107/11/09 全身疾病之眼表徵 by ksdoctor

全身疾病之眼表徵高雄市立小港醫院眼科鄭凱駿

全身性疾病與眼睛 • 眼睛是身體的窗口，藉由眼睛的表徵可看出身體健康的情形。 • 了解全身疾病在眼睛的表現是極為重要的。

基本概念 • 俗語說眼睛是「靈魂之窗」，事實上眼睛不但能表達個人情緒，也可提供全身健康情形的重要訊息，許多全身性的疾病在眼睛亦會有特殊表現，甚至以眼睛症狀開始。 • 文獻中藉著眼睛的表徵而診斷出疾病者亦不在少數。因此了解全身性疾病之眼表徵對全身性疾病之診斷與疾病嚴重度之判斷及追蹤是極為重要的。 3

糖尿病視網膜病變 • 糖尿病視網膜病變是造成失明的重要原因，它是可以預防及治療的疾病。

糖尿病視網膜病變的致病機轉 • 糖尿病視網膜病變是一種血管病變;造成糖尿病微小血管病變的真正原因，目前仍未知，但一般相信與長期高血糖引發生化及生理改變有關，造成血管內皮細胞的受傷，血管的病變包括血管的周皮細胞 (pericytes) 減少，基底膜(basement membrane) 變厚，造成微血管變窄，血管內皮的障壁(barrier) 破壞。 5

糖尿病視網膜病變的致病機轉 • 增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy) 的病人，發生心臟病發作、中風、糖尿病腎病變、截肢及死亡的危險性較高。 • 嚴謹地控制血糖可降低糖尿病視網膜病變的產生及進行與減少黃斑部水腫(macular edema) ，同時減少全視網膜雷射及局部雷射(panretinal and focal photocoagulation) 的需求。 • 此外，血壓的控制，也可減少視網膜病變的進行及視力的喪失。 6

分類 • 糖尿病視網膜病變分為非增生性糖尿病視網膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy) 及增生性糖尿病視網膜病變 (proliferative diabetic retinopathy)，非增生性糖尿病視網膜病變又名基礎性糖尿病視網膜病變 • 黃斑部水腫可以出現在任何階段的糖尿病視網膜病變。 7

非增生性糖尿病視網膜病變 • 非增生性糖尿病視網膜病變的微小血管病變發生在視網膜上而不超過內界限膜(internal limiting membrane) • 它的變化包括微小血管瘤(microaneurysm) 、視網膜內點狀及墨點狀出血、視網膜水腫、硬性滲出物(hard exudates) 、視網膜靜脈擴張及念珠狀(beading) 變化、視網膜內不正常的微小血管病變(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA) 、神經纖維梗塞、不正常的小動脈變化、無微小血管灌流的區域。 8

非增殖性糖尿病視網膜病變，合併有黃斑部水腫及硬性滲出物。

非增生性糖尿病視網膜病變 • 造成視力不好的原因主要有兩種: • 一種是因為視網膜內的微血管阻塞導致缺血性黃斑部水腫 • 另一種則是因為視網膜血管的滲透性增加，造成黃斑部水腫。

糖尿病黃斑部水腫 • 臨床上診斷黃斑部水腫最好的方法是使用接觸性透鏡(contact lens) 裂隙燈活體顯微鏡檢查(slit-lamp biomicroscopy) 。 • 檢查的重點包括: • 視網膜變厚的位置與黃斑小凹(fovea) 的相對位置。 • 是否有滲出物(exudates) 及它的位置。 • 是否有囊狀的黃斑水腫(cystoid macular edema) 。 11

糖尿病黃斑部水腫 • 儀器上診斷包含: (1)眼底斷層掃瞄儀 (Optical Coherence Tomography, OCT) 。 (2)螢光血管攝影。 • 眼底斷層掃瞄儀在診斷及評估黃斑部水腫的厚度是很準確及重要。 • 螢光血管攝影可以看出血管視網膜障壁是否有破壞，是否為缺血性黃斑部水腫。 12

糖尿病黃斑部水腫

眼底斷層掃瞄儀(Optical Coherence Tomography, OCT)

螢光血管攝影

糖尿病黃斑部水腫 • 糖尿病黃斑部水腫一般可區分為局部(focal) 及瀰散的(diffuse)視網膜變厚，可以合併有滲出物或沒有滲出物 • 局部性的黃斑部水腫一般是由微小血管瘤滲出血漿中的脂蛋白，液體吸收後，脂肪滲出物沉澱在外及內叢狀層(outer and inner plexiform layers) ，但有時也會在視網膜下，這些沉澱物會呈現白色至黃色，叫做硬性滲出物。 • 瀰散性的黃斑部水腫可能是自廣範圍的視網膜微血管不正常，引起瀰散性的滲出，一般合併有囊狀的黃斑水腫。 16

嚴重性非增生性糖尿病視網膜病變 • 根據早期治療糖尿病視網膜病變研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy study) 的定義為4 : 2 : 1 規則，也就是有下列任一項則屬嚴重性非增生性糖尿病視網膜病變。 • 瀰散性視網膜內出血和微小血管瘤出現在 4 個象限。 • 念珠狀靜脈出現在2 個象限。 • 視網膜內不正常的微小血管病變出現在1 個象限。 17

