Fysiopraxis oktober 2014

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis Jaargang 23 • nummer 8 • oktober 2014

Nieuwe praktijken

CASUÏSTIEK

Wetenschap

Kwaliteitsstandaard Chronische Pijn

Pijneducatie ook bij (sub)acute rugklachten

Hoe ervaren mensen pijn?

20

Themanummer Pijn Multidisciplinaire aanpak succesvol

24

42

Warmtetherapie: ervaringen uit de praktijk therapeuten wordt aanbevolen als ondersteuning van

Zou u ThermaCare aanraden aan collegafysiotherapeuten?

een fysiotherapeutische behandeling van de lage rug,

Philip: “Ja, bijvoorbeeld bij patiënten met een ribkneuzing of rugpijn

schouder en/of nek. ThermaCare is door meer dan

op myogene basis.”

ThermaCare is een warmtekompres dat door fysio-

2000 fysiotherapeuten in Nederland en België gepro-

John: “Door toepassing van ThermaCare voorafgaand aan je

beerd en aangeraden. Twee van de fysiotherapeuten

behandelingen wordt het weefsel toegankelijker, zeker bij myogene

delen hun ervaring uit de praktijk in een Q&A sessie.

klachten. Hierdoor is het gemakkelijker om de manipulaties en

Hieronder hun reacties.

als je ThermaCare na de behandeling gebruikt, kun je daarmee

Wat zijn uw ervaringen met ThermaCare?

mobilisaties uit te voeren. Een tip voor collega-fysiotherapeuten: ontspannen. De combinatie van ThermaCare en je behandelingen en oefeningen geeft een sneller resultaat.”

John: “Ik gebruik de rug- en nek/schouder-ThermaCare allebei.

Het voordeel van ThermaCare is dat de warmte niet zo heftig is als met de warmtetherapie van vroeger. Daarnaast blijft ThermaCare veel langduriger warm. Als de mensen door hypertone spieren veel pijn hebben, dan kunnen ze overdag een ThermaCare gebruiken. Het zorgt ervoor dat de spierspanning minder wordt en daardoor de pijn vermindert.”

Bij welke klachten gebruikt u ThermaCare?

Philip: “Met name bij myogene klachten: zeurende pijnen, die niet invaliderend zijn.”

John: “Inderdaad vooral voor myogene klachten. Ik gebruik ThermaCare onder andere bij patiënten met rugklachten op basis van spierspanning of bij wervelblokkades. Door de warmte gaan de spieren ontspannen.

Philip Mahieu, fysiotherapeut en acupuncturist in Amsterdam

John Codrington, fysiotherapeut in Amstelveen

Daardoor kan ik gemakkelijker de wervelblokkades manipuleren. Na de behandeling kunnen ze de ThermaCare gewoon weer omdoen.”

Bestel bij disporta.nl Zelfverwarmende kompressen Zelfverwarmende kompressen ThermaCare is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing.

Pfizer is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze interviews.

3

INHOUD

REDACTIONEEL

16 5 Agenda/Reacties/Op de cover 8 KNGF-kort 11 Kort nieuws 14 Achter het nieuws 16 Promotie 19 Opvattingen 20 Nieuwe praktijken 24 Casuïstiek 29 Profiel 30 KNGF-service 31 FysioWijzer 33 Promotie 34 Wetenschap - beschouwingen 37 Wetenschap - commentaar 38 Wetenschap - promotieonderzoek 42 Wetenschap - kwalitatief onderzoek 46 Wetenschap - Physical Therapy Journal

Pijnbeleving In de 18e eeuw ontstond het Utilitarisme in Groot Brittannië als specifieke filosofische stroming, geïnspireerd door het hedonisme van Epicurus (341-270 v. Chr.), waarin verondersteld wordt dat:

GELUK = PLEZIER - PIJN Volgens deze filosofie zorgen minder pijn en meer plezier voor meer geluk in het leven. Plezier verhoogt de mate van geluk terwijl pijn de mate van geluk doet verminderen. Dit gedachtegoed rondom geluk wordt verondersteld grote invloed te hebben op onze westerse samenleving. Als fysiotherapeut komen wij vele malen de hulpvraag rondom pijnvermindering tegen. Uitgaande van het utilitaristisch gedachtegoed kunnen wij ons afvragen of de vraag om pijnvermindering misschien juist gaat om een vraag naar geluk. Of is er bij deze patiënt sprake van een gebrek aan plezier?

In de sportwereld, maar ook daarbuiten, is echter ‘no pain, no gain’ een gevleugelde uitspraak. Deze uitspraak werd vooral bekend uit de aerobics-workout-video’s van Jane Fonda uit 1982 om mensen te motiveren hun grenzen te verleggen. De oudste bekende gelijkende uitspraak komt uit de 2e eeuw uit Pirkei Avot 5:21 waarin Rabbi Ben Hei zegt: “According to the pain is the gain.” Vanuit dit concept wordt verondersteld dat pijn winst oplevert: een mooier en fitter lichaam en een gelukkiger leven.

Hebben mensen zoveel plezier van hun sportresultaten dat het de pijn waard is? Blijkbaar gaat het utilitaristisch gedachtegoed hier niet op en kan pijn ook plezier en geluk geven.

Zomaar twee stromingen die pijn op een verschillende manier waarnemen en beleven. Naar welke filosofische stroming neigt u? Pijn is en blijft bijzonder interessante materie. Dit nummer besteden we hier speciaal aandacht aan, want we raken er niet over uitgedacht. Er valt nog zoveel over pijn te ontdekken.

Namens de redactie, Caroline Speksnijder

49 Specialistenkatern

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Antoinette Borchert ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | oktober 2014

Samenwerking met o.a.

Universiteit Leuven en Hoge School Rotterdam zorgen voor een up-todate kennisplatform met een grote toegevoegde waarde binnen uw vakgebied.

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Met Veldon (te)rug in balans.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Interactief Meten, Oefenen & Gamen

NIEUW !

3D Cervical Trainer

MiniBoard Fysiotherapie een wetenschap? In Utrecht wel!

Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringen uit de fysiotherapie?

Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek?

Werk combineren met studie?

Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht!

Therapy Cushion

Kijk voor meer informatie op www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Met diverse Games, Test & Meet Software

, DE UITGEEFPARTNER VAN DE ORTHO DAG 2014

Voor info en video’s: www.sensamove.com info@sensamove.com

€10

Als Acco relatie ontvangt u exclusief tien euro korting op het inschrijfgeld voor het Landelijk symposium multidisciplinaire samenwerking tussen orthopedie, radiologie en fysiotherapie fysiotherapie.

Tijdens dit congres, waar o.a. Acco auteur Richard Bimmel (Heup Chirurgie en postoperatieve revalidatie) spreekt, staat de nauwe samenwerking tussen orthopeden, radiologen en fysiotherapeuten centraal. Deze samenwerking is van groot belang voor een optimale behandeling. Maar het vraagt van professionals dat zij over de muren van hun eigen professie heen kunnen kijken. Dat is precies wat er gebeurt tijdens deze eerste landelijke Ortho Dag op 25 november 2014.

ISBN 978 90 334 8656 2 37,50 euro // Geïllustreerd

ISBN 978 90 334 9254 9 37,50 euro // Geïllustreerd

Gelieve aan te melden via: http://fd8.formdesk.com/ dagvanmarc/Acco462

5

AGENDA EN MEER

OP DE COVER

Tweet van Carla Bekkering over artikel NOCEBO FysioPraxis augustus/ september, pagina 10-13:

Hoe (para)medici de patiënt kunnen #ziekpraten #fysiopraxis aug/sept @Kanrona goed artikel!

Tweet van Maarten Nijkrake:

Wat pakt dochterlief als eerste uit de lectuurbak.

De #fysiopraxis. Vast geen toeval.

Paul van Wilgen

AGENDA 28 oktober

6 november

• Cursus blessurepreventieve hardlooptechniek, Postillion Hotel Arnhem • Workshop Persoonlijke Strategie, Hotel van der Valk Goes • Aan de slag met toekomstbestendige inkomstenbronnen, Fletcher Hotel Bergen op Zoom

• Lezing Spiegelneuronen, Hotel Van der Valk Haarlem-Zuid

29 oktober

• Lezing Psychosomatiek in de dagelijkse praktijk, Hotel Van der Valk Haarlem-Zuid • Lezing Core Stability, Sandton Resort Bad Boekelo

• Regionale vakinhoudelijke ledenavond NVMT, Koning Willem II Stadion Tilburg

30 oktober

7 november • Cursus Heup- en/of liesklachten: a state of the art, Hampshire Hotel Groningen

11 november

• Lezing Tijdig starten met stoppen, KNGF hoofdkantoor 1e etage • Lezing De Wmo: een kans voor de fysiotherapeut, Aristo Zalen Amsterdam-Sloterdijk

12 november

31 oktober

• RGF Noord Holland - symposium In Balans, AFAS AZ Stadion Alkmaar

• Najaarscongres NVFK, Buitensociëteit Zwolle

3 november • Cursus schouderpijn: last op de schouders of breinbreker?, Boode in Bathmen

4 november • Workshop Ontspannen ondernemen, Postillion Hotel Dordrecht • Lezing De Wmo: een kans voor de fysiotherapeut, Hotel van der Valk Sassenheim

5 november • Personeelsmanagement: workshop Functioneringsgesprekken voeren, Hotel van der Valk Sassenheim

• Masterclass Kansen zien rond de Wmo… en dan? De Vijverhoeve Zwolle

15 november

17 november • Workshop Functioneringsgesprekken voeren, AFAS AZ Stadion Alkmaar

18 november • Lezing Beweegstandaard stimuleren ouderen, Postillion Hotel Arnhem

21 november • NVFB congres, Nunspeet

27 november • Cursus Schouderpijn, Aristo Zalen Amsterdam-Sloterdijk

Wie bent u?

“Ik ben fysiotherapeut, psycholoog, epidemioloog en onderzoeker/docent. Ik ben naast onderzoeker klinisch werkzaam als fysiotherapeut bij patiënten met chronische pijn in een transdisciplinaire setting.”

Waar is de foto gemaakt?

“Deze foto is gemaakt in een psychologenpraktijk waar we gezamenlijk, dus fysiotherapeut en psycholoog, pijneducatie geven aan patiënten. Dat is een optimale vorm van samenwerking en interactie tussen disciplines, waardoor de patiënt een eenduidige uitleg krijgt. Ook de partner of een andere belangrijke persoon is daar in principe altijd bij aanwezig.”

Ik lees in FysioPraxis vooral: “De artikelen over de actualiteiten binnen de Nederlandse fysiotherapie.”

Ik ben trots op: “Het transdisciplinaire centrum dat we de afgelopen twee jaar met Transcare hebben opgezet binnen een ‘anderhalvelijns’setting. Hier werken hulpverleners met verschillende achtergronden disciplineoverstijgend, waardoor goede afstemming en daarmee patient centred care ontstaat.”

Ik heb gekozen voor het vak fysiotherapie omdat: “De fysiotherapeut bij uitstek geschikt is om patiënten mentaal en fysiek weer in beweging te krijgen.”

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet - www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | oktober 2014

Zelfstandig ondernemer

Fusie praktijk

1998

Nieuwe maatschap

2014

VA N EEN F Y S I OT H E R A PEU T

Uitbreiding personeel

Op elk moment onvoorwaardelijk verbonden aan fysiotherapeuten.

Voor fysiotherapeuten is het alle hens aan dek. Want de inkomsten staan onder druk, en de afhankelijkheid van zorgverzekeraars neemt toe. Werken als fysiotherapeut is veel meer dan een baan. Het is een bestaan. Een bestaan dat op sommige momenten net even anders loopt dan bij de rest van Nederland.

Steeds veranderende spelregels, groeiende werkdruk, en lichamelijk zwaar werk. Werken met grote verantwoordelijkheden, 24 uur per dag, gedurende de gehele levensloop.

Op al die momenten is er VvAA. Opgericht in 1924 door drie artsen, uitgegroeid tot een dienstverlener van en voor alle professionals in de Nederlandse gezondheidszorg. Van student tot gepensioneerde, in dienstverband of zelfstandig: VvAA heeft zich onvoorwaardelijk aan hen – en dus aan u − verbonden.

Dit uit zich in producten en diensten die u nergens anders kunt krijgen.

Omdat wij weten welke begeleiding nodig is bij het starten of voeren van een praktijk, omdat wij weten wat het betekent als u kiest voor de overgang naar dienstverband, of een klacht of claim krijgt. Maar ook omdat wij weten dat u bij een schade snel en zorgvuldig geholpen wilt worden door mensen die uw situatie begrijpen. Mensen die snappen dat een gewone schadeverzekering vaak voorbijgaat aan uw zorgspecifieke eisen. Mensen die gespecialiseerd zijn in uw vak en uw beroepsgroep.

We ondersteunen u tijdens uw hele levensloop en nemen u zoveel mogelijk werk naast het werk uit handen. Als partner voor het leven, onvoorwaardelijk verbonden aan fysiotherapeuten.

Lees meer op vvaa.nl/levensloop

Bob van den Meiracker, fysiotherapeut, lid van VvAA sinds 2000

KNGF-KORT

KORT NIEUWS UITGELICHT:

WORKSHOP TOEKOMSTBESTENDIGE INKOMSTENBRONNEN VOOR FYSIOTHERAPEUTEN De inkomsten staan onder druk, de omzet daalt en u wordt steeds afhankelijker van zorgverzekeraars. Daarom hebben het KNGF en de VvAA een workshop ontwikkeld die u helpt om een strategie te ontwikkelen waarmee u de komende jaren een gezonde omzet haalt.

Alternatieven ontwikkelen om te kunnen voortbestaan - doe dat maar eens alleen. Het kost tijd om ze te ontwikkelen en je hebt er knowhow en een netwerk voor nodig. KNGF en VvAA hebben daarom samengewerkt om een vijftal opties voor nieuwe verdienmodellen op een rij te zetten, met alle voors en tegens. De vijf richtingen zijn het resultaat van brainstormsessies met fysiotherapeuten, beleidsmedewerkers van KNGF en praktijkadviseurs van VvAA. De workshop geeft u inspiratie en concrete handvatten om voor uw situatie een plan te ontwikkelen dat uw bedrijfsrendement op peil houdt of verbetert. U maakt kennis met het stappenplan ‘Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten’ en u werkt met een praktijkcase. De volgende dag kunt u direct met het stappenplan aan de slag in uw eigen praktijk. Vervolgens kunt u een bedrijfskundig adviseur uitno-digen om u verder te begeleiden.

De voordelen van de workshop voor u: • een praktisch stappenplan: direct zelf aan de slag • de workshop stimuleert uw ondernemerschap • uitzicht op nieuwe inkomstenbronnen aanpak die past bij uw situatie en uw ambitie • kleine investering, veel rendement

Een voorbeeld van toekomstbestendige inkomstenbronnen: U bent van plan u toe te leggen op (bedrijfs)fysiotherapie; u bent weliswaar niet de eerste, maar u betreedt een kansrijke markt: • u wordt minder afhankelijk van bezuinigingen en de

www.shutterstock.com

vergoeding door zorgverzekeraars • verzuimpreventie en inzetbaarheid worden voor werkgevers steeds belangrijker • u begeeft zich op een markt waar vraag is naar fysiotherapie Een uitgebreide weergave van de vijf richtingen vindt u in het Kaartenboek Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten van de Argumentenfabriek: www.vvaa.nl/kaartenboek-fysiotherapeut.

Aanmelden voor de workshop: www.vvaa.nl/workshop-fysiotherapeuten.

Werkt u mee aan een financieel gezonde vereniging?

Hebt u kennis van vermogensbeheer, bent u fysiotherapeut en lid van onze vereniging? Dan is de functie commissielid Beheer Belegde Middelen wellicht iets voor u. Per 1 december a.s. komt er een plek vrij in deze commissie van het KNGF. De commissie adviseert de penningmeester onder meer over de keuze van een vermogensbeheer-

FysioPraxis | oktober 2014

der, over het te voeren beleggingsbeleid en bewaakt de prestaties van de vermogensbeheerder. De commissie komt minimaal vier keer per jaar bijeen.

Op www.fysionet.nl (Over het KNGF/ Werken bij) vindt u meer informatie over de commissie en haar taken en verantwoordelijkheden. Als lid van de commissie hebt u recht op een vaca-

tie- en reiskostenvergoeding.

Bent u geïnteresseerd in deze functie of hebt u er een vraag over? Neem dan contact op met Henk Slaats (controller) via T 033 - 467 29 00 of E slaats@kngf. nl. Tot en met 8 november kunt u uw interesse (met cv) kenbaar maken via het genoemde mailadres.

www.shutterstock.com

8

KNGF KORT

KNGF KORT VAN STUDIEBANK NAAR DE BEHANDELTAFEL

INTERVIEW MET COLLIN ALBERTS Welke opleiding(en) heb je doorlopen?

“Ik ben begonnen aan het CIOS (Centraal Instituut Opleiding Sportleiders, red.), wetende dat ik daarna fysiotherapie wilde gaan studeren. Op het CIOS ben ik mij in het 3e en 4e jaar gaan richten op fitness en Health Instructor. Door het CIOS was er de mogelijkheid om bij de Hogeschool Utrecht deel te nemen aan de decentrale selectie, waardoor ik de loting ontliep.”

Had je al een specialisatie in gedachten toen je begon met studeren?

“Toen ik begon met studeren had ik het idee dat ik later in de revalidatie wilde werken.

Tijdens het studeren ben ik in aanraking gekomen met revalidatie in de geriatrie.

Daardoor ben ik mij meer gaan richten op de neurorevalidatie. Ik heb op de HU een extra profilering neurorevalidatie gevolgd om mijn kennis te vergroten. Daarnaast spreekt het management mij ook erg aan.

Door nevenactiviteiten bij studievereniging

Paramedus kwam ik erachter dat ik het leuk vind om organisatorisch bezig te zijn.”

Studenten interview

Hoe ben je gaan solliciteren?

“Ik ben me gaan focussen op de verpleeginstellingen in Utrecht en omgeving. Via open sollicitaties heb ik geprobeerd binnen te komen. Ik kreeg veel positieve reacties op de open sollicitaties, ofschoon ik geen werkervaring had. Dit motiveerde mij om op deze manier door te zoeken naar een baan.

Ik ben op 1 september begonnen met solliciteren, op 30 september had ik een vast contract. Dit was voor mij verrassend snel.”

Waar ben je nu werkzaam?

“Ik werk nu met veel plezier bij Novicare: innovatieve multidisciplinaire behandeldiensten, die uitgaan van de kracht van zelfsturende disciplines. Dit in samenwerking met verpleeginstellingen.”

Volgende keer: een interview met een fysiotherapeut die nog geen vaste baan heeft en een jaar op zoek is naar werk.

Collin Alberts, 27 jaar, werkt een jaar als fysiotherapeut

PRAKTIJKBORDEN

HOE ZICHTBAAR IS UW PRAKTIJK? Is uw praktijk ook herkenbaar als fysiotherapiepraktijk? Vergroot de zichtbaarheid van uw praktijk door bijvoorbeeld een praktijkbord of sticker bij of op uw gebouw te plaatsen. U kunt uit verschillende producten kiezen. Een sticker voor op het raam van uw praktijk, een bord voor in de tuin, een gevel-

bord of een lichtbak. Geheel in stijl van de Fysiotherapeut.

Raamstickers zijn er in verschillende standaardmaten, maar kunnen ook op maat geleverd worden. Zo kunt u de stickers aanpassen aan het formaat van een raam of deur. De maximale breedte is 120 cm. U kunt de stickers aan de binnen- of buitenkant van het raam plakken.

De stickers kunnen bedrukt worden met bijvoorbeeld de naam van de praktijk/afdeling en de namen van de fysiotherapeuten.

Hebt u ruimte of een tuin bij uw praktijk? Dan is een tuinbord een goede oplossing. Het

wordt geleverd in de standaardmaat 60 x 100 cm. Ook op het tuinbord is ruimte voor naamsvermelding.

Het gevelbord is er in de standaardmaat 29,7 x 21 cm (A4) met ruimte voor naamsvermelding. Het gevelbord is gemaakt van acrylaat en is weersbestendig.

U kunt een enkelzijdige of een dubbelzijdige lichtbak bestellen. Zo bent u ook ’s avonds goed vindbaar.

Hebt u hulp nodig bij de montage van een van de producten, dan kan de leverancier dit tegen vergoeding voor u verzorgen.

Informatie en bestellen In de webwinkel op FysioNet vindt u gedetailleerde informatie over de producten, montage, service en garantie. Aan deze FysioPraxis is het bestelformulier bijgevoegd.

FysioPraxis | oktober 2014

9

10

KORT KORT KNGF NIEUWS ONLINE LEDENPLATFORM: INFORMATIE BETER VINDBAAR

FYSIONET IN EEN NIEUW JASJE Tekst: Ellen van Voorn en Gladys Kuurstra, KNGF

Communicatie is sterk veranderd. We maken steeds meer gebruik van online middelen, zoals websites, e-nieuwsbrieven, sociale media (Twitter, YouTube en Facebook) en sociale platforms (FysioNetwerken, LinkedIn). Het gebruik van tablets en smartphones neemt nog steeds toe. We zien dit terug in onze eigen statistieken. Onze huidige technologie ondersteunt deze nieuwe ontwikkelingen niet meer. Bovendien bleek uit onderzoek dat onze leden online sneller informatie willen vinden. Daarom ontwikkelden wij in 2013 een toekomstgerichte online strategie voor ledencommunicatie. Eind augustus zijn wij gestart met de realisatie van een nieuw online platform om beter aan te sluiten bij de eisen van deze tijd.

Klantreis centraal We werken steeds meer vanuit netwerken.

Daarbij staat relevante inhoud over actuele thema’s op basis van de behoeftes van doelgroepen centraal. Maar hoe weten we wat voor u relevant is? De klantreis van de fysiotherapeut helpt ons hierbij (zie figuur 1). In deze klantreis kijken we steeds naar de behoeften van de fysiotherapeut vanuit de diverse stadia in zijn of haar loopbaan.

Het nieuwe platform wordt op basis van die behoeften ingericht. Daarbij is er uiteraard ook aandacht voor onze stakeholders.

Figuur 1. De klantreis van de fysiotherapeut

Permanent monitoren

LedenFocusGroep

Voor doelgerichte communicatie en interactie moeten we weten wat er leeft. Via statistieken, input vanuit Ledenvoorlichting en analyse van sociale media krijgen we steeds meer inzicht in de actuele behoeften van onze doelgroepen. Tegelijkertijd met de ontwikkeling van het nieuwe platform werken we aan verbetering van onze interne organisatie, zodat we sneller en gerichter vanuit de inhoud en actualiteit kunnen acteren.

Een nieuwe manier van intern samenwerken is daarbij noodzakelijk voor het produceren van goede content. We hebben hiervoor de eerste stappen gezet.

De input en feedback van onze leden vinden wij erg belangrijk. Bij de ontwikkeling van de online strategie was daarom een vertegenwoordiging van leden, Beroepsinhoudelijke verenigingen en mensen uit de regio’s betrokken. Begin 2014 is hieruit een LedenFocusGroep opgericht. Deze groep (circa 25 leden) denkt gevraagd en ongevraagd mee over ledencommunicatie en is betrokken bij de ontwerp- en testfase. Een voorbeeld van een wederzijdse behoefte om steeds meer te werken aan co-producties.

In diverse workshops en groepsgesprekken is input verzameld voor de online strategie voor ledencommunicatie.

FysioPraxis | oktober 2014

Overig Kort nieuws

Promotie Aleid de Rooij

Behandeling chronische pijn Meer aandacht voor negatieve gedachten en vermoeidheid is belangrijk om de behandeling van mensen met chronische pijn te verbeteren. Dit concludeert fysiotherapeut en onderzoeker Aleid de Rooij van Reade, die op 24 september promoveerde bij het VUmc. Ook vond De Rooij bewijs voor een relatie tussen de mate van depressie en het behandelresultaat.

samenhangende complexe problematiek worden revalidatiebehandelprogramma’s door meerdere disciplines (zoals psychologie en fysiotherapie) aanbevolen. De effecten zijn echter over het algemeen beperkt.

De Rooij onderzocht welke kenmerken van patiënten het effect van multidisciplinaire behandelprogramma’s voorspellen.

Negatieve gedachten Ruim 800.000 mensen in Nederland hebben chronische wijdverspreide pijn (CWP). CWP wordt gekenmerkt door pijn in spieren en gewrichten verspreid over het hele lichaam, door vermoeidheid en slecht slapen. Ook is er een verslechterd lichamelijk en emotioneel functioneren, dat kan leiden tot beperkingen in werk, verminderd sociaal functioneren en afgenomen kwaliteit van leven. Voor patiënten met chronische pijn en de daarmee vaak

Uit de systematische literatuurreview in dit proefschrift concludeert De Rooij dat er bewijs voor is dat de aanwezigheid van depressieve symptomen een slechtere behandeluitkomst voorspellen. Verder onderzoek naar voorspellers van het resultaat van multidisciplinaire behandeling is nodig om de doeltreffendheid van de behandeling te verbeteren. De Rooij vond inderdaad dat het bijstellen van negatieve

gedachten een belangrijk mechanisme is van multidisciplinaire behandeling van mensen met CWP.

Vermoeidheid Op basis van dit resultaat pleit zij ervoor in de behandeling meer aandacht te besteden aan negatieve gedachten. Bovendien concludeert De Rooij dat vermoeidheid onvoldoende effectief behandeld wordt in de huidige behandelprogramma’s. Specifieke strategieën voor het verminderen van vermoeidheid moeten ontwikkeld worden binnen de revalidatiebehandeling van mensen met CWP. Multidisciplinary Rehabilitation Treatment in Chronic Widespread Pain: Prediction and Mechanisms of Treatment Outcome.

Bron: Reade

Hulplijn verstandelijke beperking

Bel een deskundige Fysiotherapeuten en andere (para) medici uit het hele land kunnen met vragen over de zorg aan verstandelijk gehandicapte patiënten bellen met een speciaal 0800-nummer. Deze gratis hulplijn is ingesteld door Advisium, het expertisecentrum van ’s Heeren Loo, een organisatie voor ondersteuning van mensen met een verstandelijke beperking die vooral boven de grote rivieren actief is.

www.shutterstock.com

Met de decentralisaties krijgen gemeenten te maken met een vaak nog onbekende groep kwetsbare burgers, zoals volwassenen en jongeren met een (licht) verstandelijke beperking. Deze groep mensen

gaat steeds vaker ‘zelfstandig’ wonen en gebruikmaken van de reguliere zorg in de wijk, licht Advisium-directeur Gijs Bierens toe. “Verstandelijk gehandicapten hebben vaak te maken met specifieke gezondheidsproblemen waar huisartsen en bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten veel vragen over hebben. Niet alle zorgverleners staan daarom te springen om de (para)medische zorg voor verstandelijk gehandicapten zomaar op te pakken.” Het doel van de landelijke hulplijn is volgens Bierens om zorgverleners op een laagdrempelige manier te ondersteunen en deskundigheid ‘dicht bij de eerstelijnszorg te brengen’. Fysiotherapeuten en artsen kunnen bellen met de hulplijn, maar ook mantelzorgers, vrijwilligers, wijkteams, gemeentemedewerkers, het consultatiebureau etc. Bierens: “Fysiotherapeuten die bellen voor informatie, worden direct te woord gestaan door deskundige medewerkers van Advisium. Geheel kosteloos!” De landelijke hulplijn verstandelijke beperking is bereikbaar via 0800 3555 555.

