pijnrevalidatie (OPR) en onderzoekers binnen de revalidatiegeneeskunde een core set voor de dagelijkse praktijk opgesteld: de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (NDP).8 NDP – In dit artikel wordt kort de inhoud beschreven van de NDP en vervolgens worden sociodemografische (leeftijd, geslacht, opleiding, werk) en pijngerelateerde gegevens, zoals pijnlocatie(s), duur en ernst van pijn, gepresenteerd. Daarnaast worden ook gegevens over dagelijks functioneren en psychosociale problematiek weergegeven aan de hand van gevalideerde meetinstrumenten. Deze gegevens geven inzicht in de aard en de mate van complexiteit van de patiënten die verwezen worden naar een pijnrevalidatieprogramma. Naast gegevens over de hele groep worden ook kenmerken van verschillende subgroepen beschreven. Deze normgegevens kunnen door diverse zorgprofessionals gebruikt worden om onder andere de kenmerken van hun eigen patiënten te vergelijken met de omschrijvingen in dit artikel. Door eveneens gegevens te verzamelen in andere domeinen van de gezondheidszorg, zoals de fysiotherapeutische praktijk, kan in de toekomst beter beoor-

deeld worden wie en waar met welk programma het beste behandeld kan worden. Dit vraagt natuurlijk wel een gestandaardiseerde dataverzameling in de verschillende praktijken. Voor chronische pijn is dat extra zinvol, omdat chronische pijn niet een probleem is dat door één discipline kan worden opgelost of alleen binnen een gespecialiseerde instelling. Juist samenwerking in de vorm van een stepped care- en matched care-benadering met gerichte doorverwijzing van patiënten kan bijdragen aan een betere zorg voor patiënten met chronische pijn.9 Een goed inzicht in kenmerken van de patiënt en de pijnklachten is daarbij onmisbaar.

Ontwikkeling en inhoud NDP Een uitgebreide digitale beschrijving van de inhoud en het ontwikkelproces van de NDP is te vinden op adelante-zorggroep.nl (zoek op Dataset Pijnrevalidatie). Ook kan men hier een soortgelijke dataset voor pijn bij jongeren vinden. De inhoud van de NDP is gebaseerd op de IMMPACTcore set voor wetenschappelijk onderzoek1-3 en de ICF-core sets ‘low back pain’10 en ‘chronic widespread pain’.11 De doelstellingen van ICFcore sets en IMMPACT zijn verschillend van aard. De ICF gaat uit van een algemenere registratie, waarbij omschrijving van het probleem en patiëntkenmerken onderdeel zijn van de registratie. De IMMPACT-aanbevelingen bestaan uit evaluatieve meetinstrumenten. De NDP bestaat uit de domeinen van de IMMPACT-core set, welke zijn aangevuld met drie domeinen die specifiek zijn voor uitkomsten van revalidatie: de mate van participatie, de medische consumptie en de persoonlijke hulpvraag/doelen van de patiënt. De dataset voor pijnrevalidatie bevat daardoor 8 domeinen (zie kader).

Domeinen Nederlandse Dataset pijnrevalidatie 1. pijn en vermoeidheid 2. fysiek functioneren 3. emotioneel functioneren 4. participatie (arbeid / maatschappelijk) 5. hulpvraag / doelen patiënt 6. medische consumptie 7. gevoel van verbetering en tevredenheid over de revalidatiebehandeling door de patiënt 8. negatieve gevolgen van de revalidatiebehandeling

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 32

13-06-17 08:27

Pijnrevalidatie is niet gericht op het oplossen of verbeteren van de pijn zelf, maar richt zich op het weer (beter) kunnen functioneren in de maatschappij en het verminderen van zorggebruik, door zelfredzaamheid te vergroten en in te gaan op persoonlijke, voor de patiënt relevante doelen. Daarom is de IMMPACT-set met deze domeinen uitgebreid. Per domein zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten geselecteerd door een werkgroep. Deze meetinstrumenten moesten kort zijn, in het Nederlands beschikbaar, en vrij te gebruiken zijn. De definitieve keuze van de meetinstrumenten is vastgesteld tijdens een viertal consensusrondes. De NDP bestaat uit 42 algemene sociodemografische en pijngerelateerde vragen en 11 meetinstrumenten. In dit artikel worden alleen gegevens van de beginmeting gepresenteerd en daarom geen gegevens van ‘patiënt oordeel herstel’, persoonlijke doelen en negatieve bijwerkingen (zie tabel 1).

Pijn en vermoeidheid – De intensiteit van pijn en ervaren vermoeidheid wordt gemeten met behulp van een 11-punts numerieke puntenschaal (NPS), met de uiteinden ‘ondraaglijke pijn’ en ‘geen pijn’ en ‘extreme vermoeidheid’ en ‘geen vermoeidheid’. De gemiddelde intensiteit van de pijn en vermoeidheid van de afgelopen week worden gemeten. Numerieke puntenschalen zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten.12,13 Fysiek Functioneren – Voor het meten van fysiek functioneren werden 3 meetinstrumenten gebruikt: 1. Subschaal Fysiek Functioneren van de RAND3614 – deze meet diverse dagelijkse activiteiten; 2. Subschaal Rolpatroon Fysiek van de RAND3614 – deze vraagt naar activiteiten op onder andere het werk;

3. Subschaal Interferentie van de Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-INT)15 – deze scoort op een 7-punts Likertschaal hoe pijn interfereert met dagelijkse activiteiten. Hoe hoger de score, hoe meer het functioneren belemmerd wordt. De subschalen van de RAND-36 scoren van 0-100; hoe lager de score, hoe slechter het functioneren. De RAND-36 en de MPI zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten.14,15

Emotioneel Functioneren – Voor het meten van emotioneel functioneren werden 3 meetinstrumenten gebruikt: 1. Pijn Catastroferen Schaal (PCS) – de PCS-score loopt van 13-52, hoe hoger de score, hoe meer een patiënt catastrofeert; 2. Subschaal Mentale Gezondheid van de RAND36; 3. S ubschaal Vitaliteit van de RAND-36. De score van de subschalen van de RAND-36 loopt van 0-100; hoe lager de score, hoe slechter de mentale gezondheid of de vitaliteit. De PCS en RAND-36 zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten.14,16,17 Participatie – De Pain Disability Index meet beperkingen in verschillende domeinen zoals, vrije tijd, dagelijkse activiteiten, werk en sport.18 Alle activiteiten worden gescoord op een 11punts schaal, waarbij 0 geen beperkingen betekent en 10 volledig beperkt. De totaalscore loopt van 0-70; hoe hoger de score, hoe meer beperkingen in participatie. De PDI kan onderverdeeld worden in 2 subschalen: vrijwillige activiteiten en verplichte activiteiten. De Nederlandstalige versie is valide en betrouwbaar.19,20,21

Tabel 1. Domeinen en meetinstrumenten NDP Domeinen

Meetinstrumenten

Pijn en vermoeidheid

11-punts numerieke schaal

Fysiek functioneren

Subschaal Fysiek Functioneren (FF) RAND36 Subschaal Rolpatroon Fysiek (RF) RAND36 Subschaal Interferentie Multidimensionele Pijn Index (MPI-INT)

Emotioneel functioneren

Subschaal Mentale Gezondheid (MG) RAND36 Subschaal Vitaliteit (VI) RAND36 Piin Catastroferen Schaal (PCS)

Participatie

Pain Disability Index (PDI)

Hulpvraag/doelen patiënt

Canadian Occupational Performance Measurement (COPM) of Patiënt Specifieke Klacht (PSK)

Medische consumptie

Open vragen over consulten dokters of andere hulpverleners en medicatiegebruik

Patiënt oordeel herstel

5-punts Likertschaal (zeer ontevreden-zeer tevreden)

Persoonlijke doelen

Canadian Occupational Performance Measurement (COPM) of Patiënt Specifieke Klacht (PSK)

Bijwerkingen

Open vragen

Medische consumptie – Deze werd gemeten met 3 gesloten vragen: 1. Gebruikt u momenteel pijnmedicatie? (ja/nee) 2. Hoe vaak gebruikt u nu pijnmedicatie? (nooit, soms, regelmatig, vaak, dagelijks) 3. Hoe vaak hebt u afgelopen jaar een arts/ behandelaar bezocht vanwege uw pijnklachten?

Dataverzameling en analyse In 32 revalidatie-instellingen (n = 14) of afdelingen revalidatie van ziekenhuizen (n = 18) werd in de periode 2010-2013 de NDP afgenomen bij alle patiënten die zich aanmeldden voor een pijnrevalidatieprogramma. In Nederland bestaan pijnrevalidatieprogramma’s meestal uit een combinatie van fysieke en cognitief-gedragsmatige behandelmethodieken. Patiënten wordt geleerd hoe ze het beste kunnen functioneren met hun pijnklachten. De duur van dergelijke pijnrevalidatieprogramma’s is gemiddeld 12 weken (range 4-20).22 In dit artikel worden de sociodemografische en pijngerelateerde variabelen beschreven in de vorm van gemiddelde scores en/of frequentietabellen van de hele groep patiënten. Van de meetinstrumenten worden eveneens de gemiddelde scores en standaarddeviaties benoemd. Daarnaast worden de gegevens gepresenteerd van subgroepen op basis van: a. instelling (revalidatiecentrum/ziekenhuis) b. geslacht c. ernst van de pijn (mild NPS 1-4, matig NPS 5-6, ernstig NPS 7-10) d. duur van de pijn (tot 1 jaar, tussen 1-2 jaar, tussen 2 en 5 jaar, langer dan 5 jaar) e. aantal pijnlocaties (1 pijnlocatie, 2-5 pijnlocaties, meer dan 5 pijnlocaties) De scores binnen de subgroepen zijn geanalyseerd met behulp van ANOVA met post-hoctesten als Bonferroni (om te corrigeren voor type 1 fout) en Hochberg’s GT2 test (om te corrigeren voor verschillen in groepsgrootte). Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Resultaten zijn benoemd als statische significant als beide post-hoc-testen < 0,05 waren. De analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS 22.

Resultaten Van februari 2010 tot oktober 2013 zijn in totaal 8200 volwassen patiënten met chronische pijn verwezen voor een pijnrevalidatieprogramma. Alle verwezen patiënten hebben voorafgaand of tijdens het eerste consult met de revalidatiearts de NDP-set ingevuld. Ondanks het feit dat aan alle patiënten gevraagd is om de set in te vullen, zijn er grote aantallen missende gegevens. De range missende waarden loopt van 1559 voor pijnscores tot 3862 voor de PCS. Er zijn echter geen systematische afwijkingen gevonden met betrekking tot geslacht, leeftijd, opleidings-

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 33

13-06-17 08:27

W E T E N S C H A P – K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

niveau, en/of werkstatus als gevolg van de missende data. Daarom worden in dit artikel de gemiddelde scores (en standaarddeviaties) gepresenteerd van alle patiënten waarvan data beschikbaar waren. Eerst worden de gegevens gepresenteerd van de algemene sociodemografische en pijngerelateerde kenmerken. Daarna worden de scores van de verschillende meetinstrumenten voor de hele groep en per subgroep gepresenteerd.