嚴重性非增生性糖尿病視網膜病變 • 根據早期治療糖尿視網膜病變研究發現，嚴重性非增生性糖尿病視網膜病變的病人，在一年內有的15%的機會進行到高危險性增生性糖尿病視網膜病變。 • 若有上列三項中的二項者，稱為非常嚴重性非增生性糖尿病視網膜病變，這種病人在一年內有45% 的機會進行到高危險性增生性糖尿病視網膜病變。 18

增生性糖尿病視網膜病變 • 當增生的纖維血管超出內界限膜時，我們稱為增生性糖尿病視網膜病變。 • 新生血管一般分為三階段: • 細的新生血管含少量纖維成份 • 血管的大小增加，且範圍變廣，纖維的成份增加 • 新生血管退化，纖維血管沿著後玻璃體膜(posterior hyaloid) 增生。 19

增生性糖尿病視網膜病變，有明顯新生血管

增生性糖尿病視網膜病變合併牽引性視網膜之剝離，玻璃體出血。

增生性糖尿病視網膜病變 • 增生性糖尿病視網膜病變的併發症，主要是因為纖維血管對玻璃體及視網膜牽引，引發玻璃體出血，牽引性視網膜剝離，甚至造成裂孔，引發裂孔性視網膜剝離，而慢性的視網膜剝離，會造成視網膜缺血，增加虹膜新生血管的危險性。 22

高危險性增生性糖尿病視網膜病變 • 若具有下列任何一點稱為高危險性增生性糖尿病視網膜病變 • 輕度(小於1/4 視神經盤大小)視神經盤新生血管 (neovascularization of the disc, NVD) 合併玻璃體出血。 • 中度(介於1/4 到1/3視神經盤大小)到嚴重視神經盤新生血管合併有或無玻璃體出血。 • 中度( 1/2 視神經盤大小)視神經盤外新生血管 (neovascularization elsewhere, NVE) 合併有玻璃體出血。

• 或具有下列四點中的三點，也稱為高危險性增生性糖尿病視網膜病變。 • 玻璃體出血或視網膜前出血。 • 有新生血管。 • 有新生血管在視神經盤上或附近。 • 中度到嚴重度的新生血管。( 1/4 到1/3視神經盤大小的NVD 或大於1/2 視神經盤的NVE) 23

高危險性增生性糖尿病視網膜病變 • 根據糖尿病視網病變研究(Diabetic Retinopathy Study) 報告發現高危險性增生性糖尿病視網膜病變的病人必須接受雷射治療，可以減少嚴重視力下降的產生，雖然雷射治療會有11% 的病人視力會下降一行以上， 5% 的病人會有視野的喪失，但嚴重的視力下降卻大大減少。 24

臨床上有意義的黃斑部水腫(Clinically significant macular edema) 根據早期治療糖尿病視網膜病變研究的定義，若有下列任一項則稱為臨床上有意義的黃斑水腫，必需接受雷射治療: • 視網膜水腫在位於距黃斑部中心位置500 微米 (µm) 內。 • 硬性滲出物在位於距黃斑部中心500 微米(µm) 內合併有附近視網膜變厚。 • 視網膜變厚範圍大於一個視神經盤，且距離黃斑部中心一個視神經盤以內。 25

臨床上有意義的黃斑部水腫 • 根據早期治療糖尿病視網膜病變研究報告，針對第二型糖尿病病人，若有嚴重非增生性糖尿病視網膜病變或早期增生性糖尿病視網膜病變，早期雷射可以減少嚴重視力喪失。 • 至於阿斯匹靈(Aspirin) 治療，每天服用 650 mg 對於視網膜病變及視力，並無任何影響，也不會增加玻璃體出血的機會。 26

新生血管性青光眼 • 未好好控制及治療的糖尿病視網膜病變，新生血管會增生到虹膜上，可能會造成前房出血，隅角續發性閉鎖，眼壓上升，早期可在瞳孔邊緣上的虹膜或在隅角附近的虹膜上發現新生血管，晚期則整個虹膜上皆可見到新生血管。 • 全視網膜雷射及良好的血糖控制可減少其發生。 27

新生血管性青光眼

全身狀況對於糖尿病視網膜病變的影響 • 高血脂會增加黃斑部水腫及硬性滲出物的出現，高血壓若沒有控制好會增加黃斑部水腫及視網膜病變的進行。 • 嚴重的頸動脈阻塞會導致嚴重增生性糖尿病視網膜病變。嚴重性糖尿病腎病變及貧血也會導致視網膜病變惡化。 • 懷孕會使糖尿病視網膜病變惡化，因此懷孕的病人，追蹤的時間要縮短，雖然生產後視網膜病變可能會轉好，但若懷孕時已到高危險性增生性視網膜病變，則需要及早接受雷射治療。 29

治療 • 主要方法為定期追蹤檢查，若有需要則採取雷射或手術治療。

糖尿病視網膜雷射治療 • 雷射治療主要是針對臨床上有意義的黃斑水腫及高危險性增生性糖尿病視網膜病變。 • 但有下列情形時，即使雷射治療視力預後也不好: • 瀰散性黃斑部水腫，合併有中心小凹水腫。 • 瀰散性螢光滲漏(diffuse fluorescein leakage) 。 • 缺血(ischemic) 性黃斑部水腫。 • 在黃斑小凹有硬性滲出物。 • 嚴重的囊狀黃斑水腫。 31