De pijn-toolkit

Tools voor zelfmanagement

Verschenen De pijn-toolkit (vertaling), een boekje dat patiënten tools aanreikt voor zelfmanagement bij chronische pijn. Met informatie, tips en suggesties hoe om te gaan met pijnklachten. Download de toolkit op: www.change-pain.nl, klik op ‘de pijntoolkit’.

FysioPraxis | oktober 2014

11

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

TweejarigeMechanische opleiding tot en geregistreerd MDT-therapeut Diagnose Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten U bereikt: U leert: Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten • Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in U •bereikt: U leert: zorgverzekeraar biopsychosociale context Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt • De beste en snelst mogelijke behandelresultaten •• Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in biopsychosociale context MDT is uitstekend toepasbaar zorgverzekeraar binnen de richtlijnen.

• Doelgericht behandelen met een rol voor de patiënt en geaccrediteerd met 183 punten De opleiding isactieve in delen te behalen

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 350 !

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen.

De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 165 punten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl advertentie Mckenzie 2013 praxis.indd 1

6-2-2013 16:38:26

Cursus Fasciaal Distorsie Model (FDM) Het geheim achter het Duitse voetbal succes?

Nieuwe cyclus start in november 2014 Osteopaat Stephen Typaldos DO ontwikkelde (in de jaren 90) een nieuwe revolutionaire behandelmethode voor acute en chronische problemen van het fasciaal systeem: Fasciaal Distorsie Model.

De diagnostiek van de FDM behandeling is gebaseerd op de body language van de patiënt. Deze body language is reproduceerbaar op iedere patiënt en is de sleutel van een succesvolle en direct waarneembaar en voelbaar resultaat.

In de Duitse topsport wordt hiermee dagelijks gewerkt door Klaus Eder, fysiotherapeut Duits nationaal voetbalteam en van het Duits Olympisch team.

De cursus is een eye opener voor iedere fysiotherapeut, ook voor diegenen werkzaam in de (top)sport of fysiotherapeuten die samenwerken met osteopaten.

Meer info: Panta Rhei: www.pro-osteo.com Europese FDM associatie: www.fdm-europe.com.

Overig Kort nieuws

De beweegweek van Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

‘Patiënten herstellen sneller als ze in beweging blijven’

Niet alleen patiënten kwamen in beweging, ook de zorgverleners en medewerkers haakten aan. Iedere dag waren er workshops op de afdeling fysiotherapie om verschillende manieren van bewegen te ontdekken.

Lessen Ook was er veel aandacht voor het scholen van de artsen en verpleegkundigen; op de verpleegafdelingen werden klinische lessen gegeven. Want de pogingen om patiënten aan het bewegen te krijgen, stoppen niet na deze week. De opnamefolders en het opnamegesprek worden bijvoorbeeld aangepast.

Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis stond van 15 tot en met 19 september in het teken van bewegen. De Beweegweek, een initiatief van de afdeling fysiotherapie, is de introductie van nieuw beleid binnen het ziekenhuis: patiënten moeten tijdens hun opname meer bewegen, waardoor hun herstel sneller verloopt en hun gezondheid en welzijn verbetert.

Fysiotherapeut Inger Deijle: “Inactiviteit vormt een groot risico, zeker als je ziek bent. Patiënten herstellen veel sneller als zij in beweging blijven.”

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis opende de week met een beweegles in de centrale hal, waaraan patiënten, bezoekers en zorgverleners enthousiast deelnamen. Tijdens het lopend buffet op de afdeling Cardiologie konden patiënten zelf hun lunch halen en eten aan een tafel in de gemeenschappelijke ruimte. Hetzelfde gold voor de speciale kunstroute, bedoeld om patiënten op een inspirerende manier te laten bewegen, door hen met een informatieboekje langs de vele kunstwerken in het ziekenhuis te laten lopen.

Tools Op de verpleegafdelingen komt een oefengids en een box met gewichten, een bal en een dynaband, zodat patiënten zelf aan de slag kunnen. De verpleging krijgt bovendien extra tools om patiënten te faciliteren bij het bewegen, zoals een mobilisatieschema dat inzicht geeft in hoe en wanneer de patiënt in beweging komt. En beweging krijgt voortaan extra aandacht in de rapportage tussen verpleegkundigen en artsen.

Martine Rooth, oprichter van Fysiovoorjou.nl en programmadirecteur van Physitrack Nederland, heeft de LOEY Award in de categorie e-health gewonnen. De LOEY Awards zijn onafhankelijke prijzen voor de beste ondernemers in de Nederlandse online industrie. Deze awards maken succesvolle ondernemers zichtbaar en dragen zo bij aan een verdere uitbouw van online initiatieven, samenwerking en vernieuwing. In vijf verschillende categorieën (e-Commerce, Tech, Marketing & Media, Education en e-Health) zijn de awards uitgereikt.

De jury was tijdens de uitreiking erg lovend over het ondernemende karakter van Martine Rooth, die in korte tijd twee ondernemingen op de kaart heeft gezet. Met name haar volharding om in een conservatieve markt vernieuwende concepten succesvol te lanceren, oogstte veel lof. Rooth: “Het winnen van de award voelt als een bevestiging dat ik op de goede weg ben en dat mijn visie op de gezondheidszorg breder wordt gedragen; geen wachtlijsten, maar online zorg waar en wanneer het jou uitkomt.”

www.shutterstock.com

Martine Rooth wint LOEY Award

FysioPraxis | oktober 2014

13

14

ACHTER HET NIEUWS

Tekst: Tim Jansma | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Bestuur compleet Nu ze is gekozen, begint voor KNGF-voorzitter Guusje ter Horst het échte werk. Hoe loodst dit bestuur de fysiotherapie een nieuwe tijd in? “De weg van verdeeldheid is niet effectief. Leden en bestuur moeten samen een front vormen.”

Het cv van Guusje ter Horst is bekend. Voormalig burgemeester, oudminister van Binnenlandse Zaken en lid van de Eerste Kamer. Ze heeft een ijzersterk netwerk in Den Haag en goede kennis van de gezondheidszorg. Ook niet onbelangrijk: ze kan deuren openen bij zorgverzekeraars. En toch blijft die ene vraag knagen. Welke relatie heeft Guusje ter Horst met de fysiotherapie? Nou, die heeft ze dus niet. Nog niet. Is dat erg? “In dit bestuur zit erg veel inhoudelijke kennis”, zegt ze. “Op dat gebied heb ik niets toe te voegen. Procesmatig kan ik het KNGF wel verder helpen. Zorgen dat het bestuur als geheel goed functioneert, dat iedereen gehoord wordt en dat de beroepsgroep zich als eenheid naar de buitenwereld presenteert. Ik kan mijn kennis over de totstandkoming van wetten delen. Er is hier enorm veel te doen, de komende jaren zijn beslissend. Als het alleen maar business as usual was geweest, dan was ik misschien minder op mijn plek.”

Welk beeld krijg jij momenteel van de fysiotherapie?

“Ik krijg het beeld van een groep mensen die met hart en ziel werken

voor patiënten. Binnen de fysiotherapie zelf wordt de verhouding tussen prestatie en beloning als onevenwichtig ervaren. En ook buiten de fysiotherapie krijg ik de indruk dat niemand het tarief als hoog ervaart. Daar ligt dus ruimte. Ook de rol van fysiotherapie binnen de zorg kan groter. Ik zie genoeg voorbeelden in mijn eigen omgeving. Mijn vriend woont in Overschie, een Rotterdamse wijk.

Daar zie ik veel ongezonde mensen. Dat er zulke grote gezondheidsverschillen zijn afhankelijk van inkomen en opleiding, dat ervaar ik als onrecht.”

Betere belangenbehartiging dus?

“Uit het onderzoek van Motivaction blijkt dat de ontevredenheid van leden vooral daarop betrekking heeft. Daar moeten we als bestuur iets aan doen. Ik ga in december bij alle zorgverzekeraars langs. Het tarief is het meest concrete pijnpunt. De vraag is dan: Wat kunnen we daaraan doen? Hoe onderhandelen andere beroepsgroepen de tarieven bijvoorbeeld uit? Wat kunnen wij daarvan leren? En als we daarin stappen ondernemen, dan moeten we die ook duidelijker voor het voetlicht brengen.”

Dit bestuur wil meer communiceren met leden?

“Meer communiceren, in tweerichtingsverkeer. Je kunt alleen goed besturen als je weet wat leden willen. Eenheid in het bestuur en onder leden is de belangrijkste voorwaarde om een aantal inhoudelijke uitdagingen te kunnen aangaan. Verdeeldheid is heel onverstandig en niet effectief. Om verder te komen moeten we samen een front vormen, het bestuur én de leden. Van daaruit kunnen we de samenwerking zoeken met andere partijen in de zorg.”

Is je Eerste Kamerlidmaatschap een voordeel, of juist een belemmering?

“Het Eerste Kamerlidmaatschap is een parttime functie. Het is juist de bedoeling dat leden van de Eerste Kamer maatschappelijke functies hebben, geworteld zijn. Ik zie genoeg mogelijkheden om de fysiotherapie beter onder de aandacht te brengen in Den Haag.

De minister gaat met een aantal beroepsgroepen overleg voeren over de regeldruk. Ik wil ervoor zorgen dat fysiotherapeuten bij dat overleg komen, want regeldruk is duidelijk een prioriteit. Daar helpt mijn positie. Maar als wetsvoorstellen direct de fysiotherapie raken, zal ik geen woordvoerder kunnen zijn.”

Guusje ter Horst:

‘De komende jaren zijn beslissend’ FysioPraxis | oktober 2014

Scan de QR-code met uw smartphone of tablet en bekijk de film waarin Guusje ter Horst zichzelf voorstelt.

15

Met Brechtus Engelsma is de tweede en derde lijn vertegenwoordigd in het nieuwe bestuur. Hijzelf kijkt verder dan dat hokje. “We moeten vanuit onze gezamenlijke competenties het beroep positioneren.”

Zes jaar geleden kwam Brechtus Engelsma, Hoofd Revalidatie, Medische Psychologie en Paramedische diensten bij het Antonius Ziekenhuis Sneek en Emmeloord, in het bestuur van RGF Het Noorden.

Hoe kijkt hij terug op die periode, nu hij als voorzitter vertrekt naar het bestuur van het KNGF? “We hebben altijd zoveel mogelijk geluisterd naar de leden”, zegt hij. “Het KNGF is er in eerste instantie voor de leden en in tweede instantie voor de fysiotherapie. In de verkiezingsperiode hebben we ons als RGF-bestuur gematigd opgesteld. We hebben gezegd: beide partijen willen verandering, dus wij kunnen met beide uit de voeten. Het is aan de leden om te kiezen.” Het tekent naar eigen zeggen zijn bestuursstijl: straight, het hart op de tong en pragmatisch. “Het is een misverstand dat Friezen gesloten en stug zijn”, zegt hij. Nog een misverstand: dat de tweede en derde lijn - zijn domein - stoffig en ambtelijk zijn. “Door de korte doorlooptijden zijn we juist mentaal lenig en sterk in procesgeoriënteerd denken.”

In hoeverre ben jij door al je bestuurstaken nog fysiotherapeut?

“In de loop der jaren ben ik bewust richting managementtaken en bestuursfuncties gegaan. Maar de praktijk is nog altijd mijn perspectief. In mijn hele denken ben ik fysiotherapeut. Ik begrijp ook echt de worsteling van de laatste jaren. Er worden andere inhoudelijke competenties gevraagd, zorgverzekeraars stellen eisen, velen van ons hebben te maken met de zakelijke realiteit van het ondernemen. Er zijn goede randvoorwaarden nodig om al deze ballen in de lucht te houden.”

vertegenwoordiging van alle lijnen, waarin we ook ‘blinde vlekken’ meenemen, zoals de revalidatiesector.”

Aan welke positionering denk je concreet?

“We gaan naar meer preventie, naar meer participatie in de samenleving. We kunnen daarin een adviserende rol voor gemeenten en bedrijfsleven spelen. Door bijvoorbeeld ook vanuit een psychosomatisch perspectief naar patiënten te kijken, hebben we goud in handen. Waar de gaten vallen in andere zorggebieden, zoals de ggz, kan de fysiotherapie een rol spelen. We kunnen nieuwe concepten bedenken. Tandartsen denken er bijvoorbeeld over om bij de standaardcontrole een hypertensiescreening te doen. Collega’s die buiten bestaande paden durven te denken, moeten een podium krijgen. Iedere fysiotherapeut draagt in zijn dagelijkse praktijk immers uit: stilstand is achteruitgang.”

Hoe gaan we die draai maken?

“Zorgverzekeraars en de politiek kijken naar 2020 en 2030. Wij moeten een verhaal voor de toekomst hebben. Als we schouder aan schouder staan met onze 22.000 leden, vormen we een sterk blok. Sommigen denken: we redden het wel als zorgverzekeraars selectief gaan inkopen. Dat lijkt me echt een denkfout. Op de korte termijn kun je het individueel misschien prima af. Op de lange termijn maakt een sterke beroepsgroep iedere fysiotherapeut sterker.”

Is het een misverstand dat jij vooral voor de tweede en derde lijn in het bestuur zit?

“Het is maar net hoe je ernaar kijkt. Hebben de tweede en derde lijn vertegenwoordiging nodig of heeft de beroepsgroep vertegenwoordiging van de tweede en derde lijn nodig? De knelpunten in de eerste lijn zijn in grote lijnen dezelfde als in de tweede en derde lijn. Administratiedruk is bijvoorbeeld niet exclusief voorbehouden aan de eerste lijn. Elke lijn brengt specifieke competenties in die de beroepsgroep als geheel sterk maken. Er is juist een focus op de positionering van de fysiotherapie als geheel nodig. Een goede

Brechtus Engelsma:

‘Collega’s die buiten bestaande paden denken, moeten een podium krijgen’ Scan de QR-code met uw smartphone of tablet en bekijk de film waarin Brechtus Engelsma zichzelf voorstelt.

FysioPraxis | oktober 2014

16

PROMOTIE

Invloed fysiotherapeut op uitkomsten gestandaardiseerde testen

“Testleider heeft verrassend veel invloed” Functionele capaciteitstesten helpen te bepalen welke activiteiten mensen met pijn aan het bewegingsapparaat nog kunnen uitvoeren. Sandra Jorna-Lakke is onlangs gepromoveerd op een onderzoek naar factoren die deze testen kunnen beïnvloeden. Verrassend genoeg is een van die factoren de houding van de therapeut die de test afneemt.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

HET IDEE VOOR haar onderzoek kreeg Jorna-Lakke tijdens haar werk als fysio- en manueel therapeut. “Ik heb 25 jaar ervaring in de eerste lijn en ik merkte dat er veel vragenlijsten waren, maar dat er maar weinig gebruik werd gemaakt van observatie door middel van functionele testen. Er worden bovendien goede resultaten geboekt met fysiotherapie, maar er is weinig oog voor de invloed die de houding van de therapeut daarop heeft. Het lijkt wel alsof die er helemaal niet toe doet. Terwijl ik zelf de ervaring heb dat het voor het behalen van resultaat essentieel is een klik met de patiënt te hebben. Toen ik mijn masterthesis voor de studie fysiotherapiewetenschappen in Utrecht schreef, kwam ik erachter dat het Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen een onderzoekslijn had. Mijn promotie heb ik daarom in de buurt van mijn woonplaats Zuidlaren kunnen uitvoeren.”

Angst voor bewegen

Het onderzoek van Jorna-Lakke bestond uit twee delen: een literatuuronderzoek en onderzoeken met gezonde proefpersonen. “In mijn literatuuronderzoek heb ik eerst een groot overzicht gemaakt van risicofactoren voor het krijgen en langer aanhouden van klachten aan het bewegingsapparaat. Daarna heb ik factoren onderzocht bij gezonde proefpersonen. Uit de literatuur blijkt dat angst voor bewegen bij patiënten met lagerugpijn geen prognostische factor is voor het langer aanhouden van de pijn, maar depressieve gevoelens wel. Dat had ik niet verwacht, want therapieën zijn soms juist gericht op angst van de patiënt voor bewegen. Vervolgens heb ik onderzocht wat het voor de tilcapaciteit betekent wanneer niet de patiënt, maar de therapeut zelf angst voor bewegen uitstraalt. Die invloed bleek verrassend genoeg heel groot te zijn.”

Studenten Jorna-Lakke werkt aan de Hanzehogeschool als docent en ze heeft alle eerste- en tweedejaarsstudenHet proefschrift kunt u downloaden op: http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/medicine/2014/a.e.lakke Wilt u meer weten over dit onderwerp of heeft u ideeën voor vervolgonderzoek? Mail naar: a.e.jorna-lakke@pl.hanze.nl.

FysioPraxis | oktober 2014

ten fysiotherapie laten deelnemen aan haar onderzoek.

“Zij waren mijn proefpersonen, testleiders, cameramensen en data-invoerders, maar voor hen was mijn onderzoek ook onderdeel van de evidence based practicelessen. Tegenwoordig is onderzoek voor studenten een belangrijk onderdeel van de opleiding, meer dan vroeger.

Niet verwonderlijk als je bedenkt dat ze na hun afstuderen Bachelor of Science zijn. Tijdens hun hele opleiding krijgen ze te maken met onderzoek en dit was natuurlijk een leuke manier om hen daarmee te laten kennismaken. Zo sneed het mes aan twee kanten.”

Tilcapaciteit

“Alle studenten die testleider waren, kregen instructies om een test uit te voeren om de tilcapaciteit van de proefpersonen te meten. Die testen zijn gestandaardiseerd en de bijbehorende instructies staan op papier. Eén groep testleiders werd gekozen op basis van een hoge score op een vragenlijst naar bewegingsangst bij therapeuten, de andere groep werd gekozen op basis van een lage score op die lijst. Er werden ook video-opnames gemaakt tijdens alle testen. Uit deze video-opnames bleek dat de eerste groep vaker meetelde tijdens de tiltest, wat vaker vroeg of het niet te zwaar was, en wat meer de houding van de rug controleerde. We hebben alle onderzoeken op één dag gedaan en daarmee waren de testleiders en de proefpersonen volledig geblindeerd; de testleiders wisten niet dat zij geselecteerd waren en de ‘patiënten’ wisten niet dat de testleiders geselecteerd waren. Daardoor zijn de uitkomsten van het onderzoek heel valide. En heel verrassend, want de groep met een angstigere testleider kon minder tillen dan de groep met een testleider zonder bewegingsangst. De eerste groep tilde gemiddeld 32 kilo, de tweede groep 39 kilo.”

Verrassend resultaat De verwachting was niet dat het verschil zo groot zou zijn. “Als we dit van tevoren hadden geweten, hadden we misschien wat kleinere groepen gemaakt. Maar wij hadden verwacht dat het verschil juist klein zou zijn. Het ging immers om gezonde studenten van ongeveer dezelfde leeftijd. We hadden verwacht dat de tilcapaciteit meer te maken zou hebben met de persoon

17

‘Je moet je, wanneer je een test bij iemand afneemt, continu bewust zijn van wat je zelf uitstraalt’

Over Sandra Jorna-Lakke Sandra Jorna-Lakke was gedurende 25 jaar werkzaam als fysiotherapeut. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij het Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Lectoraat Transparante Zorgverlening Hanzehogeschool. Sandra Lakke is als docent verbonden aan de opleiding Fysiotherapie van de Hanzehogeschool Groningen.

die tilt dan met de persoon die ernaast staat en instructies geeft, maar dat bleek dus niet zo te zijn. Bijzonder, want het protocol is voor iedereen hetzelfde. We hebben de video-opnames die we hebben gemaakt, geanalyseerd en daaruit blijkt dat het verschil zit in heel kleine dingen.

Zoals nog een keer de oefening voordoen of het stellen van vragen over of het nog wel gaat.”

Zelfreflectie Als de uitkomsten van het onderzoek één ding aantonen, is het wel dat zelfreflectie van groot belang is. “Je moet je, wanneer je zo’n test bij iemand afneemt, eigenlijk continu bewust zijn van wat je zelf uitstraalt. Wanneer jij angst uitstraalt, heeft dat blijkbaar invloed op het testresultaat. Probeer dus zowel verbaal als non-verbaal

geen ‘angst’ uit te stralen. Het is belangrijk om het protocol van dit soort testen nauwgezet te volgen.”

Communicatie Wat Jorna-Lakke betreft zou vervolgonderzoek op het gebied van communicatie en de invloed daarvan tijdens het therapeutisch proces op het functioneren van een patiënt een goede zaak zijn. ”Ik zou dat onderzoek graag willen gaan verdiepen omdat nog weinig bekend is over de invloed van verbale en non-verbale communicatie binnen de fysiotherapie. Er is wel onderzoek gedaan naar de invloed van communicatie tijdens de anamnese, maar binnen het therapeutisch proces ontbreekt onderzoek naar hoe je je als therapeut het beste kunt gedragen om een optimaal effect te bereiken. In de psychologie is daar wel veel onderzoek naar gedaan en daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de relatie, de ‘werkalliantie’ tussen een patiënt en een psycholoog, grote invloed heeft op de uitkomst van de therapie. Ik zou graag verder willen onderzoeken hoe dat in de fysiotherapie zit. Enkele studenten die ik als docent begeleid, zijn bezig met het schrijven van afstudeerscripties hierover.”

FysioPraxis | oktober 2014

Advertorial

Wij zijn FysioTape Sabine Kühlkamp (Opleidingen): “Natuurlijk zijn we erg gelukkig met het feit dat onze cursussen zo goed worden gewaardeerd. We blijven de marktontwikkelingen steeds op de voet volgen zodat we ons cursusprogramma altijd actueel en aantrekkelijk kunnen houden”.

Onze helpdesk staat voor u klaar!

Na het volgen van een MTC cursus staat u er niet alleen voor. Heeft u vragen over eigen praktijkcases, dan kunt u altijd een beroep doen op de helpdesk. Op deze wijze raakt u meer vertrouwd met de tape methode en boekt u nog betere resultaten. Wij helpen u graag verder!

De afgelopen jaren is het aanbod van kinesiology tape enorm toegenomen. Wij begrijpen dat dit verwarrend kan zijn en dat is jammer. Als professional gebruikt u natuurlijk graag goede en vertrouwde producten. Wij vinden het daarom belangrijk dat u weet waarvoor u kiest. Om die reden stellen wij ons graag aan u voor.

Een dijk aan ervaring Ons bedrijf FysioTape B.V. is in 1998 opgericht en wij zijn de eersten die het Medical Taping Concept in Europa introduceerden. We durven met een gerust hart te zeggen dat wij op het gebied van kinesiology tape en de bijbehorende opleidingen de meeste ervaring hebben.

CureTape: Top kwaliteit!

In onze eigen fabriek produceren wij een veilige, elastische tape, met een latexvrije acryl lijmlaag, dat aan de hoogste kwaliteitseisen voldoet. Op dit moment de meest gebruikte kinesiology tape in Europa. CureTape is TÜV gecertificeerd en staat garant voor kwaliteit. Kortom een vertrouwde keuze!

Geaccrediteerde opleidingen en ervaren docenten Al ruim 16 jaar geeft een vaste groep docenten van FysioTape Opleidingen door onszelf ontwikkelde tapecursussen. Alleen in Nederland en Duitsland hebben we meer dan 25.000 artsen, fysiotherapeuten, sportmasseurs en andere professionals opgeleid. Uit de evaluaties blijkt een zeer hoge klanttevredenheid met een gemiddelde waardering van een 8.6.

Altijd een bekend aanspreekpunt We werken al jaren samen met een vaste groep medewerkers. Hierdoor heeft u altijd een herkenbaar aanspreekpunt binnen onze organisatie. Het eerste contact heeft u met Dorine Eijkelenkamp (Klantenservice): “Positieve ervaringen horen wij graag. Kunnen wij echter uw verwachtingen niet waar maken, dan willen wij dat ook weten. We zoeken dan samen met u naar een goede oplossing!”

Een tevreden klant is ons eerste doel Het contact met u brengt ons verder. Om die reden rijdt onze collega Anita Oude Booyink het hele land door. Wie weet staat ze binnenkort bij u in de praktijk! Anita (Relatiebeheer): “Het persoonlijke contact met klanten is het leukste dat er is. Wij staan altijd open voor uw wensen, klanttevredenheid staat bij ons hoog in het vaandel!”

Via onze website www.fysiotape.nl kunt u kennis maken met ons volledige team. Op deze manier ziet u eenvoudig wie bij ons waar verantwoordelijk voor is.

Bedankt voor uw vertrouwen!

Het FysioTape Team

o p v at t i n g e n

19

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“ Pijn alleen is geen indicatie voor behandelen” “Ik wil deze stelling graag tegenspreken.

Ik denk dat pijn voldoende indicatie is voor behandeling, omdat iemand pijn kan hebben zonder dat er aantoonbare spier-, gewrichts- of andere disfunctie aan ten grondslag ligt.

Dankzij neurowetenschappelijk onderzoek weten we inmiddels dat pijn niet altijd door musculoskeletale oorzaken hoeft te komen.

De oorzaak kan namelijk ook in het centraal zenuwstelsel zitten. De pijnstillende functies van het lichaam zijn dan verstoord. Fysiotherapeutische zorg kan dan een goede oplossing zijn, omdat je als fysiotherapeut goed toegerust bent om dat soort disfuncties in de pijnstillende en pijnverwerkende systemen te herkennen en te erkennen. Vanuit de opleiding zijn fysiotherapeuten goed geschoold in pijnfysiologie. Natuurlijk kun je de pijn ook met medicatie proberen te bestrijden, maar de medicatie die dan wordt gebruikt zit vooral in de hoek van antidepressiva en die werken bij veel mensen niet, of de bijwerkingen zijn ernstig. Door mensen met pijn voor te lichten over de verstoorde pijnverwerkingsprocessen, oefentherapie en stressmanagement kun je hen als fysiotherapeut toch helpen.”

Jo Nijs is hoofddocent fysiotherapie aan de VU Brussel en kinesitherapeut in het Universitair Ziekenhuis Brussel. Hij is initiatiefnemer van de Pain in Motion Research Group.

“Nee, pijn is juist een indicatie om te behandelen, ook als er geen sprake is van pathologie of schade. Tien jaar geleden nog vertelden we de patiënt met langdurige pijn: “U heeft pijn, we weten niet hoe dat komt en we kunnen dat niet veranderen. We kunnen u wel leren met de pijn om te gaan en ondanks de pijn weer meer te kunnen.” Tegenwoordig doen we de patiënt daarmee tekort, omdat we veel beter inzicht hebben in het ontstaan en blijven voortbestaan van pijn.

