Fysiopraxis februari 2014

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 23 • NUMMER 2 • februari 2014

NIEUWE PRAKTIJKEN

App: Talking Touch Screen

10

Maatwerk bij chronische pijn: zinvol of niet?

Themanummer Mens en machine Inzet robot als therapeutisch hulpmiddel

CASUÏSTIEK

WETENSCHAP

14

Diagnostiek bij patellofemorale disfunctie

29

Werk niet te hard.

Wees lief voor je hart.

Maak kennis met het nieuwe all-in-one softwarepakket voor fitness en health professionals. Registreer je nu en probeer Cariphy de eerste 30 dagen helemaal gratis! www.cariphy.com

Scan mij! en bekijk de video

3

INHOUD

24

5 Reacties/Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 10 Nieuwe praktijken 14 Wetenschap – promoties 17 Opvattingen 18 KNGF-service 20 Achter het nieuws 22 Reactie 24 Test en techniek in beeld 26 In de praktijk 29 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 33 Wetenschap – kwantitatief onderzoek 36 Wetenschap – PTJ 39 Specialistenkatern

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Mens en/of machine Onder filosofen is het al eeuwenlang een discussie: is de mens een machine of niet? De Franse filosoof René Descartes stelde in de 17e eeuw dat de mens, in tegenstelling tot het dier, meer is dan alleen een machine. De mens heeft namelijk ook een ziel en deze ziel is volgens Descartes verheven boven alle natuurwetten.

Een fel tegenstander van deze visie was de eveneens Franse filosoof Julien Offray de La Mettrie. Hij stelde in de 18e eeuw dat de mens juist niet meer is dan een machine. Volgens hem zijn zowel lichaam als geest tot materie te herleiden en werken deze daarmee volgens natuurkundige principes. Hij had dit naar eigen zeggen aan den lijve ondervonden toen hij ziek was en zijn geestelijk functioneren werd bepaald door zijn lichamelijke toestand.

Je kan er dus over discussiëren of het mens is of machine, maar laten we eens uitgaan van beide: mens én machine. Is dat niet een meer vruchtbaar uitgangspunt? In deze moderne tijd waarin haast alles mogelijk is, zijn machines – in dit geval technische hulpmiddelen – alom vertegenwoordigd. Hierbij kunnen we als mens soms beter functioneren in samenwerking met een machine. Ook binnen de fysiotherapie zijn er steeds meer machines – in de ruime zin van het woord – die ingezet kunnen worden in het gehele behandelproces. Dit begint al bij de anamnese met bijvoorbeeld een applicatie die ondersteuning kan bieden bij laaggeletterden of mensen die het Nederlands niet machtig zijn. Bij het lichamelijk onderzoek kan speciale videoapparatuur hulp bieden bij een loopanalyse en in de behandeling kan een robotarm worden ingezet bij mensen met een geamputeerde arm. Dit zijn slechts enkele voorbeelden, zo zijn er inmiddels legio.

Dit themanummer is gericht op machines die binnen de fysiotherapie gebruikt worden. Oordeelt u zelf over de combinatie mens en machine.

Namens de redactie, Karin Haks Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIONEEL

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Sint Maartenskliniek, Nijmegen fotograaf Robert Jan Stokman ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | februari 2014

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen.

Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007.

Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd.

Organisatie: Mulligan Opleidingen.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

Ter overname aangeboden Fysiotherapiepraktijk (1 fte) in de regio Utrecht. De praktijk is gevestigd in een huurpand. Praktijk wordt aangeboden i.v.m. pensionering van de praktijkeigenaar.

Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met Walter Baart van de Deugd & Terpstra op 0345-596062 of via walter@deugdenterpstra.nl.

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

www.tapingconcepts.com

OEDEEMTHERAPIE?

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape.

Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

www.vodderschool.nl accountants en belastingadviseurs

Fysiotherapie een wetenschap?

In Utrecht wel!

Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringen uit de fysiotherapie? Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek?

Werk en studie combineren?

Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht! www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

dé onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut. ook bij praktijkoverdracht.

www.yvlo.nl

info@yvlo.nl

de Opleiding ZwangerFit® start op 12 maart Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training & Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps & Preventie 3 juni Ademen & Ontspannen Cursus Babymassage _ 17 mei / 6 pnt Register Kinderft YVLO is praktijkgericht! Morgen aan de slag!

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep: - Waarnemen of loondienst, - Praktijkstart, - Financiële en fiscale aspecten voor ondernemers, - Uw praktijk financieel bekeken, - Zin en onzin van het financiële jaarverslag, …

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging? bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen, 0317-41 91 35, of mail j.van.eekelen@seres.nl of kijk op www. seres.nl

22

5

REACTIES/AGENDA

OP DE COVER

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

deling

www.shutterstock.com Figuur 2.

M. plantaris.

ten door een ishypertonie

Reacties op de artikelen van Tom Ehlen in FysioPraxis 1-2014, pag. 20-26: FysioPlusZwolle (@FysioPlusZwolle)

kt door een hypertonie van de m. plantaris, wordt in de literatuur tietechniek’ beschreven. Dit met veelbelovende resultaten, zoals

antaris is een betrekpier is in de knieholte 2 ook een veroorzaker e knieholte.1 De diagbehorende behandelwww.shutterstock.com sen en fysiotherapeuting zijn provocerend. Wielrennen provoceert klachten als e van een hypertonie gevolg van geforceerd ‘doorhalen’ of verkeerd afgestelde , terwijl de diagnoseplaatjes onder de fietsschoen.

Onnodig doorlopen diagnostisch trajectDe typerende pijnklachten zijn gelokaliseerd in de knieysiotherapie en ortho-holte, waarbij patiënten een constant drukkend gevoel den als röntgenfoto’s,en stekende pijn bij belasten ervaren. Verder spreken patiënten van een strak gevoel rondom de knie. Er RI) en artroscopie niet kan variatie in klachtenbeeld bestaan, maar in de ba. Toegepaste behan-sis is er een zeurende pijn of een strak gevoel rondom nig kans van slagen.de knie. Provocerende momenten zijn hurken, op de rzaakt door een hy-knieën zitten, traplopen, een helling aflopen en met aak na een specifiekeweerstand fietsen. Kenmerkend is het langdurige beklachtenvrij (zie ookloop van klachten en de therapieresistentie tegen re24-26 van dit nummerlatieve of totale rust. Specifieke tekenen van kniepathologie, zoals giving-way of slotklachten, zijn negatief.

Differentiaaldiagnoses

Bij het stellen van de diag-

• voorste-kruisbandletsel • spasme of ruptuur van de m. gastrocnemius • logesyndroom • insertietendinopathieën • spierrupturen • partiële ruptuur achillespees • contusie van het laterale ossale compartiment in de knie • vaatobstructie • veneuze trombose • thromboflebitis Naast bovengenoemde differentiaaldiagnoses wordt in de literatuur gesproken over combinatieaandoeningen.

Meerdere auteurs beschrijven de combinatie van een hypertonie van de m. plantaris met een andere pathologie zoals een voorste-kruisbandlaesie, ruptuur van de m. gastrocnemius, meniscuslaesie, apexitis van het ligamentum patellae, achillodynie, retropatellaire chondropathieklachten, en pedes plani.1,10,12,13,14,15 Spina15 benadrukt echter dat ook een geïsoleerde laesie van de m. plantaris voorkomt. Andere aanwezige comorbiditeiten in combinatie met een hypertonie van de m. plantaris zijn, op basis van klinische expertise, apexitis patellae en retropatellaire chondropathieklachten. De oorzaak is hierbij waarschijnlijk frictie door een verhoogde spanning op het kniekapsel.

behandelmethode ennose hypertonie van de m. plantaris dient rekening te door middel van eenworden gehouden met een aantal differentiaaldiagnoses. en de Patiënt Speci-In de literatuur worden de volgende pathologieën ge1,3,10,12,13,14,15 s van de Internationalnoemd: bility en Health (ICF)6 • knieholtecysten, specifiek de Bakerse cyste is met behulp van de • bursitiden Tom Ehlen ncties en anatomische• tumoren ticipatie. Gezondheid amelijk, individueel en Casus Een patiënte van 62 jaar ervaart gedurende 1,5 FysioPraxis | januari 2014 ezien iemands functi- jaar diffuse pijnklachten van de linkerknie. Deze pijnklachen plaatsvinden in een ten zijn zowel lateraal als mediaal van de knie gelokalik persoons- en omge- seerd. Er is geen sprake van een trauma of een specifieke Casuistiek.indd 22 matisch worden weer- oorzaak. De klachten zijn sluimerend ontstaan en zijn met blem Solving formulier name in rust en ’s nachts aanwezig. Na een bezoek aan de inge relaties op deze huisarts is patiënte in november 2010 doorverwezen naar afstemming van diag- de orthopeed. Röntgenfoto’s toonden geen afwijkingen, het bewegingsonderzoek was niet afwijkend, er was geen sprake van hydrops, slotklachten of giving-way. Wel was

Leuk stuk in de #fysiopraxis over #plantarishypertonie @Tom_Ehlen! #kniepijn pic.twitter.com/ iK3FxhIfo6 “Eindelijk staat er weer een artikel in de FysioPraxis dat helder en makkelijk leesbaar is, maar dat vooral meerwaarde heeft voor de praktijk.”

15-01-14 11:37

AGENDA

Hennie Rijken Wie bent u?

“Ik ben Hennie Rijken, fysiotherapeut en researchmedewerker bij de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Ik werk hier al sinds 1982 en ik heb in die tijd verschillende rollen en functies gehad.”

Waar is de foto gemaakt?

“De foto is gemaakt in de ruimte waar we werken met de Lokomat, een looprobot die we voornamelijk inzetten bij de revalidatie van mensen met een incomplete dwarslaesie en bij mensen die herstellen van een CVA.”

15-01-14 11:37

MAART 2014 25 maart Studiedag over onverklaarde lichamelijke klachten Locatie: Slot Zeist Informatie: www.medilex.nl/congressen/onverklaard

Ik lees in Fysiopraxis vooral: “De artikelen die gericht zijn op de praktijk en dan met name binnen mijn eigen vakgebied, de revalidatie. Ook vind ik het leuk om verhalen te lezen van collega’s die al lang in het vak zitten. Ik vind het inspirerend om te zien hoe zij het plezier in hun werk bewaren.”

Een greep uit de lezingen, workshops en masterclasses in maart:

3 maart Lezing De kracht van het brein van de therapeut (Amsterdam)

4 maart Lezing Hardloopblessures: een ketengerichte aanpak (Arnhem)

4 maart

Ik ben trots op: “Het feit dat ik voor de kliniek een steentje bijdraag aan de positie die we hebben op het gebied van geïnstrumenteerde looptraining.”

Workshop Persoonlijke Strategie (Zwolle)

5 maart Workshop Fysiofactor: sturen met cijfers (Bergen op Zoom)

6/19 maart Lezing Bindweefsel en mobilisatietechnieken (Haarlem/Heerenveen)

11/29 maart Masterclass Implementatie richtlijn Osteoporose (Arnhem/Deventer)

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat: “Ik als tiener in mijn eigen omgeving fysiotherapeuten aan het werk heb gezien en dat vond ik zeer boeiend. Ik besloot toen dat ik ook op die manier mensen wilde helpen.”

12/24 maart Lezing Stretching, de wetenschappelijke onderbouwing (Enschede/Vught)

28 maart Masterclass Casuïstiek COPD (Alkmaar) Informatie en inschrijven: FysioNet – agenda.

Meer congressen, lezingen en trainingen: www.fysionetwerken.nl - kalender.

FysioPraxis | februari 2014

KNGF-KORT

KORT NIEUWS

FysioFactor 2014 live!

FysioFactor 2014 is een update die een compleet beeld geeft van uw financiële situatie.

Want behalve de exploitatie ziet u nu ook een benchmark.

En een keuzemenu voor financiële stuurindicatoren (KPI’s) om bij operationele doelstellingen de prestaties te meten en te beoordelen.

tiebegroting ziet u aan de hand van de tarieven van de door u gekozen zorgverzekeraar en de kosten van een extra personeelslid of dit een rendabele keuze is.

Foto: www.shutterstock.com

6

Aandachtspunten voor úw situatie Met FysioFactor 2014 ontwikkelt u een exploitatiebegroting die u inzicht geeft in het resultaat van het komende jaar. U zet namelijk de verwachte omzet en (extra) kosten onder elkaar. Wat u aan een exploitatiebegroting heeft? Een exploitatiebegroting is een onderdeel van uw praktijk. De begroting laat zien of de inkomsten uit gecontracteerde zorg en uw

kosten nog wel in evenwicht zijn. Of bij niet gecontracteerde zorg, wat de effecten zijn op uw resultaat. Een voorbeeld is een fysiotherapeut die overweegt een extra medewerker aan te nemen zodat de praktijk ook manuele therapie kan bieden. In de exploita-

KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie We zijn trots te kunnen melden dat het Evidence Statement Revalidatie na voorstekruisbandreconstructie nu beschikbaar is.

Het statement beschrijft het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij volwassen patiënten die voor begeleiding bij de revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie bij de fysiotherapeut komen. In dit statement komen de volgende vragen aan de orde: • Hoe ziet de fysiotherapeutische revalidatie na een voorste-kruisbandreconstructie eruit?

• Welke klinimetrie kan worden toegepast tijdens de revalidatiefase en aan het eind van de revalidatie?

• Welke criteria worden gebruikt voor terugkeer naar sportactiviteiten?

Het doel van dit statement is om het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met een voorste-kruisbandreconstructie te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en de uniformiteit in zowel het gebruik van FysioPraxis | februari 2014

klinimetrische instrumenten als ook in het fysiotherapeutisch handelen te bevorderen.

U vindt het statement op www.fysionet.nl, zoeken op ‘evidence based’.

Uw eigen route Het KNGF organiseert in 2014 regionale workshops met een interactief programma waarin u samen met het adviesteam uw eigen exploitatiebegroting gaat samenstellen. Het adviesteam bestaat uit een senior professional van Caset en ervaringsdeskundigen.

Online wanneer het u uitkomt FysioFactor 2014 is een webbased financieel dashboard waarmee u financiële scenario’s ontwikkelt en vastlegt. FysioFactor is op FysioNet uitsluitend toegankelijk voor leden, u logt eerst in voordat u de applicatie hier kunt openen.

Totaaloverzicht dekking

FYSIOTHERAPIE 2014

Een totaaloverzicht van de dekking fysiotherapie 2014 per verzekeraar is beschikbaar op FysioNet, op het Kennisplein onder Zorgmarkt, downloads. Hierin vindt u onder meer de restitutietarieven die verzekeraars hanteren. Het overzicht biedt echter veel meer. De dekking van elke polis van elke verzekeraar wordt per specialisme gegeven. Het is dan ook een zeer uitgebreide Excel-spreadsheet met een werkblad voor elke verzekeraar. Handig als u precies wilt weten welke dekking een polis biedt.

Te koop

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen

zeer landelijk gelegen (verbouwde boerderij) praktijk voor Fysiotherapie net over de grens tussen Arnhem en Nijmegen in Duitsland. Praktijkoppervlakte 600 m2 met zwembad en medische fitness. Daarbij een inpandig woonhuis van 160m2, nog een vrijstaand woonhuis van 200m2 en veel eigen parkeerplaatsen.

Er zijn 10 fysiotherapeuten in loondienst verband.

Koopprijs incl vastgoed EURO 1.200.000,00

Cursussen zijn geaccrediteerd.

Inlichtingen 0049 2824 8551.

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

www.PsychFysio.nl Modulen 2014

Psychologie voor fysiotherapeuten

V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

www.mulliganconcept.nl

Manuele therapie Sportfysiotherapie Bekkenfysiotherapie Fysiotherapie in de Geriatrie

backtogolf.nl Lifelong learning

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 22/4, 13/5, voor de fysiotherapeut 27/5, 10/6, 24/6.

P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen do 11/9, 25/9, 2/10.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4.

P ACT bij chronische pijn - 3 dagen di 18/11, 2/12, 16/12.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-15571070 Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

8

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

BRIL-APP

helpt Parkinsonpatiënt beter te lopen Onderzoeksinstituut MIRA van de Universiteit Twente gaat een app ontwikkelen die de loopbewegingen van Parkinsonpatiënten moet verbeteren en hun kans op vallen verkleint. De app is toepasbaar in intelligente brillen voor de consumentenmarkt, zoals Google Glass.

Patroon Het verstoorde looppatroon van Parkinson-

Nu ook simulator voor gebruik van

SCOOTMOBIEL Revalidanten kunnen zich nu ook met een simulator voorbereiden op het gebruik van een scootmobiel. Het Roessingh Centrum voor Revalidatie heeft de primeur met een in eigen huis ontwikkelde simulator.

patiënten verbetert als zij een regelmatig patroon zien of horen. Te denken valt aan strepen op de vloer of de regelmatige tik van een metronoom. Intelligente brillen kunnen deze patronen visueel of hoorbaar aanbieden. Dat kunnen bewegende strepen zijn die de patiënt door de bril ziet, flitsende vormen of muziek met wisselende tempi. De nieuwste brillen hebben een ingebouwde

camera en versnellingsopnemers, waardoor voor de individuele patiënt kan worden onderzocht welke benadering het beste werkt. Het instituut heeft voor de ontwikkeling van de app subsidie ontvangen van Fonds NutsOhra.

Bron: www.utwente.nl, zoeken op ‘Parkinson’.

DIABETES 2 GENEZEN ZONDER MEDICIJNEN OF EXTREEM DIEET Voor patiënten met diabetes 2 is gezond eten en verstandig bewegen misschien nog veel belangrijker dan medicijngebruik. Steeds meer onderzoek wijst uit dat mensen met een multidisciplinaire aanpak van diabetes 2 kunnen genezen zonder operatie, zonder geneesmiddelen en zonder extreem dieet.

Zelfverzekerder Ergotherapeuten van het centrum zetten de simulator in om gebruikers in een veilige virtuele omgeving vertrouwd te maken met alledaagse verkeerssituaties. Verwacht wordt dat deelnemers aan het trainingsprogramma zelfverzekerder aan het verkeer zullen deelnemen. Het revalidatiecentrum gaat de simulator onder de naam Scomosi doorontwikkelen tot een volwaardig marktproduct.

Momenteel telt Nederland meer dan 180.000 scootmobielen. Het centrum verwacht dat dit aantal door de vergrijzing in 2030 verdubbeld is.

Opmerkelijk In 2011 verscheen een artikel van de universiteit van Newcastle over een dieet waarin elf mensen met een BMI van 33 binnen twee weken diabetesvrij waren. Ze bereikten dat door middel van een dieet van 600 kcal per dag, aangevuld met drie porties zetmeelvrije groente. De uitkomsten van het onderzoek waren opmerkelijk, omdat diabetes 2 nog vaak wordt beschouwd als een chronische en steeds erger wordende ziekte.

Bron: www.movemens.nl

Grip op onverklaarde klachten Onbegrepen of onverklaarde klachten staan steeds meer in de belangstelling. Deze ook wel als Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) aangeduide niet objectiveerbare lichamelijke klachten worden steeds beter onderkend en herkend in de praktijk.

Handreiking Fysiotherapeut Bert Kallen en gezondheidswetenschapper Monique Pennings maken FysioPraxis | februari 2014

in hun boek Grip op SOLK het brede veld van deze klachten inzichtelijk wat zienswijzen, verklaringen en interventies betreft.

Daarmee is het een handreiking voor de dagelijkse praktijk van iedereen die met SOLK te maken heeft, variërend van huisartsen en therapeuten tot studenten en uiteraard patiënten zelf. Inmiddels heeft de helft van de mensen die zich bij huisarts of specialist melden, lichamelijke klachten die niet door adequaat medisch onderzoek

verklaard kunnen worden.

Het boek geeft een nieuwe visie die is gebaseerd op recente inzichten uit de stressverwerkingswetenschappen — de allostasetheorie — die gecombineerd worden met inspanningsfysiologische principes. Ook biedt het met het Zelfactie Energie- en Herstelmanagementprogramma een geïntegreerd beweeg- en gedragprogramma.

Meer informatie: www.solkcentrum.nl

9

Fitte jeugd verkleint kans op

het onderzoek gevolgd tot 2011. In deze periode waren er 7.575 hartaanvallen, dat is 1.222 per 1.000.000 mannen. Na vergelijking bleek dat de mannen in de minst fitte groep 2,1 keer meer kans hebben op een hartaanval dan de fitste mannen.

hartaanval

Mannen die in hun jeugd een goede conditie hadden, maken later in hun leven minder kans op een hartaanval.

Dat concluderen Zweedse onderzoekers in het wetenschappelijke tijdschrift European Heart Journal.

Obesitas

Keuring

www.shutterstock.com

Het onderzoeksteam onderzocht 743.498 mannen die tussen 1969 en 1984 in het Zweedse leger zaten. Zij ondergingen op achttienjarige leeftijd een uitvoerige medische keuring en deden een intensieve fietstest. Op basis hiervan werden ze in vijf conditiecategorieën ingedeeld, van beste naar slechtste. Vervolgens zijn ze in

De mannen werden ook vergeleken op BMI. De fitste mannen met obesitas hadden alsnog bijna twee keer zoveel kans op een hartaanval als de slanke mannen met een slechte conditie. Vergeleken met slanke mannen uit de fitste groep was dat risico zelfs vier keer zo groot. Daarmee lijkt een goede conditie overgewicht of obesitas niet te kunnen compenseren als het gaat om het risico op een hartaanval.

Bron: nu.nl

Promotiebeurzen voor promovendi Fysiotherapie

www.shutterstock.com

Twee promovendi Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam domein Gezondheid hebben een promotiebeurs in de wacht gesleept van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). De beurzen hebben elk een

waarde van 125.000 euro en zijn bedoeld om kennis en onderzoekservaring direct toe te passen in het onderwijs.

Soepelheid Janneke de Vries gaat de psychosociale

Beetje beweging beschermt al tegen

nierstenen

Zelfs als je een klein beetje beweegt, verklein je al de kans op nierstenen. Dat blijkt uit een onderzoeksverslag in het Journal of the American Society of Nephrology. Uit het onderzoek bleek ook dat te veel calorieën eten het risico juist verhoogt.

