Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda zabraňující početí. Antikoncepci lze rozdělit na reverzibilní s jednoduchým návratem plodnosti po jejím vysazení a ireverzibilní, která ukončuje možnost přirozeného oplodnění. Dále se liší mechanismem působení, účinností, riziky a možnými neantikoncepčními účinky (tab. 1.1).
k ombinovaná hormonální antikoncepce
Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) je po chemické stránce směs estrogenu a progestinu, proto se také používá výraz estrogen-gestagenní antikoncepce.
Mechanismus jejího účinku je kombinovaný. Dominantní je inhibice ovulace ovlivněním zpětných vazeb v ose hypothalamus-hypofýza-ovarium, přidává se vliv progestinu na motilitu vejcovodů, trofiku sliznice a cervikální hlen. Tento poslední antikoncepční mechanismus snižuje současně výskyt pánevního zánětu.
Pearlův index CC je udáván mezi 0,0 a 0,4 při bezchybném užívání, které však není samozřejmostí. CC toleruje bez snížení účinnosti chybu uživatelky po dobu 12 hodin, ale opomenutí v užívání a doba jeho trvání jsou překvapivě časté. Proto se ve většině studií pohybuje Pearlův index kolem 1,0. Spolehlivost může být ovlivněna narušením enterohepatálního oběhu omezením střevní flóry významné pro dekonjugaci ethinylestradiolu (EE) působením antibiotik (tetracykliny, cefalosporiny) nebo indukcí enzymatických systémů jater (tuberkulostatika, některá antikonvulziva).
Vyšetření doporučená k nasazení CC zahrnují:
• řádnou anamnézu k odhalení stavů kontraindikujících užívání CC (tab. 1.2)
• preventivní onkogynekologickou prohlídku
• měření krevního tlaku – před nasazením, za tři měsíce a dále jednou ročně
• u rizikových žen jaterní testy (tři měsíce po zahájení užívání) a trombofilní stavy Studie prokazují návrat plodnosti za 1 měsíc od vysazení v míře úměrné věku pacientky. Není nutný žádný odstup od užívání při snaze o koncepci. První cyklus po vysazení může být delší, při období delším než tři měsíce hovoříme o post-pill amenoree, ale její léčba a diferenciální diagnostika jsou stejné jako u ostatních sekundárních amenoreí.
Tabulka 1.1 Procento žen s neočekávaným těhotenstvím během prvního roku používání antikoncepční metody (Trussell J, 2011)
ženy s neočekávaným těhotenstvím během prvního roku užívání metody (%)
Metoda
typické užívání (nedůsledné a s chybami)
perfektní užívání (důsledné a správné)
procento žen, které s metodou v 1. roce od začátku užívání pokračují
Donedávna byla výhradní formou hormonální kombinované antikoncepce perorální antikoncepce (COC) s aplikací jedenkrát denně. Nejčastější režim pracuje s podáváním 21 účinných tablet a sedmidenní pauzou nebo sedmi placebovými tabletami. Velmi nízko dávkované přípravky a novější přípravky s drospirenonem mají 24 účinných tablet a čtyři tablety placebové. Režim s 24 účinnými tabletami je spojen s vyšší mírou suprese potenciální ovulace a díky tomu s možností chyby v užívání až 24 hodin bez snížení účinnosti.
Ve dnech bez podávání hormonů dochází vlivem propadu jejich hladin k děložnímu krvácení – pseudomenstruaci.
Transdermální antikoncepční systémy se aplikují jednou týdně a vaginální kroužky na tři týdny s vynecháním týdne čtvrtého. Oba systémy jsou monofazické. Za dominantní přínos těchto systémů se považuje to, že není nutná každodenní aplikace, čímž se eliminují možné chyby pacientek. CC lze dělit podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a progestinu v jednotlivých tabletách měsíčního balení. Pokud jsou dávky obou složek konstantní, jde o monofazický přípravek, zvýšení dávky progestinu v druhé polovině cyklu je charakteristické pro bifazický model, trifazické přípravky mění dávku dvakrát, event. současně mění dávku EE. V kombifazické konstrukci se v polovině cyklu změní hladina EE i progestinu.
Ve většině dostupných CC je jako estrogenní složka použit ethinylestradiol (EE). Ten postupně zcela nahradil dříve užívaný mestranol (3-methylester-ethinylestradiol). Nově se objevují přípravky s estradiolvalerátem, estradiolem a estetrolem.
