法院實務對醫療過失 之處理概況 台灣高雄地方法院 陳明呈
醫生，你確定是這樣嗎？
美國醫師誤診率約 15 ％左右 主要原因並非醫療器械故障導致檢驗結果 不準確，或是因人為操作失誤而弄錯病患 的關鍵資訊 誤診的主要原因在於醫生面對患者時的判 斷失誤 ～古柏曼 （ Jerome Groopman ，哈佛醫學院 Recanati 講座教授）
世界第一！每 3 個月 1 醫師定罪
摘自 97.1.20 中國時報 長庚大學醫學系教授林萍章指出，他研究 國內 90 至 94 年，並以 15 件法院判決確定 醫師敗訴的醫療刑事案例計算，平均每 3 個月就有 1 名醫師被定罪，總計有 200 多 件醫療刑事案件，創下世界紀錄
醫生，你累了嗎？
摘自 99.6.23 自由時報 病患 A 因為「右腳踝」受傷，前往 X 醫院 開刀，未料醫師 B 在手術電腦排程時誤輸 入為「左腳」，以致開錯腳踝，事後則再 次對 A 右腳踝進行手術 Discuss:
醫師是否參與手術前管理流程之操作？ 醫師實施手術前，應否再次進行確認程序？ 此情形若加以除罪化，是否符合一般國民法律 感情？
沒有對錯，只是大家立場不同
摘自 95.9.3 蘋果日報 A 醫師前往 X 醫院進行切片檢查，因 X 醫院人員誤將 檢體弄錯，以致 A 誤認自己罹患癌症而前往美國進 行手術，但術後發生後遺症， A 遂指控 X 醫院及 B 醫師有疏失， X 醫院事後雖坦承該次檢驗流程確有 疏失，但對 A 主張求償 3000 萬元仍表示無法接受 刑事部分經檢察官為不起訴處分在案 Disscus:
後遺症係何項因素造成（ X 醫院或 B 醫師檢驗流程疏失； 美國醫師有無未再確認檢驗之過失、或執刀過程失誤）？ 因果關係之認定
常見發生醫療糾紛之情形
治療不當（ ex. 給藥錯誤、手術失誤） 未善盡告知義務 延誤治療（ ex. 未即時建議轉診） 診斷錯誤 非法墮胎 未經過敏測試或藥物不良反應 任由非醫師進行診斷 醫療設備未臻周全
常見 ( 護理類 ) 糾紛案件
新生兒照護疏失（ 96 醫訴 2）
給藥錯誤
病患危急未即時向醫師反 應
點滴溢漏
未確實執行醫囑
注射感染
護理紀錄記載缺失
急救系統支援疏失
護理評估疏失
輸血錯誤
檢體未送檢驗
輔助機器操作錯誤或故障
長期臥床病患骨折或生褥 瘡
病患自拔點滴或氣管插管
醫療案件可能之當事人
醫院（法人）或診所 醫事人員 醫師 護理人員 藥劑師 醫事檢驗人員 也包括「密醫」
病患本身 死者家屬
醫療糾紛之特色
從信賴→懷疑→憎恨
醫療過程瞬息萬變
當事人情緒化程度較高（個人意見） 易成為媒體關注焦點 專業性高 事實認定（舉證）不易
審理時間通常較長（等待鑑定） 證據方法多由被告一方所保管 法律責任較重
刑責較一般普通人為重（業務過失） 當事人求償金額較高
醫療案件迷思之一
醫療案件經常發生？ 醫事人員無罪率（或勝訴率）究竟高或低 ？ 訴訟目的在於發現真實、釐清責任，而非 一昧地譴責醫師 法院身處醫病雙方之橋樑地位，因此醫療 行為固然有其高度專業性，並非法官所能 任意置喙，仍應重視判決內容所揭櫫之必 要注意原則（ ex. 告知後同意）
以本院為例（ 96.1.1 ～ 99.6 ）
刑事部分：共收案 22 件 業務過失致死： 12 件（僅 1 件被告為護理人員） 無罪： 6 件 有罪： 4 人
不受理： 1 件（自訴不合法） 審理中： 2 件 業務過失傷害： 10 件（被告均為醫師） 無罪： 3 件 不受理： 4 件（ 2 件撤回告訴； 2 件自訴不合法） 審理中： 3 件
醫師（ 3 人）： 其中 2 件均為有期徒刑 4 月，並減為有期徒刑 2 月 其中 1 件為有期徒刑 1 年，並減為有期徒刑 6 月（認罪） 護士（ 1 人）：有期徒刑 10 月，減為有期徒刑 5 月
以本院為例（ 96.1.1 ～ 98.5 ） 民事部分共收案 52 件 和解或撤回： 9 件 已判決： 19 件
原告勝訴： 2 件（佔已判決件數 10.5% ） 判命給付 20 萬元（原請求 100 萬元） 判命給付 153 萬 7568 元（原請求 504 萬 2277 元）
原告敗訴： 17 件（佔已判決件數 89.5% ）
其餘（ 24 件）尚在審理
民事請求金額分析（已判決部分）
醫療案件迷思之二
專業性高，往往必須依賴專業鑑定 究竟是醫醫相護、還是醫醫相害？ 法院無用論（法官無知）？ 法院基本功能在於認定事實及適用法律
鑑定前→認定事實，作為鑑定依據 鑑定後→判斷鑑定結果是否合於個案事實
醫療鑑定案件科別統計表 （ 95 至 99 年）
糾紛不斷，醫生冤、還是病患冤？
摘自 97.1.20 中國時報 依據衛生署醫事處資料顯示，自 1987 年起 至 2006 年底止，醫事審議委員會共完成 5381 份醫療訴訟鑑定報告：
有 11% （約 590 件）被鑑定為醫事人員有疏失 ， 6% 可能有疏失 醫事人員幾全是醫師 其中外科佔 34% 最多 其中 60% 病人死亡、重傷害有 25%
醫療案件迷思之三