Verbanden Eerdere onderzoeken die verbanden toonden tussen nierstenen aan de ene kant en overgewicht, diabetesmetaboolsyndroom en hart- en vaatziekten aan de andere kant, lieten al zien dat de vorming van nierstenen veel verder gaat dan alleen de nieren. De University of Washington School of de Medicine bestudeerde 84.225

vrouwen na de overgang. Gelet werd specifiek op een verband tussen energie-inname en -verbruik en de vorming van nierstenen.

Na correctie voor verschillende factoren, waaronder BMI, vonden de onderzoekers dat beweging het risico op nierstenen met 31% kon verlagen. Zelfs kleine beetjes beweging verlagen het risico al. Vrouwen zijn al gebaat bij ongeveer drie uur per week wandelen of een uur hardlopen.

Vrouwen die meer dan 2.200 kilocalorieën per dag nuttigden, verhoogden het risico op nierstenen met 42%. Obesitas was ook een risicofactor voor de steenvorming.

aspecten onderzoeken van mensen met hypermobiliteit of extreme soepelheid. Uit eerder onderzoek van De Vries bleek al dat hypermobiele dansers niet alleen pijnklachten, maar ook vaker vermoeidheid en psychologische klachten ervaren.

Maarten van Egmond onderzoekt of er een relatie is tussen de fitheid vóór een operatie en het herstel erna onder slokdarmkankerpatiënten. Van Egmond onderzoekt de mogelijkheid van een op maat gemaakt fysiotherapeutisch behandelprogramma voor zowel voor als na de ingreep. Daarnaast stelt hij een risicoprofiel op, zodat de mensen met een langzaam herstel voortaan meteen geselecteerd kunnen worden.

NWO gaf vorig jaar in totaal 37 beurzen weg onder 163 aanmeldingen. De organisatie stelde de promotiebeurs in om het aantal promovendi voor de klas te verhogen.

Meer informatie over het onderzoek van Maarten van Egmond: www.hva.nl, zoeken op ‘Maarten van Egmond’ Meer informatie over het onderzoek van Janneke de Vries: www.foliaweb.nl, zoeken op ‘Janneke de Vries’

Bron: Gezondheidsnet

FysioPraxis | februari 2014

10

Nieuwe Praktijken

Talking Touch Screen

Vragenlijst voor laaggeletterden Het invullen van formulieren en vragenlijsten, zoals de Patiëntspecifieke Klachtenlijst (PSK), is voor laaggeletterden heel lastig. Om daar verandering in te brengen, heeft de Hogeschool Utrecht samen met TNO een app ontwikkeld. Deze app loodst laaggeletterden op een gemakkelijke manier door de lijst heen en helpt hen om aan te geven waar de pijn zit.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Marlies Welbie, onderzoeker aan het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van de Hogeschool Utrecht, werkte enkele jaren geleden als fysiotherapeut en gezondheidswetenschapper in Amsterdam Osdorp. “Dat is een wijk die door het NIVEL wordt aangemerkt als ach-

Prototype Talking Touch Screen.

De patiënt vult met deze app zelf de PSK in.

FysioPraxis | februari 2014

terstandswijk. Er wonen in Osdorp veel laaggeschoolde mensen en allochtonen. Als gezondheidswetenschapper raakte ik geïnteresseerd in wat dit met de kwaliteit van zorg doet. Welke drempels ervaren mensen bij het consumeren van fysiotherapie en wat kun je daar als thera-

11

peut aan doen? Want dát mensen in achterstandswijken minder gezond zijn en minder gebaat zijn bij zorg, is uit onderzoek al duidelijk geworden.

Voor mijn masterthesis in Utrecht ben ik in aanraking gekomen met wat nu de Werkgroep Fysiotherapeuten Achterstandsgebieden Utrecht heet. Daarin zijn fysiotherapeuten verenigd die in de Utrechtse achterstandswijken werken en de kwaliteit willen verbeteren”, aldus Marlies Welbie.

Invullen vrijwel onmogelijk De therapeuten liepen tegen het probleem aan dat verzekeraars én de beroepsgroep steeds meer vragenlijsten gebruiken. “Het gebruik daarvan is logisch, want je haalt er veel informatie uit, maar voor laaggeschoolde mensen is het zelfstandig invullen van zo’n lijst vrijwel onmogelijk. Zeker wanneer ze de Nederlandse taal niet goed machtig zijn. Dat levert praktische problemen op. Soms gaven therapeuten de lijst mee aan de patiënt en zagen ze die nooit meer terug, maar het gebeurde ook dat het drie zittingen duurde voordat alles was ingevuld. Dat is zonde van de tijd en bovendien wordt de lijst minder betrouwbaar wanneer iemand niet goed in staat is om deze in te vullen. Ook gaat de kwaliteit van de zorg achteruit, want mensen die laaggeletterd zijn kunnen

vaak ook mondeling minder goed aangeven wat het probleem is. Toen ontstond het idee om een tool te ontwikkelen waarmee je een laaggeletterde patiënt in staat stelt om zelfstandig zijn klachten in kaart te brengen.”

Verstrekkende gevolgen Welbie had de praktijk inmiddels verlaten en werkte als onderzoeker bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid. Harriët Wittink, lector Leefstijl en Gezondheid, zocht samenwerking met Anita Cremers, lector Co-design aan de Hogeschool Utrecht. Welbie: “Zij was ook betrokken geweest bij de ontwikkeling van pinautomaten voor laaggeletterden en had dus al ervaring met deze doelgroep. We hebben subsidie gekregen om samen met andere partijen, zoals AGIS Zorgverzekeringen en het NIVEL, een oplossing te ontwikkelen. Vervolgens hebben we het ROC in Amersfoort benaderd. Daar worden cursussen gegeven voor mensen die moeite hebben met lezen en schrijven. We hebben enkele van deze cursusgroepen benaderd en zij hebben ons enorm geholpen met het ontwikkelen van de tool. De eerste vraag was natuurlijk wat voor platform het moet zijn. Het bleek dat de cursisten graag gesproken woord wilden horen. Ook bleek dat beeld heel belangrijk was. Want iemand op een

‘Iemand op een televisiescherm is niet eng, terwijl een papieren formulier dat wel is’ televisiescherm is niet eng, terwijl een papieren formulier dat wel is. Het was voor ons echt een eyeopener hóe bedreigend het voor laaggeletterden is om een formulier in te moeten vullen. Bij sommigen had een foutje verstrekkende gevolgen gehad. Een korting op de bijstandsuitkering bijvoorbeeld, of een bezoekje van Jeugdzorg door een fout op een formulier van het consultatiebureau. Ze zijn heel terughoudend met het delen van hun gegevens, het is voor hen belangrijk om te weten wat er met de gegevens gebeurt. Het creëren van een veilig gevoel was belangrijker dan het technische deel van de app.”

User centered design

Het prototype van de app is ontwikkeld door studenten van de Hogeschool Utrecht.

De cursisten van het ROC zijn daar nauw bij betrokken omdat de ‘user centered design’-methode is gebruikt, een methode waarbij de uiteindelijke gebruiker deel uitmaakt van het ontwerpteam. De ROC-cursisten hebben dus niet alleen de app getest, maar hebben ook meegedacht over hoe die eruit zou moeten gaan zien. In het team zaten, naast onderzoekers van zowel het lectoraat Leefstijl en Gezondheid en het lectoraat Co-design van

>>

FysioPraxis | februari 2014

Nieuwe Praktijken

de HU als onderzoekers van TNO, ook studenten van de Hogeschool Utrecht. De basis van de app is gebouwd door ict-studenten, waarna studenten ‘digitale communicatie’ hebben gezocht naar de beste user interface. Twee fysiotherapiestudenten hebben de inhoud bewaakt tijdens de ontwikkeling.

iPad

De app is ontwikkeld voor de iPad. Welbie vertelt dat ze daar in eerste instantie over twijfelde. “Want toen we met de ontwikkeling begonnen, in 2011, was de iPad nog niet zo lang op de markt. Dat wordt toch geen gemeengoed, dacht ik toen. Maar gelukkig hebben de ictstudenten voet bij stuk gehouden, want de iPad bleek ideaal voor onze tool. Die voldoet aan de privacynormen.

Zelfs in een kleine praktijk is de iPad te gebruiken, want als er een koptelefoon aan gekoppeld is, kan de rest van de wachtkamer niet meeluisteren. En het touchscreen is erg goed.”

Helder en duidelijk Het eerste draaiende prototype van de app is door de ROC-cursisten zelf van feedback voorzien. “Daarna zijn we gaan testen in een aantal fysiotherapiepraktijken met echte patiënten. Daaruit blijkt dat het niet alleen voor laaggeletterden prettig is om met het Talking Touch Screen te werken, maar dat het voor iedere patiënt een goed middel is om de klachten in beeld te krijgen. Ook voor hoogopgeleiden.” Een van de fysiotherapeuten die de app in haar praktijk heeft getest, is Sonja de Cocq van Fysiotherapie Marco Polo in KanaleneilandZuid in Utrecht. “Mijn patiënten komen uit alle windstreken. Dat is heel leuk, maar soms ook wel lastig. Je hebt immers te maken met allerlei verschillende culturen, die ook weer ieder hun eigen manier van bejegening en omgaan met ziekte of beperkingen hebben. Het invullen van de PSK doe ik meestal samen met de patiënt, maar dat is erg tijdrovend. Daarom is de app een uitkomst. Patiënten kunnen met behulp van heldere en duidelijke plaatjes aangeven waar ze last van hebben. En het mooie is dat je ze aan het eind van hun serie behandelingen de app weer opnieuw kunt laten doorlopen. Je kunt dan laten zien dat er vooruitgang is geboekt. Verder werkt de app heel intuïtief. Patiënten hoeven tijdens het invullen eigenlijk nooit een vraag te stellen omdat ze iets niet begrijpen.”

Dat laatste beaamt Apo Gunaltay, een patiënt van Sonja die de app heeft gebruikt. “Het was gemakkelijk om met de app te werken, want ik kon precies aanwijzen waar de pijn zat. Ik vond het ook heel fijn dat de app in het Turks beschikbaar was. Zelf spreek ik goed Nederlands, maar iemand die de Nederlandse taal niet goed beheerst, kan met deze app beter uitleggen waar de pijn zit dan wanneer hij tegen de therapeut moet praten.”

Praktisch

De Cocq is enthousiast over de app, maar heeft hem nog niet vaak gebruikt. “Het is in mijn praktijk praktisch gezien niet altijd haalbaar. Ik heb alleen een behandelruimte en een wachtkamer die ik deel met een arts.

Er is dus geen ruimte waar iemand even kan gaan zitten met de iPad. En in een achterstandswijk als deze is het

Samenwerking Talking Touch Screen is tot stand gekomen dankzij subsidie van de Stichting Innovatie Alliantie en is ontwikkeld in samenwerking met TNO, NIVEL, Werkgroep Fysiotherapeuten Achterstandsgebieden Utrecht, RGF Midden-Nederland, PHAROS, Universiteit van Amsterdam, AGIS Zorgverzekeringen, Mikado en KNGF.

niet verstandig om mensen met zo’n diefstalgevoelig apparaat in de vrij toegankelijke wachtkamer neer te zetten.

Ik heb hem dus nog niet zo vaak gebruikt als ik zou willen, maar de ervaringen die ik heb zijn wel heel positief. Natuurlijk zijn er altijd verbeteringen mogelijk. Zo zou het fijn zijn als je gemakkelijker vooruit of terug kon bladeren. Ook zou ik in de eindrapportage graag alle beperkingen zien die de patiënt heeft aangegeven, in plaats van alleen de drie belangrijkste. En een versie in het Berbers zou handig zijn, want ik heb veel Marokkaanse patiënten. Maar al met al vind ik het een heel goede ontwikkeling.”

Marktpartijen De app is nog niet op de markt. Welbie: “De versie die nu door 25 fysiotherapeuten wordt gebruikt, is nog steeds een prototype. Het is een veelbelovend concept, maar er zitten nog wel wat haken en ogen aan.

Daarom hebben we inmiddels de projectfase verlaten en zijn we op zoek naar marktpartijen die willen investeren.

Zo kunnen we verbeterslagen sneller maken en kan de app hopelijk sneller op de markt gebracht worden. Afgelopen november hebben we de derde prijs gewonnen bij de RAAK Awards, waarbij de jury vooral heel erg te spreken was over de solide methode die we hebben gebruikt en over het feit dat we iets hebben ontwikkeld voor een doelgroep die vaak buiten onderzoek valt. Want mensen die niet goed kunnen lezen en schrijven, worden in onderzoeken vaak meteen uitgesloten. Die award heeft geleid tot mooie contacten met het bedrijfsleven die ons misschien kunnen helpen om de app op de markt te brengen. In de tussentijd zijn we bezig om de app ook geschikt te maken voor een revalidatiesetting. In De Hoogstraat en Heliomare wordt daar al mee gewerkt. Met Talking Touch Screen hebben we voldaan aan een vraag die in de praktijk leeft en het is een veelbelovend concept dat het verdient om nog verder uitgebreid te worden.”

‘Patiënten hoeven tijdens het invullen nooit een vraag te stellen omdat ze iets niet begrijpen’ FysioPraxis | februari 2014

13

14

WETENSCHAP - PROMOTIES

Chronische pijn aan het bewegingsapparaat

Subgroepspecifieke therapie niet beter of slechter Fysiotherapeut Martin Verra promoveerde in december aan Maastricht University op een proefschrift waarin hij het effect van een subgroepspecifiek revalidatieprogramma voor patiënten met chronische pijnklachten onderzocht. Tot zijn verbazing bleek dat op maat gesneden therapie geen beter resultaat oplevert dan een standaardprogramma.

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) | Foto Martin Verra: Bilbo Schickenberg

Martin Verra woont in Zwitserland, waar hij werkt als directeur Fysiotherapie bij het universitair ziekenhuis Inselspital in Bern. Voorheen werkte hij als fysiotherapeut en teamleider bij revalidatiekliniek RehaClinic in Bad Zurzach, waar hij veel te maken had met patiënten met chronische, niet-specifieke pijnklachten aan het bewegingsapparaat. Chronische pijn met matige tot sterke intensiteit komt bij 19% van de volwassenen in Europa voor. Deze pijnklachten zijn niet alleen een belasting voor de patiënt, maar ook voor zijn omgeving en voor de maatschappij in z’n algemeen. Verra: “De patiënten bij RehaClinic lopen gemiddeld tien jaar met hun pijnklachten rond en ze ondervinden zo’n hinder van hun klachten, dat ze meestal niet meer kunnen werken en angstig, neerslachtig of depressief zijn. Vaak lijden ze aan chronische rugpijn of aan fibromyalgie, een aandoening waarbij bindweefsels en spieren overgevoelig zijn en zeer doen. De lichamelijke oorzaak van deze pijnklachten is niet te achterhalen en patiënten die lijden aan deze niet-specifieke pijnklachten kunnen in vrijwel alle gevallen niet genezen. Wel kunnen ze met verscheidene therapieën leren omgaan met de pijn.

Dit noemen we coping.”

‘De patiënten bij RehaClinic lopen gemiddeld tien jaar met hun pijnklachten rond en ze ondervinden grote hinder van hun klachten’ One size fits all

In RehaClinic – en in veel andere revalidatieklinieken – krijgen dergelijke patiënten een ‘one size fits all’-therapie. “De patiënten volgen allemaal hetzelfde multimodale revalidatieprogramma, terwijl ze op heel verschillende manieren met hun pijnklachten omgaan. Al ruim 18 jaar wordt er in de wetenschappelijke wereld gespeculeerd over het classificeren van deze uiteenlopende pro-

FysioPraxis | februari 2014

fielen in subgroepen. In het verleden zijn diverse patiënten-subgroepen wel retrospectief gevormd, maar zelden prospectief. Als we vóór een behandeling weten onder welke subgroep een patiënt valt, dan kunnen we die een op maat gesneden behandeling aanbieden. Wat zou een dergelijke behandeling opleveren? Dat wilde ik heel graag onderzoeken.”

In 2002 begon Verra met enkele voorbereidende studies, waarna hij in 2008 zijn uiteindelijke promotieonderzoek startte. De mogelijkheden om als fysiotherapeut te promoveren in Zwitserland waren destijds gering, dus koos Verra voor Maastricht University, waar hij in het verleden ook zijn master behaalde.

Methodieken Verra testte allereerst allerlei methodieken.

“Uiteindelijk besloot ik de patiënten te classificeren volgens de Multidimensional Pain Inventory (MPI). Dit classificatiesysteem onderscheidt drie patiëntensubgroepen op basis van verschillende psychosociale kenmerken. De subgroepen zijn onderverdeeld in dysfunctional, adaptive coper en interpersonally distressed. Patiënten in de subgroep dysfunctional ondervinden veel negatieve gevolgen van hun chronische pijnklachten. Vergeleken met de twee andere subgroepen zijn ze angstiger, depressiever en ze nemen niet of nauwelijks deel aan het sociale leven. Personen in de supgroep adaptive coper ervaren ook pijn, maar ze laten hun leven er zo min mogelijk door beïnvloeden. Vaak gaan ze daarbij over hun grenzen. Mensen die onder de subgroep interpersonally distressed vallen worden niet of nauwelijks gesteund door hun partner of omgeving. De omgang met pijn van de patiënten mat ik met de Coping Strategies Questionnaire (CSQ), een internationaal gebruikte vragenlijst die ik eerst vertaalde naar het Duits.”

Intensief pijnprogramma

Voor zijn randomized controlled trial (RCT) benaderde Verra in 4 jaar tijd 146 patiënten van RehaClinic. De patiënten in de experimentele groep werden op basis van hun MPI-scores in de 3 subgroepen onderverdeeld. Ook werd er een controlegroep gevormd die het reguliere ‘one size fits all’-revalidatiepro-

15

Proefschrift Het proefschrift van Verra is getiteld ‘Tailored pain management for subgroups of patients with chronic musculoskeletal pain. An evaluation of treatment effectiveness’.

Bekijk het onderzoek via www.maastrichtuniversity.nl Library - zoeken op ‘Martin Verra’.

Op de foto: Dr. Martin Verra en Prof. Rob de Bie.

gramma onderging. “Uiteindelijk vielen 37 patiënten onder de subgroep dysfunctional, 27 onder adaptive coper en 49 onder interpersonally distressed. De controlegroep bestond uit 33 personen. Deze vier groepen ondergingen vier weken lang het intensieve Zurzach Interdisciplinaire Pijnprogramma, waarbij ze zo’n 110 uur groeps- en individuele therapie kregen van onder anderen een fysiotherapeut, een psychotherapeut, een ergotherapeut en een reumatoloog. Er werden verscheidene therapieën gedaan, zoals medische trainingstherapie, conditietraining, stretchoefeningen en Tai Chi- en Qi Gong-oefeningen, maar ook de vernieuwende humortherapie en tuintherapie. Bij humortherapie houdt een clown met een psychotherapeutische opleiding de patiënten op humorvolle wijze een spiegel voor. Bij tuintherapie doen de patiënten

lichamelijk werk in een niet-bedreigende setting. Denk dan aan het water geven van de planten of het rijden met een kruiwagen. Hier kunnen ze vaak meer gewicht tillen en langer actief zijn dan in een trainingszaal. Tijdens de individuele sessies kregen de patiënten uit de drie MPIsubgroepen een doelgroepspecifieke behandeling, waar werd ingegaan op hun psychosociale problemen. Dit gold niet voor de controlegroep, de individuele behandeling van deze patiënten was standaard.”

Bijzondere bevindingen Op 20 december 2013 verdedigde Martin Verra zijn proefschrift. In de retrospectieve studies bij fibromyalgiepatiënten en patiënten met chronische, niet-specifieke rugklachten werden verschillende effecten gemeten tussen de drie MPI-subgroepen. Ze ervoeren allen een ander effect wat betreft pijn, psychische gezondheid en omgang met pijn. Maar in de prospectieve >> FysioPraxis | februari 2014

16

WETENSCHAP - PROMOTIES

RCT bleek dat de patiënten die de doelgroepspecifieke behandeling hadden ondergaan, geen significante verbetering van hun pijnklachten ervoeren ten opzichte van de patiënten in de controlegroep die de reguliere behandeling hadden gevolgd. “Deze conclusie betekende dat de trial negatief was. Ik stond perplex en had deze uitkomst niet verwacht. Voor mij klonk het zo voor de hand liggend: een op maat gesneden behandeling zou toch veel effectiever moeten zijn dan een standaardbehandeling? Het onderzoek was in 2012 afgerond, maar de follow-up bij patiënten heeft tot oktober 2013 geduurd. Zeer binnenkort verschijnen ook hiervan de bevindingen. Deze zullen waarschijnlijk niet veel verschillen van de bevindingen in het reeds verschenen rapport.”

Visie

“Een goede screening voorafgaand aan een revalidatietraject is essentieel”

Toekomst

Martin Verra verdient een groot compliment voor zijn proefschrift.

Hij heeft het voor elkaar gekregen om naast zijn werkzaamheden als hoofd van een afdeling fysiotherapie en diverse nevenactiviteiten een promotietraject te doorlopen. Het proefschrift heeft een mooie opbouw waarbij met klinimetrische en observationele studies wordt toegewerkt naar een gerandomiseerde studie.

De Visie hiernaast is geschreven door: Adri Apeldoorn, fysiotherapeut-epidemioloog afdeling revalidatie Medisch Centrum Alkmaar, post-doc EMGO+, VUmc, Amsterdam en redactielid FysioPraxis.

Het onderverdelen van patiënten in klinisch relevante subgroepen om resultaten van interventies te verbeteren, is al enkele decennia een belangrijk onderzoeksonderwerp. Verra heeft zijn onderzoek toegespitst op de Multidimensional Pain Inventory (MPI), een pychosociaalgedragsmatig classificatiesysteem dat patiënten onderverdeelt in drie subgroepen. Een goede keuze, want hoewel onderzoek heeft aangetoond dat bij verschillende klachtenpatronen de drie MPI-subgroepen goed te onderscheiden zijn, is er nog weinig bewijs dat hierop gerichte interventies tot betere behandelresultaten leiden. De MPI is ook interessant, omdat patiënten in dezelfde subgroep maar met verschillende diagnoses mogelijk baat hebben bij dezelfde interventie.