Onze klinische praktijk leert dat langdurige pijn wel degelijk te beïnvloeden is.

Sinds de introductie van de neuromatrixtheorie van Melzack in 1999 denken we dat pijn een construct is van het brein vanuit de veronderstelling dat er sprake is van dreiging waarvoor de persoon gewaarschuwd moet worden.

De dreiging kan betrekking hebben op het lichaam, maar kan ook ontstaan ten gevolge van intra- of interpersoonlijke onveiligheid. Samen met de patiënt zoeken we naar de oorzaak van de dreiging.

Is er sprake van een veronderstelde lichamelijke dreiging waarvoor het brein wil waarschuwen, dan kan de fysiotherapeut de patiënt geruststellen en aan den lijve laten ervaren dat het lichaam oké is.

Zo worden nieuwe ‘schakelingen’ in het brein gemaakt waardoor bewegen niet meer wordt geassocieerd met dreiging, waardoor het pijnalarm niet meer hoeft af te gaan.”

Ronald Kan is manueel therapeut bij Heliomare revalidatie in Wijk aan Zee en docent bij Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie in Amersfoort.

“Pijn bij bewegen is het meest voorkomende symptoom waarvoor mensen naar de fysiotherapeut gaan. In Nederland zijn er zo’n twee miljoen patiënten met chronische pijn. Pijn heeft grote impact op de kwaliteit van leven, maar ook op de zorg en de maatschappij.

Pijn is een complex symptoom en dat maakt de benadering ervan vanuit een biopsychosociaal kader noodzakelijk.

Ik ben als docent verbonden aan de Masteropleiding Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Binnen deze opleiding laten we de studenten kennis maken met het Pain and Movement Reasoning Model. Dat beschrijft de complexiteit en de vele factoren die bijdragen aan pijn en plaatst deze in een biopsychosociale context. Het model biedt handvatten voor de fysiotherapeutische indicatiestelling en pijninterventie. Daarnaast kun je een goed onderbouwde keuze maken door welke specialist de patiënt het best behandeld kan worden. Vaak zal er sprake zijn van samenwerking tussen de sport-, manueel en psychosomatisch fysiotherapeut.

Als psychosomatisch fysiotherapeut richt ik me in de praktijk op de complexe relatie tussen het bewegend functioneren, psychisch functioneren en de psychosociale context van de patiënt. Dit doe ik aan de hand van SCEGS, dat staat voor somatiek, cognities, emoties, gedrag en sociaal functioneren. Door de onderling verbonden dimensies is het mogelijk om een op de individuele patiënt toegepaste behandeling te starten.”

Ariane Hagen (Mpt) is algemeen en psychosomatisch fysiotherapeut bij Fysiotherapie Manuele therapie van Breestraat in Amsterdam, en docent aan de Hogeschool Utrecht.

FysioPraxis | oktober 2014

20

Nieuwe Praktijken

Dutch Pain Society werkt aan Kwaliteitsstandaard Chronische Pijn

Multidisciplinaire aanpak van pijn Minder pijn, minder last, minder beperkingen. Dat is in het kort waar de Dutch Pain Society (DPS) naar streeft. De organisatie is opgericht in 2011 en heeft de afgelopen jaren stevig aan de weg getimmerd. Prof. dr. Michiel Reneman, fysiotherapeut en hoogleraar revalidatie aan het UMCG, is vanaf 2012 betrokken bij DPS. Hij vertelt over de resultaten en de toekomstplannen van DPS. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“Onze visie is helder”, vertelt Reneman. “We willen met verschillende disciplines samen werken aan minder pijn, minder last, en minder gevolgen van pijn. Daar gaan we voor. Om dat te bereiken brengen we pijnbehandelaars, onderzoekers, patiënten en beleidsmakers samen in de Dutch Pain Society. We hebben die multidisciplinaire aanpak hoog in het vaandel staan. Er zijn in Nederland natuurlijk allerlei genootschappen en vakverenigingen, zoals de beroepsverenigingen voor revalidatieartsen en fysiotherapeuten. Die moeten zich natuurlijk ook met hun eigen vakgebied blijven bezighouden, maar bij het overstijgen daarvan is het goed dat we samen zijn gekomen in de DPS. We zijn overigens ook een onderdeel van de Europese en wereldwijde pain societies. We kijken dus zeker ook over de grenzen van ons eigen land, maar dat is soms best lastig. Zorgsystemen zijn in ieder land anders georganiseerd. De Engelse National Health Service is bijvoorbeeld heel anders ingericht dan de zorg in Nederland. Maar waar mogelijk kunnen we de kennis die elders is opgedaan, gebruiken. Als ergens in het buitenland een fundamenteel andere aanpak in de behandeling van pijn effectief is, bekijken we hoe we die in Nederland zouden kunnen invoeren.”

Alliantie Op dit moment heeft de DPS ruim 300 leden, waarvan 40% anesthesioloog is. “We hebben ook huisartsen, psychologen en neurologen onder onze leden.

Slechts 6% van de leden is momenteel fysiotherapeut.

Waarom dat er maar zo weinig zijn, weet ik niet precies.

Het zou natuurlijk mooi zijn wanneer er meer fysiotherapeuten lid werden, want DPS is hét multidisciplinaire pijnplatform. Daarbij moet ik wel aantekenen dat DPS op dit moment een vereniging is die uit individuele leden bestaat, die allemaal op persoonlijke titel lid zijn. We zijn de mogelijkheden aan het onderzoeken om DPS om te vormen tot een federatieve vereniging of alliantie met federatieve leden. Er zijn al voorbeelden van organisaties die ons FysioPraxis | oktober 2014

daarin zijn voorgegaan, bijvoorbeeld de Longalliantie.

Er zijn veel voordelen. Wanneer wij een alliantie vormen, zou bijvoorbeeld het KNGF daar lid van kunnen worden, waarmee automatisch alle leden toegang hebben tot alles wat de vereniging te bieden heeft. Een ander voordeel is dat DPS dan formeel gesprekspartner wordt namens een grote, geformaliseerde achterban. Daarmee kun je effectiever werken aan de missie van de DPS. Of we deze stap gaan zetten, besluiten we tijdens onze volgende algemene vergadering in 2015.”

Rapport

De Regieraad Kwaliteit van Zorg heeft in 2011 een werkgroep ingesteld, die een rapport over chronische pijn heeft geschreven. Daarin werden aanbevelingen gedaan waarmee de toen net opgerichte DPS aan de slag is gegaan. “In het rapport deed de Regieraad meerdere aanbevelingen die we hebben geprioriteerd en waarmee we aan de slag zijn gegaan. Met name de aanbeveling om met de betrokken wetenschappelijke verenigingen en andere stakeholders een richtlijn voor chronische pijn te ontwikkelen, vonden we belangrijk. Hoewel we uiteindelijk niet voor een richtlijn, maar voor een multidisciplinaire zorgstandaard hebben gekozen. In dat proces zitten we nu en daarbij is fysiotherapie sterk vertegenwoordigd.

Namens het KNGF zit Albère Köke in de projectgroep.

Roberto Perez is onafhankelijk voorzitter. Voor de zorgstandaard is ook een kwartiermakerswerkgroep ingesteld die een classificatie van pijn heeft voorgesteld. Daarin heeft lector Harriët Wittink zitting. Overigens betekent dit niet dat de zorgstandaard de enige aanbeveling is waarmee we aan de slag zijn gegaan. Inzetten op onderwijs en opleiding was bijvoorbeeld ook een van de aanbevelingen en daarmee zijn onze bestuursleden uiteraard ook bezig.”

Classificatie De kwartiermakerswerkgroep die de classificatie onderzocht, had daar nog een flinke kluif aan.

“Ze hebben gekeken naar de beschikbare classificaties in

21

Michiel Reneman

de literatuur. Ze vonden er uiteindelijk meer dan vijftig, in 59 artikelen. Daarom hebben ze besloten om een nieuw systeem te maken, op basis van biologische, psychologische en sociale classificaties. Dat systeem bestaat uit vier assen: as 1 is de oorzaak van de pijn, as 2 het pijnsysteem oftewel het mechanisme, as 3 is beleving en gedrag en met as 4 meten we de functionaliteit, de acceptatie en de gevolgen van de pijn. Dit nieuwe classificatiesysteem heeft als voordeel dat er meerdere dimensies in gebruikt worden. De beschikbare systemen waren allemaal monodisciplinair. En juist bij de bestrijding van pijn en daarmee samenhangende beperkingen is het van belang om multidisciplinair te werken.”

Zorgstandaard Momenteel is de zorgstandaard in ontwikkeling. “Een zorgstandaard is een verzameling richtlijnen en modules die betrekking hebben op ofwel het hele zorgproces, ofwel een deel daarvan. De projectgroep en de stuurgroep zijn op dit moment bezig met het ontwikkelen daarvan. Het unieke aan ons traject is dat beide groepen voor 50% uit zorgprofessionals bestaan en voor 50% uit vertegenwoordigers van de samenwerkende pijnpatiëntverenigingen. Zelf ben ik voorzitter van de stuurgroep en daarin zitten twee DPS’ers en twee mensen uit de patiëntenvereniging. Daarmee is de standaard die we aan het maken zijn voor en door patiënten én professionals geschreven. Dat is uniek in de ‘pijnwereld’. En ik moet zeggen: de samenwerking is buitengewoon vruchtbaar. We kijken bij het ontwikkelen van de zorgstandaard in eerste instantie naar wat er al is aan kennis en evidence.

Vervolgens kijken we naar wat er niet is en eigenlijk wel in het zorgproces zou horen. Wat zijn de hiaten die gevuld moeten worden? Uiteindelijk willen patiënten en professionals natuurlijk allebei hetzelfde. Namelijk een goede, functionele beschrijving van de zorg voor mensen met chronische pijn, waarbij het perspectief van de patiënt het uitgangspunt is. De patiënten brengen hun ervaringen in en wij onze expertise en dat gaat prima. De zorgstandaard wordt volledig vanuit het perspectief van de patiënt opgesteld. Op dit moment wordt aan het eerste concept van de standaard gewerkt; dat moet eind 2014 gereed zijn. Het concept wordt vervolgens naar de stakeholders gestuurd voor commentaar, dit wordt verwerkt, een nieuwe commentaarronde volgt, waarna de standaard als het goed is eind 2015 uitkomt.”

Patiëntenverenigingen De zorgstandaard is multidisciplinair. “Daarin zijn monodisciplinaire richtlijnen opgenomen, zoals de KNGF-richtlijnen op het gebied van >>

Het maakt de patiënt niet zoveel uit door welke discipline hij geholpen wordt, als hij maar een goede behandeling of begeleiding krijgt FysioPraxis | oktober 2014

www.yvlo.nl

info@yvlo.nl

opleiding ZwangerFit® start op 11 maart t/m 6 juni 2015 een verkort traject is mogelijk cursusdag Babymassage op 25 oktober Bekijk de website voor ons najaarsprogramma YVLO g al 20 jaar praktijkgericht, morgen aan de slag !

Kinesio Tape the second generation ®

advertentie_fysiopraxis.indd 1

Door miljoenen gebruikt, door honderden gekopieerd. Tijd voor de volgende stap.

De ontwikkelaars van de originele Kinesio® Tape hebben de laatste jaren besteed aan een revolutionaire opvolger van de succesvolle Kinesio® Tape.

De tape is enorm verbeterd op diverse punten en daardoor is een nieuwe dimensie ontstaan in het tapen.

• Hypoallergeen • Latexvrij • Flinterdun • Optimaal draagcomfort • Zeer sterk Maak nu gebruik van het kennismakingsaanbod 3 rollen bestellen; 3 rollen gratis.

Maximaal 1 pakket per praktijk.

www.kinesio-nederland.nl

18/09/14 13:30

23

www.shutterstock.com

Nieuwe Praktijken

Er is nog aardig wat missiewerk te verrichten op het gebied van de multidisciplinaire aanpak van pijn chronische pijn. Ook de nieuwe SBI chronische pijn zal een plaats krijgen in de zorgstandaard. Er zal voor fysiotherapeuten wellicht niet veel nieuws in staan, maar het geeft je als fysiotherapeut wel een beter inzicht in de plaats die het fysiotherapeutisch handelen heeft in het zorgcontinuüm waarin de patiënt zich bevindt. Dat is belangrijk om in het oog te houden. Op welke plaats in het proces komt de fysiotherapeut in beeld en met welke reden? In deze standaard wordt dat inzichtelijk vanuit het perspectief van de patiënt en dat is heel waardevol. Wij horen ook van de patiëntenverenigingen dat zij het goed vinden om op deze manier deel uit te maken van de zorgstandaard. Zij krijgen eindelijk de plek die hun toekomt.”

Missiewerk

DPS heeft geen eigen onderzoeksprogramma of onderzoeksbudget en heeft ook geen formele

adviespositie bij bijvoorbeeld ZonMw. “Natuurlijk hebben bijvoorbeeld KNGF of de anesthesiologenvereniging dat wel, maar wat we graag zouden zien is dat, zodra het over multidisciplinaire behandelvormen gaat, wij wel formeel aan kunnen schuiven bij ZonMw. Er is nog aardig wat missiewerk te verrichten op het gebied van de multidisciplinaire aanpak van pijn. Natuurlijk is multidisciplinair werken geen doel op zich, maar je moet als zorgverlener weten waar de grenzen liggen van wat jij toe kan voegen en waar de meerwaarde van een ander specialisme begint. Want laten we wel zijn: je kunt veel, maar niet alles. Daar moet je dan ook naar handelen en doorverwijzen naar een specialisatie die wellicht wél iets kan toevoegen. Een andere discipline kan ook naar de fysiotherapie doorverwijzen. Uiteindelijk help je daar de patiënt het allerbeste mee. Het maakt de patiënt niet zoveel uit door welke discipline hij geholpen wordt, als hij maar een goede behandeling of begeleiding krijgt. Gelukkig gaat dat nu al veel beter dan vroeger; specialismen zoeken elkaar op om de patiënt optimaal te kunnen behandelen. Er zijn al veel initiatieven ontplooid op het gebied van multidisciplinair werken, maar we zijn er nog niet. De Dutch Pain Society heeft de komende jaren dus nog veel te doen.”

Harriët Wittink

Wilt u meer weten over de Dutch Pain Society?

Op www.dutchpainsociety.nl vindt u alle informatie over de vereniging. Ook vindt u hier het rapport Chronische pijn van de Regiegroep, en te zijner tijd de zorgstandaard.

FysioPraxis | oktober 2014

24

CASUÏSTIEK

Centrale sensitisatie

Pijneducatie als basis voor de behandeling van subacute rugklachten Het grootste gedeelte van de mensen die de fysiotherapeut bezoekt, doet dit vanwege pijnklachten. Als fysiotherapeuten zijn wij daarbij vaak gericht op een ‘snelle’ oplossing. Maar bij langdurige, recidiverende en zelfs bij sommige (sub)acute pijnklachten is er geen ‘quick fix’. Hoe ziet je intake er dan uit? Hoe richt je je behandeling in als er geen aanwijzingen zijn voor nociceptie? Wat als biopsychosociale onderhoudende factoren en centrale sensitisatie de verklaring van de pijnklachten zijn?

Tekst: Amarins Wijma, Paul van Wilgen en Jo Nijs

Centrale sensitisatie

Voor de meeste fysiotherapeuten zal duidelijk zijn wat chronische pijn is: “pijn zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen, langer bestaand dan op basis van het (eventueel) oorspronkelijke letsel mag worden verwacht”.1 Vele diagnosegroepen vallen geheel of gedeeltelijk onder deze beschrijving, zoals fibromyalgie, rugklachten, whiplash, prikkelbaredarmsyndroom, hoofdpijn.2 Maar ook bij andere langdurige pijnklachten kan er sprake zijn van chronische pijn.

De laatste jaren zijn we steeds beter in staat deze voorheen ‘onbegrepen pijnklachten’ te verklaren. De oorzaken dienen niet gezocht te worden in afwijkingen of beschadigingen in het musculoskeletale systeem, maar in aanpassingen in het neurofysiologische (pijn)systeem.3-7 Met andere woorden: veranderingen in het pijnsysteem liggen aan de basis van de aanhoudende pijn. Bij de meeste vormen van chronische pijn is deze sensitisatie binnen het perifere en het centrale zenuwstelsel de belangrijkste verklaring. We weten dat de mate waarin iemand ‘sensitiseert’ deels genetisch bepaald is. Echter, centrale sensitisatie wordt vaak onderhouden door psychologische, gedragsmatige en omgevingsfactoren.8,9 Het is van belang om niet alleen bij chronische pijnklachten, maar juist ook bij acute en subacute pijnklachten centrale sensitisatie in het achterhoofd te houden. Met de volgende casus willen we dit verduidelijken.

CASUS Klaas de Bruin komt de praktijk binnen, hij heeft al enige tijd lagerugklachten. Zeven weken geleden is het in zijn rug geschoten toen hij een stukje papier van de grond pakte. Twee dagen nadat het ‘erin schoot’, is hij naar zijn huisarts gegaan.

Deze adviseerde paracetamol en ‘doorgaan met wat je deed’. Desondanks is het niet beter geworden, eerder erger. Bij het tweede bezoek aan de huisarts, 6 weken later, adviseerde deze om naar de fysiotherapeut te gaan. In de wachtkamer zit een grote, gespierde man van 35 jaar. Hij komt voorzichtig overeind en terwijl je naar de behandelkamer loopt, valt je op dat hij wat in lateroflexie naar rechts loopt.

Intake De patiënt zit in je behandelkamer, welke vragen stel je?

Hoe weet je of deze man met rugklachten nu wél of niet kenmerken van centrale sensitisatie heeft? Bij pijnklachten wordt de differentiatie gemaakt tussen acute pijn, neuropathische pijn en chronische pijn/centrale sensitisatie.

Gezien de duur en het verloop van de klacht zit centrale sensitisatie in de differentiaaldiagnose. Grofweg zijn er vijf kenmerken die wijzen op centrale sensitisatie:10 1. Bij centrale sensitisatie is er sprake van een disproportionele pijn of verergering van de klachten.

2. Het pijngebied breidt zich uit, niet overeenkomstig dermatomen van perifere zenuwbanen. Dit gebeurt zowel naar distaal als naar centraal. Ook kan overgevoeligheid optreden aan de contralaterale zijde.

3. De beschrijving van pijn bij centrale sensitisatie is vaak zeurend of moeilijk te omschrijven (bij acute klachten vaak een scherpe, brandende, stekende pijn).

4. De pijn reageert vaak slecht op pijnstillers zoals paracetamol of NSAID’s.

5. Bijkomende vegetatieve reacties kunnen ook een teken van centrale sensitisatie zijn.10 Andere tekenen die duiden op de aanwezigheid van centrale sensitisatie zijn: een ongewoon verloop van Vanwege privacy-redenen zijn de namen gefingeerd.

FysioPraxis | oktober 2014

25

andere of eerdere pijnklachten. Overgevoeligheid voor licht, geluid, reuk, smaak, een gevoelige huid, concentratieproblemen.11-13 De aanwezigheid van andere klachten waarbij centrale sensitisatie de oorzaak is, zoals bijvoorbeeld het prikkelbaredarmsyndroom en chronischvermoeidheidssyndroom.

geweest. Hij geeft aan dat hij het wat vreemd vindt dat er zoveel vragen over zijn achtergrond gesteld worden; dat had hij niet verwacht. Na wat vragen komt hij erachter dat hij graag weer pijnvrij zou kunnen willen werken en nog wat energie over zou willen houden om weer met de kinderen te spelen.

Ook wil hij graag weten wat er nou precies aan de hand is.

CASUS (vervolg) Tijdens het uitvragen van de pijn blijkt dat Klaas tijdens het voorover bukken onder in zijn rug naast zijn wervelkolom een scherpe pijn voelde, numeric rating scale (NRS) 50. Dit veranderde in een zeurende pijn, ondanks de 4x daags twee paracetamol (500 mg), naar NRS 70. De pijn beslaat nu het gebied van zijn gluteaalstreek tot aan zijn schouderbladen. Ook kan hij druk op de rug van bijvoorbeeld een stoel slecht verdragen. Hij heeft geen uitstraling, doofheid of tintelingen. Verder slaapt Klaas slecht. Hij is gezond en rode vlaggen zijn niet aanwezig.

Het is altijd van belang om biopsychosociaal te kijken naar pijnklachten. Bij het vermoeden van centrale sensitisatie is dit belang nog groter, vooral omdat de onderhoudende factoren van pijn en centrale sensitisatie met name op het psychosociale vlak liggen.4,5,7-9,14,15 Als fysiotherapeut is het dan belangrijk te vragen hoe een patiënt met zijn klachten omgaat, hoe hij/zij beweegt, wat de percepties over de klachten zijn en of er emotionele of sociale factoren een rol spelen in het mogelijk onderhouden van de klachten.16,17

CASUS (vervolg) Klaas baalt van zijn rugklachten. Hij heeft een druk boerenbedrijf en kan dit er niet bij gebruiken.

Momenteel is het een drukke tijd, zijn vrouw is chronisch ziek en kan niet meehelpen op het bedrijf, dus kan hij niet anders dan doorgaan. Als hij last heeft, neemt hij een extra paracetamol, niet dat het helpt, maar ‘ach, je doet iets’. Tot twee jaar geleden voetbalde hij wekelijks twee keer, maar hij moest zijn bedrijf laten groeien om te overleven in de huidige economische tijd en heeft daardoor geen tijd meer voor sport. Bij navragen blijkt dat hij denkt dat hij tijdens het voorover bukken een stukje spier geknapt heeft. Omdat hij gehoord heeft van kennissen ‘dat je dan de boel niet te veel op rek moet zetten’ heeft hij het bukken zoveel mogelijk vermeden. Klaas denkt dat, aangezien zijn rug nog steeds pijn doet, deze spier nog niet genezen zal zijn. In zijn familie komen rugklachten voor en dat beangstigt hem toch wel wat. Hij hoopt niet dat zijn klachten dusdanig verergeren: ‘Mijn vader, die heeft altijd last.’ Hij weet niet zo goed wat hij van de therapie moet verwachten. Hij is zelf nog nooit bij de fysiotherapeut

Pijnanalyse en behandeling

Je ziet bij Klaas verschillende biopsychosociale factoren die van belang zijn in het onderhouden van zijn klachten. Dit zijn biomedische, cognitieve, gedragsmatige, emotionele en sociale factoren. Gezamenlijk hebben deze factoren gezorgd voor neurofysiologische veranderingen, waardoor centrale sensitisatie is ontstaan. Dat er sprake is van centrale sensitisatie zie je aan het beloop (de klachten worden erger), het pijngebied (zijn gehele rug is nu pijnlijk), het type pijn (die is veranderd van scherp naar zeurend), de druk op de rug die hij moeilijk kan verdragen en de non-reactie van de pijn op paracetamol. De biopsychosociale factoren en anamnese zijn onderverdeeld in een pijnanalyse (zie afbeelding 1). Deze factoren worden geïntegreerd in de verdere behandeling.

De behandeling van Klaas start met pijneducatie. Dit is van belang omdat hij gedachten heeft over zijn pijn (‘er is een spiertje gescheurd, ik kan niet bukken’) die de verdere behandeling, die zich niet richt op deze gescheurde spier, in de weg kunnen staan. Indien een patiënt denkt dat de pijn een nociceptieve oorzaak heeft, zal hij/zij minder vertrouwen in een behandeling, gericht op het juist actief bewegen van de rug.

Daarnaast is het van belang om de onderhoudende factoren van zijn pijnklachten uit te leggen: stress (door onder andere de huidige pijnklachten, de ziekte van zijn vrouw en het drukke bedrijf), het vermijden van specifieke bewegingen, het altijd maar doorgaan, de angst voor de klachten en de antalgische houding. Zo wordt voor Klaas ook duidelijk wat de invloed is van biopsychosociale factoren op centrale sensitisatie.

In het geval van Klaas is de pijneducatie erop gericht de neurofysiologische processen in het zenuwstelsel en de hormonale invloed hierop van bijvoorbeeld stress uit te leggen. Tijdens deze eerste sessie is het van belang om bestaande percepties (spier gescheurd) te ontkrachten; het is mogelijk dat er in het begin een kleine beschadiging aanwezig is geweest, maar bij een normaal fysiologisch beloop is dit na zes weken genezen. Klaas krijgt uitgelegd dat er, gezien de zes kenmerken van centrale sensitisatie, wel degelijk pijn maar geen schade is. Vervolgens heeft hij uitleg over centrale sensitisatie op papier meegekregen volgens de bijlagen van het boek Pijneducatie – een praktische handleiding voor (para)medici.16 In de eerstvolgende sessie met Klaas wordt hem gevraagd wat hij vond van de gekregen uitleg tot nu toe. >> FysioPraxis | oktober 2014

26

CASUÏSTIEK

Biopsychosociale Fysiotherapeutische Pijnanalyse Omschrijving van de pijn, huidige klachten, ontstaansmoment:

Datum: 2014 Naam: Klaas de Bruin

• 7 weken geleden ‘erin geschoten’ (NRS 50, scherpe pijn), pakte papiertje van de grond.

• Verloop pijn NRS 80-50-70. Nu NTS 70, zeurend, gehele onderrug. Ondanks 4x daags 2 paracetamol.

• Kan druk op de rug (stoelleuning) moeilijk verdragen.

• Geen uitstraling, tintelingen of andere klachten.

Geboortedatum: - (35 jaar) Fysiotherapeut: Amarins

Onderhoudende gedragsfactoren:

Onderhoudende medisch-somatische factoren:

• Beweegt erg voorzichtig, vermijdt bukken.

• Weinig lichaamsbesef. Staat in een antalgische houding, lateroflexie naar rechts.

• Gaat maar door, moeilijk rust nemen en ontspannen (gaat steeds meer werken).

• Fikse hypertonie (verder goed gezond, geen rode vlaggen aanwezig, VG: gb)

Onderhoudende psychologische factoren:

Onderhoudende sociale factoren:

• Veel stress in verband met ziekte vrouw en grootte van het bedrijf (werkdruk).

• Financiële zorgen.

• Speelt steeds minder met de kinderen.

• Vrouw is ziek, kan hem ook niet helpen in het bedrijf.

• Groot boerenbedrijf, moest groeien om te overleven in de crisis, is familiebedrijf!

Onderhoudende cognitieve factoren: • Denkt dat er een spiertje gescheurd is en ‘dat je dan de boel niet te veel op rek moet zetten’.

• Familiaire rugklachten, denkt dat hij ook snel rugklachten kan krijgen.

• Heeft geen idee hoe met de klachten om te gaan, wil graag duidelijkheid over de oorzaak van de pijn en hoe ermee om te gaan, heeft geen idee wat fysiotherapie is.

