FysioPraxis 10 december 2016/ januari 2017 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 10 • DECEMBER 2016/JANUARI 2017

CASUÏSTIEK

UIT HET VELD

WETENSCHAP

Inspiratoire krachttraining bij ALS

Chronische klachten na whiplash

Vermoeidheid verminderen bij MS

Themanummer

Revalidatiefysiotherapie fp10cover.indd 1

06-12-16 14:49

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

REDACTIONEEL

Waardevol Revalidatie is gericht op de blijvende gevolgen van een aangeboren afwijking, ziekte of trauma en wordt daarom ook wel met ‘gevolgengeneeskunde’ aangeduid. De focus ligt op een zo zelfstandig mogelijke deelname aan de maatschappij en dit levert de maatschappij wat op. Uit onderzoek van Revalidatie Nederland blijkt dat elke euro uitgegeven aan revalidatie ruim vijf euro oplevert. Het ligt enigszins in de naam besloten. Validus is Latijn voor krachtig, sterk, veelvermogend, invloedrijk, maar ook voor waardevol. En met name datgene wat waardevol is voor de patiënt, wordt ook in toenemende mate belangrijk in de discussie over kwaliteit en bekostiging van zorg met de opkomst van value based health care. Fysiotherapeuten en revalidatieartsen kijken door dezelfde bril naar gezondheid en functioneren. Zowel in de revalidatie als in de fysiotherapie wordt het ICF als leidend model breed toegepast. In de revalidatie wordt er gewerkt in gespecialiseerde interdisciplinaire teams en wordt relatief veel geïnvesteerd in wetenschappelijk onderzoek en technologische innovatie. Denk aan de toepassing van robotica, telemedicine, 3D-printing of het meten van fysieke activiteit. Inzichten die vervolgens veel breder toepasbaar zijn in de fysiotherapie. Interdisciplinaire samenwerking draagt daarnaast bij aan de eigen rol- en positiebepaling. Binnen de revalidatie is de rol van de revalidatiefysiotherapeut niet weg te denken. De samenwerking vanuit de revalidatie met de fysiotherapie buiten de revalidatie zou wellicht nog beter kunnen. In het artikel ‘@home: oost west, thuis best’ (pag. 25-27) wordt een voorbeeld beschreven van de manier waarop deze samenwerking beter vormgegeven zou kunnen worden. In dit themanummer komen verder toekomstvisies, behandelingen en inzichten uit de revalidatie aan bod die interessant zijn voor alle fysiotherapeuten. Als gastredacteur ben ik trots op zoveel deskundigen die bereid waren een bijdrage te leveren. Namens de redactie, Ruud van der Veen Fysiotherapeut en onderzoeker Rijndam Revalidatie, locatie Erasmus MC Gastredacteur FysioPraxis

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Jeroen van Kooten ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10inhred.indd 3

06-12-16 14:53

OP DE COVER Sanne van den Berg

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Wie bent u? Ik werk sinds 2006 als fysiotherapeut in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor Revalidatie, locatie Groningen. Mijn specialisaties zijn longziekten, intensive care en transplantatie.

@FysioPraxis

Foto: prinsfotografen.nl

Waar is de foto gemaakt? In de fitnessruimte van het Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord. Ik sta samen met Hetty Veerman op de foto. Zij is een van de patiënten die aan het nieuwe transplantatie-revalidatieprogramma hebben deelgenomen.

fysiopraxis@kngf.nl

Ik lees in FysioPraxis vooral… …inhoudelijke artikelen over mijn aandachtsgebieden. Ik ben trots op… …het feit dat ik als fysiotherapeut een posi-

RECTIFICATIE

tieve bijdrage kan leveren aan de gezondheid van mijn patiënten. En ik ben er trots op dat ik in zo’n mooi ziekenhuis met leuke collega’s mag werken.

In het novembernummer van FysioPraxis (nr. 9, 2016) is abusievelijk de informatie over de auteur van het artikel ‘Richtlijn Hallux Valgus in de paramedische praktijk’ (pag. 22-25) weggevallen: Elke Poppe MSc is podotherapeut en bewegingswetenschapper. Ze is werkzaam bij Podotherapie Voet op Maat, Rotterdam.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …ik me interesseerde voor het menselijk functioneren, gezondheid en beweging.

AGENDA Tot eind 2016

24 januari

8 februari

15 maart

E-learning Wet- en regelgeving

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Venlo

KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Spier

10 januari

25 januari

14 februari

Personeelsmanagement: Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Zwijndrecht

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Zwijndrecht

KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Amsterdam

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Zwijndrecht

21 maart

26 januari

16 februari

11 januari

Lezing SPAV, Zwijndrecht

Cursus Coaching van intervisiegroepen, Amersfoort

30 januari

12 januari

Lezing Scapulaire dyskinesie, Wassenaar

• Coaching van intervisiegroepen, Amersfoort • Lezing Scapulaire dyskinesie, Bergen op Zoom

Januari 2017

Lezing SPAV, Amersfoort

17 januari KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Zwolle

Maart 2017

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Groningen

22 maart KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Bergen op Zoom

31 januari

10 maart

23 maart

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Alkmaar

Coaching van Intervisiegroepen, Amersfoort

Lezing Scapulaire dyskinesie, Zwolle

Februari 2017

14 maart

28 maart

19 januari

7 februari

Lezing Scapulaire dyskinesie, Eindhoven

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Arnhem

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Amersfoort

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

29 maart

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.kngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Bergen op Zoom

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10agendainhoud.indd 4

06-12-16 14:53

INHOUD THEMA: REVALIDATIEFYSIOTHERAPIE 8

Interview Toekomst van de medisch-specialistische revalidatiezorg

12 Stelling

Gedragstherapie is zinloos bij chronische vermoeidheid

14 Fysiotherapie in het umc

‘Beweegziekenhuis’ UMCG

17 Inspiratoire krachttraining bij ALS

‘Er is niet altijd een vloeiende overgang van revalidatiecentrum naar eerste lijn’

Training om afname van longfunctie en respiratoire kracht te vertragen

20 One-stop-shop bij loopafwijkingen

Gangbeeldanalyse binnen neurorevalidatie

22 Raamwerk Klinimetrie EBP

‘Blijf nieuwsgierig en durf te pionieren’

Vijf kenners over het nut van meetinstrumenten

25 Thuisconsulten kinderrevalidatie

Positieve ervaringen van ouders en zorgverleners

28 Administratielast

Eén dag per week nodig voor administratie naast fulltimebaan

30 Chronische pijn na whiplash

Patiënt, ergotherapeut, revalidatiearts en wetenschapper over WAD

Casus: 67-jarige man met ALS

38 Vermoeidheid bij borstkanker

Fysieke training bewezen effectief bij lichamelijke vermoeidheid

42 TREFAMS-ACE-onderzoek vermoeidheid bij MS Wat helpt? Aerobe training? CGT? Energiemanagement?

Hel op aarde: revalideren na een auto-ongeluk

VERDER: 6 7 36 45 55

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie Boekbespreking/Column Factsheet heup- en knieartrose Specialistenkatern Voordelen KNGF-lidmaatschap Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

30 FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10agendainhoud.indd 5

06-12-16 15:14

KNGF-KORT ‘JE STAAT OP DE SCHOUDERS VAN JE VOORGANGERS’

SGF EERT VERTREKKENDE BESTUURSLEDEN Henk Bijlsma en Aad Graafland zijn lid van verdienste geworden van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF). Beiden leggen om gezondheidsredenen hun bestuursfunctie neer, maar blijven wel betrokken bij de stichting. Tekst: Frank van Geffen

Wim Schoemans, secretaris van de SGF, reageert scherp op de vraag of het een automatisme is om vertrekkende bestuursleden op deze manier in het zonnetje te zetten. “Ik ben er een groot tegenstander van om ‘plucheplakkers’ automatisch te belonen. Een beloning moet je verdienen en dat hebben Henk zowel als Aad echt gedaan, gedurende een groot aantal jaren. Het is vrijwilligerswerk, dat doe je goed of dat doe je niet. Beide heren deden het meer dan goed. Ze waren de grondleggers van de SGF.”

en deinsde er niet voor terug om heel praktisch actief te zijn. In de auto stappen, dozen boeken ophalen, uitzoeken en rubriceren. Aad heeft heel de collectie op de SGF-site gezet, inclusief foto’s van historische apparatuur. Hij is enorm accuraat en gedreven. Die eigenschappen kwamen hem in zijn functie bijzonder goed van pas. Daarnaast bewonder ik het zeer in hem dat hij zich op latere leeftijd nog zo verdiept heeft in alles wat met IT te maken heeft. Hij was bereid om op dat gebied nieuwe dingen te leren. Dat dwingt bewondering af.”

Zolderkamers en schuurtjes

Identiteit van het vak

Henk Bijlsma was vanaf 1996 actief als voorzitter. “En dan echt actief”, vult Schoemans aan. “Door zijn idealisme, zijn vermogen om mensen te enthousiasmeren en te binden, heeft hij de SGF echt een gezicht gegeven. Hij was de kartrekker die erin slaagde om de collectie uiteindelijk op de juiste plaats te krijgen: in het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland in Urk. Ooit lag alles verspreid op zolderkamers en in schuurtjes, daarna vond ons materiaal een plek in Henk Bijlsma gehuurde opslagruimtes. Maar nu kunnen mensen in Urk al het archiefmateriaal van fysiotherapeutische verenigingen bekijken, net als alle historische apparatuur die we hebben verzameld. De historische literatuur is ondergebracht bij de Hogeschool van Amsterdam en daar ook te raadplegen.”

De SGF bestaat in de huidige vorm pas twintig jaar. De stichting kwam voort uit de Stichting tot behoud ener Heilgymnastische Bibliotheek die in 1989 werd opgericht. De SGF kreeg in 1996 meteen een bredere doelstelling. Schoemans: “Het gaat ons niet alleen om het bewaren van oude spullen. We

Uitzoeken en rubriceren

vinden het belangrijk dat ons fysiotherapeutisch erfgoed bewaard blijft, waardoor we weten waar we vandaan komen. Dat heeft te maken met de identiteit van ons vak. Je staat immers op de schouders van je voorgangers. Dat besef willen we graag versterken.

Ook over de verdiensten van Aad Graafland geeft Schoemans hoog op: “Aad werd in 2000 bibliothecaris, maar die functiebenaming veranderde in collectiebeheerder. Hij heeft onze collectie altijd tiptop bijgehouden

Schoemans: ‘We vinden het belangrijk dat ons fysiotherapeutisch erfgoed bewaard blijft, waardoor we weten waar we vandaan komen’

Aad Graafland (l.) en Henk Bijlsma

We hopen dat collega’s ons werk willen steunen. Dat kan op diverse manieren. Je kunt bijvoorbeeld betrokkenheid tonen door eigen materiaal aan te leveren. Dat kan om heel basale zaken gaan, zoals het archief van je praktijk, je praktijkhistorie. Natuurlijk ben je ook welkom als je actief wilt meedoen aan het werk van de SGF. Zo moet er nog veel materiaal bewerkt worden, en dat is echt specialistisch werk. Dat is bijvoorbeeld een prachtige taak voor iemand die gestopt is met werken. En verder kun je natuurlijk donateur worden of een bezoek brengen aan onze collectie. Alles daarover vind je op www.sgfinfo.nl.”

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10kngfkort.indd 6

06-12-16 14:17

COLUMN/BOEKBESPREKING

Column

Boekbespreking

RE-VALIDATIE

Krachttraining en coördinatie

BESTE COLLEGA, Revalideren zit in het DNA van de fysiotherapie. Dat is zo duidelijk, dat we het niet zo vaak hebben over wat dit woord eigenlijk betekent. De rijkdom aan betekenissen kan echter nieuwe inzichten opleveren, of in ieder geval meer bewustheid. Bewustheid is natuurlijk geen doel op zich, maar maakt het wel beter mogelijk om bijwerkingen in de gaten te houden, trots te zijn, en om ons werk en de kwaliteit daarvan te beschrijven en te verantwoorden. Voorop staat dat revalideren betekent dat we mensen ‘beter maken’. Maar is dat dan terug in de oude staat, of ook: beter dan voorheen? Als we dit laatste omschrijven als ‘mensverbetering’, komen we al snel terecht in de verhitte discussies in de techniekfilosofie en ethiek. Toch zal iedere therapeut ten minste streven naar secundaire preventie (in de nieuwe indeling: geïndiceerde of zorggerelateerde preventie): beter bestand tegen recidieven. Revalideren is etymologisch verbonden met ‘weer geldig maken’. Dat is een interessante denklijn. Als iemand (tijdelijk) niet geldig is, heeft dat dan letterlijk met geld te maken, of is iemand dan niet meer geldig als burger, of zelfs als mens? Dit zijn geen vrijblijvende hersenspinsels: het zegt iets over onze maatschappij als je er alleen bij hoort als je iets oplevert, nut hebt, of niet te veel kost. Return to work blijkt dan niet zomaar een neutrale uitkomstmaat. Of je erbij mag horen, heeft direct gevolgen voor hoeveel zorg en ondersteuning je krijgt. Hekken neerzetten aan de grens kan dan een gevolg zijn. ‘Geldig’ is ook van toepassing bij de link met validiteit in het wetenschappelijk onderzoek. Hierbij worden uitkomsten van metingen vergeleken met een gouden standaard. Maar wat is de gouden standaard voor een (mensen)leven? ‘Hoe ziet een goed leven eruit?’ is een van de kernvragen van de ethiek. Fysiotherapeuten hebben daar, vaak met evidentie in de hand, best veel beelden bij. Deze beelden zijn ook omgezet in normen, bijvoorbeeld de verschillende (!) beweeg- en/of leefstijlnormen. Evidentie kan echter, indien te weinig ingebed in EBP, paternalistische trekjes krijgen (Sackett zelf schreef in dit verband zelfs over tiranniseren) en dát past nou weer niet bij de hedendaagse beelden over goede fysiotherapie. Met collegiale groet, Jeroen van Egmond, voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS: Reacties horen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

F. Bosch. Krachttraining en coördinatie, een integratieve benadering. 2de, geh. herz. dr. Rotterdam: 2010 Uitgevers, 2016. ISBN 978-94-90951-29-0. 365 pagina’s. € 49,50 Tekst: Maarten van der Worp en Menno de Zeeuw

In dit interessante boek, dat 7 hoofdstukken telt, worden vele facetten van krachttraining en coördinatie besproken. De definitie “krachttraining is coördinatietraining onder verhoogde weerstand” wordt als leidraad gebruikt. In hoofdstuk 1 beargumenteert Bosch dat de zogenaamde motorische basiseigenschappen van training (coördinatie, lenigheid, uithougingsvermogen, kracht en snelheid) niet voldoen, en dat bij krachttraining de transfer naar de doelbeweging centraal moet staan. Verder wordt in dit hoofdstuk uitgelegd waarom een reductionistische benadering met betrekking tot onder andere fysiologische aspecten en coördinatie niet geschikt is voor het begrijpen van een complex biologisch systeem zoals de trainende en adapterende mens. In de hoofdstukken 2 tot en met 4 worden de anatomie, neurofysiologie, dynamische systeemtheorie (met attractors en fluctuations) en het motorisch leren besproken in relatie tot de functionele sportspecifieke krachttraining. In de hoofdstukken 5 en 6 wordt uitgebreid stilgestaan bij de relatie tussen overload en specificiteit. Het afsluitende hoofdstuk beschrijft specifieke voorbeelden voor krachten coördinatietraining in de praktijk waarbij de voorgaande hoofdstukken als basis fungeren. Bosch heeft een duidelijke visie op de theorie en kan dit goed vertalen naar de praktijk, maar blijft wel oppervlakkig in de precieze invulling. Daardoor wordt de vertaalslag naar de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut nog wel een uitdaging voor de lezer. Echter, de inzichten in motorisch leren zijn wel goed in te passen in de dagelijkse praktijk van revalidatie en training; het is belangrijk dat fysiotherapeuten van deze inzichten op de hoogte zijn. Ook het afstappen van de reductionische kijk op training naar een model waar complexiteit meer tot zijn recht komt, heeft een duidelijke meerwaarde voor de fysiotherapie. De inhoud geeft stof tot nadenken, haalt veel heilige huisjes onderuit en er worden vaak vernieuwde theorieën aangedragen. De wetenschappelijke onderbouwing is matig, met name wat betreft de vernieuwde theorieën waarbij Bosch de tekortkomingen duidelijk aangeeft. Concluderend is het boek een narrative review met interessante nieuwe invalshoeken. De inhoud daagt uit tot nadenken over het praktisch handelen met betrekking tot de oefentherapie en revalidatie in de praktijk van de (gespecialiseerde) fysiotherapeut. Dr. Maarten van der Worp is inspanningsfysioloog, sportfysiotherapeut en manueel therapeut. Menno de Zeeuw MSc is manueel therapeut.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10kngfkort.indd 7

06-12-16 14:17

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

Revalidatiepatiënt gebaat bij interdisciplinaire uitwisseling van expertise

Toekomst medisch-specia lis Drie kopstukken delen hun visie over de toekomst van de medisch-specialistische revalidatiezorg. Ze voorzien een transitie van therapie en zorg naar de thuissituatie, geborgd door de revalidatiefysiotherapeut die een consultfunctie vervult voor speciaal getrainde collega’s in de eerste lijn, die op hun beurt een signaleringsfunctie hebben naar het multidisciplinaire team in het medisch-specialistische revalidatiecentrum. Ketenzorg dankzij samenwerking en kennisontwikkeling, dwars door alle lijnen heen. Tekst: Lidwien van Loon

We steken meteen van wal. Voor prof. dr. Thea Vliet Vlieland staat onomwonden vast dat medisch-specialistische revalidatiezorg een unieke bijdrage levert aan mensen die terugkeren naar de maatschappij nadat ze geconfronteerd zijn met een aandoening. Vliet Vlieland is in Leiden bijzonder hoogleraar doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie. Er is behoefte aan een verduidelijking van de meerwaarde van medisch-specialistische revalidatiezorg, omdat volgens de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) de vraag toeneemt naar zorg bij hersenletsel, neurologische aandoeningen, dwarslaesie, amputatie en chronische pijn.

momenteel onderzoek onder eerstelijns-CVA-netwerken, naar de manier waarop ze georganiseerd zijn, de kwalificaties van de deelnemers en waar ze te vinden zijn. “De variëteit is groot”, zegt ze. “Er zijn zelfs regio’s waar geen netwerken zijn. Er zal geïnvesteerd moeten worden in onderzoek bij patiënten en eerstelijnszorgverleners om de zorg optimaal te laten aansluiten bij de behoefte van patiënten die vanuit de medisch-specialistische zorg terugkeren in de maatschappij. Daarvoor moeten zorgpaden worden uitgezet. Ook moet er scholing worden ingericht en onderzoek gedaan naar de optimale manier om complexe zorgprocessen vorm te geven.”

Geïntegreerde aanpak

Zelfredzaamheid en eigen regie

“Medisch-specialistische revalidatiezorg is uniek omdat deze multidisciplinair is”, zegt Vliet Vlieland. “Verschillende zorgverleners leveren samen de zorg aan een patiënt. Dus niet alleen zorg waarin zorgverleners elkaar opvolgen of los van elkaar werken, maar zorg vanuit een geïntegreerde aanpak. Zorgverleners werken dus tegelijkertijd met dezelfde patiënt, waarbij het bij medisch-specialistische revalidatie gaat om mensen met complexe problematiek die extra zorg nodig hebben om terug te komen in de maatschappij, zorg die om specialistische kennis vraagt.” Vliet Vlieland benadrukt dat het voor patiënten belangrijk is dat zorgverleners uit de medisch-specialistische revalidatie goed communiceren met zorgverleners door wie patiënten in de eerste lijn verder worden begeleid. “Na hun revalidatie in het ziekenhuis of revalidatiecentrum gaan patiënten op zoek naar zorgverleners die kennis hebben van hun aandoening. Het moet dan duidelijk zijn waar ze die experts kunnen vinden.” Mensen met een CVA vormen in de medisch-specialistische revalidatie een belangrijke groep. Vliet Vlieland doet

Vliet Vlieland pleit niet zonder meer voor het oprichten van specialistische netwerken voor tal van aandoeningen in de specialistische revalidatie. “Daarvoor is de spoeling in de eerste lijn te dun. We zouden kunnen kijken naar grote eerstelijnsnetwerken die niet aandoeninggebonden zijn. De medisch-specialistische zorgverleners kunnen bij- en nascholing verzorgen voor zorgverleners in de eerste lijn. Ook kunnen ze afspraken maken over hoe ze onderling willen communiceren, niet alleen met de desbetreffende revalidatiearts en zorgverleners in het multidisciplinaire revalidatieteam, maar ook met de specialisten met wie revalidatieartsen vaak samenwerken, zoals neurologen, vaatchirurgen en huisartsen. Waar het om gaat, is na te gaan welke zorg een patiënt nodig heeft. Bij de een is dit logopedie en cognitieve revalidatie, bij de ander vooral fysiotherapie.” “Zelfredzaamheid en eigen regie, daar gaat het inderdaad om”, vult prof. dr. Hans Rietman aan. Hij is voorzitter van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). “Revalidatie in de thuissituatie is niet alleen het domein van revalidatieartsen en fysiotherapeuten, maar ook het politieke domein waarin de overheid stuurt op langer thuis wonen. Directe communicatie met de eerste lijn speelt dan een cruciale rol. De uitdaging zit in het transporteren van de meerwaarde van interdisciplinaire samenwerking in de medisch-specialistische revalidatiezorg naar de eerste lijn.”

Rietman: ‘Verbreding van de ketenzorg naar de eerste lijn vraagt om kwaliteitscriteria voor fysiotherapeuten in die ketenzorg’

Expertise in de eerste lijn Rietman gaat verder: “Revalidatieartsen kunnen vanuit hun expertise ook de regie voeren in de eerste lijn. Dit vergt korte communicatielijnen met de zorgverleners in

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10interview.indd 8

06-12-16 14:18

INTERVIEW

tise

a listische revalidatiezorg de eerste lijn. In onze behandelmodule Regievoering Eerste Lijn is inhoudelijk al voorzien in consulten met de patiënt en overleg met zijn zorgverleners.” Volgens Vliet Vlieland zouden medisch-specialistische zorgverleners in de tweede lijn een prima rol kunnen vervullen in bij- en nascholing van eerstelijnszorgverleners. Op hun beurt kunnen de zorgverleners in de eerste lijn essentiële informatie teruggeven over de voortgang bij patiënten en de zaken waar patiënten op langere termijn tegenaan lopen. “Een terugkoppeling is er nagenoeg niet. Die is echter wel bepalend voor de zelfredzaamheid van mensen met complexe problematiek. Hiervoor is een interdisciplinaire communicatiestructuur nodig zodat zorgverleners elkaar leren kennen en gaan samenwerken.” “Ik denk aan teams van fysiotherapeuten die je als revalidatiearts kent, die bekend zijn met ketenzorg georganiseerd rondom een bepaalde aandoening”, reageert Rietman. “Huisartsen en revalidatieartsen kunnen bij problemen met de zelfredzaamheid naar dergelijke fysiotherapeuten verwijzen.”

Positie revalidatiefysiotherapeut Over welke fysiotherapeuten gaat het dan? Er werken namelijk fysiotherapeuten in medisch-specialistische revalidatiecentra, in zelfstandige behandelcentra en in verpleeghuizen waar ze geriatrische revalidatiezorg leveren onder regie van de specialist ouderenzorg. En ze werken in anderhalvelijnspraktijken of ‘gewone’ fysiotherapiepraktijken. Binnen de keten zijn revalidatiefysiotherapeuten vooral werkzaam binnen de revalidatiecentra en ziekenhuizen. Ze hebben veel ervaring met complexe problematiek en werken in een multidisciplinair team altijd samen met verpleegkundigen en andere para- en perimedische disciplines. De revalidatiearts heeft in het team de regie en stemt daarbinnen het behandelplan af. Als voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Revalidatiefysiotherapeuten (NVRF) werkt dr. Erik Prinsen aan de positionering van revalidatiefysiotherapie binnen de medisch-specialistische revalidatiezorg. De rol van revalidatiefysiotherapeuten wordt versterkt in het ‘stepped care’-model waarnaar de huidige revalidatiezorg is ingericht. Prinsen: “Het model geeft handvatten om de patiënt op de juiste plaats te voorzien van de juiste revalidatiezorg. Niet alleen op basis van de complexiteit van de aandoening maar ook vanuit de hulpvraag van de patiënt. De aansluiting binnen het model is nu nog niet goed. Zo is uit onderzoek gebleken dat er een groep patiënten is die ‘stille’ klachten heeft. Op het oog functioneren deze patiënten goed, maar in de thuissituatie lopen ze vast. Ze blijven relatief lang in de eerste lijn hangen terwijl ze met medischspecialistische zorg goed te behandelen zijn. We merken daarentegen ook dat er niet altijd een vloeiende overgang is van de toegepaste fysiotherapeutische behandeling uit het revalidatiecentrum naar de fysiotherapeutische behan-

Dr. Erik Prinsen, voorzitter Nederlandse Vereniging van Revalidatiefysiotherapeuten (l.) en prof. dr. Hans Rietman, voorzitter Vereniging van Revalidatieartsen

deling in de eerste lijn. Ik denk dat dit te verklaren is door een gebrek aan samenwerking tussen eerstelijnsfysiotherapeuten en revalidatiefysiotherapeuten.”

Ketenzorg via korte lijnen Prinsen is voorstander van een model met korte lijnen en nauwe contacten tussen zorgverleners, waarin de revalidatiefysiotherapeut ook naar de eerste lijn toe gaat om te laten zien wat er in een revalidatiecentrum gebeurt. “Een consultfunctie in de eerste lijn om wederzijds begrip te creëren en ketenzorg te ontwikkelen. Met een coördine-

Prinsen: ‘Er is niet altijd een vloeiende overgang van de toegepaste fysiotherapeutische behandeling uit het revalidatiecentrum naar de fysiotherapeutische behandeling in de eerste lijn’ FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10interview.indd 9

06-12-16 14:18

MASTER KINDER FYSIOTHERAPIE AFGEROND? Volg de postmaster Kinderfysiotherapie! In deze postmaster bouwt u voort op de kennis en kunde die is opgedaan in de masteropleiding. Deze praktijkgerichte en compacte opleiding bestaat uit een integratie van de meest recente wetenschappelijke ontwikkelingen in de diagnostiek en interventie. Bovenal levert deze opleiding u 120 accreditatiepunten op voor het specialistenregister. Meer weten? Ga voor meer informatie naar www.avansplus.nl/fysiotherapie of bel naar 076 - 525 88 00.

14-11-16 Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee!

AV adv-fysio master kinder 185x132.indd 1

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

12:43

Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

Te Huur

Volledige solo praktijk voor fysiotherapie nabij centrum Sneek. Voldoet aan de inrichtingseisen. Meerdere behandelruimtes. Klantenbestand aanwezig. Voldoende parkeerruimte in de buurt. Voor verdere informatie: 06-21990096 of xerox@home.nl

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • zandvoort@bureauvanvliet.com www.bureauvanvliet.com

INTERVIEW

>> rende rol voor de revalidatiearts als er meer nodig is dan alleen fysiotherapie, naast zijn consulterende rol bij vragen vanuit de eerste lijn. Hierin zie ik een uitgelezen taak voor het KNGF weggelegd, namelijk het opstarten van een pilot van het KNGF en de VRA om de aansluiting te verbeteren tussen medisch-specialistisch revalidatiezorg en de eerste lijn.” Ook Rietman ziet voor de revalidatie een grotere rol dan alleen in een revalidatiecentrum of polikliniek. Hij ziet de revalidatiefysiotherapeut als schakel in de overdracht van de patiënt van de interdisciplinaire behandeling in de (poli)kliniek naar fysiotherapie in de eerste lijn. “Revalidatiefysiotherapeuten kennen hun patiënten goed en kunnen vanuit hun specifieke expertise hun ervaringen delen. Verbreding van de ketenzorg naar de eerste lijn vraagt nog wel om kwaliteitscriteria voor fysiotherapeuten in die ketenzorg. Geen gesloten systeem zoals het ParkinsonNet, maar een open register van fysiotherapeuten die voldoen aan de gewenste kwaliteitseisen. Hoe we dat gaan vormgeven, bespreken we als VRA graag met de NVRF en het KNGF.”