In twee observationele studies heeft Verra aangetoond dat bij patiënten met fibromyalgie en chronische lagerugpijn de drie MPI-subgroepen te onderscheiden zijn en patiënten uit de drie subgroepen verschillende effecten ervaren van een multidisciplinair pijnprogramma.

Uit een gerandomiseerde studie met specifieke interventies voor de drie subgroepen bleek, dat de experimentele behandeling geen betere behandelresultaten opleverde dan de controlebehandeling. Hoewel het achteraf makkelijk praten is, vraag ik mij af of de resultaten uit de observationele studies voldoende waren om het uitvoeren van een intensieve en kostbare gerandomiseerde studie te rechtvaardigen. In de observationele studies waren de drie MPI-subgroepen wel aantoonbaar, maar de verschillen in kenmerken waren niet groot en de verschillen in behandelresultaten tussen de groepen mogelijk niet klinisch relevant. In de gerandomiseerde studie was bovendien het contrast tussen de controlegroep en de experimentele groep niet groot (beide groepen kregen een 4 weken durend klinisch multidisciplinair pijnprogramma) en er is nog weinig bekend over de effectiviteit van de groepspecifieke interventies. Zo haakten 6 personen uit de experimentele groep af, omdat ze de graded-activity-oefeningen niet tolereerden.

Opvallend was dat de patiënten na 4 weken intensieve begeleiding nauwelijks verbeterden op pijn (van 6,3 naar 5,7) en functionaliteit (van 46% naar 43% beperkt). Hoewel de matige resultaten deels te verklaren zijn doordat de patiëntenpopulatie zich kenmerkte door chronische klachten en psychosomatische problemen, kan men zich afvragen of het te rechtvaardigen is dit soort intensieve behandelvormen aan te bieden, niet alleen vanwege de kosten, maar ook vanwege de negatieve behandelervaring voor de patiënt. Een goede screening vóór een revalidatietraject is daarom essentieel. Mogelijk kan de MPI hierbij een rol spelen.

Verra is desondanks erg tevreden over zijn promotieonderzoek. “Ik was gefascineerd door het onderwerp. Het was hard werken, want ik deed het onderzoek naast mijn dagelijkse werkzaamheden.

Gelukkig ben ik tijdens het onderzoek enorm geholpen door het behandelend team van RehaClinic, de promotoren prof. Rob de Bie en dr. Bart Staal en door mijn gezin. Ik ben niet teleurgesteld over de bevindingen. We hebben antwoorden gevonden, maar tegelijkertijd dringen er zich ook weer nieuwe vragen op. Ik ben er nog steeds van overtuigd dat je met een subgroepspecifieke behandeling betere resultaten kunt boeken dan met een standaardrevalidatieprogramma.

Wellicht liepen de patiënten die wij onderzochten al te lang met hun chronische klachten rond. Maar ik denk vooral dat het MPI-classificatiesysteem niet het juiste systeem is om uiteenlopende patiëntengroepen te verdelen in homogene groepen. In de toekomst zou er moeten worden gezocht naar een ander classificatiesysteem.”

Of en wanneer Verra deze vervolgvragen oppakt, is nog niet bekend. Maar hij sluit niets uit. “Het houdt hier niet op. Subgroepspecifieke behandeling is niet beter dan een standaardbehandeling, maar ook niet slechter. Clinici hebben er met dit onderzoek dan ook een behandeloptie bijgekregen. In RehaClinic in Bad Zurzach hebben ze de optie opgenomen in hun revalidatieprogramma.”

FysioPraxis | februari 2014

o p v at t i n g e n

17

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

“ Hulpmiddelen (machines) worden te vroeg ingezet” “Ik ben het met deze stelling eens. Uiteraard is het goed dat er hulpmiddelen zijn en dat ze ingezet kunnen worden als mensen ze nodig hebben. Zo kan de kwaliteit van leven sterk vooruitgaan.

Maar ik denk dat er wel eerst goed gekeken moet worden naar wat de mensen zelf nog kunnen. Er moet vooral goed uitgevraagd worden wat precies het probleem is.

Een praktijkvoorbeeld is dat van een vrouw die door knieklachten niet meer kon fietsen. Ze had een scootmobiel aangevraagd om toch mobiel te blijven.

Bij navraag bleek ze technisch nog te kunnen fietsen, maar het qua balans niet meer te durven. In dit geval was zij veel beter af met een (elektrische) driewieler dan met een scootmobiel.

Ik denk dat je eerst echt goed moet trainen om de beperking te verhelpen.

Als dat écht niet lukt dan is het altijd nog mogelijk om een hulpmiddel in te schakelen. Het is vooral voor de patiënt verleidelijk om te snel naar een hulpmiddel te grijpen. Wij hebben als fysiotherapeut de taak om daar niet meteen in mee te gaan, maar om het volle potentieel van mensen te benutten.”

Karin Haks, eerstelijns fysiotherapeut en in bezit van afgeronde masteropleiding Fysiotherapie bij mensen met chronische ziekten

“Het is sterk afhankelijk van de situatie. Hulpmiddelen kunnen worden ingezet als ze ervoor zorgen dat mensen ondanks hun beperking zelfstandig kunnen blijven. Maar de vraag komt soms wel eens te snel. Dan worden er al voorzieningen aangevraagd terwijl mensen nog in een behandeltraject zitten en hun eindsituatie nog niet duidelijk is.

Als er sprake is van een eindsituatie, is dat het moment om over voorzieningen te praten.

Dan is de discussie niet zozeer of een voorziening nodig is, maar welke voorziening dan precies en hoe je deze verkrijgt. Als we een hulpvraag binnenkrijgen, analyseren we eerst goed wat er aan de hand is en wat mensen zelf kunnen doen om hun probleem op te lossen, eventueel met hulp van hun omgeving.

Ook kijken we of mensen gebruik kunnen maken van algemene voorzieningen die al beschikbaar zijn. Als daarmee het probleem niet kan worden opgelost, kan een individuele voorziening noodzakelijk zijn.”

Patricia van Dooijeweerd, juridisch medewerker afdeling Maatschappelijke Zaken sector Dienstverlening gemeente Heerhugowaard, secretaris Cliënten Adviesraad en ergotherapeut

“Hulpmiddelen zijn fantastisch als ze goed en tijdig worden gebruikt. Hoe zouden we patiënten na een heup- of knievervangende operatie weer op de been krijgen als we geen tijdelijk gebruik van rollator of elleboogkruk konden maken? Het zijn voorbeelden van hulpmiddelen die niet meer weg te denken zijn uit het dagelijks leven. De stelling doelt, denk ik, op het gebruik van hulpmiddelen die beperkingen en afhankelijkheid in stand houden of zelfs verergeren. Ook die voorbeelden kennen we als zorgprofessionals allemaal.

Mensen met rugklachten bijvoorbeeld bewegen minder als ze een korset voorgeschreven krijgen en de scores voor bewegingsangst zijn in deze groep groter.

Misschien kunnen we stellen dat hulpmiddelen kritisch moeten worden bekeken in situaties waar geen duidelijk letsel of functiebelemmering meer bestaat.

Alleen pijn is geen goede indicatie voor een hulpmiddel.

Vooral lichaamsgebonden hulpmiddelen zoals korsetten, spalken, braces, schoenen en zolen kunnen ongemerkt een ziekmakend signaal afgeven.

Hulpmiddelen zijn goed maar gebruik ze met verstand.”

Tanja Blom, revalidatiearts Medisch Centrum Alkmaar

FysioPraxis | februari 2014

18 34

KNGF-service

Leren is bewegen Fysiotherapeuten weten het maar al te goed: stilstaan is achteruitgaan. Niet alleen fysiek, maar ook mentaal.

Bewegen zorgt voor een gezonde, frisse en flexibele geest. Daarom zeggen we: ‘Leren is bewegen.’

Scholing is een belangrijk aspect van ons vak. Hierdoor weet u wat de eisen zijn van de veranderende omstandigheden en wat de nieuwste inzichten zijn binnen het vakgebied. Zo zorgt u ervoor dat we als beroepsgroep kwaliteit leveren en nog effectiever zijn.

Cursussen en lezingen zijn onder fysiotherapeuten de meest populaire instrumenten voor informatie over evidence based producten. Uit onderzoek blijkt dat 90% zich bij voorkeur informeert via een cursus en 87% door een lezing (figuur 1). De relatief nieuwere vorm ‘online e-learning’ vindt 68% van de fysiotherapeuten een geschikt instrument.

Figuur 1

devices

cursus lezing online e-learning

Fysiotherapeuten van 50 jaar en ouder vinden vooral een lezing een geschikt instrument en online e-learning niet. Jongeren zijn, ten opzichte van oudere fysiotherapeuten, veel positiever over applicaties voor mobiele toepassingen. Mannen vinden, vaker dan vrouwen, serious gaming en appli-

peer assessment applicaties voor mobiele devices serious gaming 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Voorbeeld van scholing vakinhoudelijk Masterclass Implementatie richtlijn Osteoporose In 2011 is de KNGF-richtlijn Osteoporose herzien. Naast plenaire presentaties over de vernieuwde KNGF-richtlijn Osteoporose zal er in deze masterclass eenvoudige en complexe casuïstiek aan de hand van deze richtlijn in werkgroepen worden besproken. De deelnemers zijn na deze masterclass in staat zijn om met behulp van zelf verkregen gegevens en gegevens van de arts (huisarts/specialist) een onderbouwd en verantwoord programma op te stellen voor osteoporosepatiënten. Behalve in hoorcolleges en responsiecolleges zal in werkgroepen gewerkt worden, waarbij een beroep gedaan wordt op de actieve participatie van de deelnemers.

FysioPraxis | februari 2014

19 35

caties voor mobiele toepassingen geschikte instrumenten. Fysiotherapeuten die extramuraal werkzaam zijn, hebben ten opzichte van intramuraal werkzame fysiotherapeuten een grotere voorkeur voor applicaties voor mobiele toepassingen, maar een minder grote voorkeur voor peer assessment. Peer assessment wordt vooral door fysiotherapeuten in een grotere praktijk/afdeling als een geschikt instrument gezien.

Scholingsaanbod KNGF Samen met de RGF’n en SV’n biedt het KNGF lezingen en cursussen. Samen ontwikkelen of kopen ze scholing in rondom evidenced based producten.

Met één klik op de hoogte

Het totale scholingsprogramma dat u van RGF’n en KNGF kent, vindt u nu centraal op het vernieuwde MijnFysioNet. U zoekt eenvoudig op locatie, onderwerp of datum.

Direct inschrijven

En u kunt zich direct inschrijven, zowel voor de vakinhoudelijke lezingen als het aanbod op het gebied van praktijkvoering en persoonlijke vaardigheden.

Bij u in de buurt Op 18 locaties in het hele land verzorgen wij scholing, dus ook dicht bij u in de buurt! U bent overigens vrij om een andere locatie te kiezen, bijvoorbeeld doordat de datum u dan beter uitkomt.

Vragen, tips?

Voorbeeld van scholing praktijkvoering FysioFactor 2014 In het najaar van 2011 introduceerde het KNGF FysioFactor 2012. Dit nieuwe model is ontstaan uit de behoefte van leden om meer en beter inzicht te krijgen in de verhouding kosten en opbrengsten. FysioFactor 2014 is een update die een completer beeld geeft. Want behalve de exploitatie ziet u ook een benchmark. En een keuzemenu voor financiële stuurindicatoren (KPI’s) om bij operationele doelstellingen de prestaties te meten en te beoordelen.

Het KNGF organiseert in 2014 regionale bijeenkomsten met een interactief programma waarin u samen met het adviesteam uw eigen exploitatiebegroting gaat samenstellen. Het adviesteam bestaat uit een senior professional van Caset en ervaringsdeskundigen. Met deze exploitatiebegroting krijgt u er een beeld van of de gecontracteerde tarieven van de zorgverzekeraar en uw kosten nog wel in evenwicht zijn. Of bij niet-gecontracteerde zorg, wat de effecten zijn op uw resultaat.

Hebt u vragen of ideeën over het scholingsaanbod? Wij horen het graag van u via scholing@kngf.nl.

Uiteraard blijft de agenda continu in beweging. In maart maken we het tweede kwartaalprogramma bekend.

FysioPraxis | februari 2014

20

achter het nieuws

Ondernemende fysiotherapeut stelt oudere cliënt centraal Op 12 december 2012 sloot de aanmelding voor deelname aan het programma Versterken fysiotherapeutische zorg voor ouderen. Op de dag af een jaar later presenteerden tien enthousiaste teams hun plan aan de andere deelnemers en een vakkundige jury. In de tussentijd was er heel wat gebeurd.

Tekst: Frank van Geffen

Hoe kun je als fysiotherapeut de zorg aan ouderen verbeteren en uitbreiden? Dat is de centrale vraag die de teams van fysiotherapeuten, eventueel aangevuld met ketenpartners en/of andere professionals, zich stelden.

Die vraag komt niet uit de lucht vallen. Het is noodzakelijk dat fysiotherapiepraktijken of -afdelingen zich aantrekkelijker en meer onderscheidend positioneren binnen de ouderenzorg. In die ouderenzorg zijn veranderingen aan de orde van de dag. De financiering wijzigt, het aantal behandelmogelijkheden van ouderen neemt toe. Bovendien verandert de organisatie van de zorg, net als de zorgvraag van ouderen. Aan de fysiotherapeuten om daarop een gepaste reactie te formuleren. Niets doen is geen optie: de trein rijdt verder, ook zonder fysiotherapeuten aan boord.

Het KNGF en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) ondersteunen fysiotherapeuten die werkzaam zijn voor ouderen in het versterken van hun positie en in het verwezenlijken van hun ambities en ideeën.

Dat gebeurt met het programma Versterken fysiotherapeutische zorg voor ouderen, ontwikkeld met Mixe Health Care Marketing.

Enthousiasme Ongeveer zestig teams meldden zich een jaar geleden aan; slechts tien daarvan konden deelnemen.

Daartoe FysioPraxis | februari 2014

moesten ze eerst een plan indienen dat gericht was op het versterken van die fysiotherapeutische zorg aan ouderen.

Die plannen behelsden onder meer het activeren van ouderen, het bevorderen van de samenwerking van zorgverleners rondom ouderen, het leggen van verbanden in de wijk en het werken aan preventie. In zeven masterclasses werkten de teams aan hun ondernemerschap, aan hun merk en aan hun marketingbekwaamheden. De achtste bijeenkomst was bestemd voor de presentatie. ‘Enthousiasme’ was bij alle teams het sleutelwoord. Een deskundige jury onder voorzitterschap van KNGF-bestuurslid Harry Gosselink stelde na iedere presentatie enkele kritische, verhelderende vragen. Nadruk lag daarbij

21

Schema In onderstaand schema staan de deelnemende teams en een paar kenmerkende elementen uit ieders plan.

Deelnemende teams Plan - propositie C-enter Amsterdam Figifutu, Specifieke doelgroep (Surinaamse vrouwen), sociaal aspect, geïntegreerde benadering ergo-fysio Nij Smellinghe Pasana Drachten Continuïteit als 360-graden belofte aan cliënt, case team, ebud bewegen Zorggroep Venlo Bekendheid vergroten van aanwezige expertise, netwerk, eenduidigheid en zorg op maat Praktijk Deen Heemstede Samenwerking met Buurtzorg Nederland, empowerment wijkverpleegkundige, regierol FT, licentiemodel SHDH Haarlem Bouw merkhuis, integraliteit, continue reis van de cliënt Fysio groep Hengelo (Aanstellen) praktijkmanager met specifieke opdracht en specifiek takenpakket De Kroeven Roosendaal Digitale overlegtafel, huisarts als kerndoelgroep, stroomlijnen expertise Zorgsaam Terneuzen Transitie van toegankelijke dienstverlener naar (ook) hoogwaardige zorgverlener Fysiohof Maastricht Integratie fysio–ergo, ontvankelijk en toegankelijk maken omgeving zorg (voor ‘landing cliënt’) Fysiototaal Rijswijk Cliëntexperts (netwerk), whatsapp, ‘positive reinforcement’ Wilt u meer informatie? Neem dan contact op met Helmie Mulder-Mertens van het KNGF.

Jurylid Lena Hillenga: ‘Het was opvallend dat er in veel plannen aandacht was voor preventie’ steeds op het innovatieve karakter van de plannen en op de betaalbaarheid ervan. Ook de vraag naar de definitie van ‘kwetsbare ouderen’ kwam een aantal keren langs.

www.shutterstock.com

Lovende woorden

Na de presentaties was de jury er snel uit welk team met het beste plan was gekomen.

Harry Gosselink liet het grote enthousiasme van de jury blijken in zijn toespraak bij de prijsuitreiking: “Er zijn prachtige prestaties geleverd, het liefst hadden we dan ook géén winnaar aangewezen. Toch kozen we unaniem voor hetzelfde team. Hun product sluit aan op een vraag en een behoefte van cliënten, heeft een persoonlijke aanpak en er is goed gekeken naar wat er gebeurt in de wijk. Het lijkt ons goed elementen van dit idee uit te rollen in heel Nederland. Ook de samenwerking met andere disciplines krijgt in dit plan aandacht. Bovendien is het sterk gericht op preventie, zoals ook in het nieuwe beroepsprofiel staat.

De prijs gaat dan ook naar C-enter uit Amsterdam.”

Gosselink nam de gelegenheid te baat om de begeleiders van het programma te bedanken: Mike Janssen en Gijsbrecht Croes van Mixe Health Care Marketing en Janno Barlage en Helmie Mulder-Mertens (projectleider) van het KNGF.

Winnaars C-enter is een centrum voor paramedische zorg in Amsterdam-Zuidoost. Ingrid van Westing en Klaas Doppen hadden de jury overtuigd met hun plan om ouderen in de Bijlmer een cursus van zes bijeenkomsten aan te bieden, ‘Figifutu’ genaamd. Van Westing: “Ons doel met de cursus is bereikt als deelnemers hun eigen doelen bereiken, bijvoorbeeld weer lopend naar de markt gaan.”

Doppen: “Wij vonden dat dit programma ons een prachtige kans bood om anders te kijken naar wat je met je vak kunt doen. We hebben geleerd hoe we de ondernemer in onszelf konden vinden en we hebben een aantal vragen over onze wijk opgelost. We hebben buiten de muren van ons centrum gekeken, ons echt verplaatst in de cliënt.”

Van Westing vult aan: “We moeten minder aanbodgericht werken, veel meer denken vanuit die cliënt. Wat kunnen we met elkaar doen, met de krachten in de wijk en met andere disciplines?”

Eigen kracht

Jurylid Lena Hillenga (cliëntenorganisatie LOC): “Ik ben vooral geraakt door de passie, de betrokkenheid en de gedrevenheid van de deelnemende teams.

Ik zie dat er steeds meer naar de cliënt gekeken wordt en met de cliënt gesproken. En dan bedoel ik spreken mét de cliënt in plaats van spreken óver de cliënt. Die bewustwording groeit, zo zag ik vandaag weer. Het was opvallend dat er in veel plannen aandacht was voor preventie.

We wachten dus niet meer tot het misgaat, maar werken actief aan de kwaliteit van leven en aan waardevolle zorg. Fysiotherapeuten worden steeds meer gedwongen zich ondernemend op te stellen. Het is prachtig als ze dat vanuit hun eigen kracht doen, en dat gebeurt in dit programma.”

FysioPraxis | februari 2014

22

reactie

De fysiotherapeutische diagnose

Toch ook een plaats voor de ICD? Reactie op ‘De fysiotherapeutische diagnose gediagnosticeerd’, door Van Enck en Nieuwenhuijzen, FysioPraxis augustus 2013, pag. 28-31.

Tekst: Wendy Scholten-Peeters, Servan Rooker, Emiel van Trijffel en Arianne Verhagen

Met plezier hebben wij bovenstaand artikel gelezen.

Wij nemen de uitnodiging van de auteurs van het artikel om te reageren graag aan en hopen hiermee de discussie tot een eenduidige fysiotherapeutische diagnose te verdiepen en landelijk voort te zetten.

De auteurs stellen dat de fysiotherapeutische diagnose zowel een (korte) beschrijving als een verklaring van het gezondheidsprobleem van de patiënt dient te zijn. Zij stellen de volgende 5 kernelementen voor: 1. een beschrijving van het patroon of de medische status; 2. een beschrijving van het beloop; 3. een beschrijving van (dreigende) belemmeringen voor herstel; 4. de fysiotherapeutische hoofddoelstelling; 5. de prognose.

ICD en ICF Al lange tijd is de discussie gaande dat de

specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut niet ligt in het diagnosticeren van ziekten of aandoeningen binnen de International Classification of Diseases (ICD)1, maar veeleer in het onderzoeken van de gevolgen van ziekten of aandoeningen en de factoren die hierop van invloed zijn, aangezien het juist de gevolgen en factoren zijn die een aangrijpingspunt vormen voor de fysiotherapeutische behandeling. Voor het beschrijven van deze gevolgen en factoren leent de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)2 zich bij uitstek. Wij delen deze visie, maar zien hierin ook een gevaar. Door meer

‘ Waarom praten over pijn in de knie bij buigen na een trauma met een positieve McMurraytest en Thessalytest als je de gevolgen van een “meniscusletsel” bedoelt?’

FysioPraxis | februari 2014

aandacht aan de gevolgen van een mogelijke ziekte of aandoening te schenken, schuilt het gevaar dat kansen op onderliggende ziekten of aandoeningen niet of onvoldoende worden onderkend. De patiënt ontvangt mogelijk niet de optimale (para)medische behandeling, wanneer de behandeling zich (onterecht) beperkt tot de gevolgen van deze ziekten in termen van beperkingen in activiteiten en participatieproblemen.

Casus Een praktijkvoorbeeld: een man van 52 jaar meldt

zich via de huisarts bij de fysiotherapeut met een eerste episode van lagerugklachten met uitstraling naar de dorsale zijde van het linkerbeen sinds 7 weken. Soms heeft hij ook tintelingen onder zijn voeten. Door deze klachten wordt hij belemmerd in de duur van het zitten, autorijden en fietsen. De man maakt zich zorgen en heeft angst voor bewegen. Comorbiditeit: anterieure decompressie met plaatsing van een discusprothese C5-C6. De man wordt ingedeeld in profiel 3 van de KNGF-richtlijn lagerugpijn.3 De doelstellingen voor de behandeling worden gesteld op activiteiten uitbreiden en gele vlaggen beïnvloeden. Vervolgens blijft herstel in de zin van toename van activiteiten na 4 weken uit en de man maakt zich nog meer zorgen.

