FysioPraxis september 2017 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 7 • SEPTEMBER 2017

NIEUWE PRAKTIJKEN

IN DE PRAKTIJK

WETENSCHAP

Elektrostimulatie bij dwarslaesie

Fysiotherapie bij Frozen Shoulder

Bewegen helpt bij FSHD

Congreskatern fp07cover.indd 1

11-09-17 15:02

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 161102.indd 150619.indd 47 140124.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

02-11-16 09-06-15 11:13 15-01-14 11:09 11:45

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

REDACTIONEEL

Het beste van twee Het klinisch redeneren is van groot belang in de praktijk van alledag. Zonder dat is er geen heldere en persoonlijke behandelstrategie voor de patiënt, maar ook geen helder inzicht in het pluis/niet pluis-gevoel. Het klinisch redeneren komt aan bod tijdens onze opleiding(en). Maar hoe houd je dit up-to-date? Vaak zakken geleerde zaken weer weg en doen we ons werk als vanouds. U leest vakliteratuur zoals FysioPraxis, gaat naar conferenties, volgt extra cursussen en opleidingen, maar kunt u opgedane kennis ook direct verbinden met uw werkpraktijk? Het is van groot belang over inhoudelijke kennis te beschikken. Hoe groter de kennis van uw vakgebied, des te beter kunt u uw zorg verlenen aan uw patiënt. Maar alleen kennis is niet genoeg. U moet deze kennis in de praktijk toe kunnen passen. En dan gaat het er niet alleen om veel patiënten te behandelen. Nee, het gaat erom het vak uit te oefenen met de verkregen kennis en dit terug te koppelen naar collega’s. Zo zien we pas afgestudeerden die casussen bespreken met collega’s met jaren werkervaring. Maar ook andersom, oude rotten in het vak die hun patiënten bespreken met net afgestudeerden om de eigen kennis op te poetsen met up-to-date informatie. Het delen van elkaars kennis en ervaring geeft meerwaarde aan ons klinisch redeneren. Het slaat een brug tussen ervaring en theoretische kennis, om zo tot het beste van de twee te komen. Namens de redactie, Caroline Speksnijder

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Tonny Presser ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | september 2017

fp07colvw.indd 3

11-09-17 15:02

OP DE COVER Lisette Heystee

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis Foto: Tonny Presser

Wie bent u? Fysiotherapeut/manueel therapeut MSc en gezondheidswetenschapper bij het Centrum voor Geriatrische Revalidatie Zorg van stichting tanteLouise in Bergen op Zoom. Waar is de coverfoto gemaakt? In de oefentuin van het revalidatiecentrum, een lichte, open ruimte waarin bewegen centraal staat.

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Ik lees FysioPraxis vooral… …om inspiratie op te doen en nieuwe ontwikkelingen te volgen. De combinatie van praktijk en wetenschap in een tijdschrift werkt voor mij heel goed. Ik ben trots op… …het team waarmee we dit nieuwe centrum vorm hebben gegeven en het feit dat we echt multidisciplinair werken. Daarnaast ben ik trots als het iemand lukt om zelf ‘grip’ op

zijn of haar gezondheidsklachten te krijgen. Dat ik een stukje kennis heb kunnen overdragen over de klacht en hoe deze aan te pakken. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …ik op mijn zestiende knieklachten had waarvoor ik fysiotherapie kreeg. Toen dacht ik: dat wil ik ook! Ik vind het menselijk lichaam en ‘mensen in beweging’ krijgen nog elke dag fascinerend.

Zie ook het artikel ‘De GRZ van tante Louise, Innovatieve revalidatiezorg voor kwetsbare ouderen’ in het juninummer van FysioPraxis in de rubriek Nieuwe praktijken (nummer 5-2017, pag. 10-13). Dit artikel is de weerslag van een interview met Lisette Heystee en collega Michelle de Keijzer.

AGENDA Oktober 2017

7 oktober

19 oktober

6 november

2 oktober

Congres FysioXperience, Nijmegen

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Weert

9 oktober

• Workshop Loopbaanontwikkeling, Cuijk • Lezing Complexiteit bij chronische pijn, Amsterdam

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Vught

23 oktober

10 oktober en 14 november

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Zwijndrecht

• Workshop Ontspannen ondernemen, Vianen (Utrecht) • Lezing Herstelervaringen na CVA, Zoetermeer

Workshop Persoonlijke strategie, Winterswijk

24 oktober en 21 november

10 november

5 oktober

11 oktober

Workshop Persoonlijke strategie, Urmond

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

• Symposium Innovatie vanuit het lectoraat!, Leiden • NVMT Inspiratiediner/workshop en vakinhoudelijke avond, Amsterdam

De geheimen van ZorgSubsidieManagement ontrafeld (geactualiseerd), Cuijk

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Heerenveen

3 oktober • Lezing BiochemieImmunologie, Breda • Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

6 oktober • De geheimen van ZorgSubsidieManagement ontrafeld (geactualiseerd), Zwolle • Lezing Loopbaanontwikkeling, Spier

12 oktober

9 november

26 oktober KNGF Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Vught

November 2017

15 november NVMT Inspiratiediner/workshop en vakinhoudelijke Avond, Haren (Groningen)

2 november en 7 december

Workshop Kwetsbare ouderen – Workshop Persoonlijke sarcopenie, Leusden strategie, Cuijk

24 november Dag van de Fysiotherapeut + ALV KNGF, locatie: Midden Nederland Hallen, Barneveld

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | september 2017

fp07agendainh.indd 4

11-09-17 15:03

INHOUD 10 Nieuwe praktijken

Elektrostimulatie verkleint risico op decubitus bij dwarslaesie

Fietslabyrint in Gelre Apeldoorn

13 In de praktijk

Fysiotherapie bij Frozen Shoulder Aanbevelingen vanuit SchouderNetwerken Nederland

â&#x20AC;&#x2DC;Wonden genezen snellerâ&#x20AC;&#x2122;

18 Ingezonden

Pleidooi voor herwaardering van de generalistische vakman

25 Congreskatern

33 Ingezonden

Dry needling in de KNGF-richtlijn Nekpijn

38 Fijnmotorische ontwikkeling bij slechtziende kinderen Promotie Annemieke Reimer

Fysiotherapie bij Frozen Shoulder

40 MTSS

Betrouwbare diagnose aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek

42 Is er wel voldoende aandacht voor

het werk? Factor arbeid in het fysiotherapeutisch handelen

45 Meer kwaliteit van leven door bewegen bij spierziekte FSHD Promotie Nicoline Voet

Slechtziende kinderen geholpen met speladvies en loeptraining

Lang zitten: nieuw arbeidsrisico

VERDER: 7 Column Jeroen van Egmond 51 Specialistenkatern Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

53 FysioPraxis | september 2017

fp07agendainh.indd 5

11-09-17 15:03

KNGF-KORT COLUMN

OUDERWETS ANALOOG

Foto: Wiep van Apeldoorn

Verandering is een constante, ook voor een beroepsvereniging. Het KNGFbestuur anticipeert op die verandering, maar ik zal niet verhelen dat dat soms knap ingewikkeld is. Een van die veranderingen is dat we ons steeds makkelijker bij allerlei platforms en initiatieven om samen te werken, kunnen aansluiten. We kunnen bij wijze van spreken onze schoenen bij de één en onze veters bij een ander bestellen. Voor iedere wens is er een plek. Om iets te kunnen kopen, om informatie op te halen, of om je bij aan te sluiten. Ook in de fysiotherapie groeit het aantal samenwerkingsverbanden, Facebook-pagina’s,

netwerken, LinkedIn-groepen, websites, kennisplatforms en allerlei andere, al of niet commerciële verbindingsplekken. Je kunt er discussiëren, producten en diensten afnemen, vakinhoudelijk samenwerken, ketenzorg opzetten, je specialiseren, je profileren, geadviseerd worden, informatie delen, onderzoeken en wat al niet meer. En hoe modern dat ook lijkt, een vergelijking met de situatie van honderden jaren geleden dringt zich op. Toen waren beroepsbeoefenaren immers ook verdeeld in allerlei plaatselijke verbanden en gilden. Tot zover niets nieuws, denk ik dan. Voor de beroepsvereniging die we zijn, is deze ontwikkeling een wezenlijk vraagstuk. Hoe verenigen we een beroepsgroep op een duurzame manier, als elk individueel lid alles wat hij of zij nodig heeft, op elke digitale straathoek kan krijgen? Het KNGF-bestuur ziet het antwoord in een rol als facilitator van allerlei digitale platforms en in een flexibeler lidmaatschap, waarbij leden naast een basiscontributie extra dienstenpakketten kunnen afnemen. Hoe dat er precies uitziet zijn we op dit moment aan het onderzoeken, maar het gaat er komen. U hoort daar snel meer van. En waarom moeten we ons blijven verenigen? Dat is een vraag die onze leden in ons laatste onderzoek overduidelijk hebben beantwoord: het KNGF is er voor de belangenbehartiging van fysiotherapeuten en de fysiotherapie. Ik ben het daar van harte mee eens.

Kortom, na de modernisering van onze vereniging in 2016 staan we aan de vooravond van alweer een nieuwe, fundamentele verandering. Een verandering die we zonder vooroordeel of eigenbelang moeten willen omarmen. Samen. In het belang van de fysiotherapie en de patiënt. Wetende dat de constante die verandering heet, zich niet zal laten tegenhouden. Als vereniging en werkorganisatie zullen we zodanig moeten ‘veranderen’, dat we duurzaam in staat zijn om steeds meer platforms/organisatievormen van fysiotherapeuten succesvol aan de vereniging te verbinden. Anders gezegd: van vereniging van individuen naar een netwerkorganisatie van groepen, die eigen ideeën en belangen hebben. Wat blijft is de collectieve belangenbehartiging, maar die zal door alle deelbelangen wel steeds meer onder druk komen te staan. Het is dan goed om in die maalstroom van digitale versnippering een rustpunt te hebben om samen te zijn. Een plek waar fysiotherapeuten vieren wat hen verbindt. Waar ze contact hebben met vakgenoten en kennisnemen van de laatste ontwikkelingen. Ouderwets analoog. De Dag van de Fysiotherapeut. In Barneveld. Op 24 november aanstaande. Ik zal er zijn om u te begroeten! Guusje ter Horst Voorzitter KNGF

LEDEN STEMMEN IN MET BESTUURLIJK AK Op 19 juni jl. tekende KNGF-voorzitter Guusje ter Horst het Hoofdlijnen Akkoord Paramedische zorg, ook wel bekend als het Bestuurlijk Akkoord. Zij deed dit samen met Minister Schippers, de Patiëntenfederatie, Zorgverzekeraars Nederland en de andere organisaties in de paramedie. “Het Hoofdlijnen Akkoord Paramedische Zorg zal een enorme impuls voor de fysiotherapie blijken te zijn

en veel knelpunten oplossen, zeker nu de Minister erop toeziet dat de afspraken ook worden nagekomen”, aldus een tevreden Guusje ter Horst bij de ondertekening. Ter Horst ondertekende onder het nadrukkelijke voorbehoud dat de leden van het KNGF nog zouden moeten instemmen met dit akkoord. Bijna 3500 KNGF-leden gaven gehoor aan de oproep om digitaal hun stem daarover uit te brengen. Bijna 90% stemde

in met de ondertekening van het akkoord. Ruim 6% stemde blanco en 4% stemde tegen. Hiermee is niet alleen het akkoord met grote meerderheid geaccepteerd, maar wordt ook aangetoond dat digitaal stemmen op voorgenomen bestuursbesluiten van het KNGF kennelijk erg goed aanslaat. Vanzelfsprekend heeft de KNGF-voorzitter minister Schippers en de andere ondertekenende partijen direct van dit positieve

FysioPraxis | september 2017

fp07kngfkort.indd 6

11-09-17 15:04

De vijf belangrijkste wijzigingen

KNGF BRANCHE RI&E INSTRUMENT Met de vernieuwde Arbowet 2017 is er meer aandacht voor preventie en wordt de betrokkenheid van werkgevers en werknemers én de rol van de preventiemedewerker versterkt. Dit heeft gevolgen voor het KNGF branche RI&E instrument en uw overeenkomst met verzekeraar en/ of arbodienstverlener. De vijf belangrijkste wijzigingen van de wet zijn: 1. Open spreekuur – Iedere werknemer heeft het recht een bedrijfsarts te consulteren over individuele, persoonsgerichte gezondheidsvragen in relatie tot het werk. Dit is op zich niet nieuw, maar nu bent u als werkgever ook verplicht uw werknemers actief te wijzen op dit recht. 2. Vrije toegang werkvloer – De bedrijfsarts krijgt vrije toegang tot de werkvloer. 3. Second opinion – Een werknemer heeft het recht om een andere bedrijfsarts te raadplegen indien hij twijfelt over het advies van de begeleidende bedrijfsarts: de second opinion. 4. Duidelijkere rol preventiemedewerker – De preventiemedewerker krijgt een nog prominentere rol in de organisatie. 5. Basiscontract arbodienstverlening – Het is nu verplicht dat de werkgever en arbodienstverlener een overeenkomst hebben, het zogenoemde basiscontract. Hierin moeten de minimale afspraken over de dienstverlening worden vastgelegd. Bovenstaande wijzigingen zijn verwerkt in het KNGF branche RI&E instrument. U hoeft de RI&E niet direct opnieuw te doen. Dat moet wel wanneer de situatie u daartoe noodzaakt zoals bij een verbouwing, verandering van werkprocessen of wanneer er een substantiële stijging is aan ongevallen of verzuim in uw praktijk. Maakt u gebruik van de mantelovereenkomst verzuimverzekering Werkattent Interpolis/KNGF, dan worden bovenstaande zaken met u afgestemd door Interpolis. Bestaande basiscontracten moeten voor 1 juli 2018 worden aangepast. Hebt u vragen over de uitvoering van bovenstaande wijzigingen, dan adviseren we u contact op te nemen met uw verzekeraar of arbodienstverlener. Meer informatie: www.kngf.nl/rie

JK AKKOORD resultaat op de hoogte gebracht, waarbij ze erop wijst dat het “de uitdaging is de afspraken die zijn gemaakt over kwaliteitsbeleid, contracteren en administratieve lasten ook uit te voeren”. Minister Schippers reageerde per omgaande enthousiast op de uitslag van de KNGF-ledenraadpleging en feliciteerde zowel bestuur als de beroepsgroep met de positieve uitslag.

Column

‘GEWETEN’ BESTE COLLEGA, Kortgeleden heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving het kritisch kijken naar evidence-based practice (EBP) aangezwengeld. Ik ben het met hun kritische blik eens, maar het vervangen van ‘evidence based’ door ‘context based’ lost mijns inziens het fundamentele probleem niet op. Het gaat namelijk bij EBP om integratie van verschillende soorten kennis, en ik heb nog niet zo veel gelezen over hoe je dat moet doen (in de praktijk doen we dat natuurlijk al vaak goed, maar meestal onbewust). Sackett, de RVS en ik zijn het erover eens dat dat integreren op een moreel verstandige wijze, zeg maar: gewetensvol, moet gebeuren. Het is echter niet zonneklaar wat dat eigenlijk betekent. Geweten lijkt in eerste instantie het voltooid deelwoord van weten: iets dat blijkbaar (even) vergeten is. Het is misschien alweer even geleden, maar ik hoop dat je in de vakantie weer contact hebt gekregen met wat je eigenlijk al wel wist over het goede leven. Als je iets ‘naar eer en geweten’ doet, betekent dat zoiets als volgens je eigen (hoogstaande) normen en waarden. Etymologisch is geweten echter verbonden met het weten van een groep, het ‘samen-weten’, iets dat in het Engelse con-science duidelijker tot uiting komt. Het je beroepen op normen en waarden om een handeling te rechtvaardigen is echter problematisch, zelfs als die normen en waarden door de groep waar je bij hoort, gedeeld worden. De nazi’s, de maffia en ook IS konden en kunnen moord rechtvaardigen door te verwijzen naar de bij hen geldende waarden en normen. Iets gewetensvol doen is dus pas een kwaliteitskenmerk, als je de groep van mensen (én dieren én planten én de fysieke omgeving!) niet te beperkt opvat. En daar begint helaas het probleem: hoe meer belanghebbenden, hoe meer tegengestelde belangen. Nog lastiger wordt het als je, zoals in ons beroepsprofiel staat, ook kritisch kan en moet zijn op de normen en waarden van jezelf en anderen. Uiteindelijk komt het natuurlijk uit op wikken en wegen en geven en nemen. Zoals zo vaak schuilt er achter een mooi woord een heel lastige, stroperige en modderige werkelijkheid. Maak je dus geen zorgen als je soms last hebt van je geweten: dat hoort ook zo, dat houdt je scherp. Heb je eigenlijk nooit last van je geweten? Dan begin ik me zorgen te maken! Collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS Graag tot ziens op de Dag van de Fysiotherapeut! Reacties ontvangen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | september 2017

fp07kngfkort.indd 7

11-09-17 15:04

OVERIG KORT NIEUWS

Slaapmedicatie bij ouderen

NALEVING NHG-RICHTLIJN AFDOENDE Reactie op nieuwsbericht ‘Slaappil oorzaak valpartijen’, FysioPraxis 3-2017 (april), pag. 9

“Ik vind het mooi om te zien dat FysioPraxis aandacht schenkt aan medicatiegebruik en de relevantie hiervan voor de fysiotherapie. Maar het nieuwsbericht begint niet correct. De stelling “Bij de ongeveer 7000 ouderen die jaarlijks ten val komen, is slaapmedicatie de belangrijkste oorzaak” suggereert dat er slechts 7000 ouderen per jaar vallen en dat het merendeel van de totale populatie valt als gevolg van slaapmedicijnen. Deze stelling is misleidend, aangezien het totale aantal valpartijen onder senioren veel hoger ligt. In 2015 zijn er 118.000 valincidenten geweest onder ouderen waarvoor een bezoek aan de spoedeisende hulp (SEH) is gebracht. Hiervan is er in 97.400 gevallen sprake geweest van privéongevallen. De overige valincidenten zijn toe te schrijven aan verkeersongevallen.1 De hiervoor genoemde vergissing valt de in

het bericht geciteerde hoogleraar echter niet aan te rekenen, aangezien niet in alle persberichten de suggestie wordt gewekt dat de bewuste 7000 ouderen de gehele populatie van gevallen ouderen behelst.2 De vergissing valt eerder toe te rekenen aan een foutje in de verslaglegging. Het artikel in FysioPraxis lijkt met de openingszin te suggereren, dat slaapmedicatie de belangrijkste oorzaak is voor het vallen van onze senioren. Echter, wanneer we de bewuste 7000 ouderen wegzetten tegen de totale populatie van circa 118.000 gevallen die bij de SEH zijn geweest, blijven we over met 5,9%. Het is desalniettemin al jaren bekend dat benzodiazepines valincidenten kunnen veroorzaken bij senioren.3,4 Slaapmedicijnen zijn dan ook niet voor langdurig gebruik geschikt.5 De langwerkende benzodiazepinen (zoals nitrazepam en diazepam) worden bij gebruik langer dan een maand als ongewenst gelabeld in de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).6 In het geval van patiënten met kortdurende

slaapproblemen kunnen deze pillen volgens het NHG echter een uitkomst zijn.7 Wellicht is de ban op slaappillen die door de hoogleraar gepromoot wordt, dan ook niet direct noodzakelijk, maar zou een striktere naleving van de NHG-richtlijn afdoende kunnen zijn.” Hendrik van der Velde

Referenties

1. Draisma C. Vallen 65 jaar en ouder. Amsterdam: VeiligheidNL, 2016. 2. S laappil vaak oorzaak van valpartijen ouderen. NOS, 17 februari 2017. Beschikbaar via nos.nl. 3. Goodman CC. Differential diagnosis for physical therapists screening for referral. 4th ed. St. Louis: Saunders; 2007 4. S mits-Engelsman BCM, de Kam D, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn Osteoporose. Ned Tijdschr Fysiother 2011;121(2),suppl. 5. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Handboek Medicijnen en Gezondheid Haarlem: Zorgt Communicatie bv, 2011. 6. Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Beschikbaar via nhg.org, ga naar Richtlijnen, zoek op MDR Polyfarmacie bij ouderen (download). Geraadpleegd 26 maart 2015. 7. A D (van Houwelingen H.) Slaappil voor oudere moet in de ban. 17 februari 2017. Beschikbaar via: ad.nl/gezond.

Blaffende honden en spelende kinderen

Patiënten van de afdeling Geriatrie en Interne Geneeskunde van Gelre Apeldoorn hebben sinds deze zomer geen reden meer om de hele dag op bed te liggen. Stichting Vrienden van Gelre Apeldoorn schonk de afdeling een fietslabyrint waarmee patiënten nu virtueel fietsen door Apeldoorn, Zutphen en andere steden naar keuze.

Bewegen tegen spierkrachtverlies Hanna van Eijsden, fysiotherapeut: “We zijn steeds op zoek naar manieren om onze (kwetsbare) patiënten tijdens een ziekenhuisopname te laten bewegen. Uit onderzoek en uit de praktijk blijkt namelijk dat patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis, te weinig bewegen. Zeker voor

kwetsbare ouderen is dat slecht nieuws. Want dit betekent dat ze naast het ziek zijn ook nog eens conditie en kracht verliezen. Dit heeft als gevolg dat ze hun dagelijkse activiteiten minder goed kunnen uitvoeren, en misschien na de opname niet terug naar huis kunnen maar naar een (tijdelijk) verblijf elders moeten. Als je bedenkt dat een gezond persoon van 65 jaar die 10 dagen op bed ligt al 15% van zijn spierkracht kwijtraakt, kun je nagaan wat dat met een kwetsbare oudere doet in het ziekenhuis.”

Meer dan trainen van de spierkracht Uit ervaring blijkt dat patiënten op deze manier het fietsen op een hometrainer niet meer als saai ervaren en minder op de tijd letten. Het fietslabyrint voegt plezier toe aan

Zorgcoördinator Raphaëla van Bijsteren geeft een patiënt instructie over het gebruik van de hometrainer met fietslabyrint.

Foto: Medische Fotografie Gelre ziekenhuizen

FIETSLABYRINT IN GELRE APELDOORN

het bewegen door de blaffende honden en de spelende kinderen die worden gepasseerd tijdens het fietsen. Door te fietsen trainen patiënten niet alleen hun spierkracht. Ook de hersenen worden geprikkeld door oude herinneringen op te halen wanneer je

FysioPraxis | september 2017

fp07kortoverig.indd 8

11-09-17 15:04

INDICATIESTELLING FYSIOTHERAPIE IN VERPLEEGHUIZEN

Criteria Indicatiestelling in Verpleeghuizen Om structuur aan te brengen in de variatie tussen verpleeghuizen, is tussen 2008 en 2011 vanuit een samenwerking tussen het VUmc, Radboudumc en het NIVEL en met financiering door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie van het KNGF een instrument ontwikkeld: Criteria Indicatiestelling Fysiotherapie in Verpleeghuizen (CIFV). Vanuit het KNGF-programma Waarde van Kennis werd door een focusgroep met (geriatrie)fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde in februari 2017 geïnventariseerd of de CIFV voldoende geïmplementeerd is en nog aansluit bij de huidige situatie in verpleeghuizen.

Adviezen vanuit focusgroep Uit de focusgroep bleek dat de CIFV onbekend is, dat er nog altijd veel verschillen bestaan in de indicering van fysiotherapie in verpleeghuizen en dat het instrument CIFV ongeschikt is als hulpmiddel in de huidige tijd. De focusgroep gaf wel aan dat een hulpmiddel voor indicatiestelling binnen een verpleeghuis met name voor de beginnende professional van toegevoegde waarde kan zijn. Bij de ontwikkeling van het instrument moet met twee punten rekening gehouden worden. Ten eerste heeft indicatiestelling binnen de verpleeghuiszorg een multidisciplinair karakter en dienen andere disciplines dus altijd meegenomen te worden in de overweging welke zorg de patiënt nodig heeft. Ten tweede is het welzijn van de patiënt de belangrijkste factor bij het bepalen of er indicatie is voor bepaalde zorg. Dit moet dus ook een prominente plek hebben in een instrument voor indicatiestelling.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Tussen verpleeghuizen blijkt veel variatie te bestaan in de inzet van fysiotherapeutische zorg. Waar het ene verpleeghuis bij alle nieuwe bewoners een fysiotherapeut inschakelt, zet een ander verpleeghuis alleen maar fysiotherapie in op verwijzing. Waar in het ene verpleeghuis direct gedacht wordt aan fysiotherapie wanneer er sprake is van incontinentie, wordt daar in een ander verpleeghuis terughoudender mee omgegaan.

Daarnaast is het probleem aangekaart dat zorgverleners te weinig oog hebben voor het signaleren van mogelijke verbeteringen op het gebied van welzijn van de patiënt en de nadruk nog te veel ligt op het signaleren van achteruitgang en risico’s. We gaan ervan uit dat deze overwegingen inspiratie zullen bieden bij innovaties en wetenschappelijk onderzoek op het gebied van signalering en indicatiestelling bij bewoners van een verpleeghuis. Het volledige verslag van de bevindingen van de Focusgroep CIFV staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

bijvoorbeeld door je oude geboortestad fietst en straten herkent. Door het fietslabyrint worden patiënten dus uitgedaagd om zowel lichamelijk als geestelijk in beweging te blijven.

Het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland heeft de TolkentelefoonApp gelanceerd. Hiermee kan voor anderstalige patiënten snel en eenvoudig een tolk worden ingeschakeld en wordt de communicatie tussen zorgverlener en patiënt gemakkelijker. Volgens zorgverleners is bij 16% van alle anderstalige patiënten de inzet van een professionele tolk noodzakelijk, terwijl dit maar bij 5% van de gevallen gebeurt. De app is kosteloos beschikbaar voor alle zorgverleners in Nederland, waardoor zij – van ambulante zorg tot het ziekenhuis – letterlijk 7 dagen per week en 24 uur per

Bron: Nivel

SPECIALE APP VOOR TOLKDIENSTEN IN DE ZORG

dag een tolk ‘op zak’ hebben; binnen 60 seconden is de juiste tolk in de gewenste taal beschikbaar. De app is beschikbaar voor smartphone en tablet, en voor Android, iOS en Windows.

FysioPraxis | september 2017

fp07kortoverig.indd 9

11-09-17 15:04

NIEUWE PRAKTIJKEN

Proefschrift revalidatiearts Christof Smit

Elektrostimulatie verkleint ri bij patiënten met een d Na jaren in het verdomhoekje te hebben gezeten, is elektrotherapie bezig aan een opmars. Concludeerde de Gezondheidsraad in 1999 nog dat er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs bestaat voor de inzet van elektrotherapie, inmiddels geven diverse onderzoeken een heel andere kijk op de zaak. Christof Smit, revalidatiearts bij Reade in Amsterdam, promoveerde aan de VU (faculteit der gedrags- en bewegingswetenschappen) op het gebruik van elektrostimulatie (ES) bij patiënten met een dwarslaesie en kwam tot de conclusie dat ES het risico op decubitus bij deze patiënten verkleint en de spierkracht doet toenemen. Promoveren was aanvankelijk helemaal niet het doel dat revalidatiearts Christof Smit voor ogen had. Hij wilde vooral iets doen aan de ellende die hij dagelijks zag bij mensen met decubituswonden. “Bij een dwarslaesie liggen complicaties levenslang op de loer. Decubitus is de meest voorkomende complicatie. Op de poli hier bij Reade zag ik die heel hoge incidentie van decubituswonden. Zo’n wond op het zitvlak rukt mensen werkelijk helemaal uit het leven. Zij moeten weken tot maanden liggen, moeten soms geopereerd worden, worden er wanhopig van.” Zo’n acht jaar geleden zag Smit op zijn tv-scherm regelmatig een Tell Sell-reclame voor een abtrainer voorbijkomen. “Een abtrainer is een soort korset waarmee je zonder inspanning een sixpack kunt trainen. Het is in feite een vorm van elektrostimulatie. Dankzij die reclame ontstonden in mijn hoofd de contouren voor een model om elektrostimulatie in te zetten om de bilspieren te trainen bij decubitus.” Het model resulteerde in een promotieonderzoek bij professor Thomas Janssen, bewegingswetenschapper en hoogleraar aan de VU.

Zitten en verzitten Uiteraard werd en wordt bij Reade al het nodige gedaan om decubitus te voorkomen. Zo zijn er op maat gemaakte

rolstoelen, anti-decubituskussens die de druk optimaal verdelen en leren patiënten om regelmatig van houding te veranderen. “Als je naar een lange film kijkt, voel je dat je billen op een gegeven moment pijn gaan doen. Dat is het gevoel van ischemie: onvoldoende doorbloeding van je bilspieren. Cellen vervormen, ook dat gaat pijn doen. Het zijn tekenen om te gaan verzitten en de druk te ontlasten. Mensen met een dwarslaesie voelen die druk niet en hebben bovendien billen van slechte kwaliteit, want ze worden niet meer gebruikt. Zij zitten de hele dag, maar voelen dat niet. Daar krijg je dus die wonden van.”

Onderzoeksvragen Het idee om ES toe te gaan passen bij patiënten met een dwarslaesie leverde direct allerlei vragen op: Hoeveel stroom moet je geven? Welke spieren moet je activeren? Welk protocol moet je gebruiken? Kan het ook ’s nachts? Al deze voorliggende vragen leidden tot de uiteindelijke vraag of met ES het aantal decubituswonden verminderd kan worden. Uit het bestand van mensen met een dwarslaesie bij Reade werden 34 patiënten die eerder decubituswonden hadden gehad, gerekruteerd. Via een bedrijf in de VS werd een soort wielrenbroekje met weggewerkte elektroden geleverd, waarmee Smit zijn onderzoek kon gaan uitvoeren.

Het ontstaan van decubituswonden Intrinsieke factoren Elektrostimulatie (ES)

Druk

- Circulatie - Oxygenatie - Spiervolume - Spierstijfheid

Weefseltolerantie

Extrinsieke factoren

- Schuifkrachten (bijv. spasmen) - Vocht (bijv. urine)

Drukwond

Decubitus is een wond, veroorzaakt door druk- en schuifkrachten, met schade aan huid, vet, fascie, spieren en vaak ook bot. Druk maakt een drukwond, waarbij de weefseltolerantie bepaalt welke druk schadelijk is. Weefseltolerantie wordt bepaald door factoren binnen het lichaam en door factoren buiten het lichaam, zoals schuifkrachten die ontstaan door de hele dag zitten of incontinentie. De aanname van Smit was dat ES het risico op decubituswonden zou kunnen verkleinen omdat ES zowel van invloed is op de druk als op de factoren binnen het lichaam.

FysioPraxis | september 2017

fp07nieuwe.indd 10

11-09-17 15:07

risico op decubitus dwarslaesie Wat en hoe lang activeren? Smit voerde een pilot uit om te onderzoeken welke spieren met behulp van het elektrodenbroekje geactiveerd moesten worden. “Eerst activeerden we alleen de glutaeus. Door het aanspannen van alleen de bilspier krijg je een soort extenderend moment. De druk wordt wat beter verdeeld; die gaat in elk geval van de zitknobbels af waar de wonden altijd ontstaan.” Daarna werden ook de hamstrings geactiveerd. Het aanspannen van glutaeus én hamstrings bleek de meeste drukverlaging op de zitknobbels te geven. Smit onderzocht vervolgens twee protocollen: één met meer en één met minder rust. Het bleek dat het protocol met minder rust (één seconde stroom, gevolgd door één seconde rust) gedurende drie uur minder goed werkte dan het protocol waarbij één seconde stroom gevolgd werd door vier secondes rust. Smit: “Bij minder rust zag je spieren na drie uur minder goed samentrekken. Spieren hebben blijkbaar meer rust nodig om echt krachtig te kunnen samentrekken.”

Beter slapen Deelnemende patiënten reageerden enthousiast op het onderzoek en wilden het ES-broekje ook graag ’s nachts uitproberen. Smit: “In de nacht heb je door het liggen weliswaar geen drukverlagende effecten, maar heb je wel het effect dat je spieren gezonder maakt. We vroegen ons wel af of het systeem de nachtrust niet zou verstoren. Acht proefpatiënten hebben gedurende twee weken de proef op de som genomen. Daaruit bleek dat spieren heel goed ’s nachts te activeren zijn, als zij maar voldoende rust tussendoor krijgen. In een blok van een uur werd het eerste half uur twee keer een blokje van drie minuten stroom

(één seconde aan, vier secondes uit) gevolgd door twaalf minuten rust. Het tweede half uur werd volledig gerust. Smit: “Dit kun je acht uur lang volhouden en dan zijn die spieren heel behoorlijk aan het aanspannen. De patiënten hadden geen last van het elektrodenbroekje en het kastje. Ze gaven zelfs aan dat zij beter gingen slapen!”

Voorlopige conclusie Verkleint ES nu de incidentie op decubitus? Die vraag ligt nog wel open. Smit is bezig met een RCT om die vraag expliciet te beantwoorden. “We weten nu wel heel goed dat een heel aantal risicofactoren verlaagd wordt door ES toe te passen. We weten ook hoe wij patiënten met een dwarslaesie hier bij Reade moeten behandelen en hoe patiënten ES thuis kunnen toepassen. Wij denken dat, als je dat drie keer per week een half uurtje doet, je al adequaat bezig bent.”