Prijs versus kwaliteit Er valt nog meer te bespreken, bijvoorbeeld de financiering van de consultfunctie en het intercollegiaal overleg door de revalidatiefysiotherapeut. Volgens Prinsen op te lossen via een aparte behandelcode of een revalidatieproduct. Rietman oppert een tussenbekostiging: “Een lager tarief voor interdisciplinaire revalidatiezorg bij minder complexe hulpvragen. Deze zorg wordt nu nog bekostigd vanuit medisch-specialistische revalidatiezorg, terwijl er in feite alleen fysiotherapeutische zorg geleverd wordt. Een goede behandeling, maar moet die net zoveel kosten als een revalidatiedagbehandeling? Vragen die binnen de VRA een boeiende discussie zullen opleveren.” Prinsen voorziet een herstructurering van de financiering van de revalidatiezorg. Dit uit zich onder andere in de invoering van behan-

Vliet Vlieland: ‘Na hun revalidatie in het ziekenhuis of revalidatiecentrum gaan patiënten op zoek naar zorgverleners die kennis hebben van hun aandoening. Het moet dan duidelijk zijn waar ze die experts kunnen vinden’

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland, bijzonder hoogleraar doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum

delmodules als nieuw bekostigingsmodel dat de VRA en Revalidatie Nederland aan het ontwikkelen zijn. “Veel anderhalvelijnspraktijken verlenen revalidatiezorg door op prijs te concurreren, wat op zich prima is, maar wat niet altijd betekent dat er dezelfde kwaliteit wordt geleverd. Het is een uitdaging om de nieuwkomers op de revalidatiemarkt ook op kwalitatieve aspecten goed te beoordelen. Samenwerking binnen het ‘stepped-care’-model, en dus samenwerking met anderhalvelijnspraktijken, zal deze kwaliteit alleen maar ten goede komen. ”

Ambities NVRF We sluiten af. Volgens Vliet Vlieland zou de NVRF een belangrijke bijdrage kunnen leveren bij het in beeld brengen van collega’s in de eerste en de anderhalve lijn. “De kracht zit in samenwerking, laten we dus een landelijke gedachte ontwikkelen over hoe we die samenwerking vorm en inhoud gaan geven. Dan wordt het ook voor patiënten transparant bij wie ze in hun regio moeten zijn. Dus een landelijke aanpak met criteria waaraan de zorg in de regio moet voldoen.” De NVRF voert in het nieuwe jaar gesprekken met het NPi over specifieke scholing voor revalidatiefysiotherapeuten. Het beroepscompetentieprofiel wordt geactualiseerd en het domein wordt beschreven om daarmee een duidelijke positie in te nemen binnen de revalidatiezorg. Prinsen: “Het zou mooi zijn als we over een paar jaar de doorstroming van de patiënten beter hebben weten te organiseren door kwalitatief goede ketenzorg te ontwikkelen, samen met de VRA en bijvoorbeeld de NVFK, de NVFG en de NVZF.” FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10interview.indd 11

06-12-16 14:18

O P V AT T I N G E N

“Gedragstherapie is zinloos bij c Tekst: Frank van Geffen

‘Cognitieve gedragstherapie verergert de toestand van ME-patiënten’ “Deze stelling vraagt om nuancering. Onze vereniging is niet tegen cognitieve gedragstherapie (CGT) en graded exercise. Veel mensen zijn met die therapie zeer geholpen. Hebben we het over mensen met myalgische encefalomyelitis en chronisch-vermoeidheidssyndroom (ME-CVS), dan gaat dat verhaal niet op. Er zijn zelfs ME-patiënten bij wie de klachten erger worden door CGT. ME is een neurologische aandoening, in 1969 als zodanig erkend door de WHO. Kernsymptoom daarvan is inspanningsintolerantie. De gezondheid vermindert na inspanning. In een rapport van de Amerikaanse Gezondheidsraad uit 2015 staat dat ME een ernstige, chronische, fysieke multisysteemziekte is, dat het geen gevolg is van inbeelding of psychisch lijden. Mensen zijn dus niet bang voor lichamelijke inspanning, hun lichaam tolereert het gewoon niet. De klachten verergeren als deze mensen over hun grenzen gedwongen worden. Als iemand griep heeft, zet je hem niet op een hometrainer. Dat vindt iedereen acceptabel. Maar bij ME-patiënten vinden we het vrij normaal om hen juist inspanning te laten plegen. Inspanningsintolerantie is goed te meten. Wil je het effect van CGT en opbouwende oefentherapie vaststellen, dan zou je moeten zorgen voor een homogene onderzoeksgroep, bijvoorbeeld alleen maar mensen bij wie die inspanningsintolerantie is aangetoond. Helaas bestaan onderzoeksgroepen uit patiën-

ten met allerlei soorten chronische vermoeidheid. Als je dan concludeert dat behandeling in bijvoorbeeld zestig procent van de gevallen succesvol is, zegt dat nog niets over het effect bij ME-CVS-patiënten. Er is een grootschalig onderzoek uit 2011, waaruit bleek dat CGT en opbouwende oefentherapie bij CVS effectief zouden zijn. Maar dat berust op drijfzand. Een heranalyse door onafhankelijke wetenschappers liet van die claim nagenoeg niets over. In de Nederlandse richtlijn CVS staat dat de effectiviteit van CGT bij mensen met CVS zwak

tot matig is. Maar artsen en hulpverleners kijken naar die richtlijn en passen hem wel toe, ondanks die gebrekkige effectiviteit. Als vervolgens patiënten deze behandeling weigeren of te ziek zijn om die te volgen, verspelen ze hun recht op hulpmiddelen, voorzieningen, of verliezen ze hun baan, omdat ‘ze schijnbaar niet beter willen worden’. De fysiotherapeut kan zeker iets doen met deze patiënten, zo lang hij hen niet over hun grenzen duwt. Met pacing bijvoorbeeld, de balans vinden tussen rust en activiteit.”

Yvonne van der Ploeg is bestuurslid van de ME/CVS-Vereniging. Deze patiëntenvereniging behartigt de belangen van patiënten die lijden aan ME, en van hun naasten.

‘Multidisciplinaire revalidatiebehandeling is op lan “Als ik hoor over chronische vermoeidheid, gaat bij mij een alarmlampje branden. Er zijn namelijk veel verschillende verschijningsvormen en oorzaken van vermoeidheid. Chronische vermoeidheid kan zich bijvoor-

beeld voordoen na een CVA, bij MS of diverse soorten kanker. Bij chronische vermoeidheid wordt gedragstherapie geregeld ingezet als behandeling, vaak in combinatie met andere interventies. Naast de oorzaak is het ook van belang te kijken naar de ernst van de chronische vermoeidheid. Is iemand alleen af en toe moe, of gaat het om het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS)? Bij CVS, waarbij geen onderliggende (medische) aandoening is gevonden, wordt in Nederland vaak (cognitieve) gedragstherapie (CGT) toegepast. Deze wordt meestal gecombineerd met het geleidelijk opbouwen van activiteiten. Uit het onderzoek dat ik heb gedaan, bleek dat multidisciplinaire revalidatiebehandeling voor patiënten met CVS op lange termijn effectiever is in het verlagen van vermoeidDésiree Vos-Vromans is onderzoeker en fysiotherapeut neurologie, werkzaam bij Revant, medisch-specialistische revalidatie, locatie Breda.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10opvattingen.indd 12

06-12-16 14:19

bij chronische vermoeidheid” ‘Gedragstherapie leidt tot afname van vermoeidheid en beperkingen’ “Met die stelling ben ik het oneens, gedragstherapie heeft wel degelijk zin. Het volgen van die therapie leidt tot afname van vermoeidheid en beperkingen. Mensen kunnen weer meedoen. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is meerdere malen onderzocht bij patiënten met het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS). Telkens werden twee groepen vergeleken: een Hans Knoop is klinisch psycholoog en hoofd van de sectie Klinische psychologie in het AMC. Ook is hij hoofd van het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid.

groep die CGT kreeg en een groep zonder die therapie. Elke keer bleek dat de gedragstherapie tot een grotere afname van vermoeidheid en van de hoeveelheid beperkingen leidde. Ik moet wel erkennen dat die therapie niet voor iedereen werkt. We kunnen er nog niet de vinger achter krijgen waarom dat zo is. Om dat goed te onderzoeken, moet je grote groepen patiënten volgen. Dat maakt dergelijke onderzoeken nogal duur. Maar de meerderheid heeft wel degelijk baat bij CGT. Ik weet dat sommigen de onderzoeksresultaten ter discussie stellen.

op lange termijn effectiever’ heid dan alleen CGT. Het onderzoek is uitgevoerd bij mensen die verwezen zijn naar vier revalidatiecentra in Nederland en waarbij er sprake is van ernstige vermoeidheid die van grote invloed is op het dagelijks leven en de participatie. Vóór ons onderzoek was CGT, naast het geleidelijk opbouwen van activiteiten zonder rekening te houden met de vermoeidheid (graded activity), de enige effectief bewezen therapie. Omdat beide behandelingen niet bij iedereen effect hebben, kozen we voor een multidisciplinaire revalidatiebehandeling. Daarin combineerden we verschillende interventies, waaronder CGT, gedoseerd opbouwen van activiteiten, energiemanagement en lichaamsgerichte therapie. In dit gerandomiseerd controleonderzoek verdeelden we 122 patiënten over twee groepen. De ene groep kreeg een multidisciplinaire revalidatiebehandeling, de andere patiënten kregen CGT. Na een behandeling van zes maanden bleken beide behandelingen effectief om

vermoeidheid te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Twaalf maanden na de start van de behandeling bleek echter dat bij patiënten die de revalidatiebehandeling ontvingen, de vermoeidheid verlaagd bleef. Patiënten uit de groep van CGT ervoeren weer een toename in vermoeidheid. Wat betreft kwaliteit van leven bleef voor beide groepen het effect behouden. In de multidisciplinaire revalidatiebehandeling werken we samen met de revalidatiearts, de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de psycholoog en de maatschappelijk werker. We kijken vanuit alle invalshoeken naar een patiënt: fysiek, mentaal en sociaal-maatschappelijk. De behandeling wordt op maat gemaakt voor ieder individu, afhankelijk van zijn of haar behandeldoelstellingen. Bij deze revalidatiebehandeling is aandacht voor het lichaamsbewustzijn. Daarnaast doen patiënten meer ervaringsgerichte oefeningen en wordt direct feedback gegeven tijdens oefeningen.”

Ze vragen zich af of er daadwerkelijk patiënten met CVS in de onderzoeken betrokken zijn. Dat begrijp ik niet zo goed, het is immers allemaal goed gedocumenteerd. Vermoeidheid komt natuurlijk vaker voor, iedereen is weleens moe. Vermoeidheid kan zich ook voordoen na een virusinfectie of als je niet goed herstelt van een operatie. Maar een deel van de mensen blijft daarna langdurig moe. Welke factoren kunnen ervoor zorgen dat je alsnog herstelt? Het gaat zowel om wat iemand doet, als om wat hij denkt. Er zijn mensen die als reactie op die vermoeidheid hun gedrag gaan veranderen. Ze gaan bijvoorbeeld op andere momenten rusten. Dat kan echter het slaap-waakritme verstoren, waardoor de klachten blijven. Boven een bepaald punt van inactiviteit word je zelfs sneller vermoeid als je weer wat probeert te doen. Anderen gaan een gevecht aan met hun vermoeidheid. Dat put hen uit, houdt hen ziek en moe. We proberen juist te focussen op een betere verdeling van de energie en op het daarna weer opbouwen van activiteiten. CGT duurt ongeveer zes maanden. Bij mensen met CVS kijken we welke instandhoudende factoren voor die persoon relevant zijn. Daar stemmen we de behandeling op af. Die is dus op maat gemaakt, individueel, maar wel volgens een vast protocol. Uit onderzoeken zijn tot nu toe nog geen negatieve effecten gebleken.”

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10opvattingen.indd 13

06-12-16 14:19

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC Foto: UMCG

Fysiotherapie in het UMCG

‘Blijf nieuwsgierig en durf te p Hoe staat het met de fysiotherapeut in de universitair medische centra (umc’s)? FysioPraxis ging voor deze nieuwe rubriek op onderzoek uit, en begon in het noorden bij het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), dat bezig is een ‘beweegziekenhuis’ te worden. We spraken met Jasmijn Wieringa, teamhoofd paramedici bij het UMCG Centrum voor Revalidatie, en met drie fysiotherapeuten die een geheel nieuwe vorm van revalidatie na orgaantransplantatie hebben opgezet. Tekst: Mieke van Dalen

voeding, voor de stoelgang, voor het herstelvermogen van het hele lichaam. We zijn op allerlei manieren bezig om de klinische patiënten meer in beweging te krijgen. We hebben daarom filmpjes gemaakt (‘UMCG in beweging’), waarin therapeuten zelf oefeningen voordoen. Dat is nog maar het startschot.”

Beweegziekenhuis

Mindset

Foto: Jeroen van Kooten

Samenwerken en kennis delen. Daar is teamhoofd Jasmijn Wieringa sterk op gericht, binnen het UMCG en daarbuiten. “We werken multidisciplinair samen op alle afdelingen van het ziekenhuis.” Maar ook buiten het UMCG zijn er veel contacten. “We hebben interne vakgroepen en externe netwerkgroepen, die bouwen we verder uit binnen de verschillende diagnosegroepen. Op netwerkbijeenkomsten bespreek je casuïstiek, best practices of je vertelt elkaar over nieuwe publicaties. Het gaat om kennis delen, je houdt elkaar up-todate. Ook de kritische feedback uit de eerste lijn nemen we mee. Alle gedeelde kennis komt de patiëntenzorg ten goede.” Ook met de andere umc’s en de overige ziekenhuizen is er veel contact, zowel regionaal als landelijk. “In samenwerking met de Hanzehogeschool zijn we, samen met negen andere noordelijke ziekenhuizen, bezig met het opzetten van een learning community. Binnen deze learning community zijn we onder andere gericht op het steeds meer in beweging laten komen van de patiënten.”

Jasmijn Wieringa, teamhoofd paramedici en medische administratie bij het UMC, Centrum voor Revalidatie, locatie Groningen

Net als sommige andere umc’s is het UMCG hard aan de slag om een ‘beweegziekenhuis’ te worden. Wat houdt dat in? “Binnen een ziekenhuis liggen de klinische patiënten - niet schrikken - tachtig procent van de tijd in bed. Dat is helemaal niet nodig. De meeste patiëntengroepen kunnen prima een deel van de dag buiten hun bed functioneren, en hebben hun bed alleen nodig om af en toe even uit te rusten en om ’s nachts te slapen. Onderzoek toont aan dat bewegen goed is voor het opnemen van

‘De meeste patiëntengroepen kunnen prima een deel van de dag buiten hun bed functioneren’

Pilotafdelingen

“We hebben pilotafdelingen uitgekozen waar de patiënten bijvoorbeeld zelf hun eten moeten halen, de visite niet naar de patiënt toe komt maar de patiënt naar de visite gaat, en waar de patiënt een bepaald tijdstip doorkrijgt waarop hij of zij naar de arts toe kan gaan voor de uitslag van onderzoeken. We zorgen er dus letterlijk voor dat de patiënt in beweging komt.” Ook de bouwdirecteur is meegenomen in het idee. “Op de verpleegafdeling van de toekomst moet een klinisch oefenzaaltje zijn en een buffet waar patiënten zelf eten kunnen halen als ze er zin in hebben. Maar dat zou ook kunnen in het personeelsrestaurant, dan is de patiënt echt even in beweging.” Er moet nog een hoop gebeuren, aldus Jasmijn. “Als je nu het UMCG binnen stapt, is er niet zoveel dat doet vermoeden dat het ziekenhuis gericht is op bewegen. Ik denk dat dat over vijf jaar veel beter zichtbaar en merkbaar is. Het beweegziekenhuis staat hoog in het vaandel bij het UMCG. Verzekeraars zijn ook steeds meer gericht op preventie.”

Niet alleen de patiënten moet je in beweging krijgen, ook de mindset van iedereen die deel uitmaakt van de complexe infrastructuur van het ziekenhuis, moet veranderen. “Iedereen moet als het ware het gevoel krijgen: patiënten zijn bewegende mensen, die liggen niet de hele tijd in bed, dus ze zijn ook minder makkelijk te vinden.” Voor de medewerkers wordt een educatieve module opgezet. “Iedereen in de zorg vindt het geweldig om mensen te helpen, en vaak wordt dan gedacht: blijft u maar lekker liggen, ik haal het wel even voor u. En dat willen we nu juist niet. Het is juist goed om te vragen of ze het zelf even kunnen gaan halen.” Ook aan het begrijpelijk en toegankelijk maken van de patiëntinformatie wordt gewerkt: health literacy. “We zijn bezig een leefstijlpoli op te zetten, waarmee we meer aandacht geven aan preventie. We bieden een leefstijlcheck aan: hoe staat het ervoor met je

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10UMC.indd 14

06-12-16 14:19

te pionieren!’ lijf en je leefstijl? Als het er niet goed uitziet, krijg je goede begeleiding om je leefstijl aan te passen, zodat de kans dat je bij ons opgenomen moet worden, kleiner wordt.”

Zichtbaar

Maar hoeveel invloed heeft de fysiotherapeut in het UMCG eigenlijk? “In 2015 hebben we een serie bijeenkomsten georganiseerd voor een betere zichtbaarheid van fysiotherapie in ons ziekenhuis. De fysiotherapeut had de neiging om te zeggen: ‘sorry, mag ik er even tussendoor, ik ben zo weer weg’; fysiotherapie was een onzichtbare discipline. Terwijl je een beweegdeskundige bij uitstek bent, waardoor je een belangrijke positie in het multidisciplinaire team zou moeten claimen. Met mijn dertig teamleden ben ik daarmee bezig geweest: maak kennis met de zaalarts, geef aan wie je bent en wat je ideeën zijn over de patiënt en het behandelplan. Zorg ervoor dat je je positie inneemt als beweegdeskundige in het multidisciplinaire team, dat je kritisch blijft op je eigen handelen en dat je met ideeën voor onderzoek komt, zodat fysiotherapie leeft en blijft leven. Hier hebben we in het team bewust aandacht aan besteed. We zijn nu meer zichtbaar, we hebben een invloedrijke positie omdat we in het hele ziekenhuis komen.”

Wetenschappelijk onderzoek

Jasmijn vindt het belangrijk dat er meer wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan binnen haar afdeling, maar dat is soms lastig. “Fysiotherapeuten zijn vaak handen-uit-demouwen-types, die willen graag in de patiëntenzorg aan de slag. Gelukkig zijn er genoeg collega’s die hebben laten weten geïnteresseerd te zijn in het verzamelen van data en die een bijdrage willen leveren om meer onderzoeksresultaten te genereren. We zijn gestart met een oriëntatie op onderzoek, waarbij we met goede hulp van onze fysiotherapie-collega prof. dr. Pieter Dijkstra meer leren over het kritisch lezen van artikelen en het doen van wetenschappelijk onderzoek. Ook het aannamebeleid is erop gericht om mensen aan te trekken met belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek. Zo krijg ik reacties van mensen die een promotie op zak hebben of die deelgenomen hebben aan onderzoek.”

Team fysiotherapie UMCG

mee aan de slag, dan kunnen we zien of het in de praktijk werkbaar is. Dat maakt de therapeuten blij, er komt een goed concept te liggen voor de patiëntenzorg waar ook de patiënten bij gebaat zijn, en het levert mooi wetenschappelijk onderzoek op. Zo krijgt de zorg weer een impuls.”

Universitair Medisch Centrum Groningen In het UMCG werken circa 12.000 mensen. Ze zijn actief in de patiëntenzorg, het wetenschappelijk onderwijs en het wetenschappelijk onderzoek. Het onderzoek richt zich met name op ‘healthy ageing’. Het UMCG heeft drie speerpunten: transplantatiegeneeskunde, oncologie en acute zorg, waar ‘comprehensive centers’ (expertisecentra) voor worden opgericht. De poli van het Groninger Transplant Center (GTC) opent eind dit jaar haar deuren. Het UMCG voert alle vormen van orgaantransplantatie uit. Bij oncologie wordt gewerkt aan de protonentherapie, en voor de acute zorg wordt dit jaar een ‘hot floor’ geopend voor de traumapatiënten.

Pionieren

“Aan collega-fysiotherapeuten zou ik willen meegeven: blijf kritisch en nieuwsgierig, en durf te pionieren. En maak gebruik van alle kennis en maatschappelijke bewegingen over gezond leven. Als ‘beweegdeskundige’ kun je daar een belangrijke rol in spelen. En aan collega-leidinggevenden zou ik willen zeggen: als je fysiotherapeuten genoeg vrijheid biedt binnen bepaalde kaders, dan komen er uit het team zelf nieuwe ontwikkelingen. Als een team met een idee komt, zeg ik: ga er maar een paar weken

Zie ook de beweegfilms van het UMCG op youtube, zoek op ‘UMCG in beweging’. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10UMC.indd 15

06-12-16 14:19

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Pilot: nieuwe vorm van revalidatie na orgaantransplantatie

Fysiotherapeuten in de eerste lijn zien nauwelijks patiënten na orgaantransplantatie. Hier bestaat dan ook veel onbekendheid over. In het UMCG is een pilot gestart voor een nieuwe vorm van revalidatie om deze groep patiënten te trainen. Dat gebeurde op initiatief van drie fysiotherapeuten: Edwin van Adrichem, Sanne van den Berg en Gerda Reinsma. Tekst: Mieke van Dalen

Waarom deze pilot? Sanne: “We werken zelf in de zorg en hebben de ervaring dat, ondanks dat we mensen follow-up aanbieden na transplantatie, ze toch een blijvend verlaagd functioneringsniveau hebben. Dat blijkt ook uit recente literatuur. Daar wilden we een interventie op zetten.” Gerda: “Overleving na transplantatie wordt steeds groter, daardoor zien we ook andere gezondheidsproblemen zoals bijwerkingen van medicatie, diabetes en obesitas. Daarom is het belangrijk dat iemand ook op de langere termijn fysiek goed kan functioneren.”

Wat houdt de interventie in? Sanne: “We hebben een lifestyle-assessmentweek ontwikkeld. Op het gebied van voeding, fysiek en psychosociaal functioneren onderzoeken we wat de beperkingen zijn. Die pakken we vervolgens individueel aan.” Gerda: “Op de eerste dag wordt het functioneren van de patiënten nauwkeurig in kaart gebracht door middel van klinimetrie, zoals een maximale fietsergometrie en spierkrachtmetingen. Daarnaast heeft de patiënt gesprekken met een arts, fysiotherapeut, diëtist en psycholoog. Aan het eind van de dag bespreken we elke patiënt in een interdisciplinair overleg. Vanaf de tweede dag krijgen de patiënten elke dag training en educatie volgens het voor hen ontwikkelde programma. Voor de eerste lijn is er een nazorgprogramma.”

Wat is uniek aan deze aanpak? Sanne: “De revalidatie die meestal wordt aangeboden, is een 6 tot 12 weken durend programma in de derde lijn. Wij kiezen voor een assessmentweek: 5 dagen waarin we alle expertise uit de tweede en derde lijn hebben gepompt. De uitvoering vindt in de eerste lijn plaats.” Behalve de vorm is ook de timing van deze aanpak uniek. Edwin: “Patiënten worden tussen 3 tot 9 maanden na hun transplantatie opgeroepen voor de assessmentweek. Dat is een bewuste keuze; uit ons eigen onderzoek blijkt dat er een natuurlijk herstel plaatsvindt tussen ontslag en een halfjaar, maar dat de progressie daarna stagneert. We willen het programma inzetten als deze mensen niet uit zichzelf verder komen. Bovendien kun je de testen direct na transplantatie niet zo goed uitvoeren, daar heb je enig herstel voor nodig.”

Foto: prinsfotografen.nl

‘De timing is uniek’

V.l.n.r.: Sanne van den Berg (fysiotherapeut UMCG), Edwin van Adrichem (bewegingswetenschapper en fysiotherapeut UMCG en Hanzehogeschool Groningen), Gerda Reinsma (bewegingswetenschapper en fysiotherapeut UMCG)

Hoe vergaat het de patiënt? Sanne: “Inmiddels heeft de patiënt ervaren dat het nodig is om intensief te trainen.” Edwin: “We hebben een patiënttevredenheidsenquête afgenomen, direct na afloop van de pilot. Die was enorm lovend. De patiënten hebben veel van de week geleerd, ook van het lotgenotencontact. Een halfjaar later zijn ze nog steeds enthousiast, niet alleen over de fysieke training, maar ook over de educatie.”

Hoe is het contact met de eerste lijn? Gerda: “We hadden al contact met de fysiotherapeuten in de eerste lijn, maar destijds hadden we nog niet de beschikking over alle objectieve klinimetrische waardes. We kunnen nu een veel gedetailleerdere verwijzing doen voor de intensiteit van een training. We komen met een beter advies voor de eerste lijn.” Sanne: “Patiënten krijgen een uitgeschreven trainingsschema mee naar huis; ze weten precies wat ze moeten doen.”

En de toekomst? Gerda: “Het is onze hoop en verwachting dat deze interventie een standaardonderdeel wordt van de transplantatiezorg.” Edwin: “De revalidatie na transplantatie is nu geen onderdeel van de transplantatie-DBC, daar proberen we verandering in te krijgen.” Sanne: “Juist omdat mensen na transplantatie kwetsbaar zijn, is het belangrijk dat ze fysiek goed functioneren. We willen de patiënten met dit programma een kans geven. En die pakken ze ook!” In 2017 besteedt FysioPraxis uitgebreider aandacht aan deze nieuwe vorm van revalidatie na orgaantransplantatie in het UMCG. De onderzoeken die ten grondslag liggen aan de interventie, kunt u vinden op www.kngf.nl/fysiopraxis. Heeft u nog vragen? Mail naar: transplantatie@rev.umcg.nl.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10UMC.indd 16

06-12-16 14:19

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Laagdrempelige en gemakkelijk toepasbare methode

Inspiratoire krachttraining bij ALS Respiratoire insufficiëntie is een primaire oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met ALS. Inspiratory muscle training (IMT) door een Threshold IMT-apparaat blijkt effectief om de respiratoire kracht te verbeteren bij deze patiënten. Casus over een 67-jarige man met ALS. Tekst: Veerle van Dongen, Jessica ten Broek-Pastoor en Daphne Maas

Introductie Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) is een neurodegeneratieve aandoening. ALS leidt tot progressieve zwakte van spieren in armen, benen, gelaat, romp en afname van respiratoire kracht doordat de motorische zenuwcellen (motorische voorhoorn) in het ruggenmerg, de hersenstam en de hersenen langzaam afsterven.1,2 Een afname van de inspiratoire kracht blijkt een voorspellende factor voor de overlevingsduur. Zwakte van het diafragma en afname van de intercostale en axiale inspiratiemusculatuur leiden tot respiratoire insufficiëntie. Dit is een primaire oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met ALS.3 Inspiratory muscle training (IMT) is gericht op het verbeteren van het kracht-uithoudingsvermogen van de inspiratiemusculatuur. IMT door een Threshold IMT blijkt

Casus Bij een 67-jarige man wordt in april 2014 de diagnose ALS gesteld. Sinds 2009 is er sprake van progressieve achteruitgang met krachtverlies waarbij sinds februari 2014 de snelheid in progressie toenam. Gedurende de afgelopen 2 jaar en 5 maanden zijn er geen bulbaire klachten ontstaan. Patiënt heeft een medische voorgeschiedenis met obstructief slaapapneusyndroom (OSAS), een bypassoperatie in 2011 en sustained ventricular tachycardia waarvoor een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD)-implantatie begin 2012. Sinds mei 2014 komt patiënt eenmaal per 3 tot 4 maanden op controle bij het multidisciplinaire ALS-team, bestaande uit onder anderen een ergotherapeut, fysiotherapeut en revalidatiearts. Het doel van de fysiotherapeut is het optimaliseren van comfort en onafhankelijkheid. Tijdens de fysiotherapeutische controles worden de volgende aspecten geëvalueerd: spirometrie, monddrukmetingen, hoestkracht, kracht in armen en benen, gewrichtsmobiliteit, spiertonus, balans (met valincidenten), aerobe capaciteit en vermoeidheid. Op activiteitenniveau wordt onder andere gekeken naar de uitvoering van transfers en loopvaardigheid. Kracht gemeten met de ‘medical research council’ (MRC)-schaal: in mei 2014 werden scores van een MRC 2 in de schouders behaald en een globale MRC

effectief om de respiratoire kracht te verbeteren bij patiënten met ALS.1,2,4 Resultaten geven een vooruitgang in de forced vital capacity (FVC), maximal inspiratory pressure (MIP), maximal expiratory pressure (MEP) en sniff nasalinspiratory pressure (SNIP). De aanbeveling vanuit deze literatuur is om IMT in een vroeg stadium toe te passen en zo lang mogelijk te continueren.5-7 Hierbij moet rekening gehouden worden met de voorwaardes voor het starten van IMT zoals beschreven in de aanbeveling hieronder.

IMT Voor de IMT werd in deze casus gebruikgemaakt van een Threshold IMT met plastic mondstuk en een neusklem (zie figuur 1). De interventie is gestart op 15 januari 2015 en wordt tot op heden toegepast. De intensiteit werd bij

3 voor de armen en handknijpkracht. In juli 2016 was dit een MRC 1 voor de schouders en armen en een MRC 2 voor de handknijpkracht. In mei 2014 werden scores behaald van een MRC 2 voor de heup- en knieflexoren, een MRC 1 voor de heupextensoren, een MRC 4 voor de knie-extensoren en een MRC 0 voor de voetheffers. Voor deze laatste werden ortheses ingezet. In juli 2016 was de kracht een MRC 1 voor heup- en knieflexoren en heupextensoren en een MRC 2 voor de knie-extensoren. Mobiliteit: in mei 2014 liep patiënt met rollator of 2 stokken en enkel-voetortheses beiderzijds tot 100 meter. In januari 2015 was dit nog zelfstandig 15 meter met rollator. Vanaf maart 2015 was de loopafstand 10 meter met rollator en alleen onder begeleiding van de fysiotherapeut, overige afstanden werden met de elektrische rolstoel afgelegd. In juni 2015 waren dit alleen nog stukken van 3 meter binnenshuis en werden de transfers bed-stoel of stoelstoel met hulp van een looprek gemaakt. Sinds maart 2016 worden de transfers met de actieve tillift uitgevoerd en is er geen actieve sta-functie meer. Sinds januari 2015 maakt patiënt gebruik van een zitfiets met trapondersteuning waarop dagelijks 60 minuten wordt gefietst. Door de achteruitgang in mobiliteit en activiteitenniveau met als gevolg een verminderde aerobe prikkel werd IMT opgestart. >> FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10casuistiek.indd 17

06-12-16 14:20

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

aanvang afgesteld op 30% van de SNIP-waarde, overeenkomstig met een druk van 36 cm H2O. Op 31 maart 2015 werden de MIP en SNIP geëvalueerd en werd de Threshold IMT afgesteld op 41 cm H2O, de maximale weerstand van het apparaat. De weerstand is gedurende de rest van de trainingsperiode gelijk gebleven op 41 cm H2O. Training vond 7 dagen per week plaats, 1 keer per dag in 3 series van 10 herhalingen (10 herhalingen stond ongeveer gelijk aan 2 minuten trainingstijd) met rustpauzes van 1-2 minuten.1,2,4,7

Figuur 1. Threshold IMT

Uitkomstmaten De MIP in cm H2O, SNIP in cm H2O en de MEP in cm H2O werden in zit gemeten met een microRPM respiratory pressure meter van Carefusion®. Uit onderzoek blijkt dit een betrouwbaar meetinstrument voor het meten van de MIP en MEP bij patiënten met een neuromusculaire aandoening, zowel in stand als in zit.8 Referentiewaarden voor gezonde personen zijn bepaald op basis van leeftijd en geslacht.9 De FVC in liter werd in platte ruglig en zit gemeten met de handheld spirometer micro1 van Carefusion®. Hiermee werd ook de peak cough flow (PCF) in zit gemeten. De spirometer geeft een voorspelde referentiewaarde op basis van lengte, leeftijd en geslacht. De precisie van de microspirometer bij de FVC is 3% in de range van 0,1 tot 9,99 liter. De microspirometer voldoet aan de American Thoracic Society en de European Respiratory Society standards.10 Er werd bij alle metingen gebruikgemaakt van een omsluitend mondneusmasker. Bovenstaande respiratoire functies werden elke 3 maanden geëvalueerd gedurende de trainingsperiode.