Podle dávky EE dělíme COC na:
• vysokodávkové (40–50 µg)
• nízkodávkové (30–37,5 µg)
• velmi nízkodávkové (15–20 µg)
Někteří autoři definují dávku velmi nízkou 25–20 µg a extrémně nízkou < 20 µg.
Používaná dávka estradiolu 1,5 mg, estradiolvalerátu 2–3 mg a estetrolu 15 mg se považují za ekvivalentní nízké dávce.
Ve vyspělých zemích včetně České republiky zůstává v současnosti přibližně 20–25 % párů nedobrovolně bezdětných. V 50 % se na příčině neplodnosti podílí žena, ve 40 % muž a u 10 % žádnou příčinu sterility nenalezneme. O neplodnosti mluvíme tehdy, pokud žena ve fertilním věku při pravidelném pohlavním styku neotěhotní do 1 roku. Nejčastější příčinou ženské neplodnosti jsou anovulační cykly, spojené s hormonální dysregulací (porucha některé etáže v regulaci hypothalamo-hypofyzárně-gonadální osy).
Fyziologie reprodukce
Za normálních podmínek se v ovariu vyvíjí každý měsíc několik oocytů, ale většinou dozrává pouze jeden z nich. Při normální funkci hypothalamu se v jeho mediobazálních jádrech (především v nucleus arcuatus) ve folikulární fázi pulzatilně vyplavuje GnRH (gonadotropiny uvolňující hormon), který je portálním řečištěm transportován do adenohypofýzy. Zde se váže na receptory buněk produkujících gonadotropiny a z nich je opět v pulzech uvolňován FSH (folikuly stimulující hormon – folitropin) a LH (luteinizační hormon – lutropin). Rostoucí folikul produkuje estradiol, který prostřednictvím zpětnovazebných regulací tlumí sekreci LH a FSH. Z vybrané skupiny folikulů tak postupně pokračuje v růstu jen jeden dominantní folikul, který obsahuje největší množství receptorů, a ostatní rostoucí folikuly podléhají atrezii. Přesáhne-li hladina estradiolu určitou hranici, mění se negativní zpětná vazba na pozitivní a dochází k předovulačnímu peaku LH, což vede k ovulaci a je dokončeno první zrací dělení oocytu. Po vzestupu LH dojde k vyplavení oocytu během 36 hodin a prasklý folikul se přeměňuje na žluté tělísko produkující progesteron. Nedojde-li k otěhotnění, žluté tělísko podléhá atrezii, hladiny hormonů v krvi klesají a dojde k menstruačnímu vyplavení endometria. Základní léčbou ovariální hormonální dysfunkce je stimulace a indukce ovulace. Pro zvýšení úspěšnosti léčby se při metodách asistované reprodukce provádí hormonální ovariální hyperstimulace, která způsobuje, že se v ovariích najednou vyvíjí a dozraje větší počet oocytů (Cibula D, 2002).
2.1 l éky P ro kon T rolovano U H y P er ST i MU laC i
a ntiestrogeny
Základním a nejdéle užívaným přípravkem pro kontrolovanou ovariální hyperstimulaci (KOH) je klomifencitrát. Klomifencitrát je nesteroidní látka, která se váže na estrogenní receptory v hypothalamu a hypofýze a svou vazbou vytěsňuje z těchto receptorů daleko silněji působící estradiol. Narušuje tak negativní zpětnou vazbu způsobenou estradiolem. Není inhibováno vylučování gonadotropinů a tím dochází k jejich zvýšené sekreci. Tento mechanismus je účinný pouze u žen, u nichž není již primárně narušen zpětnovazebný systém a které mají normální či vyšší hladinu estradiolu. Léčba antiestrogeny by měla probíhat po dobu tří, maximálně šesti měsíců v dávce 50–150 mg/d po dobu pěti dnů (počínaje 2.–5. dnem cyklu). Nevýhodou léčby může být nedostatečná stimulace růstu endometria (působení i na estrogenní receptory endometria), a tím i negativní vliv na nidaci embrya. Předpokládá se i negativní vliv na kvalitu oocytů v důsledku předčasné luteinizace (vliv na negativní zpětnou vazbu, kdy se při vyplavení FSH vyplavuje i LH). Antiestrogenní efekt se projevuje i změnou kvality cervikálního hlenu v periovulačním období, kdy se negativně ovlivňuje transport spermií do vejcovodů (Hammond MG, 1983; Řežábek K, 2008). Diskutován byl i potenciálně negativní vliv na štítnou žlázu.