Algemene patiëntkenmerken – Er zijn geen statistisch significante verschillen gevonden in patiëntkenmerken tussen ziekenhuispopulatie en patiënten verwezen naar een revalidatiecentrum. Daarom worden bij alle overige onderdelen steeds de scores gepresenteerd van de totale groep patiënten. Het merendeel (71%) van de patiënten is vrouw en heeft de Nederlandse nationaliteit (87%). De leeftijd van verwezen patiënten lag tussen de 18 en de 90 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar. De grootste groep patiënten was tussen de 30 en 60 jaar (74%) en van alle patiënten had 16% geen vaste partner.*

Tabel 3. Medische consumptie Aantal consulten bij een zorgprofessional afgelopen jaar (n=7795)

1,1

1-2

13,0

3-5

25,0

6-10

26,0

11-20

19,4

>20

15,5

Medicatie (n=7991)

Gebruik pijnmedicatie

Dagelijks gebruik pijnmedicatie

Gebruik andere medicatie

Medische consumptie in het jaar voor verwijzing naar pijnrevalidatie

Tabel 2. Pijnkenmerken Pijnlocatie (n=4596)a

hoofd-gezicht nek schouder arm hand/vingers borst & buik lage rug heup en bovenbeen knie en onderbeen voet overig

38 1 pijnlijke locatie 45 2-5 pijnlijke locaties 46 >5 pijnlijke locaties 34 32 13 58 34 39 29 14

Ontstaan pijnklachten (n=8193)

Aantal pijnlocaties % (n=4596)

geleidelijk, zonder duidelijke 57 fysiek letsel oorzaak overbelasting werk plotseling, na trauma/ziekte 26 overbelasting thuis plotseling, zonder duidelijke 17 ongeval oorzaak operatie ziekte onbekend

6-12 13-24 25-60 >61

* Zie kngf.nl/fysiopraxis voor het overzicht van patiëntkenmerken

15 39 46

Oorzaak pijn volgens de patiënt (n=5251)a

Duur van de pijn (mnd) (n=7528)

28 19 11 19 9 11 27

Verwijzer (n=8200) 21 18 23 38

In tabel 3 is de medische consumptie weergegeven. Een grote verscheidenheid aan hulpverleners werd in het jaar voor de verwijzing door patiënten bezocht. Na de huisarts was de fysiotherapeut (56%) de meest geconsulteerde hulpverlener, gevolgd door neuroloog (34%), reumatoloog (20%) en orthopeed (19%). De meerderheid van patiënten gebruikt pijnmedicatie, meestal dagelijks.

huisarts reumatoloog revalidatiearts orthopeed neuroloog anesthesioloog psychiater anders

38 15 14 10 10 5 1 7

Kenmerken van pijn van de patiënten verwezen naar pijnrevali-

De meerderheid van de patiënten wordt doorverwezen door een huisarts. Naast de huisarts verwijzen reumatoloog en revalidatiearts (van ziekenhuis naar gespecialiseerd revalidatiecentrum) het vaakst patiënten. Patiënten geven aan dat de pijnklachten meestal geleidelijk ontstaan zijn, zonder een duidelijke oorzaak of aanleiding. De meest voorkomende pijnlocaties zijn lage rug, schouders en nek. Ook hadden de meeste patiënten pijn in meer dan één lichaamsdeel. Alle patiënten hadden chronische pijnklachten van wie 61% deze klachten al meer dan twee jaar heeft (tabel 2).

Scores op de domeinen van de NDP – De gemiddelde scores voor pijn, vermoeidheid, PDI, RAND-36 subschalen, PCS en MPI-INT zijn weergegeven in tabel 4-7; voor de totale groep en per subgroep geslacht (tabel 4), per subgroep pijnintensiteit (tabel 5), per subgroep pijnlocaties (tabel 6) en per subgroep pijnduur (tabel 7).

Legenda tabellen 4-7 NPS

numerieke puntenschaal

PDI

Pain Disability Index

RAND-36 FF

Fysiek Functioneren

RAND-36 RF

Rolpatroon Fysiek

RAND-36 MG

Mentale Gezondheid

RAND-36 VI

Vitality

PCS

Pijn Catastroferen Schaal

MPI-INT

Multidimensionele Pijn Index Interferentie-subschaal

gem

gemiddelde

standaarddeviatie

datie; a meer dan één antwoord mogelijk; mnd: maanden FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 34

13-06-17 08:27

Discussie

Tabel 4. Scores meetinstrumenten NDP totale groep en man/vrouw

Pijn (NPS 0-10) Vermoeidheid (NPS 0-10)

Alle patiënten gem (sd)/n

Man gem (sd)/n

Vrouw gem (sd)/n

6,7 (1,8) / 6641

6,5 (1,9) / 1433

6,6 (1,8) / 3548

7,0 (2,2) / 6209

6,6 (2,3) / 1303

7,1 (2,1) / 3238

PDI (0-70)

38,9 (13,3) / 4867

38,1 (14,1) / 1195

38,7 (13) / 3002

PDI vrije activiteit

32,3 (9,9) / 4876

30,6 (10,6) / 1199

31,3 (9,6) / 2999

7,7 (4,9) / 5003

7,6 (4,9) / 1207

7,6 (4,8) / 3106

RAND-36 FF (0-100)

PDI verplichte activiteit

43,5 (22,1) / 5181

44,5 (22,6) / 1281

42,9 (21,8) / 3274a

RAND-36 RF (0-100)

11,1 (24) / 5356

12,5 (25,4) / 1304

10,7 (23,6) / 3420a

RAND-36 MG (0-100)

61,6 (18,7) / 5306

61,2 (18,8) / 1299

62,2 (18,2) / 3375

RAND-36 VI (0-100)

41,1 (18,4) / 5255

43,6 (19,1) / 1280

40,5 (18) / 3344b

PCS (0-52)

21,6 (10,8) / 4338

23,3 (11,1) / 1155b

21,1 (10,5) / 2831

4,0 (1,2) / 4655

4,0 (1,3) / 1181

4,0 (1,2) / 2884

MPI–INT (0-6)

Verschillen tussen mannen en vrouwen significant bij a p < 0,05; b p ≤ 0,000

De verschillen tussen man en vrouw waren in het algemeen klein. Vrouwen hadden statistisch significant lagere scores voor fysiek functioneren, rolpatroon fysiek en vitaliteit. Mannen hadden statistisch significant hogere scores op de Pijn Catastroferen Schaal (tabel 4).

Tabel 5. Scores subgroepen pijnintensiteit Pijnscore 1-4 gem (sd)/n

Pijnscore 5-6 gem (sd)/n

Pijnscore 7-10 gem (sd)/n

Pijn afgelopen week (0-10)

3,1 (1,1) / 795a

5,6 (0,5) / 1761b

7,8 (0,9) / 4085c

Vermoeidheid afgelopen week (0-10)

5,4 (2,5) / 747a

6,5 (2) / 1631b

7,5 (1,9) / 3730c

PDI (0-70)

27,6 (13) / 589a

34,7 (11,5) / 1291b

43,2 (12,2) / 2759cc

23,2 (10,5) / 590

28,5 (8,8) / 1292

34,3 (8,9) / 2762cc

PDI verplichte activiteit

4,5 (3,9) / 603a

6,3 (4,4) / 1325b

9,0 (4,8) / 2844c

RAND-36 FF (0-100)

58,4 (21) / 562a

PDI vrije activiteit

49,8 (20,1) / 1246b

38,9 (21,3) / 2707c

RAND-36 RF (0-100)

50,5 (30,8) / 574

13,3 (25,7) / 1297

8,3 (20,8) / 2791c

RAND-36 MG (0-100)

68,1 (16,1) / 570a

65 (16,9) / 1295b

58,7 (19,1) / 2762c

RAND-36 VI (0-100)

49,6 (18,1) / 572

43,8 (18) / 1286

38,5 (19,1) / 2762c

PCS (0-52)

15,6 (9) / 536

18,6 (9,1) / 1213

24,5 (11) / 2349

MPI–INT (0-6)

3,2 (1,3) / 580a

3,7 (1,1) / 1296b

4,3 (1,1) / 2584c

b b

p < 0,000 tussen groep 1-4 vs. groep 5-6 NPS; b p < 0,000 tussen groep 5-6 vs. groep 7-1 NPD;

p < 0,000 tussen groep 7-10 vs. groep 1-4 NPS

In het algemeen rapporteerden de patiënten gemiddeld hoge pijn en vermoeidheid scores. De grootste groep patiënten (62%) had last van ernstige pijn (NPS 7-10) en een kleine minderheid (12%) had last van milde pijn (NPS 1-4). Patiënten met ernstige pijn scoorden op alle andere meetinstrumenten gemiddeld het hoogst (meer klachten). Alle verschillen in scores tussen de subgroepen pijnintensiteit waren statistisch significant (tabel 5).

De NDP geeft inzicht in de sociodemografische kenmerken, de ernst van symptomen en klachten van patiënten met chronische pijn die verwezen worden voor een pijnrevalidatieprogramma. Opvallend was dat er geen verschillen gevonden werden tussen de populatie verwezen naar een ziekenhuis en naar een revalidatiecentrum. Mogelijk dat dit te verklaren is door de lange klachtenduur van beide populaties. De gevonden sociodemografische gegevens ten aanzien van medische consumptie (medicatiegebruik en artsenbezoek) zijn in lijn met beschrijvingen van pijnpopulaties in het algemeen23,24 en met patiëntenpopulaties uit gespecialiseerde pijnklinieken.25 De gemiddelde scores ten aanzien van ernst van de pijn, duur van de pijn en het fysieke en emotionele functioneren van de totale onderzoekspopulatie is vergelijkbaar met een patiëntengroep uit een Australische gespecialiseerde pijnkliniek.25 De scores op gebied van participatie (PDI) is vergelijkbaar met die van een populatie patiënten met chronische pijn en een uitkering in Canada en met die van een multidisciplinair Rugcentrum in Groningen.21 Verder zijn ook de resultaten van de subschalen van de RAND-36 vergelijkbaar met resultaten van de RAND-36 in een studie naar kwaliteit van leven bij diverse groepen patiënten met musculoskeletale pijnklachten.26 Alhoewel de patiënten verwezen voor een pijnrevalidatieprogramma, naar onze mening zeer complexe pijnproblemen hebben, kunnen we dit niet goed bepalen, omdat er geen gegevens in de literatuur bekend zijn van andere systematische dataverzamelingen binnen de dagelijkse praktijk. Valide en uitgebreide beschrijvingen van kenmerken van patiëntenpopulaties zijn van belang om kennis over te dragen en meer inzicht te geven in complexe gezondheidsproblemen.27 Met de NDP-set is het nu mogelijk om een gedetailleerde beschrijving te presenteren van de patiënten verwezen naar een pijnrevalidatieprogramma. Deze gegevens kunnen, bij gebrek aan referentiewaarden, gebruikt worden om de scores van een individuele patiënt te interpreteren om daarmee een aangepast behandelplan op te stellen.25