糖尿病視網膜雷射治療 • 對於局部滲漏(leakage) 的黃斑部水腫，治療主要是針對位於距黃斑部中心500 到3000µm有滲漏的微血管瘤。治療時，使用50~100 微米(µm) 的雷射點， 0.1 秒或小於0.1 秒的時間，使微血管瘤變白或變暗。 • 對瀰散性水腫，雷射則針對所有水腫範圍，自距黃斑部中心500µm以外，及距視神經外側500µm 以外，所有水腫的地方皆治療。治療時，使用50~100µm的雷射點， 0.1 秒或小於0.1 秒的時間，每個雷射點間要隔一個雷射點的距離。 • 若必需同時做全視網膜雷射及黃斑部水腫雷射時，應先做黃斑部水腫雷射，再做全視網膜雷射，以免黃斑部水腫變嚴重;若白內障合併有黃斑部水腫時，必須先治療黃斑部水腫再手術，若白內障太嚴重無法雷射時，術後應儘快從事雷射治療。 32

全視網膜雷射 • 全視網膜雷射主要是針對高危險性的增生性糖尿病視網膜病變的病人 • 主要的目的是希望已存在的新生血管能退化消失，預防新生血管的增生，及玻璃體出血。 • 全視網膜雷射的副作用包括有夜晚視力下降，色視覺下降，周邊視野變差，有些視力會下降1到2 行。 33

糖尿病病人的白內障手術 • 一般認為白內障手術會使視網膜病變惡化，因此若病人術前有臨床上有意義的黃斑部水腫、嚴重非增生性糖尿病視網膜病變、增生性糖尿病視網膜病變時，手術前必須接受雷射治療，若白內障太嚴重時，術後必須儘早接受雷射治療。 • 若好好處理，大多數病人白內障手術後視力都能進步。 34

平坦部玻璃體切除術 (pars plana vitrectomy) 最常見必須接受平坦部玻璃體切除術的原因為: • • • • •

嚴重無法自行吸收的玻璃體出血。牽引性視網膜剝離影響到黃斑部。合併有牽引性及裂孔性視網膜剝離。經全視網膜雷射後，仍反覆性玻璃體出血。牽引性黃斑部水腫。

其它必須接受手術的原因包括有: 嚴重進行性纖維血管性增生。前玻璃體纖維血管性增生。紅血球引發青光眼。(red blood cell-induced) 眼球前段(anterior segment) 新生血管增生，因介質(media) 模糊無法雷射治療者。 • 因玻璃體牽扯造成的黃斑部水腫。 • 厚的黃斑部前出血。 • • • •

治療糖尿病黃斑部水腫的新藥 • 傳統的雷射光凝固治療，最多只能維持視力或延緩惡化。 • 將新生血管抑制劑或類固醇注射到病患眼球玻璃體內，證實可抑制眼球新血管生成、生長和滲漏，不只延緩惡化，更能改善視力。 • 新生血管抑制劑藥物名為bevacizumab(Avastin)，原用於大腸直腸癌等癌症治療，治療機轉是抑制血管新生，目前健保核准用藥為 ranibizumab(Leucentis)及 aflibercept(Eylea)

治療糖尿病黃斑部水腫的新藥 • 新生血管抑制劑注射在玻璃體內幾乎沒有副作用，僅注射過程可能有結膜輕微出血，目前健保有條件給付，通常以3個月為一個療程、每月注射一次，自費價格每劑約3萬元，依國外使用經驗，前3個月每月注射1次後，病情便可轉為穩定，若病情再惡化，再注射藥物即可，不必月月打藥。 37

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後天免疫不全徵候群 • 1980 年代起後天免疫不全徵候群(Aquired Immunodeficiency Syndrome) 成為公共衛生的一大問題。 • 根據1990 年的資料，它是造成年輕女性死亡的第四大原因;自1987 年起，它發生在同性戀及雙性戀的比率相對降低，但異性戀間的傳染則相對提高，由1.9% 提高到9.0% 。 39

病因及機轉 • 後天免疫不全徵候群主要是因受人類免疫不全病毒(human immunodeficiency virus) 感染所造成。 • 人類免疫不全病毒是屬於反轉病毒 (retrovirus) 會將其基因訊息密碼化 (encodes) 在核糖核酸(ribonucleic acid, RNA) 上，再用其本身酵素(reverse transcriptase) 複製整組基因(genome) 到去氧核糖核酸(deoxyribonucleic acid, DNA) 上。 40

病因及機轉 • 病人免疫力不全，主要是CD4+的救援者 (helper) T-淋巴細胞減少，病毒選擇性感染這種T-淋巴細胞，造成細胞死亡。由於這種救援者淋巴細胞，在免疫功能上佔了很重要的地位，細胞減少，造成免疫力下降，使得伺機性感染的機會大增。這種免疫力不全可能發生在感染數年之後。 • 病人的B 淋巴細胞功能也會不正常;病毒也會感染腦部，主要是感染單核組胞(monocytes) 或巨噬細胞(macrophages) ，造成腦部病變。 41

臨床症狀 • 病人的臨床症狀主要是復發性嚴重的伺機性感染及不常見的腫瘤(neoplasm) ，尤其是Pneumocystis carinii 引起的肺炎及卡波氏肉瘤(kaposi sarcoma) 。 • 受到人類免疫不全病毒的急性感染時，會產生暫時性單核白血球增多症，然後會進入很長的無症狀帶原期，也會有持續廣泛性淋巴腺病變(lymphadenopathy) ，若淋巴腺病變合併有其他徵象(signs) 和症狀(symptoms) 則稱為後天免疫不全相關徵候群(AIDS-related complex) ，這些病人的症狀，包括發燒、體重減輕、慢性腹瀉、鵝口瘡(oral thrush) 和淋巴腺病變，這類病人雖有免疫力下降，卻不會像後天免疫不全病人一樣得到伺機性感染及不常見的腫瘤。 42

