基層醫療與整合照顧 李卓倫 臺中科技大學老人服務事業管理系
1. 健保改革 vs. 醫療改革
三代健保？ • 醫療體系改革三階段 – 普及健康照護 – 醫療費用控制 – 有品質的醫療服務
• 一代健保的任務：普及健康照護 • 二代健保的任務：公民參與…補充保費… – 沒有醫療體系改革的財務改革
• 三代健保的任務：？
慢性病整合管理 • 台灣長期輕忽慢性病的預防與疾病管理， 多項慢性病可避免死亡率加總被英國「刺 絡針」期刊評比為世界排名45，落後日本、 新加坡、韓國，甚至落後希臘、以色列、 塞浦路斯、捷克、匈牙利、波蘭、沙烏地 阿拉伯、百慕達等國家 • 主因之一為最適合執行「整合照顧」的社 區醫療和長照體系無法有效聯合運作，單 獨依賴醫院照顧效果不彰
2.何謂整合照顧
體系改變關鍵 • 人類現今的健康照顧體系至少是在50年以 前所建立的，而其最大的特色就是原則上 「一次只看一種疾病」 • 將「整合照顧」輸送進入家戶與社區的體 系，就成為未來不可或缺的新興照顧體系 • 避免照顧服務的項目之間過於獨立或分散， 造成照顧需求者落入生活照顧與醫療照顧 之間未能銜接的裂縫(falling between the cracks)
產業核心價值 • 透過整合生活照顧與健康照顧，在家戶與 社區層級提供老人事前主動的照顧和預防 項目，使老人的健康狀態與獨立生活功能， 盡可能留在比較好的階段，讓老人在居家 與社區的生活能維持多久就維持多久。 • https://www.kingsfund.org.uk/audiovideo/joined-care-sams-story
3.何謂整合醫學
由研究典範到評估標準
整合醫學案例一：慢性病整合管理 • 心衰竭、冠狀動脈疾病、高血壓、糖尿病、 慢性腎臟病、代謝症候群等 • 病情穩定者需規律服藥與定期返診 • 醫師很困難在門診的情境下給足因人而異 的治療決策說明 • 限制來自病人知識不足、沒有時間、跨科 整合困難 • 病情反覆、進出急診、短時間內再住院
整合醫學案例二：睡眠呼吸中止 • 誘發多種主要慢性疾病 – 循環系統：心臟病、心臟衰竭、缺血性中風、動脈 粥樣硬化 – 擾亂荷爾蒙分泌，誘發糖尿病 – 控制食慾Leptin減少，刺激食慾Ghrelin增加：肥 胖 – 削弱心肺功能及體能，長期疲勞、減低運動、肥胖 – 日間瞌睡：事故傷害 – 鼻鼾聲影響他人 – 睡眠期間猝死。
睡眠呼吸中止
整合醫學案例三：老人醫學 • 虛弱 – 非特異症狀：過度疲勞、不明原因的體重減輕、 頻繁的感染 – 跌倒：突發性跌倒(hot fall) ，自發性跌倒 (spontaneous fall) – 譫妄(delirium)：急性認知混淆(acute confusion) – 時好時壞的失能(fluctuating disability)
• 建置老人醫學專科與病房
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提升基層醫療的連續性 緊急接近基層醫療 提供緊急且協調的生活照顧 虛擬或社區病房 為高風險老人提供遠距照顧(Telecare) 出院評估模型 運用社區或界面老年醫學
整合醫學案例四：中期照顧 • 台灣許多文獻將亞急性照顧、急性後期照 顧、中期照顧三種模式混合討論，甚至將 這三種模式統一簡稱為中期照顧並標示為 「急性醫療與慢性照顧的橋樑」 • 台灣中期照顧非常容易被誤解為美國推動 的亞急性與後急性照顧，而一旦其目標是 「慢性照顧機構」而非「返家」，老年病 患轉至護理之家就成為主流
整合醫學案例五：居家復健 • 學理上至少結合復健醫學、運動醫學、醫 學工程 • 電波治療沒有結合特定肌耐力訓練 • 健身中心沒有特定診斷、收費高昂、非社 區化 • 商業模式必須結合社區醫療、居家運動衛 教與器材開發、資通平台、物流管理 • 復健科醫師、物理治療師、職能治療師， 三者常處於競爭而非合作的關係