De huisarts wordt geconsulteerd en die constateert dat er waarschijnlijk sprake is van een lumbosacraal radiculair syndroom. Bij uitvoering van nader beeldvormend onderzoek blijkt dit het geval te zijn en wordt tevens een myelumcompressie in de cervicale wervelkolom uitgesloten.

Indicatiestelling

Dergelijke casuïstieken staan niet op zich, maar komen meer voor in de praktijk. Door het vergroten van kennis en inzicht in kansen op symptomen van specifieke ziekten of aandoeningen van het bewegingsapparaat en clusters rode vlaggen kan de kwaliteit van zorg worden verbeterd. Patiënten met mogelijke onderliggende ziekten of aandoeningen kunnen in een vroeg stadium worden herkend en terecht worden doorgestuurd naar de huisarts of medisch specialist met een gerichte vraagstelling voor nader medisch (beeldvormend) onderzoek. Anderzijds is uit systematische reviews gebleken dat de diagnostische accuratesse van individuele rode vlaggen gering is.4,5 Ook is beschreven dat ondanks de lage prevalentie van ernstige pathologieën in de eerste lijn, ten minste 80% van de lagerugpijnpatiënten een of meer rode vlaggen heeft.5 Als al deze patiënten worden teruggestuurd naar de huisarts, zal dit leiden tot hoge kosten.

Fysiotherapeuten zullen door goed klinisch redeneren een weloverwogen beslissing dienen te nemen over voort-

23

zetten van het diagnostisch proces en de indicatiestelling fysiotherapie. Zij kunnen een kans uitspreken op een mogelijke aandoening en dit bespreken met de verwijzer.

Hiervoor moet je wel dezelfde (ICD) taal spreken. Waarom praten over pijn in de knie bij buigen na een trauma met een positieve McMurraytest en Thessalytest als je de gevolgen van een ‘meniscusletsel’ bedoelt? In de wandelgangen wordt ook wel gezegd dat fysiotherapeuten geen medische diagnose in ICD-termen mogen stellen.

Juridisch blijkt dit onjuist. Fysiotherapeuten mogen aan de hand van het diagnostisch proces een vermoeden uitspreken over een medische diagnose, aangezien volledig aantonen of uitsluiten met de voor hen beschikbare klinische tests of vragen, met veelal onbekende of onvoldoende validiteit, niet mogelijk is. Door een concrete uitspraak te doen over de (achteraf)kans op een vermoede aandoening bij een of meerdere positieve testuitslag(en), zal een reëler beeld ontstaan over de aan- of afwezigheid van een aandoening. Keuzes over mogelijke behandelinterventies zullen vervolgens afhankelijk zijn van de gevolgen die de patiënt ervaart van zijn of haar ziekte of aandoening en de beschikbare wetenschappelijke evidentie. Dit is in de medische wereld niet anders. Ook hier zie je de ICF naast de ICD bestaan bij het maken van keuzes voor de best passende behandeling bij een patiënt en bij het klasseren van de gevolgen van de ziekte of aandoening.

Prognostische factoren Kortom, wij pleiten ervoor om in de screening, het diagnostisch proces en de fysiotherapeutische diagnose naast de ICF ook de ICD te blijven gebruiken ter beschrijving van patiënten met specifieke aandoeningen. Het is van belang om de prognose en de prognostische factoren van ziekten of aandoeningen te kennen om in te kunnen schatten of een patiënt herstelt volgens het verwachte beloop en of eventuele ongunstige prognostische factoren aangrijpingspunt kunnen vormen voor de fysiotherapeutische behandeling. Wij stellen voor te spreken over prognostische (gunstige en ongunstige) factoren voor herstel in plaats van ‘belemmeringen voor herstel’, aangezien deze term in de wetenschappelijke literatuur ook wordt gebruikt.6,7 Ook hier zorgt eenheid van taal voor meer transparantie.

Fysiotherapeutisch behandelproces Als laatste punt denken wij dat een ‘fysiotherapeutische hoofddoelstelling’ niet past binnen de fysiotherapeutische diagnose.

De ‘fysiotherapeutische hoofddoelstelling’ wordt gevormd nadat de fysiotherapeut besloten heeft dat er een indicatie is voor behandeling. Dit item past daarom beter in het fysiotherapeutisch behandelproces. In plaats hiervan stellen wij het volgende kernelement voor: een beschrijving van de verklaring van mogelijke verbanden tussen en binnen de ICF-domeinen. Wanneer de stoornissen in functies consistent zijn met de ervaren pijn en/of met de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, kan bij een verwacht ongunstig beloop en bij een bewezen effectieve behandeling redelijkerwijs worden verwacht, dat het wegnemen of reduceren van de functiestoornis(sen)

‘ Wij pleiten ervoor om in de screening, het diagnostisch proces en de fysiotherapeutische diagnose naast de ICF ook de ICD te blijven gebruiken ter beschrijving van patiënten met specifieke aandoeningen’ leidt tot afname van pijn, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Wanneer de stoornissen in functies niet consistent zijn met de ervaren pijn en/of met de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, is een functiestoornisgerichte benadering niet de eerste (of de enige) optie. Nadere inventarisatie van een mogelijke aandoening via de ICD of van persoonlijke en externe factoren via de ICF dient plaats te vinden om de inconsistentie te verklaren.

Wij hopen hiermee een bijdrage te leveren aan een meer eenduidige fysiotherapeutische diagnose die interdisciplinair verstaanbaar is, waardoor de zorg voor patiënten verder kan verbeteren.

Referenties 1. w ww.who.int/whosis/icd10 2. www.who.int/classifications/icf 3. Staal GB, Hendriks EJM, Heijmans M, Kiers H, Lutgers-Boomsma AM, Rutten G, van Tulder M. KNGF-richtlijn Lage rugpijn 2013; V-07:1-8.

4. Williams CM, Henschke N, Maher CG, van TulderMW, Koes BW, Macaskill P, IrwigL. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting withlow-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008643.

5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, York J,Das A, McAuley JH. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60: 3072-80.

6. Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, Bekkering GE, Windt van der DAWM, Barnsley L, Oostendorp RAB, Hendriks HJM. Prognostic factors of Whiplash-Associated Disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain 2003; 104: 303-322.

7. Verkerk K, Luijsterburg PA, Miedema HS, Pool-Goudzwaard A, Koes BW. Prognostic factors for recovery in chronic nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2012;92:1093-108.

Wendy Scholten-Peeters is werkzaam als senior onderzoeker binnen de Academie voor Gezondheidszorg, lectoraat diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda en op de afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Als fysio-manueeltherapeut is zij werkzaam bij kliniek ViaSana, Mill, en als docent is ze betrokken bij de SOMT, Amersfoort. Contact: ggm.scholten@ gmail.com.

Servan Rooker is neurochirurg bij kliniek ViaSana te Mill.

Emiel van Trijffel is directeur Onderwijs van de SOMT, Amersfoort.

Arianne Verhagen is lector bij het lectoraat diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda, en universitair hoofddocent afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam.

FysioPraxis | februari 2014

24

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Zelfmanagementtool om actief te blijven

App meet dagelijkse fysieke activiteit bij COPD-patiënten Om mensen met COPD te stimuleren actief te blijven na een periode van revalidatie, hebben we een interventie ontwikkeld. In dit artikel wordt de inhoud van de interventie en de noodzaak hiertoe beschreven.

Tekst en beeld: Sigrid Vorrink

PATIËNTEN MET COPD bewegen een stuk minder dan gezonde mensen.1 Veel bewegen is belangrijk om gezond te blijven. Wanneer de gezondheid achteruitgaat, kunnen mensen belanden in een vicieuze cirkel van inactiviteit, kortademigheid en een verslechterende gezondheid.2 Om dit te doorbreken blijkt longrevalidatie zeer effectief. Het leidt tot een verbetering van de fysieke capaciteit en de kwaliteit van leven, en het zorgt voor verminderde ziekenhuisopnames, kortademigheid en vermoeidheid.3 Maar één tot twee jaar na afloop van de revalidatie zakt het niveau vaak terug naar het punt van voor de revalidatie.4 Om terugval te voorkomen, hebben we een interventie ontwikkeld. Deze bestaat uit twee delen: • het monitoren van de dagelijkse activiteit van de patiënt op een smartphone • het monitoren en coachen van de patiënt via een website door een fysiotherapeut

App

De applicatie op de smartphone meet het aantal stappen die de COPD-patiënt zet. Deze bewegingen van de patiënt worden gemeten met behulp van een bewegingssensor die in elke smartphone zit. Deze informatie wordt aan de patiënt teruggekoppeld (figuur 1).

In het basisscherm van de app is een balk te zien. Een rechthoek begint elke dag onder aan de balk en beweegt gedurende de dag langzaam omhoog. Het horizontale streepje geeft aan hoeveel de patiënt voor die dag al heeft bewogen. Het idee is dat, wanneer de patiënt het streepje in de rechthoek houdt, het persoonlijk bewegingsdoel aan het eind van de dag is behaald. Op elk moment van de dag kan een patiënt dus zien of hij/zij goed op weg is om het bewegingsdoel van die dag te halen. Dit is ook te zien op weekniveau en maandniveau.

Wanneer de telefoon voor iets anders wordt gebruikt, kan de patiënt aan de hand van een klein icoontje in het basisscherm van de telefoon zien hoe het op dat moment gaat.

Aan de hand van stoplichtkleuren en een emoticon is te zien hoe het gaat met het bewegingsdoel. Wanneer de hond lacht en de kleur groen is, is men op de goede weg.

FysioPraxis | februari 2014

Website Het tweede deel van de interventie is een website voor de fysiotherapeut. Alle data rond de dagelijkse fysieke activiteit die met de telefoon worden verzameld, worden via internet naar de website verstuurd. Elke therapeut heeft een eigen account op de (beveiligde) website.

Op het account is een lijst te zien van alle patiënten van de therapeut die de app gebruiken. In één oogopslag ziet de fysiotherapeut welke patiënten wel en welke hun bewegingsdoelen niet halen door middel van stoplichtkleuren.

Het is ook mogelijk om van een bepaalde patiënt meer Figuur 1.

Het basisscherm van de applicatie.

25

Figuur 2. Gedetailleerde bewegingsinformatie van één patiënt op de website voor de fysiotherapeut.

gedetailleerde bewegingsinformatie te zien (figuur 2). In dit scherm kan het bewegingsdoel van de patiënt ook bijgesteld worden. Naast het aantal stappen per dag kan er ook gekozen worden voor intensiteit van het bewegen.

De therapeut bepaalt hoeveel stappen er in een minuut gezet moeten worden wil deze geclassificeerd worden als een ‘actieve minuut’. Vervolgens wordt bepaald hoeveel van deze ‘actieve minuten’ de patiënt op een dag moet maken. Deze twee zaken worden samen met de hoeveelheid stappen gecombineerd in de balk in het basisscherm van de app.

Naast het instellen van de bewegingsdoelen van de patiënten is het ook mogelijk om berichten te sturen vanaf de website. Er kan gekozen worden voor een groepsbericht of een bericht voor één specifieke patiënt. De patiënten kunnen deze berichten lezen in de app onder het tabblad berichten (figuur 1).

Relevantie voor de fysiotherapeut Het blijkt dat mensen met COPD zelf niet goed in kunnen schatten hoeveel ze hebben bewogen.2 Met deze interventie worden objectieve data verkregen over het bewegingspatroon zodat de fysiotherapeut hierin beter inzicht krijgt. De interventie is voornamelijk een zelfmanagementtool waarmee de patiënt zichzelf helpt om actief te blijven. De fysiotherapeut kan de patiënt hierbij ondersteunen wanneer nodig. Op

deze manier kunnen veel patiënten tegelijkertijd gemonitord worden met relatief weinig moeite.

Momenteel wordt de effectiviteit van deze interventie getest in een studie met 140 COPD-patiënten in 30 fysiotherapiepraktijken in heel Nederland. De resultaten hiervan zijn naar verwachting begin 2015 beschikbaar. Bij een positieve uitkomst zal de app zo snel mogelijk geïmplementeerd worden.

Referenties

1. Vorrink SN, Kort HS, Troosters T, Lammers JW. Level of daily physical activity in individuals with COPD compared with healthy controls. Respir Res 2011;12:33.

2. Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Quantifying physical activity in daily life with questionnaires and motion sensors in COPD. Eur Respir J 2006;27(5):1040-1055.

3. Sabit R, Griffiths TL, Watkins AJ, Evans W, Bolton CE, Shale DJ, et al.

Predictors of poor attendance at an outpatient pulmonary rehabilitation programme. Respir Med 2008;102(6):819-824.

4. Spencer LM, Alison JA, McKeough ZJ. Do supervised weekly exercise programs maintain functional exercise capacity and quality of life, twelve months after pulmonary rehabilitation in COPD? BMC Pulm Med 2007;7:7.

Sigrid Vorrink, MSc, is verbonden aan het lectoraat Vraaggestuurde zorg, kenniscentrum innovatie van zorgverlening, Hogeschool Utrecht. Contact: sigrid.vorrink@hu.nl.

FysioPraxis | februari 2014

26

IN DE PRAKTIJK

Goede ervaringen met de looprobot

‘ Mijn benen horen er weer bij’ Diverse revalidatiecentra in Nederland maken gebruik van een looprobot, die momenteel nog voornamelijk wordt ingezet bij patiënten met een (incomplete) dwarslaesie of die herstellen van een CVA. Hoe bevalt het werken met de looprobot fysiotherapeuten en patiënten? En zou de robot ook voor mensen met andere diagnoses uitkomst kunnen bieden?

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 1998 HAD Joop van Hest last van uitvalsverschijnselen. Een half jaar en vele onderzoeken later volgde de diagnose: een goedaardig vaatkluwen was zich kwaadaardig gaan gedragen bij de wervelkolom. De operatie die Van Hest onderging liep fout af. “Ik merkte meteen toen ik wakker werd uit de narcose dat het niet goed zat. Ik had geen gevoel meer in mijn onderlichaam. Ik bleek een dwarslaesie te hebben. De dag voor mijn operatie was ik nog aan het werk. Vijf dagen daarna werd ik opgenomen in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen om te revalideren en negen maanden later was ik pas thuis. Het was een heftige tijd.” Tijdens zijn verblijf in de kliniek trainde Joop van Hest al met een lopende band met sensoren erboven. Begin dit jaar tijdens de nazorgpoli besloten hij en zijn fysiotherapeut Hennie Rijken om nog een keer een trainingstraject in te gaan. De looprobot speelde daarbij een belangrijke rol.

Trainingsmachine

Hennie Rijken werkt inmiddels zo’n vier jaar met de looprobot Lokomat. “Er bestonden al eerder looprobots, maar tot een paar jaar geleden hadden die niet zoveel te bieden en waren de instelmogelijkheden bovendien beperkt. Met de Lokomat hebben we een apparaat dat geen loopmachine is, maar een trainingsmachine. Ieder jaar wordt hij ingezet bij zo’n tachtig patiënten en er zijn inmiddels twaalf fysiotherapeuten intern opgeleid om met het apparaat te kunnen werken. De belangrijkste doelstelling van het inzetten van de Lokomat is het genereren van een loopfunctieverbetering, maar ook spasmeremmingen tijdens het lopen kunnen een doel zijn.

Een enkele keer kunnen er we er ook conditieverbetering mee bewerkstelligen.”

Rendabel De Lokomat wordt uitsluitend gebruikt in revalidatiecentra. Fysiotherapeut Rijken: “Ik denk ook niet

FysioPraxis | februari 2014

Looptraining met de Lokomat: Joop van Hest (l.) en fysiotherapeut Hennie Rijken

27

dat het voor een eerstelijnspraktijk rendabel is om een Lokomat aan te schaffen. Het apparaat is specifiek bedoeld voor looptraining bij neurologische aandoeningen en daarmee krijgen de meeste fysiotherapeuten in de eerste lijn niet veel te maken. Het apparaat kost ongeveer drie ton, dus ik denk dat die investering niet loont voor de meeste eerstelijnspraktijken.”

Intensief De Lokomat maakt altijd onderdeel uit van een looptraining die bijvoorbeeld ook een loopgroep omvat.

Rijken: “Het is overduidelijk dat het inzetten van een looprobot als therapeutisch middel in het grotere geheel van looptherapie meerwaarde heeft. Iemand die bijvoorbeeld therapie volgt in een loopgroep loopt daar vier keer dertig meter. Tijdens een sessie met een robot is dat al gauw vijfhonderd meter. Trainen met een robot is daarom al snel intensiever dan een reguliere looptraining. De intensiteit zorgt er echter wel voor dat mensen met een beperkte belastbaarheid geen gebruik kunnen maken van de robot. Ook voor mensen met een te groot beenlengteverschil of te sterke contracturen is de looprobot helaas niet geschikt.”

‘Trainen met een robot is intensiever dan een reguliere looptraining’ Actieve leerhouding Trainen met een robot vraagt een actieve instelling van zowel de therapeut als de patiënt, vertelt Rijken. “Je kunt niet de patiënt in de robot plaatsen en dan maar zien wat er gebeurt. Je moet allebei een actieve leerhouding aannemen. Door instellingen tijdens het lopen te veranderen en steeds met elkaar te praten over hoe dat wordt ervaren, kun je tot een goed resultaat komen. De robot biedt ritme en herhaling aan en dat maakt het gemakkelijker om aan de zuivere motoriek te werken, want in de Lokomat hoeft spasme niet als compensatie gebruikt te worden. Maar je moet als therapeut wel leren om als het ware door de Lokomat heen te kijken: welke beweging wordt door de Lokomat veroorzaakt en wat doet de patiënt zelf? Wat gebeurt er bijvoorbeeld rond de knie? Wanneer je die vaardigheid hebt, is de Lokomat een heel goed therapeutisch hulpmiddel. Je kunt de patiënt dan goed coachen en de intensiteit van de training steeds verder verhogen.”

Vooruitgang

Er gaat vaak een wereld open voor patiënten die voor het eerst met de looprobot trainen. ‘Mijn benen horen er weer bij’ is een veelgehoorde opmerking.

Rijken: “Het ís ook heel bijzonder, wanneer je je benen al een hele tijd niet goed meer hebt kunnen gebruiken en je opeens weer loopbewegingen maakt.” Joop van Hest had dat moment in 1998 al meegemaakt, toen hij met een voorloper van een looprobot trainde. “Maar ook nu is het heel bijzonder om te zien hoeveel vooruitgang ik boek dankzij de Lokomat. Ik merk dat ik met de rollator veel beter overweg kan en dat ik het eenvoudiger vind om me te verplaatsen in huis. De valkuil is nu dat ik te snel weer te-

>>

FysioPraxis | februari 2014

28

IN DE PRAKTIJK

Naar verwachting zijn dat er ongeveer 250. Daarbij kijken we naar diverse zaken, zoals hun diagnose, bepaalde demografische factoren en hun functionaliteit. Ook houden we uiteraard bij welke therapie ze precies krijgen, hoe lang die duurt en welke instelling van het apparaat wordt gebruikt. Omdat het zo’n grote en gevarieerde groep is, kunnen we al deze variaties gebruiken om mogelijke relaties te leggen tussen bepaalde belangrijke factoren en de uitkomsten van de therapie.”

rugval op de rolstoel. Daarmee kan ik makkelijker overweg dan met mijn rollator en het kost me ook minder inspanning, maar ik moet wel de kracht en de vaardigheden die ik nu heb gewonnen in stand houden. Daar blijf ik dus aan werken, maar ik ben heel blij met de resultaten die ik nu al heb geboekt. Die resultaten heb ik natuurlijk ook voor een groot deel te danken aan de goede begeleiding van het behandelteam, die ik als uniek heb ervaren. Ze blijven je motiveren om steeds een stapje verder te komen. Zonder hun kundigheid en kennis was ik met mijn dwarslaesie misschien niet zo ver gekomen.”

Onderzoek De looprobot wordt momenteel vooral ingezet bij de revalidatie van patiënten met een CVA of een (incomplete) dwarslaesie, maar het is heel goed mogelijk dat de robot ook effectief kan zijn bij mensen met bijvoorbeeld MS, amputaties of hersenletsel. Daarom heeft prof. dr. Thomas W.J. Janssen, verbonden aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit en revalidatiecentrum Reade in Amsterdam, subsidie aangevraagd om de effectiviteit van de looprobot verder te onderzoeken. “Er zijn nog twee andere kanshebbers voor deze subsidie en in maart horen we of de keuze op ons is gevallen. Als dat het geval is, zullen we samen met twee promovendi vier jaar lang een grootschalig onderzoek doen waarin alle Nederlandse revalidatiecentra met een looprobot participeren”, aldus Janssen.

Variaties Het onderzoek bestaat uit twee onderdelen.

“Het eerste onderdeel is een cohortstudie waarin we alle patiënten meenemen die gebruikmaken van de looprobot.

‘In het vervolgonderzoek willen we meer gaan werken met intervaltraining en de vrijheidsgraden die de robot biedt’ FysioPraxis | februari 2014

Intensiteit Het tweede deel van het onderzoek bestaat uit twee randomized controlled trials (RCT’s). “Aan de eerste RCT doen tachtig mensen mee, van wie er veertig een dwarslaesie hebben en veertig een CVA hebben gehad.

Deze patiënten worden weer in vier groepen van twintig gesplitst: tien met een CVA, tien met een dwarslaesie. De eerste groep volgt de reguliere therapie met de looprobot, die bestaat uit twee keer per week op submaximale intensiteit trainen. De tweede groep traint vier keer per week op dezelfde submaximale intensiteit. De derde groep volgt twee keer per week een intervaltraining, waarbij de patiënten minder lang lopen en meer rust hebben, maar wel meer spieractiviteit hebben. De vierde groep volgt dezelfde training, maar dan vier keer per week.”

LOPES

De tweede RCT wordt gedaan met de looprobot LOPES. “Deze looprobot is door de Universiteit van Twente ontwikkeld en staat bij revalidatiecentrum Het Roessingh in Enschede en in de Sint Maartenskliniek.