血清學檢查 • 當感染人類免疫不全病毒時會產生抗體，此抗體可以利用ELISA(Enzyme-linked immunosorbent assay) 檢測，其敏感度約 99% ，而特異度約99% ，而假陰性可能發生在剛感染的前幾週;少部分有假陽性，因此必須兩次ELISA 陽性而且利用Western blot 確定後，才可確定有抗體。 43

傳染途徑 • 人類免疫不全病毒可經由下列途徑傳染: 1. 性接觸 2. 靜脈藥物使用(毒品) 3. 輸血 4. 出生前後由母親傳染給小孩

• 人類免疫不全病毒可以經由血液傳染，意外性針頭刺傷造成的傳染機率只有0.5% 。 44

治療人類免疫不全病毒感染 • 治療除了要治療病毒外，也要預防其併發症。 • 預防併發症除了給抗病毒藥物外，預防性抗微生物藥物及疫苗接種也需要。

疾病分級 CD4 的多少可將感染分級(預測) • CD4 在250 到500 cells/mm3，常會合併有口腔念珠菌及散佈性肺結核。 • CD4 在150 到 200 cells/mm3 ，常會有卡波氏(Kaposi sarcoma)肉瘤，淋巴瘤及隱袍子蟲病(cryptosporidiosis) 。 • CD4 在75到125 cells/mm3，常會有Pneumocystis carinii 及散佈性禽結核桿菌(disseminated mycobacterium) 感染，潰瘍性單純疱疹(ulcerated herpes simplex) ，隱袍子蟲病，毒漿體原蟲病(toxoplasmosis) 和食道念珠菌病。 • CD4 少於50 cells/mm3 ，則易有巨細胞病毒視網膜炎(CMV retinitis) 。 46

治療 1. 抑制病毒的reverse trancriptase 酵素藥物 • a. 核苷類似物：Zidovudine (ZDV, AZT) , didanosine (ddl) ,Zalcitabine (ddc) , Stevudine (d4T) ，和Lamivudine (3TC)。 • b. 非核苷類似物: Nevirapine，delavirdine， DMP-266 。

2. 抑制蛋白質酵素藥物: Saquinavir 、 Neflinavir 、indinavir 、ritonavir 47

治療 • 治療主要是針對任何急性感染或血清學為陽性六個月內及任何慢性感染，人類免疫不全病毒的核糖核酸大於10,000 copies/ml 或CD4 細胞低於500 cells/mm3 。 • 治療採取雞尾酒治療(合併兩種針對reverse transcriptase酵素及一種針對蛋白質酵素藥物 ) ，當CD4 數目低於200 cells/mm3 時，需給予病人trimethoprim / sulfamethexozole 預防pneumocystis 肺炎。 48

眼睛方面的併發症 • 70% 的病人有眼睛方面的表徵，這些表徵也代表全身感染的散佈 • 眼睛表徵包含: 1. 人類免疫不全病毒所引起的視網膜微細血管病變 (microangiopathy) 。 2. 各種伺機性感染包含病毒，細菌及徽菌。 3. 卡波氏肉瘤(Kaposi sarcoma) 。 4. 淋巴癌(視網膜，跟窩) 5. 結膜的鱗狀上皮細胞癌(squamous cell carcinoma) 。 • 它也可以引起前虹彩炎(anterior uveitis) 、玻璃體發炎、慢性多發性視網膜浸潤(chronic multifocal retinal infiltrate) ，這種視網膜病變，對於類固醇沒有反應，必須以抗病毒藥物治療。 • 人類免疫不全病毒視網膜病變，是感染者最常見的眼睛病變，約 50～70% 病人可見此病變，主要有視網膜出血、微細小血管瘤，棉花羊毛狀點(cotton-wool spot) ，這種棉花羊毛狀點，可能是病毒感染內皮細胞或血液方面的改變如貧血等所引起的。 49

巨細胞病毒視網膜炎 (Cytomegalovirus retinitis) • 在後天免疫不全病人中，它是眼睛最常見的伺機性感染，它是一種雙股去氧核糖核酸病毒，大都在 CD4 數目低於50 cells/mm3 時感染病人。 • 巨細胞病毒視網膜炎主要是整層視網膜變混濁合併有硬性滲出物(hard exudates) 及出血，它大都沿著主要血管擴散，但它可發生在任何地方，包括很周邊的視網膜，由於病人免疫力不佳，上面的玻璃體反應不強，偶爾它會表現出週邊靜脈炎合併有視網膜壞死。 50

後天免疫不全徵候群合病有巨細胞病毒視網膜炎，可看到視網膜炎，硬性滲出物及出血。

巨細胞病毒視網膜炎(Cytomegalovirus retinitis) • 診斷主要是靠臨床診斷，血清學及病毒培養價值不高，因大多數病人以前可能就感染過，再加上病人免疫力不好，不易下診斷。 • 治療的藥物主要: ganciclovir， foscarnet ，cidofovir 和 formivirsen，80% 到100% 對於ganciclovir 及foscarnet 初次反應很好。 • 目前有三種型的ganciclovir : 1. 靜脈注射 2. 口服 3. 玻璃體內注射或植入