De revalidatiepraktijk Met behulp van Stichting Vrienden van Reade heeft Reade als eerste revalidatiecentrum in Nederland een Expertisecentrum Elektrostimulatie opgezet, zodat elektrostimulatie structureel in de behandeling kan worden opgenomen. Iedere patiënt met een dwarslaesie bij Reade krijgt inmiddels standaard ES in het revalidatieprogramma, behalve als het te pijnlijk is, wat een heel enkele keer voorkomt. De fysiotherapeuten in het dwarslaesie-

Broekjes Smit heeft voor zijn promotieonderzoek een speciaal broekje laten maken waarbij de elektroden netjes zijn weggewerkt. Het resultaat is een soort wielrenbroekje, verbonden met een stroomkastje. Er is ook een variant waarbij mensen een soort handdoek met elektroden om zich heen wikkelen. Daarnaast kunnen ook losse elektroden op het lichaam worden aangebracht. Omdat het bedrijf de broekjes niet commercieel kan leveren, wordt tijdelijk met losse elektroden gewerkt en wordt een nieuwe leverancier gezocht.

FysioPraxis | september 2017

fp07nieuwe.indd 11

11-09-17 15:07

NIEUWE PRAKTIJKEN

team zijn bijgeschoold om ES toe te passen. “Het doel is dat patiënten het zelf thuis kunnen toepassen. In het begin kunnen ze dat niet, dan is het onderdeel van de fysiotherapiebehandeling. ES is niet opgenomen in de zorgverzekering, we hebben het zo georganiseerd dat het niet ten koste gaat van andere therapie. We werken daarom met therapieassistenten, studenten die vrijwillig ons team ondersteunen. Ook ver-pleegkundigen kunnen naast hun normale werkzaamheden elektrodes plakken.” Op dit moment zijn er zo’n 50 patiënten die in het dagelijks leven gebruikmaken van ES en zij zijn allemaal enthousiast. “Wonden genezen sneller en patiënten zien hun lichaam gezonder worden. Ze zien hun spieren meer volume krijgen, en voelen zich ook fitter. Dat is niet zo raar, want hart en longen worden aan het werk gezet, je krijgt een betere circulatie en oxygenatie; dezelfde effecten als bij sporten.” Dankzij ES kunnen patiënten met een dwarslaesie zelfs fietsbewegingen maken met de BerkelBike. Voor patiënten die niet uit bed kunnen, is er de RT300, waarmee zij in bed kunnen fietsen. “Alles om die spieren aan te spannen.” Het onderzoek van Smit richtte zich op patiënten waarbij de zenuwbanen intact waren. Bij mensen met een incomplete laesie of mensen met een onderbroken zenuw loopt het stroomsignaal dood. Daar weet het team inmiddels ook mee om te gaan. Smit: “Dan moet je een sterkere stroomstoot geven, waarbij je direct de spier stimuleert. Onder normale omstandigheden heel pijnlijk, maar deze patiënten voelen dat niet.”

Andere aandoeningen ES wordt inmiddels ook toegepast bij schouderluxaties bij mensen na een CVA. Met elektrodes kunnen de spieren van de arm die uit de kom is, aangespannen worden en sterker gemaakt worden, waardoor de arm weer in de kom getrokken kan worden. ES zou mogelijk ook kunnen helpen bij arm-hand-functieproblemen bij CVA, dwarslaesie, MS of Parkinson. Daar wordt op dit moment onderzoek naar gedaan.

One Stop Shop Patiënten komen inmiddels uit het hele land naar Reade in Amsterdam voor behandeling en advies. Reade heeft hiervoor een One Stop Shop in het leven geroepen. Patiënten zien een arts en gaan vervolgens naar het ES-adviesteam. Daar proberen ze met fysiotherapeuten uit wat voor

De heer Rozendaal, C4 complete dwarslaesie door motorongeval in 2013, elektrostimulatie op fietsergometer

hen een goede manier van ES is. De stroomsterkte wordt bepaald binnen een range van 80 tot 140 mA. Mensen kunnen zelf elektroden plakken of een speciaal broekje gebruiken. Ze krijgen uitleg hoe het werkt en krijgen er een rapport over mee. Het team adviseert ook over het krijgen van een vergoeding van de zorgverzekeraar, want ES zit niet standaard in het pakket.

Meer weten? Bekijk het filmpje over elektrostimulatie: www.reade.nl/elektrostimulatie Voor vragen aan Christof Smit: c.smit@reade.nl

‘Wonden genezen sneller en patiënten zien hun lichaam gezonder worden’ FysioPraxis | september 2017

fp07nieuwe.indd 12

11-09-17 15:07

IN DE PRAKTIJK

Aanbevelingen vanuit SchouderNetwerken Nederland

Fysiotherapie bij Frozen Shoulder In opdracht van SchouderNetwerken Nederland (SSN) hebben de auteurs van dit artikel gedurende de afgelopen twee jaar de ‘SNN Praktijkrichtlijn Frozen Shoulder (FS) voor fysiotherapeuten 2017’ opgesteld. Deze bestaat uit twee delen: de Praktijkrichtlijn en het Addendum. De Amerikaanse APTA-richtlijn uit 2013 van Kelley et al.1 verschafte hiervoor een belangrijke basis. De aanbevelingen van SNN zijn uitgebreid en versterkt door toevoeging van wetenschappelijke literatuur tot en met begin 2016 en de expert-opinie van de vijf auteurs en hun netwerk. Naast de wetenschappelijk onderbouwde en praktische klinische informatie is er aandacht voor de obstakels die de fysiotherapeut binnen het complexe en langdurige zorgverleningsproces kan ontmoeten. Ondanks het ‘self-limiting’ karakter van de FS adviseert SNN - naar gelang de contextuele omstandigheden - een maximum aantal van 20 zittingen (profiel I), 40 zittingen (profiel II) en 50 zittingen (profiel III). Tekst: Eric Vermeulen, Ruud Schuitemaker, Karin Hekman, Donald van der Burg en Filip Struyf

Vermeulen HM, Schuitemaker R, Hekman KMC, Burg DH van der, Struyf F. De SNN Praktijkrichtlijn Frozen Shoulder voor fysiotherapeuten 2017. Schoudernetwerken Nederland, maart 2017. Te downloaden op: schoudernetwerk.nl/page/richtlijn-frozen-shoulder-2017

SNN Praktijkrichtlijn: kernboodschappen Dit eerste deel bevat de beschrijving en wetenschappelijke onderbouwing van het diagnostisch en therapeutisch proces. Een duidelijke definitie, een duidelijke beschrijving van het patroon, ‘rule in’ en ‘rule out’-adviezen en nauwkeurige beschrijving van onderzoekvaardigheden dragen bij tot verbeterde diagnostiek. Zonder artroscopie kan de diagnose FS pas na enkele maanden met redelijke zekerheid gesteld worden, omdat de contractuur van het glenohumerale kapsel pas dan ontstaat. Er worden handvatten aangereikt om differentiaaldiagnostisch onderscheid te kunnen maken met de (postoperatieve) stijve schouder, de omartrose, de acute bursitis/tendinitis calcarea en de posterieur gefixeerde schouderluxatie. De eerste contacten tijdens de pijnlijke beginfase bestaan vooral uit het informeren over het patroon van de FS, het analyseren en elimineren van de herstelbelemmerende factoren en het uitleggen hoe de pijn kan worden beïnvloed. Het verschaffen van antwoorden heeft tot doel opluchting tot stand te brengen en het ontstaan van negatieve illness beliefs en ongewenste negatieve stress te voorkomen. Door de eventuele overige zorgverleners (via snelle rapportage aan de huisarts) en de mantelzorg (door hen mee uit te nodigen op de praktijk) erbij te betrekken, krijgt de fysiotherapeut het vertrouwen en de rol van ‘spin in het web’. De mate van weefselreactiviteit (hoog, matig of laag; zie

figuur 1) en de drie richtlijnprofielen zijn leidend voor de keuze, frequentie en dosering van de interventies. In een samenvattende tabel (zie tabel 1) worden hierbij aanbevelingen gedaan en kan een keuze worden gemaakt uit: informeren, uitleggen, sturen, begeleiden, manuele verrichtingen, oefeningen (inclusief ontspanningsoefeningen en licht-intensieve aerobe duurtraining) en fysische therapie in engere zin. In de matig en laag reactieve fase ligt de nadruk op het systematisch met toenemende frequentie en intensiteit (actief) oefenen naar alle eindstanden. De frequentie en dosering van de aanbevolen interventies en de voortgang van het langdurige proces dienen scherp te worden geëvalueerd. Door elke 3 maanden gebruik te maken van vragenlijsten als de PSK en de SPADI (DLV) en door regelmatige meting van de bewegingsvrijheid in en

Figuur 1.

Mate van reactiviteit in freezing-, frozenen thawingfase Door bij hoge reactiviteit tijdens het mobiliseren en actief oefenen geen toenemende pijn toe te staan, wordt ongewenste prikkeling van myofibroblasten voorkomen.

FysioPraxis | september 2017

fp07aanbevelingen.indd 13

11-09-17 15:08

IN DE PRAKTIJK

rondom de schouder blijft de patiënt gedurende het traag verlopende proces toch gemotiveerd. Bij hoge, matige en lage reactiviteit wordt respectievelijk geen napijn, 4 uur napijn en 24 uur napijn geaccepteerd na een interventie waarbij ‘gecentreerd bewegen’ van de schouder centraal staat naast de zorg voor de rest van het lichaam (en geest). Door gebruik te maken van de ‘24 uur-regel’2 wordt duidelijk welke reactie acceptabel is na een behandel- of oefensessie, en wordt de patiënt nog meer verantwoordelijk voor de voortgang van zijn behandelproces. De indeling in mate van weefselreactiviteit loopt nagenoeg parallel met de indeling van Codman: de Freezingof ontstekingsfase duurt enkele weken tot 9 maanden, de Frozen- of stijfheidfase duurt 4 tot 9 maanden, de Thawing- of dooifase duurt 4 tot gemiddeld 12 maanden (zie figuur 2). Door de fysiotherapeut is echter eenvoudiger onderscheid te maken in respectievelijk hoge, matige en lage reactiviteit, waardoor de revalidatie gerichter kan worden gestuurd en begeleid.

Figuur 2.

Mate van bewegingsbeperking tijdens het FS-traject Door bij matige en vooral lage reactiviteit zeer frequent ‘gecentreerd’ te bewegen naar eindstanden op geleide van de ‘24 uur-regel’, neemt de ROM toe dankzij prikkeling van fibroblasten en het verbreken van niet-structurele crosslinks door Matrix Metallo Proteïnase.

Addendum Het addendum bevat vooral verdieping en achtergrondinformatie over de prakrijkrichtlijn. Daarbij heeft de werkgroep in het addendum nieuwe literatuur, beweringen en expert-opinies geplaatst die nog niet de wetenschappelijke onderbouwing hebben die een plaats in de aanbevelingen zouden rechtvaardigen. Er bestaat bijvoorbeeld veel kennis over weefselspecifieke functies en eigenschappen van en rond andere gewrichten dan de schouder, die toegepast kunnen worden op de FS. Aanbevelingen voor het gebruik van een intakeformulier, het gebruik van profielen, het maken van een SMART geformuleerd hoofddoel en subdoelstellingen met behulp van de PSK en het erbij betrekken van de mantelzorg berusten voor een belangrijk deel op jarenlange praktijkervaring. Wanneer de heftige schouderpijn op de voorgrond staat en de hinderlijke bewegingsbeperking zich ontwikkelt in de ‘freezing fase’, is het aan te bevelen om ook de overige zorgverleners in het begin van de behandeling door rapportage (met kopie voor de patiënt) te betrekken bij de behandeling. Het gebruik van de emmeren gazonmetafoor2 hebben hun effect eveneens in de praktijk bewezen en komen van pas bij de uitleg van contextuele, herstelbelemmerende en herstelbevorderende factoren en het beantwoorden van de vragen: Wat heb ik? Hoe lang gaat het duren? Hoe komt het? Wat kan ik er zelf aan doen? en: Wat zijn de consequenties voor werk en sport? Naast oefentherapie, manuele therapie, ontspanningsoefeningen en extensieve aerobe duurtraining kunnen duidelijke antwoorden op deze 5 vragen uit het Common Sense Model3 een belangrijke invloed hebben op de pijnbeleving, het voorkomen van negatieve ziektecognities en daarmee het ontstaan van ongewenste negatieve stress. Verder wordt de fysiotherapeut geïnformeerd over de details van de beschreven vragenlijsten en evaluatieve meetinstrumenten zoals de ‘24 uur-regel’, de ‘gestandaardiseerde anteflexiemeting’, ‘alternatieve goniometrie’ en het systematisch ‘gecentreerd’ bewegen naar alle eindstanden. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van de circumductie-, deviatie-, endo- en exorotatiebeweging.2 Het gebruik van NSAID’s en het toedienen van corticosteroïdinjecties kunnen op de korte termijn een ondersteuning bieden tijdens het fysiotherapeutisch proces in de hoogreactieve (freezing) fase. Echter, door een vlotte en correcte diagnose, eensgezindheid onder de betrokken zorgverleners en mantelzorgers en een doortastende aanpak van de behandelend fysiotherapeut kunnen zowel pijn als beperkingen in activiteiten tijdens de hoogreactieve freezing fase gunstig worden beïnvloed.

Eigen code FS

Man, 65, FS L, frozen fase, matige/lage reactiviteit, richtlijnprofiel II – exorotatie in rugligging: circumductie positie 1 met gebalde vuisten, ter facilitatie van het ‘gecentreerd’ bewegen in de richting van positie 2, de Close Packed Position

Voor het kunnen leveren van effectieve en doelmatige zorg is kennis nodig over de FS en de bijbehorende onderzoeken behandelvaardigheden. De fysiotherapeut moet bij een patiënt met een pijnlijk beperkte, ‘stijve’ schouder onderscheid kunnen maken tussen een FS conform deze aanbevelingen enerzijds en een pijnlijke stijve schouder

FysioPraxis | september 2017

fp07aanbevelingen.indd 14

11-09-17 15:08

anderzijds zoals de omartrose, de acute tendinitis of bursitis calcarea, de postoperatieve stijve schouder, en een posterieur gefixeerde schouderluxatie. Omdat de FS én de (niet-traumatische) bursitis binnen de declaratie- en verslagleggingssystemen door het huidige diagnosecoderingssysteem (DCSPH-versie 2011) beide gecodeerd worden als 004021, kunnen geen valide data met betrekking tot de FS aan de landelijke databases worden onttrokken. Daarbij ontbraken tot nu toe een duidelijke definitie en patroonbeschrijving. De zorgverzekeraars waren tot nu toe dus terughoudend om de FS volledig in het basispakket te plaatsen. Ook vanwege de twijfel over een juiste diagnosestelling. De karakteristieke

bewegingsbeperking van de schouder manifesteert zich pas na enkele maanden in de pijnlijke onstekingsfase. In het prille begin van de FS is er nog geen contractuur van het glenohumerale gewrichtskapsel. Dankzij deze richtlijn begrijpen we dit nu. Op dit moment worden er initiatieven ontwikkeld om het huidige diagnosecoderingssysteem (DCSPH-versie 2011) aan te passen, zodat ook de FS een eigen (6-cijferige) code krijgt waarbinnen plaats is voor het profiel, de mate van reactiviteit en de aangedane zijde. Het concept van een aangepaste DCSPH-versie is in november 2016 ter beoordeling aangeboden aan het KNGF door Dick Egmond en Ruud Schuitemaker. Een verbeterd diagnosecoderingssysteem zal daarenboven

Tabel 1. Behandelstrategie bij FS Hoge reactiviteit

Matige reactiviteit

Lage reactiviteit

Informeren, uitleggen, sturen, begeleiden ✷ g een pijn tijdens en/of na de behandeling toestaan ✷ i nformatie over FS (patroon) ✷m anagement contextuele factoren (rapportage, uitleg aan mantelzorg) ✷ i nformatie over ongewenste weefselreactiviteit en lange hersteltijd (gazonmetafoor) ✷ p ijneducatie, uitleg belasting- belastbaarheid en herstelbelemmerende factoren (emmermetafoor)

Sturen, begeleiden

✷ maximaal 4 uur pijn na de behandeling toestaan ✷ coaching bij graduele opbouw van activiteiten zonder toename van weefselreactiviteit ✷ pijneducatie

✷ afnemende pijn binnen 24 uur na de behandeling toestaan ✷ coachen van toename van hoog-belastende activiteiten en recreatieve activiteiten zonder toename van weefselreactiviteit

Oefenen ✷ ( geleid) actieve (gecentreerde) ROM-oefeningen ✷ a ctief oefenen ✷ e xtensieve duurtraining (minimaal 1 uur per dag) en ontspanningsoefeningen ✷ z org voor de overige gewrichten en totale lichamelijke gesteldheid

Oefenen ✷ actief (gecentreerd) oefenen in alle richtingen (systematisch) met graduele opbouw ✷ zorg voor de overige gewrichten en totale lichamelijke gesteldheid

Oefenen ✷ optimaliseren van de bewegingsketen van de schoudergordel ✷ zorg voor de overige gewrichten en totale lichamelijke gesteldheid ✷ zeer frequente actieve oefeningen in de richting van alle eindstanden (systematisch, mobiliserend en proprioceptief)

Manuele verrichtingen Wervelkolom / thorax / schoudergordel: ✷ t horacale en cervicale mobilisaties / manipulaties en weke-delen-technieken mits pijndempend effect

Manuele verrichtingen Wervelkolom / thorax / schoudergordel: ✷ thoracale en cervicale mobilisaties / manipulaties en weke-delen-technieken mits pijndempend effect

Manuele verrichtingen Wervelkolom / thorax / schoudergordel: ✷ thoracale en cervicale mobilisaties / manipulaties en weke-delen-technieken naar behoefte

Glenohumeraal/scapulothoracaal: ✷ p ijnvrije geleid actieve laag- intensieve glenohumerale / scapulothoracale mobilisaties

Glenohumeraal: ✷ licht-intensieve indirecte glenohumerale mobilisaties via de scapula ✷ licht-intensieve glenohumerale mobilisaties met toename van de duur naar de eindgrens

Glenohumeraal: ✷ eindstandige glenohumerale mobilisaties met toename van de duur naar de eindgrens ✷ Driedimensionale geleid actieve rolschuiftechnieken

Fysische therapie in engere zin ✷ t hermo-, cryotherapie of elektrische applicaties voor pijnbestrijding naar behoefte

Fysische therapie in engere zin ✷ thermo-, cryotherapie of elektrische applicaties voor pijnbestrijding naar behoefte

Fysische therapie in engere zin ✷ thermo-, cryotherapie of elektrische applicaties ter voorbereiding op mobilisaties naar behoefte

Freezing

Frozen

Thawing FysioPraxis | september 2017

fp07aanbevelingen.indd 15

11-09-17 15:08

IN DE PRAKTIJK

meer valide data opleveren voor outcomemanagement binnen de eerstelijnspraktijk, wetenschappelijk onderzoek in het algemeen en wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de FS in het bijzonder. De expertgroep spreekt de wens uit dat deze SNNaanbevelingen een bijdrage zullen leveren aan het kwalitatief verantwoord effectief en doelmatig fysiotherapeutisch handelen met betrekking tot de patiënt met een FS.

Dr. Eric Vermeulen, fysiotherapeut, manueel therapeut, hoofd Dienst Fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Ruud Schuitemaker, fysiotherapeut, manueel therapeut, Schuitemaker Fysiotherapie en Manuele Therapie bv, Amsterdam. Karin Hekman MSc, fysiotherapeut, manueel therapeut IBC Amstelland en Jan van Goyen Medisch Centrum, Amsterdam.

Donald van der Burg, fysiotherapeut, manueel therapeut, Fysiotherapie Oost Nederland (FYON) en docent Saxion Hogeschool, Enschede. Prof. dr. Filip Struyf, docent revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Universiteit Antwerpen, Wilrijk, België.

Referenties

1. Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, Godges J, McClure PW. Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. 2. Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten, manuele therapie in enge en ruime zin. 11de druk. Bohn Stafleu van Loghum: Houten, 2014. 3. Cameron LD, Leventhal H. The self-regulation of health and illness behaviour. London: Routledge, 2003.

Reactie KNGF

“Het document dat door de auteurs is opgeleverd, is een waardevolle bijdrage voor de fysiotherapie. Het KNGF is blij dat betrokken leden dergelijke initiatieven ondernemen. Echter, het stuk kan niet beschouwd worden als KNGF-richtlijn, omdat het, ondanks zijn praktische toepasbaarheid, niet voldoet aan alle eisen die gesteld worden aan KNGF-richtlijnen.”

Gesprek met Ruud Schuitemaker

Frozen shoul d Wat hebben eerstelijnsfysiotherapeuten nodig om met deze aanbevelingen aan de slag te gaan? Vooral voldoende vrijheid om deze ‘passende’ zorg op doelmatige wijze te kunnen bieden. De huidige behandelindex is echter een belangrijk obstakel bij behandelindicaties als de FS waarbij het vaak om relatief hoge behandelgemiddeldes gaat van tussen de 20 en 50 zittingen, afhankelijk van het richtlijnprofiel. Veel collega’s – met een behandelindex rond de 100 of hoger – zien patiënten met FS om deze reden liever gaan dan komen… De kans om achteraf beboet te worden, is zelfs aanwezig. Wat betekent uw voorgestelde behandelwijze voor de patiënt? Dat het aanbeveling verdient om je – zeker als potentiële patiënt met FS - voldoende aanvullend te verzekeren voor fysiotherapie indien je de freezing-, frozenen thawingfase zo vlot mogelijk wilt doorlopen onder begeleiding van een deskundige fysiotherapeut. Zeker wanneer je voldoet aan meerdere kenmerken uit het FS-patroon en lijdt aan DM II, schildklieraandoeningen en/of de M. Dupuytren. FS (ICD-code M75.0) komt namelijk voor op de Chronische lijst fysiotherapie. Voordat je in aanmerking komt voor vergoeding uit het basispakket, dien je maar liefst 20 zittingen zelf te betalen of te vergoeden via je aanvullende verzekering. Maar bovenal betekent de voorgestelde behandelwijze dat de patiënt met FS op de best mogelijke manier wordt behandeld met een veel grotere kans op passende (kwalitatief goede) en doelmatige zorg. U pleit voor volledige vergoeding van behandelingen uit het basispakket van de zorgverzekering. Kunt u dat toelichten en onderbouwen? Dan verwijs ik allereerst graag naar de vorige antwoorden. Veel patiënten met FS blijven in eerste instantie weg bij de fysiotherapeut, omdat ze onvoldoende aanvullend verzekerd zijn en de behandelingen zelf moeten betalen. Ze oefenen dan vaak foutief of kiezen voor zorg die wel vergoed wordt uit het basispakket (liefst zonder eigen risico of pas nadat dit al is opgebruikt). Wanneer de arts vertelt dat het met injecties en afwachten ook vanzelf over zal gaan, worden veel patiënten pas na vele maanden heftige pijn en beperking gezien door een deskundige fysiotherapeut. Hierdoor kan de patiënt met een FS onnodig lang verkeren in de ontstekingsfase, soms zonder (de

FysioPraxis | september 2017

fp07aanbevelingen.indd 16

11-09-17 15:08

ul der in het basispakket juiste) diagnose, met vaak foutieve (te agressieve) oefeningen (zie figuur 1) en in toenemende mate onnodige stress door het ontstaan van negatieve illness beliefs.

U beveelt per profiel een maximum aantal zittingen aan. Is dit ingegeven in het belang van de patiënt en welke rol speelt de behandelindex hierin? De aanbevolen behandelgemiddelden (profiel I: maximaal 20 zittingen, profiel II: 40 zittingen, profiel III: 50 zittingen) zijn gebaseerd op data uit de dagelijkse FS-praktijk en op expert-opinion. Indien hiervan moet worden afgeweken door onvoorziene omstandigheden, kan dit altijd – conform de richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering – in het dossier worden toegelicht. Fysiotherapiepraktijken met expertise op het gebied van de FS zouden wel heel erg gestraft worden met deze relatief hoge behandelgemiddelden. Zeker wanneer zich veel patiënten met FS met richtlijnprofiel III (met gele vlaggen) bij de praktijk aanmelden. De behandelindex van een praktijk is namelijk vooral gebaseerd op het behandelgemiddelde en de vergelijking met andere praktijken. De Nederlandse fysiotherapeuten, verzekeraars en patiëntenfederatie zijn zeer ongelukkig met de behandelindex als kwaliteitsindicator, zeker ook omdat het huidige diagnosecoderingssysteem te wensen overlaat. Daarom zijn de eerste aanpassingen al door de verzekeraars (het SKMZ) doorgevoerd en wordt er door het KNGF moeite gedaan voor een tripartiet overleg om te komen tot een betere kwaliteitsindicator, inclusief een verbeterd diagnosecoderingssysteem met een unieke codering voor de FS. Ik ben ook lid van de werkgroep Behandelindex in relatie tot het hoofdlijnenakkoord Paramedische Zorg. De aandoening Frozen Shoulder staat op de Chronische lijst. Dat betekent dat mensen met een Frozen Shoulder pas na de 21e zitting recht hebben op vergoeding vanuit de basisverzekering. Hoe werkt dit in uw dagelijkse praktijk en wat vindt u daarvan? a. Om in aanmerking te komen voor vergoeding uit het basispakket, dienen we een verwijsbrief van de arts te kunnen overleggen. Indien we de diagnose van de arts moeten herzien of pas later stellen na eerst een SAPS-beeld te hebben gediagnosticeerd, dienen we zelfs een verwijsbrief met terugwerkende kracht aan te vragen. Met deze richtlijn kunnen we als fysiotherapeuten aan de huisartsen uitleggen waarom we in de eerste maanden niet in staat waren om de diagnose FS te stellen.

b. In mijn praktijk komt het regelmatig voor dat patiënten onvoldoende zittingen aanvullend hebben verzekerd en bijvoorbeeld na 9 keer de overige (11) zittingen zelf dienen te betalen. Voor velen een (te) hoge drempel. De patiënt is dan de dupe van een verkeerde verzekeringskeuze aan het begin van het verzekeringsjaar. Wij hebben 2 keer per week een gratis inloopspreekuur in onze praktijk waarbij we – onder andere – mensen die niet verzekerd zijn screenen en professioneel advies geven binnen 10 minuten. c. Ik pleit ervoor dat de FS – zoals gedefinieerd in deze SNN-richtlijn – zo spoedig mogelijk in aanmerking komt voor vergoeding uit het basispakket maar dan zonder eigen risico. Met nadruk zeg ik: geen drempel inbouwen. Hoe eerder we de patiënten zien, des te beter is het vervolg. De voorgestelde conservatieve aanpak is relatief goedkoop en kan ongewenste zorgtrajecten en onnodig ziekteverzuim helpen voorkomen.

FysioPraxis | september 2017

fp07aanbevelingen.indd 17

11-09-17 15:08

INGEZONDEN

Herwaardering generalist

ICF-functioneringskonijn uit d Tekst: Wim Hullegie, Ida M. Bosga-Stork en Jurjen Bosga

Reactie op ‘Herbeschouwing van het ICF-schema, Focus op functioneren’, FysioPraxis 3-2017 (april), pag. 36-37

In het aprilnummer van Fysiopraxis 2017 wordt, in de rubriek met de naam Wetenschap-exploratief onderzoek, door Heerkens et al. een poging ondernomen om het schema van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) te reanimeren. In naam van de wetenschap toveren de auteurs een ‘functioneringskonijn’ uit de hoge hoed. Fysiotherapeuten zouden zich meer moeten focussen op het functioneren van de patiënt. Dit inzicht is de kern van de boodschap die aan de praktiserende fysiotherapeuten wordt meegegeven. Dit past volgens de auteurs beter bij het nieuwe discours rond gezondheid dat is opgebouwd met begrippen als functioneren, veerkracht en eigen regie.

Grote stappen Uiteraard is aandacht voor een taxonomie van het functioneren van mensen belangrijk. Geen fysiotherapeut zal het belang hiervan ontkennen, maar het vervolg, in de vorm van een ICF-schema, is volledig ongegrond. Ondanks de recente herziening blijft het ICF-schema – en dat snappen de beleidsmakers blijkbaar nog steeds niet – een lege huls waar je het beleid van de zorg echt niet mee kunt veranderen. Om de fysiotherapie wezenlijk te vernieuwen zijn andere grote sprongen nodig. Wij pleiten voor een

Huber, die een modern standpunt verdedigt met als centraal gegeven dat gezondheid geen vast gegeven is.1 Gezondheid is volgens haar een dynamisch concept en varieert voor elk individu, afhankelijk van zijn omstandigheden. Deze visie van Machteld Huber, die volledig aansluit bij een evolutionair biologisch theoretisch kader op het gezond menselijk acteren en participeren in de wereld, omarmen wij volledig. Vertrekkende vanuit een evolutionair perspectief kunnen fysiotherapeuten appelleren aan de eigen regie en de veerkracht van de patiënt, door het adaptief vermogen en de oplossingsruimte van de patiënten te beoordelen en hen erop aan te spreken.2,3 Hiervoor hebben fysiotherapeuten zeker geen herbeschouwingen en aanpassing van het ICF-schema nodig. Want wat was nu de oorspronkelijke bedoeling van de ICF? Dit was (en is vermoedelijk nog) om een basis te leggen voor een gemeenschappelijke standaardtaal van begrippen op het terrein van het menselijk functioneren en het beschrijven van de problemen die daarin kunnen optreden. Een goede zaak. Om dit te realiseren is er een kader gevormd om de gekozen begrippen te kunnen klasseren.

Taxonomie Hierna gaat het mis. Om privacyredenen zullen wij geen namen noemen, maar wij stellen ons voor dat deze misser terug te voeren is naar een moment decennia geleden dat, tegen het eind van een werkdag, iemand de woorden Functie, Activiteit en Participatie op een leeg A4’tje had

Ondanks de recente herziening blijft het ICF-schema een lege huls waar je het beleid van de zorg niet mee kunt veranderen evolutionaire benadering van het gezond humaan acteren en participeren in de wereld. Systeemsprongen heten ze onder onderzoekers en beleidsmakers die zich bezighouden met verandermanagement. Grote stappen zijn nodig in de fysiotherapie, grote stappen die meerdere vernieuwingen tegelijk verwezenlijken, waaronder het afschaffen van de geprotocolleerde fysiotherapie en doorgeslagen subspecialisaties en het komen tot een herwaardering van de generalist binnen de fysiotherapeutische zorg.

Visie op gezondheid Heerkens et al. relateren het functioneringskonijn op een slimme manier aan het gedachtegoed van Machteld

neergeschreven en gebeld werd. Tijdens het gesprek tekende deze persoon onnadenkend allerlei figuurtjes op het papiertje, waaronder een aantal pijltjes van links naar rechts en visa versa. Vermoedelijk heeft de schoonmaakploeg die avond gemeend er goed aan te doen het achtergelaten A4’tje te laten liggen. De volgende ochtend viel het oog van een collega, geheel toevallig, op het A4’tje en herkende deze direct het immense belang van de samenhang (pijltjes) tussen de neergeschreven woorden. Waarlijk een geniaal moment, want de ICF werd met een paar onnadenkende pennenstreken en een eurekamoment opeens omgetoverd tot een schema of model van het menselijk functioneren. Een illusie waar de programmamakers van Mindf*ck nog een puntje aan kunnen

FysioPraxis | september 2017

fp07reacties.indd 18

11-09-17 15:09

it de hoge hoed getoverd! 36

zuigen. De pijltjes tussen de verschillende begrippenkaders in de ICF veronderstellen immers de aanwezigheid van een theorie, dat wil zeggen een gefundeerd geheel van denkbeelden, hypothesen en verklaringen waarin de onderlinge samenhang van de waarnemingen worden beschreven. Pas vanuit de theorie kan aangegeven worden hoe de ene factor de andere factor kan beïnvloeden en begrepen worden hoe een probleem ontstaat en op welke wijze het kan worden opgelost. Dus: geen theorie, geen model. Ook het aangepaste ICF-schema is, net als het biopsychosociaal model, niets meer dan een hiërarchisch ingedeelde, steeds meer verfijnde laag van klassen, typen en soorten, namelijk een taxonomie.

Radicale omslag Het belangrijkste gegeven dat de ICF heeft opgeleverd, is dat er geen lineaire causale relatie bestaat tussen het hebben van een biomedische pathologie en het functioneren van mensen. Fysiotherapeuten en wetenschappers in het veld weten dit inmiddels wel. De laatste decennia is er binnen de bewegingswetenschappen een veel ruimere visie gegroeid, waarbij de mens wordt gezien als een complex adaptief organisme. Niet-lineaire relaties tussen verschillende factoren staan hierbij centraal. Dit sluit wel goed aan bij het gedachtegoed van Machteld Huber. Met de komst van de participatiewet in 2015 is het ICFschema in Nederland volkomen overbodig geworden. Wat we in de fysiotherapie wel broodnodig moeten doen, is het dominante gebruik van het traditionele biomedisch model relativeren. We moeten de in decennia ingesleten patronen, zoals het misbruik van het ICF-schema of het dualistische Cartesiaanse denken met de machinemetafoor, radicaal doorbreken. Daarnaast moeten we afscheid nemen van de vigerende biopyschosociale modellen die als reactie op de kunstmatige scheidingen tussen lichaam en geest zijn ontstaan. Om de toekomst van fysiotherapie in een onzekere wereld te borgen, hebben we een radicale omslag nodig.