De LOPES heeft meer vrijheidsgraden en is gebaseerd op het ‘assist as needed’-principe, waarbij minder opgelegd wordt en patiënten zoveel mogelijk zelf doen. In de tweede RCT gaan we kijken of dat beter werkt dan een reguliere therapie met de Lokomat. Twintig patiënten met een dwarslaesie en twintig patiënten die herstellen van een CVA gaan deelnemen aan deze proef.”

Duidelijkheid Afgelopen jaar is Michiel van Nunen ge-

promoveerd op het proefschrift Recovery of walking ability using a robotic device. “In het onderzoek van Van Nunen is in zijn algemeenheid niet gebleken dat de looprobot effectiever is dan reguliere therapie. Wel zat er veel variatie in de vooruitgang die de patiënten boekten. Daarom gaan we in de cohortstudie kijken of de robot bijvoorbeeld voor ouderen effectiever is dan voor jongeren. Ook gaan we onderzoeken of de mate waarin iemand last heeft van zijn of haar aandoening invloed heeft op de effectiviteit. Verder is in het onderzoek van Van Nunen de Lokomat gebruikt met de richtlijnen die zijn voorgeschreven door de fabrikant. In het vervolgonderzoek willen we meer gaan werken met intervaltraining en de vrijheidsgraden die de robot biedt. We weten dat een looprobot geen wondermiddel is.

Niet iedereen boekt met de robot meer vooruitgang dan zonder. Maar waar dat aan ligt en welke doelgroepen er vooral baat bij hebben, dát gaan we nader onderzoeken.”

U leest meer over het onderzoek van Michiel van Nunen op pagina 33-35 in dit nummer van FysioPraxis.

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Definitieve hypothese na vier onderzoeksfasen

Diagnostiek bij patellofemorale disfunctie Om tot een weloverwogen besluit te komen in een diagnostisch proces, is het van belang dat een fysiotherapeut zich bewust is van zijn overwegingen die tot het uiteindelijke besluit leiden. Wat zijn de hypotheses en de argumenten waarop de fysiotherapeut zijn conclusies baseert? Aan de hand van de structuur die de HOAC II* biedt,1 is in een casus het diagnostisch proces inzichtelijk gemaakt. De rationale is na elke aanname uitgewerkt, gebruikmakend van de principes uit de Evidence Based Practice.2 Tekst: Peter Middeljans en Mieke van Wijk-Engbers

Aanmelding Na verwijzing van de huisarts meldt zich een 14-jarige jongen met anterieure kniepijn. In 2010 is hij eerder fysiotherapeutisch behandeld in verband met de ziekte van Sever, waarbij er sprake was van een apofysitis van het hielbeen.

Rationale na aanmelding Osgood-Slatter en/of Sindig-Larsen-Johansson-syndroom is de belangrijkste hypothese, omdat de patiënt qua geslacht en leeftijd valt binnen de risicogroep (jongens van 10-15 jaar4) en hij eerder een apofysitis heeft gehad. Andere oorzaken van de anterieure kniepijn zijn ook mogelijk en vormen de differentiaaldiagnoses (DD’s) onder H2 en H3.

ANAMNESE De patiënt komt normaal lopend binnen. Hij past in het stereotype beeld van een puber: lang en een beetje slungelig. Hij is de afgelopen twee jaar flink gegroeid. De klacht bestaat uit een langzaam ontstane zeurende pijn aan de voorzijde van de knie die belastingafhankelijk is. Veel rennen, langdurig wandelen en traplopen zijn provocerend. De pijn kan dusdanig toenemen, dat hij moet stoppen met voetballen en met gym op school. De pijn is stekend en op zo’n moment is opstaan uit een stoel al gevoelig. Naast belasten wekt langdurig stilzitten met een gebogen knie ook de herkenbare klachten op. Er zijn niet-pijnlijke crepitaties in de knie te horen bij hurken. De patiënt omschrijft een lokale zwelling aan de onderzijde van de knie, maar geeft aan dat de knie nooit geheel gezwollen is geweest, ook niet na belasting en bij veel pijn.

Er zijn geen (pseudo)slotklachten van de knie of knieschijf en eveneens geen giving way, rugklachten of heupklachten. Er heeft geen traumamoment plaatsgevonden en er zijn geen rode vlaggen.

Rust vermindert de klachten. Zodra sportbelasting wordt hervat, komen de klachten direct terug. Dit heeft ertoe geleid dat tennis in verenigingsverband is beëindigd en hij niet meer voetbalt. De patiënt is angstig dat de ziekte van Sever misschien in de knie zit. *Hypothesis Oriented Algoritm for Clinicians, versie II

Initiële hypotheses H1 Anterieure kniepijn op basis van een apofysitair syndroom: OsgoodSlatter en/of Sindig-Larsen-Johansson-syndroom.3 H2 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van: een meniscuslaesie, mediale synoviale plica, tumor in het gewricht, juveniele artritis, fractuur, ligamentair letsel (voorste kruisband (VKB), achterste kruisband (AKB), mediale collaterale ligament (MCL), laterale collaterale ligament (LCL)), osteochondritis dissecans (OCD), patellofemorale disfunctie, prepatellaire bursitis, apexitis patellae en/of een ontsteking van het vetlichaam van Hoffa.3 H3 ‘Referred pain’ uit de heup of de lumbale segmenten (L2-L3).3

Hypothese na anamnese H1 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van patellofemorale disfunctie.

H2 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van: OsgoodSlatter, Sindig-Larsen-Johansson-syndroom, een meniscusscheur, mediale synoviale plica, ligamentair letsel (ACL, PCL, MCL, LCL), osteochondritits dissecans (OCD), prepatellaire bursitis, apexitis patellae en/of een ontsteking van het vetlichaam van Hoffa.

H3 ‘Referred pain’ uit de heup of de lumbale segmenten (L2-L3) + H1, H2 of H3 mét herstelbelemmerende opvatting ten aanzien van de klacht

Rationale na anamnese De lokalisatie van de pijn, de crepitaties en de specifieke activiteitenbeperkingen (theaterfenomeen, pijn bij traplopen en opstaan uit een stoel) komen het meest overeen met patellofemorale (PF) disfunctie.5 Dit is daarom tot eerste hypothese gemaakt. Een apofysitair syndroom is daardoor minder aannemelijk, maar zeker niet uit te sluiten op basis van de anamnese. Er is geen acuut (trauma)moment, waardoor de waarschijnlijkheid van de DD’s meniscusscheur, OCD, fractuur en ligamentair letsel (VKB, AKB, MCL, LCL) sterk is afgenomen. Aangezien meniscusletsel en ligamentair letsel de therapeutische interventie sterk zouden beïnvloeden, worden deze diagnoses pas definitief verworpen na lichamelijk onderzoek.

De DD’s gewrichtstumor en juveniele atritis worden

>>

FysioPraxis | februari 2014

29

30

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Derde fase: welke structuur veroorzaakt de klachten?

Betrokkenheid uitsluiten van:

Meting/ test

Uitslag:

Meniscuslaesie

Doorgevoerde passieve knieflexie*

P-ROM flexie: eindstanding beperkt, stug eindgevoel, gevoelig t.h.v. de patella

Palpatie gewrichtsspleet*

Niet verhoogd gevoelig

Doorgevoerde hyperextensie*

Pijnvrij, normale bewegingsuitslag

Varusstress-test*

Geen bijzonderheden

Valgusstress-test*

Geen bijzonderheden

VKB

Lachmann*

Geen bijzonderheden

AKB

Posterior Sag Sign*

Geen bijzonderheden

Mediale synoviale plica

Palpatie

Bij de aanhechting van de patellapees op de tuberositas tibia en bij de oorsprong van de patellapees aan de onderzijde van de patella zijn geen bijzonderheden te vinden.

Druk op het vetlichaam en de patellapees leveren geen herkenbare pijn. Herkenbare pijn is te provoceren door palpatie van de mediale peripatellaire rand van de patella.

MCL, LCL,

Prepatellaire buristis Apexitis patellae Irritatie van het vetlichaam van Hoffa Osgood-Slatter Sindig-LarsenJohanssonsyndroom Patella

Patella grinding*

Levert een herkenbare pijn in het anteromediale aspect van de knie

Lateral Pattella Glide in extensie*

Vergrote ROM

verworpen op basis van het ontbreken van rode vlaggen en het ontbreken van een (poly-)artritisbeeld.

Een aantal DD’s is gerelateerd aan specifieke belastingkenmerken. Zo is apexitis gerelateerd aan sprongsport zoals volleybal, basketbal, dans of motorcross;6 een irritatie van het vetlichaam van Hoffa aan sporten met duidelijke extensiemomenten zoals cricket en wedstrijdzwemmen,3 en is prepatellaire bursitis gerelateerd aan veelvuldig zitten op de knieën (‘huisvrouwenknie’).3 Een synoviale plica kenmerkt zich (naast anterieure kniepijn) FysioPraxis | februari 2014

door symptomen van inklemming: klikken en/of (gevoel van een) vastlopende knieschijf.3 De aannemelijkheid van deze DD’s neemt af, maar ze worden niet verworpen. Ze kunnen gecombineerd voorkomen met H1 en daarmee iets zeggen over de ernst en de verwachte duur van het herstel.8 De patiënt heeft geen rug- of heupklachten en de kniepijn is lokaal te provoceren, waardoor ‘reffered pain’ minder aannemelijk wordt. Ook dit wordt pas eventueel na het onderzoek verworpen, omdat het de aanpak in therapie sterk zal beïnvloeden wanneer ‘reffered pain’ toch de reden van de kniepijn is.

Toegevoegd aan alle hypotheses is dat er mogelijk sprake kan zijn van inadequate coping op basis van een fout ziekte-inzicht.

ONDERZOEK Uitgaande van H1, patellofemorale disfunctie, wordt de strategie gehanteerd om andere differentiaaldiagnoses uit te sluiten.

Eerste fase onderzoek: oriëntatie op het probleem Op het moment van onderzoek heeft de patiënt milde, zeurende klachten anteriomediaal van de knie, caudomediaal van de patella. Er is een lichte zwelling en warmte rond de pijnlocatie en het kniegewricht vertoont geen sporen van hydrops. Inspectie toont beiderzijds een naviculair drop van de middenvoet, een vergrote valgusstand van de knie en een endorotatiestand van de heup. De achillespeeslijn is mediaal-convex afwijkend met daarbij een eversiestand van het hielbeen. Zowel de SIPS als de SIAS zijn in lijn, maar de lijn tussen SIPS en SIAS is groter dan 15 graden. Patiënt staat met knieën in hyperextensie en de onderrug in versterkte lordose.

Rationale na eerste fase Er zijn lokale kenmerken van een ontsteking; H3 wordt hierdoor minder aannemelijk. Daarnaast zijn er tekenen in de statiek (vergrote eversie van de voet, valgusstand van de knieën en endorotatie van de heup) die kunnen duiden op PF-disfunctie.9 De statiek is algeheel passief en kan duiden op relatieve spierzwakte van de beenmusculatuur en daarmee op een afname van grond-reactiekracht en belastingtoename op het passieve bewegingsapparaat.

Afgenomen grond-reactiekracht en afgenomen spierkracht kunnen een reden zijn voor PF-disfunctie.10 Om deze reden dient verderop in het onderzoek deze relatieve spierzwakte onderzocht te worden.

Tweede fase onderzoek: een lokaal probleem of niet?

I​s er, met bewegen in de knie, kniepijn te provoceren?

En treedt er geen herkenbare kniepijn op bij bewegingen uit de heup en LWK? Actief hurken (squat) geeft oppervlakkige pijn aan de mediale zijde van de knieschijf. Er is hoorbaar en voelbaar crepiteren. Tijdens de uitvoering verplaatst het lichaamsgewicht zich naar de mediale voetrand, waarbij de kleine teen loskomt van de vloer. Bij

31

overeind komen vanuit de squat valgiseren de knieën en endoroteert de heup naar binnen. Bij bewegingen in de LWK is de A-ROM vrij en levert geen herkenbare pijn. Bij P-ROM-onderzoek vanuit de heup is eveneens geen herkenbare pijn op te wekken. Opvallend is een lengteverlies van de m. illopsoas en hypertonie van de heupadductoren (zie ook Fysionet voor tabel toegepaste testen.)

Rationale na tweede fase H3 wordt bij deze verworpen. Rug- en heupbewegingen zijn niet beperkt en leveren geen herkenbare pijn op, wat de kans op ‘referred pain’ uit die gebieden aanzienlijk verkleint. Daarnaast zijn er meer aanwijzingen voor H1, namelijk pijn mediaal van de knieschijf, crepitaties, passieve steunname in de voet door in eversie te ‘hangen’, passieve steunname door de knieën tegen elkaar aan te zetten en verdere endorotatie van de heup.2,9 H2 kan nog steeds een rol spelen.

Rationale na derde fase* Op basis van de anamnestische gegevens waren de DD’s van meniscus- en bandlaesies minder aannemelijk geworden. Met de negatieve uitkomst van een aantal screenende tests (hoogsensitieve tests) wordt de kans op juistheid van een van deze DD’s uitermate klein. De hypotheses van meniscus- en bandlaesie worden daarom verworpen.

Bij Osgood-Slatter en Sindig-Larsen-Johanssonsyndroom is er bij palpatie pijn te verwachten respectievelijk bij de aanhechting van de patellapees op de tuberositas tibia of bij de oorsprong van de patellapees aan de onderzijde van de patella.4 Palpatie op deze locaties levert geen bijzonderheden. De palpatie aan de mediale peripatellaire rand en de patella grinding geven een herkenbare pijn bij de patiënt.

Er bestaan twee theorieën die de lokale kenmerken van PF-disfunctie verklaren, beide gestoeld op dynamische ‘malalignment’ van de onderste extremiteit en daarmee het lateraliseren en kantelen van de patella. De eerste verklaart de pijn door subchondrale botirritatie.10 De tweede door lokaal veranderde weefselhomeostase resulterend in pathofysiologische processen zoals een geïrriteerd synoviale rand, irritatie van het vetlichaam van Hoffa en/of verhoogde metabolische activiteit.11 Betrouwbare testen voor het aantonen van PF-disfunctie op basis van lokale tests bestaan vooralsnog onvoldoende.11,12 Lokale tests zijn meestal gebaseerd op symptoomprovocatie en pijnherkenning.

Opvallend is verder een vergroot lateraal verglijden van de patella. Het mediale PF-ligament is de belangrijkste passief stabiliserende structuur.13 Vergrote beweeglijkheid zou lateralisatie in de hand kunnen werken.

Pijn is te provoceren in het gebied 1,5 cm mediaal boven de basis van de patella, waar zich eveneens een plicainklemming kan voordoen.7 Testen om plica-problematiek aan te tonen bestaan, maar zijn eveneens slecht beschreven of weinig valide gebleken.14 Om die reden én omdat het voor de inhoud van de behandeling vermoede-

lijk weinig zal gaan uitmaken, is er vanaf gezien deze tests af te nemen.

H1 kan nog niet worden aanvaard. In de laatste fase van het onderzoek wordt daarom een passende verklaring gezocht voor het al dan niet bestaan van de patellofemorale disfunctie.

Vierde fase onderzoek: hoe functioneert de bewegingsketen?

De functionele actieve stabiliteit van de onderste extremiteit is beoordeeld via het staan op één been, het maken van een uitvalspas, het uitvoeren van een eenbenige squat en het doen van een sprong op de plaats. Hierbij werd gelet op de kwaliteit van de beweging, met name door naar de grootte van de gewrichtsuitslagen en de duur van de correctietijd te kijken. Hieruit bleek dat de kenmerken van het ‘malalignment’ toenamen naarmate de belasting werd opgevoerd. Bij het opvangen van het lichaamsgewicht endoroteerde de heup en vergrootte de valgusstand van de knie. Het ‘inveren’ tijdens de landing wordt voornamelijk in de knie gedaan.

De literatuur en tabel toegepaste testen staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Peter Middeljans is student Master Fysiotherapie, Orthopedische Manuele Therapie aan de Hogeschool Utrecht.

Mieke van WijkEngbers is docent Master Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. *Zie voor de derde fase de tabel linksboven.

Rationale na vierde fase Algemene risico’s voor het ontwikkelen van patellofemorale klachten zijn: afgenomen ROM knieflexie, toegenomen heup-endorotatie tijdens sprong en landing, afgenomen quadricepskracht/vastus medialis obliquus (VMO), afgenomen kracht heupexorotatoren, toegenomen naviculair drop, achtervoet-eversie, afgenomen en verminderde mogelijkheid tot grond-reactiekracht.12,15-21 Het bewegingspatroon van deze patiënt is hierin te herkennen.

Alleen de spierkracht is bewust niet onderzocht. In de meeste fysiotherapiepraktijken wordt de kracht onderzocht op de MRC-schaal (isometrisch), maar deze meting is hier vermoedelijk niet adequaat omdat zij bezien moet worden in veranderde neuromusculaire activiteit.22 Deze patiënt is waarschijnlijk goed in staat om weerstand te geven tegen extensie van de knie, ook in de laatste graden. Kracht moet in dit kader niet gezien worden als een losstaande entiteit maar in combinatie met coördinatie, en is getoetst met de genoemde functionele testen.

De patiënt is de laatste twee jaar fors gegroeid. In de tweede groeispurt komt ongeveer 65% van de lengtegroei boven en onder het kniegewricht vandaan.23 De lengtegroei brengt vergrote krachtsmomenten op de gewrichten met zich mee. Spiervolume en spierkracht ontwikkelen zich trager dan lengtegroei, waardoor de dagelijkse krachtsinwerking vermoedelijk relatief meer passief moet worden opgevangen. Daarbij is bekend dat sportbelasting forse verhoging van de grond-reactiekracht vergt. Mogelijk dat de klachten van de patiënt mede in stand gehouden worden door een mogelijk foutieve ziekteperceptie.

Op basis van de beschikbare literatuur, het redeneren vanuit de fundamentele wetenschappen, de gevonden patiëntkenmerken en de beschikbare kennis en vaardigheden van de therapeut kan H1 worden bevestigd.

FysioPraxis | februari 2014

Workshop fysiotherapiepraktijk starten of overnemen

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

In 3 uur brengen de adviseurs van startjepraktijk.nl u volledig op de hoogte op het gebied van het starten of overnemen van een fysiotherapiepraktijk.

Wanneer: dinsdag 11 maart 2014 om 19.00 uur Waar: Rijnstraat 30 te Geldermalsen Kosten : € 45,00 (exclusief BTW) p.p.

Meld u aan via ­[ info@startjepraktijk.nl

Bedankt Intramed!

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

3-daagse cursus: 15, 16 en 17 april 2014 Locatie: Burggolf Haverleij, Den Bosch Docenten: Jay Platt (USA) & René Claassen (NL) De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt) Meer informatie en inschrijven via:

www.backtogolf.nl

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.

• Met de knop ‘Tarieven updaten’ worden tarieven automatisch opgehaald • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds Met Intramed PLUS een volledig EPD

Evidence Based Practice MSc/Drs START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar) voor een deelregister naar keuze

Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.

Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (4 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (125 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) • Online intake patiënt (1e helft 2014) Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner.

Kijk voor meer informatie op onze website Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

W e t e n s c h a p – K W ANT I TAT I E F o n d e r z o e k

Invloed van robot-geassisteerd lopen op herstel van loopvaardigheid bij neurologische patiënten Karin H. L. Gerrits PhD1,2, Michiel .P.M. van Nunen MSc.1,2, Arnold de Haan PhD1, Thomas W.J. Janssen PhD1,2 1

2

nderzoeksinstituut MOVE Amsterdam, Faculteit der O Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam Amsterdam Rehabilitation Research Center | Reade, Amsterdam

Samenvatting Herstel van loopvaardigheid is van belang tijdens revalidatie van neurologische patiënten, zoals na een beroerte of dwarslaesie. Robotgeassisteerde loopbandtherapie kan bijdragen aan het optimaliseren van deze revalidatie. Dit onderzoek had als doel het gebruik van robot-geassisteerde loopbandtherapie met behulp van de Lokomat tijdens de revalidatie van patiënten na een CVA en een dwarslaesie te evalueren.

Het onderzoek toonde aan dat de Lokomat in combinatie met conventionele therapie even effectief was in vergelijking met conventionele therapie voor het verbeteren van loopvaardigheid, maar ook ten aanzien van het verbeteren van secundaire functies en mobiliteit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven.

Daarnaast bleek therapie met de Lokomat geen groter effect te hebben dan therapie zonder de Lokomat, wat mogelijk verklaard zou kunnen worden door suboptimale instellingen en intensiteit van training met de Lokomat, en/of te weinig contrast tussen de experimentele en controletherapie. De resultaten uit deze studie in combinatie met (nieuwe) wetenschappelijke inzichten rond effecten van motorisch leren bij neurologische patiënten suggereren dat de therapeutische condities rondom het gebruik van robot-geassisteerde loopbandtherapie op dit moment nog niet optimaal zijn. Dit vraagt om vervolgonderzoek, waarbij aspecten als invloed van trainingsintensiteit en -volume, maar ook invloed van vrijheidsgraden en wijze van assistentie worden onderzocht.

Inleiding Een van de belangrijkste doelstellingen tijdens de revalidatie van neurologische patiënten, onder wie personen na een dwarslaesie en na een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA), is het herstel van loopvaardigheid. Binnen de neurorevalidatie wordt benadrukt dat intensief en taakspecifiek trainen van cruciaal belang is om optimaal resultaat te behalen ten aanzien van dagelijkse activiteiten zoals het lopen.1 Toch blijkt dergelijke intensivering van looptraining moeizaam door de bezuinigingen in de gezondheidszorg en is het gebrek aan voldoende therapie een belangrijk struikelblok binnen de revalidatie van personen na een beroerte in Nederland.2 De afgelopen decennia is de aandacht voor het gebruik van robotica binnen de revalidatie en gezondheidszorg gestegen. Zo zou het inzetten van looprobotten in combinatie met een lopende band en gewichtsondersteuning, zoals de Lokomat, kunnen bijdragen aan een intensievere looptraining bij neurologische patiënten.3 Hierdoor kan het maken van loopbewegingen al in een vroeg stadium worden geoefend, zelfs bij patiënten met weinig tot geen loop- en/of stafunctie. Bovendien treedt bij deze wijze van therapie een lagere fysieke belasting van de fysiotherapeut op dan tijdens conventionele (loopband)therapie, waardoor langere therapiesessies gerealiseerd zouden kunnen worden.