• 大都是以靜脈注射治療，剛開始二週是以高劑量(誘導劑量)治療 (5 mg/kg 每天二次，持續二週) ，接著是長期維持劑量(5 mg/kg 每天一次，一週打七天或6mg/kg 每天一次，一週打五天) ，主要副作用是產生骨髓抑制作用，因此治療時同時使用顆粒性血球巨噬細胞刺激素，可減少白血球缺少。 52

巨細胞病毒視網膜炎(Cytomegalovirus retinitis) • Ganciclovir 也有口服藥劑，主要用於對靜脈注射有反應者，以口服作為維持劑量，但使用口服的病人，另一眼產生巨細胞病毒視網膜炎的機會比靜脈注射者高。 • Foscarnet 是靜脈注射劑，剛治療時採取高劑量，每8 小時60mg/kg，治療2~3 週;接著採用維持劑量，每天90~120mg/kg，一週打5 天或7 天，其最大毒性，主要是腎臟問題。 • 玻璃體內注射，每週打2000µg ganciclovir 或0.05 ml 含1 .2 mg Foscarnet，這種方法最大缺點是對另一隻眼或眼球外的感染沒有療效。 • 玻璃體內植入，一般可以維持4~8 個月，可以用於對靜脈注射反應不佳或無法忍受者。 • Cìdofovir 也是採用靜脈注射，剛治療的劑量為5mg/kg 一週打一次，連續兩週，然後改兩週打一次，打此藥時必須給予大量的水分及 Probenecid 以避免嚴重的腎毒性，有些病人會產生前房蓄膿及虹彩炎。 • Fomivirsen 主要是抑制病毒複製，劑量是330mg 直接打入玻璃體內，剛開始治療每週打一次，連續三週，然後兩週打一次。 53

巨細胞病毒視網膜炎(Cytomegalovirus retinitis) • 評估治療效果，主要是看病灶(lesion) 的大小，尤其要注意病灶的週邊，病灶大小可以和上次照片比較，復發的病灶，周邊會毛毛的(fluffy) ，另一方面要注意觀察此病灶的活力，看視網膜是否變白或出血，慢性時，會產生萎縮性視網膜破孔而造成視網膜剝離。 • 雖然病人對於剛開始治療有效，但有18~50% 在使用維持劑量時會復發，甚至有人認為只要時間夠長，幾乎所有的病人皆會復發，如果復發時則考慮: 1. 用同一種藥物，重新給予誘導劑量。 2. 用不同的藥物，給予誘導劑量。 3. 合併使用兩種藥物。 54

巨細胞病毒視網膜炎 (Cytomegalovirus retinitis) • 約50% 的病人會產生視網膜剝離，這種視網膜剝離，由於大範圍的視網膜壞死，會產生很多破洞(hole) ，這些洞的位置，大都位於後面，處理較困難，不易以單獨鞏膜扣壓術處理，往往還需要採取玻璃體切除術(Vitrectomy) 合併矽油填充(Silicone oil tamponade) ，手術後大約90% 的病人視網膜可以再復位 (reattachment) 成功。 55

進行性外視網膜壞死 (Progressive outer retinal necrosis) • 它是由帶狀疱疹病毒(herpes zoster) 或其他疱疹病毒所引起，它可以發生在沒有帶狀疱疹或同時有或帶狀疱疹產生之後。 • 早期它和周邊性巨細胞病毒視網膜炎不易區分，不過由於其快速進行的特性及早期並不影響到視網膜血管，可以和急性視網膜壞死(acute retinal necrosis syndrome) 及巨細胞病毒感染區分。 • 治療則是使用ganciclovir 或foscarnet 再加上 acyclovir。 56

外眼的表徵 • 外眼的表徵包括卡波氏肉瘤(Kaposi sarcoma) ，眼睛帶狀疱疹，傳染性軟疣 (molluscum contagiosum) ，各種病毒所引起的角膜炎、結膜感染、微小血管不正常變化。

Graves’ disease與甲狀腺眼病變 • Graves ‘ diease是一種自體免疫性發炎，真正的原因仍未明。 • 可能機轉為體內針對甲狀腺濾泡細胞抗原的T- 細胞，因抗原交叉反應(cross-reactive) ，也會針對眼窩組織產生反應，活化的CD4-T-細胞及巨噬細胞，會放出細胞素(cytokines) ，會刺激纖維組織母細胞(fibroblasts)增加合成葡萄糖胺糖質 (glycosaminoglycans) ，降低葡萄糖胺糖質分解，問持刺激纖維組織母細胞的增生，水分堆積增加，造成眼窩內容物增加及壓力增加。

甲狀腺眼病變 • 臨床徵候有眼瞼縮回(eyelid retraction) 、眼瞼無法閉合(lagophthalmos) 、突眼 (proptosis) 、限制性外眼肌病變(restrictive extraocular myopathy) 和視神經病變(optic neuropathy) 。 • 兩眼可以不對稱出現徵候，大都合併有甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism) ，但也可發生在甲狀腺功能正常或功能不足(hypothyroidìsm) 及Hashimoto 甲狀腺炎(thyroiditis) 的病人，眼睛的徵候不一定與甲狀腺的狀況平行。 59

甲狀腺眼病變---診斷 • 診斷主要建立於臨床症狀。 • 雖說典型的臨床表徵加上不正常的甲狀腺功能是強有力的診斷依據，但甲狀腺機能有可能完全正常。 • 由於眼窩病灶主要在眼外肌的肥大，測量眼外肌橫斷面的最確定的方法。 • 眼外肌的肥大可藉由超音波、電腦斷層 (CT) 及核磁共振(MRI) 檢查看出。 60