Resultaten De FVC in zit en lig zijn sinds 15-01-2015 stabiel en circa 80%. Daarvoor was de FVC in zit en lig rond de 100%. De waardes van de PCF liggen in de periode van 07-05-2014 t/m 15-01-2015 tussen de 50% en 60%. Sinds de start van IMT is de PCF gestegen naar een gemiddelde score rond de 100%. De voorspelde referentiewaarden voor een man van 67 jaar zijn bepaald op een MIP van 83 cm H2O, een SNIP van 91 cm H2O en een MEP van 103 cm H2O.9 De MIP varieert rond de 150 cm H2O gedurende de gehele meetperiode van 2 jaar en 5 maanden (sinds diagnosestelling). De SNIP stijgt bij aanvang van IMT-training van 120 cm H2O op 15-01-2015 naar een gemiddelde van 130 cm H2O in de periode daarna. De MEP blijkt fluctuerend in zijn waardes met een mediaan van 113 cm H2O sinds de start van de IMT-training. Alle waardes liggen ruim boven de voorspelde referentiewaarden. In deze casus bleek achteruitgang in het fysieke functioneren het grootste probleem. Hierdoor werden andere fysieke trainingsmogelijkheden (gericht op het aerobe uithoudingsvermogen) steeds lastiger uitvoerbaar. De motivatie voor IMT ter behoud van de respiratoire functies was dan ook groot. Bij start van IMT tot op heden werden er geen respiratoire klachten, zoals dyspnoe, slaperigheid of vermoeidheid, ervaren door de patiënt. De uitvoering wordt als gemakkelijk toepasbaar ervaren en de trainingsintensiteit kan tot op heden zonder problemen volgehouden worden. Momenteel is er wel hulp noodzakelijk voor het plaatsen van de neusklem en het in de mond nemen van de Threshold IMT. Vervolgens kan de training zelfstandig uitgevoerd worden.

Aanbeveling De uitvoering van IMT is laagdrempelig en gemakkelijk toepasbaar voor patiënten en therapeuten in de praktijk. De kosten van een Threshold IMT-apparaat zijn circa € 30.

Tabel 1. Respiratoire functies

e ed

FVC (l) in zit FVC (l) in ruglig (% (% van voorspeld*) van voorspeld*)

PCF (l/min) MIP SNIP MEP (% van voorspeld*) (cm H2O) (cm H2O) (cm H2O)

07-05-2014

4,10 (102)

-***

4,98 (62)

150

-***

143

08-07-2014

4,50 (112)

4,30 (107)

5,28 (66)

187

-***

100

25-09-2014

4,24 (110)

4,73 (118)

4,32 (54)

163

-***

100

15-01-2015

3,24 (82)

3,16 (80)

3,94 (49)

45**

120

31-03-2015

3,30 (83)

3,32 (84)

8,81 (111)

157

135

18-06-2015

3,08 (78)

3,00 (76)

5,43 (68)

142

127

161

24-09-2015

3,10 (79)

3,27 (82)

8,95 (112)

131

139

17-12-2015

3,12 (79)

3,09 (78)

7,65 (96)

158

-***

103

31-03-2016

3,01 (76)

3,04 (77)

8,77 (110)

133

112

129

07-07-2016

3,18 (80)

3,04 (77)

7,33 (92)

158

143

113

20-10-2016

2,90 (74)

-***

7,54 (95)

150

127

107

FVC: forced vital capacity; PCF: peak cough flow; MIP: maximal inspiratory pressure; SNIP: sniff nasal-inspiratory pressure; MEP: maximal expiratory pressure. *percentage van voorspeld op basis van lengte, leeftijd en geslacht; ** inadequate uitvoering; *** missende waarden. 15-01-2015: start IMT-training. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10casuistiek.indd 18

06-12-16 14:20

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Indicatie wordt bij voorkeur door een fysiotherapeut uit een gespecialiseerd ALS-team gesteld net als de evaluatie van de spirometrie/monddrukmetingen. Voor evaluatie van deze metingen is apparatuur en kennis van de uitvoering en interpretatie vereist.11 Het doel van IMT is het vertragen van afname van de longfunctie en respiratoire kracht. Voorwaardes voor het starten van IMT zijn beschreven in de richtlijn Fysiotherapie bij ALS, onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn bij ALS, waarbij een MIP van minimaal 60% en een FVC van minimaal 70% worden aangehouden.1,12 Wanneer een patiënt mobiel is en er op een andere manier een aerobe prikkel gegeven kan worden, lijkt IMT minder effectief.11 Deze overwegingen moeten meegenomen worden bij het opstarten van IMT in de praktijk.

Discussie en conclusie Twee recente systematische literatuuronderzoeken uit 20147 en 20165 en één meta-analyse uit 20166 maken inzichtelijk dat IMT leidt tot een toename van de MIP- en MEP-waarden bij patiënten met ALS. IMT heeft geen positief effect op de FVC. Wanneer deze resultaten worden vergeleken met het effect in deze casuïstiek, komen de stabiele waardes van de FVC gedurende de tijd overeen. De MIP en MEP blijven, in tegenstelling tot eerder onderzoek, nagenoeg gelijk aan de waardes voor de start van IMT. In de SNIP zien we na de eerste 3 maanden IMT een stijging, waarna het effect stabiel blijft gedurende de trainingsperiode. In de resultaten van deze casuïstiek is een daling van de FVC vanaf 25-09-2014 zichtbaar, dit komt overeen met

IMT geeft een stabiliserend effect op respiratoire functies bij achteruitgang op activiteitenniveau de achteruitgang in het activiteitenniveau. Progressieve achteruitgang bestond uit een vermindering van de loopkwaliteit en loopafstand en proximaal krachtsverlies, waarbij er sinds maart 2016 geen zelfstandige sta- en loopfunctie meer aanwezig was. Een SNIP < 40 cm H2O is significant gerelateerd aan nachtelijke hypoventilatie en een mediane overlevingsduur van 6 maanden. De sensitiviteit van een FVC < 50% voor het voorspellen van de kans op overlijden binnen 6 maanden is 58% met een specificiteit van 96%, terwijl de sensitiviteit van de SNIP <40 cm H2O 97% is met een specificiteit van 79%.13,14 Het leereffect van de SNIP-test blijkt kleiner dan die van de MIP. Dit betekent dat de waardes gedurende een tijdsinterval bij één patiënt minder fluctueren voor de SNIP dan voor de MIP, als gevolg van een leereffect.15 Cheah et al. hebben het effect van IMT onderzocht waarbij

de SNIP een van de uitkomstmaten was, in de andere onderzoeken werd de SNIP niet meegenomen.2 IMT gaf in de interventiegroep een gemiddelde toename van circa 6% in 12 weken ten opzichte van de controlegroep op de MIP- en SNIP-waarden. De controlegroep oefende met een Threshold IMT zonder vering, dus zonder weerstand. Kanttekeningen van dit onderzoek waren een kleine patiëntenpopulatie, de relatief korte trainingsperiode van 12 weken, en blindering van de behandelaars voor interventiegroep of controlegroep kon niet worden gewaarborgd.2 De metingen van de respiratoire functies werden uitgevoerd door gebruik te maken van een omsluitend mondneusmasker. Gebruik van een mond-neusmasker blijkt een adequate methode om de FVC, MIP en MEP te evalueren bij patiënten met faciale zwakte. Wanneer we het gebruik van een mond-neusmasker vergelijken met het gebruik van een conventioneel mondstuk, blijkt de FVC 200 ml lager te zijn bij gebruik van een mond-neusmasker. De MEP was circa 33 cm H2O lager bij gebruik van een mond-neusmasker.16 Uit onderzoek bij patiënten met de ziekte van Duchenne en spinale musculaire atrofie blijkt IMT gedurende de eerste 10 maanden een significante stijging van gemiddeld 32 cm H2O te geven op de MIP-waarde. Op de FVC werd geen significante vooruitgang gezien.17 In het onderzoek van Wanke et al. lieten 10 patiënten met de ziekte van Duchenne een significante stijging van 23 cm H2O op de MEP en 25 cm H2O op de MIP zien na 1 maand IMT in vergelijking met een controlegroep bestaande uit 10 patiënten met Duchenne die geen IMT ondergingen.18 Uit onderzoek naar het effect van IMT bij patiënten met Myasthenia Gravis blijkt dat na 8 weken de MIP-waarde steeg met 15 cm H2O ten opzichte van baseline. Een significant verschil met de onbehandelde controlegroep, waarbij de MIP-waarde onveranderd bleef. Voor de MEP-waarde was er in de interventiegroep een toename van 12 cm H2O. Dit in vergelijking met een onbehandelde controlegroep, die geen vooruitgang lieten zien.19 Bovenstaande onderzoeken geven ook positieve resultaten van IMT bij andere neuromusculaire aandoeningen. Gegeven de snelle progressie van ALS en de achteruitgang in activiteitenniveau in deze casuïstiek is een stijging van respiratoire kracht niet te verwachten. Wel geeft IMT, met een trainingsperiode van 1 jaar en 10 maanden, een stabiliserend effect op de respiratoire functies bij een 67-jarige man met ALS. Veerle A. van Dongen, MSc i.o., fysiotherapeut Radboudumc Nijmegen. Jessica M.C. ten Broek-Pastoor MSc PT, physician assistant i.o. Radboudumc Nijmegen. Daphne M. Maas MSc, fysiotherapeut Radboudumc Nijmegen.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10casuistiek.indd 19

06-12-16 14:20

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

One-stop-shop bij loopafwijkingen

Gangbeeldanalyse binnen d Gangbeeldanalyse wordt tijdens (poli)klinische revalidatie vaak ingezet om loopafwijkingen te verklaren en te behandelen. In dit artikel beschrijven we wat gangbeeldanalyse precies is en welke vormen van gangbeeldanalyse wij inzetten binnen Roessingh, Centrum voor Revalidatie. Ook zullen we enkele toekomstige ontwikkelingen binnen de gangbeeldanalyse kort bespreken. Tekst: Ruth Huurneman, Judith Fleuren, Marc Nederhand en Jaap Buurke

In de acute fase na een CVA heeft ongeveer twee derde van de patiënten een beperkte loopfunctie.1 Het herstel van de loopfunctie is daarom een belangrijk doel tijdens revalidatie.2 Hoewel de loopfunctie van veel mensen verbetert tijdens de revalidatie, blijft een deel van de mensen loopstoornissen houden zoals een spits- of varrusstand van de enkel, beperkte kniecontrole tijdens de standfase of een verminderde knieflexie tijdens de zwaaifase. Om tot een optimale behandelstrategie te komen, is het van groot belang de onderliggende oorzaak van de loopstoornis te vinden. Binnen Roessingh, Centrum voor Revalidatie (RCR) in Enschede, wordt gangbeeldanalyse veelvuldig ingezet tijdens de (poli)klinische revalidatie, om loopafwijkingen te verklaren en zo goed mogelijk te behandelen.

Wat is gangbeeldanalyse? Gangbeeldanalyse beschrijft afwijkingen in het looppatroon op basis van kennis van het normale gangbeeld. Op basis van de gevonden afwijkingen worden hypothesen

Gangbeeldanalyse wordt ingezet om loopafwijkingen te verklaren en te behandelen opgesteld die vervolgens getoetst kunnen worden door lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek, zoals het meten van de grondreactiekrachten en spieractivatiepatronen. Het uiteindelijke doel van de gangbeeldanalyse is het verklaren van de gevonden loopafwijking en het geven van advies met betrekking tot therapie. Gangbeeldanalyse kent verschillende niveaus van complexiteit met betrekking tot de technieken die gebruikt worden. In alle gevallen is de anamnese en het lichamelijk (neurologisch en orthopedisch) onderzoek een belangrijke basis. Aanvullende technische toepassingen variëren van een gestructureerde analyse van een video-opname met behulp van hiervoor ontwikkelde software tot het uitvoeren van een geïnstrumenteerde gangbeeldanalyse waarbij de gewrichtshoeken driedimensionaal gemeten worden, gecombineerd met het meten van grondreactie-

krachten en spieractivatiepatronen. Voor het meten van de grondreactiekracht wordt gebruikgemaakt van een grondreactieplaat (‘force plate’). Met het meten van de grondreactiekracht worden de krachten en momenten in kaart gebracht die op de verschillende gewrichten uitgeoefend worden. Zo kan bijvoorbeeld bepaald worden of de hyperextensie van de knie tijdens de standfase wordt veroorzaakt door een extern moment die de knie richting extensie drukt. Het meten van spieractivatiepatronen wordt uitgevoerd door middel van oppervlakte-elektromyografie (EMG). Door het plaatsen van elektroden op de huid boven verschillende oppervlakkig liggende spieren kan de elektrische activiteit van deze spieren gemeten worden en kan bepaald worden wanneer een spier actief is tijdens het lopen. Door middel van deze techniek kan bijvoorbeeld gekeken worden of (over)activiteit van de m. tibialis anterior bijdraagt aan varuskanteling van de voet. De keuze voor de aanvullende diagnostiek wordt afgestemd op de individuele patiënt en is afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt (probleemervaring), het klinisch beeld en de mogelijke behandelopties.

Gangbeeldanalyse binnen het Roessingh Binnen RCR onderscheiden we een viertal verschillende vormen van gangbeeldanalyse, waarbij de meer specialistische diagnostiek organisatorisch is ondergebracht in het Roessingh Diagnostisch Centrum (RDC) voor Loopstoornissen. Er is een sterke samenhang met wetenschappelijk onderzoek (Roessingh Research and Development, RRD) en met externe medisch specialisten uit omliggende ziekenhuizen. Hierna beschrijven we de vier vormen van gangbeeldanalyse in RCR met toenemende mate van complexiteit.

1. (Video-)observatie in combinatie met gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek, uitgevoerd tijdens de reguliere behandeling: deze vorm van gangbeeldanalyse wordt vooral voor enkelvoudige en laagcomplexe loopafwijkingen ingezet. Op basis van een (video-)observatie worden hypothesen opgesteld die vervolgens met behulp van lichamelijk onderzoek worden getest. Een voorbeeld hiervan is de klapvoet als gevolg van een spierzwakte van de dorsaalflexoren van de voet. Omdat het laagcomplexe problematiek betreft, is eenvoudige observatie van het lopen en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek vaak afdoende om de onderliggende oorzaak van een loopstoornis te bepalen. Op basis van de uitkomsten van deze analyse kan de fysiotherapeut bijvoorbeeld het oefenprogramma aanpassen of een standaardspalk inzetten. Indien de gekozen interventie de loopstoornis voldoende corrigeert, is deze vorm van gangbeeldanalyse afdoende geweest.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10prakgang.indd 20

06-12-16 14:20

IN DE PRAKTIJK

n de neurorevalidatie 2. Video-observatie in combinatie met gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek en het meten van de grondreactiekrachten: bij problematiek die complexer van aard is, vindt een doorverwijzing plaats naar het RDC voor Loopstoornissen. Afhankelijk van de vraagstellingen en de daarbij passende behandelopties wordt gekozen voor aanvullende meting van de grondreactiekracht, meting van EMG en/of 3D-bewegingsanalyse. Meting van de grondreactiekracht is behulpzaam bij vraagstellingen met betrekking tot gebruik van een orthese en/of schoenaanpassing (bijv. afgeronde hak en afwikkelbalk). In het RDC voor Loopstoornissen is een selectie van orthesen en schoenen beschikbaar, met verschillende mate van ondersteuning in stand- en/of zwaaifase. Door herhaalde metingen te doen waarbij lopen met de orthese en/of schoenaanpassing vergeleken wordt met lopen op blote voeten of confectieschoeisel, kan direct bepaald worden bij welke voorziening de patiënt het meeste baat heeft. Na een korte analyse in samenspraak met de revalidatiearts, wordt een advies meegegeven aan patiënt en verwijzer. Dit ‘one-stop-shop’-principe zorgt ervoor dat in 75% van de verwijzingen direct een passende voorziening gegeven kan worden. 3. Video-observatie in combinatie met gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek en het meten van de grondreactiekrachten en spieractivatiepatronen: in een deel van de gevallen blijkt dat er geen sluitende verklaring gevonden kan worden voor de loopafwijking op basis van de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek en het meten van de grondreactiekracht. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer er een loopafwijking is waarvan vermoed wordt dat deze het gevolg is van afwijkende spieractivatiepatronen, zoals spasticiteit, of wanneer een peesverlenging of peestransfer wordt overwogen. In deze gevallen is aanvullend onderzoek in de vorm van het meten van spieractivatiepatronen nodig. Met behulp van deze meting kunnen de hypothesen over afwijkende spieractivatiepatronen getoetst worden. Een voorbeeld hiervan is de vraag of overactiviteit van de m. gastrocnemius medeverantwoordelijk kan zijn voor overmatige plantairflexie tijdens de zwaaifase (sleepvoet). Indien dit bevestigd wordt, kan gekozen worden voor bijvoorbeeld een botuline-toxineinjectie in de m. gastrocnemius. 4. Video-observatie in combinatie met 3D-gangbeeldanalyse, gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek en het meten van de grondreactiekrachten en spieractivatiepatronen: in het geval van hoogcomplexe en meervoudige problematiek waarbij een mogelijke oplossingsrichting op het gebied van chirurgie ligt, wordt een patiënt direct verwezen naar een uitgebreide geïnstrumenteerde analyse inclusief het meten van spieractivatiepatronen.

3D-analyse is geïndiceerd indien er bewegingsafwijkingen worden gezien die in het zijwaartse en voor-achterwaartse vlak onvoldoende betrouwbaar kunnen worden gemeten. Dit is bij patiënten na een CVA over het algemeen het geval bij complexe standsafwijkingen van de voet. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een spitsvarusvoet gecombineerd met een laagstand van de eerste straal en klauwtenen, waarbij niet met het blote oog te observeren is welke component in welke mate bijdraagt aan de geobserveerde afwijking tijdens het lopen. Daarnaast wordt 3D-analyse ingezet in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

Toekomstige ontwikkelingen De kracht van de samenwerking tussen RCR, RDC, RRD en omliggende ziekenhuizen is dat er een uitwisseling plaatsvindt van kennis uit wetenschappelijk onderzoek en vragen die in de klinische praktijk leven. Er wordt voortdurend gezocht naar mogelijkheden voor verfijning van de diagnostiek ten behoeve van het optimaliseren van de behandeling. Een belangrijke ontwikkeling binnen het wetenschappelijk onderzoek is de ontwikkeling van volledig draagbare systemen die in staat zijn een gangbeeldanalyse uit te voeren. Dit betekent dat de metingen niet langer laboratoriumgebonden zijn, maar ook uitgevoerd kunnen worden in een betekenisvolle context. Hiermee bedoelen we dat activiteiten van het dagelijks leven worden gemeten in de omgeving waar deze activiteiten normaliter ook uitgevoerd worden. De resultaten van een van de eerste toepassingen van een meting in de thuissituatie met behulp van een draagbaar systeem zijn recentelijk gepubliceerd.3 Wij verwachten dat deze techniek in de komende jaren beschikbaar komt voor gebruik binnen de revalidatie.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Ruth Huurneman, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, T 053 - 487 5875.

Ruth Huurneman (fysiotherapeut), dr. Judith Fleuren (revalidatiearts) en dr. Marc Nederhand (revalidatiearts) zijn verbonden aan Roessingh, centrum voor Revalidatie, Enschede. Dr. Jaap Buurke is clustermanager bij Roessingh Research and Development.

Referenties

1. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:27-32. 2. Bohannon RW, Andrews AW, Smith MB. Rehabilitation goals of patients with hemiplegia. Int J Rehabil Res 1988;11:181-83. 3. van Meulen FB, Klaassen B, Held J, Reenalda J, Buurke JH, van Beijnum BF, et al. Objective evaluation of the quality of movement in daily life after stroke. Front Bioeng Biotechnol 2016;3:210. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10prakgang.indd 21

06-12-16 14:20

ACHTER HET NIEUWS

Raamwerk Klinimetrie voor Evidence Based Products

Meetinstrumenten: nuttig en n Meten is weten. Daarom staan in de richtlijnen veel meetinstrumenten genoemd. Te veel zelfs, waardoor het overzicht verloren ging. Dankzij het Raamwerk Klinimetrie voor Evidence Based Products is er nu duidelijk onderscheid tussen aanbevolen en optionele meetinstrumenten. Vijf mensen uit het veld laten hun licht erover schijnen. Tekst: Suus van Geffen

“Fysiotherapeuten leren kritisch na te denken over het gebruik van meetinstrumenten” Dinja de Groot, projectmedewerker Beleid & Ontwikkeling bij het KNGF

“In de KNGF-richtlijnen staat een groot aantal meetinstrumenten genoemd en bovendien is de presentatie daarvan niet uniform. De fysiotherapeut heeft daardoor moeite om het juiste instrument te kiezen. Om meetinstrumenten beter te kunnen ordenen, selecteren en in aantal te reduceren, heeft het KNGF in samenwerking met Zuyd Hogeschool het Raamwerk Klinimetrie voor Evidence Based Products ontwikkeld. Dit raamwerk onderscheidt acht stappen die op een uniforme wijze tot een selectie van meetinstrumenten leiden en de gekozen instrumenten op een gestandaardiseerde wijze presenteren.

Het raamwerk is in een pilot toegepast op de richtlijnen Artrose heup-knie, Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS), Lage rugpijn, Meniscectomie, Nekpijn en het Evidence statement Subacromiale klachten. Tijdens dat proces is een aantal knelpunten geconstateerd. Zo was bijvoorbeeld onduidelijk in welke ICF-component parameters als kwaliteit van leven of comorbiditeit ondergebracht moesten worden. En of het meetinstrument zoals de PSK (vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten) alleen onder de component activiteiten valt of ook onder participatie. Verder was bij de ordening van

de meetinstrumenten niet altijd duidelijk of ze aanbevolen werden of optioneel gebruikt konden worden. Deze knelpunten zijn in de afgelopen periode met richtlijnontwikkelaars en fysiotherapeuten aangepakt. Het bestaande raamwerk is aangepast en geoptimaliseerd. Nu kunnen we het gebruiken bij de herziening van huidige richtlijnen en de ontwikkeling van nieuwe. Ook is het raamwerk geschikt voor het onderwijs: fysiotherapeuten leren kritisch na te denken over het gebruik van meetinstrumenten: wat willen ze meten, waarom en hoe?”

“Je kunt niet zeggen: we zetten het raamwerk op de website en dan komt het wel goed” Geert Rutten, docent en onderzoeker aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

“Meetinstrumenten zijn belangrijk binnen de fysiotherapie - en het onderwijs - omdat ze richting geven aan je klinisch redeneerproces. Ten eerste voor de diagnostiek: het ondersteunt het stellen van doelen en maakt uitkomsten meetbaar en transparant. Daarnaast helpt het je in de prognostiek, bijvoorbeeld bij wat voor copingstrategie iemand hanteert. Met vragenlijsten krijg je daar beter zicht op. Ik zie de prognostische vragenlijsten vooral als ingang voor een gesprek en niet als een absoluut gegeven. Soms wordt een copingvragenlijst ingezet, daar komt een score uit en dus heeft die patiënt die copingstrategie. Vaak blijken de antwoorden genuanceerder te zijn. Vandaar dat gesprek: dit komt uit uw lijst, herkent u dat? Het raamwerk helpt studenten en fysiotherapeuten bewuste keuzes te maken. Je hebt een bepaalde vraag en daar wil je het juiste meetinstrument bij hebben. Dat

leidt tot meer inzicht, betere onderbouwing van keuzes en betere begeleiding van de patiënt. Dat is een goede ontwikkeling, zeker in de huidige tijd waarin keuzes over het aantal te gebruiken meetinstrumenten soms door verzekeraars worden gedicteerd. Dat heeft weinig met klinisch redeneren van doen. De introductie van het raamwerk in het onderwijs en het beroepsveld zal tijd en inspanning kosten. Het probleem zal ’m vooral zitten in hoe je professionals, zowel docenten als fysiotherapeuten, zo ver krijgt dat ze het raamwerk opnemen in hun onderwijs of dagelijks werk. Dat vraagt om actieve implementatiestrategieën. Professionals moeten het raamwerk leren kennen en de waarde ervan gaan inzien. Daar moeten we actief mee aan de slag. Je kunt niet zeggen: we zetten het raamwerk op de website en dan komt het wel goed.”

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10achter.indd 22

06-12-16 14:21

n nu ook overzichtelijk Stroomdiagram in: Klinimetrie Richtlijn Artrose heup-knie (2010) PSK: Patiënt Specifieke Klachten; TUG: Timed Up and Go Test; cursief: performancetest/functietest; niet cursief: vragenlijst/ observatielijst

“Een meetinstrument is geen doel maar een middel” Prof. dr. Sandra Beurskens, lector Autonomie en Participatie van mensen met een chronische ziekte en bijzonder hoogleraar Doelgericht meten in de dagelijkse zorgpraktijk

“In de richtlijnen fysiotherapie worden heel veel meetinstrumenten aanbevolen, eigenlijk te veel en op heel verschillende manieren. Dat maakt het voor fysiotherapeuten en studenten lastig om het juiste instrument te kiezen en toe te passen bij het doel dat ze voor ogen hebben. We hebben het raamwerk klinimetrie ontwikkeld om de manier waarop instrumenten aanbevolen worden te standaardiseren, eenvoudiger te maken en aan te laten sluiten bij het methodisch handelen van de therapeut. Een meetinstrument is namelijk geen doel maar een middel. Het grootste winstpunt is dat er nu een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen een beperkt aantal aanbevolen instrumenten - niet verplicht maar aanbevo-

len - en optionele meetinstrumenten. Dat maakt het voor de fysiotherapeut eenvoudiger en voor de zorgverzekeraar en andere partners veel transparanter. Want als in een richtlijn tien meetinstrumenten worden aangeboden, verwacht je misschien ook dat de therapeut tien meetinstrumenten gebruikt. Terwijl dat helemaal niet de bedoeling is van zo’n richtlijn. Die geeft het kader aan. De afgelopen tijd hebben we het raamwerk in een voorlopige vorm tijdens verschillende werkveldbijeenkomsten voorgelegd aan richtlijnontwikkelaars, mensen uit het onderwijs, uit de eerste lijn en de tweede lijn. Parallel daaraan is het raamwerk toegepast binnen alle richtlijnen en hebben we de

toepassing en de resultaten van de werkveldbijeenkomsten teruggekoppeld naar de richtlijnontwikkelaar. Het raamwerk is ook een mooie tool voor het nascholingsonderwijs en bacheloronderwijs. Het helpt therapeuten en studenten om meetinstrumenten op een doelgerichte en kritische wijze te selecteren en toe te passen. Ik vind: als je niet weet waarom je een meetinstrument gebruikt, moet je het niet gebruiken. Niet voor jezelf en ook niet voor de patiënt. Ik juich het enorm toe dat het KNGF dit van binnenuit oppakt. Je laat hiermee aan de buitenwereld zien dat je weet waar je het over hebt en dat je het heft in eigen hand neemt.”

“Ik zie de meerwaarde van klinimetrie als evaluatief middel” “Ik maak veel gebruik van klinimetrie. Ik werk in een pluspraktijk, waardoor ik gebonden ben aan bepaalde kwaliteitseisen van de verzekeraar. In het dossier moet onder andere de voortgang van de behandeling worden vastgelegd. Daar kan ik meetinstrumenten goed voor inzetten. Ik gebruik klinimetrie voornamelijk als evaluatief middel. De sensitiviteit en specificiteit van diverse klinimetrie vind ik namelijk nog te variabel om deze prognostisch en diagnostisch te gebruiken. Door het gebruik van steeds dezelfde meetinstrumenten bij een bepaalde klacht zorg ik voor uniformiteit in mijn eigen handelen. Ik neem deze

klinimetrie steeds op dezelfde wijze af, dat zorgt voor een goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Ik zie dus duidelijk de meerwaarde van het gebruik van klinimetrie als evaluatief middel voor de fysiotherapeut en de patiënt, mits het op de goede manier wordt gebruikt. De fysiotherapeut moet weten wat een meetinstrument meet, welke uitspraken hij ermee kan doen en welk instrument hij bij welke klacht kan inzetten. Er zijn mensen die het ballast vinden. Het geeft namelijk extra werkdruk. Vroeger krabbelde je wat aantekeningen over een patiënt op een velletje papier en besteedde je al

Ivo Govaarts, algemeen fysiotherapeut, handtherapeut en bewegingswetenschapper bij een eerstelijnspluspraktijk

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10achter.indd 23

06-12-16 14:21

ACHTER HET NIEUWS

>> je beschikbare tijd aan de behandeling. Nu valt het evalueren en vastleggen daarvan ook onder de behandeling, dat werpt een drempel op. De enige oplossing die ik kan bedenken om fysiotherapeuten vaker klinimetrie te laten gebruiken in hun behandeltraject, is klinimetrie laagdrempelig te maken. Daarnaast moet het gemakkelijk toepasbaar zijn. Tegenwoordig beschikt nagenoeg elke praktijk

over een EPD met zorgplannen. Daarin kun je klinimetrie goed verwerken. In het raamwerk staat stapsgewijs uitgelegd hoe je meetinstrumenten kunt ordenen in de zorgplannen. Dit raamwerk bevordert bovendien het klinisch redeneren, aangezien je over bovenstaande punten moet nadenken.”

“De administratieve belasting van fysiotherapeuten is hoog” Kitty Bouten, bestuurslid KNGF

“Van fysiotherapeuten wordt gevraagd dat zij niet alleen kwalitatief goede maar ook doelmatige zorg leveren. Zorg is doelmatig wanneer de inspanningen en de kosten in redelijke verhouding staan tot het resultaat. Daarvoor moet ook de verslaglegging doelmatig zijn. Voor het gebruik van meetinstrumenten betekent dit dat je zo veel meet als nodig en zo weinig als mogelijk. De administratieve belasting van fysiotherapeuten is hoog. Minister Schippers heeft er weleens op gewezen dat de administratieve belasting - of zelfs overbelasting -van zorgverleners niet alleen door zorgverzekeraars wordt veroorzaakt, maar ook door beroepsorganisaties zelf. Aan die laatste oorzaak

heeft het KNGF de afgelopen jaren gewerkt. De richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering is vereenvoudigd en met het raamwerk zorgen we nu voor een flinke vermindering van het aantal meetinstrumenten in praktijkrichtlijnen. We maken onderscheid tussen aanbevolen en optionele meetinstrumenten en alleen de aanbevolen meetinstrumenten komen in de Praktijkrichtlijn. De optionele meetinstrumenten brengen we onder in de Verantwoording en Toelichting. Dat maakt de praktijkrichtlijnen werkbaarder voor fysiotherapeuten in het werkveld, terwijl voor wetenschappers en studenten het overzicht van alle meetinstrumenten beschikbaar blijft. In alle documenten met aanbevolen meet-

instrumenten worden vóór 2017 deeplinks toegevoegd naar het specifieke instrument op www.meetinstrumentenzorg.nl. Dan heeft een fysiotherapeut direct de beschikking over de vragenlijst: beschrijving voor afname, interpretatie en overige informatie. Volgend jaar worden de teksten van de richtlijnen aangepast, zodat daarin de meetinstrumenten op een uniforme manier worden gepresenteerd. Voor alle richtlijnen geldt dat we die veel nadrukkelijker gaan implementeren in het nieuwe kwaliteitssysteem dat we met MKIB inrichten. We gaan richtlijnen ook toegankelijker maken. Voor nieuwe richtlijnen komen standaard e-learning-modules voor onze leden beschikbaar.”