Biopsychosociale aanpak – De resultaten van dit onderzoek tonen eens te meer de noodzaak aan van een biopsychosociale aanpak in de behandeling van patiënten met chronische pijn.28,29 Een multidisciplinaire pijnrevalidatieprogramma is een effectieve behandelmethode.6 Echter, de effecten zijn klein tot matig en de verschillende typen pijn revalidatieprogramma’s lijken even effectief te zijn.6,30-32 De grote heterogeniteit van de patiëntenpopulatie met chronische pijn is een van de mogelijke verklaringen voor deze beperkte effecten.33,34 Het verzamelen van gegevens, op een gestandaardiseerde manier, binnen de dagelijkse zorg kan bijdragen aan een meer

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 35

13-06-17 08:27

W E T E N S C H A P - K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

Tabel 6. Scores subgroepen aantal pijnlocaties 1 pijnlocatie gem (sd)/n

2-5 pijnlocaties gem (sd)/n

>5 pijnlocaties gem (sd)/n

Pijn gemiddeld afgelopen week (0-10)

6,4 (2,1) / 588a

6,7 (1,8) / 1856b

7 (1,7) / 1363c

Vermoeidheid afgelopen week (0-10)

6 (2,5) / 582a

6,7 (2,3) / 1816b

7,5 (1,9) / 1310c

PDI (0-70)

35,9 (14,5) / 383

37,4 (13,9) /1274b

40,9 (12,6) / 1118c

PDI vrije activiteit

29,4 (11,1) / 381

30,3 (10,4) /1279b

32,7 (9,2) / 1120c

PDI verplichte activiteit

6,7 (4,9) / 399

7,2 (5,0) / 1320

8,5 (4,7) / 1153c

RAND-36 FF (0-100)

48 (23,4) / 391

48 (22,8) / 1257

RAND-36 RF (0-100)

17,4 (30,2) / 397

14,1 (26,4) / 1289b

8,6 (20,3) / 1137c

RAND-36 MG (0-100)

64,2 (17,2) / 393

63,4 (17,8) / 1283

60,3 (18) / 1123c

RAND-36 VI (0-100)

48,5 (17,5) / 389a

45,7 (17,5) / 1273b

37,7 (17,1) / 1112c

PCS (0-52)

18,8 (10,3) / 215a

21,7 (10,5) / 959

22,3 (10,9) / 879

3,5 (1,3) / 243

3,9 (1,2) / 1017

4,1 (1,1) / 896c

MPI–INT (0-6) a

40,9 (20,7) / 1099

p ≤ 0,05 tussen groep 1 locatie vs. groep 2-5 locaties; b p ≤ 0,001 tussen groep 2-5 locaties vs. groep

> 5 locaties; c p ≤ 0,001 tussen groep > 5 locaties vs. groep 1 locatie

Patiënten met meer dan 5 pijnlijke lichaamsdelen scoorden op alle onderdelen, met uitzondering van de PCS, significant slechter in vergelijking met de andere twee subgroepen. Deze patiënten hadden de slechtste scores voor pijn, vermoeidheid, beperkingen dagelijks functioneren (PDI en MPI-INT), subschalen RAND-36 fysiek en emotioneel functioneren, catastroferen (PCS) en dagelijks functioneren in vergelijking met de andere twee subgroepen (tabel 6).

gerichte behandeling, afgestemd op patiëntkarakteristieken. Behandeling op maat gebaseerd op de mate van complexiteit van het probleem is mogelijk effectiever dan een standaardbasisbehandeling.35 Patiënten met chronische pijn worden vaak pas doorverwezen naar een pijnrevalidatieprogramma na een lang traject van niet succesvolle, op pijnvermindering gerichte behandelingen. Dit wordt vaak gezien als een laatste redmiddel.

Duur – De gegevens over de duur van de pijnklachten, waarbij 80% van de verwezen patiënten inderdaad al meer dan een jaar klachten heeft en 38% zelfs langer dan 5 jaar, bevestigen dit beeld. Dit is ook in lijn met resultaten uit de Europese studie van Breivik et al.23 waar slechts een klein deel van de patiënten met chronische pijn uiteindelijk verwezen werd naar een gespecialiseerd pijncentrum en waarbij 40% van de patiënten ontevreden was over de voorafgaande behandelingen. Deze late verwijzing naar een pijnrevalidatieprogramma heeft, ondanks dat in deze programma’s niet aan een oplossing voor de pijn gewerkt wordt, toch verschillende nadelen voor patiënt (meer en ernstigere klachten) en maatschappij (hogere directe en indirecte kosten).36 Hoe langer de pijnklachten persisteren, hoe groter het risico dat de pijnklachten zich uitbreiden (gegeneraliseerde pijn) en complexer worden. De gegevens uit het onderzoek laten inderdaad zien dat patiënten met een

Tabel 7. Scores subgroepen pijnduur Patiënten met pijn gedurende 1 jaar (n=1349) gem (sd)/n

Patiënten met pijn gedurende 1-2 jaar (n=1056) gem (sd)/n

Patiënten met pijn gedurende 2-5 jaar (n=1335) gem (sd)/n

Patiënten met pijn gedurende >5 jaar (n=2212) gem (sd)/n

Pijn afgelopen week (0-10)

6,5 (1,9) / 1349

6,6 (1,8) / 1056

6,6 (1,8) / 1335

6,7 (1,8) / 2212

Vermoeidheid afgelopen week (0-10)

6,8 (2,3) / 1312

6,9 (2,2) / 1016

6,9 (2,2) / 1281

7,2 (2,1) / 2104a

PDI (0-70)

39,3 (13,9) / 969

39,3 (13,4) / 861

37,3 (13,7) / 1037

38,6 (13) / 1657

PDI vrije activiteit

31,7 (10,4) / 971

31,6 (9,9) / 860

30,1 (10,2) / 1037

31,1 (9,6) / 1666

PDI verplichte activiteit RAND-36 FF (0-100)

7,8 (5,0) / 886

7,3 (4,8) / 1058

7,6 (4,8) / 1711

43,8 (22,1) / 912

46,1 (22,2) / 1110

41,5 (21,9) / 1805a

RAND-36 RF (0-100)

8,3 (21,0) / 1065

9,4 (21,7) / 929

13,4 (26,7) / 1148

12,9 (25,6) / 1874

RAND-36 MG (0-100)

61,3 (18,7) / 1052

61,5 (19) / 928

62,8 (18,2) / 1134

61,5 (18,6) / 1859

RAND-36 VI (0-100)

42,2 (17,7) / 1038

42,3 (18,7) / 919

42,8 (18,2) / 1123

39,8 (18,4) / 1843a

PCS (0-52)

20,7 (10,4) / 775

22,4 (10,6) / 679

22,2 (10,7) / 846

21,6 (11) / 1379

4 (1,2) / 861

4 (1,2) / 735

3,9 (1,2) / 928

4 (1,2) / 1512

MPI–INT (0-6) a

7,8 (5,0) / 994 45,2 (22,1) / 1022

p < 0,001 groep > 5 jaar klachten vs. alle andere subgroepen

Patiënten met pijnklachten langer dan 5 jaar hadden statistisch significant slechtere scores voor vermoeidheid, fysiek (RAND-36 FF) en emotioneel functioneren (RAND-36-VI) in vergelijking met patiënten met een kortere klachtenduur. Er werden geen statistische verschillen gevonden voor pijn, vermoeidheid fysiek en emotioneel functioneren tussen de subgroepen 1, 1-2 en 2-5 jaar klachten. De gevonden verschillen waren klein en niet klinisch relevant (tabel 7).

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 36

13-06-17 08:27

langere klachtenduur slechter scoorden op pijn, vermoeidheid, fysiek functioneren, vitaliteit en deels voor catastroferen en beperkingen in het uitvoeren van rollen. Het uitbreiden van lokale pijnklachten naar andere lichaamsdelen is een veelvoorkomend verschijnsel bij patiënten met chronische pijn.37 In deze studie had 85% van de patiënten pijn in meerdere lichaamsdelen. Dit uitbreiden van pijnklachten kan verklaard worden op basis van veranderingen in het verwerken van pijn in het centraal zenuwstelsel (centrale sensitisatie).38-40 Patiënten met ernstige pijn of pijn in meerdere lichaamsdelen ervaren meer beperkingen in functioneren en emotionele problemen. Dit zijn mede factoren die bijdragen aan een abnormale pijnverwerking, wat kan leiden tot centrale sensitisatie.41,42 Het proces van centrale sensitisatie treedt al snel (binnen dagen tot weken) op na ontstaan van pijnklachten en eenmaal chronisch is dit lastig weer te herstellen.43 Dit verklaart mogelijk ook waarom tussen de subgroepen op basis van de duur van pijnklachten geen grote verschillen aangetoond konden worden. De meeste patiënten hadden klachten van minimaal 6 maanden en langer. Het is dan ook goed voorstelbaar dat behandeling van patiënten met ernstige pijn en andere klachten vanwege de complexiteit en eerdere niet succesvolle behandelingen geen grote effecten bewerkstelligt.44 Een eerdere verwijzing lijkt dan ook zinvol, omdat negatieve fysieke en psychosociale gevolgen, die kunnen bijdragen aan ontwikkeling van verhoogde gevoeligheid voor pijn, beter behandeld of voorkomen kunnen worden.

Medische consumptie – Het vroeger in het traject verwijzen van patiënten naar multidisciplinaire behandelingen verhoogt de kosteneffectiviteit van deze behandeling omdat de complexiteit van het probleem waarschijnlijk minder is.36 Patiënten met chronische pijn en met name patiënten die veel beperkingen ervaren in dagelijks functioneren, maken veel gebruik van zorg.45,46 In deze studie was de medische consumptie voorafgaand aan de verwijzing inderdaad hoog. En hoewel er alleen gegevens zijn verzameld over het jaar voorafgaand aan de verwijzing, was er geen verschil in consumptie tussen patiënten met een kortere klachtenduur (6 maanden – 2 jaar) en patiënten met klachten langer dan 5 jaar. We kunnen dus aannemen dat de totale medische consumptie gedurende de hele periode van pijnklachten per patiënt erg hoog zal zijn. Aangezien multidisciplinaire behandelprogramma’s positieve effecten laten zien op medische consumptie47 en terugkeer naar werk, of leiden tot minder beperkingen in functioneren,48,49 is dit eveneens een reden om patiënten wellicht eerder te verwijzen naar een pijnrevalidatieprogramma of een behandeling te starten die gericht is op het leren functioneren met pijn.