甲狀腺眼病變---診斷 • 因病變主要在肌肉，肌腱部份通常未被波及，此點是很好的鑑別處。 • 鑑別診斷需包括發炎性眼窩疾病，眼窩腫瘤及頸動脈竇瘻管。 • 若伴有眼瞼退縮，則需與背中腦症候群 (dorsal midbrain syndrome) 及動眼神經迷路再生(aberrant regenertion) 作區分。

甲狀腺眼病變---治療與預後 • 治療甲狀腺功能異常是最重要、基本的。 • 眼部方面大多數的病人只需支持性療法，給一些滋潤眼睛的藥水，治療眼睛乾躁;但若角膜過度曝露，或眼球外突，形成續發性青光眼，或壓迫到視神經，則必須緊急治療。 • 治療主要是針對降低眼壓、降低眼窩充血，給予全身性類固醇或放射線治療或手術使眼窩容量擴大。 62

甲狀腺眼病變---治療與預後 • 至於選擇性眼窩減壓術、斜視手術、眼瞼手術，一般要等到甲狀腺功能正常數月後及眼睛的徵候穩定後才進行。 • 原則上，眼窩減壓手術要優先於斜視手術，而斜視手術要優先於眼瞼手術。

感染性疾病的眼表徵 • 感染性疾病的發生率常因地而異，造成的眼病變亦是變化多端;從輕微的虹彩炎到嚴重的眼內炎均曾被報導。 • 若未正確診斷常會導致治療失敗而喪失視力，甚或全身感染惡化而致死亡。 • 眼部感染由於組織取得不易，確定診斷建立困難，所幸近年來各種組織染色及去氧核醣核酸(DNA) 探針的發展，診斷上大有進步，亦增加治療成功的機會。 64

結核病(tuberculosis) • 因感染結核桿菌(Mycoplasma Tuberculosis) 所致，雖然由於藥物治療的發展，結核病已是可治癒的疾病，但至今仍是世界上因感染性疾病而致死的首要原因之一。 • 近年來由於愛滋病的增加及抗藥性的問題，結核病又再度成為公共衛生的重要課題。 65

眼結核之病因及病理 • 結核病主要侵犯肺部，但事實上幾乎全身各器官均有可能受到影響。 • 眼部結核的發生機轉，有可能來自血行性或周邊組織直接傳播的菌體侵犯，也有部份是來自來對菌體之免疫反應。

眼結核之徵候及症狀 • 結核可侵犯眼之各個部位，臨床表徵變化多端並無一固定模式，以脈絡膜炎最常見。 • 其他尚有眼瞼腫瘤、淚腺炎、角膜炎、角膜潰瘍、水疱性角膜炎(Phlyctenulosis) 、葡萄膜炎、脈絡膜結核、網膜血管炎、血管阻塞及視神經炎等等。 67

網膜血管發炎及出血處即為眼內結核

眼結核的診斷 • 由於眼部組織取得不易，確定的眼結核診斷是不容易的。其中以培養出結核菌可作最確認的診斷，但因培養不易且耗時，對治療上常緩不濟急。 • 皮膚結核菌素試驗的敏感性及特異性均不高，在施行卡介苗預防注射的地區尤其難以作為診斷之依據。此外，也可抽取前房水或玻璃體液作抗酸染色(acid-fast stain) ，近年來先進之DNA 探針是一個很好的輔助工具。當然病人的過去史也極其參考性。 • 因為上述診斷上之困難，我們也建議在沒有直接證據但臨床上強烈懷疑眼結核之病例，可直接給予抗結核藥物並視其反應而決定是否繼續治療。 69

眼結核之治療 • 結核病之治療需投予全身性抗結核藥物，今日通行之合併性藥物療法包括Isoniazid 、Rifampin、Ethambutol 及 Streptomycin 等對大部份病例均很有效，唯要注意其長期使用後之副作用，尤其是肝機能、腎機能及視神經功能方面。 • 少數失敗之病例可改用其他備用藥物如Para-Aminosalicylic acid 、pyrazinamide 等。至於類固醇之作用仍有待爭論。 • 此外均衡充足之營養與休息以加強病人之免疫力也是治療之必要條件。 70

梅毒(syphilis)

梅毒之病因及病理 • 因感染梅毒螺旋體(treponema pallidum) 所致，有可能是先天經母體感染或是後天感染。

梅毒之徵候及症狀 • 先天性梅毒之眼表徵，以間質性角膜炎 (interstitial keratitis) 最常見，一般認為是對病原體之免疫性反應。 • 而眼底則呈胡椒鹽狀(salt and pepper) 變化。 • 後天性梅毒影響眼部大多發生於第二期或晚期，但表徵相當多樣化，包括眼瞼炎、鞏膜炎、角膜炎、虹彩炎，後葡萄膜炎(視網膜炎、網膜血管炎、漿液性視網膜剝離、脈絡膜炎)及視神經病變(視神經乳頭炎、視神經束膜炎、視神經網膜炎、視神經萎縮)，故有「偉大的模仿者」之稱。 73

