全民健康保險居家醫療 照護整合計畫
高屏業務組 107/01/11
★居家醫療照護整合計畫★ 105年2月15日公告實施
收案條件: 居住於住家 有明確醫療需求 因失能(ADL<60)或疾病 特性致外出就醫不便
計畫目的: 提升行動不者就醫可近性 照護連續性，銜接長照 減少社會性住院
收案條件 照護階段 居家醫療
重 度 居 家
一般 居家照護 呼吸器 居家照護 安寧居家 療護
收案條件 • 居住於住家（不含照護機構） • 且經評估有明確醫療需求 • 因失能或疾病特性致外出就醫不便者。 現行支付標準第五部第一章居家照護之收 案條件 (不含照護機構） 「呼吸器依賴患者整合性照護計畫」居家 照護階段 （不含照護機構） 支付標準第五部第三章安寧居家療護之收 案條件 (不含照護機構）
收案申請書 (P1)
收案來源
收案條件
收案申請書 (P2)
照護計畫
6
收結案及申報說明
7
支付原則：
支付原則：
人員訪視費採論次計酬 呼吸器使用採論日計酬 藥費與藥事服務費核實 檢驗(查)費核實
8
案件分類及特定治療項目代號
費用申報：依居家照護案件，採同一療程每月申報一次。 ※同病患不同院所(代碼)申報：請實際提供服務之機構，每 月各取一次卡號，後續訪視(不論是否同一醫事人員)，依同 療程申報。 照護階段 居家醫療 重度居家醫療 安寧居家療護
案件分類 E1 A1 A5
任一特定治療項目代號 EC EC EC
訪視費之就醫科別：醫師訪視以該次訪視實際提供之診療最 適科別填報，護理人員訪視填「EA居家護理」，呼吸治療人 員訪視填「AC胸腔內科」，其他專業人員訪視免填。
藥費、藥服費、檢驗(查)費不得由護理機構申報。
部分負擔1/2
10
費用申報-1/4 費用項目
費用點數
就醫科別(p20)
醫師
1088-1709(論次)
實際就診科別
視
護理人員
1050-2475(論次)
EA-居家護理
費
呼吸治療人員
1050-1601(論次)
AC-胸腔內科
心理師、社工師
1050-1155(論次)
(免填)
訪
個案管理費
600/人/年
呼吸器
590(論日)
藥費、藥服費
核實
原就醫科別
檢驗(查)費
核實
原就醫科別
核實
EA-居家護理
居家護理 特殊照護/特材
費用申報院所 提供服務醫院或診所 專任或兼任醫師 提供服務院所 專任或兼任醫事人員
本署結算，免申報 提供服務院所 AC-胸腔內科
11
提供服務院所 (護理機構不可申報) 提供服務院所 (護理機構不可申報) 提供服務院所
費用申報-2/4 欄位 資料名稱
資料說明
備註
居家(E1)、重度居家(A1)、 安寧(A5)、慢連笺(08)
同一療程申報，每月申報一次。
d1
案件分類
d4~ d7
特定治療項目 EC 代號
d8
就醫科別
實際就診科別
d9
就醫日期
該月第一次訪視日期
d10
治療結束日期 該月最後一次訪視日期
d30
診治醫事人員 該月第一次訪視人員身分證 代號 (醫師/護理/呼吸/其他)
p4
給付項目
醫令代碼
p14
執行時間-起
p15
執行時間-迄
年/月/日 (時分補0)
p16
執行醫事人員 當次訪視人員身分證 代號 12
※同病患不同院所(代碼)申報： • 主治醫師/主責護理師， 每月各取一次卡號。 後續訪視(不論是否同一醫事 人員)，依同療程申報。
逐筆填報(過卡不取號) 醫事人員各次訪視費應逐筆填報 1.醫令代碼 2.執行時間-起/迄 3.執行醫事人員代號 4.就醫科別
費用申報-3/4 欄位
資料名稱
資料說明 藥品代碼
p3
醫令類別
• 自行調劑：1(用藥明細) • 交付調劑：4(不計價)
醫事人員訪視 2 (診療明細) 特殊材料
3 (特殊材料)
檢驗(查)
• 原處方院所申報：2（診療明細) • 代檢單位申報：4(不計價)
p14
執行時間-起
p15