Onderscheid in meetinstrumenten Met het Raamwerk Klinimetrie voor Evidence Based Products als uitgangspunt wordt in alle herziene KNGF-richtlijnen onderscheid gemaakt tussen aanbevolen en optionele meetinstrumenten. De aanbevolen meetinstrumenten worden per Evidence Based Product weergegeven in de betreffende Praktijkrichtlijn. In de ‘Verantwoording en toelichting’ staan de aanbevolen én optionele meetinstrumenten. Tot alle KNGF-richtlijnen herzien zijn, voert het KNGF ook in de vigerende richtlijnen de splitsing tussen aanbevolen en optioneel door. Op www.fysionet-evidencebased.nl vindt u nu al per richtlijn (tab Klinimetrie) de overzichten met optionele en aanbevolen meetinstrumenten.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10achter.indd 24

06-12-16 14:21

IN DE PRAKTIJK

Thuisconsulten in de kinderrevalidatie

@home: oost west, thuis best Binnen de kinderrevalidatie in Nederland wordt gestreefd naar gezinsgerichte zorg. Uitgangspunten hierin zijn gelijkwaardig partnerschap tussen ouders en zorgverleners, gerichtheid op het gezin als geheel en erkenning van specifieke wensen, behoeften en grenzen van ieder gezin.1 Het idee achter gezinsgerichte zorg is dat een kind het beste functioneert als het gezin als geheel goed functioneert. Daarom is het van belang vanuit de revalidatie zicht te hebben op de gezins- en thuissituatie van het kind. Een huisbezoek c.q. thuisconsult van de behandelend zorgverlener geeft een beeld van de gezins- en thuissituatie en zal daarmee het denkkader van gezinsgerichte zorg faciliteren. Tekst: Berber Brouns, Imke van Maren-Suir, Marjolein Verhoef, Kitty van der Sanden, Sanne van der Vossen, Dorien Medema-Meulepas, Marjolijn Ketelaar

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, juni 2016, pag. 126-129. In de literatuur is consensus over het belang en de voordelen van thuisconsulten. Doordat de zorgverlener de dagelijkse situatie van het kind ziet, krijgt deze het meest reële beeld van het dagelijks functioneren en de (on)mogelijkheden van het kind.2 Ook wordt nauw aangesloten op het dagelijks leven van het gezin en zullen resultaten van de revalidatie betekenisvol zijn.3 Het in de thuissituatie oefenen met taken kan de overgang naar taken in het dagelijks functioneren vergemakkelijken.4 Daarnaast zijn ouders door thuisconsulten beter in staat hun cruciale rol in revalidatie te erkennen en heeft het positieve effecten op het dagelijks functioneren van het kind.5

@home

Ondanks bovengenoemde meerwaarde van thuisconsulten wordt dit in de Nederlandse kinderrevalidatie slechts sporadisch toegepast,6 en dan alleen door de disciplines maatschappelijk werk en ergotherapie, vanwege aannames over praktische barrières als (reis)tijd en kosten. Door de beperkte toepassing binnen de kinderrevalidatie is weinig bekend over de ervaringen van ouders en zorgverleners met thuisconsulten. Ook inzicht in de benodigdheden voor een succesvolle implementatie is beperkt. Daarom is eind 2013 binnen het kinderteam van De Hoogstraat Revalidatie gestart met het innovatie- en implementatieproject @home, waarin kinderen en ouders in hun thuisomgeving gezien worden. Het grote verschil met de sporadische thuisbezoeken van de maatschappelijk werker of ergotherapeut is dat @home op een structurele manier de revalidatie thuis wil kunnen aanbieden. Het @home-project heeft een tweeledig doel: 1. het ontwikkelen van een systematiek waarin thuisconsulten uitgevoerd kunnen worden, inclusief het oplossen van (praktische) barrières; 2. het in kaart brengen van de ervaringen van ouders en zorgverleners met thuisconsulten.

De ontwikkeling van @home

Binnen het betrokken kinderteam van De Hoogstraat wordt gewerkt met drie protocollen. Het adviesprotocol heeft als doel om ouders van kinderen met een beperking met specifieke hulpvragen te adviseren. Het observatieprotocol wordt ingezet bij kinderen tussen de anderhalf en drieënhalf jaar oud, waarbij het ontwikkelingsniveau van het kind op alle domeinen in kaart wordt gebracht, leidend tot een totaalplaatje van het functioneren van het kind. Kinderen met beperkingen waarbij multidisciplinaire behandeling geïndiceerd is, vallen onder het behandelprotocol. Het betrokken kinderteam bestond uit 16 zorgverleners verdeeld over de disciplines fysiotherapie, ergotherapie, maatschappelijk werk, orthopedagogie en logopedie. Voor de afzonderlijke protocollen zijn door middel van een literatuurstudie en interviews met zorgverleners aanbevelingen ontwikkeld waarin beschreven staat in welke situaties thuisconsult het meest zinvol kan zijn. Dit zijn gezinnen waarbij: 1. ouders moeilijk naar het revalidatiecentrum kunnen komen; 2. ouders zich midden in het verwerkingsproces bevinden en extra ontlasting van zorg goed kunnen gebruiken; 3. de verwachting is dat het kind lang moet wennen in een vreemde omgeving; 4. het kind laag belastbaar is; 5. meer dan twee voorzieningen nodig zijn, of 6. de belasting van de zorg voor het kind groot is, door bijvoorbeeld vele ziekenhuisbezoeken of complexe situaties rondom het kind. Middels een procesanalyse is gekeken op welk moment in het revalidatietraject de beslissing voor thuisconsult het beste genomen kan worden. Hieruit is naar voren gekomen dat het (eerste) consult met de revalidatiearts het beste moment is om, op basis van de geformuleerde aanbevelingen, deze keuze te bespreken. Indien ouders akkoord >> FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10indepraktijk.indd 25

06-12-16 14:21

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

gaan, worden een of meerdere thuisconsulten ingepland met de benodigde disciplines, eventueel aangevuld met afspraken in het revalidatiecentrum.

Uitvoering

Na elk thuisconsult werd de zorgverlener gevraagd naar de ervaringen. Hierbij kwam de meerwaarde van het thuisconsult aan bod evenals praktische zaken zoals reisduur, reisafstand en reiskosten. Aan het einde van het revalidatietraject zijn ouders middels een telefonisch interview gevraagd naar hun ervaringen. Ook werd ouders gevraagd of de thuisconsulten van meerwaarde waren geweest. De evaluatie heeft gedurende 11 maanden plaatsgevonden. In deze periode hebben 36 gezinnen deelgenomen aan @home, waarvan 19 kinderen in het adviesprotocol, 14 kinderen in het observatieprotocol en 3 kinderen in het behandelprotocol. Het betrof kinderen in de leeftijd van 0 tot 5 jaar. Bij elk kind was sprake van een ontwikkelingsachterstand, al dan niet verklaard door een specifieke diagnose. In totaal hebben 133 thuisconsulten plaatsgevonden. De gemiddelde tijd van een enkele reis was 35 minuten, de gemiddelde afstand was 20 kilometer.

Ervaringen ouders en zorgverleners

In meer dan 80% van de thuisconsulten gaven zorgverleners aan dat een thuisconsult van meerwaarde was ten opzichte van reguliere revalidatie. Ook ouders waren erg tevreden, wat onder andere blijkt uit het gemiddelde cijfer van 8,2 (range 7-9 op een schaal van 1 tot 10) dat zij gaven aan de kwaliteit van geleverde zorg inclusief thuisconsult. Gedetailleerde ervaringen van ouders en zorgverleners staan samengevat in tabel 1. De meerwaarde bestond onder andere uit: een lagere belasting voor kind en ouders, de mogelijkheid om toegepast advies te geven of te krijgen, het kind te zien zoals het in het dagelijks leven functioneert en het makkelijker kunnen bespreken van persoonlijke onderwerpen. Daarbij hebben enkele ouders aangegeven dat de revalidatie niet haalbaar zou zijn geweest indien deze in het revalidatiecentrum had plaatsgevonden, omdat het kind te veel van slag zou zijn geweest of reizen niet haalbaar was; “@home heeft revalidatie voor mijn kind mogelijk gemaakt.” Door de zorgverleners werden ook enkele negatieve ervaringen gerapporteerd. Deze betroffen voornamelijk praktische zaken als planning en verhoogde kans op afleiding en onrust tijdens het thuisconsult.

Implementatie en borging

De ervaringen van zorgverleners werden na elk thuisconsult direct meegenomen en indien nodig werd het proces van thuisconsulten aangepast. Omdat op deze wijze een iteratief proces ontstond, werd implementatie een natuurlijk onderdeel van het totale project. Bij de start van het traject werden vooral logistieke (opstart)problemen ervaren die betrekking hadden op de planning. Met de nodige aanpassingen, zoals vaste dagdelen per week voor thuisconsulten, bleken deze binnen het advies- en observatieprotocol goed haalbaar.

Binnen het behandelprotocol werden logistieke problemen ervaren vanwege de lange duur van het protocol, wat een structurele belasting gaf op de agenda van een zorgverlener. Voor kinderen die baat hebben bij langdurige revalidatie, is een oplossing gevonden door het inplannen van een gezamenlijk thuisconsult met zorgverleners in de eerste lijn, zoals een eerstelijnskinder-fysiotherapeut of -logopedist. Na een gezamenlijk consult wordt de zorg overgedragen aan de eerste lijn en blijven de zorgverleners van De Hoogstraat beschikbaar voor overleg. Het gezamenlijke thuisconsult wordt door beide zorgverleners als zeer waardevol ervaren; zij geven aan op deze wijze efficiënt de behandeldoelen af te kunnen stemmen en kennis uit te wisselen. Voor de haalbaarheid van thuisconsulten is het vanzelfsprekend ook van belang dat @home niet duurder of meer tijdrovend is dan de reguliere behandelingen. Door de revalidatietrajecten van @home-kinderen met eenzelfde aantal ‘reguliere’ retrospectieve revalidatietrajecten te vergelijken, is getracht inzicht te krijgen in de tijd en kosten van thuisconsulten binnen een revalidatietraject. Hieruit is naar voren gekomen dat met enige voorzichtigheid gesteld kan worden dat trajecten met thuisconsulten niet meer tijd kosten en daarmee ook niet duurder zijn dan reguliere revalidatietrajecten. De @home-consulten duurden, inclusief reistijd, gemiddeld langer, maar het aantal consulten per traject was gemiddeld lager. Voor eenduidige conclusies hierover is echter een gecontroleerde kosteneffectiviteitsstudie noodzakelijk. Op basis van de ervaringen gedurende de 11 maanden waarin systematisch gegevens zijn verzameld, is @home doorgegaan en zodoende geïmplementeerd in de reguliere zorg van het kinderteam van De Hoogstraat Revalidatie. Inhoudelijke meerwaarde en haalbaarheid, ook in termen van planning en tijd, waren hierbij van doorslaggevend belang.

Conclusie

Thuisconsulten worden positief ervaren door zowel ouders als zorgverleners. Mede door deze positieve ervaringen en door het iteratieve proces was het mogelijk om op relatief eenvoudige wijze thuisconsulten definitief te implementeren in het advies- en observatieprotocol. Binnen het behandelprotocol wordt een thuisconsult ingezet voor een goede informatieoverdracht, zodat de eerstelijnszorgverlener de behandeling thuis kan voortzetten.

Dankbetuiging Het innovatieproject @home is mede mogelijk gemaakt door financiering van FondsNutsOHRA. Speciale dank gaat uit naar de kinderen en ouders die deelgenomen hebben aan @home, het kinderteam in De Hoogstraat, en adviseurs K. Rabbie, G. Schuitema, dr. I. Rentinck en dr. B. Piskur. Door hun inzet, enthousiasme en informatie is het gelukt om thuisconsult onderdeel te maken van de reguliere kinderrevalidatiezorg.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10indepraktijk.indd 26

06-12-16 14:21

IN DE PRAKTIJK

Tabel 1. Ervaringen van ouders en zorgverleners Positieve ervaringen

Thema’s

Subthema’s

Voorbeeldcitaat

Minder belastend kind & gezin

Kost kind minder energie1,2

“Ze was in haar eigen omgeving, kwam rustig over, kon op eigen plek verschoond worden. Alle benodigdheden dichtbij.” (o) “Met een ziek kind bespaart het een hoop stress en ellende om niet naar De Hoogstraat te hoeven komen.” (o) “Voor de eet-drinkobservatie was het fijn, omdat hij een aangepaste stoel heeft en het echt nodig heeft dat deze goed is ingesteld.” (zv) “Zorgverleners zagen meteen wat er allemaal kon qua aanpassingen en voorzieningen, dingen waarvan ik niks wist en ook niet wist dat het kon. Dit konden zij in de thuissituatie meteen zien.” (o) “Fijn als tips verteld worden, maar het omzetten is lastig. Daarom fijn dat je nu tips krijgt naar aanleiding van de eigen leefsituatie.” (o) “Het aan huis gaan beïnvloedt het stellen van doelen. Je weet wat er wel/niet mogelijk is en wat past bij ouders. Bij hem thuis geweest en dan merk je pas dat je ouders begrijpt in de onmogelijkheden en je ziet hoe ze wel al oplossingen bedacht hebben.” (zv) “Hij is anders in een andere omgeving. Hier met zijn eigen speelgoed geeft het een realistisch beeld, hij is hier zoals hij echt is.” (o) “Het doen en laten van ons kind is thuis anders dan in het revalidatiecentrum in een kamertje.” (o) “Prettig dat het in de eigen omgeving van ons kind kan. Zo heeft hij minder tijd nodig om te wennen en laat hij meer zien wat hij kan.” (o) “Hij heeft veel tijd nodig om te wennen aan een nieuwe omgeving. In de eigen situatie met op maat aangepaste spullen en eigen materiaal zie ik meer.” (zv) “Het afnemen van de BSID is thuis gelukt in één keer, de vraag is of dat hier [De Hoogstraat] ook in één keer had gekund. Waarschijnlijk hadden ze dan nog een keer moeten komen.” (zv) “Er was veel afleiding, maar dat gaf aan de andere kant weer veel informatie. Kinderen waren allebei thuis en andere dochter vroeg veel aandacht.” (zv) “Ik zag haar in eigen context, wat prettig was. Op De Hoogstraat zou je deze info missen en thuis zie je het.” (zv) “Het kind was ziek, heel waardevol om haar in deze situatie te zien aangezien je dit normaal gesproken niet ziet, omdat ouders dan afbellen.” (zv) “Je hoeft het niet allemaal uit te leggen, één blik zegt genoeg.” (o) “Zeer compleet beeld gekregen. Wij zijn maar één keer aan huis geweest en vervolgens heb ik het telefonisch verder kunnen doen.” (zv) “Meerwaarde was dat ik in de veilige thuissituatie ook wat vragen over moeder kon en durfde te stellen die wel meerwaarde hebben.” (zv) “Ik moet om tips durven vragen. Thuis is alles bespreekbaar.” (o) “Contact is informeler en relatieopbouw is makkelijker.” (o) “Wanneer ik nu langskom aan huis, waai ik erin en eruit. Zij staan dan heel erg open.” (zv) “Thuis was het onrustig vanwege een verbouwing.” (zv) “Aantal maal op mijn vrije dag laten plannen. In eigen tijd is het vlot te plannen, onder werktijd wordt lastiger, is gepuzzel.” (zv) “Thuisconsult kost plan-technisch veel tijd.” (zv) “Het is bij het aan huis gaan een valkuil om te lang te blijven.” (zv)

Biedt rust aan ouders1,2 Toegepast werken

Toegepast werken met eigen materiaal en voorzieningen1,2

Aansluitende adviezen op thuissituatie1,2

Eigen omgeving

Eigen gedrag kind1

Niet wennen1,2

Afnemen testen makkelijker1,2 Beeldvorming

Inzicht in interactie gezin-kind2 Holistisch beeld krijgen van kind en context2

Alles in één keer zien1,2

Interactie

Bespreken emoties makkelijker1,2

Persoonlijk contact makkelijker1,2

Negatieve ervaringen

Thuis Planning

Onrustig of afleiding2 Tijdsplanning lastig en tijdrovend2 Langer blijven2

Ervaringen van ouders en zorgverleners van thuisconsulten in de kinderrevalidatie zv: zorgverlener; o: ouders; 1: ervaren door ouders; 2: ervaren door zorgverleners

De auteurs - overwegend bewegingswetenschappers, kinderfysiotherapeuten en kinderrevalidatieartsen - zijn verbonden aan Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, De Hoogstraat Revalidatie, UMC Utrecht en het Wilhelmina Kinderziekenhuis.

De volledige affiliatie staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Referenties

1. Ketelaar M. 60 jaar VRA: van patiëntgerichte zorg naar gezinsgerichte zorg Family Empowerment. Ned Tijdschr Revalidatiegeneesk 2015;(5):208-210. 2. Lammi BM, Law M. The Effect of Family-Centred Functional Therapy on the Occupational Performance of Children with Cerebral palsy. Canad J OccupTher 2003;70(5):285-297. 3. Palisano RJ. A collaborative model of service delivery for children with movement disorders: a framework for evidence-based decision making. Phys Ther 2006;86(9):1295. 4. Ketelaar M, Vermeer A, Hart H ’t, Petegem-van beek E van, Helders PJM. Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with CP. Phys Ther 2001;81(9):1534-1545. 5. Novak I, Cusick A, Lannin N. Occupational therapy home programs for cerebral palsy: double-blind, randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;124(4):606-614. 6. Siebes RC, Wijnroks L, Ketelaar M, Schie PM van, Gorter JW, Vermeer A. Parent participation in paediatric rehabilitation treatment centres in the Netherlands: a parents’ viewpoint. Child Care Health Dev 2007;33(2):196-205. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10indepraktijk.indd 27

06-12-16 14:21

ACHTER HET NIEUWS

Onderzoek Vereniging Fysiotherapie & Wetenschap

Administratielast binnen de fy Naast een fulltimebaan heeft een fysiotherapeut gemiddeld een hele werkdag nodig voor de administratie. Aldus een van de conclusies van het Onderzoek Administratielast binnen de Fysiotherapie, geïnitieerd en uitgevoerd door de Vereniging Fysiotherapie & Wetenschap (F&W). In dit artikel leest u meer over dit onderzoek en de resultaten. Tekst: Marceline Willekens, Casper Freriks en Martin Keesenberg

Respondenten Het uitgevoerde onderzoek is een kwalitatief onderzoek met een explorerend karakter. Het KNGF heeft steun verleend bij het verzamelen van respondenten door zijn leden in twee digitale nieuwsberichten te attenderen op het onderzoek. Het onderzoek is uitgevoerd van april tot september 2016. De onlinevragenlijst op de website van F&W is 166 keer ingevuld; 3 respondenten zijn verwijderd vanwege dubbel invoeren of ontbrekende informatie. Er zijn 163 ingevulde vragenlijsten definitief toegelaten tot het onderzoek. Van de 163 ingevulde vragenlijsten zijn er 144 door praktijkeigenaren (88%) en 19 door fysiotherapeuten of administratiemedewerkers van fysiotherapiepraktijken ingevuld. De gemiddelde praktijkgrootte van de respondenten in dit onderzoek is 6,6 fysiotherapeuten (standaarddeviatie [SD] 5,9; range 1-35). De fysiotherapeuten in dit onderzoek zijn evenwichtig verspreid over alle provincies van Nederland (figuur 1).

Figuur 1.

praktijk werkzaam is, bedraagt dit 7,6 uur per week per fysiotherapeut (SD 7,5). De mediaan van het aantal uren administratie per fysiotherapeut per week bedraagt 6 met een spreiding van 2-55 uren. Bij het aantal fysiotherapeuten dat zonder contract werkt (n=19), wordt gemiddeld 5,5 uur besteed (SD 5,2) aan administratie. Het aantal te besteden uren aan administratie per praktijkgrootte varieert sterk (figuur 2). Solopraktijken en grote praktijken (> 10 fysiotherapeuten) administreren het meeste.

Figuur 2.

Administratielast (uren) per praktijkgrootte per week

Respondenten is gevraagd de taken van de administratie die de meeste administratielast geven, te benoemen. De genoemde taken (sublabels) zijn gescoord in voorkomen door twee beoordelaars en gecategoriseerd in hoofdlabels. De administratielast benoemd door fysiotherapeuten bestaat op basis van hoogste voorkomen uit (tabel 1): 1. onderhouden van het patiëntendossier; 2. declareren; 3. contractering met zorgverzekeraars.

Tabel 1.

Locaties deelnemende

Administratielast op volgorde van scoring

fysiotherapie-

Zorgverzekeraars

praktijken in Nederland

Eén dag per week Respondenten spenderen gemiddeld 37,4 uur per praktijk per week aan administratie (inclusief uren administratie door fysiotherapeuten en uren van administrateuren). Omgerekend naar het aantal fysiotherapeuten dat in de

Van de 163 respondenten werken 150 fysiotherapeuten (89%) met contracten met zorgverzekeraars. Veruit de meeste fysiotherapeuten met contracten hebben dat met alle zorgverzekeraars, enkelen hebben contracten met een deel van de zorgverzekeraars. Van de fysiotherapeuten die nu met contracten werken, geeft 45% aan liever zonder contracten te werken (n=68). In dit onderzoek zijn

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10achter2.indd 28

06-12-16 14:22

e fysiotherapie de 44 afzonderlijke zorgverzekeraars beoordeeld, ook per hoofdlabel. De algemene beoordelingen zijn sterk wisselend (tabel 2), weergegeven door middel van een cijfer op een schaal van 0 tot 10 (NRS 0-10).

Tabel 2.

Conclusies • Fysiotherapeuten spenderen, naast de tijd met patiënten, iedere week veel tijd aan administratie. • Elke individuele fysiotherapeut besteedt naast een fulltimefunctie van 5 dagen gemiddeld een hele werkdag om de administratie te voltooien. • Solopraktijken en praktijken met een grootte van meer dan 10 fysiotherapeuten ondervinden de grootste administratielast. • De taken die het meeste administratielast geven, zijn het onderhoud van het patiëntendossier, het declareren en de contractering met zorgverzekeraars. Vooral de uitgebreidheid van aan te leveren informatie aan zorgverzekeraars en sterk wisselende eisen tussen zorgverzekeraars zorgen voor administratielast. De niet patiëntgebonden tijdsinvesteringen als cursussen, ICT en vergaderingen zijn bij deze analyse niet meegenomen. Vergelijking met andere beroepsgroepen is onbetrouwbaar, aangezien elke beroepsgroep de te besteden administratie-uren ten opzichte van andere eenheden benoemt als behandelingen, dossiers of aantallen patiënten binnen de praktijk of het beroep. De vier grootste zorgverzekeraars van Nederland met overheersend toegepast naturabeleid, te weten Achmea, CZ, VGZ en Menzis, krijgen de laagste algemene beoordelingen ten opzichte van de te voeren administratie. De restitutiezorgverzekeraars (hoofdlabels) DSW en ONVZ ontvingen de beste beoordelingen van de fysiotherapeuten.

Beoordeling zorgverzekeraars door fysiotherapeuten

De zorgverzekeraars die het beste worden beoordeeld zijn DSW - DSW, ONVZ - ONVZ, Vvaa en PNO Zorg met een rekenkundig gemiddelde van 6,0. Achmea-Ziezo (Zilveren Kruis), Achmea-Prolife en Achmea-YouCare scoorden het slechtst met een gemiddelde van 3,2. Van alle beoordeelde zorgverzekeraars scoren slechts 5 verzekeringsmaatschappijen een voldoende. Wanneer gekeken wordt naar hoofdlabel per zorgverzekeraar (tabel 3), scoren alleen DSW (5,8) en ONVZ (6,0) een voldoende. De verzekeraar met de laagste score is Achmea met een 3,4.

Tabel 3. Hoofdlabel Achmea Menzis CZ VGZ ENO ASR Zorg en Zekerheid DSW ONVZ

Drs. Marceline C. Willekens is fysiotherapeut, manueel therapeut en klinisch epidemioloog. Casper J. Freriks MSc is fysiotherapeut en manueel therapeut. Drs. D. Martin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper. De auteurs zijn verbonden aan de Vereniging Fysiotherapie & Wetenschap: www.fysiotherapiewetenschap.com.

Bronnen 3,4 4,2 4,3 4,4 5 5,4 5,4 5,8 6

Beoordeling zorgverzekeraar (hoofdlabels)

1. Rapportage tijdsbesteding eerstelijnsfysiotherapie (september 2015), IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboudumc. 2. Bedrijven, bedrijfstak, 86912 Praktijken van fysiotherapeuten (19 juli 2016), Centraal Bureau voor de Statistiek. 3. Factsheet Fysiotherapeuten, 2de kwartaal 2014, ABN AMRO. 4. Braspenning J, van Doorn-Klomberg A, Bouma M, Westert G. Tijdsbesteding in de huisartsenpraktijk. H&W 2012;55(12):542-547. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10achter2.indd 29

06-12-16 14:22

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

Patiënt, ergotherapeut, revalidatiearts en arts/wetenschapper

Chronische klachten na een whiplash associated disorder Introductie Mensen met chronische klachten na een whiplash associated disorder (WAD) hebben in het algemeen pijnklachten in de cervicale en thoracale wervelkolom, hoofd en schouders. Vaak hebben ze daarnaast last van concentratiestoornissen, vermoeidheid, duizeligheid en vergeetachtigheid. Hoewel er veel bekend is over WAD, is er nog geen algemeen geaccepteerd verklaringsmodel en geen overeenstemming over de beste behandelstrategie. De algemene opvatting is dat het complex aan klachten onvoldoende verklaard wordt vanuit een lokaal biomechanisch probleem en dat behandeling vanuit biopsychosociaal gezichtspunt zou moeten worden aangeboden. In dit nummer publiceren we vier bijdragen over WAD. De eerste bijdrage bevat een verslag van de ervaringen van Ellen Dekkers die enkele jaren geleden een auto-ongeluk kreeg. Voor haar en veel van haar lotgenoten is het herstelproces een langdurige worsteling en een gang langs verschillende

therapeuten. Mensen met chronische WAD-klachten hebben grote behoefte aan een verklaring van hun klachten, ze hebben belangrijke vragen over de wijze waarop ze met hun klachten kunnen omgaan en over de mogelijkheden de regie over hun leven en hun veerkracht te herwinnen. De indruk bestaat dat juist deze groep patiënten voor behandeling en verklaring van hun klachten overgeleverd is aan de persoonlijke invulling door de behandelaar. In drie bijdragen wordt door respectievelijk een ergotherapeut, een revalidatiearts en een arts/wetenschapper ingegaan op mogelijke verklaringsmechanismen en behandelopties. De redactie van FysioPraxis

Revalideren na een auto-ongeluk

Hel op aarde In maart 2014 kreeg Ellen Dekkers (34 jaar) een auto-ongeluk. Terwijl zij stilstond, werd ze vanachter aangereden door een auto met een snelheid van 50 kilometer per uur. Ze zag de klap niet aankomen en ze zat iets gedraaid ten tijde van de botsing. Haar verhaal over de revalidatie. Tekst: Ellen Dekkers

“Direct na het ongeluk, toen ik uit de auto stapte, had ik pijn in mijn nek en voelde ik me enorm duizelig. Mijn ogen werkten direct niet oké. Eenmaal thuis kon ik alleen lopen met steun, zoals een arm van iemand of achter de kinderwagen. Ook konden mijn ogen de snelle bewegingen van mijn kinderen niet volgen en konden mijn oren hun stemmetjes niet verdragen. Die voelden aan als nagels langs

‘De stemmen van mijn kinderen voelden aan als nagels langs een krijtbord’ een krijtbord. En dit heeft twee jaar aangehouden. Ik kon eigenlijk niet op een normale manier deelnemen aan het gewone leven. Je kon mij vergelijken met een hip laptopje. Aan de buitenkant ziet alles er goed uit. Je zet het aan en

draait één programma, dat gaat best aardig. Maar zodra je twee programma’s opent, crasht de computer. Dit gebeurde ook in mijn hoofd; het begon me te duizelen als er meerdere zintuigen of taken tegelijk draaiden. Daarom kon ik wel twee uur wandelen in m’n eentje, maar werd ik binnen vijf minuten aan tafel met twee kinderen al duizelig. Daarom kon ik prima een half uur steppen, maar vragen gesprekpartners regelmatig binnen een kwartier of ik duizelig word, aangezien mijn ogen niet meer op hen lijken te focussen, gaan draaien en geen enkele focus meer lijken te vinden. Ik denk dat je het kunt vergelijken met naar de Efteling gaan met de bril van je oma op of met je kids naar een overvol golfslagbad terwijl je de avond ervoor alle soorten sterkedrank door elkaar gedronken hebt. En dat twee jaar lang. Hel op aarde dus.

De revalidatie Direct na het ongeluk heb ik me gemeld bij de huisarts. Twee dagen later zat ik bij de fysiotherapeut. Die was ervan overtuigd dat de duizeligheid, de problemen met mijn ogen en de overprikkeling uit mijn nek kwamen. Maar dat bleek niet te kloppen; zijn overtuiging dat het binnen zes weken over zou zijn, bleek onjuist. Omdat mijn nekklachten na vier maanden afnamen na orthomanueelgeneeskundige behandelingen, maar de duizeligheid niet, ben ik door de huisarts doorgestuurd naar de neuroloog.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10dossierveld.indd 30

06-12-16 14:24

Daar werd een neuropsychologische test gedaan, waaruit bleek dat ik mijn aandacht niet kon vasthouden, mijn werkgeheugen verminderd was, ik niet goed kon schakelen tussen taken en bepaalde prikkels niet kon filteren. De neuroloog stuurde me door naar Reade Revalidatie voor cognitieve neurorevalidatie. Een onderdeel van deze cognitieve neurorevalidatie was sensorische-integratietherapie. Hierbij leerden mijn zintuigen weer om te gaan met meer prikkels. Vooral de driehoek hersenen-ogen-evenwichtsorgaan was flink ontregeld, maar ook de seintjes tussen m’n spieren en gewrichten en mijn hersenen verliepen niet goed. Ik voelde dus niet goed aan waar ik mij in een ruimte bevond. Dit gaf draaiduizeligheid (en het gevoel alsof ik opsteeg) en misselijkheid. Vandaar dat gewichten rond mijn enkels mij hielpen, want dan gingen er meer seintjes naar mijn hersenen dat ik echt met twee benen op de grond stond. Ik vond de uitleg en vele tips van Reade fijn. In de negen maanden bij Reade begon ik mijn lijf en hoofd, die zo door het ongeluk veranderd waren, weer wat beter te begrijpen. Na afronding bij Reade kwam ik, via mijn schoonvader, een gepensioneerd chirurg, terecht bij de Gyrostim in Noordwijk. Dit is een driedimensionale ‘astronautenstoel’ waarin je oogoefeningen doet terwijl je geleidelijk aan steeds meer roterende bewegingen maakt. Na een aantal behandelingen voelde ik mij veel minder overprikkeld en kon ik weer met mijn zoontjes in dezelfde ruimte zijn. Ook was mijn evenwicht gedesensibiliseerd. Ik kon gaandeweg steeds meer bewegingen maken zonder duizelig te worden, zoals een keer een wasje ophangen.