Mislukte marktwerking De neoliberale marktwerking in de gezondheidszorg heeft verschillende kanten. Voor de fysiotherapie is er aan de ene kant grote winst door het verwerven van een unieke zelfstandige positie in de Nederlandse Gezondheidszorg. Aan de andere kant is er verlies, namelijk de mislukte marktwerking. Het doel was om de kosten te beheersen en de kwaliteit te verbeteren. Dit is mislukt, waarbij wij helaas onze verworven positie in korte tijd verkwanselen. Wij worden steeds meer in handen gedreven van de verzekeraars die ons op basis van banale kwaliteitscriteria reduceren tot een domme, uitvoerende professie van gepro-

WETENSCH

AP – EXPL O R AT

IEF ONDER ZOE

Focus op functio

neren

Herbeschouwin g van het ICF-sc hema

Figuur 1. Voorkeursschem a ICF

Ondanks de toenemende bekendheid en het toen Disability & Reha emend gebruik bilitation. Aansluiten van een toelichting de ICF zijn er d wordt er 1. meerdere rede maatschappelijk gegeven op de e ontwikkelingen mogelijke conse nen quenties van het om het ICF-sche /invloeden (zoals m.b.t. het nieuwe ICF-schem ma aan te pas omgaan met mens a voor het gebruik van de ICF sen. Daarmee kom en met chronische aand binnen de zorg. t het biopsych oeningen); oso ciaal perspec 2. invloeden vanu tief van de ICF it het denken over Doe l: nieuw ICF-sche meer gezondtot uiting en heidszorg en onde ma sluit het sche rzoek ; Gezie n de snel veranderen ma beter 3. conceptualisatie aan bij de huid de were van ld en ige ontwikke gezondheid door rende gezondheid verandeeeuwen heen; lingen, szorgsystemen de zoals het disc is er behoefte aan om het ICF-b ours rond het 4. modellen/begrip egrippenkader van begrip gezondheid. penkaders van de WHO aan te passen. Dit De auteurs van (on)gezondheid; begrippenkader dit artikel beogen wordt wereldwijd gebruikt om de discussie 5. kritiek op de het functioneren ICF. ove r het ICF-sche van mensen plus de factoren Bij thema 4 is onde ma internationa die daarop van r andere dieper invloed zijn, te al te beschrijven. Het stimuleren. ingeg het

aan op begrip ‘positieve ICF-begrippenkader gezondheid’ zoals uit een schema bestaat Mach dat door dat de componen teld Huber et al.1,2 Tekst: Yvonne Heerk ten van de ICF is geformuleerd weergeeft, inclu ens, Marjolein de capability appro en op sief het onderligge de Weerd, Machteld Hube ach van Amartya nde biopsychosociale persp r, Carin de Brouw 3 Sen. op vier Er is ectie er, punte Sabin f en standaard termi n kritiek op het uit der Veen, Rom a van logie: de versc Perenboom, Coen 2001 stammend no- ICF-schem hillende classifi van Gool, Huib e a: ten Napel, Marja caties (functies, anatomische eigen van Bon-Marten 1. de posit schappen, activ s, Hillegonda ie van ‘aandoenin Stallinga en Nico iteiten/participatie, externe gen / ziekten’ bove van Meeteren aan het schema; factoren), besta nande uit hoofdstukken met daaro 2. de positie van ‘parti nder categorieë n op verschilcipatie’; lend detailnive 3. de rol van ‘cont au. Het ICF-schem Dit artikel is een extuele factoren’; a uit 2001 visualiseert het vertaling en uitbre 4. het gebrek aan functioneren als iding van de Engelse een classificatie resultaat van een dynamisch samenvatting van: ‘persoonlijke factoren’. e interactie met Heerkens YF, de aandoeningen/ ziekten en conte Weerd M, Hube Belangrijk is te xtuele (externe r M, de Brouwer CPM, vermelden dat en persoonlijke) factoren. Het doel van der Veen S, op dit moment wereldwijd word van het artikel Perenboom RJM, et al. Reco t gewe is rkt om natie aan alterverde ve schema’s te nsideration of the re verbetering van de ICF. presenteren, geba scheme In 2017 staan hierb of the internation op nieuwe ideeë seerd de exter al classification ij met name n binnen de same ne factoren centr of functioning, disability nleving en toren aal. Veel relevante de zorg, zoals and health: incen de huidige discu facontbreken nog. tives from the Netherlands ssie over het Binnenkort versc begrip gezondheid for a global deba een special secti hijnt er . Het nieuwe te. Disabil on Rehabil 2017 Jan in het ICF-s tijdschrift WOR moet leiden tot chema de ICF 27:1-9. K over een betere weer met onder ande gave van het re een artikel over ICF-begrippenkader vante, werkgerel releen beter geschikt ateer de externe en perso zijn voor de facto 4 doelen van gebru onlijke ikers. Het voorg ren. In januari 2017 estelde schema beoogt een stimu verscheen in Disab lans te vormen ility & Rehabilitation een voor zowel de verdere wereldwij artikel geschreven de implementatie door elf als Nederlandse onde van de ICF voor de discussie rzoekers, docenten over en makers op het het omschrijven beleids- het gebied van de functioneren van van ICF,* gezondheid mensen in relati gezondheidszorg , andere gezon e tot onder en arbozorg. De dheid. kernboodschap van het artikel is dat, ondanks de toenemende bekendheid en Methode het toenemend gebruik van de ICF, er meerdere Het herbeschou redenen zijn om wen van het ICF het ICF-schema, een visualisatie 2001-schema is gebaseerd op ande van het ICF-begrip re modellen over penkader, aan te passen. Daar functioneren en functioneringsp mee komt het biops roblemen, kritie ychosociaal perspectief van ken op de ICF en discussies met de ICF meer tot uiting en sluit het 23 Nederlandse schema beter aan deskundigen op het gebied van bij de huidige ontw De meeste geraa ICF, gezondheid ikkelingen, gezon waaronder het dpleegde experts szorg, publieke discours rond het dheid gebruiken de , arbozorg, oplei ICF bij het formu begrip gezondheid. Het artike dingen, en gezon leren van beleid, heidgerelateerd l beoogt de discu in de kliniek, in d- onderzoek onderzoek. De daaru ssie over het en/of onderwijs ICF-schema intern it afgeleide een thema’s en de kritie . Alle experts voele ationaal te stimu sterke behoefte k op het ICF-schem n leren. Gezien de adoptie en het om het a de vorm huidi basis den aan te passe veelvuldig gebru ge ICF-schema voor de discussies ik van de ICF n. Hun kritiek is in de fysiothera met de experts. uit de discussie in lijn met de kritie pie hebben de auteu De in de litera resulterende drie k tuur. De conclusie rs in overleg met de redactie alternatieve ICF-schema’s zijn was dat de visue van FysioPraxis representatie voorgelegd aan le een uitgebreidere versie verva van 26 de expe verschillende het verzoek deze rts met nente ardigd in het Nede compote prioriteren. n, met aandoenin rlands van het oorspronke gen/ziekten als lijke abstract van bovenaan in het opening het artikel in schema, (potentiële Resultaten ) gebruikers de indruk geeft *International Class dat het medisch Gebaseerd op ification of Funct perspectief dominant is in de literatuur zijn ioning, Disability het and Health ICF-begrippenkader vijf thema’s geformuleerd als in plaats van het biopsychos basis voor het ontw ociale perspectie ikkelen van door alternatieven voor f zoals dat de WHO wordt FysioPraxis het huidige ICF-s | april 2017 geclaimd. Onde chema: r handhaving van de besta ande componen ten - waarbij de

We willen stimuler dat functioneren en een centraal begr wordt binnen de ip zorg

fp03wk3641.indd

Pers Pers oonona lijke l facto factorsren (pos (positive itief & negatief) tive) incl.(co)m Incl. (co)morbi orbidite dityit

Participatie (problemen) Activiteiten (beperkingen)

Externe factoren (positief & nega tief)

Het vooralsnog

verkozen altern

Functies / anatomische eigenschappen (stoornissen)

atieve ICF-schem

component aand oeningen/ziekte n als ‘(co)morbidity’ is ondergebr 2. Functioneren: acht bij persoonlijk niet de ziekte e factoren zijn drie alternatiev als vertrekp maar het functioner e schema’s gema en. akt en door 3. 16 (62%) van Een nieuw conce de 26 experts geprioriteerd op pt van gezondheid volgorde van voork : ve kracht en eigen eur. Dit resulteerd regie staan centr e in één Ook voorkeursschem aal. a (figuur 1). in het vervolgrap port Anders anders leren, ande Kijke rs doen van het Conclusies Zorginstituu Nederland6 staan de drie begrippen Er is behoefte neren’, ‘veerkrach ‘functio om de visuele t’ en ‘eigen regie representatie, het ICF-schema, ’ van burger centraal. van de WHO uit 2001 aan te passen en te In de door de Nede komen tot een nieuw schema. rlandse experts Dit schema is opgestelde voorstellen voor een betere weer een nieuw ICF-s spiegeling van het ICF-begrippenk chema staat steeds het funct ader en kan (inter ioneren centraal )nationaal comp worden voorgelegd en heeft de onent aandoenin en onderzocht. We gen/ziekten een hopen dat mind het proces zoals andere, dat in Nederland er dominante posit heeft plaatsgeie gekregen. De vonden, ook in tieve schema’s alternaandere landen houden wel vast zal plaatsvinden, bijvoorbeeld via aan de invloed van persoonlijk een Delphi-ond e en externe erzoek waaraan experts uit de factoren op het functioneren. Als hele wereld deeln de aspecten die emen. Het al.1,2 uiteindelijke resul door Huber et zijn geformuleerd taat dat hiermee (als operationalisati wordt nagestreefd, is een het begrip posit ICF-schema dat e van ieve gezondheid meer consistent is met huidige ), gelinkt worden aan de ICF, dan en te voorziene blijkt dat er kopp ontwikkelingen en de veranderen eling is met alle componenten van de ideeën over de ICF, gezondheid aspe wereldwijd. Hierm maar dat de mees cten vallen onde ee hopen we te te stimuleren r persoonlijke dat functioneren factoren.2,7 Het wordt de uitda een kernbegrip ging voor de zorgb wordt zowel in preventie als in eroepen om te kijken hoe het de zorg. concept ‘positieve gezondheid’, nu beschikbaar als mijnpositievege Consequenties zondheid.nl, en het nieuw voorg voor de zorg estelde ICF-schem In 2015 heeft a tezamen kunnen worden de Commissie gebruikt, om ervoo Innovatie Zorgberoepen & Oplei r te zorgen 5 dat de focus komt dingen het advie te liggen op (vitaa s Naar nieuwe zorg en beroepen, l) functioneren, veerkracht de contouren5 en eigen regie en uitgebracht, met drie uitgangsp op gedrag en gezondheid in plaat unten: 6. s van op ziekte en 1. De veranderen zorg. Zowel voor en door de de zorgvraag: wat patiënt, als door is nodig in 2030? de professional. 7.

36-37

i C

tocolleerde zorg. We moeten vernieuwen en we kunnen een voorbeeld nemen aan de manier waarop verpleegkundige Jos de Blok de buurtzorg heeft georganiseerd en hervormd. Net zoals hij een perestrojka voor de wijkzorg heeft ontketend, hebben wij een perestrojka nodig in de fysiotherapie. De volgende zaken moeten gebeuren. Ons eerste en radicale punt is dat wij het ICF-schema helemaal niet meer gebruiken in onze dossiervorming en het klinische redeneren, omdat het een illusie is. Daarnaast pleiten wij ervoor om de inhoudelijk-evolutionaire kijk op de dynamiek van het (beweeg)gedrag te omarmen en radicaal afscheid te nemen van onze identificatie met het biomedische denken. Machteld Huber heeft al een goede voorzet gegeven, maar wordt helaas door niet-clinici als Heerkens op het verkeerde been gezet. Het goede gedachtegoed van Huber wordt om zeep geholpen en dat is jammer.

Bureaucratische splijtzwam De absurditeit van het ICF-schema kunnen we terugzien in de gehanteerde sorteerbakken in de fysiotherapie (functies, activiteiten en participatie) die als aparte onderdelen tijdens het klinisch redeneren worden bekeken. In de praktijk worden er schijnbare relaties gezocht tussen deze drie sorteerbakken waar geen enkele patiënt of therapeut zich in kan herkennen. Diagnosticeren door fysiotherapeuten is verworden tot een taxonomie waarbij er allerlei verbanden

FysioPraxis | september 2017

fp07reacties.indd 19

Functioneren (functionerings problemen)

11-09-17 15:09

INGEZONDEN

WETENSCH

AP – EXPL O R AT

IEF ONDER ZOE

Focus

op functioneren tussen de functies, activiteiten en participatieniveaus van Herbeschouwin g van het ICF-sc de ICF worden gelegd die zowel theoretisch-wetenschaphema pelijk als klinisch gezien geen hout snijden. Het uitsluitend botanisch blijven klasseren, al wordt het opgeslagen in een elektronisch dossier, degradeert de fysiotherapeut tot een tovenaarsleerling of illusionist. Toegegeven, het verhoogt wel het placebogehalte van de fysiotherapeutische zorg, maar heeft weinig te maken met een wetenschappelijk verantwoorde fundering van ons vak. Ook doet deze bureaucratische splijtzwam geen recht aan de dynamiek van de interacties tussen het acteren en participeren van de patiënten in de wereld. We vergeten gemakshalve dat ons lichaam op een wonderlijke wijze tot stand We willen stimuler en is gekomen, met allerlei onhandigheden en da relicten die t functionere n een centraal begri p nog duidelijk nawijsbaar zijn en alleen verklaard kunnen wordt bin ne

Ondanks de toenemende bekendheid en het toen Disability & Rehab emend gebruik ilitation. Aansluitend van een toelichting de ICF zijn er wordt er 1. maats meerdere rede gegeven op de chappelijke ontwi mogelijke conse nen quenties van het om het ICF-s kkelingen/invloed (zoals m.b.t. het chema aan te nieuwe ICF-schema en omgaan met mens passen. gebruik van de ICF voor het Daarmee kom en met chronische aando binnen de zorg. t het biopsych eningen); osociaal perspect 2. invloeden vanui ief van de ICF t het denken Doel: nieuw meer over gezondtot uiting en heidszorg en onder ICF-schema sluit het sche zoek; Gezien de snel veran ma beter 3. conceptualisatie aan bij de huid derende wereld van gezondheid en verandeige ontwikke rende gezondheid door de eeuwen heen; lingen, szorgsystemen zoals het disc is er behoefte aan om het ICF-be ours rond het 4. modellen/begripp grippenkader van begrip gezondheid. enkaders van de WHO aan te passen. Dit De auteurs van (on)gezondheid; begrippenkader dit artikel beogen wordt wijd werel gebruikt om het d- 5. kritiek op de discussie functioneren van de ICF. over het ICF-schem plus de factoren mens en Bij thema a internationaal die daarop van 4 is onder ander invloed zijn, te te e dieper ingegaan beschrijven. Het stimuleren. het

begrip ‘positieve op ICF-begrippenkade gezondheid’ zoals r bestaat Mach uit een schema dat door dat de component teld Huber et al.1,2 Tekst: Yvonne Heerk en van de ICF is geformuleerd weergeeft, inclus ens, Marjolein de capability appro en op ief het onderliggen de Weerd, Machteld Huber ach van Amartya de biopsy- op chosociale persp , Carin de Brouw Sen.3 Er is vier punten kritiek ectief en stand er, Sabina van der Veen, Rom op het uit 2001 aard terminologie: de versch Perenboom, Coen stamm ICF-sc ende illend hema: van Gool, Huib e classificaties ten Napel, Marja (functies, 1. anatomische eigen van Bon-Martens de positie van ‘aand schappen, activi , Hillegonda Stallinga en Nico oeningen / ziekte teiten/participatie, externe van Meeteren n’ bovenaan het schema; factoren), besta ande uit hoofdstukken met daaro 2. de positie van nder categorieën ‘participatie’; op verschillend detailnivea 3. de rol van ‘conte u. Het ICF-sc Dit artikel is een xtuele factoren’; hema uit 2001 visualiseert het vertaling en uitbre 4. het gebrek aan functioneren als iding van de Engelse een resultaat van classificatie ‘perso een dynamische samenvatting van: onlijke factoren’. interactie met Heerkens YF, de aandoeningen/ ziekten en conte Weerd M, Huber Belangrijk is te xtuele (externe M, de Brouwer CPM, vermelden dat en persoonlijke) factoren. Het doel van der Veen S, op dit moment wereldwijd wordt van het artikel Perenboom RJM, et al. Recon gewerkt aan verde is om alternatieve schem sideration of the re verbetering van de ICF. a’s te presenteren scheme In of the internationa 2017 , staan gebas op nieuwe ideeën hierbij met name eerd de extern l classification of binnen de same e factoren centra functioning, disability nleving en toren al. Veel relevante de zorg, zoals and health: incen de huidige discus facontbreken nog. tives from the Netherlands sie over het Binnenkort versch begrip gezondheid for a global debat een special sectio ijnt er . Het nieuwe e. Disabil Rehabil 2017 Jan n in het tijdschrift ICF-schema de moet leiden tot 27:1-9. WORK over ICF met onder een betere weerg andere een artike ave van het ICF-begrippenkade l over relevante, werkgerelat r en beter gesch eerde externe en ikt zijn voor de doelen van gebru perso 4 factor onlijk ikers. Het voorg en. e In januari 2017 estelde schema beoogt een stimu verscheen in Disab lans te vormen ility & Rehabilitation een voor zowel de verdere wereldwijd artikel geschreven e implementatie door elf als Nederlandse onder van de ICF voor de discussie zoekers, docenten over het omsch en beleids- het makers op het rijven van gebied van de functioneren van ICF,* mens gezon en in relatie tot gezondheidszorg dheid, ander onder en arbozorg. De e gezondheid. kernboodschap van het artikel is dat, ondanks de toenemende bekendheid en Methode het toenemend gebruik van de ICF, er meerdere Het herbeschou redenen zijn om wen van het ICF het ICF-schema, een visualisatie 2001schema is gebaseerd op ander van het ICF-begrippe e modellen over nkader, aan en te passen. Daarm functioneren functioneringspro ee komt het biops blemen, kritieken ychosociaal perspectief van op de ICF en discussies met de ICF meer tot uiting en sluit het 23 Nederlandse schema beter aan deskundigen op het gebied van bij de huidige ontwi De meeste geraa ICF, gezondheid kkelingen, gezon waaronder het dpleegde exper szorg, publieke discours rond het ts gebruiken de dheid , arbozorg, opleid ICF bij het formu begrip gezondheid. Het artike leren van beleid ingen, en gezon heidgerelateerd l beoogt de discus , in de kliniek, in d- onderzoek onderzoek. De daaru sie over het en/of onderwijs. ICF-schema intern it afgeleide een thema’s en de kritiek Alle experts voele ationaal te stimu sterke behoefte n op het ICF-schema leren. Gezien de adoptie en het om het huidige de basis voor de vormden aan veelvuldig gebru ICF-schema te passen. Hun discussies met ik van de ICF in de fysiotherap kritiek is in lijn met de experts. De uit de discussie ie hebben de auteu de kritiek in de literatuur. resulterende drie rs in overleg met de redactie De conclusie was alternatieve ICF-schema’s zijn van FysioPraxis dat de visuele representatie voorgelegd aan een uitgebreidere versie verva van de versch 26 experts met het verzoek deze illende compoardigd in het Nede nente te n, priorit met rlands van eren. aandoeningen/zie het oorspronke lijke abstract van kten als opening bovenaan in het het artikel in schema, (poten Resultaten tiële) gebruikers de indruk geeft *International Classi dat het medis Gebaseerd op fication of Functi ch perspectief dominant is in de literatuur zijn oning, Disability het ICF-begrippe and Health vijf thema’s geformuleerd als nkader in plaats van het biopsychos basis voor het ontwi ociale kkelen van door perspectief zoals alternatieven voor de WHO wordt dat FysioPraxis het huidige ICF-sc | april 2017 gecla hema: imd. Onder handh ving van de besta aande component en - waarbij de

zorg

n de

We moeten het lef hebben om te stoppen met geprotocolleerde fysiotherapie fp03wk3641.in

dd 36-37

Figuur 1. Voorkeurssche ma ICF Oproep tot disc ussie

Intussen hebben we uit het werkv eld al een aantal reacties gehad en zijn we in overleg met ZonMw. We nodigen bij deze graag fysiotherapeuten en andere zorgp rofessionals uit om ook te reageren. Conta ctadres: yvonne.heerkens @npi.nl.

Pers Pers oonl onal ijkefacto factorsren (posi (positive tief & negatief) tive) incl.(co)m Incl. (co)morbid orbiditeit ity

Participatie (problemen) Activiteiten (beperkingen)

Externe factoren (positief & nega tief)

Het vooralsnog

verkozen altern

atieve ICF-sc

hema

Functioneren (functionerings problemen) Functies / anatomische eigenschappen (stoornissen)

Dr. Yvonne F. Heerkens, Neder lands Param Instituut, Amers edisch foort; Lectoraat Arbeid & Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Dr. Marjolein de Weerd, Kenni sinstituut van Medisch Speci alisten, Utrech t. Dr. Machteld Huber, Institu te for Positive Health, Amersfoort. Ir. Carin P. M. de Brouwer, Department of Epidemiolog y, Faculty of Health, Medic ine and Life Sciences, Maast richt University; Master Advan Nursing Practi ced ce, Mens en Gezondheid, Fontys Hogescholen , Tilburg. Sabina van der Veen MPH, Advis eur sabina@zorg advieszin.nl. Dr. Rom J. M. Perenboom, TNO, Leiden . Dr. Coen H. van Gool, WHO Collab orating Centre for the Family of Internationa l Classification The Netherlands s in , RIVM, Biltho ven. Drs. Huib ten Napel, WHO Collaborating Centre for the Family of International Classification s in The Netherlands, RIVM, Bilthoven. Dr. Marja van Bon-Martens , Trimbos Institu Utrecht. ut,

component aando eningen/ziekten als ‘(co)morbidity’ is ondergebra 2. Functioneren: cht bij persoonlijk niet de ziekte e factoren zijn drie alternatieve als vertrekpunt maar het functionere schema’s gema n. akt en door 3. 16 (62%) van Een nieuw conce de 26 experts geprioriteerd op pt van gezondheid volgorde van voork : veerkracht en eigen eur. Dit resulteerde regie staan centra voorkeursschem in één al. Ook in het a (figuur 1). vervolgrapport Ander s Kijken, anders leren, ander s doen van het Conclusies Zorginstituut Nederland6 staan de drie begrip Er is behoefte pen ‘functioneren’, ‘veerkracht’ om de visuele Dr. Hillegonda en ‘eigen regie’ representatie, A. Stallinga, het ICF-schema van burgers centraal. , van de WHO Gezondheidswete uit 2001 aan te passen en te nschappen-Verple In de door de Nede komen tot een egkundig Onderzoek, Unive nieuw schema. rlandse experts Dit schema is rsity Medical opgestelde Unive voorstellen voor Center Gronin een betere weers gen, rsity of Gronin een nieuw ICF-sc piegeling van het ICF-begrippe gen. hema staat steeds het functi nkader en kan Prof. dr. Nico L. U. oneren centraal (inter)nationaal worden voorgelegd van Meeteren, en heeft de component aando Topsector Life en onderzocht. We Scien ces eningen/ziekten and Health (Healt hopen dat minde het proces zoals een andere, h~Holland), Den dat in Nederland r dominante positi CAPHRI, Maast Haag; heeft plaatsgee gekregen. De vonden, ook in richt University. tieve schema’s alternaandere landen houde zal n plaats wel vast aan de bijvoorbeeld via vinden, van invloed een Delphi-onde persoonlijke en rzoek waaraan externe factoren experts uit de functioneren. Als op het Ref hele wereld deeln de aspecten die erenties emen. Het al.1,2 uiteindelijke result door Huber et 1. Huber zijn geformuleerd aat dat hiermee M. Gezondheid (als operational wordt nageis geen doel op streefd, is een Fysiopraxis 2016;2 isatie van het begrip positi zich. ICF-schema dat 5(10):15-17. eve gezondheid meer consistent is met huidige ), gelink t worden 2. Huber M, van Vliet M, Giezenberg aan de ICF, dan en te voorziene blijkt dat er koppe M, Winkens B, Heerkens Y, ontwikkelingen en de veranderen Dagnelie PC, et ling is met alle componenten van al. Towards a de ideeën over ‘patient-centred’ de ICF, maar dat operationalisation gezondheid aspec wereldwijd. Hierm de of the new dynam concept of health: meeste ten vallen onder ee hopen we ic A mixed method te stimuleren persoonlijke factor 2,7 dat functionere s study. BMJ Open 2016;6 (1):e01 Het n een kernbegrip en. wordt de uitdag 0091. ing voor de zorgb 3. Nussbaum M, wordt zowel in preventie als in Sen A. The quality eroepen om te kijken hoe het de zorg. of life. Oxford: Oxford, concept ‘positieve gezondheid’, 4. HeerkensUniversity Press, 1993. nu beschikbaar YF, de Brouwe als mijnpositievegez r CPM, Engels Consequentie Gulden JWJ, Kant JA, van der ondheid.nl, en het nieuw voorg s voor de zorg IJ. Elaboration estelde ICF-schema of the contextual factors of the ICF In 2015 heeft kunnen worden tezamen for occupational de Commissie health care. WORK June 2017;57(2), gebruikt, om ervoo Innovatie Zorgberoepen & Opleid in press. r te zorgen 5. Comm dat de focus komt ingen het advies issie Innovatie te liggen op (vitaa Naar nieuwe Zorgberoepen zorg en beroepen, & Opleidingen. Naar nieuwe zorg l) functioneren, veerkracht de 5 en beroepen. Diemen en eigen regie en met drie uitgangspun contouren uitgebracht, gezon Nederland, 2015. : Zorginstituut op gedrag en dheid in plaats van ten: 6. Comm op ziekte en zorg. issie Innovatie 1. De veranderen Zorgberoepen voor en door de Zowel de zorgvraag: wat & Anders kijken, patiën t, anders leren, anders Opleidingen. als door de profes is nodig in 2030? doen. Diemen: Zorginstituut Neder sional. land, 2016. 7. Heerkens Y, Huber M. A new concept of health its relation with and ICF. WHO Family of International Classifications (FIC) Newsletter 2013;11(1):1-2. FysioPraxis

| april 2017

09-08-17 08:21

worden vanuit onze evolutionaire historie.4 We doen net alsof we met onze verrichtingen en diagnostiek met een lineair causaal systeem te maken hebben, en met fysiotherapeutische verrichtingen voornamelijk lineaire effecten teweeg kunnen brengen aan het menselijk organisme. De zorg wordt opgedeeld in aparte onderdelen, gekoppeld aan geprotocolleerde fysiotherapie, inclusief vergoedingen. De absurde plustarievensystematiek is hier een voorbeeld van.

Specialisaties Binnen deze traditionele manier van kijken past ook de aandacht voor de ontwikkelingen van de ‘extended scope’-fysiotherapeut en vallen de specialisaties in de fysiotherapie op. Handtherapeuten, knietherapeuten, dryneedlingtherapeuten, schoudertherapeuten, Parkinsontherapeuten en vaattherapeuten begeven zich op de markt, waardoor op een subtiele manier het aanbodgericht werken gecontinueerd wordt. De traditionele aanbodgestuurde zorg is weer volledig terug op het toneel. De therapeutische invalshoek hierbij is steeds het beïnvloeden van een functiestoornis met de illusie dat de patiënt dan vanzelfsprekend beter gaat ‘functioneren’.

schappen. Acties gebaseerd op het oplossend vermogen stoelen op het verleden van het menselijk organisme en zijn daardoor het product van een eigen leergeschiedenis. Er is sprake van permanente interactie tussen meerdere factoren. Deze factoren bepalen onderling op een tijdafhankelijke manier en in wisselwerking met de omgeving (context) het handelen. We moeten het bewegingsapparaat leren zien als een complex adaptief systeem (CAS), zelf radicaal anders gaan denken en het lef hebben om te stoppen met geprotocolleerde fysiotherapie! Dr. J. Bosga, fysiotherapeut, manueel therapeut eerstelijnsfysiotherapie te Doorn; senior onderzoeker bij het Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud University Nijmegen. Dr. I.M. Bosga-Stork, kinderfysiotherapeut, Expertisecentrum Uniek, multidisciplinaire behandelpraktijk op scholen: locatie Woudenberg, Rhenen, Buren. Dr. W. Hullegie, fysiotherapeut MSC Koningsplein te Enschede, aandachtsgebieden theoriegestuurd onderzoek fysiotherapie en heup/knie- en schouderrevalidatie; consulent FysioHolland.

Toekomst Het functioneringskonijn met bepaalde eigenschappen is niet af te leiden uit de eigenschappen van de samenstellende delen afzonderlijk. Ofwel: het geheel is meer dan de som der delen. Complexe adaptieve systemen zijn opgebouwd uit onderling voor elkaar compenserende onderdelen, maar ze vertonen tevens een vermogen om te adapteren aan externe omstandigheden.5 Aandacht voor de interacties tussen persoon, taak en omgeving past bij de theoretische fundering vanuit de complexiteitsweten-

Referenties

1. Huber M, Knottnerus JA, Green L, van der Horst H, Jadad AR, Kromhout D, et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163. 2. Hullegie W, Bosga J, Roelofsen E, van Cingel R, Meulenbroek R. Oplossingsruimte, een nieuw fenomeen in fysiotherapie? Physios 2013;3:36-42. 3. Hullegie W. Van kwallen naar kwalen. Rotterdam: 2010 Uitgevers, 2016. 4. van Straalen N, Roelofs D. Evolueren wij nog? Amsterdam: AUP, 2017. 5. Bosga J, Hullegie W, Bosga A. Visie en Debat, Fysiotherapeutische zorg als Complex Adaptief Systeem. http://wqd.nl/cIYO.

FysioPraxis | september 2017

fp07reacties.indd 20

11-09-17 15:09

Reactie op het ingezonden artikel van Wim Hullegie, Ida Bosga en Jurjen Bosga naar aanleiding van het artikel ‘Herbeschouwing van het ICF-schema, Focus op functioneren’, FysioPraxis 3-2017, pag. 36-37

Beschrijven versus verklaren De redactie van Fysiopraxis heeft ons gevraagd te reageren op de reactie van Hullegie et al. op onze oproep tot debat naar aanleiding van ons artikel in Disability & Rehabilitation*. Dat is niet eenvoudig. Het is een discours waarbij een artikel over de ICF wordt aangegrepen om te beschrijven wat er niet goed is in de fysiotherapie en zelfs in de gezondheidszorg als geheel. Het lijkt een beetje op het boos worden op het woordenboek omdat iemands boodschap je niet bevalt. In de ICF staat al sinds haar publicatie in 2001 het functioneren van mensen centraal; vandaar: ICF. Daarbij wordt het functioneren beschreven vanuit drie perspectieven: lijf, persoon en maatschappij. De relaties tussen fenomenen van deze drie perspectieven liggen daarbij niet vast: de ICF is geen theorie, zoals Hullegie et al. lijken te veronderstellen, en verklaart fenomenen en hun relaties niét. In die zin is ICF-terminologie juist heel geschikt om op de persoon toegesneden beschrijvingen te geven op basis van klinisch redeneren door bijvoorbeeld de fysiotherapeut. De crux zit ’m dus in beschrijven versus verklaren. Voor dit laatste is de gebruiker van de ICF toch echt aangewezen op theorieën en op zijn/haar eigen klinisch redeneren. Was gezondheid al zeventig jaar lang meer dan de afwezigheid van ziekte (zie de bekende definitie van gezondheid van 1948), sinds 2001 is het mogelijk met de ICF het functioneren te beschrijven én de factoren die op het individu of de groep van invloed (kunnen) zijn op het (kunnen) meedoen in de samenleving. Dat geldt voor iedereen, mensen met en zonder aandoening, werkende en niet-werkende mensen, mensen wel of niet vallend onder de participatiewet, jong en oud. Wij kunnen ons dan ook goed vinden

in de eerste hoofdlijn van het rapport ‘Anders kijken, anders leren, anders doen’ van het Zorginstituut (2016): functioneren, veerkracht en eigen regie van burgers staan centraal in zorg en welzijn. Het is duidelijk dat persoonlijke factoren (zoals veerkracht en eigen regie), wel aanwezig in het ICF-schema maar nog niet goed geoperationaliseerd, in relatie tot functioneren verder moeten worden uitgewerkt. Daar wordt wereldwijd aan gewerkt. Wij zijn van mening dat verschillende brede concepten van gezondheid elkaar aanvullen en naast elkaar kunnen worden gebruikt, bijvoorbeeld het concept Positieve Gezondheid, waarbij de patiënt zichzelf beoordeelt, naast het brede concept gezondheid – met functioneren als kern – zoals gevisualiseerd in het ICF-schema, als hulpmiddel voor (klasseren in) praktijk, onderzoek en beleid. Yvonne Heerkens, Marjolein de Weerd, Machteld Huber, Carin de Brouwer, Sabina van der Veen, Rom Perenboom, Coen van Gool, Huib ten Napel, Marja van Bon-Martens, Hillegonda Stallinga en Nico van Meeteren

* Disabil Rehabil 2017 Jan 27:1-9. Vertaling en uitbreiding van de Engelse samenvatting in FysioPraxis 3-2017 (april), pag. 36-37.