Beperkingen van de NDP Generieke meetinstrumenten – Op basis van de te verwachten heterogeniteit van de populatie patiënten met chronische pijn is in deze core set gekozen voor meer generieke meetinstrumenten zoals de RAND-36 in plaats van meer ziektespecifieke meetinstrumenten. De validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit is voor deze meetinstrumenten voor diverse populaties met chronische pijn aangetoond.50-55 Mogelijk kunnen meer ziektespecifieke meetinstrumenten binnen bepaalde subgroepen nog meer klinisch relevante gegevens opleveren. Ook bevat de NDP meer meetinstrumenten binnen het fysieke domein dan de andere domeinen. De reden hiervoor is dat pijnrevalidatieprogramma’s zich primair richten op verbetering van dagelijks fysiek functioneren. Het combineren van generieke ziektespecifieke meetinstrumenten is dan zinvol om een breder inzicht te verkrijgen.52 Daarnaast was het moeilijker om consensus te krijgen over welke specifieke meetinstrumenten in de core set zouden moeten worden opgenomen binnen het emotionele domein. Om de invultijd voor patiënten te beperken, is toch gekozen voor meer generieke meetinstrumenten. Daardoor is specifieker inzicht in veranderingen in bijv. stemming of angst minder groot. Dataverzameling – Een ander probleem is de dataverzameling. In een aantal instellingen is de dataverzameling in delen ingevoerd. Dit verklaart onder andere de grote verschillen in aantallen ingevulde meetinstrumenten in de huidige dataset. Met name de PCS en de MPI werden later toegevoegd aan de al lopende dataverzameling. De belangrijkste reden voor de grote variatie in aantallen is de onderschatting in de instelling van wat nodig is aan mankracht, apparatuur e.d. om een adequate dataverzameling in te richten. In de meeste instellingen werd een behandelaar of een secretaresse aangewezen zonder specifieke kennis over hoe je het beste data kunt verzamelen en met beperkte tijd en mogelijkheden om dit goed uit te kunnen voeren. Een gestandaardiseerde en systematische dataverzameling is nog altijd niet een eerste prioriteit van instellingen, en het ontbreekt aan kennis en inzicht hoe dit goed in te richten. Hierdoor zijn de aantallen van patiënten per meetinstrument erg divers. Dit komt ook doordat patiënten de vragenlijsten niet altijd helemaal of correct invulden. Mogelijk dat de tijdsduur voor het invullen voor sommige patiënten te lang was, dat sommige vragen te intiem waren (zoals vragen over seksualiteit) of dat het invullen op een computer te moeilijk was – een deel van de patiënten kon de NDP digitaal via een link per mail invullen. Voor dataverzameling in de dagelijkse praktijk van de zorg is het daarom nodig dat instellingen zullen moeten investeren in een adequate infrastructuur om gegevensverzameling ten behoeve van

de zorg zelf en ook voor kwaliteitsbeleid te optimaliseren. Complete en correct ingevulde databanken zijn noodzakelijk om tot juiste conclusies te komen. Het grote aantal missende waarden kan in dit onderzoek een vertekend beeld opleveren. Een vergelijking van patiëntgegevens (geslacht, klachtenduur, leeftijd en ernst van de pijn) liet geen verschillen zien tussen patiënten met en zonder missende waarden. Naar onze mening geven de gepresenteerde data dan ook een goed beeld van de kenmerken van patiënten met chronische pijn verwezen naar een pijnrevalidatieprogramma in Nederland.

Effectieve behandeling – Het is nu van belang om de dataverzameling verder uit te breiden naar einde behandeling en follow-up om resultaten inzichtelijk te maken. Meer inzicht in effecten kan helpen om (subgroepen) patiënten te identificeren waarbij goede resultaten te bereiken zijn, en/of juist patiëntengroepen waarbij de behandeling niet effectief is. Dit onderzoek laat zien dat patiënten met chronische pijn van met name het bewegingsapparaat die verwezen worden naar een pijnrevalidatieprogramma, al jaren klachten hebben met veel beperkingen en bijkomende psychosociale problematiek. Eerder starten met een multidisciplinaire aanpak gebaseerd op een biopsychosociaal model kan bijdragen aan een effectievere behandeling en het voorkomen van ernstigere klachten.

A.J.A. Köke, Vakgroep revalidatiegeneeskunde, onderzoeksschool Functioning & Rehabilitation, Universiteit Maastricht; Kenniscentrum Adelante, Hoensbroek; Zuyd Hogeschool, faculteit Techniek en gezondheid, opleiding fysiotherapie Heerlen. R.J.E.M. Smeets, Vakgroep revalidatiegeneeskunde, onderzoeksschool Functioning & Rehabilitation, Universiteit Maastricht; Libra Revalidatie, Eindhoven/Weert. K.M. Schreurs, Roessingh Research & Development, Enschede; Universiteit Twente, Enschede. B. van Baalen, Rijndam Revalidatie Instituut, Rotterdam. P. de Haan, Roessingh Research & Development, Enschede. S.C. Remerie, Rijndam Revalidatie Instituut, Rotterdam. H.R. Schiphorst Preuper, Afdeling revalidatiegeneeskunde Medisch Universitair Centrum Groningen, Universiteit Groningen. M.F. Reneman, Afdeling revalidatiegeneeskunde Medisch Universitair Centrum Groningen, Universiteit Groningen.

De literatuur en het overzicht met patiëntkenmerken staan op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 37

13-06-17 08:27

WETENSCHAP - KLINIMETRIE

Hoe accuraat en bruikbaar zijn biofeedbacksystemen?

Partieel belasten van het been Bij het onderzoeken, trainen en monitoren van de partiële belasting van het been worden steeds vaker biofeedbacksystemen gebruikt. Hoe accuraat zijn deze? En zijn ze bruikbaar? Drie verschillende systemen zijn onderzocht. Tekst: Remko van Lieshout, Mirelle Stukstette, Rob de Bie, Benedicte Vanwanseele, Martijn Pisters

Inleiding Bij een aantal trauma’s en operaties aan de onderste extremiteit mag de patiënt in het begin van de revalidatie het been alleen partieel belasten. Hierbij kun je bijvoorbeeld denken aan een fractuur van de knieschijf, een correctie-osteotomie van de knie, of een totale heupprothese met Bone Impaction Grafting (BIG). De rationale voor partieel belasten is dat het trauma- of operatiegebied beschermd moet worden tegen excessieve belasting en daarmee tegen beschadiging van het weefsel of van het chirurgische construct; tegelijkertijd moet er voldoende belasting zijn, zodat de aangroei van bot en de genezing optimaal gestimuleerd worden.1 Het voorschrift met betrekking tot het belasten van het been wordt doorgaans bepaald door de traumachirurg, orthopedisch chirurg of fysiotherapeut en wordt uitgedrukt in maximaal aantal kilogrammen of percentage van het lichaamsgewicht waarmee het been belast mag worden. Meestal is het de fysiotherapeut die de patiënten instrueert in belasten volgens voorschrift en dit monitort, daarbij gebruikmakend van mondelinge instructies, weegschalen en/of

Verschillende biofeedbacksystemen Er zijn drie verschillende biofeedbacksystemen onderzocht, namelijk OpenGo Science, SmartStep en SensiStep. OpenGo Science is een Duits systeem van Moticon, dat pas een paar jaar op de markt is (moticon.de). Het bestaat uit draadloze zooltjes met daarin geïntegreerd 13 druksensoren, een accelerometer en een thermosensor die in de eigen schoen gedragen kan worden. Via een applicatie op een smartphone wordt er een bovendrempel ten aanzien van belasten ingesteld en auditieve, haptische en visuele feedback gegeven. Met speciale analysesoftware voor op de pc kunnen metingen worden opgeslagen en verder worden geanalyseerd. Als de belasting boven de ingestelde bovendrempel komt, worden er piepjes of trillingen afgegeven. SmartStep is een Israëlisch systeem van Andante Medical Devices en is al langer op de markt beschikbaar (andantemedical.com). Het bestaat uit een inlegzooltje met twee luchtkamers dat de patiënt kan dragen in zijn eigen schoen. Een klein kastje (controle unit) dat verbonden is met het zooltje, draagt de patiënt om de enkel. De controle unit bevat twee druksensoren, één voor druk onder het voorste en één voor druk onder het achterste gedeelte van de voet. De controle unit geeft via een geluidssignaal feedback aan de patiënt. Via een computerprogramma op de pc kan de controle unit worden ingesteld (onderen bovendrempel voor belasten) en kunnen metingen worden verzameld en geanalyseerd. Als de belasting binnen de ingestelde drempelwaarden valt, wordt er één piepje afgegeven.

Onnauwkeurigheid van de systemen zou kunnen resulteren in foutieve feedback en niet optimaal belasten van het been handmatig voelen onder de voet. Uit onderzoek blijkt dat deze methodes onnauwkeurig zijn en niet goed te gebruiken zijn bij dynamische activiteiten zoals wandelen en traplopen.1 Ook blijkt dat patiënten veel moeite hebben met correct inschatten hoeveel ze het been daadwerkelijk belasten. Er is dus behoefte aan methodes die een betere naleving van het voorschrift bevorderen.1 Technologische vooruitgang heeft geleid tot de ontwikkeling van diverse biofeedbacksystemen, die ook gebruikt kunnen worden bij het instrueren en monitoren van partieel belasten, real-time feedback geven en geschikt zijn om te gebruiken bij dynamische activiteiten.

Als de bovenste drempel wordt overschreden, geeft het systeem twee piepjes. Recent is er ook een versie beschikbaar die kan communiceren met een smartphoneapplicatie. SensiStep is een Nederlands systeem van Evalan en bestaat uit een sandaal waarin een sensor in de hak van de sandaal geplaatst kan worden (sensistep.com). Deze sensor werkt als een soort weegschaal. Via een feedbackunit die als polshorloge of aan de riem gedragen kan worden, wordt via visuele (lichtje) en auditieve signalen feedback gegeven. Via een applicatie op een tablet kan er een onderen bovendrempel worden ingesteld ten aanzien van belasten. Als

de belasting binnen de afgesproken grenzen valt, lichten de groene ledlampjes op de feedbackunit op. Bij een overschrijding lichten de rode ledlampjes op.

Accuraatheid en bruikbaarheid OpenGo Science, SmartStep en SensiStep lijken alle drie veelbelovende systemen om te gebruiken bij het onderzoeken, trainen en monitoren van partieel belasten. Binnen de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (awfutrecht.nl) is met subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie onderzocht of deze systemen geschikt zijn om te gebruiken binnen een fysiotherapeutische setting. Hiervoor is het belangrijk om de accuraatheid en bruikbaarheid van de systemen te kennen. Onnauwkeurigheid van de systemen zou kunnen resulteren in foutieve feedback en niet optimaal belasten van het been. Dit zou kunnen leiden tot complicaties of vertraagd herstel.