醫師＝業務過失；計程車司機＝業務過失 →所以醫生等於計程司機？ 注意義務判斷標準不變，但專業化程度顯 然較高 是否僅須以救人為目的，即可不問實際過 失程度輕重，一概主張免除全部責任？ 醫療案件應否全面除罪化？
仍有民事賠償責任必須解決 美國亦非除罪化（訴訟結構不同）
凡事小心一點好！
醫師 A 未能注意病患 B 並無明顯發燒及細菌感染跡 象，亦無施打 Ampiclox 抗生素之適應症，且一般門 診給予抗生素 應從口服劑型開始 ，較不會引發立即 性過敏反應等情事，即指示護士 C 為 B 注射 Methroxin 免嗽肌肉注射針劑及 Ampiclox 抗生素靜 脈注射針劑，以致 B 終因過敏性休克不治死亡 過敏性休克無法預測，只有使用後症狀出現才能診 斷，相同藥物可能在第 1 次使用時無明顯過敏反應 ，但第 2 次就有強烈過敏反應（鑑定意見），故不 得以 B 先前曾注射相同藥物而未出現過敏反應一節 作為抗辯理由（高雄高分院 97 醫上訴 4 ） 醫審會及高雄長庚醫院就被告有過失責任亦採相同 鑑定意見
醫療案件迷思之四
醫師必須善盡最高注意義務？ 符合一般醫療規則（水準）即可 並非以採取所有救助手段（或善盡一切注 意義務）為必要，須依照個案狀況決定 注意義務判斷標準不變，但注意內容則有 所差異
實習醫師 vs. 專科醫師 診所 vs. 地區醫院 vs. 醫學中心 偏遠地區 vs. 台北市
「過失」之法律上功能
劃分民事責任之歸屬
避免受損害之人無條件承受全部不利結果 避免醫方承擔一切賠償責任
界定刑事責任基礎（故意為原則、過失為例外） 「重大過失」概念適用醫療糾紛之可行性
德國法所稱「輕率」係指「忽略損害發生的高度 可能性」或「違反特別重要的注意義務」 美國法所稱「輕率」係指行為人事實上創造不合 理之結果並發生風險，同時有不被容許的高危險 事項，居然有意識地忽略而未為任何防堵行為
何謂「醫療常規」
醫療專業領域上，經歷長期知識累積、實務 運作與經驗交流，逐漸形成一定醫療行為規 範與技術規則 內容將隨時間、科技程度逐步演進，並因時 因地制宜 並非限定醫師「應該只能做什麼」、而是事 後檢視所採取醫療措施是否符合一般醫師之 選擇（假設符合即推定為無過失） 若欲超越常規之醫療作為（ ex. 仿單外使用） ，需有合理事由（同時經病患同意）
醫療常規 & 注意義務
醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之 際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個 案，本於診療當時之醫學知識， 審酌病人之 病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發 生之成本暨醫院層級等因素 ，綜合判斷而為 適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失 ；至於醫療常規，為醫療處 置之一般最低標 準 ，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為， 非可皆認為已盡醫療水準之注意義務（ 106 台上 227 ）
注意義務（能注意）之標準
客觀說：以一般醫師應盡之注意程度為準 主觀說：以個別行為主觀注意力為準 折衷說
以客觀說（一般人注意能力）為上限 如行為人注意能力不及客觀標準，則以主觀說 為準
醫師具有醫療裁量權
醫療行為之對象係人類之身體，施以相同之醫療行為 ，有可能產生不同之效果，其未產生預期之療效，因 素眾多，除人為之疏失外，人體反應之不確定性，亦 係另一重要因素。醫學之有限性與人體反應之不確定 性，對病患而言，自是一種不可預測之危險，但相對 於治療疾病之目的，應屬可容許之危險，故醫療行為 基本上並不包含保證治癒之性質。而疾病治療過程中 既有許多不可預測之危險，對於疾病診斷及治療方法 之選擇，均有賴醫師之專業判斷及裁量。由於疾病變 化無窮，因人而異，加以治療之多樣性、效果之不確 定性，因此難有統一之治療標準（ 97 台上 2111 ）
醫師具有醫療裁量權
醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身 體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變 化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適 當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨 床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所 為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或 顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所 認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即 謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令 其負刑法上之業務過失責任（ 98 台上 6890 ）