Beleid: • Pijneducatie + ontspannen bewegen + eigen grenzen + omgaan met stress

CASUS (vervolg) ‘Ik heb de informatie gelezen en ik vond het wel duidelijk. Ik begin al meer te begrijpen wat het verschil is tussen pijn die overgaat en pijn die blijft, maar het is wel ingewikkeld hoor! Alleen die naam al, sensi..., nou ja, dat dus.’ De fysiotherapeut vraagt hem wat het verschil volgens Klaas is. Daarop antwoordt hij: ‘Het zenuwstelsel is volgens mij bij langdurige pijn als een brandalarm aan het loeien, omdat het te scherp staat afgesteld. Eigenlijk net als mijn melkmachine die in de war is en elke keer storing aangeeft.’ Op de vraag waarom dat zo scherp afgesteld is en wat hij eraan zou kunnen doen, heeft Klaas nog geen antwoord.

FysioPraxis | oktober 2014

Tijdens de tweede pijneducatiesessie wordt met Klaas en zijn vrouw eerst herhaald wat de verschillen zijn tussen acute pijn en chronische pijn. Dit wordt gedaan aan de hand van bestaande afbeeldingen, tekeningen, een mondelinge toelichting op de tekeningen en voorbeelden zoals het brandalarm, waarbij open vragen aan hen worden gesteld, zoals: ‘Denk je dat stress in een gezond lichaam pijnstillend of pijnversterkend werkt?’* Daarna wordt gezamenlijk onderzocht wat factoren zouden kunnen zijn die bij Klaas de pijnklachten onderhouden. Hierbij worden de onderdelen uit de pijnanalyse naar voren gehaald. Het liefst door Klaas zelf.

27

CASUS (vervolg) Na de pijneducatie is er al een hoop duidelijker geworden voor Klaas (en zijn vrouw). ‘Dus er was mogelijk wel een spiertje of iets anders verrekt, maar die is wel weer genezen na 6 weken. Maar omdat ik zoveel stress al van tevoren had, juist nog wat extra werk verzet heb, niet heb gebukt en voorzichtig bewoog, is mijn zenuwstelsel nu heel gevoelig en geeft pijnsignalen door?’ Ook is hij zich nu meer bewust van zijn houding: ‘Ja, ik sta inderdaad wel erg naar rechts, ik was bang dat als ik rechtop stond, dat het zou beschadigen, omdat dat zo pijnlijk was.’

Daarnaast neemt hij wat vaker een koffiepauze of speelt hij even (nog voorzichtig) met de kinderen ’s middags.

Omdat Klaas nu weet wat de oorzaak van zijn klachten is, maakt hij zich geen zorgen meer; ofschoon de klachten vervelend zijn, trekken ze nu veel minder zijn aandacht.

Daarnaast heeft hij zelf handvatten gevonden om op een constructievere manier met zijn klachten om te gaan. Hierdoor ervaart hij al minder klachten. In samenspraak met Klaas is de verdere behandeling gericht op ontspannen bewegen, eigen grenzen leren kennen en omgaan met stress. Hierbij wordt de pijneducatie herhaald waar nodig.

Aanbevelingen

Pijneducatie kan zeer waardevol zijn als start in de behandeling van chronische pijnklachten (level A evidentie),18 maar zeker ook bij (sub)acute pijnklachten.

Van belang hierbij is om ook vóór de pijneducatie het biopsychosociale perspectief van de patiënt in de gaten te houden en dit te integreren in alle onderdelen van de intake en behandeling.

Centrale sensitisatie is vaak nieuw en anders dan bestaande percepties van patiënten. Om deze goed te begrijpen, is het belangrijk om consistent over centrale sensitisatie als de oorzaak van de pijnklachten te praten.

Verder lezen

Het volledig uitleggen van centrale sensitisatie en het verschil tussen acute en chronische pijn is helaas niet mogelijk in dit artikel. Zie voor meer informatie hierover de volgende informatiebronnen: • Butler D, Moseley L. Begrijp de Pijn. LSJ Medisch Projectbureau, 2013.

• Wilgen CP van, Nijs J. Pijneducatie, Een praktische handleiding voor (para)medici. 1 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

• Keizer D, Wilgen CP van. Chronische pijn verklaard, Oorzaken, advies en aanpak. Lannoo Campus, 2013. (voor patiënten)

Amarins J. Wijma, MSc., PhD-student Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie; Pain in Motion Research Group; Transcare, fysiotherapeut.

Prof. dr. C. Paul van Wilgen, Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie; Pain in Motion Research Group; Transcare.

Prof. dr. J. Nijs, Hoofddocent vakgroepen Menselijke Fysiologie en Kinesitherapie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; Pain in Motion Research Group.

www.paininmotion.be; www.transcare.nl Transcare is een transdisciplinair pijnmanagement centrum. * Stress is meestal een krachtige pijnstiller. Echter, bij disfuncties van de biologische stress-assen in ons lichaam zal stress niet langer pijnstillend werken.

Dit is een gevolg van de bij chronische pijn en centrale sensitisatie vaak aanwezige disfuncties van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, waardoor er minder cortisol wordt aangemaakt in reactie op stressoren. Cortisol heeft naast een anti-inflammatoire ook een pijnstillende actie.

Referenties 1. Merskey H, Bogduk N, International Association for the Study of Pain.

Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2 ed. the University of Michigan: IASP Press 1994.

2. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual therapy 2010;15(2):135-41. Epub 2009/12/29.

3. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain.

Science 2000;288(5472):1765-9. Epub 2000/06/10.

4. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. The journal of pain: official journal of the American Pain Society 2009;10(9):895-926. Epub 2009/08/29.

5. Wilgen CP van, Keizer D. The sensitization model to explain how chronic pain exists without tissue damage. Pain management nursing: official journal of the American Society of Pain Management Nurses 2012;13(1):60-5. Epub 2012/02/22.

Torebjork HE, Lundberg LE, LaMotte RH. Central changes in processing of 6. mechanoreceptive input in capsaicin-induced secondary hyperalgesia in humans. The Journal of physiology 1992;448:765-80. Epub 1992/03/01.

7. LaMotte RH, Shain CN, Simone DA, Tsai EF. Neurogenic hyperalgesia: psychophysical studies of underlying mechanisms. Journal of neurophysiology 1991;66(1):190-211. Epub 1991/07/01.

8. Gracely RH, Geisser ME, Giesecke T, Grant MA, Petzke F, Williams DA, et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain: a journal of neurology 2004;127(Pt 4):83543. Epub 2004/02/13.

9. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. Journal of consulting and clinical psychology 2002;70(3):678-90. Epub 2002/07/02.

10. Nijs J T-CR, Wilgen CP van, Lluch Girbés E, Struyf F, Roussel N, Van Oosterwijck J, Daenen L, Kuppens K, Vanderweeën L, Hermans L, Beckwée D, Voogt L, Clark J, Moloney N, Meeus M. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 2014;17(5):447-57.

11. Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. The development and psychometric validation of the central sensitization inventory. Pain practice: the official journal of World Institute of Pain 2012;12(4):276-85. Epub 2011/09/29.

12. Neblett R, Cohen H, Choi Y, Hartzell MM, Williams M, Mayer TG, et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. The journal of pain: official journal of the American Pain Society 2013;14(5):438-45. Epub 2013/03/16.

13. Neblett R, Hartzell MM, Cohen H, Mayer TG, Williams M, Choi Y, et al. Ability of the Central Sensitization Inventory to Identify Central Sensitivity Syndromes in an Outpatient Chronic Pain Sample. The Clinical journal of pain 2014. Epub 2014/05/09.

14. Magni G, Moreschi C, Rigatti-Luchini S, Merskey H. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain. Pain 1994;56(3):289-97. Epub 1994/03/01.

15. Pedler A, Sterling M. Patients with chronic whiplash can be subgrouped on the basis of symptoms of sensory hypersensitivity and posttraumatic stress. Pain 2013;154(9):1640-8. Epub 2013/05/28.

16. Wilgen CP van, Nijs J. Pijneducatie, Een praktische handleiding voor (para)medici. 1 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

17. Nijs J, Wilgen CP van, Van Oosterwijck J, Ittersum, M van, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Manual therapy 2011;16(5):413-8. Epub 2011/06/03.

18. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of physical medicine and rehabilitation 2011;92(12):2041-56. Epub 2011/12/03.

FysioPraxis | oktober 2014

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

Bied nu uw praktijk te koop aan!

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels bijna 20.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Plaats uw praktijk op startjepraktijk.nl en bereik daarmee héél gericht een geïnteresseerd publiek.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.

• Met de knop ‘Tarieven updaten’ kunt u tarieven automatisch ophalen • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (VECOZO) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

www.startjepraktijk.nl

Met Intramed PLUS een volledig EPD Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.

Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (5 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (129 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) • Online intake patiënt (2014) • Fysioplan en ParaBench praktijkdashboard zijn standaard opgenomen Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner.

Kijk voor meer informatie op onze website

Evidence Based Practice MSc/Drs START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science

Gegevens meenemen

■

Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

■

■ ■ Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l / f y s i o t h e ra p i e

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Profiel

Prof. dr. Paul van Wilgen

“Samenwerking sleutel tot succes” Hoe kun je chronische pijn het beste behandelen? En welke rol spelen psychosociale factoren daarbij? Met deze en andere vragen gaat Paul van Wilgen de komende jaren als gastprofessor aan de Vrije Universiteit van Brussel aan de slag.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie) | Foto: Antoinette Borchert

De aanstelling is het resultaat van jarenlange samenwerking tussen Van Wilgen en diverse medewerkers van de VU in Brussel. “Zij hebben mij gevraagd of ik een gasthoogleraarschap zou ambiëren en dat leek mij wel wat. Mijn hoogleraarschap richt zich op chronische pijn, met name in de fysiotherapie, dat in België kinesitherapie heet. Ik ben van huis uit fysiotherapeut en psycholoog en ik ben met name geïnteresseerd in hoe je vanuit die combinatie mensen met chronische pijn kunt behandelen en begeleiden.

Speerpunt van onderzoek binnen de leerstoel zijn de psychologische mechanismen die daarbij een rol kunnen spelen – pijneducatie, communicatie, de gedachten die mensen hebben over hun pijn en uiteraard gedrag. Overigens heeft mijn leerstoel geen strak omlijnde opdracht meegekregen. Ik zal met name onderzoekers in België en Nederland begeleiden.”

Pain in Motion Het gasthoogleraarschap is dan wel in Brussel, de samenwerking die eraan ten grondslag ligt is internationaal. Een belangrijk element in het geheel is de onderzoeksgroep Pain in Motion (www.paininmotion.be). “Dat is een internationale onderzoeksgroep die ontstaan is in België en inmiddels banden heeft met diverse universiteiten in Nederland, België, Italië en Spanje. Vanuit Pain in Motion initiëren we onderzoek, maar ook bijvoorbeeld nascholingen.

Op 22 oktober houden we een congres in het Abe Lenstra-stadion in Heerenveen (zie www.transcare.nl/scholing, red.). We gaan dan de wetenschappelijke stand van zaken op het gebied van chronische pijn

omzetten naar hoe deze te implementeren in de multidisciplinaire praktijk.”

Samenwerking

Samenwerking tussen diverse disciplines is volgens Van Wilgen de sleutel tot succes bij de begeleiding van patiënten met chronische pijn. “Vooral in de eerste lijn is het belangrijk dat huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen samenwerken. Voor patiënten is deze afstemming essentieel. Wij werken met een transdisciplinair model, dus discipline-overstijgend vanuit één en dezelfde visie. Hierbij krijgt de patiënt overal dezelfde boodschap.

Eigenlijk zou iedere fysiotherapiepraktijk één therapeut in dienst moeten hebben die zich specialiseert in chronische pijn en zich richt op samenwerking. De behandeling richt zich vooral op educatie en het aanleren van zelfmanagementvaardigheden.

Patiënten horen dat de pijn reëel is, maar moeten ook het vertrouwen krijgen dat er niets ‘kapot’ is in hun lichaam. De behandeling is vooral gericht op coachen en begeleiden. Voor veel fysiotherapeuten is dat bekend terrein, maar voor sommigen ook niet. Opleidingen richten zich ook steeds meer op deze vaardigheden. Hopelijk kan het toegepaste onderzoek van mijn leerstoel daar verder aan bijdragen.”

Prof. dr. C. Paul van Wilgen werkt meer dan twintig jaar met patiënten met chronische pijn in een multidisciplinaire setting. Hij deed onderzoek naar (behandelingen van) chronische pijn. Ook deed hij onderzoek naar samenwerkingsverbanden binnen de zorg en begeleidde hij multidisciplinaire samenwerkingsprojecten. Hij verzorgde scholing voor verschillende behandeldisciplines op het gebied van chronische pijn. Hij schreef meer dan zeventig publicaties over het onderwerp pijn en is medeauteur van de boeken Graded Activity, een gedragsmatige behandelmethode (2007), Pijneducatie (2010) en Chronische pijn verklaard (2013). Paul van Wilgen is mede-eigenaar van Transcare, een behandelcentrum waarin transdisciplinair wordt gewerkt bij patiënten met chronische pijn. Sinds 2014 is hij aangesteld als gastprofessor aan de Vrije Universiteit van Brussel met als aandachtsgebied chronische pijn.

‘Patiënten horen dat de pijn reëel is, maar moeten ook het vertrouwen krijgen dat er niets kapot is in hun lichaam’ FysioPraxis | oktober 2014

29

30

KNGF-SERVICE

KNGF OndernemersEvent 2014

Toekomstbestendig ondernemen Het KNGF organiseert op 21 november 2014 voor de 4e keer het OndernemersEvent, speciaal voor alle ondernemende fysiotherapeuten. Dit jaar is het thema Toekomstbestendig ondernemen.

Een belangrijk onderwerp, omdat door de nieuwe ontwikkelingen in het vak ondernemerschap en vermogen tot innovatie vereist zijn.

Veranderingen in de gezondheidszorg zoals doorbraakinterventies, hightech innovaties en decentralisaties hebben gevolgen voor uw praktijkorganisatie. U zult daar als ondernemer op in moeten spelen. Hoe brengt u de noodzakelijke veranderingen aan? Innovatie: hoe realiseer je dat? Hoe bekijk ik mijn praktijk met een frisse blik?

U kunt uw kennis op dit gebied vergroten tijdens de acht minor masterclasses over de volgende vier thema’s: Financieel management, HRM (onder andere wet Werk & Zekerheid), Strategie en Productinnovatie. Niet alleen doet u kennis op, u kunt ook met uw tijdens de masterclasses op maat gemaakte plan direct aan de slag in uw praktijk.

Suzanne Weusten (Denkacademie), JanPaul de Beer (Springlab) en Willy Smeets (directeur SOMT) delen hun kennis en ervaring met u. Dagvoorzitter Willy Smeets verzorgt daarbij een geheel eigen introductie op het onderwerp.

U gaat met veel praktische bagage naar huis. Maar ook netwerken, persoonlijke ontmoetingen met sponsors en een prijsvraag over innovatie staan op het programma.

Kortom, dit OndernemersEvent 2014 mag u niet missen!

Wilt u ook toekomstbestendig ondernemen? Aanmelden kan op: http://toekomstbestendigondernemen.nl.

Susanne Weusten: “Het is mijn missie om mensen te leren helder na te denken. Dat lijkt gemakkelijker dan het is, want ook ons denken zit, net als onze bewegingen, vast in patronen en routines. In mijn bijdrage aan het KNGF OndernemersEvent wil ik fysiotherapeuten leren hoe ze helder en strategisch kunnen nadenken over hun eigen praktijk en hoe ze daarbij de valkuilen kunnen omzeilen.

”

Jan-Paul Beer: “Mijn drijfveren zijn om met innovatie en ondernemerschap bewegen leuker en makkelijker te maken, voor anderen en mezelf. Door deel te nemen aan het KNGF OndernemersEvent 2014 zou ik de fysiotherapeut graag aanvullen, door te laten zien op welke innovatieve manieren je kan ondernemen op het gebied van bewegen en actief leven.

”

Willy Smeets: “Met genoegen heb ik het voorstel tot Dagvoorzitterschap voor het Ondernemers Event KNGF 2014 aanvaard. Mede de weg bepalen van de positie en de rol van de fysiotherapeut in het veranderende zorglandschap vereist inzicht en ondernemerschap. Deze competenties mede vorm geven en helder krijgen zal iedere fysiotherapeut boeien!

”

FysioPraxis | oktober 2014

FYSIOWIJZER

FYSIOWIJZER

31

Richtlijn CRPS type 1 geactualiseerd

Intensiever oefenen mag Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie is de richtlijn ‘Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1’ geactualiseerd. Vanuit het KNGF was prof. dr. Pieter U. Dijkstra hierbij betrokken. Hij is onderzoeker bij het Centrum voor Revalidatie en bij de Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum in Groningen.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Dijkstra: “Bij deze geactualiseerde richtlijn was een kerngroep betrokken die bestond uit een pijnexpert, orthopeed, neuroloog, anesthesist, revalidatiearts, psycholoog, traumachirurg, fysiotherapeut, een senior adviseur van het CBO en een representant van de patiëntenvereniging.

Iedere betrokkene heeft de literatuur op zijn eigen vakgebied verzameld en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis daarvan werden conceptteksten geschreven. Over de inhoud van deze teksten werd in vergaderingen kritisch gediscussieerd en uiteindelijk leidde dat tot deze geactualiseerde richtlijn.”

Intensiever oefenen Op het gebied van fysiotherapie is de grootste verandering binnen de richtlijn dat er een minder grote terughoudendheid is om met een hogere intensiteit te oefenen. “In de vorige richtlijn was er enige evidence dat gedoseerd rusten en bewegen effect had op pijn en functioneren. ‘With pain no gain’ was toen het uitgangspunt, gebaseerd op de studies van dr. Oerlemans. Sindsdien zijn er studies geweest die aantonen dat bewegen een goed effect heeft, ongeacht de pijn. Met andere woorden: de patiënt hoeft zich niet te laten tegenhouden door pijn, want bewegen is belangrijk.

Wat we helaas niet hebben kunnen meenemen in de geactualiseerde richtlijn, is het resultaat van een gerandomiseerde

studie die de tijdcontingente en de pijncontingente behandeling met elkaar heeft vergeleken. Het onderzoek was ten tijde van de actualisering nog niet gepubliceerd.”

Bewezen effectief “Met de geactualiseerde richtlijn hebben fysiotherapeuten handvatten die gebaseerd zijn op evidence en de mening van de werkgroep, met de meest recente inzichten en publicaties. Binnen de fysiotherapeutische behandeling van CRPS type 1 laten zich nogal wat meningen gelden die gebaseerd zijn op uiteenlopende vooronderstellingen of klinische expertise. Het mooie van deze vernieuwde richtlijn is dat alle tot nu toe bekende publicaties zijn meegenomen op een rationele manier, op basis waarvan therapieadvies wordt gegeven.

Natuurlijk kan van de richtlijn afgeweken worden, maar dat moet dan wel gemotiveerd en gedocumenteerd worden. Wanneer iedereen zich aan de richtlijn conformeert, kunnen we de patiënt een eenduidige behandeling geven die zoveel mogelijk bewezen effectief is. Patiënten worden zo volgens actuele kennis en inzichten behandeld. En dat is uiteindelijk waar we met z’n allen naar streven: een zo goed mogelijke zorg.”

De vernieuwde richtlijn is te lezen op: http://www.fysionet-evidencebased.nl, tab: Multidiciplinair. Binnenkort vindt u daar ook de Standaard Beweeginterventie Chronische Pijn van het KNGF.

‘Wanneer iedereen zich aan de richtlijn conformeert, kunnen we de patiënt een eenduidige behandeling geven die zoveel mogelijk bewezen effectief is’ www.shutterstock.com

31

FysioPraxis | oktober 2014

*

*

33

PROMOTIE

Versterken van bovenbeenspieren effectief

Stabiliteitstraining biedt geen meerwaarde bij knieartrose Mensen met artrose aan de knieën hebben vaak niet alleen last van pijn, stijfheid en beperkingen in het functioneren, maar ook van instabiliteit. Fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Jesper Knoop promoveerde in april op een onderzoek naar de meerwaarde van stabiliteitstraining voor deze groep patiënten. De conclusie is opvallend: er ís geen meerwaarde.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

dat zelfs patiënten met ernstige artrose veel baat hebben bij de oefentherapie. De ernst van de artrose hadden we van iedere proefpersoon door middel van een MRI-scan vooraf vastgesteld. Verder ontdekten we dat knie-instabiliteit sterk gerelateerd is aan een verminderde spierkracht van de bovenbenen.”

Knee joint instability and exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee exercise therapyin patients with Knee joint instability and

Uitnodiging voor het bijwonen van de openbare verdediging van mijn proefschrift

Knee joint instability and exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee op maandag 28 april 2014 om 15.45 uur in de aula van het hoofdgebouw van de Vrije Universiteit, De Boelelaan 1105, Amsterdam (op loopafstand van station Amsterdam Zuid) Receptie na afloop in The Basket (direct naast universiteit) Jesper Knoop De Oude Munt 107 3824 DJ Amersfoort jesperknoop@hotmail.com Paranimfen: Steven Knoop 06-81309920 steven.knoop@gmail.com Laurens Knoop 06-19000159 knoop.laurens@gmail.com

Jesper Knoop

Vervolgonderzoek Momenteel wordt bij Reade vervolgonderzoek gedaan om te kijken hoe de intensiteit van het trainingsprogramma het resultaat beïnvloedt. In dat onderzoek worden groepen mensen gevolgd die een heel licht of juist een heel zwaar programma volgen. “Dat kan wel eens heel interessant worden. Ik zou ook graag willen onderzoeken of het vergroten van de spierkracht het proces van artrose kan vertragen. Daarvoor is helaas nog geen subsidie beschikbaar gesteld, maar hopelijk gebeurt dat in de toekomst nog.”

Knee joint instability and exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee

Oefeningen Uit het onderzoek bleek dan ook dat het vergroten van de spierkracht, met name die van de bovenbeenspieren, een grote rol speelt bij het verbeteren van de stabiliteit van de knie. “Het is daarbij wel van belang dat het programma goed wordt opgebouwd en dat de intensiteit uiteindelijk maximaal is, om de spieren zo sterk mogelijk te maken. Ook gebruiken we veel functionele oefeningen en voeren patiënten tijdens de twaalf weken durende behandeling ook dagelijks thuis oefeningen uit, naast de twee sessies per week. Het complete programma is te vinden op www.reade.nl/stabilo. Iedere fysiotherapeut kan dat gebruiken voor patiënten met artrose in de knie.”

Op pagina 38-41 in dit nummer van FysioPraxis is een artikel van Jesper Knoop opgenomen over zijn promotieonderzoek.

eenk eht fo sitirhtraoetso htiw stneitap ni ypareht esicrexe dna ytilibatsni tnioj eenK

“Ik heb mijn onderzoek dankzij subsidie van het Reumafonds kunnen doen”, vertelt Knoop. “Dit onderzoek is gestart naar aanleiding van het promotieonderzoek van mijn collega Martin van der Esch. Hij promoveerde in 2008 op een onderzoek waarin hij aantoonde dat instabiliteit wel eens de oorzaak kon zijn van het feit dat spierversterkende therapie niet altijd het gewenste resultaat geeft bij mensen met artrose in de knie. Deze mensen hebben vaak het gevoel dat hun knie doorzakt of dat die hun geen steun biedt.

Onze hypothese was dat mensen met artrose en instabiliteitsklachten meer baat zouden hebben bij een standaardprogramma waaraan stabiliteitstraining is toegevoegd dan aan alleen een standaardprogramma. Dat hebben we onderzocht aan de hand van een RCT met 159 proefpersonen. Verrassend genoeg bleek dat de deelnemers uit beide groepen evenveel vooruitgang boekten; gemiddeld lieten zij een verbetering zien van 40% op pijn. Ook bleek

Jesper Knoop

200596-os-Knoop_1.indd 1

Niet in de la Na zijn promotie is Jesper Knoop als beleidsmedewerker bij KNGF in dienst getreden. “Ik heb vooral de wetenschappelijke dossiers in mijn portefeuille.

Ik vind het belangrijk dat onderzoek niet in de la blijft liggen, maar wordt toegepast in het praktisch handelen van de fysiotherapeut. Behalve voor kennisdeling is wetenschappelijk onderzoek ook belangrijk om de positie van de fysiotherapeut te verstevigen, bijvoorbeeld ten opzichte van die van andere zorgverleners. Ik vind het heel leuk om daaraan mijn steentje bij te dragen.”

07-02-14 09:26

Jesper Knoop studeerde bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen en fysiotherapie aan de Hanzehogeschool. Hij werkte als onderzoeker en fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam. In april promoveerde hij aan de VU in Amsterdam.

FysioPraxis | oktober 2014

34

Wetenschap - Beschouwingen

5.000 jaar nadenken over pijn

Voorbij de witte wilg Tekst: Onno G. Meijer, Maarten R. Prins

De Assyriërs gebruikten zo’n 5.000 jaar geleden wilgenbladeren om pijn te bestrijden. Weten we inmiddels meer van pijnbestrijding? Onno Meijer en Maarten Prins zijn voorzichtig optimistisch in deze beschouwing.

Op 1 augustus 2014 vertelde Howard Fields aan de lezers van het tijdschrift Science dat “pijn van alle sensaties het meest compleet begrepen wordt op het niveau van moleculen en zenuwnetwerken.”1 Je zou dus denken dat we pijn ook goed kunnen behandelen. Maar dat is niet zo.

Een week eerder had een studie in de Lancet 2 laten zien dat paracetamol, vergeleken met placebo, het herstel bij acute lage-rugklachten niet versnelde, en geen effect had op de pijn. Internationaal is paracetamol het eerste aanbevolen medicijn bij acute lage-rugpijn.3 We weten dus nog steeds niet hoe het moet.

Kleitabletten laten zien dat de Assyriërs ongeveer 5.000 jaar geleden wilgenbladeren gebruikten om pijn en ontsteking te bestrijden.4 Ook in de dagen van Hippocrates stond de witte wilg, Salix alba (figuur 1), bekend om haar therapeutische effecten. De effectieve stof is salicine, en ‘salicylzuur’ (in aspirine) betekent

‘wilgenzuur’. Een recente meta-analyse5 vond matig tot sterk bewijs voor de effectiviteit van salicine uit wilgenbladeren bij lage-rugpijn. De vergelijking met de recente studie naar paracetamol suggereert dat we nog steeds niet verder gekomen zijn dan de witte wilg. Een review over de farmacotherapie van chronische pijn stelde dat heel scherp: “Er zijn geen behandelingen voor lage-rugpijn met goede evidentie van een aanzienlijk effect.”6 Toen ontdekt werd dat bedrust bij acute lagerugklachten de situatie verslechtert,7 verdween het geloof in de lumbale hernia,8,9 oefenen werd benadrukt, er kwam veel research naar mechanische stabiliteit, en het begrijpen van de psychologie van chronische lage-rugklachten werd populair.10 In 2011 kwam één meta-analyse van fysiotherapie en revalidatie bij chronische aspecifieke lage-rugklachten met onthutsende conclusies. De evidentie dat oefenen en gedragstherapie effect hebben was van slechte kwaliteit, en voor een multidisciplinaire aanpak was er slechts matige evidentie, terwijl al die effecten klein waren, en vermoedelijk klinisch niet relevant.11 Dan toch maar opereren? Voor aspecifieke lage-rugpijn zijn de effecten van chirurgisch ingrijpen niet groter dan van conservatieve behandeling.12 We lijken geen kant op te kunnen. Vandaar dat richtlijnen, zoals in de fysiotherapie, vooral “Doe iets!” lijken te roepen, zonder veel specifieker te worden.