Accuraatheid – Van alle drie de systemen is de accuraatheid onderzocht in het Beweeglab van Fontys Paramedische Hogeschool.2 Gezonde proefpersonen werden geïnstrueerd om over een krachtenplatform (gouden standaard) te lopen bij verschillende partiële belastingen met twee krukken (1-20%;21-50%;51-75% van het lichaamsgewicht). De piekkrachtmetingen onder de voet zoals gemeten met de biofeedbacksystemen, werden vergeleken met de pieken in verticale grondreactiekracht onder de voet zoals gemeten door het krachtenplatform. Met behulp van Bland Altman 95% limits of agreement werd de overeenstemming onderzocht tussen de verschillende biofeedbacksystemen en de gouden standaard. In de figuren 1 t/m 3 is de overeenstemming met de gouden standaard weergegeven. Uit de resultaten blijkt dat OpenGo Science en SmartStep een acceptabele overeenstemming hebben in de 1-20%- en 21-50%-categorieën. SensiStep heeft in geen van de categorieën een acceptabele overeenstemming. Een mogelijke verklaring voor de onnauwkeurigheid van SensiStep is de positie van de sensor. De sensor bevindt zich in de hak van de sandaal. Uit eerder onderzoek blijkt dat piekkracht gemeten onder het achterste gedeelte van de voet, niet representatief is voor de maximale piekkracht gemeten onder de (totale) voet.2,3 In een latere versie van SensiStep is de sensor meer naar het midden van de sandaal verplaatst. In hoeverre het verplaatsen van de sensor de accuraatheid van de SensiStep beïnvloed heeft, is onduidelijk. De verwachting is echter dat dit een

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 38

13-06-17 08:27

beperkt effect heeft op de nauwkeurigheid van SensiStep, zeker als het gaat om metingen in de laagste categorie van partieel belasten. Het validiteitsonderzoek laat namelijk zien dat veel proefpersonen in die laagste categorie gebruikmaken van de toe-touch weight bearing-techniek waarbij alleen de voorvoet contact maakt met de grond.2 Voor een gedetailleerde bespreking van de onderzoekresultaten wordt verwezen naar het artikel dat onlangs gepubliceerd is in Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.2

Figuur 3. SensiStep

Figuur 1. SmartStep

Overeenstemming tussen SensiStep en de gouden standaard. De doorgetrokken lijn is de trendlijn van het gemiddelde verschil tussen SensiStep en de gouden standaard. De gestippelde lijnen zijn de Bland-Altman 95% limits of agreement en geeft de spreiding aan van het verschil.

Overeenstemming tussen SmartStep en de gouden standaard. De doorgetrokken lijn is de trendlijn van het gemiddelde verschil tussen SmartStep en de gouden standaard. De gestippelde lijnen zijn de Bland-Altman 95% limits of agreement en geeft de spreiding aan van het verschil.

Figuur 2. OpenGo Science

Bruikbaarheid – Naast de accuraatheid van de systemen is de bruikbaarheid van de systemen van belang. Het blijkt namelijk dat het gebruik van technologie in de dagelijkse praktijk vaak minder succesvol is dan verwacht. Uit verschillende studies blijkt dat voor een succesvolle implementatie van nieuwe technologie de gebruikers betrokken dienen te worden bij de ontwikkeling en evaluatie van de technologie.4,5 Daarom is ook de bruikbaarheid onderzocht in de fysiotherapeutische setting, waarbij alleen de systemen met een acceptabele accuraatheid zijn meegenomen (OpenGo Science en SmartStep). In het bruikbaarheidsonderzoek werden patiënten

geselecteerd die partieel moesten belasten. Hun fysiotherapeut werd gevraagd om SmartStep en OpenGo Science te gebruiken tijdens gesuperviseerde revalidatie. Er werd aan zowel patiënten als aan fysiotherapeuten gevraagd afzonderlijk taken uit te voeren met de systemen gedurende het trainen van partieel belasten. Met de Nederlandse versie van de SystemUsability-Scale werd de algehele bruikbaarheid geëvalueerd.6-8 Een gemiddelde score van 62,7 of hoger op dit meetinstrument wordt gezien als acceptabele bruikbaarheid.8,9 Vanuit het patiëntperspectief gezien hadden beide systemen een acceptabele algehele bruikbaarheid, maar vanuit het fysiotherapeutperspectief gezien had alleen OpenGo Science een acceptabele bruikbaarheid (zie tabel 1). Bruikbaarheid werd ook volgens het raamwerk van De Bleser onderverdeeld in gebruikersprestaties en tevredenheid/acceptatie, en geëvalueerd met kwantitatieve en kwalitatieve methodes.5 Tijdens het gebruik van de biofeedbacksystemen werd aan patiënten en fysiotherapeuten gevraagd hardop na te denken en al hun gebruikerservaringen te delen. Daarnaast werden ervaringen uitgevraagd door middel van semi-gestructureerde interviews. In figuur 4 is beknopt weergegeven hoe patiënten en fysiotherapeuten de bruikbaarheid ervoeren. Patiënten en fysiotherapeuten waren over het algemeen tevreden over de inzetbaarheid van de SmartStep, maar niet zo tevreden over het gebruikersgemak; ze vonden het een opdringerig systeem. Ten aanzien van OpenGo Science waren patiënten en fysiotherapeuten over het algemeen tevreden over het draagcomfort en het gebruikersgemak, maar niet zo tevreden over het monitoren van het steun nemen. Uit de evaluatie van de gebruikersprestaties kwam naar

Tabel 1. Bruikbaarheid SUS-score Biofeedbacksysteem

Gemiddelde (SD)

Mediaan (IKA)

Patiënten (n=9) SmartStep

70 (15,9)

75 (18)

OpenGo Science

79 (12,4)

83 (14)

Fysiotherapeuten (n=9) Overeenstemming tussen OpenGo Science en de gouden standaard. De doorgetrokken lijn is de trendlijn van het gemiddelde verschil tussen OpenGo Science en de gouden standaard. De gestippelde lijnen zijn de Bland-Altman 95% limits of agreement en geeft de spreiding aan van het verschil.

SmartStep

53 (17,0)

55 (28)

OpenGo Science

81 (10,2)

83 (19)

Ervaren overall bruikbaarheid van SmartStep en OpenGo Science door fysiotherapeuten en patiënten. SUS: System Usability Scale; SD: standaarddeviatie; IKA: Interkwartielafstand Systemen met een gemiddelde SUS-score van 62,7 en hoger worden beschouwd als systemen met ten minste acceptabele bruikbaarheid.

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 39

13-06-17 08:27

WETENSCHAP - KLINIMETRIE

voren dat patiënten met een heupoperatie niet in staat waren SmartStep zelfstandig te bevestigen. Bij OpenGo Science had een aantal gebruikers moeite met het tot stand brengen van een verbinding tussen de zolen en pc of smartphone. In alle gevallen lukte dit met een aanwijzing van de onderzoeker alsnog. Opvallend was het verschil in tijd die nodig was om het systeem te prepareren voor ontvangen van feedback tijdens het lopen met krukken. Respectievelijk 9 minuten en 3 minuten was er gemiddeld voor nodig om SmartStep en OpenGo Science te prepareren. Op het eerste oog lijkt 9 minuten lang aangezien de therapeut vaak maar een krappe 30 minuten ter beschikking heeft per behandeling. De proefpersonen gebruikten de systemen daarentegen wel voor de eerste keer. De verwachting is dat bij meer ervaring het prepareren van de systemen sneller zal gaan. Samenvattend: vanuit zowel patiëntals fysiotherapeutperspectief heeft OpenGo Science een acceptabele bruikbaarheid. SmartStep heeft alleen een acceptabele bruikbaarheid gezien vanuit een patiëntperspectief. Voor een gedetailleerde bespreking van de onderzoeksresultaten wordt verwezen naar het wetenschappelijke artikel in PLOS ONE.9 De bevindingen uit dit onderzoek kunnen fysiotherapeuten helpen bij het bepalen welke van de besproken biofeedbacksysteem het meest geschikt is voor hun specifieke context.

Conclusies

Remko van Lieshout, fysiotherapeut, Fysio-

• SmartStep & OpenGo Science zijn biofeedbacksystemen die accuraat piekkrachten onder de voet meten bij lage categorieën van partieel belasten tijdens dynamische activiteiten. • SensiStep meet in geen van de categorieën van partieel belasten tijdens dynamische activiteiten accuraat piekkrachten onder de voet. • Patiënten ervaren zowel SmartStep als OpenGo Science als bruikbare biofeedbacksystemen voor het trainen van partieel belasten in de fysiotherapeutische setting. • Fysiotherapeuten ervaren OpenGo Science als een bruikbaar biofeedbacksysteem voor het trainen van partieel belasten in de fysiotherapeutische setting. De bruikbaarheid van Smartstep wordt door fysiotherapeuten als niet acceptabel gekwalificeerd.

therapiepraktijk Hofmans van Benthum, Cuijk; onderzoeker, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG), UMC Utrecht, Hogeschool Utrecht (HU), Fontys Paramedische Hogeschool (Fontys)). Contact: r.vanlieshout@umcutrecht.nl. Mirelle Stukstette, opleidingscoördinator opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht-Universiteit Utrecht; senior onderzoeker, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (LRJG, UMC Utrecht, HU, Fontys). Rob de Bie, hoogleraar Fysiotherapie Research, afdeling epidemiologie, CAPHRI, Universiteit Maastricht. Benedicte Vanwanseele, senior onderzoeker, Fontys Paramedische Hogeschool; associate professor, bewegingswetenschappen, KU Leuven. Martijn Pisters, programmaleider Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (LRJG, UMC Utrecht, HU, Fontys); programmacoördinator master Fysiotherapiewetenschap, UMC UtrechtUniversiteit Utrecht.

Dit onderzoek werd uitgevoerd met subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF. Meer info: www.kngf.nl/wcf.

Figuur 4. Gebruikerservaringen

Een selectie van citaten van patiënten en fysiotherapeuten over de bruikbaarheid van SmartStep en OpenGo Science

Referenties

1. Hustedt JW, Blizzard DJ, Baumgaertner MR, Leslie MP, Grauer JN. Current advances in training orthopaedic patients to comply with partial weight-bearing instructions. Yale J Biol Med 2012;85(1):119-125. 2. v an Lieshout R, Stukstette MJ, Vanwanseele B, Pisters MF, de Bie RA. Biofeedback in partial weight bearing: validity of three different devices. J Orthop Sports Phys Ther 2016;46(11):993-1001. 3. Pauser J, Jendrissek A, Swoboda B, Gelse K, Carl HD. Inaccuracy of a physical strain trainer for the monitoring of partial weight bearing. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(11):1847-1851. 4. S hah SG, Robinson I, AlShawi S. Developing medical device technologies from users’ perspectives: A theoretical framework for involving users in the development process. Int J Technol Assess Health Care 2009;25(4):514-521. 5. D e Bleser L, De Geest S, Vincke B, Ruppar T, Vanhaecke J, Dobbels F. How to test electronic adherence monitoring devices for use in daily life: a conceptual framework. Comput Inform Nurs 2011;29(9):489-495. 6. B rooke J. Sus - a quick and dirty usability scale. Usability Evaluation in industry 1996:189-194. 7. B angor A, Kortum P, Miller J. An emperical evaluation of the system usability scale. Int J Hum-Comput Interact 2008;24(6):574-594. 8. Borsci S, Federici S, Bacci S, Gnaldi M, Bartolucci F. Assessing user satisfaction in the era of user experience: comparison of the SUS, UMUX, and UMUX-LITE as a function of product experience. Int J Hum-Comput Interact 2015;31(8):484-495. 9. van Lieshout R, Pisters MF, Vanwanseele B, de Bie RA, Wouters E, Stukstette MJ. Biofeedback in partial weight bearing: usability of two different devices from a patient’s and physical therapist’s perspective. PLOS ONE 2016;11(10):e0165199.

FysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 40

13-06-17 08:27

WETENSCHAP - SUMMARY

Validity and reproducibility of the STarT Back Tool (Dutch version) in patients with low back pain in primary care settings

vende rugklachten (ten opzichte van laag risico) en bij een hoog risico was dit een 2,7 keer zo grote kans. De SBT is een model dat naast een prognose voor aanhoudende aspecifieke rugklachten als doel heeft de patiënten in een vroege fase de gerichte zorg te bieden, passend bij hun risicoprofiel.

handelsessies te spreiden en een betere taakverdeling tussen de betrokken zorgprofessionals zijn mogelijke opties om de toepassing van de indicatoren te verbeteren.

Jasper Bier, Raymond Ostelo, Miranda van Hooff, Bart Koes, Arianne Verhagen

Drs. Jasper Bier, Erasmus MC,

Onderzoek bij Nederlandstalige fysiotherapeuten, aangesloten bij de Belgische beroepsvereniging Axxon. Ongeveer 3900 leden kregen een link naar de vragenlijst toegestuurd in de wekelijkse digitale nieuwsbrief.

afdeling huisartsengeneeskunde.

Klinische vraag Is de Nederlandse STarT Back Tool (SBT) een betrouwbaar en valide instrument voor gebruik in de eerste lijn bij patiënten met aspecifieke rugklachten?

Conclusie van de auteurs Het instrument is succesvol vertaald vanuit het Engels en vertoont acceptabele psychometrische eigenschappen. Het instrument is geschikt om een risico-inschatting te maken voor aanhoudende rugklachten in de eerste lijn. Nader onderzoek dient gedaan te worden naar de effectiviteit van dit instrument wanneer de bijbehorende passende zorg wordt gegeven aan de verschillende risicogroepen.

Are physiotherapists adhering to quality indicators for the management of knee osteoarthritis? An observational study

Onderzoeksopzet

David Spitaels, Rosella Hermens, Dieter Van Assche, Sabine Verschueren, Frank Luyten, Patrik Vankrunkelsven

Klinimetrisch onderzoek als onderdeel van een prospectief cohortonderzoek.

Klinische vraag

Onderzoekslocatie 12 huisartsen en 33 fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn.

SAMENVATTING Voor dit onderzoek zijn 184 patiënten met lagerugklachten geïncludeerd. De duur van de klachten varieerde waarbij 50% van de patiënten langer dan 6 maanden last van de rug had. Op baseline vulden de patiënten naast de SBT diverse andere vragenlijsten in. Na gemiddeld 6 dagen vulden de patiënten opnieuw de SBT in en na 3 maanden een vragenlijst om te bepalen of ze hersteld waren. Herstel is gemeten op het ervaren herstel, aanhoudende pijn en beperking in activiteiten. Van de onderzoekspopulatie had 52% een laag risico op aanhoudende klachten, 38% een gemiddeld risico en 10% een hoog risico volgens de SBT. De huisartsen en fysiotherapeuten waren geblindeerd voor de uitkomsten van de SBT en gaven de patiënten de voor hen gebruikelijke zorg. De test-hertestbetrouwbaarheid is voldoende bevonden (kwadratisch gewogen kappa 0,65), de constructvaliditeit (vergelijking met vragenlijsten voor pijn, beperkingen in activiteiten, kinesiofobie en catastroferen) was voldoende tot goed. Patiënten met gemiddeld risico hadden een 1,8 keer zo grote kans op blij-

Fysiotherapie speelt een belangrijke rol in de vroegtijdige aanpak van knieartrose om pijn en functiebeperking te reduceren. In deze studie willen we nagaan of fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk optimale zorg nastreven voor patiënten met knieartrose. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, is een vragenlijst ontwikkeld op basis van kwaliteitsindicatoren. Kwaliteitsindicatoren zijn meetbare elementen in het diagnostisch en therapeutisch proces. Voor dit onderzoek is een set van kwaliteitsindicatoren gebruikt die gebaseerd is op adviezen voor optimale zorg uit internationale ‘evidence based’ richtlijnen en die door een multidisciplinair expertpanel aangepast is voor de Belgische eerstelijnszorg. In deze set zijn 9 indicatoren van toepassing op de fysiotherapeutische zorg. Deze richten zich op 4 domeinen in het behandelproces: diagnose, levensstijl, behandeling en opvolging. Ook werd het gebruik van 12 fysiotherapeutische behandelopties, met minder bewezen effectiviteit, bevraagd.

Onderzoeksopzet Observationele studie.

Onderzoekslocatie

SAMENVATTING De vragenlijst werd beantwoord door 284 fysiotherapeuten. Het toepassen van de kwaliteitsindicatoren varieert bij de individuele fysiotherapeuten tussen de 27% en 98%. De indicatoren die gericht zijn op oefentherapie, scoren boven de 80% en betreffen: 1. educatie over het belang van oefeningen; 2. behandeling met functionele en spierversterkende oefeningen; 3. op maat afgestemde oefentherapie; 4. instructies over oefeningen; 5. verwijzing voor sportactiviteiten. Onder de 50% scoren indicatoren over: 1. informatie over gewichtsverlies bij obesitas; 2. het aanleren van zelfmanagementstrategieën; 3. spreiding van de fysiotherapeutische behandelsessies over de lange termijn; 4. regelmatige evaluatie van de oefeningen. Daarnaast worden in het behandelproces van knieartrose nog steeds behandelopties toegepast met minder bewezen effectiviteit, zoals massage (49%) en thermotherapie met koudeapplicatie (24%). Dit is kostbare tijd die beter kan besteed worden aan educatie en oefentherapie. David Spitaels, huisarts en PhD student, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, Leuven, België. Samengevat uit Musculoskeletal Science and Practice© 2017;27:112-123

Conclusie van de auteurs De studie toont een grote variatie in de toepassing van de indicatoren. Hoge indicatorscores werden gevonden voor kwaliteitsindicatoren die gelinkt zijn aan oefentherapie. Verbetering is mogelijk voor de kwaliteitsindicatoren die gericht zijn op de langetermijnbehandelopties. Meer autonomie voor de fysiotherapeut om beFysioPraxis | juni 2017

fp05WK.indd 41

13-06-17 08:27

( Advertorial )

Het Rughuis: interdisciplinaire benadering chronische rugklachten brengt significante verbetering Volgens Europees onderzoek heeft 1 op de 5 Nederlanders een vorm van chronische pijn. Bij de helft van hen zijn die klachten wervelkolom-gerelateerd. Na een jarenlang zorgtraject krijgen zij vaak te horen dat ze uitbehandeld zijn: “Leer er maar mee leven”. Die mededeling krijgt bij Het Rughuis een totaal nieuwe invulling, via een combinatie van cognitieve gedragstherapie en aandacht voor de fysieke belastbaarheid.

Het Rughuis begon in Limburg, nog geen vijf jaar geleden. De multimodale cognitieve aanpak, overgenomen uit onder meer Duitsland en de V.S., leidde al snel tot opmerkelijke resultaten. Enthousiasme bij artsen en pijnspecialisten creëerde de vraag naar meer lokale vestigingen. Die zijn er buiten Limburg inmiddels in Nijmegen, Eindhoven en Rotterdam - verdere verspreiding over het land lijkt alleen een kwestie van tijd. Naast zes behandelcentra heeft Het Rughuis een eigen Kennis Academie, gemanaged door Geert van ’t Hullenaar. Waar staat Het Rughuis in het zorgveld? “We positioneren ons zelf binnen de specialistische GGZ. We zijn nadrukkelijk géén revalidatiecentrum. Onze focus ligt op gedragsverandering: hoe leren cliënten in hun dagelijks leven beter omgaan met hun beperkingen en hun chronische pijn? De impact op hun kwaliteit van leven kan nauwelijks overschat worden, hebben wij gemerkt.” Complex proces Pijnverwerking is een mentaal complex proces, legt Van ’t Hullenaar uit, waarbij eerdere ervaringen, angst, gedachten en gedrag een sterke rol spelen. De Rughuis-behandeling focust daarom niet op de pijn zelf: “Verwacht bij ons geen medicatie of massage. Het behandelteam voor iedere patiënt bestaat uit een cognitief-gedragspsycholoog, een fysiotherapeut en een psychosomatisch psycholoog. De laatste, en dat is uniek in ons land, legt de link naar het dagelijks leven: hoe bewaak je de balans tussen stress en rust, hoe leer je onder meer je sympatisch systeem te ontspannen, hoe werk je aan het voor jou beste energiemanagement?”

fysiopraxis-samcon 170608.indd 1

DAVID Backline Intussen wordt de fysieke component allerminst vergeten. De beperkingen in beweeglijkheid en fysieke kracht blijken niet alleen goed in kaart te brengen, maar ook goed te trainen. Beide gebeurt met de DAVID Backline, die in alle Rughuizen is geïnstalleerd via de Belgische importeur Samcon. “De geïsoleerde metingen van de fysieke belastbaarheid van de patiënt bij aanvang van de behandeling, geven waardevolle input voor de opbouw van het trainingsprogramma. Dat we met de DAVID Backline kunnen meten en vervolgens ook trainen, maakt ons er buitengewoon tevreden over. Doordat je tijdens het trainen gefixeerd bent, ervaren patiënten de apparatuur als zeer veilig. Het gebruiksgemak is groot. En de apparatuur geeft biofeedback. Via Samcon hebben we bij Het Rughuis het beste dat er te krijgen is. Ze zijn sterk inhoudelijk gedreven en gefocust op kwaliteit. Samcon is voor ons veel meer dan een leverancier.” Langdurig effectief Twintig weken intensieve behandeling vraagt om gemotiveerde patiënten. Die tijd en motivatie zijn nodig om gedragsverandering langdurig effectief te maken. De resultaten mogen er zijn. Naast een significante toename van de kwaliteit van leven, zien we een significante daling van fysieke en psychische klachten tot ver onder de norm voor chronische pijnpatiënten. Inclusief een reductie van ruim 30% op de ervaren pijnklachten, en dit zonder specifieke pijninterventie. “Maar patiënten mogen niet afhankelijk worden van onze behandeling of apparatuur. De resultaten 12 maanden na de behandeling vinden we eigenlijk het spectaculairst: we constateren geen terugval! Duurzame gezondheidsverbetering voor de cliënt, daar draait het allemaal om!” www.hetrughuis.nl www.samcon.be

12-06-17 11:43

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVMT

Cervicogene somatosensorische tinnitus Oorsuizen: indicatie voor manuele therapie

NVFK

Richtlijnen en Evidence Statements Verzamelde kennis op nieuwe website VHVL

Nadelig effect van nevenaandoeningen bij COPD Promotieonderzoek Emmylou Beekman

fp05SKopening.indd 43

46 47 13-06-17 08:28

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Cervicogene somatosensorische tinnitus

Oorsuizen: indicatie voor manuele therapie De hele dag door een ruis, brom of fluittoon in je oren kan een grote impact hebben op je dagelijks functioneren. Sommige mensen worden er helemaal gek van en zijn ten einde raad, vooral omdat een therapeutische oplossing voor deze geluiden meestal ver weg lijkt. Volgens onderzoekers Rob Oostendorp, Iem Bakker en Hans Elvers is manueeltherapeutische diagnostiek en behandeling te overwegen bij cervicogene somatosensorische tinnitus. Ze sporen aan tot meer onderzoek. Tekst: prof. dr. Rob Oostendorp, Iem Bakker MSc en drs. Hans Elvers RI