執行時間-迄
p17
1.慢箋、2.同療程、3.排檢 必填(如為慢連箋：填1）
d15
部分負擔代號
d40
部分負擔點數 (小數點以下無條件捨棄)
填寫治療日期至年/月/日 (時分補0)
• 自行調劑：K20； 交付調劑：K00
• (診療點數+特材費點數)*5%(部分地區4%) =(醫令類別2+醫令類別3之點數加總)*5% • 藥品部分負擔(部分地區*80%) >100元，每100元加收20元，上限200元。 (醫令類別=1且慢箋註記(P17)≠1
居家醫療規定內含之治療處置項目
14
居家醫療規定內含之治療材料
15
費用申報及審查 4/4 提供健保居家醫療照護，得併行提供健保代 辦之醫療服務(如預防保健等)。 流感疫苗接種，需與居家醫療分開兩筆申報： • 案件分類：D2(代辦流感疫苗接種)、 • 就醫序號：IC01 • 部分負擔代號：009 • 醫令：A2001C(流感疫苗接種處置費) • 特定治療項目代號：EC 16
部分負擔計收規定-1/2
依健保法第43條居家照護規定，以醫療費 用5%計收。處方用藥依門診藥品部分負擔 規定計收。 免收：重大傷病、分娩、山地離島地區就 醫。 減免：醫療資源缺乏地區得予減免20%。 院所：採同一療程申報，逐次向保險對象 收取部分負擔
17
部分負擔計收規定-2/2 部分負擔代碼
未開立藥品
K00(居家照護)
醫療費用*5%
K20 (居家照護整合案件且開立藥品)
(醫療費用-藥費-藥事服務費)*5% +藥品部分負擔
處方 院所
K00(居家照護)
醫療費用*5%
交付 機構
部分負擔依門診藥品部分負擔規定計收與申報代碼。
自行調劑 有開 立藥 品
有檢 驗 (查)
交付 調劑
病人自付費用
處方院所申報費用
視有無開立藥品規定申報(參考上表述)
代檢院所申報費用
K00(居家照護)
醫療費用*5%
檢驗機構申報費用
K00(居家照護)
醫療費用*5%
代檢院所或檢驗機構申報費用： • 案件分類：01(西醫一般案件)。 • 原處方服務機構之特定治療項目代號任一欄： 「EC」 。 • 醫令調劑方式： 「3(接受其他院所委託代(轉)檢)」 。
18
出院個案
社區個案
收案程序
N
潛在照護 對象
團隊內醫事人員 均可評估收案
Y
收案評估
N
提供相關資訊， 不收案
Y
醫囑、訪視頻率由 醫師開立
開立收案申請書 擬訂照護計畫 期滿申請 延長照護
由VPN送健保署 備查(申請.送件) 持續提供 照護(訪視紀錄) N
照護階段 轉換 Y
1週內於VPN 登錄異動 N
是否結案 Y
於VPN登錄 19 結案
居家收案運作模式1/2 一、單打獨鬥型： 診所自行收案與提供照護 二、團隊運作型: 家醫群及居家團隊內的院所以團隊模式收案 合作方式： 診所醫師報備支援到醫院，協助進行醫師訪視 診所醫師自行提供服務與費用申報。 20
居家收案運作模式2/2 三、設立通報平台統籌協調辦理： 由單一窗口擔任受理通報，再將個案協 請群內醫師收案。 四、與社區村里長建立合作機制： 診所辦理社區說明會，透過說明會宣導 居家計畫，協請村里鄰長通報社區潛在 個案。 21
每月訪視次數上限(合理量) 醫師
護理人員
呼吸治療師
其他專業 人員
超出上限時
居家醫療 試辦計畫
180 (每日8)
X
X
X
不付
一般居家 照護
180 (每日8， 同機構5)
100 混合75
X
X
折付
呼吸器居 家照護
-
45
30*2
-
-
安寧居家 療護
45
45
X
45
不付
居家醫療 整合計畫
180
100
60
45
不付
計畫別
• 以現制合理量換算成權重計算(換算後安寧療護階段之醫師訪視權值為4、護理 訪視權值為2.2) 。 • 為確保照護品質，本計畫與現制之專業人員訪視次數人次歸戶合併計算。 22
個案結案或更正
1.
2. 3.