Onderzoek van de afgelopen decennia naar de effectiviteit van robot-geassisteerde loopbandtherapie laat tegenstrijdige resultaten zien.

Zo tonen diverse systematische reviews dat robot-geassisteerde loopbandtherapie positieve effecten heeft op onder andere het verbeteren van loopvaardigheid van CVA-patiënten en personen na een dwarslaesie.4,5 Goede gerandomiseerde trials zijn echter nog schaars en bovendien is niet onomstotelijk aangetoond dat met behulp van (robot)geassisteerde loopbandtherapie betere resultaten behaald worden dan met conventionele fysiotherapie.5-8 De komst van de eerste Lokomat in 2006 in Reade Amsterdam en de samenwerking tussen Reade en de Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam maakten het mogelijk om het huidige (promotie)onderzoek te starten dat als doel had: het evalueren van het gebruik van

robot-geassisteerde loopbandtherapie met behulp van de Lokomat tijdens de revalidatie van patiënten na een CVA of een dwarslaesie.

In dit artikel zullen voornamelijk de resultaten van twee interventiestudies worden gerapporteerd en daarnaast zullen enkele bevindingen tijdens één enkele Lokomatsessie worden genoemd. In de twee interventiestudies werd de effectiviteit van een periode van Lokomattraining vergeleken met conventionele therapie op loopvaardigheid bij patiënten na een CVA of een dwarslaesie. Daarnaast worden enkele secundaire effecten (en verschillen tussen therapieën) ten aanzien van functie en mobiliteit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven besproken en worden suggesties voor vervolgonderzoek gedaan.

Methode Het door de Nederlandse Hartstichting en het Nationale Revalidatiefonds gesponsorde onderzoek richtte zich op twee revalidatiedoelgroepen; personen met een (sub)acute CVA en personen met een incomplete dwarslaesie in de (sub)acute (<1 jaar na de laesie) en chronische fase (>1 jaar na de laesie). Alle metingen werden uitgevoerd in het Duyvensz-Nagel onderzoekslaboratorium van Reade Amsterdam.

In beide groepen werd het effect van een robotgeassisteerde loopbandtherapie onderzocht, waarbij een deel van de conventionele therapie werd vervangen door Lokomattraining.

Het onderzoek bij CVA-patiënten betrof een gerandomiseerd gecontroleerd (ongeblindeerd) onderzoek.9 Patiënten in de experimentele groep (Lokomat+conventioneel, n=16) kregen gedurende 8 weken 2 maal per week 60 minuten Lokomattraining, waarvan circa 30-45 minuten in de robot werd gelopen. Daarnaast kregen zij 3 maal per week conventionele (loop)therapie (30 minuten). Deze conventionele therapie bestond uit standaardfysiotherapie gericht op het verbeteren van loopvaardigheid. De controlegroep (conventioneel, n=14) kreeg alleen conventionele therapie gedurende dezelfde hoeveelheid tijd (3,5 uur per week).

Het onderzoek bij personen met een dwarslaesie betrof een pilot, waarbij personen met een incomplete dwarslaesie (n=18) gedurende circa 4 maanden 24 sessies met LokomattraiFysioPraxis | februari 2014

33

34

W e t e n s c h a p – K w a n t i tat i e f o n d e r z o e k

ning (60 minuten) en 30 minuten conventionele therapie volgden.10 Beide interventiestudies waren voornamelijk gericht op de effectiviteit van Lokomattraining op het herstel van loopvaardigheid met als primaire uitkomstmaat loopsnelheid, gemeten met de 10 meter Looptest. Deze metingen vonden plaats voor aanvang van en na de trainingsperiode (zowel in het CVA- als het dwarslaesie-onderzoek) en na 24 en 36 weken na de eerste meting (alleen in het CVA-onderzoek).

Daarnaast werden diverse andere maten voor functie en mobiliteit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven bepaald.

Resultaten Herstel van loopvaardigheid Na 8 weken training lieten de patiënten in beide groepen van het CVA-onderzoek een significante toename in loopsnelheid zien (figuur 1).

Bovendien bleken ook de volgende nametingen (24 weken en 36 weken) significant hoger dan de basismeting. Deze toename in loopsnelheid verschilde echter niet tussen de experimentele en controlegroep. Ook andere uitkomsten voor loopvaardigheid (o.a. Fuctional Ambulation Category (FAC) score) en balans (Berg Balans score) toonden een significante verbetering in zowel de experimentele als controlegroep zonder een verschil tussen de groepen. Bovendien was de ‘effect size’ van de verschillen in vooruitgang direct na de interventieperiode klein voor alle uitkomstwaarden.

Ook in de studie bij personen met een dwarslaesie bleek dat loopsnelheid significant was toegenomen na 24 Lokomattrainingen. Er was echter een grote variatie in het effect tussen personen. De gemiddelde toename was relatief laag (0,08 m/s) en bovendien lieten veel andere maten voor loopvaardigheid (o.a. FAC en selfselected Walking Index for Spinal Cord Injury II (WISCI II)) geen significante verbetering zien.

Spierkracht en cardiorespiratoire fitheid In de CVA-studie bleek de spierkracht van de paretische knie-extensoren significant te zijn verbeterd, maar wederom bleken deze effecten vergelijkbaar in de experimentele en de controlegroep. In de dwarslaesiestudie bleek dat de hartslag in rust en tijdens submaximale inspanning op een armergometer significant was afgenomen na training. Hoewel de VO2piek onveranderd bleef zouden deze resultaten mogelijk op een verbeterde cardiorespiratoire fitheid kunnen duiden. De gevonden veranderingen waren echter klein, wat mogelijk te verklaren is door de lage trainingsintensiteit die werd gehaald. Zo bleek tijdens experimenten bij zowel CVA-patiënten11 als bij personen met een dwarslaesie12 dat de inspanningsintensiteit tijdens Lokomatsessies lager was dan 30% van de hartslagreserve (verschil FysioPraxis | februari 2014

tussen rust en maximale hartfrequentie).

Deze resultaten suggereren dat looptraining met behulp van de Lokomat, gegeven de huidige instellingen, nog te weinig intensief is om cardiorespiratoire fitheid te trainen.

Algemene gezondheid, participatie en kwaliteit van leven.

In de CVA-studie bleek dat patiënten na de 8-weekse trainingsperiode een verbetering lieten zien ten aanzien van algemene gezondheid, sociaal functioneren, mobiliteit en activiteiten in het dagelijks leven. Echter, net als bij de veranderingen in loopvaardigheid, verschilden de veranderingen in de tijd niet tussen de groepen en waren de ‘effect sizes’ klein tot middelmatig. Ten slotte rapporteerden deelnemers uit de dwarslaesiestudie met enige regelmaat tijdens anekdotes en niet-systematisch uitgevoerde interviews positieve ‘neveneffecten’. Zo gaven enkelen aan dat zij minder last hadden van urineweginfecties, hadden anderen minder last van fecale incontinentie en/of constipatie en meldden deelnemers een betere blaas- en/of seksuele functie.

Discussie Het doel van dit onderzoek was het evalueren van het gebruik van robot-geassisteerde loopbandtherapie met behulp van de Lokomat tijdens de revalidatie van patiënten na een CVA of een dwarslaesie. De resultaten van de studie bij CVA-patiënten en de pilotstudie bij personen met een dwarslaesie laten zien dat loopvaardigheidstraining, waarbij een deel van de looptraining vervangen werd door robot-geassisteerde loopbandtherapie (Lokomat), effectief was ten aanzien van het verbeteren van loopvaardigheid. Bovendien had deze vorm van revalidatie positieve secundaire effecten ten aanzien van (spier- en cardiorespiratoire) functie, mobiliteit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven.

Verder bleek uit de CVA-studie dat de experimentele looptraining even effectief was als de controletraining. Desalniettemin bleek dat looptraining gecombineerd met Lokomattraining geen groter effect had dan conventionele looptraining. Onze resultaten, waarbij de experimentele (Lokomat+conventionele) en de controlelooptrainingen (conventionele) niet blijken te verschillen in hun effect op loopvaardigheid en secundaire uitkomsten, bevestigen de uitkomsten uit diverse systematische reviews.

Hoewel een enkele studie een positief effect van Lokomat boven conventionele therapie rapporteert bij subacute CVA-patiënten, vinden de meeste studies, zowel bij CVA-patiënten als bij personen met een dwarslaesie, geen duidelijk verschil. 5-8 De afwezigheid van verschillen tussen de experimentele en de controlelooptraining in onze studies zou deels te verklaren kunnen zijn

Figuur 1: Gemiddelde (en SD) vooruitgang (∆) ten opzichte van de basismeting in loopsnelheid bij week 10, week 24 en week 36.

door de geringe power. Het huidige onderzoek betrof een ‘mono-center’-studie en omdat er bij aanvang slechts één Lokomat beschikbaar was, waren we beperkt in het aantal patiënten dat kon deelnemen aan deze studies. Daarnaast bleek de heterogeniteit van zowel de CVApatiënten als de personen na een dwarslaesie groot wat betreft ernst van en tijd na de aandoening. Aan de andere kant bleek dat op basis van onze huidige resultaten de verschillen tussen de groepen dermate klein waren, dat een populatie van 160 personen nodig was geweest om significante verschillen tussen groepen te kunnen aantonen, waardoor vraagtekens gezet kunnen worden bij de klinische relevantie van een dergelijk effect.

Gezien de huidige stand van zaken in de literatuur, waarbij de effectiviteit van interventies ten aanzien van functioneel herstel in neurologische patiënten doorgaans teleurstellend blijkt, is het verleidelijk om twijfels te hebben over de invulling van de huidige revalidatie. Zo valt volgens diverse critici te betwijfelen of we met hulp van therapie überhaupt in staat zijn het proces van functioneel herstel bij neurologische patiënten op enige wijze te beïnvloeden.

Immers, hoewel proefdieronderzoek positieve effecten van therapie laat zien, blijkt het bij de mens nog zeer onduidelijk hoeveel van dit herstel daadwerkelijk met hulp van therapie kan worden beïnvloed en hoeveel van het herstel ten grondslag ligt aan zogenaamd ‘spontaan’ herstel van functionele gebieden in de hersenen of het ruggenmerg.13 Aan de andere kant is het zeer goed mogelijk dat dit gebrek aan therapiegeïnduceerd effect te wijten is aan een gebrek aan optimale therapeutische condities. Zo lijken de belangrijkste ingrediënten voor motorisch leren te bestaan uit training die intensief is, veel herhalingen kent en taakspecifiek is.1 Daarnaast lijken aspecten als feedback, doelgerichtheid, contextspecificiteit, motivatie, instructie en

35

variatie van belang voor een optimaal resultaat.

Hoewel de uitgangspunten voor Lokomattrainingen in onze studie gebaseerd waren op deze ‘optimale’ ingrediënten voor motorisch leren, is het dus mogelijk dat de experimentele condities (Lokomat) suboptimaal waren en/of nog te weinig van de controletherapie verschilden, waardoor de effecten van spontaan herstel domineerden. Zo konden tijdens Lokomatsessies weliswaar veel herhalingen van de loopbeweging worden gerealiseerd, maar bleek de cardiorespiratoire intensiteit relatief laag in vergelijking met algemene richtlijnen voor het trainen van cardiorespiratoire fitheid14 en was ook de spieractiviteit relatief laag. Bovendien werd in de CVA-studie van de 3,5 uur conventionele looptherapie slechts 2 uur Lokomattherapie gegeven. Mogelijk was een groter aantal trainingen per week effectiever geweest, maar vanwege praktische en financiële overwegingen bleken de gekozen condities de best haalbare. De instellingen van het apparaat (snelheid, gewichtsondersteuning, beenondersteuning e.d.) werden gekozen op basis van klinische richtlijnen van de ontwikkelaar (Hocoma, Zwitserland). Echter, wetenschappelijk bewijs dat ten grondslag ligt aan dergelijke richtlijnen ontbreekt tot op heden, waardoor deze richtlijnen in de toekomst mogelijk zullen moeten worden aangepast. Bovendien werd er weliswaar een loopbeweging op de lopende band met hulp van robotassistentie uitgevoerd, maar er kan (o.a. door de fixatie van het bekken in het frontale vlak) getwijfeld worden of deze beweging de werkelijke loopbeweging voldoende benadert, ofwel taakspecifiek genoeg is. Een belangrijke beperking van de Lokomat voor looptherapie is dat dit apparaat het aantal vrijheidsgraden begrenst en dat ook de variabiliteit in het looptraject gering is. Zo

Lokomat, foto Robert Jan Stokman

kan de loopbeweging slechts symmetrisch worden uitgevoerd en wordt de patiënt niet blootgesteld aan wisselende omstandigheden waardoor deze kan leren van zijn/haar fouten.

Het leren lopen met hulp van de Lokomat is daarom vooral gericht op het ‘normaliseren’ van de loopbeweging en beperkt de patiënt in het gebruik van synergieën en het aanleren van zogenaamde compensatiestrategieën, terwijl dit juist cruciaal blijkt voor het motorisch leren en dus voor functioneel herstel.15,16 Concluderend kan gesteld worden dat er op basis van onze resultaten geen aanwijzingen zijn dat looptraining gecombineerd met Lokomat-training een groter effect heeft op het verbeteren van loopvaardigheid van CVApatiënten en personen met een dwarslaesie dan conventionele looptraining alleen. Wel blijken de effecten van de experimentele training vergelijkbaar met de controletrainingen.

De resultaten uit deze studie in combinatie met (nieuwe) wetenschappelijke inzichten rond effecten van motorisch leren bij neurologische patiënten duiden erop, dat de instellingen/trainingscondities rondom het gebruik van robotgeassisteerde loopbandtherapie op dit moment nog niet optimaal zijn. Dit vraagt om vervolgonderzoek, waarbij aspecten als invloed van trainingsintensiteit en -volume, maar ook invloed van vrijheidsgraden en wijze van ondersteuning door de robot worden onderzocht. Om dergelijk onderzoek mogelijk te maken hebben alle centra in Nederland met een Lokomat of Lopes (Reade in Amsterdam, Rijndam in Rotterdam, Roessingh in Enschede, St Maartenskliniek in Nijmegen, De Hoogstraat in Utrecht, Revalidatie Friesland in Beetsterzwaag) samen met de academische centra Vrije Universiteit, Radboud Universiteit, Universiteit Twente, Erasmus MC

en UMC Groningen de krachten gebundeld en is een werkgroep geformeerd rondom robot-geassisteerde loopbandtherapie. Deze werkgroep heeft onder andere tot doel de evaluaties te standaardiseren. Ook is recent een gezamenlijke subsidieaanvraag ingediend bij ZonMw: ‘EFFectiveness Of Robot-assisted gait Training: the EFFORT study’.

Dit project werd mede mogelijk gemaakt door de Nederlandse Hartstichting en het Nationaal Revalidatiefonds.

Referenties

1. K wakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):28199.

2. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009.

3. Colombo G, Joerg M, Schreier R, Dietz V. Treadmill training of paraplegic patients using a robotic orthosis.

J Rehabil Res Dev. 2000 Nov-Dec;37(6):693-700.

4. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17(4):CD006185.

5. Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: a review. J Rehabil Res Dev. 2011;48(4):387-416.

6. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16(2):CD006676.

7. Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19(4):CD002840.

8. Wessels M, Lucas C, Eriks I, de Groot S. Body weightsupported gait training for restoration of walking in people with an incomplete spinal cord injury: a systematic review. J Rehabil Med. 2010 Jun;42(6):513-9.

9. Nunen MP van, Gerrits KH, Konijnenbelt M, Janssen TW, de Haan A. Recovery of walking ability using a robotic device in subacute stroke patients: a randomized controlled study Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2013;accepted.

10. Nunen MP van, Gerrits KH, Stolwijk-Swüste JM, de Haan A, Janssen TW. Recovery of walking ability using a robotic device in individuals with incomplete spinal cord injury. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2013;submitted.

11. Nunen MP van, Gerrits KH, de Haan A, Janssen TW. Exercise intensity of robot-assisted walking versus overground walking in nonambulatory stroke patients. J Rehabil Res Dev. 2012;49(10):1537-46.

12. Hoekstra F, van Nunen MP, Gerrits KHL, StolwijkSwüste JM, Crins M, Janssen TWJ. The effect of robotic gait training on the cardiorespiratory system in incomplete spinal cord injury. J Rehabil Res Dev. 2013;accepted.

13. Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke. 2006 Sep;37(9):2348-53. Epub 006 Aug 24.

14. Thompson WRGN, Pescatello LS, editors. ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription. 8 ed.

Philadelphia: Wolters Kluwer - Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

15. Buurke JH, Nene AV, Kwakkel G, Erren-Wolters V, IJzerman MJ, Hermens HJ. Recovery of gait after stroke: what changes? Neurorehabil Neural Repair.

2008;22(6):676-83.

16. Kwakkel G, Wagenaar RC. Effect of duration of upper- and lower-extremity rehabilitation sessions and walking speed on recovery of interlimb coordination in hemiplegic gait. Phys Ther. 2002;82(5):432-48.

FysioPraxis | februari 2014

36

WETENSCHAP - PTJ

Summary

PTJ #7, juli 2013

Reliability of Isometric Lower-Extremity Muscle Strength Measurements in Children With Cerebral Palsy: Implications for Measurement Design Lydia Willemse, Merel Brehm, Vanessa Scholtes, Laura Jansen, Hester Woudenberg-Vos, Annet Dallmeijer

Klinische vraag Wat is de test-hertest-betrouwbaarheid van isometrische krachtmeting van de beenspieren gemeten met een handheld dynamometer bij kinderen met spastische cerebrale parese (CP), en wat is de invloed van het meetdesign op de betrouwbaarheid?

Conclusie van de auteurs Handheld dynamometrie (HHD) bij kinderen met spastische CP is een betrouwbare methode voor het vaststellen van de isometrische kracht van de beenspieren en is geschikt voor het evalueren van veranderingen op groepsniveau wanneer metingen worden gemiddeld over 2 trials. Om veranderingen in spierkracht op individueel niveau te kunnen meten, wordt, afhankelijk van de spiergroep, aanbevolen om een design met 2 metingen op verschillende dagen te gebruiken met 2 trials per meting.

Onderzoeksopzet Test-hertest-betrouwbaarheidsstudie met herhaalde metingen.

Onderzoekslocatie Een mytylschool in Nederland.

Samenvatting Een praktische methode om de spierkracht te meten bij kinderen met spastische CP is HHD. Echter, hoewel deze methode veel gebruikt wordt in de klinische praktijk, lijkt HHD onvoldoende betrouwbaar om veranderingen in kracht te meten bij individuele patiënten of in kleine groepen. Een van de mogelijkheden om de betrouwbaarheid te verbeteren, is het middelen van herhaalde metingen.

Bij 14 kinderen met spastische CP (Gross Motor Function Classification System levels I-III, leeftijd 7 tot 13 jaar) werd tijdens 2 meetdagen (occasions) de kracht van de beenspieren gemeten met een handheld dynamometer. Per FysioPraxis | februari 2014

meetdag werden 5 verschillende beenspiergroepen gemeten en per spiergroep werden 3 herhaalde metingen (trials) afgenomen.

Uitgaande van deze onderzoeksopzet werden variantiecomponenten geschat, waarmee de intraclass-correlatiecoëfficiënt (ICC), de meetfout (standard error of measurement, SEM) en het kleinst meetbare verschil (smallest detectable difference, SDD) werden berekend voor verschillende meetdesigns.

De ICC’s voor een design met 1 meting (occasion) varieerden van 0,70 (heupflexoren) tot 0,90 (knieflexoren) en SDD’s waren groter dan 30% voor alle spiergroepen. Een design met 2 herhaalde metingen op verschillende dagen reduceerde de SDD aanzienlijk. Met betrekking tot trials werd een grotere reductie in de SDD gevonden voor een design met 2 trials ten opzichte van een design met 3 trials. Het optimale design hangt af van de spiergroep die gemeten wordt, de verwachte grootte van de verandering en of veranderingen op individueel of op groepsniveau geïnterpreteerd worden.

De generaliseerbaarheidstheorie voor het schatten van de betrouwbaarheid, een methodische beschouwing Hierboven is het artikel ‘Reliability of Isometric Lower-Extremity Muscle Strength Measurements in Children With Cerebral Palsy: Implications for Measurement Design’ van Willemse, Brehm, Scholtes, Jansen, Woudenberg-Vos en Dallmeijer samengevat. De auteurs gebruikten de generaliseerbaarheidstheorie voor het vaststellen van de betrouwbaarheid en voor

het schatten van de invloed van hypothetische meetdesigns. Brehm en Dallmeijer beschrijven in deze bijdrage de principes van de generaliseerbaarheidstheorie en lichten deze toe aan de hand van tabel 3 en tabel 4 die in het betreffende PTJ-artikel zijn gepubliceerd.

Handheld dynamometrie (HDD) is een praktische methode om de isometrische kracht van de beenspieren bij kinderen met spastische cerebrale parese te meten. Om deze methode te gebruiken voor het evalueren van veranderingen in spierkracht over de tijd of na een interventie, moeten de uitkomsten betrouwbaar gemeten kunnen worden. Dat wil zeggen dat bij herhaling van de meting dezelfde uitkomst moet worden verkregen. De theorie die gebruikt kan worden om de betrouwbaarheid van meetuitkomsten te schatten, is de generaliseerbaarheidstheorie. Deze methode is vooral bruikbaar voor betrouwbaarheidsstudies die tot doel hebben om meerdere mogelijke foutenbronnen in één meting met elkaar te vergelijken.

De generaliseerbaarheidstheorie bestaat uit twee stappen: stap 1) de generaliseerbaarheidsstudie (G-studie) en stap 2) de beslissingsstudie (D-studie). In de G-studie wordt informatie verzameld over potentiële foutbronnen die de meetgegevens beïnvloeden en wordt de variantie voor elke van deze foutbronnen en hun eventuele interactie geschat. Deze gegevens kunnen vervolgens worden gebruikt om in de D-studie schattingen te maken van hypothetische meetdesigns, waarbij het gemiddelde over meerdere metingen of meetsessies wordt berekend om zo de betrouwbaarheid te verbeteren.