因地制宜
95 台上 3884
醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要注意義務 而言。惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程 度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水 準判斷是否違反注意義務 原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域 醫院又高於地區醫院，一般診所最後；專科醫師 高於非專科醫師。尚不得一律以醫學中心之醫療 水準資為判斷標準 原判決雖認定醫師 A 在手術（同時實施兩側膝蓋 關節置換手術）前，未能針對病患 B 之心肺肝腎 功能作更足夠之評估，仍應依個案具體認定 A 於 術前所實施檢驗評估是否合於當地醫療水準
術業有專攻
~ 近代醫學專業分工極細，舉例而言，其為內科，細 分為心臟、胸腔、消化、新陳代謝、神經…等諸科， 同為消化內科又因肝、膽、腸、胃、胰、脾諸部分， 各異其專業性，故同一內科醫師，專長腸、胃者，對 同為消化系統之肝、膽部分，較有此專長者可能不如 ，若再涉及心臟、胸腔等專科又更次之。從而面對不 知詳由之複雜病情，往往需多科會診綜合判斷。因此 ，除違反醫療常規（如未作盤尼西林測試、開刀紗布 遺留體內、應開 左腳誤開右腳等）外，於醫療過失 致死、傷案件，認定醫師之注意義務及注意能力時， 上述特點允宜做為重要之判斷依據 ~ （ 102 台上 809 ）
診所不是醫療超級市場
高雄高分院 97 醫上訴 4 號判決
有關過敏性休克，氧氣與腎上腺素同為廣泛使用與接受的 治療，醫師 A 既已給予 B 氧氣及 Decadron0.5ml 肌肉注射 ，縱未使用腎上腺素急救，亦難認有過失 一般診所是否應備急救用藥或何種藥物，依現行「診所設 置標準表」尚無統一規範；又依現行醫療相關法規並無規 定診所須備有供急救使用之插管設備及腎上腺素；另未設 門診手術室及產房之診所，現行規定並未要求其應備急救 設備，惟該等診所如遇危急病人，仍應依其人員及設備能 力予以救治或採取必要措施，並將病人轉診至適當之醫院 進行後續急救與治療，不得無故拖延 A 所為急救及通知轉診措施均無違誤，亦無疏未準備急救 用藥或急救不當之過失
必要的選擇～轉診
醫療法第 73 條
醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定 病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診 但危急應依第 60 條第 1 項規定，先予適當之急救，始 可轉診
緊急醫療救護法第 35 條
醫院對緊急傷病患應即檢視，並依其醫療能力予以救 治或採取必要措施，不得無故拖延；其 無法提供適切 治療 時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之 醫療機構或報請救護指揮中心協助
轉診要件
原醫療機構囿於人員、設備及專長能力等 因素之限制 原醫療機構無法確定病人之病因或提供完 整治療 原醫療機構僅具有建議權 遇有危急病人應先予適當急救，始可轉診 原醫療機構應填具轉診病歷摘要交予病人
力有未逮？還是建議轉診吧！
95 台上 6914
建議轉診義務不限於西醫，亦包括中醫師及牙醫師、中醫 醫院或中醫診所 醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言， 原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違 反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或 提供病患較完備之醫療服務，即應為轉診，其應轉診而未 轉診，使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患 發生死亡結果者，能否謂其已盡注意義務而無任何疏懈怠 忽之責，非無研求餘地 病患 A 於接受 B 醫師診治期間既已出現水腫現象，衡酌本 件診所位於台北市，屬醫療資源豐富之區域，則 B 當時有 無續行追蹤 A 之腎功能檢驗或為轉診建議，攸關本件醫療 過程中有無過失責任之判斷，自有深入查明探究之必要
承擔過度風險～未建議轉診
96 台上 5643
病患 A 罹患胰臟癌因化療後身體孱弱，前往甲 醫院門診，由 B 醫師為其實施診療，經診斷結 果為「不明原因休克」、「胰臟癌術後復發」 B 未能考慮依甲醫院之環境設備規模而言，並 不具備充分給予 A 加護治療之能力，依理應建 議該病患轉診，但 B 卻仍建議 A 住院治療，以 致 A 終因病情轉劇而死亡 判決認定 B 恐有違反建議轉診之義務