Figuur 1. De witte wilg, Salix alba, in Rheinauen bij Bingen (http://commons.wikimedia.org/wiki/ File:Salix_alba_020.jpg, multiple licence with GFPL and Creative Commons CC-BY 2.5) FysioPraxis | oktober 2014

Neuro-inflammatie Europese wetenschap heeft er al zo’n 500 jaar last van dat we de onderdelen begrijpen, maar het geheel lijken te missen. Medici gedragen zich dikwijls als die garagemedewerker die vertelt dat alle onderdelen van de auto intact zijn, maar dat het geheel het niet doet. Zeker voor chronische pijn geldt dat we meer moeten kijken naar biologische organisatie. Siri Leknes wees erop dat het dezelfde hersenstructuren zijn die zowel pijn als plezier mediëren.13 Pijn is een andere organisatie van die structuren dan plezier, met volgens Leknes een belangrijke rol voor dopamine, de neurotransmitter waarvan de concentraties in de synapsspleten omhoog gaan bij een kick. Dan werkt de endogene opioïde pijnstilling beter: Het Via Gladiolaeffect, waarbij je je blaren niet meer voelt.

In een vorige bijdrage bespraken we het werk van Robert Dantzer,10 die ontdekte dat perifere ontsteking leidt tot neuro-inflammatie (ontsteking van het brein), met demotivatie als gevolg: ziektegedrag. In januari 2014 stelden Dantzer en zijn groep14 dat chronische pijn begrepen moet worden in de context van neuro-inflammatie, zoals aan het begin van deze eeuw al in de psychologie werd geclaimd.15 Neuroinflammatie, dus ook: perifere inflammatie,10 zou de relaties tussen chronische pijn, stress, en depressie wel eens kunnen verklaren.16 De evidentie is vooralsnog indirect.

Iedereen die het huis laat verbouwen weet dat je eerst moet afbreken, en dan weer opbouwen. Dat geldt ook voor het immuunsysteem.

Bij trauma differentiëren macrofagen eerst naar staat M1, met productie van ontstekingsmediatoren, en fagocytose om de troep op te ruimen, en dan naar staat M2, waarbij de ontsteking wordt geremd, groeifactoren worden geproduceerd, en weefselherstel optreedt.

De stof GRK2 is bij de switch van M1 naar M2 betrokken, en patiënten met lagere concentraties GRK2 hebben meer pijn.14 Je kunt dat effect natuurlijk ook bewerkstelligen door een getraumatiseerd lichaamsdeel te blijven overbelasten.17 Hogere concentraties van pro-inflammatoire stoffen in het bloed geven meer sensitisering voor pijn, en anti-inflammatoire stoffen juist minder.14 Ten slotte legt Dantzer, net als Leknes,13 een nadruk op neurotransmitters.

Verlaagd serotonine (depressie), verhoogd glutamaat (de belangrijkste bron van excitatie in het brein), en GABA-erge desinhibitie leiden tot meer pijn.14 Alsof elke verhoogde activiteit in

35

terden, trad die verdikking niet op. Het dunner worden van de cortex lijkt neuro-inflammatoir te zijn (M1). Dunnere cortex kan minder goed ‘nadenken’, en reageert dan ook stereotypisch.

In januari 2014 verscheen een fMRI-studie over breinactiviteit bij intense pijn van Favilla et al.22 Met name de insula, het midden (?!) van de gyrus cinguli, en frontale gebieden waren actief bij intense pijn. Dus dat is het netwerk bij ernstige pijn, waarbij de (dunne) delen van dat netwerk met verschillende frequenties tegelijk stereotypisch actief zijn. Bingo (!?).

Omgevingsverrijking Figuur 2. De insula. Tekening van Bettina Weller.

het brein de pijnsensatie zou kunnen verergeren: centrale facilitering (ook zonder nociceptie, dus het is geen sensitisering).

Pijn in je Zelf Volgens Craig18 is pijn een emotie, want het is een gevoel plus een motivatie. Toch is dat verwarrend taalgebruik, want je kunt nu eenmaal geen verdriet hebben in je linker been.

Chronische pijn is 1) een gelokaliseerd gevoel, waardoor 2) alles verandert. Met pijn ben je een ander mens. Het was Craig die duidelijk maakte welke anatomische structuren betrokken zijn bij Dantzers ziektegedrag.10 Informatie over de kwaliteit van de weefsels wordt overal verzameld, en dan via het ruggenmerg en de hersenstam geprojecteerd op de insula (figuur 2), waar je je voelt. Niet zo acuut en gelokaliseerd als in de gyrus postcentralis (de homunculus), maar toch allesoverheersend. De insula zou wel eens kunnen mediëren waar je je chronische pijn ervaart.

A B

Figuur 3. De kop van de gyrus cinguli (A), met de orbitofrontale cortex (B). Met dank aan de draagster van dit hoofd. Tekening van Bettina Weller.

Van de insula gaat de informatie naar het mediane vlak, de kop van de gyrus cinguli (A in figuur 3), die in belangrijke mate betrokken is bij motivatie, en dus bij Dantzers ziektegedrag. En dan naar de orbitofrontale cortex (B in figuur 3), je emotionele intellect, dat wordt aangedaan, waardoor je zo egoïstisch en hysterisch kan worden bij chronische pijn. In 2007 stelden Kulkarni et al.19 dat artritische pijn projecteert op deze gebieden, “betrokken bij de verwerking van angst, emoties, en weerzin”. Chronische pijn verandert het Zelf, en is een limbisch fenomeen. Een doorbraak.

Tenzij het allemaal niet klopt. Chemische stoffen in het brein hebben geen betekenis zonder receptoren en synapsen, en die worden voortdurend afgebroken en aangemaakt. Voor dynamische stabiliteit vereist de fysica dat er oppompende én remmende krachten zijn, hetgeen betekent dat monocausaal denken niet werkt. Bovendien heeft geen enkele hersenstructuur een functie, net zomin als u en ik. De auteurs van deze beschouwing zijn afwassers, treinreizigers, collegegevers, neussnuiters, etc., en hun functie verschuift per context. Bij breinfuncties zijn telkens alle breinstructuren betrokken, al is het alleen maar door te zwijgen. En breinfunctie moet georganiseerd zijn in netwerken,20 maar wetenschappers hebben doorgaans grote moeite om te begrijpen in termen van én stoffen, én structuren, én netwerken. Ach, we zijn pas zo’n 5.000 jaar bezig...

Toch is er hoop. Indien chronische pijn inderdaad neuro-inflammatoir is, verwachten we veranderingen in de insula, de kop van de gyrus cinguli, en de orbitofrontale cortex. In een fMRI-studie rapporteerden Seminowicz et al.21 dat de cortex van (onder andere) deze drie structuren dunner is bij patiënten met chronische lage-rugpijn dan bij controles. Na succesvolle behandeling (chirurgisch of met facet-gewrichtinjecties) herstelde de normale dikte zich weer, maar bij patiënten bij wie de klachten nauwelijks verbe-

Zijn we nu voorbij de witte wilg? Nog niet.

Onderzoek met fMRI is notoir moeilijk te interpreteren, en voor elke studie is er wel een tegenstudie. Toch lijkt de evidentie te convergeren, maar we kennen de consequenties voor behandeling nog niet. Minocyclines remmen de macrofagen in het zenuwstelsel, en lijken bij diabetische neuropathie een pijnstillend effect te hebben.23 Voor de Bewegingsgeneeskunde is omgevingsverrijking veelbelovend. Daag het brein uit een nieuwe werkelijkheid in kaart te brengen, en BDNF (Brain-Derived-NeurotrophicFactor) komt vrij. BDNF is een groeifactor (M2), die althans in de hypothalamus anti-inflammatoir werkt.24 Recent werd in de Physiological Reviews gesteld25 dat je de componenten van omgevingsverrijking bij elkaar kunt optellen om meer effect te krijgen: oefenen,26 cognitieve uitdaging, nieuwe sensorische ervaring, plus sociale stimulering. Zeg nu niet dat u dat altijd al deed, want ons werk is weliswaar effectief, maar niet genoeg, en met omgevingsverrijking lijken we onze behandeling echt te kunnen optimaliseren. Maar daarover een andere keer.

Onno G. Meijer en Maarten R. Prins willen graag weten “hoe het nu echt zit”. Voor achtergrond en cursussen, zie www.bewegingsgeneeskunde.nl.

Onno G. Meijer (ogmeijer@yahoo.com), arts, gepromoveerd in de psychologie, geniet gastvrijheid aan de Faculteit Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en is hoogleraar aan de Fujian Medical University, P.R. China.

Maarten R. Prins (maartenprins@gmail.com), fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, is werkzaam in het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg, Doorn, werkt aan een promotieonderzoek aan de Faculteit Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en is als docent verbonden aan de Afdeling Fysio-therapie van de Hogeschool van Utrecht.

De auteurs danken Piet Eikelenboom, Piet van Wieringen, Hans van den Berg, Siri Leknes, Robert Dantzer, Bud Craig, Heleen Biersteker, en Wouter Zuurmond voor stimulerende discussies, en Adri Apeldoorn en Saskia Bon voor het enthousiaste contact.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | oktober 2014

Je Master of Science haal je bij Hogeschool Rotterdam

OEDEEMTHERAPIE?

Manuele Therapie (start januari ‘15)

Kinderfysiotherapie (start september ‘15)

Sportfysiotherapie (start januari ‘15)

Vrijstelling EVC-traject mogelijk Informatieavond op 29 oktober en 26 november Ontvang een iPad* bij de start van je master *

Bekijk de voorwaarden op de site.

Kijk op hr.nl/master

www.vodderschool.nl

W e t e n s c h a p - I N G E Z O N D EN C O M M ENTAA R

Niet gevonden meerwaarde van behandeling

Fysiotherapie bij heupartrose: niet zinvol?

Bennell et al.1 geven de volgende twee verklaringen voor de (onverwachts) niet gevonden meerwaarde van de fysiotherapiebehandeling in hun studie:

Tekst: Jesper Knoop

Dit artikel is een reactie op: Uijen, A.A., Heupartrose: nepbehandeling gelijk aan fysiotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7940.

Deze reactie vormt een toelichting op de studie van Bennell et al.1 die door Uijen in bovengenoemd artikel besproken wordt.

In de augustuseditie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is een wetenschappelijke studie van Bennell et al.1 naar de effectiviteit van fysiotherapie bij heupartrose besproken. In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie kon geen meerwaarde aangetoond worden van een fysiotherapeutische behandeling bestaande uit manuele therapie, oefentherapie en voorlichting in vergelijking met een ‘nepbehandeling’ waarin inactief ultrageluid en een gel zonder werkzaam bestanddeel werden toegepast. De suggestie die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gegeven wordt dat fysiotherapie bij heupartrose niet zinvol zou zijn, is echter onjuist.

In de Australische studie van Bennell et al. bleken beide behandelgroepen significant en klinisch relevant te verbeteren in pijn en fysiek functioneren, zonder een verschil in effect tussen de groepen. In de literatuur is oefentherapie - met en zonder manuele therapie - echter bewezen (kosten)effectief gebleken bij heupartrose.2,3 Ook zouden heupvervangende operaties mogelijk uitgesteld kunnen worden met oefentherapie.4 In de KNGF-richtlijn (Artrose heup-knie) wordt de toepassing van gesuperviseerde oefentherapie en verschillende manueeltherapeutische verrichtingen bij heupartrose daarom aanbevolen of ter overweging gegeven.5

1) T e lage intensiteit van behandelprogramma.

Het fysiotherapeutische behandelprogramma bestond uit verschillende modaliteiten die binnen een tijdsbestek van 30 minuten per sessie aangeboden dienden te worden.

Dit heeft waarschijnlijk geleid tot een te lage dosis per modaliteit. Daarbij was het programma niet specifiek gericht op de stoornis van de individuele patiënt (geen behandeling-op-maat). Een behandelintensiteit van 10 sessies gedurende 12 weken is mogelijk ook onvoldoende.

2) R ol van fysiotherapeut in controleprogramma. De verklaring voor het effect van de nepbehandeling kan zeer waarschijnlijk toegeschreven worden aan de verkregen aandacht van de fysiotherapeut. Daarbij hadden de fysiotherapeuten uit de groep met nepbehandeling meer tijd om met hun

patiënt in gesprek te gaan dan die in de experimentele behandelgroep, doordat zij minder verrichtingen hoefden uit te voeren.

Een typerende bevinding was dat bijna de helft van de patiënten uit de groep die de nepbehandeling ontving (42%), de ‘echte’ behandeling dacht te hebben gekregen. Hieruit blijkt een grote waardering van de patiënt voor de fysiotherapeut.

De suggestie die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gegeven wordt dat fysiotherapie bij heupartrose niet zinvol zou zijn, is daarom onjuist. De therapeutische relatie tussen fysiotherapeut en patiënt lijkt juist een belangrijk werkingsmechanisme van de behandeling bij heupartrose te zijn. De inhoud van de fysiotherapeutische behandeling zou bepaald kunnen worden op basis van de aanwezigheid van stoornissen (zoals spierzwakte en mobiliteitsbeperkingen) en beperkingen in activiteiten (zoals lopen) en de voorkeur van de patiënt. De studieresultaten van Bennell et al.1 zouden een aanwijzing kunnen zijn dat de fysiotherapie zich op niet te veel verschillende modaliteiten moet richten, omdat deze dan te laag intensief behandeld worden.

Dr. Jesper Knoop is beleidsmedewerker bij het KNGF.

Referenties

www.shutterstock.com

1

1. B ennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B, McManus F, et al. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311(19):1987-97.

2. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip.

Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD007912.

3. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, Pinto D, Wright AA, Leon de la Barra S, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(4):525-34.

4. Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a longterm follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis doi:10.1136 (2013).

5. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

KNGF-richtlijn. Artrose heup-knie. www.kngfrichtlijnen.nl.

FysioPraxis | oktober 2014

37

38

Wetenschap - promotieonderzoek

Spierkrachttraining essentieel

Knie-instabiliteit en oefentherapie bij patiënten met knieartrose Tekst: Jesper Knoop Knee joint instability and exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee; proefschrift verdedigd op 28 april 2014 aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Promotoren: prof.dr. J. Dekker en prof.dr. M.P.M. Steultjens Copromotoren: prof. dr. W.F. Lems en dr. L.D. Roorda

Achtergrond: Oefentherapie is een belangrijke interventie voor het verminderen van pijn en beperkingen in het functioneren bij patiënten met knieartrose. De effecten zijn echter niet groot en kunnen mogelijk geoptimaliseerd worden door oefeningen meer toe te spitsen op specifieke subgroepen, zoals patiënten met knie-instabiliteit.

Methode: Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij 159 patiënten met knieartrose en knie-instabiliteit, waarbij twee oefenprogramma’s vergeleken werden in effect op het verminderen van beperkingen in fysiek functioneren (primaire uitkomstmaat), pijn, zelf-gerapporteerde kniestabiliteit en andere secundaire uitkomstmaten. Het experimentele oefenprogramma was gericht op het verbeteren van de kniestabilisatie, de spierkracht en de uitvoering van dagelijkse activiteiten; het controle-oefenprogramma op alleen spierkrachtverbetering en uitvoering van dagelijkse activiteiten. Beide programma’s van 12 weken werden gesuperviseerd door fysiotherapeuten binnen een revalidatiesetting. Bij 100 patiënten zijn aanvullend baseline MRI (Magnetic Resonance Imaging)-scans afgenomen om de ernst

van verschillende afwijkingen in het kniegewricht te bepalen.

Resultaten: Beide oefenprogramma’s bleken zeer effectief te zijn in het verminderen van beperkingen in fysiek functioneren (30% verbetering), pijn (40%) en zelfgerapporteerde knieinstabiliteit (30%). Er kon geen verschil in effect tussen de programma’s aangetoond worden.

Patiënten met ernstige knieartrose, vastgesteld op MRI, bleken net zoveel baat te hebben bij oefentherapie als patiënten met slechts milde knieartrose. Spierkrachtverbetering lijkt een belangrijk onderliggend werkingsmechanisme te zijn van oefentherapie.

Conclusies: Onze resultaten suggereren dat aanvullende kniestabiliteitstraining geen meerwaarde heeft boven reguliere oefeningen gericht op spierkrachtverbetering en uitvoering van dagelijkse activiteiten bij patiënten met knieartrose en knie-instabiliteit. Beide oefenprogramma’s bleken zeer effectief te zijn, zelfs bij patiënten in een vergevorderd stadium van artrose, en kunnen worden aanbevolen voor de dagelijkse praktijk.

Inleiding Artrose van de knie is een veelvoorkomende aandoening met een grote impact op het dagelijks functioneren. Knieartrose gaat gepaard met pijn, stijfheid en beperkingen in dagelijkse activiteiten zoals lopen en opstaan uit een stoel.

Oefentherapie is een belangrijke interventie voor het verminderen van pijn en beperkingen in dagelijkse activiteiten en wordt aanbevolen in internationale richtlijnen1-3, en ook in de KNGF-richtlijn (Artrose heup-knie).4 Hoewel de

effecten op pijn en fysiek functioneren minstens gelijkwaardig zijn aan die van pijnmedicatie (met als voordeel: geen bijwerkingen), zijn ze hooguit klein tot matig.5 Oefenprogramma’s zouden mogelijk meer toegespitst moeten worden op specifieke subgroepen van patiënten, bijvoorbeeld patiënten met knie-instabiliteit.

Instabiliteit van de knie, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat de knie doorzakt, wegschuift of wiebelt tijdens belasting, blijkt bij de meerderheid van de patiënten met knieartrose voor te komen.6-7 Uit ons onderzoek is daarnaast gebleken dat patiënten met instabiliteitsklachten, zelfs als dit maar zelden voorkomt, meer beperkt worden in het dagelijks functioneren dan patiënten zonder deze klachten.6 Stabiliteit van de knie wordt geacht bepaald te worden door de spieren rondom de knie, de proprioceptie van het gewricht, en de laxiteit van het kapsel-bandenapparaat. In eerdere studies uit onze groep door Van der Esch et al.8-9 bleek dat de combinatie van spierzwakte en een verstoorde proprioceptie of een verhoogde varus-valgus-laxiteit leidt tot meer beperkingen in dagelijks functioneren dan spierzwakte alleen. Dit komt mogelijk doordat de knie niet stabiel gehouden kan worden. Deze bevindingen ondersteunen het idee dat patiënten met instabiliteitsklachten een meer toegespitst oefenprogramma nodig hebben dat zich specifiek richt op het verbeteren van kniestabiliteit.

Methode In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie (STABILO) hebben we de effectiviteit van 2 oefenprogramma’s vergeleken bij 159 patiënten met knieartrose en knie-instabiliteit. Beide Figuur 1. Voorbeeld van stabiliteitsoefening voor de knie: ‘lunge’ met dynaband voor zijwaartse verstoring, waarbij de instructie is om de knie in een rechte lijn te bewegen om valgus- (linkerfoto) of varus-positie (rechterfoto) te vermijden).

Zie ook Promotie op pag. 33 in dit nummer.

Figuur Voorbeeld van stabiliteitsoefening voor de knie: ‘lunge’ met dynaband voor FysioPraxis1. | oktober 2014 zijwaartse verstoring, waarbij de instructie is om de knie in een rechte lijn te bewegen om

39

Figuur 2. Stroomschema STABILO-onderzoek Niet in aanmerking voor deelname (n=249) geen knieartrose vastgesteld (n=5) leeftijd niet tussen 40 en 75 jaar (n=10) (geplande) knieprothese (n=20) ernstige kniepijn (n=9) ernstige nevenaandoeningen (n=12) niet bereikbaar (n=2) wil of kan niet meedoen (n=172)

Screening onderzoeker (n=540)

Screening reumatoloog/ revalidatiearts (n=291)

Niet in aanmerking voor deelname (n=54) geen knieartrose vastgesteld (n=9) ernstige nevenaandoeningen (n=18) doorverwezen naar orthopeed (n=6) wil of kan niet meedoen (n=15) overige redenen (n=6)

Screening: fysieke meting (n=237)

Niet in aanmerking voor deelname (n=78) geen knie-instabiliteit vastgesteld (n=65) wil of kan niet meedoen (n=11) overige redenen (n=2) Deelname onderzoek (n=159) Voortijdig gestopt (n=5) gezondheidsredenen (n=3) wil niet meer meedoen (n=2)

Onderzoek afgerond (n=154)

Figuur 3. Uitkomsten op WOMAC fysiek functioneren (0-68) aan linkerzijde en NRS pijn (0-10) aan rechterzijde. Blauwe gestippelde lijn voor controlegroep; rode doorgetrokken lijn voor experimentele groep. T0 = baseline, T6 = 6-weken follow-up; T12 = 12-weken follow-up; T38 = 38-weken follow-up.

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10

6 5 0-10

0-68

groepen werden behandeld met een 12 weken durend fysiotherapeutisch oefenprogramma dat bestond uit 2 sessies van 1 uur per week (plus dagelijkse oefeningen voor thuis). Het experimentele oefenprogramma richtte zich primair op het verbeteren van kniestabiliteit (week 1-4), spierversterking (week 5-8) en de uitvoering van dagelijkse activiteiten (week 9-12). Het controleprogramma was uitsluitend gericht op spierversterking (week 1-8) en de uitvoering van dagelijkse activiteiten (week 9-12). Het contrast tussen de interventies bestond daarmee uit de stabiliteitstraining, bestaande uit specifieke stabiliteitsoefeningen (figuur 1) en instructies van de fysiotherapeut gericht op het bewust worden en controleren van de positie van de knie en een goede, gecontroleerde uitvoering van de oefeningen.

Om de effectiviteit van beide oefenprogramma’s te achterhalen werden metingen op het gebied van onder andere zelfgerapporteerd fysiek functioneren (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [WOMAC]vragenlijst,10-11 primaire uitkomstmaat), geobserveerd fysiek functioneren (Get Up and Go [GUG]-test)12, pijn (Numeric Rating Scale [NRS])13 en kniestabiliteit (zelfgerapporteerd en biomechanisch gemeten) uitgevoerd door een geblindeerde testafnemer. Deze vonden plaats op baseline, na 6 (halverwege interventie), 12 (direct na afloop) en 38 weken follow-up (half jaar na afloop). Ten slotte hebben wij bij een random selectie van 100 deelnemers een aanvullende MRI-scan op baseline afgenomen.

Hiermee kon de ernst van verschillende afwijkingen in de knie (kraakbeenschade, osteofytvorming, beenmergoedeem, meniscusschade en ontstekingsactiviteit) worden bepaald.

4

2 T0

T6

T12

T38

1

Resultaten Aan het STABILO-onderzoek hebben 159 patienten met gediagnosticeerde knieartrose en knie-instabiliteit deelgenomen, geloot over de experimentele (n=80) en controlegroep (n=79).

Uiteindelijk hebben 154 van de 159 deelnemers de studie in z’n geheel doorlopen, inclusief de laatste follow-up-meting een half jaar na afloop van de interventie (figuur 2). Beide oefenprogramma’s bleken zeer effectief te zijn met gemiddelde verbeteringen van 40% in pijn, 30% in fysiek functioneren (figuur 3) en 30% in zelfgerapporteerde knie-instabiliteit. Deze effecten bleven 6 maanden later vrijwel gehandhaafd. Er was geen significant verschil in effect tussen de groepen, waardoor een meerwaarde van de stabiliteitstraining niet aangetoond kon worden.14 Van een random selectie van 100 deelnemers uit beide oefengroepen kon een aanvullende MRI-scan voorafgaand aan de interventie afgenomen worden. Hieruit bleek ten eerste dat onze patiëntengroep over het algemeen vergevorderde artrose had, blijkend uit ernstige

control group experimental group

3

afwijkingen in kraakbeen, bot, meniscus en/of ontstekingsactiviteit.15 Ten tweede bleek dat ontsteking in de knie (synovitis en/of effusie) geassocieerd was met verminderde spierkracht van de bovenbenen.15 Ten derde had de ernst van de artrose geen invloed op de effectiviteit van oefentherapie. Patiënten met ernstige afwijkingen in het kniegewricht op MRI hadden net zoveel baat bij de oefentherapie als patiënten met slechts milde afwijkingen.16 Enige uitzondering hierbij is wellicht een ernstige vorm van kraakbeenschade en osteofytvorming in het patellofemorale gewricht, die geassocieerd was met een verminderd behandelresultaat.

Discussie In het STABILO-onderzoek bleek tegen de verwachting in dat stabiliteitstraining geen meerwaarde had boven reguliere spierversterkende en functionele oefeningen, in een groep patiënten met knieartrose en instabiliteitsklachten. Een eerste verklaring hiervoor is dat

T0

T6

T12

T38

niet alleen het nieuwe maar ook het controleprogramma zeer effectief was: de effectgroottes van beide programma’s op pijn en fysiek functioneren liggen hoger dan in vrijwel alle eerdere studies naar oefentherapie bij knieartrose. De grote effecten van beide interventies zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan: • de keuze van oefeningen in beide programma’s, gericht op spierkracht, dagelijkse activiteiten en conditie, die zoveel mogelijk op een functionele manier getraind werden; • een adequate opbouw in intensiteit met een laagintensief begin om overbelasting van de knie te voorkomen, waarna de intensiteit geleidelijk opgebouwd werd; • de professionele begeleiding door de fysiotherapeuten met ruime ervaring met reumatische aandoeningen en toepassing van oefentherapie; • het oefenen in groepsvorm waardoor patiënten elkaar gemotiveerd kunnen houden en ervaringen uit kunnen wisselen; • de hoge therapietrouw van de deelnemers.

FysioPraxis | oktober 2014

>>

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar Chemodis heeft ook Traumadol voor de behandeling van (sport)blessures.

Traumadol Polar powderpack is een coldpack op basis van poeder en bestemd voor de onmiddellijke behandeling van (sport)blessures zoals kneuzingen, blauwe plekken, bloeduitstortingen, zweepslag, verrekkingen etc.

De Traumadol Polar powderpack kan zo uit het vriesvak direct op de huid worden gelegd.

Niet alles steunt

op Chemodol.