Verschillende brede concepten van gezondheid vullen elkaar aan en kunnen naast elkaar gebruikt worden FysioPraxis | september 2017

fp07reacties.indd 21

12-09-17 12:57

ACHTER HET NIEUWS

Kennis van Waarde

Onderzoeksagenda Fysio th Om het domein fysiotherapie eenduidig en duurzaam te positioneren, is een goede wetenschappelijke onderbouwing van het handelen van fysiotherapeuten essentieel. Het Wetenschappelijke College (WCF) van het KNGF richt zich op het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek naar de onderbouwing van het fysiotherapeutisch handelen in de dagelijkse praktijk. Doel hiervan is de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren. In opdracht van het KNGF stimuleert, initieert en financiert het WCF wetenschappelijk onderzoek om dit te bereiken. Vanaf nu geeft het WCF de voorkeur aan het financieren van grootschaliger toegepast onderzoek, dat gericht is op het invullen van de meest urgente kennishiaten voor de fysiotherapie. Deze kennishiaten zijn geformuleerd als onderzoeksvragen in de dit jaar opgestelde Onderzoeksagenda Fysiotherapie ‘Kennis van Waarde’, gebundeld in de drie thema’s hieronder (zie ook: kngf.nl/onderzoeksagenda).

A ZINNIGE EN ZUINIGE ZORG

Inventarisatie Het WCF heeft vorig jaar van het KNGF-bestuur de nieuwe en belangrijke taak gekregen om een breed gedragen meerjaren-onderzoeksagenda op te stellen. In de zomer van 2016 zijn de kennislacunes in de wetenschappelijke onderbouwing van de fysiotherapie geïnventariseerd. Hiervoor zijn relevante stakeholders binnen en buiten de fysiotherapie benaderd om de meest urgente onderzoeksvragen aan te leveren. Daarnaast is een overzicht van de beschikbare evidentie over de (kosten)effectiviteit van fysiotherapie bij de meest voorkomende aandoeningen opgesteld, zijn andere relevante onderzoeksagenda’s geraadpleegd en is er een initiatief geweest van hoogleraren en lectoren binnen het domein fysio-

KENNIS VAN W AA

ONDERZOEKSAG ENDA FYSIOT

1 Zie bijlage 5 van de Onderzoeksagenda fysiotherapie voor een weergave van de aanduidingen per categorie (kngf.nl/onderzoeksagenda)

B ZORG OP MAAT

RG ZO OPAAT M

C TECHNOLOGIE IN DE ZORG

FysioPraxis | september 2017

fp07factsheet.indd 22

11-09-17 15:11

o therapie

therapie/bewegend functioneren, gericht op het identificeren van de meest urgente onderzoeksvragen op het gebied van technologie in NNIS VAN WAA de fysiotherapie. Vervolgens werden de onderRDE OEKSAGENDA FY SIOTHERAPIE zoeksvragen uit al deze initiatieven door het WCF gebundeld, wat heeft geleid tot een concept-onderzoeksagenda met de drie overkoepelende thema’s: Zinnige en Zuinige Zorg, Zorg op maat en Technologie in de zorg. Tijdens de Wetenschapsdag Fysiotherapie op 15 maart 2017 is deze concept-onderzoeksagenda gepresenteerd, bediscussieerd en zijn de onderzoeksvragen per thema geprioriteerd. Dit heeft geleid tot de definitieve Onderzoeksagenda Fysiotherapie ‘Kennis van Waarde’. Alle onderzoeksvragen binnen de thema’s voldoen daarbij aan vier criteria. De onderzoeksvragen moeten: I. gericht zijn op een verbetering van de kwaliteit en/of betaalbaarheid van de zorg; II. betrekking hebben op het domein bewegend functioneren/fysiotherapie; III. resultaten opleveren die direct implementeerbaar kunnen zijn in de Nederlandse gezondheidszorg; IV. ook voor andere partijen relevant zijn om inhoudelijk en/of financieel aan bij te dragen. Op basis van het gemaakte overzicht van de beschikbare evidentie is bij elke onderzoeksvraag aangegeven voor welke aandoeningen deze vraag nog een kennishiaat is en dus nog beantwoord zou moeten worden. De definitieve versie van de Onderzoeksagenda Fysiotherapie ‘Kennis van Waarde’ is op 6 juli jl. met de ondertekening door KNGF-voorzitter Guusje ter Horst en WCF-voorzitter Lex Bouter formeel vastgesteld. Met veel trots present eren wij u KENNIS VAN WAARDE ONDERZ opgesteld door het OEKSAGENDA FYSIOTH Wetenschappelij k College Fysiothe ERAPIE. Deze agenda Nederlands Genoots rapie (WCF) in opdrach is chap voor Fysiothe t van het bestuur rapie (KNGF) en vormt van het Koninkli WCF/KNGF. de leidraad voor jk toekomstige onderzo ekscalls van het De doelstellingen van de onderzoeksagen da zijn:

Het stimuleren en initiëren van voor de patiënt relevant onderbouwing en wetenschappelij hogere kwaliteit k onderzoek dat van het fysiothe B Het bevorde leidt tot een betere rapeutisch handele ren van de samenw n (binnen een interpro erking binnen fysiothe fessioneel context rapeutisch onderzo ). ek. Om het domein fysiothe rapie eenduidig en duurzaam te het handelen van positioneren is een fysiotherapeuten goede wetensc essentie happelijke onderbo el. Het ontwikkelen een belangrijk middel. uwing van van een breed gedrage Het WCF heeft vorig n onderzoeksagen jaar van het KNGF breed gedragen da is hiervoor Bestuur de nieuwe meerjaren onderzo en belangrijke taak eksagenda op te stellen. gekregen om een Tussen 2006 en 2016 zijn er door het WCF/KNG F ruim 90, veelal tot een groot aantal, bottom-up projecte kwalitatief hoogsta n, gefinancierd. ande, onderzoeken onderzoeksproje Dit heeft geleid en publicaties. Het cten, die door de betrof echter veelal korte periode relatief deze projecten is 1-jarige weinig impact hadden in de periode 2008-20 op de patiëntenzorg. 14 het, door het physical Therapy Als aanvulling op KNGF gefinancierde, ) programma gelance DO-IT (Designing erd. Binnen dit program Optimal Interven gemeenschappe ma werkten vier lijke thema’s. Dit tions for onderzo heeft geleid ekgroepen samen tot vier succesvo impact van het DO-IT aan een aantal lle, reeds afgeron programma is logische de, promotietraject rwijs veel groter. financieren van en. De output en Daarom geeft het grootschaliger meerjar WCF/KNGF vanaf enonder zoek dat Deze kennishiaten nu de voorkeur aan gericht is op het zijn geformuleerd het invullen van de meest als onderzoeksvrag WAARDE ONDERZ urgente kennish en binnen drie overkoe iaten. OEKSAGENDA FYSIOTH pelende thema’s in KENNIS ERAPIE. VAN Grootschaliger meerjar enonder zoek beteken t echter ook dat als taak gekrege er n om op zoek te meer onderzoeksgelde gaan naar andere n nodig zijn. Het de onderzoeksagen partijen die belang WCF heeft da en een gezame hebben bij onderzo nlijke financiering ek zoals geformu ministerie van Volksgez willen aangaan (‘matchi leerd in ondheid, Welzijn ng money‘). Hiervoo en Sport (VWS), ZonMw, gezondheidsorga r worden het nisaties die hebben Regieorgaan SIA, en alle (externe) bijgedragen aan gevraagd om in stakeholders zoals de totstandkoming gesprek te gaan van de onderzoeksagen over mogelijke samenw da, benaderd en erking in het financie ren van nieuw onderzo In dit rapport staan ek. de resultaten van de inventarisatie van deze vragen en prioritering van leidt tot kennis. relevante onderzo Kennis die voor het eksvragen. Beantw patiëntenzorg ten dagelijks handele oording goede komt, kortom: n van de fysiothe KENNIS VAN WAARD rapeut relevant is en de E! Amersfoort, 6 juli 2017

dr. Guusje ter Horst Voorzitter Bestuur KNGF

Foto: Mcklin Fotografie

prof. dr. Lex Bouter Voorzitter WCF

Samenwerking Het KNGF richt zich bij toekomstige subsidieverstrekkingen volledig op de onderzoeksvragen uit deze onderzoeksagenda. De uitvoering van de onderzoeksagenda

WCF-voorzitter prof. dr. Lex Bouter: “In de afgelopen decennia is het wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie enorm gegroeid. Uit de vele onderzoeken blijkt dat fysiotherapie voor een groot aantal aandoeningen een effectieve interventie is. Het is echter essentieel om het fysiotherapeutisch handelen verder te onderbouwen, om daarmee de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren en de positie van de fysiotherapeut in de multidisciplinaire keten te versterken. Dit sluit ook aan op de maatschappelijke en politieke vraag om de gezondheidszorg nader te onderbouwen en te optimaliseren.”

is in handen van het WCF. Dit wil zeggen dat het WCF zorgdraagt voor de financiering van wetenschappelijk onderzoek, gericht op het beantwoorden van de onderzoeksvragen uit de onderzoeksagenda. Het WCF heeft als taak gekregen om op zoek te gaan naar andere partijen die belang hebben bij onderzoek zoals geformuleerd in de onderzoeksagenda en een gezamenlijke financiering willen aangaan (‘matching money’). Hiervoor worden het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), ZonMw, Regieorgaan SIA, en alle (externe) stakeholders zoals gezondheids- en beroepsorganisaties die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de onderzoeksagenda, benaderd. Hun wordt gevraagd om in gesprek te gaan over mogelijke samenwerking in het financieren van nieuw onderzoek.

V.l.n.r.: Salima van Weely, Kitty Bouten, Lex Bouter, Jesper Knoop, Guusje ter Horst, Karin Heijblom

WCF-subsidiecall geopend Tegelijk met de bekendmaking van de Onderzoeksagenda Fysiotherapie heeft het WCF een eerste subsidiecall geopend. Hiervoor kunnen onderzoeksprojecten in aanmerking komen die antwoord geven op onderzoeksvragen uit de onderzoeksagenda. Meer informatie over deze call is te vinden op kngf.nl/call2017.

KNGF-voorzitter Guusje ter Horst benadrukt het belang van wetenschappelijk onderzoek voor de beroepsgroep: “Mede dankzij de wetenschap komt fysiotherapie deels weer terug in de basisverzekering. Dit geldt sinds 2017 voor claudicatio intermittens en zal vanaf 2018 ook gelden voor fysiotherapie bij knie- en heupartrose. De Minister heeft opdracht gegeven om ook voor andere aandoeningen uit te laten zoeken of er voldoende evidentie voor de effectiviteit van fysiotherapie is om deze aandoeningen toe te voegen aan de basisverzekering. Hier moeten we snel mee starten, want het gaat per slot van rekening om het welzijn van patiënten. Daarom is het ook zo belangrijk dat deze Onderzoeksagenda Fysiotherapie duidelijk weergeeft welke kennishiaten nu met voorrang onderzocht moeten worden.”

FysioPraxis | september 2017

fp07factsheet.indd 23

11-09-17 15:12

Boek een bezoek bij je collega! Oplossing voor patiënten met rugklachten? De uitdaging voor goed herstel bij rugklachten ligt in het zo snel mogelijk terugbrengen naar een ‘normale’ rugfunctie. Hoe doe je dat het beste?

Sparren met je collega! Overtuigd door de resultaten heten verschillende collega fysiotherapeuten je van harte welkom tijdens de DAVID DEMO DAGEN. Je kunt van collega tot collega bijpraten over de gekozen oplossing voor curatie en preventie van wervelkolomklachten.

Boek dan je bezoek. Ga naar davidrugtraining.nl/ddd. Je vindt daar ook meer achtergrondinformatie of stuur een mail naar: info@davidrugtraining.nl. Wij zoeken een locatie bij u in de buurt.

Boek je persoonlijke bezoek

U bent welkom alleen of kom samen met uw team. Geheel gratis en vrijblijvend.

Wil je ‘sparren’ met je collega tijdens de DAVID DEMO DAGEN?

Tot Ziens!

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE WWW.DAVIDRUGTRAINING.NL

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Kun jij reanimeren?

Red levens in jouw buurt. Meld je aan op hartstichting.nl/reanimatie

fysiopraxis 170922.indd 1

12-09-17 09:54

Dag van de Fysiotherapeut BE

WO R

S P O

Vrijdag 24 november 2017

LE GE

Schrijf u vandaag nog in! www.dvdf.nl

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 25 fp07katern.indd 25

09:55 12-09-17 10:43

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

Foto: Wiep van Apeldoorn

SESSIES VOORWOORD

Nieuwe opzet voor de Dag van de Fysiotherapeut

e Dag van de Fysiotherapeut wordt dit jaar in een nieuw jasje gestoken. Dat merkt u in de opzet, in de programmering en ook duidelijk in de portemonnee. We investeren als KNGF in u en uw vak en daarom bieden wij u dit jaar de mogelijkheid om aan de DvdF deel te nemen vanaf ¤ 74,- per persoon.

Een groot aantal sessies is gekoppeld aan workshops. De theoretische kennis uit de sessies kan direct in de workshops in praktijk worden gebracht. Zo gaat u met handige praktische informatie terug naar uw praktijk. Een greep uit het totale aanbod van sessies vindt u hier. Het complete programma staat op dvdf.nl.

We gaan naar een geheel nieuwe locatie in Barneveld. De locatie biedt zich bij uitstek voor een festivalachtige opzet van het congres, waarbij u een kaart koopt en op de dag zelf bepaalt naar welke sessies u gaat. Uiteraard programmeren we topsprekers, zoals Juultje Sommers en Marike van der Schaaf die onlangs een innovatieprijs wonnen, en Olaf van der Zanden. Naast sprekers van binnen en buiten het vakgebied, zijn er praktische workshops en is er ruim de gelegenheid om te netwerken met vakgenoten, KNGF-medewerkers en bestuur van KNGF, de Beroepsinhoudelijke verenigingen en de ruim 70 exposanten op de beursvloer. We zijn als vak en vereniging in beweging. Het zijn enerverende tijden waarbij wij de DvdF graag gebruiken om met u in gesprek te gaan en te blijven. Graag tot ziens op vrijdag 24 november! Brechtus Engelsma, bestuur KNGF

Algemene ledenvergadering tijdens ontbijtsessie

p 24 november wordt ook de Algemene Ledenvergadering (ALV) gehouden. Leden kunnen voorafgaand aan de opening van de Dag van de Fysiotherapeut de ALV als ontbijtsessie bijwonen. U kunt vooraf stemmen met gebruik van een unieke code. Wilt u alleen de ALV bijwonen? Dan kan dat ook. Wij zien u graag op 24 november!

Vertrouwen in beweging Machteld Huber en Guusje ter Horst

Op de Dag van de Fysiotherapeut presenteert Machteld Huber, ambassadeur van het programma ‘Vertrouwen in beweging’, samen met Guusje ter Horst een visie op de verwachte en gewenste ontwikkelingen binnen de fysiotherapie en het domein van de fysiotherapeut met als perspectief 2025. De visie en een veranderagenda zijn ontwikkeld door leden, vertegenwoordigers van de BI’s en relevante stakeholders, met als doel de positie van de fysiotherapeut en fysiotherapie te versterken.

Spierziekten en fysiotherapie Spierziekten Nederland

De vereniging Spierziekten Nederland vertelt u graag alles over de rol van fysiotherapie bij verschillende spierziekten. Van opbouwen en behouden van conditie tot vergroten van bewegingsmogelijkheden, zodat de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig kan functioneren.

FysioPraxis | september 2017

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 26 fp07katern.indd 26

12-09-17 09:55 10:43

201708

17 09:55

Arianne Verhagen en Dieuwke Schiphof

Een essentieel onderdeel van evidence-based fysiotherapie is het gebruik van meetinstrumenten. Met welke meetinstrumenten kunt u objectief de hulpvraag over het bewegingsapparaat inventariseren en diagnosticeren? En hoe kunt u daarna het effect van de behandeling evalueren? In deze sessie wordt u hierover bijgepraat.

Het potentieel van de patiënt Ria Nijhuis en Thomas Hoogeboom

Een andere manier van kijken – dat is wat u nodig hebt als u inzicht wilt krijgen in op dat moment nog niet zichtbare mogelijkheden van uw patiënt. Tijdens het onderzoek en de behandeling moet er ruimte zijn om te experimenteren en grenzen op te zoeken. In de cognitieve psychologie worden deze strategieën het enrichment effect genoemd. In de sessie gaat u samen met uw collega’s op zoek naar adaptatieruimte en nog ongebruikt potentieel aan de hand van patiëntcasussen. Op deze manier leert u hoe u uw diagnostische vaardigheden kunt verrijken.

Met biochemie en immunologie een andere kijk op fysiotherapie Olaf van der Zanden

Wat heeft de kwaliteit van het immuunsysteem van een patiënt te maken met klachten aan het bewegingsapparaat? Is er een relatie met chronische aandoeningen? Waarom slaat een fysiotherapiebehandeling soms helemaal niet aan? Tijdens deze sessie neemt de spreker u mee in de boeiende wereld van de klinische Psycho-Neuro-Immunologie (kPNI). U breidt zo uw kennis uit over cruciale onderliggende processen en daarmee versterkt u uw klinisch redeneren. Dit is een jonge en gestaag groeiende wetenschap, ook wel evolutionaire geneeskunde genoemd. Deze onderzoekt de samenhang tussen fysiologie, biochemie, immunologie, endocrinologie, psychologie, sociologie, genetica, epigenetica en voeding. Nadruk ligt op de betekenis van deze processen voor de dagelijkse praktijk. Wat gebeurt er als iemand ziek wordt? Of dienen we meer te kijken naar het proces dat voorafgaat aan de uiting van deze ziekte? Hoe kan deze kennis bijdragen aan de genezing én aan het voorkomen van chronische ziekten?

Wake-Up Call: Adapt or die! Jan-Henk Bouman en Wim van Rooijen

De Trendverkenners van Fountainheads bestuderen de snel veranderende wereld om ons heen en vertalen de veranderingen naar verhalen voor ondernemende mensen. Ze geven duiding aan technologische en maatschappelijke trends en innovatieve ontwikkelingen. Dat doen ze aan de hand van vele voorbeelden uit de ondernemingspraktijk. In sneltreinvaart krijgt u een actueel overzicht van uiteenlopende ontwikkelingen en bewegingen. Wat zijn de kansen van de open-source-beweging? Hoe staat het met de deeleconomie? Wat is de Blockchain? Wat zijn de effecten van de elektrificering van mobiliteit? En wat gebeurt er als we in staat zijn autopilot level 5 te realiseren? Hoe gaan andere sectoren om met verandering en wat kun je daarvan leren? We gaan dus ook ‘gluren bij de buren’. Het publiek ontvangt een enorme inspiratieboost, ervaart de dynamiek en energie van de sprekers en is na de presentatie enigszins gedesoriënteerd en ‘prettig ongerust’. Deze wake-upcall is bedoeld om u te verrassen, te verwonderen en te inspireren. Centraal staat de vraag: hoe is het gesteld met uw aanpassingsvermogen?

PROGRAMMA EN INSCHRIJVEN

www.dvdf.nl #dvdf VAN ONZE

GOUDEN PARTNERS De patiënt van de toekomst Gouden partner Intramed

Veel praktijken worstelen met het hoge tempo waarin nieuwe ontwikkelingen zich voordoen. Het is lastig te bepalen welke keuze de juiste is om de praktijk toekomstproof te maken. Innoveren is niet moeilijk, maar wel noodzakelijk om jouw praktijk gezond te houden.

De 5 belangrijkste HR-thema’s in de fysiotherapiepraktijk Gouden partner VvAA

In deze sessie komen de 5 belangrijkste thema’s voorbij waar de fysiotherapeutwerkgever mee te maken heeft: • Recente verloningsproblematiek bij een ‘all-in-loon’. Wanneer gaat het mis, maar vooral: hoe voorkomt u dat? • Wederzijdse verwachtingen van werkgever en werknemer. Ziet u een werknemer als een mede-ondernemer of juist niet en wat betekent dit o.a. voor de taakverdeling en tijdsbesteding? • Afscheid nemen van een werknemer die niet naar tevredenheid functioneert. • Werkgeversverplichtingen uit de Wkkgz. • De gevolgen van de wet DBA bij het werken met zzp’ers. Geen academisch juridisch college, maar een praktische vertaling naar de praktijk. Naar uw praktijk!

Foto: Fountainheads

Klinimetrie van het bewegingsapparaat

Fountainheads

FysioPraxis | september 2017

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 27 fp07katern.indd 27

09:55 12-09-17 10:43

Fotos: Midden Nederland Hallen

PROFITEER VAN GROEPSKORTING! Registreer met twee of meer personen tegelijk en ontvang een aantrekkelijke korting! KNGF-LID

NIET-LID

STUDENT-LID

¤ 199,-

¤ 25,-

Midden Nederland Hallen Barneveld

¤ 174,-

¤ 15,-

Tijd voor verandering! Daarom nodigen wij u dit jaar van harte uit op de nieuwe locatie voor de Dag van de Fysiotherapeut: de Midden Nederland Hallen in Barneveld. Midden in het land en goed bereikbaar met OV en de auto. Komt u met de auto, dan is er een ruim parkeerterrein beschikbaar en parkeren is gratis.

INDIVIDUELE REGISTRATIE LOCATIE ¤ 99,GROEPSREGISTRATIE P.P. ¤ 74,-

POSTERPRESENTATIES

Verbinding tussen praktijk en wetenschap

Nijkerkerweg

Foto: Rienk Toorman

et bestuderen waard! Loop in de pauze langs de posterpresentaties op het Wetenschapsplein, met posters van lectoraten, onderzoekers en onderzoeksgroepen. Allemaal op het gebied van fysiotherapie, bewegen en gezondheid.

BUSHALTE EVENEMENTENHAL BARNEVELD

Thorbecke laan Thorb eckel aan

Prijs voor beste Poster orb ecke laan

MIDDEN NEDERLAND HALLEN

Dit jaar is er voor het eerst een prijs voor de beste Poster van de DvdF. De prijs wordt uitgereikt op 24 november, op de Dag van de Fysiotherapeut. Hoe? Dat is nog een verrassing!

Th or be ck el aa

Midden Nederland Hallen Thorbeckelaan 123, 3771 ED Barneveld FysioPraxis | september 2017

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 28 fp07katern.indd 28

12-09-17 09:55 10:43

201708

17 09:55

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

PRIJZEN

En de winnaar is... SPREEKRUIMTE

SESSIES

Onderdeel van het programma zijn de spreekruimtesessies. Eerst verzorgen enkele hoogleraren een gezamenlijke sessie in het Grand Café. Daarna licht elke hoogleraar zijn of haar eigen onderwerp toe in een van de spreekruimtes.

Welke getalenteerde fysiotherapeuten vallen dit jaar in de prijzen? Op de Dag van de Fysiotherapeut worden de winnaars bekendgemaakt.

Fysio in Beeld Welke fysiotherapeut verdient dit jaar de pluim? Uit de drie genomineerde fysiotherapeuten wijst de vakjury een winnaar aan.

STEM OP UW

FAVORIET!

WWW.DVDF.NL

U kunt uw stem vanaf eind september uitbrengen op een van de genomineerden. Ga naar dvdf.nl/fysio-in-beeld.

Jaco den Dekker Afstudeerprijs De strijd om het beste afstudeeronderzoek op het gebied van fysiotherapie is al in volle gang. Voorafgaand aan de Dag van de Fysiotherapeut presenteren de genomineerden hun scriptie aan een vakkundige jury, die de beste scriptie aanwijst. U kunt daarbij zijn!

PROGRAMMA EN INSCHRIJVEN

www.dvdf.nl #dvdf

Ook interessant zijn de sessies verzorgd door de KNGFstudentenraad, de Young Physiotherapist Association (YPA) en de Scientia Fundus.

Foto: Rienk Toorman

STUDENTENRAAD, YPA EN SCIENTIA FUNDUS

WINNARES 2016: SANNEKE DON

Terugblik Fysio in Beeld 2016

“A VOOR DE DAG VAN DE FYSIOTHERAPEUT ZIJN 6 ACCREDITATIEPUNTEN TE BEHALEN. DE ACCREDITATIE GELDT VOOR ALLE REGISTERS.

ls winnaar van 2016 mag ik dit jaar als jurylid een bijdrage leveren aan de Fysio in Beeld. Ik weet nog goed dat ik een jaar geleden een heel enthousiast telefoontje van mijn collega Michael Kappers ontving waarin hij mij mededeelde dat ik genomineerd was voor ‘fysiotherapeut van het jaar’. Later bleek dat hij samen met andere collega’s de nominatie heeft georganiseerd. Voor mij was dit een van de grootste verrassingen ooit! Het voelde als een enorm compliment en het geeft waardering voor het werk dat ik heel graag doe. Toen uiteindelijk tijdens de Dag van de Fysiotherapeut bleek dat ik als winnares uit de bus kwam, was het feest compleet. Het allerleukste vind ik dat er op deze manier veel positieve aandacht wordt gegeven aan mijn vakgebied in de praktijk: de psychosomatische fysiotherapie. Ik vind dat iedereen mag weten hoe leuk en interessant deze specialisatie binnen ons vak is!” FysioPraxis | september 2017

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 29 fp07katern.indd 29

09:55 12-09-17 10:43

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

FysioExpo en het KNGF Ontmoetingsplein U ontmoet in de Midden Nederland Hallen niet alleen uw vakgenoten en exposanten, ook de KNGF medewerkers, de werkgevers- en werknemersvereniging, de studentenraad en de Beroepsinhoudelijke verenigingen zijn ruimschoots vertegenwoordigd op het KNGF Ontmoetingsplein. We zien u daar!

Samenwerking met Beroepsinhoudelijke verenigingen

Foto: Rienk Toorman

Naast de vertegenwoordigers op het Ontmoetingsplein, verzorgen de Beroepsinhoudelijke verenigingen vele inhoudelijke parallelsessies op het congres. Bijna alle BI’s zijn vertegenwoordigd in de brede inhoudelijke programmering. Geweldig dat we ook dit jaar weer samen optrekken!

(advertentie)

Wĳ zien je graag in Barneveld, op de Dag van de Fysiotherapeut Bezoek onze stand voor handige tips, de nieuwste ontwikkelingen en we beantwoorden al je vragen

Kĳk voor meer informatie op www.intramed.nl/fysiotherapie Intramed is een product van Convenient

FysioPraxis | september 2017

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 30 fp07katern.indd 30

12-09-17 09:55 10:43

201708

17 09:55

Schouderdiagnostiek Marjolein de Arend

WORKSHOPS Een groot aantal workshops is gekoppeld aan een sessie, waarbij de theoretische kennis in de praktijk kan worden gebracht. Zo gaat u met handige praktische informatie terug naar uw praktijk. Een greep uit het totale aanbod van workshops vindt u hier. Het complete programma staat op dvdf.nl

Persoonlijke strategie Wie ben ik, wat wil ik en hoe doe ik dat?

Er bestaan veel schoudertesten, maar de wetenschap biedt geen eenduidig antwoord op de vraag welke test tot gedegen functioneel onderzoek leidt. Hoe stelt u in de praktijk dan toch de juiste diagnose? Na een korte inleiding is dit vooral een praktische workshop: pijn of provocatie zijn niet leidend; uw observatie is dat wel!

Inspanningstesten bij longpatiënten Maarten Werkman en Erik Hulzebosch

Maximale inspanningstesten zijn belangrijke klinische meetinstrumenten om de (stress)respons van verschillende fysiologische systemen zoals hart, longen en spieren vast te leggen. Deze testen worden toegepast bij sporters, maar ook bij longpatiënten. Wilt u weten hoe? Volg dan deze workshop.

Frances Voet

Of u nu werkzaam bent in de eerste, tweede of derde lijn, als werkgever of als werknemer, u heeft te maken met druk van allerlei kanten: partners, collega’s, andere zorgverleners, patiënten, zorgverzekeraars etc. In dit krachtenveld speelt u zelf ook een rol. Het is soms moeilijk om hierin uw eigen koers te varen. En daarvoor moet u eerst zelf uw koers bepalen. Voor u het weet, laat u zich leiden door anderen en heeft u geen oog meer voor wat u eigenlijk zelf wilt. In deze workshop krijgt u handvatten aangereikt om te komen tot een persoonlijke, effectieve ontwikkelstrategie. U ontdekt waar u nu staat (wie ben ik, wat kan ik) en u leert hoe u uw eigen koers kunt bepalen. Aan de hand van een zelfanalyse-instrument krijgt u inzicht in uw kwaliteiten en uw gedrag met als doel: het beste uit uzelf halen!

“

Dit jaar extra veel workshops zodat iedereen de kans krijgt deze te volgen.” Chaos-Zelfregulatie Wietske Idema

Met de didactische methode ZIPcoach werkt u tijdens een training of les op een gestructureerde manier aan de zelfregulatieve vaardigheden doelen stellen, plannen, monitoren, evalueren en reflecteren. Op die manier brengt u ‘Zelfregulatie In Praktijk’ en schept u een zelfregulatieklimaat waarin de sporter de ruimte krijgt om samen met u zijn of haar talent te ontdekken en verder te ontwikkelen. Ontdek in deze workshop hoe u vanuit chaos orde creëert. WORKSHOPS

IN DE BUITENLUCHT Kom in beweging met ethiek!

PROGRAMMA EN INSCHRIJVEN

www.dvdf.nl #dvdf

WORKSHOPS OVER

RICHTLIJNEN De workshops over richtlijnen geven u informatie over geadviseerd lichamelijk onderzoek, prognostische factoren en de effectiviteit van de verschillende fysiotherapeutische interventies. Met de kennis opgedaan in de workshops kunt u de richtlijn direct toepassen in uw dagelijkse praktijk.

Mirjam Kleinveld en Jeroen van Egmond

Socrates deed het al: wandelend discussiëren. Samen met twee leden van de ethiekcommissie struint u een uur rond in de omgeving van het congresgebouw. Tijdens deze struintocht worden ethische vraagstukken met elkaar besproken, waarbij de gespreksleiders de discussies zullen begeleiden.

Looptraining kinderen Honoré Hoedt

Stichting Loopland Gelderland biedt een Beter Beweeg & Loopprogramma aan. Loopland Gelderland heeft met deze methodiek, bestaande uit vier leskaarten en filmpjes vol oefenstof, al 22.000 kinderen op school en sportvereniging geholpen. Ook de fysiotherapeut kan hier gebruik van maken. In de workshop krijgt u een programma met theorie en praktijk, aan de hand van de leskaarten en filmpjes. Neem uw sportkleding mee!

FysioPraxis | september 2017

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 31 fp07katern.indd 31

09:55 12-09-17 10:43

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

(advertentie)

DvdF schema 08:00-10:00

REGISTRATIE

08:30-09:30

ALGEMENE LEDENVERGADERING

10:00-10:45

OPENING

10:45-17:15 WORKSHOPS

LEZINGEN

17:30-18:15

SLUITING

18:15-19:00

NETWERKBORREL

DOORLOPEND

SESSIES

FYSIOEXPO

Het complete programma staat op dvdf.nl

De Dag van de Fysiotherapeut wordt mede mogelijk gemaakt door onze partners Gouden partners

Zilveren partners

VERNIEUWDE MASTERS FYSIOTHERAPIE De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder, krijgt steeds vaker te maken met kanker en zorg voor jeugd staat nog altijd hoog op de politieke agenda. Specialiseren in een van deze drie richtingen sluit aan bij de behoefte aan een kwalitatief goede zorgtoekomst. Heeft u al eens nagedacht over een masteropleiding? Hieronder lichten we onze vernieuwde masteropleidingen toe. WAT IS ER NIEUW AAN ONZE MASTERS? Onze fysiotherapie masteropleidingen zijn vernieuwd en duren voortaan 3 jaar in plaats van 4 jaar. Dit betekent minder klassikale bijeenkomsten en meer gebruik van nieuwe onderwijsvormen. Denk aan werkplekleren, intervisie, supervisie, online learning, coaching en interactieve colleges. Het doel hiervan is dat deelnemers opleidingstrajecten efficiĂŤnter kunnen doorlopen. Tevens zullen deelnemers nog meer dan voorheen leren in en van de praktijk. Een ander voordeel is dat deelnemers zich vanaf nu per jaar kunnen inschrijven. Zij kiezen zelf of en wanneer zij verder willen als zij maar rekening houden met een maximale doorlooptijd van 5 jaar. Uiteraard ontvangen deelnemers na het afronden de graad Master of Science Oncologic Physical Therapy, Master of Science Geriatric Physical Therapy of Master of Science Pediatric Physical Therapy. MEER WETEN? Kijk op www.avansplus.nl/fysiotherapie of neem contact op met Marc Janssen via 076-5258817 of mjanssen@avansplus.nl.