Het voorbeeld van de HHD-betrouwbaarheidsstudie wordt gebruikt om dit duidelijk te maken.

In de HHD-studie werd de betrouwbaarheid van isometrische krachtmetingen (N/kg) van 5 been-

37

Summary

spiergroepen bepaald. Het object van meting was de patiënt (subjects (s), 14 kinderen met cerebrale parese) en er waren 2 foutenbronnen gedefinieerd die van invloed zijn op de meting, namelijk het aantal herhaalde metingen (occasions (o), n=2, met een periode van 1-3 weken tussen de metingen) en het aantal herhaalde trials per meting (trials (t), n=3). Met behulp van ANOVA werd de variantie voor elk van deze foutbronnen geschat (G-studie). Uit de resultaten (tabel 3) blijkt dat de spierkracht tussen patiënten erg verschillend is, gegeven de hoge variantie van s (var s). Verder zien we dat de belangrijkste foutenbron de herhaalde meting binnen 1-3 weken voor alle patiënten is (var so).

De geschatte variantie werd vervolgens gebruikt om voor verschillende meetdesigns (D-studies) 3 betrouwbaarheidsparameters te berekenen: de ICC (intraclass-correlatiecoëfficiënt) als parameter voor betrouwbaarheid (reliability) en de SEM (standard error of measurement) en SDD (smallest detectable difference) als parameters voor overeenstemming (agreement).

Deze parameters zijn gepresenteerd in tabel 4 voor elk van de onderzochte D-studies. Uit de tabel valt op te maken dat door het middelen over 2 trials in plaats van 1 trial per meting de betrouwbaarheid verbetert met 5% tot 13,5%, afhankelijk van de gemeten spiergroep (zie SDD-resultaten in rij 2 ten opzichte van rij 1).

Dit meetdesign lijkt voldoende betrouwbaar voor het evalueren van veranderingen in spierkracht op groepsniveau. Het toevoegen van een 3e trial draagt niet meer substantieel bij aan het verbeteren van de betrouwbaarheid.

De betrouwbaarheid kan wel verder verbeterd worden door het toevoegen van een extra meting op een andere dag (SDD-resultaten in rij 4-6 ten opzichte van rij 1-3), waardoor ook veranderingen op individueel niveau gemeten kunnen worden, afhankelijk van de spiergroep die getest wordt en de grootte van de verandering die verwacht kan worden. Overall lijkt een onderzoeksopzet met 2 herhaalde metingen op verschillende dagen en met 2 trials per meting het meest efficiënte design om veranderingen in spierkracht over de tijd of na een interventie te evalueren. Dit design is betrouwbaarder dan het doorgaans gebruikte design met 1 meting (op 1 dag) met 3 trials. Bijvoorbeeld, als de kracht van de knie-extensoren in een individuele patiënt wordt bepaald door maar 1 meting te doen met 3 trials, is het kleinste verschil dat gemeten kan worden 31,4% (1,53 N/kg, tabel 4, rij 3), terwijl als het gemiddelde over 2 metingen op verschillende dagen wordt genomen, met ieder 2 trials,

het kleinste meetbare verschil 23,2% is (1,13 N/kg, tabel 4, rij 5). Nog kleinere verschillen kunnen gemeten worden door te middelen over 3 metingen op verschillende dagen of door het meten van veranderingen in spierkracht op groepsniveau (SDD/√n, n is het aantal proefpersonen). Het optimale design hangt af van de spiergroep die gemeten wordt, de verwachte grootte van de verandering en het interpreteren van veranderingen op individueel of op groepsniveau.

Merel Brehm, senior onderzoeker, afdeling Revalidatie VU Universitair medisch centrum en Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

Annet Dallmeijer, senior onderzoeker, afdeling Revalidatiegeneeskunde VU Universitair medisch centrum Amsterdam.

Alleen de tabellen 3 en 4 zijn voor deze methodische beschouwing overgenomen uit het PTJ-artikel; er zijn geen tabellen weggevallen.

FysioPraxis | februari 2014

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie.

Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen.

Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig.

Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Sp e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern NFP

Eigen lijf leren lezen

PatiĂŤnten die signalen van hun lichaam leren herkennen.

NVbf

Stappenplan fysieke belasting

Good Practice Award 2012 van EU-OSHA voor project met slimme tiloplossingen.

40 41

NVFb

Hypersensitiviteit, evidence en neuromodulatie Verslag van het Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn, juni 2013.

NVof

Nieuwe voorzitter: Marianne Gerrits

Positionering van de orofaciale fysiotherapeut in het brede netwerk van de gezondheidszorg.

NVFs

3D-kinematische bewegingsanalyse Effecten van vermoeidheid op de looptechniek.

NVmt

Eerst fysiotherapie bij cervicale radiculopathie

Geen significante verschillen tussen chirurgische interventie en fysiotherapeutische behandeling.

Effectiviteit manipulatie thoracale wervelkom

Aspecifieke nekpijn wordt vaak behandeld met thoracale manipulatie. Maar is deze wel effectief?

42 43 44 46 47

39

N F P | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g v o o r f y s i o t h e r a p i e v o l g e n s d e p s y c h o s o m at i e k

40

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Psychosomatische fysiotherapie slaat brug tussen lichaam en brein

Eigen lijf leren lezen helpt patiënt vooruit Is het psychisch of fysiek? Tal van klachten waarmee patiënten naar de fysiotherapeut gaan, laten zich niet zo gemakkelijk indelen. Psychosomatische fysiotherapie kijkt breder naar de mens en zijn lichaam om klachten effectief te kunnen behandelen.

Patiënten die signalen van hun lichaam leren herkennen, kunnen veel meer dan ze denken en stoppen op tijd voordat er klachten ontstaan.

Tekst: Markwin van Veelen

Een pijnlijke rug, stijve schouders, vermoeidheid, hyperventilatie en hoofdpijn. Het zijn klachten die vaak uitgroeien tot chronische aandoeningen waartegen geen kruid gewassen lijkt. Ondanks behandeling kunnen dergelijke klachten jarenlang voortbestaan, tot grote onvrede van de patiënt. Ze leiden tot hoge zorgkosten zonder uitzicht op bevredigende resultaten. Veel fysiotherapeuten krijgen vrijwel dagelijks te maken met patiënten met deze somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Een puur lichamelijke oorzaak lijkt niet voor de hand te liggen.

De overstap naar een psychische verklaring van de klachten is echter niet eenvoudig en roept al snel weerstand op. Hoe krijg je de relatie zichtbaar tussen de lichamelijke klachten en het psychisch disfunctioneren?

Signalen negeren Mensen die voortdurend onder grote druk staan, herkennen de signalen van hun lichaam niet meer. De patiënt zegt ontspannen te zijn terwijl de fysiotherapeut voelt dat de spieren gespannen zijn. Lange tijd stilzitten achter een pc, en vermoeidheid en pijnklachten negeren omdat het werk af moet, is een copingstijl die veel mensen wel herkennen. Als we langere tijd de signalen van ons lichaam negeren, dan vermindert het contact met ons lichaam en daarmee de controle (figuur 1).

In de praktijk blijkt dat mensen met chronische pijn vaak de controle over hun lichaam verliezen omdat ze proberen de pijn niet te voelen. Het gevolg is dat ze het lichaam in het geheel negeren. Ze doen hard hun best om naar hun lichaam te luisteren, maar zijn het contact ermee verloren. Hoe krijgen dergelijke patiënten de sturing over hun lichaam in handen?

FysioPraxis | februari 2014

Figuur 1: Werkmodel Psychosomatisch Mechanisme (M. Rumke MHA, Social factory).

Psychosomatische fysiotherapie Met dergelijke patiënten staat de fysiotherapeut op een T-splitsing: verder met generalistische fysiotherapie of naar de specialist? Bij psychosomatische fysiotherapie is de behandeling erop gericht lichamelijke klachten aan te pakken door het gedrag en het denken van de patiënt te veranderen. Essentieel is dat de patiënt aan den lijve ondervindt waarom zijn lichaam op deze manier reageert, bijvoorbeeld door het zichtbaar maken van fysiologische reacties op pijn of gedachten. Dit kan onder meer door biofeedback; het kwartje valt. In contact staan met je

Mensen die voortdurend onder grote druk staan, herkennen de signalen van hun lichaam niet meer.

lichaam onder verschillende omstandigheden is de eerste stap naar zelfsturing.

Een brug slaan De brug tussen lichaam en brein is geslagen als de patiënt bij zichzelf erkent dat gedachten en ideeën ervoor zorgen dat hij zijn lichaam negeert. Dit opent ook de weg naar aspecten uit de cognitieve therapie die de psychosomatisch fysiotherapeut gebruikt. De patiënt kan hierdoor leren andere prioriteiten te stellen en zijn leefpatroon aan te passen aan zijn draagkracht.

Daarnaast leert de patiënt vaak op een andere manier zijn mogelijkheden kennen waardoor het ook lukt om zijn belastbaarheid op te bouwen.

Meer informatie over dit specialisme binnen de fysiotherapie is te vinden via www.psychosomatischefysiotherapie.nl.

Markwin van Veelen is psychosomatisch fysiotherapeut bij Fysiotherapeutisch Centrum Palenstein in Zoetermeer en Stompwijk.

Daarnaast is hij bestuurslid van de NFP. Hij is bereikbaar via mvveelen@me.com.

Dit artikel is een bewerking van een artikel van Margit Warmink.

Stappenplan fysieke belasting

Draagvlak als basis voor succes Hoe zorg je ervoor dat werknemers kunnen blijven werken ondanks de fysieke belasting van hun werkzaamheden? Metaalbedrijf KUBO Productie loste dit probleem op door het inschakelen van een bedrijfsfysiotherapeut. Dankzij slimme tiloplossingen in de nieuwbouw nam de fysieke belasting af. Het project werd genomineerd voor de Good Practice Award 2012 van EUOSHA, een internationale organisatie voor verbetering van arbeidsomstandigheden in Europa.

Tekst: Léon Gardien

Werkzaam als register-bedrijfsfysiotherapeut werd ik door de directie van Metaalbedrijf KUBO Productie uitgenodigd om het bedrijf te begeleiden bij het verminderen van de risico’s van fysieke belasting. Het project ‘Fysieke belasting bij KUBO’ had een doorlooptijd van drie jaar die ik heb ingedeeld volgens een stappenplan. Een belangrijke voorwaarde voor het succesvol veranderen van werkplekken en werkgedrag bleek het draagvlak bij alle betrokkenen in de organisatie. De samenstelling van de gebruikersgroep was daarbij essentieel. In de gebruikersgroep waren zowel de directie als het middenkader en de medewerkers vertegenwoordigd. Daardoor konden er oplossingen worden bedacht die praktisch (medewerkers), technisch (middenkader) en economisch (directie) uitvoerbaar waren.

Stappenplan Stap 1: in kaart brengen van het productieproces • Volg het product van begin tot eind en stel randvoorwaarden vast.

• Inventariseer met de bedrijfsleider alle taken binnen het proces.

Stap 2: beschrijven van de taken en handelingen • Beschrijf voor iedere taak de fysieke handelingen.

• Bekijk per handeling de vorm van fysieke belasting (tillen/dragen, duwen/trekken, trillingen, repeterende beweging, werkhouding, energetische belasting, beeldschermwerk).

• Maak een inschatting van situaties waarin richtlijnen van fysieke belasting worden overschreden.

Stap 3: meten en filmen van de risico’s van fysieke belasting • Meet waar nodig de fysieke belasting met de methodiek die ook de Arbeidsinspectie hanteert (NIOSH voor tilhandelingen, KIM voor het duwen en trekken van rolcontainers, HARM voor repeterende bewegingen).

• Leg de risico’s vast op videobeelden.

Stap 4: opstellen van een plan van aanpak • Stel een gebruikersgroep samen met directieleden, teamleiders en medewerkers.

• Licht de gebruikersgroep voor over de risico’s en richtlijnen van fysieke belasting.

• Stel met behulp van de videobeelden de knelpunten vast.

• Brainstorm over oplossingen die praktisch, technisch en economisch haalbaar zijn.

• Zoek naar oplossingen in de organisatie van het werk, de taakinhoud, de ergonomie en de werkwijze/werktechniek van de medewerkers.

• Stel voor de nieuwe situatie een eisenpakket op.

• Leg alle gemaakte afspraken vast in een plan van aanpak.

Stap 5: implementatie • Evalueer de aanpassingen.

• Actualiseer het plan van aanpak.

• Ga na of op elke afdeling de top 3 van knelpunten is opgelost.

• Bedenk met de gebruikersgroep nieuwe oplossingen voor nieuwe knelpunten.

Stap 6: training werktechniek • Train de medewerkers in het toepassen van een goede werktechniek: licht ze eerst plenair voor over de risico’s en richtlijnen van fysieke belasting om vervolgens alle fysiek zware handelingen in de praktijk uit te voeren.

• Zoek met de medewerkers naar een werkwijze die klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat voorkomt en die haalbaar is in de praktijk.

• Leg bij overeenstemming over een haalbare werktechniek de werkwijze vast op foto’s.

• Leg alle werkafspraken vast in een protocol.

• Hang dit protocol op de werkplek.

Stap 7: audit • Begeleid na zes maanden de medewerkers individueel op de werkplek.

• Film elke medewerker tijdens het uitvoeren van de werkzaamheden.

• Bekijk samen met elke medewerker de beelden terug en bespreek hoe de werktechniek verder verbeterd kan worden.

• Houd bij in hoeverre de afspraken uit het plan van aanpak en het protocol zijn nagekomen.

• Neem na het begeleiden van alle medewerkers de bevindingen door met de directie en de bedrijfsleiding.

• Pas het plan van aanpak en het protocol zo nodig aan.

Léon Gardien is bedrijfsfysiotherapeut en directeur van Gardien Bedrijfsfysiotherapie in Delft. Hij is bereikbaar via leon@gardienbv.nl.

Het tillen van de onderliggers voor het lassen van tralies was een knelpunt in verband met de reikafstand (verder dan 63 cm) en de hoogte (hoger dan 175 cm). Door een geleider te plaatsen kon dit knelpunt worden opgelost.

FysioPraxis | februari 2014

41

N V B F | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r B e d r i j fs - e n a r b e i d sf y s i o t h e r a p e u t e n

S p e c i a l i s t e n k at e r n

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Verslag Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn

Hypersensitiviteit, evidence en neuromodulatie Van 30 mei tot en met 1 juni 2013 vond in de Beurs van Berlage in Amsterdam het Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn plaats. Van de vele boeiende sprekers worden drie lezingen uitgelicht: die van Tim Ness over hypersensitiviteit, van Andrew Baranowski over het belang van wetenschappelijk bewezen zorg en van Melissa Farmer over neuromodulatie.

Tekst: Christa Vorsterman van Oijen

Tim Ness van het departement Anesthesiologie van de Universiteit van Alabama, Birmingham belichtte het onderwerp hypersensitiviteit, een fenomeen waarbij iemand meer voelt dan gebruikelijk is. De vraag is hoe deze hypersensitiviteit ontstaat. In ieder geval speelt stress een rol, omdat stress de immuniteit verlaagt.

VERHOOGDE T-CELACTIVITEIT Daarnaast ligt aan hypersensitiviteit een verhoogde T-celactiviteit ten grondslag, in gang gezet door infectie. Waar normaliter deze verhoogde T-celactiviteit na het bedwingen van een infectie weer afneemt, krijgt deze in sommige gevallen een permanent karakter: er treedt ontregeling op, de immuniteit raakt verstoord en cellen raken gesensitiseerd.

Om centrale sensitisatie te behandelen, kan men transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) gebruiken. Dit werkt in op de dorsale hoorn.

PIJN REMT PIJN Ness gaf verdere uitleg aan de hand van de Diffuse Noxious Inhibitory Controls (DNIC).

Deze diffuse schadelijk remmende controles verwijzen naar een endogeen pijnmodulerend traject, vaak omschreven als ‘pijn remt pijn’. DNIC treedt op als van een pijnlijke prikkel de respons wordt geremd door een andere — vaak op ruime afstand — schadelijke prikkel, zoals warmte, hoge druk en elektrische stimulatie. Het DNICmodel wordt vaak gebruikt om de centrale pijnsensitisatie bij patiënten met chronische pijn te kwantificeren. DNIC-inefficiëntie (of een lagere DNIC) is als risicofactor betrokken bij de ontwikkeling van chronische pijn en pijnsyndromen.

FysioPraxis | februari 2014

STRESS EN ANGST Als beïnvloedende factoren van pijn noemde Ness stress en angst. Deze faciliteren buiken bekkenklachten. Daarnaast noemde hij de ‘early-in-life events’, die sensorische processen moduleren. Immers, ben je bang voor pijn, dan voel je die eerder. Maar ook sekse is een factor: de ‘gender bias’. Uit de praktijk is bekend dat mannen niet snel over pijn zullen beginnen maar meer de functionele klachten zullen benoemen, in tegenstelling tot vrouwen die pijn wel degelijk benoemen. Een ander belangrijk verschil is dat vrouwen een groter risico op pijnsensitisatie hebben bij pijnexperimenten. Ook in functionele MRI’s zijn deze sekseverschillen terug te vinden. De interactie tussen hormonale invloeden, endogene pijn en psychologische factoren zijn complex en nog niet geheel duidelijk.

EVIDENCE BASED CARE Andrew Baranowski is arts in Queen’s Hospital St. Albans Engeland. Hij sprak over het belang van wetenschappelijk bewezen zorg.

Hij gaf aan dat het belangrijk is om de patiënt naar de juiste behandelaar te sturen.

Daarnaast is het belangrijk om de richtlijnen voor het beste handelen goed te gebruiken en aan een patiënt uit te leggen hoe het pijnmechanisme werkt. Als voorbeeld beschreef Baranowski een casus van een man die met toertochten op de fiets pijnklachten ontwikkelde in het bekkengebied. Na verschillende specialisten gezien te hebben krijg hij pas na dertien maanden de juiste pijnmedicatie: amitriptyline, een antidepressivum dat goed werkt tegen neuropathische pijnen. Met dit

voorbeeld liet hij zien hoe belangrijk het is om in pijnklinieken samenwerking tussen verschillende disciplines te realiseren, met bij voorkeur twee leden van eenzelfde specialisme binnen zo’n kliniek met het oog op overleg over en ondersteuning van elkaars expertise.

NEUROMODULATIE Melissa A. Farmer, PhD Northwestern University,Department of Physiology, toonde MRI-beelden waarop te zien was dat chronischepijnpatiënten andere pijnlocaties in de hersenen hebben bij stimulering van viscerale pijn dan niet-chronischepijnpatiënten. Er treedt een verstoring op in de grijze cellen en de witte massa. In deze situaties kan neuromodulatie effectief zijn. Neuromodulatie is een proces waarbij neurofysiologische signalen actief geïnitieerd of beïnvloed worden, met als doel de functie en werking van het zenuwstelsel te beïnvloeden. Deze techniek bestaat voornamelijk uit elektrische stimulatie van specifieke regio’s in het zenuwstelsel. Doel ervan is neuroplasticiteit, ofwel veranderingen in de organisatie van de hersenen, te bewerkstelligen. De elektrische stimulatie vindt in de meeste gevallen plaats door middel van een pulsgenerator die in het lichaam is geplaatst. Vanuit deze pulsgenerator loopt een elektrische draad naar een elektrode die zich op de feitelijke plek van stimulatie bevindt.

Christa Vorsterman van Oijen is geregistreerd bekkenfysiotherapeut en is werkzaam bij Fysiotherapiecentrum Marktplein in Twello en bij Maag Darm en Leverkliniek Medisch Centrum de Veluwe in Apeldoorn. Ze is bereikbaar via christav@voskotan.com.

Verslag Een uitgebreid verslag van het Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn is te lezen in het decembernummer 2013 van het NVFB-Bulletin.

www.shutterstock.com

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

42

Samenwerken is het credo

Marianne Gerrits nieuwe voorzitter NVOF Volgens de kersverse voorzitter Marianne Gerrits heeft de vereniging voor hoofd-, hals- en kaakfysiotherapie zich door de jaren heen actief ontwikkeld. Ze stond aan de wieg van wat nu de NVOF is. Ruim tien jaar lang vervulde ze de taak van secretaris, waarna ze afscheid nam om zich in breder perspectief op de zorg te richten.

Voor haar bijzondere inzet werd ze destijds benoemd tot erelid van de vereniging. “Met een rijkere ervaring ben ik terug van weggeweest. Ik heb goede bagage verzameld om de taak van voorzitter op me te nemen.”

Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“Mijn eerste prioriteit is het mogelijk maken van een mastergraad voor de huidige groep orofaciaal fysiotherapeuten in een leergang met modulair onderwijs en vrijstellingen. Ik zie het als uitdaging om het wetenschappelijke kader binnen ons vakgebied verder te stimuleren. Met een masteropleiding leggen we de basis voor de beroepsgroep om deze werkwijze meer te

integreren in de dagelijkse praktijk. Binnen de NVOF hebben we diverse gepromoveerde leden die een belangrijke bijdrage leveren. Zo was dr.

Corine Visscher in een multidisciplinair team betrokken bij het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn voor chronische aangezichtspijn.”

Samenwerken Een andere pijler waarop Marianne Gerrits zich richt, is een verdere positionering van de orofaciale fysiotherapeut in het brede netwerk van de gezondheidszorg. “We zijn krachtig in ons vak en kunnen patiënten efficiënt en effectief begeleiden in hun hulpvraag, maar wel in samenwerking met de tandarts en tandartsgnatholoog, huisarts, kaakchirurg, logopedist en andere specialismen.”

Zichtbaar “Daarnaast is er in ons zorgstelsel een steeds grotere rol weggelegd voor de patiënt. De patiënt maakt bewuste keuzes om de zorg

om zich heen te organiseren. Het is zinvol om orofaciale fysiotherapie concreet bij de patiënt zichtbaar te maken. Daarom moeten we werken aan een betere bekendheid en vindbaarheid.

Dit zou kunnen leiden tot het ontwikkelen van afgebakende marktproducten, zoals het product Bruxisme. We gaan sociale media onder de loep nemen en we zetten technologie in ten dienste van onze service aan de patiënt. Binnenkort lanceren we een app, een praktisch hulpmiddel met oefeningen bij kaakfysiotherapie.”