Voor de nabehandeling van deze blessures is er Traumadol creamgel. Het bevat een geconcentreerd Arnica-extrakt voor een effectieve behandeling. Traumadol creamgel is niet vet, trekt snel in en laat geen vlekken achter in de kleding. Het is voordelig in gebruik.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Wetenschap - promotieonderzoek

Een tweede verklaring voor het niet kunnen aantonen van een meerwaarde van de stabiliteitstraining is dat bij de groep patiënten met knie-instabiliteit de spierkrachttraining een essentieel onderdeel blijkt te zijn in plaats van de stabiliteitstraining. Zo bleken de deelnemers met de grootste verbetering in spierkracht tijdens de behandeling ook het beste behandelresultaat te hebben behaald: sterkere afname in pijn en verbetering in fysiek functioneren.17 In een cross-sectionele studie vonden we daarnaast een sterke associatie tussen zelfgerapporteerde knie-instabiliteit en bovenbeenspierzwakte, terwijl geen associatie gevonden werd met verstoorde proprioceptie of verhoogde laxiteit.18 Hieruit blijkt de belangrijke rol van de spieren in het stabiliseren van de knie en het belang van spierkrachttraining bij patiënten met knie-instabiliteit. In een andere additionele studie19 vonden we dat de mate van spierkracht voorafgaand aan de behandeling een rol lijkt te spelen in het verschil in effect tussen de experimentele en controlegroep: deelnemers met een lage spierkracht hadden meer baat bij het controleprogramma (voornamelijk gericht op spierkrachtverbetering), terwijl deelnemers met een hoge spierkracht juist meer baat hadden bij het experimentele programma (voornamelijk gericht op kniestabilisatie). Dit suggereert dat bij patiënten met instabiliteitsklachten het primaire doel spierkrachtverbetering zou moeten zijn, terwijl alleen bij bepaalde patiënten aanvullend stabiliteitstraining vereist kan zijn. Ten slotte kwamen recentelijk drie andere trials met hetzelfde resultaat: spierkrachttraining alleen is net zo effectief als spierkrachttraining plus stabiliteitstraining.20-22 Het grote belang van spierkrachttraining impliceert dat oefenprogramma’s zouden moeten streven naar maximale spierkrachttoename, mits geleidelijk opgebouwd en adequaat gesuperviseerd, voor een optimaal behandelresultaat. In een nieuw onderzoek zal onderzocht worden of een hoogintensief oefenprogramma inderdaad effectiever is dan een laagintensief oefenprogramma.

Er wordt vaak getwijfeld of oefentherapie een effectieve en veilige behandeling is bij patiënten in een vergevorderd stadium van knieartrose. Uit ons onderzoek is gebleken dat de ernst van de artrose op MRI niet van belang is voor het behandelresultaat van oefentherapie. Patiënten met ernstige afwijkingen in het kniegewricht hadden net zoveel baat bij oefentherapie als patiënten met slechts milde afwijkingen.16 Dit duidt erop dat zelfs in een vergevorderd stadium van artrose oefentherapie overwogen moet worden. Mogelijk leidt dit tot uitstel en afname van knievervangende operaties en daarmee tot kostenreductie. Enige uitzondering is mogelijk de groep patiënten met ernstige patellofemorale afwijkingen, waarbij het effect van oefentherapie verminderd was.

Voor deze subgroep zouden oefeningen daarom mogelijk aangepast dienen te worden ter vermindering van patellofemorale pijn en voor een beter behandelresultaat.

Toekomstig onderzoek De volgende aanbevelingen voor toekomstig onderzoek worden gedaan: • ontwikkelen en valideren van een objectieve maat voor knie-instabiliteit • onderzoeken van de rol van de spieren in het stabiliseren van de knie en onderliggende oorzaken van spierzwakte bij knieartrose • evalueren van de effectiviteit (en veiligheid) van innovatieve oefenprogramma’s, zoals hoogintensieve oefentherapie, en aangepaste oefeningen voor patellofemorale artrose • aantonen van de beschermende (of beschadigende) invloed van oefentherapie op de progressie van knieartrose • identificeren van klinisch relevante subgroepen van patiënten met knieartrose (‘fenotypes’) en ontwikkelen en evalueren van fenotype-specifieke behandelingen (‘behandeling-op-maat’).

Dankwoord Het STABILO-onderzoek is mogelijk gemaakt door subsidie van het Reumafonds, de aanvullende MRI-studie door subsidie van Servier. Alle medewerkers van Reade en deelnemende patiënten worden bedankt voor hun medewerking aan het onderzoek.

Dr. Jesper Knoop werkte tijdens zijn promotie als onderzoeker en fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam. In april promoveerde hij aan de VU in Amsterdam. Momenteel is hij beleidsmedewerker bij het KNGF.

Referenties

1. H ochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(4):455-474.

2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-1155.

3. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014 Mar;22(3):363-88.

4. Peter WF, Jansen MJ, Hurkmans EJ, Bloo H, Dekker J, Dilling RG et al. Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis: development of a practice guideline concerning initial assessment, treatment and evaluation. ActaReumatol Port 2011;36(3):268-281.

5. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database SystRev. 2008 Oct 8;(4):CD004376.

6. Esch M van der, Knoop J, Leeden M van der, Voorneman

R, Gerritsen M, Reiding D et al. Self-reported knee instability and activity limitations in patients with knee osteoarthritis: results of the Amsterdam osteoarthritis cohort.

Clin Rheumatol 2012;31(10):1505-10.

7. Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. Reports of joint instability in knee osteoarthritis: its prevalence and relationship to physical function. Arthritis Rheum 2004;51(6):941-6.

8. Esch M van der, Steultjens M, Harlaar J, Knol D, Lems W, Dekker J. Joint proprioception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2007;57(5):787-793.

9. Esch M van der, Steultjens M, Knol DL, Dinant H, Dekker J. Joint laxity and the relationship between muscle strength and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2006;55(6):953-959.

10. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee.

J Rheumatol 1988; 15(12):1833-1840.

11. Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al. Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis 2004; 63(1):36-42.

12. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, Bouzubar F, Starz TW. Get up and go test in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(2):284-289.

13. Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment.

Second ed. New York: Guilford Press, 2001.

14. Knoop J, Dekker J, Leeden M van der, Esch M van der, Thorstensson CA, Gerritsen M et al. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(8):1025-34.

15. Knoop J, Dekker J, Klein JP, Leeden M van der, Esch M van der, Reiding D et al. Biomechanical factors and physical examination findings in osteoarthritis of the knee: associations with tissue abnormalities assessed by conventional radiography and high resolution 3.0 Tesla magnetic resonance imaging. Arthritis Res Ther 2012;14(5):R212.

16. Knoop J, Dekker J, Leeden M van der, Esch M van der, Klein P, Hunter D et al. Is the severity of knee osteoarthritis on MRI associated with outcome of exercise therapy? Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(1):63-8.

17. Knoop J, Steultjens MPM, Roorda LD, Lems WF, Esch M van der, Thorstensson CA et al. Improvement in upper leg muscle strength underlies beneficial effects of exercise therapy in knee osteoarthritis. Physiotherapy (accepted for publication).

18. Knoop J, Leeden M van der, van der Esch M, Thorstensson C, Gerritsen M, Voorneman R, et al.

Association of lower muscle strength with self-reported knee instability in osteoarthritis of the knee: results from the Amsterdam Osteoarthritis cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(1):38-45.

19. Knoop J, Leeden M van der, Roorda LD, Thorstensson CA, Esch M van der, Peter WF, Rooij M de, Lems WF, Dekker J, Steultjens MP. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee and knee instability: Subgroup analyses in a randomized, controlled trial. J Rehabil Med 2014 Jun25;46(7):703-7.

20. Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, Celik A. Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis.

J ClinRheumatol 2005;11(6):303-310.

21. Fitzgerald GK, Piva SR, Gil AB, Wisniewski SR, Oddis CV, Irrgang JJ. Agility and perturbation training techniques in exercise therapy for reducing pain and improving function in people with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Phys Ther 2011;91(4):452-469.

22. Bennell KL, Kyriakides M, Metcalf B, Egerton T, Wrigley TV, Hodges PW et al. Neuromuscular versus quadriceps strengthening exercise in patients with medial knee osteoarthritis and varus malalignment: a randomized controlled trial. Arthritis Rheumatol 2014 Apr;66(4):950-9.

FysioPraxis | oktober 2014

41

42

W e t e n s c h a p - k w a l i tat i e f o n d e r z o e k

“Ik voel alleen de pijn, voor de rest helemaal niets”

Kwalitatief onderzoek naar de ervaringswereld van mensen met chronische pijn Tekst: Lennard Voogt

In deze kwalitatieve studie geeft de auteur aan de hand van interviews een beschrijving van de karakteristieken van de ervaringswereld van patiënten met chronische pijn.

Opvallend is vooral het procesmatige verloop van de pijnbeleving.

Begrip voor de situatie waarin deze mensen zich bevinden, is een voorwaarde voor een goede uitkomst van revalidatieprogramma’s.

Inleiding Chronische pijn is een zeer ingrijpende ervaring met vergaande consequenties voor persoonlijke levensplannen en voor de kwaliteit van het alledaagse leven.1,2 Mensen met chronische pijn ervaren vaak beperkingen in het uitoefenen van hun werkzaamheden en hobby’s, zijn vaker afhankelijk van anderen en zijn vaker depressief, angstig en/of boos.3 De hulpverlening aan mensen met chronische pijn is in de praktijk vaak weerbarstig, moeilijk uitvoerbaar en beperkt effectief.3,4 Uitgangspunt van revalidatieprogramma’s voor mensen met chronische pijn is een biopsychosociaal model waarin chronische pijn wordt gezien als de uitkomst van de complexe interactie van biologische, psychologische en sociologische factoren.3 Inzet van deze programma’s is het beïnvloeden van gedachten, gevoelens en gedragingen van mensen met chronische pijn, waardoor mensen met chronische pijn beter met hun pijn leren omgaan en deze kunnen accepteren.3 Dit ‘leren omgaan met de pijn’ is in de praktijk van de chronische-pijnrevalidatie vaak een eufemisme voor de worsteling die mensen doormaken om een leefbaar leven te leiden, ondanks de voortdurende pijn. De pijn lijkt niet te kúnnen worden geaccepteerd en roept voortdurend verzet en angst op.5,6 Deze worsteling met pijn wordt niet zelden versterkt door negatieve ervaringen binnen de gezondheidszorg waaruit duidelijk wordt dat de pijn FysioPraxis | oktober 2014

geen evidente biologische oorzaak heeft, eerdere behandelingen niet effectief zijn gebleken en de ‘echtheid’ van de pijn betwijfeld lijkt te worden.2 Onderzoek naar de persoonlijke betekenissen van pijn voor mensen laat zien hoe ingrijpend deze ervaring is en hoe afhankelijk mensen van deze pijn zijn.5,6 Zo concluderen verschillende onderzoekers dat pijn een existentiële ervaring is die een levensloop abrupt onderbreekt en het leiden van een betekenisvol leven ernstig bedreigt.5,6 Deze kenmerken van chronische pijn lijken op gespannen voet te staan met interventies die van mensen vragen de pijn te relativeren en te accepteren.

Voor hulpverleners die werken met mensen met chronische pijn is het van belang om zich te verdiepen in de betekenis van deze pijn in het leven van hun patiënten. Een diepgaand begrip van deze subjectieve betekenissen kan bijdragen aan het verbeteren van het begrip van hulpverleners voor de problemen van hun patiënten. Hierdoor kunnen deze laatsten zich gesteund voelen tijdens hun worstelingen met de pijn en het uitdagende proces dat zij tijdens hun revalidatie moeten doorlopen. Om het inzicht in deze betekenissen van chronische pijn te vergroten, is een onderzoek uitgevoerd naar de kenmerken van de ervaringswereld van mensen met chronische pijn. In deze kwalitatieve studie wordt aan de hand van interviews een beschrijving gegeven van de kenmerkende karakteristieken van deze ervaringswereld en kunnen buitenstaanders inzicht krijgen in en begrip krijgen voor wat mensen met chronische pijn dagelijks meemaken en ervaren.

Methode In dit artikel wordt gebruikgemaakt van delen uit een eerder onderzoek waarin gebruik is gemaakt van de empirisch fenomenologische methode van de wetenschapstheoreticus Maso.7 De kenmerken van deze methode worden hieronder kort uitgelegd en toegelicht.

Empirisch fenomenologisch onderzoek Empirisch fenomenologisch onderzoek is een kwalitatieve onderzoeksmethode die zich richt

op het beschrijven van ervaringen zoals deze zich in hun volle rijkdom aan mensen voordoen, zonder dat deze worden vertekend door theoretische inzichten en vermeende betekenissen.

Door in eerste instantie bewust af te zien van dergelijke interpretaties, beogen empirisch fenomenologen “de ervaring zo volledig en concreet mogelijk, in al haar onderdelen en details, met alle bijbehorende beelden, gedachten, gevoelde waarnemingen, te ontdekken, bestuderen en beschrijven”.7 Het doel hiervan is om het onderwerp waarin de empirisch fenomenoloog is geïnteresseerd, zo zuiver en compleet mogelijk te leren kennen.

Hiertoe zetten empirisch fenomenologen hun (theoretische) kennis en ideeën over een bepaalde ervaring voor de duur van het onderzoek ‘tussen haakjes’ en voorkomen zo dat hun eigen inzichten de ervaring waarin ze zijn geïnteresseerd, kunnen beïnvloeden. Dit proces wordt in de fenomenologie de ‘fenomenologische reductie’ genoemd.7 Als empirisch fenomenologen beschikken over een zuivere ervaringsbeschrijving, vervolgen zij met het analyseren van deze ervaring door te zoeken naar kenmerkende elementen in de ervaringsbeschrijving en deze samen te vatten.

Dit proces wordt in de fenomenologie de ‘eidetische reductie’ (Eidos is ‘wezen’) genoemd.

Deze bestanddelen worden gethematiseerd en samengevat, zodat kennis over de kenmerken van een bepaalde ervaring kan worden gedeeld met anderen.7 Plaats van het onderzoek en deelnemers Dit onderzoek is uitgevoerd op de afdeling ‘pijnrevalidatie’ van een middelgroot ziekenhuis in de provincie Zuid-Holland. Vijftien deelnemers zijn geïncludeerd. Allen hadden chronische musculoskeletale pijnklachten (aspecifieke lagerugpijn, whiplash, fibromyalgie) voor een duur langer dan 2 jaar. Onder de deelnemers waren 5 mannen en 10 vrouwen in de leeftijd van 22 tot 56. Alle deelnemers stonden op het moment van deelname aan het onderzoek aan het begin van het revalidatieprogramma.

De revalidatiearts die verantwoordelijk was voor het behandelprogramma, informeerde

43

Interviews Om de ervaringswereld van mensen met chronische pijn te beschrijven werden een of meerdere ‘open interviews’ afgenomen. De interviews startten met de vraag: ‘Wilt u zo gedetailleerd mogelijk vertellen wat uw ervaringen met pijn precies inhouden?’ Tijdens de interviews werden de deelnemers gefaciliteerd om ervaringen uitputtend te beschrijven en werden met name vervolgvragen gesteld om de ervaringen helder en concreet te krijgen.

Dit proces van beschrijven en doorvragen naar explicitering en concretisering ging net zolang door, totdat het punt bereikt werd dat er geen nieuwe elementen aan de ervaringsbeschrijvingen konden worden toegevoegd. Op dit moment werd het interview afgesloten.

Interviews kenden een gemiddelde duur van anderhalf uur en werden in 10 van de 15 gevallen aangevuld met een tweede interview. Dit gebeurde omdat gedurende het eerste interview nog niet alles was verteld. In totaal zijn er 25 interviews afgenomen. De inclusie van deelnemers is beëindigd op het moment dat er sprake was van ‘theoretische saturatie’ en er geen nieuwe inzichten werden opgedaan in opvolgende interviews.

Analyse Voorafgaand aan de analyse werden de opgenomen interviews volledig uitgeschreven. Deze transcripties werden gebruikt voor de empirisch fenomenologische analyse. De interviews

werden herhaaldelijk afgeluisterd en de uitgewerkte transcripties werden een aantal keer gelezen. In de eerste fase van de analyse werd er per deelnemer een empirisch fenomenologische analyse van hun ervaringen met chronische pijn uitgevoerd. Hiertoe werden in het interview die delen verwijderd die geen onderdeel waren van de ervaring van chronische pijn. Na deze fase van de fenomenologische reductie werd vervolgd met het vaststellen van de kenmerkende elementen van de beschreven ervaring.

Hiertoe werden steeds delen van de ervaringsbeschrijving verwijderd en werd beoordeeld of dit de totale betekenis veranderde. Indien dit het geval was, werd dit deel van de ervaring als ‘kenmerkend element’ aangemerkt. Dit werd herhaald voor alle afzonderlijke elementen in de ervaringsbeschrijving. Dit proces van de ‘eidetische reductie’ werd afgerond door een vaststelling van de kenmerkende elementen in de vorm van thema’s en een beschrijving van de plaats van deze thema’s in de ervaringswereld van de geïnterviewde deelnemer.

De uitkomsten van de eidetische reductie per individuele deelnemer werden in de tweede fase van de analyse op elkaar betrokken, waardoor de centrale kenmerkende elementen van de ervaringswereld van mensen met chronische pijn konden worden vastgesteld. Hiervoor werden de thema’s die in alle ervaringsbeschrijvingen aanwezig waren, behouden en inhoudelijk gekarakteriseerd. Hierdoor ontstond een thematisering van de inhoudelijke kenmerken van de ervaringswereld van mensen met chronische pijn.

Resultaten Uit de analyse komt naar voren dat de ervaringswereld van mensen met chronische pijn wordt gekarakteriseerd door een specifiek proceskarakter. Het proceskarakter kent drie verschillende fases die hierna worden besproken. Uit de verhalen van de deelnemers blijkt

www.shutterstock.com

potentiële deelnemers over het bestaan van het onderzoek en vroeg of zij bereid waren hierin te participeren. Geïnteresseerde deelnemers werden een week later gebeld door de onderzoeker (LV) en ontvingen informatie over de inhoud van het onderzoek. Na toezegging te willen deelnemen aan het onderzoek ontvingen de deelnemers een ‘informed consent’ dat door hen werd ondertekend en teruggestuurd.

dat chronische pijn in de loop van uren, dagen, weken en maanden een grillig patroon van extreme intensiteitswisselingen volgt.

Ik heb altijd pijn. Echt altijd. Maar het gaat om die momenten waarop de pijn me te veel wordt. Dan wordt hij ineens heel hevig en kan ik een tijdje niets meer.

Phéline: arts, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 5 jaar chronische pijn.

De pijn ligt altijd op de loer. Op ieder moment kan hij opkomen en ik weet niet precies wanneer. Ik weet alleen dat ik dan helemaal van de kaart zal zijn.

Iris: zweminstructrice, alleenstaand, sinds 3 jaar chronische pijn.

In het proceskarakter zit een patroon. Dit patroon wordt ‘een pijnaanval’ genoemd en kent drie fases:

FASE 1: PIJNLIJKE RUST Fase 1 is de fase die zich in het dagelijks leven het langst voordoet. Het vormt de achtergrond waartegen pijnaanvallen optreden. Deze fase wordt gekenmerkt door verlies. Activiteiten en handelingen die normaal vanzelfsprekend zijn en moeiteloos worden uitgevoerd, kosten nu veel energie of moeten worden opgegeven. De deelnemers aan het onderzoek beschrijven dit als een verandering in hun zelfbeeld.

Ik heb veel verdriet en ik rouw om het verlies van mijn huisartspraktijk. Dat is iets wat ik heel erg mis. Mensen helpen is toch een deel van mezelf… ik wil niets … Dat is een groot gemis! Soms zie ik een grote man lopen en dan denk ik: die ken ik nog als klein jochie. En dat grijpt me dan zo aan… Ik moet daar niet te veel aan denken. Ik heb nog wel veel goeds in m’n leven, maar ik heb ook veel ingeleverd. De pijn heeft een totale verandering in mijn leven teweeggebracht.

Dat wat ik vroeger kon, kan ik nu niet meer. Ondanks het feit dat ik probeer om zo dicht mogelijk bij dat oude leven te komen, kom ik tientallen keren per dag situaties tegen dat ik dat niet meer kan.

Niets gaat meer automatisch.

Phéline: arts, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 5 jaar chronische pijn.

Vroeger had ik lef en kon ik alles aan.

Ik was sterk en had onbeperkt energie. Ik FysioPraxis | oktober 2014

>>

44

W e t e n s c h a p - k w a l i tat i e f o n d e r z o e k

hielp iedereen met allerlei klussen. Niets was me teveel. Nu kan ik niets meer. Ik voel me nutteloos en afgedankt. Ik zit hier maar een beetje doelloos in dit huis. En dat doet me pijn.

Sjaak: timmerman, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 6 jaar chronische pijn.

Dit verlies van waardevolle vermogens gaat samen met verschillende emoties. Sommige participanten spreken over boosheid, anderen over verdriet, schaamte en/of rouw. Ze zeggen hun oude identiteit kwijt te zijn en ervaren de komst van de pijn als een breuk tussen hun oude (meestal sterke en initiatiefrijke) en hun nieuwe (zwakke en soms waardeloze) ‘ik’.

Het lichaam heeft een bijzonder karakter in de ervaringswereld van de deelnemers. Het lichaam is een gebrekkig functionerend en pijnlijk element waarvan de deelnemers zich voortdurend bewust zijn.

Mijn lichaam is een puinhoop. Ik heb een hekel aan mijn lichaam. Gewoon omdat het niet doet wat ik wil. En altijd maar pijn doet. Bijvoorbeeld bij het lopen. ’s Morgens gaat het nog enigszins, maar naarmate de dag verstrijkt wordt het alleen maar erger. Dan loop ik en dan zak ik zomaar door mijn been heen … en dat wordt steeds erger. Op een gegeven moment loop ik helemaal mank.

Ans: interieurverzorgster, getrouwd, sinds 7 jaar chronische pijn.

Het lichaam is veranderd in een pijnlijke ‘stain-de-weg’, dat naast een obstakel ook onbetrouwbaar is geworden.

Ik heb dan geen controle meer. Soms krijg ik mijn benen niet meer opgetild. Het is niet dat ik dan geen kracht heb, maar gewoon niet meer het gevoel. Of mijn benen beginnen opeens hevig te trillen.

Dat kan ik niet stoppen. Mijn lichaam leidt een eigen leven.

Henk: metaalbewerker, getrouwd, sinds 7 jaar chronische pijn.

De pijn eist voortdurend de aandacht op van de deelnemers. Deze aandacht leidt tot precieze beschrijvingen van de wijze waarop zij hun lichaam ervaren.

Het voelt alsof de pijn van buiten mijn lijf in gaat. Als een soort naalden. In mijn rug, mijn armen. De pijn kan ik later niet meer lokaliseren. Het is een raar gevoel.

FysioPraxis | oktober 2014

Het is een drilpudding die steeds wegglipt.

De pijn beweegt ook continu. Van de ene plaats naar de andere. Steeds als ik denk: ik heb hem, glipt hij weer weg. Het is een beetje een vage massa. Als ik me echt concentreer, lijkt het alsof de pijn zich verdicht. Dan wordt het venijniger. Meer een stramme massa… prikkeldraad.

Marieke: onderneemster, alleenstaand, sinds 10 jaar chronische pijn.

Het verlies van de eigen identiteit, de emoties die hiermee samengaan en het pijnlijke lichaam dat zich opdringt en een onbetrouwbaar obstakel is in het leven van de deelnemers, is de achtergrond van hun dagelijkse ervaring. Het is de ‘normale’ situatie die – onregelmatig en onvoorspelbaar – wordt doorbroken door ‘pijnaanvallen’ die zeer angstaanjagend blijken te zijn voor de deelnemers en de levens van de deelnemers verregaand bepalen.

FASE 2: DE PIJNAANVAL De pijnaanval begint op het moment dat de pijn in intensiteit toeneemt en de deelnemers aanvoelen deze niet langer te kunnen controleren. Ze hebben geleerd dat er dan een heftige periode aanbreekt waarin de pijn hen volledig zal overweldigen. Verzet lijkt zinloos.

Als de pijn komt opzetten, ga ik maar rustig liggen en afwachten. Alleen maar ‘zijn’. Helemaal in mezelf gekeerd en alleen maar die pijn voelen. Ik heb dan mijn ogen dicht en probeer me helemaal op die pijn te concentreren. Een meditatie of zo. En die pijn wordt dan erger en erger en ik probeer me te blijven ontspannen.

Ik probeer me op de pijn te focussen. Net zoals ik dat met een goed boek kan of met een goede film. Er helemaal in opgaan. Ik ben dan heel bewust bezig om die pijn uit te schakelen. Ik doe alles om niet aan die pijn toe te geven. Alles!! Want als ik wel toegeef, dan… Ik ken mezelf. Dan wordt het verschrikkelijk. Dan ga ik me verzetten en dan… Op een gegeven moment raak ik alles kwijt. Dat is heel eng!

Ria: kapster, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, 10 jaar chronische pijn.

Tegen beter weten in doen de deelnemers alles wat ze kunnen om de pijn te controleren en ‘op afstand te houden’. Hiervoor proberen ze een mentaal onderscheid in stand te houden tussen de pijn en henzelf. Dit lukt uiteindelijk niet.

De angst en radeloosheid die uit het laatste deel van het interviewfragment met Ria blijkt, is ook zichtbaar in andere interviews. Hierin wordt het existentiële karakter van deze ervaring duidelijk.

Ik word dan helemaal gek van de pijn. Het is een tunnel waar je niet meer uit kunt komen, maar je moet er wel uit! Ik weet al waar die tunnel naartoe gaat… dat is verschrikkelijk. Maar hoe hard je ook loopt, het helpt niets. Ik voel me alsof ik in een brandend huis zit zonder ramen en deuren. Ik probeer alles, maar weet al hoe het af zal lopen.

Rana: parttime medisch secretaresse, getrouwd, sinds 6 jaar chronische pijn.

Het is alsof ik verstar. Ik word er niet blij van… bedroefd. Koud in mijn buik. Ik ben helemaal verlamd. Mijn lichaam voelt alsof ik helemaal verstijfd ben… klemmen op mijn armen en benen. Net als duim-

Hulpverleners moeten zich verdiepen in de betekenis van pijn in het leven van hun patiënten. Hierdoor voelen zij zich gesteund tijdens hun worstelingen met de pijn

45

www.shutterstock.com

Ik voel me als een bokser. Helemaal groggy, knock-out. Zoals die dan in de hoek met hun ogen zitten te draaien, helemaal van de wereld. Ze zijn er wel, maar ze zijn er niet. Dat voel ik ook. Het gekke is dat ik alleen de pijn voel, maar voor de rest helemaal niets. Ik weet ook niet of ik droom, of ik slaap. Ik lijk wel een junk.

Prachant: autorij-instructeur: gedeeltelijk arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 2 jaar chronische pijn.

schroeven. Alsof ik helemaal ingeschroefd lig. Die klemmen doen pijn. Ik voel me klein, machteloos, hulpeloos… Ik denk niet meer.