已建議轉診～仍不代表完全免責
95 台上 6775
病患 A 有發高燒（攝氏 39 度）、呼吸急促及全身 倦怠之症狀，臨床可能診斷為罹患肺炎、急性心 肌炎等重症，因而需要適當的抗生素及加護治療 此類工作均須在加護病房執行，在診所是做不到 的。而適當的抗生素除了選擇正確抗生素種類， 最重要是要 給予足夠藥量 及 持續給予 （故有建議 轉診之必要） 本案 B 醫師只給予一劑免疫球蛋白肌肉注射尚不 足以治療嚴重感染，也沒有積極治療效果 B 醫師縱有建議轉診，亦難認其處置過程毫無疏失
醫療案件迷思之五
醫師有錯＝敗訴？ 法律責任成立之基本要件
違反注意義務 行為與結果具有因果關係
醫療案件因果關係之證明難度較高
相當因果關係
依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事 實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下 ，有此環境、有此行為之同一條件，均可發 生同一之結果 者，則該條件即為發生結果之 相當條件，行為與結果即有相當之因果關係 。反之，若在一般情形下，有此同一條件存 在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結 果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然 之事實而已，其行為與結果間即無相當因果 關係（ 76 台上 192 ）
擬制（準）因果關係
針對「不作為犯」 刑法上不作為的相當因果關係理論，是有作為義務 的行為人，如果履行義務防止犯罪結果的發生，結 果是否就不發生，係在無限大的可能性當中，找尋 相當可以確定的可能性，因為沒有發生過的事情， 誰也不知道。所以不作為的因果關係被稱作「假設 的因果關係」。這個假設是依一般經驗法則推論而 來，那究竟到什麼程度，才可以假設不作為與結果 之間具有因果關係？相當因果關係說的相當可能性 ，在這裡就成為「幾近確定」。這個「幾乎可以完 全確定」的最大可能規則，是德國聯邦最高法院發 展出來判斷不作為的「相當因果關係」的具體標準 （臺灣高等法院 102 醫上訴 11 ）
擬制（準）因果關係
因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為 （積極作為與消極不作為），而病患嗣後 發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水 準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程 度可能性者，即難認該過失之醫療行為與 病人之死亡間無相當因果關係 （ 106 台上 227 ）
凡人終須一死？
人性尊嚴為基本人權最重要之基礎，而其 所衍生人格權中之生命權，係指享受生命 安全之人格利益之權利，生命因受侵害而 消滅時，即為生命法益受侵害。而存活機 會為病人對未繼續生命之期待， 存活機會 受侵害 ，最終導致死亡時，即為剝奪生存 之機會，亦應認為生命法益受侵害 （高雄高 102 醫上訴 4 ）
醫生，給個機會吧！
被害人當時病況雖已達 Killip 氏第四類心肌梗塞，死 亡率本已高達 85 至 95 ％，即便施以電擊固仍不保證被 害人得以存活～倘經進一步適當處置，病患死亡率仍可 以降低 3 分之 1 至一半 被告之過失不作為，使被害人死亡機率維持在 85 至 95 ％，當時未依醫療常規給予被害人電擊處置，以致未能 將死亡率降低至原死亡率之 3 分之 1 至一半，無法提高 生存之機率，終至死亡，應認在一般情形下，有此之過 失不作為，均可發生病患死亡之同一結果，被告之過失 不作為與被害人之死亡結果間似具有因果關係。原判決 ～片面以「如施以電擊，仍不能保證病人存活」為由， 認被害人死亡結果與被告之醫療處置未具有因果關係， 不惟與經驗法則有違，亦有理由不備之違失 （ 99 台上 2570 ）
科技～始終回歸於人性
被告若於實施心導管手術中，被害人發生心因性休 克、併發性心肌梗塞之高死亡風險時，即時施以葉 克膜置放及緊急外科手術，被害人仍有存活機會， 此為被告所供認，亦經證人 A 證述明確～被告應注 意能注意，竟因懈怠及疏慮而未即時給予被害人唯 一救命之葉克膜置放及緊急外科手術，致被害人活 命機會在等待中逐漸消失，終至死亡，其過失未即 時作為與死亡結果間具有「幾乎確定」之相當因果 關係，堪認被告之過失未即時作為與被害人之死亡 結果具有因果關係（台高院 102 醫上訴 11 ）
相當性之判斷
臺高院 95 醫上易 1 斜視矯正之麻醉法包括：