Obdobně lze užít tamoxifen ve stejných dnech cyklu v dávkování 30 mg denně (3× 1 tbl.). Ten jako selektivní blokátor estrogenních receptorů působí na estrogenní receptory endometria minimálně (Cibula D, 2002).
Dalším preparátem je letrozol ve stejných dnech cyklu v dávkování 2,5–5 mg 2× denně. Letrozol je inhibitor enzymů – aromatázy. Aromatáza konvertuje androgeny na estrogeny. Při podání inhibitoru poklesne koncentrace estrogenů.
g onadotropiny
Folitropin (FSH, follicle-stimulating hormone, folikuly stimulující hormon) je glykoprotein o relativní molekulové hmotnosti asi 30 kDa. Je secernován specializovanými buňkami předního laloku hypofýzy. Skládá se ze dvou různých, nekovalentně vázaných podjednotek alfa a beta. Podjednotka alfa se vyskytuje i u ostatních glykoproteinových hormonů, tj. LH, TSH a choriového gonadotropinu (hCG), který je primárně produkován placentou. Podjednotka beta je specifická pro daný hormon, určuje biologickou a imunologickou specificitu a umožňuje odlišení FSH od ostatních glykoproteinových hormonů (Cibula D, 2002).
d ávkování
Léčba gonadotropiny se zahajuje 2. nebo 3. den od začátku menstruace či uměle navozeného krvácení ze spádu. Dávka potřebná k dosažení růstu folikulů je pro každou ženu jiná. Doporučená počáteční dávka je 75–150 IU denně, což je vhodné dodržet po dobu nejméně 7 dní. Na základě klinického sledování (měření velikosti folikulů ultrazvukem
Far M akoT era P ie a S i STované re P ro DU kC e
nebo i spolu s měřením hladin estradiolu) by následné dávkování mělo být upraveno podle reakce pacientky. Pokud se podaří vytvořit dostatečně velké folikuly průměrné velikosti 18–22 mm, navodíme indukci ovulace podáním 10 000 IU lidského choriového gonadotropinu. Po jeho podání nastane ovulace za 38–40 hodin (Řežábek K, 2008).
Hi STorie gonado T ropinů
Jako zdroj FSH se donedávna používala moč postmenopauzálních žen (human menopausal gonadotropins, hMG). Standardní přípravky hMG (menotropin) obsahují 75 IU FSH a 75 IU LH. K nevýhodám takového postupu patří omezené množství výchozího materiálu, jeho nestandardnost, přítomnost dalších látek v moči i ve FSH z ní připraveném, potenciální riziko virové kontaminace, výskyt prionů aj. Bylo prokázáno, že přítomnost LH při stimulaci není žádoucí, může způsobovat předčasnou luteinizaci folikulů, a tím zhoršení kvality odebraných oocytů. Tonická sekrece LH ve folikulární fázi vede k zisku málo kvalitních oocytů, jejich nízké fertilizaci a vzniku málo kvalitních embryí s malou pravděpodobností úspěšné implantace a vysokým počtem potratů, což je v literatuře označováno jako „LH ceiling concept“ (Hammond MG, 1983). Proto dochází začátkem 80. let 20. století k postupnému snižování množství LH v močových preparátech, nejprve na méně než 0,1 IU/75 IU FSH. Začaly se
Tabulka 2.1 Klasifikace gonadotropinů
gonadotropiny název
klasické – human menopausal gonadotropins (hMG) – menotropin
vyrábět přípravky více purifikované s minimálním obsahem LH. Počátkem 90. let jsou zaváděny preparáty bez jakékoliv reziduální aktivity LH a s minimální kontaminací non-FSH proteiny (tab. 2.1).
Počátkem 80. let byl zahájen výzkum, jehož cílem bylo vypracovat metodiku výroby FSH za pomoci rekombinantní technologie. Výsledným produktem byla mikroheterogenní směs FSH izoforem, velmi blízká FSH vylučovanému lidskou hypofýzou: folitropin beta a folitropin alfa. Farmakokinetika rekombinantního lidského FSH (rhFSH) se poněkud liší od FSH získávaného z moči. Po i.m. aplikaci jedné dávky se dosáhne nižší plasmatické hladiny (clearance je rychlejší), ale afinita rhFSH k lidskému receptoru pro FSH je vyšší.