Marieke: onderneemster, alleenstaand, sinds 10 jaar chronische pijn.

Uit beschrijvingen als die van Rana en van Marieke kan worden opgemaakt dat de pijn de deelnemers tijdens een aanval helemaal opslokt en hun ervaringswereld volledig inneemt. Ze verliezen de verbinding met de buitenwereld en keren zich helemaal naar de pijn. Dit gaat gepaard met existentiële angst en paniek. Duidelijk is ook dat de deelnemers geen keuze hebben in het ontstaan van de pijnaanval en de afloop ervan. De pijn neemt de volledige controle over de ervaring over en maakt de deelnemers tot passieve speelballen. De heftigheid van de pijnaanval maakt dat de deelnemers in fase 1 voortdurend op hun hoede zijn voor het ontstaan van een pijnaanval en er alles aan doen om de kans op het ontstaan ervan tot een minimum te beperken.

FASE 3: AFWEZIGHEID De pijnaanval gaat over op het moment dat de deelnemers een status bereiken die ze aanduiden als ‘afwezig’, ‘slapend’ en/of ‘groggy’. Ze hebben in deze fase nauwelijks gedachten of gevoelens en vertonen dan ook geen activiteit.

Deze fase wordt aangeduid als fase 3. In deze afloop van de pijnaanval hebben de deelnemers de verbindingen met de omgeving volledig losgelaten en komen ze terecht in een kille en koude wereld. De pijn is dan nog steeds aanwezig, maar deze heeft geen emotionele lading meer.

Het liefst zou ik slapen. Hele dagen slapen. Dan ben ik tenminste van die pijn verlost. Ik ben ook zo moe. Zo verschrikkelijk moe. Maar of ik echt slaap, weet ik niet. Ik ben er gewoon niet meer. Mijn man zegt wel dat ik soms nog antwoord geef, maar ik weet er niets van. Ik denk niks, ik voel niks, helemaal niks.

Lies: veilingmedewerkster, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, 12 jaar chronische pijn.

Sommige deelnemers omschrijven deze fase ook wel als het leven in een zeepbel; de directe verbinding tussen henzelf en hun omgeving is verloren gegaan door de pijn en heeft hen in een verdoofde situatie achtergelaten. Deze laatste fase eindigt als de relatie met de omringende wereld langzaam weer tot stand komt en ze terugkeren naar fase 1. De meeste deelnemers omschrijven dit als een ‘wakker worden’. De aanval is dan voorbij. Het ‘normale’ leven komt weer op gang. De deelnemers leven dan echter in de zekerheid dat een volgende pijnaanval zal volgen.

Discussie

De resultaten van deze studie laten zien hoe ingrijpend chronische pijn is in de levens van de deelnemers. Een kenmerk van hun ervaringswereld is het proceskarakter van chronische pijn.

De pijn wordt regelmatig – maar onvoorspelbaar – heel intens en neemt dan de ervaringswereld volledig over. Deze pijnaanvallen zorgen voor een continue dreiging en dwingen een voortdurende aandacht voor de pijn af. De deelnemers proberen door het voorkómen van het ontstaan van de pijnaanvallen een redelijk niveau van functioneren vol te houden. De resultaten laten echter zien dat dit uiteindelijk niet lukt en dat de pijn zich regelmatig aan hen opdringt. De kracht van deze pijn moet niet worden onderschat.

De deelnemers hebben het gevoel volledig ten onder te gaan aan de pijn en beschrijven dit deel van de ervaring in existentiële termen. Dit verklaart ook de voortdurende aandacht voor de pijn en de angst die optreedt indien de pijn sterker wordt en er zich een pijnaanval aankondigt.

Deze angst wordt niet minder. De deelnemers wennen ook na jaren niet aan de heftigheid van deze ervaring. De deelnemers hebben niet het gevoel dit moment te kunnen voorkomen of de pijnaanval te kunnen controleren. Steeds weer zijn zij passief slachtoffer van deze heftige ervaring.

De kracht van deze pijn en het gevoel van passiviteit dat hiermee samenhangt, heeft belangrijke implicaties voor de praktijk van de chronische-pijnrevalidatie. De doelstellingen van pijnrevalidatieprogramma’s zijn immers vaak het leren omgaan met de pijn en het relativeren en accepteren van pijn als onvermijdelijk en vaak blijvend element. De deelnemers aan deze studie laten zien dat de pijn haast niet kán worden geaccepteerd omdat deze een alles vernietigend en existentieel karakter heeft.

Het gaat er hier niet om om deze doelstellingen voor de revalidatie te verwerpen, maar om inzichtelijk maken hoe groot de spanning kan zijn tussen de concrete ervaring van mensen die leiden aan chronische pijn en de doelstellingen die hulpverleners en revalidatieprogramma’s hebben. Inzicht in deze gespannen verhouding tussen persoonlijke ervaringen en wenselijke uitkomsten is van groot belang voor hulpverleners. Hierdoor kunnen het begrip en het vertrouwen tussen hulpverleners en hun patiënten verstevigd worden, zodat er een goede basis ontstaat om de worsteling met de pijn in de revalidatie aan te gaan. Erkenning en begrip voor de situatie waarin mensen met chronische pijn zich bevinden, is een niet te onderschatten voorwaarde voor een goede uitkomst van een revalidatieprogramma.

Dr. Lennard Voogt is hoofddocent aan de opleiding fysiotherapie van het Instituut voor Gezondheidszorg Hogeschool Rotterdam.

Daar is hij ook lid van het kenniscentrum Zorginnovatie.

De namen bij de citaten zijn gefingeerd.

Referenties 1. O jala T, Häkkinen A, Karppinen J, Sipilä K, Suntama T, Piirainen A. The dominance of chronic pain: a phenomenological study. Musculoskeletal Care 2014;12(3):141-9.

2. Foreman J. A nation in pain. Healing our biggest health problem. IASP: Oxford Unversity Press 2014.

3. Flor H, Turk DC. Chronic pain. An integrated biobehavioral approach. IASP Press: Seattle, 2011.

4. Kamper SJ, Apeldoorn AT, CHiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, Tulder MW van. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:9.

5. Ojala T, Häkkinen A, Karppinen J, Sipilä K, Suntama T, Piirainen A. Chronic pain affects the whole person. A phenomenological study. Disal Rehabil 2014;23:1-9.

6. Voogt LP. De ervaringswereld van patiënten met chronische pijn. Een empirisch fenomenologisch onderzoek.

Utrecht: Lemma 2009.

7. Maso I, Andringa G, Heussèr S. De rijkdom van ervaringen. Theorie en praktijk van empirisch fenomenologisch onderzoek. Utrecht: Lemma 2004.

FysioPraxis | oktober 2014

46

Wetenschap - Physical Therapy Journal

Summary

PTJ #8, July 2014

Validity of Maximal Exercise Testing in Patients With Low to Moderate Multiple Sclerosis Martin Heine, Erwin Hoogervorst, Hub Hacking, Olaf Verschuren, Gert Kwakkel

Klinische vraag Wat is de validiteit van een maximale inspanningstest, de gouden standaard voor het testen van fysieke fitheid, bij ambulante mensen met multiple sclerose (MS)?

Conclusie van de auteurs De uitkomst van een maximale inspanningstest kan valide geïnterpreteerd worden als een maat voor fitheid in ambulante mensen met MS. In een subgroep van mensen met een ernstigere mate van MS bestaat echter de kans, dat door MS-gerelateerde symptomen de test niet het uiterste vraagt van het cardiorespiratoire systeem. In deze subgroep is de uitkomst meer een reflectie van de functionele capaciteit dan van de fysieke fitheid. Dit is in de praktijk het best te zien aan een relatief lage hartslag tegen het einde van de test.

Onderzoeksopzet Cross-sectionele validiteitsstudie.

Onderzoekslocatie MS-centra van het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein) en Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch). Deelnemers aan deze studie: een selectie van deelnemers aan het Treating Fatigue in Multiple Sclerosis: Aerobic Training (TREFAMSAT)-onderzoek naar de effecten van aerobe training op vermoeidheid bij mensen met MS.

SAMENVATTING Om een gedegen inschatting te maken van de fysieke fitheid van mensen met MS is er een valide maat nodig, zowel in een klinische setting als in het kader van wetenschappelijk onderzoek. De gouden standaard voor het meten van fysieke fitheid bij gezonde mensen is de piek-zuurstofopname (VO2peak) die tijdens een maximale-inspanningstest wordt bepaald.

56 ambulante mensen met MS (Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≤ 6,0) doorliepen een maximale-inspanningstest op een ergometer, waarbij de weerstand elke minuut 15 Watt FysioPraxis | oktober 2014

(mannen) of 10 Watt (vrouwen) werd opgevoerd totdat de deelnemers, onder aanmoediging, moesten opgeven. Deze 56 deelnemers werden vervolgens gecategoriseerd als minimaal aangedaan (EDSS 0-2,0), matig aangedaan (EDSS 2,5-4,0) en mild aangedaan (4,5-6,0). De gemiddelde piek-zuurstofopname (VO2peak) in de totale groep deelnemers was 21,7 mL/kg/min.

Dit is aanzienlijk lager dan referentiewaarden voor gezonde mannen (39,0 mL/kg/min) en vrouwen (30,0 mL/kg/min). Ook onder de minimaal aangedane deelnemers was de VO2peak met 24,7 mL/kg/min relatief laag.

Een maximale inspanning wordt bij patiënten met MS niet altijd gelimiteerd door het cardiorespiratoire vermogen. MS-gerelateerde symptomen als spierkrachtverlies, spasticiteit, coördinatieverlies, pijn en gevoelsstoornissen kunnen een maximale cardiorespiratoire inspanning in de weg staan. De literatuur beschrijft 5 criteria die een onderscheid kunnen maken tussen een symptoomgelimiteerde test en een cardiorespiratoir gelimiteerde test. Een plateau in zuurstofopname is theoretisch het sterkste criterium, want als er geen toename meer in zuurstofopname is terwijl de gevraagde inspanning toeneemt, is er een maximum bereikt van het cardiorespiratoire vermogen. In de praktijk blijkt echter dat ook bij gezonde mensen dit criterium slechts in 1 op de 3 mensen bereikt wordt. Daarom zijn er secundaire criteria: een Respiratory Exchange Ratio (RER) > 1,10, een lactaatwaarde > 8,0 mmol (niet meegenomen in dit onderzoek), een hartslag binnen 10 slagen of ≤10% van de voorspelde maximale hartslag (HRmax) en/of een BORG-score > 17.

Gemiddeld liet 37,5% van de deelnemers een plateau in zuurstofopname zien, wat een vergelijkbare fractie is als in gezonde mensen.

Daarnaast was de gemiddelde RER 1,17, de gemiddelde hartslag 90,6% van de maximale hartslag en de gemiddelde BORG-score 16,3.

Een secundaire analyse liet zien dat de maximale hartslag ten opzichte van de voorspelde maximale hartslag en het vóórkomen van een zuurstofplateau significant verminderde bij een toename van de ernst van de MS. De gemiddelde hartslag aan het einde van de test van de mild aangedane deelnemers was 80,6% HRmax. Het is dus de vraag of deze groep mild aangedane deelnemers in staat is een cardiorespiratoir gelimiteerde maximale-inspanningstest uit te voeren en of in deze mensen de uitkomst geïnterpreteerd moet worden als een maat voor fysieke fitheid of voor functionele capaciteit.

De hartslagfrequentie aan het einde van de

test lijkt het beste criterium om te bepalen of de uitkomst van de maximale-inspanningstest geïnterpreteerd kan worden als maat voor fitheid. Deze hartslag moet dan binnen 10 slagen of 10% van de voorspelde maximale hartslag liggen.

Martin Heine is promovendus op het TREFAMAT-onderzoek naar de effecten van aerobe training op vermoeidheid bij mensen met MS. Olaf Verschuren is medior onderzoeker.

Beiden zijn werkzaam bij het Brain Center Rudolf Magnus en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en de Hoogstraat Revalidatie, Utrecht.

PTJ #8, August 2014

Measurement Properties of Gait-Related Outcomes in Youth with Neuromuscular Diagnoses: A Systematic Review Corinne Ammann-Reiffer, Caroline Bastiaenen, Rob de Bie, Hubertus van Hedel

Klinische vraag Hoe kunnen we een set van betrouwbare, valide en responsieve meetinstrumenten samenstellen ten aanzien van de activiteit lopen, bedoeld voor kinderen en jeugdigen met een neuro-musculaire aandoening, te gebruiken in een revalidatiecentrum op alle voorkomende meetmomenten?

Conclusie van de auteurs Er worden veel verschillende meetinstrumenten voor het meten van de loopfunctie gebruikt. De meeste meetinstrumenten meten de loopvaardigheid in een test- ofwel onderzoekssituatie. Er zijn maar weinig meetinstrumenten die de loopvaardigheid in het dagelijks leven onderzoeken.

Er is matig tot sterk positief bewijs ten aanzien van de betrouwbaarheid van verschillende meetinstrumenten die de loopvaardigheid onderzoeken bij kinderen en jeugdigen met cerebrale parese. Er bestaat beperkt positief bewijs ten aanzien van de responsiviteit voor de Functional Mobility Scale en de Gross Motor

47

Summary

Function Measure dimensie E. Er is geen informatie beschikbaar over de ‘minimal important change’ van de onderzochte meetinstrumenten en informatie over de ‘meetfout’ is niet eenduidig.

Onderzoeksopzet Systematische literatuurstudie

SAMENVATTING Het doel van het onderzoek was 1: het verkrijgen van een overzicht van meetinstrumenten die worden gebruikt in het onderzoek van de loopvaardigheid bij kinderen (1-18 jaar) met een neuromusculaire aandoening, en 2: de evaluatie van het huidige niveau van evidence ten aanzien van betrouwbaarheid, responsiviteit en meetfout.

Er is gezocht binnen de databestanden MEDLINE, CINAHL, EMBASE en PsycINFO naar relevante artikelen. De kwaliteit van de studies is door twee onderzoekers beoordeeld met behulp van een gemodificeerde COSMIN-checklist.

Studies met een matig tot hoog niveau van bewijs zijn meegenomen in de ‘best evidence synthesis’. Pooling van de uitkomsten was niet mogelijk gezien de grote heterogeniteit van de studies. Er zijn 42 artikelen geïncludeerd die samen 25 meetinstrumenten bespraken.

Voldoende tot goede kwaliteit scoorden 32 van de 35 betrouwbaarheidsstudies, alle 13 studies met betrekking tot de meetfout en 5 van de 10 responsiviteitsstudies. Een beperking van de huidige studie was dat artikelen met betrekking tot validiteit niet meegenomen konden worden. Bovendien bevatten alle studies kleine studiepopulaties waardoor het moeilijk was de resultaten te generaliseren en het niet mogelijk was de resultaten uit te splitsen per diagnose.

Corinne Ammann-Reiffer, MPTSc, PT en Hubertus van Hedel, PhD, PT; Pediatric Rehab Research Group, Rehabilitation Center for Children and Adolescents, University Children’s Hospital Zurich, Affoltern am Albis, Zwitserland.

Carolien Bastiaenen, PhD, PT en Rob de Bie, PhD, PT; Department of Epidemiology, Maastricht University, Maastricht, Nederland.

PTJ #7, July 2014

Application of LSVT BIG Intervention to Address Gait, Balance, Bed Mobility, and Dexterity in People With Parkinson Disease: A Case Series Jorina Janssens, Klaartje Malfroid, Thomas Nyffeler, Stephan Bohlhalter, Tim Vanbellingen

Klinische vraag Functioneren 3 mensen met de ziekte van Parkinson beter na een 4 weken durend Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) BIG-programma?

Conclusie van de auteurs Na 4 weken training was het lopen, het evenwicht en de mobiliteit in bed verbeterd bij alle 3 de patiënten.

Onderzoeksopzet Casestudie

Onderzoekslocatie Een neurologisch revalidatiecentrum en een eerstelijnspraktijk

Samenvatting De recent ontwikkelde LSVT BIG-behandeling richt zich op het intensief uitoefenen van hogeamplitudebewegingen. De training bestaat uit 16 individuele één uur durende sessies gedurende 4 weken, en een huiswerkprogramma.

Elke oefening wordt minstens 8 keer herhaald en uitgevoerd op 80% van de maximale kracht.

2 studies hebben de effectiviteit van LSVT BIG-behandeling bij mensen met parkinson aangetoond. Een gerandomiseerde trial met 60 deelnemers verbeterde de motorische prestaties na LSVT BIG-behandeling: het langzaam, gereduceerd bewegen (bradykinese, hypokinese) kon verlaagd worden, gemeten door de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS, motorische schaal III).1 Positieve effecten van LSVT BIG-behandeling op het lopen (bijv. vermindering van ‘freezing’), het evenwicht, de mobiliteit in bed en fijne motoriek konden tot dusver niet worden vastgesteld. In dit onderzoek werden 3 patiënten met parkinson getraind met een LSVT BIG-programma. Het lopen en het evenwicht werden getest met de Functional Gait Assessment (FGA), Functional Reach Test (FRT), en Timed ‘Up & Go’ Test (TUG).

De mate van freezing werd met de Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) gemeten. De mobiliteit in bed werd met behulp van de Lindop Parkinson’s Disease Mobility Assessment (LPA) getest. De Nine-Hole Peg Test (9HPT) werd gebruikt om de fijne motoriek te meten. De veranderingen werden na 4 weken geëvalueerd, waarbij deze minstens de minimale gedetecteerde verandering (minimal detectable change) moest overschrijden om als daadwerkelijke verandering waargenomen te worden.

De 3 patiënten presteerden beter op het lopen en het evenwicht, aangegeven door verhoogde scores op de FRT en FGA. De loopsnelheid was toegenomen, aangeduid door verminderde scores op de TUG, en de mate van freezing nam af. De scores op de UPDRS III en FRT bereikten de minimale detecteerbare verandering. Patiënten waren na de training sneller geworden in het uitvoeren van taken met betrekking tot de mobiliteit in bed (LPA). De fijne motoriek was niet verbeterd.

Jorina Janssens, MSc, fysiotherapeut en onderzoeker, neurologisch revalidatiecentrum Klinik Bethesda, Tschugg, en afdeling Neurologie, Inselspital Bern, Zwitserland.

Dr. Tim Vanbellingen, fysiotherapeut en senior onderzoeker, centrum voor neurologie en neurorevalidatie, kantonaal ziekenhuis Luzern en afdeling Neurologie, Inselspital Bern, Zwitserland.

1. E bersbach G, et al. Comparing exercise in Parkinson’s disease-the Berlin LSVT®BIG study.

Mov Disord 2010;25(12):1902-8.

Sinds 2013 is Physical Therapy Journal (PTJ) ook het wetenschappelijke tijdschrift van het KNGF. Alle leden van het KNGF hebben toegang tot de volledige online inhoud van PTJ.

FysioPraxis | oktober 2014

Master Musculoskeletaal De Master met body!

• wo 22 oktober | 20.00 - 21.30 uur | Enschede • do 20 november | 20.00 - 21.30 uur | Enschede • wo 10 december | 20.00 - 21.30 uur | Enschede • 3 jaar, start februari 2015 • Deeltijd, Enschede

• Aanmelden voor 5 januari 2015 • www.saxion.nl/mms

Informat ie avonden -

2014

Informatie en aanmelding via: mms.agz@saxion.nl of saxion.nl/mms

saxion.nl

Primeur in Nederland: eerste 3-daagse workshop

The Peter O’Sullivan Approach to understanding and managing CLBP Classification Based Cognitive Functional Therapy (CB-CFT) Docent: Plaats: Datum: Kosten: Accreditatie: Aanmelden:

Wim Dankaerts (B) Expo Houten 22, 23 en 24 januari 2015 € 595,- excl. BTW in aanvraag www.veldon.nl/aanmeldformulieren

Meer info: T 010 416 93 93 • info@veldon.nl

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 6/1, 20/1, 3/2, voor de fysiotherapeut 3/3, 17/3.

P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen za 10/1, 24/1, 7/2.

P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 15/1, 29/1, 12/2.

P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 10/3, 24/3, 7/4.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 14/4, 21/4, 12,5.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-15571070 Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

S p e c i a l i st e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingen coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVBF

Focus op de werknemer

Klachten op het werk vaak veroorzaakt door hooggevoeligheid NVFB

Over 10 jaar 30% van bekkenfysiotherapeuten met pensioen Resultaten NIVEL-onderzoek naar verwachte uitstroom NVMT

Manuele therapie effectief bij pijnmodulatie Fysiotherapeutische behandeling bij rug-, nek- en schouderpijn NVFVG

Pijndiagnostiek: een multidisciplinair proces Richtlijn Pijndiagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking NVZF

Multidisciplinair wervelkolomteam MCHaaglanden Het succes van fysiotherapeuten op de pijnpoli

50 51 52 54 55

49

N V B F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R B E D RI J F S - EN AR B EI D S F Y S I O T H ERAPE U TEN

50

S p e c i a l i s t e n k at e r n

De werknemer als persoon

Onverklaarbare klachten verklaard door hooggevoeligheid Hooggevoeligheid komt bij 20% van de werknemers voor maar wordt vaak niet herkend. De klachten hebben in de meeste gevallen een negatief effect op het functioneren van hooggevoelige werknemers.

Bedrijfsfysiotherapeuten vormen een belangrijke schakel in het duurzaam inzetten van hooggevoelige werknemers. Dit vergt wel een bredere kijk op de werknemer.

Tekst: Wietse Pama

Als bedrijfsfysiotherapeut zie ik mensen met allerlei klachten. In eerste instantie vaak fysieke klachten; dat is de insteek van een bedrijfsfysiotherapeut. Daarin ben ik niet anders. Ik ga op zoek naar oplossingen om klachten zo snel mogelijk te verminderen. In de loop der jaren ben ik echter anders gaan kijken, met een succesvolle aanpak als resultaat.

Hoe ik het deed Een voorbeeld van hoe ik eerst werkte. Een werknemer had nekpijn. Ik werd dan als bedrijfsfysiotherapeut ingezet en vroeg naar de klachten. Ik onderzocht de werkplek, de arbeidsvoorwaarden, de werkinhoud, regelmogelijkheden en de werkomstandigheden van de werknemer conform het biopsychosociale model. Bij nekpijn kan bijvoorbeeld het beeldscherm te laag staan of het bureau te hoog. Dat zijn zichtbare zaken die aan te passen zijn. Maar bij een deel van de mensen gingen de klachten niet over. Dat zette me aan het denken, mede ingegeven door mijn opleiding unitieve psychotherapie.

Hoe ik het nu doe Door de jaren heen ben ik steeds meer gaan kijken naar de werknemer zelf en diens gedrag.

De werkplek is belangrijk als basis, maar is niet de essentie. De essentie wordt gevormd door de werknemer en diens gedrag. Wie is deze persoon en wat is er echt aan de hand?

Om dit te achterhalen ging ik vragen stellen over de aanleiding tot de klachten; ik vroeg niet zozeer door over de klachten zelf. Wat zit erachter, wat zit eronder, wat zit ervoor? Ik vraag naar de verstoorde balans in bredere zin. Wat hangt er figuurlijk gesproken aan zijn nek? Hoe is het naast de draaglast met de draagkracht?

Focus op de werknemer Zo verbreedde ik mijn focus van de werknemer in zijn werkomgeving naar de werknemer als persoon. Ik ontdekte bij steeds meer mensen dezelfde soort klachten, zoals hoofdpijn, nekpijn, rugpijn, buikpijn, spanning, vermoeidheid en overprikkeld zijn. Ik hoorde opmerkingen als: ‘ik wil wel maar krijg het niet voor elkaar’, ‘ik kan de geluiden van collega’s niet voldoende buitensluiten’, ‘ik heb last van een gespannen sfeer’, ‘ik vind mezelf een aansteller’. Door de opmerkingen met elkaar te verbinden herkende ik een gemeenschappelijke noemer: hooggevoeligheid.

Hooggevoeligheid Hooggevoeligheid is een eigenschap die ongeveer een op de vijf mensen bezit. Kort gezegd duidt hooggevoeligheid op een gevoeliger

Wietse Pama in de trainingsruimte Klein Schuilenberg in Olst.

centraal zenuwstelsel. Hooggevoelige mensen bereiken sneller een hoger stressniveau dan mensen die niet hooggevoelig zijn. Een gevoeliger systeem verander je niet. Je kunt wel veranderen hoe je met de stress omgaat.

Gevoeliger zijn betekent ook meer en heftiger waarnemen. Geluiden komen harder binnen, licht kan te fel zijn, bepaalde stoffen en crèmes kunnen snel irriteren op de huid. Vaak herkennen hooggevoelige mensen wel een van deze zintuiglijke gevoeligheden. Trek een andere trui aan en zet het geluid zachter. Opgelost? Niet helemaal, want we vergeten dan het waarnemen van gevoel en sfeer. Minder tastbaar maar daarmee niet minder bepalend.

Aanpak Inmiddels maak ik in mijn werk als bedrijfsfysiotherapeut hooggevoeligheid bespreekbaar.

Ik kijk vooral naar de persoon zelf en waar de klachten uiting aan geven. Ik onderzoek de aanleiding van de klachten en de blokkade. Een stoel veranderen en op de klacht ingaan is bij hooggevoelige mensen niet genoeg. De oplossing zit in het (h)erkennen van diverse (lichamelijke) signalen. Daarbij leg ik de werknemer uit wat hooggevoeligheid is, hoe het werkt en wat de reacties kunnen zijn. Vaak vallen daarmee de puzzelstukjes op hun plek. Vervolgens begeleid ik de werknemer in de manier waarop hij werkt en ik adviseer de leidinggevende. Het mooie is dat hooggevoelige mensen snel vooruitgaan zodra ze hun hooggevoeligheid (h)erkennen en handvatten aangereikt krijgen.

Duurzaam inzetbaar Hooggevoeligheid op tafel krijgen, signalen herkennen en vervolgens erkennen, dat is de essentie. Pas dan kunnen hooggevoelige werknemers opbloeien, hun plek innemen, efficiënt en bevlogen werken en hun creativiteit ten toon spreiden. Klachten worden dan beter hanteerbaar. Als je het mij vraagt, leidt investeren in kennis van en ervaring met hooggevoeligheid tot duurzame inzetbaarheid.

Wietse Pama is bedrijfsfysiotherapeut en therapeut in unitieve psychotherapie, en werkzaam als trainer bij Hooggevoelig Heel Gewoon in Olst. Hij is bereikbaar via wietse@hooggevoeligheelgewoon.nl.

FysioPraxis | oktober 2014

NIVEL-onderzoek:

Hoge uitstroom verwacht bij bekkenfysiotherapeuten Bekkenfysiotherapie is een relatief jong specialisme binnen de fysiotherapie. Het specialisme is volop in beweging met ontwikkelingen in wetenschappelijke evidentie, technologie en positionering.