全身麻醉 ：適合小孩或身心障礙無法配合醫師指令之患 者，其危險則為全身麻醉對特異體質可能引起之心肺功 能失調、體溫上升嚴重可導致死亡等危險 局部點麻醉藥：則適用於術前角度難測量者，如甲狀腺 機能亢進引發之斜視，其缺點則為無法有效達到減痛之 功能，因此僅適用於年紀較大、身心成熟之患者 球後麻醉 ：則係一般斜視病患所通常使用之方法，其優 點為病人無需承受全身麻醉之危險，並可有效達到減痛 及眼肌麻醉之效果，缺點則為眼球穿透、球後出血、眼 神經傷害及中樞神經傷害等併發症，惟機率並不高，故 為目前眼科最為普遍之麻醉方式
相當性之判斷
被告若選擇「全身麻醉」或「局部點麻醉藥」之方 式為自訴人進行麻醉，固然不會導致自訴人視網膜 中心動脈阻塞、視神經萎縮之結果，亦即「球後注 射麻醉」方式之選擇，確係本件發生上開結果之條 件 依卷附前開鑑定書報告第 5 點所示，施打球後麻醉 針有造成視力減損之可能，但機率並不高，因此仍 為眼科最普遍之麻醉方式，其造成視力減損之成因 則包括：「 (1) 眼球穿透，造成視網膜剝離、眼內 出血等後遺症（萬分之 2.4 至 7.5 機率）， (2) 球 後出血（發生機率 1% 至 2% ，但鮮少造成視力減損 ）， (3) 視神經傷害（無法統計數字，但臨床上比 前兩項更少見）」，是以縱令採取球後注射之方式 為病患進行麻醉，因而造成視力減損之可能性亦甚 微
相當性之判斷
本案自訴人之視力受損結果，與麻醉針之 注射間僅「可能」有因果關係，惟 並非只 要採取此一麻醉方式，即必然會導致視力 減損之結果 ，而導致視力減損之結果，應 僅係偶然發生之事實，與麻醉方式之 選擇 並 無 必 然 關 係 ， 依 前 揭 最 高 法 院 76 年台上字第 192 號 判例意旨，自無從認定本 件被告採取球後麻醉之之行為，與自訴人 視力受損之結果間，具有相當因果關係
特異體質
摘自 2015.9.10 中國時報 一名 30 歲男子因運動扭傷就醫，醫師幫他施打止痛用藥 NSAID 針劑，不料引發過敏性休克，打針後不到 1 小時就在院內一命 嗚呼，急救也救不回來。這類正常服藥卻發生嚴重不良反應的 患者，據藥害救濟基金會資料每年平均 250 至 270 例 藥害救濟基金會組長沈若楠表示，前述男子注射常見的止痛用 藥卻不幸過世，在醫學臨床上，因注射藥物發生這類嚴重不良 反應者比口服嚴重，許多人發作不到幾分鐘就往生，致死率必 須依體質、嚴重程度而定，該會也只能以救濟金撫慰家屬無助 的心 蔡爸爸就是個例子，他 7 歲的女兒因罹患小兒癲癇而接受癲癇 藥物治療，服用後身體冒出一顆顆紅疹，起初不以為意，不料 服藥 10 天後接到小學老師來電通知：你女兒病得很嚴重！ 蔡妹妹全身紅疹、口腔潰瘍伴隨高燒，從學校緊急送到醫院急 診，醫師研判是抗癲癇藥物引起的「 史蒂文生氏─強生症候群 」，立即進入加護病房，還好有及早診斷治療，恢復健康
病患特異體質之因果關係（一）
公訴意旨略以：被害人 A 因下背痛及膝蓋疼痛，經 被告以 Tegretol （「癲通」）治療其感覺異常性 股痛，嗣後 A 因史蒂芬強森症候群不治死亡 退一步言，醫師之告知並無法避免史蒂芬強森症候 群之發生，史蒂芬強森症候群既無法預防、預測， 無從苛責醫師善盡告知之責，告知既無助於危害之 防止，或影響危害之發生，與被害人所患史蒂芬強 森症候群間，無必然之因果關係，難責醫師負過失 責任，已如前述，仍難認被告未告知被害人史蒂芬 強森症候群有致死之結果，即認被告應負業務過失 致死罪責（臺高院 101 醫上訴字 1 ）
病患特異體質之因果關係（二）
臺高院 98 醫上訴 1 麻醉劑使用併發惡性高溫之發生率約 1/10000 ，以前成功 麻醉的人並不保證以後不會發生，常常是在發生嚴重或致 命反應之後才知診斷，業據法務部法醫研究所鑑定明確 臺灣麻醉醫學會亦覆稱：臺灣過去約有 10 例左右報告病例 ，要統計各種症狀發生頻率極不可能，也容易誤導，目前 並無有效且具經濟可成性的預測方式，此種先天性特異體 質雖可藉由檢測「肌肉切片」可達 100 ％的敏感度及 80 至 90 ％的專一度，但全球僅有先進國家實驗室可檢測，臺灣 也僅有少數實驗室可檢測，故事先預知並不可行 證人即臺大醫院麻醉科醫師 A 亦證稱：目前一般常規並不 會針對一般病人作惡性高熱之事前測試，在國外，可利用 肌肉切片來認為是否有可能是惡性高熱病患，但敏感度並 未達到百分之百，且在臺灣也沒有肌肉切片測試之技術， 臺大醫院目前亦無相關測試常規及技術等語
病患特異體質之因果關係（二）
況依被害人家屬於書田診所及被害人轉送臺大醫院 後主訴之被害人病史僅為過敏性鼻炎，亦難認有憑 此特意進行惡性高熱症事前測試之必要性，是被告 雖未對被害人進行惡性高熱症之事前測試，然此為 臺灣現有醫學技術上所無法進行之測試，亦為本件 當時客觀環境無從發動進行之測試，自無從以此繩 被告以業務上過失致死罪責 起訴書認被告應注意實施適應症系統評估，即對病 患之全身性疾病詳加檢查，竟疏未注意，未為上揭 測試云云，認被告除惡性高熱症特異體質檢查試驗 外，尚應對被害人進行其他各式檢查，惟此等檢查 縱令施行，仍無從發現被害人有惡性高熱症特異體 質，故亦無從防免被害人死亡結果之發生，是此部 分指述，無從為被告不利認定之依據
特異體質抗辯前提～善盡注意義務