更正:請發函說明須更正個案資料,再由本業務組 開放｢允許修正｣權限。 結案:院所可自行結案。 作業方式: 進入｢居家醫療照護整合計畫案件申請｣作業。 以｢身分證號｣+ ｢生日｣，查詢最新一筆資料。 結案或更正： 填入結案資料(原因及日期)或更正內容，按｢更 正」。 使用者手冊:VPN/下載專區/試辦計畫資料/ (B-105年全民健康保險居家醫療照護整合計畫使用者手冊） 23
專業審查檢附資料
病歷首頁複製本及該案當月就診之全部病歷複 製本(包含醫囑單、相關檢驗檢查報告或影像、 相關診療紀錄..等資料) 全民健康保險居家醫療照護整合計畫收案申請 書 全民健康保險居家醫療照護整合計畫訪視紀錄 基本日常生活功能:巴氏量表 末期病患主要症狀表(符合安寧療護收案條件時 填寫) 24
執行備忘錄
計畫查詢路徑：本署全球資訊網
(www.nhi.gov.tw)> 醫事機構 > 網路申辦及查詢 > 居家相關醫療服務
高屏業務組 07-2315151 費用二科
2233
王小姐
醫務管理科
2415
張小姐
醫務管理科
2411
黃小姐
107年鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 ~修訂重點 一、增修2類資料上傳獎勵金 1. 新增上傳「醫療檢查影像獎勵金」:除電腦斷層造影、磁振造影每 筆醫令獎勵10元，其餘每筆醫令獎勵2元，獎勵項目包括:上消化道 泛內視鏡檢查(28016C)、大腸鏡檢查(28017C)、超音波心臟圖 (18005C)、杜卜勒氏超音波心臟圖等36項檢查 2. 上傳檢驗(查)結果獎勵金-即時上傳檢驗(查)結果額外獎勵金:增訂報 告類別為影像報告之項目，每筆即時上傳醫令加計5點。 (※獎勵條件:於報告日期時間24小時內將其檢驗(查)結果上傳)
二、修訂「固接網路」月租費核付指標(診所及交付機構適用)
之門診病人健保醫療資訊雲端查詢系統雲端藥歷查詢率計 算方式及指標達成率。
27
107年鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 ~修訂重點:新增上傳「醫療檢查影像獎勵金」~ 項 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
醫令 代碼 33070B 33071B 33072B 33084B 33085B 34004C 28016C 28017C 18005C 18006C 18007B
12 18008C
13 14 15 16 17 18
28
18033B 18041B 19001C 19002B 19003C 19005B
每筆醫令 中文名稱 獎勵金額 (元) 10 電腦斷層造影－無造影劑 10 電腦斷層造影－有造影劑 10 電腦斷層造影－有/無造影劑 10 磁振造影－無造影劑 10 磁振造影－有造影劑 2 齒顎全景 X光片攝影 2 上消化道泛內視鏡檢查 2 大腸鏡檢查 2 超音波心臟圖 2 杜卜勒氏超音波心臟圖 2 杜卜勒氏彩色心臟血流圖 杜卜勒氏血流測定(週邊血管 2 ) 2 經食道超音波心圖 2 周邊動靜脈血管超音波檢查 2 腹部超音波 2 術中超音波 2 婦科超音波 2 其他超音波
項 醫令 次 代碼 19 19007B
超音波導引
20 19009C
腹部超音波，追蹤性
2
21 19010C
產科超音波
2
22 19012C
頭頸部軟組織超音波
2
23 19014C
乳房超音波
2
24 19015C
男性外生殖器官超音波
2
25 19016C
四肢超音波
2
26 19017C
經尿道(直腸)超音波檢查
2
27 19018C
嬰幼兒腦部超音波
2
28 20013B
頸動脈超音波檢查
2
29 20026B
穿顱都卜勒超音波檢查
2
30 21008C
膀胱掃描
2
31 21010C
膀胱超音波尿量測量
2
32 23504C
超音波檢查(B掃瞄)
2
33 23506C
微細超音波檢查 胸腔檢查（包括各種角度 部位之胸腔檢查） 胸腔檢查（包括各種角度 部位之胸腔檢查） 腎臟、輸尿管、膀胱檢查
2
34 32001C 35 32002C 36 32006C
中文名稱
每筆醫令獎 勵金額(元) 2
2 2 2
107年鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 診所及交付機構-指標項目 指標名稱
指標達成率
支付 權重
1.門診病人健保醫療資訊 雲端查詢系統雲端藥歷 (修訂)＞45％ 查詢率 (原106年為>20%)
50%
2.特定醫療資訊查詢關懷 名單網頁開啟率
50%
≧90%
(3-3) 評核方式
支付權重最高 為100%
分子：查詢門診病人(或交付機構提供醫藥服務病人） 健保醫療資訊雲端查詢系統雲端藥歷之人數 分母：門診病人數（或交付機構提供醫藥服務病人數） 註：1.排除預防保健、四癌篩檢、轉檢、代檢、新特約二個 月內案件及健保卡作業異常無法使用健保卡與流感疫苗接種 之案件。2.分子及分母之人數以各季中同一家院所、同一個 身分證號歸戶後計算一筆。
分子：開啟關懷名單病患網頁人次數 分母：關懷名單就醫人次數
1.經認可試傳作業後並正式單軌運作條件如下：門診 完成保險人分區業 醫療費用抽審案件之病歷資料，以符合紙本替代方案 務組認可之試傳作 3.門診抽審案件數位審查 業後，並正式單軌 50% 規定之數位化方式以數位全面單軌送審。 2.經保險人分區業務組認可之試傳作業後，除特殊狀 運作者 況已向業務組報備外，皆需以病歷電子檔送審。
4.健保卡上傳作業正確率
≧90%
50%
符合健保卡上傳作業實施標準： (1)健保卡登錄後 24 小時內上傳之件數比率 (2)健保卡上傳件數/申報件數之比率 (3)上傳與申報資料比對「醫事人員 ID、醫療費用、 部分負擔、醫令、主診斷（藥局及交付機構除外）」 每項上傳比率
5.檢驗（查）結果上傳率
≧70%
50%
分子：已上傳「應上傳檢驗（查）結果項目」醫令數 分母：申報「應上傳檢驗（查）結果項目」醫令數
29
歡迎您的參與
Thank You!