Doelgericht “Een specialistenvereniging kan functioneren door te verbinden en samenwerking op te zoeken. Zo kunnen we de NVOF verder profileren en op de kaart zetten. Ik houd van doelgericht werken. Ik ben er klaar voor.”

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg.

Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

Wapenfeiten Marianne Gerrits volgde in november 2013 Frits Voorneveld op als voorzitter van de NVOF. Enkele wapenfeiten: • erelid van de NVOF • orofaciaal fysiotherapeut in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein • beleidsmedewerker Kwaliteit en Veiligheid bij De Rijnhoven in Harmelen • materiedeskundige bij externe audits van eerstelijns fysiotherapiepraktijken • gastdocent bij de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht

FysioPraxis | februari 2014

43

N V O F | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voo r O r ofa c i a l e F y s i o t h e r a p i e

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V F S | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g xvxoxoxrx f |y sXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX iotherapie in de sportgezondheidszorg

44

S p e c i a l i s t e n k at e r n

3D-kinematische bewegingsanalyse beperkt blessures

Inzicht in vermoeidheidseffecten op de looptechniek De looptechniek kan worden beschreven in kinetische parameters (krachten) en kinematische parameters (gewrichtshoeken van onder andere enkel, knie en heup). Ook kan de looptechniek worden beschreven in termen van spieractiverende patronen. Door vermoeidheid wijkt de loper af van het voorkeurslooppatroon waardoor de relatie tussen belasting en belastbaarheid wordt verstoord. Overbelasting van bepaalde structuren zou dan tot blessures kunnen leiden.

Inzicht in de effecten van vermoeidheid op het individuele looppatroon is daarom cruciaal in de preventie van hardloopgerelateerde blessures.

Ontwikkelingen in sensortechnologie maken het mogelijk om continu een 3Dkinematische bewegingsanalyse in de sportspecifieke setting uit te voeren. Daarmee kunnen de effecten van vermoeidheid op de individuele looptechniek worden bestudeerd. Zo bleek bij een marathonloper de pasfrequentie gelijk te blijven terwijl de schredelengte sterk afnam onder invloed van toenemende vermoeidheid. Het op peil houden van de schredelengte zou voor deze loper tot prestatieverbetering kunnen leiden.

Tekst: dr. Jasper Reenalda

Hardlopen is een populaire sport die helaas wordt gekenmerkt door een hoge incidentie van blessures.1 Hoewel de etiologie van hardloopgerelateerde blessure nog niet volledig duidelijk is, kan wel worden gesteld dat deze multifactorieel is. Er wordt onder andere verondersteld dat vermoeidheid een belangrijke rol speelt in het ontstaan van deze blessures.2 Effecten van vermoeidheid De exacte invloed van vermoeidheid op de looptechniek is onduidelijk en waarschijnlijk individu-afhankelijk. Er kan worden aangenomen dat de looptechniek voor elke loper wordt gekenmerkt door een individueel voorkeurslooppatroon (Prefered Movement Path, PMP).3,4 Dit patroon is een looppatroon dat gekenmerkt wordt door de laagste interne belasting, geoptimaliseerd op basis van: • mechanische factoren (onder andere anatomie en antropometrie) • coördinatiefactoren (motor control) • training • blessurehistorie FysioPraxis | februari 2014

Onderzoeksbeperkingen weggenomen Het in kaart brengen van de effecten van vermoeidheid op de looptechniek werd tot voor kort gehinderd door de laboratoriumsituatie. In de aspecifieke setting van een laboratorium is het moeilijk om een loper te vermoeien. Bovendien is het niet duidelijk of het gedemonstreerde looppatroon in het looplab of op de lopende band ook daadwerkelijk het voorkeurspatroon van de loper is. Ontwikkelingen in sensortechnologie maken het nu mogelijk om continu een driedimensionaal (3D) kinematische bewegingsanalyse in de sportspecifieke setting uit te voeren om zo de effecten van vermoeidheid op de individuele looptechniek te bestuderen. Bij de Enschede Marathon 2013 werd een eerste studie uitgevoerd om door middel van 3D-inertiële sensoren een continue analyse van de looptechniek te maken. Daarmee kan de invloed van vermoeidheid op het looppatroon worden geïdentificeerd en geobjectiveerd.

Methode 3D-onderzoek Tijdens de Enschede Marathon van 2013 werd een getrainde mannelijk hardloper (31 jaar, 78 kg, 182 cm) uitgerust met acht draadloze inertiële bewegingssensoren (Xsens MTW ce, bestaande uit een accelerometer, gyroscoop en magnetometer). Deze sensoren werden geplaatst op de voeten, onderbenen en bovenbenen, sacrum en sternum. Tijdens de volledige 42,2 kilometer van de marathon werden data verzameld die draadloos werden doorgestuurd naar een tablet-pc die gemonteerd was op de fiets van een begeleider.

Van de hardloper werden de hartslag (HR) en snelheid gemeten. Die werden gesynchroniseerd met de 3D-kinematica om de vermoeidheid te kwantificeren. De vermoeidheid werd uitgedrukt in de ratio tussen HR en snelheid.

Indien de hartslag steeg bij een gelijkblijvende snelheid of wanneer de snelheid daalde bij een gelijkblijvende hartslag, was er sprake van vermoeidheid. De ratio neemt dan toe.

Ruwe sensordata werden offline verwerkt in 3D-segmentoriëntaties. Hiermee werden de gewrichtshoeken bepaald. Op drie punten in de marathon (13,6 km, 33,9 km en 39,0 km waar de loper gedurende langere periode vlak rechtdoor liep) werden heup-, knie- en enkelhoek en schredelengte en pasfrequentie berekend.

Schredelengte is hierbij gedefinieerd als de afstand tussen de opeenvolgende initiële grondcontacten van de rechtervoet. De pasfrequentie is het aantal cycli van linker- en rechterbeen per minuut. Gewrichtshoeken werden vervolgens genormaliseerd naar een ‘gait cycle’ en gemiddeld over tweehonderd afgelegde schreden.

Tabel 1: Resultaten.

Meetmoment Kilometerpunt in de marathon Gemiddelde snelheid (km/h) Schrede Lengte Gemiddeld (m) Pas frequentie (cycli/min, Linker en rechter been) Ratio Hartslag (Slagen/min) & Snelheid (km/h) Piek Heup Flexie tijdens zwaaifase (graden) Piek Knie Flexie tijdens zwaaifase (graden) Enkel plantairflexie tijdens afzet (graden) Enkel plantairflexie tijdens midswing (graden)

1 2 3 13,6 13,6 2,59 172 10.9 43 103 35 12

33,9 12 2,31 174 13.1 38 97 28 12

39 11,2 2,15 173 13.8 40 89 21 2

Figuur 1: Heup-, knie- en enkelhoek op drie verschillende momenten tijdens de marathon.

is van vermoeidheid op het beweegpatroon.

Als bekend is welk onderdeel van het beweegpatroon het sterkst wordt beïnvloed door vermoeidheid, dan kan dit gekoppeld worden aan de blessurehistorie of blessurestatus van de loper om heel gericht specifieke oefeningen of trainingen voor te schrijven.

Daarnaast zou in de nabije toekomst een feedbacksysteem denkbaar zijn waarbij de inertiële sensoren communiceren met een smartphone zodat de loper tijdens het lopen continu feedback zou kunnen krijgen over de looptechniek en over het moment waarop van het voorkeurslooppatroon wordt afgeweken. Op deze manier zou bijgedragen kunnen worden aan het verhogen van de prestatie en het voorkomen van overbelasting en mogelijk ook van loopgerelateerde blessures. In toekomstig onderzoek zal bij meer lopers naar de individuele effecten van vermoeidheid worden gekeken en zullen er meer techniekbepalende parameters worden bepaald, zoals frontale bekkenhoek, verticale oscillatie en voetplaatsing.

Literatuur 1 Gent RN van, Siem D, Middelkoop M van, Os AG van, Bierma-Zeinstra SM, Koes

Figuur 2: Hoeksnelheid van de enkel op drie verschillende momenten tijdens de marathon.

BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance

Resultaten Tijdens de marathon nam de vermoeidheid sterk toe, wat te zien was in een toenemende ratio tussen HR en snelheid. De pasfrequentie bleef constant gedurende de marathon terwijl de schredelengte tussen 13,6 en 39 kilometer afnam van 2,59 naar 2,15 meter per schrede (tabel 1). Er waren grote verschillen waarneembaar in de gemiddelde enkelhoek tijdens (mid) swing en bij toe-off en gemiddelde kniehoek tijdens de zwaaifase (tabel 1 en figuur 1). Verder was er een afname waarneembaar in de hoeksnelheid van de enkel tijdens de afzet (figuur 2).

Conclusie Deze studie toont de mogelijkheid aan om continu een 3D-kinematische analyse van de hardlooptechniek uit te voeren in de sportspecifieke setting van een daadwerkelijke marathon.

Daarmee kunnen de effecten van vermoeidheid op de looptechniek worden geïdentificeerd en geobjectiveerd. Hoewel de pasfrequentie gelijk bleef, nam de schredelengte van deze hardloper gedurende de marathon onder invloed van de toenemende vermoeidheid sterk af.

Op het vlak van kinematica treden de grootste verschillen op in de enkelhoek en kniehoek rondom de afzet en de (mid)swing. In tegen-

stelling tot eerder onderzoek (videoanalyse in 2D naar de effecten van vermoeidheid op de looptechniek) werden er voor deze loper geen verschillen gevonden in heuphoek en kniehoek tijdens de standfase.5 De waargenomen afname in de hoeksnelheid van de enkel onder invloed van vermoeidheid is waarschijnlijk gerelateerd aan een minder krachtige push-off. Deze minder krachtige push-off hangt samen met de reductie in kniehoek. Samen zorgen ze voor een afname in schredelengte. Het op peil houden van de schredelengte zou voor deze loper voor een prestatieverbetering tijdens de marathon kunnen zorgen. Omdat schredelengte en pasfrequentie aan elkaar gekoppeld zijn, zal bij een toename van de schredelengte en een gelijkblijvende pasfrequentie de snelheid toenemen of ten opzichte van de waargenomen veranderingen tijdens de marathon gelijk blijven. Om een snellere tijd op de marathon te lopen zou deze loper dus kunnen trainen op het op peil houden van de schredelengte.

Praktische toepassing De 3D-bewegingsanalyse in de sportspecifieke setting kan helpen om het individuele voorkeurspatroon van een loper te definiëren. Per individu kan zo bepaald worden wat de invloed

runners: a systematic review. Br J Sports Med 2007;41(8):469-80;discussion 480.

Epub 2007 May 1.

2 Clansey AC, Hanlon M, Wallace ES, Lake MJ. Effects of fatigue on running mechanics associated with tibial stress fracture risk. Med Sci Sports Exerc 2012;44(10):1917-23.

3 Nigg BM, Nurse MA, Stefanyshyn DJ. Shoe inserts and orthotics for sport and physical activities. Med Sci Sports Exerc 1999;31(7 Suppl):S421-8.

4 Nigg BM. The role of impact forces and foot pronation: a new paradigm. Clin J Sport Med 2001;11(1):2-9.

5 Chan-Roper M, Hunter I, W Myrer J, L Eggett D, K Seeley M. Kinematic changes during a marathon for fast and slow runners.J Sports Sc Med 2012;11(1):77-82.

Dr. Jasper Reenalda is bewegingswetenschapper en senior onderzoeker bij Roessingh Research and Development in Enschede. Hij is bereikbaar via j.reenalda@rrd.nl.

FysioPraxis | februari 2014

45

NVFS | Nederlandse vereniging voor fysiotherapie in de sportgezondheidszorg

S p e c i a l i s t e n k at e r n

NVMT | Nederlandse vereniging voor manuele therapie

46

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Cervicale radiculopathie

Een chirurgische ingreep of conservatief behandelen?

In een studie naar patiënten met een cervicale radiculopathie leidde chirurgische interventie tot een snellere verbetering dan fysiotherapie alleen. Bij dit onderzoek kunnen echter enkele kritische noten worden gekraakt. Na twee jaar waren er namelijk geen significantie verschillen meer. De auteurs raden daarom eerst fysiotherapeutische behandeling aan voordat er voor een chirurgische ingreep wordt gekozen.

materiaal en autoloog bot. Drie maanden na de operatie werd er gestart met een fysiotherapeutisch revalidatieprogramma. Dit programma was hetzelfde als de fysiotherapeutische interventie die de niet-chirurgiegroep ontving.

Dit programma bestond uit nekspecifieke en pijnreducerende oefeningen (fase 1), algemene oefeningen (fase 2) en strategieën betreffende het verbeteren van pijncoping, self-efficacy en stressmanagement (fase 3).

Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Cervicale radiculopathie is een pijnlijke aandoening waarbij voor een chirurgische dan wel niet-chirurgische interventie kan worden gekozen. Gedegen onderzoek naar het verschil in effect tussen beide interventies is zeldzaam.

Het doel van de besproken gerandomiseerde studie (RCT met een follow-up van twee jaar) is een onderzoek naar het verschil in effect tussen een combinatie van anterieure cervicale decompressie met fusie (ACDF) met daarna fysiotherapie en een fysiotherapeutische interventie.

Opzet van het onderzoek De uitkomstmaten waren ADL-beperkingen zoals gemeten op de Neckpain Disability Index (NDI), nekpijn, armpijn en een globale maat voor ervaren herstel. Er werden 63 patiënten gerandomiseerd over de twee groepen: 31 patiënten in de chirurgiegroep, 32 patiënten in de niet-chirurgiegroep. Meetmomenten waren bij intake, uitgevoerd door een chirurg. Patiënten vulden de baselinevragenlijsten in. Daarna werden de patiënten gerandomiseerd over de twee interventies. Follow-up-metingen waren na 6, 12 en 24 maanden.

Chirurgische ingreep De chirurgische interventie bestond uit het verwijderen van discus en/of osteofyten en het fuseren van de segmenten met titanium-

Resultaten De resultaten uit een repeated-measures Analysis of Variance (ANOVA) lieten geen verschil tussen de groepen zien op de NDI (p=0,23) of op armpijn (p=0,580). Betreffende nekpijn was er over de gehele studieduur een significant verschil in het voordeel van de chirurgiegroep (p=0,039). Na 12 maanden vond 87% van de chirurgiegroep dat de klachten (veel) minder waren tegen 62% in de nietchirurgiegroep (p<0,05). Bij 24 maanden was het verschil niet significant. Beide groepen lieten een significante reductie van alle uitkomstmaten zien ten opzichte van de baselinemeting (p<0,001).

Discussie In deze studie vallen enkele zaken op: 1 Op de uitkomstmaat nekpijn na zijn er na 2 jaar geen significante verschillen meer tussen beide groepen. Chirurgie geeft een snellere pijnreductie, wat ook al bekend was van lumbale hernia-operaties.

2 Beide groepen toonden een vermindering op de NDI maar de reductie was klein. Omdat de clinical important difference van de NDI mogelijk 10-38% is, is het de vraag of het een klinisch relevante vermindering is. Dit geldt eveneens voor de uitkomst armpijn.

3 Natuurlijk beloop kan een grote invloed hebben op klachten. De auteurs achten de invloed

hiervan niet groot gelet op de gemiddelde duur van symptomen (18 maanden) en het gegeven dat 69% in de niet-chirurgiegroep al na 6 maanden aangaf (sterk) verbeterd te zijn.

Mogelijk dat pijnmanagementstrategieën hiervoor verantwoordelijk zijn.

4 Patiënten die niet deelnamen aan de studie, hadden een hogere pijnintensiteit, een kortere klachtenduur en minder ziekteverzuim. Mogelijk dat deelname van deze groep patiënten de resultaten voor de chirurgiegroep had vergroot omdat een preoperatieve hoge mate van pijn geassocieerd is met een grotere pijnreductie postoperatief.

Conclusie In deze RCT van patiënten met een cervicale radiculopathie leidde chirurgische interventie tot een snellere verbetering dan fysiotherapie alleen, maar na 2 jaar waren er geen significante verschillen meer. De auteurs raden fysiotherapeutische behandeling aan voordat wordt gekozen voor chirurgie.

Bespreking Dit is de eerste studie bij patiënten met een cervicale radiculopathie waarbij een combinatie van een chirurgische interventie plus fysiotherapie wordt vergeleken met alleen fysiotherapie.

De studie is gedegen opgezet maar de twee groepen zijn niet groot. De auteurs beschrijven dat er mogelijk een powerprobleem is. Een van de inclusiecriteria was een klachtenduur van 8 weken tot 60 maanden. Dit is een zeer grote spreiding. In de publicatie wordt niet vermeld welke interventies er zijn gevolgd, voorafgaand aan deelname aan deze studie. Het is dan ook bijzonder dat in de niet-chirurgiegroep 69% aangeeft (sterk) verbeterd te zijn. De auteurs bevelen dan ook aan eerst een fysiotherapeutische interventie te proberen, gestructureerd en mede gericht op het verbeteren van pijncoping, self-efficacy en stressmanagement.

Besproken artikel: Engquist M, Löfgren H, Öberg B, et al. Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Cervical Radiculopathy. A Prospective, Randomized Study Comparing Surgery Plus Physiotherapy With Physiotherapy Alone With a 2-Year Follow-up. Spine 2013;38(20):1715-22.

FysioPraxis | februari 2014

Dr. E.J.C.M. Swinkels-Meewisse werkt als manueel therapeut bij Praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie Coevering in Geldrop. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

Een systematische review

Manipuleren thoracale wervelkolom niet effectiever Het blijft onduidelijk, constateren de auteurs van het artikel dat hierna besproken wordt. Bestaand onderzoek naar wel of niet manipuleren kent veel beperkingen. Zo zijn manipulaties vaak slecht beschreven en gaat het eerder om tractie, gaping of glide dan echte manipulaties. Ook wordt er slechts mondjesmaat gekeken naar complicaties en bijwerkingen. Daarom is de conclusie dat er onvoldoende bewijs is dat manipulatie van de thoracale wervelkolom effectiever is dan andere interventies.

Tekst: dr. Carel Bron

Nekpijn komt veel voor en heeft een sterke neiging tot recidiveren en chroniciteit. Een van de vormen van behandeling van aspecifieke nekpijn is cervicale en/of thoracale manipulatie.

De auteurs van dit artikel menen dat de effectiviteit van met name de thoracale manipulatie nog onvoldoende is aangetoond.

Opzet van het onderzoek Het doel van dit artikel was om via een systematisch literatuuronderzoek (systematische review, SR) de effectiviteit van thoracalewervelkolommanipulatie (TWM) vast te stellen. Daarbij werd onder TWM verstaan: de high-velocity-techniek direct gericht op de wervelkolom met een lage amplitude tot aan de fysiologische maar niet anatomische grenzen van de gewrichtsbeweeglijkheid.

De volgende vier databases werden geraadpleegd: Pubmed, Cochrane centrale register van controlled trials (beide van 1966 tot februari 2012), Cinahl (1981 tot februari 2012) en Embase (1980 tot februari 2012). Na zorgvuldige selectie bleven er van de 159 gevonden artikelen uiteindelijk 10 artikelen over die geschikt waren voor verdere analyse.

De methodologische kwaliteit van de artikelen, gemeten met de Pedro-scale (maximumscore

10), varieerde van gemiddeld (4 tot 5) tot goed (6 tot 8). Vanwege de heterogeniteit van de onderzoeken (er werden verschillende interventies vergeleken en verschillende uitkomstmaten gebruikt) was het onmogelijk om de gegevens van de verschillende onderzoeken samen te voegen om op die manier een kwantitatieve analyse te doen.

Resultaten Wanneer TWM vergeleken werd met placeboTWM werd er conflicterend bewijs uit twee onderzoeken gevonden. Eén onderzoek vergeleek TWM met geen interventie en daarin vond men geen overtuigend bewijs dat TWM beter was dan geen interventie. Eén onderzoek vergeleek oefentherapie met TWM en oefentherapie zonder TWM, en toonde aan dat de toevoeging van TWM leidde tot minder pijn en beperkingen na één en vier weken en na zes maanden.

Wanneer TWM werd toegevoegd aan een interventie bestaande uit elektrotherapie en warmte of aan warmte (infrarood) en verlichting, dan deden de groepen met TWM het beter dan de groep zonder TWM op het niveau van vermindering van pijn en beperkingen. Ten slotte vonden de auteurs één onderzoek waarin cervicalewervelkolommanipulatie gecombineerd met oefentherapie een significant beter effect had op pijn en beperkingen dan TWM gecombineerd met oefentherapie.

Conclusie De conclusie is dat er onvoldoende bewijs is dat TWM effectiever is dan de controle-interventies, noch op het niveau van pijn, noch op het niveau van beperkingen. Over de grootte van het effect worden geen uitspraken gedaan.

Bespreking De auteurs noemen enkele beperkingen ten aanzien van deze SR. Zo vermelden ze dat de

manipulaties vaak slecht zijn beschreven; het zou vaak gaan om tractie, gaping of glide in plaats van manipulaties. In slechts vijf van de tien onderzoeken is er gekeken naar complicaties en bijwerkingen. Eventuele bijwerkingen zijn echter goedaardig en van voorbijgaande aard, maar de auteurs waarschuwen voor onderrapportage. Ook de kans op publicatiebias is aanwezig, aangezien het publiceren van negatieve resultaten vaak moeilijk of soms haast onmogelijk is.1 1

www.ted.com/talks/ben_goldacre_what_ doctors_don_t_know_about_the_drugs_ they_prescribe.html

Besproken artikel: Huisman PA, Speksnijder CM, Wijer A de. The effect of thoracic spine manipulation on pain and disability in patients with non-specific neck pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2013, early online 1-9.

Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut, en werkzaam bij praktijk voor nek-, schouder- en armklachten Groningen. Ook is hij onderzoeker bij IQ Healthcare, Radboud UMC Nijmegen.

Hij is bereikbaar via carelbron@mac.com.

FysioPraxis | februari 2014

47

NVMT | Nederlandse vereniging voor manuele therapie

S p e c i a l i s t e n k at e r n

MINDER PAPIER, MEER PATIENT. ..

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg.

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat ‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best mogelijke zorg verlenen.

ruimte voor succes I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99