52 歲男性因右眼視力不良求診，眼底呈現滲出性網膜剝離，前房抽出液可見梅毒螺旋體，以盤尼西林治療後視力進步。

梅毒之診斷 • 梅毒血清學檢查，目前仍是診斷梅毒的利器。 • 這些檢查主要可分為兩大類 • 第一類方法是檢測體內是否有對抗梅毒螺旋體的抗體，常用的方法有 VDRL 及RPR 。這類檢查於第二期梅毒有相當高的陽性率，然而陽性率於晚期梅毒卻有下降的現象。因此會出現許多偽陰性的結果。 • 而第二類方法利用抗體直接來檢測體內是否有梅毒螺旋體的存在，方法包括FTA-ABS 及TPHA 。此類檢查於第二期梅毒有相當高的陽性率，而且比起第一類檢查對於晚期梅毒有更佳的敏感度。

• 因此光靠第一類檢查不能排除眼部梅毒的可能性，合併第二類敏感度較高的FTA-ABS 及TPHA，可提高梅毒的診斷率。 • 對梅毒螺旋桿菌的正常宿主反應，可能因同時合併HIV 的感染而導致異常。雖然大部份受HIV感染的患者，於遭受梅毒感染時仍有正常的宿主反應，但有些病人則會出現偽陰性的血清學反應，一般咸認為這是由於產生的抗體數目不足或是免疫反應性逐漸下降或喪失之故。 • 曾有文獻報告指出FTA-ABS及TPHA 於無症狀HIV 感染的患者，敏感度約93% ，但於有症狀HIV感染的患者，則敏感度下降至62%。 75

梅毒之診斷 • 早在1907 年Stephenson 便從二期梅毒病患前房水中，發現有梅毒螺旋體的存在。之後，陸續有人提出報告。1967 年Smith 從一VDRL陰性反應，但FTA-ABS 呈陰性反應或弱陽性反應的病患前房水中，發現有梅毒螺旋體的存在。經由免疫螢光檢查證實前房水中有梅毒螺旋體的存在，可為眼部梅毒之直接證據。 • 學者並建議眼部梅毒的病患均應進行腦脊髓液檢查，以偵測是否有神經梅毒。一方面眼睛向來被認為是神經系統的延伸，二來眼部梅毒病患據統計約有1/3具腦脊髓液異常。 76

眼部梅毒之治療 • 眼部梅毒之治療一般建議與治療神經梅毒相同，即每天 120 萬至240萬單位之盤尼西林-G (aqueous penicillin-G) ，靜脈注射十至十四天，即使腦脊髓液檢查正常亦然。 • 至於同時有HIV 感染的病人，在高劑量血管注射盤尼西林-G 後仍可能復發，故除打滿十四天盤尼西林-G 外，一定要加上Benzathine 盤尼西林肌肉注射，每週一次，連續三週。 • 對於盤尼西林過敏的病人，有些作者認為可使用血管注射Doxycycline 或Tetracycline 、Erythromycin 來治療，但用這些藥物來治療眼部梅毒的臨床經驗不多，故 Tamesis 等人建議在盤尼西林治療前，先施以盤尼西林減敏法(desensitization) ，經由此法，許多過去有盤尼西林過敏病史中的患者皮膚試驗亦呈陰性反應，在密切觀察下可安全地接受盤尼西林治療。 77

克雷白氏肺炎球菌 (Klebsiella pneumoniae) • 克雷白氏肺炎球菌是台灣地區肝膿瘍的主要原因之一。發生率遠高於其他國家，其原因不明，有可能是菌種不同所致。 • 過去死亡率甚，近年來因超音波及電腦斷層影像的進步有助早期診斷及外科引流治療，預後己大有改善。 • 唯此病亦會轉移至許多肝外器宮，如腎、肺、骨髓、前列腺、肌肉、皮膚及眼部。 78

克雷白氏肺炎球菌 (Klebsiella pneumoniae) • 眼部表徵以眼內炎為主，程度大多相當嚴重，視力預後不住;但也有治癒者，研究顯示早期治療有助保存視力。 • 診斷上眼組織之細菌培養最確定，但緩不濟急;對確定有克雷白氏肺炎球菌肝膿瘍的病人，一旦有眼部症狀除積極之全身性抗生素cefatriaxone 及ceftazidime 外應立即施予玻璃體內注射Vancomycin 及Ceftazidime 。必要時需進行玻璃體切除術。 • 臨床上也有病人是以眼內炎為初始表徵者，因此對不明原因之內因性眼內炎，腹部掃描應列為例行檢查之一。 79

克雷白氏肺炎球菌 (Klebsiella pneumoniae)

免疫風濕性疾病之眼表徵

貝捷特氏症(Behcet's disease) • 是一種慢性阻塞性血管炎，可侵犯全身多個器官，至今原因不明。 • 與人類白血球抗原(human leukocyte antigen, HLA) B51有關聯。 • 所造成的主要症狀有口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚結節性紅斑、及葡萄膜炎 • 副症狀有靜脈炎、關節炎、胃潰瘍、腸炎、中樞神經症狀及心臟血管系統病變(心包膜炎、動脈阻塞、動脈瘤)。

貝捷特氏症(Behcet's disease) • 診斷主要依據臨床症狀並無具體之實驗室檢查支持，眼部除前葡萄膜炎外還會造成嚴重且廣泛的網膜血管炎，進而造成網膜萎縮。 • 治療上以秋水仙素(colchicines) 為第一線，必要時需用免疫抑制劑( cyclosporine， chlorambucil 等)。 • 局部類固醇及散瞳劑有助於減少眼部發炎所造成的組織傷害，但全身性投與仍有爭議。 83