茲台灣高等法院檢察署法醫中心鑑定意見， 既認被害人 A 之死亡原因，係原於對麻醉劑 Ketalar 過敏，導致無防禦性休克而死亡；但 未發現被害人送驗臟器中，有急性的高血壓 性併發症，例如腦出血或動脈瘤破裂等病變 等語；被害人之體質是否特異？而上訴人對 此一特異體質，是否預先測知，並為必要之 處置，與上訴人之執行業務（開刀）有無過 失，而致被害人於死亡，尚待澄清，原審未 進一步詳查審酌，有應於審判期日調查之證 據未予調查之違法（ 84 台上 2205 ）
特異體質抗辯前提～善盡注意義務
臺高院 95 醫上易字 2 醫審會鑑定意見：～「三重確定法」之 3 項 診斷均一致指向惡性之情形時（既使空針抽 吸細胞病理檢驗報告是其他醫院執行），可 高度懷疑病人有乳癌的機會，但臨床醫師接 著應建議病人接受組織切片手術檢查（或於 安排乳房切除手術之同時，先進行局部病灶 切除），取得病灶組織後交由病理科醫師進 行「冷凍切片檢驗」，等待判斷為惡性組織 後，才可進行乳房切除手術與腋下淋巴擴清 術
特異體質抗辯前提～善盡注意義務
空針抽吸細胞病理檢驗指向為惡性時，雖該臨床醫 師可自行判斷是否再次執行該項檢驗項目，惟因被 告已知告訴人係甫生產後之婦女，為特殊情況，有 可能因其甫生產後之特殊體質，影響空針抽吸細胞 檢查之正確性，被告自有注意義務先行聯繫恩主公 醫院醫師 A 以了解該項檢驗執行之過程及相關條件 ，或再行執該項檢驗項目，以排除誤診之可能，否 則欲確認病人是否罹患乳癌，仍須由病人之病灶處 執行組織切片手術，取得組織檢體再由病理科醫師 進行病理切片檢驗，才足以確認，被告卻捨此不為 ，而以非自為之空針抽吸細胞病理檢驗結果資為 『 三重確定法』判斷項目之一，據以判斷告訴人罹患 乳癌，難認其並無過失
因果關係中斷
刑法上所稱「因果關係」乃指行為人之行為與結果 間之聯繫關係，亦即犯罪結果之發生，必須與行為 人之作為或不作為間具備法律上評價關連性者，行 為人方應對此結果負有犯罪既遂之責。然面臨犯罪 之判斷，行為與結果之間往往摻雜諸多變數，使行 為與結果之間即存在著複雜的結合關係。是倘單一 行為客觀上雖足使構成要件結果發生，然於結果 發生前，因另有其他行為或事實介入、進而獨立導 致該結果發生時，因該介入之行為或事實具有超越 性，將使先前行為與構成要件結果間欠缺因果關係 、以致無從該當犯罪之客觀構成要件（高雄高 96 醫 上訴 4 ）
因果關係中斷（醫療行為介入）
受傷後因疾病死亡，是否有因果關係，應視其疾病 是否因傷害所引起而定，如係因傷致病，因病致死 ，則傷害行為與死亡結果即有因果關係；倘被害人 所受傷害原不足引起死亡結果，嗣因另有與傷害無 關之其他疾病，或其他偶然獨立原因介入，始發生 死亡結果時，方有因果關係中斷之可言 醫院之醫療行為介入時，是否中斷因果關係，亦應 視其情形而定，倘被害人所受傷害原不足引起死亡 結果，嗣因醫療錯誤為死亡之獨立原因時，其因果 關係中斷；倘被害人係因原傷害行為引發疾病，嗣 因該疾病致死，縱醫師有消極醫療延誤而未及治癒 ，此乃醫師是否應另負過失責任之問題，原傷害行 為與死亡結果仍有因果關係（ 96 台上 6276 ）
牛頭不對馬嘴
被告於 95 年 3 月 18 日即發現 X 有疑似腹膜炎之症 狀，竟遲至同月 20 日 10 時 40 分，始以腹部電腦 斷層攝影進行檢查，被告此期間之醫療過程固有疏 失 X 係於 95 年 3 月 21 日在 Y 醫院施行小腸壞死切除 手術後已於同年 4 月 20 日出院返家休養，並於 同 年 11 月 8 日 死亡，是 X 之死亡與被告之診療行為 已相隔半年之久，且死因為Ｂ型肝炎併肝硬化及肝 腦病變，與病患之小腸壞死顯無直接因果關係。從 而被告所涉前開違背醫療常規之情節固可能有一般 執行業務上之懲處事由，惟要難遽認與被害人死亡 有何因果關連性（臺高院 98 醫上訴 7 ）
究竟是誰的錯？
摘自 2010.4.7 奇摩新聞 台中某夫妻於懷孕產檢過程共實施超音波 檢查 9 次， A 醫師均表示正常，但生產後 發現嬰兒 B 並無右手掌，夫妻憤而提告， 但檢察官偵查後認定 A 醫師並無醫療疏失 ，遂為不起訴處分，醫生則表示一般 2D 超 音波確實有死角，只有高層次超音波準確 度才能超過 90% 本件係提起「過失致重傷害」及「背信」 刑事告訴
究竟是誰的錯～分析意見
斷掌結果究竟是「遺傳」或「醫師」所造 成？ 未達原定醫療效果＝背信罪（為他人處理 事務）？ 如有醫療疏失，仍可能成立債務不履行或 侵權行為之民事損害賠償責任
醫療案件之舉證責任
刑事案件
檢察官（自訴人）舉證 嚴格證明（須達毫無合理懷疑的有罪確信）
民事案件
舉證之所在、敗訴之所在 原則：原告先舉證，再由被告提出反證 例外：
推定過失（民 §184Ⅱ ）： ex. 遲延救治（推定有過失，由醫師 針對自身無過失或不具因果關係等節加以舉證） 原告證明過失後之舉證責任轉換
優勢證據主義（過半心證即為已足）
裁判歧異在所難免
舉證責任倒置之前提