De markt groeit echter scheef: de vraag naar bekkenfysiotherapie neemt toe terwijl het aantal bekkenfysiotherapeuten gaat afnemen. Blijft er voldoende instroom? Het NIVEL deed onderzoek.

ting en preventie van bekkenbodemproblematiek. Tegelijkertijd wordt op korte termijn door vergrijzing van de beroepsgroep een uitstroom van bekkenfysiotherapeuten verwacht. Mogelijk zijn vraag en aanbod van bekkenfysiotherapie in de nabije toekomst niet meer op elkaar afgestemd. Reden voor de NVFB om het NIVEL, het Nederlands Instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg, onderzoek te laten doen.

Tekst: drs. Sarah el Markhous, Tine van den Bos,

ONDERZOEKSPOPULATIE Als eerste aanzet heeft het NIVEL in kaart gebracht wat de kenmerken zijn van de huidige groep bekkenfysiotherapeuten. Ook is gekeken naar de verwachte uitstroom in de komende jaren.

Voor het onderzoek zijn 841 (bekken)fysiotherapeuten aangeschreven: leden en buitengewone leden van de NVFB en registerleden die geen lid zijn van de NVFB. 479 respondenten (respons: 57%) hebben de vragenlijst ingevuld, van wie er 475 werkzaam waren als bekkenfysiotherapeut.

Hoewel 18% van hen niet was opgenomen in het register Bekkenfysiotherapeut, zullen we toch spreken van bekkenfysiotherapeuten.

drs. Heidi Moossdorff-Steinhauser, dr. Cindy Veenhof en dr. Ilse Swinkels

Het aantal patiënten met problemen in de bekkenregio zal naar verwachting toenemen. Het gaat daarbij om mensen met klachten in de bekkengordel, bekkenbodemmusculatuur, bekkenorganen, lumbale wervelkolom en heupen.

Deze toename is af te leiden uit de groei van het aantal bekkenbodemcentra, gespecialiseerde klinieken en continentiepoli’s, de toenemende vergrijzing en de veranderende rol bij voorlich-

Aantal bekkenfysiotherapeuten

8 7 6

7 6 5

5

5 4

4 3 2 1 0 2014

2015

2016

2017

2018

Jaren

Figuur 1. Het jaar waarin bekkenfysiotherapeuten wensen te stoppen met werken (n=27; van 22 bekkenfysiotherapeuten is niet bekend in welk jaar ze wensen te stoppen met werken als bekkenfysiotherapeut).

OVER 10 JAAR 30% MET PENSIOEN De beroepsgroep bekkenfysiotherapie bestaat overwegend uit vrouwen (99%). Bijna de helft is tussen de 45 en 54 jaar (44%). Gemiddeld werken bekkenfysiotherapeuten 21 uur per week, de meesten in loondienst bij een groepspraktijk. Er wordt veel samengewerkt met manueel therapeuten, algemeen fysiotherapeuten, huisartsen en medisch specialisten. Binnen 10 jaar zal 30% van de bekkenfysiotherapeuten uitstromen door het bereiken van de AOW-gerechtigde leeftijd.

De verwachte uitstroom van bekkenfysiotherapeuten is hoog vergeleken met andere beroepsgroepen. Zo stroomt bij huisartsen 20% uit binnen 10 jaar en bij de fysiotherapie in het algemeen 13%. Ruim 10% van de bekkenfysiotherapeuten verwacht over 5 jaar al niet meer werkzaam te zijn. Niet alleen leeftijd maar ook administratieve taken die veel tijd in beslag nemen, worden hiervoor als reden opgegeven.

MEER ONDERZOEK NAAR INSTROOM Om te beoordelen of de verwachte uitstroom tot een tekort leidt, is er in de eerste plaats meer inzicht nodig in de verwachte instroom vanuit de opleiding. In het studiejaar 2013-2014 waren er 43 eerstejaars-, 33 tweedejaars- en 43 derdejaarsstudenten ingeschreven. Onbekend is echter hoeveel fulltime equivalent ze gaan werken en in welke mate het aantal studenten verandert in de loop der jaren. Op de tweede plaats is er meer inzicht nodig in de kenmerken van de patiënten die de bekkenfysiotherapeut consulteren, in de trends in de geleverde zorg over de afgelopen jaren en in de verwachte trends voor de komende jaren. Deze gegevens kunnen deels uit registratiedata worden gehaald en als input dienen voor beroepskrachtenramingen. Dit onderzoek is nodig om in een zo vroeg mogelijk stadium maatregelen te kunnen nemen om eventuele tekorten aan bekkenfysiotherapeuten te voorkomen.

Het volledige verslag staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Drs. Sarah el Markhous werkt als junior onderzoeker bij het NIVEL in Utrecht. Tine van den Bos is oedeemfysiotherapeut en bekkenfysiotherapeut bij Together In Motion Fysiotherapie in Delft, en daarnaast is ze voorzitter van de NVFB. Drs.

(N=446) N % Nee 49 11 Ja, ik ben over 5 jaar waarschijnlijk werkzaam als bekkenfysiotherapeut 397 89 N= aantal respondenten, %= percentage van het totaal aantal respondenten.

Heidi Moossdorff-Steinhauser is bekkenfysiotherapeut en gezondheidswetenschapper bij Fysio Papendrecht in Papendrecht en Praktijk Lanser in Hardinxveld-Giessendam en ook is ze bestuurslid van de NVFB, portefeuille kwaliteit. Dr. Cindy Veenhof is programmaleider bij het NIVEL en dr.

Tabel 1. Verwachting van bekkenfysiotherapeuten ten aanzien van hun werkzaamheid over 5 jaar.

Ilse Swinkels is senior onderzoeker bij het NIVEL. De auteurs zijn bereikbaar via i.swinkels@nivel.nl.

FysioPraxis | oktober 2014

51

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Manuele therapie effectief bij pijnmodulatie

De rol van het brein op pijn Combinaties van arthromyofasciale technieken, oefentherapie, uitleg en advies zijn effectief in het verminderen van pijn en beperkingen. Dat blijkt uit verschillende studies naar fysiotherapeutische behandeling van mensen met klachten over rug-, nek- en schouderpijn.1-6 Lees mee over de rol van het brein in het moduleren van pijn (nocisensoriek). We leggen uit welke delen van het brein betrokken zijn en welke circuits een rol spelen.

Tekst: Lennard Voogt, Filip Struyf en Jo Nijs

Pijn is een bewuste ervaring. De uitkomst van de interpretatie van sensorische input.

Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat deze interpretatie van het brein wordt beïnvloed door herinneringen (het pijngeheugen), cognities, emoties en pathologische en genetische factoren. Het resultaat van de inkleuring kent niet per se een lineair verband met het sensorische signaal; er is geen perifeer nocisensorisch signaal nodig om pijn te ervaren.

Pijnmatrix De interpretatie van informatie vindt plaats in verschillende delen van het brein. Tezamen worden deze delen aangeduid met het begrip ‘pijnmatrix’. Omdat verschillende delen van het brein niet altijd dezelfde activiteit vertonen, is er geen sprake van een rigide pijnmatrix; er is een zekere dynamiek. Beeldvormend onderzoek laat echter zien dat er steeds enkele centra in het brein bij pijn betrokken zijn, zoals de primaire en secundaire somatosensorische cortex, insula, anteriore cingula, prefrontale cortex en thalamus.7 Ook andere regionen tonen activiteit, zoals de basale ganglia, het cerebellum, de amygdala, hippocampus en gebieden in de pariëtale en temporale cortex.7 Samenhangende activiteit in de pijnmatrix wordt ook wel een neurale handtekening genoemd. Deze activiteit geeft aanleiding tot het ontstaan van specifieke, individuele pijnervaringen die daarom altijd biopsychosociaal van aard zijn en samenhangen met plaats, intensiteit, emoties, cognities en gedragingen van de mens met pijn.

Endogene pijnmodulatie De kern van het descenderend pijnmodulerend systeem wordt gevormd door het periaquaductale grijs (PAG), het rostrale deel van de ventromediale medulla (RVM) en de laterale pons tegmentum (LPT). Ze zijn gelegen in de FysioPraxis | oktober 2014

hersenstam.7 Dierexperimenteel onderzoek laat zien dat elektrische en/of chemische stimulering van de centra kan leiden tot zowel een toename (pro-nociceptie) als een afname (anti-nociceptie) van nocisensorische transmissie.7 Vanuit het PAG wordt afferente informatie verstuurd naar zowel het RVM als de LPT. Het RVM en de LPT sturen vervolgens informatie naar het ruggenmerg waar nocisensorische transmissie wordt gemoduleerd ter hoogte van de achterhoorn. Men neemt aan dat er in normale omstandigheden sprake is van een balans tussen nocisensorische activiteit in de achterhoorn en descenderende pijnmodulatie. Tijdens perifere weefselschade verschuift deze balans in de richting van een toename of afname van nocisensorische transmissie. De bewuste ervaring van pijn wordt hierdoor sterker of zwakker.

Invloed van neuronen In het RVM liggen drie typen neuronen die een rol spelen in de modulatie van nocisensorische informatie: 1 ON-cellen: betrokken bij het verwerken van nocisensorische informatie 2 OFF-cellen: betrokken bij het verminderen van nocisensorische informatie 3 neutrale cellen: reageren niet op een consistente manier op nocisensorische informatie

Afferente informatie vanuit het PAG naar het RVM activeert opioïde cellen. Deze cellen hebben invloed op zowel de ON- als de OFF-cellen.

De activiteit van OFF-cellen neemt toe op basis van opioïde stimulatie terwijl de actitiviteit in ON-cellen vermindert. Op deze manier wordt perifeer nocisensorische informatie gemoduleerd in pijndempende richting. De LPT projecteert op het ruggenmerg via de locus ceruleus en de nucleus subceruleus. Norepinephrine is in dit subsysteem de neurotransmitter. Activiteit in de LPT reduceert de nocisensorische informatie.8 Het descenderend pijnmodulerend systeem is onderdeel van de pijnmatrix. Activiteit in dit systeem wordt dan ook door verschillende (supraspinale en deels (sub)corticale) factoren bepaald. Herinneringen en cognitieve en emotionele factoren spelen naast lichamelijke factoren een belangrijke rol.

Bottom-up-routes Fysiotherapeuten gebruiken een scala aan technieken om pijn te verlichten. Grofweg kunnen deze worden onderscheiden in bottom-up- en top-down-routes. Beide routes hebben een pijnmodulerend effect dat deels tot stand komt dankzij de betrokkenheid van het descenderend pijnmodulerend systeem.

Manuele arthrogene en/of myofasciale technie-

www.shutterstock.com

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

52

Het verleggen van de aandacht van de pijn naar andere onderwerpen leidt tot een reductie in de ervaren pijnintensiteit

Filip Struyf

Lennard Voogt

Jo Nijs

ken en oefentherapeutische interventies worden gezien als bottom-up-routes. Kenmerkend zijn de prikkels die aan het lichaam worden toegediend, met een pijndempend effect als doel. De effectiviteit van deze interventies is in verschillende studies onderzocht. Naugle en collega’s concluderen in hun review naar de analgetische effecten van inspanning dat er bij mensen met acute en chronische pijn sprake is van een positief effect.9 Een dergelijk positief effect treedt ook op na de toepassing van arthrogene en/of myofasciale technieken (stretching, triggerpointtechnieken, muscle-energy-technieken). Verschillende onderzoeken laten zien dat deze technieken een pijnmodulerend effect hebben, aangetoond door het stijgen van lokale en deels regionale pijndrempels.10-12

TOP-DOWN-ROUTES Onderzoek laat zien dat centrale factoren een rol spelen in de modulatie van nocisensorische informatie en pijn. Ook hier speelt het PAGRVM-systeem een rol. Aandacht is een eerste voorbeeld van een dergelijke centrale factor.

Het verleggen van aandacht van de pijn naar andere onderwerpen leidt tot een reductie in de ervaren pijnintensiteit en neurofysiologisch in een toename van de activiteit in het PAG-RVMsysteem.13-15 Een andere factor is de verwachting die mensen hebben van bepaalde acties en/ of activiteiten. Eerdere ervaringen creëren verwachtingen die een rol spelen in het effect van een therapeutische interventie.16 Deze effecten zijn ook in neurofysiologisch opzicht zichtbaar.

Als mensen verwachten dat een bepaalde stimulus een pijndempend effect zal hebben, is dit zichtbaar in de activiteit van het PAG-RVMsysteem en in hogere centra.17,18

proces waarin genetische, pathologische, contextuele, cognitieve en emotionele factoren een rol spelen. Het beïnvloeden van een dergelijke ervaring in een therapeutische context verloopt altijd via verschillende routes tegelijk: lichamelijke, cognitieve en emotionele beïnvloeding vinden tegelijkertijd plaats.

Vertrouwen, uitleg, geruststelling en klassiek therapeutische interventies spelen allemaal een rol zonder dat het mogelijk is het belang van de ene interventie boven de andere te stellen.

Voor het effect van interventies kunnen fysiotherapeuten zich daarom het beste beroepen op kennis van de meerdimensionaliteit van de werking van het menselijke brein inclusief de hierin ingesloten vermogens tot het moduleren van pijn. Fysiotherapeuten zouden het geheel van hun therapeutische interventie - dus inclusief de context waarin deze tot stand komt - moeten laten meewegen in verklaringen over de effectiviteit ervan.

PIJNDEMPING VERKLAARD Voor pijndempende effecten worden verschillende verklaringen gegeven. In de eerste plaats worden tijdens inspanning en arthrogene en myofasciale technieken dikvezelige afferenten gestimuleerd. Deze afferenten hebben ter hoogte van de achterhoorn in het ruggenmerg een modulerend effect op de transductie van nocisensorische informatie (gate-control-theorie). In de tweede plaats wordt er gewezen op activiteit in het descenderend pijnmodulerend systeem. Dit verklaart de ontstane effecten op pijndrempels en/of de ervaring van pijn. Een derde verklaring is meer centraal van aard.

Oefentherapie en arthrogene en/of myofasciale technieken worden in een therapeutische context gegeven die op zichzelf ook een rol kan spelen in de wijze waarop nocisensorische informatie wordt gemoduleerd. Hoe sterk deze effecten precies zijn en hoe lang deze effecten blijven bestaan na een interventie, is nog onduidelijk. Deze derde verklaring verwijst naar de rol van top-down-mogelijkheden tot pijnmodulatie.

PLACEBO-EFFECT Het verleggen van aandacht en het creëren van positieve verwachtingen worden vaak als onderdeel gezien van een placebo-effect. De verwachtingen krijgen dan een negatieve connotatie. Het is echter ook mogelijk om hierin de therapeutische waarde te zien van cruciale bestanddelen van een therapeutische relatie.

Hierbij is er een wezenlijke rol weggelegd voor empathie, het geven van heldere uitleg en advies over de aard van de problematiek en de gevolgen hiervan voor de behandelmogelijkheden en de prognose. Het huidige onderzoek laat zien dat deze centrale factoren een rol spelen in het activeren van het descenderend pijnmodulerend systeem.13-18

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Dr. Lennard Voogt is hoofddocent aan de opleiding fysiotherapie van het Instituut voor Gezondheidszorg Hogeschool Rotterdam. Daar is hij ook lid van het kenniscentrum Zorginnovatie. Prof. dr.

Filip Struyf is als hoogleraar verbonden aan het Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health Sciences van de Universiteit van Antwerpen. Prof. dr. Jo Nijs is werkzaam als hoogleraar bij Departments of Human Physiology and Physiotherapy, Faculty of Physical Education & Physiotherapy aan

BETEKENIS VOOR DE PRAKTIJK De huidige wetenschappelijke inzichten in pijn laten zien dat de bewuste, individuele ervaring van pijn de uitkomst is van een zeer ingewikkeld

de Vrije Universiteit Brussel. De auteurs zijn allen ook werkzaam voor Pain in Motion research group in België. Ze zijn bereikbaar via l.p.voogt@hr.nl.

FysioPraxis | oktober 2014

53

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

54

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Nieuw:

Richtlijn Pijndiagnostiek voor mensen met een verstandelijke beperking Goede behandeling van pijn is essentieel.

Pijn heeft immers een grote invloed op de kwaliteit van leven. Voorwaarde voor een goede behandeling is diagnostiek waarin duidelijk wordt of pijn aanwezig is en zo ja, waardoor de pijn veroorzaakt wordt. Pijndiagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking vraagt om een specifieke aanpak. Ipse de Bruggen ontwikkelde een richtlijn Pijndiagnostiek die het verloop van het proces ondersteunt en verduidelijkt welke methodes gebruikt kunnen worden en wie waarvoor verantwoordelijk is.

• Repos-score bij komen van zit tot stand: 7 wijst op pijn Differentiaalpijndiagnostiek: • Anamnese en lichamelijk onderzoek: cliënt gebruikt medicatie voor obstipatie; röntgenfoto en orthopedisch consult: geen bijzonderheden • Paramedisch onderzoek: pijnklachten bij het komen van zit tot stand; beperking in de passieve mobiliteit van de wervelkolom richting extensie; sterke statische voorkeurshouding in zit.

• Proefmedicatie: paracetamol 3x daags 1000 mg

Tekst: Leendert Sneep en Miriam Caminada

Pijn heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven.1 Mensen met een verstandelijke beperking hebben een groter risico op pijn omdat lichamelijke problemen en medische ingrepen vaker voorkomen.2 In de algemene gezondheidszorg zijn meetinstrumenten voor pijn meestal gebaseerd op zelfrapportage, ze grijpen aan op de pijnbeleving.

VERSTANDELIJKE BEPERKING In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werkt meten van pijn anders. Zo is zelfrapportage op het gebied van pijnbeleving meestal niet mogelijk. Bovendien ligt pijngedrag bij mensen met een verstandelijke beperking verder van de oorspronkelijke pijnprikkel af dan de pijnbeleving. Het pijngedrag is daardoor moeilijker te duiden (zie figuur 1).3 Evidence based weten we dat pijngedrag gebaseerd kan zijn op andere oorzaken dan pijn, bijvoorbeeld lichamelijk ongemak (niet lekker zitten), ziekte of verstoorde zintuiglijke informatieverwerking.4 Ipse de Bruggen, een zorginstelling met drie landgoederen en ruim 300 zorglocaties in Zuid-Holland, heeft daarom een richtlijn Pijndiagnostiek ontwikkeld.5,6 MULTIDISCIPLINAIR PROCES In de richtlijn diagnosticeren we pijn vanuit een multidisciplinair proces. De arts, praktijkverpleegkundige en persoonlijk begeleider van de cliënt zijn altijd bij de diagnostiek betrokken.

Afhankelijk van de differentiaalpijndiagnostiek worden er andere (para)medische en gedragsdeskundigen bij betrokken.

MEETINSTRUMENTEN Om de aanwezigheid van pijn te objectiveren FysioPraxis | oktober 2014

Figuur 1. Het pijnmodel van Loeser

maken we gebruik van verschillende meetinstrumenten, zoals de Numerieke pijnschaal (NPS), de Faces Scale, Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS)7 en Checklist PijnGedrag (CPG)8. Om zicht te krijgen op hoe vaak en onder welke omstandigheden de pijn zich voordoet, gebruiken we hulpmiddelen als een pijnkaart, pop en rapportagelijsten.

CASUS Ter illustratie passen we de richtlijn toe op een casus. Mevrouw Teunisse is 48 jaar. Ze heeft een ernstige verstandelijke beperking, autisme en obstipatie. In 2012 is ze geopereerd aan een hooglumbale wervelkanaalstenose. Mevrouw Teunisse is goed gerevalideerd. In 2014 komt er een verwijzing voor pijndiagnostiek. Er is een vermoeden van pijn op basis van veranderingen in de mimiek iedere ochtend op bed net voorafgaand aan de bewegingsinzet van de rechterheup bij het komen van lig tot zit.

Pijnscore voormeting: • Repos-score in rust: 2 - wijst niet op pijn

Onderdeel in richtlijn Start pijndiagnostiek: is er sprake van pijn?

Vervolg pijndiagnostiek: wat kan de oorzaak van de pijn zijn?

Differentiaalpijndiagnostiek en uitsluiten van oorzaken Afsluiten pijndiagnostiek

Interventie: • Fysiotherapie: mobilisatieoefeningen voorafgaand aan van zit tot stand komen • Ergotherapie: aanpassen zitvoorziening en adviezen vanuit profiel Sensorische Informatieverwerking • Logopedie: communicatiemogelijkheden met betrekking tot pijn Nameting pijnscore: • Repos-score in rust: 1 - wijst niet op pijn • Repos-score bij komen van zit tot stand: 2 wijst niet op pijn Afsluiten pijndiagnostiek: • Conclusie: pijnklachten zijn verminderd • Advies: interventies fysiotherapie, ergotherapie en logopedie voortzetten gedurende 3 maanden, daarna opnieuw nameting pijnscore Leendert Sneep werkt als fysiotherapeut en Miriam Caminada als ergotherapeut bij Ipse de Bruggen.

Ze zijn bereikbaar via pijnteam@ipsedebruggen.nl.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Hulpmiddelen Meetinstrumenten Anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel proefbehandeling of proefmedicatie in combinatie met meetinstrument of rapportagelijst Instellen van goede behandeling of uitsluiten van pijn

Fysiotherapeuten op de pijnpoli

Kijken in elkaars keuken Op de pijnpoli tref je patiënten met langdurige pijnklachten die een lange weg hebben bewandeld van huisarts, medisch specialist, radiodiagnostiek en interventies. Volgens Jan Scholtes en Sander van der Lans is de toegevoegde waarde van fysiotherapie op de pijnpoli groot. Sinds een paar jaar leveren deze ziekenhuisfysiotherapeuten een succesvolle bijdrage aan het multidisciplinaire wervelkolomteam van MCHaaglanden.

Tekst: Yvonne Lunaček-de Ruiter

Het multidisciplinaire wervelkolomteam van MCHaaglanden bestaat naast de twee ziekenhuisfysiotherapeuten Scholtes en Van der Lans uit een anesthesist, een neuroloog, een neurochirurg en een revalidatiearts. “Het is van belang dat alle disciplines vanuit hun specialisme naar de patiënt kijken”, zegt Van der Lans.

“Er moet een goede onderlinge samenwerking zijn waarbij een ieder op de hoogte is van elkaars kwaliteiten.”

Musculaire motor control Van der Lans gaat verder: “Als fysiotherapeut hebben Scholtes en ik verschillende aandachtsgebieden. Daardoor vullen we elkaar aan en maken we gebruik van elkaars expertise. We zijn niet alleen specialist in bewegen maar kijken met name naar wat iemand beweegt.

Hierdoor plaatsen we de patiënt in zijn psychosociale context en brengen belemmeringen voor herstel in beeld.”

Bij bewegingsangst vraagt Van der Lans de patiënt naar diens voorstellingsvermogen. De patiënt heeft zich in de loop van de tijd percepties en illness believes over de pijn gevormd (Noceboeffect). “Ik probeer de patiënt bewust te laten worden van bewegen door middel van musculaire motor control. De patiënt moet weer leren om selectief aan te spannen. Kan de patiënt dit en heeft hij vertrouwen in het bewegen, dan bouw ik dit uit naar een oefenprogramma om de conditie te verbeteren. Daarbij pas ik als manueel therapeut mobilisaties toe als toevoeging naast het oefenen. Ik maak gebruik van het oefenconcept van Paul Hodges en Jacek Cholewicky.”

Emotionele disbalans Met zijn achtergrond als haptonoom en NLP-master kan Scholtes tijdens de anamnese lichaamstaal snel duiden en gele vlaggen herkennen. “Ons bewegen wordt door ons innerlijk gestimuleerd

Sander van der Lans (l) en Jan Scholtes.

of juist geblokkeerd”, legt Scholtes uit. “Emoties hebben invloed op het gehele fysiologische functioneren en bewegen, juist in klachtenpatronen. Emotionele disbalans beïnvloedt het hele vegetatieve zenuwstelsel, zoals spierspanning en bindweefsel. De pijn die daardoor ontstaat, is vaak weefselpijn door doorbloedingsproblemen en emotioneel ‘freeze’-gedrag.”

Volgens Scholtes kan de patiënt dit zelf niet meer doorbreken. Voor de arts is deze pijn niet meer terug te brengen tot somatische problematiek. “Voor mij is de huid de spiegel van de gemoedstoestand van een patiënt. Ik kijk letterlijk hoe iemand in zijn vel zit. De huid en het bindweefsel zijn voor mij dan ook aangrijpingspunten om mijn therapie op in te zetten.

Door middel van haptonomische technieken laat ik de patiënt ervaren wat het is om ontspannen te zijn. Op dat moment is de pijn veelal weg of verminderd. Het in de beleving oproepen van de emotie kan de fysieke (pijn)klachten weer doen ontstaan. Door het trainen van awareness

ontstaat lichaamsbewustwording. Daardoor leren patiënten fysieke stressreacties beter te herkennen en te hanteren, en kunnen ze uit hun spanningspatronen komen.”

Positieve resultaten Van der Lans en Scholtes bereiken met hun behandelmethoden vaak positieve resultaten bij pijnpatiënten die zogezegd uitgedokterd zijn.

Blijft resultaat toch uit, dan worden patiënten doorverwezen naar de revalidatiearts. Daar leren ze binnen een multidisciplinaire revalidatiesetting de pijn te accepteren en ermee om te gaan.

Sander van der Lans werkt als fysiotherapeut en manueel therapeut bij MCHaaglanden. Hij is bereikbaar via s.van.der.lans@mchaaglanden.nl.

Jan Scholtes is ook als fysiotherapeut werkzaam bij MCHaaglanden. Daarnaast is hij haptonoom en NLP-master. Hij is bereikbaar via schjan@mchaaglanden.nl.

Van der Lans: ‘We zijn niet alleen specialist in bewegen maar kijken met name naar wat iemand beweegt’ Scholtes: ‘Emoties hebben invloed op het gehele fysiologische functioneren en bewegen, juist in klachtenpatronen’ FysioPraxis | oktober 2014

55

N V Z F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R Z IEKEN H U I S F Y S I O T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Relaxen en hard werken gaan prima samen

De ArbeidsGeschiktheidsverzekering van Reaal Ondernemen doe je vol overgave en vraagt al je aandacht. Maar het moet je niet opslokken. Je hebt er ook nog een leven naast. Het gaat om de juiste balans zoeken tussen hard werken en gezond blijven. Reaal helpt je hierbij. Met verschillende preventieve diensten, zoals coaching of advies over aanpassingen in je werk of bedrijf. Of met hulp bij problemen in je relatie en je gezin. Onze verzekering is er dus niet alleen wanneer je arbeidsongeschikt wordt. Wij spreken daarom liever over ArbeidsGeschiktheidsverzekering. Gericht op een goede werkbalans. Maak dus ook een weloverwogen keuze. Zodat je kunt genieten van je werk en alles daaromheen. Ga naar reaal.nl/aov of maak een afspraak met je ďƒžnancieel adviseur.