FysioPraxis | september 2017 AV adv-fysio masters 90x265.indd 1

201708-049_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis_V2.indd 32 fp07katern.indd 32

14-04-17 09:08

12-09-17 09:55 10:43

INGEZONDEN

Dry needling in de KNGF-richtlijn Nekpijn Tekst: Carel Bron

Richtlijnen zijn gebaseerd op beschikbare wetenschappelijke evidentie. Bij het gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk is het nadrukkelijk de bedoeling de omstandigheden van de patiënt en de (on)mogelijkheden van de behandelaar mee te laten wegen. Met dit gegeven in het achterhoofd wordt de richtlijn steeds meer gezien als een update van de bestaande kennis,1 maar tegelijkertijd geeft deze ook aan waar nog onvoldoende kennis over bestaat en wat om nader onderzoek vraagt. De moderne richtlijn fungeert daarom steeds meer als een middel om zicht te krijgen en te houden op de onvermijdelijke kennislacunes in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk. Richtlijnen vormen het uitgangspunt voor de beste zorg voor patiënten voor de laagste prijs. Wanneer de beroepsgroep (of in het geval van een multidisciplinaire richtlijn meerdere beroepsgroepen) de richtlijn heeft geaccordeerd, hebben derden een instrument in handen voor externe toetsing, verantwoording en legitimering van het handelen bij probleemsituaties. De patiënten, de zorgverzekeraars en de overheid verwachten van de individuele behandelaars dat zij handelen volgens de richtlijn of dat zij daar in uitzonderlijke gevallen gemotiveerd vanaf zullen wijken. Ook voor de tuchtrechter hebben deze richtlijnen betekenis en de invloed reikt zelfs verder dan de primaire beroepsgroep.*

Richtlijn Nekpijn De fysiotherapiegemeenschap heeft een knappe prestatie geleverd met de inmiddels grote hoeveelheid geproduceerde richtlijnen en statements. Dat is een positieve ontwikkeling. Om tot een richtlijn te komen, wordt vaak gedurende een aantal jaren door een groot aantal mensen hard gewerkt om alle wetenschappelijke literatuur te verzamelen en te analyseren om tot conclusies te komen en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen voor de praktijk. Voorwaar geen eenvoudige opgave, en het is dan ook op zijn plaats om de leden van de werkgroep, die de KNGF-richtlijn Nekpijn hebben vervaardigd, daarmee te complimenteren.

*knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/gedragsregels-van-artsen.htm

Het is niet ongebruikelijk dat bij het verschijnen van een richtlijn er enige weerstand wordt ondervonden vanuit de beroepsgroep, omdat men hier en daar toch geconfronteerd wordt met aanbevelingen die haaks staan op wat men gewend was dagelijks te doen. Er zijn dan twee mogelijkheden: 1. Het dagelijks handelen wordt toch aangepast en men werkt volgens de richtlijn; 2. Men zoekt naar argumenten om af te wijken van de richtlijn. Het is echter belangrijk te beseffen dat er kennislacunes zullen zijn (‘absence of evidence is not evidence of absence’, aldus Altman en Bland2) en deze als zodanig ook te benoemen in de richtlijn. In FysioPraxis (februari 2017) verscheen een artikel over de nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn, waarin twee leden van de werkgroep aan het woord kwamen. Daarin werd aangegeven dat de richtlijn een aantal interventies aanraadt (gebruikelijk) en een aantal interventies afraadt (ongebruikelijker). Of zoals collega Bier het samenvat: “Blijf mobilisaties en manipulaties toepassen in combinatie met oefentherapie, maar stop met dry needling en shockwave (...), interventies waarvoor we heel weinig of tegenstrijdige onderbouwing hebben gevonden.” Dr. Verhagen stelde het eerder in een interview in Fysioactueel (2016) zelfs nog scherper, door te zeggen “dat er gewoon wetenschappelijk bewijs is dat wijst op gebrek aan effectiviteit (hier wordt gedoeld op dry needling, CB)”. Hoewel het verleidelijk is om de gehele richtlijn van commentaar te voorzien, wil ik me beperken tot een van de af te raden interventies, namelijk dry needling.

FYSIOWIJZER

Nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn

Duidelijke aanbeve

Er is een nieuwe richtlijn bij nekpijn. Daarin staat welke interventies worden aan andere aandoeningen in de nek. Ook raden de auteurs van de richtlijn enkele in effectief zijn, zoals dry needling en shockwave. De richtlijn is uitvoerig getest in filmpje voor patiënten. Het KNGF gaf de opdracht tot het ontwikkelen van de r Tekst: Lidwien van Loon

www.shutterstock.com

Reactie op ‘Duidelijke aanbevelingen bij nekpijn, Nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn’, FysioPraxis 2-2017 (februari), pag. 14-15

Eigenlijk verandert er niet veel. Toch biedt de nieuwe richtlijn meer handvatten voor de praktijk dan de oude richtlijn Whiplash. De nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn omvat namelijk meer aandoeningen dan alleen de whiplash. Aldus dr. Arianne Verhagen. Ze was voorzitter van de werkgroep en begeleidde de procedure en het onderzoeksteam. “We hebben de oude richtlijn opgenomen in de nieuwe richtlijn voor nekpijn. Whiplash is namelijk in onze ogen een vorm van nekpijn en we noemen het traumagerelateerde nekpijn. In de nieuwe richtlijn gaat het om alle vormen van nekpijn.”

Experts In een richtlijn geven experts antwoord op concrete onderzoeksvragen. Meestal zijn dit vragen over de prognose van een aandoening en over prognostische factoren, de prevalentie en de beste behandeling. Aan de hand van deze vragen wordt er in de literatuur naar bewijs gezocht die in begrijpelijke taal wordt samengevat. Jasper Bier voerde als auteur en als secretaris van de werkgroep het onderzoek grotendeels uit: “In de eerste bijeenkomst van de werkgroep hebben we bepaald welke interventies we wilden meenemen in ons literatuuronderzoek. We hebben ons daarbij niet beperkt tot oefentherapie, mobilisaties en manipulaties, maar hebben alle interventies in het fysiotherapeutisch domein onderzocht. We wilden namelijk een zo breed mogelijk draagvlak creëren voor zowel fysiotherapeuten als manueel therapeuten. Daarop ben ik de literatuur in gedoken en heb ik de concepttekst geschreven, uitgesplitst in vier patiëntprofielen. Vervolgens hebben we met de werkgroep de knelpunten besproken.”

Tabel 1. Welke interventies wel en welke niet? Aangeraden interventies

Interventies ter overweging • Cognitieve gedragstherapie • Graded activity • Halskraag bij nekpijn graad III

manipulatie in combinatie met oefentherapie

(radiculair syndroom)

• Massage • Neurodynamisch of neurologis • • • •

FysioPraxis | februari 2017

fp01fysiowijzer.indd Alle pagina's

FysioPraxis | september 2017

fp07opinie.indd 33

Over alle interven wordt in de nieuw niet alle interventi lijn bevat een lijst m aanraden of ter o aangeraden inter richtlijn samen: “B manipulaties toepa met oefentherapie dry needling en sh is het effect wet niet aangetoond. ben ook een cate maakt van interven voor we heel w tegenstrijdige on wing hebben gev waren de onderz laties van studies andere kinesiotap om onderbouwde te doen over een lijk effect van kine afraden doen we pie, dry needling ultrageluid en low geen halskraag bi klachten hebben graad I of II, maar bij een radiculair s

• Oefentherapie • Mobilisatie en/of

Verantwoording richtlijn In de verantwoording en toelichting bij de definitieve richtlijn wordt het aldus verwoord: “De werkgroep concludeert dat dry needling afgeraden wordt bij patiënten met nekpijn.” In een eerdere versie van de conceptrichtlijn (juli 2015) stond het nog anders beschreven: “TENS (bij patiënten met traumagerelateerde nekpijn), dry needling, kinesiotape, warmtetherapie en massage kunnen overwogen worden bij patiënten met een verhoogde spiertonus. De fysiotherapeut moet echter de toepassing van deze passieve behandelvormen beperkt houden, omdat een verbetering in het functioneren en zelfmanagement van de patiënt het doel van de behandeling en begeleiding zou moeten zijn.” De discussie over wat spiertonus eigenlijk is en hoe dit in de praktijk wordt vastgesteld, valt buiten het bestek van deze reactie, maar het gebruik van oppervlakte-electromyografie (EMG) bij het onderzoek en als feedbackmoge-

Aangeraden en

11-09-17 15:13

weefselmanagement Nekkussen bij het slapen (Kinesio)tape Warmtepakking Aanpassingen in de werksituat

INGEZONDEN

lijkheid (myofeedback) in de behandeling worden in deze richtlijn niet genoemd en dat valt te betreuren.3-5 Verderop in de conceptrichtlijn wordt nogmaals aangegeven dat de fysiotherapeut kan overwegen om dry needling toe te passen. De lezer zou kunnen veronderstellen dat er in de periode tussen juli 2015 en september 2015 literatuur verschenen is die aanleiding heeft gegeven om de oorspronkelijke aanbeveling te veranderen in de definitieve. In de verantwoording en toelichting wordt de werkwijze van de werkgroep beschreven. Deze bestond uit het inventariseren van literatuur tot 1 februari 2015 verkregen uit de Neck Pain Task Force, International Concensus on Neck, recent gepubliceerde richtlijnen en Cochranereviews. Deze artikelen werden aangevuld met de resultaten van de zoekopdrachten in de Cochrane-database en de Pubmed-database, waarbij de zoektermen ‘neck’ en ‘cervical’ werden gebruikt.

Dry needling Voor wat betreft dry needling – en daar wil ik me in deze reactie toe beperken – wordt aangegeven dat de aanbeveling is gedaan op basis van twee systematische reviews6,7 en één gerandomiseerde gecontroleerde trial.8 Hieruit blijkt het volgende: • Er is tegenstrijdig bewijs voor de effectiviteit van dry needling ten opzichte van lidocaïne-injecties voor pijnreductie (4 studies, 241 patiënten);7 • Er is bewijs van lage tot matige kwaliteit dat dry needling en lidocaïne-injecties even effectief zijn ter vermindering van nekpijn die zich voornamelijk in de trapezius bevindt (4 studies, 216 patiënten);9 • Er is bewijs van goede kwaliteit dat dry needling even effectief is als lidocaïne-injecties of acupunctuur voor het vergroten van de range of motion (ROM) (5 studies, 321 patiënten);7 • Er is bewijs van matige kwaliteit dat dry needling even effectief is als placebo (laser) ter vermindering van pijn op de korte termijn bij chronische nekpijn (1 studie, 60 patiënten);9 • Er is bewijs van matige kwaliteit dat dry needling effectiever is in vergelijking met een wachtlijst ter vermindering van pijn en verbetering van de ROM op de korte termijn bij acute nekpijn (1 studie, 32 patiënten);8 • Er worden geen neveneffecten gerapporteerd en er zijn voor zover bekend geen kosteneffectiviteitsanalyses gepubliceerd. Uit Iers onderzoek blijkt dat de kans op nadelige effecten echter bijzonder klein is.10 De werkgroep formuleert vervolgens dat er over het geheel genomen bewijs is voor de ineffectiviteit van dry needling. Na het lezen van deze richtlijn (inclusief verantwoording) kan men zich het volgende afvragen: 1. Is dit alle literatuur over myofasciale triggerpoints, dry needling en nekpijn, verschenen vóór februari 2015? 2. Is er na februari 2015 (het is immers inmiddels februari 2016) nog andere literatuur verschenen die een ander licht op de zaak werpt? 3. Is er literatuur voorhanden die weliswaar niet speci-

fiek over nekpijn gaat, maar wel aanleiding geeft om te veronderstellen dat wat geldt voor schouderpijn, cervicale hoofdpijn, rugpijn of kniepijn, mogelijk ook zou kunnen gelden voor nekpijn?

Literatuur tot februari 2014 In ieder geval lijkt het belangrijk om patiënten met nekpijn te onderzoeken op de aanwezigheid van triggerpoints (“The presence of myofascial trigger points can clearly distinguish between people with and without neck pain”, Gerber et al.11). Daarin lijken patiënten met nekpijn zich niet anders te gedragen dan patiënten met schouderklachten12 of hoofdpijn.13 De KNGF-richtlijn Nekpijn dient gevolgd te worden bij patiënten bij wie nekpijn de primaire klacht is. Nekpijn is gedefinieerd als “een onaangename sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd wordt met daadwerkelijke of potentiële weefselschade” in de nekregio (van de linea nuchae superior tot aan de spina scapulae), met eventueel bijkomende hoofd-, schouderen/of armpijn. In 1980 beschreef Frost14 al dat een injectie met alleen fysiologisch zout effectiever was dan de injectie met een lokaal anestheticum. Het effect werd volgens de auteurs mogelijk veroorzaakt door het inbrengen van de naald. Een idee dat ook al eerder geopperd werd door o.a. Lewit15 en Steinbröcker,16 waarmee het idee van dry needling als logische voortzetting van injectietherapie was geboren. In september 2013 verscheen er in JOSPT een systematic review en meta-analyse over de effectiviteit van dry needling in het bovenste lichaamskwadrant.17 Hoewel er voldoende is aan te merken op de methodologische kwaliteit van een aantal geïncludeerde studies, lijkt het niet juist om deze systematische review in het geheel niet te noemen. In ieder geval is het de moeite waard om de aanbeveling van de auteurs te noemen en waar nodig van commentaar te voorzien, namelijk “we recommend (grade A) dry needling, compared to sham or placebo treatment, for immediate reduction of pain in patients with upper quarter MPS (myofascial pain syndrome), based on the results of 3 individual randomized controlled trials”.18-20 In het onderzoek van Ay werden statisch significante verbeteringen gevonden in zowel de groep die met een lokaal anestheticum werd behandeld als de groep die met dry needling werd behandeld.21 Er was geen onderling verschil; beide interventies waren even effectief of niet effectief. Lidocaïne-injecties mogen niet gegeven worden door fysiotherapeuten, dus blijft een even effectieve interventie over die wél gegeven mag worden. Het onderzoek van Tekin heeft vergeleken met een placebo (sham-)needling en vond een positief effect in het voordeel van de interventie.19 Een onderzoek waarbij de patiënt onder narcose was tijdens de interventie, dus niet wist of hij de behandeling of de placebobehandeling had ondergaan en ook de behandelaar niet zelf gezien of gesproken heeft, is gedaan bij patiënten die een knieprothese kregen.22 De placebogroep deed het niet beter dan de controlegroep, maar de experimentele groep verbeterde significant sneller dan de

FysioPraxis | september 2017

fp07opinie.indd 34

11-09-17 15:13

andere twee groepen. Een dergelijk onderzoek zal bij patiënten met nekpijn (zonder operatie-indicatie) echter niet mogelijk zijn. Je zou dus kunnen stellen dat dry needling even effectief is als lidocaïne-injecties en dat het effect waarschijnlijk niet alleen op basis van placebo kan worden verklaard.

Literatuur na februari 2014 In een systematische review uit 201523 concluderen de auteurs dat dry needling kan worden aanbevolen om pijnverlichting te verkrijgen bij patiënten met nek- en schouderpijn voor de korte en middellange termijn, maar dat triggerpoint-injecties met een lokaal anestheticum effectiever waren op de middellange termijn, maar niet op de korte en lange termijn. Overigens kan dry needling op tal van manieren worden toegepast en blinken de diverse onderzoeken uit door de grote diversiteit van de beschreven interventies. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen welke techniek, welke dosering, welke frequentie het meest effectief zal zijn.24 Zo wordt in het onderzoek van Mejuto-Vasquez8 slechts één sessie met dry needling van slechts één triggerpoint in alleen de m. trapezius descendens toegepast. Een behandeling die mijns inziens ver afstaat van de dagelijkse werkelijkheid, waarin dry needling als onderdeel van de behandeling gegeven wordt en zelden beperkt is tot het dry needlen van slechts één punt in één spier. Bij patiënten met nek- en schouderklachten worden vaak meerdere myofasciale triggerpoints in meerdere spieren gevonden.25-28 Recent onderzoek waarbij de interventie effectief (b)lijkt te zijn,29-31 geeft zowel op korte als op lange termijn klinisch relevante positieve resultaten. In een recent verschenen systematische review (het aantal reviews overstijgt langzamerhand het aantal RCTs) in JOSPT concluderen de auteurs: “Very low-quality to moderate-quality evidence suggests that dry needling performed by physical therapists is more effective than no treatment, sham dry needling, and other treatments for reducing pain and improving pressure pain threshold in patients presenting with musculoskeletal pain in the immediate to 12-week follow-up period.”32

Ten slotte Een richtlijn kan zich slechts baseren op onderzoek uit het verleden. Bij de verschijning ervan is een aantal conclusies en aanbevelingen mogelijk al achterhaald. Dat geeft aan dat richtlijnen gekenmerkt worden door een dynamisch karakter en met zeer grote regelmaat moeten worden herzien. Verhagen en Bier benadrukken dat de nieuwe richtlijn geen statisch document is: “Verder onderzoek naar de interventies die nu ter overweging zijn, moet uitwijzen of deze interventies tot de aan te raden dan wel af te raden interventies gaan behoren.” Zoals uit bovenstaande mag blijken, is er alle reden om nu al enige nuance aan te brengen in de stelligheid waarmee triggerpoint-dry needling wordt afgeraden. Daarnaast valt te overwegen om in toekomstig te publiceren richtlijnen duidelijk aan te geven waar kennislacunes zijn, en niet op basis van het

ontbreken van goed onderzoek naar de effectiviteit van interventies te concluderen, dat er evidentie is voor de afwezigheid van effectiviteit van de interventie. In het belang van collega’s en patiënten heb ik gemeend nu al een reactie te moeten geven op de huidige richtlijn, om zo het uiteindelijke doel van de richtlijn, namelijk het verbeteren van de kwaliteit van zorg, te helpen na te streven. Richtlijncommissies doen er goed aan om reacties uit het werkveld serieus te nemen bij het vervaardigen van de richtlijn (dry needling is momenteel een hot topic in Nederland en daarbuiten). Daarnaast is het goed om bij het zoeken naar de relevante literatuur over de grenzen heen te kijken. Voor musculoskeletale klachten is het goed om niet alleen te kijken naar nekpijn, schouderpijn of lage rugpijn, tenzij het gaat om specifieke structuren die elders niet voorkomen (te denken valt aan het facetgewricht of een subacromiale ruimte). Maar voor spieren, pezen, zenuwen en andere relevante anatomische structuren geldt dat zij in alle lichaamsregio’s voorkomen. Daarom kan een placebo-gecontroleerd onderzoek,22 uitgevoerd bij patiënten met kniepijn, wel eens relevant zijn voor patiënten met bijvoorbeeld schouder-, elleboog- of liespijn. Een dergelijke aanbeveling stemt volledig overeen met een van de conclusies uit de systematic review van Boyles.33 Ook zou de werkgroep de mogelijkheden van oppervlakte-EMG als onderdeel van het lichamelijk onderzoek en myofeedback als onderdeel van de behandeling ter aanvulling kunnen opnemen in de richtlijn.

>> Ik dank mijn collegae Betty Beersma, Matthijs Luitjes, dr. Jan Dommerholt en dr. Wim Hullegie voor hun bijdrage aan de totstandkoming van deze reactie.

Carel Bron, fysiotherapeut en manueel therapeut, Praktijk voor nek-, schouderen armklachten, Groningen.

Verkorte referenties 1. Sackett DL et al. BMJ 1996;312(7023):71-72. 2. Altman DG et al. BMJ 1995;311:485. 3. Neblett R et al. Appl Psychophysiol Biofeedback 2003;28(2):147-160. 4. Westgaard RH. Cephalalgia 1999;19 Suppl 25:1-8. 5. Mork PJ et al. J Appl Physiol 2006;100(4):1142-1149. 6. Ong J et al. Journal of bodywork and movement therapies 2014;18(3):390-398. 7. Cagnie B et al. Am J Phys Med Rehabil 2015;94(7):573-583. 8. Mejuto-Vazquez MJ et al. J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(4):252-260. 9. Ong J et al. J Bodyw Mov Ther 2014;18(3):390-398. 10. Brady S et al. J Man Manip Ther 2014;22(3):134-140. 11. Gerber LH et al. PM R 2013;5(11):931-938. 12. Bron C et al. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:139. 13. Couppé C et al. Clin J Pain 2007;23(1):23-27. 14. Frost FA et al. Lancet 1980;1(8167):499-500. 15. Lewit K. Pain 1979;6(1):83-90. 16. Steinbröcker O. JAMA 1944;125(6):4. 17. Kietrys DM et al. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(9):620-634.

18. Hsieh YL et al. Am J Phys Med Rehabil 2007;86(5):397-403. 19. Tekin L et al. Clin Rheumatol 2013;32(3):309-315. 20. Tsai CT et al. Am J Phys Med Rehabil 2010;89(2):133-140. 21. Ay S et al. Clin Rheumatol 2010;29(1):19-23. 22. Mayoral O et al. Evid Based Complement Alternat Med 2013:694941. 23. Liu L et al. Arch Phys Med Rehabil 2015;96(5):944-955. 24. Llamas-Ramos R et al. Orthop Sports Phys Ther 2014;44(11):852-861. 25. Alonso-Blanco C et al. Pain medicine 2011;12(10):1453-1463. 26. Bron C et al. BMC Musculoskelet Disord 2011;12, 139. 27. Andersen LL et al. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:169. 28. Fernandez-de-las-Penas C et al. Clin J Pain 2012;28(6), 511-518. 29. Cerezo-Tellez E et al. Pain 2016;157(9), 1905-1917. 30. Gerber LH et al. PM R 2017;9(2):105-112. 31. Gerber LH et al. PM R 2015;7(7):711-718. 32. Gattie E et al. JOSPT 2017;47(3):16. 33. Boyles R et al. J Man Manip Ther 2015;23(5):276-293.

De volledige literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | september 2017

fp07opinie.indd 35

11-09-17 15:13

INGEZONDEN

>> Reactie op het ingezonden artikel van Carel Bron naar aanleiding van het artikel ‘Duidelijke aanbevelingen bij nekpijn, Nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn’, FysioPraxis 2-2017, pag. 14-15

Beste Carel, Ondanks je vriendelijke verzoek om de richtlijn aan te passen wat betreft ons standpunt over dry needling, hebben we besloten dat niet te doen. Bij deze wil ik je graag een toelichting geven op onze keuzes.

Groepering aanbevelingen Als een van de eerste richtlijnen hebben we ervoor gekozen om de aanbevelingen wat betreft de interventies te groeperen in: a. aan te raden behandelingen (systematische reviews laten duidelijk effectiviteit van de interventie zien); b. te overwegen behandelingen (er is weinig tot geen wetenschappelijk bewijs voor of tegen de interventie); c. af te raden behandelingen (er is wetenschappelijk bewijs dat redelijk consistent geen meerwaarde van de interventie laat zien). Het leek ons verstandig om aan de beroepsgroep in onze aanbevelingen duidelijk te zijn en niet alleen een opsomming van de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek te geven (zie ook www.kwaliteitskoepel.nl/ verstandig-kiezen). In deze richtlijn vallen voorlichting, oefentherapie en oefentherapie in combinatie met mobilisaties/manipulaties onder de aan te raden behandelingen, en elektro-therapie/TENS, dry needling, ultrageluid/ shockwave, laser en de halskraag (behalve bij nekpijn graad III) onder de af te raden interventies. Naast de kwaliteit van bewijs (zie hierboven) heeft de werkgroep bij deze indeling ook gekeken naar de balans tussen voor- en nadelen van de interventie, waarde en voor-

Ook patiënten willen dat de behandelaar de meest effectieve interventie gebruikt voor de behandeling van zijn of haar klachten

keuren van de patiënt en professionals, kosten, aanvaardbaarheid en haalbaarheid.

Reviews Bij de zoekactie naar literatuur zijn we uitgegaan van de meest recente reviews voor een bepaalde interventie, en voor wat betreft de aanbevelingen voor de diagnostiek, prognose en niet erg courante behandelingen zijn nog aanvullende searches gedaan. Voor alle af te raden behandelingen zijn systematische reviews gevonden. Weliswaar moest hierin worden gezocht naar de relevante studies, omdat de meeste systematische review meer interventies of patiëntengroepen includeerden dan die waar wij naar op zoek waren. Dat was ook het geval wat dry needling betreft. Van de vier reviews die we hebben gevonden, hebben we de twee meest recente opgenomen in onze verantwoording en toelichting: Ong 20141 en Cagnie 2015,2 maar die van Lui3 en Kietrys4 hebben we ook gezien en gelezen. De vier reviews hadden ongeveer dezelfde studies geïncludeerd, met wat kleine verschillen. Wel bleek dat de conclusies in de abstracts van de reviews naar onze mening niet helemaal overeenkwamen met de meer genuanceerde tekst in de resultatensecties. Uit deze reviews hebben we alleen de studies geselecteerd die a. g aan over patiënten met nekpijn (dus niet schouderpijn, hoofdpijn of algemene triggerpoints); b. g aan over dry needling (dus niet acupunctuur, wat toch erg vaak het geval bleek); c. p atiënt-gerapporteerde pijn of ROM als uitkomstmaat rapporteerden (dus niet ‘muscle stress’ of ‘triggerpoint pain’). We vonden in de reviews 2 kleine studies die dry needling met sham vergeleken (Ilbuldu5 en Irnich,6 samen 127 patiënten) en beide vonden geen verschil in effectiviteit. We vonden in de reviews in totaal 7 kleine studies wat betreft pijn (Ay,7 Eroglu,8 Ga,9-11 Hong,12 Ma,13 Myburgh,14 Kamanli,15) en 5 studies wat betreft ROM (Ay,7 Eroglu,8 Ga,9-11, Hong,12, Ma,13) naar de effectiviteit van dry needling versus lidocaïne-injecties. Het blijkt dat lidocaïne-injecties en dry needling even effectief zijn, maar de tendens was richting het voordeel van lidocaïne-injecties. Kortom, deze studies waren voor ons de reden om dry needling voorlopig af te raden van-

FysioPraxis | september 2017

fp07opinie.indd 36

11-09-17 15:13

wege (lage tot erg lage kwaliteit) bewijs van ineffectiviteit. Vergelijkbare onderbouwing was ook de reden om de andere interventies af te raden. Wat opvalt is dat de studies in de reviews lang niet altijd een tussen-de-groepen-analyse hebben gepresenteerd, maar dat er alleen wordt gemeld dat er een voor/naanalyse is, waarbij de interventiegroep prettig (soms zelfs statistisch significant) vooruitging (veelal ging de controlegroep ook vooruit). De enig relevante analyse van een gerandomiseerde trial is het verschil tussen groepen. De meeste studies in jouw literatuurlijst gaan niet over patiënten met nekpijn, of zijn geen systematische reviews of RCTs, ook niet die van Gerber 201516 en Gerber 2017;17 dat is namelijk een kleine prospectieve cohortstudie waarin alle deelnemers dry needling krijgen (geen controlegroep dus).

Proces Daarnaast is er je punt van het proces. Als lid van het werkveld heb jij commentaar gegeven op een eerste conceptversie. Op basis van het commentaar uit het werkveld hebben we de richtlijn aangepast en een update van de literatuur gedaan (tweede conceptversie). Als gevolg van deze update is de conclusie wat betreft dry needling iets veranderd, namelijk van ‘te overwegen’ naar ‘af te raden’. Voor de update hebben we gezocht tot en met 31 december 2015, wat betekent dat bijv. de studie met Deborah Falla18 te recent is en om die reden niet is meegenomen. In de tweede conceptversie stonden helaas ook sommige aanbevelingen nog wat onhandig geformuleerd, wat hopelijk in de eindversie is verholpen.

Complicatie Wat voor dry needling een extra complicatie is, is dat triggerpoints niet betrouwbaar kunnen worden vastgesteld. Dit geldt trouwens ook voor het lichamelijk onderzoek, dat we beslist niet afraden, maar ook niet aanraden, vanwege de voor de diagnostiek beperkte validiteit en betrouwbaarheid en de beperkte meerwaarde van het lichamelijk onderzoek voor het opstellen van een adequaat behandelplan.

Patiënt Tot slot wordt een richtlijn niet alleen voor fysiotherapeuten, maar vooral ook voor patiënten gemaakt. Het is ook van belang voor patiënten om te weten dat de behandelaar de meest effectieve interventie gebruikt bij de behandeling van zijn of haar klachten. Het aanbieden van interventies waarvan de effectiviteit onduidelijk is of waarvan aanwijzingen zijn dat het niet effectief is, is niet in het belang van de patiënten. Ik begrijp echt dat je graag een andere conclusie had gezien, maar als er in de toekomst nieuw bewijs beschikbaar is, kan dit besluit zeker worden aangepast. Arianne Verhagen Mede namens alle leden van de richtlijncommissie

Verkorte referenties 1. Ong J et al. J Bodyw Mov Ther 2014 Jul;18(3):390-398. 2. Cagnie B et al. Am J Phys Med Rehabil 2015;94(7):573-583. 3. Liu L et al. Arch Phys Med Rehabil 2015;96(5):944-955. 4. Kietrys DM et al. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(9):620-634. 5. Ilbuldu E et al. Photomed Laser Surg 2004;22(4):306-311. 6. Irnich D et al. Pain 2002;99(1-2):83-89. 7. Ay S et al. Clin Rheumatol 2010;29(1):19-23. 8. Eroglu P et al. Turk J Rheumatol 2013;28:38-46. 9. Ga H et al. Acupunct Med 2007;25(4):130-136. 10. Ga H et al. J Rehabil Med 2007; 39(5):374-378. 11. Ga H et al. J Altern Complement Med 2007;13(6):617-624. 12. Hong CZ. Am J Phys Med Rehabil 1994;73(4):256-263. 13. Ma C et al. Clin J Pain 2010;26(3):251-257. 14. Myburgh C et al. Chiropr Man Therap 2012;20:36. 15. Kamanli A et al. Rheumatol Int 2005;25(8):604-611. 16. Gerber LH et al. PM R 2015;7(7):711-718. 17. Gerber LH et al. PM R 2017;9(2):105-112. 18. Cerezo-Téllez E et al. Pain 2016;157(9):1905-1917.

De volledige literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

FysioPraxis | september 2017

fp07opinie.indd 37

11-09-17 15:13

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Speladvies en loeptraining bieden waardevolle ondersteuning

Fijnmotorische ontwikkeling bij slechtziende ki In hoeverre beïnvloedt slechtziendheid het fijnmotorisch functioneren bij kinderen? Slechtziende kinderen hebben meer tijd nodig om taken uit te voeren en doen dit minder nauwkeurig dan goedziende leeftijdsgenoten. In dit onderzoek is de ontwikkeling van de fijne motoriek van slechtziende kinderen eerst vergeleken met die van goedziende kinderen. Hierna zijn er normwaardes vastgesteld voor de slechtziende kinderen. Gericht speladvies en interventie met loeptraining bieden waardevolle ondersteuning bij de ontwikkeling van de fijne motoriek. Tekst: Annemieke Reimer

Definitie slechtziendheid Voor de mate van visuele functiebeperking worden de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gebruikt.1 De ICD-10 (International Classification of Disabilities) spreekt over slechtziendheid als aan een van de volgende twee criteria wordt voldaan: 1. H et eerste criterium is de gezichtsscherpte van het beste oog. Aan dit criterium wordt voldaan indien de gezichtsscherpte ondanks optimale bril en/of lenscorrectie slechter is dan 0.3 (20/67 Snellen Equivalent), maar beter of gelijk is aan 0.05 (≥ 20/400). De gezichtsscherpte wordt uitgedrukt als een breuk: een gezichtsscherpte van 1/10 betekent dat pas op een meter afstand details kunnen worden onderscheiden die het normale oog op 10 meter afstand onderscheidt. 2. H et tweede criterium is de omvang van het gezichtsveld. Aan dit criterium wordt voldaan indien het concentrische gezichtsveld kleiner is dan 30° (totale openingshoek). De grens voor blindheid ligt bij een gezichtsscherpte lager dan 0.05 of een gezichtsveld met een totale openingshoek van minder dan 10°. De dichtbij-visus wordt niet vermeld als een criterium voor slechtziendheid. Een vermindering van de dichtbij-visus wordt niet altijd goed gediagnostiseerd bij jonge kinderen. Een onderzoek naar de dichtbij-visus op een afstand van 40 cm is mogelijk vanaf de leeftijd van 4 jaar.2 Bij een vermindering van de dichtbij-visus zullen kinderen met hun gezicht dichter op bijvoorbeeld schrijf- en leestaken zitten en kleine voorwerpen dichter bij hun gezicht brengen.

Slechtziende kinderen

ManuVis–2

De prevalentie van slechtziendheid tussen 0 en 15 jaar in Nederland is 0,08% (vision2020.nl).3 Een minderheid van de slechtziende kinderen volgt speciaal onderwijs (752 kinderen in 2012, terwijl 2373 kinderen in 2012 het reguliere onderwijs volgden). Vanaf de geboorte zullen slechtziende kinderen minder gebruikmaken van de mogelijkheid tot imitatie. Visueel worden zij minder uitgelokt om te bewegen, de omgeving te exploreren en om speelgoed te gaan onderzoeken. Doordat zij minder spelen met diverse materialen zal dit het begrip van voorwerpen (conceptherkenning) en de spelontwikkeling negatief beïnvloeden. Het zich eigen maken van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en schoolse vaardigheden vraagt om extra aandacht. Indien de visuele informatie onvolledig is, zal de informatie die nodig is om in actie te komen meer afhankelijk zijn van de informatie van andere zintuigen zoals tactiele, auditieve, vestibulaire en proprioceptieve informatie, en geur.

Onderzocht is of de ManuVis-2 een betrouwbaar en valide instrument is om bij kinderen met een visuele beperking vast te stellen, of er sprake is van motorische problemen op het gebied van de fijne motoriek in vergelijking met slechtziende leeftijdsgenoten. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de ManuVis-2 voor driejarigen is excellent. De test-hertest- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de ManuVis-test-items varieerde van voldoende tot excellent voor de leeftijdsgroep 4-11 jaar.