過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否 ，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟 醫師進 行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪 ，導致相關 醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果 關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關 係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原 則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第 277 條但 書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明 其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果 (106 台上 227)
面對舉證責任倒置之態度
查 A 、 B 二人確有應注意 X 意識變化、評估生命 徵候、意識狀態及瞳孔反應及嘔吐 2 次，而疏未 注意評估，以便安排作電腦斷層之違反醫療常規 之處置上過失，又 C 為當時急診室主治醫師，未 在場指導 A 、 B ，亦未在 X 失去意識前進行醫療 處置或親自交視治療 X ，乃原審所確定之事實， 果爾， A 、 B 所為醫療行為是否符合醫學中心所 應具備之醫療水準？尚非無疑（ 106 台上 227 原審事 實）
個人意見：癥結點仍在「是否符合醫療常規」？
遲延救治～煩請醫師舉證吧！
99 台上 2014 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要 措施，不得無故拖延，醫師法第 21 條定有明文。準此，基於對 病患之保護，而對醫師課以救治義務，若醫師有違反此項義務 ，依民法第 184 條第 2 項規定自得認定具有過失。且醫師未為診 斷或追蹤、確認之檢驗結果，而未對病人施予必要之用藥救治 ，以致發生病人之死亡結果，有關責任成立因果關係，已難期 待被害人有舉證之可能性，於此情形如嚴守民事訴訟法第 277 條 前段規定，將使被害人無從獲得應有之賠償，有違正義原則， 基於公平之衡量， 依舉證責任轉換之原則，就此不具相當因果 關係，即應由醫師負舉證責任 A 係 X 醫院僱用之醫師，接手治療病患 B ，已預見其可能罹患敗 血症，現今醫學上已知感染抗藥性金黃色葡萄球菌危險因子之 病患，應提早給予萬古黴素，可降低死亡率，而其未積極追蹤 、確認檢驗之結果，未及時改用萬古黴素救治，已違反救治病 患之義務，顯有過失；且既未能證明其縱使改用萬古黴素， B 仍 將因其他原因死亡，揆諸首揭說明，則其過失行為與許俊輝死 亡結果之間， 具有相當因果關係
朝令夕改，怎麼辦？
實施醫療行為時
行 政 院 衛 生 署 於 96 年 9 月 函 示 表 明 「 抗 生 素 之 ceftriaxone sodium （即第三代抗生素之靜脈注射劑） 因為與鈣不具相容性，若與含鈣溶液或含鈣產品併用，會 產生 calcium-ceftriaxone 沈澱，特別容易沈澱在肺臟及 腎臟引起嚴重不良反應 ~ 惟此藥品不相容性之風險將存在 於所有年齡層病患 ~ 必須在使用 ceftriaxone sodium48 小時之後才能再給予病患含鈣之溶液或產品」等藥品資訊 A 知悉用藥時需參考藥物說明之副作用，然疏未注意 ceftriaxone 藥品仿單警語，而於使用第三代抗生素後之 48 小時內即給予 B 葡萄糖酸鈣使用 ~ 則其有違反當時之醫 療常規，應可認定
朝令夕改，怎麼辦？
法院裁判時
衛 生 署 嗣 於 98 年 7 月 3 日 公 告 雖 將 含 ceftriaxone sodium 成分藥品與含鈣溶液併用 時之警示，修正為可相繼使用，但既非本件事故 發生當時之醫療資訊，且修正之警示亦以輸注管 必須完全可以相容之溶液沖洗，更足認藥物滲混 殘存，會造成前述副作用，況 B 之受損結果係因 藥物混用之副作用所致，自應與 A 之不當指示用 藥間有相當因果關係（高雄高 101 醫上 9 ） 個人認為應依「之後函釋內容」作為判斷因果關 係之依據為當（因果關係乃事實判斷問題）
判斷因果關係須建立於正確基礎
早期子宮頸腺癌的 5 年存活率約有 50 ％（ 42 ％ 59 ％） 子宮頸癌第一期至第二期發生卵巢轉移之個案， 病人在手術後積極接受放射線及化學治療後，復 發率仍高達 83.3%
判斷因果關係須建立於正確基礎
一審意見
~ 病患所罹患子宮頸腺癌為早期（此患者可能屬 於第 IB2 期 - 可由初次手術之紀錄得知：手術中 未見到有其他腹腔轉移之證據，且術後之病理報 告中所描述的原病灶大小約 4 公分），若是術後 檢視病理報告時，應會立即發現，並應該給予上 述輔助性治療，而非於術後 3 個月後，腹腔內腫 瘤已經蔓延，且出現腸阻塞症狀時，才開始做進 一步輔助治療。即可以良好的預後治療提高 A 之 存活率，並延長存活時間。是被告之醫療過失與 A 之死亡間難謂無因果關係