Subjectief oorsuizen of tinnitus is de meest voorkomende vorm van tinnitus en wordt omschreven als het horen van geluiden in het oor of hoofd zonder dat daaraan een geluidsprikkel ten grondslag ligt. Alleen de patiënt neemt het geluid waar in allerlei toonaarden met wisselende intensiteit. De meeste patiënten raadplegen de huisarts en worden na verloop van tijd verwezen naar een KNO-arts. Naast een uitgebreide anamnese omvat het onderzoek een KNO-routine-onderzoek ter uitsluiting van gehoorgang- en middenoorafwijkingen, een toonaudiometrie en tympanometrie, en een analyse van het oorsuizen naar toonhoogte, intensiteit en overstembaarheid. Lijkt een otogene oorspong voor het oorsuizen niet aannemelijk, dan is nader onderzoek van neus, neusbijholten, kaakgewricht en gebit te overwegen, evenals aanvullend intern en neurologisch onderzoek voor niet-otogene oorzaken van oorsuizen. Ondanks alle diagnostische en therapeutische inspanningen hebben naar schatting één miljoen Nederlanders last van subjectieve tinnitus van wie ongeveer een kwart zoveel hinder ondervindt, dat dit de kwaliteit van het leven in ernstige mate beïnvloedt. CERVICOGENE SOMATOSENSORISCHE TINNITUS De laatste jaren wordt in toenemende mate aandacht besteed aan twee vormen van subjectieve tinnitus die voor de manuele therapie van belang kunnen zijn: de (cervicogene) somatosensorische tinnitus en de centrale sensitisatie van tinnitus (centralized tinnitus).1,2 Somatosensorische tinnitus is een vorm van tinnitus waarbij het oorsuizen kan worden gemoduleerd door sensorische en motorische signalen zoals spiercontracties, druk op myo-

fasciale trigger points, stimulering van de huid en bewegingen en houdingen van hoofd en wervelkolom.3,4 Somatosensorische tinnitus is gebaseerd op de neurale verbindingen en de integratie van het gehoorsysteem en het bewegingssysteem in het centrale zenuwstelsel.3,5-7 Binnen de groep van patiënten met somatosensorische tinnitus is een subgroep van patiënten te onderscheiden bij wie de tinnitus is gerelateerd aan de anatomische structuren en fysiologische functies van het kaakgewricht en de cervicale wervelkolom, meer in het bijzonder de hoogcervicale wervelkolom [C1-C4]. Zo kunnen we spreken van een cervicogene somatosensorische tinnitus naar analogie van cervicogene hoofdpijn en duizeligheid. Voor een uitgebreide beschrijving met literatuurverwijzingen verwijzen we onder meer naar Oostendorp et al.8,9 Nu volstaan we met het overnemen van een schematische tekening waarin de convergentie tussen het auditorische (cochlea) en het somatosensorische systeem (hoofd en nek) zijn weergegeven (zie figuur 1). NEUROFYSIOLOGISCHE VERWERKINGSMECHANISMEN De neurofysiologische kennis van nocisensoriek en pijn in relatie tot chronische pijn van het musculoskeletale systeem komt ons goed van pas om het ontstaan en voortbestaan van chronische somatosensorische tinnitus te begrijpen. Waarschijnlijk liggen dezelfde neurofysiologische verwerkingsmechanismen van het perifere en centrale zenuwstelsel hieraan ten

blijven voortbestaan en worden versterkt, zonder dat beschadiging of schade van weefsels daaraan ten grondslag ligt. Ook kan geluid blijven voortbestaan en worden versterkt zonder dat een externe geluidsprikkel daaraan ten grondslag ligt. Al met al een hele opgave om het probleem van de chronische somatosensorische tinnitus met inbegrip van de perifere en centrale tinnitus-sensitisatie zo goed mogelijk te begrijpen. DIAGNOSTISCH PROCES Er is geen test voorhanden met voldoende diagnostische validiteit om cervicogene somatosensorische tinnitus eenduidig vast te stellen. De basis voor de diagnostiek vormt de anamnese over het ontstaan en de aard van tinnitus, het gehoor en het evenwicht. Sommige geluiden zijn heel specifiek, zoals dreunend suizen bij endolymfatische hydrops (ziekte van Menière) en fluitend suizen bij een cochleaire beschadiging in het hogetonengebied (lawaaitrauma). Vooral van belang zijn de vragen over de factoren die invloed hebben op het oorsuizen, zoals houding en houdingsveranderingen, beweging en bewegingsveranderingen. Op basis van klinisch redeneren en selectie van anamnestische gegevens kan de manueel therapeut aanwijzingen hebben voor een houdings- of bewegingsafhankelijke factor, in het bijzonder van het hoofd en de wervelkolom, en voor de aard van de sensorische prikkel in relatie tot modulatie van het oorsuizen. Het onderzoek heeft veel meer een sensorisch

Het is een hele omschakeling om tijdens het onderzoek sensorisch te denken en te handelen grondslag.10,11 De gemeenschappelijke noemer voor chronische pijn van het bewegingssysteem en chronische somatosensorische tinnitus is sensitisatie van het perifere en centrale zenuwstelsel met een versterking van pijn respectievelijk geluid op het bewustwordingsniveau. De uitkomst van het proces van perifere en centrale sensitisatie is de toegenomen en versterkte gevoeligheid voor een groot aantal sensorische omgevingsprikkels, waaronder licht, warmte, koude, mechanische druk en geluid. Zo kan pijn

dan een mechanisch karakter. Het is voor manueel therapeuten vaak een hele omschakeling om tijdens het onderzoek sensorisch te denken en te handelen. Het gaat er in wezen niet om of de uitslag van een beweging van de nek is verminderd en in welk bewegingssegment deze stoornis is gelokaliseerd, maar juist of deze beweging of houding een modulerende invloed heeft op het oorsuizen. En zo ja, welke modulerende invloed en is deze invloed consistent? Al met al een diagnostisch proces dat hoge eisen

FysioPraxis | juni 2017

fp05SK.indd 44

13-06-17 08:28

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

e stelt aan de kennis en kunde van de manueel therapeut. THERAPEUTISCH PROCES Als de manueel therapeut tot de voorlopige conclusie komt dat er sprake is van cervicogene somatosensorische tinnitus, dan is manueeltherapeutische behandeling te overwegen. Hiervoor geldt, evenals bij het diagnostisch proces, dat de behandeling meer is gebaseerd op mechanosensorische dan op zuivere mechanische principes. Het doel van de behandeling is om de gevoeligheid van de dorsale nucleus cochlearis te verminderen door selectieve stimulering van propriosensoren van gewrichten en spieren in de aanname dat deze inhibitie leidt tot geleidelijke vermindering van het waarnemen van het oorsuizen. Het gaat hierbij om de verwerking in het sensorische systeem op drie niveaus (zie figuur 1): I. perifeer ingangsniveau II. centraal ingangsniveau III. bewustwordingsniveau (het waarnemen van geluid) Deze gedachtegang in relatie tot pijn kennen we al sinds de baanbrekende publicatie The gate-control theory of pain van Melzack and Wall in 1965.12 Anno 2017 komt deze theorie, inclusief de aanpassingen in de loop der jaren, ons weer goed van pas bij het manueeltherapeutisch handelen bij patiënten met chronische cervicogene somatosensorische tinnitus. De uitvoering van passief uitgevoerde bewegingen van de gewrichten van het temporomandibulaire gewricht en de gewrichten van de wervelkolom, in het bijzonder van de hoogcervicale bewegingssegmenten, wordt bepaald door de fysiologische eigenschappen van de statische en dynamische mechanosensoren. Hierbij moet adaptatie (afname van de generatorpotentiaal bij aanhoudende sensorprikkeling) worden voorkomen door het passief bewegen aritmisch en onderbroken uit te voeren. Op deze manier is het aannemelijk dat de selectieve mechanosensorische stimulatie wordt verwerkt op de drie genoemde niveaus, uiteindelijk leidend tot een vermindering van het waarnemen van het ongewenste geluid. EDUCATIEPROGRAMMA’S Patiënten hebben vaak heel lang last van oorsuizen. Evenals bij chronische pijn ligt ook bij chronische tinnitus centrale sensitisatie op de loer (centralized tinnitus of tinnitus sensitization).13,14

Figuur 1.

Schematische voorstelling van de anatomische en fysiologische basis voor modulatie van somatosensorische tinnitus. + disinhibitie van de dorsale nucleus cochlearis (toegenomen tinnitus) - inhibitie van de dorsale nucleus cochlearis (afgenomen tinnitus) V: nervus trigeminus; VII: nervus facialis; VIII: nervus cochlearis; IX: nervus glossopharyngeus; X: nervus vagus; C1-C4: cervicale spinale zenuwen; I: perifeer ingangsniveau; II: centraal ingangsniveau; III: bewustwordingsniveau. Overgenomen met toestemming uit Levine et al., 2007.

Voor chronische musculoskeletale pijn met centrale sensitisatie zijn verschillende educatieprogramma’s ontwikkeld die geleidelijk worden geïmplementeerd in de manuele therapie.15,16 De methodiek van de pijneducatieprogramma’s kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de ontwikkeling van tinnituseducatieprogramma’s, maar behoeft zeker inhoudelijke aanpassingen. Het herkennen van tinnitus sensitisatie bij patiënten met chronische cervicogene somatosensorische tinnitus dient een onlosmakelijk onderdeel te vormen van het diagnostisch en therapeutisch handelen door de manueel therapeut.8 Een eerste aanzet voor klinische criteria voor tinnitus sensitisatie is geformuleerd voor een pilot study.9

en doelmatigheid. De wetenschappelijk evidentie van manuele therapie en fysiotherapie bij cervicogene somatosensorische tinnitus is nog zeer beperkt. Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van voldoende kwaliteit ontbreekt nog grotendeels.18,19 Waarschijnlijk wordt het aantonen van de effectiviteit van manuele therapie bij deze categorie patiënten een van de opdrachten voor de komende jaren. Wie neemt de handschoen op?

Prof. dr. Rob A. B. Oostendorp is emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboudumc en emeritus hoogleraar Manuele Therapie, Vrije Universiteit Brussel, België. Iem Bakker MSc werkt als manueel therapeut bij

SLOTBESCHOUWING Het onderwerp ‘cervicogene somatosensorische tinnitus’ is relatief nieuw in de manuele therapie. De discussie over dit onderwerp is nog lang niet gesloten in analogie met de discussie over cervicogene hoofdpijn en duizeligheid.17 Het loont in ieder geval de moeite om dit concept verder uit te werken en te toetsen aan de wetenschappelijke kaders van doeltreffendheid

Praktijk voor Manuele Therapie in Rheden. Drs. Hans Elvers RI is als onderzoeker werkzaam bij het Radboudumc. Ze zijn bereikbaar via oostendorp.rob@gmail.com.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | juni 2017

fp05SK.indd 45

13-06-17 08:28

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Verzamelde kennis op nieuwe website

Richtlijnen en Evidence Statements Stelt u zich eens voor, u krijgt een kind met schrijfproblemen in uw praktijk en u weet dat er een Evidence Statement over het onderwerp bestaat. U wilt uw praktijkvoering verbeteren door meer evidence-based te werk te gaan. U gaat in uw spaarzame vrije uurtjes op zoek naar het Evidence Statement. Weet u dan waar u deze kunt vinden? En weet u ook waar u de aanbevolen meetinstrumenten en vragenlijsten kunt vinden? SPECIAL INTEREST GROUP Twee jaar geleden is er een Special Interest Group (SIG) opgericht als onderdeel van de commissie Beroepsinhoud van de NVFK. Het doel van de SIG is actief beleid opstellen en uitvoeren met betrekking tot: • het opzetten van (digitale) kenniscentra voor richtlijnen; • het realiseren van actieve implementatiestrategieën voor richtlijnen; • het implementeren van relevante richtlijnen.