‘Ik heb nog een lange weg voor me, maar ik ben wel op elk vlak aan het opbouwen en dat maakt me weer een gelukkig mens’ Vanaf de therapie met de Gyrostim ging ik ineens grotere stappen vooruit maken. Na deze periode heb ik vanwege een verhuizing gerevalideerd in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar. Door de ‘astronautenstoel’ was ik eindelijk klaar voor graded activity. Eerder lukte het stapsgewijs in tijd opbouwen simpelweg niet. Twee jaar na het ongeluk lukte het wel, en in Alkmaar ging ik onder begeleiding van ergotherapie en fysiotherapie zowel mijn werk, mijn sport als mijn rol in het gezin stapsgewijs opbouwen.

Eindelijk weer mama Het ongeluk is nu twee en een half jaar geleden en het gaat gelukkig een heel stuk beter dan de eerste twee

www.shutterstock.com/fizkes

UIT HET VELD

jaar na het ongeluk. Voorheen werkte ik bijna fulltime in een leidinggevende kantoorfunctie bij KLM, maar na het ongeluk twee jaar niet en nu werk ik drie dagen van drie uur in aangepast werk. Vroeger tenniste ik zo’n twee of drie keer in de week anderhalf uur voluit, na het ongeluk twee jaar niet, en inmiddels elke week een half uurtje op een rustig tempo. En eindelijk kan ik weer mama voor mijn kleine zoontjes zijn, zonder hulp van anderen. Ik lijk nog steeds niet op de oude Ellen, want vergaderen in een groep, tennissen op m’n oude niveau, uitgaan en naar een pretpark met m’n kinderen kunnen bijvoorbeeld allemaal niet. Ik heb nog een lange weg voor me, maar ik ben wel op elk vlak aan het opbouwen en dat maakt me weer een gelukkig mens.”

Tips voor de fysiotherapeut Ellen Dekkers: “Een van de meest verwarrende aspecten vond ik de uiteenlopende meningen, diagnosen en adviezen van verschillende artsen en therapeuten. Huisarts, neuroloog, KNO-arts, revalidatiearts, bedrijfsarts, fysiotherapeut, ergotherapeut en verzekeringsarts: allen hebben hun eigen invalshoek en blik op mijn ziektebeeld. En allen gaven zij weer andere adviezen op gebied van herstel, oefeningen en medicatie. Fysiotherapeuten die patiënten behandelen met nekklachten in combinatie met evenwichtsproblemen en overprikkelingsverschijnselen, wil ik het volgende meegeven: geef een reële prognose, blijf scherp op de voortgang en overweeg doorverwijzing naar een revalidatiekliniek. Terugkijkend was ik graag eerder bij Reade en bij de Gyrostim in Noordwijk terechtgekomen.”

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10dossierveld.indd 31

06-12-16 14:24

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

Balans in belasting en belastbaarheid

ASITT-protocol bij overprikkelingsklachten na whiplash In onze eerstelijnspraktijk zie ik dagelijks volwassenen met problemen in de prikkelverwerking, ofwel sensorische-integratieproblemen, als gevolg van whiplash, commotio cerebri, contusio of andere vormen van niet aangeboren hersenletsel. Sensorische integratie is het hele proces van informatie opnemen uit de buitenwereld, selecteren, verschillende stukjes informatie aan elkaar kunnen koppelen en daarna op de juiste manier reageren. Als de sensorische integratie niet goed verloopt, kunnen in het dagelijks leven allerlei problemen ontstaan. Veelgenoemde klachten zijn duizeligheid, last van licht en geluid, slechte concentratie of niet meer kunnen multitasken. Tekst: Marinka Janssen, ergotherapeut

Inventarisatie beperkingen Bij aanvang van de behandeling inventariseren we door een open interview de beperkingen die als ergste ervaren worden. Deze worden gewogen en gewaardeerd binnen de COPM (Canadian Occupacional Performance Measurement). Tijdens het interview wordt ingezoomd op dagelijkse problemen in de prikkelverwerking en worden testen afgenomen volgens het ASITT (Adult Sensory Integration Timmerman Treatment)-protocol, dat specifiek gericht is op de prikkelverwerking per zintuigsysteem. Informatie over de auditieve, olfactieve en gustatieve systemen halen we uit de anamnese en de proprioceptieve, tactiele, visuele en vestibulaire systemen worden apart getest. Daarnaast vult de cliënt het AASP (Adolescent en Adult Sensory Profile) vragenformulier in: zestig vragen die betrekking hebben op het functioneren van de verschillende zintuigsystemen. Als er veel klachten worden genoemd die te maken hebben met visuele waarneming, nemen we ook de Fixatie Disparatie-vragenlijst af. Deze vragenlijst is opgesteld door gespecialiseerde optometristen. Absoluut criterium om de behandeling te starten is dat de patiënt ervaart dat de problemen in de prikkelverwerking de hoofdreden zijn van de beperkingen in het dagelijks functioneren. Bovendien moet er sprake zijn van onderregistratie van het proprioceptieve systeem, naast direct in het oog springende klachten van overprikkeling door licht, geluid en beweging. Indien uit de anamnese blijkt dat mensen vaker een laatste trede van een trap misstappen en/of vaker struikelen en botsen of stoten, is er mogelijk sprake van een onderregistratie van het proprioceptieve systeem. Het proprioceptieve systeem wordt getest op het kunnen waarnemen van toegevoegd gewicht op de bovenbenen en het juist kunnen benoemen van het gewicht. Alle informatie bij elkaar bepaalt of we starten

met de behandeling volgens het ASITT-protocol, waarbij de cliënt wordt begeleid in het leren omgaan met de veranderde prikkelverwerking.

ASITT-protocol Het ASITT-protocol is in 1999 ontwikkeld door drs. Elisabeth Bakker-Timmerman en in nauwe samenwerking met schrijver dezes verder ontwikkeld tot het actuele ASITT-protocol. Kernprincipe is dat mensen geen prikkels leren verminderen of vermijden, maar prikkels leren managen. Hierbij wordt verondersteld dat een hoge basistonus in met name de extensoren van het lichaam een sleutelrol speelt in de verminderde modulerende rol van het proprioceptieve systeem op de overige systemen. Door gebrek aan inhibitie vanuit de propriocepsis ontstaat overregistratie van het vestibulaire systeem, het visuele en auditieve systeem en soms van het tactiele systeem. Het ASITT-protocol geeft inzicht door uitleg en informatie, leert compensatiestrategieën en demptechnieken en geeft gewenningsoefeningen. Demptechnieken bestaan voornamelijk uit het geven van extra proprioceptieve prikkels. Een voorbeeld van een demptechniek is diep zitten met verzwaring. De gewenningsoefeningen moeten het zenuwstelsel helpen de gewone zintuigprikkels weer te registreren, te moduleren en te discrimineren als herkenbare prikkels en niet langer slechts vegetatieve reacties uit te lokken. Dat maakt adequate alertheid en functioneel handelen weer mogelijk. Door inzicht te geven in wat de invloed is van de prikkelverwerking bij elke activiteit, leert de cliënt de activiteit zodanig uit te voeren, dat er meer balans ontstaat in belasting en belastbaarheid. Daardoor beleeft de cliënt meer regie over de eigen dagen weekindeling. Dat stelt de cliënt beter in staat om voor hem of haar waardevolle activiteiten uit te voeren.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10dossierveld.indd 32

06-12-16 14:24

UIT HET VELD

Diana Brouwer en Marinka Janssen bevorderen vanuit de landelijke werkgroep Sensorische integratie bij volwassenen het onderzoek naar de wetenschappelijke onderbouwing van het protocol. Dat doen zij in samenwerking met dr. Esther Steultjens (lectoraat Neurorevalidatie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen) en prof. dr. Raymond van Ee (KU Leuven en Radboud Universiteit Nijmegen). Van Ee publiceerde over multisensorische stimulatie en werkt samen met de Hoogstraat en de Maartenskliniek.

G R ME

KAD

M A

Op de cursus Sensorische integratie bij volwassenen, bedoeld voor ergo- en fysiotherapeuten, wordt het ASITTprotocol onderwezen (zie www.ergotherapiegouda.nl).

T E Marinka Janssen is ergotherapeut in een eerstelijnspraktijk ergotherapie in Gouda, en hoofdocent en organisator van de post-hbo-cursus Sensorische integratie bij volwassenen.

HAN

N O

LOS

Revalidatie van patiënten met whiplash associated disorder

Z E

Integrale behandeling wenselijk

H O

BEG

BIJ

De casus van Ellen is een duidelijk voorbeeld van hoe de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten in het kader van een whiplash associated disorder (WAD) en pijnklachten in het algemeen nog gefragmenteerd is. Tekst: René Oosterwijk, revalidatiearts

Opvallend in haar casus vind ik de na het ongeval direct zeer sterk optredende duizeligheid. Vaak zien wij op onze revalidatieafdeling patiënten met duizeligheidsklachten als onderdeel van een breder symptomencomplex met overprikkeling, met daarbij ook pijnklachten, cognitieve klachten en andere sensorische-integratieklachten. Deze klachten ontstaan vaak iets later na het ongeval, waarbij we aannemen dat deze klachten dan niet primair ongevalgerelateerd zijn, maar ontstaan in een secundaire reactie in het kader van een gesensitiseerd (pijn)systeem. Het verhaal van Ellen lijkt daarvan af te wijken. Op het moment dat zij bij ons onder behandeling kwam, was er daarbij ook geen sprake (meer) van een pijnsyndroom in engere zin.

Discussie Er is nog steeds discussie of het symptomencomplex bij WAD vanuit een medisch oorzaak-gevolgmodel of vanuit een biopsychosociaal perspectief moet worden verklaard. In de literatuur is steeds meer aandacht en evidentie voor ontregelingen/sensitisatie van onder andere het limbische systeem, verstoringen in de connectiviteit van het Default Mode Network, ontregelingen van pijnmodulerende regelcircuits en activatie van het stress- en immuunsysteem. Wat de pathofysiologie van de ontregeling ook is, bij de behandeling moet altijd aandacht besteed worden aan aspecten die direct invloed kunnen hebben op boven-

genoemde componenten en dus indirect op het herstel. Factoren daarbij zijn de ontstane cognities over de klachten, posttraumatische stress, coping en gedragspatronen die het herstel kunnen beïnvloeden en last but not least de ervaren boosheid en het ervaren onrecht (experienced injustice).

Praktische inbedding Sensorische-integratietherapie wordt bij ons op de afdeling toegepast, maar is niet de heilige graal van behandeling bij WAD-klachten en kan gezien worden als een onderdeel van de behandeling als de cliënt nog zeer matig belastbaar is. Onderbouwing door wetenschappelijk onderzoek is van belang, maar zal lastig zijn. De therapie moet namelijk voorwaardenscheppend zijn om daarna ook fysiek verder te kunnen opbouwen volgens exposureprincipes. Daarbij is het van belang te zorgen voor een praktische inbedding van de gegeven adviezen in de dagelijkse praktijk met een graduele opbouw. Daarnaast is een intake en zo mogelijk behandeling door een psycholoog van groot belang om zo snel mogelijk maladaptieve, herstelbelemmerende factoren en patronen op te sporen en ook bij te sturen, bij voorkeur in een integrale revalidatiebehandeling. René F.A. Oosterwijk is revalidatiearts, Noordwest ziekenhuisgroep Alkmaar. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10dossierveld.indd 33

06-12-16 14:24

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

Chronische whiplash: een p Ongeveer 50% van de whiplash-patiënten geneest binnen een half jaar, en bij de andere helft blijven er dikwijls ernstige klachten. Multimodale fysiotherapie plus psychotherapie voor post-traumatische stress hielp, vergeleken met medicijnen, niet om het percentage chroniciteit te verminderen.1 En in de behandeling van chronische whiplash werd geen verschil gevonden tussen een voorlichtingsgesprek plus telefonische ondersteuning versus 20 sessies oefentherapie.2 Jo Nijs reageerde door te benadrukken dat dit resultaat niet betekent dat we moeten ophouden met oefenen, maar we weten niet hoe en we weten niet wanneer we dat zouden moeten doen.3 Tekst: Onno Meijer, arts/wetenschapper

De Hersenstichting stelt op haar website4 dat het gaat om een “verrekking van de nekspier”, dat er bij whiplash “geen aantoonbare hersenbeschadiging is” (cursief in het origineel), en dat “whiplash wetenschappelijk niet aantoonbaar is.” Dat is onbevredigend, en zal wel fout blijken. In 2014 beschreven James Elliott en zijn groep5 drie patiënten met chronische whiplash. Magnetic Transfer Imaging liet een verlies van myeline zien ter hoogte van ruggenmergsegment C5, er was vettige degeneratie van spieren in het onderbeen (figuur 1), en de kracht van de onderbeenspieren was ongeveer 40% afgenomen. Kennelijk gaat het om een partiële dwarslaesie, aldus Elliott, waarbij een kneuzing van het cervicale ruggenmerg leidt tot myelineverlies in de lange banen van het ruggenmerg, en de onderbeenspieren kracht verliezen. Bingo.

Figuur 1.

Voor mij was de grootste puzzel van chronische whiplash altijd dat het psychotrauma zo groot is. Zelfs er even over praten leidt telkens weer tot een slapeloze nacht. Binnen ons vak lijkt de opinie te heersen dat het kennelijk gaat om mensen die erg gevoelig zijn voor stress en angst. Fout. Het trauma lijkt zo groot te zijn, omdat de klachten veel erger zijn dan de patiënt zichzelf wil toegeven. We zouden ons moeten schamen.

Etiket Op 15 november 2016 meldde de Science Citation Index 23 artikelen van de groep van Elliott over whiplash, met 394 citaties. In een recente e-mail schreef Elliott mij dat er een grote serie aankomt in 2017. Met een Editorial in een goed tijdschrift zal het veld dan wel omgaan. Maar de proef op de som moet nog komen: er dient met een PET-scan6 te worden vastgesteld of ontsteking van het cervicale ruggenmerg kan worden gevonden. En er moet nog een etiket worden gezocht. ‘Dwarslaesie’ doet recht aan de ernst van de symptomen, maar suggereert verlamming, en die is er niet. ‘Cervicale kneuzing’, of ‘traumatisch letsel van het cervicale ruggenmerg’ - zoiets zal het wel worden. Het trauma is kennelijk neuroinflammatoir, en er moet dus ook ontsteking in de hersenen worden verwacht,7 met alle bekende symptomen van dien. Patiënten zullen neigen tot stress en angst, zullen moeite hebben de NRC te lezen, en zelden verkwikt wakker worden, ze zullen down zijn, en niet erg gemotiveerd om dingen te ondernemen, en ze zullen weinig kicks krijgen. Dat zijn de somatopsychische aspecten van whiplash, die alle de pijn verergeren: door een hoog glutamaat en GABA-erge desinhibitie,8 evenals een onvoldoende beschikbaarheid van dopamine in de synapsen, waardoor de productie van endogene opioïden stilvalt.9 Anti-stress, anti-angst, en pro-kick lijken dus goede behandelingen om de pijn te verminderen.

Omgevingsverrijking Vettige degeneratie (witte vlekjes) van onderbeenspieren bij chronische whiplash (driedimentionale multi-echo gradient). Boven: controles; onder: chronische whiplash. Met dank aan Jim Elliott.

Maar de boosdoener is een falen van oligodendrocyten in het maken van myeline. Fysiologisch signaleren neuronen de oligodendrocyten met een prion-molecuul om myeline te produceren.10 Dat gebeurt met name wanneer je iets

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10dossierveld.indd 34

06-12-16 14:24

UIT HET VELD

n partiële dwarslaesie? nieuws leert, waardoor nieuwe oligodendrocyten worden gemaakt, en er meer myeline komt.11 Ook het vormen van nieuwe neuronen gebeurt vooral wanneer je iets nieuws leert.12 Iets nieuws leren zal dus uiteindelijk wel onze voorkeursbehandeling worden bij patiënten met chronische whiplash, maar het effectonderzoek loopt hopeloos achter. Een studie naar omgevingsverrijking bij muizen met multiple sclerose (myelineverlies) geeft hoop,13 en herhaaldelijk kreeg ik anekdotische evidentie dat het met de patiënt weer beter ging toen die begon met vioolspelen, of leerde te trompetteren.

‘Verklaren’ De patiënte om wie het hier gaat, begon beter te worden nadat sensorische integratie werd ingezet. Dat is echt een felicitatie waard, maar we begrijpen het mechanisme niet. In 2000 verscheen bij onze groep de dissertatie van Chantal Leemrijse.14 Zij had een meta-analyse uitgevoerd bij sensorische integratie, en kon geen effect vinden. Datzelfde resultaat verscheen toen ook in de internatio-

Als je merkt dat iemand beter wordt na het inzetten van een therapie, al weet je niet waardoor, dan verzin je een verhaaltje om dat te ‘verklaren’. Daar zijn we mensen voor nale literatuur, en we zagen af van publicatie. Inmiddels wordt sensorische integratie zowel opgehemeld als afgekraakt in de wetenschappelijke tijdschriften.15 Dat is niet anders. En als je merkt dat iemand toch beter wordt na het inzetten van een therapie, al weet je niet waardoor, dan verzin je een verhaaltje om dat te ‘verklaren’. Daar zijn we mensen voor. Meestal blijken dat lulverhaaltjes te zijn, maar zolang we niet begrijpen, geldt dat voor ons allemaal. Vandaag de dag zouden we moeten zeggen dat mevrouw kennelijk iets nieuws leerde, waardoor oligodendrocyten werden aangezet om myeline te maken.

Tussenkopjes door de redactie toegevoegd

Onno G. Meijer is hoogleraar Pathologie van het Bewegen aan de Fujian Medical University, Fuzhou, China, en geniet als gepensioneerde gastvrijheid bij Bewegingswetenschappen aan de VU, Amsterdam. Contact: ogmeijer@yahoo.com; cursussen: www.bewegingsgeneeskunde.nl.

Dankbetuiging Met dank aan Michel Coppieters die mij wees op het werk van Jim Elliott, aan Jim Elliott voor onze talrijke, stimulerende contacten, en aan Adri Apeldoorn voor zijn uitnodiging op deze discussie te reageren. Dr. O. Lala, dr. C. Expert, dr. P.C.W. Adviezerik, en Michel Coppieters lazen een eerdere versie van deze bijdrage, waarvoor eveneens dank. Mijn grootste dank gaat uit naar de patiënt die ons hielp in te zien hoe ernstig de klachten van chronische whiplash kunnen zijn.

Referenties

1. Jull G, Kenadry J, Hendrikz J, Cohen M, Sterling M. Management of acute whiplash: A randomized controlled trial of multidisciplinary stratified treatments. Pain 2013;154(9):1798-1806. 2. Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, et al. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): A pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2014;384(9938):133-141. 3. Nijs J, Ickmans K. Chronic whiplash associated disorders: To exercise or not? Lancet 2014;384(9938):109-111. 4. Hersenstichting: www.hersenstichting.nl > Alles over hersenen > hersenaandoeningen > whiplash. Geraadpleegd op 8 november 2016. 5. Elliott JM, Dewald JP, Hornby TG, Walton DM, Parrish TB. Mechanisms underlying chronic whiplash: Contributions from an incomplete spinal cord injury? Pain Med 2014;15(11):1938-1944. 6. Loggia ML, Chonde DB, Akeju O, Arabasz G, Catana C, Edwards RR, et al. Evidence for brain glial activation in chronic pain patients. Brain 2015;138:604-615. 7. Dantzer R, O’Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. From inflammation to sickness and depression: When the immune system subjugates the brain. Nat Rev Neurosci 2008;9(1):46-56. 8. Walker AK, Kavelaars A, Heijnen CJ, Dantzer R. Neuroinflammation and comorbidity of pain and depression. Pharmacol Rev 2013;66(1):80101. 9. Leknes S, Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nat Rev Neurosci 2008;9(4):314-320. 10. Küffer A, Lakkaraju KK, Mogha A, Petersen SC, Airich K, Doucerain C, et al. The prion protein is an agonistic ligand of the G-protein-coupled receptor Adgrg6. Nature 2016;536(7617):464-468. 11. McKenzie IA, Ohayon D, Li HL, Paes de Faria J, Emery B, Tohyama K, Richardson WD. Motor skill learning requires active central myelination. Science 2014;346(6207):318-322. 12. Ziv Y, Ron N, Butovsky O, Landa G, Sudai E, Greenberg N, et al. Immune cells contribute to the maintenance of neurogenesis and spatial learning abilities in adulthood. Nat Neurosci 2006;9(2):268-275. 13. Magalon K, Cantarella C, Monti G, Cayre M, Durbec P. Enriched environment promotes adult neural progenitor cell mobilization in mouse demyelination models. Eur J Neurosci 2007;25:761-771. 14. Leemrijse C. Developmental Coordination Disorder: Evaluation and treatment. Amsterdam: Vrije Universiteit (dissertatie), 2000. 15. Parham LD, Roley SS, May-Benson TA, Koomar J, Brett-Green B, Burke JP, et al. Development of a fidelity measure for research on the effectiveness of the Ayres Sensory Integration intervention. Am J Occup Ther 2011;65(2):133-142. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10dossierveld.indd 35

06-12-16 14:24

Fysiotherapie bij heup- en knieartrose Artrose is één van de meest voorkomende gewrichtsaandoeningen van het bewegingsapparaat.1 Bij het ontstaan van artrose staat de interactie tussen overbelasting (mechanisch) en ontstekingsfactoren (reumatisch) centraal.1,2 Bij artrose is niet alleen het kraakbeen en het bot aangedaan, maar kunnen ook de weke delen zoals spieren, kapsel en banden een belangrijke rol spelen.1,2

Heup- en knieartrose in Nederland

359.000

594.000

Heup- en knieartrose zijn, naast handartrose, de meest voorkomende vormen van artrose in Nederland. Heupartrose komt voor bij 359.000 personen; knieartrose bij 594.000 personen.3

De verwachting is dat het aantal personen met artrose tussen 2011 en 2030 zal toenemen met 37% vanwege vergrijzing en een toenemend aantal mensen met overgewicht.4

Vrijwel alle patiënten met heup- of knieartrose heeft één of meerdere andere aandoeningen zoals diabetes mellitus type II, coronair lijden, hartfalen, COPD, overgewicht of depressie, en/ of meerdere aangedane gewrichten.5

Deze klachten leiden tot beperkingen in activiteiten (zoals (trap)lopen, gaan zitten en opstaan van stoel) en verminderde participatie in (vrijwilligers)werk, vrije tijd, sociale activiteiten en sport.1

Artrose leidt niet vaak tot arbeidsongeschiktheid, maar werkende mensen met artrose kunnen wel aanpassingen nodig hebben in hun werksituatie, zoals veranderingen in takenpakket of werkplek, of vermindering van werkuren.6

Klachten & gevolgen

De meest voorkomende klachten zijn (start) pijn en/of stijfheid. Andere veel voorkomende klachten zijn pijn in de lies, lage rug, voor/ zijkant heup (bij heupartrose), instabiliteit (bij knieartrose), spierzwakte van de bovenbeenspieren en verminderde conditie, en soms is het gewricht ontstoken.1

Kosten De zorgkosten bij artrose bedroegen in 34% ouderen- en verpleegzorg

2011 naar schatting 1,1 miljard euro.3 Dat is 1,2% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland.

54% ziekenhuiszorg

4% eerstelijnszorg 5% overige zorgverleneners

Van de zorgkosten voor artrose werd het grootste deel (54%) besteed aan ziekenhuiszorg, 34% aan ouderen- en verpleegzorg, 4% aan eerstelijnszorg, 3% aan medicatie en hulpmiddelen en 5% aan overige zorgverleners.3

In 2014 werd 96% van alle geregistreerde gewrichtsvervangende operaties verricht vanwege heupartrose (28.026) en knieartrose (26.754).7

3% medicatie en hulpmiddelen

De gemiddelde kosten van een totale heupoperatie bedraagt € 9.849,- en voor een totale knieoperatie € 10.443,-.8

FysioPraxis | december 2016

fp10artrose.indd 36

06-12-16 15:17

Behandeling

Is dit niet toereikend, dan kunnen de volgende conservatieve behandelingen overwogen en met de patiënt besproken worden: voorlichting/advies, oefentherapie, pijnmedicatie en (in geval van overgewicht) begeleiding in gewichtsverlies.10-14

De volgende zorgverleners zijn primair betrokken binnen de artrosezorg: huisarts, fysio- of oefentherapeut, reumatoloog, reumaverpleegkundige, diëtist en orthopeed.13

Stepped care (stapsgewijze behandeling), waarin een gewrichtsvervangende operatie pas in een eindstadium van artrose wordt overwogen, nadat de aanbevolen nietoperatieve behandelopties onvoldoende effect hebben gehad, wordt gezien als optimale en meest doelmatige behandelwijze bij artrose.15,16

In het eindstadium van artrose is een gewrichtsvervangende operatie een effectieve behandeloptie.13,17

Een gezonde leefstijl, zoals voldoende lichamelijke beweging en geen overgewicht, speelt een belangrijke rol in het voorkómen van (verergering van) artrose en beperkingen in activiteiten.9-11

Meerwaarde van fysiotherapie

Oefentherapie is, in combinatie met voorlichting/advies, een belangrijke pijler in de behandeling van artrose, en kan effectief zijn in het verbeteren van fysiek functioneren en kwaliteit van leven, en het verminderen van pijn, bij mensen met heup-18 of knieartrose.19

Oefentherapie lijkt tevens kosteneffectief in vergelijking met standaard pijnmedicatie, bij mensen met heup- of knieartrose.20 Oefentherapie kan ook in een vergevorderd stadium van artrose effectief zijn 21,22, waarmee gewrichtsvervangende operaties mogelijk uitgesteld en zorgkosten vermeden worden.4

Ook in het revalidatietraject na een knievervangende operatie kan oefentherapie het fysiek functioneren verbeteren en de pijn verminderen.23

Fysiotherapeutische behandeling

De oefentherapie onder begeleiding van een deskundige fysiotherapeut bestaat uit spierversterkende oefeningen, oefeningen ter verbetering van de aerobe capaciteit en oefeningen voor de uitvoering van activiteiten waarmee beperkingen ervaren worden (functionele oefeningen).10-12

In geval van ernstige comorbiditeit dient de oefentherapie aangepast te worden door de fysiotherapeut.24 De oefentherapie wordt gecombineerd met voorlichting met betrekking tot kennis over artrose, adviezen over gezonde leefstijl, zelfmanagement en de juiste balans tussen belasting en belastbaarheid.10,11

Het is essentieel dat patiënten tijdens maar vooral na de behandelperiode zelfstandig oefeningen blijven uitvoeren en voldoende bewegen, om de behandeleffecten op lange termijn te kunnen behouden.10,11

Referenties 1 2

3 4

5 6 7 8 9

Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;18;377(9783):2115-26. Astephen Wilson J.L., Deluzio, K, Dunbar MJ, et al. The association between knee joint biomechanics and neuromuscular control and moderate knee osteoarthritis radiographic and pain severity. Osteoarthritis and Cartilage 2011; 19:186-193. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/artrose. https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/ documents/zinl-www/documenten/publicaties/rapportenen-standpunten/2014/1406-verbetersignalementzorg-bij-artrose-van-knie-en-heup/1406verbetersignalement-zorg-bij-artrose-van-knie-en-heup/ Verbetersignalement+zorg+bij+artrose+van+knie+en+heup.pdf. van Dijk GM, Veenhof C, Schellevis F, et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:95. Everaert C. Gevolgen van heup- en knieartrose voor arbeidsparticipatie TBV – Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde April 2014, Volume 22, Issue 4, pp 160-161. http://www.lroi.nl/nl/publicaties/jaarrapportage. https://www.zorgkaartnederland.nl/aandoeningen. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/bewegingsstelsel-en-bindweefsel/artrose/hoe-zijnpreventie-en-zorg-van-artrose-georganiseerd/

12 13 14 15

16 17

Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012;64:465–74. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. European League Against Rheumatism. (EULAR).EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1125-35. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. KNGF, 2010 (www.kngfrichtlijnen.nl). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose. NOV, 2007 (http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2011/ Richtlijn_artrose_heup_en_knie%202007.pdf). NHG-standaard Niet-traumatische knieproblemen (2016). NHG (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/niet-traumatischeknieklachten) Van den Ende CHM, Bierma-Zeinstra SMA, Vliet Vlieland TPM, et al. Conservatieve behandeling van heup en knieartrose, systematische en stapsgewijze behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1574. http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/ Verstandig%20Kiezen/Verstandige%20Keuzes%20NOV_definitief.pdf. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, et al. Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1597-606.

19 20

21 22

23 24

Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, et al. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 22;4:CD007912. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(24):1554-7. Pinto D, Robertson MC, Abbott JH, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee. 2: economic evaluation alongside a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Oct;21(10):1504-13. Knoop J, Dekker J, van der Leeden M, et al. Is the severity of knee osteoarthritis on magnetic resonance imaging associated with outcome of exercise therapy? Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Jan;66(1):63-8. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, et al. Immediate efficacy of neuromuscular exercise in patients with severe osteoarthritis of the hip or knee: a secondary analysis from a randomized controlled trial. J Rheumatol. 2014 Jul;41(7):1385-94. Artz N, Elvers KT, Lowe CM, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Feb 7;16:15. de Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, et al. Efficacy of tailored exercise therapy on physical functioning in patients with knee osteoarthritis and comorbidity: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Aug 26.

FysioPraxis | december 2016

fp10artrose.indd 37

06-12-16 15:17

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

Vermoeidheid bij borstkanker

Effecten van fysieke training tijdens adjuvante behandeling Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Maturitas 2016;85:104-111: ‘Effects of physical exercise during adjuvant breast cancer treatment on physical and psychosocial dimensions of cancer-related fatigue: A meta-analysis’. Overgenomen met toestemming.