判斷因果關係須建立於正確基礎
二審意見
A 切除之子宮及雙側卵巢、輸卵管經病理檢查時 ，其罹患之子宮頸腺癌已發現卵巢轉移，預後很 差，縱使於 91 年 1 月 26 日被告已自病理報告查 覺罹患癌症情事而即時告知病理報告結果及儘早 給予積極治療，存活率依然很低， A 之死亡間與 被告有無檢視病理報告而儘早給予積 極治療， 二者間即無因果關係 改以「卵巢移轉」為前提認定因果關係 撤銷原判決
醫療案件迷思之六
沒有達成預定治療結果，醫師就一定有錯？ 醫療本質上屬於於委任契約，著重於醫療行為過 程、而非醫療結果
感冒老是看不好？ 感冒併發肺炎？ 整容結果不夠美？ 結紮後又懷孕？
理論上應容許有部分醫療行為有成立承攬契約、 或混合契約（委任＋承攬）之空間
ex. 植牙、醫學美容（？） 仍須兼衡考慮醫病雙方是否繼續存在信任關係之問題
魔鏡、魔鏡，誰最美？
台高院 98 醫上 7 號判決意見：
病患 A 由醫師 B 為其實施「上下眼皮眼周年輕術」，手術 後 A 主張其雙眼部分有結塊、疤痕以及凹陷等情形，遂認 定手術失敗，並依不完全給付向 B 請求損害賠償 術後產生疤痕本為手術必然結果，且為 A 術前已知之合併 症，至於疤痕明顯與否受很多因素影響，包括：病人體質 ，手術後照顧，手術技巧等都有相關，整形手術之後保養 尤為重要，會影響日後傷口癒合情形及手術成敗，惟不能 因此即認定系爭手術失敗 系爭手術為美容手術，手術結果是否令人滿意， 有很大 之因素取決於術前溝通及受術者個人之主觀想法（期待 值），亦不能據此作為認定系爭手術失敗之標準
醫療案件迷思之七
全部都是醫師的錯？ 醫療行為係一種持續性過程，有賴共同參 與者之專業分工 責任劃分之界限（醫師 vs. 其他醫事人 員） 信賴原則在醫療糾紛之適用
無辜的 BABY ！
台高院 93 年矚上訴 1 、 5 號 判決意見
開刀房麻醉護士 A （有過失）
擅自將「亞庫凱林注射劑」放置在嬰兒房冰箱內，並 B 型疫苗及母乳等共同存放 雖有加註警語，但長期疏未妥善放置該類危險藥品
嬰兒房護士 B （有過失） 受醫師 C 指示為新生兒注射 B 型肝炎疫苗 未落實「三讀五對」程序 亦未能即時注意「亞庫凱林注射劑」（ 5cc 裝）與 B 肝疫苗（ 1cc 或 10cc 裝）無論是標籤、瓶裝容量等 均有不同，且未能事前詢問 C 醫師或其他資深護士以 資確認
無辜的 BABY ！
判決意見
院長 D 、護理長 E （均無過失） A 係自行聯絡藥商提供「亞庫凱林注射劑」以供 日後手術備用， D 、 E 事前均未受告知 D 、 E 並非實際管理疫苗或藥物作業之負責人， 監督管理亦難認有疏失 此外， D 指派不具藥師資格之護士 F 負責管理 疫苗與其他藥物之舉雖有不當，但與本案結果 仍無因果關係
大難來時各自飛？
台高院 90 上訴 3468 （認定醫師有過失）
A 醫師欲為病患 B 實施剖腹生產，遂指示麻醉護 士 C 為 B 實施麻醉注射，但 C 將止血劑 Transamin 誤為麻醉劑 Marcaine 而對 B 實施注射 「麻醉」屬於醫療行為，護士雖有接受麻醉專業 訓練，仍須在醫師指示監督下始能為之（此與麻 醉科醫師不同） 醫師指示合格護士準備麻醉藥物（醫療輔助行 為）時，仍須親自核對藥劑容器外觀，或為適當 詢問，藉以確認藥劑內容無誤（此與醫師及藥劑 師間之分工情形不同）
醫療糾紛之初步分析
對醫療糾紛之觀察
醫療糾紛之三角關係
病方 醫事人員 司法人員
處理過程約可略分為三階段
事前預防 事中處置 事後補救
醫療糾紛之觀察：病方
完整病歷取得不易，乃係先天上居於劣勢 之處，又目前一般律師對醫療相關知識認 知貧乏，亦肇致病方在訴訟程序中無從獲 得完整保障 情緒化指責無濟於事 就整體醫療過程而言，仍可能居於證人地 位而陳述個人見聞之事實
醫療糾紛之觀察：醫事人員
倘醫療糾紛訴訟日益增加，將導致其醫事 人員乃採「預防性醫療行為」以求自保， 勢將增加許多不必要之檢查、浪費醫療資 源，或拒絕採取高難度、高風險性之醫療 措施，間接影響病患權益 專業的傲慢？ 團隊醫療之趨勢→責任釐清更加困難
醫療糾紛之觀察：司法人員
普遍欠缺對醫療知識之正確認知與理解， 將造成裁判負擔，對於醫療過程過失之判 定，過度倚重醫療鑑定報告內容，或因自 行判斷而有誤判之危險 證據蒐集之必要性 提升對專業鑑定意見之解讀能力
紛爭處理之三階段
事前預防 事中處置 事後補救
事前預防
加強專業知識、善盡注意義務 建構完整的危機處理制度 嚴格的管理態度（北城醫院案） 適當分散風險（保險制度） 病患適時採取自保手段
認知個人權益 徵詢第二意見 隨時注意醫療措施是否正常合理
事中之處置
訴訟前之調解或和解 免於興訟（節省勞力、時間、費用） 速戰速決 避免將來之舉證及敗訴風險
事後之補救
力求和解（互相讓步） 必要的法律諮詢 訴訟策略之選擇 正確認識舉證責任之歸屬 理性評估證據證明力及勝訴機率