V dalších studiích bylo při užívání různých gonadotropinů prokázáno, že ač příliš vysoké hladiny LH kvalitu oocytů zhoršují, určitá bazální hladina LH je zřejmě nutná ke správnému růstu a maturaci folikulu (Topcerová S, 2005). FSH i LH totiž na zrajícím folikulu působí prostřednictvím svých receptorů synergicky. Proto je vhodné v některých protokolech vybírat preparáty i s obsahem LH (Jaržembovská M, 2007). Význam LH, tzv. LH windows concept, při ovariální stimulaci objasňuje, že pod kritickou hladinou LH neprobíhá adekvátní syntéza estradiolu potřebná pro normální folikulogenezi, steroidogenezi a proliferaci endometria.
Od roku 2008 se začínají na trhu objevovat tzv. biosimilars (biologicky podobné přípravky). Evropská léková agentura (EMA – European Medical Agency) definuje biologicky podobný přípravek jako biologický lék, který se podobá již existujícímu biologickému léku nebo referenčnímu produktu. Účinné látky biologických léků jsou produkovány pouze živými organismy, jsou větší a komplexnější než účinné látky nebiologických léků. V důsledku způsobu jejich výroby se předpokládá určitý stupeň variability molekul v téže účinné látce, zejména u jednotlivých dávek daného léku. Účinná látka biologicky podobného přípravku je podobná účinné látce referenčního produktu a stejně jako referenční produkt má biologicky podobný přípravek určitý stupeň variability. Jedná se o přípravky podobné, nejsou tedy identické s referenčními produkty. Veškeré rozdíly mezi biologicky podobným přípravkem a jeho referenčním produktem nesmí ovlivňovat bezpečnost ani účinnost biologicky podobného přípravku. EMA nechala vypracovat studie s cílem prokázat, že mezi nimi nejsou výrazné odlišnosti z hlediska kvality, účinnosti ani bezpečnosti (Ovaleap – Monografie produktu, 2014). Biologicky podobné přípravky jsou odlišné od generik, která mají jednoduchou chemickou strukturu a považují se za identické s referenčními produkty.
Fostimon H p ® (IBSA) – prášek pro přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem. Jedna lahvička s práškem obsahuje 75 IU urofolitropinu, vysoce čištěného patentovanou metodou.
Bravelle 75 IU (Ferring) – prášek obsahuje 82,5 IU urofolitropinu. Po rozpuštění přibaleným rozpouštědlem se z každé lahvičky získá 75 IU FSH. g onal-f (Merck-Serono) – folitropin alfa určený k injekční aplikaci. Velmi konzistentní rhFSH. Vyrábí se v různých variantách: Gonal-f 900 IU/1,5 ml (66 µg/1,5 ml), Gonal-f 450 IU/0,75 ml (33 µg/0,75 ml), Gonal-f 300 IU/0,5 ml (22 µg/0,5 ml), injekční roztok v předplněném peru Gonal-f 75 IU (5,5 µg).
3 g ynekologie dětí a do S pívajících
Jana Skřenková
Jako samostatný obor založil dětskou gynekologii prof. MUDr. Rudolf Peter, DrSc., v roce 1940 otevřením první specializované ambulance při České dětské nemocnici v Praze. Po letech spolupráce s pediatry jako první na světě prosazoval stěžejní myšlenku, že děvčátko není jen zmenšeninou dospělé ženy, ale že gynekologická péče o ni má svá specifika. Dětský věk je z hlediska gynekologa rozdělen do tří období podle toho, zda organismus je, či není pod vlivem ženských pohlavních hormonů –estrogenů: novorozeneckého, klidového a pohlavního dospívání (Hořejší J, 2019).
3.1 vU lvovagini T i Da – Z áně T Z evní CH ro D i D el a P o CH vy
Prakticky vždy se vyskytují společně, základním příznakem je výtok (fluor vaginalis mixtus). Ten je nejčastějším problémem, se kterým pacientky přicházejí do ordinace. V určitých etapách života může být ale výtok i zcela fyziologickým projevem (fluor vaginalis purus). Fluor vaginalis z hlediska věkového rozdělení, ať už fyziologický či patologický je znázorněn v tabulce 3.1.