Kankergerelateerde vermoeidheid kent verschillende dimensies, zoals lichamelijke en mentale vermoeidheid, en neemt meestal toe tijdens adjuvante behandeling voor borstkanker. Kan fysieke training deze kankergerelateerde vermoeidheid voorkomen of beperken? In dit artikel worden de resultaten gepresenteerd van een meta-analyse naar de effecten van fysieke training op lichamelijke en psychosociale dimensies van vermoeidheid. Tekst: Jonna van Vulpen, Petra Peeters, Miranda Velthuis, Elsken van der Wall, Anne May

Inleiding Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten van patiënten met kanker en neemt meestal toe tijdens adjuvante behandelingen als chemotherapie, radiotherapie en hormoontherapie.1 Tijdens de behandeling voor borstkanker heeft 41% van de patiënten last van matige tot ernstige vermoeidheid. Ook in de jaren na behandeling komt vermoeidheid bij 30% van de patienten voor.2 Vermoeidheid wordt vaak ervaren als de meest belemmerende klacht en heeft een negatieve impact op kwaliteit van leven en terugkeer naar werk.3-5 Diverse studies hebben de effecten van fysieke training op vermoeidheid onderzocht en resultaten van verscheidene meta-analyses duiden erop dat fysieke training tijdens en na de behandeling van kanker effectief is in het voorkomen en bestrijden van vermoeidheid.6-11 De gevonden effecten van training tijdens borstkankerbehandeling op vermoeidheid zijn echter klein en verdwijnen na verwijdering van studies met een lage kwaliteit.11 Tot op heden zijn alleen de effecten op aanwezigheid en ernst van vermoeidheid in het algemeen bepaald en is geen onder-

scheid gemaakt tussen verschillende dimensies. Vermoeidheid kent echter een multidimensionele aard, waarin fysiologische, cognitieve, emotionele en gedragsmatige aspecten een rol spelen. Zodoende kan de vermoeidheidsbeleving van een patiënt niet alleen worden gevat in termen van aanwezigheid en ernst.12,13 Het is daarom mogelijk dat effecten van fysieke training tijdens behandeling voor borstkanker op (unidimensionele) vermoeidheid weliswaar uitblijven, maar er wel bijdragende effecten kunnen worden waargenomen wanneer we ons toespitsen op de diverse dimensies van vermoeidheid. Om deze verschillende dimensies van vermoeidheid te bepalen, is een brede variëteit aan gevalideerde, multidimensionele vragenlijsten ontwikkeld.12,14-22 Het doel van de huidige systematische review en meta-analyse is om de effecten van fysieke training tijdens de adjuvante behandeling voor borstkanker op de verschillende dimensies van vermoeidheid te evalueren.

Methode Deze review en meta-analyse zijn uitgevoerd in overeenstemming met de PRISMA-richtlijnen (Appendix 1, www.kngf.nl/fysiopraxis).23 Een zoekopdracht in PubMed, Embase en de Cochrane Library werd opgesteld in juni 2015, waarbij synoniemen voor ‘borstkanker’, ‘vermoeidheid’ en ‘fysieke training’ met elkaar werden gecombineerd (tabel 1, kngf.nl/fysiopraxis). Duplicaten werden verwijderd en de overblijvende artikelen werden gescreend op titel en samenvatting, waarbij gebruik werd gemaakt van vooraf vastgestelde inclusie-criteria. Geïncludeerde artikelen moesten voldoen aan de volgende criteria: 1. gerandomiseerde, gecontroleerde trial; 2. een studiepopulatie bestaande uit patiënten die adjuvante chemotherapie en/of radiotherapie ondergaan voor borstkanker; 3. evaluatie van een fysieke trainingsinterventie; 4. een controlegroep die gebruikelijke zorg of een relaxatie-interventie ontvangt; 5. gebruik van een multidimensionele vragenlijst voor vermoeidheid; 6. rapportage van de verschillende vermoeidheidsdimensies in het manuscript. Fysieke trainingsprogramma’s met duur- en/of krachttrainingscomponenten werden geïncludeerd in deze review. De volledige tekst van potentieel relevante artikelen werd onafhankelijk beoordeeld door twee

onderzoekers (JKV, AMM). Daarnaast werden de literatuurlijsten van alle geïncludeerde artikelen handmatig gescreend op mogelijk relevante artikelen. Na selectie van de artikelen werden onderzoeksdata verzameld volgens een vooraf gedefinieerd format. Hierin werden de volgende gegevens opgenomen: studiegrootte, karakteristieken van de studiepopulatie (leeftijd, geslacht, type adjuvante behandeling), methodologie van de studie, karakteristieken van de onderzochte fysieke training (type oefeningen, duur, starten stopmoment, intensiteit), controlegroep (gebruikelijke zorg of relaxatie-interventie), gebruikte vermoeidheidsvragenlijst en de uitkomst (verschil tussen de groepen in pre- tot postinterventieveranderingen van vermoeidheid, uitgedrukt in effectgrootte met 95% betrouwbaarheidsinterval [95% BI]).

Kwaliteitsbeoordeling - De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen op uitkomstniveau werd door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar bepaald door gebruik te maken van de Cochrane Risk of Bias tool. Beoordeling van de kwaliteit berustte op evaluatie van de volgende aspecten: 1. groepstoewijzing op basis van toeval (randomisatie); 2. gewaarborgde blinderingsprocedure van de randomisatie; 3. blindering van deelnemers en personeel; 4. blindering van de uitkomstbepaling; 5. compleetheid van de uitkomstdata; 6. selectieve rapportage. Elk van de voorgaande aspecten werd per artikel geclassificeerd als ‘hoog risico op bias’ dan wel als ‘laag risico op bias’. Wanneer er geen informatie over een van de aspecten in het artikel was gerapporteerd, werd dat onderdeel als ‘onduidelijk’ geclassificeerd. Analyse - Effectgroottes voor de verschillende vermoeidheidsdimensies werden indien mogelijk uit het artikel overgenomen. Wanneer deze niet gerapporteerd waren, werden deze berekend door het gecorrigeerde verschil tussen de groepen in pre- tot postinterventieverandering van de vermoeidheidsdimensies te delen door de gepoolde standaarddeviatie op baseline. In één studie waar geen primair eindpunt voor de interventie werd gegeven, berekenden wij de effectgroottes bij 3 maanden follow-up voor onze meta-analyse.24 Effectgroottes van < 0,2 wijzen

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap.indd 38

06-12-16 14:26

WETENSCHAP-REVIEW

op ‘geen verschil’, effectgroottes van 0,2-0,5 op ‘kleine verschillen’, effectgroottes van 0,5-0,8 op ‘matige verschillen’ en effectgroottes van > 0,8 duiden op ‘grote verschillen’.25 Negatieve effectgroottes tonen een verbetering aan in de desbetreffende vermoeidheidsdimensie, ten gunste van fysieke training. Voor elke vermoeidheidsdimensie werd een random effects meta-analyse uitgevoerd, waarbij zowel de resultaten van alle fysieke trainingsprogramma’s werden gepoold, als alleen de resultaten van de gesuperviseerde fysieke trainingsprogramma’s. Bij het poolen werd de studiegrootte meegenomen door de effectgrootte te wegen met de inverse van haar variantie. Resultaten voor de verschillende vermoeidheidsdimensies werden gepresenteerd met behulp van een forest plot. Heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies werd bepaald met de I2-test, waarbij waarden van 25%, 50% en 75% respectievelijk lage, matige en hoge heterogeniteit aanduiden.26 Publicatiebias werd onderzocht met behulp van Egger’s27 en Begg’s28 testen. Omdat in de studie van Schmidt et al. effecten op vermoeidheid meer uitgesproken waren na exclusie van patiënten met een zware depressie, werd voor de huidige meta-analyse een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd waarbij de resultaten van de patiënten in deze studie zonder depressie op baseline werden gebruikt.29 De analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics 21 en R Studio 3.1.1.

Resultaten Studiekarakteristieken - Onze zoekopdracht leverde 2.023 titels op (figuur 2, www.kngf.nl/ fysiopraxis). Eén artikel, dat via andere bronnen werd gevonden, werd toegevoegd. Na verwijdering van duplicaten bleven 1.515 unieke artikelen over, die alle werden gescreend op titel en samenvatting. De volledige tekst van 63 potentieel relevante artikelen werd beoordeeld, waarna 5 artikelen met een totaal van 784 deelnemers konden worden geselecteerd voor deze review en meta-analyse. De studiekarakteristieken van de geïncludeerde studies zijn samengevat in tabel 2 (kngf.nl/ fysiopraxis). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers varieerde van 50 tot 56 jaar. In vier studies werden alleen vrouwen geïncludeerd,24,29-31 de vijfde includeerde zowel mannen (n=2) als vrouwen (n=228).32 Vier studies bepaalden vermoeidheidsdimensies post-interventie: na 13 weken,29,30 18 weken31 en afhankelijk van de duur van de chemotherapie.32 Haines et al.24 rapporteerden vermoeidheidsdimensies bij 3 en 6 maanden follow-up, terwijl de interventie nog doorging. Interventiekarakteristieken - Karakteristieken van de verschillende fysieke trainingsinterventies staan samengevat in tabel 3 (kngf.nl/fysiopraxis).

Eén studie evalueerde twee trainingsprogramma’s, met een verschillende modaliteit en intensiteit, en vergeleek beide programma’s met een controlegroep.32 Vier studies onderzochten fysieke training die gesuperviseerd werd door fysiotherapeuten29-32 en twee studies onderzochten een laag-intensieve beweeginterventie die werd uitgevoerd in de thuissituatie.24,32 Van de gesuperviseerde fysieke trainingsprogramma’s bestonden er twee uit alleen krachttrainingscomponenten,29,30 waar de overige twee zowel krachttraining als duurtraining bevatten en de gesuperviseerde training combineerden met een beweegadvies.31,32 Therapietrouw, dat wil zeggen aanwezigheid bij de trainingssessies, varieerde van 71% tot 83%. De interventies in de thuissituatie bestonden uit een programma met fysieke activiteit dat door de deelnemer zelf ingevuld kon worden32 of balans-/ kracht-/mobiliteitsoefeningen en wandelen.24 De studies kenden verschillende startmomenten van de fysieke training, te weten: tijdens de eerste32 of tweede cyclus chemotherapie,29 binnen 6 weken na histologische diagnose van borstkanker,31 op de eerste dag van de radiotherapiebehandeling,30 of na benadering op de polikliniek 2 weken na chirurgie of na boeken van de radiotherapiebehandeling.24 De duur van de fysieke training varieerde tussen 12 weken,29,30 18 weken,31 en tot de derde week na de laatste chemotherapiecyclus,32 of was niet gedefinieerd.24 De controlegroep van twee studies bestond uit deelnemers die gebruikelijke zorg

motivatie’.12 Voor beide vragenlijsten geldt dat een hogere score meer vermoeidheid aanduidt. Methodologische kwaliteit - Deze is, zoals beoordeeld met de Cochrane Risk of Bias tool, samengevat in tabel 4 (kngf.nl/fysiopraxis). De tool bevat zes kwaliteitsitems. Als logisch gevolg van de aard van de onderzochte interventies scoorde elke studie een ‘hoog risico op bias’ bij het item ‘blindering van deelnemers en personeel’. Ook bij het item ‘blindering van de uitkomstbepaling’ werd elke studie beoordeeld met een ‘hoog risico op bias’, gezien het gebruik van een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst om de uitkomst te bepalen. Groepstoewijzing op basis van toeval (randomisatie) was bij alle studies uitgevoerd, evenals rapportage van alle dimensies die opgenomen waren in de vragenlijst. De meerderheid van de studies rapporteerde over een gewaarborgde blinderingsprocedure van de randomisatie en scoorde een ‘laag risico op bias’ op het item ‘compleetheid van de uitkomstdata’. Het risico op bias dat onherroepelijk met elke fysieke trainingsinterventie verbonden is, in ogenschouw nemend, kunnen we alle geïncludeerde studies beoordelen als hoge kwaliteit fysieke trainingsstudies. Gepoolde effecten op vermoeidheidsdimensies De effecten van de diverse fysieke trainingsprogramma’s op de verschillende dimensies van vermoeidheid werden verwerkt in een metaanalyse. Zowel de FAQ als de MFI bevatten de dimensies ‘lichamelijke vermoeidheid’ en ‘cognitieve vermoeidheid’ en konden om deze

Tijdens de behandeling voor borstkanker heeft 41% van de patiënten last van vermoeidheid ontvingen.31,32 De overige drie studies maakten gebruik van een relaxatie-interventie voor de controlegroep. Deze relaxatie-interventie bestond in twee gevallen uit een gesuperviseerd relaxatieprogramma29,30 en in één geval uit een flexibiliteits-/relaxatieprogramma in de thuissituatie.24

Uitkomsten - In de geïncludeerde studies werden twee verschillende vermoeidheidsvragenlijsten gebruikt: de Fatigue Assessment Questionnaire (FAQ)29,30 en de Multidimensional Fatigue Inventory (MFI).24,31,32 De FAQ is een gevalideerde vragenlijst met 20 onderdelen, die de dimensies lichamelijke vermoeidheid, affectieve vermoeidheid en cognitieve vermoeidheid beslaat.22 De MFI is een in Nederland ontwikkelde en gevalideerde vragenlijst met 20 onderdelen, en beslaat de dimensies algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, cognitieve vermoeidheid, ‘gereduceerde activiteit’ en ‘gereduceerde

reden gepoold worden. De overige vermoeidheidsdimensies (affectieve vermoeidheid in de FAQ en algemene vermoeidheid, ‘gereduceerde activiteit’ en ‘gereduceerde motivatie’ in de MFI) konden niet met elkaar gecombineerd worden en werden zodoende afzonderlijk geanalyseerd. Figuur 1 toont de effecten van alle fysieke trainingsprogramma’s, waarbij de gesuperviseerde fysieke training en beweeginterventies in de thuissituatie worden gescheiden door een stippellijn. Daarnaast is in elke forest plot in figuur 1 een gepoolde effectgrootte weergegeven. Voor elke vermoeidheidsdimensie is een gepoold effect aanwezig voor zowel alle fysieke trainingsprogramma’s, als voor alleen de gesuperviseerde fysieke trainingsprogramma’s. De gepoolde analyse laat zien dat fysieke training significant positieve effecten heeft op algemene vermoeidheid (effectgrootte: -0,22, 95% BI -0,38; -0,05), lichamelijke vermoeidheid (effectgrootte: FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap.indd 39

06-12-16 14:26

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

-0,35, 95% BI -0,49; -0,21), ‘gereduceerde activiteit’ (effectgrootte: -0,22, 95% BI -0,38; -0,05) en ‘gereduceerde motivatie’ (effectgrootte: -0,18, 95% BI -0,35; -0,01). De statistische heterogeniteit voor alle dimensies was laag (I2=1,0%). Er werden geen significante effecten gevonden op cognitieve vermoeidheid of affectieve vermoeidheid. Wanneer alleen de resultaten van de door fysiotherapeuten gesuperviseerde interventies werden gepoold (4 studies), zagen we licht toegenomen effectgroottes voor algemene vermoeid-

heid en lichamelijke vermoeidheid (respectievelijk effectgroottes: -0,25, 95% BI -0,47; -0,04 en -0,39, 95% BI -0,56; -0,23; I2=1,0%). De effecten op de overige dimensies waren niet significant wanneer alleen de gesuperviseerde interventies werden meegenomen. Begg’s en Egger’s testen identificeerden geen aanwijzing voor publicatiebias (p > 0,10), behalve voor ‘gereduceerde activiteit’ (Begg’s test: p=0,07). In de studie van Schmidt et al.29 waren effecten op vermoeidheid meer uitgesproken wanneer

deelnemers met een depressie op baseline werden uitgesloten. Een sensitiviteitsanalyse, gebruikmakend van deze resultaten, leverde geen andere uitkomsten op van onze metaanalyse.

Discussie De resultaten van deze meta-analyse laten zien dat fysieke training tijdens adjuvante behandeling voor borstkanker positieve effecten heeft op algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeid-

Figuur 1. Resultaten meta-analyse

Effecten van fysieke training op vermoeidheidsdimensies van Waart I: gesuperviseerde fysieke training; van Waart II: beweeginterventie in de thuissituatie. Effectgroottes van de gesuperviseerde fysieke trainingsprogramma’s staan vermeld onder de stippellijn, effectgroottes van de beweeginterventies in de thuissituatie staan vermeld boven de stippellijn. Gepoolde effectgroottes werden berekend voor alle fysieke trainingsprogramma’s tezamen, en voor alleen de gesuperviseerde fysieke trainingsprogramma’s. Voor de studie van Haines et al. werden de effectgroottes op 3 maanden gebruikt in deze meta-analyse. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap.indd 40

06-12-16 14:26

WETENSCHAP-REVIEW

heid, ‘gereduceerde activiteit’ en ‘gereduceerde motivatie’, met kleine effectgroottes (respectievelijk -0,22, -0,35, -0,22 en -0,18). Er worden geen effecten gezien op cognitieve en affectieve vermoeidheid. Wanneer alleen de door fysiotherapeuten gesuperviseerde fysieke trainingsprogramma’s worden geïncludeerd, zien we licht toegenomen effectgroottes voor algemene vermoeidheid en lichamelijke vermoeidheid (respectievelijk -0,25 en -0,39).

Fysieke training is vooral effectief bij lichamelijke vermoeidheid Onze resultaten verschillen van de resultaten van een voorgaande meta-analyse waarin effecten van fysieke training tijdens adjuvante borstkankerbehandeling werden onderzocht op vermoeidheid (in het algemeen). In deze meta-analyse werden geen positieve effecten van fysieke training op vermoeidheid gevonden, wanneer studies van lage kwaliteit waren geëxcludeerd.11 Voor dit verschil in uitkomst zijn diverse verklaringen mogelijk. Ten eerste onderzochten wij voor de huidige meta-analyse vermoeidheid in meer detail, door de verschillende dimensies die vermoeidheid kent te evalueren. Ten tweede zijn de studies die in onze meta-analyse werden geïncludeerd, alle recentelijk gepubliceerd. Ze waren dus nog niet beschikbaar ten tijde van de meta-analyse van Carayol et al.11 Onze meta-analyse laat zien dat niet alle vermoeidheidsdimensies even sterk beïnvloed worden door fysieke training. De dimensie die het meest gevoelig lijkt te zijn voor training, is lichamelijke vermoeidheid. Uit een enquête onder patiënten met verschillende typen kanker die systeemtherapie of radiotherapie ondergingen, is naar voren gekomen dat lichamelijke vermoeidheid de meest gerappor-

teerde vermoeidheidsdimensie is. De auteurs pleiten dan ook voor een focus op lichamelijke vermoeidheid in de overweging van behandelingsmogelijkheden voor kankergerelateerde vermoeidheid.33 In de huidige meta-analyse hebben we kunnen aantonen dat fysieke training een effectieve behandelingsmogelijkheid vormt voor lichamelijke vermoeidheid. Andere interventies die tot doel hebben om kankergerelateerde vermoeidheid te verminderen, zijn onder meer psychosociale, mindbody en farmacologische interventies.1 Waar lichamelijke vermoeidheid de meest gevoelige dimensie lijkt te zijn voor fysieke training, zouden andere vermoeidheidsdimensies, zoals cognitieve vermoeidheid, meer gevoelig kunnen zijn voor een van de alternatieve interventies. Door vermoeidheid multidimensioneel te evalueren, kunnen die (combinaties van) behandelingen worden toegepast die het meest nodig zijn voor de individuele patiënt. Met andere woorden: om de zorg tijdens adjuvante behandeling voor kanker te kunnen personaliseren, kan het van toegevoegde waarde zijn onderscheid te maken tussen vermoeidheidsdimensies en de behandeling hierop aan te passen. Timing en duur van fysieke training zijn mogelijk belangrijke aspecten, aangezien het grootste effect op lichamelijke vermoeidheid werd gevonden in de studie waarbij de fysieke training voortduurde tot het einde van de adjuvante behandeling.32 Hierdoor konden de trainingssessies vermoeidheid beïnvloeden gedurende de gehele chemotherapieduur. Daarnaast vonden de laatste trainingssessies plaats na afronding van de laatste chemotherapiecyclus, waardoor er voor de patiënten zelfs nog enig herstel van de chemotherapie mogelijk was. Deze bevindingen suggereren dat een geïndividualiseerde duur van fysieke training voordelen kan hebben boven een vaststaande duur. Overige verklaringen voor de kleinere effectgroottes die werden gevonden in de studies waarin fysieke trainingsprogramma’s met een vaststaande duur werden onderzocht, zijn hoge levels van activiteit in de controlegroep31 en het gebruik van een gesuperviseerd relaxatieprogramma in de controlegroep.29,30

Onze resultaten zijn gebaseerd op een beperkt aantal studies; 5 gerandomiseerde trials met 784 individuele patiënten. Als gevolg van het gebruik van twee verschillende vragenlijsten met verschillende vermoeidheidsschalen in de geïncludeerde studies, konden niet alle fysieke trainingsprogramma’s resultaten verschaffen voor alle vermoeidheidsdimensies. In een eerdere studie vonden we dat gesuperviseerde fysieke training meer effectief is dan beweeginterventies in de thuissituatie.34 Hoewel we in de huidige meta-analyse licht vergrote effecten vinden op algemene vermoeidheid en lichamelijke vermoeidheid wanneer alleen de gesuperviseerde programma’s worden geïncludeerd, zijn de aantallen te klein om hierover definitieve uitspraken te doen.

Conclusie De bevindingen van onze systematische review en meta-analyse tonen aan dat fysieke training positieve effecten heeft op algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, ‘gereduceerde activiteit’ en ‘gereduceerde motivatie’. De effectgrootte is het grootst voor lichamelijke vermoeidheid, wat suggereert dat deze vermoeidheidsdimensie het meest gevoelig is voor fysieke training. Deze resultaten benadrukken het belang van fysieke training tijdens adjuvante behandeling voor borstkanker.

Dankzegging Dit onderzoek werd mede ondersteund door het Wereld Kanker Onderzoek Fonds (WCRF NL, projectnummer 2013/997). Jonna K. van Vulpen, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMCU. Petra H.M. Peeters, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMCU; School of Public Health, Imperial College London. Miranda J. Velthuis, IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland), Utrecht. Elsken van der Wall, Cancer Center, UMCU. Anne M. May, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMCU.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

De appendix, tabellen, figuur 2 en de literatuur bij dit artikel staan op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Kankergerelateerde vermoeidheid is een van de meest voorkomende en belemmerende klachten bij patiënten die adjuvante behandeling voor borstkanker ondergaan. Fysieke training tijdens adjuvante borstkankerbehandeling is bewezen effectief in de bestrijding van algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, ‘gereduceerde activiteit’ en ‘gereduceerde motivatie’ en verdient daarom een belangrijke rol in de behandeling van deze patiënten. Patiënten die adjuvante behandeling voor borstkanker ondergaan, zijn in staat een fysiek trainingsprogramma met een matige tot hoge intensiteit uit te voeren.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap.indd 41

06-12-16 14:26

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

Helpen aerobe training, cognitieve gedragstherapie en energiemanagement?

Vermoeidheid bij MS TREFAMS-ACE study:

Treating Fatigue in Multiple Sclerosis: Aerobic training, Cognitive behavioural therapy, Energy conservation management

Meer dan 80% van de patiënten met MS heeft last van vermoeidheid. Het TREFAMS-ACE-onderzoeksprogramma beoogt antwoord te geven op de vraag wat het effect is van aerobe training, cognitieve gedragstherapie en energiemanagement op vermoeidheid bij MS. Tekst: Jetty van Meeteren, Vincent de Groot, Heleen Beckerman, mede namens de TREFAMSACE-groep

Inleiding Multiple Sclerose (MS) is een chronische autoimmuunaandoening van het centrale zenuwstelsel. Manifestatie vindt op een relatief jongvolwassen leeftijd plaats, meestal tussen de 20 en 40 jaar, het komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. De prevalentie is 1 op de 1.000, dit betekent voor Nederland ongeveer 16.000 patiënten.1 Meer dan 80% van de patiënten met MS heeft last van vermoeidheid, gedefinieerd als een subjectief gebrek aan fysieke en/of mentale energie, waarbij het individu of de verzorger ervaart dat het interfereert met noodzakelijke of gewenste activiteiten.2,3 De exacte pathofysiologie van vermoeidheid bij MS is onbekend. Het lijkt in ieder geval een complex samenspel tussen ziekte, psychologische en genetische eigenschappen van de persoon, en ook omgevingsfactoren hebben invloed. Ook zijn er aanwijzingen dat verstoring van de hypothalamushypofyse-bijnier-as (HPA-as) en cytokines (zowel pro- als anti-inflammatoire cytokines) een rol spelen.4-6 Zowel voor medicamenteuze als voor revalidatiegeneeskundige interventies is geen eenduidig bewijs voor effectiviteit. Het doel van het TREFAMS-ACE-onderzoeksprogramma was om in drie gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) de volgende vragen te beantwoorden: 1. Wat is het effect van aerobe training op vermoeidheid en participatie en leidt dit effect tot een verbeterde fitheid? 2. Wat is het effect van cognitieve gedragstherapie op vermoeidheid en participatie en veranderen cognities aangaande vermoeidheid?

3. Wat is het effect van energiemanagement op vermoeidheid en participatie en treedt er een verandering op in activiteiten? 4. Welke interventie is het meest effectief in het verminderen van vermoeidheid en het verbeteren van participatie?

Methode In dit artikel worden de resultaten van drie deelprojecten beschreven, betreffende de drie interventies onderzocht in drie parallel lopende RCT’s.

Onderzoekspopulatie - Volgens de powerberekening waren er 270 patiënten, verdeeld over de drie RCT’s, nodig, waarbij in iedere studie 45 patiënten de interventie en 45 patiënten de controlebehandeling ontvingen. Werving van patiënten heeft plaatsgevonden via verwijzing van artsen (neurologen en revalidatieartsen), persoonlijke uitnodigingsbrieven, flyers, posters in wachtkamers en advertenties in nieuwsbrieven en via patiëntenverenigingen. De metingen hebben

Aan het onderzoek deelnemende centra: • TREFAMS-A (aerobe training): Sint Antonius ziekenhuis (Nieuwegein), de Hoogstraat (Utrecht) en Jeroen Bosch ziekenhuis (’s Hertogenbosch) • TREFAMS-C (CGT): VUmc (Amsterdam), UMCN Radboud en Maartenskliniek (Nijmegen) • TREFAMS-E (energiemanagement): Erasmus MC (Rotterdam) en Libra revalidatie en audiologie (Tilburg)

plaatsgevonden op de volgende momenten: baseline (waarna de randomisatie plaatsvond), 8, 16, 26 en 52 weken na start van de behandeling. Na de baselinemeting heeft de randomisatie plaatsgevonden. Deze is uitgevoerd door een onafhankelijk onderzoeker met een gecomputeriseerd systeem via het Julius centrum te Utrecht met blokrandomisatie en gestratificeerd voor de centra. De METC van het VUmc heeft de studie goedgekeurd en in de andere centra is de lokale uitvoerbaarheid getoetst.

Interventies Aerobe training - Doel is het verbeteren van de fysieke fitheid en het verminderen van een inactieve leefstijl.7 De aanname is dat de vermoeidheid zal afnemen en dat dit kan resulteren in minder beperkingen in de participatie. De training bestond uit 12 wekelijkse sessies onder leiding van een fysiotherapeut met daarnaast 2 maal per week thuistraining gedurende 30 minuten. Training vond plaats op een fietsergometer op een wisselende (interval)intensiteit van minimaal 40% en maximaal 80% van het maximaal vermogen, dat werd vastgesteld met een maximale-inspanningstest. De behandelend fysiotherapeuten waren ervaren en konden het protocol na een korte training uitvoeren. Cognitieve gedragstherapie - Deze therapie richt zich op bestaande denkbeelden over het gedrag door vermoeidheid, zoals angst, copingstijl, veranderingen in het uitvoeren van activiteiten, slaapstoornissen en verminderde ervaren sociale steun.1,8,9 De patiëntspecifieke therapie bestond uit 12 individuele sessies in 4 maanden, waarbij 10 behandelmodules konden worden geïndiceerd.10 De interventie is gegeven door

Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria INCLUSIECRITERIA

EXCLUSIECRITERIA

• Definitieve diagnose MS • Ernstig vermoeid, d.w.z. CIS20r subschaal vermoeidheid ≥ 3514-16 • Leeftijd 18-70 jaar • Ambulante patiënten (EDSS ≤ 6) • Geen evidente symptomen van een schub, of een methylprednisolonkuur de laatste 3 maanden • Geen infecties, geen anemie, geen schildklieraandoening

• Depressie (HADS > 11)17 • Primaire slaapstoornissen • Ernstige comorbiditeit (CIRS item ≥ 3)18,19 • Zwangerschap of bevalling in de afgelopen 3 maanden • Start of verandering van medicamenteuze behandeling tegen vermoeidheid in de afgelopen 3 maanden • Niet-medicamenteuze behandeling voor vermoeidheid in de afgelopen 3 maanden

MS: multiple sclerose; CIS20r: checklist individuele sterkte; EDSS: extended disability status scale; HADS: hospitality anxiety and depression scale; CIRS: cumulative illness rating scale

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap01.indd 42

06-12-16 14:25

W E T E N S C H A P - K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

gediplomeerde gezondheidspsychologen die een driedaagse cursus hebben gevolgd om de behandeling volgens protocol te kunnen geven. Energiemanagement - Doel is de beschikbare energie op een efficiënte manier in te zetten, door een goede attitude ten aanzien van de vermoeidheid te ontwikkelen. De interventie is gebaseerd op een zesweeks groepsprogramma ontwikkeld door Packer et al., waarvan de effectiviteit op vermoeidheid eerder was aangetoond.11-13 Dit programma is naar een individueel programma vertaald en bestaat uit 12 individuele sessies gedurende 4 maanden. Patiënten kregen strategieën aangereikt die ze kunnen toepassen in het dagelijks leven. Binnen de interventie is gebruikgemaakt van ‘motivational interviewing’. De interventie is gegeven door ergotherapeuten die een eendaagse cursus hebben gevolgd om de interventie volgens protocol te kunnen geven. Degenen die nog niet geschoold waren in ‘motivational interviewing’ hebben deze training vooraf gevolgd. Controlebehandeling - Deze behandeling was identiek voor de drie RCT’s, en bestond uit 3 consulten gedurende 4 maanden bij een MS-verpleegkundige. De behandeling bestond uit het geven van informatie en het beantwoorden van vragen over vermoeidheid op een gestructureerde manier. De MS-verpleegkundigen hebben een dag scholing gehad om de behandeling volgens protocol te kunnen geven. Gedurende de trial mochten patiënten in de controlegroep niet actief worden verwezen naar eerste- en tweedelijnszorg. Patiënten mochten wel zelf het initiatief nemen om andere behandelingen voor de vermoeidheid te regelen.