Onderzoek Onderzoek naar de motorische ontwikkeling van slechtziende kinderen en het bepalen of deze vertraagd is of anders verloopt in vergelijking met slechtziende leeftijdsgenoten is belangrijk. Dat was het doel van mijn promotieonderzoek, uitgevoerd met behulp van de ManuVis-2.4 Deze test bestaat uit eenhandige taken, tweehandige taken en een schrijftaak. Uit mijn promotieonderzoek blijkt dat slechtziende kinderen (3-11 jaar, niet bekend met cognitieve of fysieke beperkingen) bij alle opdrachten trager zijn en meer moeite hebben met de accuratesse dan goedziende kinderen. De tijdsduur per opdracht verminderde in beide groepen kinderen bij toename van de leeftijd. De verschillen tussen de slechtziende kinderen en de referentiegroep kinderen zonder visusproblemen waren het grootst in de jongste leeftijdsgroepen (3-6 jaar), met name bij de meer complexe een- en tweehandige taken. De resultaten suggereren dat slechtziende kinderen meer tijd nodig hebben om adaptatiestrategieën te leren om de fijnmotorische taken op een adequate wijze uit te voeren. Jonge slechtziende kinderen zijn ook minder geneigd om zich bezig te houden met tekenen schrijftaken. Gericht speelgoedadvies en gerichte interventie door middel van loeptraining zijn waardevol; uit de studies bleek dat motorische problemen deels ook een gevolg waren van te weinig leerervaring.

Interventiestudie Bij een geconstateerde vertraagde fijnmotorische ontwikkeling is het van belang een passende interventie te geven. In een interventiestudie is onderzocht of het gebruik van een loep door jonge slechtziende kinderen met een gemiddelde leeftijd van 4 jaar en 8 maanden een toegevoegde waarde heeft. Een loep vergroot het object onder de lens en zorgt voor een stabiel beeld. Omgaan met een loep is wel een uitdaging voor jonge slechtziende kinderen. In het experiment, beschreven in mijn proefschrift, kregen slechtziende kinderen de opdracht om sporen met LEA-symbolen (hartje, rondje, huisje en vierkant)5 visueel te volgen, van begin- tot eindlocatie, met of zonder loep (figuur 1). De grootte van de LEA-symbolen werd vastgesteld op basis van de dichtbij-visus.6 De training duurde 6 weken, waarbij er 12 sessies waren van een half uur. De kinderen die zonder loep de training uitvoerden, kregen LEA-symbolen aangeboden die gelijk waren aan de gemeten dichtbijvisus, en de kinderen die met een loep werkten, kregen kleinere symbolen aangeboden die met het blote oog niet te onderscheiden waren. De resultaten toonden aan, dat de prestaties verbeterden na de training met of zonder loep, behalve bij de kinderen jonger dan 3 jaar en 6 maanden. Bij beide groepen bleek dat zij kwantitatief bijna tweemaal zoveel sporen konden afleggen na de training. De trainingsgroep die de opdrachten met een loep uitvoerde, had significant hogere scores in het vinden van de juiste eindlocatie.

Loeptraining Wat betreft het fijnmotorisch functioneren bleek dat een periode visuele-attentietraining met behulp van een loep waardevol kan zijn. Slechtziende kinderen konden na deze training door het accent op de visuele aandacht, ook sneller fijnmotorische taken uitvoeren, ongeacht of zij een loep gedurende de training gebruikt hadden. Kinderen gaan

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 38

12-09-17 11:43

Nystagmus

de kinderen Figuur 1. Loeptraining

Bij slechtziendheid komt regelmatig nystagmus voor. Dit is het onwillekeurige ritmische bewegen van de ogen.7,8 Bij taken waarbij accuratesse vereist is, zullen kinderen met nystagmus een hoofdstand innemen waarbij de nystagmus het rustigst is ten behoeve van de gezichtsscherpte.9 Na de loeptraining bleek er een toename van de voorkeursstand van het hoofd te zijn bij de kinderen met nystagmus, wat gunstig zal zijn voor de gezichtsscherpte.

Aanbevelingen

Materiaal van de loeptraining: A3-vel met 4 sporen van LEA-symbolen

in het algemeen sneller werken naarmate ze ouder worden, maar nu werd na zes weken een vooruitgang vastgesteld die anders pas gemiddeld na één jaar bereikt wordt.

Annemieke Reimer

studeerde fysiotherapie in Utrecht. Hierna werkte ze bij verschillende (kinder)fysiotherapiepraktijken in Zeist, en als consulent kinderfysiotherapeut bij Bartiméus. Vanaf 2000 combineerde ze deze werkzaamheden met een studie aan het NICI (Nijmegen Institute for Cognition and Information). Later kwam er een promotietraject tot stand bij het Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare / Department of Rehabilitation in Nijmegen. Vanaf 2013 verzorgt zij lessen aan de Opleiding Master Fysiotherapie afstudeerrichting Kinderfysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Titel proefschrift: Assessment of fine motor skills in children with visual impairment Promotiedatum: 20 december 2016, Radboud Universiteit Nijmegen Promotieteam: prof dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, dr. F.N. Boonstra, dr. R.F.A Cox Weblink proefschrift: http://hdl. handle.net/2066/161232 Subsidie: Vereniging Bartiméus Sonneheerdt en ZonMw, programma InZicht

Voor de klinische praktijk wordt aanbevolen het testen van de fijne motoriek aan te vullen met actuele motorische testen voor de algemene motorische ontwikkeling, om vast te stellen of er sprake is van leeftijdsadequaat motorisch functioneren. Daarnaast concludeerden we dat extra aandacht voor het fijnmotorisch functioneren op jonge leeftijd bij slechtziende kinderen belangrijk is. Het geven van gericht speelgoedadvies is waardevol. Uit de studies is gebleken, dat motorische problemen deels ook het gevolg kunnen zijn van te weinig leerervaring. Extra ondersteuning in gang zetten ten behoeve van de sensomotorische ontwikkeling is mogelijk essentieel. De loeptraining rond de leeftijd van

Wat kan de kinderfysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? De kinderfysiotherapeut kan zich in ieder geval meer bewust zijn van de invloed van de slechtziendheid en de gevolgen hiervan op het fijnmotorisch functioneren. Belangrijk is dat deze kinderen, vanaf jonge leeftijd, veel divers materiaal en speelgoed verkennen en aangeboden krijgen. Bij de keuze van de interventie is een periode visuele-attentietraining te overwegen. Voor slechtziende kinderen bestaat er specifieke zorg, die door instellingen voor visueel gehandicapten verzorgd wordt ten aanzien van de verschillende ontwikkelingsdomeinen. Multidisciplinaire afstemming ten behoeve van het behandelingsbeleid is belangrijk.

4 jaar kan een waardevolle interventie zijn als er een achterstand is op het gebied van fijnmotorisch functioneren bij een visuele beperking.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Na het behalen van de Master of Research in Cognitive Neuromotor Science wilde ik me verdiepen in wat de invloed van de visus op de fijne motoriek kan zijn bij slechtziende kinderen. Waarom dit onderwerp? Doordat ik veel werkte met slechtziende kinderen, wilde ik weten in hoeverre de motorische prestaties van deze kinderen te vergelijken zijn met die van goedziende kinderen. Doel van mijn onderzoek over de fijne motoriek bij enkelvoudige slechtziende kinderen was het ontwikkelen van een interventie bij deze groep. De resultaten kunnen gebruikt worden om vast te stellen hoe het fijnmotorisch functioneren van een slechtziend kind is ten opzichte van dat van slechtziende leeftijdsgenoten. Hebben de conclusies u verrast? Het verraste mij dat met name de jongere slechtziende kinderen (leeftijd 3-6 jaar) alle taken veel trager en de schrijftaken met veel meer moeite uitvoerden dan goedziende kinderen. En dat er na een interventie van 6 weken door middel

van visuele-attentietraining significante vooruitgang werd geboekt in snelheid en accuratesse bij het fijnmotorisch functioneren. Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld? Vervolgonderzoek doen met actuele motorische testen voor de algemene motorische ontwikkeling en een leerlingvolgsysteem ontwikkelen voor leerkrachten met normwaardes voor slechtziende kinderen. En onderzoek doen naar het gebruik van apps voor het leren lezen en schrijven bij slechtziende kinderen.

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 39

12-09-17 11:43

WETENSCHAP â&#x20AC;&#x201C; CROSS-SECTIONEEL ONDERZOEK

Anamnese en lichamelijk onderzoek afdoende

Diagnosticeren van pijnsyndroom MTSS Nederlandse samenvatting van: Winters M, Bakker EWP, Moen MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med Published Online First: 7 March 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-097037

Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS) is een van de meest voorkomende blessures in rennende en springende sporters. Deze studie ondersteunt het gebruik van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van MTSS in de klinische fysiotherapiepraktijk.

werden beoordeeld door twee fysiotherapeuten, twee sportartsen of twee beoordelaars, te weten een fysiotherapeut en een sportarts. Deze clinici waren geblindeerd voor elkaars diagnoses. Wanneer er meer dan twee clinici beschikbaar waren om de atleet met onderbeenpijn te diagnosticeren, werden random twee clinici uitgekozen. De diagnose werd gesteld aan de hand

van een 6-stappenplan (figuur 1), gebaseerd op het werk van Yates & White2 en Edwards et al.4 De clinici werden niet specifiek getraind voor het doel van dit onderzoek. Naast het stellen van de diagnose MTSS (ja/nee) beoordeelden de clinici ook of de atleten andere blessures naast MTSS hadden.

Figuur 1.

Tekst: Marinus Winters, Eric Bakker, Maarten Moen, Carl Barten, Rens Teeuwen en Adam Weir

Inleiding De incidentie van MTSS wordt geschat tussen de 4 en 19% in sportende populaties.1 Atleten met MTSS worden gezien door fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk. MTSS wordt gedefinieerd als inspanningsafhankelijke pijn langs de binnenzijde van de tibia. Ook dient diffuse pijn aanwezig te zijn over een lengte van ten minste 5 centimeter bij het palperen van de posteromediale rand van de tibia.2 MTSS wordt gediagnosticeerd op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Verondersteld wordt dat MTSS een botoverbelastingsblessure is, een periostitis of een fasciopathie, of een combinatie van een of meerdere aangedane structuren.1,3 Evidentie voor deze theorieĂŤn is geenszins sluitend. MTSS wordt daarom gezien als een pijnsyndroom. Het stellen van de diagnose MTSS op basis van klinische symptomen is daarom de meest logische benadering. De diagnose vormt een belangrijke basis voor het plannen van de behandeling en het bespreken van de verwachtingen ten aanzien van het herstelproces. Het doel van ons onderzoek was om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te testen van een gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek in het diagnosticeren van MTSS.

Methode We voerden een klinische cross-sectionele betrouwbaarheidsstudie uit in vier sportmedische en fysiotherapeutische centra in Nederland. Atleten met niet-traumatische onderbeenpijn

Gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek voor onderbeenpijn in de fysiotherapiepraktijk. MTSS: mediaal tibiaal stress-syndroom; CECS: chronisch exertioneel compartimentsyndroom

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 40

12-09-17 11:43

Anamnese onderbeenpijn – De gestandaardiseerde anamnese bevatte vragen over het ontstaan en de locatie van de pijn. Indien het inspanningsafhankelijke pijn langs de binnenzijde van het scheenbeen betrof, werd gevraagd wat de pijn provoceerde en reduceerde. In het vervolg werd specifiek gevraagd naar symptomen die verband houden met het chronisch exertioneel compartimentsyndroom, een van de in de literatuur meest besproken differentiaaldiagnoses: brandende, krampende, drukkende pijn in de kuit, vaak manifest tijdens inspanning en snel afnemend na het stoppen van de inspanning. Er werd ook gevraagd naar eventuele tintelingen in de voeten en of de atleet koude voeten had tijdens of direct na inspanning. Lichamelijk onderzoek – Indien op basis van de anamnese de aanwezigheid van MTSS waarschijnlijk werd geacht, werd de posteromediale rand gepalpeerd en de atleet gevraagd naar herkenbare pijn. Als de pijn niet herkenbaar was, of over een lengte korter dan 5 centimeter, werden andere blessures overwogen en werd de atleet als ‘geen MTSS’ geclassificeerd. Bij atypische symptomen of tekens, bijvoorbeeld zichtbare zwelling of roodheid langs de posteromediale rand, werd de patiënt als ‘geen MTSS’

werd geïnterpreteerd als ‘slecht’ (κ < 0,00), ‘matig’ (κ = 0,00-0,20), ‘redelijk’ (κ = 0,21-0,40), ‘moderaat’ (κ = 0,41-0,60), ‘goed’ (κ = 0,61-0,80) of ‘zeer goed’ (κ = 0,81-1,00).5,6

Resultaten In totaal meldden 52 atleten zich aan voor deelname, waarvan 49 aan de inclusiecriteria voldeden en werden opgenomen in het onderzoek. We includeerden 14 (29%) mannen en 35 (71%) vrouwen. De blessure-ernst, gemeten met de MTSS-score, was moderaat: de gemiddelde score was 3,82 (standaarddeviatie [SD] 1,42). 3 atleten verschenen niet op de tweede beoordeling en werden daarom niet meegenomen in de analyse. Van de 46 atleten werden er 34 gediagnosticeerd met MTSS (74%) en 12 hadden een andere blessure (26%). De andere blessures waren tibialis anterior-pijn (n = 5), kuitpijn (n = 3), een tibiale stressreactie (n = 2) en peroneuspijn (n = 2). Het percentage van overeenkomst tussen de twee beoordelaars, de geobserveerde positieve overeenkomst en de geobserveerde negatieve overeenkomst waren respectievelijk 96%, 97% en 92%. De Cohen’s kappa was bijna perfect, κ = 0,89 (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,74-1,00; p < 0,000001). Van de 34 atleten met MTSS hadden 11 atleten (32%) naast MTSS

Dit onderzoek laat zien dat sportartsen en fysiotherapeuten tot dezelfde diagnose (MTSS ja/ nee) komen, wanneer zij onafhankelijk van elkaar atleten met onderbeenpijn diagnosticeren. Beeldvormende diagnostiek kan eventueel gebruikt worden wanneer de verdenking bestaat dat de atleet een aantoonbare pathologie heeft, bijvoorbeeld bij de verdenking van een tibiale stressfractuur of een tibiaal osteosarcoom.7

Conclusie De diagnose MTSS kan betrouwbaar worden gesteld door middel van een gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek. Co-existente onderbeenblessures komen veel voor bij atleten met MTSS (32%). Deze studie ondersteunt het gebruik van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van MTSS in de klinische fysiotherapiepraktijk. Drs. Marinus Winters, fysio- en manueel therapeut, klinisch epidemioloog; promovendus Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling Sportgeneeskunde. Dr. Eric W.P. Bakker, fysio- en manueel therapeut, klinisch epidemioloog. Academisch Medisch Centrum - Universiteit van Amsterdam. Divisie Klinische Methoden en Public Health. Dr. Maarten H. Moen, sportarts. Bergman Clinics

Deze studie ondersteunt het gebruik van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van MTSS in de klinische fysiotherapiepraktijk

Naarden en NOC*NSF, afdeling Topsport, Arnhem. Carl Barten, sportfysiotherapeut. Haagse Academie voor Lichamelijke Opvoeding, Den Haag. Rens Teeuwen, sportfysiotherapeut. Fysiotherapie en Revalidatie Diepeveen, Haarlem. Dr. Adam Weir, sportarts. Amsterdam Centre for Evidence Based Sports Medicine, Academisch Medisch Centrum; Aspetar Orthopedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar.

geclassificeerd. Indien de herkenbare pijn over een traject van ≥ 5 centimeter kon worden gepalpeerd, werd de diagnose MTSS gesteld. Tijdens het lichamelijk onderzoek werden atleten specifiek gevraagd naar pijn in omliggende structuren in het onderbeen. Indien dit het geval was, werden deze structuren gepalpeerd en werd de atleten gevraagd of het om herkenbare pijn ging. Andere blessures werden niet specifiek gedefinieerd. De fysiotherapeut en sportarts waren vrij om hun voorkeursterminologie te gebruiken. Het onderzoek focuste zich uitsluitend op de betrouwbaarheid van het stellen van de diagnose MTSS (aanwezig ja/nee) en de aanwezigheid van co-existente onderbeenblessures (ja/ nee). We berekenden de prevalentie van MTSS, het percentage van overeenkomst tussen de twee beoordelaars, de geobserveerde positieve overeenkomst, de geobserveerde negatieve overeenkomst en de Cohen’s kappa met het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). De Cohen’s kappa

nog een andere blessure in het onderbeen. Ook het identificeren van co-existente onderbeenblessures was betrouwbaar: κ = 0,73 (95% BI 0,48-0,98; p < 0,0001).

Discussie Dit is het eerste onderzoek dat de betrouwbaarheid bestudeert van een gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose MTSS. De resultaten laten zien dat het stellen van de diagnose MTSS op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek betrouwbaar is. Tevens laat deze studie zien dat een substantieel deel (32%) van de atleten met MTSS een co-existente onderbeenblessure heeft en dat het hebben van co-existente blessures betrouwbaar kan worden vastgesteld. Het stellen van de diagnose MTSS op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is logisch gegeven het feit dat MTSS een pijnsyndroom betreft: een combinatie van tekens en symptomen zonder een bekend pathogeen substraat.

Referenties

1. Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Med 2009;39:523-546. 2. Y ates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med 2004;32:772-780. 3. Franklyn M, Oakes B. Aetiology and mechanisms of injury in medial tibial stress syndrome: Current and future developments. World J Orthop 2015;6:577-589. 4. E dwards PH Jr., Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med 2005;33:1241-1249. 5. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-174. 6. Byrt T, Bishop J, Carlin JB. Bias, prevalence and kappa. J Clin Epidemiol 1993;46:423-429. 7. R ankin A. An evidence-based case study of unilateral shin splints: do red flags function in paediatric osteosarcoma? Physiother Can 2015;67:365-368. FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 41

12-09-17 11:43

W E T E N S C H A P – I N V E N TA R I S E R E N D O N D E R Z O E K

Fysiotherapie in de eerste lijn

Is er wel genoeg aandacht voor het werk? Algemeen fysiotherapeuten kunnen een belangrijke rol spelen tijdens de revalidatie van cliënten met een musculoskeletale aandoening die nog aan het werk zijn dan wel terug willen keren naar het werk. Dan moeten zij wel voldoende specifieke kennis en vaardigheden hebben om binnen de eerste lijn herstel en re-integratie te bespoedigen. Op dit moment lijkt de aandacht voor werk en arbeidsparticipatie binnen de eerstelijnsfysiotherapie beperkt. Tekst: Nathan Hutting, Wiebke Oswald, Bart Staal, Josephine Engels, Elvira Nouwens, Ria Nijhuisvan der Sanden en Yvonne Heerkens

Dit artikel doet verslag van het door het Wetenschappelijke College Fysiotherapie (WCF) gesubsidieerde project ‘De bijdrage van fysiotherapie aan de arbeidsparticipatie van werknemers met een chronische musculoskeletale aandoening’. Een deel van het artikel is gebaseerd op onderstaande publicatie, voortvloeiend uit het project: Hutting N, Oswald W, Staal JB, Engels JA, Nouwens E, Nijhuis-van der Sanden MWG, Heerkens YF. Physical therapists and importance of work participation in patients with musculoskeletal disorders: a focus group study. BMC Musculoskelet Disord 2017;18(1):196.

Inleiding Musculoskeletale aandoeningen zijn wereldwijd een probleem en kunnen leiden tot verminderd welzijn, lage kwaliteit van leven en hoge kosten voor de samenleving.1 Arbeidsrelevante musculoskeletale aandoeningen zijn aandoeningen die het werk negatief beïnvloeden, maar waarbij het werk niet noodzakelijkerwijs een oorzakelijke factor is. We spreken van arbeidsgerelateerde klachten indien klachten wel een oorzakelijke relatie hebben met het werk, waarbij arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden, arbeidsvoorwaarden en arbeidsverhoudingen een rol kunnen spelen.2 Arbeid is een essentieel onderdeel van kwaliteit van leven, maar wordt nog onvoldoende meegenomen in de reguliere zorg.3 De Sociaal-Economische Raad (SER) adviseerde daarom om de kwaliteit van de arbeidsgerelateerde zorg binnen de reguliere eerste-, tweede-

en derdelijnszorg te verbeteren.3 Een groot deel van de werkende cliënten met musculoskeletale klachten bij de fysiotherapeut heeft arbeidsrelevante klachten. Hoewel de aandacht voor arbeid binnen het fysiotherapeutisch handelen vanuit beleid groeit, is de vraag of er in het dagelijks handelen van fysiotherapeuten voldoende aandacht voor werk is. Dit is van belang omdat de fysiotherapeut een grote rol kan spelen in het aan het werk houden en het weer aan het werk krijgen van cliënten.4

Doelstelling en methode Het doel van het project was helder te krijgen hoe fysiotherapeuten op dit moment werk integreren binnen het fysiotherapeutisch handelen, hoe dit eventueel verbeterd kan worden en of de huidige stand van zaken aansluit bij de verwachtingen en behoeften van werknemers met chronische musculoskeletale klachten. Er is binnen het project gebruikgemaakt van een drietal methoden: 1. focusgroepen met fysiotherapeuten die werkende cliënten met een chronische (> 3 maanden) musculoskeletale aandoening behandelen (inclusief enkele arbeids- en bedrijfsfysiotherapeuten; n = 30); 2. telefonische interviews met cliënten met betaald werk met een chronische musculoskeletale aandoening die onder behandeling zijn van een fysiotherapeut (n = 16); 3. een cross-sectionele survey onder algemeen fysiotherapeuten die werkende cliënten met een chronische musculoskeletale aandoening behandelen (n = 142).

Resultaten Focusgroepen met fysiotherapeuten - De fysiotherapeuten uit de focusgroepen vonden het belangrijk om binnen het fysiotherapeutisch handelen aandacht te hebben voor het werk van de cliënt, omdat dit een oorzakelijke of herstel-

vragen van het werk gedurende de anamnese niet voldoende is. Het werk moet echt uitgebreid in al zijn facetten uitgevraagd worden. Ook dienen de in de anamnese geïdentificeerde arbeidsgerelateerde factoren terug te komen in de behandeldoelstellingen. Uit de focusgroepen kwam ook naar voren dat er onvoldoende samenwerking is tussen de algemeen fysiotherapeut en andere (arbo-) professionals. Ondanks dat deze samenwerking belangrijk werd geacht, werkten slechts enkele van de deelnemende algemeen fysiotherapeuten samen met een arbeidsof bedrijfsfysiotherapeut of bedrijfsarts. Ook was het verschil tussen algemene fysiotherapie en arbeids- en bedrijfsfysiotherapie voor sommige deelnemers onduidelijk. Er werd benadrukt dat een arbeidsof bedrijfsfysiotherapeut een waardevolle specialisatie is, maar er waren ook algemeen fysiotherapeuten die vonden dat zij voldoende in staat zijn om arbeidsgerelateerde factoren binnen hun behandeling aan te pakken. Deelnemers gaven aan dat algemeen fysiotherapeuten voldoende kennis en vaardigheden moeten hebben om op een adequate manier de samenhang tussen de klachten en het werk van de cliënt en de invloed van de klachten op het werk van de cliënt in te kunnen schatten. Algemeen fysiotherapeuten zouden minimaal voldoende kennis moeten hebben om cliënten, indien geïndiceerd, onderbouwd te kunnen doorverwijzen naar arbo-professionals, onder wie de arbeidsof bedrijfsfysiotherapeut. Er was onder algemeen fysiotherapeuten weinig kennis aanwezig over arbeidsgerelateerde factoren. Er was behoefte aan meer kennis over de verschillende arbeidsgerelateerde factoren, zoals werkinhoud, werkomstandigheden, weten regelgeving en arbeidsvoorwaarden. Ook was er onvoldoende kennis over het uitvoeren van een werkplekonderzoek en inzicht in het werk van arbo-professionals. Het gebrek aan kennis

Tijdens de anamnese moet het werk uitgebreid in al zijn facetten uitgevraagd worden belemmerende factor kan zijn. Deelnemers gaven aan dat arbeidsgerelateerde factoren geen prioriteit hebben onder fysiotherapeuten maar een grotere rol zouden moeten spelen binnen het fysiotherapeutisch handelen. Daarbij werd aangegeven dat slechts het oppervlakkig uit-

werd gezien als een barrière om arbeidsgerelateerde factoren in voldoende mate binnen het fysiotherapeutisch handelen te integreren. Een uitgebreide Engelstalige publicatie van de focusgroepen met fysiotherapeuten is gratis te raadplegen.5

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 42

12-09-17 11:43

Foto: Wiep van Apeldoorn

Interviews met cliënten - Volgens de cliënten is er binnen de fysiotherapeutische interventie vaak aandacht voor het werk van de cliënt, maar in de meeste gevallen wordt het werk alleen in z’n algemeenheid meegenomen. Zo wordt bijvoorbeeld alleen gevraagd hoe het op het werk gaat. Sommige cliënten gaven aan dat het werk in een nieuwe klachtenepisode minder uitgebreid uitgevraagd wordt als zij eerder door dezelfde fysiotherapeut behandeld zijn. Aan verschillende cliënten werd advies ten aanzien van het werk gegeven, zoals aandacht voor het nemen van pauzes en aanpassen van de werkplek. Een substantieel deel van de cliënten ervaart problemen met het werk. Verschillende deelnemers hebben bijvoorbeeld een operatie gehad en werken niet hun contract-uren, maar slechts enkele uren per dag. Bij sommige andere deelnemers gaven de klachten geen grote hinder tijdens het werk. De klacht wordt dan wel gevoeld tijdens het werk, maar men kan alle werkzaamheden wel uitvoeren, zij het met pijn. Dikwijls zijn er ook specifieke handelingen waarin men tijdens het werk beperkt is. In sommige gevallen worden andere werkzaamheden uitgevoerd of zijn er aanpassingen op de werkplek doorgevoerd. Verschillende cliënten gaven aan dat ze moeite hebben om met hun beperkingen om te gaan en eigenlijk te snel taken willen hervatten. Ze vinden het moeilijk om binnen hun eigen grenzen te werken. Over het algemeen ervaren de deelnemers voldoende steun van hun leidinggevende

en collega’s. Collega’s zijn geïnteresseerd en zijn ook bereid om praktische hulp te bieden en te ondersteunen. Cliënten geven aan dat fysiotherapeutische behandeling zich veelal richt op stoornissen en algemene beperkingen en niet direct op het werk van de cliënt. Met name advies en voorlichting over arbeidsgerelateerde factoren

bespreken van arbeidsgerelateerde klachten met een arbo-professional ook belangrijk is. De meeste cliënten vinden het belangrijk dat er binnen de fysiotherapeutische interventie aandacht is voor hun werk, omdat klachten mede door het werk ontstaan en men ondanks klachten toch moet/wil blijven werken. Inzicht en advies zijn belangrijk en kunnen ook leiden tot

Verschillende cliënten gaven aan dat ze te snel taken willen hervatten worden wel genoemd als onderdeel van een fysiotherapeutische interventie. Veel cliënten meldden dat er geen bedrijfsarts betrokken was. Indien deze wel betrokken was, was er in de meeste gevallen volgens de cliënt geen contact geweest tussen de behandelend fysiotherapeut en de bedrijfsarts. Geen van de cliënten gaf aan bij de fysiotherapeut een vragenlijst ingevuld te hebben die betrekking had op hun werk (activiteiten). Cliënten noemen de fysiotherapeut als voor de hand liggende zorgverlener om arbeidsgerelateerde zaken mee te bespreken; er is een intensief contact en een vertrouwensband. Eén cliënt noemde de huisarts om dergelijke zaken mee te bespreken, alhoewel door een andere cliënt werd gesteld dat de huisarts daar te weinig tijd voor heeft. Daarnaast werd genoemd dat het

een sneller herstel. Sommige cliënten gaven te kennen dat aandacht voor hun werk ook belangrijk is om op lange termijn de klachten onder controle te houden. Men meldde dat het belangrijk is om de behandeling op het werk aan te passen en specifiek advies te geven. Deelnemers vinden het geen probleem hun werk met de fysiotherapeut te bespreken. Maar als er geen goede band met de fysiotherapeut is, kan de vertrouwelijkheid een rol spelen en zou men zich eventueel terughoudend op kunnen stellen.

Cross-sectionele survey - Hoewel de meeste algemeen fysiotherapeuten in de survey aangaven dat ze arbeidsgerelateerde factoren integreren binnen hun behandeling, gaf 64% aan dat deze factoren een grotere rol zouden moeten spelen binnen de fysiotherapeutische behandeling. Van

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 43

12-09-17 11:43

W E T E N S C H A P – I N V E N TA R I S E R E N D O N D E R Z O E K

alle deelnemende fysiotherapeuten gaf 42% aan het eens of volledig eens te zijn met de stelling dat zij, gebaseerd op hun huidige kennis, optimaal in staat zijn om cliënten met een musculoskeletale aandoening te behandelen en te adviseren over arbeidsgerelateerde factoren. De meeste respondenten bespreken arbeidsgerelateerde factoren regelmatig of vaak tijdens de anamneses. 25% van de respondenten besteedt slechts zelden aandacht aan de werktaken, de werkplek en verzuim. De samenwerking met de leidinggevende en collega’s wordt door de deelnemende algemeen fysiotherapeuten slechts soms of zelden besproken. Deelnemers geven advies over de werkplek van de cliënt, maar de meerderheid gebruikt geen video’s, foto’s of werkplekbezoek om de actuele werksituatie in kaart te brengen. Daarnaast gebruikt ruim 67% van de respondenten nooit of zelden een vragenlijst over arbeidsgerelateerde factoren. 36% van de respondenten gaf aan meer kennis nodig te hebben om een basaal werkplekonderzoek uit te kunnen voeren. Voor meer dan de helft van de respondenten (52%) was het verschil tussen algemene fysiotherapie en arbeids- en bedrijfsfysiotherapie onduidelijk. Het kunnen declareren van een werkplekbezoek (61%), meer kennis over weten regelgeving (50%), vragenlijsten (53%), screeningslijsten (52%) en meer kennis over het domein en de positie van de arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut (43%) waren enkele van de geïdentificeerde behoeften van de respondenten. Van de respondenten heeft 14% contact met een arbeidsof bedrijfsfysiotherapeut over cliënten en slechts 13% van de respondenten die binnen hun eigen praktijk geen arbeidsfysiotherapeut hebben, verwijst cliënten soms of regelmatig door naar een arbeidsfysiotherapeut; 60% verwijst cliënten nooit en 27% verwijst cliënten zelden door.

Conclusies De resultaten van dit project geven inzicht in hoe algemeen fysiotherapeuten op dit moment arbeid integreren in het fysiotherapeutisch handelen, hoe dit eventueel verbeterd zou kunnen worden en of de huidige stand van zaken aansluit bij de verwachtingen en behoeften van werknemers met chronische musculoskeletale klachten. Fysiotherapeuten vinden het over het algemeen belangrijk om binnen hun handelen aandacht te hebben voor het werk van de cliënt en arbeidsgerelateerde factoren. Cliënten noemen de fysiotherapeut als voor de hand liggende zorgverlener om arbeidsgerelateerde zaken mee te bespreken. Echter, de mate waarin algemeen fysiotherapeuten aandacht hebben voor arbeidsgerelateerde factoren binnen hun handelen, moet worden verbeterd. De kennis van algemeen fysiotherapeuten over een scala aan arbeidsgerelateerde onderwerpen en over de rol van de

arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut moet worden vergroot. De samenwerking tussen de algemeen fysiotherapeut en arbo-professionals, in het bijzonder de arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut, is over het algemeen onvoldoende en moet worden verbeterd. De resultaten van dit onderzoek geven inzicht in hoeverre de aan dit onderzoek deelnemende algemeen fysiotherapeuten aandacht hebben voor arbeidsgerelateerde factoren binnen hun handelen. Door het beperkte aantal respondenten is enige voorzichtigheid geboden met de interpretatie en generalisatie van de onderzoeksresultaten.

Implicaties voor de praktijk Het is aan te bevelen om een overzicht te maken van arbeidsgerelateerde factoren dat door algemeen fysiotherapeuten gebruikt kan worden. Ook lijkt het waardevol de factor arbeid systematisch te adresseren binnen het fysiotherapeutisch handelen. Hiervoor lijkt een rol weggelegd voor individuele fysiotherapeuten, opleidingen en beroepsorganisaties. Ook zou een toolbox arbeid (met een overzicht van arbeidsgerelateerde factoren, vragenlijsten en andere mogelijke tools) een faciliterende rol kunnen spelen. Gezien de rol van werk in het leven van cliënten, lijkt het daarnaast wenselijk om arbeid een duidelijke plaats te geven binnen de fysiotherapeutische richtlijnen en/of hiervoor een specifiek addendum te ontwikkelen (daarbij zou gebruikgemaakt kunnen worden van de Zorgmodule Arbeid6). Het kennisniveau van algemeen fysiotherapeuten kan vergroot worden door arbeid een prominente plaats te geven binnen de bacheloropleiding fysiotherapie en door cursussen en symposia over dit onderwerp aan te bieden. Het lijkt erop dat fysiotherapeuten het onderwerp arbeid onvoldoende prioriteit geven. Het is wenselijk dat fysiotherapeuten inzicht krijgen in de meerwaarde van het structureel meenemen van de factor arbeid binnen hun handelen. Ook dient de samenwerking tussen algemeen fysiotherapeuten en arbeids- en bedrijfsfysiotherapeuten te worden verbeterd. Dit kan door het vergroten van kennis en inzicht bij algemeen fysiotherapeuten over arbeidsgerelateerde factoren en de meerwaarde van de arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut en door het stimuleren van meer samenwerking, onder andere door het faciliteren van het vormen van netwerken. Meer inzicht in wanneer een cliënt zou kunnen/moeten worden doorverwezen naar een arbeidsof bedrijfsfysiotherapeut in de vorm van een beslisboom, kan waardevol zijn. Het lijkt ook zinvol dat de arbeids-en bedrijfsfysiotherapeuten zich meer profileren.