Čistý fyziologický výtok (fluor vaginalis neonatalis seu pubertalis purus) obsahuje odloupané poševní epitelie, hlen žlázek děložního hrdla, Döderleinův Lactobacillus acidophilus a další aerobní, anaerobní bakterie, event. erytrocyty. Neobsahuje patogenní flóru ani leukocyty a kromě toho, že je patrný, nepůsobí žádné obtíže, a není tedy třeba jej léčit. Zatímco fluor vaginalis mixtus – hlenovitý, škrobovitý, hlenohnisavý, hnisavý, zpěněný, barvy bílé, žlutavé, zelenkavé, hnědavé, krvavé, ať už v novorozeneckém, pubertálním nebo klidovém období, obsahuje většinou leukocyty, patogeny i erytrocyty a je projevem zánětu rodidel. Kromě výtoku se mohou vyskytovat další obtíže – pálení či svědění rodidel, dysurie, zarudnutí, edém, macerace, ragády, exkoriace, puchýřky, furunkly, cihlově zabarvené ohraničení tzv. perigenitální halo při chronickém dráždění vulvy, zápach, zduření tříselných uzlin nebo pobolívání v podbřišku nad sponou.
K nejčastějším příčinám vulvovaginitid patří porušení základních hygienických návyků, k jejich rozvoji mohou přispět i další faktory – neprodyšné obepínající oblečení, intimní hygiena s nevhodnou kosmetikou, alergizující prací prostředky, časté léčení antibiotiky, oslabení organismu závažným či chronickým onemocněním, stresem, vyčerpávajícím sportem, dále přítomnost střevních parazitů, infekce močových cest s možností oboustranného přenosu patogenů, cizí těleso v pochvě, celkové in-
Tabulka 3.1 Výtok z hlediska věkového rozdělení u dětí a dorostu (Hořejší J, 2001)
fekce s hematogenním či kontaktním přenosem, nesmíme zapomínat ani na možnost pohlavního zneužívání atd.
První pomoc před návštěvou lékaře: omytí zevních rodidel dětským mýdlem a teplou vodou, poté opláchnutí odvarem z černého čaje nebo řepíku, osušení a namazání lokálně mastí Infadolan, Bepanthen nebo Rosen neoPhytiol. Nikdy nedoporučujeme sedací koupele, kdy se koupe vulva s okolím konečníku dohromady a bakterie se tak snadno dostanou do pochvy! Bezprostředně před vyšetřením již zevní rodidla ničím nemazat. Rodiče by měli kontrolovat u dívenky také dodržování pravidelného pitného a vyprazdňovacího režimu (koncentrovaná moč může dráždit zevní rodidla, úporná zácpa může být důvodem recidivující infekce střevními bakteriemi).
Klíčovým momentem změny etiologických agens a cesty přenosu infekce je kromě estrogenizace organismu v pubertě především zahájení pohlavního života. Mezi STI (sexually transmitted infections) řadíme bakteriální, virová a parazitární onemocnění šířená převážně nebo pouze pohlavním stykem.
Léčbě předchází šetrné, ale pečlivé gynekologické vyšetření včetně vaginoskopie s cíleně provedeným odběrem na mikrobiologické, event. mikroskopické laboratorní vyšetření, v adolescenci spíše využíváme stanovení pH pochvy. Vaginoskopicky vyšetřujeme i proto, abychom vyloučili možné zavedení cizího tělesa do pochvy nebo ozřejmili vrozenou vývojovou vadu vývodných pohlavních cest. Po zahájení pohlavního života diagnostikujeme spektrum sexuálně přenosných infekcí stejně jako u dospělých žen.
Přehled etiologických agens, cesty přenosu infekce a obvyklá léčba jsou uvedeny v tabulce 3.2.
l é ČB a
Abychom předešli možným komplikacím (např. zavedením čípku nebo masti do močové trubice), měl by vaginální léčbu dětí alespoň zahajovat vždy dětský gynekolog.
Ten může „zaučit“ zákonného zástupce dívenky, nejčastěji matku, aby ji prováděla v domácím prostředí. Setkáváme se však nezřídka i s dívkami v pubertě a adolescenci, které neznají dostatečně své tělo a potřebují podrobnou instruktáž o správné léčbě, nebo se nechtějí samy léčit a jsou radši, když jim léčbu aplikuje matka.