Tabel 2. Patiëntkenmerken RCT’s

Uitkomstmaten

Aerobe training - In deze studie zijn 89 patiënten geïncludeerd: 43 in de interventiegroep en 46 in de controlegroep. Deelname aan de trainingsessies bleek niet optimaal te zijn: in de eerste 8 weken is 86% van de sessies volbracht en in de laatste 8 weken slechts 66%. Ook is de voorgeschreven intensiteit niet altijd behaald. Er is een significant verschil op de CIS20r vermoeidheid tussen de interventie en de controlegroep in het voordeel van de interventie, direct na de behandeling (T16). Opgemerkt moet worden dat het verschil slechts 4,7 is; dit is geen klinisch relevant verschil. Ook komt de daling van de vermoeidheid niet onder de cutoff score van ernstige vermoeidheid van 35 (zie figuur 1). Na 1 jaar follow-up is er geen significant verschil. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één patiënt effect te bereiken, is in deze studie 9.

De primaire uitkomstmaten waren: • vermoeidheid, gemeten met de Checklist Individuele Sterkte (CIS20r), sub-schaal vermoeidheid. Dit instrument is betrouwbaar en heeft een goede discriminatieve validiteit. Er is een valide Nederlandstalige versie beschikbaar.14-16 Er is gedefinieerd dat een verschil ≥ 8, zowel een verbetering als verslechtering, als klinisch relevant wordt beschouwd.10 • participatie, gemeten met de vragenlijst Impact op Participatie en Autonomie (IPA). De vragenlijst is betrouwbaar, responsief en heeft een goede convergente en discriminatieve validiteit.20,21 In alle deelprojecten zijn ook nog allerlei secundaire uitkomstmaten gemeten, maar in deze bijdrage worden alleen de primaire uitkomstmaten gepresenteerd. In de RCT’s is bijgehouden of er exacerbaties van de MS hebben plaatsgevonden, mede om te beoordelen of de interventies veilig waren. Een exacerbatie is gemeld als serieuze bijwerking als er medicatie of ziekenhuisopname nodig was. Analyses hebben

Leeftijd (jaren) Vrouw (%) EDSS RR MS (%)

CBT

ECM

interventiegroep

controlegroep

interventiegroep

controlegroep

interventiegroep

controlegroep

43,1 ± 9,8

48,2 ± 9,2

50,6 ± 8.3

46,4 ± 11,6

47,7 ± 11,0

46,6 ± 11,5

2,5 (2,0-3,5)

3,0 (2,0-4,0)

3,0 (2,8-3,6)

2,5 (2,3-3,0)

2,5 (2,0-4,0)

1,8 (1,0-4,0)

AT: aerobe training; CBT: cognitieve gedragstherapie; ECM: energiemanagement; EDSS: extended disability severity scale; RR MS: relapsing remitting MS

per RCT plaatsgevonden volgens het intentionto-treat-principe. Longitudinale analyses zijn verricht om de verschillen tussen de studiegroepen te meten.

Figuur 1. Aerobic Training

Resultaten De studiepopulaties van de drie RCT’s zijn vergelijkbaar (zie tabel 2); kenmerkend voor het ziektebeeld is de man-vrouwverhouding en het hoge percentage relapsing remitting MS (RR MS). De lage Extended Disability Severity Scale (EDSS) weerspiegelt een nog goede mobiliteit van patiënten (behorend bij de inclusiecriteria). Figuren 1 t/m 3 geven het beloop van vermoeidheid weer (gescoord op de CIS20r, subschaal vermoeidheid), gedurende de meetmomenten. _____: interventiegroep; ...........: controlegroep; _____: grens van ernstige vermoeidheid

Cognitieve gedragstherapie - In deze studie zijn 91 patiënten geïncludeerd: 44 in de interventiegroep en 47 in de controlegroep. Er is een significant verschil tussen de interventieen de controlegroep in het voordeel van de interventie tijdens en direct na de behandeling. Dit effect is echter verdwenen op de lange termijn. Het verschil op de CIS20r is 6,7 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 2,7-10,7), dus net niet klinisch relevant, maar de waarde komt wel onder de cutoff score van 35 (zie figuur 2). Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één patiënt resultaat te behalen, is in deze studie 3.

Figuur 2. Cognitieve gedragstherapie

Energiemanagement - In deze studie zijn 86 patiënten geïncludeerd: 42 in de interventiegroep en 44 in de controlegroep. Er zijn geen significante verschillen tussen de twee studiegroepen gevonden op de verschillende meetmomenten. In beide groepen is er vermindering van de vermoeidheid, maar niet klinisch relevant en de waarde komt niet onder de cutoff score van FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap01.indd 43

06-12-16 14:25

D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E

35 (zie figuur 3). Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één patiënt resultaat te behalen, is in deze studie 158. De interventiegroep heeft een vragenlijst ingevuld, die bevraagt in hoeverre de 14 aangereikte strategieën toegepast worden en hoe tevreden patiënten hierover zijn. 85% van de patiënten past meer dan 6 strategieën toe met een gemiddelde van 10, en ze zijn met een gemiddeld rapportcijfer van 7,5 tevreden over de effecten van deze zelfmanagementstrategieën.

Figuur 3. Energiemanagement

Voor geen van de drie interventies zijn significante verschillen op participatieniveau gevonden. In alle studies zijn er exacerbaties gemeld. In de TREFAMS-A: 4 in de interventieen 6 in de controlegroep; in de TREFAMS-C: 3 in de interventieen 1 in de controlegroep; in de TREFAMS-E: 3 in de interventieen 3 in de controlegroep. De meldingen hebben in alle gevallen geleid tot de conclusie dat er geen associatie met de gegeven behandeling was.

Discussie Om de effectiviteit van de verschillende interventies te beoordelen, zijn er drie multicenter RCT’s uitgevoerd, waarbij telkens dezelfde controlebehandeling is gegeven. Uit een Cochrane review en meta-analyse was bekend dat er een middelmatig effect van training op vermoeidheid te verwachten was, maar dit was bij niet ernstig vermoeide patiënten onderzocht. De aerobe training was alleen in kleine groepen onderzocht en voldeed daardoor vaak niet aan de power, nodig voor het aantonen van een effect.22,23 In de TREFAMS-A-trial liet aerobe training op korte termijn (net na de behandelperiode van 16 weken) een significant verschil tussen de twee groepen zien, maar op lange termijn was er geen verschil. Het gevonden verschil was echter niet klinisch relevant. In dit kader is het van belang om te noemen dat de training voor veel patiënten niet haalbaar leek, zeker niet op de lange termijn. Volhouden bleek in de tweede 8 weken lastiger dan in de eerste 8 weken. De conclusie moet dan ook zijn dat aerobe training niet moet worden voorgeschreven om de vermoeidheid te verminderen of de participatie te verbeteren. Maar ondanks de gevonden resultaten kan trai-

ning nuttig zijn om deconditionering, secundaire gezondheidsrisico’s en mogelijk ziekteprogressie te voorkomen.24-26 Cognitieve gedragstherapie leidde tot een significant verschil tussen de twee groepen op de korte termijn, maar ook hier was er op de lange termijn geen verschil. Uit een metaanalyse was gebleken dat deze therapie een kortetermijneffect op vermoeidheid heeft, dus de bevindingen uit deze studie zijn in lijn met de eerder verschenen literatuur.27 Het verschil was niet meer dan 8 punten, maar kwam wel onder de cutoff score voor ernstige vermoeidheid van 35 op de CIS20r; dit zou men klinisch relevant kunnen noemen. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één persoon resultaat te behalen, is 3 en dit is laag te noemen. Ook op de andere uitkomstmaten van vermoeidheid, zoals de Fatigue Severity Scale en Modified Fatigue Impact Scale, zijn er significante verschillen gevonden in het voordeel van cognitieve gedragstherapie. We mogen dus concluderen dat deze therapie leidt tot vermindering van vermoeidheid op korte termijn. Waarom het effect niet meer aanwezig is op de lange termijn, kunnen we niet goed verklaren. Blijkbaar is het toch lastig om gedragsverandering langer vol te houden. Om het effect te laten beklijven, kan men denken aan herhalingssessies of een programma op internet dat patiënten kunnen blijven raadplegen. Verder onderzoek is nodig om effectiviteit van dergelijke gedragsinterventies aan te tonen. Energiemanagement liet zowel op de korte als op de lange termijn geen significant en geen klinisch relevant verschil tussen de twee groepen zien. Wel was er sprake van een daling van vermoeidheid in beide groepen. In deze studie lijkt de controlebehandeling een groter effect te bewerkstelligen dan in de andere twee studies. Er is geen verklaring voor deze bevinding. Mogelijk is het contrast tussen de twee behandelingen in deze studie niet groot genoeg om verschillen aan te tonen, maar deze conclusie kan uit de gevonden resultaten niet getrokken worden. Bij de interventiegroep is gevraagd naar het toepassen van strategieën na de behandeling. Van de 14 aangeboden strategieën blijkt dat men gemiddeld 10 strategieën toepast en dat men over het nut ervan tevreden is. Desondanks ervaren patiënten geen vermindering van de vermoeidheid. Wij hebben hier geen verklaring voor gevonden. De bevindingen van deze studie zijn niet geheel in overeenstemming met de literatuur. In een review laat de interventie waarop onze therapie is gebaseerd, wel een effect op vermoeidheid zien.28 Maar er zijn wel wat verschillen met TREFAMS-E-trial: in het gerefereerde onderzoek bestond de interventie uit een groepsprogramma en de controlegroep bestond meestal uit patiënten op de wachtlijst en er werden andere

uitkomstmaten gebruikt. Het effect dat in de literatuur beschreven wordt, is er ook alleen op korte termijn en de klinische relevantie is discutabel. Studies die een actieve controlegroep hebben (dus een andere behandeling), laten dezelfde resultaten zien als in de TREFAMS-E-trial. Geen van de drie RCT’s laat een verbetering op participatieniveau zien. De aanname dat vermindering van vermoeidheid leidt tot meer activiteiten en een betere participatie, wordt hiermee niet ondersteund. Opvallend was dat de scores op de IPA op baseline al goed waren en er mogelijk weinig verbetering te meten was. Men kan zich afvragen of de IPA een goede uitkomstmaat is, maar ook op andere uitkomstmaten van participatie werden geen verschillen gezien. We moeten concluderen dat de interventies geen verbetering van participatie lieten zien. De interventies zijn veilig toe te passen bij patiënten met MS; het aantal exacerbaties tijdens de studiedeelname was gering en niet verschillend tussen de studiegroepen. En er is geconcludeerd dat er geen associatie met de gegeven behandeling te veronderstellen was. Deze RCT’s hebben een aantal sterke en zwakke punten. Sterke punten: alle drie de RCT’s hebben eenzelfde design en zijn dus vergelijkbaar en bieden een mogelijkheid tot overkoepelende analyses; het aantal onderzochte patiënten is in vergelijking met andere studies hoog te noemen en er was een langetermijnfollow-up. Beperkingen: er is mogelijk een recruitment bias; een aantal patiënten gaf aan niet te willen deelnemen omdat ze de interventie te intensief vonden vanwege hun vermoeidheid. Anderzijds wilden sommigen niet meedoen om het risico te lopen de laagintensieve therapie te loten. Hoe groot dit effect is geweest, valt niet goed te beoordelen.

Conclusie Op basis van de gevonden resultaten concluderen we dat cognitieve gedragstherapie de beste aanpak is om vermoeidheid bij patiënten met MS te verminderen op de korte termijn. Het is onduidelijk hoe dit effect op lange termijn behouden kan worden. Dr. Jetty van Meeteren, revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC. Prof. dr. Vincent de Groot, revalidatiearts, VUmc, Amsterdam. Dr. Heleen Beckerman, senior onderzoeker, afdeling revalidatiegeneeskunde, VUmc, Amsterdam. De literatuur bij dit artikel en een overzicht van deelnemers aan de TREFAMS-ACEstudiegroep vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis. TREFAMS-ACE is gesubsidieerd door Fonds NutsOhra (ZonMw 89000005).

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10wetenschap01.indd 44

06-12-16 14:25

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COĂ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVFG

Ouderen binnen de revalidatiefysiotherapie Kwalitatief onderzoek naar eigen regie

NFP

Time to ACT?

Behandeling van chronische pijn NVFK

Ademhalingsoefeningen op de iPad Dynamische ontwikkelingen in de kinderrevalidatie

47 48

NVFS

Liesblessures bij sporters (deel 2) Profvoetballers in Nederland NVMT

Waarom geen doorverwijzing naar de manueel therapeut? Kwalitatief onderzoek in de eerste lijn

Monitoring cervicale manipulaties Een prospectieve incidentiestudie NVOF

Mimetherapie bij aangezichtsverlamming Interview met Carien Beurskens

fp10specopening.indd 45

49 50 51 52 06-12-16 14:25

N V F G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E I N D E G E R I AT R I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Ouderen binnen de revalidatiefysiotherapie

Kwalitatief onderzoek naar eigen regie De samenleving in Nederland verandert razendsnel. Burgers kunnen en moeten steeds meer zelf regelen. De laatste jaren wordt er ook binnen de gezondheidszorg in Nederland een groter beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Het is nog niet bekend hoe oudere patiënten in de dagelijkse praktijk eigen regie voeren tijdens een fysiotherapeutisch behandeltraject in de revalidatiesetting en in welke mate ze hierbij ondersteuning krijgen van de behandelend fysiotherapeut. Onderzoek moet hierin duidelijkheid verschaffen.

Figuur 2. Behandelcommunicatie volgens het RAP

Tekst: Ank Mollema MSc

De recent ontwikkelde definitie van gezondheid van Machteld Huber sluit aan op de veranderingen in de samenleving: “Gezondheid is het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.” We lezen de definitie terug in ons beroepscompetentieprofiel: “De cliënt beslist mee over de behandeldoelen en de inhoud van de behandeling.” BEHANDELDOELEN Door ziekte, ongeval of een aangeboren aandoening kunnen ouderen (55+) in behandeling komen bij een fysiotherapeut in een revalidatiesetting. Ze krijgen dan te maken met de methodiek van het Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP; zie figuur 1), een gangbare behandelcommunicatie binnen de revalidatie. Een belangrijk kenmerk van deze vorm van behandelcommunicatie is het gezamenlijk opstellen van behandeldoelen

Figuur 1. Methodiek van het RAP

(zie figuur 2). Het opstellen van behandeldoelen is een belangrijk aspect bij het geven en krijgen van eigen regie in een behandelrelatie. Het is op dit moment niet bekend hoe oudere patiënten in de dagelijkse praktijk eigen regie voeren tijdens een fysiotherapeutisch behandeltraject in de revalidatiesetting en in welke mate en op welke wijze ze hierbij ondersteuning krijgen van de behandelend fysiotherapeut. De doelstelling van dit onderzoek is kennis en inzicht te krijgen in de opvattingen, ervaringen en factoren die invloed hebben op de mate van eigen regie. METHODE Het onderzoek is tussen oktober 2015 en februari 2016 uitgevoerd in het kader van de masteropleiding geriatriefysiotherapie in een centrum voor medisch-specifieke revalidatie in Zwolle en op een afdeling geriatrische revalidatie van een verpleeghuis in Zwolle. Het onderzoek kent een kwalitatief explorerend onderzoeksdesign volgens de opvattingen van de gefundeerde theoriebenadering. De data zijn gegenereerd door open, semigestructureerde interviews. Respondenten krijgen hiermee de mogelijkheid hun ervaringen over te dragen en hun perspectief te verduidelijken. Er is onderzoek gedaan in een populatie patiënten van 55 jaar en ouder in een revalidatiesetting en in een populatie behandelend fysiotherapeuten. RESULTATEN Beide populaties bestonden uit 7 respondenten. De resultaten zijn per populatie verdeeld in 4

categorieën: het begrip eigen regie, ervaringen met eigen regie, invloeden op eigen regie en verbeterpunten. Beide populaties vonden eigen regie belangrijk en wilden hiermee werken. Niemand kon echter benoemen wat het begrip precies inhield. Het was in de dagelijkse praktijk niet voor alle patiënten duidelijk dat er samen met de behandelend therapeut behandeldoelen opgesteld waren. Alle patiënten gaven aan invloed te willen hebben op de inhoud van de behandeling. Wederzijds vertrouwen, een gevoel van vakkennis van de fysiotherapeut en duidelijke uitleg versterken de mate van eigen regie. Een gevoel van ziekte belemmert het nemen van eigen regie. Tot de leeftijd van 70 jaar heeft leeftijd geen invloed op de mate van eigen regie. CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Al weten oudere patiënten en fysiotherapeuten niet precies wat eigen regie inhoudt, toch hechten ze er wel belang aan. Om meer mogelijkheden voor eigen regie te creëren, lijkt het nodig verbeterpunten in te voeren: een duidelijk beleid en een eenduidige werkwijze in de hele organisatie, goede voorlichting en begeleiding voor fysiotherapeuten en patiënten en het maken van tijd voor het bespreken van behandeldoelen en het behandelplan. Het inzetten van (elektronische) middelen bij het aanbieden van informatie biedt hierbij ondersteuning. Met deze verbeterpunten kunnen oudere patiënten en behandelend fysiotherapeuten samen op weg naar het doel. Ank Mollema MSc is geriatriefysiotherapeut en werkt bij Vogellanden, Centrum voor Revalidatie in Zwolle. Ze is bereikbaar via a.mollema@vogellanden.nl.

Het volledige artikel is in oktober 2016 gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geriatriefysiotherapie.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 46

06-12-16 14:26

Behandeling van chronische pijn

Time to ACT? Acceptance and Commitment Therapy (ACT) helpt mensen de situatie waar ze zich in bevinden, te accepteren in plaats van deze te beïnvloeden. De therapie leert hun andere keuzes te maken, ondanks de pijn. Daarmee is ACT een waardevolle aanvulling op de interventies van psychosomatische fysiotherapeuten die werken met mensen met chronische pijn. Tekst: Linda Slootweg MSc

Ongeveer 2,5 miljoen Nederlanders lijden aan chronische pijn.1 Dat is bijna 15% van de bevolking in Nederland. Er is geen eenduidigheid over de behandeling van chronische pijn. Zowel in de eerste, tweede als derde lijn is het aanbod groot. De Dutch Pain Society heeft daarom een zorgstandaard ontwikkeld, gebaseerd op het Stepped Care-model. In de zorgstandaard zijn twee op acceptatie gerichte behandelingen toegevoegd aan het behandelarsenaal van cognitief-gedragsmatige therapie van chronische pijn: Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) en Acceptance and Commitment Therapy (ACT).2 MCBT heeft reeds een belangrijke plek verworven binnen de psychosomatische fysiotherapie, maar ACT is een stuk minder bekend. ACCEPTATIE ACT is een zogeheten derdegeneratiegedragstherapie die eind vorige eeuw ontwikkeld is door de Amerikaanse psycholoog Steven C. Hayes.

Figuur 1.

Bron: www.timetoact.nl (november 2016)

Zoals de naam al doet vermoeden, is ACT gericht op het accepteren van de situatie in plaats van het beïnvloeden ervan. Dit is een belangrijk verschil met bijvoorbeeld cognitief-gedragsmatige interventies (tweedegeneratiegedragstherapie), waar we juist de disfunctionele gedachtes proberen te veranderen. Bij ACT krijgt de cliënt inzicht in zijn persoonlijk denkkader, gedrag en waarden, en hij leert daarin andere keuzes te maken ondanks de pijn. De kern van ACT is de filosofie dat het vechten tegen onvermijdelijke zaken uiteindelijk ten koste gaat van een waardevol leven. Onderstaand acroniem is een simpele manier om het uitgangspunt van ACT te laten zien: BANG • Binding met je gedachten (“ik ben waardeloos”) • Aandacht voor negatieve ervaringen (“Ik kan niet eens lopen, en liggen doet ook pijn...”) • Negatieve ervaringen vermijden (lopen en liggen vermijden) • Gedrag verklaren (“ik kan niet anders, want...”)

Het alternatief is ACT • Accepteer je reacties en wees aanwezig in het nu • Kies (Choose) een waardevolle richting • Tijd voor actie PSYCHOLOGISCHE FLEXIBILITEIT ACT heeft als doel psychologische flexibiliteit te creëren bij de cliënt. Daarmee kan deze omgaan met de tegenslagen die het leven met zich mee brengt, in plaats van ertegen te vechten. De therapeut is daarbij gelijk aan de cliënt. We hebben tenslotte allemaal tegenslagen in het leven, we gaan er alleen niet allemaal op dezelfde manier mee om. Er zijn volgens ACT zes basisprincipes die ertoe leiden dat iemand tot psychologische flexibiliteit kan komen. Deze zes principes zijn: Mindfulness, Acceptatie, Zelf als context, Defusie, Waarden en Toegewijde actie (figuur 1). Mindfulness kennen we als de vaardigheid om zonder oordeel je zintuiglijke ervaringen te observeren zonder deze te willen beïnvloeden: in het hier-en-nu zijn. Onder Acceptatie verstaat ACT de pijn toestaan als onderdeel van jezelf. De cliënt leert dat controle over de pijn onmogelijk

en ongewenst is. Bij Zelf als context krijgen de cliënten inzicht in de samenhang tussen henzelf en hun omgeving en leren zij dat ze niet gelijk zijn aan het probleem. Dus niet “Ik ben een pijnpatiënt” maar “Ik ben een mens die pijn heeft”. Met Defusie wordt bedoeld dat de cliënt de negatieve gedachte leert los te koppelen van het negatieve gevoel. “Ik ben waardeloos” maakt daarbij plaats voor “Mijn gedachte is dat ik waardeloos ben”. Op die manier kan de cliënt met afstand naar de gedachte kijken om te zien wat het nut ervan is. Inzicht geven in de Waarden, datgene wat het leven zinvol en waardevol maakt voor de cliënt, is belangrijk om houvast te geven in het proces van ACT. Tot slot wordt gevraagd om Toegewijde actie. Dat houdt in: handelingen afstemmen op de waardes, afspraken maken en zich daaraan houden. WETENSCHAPPELIJK ONDERBOUWD Bij ACT worden voor elk basisprincipe aparte oefeningen gegeven om uiteindelijk tot psychologische flexibiliteit te komen. De therapie is wetenschappelijk goed onderbouwd en wordt dan ook steeds meer toegepast. Vandaar ook dat ACT is toegevoegd aan de zorgstandaard van de Dutch Pain Society. Opmerkelijk is wel dat jongeren met chronische pijn beter op cognitief-gedragsmatige therapie reageren en ouderen juist beter op ACT.3 ACT wordt momenteel vooral door psychologen gegeven, maar biedt zeker ook mogelijkheden voor psychosomatische fysiotherapeuten die werken met mensen met chronische pijn. Het aanbod van ACT-cursussen is groot. Misschien is het ook voor u ‘time to ACT’.

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Linda Slootweg is als psychosomatisch fysiotherapeut werkzaam bij MTC Delft. Daarnaast is ze docent aan de Master Psychosomatische Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar via lslootweg@mtcdelft.nl.

Referenties

1. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), november 2016, www.statline.cbs.nl. 2. Dutch Pain Society. Zorgstandaard Chronische Pijn. Amsterdam, 2016. 3. Wetherell JL, Petkus AJ, Alonso-Fernandez M, Bower ES, Steiner AR, Afari N. Age moderates response to acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioral therapy for chronic pain. Int J Geriatr Psychiatry 2016;31(3):302-308.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 47

06-12-16 14:27

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

GroovTube: ademhalingsoefeningen op de iPad Voor kinderen en jongvolwassenen met een chronische aandoening is het belangrijk dat ze hun ademhaling en conditie actief onderhouden. De GroovTube is een blaasapparaat dat via Bluetooth® Smart verbonden is met een iPad. Oefenen wordt zo minder saai.

de GroovTube huren voor gebruik in de thuissituatie. Voor meer informatie: www.groovtube.nl en www.mybreathmymusic.com. Ruud van der Wel is ademhalingstherapeut bij Rijndam Revalidatie. Hij is bereikbaar via info@mybreathmymusic.com.

Tekst: Ruud van der Wel

Het gebruik is simpel: adem in of uit in het mondstuk van de GroovTube en de luchtstroom wordt direct geregistreerd en omgezet in beeldeffecten in een app. Via 7 verschillende apps worden kinderen gestimuleerd om in spelvorm ademhalingsoefeningen te doen, zowel expiratie als inspiratie. De resultaten worden vastgelegd voor trainingsdoeleinden en registratie van trainingseffecten. TOEPASSING De GroovTube is een draadloos invoerapparaat. Er zijn verschillende mondstukken verkrijgbaar. Sinds kort kan er ook een PEP-masker (PEP staat voor ‘positive expiratory pressure’) verbonden worden aan de GroovTube. SPELELEMENT Op dit moment zijn er 7 apps (voor iOS) voor verschillende doeleinden en doelgroepen. Het uitgangspunt van alle apps is het spelelement. Zo wordt enerzijds de inzet van het kind verhoogd, anderzijds ontstaan er diverse niveaus en trainingsmogelijkheden. Irma Viola, kinderfysiotherapeut bij Rijndam Revalidatie, zegt hierover: “De GroovTube biedt een inspirerende mogelijkheid om enerzijds ademtraining aan te leren en anderzijds het oefenen te onderhouden en leuk te houden. Een groot voordeel is dat dit ook door ouders thuis gedaan kan worden, wat het effect vergroot. Bij de app Breath Trainer kan ook de inademing worden getraind. De uitgangswaarde wordt namelijk vastgelegd, zodat er gericht op niveau getraind kan worden. De visuele feedback bij het wennen aan het gebruik van een PEP-masker bij jonge kinderen en bij kinderen met een laag cognitief niveau is een absolute meerwaarde.”

Dynamische ontwikkelingen in de kinderrevalidatie

Intensieve training In de kinderrevalidatie worden veel ontwikkelingen gestimuleerd, mede door de implementatie van de richtlijn voor spastische cerebrale parese (CP), de introductie van het CP-net, de invloed van oudervereniging de BOSK en (inter-) nationale samenwerking op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Bovendien zorgen technologische ontwikkelingen in gaming en de vele ontwikkelingen op het gebied van meetinstrumenten voor veel verandering in de kinderrevalidatie. Kortom, een dynamisch geheel. Tekst: dr. Eugene Rameckers

Een actuele ontwikkeling is de behoefte van kinderen en hun ouders om korter en intensiever te revalideren, zowel thuis als in een instelling. Een mooie ontwikkeling is fysieke, motorische zelfredzaamheidstraining bij kinderen met mobiliteitsproblemen (rolstoelgebonden of problemen met transfers in ADL-situaties). Zo is in Adelante Zorggroep een functionele intensieve therapie ontwikkeld: FitCare4U.* ONDERTRAIND FitCare4U is hulpvraaggericht. Er wordt doelgericht en intensief gewerkt volgens de richtlijn-

criteria van functionele revalidatie (richtlijn CP) aan de hand van hoge evidentie met betrekking tot functioneel oefenen. De doelgroep bestaat uit ernstig motorisch beperkte jongeren van 12-19 jaar met een CP, verworven hersenletsel en/of spina bifida. Ze lopen tegen steeds grotere redzaamheidsproblemen aan op weg naar volwassenheid, met als grootste probleem de afhankelijkheid van veel hulpmiddelen. Hierdoor zijn ze fysiek ondertraind. TRANSDISCIPLINAIR Op basis van evidentie bij andere intensieve trainingsprogramma’s is FitCare4U vormgegeven in een programma van 3 weken waarin 80 tot 90 uur getraind wordt op zelfredzaamheidshulpvragen. De jongeren trainen transdisciplinair. Hun ouders worden ingezet om het optimale uit hun kind te halen met therapievormen die zeer aantrekkelijk zijn voor de jongeren, zowel in groepsverband als individueel. SUCCESVOL De combinatie van onderwijs met revalidatie (in de ochtend naar school en in de middag en begin van de avond therapie) is zeer succesvol. De effecten zijn zo groot, dat na deze periode de jongeren hun geleerde zelfredzaamheidsvaardigheden ook thuis en op school blijven toepassen. In de nabije toekomst worden er meer korte en intensieve therapieën ontwikkeld. *www.adelante-zorggroep.nl/nl/revalidatie/ fitcare4u

VOORUITGANG Doordat de apps de ademhalingspatronen registreren en analyseren, kunnen therapeuten zien of er vooruitgang wordt geboekt. Niet alleen behandelaars in revalidatiecentra en logopedisten zijn enthousiast. Ouders kunnen

Dr. Eugene Rameckers is kinderfysiotherapeut en onderzoeker bij Adelante Zorggroep in Hoensbroek. Hij is bereikbaar via e.rameckers@adelante-zorggroep.nl.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 48

06-12-16 14:27

Liesblessures bij sporters - deel 2

Profvoetballers in Nederland Twee jaar geleden is er in Nederland een grootschalig onderzoek naar liesblessures bij profvoetballers gestart: de GRoin Injury Prevention (GRIP)-studie. Deze prospectieve studie richt zich op risicofactoren voor het ontstaan van een liesblessure én behandelingen na het oplopen van een dergelijke blessure. Tijdens GRIP zijn de aanbevelingen uit het zogenaamde Doha-agreement zo veel mogelijk meegenomen. Blessurestatus is bijvoorbeeld uitgevraagd met behulp van het voorgestelde classificatiesysteem. Tekst: dr. Robert-Jan de Vos, Igor Tak MSc, dr. Adam Weir en dr. ing. Anne-Marie van Beijsterveldt

Gedurende het seizoen 2015/2016 zijn alle spelers gevolgd van de eerste teams van 10 betaaldvoetbalorganisaties (BVO’s), zowel eredivisie als Jupiler League. Voorafgaand aan de start van de competitie zijn de profvoetballers gescreend en zijn er diverse basiskenmerken vastgelegd. Er zijn twee vragenlijsten afgenomen zodat zaken als leeftijd, lengte, gewicht, positie in het veld,

mate van huidige liesklachten, voetbalervaring en blessurehistorie bekend waren. Ook werden er diverse mobiliteit-, krachten performancetests uitgevoerd. De medische staf registreerde gedurende het voetbalseizoen de trainingsexpositie en verzamelde informatie over nieuw opgelopen liesblessures. Vervolgens werd het behandeltraject van geblesseerde voetballers in kaart gebracht. BLESSURES Tijdens GRIP hebben 29 voetballers van 9 teams in totaal 37 liesblessures opgelopen. Dit betekent dat bijna 10% van de deelnemers tijdens het competitieseizoen een liesblessure had en minimaal een dag niet kon voetballen. De blessures waren meestal adductor-gerelateerd (62%), maar ook os pubis-gerelateerd (29%), iliopsoas-gerelateerd (6%) en lieskanaal-gerelateerd (3%). In 6% was er een combinatie van entiteiten aanwezig. 6% van de geregistreerde blessures was heup-gerelateerd. Er werden verder geen andere pathologieën gemeld. Van 5 blessures is geen definitieve diagnose bekend.