Suggesties voor vervolgonderzoek Nader onderzoek op de volgende gebieden is aan te bevelen: • verder (grootschalig) onderzoek naar de wijze

en mate waarop fysiotherapeuten de factor arbeid integreren binnen hun handelen, bijvoorbeeld door vragenlijstonderzoek, observatieonderzoek of dossieronderzoek; • onderzoek naar de wijze waarop fysiotherapeuten in andere landen arbeid in hun handelen integreren; • nader onderzoek naar de ervaringen en behoeften van cliënten met een musculoskeletale aandoening; • onderzoek naar het al dan niet overeenkomen van de ervaringen en wensen van cliënten met musculoskeletale aandoeningen met andere cliëntpopulaties.

Dankzegging Dit onderzoek werd gesubsidieerd door het WCF van het KNGF. Wij bedanken alle fysiotherapeuten en cliënten die aan dit onderzoek hebben meegedaan voor hun inbreng. Dr. Nathan Hutting, onderzoeker Lectoraat Arbeid & Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen (HAN). Wiebke Oswald MSc, onderzoeker Lectoraat Arbeid & Gezondheid, HAN; docent Opleiding Fysiotherapie, HAN. Dr. J. Bart Staal, lector Musculoskeletale Revalidatie, HAN; senior onderzoeker IQ Healthcare, Radboudumc, Nijmegen. Dr. Josephine A. Engels, lector Arbeid & Gezondheid, HAN. Dr. Elvira Nouwens, docent Opleiding Fysiotherapie, HAN. Prof. dr. Maria W.G. Nijhuis van-der Sanden, hoogleraar Paramedische Wetenschappen IQ Healthcare, Radboudumc, Nijmegen. Dr. Yvonne F. Heerkens, lector Arbeid & Gezondheid, HAN.

Referenties

1. Du S, Yuan C, Xiao X, Chu J, Qiu Y, Qian H. Self-management programs for chronic musculoskeletal pain conditions: a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2011;85(3):e299-310. 2. L uttmann A, Jager M, Griefahn B. Preventing musculoskeletal disorders in the workplace: World Health Organization, 2003. 3. Sociaal Economische Raad. Betere zorg voor werkenden. Den Haag: Sociaal Economische Raad (SER), 2014. 4. P eters S, Johnston V. Literature review about physiotherapy in the management of musculoskeletal conditions prepared for the Australian physiotherapy association. St. Lucia: School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, 2014. 5. Hutting N, Oswald W, Staal JB, Engels JA, Nouwens E, Nijhuis-van der Sanden MWG, et al. Physical therapists and importance of work participation in patients with musculoskeletal disorders: a focus group study. BMC Musculoskelet Disord 2017 16;18(1):196. 6. CBO. Zorgmodule arbeid 1.0. Begeleiding rondom arbeidsparticipatie van chronisch zieken: CBO, 2014.

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 44

12-09-17 11:43

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Aerobe training en cognitieve gedragstherapie bij spierziekte FSHD

Minder vermoeid door bewegen Meer dan 60% van de patiënten met de spierziekte facioscapulohumerale musculaire dystrofie (FSHD) is ernstig vermoeid. Uit de FACTS-2-FSHDstudie blijkt dat aerobe training en cognitieve gedragstherapie leiden tot minder ervaren vermoeidheid en ziektelast. Bovendien kon een positief effect op het niveau van de spier (ziekteprogressie) worden vastgesteld als gevolg van fysieke activiteit en training. Tekst: Nicoline Voet, Baziel van Engelen, Gijs Bleijenberg en Alexander Geurts

Inleiding FSHD is een relatief frequent voorkomende erfelijke spierziekte met een geschatte prevalentie van 1 op de 8.000 personen wereldwijd.1 De ziekte kenmerkt zich door een langzaam progressieve en vaak asymmetrische zwakte van de skeletspieren. FSHD uit zich meestal als eerste in de spieren van het gezicht en de schoudergordel, maar later ontstaat ook zwakte van de arm-, buik-, rug- en beenspieren. De oorzaak van FSHD is in meer dan 95% van de gevallen te vinden in het ontbreken van bepaalde stukjes DNA (D4Z4) op chromosoom 4q35. Hierdoor komt er een giftig eiwit, DUX4, in de spiercellen vrij. FSHD is ook een epigenetische aandoening. Dit betekent dat factoren van buitenaf, meestal leefstijlfactoren als fysieke activiteit, gezonde voeding en goede nachtrust, de werking van genen, en daarmee dus het beloop van de aandoening, gedurende het leven kunnen beïnvloeden. Vooralsnog bestaat er geen genezende behandeling. Meer dan 60% van de patiënten met FSHD ervaart ernstige chronische vermoeidheid.2 Het onderscheid tussen ervaren vermoeidheid en spierzwakte, het kenmerkende symptoom van FSHD, kan lastig zijn. Hoewel ervaren vermoeidheid moeilijk te definiëren is, kan het met vragenlijsten wel betrouwbaar gemeten worden, zoals met de subschaal vermoeidheid van de Checklist Individuele Spankracht (CIS).3 Omdat ervaren vermoeidheid een multidimensioneel concept is, is het belangrijk om inzicht te hebben in de onderliggende factoren die deze vermoeidheid in stand houden. De FACTS-2-FSHD-studie is gebaseerd op een model van instandhoudende factoren van ervaren vermoeidheid bij patiënten met FSHD.4 Uit longitudinaal onderzoek bij ernstig vermoeide patiënten met FSHD bleek dat, in volg-

orde van afnemende belangrijkheid, fysieke inactiviteit, slaapstoornissen en pijn instandhoudende factoren van ervaren vermoeidheid zijn. Spierzwakte, een gevolg van vervetting van de skeletspieren, speelt vooral een indirecte rol, via de weg van fysieke inactiviteit (figuur 1). Dit model is specifiek voor patiënten met FSHD. Om chronische ervaren vermoeidheid te verminderen bij patiënten met FSHD werden op basis van dit model twee verschillende behandelingen onderzocht, namelijk aerobe training (AT), gericht op het vergroten van de aerobe capaciteit, en cognitieve gedragstherapie (CGT), een psychologische behandeling gericht op het bevorderen van een fysiek actieve levensstijl. De verwachting was dat zowel AT als CGT effectief zouden zijn in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De gebruikelijke zorg bestaat meestal uit geen enkele behandeling of soms reguliere fysiotherapie. Er werd verwacht dat een eventuele verbetering door AT verkregen zou worden door het verbeteren van de fysieke (aerobe) capaciteit, terwijl de effecten door CGT veroorzaakt zouden worden door veranderingen in het activiteitenpatroon van het dagelijks leven. Secundaire doelen bestonden uit het evalueren van het effect van AT en CGT op de bekende, eerder beschreven, instandhoudende factoren van vermoeidheid bij FSHD. In dit artikel beschrijven wij de resultaten van deze trial. De resultaten van dit onderzoek werden eerder gepubliceerd in Neurology 5,6 en worden in het proefschrift Aerobic exercise and cognitive behavioral therapy in FSHD: a model based approach uitgebreid beschreven.7

voerd met toestemming van de medisch-ethische toetsingscommissies van alle deelnemende revalidatiecentra. Alle deelnemers gaven schriftelijke toestemming. De trial was geregistreerd in het Nederlandse Trial Register (NTR1447). De methode werd uitgebreid beschreven in een eerder gepubliceerd artikel.8 In totaal werden 57 volwassen, ambulante patiënten met FSHD door middel van loting verdeeld tussen 16 weken AT, 16 weken CGT of een wachtlijstperiode met gebruikelijke zorg. Na deze 16 weken volgde een follow-upperiode van 12 weken. Deze periode van 28 weken werd ‘onderzoeksperiode 1’ genoemd. De deelnemers in de wachtlijstgroep werden na onderzoeksperiode 1 alsnog gerandomiseerd tussen AT of CGT met opnieuw een follow-upduur van 12 weken, die werd aangeduid als ‘onderzoeksperiode 2’.

Interventies – De interventies werden uitgevoerd op 9 revalidatieafdelingen verspreid over heel Nederland. De AT bestond uit 3 maal per week fietsen op een fietsergometer, waarvan 2 maal per week thuis en 1 keer per week onder begeleiding van een fysiotherapeut in het dichtstbijzijnde deelnemende centrum. Iedere trainingssessie duurde 30 minuten, met een warming-up en cooling-down van respectievelijk 5 en 3 minuten. Gedurende de hele trainingsperiode werd met een hartslagmeter de hartfrequentie gemeten en werd de belasting geleidelijk opgevoerd, totdat een hartfrequentie van 65% van de hartslagreserve werd bereikt. Deelnemers die gebruikmaakten van bètablokker-medicatie werden geïnstrueerd te

Figuur 1.

Model van instandhoudende factoren van ervaren vermoeidheid bij patiënten met FSHD

Methode Studieopzet – Alle bekende volwassen patiënten in Nederland met genetisch bewezen FSHD type 1 werden schriftelijk uitgenodigd om aan de studie deel te nemen. Om te mogen deelnemen, moesten deelnemers ernstige chronische vermoeidheid ervaren (CIS ≥ 35), niet volledig rolstoelgebonden zijn, en in staat zijn beide behandelingen te volgen. Het onderzoek werd uitge-

trainen aan de hand van de Borg-schaal (‘rating of perceived exertion’) van 6-20, waarbij zij een redelijk zware mate van inspanning moesten aanhouden: een score tussen de 12 en 14 op de Borg-schaal.9 De fysiotherapeuten lazen iedere week de trainingslogboeken en de hartslaghorloges van de deelnemers uit en controleerden hiermee de therapietrouw. De CGT bestond uit 6 mogelijke modules die waren gebaseerd op de

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 45

12-09-17 11:43

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

instandhoudende factoren van vermoeidheid (zie figuur 1).4,10 De modules richtten zich op: a. inactiviteit of een sterk wisselend activiteitenpatroon; b. niet-helpende opvattingen over vermoeidheid, activiteit, pijn of andere klachten; c. catastroferende gedachten over vermoeidheid; d. slaapstoornissen; e. niet helpende copingstrategieën; f. discrepantie tussen verwachte en feitelijke sociale steun en interactie. Afhankelijk van de ervaren problemen werden de te volgen modules gekozen. Bij elke deelnemer werd module a toegepast. Iedere behandelsessie duurde 50 minuten en werd met een wisselende frequentie, afhankelijk van de benodigde individuele begeleiding, gegeven in het meest nabij gelegen deelnemende revalidatiecentrum door een cognitief gedragstherapeut die getraind was in deze behandelwijze. De deelnemers in de wachtlijstgroep volgden geen specifieke behandeling voor vermoeidheid. Als zij al (fysio)therapie kregen, werd dit gecontinueerd.

Uitkomstmaten – De primaire uitkomstmaat was ervaren vermoeid en werd gemeten met de subschaal Vermoeidheid van de CIS (CIS-vermoeidheid).3 Deze vragenlijst bestaat uit 8 vragen naar de ervaren vermoeidheid in de afgelopen 2 weken, waarbij moet worden geantwoord op een Likert-schaal van 7 punten. Een totale score van 35 of hoger was het afkappunt voor ernstig ervaren vermoeidheid.2 De secundaire uitkomstmaten dienden om het effect op de andere factoren van het model in figuur 1 te bepalen: a. maximale isometrische kracht van de m. quadriceps werd gemeten met de ‘quantitative muscle assessment’ methode; b. aerobe capaciteit werd bepaald met de Åstrand-submaximaal-fietstest en met de 6 minutenwandeltest; c. de mate van fysieke activiteit werd gemeten met een actometer en met de subschaal Activiteit van de CIS (CIS-activiteit); d. pijn werd gemeten met een visueel-analoge schaal (VAS-pijn); e. slaapstoornissen werden gemeten met de subschaal Slaap van de Nottingham Health Profile (NHP-slaap); f. kwaliteit van leven werd gemeten met de subschaal Sociale interactie van de Sickness Impact Profile (SIP-si).3,11-17 Bij de CIS-vermoeidheid, CIS-activiteit, VAS-pijn, NHP-slaap en SIP-si geeft een hogere score een slechtere uitkomst aan. Tot slot werd aan

alle patiënten die deelnamen aan de FACTS-2FSHD-studie gevraagd om deel te nemen aan een kwantitatief MRI-onderzoek. Kwantitatieve MRI is een beeldvormende techniek waarmee de vervetting van spieren objectief in kaart kan worden gebracht. Het maakt gebruik van de verschillen in magnetische eigenschappen tussen vet- en spierweefsel om de verhouding van deze twee elementen te kwantificeren.

Statistische analyse – Om tussen de groepen een verschil van 8 punten verandering op de subschaal Vermoeidheid van de CIS aan te tonen met een power van 80% en een α van 5%, waarbij rekening werd gehouden met een uitval van 25% en met Bonferroni-correctie vanwege meerdere groepen, waren 25 deelnemers per groep nodig. Omdat de deelnemers uit de wachtlijstgroep in onderzoeksperiode 2 alsnog werden gerandomiseerd tussen beide interventies, werd het minimum aantal deelnemers op 50 vastgesteld. Om tijdseffecten en groepsverschillen te bepalen, werd een ‘linear mixed model’ voor herhaalde metingen gebruikt. Analyses werden gedaan volgens het ‘intention to treat’-principe. De gegevens uit beide periodes werden in één model geanalyseerd. Verschillen met een p-waarde < 0,05 bij tweezijdig toetsen werden als statistisch significant beschouwd.

Resultaten In de periode januari 2008 tot februari 2012 werden 377 patiënten uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. Uiteindelijk konden 57 patiënten worden geïncludeerd. De belangrijkste redenen om niet deel te nemen waren niet bekend (n = 199) of betroffen de lange reisafstand of -tijd naar de trainingslocatie (n = 33). Gedurende de studie stopte 1 deelnemer uit de AT-groep vanwege de tijdsbelasting. Na onderzoeksperiode 1 gaven 4 deelnemers in de wachtlijstgroep aan niet verder te willen gaan, eveneens vanwege de te verwachten tijdsbelasting. De patiëntkenmerken van alle 3 groepen waren bij aanvang van de studie vergelijkbaar (tabel 1). Het mediane aantal gevolgde trainingsessies was 42 voor de groep met AT (waarvan 15 begeleid in het revalidatiecentrum), en 5 voor de groep met CGT. In de CGT-groep waren de deelnemers, naast deze individuele behandelsessies, dagelijks thuis actief. In de AT-groep was de tijdsbelasting de belangrijkste reden voor het niet behalen van het geplande aantal sessies. Van de 28 deelnemers behaalden slechts 8 de voorgeschreven hartslagfrequentie aan het einde van de trainingsperiode. 20 patiënten uit

de AT-groep en 19 patiënten uit de CGT-groep gaven na afloop van de studie aan fysiek actief te zijn gebleven (respectievelijk 71 en 76%). In tabel 2 worden de groepsverschillen direct na de behandeling en na de follow-upperiode voor de primaire en secundaire uitkomstmaten gepresenteerd. Na 16 weken was de gemiddelde ervaren vermoeidheid significant lager in beide behandelgroepen vergeleken met de wachtlijstgroep: -9,1 voor de AT (95% BI [betrouwbaarheidsinterval]: -12,4 tot - 5,8) en -13,3 voor de CGT (95% BI: -16,5 tot -10,2). Dit effect was na de follow-upperiode nog steeds aanwezig: -8,2 voor de AT (95% BI: -12,1 tot -4,2) en -10,2 voor de CGT-groep (95% BI: -14,0 tot -6,3). Na de behandeling waren 19 deelnemers (76%) uit de groep met CGT en 14 deelnemers (50%) uit de groep met AT niet meer ernstig vermoeid. De ‘number needed to treat’ was voor AT 2,3 (95% BI: 1,4 tot 3,1) en voor CGT 1,3 (95% BI: 1,1 tot 1,7). Bij patiënten die werden behandeld met CGT verbeterden tevens de kwaliteit van slaap, de kwaliteit van leven en de fysieke activiteit, zoals gemeten met een actometer en de subschaal Activiteit van de CIS. Bij de patiënten uit de AT-groep verbeterden naast de mate van vermoeidheid de quadricepskracht en de mate van fysieke activiteit, zoals gemeten met een actometer. Kwantitatieve T2-MRI (qT2-MRI)-metingen van het bovenbeen werden verkregen bij start en follow-up van 31 van de 57 patiënten op basis van bereidheid/beschikbaarheid. In de groep met gebruikelijke zorg nam de vervetting in de aangedane spieren in het bovenbeen gemiddeld met 6,7% per jaar toe. Toename van vervetting trad gemiddeld gezien in alle spieren op behalve in de sartorius en vastus lateralis. In beide behandelgroepen werd er een significante vermindering gezien van de vervetting. Voor alle bovenbeenspieren was er gemiddeld nog maar een toename van 2,9% vervetting per jaar in de AT-groep (95% BI 0,7 tot 5,2; p < 0,05) en 1,7% per jaar in de CGT-groep (95% BI -0,2 tot 3,6; p < 0,01). De m. adductor magnus vertoonde in de groep met gebruikelijke zorg de grootste toename van vervetting. Na zowel AT als CGT kwam deze vervetting echter respectievelijk vrijwel en geheel tot stilstand. In beide behandelgroepen ontwikkelde een kleiner aantal spieren oedeem in vergelijking met de groep die gebruikelijke zorg kreeg. De vetfractie in de spieren van alle patiënten bij de eerste meting (gemiddelde waarde voor alle bovenbeenspieren per patiënt) was negatief gecorreleerd met de mate van fysieke activi-

Op de Dag van de Fysiotherapeut, 24 november a.s., vindt een sessie plaats over zeldzame spierziekten, waaronder FSHD. Het volledige congresprogramma vindt u op de website (www.dvdf.nl).

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 46

12-09-17 11:43

Tabel 1. Patiëntkenmerken Kenmerken Leeftijd (jaar) Geslacht (man) Ricci-score18 Ziekteduur (jaar) Duur vermoeidheid (jaar) Fysiotherapie (FT) (n) Sessies FT/patiënt/week CIS-vermoeidheid

WL (n=24) n mediaan 24 52 24 17 24 3,0 24 16,7 18 5,0 24 10 24 0 24 42

(range) (20-79) (71%) (1,5-4,0) (1,0-49,0) (0,5-25,0) (0-2) (35-51)

AT (n=20) n mediaan 20 59 20 12 20 3,0 20 13,0 17 10,0 20 8 20 0 20 41

(range) (21-68) (60%) (0,5-4,0) (1,0-42,0) (1,7-30,0) (0-4) (35-54)

CGT (n=13) n mediaan 13 49 13 8 13 2,0 13 7,0 12 4,5 13 4 13 0 13 43

(range) (24-69) (62%) (1,0-4,0) (0,0-40,0) (2,0-28,0) (0-2) (35-56)

Demografische en klinische kenmerken van de patiënten met FSHD bij inclusie WL: wachtlijst; AT: aerobe training; CGT: cognitieve gedragstherapie; CIS-vermoeidheid: subschaal vermoeidheid van de Checklist Individuele Spankracht

Tabel 2. Uitkomstmaten Gemiddelde verschil (95% BI) met start behandeling per groep WL (n=24) AT (n=28) CGT (n=25)

Gemiddelde groepsverschil (95% BI) na behandeling en follow-up AT vs. WL CGT vs. WL

PRIMAIRE UITKOMSTMAAT CIS-vermoeidheid 16 wk

-1,2 (-3,2 tot 0,9)

-8,5 (-12,4 tot -4,6) -13,7 (-17,8 tot -9,5) -9,1 (-12,4 tot -5,8)* -13,3 (-16,5 tot -10,2)*

28 wk

0,0 (-1,7 tot 1,8)

-9,1 (-13,4 tot -4,7) -11,1 (-15,6 tot -6,6) -8,2 (-12,1 tot -4,2)* -10,2 (-14,0 tot -6,3)*

SECUNDAIRE UITKOMSTMATEN Quadriceps kracht (kg) 16 wk

-1,8 (-4,6 tot 1,0)

-1,7 (-4,5 tot 1,0)

-1,5 (-3,8 tot 0,9)

2,1 (0,5 tot 4,7)*

-0,2 (-2,9 tot 2,5)

28 wk

0,8 (-1,2 tot 2,8)

1,8 (-0,1 tot 3,6)

-0,1 (-2,5 tot 2,3)

2,3 (-1,3 tot 5,9)

0,9 (-3,0 tot 4,8)

VO2peak** (l/min) 16 wk

-0,4 (-1,9 tot 1,1)

0,7 (-1,8 tot 3,2)

-1,0 (-1,0 tot 3,0)

0,1 (-0,1 tot 0,3)

0,2 (0,0 tot 0,5)

28 wk

-0,3 (-1,8 tot 1,2)

-0,7 (-3,7 tot 2,2)

96 (-69 tot 260)

0,2 (-0,1 tot 0,5)

0,3 (-0,1 tot 0,7)

6MWT (m) 16 wk

0 (-30 tot 30)

31 (-22 tot 84)

11 (-20 tot 42)

18 (-12 tot 48)

-9 (-38 tot 20)

28 wk

9 (-18 tot 36)

26 (-15 tot 66)

3 (-31 tot 37)

15 (-19 tot 50)

-12 (-43 tot 20)

16 wk

-1,3 (-5,6 tot 2,9)

2,8 (-2,1 tot 7,7)

2,9 (0,0 tot 5,8)

4,6 (1,4 tot 7,8)*

5,6 (1,7 tot 9,4)*

28 wk

-5,3 (-9,3 tot -1,4)

-1,6 (-5,2 tot 2,0)

0,7 (-1,8 tot 3,2)

5,5 (1,6 tot 9,3)*

7,1 (1,5 tot 12,7)*

Actometer

CIS-activiteit 16 wk

-1,5 (-3,0 tot 0,1

0,2 (-1,1 tot 1,5)

-3,6 (-5,5 tot -1,7)

0,6 (-0,8 tot 2,0)

-2,6 (-4,1 tot -1,2)*

28 wk

-0,3 (-1,8 tot 1,2)

-0,5 (-1,9 tot 0,8)

-1,1 (-2,8 tot 0,6)

0,6 (-1,3 tot 2,5)

-1,1 (-3,0 tot 0,8)

16 wk

1 (-8 tot 10)

0 (-6 tot 5)

4,0 (-3,9 tot 11,9)

-2,0 (-10,4 tot 6,3)

-0,9 (-8,5 tot 6,7)

28 wk

1 (-6 tot 8)

2 (-5 tot 10)

4 (-4 tot 12)

0,1 (-11,3 tot 11,5)

0,0 (-9,5 tot 9,6)

16 wk

3,1 (-4,2 tot 10,4)

-0,7 (-6,1 tot 4,7)

-6,7 (-17,1 tot 3,6)

-0,6 (-6,3 tot 5,1)

-7,0 (-12,5 tot -1,5)*

28 wk

-3,1 (-14,2 tot 8,1)

0,4 (-5,7 tot 6,4)

-8,4 (-17,2 tot 0,4)

1,2 (-5,2 tot 7,7)

-4,5 (-10,4 tot 1,3)

VAS-pijn

NHP-slaap

SIP68-si 16 wk

8 (-30 tot 47)

-2 (-34 tot 29)

-39 (-78 tot 1)

-3 (-36 tot 31)

-61 (-94 tot -29)*

28 wk

45 (4 tot 86)

10 (-26 tot 44)

-61 (-116 tot -6)

-13 (-50 tot 25)

-92 (-127 tot 57)

Primaire en secundaire uitkomstmaten uitgedrukt als gemiddelde verschillen in vergelijking met start behandeling per behandelgroep en gemiddelde groepsverschillen na de behandeling, gecontroleerd voor baseline waarden. BI: betrouwbaarheidsinterval; WL: wachtlijst; AT: aerobe training; CGT: cognitieve gedragstherapie; CIS-vermoeidheid: subschaal vermoeidheid van de Checklist Individuele Spankracht; wk: weken; Quadriceps kracht: gemiddelde waarde voor de maximale isometrische kracht voor linker en rechter quadriceps; VO2piek: aerobe capaciteit; 6MWT: 6 minutenwandeltest; Actometer: gemiddelde aantal lichaamsacceleraties per 5 minuten; CIS-activiteit: subschaal fysieke activiteit van de Checklist Individuele Spankracht; VAS-pijn: mate van pijn op een schaal van 0-100; NHP-slaap: subschaal slaap van de Nottingham Health Profile; SIP68-si: subschaal sociale interactie van de Sickness Impact Profile

* statistisch significante verschillen ** VO2piekmetingen waren niet beschikbaar voor 6 deelnemers die de beoogde hartfrequentie van 130-170 slagen/minuut in de 5e-6e minuut van de Åstrand-test niet behaalden. VO2piekmetingen waren ook niet beschikbaar bij de 14 deelnemers met bètablokker-medicatie (WL [n = 5]; AT [n = 6]; CGT [n = 3]).

teit bij de eerste meting (R2= 0,27; p = 0,0013), gemeten met behulp van de actometer, en met de maximale loopafstand (R2= 0,40; p < 0,0001), maar niet significant gecorreleerd met aerobe capaciteit.

Bijwerkingen werden alleen gerapporteerd door 15 deelnemers uit de groep met AT, onder andere zadelpijn, pijn in knie, nek, schouders of rug. Deze bijwerkingen verdwenen spontaan tijdens de follow-upperiode.

Discussie Wat vooralsnog in wetenschappelijk onderzoek met medicatie niet is aangetoond, is met een revalidatiebehandeling wel gelukt. Niet alleen kon bij patiënten met FSHD de mate van ervaren

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 47

12-09-17 11:43

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

vermoeidheid en ziektelast worden verminderd, ook kon een positief effect op het niveau van de spier (ziekteprogressie) worden vastgesteld als gevolg van fysieke activiteit en training.

Onderliggende werkingsmechanismen – De toename van fysieke activiteit in het dagelijks leven lijkt een belangrijke rol te spelen bij het grote effect op de mate van vermoeidheid. Hoewel het vergroten van de mate van fysieke activiteit een wezenlijk onderdeel uitmaakt van de CGT-behandeling bij FSHD, heerst er verbazing bij zowel wetenschappers als clinici over het gevonden positieve effect. “Zit vermoeidheid dan tussen de oren?” en “Hoe kan een psychologische behandeling zorgen voor een effect op het niveau van de spier?” zijn veelgehoorde vragen. Het antwoord is dat een deel van de oplossing inderdaad ‘tussen de oren zit’. Van psychologische factoren zoals ziektecognities, copingstijl en mate van acceptatie van de aandoening is namelijk bekend dat ze sterk gecorreleerd zijn met mate van sociale participatie bij patiënten met een spierziekte, waaronder FSHD.19 Van fysieke activiteit en van fysieke training is bekend dat een toename hiervan bij een gezonde populatie kan zorgen voor veranderingen in methylering van het DNA, een epigenetisch mechanisme.20 Aan het DNA kan op verschillende plaatsen een chemische methylgroep gekoppeld worden. Hierdoor kan de functie van het betreffende gen veranderen, zonder dat de volgorde van het DNA zelf verandert. Mogelijk is een fysiek actieve leefstijl een epigenetische factor bij FSHD en kan deze door veranderingen in methylering van het DNA zorgen voor een afremming van de spiervervetting. Niet toevallig zijn de instandhoudende factoren van vermoeidheid bij FSHD, namelijk fysieke inactiviteit, slaapstoornissen en pijn, bekende epigenetische factoren.21 De mate van methylering kan per cel, onder invloed van epigenetische factoren, wisselen. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het verschil in effect op de vervetting, zoals gemeten met kwantitatieve MRI, tussen verschillende spieren van patiënten met FSHD na CGT en AT.22 Kortom, de eerste hypothese is dat AT en CGT door modificatie van epigenetische mechanismen vervetting in de spieren gunstig beïnvloeden. Een tweede verklaring kan wellicht worden gevonden in het positieve effect van fysieke activiteit op het optreden van ontstekingsreacties. Ontstekingsreacties lijken namelijk eveneens een rol te spelen bij de toename van vervetting in spieren van patiënten met FSHD en ook bij het ontstaan van chronische vermoeidheid bij diverse neurologische aandoeningen.23 Beperkingen – Opmerkelijk genoeg gaf AT geen verbetering van de aerobe capaciteit, mogelijk

doordat slechts 8 deelnemers de beoogde hartslagfrequentie aan het einde van de training bereikten. Bij 14 deelnemers kon de gebruikte Åstrand-submaximaal-fietstest niet worden afgenomen omdat deze patiënten bètablokkermedicatie gebruikten. Verder is de beperkte therapie-trouw aan het aerobe-trainingsprogramma een aandachtspunt. Deze beperking werd vooral veroorzaakt, doordat het moeilijk was om de frequente trainingssessies in te passen in het dagelijkse programma.

Generalisaties – Hoewel slechts 57 van de 377 aangeschreven patiënten deelnamen aan de studie, wordt de generaliseerbaarheid van de resultaten naar de algehele populatie patiënten met FSHD en ernstige vermoeidheid ondersteund door de grote spreiding in leeftijd, de ernst van de aandoening, en de mate van beperkingen bij de deelnemers (zie tabel 1). Beide interventies zijn tijdens de trial gegeven op meerdere locaties door verschillende therapeuten volgens eenzelfde protocol. Dit betekent dat de behandelprotocollen naar verwachting ook in andere (revalidatie)praktijken toegepast kunnen worden. Als epigenetica, ontstekingsreacties, en de negatieve spiraal ten gevolge van fysieke inactiviteit belangrijke verklarende factoren voor het gevonden effect zijn, valt het resultaat mogelijk niet te extrapoleren naar andere (neuro)musculaire aandoeningen. De negatieve resultaten van de FACTS-2-PPS-studie bevestigen dit.24 In de FACTS-2-PPS-studie is het effect van zowel AT als CGT bepaald op ervaren vermoeidheid bij patiënten met het postpoliosyndroom. Bij deze populatie werd op geen enkele uitkomstmaat enig effect gemeten van beide behandelmethoden. Ook is niet bekend of de resultaten te generaliseren zijn naar patiënten met FSHD zonder ernstige vermoeidheid. In ieder geval zou een fysiek actieve leefstijl, rekening houdend met het preventieve effect op chronische aandoeningen en de gunstige effecten op de spiervervetting (CGT en AT) en spierkracht (alleen AT) ter verbetering en onderhoud van functionele mogelijkheden, ook aanbevolen moeten worden aan patiënten met FSHD zonder ernstige vermoeidheid. Toekomstig onderzoek – Het onderzoek heeft al een vervolg gekregen door de ontwikkeling van een trainingswijzer voor aerobe (conditie)training voor mensen met een neuromusculaire aandoening. Deze zal binnenkort geïmplementeerd worden.25 Momenteel wordt een nieuwe test ontwikkeld om inspanningstolerantie objectief en valide te kunnen meten bij patiënten met FSHD omdat de Åstrand-test niet voldoet. Daarnaast is de inclusie van de ‘Energiek’-studie onlangs afgerond. Deze studie evalueert een integrale revalidatiebehandeling bestaande uit

fysieke conditietraining, educatie over fysieke training, en zelfmanagementtraining, waarin patiënten met een neuromusculaire aandoening leren omgaan met hun beperkte energie.26 Binnenkort zal ook de ‘Life Balance’-studie van start gaan, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gericht op het effect van een in Australië ontwikkeld zelfmanagementprogramma (‘Managing Fatigue’) bij patiënten met FSHD en mito chondriële myopathie. Tot slot zullen binnenkort de resultaten van de OPTIMISTIC en FACTS-2ALS-studie gepubliceerd worden, studies naar het effect van respectievelijk CGT bij patiënten met myotone dystrofie en AT bij patiënten met ALS.27 In de toekomst zal mogelijk nieuw onderzoek verricht worden naar het vermoedelijke werkingsmechanisme van CGT bij FSHD: de beïnvloeding van epigenetische factoren.

Samenvatting De FACTS-2-FSHD-studie is het eerste gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoek naar de behandeling van chronische vermoeidheid bij 57 patiënten met FSHD. Na 16 weken aerobe training, bestaande uit 3 maal per week fietsen op een hometrainer, óf cognitieve gedragstherapie gericht op optimaal actief zijn, nam de vermoeidheid bij de deelnemers fors af en werd men fysiek actiever. Ook nam de snelheid van vervetting van de bovenbeenspieren af. Dit gunstige effect was bij een meerderheid van de deelnemers nog aanwezig drie maanden nadat de trainingen waren gestopt. Meer dan 70% van de deelnemers bleef lichamelijk actief. De fietstraining bestond uit 30 minuten fietsen op een hometrainer, 2 maal per week thuis, en 1 wekelijkse training in een revalidatiecentrum. Gedurende de periode van 16 weken werd de belasting geleidelijk opgevoerd. Cognitieve gedragstherapie werd gegeven door een psycholoog en had als doel de gedachten en daarmee het bewegingsgedrag van mensen doelbewust te veranderen. Een standaard onderdeel was het opbouwen van fysieke activiteit. Bij 31 deelnemers werden tevens voorafgaande aan en na afloop van de trainingsperiode MRI-metingen van de bovenbeenspieren verricht. Hieruit bleek dat de vervetting van de bovenbeenspieren door beide trainingen werd afgeremd. Bij één spier, de adductor magnus, kwam de vervetting zelfs helemaal tot stilstand. De beïnvloeding van epigenetische mechanismen, ontstekingsreacties, en de negatieve spiraal ten gevolge van fysieke inactiviteit zijn mogelijk belangrijke verklarende factoren voor de gevonden effecten.