MAIL DE EXPERT Uw vragen over de verschillende richtlijnen (o.a. schrijven, kindermishandeling, CP, CF, DCD, Down Syndroom, voorkeurshouding, incontinentie en obstipatie) kunt u rechtstreeks mailen aan de expert op dat gebied via de richtlijnenwebsite.

linkedin.com, zoek op SIG commissie NVFK NIEUWE WEBSITE Sinds kort zijn alle richtlijnen en Evidence Statements die relevant zijn voor de kinderfysiotherapeut, te vinden op de nieuwe website van de NVFK. Op de homepage vindt u in de rode horizontale balk het kopje Richtlijnen en ES. Hier kunt u de richtlijnen en Evidence Statements downloaden; ze zijn voor alle kinderfysiotherapeuten beschikbaar. Ook vindt u er meetinstrumenten, normwaarden en interessante websites. Deze informatie is alleen voor NVFK-leden beschikbaar. Onder relevante achtergrondinformatie vindt u richtlijnen die niet specifiek voor kinderfysiotherapeuten bedoeld zijn, maar die wel relevant kunnen zijn.

SIG-COMMISSIE Ingrid van Bommel MPPT is kinderfysiotherapeut bij Fitaal de Sportlaan in Drachten. Dr. Eugene Rameckers is kinderfysiotherapeut en onderzoeker bij Adelante Zorggroep in Hoensbroek. Kim Kant-Smits MPPT is kinderfysiotherapeut bij MWM kinderfysiotherapie in ’s-Hertogenbosch. Contact: sig_nvfk@hotmail.com

bevorderen in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Onder de extra informatie vindt u een stappenplan kindermishandeling en een meldcode voor de kinderfysiotherapeut.

cervicale rotatie naar de andere kant als gevolg van een eenzijdige verkorting van de m. sternocleidomastoideus (SCM). De exacte oorzaak van CMT is onduidelijk. De meest aannemelijke theorie is het anoxisch trauma. De praktijkrichtlijn voor de fysiotherapie heeft betrekking op zuigelingen met Congenitale Musculaire Torticollis (CMT) en is bedoeld als een referentiedocument om fysiotherapeuten te begeleiden en te informeren over de noodzaak van verder onderzoek met betrekking tot fysiotherapie bij CMT. De Amerikaanse praktijkrichtlijn is door studenten van de Master Pediatric Physical Therapy (MPPT) Avans+ Breda vertaald. Er is een voorstel gedaan voor aanpassing aan de Nederlandse situatie.

De richtlijnen staan op nvfk.kngf.nl/Richtlijnen+en+ES.

Nieuwste richtlijnen NVK-RICHTLIJN BLAUWE PLEKKEN BIJ KINDEREN

Kindermishandeling is een lastig en gevoelig onderwerp voor alle (zorg)professionals die er mee te maken krijgen. Blauwe plekken kunnen een uiting zijn van kindermishandeling. Tot nu toe ontbrak voor de Nederlandse situatie een handleiding over blauwe plekken bij kinderen in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. De richtlijn beoogt een gestructureerde beoordeling van blauwe plekken te

AAP-RICHTLIJN WIEGENDOOD De Amerikaanse Academy of Pediatrics (AAP) heeft een nieuwe richtlijn opgesteld om het aantal gevallen van wiegendood terug te dringen. Het doel van deze richtlijn is het weergeven van de oude en nieuwe aanbevelingen ter voorkoming van het Sudden Infant Death Syndrome (SIDS, wiegendood). Daarnaast is voor elke aanbeveling de bewijskracht weergegeven. RICHTLIJN FYSIOTHERAPEUTISCH BELEID BIJ CMT Congenitale Musculaire Torticollis (CMT) is een posturale afwijking, kort na de geboorte waarneembaar, gekarakteriseerd door een lateroflexie van het hoofd naar één kant en een

FysioPraxis | juni 2017

fp05SK.indd 46

13-06-17 08:28

Aandachtspunten voor eerstelijnsfysiotherapie

Nadelig effect van nevenaandoeningen bij COPD In haar proefschrift beschrijft Emmylou Beekman de interactie tussen fysiotherapie, nevenaandoeningen en exacerbaties (verergeringen) bij patiënten met COPD. Haar onderzoek levert gegevens en handvatten op, waarmee fysiotherapeuten en artsen in staat zijn optimale behandelresultaten te behalen die correct kunnen worden geïnterpreteerd. Ook kunnen ze daarmee individuele gezondheidszorg afstemmen op patiënten met COPD en comorbiditeit die frequent exacerbaties hebben. Een samenvatting. Tekst: dr. Emmylou Beekman

Patiënten met COPD zijn gebaat bij lichamelijke activiteit. Daarom wordt verwijzing voor fysiotherapie aanbevolen in de richtlijn voor huisartsen. Veel patiënten met COPD (84%) blijken onvoldoende fysiek actief te zijn. Toch is verwijzing voor fysiotherapeutische zorg niet vanzelfsprekend. REDEN TOT VERWIJZING In mijn promotieonderzoek heb ik een cohort van patiënten met COPD onderzocht op fenotypische verschillen. Patiënten die behandeld werden door zowel een huisarts als een fysiotherapeut rapporteerden een grotere mate van luchtwegobstructie, meer exacerbaties, meer vasculaire comorbiditeit en een lagere gezondheidsstatus in vergelijking met patiënten die niet werden verwezen naar en behandeld door een fysiotherapeut. Het lijkt erop dat andere factoren naast inactiviteit een rol spelen in het verwijzen van patiënten naar fysiotherapie. Het is belangrijk dat fysiotherapeuten, verwijzers en zorgverzekeraars zich ervan bewust zijn dat er een ander (ernstiger) fenotype van patiënten met COPD bestaat binnen de eerstelijnsfysiotherapie. PATIËNTGERICHTE BENADERING Bij COPD-patiënten komen nevenaandoeningen veel voor, maar de huidige fysiotherapierichtlijnen omvatten geen gerichte acties die hiermee rekening houden. Zorgverleners moeten eerder een patiëntgerichte dan een ziektegeoriënteerde benadering hebben om optimale behandeling en resultaten te verkrijgen. Het onderzoek concludeert bijvoorbeeld dat fysiotherapeuten hun vaardigheden en kennis van veelvoorkomende

combinaties van nevenaandoeningen moeten verbeteren. Daarnaast moeten ze ook volledig geïnformeerd zijn over medische patiëntgegevens. Dit betekent dus ook dat huisartsen en longartsen hun informatie bij verwijzing van een patiënt naar de fysiotherapeut moeten verbeteren op dit gebied. NADELIG EFFECT NEVENAANDOENINGEN Voor het eerst is er nu een langetermijnonderzoek uitgevoerd dat aantoont dat nevenaandoeningen een nadelig effect hebben op de conditie van mensen met COPD die in de eerste lijn fysiotherapie krijgen. Bij iedere extra aandoening naast COPD bleek dat de prestaties op de 6 minuten-wandeltest (6MWT) significant lager waren dan bij aanvang van fysiotherapie. Bovendien daalde de voortgang van de wandelafstand op lange termijn bij iedere extra nevenaandoening. De combinatie van hart-, lever- en psychiatrische aandoeningen naast COPD had de sterkst negatieve invloed op de wandelafstand.

Emmylou Beekman. Physical therapy in COPD: effects on exacerbations and influence of comorbidity (dissertatie 2017).

tigheid zien dat het aantal COPD-exacerbaties kan worden verminderd door eerstelijnsfysiotherapie met hoge trainingsintensiteit. Hierdoor kan fysiotherapie ook gezondheidszorguitgaven verminderen (gemiddeld 531 euro per patiënt). Ook de duur van een verergering werd gemiddeld tien dagen korter. Bovendien werd de ernst die COPD-patiënten ervoeren, minder en verbeterden de conditie, spierkracht en kwaliteit van leven in de fysiotherapiegroep.

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Dr. Emmylou Beekman is epidemioloog, bewegingswetenschapper en fysiotherapeut. Ze werkt als docent Fysiotherapie en onderzoeker bij Lectoraat Autonomie en Participatie bij Chronisch Zieken, Faculteit Gezondheidszorg van Zuyd Hogeschool. Daarnaast werkt ze als fysiothera-

MEERWAARDE FYSIOTHERAPIE Ten slotte laat het onderzoek met enige voorzich-

peut bij Paramedisch Centrum Sittard Zuid. Ze is bereikbaar via emmylou.beekman@zuyd.nl.

Keuze normwaarden bij 6MWT De 6MWT voor het meten van functionele inspanningscapaciteit wordt in de praktijk vaak afgenomen op een 10 meterparcours vanwege ruimte. Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal meters dat patiënten met COPD minder liepen op een 10 meterparcours ten opzichte van een 30m parcours zowel significant als klinisch relevant was. Ook is aangetoond dat bestaande normwaarden (voor een 6MWT-30m of 6MWT-50m) de voorspelde waarde overschatten op een 6MWT-10 meterparcours. Het is belangrijk om normwaarden te kiezen die passen bij het parcours waarop de 6MWT wordt afgenomen. Een vervolgonderzoek heeft daarom de eerste normwaarden opgeleverd en onderzocht voor de 6MWT-10m, zodat zorgverleners deze test kunnen blijven uitvoeren op 10 meter en de testgegevens correct kunnen interpreteren. De publicatie is door Elsevier in de top vijf meest geciteerde artikelen geplaatst en is onder andere opgenomen in Europese richtlijnen.

FysioPraxis | juni 2017

fp05SK.indd 47

13-06-17 08:28

EASY TAPE

DÉ THERAPEUTISCHE TAPE

VOOR PROFESSIONALS

Met de producten van Easytape® is uw praktijk voorzien van een compleet tape assortiment voor de fysio-, manuele-, sportfysio-, lymfe-, oedeem- en littekentherapie. Met de Easytaping-methode (tests & feedback) kunt u nóg effectiever tapen. Uw patiënt geeft aan in verschillende tests welke huidverschuiving functieverbetering geeft. De uitkomst van deze testen bepaalt in welke richting u de tape aanbrengt. Op deze manier helpt de Easytaping-methode bij het mobiliseren van gewrichten, de spieren en de fascia. Benieuwd naar Easytape®? Meld u aan en ontvang een GRATIS proefpakket!

www.easytape.com

fysiopraxis 170526.indd 6

12-06-17 11:54