Terapie je lokální, zaváděná do pochvy (v případě potřeby se natírá mast také na vulvu, ale nikdy ne samostatně bez vaginální léčby), neboť pouze celkově podaná antibiotika či chemoterapeutika nezabrání reinfekci. K dispozici máme malé magistraliter vyráběné čípky projektilového tvaru nebo hromadně produkované masti, aplikované ovšem speciálním dětským zavaděčem skrz hymen, obojí zavedené dostatečně hluboko do pochvy 1× denně (ideálně na noc) celkem 7–10 dní. V případě nutnosti celkové léčby (viz stavy uvedené v tab. 3.2) ji kombinujeme s lokální formou. V přehledu uvádíme obvykle používané léčivé přípravky pro lokální vaginální léčbu v naší ordinaci gynekologie dětí a dospívajících.
Macmiror complex vag. ung. (nifuratel 100 mg + nystatin 40 000 IU v 1 g) – 2,5 ml vaginálním aplikátorem u dětí do 6 let, dávku lze zvýšit podle snášenlivosti, významně se do celkového oběhu nevstřebává ani po opakovaném podání. d alacin vaginální krém (dihydrofosforečnan klindamycinu 23,75 mg v 1 g vaginálního krému) – z pochvy se vstřebává cca 4 % z podané dávky, plný dávkovač pro dospělé obsahuje 5 g krému, tj. 100 mg klindamycinu, což je pro děti zcela bezpečné. Proto lze podat množství, které se do pochvy vejde.
n itrofurantoin – kontraindikován do 3 měsíců, v jednom čípku je 0,05 g do 1 roku věku, 0,1 g je nejvyšší jednotlivá dávka pro lokální použití u starších dětí, pro dospělé tato dávka max. 2× denně.
Léčivo vždy doplníme vhodným vehikulem k antibiotiku či chemoterapeutiku, např. nitrofurantoin 0,1 g Massae pro supp. q.s. (nebo Adipis solid.).
n ystatin – 40 500 IU do 1 roku věku, 50 000 IU do 6 let, 100 000 IU do 10 let, 200 000 IU dospělí.
Sulfathiazol – 0,25 g v čípku
Metronidazol – 0,125 g do 1 roku věku, 0,25 g do 6 let, 0,5 g do 15 let v čípku, který se snadněji zavádí, jinak pro starší hromadně vyráběný Entizol vag. tbl. n eomycin 35 000–41 000 IU
Abychom zajistili účinnost a předešli přibývání rezistentních kmenů patogenů, léčíme podle výsledků mikrobiologického vyšetření a zjištěné citlivosti. V dnešní době máme tyto informace většinou do 48 hodin. Jsou-li klinický obraz a subjektivní obtíže výrazné, ordinujeme neprodleně podle zkušenosti a léčbu upravujeme na základě pozdějších výsledků. V případě recidiv vulvovaginitid kombinujeme perorální a lokální léčbu.
Zvýšení slizniční imunity podporuje dlouhodobé perorální užívání laktobacilů, nebo lze v již estrogenizovaném terénu lokálně aplikovat preparáty s laktobacily. Pokud selhává obvyklá léčba, neváháme po dohodě s ošetřujícím pediatrem a aler-
l éková příloha
a ciklovir
• ACICLOVIR ACCORD 25MG/ML Koncentrát pro infúzní roztok
• ACICLOVIR OLIKLA 250MG Prášek pro infúzní roztok
• ACICLOVIR NORIDEM 250MG, 500MG Prášek pro infúzní roztok
• ACYCLOSTAD 50MG/G Krém
• HERPESIN 200MG, 400MG Tableta
• PROVIRSAN 200MG Tableta
• ZIRVIN 200MG, 400MG, 800MG Tableta
• ZOVIRAX 200MG, 400MG, 800 MG Tableta
• ZOVIRAX DUO 50MG/G+10MG/G Krém a demetionin-busylát
• TRANSMETIL 500MG Enterosolventní tableta a escin
• AESCIN TEVA 20MG Enterosolventní tableta a golutin
• AGOLUTIN 30MG/ML Injekční roztok a lanylglutamin
• DIPEPTIVEN 200MG/ML Koncentrát pro infúzní roztok a lbumin
• HUMAN ALBUMIN CSL BEHRING 200G/L Intravenózní podání infuzního roztoku
• HUMAN ALBUMIN BAXALTA 200G/L Intravenózní podání infuzního roztoku