Dankzegging De FACTS-2-FSHD-studie maakt deel uit van een landelijk samenwerkingsverband, het FACTS-2NMD-consortium. Financiële ondersteuning voor deze studie werd verkregen van: Prinses Beatrix Spierfonds (via

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 48

12-09-17 11:43

ZonMw), het Revalidatiefonds, Revalidatie Nederland, de Nederlandse Vereniging van Revalidatie-artsen en de FSHD Global Research Foundation. Mw. dr. N. (Nicoline) B.M. Voet, revalidatiearts Klimmendaal Arnhem. Prof. dr. B. (Baziel) G.M. van Engelen, neuroloog Radboudumc Nijmegen. Em. prof. dr. G. (Gijs) Bleijenberg, klinisch psycholoog. Prof. dr. A. (Alexander) C.H. Geurts, revalidatiearts Radboudumc Nijmegen.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Lees ook de nieuwe brochure ‘Fysiotherapie bij FSHD’ (www.kngf.nl, zoek op FSHD).

Nicole Voet

studeerde geneeskunde in Nijmegen. Haar promotieonderzoek voerde zij uit op de afdeling Revalidatie van het Radboudumc tijdens haar opleiding tot revalidatiearts. Momenteel werkt zij als revalidatiearts bij Klimmendaal in Arnhem. Het onderzoek naar neuromusculaire aandoeningen zet zij bij Klimmendaal als postdoctoraal onderzoeker voort, in samenwerking met het Radboudumc. Titel proefschrift: Aerobic exercise and cognitive behavioral therapy in facioscapulohumeral muscular dystrophy: a model based approach Promotiedatum: 14 oktober 2016, Radboud University Promotieteam: prof. dr. A.C.H. Geurts, prof. dr. B.G.M. van Engelen, prof. dr. G. Bleijenberg Weblink proefschrift: revalidatiegeneeskunde.nl/ promoties (zoek op auteursnaam) Waarom dit onderwerp? Mijn opleiding tot revalidatiearts wilde ik graag combineren met wetenschappelijk onderzoek.

Implicaties voor de fysiotherapeutische praktijk Er zijn helaas geen trainingsvoorschriften voor patiënten met FSHD voorhanden. Zowel patiënten als behandelaars ervaren problemen bij het opstellen van trainingsschema’s.28 De voorgeschreven norm voor een effectief aeroob trainingsprogramma door de American College of Sports Medicine (ACSM) lijkt moeilijk haalbaar voor patiënten met FSHD: 20 tot 60 minuten AT op 3 tot 5 dagen per week met een intensiteit van 40 tot 85% van de ‘heart rate’ reserve.29 Uit de FACTS-2-FSHDstudie en uit de ervaringen van de therapeuten is gebleken dat het werken met de Borg-schaal, de ‘Talk test’ (waarbij nog gesproken moet kunnen worden tijdens de training) en de stelregel dat de activiteiten van het dagelijks leven niet nadelig beïnvloed mogen worden door de trainingen, bruikbaar zijn bij het begeleiden van neuromusculaire patiënten tijdens trainingen.30,31 Om de therapietrouw zo hoog mogelijk te houden, wordt geadviseerd training op recept uit te schrijven met een duidelijke omschrijving van trainingsduur, -frequentie, -intensiteit, -locatie en -begeleiding, en te zoeken naar een fysieke activiteit die de patiënt zelf leuk vindt. Daarbij moet rekening worden gehouden met de barrières die patiënten ervaren bij het fysiek trainen, zoals kosten, schaamte voor hun beperkingen en gebrekkige faciliteiten.32 En, niet vergeten moet worden dat een patiënt niet altijd hoeft te ‘sporten’. De resultaten van de FACTS-2-FSHD-studie wijzen eerder op het belang van een fysiek actieve leefstijl dan op het belang van sport. In de meest ideale situatie zal een interventie voor verbetering van chronische vermoeidheid niet meer nodig zijn. Wanneer direct na de diagnose een fysiek actieve leefstijl wordt geadviseerd, en beweging en training altijd tot de mogelijkheden behoren, zal een patiënt niet meer zo gemakkelijk gevangen raken in de negatieve spiraal ten gevolge van fysieke inactiviteit. Concluderend lijkt regelmatige fysieke activiteit essentieel voor een afname van chronische vermoeidheid bij patiënten met FSHD. De uitspraak “ik ben te moe om fysiek actief te zijn” moet vanaf nu dan ook bij patiënten met FSHD veranderd worden in: “ik ben moe, dus ik moet fysiek actiever worden”.

Ten tijde van mijn sollicitatie voor de opleiding was de zogeheten ‘FSHD trainingstudie’ een van de beschikbare projecten. Dit project sloot volledig aan bij enerzijds de affiniteit met sport en bewegen vanuit mijn eigen topsportcarrière in het vinzwemmen en triatlon, en anderzijds de al tijdens mijn studie geneeskunde ontstane wens om chronische aandoeningen te ‘genezen’ met sport en bewegen. Hebben de conclusies u verrast? Vooraf had ik wel degelijk verwacht dat zowel fysieke training als cognitieve gedragstherapie effectief zouden zijn in het verminderen van vermoeidheid bij patiënten met FSHD. Dat was ook de vooropgestelde hypothese van het onderzoek. Maar de resultaten op het niveau van de spier hebben mij positief verrast. Dat er in zo’n kort tijdsbestek, 16 weken, al een dergelijk groot effect op afremming van de toename van vervetting in de spieren zou ontstaan, had ik niet verwacht. Dat heeft ook behoorlijk wat onrust in de wetenschappelijke wereld veroorzaakt, omdat men het aanvankelijk zelfs niet geloofde!

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Ik zou drie vervolgprojecten opzetten. Het eerste project om de hypothese te toetsen dat een toename van fysieke activiteit door het beïnvloeden van epigenetische factoren een vertraging van de toename van vervetting van de spieren veroorzaakt bij patiënten met FSHD. Het tweede project zou gericht zijn op het ontrafelen van de effecten van training op het niveau van de spier, om te komen tot het ideale trainingsvoorschrift, ook bij andere neuromusculaire aandoeningen. Het laatste project zou zich richten op het verbeteren van de arbeidspositie bij patiënten met FSHD.

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 49

12-09-17 11:43

WETENSCHAP – SUMMARY

Eye stabilization reflexes in traumatic and nontraumatic chronic neck pain patients Britta Ischebeck, Jurryt de Vries, Malou Janssen, Jan Paul van Wingerden, Gert- Jan Kleinrensink, Jos van der Geest, Maarten Frens

Klinische vraag Veel patiënten met nekpijn klagen over visuele stoornissen zoals vermoeide ogen, moeite met lezen, gevoeligheid voor licht. Afwijkende oogstabilisatiereflexen kunnen mogelijk deze stoornissen veroorzaken. Uit onderzoek bij patiënten uit de eerste lijn met Whiplash Associated Disorders (WAD) of aspecifieke nekklachten is gebleken, dat deze vaak afwijkende oogreflexen hebben. Het is echter onbekend of deze afwijkende reflexen ook bij patiënten met langer durende (chronische) nekklachten aanwezig zijn. Daarmee is de vraagstelling in dit onderzoek: Hebben patiënten in de derde lijn met chronische nekpijn afwijkende oogreflexen (cervico-oculaire reflex [COR] en vestibulo-oculaire reflex [VOR]) en zo ja, is deze afwijking afhankelijk van de ontstaanswijze van de klachten?

(VOR), de ogen (OKR) en de nek (COR) krijgen. De COR wordt opgewekt door afferentie vanuit de facetgewrichten van de CWK en diepgelegen nekmusculatuur. Bij gezonde personen werkt de COR in samenspraak met de VOR. De COR neemt toe naarmate de VOR afneemt (bijv. met toenemende leeftijd). Door nog onbekende redenen is de COR bij veel patiënten met nekpijn hoger dan normaal en blijft de VOR onveranderd. In dit onderzoek werden bij 91 patiënten met chronische klachten met behulp van een infraroodcamera in een speciale testopstelling de oogreflexen (VOR en COR) gemeten. De COR was bij deze patiënten duidelijk hoger dan bij gezonde mensen. De VOR was in beide groepen niet afwijkend. Het verschil in ontstaanswijze van de klacht (whiplashtrauma, ander trauma of niet-traumatisch) had geen invloed op de reflexen. Oogreflexveranderingen lijken niet te herstellen, maar worden door (nog) onbekende factoren in stand gehouden. Uit eerder onderzoek blijkt dat het bewegingsgedrag hierbij een rol kan spelen. Een hypothese is dat patiënten met nekpijn verkrampter of minder bewegen, waardoor minder sensorische informatie vanuit de nek naar de ogen gestuurd wordt.

logy (EAPC) ontwikkelde, samen met Universiteit Hasselt, een interactief trainings- en beslissingsondersteuningssysteem voor fysieke revalidatie bij patiënten met (risico op) CVD: de EXPERT-tool. Dit trainings- en beslissingsondersteuningssysteem kan moeilijkheden bij het voorschrijven van revalidatie in patiënten met verschillende combinaties van CVDs en risicofactoren helpen overwinnen en leiden tot betere standaardisatie van CV-revalidatie.

Britta Ischebeck MSc, Erasmus MC, afd. Neuro-

SAMENVATTING

wetenschappen; Spine & Joint Centre, Rotterdam.

Fysieke revalidatie wordt sterk aanbevolen in de (secundaire) preventie van hart- en vaatziekten. Echter, bij het voorschrijven van deze revalidatie (zoals trainingsintensiteit, type, sessie- en programmaduur en frequentie), en zeker wanneer verschillende CVDs en risicofactoren binnen dezelfde patiënt voorkomen, ervaren veel clinici moeilijkheden. Een instrument dat clinici assisteert in het voorschrijven van CV-revalidatie, vooral bij patiënten met multipele CVDs en risicofactoren, dient ontwikkeld te worden. Daarom hebben meer dan 30 CV-revalidatie-experten uit 11 Europese landen revalidatie-aanbevelingen en veiligheidsadviezen geformuleerd voor 10 CVDs, 5 CVD-risicofactoren en 3 chronische nietCV-aandoeningen, hierin ook rekening houdende met fysieke fitheid, CV-medicijnen en afwijkingen tijdens inspanningsonderzoek. Een algoritme met bijhorend interactief instrument werd vervolgens door computerwetenschappers van Universiteit Hasselt gerealiseerd, genaamd de EXercise Prescription in Everyday practice & Rehabilitative Training (EXPERT) tool.

Conclusie van de auteurs Patiënten in de derde lijn met chronische nekpijn hebben een verhoogde COR en een onveranderde VOR. Daarbij is er geen verschil tussen patiënten met een traumatische versus niettraumatische oorsprong van de klachten. Dit is in tegenspraak met de algemene aanname dat afwijkende oogreflexen voornamelijk voorkomen bij patiënten met nekklachten met een traumatische oorsprong. Bovendien is het aantal nekpatiënten met afwijkende oogreflexen veel groter dan verwacht. Blijkbaar spelen andere factoren dan de mechanische impact van trauma een rol bij het ontstaan en in stand houden van oogreflex afwijkingen. Mogelijk spelen sensomotorische verstoringen van de cervicale wervelkolom (CWK) hierbij een rol.

Onderzoeksopzet

Gelet op de grote verschillen in trainingsvoorschriften tussen revalidatiecentra/klinieken voor patiënten met cardiovasculaire ziekten (CVDs) en risicofactoren, is er nood aan een instrument dat helpt bij het formuleren van revalidatievoorschriften conform de Europese richtlijnen, vooral in patiënten met multipele CVDs en risicofactoren. De klinische vraag was hoe een instrument te ontwikkelen, en met welke specifieke functionaliteiten, om hieraan tegemoet te kunnen komen.

Cross-sectioneel onderzoek.

Onderzoekslocatie Erasmusmc, afdeling Neurowetenschappen, Rotterdam en Spine & Joint Centre, revalidatiecentrum, Rotterdam.

SAMENVATTING Oogstabilisatiereflexen zorgen voor een stabiele visus tijdens het bewegen van het hoofd. Er worden drie reflexen onderscheiden: de VOR, de optokinetische reflex (OKR) en de COR, die input uit respectievelijk het evenwichtsorgaan

The EXPERT tool: A digital training and decision support system for optimized exercise prescription in cardiovascular disease. Dominique Hansen, Paul Dendale, Karin Coninx, Luc Vanhees, Massimo F Piepoli, Josef Niebauer, et al.

Klinische vraag

Onderzoeksopzet Meer dan 30 CV-revalidatie-experten uit 11 Europese landen verzamelden/formuleerden de meest recente CV-revalidatie-aanbevelingen (gebaseerd op Europese richtlijnen en klinische evidentie), om hiermee een algoritme uit te werken dat deel uitmaakt van een interactief trainings- en beslissingsondersteuningssysteem (gerealiseerd door Human-Computer Interaction wetenschappers van Universiteit Hasselt). Verschillende prototypen met verschillende functionaliteiten werden getest en besproken met deze werkgroep.

Onderzoekslocatie Europees project.

Dominique Hansen PhD FESC, Universiteit Hasselt en Hartcentrum Hasselt, Jessa ziekenhuis, België.

Conclusie van de auteurs De European Association of Preventive Cardio-

FysioPraxis | september 2017

fp07WK.indd 50

12-09-17 11:43

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NFP

Dealen met depressie

KNGF tekent depressiedeal met minister

NVBF

Langdurig zitten: een nieuw arbeidsrisico Preventieve aanpak van sedentair gedrag NVMT

Reconceptualisering manuele therapie

Meerwaarde in multidimensionaliteit van musculoskeletale klachten

fp07SKopening.indd 51

53 54 11-09-17 15:14

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

KNGF tekent deal met minister

Dealen met depressie Op 15 februari 2017 heeft minister Edith Schippers van Volksgezondheid de depressiedeal ondertekend. Het doel is dat de prevalentie van depressie in 2030 met 30% is afgenomen. Ook het KNGF heeft getekend. De deal biedt mogelijkheden voor de psychosomatische fysiotherapie om te laten zien waar we goed in zijn. Grijpen we die kans? Tekst: Linda Slootweg MSc

De afgelopen jaren steeg het aantal patiënten met depressie. In 2014 gaf 7% van de volwassenen tot 30 jaar aan de afgelopen 12 maanden last te hebben gehad van depressieve gevoelens. In 2016 was het aantal gegroeid naar 9,1%. Opvallend is dat ook jongeren tussen de 12 en 16 jaar steeds vaker last hebben van depressieve gevoelens. In 2014 trof het 0,7% van de jongeren tegenover 3,4% in 2016. Het betreft hier zelf gerapporteerde klachten.1 VROEGSIGNALERING Depressieve patiënten en met name adolescente depressieve patiënten vormen een kwetsbare groep. Daarom is het doel van de depressiedeal samenwerking te creëren, zodat depressie eerder wordt herkend of zelfs voorkomen. Door scholen, jeugdinstituten en andere instanties alert te maken op de symptomen en risicogroepen, kunnen ze eerder gericht verwijzen. De huisarts fungeert hierbij als poortwachter. Fysiotherapie heeft een belangrijke rol in de vroegsignalering en eerste behandeling. Het meerjarenprogramma depressiepreventie omschrijft deze rol als volgt: “Bewegen en training hebben een groot en significant effect op depressie. Daarom bieden fysiotherapeuten ook geïndiceerde en zorggerelateerde preventie aan mensen met (een hoog risico op) een depressie, die om medische redenen (bijvoorbeeld door angst voor pijn en/of een afname van het lichaamsbewustzijn) niet in staat zijn een actieve leefstijl en/of lichamelijke fitheid te ontwikkelen en te onderhouden. De beweegzorg aan deze mensen (bestaande uit advisering en/of kortdurende begeleiding) is erop gericht dat zij zelfstandig een actieve leefstijl en een goede lichamelijke fitheid gaan realiseren en onderhouden.”2 THERAPIEVORMEN COMBINEREN Psychosomatische fysiotherapie is geïndiceerd als angst voor pijn en/of een afname van het lichaamsbewustzijn het zelf actief worden in

de weg staan. We hebben als psychosomatisch fysiotherapeuten een breed palet aan effectieve interventies. Aerobe oefentherapie, bijvoorbeeld in de vorm van running therapy, heeft effect bij milde depressie.3,4 Bij ernstige depressie is het effectief als aanvulling op medicamenteuze behandeling. In veel studies wordt aangeraden de therapieën te combineren, bijvoorbeeld oefentherapie en cognitieve therapie.4,5 Onderzoek bij kinderen en adolescenten is minder consistent.6 Het laat wel zien dat bij adolescenten mindfulness based therapie meer effect heeft in de behandeling van depressie dan cognitieve therapie.7 Zouden mensen met een milde depressie dus eerder naar een psychosomatisch fysiotherapeut gestuurd moeten worden dan naar een psycholoog? Dit is misschien wat kort door de bocht. Wanneer deze mensen naar de huisarts gaan voor hun klachten, zal de huisarts in de meeste gevallen zelf de depressie behandelen door advies en inzicht te geven. Pas wanneer dit niet het gewenste resultaat oplevert, wordt doorverwezen. WERKEN AAN BEKENDHEID Er zijn binnen de fysiotherapie inmiddels diverse e-mental health interventies en sporten beweeginterventies beschikbaar die ook toegankelijk zijn voor mensen die (nog) geen professionele hulp nodig hebben. Het is de vraag of deze interventies voldoende zichtbaar en bekend zijn voor de mensen die hier baat bij kunnen hebben.2 Dit brengt ons bij het volgende punt. Het is bewezen dat psychosomatische fysiotherapie goed ingezet kan worden ter preventie of behandeling van depressie. Maar bij wie is dit bekend? Het is aan ons om te zorgen dat bijvoorbeeld ook de plaatselijke jeugdzorg-

instelling en schooldecanen weten van onze mogelijkheden. De depressiedeal is een mooie kans voor de psychosomatische fysiotherapie om onze samenwerking met alle betrokken partijen te vergroten. Alleen zo kunnen we een concrete bijdrage leveren aan de vermindering van depressie. Linda Slootweg is als psychosomatisch fysiotherapeut werkzaam bij MTC Delft. Daarnaast is ze hoofd van de Master Psychosomatische Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar via lslootweg@mtcdelft.nl.

Literatuur

1. ‘Gezondheid en zorggebruik; persoonskenmerken’ (7 april 2017). statline.cbs.nl, zoek op ‘depressie’. 2. Rapport Meerjarenprogramma Depressiepreventie versie 14 februari 2017. rijksoverheid.nl, zoek op de titel van het rapport. Geraadpleegd op 31 juli 2017. 3. Siqueira CC, Valiengo LL, Carvalho AF, Santos-Silva PR, Missio G, de Sousa RT, et al.. Antidepressant efficacy of adjunctive aerobic activity and associated biomarkers in major depression: A 4-week, randomized, single-blind, controlled clinical trial. PLoS One 2016;6;11(5):e0154195. 4. Kruisdijk FR, Hendriksen IJ, Tak EC, Beekman AT, Hopman-Rock M. Effect of running therapy on depression (EFFORT-D). Design of a randomised controlled trial in adult patients [ISRCTN 1894]. BMC Public Health 2012;19(12):50. 5. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;12(9):CD004366. 6. Cox GR, Callahan P, Churchill R, Hunot V, Merry SN, Parker AG, et al. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database of Syst Rev 2014;11:CD008324. 7. Shomaker LB, Bruggink S, Pivarunas B, Skoranski A, Foss J, Chaffin E, et al. Pilot randomized controlled trial of a mindfulness-based group intervention in adolescent girls at risk for type 2 diabetes with depressive symptoms. Complement Ther Med 2017;32:66-74.

FysioPraxis | september 2017

fp07SK.indd 52

11-09-17 15:15

Preventieve aanpak van sedentair gedrag

Langdurig zitten: een nieuw arbeidsrisico Nederlandse werknemers zitten gemiddeld 10,1 uur op een doordeweekse dag.1 Reizen ze met de auto of het openbaar vervoer naar het werk, dan neemt de zittijd nog meer toe. Sedentair gedrag - lang zitten - is een nieuwe bedreiging voor de gezondheid. Het werk is een belangrijke bron van langdurig zitten. Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid spreekt van een nieuw arbeidsrisico.2 Tekst: Miloushka Kronstadt

Lang zitten verhoogt het risico op diabetes, klachten aan het bewegingsapparaat, depressie en hart- en vaatziekten. Het maakt niet uit of iemand daarnaast veel of intensief beweegt. Een fanatieke sporter die uren intensief traint maar verder op het werk en thuis voornamelijk zit, loopt dezelfde risico’s als iemand die geen actieve leefstijl heeft. We spreken van sedentair gedrag als er activiteiten uitgevoerd worden die weinig energie vergen terwijl men zit of ligt, maar niet slaapt.

ZITTEN: HET NIEUWE ROKEN Dat zitten het nieuwe roken is, krijgt steeds meer bekendheid. Nog vrijwel onbekend is dat dit onafhankelijk is van voldoende sporten of bewegen. Werknemers denken al snel dat ze voldoende bewegen. Dit dacht ik ook van mezelf: ik neem bewust altijd de trap, parkeer ver weg, heb afspraken op verschillende locaties, neem vaak het initiatief om te gaan lunchwandelen. Daarom was het schrikken toen ik mijn meetgegevens zag op mijn Activity Tracker (Polar M600). Ik was onaangenaam verrast over hoeveel uur ik op een dag toch nog zit. PAS OP MET ‘FITNESS TRACKERS’ Voor arbeidsfysiotherapeuten en bedrijfsfysiotherapeuten lijken fitness trackers een mooie tool om bewustzijn te creëren en gedragsverandering te stimuleren. Er zit echter een addertje onder het gras waar je goed rekening mee moet

om een gedragsverandering. Een preventieve verandering zonder veranderpijn vraagt om een specifieke aanpak, zeker als de cultuur er nog niet op ingericht is. Je wordt dan al snel raar aangekeken, hoor ik van werknemers die zijn opgehouden met hun goede beweeggewoonten, nadat ze op een andere werkplek komen waar dit niet gewoon is. PREVENTIEF LASTIG MAAR CURATIEF EEN MUST Preventief sedentair gedrag aanpakken lijkt lastig, zeker omdat men zelfs curatief nog zo weinig bewust is van de nadelige effecten van sedentair gedrag. Als zelfs patiënten in het ziekenhuis worden geactiveerd en geadviseerd om waar mogelijk uit bed te komen en te bewegen, waarom krijgen werknemers voor re-integratiedoeleinden dan vaak tijdelijk kantoortaken toebedeeld? Taken die over het algemeen compu-

Naar verwachting zullen werknemers door verdere digitalisering steeds meer werk zittend uitvoeren houden. De werkgever mag namelijk niet meekijken. Meekijken is in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) bepaalde onlangs dat organisaties geen wearables mogen gebruiken om de gezondheid van werknemers te volgen, ook niet als werknemers daarmee ‘vrijwillig’ hebben ingestemd. Volgens de AP kan er in een arbeidsrelatie vrijwel geen sprake zijn van vrijwilligheid, omdat de relatie berust op financiële afhankelijkheid. Partijen zijn daarin niet gelijkwaardig, zelfs als er sprake is van instemming door de werknemer. Aldus de AP.

tergebonden zijn en geen beweging uitlokken. Vaak werken re-integrerende werknemers ook nog eens zonder te pauzeren vanuit de gedachte dat ze met slechts 2 tot 3 uur maar kort op het werk zijn. Werknemers en hun leidinggevenden realiseren zich vaak niet dat sedentair gedrag averechts kan werken op het herstel. Laten we curatief en dus ook preventief aandacht hebben voor het beperken van langdurig zittend werk. Zo, nu sta ik op voordat mijn horloge mij een waarschuwing geeft dat ik te lang stilzit.

NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Miloushka Kronstadt is register bedrijfsfysiotherapeut. Ze werkt als trainer en coach

Miloushka Kronstadt fietsend in het nieuwe KNGFkantoor dat ingericht is naar advies van de NVBF.

VERANDER VANUIT JEZELF Naar verwachting zullen werknemers door verdere digitalisering steeds meer werk zittend uitvoeren.3 Er zijn verschillende functies met computergebonden taken waarbij het werk niet of nauwelijks bewegen uitlokt. Voor de hand liggen functies in de ICT en in de financiële administratie, maar ook pathologen die voornamelijk achter de microscoop zitten, bewegen weinig tijdens het werk. Als bewegen niet vanuit het werk gestimuleerd wordt, dan vraagt het om een actieve rol van de werknemer zelf. Hier zit dan ook de angel, want dit vraagt

Gezonde Inzetbaarheid. Ze is bereikbaar via miloushka@werkendbeter.nl.

Literatuur

1. T NO Factsheet fysieke arbeidsbelasting 2016, te downloaden op monitorarbeid.tno.nl/cijfers/factsheets/ fysieke-arbeidsbelasting. 2. betermetarbo.nl/fysieke-belasting/links/filter/fysiekebelasting. 3. Hooftman WE, Mars GMJ, Janssen B, de Vroome EMM, Janssen BJM, Michiels JEM, et al. Nationale enquête arbeidsomstandigheden 2015. Methodologie en globale resultaten. Leiden, Heerlen: TNO-CBS, 2016. FysioPraxis | september 2017

fp07SK.indd 53

11-09-17 15:15

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Meerwaarde in multidimensionaliteit van musculoskeletale klachten

Reconceptualisering manuele therapie Het bestaansrecht van de manuele therapie staat voor grote uitdagingen. Dit komt door de beperkte effect-sizes in studies naar het effect van manuele therapie als solitaire behandelmodaliteit, en door de lage betrouwbaarheid en validiteit van onderzoekshandelingen. In het besproken artikel vragen de auteurs zich af of er nog wel plaats is voor manueeltherapeutische (be)handelingen. Ze stellen de meerwaarde van manuele therapie ter discussie. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

De betrouwbaarheid van solitaire manueeltherapeutische tests blijkt laag volgens studies waarvan vooral de methodologische kwaliteit overwegend laag is. De validiteit en betrouwbaarheid van deze tests nemen sterk toe in combinatie met andere modaliteiten, zoals pijnprovocatie. De auteurs vragen zich daarom af of deze studies wel representatief zijn voor de huidige wijze van manueeltherapeutisch onderzoek. Ze stellen voor om de manueeltherapeutische tests te interpreteren geïntegreerd in een breed klinisch redeneerproces, en daarbij te letten op het multidimensionale karakter van veel musculoskeletale aandoeningen. Ze lichten dit toe aan de hand van vijf cases met lagerugpijn (LRP). RECONCEPTUALISERING Aan de hand van de vijf cases concluderen de auteurs dat een one-size-fits-all-benadering niet effectief is. Het karakter van LRP is hiervoor te

Meerwaarde manueel therapeut moet worden bevestigd in gedegen wetenschappelijke studies complex en uiteenlopend. Gelet op de variabiliteit van presentaties van vooral chronische LRP lijkt een multimodale interventie geïndiceerd die gericht is op de individuele presentaties van de patiënt. De auteurs concluderen dan ook dat er een reconceptualisering nodig is van manuele therapie als een mechanisch model van onderzoek en behandeling naar een multidimen-

sionaal en neurofysiologisch model. Op deze manier, mits selectief en deskundig toegepast, zijn de auteurs ervan overtuigd dat er nog steeds een belangrijke plaats is voor de manuele therapie. BESPREKING De laatste tijd is er geregeld discussie over de meerwaarde van de manueel therapeut. De discussie gaat dan vooral over manuele therapie als solitaire behandeling. De auteurs geven aan dat manuele therapie als solitaire interventie niet meer past binnen de huidige visie op musculoskeletale aandoeningen. Het nog steeds veel

gehoorde ‘even iets losmaken’ of ‘even rechtzetten’ is inmiddels obsoleet. De auteurs stellen terecht dat de manueeltherapeutische interventie breder getrokken moet worden, bijvoorbeeld met een gedegen uitleg over het kortdurende hypoalgetische effect en bepaalde biomedische attributies van een patiënt, en met bijvoorbeeld huiswerkoefeningen. Ze stellen voor een weg in te slaan die meer aansluit bij de multidimensionaliteit van musculoskeletale klachten. In Nederland claimt de manueel therapeut juist zijn meerwaarde bij patiënten met complexe problematiek, dus passend bij wat de auteurs voorstellen in hun artikel. Toegepast binnen het bredere kader van de multidimensionale klachten kan dit zeker zo zijn en heeft manuele therapie zeker een meerwaarde. Wel is het nodig dat die meerwaarde in gedegen wetenschappelijke studies wordt bevestigd. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

Besproken artikel

Rabey M, Hall T, Hebron C, Palsson TS, Christensen SW, Molonay N. Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice. Musculoskelet Sci Pract 2017;29:28-32.

NVMT-ledenavond: uitnodiging Dit najaar organiseert de NVMT op vier locaties een ledenavond over de schouder. De avonden vinden plaats in Amsterdam op 11 oktober, in Haren op 15 november, in Eindhoven op 13 december en in Rotterdam op 20 december. Op www.nvmt.nl vindt u informatie over de aanvangstijden en de adressen.

Klachten in de schouder worden dikwijls toegeschreven aan instabiliteit van het schoudergewricht. Disfunctie van het rotatorenmanchet en afwijkende bewegingen van het schouderblad zouden translaties in het schoudergewricht veroorzaken, met allerlei nadelige gevolgen van dien. Een oplossing wordt vervolgens gezocht in stabiliteitstraining van de schouder. Maar wat is nu eigenlijk stabiliteit? Voor sommigen is het spierkracht en timing. Voor anderen is het positiehandhaving. Wie een antwoord zoekt in de wetenschappelijke literatuur, stuit op een variëteit aan interpretaties;

schouderspierkracht, snelheid van ratio’s van schouderspierreflexen en kwaliteit van positiewaarneming worden door elkaar gebruikt als maat voor schouderstabiliteit. De vraag is: hoe goed zijn we in staat houding en beweging van de schoudergordel te controleren bij ADLproblematiek? In een tweeluik brengen prof. dr. Dirkjan Veeger en Norman D’hondt MSc het fenomeen stabiliteit voor het voetlicht. Ze bespreken de consequenties van het verschil tussen een klinische en een fundamenteel wetenschappelijke benadering van het fenomeen stabiliteit. U bent van harte uitgenodigd.

FysioPraxis | september 2017

fp07SK.indd 54

11-09-17 15:15

Symposium Waar ligt de toekomst van de fysiotherapie? Waar staat de fysiotherapie nu en hoe ziet de toekomst eruit? Diverse prominente sprekers - allen verbonden aan Hogeschool Rotterdam - gaan vanuit hun eigen perspectief hier dieper op in. Mis het symposium niet! Meld u vandaag nog aan. Datum: zaterdag 11 november 2017 Tijd: 09.30 tot 13.30 uur

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou? Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! Tijdens deze tweejarige deeltijd master leiden we je op tot academicus die in staat is bij te dragen aan de ontwikkeling van fysiotherapeutische zorg vanuit wetenschappelijk perspectief. Ruim 80% van de afgestudeerden heeft binnen een jaar een functie die aansluit bij de opleiding. Kom naar de UU masteravond 4 oktober! www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

TER OVERNAME AANGEBODEN:

Locatie: Rotterdam

Goedlopende Fitnessclub in N-Holland

Kosten: € 50 incl. koffie/thee en wat lekkers

Outdoor/vrij parkeren/prachtige locatie/

Accreditatie: is aangevraagd voor zowel CKR als Keurmerk Fysiotherapie

Ook zeer geschikt voor (beginnende)

(Medische) Fitness/Personal Training lift en meer uitstekende faciliteiten! Fysiotherapeuten die zelfstandigheid ambiëren! Verdere informatie:

Meer informatie en aanmelden: www.hr.nl/symposium-fysiotherapie

www.stuytenpartners.nl www.PsychFysio.nl Modulen 2017-2018 Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P ACT bij pijn

- 3 dagen di 14/11, 28/11,19/12.

P Motorisch trainen bij pijn

- 4 dagen start wo 13/12.

P Gezondheidspsychologie voor FT - 5 dagen start wo 10/1 2018. Dit symposium wordt georganiseerd

- 8 dagen start 11/1.

vanuit de masteropleidingen Manuele

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 16/1, 30/1, 6/2.

Therapie, Sportfysiotherapie en

P Dansante Fysiotherapie

Kinderfysiotherapie van Hogeschool Rotterdam

fysiopraxis 170721.indd 2

P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start vr/za 19/1.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

11-09-17 14:16

TAPE VOOR PROFESSIONALS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY

ELEKTRISCHE BEHANDELTAFEL vanaf 999,– € excl. BTW.

PINO OEFENMATERIAAL PROFESSIONELE PRODUCTEN ZOALS: Gymnastiekballen Weerstandsbanden Matten Fascia rollen en nog veel meer!

WWW.PINOSHOP.NL WEST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 11 73 46 56 AZ_PINO_fysiopraxis_U4_rz.indd 1 fysiopraxis 170317.indd 5

OOST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 46 82 07 73 27.03.17 15:19 06-04-17 10:13