BEHANDELINGEN Bij de behandeling van de liesblessures zijn diverse professionals betrokken: • fysiotherapeut: 73% • manueel therapeut: 71% • clubarts/sportarts: 47% • sportfysiotherapeut: 32% • sportverzorger/sportmasseur: 26% • medisch specialist anders dan sportarts: 15% • EHBO ziekenhuis: 3% Een waarschijnlijk gevolg hiervan is de gevonden diversiteit van behandeltrajecten. Enkele voorbeelden daarvan zijn naast oefentherapie de toepassing van: • ijs(compressie)/koeling/cryotherapie: 41% • dry-needling: 41% • medicatie, waaronder NSAID’s: 38% • chirurgische ingreep: 6% • lokale injectie met ontstekingsremmer: 3% Het behandeltraject van de geblesseerden varieerde van 1 dag tot meer dan 20 weken. Het duurde gemiddeld 22 dagen voor een voetballer met een liesblessure weer trainingsfit was (mediaan=10 dagen). Het duurde 3 dagen langer totdat hij ook weer wedstrijden kon spelen (mediaan=11 dagen). Nadat de voetballers wedstrijdfit waren, rapporteerde een derde van hen nog restklachten (32%): vooral pijn en in mindere mate verlaagde mobiliteit van de heup. PREVENTIE Om de kans op herhaling van een liesblessure te voorkomen, werden door de BVO’s verschillende extra preventieve maatregelen genomen. Vaak werden specifieke oefeningen geadviseerd, vooral gericht op spierversterking (71%), mobiliteit (68%), verbetering coördinatie (44%) en/ of spierverlenging (41%). Andere preventieve interventies waren lies(compressie)broek (15%) en aangepaste inlegzolen/inlays (3%). Bij 21% van de blessures werd geen specifieke secundaire preventie ingezet.

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Dr. Robert-Jan de Vos is sportarts (Erasmus MC). Igor Tak MSc is fysiotherapeut en docent-

Zie voor deel 1 van Liesblessures bij sporters (‘Communicatie in de sportzorg’) FysioPraxis 9-2016 (november), Specialistenkatern pag. 47.

onderzoeker (AMC). Dr. Adam Weir is sportarts (Doha [Qatar] en Amsterdam). Dr. ing. Anne-Marie van Beijsterveldt is onderzoeker (HvA). De auteurs zijn bereikbaar via a.m.c.van.beijsterveldt@hva.nl.

De volledige affiliatie staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 49

06-12-16 14:27

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Kwalitatief onderzoek in de eerste lijn

Waarom geen doorverwijzing naar de manueel therapeut? Besproken artikel Dikkers MF, Westerman MJ, Rubinstein SM, van Tulder MW, Anema JR. Why neck pain patients are not referred to manual therapy: a qualitative study among Dutch primary care stakeholders. PLoS One 2016;11(6);e0157465. doi:10.1371/journal.pone.0157465.

De auteurs willen met dit artikel een antwoord geven op de vraag welke factoren belemmerend of faciliterend zijn voor de gang naar de manueel therapeut: op verwijzing, via intercollegiale doorverwijzing of rechtstreeks zonder tussenkomst van de huisarts of fysiotherapeut. Dit is des te interessanter omdat in de nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn manuele therapie wordt aanbevolen (behandelprofiel B en behandelprofiel D). Tekst: dr. Carel Bron

Volgens Hoving et al.* is de behandeling van nekklachten door een manueel therapeut kosteneffectief in vergelijking met de behandeling door een huisarts of fysiotherapeut. Toch worden maar weinig patiënten door de huisarts verwezen naar de manueel therapeut (1,6%) in vergelijking met de fysiotherapeut (14%). 80% van alle patiënten met nekklachten wordt door de huisarts zelf behandeld en niet doorverwezen, terwijl de auteurs stellen dat er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor het verkiezen van manuele therapie boven de behandeling door huisarts of fysiotherapeut bij patiënten met aspecifieke nekpijn. METHODE De auteurs voerden een kwalitatief onderzoek uit door middel van een semigestructureerd interview bij 27 patiënten, 13 huisartsen, 10 fysiotherapeuten en 7 manueel therapeuten. De interviewer stuurde het interview in de richting van manuele therapie bij aspecifieke nekpijn, om te faciliteren dat de geïnterviewde vrijelijk durfde te spreken over dit onderwerp. Bovendien werd het uiteindelijke doel van het interview niet vooraf aan de geïnterviewde

meegedeeld. Hierna werden een aantal focusgroepbijeenkomsten gehouden (voornamelijk deskundigen) waarin de faciliterende en belemmerende factoren uit de interviews besproken werden. Benoemd werd welke factoren het belangrijkst waren. Uiteindelijk analyseerden de onderzoekers alle interviews en bijeenkomsten om tot een definitieve consensus te komen. RESULTATEN De factoren konden worden verdeeld in drie categorieën: • de kijk op manuele therapie voor de behandeling van nekpijn vanuit het perspectief van de patiënt, de huisarts en de fysiotherapeut; • de samenwerking en het vertrouwen vanuit het perspectief van de patiënt, de huisarts en de fysiotherapeut; • de organisatie: de beschikbaarheid van manuele therapie, de organisatie binnen een fysiotherapiepraktijk en de regels betreffende verwijzingen en afspraken tussen huisartsen en fysiotherapeuten. CONCLUSIE Een belangrijke factor voor het gebruik van manuele therapie voor alle drie de partijen (patiënten, huisartsen, fysiotherapeuten) was de kijk op manuele therapie. Men had grote moeite om het onderscheid te beschrijven tussen manuele therapie en fysiotherapie. Daarbij speelden de eigen kennis (van de huisarts) en de ideeën een belangrijke rol. De veronderstelling dat de manueel therapeut een doorgeleerde fysiotherapeut is, had een positief effect op eventueel doorverwijzen. De angst voor complicaties bij cervicale manipulaties was een duidelijk belemmerende factor bij zowel huisarts als patiënt. Een tweede belangrijke factor was het samenwerkingsverband tussen de huisarts en fysiotherapeuten. Het vertrouwen dat een huisarts heeft in een specifieke fysiotherapeut, beïnvloedt sterk zijn keuze om een patiënt eventueel door te verwijzen naar een andere c.q. manueel therapeut. Ten slotte was de gehele setting waarin de zorg zich afspeelde, van groot belang en uiteraard, maar dat hoeft geen betoog, de beschikbaarheid van de manuele therapie.

ten duidelijkheid verschaffen over het verschil tussen beiden en over de effectiviteit, risico’s en gevaren van manuele therapie, mobilisaties en manipulaties. Verder doen fysiotherapeuten en manueel therapeuten er goed aan om met huisartsen netwerken te vormen waarin onderlinge verwijzing en samenwerking worden gestimuleerd. Overigens lijken de auteurs moeite te hebben met het onderscheid tussen manuele therapie en fysiotherapie. Bij het verwijzen naar het onderzoek van Hoving et al.* verzuimden ze aan te geven dat in dit onderzoek een actieve component (fysiotherapie genoemd) in de behandeling (zie de discussie in het artikel) werd vergeleken met een passieve component (manuele therapie genoemd). In de dagelijkse praktijk zal het waarschijnlijk gebruikelijk zijn dat zowel de fysiotherapeut als de manueel therapeut hands-off én hands-on werkt, waarmee de scheidslijn tussen manuele en fysiotherapie moeilijk te trekken valt. *Hoving JL, Koes BW, de Vet HC, van der Windt DA, Assendelft WJ, van Mameren H, et al. Manual therapy, physical therapy, of continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002;136(10):713-722. Het besproken artikel is vrij beschikbaar op: http://journals.plos.org/plosone (zoek op auteursnaam of titel). Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut in de Praktijk voor Nek-, Schouder- en Armklachten Groningen. Daarnaast is hij als

BESCHOUWING Er zijn drie lessen te trekken uit dit onderzoek. Fysiotherapeuten en manueel therapeuten moe-

onderzoeker verbonden aan IQ-Healthcare, Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. Hij is bereikbaar via c.bron@home.nl.

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 50

06-12-16 14:27

Een prospectieve incidentiestudie

Monitoring cervicale manipulaties Calamiteiten na cervicale manipulaties zijn regelmatig onderwerp van gesprek. Exacte incidentiecijfers zijn onbekend maar zware complicaties - calamiteiten - lijken zeldzaam. De beschreven incidentiecijfers variëren van 1 op 3.020 tot 1 op 5,7 miljoen behandelingen met cervicale manipulaties. Cervicale dissecties lijken de meest voorkomende calamiteiten na cervicale manipulatie. Het merendeel van de cervicale dissecties treedt echter spontaan op of als gevolg van een (klein) trauma zonder cervicale manipulatie. Nader onderzoek is dus gewenst. Tekst: Rik Kranenburg PT, MMT

Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van een calamiteit na een cervicale manipulatie, kunnen gerelateerd zijn aan zowel de patiënt als de behandelaar. Patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en geslacht, maar ook gezondheidskarakteristieken, zoals roken en een recent cervicaal trauma, vergroten de kans op calamiteiten. Over behandelaarskarakteristieken is echter minder bekend. Informatie over aantallen manipulaties in combinatie met werkervaring, het aantal werkuren en opleidingsniveau kan van betekenis zijn om oorzakelijke factoren te identificeren. MELDPLICHT In Nederland zijn alle behandelaars verplicht calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook wordt hun geadviseerd calamiteiten te melden bij de eigen beroepsvereniging. Ondanks het feit dat het hogere doel hiervan is te leren van ervaringen en zo toekomstige gevallen te voorkomen, lijken niet alle gevallen te worden gemeld. Als mogelijke oorzaken voor de onderrapportage worden genoemd: tijdsdruk, angst voor represailles, schaamte, angst voor aansprakelijkheid, reputatieschade en afkeuring door collega’s. Omdat niet alle calamiteiten onmiddellijk gedurende de behandeling optreden, kan het zijn dat een behandelaar niet op de hoogte is van een opgetreden calamiteit. Dit bemoeilijkt een goede registratie. CLASSIFICATIESYSTEEM Ook lijkt niet voor alle behandelaars duidelijk wat, wanneer en waar gemeld moet worden. Een duidelijk classificatiesysteem voor complicaties en calamiteiten zou dit kunnen verhelderen. In de eerste lijn zijn de uitdagingen voor

correcte rapportage groter dan in de tweede lijn. In de eerste lijn is er immers vaak minder ondersteunend personeel en er werken minder disciplines tegelijk met dezelfde patiënt. Daardoor is er minder sociale controle aanwezig. Maar ook de data uit de tweede lijn lijken incompleet. Bij opname wordt wellicht niet altijd naar recente cervicale manipulaties gevraagd. Een calamiteit is elke nietbeoogde of onverwachte gebeurtenis/bijwerking die resulteert in het inwinnen van medisch advies (in welke vorm dan ook, door zowel de therapeut als de patiënt) en/of een ziekenhuisopname noodzakelijk maakt en/of leidt tot een situatie die levensbedreigend is en/of tot de dood.

RAPPORTAGESYSTEEM Een goed rapportagesysteem voor calamiteiten na cervicale manipulaties zou moeten voldoen aan de volgende criteria: vrij van represailles, vertrouwelijk, onafhankelijk, systeem- en niet persoongeoriënteerd, simpel in gebruik, vrijwillige deelname en met duidelijke definities van relevante begrippen. De eerste stap in het verminderen van calamiteiten is het begrijpen van de omvang en de oorzaken. Daarom is het primaire doel van de studie Monitoring Cervical Manipulations het vaststellen van incidentiecijfers van calamiteiten na cervicale manipulaties, uitgevoerd door verschillende disciplines in Nederland. Secundair doel is het inventariseren van karakteristieken van patiënten en behandelaars.

die in zowel de eerste als de tweede lijn wordt uitgevoerd. In de eerste lijn participeren CKR-geregistreerde manueel therapeuten, chiropractoren, osteopaten en artsen manuele geneeskunde. Ze melden elke calamiteit via een anoniem onlinemeldingssysteem (www.cervicalemanipulaties.nl). Daarnaast registreren ze één dag per kwartaal karakteristieken van cervicale patiënten, evenals de frequentie en alle bijwerkingen van cervicale handelingen die gedurende deze dag gemeld worden. Daarmee kunnen calamiteiten vanuit een breder perspectief worden bezien. In de tweede lijn registreert men in tien ziekenhuizen alle dissecties van de a. vertebralis, de a. carotis internus en externus, en de a. basilaris. Dissecties als gevolg van een invasieve handeling worden uitgesloten. Indien er in de maand voorafgaand aan de dissectie een cervicale manipulatie heeft plaatsgevonden, dan registreert men ook alle karakteristieken die in het IFOMPT-screeningsdocument beschreven zijn. Gezien de gevoeligheid van het onderwerp is er een Privacy Monitoring Board opgericht die erop toeziet dat de toegezegde privacy van behandelaars en patiënten wordt nageleefd.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Rik Kranenburg is fysiotherapeut en manueel therapeut, en werkt bij Fysiotherapie Hooiweg in Zuidhorn. Daarnaast is hij promovendus aan het lectoraat Healthy Aging, Allied Health Care and Nursing van de Hanze Hogeschool Groningen waar hij ook docent is aan de

ONLINEREGISTRATIESYSTEEM Op 1 september is de studie van start gegaan. Het gaat om een prospectieve cohortstudie,

Academie voor Gezondheidsstudies van de opleiding Fysiotherapie. Hij is bereikbaar via h.a.kranenburg@pl.hanze.nl.

Over de besproken studie

De NVMT ondersteunt de studie Monitoring Cervical Manipulations en stelt tijdens de looptijd ervan alle dossiers beschikbaar over meldingen van calamiteiten na cervicale manipulaties. De studie maakt deel uit van het promotietraject van Rik Kranenburg en staat onder supervisie van prof. dr. Cees van der Schans, dr. Maarten Schmitt en dr. Gert Jan Luijckx. Deelname aan de studie is nog mogelijk. Hoe meer deelnemers, hoe betrouwbaarder de cijfers. Voor informatie of aanmelden kunt u terecht op www.cervicalemanipulaties.nl of mail naar Rik Kranenburg (h.a.kranenburg@pl.hanze.nl).

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 51

06-12-16 14:27

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Interview met dr. Carien Beurskens

Mimetherapie bij aangezichtsverlamming Sinds dertig jaar worden patiënten met een perifere aangezichtsverlamming behandeld met mimetherapie. Met deze therapie vervult dr. Carien Beurskens binnen de orofaciale fysiotherapie een voortrekkersrol. In 2003 promoveerde ze op het effect ervan. Ze staat aan de basis van onderwijs in mimetherapie en maakt deel uit van het multidisciplinaire facialisteam van het Radboudumc. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Een man van 29 jaar maakt zich zorgen omdat er functies in zijn mimiek zijn wegvallen. Via de huisarts komt hij terecht bij het multidisciplinair facialisspreekuur op Radboudumc. De aangezichtsverlamming is vijf weken geleden ontstaan. De voornaamste klachten zijn irritaties van het oog en problemen met eten en drinken. Daarnaast heeft de patiënt in psychosociale zin veel moeite met zijn aangezichtsverlamming. Hij is leraar maar werkt momenteel niet. Hij is door de huisarts behandeld met corticosteroïden.

verwijzen hem door naar de orofaciaal fysiotherapeut voor een consult en behandeling. Er is nog geen beweging van de mimische musculatuur, stadium 1. Het accent ligt dan op het geven van goede en duidelijke uitleg over de diagnose en het verloop van de verlamming, goede oogzorg, instructie voor automassage, ontspanning en rekoefeningen van het bovenste ooglid om de sluiting van het oog te bevorderen. Het duurt een maand voordat beweging van het aangedane gezichtsdeel terugkomt. Volledig herstel

BEHEERST BEWEGEN “In stadium 2, als er beginnende beweging is, starten we met oefeningen van de mimische musculatuur. Het accent ligt op heel langzaam en beheerst bewegen. Dit is van groot belang, omdat het uitvoeren van een krachtige training de verkeerde ingroei van de zenuw kan stimuleren. Beheerst bewegen houdt in dat de niet-aangedane zijde minder ver beweegt om de symmetrie te bevorderen. De oefeningen kennen veel variaties, met en zonder spiegel. De

‘Door de jaren heen zien we dat de operatietechnieken steeds verfijnder worden’ is dan niet mogelijk, er zullen restverschijnselen blijven bestaan omdat de zenuw voor een deel beschadigd is. Met mimetherapie kunnen we het herstel in betere banen leiden.”

patiënt in onze casus krijgt oefeningen mee die hij goed oppakt. Aanvankelijk houden we een frequentie van eenmaal per twee weken aan.” “Ongeveer twee maanden na de inzet van de

MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK “De psychosociale problematiek van deze patiënt staat niet op zich”, vertelt Beurskens. “Daarom zijn bij het facialisteam van Radboudumc een psycholoog, KNO-arts, plastisch chirurg, logopedist en orofaciaal fysiotherapeut betrokken, en op consultbasis een oogarts en neuroloog. Het gecombineerde spreekuur staat eenmaal per maand op onze agenda.” “Samenwerking in een multidisciplinair team betekent dat we de behandeling vanuit een zeer gespecialiseerde kijk kunnen benaderen en dat we zo veel van elkaar kunnen leren. Onze kennis en kunde wordt steeds uitgebreider. De nieuwe kennis behandelen we ook in de cursus die we hebben ontwikkeld: Mimetherapie bij patiënten met een perifere aangezichtsverlamming. Door de jaren heen zien we dat de operatietechnieken steeds verfijnder worden. Er zijn steeds nieuwe ideeën over revalidatie van de aangezichtsverlamming.” BENADERING IN STADIA “Nieuw in de mimetherapie is de benadering in vier stadia”, gaat Beurskens verder. “Daarmee geven we meer structuur aan de revalidatie. Neem onze casus. De patiënt heeft onder meer oogklachten. Om het sluiten van het oog te bevorderen, geven we een extern goudgewichtje van 0,8 gram als hulpmiddel mee. We

Carien Beurskens

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 52

06-12-16 14:27

Aangezichtsverlamming Een perifere aangezichtsverlamming is een volledige of gedeeltelijke, eenzijdige verlamming van de aangezichtsmusculatuur door een functiestoornis van de nervus facialis. Idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) is een perifere aangezichtsverlamming waarvoor geen oorzaak kan worden gevonden. De klachten zijn meestal in korte tijd ontstaan en kunnen samengaan met pijn achter het oor, een tranend oog, verlies van smaak en overgevoeligheid voor geluid. Een andere benaming is ‘Bell’s palsy’ of verlamming van Bell. De incidentie van de perifere aangezichtsverlamming is voor volwassenen 40:100.000. Bij kinderen ligt dit iets lager. In Nederland zijn er op jaarbasis ongeveer 6.000 patiënten met een perifere aangezichtsverlamming. Veel mensen denken bij deze problematiek onterecht aan een TIA of CVA. In ongeveer de helft van de aangezichtsverlammingen gaat het om de verlamming van Bell. Zeer waarschijnlijk betreft dit een virale infectie. Hierbij ontstaat oedeem in het facialiskanaal, de nervus facialis komt klem te zitten en de musculatuur valt uit. Vaak meldt een patiënt zich bij de huisarts of eerste hulp en krijgt hij of zij medicatie voorgeschreven. Het starten met medicatie is nodig binnen een tijdsbestek van 72 uur. Van een verlamming van Bell geneest 71% volledig. Ondanks medicatie kunnen er restverschijnselen optreden. In 29% van deze gevallen biedt gespecialiseerde fysiotherapie hulp. De andere helft van de aangezichtsverlammingen vindt zijn oorsprong in een middenoorontsteking, een tumor op de zenuw of een reactie op een trauma. Veel patiënten komen van de KNO-arts, de neuroloog of de plastisch chirurg bij de orofaciaal fysiotherapeut terecht.

mimetherapie ziet de orofaciaal fysiotherapeut lichte synkinesen ontstaan, voornamelijk tussen oog- en mondbewegingen; de patiënt zit nu in stadium 3. Het is belangrijk om de synkinesen zoveel mogelijk te inhiberen en te controleren met (stretch)oefeningen. Het accent blijft liggen op langzaam, en vooral niet te groot of krachtig bewegen. In alle stadia oefent de patiënt ook expressies, niet alleen van het gezicht, maar ook gebruikmakend van schouders en armen. Vijf maanden na het ontstaan van zijn aangezichtsverlamming sluit het oog weer, echter vertraagd. Gebruik van het gewichtje is nu niet meer nodig. Eten en drinken gaan beter en de patiënt probeert ook zijn sociale leven weer op te pakken.

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is bereikbaar via gvandendobbelsteen@icloud.com.

bewegen, maar de patiënt geeft aan hier goed mee om te kunnen gaan, hij werkt weer volledig. De behandeling wordt beëindigd, met nog een afspraak voor controle over drie maanden.”

Recente publicaties

METEN EN WETEN Beurskens: “Als collega’s in het veld patiënten zien met een aangezichtsverlamming, is mijn advies samenwerking te zoeken in een multidisciplinair team. Ga niet voorbij aan de psychosociale situatie van de patiënt. Kom je er niet uit, neem dan contact op met een orofaciaal fysiotherapeut. Aan de toolbox van de orofaciale fysiotherapeut zijn onlangs twee nieuwe meetinstrumenten toegevoegd: de

• Pouwels S, Beurskens CH, Kleiss IJ, Ingels KJ. Assessing psychological distress in patients with facial paralysis using the Hospital Anxiety and Depression Scale. J Plas Reconstr Aesth Surg 2016;69(8):1066-1071. • Pouwels S, Department of Surgery, Catharina Hospital, Michelangelolaan 2, P.O. Box 1350, 5602 ZA Eindhoven, The NetherlandsBeurskens CH, Luijmes RE, Ingels KJ. Clinical importance of smiling in patients with a peripheral facial palsy. J Plas Reconstr Aesth Surg 2016;69:1305-1306. • Kleiss IJ, Beurskens CH, Stalmeier PF, Ingels KJ, Marres HA. Synkinesis assessment in facial palsy: validation of the Dutch Synkinesis Assessment Questionnaire. Acta Neurol Belg 2016;116:171-178. • Kleiss IJ, Beurskens CH, Stalmeier PF, Ingels KJ, Marres HA. Quality of life assessment in facial palsy: validation of the Dutch Facial Clinimetric Evaluation Scale. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(8):2055-2061.

‘Zoek samenwerking in een multidisciplinair team, ga niet voorbij aan de psychosociale situatie van de patiënt’ Hij werkt op therapeutische basis en zegt goed zelf aan de slag te kunnen met de oefeningen. We bouwen de therapiefrequentie af. In rust is zijn gezicht nu nagenoeg symmetrisch. Na negen behandelingen is de Sunnybrookscore 66 en de House-Brackmann III. Dit houdt in dat er nog restverschijnselen zijn, met name bij het

tot twintig cursisten. De cursus hebben we eveneens opgenomen in de masteropleiding Orofaciale Fysiotherapie. Daarnaast organiseren we eens in de twee jaar een nascholingscursus. Afgelopen november is de nascholing mimetherapie voor fysiotherapeuten en logopedisten van start gegaan.” “Hoe meer kennis we vergaren over mimetherapie, hoe interessanter het wordt. Hoe meer patiënten we zien, hoe meer grip we krijgen op de materie. Met de opgebouwde ervaring kunnen we veel voor onze patiënten betekenen. Dit geeft veel voldoening. Ik zie tal van mogelijkheden in e-health met apps die van dienst kunnen zijn bij het oefenen thuis.”

Synkinesis Assessment Questionnaire-Dutch Language Version (DLV) en de Facial Clinematric Evaluation Scale-DLV waarmee bij de intake de beginsituatie van de patiënt in kaart wordt gebracht en tijdens en aan het einde van de behandeling veranderingen worden gemeten.” “We geven één cursus per jaar aan vijftien

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

fp10speckatern.indd 53

06-12-16 14:27

www.PsychFysio.nl

Modulen 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 16/3.

P Gezondheidspsychologie voor FT

- 5 dagen start di 18/1.

P ACT bij pijn

- 3 dagen wo 15/3, 29/3, 12/4.

P Pijn en stressmanagement techn. - 3 dagen di 2/5, 16/5, 30/5.

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr 5/5.

P Praktijk NLP

- 3 dagen di 9/5, 23/5, 6/6.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Tweedaagse praktijkcursus Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap Methode Cecile Röst : 14 januari en 18 maart 2017 Voor meer info: www.rosttherapy. com/online-cursussen-2/

Boek een bezoek bij je collega! Oplossing voor patiënten met rugklachten? De uitdaging voor goed herstel bij rugklachten ligt in het zo snel mogelijk terugbrengen naar een ‘normale’ rugfunctie. Hoe doe je dat het beste?

Sparren met je collega! Overtuigd door de resultaten heten verschillende collega fysiotherapeuten je van harte welkom tijdens de DAVID DEMO DAGEN. Je kunt van collega tot collega bijpraten over de gekozen oplossing voor curatie en preventie van wervelkolomklachten.

Boek dan je bezoek. Ga naar davidrugtraining.nl/ddd. Je vindt daar ook meer achtergrondinformatie of stuur een mail naar: info@davidrugtraining.nl. Wij zoeken een locatie bij u in de buurt.

Boek je persoonlijke bezoek

U bent welkom alleen of kom samen met uw team. Geheel gratis en vrijblijvend.

Wil je ‘sparren’ met je collega tijdens de DAVID DEMO DAGEN?

Tot Ziens!

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE WWW.DAVIDRUGTRAINING.NL

fysiopraxis 161216.indd 3

05-12-16 10:00

KNGF-SERVICE

Toolkit Personeelszaken

Lid zijn loont

Lid zijn loont Lid zijn loont Haal alles uit uw lidmaatschap wat er in zit Haal alles uit uw lidmaatschap wat er in zit

Uw lidmaatschap bij het KNGF levert u veel voordelen op: Uw lidmaatschap bij het KNGF levert u veel voordelen op:

 Financiële voordelen  waarmee u uw contributie gemakkelijk terugverdient Financiële voordelen waarmee u uw contributie gemakkelijk terugverdient  Advies op maat  Advies op maat En natuurlijk zijn wij uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de  En natuurlijk zijn wij uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de kwaliteit van het vakgebied doorlopend doorontwikkelt kwaliteit van het vakgebied doorlopend doorontwikkelt

Bijblijven in uw vak

Bijblijven in uw vak  Nieuws, trends en achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en abonnement op het vakblad FysioPraxis  Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl  NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang tot referaten met vertaling naar de praktijk, webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen  Scholing met korting  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen  Checklist beweegprogramma’s achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en  Checklist patiëntveiligheid

 Nieuws, trends en abonnement op het vakblad FysioPraxis  Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl  NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang tot referaten met vertaling naar de praktijk, webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen  Scholing met korting  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen Advies op maat  Checklist beweegprogramma’s  Checklist patiëntveiligheid

Vacaturebank

Advies op maat

 Gratis verzekerd voor rechtsbijstand voor kwesties rond arbeidsrecht en gezondheidsrecht  Korting op alle scholing  Gratis advies, bijvoorbeeld over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Ledenprijs voor inschrijving in het CKR: € 100 (niet-leden betalen € 242)  € 130 korting op deelname aan een IOF Voor ondernemers flinke kortingen op:  33% korting op beroepsaansprakelijkheidsverzekering  10% korting op rechtsbijstandsverzekering  10% korting op arbeidsongeschiktheidsverzekering (voordeel van € 480 € 1.000 per jaar)  10% korting op de basis zorgverzekering, 15% op de aanvullende verzekering

Ondersteuning voor ondernemers

Als ondernemer kunt u gebruikmaken van handige tools, praktische informatie en advies. Zoals:  FysioFactor: eenvoudig kostprijsberekeningen maken voor uw eigen praktijk  Fysio Toolkit Personeelszaken: volledig toegespitst op de fysiotherapiepraktijk  Unieke verzuimverzekering met de keuze voor 2 of 5 wachtdagen  Toolkits ‘Praktijk starten’ en ‘Praktijk beëindigen’, met o.a. checklist, training met korting en advies op maat  Analyses van contracten zorgverzekeraars  Modelovereenkomst voor samenwerking tussen praktijken  Grip op arbo-risico’s met de RI&E  Gratis ondersteuning bij arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Toolkit voor project Gezondheid in de wijk  Praktische boekjes over BTW, goodwill en toekomstbestendige inkomstenbronnen

Voor uw praktijk

 Aansluiting bij Klachtenregeling KNGF  Tijdschriften en patiëntfolders  Meldcode huiselijk geweld (met praktisch stappenplan en e-learning module met korting)

Bekijk www.kngf.nl/voordelen Bekijk op op www.kngf.nl/voordelen wat uw lidmaatschap wat uw lidmaatschapu oplevert. u oplevert.

Toolkit Personeelszaken

Vacaturebank Flinke kortingen: honderden euro’s voordeel fp10service.indd 55

Flinke kortingen: honderden euro’s voordeel

FysioPraxis | december 2016/januari 2017

06-12-16 14:27

www.NeuroRehabRepair.eu

Deutsche Gesellschaft fĂźr Neurotraumatologie und klinischeNeurorehabilitation e.V. DGNKN

Save the Date 22-23-24 May 20 17 Maastricht, the Netherland s

and the German Society for NeuroRehabilitation (DGNKN)

Congress organized by: The Dutch Society for NeuroRehabilitation (DSNR) with participation of the Belgian Society for NeuroRehabilitation (BSNR)

MECC Maastricht, the Netherlands

From Science to Evidence-based Practice 22-23-24 May 2017 | Maastricht, the Netherlands

NeuroRehabilitation and Neural Repair

Second congress on

www.NeuroRehabRepair.eu

Invited Speakers Prof. Alice Nieuwboer, B Prof. Vincent de Groot, NL Prof. Michelle McDonnell, AUS Prof. Caroline Van Heugten, NL Prof. Valerie Pomeroy, UK Prof. Jules Dewald, USA

Plenary Speakers Prof. Fiona Jones, UK Prof. John Krakauer, USA Prof. Mindy Levin, CA Prof. John Rothwell, UK

Organizing Committee Prof. Dr. Alexander Geurts Prof. Dr. Geert Verheyden Dr. Erwin van Wegen Prof. Dr. Gert Kwakkel Prof. Dr. Jan Mehrholz

Preliminary program 1. Keynote lectures by international experts 2. Focused Symposia with invited speakers 3. Free oral communication sessions 4. Best Young Scientist Award 5. Industrial symposia at lunchtime 6. Ample space for free poster communications 7. Best poster award

Save the Date 22-23-24 May 20 17 Maastricht, the Netherland s

From Science to Evidence-based Practice 22-23-24 May 2017 | Maastricht, the Netherlands

NeuroRehabilitation and Neural Repair

Second congress on