Occlusive retinal vasculitis secondary to Behรงet's disease

紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus) • 紅斑性狼瘡是一主要侵犯女性之不明原因自體免疫疾病。 • 全身許多器官均受侵犯，致病機轉藉由免疫複合體之沈積而造成發炎反應及續發性之組織破壞。 • 眼睛部份以視網膜血管的表徵最常見(棉絮狀滲出物及視網膜出血) 。其他之眼表徵包括有續發性Sjögren‘s症候群，腦神經麻痺導致複視或視神經病變。 • 其他器官之病變(高血壓，腎病變等)亦會導致或加重眼部的症狀。 • 治療上主要針對紅斑性狼瘡之全身性藥物投予，包括類固醇及免疫抑制劑等等。 • 長期接受這類治療後病人之全身免疫力有降低趨勢，因而產生各種不常見的眼部感染，其表現有如後天免疫不全之病患。 85

紅斑性狼瘡併發嚴重之視網膜病變，除視網膜出血及棉絮狀滲出物外並因動脈阻塞而呈視網膜水腫。

僵直性脊椎炎 (ankylosing spondylitis) • 一個以侵犯主軸骨酪並造成骨黏合為特徵的疾病，致病原因不明，但因與HLA-B27 有相當強的關聯，顯示可能有遺傳傾向。 • 好發於男性，女性患者病程亦較緩和。 • X 光中薦腸骨炎(Sacroiliitis) 是很好的診斷依據，末期病患、整個脊椎黏合如竹節般。 • 除關節病變外，也會造成肺纖維化、動脈炎、動脈瓣膜閉鎖不全及心傳導障礙。 • 主要的眼表徵為反覆急性非肉芽腫性虹彩炎，約佔1/3的病患。 • 治療主要針對虹彩炎，以局部類固醇及散瞳劑。可能會造成青光眼和白內障等後遺症。 87

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis) • 以多關節病變(polyarthropathy) 為特點的慢性發炎性疾病，原因未明;可侵犯全身多個系統。 • 眼睛的表徵包括有乾眼症、上鞏膜炎、鞏膜炎及周邊角膜軟化。 • 治療方面除全身性治療類風濕關節炎之藥物外，局部可輔以人工淚液、類固醇、散瞳劑，必要時需施行手術修補穿孔之鞏膜或移植角膜。 88

類風溼性關節炎病患眼部呈角膜潰瘍穿孔及虹膜脫出。

心臟血管疾病之眼表徵

高血壓(Hypertension) • 眾所皆知，高血壓是增加早期死亡及各器官血管性疾病的重要危險因子，高血壓實際上會影響全身血管，但眼睛內血管的變化最容易被觀察到。同時眼睛的變化可反應出身體其他各器官的血管狀態，尤其是中樞神經系統、心臟血管系統、造血系統及腎臟等。 • 臨床上也有因眼部症狀而診斷出高血壓者。 • 高血壓眼病變主要在視網膜，脈絡膜及視神經。 91

高血壓視網膜病變 • 因高血壓病人常合併有動脈硬化的情形，高血壓之視網膜病變很難獨立區分出來。 • 目前最常使用更新版的Scheie 分類法(Modified Scheie Classification of Hypertensive Retinopathy) : • 零級 無變化 • 一級 稍可看出的動脈狹窄 • 二級 明顯的動脈狹窄並有局部性的不規則變化 • 三級 二級外加視網膜出血或滲出物 • 四級 三級加視乳頭水腫

• 此外高血壓亦會增加視網膜側枝動靜脈阻塞，視網膜中心靜脈阻塞及視網膜動脈瘤的發生率。合併糖尿病時更會增加糖尿病視網膜病變的嚴重性。 92

三級高血壓視網膜病變，可見明顯動脈狹窄，局部不規則變化、視網膜出血及黃斑部星狀滲出物。

高血壓脈絡膜病變 • 通常見於急性高血壓之年輕人，如子癇前症、子癇症、嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma) 或惡性高血壓。 • 典型的表徵有Elschnig 斑(Elschnig spot) 及Siegrist 條紋(Siegrist streak) 。 • 於眼底螢光血管攝影中以早期低灌注 (hypoperfusion) ，晚期滲漏表現。 • 有時會有視網膜色素上皮剝離，甚至廣範圍的滲出性視網膜剝離。 94

Siegrist 條紋

高血壓視神經病變 • 依高血壓程度而表現不一，包括有視乳頭周圍火焰狀出血，視乳頭水腫，靜脈充血及續發黃斑部滲出物，需與其他血管性疾病或缺血性神經病變及視網膜神經炎作區分。 96

全身性藥物之眼併發症 • 有些藥物會引起嚴重的眼部併發症，最為人所知的是類固醇所引起的青光眼及後囊下白內障。 • Amiodarone 會引起螺旋狀角膜病變 • chlorpromazine會那起前囊下白內障。 • Tetracycline、nalidixic acid 及vitamin A 等有可能引起腦壓上升及視乳頭水腫。

螺旋狀角膜病變(Vortex keratopathy)

後囊下白內障

全身性藥物之眼併發症 • 有些藥物會引起視神經病變，如抗結核制劑( ethambutol 及isoniazid) 、disulfiram 、busulfan 、cisplatin 、vincristine 、 sulfonamide 及chloramphenicol 等。 • 其中ethamhutol 的毒性與使用劑量有關，即時停藥可回復，在治療結核病中需於開始用藥時作視力、色覺及視野的檢查並定期追蹤，以免造成不可逆的損害。 100

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